ALCANCES Y OBJETIVOS DE LA GUIA
1. Titulo de la guía: GUIA ATENCION INTEGRAL. DIAGNÓSTICO DE ASMA EN NIÑOS, NIÑAS. ATENCION INTEGRAL Y SEGUIMIENTOS DE NIÑOS, NIÑAS CON DIAGNOSTICO DE ASMA
1.1 Titulo abreviado: GUIA DE ATENCION INTEGRAL DE ASMA EN PEDIATRIA
2. Objetivos a) Disminuir la heterogeneidad en la práctica clínica del asma en pediatría, tanto en su aproximación diagnóstica como en el uso de las diferentes alternativas terapéuticas disponibles en la actualidad b) Disminuir la brecha entre las recomendaciones basadas en la evidencia, que en la mayoría de las veces han sido realizadas en contextos diferentes al nuestro, y la práctica clínica real con pacientes pediátricos asmáticos en nuestro medio c) Evaluar en nuestro medio la costo-efectividad de la implementación de nuevas opciones terapéuticas que han surgido últimamente para el tratamiento de pacientes pediátricos asmáticos d) Intentar disminuir los excesivos costos derivados en la atención en salud de los pacientes pediátricos asmáticos, los cuales en la gran mayoría de los casos son debidos a un pobre control de la enfermedad con el consecuente exagerado uso de los servicios de salud.
e) Proporcionar recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible que ayuden a guiar la clarificación y actualización de los contenidos de los planes de beneficio para la población colombiana.
3. Antecedentes
a) El Ministerio de la protección social ha encargado a la Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica (ACNP) el desarrollo de una Guía clínica sobre asma en pediatría. La Guía proporcionará recomendaciones, para la buena práctica, que están basadas en la mejor evidencia clínica disponible y en la racionalización de costos.
b) Las Guías clínicas del Ministerio, una vez publicadas, serán la referencia para la aplicación de procesos en los 3 niveles de atención como se define en el ámbito asistencial del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) en Colombia. Las declaraciones contenidas para cada proceso reflejan la evidencia científica utilizada durante el tiempo en que fueron preparadas.
4. Justificación de la Guía a) El asma bronquial es una enfermedad caracterizada por la inflamación crónica de la vía aérea que generalmente se asocian con un mayor o menor grado de obstrucción al flujo aéreo a menudo reversible de forma espontanea o con tratamiento. Desde el punto de vista epidemiológico, el asma es la enfermedad
crónica más frecuente de la niñez y un importante problema de salud pública tanto en Estados Unidos, como en muchos otros países, como Colombia.1,2 A nivel mundial afecta cerca de 300 millones de personas; su prevalencia varía entre 2% a 20% y su mortalidad se estima en 250.000 muertes al año. La Organización mundial de la salud (OMS) calcula que al año se pueden perder 15 millones de años de vida sana por discapacidad por asma.3 En Colombia, con 43,6 millones de habitantes, 10,4% de la población sufre de asma, siendo mucho más frecuente en los niños (23,4% en el grupo de 1 a 4 años, 12,4% en el grupo 5 a 11 años y 11,5% en el grupo de 12 a 18 años) que en los adultos (7,5%).4
b) La disponibilidad de una Guía de práctica clínica para el diagnóstico y adecuado manejo de esta enfermedad permitirá disminuir la heterogeneidad en la práctica clínica en su manejo, la brecha entre las recomendaciones basadas en la evidencia y la práctica clínica real, y los costos en salud derivados de su tratamiento. Además proporcionará recomendaciones basadas en la evidencia disponible que ayudarán a actualizar los contenidos de los planes de beneficio. c) Hay evidencia disponible que permite hacer recomendaciones basadas en un proceso sistemático y técnicamente aséptico. Una revisión preliminar de la literatura muestra que a pesar de la disponibilidad de medicamentos antiinflamatorios altamente efectivos y de evidencia de buena calidad metodológica que soporta la recomendación de tratar el asma pediátrica de forma escalonada con base en el grado de control de la enfermedad, una gran proporción de pacientes en nuestro medio tiene aún un excesivo uso de los servicios de salud
debido a un pobre control de su enfermedad, con el consecuente exagerado aumento de los costos derivados de la enfermedad.5
5. La Guía a) El proceso de desarrollo de la Guía se describe detalladamente en el manual para desarrollo de Guías de práctica clínica (disponible en la página Web del Ministerio de la protección social). Dicho manual se generó en un proceso con dos componentes fundamentales: uno técnico, basado en el análisis de la mejor evidencia disponible en el tema, y uno participativo en el que múltiples grupos de expertos y de organizaciones interesadas hicieron su aporte en la generación del manual. b) El presente documento hace referencia al alcance y a los objetivos de la Guía de práctica clínica. En éste, se define con precisión cuáles son los tópicos que se abordarán y los que no se abordarán en la Guía. c) Las áreas tratadas por la Guía se describen en las secciones siguientes:
5.1. Población 5.1.1. Grupos que se consideran Esta Guía considerará los siguientes grupos de pacientes: a) Pacientes con edades comprendidas entre 5 a 18 años con síntomas sugestivos o diagnóstico clínico de asma bronquial, independiente de la severidad o grado de control de la enfermedad
b) Pacientes menores de 5 años con sibilancias recurrentes con los fenotipos denominados sibilancias episódicas o inducidas por virus y sibilancias de múltiples desencadenantes c) Pacientes con asma, sibilancias inducidas por virus, o sibilancias de múltiples desencadenantes que presenten crisis o agudizaciones de obstrucción bronquial
5.1.2. Grupos que no se toman en consideración En esta Guía no se contemplan los pacientes con las siguientes características: a) Asma en pacientes mayores de 18 años b) Manejo del asma en la Unidad de Cuidados intensivos c) Asma ocupacional
5.2. Ámbito asistencial a) La presente Guía dará recomendaciones para el manejo de pacientes pediátricos con asma por parte de médicos generales y médicos especialistas en neumología pediátrica, pediatría, inmunología y alergias, y medicina familiar. Además dará recomendaciones a profesionales de las siguientes áreas: enfermería, terapia respiratoria, terapia física, educadores en asma, licenciados en educación, promotores y redes de apoyo. Las Guías clínicas del Ministerio, una vez publicadas, serán la referencia para la aplicación de procesos en los 3 niveles de atención
como se define en el ámbito asistencial del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) en Colombia. En el primer nivel de atención, en el que generalmente se cuenta con un médico general y una enfermera y/o terapeuta respiratoria, y en el que usualmente en lo relacionado con paraclínicos que pueden tener utilidad solicitar en pacientes asmáticos sólo se cuenta con hemograma, la Guía dará recomendaciones relacionadas con promoción y prevención primaria y secundaria, y con el diagnóstico y tratamiento de casos no complicados que no requieran remisión a medicina especializada, ya sea pediatría, medicina familiar o neumología pediátrica. Así mismo se indicará en qué casos o situaciones el paciente debe ser remitido de inmediato a medicina especializada o a un nivel superior de atención. En el segundo nivel de atención, adicional a lo ya mencionado en el primer nivel, puede haber médicos especialistas en pediatría y/o en medicina familiar, y terapeutas físicas. Además puede haber disponibilidad de realizar paraclínicos adicionales tales como inmunoglobulina E sérica total, radiografía de tórax, y espirometría pre y post-broncodilatador. De igual manera, se indicará en qué casos se deberá remitir el paciente a evaluación por neumólogo pediatra, alergólogo o a otro nivel diferente de atención, ya sea primer o tercer nivel. En el tercer nivel de atención, además de lo mencionado en los dos primeros niveles de atención, puede haber disponibilidad de médicos especialistas en neumología pediátrica, inmunología y alergias, educadores en asma, y disponibilidad de otros paraclínicos tales como pruebas de función
pulmonar adicionales (prueba de inducción de asma por ejercicio, prueba de reto a metacolina, volúmenes pulmonares por pletismografía, prueba de difusión de monóxido de carbono), gases arteriales, tomografía axial computarizada,
estudio
inmunológico
completo,
niveles
séricos
de
inmunoglobulinas específica, pruebas cutáneas de alergia, electrolitos en sudor, microscopia electrónica de biopsia de cilia, y broncoscopia (rígida y flexible). En este tercer nivel de atención además de la disponibilidad de personal médico más especializado y de recursos e infraestructura para la realización de estudios no disponibles en los otros dos niveles de atención, se suelen llevar a cabo actividades de investigación y docencia, las cuales podrían llegar a ser incluidas en la Guía al momento de dar una determinada recomendación.
b) Al ser una Guía del Ministerio de la protección social, las recomendaciones generadas solo serán aplicables en escenarios con dependencia administrativa o normativa con esta entidad.
5.3. Aspectos clínicos centrales 5.3.1. Aspectos clínicos abordados por la Guía: La Guía sintetizará la mejor evidencia existente necesaria para dar recomendaciones acerca de la prevalencia, historia natural, diagnóstico, tratamiento no farmacológico (profilaxis primaria, profilaxis secundaria), tratamiento farmacológico (terapia crónica, tratamiento de las crisis o
exacerbaciones),
seguimiento
y
pronóstico
de
asma
en
pacientes
pediátricos. Abordará los siguientes aspectos del manejo clínico: a) Prevalencia e historia natural: Es importante conocer estimativos insesgados de la prevalencia del asma pediátrica en la población colombiana, así como la comparación de estos estimativos con datos de otros países y otros grupos de edad (por ejemplo adultos). Así mismo es importante conocer la historia natural del asma, y la probabilidad
y
predictores
de
remisión
o
persistencia
de
la
sintomatología en niños mayores en la edad adulta. La Guía sintetizará los datos de prevalencia de la enfermedad y los comparará con los datos de otras regiones del mundo, así como con otros grupos de edad. De la misma forma sintetizará la evidencia existente relacionada con la historia natural de la enfermedad. Los desenlaces relacionados con estos aspectos de la guía serán la prevalencia de asma en niños y la persistencia de asma en la edad adulta. b) Diagnóstico: Uno de las situaciones que más contribuyen con la importante morbilidad del asma en pediatría es su sub-diagnóstico, por lo que es muy importante que la Guía incluya recomendaciones claras relacionadas con el diagnóstico de la enfermedad. Es importante que resalte la importancia que tiene una buena historia clínica, con una adecuada anamnesis y un completo examen físico como pilares del diagnóstico del asma en pediatría en cualquiera de los 3 niveles de atención. Así mismo la Guía indicará en qué casos o situaciones es
menos probable el diagnóstico de asma y se deban considerar diagnósticos alternativos, así como el momento, y el nivel de atención en que se deben estudiar estos posibles diagnósticos alternativos. De la misma forma, la Guía dará recomendaciones acerca de la necesidad y/o utilidad de solicitar estudios tales como hemograma, radiografía de tórax, niveles séricos de inmunoglobulina E (total y específicas), recuento de eosinófilos en esputo, pruebas cutáneas de alergia, y pruebas de función pulmonar (tanto en niños colaboradores como en no colaboradores). El desenlace relacionado con este aspecto de la Guía será el diagnóstico de asma. c) Tratamiento: En lo que se refiere al tratamiento del asma, la Guía dará recomendaciones tanto para medidas no farmacológicas (profilaxis primaria y secundaria), como para medidas farmacológicas, las cuales se darán por separado para 3 grupos de edad: menores de 5 años, de 5 a 12 años, y mayores de 12 años. Este tratamiento farmacológico se recomendará realizarlo de forma escalonada con base en el grado de control de la enfermedad, utilizando las distintas opciones terapéuticas disponibles en nuestro medio, y teniendo en cuenta su costo-efectividad. Los
desenlaces
relacionados
con
el
aspecto
de
tratamiento
comprenderán el grado de control de asma, pruebas función pulmonar, nivel de hiperreactividad bronquial, puntajes o scores de síntomas respiratorios, días libres de asma, frecuencia de síntomas respiratorios, necesidad de uso de medicamentos de rescate, necesidad de ciclos
cortos de esteroides orales, presencia y severidad de crisis o exacerbaciones asmáticas, consultas no programadas, consultas a urgencias y hospitalizaciones por asma, pérdidas de hora de estudio de los niños y/o de trabajo de los padres, calidad de vida, y efectos adversos relacionados con los distintas opciones terapéuticas. d) Seguimiento y pronóstico: La Guía comprenderá aspectos relacionados con el seguimiento y pronóstico de los pacientes asmáticos, en especial la probabilidad de remisión o de persistencia de la sintomatología en la adolescencia y en la vida adulta. El desenlace en este caso será la persistencia de sintomatología de asma en la adolescencia y la adultez.
Cuando no haya evidencia científica de calidad, se recurrirá a métodos de consenso de expertos para generar las recomendaciones. Esta Guía referirá, actualizará y ampliará la base de recomendaciones de Guías publicadas anteriormente, evaluaciones de tecnología y otras disponibles que se considere apropiado tener en cuenta.
5.3.2. Aspectos clínicos no cubiertos por la Guía:
a) Métodos diagnósticos no disponibles en la actualidad en nuestro país
b) Opciones terapéuticas no disponibles en la actualidad en nuestro país
5.4. Soporte para auditoria en la Guía La Guía incorporará criterios de revisión e indicadores de su impacto.
5.5. Estatus 5.5.1. Alcance Esta es la versión final del alcance.
5.5.2. Guía El desarrollo de las recomendaciones de la Guía empezará el mes de mayo de 2011
6. Información adicional Esta información está disponible como archivos en formato pdF en el sitio Web del Ministerio de la protección social.
REFERENCIAS
1. Akinbami LJ, Moorman JE, Garbe PL et al. Status of childhood asthma in the United States, 1980-2007. Pediatrics. 2009;123 Suppl 3:S131-S145. 2. Garcia E, Aristizabal G, Vasquez C et al. Prevalence of and factors associated with current asthma symptoms in school children aged 6-7 and 13-14 yr old in Bogota, Colombia. Pediatr Allergy Immunol. 2008;19:307-14. 3. Masoli M, Fabian D, Holt S, Beasley R. The global burden of asthma: executive summary of the GINA Dissemination Committee report. Allergy 2004; 59: 469-78 4. Dennis R, Caraballo L, Garcia E, Caballero A, Aristizabal G, Cordoba H, RodrĂguez MN et al. Asthma and other allergic conditions in Colombia: a study in 6 cities. Ann Allergy Asthma Immunol 2004; 93: 568-74. 5. Neffen H, Fritcher C, Cuevas F, Levy G, Chiarella P, Soriano JB, Mechali D. Asthma control in Latin America: the asthma insights and reality in Latin America (AIRLA) survey. Revista Panamericana de Salud Publica 2005; 17: 191-97