Neglect
193
De theorievorming rond neglect geeft voorlopig nog geen volledige verklaring voor het fenomeen. Wellicht ligt de verklaring in een combinatie van een aantal van de hierboven beschreven modellen, aangevuld met extra onderzoek. Recent richt het onderzoek zich ook op de kritische locatie voor de oorzaak van neglect. Uit een recente meta-analyse (Molenberghs, Sale & Mattingley, 2012) werd duidelijk dat er zeer veel verschillende corticale en subcorticale regio’s van de rechterhemisfeer betrokken zijn, waaronder de middelste en de superieure temporale gyrus, de inferieure pariëtale lob, de intrapariëtale sulcus, de precuneus, de middelste occipitale gyrus, de nucleus caudatus, de posterieure insula, … Eén specifieke kritische locatie is tot nog toe niet gevonden, wat kan wijzen op het belang van functionele netwerken, bestaande uit een aantal anatomisch van elkaar afgelegen regio’s. Onder neglect zijn verschillende subtypes te onderscheiden. Waarschijnlijk zal de vorm dus afhankelijk zijn van de locatie van het letsel. Zo kunnen we een onderscheid maken aan de hand van inputmodaliteit (visueel, akoestisch, tactiel, olfactorisch neglect), outputmodaliteit (ook wel motorisch neglect genoemd), ruimte (persoonlijk, peripersoonlijk, extra persoonlijk neglect) en richting (links-rechts, verticaal neglect).
•
Extrapersoonlijke ruimte:
Peripersoonlijke ruimte:
Persoonlijke ruimte:
•
• • • • • • • • •
• • •
Figuur 8.5
NAH-boek.indb 193
botsing met deurposten bij het oversteken van een straat, niet bewust zijn van het aankomende verkeer van één kant niet bewust zijn van iemand die zich in dezelfde ruimte bevindt (aan één zijde) verloren lopen omdat de zijstraten aan de genegeerde kant ‘ontbreken’
8 neglect
• •
enkel één zijde van het bord leeg eten slechts één zijde van het gezicht scheren één kant van het gezicht opmaken bij het aankleden moeite hebben om aan één zijde de arm of het been in een T-shirt of broek te steken zich slechts aan één zijde wassen haar slechts aan één kant kammen de tekst aan één kant niet kunnen lezen enkel één kant van een tekening kunnen natekenen niet bewust zijn van objecten aan één kant op de tafel
niet gewaarworden als iemand aan één zijde op je schouder tikt extinctie merkt niet op dat verlamde voet niet meer op de voetsteun van de rolstoel steunt
Overzicht van de verschillende ruimtedimensies met voorbeelden.
31/10/13 11:46
194
Breinzicht
8.2 Diagnostiek De diagnostiek van neglect gaat meestal uit van klinische gedragsobservaties. Vaak is er bij die patiënten een dwangstand van het hoofd en de ogen naar rechts. Ook zitten ze vaak scheef in de rolstoel, maken ze geen oogcontact, botsen ze tegen meubels en deurposten, laten ze eten aan één kant op het bord liggen, blijft één zijde van het haar ongekamd en het gezicht ongeschoren of onopgemaakt, vaak zakt de bril scheef en zit kleding aan één kant slordig. Tijdens de anamnese goed doorvragen naar incidenten is belangrijk, want de bovenstaande observaties worden vaak afgedaan als ‘onhandigheid’, ‘verstrooidheid’ of ‘niet gemotiveerd zijn’. Daarbij is de heteroanamnese vaak een belangrijke aanvulling, aangezien de informatie van de patiënt door gebrek aan ziekte-inzicht onbetrouwbaar kan zijn. Naast klinische gedragsobservaties en (hetero-)anamnestische informatie kan neglect ook aan de hand van cognitieve taken worden geobjectiveerd. Maar zoals we hierboven gezien hebben, kan neglect op verschillende manieren en in verschillende gradaties tot uiting komen. Een diagnose zal dus steeds gesteld worden op basis van verschillende elkaar aanvullende informatiebronnen. Er zullen hier enkele diagnostische instrumenten nader worden besproken. Zo zijn er de doorstreeptaken, waarbij een bepaalde letter, een bepaald cijfer of een bepaalde figuur te midden van afleiders dient te worden doorgestreept. Patiënten met neglect zullen vaak een aantal van de doelstimuli aan de contralesionale zijde van het blad niet doorstrepen. Een andere veelgebruikte taak is de lijnbisectietaak. Hier moet de patiënt het midden van een aantal lijnen aangeven. Een patiënt met neglect zal het subjectief waargenomen midden naar rechts verplaatsen omdat hij het linkeruiteinde negeert. Figuur 8.6
NAH-boek.indb 194
Voorbeeld van een lijnbisectietaak bij een patiënt met rechtshemisferisch letsel met neglect tot gevolg.
31/10/13 11:46
Neglect
195
Verder bestaan er nog vele teken- en kopieertaken, waarbij neglectpatiënten dikwijls onderdelen aan de linkerzijde van de tekening weglaten of alle onderdelen aan de rechterkant plaatsen (zie figuur 8.7 en 8.8).
Vrije tekening van een bloem.
Figuur 8.8
Vrije tekening van een boom.
Die pen- en papiertaken zijn zeer bruikbaar, vooral in de acute fase, waarbij er vaak aan bed getest dient te worden. Aangezien hier echter meestal slechts één algemene score uit komt, zijn ze soms weinig sensitief en zullen ze enkel problemen in eenvoudig gedrag kunnen voorspellen. Wanneer het om complex gedrag gaat, zoals in het dagelijks leven vaak gevraagd wordt, kan iemand die zonder problemen uit de test kwam, toch problemen ervaren. Dan is het gebruik van computertaken een meerwaarde omdat die de accuraatheid van de uitgevoerde opdracht en de tijd die de persoon daarvoor nodig had, tegelijk en preciezer kunnen meten. Bovendien kunnen de taken vaker herhaald worden (waarbij door kleine wijzigingen het leereffect beperkt kan worden en de taken dus meer geschikt zijn voor hertesting), op verschillende moeilijkheidniveaus ingesteld worden en eventueel in combinatie met concurrerende taken aangeboden worden, waardoor ze dus ook meer ecologisch valide zijn (Bonato & Deouell, 2013).
8 Neglect
Figuur 8.7
Verder kunnen er lees- of schrijftaken worden gehanteerd, waarbij iemand met een visueel neglect woorden aan de linkerzijde weglaat, fout leest of fout schrijft. Om ook extinctie, een vorm van neglect waarbij vaak één kant niet wordt opgemerkt wanneer er zowel links als rechts een stimulus wordt aangeboden, te kunnen vaststellen, worden er tegelijkertijd bilateraal prikkels aangeboden zodat er een soort van rivaliteit ontstaat. Zo is er de dichotische luistertest, waarbij aan beide oren tegelijk verschillende woorden worden aangeboden, die de patiënt dan hardop moet proberen na te zeggen.
NAH-boek.indb 195
31/10/13 11:46
196
Breinzicht
Natuurlijk moet er bij al die tests rekening worden gehouden met de ecologische validiteit. De correlatie tussen die onnatuurlijke testsituaties en de taken in het dagelijkse leven ligt laag. De Behavioral Inattention Test (BIT) (Wilson, Cockburn & Halligan, 1987) is echter een testbatterij die daar probeert aan tegemoet te komen door naast een zestal conventionele tests ook verschillende ‘gedragstaken’ op te nemen, zoals een telefoonnummer invoeren, de klok lezen, de tijd instellen en kaartlezen. Die test is echter niet voor ons taalgebied bewerkt. Zoals in de inleiding besproken, kan neglect in verschillende modaliteiten voorkomen. Het is dan ook belangrijk om na te gaan of alle modaliteiten zijn aangedaan en of sommige misschien gespaard zijn gebleven. Zo kan er bij een persoon met een visueel neglect die bij behandeling wel nog goed reageert op akoestische prikkels, gebruikgemaakt worden van akoestische prikkels om de aandacht naar de gewenste zijde te trekken. In de diagnostiek dient dit dus onderzocht te worden. Natuurlijk moet eerst worden uitgesloten dat het een probleem van de sensoriek is en dient er onderscheid te worden gemaakt met visuospatiële stoornissen. Het is dan ook soms nodig om eerst bijvoorbeeld iemands ogen of oren te laten testen door een oog- of oorarts. Daarnaast kan er nog een onderscheid gemaakt worden op basis van het domein waarin het neglect bestaat, bijvoorbeeld in de persoonlijke, de peripersoonlijke, of de extrapersoonlijke ruimte. Die hoeven ook weer niet allemaal in dezelfde mate aangedaan te zijn. De beschikbare diagnostische instrumenten richten zich echter vooral op de grijpruimte.
8.3
Therapeutische mogelijkheden
We hebben gezien dat er veel verschillende theorieën zijn en dat er nog geen volledige duidelijkheid is over welke theorie nu echt de basis van neglect weergeeft. Bijgevolg is het moeilijk om een theoretisch onderbouwd behandelplan op te stellen. Doordat neglect waarschijnlijk niet veroorzaakt wordt door disfunctie van slechts één hersenstructuur, maar door een volledig systeem, variëren de symptomen van patiënt tot patiënt. Ook dit maakt het moeilijk om voor een individuele patiënt een gepaste behandeling te vinden. Bovendien is neglect vaak multimodaal (in meerdere sensorische kanalen, bv. zowel voor visuele als voor akoestische prikkels) en daardoor moeilijk te verklaren als één defect in een bepaalde sensorische modaliteit (bv. doordat de ogen niet meer goed zien). Bij behandeling is het van belang om dit in het achterhoofd te houden indien er een beroep wordt gedaan op een van de andere modaliteiten om de aandacht naar de genegeerde kant te trekken. Dit is enkel mogelijk als er hiervoor geen neglect is. Bijvoorbeeld, wanneer we door aanraking of geluiden de aandacht proberen te verleggen, zal dit enkel effect hebben als er voor die aanraking of die geluiden geen neglect is. Bovendien
NAH-boek.indb 196
31/10/13 11:46
Neglect
197
zijn de trainingseffecten niet generaliseerbaar naar de andere zintuigmodaliteiten. Heel belangrijk is verder dat personen met neglect zich vaak niet bewust zijn van de stoornis. Dit bemoeilijkt het herstelproces, maar neglectpatiënten kunnen dus, in tegenstelling tot patiënten met een zintuiglijk defect, stimuli in de getroffen zijde wél ontdekken indien ze geholpen worden door bijvoorbeeld expliciete instructies.
8 Neglect
Hierna bespreken we een aantal verschillende behandelmethoden. Net als bij verschillende andere neurologische revalidatiebehandelingen kan er ook voor neglect een farmacologische behandeling worden voorgesteld. Onderzoek naar farmacologische therapie is echter schaars en die therapie wordt in de praktijk weinig toegepast. Het onderzoek naar farmacologische behandeling richt zich voornamelijk op dopamineagonisten, omdat de dopaminerge neuronale netwerken een belangrijke rol spelen in o.a. het richten van de aandacht naar bepaalde cues uit de omgeving, het verplaatsen van de aandacht, … In 1987 toonde onderzoek van Fleet, Valenstein, Watson en Heilmal een verbetering aan in visuele scanning na toediening van de dopamineagonist Bromocriptine bij neglectpatiënten. Grujic, Mapstonen en Gitelman (1998) konden dit effect echter niet bevestigen. Daarnaast werd ook al onderzoek verricht naar het gebruik van Levodopa (Mukand e.a., 2001, in Gorgoraptis e.a., 2012) en Amantadine (Buxbaum e.a., 2004, in Gorgoraptis e.a., 2012), maar dit betrof telkens zeer kleine groepen patiënten (vier personen). Verder onderzoek hiernaar is dus nodig. Recent onderzoek van Gorgoraptis en collega’s (2012) op een grotere groep patiënten geeft echter een toename van het visuele scannen weer na toediening van de dopamineagonist Rotigotine. Daarnaast is het belangrijk erop bedacht te zijn dat medicatie met een sederende, antidopaminerge of anticholinerge werking tijdens de revalidatie van neglect waar mogelijk beter wordt vermeden, omdat die kan zorgen voor interferentie. Naast die farmacologische behandeling zijn er nog veel andere soorten behandelingen. Ze kunnen worden onderverdeeld in twee klassen, bottom-up- (zie 8.3.1 tot en met 8.3.4) en top-down- (zie 8.3.5) behandelingen. Revalidatietrainingen die gebaseerd zijn op een bottom-upmechanisme, vereisen niet dat de patiënt zich bewust is van zijn stoornis of dat hij in staat moet zijn de aandacht vrijwillig ergens op te richten (meestal gebaseerd op sensorische stimulatie), hetgeen dit soort trainingen succesvoller zou maken. De effecten duren echter meestal ook maar slechts een paar minuten. Revalidatietrainingen die gebaseerd zijn op een top-downmechanisme trainen patiënten om hun aandacht naar de genegeerde kant te richten. Die procedures vereisen dat de patiënt zich bewust is van zijn stoornis en dat hij in staat is om de aandacht vrijwillig te richten, wat voor neglectpatiënten moeilijk kan zijn. Het bewustmaken van de patiënt van zijn stoornis, aan de hand van psycho-educatie, is dan ook de sleutel tot succes van de revalidatie. Door dit verminderde besef is het namelijk mogelijk dat herstel bemoeilijkt wordt. Waarom zou je immers je gedrag veranderen, als er niks aan de hand is?
NAH-boek.indb 197
31/10/13 11:46
198
Breinzicht
Of de patiënt het nodige inzicht in eigen presteren heeft, kan worden nagegaan door hem bijvoorbeeld een taak te laten uitvoeren waarbij hij zelf eerst dient in te schatten hoe het zal verlopen. Na het uitvoeren van de opdracht moet hij dan de prestatie beoordelen, ‘hoe is het gegaan?’ Indien de patiënt niet goed heeft ingeschat hoe goed hij de taak zou kunnen uitvoeren, kan aan de hand van psycho-educatie de nodige uitleg worden gegeven. Een te rigoureuze confrontatie met de beperking kan er echter voor zorgen dat een patiënt in een depressie geraakt. Er dient dan ook voorzichtig gehandeld te worden. Bovendien is alleen besef hebben van de stoornis, niet voldoende om de stoornis volledig het hoofd te bieden. We zullen dan ook verschillende behandelmogelijkheden bespreken.
8.3.1
Contralesionale ledematenactivatie
Uit onderzoek blijkt dat activatie van een contralesionale ledemaat (bv. een arm of een been aan de kant die genegeerd wordt) leidt tot vermindering van neglect op verschillende taken, in vergelijking met geen beweging en met ipsilaterale beweging (Eskes e.a., 2003). Door de motorische activatie wordt de activiteit van de hemisfeer vergroot. Die effecten worden niet veroorzaakt door visuele cueing (het zien zwaaien van de arm, waarvan ook geweten is dat het neglect zal verminderen, maar minder dan de actieve beweging van de contralesionale ledemaat). Wanneer die bewegingen buiten het gezichtsveld van de patiënt werden gemaakt, werd dit effect eveneens opgemerkt (Robertson & North, 1992). Ook bij passieve beweging (Eskes e.a., 2003) van de contralaterale hand of arm werden die effecten gevonden. Wanneer de patiënt de beweging niet zelf uitvoert, maar iemand anders zijn arm heen en weer beweegt, krijgen we dus hetzelfde effect. Om ervoor te zorgen dat de patiënt regelmatig zo’n beweging uitvoert, kan een Limb Activation Device (LAD) worden gebruikt. Door een apparaatje (bv. een gsm) wordt regelmatig (om de paar seconden) een signaal gegeven dat enkel door actieve manipulatie kan worden uitgezet, bijvoorbeeld op een knopje duwen of een schuifje, waardoor de patiënt gedwongen wordt zijn contralesionale hand te bewegen.
8.3.2 Sensorische stimulatie Sensorische stimulatie in de behandeling van neglect kan op verschillende manieren worden toegepast. Zo kan een visuele of akoestische stimulus aan de genegeerde zijde als aandachttrekker dienstdoen. Bijvoorbeeld, een lijn links van de tekst die iemand moet lezen, of een belletje dat de aandacht trekt. Daarnaast is er ook de calorische (vestibulaire) en de optokinetische stimulatie. Bij de calorische stimulatie wordt er water (7° C kouder of warmer dan de lichaamstemperatuur) in het contralesionale oor van de patiënt gespoten. Hierdoor is er een tijdelijk herstel van het interne representatieschema (het beeld dat de patiënt heeft van zichzelf
NAH-boek.indb 198
31/10/13 11:46