Asma en el ni+¦o

Guía de práctica clínica en el tratamiento del niño con asma

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Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica

Guía No. 4

Guía de práctica clínica en el tratamiento del niño con asma Guías de práctica clínica 2010

Guía de práctica clínica en el tratamiento del niño con asma

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Guía de práctica clínica en el tratamiento del niño con asma Guía número 4 Guías de práctica clínica 2010 Autor: Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica Segunda edición Editores: Álvaro Posada Díaz Wílliam Parra Cardeño Prohíbida la reproducción total o parcial de esta obra por cualquier medio sin la autorización escrita del autor ISBN 978-958-44-6801-7 www.neumopediatriacolombia.com Impreso en Medellín, Colombia Mayo de 2010 2.000 ejemplares Artes & Rayados Litografía

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Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica

Introducción Para la Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica (ACNP) es un orgullo contribuir a la educación médica continuada de los médicos colombianos y de otros países que tendrán acceso a esta información a través de la web. Con esta segunda edición de nuestras guías buscamos mejorar el tratamiento de los niños afectados por enfermedades respiratorias.

En la primera edición de las guías editadas en 2003 se revisaron los siguientes temas: asma, bronquiolitis, fibrosis quística, laringotraqueítis, neumonía y tuberculosis. Para esta segunda edición actualizaremos los temas referidos y, además, cubriremos los siguientes temas: hipertensión pulmonar, oxigenoterapia, trastornos del sueño, guías dirigidas a padres de familia y comunidad sobre asma, fibrosis quística e infección respiratoria aguda.

Hemos desarrollado estas guías, según la técnica GRADE (Grading of Recomendation, Assesment, Development and Evaluation, por sus siglas en inglés), la cual ha sido recomendada por la Organización Mundial de la Salud como un sistema para evaluar y calificar la evidencia existente y de esta forma hacer recomendaciones en el cuidado de la salud.

Durante 2010 se hará la socialización y difusión de estas guías en las principales ciudades del país y en el marco del VIII Congreso de la Sociedad Latinoamericana de Neumología Pediátrica, en Cartagena, del 18 al 21 de agosto.

En nombre de la Junta Directiva que presido quiero resaltar el esfuerzo de todos los pediatras neumólogos del país reflejado en la publicación de estas guías, por lo cual expreso mi reconocimiento y gratitud para cada uno de ellos, pues detrás de estas guías hay todo un trabajo arduo y muchas horas de sacrificio.

También damos el agradecimiento a la industria farmacéutica que ha financiado la impresión y publicación de este material, respetando sin ninguna interferencia y en forma ética nuestras opiniones.

Iván Guillermo Stand Niño Presidente ACNP

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Junta Directiva 2009 - 2011 Presidente Iván Stand Niño Vicepresidente Jairo Guerrero Vásquez Secretario José Miguel Escamilla Arrieta Tesorero Juan Gabriel Arciniegas Jiménez Vocales Marina Manotas Villegas Bertha Inés Agudelo Vega Carlos Rodríguez Martínez Fiscal Wílliam Parra Cardeño

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Guía de práctica clínica en el tratamiento del niño con asma Coordinador: Wílliam Parra Cardeño Gustavo Aristizábal Duque Gustavo Ordóñez Arana Diego Francisco Huertas Roselli José Miguel Escamilla Arrieta Iván Stand Niño Juan Gabriel Arciniegas Jiménez Jorge Enrique Rojas Medina Para hacer esta guía se revisaron guías de práctica clínica como GINA (The Global Initiative for Asthma) y guías de diversos países (Gran Bretaña, España, Nueva Zelanda, Australia, Argentina, Chile, México), así como la guía GEMA (Guía Española para el manejo del Asma).

Según las pautas de la Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica se recomendó el uso del sistema GRADE para la evaluación de la calidad de la evidencia científica y de la fuerza de la recomendación, como se expone a continuación.

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Representación de la calidad de la evidencia científica y de la fuerza de las recomendaciones Calidad de la evidencia científica Alta

A

Moderada

B

Baja

C

Muy baja

D Fuerza de la recomendación

Recomendación fuerte a favor de utilizar una recomendación

1

Recomendación débil a favor de utilizar una recomendación

2

Recomendación débil en contra de utilizar una recomendación

2

Recomendación fuerte en contra de utilizar una recomendación

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Diagnóstico de asma en el niño El asma infantil, al igual que el asma de adultos constituye un verdadero problema de salud pública con inmensos costos tangibles e intangibles en lo personal, en lo familiar y en lo social.

Esta guía pretende ser un recurso práctico para los médicos generales y especialistas y para otros cuidadores de salud en el diagnóstico y tratamiento de niños con asma infantil.

La guía está fundamentada en una revisión de la evidencia reciente, con un enfoque diseñado para impedir la utilización inadecuada de estudios paraclínicos, efectuar un tratamiento escalonado por niveles de gravedad de la enfermedad y, en especial, para poder mejorar la calidad de vida y prevenir las consultas a urgencias y las hospitalizaciones innecesarias.

Para el tratamiento de niños con asma establecido por estas guías es de vital importancia obtener el mayor control posible de la enfermedad, en todos los estadios de gravedad, para lo

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cual se hace énfasis en diferenciar de manera clara los pacientes con asma intermitente de aquellos con asma persistente, con el fin de hacer el tratamiento específico en cada grupo, de lo cual depende directamente el éxito del tratamiento implementado.

El asma es la enfermedad crónica más frecuente y de mayor impacto en la niñez y la adolescencia. No solo ocasiona afectación del niño asmático, sino que también crea grandes conflictos familiares. La asistencia centrada en el paciente ha mostrado ser más eficaz que la asistencia centrada en la enfermedad.

Definición El asma es una enfermedad multifactorial, de base genética, sobre la que influyen factores ambientales diversos.

El asma en la niñez debe ser considerada como un síndrome, es decir, una enfermedad caracterizada por signos y síntomas similares, pero de causa no bien especificada, lo cual dificulta una definición adecuada.

Sin embargo, una definición más adecuada es la del Tercer Consenso Internacional Pediátrico (1998), que define el asma como la existencia de sibilancias recurrentes y/o tos persistente en una situación en la que el asma es probable y se han descartado otras enfermedades menos frecuentes.

Esta definición es más adecuada para el niño lactante y preescolar, en los que en raras ocasiones es posible utilizar una definición más restrictiva. A partir de los tres años de edad el asma se hace progresivamente más definitiva y a partir de los 6–7 años de edad es cuando se puede aplicar una definición más fisiopatológica como la de GINA: Inflamación crónica de las vías aéreas en la que desempeñan un papel destacado determinadas células y mediadores celulares. La inflamación crónica causa un aumento asociado

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en la hiperreactividad de la vía aérea que conduce a episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, particularmente durante la noche o la madrugada. Estos episodios se asocian generalmente a un mayor o menor grado de obstrucción al flujo aéreo, a menudo reversible de forma espontánea o con tratamiento.

Epidemiología Independientemente de la dificultad en su definición, su prevalencia es estimada en 1-35% de la población en diferentes países, con más de 300 millones de afectados en el mundo.

Se considera que va en aumento en varios países, aunque puede haberse estabilizado en otros, constituyéndose en causa significativa de enfermedad y muerte en afrodescendientes.

La Organización Mundial de la Salud considera que 15 millones de años de vida ajustados de incapacidad son perdidos anualmente por causa del asma, representando el 1% del total de carga mundial del total de enfermedades. Informes recientes sugieren que hay factores de riesgo genéticos, ambientales, sociales y económicos que de manera dependiente e independiente influyen en el desarrollo y gravedad de la enfermedad, tal como lo muestra la figura 1.

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Ascendencia genética

Factores demográficos:

Factores Ambientaless

Genes

Edad, sexo, nivel socioeconómico

ambientales Interacción gen a gen genética gen-gen

Factores sociales: (edad, sexo, nivel Lenguaje, etnia, socioeconómico migración (lenguaje, etnia, migración)

Interacción genes ambiente genes-ambiente

Asma Acceso a la atención médica

Asma grave

programas de salud

grave

Figura 1. Factores de riesgo en el asma Fuente: elaborada con base en los datos de: GINA. Estrategia global para el manejo y la prevención del asma.

GINA 2006: 36. Disponible en: http://www.utp.edu.co/~maternoinfantil/GINA.pdf

El asma es un problema serio y complejo de salud pública mundial y Colombia no es la excepción. Según los estudios de prevalencia que se han llevado a cabo en el país, la carga de la enfermedad y las consecuencias sociales en las ciudades de Colombia son preocupantes. No obstante, son ignoradas, posiblemente debido al error de considerar que las enfermedades alérgicas son de importancia en la salud pública solamente en países industrializados.

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El estudio de prevalencia en seis ciudades principales de Colombia mostró que en los niños menores de cuatro años la prevalencia se situó en 29%, y en los mayores en 14% aproximadamente (véanse tablas 1 y 2).

Al evaluar la prevalencia por ciudades, se puede apreciar que las ciudades de Bucaramanga y Medellín tienen los datos más altos en todos los grupos etarios.

En este estudio se observó que 38% de los individuos con asma había visitado el servicio de urgencias u hospitalizados y 50% informó haber tenido ausentismo escolar y/o laboral. El 76% de la muestra de pacientes fueron considerados atópicos.

Tabla 1. Prevalencia de asma en niños de Colombia (edad) Distribución por edad de la prevalencia de asma en niños de 1 a 18 años Edad

Número

Porcentaje

IC 95%

1-4 años

177

29

(25,4-32,6)

5-11 años

126

16,8

(14,1-19,5)

12-18 años

174

14,7

(12,7-16,7)

Total

477

18,8

(17,3-20,3)

Fuente: Dennis R, Caraballo L, García E et al. Asthma and other allergic conditions in Colombia: a study in 6 cities. Ann Allergy Asthma Immunol 2004; 93(6): 570.

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Tabla 2. Prevalencia de asma en Colombia (ciudades) Distribución por edad de la prevalencia de asma en niños de 1 a 18 años Edad

Cali

Bogotá

Barranquilla

Medellín

San Andrés

Bucaramanga

1-4 años

26,9

27,2

25,0

33,3

31,3

36,4

5-11 años

15,4

11,8

12,8

24,6

17,2

29,4

12-18 años

12,4

12,3

7,9

21,3

18,5

24,8

Total

17,4

15,4

13,2

25,1

21,7

28,8

Fuente: Dennis R, Caraballo L, García E et al. Asthma and other allergic conditions in Colombia: a study in 6 cities. Ann Allergy Asthma Immunol 2004; 93(6): 570.

El estudio efectuado en Bogotá con el cuestionario ISAAC (Estudio Internacional de Asma y Alergia en la Infancia), con una muestra de más de 3000 niños, mostró para cada grupo una prevalencia de síntomas compatibles con asma en el último año de 10% para el grupo de 6 a 7 años y de 8% para el grupo de 13-14 años.

Fenotipos de asma Aunque la fisiopatología del asma está lejos de ser comprendida, sí parece haber diferentes fenotipos clínicos de esta enfermedad en el niño, que han sido caracterizados en diferentes países. Son grupos heterogéneos con un componente común caracterizado por obstrucción bronquial recurrente con sibilancias, definición de la cual se desprenden tres tipos de fenotipos sibilantes:

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•

Con sibilancias precoces transitorias a. Se inicia antes de los tres años de edad y tiende a desaparecer entre los 5-7 años. Constituye 40-60% de todos los pacientes sibilantes recurrentes b. No se relaciona con atopia (no hay historia familiar positiva) c. La función pulmonar está disminuida en el período neonatal y se normaliza a los once años de edad aproximadamente d. Factores de riesgo: tabaquismo materno durante la gestación, sexo masculino, prematuridad, convivencia con hermanos mayores y/o asistencia a guardería

•

Con sibilancias persistentes no atópicas a. Se inicia antes de los tres años de edad (generalmente en el primer año de vida, con bronquiolitis por virus sincicial respiratorio), y persiste hasta los 6-8 años. Constituye 25-30% de todos los pacientes sibilantes recurrentes b. La función pulmonar es normal al nacimiento y disminuida a los 6 y a los 11 años. Estos pacientes tienen hiperreactividad bronquial que va disminuyendo con la edad y responden muy bien los broncodilatadores c. Afecta por igual a pacientes de ambos sexos d. Tienen IgE total normal y no existe historia familiar de atopia e. Las sibilancias suelen desaparecer a los trece años de edad

•

Sibilancias persistentes atópicas a. El primer episodio suele aparecer después del primer año de vida. Constituyen alrededor del 20% de los pacientes sibilantes recurrentes, que corresponden a los más claramente identificados como asmáticos b. La función pulmonar es normal al nacimiento, con descenso progresivo hasta los seis años de edad, y posterior estabilización por debajo de lo normal

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c. Tienen IgE elevada, con antecedentes familiares de atopia d. Tiene gran predominio en el sexo masculino e. Los pacientes tienen hiperreactividad bronquial f. Suelen persistir después de los trece años de edad

En la figura 2 se aprecia la prevalencia de los fenotipos sibilantes.

Figura 2. Prevalencia de fenotipos sibilantes

Fuente: Stein RT, Holberg CJ, Morgan WJ, Wright AL, Lombardi E, Taussig L, Martinez FD. Peak flow variability, methacholine responsiveness and atopy as markers for detecting different wheezing phenotypes in childhood.

Thorax 1997; 52: 951.

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Predicción del fenotipo asmático Es necesario clasificar el fenotipo sibilante de un niño desde las primeras crisis: un niño con sibilancias precoces y un factor de riesgo mayor o dos menores de los que se indican a continuación tendrá posibilidad alta de padecer asma persistente atópica: • Factores de riesgo mayores

Diagnóstico médico de asma en los padres Diagnóstico médico de dermatitis atópica

• Factores de riesgo menores

Diagnóstico médico de rinitis Sibilancias no relacionadas con resfriados Eosinofilia igual o superior a 4%

Sin embargo, debe tenerse en cuenta que estos criterios tienen sensibilidad baja (39,3%, es decir, incluyen falsos negativos), pero especificidad bastante alta (82%, es decir, excluyen casi todos los falsos positivos).

El IPA (índice predictor de asma) se aplica en aquellos lactantes con más de tres episodios de sibilancias o crisis bronco obstructivas por año, durante los primeros tres años de vida, que además cumplan con un criterio mayor o dos menores.

La sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo del IPA para predecir que un lactante con sibilancias recurrentes desarrollará asma en la edad escolar (6-13 años) es de 16, 97, 77 y 68%, respectivamente.

Dicho de otra manera, si un lactante con sibilancias recurrentes tiene IPA positivo se puede decir con 77% de certeza que será

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un futuro asmático en la edad escolar, pero si el IPA es negativo tendrá 68% de probabilidad de mejorarse. Los lactantes con IPA positivo tienen siete veces más riesgo de ser asmáticos en la edad escolar que aquellos con IPA negativo.

Calidad de la evidencia: moderada (B). Recomendación: fuerte (1) Diagnóstico de asma El asma usualmente se puede diagnosticar a partir de la sintomatología y de la historia clínica del paciente. Se debe considerar el diagnóstico de asma si está presente cualquiera de estos signos o síntomas: • • • • • • •

Episodios frecuentes de sibilancias, por lo general en más de una ocasión por mes Tos nocturna, particularmente durante episodios sin infecciones virales Tos o sibilancias inducidas por el ejercicio, el llanto o la risa Ausencia de variación estacional en las sibilancias Síntomas que ocurren o empeoran por humo, olores fuertes, cambios de temperatura, etcétera Historia de que el resfriado “se va al pecho” o que dura más de diez días Síntomas que mejoran cuando se inicia tratamiento para asma

No hay ningún proceso diagnóstico de asma con un nivel A de evidencia (según niveles de evidencia y recomendación usados en GINA 2008). El asma puede ser diagnosticada con base en los síntomas; sin embargo, la medida de la función pulmonar, y particularmente la reversibilidad de la obstrucción bronquial, mejora la seguridad del diagnóstico.

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Calidad de la evidencia: moderada (B). Recomendación: fuerte (1) Las mediciones de la función pulmonar dan cuenta de la gravedad, reversibilidad y variabilidad de la limitación al flujo de aire y ayudan a confirmar el diagnóstico de asma en niños mayores de seis años de edad.

La espirometría es el método de preferencia para medir la limitación al flujo de aire y, sobre todo, la reversibilidad de la obstrucción. Sirve para confirmar el diagnóstico de asma (niños mayores de seis años de edad): aumento en VEF1 (volumen espiratorio forzado al primer segundo) ≥ 12% (≥ 200 ml), luego de la administración de broncodilatador indica la reversibilidad a la limitación al flujo aéreo, lo cual se correlaciona con el asma.

El diagnóstico de asma en niños puede tener mayor dificultad que en adultos porque las sibilancias episódicas y la tos son síntomas muy comunes (especialmente en niños menores de tres años de edad). Además, en menores de seis años de edad es muy difícil hacer pruebas de función pulmonar. Cuanto más pequeño sea el niño, es más probable que un diagnóstico diferente pueda explicar las sibilancias recurrentes.

Calidad de la evidencia: moderada (B). Recomendación: fuerte (1) El diagnóstico diferencial del asma en el niño menor de cinco años de edad se debe hacer con: •

Infecciones

Infecciones recurrentes del tracto respiratorio Rinosinusitis crónica Tuberculosis

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•

Problemas congénitos:

Traqueomalacia Fibrosis quística Displasia broncopulmonar Malformaciones congénitas que causan estenosis de la vía aérea Síndrome de disquinesia ciliar primaria Deficiencia inmune Enfermedad cardíaca congénita

•

Problemas mecánicos:

Aspiración de cuerpo extraño Reflujo gastroesofágico

El asma, especialmente en la niñez, se puede manifestar de forma atípica, solo con síntomas como tos crónica o tos desencadenada por el ejercicio, “neumonías a repetición”, o cuadros catarrales que duran más de diez días.

Por otro lado, el asma sigue siendo una enfermedad que se subdiagnostica, por lo que se considera de utilidad el uso de un cuestionario sencillo para facilitar el diagnóstico en niños o adolescentes con síntomas que podrían ser debidos al asma y no han consultado por ello. Dicho cuestionario, denominado EBS (Easy Breathing Survey), está validado en niños entre los 6 meses y los 18 años de edad y consta de cuatro preguntas: 1.

2.

3.

4.

Antecedentes de disnea o “silbidos” en el último año.

Tos nocturna que despierta al niño en el último año.

Tos o dificultad para respirar durante el ejercicio que obliga a suspenderlo durante el último año.

Persistencia de la tos o de “ronroneo en el pecho” por más de diez días con las gripas o catarros.

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La respuesta positiva a una de las cuatro preguntas tiene sensibilidad de 100% y especificidad de 55% en el diagnóstico de asma. Por lo tanto, es útil para excluir la enfermedad.

Calidad de la evidencia: moderada (B). Recomendación: fuerte (1) La radiografía de tórax no es una prueba de rutina en la evaluación del paciente con asma, salvo en los pacientes con sintomatología atípica o cuando sea necesario excluir otros diagnósticos.

Calidad de la evidencia: baja (C). Recomendación: fuerte (1) Clasificación El sistema de clasificación del asma en el niño que mejor se adapta para los menores de seis años de edad, según el consenso internacional pediátrico, se observa en la tabla 3. Es necesario saber que dicha clasificación solo se hace en la primera evaluación del paciente, ya que en adelante lo fundamental es clarificar si el asma se encuentra controlada o no controlada, y de esto dependerá el tratamiento.

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Tabla 3. Clasificación de asma en el niño Episódica ocasional

Episodios de pocas horas o días de duración menos de una vez cada 10-12 semanas Máximo 4-5 crisis al año Asintomático en la intercrisis. Tolera el ejercicio Función pulmonar: normal

Episódica frecuente

Episodios menos de una vez cada 5-6 semanas (máximo 6-8 crisis/año) Sibilancias con esfuerzos intensos Asintomático en intercrisis Función pulmonar: normal

Persistente moderado

Episodios más de una vez cada 4-5 semanas Síntomas leves en la intercrisis Sibilancias con esfuerzos moderados Síntomas nocturnos: menos de dos veces por semana Necesidad de agonistas beta menos de tres veces por semana Función pulmonar: VEF1 o FEP (flujo espiratorio pico) > 70% Variabilidad de 20-30%

Persistente grave

Episodios frecuentes Síntomas en las intercrisis Requerimientos de agonistas beta más de tres veces por semana Síntomas nocturnos más de dos veces por semana Sibilancias con mínimos esfuerzos Función pulmonar: VEF1 o FEP < 70% Variabilidad mayor de 30%

Fuente: Grupo de trabajo para el Consenso sobre Tratamiento del Asma Infantil. Consenso sobre tratamiento del asma en Pediatría. An Pediatr (Barc) 2007; 67(3): 261.

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Es necesario tener en cuenta que en los menores de seis años de edad no se puede evaluar la función pulmonar y que en los lactantes en el período de intercrisis se evalúan de acuerdo con la repercusión en su actividad normal (llanto, risa, juego, alimentación).

La anterior clasificación de asma se fundamenta en los niveles de gravedad (válidos en la primera evaluación). Sin embargo, la gravedad es variable con el tiempo y es muy sensible a cambios con el tratamiento, pues depende tanto de la intensidad de la enfermedad como de la respuesta al tratamiento (véase tabla 4): • • •

Cualquier exacerbación debe llevar a revisión del tratamiento de control, para garantizar la estabilidad Por definición, toda exacerbación que se presente en cualquier semana hace que durante esa semana el paciente sea clasificado como no controlado Hacer pruebas de función pulmonar no está contemplado en niños menores de seis años de edad

Calidad de la evidencia: baja (C). Recomendación: fuerte (1)

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Tabla 4. Niveles de control del asma Característica

Controlada

Parcialmente controlada

No controlada

Síntomas diarios

Ninguno(dos veces o menos/ semana)

Más de dos veces/semana

Tres o más características de parcialmente controlada en cualquier semana

Limitación de la actividad física

Ninguna

Alguna

Síntomas nocturnos y despertares

Ninguno

Alguno

Necesidad de tratamiento de rescate

Ninguno (dos veces o menos/ semana)

Más de dos veces/semana

Función pulmonar (VEF1 o FEP)

Normal

< 80% predicho (o el mejor personal, si se conoce)

Exacerbaciones

Ninguna

Una o más veces /año

Una en cualquier semana

Fuente: adaptada de: GINA. Global strategy for asthma management and prevention 2008. GINA 2008: XV.

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Prevención Se analizará la prevención primaria, la secundaria y otras medidas.

Prevención primaria La prevención primaria es la que se dirige a que no aparezca la enfermedad: •

La lactancia materna tiene efecto protector en los dos primeros años de vida, efecto que no parece perdurar en niños mayores

Calidad de la evidencia: moderada (B). Recomendación: fuerte (1) •

Exposición a humo de tabaco: distintos estudios epidemiológicos han puesto de manifiesto los efectos perjudiciales del tabaco sobre los síntomas respiratorios y el aumento de prevalencia e incidencia de asma en niños procedentes de hogares en los que cualquiera de los progenitores fumaba, por lo que los padres fumadores deben ser aconsejados sobre los peligros del tabaco en su salud y en la de sus niños y se debería ofrecer ayuda para el abandono del hábito del tabaco

Calidad de la evidencia: moderada (B). Recomendación: fuerte (1) •

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Evitar alergenos: hay una asociación firme entre sensibilización alérgica a aeroalergenos comunes y posterior desarrollo de asma. También hay una fuerte asociación entre exposición a alergenos a edades tempranas y sensibilización a esos alergenos. Sin embargo, no se ha podido demostrar asociación entre exposición a alergenos y desarrollo de asma

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Calidad de la evidencia: moderada (B). Recomendación: fuerte (1) Prevención secundaria La prevención secundaria es la que se dirige a que no se agrave la sintomatología del paciente con asma: •

Exposición al humo del tabaco: en niños con asma la exposición al tabaco aumenta la gravedad (frecuencia e intensidad de crisis de asma), número de visitas a urgencias, uso de medicación de rescate y frecuencia de crisis de asma que requieren intubación

Calidad de la evidencia: moderada (B). Recomendación: fuerte (1) •

Medidas de evitación de ácaros y otros alergenos: el aumento de la exposición a alergenos a los que el paciente está sensibilizado (ácaros, gato, perro, cucarachas, hongos) se ha asociado a aumento de síntomas de asma. Sin embargo, la evidencia de que reduciendo su exposición se reduzca la sintomatología es muy débil, por lo que no se recomienda el uso de métodos químicos o físicos para la reducción de exposición a ácaros domésticos

Calidad de la evidencia: moderada (B). Recomendación: fuerte (1) Los alergenos animales, fundamentalmente de gatos y perros, son causa de síntomas de asma. No obstante, en los estudios observacionales no se ha demostrado que el retirar la mascota del hogar mejore el control del asma

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Calidad de la evidencia: baja (C). Recomendación: fuerte (1) Otras medidas preventivas Además de la prevención primaria y de la prevención secundaria, hay otras medidas preventivas en los pacientes con asma: •

Uso de AINE y acetaminofén: a pesar de que se ha descrito en la literatura el broncoespasmo inducido por la aspirina, no se han descrito casos de broncoespasmo inducido por AINE en niños. En los dos estudios clínicos aleatorizados que han investigado esta relación no se ha establecido ninguna relación, es decir, los AINE son seguros para su uso en niños con asma

Calidad de la evidencia: moderada (B). Recomendación: fuerte (1) •

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Vacunación antiinfluenza: estudios observacionales han revelado que la infección por el virus de la influenza puede estar asociada a exacerbaciones de asma. Algunos asmáticos que contraen influenza muestran reducciones de función pulmonar La revisión Cochrane y otro estudio no demostraron aumento significativo de las exacerbaciones de asma y tampoco reducción notoria en el número, gravedad o duración de las exacerbaciones de asma relacionadas con influenza.

La vacunación contra influenza es segura en pacientes con asma, sin aumento significativo de las exacerbaciones posvacunalmente. No hay evidencias sólidas para apoyar la vacunación universal contra influenza en pacientes con asma

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Calidad de la evidencia: baja (C). Recomendación: fuerte (1) Algunos aspectos relacionales Se analizarán las relaciones del asma con obesidad, inmunoterapia y educación.

Relación de obesidad y asma El aumento del índice de masa corporal ha sido asociado a aumento en la prevalencia de asma, aunque el mecanismo de dicha asociación no es muy claro. La reducción de peso en los pacientes obesos que padecen asma ha demostrado una mejoría notable en la función pulmonar, síntomas y estado de salud.

Calidad de la evidencia: moderada (B). Recomendación: fuerte (1) Relación de inmunoterapia y asma El papel de la inmunoterapia específica en los pacientes adultos asmáticos es muy limitado: reducción en el puntaje de los síntomas y requerimiento de los medicamentos y mejoría en la hiperreactividad específica e inespecífica.

En niños no existen suficientes trabajos de investigación para afirmar lo contrario. La inmunoterapia específica debe reservarse solamente para aquellos niños mayores de seis años de edad que después de estricto control ambiental y terapia farmacológica con esteroides inhalados no pudieran controlarse.

No hay estudios que comparen la inmunoterapia específica con la terapia farmacológica y el valor de la inmunoterapia con múltiples alergenos no tiene soporte.

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Calidad de la evidencia: moderada (B). Recomendación: fuerte (1) Relación de educación y asma La educación sanitaria del niño y el adolescente que padece asma y su familia es un componente esencial en el tratamiento.

Calidad de la evidencia: moderada (B). Recomendación: fuerte (1) Su objetivo es conseguir un control de la enfermedad que le permita al paciente llevar una vida con actividad completamente normal de acuerdo con su edad, en la que pueda cumplir con sus compromisos escolares y su relación con el medio y se incluya actividad física sin límites y lo lúdico deportivo según su afinidad.

Los planes de intervención en pacientes asmáticos que incluyen programas educativos encaminados al autocontrol en el domicilio tienen efectividad superior a los cuidados habituales.

Estos programas: • • •

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Mejoran la función pulmonar y la sensación de autocontrol Reducen el ausentismo escolar y el número de días con actividad restringida Disminuyen el número de visitas al servicio de urgencias y mejoran de una manera notable los síntomas nocturnos, lo que se traduce en noches apacibles para el niño y su familia

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Calidad de la evidencia: baja (C). Recomendación: fuerte (1) Los médicos deben proveer a cada paciente planes escritos sobre el autotratamiento del asma a largo plazo y durante las crisis, guiados por la evaluación de los síntomas. La educación en asma es efectiva solo si el tratamiento y control de esta son adecuados.

Los niños y adolescentes con asma moderada y grave son los que obtienen resultados más evidentes. Estos resultados se perciben alrededor de los seis meses de haber iniciado los planes educativos y son significativos a los doce meses.

Calidad de la evidencia: baja (C). Recomendación: fuerte (1) Si los programas se hacen precozmente después del diagnóstico, son más eficaces para el niño y su entorno familiar. Algunos de los objetivos del programa de educación en asma son: • • • • •

Mejorar el conocimiento y aceptación de la enfermedad Incrementar las habilidades y destrezas en el tratamiento de niños y adolescentes asmáticos Conservar la calidad de vida y el grado de satisfacción del paciente y su familia Desarrollar confianza y mayor adherencia al tratamiento Mantener un autotratamiento ambulatorio óptimo

Plan de acción escrito Los programas educativos que permiten a los pacientes adecuar su medicación utilizando un plan de acción escrito han mostrado ser más eficaces que otras formas de autotratamiento.

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Un plan de acción es un conjunto de instrucciones prescritas al paciente con asma para su uso en el tratamiento del deterioro clínico. Es personalizado según la gravedad del asma e informa al paciente sobre cómo y cuándo modificar el tratamiento médico y cuándo acudir al médico o al servicio de urgencias, ante el empeoramiento clínico. Un plan de acción idealmente debe contener cuatro componentes: • • • •

Cuándo aumentar los medicamentos (niveles) Cómo aumentar los medicamentos Durante cuánto tiempo Cuándo solicitar ayuda médica

Todos los pacientes con asma deben tener un plan de acción escrito, especialmente aquellos niños con mal control del asma, asma grave o que han sufrido ingresos hospitalarios recientes.

Niveles de educación La educación debe hacerse tanto individual como grupalmente.

•

•

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El conocimiento individual de los conceptos fundamentales en relación con la enfermedad permite al niño y su familia la comprensión adecuada del asma y el porqué de los cambios terapéuticos (véase tabla 5) En relación con la educación grupal, su principal aporte consiste en intercambiar experiencias, de tal modo que se puedan liberar los temores y dudas sobre la enfermedad.

Es un método complementario que sirve de refuerzo a la educación individual, pero no la sustituye

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Tabla 5. Puntos claves en la intervención en educación sanitaria en pacientes asmáticos Área temática

Puntos claves

Asma

Concepto de asma Síntomas de crisis Broncoconstricción Inflamación

Medidas ambientales

Consejos sobre tabaquismo Factores desencadenantes Medidas de evitación

Tratamiento

Broncodilatadores (rescate) Antiinflamatorios (controladores) Efectos secundarios Cómo reconocer la crisis Medicamentos

Inhaladores

Importancia Técnica inhalatoria Mantenimiento del sistema Errores

Autocontrol

El mejor VEF1 personal (> 6 años) Registro de síntomas Plan de acción escrito

Estilo de vida

Asistencia a la escuela Práctica deportiva Ingestión de helados Autonomía y autoestima

Fuente: Grupo de trabajo para el Consenso sobre Tratamiento del Asma Infantil. Consenso sobre tratamiento del asma en Pediatría. An Pediatr (Barc) 2007; 67(3): 265.

Para que la educación sea eficaz, el médico debe interactuar con el niño y su familia, con el fin de establecer una verdadera alianza terapéutica que garantice los cambios de hábitos y modificaciones de conducta que permitan una mayor auto-

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nomía del niño. Cuando la edad lo permita, el paciente se debe integrar en la toma de decisiones.

Para que los resultados educativos de los planes de acción por escrito sean óptimos se requiere combinación de información, educación en el autocontrol (con énfasis en síntomas, más que en el FEP, planes de acción por escrito y revisiones periódicas en la consulta externa.

Calidad de la evidencia: baja (C). Recomendación: fuerte (1) Lecturas recomendadas 1. British guideline on the Management of Asthma. A National Clinical Guideline Revised edition mayo 2008.

2. Bueving HJ, Bernsen RM, Osterhaus AD, et al. Influenza vaccination in children with asthma: randomized double-blind placebo trial. Am J Resp Crit Care Med 2004; 169(4): 488-493.

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Tratamiento farmacológico El tratamiento farmacológico de los pacientes con diagnóstico confirmado de asma pretende el control de síntomas, incluidos los nocturnos y los inducidos por el ejercicio; la prevención de las crisis o exacerbaciones y alcanzar la mejor función pulmonar posible, con mínimos efectos secundarios, así como mantener este control por períodos prolongados.

En términos generales, el control del asma se evalúa con los siguientes estándares: • • • • •

Síntomas diurnos y nocturnos mínimos Necesidad de medicación de rescate mínima Ausencia de crisis Ausencia de limitaciones en la actividad física Función pulmonar normal

El tratamiento de niños asmáticos debe hacerse de manera escalonada o por pasos, iniciando en el nivel o paso que se considera más apropiado para cada paciente. El objetivo es alcanzar un control rápido y mantener un buen control subiendo de paso si es necesario y bajando cuando el control sea adecuado. Antes de cambiar el tratamiento, se debe analizar el cumplimiento del tratamiento instaurado, la técnica de inhalación y los factores desencadenantes.

Los fármacos para tratar pacientes con asma se clasifican como de control o mantenimiento y de alivio, también llamados de rescate. Los medicamentos de control o mantenimiento, que deben administrarse a diario durante períodos prolongados incluyen glucocorticoides inhalados o sistémicos, antagonistas de los leucotrienos, LABA (agonistas adrenérgicos β2 de acción larga), teofilina de liberación retardada y omalizumab (anticuerpos monoclonales antiIgE). Las cromonas han caído en desuso por su menor eficacia.

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Los esteroides inhalados son los medicamentos controladores más efectivos de que se dispone en la actualidad.

Los medicamentos aliviadores o de rescate, se utilizan para tratar o prevenir la broncoconstricción de forma rápida. Entre ellos se encuentran los agonistas adrenérgicos β2 de acción corta inhalados (de elección) y los anticolinérgicos inhalados (bromuro de ipratropio).

La clasificación del asma de un niño (solo se utiliza en la evaluación inicial) sirve para orientar el tratamiento inicial que se debe dar para el control de su enfermedad. En el seguimiento será la evolución clínica y la consecución de los objetivos de control los que definen las modificaciones del tratamiento para alcanzar el control total.

Independientemente de la clasificación de la gravedad o situación clínica del paciente el objetivo final es el buen control de la enfermedad, con las siguientes metas de tratamiento exitoso: • • • • • • •

Alcanzar y mantener el control de los síntomas Prevenir las exacerbaciones Mantener la función pulmonar lo más próxima posible a la normalidad Mantener niveles normales de actividad, incluyendo el ejercicio Evitar los efectos adversos de los medicamentos Prevenir la evolución hacia la limitación irreversible del flujo aéreo Prevenir la muerte por la enfermedad

Vía de administración La terapia inhalada es la piedra angular en el tratamiento de niños asmáticos de todas las edades, pero en diferentes grupos de edades se requieren diferentes inhaladores para obtener una

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terapia efectiva, por lo que la selección de la inhalocámara debe ser individualizada.

Los espaciadores o inhalocámaras facilitan un aerosol con partículas más pequeñas y útiles para su efecto terapéutico.

Disminuyen la velocidad del aerosol, contrarrestando el depósito en orofaringe, y consecuentemente la absorción gastrointestinal y sus efectos secundarios.

Las inhalocámaras se recomiendan de un volumen de 500 ml con mascarilla para los niños menores de cuatro años de edad, y de 750 ml con boquilla en los mayores de cuatro años de edad.

Los medicamentos inhalados son de efecto rápido, con menos efectos secundarios, muy eficientes y seguros. Los IDM (inhaladores de dosis medida), aplicados con espaciador o inhalocámara, son los ideales para el tratamiento debido a su mayor depósito efectivo pulmonar, menor riesgo de efectos secundarios y menor costo (véase tabla 6).

Tabla 6. Elección del inhalador para niños asmáticos

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Grupo de edad

Sistema de elección

Alternativa

Menores de 4 años

IDM + inhalocámara con mascarilla

Nebulizador con mascarilla

4–6 años de edad

IDM + inhalocámara con boquilla

Nebulizador con boquilla

Mayores de 6 años

Inhalador en polvo seco o IDM + inhalocámara con boquilla

Nebulizador con boquilla

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Consideraciones en niños lactantes y preescolares En este grupo de edad es necesario diferenciar los niños con sibilancias y factores de riesgo para desarrollar asma persistente atópica de los que tienen sibilancias leves solo en el curso de infecciones virales y sin factores de riesgo. En estos últimos no hay datos de investigación a favor de mantener un tratamiento crónico con esteroides inhalados, mientras que los lactantes con síntomas fuera de episodios virales o aquellos con factores de riesgo de desarrollar asma podrían beneficiarse del tratamiento con esteroides inhalados.

Los trabajos recientes publicados en niños confirman los beneficios de los esteroides inhalados en la mejoría de los síntomas y reducción de las exacerbaciones.

Calidad de la evidencia: moderada (B). Recomendación: fuerte (1) Control del asma Existen diversos cuestionarios que evalúan el grado de control del asma en el niño, pero el único en español que está validado es el cuestionario CAN (Control del Asma en Niños). Este dispone de una versión para niños de 9 a 14 años y otra para padres (niños de 2 a 8 años). Contiene nueve preguntas de evaluación sobre la clínica en las últimas cuatro semanas y se puntúa entre 0 (buen control) y 36 (mal control). Este cuestionario se puede ver en la tabla 7.

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Tabla 7. Cuestionario del control del asma (CAN) en niños 1. Durante las últimas cuatro semanas, ¿con qué frecuencia ha tosido durante el día en ausencia de resfriados (constipación)?

4. Más de una vez al día 3. Una vez al día 2. De 3-6 veces por semana 1. 1-2 veces por semana 0. Nunca

4. Durante las últimas cuatro semanas, ¿con qué frecuencia ha tenido pitidos o silbidos durante la noche?

4. Más de una vez en la noche 3. Una vez en la noche 2. De 3-6 veces por semana 1. 1-2 veces por semana 0. Nunca

2. Durante las últimas cuatro semanas, ¿con qué frecuencia ha tosido durante la noche en ausencia de resfriados (constipación)?

5. Durante las últimas cuatro semanas, ¿con qué frecuencia le ha costado respirar durante el día?

4. Más de una vez en la noche 3. Una vez en la noche 2. De 3-6 veces por semana 1. 1-2 veces por semana 0. Nunca

4. Más de una vez en la noche 3. Una vez en la noche 2. De 3-6 veces por semana 1. 1-2 veces por semana 0. Nunca

3. Durante las últimas cuatro semanas, ¿con qué frecuencia ha tenido pitidos o silbidos durante el día?

6. Durante las últimas cuatro semanas, ¿con qué frecuencia le ha costado respirar durante la noche?

4. Más de una vez al día 3. Una vez al día 2. De 3-6 veces por semana 1. 1-2 veces por semana 0. Nunca

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4. Más de una vez en la noche 3. Una vez en la noche 2. De 3-6 veces por semana 1. 1-2 veces por semana 0. Nunca

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7. Cuando el niño hace ejercicio (juega, corre, etcétera) o ríe a carcajadas, ¿tiene tos o silbidos?

4. Siempre 3. Casi siempre 2. A veces 1. Casi nunca 0. Nunca

9. Durante las últimas cuatro semanas, ¿cuántas veces han ingresado al niño en el hospital debido al asma?

4. Más de tres veces 3. Tres veces 2. Dos veces 1. Una vez 0. Ninguna

8. Durante las últimas cuatro semanas, ¿cuántas veces ha tenido que ir a Urgencias debido al asma?

4. Más de tres veces 3. Tres veces 2. Dos veces 1. Una vez 0. Ninguna

Fuente: adaptada de: Bacharier LB, Boner A, Carlsen KH et al.

Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy 2008; 63: 24.

Se considera que un paciente está mal controlado cuando tiene una puntuación igual o mayor a 8. Además del control clínico que se evalúa con el cuestionario CAN, en los niños mayores de seis años de edad es necesario evaluar la función pulmonar mediante espirometría.

Calidad de la evidencia: moderada (B). Recomendación: fuerte (1)

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Tratamiento de mantenimiento Los objetivos del tratamiento, tanto para controlar los síntomas diarios (dominio de control actual) como para prevenir las exacerbaciones y la pérdida progresiva de función pulmonar (dominio de riesgo futuro), pueden alcanzarse en la gran mayoría de los pacientes con un tratamiento adecuado: •

En el dominio de control actual (síntomas diarios):

Prevenir los síntomas diurnos, nocturnos y con el ejercicio Uso de agonistas adrenérgicos β2 de acción corta no más de dos días a la semana Mantener función pulmonar normal o casi normal Sin restricciones en la vida diaria y el ejercicio Cumplir las expectativas de los pacientes y sus familias

•

En el dominio de riesgo futuro

Prevenir las exacerbaciones y la mortalidad Minimizar la pérdida progresiva de la función pulmonar Evitar los efectos adversos de los medicamentos

Para conseguir estos objetivos se debe seguir una estrategia global e individualizada a largo plazo basada en el tratamiento farmacológico óptimo ajustado y medidas de supervisión, de control ambiental y de educación.

El tratamiento farmacológico debe ajustarse según el nivel de control del paciente, sin olvidar las opciones terapéuticas más efectivas, la seguridad y las distintas alternativas, teniendo en cuenta la satisfacción con el nivel de control alcanzado. Es necesaria evaluación periódica del enfermo para determinar si se cumplen los objetivos.

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Prevención de las exacerbaciones y control del asma El tratamiento del niño asmático debe tener un plan global, consensuado entre el médico, el paciente y su familia, en el que deben quedar claros los objetivos, los medios para lograrlos y las pautas para su modificación o adaptación a las circunstancias cambiantes de la enfermedad.

En este plan, una cosa es el control de síntomas y otra el riesgo futuro, pues algunos pacientes pueden tener un buen control diario del asma y, sin embargo, sufrir exacerbaciones.

El modelo de control del asma del paciente y el tratamiento actual determinan la selección del tratamiento farmacológico.

Por ejemplo, si el asma no es controlada en el régimen de tratamiento actual, este deberá aumentarse hasta que se logre el control. Si el control se mantiene por lo menos por tres meses, el tratamiento puede disminuirse, con el fin de establecer el más bajo nivel y dosis del medicamento que mantiene el control.

Si el asma es parcialmente controlada, se debe considerar el incremento en el tratamiento, dependiendo de otras opciones disponibles (aumentando la dosis o tratamiento adicional), considerando también el costo, la seguridad y el nivel de satisfacción del niño con el nivel de control alcanzado.

Calidad de la evidencia: moderada (B). Recomendación: fuerte (1) Medicamentos en el tratamiento de mantenimiento Los medicamentos controladores para niños asmáticos incluyen esteroides inhalados y sistémicos; modificadores de los leucotrienos; LABA, teofilinas, cromonas y anticuerpos monoclonales antiIgE.

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Glucocorticoides inhalados Los esteroides inhalados son en la actualidad los fármacos antiinflamatorios más potentes y efectivos para el tratamiento del asma en los niños de todas las edades. Actúan fundamentalmente en la fase tardía de la reacción asmática, pero cuando son administrados regularmente reducen la obstrucción bronquial inmediata secundaria a factores desencadenantes. No poseen efecto broncodilatador, pero mejoran la función pulmonar y disminuyen la hiperreactividad bronquial a largo plazo.

Los niños menores de tres años con sibilancias persistentes pueden controlarse con glucocorticoides inhalados, pero no parece que el tratamiento modifique la evolución de la enfermedad.

Los preescolares con episodios intermitentes de sibilancias relacionados con infecciones virales tienen una escasa respuesta al tratamiento.

El tratamiento intermitente con glucocorticoides inhalados no mejora el control ni la evolución de la enfermedad. Los lactantes con factores de riesgo para desarrollar asma persistente muestran mejor respuesta al tratamiento.

Calidad de la evidencia: moderada (B). Recomendación: fuerte (1) En niños mayores de tres años la eficacia de los glucocorticoides inhalados está suficientemente demostrada, con mejoría de los parámetros clínicos, funcionales y de inflamación bronquial, constituyéndose en la primera línea de tratamiento.

El tratamiento debe hacerse por tiempo prolongado, al menos seis meses, con dosis adecuadas en función de la gravedad y

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evolución de la enfermedad. El efecto protector no es inmediato y se debe esperar un mínimo de tres semanas o más para evaluar su eficacia. Son fármacos preventivos que no producen un cambio en la historia natural de la enfermedad. En la tabla 8 se muestran las dosis de esteroides.

Calidad de la evidencia: alta (A). Recomendación: fuerte (1) Tabla 8. Dosis de esteroides en niños Medicamento

Dosis baja (µg)

Dosis media (µg)

Dosis alta (µg)

Beclometasona

100-200

> 200-400

> 400

Budesonida

100-200

> 200-400

> 400

Ciclesonida

80-160

> 160-320

> 320

Fluticasona

100-200

> 200-500

> 500

Mometasona

100-200

> 200-400

> 400

Antagonistas de los receptores de los leucotrienos Su eficacia está demostrada en el control del asma infantil, aunque su capacidad antiinflamatoria y su eficacia clínica son menores que las de los glucocorticoides inhalados. Su asociación a los glucocorticoides mejora el control de los síntomas y podrían ser útiles para reducir el número de exacerbaciones inducidas por virus en niños con asma intermitente.

En un estudio efectuado en niños menores de tres años atópicos y con clínica de sibilancias recurrentes se han mostrado efectivos para reducir el número de episodios, con mejoría de la función pulmonar y disminución de la exhalación del óxido nítrico usado en la prueba.

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Calidad de la evidencia: moderada (B). Recomendación: fuerte (1) Asociación de LABA y esteroides inhalados Su uso está autorizado por encima de los cuatro años de edad, pero su eficacia en niños no es como la de los adultos.

Un estudio ha demostrado disminución de las exacerbaciones y la necesidad de glucocorticoides sistémicos en niños con formoterol/budesonida administrados en un solo inhalador, tanto como tratamiento de mantenimiento como de alivio.

El LABA es seguro si se administra siempre asociado a un glucocorticoide inhalado y no como medicación de rescate.

Calidad de la evidencia: moderada (B). Recomendación: débil (2) Teofilinas Como tratamiento de mantenimiento en monoterapia son menos efectivas que los glucocorticoides inhalados, si bien su función antiinflamatoria hace que puedan utilizarse de forma asociada al glucocorticoide inhalado en casos de asma persistente grave.

Calidad de la evidencia: moderada (B). Recomendación: débil (2) Cromonas La eficacia del tratamiento a largo plazo no es superior a la del placebo, por lo que no se utilizan en población infantil.

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Calidad de la evidencia: baja (C). Recomendación: fuerte (1) Anticuerpos monoclonales antiIgE Diversos estudios han mostrado eficacia terapéutica en niños mayores de doce años de edad con asma atópica persistente moderada o grave insuficientemente controlada.

Calidad de la evidencia: moderada (B). Recomendación: débil (2) Mantenimiento del control Cuando el control del asma se ha conseguido, la monitorización continua es esencial para mantener el control y establecer el nivel o paso y la dosis más baja de los medicamentos necesarios para minimizar el costo y maximizar la seguridad del tratamiento.

Por otra parte, el asma es una enfermedad cíclica, por lo que el tratamiento debe ser ajustado periódicamente en respuesta a la pérdida de control o el desarrollo de alguna exacerbación.

Calidad de la evidencia: moderada (B). Recomendación: fuerte (1) La frecuencia de las visitas y evaluaciones dependen de la gravedad clínica inicial del paciente, así como de su entrenamiento y su confianza en participar con su grupo familiar como parte del control de su propia asma. Los pacientes son evaluados al mes después de la visita inicial y luego cada tres meses. Después de una exacerbación, el seguimiento se debe hacer a las dos semanas o un mes.

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Calidad de la evidencia: baja (C). Recomendación: débil (2) Niveles o pasos de tratamiento para lograr el control Cada nivel o paso de tratamiento representa opciones de tratamiento que son similares en eficacia. Los niveles o pasos del 1 al 5 proveen opciones de mayor eficacia, excepto el nivel 5, en el que hay factores de disponibilidad, seguridad y costo que influyen en la selección del tratamiento. El nivel 2 es el inicial para los pacientes de asma persistente, pero si los síntomas sugieren poco control, el tratamiento inicial puede hacerse a partir del paso 3.

En cada nivel o paso de tratamiento, los medicamentos de alivio o rescate (broncodilatadores de acción corta) deben ser administrados rápidamente para el alivio de los síntomas. Sin embargo, el uso frecuente de medicamentos de rescate indica asma no controlada y que el tratamiento de control debe aumentarse. Por lo tanto, la reducción o eliminación de la necesidad de utilizar medicamentos aliviadores es un objetivo necesario y una medida del éxito del tratamiento. Es necesario aclarar que en todos los modelos de tratamiento se incluye la educación y el control ambiental (véase figura 3).

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*GCI= glucocorticosteroides inhalados ** antagonista del receptor o inhibidor de la síntesis

Figura 3. Tratamiento basado en el control de pacientes asmáticos mayores de cinco años, adolescentes y adultos Fuente: adaptada de: GINA. Global strategy for asthma management and prevention 2008. GINA 2008: 59.

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En los niños menores de cinco años de edad si el asma no está controlada con los medicamentos aliviadores, una dosis baja de esteroides inhalados es la recomendada como tratamiento controlador inicial (véase figura 4) o un modificador de leucotrienos.

Educación, control ambiental agonistas β2 según necesidad Controlada Agonistas β2 de acción rápida según necesidad

Parcialmente controlada Agonistas β2 de acción rápida según necesidad

No controlada o parcialmente controlada Dosis bajas de esteroides inhalados

►

►

► Opciones de control Continuar con agonistas β2 de acción rápida según necesidad

Dosis baja de esteroides inhalados

Duplicar la dosis baja de los esteroides inhalados

Modificador de leucotrienos

Dosis baja de esteroides inhalados más modificador de leucotrienos

Figura 4. Tratamiento basado en el control de pacientes asmáticos menores de cinco años Fuente: adaptada de: GINA. Global strategy for asthma management and prevention 2008. GINA 2008: 59. Disponible en: http://www. ginasthma.com/Guidelineitem.asp??l1=2&l2=1&intId=1691

Este tratamiento inicial se debe mantener al menos durante tres meses para establecer su efectividad en alcanzar el control. Si al final de este período la dosis baja del esteroide inhalado no

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controla los síntomas y el niño utiliza una técnica adecuada, con buena adherencia al tratamiento, duplicar la dosis inicial del esteroide puede ser la mejor opción.

La adición de un modificador de leucotrienos a la dosis baja de esteroide también debe ser considerada.

A continuación se explicarán los pasos del modelo de tratamiento expuesto.

Paso 1: medicación de alivio (“rescate”), según se requiera. El primer paso consiste en el uso de agonistas adrenérgicos β2 de acción corta inhalados (salbutamol, terbutalina, fenoterol o levosalbutamol) exclusivamente, según necesidad. Estos fármacos se reservan para los pacientes con síntomas diurnos ocasionales y leves (un máximo de dos días a la semana y de corta duración), sin síntomas nocturnos y que tienen el asma bien controlada, esto es, se encuentran asintomáticos entre los episodios y mantienen función pulmonar normal, aunque no están exentos del riesgo de sufrir exacerbaciones.

En la inmensa mayoría de pacientes el tratamiento indicado para el alivio rápido de los síntomas es un agonista adrenérgico β2 de acción corta inhalado.

Calidad de la evidencia: alta (A). Recomendación: fuerte (1) El uso de un agonista adrenérgico β2 de acción corta inhalado según necesidad más de dos días a la semana para tratar los síntomas (sin contar cuando se utilice de forma preventiva antes del ejercicio) indica control de asma inadecuado y requiere iniciar o aumentar la terapia de mantenimiento.

Los agonistas adrenérgicos β2 de acción corta inhalados administrados con antelación de 10-15 minutos son los

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medicamentos de elección para prevenir el broncoespasmo inducido por el ejercicio, el cual se reduce en frecuencia y gravedad con entrenamiento y adecuado calentamiento previo.

Calidad de la evidencia: moderada (B). Recomendación: fuerte (1) Solo en los raros casos de intolerancia a los agonistas adrenérgicos β2 de acción corta se recomienda utilizar un anticolinérgico inhalado como medicación de alivio.

Calidad de la evidencia: moderada (B). Recomendación: fuerte (1) Paso 2: medicación de alivio (“rescate”) más un controlador único.

El tratamiento de elección en este nivel es un glucocorticoide inhalado (beclometasona, budesonida, fluticasona o ciclesonida) en dosis bajas de forma regular.

Calidad de la evidencia: alta (A). Recomendación: fuerte (1) Este paso suele ser el inicial para la mayoría de los pacientes con asma persistente que no han recibido tratamiento previo. La dosis habitual es de 100-200 µg/día de budesonida o equivalente (véase tabla 8).

Los glucocorticoides inhalados constituyen el tratamiento más efectivo de mantenimiento para los pacientes con asma persistente, tanto para controlar los síntomas diarios como para disminuir el riesgo de exacerbaciones. La posibilidad de utilizar el glucocorticoide de forma intermitente es controvertida y no se consigue el mismo grado de control de los síntomas diarios que con el tratamiento regular. Cuando el tratamiento con

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esteroides es suspendido, el paciente se deteriora clínicamente en semanas o meses.

En este nivel también pueden utilizarse como tratamiento alternativo los antagonistas de los receptores de los leucotrienos o antileucotrienos (montelukast, zafirlukast y pranlukast).

Calidad de la evidencia: moderada (B). Recomendación: fuerte (1) Aunque en el tratamiento a largo plazo son superiores los glucocorticoides inhalados, los pacientes que están bien controlados con una dosis baja de glucocorticoides inhalados no consiguen mantener el mismo grado de control con montelukast.

Los antileucotrienos estarían especialmente indicados como alternativa en pacientes que no pueden o no desean recibir glucocorticoides inhalados, que tienen efectos adversos con los mismos, que tienen dificultades con la técnica de inhalación o que presentan rinitis alérgica concomitante.

Calidad de la evidencia: moderada (B). Recomendación: fuerte (1) No existe evidencia de que la adición de LABA aporte beneficio significativo en este nivel. Existen otras opciones disponibles, aunque no recomendables, como tratamiento de primera línea.

Las teofilinas de liberación retardada muestran eficacia escasa como broncodilatadores y como antiinflamatorios y pueden causar efectos adversos de leves a moderados. Las cromonas (cromoglicato disódico y nedocromil sódico) muestran eficacia comparativamente menor, pero su tolerancia es buena.

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Calidad de la evidencia: baja (C). Recomendación: fuerte (1) Paso 3: medicación de alivio (“rescate”) más uno o dos controladores. En este nivel el tratamiento de elección es la combinación de un glucocorticoide en dosis bajas con un LABA (salmeterol o formoterol) inhalados, que pueden administrarse, en niños mayores de cinco años, preferiblemente en un mismo dispositivo o por separado.

Calidad de la evidencia: moderada (B). Recomendación: fuerte (1) Con esta combinación disminuyen los síntomas, mejora la función pulmonar y se reducen las exacerbaciones y el uso de medicación de alivio de forma más pronunciada que aumentando la dosis de glucocorticoides. No obstante, es necesario hacer una adecuada evaluación individualizada del riesgo/ beneficio con ambas estrategias.

Las combinaciones comercializadas en Colombia son: fluticasona con salmeterol, y budesonida con formoterol. Los LABA nunca deben utilizarse en monoterapia.

Calidad de la evidencia: moderada (B). Recomendación: fuerte (1) El formoterol es un LABA pero de inicio rápido, por lo que si se elige la combinación budesonida/formoterol puede utilizarse tanto como tratamiento de mantenimiento como de alivio.

Dicha estrategia proporciona reducción de las exacerbaciones y mejor control del asma, pese a precisar una menor cantidad de glucocorticoides.

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Calidad de la evidencia: moderada (B). Recomendación: fuerte (1) Otra opción en este nivel sería aumentar la dosis de glucocorticoides hasta dosis moderadas. Esta es la opción preferida en niños.

Calidad de la evidencia: moderada (B). Recomendación: fuerte (1) Alternativamente puede utilizarse un glucocorticoide inhalado en dosis bajas asociado a un antileucotrieno, lo que ha mostrado ser superior a la monoterapia con glucocorticoides y, aunque no es tan eficaz como la combinación de glucocorticoide y LABA, ofrece una excelente seguridad.

Calidad de la evidencia: moderada (B). Recomendación: fuerte (1) También, glucocorticoide con teofilina de liberación lenta en dosis bajas.

Calidad de la evidencia: baja (C). Recomendación: débil (2) Paso 4: medicación de alivio (“rescate”) más dos o más controladores. En la medida de lo posible los pacientes que no logran el control con tratamientos del paso 3 deben ser referidos a un neumólogo pediatra.

El tratamiento de elección en este nivel es la combinación de un glucocorticoide inhalado a dosis medias con un LABA.

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Calidad de la evidencia: moderada (B). Recomendación: fuerte (1) En la mayoría de los pacientes el incremento de dosis moderada a alta de los esteroides inhalados provee poco beneficio adicional.

Calidad de la evidencia: moderada (B). Recomendación: fuerte (1) Las dosis alta es recomendada únicamente en períodos de prueba de 3-6 meses cuando el control no puede ser alcanzado con dosis moderadas combinadas con los LABA y un tercer controlador (por ejemplo, un modificador de leucotrieno o una teofilina de acción prolongada.

Calidad de la evidencia: moderada (B). Recomendación: fuerte (1) Como alternativa puede utilizarse la combinación de un glucocorticoide inhalado en dosis media con un antileucotrieno, aunque la adición del LABA al glucocorticoide es superior en la prevención de exacerbaciones, en el control diario de síntomas y en la mejoría de la función pulmonar.

Calidad de la evidencia: moderada (B). Recomendación: fuerte (1) El agregar teofilina de liberación lenta en dosis baja puede también proveer beneficio al utilizarla con dosis moderadas a altas de esteroides inhalados y LABA.

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Calidad de la evidencia: baja (C). Recomendación: débil (2) Paso 5: medicación de alivio (“rescate”) más controladores adicionales. La adición de esteroides orales a otros medicamentos de control puede ser efectiva, pero está asociada a efectos secundarios graves. Deben ser considerados únicamente si el asma del paciente se mantiene descontrolada, a pesar de los medicamentos del paso 4, con limitación diaria de actividades y exacerbaciones frecuentes. El paciente y su familia deben estar informados de sus efectos secundarios y otros tratamientos alternativos se deben considerar.

Calidad de la evidencia: moderada (B). Recomendación: fuerte (1) En los casos de pacientes con asma alérgica mal controlada con dosis altas de glucocorticoide inhalados u orales y LABA se puede añadir el anticuerpo monoclonal antiIgE (omalizumab) por vía subcutánea, que mejora los síntomas diarios y disminuye las exacerbaciones, incrementando el control global de la enfermedad.

Calidad de la evidencia: moderada (B). Recomendación: fuerte (1) Duración y ajustes durante el tratamiento Con la mayoría de los medicamentos controladores el beneficio completo de cada tratamiento puede tardar hasta tres o cuatro meses y se pueden requerir dosis más altas de los medicamentos antiinflamatorios para alcanzar y mantener el beneficio. La necesidad de reducir la medicación una vez alcanzado el control no se entiende completamente, pero puede reflejar la reversibilidad de algunas de las consecuencias de la inflamación prolongada de la vía aérea.

Guía de práctica clínica en el tratamiento del niño con asma

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En forma alternativa, la reducción en la necesidad de la medicación puede reflejar mejoría espontánea como parte de la historia clínica natural del asma. Ocasionalmente el paciente puede entrar en remisión, particularmente si es un niño menor de cinco años de edad o está en la pubertad.

Cualquiera que sea la explicación, mediante un seguimiento regular y un proceso de reducción de dosis en todos los niños se debe buscar la dosis mínima de medicación que controla.

En otros casos la medicación puede requerir aumento, ya sea en respuesta a la pérdida de control o a la amenaza de pérdida de control (retorno de los síntomas), o a exacerbación aguda, que es definida como la más grave pérdida de control y necesita tratamiento urgente.

Descenso del nivel o paso en el tratamiento cuando el paciente está controlado. El tiempo y la selección de estos cambios deberían ser efectuados mediante acuerdo mutuo entre el paciente, el médico y la familia, con discusión total de las consecuencias potenciales, incluyendo la reaparición de los síntomas y el riesgo de exacerbaciones. Algunas recomendaciones al respecto son: •

Cuando se utilizan dosis moderadas o altas de esteroides inhalados, la reducción de 50% de la dosis debe intentarse en intervalos de tres meses

Calidad de la evidencia: moderada (B). Recomendación: fuerte (1) •

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Cuando el control se consigue con dosis bajas de esteroides inhalados solamente, en la mayoría de los pacientes el tratamiento podría cambiarse a una dosis diaria .

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Calidad de la evidencia: moderada (B). Recomendación: fuerte (1) •

Cuando el asma es controlada con combinación de esteroides inhalados y LABA, el modelo preferido es iniciar la reducción de las dosis de esteroides inhalados en 50% y continuar con los de acción prolongada

Calidad de la evidencia: moderada (B). Recomendación: fuerte (1) •

Si el control se mantiene, futuras reducciones de los esteroides deben intentarse hasta que la dosis menor sea alcanzada, y entonces, el LABA pueda suspenderse

Calidad de la evidencia: baja (C). Recomendación: débil (2) •

Una alternativa es la de cambiar el tratamiento combinado a una dosis diaria. Una segunda alternativa es la de descontinuar el LABA en etapa temprana y sustituir el tratamiento combinado con esteroides inhalados en monoterapia con la misma dosis que se utiliza con el inhalador combinado.

Sin embargo, en algunos pacientes esta alternativa puede originar pérdida del control del asma

Calidad de la evidencia: moderada (B). Recomendación: fuerte (1) •

Cuando el asma es controlada con la combinación de esteroides inhalados y otros controladores diferentes a los LABA, la dosis de los esteroides inhalados puede reducirse en 50% hasta llegar a la dosis más baja de esteroides, momento en el que el tratamiento combinado se suspende, como se describió anteriormente

Guía de práctica clínica en el tratamiento del niño con asma

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Calidad de la evidencia: baja (C). Recomendación: débil (2) •

El tratamiento controlador puede detenerse si el asma se mantiene controlada con la dosis más baja del controlador, y si no existe recurrencia de síntomas durante un año como mínimo

Calidad de la evidencia: baja (C). Recomendación: fuerte (1) Ascenso en el nivel o paso del tratamiento en respuesta a la pérdida del control. Ante la pérdida de control del asma, evidenciada por recurrencias menores y exacerbación de síntomas, el tratamiento debe reevaluarse y ajustarse periódicamente. Las opciones de tratamiento son las siguientes: •

•

Broncodilatadores agonistas adrenérgicos β2 de inicio rápido, ya sean de acción corta o larga. Las dosis repetidas de estos broncodilatadores logran alivio temporal hasta que cese la causa del deterioro. La necesidad de dosis repetidas por más de uno o dos días indica la necesidad de revisar el tratamiento controlador y un posible incremento de este Glucocorticosteroides inhalados. La duplicación de la dosis de los esteroides inhalados temporalmente no ha demostrado ser efectiva y no está recomendada

Calidad de la evidencia: moderada (B). Recomendación: fuerte (1) Cuadruplicar la dosis o aumentos mayores es equivalente a un curso corto con esteroides orales en pacientes adultos con deterioro agudo

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Calidad de la evidencia: moderada (B). Recomendación: fuerte (1) Las dosis altas deben mantenerse por 7-14 días, pero se requieren más estudios en adultos y niños •

Combinación de esteroides inhalados con broncodilatadores de acción rápida o prolongada (ejemplo: formoterol), para combinación de alivio y control. El uso de un inhalador único que combine un broncodilatador de comienzo rápido y acción prolongada (formoterol) con un esteroide inhalado (budesonida), ambos como controlador y “rescate”, es efectivo para mantener buen control y reducir las exacerbaciones que requieren esteroides sistémicos y hospitalización

Calidad de la evidencia: moderada (B). Recomendación: fuerte (1)

El beneficio de prevenir las exacerbaciones parece ser la consecuencia de la intervención temprana ante la amenaza de una exacerbación dado que los estudios que indican duplicar o cuadruplicar las dosis del medicamento combinado una vez que el deterioro está establecido (por dos o más días) produce algún beneficio, pero los resultados son imprecisos

La terapia combinada con budesonida y formoterol, utilizada como controladora y “rescate” reduce las exacerbaciones del asma en niños mayores de cuatro años de edad con asma moderada a grave

•

El tratamiento usual de un paciente con exacerbación aguda es la asociación de broncodilatadores de acción corta y esteroides administrados por vía oral o intravenosa

Los niños con asma episódica ocasional deben comenzar su tratamiento en el paso 1, es decir, utilizando broncodilatadores según necesidad, sin tratamiento de mantenimiento.

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Los niños con asma episódica frecuente deben iniciar el tratamiento en el paso 2 y si no se controlan se subirá el tratamiento hasta lograr el control.

Los niños con asma persistente moderada deben iniciar el tratamiento en el paso 3.

En los niños con asma grave es preferible iniciar el tratamiento en el paso 5 y en cuanto se logre el control se debe bajar de paso, buscando siempre la dosis mínima efectiva.

Dificultades en el tratamiento de pacientes asmáticos Aunque la mayoría de los pacientes alcanza el control total de su asma, algunos no lo logran a pesar de la mejor terapia: hasta 5% de los pacientes asmáticos tiene asma de difícil control.

Los pacientes que no logran control adecuado en el paso 4 (aliviador más dos o más controladores) se consideran como asmáticos de tratamiento difícil. Estos pacientes pueden tener respuesta escasa a esteroides inhalados, por lo que requieren dosis altas de esteroides, diferentes a las que necesitan los pacientes con control fácil. Sin embargo, no hay evidencia para respaldar la continuidad de dosis altas más allá de seis meses para alcanzar el control.

Debido a que son muy pocos los pacientes completamente resistentes a los esteroides, estos se mantienen como la terapia básica, mientras se investigan o se tienen en cuenta otras posibilidades, tales como: •

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Investigar y confirmar el cumplimiento con el tratamiento. El uso incorrecto de los medicamentos es la causa principal del control inadecuado del asma

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•

Exposición al humo del cigarrillo. La exposición actual o anterior se asocia a disminución en la respuesta a los esteroides inhalados u orales

•

Coenfermedades. Otras enfermedades que tengan los pacientes pueden agravar su asma: sinusitis crónica, reflujo gastroesofágico y obesidad con apnea obstructiva del sueño han sido diagnosticadas en pacientes con asma de control difícil, así como trastornos psicológicos y psiquiátricos

En estos pacientes difíciles de controlar el uso frecuente de medicamentos de “rescate” se considera como un grado de deterioro en la función pulmonar. Aunque niveles bajos de control se asocian a mayor riesgo de exacerbaciones, no todos los pacientes con función pulmonar afectada, niveles de actividad reducida y síntomas diarios, presentan exacerbaciones frecuentes.

Las reducciones de los medicamentos se deben hacer de forma lenta y cuidadosa, con intervalos no menores de 3-6 meses, debido a que los efectos de las dosis altas pueden persistir varios meses y dificultar la evaluación del impacto de la reducción de la dosis.

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Tratamiento de la exacerbación o crisis asmática Hay pocos estudios sobre el tratamiento de niños pequeños en crisis asmática, por lo que este se basa en la experiencia clínica y en la extrapolación de datos obtenidos en niños mayores.

La terapia en una crisis depende de la gravedad, y en su tratamiento se debe tener en cuenta: • • •

El tiempo de evolución de la crisis asmática La medicación administrada previamente Las enfermedades asociadas

En los episodios leves se debe iniciar el tratamiento en el hogar con agonistas adrenérgicos β2 de acción corta con inhalocámara (2-4 puffs cada veinte minutos durante una hora). Se continúa de forma frecuente, según la gravedad y respuesta del paciente.

Si con este modelo de tratamiento no se logra tendencia clara a la mejoría, el cuidador del niño debe agregar prednisolona oral (1 mg/kg) y debe buscar evaluación médica. Los pacientes con episodios moderados y graves deben ser tratados de urgencia.

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Signos

Síntomas

FEP %

Uso de músculos accesorios y tirajes Sibilancias Frecuencia cardíaca

Puede acostarse Oraciones Puede estar agitado Aumentada

Posición Habla con Estado mental Frecuencia respiratoria

Fin de la espiración < 100/min Lactantes Preescolar Escolares

Usualmente no

> 80%

Frases cortas Usualmente agitado Aumentada

Al hablar (lactantes): llanto débil y corto, dificultad para alimentarse Prefiere sentarse

Moderada

Usualmente sí

En reposo (lactantes): suspensión de la alimentación Siempre sentado Palabras sueltas Agitado Muy aumentada

Grave

Toda la espiración Inspiración y espiración 100-120/min > 120/min 2-12 meses < 160 1-2 años < 120/min 2-8 años < 110/min Pulso normal en niños Edad Frecuencia normal Lactantes (2-12 meses) < 160/min Preescolares (1-2 años) < 120/min Escolares (2-8 años) < 110/min 60-80% < 60% o < 100 l/min

Común

Frecuencia respiratoria normal en niños despiertos Edad Frecuencia normal < 2 meses < 60/min 2-12 meses < 50/min 1-5 años < 40/min 6-8 años < 30/min

Al caminar

Disnea

Leve

Tabla 8. Puntaje de gravedad en pacientes en crisis asmática

Movimiento paradójico toracoabdominal Ausentes Bradicardia

Confuso o somnoliento

Inminencia de falla respiratoria

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< 45 mm Hg (nivel del mar) < 30 mm Hg (Bogotá) > 95% (nivel del mar) > 90% (Bogotá)

Normal (no necesario)

> 80%

Fin de la espiración < 100/min Lactantes Preescolar Escolares

Usualmente no

Usualmente sí

91-95% (nivel del mar) 85-90% (Bogotá)

< 45 mm Hg (nivel del mar) 30-35 mm Hg (Bogotá)

> 45 mm Hg (nivel del mar) > 35 mm Hg (Bogotá) < 90% (nivel del mar) < 85% (Bogotá)

Toda la espiración Inspiración y espiración 100-120/min > 120/min 2-12 meses < 160 1-2 años < 120/min 2-8 años < 110/min Pulso normal en niños Edad Frecuencia normal Lactantes (2-12 meses) < 160/min Preescolares (1-2 años) < 120/min Escolares (2-8 años) < 110/min 60-80% < 60% o < 100 l/min > 60 mmHg < 60 mm Hg

Común

Fuente: Adaptada de: Global initiative for asthma (GINA). Methodology and summary of new recommendations of globlal strategy for asthma management and prevention: 2009 update. GINA 2009: 65. Disponible en: http://www.ginasthma.com/Guidelineitem.asp??l1=2&l2=1&intId=16

% SaO2

PaO2 (aire Función pulmonar ambiente) PaCo2 (aire ambiente)

FEP %

Uso de músculos accesorios y tirajes Sibilancias Frecuencia cardíaca

Movimiento paradójico toracoabdominal Ausentes Bradicardia

Uso de medicamentos en pacientes asmáticos en crisis Se analizarán los medicamentos de utilidad en estos pacientes: agonistas adrenérgicos β2 de acción corta, levosalbutamol, bromuro de ipratropio, glucocorticoides, metilxantinas, antibióticos, salbutamol intravenoso, sulfato de magnesio, adrenalina, antileucotrienos, heliox y óxido nítrico inhalado.

Agonistas adrenérgicos β2 de acción corta Son la primera línea del tratamiento1,2,3. Sus beneficios en el tratamiento de los pacientes en crisis asmática han sido lo suficientemente evaluados4,5.

Calidad de la evidencia: alta (A). Recomendación: fuerte (1) La vía de administración ideal es la inhalatoria, ya que brinda el mayor beneficio con los menores efectos secundarios.

Calidad de la evidencia: alta (A). Recomendación: fuerte (1) El IDM (inhalador de dosis medida) es tan efectivo como los aparatos nebulizadores y posiblemente mejor6-10. Sin embargo, en crisis graves puede ser difícil la administración simultánea de oxígeno con máscara a alto FIO2 (fracción inspirada de oxígeno), además de que en este tipo de crisis hay afectación notoria del volumen corriente inspiratorio, lo que disminuye la cantidad de medicamento inhalado que llega a los receptores bronquiales.

Este tipo de crisis es la única en la cual la micronebulización puede ser más efectiva que el IDM.

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Calidad de la evidencia: moderada (B). Recomendación: fuerte (1) El salbutamol en IDM se aplica en dosis de 2-4 puffs cada veinte minutos por dos horas, espaciando las dosis de acuerdo con la gravedad y respuesta del paciente. El salbutamol nebulizado se administra en dosis de 2,5 mg (< 2 años de edad) y 5 mg (> 2 años de edad), cada veinte minutos por dos horas, espaciando luego la dosis de igual forma que con el IDM. La nebulización continua de salbutamol (5-10 mg/h) se indica en pacientes gravemente afectados, con lo cual se logra una modesta disminución en la hospitalización al final del período de observación, así como mejoría en puntajes clínico y funcional, medidos por PEF (flujo espiratorio pico) y VEF1 (volumen espiratorio forzado en el primer minuto), con disminución de los requerimientos de ventilación mecánica11,12. La dosis recomendada de salbutamol es 0,5 mg/kg/hora (5 mg/ml o 20 gotas), con máximo 15 mg/hora y flujo ideal de 14 ml/hora.

Calidad de la evidencia: moderada (B). Recomendación: fuerte (1) Levosalbutamol Es una molécula modificada con el fin de minimizar los efectos adversos13. Estudios aleatorizados controlados en niños comparan el levosalbutamol con el tratamiento combinado de salbutamol racémico con bromuro de ipratropio, en los que no se ha demostrado ningún beneficio comparado con dicha combinación, en la necesidad de hospitalización o en la dificultad respiratoria14,15.

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Calidad de la evidencia: moderada (B). Recomendación: fuerte (1) Sin embargo, sí existen datos que sugieren que el efecto broncodilatador del levosalbutamol es superior al del salbutamol (usados ambos como únicos medicamentos).

Bromuro de ipratropio Se ha demostrado su utilidad cuando se utiliza asociado a agonistas adrenérgicos β2 de acción corta, durante los episodios moderados a graves16,17, aunque los datos en niños pequeños son contradictorios y limitados18-20.

Calidad de la evidencia: moderada (B). Recomendación: fuerte (1) La dosis para nebulizar es de 250-500 µg (20-40 gotas) y con IDM es de 40-80 µg (2-4 puffs) cada 4–6 horas.

No reemplaza a los agonistas adrenérgicos β2 de acción corta y no se recomienda como monoterapia.

La adición de bromuro de ipratropio al β2 de acción corta agrega poco beneficio en términos espirométricos21-26.

Glucocorticoides Han demostrado su eficacia usados en forma temprana27,28

Calidad de la evidencia: alta (A). Recomendación: fuerte (1) Se prefiere la vía oral a la parenteral29,30. No hay suficientes datos que soporten el uso de corticoides inhalados en crisis asmáticas31,32.

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Calidad de la evidencia: baja (C). Recomendación: débil (2) La dosis recomendada de prednisolona es de 1-2 mg/kg/día, de deflazacort 0,22-1,65 mg/kg/día, de metilprednisolona 1-2 mg/ kg/dosis cada 6 horas y de hidrocortisona 10 mg/kg/dosis inicial y se continúa con dosis de 5 mg/kg/ cada 4-6 horas.

Si se piensa suspender antes del día diez, no es necesaria la disminución progresiva de la dosis33. Los tratamientos menores de diez días se asocian a baja tasa de efectos colaterales como hemorragia gastrointestinal.

En los pacientes que usan corticoides inhalados de mantenimiento se debe continuar a la dosis que venía recibiendo antes de a la exacerbación33.

El corticoide nebulizado (budesonida) o inhalado no debe reemplazar al corticoide parenteral en el tratamiento de pacientes en crisis.

Todo paciente que consulta por crisis de asma se considera que tiene asma no controlada y debe iniciar un corticoide inhalado.

Metilxantinas No hay datos que confirmen mayor beneficio de su uso, comparado con los agonistas adrenérgicos β2 intravenosos: se ha demostrado leve disminución en el requerimiento de oxígeno y en la estancia en UCI (Unidad de Cuidado Intensivo).

En ataques graves puede administrarse aminofilina intravenosa en bolo de 5 mg/kg/, seguida de infusión continua (0,9 mg/kg/ hora) hasta alcanzar niveles séricos de 5–15 µg/ml34.

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Algunos estudios las sugieren en niños con crisis asmática grave que requieren tratamiento en UCI que no han respondido al tratamiento con agonistas adrenérgicos β2 inhalados y corticosteroides sistémicos, pues disminuyen el número de casos que terminan requiriendo intubación35,36.

Calidad de la evidencia: moderada (B). Recomendación: débil (2) Antibióticos La administración de antibióticos es excepcional, ya que la mayoría de estos episodios son desencadenados por infecciones virales33. Sin embargo, algunas crisis de asma en niños mayores lo son por infecciones de gérmenes atípicos. Hay algunos estudios sobre el papel inmunomodulador de los macrólidos en asma.

Calidad de la evidencia: baja (C). Recomendación: débil (2) En pacientes desnutridos y de bajo nivel socioeconómico se debe recordar la asociación de asma con neumonía.

Salbutamol intravenoso El tratamiento intravenoso en niños con asma grave es controversial.

Calidad de la evidencia: moderada (B). Recomendación: débil (2) Hay pocos informes de respuesta clínica en pacientes que no hayan mejorado con micronebulización continua con betamiméticos. Incluso, se ha llegado a proponer en vez de la

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infusión continua endovenosa la utilización de bolo endovenoso de salbutamol (15 µg/kg por cinco minutos), seguido por infusión continua (1-5 µg/kg/min) con el fin de potenciar la micronebulización continua con agonistas adrenérgicos β2, con mejores resultados clínicos (disminución de requerimientos de ventilación mecánica) y con menores efectos secundarios37-41.

La hipocaliemia es el principal efecto adverso de estos medicamentos, por lo que los pacientes deben estar estrictamente monitorizados33.

Sulfato de magnesio Hay una limitada experiencia sobre la seguridad en el uso del sulfato de magnesio en niños42.

Calidad de la evidencia: moderada (B). Recomendación: fuerte (1) Hay datos de que puede proveer broncodilatación adicional cuando se da en conjunto con broncodilatadores estándares y corticosteroides43,44.

La terapia con sulfato de magnesio puede disminuir la necesidad de intubación endotraqueal y ventilación mecánica45.

Además, se sugiere que su uso temprano mejora la función pulmonar y las tasas de hospitalización. Sin embargo, su uso se restringe a pacientes asmáticos en crisis grave que no responden al tratamiento convencional (30-50 mg/kg/bolo)46,47.

Algunos estudios sugieren que el uso de sulfato de magnesio nebulizado pudiera mejorar la función pulmonar en pacientes con asma grave pero se acepta que se requieren estudios para comprobar su eficacia. Además, se debe estar atentos a

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los efectos adversos, que en general son: náuseas durante la infusión, debilidad, arreflexia, depresión respiratoria y arritmias cardíacas48-51.

Los estudios recomiendan su utilización en pacientes en crisis asmática grave, pero no en otros tipos de síndromes broncoobstructivos de diferente causa.

Adrenalina •

No hay estudios que muestren beneficios de la epinefrina inhalada comparada con los β2 selectivos. Además, se asocia con más efectos adversos52

•

Se usa por vía subcutánea en reacciones anafilácticas.

Antileucotrienos Los cisteinil leucotrienos han mostrado ser potentes mediadores de la inflamación y broncoconstrictores en pacientes con asma, lo que se demuestra por niveles elevadamente marcados durante los episodios agudos53,54.

Con base en diversos estudios se sugiere el uso de los antileucotrienos para el tratamiento del paciente crónico, con pocos estudios en el asma aguda y solo uno en la niñez.

El montelukast oral (4 mg) ha mostrado más efectividad que el placebo en niños entre 2-5 años de edad con crisis leves a moderadas, disminuyendo significativamente la dificultad respiratoria durante las primeras cuatro horas y sin requerir cantidades extras de esteroides55. Sin embargo, su papel en el asma grave o con esteroides orales es desconocido.

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Calidad de la evidencia: baja (C). Recomendación: débil (2) Heliox La combinación de helio y oxígeno disminuye el esfuerzo respiratorio y mejora la ventilación por medio de la reducción de la turbulencia del flujo, dado que produce disminución de la densidad del gas en la vía aérea56.

Sus efectos no son trascendentales, constituyendo solo una medida transitoria mientras las otras medicaciones actúan, sin datos que soporten su uso de rutina en caso de urgencia57.

Calidad de la evidencia: baja (C). Recomendación: débil (2) Su uso se limita por no poderse usar con concentraciones de oxígeno inferiores a 40%. Si se utiliza para nebulizar los agonistas adrenérgicos β2, se deben usar flujos más altos porque las mezclas afectan el tamaño de las partículas aerosolizadas58,59. Óxido nítrico inhalado Es un vasodilatador pulmonar selectivo que aumenta la perfusión de los pequeños vasos más próximos a los alvéolos ventilados.

Mejora la relación ventilación-perfusión en las primeras 72 horas.

No hay datos sobre disminución de la mortalidad, por lo que su uso no ha sido recomendado, aunque pueda reducir la necesidad de oxigenación con membrana extracorpórea en pacientes con hipoxemia grave60,61.

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Calidad de la evidencia: baja (C). Recomendación: débil (2) Otras medidas de intervención La radiografía de tórax no está recomendada en la evaluación de pacientes asmáticos en crisis, salvo que esta sea grave o se sospechen complicaciones como atelectasias, neumotórax o para descartar otros diagnósticos, sobre todo en niños pequeños.

Las opciones terapéuticas mencionadas pueden ser usadas, según la magnitud de la crisis asmática, en los servicios de urgencias, hospitalización, intermedios y UCI, a pesar de lo cual algunos pacientes pueden evolucionar a un estatus asmático con elevado riesgo de muerte (la cual es de 8-24% en UCI) o de presentar falla respiratoria, en cuyo caso es necesario soporte ventilatorio, el cual, en sus dos modalidades se analizará a continuación.

Ventilación mecánica no invasiva. Esta intervención se usa para dar soporte mientras la terapia broncodilatadora ejerce su efecto. Su mayor beneficio se da en pacientes con acidemia respiratoria con pH < 7,35 o hipercapnia con PaCO2 > 55 mm Hg. También se puede usar para facilitar el tiempo de ventilación mecánica invasiva.

Con la ventilación mecánica no invasiva, que requiere sedación superficial, se disminuyen los días con intubación orotraqueal, los días en UCI y el riesgo de infecciones nosocomiales, lo cual a su vez disminuye los costos económicos.

Calidad de la evidencia: moderada (B). Recomendación: fuerte (1) Está contraindicada en pacientes en falla respiratoria hipoxémica inestable termodinámicamente, con obstrucción de vía aérea

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superior o afectación neurológica grave (pues no se conserven los mecanismos de defensa protectores de la vía aérea).

Se pueden utilizar ventiladores mecánicos convencionales con máscaras faciales adecuadas o ventiladores específicos para ventilación no invasiva (estos últimos y los ventiladores de últimas generaciones pueden sensar el escape aéreo y compensarlo).

Si se usan ventiladores convencionales se recomiendan los modos controlados, en especial en volumen control, para lograr compensar el escape aéreo (que se da alrededor de la máscara utilizada), con volúmenes corrientes de 15-20 ml/kg (para compensar la pérdida). Si se usan ventiladores que sensen y compensen el escape aéreo se prefieren volúmenes ventilatorios de 8-10 ml/kg. Además, se recomienda el uso de frecuencias respiratorias bajas (lactantes: 18-20, niños mayores: 10-15).

Ventilación mecánica invasiva. El estado asmático se define como un trastorno clínico caracterizado por la progresión de los síntomas iniciales, aumento de la insuficiencia respiratoria y un estado refractario al uso adecuado y oportuno de tratamiento estándar, sin que en la definición se incluya tiempo determinado.

El objetivo de la ventilación mecánica es permitir el intercambio gaseoso hasta que los broncodilatadores y esteroides reviertan la resistencia de la vía aérea y el paciente pueda recuperar su función respiratoria.

La única indicación indiscutible para su uso es el paro cardiorrespiratorio y la hipoxemia grave. Sin embargo, existen otras indicaciones relativas, en las que deben evaluarse las ventajas y desventajas de usar la modalidad invasiva o la no invasiva, que son: fatiga progresiva a pesar de la terapia instaurada, alteración de los niveles de conciencia, aumento del trabajo respiratorio, hipoxemia, SO2 (saturación de oxigeno) <

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90% o PaO2 < 60 mm Hg) e hipercapnia progresiva (PaCO2 > 60)62.

Calidad de la evidencia: alta (A). Recomendación: fuerte (1) Debe aplicarse una estrategia específica dirigida a reducir la hiperinsuflación dinámica, con volúmenes corrientes bajos y tiempos espiratorios prolongados, lo que se consigue disminuyendo la frecuencia respiratoria y aumentando el flujo inspiratorio.

En cuanto a modalidades ventilatorias, hay varias opciones, realmente sin datos concluyentes a favor de ninguna.

Inicialmente se recomendaba la presión controlada para permitir mejor distribución de la presión en las vías aéreas distales, pero recientes estudios recomiendan la modalidad volumen control, que permite una modalidad de flujo constante (onda cuadrada), que puede distribuir este flujo en menor tiempo inspiratorio, maximizando el tiempo espiratorio.

Otras modalidades de ondas de flujo prolongan el tiempo inspiratorio y no se recomiendan. Sin embargo, hay estudios serios que sugieren que con los ventiladores de nueva generación se pueden usar nuevos métodos ventilatorios como el controlado por volumen y regulado por presión, que mezclan los beneficios de ambas modalidades.

Además, se recomienda PIP 20-25 cm H2O; FR 18-20 en lactantes y 10-15 por minuto en niños mayores; FiO2 100% y ajustar según la SO2; VC 6-8 ml/kg, PEEP inicial de 2-3 cm H2O, así como evaluar autoPEEP y aumentar cuando el paciente esté respirando espontáneamente Este patrón respiratorio conlleva hipercapnia (hipercapnia permisiva), bien tolerada si la sedación es adecuada63-66.

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La sedación se hace con midazolam: 0,1-0,3 mg/kg/h. Se debe evitar opiáceos, excepto fentanilo, pues no libera histamina: 1-10 µg/kg/h. La ketamina es sedante y broncodilatadora: 0,5-2 mg/kg/h.

Relajación: la sedación inadecuada conlleva riesgo de extubación, generando altas presiones de la vía aérea. El vecuronio en dosis de 0,1-0,2 mg/kg/hora es el ideal.

Calidad de la evidencia: moderada (B). Recomendación: fuerte (1) Es preferible usar esta relajación solo durante la intubación, ya que su utilización en infusión continua se asocia a miopatía (en especial por el uso concomitante de esteroides) y prolongación en el tiempo requerido de ventilación mecánica.

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En el siguiente algoritmo se puede apreciar la evaluaciĂłn inicial del paciente y el modelo de tratamiento mĂĄs recomendado.

Se hace el seguimiento y la decisiĂłn terapĂŠutica acorde con la evaluaciĂłn clinica (vĂŠase figura 5).

Tratamiento inicial del paciente en crisis asmĂĄtica t )JTUPSJB DMĂ&#x201C;OJDB Z FYBNFO GĂ&#x201C;TJDP DVJEBEPTPT (auscultaciĂłn, uso de mĂşsculos accesorios, FR, PEF o FEVI, SaO2, gases arteriales) t 0YĂ&#x201C;HFOP QBSB NBOUFOFS 4B0ĸ 92% t "HPOJTUBT ȝĸ JOIBMBEPT 3 puffs cada 10-20 NJOVUPT QPS VOB IPSB t (MVDPDPSUJDPJEFT TJTUĂ?NJDPT TJ - OP IBZ SFTQVFTUB JONFEJBUB - el paciente recibiĂł recientemente corticoides orales - el episodio es grave - la crisis asmĂĄtica es de evoluciĂłn prolongada

Reevaluar luego de una hora

Examen fĂ­sico, PEF, SaO2 y otras pruebas si se necesitan

Crisis moderada (puntaje de gravedad)

Crisis grave (puntaje de gravedad)

t 0YĂ&#x201C;HFOP t "HPOJTUBT ȝĸ JOIBMBEPT 3 puffs cada 10-20 miOVUPT QPS VOB IPSB, DPO JOIBMPDĂ&#x2C6;NBSB t "OUJDPMJOĂ?SHJDPT JOIBMBEPT 250-500 Â&#x2DC;H (20-40 gotas) nebulizados o 20-40 Â&#x2DC;H *%. cada 4-6 IPSBT t (MVDPDPSUJDPJEFT PSBMFT

t OxĂ­geno t "HPOJTUBT Čť JOIBMBEPT puffs DBEB NJOVUPT QPS VOB IPSB t "OUJDPMJOĂ?SHJDPT JOIBMBEPT Â&#x2DC;H HPUBT OFCVMJ[BEPT P Â&#x2DC;H *%. DBEB IPSBT t (MVDPDPSUJDPJEFT TJTUĂ?NJDPT t 4VMGBUP EF NBHOFTJP NH LH EPTJT

Reevaluar luego de 1-2 horas Buena respuesta

Respuesta incompleta

t Respuesta sostenida luego de 60 minutos de tratamiento t Examen fĂ­sico normal t PEF > 70% t SaO2 > 93%

t Factores de riesgo para asma fatal t Examen fĂ­sico: sĂ­ntomas leves o moderados t PEF < 60% t SaO2 sin mejorĂ­a

Mala respuesta

t Factores de riesgo para asma fatal t Examen fĂ­sico: sĂ­ntomas de gravedad (somnolencia, confusiĂłn) t PEF < 30% t PCO2 > 45 mm Hg t PO2 < 60 mm Hg

Hospitalizar

MejorĂ­a: criterios para tratamiento en casa

Hospitalizar en UCI

t OxĂ­geno t "HPOJTUBT ȝĸ JOIBMBEPT 3 puffs DBEB IPSB QPS 6 IPSBT NĂ&#x2C6;T BOUJDPMJOĂ?SHJDPT t (MVDPDPSUJDPJEFT TJTUĂ?NJDPT t Sulfato de magnesio t .POJUPSJ[BS 1&'Ĺ 4B0ĸŠQVMTP

t 0YĂ&#x201C;HFOP t "HPOJTUBT ȝĸ FO OFCVMJ[BDJĂ&#x2DC;O DPOUJOVB NĂ&#x2C6;T BOUJDPMJOĂ?SHJDPT t (MVDPDPSUJDPJEFT JOUSBWFOPTPT t $POTJEFSBS BHPOJTUBT ȝĸ *7 t 4VMGBUP EF NBHOFTJP t $POTJEFSBS UFPĂśMJOB *7 5 NH LH CPMP t 1PTJCMF JOUVCBDJĂ&#x2DC;O Z WFOUJMBDJĂ&#x2DC;O NFDĂ&#x2C6;OJDB

t PEF > 60% t 4PTUFOJNJFOUP DPO NFEJDBDJĂ&#x2DC;O PSBM JOIBMBEB

Respuesta Tratamiento ambulatorio t "HPOJTUBT Čť JOIBMBEPT puffs DBEB IPSBT t Considerar glucocorticoides orales por 5-7 dĂ­as t "Ă&#x2014;BEJS DPSUJDPTUFSPJEFT JOIBMBEPT Â&#x2DC;H LH EĂ&#x201C;B t EducaciĂłn del paciente

MejorĂ­a

t .BMB SFTQVFTUB DPOUJOVBS FO 6$* t 3FTQVFTUB JODPNQMFUB FO 6-12 IPSBT DPOTJEFSBS 6$*

Figura 5. Algoritmo de tratamiento de pacientes en crisis asmĂĄtica Fuente: Adaptada de: Global initiative for asthma (GINA).

Methodology and summary of new recommendations of globlal strategy for asthma management and prevention: 2009 update.

GINA 2009: 67

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