Tuberculosis y SIDA en niños

Tuberculosis y SIDA en niños: una combinación mortal Jürg Niederbacher Velásquez Pediatra y Neumólogo Infantil Universidad Industrial de Santander Bucaramanga- Colombia

CONTENIDO Casos clínicos Introducción Epidemiología Fisiopatología Diagnóstico Diagnóstico diferencial Tratamiento Conclusiones

CASO CLĂ?NICO 1

3a. OMC. Parotiditis. S febril. Tos. Combe +, BK-, PPD 3mm, HIV +

CASO CLĂ?NICO 2 ENFERMEDAD ACTUAL 2 meses de fiebre no cuantificada de predominio nocturno, otorrea bilateral, tos seca constante y dificultad respiratoria progresiva. Ha recibido manejo con amoxicilina, nistatina, TMP- SMX, salbutamol. Remite para manejo.

CASO CLÍNICO 2 ANTECEDENTES Síndrome broncoobstructivo recurrente con múltiples hospitalizaciones desde el año de edad. Requirió hospitalización en UCIP en Riohacha, se realiza dx VIH con Western blot positivo. Enfermedad diarreica crónica. Otitis media crónica bilateral supurativa desde hace 1 año.

CASO CLÍNICO 2 EXAMEN FÍSICO

Malas condiciones generales, alerta, hipoactivo, polipneico, con Cianosis perioral. Temp: 37.5 ªC FC: 140 X min,FR: 46 X min, Sat O2 : 76% con FiO2 0.21. Peso: 11 kg, Talla: 93 cm. Palidez mucocutánea marcada. Otoscopia: membrana timpánica con perforación bilateral, secreción purulenta bilateral. Múltiples Caries dentales. Adenomegalias cervicales posteriores bilaterales Menores de 1 cm. Pulmones con estertores bilaterales.Tirajes universales. Diámetro AP del tórax aumentado. Hígado 8 cm PDRCD. Bazo 2cm PDRCI. Extremidades: hipotróficas.

Hipocratismo digital. Piel: lesiones máculo papulares eritematosas en tórax anterior y posterior.

CASO CLÍNICO 2 Dx:

1. SIDA 2. SDR: Neumonía bacteriana vs Neumonitis intersticial por p. jiroveci?, TBC? 3. DNT crónica mixta 4. OMC supurativa bilateral 5. Síndrome hepato-esplénico

PLAN: 1.

Hospitalizar 2.

Oxígeno 3.

Nebulizaciones con salbutamol 4.

Ceftriaxona 5.

Trmetropin sulfa 6.

S/S Hemograma, PCR, rto de plaquetas. Rx tórax PA y lateral. BK seriado de jugo gástrico, hemocultivos 7.

Pendiente reporte de recuento de CD4 y carga viral.

8.

Inicia tto antirretroviral: Zidovudina, Lamivudina y Ritonavir.

CASO CLÍNICO 2 RESULTADOS 1.

Cultivo de oído: Pseudomona aeuriginosa.

2.

CH: anemia 3.

Gasimetría: hipoxemia 4.

CD4 462 CD3 6240 5.

Carga viral > 100.000 copias 6.

BK jugo gástrico directo 1-2-3-4 negativos 7.

BK jugo gástrico cultivo positivo para micobacterias.

8.

RX de tórax y TAC de tórax: compromiso intersticio-alveolar difuso, adenopatías mediastinales.

9.

Hemocultivos negativo. Urocultivo negativo 10. Aspirado médula ósea: Normal.

11. Ig M CMV negativo

INTRODUCCIÓN “ En realidad, si se hubiese diseñado un microorganismo que fuese capaz de comportarse como un auténtico amigo de M. tuberculosis, no hubiese salido tan perfecto como el VIH, capaz de atacar selectivamente, bien matándolas o alterándolas en su función, a aquellas células de nuestro sistema inmune que nos defienden de la agresión del bacilo de Koch”.

Caminero Luna José A. GUIA DE TUBERCULOSIS PARA MÉDICOS ESPECIALISTAS. Unión Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias (UICTER). 2003: 44-45

INTRODUCCIÓN “ Al igual que ocurre con la TB, la afección de las distintas zonas del mundo por el VIH es tremendamente desigual y ya el 95% de los casos se localizan en los países más pobres. Son, por lo tanto, dos patógenos que, paulatinamente, han ido desplazándose hacia las poblaciones más vulnerables del planeta”.

INTRODUCCIÓN “ El mapa de los infectados por VIH, el más reciente aliado de la TB, es completamente superponible al mapa de los infectados y enfermos por TB, y al mapa del más viejo aliado que siempre ha tenido la TB, la situación de extrema pobreza en el mundo ”.

INTRODUCCIÓN “ En la actualidad, es ya bien aceptado que una de las más viejas endemias que afectan a la humanidad, la producida por la TB, y la más reciente pandemia instaurada en la especie humana, la producida por el VIH, están uniendo de tal forma sus efectos patógenos que ya son la primera causa de muerte en extensas zonas del mundo, estimándose que importantes regiones de los países más pobres del planeta van a quedar literalmente desiertas de población joven en las próximas décadas, por la asociación mortal de estos dos patógenos” .

Caminero Luna José A. GUIA DE TUBERCULOSIS PARA MÉDICOS ESPECIALISTAS. Unión Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias (UICTER). 2003: 262

INTRODUCCIÓN

1.

2.

3.

4.

Los problemas más relevantes entre los niños con infección por VIH/SIDA y TBC son: Alto riesgo de infección.

Mayor riesgo de progresión a enfermedad tuberculosa.

Dificultades en el diagnóstico.

Complejidad del manejo de tuberculosis concomitantemente con la infección por VIH/SIDA.

EPIDEMIOLOGÍA: Casos VIH 2005

Tomado de: OMS, ONUSIDA. Situación de la epidemia de SIDA. Diciembre del 2005

T

EPIDEMILOGÍA: Muertes VIH 2005

Tomado de: OMS, ONUSIDA. Situación de la epidemia de SIDA. Diciembre del 2005

EPIDEMIOLOGร A La infecciรณn por el VIH aumenta 20-40 veces la posibilidad de que un infectado por M. tuberculosis desarrolle TB. Ademรกs, se estima que el 4-8% de los doblemente infectados por VIH y M. tuberculosis enfermarรกn de TB anualmente, de modo que, dependiendo del tiempo que vivan, puede esperarse que alrededor de la mitad de los doblemente infectados enfermen de TB.

EPIDEMIOLOGÍA En algunos países se ha determinado que un número creciente de tuberculosos recientemente diagnosticados están infectados por el VIH, en proporciones que oscilan entre el 30 al 60% en algunas poblaciones de África, Estados Unidos y América Latina. Por otra parte, la proporción de enfermos de SIDA que se presentan con alguna forma de TB es ya superior al 50% en algunas regiones de África, alcanzando al 20% en las grandes ciudades de América Latina.

EPIDEMIOLOGÍA 1.

2.

3.

4.

5.

En áreas del mundo donde existe una alta prevalencia de infección por VIH y SIDA ha habido un incremento notable en la incidencia de tuberculosis, de tal forma que una tercera parte del aumento de los casos en los últimos cinco años se atribuye a la epidemia de VIH. En países donde la incidencia de ambas enfermedades es alta, la tuberculosis es la complicación infecciosa más frecuente, es la primera causa de muerte y ocasiona una tercera parte de las defunciones entre los pacientes con SIDA. Tras una exposición, el riesgo de progresión a enfermedad tuberculosa es 100 veces mayor y el tiempo en el cual ocurre esta progresión se disminuye en una tercera parte entre los que tienen coinfección por VIH con respecto a los seronegativos.

Los niños menores de 3 años están propensos a una rápida evolución, especialmente a formas severas de la enfermedad.

Los pacientes VIH positivos tienen 10 veces más riesgo de tener TBC multiresistente que los seronegativos.

EPIDEMIOLOGÍA El impacto que puede tener la infección con el VIH sobre la situación epidemiológica de la TB depende de seis factores principales: 1) Prevalencia de la infección con el VIH y su tendencia en la comunidad.

2) Prevalencia de la infección tuberculosa y del riesgo de infección en los sujetos entre 15 y 49 años.

3) Patrón de transmisión de la infección por el VIH. 4) Riesgo de los doblemente infectados por VIH y M. tuberculosis de padecer TB. 5) Tasa de progresión de infección a TBC activa.

6) Detección de casos y curación de casos con baciloscopia positiva.

Caminero Luna José A. GUIA DE TUBERCULOSIS PARA MÉDICOS ESPECIALISTAS. Unión Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias (UICTER). 2003: 312-23

Incidencia de TB (escala log)

RIESGO DE TB EN VIH +, SEGÚN RECUENTO DE CD4+ Antonucci, 1995. JAMA

< 200

200 - 350

> 350

Cantidad de CD4+ por ml

MANIFESTACIONES RESPIRATORIAS CLINICA VIH PEDIATRICO BUCARAMANGA

80%

71,9%

68,8%

70% 60% 50% 40%

25,0%

30% 20% 10% 0%

Vías respiratorias altas

Vías respiratorias bajas

n=31. Seguimiento ~ 17 meses(3m-5a)

Vías altas y bajas

FISIOPATOLOGÍA La inmunodepresión causada por el VIH es capaz de aumentar la incidencia de TB por los tres mecanismos clásicos: 1) Reactivaciones endógenas.

2) Progresión de infecciones recientes.

3) Reinfecciones exógenas.

Caminero Luna José A. GUIA DE TUBERCULOSIS PARA MÉDICOS ESPECIALISTAS. Unión Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias (UICTER). 2003: 312-23

DIAGNÓSTICO 1.

2.

3.

4.

5.

6.

Se debe sospechar tuberculosis en pacientes con VIH que presenten: Fiebre y síntomas respiratorios.

Fiebre y adenopatías.

Fiebre y síntomas meníngeos.

Fiebre de origen desconocido.

En estadios iniciales el patrón clínico y radiológico es similar al observado en pacientes seronegativos.

En estadios avanzados de inmunosupresión tienden a aparecer las formas extrapulmonares.

DIAGNÓSTICO Mientras en los enfermos que aún tengan buen nivel de defensas, los métodos diagnósticos ofrecerán una rentabilidad similar a la de los pacientes no infectados por VIH, en los que la inmunodepresión sea avanzada no será lo mismo, y podrán presentar mayor nivel de dificultad, tanto clínica, como radiológica, como en la interpretación de la prueba de la tuberculina y en la explotación de resultados de anatomía patológica. Sin embargo, las técnicas microbiológicas ofrecen un rendimiento similar, aunque es necesario extremar la obtención de buenas y múltiples muestras.

CLINICA TBC - VIH Las características clínicas de la tuberculosis en los pacientes con VIH dependen de la severidad de la inmunosupresión: Local vs diseminada.

Usual vs inusual.

La tuberculosis puede ocurrir relativamente temprano en el curso de la infección VIH Gran cantidad de manifestaciones extrapulmonares inusuales Cerebro, hueso, meníngea, Pericardio, peritoneal

CLINICA TBC - VIH DURANTE LA INFECCION TEMPRANA VIH

FRECUENTES LAS MANIFESTACIONES CARACTERISTICAS - Por lo general pulmonares - Afecta lóbulos superiores - Con frecuencia cavernas - PPD + > 50% - Buena respuesta al tratamiento

DURANTE LA FASE TARDIA DE INFECCION VIH

FRECUENTES LAS MANIFESTACIONES ATIPICAS - Comunes las lesiones extrapulmonares (ganglionar, meníngea, pleural, hepática, renal, esplénica, vertebral, cutánea, miliar y diseminada) - Manifestaciones radiográficas atípicas - PPD + < 40% - Buena respuesta al tratamiento, pero mortalidad inicial elevada

DIAGNÓSTICO DE TBC Un score basado en factores clínicos, radiológicos y epidemiológicos ha sido adoptado por el ministerio de salud de Brasil para ayudar en el diagnóstico de TBC pediátrica.

La evidencia radiológica fue la variable predictiva más relevante, seguida por una exposición conocida y por un test de tuberculina positivo.

Sant’Anna CC, Orfaliais CT, March MF. A retrospective evaluation of a scoresystem adopted by the Ministry of Health, Brazil in the diagnosis of pulmonary tuberculosis in childhood: a case control study. Rev Inst Med Trop Sao Paulo 2003; 45:103–105.

DIAGNÓSTICO TUBERCULOSIS Fiebre prolongada, tos, SBO, poco progreso, manifestaciones sistémicas.

Estadío C.

DIAGNÓSTICO TUBERCULOSIS Diagnóstico con radiología, BK de jugo gástrico, esputo inducido, BAL, biopsia, suma de criterios.

METODOS DIAGNOSTICOS No invasivos

Invasivos

Jugo gástrico

Broncoscopia

Esputo inducido

Biopsias

Métodos serológicos (Acs) Detección de antígenos Tinciones específicas Detección de DNA (PCR) Métodos imaginológicos Difusión de CO

Modificado de Vías respiratorias y la infección VIH/SIDA. En Bases sobre el conocimiento del VIH/ETS. De Sala E. Editorial CONASIDA. Segunda Ed. México.2000. Cap. 9. www.ssa.gov.mex/conasida

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL NEUMONIA INTERSTICIAL LINFOIDE Más frecuente en niños que en adultos.

30-75% de niños con HIV la presentan.

Intersticiopatía crónica, progresiva, más en bases, sin adenopatía pulmonar, vasculitis o necrosis.

Inicia a los 2-3 años.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

NEUMONIA INTERSTICIAL LINFOIDE

NEUMONIA INTERSTICIAL LINFOIDE

Hay tos, disnea, aumento de glándulas salivares, fiebre, linfadenopatías, auscultación normal, SBO, hipoxemia +/- .

Teorías: Es una respuesta linfoplasmocitaria del pulmón a Ags. Hay hipersensibilidad local a Ags inhalados. Es un estado prelinfomatoso difuso.

Menos compromiso inmunológico que PCP. Aparece antes que infecciones oportunistas. Se cree está relacionada con CMV, EBV y VIH.

Tto con gamaglobulinas, esteroides, ARV. Puede regresar espontáneamente.

Neumología pediátrica. Reyes, Aristizábal, Leal. 2001: 563-575 www.smu.org.uy/publicaciones/rmu/1997v2/mansilla.htm

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL : CITOMEGALOVIRUS El CMV afecta primordialmente SNC, ojo y TGI. “ El tratamiento para neumonía por CMV sólo debe ser considerado en los pacientes con SIDA que presenten neumonía intersticial, hipoxemia, y biopsia que muestre cambios citopáticos por CMV, en ausencia de otro patógeno”.

Tto: Ganciclovir, foscarnet, cidofovir. www.aids-sida.org/docs14-12.html

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL : HISTOPLASMA

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL PNEUMOCYSTIS CARINII – JIROVECI – Infección oportunista más frecuente en HIV pediátrico.

Alta mortalidad (5-40% con tto hasta 100% sin tto). En <1a: 81% de muerte, en >1a: 55%, con sobrevida de 6 y 20 meses respectivamente. >Incidencia: 3-6m o en inmunosupresión.

Infectología clínica pediátrica . González N., Torales N., Gómez D. 2003: 648-49

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL PNEUMOCYSTIS CARINII – JIROVECI – Disnea, taquipnea, desaturación tos y fiebre.

Intersticio-alveolar.

DHL elevada ( >660UI) Tinción de quistes con metenamina de plata, azul de toluidina, calcofluor blanco.

Trofozoitos con Giemsa, Wright-Giemsa, fluoresceina y Acs monoclonales.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL PNEUMOCYSTIS CARINII – JIROVECI – Tto de elección T.sulfa IV, podría darse oral en casos leves y sin malabsorción.

Otros ttos: Pentamidina, atovacuona.

Corticoides si PaO2<70 o D(A-a)O2 >35mmHg PROFILAXIS con T. sulfa, dapsona + leucovorina + pirimetamina, atovacuona.

AAP. Red Book 2003: 500-505

PROFILAXIS PARA PCP Clasificación y edad

Profilaxis

RN - 6sem

No

6sem-4m

Si

4m-12m Infectado Indeterminado

Si

4-12m HIV (-)

No

1-5años HIV (+)

CD4<500 o <15%

> 5 años

CD4 <200 o <15%

TRATAMIENTO DE NIÑOS CON TBC Y VIH (+).

1. El tto óptimo de la TBC en niños VIH (+) no ha sido completamente establecido.

2. La mayoría de los expertos piensan que el tto debe ser el mismo que para niños VIH (–), pero que la duración total debe ser de 9 a 12 meses.

3. Se deben incluir al menos tres drogas en la primera fase ( isoniacida, rifampicina, pirazinamida) con etambutol o estreptomicina o sin ellos.

4. Escoger el esquema dependiendo de la severidad, la localización de la enfermedad, la sospecha de resistencia a los fármacos y de la edad del niño .

TRATAMIENTO DE NIÑOS CON TBC Y VIH (+).

En presencia de SIDA y tuberculosis se pueden asumir cuatro conductas: 1. Retrasar el tto antiretroviral hasta que el paciente sea tratado de su TBC, si las condiciones clínicas lo permiten.

2. Usar un tto que no contenga inhibidores de la proteasa, ni inhibidores de la transcriptasa reversa no nucleósidos (excepto efavirenz, ritonavir y ritonavir+saquinavir).

3. Concomitantemente con el esquema acortado supervisado, usar un régimen basado en la estreptomicina y que no contenga derivados de la rifamicina.

4. Emplear un tratamiento con base en la rifabutina . ( esta última recomendación aún no se aprueba en niños)

Burman W, Jones B. Treatment of HIV-related tuberculosis in the era of effective antiretroviral therapy. Am J Respir Crit Care Med. 2001; 164:7-12.

Ped Rev Resp 2004: 225-230 MMWR 2003; 52(RR 11): 1-77

TRATAMIENTO El tratamiento debe ser el mismo, aunque por la mayor tasa de complicaciones y, sobre todo, de interacciones medicamentosas que presentan estos enfermos, deben ser manejados por médicos expertos en el tema.

Especial importancia tienen las interacciones farmacológicas entre los fármacos antituberculosos (sobre todo R) y los antirretrovirales (sobre todo los inhibidores de las proteasas). Por su parte, la quimioprofilaxis está siempre indicada, preferiblemente con 9 meses de H. Burman W J, Jones B E. Treatment of HIV-related tuberculosis in the era of effective antiretroviral therapy. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 7-12.

Centers for Disease Control and Prevention. Prevention and treatment of tuberculosis among patients infected with human immunodeficiency virus: principles of therapy and revised recommendations.

MMWR 1998; 47 (RR 20): 1-58.

Halsey N A, Coberly J S, Desormeaux J, et al. Randomised trial of iosniazid versus rifampicin and pyrazinamide for prevention of tuberculosis in HIV-1 infection. Lancet 1998; 351: 786-792.

TRATAMIENTO 1.

2.

3.

4.

Deben recibir tratamiento acortado supervisado con tres o cuatro medicamentos en la fase inicial, dependiendo de la localizaci贸n y severidad de la enfermedad.

El tratamiento total debe prologarse entre nueve y doce meses.

Ante la no respuesta al tratamiento, debe sospecharse falta de adherencia al tratamiento o resistencia a algunos de los antituberculosos.

Ante la presencia de resistencia, el esquema debe adaptarse al perfil de susceptibilidad, iniciando con cinco 贸 m谩s medicamentos hasta que los cultivos sean negativos y continuar con por lo menos tres medicamentos hasta completar m铆nimo doce meses.

Consideraciones especiales tratamiento TBC No usar rifampicina si reciben IP o INNTI. ( INH + SM + PZA + EMB 2m. Luego INH + SM + PZA 2-3/sem 4-7 m).

Los ARV se inician luego de 2m del tto TBC. (INH+RF+PZA+ETM 2m. Luego INH+PZA+EMB 4m).

No se usan IP o INNTI (INH+RF+PZA+EMB o STM 2m. Luego INH+RF 2-3/sem 4m).

Se puede usar RF + ARV en las siguientes combinaciones: 1. 2 INNTI + efavirenz 2. 2 INNTI +ritonavir 3. Asociaciones con ritonavir y saquinavir.

4. 3 INNTI ( zidovudine+lamivudine+abacavir).

Dar tratamiento anti-TBC completo y luego iniciar ARV. MMWR, Oct 30 1998.

MMWR, Marzo 10 2000, vol 49

Consideraciones especiales tratamiento TBC PROFILAXIS 1.

2. a. b. c. d.

3.

4.

Todo recién nacido cuya madre tenga serología (+) para VIH deberá recibir la vacuna BCG, a menos que presente una contraindicación.

(A favor OMS-OPS, en contra CDC).

Esquemas de profilaxis propuestos: INH diariamente 9m (AII).

INH 2 veces/sem 6-12m (BII).

RF+ PZA, 2 meses (AI , adultos). En resistencia a INH y/o RF. Rifabutina + PZA, 2 meses ( BIII , adultos). En resistencia a INH y/o RF. Siempre que se usa INH , debe añadirse piridoxina 1mg/kg/día.

PPD anual si inicialmente es (-) y hay alta prevalencia TBC ( BIII).

OPS/OMS-CDC-ONUSIDA. Pautas para la prevención de infecciones oportunistas en personas con VIH o SIDA en América Latina y el Caribe. Actualización 2000.

MMWR, Oct 30 1998.

MMWR, Marzo 10 2000, vol 49

QUIMIOPROFILAXIS “ Estamos ante un colectivo en el

que no sólo se ha demostrado que es el de mayor riesgo de padecer TB, sino que también existen trabajos suficientes como para no poner en duda que la intervención con quimioprofilaxis será altamente eficaz ” .

FLUJOGRAMA DE TRATAMIENTO SEGÚN RADIOLOGIA

Síntomas respiratorios (Tos, disnea, fiebre) Patrón radiológico Intersticial

Lobar

Micronodular

Otros

Trimetropin Sulfa

Ceftriaxona

Anti-TBC

Según cada caso

Modificado de Vías respiratorias y la infección VIH/SIDA. En Bases sobre el conocimiento del VIH/ETS. De Sala E. Editorial CONASIDA. Segunda Ed. México. 2000. Cap. 9. www.ssa.gov.mex/conasida

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

16. Tuset M. Interacciones medicamentosas entre los antirretrovirales y los antituberculosos. Enf Emerg 2000; 3: 164-173.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

CONCLUSIONES ESTRATEGIAS PARA DISMINUIR TBC EN NIÑOS 1. Investigación de contactos porque entre 20 – 40% de los casos pediátricos de tuberculosis se evitarían si se hiciera está búsqueda.

2. Vacunación BCG 3. Profilaxis 4. Tratamiento HAART Carvalho AC, Nunes ZB, Martins M, et al. Clinical presentation and survival of smear-positive pulmonary tuberculosis patients of a university general hospital in a developing country. Mem Inst Oswaldo Cruz 2002; 97:1225–1230.

Hadad DJ, Palaci M, Pignatari AC, et al. Mycobacteraemia among HIV-1- infected patients in Sao Paulo, Brazil: 1995 to 1998. Epidemiol Infect 2004;132:151–155.