BRONQUIOLITIS

BRONQUIOLITIS Congreso Colombiano de Neumología Pediátrica Bogotá – Agosto de 2006 Santiago Ucrós Rodríguez MD Neumólogo Pediatra – Epidemiólogo Jefe del Departamento de Pediatría Fundación Santa Fe de Bogotá

BRONQUIOLITIS – CUENCA 2005 1. Definición y Diagnóstico 2. Magnitud del problema 3. Estacionalidad 4. Factores de riesgo 5. Enfoque de riesgo 6. Intervenciones y su utilidad según la MBE

BRONQUIOLITIS - DEFINICIÓN La bronquiolitis es una enfermedad viral estacional caracterizada por fiebre, rinorrea y tos seca. Al exámen se encuentran crepitancias inspiratorias y/o sibilancias espiratorias

Esta definición es aceptada en el Reino Unido pero es diferente de la de EUA donde se hace mucho mas énfasis en las inclusión de las sibilancias en el diagnóstico

A evidence based guideline for the management of children presenting with acute breathing difficulty. www.nottingham.ac.uk/paediatric-guideline/breathingguideline.pdf

BRONQUIOLITIS - DIAGNÓSTICO • El Dx de Bronquiolitis es clínico basado en la HC y el EF • No existe una prueba Dx específica o un patrón de oro que haga el Dx o excluya patologías similares Revisión sistemática – Chapell Hill Parámetros para el Dx De la Bronquiolitis Taquipnea Sibilancias Saturación de O2 Retracciones

43 estudios 42 estudios 37 estudios 32 estudios Arch Pediatr Adolesc Med.2004;158:119-126

TENDENCIA DE LAS CONSULTAS POR BRONQUIOLITIS EUA

Ped Emerg Care 2005;21:242-247

La bronquiolitis es la ITRB mas común en niños pequeños Menores de 1 año 1980 – Bronquiolitis 5.4% hospitalizaciones Menores de 1 año 1996 – Bronquiolitis 16.4% hospitalizaciones Pediatrics 2003;11:45-51

Base poblacional de 15.700 menores de 5a atendidos por un solo hospital. Junio 96 –Julio 2000 Del total de la población: Se hospitalizaron x infección con VSR: 2.5% menores de 1 año 5% menores de 3ms 390 hospitalizaciones x VSR 83% menores de 1 año Tasa de hospitalización: 25/1000 menores de 1 a 37/1000 menores de 6 ms 7% requirieron UCI 82% menores de 3ms 53% menores de 1ms Epidemiol Infect 2003;131:867-872

MORTALIDAD ASOCIADA A BRONQUIOLITIS EUA 1979-1997

79% MUERTES EN MENORES DE 1 Aﾃ前

EN MENORES DE 1 Aﾃ前 LA EDAD PROMEDIO DE MUERTE FUE 3 MS J Infect Dis 2001;183:16-22

Mortalidad por IRA vs Bronquiolitis

J Infect Dis 2001;183:16-22

Distribuci贸n Distribuci贸n estacional estacional de de la la IRAB IRAB yy del del VSR VSR en en Carolina Carolina del del Norte, Norte, EE.UU EE.UU 160

Total de infecciones respiratorias bajas

Numero de casos

140 120 100 80 60 40 20 E

Numero de casos

1963

M

M

J

1964

S

N

E

M

M

J

S

1965

N

E

M

M

E

1966

S

N

E

M

M

E

S

1967

N

E

M

M

E

S

1968

N

E

M

M

E

S

1969

N

E

M

M

E

S

1970

N

E

M

M

1971

40 30

Vrus Syincitial Respiratorio

20 0

Feigin RD, Tratado de Enfermedades Infecciosas Pedi谩tricas 1983

Distribuci贸n Distribuci贸n estacional estacional de de la la IRAB IRAB en en Uruguay Uruguay yy Argentina, Argentina, 1986 1986 Uruguay

Argentina 30 % de casos de IRAB Pacientes Ambulatorios

Tasa de incidencia por 100 ni帽os/semana en riesgo

25

20

15

10

5 0

25 20 15 10 5

Ene

Feb

Mar

Abr

May

Jun

Meses

0 Jul

Ago

Sep

Oct

Nov

Dic

Ene

Feb

Mar Abr

May Jun

Jul

Ago Sep

Oct

Nov Dic

Meses

Rev Infect Dis 1990; 12 (Suppl (Suppl 8): S870S870-88

Temp掳C C Temp掳

Casos Casos de de bronquiolitis bronquiolitis yyposititividad posititividad del del VSR VSR en en el el sur sur de de la la India India 40 40 35 35 30 30

Precipitaci贸n Precipitaci贸n pluvial mm mm pluvial

25 25

250 250 200 200 150 150 100 100 50 50 00 16 16

VSR VSR Positivo Positivo

Casos ## Casos

14 14 12 12 10 10 88 66 44 22 00

E E FF M M A A M M JJ JJ A A S S O O N N D D E E FF M M A A M M JJ JJ A A S S O O N N D D E E FF M M A A M M JJ JJ A A S S O O N N D D

1985 1985

1986

1987

AJDC 1990; 144:1026144:1026-30

Número Número de de casos casos de de Bronquiolitis Bronquiolitis yy Neumonía Neumonía en en Rochester, Rochester, Nueva Nueva York York 1973-1976 1973-1976 Neumonía Bronquiolits

Número de casos

250 200

150 100

Aislamientos

50

0

EE NN EE

AA BB RR

JJ UU LL

1973

00 CC TT

EE NN EE

AA BB RR

JJ UU LL

1974

00 CC TT

EE NN EE

AA BB RR

JJ UU LL

1975

00 CC TT

EE NN EE

AA BB RR

JJ UU LL

00 CC TT

1970

VRS

Feigin RD, Tratado de Enfermedades Infecciosas Pediátricas 1983

Calendario Calendario yy variaci贸n variaci贸n estacional estacional de de las las afecciones afecciones respiratorias respiratorias en en la la ciudad ciudad de de Bogot谩 Bogot谩

Variación Variación climática climática -- Meses Meses acumulados acumulados 1990 1990 -- 1994 1994 100 Máxima

25

Temperatura °C

Humedad relativa

90

80

70

60

50

E

F

M

A

M

J

J

A

S

O

N

20 Media

15 10

Mínima

5 0

D

E

F

M

A

J

J

A

S

O

N

D

Meses Meses 1990 1990 - 1994

200 25

Precipitación pluvial mm33

Variación intradiaria por mes °C

Meses Meses 1990 -- 1994 1994

M

20 15 10 5 0

150

100

50

0 E

F

M

A

M

J

J

A

Meses Meses 1990 1990 - 1994

S

O

N

D

E

F

M

A

M

J

J

A

Meses Meses 1990 1990 -- 1994 1994

S

O

N

D

33 PPrecipitaci贸n pluvial mm recipitaci贸n pluvial mm

Meses Meses acumulados acumulados

Precipitaci贸n pluvial mm3

200

150

100

50

0 E

F

M

A

M

J

J

A

Meses 1990 - 1994

S

O

N

D

Precipitaci贸n pluvial mm3

Bronquiolitis Bronquiolitis vs vs precipitaci贸n precipitaci贸n pluvial pluvial Descripcion Descripcion longitudinal longitudinal 1990 1990 -- 1994 1994 200 150 100 50 0

E

A

J

O

1990

E

A

J

O

1991

E

A

J

O

1992

E

A

J

O

1993

E

A

J

O

A

J

O

1994

Bronquiolitis

200 150 100 50 0

E

1990

A

J

O

E

1991

A

J

O

E

1992

A

J

O

E

1993

A

J

O

E

1994

r = 0.6, p = 0.001

Frecuencia Frecuencia de de bronquiolitis bronquiolitis vs vs precipitaci贸n precipitaci贸n pluvial pluvial 1990 1990 -- 1994 1994

Bronquiolitis -- No. No. de de casos casos Bronquiolitis

VSR (+) 1er semestre 79% VSR (+) 2o. semestre 42%

40 40

150 150

30 30 100 100 20 20 50 50

10 10 00

00 E E

FF

M M

A A

M M

JJ

JJ

A A

Meses Meses 1990 1990 -- 1994 1994

S S

O O

N N

D D

Precipitaci贸n pluvial pluvial mm3 mm3 Precipitaci贸n

200 200

50 50

BRONQUIOLITIS - ENFOQUE DE RIESGO

Implicaciones de la identificación de la época de la epidemia de bronquiolitis: Adecuación de recursos físicos y humanos Poner en alerta a médicos e instituciones de salud Util en decisiones de diagnóstico y terapéutica Epoca para aplicar vacuna contra el VSR

BRONQUIOLITIS - ENFOQUE DE RIESGO

EDAD A MENOR EDAD MAS RIESGO • • • •

Hospitalización Necesidad de cuidado crítico Mortalidad Mayores costos

PARADIGMA OMS IRA + Polipnea = Neumon铆a = Antibi贸ticos

PROPUESTA DE ENFOQUE DE RIESGO EN IRA Polipnea como instrumento de deteccción de riesgo (pero no para desiciones terapéuticas) Clasificación en 1 de 4 grupos Bronconeumonía-Neumonía Laringotraqueítis (Croup) Bronquiolitis Bronquitis

Antibíóticos + o Antibióticos excepcionales Antibióticos rara vez Antibíóticos + o -

Caroline Breese Hall MD • Existe consenso acerca de que la enfermedad del tracto respiratorio bajo acompañada de sibilancias es un problema mayor en niños pequeños y que es causa potencial de patología a largo plazo • Deben hacerse sin embargo esfuerzos para identificar dentro del gran grupo de niños sibilantes, diferentes grupos que tengan una patogénesis similar lo que permitiría evaluar mas razonablemente las intervenciones terapéuticas

Arch Pediatr Adolesc Med.2004;158:111-112

EL PUENTE ESTA QUEBRADO

MBE

PRﾃ，TICA HABITUAL

EL PUENTE ESTA COMPLETO

MBE

PRﾃ，TICA HABITUAL

DX DE LA BRONQUIOLITIS – RECOMENDACIONES CON MBE vs PRÁCTICA HABITUAL

RECOMENDACIONES CON MBE

PRÁCTICA HABITUAL

RX DE TÓRAX Un número significativo de niños con bronquiolitis tienen anomalías en los RX. La radiografía de tórax no es útil para hacer una buena discriminación entre bronquiolitis e ITRB de otra etiología. En la enfermedad moderada los RX no proporcionan información que lleve a cambios en el tratamiento y conllevan a un uso inapropiado de antibióticos

Arch Pediatr Adolesc Med.2004;158:119-126

RX de tórax en el 61%

Pediatrics 2003;11:45-51

DX DE LA BRONQUIOLITIS – RECOMENDACIONES CON MBE vs PRÁCTICA HABITUAL

RECOMENDACIONES CON MBE

PRÁCTICA HABITUAL

Detección del VSR Aunque estas pruebas son utilizadas con frecuencia, conocer la causa rara vez cambia el tratamiento o los desenlaces.

Con relación a la prevención de la infección nosocomial se recomienda que todos los niños hospitalizados con ITRB sean aislados Arch Pediatr Adolesc Med.2004;158:119-126

Búsqueda del VSR 47%

Pediatrics 2003;11:45-51

DX DE LA BRONQUIOLITIS – RECOMENDACIONES CON MBE vs PRÁCTICA HABITUAL

RECOMENDACIONES CON MBE

PRÁCTICA HABITUAL

CUADRO HEMÁTICO No hay evidencia de que el CH sea útil en el Dx de o como guía terapéutica en la bronquiolitis

Arch Pediatr Adolesc Med.2004;158:119-126

CH en el 11%

Pediatrics 2003;11:45-51

EFECTO DE LOS B2 AGONISTAS EN LA BRONQUIOLITIS Hospitalizaci贸n seg煤n utilizaci贸n de B2 o Placebo en Urgencias

Pediatrics 1997;100:233-239

EFECTO DE LOS B2 AGONISTAS EN LA BRONQUIOLITIS Efecto sobre la Frecuencia Respiratoria

Pediatrics 1997;100:233-239

EFECTO DE LOS B2 AGONISTAS EN LA BRONQUIOLITIS Efecto sobre la Saturaci贸n de Ox铆geno

Pediatrics 1997;100:233-239

TRATAMIENTO DE LA BRONQUIOLITIS RECOMENDACIONES CON MBE vs PRÁCTICA HABITUAL BRONCODILATADORES B2 AGONISTAS

RECOMENDACIONES CON MBE RECOMENDACIONES CON MBE

PRÁCTICA HABITUAL PRÁCTICA HABITUAL

BRONCODILATADORES B2 AGONISTAS La mayoría de los estudios muestran mejoría de corta duración en varios puntajes clínicos.

No se encuentran sin embargo difererencias significativas en deselances de mayor importancia como necesidad de hospitalización o duración de la misma.

Arch Pediatr Adolesc Med.2004;158:119-126

96% usan broncodilatadores B2 agonistas

Pediatrics 2003;11:45-51

CORTICOSTEROIDES SISTÉMICOS EN EL TRATAMIENTO DE LA BRONQUIOLITIS

Favorece Tratamiento

Favorece Placebo

Duración de los síntomas .43 días menos en los tratados Pediatrics 2000;105:44

TRATAMIENTO DE LA BRONQUIOLITIS RECOMENDACIONES CON MBE vs PRÁCTICA HABITUAL Corticosteroides Sistémicos

RECOMENDACIONES CON MBE

Los niños con bronquiolitis han sido tratados con corticosteroides por sus efectos anti-inflamatorios y en parte por sus efectos benéficos en el asma y el croup.

Sus efectos benéficos en las bronquioitis no son sin embargo convincentes

Arch Pediatr Adolesc Med.2004;158:119-126

PRÁCTICA HABITUAL

8% utilizan corticosteroides

Pediatrics 2003;11:45-51

TRATAMIENTO DE LA BRONQUIOLITIS RECOMENDACIONES CON MBE vs PRﾃ，TICA HABITUAL Epinefrina Nebulizada RECOMENDACIONES CON MBE

Aparte de mejorﾃｭa transitoria en algunos puntajes clﾃｭnicos existe poca evidencia de que la epinefrina sea un tratamiento efectivo en la bronquiolitis

Arch Pediatr Adolesc Med.2004;158:119-126

PRﾃ，TICA HABITUAL

Epinefrina como BD inicial 13% Epinefrina como BD 2ario 57%

Pediatrics 2003;11:45-51

Recomendaciones del Comité de la AAP para el tratamiento de la Bronquiolitis – Libro Rojo 2003

Se recomienda tratamiento de soporte que incluye hidratación, oxígeno suplementario y ventilación mecánica como las modalidades terapéuticas primarias en la bronquiolitis

PUNTOS MAS RELEVANTES 1. La Bronquiolitis es la infección respiratoria baja mas importante en menores de 1 año 2. Es fundamental conocer la estacionalidad local de la bronquiolitis

3. Los mayores riesgos asociados a la bronquiolitis se presentan en los niños menores de 6 meses y con mayor severidad en los menores de 3 meses

PUNTOS MAS RELEVANTES 4. Se plantea que las guías de la OMS deberían contemplar la bronquiolitis como un entidad independiente y no dentro de un grupo general de infecciones respiratorias 5. La mayoría de las intervenciones terapéuticas en la bronquiolitis son controvertidas 6. Es indispensable llevar a cabo investigaciones que den soprte mas sólido a las prácticas en el diagnóstico y tratamiento de la bronquiolitis