Bronquiolitis en UCIP

DR. JORGE ENRIQUE ROJAS. PEDIATRA NEUMOLOGO. UCIP HOSPITAL SANTA CLARA- SAN CARLOS

DEFINICION Infección aguda del aparato respiratorio que compromete bronquiolos terminales produciendo inflamación y obstrucción de las vías aéreas periféricas.

Primer episodio broncoobstructivo.

Menores de 2 años.

Precedida infección resp alta

GENERALIDADES PULMON MENOS DISTENSIBLE PARED TORACICA MAS DISTENSIBLE MENOR CAPACIDAD RESIDUAL FUNCIONAL POSICION PRINCIPAL LACTANTE SUEﾃ前 PRINCIPALMENTE REM PRESION RETROCESO MAS BAJA Y MAYOR DISTENSIBILIDAD TORACICA

GENERALIDADES RESISTENCIA PERIFERICA AUMENTADA SUCEPTIBILIDAD INDIVIDUAL DIAFRAGMA: FIBRAS TIPO I Y II CONDICION PREEXISTENTE

ETIOLOGIA VIRAL

VIRUS RESPIRATORIO SINCITIAL 75 – 85% PARAINFLUENZA 3 25% ADENOVIRUS 5% * INFLUENZA A RINOVIRUS

BACTERIAS MYCOPLASMA PNEUMONIANE 4% CLAMIDIA TRACHOMATIS 3%

VIRUS RESPIRATORIO SINCITIAL Genero: Pneumovirus Familia: Paramyxovidae Grupos antigenicos A_ B R.N.A. Pleomorfico capsular

PROTEINAS VIRALES Proteinas tranmenbra F fusion G adherencia SH hidrolitica peque単a Matrices proteicas M M2

PROTEINAS VIRALES

VSR - EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA HOSPITALIZACION EN PRIMOINFECCION: 1-3% UCIP: NIﾃ前S SANOS 2% ENF BASE: 36% VM: SANOS: 50% DE UCIP (1%) ENFERMOS: 11-19%

VSR - EPIDEMIOLOGIA • ESTACIONAL • HOMBRES =

• 1 año 25 – 50 % • 5 año 95% • Adultos 100 %

MUJERES

FISIOPATOGENIA LESION DIRECTA Necrosis del epitelio Edema inflamacion peribronquial Proliferacion celular

LESION INDIRECTA COOMBS Y GELL MECANISMOS DE DAﾃ前 INMUNOLOGICO TIPO I: Alergica

IG E

TIPO II : TIPO III: Complejos inmunes TIPO IV : Mediada por cﾃｩlulas

IG M IG G Linf.

PATRONES DE LESION PULMONAR !

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FACTORES PREDISPONENTES B. GRAVE CARDIOPATIA CONGENITA ENF PULM CRONICA GRAVE HTTP, HIPOPLASIA PULM, DBP, ENFISEMA LOBAR, FQ, ETC. PREMATURIDAD (<34SS, EGC<3M)

EDAD MENOR A 6 MESES INMUNODEFICIENCIA ANOMALIAS CONGENITAS MAYORES ENF NEUROMETABOLICA

MORTALIDAD & (

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VSR -CONTAGIO /, & 4 $ 5 5 /, & 4 $ 5 . % & ,( $ 5 6 4 $ 5 83 5 .

65 9 & 5

$ 3 5 75 ( 8 5

$ 7,66 4 $

2 4 & / 3 5 85

5

ESPECTRO FISIOPATOLOGICO OBSTRUCTIVO: OBST VA PEQ RESIST HIPERINSUF AUTOPEEP TAPONES MOCO COMPLIANCE

RESTRICTIVO: CONSOLIDACION VOL PULM COMPLIANCE ATELECTASIA ALT V/Q

MIXTO: ALTERACIONES OBSTRUCTIVAS Y RESTRICTIVOS

PRESENTACION CLINICA Sintomas de infecci贸n viral Rinorrea Febricula Obstruccion nasal Tos

2 - 3 dias Taquipnea Inapetencia Retracciones Sibilancias Irritabilidad Vomitos

EXAMEN FISICO FR 50 – 60 R/M Taquicardia Conjuntivitis – Otitis Faringitis Roncus Sibilincias Deshidratación Cianosis

DIAGNOSTICO HISTORIA CLINICA CUADRO HEMATICO VSG - PCR PRUEBAS RAPIDAS Inmunofluorescencia - ELISA CULTIVOS CELULARES

RADIOGRAFIAS Atrapamiento aereo Infiltrados peribronquiales Consolidasiones segmentarias Colapso pulmonar

RADIOGRAFIAS Aumento del espacio retroesternal

RADIOGRAFIAS

CRITERIOS DE SEVERIDAD Apariencia toxica SaO2 < 90 % Edad gestacional < de 34 sem.

F. R. > 70 res/min Atelectasias en Rx. Edad < de 3 meses

C. DE HOSPITALIZACION Menor de 3 meses Menor de 6 m. con rechazo v.o.

Saturacion O2 < 90 % Historia de apnea o cianosis Taquipnea Deshidrataci贸n Alteraci贸n del estado de conciencia Factores de riesgo

CRITERIOS DE UCIP INTOLERANCIA AL DECUBITO INHABILIDAD PARA INGESTA ALTERACION SNC CIANOSIS, DESATO2, CON FIO2 >40% TAQUIPNEA >70X , CON USO M. ACCESORIOS TAQUICARDIA

ENFERMEDAD RAPÌDAMENTE PROGRESIVA. APNEA. COMPROMISO MULTISISTEMICO ACIDOSIS METABOLICA, RESPIRATORIA O MIXTA, CON Ph < 7.1

CLASIFICACION LEVE

MODERA DA

GRAVE

FR

<60

60-80

>80

OBS RESP

SIBIL +

++

+++

DESAP CON O2

SI. CON FIO2 >40%

CIANOSIS NO

PaO2

>80 >60

80-50 50-60

<50

PaCO2

<45

45-70

>70

PH

NORMAL

ACID METAB

ACID RESP O MIXTA

Escala de Wood- Downes. Mod Ferres. LEVE: 1-3. MOD: 4-7 puntos 0

sibilancia tiraje s No no

1

Fin esp

2

Toda esp

3

Insp- esp

FR <30

Sub31-45 intercost + subclav 46-60 + aleteo + IC + supraclav

puntos

FC

0

< 120

1

>120

2 3

ventilacio cianosis n Buena,si no metrica Regualr, si simetric Muy disminuid silente

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES Asegurar la ingesta Acetaminofen Mantenerlo tranquilo Signos de alarma

SOPORTE DE LIQUIDOS Deshidrataci贸n Disminucion de la ingesta Aumento perdidas IATROGENIA

EDEMA

EDEMA

L.E.V. REQUERIMIENTOS BASALES Indicaciones para suspender la via oral SOPORTE NUTRICIONAL Enteral : S.O.G. Parenteral

Oxigenoterapia Alteracion V/Q Saturacion < 90 % Sistema administraci贸n Monitoreo

TERAPIA RESPIRATORIA

ASEO NASAL MANEJO DE SECRECIONES

GLUCOCORTICOIDES Controversial Sistémicos : Compromiso bronco-obstructivo severo Metilprednisolona 1 mg /k cada 6 h por 3 – 5 días Inhalados: No benéficos en la fase aguda.

BRONCODILATADORES Beta 2 Agonistas : Hacer prueba terapĂŠutica MNB salbutamol 1 gota 2k + 3c s.s.0.9 %

ADRENALINA RACÉMICA Agonista simpático –mimético Acción alfa - beta Mejoran la oxigenación Mejoran puntaje clínico A corto plazo o

No se recomienda su uso indiscriminado

ANTIBIÓTICOS Fiebre 65 % Infección severa 1.5 % Clínicos Criterios Radiológicos Laboratorio

NO

RIBAVIRINA Cardiopatías congénitas, HT pulmonar Enfermedad pulmonar crónica D.B.P. Fibrosis quistica Inmunodeficiencias < 6 sem. con enfermedad metabólica.

Teratógeno

ANTILEUCOTRIENOS Montelukast 5 mg día por 27 días recurrencia de sibilancias

ASISTENCIA RESPIRATORIA INDICACION

MODALIDAD

ALTERNATIVA

APNEAS

CPAP NASAL

BIPAP-CPAP

TAQUIPNEA SEVERA FALLA RESPOBST F RESP HIPOXEMICA FUGA AEREA

VM NI

VM

VM

VM NI

VM

VAFO

VM

VAFO

OBJETIVOS DE VM I. GENERALES: MEJORAR OXIGENACIÓN Y VENTILACION Y REDUCIR EFECTOS ADVERSOS DE TERAPIA. II. ESPECíFICOS: 1. VM NI: PREVENIR Y TRATAR APNEAS Y EVITAR VM INVASIVA ( VM)

2. OXIGENACIÓN ADECUADA CON FIO2 <0.6.

VENTILACIÓN TOLERABLE: HIPERCAPNIA PERMISIVA SEDACIÓN Y RELAJACIÓN: ADAPTACIÓN, MENOR ATRAPAMIENTO, BAROTX Y FUGA.

PROGRAMACION DE VM: 1. VM NI: APNEAS, EVITAR VM EN SBO Y PATRON RESTRICTIVO. EFECTO: VA ABIERTA, MEJOR FLUJO ESP, < CRF, COMPIANZA, MEJOR DRENAJE SECRECIONES, MEJOR INTERCAMBIO GASEOSO,SINTESIS Y LIBERACIÓN DE SURFACTANTE, < TRAB RESP. TECNICAS: BIPAP, CPAP

VENTAJAS: MENOR BARO Y VOLUTX. INCONVENIENTE: NO ASPIRACIÓN DE SECRECIONES, NO MONITORIZACIÓN ADECUADA DE VENTILACIÓN. NO EN CASO GRAVE.

VM CONVENCIONAL INDICACION : PATRONES OBSTRUCTIVOS Y RESTRICTIVOS CON HIPOXEMIA. VENTAJA: > CONOCIMIENTO, ASPIRACIÓN DE SECRECIONES, MONITORIZACIÓN. INCONVENIENTES: > POTENCIAL DE LESIÓN.

TECNICA: PC, VC O MIXTO. VC : 6-8 CC/KG FR: 15- 20 X REL i/e= 1: 2- 3 PMESETA : 30- 35 CM H2O. FIO2 < 0.6 CONTROL DE AUTOPEEP

VAFO INDICACIÓN: IO > 13, DETERIORO CLÍNICO CON VM, SD FUGA. VENTAJA: OBTIMIZA OXIGENACIÓN Y VENTILACIÓN, CON MENOR RIESGO. INCONVENIENTE: LIMITADO.

PARAMETROS INICIALES VAFO P.RESTRICTIV

OBST

FUGA

PMVA

> 4-8

> 1-2

=O<

FLUJO

20-30

30-35

20-30

FR

10

8

8

AMPLITUD

OMBLIGO

< < POSIBLE

PREVENCION Globulina hiperinmune policlonal Dosis: 15 mg /k i.v.

RESPIGAM

PALIVIZUMAB Anticuerpo monoclonal Ig G Murino humanizado Dirigido contra Ag A de la proteina F Neutraliza el virus Inhibe la replica