O SUS e a Terapia Comunitária by Abratecom

O SUS e a Terapia Comunitรกria

REPÚBLICA FEDERATIVA DO BRASIL Presidente da República Luís Inácio Lula da Silva MINISTÉRIO DA SAÚDE Ministro da Saúde José Gomes Temporão Secretaria de Atenção à Saúde Adalberto Beltrame Departamento de Atenção Básica - DAB Claunara Schilling Mendonça Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares Carmem de Simoni UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ Reitor Prof. Jesualdo Farias Faculdade de Medicina - Diretor Prof. Luciano Moreira Departamento de Saúde Comunitária Prof. Dr. Luciano Correia Fundação Cearense de Pesquisa e Cultura - Presidente Francisco Antônio Guimarães Coordenador do Projeto Prof. Adalberto de Paula Barreto

O SUS e a Terapia Comunitária Luiz Odorico Monteiro de Andrade Ivana Cristina de H. C. Barrêto Adalberto de Paula Barreto Maria Verônica de Oliveira Organizadores

Fortaleza 2009

BRASIL.Ministério da Saúde. O SUS e a Terapia Comunitária. Luiz Odorico Monteiro de Andrade. Ivana Cristina de Holanda Cunha Barreto. Adalberto Barreto. Fortaleza: 2008. 70p. il. 1. SUS. 2. Terapia Comunitária.

Maria Verônica Almeida de Oliveira - Ripass Edição Executiva

Ranielder Fábio de Freitas - Instituto Cuidar Projeto Gráfico e Diagramação

Patrícia Guabiraba - Instituto Cuidar Revisão e Edição

José Neves Brandão - Ateliê Arte Terapia (Projeto Quatro Varas) Ilustração

Gessyvania Marcelino Miranda - Ateliê Arte Terapia (Projeto Quatro Varas) Ilustração

Jarbas Oliveira - Universidade Federal do Ceará Fotografia (Capa)

Luciana Martins Ferreira - Ripass Bibliotecária - CRB 3ª Região - 976 FINANCIAMENTO Ministério da Saúde/FCPC Convênio nº 3363/2007 APOIO Fundação Cearense de Pesquisa e Cultura Mismec Instituto Cuidar Ripass

sumário

O nascimento e a estruturação do SUS

Pacto pela Saúde

Atenção primária à saúde e Estratégia

Saúde da Família

A Tearapia Comunitária no SUS

Links do SUS e da Terapia Comunitária

agradecimento É com grande alegria que aceito convite para apresentar esse livro, fruto de convênio da Universidade Federal do Ceará junto ao Ministério da Saúde para formação de profissionais das Equipes de Saúde da Família em Terapia Comunitária - TC. Durante esta parceria, observou-se a enorme lacuna existente na sociedade quanto ao conhecimento da história da saúde em nosso país, assim como da origem , princípios, diretrizes tanto do Sistema Único de Saúde - SUS quanto da Atenção Básica e sua estratégia de reordenação da atenção em saúde do nosso país por meio da Estratégia Saúde da Família. Percebeu-se ainda a necessidade de se apontar claramente a inserção da TC como prática complementar vinculada a Política de Práticas Integrativas e Complementares do SUS - PNPIC, operando na sociedade por meio da Política Nacional de Atenção Básica - PNAB, ambas constituídas como políticas de estado. Pois bem, atendendo a essas necessidades, um grupo de gestores do SUS engajados com a TC e detentores de enorme conhecimento acumulado, tomou a iniciativa de apresentar nosso sistema de saúde à sociedade civil vinculada a TC. A tarefa parecia enorme, pois se tratava de sintetizar essa história. E, de forma leve e pausada, como num passeio onde olhamos vitrines, esse livro foi concebido. Você leitor, poderá se deliciar com o princípio da história da saúde e sua evolução pelo século XX, num passeio síntese e, ainda, ter acesso com riqueza de detalhes às políticas, pactos e a evolução da Saúde no Brasil, além, é claro, de ter sistematizado os princípios da Terapia Comunitária e sua articulação com o SUS. Desejo a você uma excelente leitura e que se delicie com o crescente progresso do sistema de saúde em nosso país. Carmem De Simoni

Médica Sanitarista, Mestre em Saúde Coletiva Coordenadora PNPIC-SUS

apresentação O conceito de saúde associado a qualidade de vida, inscrito na nossa Constituição, vem inspirando o Ministério a buscar a cada dia políticas capazes de intervir sobre os determinantes sociais da saúde. Desta forma, procura-se agir sobre as causas dos problemas de saúde do nosso povo, e não apenas sobre suas conseqüências. A Terapia Comunitária, método criado pelo Prof. Adalberto Barreto da Universidade Federal do Ceara, com base em conhecimentos acumulados na Etnopsiquiatria, na Saúde Coletiva, Teoria Sistêmica, na Antropologia Social, na Teoria da Comunicação, na teoria da Resiliência, e no Método Paulo Freire de educação popular, propõe de uma forma brilhante abordar e acolher o sofrimento humano gerado pela sociedade moderna, estimulando o fortalecimento de redes sociais de forma a prevenir a evolução de problemas familiares e sociais para doenças, como dependências quimicas e depressão. O sofrimento humano presente na sociedade brasileira, em sua maior parte é produto de nossa história e de nossa organização social, da concentração de renda e da urbanização aceleradas vividas pelo país no século XX, gerando insegurança, violência intra e extrafamiliar, abuso de álcool e drogas, entre outros problemas, e, que ainda persistem, malgrado todo esforço feito pelas políticas sociais do Governo. Este sofrimento só pode ser superado completamente por uma forte aliança de todos os segmentos da sociedade em prol da redução das iniqüidades econômico-sociais no país. A implantação da Terapia Comunitária na Estratégia de Saúde da Família e na Rede SUS, através da formação de Terapeutas Comunitários entre membros das equipes de saúde da família, representa um passo de fundamental importância para que o SUS aperfeiçoe sua capacidade de acolher o sofrimento das pessoas, famílias e comunidades. O livro “O SUS e a Terapia Comunitária” traz para os leitores uma síntese da história, princípios e normas do Sistema Único de Saúde e da Estratégia Saúde da Família(ESF), bem como a história, conceito, características e evidências da efetividade da Terapia Comunitária. Ele possibilitará aos Terapeutas Comunitários em formação compreenderem a coerência e a compatibilidade da aplicação da Terapia Comunitária na ESF, dada a coincidência de seus objetivos e a compatibilidade da estrutura da primeira com o método proposto pela última . Por tudo isto, é que apresentamos esta publicação com a convicção de que este projeto representa uma qualificação concreta do processo de trabalho de nossas equipes de saúde da família, tornando-o mais humano e acolhedor,e, conseqüentemente, na melhoria da atenção à saúde do povo brasileiro.

José Gomes Temporão Ministro da Saúde

1 O brasileiro Oswaldo Gonçalves Cruz foi cientista, médico, bacteriologista, epidemiologista e sanitarista. Foi o pioneiro no estudo das moléstias tropicais e da medicina experimental no Brasil. Fundou em 1900 o Instituto Soroterápico Nacional no bairro de Manguinhos, no Rio de Janeiro, transformado em Instituto Oswaldo Cruz, hoje respeitado internacionalmente.

O nascimento e a estruturação do SUS

O nascimento e estruturação do SUS 1.1.A Evolução das Políticas de Saúde no Brasil No Brasil, durante todo o período colonial, os problemas de saúde e higiene eram responsabilidade das localidades que tomavam medidas contra as sujeiras das ruas e quintais. A assistência à população pobre era realizada por instituições beneficentes ligadas à Igreja Católica, como a Santa Casa de Misericórdia. O restante da população buscava o socorro dos médicos e cirurgiões - ou então de barbeiros, sangradores, empíricos, curandeiros, parteiros e curiosos.

Em 1897, foi criada a Diretoria-Geral de Saúde Pública, subordinada ao Ministério da Justiça e Negócios Interiores. Em 1904, a Diretoria-Geral foi reformulada sob a coorde nação do sanitarista Oswaldo Cruz, sendo desenvolvidas as campanhas sanitárias, a produção de soros e vacinas e a instalação dos Institutos Butantan e Manguinhos, associados a institutos e serviços já existentes.

11 Este tipo de organização da saúde pública no Brasil foi denominado de sanitarismo campanhista.

O modelo dos IAPs representou uma expansão dos serviços de saúde e procurou vincular aos institutos boa parte dos trabalhadores urbanos formais e autônomos. No entanto, em matéria de proteção social, a organização em institutos apresentava uma série de problemas. Os IAPs foram substituídos institucionalmente em 1966, pelo poderoso Instituto Nacional da Previdência Social (INPS), o que significou uniformização de benefícios em uma Previdência Social concentrada. A medida resultou no crescimento da demanda por serviços médicos em proporção acima da capacidade de atendimento dos hospitais e ambulatórios dos antigos Institutos de Aposentarias e Pensões.

Com a Criação do Sistema Nacional de Previdência Social (SINPAS), em 1977, pela Lei n° 6.439, a área de atenção médica ficou sob a responsabilidade e competência do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS). 

Na década de 20, com a lei Elói Chaves e a criação das Caixas de Aposentadorias e Pensões (CAPs), surge a Previdência Social no Brasil. Em 1926, a assistência médica passa a ser uma das responsabilidades das CAPs e os seus associados. A partir da Organização dos Institutos de Aposentarias e Pensões (IAPs), estruturados por categoria profissional, foi garantida a prestação de assistência médica para seus filiados e dependentes. Os IAPs mantinham hospitais e ambulatórios próprios, e contratavam serviços de estabelecimentos de saúde privados (lucrativos ou filantrópicos).

A assistência à saúde beneficiava apenas os contribuintes do INPS, ou seja, saúde não era um direito de todos. A assistência prestada era predominantemente curativa, com pouca valorização a promoção da saúde e a prevenção de doenças. O hospital era tido como o principal equipamento de saúde. Este modelo não considerava a importância de uma rede básica, capaz de assistir todas as necessidades das pessoas nas comunidades. A gestão da saúde era centralizada no governo federal. No final da década de 70, a Previdência Social entra em crise. Constitui-se o Conselho Consultivo de Administração da Saúde Previdenciária (CONASP), composto por representantes da medicina, trabalhadores e prestadores de serviços, com o objetivo

O nascimento e a estruturação do SUS

de reorganizar a assistência médica no país, reduzindo custos e controlando gastos. Também neste momento histórico surgiu o Movimento pela Reforma Sanitária Brasileira, que integrava professores universitários, sanitaristas, trabalhadores da saúde, estudantes, lideranças sindicais e populares. O Movimento criticava a falta de investimentos no setor público de saúde, especialmente na promoção da saúde e prevenção das doenças, com a concentração dos recursos na atenção médico-hospitalar. Além disso, questionava a exclusão de milhões de brasileiros desempregados ou residentes na zona rural, do direito a atenção integral à saúde. Defendia um Sistema de saúde público e universal.

1.2. A construção da saúde como direito de todos

O final da década de 1980 foi marcado pela abertura democrática, com grandes manifestações de rua pelas eleições diretas, culminando, em 1989, nas primeiras eleições diretas para a Presidência da República, após o golpe militar de 1964.



A VIII Conferência Nacional de Saúde, ocorrida em março de 1986, em Brasília, é considerada um marco histórico para as reformas na saúde nas duas últimas décadas. O relatório produzido serviu de referência para os constituintes responsáveis pela elaboração da Constituição de 1988.

Os principais temas debatidos foram: saúde como direito de cidadania, reformulação do Sistema Nacional de Saúde e o financiamento do setor. Esta conferência diferiu das demais pela participação de setores organizados da sociedade, com destaque para a valiosa participação de usuários, bem como pela quantidade de pré-conferências estaduais e municipais realizadas.

O CONASEMS integra a recém criada Plenária das Entidades de Saúde, junto a representações sindicais de trabalhadores de saúde, usuários, portadores de deficiências e outros grupos.



Entre a VIII Conferência de 1986 e a Constituição de 1988 ocorreram dois fatos marcantes: a criação, em 10 de julho de 1987, do Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde - CONASEMS e a criação do Sistema Unificado Descentralizado de Saúde – SUDS, com o decreto presidencial de 20 de julho de 1987.

“... As Conferências Nacionais de Saúde acontecem a cada 4 (quatro) anos, com a representação dos vários segmentos sociais, para avaliar a situação de saúde e propor as diretrizes para a formulação da política de saúde nos níveis correspondentes...”

 Com a criação do CONASEMS entra em cena um novo ator social na luta pela criação do Sistema Único de Saúde e pela descentralização das ações e serviços de saúde. Já o SUDS representou um rearranjo institucional, objetivando prioritariamente a universalização do atendimento com a redefinição dos princípios de integração, integralidade, hierarquização, regionalização do sistema de saúde e controle social. Sua implementação se deu mediante convênios firmados entre o Instituto Nacional de Assistência Médica e Previdência Social (INAMPS) e as Secretarias Estaduais de Saúde.



Um fato inovador na Constituição Brasileira foi a introdução do conceito de seguridade social, pois esta foi a primeira Constituição a aplicar este conceito. A seguridade social é composta por: saúde, previdência e assistência social, organizada com base nos seguintes objetivos:



Esses movimentos asseguraram, na Constituição de 1988, a saúde como direito social universal a ser garantido pelo Estado. É criado então o Sistema Único de Saúde (SUS).

A Constituição Brasileira, ao mesmo tempo em que reconhece fatores condicionantes e determinantes para a saúde (moradia, saneamento básico, meio ambiente, trabalho, renda, educação, transporte, lazer e acesso aos bens e serviços essenciais) - atribui a uma política setorial o papel de divulgar esses determinantes e condicionantes e de formular políticas de saúde destinadas a promover, nos campos econômico e social, a observância de ser a saúde um dever do Estado. Em seu artigo 196, a Constituição (BRASIL, 1988) determina que a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos, e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços de saúde para a sua promoção, proteção e recuperação. O artigo 197 dá o caráter de relevância pública às ações e serviços de saúde: “Art. 197. São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado” (BRASIL, 1988).

O nascimento e a estruturação do SUS

1. Universalidade da cobertura e do atendimento, ou seja, todo cidadão brasileiro passou a ter direito à seguridade social; 2. Uniformidade e equivalência dos benefícios e serviços tanto para a população da cidade como para a do campo; 3. Seletividade e distributividade na prestação dos benefícios e serviços; 4. Irredutibilidade do valor dos benefícios; 5. Eqüidade na forma de participação e custeio; 6. Diversidade da base de financiamento; 7. Caráter democrático e descentralizado da gestão administrativa, com a participação da comunidade, em especial os trabalhadores, empresários e aposentados. O artigo 198 garante a integração das ações e serviços de saúde em uma rede regionalizada e hierarquizada, constituindo o Sistema Único de Saúde. Portanto, é o artigo 198 que cria o SUS e define suas diretrizes para organização, sendo elas as seguintes: • Universalidade - Significa que o SUS deve atender a todos, sem distinções ou restrições, oferecendo toda a atenção necessária, sem qualquer custo; • Integralidade - O SUS deve oferecer a atenção necessária à saúde da população, promovendo ações contínuas de prevenção de doenças e tratamento aos indivíduos e às comunidades, em quaisquer níveis de complexidade; • Eqüidade - O SUS deve disponibilizar recursos e serviços com justiça, de acordo com as necessidades de cada um, canalizando maior atenção aos que mais necessitam;

• Participação social - É direito e dever da sociedade participar das gestões públicas em geral e da saúde pública em particular; é dever do Poder Público garantir as condições para essa participação, assegurando a gestão comunitária do SUS por meio dos Conselhos e Conferências de saúde; • Descentralização - É o processo de transferência de responsabilidade de gestão para os municípios, atendendo às determinações constitucionais e legais que embasam o SUS, e que define as atribuições comuns e competências específicas à União, aos estados, ao Distrito Federal e aos municípios. O princípio de descentralização que norteia o SUS se dá,

15 especialmente, pela transferência de responsabilidades e recursos das esferas federal e estadual para a esfera municipal, estimulando novas competências e capacidades político-institucionais dos gestores locais. Além disso, propicia os meios adequados à gestão de redes assistenciais de caráter regional e macrorregional, permitindo o acesso, a integralidade da atenção e a racionalização de recursos. Os estados e a União devem contribuir para a descentralização do SUS, fornecendo cooperação técnica e financeira para o processo de municipalização.

1.3. Princípios de organização do SUS Os princípios que norteiam a organização do Sistema Único de Saúde são: acessibilidade, resolutividade e hierarquização. • Acessibilidade: O SUS deve ser de fácil acesso a todos os cidadãos brasileiros; • Resolutividade: O sistema deve ser capaz de resolver os problemas de saúde dos usuários, contando para isto com métodos e tecnologias cientificamente comprovados, apoiando socialmente os indivíduos e famílias quando necessário; • Hierarquização: O sistema de saúde deve contar com uma rede de serviços de atenção primária, secundária, terciária, de urgência e emergência e de saúde mental, integradas entre si, de forma que cada rede atue confor-

me sua vocação, garantindo o cuidado integral à saúde dos brasileiros.

1.4. Responsabilidades pela saúde do cidadão Abaixo estão relacionadas as responsabilidades de cada esfera governamental referente à saúde dos cidadãos:

Governo Federal 1- Prestar cooperação técnica e financeira aos estados, municípios e Distrito Federal; 2- Controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substâncias de interesse para a saúde; 3- Formular, avaliar e apoiar as políticas nacionais no campo da saúde; 4- Definir e coordenar os sistemas de redes integradas de alta complexidade, de rede de laboratórios de saúde pública, de vigilância sanitária e epidemiológica; 5- Estabelecer normas e executar a vigilância sanitária de portos, aeroportos e fronteiras, em parceria com estados e municípios; 6- Participar do financiamento da assistência farmacêutica básica, adquirir e distribuir para os estados medicamentos de alto custo; 7- Implementar o Sistema Nacional de Sangue, Componentes e Derivados juntamente com estados e muncípios; 8- Participar da implementação das políticas de controle ambiental, de sa-

O nascimento e a estruturação do SUS

neamento básico e relativas às condições e aos ambientes de trabalho; 9- Elaborar normas para regular as relações entre o SUS e os serviços privados contratados de assistência à saúde; 10- Auditar, acompanhar, controlar e avaliar as ações e os serviços de saúde, respeitadas as competências estaduais e municipais. Governo Estadual 1- Acompanhar, controlar e avaliar as redes assistenciais do SUS;

3- Executar diretamente ações e serviços de saúde na rede própria; 4- Gerir sistemas públicos de alta complexidade de referência estadual e regional; 5- Acompanhar, avaliar e divulgar os seus indicadores de morbidade e mortalidade; 6- Participar do financiamento da assistência farmacêutica básica, e adquirir e distribuir os medicamentos de alto custo em parceria com o governo federal; 7- Coordenar e, em caráter complementar, executar ações e serviços de vigilância epidemiológica, vigilância sanitária, alimentação e nutrição e saúde do trabalhador; 8- Implementar o Sistema Nacional de Sangue, Componentes e Derivados, juntamente com a União e Municípios;

Coordenar a rede estadual de laboratórios de saúde pública e hemocentros.

Para assegurar o direito à saúde de seus munícipes, o gestor municipal deve assumir a responsabilidade pelos resultados, buscando reduzir os riscos, a mortalidade e as doenças evitáveis, a exemplo da mortalidade materna e infantil, hanseníase e tuberculose. Para isso, o município deverá se responsabilizar pela oferta de ações e serviços que promovam e protejam a saúde das pessoas, previnam doenças e os agravos, recuperando os doentes. A atenção básica à saúde, por reunir esses três componentes, coloca-se como responsabilidade primeira e intransferível a todos os gestores. 

2- Prestar apoio técnico e financeiro aos municípios;

Governo Municipal 1- Gerenciar e executar os serviços públicos de saúde; 2- Celebrar contratos com entidades prestadoras de serviços privados de saúde, bem como avaliar sua execução; 3- Participar do planejamento, programação e organização do SUS em articulação com o gestor estadual; 4- Executar serviços de vigilância epidemiológica, sanitária, de alimentação e nutrição, de saneamento básico e de saúde do trabalhador; 5- Gerir laboratórios públicos de saúde e hemocentros; 6- Celebrar contratos e convênios com entidades prestadoras de serviços privados de saúde, assim como controlar e avaliar sua execução;

17 7- Participar do financiamento e garantir o fornecimento de medicamentos básicos. Em março de 1990, foi instalado o Departamento do SUS e autorizada a criação da Fundação Nacional de Saúde, extinguindo os Escritórios Regionais do INAMPS e os Serviços Locais de Medicina Social – medidas pautadas na diretriz de descentralização das ações de saúde para Estados e Municípios. 

Em 1999 é criado o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária, com a fundação da Agência de Vigilância Sanitária (ANVISA), que tem por finalidade proteger e promover a saúde da população, sendo responsável pela execução das atividades de regulação, normatização, controle e fiscalização.

Entende-se por Vigilância Sanitária o conjunto de ações capazes de eliminar, diminuir ou prevenir riscos à saúde e de intervir nos problemas sanitários decorrentes do meio ambiente, da produção e circulação de bens e da prestação de serviços de interesse da saúde, abrangendo: 1 - o controle de bens de consumo que, direta ou indiretamente, se relacionem com a saúde, compreendendo todas as etapas do processo, da produção ao consumo; 2 - o controle da prestação de serviços que se relacionam, direta ou indiretamente, com a saúde.

1.5. A regulamentação do SUS

Considerando que os municípios, os estados e os próprios órgãos do Ministério da Saúde encontravam-se em estágios diferentes em relação à descentralização do Sistema, o Ministério da Saúde adotou como mecanismo regulador a edição de Normas Operacionais Básicas - NOBs.



Após grandes embates entre o movimento Sanitário e o Governo, a regulamentação da saúde, prevista na Constituição, foi efetivada. Foram criadas as Leis 8.080, de 19 de setembro de 1990, e a 8.142, de 28 de dezembro de 1990, que definiram o detalhamento do financiamento para o setor.

Essas duas Leis formam a chamada Lei Orgânica da Saúde - LOS, consideradas Leis Infraconstitucionais. A Lei 8.080, relativa à política-administrativa do SUS, dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, organização e funcionamento dos serviços de saúde. A Lei 8.142, dispõe sobre a participação da comunidade na Gestão do SUS e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde.

1.6. O financiamento da saúde pública A Emenda Constitucional 29/2000 estabeleceu uma participação orçamentária mínima obrigatória para a União, Estados, Distrito Federal e Municípios, no que diz respeito ao financiamento da saúde pública. O percentual para os municípios foi fixado, a

O nascimento e a estruturação do SUS

partir de 2004, em no mínimo 15% do orçamento próprio. Municípios que aplicarem recursos abaixo desse mínimo podem sofrer sanções, como ajustes compensatórios progressivos (ao longo de cinco anos), suspensão de repasses federais e intervenção do Estado. Além disso, as autoridades municipais responsáveis podem ser alvo de processos que as tornem inelegíveis. A emenda constitucional 29 ampliou os recursos para a saúde pública e lhes deu previsibilidade, permitindo o planejamento, antes impossível devido às variações bruscas nos orçamentos, de um ano para o outro.



O gasto Municipal com saúde é obrigatório e, para decidir sobre sua gestão, o melhor caminho é o entendimento com o Conselho Municipal de Saúde e com os demais gestores.

1.7. Gestão participativa A Gestão Participativa tem como objetivo reafirmar os princípios da Reforma Sanitária de equidade, integralidade e universalidade do Sistema Único de Saúde; apoiar os mecanismos constituídos de participação popular e Controle Social, especialmente os Conselhos e as Conferências de Saúde; ouvir, analisar e encaminhar as demandas provenientes dos usuários, além de auditar as contas do SUS. Órgãos Colegiados Componentes do Fluxo Decisório definidos pela NOB-SUS 01/93 (Lei 8142/90): A CIT foi criada pela Portaria 1.180/1991 e desde 1995 reúne-se mensalmente.



Comissão Intergestores Tripartite (CIT) Atua na direção nacional do SUS, sendo formada por composição paritária de 15 membros, sendo cinco indicados pelo Ministério da Saúde, cinco pelo Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde (CONASS) e cinco pelo Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS). A representação de estados e municípios nessa comissão é, portanto regional: um representante para cada uma das cinco regiões existentes no país.

Comissão Intergestores Bipartite (CIB)

As CIBs foram criadas pela NOB n° 1/1993 e instaladas em todos os estados do País.

São constituídas paritariamente por representantes do governo estadual - indicados pelo Secretário de Estado da Saúde - e dos secretários municipais de saúde - indicados pelo órgão de representação do conjunto dos municípios do Estado, em geral denominado Conselho de Secretários Municipais de Saúde (COSEMS). Os secretários municipais de saúde costumam debater entre si os  temas estratégicos antes de apresentarem suas posições na CIB. Os COSEMS são também instâncias de articulação política entre

19 gestores municipais de saúde, sendo de extrema importância a participação dos gestores locais nesse espaço. Comissões Intergestores

Tripartite (Nível Federal) Bibartite (Nível Estadual)

Instância de Participação Social

Conselho Nascional de Saúde Conselho Estadual de Saúde Conselho Municipal de Saúde

1.8. O Sistema municipal de saúde

Em 1996, foi introduzida a ideia de SUS municipal que, na prática, não é diferente das situações anteriores em que se procurou fortalecer o sistema local de saúde, integrando uma rede regionalizada e hierarquizada, disciplinada segundo o subsistema em cada município. Nesse contexto, ficou definida de forma clara a diferença entre GERÊNCIA e GESTÃO: Gerência: Administração de uma unidade ou órgão de saúde (ambulatório, hospital, instituto, fundação), que se caracteriza como

prestador de serviço ao sistema; Gestão: Atividade e responsabilidade de dirigir um sistema de saúde (municipal, estadual ou nacional) mediante o exercício de funções de coordenação, articulação, negociação, planejamento, acompanhamento, controle, avaliação e auditoria. O SUS define que é de responsabilidade do governo estadual mediar a relação entre os sistemas municipais e responsabilidade do governo federal mediar as relações entre os sistemas estaduais.

O nascimento e a estruturação do SUS

1.9. Regionalização As ações e os serviços de saúde não podem ser estruturados apenas na escala dos municípios. Existem no Brasil milhares de pequenas municipalidades que não possuem, em seus territórios, condições de oferecer serviços de alta e média complexidade. Por outro lado, existem municípios que apresentam serviços de referência, tornando-se pólos regionais que garantem o atendimento da sua população e de municípios vizinhos. Em áreas de divisas interestaduais, são frequentes os intercâmbios de serviços entre cidades próximas, mas de estados diferentes. Dessa forma, a construção de consensos e estratégias regionais é uma solução fundamental, que permitirá ao SUS superar as restrições de acesso, ampliando a capacidade de atendimento e o processo de descentralização. O exercício desses papéis requer a configuração de sistemas de apoio logístico e atuação estratégica que consolidam os sistemas de saúde.

2 Estas diretrizes foram aprovadas em janeiro de 2006 pela Comissão Intergestores Tripartite e, em fevereiro do mesmo ano, em reunião do Conselho Nacional de Saúde. Vem se configurando, a partir de então, o SUS do Pacto de Gestão ou SUS pós-NOB.

Pacto pela Saúde

Pacto pela Saúde A Carta de Natal, documento resultante do XX Congresso dos Secretários Municipais de Saúde, realizado em 2004, indicava a necessidade e oportunidade da construção de um novo pacto de gestão do SUS, que respeitasse a autonomia das esferas de governo e exigisse o cumprimento de suas competências no SUS. Para tanto, seria preciso desenvolver um novo modelo de financiamento balizado na equidade, respeitando as especificidades locais e regionais, superando o repasse fragmentado por projetos e programas e estimulando a solidariedade entre as três esferas de governo, garantindo maior participação da esfera estadual. Como consequência deste debate foi constituído um Grupo de Trabalho tripartite, composto pelo Conasems, Conass e Ministério da Saúde, que concebeu e formulou  as Diretrizes Operacionais do Pacto pela Saúde e Consolidação do SUS.

2.1. Um novo pacto de gestão no SUS Com o Pacto pela Saúde e Consolidação do SUS, algumas antigas reivindicações dos gestores de estados e municípios foram alcançadas, como o reconhecimento oficial da autonomia dos governos estaduais e municipais. Dessa forma, não mais era necessária a “habilitação” dos municípios, que teoricamente implicava na necessidade de uma permissão pelo Ministério da Saúde e os Estados para o município assumir seu papel de gestor do SUS. Em substituição à “habilitação”, foi estabelecido um “Termo de Compromisso”, dando o significado de acordo ou pacto entre o gestor municipal, estadual e federal para o cumprimento dos princípios e diretrizes do SUS. Após treze anos de descentralização dos recursos financeiros, a fragmentação dos programas e das ações de saúde continuava excessiva. Isto dificultava a execução dos serviços de saúde e limitava a atuação do gestor local no

Pacto pela Saúde

que diz respeito à otimização de recursos diante de um sistema complexo, desigual e em construção. Nessa perspectiva, foi criada a Portaria 204/GM, fruto de negociações no âmbito da Comissão Intergestores Tripartite - CIT. A portaria regulamentou o financiamento e a transferência dos recursos federais para as ações e os serviços de saúde, na forma de blocos de financiamento. Cinco foram os blocos de financiamento estabelecidos por esta portaria: I.

Atenção Básica;

II. Atenção de Média e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar;

são transferidos em conta única e específica para cada bloco de financiamento, exceto quando estes forem provenientes de empréstimos internacionais, devendo ser movimentados em conta bancária específica e de acordo com as normas estabelecidas em cada acordo firmado. Destacam-se as prioridades do pacto de gestão, podendo-se ressaltar o fato de que a Saúde do Idoso aparece pela primeira vez, desde o início do processo de implantação do SUS, como uma das prioridades do sistema, demonstrando o reconhecimento por parte dos gestores das mudanças demográficas e epidemiológicas ocorridas no país nas últimas décadas.

III. Vigilância em Saúde; V. Gestão do SUS. Cada bloco é constituído por componentes, conforme as especificidades de suas ações e dos serviços de saúde pactuados e a eles correspondentes. Os recursos federais

2.2. Prioridades do Pacto pela Saúde e consolidação do SUS Estas foram as prioridades apontadas no Pacto pela Saúde: vida, defesa do SUS e defesa da gestão do SUS. Pacto pela Vida: 1. Fortalecimento da atenção básica; 2. Saúde do idoso; 3. Câncer de colo de útero e de mama; 4. Mortalidade infantil e materna; 5. Doenças emergentes e endêmicas, com ênfase na dengue, hanseníase, tuberculose, malária e in- fluenza; 6. Promoção da saúde. 

IV. Assistência Farmacêutica e

É digna de nota a eleição da “Promoção da Saúde” como uma prioridade do pacto, o que sugere uma tendência da gestão em aumentar os esforços na inversão do modelo de atenção à saúde.

Pacto em Defesa do SUS: Implementar um projeto permanente de mobilização social com a finalidade de: 1. Mostrar a saúde como direito de cidadania e o SUS como sistema público universal garantidor desses direitos; 2. Alcançar, no curto prazo, a regulamentação da Emenda Constitucional nº 29, que garante uma parcela fixa de recursos do governo federal, estados e municípios para o financiamento do SUS, pelo Congresso Nacional; 3. Garantir, no longo prazo, o incremento dos recursos orçamentários e financeiros para a saúde; 4. Aprovar o orçamento do SUS, composto pelos orçamentos das três esferas de gestão, explicitando o compromisso de cada uma delas;

5. Elaborar e divulgar a carta dos direitos dos usuários do SUS. Pacto em Defesa da Gestão do SUS: Em defesa da gestão do SUS, o pacto estabeleceu os seguintes encaminhamentos: 1. Definir, de forma inequívoca, a responsabilidade sanitária de cada instância gestora do SUS: federal, estadual e municipal, superando o processo de habilitação; 2. Estabelecer as diretrizes para a gestão do SUS, com ênfase em: Descentralização; Regionalização; Financiamento; Programação Pactuada e Integrada; Regulação; Participação e Controle Social; Planejamento; Gestão do Trabalho e Educação na Saúde.

Pacto pela Saúde

2.3. Números do SUS evidenciados no Pacto de Gestão Os números registrados no Pacto pela Vida ressaltam a magnitude e a relevância do SUS como sistema de saúde que possibilita uma cobertura praticamente universal da população brasileira. Números • 63 mil unidades ambulatoriais • 6 mil unidades hospitalares, com mais de 440 mil leitos • 12 milhões de internações hospitalares • 1 bilhão de procedimentos de atenção primária à saúde • 150 milhões de consultas médicas • 2 milhões de partos • 300 milhões de exames laboratoriais • 132 milhões de atendimentos de alta complexidade • 14 mil transplantes de órgãos Os dados atestam que o Brasil é o segundo país do mundo em número de transplantes. O SUS é reconhecido internacionalmente pelo seu progresso no atendimento universal às Doenças Sexualmente Transmissíveis/AIDS. Além disso, o Programa Nacional de Imunização do Brasil tem reconhecimento internacional pela eficácia, eficiência e efetividade. As responsabilidades sanitárias advindas do Pacto de Gestão para os Municípios, Estados, Distrito Federal e União são as mesmas atribuições dentro do âmbito de cada governo: • Responsabilidade Geral de Gestão do SUS; • Responsabilidade na Regionalização; • Responsabilidade no Planejamento e Programação; • Responsabilidade na Regulação, Controle, Avaliação e Auditoria; • Responsabilidade na Educação na Saúde; • Responsabilidade na Participação e Controle Social.

Atenção primária à saúde e Estratégia Saúde da Família

Atenção primária à saúde e Estratégia Saúde da Família 3.1. Um pouco de história Durante as décadas de 1920 e 1930, na tentativa de aproximar os serviços de saúde à população, as autoridades sanitárias da época desenvolveram os conceitos de distrito sanitário e de centro de saúde. Essas concepções foram postas em prática de várias maneiras em diferentes países.

Nos Estados Unidos, entre 1910 e 1950, pela necessidade de organizar a administração dos serviços de saúde a uma pequena população, o país denominou como Centro de Saúde a unidade que prestava atendimento ambulatorial e que funcionaria como o primeiro contato da população com os serviços de saúde. A Inglaterra em 1920 definiu o Centro de Saúde como sendo a instituição encarregada de oferecer atenção médica no nível primário (APS).

Atenção primária à saúde e Estratégia Saúde da Família

Ainda nos Estados Unidos na década de 1970, a academia americana de médicos de família definiu a Atenção Primária à Saúde como: Forma de aporte de cuidados médicos que acentua o primeiro contato e assume a responsabilidade continuada na manutenção da saúde e no tratamento das doenças do paciente. Estes cuidados personalizados implicam em uma interação única da comunidade entre o paciente e o médico, que inclui a coordenação da atenção aos problemas de saúde do paciente, tanto biológicos, como psicológicos e sociais. Em setembro de 1978, em Alma-Ata (antiga URSS), foi realizada a Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde, promovida pela Organização Mundial da Saúde – OMS e o Fundo das Nações Unidas para Infância - UNICEF. Na introdução da Declaração de Alma-Ata, afir-  mou-se que, em um futuro previsível, a Atenção Primária à Saúde (APS) era a chave para alcançar um nível aceitável de saúde em todo o mundo, fazendo parte do desenvolvimento social e inspirado na justiça. A APS seria igualmente válida para todos os países, desde os mais até os menos desenvolvidos. Inspirada na Declaração de Alma-Ata, a Organização Mundial da Saúde definiu a Atenção Primária à Saúde como: Atenção essencial à saúde baseada em tecnologia e métodos práticos, cientificamente comprovados e socialmente aceitáveis, tornados universalmente acessíveis a indivíduos e famílias na comunidade por meios aceitáveis para eles e a um custo que tanto a comunidade como o país possa arcar em cada estágio de seu desenvolvimento, um espírito de autoconfiança e autodeterminação. É parte integral do sistema de saúde do país, do qual é função central, sendo o enfoque principal do desenvolvimento social e econômico global da comunidade. É o primeiro nível de contato dos indivíduos, da família e da comunidade com o sistema nacional de saúde, levando a atenção à saúde o mais próximo possível do local onde

A Atenção Primária à Saúde é assistência sanitária ao alcance de todos os indivíduos e famílias da comunidade, com sua plena participação e a um custo que a comunidade e o país possam suportar, uma vez que constitui o núcleo do sistema nacional de saúde e faz parte do conjunto do desenvolvimento econômico e social da comunidade. (Declaração Oficial da Conferência de Alma-Ata)

27 as pessoas vivem e trabalham, constituindo o primeiro elemento de um processo de atenção continuada à saúde. (Declaração de Alma-Ata) No Brasil, o Ministério da Saúde vem empregando o termo Atenção Básica à Saúde como sinônimo de Atenção Primária à Saúde.

3.2. O que é Atenção Primária à Saúde A declaração de Alma-Ata definiu que a APS deve-  ria ser orientada de acordo com os princípios sanitários da comunidade e prestar atenção preventiva, curativa, de reabilitação e de promoção da saúde e deveriam compreender no mínimo: • a promoção de uma nutrição adequada e de um abastecimento suficiente de água potável; • o saneamento básico; • a saúde da mãe e da criança, incluindo o planejamento familiar; • a imunização contra as principais doenças infecciosas; • a prevenção e a luta contra as doenças endêmicas locais; • a educação sobre os principais problemas de saúde e sobre os métodos de prevenção e controle correspondentes; • o tratamento apropriado para as enfermidades e os traumatismos comuns.

3.3. O SUS e a Estratégia Saúde da Família A decisão de reorganizar a rede de assistência à saúde através de uma política que apontasse para a universalização do acesso da população brasileira à atenção básica e consolidasse o processo de descentralização do Sistema Único de Saúde (SUS) foi o norte inspirador para a implementação da Estratégia Saúde da Família (ESF) nos municípios brasileiros.

Algumas características da APS: • Constituir a porta de entrada do serviço: espera-se da APS que seja mais acessível à população, em todos os sentidos, e que com isso seja o primeiro recurso a ser buscado. • Continuidade do cuidado: a pessoa atendida mantém seu vínculo com o serviço ao longo do tempo, de forma que quando uma nova demanda surge esta seja atendida de forma mais eficiente; essa característica também é chamada de longitudinalidade. • Integralidade: o nível primário é responsável por todos os problemas de saúde. Ainda que parte deles seja encaminhado a equipes de nível secundário ou terciário, o serviço de Atenção Primária continua corresponsável. Além do vínculo com outros serviços de saúde, os serviços do nível primário podem lançar mão de visitas domiciliares, reuniões com a comunidade e ações intersetoriais. • Coordenação do cuidado: mesmo quando parte substancial do cuidado à saúde de uma pessoa for realizado em outros níveis de atendimento, o nível primário tem a incumbência de organizar esses cuidados, já que frequentemente são realizados por profissionais de áreas diferentes, e que portanto têm pouco diálogo entre si. (Barbara Starfiled)

Atenção primária à saúde e Estratégia Saúde da Família

A experiência inovadora da ESF nos municípios trouxe um grande impacto representado pelo comprometimento de recursos federais para a expansão da rede assistencial local e autonomia municipal na orientação da estratégia. Entretanto, a ESF também impôs novas responsabilidades de gestão e demanda por profissionais qualificados e comprometidos com essa política. A Estratégia Saúde da Família não foi implantada somente para organizar a atenção primária no SUS temporariamente, mas essencialmente para estruturar esse sistema público de saúde na medida em que houve um redirecionamento das prioridades de ação em saúde. Podemos considerar a experiência brasileira de ESF um modelo coletivo de atenção primária, especialmente por ser construído no âmbito de  um sistema de saúde público e universal. O impacto da ESF A Estratégia Saúde da Famína saúde dos usuários do SUS depende essencialmente lia é considerada um modelo da sua capacidade de integração com as redes de atenção de Atenção Primária à Saúde à saúde: ambulatorial especializada, hospitalar secundária focado na unidade familiar e construído pela comunidade. e terciária, rede de serviços de urgência e emergência e rede de serviços de atenção à saúde mental.

3.4. O que compete à Estratégia Saúde da Família Segundo a Política Nacional de Atenção Básica, instituída em 2006 pela Portaria nº 648 do Ministério da Saúde, compete à ESF: • Coordenar/ordenar todo o componente assistencial em saúde, quando se identificam as necessidades de atendimentos mais especializados por meio da APS; • Coordenar as referências para os profissionais e acompanhar os resultados terapêuticos e a evolução clínica dos pacientes acompanhados.

29 Em suma, a existência da rede de Atenção Primária à Saúde permite não somente a prevenção de doenças de relevância epidemiológica e a solução direta de até 90% da demanda comunitária, como também auxilia a condução clínica e o manejo terapêutico de pacientes com demanda de saúde especializada, os quais são primeiramente orientados por profissionais de saúde e outras redes assistenciais.

3.5. Conceitos importantes Num conceito mais ampliado, define-se a Estratégia Saúde da Família (ESF) um modelo de atenção primária,  operacionalizado por meio de estratégias/ações preventivas, promocionais, de recuperação, reabilitação e cuidados das equipes de saúde da família, comprometido com a integralidade da assistência à saúde, focado na unidade familiar e consistente com o contexto sócio-econômico, cultural e epidemiológico da comunidade em que está inserido. A Equipe de Saúde da Família é composta essencialmente por um grupo de profissionais envolvidos com a assistência integral e primária à saúde. Geralmente, a equipe de saúde da família é formada por um médico generalista, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e entre quatro a seis agentes comunitários de saúde, responsáveis pela cobertura de aproximadamente 800 famílias - ou 3.450 indivíduos - residentes em território urbano ou rural, com limites geográficos definidos. Outro profissional que já integra a ESF é o odontólogo, a partir de um esforço governamental para incluir esta especialidade nas equipes, contemplando a atenção à saúde bucal. Família é um conceito que evolui segundo os contextos históricos, sociais e culturais da humanidade, variando entre os diversos países e sociedades do mundo. No Brasil moderno as configurações familiares vêm passando por transformações. A Constituição Brasileira de 1988 no item “Da família, da criança e do adolescente e do idoso” estabelece um conceito ampliado da família, quando reconhece a união estável entre homem e

A Atenção Básica deve ser baseada na realidade local e considerar os sujeitos em sua singularidade, complexidade, integridade e inserção sóciocultural. De orientar-se pelos princípios do SUS (universalidade, equidade, integralidade, controle social e hierarquização) e pelos princípios próprios (acessibilidade, vínculo, coordenação, continuidade do cuidado, territorialização e adscrição de clientela, responsabilização e humanização).

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mulher como entidade familiar, quando suprimiu a expressão constituída pelo casamento, e, concedeu às mulheres igualdade de direitos. Uma das legislações atuais que enfocam as relações familiares, a Lei Maria da Penha (2006), compreende a família como a comunidade formada por indivíduos que são ou se consideram aparentados, unidos por laços naturais, por afinidade ou por vontade expressa. No parágrafo único do art. 5º da Lei Maria da Penha assegura que “as relações pessoais enunciadas neste artigo independem de orientação sexual”. Ou seja, uma interpretação sistemática deste inciso permite afirmar que a lei reconheceu a união homoafetiva entre mulheres, que, por analogia, também haverá de ser aplicado aos casais homossexuais do sexo oposto. É a primeira vez que uma Lei Federal inclui no âmbito de proteção do estado uniões homossexuais. A Comunidade é formada por pessoas com interesses mútuos que vivem no mesmo local, organizam-se dentro de um conjunto de normas e dependem comumemente dos mesmos equipamentos sociais governamentais.

3.6. Uma história do SUS e da ESF A Estratégia Saúde da Família surge como política nacional de saúde em 1994, em um contexto de influências como: evolução do SUS, experiências de modelos de atenção à saúde no Brasil, perfil epidemiológico brasileiro e pressão internacional por políticas de atenção primária.

A implementação da ESF ocorreu claramente como estratégia de consolidação dos princípios do SUS. Além de significar a oportunidade de expansão do acesso à atenção primária para a população, a ESF contribuiu para a consolidação do processo de municipalização da organização da atenção à saúde, regionalização entre os municípios vizinhos e coordenação da assistência integral à saúde. A construção da Estratégia Saúde da Família foi consequência de um processo lento, que buscava modelos assistenciais que superassem aquele centrado no hospital e em medicamentos para responder às demandas individuais e coletivas. É uma política pública em processo evolutivo. A aceitação de que a Estratégia de construção do novo modelo técnico assistencial não fosse centrada na figura do médico (programa médico de família ou programa de medicina geral comunitária) e sim na “Saúde da Família” viabilizou o fortalecimento da ideia de equipe interdisciplinar. Nessa equipe, naturalmente integraram-se os milhares de agentes comunitários de saúde que já atuavam em todo o país, assim como os enfermeiros.

31 A Estratégia Saúde da Família específica de uma comunidade é distinta das demais. Ela depende da variação do tempo de implementação, capacitação dos profissionais, compromisso dos gestores, estabilidade de financiamento e nível de apoderamento comunitário.

3.7. Princípios norteadores e organizativos da Estratégia Saúde da Família No capítulo referente ao SUS, foi enfatizado o conceito abrangente de Saúde, os princípios norteadores do Sistema - universalidade, equidade e integralidade - e seus princípios organizativos - acessibilidade, resolutividade, hierarquização, descentralização e controle social. Estes mesmos princípios norteiam a Estratégia de Saúde da Família. A ESF foi criada em 1994 e está se firmando para fazer funcionar a rede de atenção básica à saúde do SUS, responsabilizando-se pelo primeiro contato dos usuários com o sistema, o seguimento longitudinal e a coordenação do cuidado de saúde para os indivíduos e as famílias junto às outras redes assistenciais do sistema. As outras redes de serviço que integradas a ESF compõem a rede de serviços do SUS são os ambulatórios especializados, os hospitais, os serviços de urgência e emergência e os serviços de saúde mental.

Vamos conhecer, agora, alguns processos importantes para a organização da ESF, com base na experiência de implantação de equipes e nas diretrizes nacionais de atenção básica à saúde.

Definição e descrição do território de abrangência A equipe de saúde da família define território urbano, rural, ou urbano e rural, com limites geográficos bem estabelecidos e população definida, pelo qual tem corresponsabilidade sanitária. Esta definição idealmente deveria ser feita de forma democrática, em conjunto com a comunidade e técnicos da Secretaria Municipal de Saúde. É importante neste processo considerar aspectos como localidades de maior densidade populacional, existência de microáreas de risco, meios de transporte e estradas que facilitem o acesso da população e a presença de barreiras físicas, como rios, lagos, serras, entre outros, que possam dificultá-lo.

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as fichas individuais de cada membro da família. Outras ferramentas como fotografias da família, heredogramas (formas de representar graficamente os dados de uma família) e ecomapas (diagrama das relações entre a família e a comunidade) podem ser utilizadas para enriquecer o prontuário familiar. Diagnóstico de saúde da comunidade

Para reconhecimento do território é necessário percorrê-lo, se possível caminhando. Posteriormente, a equipe elabora um mapa para descrição do território, destacando seus limites e os recursos existentes, como praças, igrejas, escolas, associações comunitárias, unidade de saúde e todas as estruturas e organizações importantes para comunidade. Adscrição da clientela A adscrição da clientela é um processo concomitante e interdependente da definição do território, consolidando-se com o cadastramento das famílias adscritas realizado pelos agentes de saúde. Para este processo, utiliza-se uma ficha de cadastramento familiar - padronizada pelo Ministério da Saúde (Ficha A) do Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB). Estas fichas, que contêm dados demográficos, sociais e de utilização dos serviços de saúde, devem, após digitação no banco de dados do SIAB, ser arquivadas dentro do prontuário familiar no centro de saúde. Muitas equipes de saúde da família utilizam pastas colecionadoras ou envelopes como prontuários familiares, onde arquivam a ficha de cadastramento da família juntamente com

Inicia-se com a territorialização e o cadastramento das famílias, a identificação de microáreas de risco e de grupos prioritários, como crianças, adolescentes, gestantes e idosos. O cálculo de indicadores de saúde, como coeficientes de natalidade, mortalidade e morbidade, também deve ser feito para avaliação da situação de saúde da comunidade. O Ministério da Saúde está disponibilizando através do seu portal, por meio da Rede de Informação para Saúde - RIPSA, um software que pode ser utilizado pelas equipes de saúde da família para criação de sua Sala de Situação de Indicadores de Saúde. Esse software propicia o cálculo dos indicadores a partir da digitação de informações. Por exemplo, para calcular o coeficiente de mortalidade infantil, a equipe deve informar o numero de óbitos em menores de um ano e de nascidos vivos de seu território no ano em questão. É importante que a equipe mantenha as informações em saúde do seu território atualizadas e expostas para a própria equipe e comunidade.

Acolhimento e organização da demanda A base do atendimento no modelo clássico de atenção à saúde é a demanda espontânea, que consiste na procura dos serviços de saúde por iniciativa dos próprios indivíduos e famílias. Com a incorporação dos novos conceitos dentro da ESF, é importante ter clareza da necessidade de uma estruturação com base na demanda organizada. Esta, por sua vez, seria a oferta de serviços por iniciativa das unidades de saúde. Ela adquire grande importância quando existem os objetivos de garantir aquidade, ou seja, priorizar os indivíduos e famílias com maiores chances de adoecer e morrer, e de promoção da saúde.

A demanda espontânea surge a partir de percepções individuais ou familiares da necessidade de atendimento pelos serviços de saúde, ou seja, a partir de necessidades percebidas pelas pessoas. Freqüentemente existem problemas relevantes de saúde na população adscrita, como desnutrição infantil, anemia, casos de hanseníase e outros agravos que, muitas vezes, não são percebidos como tal pela população, até por se concentrarem em subgrupos menos favorecidos. Estes problemas, entretanto, necessitam de uma abordagem bem planejada e intervenção contínua da equipe para serem resolvidos. As equipes de saúde da família têm como uma de sua atribuições acolher as

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pessoas que procuram espontaneamente as unidades de saúde, e deve fazê-lo, sob pena de descrédito junto à comunidade. Entretanto, ao estabelecer como prioridade a promoção da saúde da população, necessita, a partir do diagnóstico de saúde realizado, organizar suas atividades de modo a superar os problemas prioritários de saúde-doença da população. Por exemplo, em um bairro com elevada mortalidade infantil, as gestantes e crianças menores de um ano devem ser todas cadastradas e monitoradas no domicílio pelos agentes comunitários de saúde, bem como terem horários reservados para atendimento ambulatorial pelo médico e enfermeiro. Já em bairros onde a população tenha um maior percentual de idosos e elevada prevalência de doenças crônicodegenerativas, como hipertensão arterial e diabetes mellitus, a equipe terá que organizar o atendimento ambulatorial, bem como atividades de promoção da saúde, compatíveis com esta realidade epidemiológica. Esse aspecto é fundamental para que o trabalho da equipe se destaque nos indicadores de saúde locais, bem como para viabilizar a rede hierarquizada proposta pelo SUS, reduzindo a ocorrência de atendimentos ambulatoriais nos serviços de emergência. Neste sentido, também é importante a implantação de estratégias de organização e humanização da demanda espontânea, através da prática do acolhimento de qualquer necessidade percebida pelo cidadão.

Trabalho em equipe multiprofissional Dentre os princípios norteadores da ESF, a integralidade, aqui definida como abordagem do indivíduo e/ou da comunida-

de em uma visão totalizadora, requer preocupações com os aspectos sociais, culturais e econômicos da população adscrita. Assim, cabe à equipe de saúde da família enfrentar, além dos problemas individuais e biológicos de saúde, os problemas coletivos e sócio-culturais dos indivíduos e da comunidade pela qual tem responsabilidade sanitária. Para isto, outras categorias profissionais, além do médico, enfermeiro e auxiliares de enfermagem, que tradicionalmente trabalharam em centros de saúde tornam-se necessárias. O trabalho de várias categorias profissionais dentro de um mesmo serviço de saúde não é novidade.Todos os grandes serviços hospitalares possuem médicos, enfermeiros, nutricionistas, fisioterapeutas, farmacêuticos, e outros profissionais de saúde que surgiram, em última instância, do próprio desenvolvimento e incorporação de tecnologias pela Medicina. Entretanto, como o conhecimento científico racionalista trabalha com o indivíduo e sua compartimentalização, nesses espaços as várias categorias profissionais trabalham paralelamente, havendo pouca ou nenhuma discussão e elaboração das várias categorias entre si, resultando em uma atenção fragmentada aos pacientes. Cada categoria desenvolve seu campo de conhecimento e sua prática isoladamente das outras. Na ESF, esse modelo não responde aos problemas complexos que necessitam ser enfrentados cotidianamente pela equipe de saúde. Partindo de uma visão sistêmica, o indivíduo deve ser considerado como um todo que faz parte de uma família, inserida em uma comunidade, em determinado bairro ou distrito, cidade ou país, em um determinado tempo histórico. Assim sendo, torna-se necessária uma abordagem totalizante

35 para que se alcance o objetivo de promover saúde, entendida como qualidade de vida. As várias categorias profissionais, nesse caso, necessariamente devem trabalhar em conjunto, havendo espaço para a aplicação do núcleo de conhecimento específico de cada uma, mas também um campo comum de conhecimentos em que todos profissionais podem atuar. É preciso também que os membros da equipe tenham objetivos compartilhados e atitudes propícias para estabelecerem o diálogo, a fim de poderem construir um processo de trabalho comum. Nesta direção, o planejamento coletivo de ações, sejam elas projetos terapêuticos singulares ou iniciativas comunitárias, é fundamental.

Enfoque da atenção à saúde da família e da comunidade O enfoque integral à família é uma das atribuições para os integrantes da equipe da ESF. Essa abordagem deve estar fundada em uma visão integral da família e de seus membros, compreendendo-os em seu contexto socioeconômico, cultural e psicológico. Para este tipo de abordagem, é necessária uma postura ética e compromissada, que pressupõe, entre outras questões, conceber o homem como sujeito social capaz de traçar projetos próprios de desenvolvimento. A ESF busca entender a família em seu espaço social, rico em interações e conflitos. As ferramentas do campo da promoção da saúde, como as ideias de construção de ambientes mais saudáveis no espaço familiar, envolvem, além da tecnologia médica, o reconhecimento das potencialidades terapêuticas presentes nas próprias relações familiares, bem como em outras redes sociais existen-

tes na comunidade, como vizinhos, colegas de trabalho, grupos religiosos, grupos de auto-ajuda (por exemplo, Alcoólicos Anônimos - AA), grupos folclóricos e tantos outros. Os profissionais que operam na ESF devem entender esta dinâmica, cabendo a eles uma atitude de respeito e valorização das características peculiares de cada família, buscando, no cotidiano das relações, contribuir para a superação de conflitos danosos à saúde de seus membros, sobretudo os mais desprotegidos, como crianças e idosos, de forma dialógica e participativa. Neste sentido, os integrantes da ESF devem: • Compreender a família de forma integral e sistêmica, como espaço de desenvolvimento individual e de grupo, dinâmico e passível de crises; • Identificar a relação da família com a comunidade; • Identificar processos de violência no meio familiar e abordá-los de forma integral, organizada, com participação das diferentes disciplinas e setores e de acordo com os preceitos legais e éticos existentes.

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Estímulo à participação e controle social A Lei 8.142/90 define fóruns próprios para o exercício do controle social: as conferências e os conselhos de saúde, a serem efetivados nas três esferas de governo. A Estratégia Saúde da Família é particularmente importante no papel de estimular a criação ou fortalecimento dos conselhos locais e distritais de saúde. É a partir da organização dos conselhos locais que a equipe da ESF pactua a programação da unidade, elabora o diagnóstico do território e uma agenda de seguimento e de avaliação das atividades e monitoramento dos indicadores.

Organização de ações de promoção de saúde Ao ter como objetivo principal de trabalho a saúde do indivíduo, da família e da coletividade, a proposta da ESF é necessariamente centrada na promoção da saúde. Sucupira escreveu o seguinte sobre a promoção da saúde na ESF: “Mas o que se entende por promoção da saúde? Resumidamente, pode-se dizer que é a atuação nos determinantes da saúde, ou seja, um conjunto de ações assumidas pelos indivíduos, a comunidade e o Estado com o objetivo de criar condições favoráveis ao pleno desenvolvimento das potencialidades humanas. Isso implica intervir coletivamente visando à qualidade de vida. As condições favoráveis são criadas individualmente por meio de atitudes e modos de vida saudáveis; coletivamente, por ações conjuntas da comunidade; ou ainda, por intervenções dos vários setores do governo. Ao se falar em atitudes e modos de vida mais saudáveis na promoção da saúde, é preciso ter cuidado para não se responsabilizar apenas o indivíduo pela sua própria saúde, portanto, tem que se colocar a participação da comunidade no desenvolvimento de uma política saudável, ou seja, discutir os aspectos individuais dos modos de vida, a participação coletiva na gestão das políticas e as desigualdades estruturais da sociedade que impõe diferenças no modo de vivenciar a saúde e a doença.” No SUS, segundo a Política Nacional de Promoção da Saúde, estabelecida pela Portaria nº 687 do Ministério da Saúde em 2006, a promoção da saúde é uma estratégia que enfoca os determinantes da saúde e das doenças em nosso país como, por exemplo: violência, desemprego, falta de saneamento básico, entre outros. Deduz-se que os atores da promoção da saúde são vários, ou seja, a promoção da saúde é uma responsabilidade de toda a sociedade. A prevenção das doenças está inserida na promoção da saúde. A prevenção atua sobre os determinantes da doença. Assim, o código brasileiro de trânsito e, mais recentemente, a Lei da Alcoolemia Zero (Lei Seca) são as iniciativas mais importantes para a prevenção de morbidades e mortes causadas por acidentes de trânsito. A proibição da circulação de veículos, nos fins de semana, em algumas ruas das grandes cidades, tornando-as áreas de lazer, tem como objetivo maior possibilitar às pessoas um espaço para atividades ao ar livre, melhorando a qualidade de vida da população. Além disso,

37 é uma medida também preventiva que serve para reduzir doenças ligadas à qualidade do ar e à vida sedentária. Em síntese: na ESF, a promoção da saúde é gênero e a prevenção é espécie. As ações de cura e reabilitação estão contidas na promoção da saúde, que é uma ação ampla. Entretanto, é fundamental entender que, ao se assumir a promoção da saúde como objetivo principal, ela vai direcionar as ações de cura e reabilitação, que são prestadas na atenção básica, e influenciar diretamente toda a rede de serviços de saúde. Uma consequência lógica disso e que constitui uma ideia-força contida na assertiva inicial é a necessidade de mudança do processo de trabalho dos profissionais na unidade de saúde. A doença, ou melhor, a “queixa”, tem sido a principal linguagem de comunicação entre a unidade de saúde e a população.A demanda trazida é sempre a “queixa” de um sofrimento, visto sempre na sua manifestação somática, orgânica. O idoso, em busca de uma escuta, é atendido por seu descontentamento de dores recorrentes. As manifestações alérgicas são inibidas pela prescrição contínua da medicação, sem que os alérgenos sejam identificados. A doença sexualmente transmitida é medicada, sem que os profissionais avaliem as suas repercussões no relacionamento do casal. O sofrimento psíquico não é percebido e depressão, angústia, alcoolismo são vistos como doenças orgânicas e, portanto, passíveis de tratamento medicamentoso. Concluímos que profissionais de saúde da família devem alterar sua rotina de forma a desenvolver atenção integral à saúde da população adscrita, em que o objetivo final é melhorar sua qualidade de vida, ou seja, promover sua saúde.

Resgate do saber popular Diversos estudos antropológicos e epidemiológicos realizados no Brasil têm demonstrado a importância das rezadeiras e curandeiros como agentes não formais de saúde. Os membros da comunidade procuram as rezadeiras quando seus filhos estão com quebranto, mau olhado, ventre caído e várias outras doenças que, na linguagem científica, poderiam ser identificadas como diarréia, desidratação, pneumonia e outras patologias comuns na infância. Além das crianças, os adultos doentes também procuram as rezadeiras e curandei-

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ros com problemas como “esipa”, “encosto” e problemas familiares, que podem ser, do ponto de vista biomédico, doenças como tuberculose, hanseníase, Aids e outras doenças sexualmente transmissíveis. Essas lideranças populares são sucessores dos nossos pajés indígenas e curandeiros tribais dos escravos negros, perpetuadores do sincretismo religioso brasileiro. Em geral, contam com o respeito da comunidade. A grande maioria deles realiza sua tarefa de rezar e afastar ou livrar o mal das pessoas que os procuram por uma questão de fé e solidariedade. Por isso mesmo continuam respeitados e demandados pela comunidade. Como exemplo das possibilidades da integração do saber popular com as ações do SUS, há mais de 15 anos um grupo de cientistas que trabalha no Ceará vem mobilizando os curandeiros populares no uso do soro oral para prevenir e tratar a desidratação em crianças. Essa intervenção foi muito importante na diminuição da mortalidade infantil nesse Estado, tendo sido incorporada na rotina de muitas equipes de saúde da família.

Organização de um espaço de cogestão coletiva na equipe A equipe de Saúde da Família, que tem princípios norteadores calcados na ética, não pode exercê-los integralmente se não for criado no seu interior um espaço de debate e decisão democrático e participativo. Todos os membros da equipe, incluindo ACS, auxiliares de enfermagem e profissionais de apoio, além dos profissionais de nível superior, devem participar ativamente com direito a voz e voto nas decisões sobre a distribuição de responsabilidades dentro da equipe, para que esta alcance as metas estabelecidas no seu planejamento. Esse espaço deve ser coordenado pelo gerente (ou coordenador) da Unidade de Saúde da Família. A escolha do gerente deve ser feita a partir de um consenso entre a equipe e o gestor municipal de saúde. O profissional que assumir a gerência da equipe deve ter liderança e boa capacidade de comunicação e organização.

Identificação dos serviços de referência no nível secundário e terciário A equipe de saúde da família deve, como um dos momentos de seu planejamento e organização, mapear a rede de serviços de saúde secundários (ambulatórios especializados e hospitais de pequeno e médio porte) e os serviços terciários credenciados ao SUS, que estejam programados para referência das suas famílias adscritas. Essa atividade conta com o apoio dos gestores municipal e estadual de saúde.

39 Monitoramento dos indicadores de saúde do território-população de abrangência O território da equipe de saúde da família, enquanto espaço vivo, onde reside uma comunidade que está em movimento e transformação permanentes, necessita ser monitorado continuamente. Só assim a equipe poderá acompanhar os resultados de suas ações sobre a situação de saúde da população. O sistema mais utilizado pelas equipes de saúde da família é o Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB), que se baseia em informações dos agentes de saúde a partir de visitas domiciliares e em informações geradas nas próprias Unidades de Saúde da Família (BRASIL. Ministério da Saúde. Manual do Sistema de Informação da Atenção Básica). Uma das grandes vantagens deste sistema é que as informações são coletadas e consolidadas pela própria equipe, podendo ser fonte de dados importante para reflexão e o planejamento de ações no território. Um esforço adicional ainda tem que ser feito pelos gestores municipais para organizar seus Sistemas Municipais de Informação, como o SINASC (Sistema de Informações de Nascidos Vivos), SIM (Sistema de Informações sobre Mortalidade), SINAN (Sistema de Informação de Agravos de Notificação), SISPRENATAL (software para o acompanhamento das gestantes inseridas no Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento), de forma a possibilitar a compatibilização e a análise das informações em saúde de acordo com a organização espacial das equipes de saúde da família. Praticar uma Clínica Ampliada A Clínica Ampliada é considerada a clínica produzida por todos os profissionais que compõem a equipe de saúde. Há, portanto, várias modalidades de profissionais que atendem e que cuidam no ambiente das unidades da ESF, portanto, pode-se falar de várias modalidades de clínica: a do enfermeiro, psicólogo, médico, etc. “Clínica ampliada é a redefinição (ampliada) do objeto, do objetivo e dos meios de trabalho da assistência individual, familiar ou a grupos. Considerar que o ‘objeto de trabalho’ da assistência à saúde é uma pessoa, ou um grupo, ou uma família, ou um coletivo institucional, com doença ou risco de adoecer. O novo modelo de trabalho visa superar a clínica tradicional que toma como objeto somente a doença.” Assim, tanto no diagnóstico quanto na terapêutica, é preciso tomar elementos orgânicos (biológicos), subjetivos e sociais do processo saúde e doença. Isso requer a ampliação dos meios de trabalho, a partir da melhoria da qualidade de escuta aos usuários e da descentralização da intervenção terapêutica no uso quase que exclusivo de medicamentos ou de procedimentos cirúrgicos. Faz-se

Atenção primária à saúde e Estratégia Saúde da Família

necessário valer-se com maior frequência de técnicas de prevenção, de educação em saúde e de reconstrução da subjetividade.Tudo isso sem negar o espaço singular dos vários tipos de clínicas, nem fundi-las todas em um tipo comum. A combinação desses elementos deverá ser variável conforme o problema em foco e a área de atenção envolvida. Esse tipo de clínica depende da existência de vínculo continuado entre profissionais e pacientes, famílias ou comunidades. A finalidade da assistência individual de saúde é a produção de saúde por meio da cura ou da reabilitação, ou até mesmo de alívio do sofrimento. No entanto, a ampliação do objetivo inclui também o esforço simultâneo para aumentar a autonomia e o autocuidado dos pacientes, famílias e comunidades.

Educação permanente em saúde A Equipe de Saúde da Família, contando com o apoio dos gestores municipais, necessita de um processo permanente de educação em face da evolução contínua e rápida das ciências da saúde. Isto sem mencionar a grande variedade de situações problemas a serem enfrentados no território, que acompanham o dinamismo da própria comunidade e da sociedade em geral. A Educação Permanente se inicia quando os próprios gestores se apropriam da política de saúde do SUS, que é uma política de “Estado”, um “Direito Constitucional do povo Brasileiro”. A partir da apropriação dos gestores, esta política deve ser espalhada, difundida, para todos os que compõem o Sistema, criando um efeito de ondas concêntricas, semelhante àquele que uma pedra faz ao cair em um espelho d’água. Por outro lado, implementar uma política de saúde universal, integral e equânime com recursos limitados requer a capacidade de refletir sobre a realidade, adquirir novos conhecimentos, dominar novas tecnologias e, sobretudo, criar práticas e saberes condizentes com os diferentes contextos. É possível e viável que cada Sistema Municipal de Saúde organize seu processo de educação permanente, envolvendo todos os trabalhadores de

41 saúde - desde os profissionais de nível superior, aos profissionais de nível médio e fundamental. Não podemos esquecer dos profissionais que são responsáveis pela administração, limpeza e vigilância de nossos serviços de saúde, pois eles podem contribuir muito para o sucesso dos serviços. Por outro lado, uma orientação incorreta vinda deles pode desfazer toda uma linha de cuidado. Por exemplo, quantas crianças com pneumonia já não voltaram da porta da unidade de saúde com a seca sentença “não tem ficha”, proferida por um trabalhador da recepção? Todos os trabalhadores, sem exceção, precisam se apropriar dos princípios do SUS e saber o porque de estarem exercendo esta ou aquela “função”. Não se pode furtar a menção aos estudantes de graduação e de cursos técnicos, que também tem nos Sistemas Municipais de Saúde seu principal cenário de formação. É importante que os profissionais de nível superior da equipe de saúde da família compreendam a importância de seu papel enquanto aprendizes permanentes e educadores dos outros profissionais da equipe e da população. Outra questão a ser pontuada é que a educação permanente tem que funcionar para os trabalhadores do SUS concretamente como um processo que viabilize seu crescimento técnico e profissional, ou seja, necessita ser acompanhada por um processo de certificação que estimule o trabalhador a participar. Diversas soluções vêm sendo criadas nesta perspectiva, para a rede de serviços básicos de saúde, como é o caso do projeto da Universidade Aberta do SUS ou UNASUS, cujo objetivo é possibilitar a realização de um Curso de Especialização em Saúde da Família utilizando metodologias de educação a distância, como a internet, para milhares de profissionais das equipes de saúde da família em todos os estados do país. Outras iniciativas são os Cursos Técnicos para agentes comunitários de saúde, formação de técnicos de enfermagem e técnicos em higiene dental, além da Residência Multiprofissional em Saúde da Família e a Residência em Medicina de Família e Comunidade. Enfim, a ideia força aqui formulada é a de que os Sistemas Municipais de Saúde passem a ser Sistemas Municipais de Saúde Escola, considerando que os espaços onde a atenção à saúde é realizada também são espaços propícios para aprender como fazê-la e aperfeiçoá-la.

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3.8. Comparativo entre o modelo de Sistema de Saúde anterior e o modelo proposto pelo SUS e a ESF Modelo Antigo

Modelo da Estratégia de Saúde da Família e do SUS

• Saúde como ausência de doença;

• Saúde como qualidade de vida;

• Base em práticas frequentemente clientelistas, em que a prestação de serviços de saúde era realizada como favor e não como direito cidadão;

• Prestação de serviços de saúde como um direito de cidadania;

• Atenção centrada no indivíduo;

• Atenção centrada no coletivo;

• Centrado em ações curativas;

• Centrado na atenção integral à saúde, incluindo ações de promoção, proteção, cura e recuperação;

• Hospital como serviço de saúde dominante;

• Hierarquização da rede de atendimento, ou seja, garantindo níveis de atenção primária, secundária e terciária articulados entre si;

• Serviços de saúde concentrados nos centros urbanos dos municípios;

• Serviços de saúde distribuídos em todo o território dos municípios, permitindo acesso de toda a população;

• Predomínio da intervenção do profissional médico;

• Predomínio da intervenção de uma equipe interdisciplinar;

• Planejamento e programação desconsiderado o perfil epidemiológico da população;

• Planejamento e programação com base em dados epidemiológicos e priorizando as famílias ou grupos com maior risco de adoecer e morrer;

• Não-consideração da realidade e autonomia local, não valorização da participação comunitária;

• Estimulação da participação comunitária, garantindo autonomia nas ações de planejamento no nível dos territórios das equipes de saúde da família;

• Funcionamento baseado na demanda espontânea.

• Funcionamento dos serviços baseado na organização da demanda e no acolhimento dos problemas da população adscrita.

43 3.9. Atribuições dos membros da Equipe Atribuições comuns a todos os membros da equipe

promoção da saúde, prevenção de agravos e curativas, e da garantia de atendimento da demanda espontânea, da realização das ações programáticas e de vigilância à saúde; • Realizar busca ativa e notificação de doenças e agravos de notificação compulsória e de outros agravos e situações de importância local; • Realizar a escuta qualificada das necessidades dos usuários em todas as ações, proporcionando atendimento humanizado e viabilizando o estabelecimento do vínculo;

O Ministério da Saúde por meio do anexo I da Política Nacional de Atenção Básica, define as seguintes atribuições globais comuns a todos os profissionais que integram as equipes, podendo ser complementadas de acordo com normas da gestão local: • Participar do processo de territorialização e mapeamento da área de atuação da equipe, atualizar continuamente as informações sobre o território, priorizando as situações a serem acompanhadas no planejamento local; • Realizar o cuidado em saúde da população adscrita, prioritariamente no âmbito da unidade de saúde, no domicílio e nos demais espaços comunitários (escolas, associações, entre outros), quando indicado ou necessário; • Realizar ações de atenção integral conforme a necessidade de saúde da população local, bem como as previstas nas prioridades e protocolos da gestão local; • Garantir a integralidade da atenção por meio da realização de ações de

• Responsabilizar-se pela população adscrita, mantendo a coordenação do cuidado mesmo quando esta necessita de atenção em outros pontos do sistema de saúde; • Participar das atividades de planejamento e avaliação das ações da equipe, a partir da utilização dos dados disponíveis; • Promover a mobilização e participação da comunidade, buscando efetivar o controle social; • Identificar parceiros e recursos na comunidade que possam potencializar ações intersetoriais com a equipe; • Garantir a qualidade do registro das atividades nos sistemas nacionais de informação na Atenção Básica; • Participar das atividades de educação permanente.

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Atribuições Específicas do Agente Comunitário de Saúde

equipe e a comunidade. Estando em contato permanente com as famílias, facilita o trabalho de vigilância e promoção da saúde realizado por toda a equipe. Exerce também o papel de elo cultural, o que fortalece o trabalho educativo, ao fazer a interseção entre dois universos culturais distintos: o do saber científico e o do saber popular. O seu trabalho é feito nos domicílios de sua área de abrangência. As atribuições específicas do agente comunitário de saúde são:

Os agentes comunitários de saúde são um dos pilares da organização da Atenção Primária de Saúde no Brasil. As experiências com agentes comunitários de saúde em nosso país ocorreram em vários estados durante as décadas de setenta e oitenta de forma pontual e isolada. A partir de 1987, o estado do Ceará institucionalizou e expandiu para todo seu território o programa de agentes de saúde. O sucesso dessa experiência na melhoria da situação de saúde da população foi tão relevante que o Ministério da Saúde adotou o programa e o estendeu para todos os estados do país. Na atualidade, o Brasil conta com cerca de 227.000 agentes comunitários de saúde, atuando em praticamente toda sua extensão territorial. O agente que integra a equipe de saúde da família atende a comunidade onde mora. O perfil desejado para ele é de alguém que se destaca pela capacidade de comunicarse com as pessoas e pela liderança natural que exerce, funcionando como elo entre a

• Desenvolver ações que busquem a integração entre a equipe de saúde e a população adscrita à Unidade de Saúde da Família (USF), considerando as características e as finalidades do trabalho de acompanhamento de indivíduos e grupos sociais ou coletividade; • Trabalhar com adscrição de famílias em base geográfica definida, a micro área; • Estar em contato permanente com as famílias desenvolvendo ações educativas, visando à promoção da saúde e prevenção das doenças, de acordo com o planejamento da equipe; • Cadastrar todas as pessoas de sua microárea e manter os cadastros atualizados; • Orientar famílias quanto à utilização dos serviços de saúde disponíveis; • Desenvolver atividades de promoção da saúde e de prevenção das doenças e agravos, por meio de visitas domiciliares e de ações educativas individuais e coletivas nos domicílios e na comunidade, mantendo a equipe informada, principalmente a respeito daquelas em situação de risco; • Acompanhar, por meio de visita domi-

45 ciliar, todas as famílias e indivíduos sob sua responsabilidade, de acordo com as necessidades definidas pela equipe. • Cumprir com as atribuições atualmente definidas para os Agentes Comunitários de Saúde (ACS) em relação à prevenção e controle da malária e da dengue. Atribuições Específicas do Auxiliar ou Técnico de Enfermagem O auxiliar de enfermagem que, enquanto categoria profissional, esteve historicamente presente nos ambientes hospitalares, passa a exercitar ações de saúde diferentes na ESF, como visitas domiciliares, participação em reuniões educativas e terapêuticas, entre outras atividades não tradicionais para a ca-

tegoria. Neste sentido, é muito importante que este seja sensibilizado e capacitado para estas novas funções e, principalmente, que compreenda os princípios da ESF e do SUS. Entre suas atribuições específicas estão: • Participar das atividades de assistência básica, realizando procedimentos regulamentados no exercício de sua profissão na USF e, quando indicado ou necessário, no domicílio e/ou nos demais espaços comunitários (escolas, associações etc.); • Realizar ações de educação em saúde a grupos específicos e famílias em situação de risco, conforme planejamento da equipe; • Participar do gerenciamento dos insumos necessários para o adequado funcionamento da USF. Atribuições Específicas do Enfermeiro Entre as atribuições específicas do enfermeiro estão: • Realizar assistência integral aos indivíduos e famílias na USF e, quando indicado ou necessário, no domicílio e/ou nos demais espaços comunitários (escolas, associações etc.), em todas as fases do desenvolvimento humano: infância, adolescência, idade adulta e terceira idade; • Realizar consulta de enfermagem, solicitar exames complementares e prescrever medicações, conforme protocolos ou outras normativas técnicas estabelecidas pelo gestor municipal ou do Distrito Federal, observadas as disposições legais da profissão;

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• Planejar, gerenciar, coordenar e avaliar as ações desenvolvidas pelos Agentes Comunitários de Saúde; • Supervisionar, coordenar e realizar atividades de educação permanente dos Agentes Comunitários de Saúde e da equipe de enfermagem; • Contribuir e participar das atividades de Educação Permanente do Auxiliar/Técnico de Enfermagem, Atendente de Consultório Dentário e Técnico de Higiene Dental; • Participar do gerenciamento dos insumos necessários para o adequado funcionamento da USF. Atribuições Específicas do Médico Entre as atribuições específicas do médico estão: • Realizar assistência integral aos indivíduos e famílias em todas as fases do desenvolvimento humano: infância, adolescência, idade adulta e terceira idade; • Realizar consultas clínicas e proce-

dimentos na USF e, quando indicado ou necessário, no domicílio e/ou nos demais espaços comunitários (escolas, associações etc.); • Realizar atividades de demanda espontânea e programada em clínica médica, pediatria, ginecologia-obstetrícia, cirurgias ambulatoriais, pequenas urgências clínico-cirúrgicas e procedimentos para fins de diagnósticos; • Encaminhar, quando necessário, usuários a serviços de média e alta complexidade, respeitando fluxos de referência e contrarreferência locais, mantendo sua responsabilidade pelo acompanhamento do plano terapêutico do usuário, proposto pela referência; • Indicar a necessidade de internação hospitalar ou domiciliar, mantendo responsabilidade no acompanhamento do usuário; • Contribuir e participar das atividades de Educação Permanente dos Agentes Comunitários de Saúde, Auxiliar/ Técnico de Enfermagem, Atendente de Consultório Dentário e Técnico de Higiene Dental; • Participar do gerenciamento dos insumos necessários para o adequado funcionamento da USF; • Na ausência do enfermeiro, planejar, gerenciar, coordenar e avaliar as ações desenvolvidas pelos ACS.

47 Atribuições Específicas do Cirurgião Dentista Entre as atribuições específicas do cirurgião dentista estão: • Realizar diagnóstico com a finalidade de obter o perfil epidemiológico para o planejamento e programação em saúde bucal;

usuário e segmento do tratamento; • Coordenar e participar de ações coletivas voltadas para a promoção da saúde e prevenção de doenças bucais; • Acompanhar, apoiar e desenvolver atividades referentes à saúde bucal com a equipe de saúde da família, buscando aproximar e integrar ações de saúde de forma multidisciplinar; • Contribuir e participar das atividades de Educação Permanente do Técnico de Higiene Dental, Atendente de Consultório Dentário e enfermeiro; • Realizar supervisão técnica do Técnico de Higiene Dental e Atendente de Consultório Dentário; • Participar do gerenciamento dos insumos necessários para o adequado funcionamento da USF. Atribuições Específicas Técnico de Higiene Dental

• Realizar os procedimentos clínicos da Atenção Básica em saúde bucal, incluindo atendimento das urgências e pequenas cirurgias ambulatoriais; • Realizar a atenção integral em saúde bucal (promoção, prevenção, assistência e reabilitação) individual e coletiva a todas as famílias, indivíduos e grupos específicos, de acordo com planejamento local, com resolubilidade; • Encaminhar e orientar usuários, quando necessário, a outros níveis de assistência, mantendo sua responsabilização pelo acompanhamento do

Entre as atribuições específicas destes técnicos estão: • Realizar a atenção integral em saúde bucal (promoção, prevenção, assistência e reabilitação) individual e coletiva a todas as famílias, indivíduos e grupos específicos, segundo programação e de acordo com suas competências técnicas e legais; • Coordenar e realizar a manutenção e conservação dos equipamentos odontológicos; • Acompanhar, apoiar e desenvolver atividades referentes à saúde bucal com a equipe de Saúde da Família,

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• Instrumentalizar e auxiliar o cirurgião dentista e ou Técnico de Higiene Dental nos procedimentos clínicos; • Cuidar da manutenção e conservação dos equipamentos odontológicos; • Organizar a agenda clínica; • Acompanhar, apoiar e desenvolver atividades referentes à saúde bucal com a equipe de saúde da família, buscando aproximar e integrar ações de saúde de forma multidisciplinar;

buscando aproximar e integrar ações de saúde de forma multidisciplinar. • Apoiar as atividades dos Atendentes de Consultório Dentário e Agentes Comunitários de Saúde nas ações de prevenção e promoção da saúde bucal; • Participar do gerenciamento dos insumos necessários para o adequado funcionamento da USF. Atribuições Específicas do Auxiliar de Consultório Dentário Entre as atribuições específicas do atendente de consultório dentário estão: • Realizar ações de promoção e prevenção em saúde bucal às famílias, grupos e indivíduos, mediante planejamento local e protocolos de atenção à saúde • Proceder à desinfecção e esterilização de materiais e instrumentos utilizados; • Preparar e organizar instrumental e materiais necessários;

• Participar do gerenciamento dos insumos necessários para o adequado funcionamento da USF.

3.10. Fortalecendo e ampliando as ações da Atenção Básica Em maio de 2006 foi publicada a Portaria GM nº 971, que aprova a Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares. Esta política atende, sobretudo, à necessidade de se conhecer, apoiar, incorporar e implementar experiências que já vêm sendo desenvolvidas na rede pública de muitos municípios e estados, entre as quais destacam-se aquelas no âmbito da Medicina Tradicional Chinesa- Acupuntura, da Homeopatia, da Fitoterapia, da Medicina Antroposófica e do Termalismo-Crenoterapia. Considerando o indivíduo na sua dimensão global - sem perder de vista a sua singularidade, quando da explicação de seus processos de adoecimento e de saúde, a PNPIC corrobora para a integralidade da atenção à saúde, princípio este que requer também a interação das ações e serviços existentes no SUS.

49 Estudos têm demonstrado que tais abordagens contribuem para a ampliação da corresponsabilidade dos indivíduos pela saúde, contribuindo assim para o aumento do exercício da cidadania. De outra parte, a busca pela ampliação da oferta de ações de saúde tem, implantação ou implementação da PNPIC no SUS, a abertura de possibilidades de acesso a serviços antes restritos a prática de cunho privado. Ao atuar nos campos da prevenção de agravos e da promoção, manutenção e recuperação da saúde baseada em modelo de atenção humanizada e centrada na integralidade do indivíduo, a PNIPIC contribui para o fortalecimento da atenção básica e dos princípios fundamentais do SUS. Nesse sentido, o desenvolvimento desta Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares deve ser entendido como mais um passo no processo de implantação do SUS, e, é justamente como uma Prática Complementar que a Terapia Comunitária se insere no SUS.

A Tearapia Comunitária no SUS

O que é Terapia Comunitária? A Terapia Comunitária (TC) é uma metodologia de intervenção em comunidades, por meio de encontros interpessoais e intercomunitários. Tem o objetivo de promover saúde com a construção de vínculos solidários, valorização das experiências de vida dos participantes, resgate da identidade, restauração da auto-estima e da confiança em si, ampliação da percepção dos problemas e possibilidades de resolução a partir das competências locais. É uma ação cidadã que transcende classes sociais, profissões, raças, credos e partidos, englobando agentes comunitários de saúde, profissionais da ESF, assistentes sociais, psicólogos, médicos, dentistas, enfermeiros, fisioterapeutas, sociólogos, agentes pastorais, advogados, educadores e outros atores da comunidade. A Terapia Comunitária centra ação na reflexão do sofrimento causado pelas situações estressantes. Trata-se de criar espaços de partilha destes sofrimentos, digerindo uma ansiedade paralisante que traz riscos à saúde da população. Estes fatores estressantes só podem ser enfrentados com a força do grupo no devido tempo, antes que resultem em patologias, encarecendo o tratamento e gerando gargalos. Através da TC, procura-se prevenir, promover a saúde em espaços coletivos, e não combater a patologia individualmente, o que é da competência dos especialistas.

51 Na TC, tem-se estimulado que as pessoas expressem as emoções e sentimentos sem risco de serem julgadas, dando vazão às tensões decorrentes do estresse. A partilha de experiências mostra as possíveis estratégias de superação dos sofrimentos do cotidiano e permite à comunidade encontrar, nela mesma, soluções para seus problemas, os quais pessoa, família e serviços públicos não foram capazes de encontrar isoladamente.

Como a Terapia Comunitária atua na Saúde? A Terapia Comunitária (TC) atua na saúde numa perspectiva integrativa, na qual a compreensão da cultura, história de vida, contextos sociais, políticos, familiares e comunitários são fundamentais. Um ditado popular comumente utilizado na TC estimula esta visão ao afirmar “quando a boca cala, os órgãos falam e quando a boca fala, os órgãos saram”. O terapeuta comunitário estimula as pessoas a se expressarem verbalmente, para não adoecerem com depressão, gastrites, insônias e outras doenças mais. A proposta rompe com o pensamento dominante, que considera: • o povo é ignorante e nós precisamos educá-lo; • a tradição é um obstáculo ao progresso; • só existe um modelo de intervenção válido. A antropologia nos mostra que toda sociedade humana dispõe de mecanismos terapêuticos válidos e culturalmente relevantes que reforçam e valorizam a trajetória de vida e identidade de seus membros. As possibilidades de prevenção do sofrimento psíquico e de cura e as formas de curar são

tantas quanto às distintas realidades, sociedades e culturas presentes na humanidade. As diferentes fontes de saber advindas da academia (formal) e da experiência de vida (não formal) são consideradas, valorizadas e coparticipantes no processo de atenção às pessoas e, consequentemente, de promoção da saúde. A TC busca resgatar, reconhecer, valorizar a cultura popular, que é um dos processos importantes para o trabalho da equipe

de saúde da família. Exemplo disto são os ditados que reforçam a experiência de vida como geradora de competências e habilidades de modo a haver um ganho coletivo. Ilustra esta reflexão o seguinte trecho “ô marinheiro, marinheiro, marinheiro só. Quem te ensinou a nadar?... Ou foi o tombo do navio? Ou foi o balanço do mar?”1 A roda de Terapia Comunitária tem como ponto de partida uma “situação problema” apresentada por alguém da comunidade. É a partir dessa situação que a equipe terapêutica passa a estimular e favorecer o crescimento do indivíduo e das pessoas mais próximas a ele, na busca de autonomia e liberdade. Isto se realiza em um processo de questionamentos em todos os níveis: bioló1

“Marinheiro só”, Caetano Veloso

A Tearapia Comunitária no SUS

gico, psicológico, social e político. Encontros coletivos (rodas) convidam pessoas a partilhar dificuldades e superações, tendo o terapeuta comunitário como facilitador, com isto, potencializar os recursos de cuidado, acolhimento e saúde da própria comunidade, permitindo que só afluam para os níveis secundários aqueles que de fato necessitem. A Terapia Comunitária nos convida a: • Perceber o homem e seu sofrimento em rede relacional; • Não concentrar a atenção na doença, mas na promoção da saúde; • Ver além do sintoma: “quem olha o dedo que aponta a estrela jamais verá a estrela”; • Identificar não só a extensão da patologia, mas também o potencial daquele que sofre;

Que outras ações na comunidade podem complementar a TC?

Os benefícios da Terapia Comunitária podem ser potencializados por meio de suas ações complementares, a saber: técnicas de resgate da auto-estima da comunidade (cuidando do cuidador) e massoterapia. Estas abordagens focam sua ação na diminuição dos efeitos do estresse no corpo físico, evitando a medicalização do sofrimento, e podem ser desenvolvidas nas próprias unidades de saúde ou em outros espaços comunitários. A TC e suas ações complementares interferem nos determinantes sociais da saúde, favorecendo o desenvolvimento comunitário, prevenindo e combatendo as situações de desintegração dos indivíduos e das famílias. Estas práticas centram suas ações na reflexão e atenção ao sofrimento causado pelas situações estressantes vivenciadas no cotidiano, tais como violência, desemprego, condições precárias de vida, uso abusivo de álcool e outras drogas etc. Detalhes sobre a metodologia da Terapia Comunitária estão descritos no livro “Terapia Comunitária passo a passo” de Andrade e Barreto (2007). É importante que o espaço em que ocorra a Terapia Comunitária e suas ações complementares seja agradável e tranquilo. Na cidade de Fortaleza, estado do Ceará, as ações complementares da TC são desenvolvidas nas ocas de saúde comunitária, que foram especialmente criadas para o desenvolvimento destas ações, resgatando a cultura dos nossos antepassados

53 índios e aproximando as pessoas da cidade à natureza. As Ocas de Saúde Comunitária de Fortaleza foram construídas e são atualmente mantidas pela Secretaria Municipal de Saúde e supervisionadas pela Universidade Federal do Ceará. A experiência do Ceará, que utiliza a terapia comunitária e ações complementares junto a ESF, vem se apresentando como uma abordagem efetiva e promissora para a imensa demanda por serviços de atenção à saúde.

Como surgiu a TC e aonde ela vem sendo praticada? A terapia comunitária sistêmica integrativa foi desenvolvida pelo Departamento de Saúde Comunitária da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará (UFC), sob a coordenação do Prof. Dr. Adal-

berto de Paula Barreto. Com doutorado em psiquiatria e em antropologia, Barreto é ainda licenciado em filosofia e teologia. Desde sua sistematização, em 1987, cerca de 13.600 terapeutas comunitários já se encontram capacitados pelos 36 Pólos de Formação, em todas as Unidades da Federação, sob a orientação técnica da Universidade Federal do Ceará e a supervisão da Associação Brasileira de Terapia Comunitária (ABRATECOM). Desde agosto de 2008, o Projeto de Implantação da Terapia Comunitária na rede e SUS e na ESF vem sendo desenvolvido em quinze estados do país. Para conduzir a terapia comunitária, são legitimados e reconhecidos pela ABRATECOM todos aqueles que cumprem as exigências de formação. Desta forma, podem ser habilitados como terapeutas comunitários profissionais de várias áreas, incluindo líderes e agentes comunitários.

A Tearapia Comunitária no SUS

A Terapia Comunitária vem sendo praticada em diversos contextos e várias comunidades, especialmente com os que formam a grande massa dos socialmente marginalizados e excluídos. Os resultados de tal prática vêm demonstrando sua eficácia enquanto instrumento de intervenção social na Atenção Básica de Saúde, valorizando a prevenção da doença, promoção da saúde e qualidade de vida. A Terapia Comunitária e suas ações complementares incentivam a corresponsabilidade na busca de novas alternativas existenciais e promovem mudanças fundamentadas em três atitudes básicas: 1. Acolhimento respeitoso; 2.

Formação de vínculos e

Empoderamento das pessoas.

Desta forma, legitimar sua prática e pesquisa no Brasil significa também validar nossa experiência, melhorar nossa autoestima e resgatar nossas competências enquanto atores de teorias e práticas adaptadas à nossa realidade.

Qual a relação entre TC e Estratégia Saúde da Família? A decisão política de se reorganizar a rede de assistência à saúde por meio de uma política que apontasse para a universalização do acesso da população brasileira à atenção básica e consolidasse o recente processo de descentralização, inaugurado com o advento do Sistema Único de Saúde (SUS), foi o norte inspirador da implementação da ESF nos mais diversos municípios brasileiros. A implantação da Terapia Comunitária na rede SUS e na Estratégia Saúde da Família acompanha a mudança de uma política assistencialista para uma política de participação solidária, por meio da qual as políticas centram seus objetivos na promoção

55 da saúde e no desenvolvimento comunitário e social da população. A validação da TC como recurso de atenção básica à saúde nas comunidades visa ampliar a atuação de uma política pública consistente para apoiar as atividades associativas, combater o isolamento, promover a reinserção social e estimular as capacidades desses indivíduos para enfrentar os problemas da existência. A Terapia Comunitária acolhe, escuta e contribui no direcionamento das demandas trazidas para atenção básica. Ela não tem a pretensão de substituir os outros serviços da rede de saúde e sim complementá-los. Atua no nível primário, promovendo a saúde e jamais trabalhando com a patologia, o que é papel de alguns dos profissionais de saúde de nível superior, como o médico de família, o psicólogo e, quando necessário, outros especialistas. A introdução da Terapia Comunitária no âmbito da Estratégia Saúde da Família é considerada uma medida compatível, viável e coerente com os objetivos da estratégia. A formação das equipes de saúde da família, em especial dos agentes comunitários de saúde, para a criação de grupos de Terapia Comunitária, vem ao encontro a estas novas necessidades de saúde e acrescenta uma poderosa ferramenta de intervenção destas equipes na comunidade. A TC apresenta-se também em consonância com a

proposta dos Núcleos de Assistência à Saúde da Família (NASFs), que buscam contribuir com a abordagem das equipes de saúde da família à população no caminho da integralidade.

Como a Terapia Comunitária pode ser aplicada pela equipe de saúde da família? Podem ser formados grupos específicos para Terapia Comunitária, mas o método pode e deve ser aplicado junto aos grupos temáticos, como os de hipertensos, diabéticos, idosos e adolescentes, ou ainda na sala de espera e nos dias em que ocorram mobilizações na comunidade, como nas campanhas de imunização, campanhas pela paz, pela saúde da mulher e outras. Nas visitas domiciliares, é importante que os membros da equipe de saúde da família estejam atentos para encaminhar pessoas com sinais de sofrimento emocional, confli-

A Tearapia Comunitária no SUS

tos familiares, alcoolismo e outros problemas para as rodas de TC da unidade de saúde da família, possibilitando assim o acompanhamento pela equipe, e/ou para outras rodas de TC existentes na comunidade. Em locais onde já funcionam as ocas de saúde comunitária, pode-se fazer encaminhamentos para massagens terapêuticas, participação de terapia de resgate da autoestima, rodas de biodança, dentre outras ações complementares à Terapia Comunitária. Para ter uma atitude promotora de saúde, a equipe pode encaminhar as pessoas em sofrimento para espaços de acolhimento. Ao invés de medicalizar o sofrimento, gerando dependências, é possível, sim, acolher de forma calorosa com os recursos culturais locais.

Que membro da equipe de saúde pode ser Terapeuta Comunitário? Qualquer membro da equipe de Saúde da Família pode ser Terapeuta Comunitário. O Projeto de Implantação da Terapia Comunitária na rede SUS e na ESF adotou como prática formar duplas ou trios de profissionais de Saúde da Família para cada equipe ou unidade de saúde. O Agente Comunitário de Saúde deve sempre compor a dupla ou trio de Terapeutas Comunitários, pois este, em função de pertencer à comunidade e ter como centro de suas atividades a visita domiciliar e as atividades de promoção da saúde, tem perfil muito favorável ao desenvolvimento da Terapia Comunitária e, desta forma, agrega valor ao seu trabalho comunitário. Por outro lado, qualquer membro da equipe que deseje aprofundar seu trabalho

na comunidade, que se sinta compelido pela solidariedade a contribuir mais para a superação do sofrimento individual e coletivo, pode vir a ser Terapeuta Comunitário. Lembremos aqui que ajudar aos outros a se curar é também uma forma de curar a nós mesmos. É consenso que a promoção e a atenção à saúde no nosso país serão mais efetivas à medida que estejam pautadas no princípio da responsabilidade compartilhada entre governo e sociedade. A proposta deste Projeto está em sintonia com este princípio, pois prevê a atuação em parceria do Ministério da Saúde e da rede da Terapia Comunitária já atuante no país. A Terapia Comunitária tem se revelado para os gestores de saúde e comunidade um instrumento de grande valor estratégico, uma preciosidade rumo à efetivação do Sistema Único de Saúde, respondendo dentro deste universo a importantes diretrizes, como eqüidade e universalidade: grandes fontes de inclusão e cidadania.

Como a TC pode somar-se as Práticas Integrativas e Complementares? O campo das práticas integrativas e complementares compreende sistemas médicos complexos e recursos terapêuticos da cultura local, os quais são também denominados, pela Organização Mundial de Saúde (OMS), de medicina tradicional e complementar/alternativa. Tais sistemas, recursos culturais e abordagens holísticas, envolvem maneiras de estimular os mecanismos naturais de prevenção de agravos e

57 recuperação da saúde, por meio de tecnologias eficazes e seguras, com ênfase na escuta acolhedora, no desenvolvimento do vínculo terapêutico e na integração do ser humano com o meio ambiente e a sociedade. A Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) nasceu como fruto de recomendações de várias Conferências Nacionais de Saúde e discussões em instâncias do SUS, tendo obtido aprovação final pelo Conselho Nacional de Saúde em dezembro de 2005. Nesta ocasião foram incluídas na PNPIC várias práticas existentes e legitimadas em diversos sistemas municipais de saúde do país: Homeopatia, Acunputura, Plantas Medicinais e Fitoterapia, Medicina Antroposófica e Termalismo Social/Crenoterapia. A partir de então foi criada uma coordenação específica para as Práticas Integrativas e Complementares no âmbito do Departamento de Atenção Básica do Ministério da Saúde, que desde 2007 vem incluindo outras práticas complementares, dentre as quais a TC. Aos poucos vão se estruturando espaços para abrigar estas práticas complementares no serviço público de saúde, agregando valor ao SUS sempre em uma perspectiva de complementaridade e jamais de substituição ou competição excludente.

Como a TC pode se integrar aos serviços de saúde mental? No Brasil, anualmente, cerca de 300 mil pessoas são internadas em hospitais psiquiátricos públicos e conveniados ao SUS, trazendo um grande custo para a sociedade. Os usuários destes serviços padecem de distúrbios relativos ao abandono, à insegurança e à baixa autoestima. Para enfrentar estes problemas, é necessário estimular e integrar ações e modelos que permitam investir na prevenção, tirando o foco da psiquiatrização e medicalização de problemas sociais e existenciais.

As necessidades tanto psicossociais como materiais são fontes de ansiedade e de insegurança.

A Terapia Comunitária se propõe a reforçar a importância da valorização da família e da rede de apoio solidário, além de estimular que as pessoas cuidem mais de si e valorizem os recursos culturais locais. A Terapia Comunitária e suas Ações Complementares não serão desenvolvidas junto à patologia psiquiátrica, que é da alçada do especialista, mas na promoção da saúde como uma ação complementar aos serviços já existentes.

A Tearapia Comunitária no SUS

TC é Humanização O Ministério da Saúde tem reafirmado o Humaniza SUS como política que atravessa as diferentes ações e instâncias do Sistema Único de Saúde, englobando os diferentes níveis e dimensões da atenção e da gestão. Operando com o princípio da transversalidade, a Política Nacional de Humanização (PNH) lança mão de ferramentas e dispositivos para consolidar redes, vínculos e a corresponsabilização entre usuários, trabalhadores e gestores, diretrizes presentes na metodologia da Terapia Comunitária.

A Terapia Comunitária atua nos determinantes sociais da saúde? Precisamos compreender que a saúde é uma síntese de uma multiplicidade de processos, é o produto do interjogo dos distintos determinantes sociais. Quais seriam os determinantes sociais da saúde que precisam ser trabalhados pelas equipes de saúde? A OMS identifica dez determinantes sociais da saúde, sendo eles: 1 - Desigualdades sociais: Em todas as sociedades, a esperança de vida é mais curta e a maior parte das doenças são mais frequentes nas camadas mais pobres da população. As desigualdades sociais também favorecem a dependência de drogas e a violência, reduzindo a expectativa de vida principalmente de pessoas do sexo masculino. 2 - O estresse: Períodos prolongados de estresse, sentimento de vulnerabilidade e ausência de amigos em quem se apoiar têm efeitos nefastos sobre a saúde física e mental. O sistema imunológico fica comprometido, tornando o corpo vulnerável a uma série de problemas de saúde, como infecções, diabetes, problemas cardiovasculares (hipertensão, crises cardíacas, AVC), depressão e agressividade. 3 - A pequena infância: O cuidado com a gestante torna-se ainda mais imperativo quando esta vive num contexto sócio-econômico desfavorável. Sofrer maus tratos ou violências neste período da vida pode causar sérios danos na idade adulta, como o desenvolvimento de doenças e a dificuldade de aprender e estabelecer relações sociais. Por isso é fundamental que as famílias e comunidades protejam suas crianças, garantindo-lhes um futuro melhor.

59 Todo desequilíbrio nutricional da gestante, como também estresse, tabagismo, dependência química, em especial o alcoolismo, falta de exercício físico e ausência de cuidados, aliados ao não acompanhamento do pré-natal, podem acarretar graves prejuízos futuros para a criança. Dentre eles estão as dificuldades cognitivas, emocionais e sensoriais, que levam à limitação da capacidade de aprendizagem na escola, problemas de comportamento e propensão à marginalização na idade adulta.

7 - O apoio social: O apoio social possibilita ao indivíduo ter acesso aos recursos afetivos práticos dos quais ele tem necessidade. Pertencer a uma rede de apoio e ajuda mútua como os Alcoólicos Anônimos (AA), Narcóticos Anônimos (NA), grupo de gestantes, idosos e pastorais de diversas igrejas, gera um sentimento de ser reconhecido, amado e apreciado, o que produz um efeito particularmente protetor sobre a saúde.

4 - Exclusão social: A miséria, a pobreza e a exclusão social têm um impacto maior sobre a saúde e a morte prematura. A pobreza absoluta, a falta de bens essenciais à vida e as tensões geradas pela pobreza atingem particularmente as mulheres grávidas, as crianças e pessoas idosas.

As pessoas que dispõe de um fraco apoio social estão mais expostas à ansiedade, depressão, complicações na gravidez e parto e tendem a ficar inativas por ocasião de doenças crônicas. A coesão social, a qualidade das relações sociais, a existência de confiança, de obrigações recíprocas e de um respeito mútuo no seio de uma comunidade contribui para proteger a saúde.

5 - O trabalho: Trabalhar é fundamental para autoestima das pessoas e o sustento de suas famílias. Porém, não basta ter trabalho, é preciso ter segurança dentro dele, ser valorizado, ter autonomia. A insegurança no trabalho, como o medo de perdê-lo, é um fator que desencadeia uma série de problemas como a ansiedade, o estresse e a insônia. O estresse do trabalho é um componente importante que influi na constituição da saúde.

8 - As dependências: As pesquisas evidenciam que as situações de dependência estão relacionadas ao contexto sócio-cultural dos indivíduos, tornando-se muitas vezes uma forma de fugir das adversidades e do estresse. Estas situações podem estar associadas aos indicadores de situação econômica e social desfavorável. Para lutar contra as dependências não basta oferecer cuidados específicos, mas, sobretudo, é necessário intervir nas dificuldades sociais.

6 - O desemprego: Deixar um homem ou uma mulher desempregados significa privá-los da utilização de suas competências e tratá-los como inúteis, o que gera um sentimento de menos valia e baixa autoestima. A preocupação com o sustento da família, a ansiedade suscitada pelo desemprego, a falta de capacitação profissional e a incerteza do amanhã, atingem gravemente a saúde.

Nenhuma medida de controle ou combate às drogas pode ser eficaz se os fatores sociais que estão na origem das dependências permanecerem intocáveis. É preciso intervir nas circunstâncias sociais complexas que geram a dependência. Uma ação eficaz de prevenção ao uso de drogas deve-se insBoas relações sociais e sólidas redes de ajuda mutua melhoram a saúde de uma forma geral, tanto em casa como no trabalho.

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crever no quadro geral da política econômica e social do país. 9 - A alimentação: A qualidade de vida está estreitamente ligada à qualidade da alimentação de forma que a escassez alimentar, ou seu excesso, contribuem para as doenças cardiovasculares, diabetes, câncer, doenças degenerativas dos olhos, obesidade e cáries dentárias. 10 - Transportes: Os meios de transporte são também elementos essenciais para a qualidade de vida. Os transportes públicos são fundamentais para que os trabalhadores tenham acesso a seus postos de trabalho, as crianças às escolas e as famílias aos serviços de uma forma geral. Transportes públicos de má qualidade aumentam os níveis de estresse e o desgaste da população que o utiliza, aumentando também os riscos de acidentes. A Organização Mundial da Saúde (OMS) nos convida a agir preventivamente, corrigindo os principais determinantes sociais da saúde, a partir de ações como: “apoiar as famílias desde a primeira infância; incentivar a atividades associativas; evitar o isolamento; reduzir a precariedade material e financeira através da educação e da reinserção social; promover as capacidades de enfrentamento dos problemas cotidianos”. A construção de redes de apoio social é uma das medidas mais efetivas para mobilizar pessoas, famílias e comunidades a agirem na superação dos problemas sociais que causam doenças. A amizade, as boas relações sociais e sólidas redes de apoio solidário melhoram a saúde em casa, no trabalho e na vida em geral. Apoio social e relações interpessoais sadias têm efeito positivo sobre a saúde. O apoio social contribui para dar aos indivíduos os recursos afetivos e práticos

dos quais eles têm necessidade. Apoiar as ações que favoreçam um sentimento de pertencimento, de participação e de valorização do indivíduo são as mais efetivas para promoção da saúde. Os indivíduos que têm sentimento de pertencimento são mais propícios a saúde do que os que se sentem excluídos, ignorados, explorados e vivem em contextos de exclusão. As políticas públicas devem apoiar famílias desde a primeira infância, apoiar as atividades associativas, combater o isolamento, reduzir a precariedade material e financeira e por meio da educação e a reinserção social, promover as capacidades para enfrentar os problemas da existência. O sistema de saúde e suas equipes são parte das políticas públicas. Melhorar o meio ambiente social nas escolas, no trabalho, ajudar as pessoas a se sentirem valorizadas, reconhecidas e apoiadas na sua caminhada de vida, propicia a saúde tanto física como mental. Criar espaços de expressão, favorecendo reuniões e trocas de experiência, é uma forma efetiva de melhorar a saúde mental.

Terapia Comunitária é Promoção da Saúde? A Terapia Comunitária apresenta-se como uma das estratégias de promoção da saúde que valoriza o saber popular, cria outras oportunidades de expressão do sofrimento emocional e amplia a proposta de atuação do serviço para as rodas de acolhimento comunitário. Mais do que um espaço de terapia tradicional, a terapia comunitária atua na

61 formação de agentes comunitários e profissionais de saúde de uma forma geral, para uma escuta do sofrimento e das inquietações dos indivíduos, criando um ambiente de troca dessas experiências entre os pares. Valoriza, ainda, as práticas populares, incorporando o saber das rezadeiras e benzedeiras, dos conhecimentos em remédios feitos com plantas medicinais, massoterapias, práticas integrativas e todos os saberes que foram se acumulando ao longo da história pela população local. É importante registrar as rodas de Terapia Comunitária – iniciativa exaustivamente solicitada durante a formação em TC e que é sugerida do livro “Terapia Comunitária passo a passo”. Tal registro irá permitir a construção de uma radiografia das dores da alma da comunidade e, consequentemente, balizar a proposição de atividades centradas na problemática mais relevante de um determinado bairro ou região. Possibilitará. Ainda, a orientação de atividades educativas posteriormente.

Que experiências existem de aplicação da TC na abordagem a dependência de drogas? Uma política de promoção da saúde e de prevenção do uso de álcool e outras drogas, bem como a reinserção dos adictos e de suas famílias, supõe a interferência direta nestes fatores determinantes. A Terapia Comunitária tornou-se um instrumento facilitador na formação de redes solidárias para o combate ao uso indevido de álcool e outras drogas e de problemas associados ao uso e à dependência. No

caso dos dependentes em processo de reinserção, o grande risco é que continuem não integrados a “redes saudáveis”, por sofrerem discriminações diversas pela vida anterior. A TC oferece aos dependentes químicos a possibilidade de recriarem novos laços, mais saudáveis. A Terapia Comunitária tem se tornado ainda um espaço de interconexão das diversas redes de autoajuda como AA, NA, Alanom, pastorais de diversas igrejas etc., que funcionam como redes de apoio. São recursos importantes que precisam ser reconhecidos e valorizados em todo programa de prevenção, reinserção e encaminhamento para a rede social. A TC, fundamentada na visão mais ampla da dependência, visa resgatar a inclusão dos sujeitos na família e na comunidade. Esta forma de trabalho permite que se avance do modelo da assistência ao modelo das redes de solidariedade e da inclusão social. Um estudo de impacto realizado pela Universidade Federal do Ceará (UFC) e Secretaria Nacional Antidrogas (SENAD) em 2005 e 2006, com uma amostragem de 12.000 questionários em 12 estados brasileiros, publicado no livro Terapia Comunitária Passo a Passo, demonstrou que apenas 11,5 % das pessoas que passaram pelas rodas de TC necessitaram de encaminhamento para os serviços de saúde. Ou seja, 88,5% dos problemas trazidos, encontraram acolhimento nas próprias rodas de Terapia Comunitária.

Considerações Finais Atualmente, o Brasil é marcado por um processo de urbanização acelerado, em que

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laços sociais existentes na zona rural ou em pequenas cidades são perdidos e substituídos pela solidão e individualismo das grandes cidades, dando lugar à violência e às dependências químicas - o que se reflete na complexidade dos problemas de saúde. No entanto, tais problemas podem ser superados se despertarmos as competências latentes na própria comunidade. Diante destes desafios, se faz necessário ousar, mobilizar os recursos da multicultura brasileira, respeitando as diferenças e integrando saberes. A Terapia Comunitária tem concentrado esforço na busca de soluções participativas e responsabilidade social. Com a TC, a saúde deixa de ser objeto de espaço privado, exclusivo da intervenção de profissionais e instituições, para se tornar um espaço público, onde todos os atores sociais são chamados a agir em diferentes níveis. Cada pessoa

se torna protagonista de sua saúde e da saúde coletiva. Entre os diferenciais da Terapia Comunitária podemos realçar alguns de seus propósitos: • Ir além do unitário para atingir o comunitário; • Sair da dependência para a autonomia e a corresponsabilidade; • Ver além da carência para ressaltar a competência; • Sair da verticalidade das relações para horizontalidade; • Desconstruir a atitude de descrença para ressaltar o potencial de cada um e da comunidade; • Ir além do privado para o público; • Romper com o clientelismo para

63 promover a cidadania; • Romper com o modelo de concentração da informação para promover a circulação de saberes e trocas colaborativas; • Romper com o isolamento entre o “saber científico” e o “saber popular”; • Promover a consciência crítica e a cidadania. Quando uma pessoa reconhece no outro - familiar, vizinho, amigo – um recurso com o qual pode contar, torna-se menos dependente das instituições, menos oprimido pelos próprios problemas e, portanto, mais autônomo. Descobrir que meu sofrimento não é somente meu, mas de tantos outros, possibilita as pessoas relativizarem seus sofrimentos, descobrir que não estão sós, receber o apoio do grupo, criar novos vínculos e construir nova rede de apoio, favorecendo um maior grau de autonomia, de consciência social e corresponsabilidade. A Terapia Comunitária é um instrumento que permite construir redes sociais solidárias de promoção da vida e mobilização dos recursos e das competências dos indivíduos, famílias e comunidades. A TC funciona como fomentadora da cidadania, restauradora da autoestima e da identidade cultural dos diversos contextos familiares, institucionais, sociais e comunitários. Favorece a promoção e prevenção da saúde e a reinserção social, uma vez que propicia a expressão dos sofrimentos vivenciados nas várias dimensões da vida e que afetam diretamente a saúde das pessoas. O homem só poderá se desenvolver em uma relação vincular com o outro. Toda abordagem deve levar em consideração os recursos internos impregnados no indivíduo e os recursos disponíveis ao seu redor. A singularidade da Terapia Comunitária reside na capacidade de trabalhar com as contradições, com a pluralidade de percepções, condutas e códigos. A Terapia Comunitária é um exercício permanente de inclusão e valorização das diferenças. A proposta da Terapia Comunitária vem, portanto, somar-se às práticas comunitárias já existentes, apresentando-se como uma abordagem efetiva e promissora para a imensa demanda por serviços de atenção à saúde.

Links do SUS e da Terapia Comunitária

Links da Saúde A internet é hoje uma ferramenta de pesquisa que disponibiliza o acesso às informações de modo rápido e prático pela facilidade de se obter dados e serviços em poucos minutos através de um computador. Dados como artigos científicos, documentos históricos, leis, imagens, notícias de jornais e até mesmo livros estão disponíveis nessa imensa rede de informação. Para facilitar a busca de informações para os usuários da Terapia Comunitária, listamos alguns endereços eletrônicos sobre ONGs da Terapia Comunitária, Instituições do SUS e de serviços da saúde.

A Associação Brasileira de Pós-graduação em Saúde Coletiva - Abrasco www.abrasco.org.br Associação Brasileira de Terapia Comunitária - ABRATECOM www.abratecom.org.br Aliança Brasileira pela Doação de Órgãos e Tecidos - Adote www.adote.org.br Agência Nacional de Saúde Suplementar www.ans.gov.br Agência Nacional de Vigilância Sanitária www.anvisa.gov.br

B Bibliotecas Virtuais bvsms.saude.gov.br - www.bireme.br - www.scielo.br

C Centro Brasileiro de Estudos de Saúde www.cebes.org.br

65 Conselho Federal de Enfermagem www.portalcofen.gov.br Conselho Federal de Farmácia www.cff.org.br Conselho Federal de Odontologia www.cfo.org.br Conselho Federal de Psicologia www.pol.org.br Conselho Federal de Serviço Social www.cfess.org.br Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional www.coffito.org.br Conselho Federal de Nutricionistas www.cfn.org.br Conselho Federal de Medicina Veterinária www.cfmv.org.br Conselho Federal de Fonoaudiologia www.fonoaudiologia.org.br Conselho Federal de Educação Física www.confef.org.br Conselho Federal de Medicina www.portalmedico.org.br Conselho Nacional de Saúde www.conselho.saude.gov.br Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde - CONASEMS www.conasems.org.br Conselho Nacional de Secretários de Saúde - CONASS www.conass.org.br

D Departamento de Atenção Básica do Ministério da Saúde www.saude.gov.br/dab

Links do SUS e da Terapia Comunitária

Departamento de Informação e Informática do SUS - DATASUS www.datasus.gov.br

E Editora do Ministério da Saúde dtr2001.saude.gov.br/editora/produtos/livros/genero/livros.htm

Empresa de Tecnologia e Informação da Previdência Social - DATAPREV www.dataprev.gov.br Escola Nacional de Saúde Pública www.ensp.fiocruz.br

F Fundação Cearense de Pesquisa e Cultura - FCPC www.fcpc.ufc.br Faculdade de Saúde Pública - Universidade de São Paulo (USP) www.fsp.usp.br Fundação Nacional de Saúde - Funasa www.funasa.gov.br Fundação Oswaldo Cruz - Fiocruz www.fiocruz.br Fundo Nacional de Saúde www.fns.saude.gov.br

G Governo do Estado do Ceará www.ceara.gov.br

I Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE www.ibge.gov.br

67 Instituto de Medicina Social - Universidade do Rio de Janeiro (UERJ) www.ims.uerj.br Instituto Evandro Chagas www.iec.pa.gov.br Instituto Nacional de Câncer - INCA www.inca.gov.br

M Ministério da Saúde www.saude.gov.br

O OPAS - Organização Pan-Americana de Saúde Escritório Central: www.paho.org Escritório Brasil: www.opas.org.br Organização Mundial de Saúde - OMS www.who.int/es/index.html Ouvidoria Geral do SUS portal.saude.gov.br/portal/saude/area.cfm?id_area=1003 Observatório Brasileiro de Informação sobre Drogas www.obid.senad.gov.br

P Política Nacional para os Hospitais de Pequeno Porte www.saude.gov.br/hpp Política Nacional de Humanização - HumanizaSUS www.saude.gov.br/humanizasus Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares no SUS dtr2004.saude.gov.br/dab/docs/publicacoes/geral/pnpic.pdf Prefeitura Municipal de Fortaleza www.fortaleza.ce.gov.br

Links do SUS e da Terapia Comunitária

Programa Nacional de DST e Aids www.aids.gov.br Projeto Quatro Varas www.4varas.com.br

R Rede Brasileira de Informação e Documentação sobre Infância e Adolescência - REBIDIA www.rebidia.org.br Rede Interdisciplinar de Pesquisa e Avaliação em Sistemas de Saúde - RIPASS www.rippas.ufc.br

S Saúde Mental: Programa de Volta para casa pvc.datasus.gov.br Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde - SGTES www.saude.gov.br/sgtes Secretaria Especial de Políticas de Promoção da Igualdade Racial - SEPPIR www.presidencia.gov.br/seppir Secretaria Especial de Políticas para as Mulheres - SPM www.presidencia.gov.br/spmulheres/ Secretaria Especial dos Direitos Humanos - SEDH www.presidencia.gov.br/sedh Secretaria Nacional de Política Anti Drogas www.senad.gov.br Secretaria de Vigilância em Saúde www.saude.gov.br/svs Segurança Alimentar www.fomezero.gov.br Serviço de Atendimento Móvel de Urgência - SAMU portal.saude.gov.br/portal/saude/area.cfm?id_area=456

Links do SUS e da Terapia Comunitária

Sistema Nacional de Transplantes www.saude.gov.br/transplantes Sociedade Brasileira de Cardiologia www.cardiol.br Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade www.sbmfc.org.br Sociedade Brasileira de Nefrologia www.sbn.org.br Sociedade Brasileira de Pediatria www.sbp.com.br

U Universidade Federal do Ceará www.ufc.br

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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