Sungate monografia by ACME

INDICE Ringraziamenti

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1. Richiami di fisiologia e farmacologia dello Stanozololo 1.1 Stanozololo: un farmaco più anabolizzante che androgeno 1.2 Effetti farmacologici classici degli steroidi androgenici anabolizzanti (SAA)

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2. L’articolazione 2.1 Fisiologia delle articolazioni scheletriche 2.1.1 Strutture articolari accessorie: membrana sinoviale, liquido sinoviale, cartilagine articolare 2.1.2 La barriera sinoviale 2.1.3 La funzione lubrificante e protettiva del liquido sinoviale 2.1.4 La cartilagine articolare 2.1.5 La nutrizione della cartilagine 2.2 la degenerazione della cartilagine

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3. SUNGATE® - La Ricerca 3.1 La ricerca 3.2 L’origine della ricerca 3.2.1 Indagine “in vitro” sul meccanismo d’azione dello Stanozololo in colture primarie di condrociti 3.3 Studio pre-clinico “in vivo”: valutazione degli effetti dello stanozololo in artropatia degenerativa sperimentalemente indotta su modello animale 3.3.1 Effetti dello stanozololo nelle artropatie infiammatorio-degenerative sperimentalmete indotte negli ovini

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4. Studi clinici nella specie target (equide non DPA) 4.1 Ricerca della dose massima tollerata mediante prova di Up and Down (fase 1) e sua tollerabilità a seguito di somministrazioni ripetute (fase 2) 4.1.1 Considerazioni sulla tollerabilità di SUNGATE® 4.2 Valutazione farmacocinetica dopo somministrazione per via intrarticolare 4.2.1 Considerazioni sulla cinetica di SUNGATE® 4.3 Determinazione della dose efficace (fase 1) e valutazione dell’efficacia e della tollerabilità (fase 2) nella terapia della DJD del cavallo. 4.3.1 Efficacia di SUNGATE® nei soggetti refrattari alle terapie convenzionali 4.3.2 Follow-Up 4.3.3 Effetti di SUNGATE® sulla viscosità del liquido sinoviale 4.3.4 Valutazione della tollerabilità di SUNGATE® nei soggetti colpiti da DJD 4.3.5 Effetto antinfiammatorio di SUNGATE® 4.4 Considerazioni conclusive sull’efficacia e tollerabilità di SUNGATE®

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5. SUNGATE® e l’articolazione 5.1 SUNGATE®, i condrociti e la cartilagine articolare 5.2 SUNGATE®, i sinoviociti e il liquido sinoviale 5.3 SUNGATE® e i depositi intrarticolari di fibrina 5.4 SUNGATE® e l’equilibrio ormonale dell’articolazione

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Bibliografia

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ACME S.r.l. Sede legale Via Portella della Ginestra, 9 - 42025 Cavriago (RE) Tel. 0522.941919 - Fax 0522.942412 E-mail: acmemail@tin.it

Cavriago, 18 Aprile 2009

Egregio Collega,

Con la presente monografia che illustra le più recenti acquisizioni scientifiche sulle proprietà farmacologiche dello stanozololo, ACME desidera presentarLe SUNGATE®, unica specialità medicinale approvata per la terapia rigenerativa dell’articolazione colpita da DJD (Degenerative Joint Disease) del cavallo.

SUNGATE® è stato valutato sotto l’aspetto della tollerabilità, della farmacocinetica,

dell’efficacia clinica, nonchè delle problematiche antidoping attraverso approfonditi studi sperimentali di tipo preclinico e clinico. Gli effetti antinfiammatori, anabolizzanti, androgenici e fibrinolitici di SUNGATE® che si esplicano a livello articolare, correggono le alterazioni biochimiche, ormonali ed istologiche responsabili dell’osteoartrite (DJD). Le acquisizioni scientifiche scaturite dalla ricerca ACME Le permetteranno di sfruttare appieno le inedite potenzialità di SUNGATE® per superare lo stato dell’arte nel trattamento dell’osteoartrite con la rigenerazione dei tessuti articolari, oltrepassando in tal modo i limiti delle terapie convenzionali sintomatiche. SUNGATE® apre nuove e più favorevoli prospettive prognostiche nella gestione terapeu-

tica delle artropatie del cavallo sportivo!

Buona lettura! Acme s.r.l. R&D Il responsabile Dr. Paolo Giulio Predieri

RINGRAZIAMENTI Un doveroso ringraziamento al Dott. Duccio Campagnoli, Assessore alle Attività Produttive della Regione Emilia Romagna, per aver sostenuto una ricerca di successo nell’ambito del Programma Regionale per la Ricerca Industriale, l’Innovazione e il Trasferimento Tecnologico. Particolare gratitudine al Colonnello Veterinario Sala Dott. Adriano, la cui rassicurante guida negli studi preclinici e clinici è risultata essenziale per il successo di un progetto decisamente complesso e ambizioso. Un ringraziamento a/al/alla/ai: Presidi delle Facoltà di Medicina dell’Università di Bologna e Parma: Cinotti Prof. Stefano* Corradi Prof. Attilio

Veterinaria

Professori e Ricercatori universitari: Facoltà di Medicina Veterinaria-Alma Mater Studiorum Università di Bologna: Buonacucina Dott.ssa Alessandra Famigli Bergamini Prof. Paolo Mari Prof. Gaetano Peli Dott. Angelo Romagnoli Dott.ssa Noemi Roncada Dott.ssa Paola Spadari Prof. Alessandro Stracciari Prof. GianLuigi Zaccaroni Dott.ssa Annalisa e tutto il personale tecnico del Dipartimento Clinico Professori e Ricercatori universitari: Facolta di Medicina Veterinaria-Università degli Studi di Parma: Borghetti Prof. Paolo Cantoni Prof.ssa Anna Maria Dondi Prof. Maurizio Martelli Prof. Paolo Passeri Dott.ssa Benedetta Saleri Dott.ssa Roberta Zannetti Prof. Giuseppe e il personale tecnico del Dipartimento di Salute Animale Facoltà di Farmacia-Università degli Studi di Parma: Barocelli Prof.ssa Elisabetta Direttore* della sezione di Bologna dell’Istituto Zooprofilattico Sperimentale della Lombardia e dell’Emilia Romagna Dott. Vecchi Giovanni e ai suoi collaboratori: Accurso Dott. Damiano Fedrizzi Dott. Giorgio

Lombardi Dott. Guerino Menotta Dott.ssa Simonetta CNR-Istituto per lo Studio delle Macromolecole nella persona di Mendichi Ing. Raniero. Medici Veterinari liberi professionisti ippiatri per aver reclutato e trattato la casistica clinica con grande professionalità: Baglioni Dott. Giovanni Balloni Dott. Carlo Barbagallo Dott. Alfio Barnini Dott. Carlo Carrozzo Dott. Ugo Ciampoli Dott. Raffaello Clerici Dott. Alberto Corradini Dott. Cristian Farina Dott. Cesare Ferrandello Dott. Dagoberto Ferrero Dott. Franco Galliani Dott. Matteo Gottarelli Dott. Roberto Incastrone Dott. Giuseppe Luxardo Dott. Milo Magi Dott. Alberto Miliani Dott. Andrea Montebelli Dott.ssa Sabrina Pellegrini Dott. Duccio Perniola Dott. Nicola Sala Dott.ssa Francesca Sestito Dott. Antonio Troka Dott. Jetnor Ventura Dott. Simone Verelli Dott.ssa Sabrina Viti Dott. Lorenzo Zacchia Dott.ssa Federica e Longo Dott. Fabio per aver contribuito alla stesura del Protocollo di Studio. Tutte le persone che a diverso titolo, Allevatori, Proprietari e Allenatori, hanno collaborato allo studio ed in particolare al proprietario dell’Allevamento Il Sasso, Umberto Bianchi e Sabine Müller, per la squisita ospitalità. Grazie alla Dott.ssa Simona Babbini che ha seguito, partecipato e coordinato con professionalità e determinazione tutte le fasi della ricerca e dell’Autorizzazione all’Immissione in Commercio del farmaco e alla Dott.ssa Elena Felloni per le indagini istologiche.

Infine un pensiero a coloro che, forti delle loro certezze nella terapia della DJD o considerando più interessanti altri argomenti di studio, hanno declinato l’invito a collaborare! * Al momento della ricerca

11 -- RICHIAMI RICHIAMI DI DI FISIOLOGIA FISIOLOGIA EE FARMACOLOGIA FARMACOLOGIA DELLO DELLO STANOZOLOLO STANOZOLOLO

Stanozololum

Brevi cenni di fisiologia e di farmacologia possono favorire la comprensione dei meccanismi d’azione dello stanozololo nella terapia della DJD.

1.1

Stanozololo: un farmaco più anabolizzante che androgeno

I derivati sintetici del testosterone sono raggruppabili in due categorie: gli esteri del testosterone ed i 17αalchilati, a cui appartiene lo stanozololo. L’alchilazione in posizione C 17α, unitamente alla residua attività androgena crea i presupposti per l’efficacia clinica dello stanozololo nel trattamento intrarticolare della DJD.

1.2 Lo stanozololo è un derivato sintetico del testosterone in cui si sono minimizzati gli effetti androgeni di questo ormone, lasciandone inalterata l’azione anabolizzante, con lo scopo di migliorarne la maneggevolezza e la tollerabilità anche nel corso di trattamenti prolungati. In realtà, i derivati del testosterone in cui si è cercato di realizzare questo disaccoppiamento fra effetto androgeno e anabolizzante sono più di cento (Shahidi, 2001), ma tra tutti, lo stanozololo si segnala per il rapporto più favorevole fra i due effetti, con un’azione anabolizzante più spiccata e dominante su quella androgena (tab. 1) (Helfamn et al., 1995).

Nome generico

Attività biologica relativa Anabolica

Androgena

Metiltestoterone

Stanozololo

3,17

0,52

Mestanolone

0,70

0,78

Metilandrostenediolo

28,2

4,5

Tabella 1: rapporto attività anabolica/androgena.

Effetti farmacologici classici degli steroidi androgenici anabolizzanti (SAA)

Gli effetti farmacologici degli SAA sono riconducibili alla stimolazione della sintesi proteica, che si traduce in un’attività trofica a livello dei tessuti, con particolare evidenza a carico della muscolatura scheletrica. Detta azione si accompagna a un bilancio azotato positivo, a ridotta eliminazione di elettroliti e ad aumento del peso corporeo (Ferrara, 2004). Il meccanismo d’azione di questi composti, infatti, passa anche attraverso la loro affinità con i recettori per gli androgeni, proteine specifiche situate nel citoplasma o nel nucleo del DNA, che modulano i meccanismi enzimatici della sintesi proteica (Dondi e coll., 2002). Gli SAA, inoltre, aumentano la concentrazione intracellulare di 2,3-bifosfoglicerato negli eritrociti con incremento del rilascio tissutale di ossigeno e promuovono la sintesi di eritropoietina. Il conseguente innalzamento della concentrazione emoglobinica e della capacità di trasporto dell’ossigeno favorisce la performance aerobica (Ferrara, 2004).

Per quanto riguarda l’apparato scheletrico, gli SAA stimolano la proliferazione di osteoblasti, la produzione della matrice ossea e la sintesi di fattori di crescita, mentre l’azione antagonista verso il paratormone e l’Interleukina IL-1, dimostrata anche in vitro, previene l’effetto degenerativo sulla componente minerale (Shahidi, 2001). Un’altra azione positiva degli SAA è quella di contrastare il catabolismo proteico indotto dai glicocorticoidi. Gli steroidi anabolizzanti, perciò, trovano corretta indicazione nei disordini muscolari (ipotonie, ipotrofie), nelle difficoltà di consolidamento delle fratture, nella demineralizzazione del tessuto osseo (osteoporosi),

nelle patologie proteino-disperdenti (nefropatie), nelle anemie, nei ritardi dell’accrescimento e, in corso di patologie cutanee, per promuovere la crescita dei tessuti o stimolarne la riparazione, azione utile in corso di malattie infiammatorie e degenerative della cute. Lo stanozololo, in particolare, incrementando la produzione del collagene e di altre sostanze fondamentali di natura proteica della matrice cartilaginea, stimola il trofismo del tessuto cartilagineo. Recenti ricerche cliniche di istologia e biologia molecolare hanno portato all’identificazione dello stanozololo quale unico agente terapeutico efficace nel collasso tracheale di origine disendocrina del cane (Dondi e coll., 2002).

2 L’ARTICOLAZIONE 2.1

Fisiologia delle articolazioni scheletriche

La struttura delle articolazioni dell’apparato locomotore concilia esigenze fisiche apparentemente antitetiche quali solidità, robustezza e mobilità, indispensabili per consentire movimenti rapidi all’animale e sopportarne le enormi sollecitazioni (Fig. 1). Al riguardo, gioca un ruolo centrale la cartilagine articolare che, essendo sprovvista di vasi e di nervi, può comprimersi per assorbire le sollecitazioni meccaniche e trasferirle al tessuto osseo (diffusamente innervato) senza provocare dolore e lesioni vascolari. La sua levigatezza riduce al minimo gli attriti generati dallo scorrimento dei tessuti articolari. La capsula articolare, costituita da tessuto connettivo ben irrorato ed innervato, avvolge completamente l’articolazione; la sua superficie interna è rivestita dalla membrana sinoviale, ricchissima di capillari e di ter-

Fig. 1 - Articolazione del nodello, struttura.

minazioni nervose e tappezzata da sinoviociti di tipo macrofagico e di tipo fibrinoide (Fig. 2). La membrana sinoviale presiede all’omeostasi dell’articolazione attraverso la fagocitosi e la produzione di liquido sinoviale altamente viscoso.

Fig. 2 - Articolazione sana

Ad eccezione della cartilagine, i tessuti dell’articolazione sono ben vascolarizzati e nutriti direttamente dai vasi sanguigni.

cartilagine

Na K

glucosio

aminoacidi Na Cl Cl

leucocita K

Fig. 5 - Gli elementi nutritivi passano rapidamente attraverso la barriera sinoviale e nutrono la cartilagine articolare. Fig. 3 - Rapporti tra le strutture articolari nello sviluppo della DJD.

2.1.1 Strutture articolari accessorie: membrana sinoviale, liquido sinoviale, cartilagine articolare L’equilibrio biochimico dell’ambiente intrarticolare è costantemente regolato dalla membrana sinoviale, dal liquido sinoviale e dalla cartilagine articolare; l’alterazione di uno di questi elementi compromette inevitabilmente lo status fisiologico degli altri (Fig. 3).

di sottili filamenti elastici, si protendono nella cavità articolare, ove svolgono l’essenziale funzione fagocitaria (Fig. 4). In condizioni fisiologiche, il liquido sinoviale è altamente vischioso e riempie gli interstizi tra i sinoviociti, formando con questi un filtro biologico selettivo che, pur impedendo ai leucociti circolanti d’invadere la cavità articolare (Fig. 5), rimane permeabile alle sostanze destinate alla nutrizione dei condrociti (glucosio, elettroliti, aminoacidi, ecc.) e ai cataboliti che devono essere allontanati leucociti

2.1.2 La barriera sinoviale La membrana sinoviale e il liquido sinoviale costituiscono la cosiddetta “barriera sinoviale”, un raffinato sistema dinamico di regolazione dei flussi articolari. I sinoviociti, ancorati alla capsula articolare per mezzo ialuronato di sodio cartilagine

Fig. 6 - Nel liquido sinoviale normale, le lunghe molecole di ialuronato di sodio formano una barriera che confina le cellule ematiche al di fuori dalla cavità articolare.

liquido sinoviale sinoviociti

llar

i cap

Fig. 4 - La superficie interna della capsula articolare è rivestita dai sinoviociti (membrana sinoviale).

dal tessuto cartilagineo attraverso il torrente circolatorio. Nelle aticolazioni sane, la barriera sinoviale confina i leucociti fuori della cavità articolare, proteggendo così i tessuti articolari dall’azione degenerante dei loro enzimi (Fig. 6). La barriera sinoviale, dunque, costituisce il primo baluardo a difesa dell’integrità articolare e la sua “tenuta”

L’ARTICOLAZIONE nei confronti dell’invasione leucocitaria rappresenta l’elemento fondamentale della prevenzione dell’osteoartrite.

Fig. 7 - Il ruolo dei macrofagi nella DJD.

Le alterazioni vascolari provocate dai processi infiammatori della capsula sinoviale infatti, permettono ai macrofagi attivati d’invadere la cavità articolare e rappresentano l’evento iniziale della degenerazione della cartilagine (Fig. 7). Nella sequenza delle alterazioni biochimiche innescate dal processo infiammatorio, lo ialuronato di sodio ,

Fig. 9 - Il liquido sinoviale normale è filante grazie al buon contenuto di ialuronato di sodio ad alto peso molecolare.

Un liquido sinoviale acquoso, anziché filante come appare in fig. 9, segnala uno stato di sofferenza articolare che può determinare una consistente accelerazione dei processi degenerativi della cartilagine articolare e della membrana sinoviale.

2.1.3 La funzione lubrificante e protettiva del liquido sinoviale

Fig. 8 - Nell’infiammazione articolare lo ialuronato di sodio è degradato in un prodotto a basso peso molecolare con scadenti proprietà viscoelastiche, lubrificanti e nutritive.

componente essenziale del liquido sinoviale, viene rapidamente degradato in un polimero di più basso peso molecolare, eccessivamente fluido e incapace di conferire alla sinovia la viscosità necessaria per sostenere la funzione di barriera (Fig. 8).

Il liquido sinoviale, fisiologicamente composto da ialuronato di sodio ad alto peso molecolare e da elementi di derivazione plasmatica (acqua, glucosio, aminoacidi, elettroliti), è un componente essenziale dell’efficienza dell’articolazione, ma può esprimere al meglio il suo ruolo funzionale solo se è altamente vischioso ed elastico: più dense e pesanti sono le catene molecolari dello ialuronato di sodio, più elevato è il potere lubrificante e protettivo del liquido sinoviale. Senza questo elemento lubrificante, infatti, le superfici articolari troverebbero grandi resistenze al loro scorrimento reciproco con sviluppo di dolore. Le sollecitazioni fisiche provocate dalle andature veloci, inoltre, provocherebbero lesioni ai tessuti articolari se non venissero attutite dal potere ammortizzante del liquido sinoviale (shock absorption) (Fig. 10a).

In particolare, i glicosaminoglicani (condroitinsolfati e cheratansolfati), immersi nel mezzo acquoso, sono ancorati con un’estremità alle catene proteiche della

Fig. 10a

Fig. 10b

Fig. 10a/b - Lo ialuronato a basso peso molecolare non è in grado di proteggere la cartilagine articolare.

In corso di artrite, poi, il conseguente edema dei tessuti molli dell’articolazione interessata provoca aumento di spessore della capsula articolare, i cui effetti dolorifici e rispettivi segni clinici (zoppia, ecc.) sono esaltati dall’attività enzimatica dei leucociti che riduce, appunto, il potere lubrificante e ammortizzante del liquido sinoviale (Fig. 10b). Fig. 12 - Le catene di condroidinsolfato e di cheratansolfato portano cariche elettriche negative, pertanto si respingono reciprocamente causando la massima espansione spaziale del complesso proteoglicano.

matrice cartilaginea, formando così i proteoglicani. I glicosaminoglicani, inoltre, hanno in superficie cariche elettriche negative che si respingono reciprocamente facendo assumere al proteoglicano la caratteristica conformazione a scovolo (Fig. 12).

Fig. 11 - Le sostanze fondamentali della matrice cartilaginea sono prodotte dai condrociti.

2.1.4 La cartilagine articolare L’elasticità della cartilagine articolare è essenziale per la funzionalità e l’integrità dell’’articolazione e, perciò, la sua struttura deve soddisfare requisiti molto spinti in termini di elasticità e di resistenza alla compressione (Fig. 11). I costituenti fondamentali della matrice cartilaginea, ossia collagene, glicosaminoglicani (condroitinsolfati, cheratansolfati, ialuronato di sodio) e acqua, sono strutturati e organizzati proprio per conferire alla cartilagine la maggiore elasticità e resistenza alla compressione.

Fig. 13 - Le unità di proteoglicani sono legate alle molecole di ialuronato di sodio. I legami vengono stabilizzati da speciali proteine di collegamento (link protein)

Al pari dei glicosaminoglicani, anche i proteoglicani si respingono reciprocamente, cosicché la struttura complessiva conferisce alla cartilagine straordinarie doti di elasticità e resistenza alla compressione (Fig.13).

L’ARTICOLAZIONE 2.1.5 La nutrizione della cartilagine Lamina splendens

Zona tangenziale

I condrociti, che sono immersi in una matrice amorfa priva di vasi sanguigni e linfatici, non possono ricevere alcuna nutrizione ematica diretta (Fig. 15).

Zona di transizione

Zona radiale

Zona calcificata

Fig. 14 - Disposizione delle fibre di collagene nella cartilagine.

Le fibre di collagene costituiscono il 50% della sostanza secca della cartilagine e sono responsabili del suo trofismo, conferiscono inoltre alla struttura un’apprezzabile resistenza alla trazione (Fig. 14). La cartilagine integra, dunque, è in grado di assorbire, smorzare e scaricare al di fuori dell’articolazione sollecitazioni meccaniche ingenti, ma rimane comunque sensibile a quelle più violente. Poiché la cartilagine “paga” la propria comprimibilità privandosi della vascolarizzazione, le capacità anaboliche e riproduttive delle sue cellule sono condizionate dall’efficienza trofico-nutritiva del liquido sinoviale. Nei cavalli adulti, infatti, i condrociti, ossia le cellule che costituiscono la cartilagine articolare, sintetizzano molto lentamente il collagene, però possono produrre agevolmente proteoglicani, almeno fino a quando la cartilagine si mantiene integra ed elastica, ossia se sussistono i presupposti per la nutrizione dei condrociti. Questa situazione rende ragione delle scarse capacità autorigenerative e autoriparative della cartilagine articolare nel cavallo oltre un certo grado di degradazione.

Fig. 15 - I condrociti sono distribuiti all’interno della cartilagine sprovvista di vasi sanguinei e di vasi linfatici.

In realtà, dette cellule sopperiscono a questa condizione limitante del loro trofismo attraverso l’elaterio della cartilagine, un movimento che favorisce la “cattura” degli elementi nutritivi: la compressione della cartilagine, indotta dal carico dell’articolazione, espelle il liquido sinoviale e allontana i cataboliti tessutali; al contrario, l’espansione della cartilagine durante l’alleggerimento del peso, determina l’assorbimento di nuovo liquido sinoviale ricco di elementi nutritivi. La funzionalità dell’elaterio, tuttavia, è tutt’altro che costante, in quanto detto meccanismo presuppone doti di elasticità che solamente la cartilagine integra e sana possiede. Per la nutrizione dei condrociti e l’allontanamento dei cataboliti, inoltre, è sicuramente determinante la concentrazione e il peso molecolare dello ialuronato di sodio contenuto nel liquido sinoviale. In condizioni fisiologiche, le catene molecolari di questo composto essendo lunghe e intricate tra di loro riescono ad occupare sensa soluzioni di continuità il tessuto cartilagineo, la cavità articolare e gli interstizi della membrana sinoviale, creando così un’estesa interfaccia che agevola gli scambi tra questi tre diversi ambienti. I cataboliti condrocitari, veicolati dalle catene di ialuronato di sodio, raggiungono la cavità articolare, superando la barriera sinoviale per essere allontanati dal circolo ematico; in senso opposto ma sulle stesse direttrici viaggiano le sostanze nutritive destinate ai condrociti (Fig. 16/17).

condrocita

IL-1

Fig. 16 - Caricando l’articolazione, il liquido che imbeve la cartilagine viene espulso e i cataboliti vengono allontanati...

Fig. 17 - ...quando l’articolazione viene scaricata, nuovo liquido sinoviale viene aspirato dalla cartilagine, in tal modo può fornire elementi nutritivi ai condrociti.

2.2 La degenerazione della cartilagine L’infiammazione acuta della capsula sinoviale rappresenta una causa frequente di zoppia nel cavallo sportivo. Il sintomo “dolore”, che ne domina il quadro clinico, origina quasi sempre da traumi della capsula sinoviale che, appunto, coinvolgono spesso anche la cartilagine articolare. L’aumento della permeabilità dei capillari della capsula sinoviale permette ai leucociti (macrofagi) di penetrare nella cavità articolare e di degradare il liquido sinoviale riducendone drasticamente la viscosità. In tal modo viene meno anche la funzione della barriera sinoviale e i macrofagi dilagano nella cavità articolare, in cui si liberano grandi quantità di enzimi citotossici e di citochine pro-infiammatorie (Fig. 18/19).

Fig. 18 - Nell’infiammazione articolare i leucociti invadono la cavità articolare, così possono liberarvi citochine (IL-1) e degradare la cartilagine articolare.

Fig. 19 - Il ruolo centrale dell’IL-1 nella DJD.

I sinoviociti, attivati dallo stimolo infiammatorio, producono maggiori quantità di cataboliti, provocando il rilascio di enzimi di origine condrocitaria che contribuiscono alla degenerazione del tessuto cartilagineo. Gli insulti ai sinoviociti e ai condrociti danno l’avvio a reazioni biochimiche che, se in un primo momento si limitano a sconvolgere l’ambiente intrarticolare, in tempi successivi causano lesioni strutturali dei tessuti, fino a determinare osteoartrite conclamata. La rapida comparsa di frammenti di proteoglicani nel liquido sinoviale testimonia che la degenerazione della cartilagine si sviluppa fin dalle fasi iniziali dell’artrite ed è seguita da perdita di elasticità della stessa, da compromissione del suo trofismo e da ridotta produzione di nuova matrice cartilaginea (Fig. 20). S’instaura in tal modo uno scompenso anatomo-fun-

Fig. 20 - La degradazione dei proteoglicani riduce l’elasticità della cartilagine e ne peggiora la nutrizione.

zionale, guidato dalla prevalenza dei processi degenerativi su quelli rigenerativi che, se non viene prontamente arrestato, conduce a lesioni osteoartritiche irreversibili (Fig. 21, 22, 23), in cui la cartilagine articolare erosa, atrofica e anelastica non è più in grado di sopportare le sollecitazioni dell’andatura. In tali condizioni il tessuto osseo epifisario e i tessuti molli dell’articolazione non possono più sopportare le sollecitazioni ponderali e dinamiche senza indurre sensazioni dolorose sempre più intense. E’ utile ricordare, infine, che nell’artrite il metabolismo dei condrociti è pesantemente alterato, da tossine e sostanze proinfiammatorie (interleukine), che compromettono ulteriormente la riparazione delle lesioni cartilaginee.

Fig. 21 - Se la degradazione dei proteoglicani e degli altri costituenti la matrice cartilaginea non viene arrestata in tempo il risultato sarà...

Fig. 22 - ...una degenerazione della cartilagine articolare con progressive erosioni che conducono alla completa perdita della cartilagine.

(1)

(2)

Fig. 23 - Necrosi asettica della cartilagine articolare: corpi liberi intra-articolari (1) e cluster condrocitari convivono con quadri di iperplasia dei condrociti (2).

SUNGATE SUNGATE®® -

LA RICERCA

3.1 La ricerca Le acquisizioni scientifiche descritte di seguito sono frutto della ricerca ACME, sviluppata dal 2004 al 2009 in collaborazione con Università, Istituti Zooprofilattici, Centro Nazionale Ricerche e Medici Veterinari liberi professionisti. Consistenti risorse umane ed economiche sono state impiegate per indagare tutti quegli aspetti che fanno di SUNGATE® lo strumento terapeutico più moderno ed efficace nella gestione dell’osteoartrite del cavallo sportivo. Le ricerche pre-cliniche “in vitro” ed “in vivo” hanno permesso di conoscere i seguenti aspetti dello stanozololo: • effetti su colture di condrociti di cavallo • effetti della somministrazione intrarticolare in artropatie indotte su modello sperimentale. Gli studi clinici sulla specie target (equide non destinato alla produzione di alimenti per l’uomo - equide non dpa) hanno consentito di indagare: • la dose massima tollerata e la sua tollerabilità a seguito di somministrazioni ripetute • la farmacocinetica dopo iniezione intrarticolare • la persistenza nel liquido sinoviale • la dose intrarticolare efficace nella terapia della DJD spontanea • l’efficacia e la tollerabilità nelle artropatie in fiammatorio-degenerative spontanee.

3.2 L’origine della ricerca L’idea di iniettare stanozololo direttamente nelle articolazioni per contrastare i processi infiammatorio-degenerativi locali è nata dalla constatazione della sua efficacia nel collasso tracheale di origine disendocrina del cane (Dondi e coll., 2000), sviluppandosi poi attraverso studi su osteoartriti sperimentalmente indotte e trovando definitiva conferma con l’impiego di questo farmaco nella cura di cavalli colpiti da DJD. Il collasso tracheale di origine disendocrina, infatti, è causato dalla degenerazione o dall’incompleto sviluppo degli anelli tracheali; l’evidente miglioramento della sintomatologia respiratoria (rantoli, sibili, atteg-

Fig. 25 - Immagine radiografica cervico-toracica latero-laterale di cane Yorkshire affetto da collasso tracheale di II grado.

Fig. 26 - Immagine TAC ventro-dorsale della sezione trasversale in corrispondenza della V vertebra cervicale di cane Yorkshire affetto da collasso tracheale di II grado.

Fig. 24 - Rappresentazione schematica delle strutture anatomiche tracheali del cane: sezione trasversale.

giamenti di fame d’aria, crisi ipossiemiche) nei pazienti trattati con stanozololo ha indotto ad ipotizzare un ruolo centrale di questo farmaco nella rigenerazione della cartilagine tracheale (Fig. 24, 25, 26). Da ulteriori ricerche “in vitro” (Saleri et al., 2004) su condrociti di cavallo, del resto, é emerso che lo stanozololo promuove il trofismo del tessuto cartilagineo attraverso la liberazione di IGF-1 (Insulin like Growth Factor), confermando che questo farmaco agisce anche attraverso la stimolazione di recettori cellulari diversi da quelli specifici per gli androgeni, come dimostra anche il fatto che la sua attività non viene annullata dalla flutamide, il più potente inibitore dei recettori per gli androgeni. Altre ricerche hanno chiarito che gli steroidi anabolizzanti in grado di legarsi soltanto ai recettori per gli androgeni non sono capaci di indurre gli stessi effetti farmacologici dello stanozololo. Ad esempio, test su colture di fibroblasti hanno dimostrato che lo stanozololo aumenta la sintesi di collagene (sostanza fondamentale della matrice cartilaginea) in maniera dose-dipendente (Falanga et al., 1998); detta azione appare mediata dal Tissue Growth Factor-1 (TGF1) e proprio il livello di mRNA del TGF-1 aumenta dopo 2 sole ore di esposizione dei fibroblasti allo stanozololo; il testosterone, al contrario, diminuisce la

produzione di collagene. Le peculiari proprietà anticataboliche dello stanozololo sono state evidenziate anche in ratti con modello sperimentale di osteoporosi indotta da glucocorticoidi, nei quali lo stanozololo si è dimostrato capace di prevenire gli effetti patologici più deleteri provocati dai cortisonici (Liao et al., 2003). In ulteriori studi, (Hernàndez et al., 2003) lo stanozololo ha esercitato un’azione anticatabolica nelle femmine di ratto inibendo parzialmente gli effetti di alte dosi di corticosteroidi. Più recentemente (Virdi et al., 2004) è stata studiata l’espressione genica indotta dall’uso di agenti anabolizzanti sugli impianti ossei, evidenziandone effetti positivi sulla stimolazione dei growth factors. Considerando che i farmaci antinfiammatori convenzionali, di natura corticosteroidea e non steroidea, aggravano frequentemente i processi degenerativi delle cartilagini articolari (Murray et al., 1998), si era ipotizzato che il valore aggiunto dello stanozololo potesse risiedere nell’esclusiva combinazione di effetti antinfiammatori e condrotrofici e che la sua somministrazione intrarticolare, stimolando la produzione di condrociti e di nuova matrice cartilaginea (in particolare di collagene), potesse portare rilevanti vantaggi clinici nella gestione dei cavalli colpiti da DJD.

3.2.1 Indagine “in vitro” sul meccanismo d’azione dello stanozololo in colture primarie di condrociti Nel 2004 la dott. Roberta Saleri ha svolto un’indagine “in vitro” che ha consentito di documentare le positive modificazioni indotte dallo stanozololo sullo stato infiammatorio di colture di condrociti di cavallo (Saleri et al., 2004). Cellule condrali coltivate in presenza di stanozololo, infatti, non hanno presentato variazioni significative nei livelli di apoptosi rispetto alle cellule controllo e la produzione di ossido nitrico (NO) da parte dei condrociti è risultata significativamente inibita sia dallo stanozololo che dal desamentasone. Tale inibizione dimostra l’effetto antinfiammatorio di queste molecole; al contrario, il testosterone ha determina-

to un significativo aumento dei livelli di NO (Fig. 27). Inoltre la secrezione basale di IGF-1 (growth factors) nei condrociti coltivati in presenza di stanozololo è aumentata in modo rilevante dopo 24 ore e si è intensificata dopo 48 ore (Fig. 28) quando l’efficacia dello stanozololo nella stimolazione della secrezione di questi fattori trofici ha decisamente sovrastato quella di ogni altra molecola. La dimostrazione della potente azione antinfiammatoria associata alla stimolazione della sintesi di growth factors da parte dello stanozololo, così come la non induzione di fenomeni di apoptosi sui condrociti, ha posto le basi razionali per le ricerche successive, finalizzate alla definizione dell’efficacia terapeutica di questo farmaco nelle patologie della cartilagine articolare degli animali.

Fig. 27 - Effetto delle diverse stimolazioni sul rilascio di NO, dopo 24 h. di incubazione. Differenze significative (p<0,05) fra i trattamenti sono indicate con lettere diverse

Dopo 24 ore

Dopo 48 ore

Fig. 28 - Effetto delle diverse stimolazioni sulla secrezione di IGF-I, dopo 24 e 48 h. di incubazione. Differenze significative fra i trattamenti sono indicate con lettere diverse. Legenda: C = controllo; ST= stanozololo; D= desametasone; T=testosterone; F= flutamide a - b = significatività statistica

3.3

Studio pre-clinico “in vivo” per la valutazione degli effetti dello stanozololo in artropatia degenerativa sperimentalmente indotta su modello animale

Non essendo disponibili esperienze relative agli effetti della sua somministrazione intrarticolare, è immediatamente emersa la necessità di uno studio preclinico utilizzando un modello sperimentale di artropatia degenerativa, realizzato mediante meniscectomia mediale bilaterale in soggetti di specie ovina, tecnica ampiamente collaudata e minuziosamente descritta nella letteratura di riferimento per ricerche sulle osteoartriopatie [Matyas et al. (2005); Young et al. (2005); Oakley et al. (2004); Appleyard et al. (2003); Smith et al. (1997); Burkhardt et al. (2001); Edwards et al. (1996); Armstrong et al. (1994); Gosh et al. (1993); Gosh et al. (1993)]. Detta tecnica è tra le più accreditate anche in medicina umana per la valutazione dell’efficacia dei farmaci per la terapia delle artropatie degenerative. In effetti, la meniscectomia mediale bilaterale su ovini, divisi in gruppi di soggetti trattati rispettivamente con stanozololo e con placebo per via intrarticolare, ha consentito di valutare lo sviluppo delle lesioni osteoartrosiche nelle articolazioni trattate con stanozololo e placebo nel breve periodo (3 mesi) e nel medio periodo (9 mesi). Disegno dello studio Con procedura random sono stati costituiti 6 gruppi di ovini in buono stato di salute e di età inferiore ad un anno, subito sottoposti ad esami fisici, radiografici e biochimico-clinici sulle articolazioni femoro-tibio-rotulee (FTR) per accertarne l’assenza di qualsiasi lesione e malattia sistemica o osteoarticolare.

3. Gruppo costituito da 4 ovini sottoposti a meniscectomia e trattati settimanalmente con 1 mg di stanozololo (0,4 ml di sospensione acquosa) per un periodo di 3 mesi al termine del quale sono stati soppressi. 4. Gruppo costituito da 4 ovini sottoposti a meniscectomia e trattati settimanalmente con placebo (0,4 ml) per un periodo di 3 mesi al termine del quale sono stati soppressi. 5. Gruppo costituito da 4 ovini sottoposti a meniscectomia e trattati con 1 mg di stanozololo una volta alla settimana per i primi 3 mesi e una volta ogni 2 settimane per i successivi 6 mesi al termine dei quali sono stati soppressi. 6. Gruppo costituito da 4 ovini sottoposti a meniscectomia e trattati con 0,4 ml di placebo una volta a settimana per i primi 3 mesi e una volta ogni 2 settimane per i successivi 6 mesi al termine dei quali sono stati soppressi. Tutti i soggetti, ad eccezione di quelli appartenenti ai gruppi di controllo, sono stati sottoposti a meniscectomia mediale bilaterale. L’intervento sulle articolazioni FTR è stato eseguito in artrotomia, associata a biopsia cartilaginea sul condilo mediale del femore sinistro. Dopo l’intervento gli ovini sono stati trasferiti in un paddock di grandi dimensioni per favorire la deambulazione e lo sviluppo dell’artropatia (Fig. 29). Le condizioni cliniche di tutti i soggetti, meniscectomizzati e non, sono state rilevate quotidianamente per l’intera durata dello studio

1. Gruppo di controllo costituito da 2 ovini non sottoposti a meniscectomia e trattati settimanalmente con 1 mg di stanozololo (0,4 ml di sospensione acquosa). Un ovino è stato soppresso dopo 3 mesi e l’altro dopo 9 mesi. 2. Gruppo di controllo costituito da 2 ovini non sottoposti a meniscectomia e trattati settimanalmente con 0,4 ml di placebo. Un ovino è stato soppresso dopo 3 mesi e l’altro dopo 9 mesi.

Fig. 29 - Osservazione giornaliera degli ovini nel paddock.

Trattamenti e controlli clinico-strumentali di tollerabilità Il prodotto test era costituito da stanozololo micronizzato in sospensione acquosa con eccipienti, mentre il solo veicolo acquoso comprensivo degli eccipienti era usato come placebo; ambedue le formulazioni suddette sono state inoculate nelle articolazioni FTR , secondo le procedure e con le attenzioni previste dalla buona

Fig. 31 - Indagini radiologiche alle articolazioni femoro-tibio-rotulee degli ovini.

Valutazioni cliniche, strumentali e di laboratorio

Fig. 30 - Iniezione di stanozololo nelle articolazioni femoro-tibio-rotulee degli ovini.

pratica clinica per questo tipo di inoculazione. Per i primi 3 mesi del periodo post operatorio le iniezioni intrarticolari sono state effettuate con cadenza settimanale, mentre nei successivi 6 mesi la frequenza delle iniezioni ha avuto periodicità quindicinale. Prima di ogni inoculazione di prodotto test (Fig. 30) o di placebo, sono state rilevate le caratteristiche fisiche del liquido sinoviale: colore, trasparenza, eventuale presenza di materiale patologico (sangue, pus, fibrina), viscosità (string test) e quantità prelevabile. La tollerabilità ai trattamenti farmacologici è stata valutata mediante esame obiettivo generale ed esame clinico delle articolazioni FTR, valutazione della dolorabilità alla palpazione e alla flessione ed esame dell’andatura. Indagini radiografiche delle articolazioni FTR in proiezione latero-laterale (L-L) e antero-posteriore (A-P) sono state effettuate alla visita d’inclusione e immediatamente prima della soppressione degli animali (Fig. 31). Gli ovini meniscectomizzati e di controllo sono stati soppressi a distanza di 3 e 9 mesi dalla data dell’intervento di meniscectomia.

L’esame quotidiano degli atteggiamenti antalgici e dell’andatura, finalizzato al rilievo dell’intensità delle zoppie generate dallo stato infiammatorio-degenerativo delle articolazioni, ha permesso di classificare la progressione della gravità dei quadri clinici in relazione al tipo di farmaco somministrato (prodotto test o placebo). Valutazioni anatomo-patologiche Le articolazioni FTR sono state disarticolate, ispezionate, fotografate e successivamente sottoposte ad indagini istologiche della membrana sinoviale e della cartilagine. Valutazione statistica dei risultati I risultati, tradotti in punteggi, inerenti l’andatura, la qualità del liquido sinoviale e gli esami radiografici sono stati analizzati statisticamente applicando il “Test di contingenza di Fisher” (andatura e qualità del liquido sinoviale) o il “Test non parametrico di Mann Withney” (referti radiografici). Le differenze sono state considerate significative per valori P<0.05 e altamente significative per valori P<0.01.

Risultati Per l’intera durata dello studio (9 mesi complessivi) non sono emersi sintomi riconducibili ad intolleranza sistemica o locale alla somministrazione intrarticolare di stanozololo. Tutti gli ovini meniscectomizzati hanno ben tollerato l’intervento chirurgico: entro 8 ore dalla meniscectomia la maggior parte dei soggetti ha recuperato la stazione quadrupedale, consentendo l’immissione in paddock degli stessi in tempi molto brevi. Gli animali trattati con placebo (gruppi 4 e 6) hanno zoppicato vistosamente fino all’ottava settimana dall’intervento chirurgico mentre quelli trattati con stanozololo hanno fatto registrare un’evidente remissione della zoppia già alla quinta settimana, con tempi di recupero più brevi, anche se la cronicizzazione dell’artropatia, sviluppatasi nei mesi successivi, ha reso meno significative le differenze tra i due gruppi. Nei primi 3 mesi del periodo post operatorio, inoltre, la quantità del liquido sinoviale è stata nettamente più consistente nel gruppo “placebo” rispetto al gruppo degli animali trattati con stanozololo. In generale, il liquido sinoviale prelevato dalle articolazioni FTR di sinistra, in cui, oltre alla meniscectomia, era stata effettuata anche la biopsia cartilaginea, si presentava maggiormente alterato, ma anche in queste articolazioni i soggetti trattati con stanozololo presen-

tavano con maggior frequenza un liquido sinoviale con caratteristiche fisiologiche. Dopo 9 mesi di iniezioni intrarticolari, l’analisi statistica dei referti radiografici ha evidenziato differenze significative tra gli ovini trattati: quelli che avevano ricevuto lo stanozololo presentavano quadri artrosici decisamente meno gravi rispetto ai soggetti trattati con placebo, come confermano i radiogrammi qui riportati a titolo di esempio (Fig. 32,33) ed effettuati a 9 mesi dall’intervento di meniscectomia su un soggetto trattato con placebo, confrontati con quelli di un soggetto trattato con stanozololo . All’esame anatomopatologico le articolazioni FTR degli 8 ovini meniscectomizzati, soppressi a distanza di 3 mesi dall’intervento chirurgico, presentavano lesioni osteoartritiche (fenomeni erosivi della cartilagine articolare a carico del comparto mediale del femore, della tibia e sulla rotula), sovrapponibili per gravità tra i due gruppi sperimentali,. Al termine dei 9 mesi di osservazione, tuttavia, nei soggetti trattati con stanozololo si sono registrate lesioni articolari decisamente meno gravi rispetto a quelle degli ovini trattati con placebo (Fig. 32, 33). A 3 mesi dall’intervento di meniscectomia, infine, nei soggetti trattati con stanozololo erano più frequenti quadri istologici di iperplasia dei condrociti e dei sinoviociti rispetto ai soggetti trattati con placebo (Fig. 34/35/36).

PLACEBO

Fig. 32 - Gravi lesioni osteoartritiche in articolazione FTR di ovino trattato con placebo.

STANOZOLOLO

Fig. 33 - Lievi lesioni osteoartritiche in articolazione FTR di ovino trattato con stanozololo.

ARTICOLAZIONE TRATTATA CON PLACEBO

Fig. 34 - Esame anatomo-isto-patologico di membrana sinoviale. L’immagine mostra un minor stato iperplastico dei sinoviociti.

ARTICOLAZIONE TRATTATA CON STANOZOLOLO

Fig. 35 - Esame anatomo-isto-patologico di membrana sinoviale. La freccia indica l’iperplasia dei sinoviociti (riconoscibile per i diversi strati cellulari sovrapposti). Il quadro fornisce una precisa percezione dell’attività rigenerativa del farmaco!

ARTICOLAZIONE TRATTATA CON STANOZOLOLO

Fig. 36 - Indagine istologica sulla cartilagine di un’articolazione trattata con stanozololo. Numerose isole di perplasia condrocitaria documentano l’intensa azione stimolante la moltiplicazione cellulare prodotta dallo stanozololo

3.3.1 Effetti dello stanozololo nelle artropatie infiammatoriodegenerative sperimentalmente indotte negli ovini Con le ricerche fino ad ora descritte si è dimostrato che la somministrazione intrarticolare di stanozololo produce effetti terapeutici nelle patologie articolari di origine infiammatorio-degenerativa. I rilievi clinici (maggior facilità nel riacquistare la stazione quadrupedale, minor tempo trascorso in decubito, maggiore capacità di deambulare e di alimentarsi, maggior incremento ponderale e miglior qualità del liquido sinoviale) fatti nei primi tre mesi di studio, hanno fornito indicazioni concordi di una migliore condizione clinica degli ovini trattati con questo farmaco. Anche le indagini istologiche eseguite sulle membrane sinoviali a distanza di 3 mesi dall’intervento di meniscectomia (Fig. 34 e 35), così come quelle condotte sulle cartilagini articolari a distanza di 9 mesi (Fig. 36), hanno evidenziato risposte riparative strutturali più efficaci negli ovini trattati con stanozololo, sia nei confronti delle lesioni chirurgiche, sia per quanto attiene a quelle provocate dall’alterata meccanica articolare. I rilievi radiografici ed anatomo-patologici effettuati al termine del periodo di osservazione clinica hanno evidenziato lesioni articolari sostanzialmente differenti nei diversi gruppi, con quadri artrosici meno gravi negli ovini trattati con stanozololo. L’azione del farmaco ha contrastato la progressione dei processi degenerativi, svolgendo un’azione riparativa e rigenerativa nei confronti dei tessuti articolari (Fig. 33), con conseguente miglioramento dei quadri clinici.

Lo stanozololo, inoltre, ha stimolato la moltiplicazione dei sinoviociti e dei condrociti, con effetti positivi sulla rigenerazione/riparazione delle lesioni cartilaginee articolari e della membrana sinoviale, che esprimono un’azione antinfiammatoria e anabolizzante combinata . Questo farmaco ha evidenziato anche una buona tollerabilità locale e generale, come conferma l’assenza di reazioni immunitarie di tipo I (allergie) e di fenomeni necrotici. Allo stesso modo, la misurazione del contenuto di GAGs nel liquido sinoviale ha confermato che non si è verificato alcun aumento dei processi di sfaldamento del tessuto cartilagineo. Anche gli esami citologici del liquido sinoviale hanno escluso qualsiasi aggravamento delle fenomenologie infiammatorie rapportabili all’inoculazione dello stanozololo e, insieme alle indagini istologiche hanno confermato la buona tollerabilità del farmaco. La somministrazione intrarticolare di stanozololo, dunque, ha indicato la fondatezza di una possibile strategia innovativa nella terapia delle patologie infiammatorio-degenerative articolari (DJD), in quanto, a parità di effetti terapeutici previsti o attesi rispetto la somministrazione orale o intramuscolare, consente di minimizzare la posologia del principio attivo, riducendo anche i rischi di effetti collaterali indesiderati di tipo sistemico. L’efficacia terapeutica dello stanozololo nella DJD, già ipotizzata dopo gli studi “in vitro”, perciò, è stata confermata dalle ricerche condotte sugli ovini, gettando le basi per i successivi studi clinici nella specie target: l’equino non destinato alla produzione di alimenti (equide non dpa).

44 STUDI STUDI CLINICI CLINICI NELLA NELLA SPECIE SPECIE TARGET TARGET (EQUIDE (EQUIDE non non DPA) DPA) 4.1

Ricerca della dose massima tollerata mediante prova Up and Down (fase 1) e sua tollerabilità a seguito di somministrazioni ripetute (fase 2)

La ricerca è stata effettuata con uno studio di campo “in chiaro” con gruppo di controllo, nel rispetto del D. Lg.vo 116/92, su animali in buono stato di salute e indenni da DJD. Alternando dosi massime decrescenti e minime crescenti di stanozololo è stata individuata la posologia massima tollerata compatibile con l’impiego clinico. Della dose così definita, poi, è stata verificata la tollerabilità di somministrazioni ripetute per 6 settimane, come previsto dal trattamento più prolungato della patologia spontanea. Nelle due fasi dello studio sono state trattate entrambe le articolazioni tibio-tarsiche (TT) di cavalli e ponies in buono stato di salute, senza restrizioni di età, sesso e razza. Nella seconda fase, ogni animale fungeva da controllo di se stesso ricevendo in un’articolazione TT il prodotto test e nell’altra il placebo con uguali modalità di somministrazione. Lo studio è durato 10 settimane, 6 di trattamento e 4 di follow up. Valutazioni cliniche, strumentali e di laboratorio L’inclusione dei soggetti è stata effettuata mediante esame obiettivo generale ed esame particolare delle articolazioni tibio tarsiche, con visite di controllo a distanza di 4, 10 e 24 ore da ogni iniezione e poi quotidianamente per tutta la durata dello studio. Al momento della visita di inclusione, alla terza e alla sesta settimana dall’inizio del trattamento sono stati eseguiti anche prelievi di liquido sinoviale , da sottoporre ad esami fisici e cito-morfologici. Gli esami radiografici, effettuati alla visita di inclusione, sono stati ripetuti al termine delle dieci settimane di studio, contestualmente all’artroscopia esplorativa delle articolazioni TT e al prelievo bioptico della membrana sinoviale, mentre il profilo emato-biochimico ed ormonale (progesterone, estradiolo, cortisolo, testosterone) è stato effettuato alla visita di inclusione e al termine del trattamento.

Risultati La dose massima tollerata è stata identificata nella posologia che, pur provocando ectasia della capsula sinoviale, ipertermia dell’articolazione, dolore alla palpazione e zoppia, ha consentito la remissione spontanea della sintomatologia nell’arco di 48 - 72 ore senza provocare lesioni ai tessuti articolari. Tale dose è multipla di quella preconizzata per l’impiego clinico e, anche dopo somministrazione una volta alla settimana per 6 settimane consecutive, non ha provocato sintomatologie più cospicue rispetto alla singola somministrazione, né ha avuto alcuna ripercussione sistemica. Gli esami radiografici, artroscopici e istologici effettuati al termine del trattamento, inoltre, non hanno rivelato alterazioni o lesioni riconducibili al farmaco. Il profilo emato-biochimico pre e post-trattamento ha evidenziato un aumento dei conteggi eritrocitari. Per gli altri parametri vitali, sono state registrate solo oscillazioni degli elettroliti all’interno dei range fisiologici e diminuzione dell’uremia e della creatininemia, con modesto aumento della fosfatasi alcalina. Gli enzimi epatici, inoltre, non hanno subito scostamenti dai valori normali, né il profilo ormonale è stato alterato dalla somministrazione intrarticolare di dosaggi multipli rispetto quelli ora indicati per lo stanozololo nella terapia della DJD. Alla terza settimana di trattamento si è osservato che il liquido sinoviale delle articolazioni inoculate con stanozololo presentava una viscosità nettamente maggiore (Fig. 37) ed un colore molto più intenso rispetto a quello prelevato dalle articolazioni trattate con placebo. Le differenze sono tanto evidenti da poter essere apprezzabili “de visu” (Fig. 37, 38, 39, 40). Anche lo studio citomorfologico del liquido sinoviale ha documento la sostanziale assenza di risposte cellulari di tipo flogistico nelle articolazioni trattate con stanozololo. La caratterizzazione istologica dei campioni bioptici prelevati dalla membrana sinoviale, infine, data l’ assenza di lesioni e alterazioni significative, ha confermato la buona tollerabilità del farmaco in ambito articolare.

Fig. 37 - String test: A sinistra, liquido sinoviale prelevato da articolazione sana di cavallo trattata con placebo. A destra, liquido sinoviale prelevato da articolazione sana di cavallo trattata con stanozololo: lo string test documenta la maggir viscosità

A B

Fig. 38 - Liquido sinoviale prelevato da articolazioni TT sane dello stesso cavallo durante la prova di tollerabilità: nella provetta 1 liquido prelevato dall’articolazione inoculata con placebo, nella provetta 2 liquido prelevato dall’articolazione inoculata con stanozololo. Si nota la tonalità più intensa del colore del liquido sinoviale prelevato dal garretto trattato con Stanozololo.

C D

Fig. 39 - A-C: liquido sinoviale prelevato dal garretto sx trattato con Stanozololo. B-D: liquido sinoviale prelevato dal garretto dx trattato con placebo. Anche qui si nota la tonalità più intensa del liquido sinoviale a seguito della somministrazione di stanozololo. Fig. 40 - a sinistra liquido sinoviale prelevato da articolazione del garretto destro (dx) trattato con placebo. A dx liquido sinoviale prelevato da articolazione del garretto sinistro (SX) trattato con stanozololo Le Figure 38, 39 e 40 mostrano liquido sinoviale prelevato da soggetti diversi.

Fig. 41 - Uno dei 13 equidi impiegati nello studio di tollerabiltà.

STUDI CLINICI NELLA SPECIE TARGET (EQUIDE) 4.1.1 Considerazioni sulla tollerabilità di SUNGATE®

L’iniezione intrarticolare di dosi elevate di farmaco, pur causando ectasia della capsula sinoviale e stimoli dolorosi, vede regredire spontaneamente ogni sintomatologia clinica nell’arco di 72 ore, nè altera il profilo ormonale, senza nessun coinvolgimento delle funzioni endocrine di fondamentale importanza per puledri, stalloni e fattrici. SUNGATE®, infatti, non altera le concentrazioni ematiche di progesterone, testosterone, estradiolo e cortisolo, e, perciò, non influisce in alcun modo sulla sfera riproduttiva né, tantomeno, provoca mutamenti comportamentali. Altre caratteristiche fondamentali, qualificanti per la tollerabilità di SUNGATE®, sono la forma farmaceutica, l’originale formulazione e la tecnica di preparazione. L’uso di stanozololo in forma “micronizzata” e di tecnologie specificamente destinate a impedire non solo l’inquinamento batterico, ma anche la contaminazione con tossine di origine batterica, evitando peraltro l’impiego di antisettici o conservanti (citotossici), contribuisce a garantire la massima sicurezza di impiego di questo farmaco. Si evitano in tal modo i rischi che spesso si associano all’azione pro-infiammatoria di princìpi attivi in forma cristallina (anche i cortisonici !), spesso responsabili essi stessi di artrosinoviti “iatrogene”, in medicina umana (Tosi e Sinigaglia, 1984) e in veterinaria (Trotter, 1996), che aggravano la situazione clinica che ci si accinge a curare.

4.2

Valutazione farmacocinetica dopo somministrazione per via intrarticolare

Lo studio della farmacocinetica dello stanozololo è stato eseguito utilizzando 13 cavalli in buono stato di salute e senza restrizioni di età, sesso e razza. A 12 soggetti è stata somministrata per via intrarticolare la massima dose terapeutica ipotizzabile nell’impiego clinico (10 mg) suddividendola in 2 articolazioni (5 mg nel garretto dx e 5 mg nel garretto sx). Il tredicesimo cavallo è stato impiegato come controllo. Su campioni di sangue e di liquido sinoviale prelevati ad intervalli regolari, dal momento dell’inoculazione

campioni di urine fino al al 28°giorno è stata eseguita la ricerca dello stanozololo e del suo metabolita (16 OH-stanozololo) mediante spettrometria di massa LCMS/MS con limite di quantificazione di 1 µg/L . Risultati Solo in alcuni soggetti e limitatamente ai primi campioni di sangue prelevati è stato superato il limite minimo di quantificazione per lo stanozololo, ma i valori rilevati sono scesi al di sotto di detto limite entro la 12° ora dalla somministrazione, ad eccezione di un unico soggetto nel quale la presenza si è protratta fino alla 48° ora. La ricerca del farmaco e dei suoi metaboliti nelle urine ha dato costantemente esito negativo già a partire dai campioni prelevati dopo 24 ore dalla somministrazione. Tutti i campioni di liquido sinoviale prelevati fino ad una settimana dall’iniezione intrarticolare di stanozololo, contenevano ancora quantità dosabili del farmaco confermando la correttezza dello schema posologico che prevede inoculazioni a cadenza settimanale.

4.2.1 Considerazioni sulla cinetica di SUNGATE®

Lo studio ha dimostrato come nel sangue siano rintracciabili tracce del principale metabolita dello stanozololo per periodi brevi, al massimo fino alla 48° ora dall’inoculzione di SUNGATE® per via intrarticolare. La cadenza settimanale del trattamento con SUNGATE®, da protrarre per 4/6 settimane risulta dun-

que corretta per mantenere una concentrazione farmacologicamente attiva di questo medicinale nel liquido sinoviale per un periodo terapeuticamente significativo pur senza provocarne un accumulo nel sangue.

del SUNGATE® fino a 168 ore dopo (7 giorni) e su

4.3 Determinazione della dose efficace (fase 1) e valutazione dell’efficacia e della tollerabilita’ (fase 2) nella terapia della DJD del cavallo Questa parte della ricerca si è svolta in due fasi: Fase 1 - Dose Finding e Fase 2 - Clinical Trial. La fase 1 si è sviluppata come studio di campo a campione fisso con tre differenti dosaggi di stanozololo da testare, mentre la fase 2 consisteva in uno studio di campo in doppio cieco randomizzato con gruppo di controllo trattato con placebo. In questa ricerca 26 medici veterinari liberi professionisti hanno complessivamente incluso e trattato 82 cavalli affetti da DJD, reclutandoli in 62 siti diversi (scuderie, allevamenti e centri ippici di Emilia Romagna, Toscana, Veneto, Lombardia, Piemonte e Friuli Venezia Giulia). Il protocollo di studio è stato redatto e condotto nel rispetto delle norme di Buona Sperimentazione Clinica (Good Clinical Practice) emanate dall’EMEA. Fase 1 (Dose-Finding) La ricerca della dose efficace è stata eseguita su una popolazione rappresentativa di cavalli affetti esclusivamente da artropatie del nodello, generanti zoppie di secondo grado nella scala di valutazione a punti di Stashak, in tal modo si è ridotta la variabilità legata alla dimensione dei diversi tipi di articolazione e all’intensità delle zoppie. Le tre dosi di stanozololo testate, 1 - 2,5 e 5 mg, sono state assegnate con modalità random a tre distinti gruppi sperimentali per un massimo di 4 somministrazioni settimanali. L’evoluzione dei fenomeni infiammatorio-degenerativi delle articolazioni è stata documentata ed espressa in forma di punteggio in base all’ esame obiettivo particolare dell’articolazione, al rilievo di atteggiamenti antalgici, al grado di zoppia spontanea prima e dopo test di flessione e alla qualità del liquido sinoviale. Le valutazioni cliniche sono state supportate da indagini radiografiche e da anestesie diagnostiche. Tutti i rilievi, (ad eccezione degli esami del sangue, delle radiografie e delle anestesie diagnostiche), sono stati effettuati con cadenza settimanale per seguire l’evolu-

zione dell’artropatia e della zoppia. Alla visita finale di controllo, per ciascun caso esaminato, sono stati ripetuti gli esami radiografici e del sangue. Il parametro primario per l’individuazione della dose efficace è consistito nella riduzione di almeno un grado dell’intensità della zoppia secondo la scala di valutazione a punti di Stashak, analizzando statisticamente i risultati con il test “Chi quadro”, per stabilire se i trattamenti avessero migliorato significativamente le condizioni cliniche delle articolazioni e per definire un rapporto significativo dose-effetto. Ulteriori punteggi delle condizioni cliniche delle articolazioni e della qualità del liquido sinoviale sono stati considerati parametri secondari utilizzati per valutare l’efficacia dei dosaggi testati. Le variazioni di punteggio rispetto alla condizione di pre-trattamento sono state analizzate con “Test non parametrico per dati appaiati di Wilcoxon”, per accertare l’efficacia delle dosi somministrate, mentre l’efficacia dei trattamenti nel tempo è stata determinata analizzando i dati clinici con “Test non parametrico Friedman” seguito da “Post-test di Dunn” con soglia di significatività per p<0.05. Trattandosi di una nuova applicazione del farmaco i test statistici sono stati eseguiti nella modalità a due code. Risultati Dopo il trattamento intrarticolare con SUNGATE®, è stato rilevato un pieno successo terapeutico in 2 cavalli su 6 nel gruppo trattato con 1 mg di stanozololo, in 7 cavalli su 9 nel gruppo trattato con 2,5 mg e in 6 cavalli su 7 nel Gruppo trattato con 5 mg. Sono state considerae efficaci, dunque, le dosi di 2,5 e 5 mg , anche se la dose di 5 mg ha dimostrato di agire in tempi più rapidi. Gli accertamenti, effettuati a distanza di 24 e 48 ore da ogni iniezione, non hanno comunque evidenziato alcun segno di intolleranza sistemica o locale nei confronti del farmaco. La casistica inerente a questa fase è riportata nelle tab. 1, 2 e 3.

STUDI CLINICI NELLA SPECIE TARGET (EQUIDE) DOSE FINDING N° identificativo

Razza

Età

Sesso

Attività svolta

Sella italiano

13 anni

maschio

riposo

Maremmano

18 anni

maschio

riposo

Sella italiano

13 anni

maschio

riposo

P.S.I.

3 anni

maschio

allenamento

Trotter

7 anni

castrone

allenamento

Sella Francese

15 anni

maschio

riposo

Tabella n°1: Gruppo A (trattato con 1 mg di stanozololo)

N° identificativo

Razza

Età

Sesso

Attività svolta

Sella Francese

4 anni

femmina

Trotter

5 anni

maschio

allenamento

Trotter

2 anni

maschio

allenamento

Oldenburg

11 anni

castrone

allenamento

Pony

17 anni

femmina

maneggio

Trotter

4 anni

femmina

Sassone

9 anni

castrone

Sella italiano

1 anno

femmina

20 sostituto

P.S.I.

2 anni

femmina

allenamento

Holstein

11 anni

femmina

allenamento

riposo

riposo allenamento ----------

Tabella n°2: Gruppo B (trattato con 2.5 mg di stanozololo)

N° identificativo

Razza

Età

Sesso

Attività svolta

Quarter Horse

10 anni

femmina

allenamento

Trotter

7 anni

maschio

allenamento

Irlandese

16 anni

castrone

riposo

Sella francese

22 anni

castrone

riposo

Trotter

3 anni

femmina

riposo

Hannover

15 anni

maschio

riposo

Sella Francese

12 anni

femmina

riposo

Argentino

22 anni

castrone

maneggio

Tabella n°3: Gruppo C (trattato con 5 mg di stanozololo)

Fase 2 - Clinical Trial La seconda fase dello studio clinico di valutazione dell’efficacia e della tollerabilità si é svolta in doppio cieco con gruppo di controllo trattato con placebo. Il protocollo sperimentale prevedeva l’inclusione di 60 cavalli, di età, sesso e razza diversi, senza alcuna restrizione in merito all’articolazione interessata dall’artropatia, al suo stadio evolutivo e al grado di zoppia. Sono stati reclutati 31 cavalli affetti da artropatia acuta e 29 da artropatia cronica. Complessivamente in questa fase 40 cavalli sono stati trattati con 5 mg di stanozololo per via intrarticolare e 20 con placebo. La somministrazione è stata eseguita una volta alla settimana, fino ad un massimo di 4 settimane nelle artropatie acute e di 6 settimane nelle artropatie croniche. I soggetti che al termine del trattamento in cieco non hanno presentato miglioramenti (riduzione della zoppia di almeno un grado secondo

Stashak), hanno ricevuto stanozololo “in chiaro” con le medesime posologie e modalità. Dei 31 soggetti inseriti nel gruppo “artropatia acuta o riacutizzata”, 21 hanno ricevuto il “trattamento stanozololo” e 10 il placebo, mentre nel gruppo “artropatia cronica”, costituito da 29 soggetti, 19 hanno ricevuto il “trattamento stanozololo” e 10 il placebo. Particolare significato, per la valutazione dell’efficacia clinica di SUNGATE®, hanno assunto 18 cavalli, identificati nelle tabelle 4 e 5 con il doppio asterisco, affetti da artropatie talmente gravi da essere considerate refrattarie alle terapie convenzionali (FANS, corticosteroidi, ialuronato di sodio, PSGAG e acido tiludronico). Le tabelle di seguito riportate evidenziano la casistica di soggetti colpiti da artropatia acuta/riacutizzata (Tab. 4) e da artropatia cronica (Tab. 5).

Fig. 42 - Cavallo affetto da artropatia cronica del garretto destro: ipotrofia della groppa.

STUDI CLINICI NELLA SPECIE TARGET (EQUIDE) CLINICAL TRIAL N° identific.

Trattamento ricevuto

Razza

Età

Sesso

Attività svolta*

Test

Trotter

4 anni

femmina

riposo

Test

Trotter

4 anni

maschio

riposo

3**

Placebo

Trotter

7**

Test

PSI

8 (escluso) 8 BIS 9

Test Test Placebo

Test

3 anni 4

Holsteiner

anni

9 anni

PSI

femmina

nitivamente defi abbandonata riposo

castrone

7 anni

Olandese

riposo

femmina

3 anni PSA

maschio

10 anni

riposo

femmina

riposo di convalescenza

14**

Test

PSI

anni

femmina

nitivamente defi abbandonata

14 CL**

Test

PSI

anni

femmina

nitivamente defi abbandonata

Placebo

19 20

Test Test

16 anni

PSI

Placebo

Test

castrone

18 anni

Maremmano

riposo

maschio

10 anni

Sella Italiano

Test

castrone

2 anni

Olandese

21** 26**

Sella Italiano

PSA

di convalescenza

femmina

18 anni

riposo defi

maschio

anni

nitivamente abbandonata

definitivamente abbandonata

castrone

riposo

Placebo

Sella italiano

12 anni

castrone

di convalescenza

Test

Sella Tedesco

9 anni

castrone

di convalescenza

Test

Sella Francese

19 anni

castrone

di convalescenza

Placebo

Sella Tedesco

11 anni

castrone

riposo

33 **

Test

38**

Test

Placebo

Test Test

45**

Placebo Test

50 51

55 56 BIS** 57

PSA

5 anni

13 anni

PSI

maschio

3 anni

Placebo

Belga

11 anni

Trotter

7 anni

PSI

7 anni

Test

PSI

Placebo

Holsteiner

di convalescenza

riposo

maschio castrone

PSI

riposo

femmina

3 anni

18 anni

definitivamente abbandonata

maschio

3 anni

Quarter Horse

di convalescenza

castrone

Test

femmina

21 anni

Brandeburg

Test

56 (escluso)

13 anni

Quarter Horse Pony

44 49

Belga

riposo di convalescenza

femmina

riposo

castrone

di convalescenza

femmina

di convalescenza

castrone

di convalescenza

anni

14anni

femmina castrone

nitivamente defi abbandonata definitivamente abbandonata

Tabella n°4: cavalli affetti da artropatia acuta/riacutizzata alla visita d’inclusione (legenda pag. successiva)

N° identificativo Trattamento ricevuto 5** 6

10 11** 12 16 17 22

Sesso

Attività svolta

Trotter

4 anni

maschio

Placebo

Trotter

6 anni

maschio

Test Test

Olandese

12 anni

Sella italiano

7 anni

Placebo

Sella francese

Test

Olsteiner

Placebo Test

Età

Test

Razza

Sella Italiano Oldenburg Sella Italiano

Test

Olandese

Placebo

Sella Italiano

Test

30**

Placebo

Trotter Anglo Arabo Belga

Test

Quarter horse

Test

PRE

14 anni

riposo riposo

defi

castrone

10 anni

riposo

femmina

11 anni 10 anni

riposo

castrone femmina

12 anni

riposo

defi

nitivamente abbandonata

castrone

5 anni

riposo

maschio

4 anni

riposo

maschio

12 anni

di convalescenza

castrone

12 anni

riposo

femmina

3 anni

nitivamente abbandonata

di convalescenza

femmina

14 anni

di convalescenza

maschio

7 anni

riposo

castrone femmina

maschio

di convalescenza di convalescenza

36**

Placebo

Lusitano

Test

PSI

4 anni

femmina

riposo

Test

3 anni

castrone

riposo

Placebo

46 47

Test

PSI Pony

23 anni

3 anni 3 anni

maschio

riposo

femmina

12 anni

di convalescenza

femmina

Test

PSI

Placebo

Irlandese

15 anni

castrone

Test

Zweibr

12 anni

femmina

riposo di convalescenza definitivamente abbandonata riposo

Test

Sella francese

13 anni

femmina

di convalescenza

Placebo

Trotter

5 anni

femmina

di convalescenza

58 59 **

Test Test Placebo

Quarter Horse PSI Olandese

8 anni 5 anni

maschio femmina

13 anni

femmina

riposo defi nitivamente abbandonata riposo

Tabella n°5: cavalli affetti da artropatia cronica alla visita d’inclusione

Legenda *Attività svolta alla visita d’inclusione - di convalescenza: attività fisica modesta, compatibile con la persistente zoppia e finalizzata al mantenimento di un’accettabile condizione di forma fisica - riposo: riposo forzato causato da zoppia incompatibile con qualsiasi tipo di attività fisica - definitivamente abbandonata: nessuna attività fisica, soggetto considerato definitivamente inabile all’attività sportiva o agonistica a causa della permanente zoppia **Cavalli con artropatie refrattarie a terapie convenzionali e quindi collocati permanentemente a riposo (vedi punto 4.3.1 pag. 43)

STUDI CLINICI NELLA SPECIE TARGET (EQUIDE) Valutazioni cliniche, strumentali e di laboratorio Per quantificare l’efficacia clinica del trattamento con SUNGATE®, sui soggetti coinvolti nel trial clinico, sono state compiute valutazioni relative agli atteggiamenti antalgici, all’intensità della zoppia, all’esame obiettivo particolare dell’articolazione, alla qualità del liquido sinoviale e agli aspetti radiografici. Le indagini cliniche sono state eseguite con cadenza settimanale per seguire l’evoluzione delle zoppie e delle condizioni dell’articolazione. Alle visite di controllo conclusive, inoltre, sono stati ripetuti gli esami radiografici e del sangue, mentre campioni di liquido sinoviale prelevati prima e dopo il trattamento sono stati esaminati per misurarne la viscosità dall’Istituto per lo Studio delle Macromolecole del CNR, nonché per valutare lo stato infiammatorio dell’articolazione attraverso il contenuto dei nitriti. Inoltre 26 cavalli sono stati seguiti per un periodo di follow up variabile da 3 a 12 mesi dopo l’ultima visita di controllo prevista dal protocollo sperimentale. La tabella 6 riporta l’anamnesi e la diagnosi di tutti i cavalli inclusi nello studio. Valutazione dell’efficacia e trattazione statistica dei risultati La valutazione dell’efficacia del trattamento con SUNGATE® si è basata su parametri clinici primari

e secondari. Trattandosi di uno studio comparativo in doppio cieco con gruppo di controllo, l’analisi statistica è stata eseguita mediante software specifico (GraphPad Prism 4). Quale parametro primario d’efficacia si è considerato il miglioramento clinico dell’artropatia, quantificabile come frequenza di zoppie diminuite per gravità di almeno un grado nella scala di Stashack. L’efficacia dei trattamenti è stata accertata su base statistica applicando il test “Chi quadro” e confrontando le frequenze dei successi terapeutici nel gruppo trattato con stanozololo e nel gruppo trattato con placebo. La differenza di efficacia nelle artropatie acute rispetto alle artropatie croniche è stata esaminata con “Test di Fischer”. Le variazioni di punteggio relative alle condizioni cliniche delle articolazioni e alla qualità del liquido sinoviale sono state considerate parametro secondario di

efficacia. Le variazioni di punteggio nel “gruppo placebo” rispetto al “gruppo stanozololo” sono state analizzate con “Test non parametrico per dati non appaiati di Mann-Whitney”, anche per accertare la dipendenza o meno dell’effetto del raggruppamento (patologia acuta o patologia cronica). La soglia di significatività è stata posta per p<0.05. Trattandosi di una nuova applicazione del farmaco, i test statistici sono stati eseguiti nella modalità a due code. Risultati Dei 40 cavalli che in cieco hanno ricevuto stanozololo, 34 hanno fatto registrare il pieno successo terapeutico (riduzione dell’intensità della zoppia di almeno 1 grado secondo Stashak). I restanti 6 non hanno manifestato miglioramenti. Dei 20 cavalli che in cieco hanno ricevuto il trattamento con placebo, 2 hanno fatto registrare il successo terapeutico, mentre i restanti 18 non hanno evidenziato alcun miglioramento e sono stati successivamente trattati con stanozololo; 16 di questi cavalli sono significativamente migliorati. Relativamente al tipo di artropatia, si sono obiettivati i seguenti risultati: Nel gruppo “artropatia acuta/riacutizzata”, su 21 cavalli trattati in cieco con stanozololo, 16 hanno fatto registrare il pieno successo terapeutico, mentre nel gruppo “artropatia cronica”, su 19 cavalli trattati in cieco con stanozololo, 18 hanno espresso pieno successo terapeutico. Il trattamento in cieco con placebo, invece, ha avuto successo in due cavalli su 18, uno dei quali appartenente al gruppo “artropatia acuta/riacutizzata” ed uno al gruppo “artropatia cronica”. Dopo che il trattamento in cieco non aveva prodotto alcun miglioramento clinico, 9 cavalli affetti da “artropatia acuta/riacutizzata” sono stati trattati in chiaro con stanozololo: 7 di questi hanno evidenziato successo terapeutico, mentre tutti i 9 cavalli affetti da “artropatia cronica”, trattati in chiaro con stanozololo, hanno raggiunto il successo terapeutico. I dati suddetti sono riportati nelle tab. 7 e 8 e nei grafici a pag 44. Filmati dei trattamenti n° 58 e n° 16

Tabella n°6: anamnesi e diagnosi alla visita d’inclusione

Segue

Attività

Trotto

Galoppo

Endurance

Salto

Galoppo

Maneggio

Salto

Cavallo

8 BIS

14 CL

Nodello

Nodello dx

Nodello sx

Nodello

Interfalang distale

Nodello

Carpo

Nodello

Interfalang Prossim

Nodello

Carpo

Nodello

Articol

4 mesi

1 mese e mezzo

6 mesi

3 mesi

2 anni

4 mesi

2 anni

4 mesi

9 mesi

3 mesi

1 anno

1 anno e mezzo

8 mesi

4 mesi

5 mesi

Tempo di zoppia

7 giorni

9 giorni

3 giorni

10 giorni

8 giorni

7 giorni

3 giorni

4 giorni

7 giorni

3 giorni

Riacutizzaz

Ialuronato di sodio e corticosteroidi intrarticolari

Nessuno

Ialuronato di sodio e corticosteroidi intrarticolari

Nessuno

Corticosteroidi sistemici; corticosteroidi intrarticolari

Acido tiludrico sistemico; Ialuronato di sodio e corticosteroidi intrarticolari

FANS e corticosteroidi sistemici; ialuronato di sodio e cosrticosteroi intrarticolari

Nessuno

Ialuronato di sodio e corticosteoidi intrarticolari

Ialuronato di sodio, PSGAG, corticosteroidi intrarticolari

Ialuronto di sodio, PSGAG, corticosteroidi intrarticolari

Ialuronato di sodio, PSGAG, corticosteroidi intrarticolari

Nessuno

Corticosteroidi intrarticolari

Trattamenti precedenti

Miglioramento per 15 giorni con le prime infiltrazioni, ma da 3 settimane la risposta ai farmaci è diminuita

Nessuno

Miglioramento per 6 mesi con le prime infiltrazioni

Nessuno

Miglioramento dopo le infiltrazioni ma da 6 mesi la risposta ai farmaci è diminuita

Miglioramento dopo le prime infiltrazioni ma zoppia intermittente nel tempo

Miglioramento dopo le prime infiltrazioni; successivamente nessuna risposta

Miglioramento dopo le prime infiltrazioni; successiv. nessuna risposta Per un anno ottima risposta alle infiltrazioni; successivamente risposta nulla

Miglioramento temporaneo

Esito Trattamenti precedenti

DJD cronica

DJD riacutizzata

DJD riacutizzata associata a sinovite

DJD riacutizzata

DJD cronica

DJD riacutizzata

DJD cronica

DJD riacutizzata

Artrosi riacutizzata

Sinovite

Diagnosi

Salto

Galoppo

Salto

Maneggio

Salto

Maneggio

Endurace

Completo

Trotto

Endurace

Salto

Maneggio

Attività

Cavallo

Nodello

Corono-nav-trian

Nodello

Intertarsica

Nodello

Corono-navic-trian

Nodello

Grassella

Carpo

Corono-navic-trian

Nodello

Articol

10 mesi

1 anno

1 anno e mezzo

2 anni

3 mesi

1 anno

4 mesi

2 anni

1 anno

1 anno e mezzo

1 mese e mezzo

2 mesi

2 anni

Tempo di zoppia

6 giorni

15 giorni

10 giorni

7 giorni

10 giorni

5 giorni

Riacutizzaz

nessuno

Miglioramento solo iniziale; la cavalla è al pascolo perché la zoppia persiste

Miglioramento per 1 mese ma da 2 mesi la zoppia è peggiorata

Miglioramento buono per 1 mese

Esito Trattamenti precedenti

Corticosteroidi intrarticolari

Acido tiludrico sistemico

Corticosteroidi intrarticolari

Nessuno

Miglioramento duraturo dopo la prima infiltrazione, dopo la seconda nessun risultato

Buon miglioramento dopo le prime infiltrazioni

Miglioramenti iniziali

Risposta sempre meno efficace

Nessuno

Miglioramento

FANS sistemici; ialuronato di Miglioramento modico, in sodio e corticosteroidi intrarticolari funzione del lavoro richiesto

FANS sistemici

Corticosteroidi intrarticolari

Ialuronato di sodio e corticosteroidi intrarticolari

Nessuno

Corticosteroidi intrarticolari

Nessuno

Trattamenti precedenti

DJD cronica con zoppia intermittente

DJD cronica

Sindrome navicolare (riacutizzata)

DJD riacutizzata

DJD cronica

Sindrome navicolare ossea

DJD riacutizzata

DJD conseguente frattura intrarticolare con riacutizzazione della sintomatologia

Navicolite

Osteocondrite cronica con osteite rarefacente dell’epifisi metatarso

Diagnosi

STUDI CLINICI NELLA SPECIE TARGET (EQUIDE)

Segue

AttivitĂ

Salto

da lavoro

Dressage

Maneggio

Salto

Maneggio

Galoppo

Maneggio

Galoppo

da lavoro

Salto

Cavallo

Nodello

Carpo

Nodello

intertarsica

Intercarpica

Intertarsic

Cruro-tarsica

Nodello

Tibio-tarsica

Interfalang distale

Carpo

Grassella

Nodello

Articol

1 anno e 4 mesi

3 mesi

2 mesi

20 giorni

1 anno

3 mesi

1 anno

5 giorni

1 anno

3 anni

3 mesi

1 anno

1 anno e mezzo

1 anno

Tempo di zoppia

7 giorni

5 giorni

10 giorni

15 giorni

10 giorni

9 giorni

8 giorni

Riacutizzaz

Buon miglioramento limitato nel tempo

Buon risultato per 15-20 giorni

Miglioramento

Miglioramento per sole due settimane

Discreto miglioramento dopo Ialuronato di sodio e corticosteroidi acido tiludrico; buon miglioramento dopo corticosteroidi

Esito Trattamenti precedenti

DJD cronica

DJD riacutizzata

Diagnosi

Ialuronato di sodio intrarticolare

FANS sistemici

Nessuno

Ialuronato di sodio e corticosteroidi intrarticolari

Corticosteroidi intrarticolari

Nessuno

DJD riacutizzata

DJD cronica

DJD riacutizzata

DJD cronica

DJD acuta

DJD riacutizzata

Miglioramento parziale dopo DJD cronica le prime infiltrazioni; le successive miglioramento insoddisfacente

Nessuno

Miglioramento per 1 mese

FANS sistemici; Ialuronato di sodio Lieve miglioramento di e corticosteroidi intrarticolari breve durata

Ialuronato di sodio e corticosteroidi Miglioramento scarso; non câ&#x20AC;&#x2122;Ă¨ DJD riacutizzata intrarticolari mai stata remissione della zoppia

Nessuno

Corticosteroidi intrarticolari

Ialuronato di sodio e corticosteoidi intrarticolari

Corticosteroidi intrarticolari

Acido tiludrico+Ca+P sistemici;

Trattamenti precedenti

AttivitĂ

Galoppo

Salto

Galoppo

Salto

Trotto

Galoppo

Salto

da lavoro

Galoppo

Salto

Cavallo

56 BIS

Nodello

Radio-carpica

Nodello

Cruro-tarsica

Corono-nav-trian

Carpo

Articol

7 mesi

5 mesi

1 anno

7 mesi

1 mese

1 anno

1 anno e mezzo

1 anno

6 mesi

3 anni

6 mesi

2 mesi

Tempo di zoppia

10 giorni

7 giorni

8 giorni

5 giorni

15 giorni

Riacutizzaz

Miglioramento per 2 mesi

Miglioramento transitorio

Esito Trattamenti precedenti

Nessuno

Corticosteroidi intrarticolari

Nessuno

Ialuronato di sodio e corticosteroidi intrarticolari

FANS sistemici; corticosteroidi intrarticolari

Infiltrazioni intrarticolari: non noto il principio attivo

Nessuno

Corticosteroidi intrarticolari

DJD riacutizzata

DJD cronica

DJD riacutizzata

Artrosinovite cronica

DJD cronica

Diagnosi

Nessuno

DJD cronica

Scarsa risposta allo ialuronato; DJD cronica buon risultato con corticosteroidi

Miglioramento solo iniziale

Nessuno

Miglioramento

Miglioramento per 1 mese

FANS sistemici; PSGAG intrarticolari Breve miglioramento nel tempo

Corticosteroidi intrarticolari

Nessuno

Acido tiludrico sistemico; Nessuno con acido tiludrico; Ialuronato di sodio e corticosteroidi buoni risultati con iniezioni intrarticolare locali

Ialuronato di sodio intrarticolare

Trattamenti precedenti

STUDI CLINICI NELLA SPECIE TARGET (EQUIDE)

Tabella n°7: esito dei trattamenti nei cavalli affetti da artropatia acuta/riacutizzata

3 2 2 2 2 2 2 2 1 2 1 1 2 2 4 2 2 2 1 1 3 2

1 1

39 45

Grado di zoppia prima del trattamento

1 2 7 8 BIS 13 14 CL 14 19 20 25 26 31 32 37 38 43 44 49 50 55 56 BIS 3

Cavallo

S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S P S P S P S P S P S P S P P S P S P S

Farmaco somministrato S=Stanozololo P=Placebo

1 1 4 3 4 4 4 4 3 4 4 3 4 3 4 4 4 4 4 4 4 4 2 3 4 4 3 2 4 4 4 2 4 1 4 4 3 4 2 4

Numero somministrazioni

2 2 2 1 1 0 2 1 0 1 1 1 0 3 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 2 2 2 4 2 0 0 0 0 0 2 0 2

Grado di zoppia rilevato dopo l’ultima somministrazione

Efficace Efficace Efficace Efficace Efficace Efficace Efficace Efficace Efficace Efficace Efficace Non efficace Non efficace Non efficace Non efficace Non efficace Efficace Efficace Efficace Efficace Efficace Non efficace Efficace Non efficace Efficace Non efficace Non efficace Non efficace Efficace Non efficace Efficace Non efficace Efficace Efficace Non efficace Non efficace Non efficace Efficace Non efficace Efficace

Esito del trattamento in base al parametro primario d’efficacia: Efficace/Non Efficace

Nel gruppo delle artropatie acute/riacutizzate, dei 31 casi clinici testati, risultano efficaci 23 trattamenti con stanozololo ed 1 con placebo, mentre i restanti 7 soggetti non presentano alcun miglioramento del grado di zoppia.

Grado di zoppia prima del trattamento

2 2 2 3 2 3 2 1 1 3 2 1 1 3 2 2 1 1 1 2

1 1

Cavallo

5 10 11 16 17 22 23 28 29 34 35 40 41 46 47 52 53 58 59 6

36 42

S S S S S S S S S S S S S S S S S S S P S P S P S P S P S P P S P S P S P S

Farmaco somministrato S=Stanozololo P=Placebo

3 6 6 6 4 1 4 S 4 4 4 4 4 6 3 6 6 3 3 4 2 2 2 3 4 3 4 4 4 3 3 4 3 6 3 4 3 3

Numero somministrazioni

0 1 1 2 1 0 1 0 0 0 1 0 0 3 0 1 0 0 0 2 0 2 0 2 1 2 0 1 0 0 1 0 3 2 1 0 1 0

Grado di zoppia rilevato dopo l’ultima somministrazione

Efficace Efficace Efficace Efficace Efficace Efficace Efficace Efficace Efficace Efficace Efficace Efficace Efficace Non efficace Efficace Efficace Efficace Efficace Efficace Non efficace Efficace Non efficace Efficace Non efficace Efficace Non efficace Efficace Non efficace Efficace Efficace Non efficace Efficace Non efficace Efficace Non efficace Efficace Non efficace Efficace

Esito del trattamento in base al parametro primario d’efficacia: Efficace/Non Efficace

Nel gruppo delle artropatie croniche, dei 29 casi clinici testati, risultano efficaci 27 trattamenti con stanozololo ed 1 con placebo, mentre un unico soggetto non presenta alcun miglioramento del grado di zoppia.

STUDI CLINICI NELLA SPECIE TARGET (EQUIDE)

Tabella n°8: esito dei trattamenti nei cavalli affetti da artropatia cronica

STUDI CLINICI NELLA SPECIE TARGET (EQUIDE) 4.3.1 Efficacia di SUNGATE® nei soggetti refrattari alle terapie convenzionali Dei 18 cavalli segnalati per la particolare gravità delle artropatie e per la circostanziata refrattarietà alle terapie convenzionali (fans, corticosteroidi, tiludronati, glicosaminoglicani), metà ha ricevuto stanozololo e l’altra è stata trattata con placebo: entrambi i trattamenti sono stati eseguiti in cieco. Nel gruppo trattato con stanozololo, 6 cavalli su 9 hanno raggiunto il successo terapeutico, mentre nel gruppo trattato con placebo costituito da 9 soggetti nessun cavallo ha permesso di registrare alcun miglioramento clinico. I tre cavalli dei nove che non hanno risposto allo stanozololo dopo il trattamento in cieco sono stati nuovamente sottoposti a iniezioni intrarticolari di stanozololo e lo stesso trattamento è stato riservato ai 9 cavalli che non hanno ricevuto benefici dal trattamento in cieco con il placebo. In tal modo, 9 cavalli hanno ricevuto un “trattamento placebo”, seguito da un “trattamento

stanozololo”, mentre 3 cavalli hanno ricevuto un doppio trattamento a base di stanozololo. Al termine dei trattamenti gli sperimentatori hanno constatato la piena efficacia (scomparsa della zoppia) dello stanozololo in 11 cavalli e l’efficacia (riduzione della zoppia) in 2. Complessivamente, nei cavalli refrattari alle terapie convenzionali il successo terapeutico è stato raggiunto in 13 soggetti su 18 ( filmati dei cavalli dei trattamenti numero 38 e 57). Dei rimanenti 5 cavalli refrattari, 4 non hanno presentato alcun miglioramento clinico nei tempi di osservazione previsti da protocollo di studio, mentre uno, il numero 38, ha fatto registrare un significativo miglioramento clinico a distanza di un mese dal termine della prova. In definitiva, al di là della quantificazione accademica del miglioramento clinico, SUNGATE® ha permesso di riavviare all’attività sportiva 14 dei 18 cavalli colpiti da artropatie gravi e refrattarie alle terapie convenzionali. I risultati sopra commentati sono riassunti nella Tabella 9.

Tabella n°9: esito del trattamento con stanozololo sui cavalli colpiti da artropatie non rispondenti ai trattamenti convenzionali (legenda a pag. 48)

Segue

Cronica

Riacutizzata

Cronica

Riacutizzata

Bilaterale Riacutizzata

Cronica

14 e 14CL

Riacutizzata

TIPO DI ARTROPATIA DIAGNOSTICATA ALLA VISITA D’INCLUSIONE

CAVALLO

Insoddisfacente: miglioramento clinico iniziale; la cavalla è al pascolo perché la zoppia persiste

Inefficace: nessun miglioramento clinico

Ialuronato di sodio (ia 20 mg) e corticosteoidi (triamcinolone ia 8 mg) Corticosteroidi (triamcinolone ia 10 mg)

Inefficace nessun miglioramento clinico

Insoddisfacente: miglioramento clinico dopo le prime infiltrazioni ma zoppia intermittente nel tempo

Inefficace: miglioramento clinico dopo le prim e infiltrazioni; successivamente nessuna risposta

Inefficace: durante il primo anno di terapia ottima risposta; successivamente risposta nulla

Inefficace: miglioramento clinico dopo le prime infiltrazioni; successivamente nessuna risposta

ESITO DEI TRATTAMENTI CONVENZIONALI*

Acido tiludronico (EV 500 mg in 3 L di soluzione); Ialuronato di sodio (ia 51 mg) e corticosteroidi (ia triamcinolone 8 mg)

Ialuronato di sodio (ia 20 mg) e corticosteoidi (triamcinolone ia 8 mg)

Ialuronato di sodio (ia 51 mg), PSGAG (glicosamino polisolfato ia 250 mg), corticosteroidi (triamcinolone IA 5 mg)

Ialuronato di sodio (ia 51 mg), PSGAG (glicosamino polisolfato ia 250 mg), corticosteroidi (triamcinolone ia 5 mg)

Ialuronato di sodio (intrarticolare i.a 51 mg), PSGAG (glicosamino polisolfato ia 250 mg), corticosteroidi (triamcinolone ia 5 mg)

TRATTAMENTI CONVENZIONALI

Definitivamente abbandonata

Riposo

ATTIVITÀ SVOLTA DOPO I TRATTAMENTI CONVENZIONALI

Ripresa dell’attività sportiva

Pienamente efficace

Efficace

Pienamente efficace

Ripresa dell’attività sportiva

Definitivamente abbandonata

Ripresa dell’attività sportiva

Pienamente efficace

Insoddisfacente

Ripresa dell’attività sportiva

ATTIVITA’ SVOLTA DOPO IL TRATTAMENTO CON IL TEST** PRODOTTO

Pienamente efficace

ESITO DEL TRATTAMENTO CON STANOZOLOLO*

Riacutizzata

Cronica

Riacutizzata

Cronica

Riacutizzata

Cronica

Riacutizzata

TIPO DI ARTROPATIA DIAGNOSTICATA ALLA VISITA D’INCLUSIONE

CAVALLO

Corticosteroidi (triamcinolone ia 12 mg)

Ialuronato di sodio (ia 51 mg/settimana per 5 settimane consecutive)

FANS sistemici (acido acetilsalicilico per OS 3g/dì)

Ialuronato di sodio (ia 20 mg) e corticosteoidi (triamcinolone ia 8 mg)

FANS sistemici (fenilbutazone EV 4 g/dì); PSGAG (glicosamino polisolfato ia 250 mg) e corticosteroidi (desametasone ia 40 g)

Ialuronato di sodio (ia 51 mg) e corticosteroidi (triamcinolone ia 6 mg)

Corticosteroidi (triamcinolone ia 12 mg)

Acido tiludronico (EV 500 mg in 3 L di soluzione)

TRATTAMENTI CONVENZIONALI

Inefficace: nessun miglioramento clinico

Convalescenza

Definitivamente e abbandonata

Riposo

Convalescenza

Definitivamente abbandonata

Convalescenza

Riposo

ATTIVITÀ SVOLTA DOPO I TRATTAMENTI CONVENZIONALI

Insoddisfacente: miglioramento clinico parziale dopo le prime infiltrazioni; successivamente miglioramento insoddisfacente

Inefficace: nessun miglioramento clinico

Insoddisfacente: lieve miglioramento clinico di breve durata

Insoddisfacente: miglioramento clinico scarso; non c’è mai stata remissione della zoppia

Insoddisfacente: miglioramento clinico dopo la prima infiltrazione con successiva ricaduta ; dopo la seconda iniezione nessun risultato

Inefficace: nessun miglioramento

ESITO DEI TRATTAMENTI CONVENZIONALI*

Pienamente efficace

Insoddisfacente

Ripresa dell’attività sportiva

Definitivamente abbandonata

Ripresa dell’ attività sportiva

Efficace

Insoddisfacente

Ripresa dell’attività sportiva dopo 1 mese dal termine del trattamento

Insoddisfacente al termine del trattamento. Dopo 1 Mese dal termine il trattamento risulta Efficace

Definitivamente abbandonata

Ripresa dell’attività sportiva

Pienamente efficace

Insoddisfacente

Ripresa dell’attività sportiva

ATTIVITA’ SVOLTA DOPO IL TRATTAMENTO CON IL TEST** PRODOTTO

Pienamente efficace

ESITO DEL TRATTAMENTO CON STANOZOLOLO*

STUDI CLINICI NELLA SPECIE TARGET (EQUIDE)

Segue

Riacutizzata

Cronica

Corticosteroidi (triamcinolone ia 16 mg)

FANS (fenilbutazone EV 2 g/dì per 5 giorni); corticosteroidi (triamcinolone ia 10 mg)

Infiltrazioni intrarticolari: non conosciuto il principio attivo

TRATTAMENTI CONVENZIONALI

Inefficace: nessun miglioramento clinico

Insoddisfacente: miglioramento clinico solo nel periodo iniziale

Inefficace: nessun miglioramento clinico

ESITO DEI TRATTAMENTI CONVENZIONALI*

Riposo

Definitivamente abbandonata

ATTIVITÀ SVOLTA DOPO I TRATTAMENTI CONVENZIONALI

Ripresa dell’attività sportiva

Pienamente efficace

Ripresa dell’attività sportiva

ATTIVITA’ SVOLTA DOPO IL TRATTAMENTO CON IL TEST**

Pienamente efficace

ESITO DEL TRATTAMENTO CON STANOZOLOLO*

**Attività svolta: Riposo: attività fisica temporaneamente sospesa Definitivamente abbandonata: attività fisica definitivamente abbandonata con prognosi infausta Convalescenza: attività fisica modesta finalizzata al mantenimento di un’accettabile condizione di forma e compatibile con la persistente zoppia.

Legenda *Esito dei trattamenti: Inefficace: nessun miglioramento clinico significativo, condizione clinica incompatibile con l’attività sportiva (Insuccesso terapeutico) Insoddisfacente: miglioramento clinico modesto, la condizione clinica è incompatibile con l’attività sportiva (Insuccesso terapeutico) Efficace: miglioramento clinico significativo, la remissione della zoppia non è completa ma superiore ad un grado nella scala di valutazione a punti di Stashak, la condizione clinica è compatibile con l’attività sportiva, il cavallo pratica nuovamente l’attività sportiva (SUCCESSO TERAPEUTICO) Pienamente efficace: miglioramento clinico significativo, la remissione della zoppia è completa, il cavallo pratica nuovamente l’attività sportiva (SUCCESSO TERAPEUTICO).

Riacutizzata

TIPO DI ARTROPATIA DIAGNOSTICATA ALLA VISITA D’INCLUSIONE

56 BIS

CAVALLO

EFFICACIA DEL TRATTAMENTO CON STANOZOLOLO SUI SOGGETTI REFRATTARI ALLE TERAPIE CONVENZIONALI

Grafico n. 9

4.3.2 FOLLOW-UP E’ stato possibile seguire 25 cavalli per un periodo di follow-up variabile da 3 mesi a 1 anno. Questi cavalli dopo il trattamento con SUNGATE® non hanno ricevuto ulteriori terapie per le artropatie degenerative.

L’evoluzione delle condizioni cliniche e l’attività dei soggetti è stata monitorata con interviste a proprietari e allenatori. I risultati delle osservazioni effettuate durante l’intero periodo di follow up sono riassunte nella tabella n. 10

Cavallo numero

A: DJD acuta C: DJD cronica

Durata follow-up

Tipo di attività nel follow-up

La sintomatologia ha limitato l’attività

7 mesi

Competitiva salto ostacoli

6 mesi

Competitiva Dressage

4 mesi

3 mesi

Risultati agonistici rilievanti (vittorie e piazzamenti)

Competitiva Galoppo Attività non competitiva Passeggiate Competitiva Completo

3 mesi

Competitiva Endurance

5 mesi

Nessuna

3 mesi

Nessuna

12 mesi

Competitiva Galoppo

Sì

6 mesi

Competitiva Galoppo

Sì

4 mesi

Nessuna

6 mesi

8 Bis

6 mesi

Sì

6 mesi

Sì

Attività non competitiva Maneggio Competitiva Galoppo Competitiva Galoppo

No Sì

STUDI CLINICI NELLA SPECIE TARGET (EQUIDE) No Riproduzione Non competitiva Maneggio Competitiva Galoppo

No No

Sì

Competitiva Galoppo

8 mesi

6 mesi

9 mesi

6 mesi

3 mesi

6 mesi

Nessuna

3 mesi

Non competiva Salto ostacoli

6 mesi

Competitiva Salto ostacoli

6 mesi

Competitiva Galoppo

6 mesi

Nessuna

Competitiva Galoppo Non competitiva Lavoro in piano

Tabella n°10: Risultati delle osservazioni effettuate durante il Follow-up Il monitoraggio dell’attività dei soggetti durante il follow-up documenta la prolungata durata degli effetti desiderabili della terapia rigenerativa basata

su SUNGATE® e l’assenza di ripercussioni indesiderate nel medio-lungo termine! Filmato del trattamento n. 9

4.3.3 Effetti di SUNGATE® sulla viscosità del liquido sinoviale La somministrazione di SUNGATE® nelle articolazioni colpite da artropatie degenerative ha determinato un rilevante aumento della viscosità del liquido sinoviale (Fig. 43, 44. 45), documentato con indagini cliniche (string test) e strumentali (misurazioni reologiche con viscosimetro rotazionale) dall’Istituto per lo Studio delle Macromolecole del CNR. Detto aumento della viscosità sinoviale può essere attribuito all’incremento in senso anabolico del metabolismo dei sinoviociti con conseguente miglioramento delle capacità di sintesi e produzione di ialuronato di sodio ad alto peso molecolare con una maggior concentrazione di ialuronato di sodio. L’evento, indipen-

il farmaco. Sul totale dei cavalli ripetutamente trattati con SUNGATE® non si sono registrati fenomeni d’intollerabilità accertata. Solo 6 articolazioni trattate con stanozololo e 2 con placebo hanno fatto registrare ectasia della capsula articolare, regredita nell’arco di 48 ore. Anche il confronto dei profili emato-biochimici rilevati prima e dopo somministrazioni ripetute di SUNGATE® non ha evidenziato problematiche di rilievo.

4.3.5 Effetto antinfiammatorio di SUNGATE®

La misurazione della concentrazione dei nitriti nel liquido sinoviale di 13 cavalli, prima e dopo sommini-

Fig. 43/44/45 - Valutazione sul campo della viscosità del liquido sinoviale attraverso la lunghezza del filamento.

dentemente dalla sua origine, è da ritenere favorevole, sia in considerazione del vantaggio sulla funzionalità articolare, sia in quanto favorisce la riparazione delle lesioni cartilaginee.

4.3.4 Valutazione della tollerabilità di SUNGATE® nei soggetti colpiti da DJD Il trial clinico ha dimostrato la buona tollerabilità generale e locale dell’inoculazione intrarticolare di SUNGATE®. Generalmente le articolazioni colpite da processi infiammatori e degenerativi hanno ben tollerato

strazione di SUNGATE®, ha dimostrato il potente effetto antinfiammatorio del farmaco. I nitriti sono diminuiti in 6 campioni prelevati a distanza di una settimana dalla prima iniezione di stanozololo, nei restanti 7 , invece, lo stesso effetto si è evidenziato dopo la seconda iniezione. Questi dati confermano “in vivo” le potenti proprietà antinfiammatorie del farmaco già emerse nel corso delle ricerche “in vitro” su colture di condrociti.

STUDI CLINICI NELLA SPECIE TARGET (EQUIDE) 4.4

Considerazioni conclusive sull’efficacia e la tollerabilita’ di SUNGATE®

Numerosi articoli scientifici hanno fornito le basi razionali per accreditare la somministrazione intrarticolare di stanozololo quale strategia originale e vantaggiosa nella terapia delle DJD del cavallo, soprattutto quando alterazioni quali-quantitative della produzione di liquido sinoviale (insufficiente secrezione, eccessiva fluidità, scadenti proprietà viscoelastiche, ridotto potere nutritivo e lubrificante) o condizioni dismetaboliche dell’articolazione (alterato rapporto anabolismo/ catabolismo, persistenza di processi infiammatori e alterato rapporto androgeni/estrogeni) ostacolano la restitutio ad integrum delle lesioni tissutali. La sperimentazione clinica oggetto della presente monografia e condotta secondo le “Good Clinical Practices” ha documentato ad abundantiam la tollerabilità e l’efficacia dello stanozololo per via intrarticolare nella terapia rigenerativa della DJD.

Una percentuale rilevante di soggetti colpiti da artropatie infiammatorio-degenerative, trattati in cieco o in chiaro con SUNGATE®, è migliorata in misura statisticamente significativa (83%). L’applicazione intrarticolare del farmaco, del tutto nuova rispetto al classico uso orale o parenterale come anabolizzante sistemico, ha messo in evidenza effetti clinici finora sconosciuti e comunque determinanti per il progresso della terapia della DJD: riduzione dello stato infiammatorio dell’articolazione, diminuzione-remissione della zoppia, normalizzazione delle caratteristiche viscoelastiche del liquido sinoviale, riparazione-rigenerazione del tessuto cartilagineo e della membrana sinoviale. L’efficacia dello stanozololo nella terapia delle artropatie croniche refrattarie alle terapie convenzionali ha raggiunto livelli sorprendenti e la maggior parte dei soggetti trattati ha messo in evidenza miglioramenti clinici addirittura compatibili con la ripresa dell’attività sportiva o agonistica.

PRINCIPIO ATTIVO FANS Glicosamine Condroitin solfati

EFFETTI TERAPEUTICI

Corticosteroidi

Ialuronato di sodio endovena

Ialuronato di sodio intrarticolare

Stanozololo intrarticolare

Antinfiammatorio

Stimolo produzione liquido sinoviale

Aumento viscosità liquido sinoviale

Nutrizione dei condrociti

Ripristino equilibrio androgeni/estrogeni

Fibrinolisi locale

Rigenerazione membrana sinoviale

Rigenerazione cartilagine articolare

Mineralizzazione ossea

Analgesico centrale

Degenerazione cartilaginea

Demineralizzazione ossea

EFFETTI COLLATERALI INDESIDERATI

Tabella 11: raffronto di effetti tra lo stanozololo e i principali principi attivi indicati nelle artropatie Legenda: X*: indiretto per la lubrificazione dei tessuti intrarticolari e l’ostacolo all’ingresso dei leucociti nell’articolazione

In diversi casi, inoltre, il miglioramento clinico si è espresso in tempi più lunghi rispetto ad altri, ma ha continuato a svilupparsi per diversi mesi dopo il trattamento, con SUNGATE®, dimostrando che il princìpio attivo, lo stanozololo, agisce proprio attraverso un processo rigenerativo-riparativo che si manifesta gradualmente e in tempi differenziati, secondo la gravità e il tipo di lesioni a carico delle strutture articolari. I benefìci legati agli effetti antinfiammatori dello stanozololo, infatti, compaiono più spesso dopo la seconda iniezione di SUNGATE®, mentre quelli dovuti alla stimolazione anabolica e alla moltiplicazione cellulare (effetti rigenerativi) si rendono evidenti in tempi più lunghi, tanto che in alcuni casi il miglioramento clinico progredisce costantemente, fino a produrre un netto recupero funzionale a distanza di mesi dal ciclo di trattamento con SUNGATE®. Questa situazione di fatto, verificata su diversi soggetti, induce a ritenere che l’effetto riparativo della terapia con SUNGATE® si sviluppi in tempi che precedono quelli del completo miglioramento clinico I benefìci clinici e funzionali così ottenuti persistono e si protraggono per periodi variabili da soggetto a soggetto, in funzione della gravità delle lesioni e dell’intensità del lavoro a cui i cavalli sono sottoposti, ma sono generalmente più duraturi di quelli indotti dai Fans e dai farmaci corticosteroidei.

Lo stanozololo per via intrarticolare interagisce anche con le funzioni che regolano il metabolismo dei tessuti articolari sviluppando azioni farmacologiche (effetto fibrinolitico, stimolazione della produzione di liquido sinoviale e miglioramento delle sue prestazioni viscoelastiche, incremento della moltiplicazione dei sinoviociti e dei condrociti, stimolazione della sintesi di collagene, riequilibrio del rapporto androgeni-estrogeni in ambito intrarticolare) che lo differenziano nettamente dagli altri farmaci in uso per queste patologie, spingendo i suoi effetti terapeutici nella DJD fino a livelli finora mai osservati con le terapie tradizionali. Le ricerche qui illustrate confermano, infatti, la correttezza dell’ipotesi di sfruttare l’azione antinfiammatoria e di stimolazione del metabolismo cellulare per rigenerare i tessuti articolari. Per quanto ardita e ambiziosa, tale ipotesi si è dimostrata pienamente fondata e la sua verifica in campo ha dato risultati soddisfacenti anche in artropatie gravi accompagnate da zoppie inveterate, nelle quali le terapie mediche convenzionali avevano ripetutamente fallito. Nessun altro farmaco attualmente in commercio, del resto, può vantare l’indicazione “terapia rigenerativa delle artropatie asettiche del cavallo”, che comprende le degenerazioni delle cartilagini articolari e delle membrane sinoviali, anche complicate dalla produzione di liquido sinoviale con scadenti o alterate caratteristiche viscoelastiche.

5 SUNGATE® ® E L’ARTICOLAZIONE 5.1

SUNGATE®, i condrociti e la

cartilagine articolare Gli anabolizzanti agiscono in misura più o meno intensa sui diversi tessuti, ma lo stanozololo è particolarmente attivo anche sulle cellule più refrattarie alle comuni stimolazioni metaboliche, come i condrociti. Accelerando l’anabolismo e la moltiplicazione di queste cellule, infatti, aumenta la sintesi delle componenti fondamentali della matrice cartilaginea (collagene e glicosaminoglicani) (Fig. 46).

La somministrazione intrasinoviale di SUNGATE®, dunque, blocca lo scompenso sostenuto dal prevalere dei processi degenerativi della cartilagine articolare su quelli rigenerativi.

Fig. 46

5.2

SUNGATE®, i sinoviociti e il

liquido sinoviale L’effetto antinfiammatorio di SUNGATE®, riducendo la permeabilità capillare e l’ingresso dei granulociti nell’articolazione (Fig. 47), neutralizza i principali eventi che innescano e protraggono la degenerazione cartilaginea.

I sinoviociti reagiscono prontamente alla stimolazione ormonale prodotta da SUNGATE® con un deciso innalzamento dell’anabolismo e con un’abbondante produzione di liquido sinoviale, il cui aumento può coincidere con una moderata ectasia della capsula articolare che, peraltro, non ha motivazioni infiammatorie.

Fig. 47

Fig. 50

Fig. 48 - Processi degenerativi della cartilagine articolare: necrosi asettica, corpi liberi intrarticolari e cluster condrocitari

Fig. 49 - Moltriplicazione delle cellule cartilaginee indotte dallo Stanozololo.

Fig. 51

Il liquido sinoviale risultante dalla stimolazione indotta da SUNGATE® possiede eccellenti caratteristiche viscoelastiche (Fig. 50 e 51), che si traducono in un elevato potere lubrificante, nutritivo e antinfiammatorio indiretto.

assume esso stesso un rilevante ruolo patogenetico. Allo stesso modo dell’artrite reumatoide, in cui la proliferazione della membrana sinoviale e il deposito di fibrina erodono la cartilagine articolare, ostacolano il movimento articolare e inducono intenso dolore, le osteoartriti del cavallo con sinovite cronica riconoscono nell’ipertrofia delle membrane sinoviali e nei depositi fibrinosi la causa di stimolazioni dolorose consistenti. In entrambe le patologie, dunque, il potente effetto fibrinolitico e antinfiammatorio dello stanozololo contribuisce a “normalizzare” il quadro clinico.

5.4 PRE TRATTAMENTO

PRE TRATTAMENTO

e l’equilibrio ormonale dell’articolazione

SUNGATE®

Le ricerche di Capellino e coll. (2005) sulla capacità degli estrogeni presenti nel liquido sinoviale di innescare il processo infiammatorio e di giocare un ruolo patogenetico centrale nell’artrite reumatoide (AR) contribuiscono a spiegare la prolungata efficacia di SUNGATE® nella terapia intrarticolare della DJD.

PRE TRATTAMENTO

POST TRATTAMENTO

Fig. 52 - Fotogrammi da artroscopie del nodello: riduzione della villosità della membrana sinoviale e dei depositi fibrinosi conseguente la somministrazione di stanozololo.

5.3

e i depositi intrarticolari di fibrina

SUNGATE®

La potente attività fibrinolitica dello stanozololo ne ha già giustificato l’adozione nei protocolli terapeutici dell’artrite reumatoide e della lipodermatosclerosi dell’uomo, patologie nelle quali i processi infiammatori determinano un eccessivo deposito di fibrina, che

Il corretto equilibrio ormonale fra androgeni e estrogeni in ambiente articolare, infatti, è considerato di fondamentale importanza per l’integrità dell’articolazione. In effetti, la prevalenza degli estrogeni in sede articolare determina condizioni proinfiammatorie favorevoli allo sviluppo delle osteoartriti e, perciò, la provata stabilità dello stanozololo nell’articolazione contribuisce a mantenere in questa struttura un’attività androgena duratura, in quanto l’alchilazione in posizione C 17α lo preserva dalla conversione in sostanze estrogeniche da parte dell’enzima aromatasi. La 17α alchilazione distingue lo stanozololo dal testosterone e a questa caratteristica strutturale si attribuiscono le differenti azioni biologiche delle due molecole (Hernàndez et al., 2003); lo stanozololo, infatti, a differenza del testosterone e dei suoi esteri, non è convertibile in estradiolo (Shahidi, 2001). Sebbene nei pazienti affetti da AR i livelli sierici degli estrogeni possano risultare normali, quelli degli androgeni sono generalmente diminuiti, cosicché la persistente attività androgena dello stanozololo ripristina stabilmente l’equilibrio ormonale dell’ambiente intrarticolare eliminando una causa predisponente dell’infiammazione e della degenerazione cartilaginea. Il ripristino del corretto equilibrio ormonale può essere determinante per il successo terapeutico nelle artropatie degenerative. Anche per questo aspetto, SUNGATE® sviluppa un’attività farmaco-biologica importante, essendo stata dimostrata la sua stabilità nel liquido sinoviale per 7 giorni.

LA TERAPIA RIGENERATIVA DELL’OSTEOARTRITE (DJD)

N.B.:

La somministrazione intrarticolare di farmaci iniettabili a base di stanozololo diversi da SUNGATE® e contenenti conservanti e/o inibenti della crescita batterica (es: sodio mertiolato) possono risultare tossici per i condrociti e danneggiare l’articolazione!

COMPOSIZIONE PER ml Principio attivo: Stanozololo micronizzato 5 mg

FORMA FARMACEUTICA Sospensione iniettabile per via intrarticolare

INFORMAZIONI CLINICHE Indicazioni per l’utilizzazione Terapia rigenerativa nelle artropatie asettiche del cavallo caratterizzate da degenerazioni delle cartilagini articolari e della membrana sinoviale con alterata funzionalità articolare anche associata a produzione di liquido sinoviale con scadenti o alterate caratteristiche viscoelastiche N.B.: I positivi effetti clinici possono manifestarsi in tempi variabili in funzione dello stadio evolutivo e della gravità della patologia. Nelle artropatie croniche il miglioramento clinico può manifestarsi anche a distanza di un mese dalla fine del trattamento e consolidarsi successivamente attraverso un lento ma costante progresso, questo

periodo di latenza è spiegabile con i tempi richiesti dall’attività rigenerativa del farmaco. L’esercizio finalizzato alla riabilitazione abbrevia i tempi necessari per la rigenerazione dei tessuti e la riduzione della sintomatologia. Nelle forme acute o riacutizzate si verifica un parziale miglioramento immediato che porta ad una progressiva scomparsa della sintomatologia clinica. Posologia La posologia può variare in funzione della dimensione dell’articolazione da trattare. Non superare le dosi consigliate: 1 ml di sospensione pari a 5 mg di stanozololo in articolazioni di medie dimensioni (Es: tarso, nodello) una volta alla settimana. La somministrazione settimanale può essere ripetuta fino a 6 volte secondo la gravità e lo stadio evolutivo dell’artropatia. Nelle articolazioni di dimensioni più piccole (articolazioni di ponies, di puledri o articolazioni interfalangee) la posologia può essere proporzionalmente ridotta a 1,0 – 2,5 mg.

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