BRONQUIOLITIS Congreso Colombiano de Neumología Pediátrica Bogotá – Agosto de 2006 Santiago Ucrós Rodríguez MD Neumólogo Pediatra – Epidemiólogo Jefe del Departamento de Pediatría Fundación Santa Fe de Bogotá
BRONQUIOLITIS – CUENCA 2005 1. Definición y Diagnóstico 2. Magnitud del problema 3. Estacionalidad 4. Factores de riesgo 5. Enfoque de riesgo 6. Intervenciones y su utilidad según la MBE
BRONQUIOLITIS - DEFINICIÓN La bronquiolitis es una enfermedad viral estacional caracterizada por fiebre, rinorrea y tos seca. Al exámen se encuentran crepitancias inspiratorias y/o sibilancias espiratorias
Esta definición es aceptada en el Reino Unido pero es diferente de la de EUA donde se hace mucho mas énfasis en las inclusión de las sibilancias en el diagnóstico
A evidence based guideline for the management of children presenting with acute breathing difficulty. www.nottingham.ac.uk/paediatric-guideline/breathingguideline.pdf
BRONQUIOLITIS - DIAGNÓSTICO • El Dx de Bronquiolitis es clínico basado en la HC y el EF • No existe una prueba Dx específica o un patrón de oro que haga el Dx o excluya patologías similares Revisión sistemática – Chapell Hill Parámetros para el Dx De la Bronquiolitis Taquipnea Sibilancias Saturación de O2 Retracciones
43 estudios 42 estudios 37 estudios 32 estudios Arch Pediatr Adolesc Med.2004;158:119-126
TENDENCIA DE LAS CONSULTAS POR BRONQUIOLITIS EUA
Ped Emerg Care 2005;21:242-247
La bronquiolitis es la ITRB mas común en niños pequeños Menores de 1 año 1980 – Bronquiolitis 5.4% hospitalizaciones Menores de 1 año 1996 – Bronquiolitis 16.4% hospitalizaciones Pediatrics 2003;11:45-51
Base poblacional de 15.700 menores de 5a atendidos por un solo hospital. Junio 96 –Julio 2000 Del total de la población: Se hospitalizaron x infección con VSR: 2.5% menores de 1 año 5% menores de 3ms 390 hospitalizaciones x VSR 83% menores de 1 año Tasa de hospitalización: 25/1000 menores de 1 a 37/1000 menores de 6 ms 7% requirieron UCI 82% menores de 3ms 53% menores de 1ms Epidemiol Infect 2003;131:867-872
MORTALIDAD ASOCIADA A BRONQUIOLITIS EUA 1979-1997
79% MUERTES EN MENORES DE 1 Aﾃ前
EN MENORES DE 1 Aﾃ前 LA EDAD PROMEDIO DE MUERTE FUE 3 MS J Infect Dis 2001;183:16-22
Mortalidad por IRA vs Bronquiolitis
J Infect Dis 2001;183:16-22
Distribuci贸n Distribuci贸n estacional estacional de de la la IRAB IRAB yy del del VSR VSR en en Carolina Carolina del del Norte, Norte, EE.UU EE.UU 160
Total de infecciones respiratorias bajas
Numero de casos
140 120 100 80 60 40 20 E
Numero de casos
1963
M
M
J
1964
S
N
E
M
M
J
S
1965
N
E
M
M
E
1966
S
N
E
M
M
E
S
1967
N
E
M
M
E
S
1968
N
E
M
M
E
S
1969
N
E
M
M
E
S
1970
N
E
M
M
1971
40 30
Vrus Syincitial Respiratorio
20 0
Feigin RD, Tratado de Enfermedades Infecciosas Pedi谩tricas 1983
Distribuci贸n Distribuci贸n estacional estacional de de la la IRAB IRAB en en Uruguay Uruguay yy Argentina, Argentina, 1986 1986 Uruguay
Argentina 30 % de casos de IRAB Pacientes Ambulatorios
Tasa de incidencia por 100 ni帽os/semana en riesgo
25
20
15
10
5 0
25 20 15 10 5
Ene
Feb
Mar
Abr
May
Jun
Meses
0 Jul
Ago
Sep
Oct
Nov
Dic
Ene
Feb
Mar Abr
May Jun
Jul
Ago Sep
Oct
Nov Dic
Meses
Rev Infect Dis 1990; 12 (Suppl (Suppl 8): S870S870-88
Temp掳C C Temp掳
Casos Casos de de bronquiolitis bronquiolitis yyposititividad posititividad del del VSR VSR en en el el sur sur de de la la India India 40 40 35 35 30 30
Precipitaci贸n Precipitaci贸n pluvial mm mm pluvial
25 25
250 250 200 200 150 150 100 100 50 50 00 16 16
VSR VSR Positivo Positivo
Casos ## Casos
14 14 12 12 10 10 88 66 44 22 00
E E FF M M A A M M JJ JJ A A S S O O N N D D E E FF M M A A M M JJ JJ A A S S O O N N D D E E FF M M A A M M JJ JJ A A S S O O N N D D
1985 1985
1986
1987
AJDC 1990; 144:1026144:1026-30
Número Número de de casos casos de de Bronquiolitis Bronquiolitis yy Neumonía Neumonía en en Rochester, Rochester, Nueva Nueva York York 1973-1976 1973-1976 Neumonía Bronquiolits
Número de casos
250 200
150 100
Aislamientos
50
0
EE NN EE
AA BB RR
JJ UU LL
1973
00 CC TT
EE NN EE
AA BB RR
JJ UU LL
1974
00 CC TT
EE NN EE
AA BB RR
JJ UU LL
1975
00 CC TT
EE NN EE
AA BB RR
JJ UU LL
00 CC TT
1970
VRS
Feigin RD, Tratado de Enfermedades Infecciosas Pediátricas 1983
Calendario Calendario yy variaci贸n variaci贸n estacional estacional de de las las afecciones afecciones respiratorias respiratorias en en la la ciudad ciudad de de Bogot谩 Bogot谩
Variación Variación climática climática -- Meses Meses acumulados acumulados 1990 1990 -- 1994 1994 100 Máxima
25
Temperatura °C
Humedad relativa
90
80
70
60
50
E
F
M
A
M
J
J
A
S
O
N
20 Media
15 10
Mínima
5 0
D
E
F
M
A
J
J
A
S
O
N
D
Meses Meses 1990 1990 - 1994
200 25
Precipitación pluvial mm33
Variación intradiaria por mes °C
Meses Meses 1990 -- 1994 1994
M
20 15 10 5 0
150
100
50
0 E
F
M
A
M
J
J
A
Meses Meses 1990 1990 - 1994
S
O
N
D
E
F
M
A
M
J
J
A
Meses Meses 1990 1990 -- 1994 1994
S
O
N
D
33 PPrecipitaci贸n pluvial mm recipitaci贸n pluvial mm
Meses Meses acumulados acumulados
Precipitaci贸n pluvial mm3
200
150
100
50
0 E
F
M
A
M
J
J
A
Meses 1990 - 1994
S
O
N
D
Precipitaci贸n pluvial mm3
Bronquiolitis Bronquiolitis vs vs precipitaci贸n precipitaci贸n pluvial pluvial Descripcion Descripcion longitudinal longitudinal 1990 1990 -- 1994 1994 200 150 100 50 0
E
A
J
O
1990
E
A
J
O
1991
E
A
J
O
1992
E
A
J
O
1993
E
A
J
O
A
J
O
1994
Bronquiolitis
200 150 100 50 0
E
1990
A
J
O
E
1991
A
J
O
E
1992
A
J
O
E
1993
A
J
O
E
1994
r = 0.6, p = 0.001
Frecuencia Frecuencia de de bronquiolitis bronquiolitis vs vs precipitaci贸n precipitaci贸n pluvial pluvial 1990 1990 -- 1994 1994
Bronquiolitis -- No. No. de de casos casos Bronquiolitis
VSR (+) 1er semestre 79% VSR (+) 2o. semestre 42%
40 40
150 150
30 30 100 100 20 20 50 50
10 10 00
00 E E
FF
M M
A A
M M
JJ
JJ
A A
Meses Meses 1990 1990 -- 1994 1994
S S
O O
N N
D D
Precipitaci贸n pluvial pluvial mm3 mm3 Precipitaci贸n
200 200
50 50
BRONQUIOLITIS - ENFOQUE DE RIESGO
Implicaciones de la identificación de la época de la epidemia de bronquiolitis: Adecuación de recursos físicos y humanos Poner en alerta a médicos e instituciones de salud Util en decisiones de diagnóstico y terapéutica Epoca para aplicar vacuna contra el VSR
BRONQUIOLITIS - ENFOQUE DE RIESGO
EDAD A MENOR EDAD MAS RIESGO • • • •
Hospitalización Necesidad de cuidado crítico Mortalidad Mayores costos
PARADIGMA OMS IRA + Polipnea = Neumon铆a = Antibi贸ticos
PROPUESTA DE ENFOQUE DE RIESGO EN IRA Polipnea como instrumento de deteccción de riesgo (pero no para desiciones terapéuticas) Clasificación en 1 de 4 grupos Bronconeumonía-Neumonía Laringotraqueítis (Croup) Bronquiolitis Bronquitis
Antibíóticos + o Antibióticos excepcionales Antibióticos rara vez Antibíóticos + o -
Caroline Breese Hall MD • Existe consenso acerca de que la enfermedad del tracto respiratorio bajo acompañada de sibilancias es un problema mayor en niños pequeños y que es causa potencial de patología a largo plazo • Deben hacerse sin embargo esfuerzos para identificar dentro del gran grupo de niños sibilantes, diferentes grupos que tengan una patogénesis similar lo que permitiría evaluar mas razonablemente las intervenciones terapéuticas
Arch Pediatr Adolesc Med.2004;158:111-112
EL PUENTE ESTA QUEBRADO
MBE
PRﾃ，TICA HABITUAL
EL PUENTE ESTA COMPLETO
MBE
PRﾃ，TICA HABITUAL
DX DE LA BRONQUIOLITIS – RECOMENDACIONES CON MBE vs PRÁCTICA HABITUAL
RECOMENDACIONES CON MBE
PRÁCTICA HABITUAL
RX DE TÓRAX Un número significativo de niños con bronquiolitis tienen anomalías en los RX. La radiografía de tórax no es útil para hacer una buena discriminación entre bronquiolitis e ITRB de otra etiología. En la enfermedad moderada los RX no proporcionan información que lleve a cambios en el tratamiento y conllevan a un uso inapropiado de antibióticos
Arch Pediatr Adolesc Med.2004;158:119-126
RX de tórax en el 61%
Pediatrics 2003;11:45-51
DX DE LA BRONQUIOLITIS – RECOMENDACIONES CON MBE vs PRÁCTICA HABITUAL
RECOMENDACIONES CON MBE
PRÁCTICA HABITUAL
Detección del VSR Aunque estas pruebas son utilizadas con frecuencia, conocer la causa rara vez cambia el tratamiento o los desenlaces. Con relación a la prevención de la infección nosocomial se recomienda que todos los niños hospitalizados con ITRB sean aislados Arch Pediatr Adolesc Med.2004;158:119-126
Búsqueda del VSR 47%
Pediatrics 2003;11:45-51
DX DE LA BRONQUIOLITIS – RECOMENDACIONES CON MBE vs PRÁCTICA HABITUAL
RECOMENDACIONES CON MBE
PRÁCTICA HABITUAL
CUADRO HEMÁTICO No hay evidencia de que el CH sea útil en el Dx de o como guía terapéutica en la bronquiolitis
Arch Pediatr Adolesc Med.2004;158:119-126
CH en el 11%
Pediatrics 2003;11:45-51
EFECTO DE LOS B2 AGONISTAS EN LA BRONQUIOLITIS Hospitalizaci贸n seg煤n utilizaci贸n de B2 o Placebo en Urgencias
Pediatrics 1997;100:233-239
EFECTO DE LOS B2 AGONISTAS EN LA BRONQUIOLITIS Efecto sobre la Frecuencia Respiratoria
Pediatrics 1997;100:233-239
EFECTO DE LOS B2 AGONISTAS EN LA BRONQUIOLITIS Efecto sobre la Saturaci贸n de Ox铆geno
Pediatrics 1997;100:233-239
TRATAMIENTO DE LA BRONQUIOLITIS RECOMENDACIONES CON MBE vs PRÁCTICA HABITUAL BRONCODILATADORES B2 AGONISTAS
RECOMENDACIONES CON MBE RECOMENDACIONES CON MBE
PRÁCTICA HABITUAL PRÁCTICA HABITUAL
BRONCODILATADORES B2 AGONISTAS La mayoría de los estudios muestran mejoría de corta duración en varios puntajes clínicos. No se encuentran sin embargo difererencias significativas en deselances de mayor importancia como necesidad de hospitalización o duración de la misma.
Arch Pediatr Adolesc Med.2004;158:119-126
96% usan broncodilatadores B2 agonistas
Pediatrics 2003;11:45-51
CORTICOSTEROIDES SISTÉMICOS EN EL TRATAMIENTO DE LA BRONQUIOLITIS
Favorece Tratamiento
Favorece Placebo
Duración de los síntomas .43 días menos en los tratados Pediatrics 2000;105:44
TRATAMIENTO DE LA BRONQUIOLITIS RECOMENDACIONES CON MBE vs PRÁCTICA HABITUAL Corticosteroides Sistémicos
RECOMENDACIONES CON MBE
Los niños con bronquiolitis han sido tratados con corticosteroides por sus efectos anti-inflamatorios y en parte por sus efectos benéficos en el asma y el croup. Sus efectos benéficos en las bronquioitis no son sin embargo convincentes
Arch Pediatr Adolesc Med.2004;158:119-126
PRÁCTICA HABITUAL
8% utilizan corticosteroides
Pediatrics 2003;11:45-51
TRATAMIENTO DE LA BRONQUIOLITIS RECOMENDACIONES CON MBE vs PRﾃ，TICA HABITUAL Epinefrina Nebulizada RECOMENDACIONES CON MBE
Aparte de mejorﾃｭa transitoria en algunos puntajes clﾃｭnicos existe poca evidencia de que la epinefrina sea un tratamiento efectivo en la bronquiolitis
Arch Pediatr Adolesc Med.2004;158:119-126
PRﾃ，TICA HABITUAL
Epinefrina como BD inicial 13% Epinefrina como BD 2ario 57%
Pediatrics 2003;11:45-51
Recomendaciones del Comité de la AAP para el tratamiento de la Bronquiolitis – Libro Rojo 2003
Se recomienda tratamiento de soporte que incluye hidratación, oxígeno suplementario y ventilación mecánica como las modalidades terapéuticas primarias en la bronquiolitis
PUNTOS MAS RELEVANTES 1. La Bronquiolitis es la infección respiratoria baja mas importante en menores de 1 año 2. Es fundamental conocer la estacionalidad local de la bronquiolitis
3. Los mayores riesgos asociados a la bronquiolitis se presentan en los niños menores de 6 meses y con mayor severidad en los menores de 3 meses
PUNTOS MAS RELEVANTES 4. Se plantea que las guías de la OMS deberían contemplar la bronquiolitis como un entidad independiente y no dentro de un grupo general de infecciones respiratorias 5. La mayoría de las intervenciones terapéuticas en la bronquiolitis son controvertidas 6. Es indispensable llevar a cabo investigaciones que den soprte mas sólido a las prácticas en el diagnóstico y tratamiento de la bronquiolitis