DR. JORGE ENRIQUE ROJAS. PEDIATRA NEUMOLOGO. UCIP HOSPITAL SANTA CLARA- SAN CARLOS
DEFINICION Infección aguda del aparato respiratorio que compromete bronquiolos terminales produciendo inflamación y obstrucción de las vías aéreas periféricas. Primer episodio broncoobstructivo. Menores de 2 años. Precedida infección resp alta
GENERALIDADES PULMON MENOS DISTENSIBLE PARED TORACICA MAS DISTENSIBLE MENOR CAPACIDAD RESIDUAL FUNCIONAL POSICION PRINCIPAL LACTANTE SUEﾃ前 PRINCIPALMENTE REM PRESION RETROCESO MAS BAJA Y MAYOR DISTENSIBILIDAD TORACICA
GENERALIDADES RESISTENCIA PERIFERICA AUMENTADA SUCEPTIBILIDAD INDIVIDUAL DIAFRAGMA: FIBRAS TIPO I Y II CONDICION PREEXISTENTE
ETIOLOGIA VIRAL
VIRUS RESPIRATORIO SINCITIAL 75 – 85% PARAINFLUENZA 3 25% ADENOVIRUS 5% * INFLUENZA A RINOVIRUS
BACTERIAS MYCOPLASMA PNEUMONIANE 4% CLAMIDIA TRACHOMATIS 3%
VIRUS RESPIRATORIO SINCITIAL Genero: Pneumovirus Familia: Paramyxovidae Grupos antigenicos A_ B R.N.A. Pleomorfico capsular
PROTEINAS VIRALES Proteinas tranmenbra F fusion G adherencia SH hidrolitica peque単a Matrices proteicas M M2
PROTEINAS VIRALES
VSR - EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA HOSPITALIZACION EN PRIMOINFECCION: 1-3% UCIP: NIﾃ前S SANOS 2% ENF BASE: 36% VM: SANOS: 50% DE UCIP (1%) ENFERMOS: 11-19%
VSR - EPIDEMIOLOGIA • ESTACIONAL • HOMBRES =
• 1 año 25 – 50 % • 5 año 95% • Adultos 100 %
MUJERES
FISIOPATOGENIA LESION DIRECTA Necrosis del epitelio Edema inflamacion peribronquial Proliferacion celular
LESION INDIRECTA COOMBS Y GELL MECANISMOS DE DAﾃ前 INMUNOLOGICO TIPO I: Alergica
IG E
TIPO II : TIPO III: Complejos inmunes TIPO IV : Mediada por cﾃｩlulas
IG M IG G Linf.
PATRONES DE LESION PULMONAR !
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FACTORES PREDISPONENTES B. GRAVE CARDIOPATIA CONGENITA ENF PULM CRONICA GRAVE HTTP, HIPOPLASIA PULM, DBP, ENFISEMA LOBAR, FQ, ETC. PREMATURIDAD (<34SS, EGC<3M)
EDAD MENOR A 6 MESES INMUNODEFICIENCIA ANOMALIAS CONGENITAS MAYORES ENF NEUROMETABOLICA
MORTALIDAD & (
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VSR -CONTAGIO /, & 4 $ 5 5 /, & 4 $ 5 . % & ,( $ 5 6 4 $ 5 83 5 . 65 9 & 5
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5
ESPECTRO FISIOPATOLOGICO OBSTRUCTIVO: OBST VA PEQ RESIST HIPERINSUF AUTOPEEP TAPONES MOCO COMPLIANCE
RESTRICTIVO: CONSOLIDACION VOL PULM COMPLIANCE ATELECTASIA ALT V/Q
MIXTO: ALTERACIONES OBSTRUCTIVAS Y RESTRICTIVOS
PRESENTACION CLINICA Sintomas de infecci贸n viral Rinorrea Febricula Obstruccion nasal Tos
2 - 3 dias Taquipnea Inapetencia Retracciones Sibilancias Irritabilidad Vomitos
EXAMEN FISICO FR 50 – 60 R/M Taquicardia Conjuntivitis – Otitis Faringitis Roncus Sibilincias Deshidratación Cianosis
DIAGNOSTICO HISTORIA CLINICA CUADRO HEMATICO VSG - PCR PRUEBAS RAPIDAS Inmunofluorescencia - ELISA CULTIVOS CELULARES
RADIOGRAFIAS Atrapamiento aereo Infiltrados peribronquiales Consolidasiones segmentarias Colapso pulmonar
RADIOGRAFIAS Aumento del espacio retroesternal
RADIOGRAFIAS
CRITERIOS DE SEVERIDAD Apariencia toxica SaO2 < 90 % Edad gestacional < de 34 sem. F. R. > 70 res/min Atelectasias en Rx. Edad < de 3 meses
C. DE HOSPITALIZACION Menor de 3 meses Menor de 6 m. con rechazo v.o. Saturacion O2 < 90 % Historia de apnea o cianosis Taquipnea Deshidrataci贸n Alteraci贸n del estado de conciencia Factores de riesgo
CRITERIOS DE UCIP INTOLERANCIA AL DECUBITO INHABILIDAD PARA INGESTA ALTERACION SNC CIANOSIS, DESATO2, CON FIO2 >40% TAQUIPNEA >70X , CON USO M. ACCESORIOS TAQUICARDIA
ENFERMEDAD RAPÌDAMENTE PROGRESIVA. APNEA. COMPROMISO MULTISISTEMICO ACIDOSIS METABOLICA, RESPIRATORIA O MIXTA, CON Ph < 7.1
CLASIFICACION LEVE
MODERA DA
GRAVE
FR
<60
60-80
>80
OBS RESP
SIBIL +
++
+++
DESAP CON O2
SI. CON FIO2 >40%
CIANOSIS NO
PaO2
>80 >60
80-50 50-60
<50
PaCO2
<45
45-70
>70
PH
NORMAL
ACID METAB
ACID RESP O MIXTA
Escala de Wood- Downes. Mod Ferres. LEVE: 1-3. MOD: 4-7 puntos 0
sibilancia tiraje s No no
1
Fin esp
2
Toda esp
3
Insp- esp
FR <30
Sub31-45 intercost + subclav 46-60 + aleteo + IC + supraclav
puntos
FC
0
< 120
1
>120
2 3
ventilacio cianosis n Buena,si no metrica Regualr, si simetric Muy disminuid silente
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES Asegurar la ingesta Acetaminofen Mantenerlo tranquilo Signos de alarma
SOPORTE DE LIQUIDOS Deshidrataci贸n Disminucion de la ingesta Aumento perdidas IATROGENIA
EDEMA
EDEMA
L.E.V. REQUERIMIENTOS BASALES Indicaciones para suspender la via oral SOPORTE NUTRICIONAL Enteral : S.O.G. Parenteral
Oxigenoterapia Alteracion V/Q Saturacion < 90 % Sistema administraci贸n Monitoreo
TERAPIA RESPIRATORIA
ASEO NASAL MANEJO DE SECRECIONES
GLUCOCORTICOIDES Controversial Sistémicos : Compromiso bronco-obstructivo severo Metilprednisolona 1 mg /k cada 6 h por 3 – 5 días Inhalados: No benéficos en la fase aguda.
BRONCODILATADORES Beta 2 Agonistas : Hacer prueba terapĂŠutica MNB salbutamol 1 gota 2k + 3c s.s.0.9 %
ADRENALINA RACÉMICA Agonista simpático –mimético Acción alfa - beta Mejoran la oxigenación Mejoran puntaje clínico A corto plazo o
No se recomienda su uso indiscriminado
ANTIBIÓTICOS Fiebre 65 % Infección severa 1.5 % Clínicos Criterios Radiológicos Laboratorio
NO
RIBAVIRINA Cardiopatías congénitas, HT pulmonar Enfermedad pulmonar crónica D.B.P. Fibrosis quistica Inmunodeficiencias < 6 sem. con enfermedad metabólica. Teratógeno
ANTILEUCOTRIENOS Montelukast 5 mg día por 27 días recurrencia de sibilancias
ASISTENCIA RESPIRATORIA INDICACION
MODALIDAD
ALTERNATIVA
APNEAS
CPAP NASAL
BIPAP-CPAP
TAQUIPNEA SEVERA FALLA RESPOBST F RESP HIPOXEMICA FUGA AEREA
VM NI
VM
VM
VM NI
VM
VAFO
VM
VAFO
OBJETIVOS DE VM I. GENERALES: MEJORAR OXIGENACIÓN Y VENTILACION Y REDUCIR EFECTOS ADVERSOS DE TERAPIA. II. ESPECíFICOS: 1. VM NI: PREVENIR Y TRATAR APNEAS Y EVITAR VM INVASIVA ( VM)
2. OXIGENACIÓN ADECUADA CON FIO2 <0.6. VENTILACIÓN TOLERABLE: HIPERCAPNIA PERMISIVA SEDACIÓN Y RELAJACIÓN: ADAPTACIÓN, MENOR ATRAPAMIENTO, BAROTX Y FUGA.
PROGRAMACION DE VM: 1. VM NI: APNEAS, EVITAR VM EN SBO Y PATRON RESTRICTIVO. EFECTO: VA ABIERTA, MEJOR FLUJO ESP, < CRF, COMPIANZA, MEJOR DRENAJE SECRECIONES, MEJOR INTERCAMBIO GASEOSO,SINTESIS Y LIBERACIÓN DE SURFACTANTE, < TRAB RESP. TECNICAS: BIPAP, CPAP
VENTAJAS: MENOR BARO Y VOLUTX. INCONVENIENTE: NO ASPIRACIÓN DE SECRECIONES, NO MONITORIZACIÓN ADECUADA DE VENTILACIÓN. NO EN CASO GRAVE.
VM CONVENCIONAL INDICACION : PATRONES OBSTRUCTIVOS Y RESTRICTIVOS CON HIPOXEMIA. VENTAJA: > CONOCIMIENTO, ASPIRACIÓN DE SECRECIONES, MONITORIZACIÓN. INCONVENIENTES: > POTENCIAL DE LESIÓN.
TECNICA: PC, VC O MIXTO. VC : 6-8 CC/KG FR: 15- 20 X REL i/e= 1: 2- 3 PMESETA : 30- 35 CM H2O. FIO2 < 0.6 CONTROL DE AUTOPEEP
VAFO INDICACIÓN: IO > 13, DETERIORO CLÍNICO CON VM, SD FUGA. VENTAJA: OBTIMIZA OXIGENACIÓN Y VENTILACIÓN, CON MENOR RIESGO. INCONVENIENTE: LIMITADO.
PARAMETROS INICIALES VAFO P.RESTRICTIV
OBST
FUGA
PMVA
> 4-8
> 1-2
=O<
FLUJO
20-30
30-35
20-30
FR
10
8
8
AMPLITUD
OMBLIGO
< < POSIBLE
PREVENCION Globulina hiperinmune policlonal Dosis: 15 mg /k i.v. RESPIGAM
PALIVIZUMAB Anticuerpo monoclonal Ig G Murino humanizado Dirigido contra Ag A de la proteina F Neutraliza el virus Inhibe la replica