Actualitati Stomatologice by Dental News

Pasiune pentru inova]ie!

Orthopantomograph® OP200 D Orthoceph® OC200 D cu touch screen SmartPad™. Imaginea perfecta pentru un diagnostic corect!

Distribuitor autorizat Radius Medical SRL: Calea Floreasca 169 A, Corp A, Et. 7 014459, București Tel.: (021) 317 21 02 • Fax: (021) 317 21 05 www.radiusmed.ro

www.instrumentariumdental.com

cuprins

www.actualitatistomatologice.ro Con]inutul materialelor publicitare [i al articolelor promo]ionale apar]ine firmelor produc\toare importatoare sau distribuitoare ale produselor respective

septembrie 2011

EDITORIAL

Succesul stomatologiei - succesul stomatologului. REVIEW AND RESEARCH

Sindromul “combinat”sau de hiperfunc\ie anterioar[. Simptomatologie §i tratament. CLINICAL CASE REPORT

Restaurare estetic[ prin fa\ete ceramice laminate. Caz tratat în Kois Center, USA.

CONTINUING EDUCATION | 1

Decizia clinic[ între endodon\ie versus implant.

CONGRES

Clasic §i modern în medicina dentar[ Cluj, 29 sept. - 1 octombrie

CURSURI

Tehnici de restaurare dup[ tratamentul endodontic. Bra§ov, 23 §i Bucure§ti, 24 sept. Ionomerii de sticl[ - grani\a dintre materialele bioactive §i cele biomimetice. Timi§oara, 28 §i Cluj, 29 oct.

SEMINAR

Tratamentul implantar, reconstituiri osoase §i cazuri complexe. Bucure§ti, 1-4 noiemb.

SIMPOZION

Implantologia, de la planul de tratament la rezultatul final. Timi§oara, 22-24 septembrie

EXPO, CONGRES

DENTA 2011, edi\ia de toamn[ Bucure§ti, 16-19 noiembrie

CURS LIVE SURGERY

Criterii de succes în implantologie. Nurnberg, Germania, 28 - 29 octombrie

actualit[\i stomatologice

CONTINUING EDUCATION | 2

Tratamentul abraziunii dentare cu ajutorul supraprotezei par\iale maxilare. CASE STUDY

Abordarea incidentelor survenite în cabinetul dentar. Studiu de caz

BUSINESS OF DENTISTRY

Beneficiile recomand[rii gutierelor de protec\ie individualizate. PRACTICAL APPLICATION

Formarea pl[cii §i gingivita marginal[ asociat[ cu materialele restauratoare. DENTAL UPDATE

Prescrierea recomand[rilor pentru durerea dentar[ acut[. CASE SHARING

No\iuni de estetic[ a restaur[rilor implanto-protetice. Răspunsurile corecte la articolele de educaţie continuă publicate în numărul trecut: Sinusul maxilar: provocări şi opţiuni pentru inserarea implantelor: 1d, 2d, 3a, 4b, 5b, 6d, 7b, 8b, 9c, 10a. Halitoza: cauze, evaluare, tratament: 1b, 2a, 3c, 4d, 5b, 6d, 7b, 8c, 9a, 10b.

Instrumente de mână cu mâner ergonomic de silicon

• Viată lungă a instrumentului • Necesită șlefuire si ascuţire minimă • Rămân ascuţite pentru mai mult timp • Adecvate pentru sterilizare cu aburi la 134 de grade (autoclavabile)

Telefon : +40 318 103 992 E-mail : comenzi@prevestdenpro.de

Instrumente de mână ușoare suflate cu titan

Adecvate pentru sterilizare cu aburi la 134 de grade ( autoclavabile )

Mânerele noastre mai ușoare, mai lungi, stabilesc standardul industriei prin comfort, control și sensibilitate tactilă, in același timp reducând oboseala mâinii. Vârfurile de oţel ale instrumentelor PD Light, cu concentraţie mare de carbon, sunt lucrate manual si individual de catre angajaţii nostrii. Instrumentele noastre primesc tratament cu caldură si criogenic de ultimă generaţie, permiţandu-le sa ramâna ascuţite mai mult timp decat alte instrumente de pe piaţa actuala. Garantăm calitatea!

Cumpărați Online www.prevestdenpro.de

DIE ZUKUNFT DER ZAHNMEDIZIN

CONGRES

CURSURI

redac\ia

actualit[\i stomatologice / septembrie 2011

Articolele de specialitate pe care le considera]i interesante, sugestii, propuneri sau comentarii pe marginea celor publicate le pute]i expedia pe adresa de e-mail a redac]iei înso]ite de coordonatele voastre: inregistrare@actualitatistomatologice.ro

EDITOR ŞEF Prof. Dr. Adi A. Garfunkel Medicin\ Oral\ Universitatea Ebraic\ [i Hadassah Ierusalim, Israel

SINCE 1999

Publica]ie editat\ sub auspiciile Facult\]ii de Medicin\ Dentar\, Bucure[ti

COLEGIUL ŞTIINŢIFIC NAŢIONAL

COLEGIUL ŞTIINŢIFIC INTERNAŢIONAL

FONDATORI

Pre[edinte: Prof. Dr. Drago[ Stanciu

Pre[edinte: Prof. Dr. Louis F. Rose

Decan Facultatea de Med. Dentar\ Bucure[ti

Editor {ef: Compendium, SUA

Pre[edinte Onorific: Prof. Dr. Nicolae G\nu]\

Membri Conf. Dr. Lidia Boboc Prof. Dr. Dorin Bratu Dr. Alexandru Brezoescu Pre[edinte CMD Bucure[ti Prof. Dr. Dorin Borzea Conf. Dr. Ion Canavea {ef Lucr. Dr. Lucian Chiril\ Conf. Dr. M. V. Constantinescu Conf. Dr. Bogdan Dimitriu Prof. Dr. Horia Dumitriu Prof. Dr. Norina Forna, Decan Prof. Dr. Emilian Hutu Dr. Doron Haim Prof. Dr. Andrei Iliescu, Membru titular Academia {tiin]e Medicale Prof. Dr. Rodica Luca Prof. Dr. Augustin Traian Mihai Prof. Dr. Alexandru Monea {ef Lucr. Dr. Ion Nicolescu Prof. Dr. Victor Nimigean Prof. Dr. Ion P\tra[cu Prof. Dr. Mircea Surp\]eanu Prof. Dr. {erban }ovaru Prof. Dr. Constantin Vârlan Asist. Univ. Dr. Anca Vereanu

Membri Prof. Dr. Prof. Dr. Prof. Dr. Prof. Dr. Prof. Dr. Prof. Dr. Prof. Dr.

TRADUCERE ŞI REDACTARE

Morton Amsterdam, SUA Meyer Fitoussi, Fran]a Michael Glick, Editor {ef: JADA, SUA Dan Nathanson, SUA Hideo Ogura, Japonia Harold W. Preiskel, Anglia André P. Saadoun, Fran]a

Revista se distribuie GRATUIT. Dac\ dori]i s\ primi]i revista “Actualit\]i Stomatologice”, dac\ v-a]i schimbat adresa sau dac\, din diferite motive, de[i sunte]i înregistrat, nu a]i primit-o, v\ rug\m s\ ne contacta]i la: 0722.359.753 inregistrare@actualitatistomatologice.ro

EDITOR CONSULTANT Dr. Tiberiu Gh. Silaghi, medic primar EDITOR EXECUTIV Dr. Bianca Zaharia, medic specialist COORDONATOR de EDIŢIE Dr. Ana-Maria Her]a, medic specialist COORDONATOR ASOCIAT Gabriel Sava, 0723.640.333

Asist. Univ. Dr. Blanka Petcu Dr. Miruna Munteanu, medic specialist Dr. Teodora Barnea, medic dentist

FINANCIAL MANAGER: Ec. Lili Stoica, 0722.344.464

www.actualitatistomatologice.ro

E-mail: office@dentalnews.ro

ISSN: 1583-6010

actualit[\i stomatologice

Concept grafic, DTP & Prepress: C\t\lin Cristescu, catalin@addcreativity.ro

Decan-Emerit Facultatea de Stomatologie Bucure[ti, Clinica de Chirurgie OMF Membru al Academiei de {tiin]e Medicale

Honorific President: Prof. Dr. D. Walter Cohen Pre[edinte-Emerit Colegiul Med. Pensylvania Decan-Emerit Univ. Pennsylvania, SUA Editor {ef Emerit: Compendium, SUA Redacţie: CP.CE-CP.16, Bucure[ti Secretară de redacţie: Mihaela Ionescu 0722.359.753, 021.746.67.24 Publicitate: 0723.640.333, 0722.359.753 office@dentalnews.ro Marketing: Dental News

Consultanţă Marketing: GAV

Tipar:

OTOPENI, Jude]ul Ilfov, Str. Ardealului nr.9 F Tel:021.350.67.58, Fax:021.350.67.59 CONSTAN}A, Jude]ul Constan]a, Str.I.C.Br\tianu nr.131 Tel/Fax:0241.543.600, Tel/Fax 0241.543.948 Str. Sabinelor nr.3 Tel:0241.613.682, Fax:0241.511.590 E-mail: office@dacris.net www.dacris.net

Distribuție: Po[ta Român\ TP nr. 103 / P / 4056 / 2008

Edi\ie Digital[ Lunar Exclusiv Online

LIVE by actualit[\i stomatologice www.actualitatistomatologice.ro/live

EDITORIAL

Succesul stomatologiei – succesul stomatologului.

ESTETIC{ DENTAR{

Prof. Adi A. GARFUNKEL

Editor ±ef Actualit[\i Stomatologice Medicin[ Oral[, Universitatea Ebraic[ §i Hadassah Ierusalim, Israel adigarfunkel@md.huji.ac.il

Restaurarea zâmbetului prin utilizarea microabraziunii smal\ului asociat[ procedurii de albire dentar[. Influen\a fumului de \igar[ §i a b[uturilor cu coloran\i asupra restaur[rilor compozite.

Personal, recomand ca acest articol să se regăsească în fiecare cabinet spre beneficiul nostru şi, mai ales, al pacienţilor noştri. Cele de mai sus reprezintă parte din pilonii succesului stomatologiei.

Obiective de referin\[ pentru planificarea terapeutic[ în estetica dentar[.

CHIRURGIE ORAL{ Fibromul osifiant periferic: raport clinic

IMPLANTOLOGIE Evaluarea alveolelor postextrac\ionale în zona estetic[ în vederea implant[rii imediate.

PEDODON|IE Resorb\ia radicular[ dentar[: o recenzie a literaturii §i propunerea unei noi clasific[ri. Impactul hiperplaziei gingivale asociat[ afec\iunilor sistemice asupra pacien\ilor copii.

ORTODON|IE Caz clinic de fibroz- chistic[ & anodon\ie de incisivi laterali superiori: tratament ortodontic §i protetic.

RESTAUR{RI DIRECTE Tehnologii adezive: §tiin\a inovatoare devine element esen\ial. Restaur[ri directe cu r[§ini: evolu\ie, aplica\ii §i tehnici. Indica\ii clinice ale materialelor compozite. Restaur[ri monobloc cu compozite r[§inice tip bulk.

actualit[\i stomatologice

niţierea, crearea şi dezvoltarea unei reviste autohtone de medicină dentară poate fi considerată un succes al stomatologiei din România. Scopul revistei “Actualităţi Stomatologice”, publicată sub egida “Compendium of Continuing Education in Dentistry, USA” a fost, este şi va fi acela de a aduce la cunoştinţa medicilor dentişti informaţiile noi, moderne şi, mai ales, aplicabile în practica de zi cu zi.. Selectez din cuprinsul numărului de faţă prezentarea unui caz clinic rezolvat în centrul Kois din SUA, centru considerat lider mondial în stomatologia restaurativă şi estetică. Iată că suntem expuşi în mod direct la metoda acestora de realizare a faţetelor ceramice laminate. Ne apropiem astfel de nivelul lor şi, cel puţin, ştim la ce să aspirăm. Realitatea stomatologică, din motive istorice, etice, filozofice şi profesionale, ne obligă să ne măsurăm zilnic cu simptomele durerii. Fără a detalia fenomenele fiziologice, psihologice şi biochimice, articolul prezentat de către Dr. Hersh şi colegii ne recomandă medicaţia adecvată terapiei durerii acute de origine dentară. Analiza utilizării analgezicelor, în formule unice sau în combinaţii decise în urma unor studii aprofundate, ne confruntă cu metodele moderne de abordare, profilactice şi curative, a durerii dentare.

Unde este succesul stomatologului? Un proiect foarte greu de realizat: definiţia universală a succesului stomatologului. Totuşi, îndrăznesc să menţionez două calităţi iniţiale: încrederea inspirată pacienţilor şi asumarea responsabilităţii pentru actele noastre profesionale. Noua rubrică a revistei, pe care o inaugurăm în acest număr al revistei şi pe care am intitulato sugestiv “case sharing”, prezintă cazuri autohtone prin care autorii îşi împărtăşesc rezultatele clinice obţinute nu în America, ci aici, în România. Ne uităm cu satisfacţie la nivelul de tratament expus în articolul “Noţiuni de estetică a restaurărilor implanto-protetice”. Şi de aici, cum ajungem la “asumarea responsabilităţii”? Două dintre cazurile clinice prezentate de către colegii noştri recunosc insuccesul estetic final. Cel mai simplu dascăl sau profesor universitar ştie că din greşeli, din analiza lor, din corectarea lor, din evitarea lor, se învaţă cel mai mult. Apreciez sinceritatea autorilor, prezentând complexul succes/insucces clinic. Vă invit să participaţi la proiectul pornit deja la drum, “case sharing”, prin prezentări de cazuri rezolvate în cabinet, dar şi prin reacţii adresate redacţiei sau postate pe site-ul revistei, acolo unde vă reamintesc că, lunar, vă aşteaptă alte noi articole cu conţinut practic şi reunite în ediţiile online ale revistei, “LIVE by Actualităţi Stomatologice”. Cu respect, Adi Garfunkel

REVIEW & RESEARCH

Sindromul “combinat” (CS) sau de hiperfunc\ie anterioar[ simptomatologie §i tratament

Combination Syndrome. Symptomatology and Treatment by Len Tolstunov, DDS, DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(3), April 2011. Copyright © 2011 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Rezumat Sindromul combinat (combination syndrome, CS) este una din cele mai fascinante st[ri orale, deocamdat[ pu\in în\eleas[ §i subapreciat[ de literatura de specialitate §i practica clinic[. Acest articol revizuie§te cea mai important[ parte a literaturii pe aceast[ tem[ §i analizeaz[ etiologia, simptomatologia, diagnosticul §i modalit[\ile terapeutice curente în încercarea de a percepe mai bine CS. Sindromul CS reprezint[ un exemplu pentru starea patologic[ complex[ a întregului sistem stomatognat, cu o multitudine de modific[ri ocluzale §i ale \esuturilor moi §i dure. Aceste schimb[ri, ini\iate de o anumit[ secven\[ de evenimente, debutând cu o perioad[ prelungit[ de edenta\ie, pot conduce la atrofie osoas[ sever[ în diferite regiuni ale maxilarelor, pierderea func\iei masticatorii §i necesitatea unui tratament complex. Se pune accent pe reabilitarea implantologic[ a acestor pacien\i, printr-o abordare profilactic[, cu cooperarea întregii echipe stomatologice.

Len Tolstunov, DDS, DMD Private Practice, Oral and Maxillofacial Surgery San Francisco, California Assistant Clinical Professor Department of Oral and Maxillofacial Surgery University of the Pacific School of Dentistry San Francisco, California

actualit[\i stomatologice

enumirea de sindrom combinat (CS) a fost propusă de către Kelly în cadrul articolului său original publicat în 1972, în revista Journal of Prosthetic Dentistry. În 2003, acest articol s-a retipărit în acelaşi jurnal ca şi articol clasic. Deşi unele simptome erau cunoscute anterior, Kelly a propus o nouă stare, prin îmbinarea variatelor simptome caracteristice cunoscute întrun singur sindrom. „Glosarul termenilor de protetică” defineşte CS sub forma trăsăturilor caracteristice care survin când un maxilar edentat este opus dinţilor frontali mandibulari naturali, incluzând: • pierderea osoasă din porţiunea anterioară a crestei maxilare; • supradezvoltarea tuberozităţilor; • hiperplazia papilară a mucoasei palatului dur; • extruzia dinţilor frontali inferiori; • pierderea osului alveolar şi a înălţimii crestei sub bazele unei proteze dentare mandibulare mobilizabile – numită totodată şi „sindromul hiperfuncţiei anterioare”. Se regăseşte şi în „Glosarul termenilor de implantologie” ca şi “o condiţie determinată de prezenţa dinţilor frontali inferiori şi absenţa posteriorilor, rezultând în resorbţie alveolară maxilară anterioară semnificativă”. Această stare orală este privită ca un sindrom rar, cu majoritatea semnelor şi simptomelor apărând la

aproximativ 24% din populaţia cu proteză maxilară totală, opusă unei proteze parţiale cu extensie distală bilaterală. Literatura CS este plină de controverse în privinţa acestei stări, incluzând incertitudinea referitoare la identificarea ei ca sindrom medical. Există puţine studii cu privire la rezultatele pe termen lung şi asocierea cu caracteristicile implantologice şi protetice, starea medicală a pacientului şi rezultatele privind supravieţuirea implantelor la pacienţii parţial edentaţi cărora le lipsesc dinţii posteriori. S-a propus recent clasificarea CS într-o varietate de cazuri cu edentaţii parţiale. Pe baza unei recenzii a literaturii şi a experienţei autorului, acest articol discută simptomele în ordinea apariţiei lor clinice tipice şi terapia convenţională şi implantologică pentru această condiţie.

Simptomatologie Dezvoltarea CS îşi are originea în ocluzia traumatică. Cel mai frecvent scenariu declanşator implică pierderea completă a dinţilor maxilari şi pierderea parţială a dinţilor mandibulari, cu menţinerea dinţilor frontali inferiori, care cauzează o funcţie masticatorie deficitară. Prezenţa protezelor totale maxilare şi a celor parţiale mandibulare de clasa I doar tamponează parţial o reducere semnificativă a funcţiei ocluzale.

REVIEW & RESEARCH Pierderea funcţiei la nivelul oaselor scheletale conduce la atrofia prin neutilizare a oaselor de sprijin şi a muşchilor ataşaţi, iar maxilarele nu sunt exceptate de la această regulă.

SINDROMUL “COMBINAT” (CS) SAU DE HIPERFUNC|IE ANTERIOAR{ SIMPTOMATOLOGIE ±I TRATAMENT

Pentru pacienţii cu CS, pierderea dinţilor posteriori şi deficienţa masticatorie determină în cele din urmă resorbţia osului alveolar în sectantele posterioare ale maxilarelor. Mai mult, după pierderea dinţilor, mandibula posterioară este mai predispusă decât maxilarul posterior să experimenteze atrofie pronunţată. Acest model de atrofie apare nu doar prin pierderea funcţiei, ci şi datorită modificărilor resorbtive cauzate de purtarea protezei şi reducerea aportului sangvin legată de avansarea în vârstă (perfuzie slabă) observată la nivelul mandibulei posterioare şi a ramurii mandibulare.

Dinţii anteriori nu sunt apţi pentru încărcare ocluzală puternică. Reducerea posterioară a funcţiei (hipofuncţia posterioară) conduce la amplificarea funcţiei anterioare şi hipertrofia consecutivă a osului mandibular anterior, ca fenomen de adaptare. Dinţii mandibulari anteriori preiau practic funcţia masticatorie a întregii dentiţii mandibulare. O presiune cronică nefavorabilă provenită de la nivelul dinţilor frontali inferiori este direcţionată spre porţiunea anterioară a protezei maxilare nesprijinite. Această forţă repetitivă cauzează în mod inevitabil resorbţia considerabilă a osului alveolar premaxilar. Funcţia masivă, neobişnuită pentru regiunile anterioare ale maxilarelor, este cunoscută în literatura CS ca hiperfuncţia anterioară, care explică celălalt termen frecvent utilizat pentru acest sindrom, sindromul de hiperfuncţie anterioară.

Pe măsură ce pacienţii cu proteze totale maxilare şi proteze mandibulare parţiale cu extensie distală bilaterală mobilizabile pierd os în mod progresiv în regiunea posterioară a mandibulei, baza protezei inferioare se înfundă treptat şi se dezvoltă o ocluzie deschisă posterioară. Dacă protezele totale maxilare şi cele parţiale mandibulare se ajustează periodic, dezvoltarea ocluziei deschise posterioare este mai puţin severă. Dacă pacienţii nu revin pentru îngrijirea de supraveghere şi/sau proteza mandibulară parţială mobilizabilă nu este corect proiectată, rebazată şi menţinută, lipsa contactelor ocluzale posterioare cauzează o eventuală deplasare progresivă a funcţiei masticatorii către segmentele anterioare ale maxilarelor.

Pe măsură ce atrofia maxilară anterioară şi hipertrofia mandibulară anterioară se dezvoltă concomitent, întregul complex maxilar anterior se roteşte treptat în sensul acelor de ceasornic (autorotaţie), ducând la o posibilă submergenţă inestetică a dinţilor din proteza maxilarului anterior sub buza superioară şi expunerea anormală a dinţilor frontali inferiori naturali deasupra marginii vermilion a buzei inferioare. Trauma ocluzală cronică determinată de marginile incizale ale frontalilor inferiori cauzează adesea şi modificări ale ţesutului moale cu aspect „fibros” şi „flasc” în zona anterioară a palatului, descris frecvent în literatură ca hiperplazia papilară. Ţesuturile hiperplazice din regiune pot fi extinse şi pot compromite sprijinul şi retenţia unei proteze maxilare totale.

Ulterior, de obicei se dezvoltă două caracteristici importante ale CS. Prima este hipertrofia mandibulei anterioare cu hiperfuncţie anterioară.

Cel de-al doilea simptom important în cazurile cu CS este hipertrofia maxilară posterioară şi creşterea tuberozităţilor maxilare. În articolul său original,

actualit[\i stomatologice

Kelly sugera originea fenomenului ca fiind o „presiune negativă” provenită de sub proteză, corelată cu prezenţa unei închideri palatinale posterioare. Actualmente se atribuie unei resorbţii lente a osului mandibular posterior, cu reducerea înălţimii crestei alveolare şi înfundarea progresivă (migrarea în jos) a protezei mandibulare parţiale. Ocluzia deschisă posterioară cronică rezultată pare a fi responsabilă pentru hipertrofia osului alveolar maxilar posterior, asociată cu tuberozităţile în încercarea de a menţine relaţia funcţională ocluzală verticală. Dacă maxilarul posterior prezintă unul sau mai mulţi dinţi restanţi, această hipertrofie osoasă apare de obicei în acelaşi timp cu supraerupţia dintelui/dinţilor. În majoritatea cazurilor clinice cu lipsa dentiţiei antagoniste, atât dinţii cât şi osul subiacent reacţionează simultan: dinţii supraerup, iar osul dezvoltă hipertrofie. La pacienţii cu CS, acest fenomen este unic şi poate apărea în regiunea anterioară şi posterioară a maxilarelor deopotrivă. În segmentele anterioare ale maxilarelor, lipsa dinţilor maxilari (îndeosebi în prezenţa hiperfuncţiei anterioare) conduce la extruzia dinţilor mandibulari, cu hipertrofie alveolară mandibulară simultană. În segmentele posterioare ale maxilarelor se dezvoltă un proces invers. Atrofia de neutilizare a osului mandibular edentat cu ocluzia posterioară deschisă progresivă este responsabilă pentru hipertrofia osului alveolar maxilar posterior şi supraerupţia dinţilor, dacă aceştia din urmă sunt prezenţi. Legea lui Wolff poate oferi cea mai bună explicaţie pentru modificările de remodelare osoasă care apar în CS. Acesta afirmă că „osul, fie normal, fie anormal, va dezvolta cea mai potrivită structură pentru a rezista forţelor care

Descoperiţți viitoarea dimensiune a Frumusețţii Naturale Charisma® Diamond. Extinzând barierele esteticii, calității şi performanței, Charisma Diamond permite restaurări dentare perfect naturale. Descoperiți Charisma Diamond. Contracţie şi forţă de contracție minime, asigurând �n plus o mare elasticitate, suprafață foarte fină și duritatea suprafeței optimizată. Rezultate estetice excelente cu tehnicile uni-nuanță și multi-nuanță. Timp de lucru mărit chiar și �n condițiile expunerii la lumina unitului dentar.

DENTOTAL PROTECT

DENTEX

SITEA ROMÂNIA

Str. Mircea Vodă nr. 24, Sector 3

Str. Vatra Luminoasa, Nr.47

Str. Oltarului nr. 4, Sector 2

RO-030667 Bucureşti

Sector 2, Bucureşti

RO-020765 Bucureşti

Tel./Fax: 021.311.56.17;

Tel. 021.256.91.33;

Tel./Fax: 021-528.03.20;

021.311.56.18; 021.311.56.19;

Fax: 021.250.10.98;

021-528.03.21; 021-528.03.22;

021.311.56.20

Mobil: 0726.336.839, 0755.999.777

021-528.03.23;

office@detotal.ro; www.dentotal.ro

sales@dentex.ro; www.dentex.ro

info@sitea.ro; www.sitea.ro

Pentru informații suplimentare, contactați Dr. Claudiu Eremia − Country Manager Heraeus România Str. Sfinților nr. 8, ap.1, parter, sector 2, Bucureşti 021.314.41.79; 0722.911.944; 0731.123.033 claudiu.eremia@heraeus.com

Frumusețţe Naturală

REVIEW & RESEARCH acţionează asupra sa”. Cu alte cuvinte, osul se produce şi se resoarbe în conformitate cu stresurile la care este supus. Studii experimentale recente au indicat că resorbţia osoasă este un fenomen reglat de presiune. Atrofia şi hipertrofia osoasă deopotrivă sunt procese opuse în cadrul procesului de remodelare osoasă şi dezvoltarea lor în sistemul stomatognat pare a fi proporţională cu gradul stresului ocluzal. Resorbţia simultană a crestelor alveolare edentate maxilare anterioare şi mandibulare posterioare duce la prăbuşirea progresivă a dimensiunii verticale de ocluzie (înălţimile ocluziei verticale anterioare şi posterioare). Mandibula se deplasează anterior, cauzând un (pseudo) prognatism mandibular relativ. Un punct pe bărbie supraproiectat şi rotat în sus, precum şi o înălţime prăbuşită a treimii faciale se asociază cu o estetică facială afectată, observată în cazurile CS avansate. La unii pacienţi, nu toate simptomele sunt prezente sau evidente. Două simptome care sunt prezente în mod consistent şi care diferenţiază cazurile de CS de toate celelalte condiţii dentare sunt resorbţia maxilarului anterior şi ocluzia posterioară deschisă (pierderea ocluziei posterioare). Figura 1 prezintă cele mai frecvente 10 simptome ale CS şi interacţiunea acestora.

Op\iuni terapeutice Datorită complexităţilor CS, ar trebui implicată o întreagă echipă de practicieni dentari în procesul de tratament al pacienţilor cu această stare orală. Kelly subliniază prevenţia ca fiind cea mai bună terapie posibilă. El afirmă că practicianul ar trebui să facă orice este posibil pentru a preveni combinaţia nefavorabilă cu proteze dentare mobilizabile care includ o proteză maxilară totală şi una parţială mandibulară cu 20

actualit[\i stomatologice

SINDROMUL “COMBINAT” (CS) SAU DE HIPERFUNC|IE ANTERIOAR{ SIMPTOMATOLOGIE ±I TRATAMENT

extensie distală bilaterală. Rebazarea frecventă a protezelor cu adaptare inadecvată încetineşte, dar nu opreşte dezvoltarea CS. Dacă tratamentul cu proteze convenţionale este singura alternativă terapeutică pe care o alege pacientul, simptomele CS pot fi amânate prin utilizarea unei proteze mandibulare parţiale mobilizabile de clasa I, cu redistribuirea egală a stresului ocluzal asupra ţesuturilor dure şi moi ale întregii dentiţii ce menţine funcţia posterioară, cu sprijin şi stabilitate maximă dinspre triunghiul retromolar şi corticala vestibulară. Este importantă supravegherea meticuloasă şi respectarea unui protocol de întreţinere. Jameson şi alţi cercetători au observat că evitarea hiperfuncţiei anterioare ar trebui să constituie accentul major în cadrul tratamentului orientat să îmbunătăţească stabilitatea protezelor mobilizabile. Jameson a susţinut „ocluzia lineară” sau aranjarea ocluzală a dinţilor artificiali, privită în plan orizontal, cu un platou ocluzal drept, lung şi îngust la nivelul dinţilor mandibulari posteriori artificiali. El a subliniat şi importanţa reducerii lungimii incizale anterioare pentru eliminarea protruziei. Deşi această tehnică protetică ar putea îmbunătăţi stabilitatea protezelor, nu se referă la încărcarea osoasă endoosoasă (endosseous bone loading, EBL) şi prevenirea resorbţiei osoase. Orientarea tratamentului spre retenţia dinţilor posteriori inferiori „ca stâlpi prin intermediul tehnicilor endodontice şi parodontale” a fost evidenţiată de către Kelly şi Jameson deopotrivă. Supraprotezele mandibulare susţinute de rădăcinile posterioare naturale cu bonturi sferice pot permite prezervarea osului alveolar posterior şi a ocluziei.

Această abordare terapeutică nu opreşte complet resorbţia osoasă pentru că bazele protezei rămân susţinute de ţesuturile mucoase. În plus, în multe cazuri, nu este posibilă menţinerea dinţilor incisivi sau a rădăcinilor posterioare datorită problemelor endodontice şi / sau parodontale severe pe care le au. La unii pacienţi, dinţii frontali mandibulari pot fi trataţi endodontic, iar coroana lor poate fi scurtată pentru a plasa incisivii maxilari antagonişti într-o poziţie adecvată. În cazurile de supraerupţie avansată, aceştia trebuie extraşi, cu reducerea verticală a hipertrofiei osului alveolar (alveoloplastie). Pot fi necesare diferite proceduri chirurgicale, inclusiv excizia ţesutului hiperplazic de la nivelul palatului anterior, reducerea osului hipertrofic de la nivelul tuberozităţilor maxilare şi a mandibulei anterioare (alveolectomie), corectarea atrofiei osului premaxilar cu grefare osoasă, augmentarea subantrală (sinus lift) şi extracţia dinţilor supraerupţi (extruzaţi). Consideraţiile ocluzale cu corectarea planului de ocluzie trebuie întotdeauna să fie o parte a tratamentului comprehensiv al CS. Protezele cu retenţie şi cu sprijin pe implante deopotrivă au dobândit popularitate ascendentă în ultimii 30 ani şi s-au dovedit a constitui o reabilitare protetică de succes pentru maxilarul şi mandibula parţial şi total edentate. Protezele cu ancoraj pe implante nu prezintă nicio mobilitate inerentă asociată cu supraprotezele tradiţionale pe rădăcini. Aceste proteze demonstrează de asemenea o retenţie extraordinară, stabilitate îmbunătăţită şi asigură încărcarea endoosoasă a osului care este atât de importantă pentru conservarea acestuia. Protezele susţinute de implante oferă un sistem rigid cu contacte posterioare solide şi ocluzie posterioară

SINDROMUL “COMBINAT” (CS) SAU DE HIPERFUNC|IE ANTERIOAR{ SIMPTOMATOLOGIE ±I TRATAMENT

conservată, un factor imperativ în cazurile cu CS. În acelaşi timp, este bine documentat în literatură faptul că protezele totale mandibulare susţinute sau sprijinite pe implante bazate pe patru sau şase implante plasate anterior, opus unei proteze totale maxilare, provoacă o resorbţie extinsă a osului premaxilar care este comparabilă cu resorbţia indusă de dinţii mandibulari frontali naturali. Cauza este similară – ocluzia traumatică anterioară. De aceea, trebuie luat în considerare tratamentul cu implante atât pentru arcada mandibulară, cât şi pentru cea maxilară, pentru a controla pierderea osoasă asociată cu CS. Prin reconsolidarea maxilei cu ajutorul implantelor, o pereche de proteze compatibile, cu sprijin implantar, poate funcţiona în armonie pentru o perioadă lungă de timp. Reconstrucţia completă maxilară şi mandibulară cu implante dentare endoosoase (cu sau fără grefare osoasă alveolară premergătoare) ar trebui să urmărească dezvoltarea unei ocluzii posterioare stabile, să prevină hiper-

funcţia anterioară, în speranţa de a obţine o distribuţie uniformă a forţelor masticatorii asupra întregii dentiţii. Aceste condiţii pot oferi o stabilitate îndelungată pacienţilor cu CS. În cazurile cu CS sunt aplicabile numeroase principii terapeutice protetice standard, inclusiv scheme ocluzale protectoare, stabilizarea interarcadiană, distribuirea adecvată a implantelor în sens anteroposterior (A-P), o proiectare protetică atentă cu sprijin metalic corespunzător pentru porţiunea acrilică şi caracteristici igienizabile ale protezelor, alături de estetică şi fonetică adecvată.

Concluzii Cazurile cu CS demonstrează modificări de remodelare osoasă care includ atrofia şi hipertrofia anumitor regiuni ale maxilarelor. Presiunea ocluzală cronică (supraîncărcarea) conduce în cele din urmă la resorbţie osoasă în zona maxilară anterioară (premaxilar). În sens invers, lipsa funcţiei şi pierderea în timp a ocluziei tinde să favorizeze forţele supraeruptive dinspre dentiţia antagonistă, ducând la hipertrofie osoasă, prezentă de obicei în regiunile mandi-

REVIEW & RESEARCH bulei anterioare şi ale maxilarului posterior, incluzând tuberozităţile maxilare. Pierderea ocluziei posterioare (ocluzie posterioară deschisă) şi resorbţia osoasă maxilară anterioară sunt simptome definitorii ale CS. Deşi o abordare protetică tradiţională cu o proteză totală maxilară şi o proteză parţială mandibulară cu extensie distală bilaterală rămâne în uz, tratamentul protetic cu susţinere pe implante osteointegrate şi îndeosebi cu sprijin pe implante a devenit abordarea dominantă pentru pacienţii cu CS. Tehnicile de reabilitare cu implante, aplicate la aceşti pacienţi sunt orientate spre prevenirea EBL şi conservarea osului, reversia traumei ocluzale anterioare (hiperfuncţie anterioară) şi reinstituirea ocluziei posterioare. Cazurile complexe de CS necesită frecvent o abordare interdisciplinară de îngrijire. Sunt necesare studii suplimentare şi retrospective cu scopul de a pretinde şi a lărgi cunoştinţele actuale despre CS, a sublinia prevenţia şi a îmbunătăţi protocoalele terapeutice pentru această stare dentară complexă şi fascinantă. n

Figura 1. Cele mai frecvente 10 simptome ale CS şi interacţiunea lor. Resorbţia osului maxilar anterior şi pierderea ocluziei posterioare sunt simptomele definitorii ale CS.

Pierderea din\ilor posteriori (edenta\ie posterioar[)

Hipertrofie maxilar[ posterioar[ §i hipertrofia tuberozit[\ilor

Resorb\ia osului alveolar mandibular posterior (atrofie) Ocluzie posterioar[ deschis[ §i pr[bu§irea dimensiunii verticale de ocluzie

Hiperfunc\ie anterioar[

Hiperplazia papilar[ a palatului anterior

Hipertrofie mandibular[ anterioar[ cu supraerup\ia din\ilor frontali

Fenomenul de autorota\ie cu exagerarea curbei lui Spee

Resorb\ie osoas[ maxilar[ anterioar[

Aspect de pseudoprognatism de clasa a III-a §i estetic[ facial[ alterat[

actualit[\i stomatologice

CLINICAL CASE REPORT

Restaurare estetic[ prin fa\ete ceramice laminate caz tratat în Kois Center, USA Kois Center Case: Porcelain LaminateVeneers: Restorative Management by Adamo Notarantonio, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(1), January/February 2011. Copyright © 2011 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Rezumat Articolul de fa\[ prezint[ cazul unei tinere paciente care s-a prezentat la clinica dentar[ din motive fizionomice, la câ\iva ani de la finalizarea tratamentului ortodontic conven\ional. Op\iunea terapeutic[ pentru care pacienta a optat în final a constat în aplicarea, prin metoda indirect[, a 10 fa\ete ceramice laminate.

1 Fig. 1. Vedere facială iniţială.

Adamo Notarantonio, DDS Private Practice Huntington, New York Recunoa§tere Procedurile de laborator §i ceramic[ au fost completate de c[tre Hak Joo Savercool, Optident Labline Eugene, Oregon

actualit[\i stomatologice

acienta, în vârstă de 21 de ani, s-a prezentat la clinica autorului pentru evaluarea estetică a dinţilor frontali (fig. 1). După ce a urmat de două ori tratament ortodontic fix, pacienta este nemulţumită de aspectul fizionomic general al dinţilor săi; doreşte, de asemenea, şi tratarea proceselor carioase vizibile din zona frontală. Pacienta a purtat aparat ortodontic clasic între 11-14 ani. Aceasta admite că nu a purtat aparatul de contenţie după finalizarea terapiei ortodontice. Prin urmare, dinţii au suferit în timp unele deplasări. De asemenea, după îndepărtarea bracketurilor, au fost evidenţiate procese carioase la nivelul dinţilor frontali superiori. Materialele pe bază de răşină, care au fost aplicate anterior, prezintă acum coloraţii, cu infiltraţii la limita dintre obturaţie şi dinte, semne specifice recidivei de carie. La vârsta de 19 ani, pacienta a reînceput terapia ortodontică dar nu a fost mulţumită de rezultat. Aceasta i-a explicat autorului că doreşte ceva ”mai definitiv şi mai frumos” – fiind dezamăgită de spaţiile existente între dinţi şi de aspectul acestora în general.

Antecedente personale Anamneza nu relevă date medicale generale de reţinut. Pacienta relatează că nu a urmat un tratament medical sau o medicaţie specială.

Examenul ATM Deschiderea maximă a gurii este de 42mm, iar amplitudinea mişcărilor mandibulare se înscrie în limite normale; deschiderea gurii se face în linie dreaptă, fără devierea mandibulei. Nu sunt decelate crepitaţii, cracmente sau frecături în nici una din articulaţii. Testele de încărcare sunt negative.

Examenele extra- §i intraoral Sunt în limite normale. Testele de depistare a leziunilor maligne sunt negative.

Diagnostic PARODONTAL. Gingivită incipientă generalizată. Pacienta fumează două, până la trei ţigări pe zi. La parodontometrie nu sunt decelate pungi parodontale şi nu se înregistrează sângerare la palparea cu sonda. Arhitectura gingivală este simetrică şi nu ar necesita nici o modificare în cazul unei terapii estetice sau protetice. BIOMECANIC. Recidivă de carie la nivelul răşinii compozite aplicate pe dintele 2.6. Este decelat un nou proces carios la nivelul lui 2.7. Toate celelalte obturaţii sunt acceptabile. FUNC|IONAL. Pacienta nu prezintă modificări funcţionale.

Filtek™ Z550 Material compozit nanohibrid pentru restaurări universale

NOU Pa sion aţ i d e c a l it

a t e.

Atât de uşor de utilizat 3M România SRL, Bucharest Business Park, corp D, et. 3, str. Menuetului, nr. 12, sector 1, Bucureşti, tel: 021-202 8000, fax: 021-317 3184, 3M, ESPE şi Filtek sunt mărci înregistrate ale 3M sau 3M ESPE AG. © 3M 2009. Toate drepturile rezervate.

pentru cerinţele de fiecare zi

Beneficii:

Ce este un nanohibrid

• Manevrabilitate excelentă

Materialele compozite nanohibride reprezintă soluţia de încredere pentru variate situaţii clinice. Acestea conţin o gamă largă de dimensiuni ale particulelor pentru realizarea creşterii componentei anorganice şi astfel obţinerea rezistenţei acestor materiale similară cu a materialelor hibride tradiţionale. Introducerea particulelor de dimensiune nano oferă restaurărilor rezistenţă mai bună la uzură şi o textură de suprafaţă care este uşor de lustruit şi permite astfel obţinerea unor rezultate estetice excelente.

• Estetică naturală • Rezistenţă bună la uzură • Lustruire uşoară • Menţinere în timp foarte bună a luciului de suprafaţă • Gamă variată de nuanţe: 12 • Indicat pentru toate tipurile de restaurări directe • Nu aderă de instrumente obţinându-se astfel restaurări rezistente şi sigure • Este uşor de modelat şi îşi menţine forma înainte de fotopolimerizare • Are consistenţa dorită pentru orice tip de manoperă

Un nanohibrid adaptat cerinţelor dumneavoastră de fiecare zi 3M ESPE, inventatorul tehnologiei nanofiller şi lider mondial în realizarea materialelor dentare de restaurare, a folosit expertiza sa pentru a crea nanohibridul ideal. Construind pe reţeta de succes a materialului de restaurare universal Filtek™ Z250, 3M ESPE a încorporat beneficiile dovedite de tehnologia unică nanofiller pentru a îmbunătăţi proprietăţile fizice şi de lustruire ale acestui material. Filtek™ Z550 – nanohibridul care oferă manevrabilitatea dorită de medicii dentişti De-a lungul timpului, 3M ESPE a realizat îmbunătăţirea continuă a produselor astfel încât ele să fie aşa cum le preferă medicii dentişti.

www.3mespe.com Produsele 3M ESPE sunt disponibile prin distribuitorii autorizati: Dentotal Protect (tel: 021/311.56.17), Helios Medical&Dental (tel: 021/408.71.04), Medident Exim (tel:0268/315.544), Medimex Dent (tel: 021/316.22.22), Tehnical Dent (tel: 021/312.56.60).

CLINICAL CASE REPORT

RESTAURARE ESTETIC{ PRIN FA|ETE CERAMICE LAMINATE CAZ TRATAT ÎN KOIS CENTER, USA Figurile: 2. Fotografie iniţială a surâsului. 3. Rx retroalveolară a incisivilor superiori, efectuată înainte de tratament, în 2008. 4. Vedere iniţială de detaliu a arcadelor dentare.

5. Vedere iniţială de detaliu a incisivilor superiori, la scara 1:1. 6. Vedere ocluzală a arcadei maxilare înainte de tratament.

DENTOFACIAL. Pacienta prezintă discrepanţe ale dimensiunilor dinţilor maxilari. Se poate remarca în fotografiile faciale complete ale surâsului că dinţii 2.1., 2.2. şi 2.3. par mai lungi în comparaţie cu omologii săi. Restaurările cu compozit de la nivelul incisivilor superiori sunt incorect realizate, prezintă carii secundare, precum şi culoare necorespunzătoare.

Evaluarea riscului Evaluarea riscului reprezintă o etapă cheie a oricărui plan de tratament, de la cel mai simplu la cel mai complex. În cazul de faţă, singurul factor de risc este reprezentat de comportamentul pacientei. Având în vedere eşecurile 24

actualit[\i stomatologice

terapeutice anterioare, problemele de cooperare, precum şi statusul şi poziţia dinţilor existenţi, autorul a hotărât că în acest caz este indicată o abordare mai invazivă.

Planul de tratament Toate opţiunile şi scopurile terapeutice au fost discutate cu pacienta. Ca în toate cazurile, abordarea cea mai conservativă a fost prezentată prima, urmând celelalte variante de tratament. Prima constă în aplicarea a 8 sau 10 faţete de compozit, prin metoda directă. Cu toate că reprezintă o terapie dificil de executat, dacă este realizată cu precizie, faţetele de compozit directe pot realiza un efect estetic incredibil, menţinând în acelaşi timp o abordare conservativă. A doua opţiune de tratament constă în aplicarea a 10 faţete ceramice indirecte. Pacienta şi autorul au ales efectuarea restaurărilor indirecte din mai multe

motive. Rotaţiile dinţilor, tremele inegale, înclinările axiale şi discrepanţele de nivel gingival prezintă dificultăţi clinice majore, mai ales atunci când restaurările finale se realizează prin adeziune directă. În al doilea rând, cooperarea pacientei şi antecedentele sociale (fumatul) reprezintă, de asemenea, factori care ar influenţa mai puţin restaurările indirecte decât cele din compozit, directe.

Etapa I SIMULAREA-DIAGNOSTIC{ ÎN CEAR{ A RESTAUR{RILOR FINALE În vederea realizării simulării diagnostice în ceară a restaurărilor finale, s-au efectuat fotografii intra- şi extraorale, examenul facial complet, modelele de studiu maxilar şi mandibular şi un arc facial de transfer (fig. 2-6). Modelele au fost montate în poziţia de IM deoarece nu există nici o modificare a DVO,

9 Figurile: 7. Simularea diagnostică în ceară a faţetelor finale. 8. Faţetele provizorii confecţionate cu ajutorul simulărilor în ceară. 9. Preparaţiile dentare finale, înainte de cimentarea faţetelor; la nivelul lui 2.1. se observă capa de ghidaj pentru şlefuirea suplimentară.

ocluzia este stabilă, iar articulaţiile nu prezintă semne de disfuncţie. Acestea au fost predate laboratorului, care a returnat o simulare în ceară a faţetelor finale(fig. 7) şi o matrice pentru realizarea faţetelor provizorii, împreună cu un ghid de şlefuire facial şi incizal. După ce pacienta a aprobat faţetele de ceară, autorul a iniţiat tratamentul restaurator.

Etapa a II-a PROTETIC{ Înainte de iniţierea tratamentului restaurator, după ce a existat convingerea că pacienta nu a fumat în ultimele 30 zile, s-a efectuat o fluorizare la domiciliu pentru 2 săptămâni, ce a precedat albirea arcadei mandibulare, realizată în cabinet. Ca urmare a albirii dentare, s-a produs actualit[\i stomatologice

CLINICAL CASE REPORT

RESTAURARE ESTETIC{ PRIN FA|ETE CERAMICE LAMINATE CAZ TRATAT ÎN KOIS CENTER, USA Figurile: 10. Vedere facială finală. 11. Fotografia finală a surâsului. 12. Vedere finală, de detaliu, a arcadelor dentare.

o modificare esenţială a culorii. În acest moment, pacienta este pregătită pentru iniţierea terapiei la arcada maxilară. Dinţii au fost anesteziaţi cu epinefrină 1:100.000. După ce s-a instalat anestezia, s-au preparat şanţurile de ghidaj, în trei planuri: în treimea gingivală, în cea mijlocie şi în treimea incizală. S-a utilizat iniţial o freză diamantată cu granulaţie mare (inel verde), urmărindu-se să se obţină o reducere uniformă a ţesuturilor dure dentare în toate cele trei planuri. Preparaţiile au fost finisate şi lustruite cu freze de finisare cu inel roşu. Cu ajutorul unei freze roată, de oxid de aluminiu, s-au rotunjit toate unghiurile şi s-a lustruit, de asemenea, şi porţiunea incizală a preparaţiei. Înainte de finisare, au fost inserate ghidajele de reducţie pentru a verifica dacă şlefuirile vestibulară şi incizală sunt corespunzătoare. S-au efectuat fotografii de nuanţă pentru a comunica laboratorului culoarea dinţilor preparaţi. Înainte de practicarea amprentei funcţionale, s-a introdus un fir de evicţiune în şanţurile gingivale ale tuturor dinţilor preparaţi şi s-au aplicat peste dinţi cape de compresie, iar pacienta a fost rugată să închidă gura pentru trei minute. 26

actualit[\i stomatologice

A urmat irigare abundentă cu jet de apă şi dinţii au fost uscaţi cu sprayul de aer. Amprenta a fost înregistrată într-o lingură metalică maxilară totală. Peste dinţii preparaţi s-a aplicat cu seringa polivinil siloxan de consistenţă fluidă, iar în lingură s-a aplicat material de amprentă de consistenţă chitoasă. După 5 minute, lingura a fost îndepărtată şi verificată. S-a realizat înregistrarea relaţiilor intermaxilare de ocluzie în poziţie centrică, cu ajutorul unui arc facial de transfer; cu bagheta de ocluzie (stick bite) s-a înregistrat planul orizontal al feţei. De asemenea, s-au efectuat fotografii ale pacientei cu bagheta de ocluzie şi cu arcul facial de transfer şi s-au trimis în laborator. Faţetele provizorii (fig. 8) au fost confecţionate în nuanţa B1 şi finisate în afara cavităţii bucale, fiind apoi cimentate prin tehnica punctiformă de gravare (acidul fosforic, cu concentraţia de 35%, a fost aplicat pe o zonă foarte redusă). Au fost verificate relaţiile ocluzale, faţetele fiind adaptate în poziţie centrică, în protruzie şi în mişcările de lateralitate.

După prezentarea instrucţiunilor postoperatorii, pacienta a fost programată după 48 ore pentru evaluarea şi adaptarea faţetelor provizorii, dacă aceasta va fi necesară. La şedinţa următoare, pacienta declară că este mulţumită de forma, dimensiunea şi funcţionalitatea faţetelor temporare. S-au efectuat fotografii şi s-a înregistrat o amprentă cu alginat a faţetelor temporare în vederea turnării unui model duplicat. La începutul şedinţei de cimentare, pacientei i s-a administrat anestezie prin infiltraţie. Faţetele provizorii au fost îndepărtate cu uşurinţă şi preparaţiile dentare au fost curăţate. O capă de reducţie (trimisă de tehnicianul dentar) a fost aplicată pe dintele 2.1. (fig. 9) şi s-a efectuat o uşoară şlefuire a feţei vestibulare cu o freză de finisare, urmărind instrucţiunile laboratorului. După şlefuire, faţetele finale au fost probate, fiind aplicate câte două deodată cu ajutorul unei paste transparente de probă.

RESTAURARE ESTETIC{ PRIN FA|ETE CERAMICE LAMINATE CAZ TRATAT ÎN KOIS CENTER, USA

CLINICAL CASE REPORT

Figurile: 13. Rx retroalveolară a incisivilor superiori efectuată în 2009, la sfârşitul tratamentului. 13

14. Vedere de detaliu a incisivilor superiori, la scara 1:1. 15. Vedere ocluzală a arcadei maxilare, la finalul tratamentului.

În momentul în care toate faţetele au fost aplicate, s-a efectuat o fotografie la scara 1:1, din trei unghiuri diferite, pentru a verifica pentru fiecare faţetă în parte dacă luminozitatea, nuanţa şi intensitatea culorii sunt corespunzătoare; de asemenea, s-a efectuat o fotografie a surâsului la scara 1:2 pentru a avea certitudinea că sunt îndeplinite doleanţele pacientei. Pacienta a analizat faţetele într-o oglindă şi a fost mulţumită de rezultate. Apoi, faţetele au fost îndepărtate, spălate şi uscate cu grijă. Pentru gravarea acestora, s-a folosit acid fluorhidric în concentraţie de 5%. Ulterior au fost spălate şi uscate şi apoi s-a aplicat un strat subţire de silan. Faţetele astfel tratate au fost aşezate într-un loc ferit de lumină. În pregătirea cimentării, s-a inserat în fiecare şanţ gingival al dinţilor de la 1.5 la 2.5, un fir de dimensiunea 00 umectat în lichid hemostatic. Faţetele

se cimentează câte două deodată în următoarea ordine: 1.1. şi 2.1., 1.3. şi 1.2., 2.2. şi 2.3., 1.5. şi 1.4. şi, în final, 2.4. şi 2.5. Urmând aceeaşi secvenţă, dinţii au fost pregătiţi astfel: gravaţi cu acid fosforic în concentraţie de 15% pentru 15 secunde, apoi clătiţi cu apă pentru 30 de secunde. Dinţii au fost uscaţi cu rulouri de vată pentru a evita desicarea. S-a aplicat un agent de reumectare şi s-a uscat din nou cu rulouri de vată. S-a aplicat primer-ul în trei pelicule şi s-a uscat uşor cu jetul de aer. S-au aplicat două straturi de agent adeziv care s-au uscat uşor cu aerul şi apoi s-au polimerizat pentru 15 secunde cu lumina albastră. Pe fiecare faţetă s-a aplicat ciment transparent, iar aceasta a fost aşezată pe dintele corespunzător. Odată aplicată o pereche de faţete, acestea sunt ”ţintuite” prin polimerizare la faza uşoară a luminii timp de 2 secunde. Excesul de ciment se îndepărtează cu o seceră de detartraj.

Cu ajutorul aţei dentare se verifică cu atenţie ca zonele de contact să nu fie prea strânse. Fiecare restaurare a fost polimerizată pentru 15 secunde. Pentru a evita apariţia hemoragiei, firul de evicţiune a fost lăsat pe loc până când toate faţetele au fost cimentate. La final, faţetele au fost ajustate în ocluzie cu o freză sferică de finisare cu inel roşu, iar marginile vestibulare au fost lustruite cu o freză de finisare cu inel alb, fiind urmată, unde a fost cazul, de o freză de finisare cu inel galben. Pacientei i s-au dat instrucţiunile specifice postoperatorii, pentru a permite vindecarea gingivală şi a fost programată peste patru săptămâni pentru efectuarea fotografiilor finale (fig. 10-15).

Discu\ii Rezultatele finale ale tratamentului au întrecut aşteptările pacientei. În plus, prin înţelegerea deplină a antecedentelor stomatologice, medicale şi sociale ale pacientei, tratamentul a fost astfel conceput încât să asigure cel mai bun rezultat funcţional pe termen lung, precum şi să producă un efect estetic excelent. Tratamentul aplicat nu numai că a îmbunătăţit aspectul surâsului, dar a şi redus factorul de risc cel mai ridicat: cooperarea pacientei. La cererea pacientei, aceasta este programată la controale periodice, la intervale de 4 luni. Pacienta a reuşit să renunţe la fumat, ceea ce a îmbunătăţit radical igiena bucală. Cazul de faţă reprezintă un succes din toate punctele de vedere. n actualit[\i stomatologice

CONTINUING EDUCATION 1

Decizia clinic[ între endodon\ie versus implant Clinical Decision Making Regarding Endodontics Versus Implants by Munib Derhalli, DMD, MS, MBA and Richard E. Mounce, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(4), May 2011. Copyright © 2011 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Rezumat Acest articol dezbate considera\iile actuale ale planului de tratament pentru men\inerea dintelui natural prin terapie endodontic[ (incluzând tratamentul ini\ial ortograd, retratamentul §i chirurgia endodontic[) vs. extrac\ie §i inserarea unui implant dentar. Ca §i obiectiv secundar, articolul descrie o serie de cazuri specifice, în care cea mai bun[ op\iune este fie implantul, fie men\inerea dintelui natural. Este, de asemenea, abordat[ cu privire la diagnosticul clinic specific de resorb\ie în toate formele sale variate. Accentul se pune pe strategiile practice pentru tratamentul cazurilor care implic[ resorb\ia radicular[ intern[ §i extern[, utilizând o abordare comprehensiv[ bazat[ pe dovezi.

Obiective deslu§irea metodei optime de tratament în evaluarea op\iunilor clinice fie pentru tratamentul endodontic, fie pentru extrac\ia dintelui §i înlocuirea sa cu implant; enumerarea factorilor-cheie în determinarea riscului parodontal; în\elegerea subspecialit[\ii retratamentului endodontic microchirurgical; dezbaterea strategiilor practice pentru tratamentul cazurilor ce implic[ resorb\ia radicular[ intern[ §i extern[. Munib Derhalli, DMD, MS, MBA. Associate Clinical Professor Department of Graduate Periodontics Oregon Health Sciences University School of Dentistry Portland, Oregon Private Practice, Vancouver, Washington Richard E. Mounce, DDS. Private Practice Vancouver, Washington

actualit[\i stomatologice

xistă adesea controverse în ceea ce priveşte terapia optimă când trebuie evaluate opţiunile clinice fie pentru tratamentul endodontic (şi menţinerea dintelui natural), fie pentru extracţie şi înlocuirea dintelui cu un implant dentar. Deşi previzibilă, inserarea implantului poate fi provocatoare în regiunea estetică, unde trebuie evaluate numeroase criterii de către echipa restauratoare. Ştiinţa implantelor endoosoase a progresat considerabil prin dezvoltarea noilor forme de implante, caracteristici de suprafaţă, materiale şi metode. Ratele crescute de succes au ajutat implantele dentare să devină o opţiune viabilă şi acceptată pentru înlocuirea dentară, iar dezbaterea se intensifică. Clinicienii au la dispoziţie un număr crescând de opţiuni pe piaţa comercială pentru ambele metode terapeutice. Recomandările clinice variază în funcţie de sursa lor: informaţii empirice, bazate pe literatură, oferite de producători, etc. În plus, se dezvoltă în mod constant tehnici pentru utilizarea acestor opţiuni dar şi sisteme variate, ambele alternative continuând să asigure succes clinic îmbunătăţit. Complexitatea şi controversa privind planificarea tratamentului endodontic versus implantul dentar a fost recent abordată de Hannahan şi Eleazer, care au raportat o rată de succes de 99,3% după monitorizarea timp de 22 luni a 143 dinţi trataţi endodontic; acest procentaj a fost mai crescut decât al grupului cu implante, în care 129 de cazuri au fost monitorizate timp de 36 luni, cu o rată de succes de 98,4%. Succesul dinţilor trataţi endodontic şi al implantelor a fost similar în mod esenţial, dar implantele

au necesitat mai multe tratamente postoperatorii pentru întreţinere și ședințe de dispensarizare, dar și intervenţii chirurgicale postprocedurale, comparativ cu dinţii trataţi endodontic (12,4% vs 1,3%). Protocolul acceptat clinic pentru menţinerea unui dinte devitalizat a presupus realizarea tratamentului endodontic urmat de proceduri convenţionale cu coroane şi punţi. Înainte de apariţia terapiei implantare moderne, îndepărtarea dintelui cu inserţia ulterioară a implantului era considerată o metodă de îngrijire cu risc crescut şi nu standardul în acest sens. Menţinerea dintelui şi terapia implantară pot fi opţiuni competitive în dezvoltarea planului de tratament definitiv. Evaluarea riscului pe toată durata procesului de planificare a tratamentului este esenţială datorită modificărilor definitive care survin în urma extracţiei și constă în identificarea tuturor factorilor clinici, atât locali cât şi sistemici, ce pot afecta funcţia biologică şi mecanică a respectivului dinte (tabelul 1). În aprecierea stabilităţii parodontale pe termen lung trebuie considerat că boala parodontală se caracterizează prin pierderea de ataşament, ducând la defecte osoase ce diminuează sprijinul parodontal general. Procedurile cu grefare osoasă şi regenerare tisulară ghidată (guided tissue regeneration, GTR) au dovedit succes în multe tipuri de defecte parodontale. Succesul regenerării depinde de arhitectura şi localizarea defectelor, mobilitatea dentară şi alţi factori, dintre care unii sunt enumeraţi în tabelul 1. Gradul defectului de furcaţie determină rata de succes la majoritatea procedurilor GTR.

Implanting brilliancy Criterii de succes în implantologie relaţia dintre chirurgie, managementul ţesuturilor moi şi dure şi restaurarea protetică

Curs live-surgery 28-29 Octombrie 2011 • Implant Institute Török, Nürnberg, Germania Program curs

Detalii curs Cursul este live-surgery, în care pe lângă partea teoretică vor fi prezentate 4 operaţii complexe, ce vor exemplifica în mod clinic ceea ce se prezintă teoretic. În cursul părţii teoretice sunt abordate următoarele teme:

• Planul de tratament în implantologie – principii generale • Metode chirurgicale pentru obţinerea unui rezultat protetic optim • Posibilităţi de augmentare în implantologie – materiale şi metode • Liftingul de sinus maxilar şi inserarea concomitentă a implantelor – posibilităţi şi limite • Implantarea imediată şi încărcarea imediată a implantelor – pro şi contra • Estetica în implantologie – efectul conexiunii conice în menţinerea ţesutului osos şi gingival – prezentarea sistemului de implante Ankylos (Dentsply Friadent).

Vineri 28.10.2011

Sâmbătă 29.10.2011

9.00-10.30 10.30-11.00 11.00-13.00 13.00-14.00 14.00-15.00 15.00-15.30 15.30-17.00 17.00-18.00 19.30

9.00-10.00 Prezentare cazuri clinice 10.00-10.30 Pauză de cafea 10.30-12.30 Live surgery (cazul 3) 12.30-13.30 Pauză de prânz 13.30-15.30 Live surgery (cazul 4) 15.30-16.00 Pauză de cafea 16.00-17.00 Întrebări şi discuţii

Prezentare teoretică Pauză de cafea Live surgery (cazul 1) Pauză de prânz Prezentare teoretică Pauză de cafea Live surgery (cazul 2) Întrebări şi discuţii Cină festivă

Pachetul A

Pachetul B

Dr. Roland Török

Cumperi trusa chirurgicală Ankylos AB şi primeşti 8 implante Ankylos C/X GRATIS + cursul live-surgery GRATIS* Preţ pachet: 2945 EUR Oferta este valabilă pentru clienţii noi Ankylos. *taxa de participare, 3 nopţi cazare + mic dejun +2 prânzuri + cina festivă.

Cumperi 12 implante Ankylos C/X şi primeşti cursul live-surgery GRATIS* Preţ pachet: 2730 EUR *taxa de participare, 3 nopţi cazare + mic dejun +2 prânzuri + cina festivă.

Pachetul C

Pachetul D

Cumperi 6 implante Ankylos C/X şi primeşti preţ special curs* Preţ pachet: 1915 EUR *preţul special pentru curs este de 450 EUR din preţul pachetului

Taxa curs 890 EUR include: • cazare 3 nopţi cu mic dejun • 2 prânzuri + o cină festivă • participare la curs

Este absolvent al Şcolii de tehnică dentară din Nürnberg, Germania din anul 1989 şi absolvent al Facultăţii de Stomatologie din Timişoara din anul 1998. A urmat cursuri avansate de implantologie la Universitatea din Boston (USA). Este membru în diferite societăţi stomatologice (DGOI, BDIZ, ICOI) şi certificat în Germania ca şi expert implantolog (DGOI). Conduce grupul de studiu în implantologie al DGOI din Nürnberg. A fondat „Implant Institute Török“, unde desfăşoară periodic cursuri live-surgery.

OFERTA SPECIALĂ În cazul în care în termen de 60 de zile de la data cursului achizitionaţi unul din pachetele A sau B se returnează jumatate din valoarea cursului, în implante (primiţi 2 implante Ankylos C/X GRATIS).

Înscriere la telefon: (021) 316 22 22 , (021) 316 22 23, 0722 248 801 sau pe adresa de e-mail: office@medimex.ro

sau: Dr. Camelia Daraban, Professional Service Dentsply Friadent RO 0727 500 280, camidaraban@yahoo.com

Plata se poate face direct la Medimex; Cont RO37BRDE445SV59383784450 BRD Sucursala Dorobanţi, sau la reprezentanţele Medimex din ţară

SEDIUL CENTRAL: Str. prof. dr. Gh. Marinescu nr. 43, sector 5, Bucureşti, e-mail: office@medimex.ro, www.medimex.ro telefon: 021 316 22 22, 021 316 22 23, 021 316 22 24, 021 316 22 25, fax: 021 316 22 15, mobil: 0722 248 801, 0726 190 916

CONTINUING EDUCATION 1

DECIZIA CLINIC{ ÎNTRE ENDODON|IE VS. IMPLANT

Sprijinul osos alveolar disponibil

Tabelul 1. Factori în determinarea riscului parodontal

Gradul implicării furcaţiei Poziţia dintelui pe arcadă Factori genetici Istoric parodontal anterior Raportul corono-radicular Mobilitatea clinică Complianţa faţă de igiena orală Fumatul Dentiţia restantă Starea sănătăţii sistemice Statusul endodontic Statusul ocluzal Statusul parodontal Vârsta pacientului Dacă dintele nu necesită un sprijin terminal pentru punte, atunci retenţia cu terapie parodontală şi/sau endodontică, dacă este indicată, poate fi o opţiune rezonabilă vs terapia prin extracţie şi implantare. Mobilitatea dentară este critică în procesul de evaluare. Prognosticul unui dinte cu suport parodontal compromis şi mobilitate asociată poate afecta retenţia în mod nefavorabil, îndeosebi dacă dintele va fi folosit ca stâlp de sprijin. Imobilizarea dinţilor mobili, de altfel compromişi, la implante dentare prin intermediul unei proteze fixe nu se recomandă decât dacă există circumstanţe atenuante.

Reten\ie vs extrac\ie Retenţia dintelui natural versus terapia prin extracţie/implantare necesită considerarea unor factori suplimentari. Tratamentul definitiv depinde de predictibilitatea pe termen lung a rezultatului final. Evaluarea factorilor de risc, în plus faţă de consideraţiile locale, includ efectele afecţiunilor sistemice. Fumatul şi diabetul zaharat slab controlat sunt motive de îngrijorare întrucât amplifică riscul bolii parodontale alături de afectarea vindecării periimplantare. Susceptibilitatea genetică a pacientului la boala parodontală poate fi de asemenea, un factor critic. Pacienţii pot fi evaluaţi printr-un simplu test diagnostic privind prezenţa unui genotip proinflamator care se asociază cu producţia 30

actualit[\i stomatologice

de interleukină-1ß, un mediator inflamator. Aceşti pacienţi sunt mai susceptibili la progresia ulterioară a bolii. Factorul poate avea impact asupra retenţiei dintelui şi trebuie considerat în procesul de evaluare a riscului. În abordarea opţiunilor de tratament endodontic vs implant, clinicianul trebuie să obţină un consimţământ informat complet al pacientului, care să includă opţiunile terapeutice alternative, riscurile şi beneficiile fiecăreia, precum şi riscul asociat cu alegerea lipsei vreunui tratament (trebuie exclus cel mai bun interes financiar al clinicianului). Aportul pacientului în toate aspectele procesului planificării tratamentului este esenţial. Când sunt explicate opţiunile şi parametrii, majoritatea pacienţilor preferă un tratament particular bazat pe necesităţile lor, îndeosebi dacă prognosticul cântăreşte în mod egal pentru ambele opţiuni. Sunt necesare evaluări clinice şi radiologice comprehensive pentru a evalua factorii de risc ai pacientului, asociaţi cu cazul său particular (fig. 1-3). Factorii de risc primari pentru implante pot include fumatul, calitatea osului şi sănătatea sistemică. Pentru tratamentul endodontic, factorii de risc primari se asociază cu complexitatea anatomică a rădăcinilor, tratamentul endodontic eşuat cu defecte tehnice semnificative manifestate ca evenimente iatrogene, status parodontal suboptim la dintele în cauză (datorită riscului ulterior de fractură verticală) şi lipsa experienţei clinicianului în privinţa complexităţii cazului. Există o strânsă corelaţie între tratamentul endodontic eşuat şi lipsa închiderii coronare după tratament, fapt deosebit de relevant în planificarea tratamentului. Adesea, dinţii trataţi endodontic cedează nu pentru că au fost trataţi inadecvat şi necesită extracţie, ci mai degrabă pentru că au fost lăsaţi fără închidere şi au fost asaltaţi de bacterii după tratamentul endodontic, cauzând eşec clinic consecutiv pe termen lung (fig. 4, 5). În general, opţiunile de tratament pentru oricare modalitate trebuie să se bazeze pe:

complexitatea cazului, factorii legaţi de pacienţi şi dinte, statusul parodontal, sănătatea sistemică, valoarea funcţională şi strategică urmărită a dintelui, pretenţiile estetice ale pacientului şi aspectele financiare, alături de alţi numeroşi factori (tabelul 2). Este imposibil de realizat o dezbatere comprehensivă a impactului fiecărui factor de risc legat de terapia endodontică şi cea implantară. Totuşi, trebuie menţionat faptul că, pe măsură ce numărul factorilor de risc creşte, indicaţia de îndrumare către specialist se amplifică şi cazul poate necesita cel puţin un plan de tratament multidisciplinar şi poate implica specialişti fie pentru consultaţie, fie pentru efectuarea aspectelor limitate ale tratamentului. Autorii sugerează că în cursul deciziilor în privinţa planului de tratament, practicianul generalist obţine consultaţii de specialitate când implantul sau retratamentul chirurgical endodontic deopotrivă pot fi opţiuni adecvate. În acest fel se aprobă extracţia dinţilor ce nu pot fi restauraţi şi se permite practicianului să evite încercările ulterioare de a salva dinţi care pot fi fracturaţi vertical sau prezintă un risc crescut de fractură verticală. Unele tipuri de cazuri cu retratament endodontic vor avea rezultate mult mai bune decât altele. În aceste cazuri, oferirea unei evaluări a fezabilităţii ambelor opţiuni terapeutice îi poate ajuta pe pacienţi să beneficieze de tratamentul cel mai eficient şi rentabil.

Retratamentul endodontic microscopic În ultimii 15 ani, s-au înregistrat o serie de progrese semnificative care au accelerat dezvoltarea subspecialităţii retratamentului endodontic microchirurgical. Deşi unele terapii endodontice eşuate sunt iremediabile, dinţii care înainte aveau nevoie de extracţie sau de chirurgie endodontică, pot fi acum trataţi în mod previzibil. Apariţia microscopului chirurgical, a ultrasunetelor, a anselor ultrasonice, a acelor rotative din nichel-titan, utilizate atât pentru modelarea canalului, cât şi pentru eliminarea materialelor de obturaţie, ca de altfel utilizarea reciprocităţii pentru eliminarea treptelor, alături de o multitudine de alte progrese

DECIZIA CLINIC{ ÎNTRE ENDODON|IE VS. IMPLANT

CONTINUING EDUCATION 1 Figurile 1. Imaginea prin tomografie computerizată (CT) a sinusului maxilar şi a osului disponibil pentru inserarea implantului în regiunea molară superioară.

FACTORI LEGAȚI DE PACIENT

I/E*

Anxietate



Istoricul medical



Deschidere limitată



Reflex de vomă



Inabilitatea de a fi tratat



Restricţii financiare plasate pe opţiuni variate



Lipsa cooperării pacientului



FACTORI LEGAȚI DE DINTE ȘI ALȚI FACTORI

I/E*

Bascularea, rotaţia, poziţionarea vestibulară şi linguală în raport cu creasta alveolară, înghesuirea dentară



Rădăcini scurte



Rădăcini lungi



Rădăcini şi camere pulpare calcificate



Resorbţiile de toate tipurile



Molarii de minte



Anatomie atipică (dens in dente, rădăcini fuzionate, etc.)



Cazuri de traumatisme de toate tipurile cu luxaţie şi replantare



Apex în tromblon



Tratament endodontic premergător



Prezenţa evenimentelor iatrogenice



Leziuni radiculare periapicale şi laterale



Acces prin coroane sau punţi



Leziuni combinate parodontale-enodontice



*I/E = impact asupra planului de tratament al ambelor opţiuni: terapie endodontică şi implant. *E = impact asupra planului de tratament endodontic.

au determinat ca revizia tratamentelor endodontice eşuate anterior să fie nu doar posibilă, ci şi predictibilă. Îndrumarea către specialist este esenţială pentru clinician pentru a îl ajuta să decidă dacă dintele în cauză, presupunând că este sănătos dpdv parodontal şi restaurabil, poate fi retratat. Din nou, informarea pacientului cu privire la toate terapiile posibile şi probabile care sunt

necesare suplimentar pentru retratament va permite acestuia să ia decizia informată în privinţa recomandărilor pe termen lung pentru retenţie sau extracţie. Utilizarea tomografiei computerizate cu fascicul conic (CBCT) a revoluţionat abilităţile diagnosticului clinic. Prin avantajele caracteristice precum dimensiunea relativ redusă, expunerea redusă la radiaţii şi costurile mai

2, 3. Imaginea CT a canalului mandibular, raportată la presupusa locaţie a inserţiei implantului. Osul inadecvat din această regiune va impune modificarea implantului utilizat, mai întâi cu necesitatea regenerării osoase sau, în cele mai severe cazuri, prin posibila contraindicare a inserării implantului.

Tabelul 2. Factori care complică planul de tratament şi au impact asupra rezultatului

mici, CBCT a dobândit popularitate prin îmbunătăţirea predictibilităţii şi a calităţii îngrijirii în stomatologia implantară. Această tehnologie are valoare în asistarea medicului în stabilirea diagnosticului de fracturi radiculare. Recent un studiu a constatat că CBCT dentar a prezentat o precizie mai mare (62,8% vs 54,5%) în ajutorul oferit la stabilirea diagnosticului de fracturi radiculare verticale, decât radiografia convenţională. Cercetătorii au concluzionat că utilizarea CBCT dentar este eficientă în diagnosticul fracturilor radiculare indiferent de orientarea lor. CBCT este disponibil pentru imagistica cranio-facială din 1999 în Europa şi din 2001 şi în Statele Unite ale Americii. Scannerul foloseşte raze ionizante cu formă conică, spre deosebire de fasciculele lineare convenţionale, pentru a oferi imagini ale structurilor osoase craniene. CBCT utilizează o formaţie de detectoare plate bidimensionale (2D) pentru a captura fasciculul conic. Ulterior se aplică software-ul de reconstrucţie pentru informaţiile volumetrice CBCT obţinute, cu scopul de a produce o serie de imagini anatomice 2D.

Impactul costurilor asupra planului de tratament S-a acordat o atenţie deosebită diferenţelor de cost total în ceea ce priveşte implantele vs terapia endodontică, pe când articolele şi resursele anterioare au comparat strict cheltuielile terapeutice. actualit[\i stomatologice

CONTINUING EDUCATION 1

DECIZIA CLINIC{ ÎNTRE ENDODON|IE VS. IMPLANT Figurile 4, 5. Cazul clinic al lipsei sigilării coronare care contribuie la eşuarea acestui tratament endodontic (fig. 4). Retratamentul acestui caz (fig. 5).

Adesea în practica curentă, costul total al tratamentului poate fi necunoscut iniţial pentru că pot fi necesare proceduri adiţionale ce nu erau anticipate în momentul elaborării planului terapeutic original. Această excludere informaţională poate fi prevenită dacă pacientul este supus unui examen şi consult comprehensiv menţionat anterior.

Evaluarea necesităţilor restauratoare şi a succesului de lungă durată în plus faţă de necesităţile endodontice este esenţială în determinarea prognosticului dintelui pe termen lung. Succesul restaurator depinde adesea de starea parodonţiului înconjurător al dintelui în momentul restaurării. Pentru menţinerea dintelui pe arcadă este adesea indicată alungirea coronară în mod suplimentar la procedurile GTR.

actualit[\i stomatologice

Costul total al tratamentului, luând în calcul aceste variabile, va influenţa deciziile terapeutice ale multor pacienţi de la bun început. Practicianul trebuie să efectueze o evaluare comprehensivă şi să anticipeze scopul tratamentului, inclusiv alungirea coronară menţionată anterior şi alte proceduri posibile necesare pentru a menţine dintele, şi să prezinte pacientului toate implicaţiile pe termen lung ale tratamentului – financiare şi clinice.

La prezentarea cazului, clinicianul trebuie să îl analizeze strict dpdv patologic. Nair şi colab. au constatat că cca 10% din toate leziunile periapicale necesită suplimentar chirurgie la terapia endodontică convenţională. Unele cazuri revendică o intervenţie chirurgicală sau retratamentul endodontic datorită erorilor procedurale iatrogenice (ex. deplasarea apicală, perforaţia, treptele şi instrumente rupte pe canal) şi factorilor anatomici (ex. ramificaţii apicale şi istmuri) ce influenţează succesul clinic. Accidentele iatrogenice sunt totalmente evitabile dacă sunt prevăzute iniţial şi se practică măsuri alternative. Când retratamentul endodontic poate distruge sistemul protetic (ex. coroana, pivotul sau reconstrucţia bontului), în funcţie de situaţia clinică specifică, intervenţia chirurgicală poate fi considerată o abordare mai conservatoare. Acest rezultat trebuie coroborat cu adevărul clinic, potrivit căruia microinfiltrațiile coronare reprezintă o sursă semnificativă pentru eşecul endodontic pe termen lung. În mod specific, efectuarea unei chirurgii apicale la un dinte în prezenţa microinfiltrațiilor coronare va favoriza rezultate postchirurgicale clinice suboptime. În multe din aceste cazuri dintele ar putea necesita mai întâi retratament, aplicarea unei sigilări coronare adecvate şi, dacă este indicat, chirurgie apicală. În plus, prin eliminarea unei părţi din lungimea radiculară terminală, chirurgia apicală poate duce la un risc accentuat de fractură radiculară verticală.

CONTINUING EDUCATION 1

DECIZIA CLINIC{ ÎNTRE ENDODON|IE VS. IMPLANT

Traumatismul unidentar frontal Cazurile cu traumatism unidentar frontal sunt în mod deosebit provocatoare. Prognosticul menţinerii dintelui vs extracţia în vederea inserării ulterioare a unui implant trebuie să se bazeze pe statusul pulpar, structura dentară restantă, afectarea structurilor de susţinere şi riscul pe termen lung al resorbţiei în funcţie de gradul traumatismului. Evaluarea clinică şi radiologică atentă este crucială în procesul planului de tratament pentru a evita tratamentele inutile în cazul dinţilor care se pretează mai bine la înlocuirea prin terapia implantară. Restaurarea cazurilor cu traumatisme frontale necesită deseori o abordare multidisciplinară pentru a maximiza rezultatele estetice. Aceste cazuri, în care dintele şi parodonţiul aferent pot fi sever compromise, şi, întrucât adesea nu există nicio soluţie ideală, revendică un plan de tratament complex şi poate include intervenţie parodontală, endodontică, ortodontică şi protetică pentru a restaura forma şi funcţia. Calitatea şi cantitatea suficientă a osului sunt deziderate majore pentru inserarea implantelor dentare în creasta alveolară. Pierderea volumului osos (în dimensiuni verticale şi orizontale) conform clasificării propuse de Siebert poate avea impact semnificativ asupra etapei de 34

actualit[\i stomatologice

planificare a tratamentului în cazurile asociate cu traumatisme frontale. Regenerarea osoasă ghidată poate fi necesară premergător inserării implantului, la fel ca şi augmentarea ţesutului moale, pe baza severităţii defectului crestal. Pentru a obţine în mod previzibil înălţime osoasă, se poate considera osteogeneza prin distracţie sau extruzia ortodontică. Planificarea preoperatorie extensivă şi coordonarea tratamentului sunt necesare pentru obţinerea succesului; în aceste cazuri cele mai frecvente opţiuni terapeutice de luat în considerare sunt: • retenţia dintelui (terapie endodontică, parodontală, ortodontică şi restauratoare) şi încercări de restaurare; • extracţia dintelui şi înlocuirea cu un implant unidentar; • extracţia dintelui fără înlocuire; • extracţia dintelui şi realizarea unei proteze parţiale fixe convenţionale (utilizând dinţii stâlpi adiacenţi).

Dezvoltare maxilo-facial[ incomplet[ Un alt scenariu clinic ce complică planul de tratament şi necesită o atenţie specială este traumatismul în cazul pacientului cu dezvoltare maxilo-facială incompletă. De asemenea, vârsta pacientului va avea impact semnificativ asupra opţiunii de

8 Figurile 6. Resorbţia radiculară secundară deplasării dentare ortodontice. 7, 8. Cazul clinic al unei resorbţii radiculare interne, care a fost tratat prin terapie endodontică ortogradă.

tratament, întrucât sunt disponibile variate alternative terapeutice pentru un pacient tânăr cu dezvoltare maxilo-facială incompletă. Argonin şi colab. au arătat că, în medie, femeile tinere îşi finalizează creşterea la vârsta de 17,8 ani, iar bărbaţii tineri la 20 ani. Pentru un adult complet maturizat, managementul dintelui traumatizat nu este nici pe departe la fel de complicat. Terapia implantară trebuie amânată până la finalul etapei de dezvoltare scheletală. Inserarea implantelor la pacienţii în creştere ca măsură de rutină nu este recomandată pentru că submergenţa sau subpoziţionarea implantului poate determina complicaţii. Menţinerea dintelui traumatizat până la finalizarea dezvoltării maxilo-faciale poate minimaliza complexitatea cazului. Trebuie efectuată o evaluare comprehensivă a dintelui traumatizat dpdv endodontic, parodontal şi restaurator, alături de consultaţia ortodontică, îndeosebi când se apreciază gradul de dezvoltare scheletală a pacientului. Tratamentul imediat se poate acorda în funcţie de planul de tratament definitiv.

DECIZIA CLINIC{ ÎNTRE ENDODON|IE VS. IMPLANT

CONTINUING EDUCATION 1 Figurile 9. Resorbţia radiculară secundară deplasării dentare ortodontice. 10. Cazul clinic al resorbţiei idiopatice la un premolar superior secund. Dintele a fost considerat irecuperabil şi s-a extras.

Managementul resorb\iei Managementul resorbţiei este un alt aspectcheie al planului de tratament când se consideră menţinerea dintelui vs extracţie cu inserare de implant. O entitate complexă, resorbţia, în toate formele sale, poate complica consideraţiile planului de tratament endodontic. Specialistul endodont este cel mai potrivit pentru a trata resorbţiile. Termenul de resorbţie cuprinde resorbţia radiculară externă (ERR, external root resorption) şi resorbţia radiculară internă (IRR, internal root resorption). Se speculează că precementul şi predentina deopotrivă sunt bariere ale ERR şi IRR. Dacă stratul cementului lipseşte sau este distrus, toxinele din canal pot penetra în ligamentul parodontal (PDL) prin tubulii dentinari care ghidează procesul resorbtiv ERR. În mod alternativ, dacă un dinte este necrotic, poate apărea resorbţia osoasă. Totuşi, resorbţia radiculară nu apare în general dacă stratul precementar este prezent. Dacă stratul odontoblastic şi de predentină se pierde, în combinaţie cu o pulpă nevitală, poate apărea IRR. IRR se poate prăbuşi mai departe în resorbţia de înlocuire (RR, replacement resorption) şi resorbţie internă inflamatorie (IIR, internal inflammatory resorption). RR se caracterizează prin resorbţia dentinei cu depozitare de ţesut dur în interiorul canalului. IIR denotă, de asemenea, resorbţie dentinară, dar fără depunere de ţesut dur, fiind frecvent întâlnită cervical şi observată clinic ca o nuanţă roz care transpare prin smalţ. IRR este rară la dinţii permanenţi umani şi asimptomatică. Există anumite dezbateri referitoare la sursa exactă şi natura ţesutului pulpar observat

în IRR. Unii autori sugerează că ţesutul are caracter „metaplazic”, alte propuneri explică înlocuirea ţesutului pulpar cu ţesut conjunctiv cu capacităţi osteogenice şi osteoclastice, care diferă substanţial de cele ale pulpei normale. În ambele cazuri odontoblaştii şi predentina sunt rare în prezenţa IRR. ERR prezintă patru subtipuri: resorbţie externă de suprafaţă (ESR, external surface resorption), resorbţie radiculară inflamatorie externă (EIRR, external inflammatory root resorption) (care se subdivide într-o subcategorie cervicală ce rezultă în urma unei injurii fizice sau chimice asupra ataşamentului epitelial cervical), afectare apicală tranzitorie şi anchiloză. IRR şi ERR pot fi prezente simultan la nivelul aceluiaşi dinte şi cele două leziuni independente pot conflua. Dinţii nevitali cu radiolucenţă periapicală dovedesc cea mai mare incidenţă a ERR apicală. ERR s-a identificat, de asemenea, apical în cazul dinţilor vitali cu apexuri normale dpdv radiologic. Dpdv statistic, dinţii cu obturaţii de canal prezintă mai puţine ERR decât dinţii nevitali fără obturaţii radiculare. Potrivit lui Trope, EIRR se împarte în două clase primare: o leziune autolimitantă, în cazul căreia după leziune odată ce ţesutul distrus este îndepărtat de pe suprafaţa radiculară, se poate instala vindecarea; şi stresul progresiv, în care apare leziunea şi este prezent un stimul inflamator, împiedicând vindecarea. O leziune autolimitantă poate fi uşoară sau moderată. Dacă este uşoară, poate apărea o arie localizată de resorbţie datorită distrugerii suprafeţei cementului, iar vindecarea poate fi aşteptată în interval de 14 zile. Multe dintre aceste defecte nu sunt vizibile radiologic. Dacă dintele este vital şi nu prezintă semne de necroză pulpară, clinicianul

trebuie să aştepte şi să observe dacă survine vindecarea. Dacă dintele este supus unei leziuni uşoare precum o subluxaţie şi nu prezintă alţi stimuli inflamatori suplimentari, vindecarea şi reparaţia spontană a suprafeţei radiculare poate avea loc în aproximativ 14 zile. Dacă leziunea este severă, ca în cazul luxaţiei intruzive sau al avulsiei, poate rezulta ERR. În cazul stresului progresiv printr-o leziune severă (intruzie sau avulsie dentară cu durată prelungită în mediu uscat), ataşamentul dintelui poate avea loc în urma vindecării. După inflamaţia iniţială şi dacă cementul este pierdut, există riscul de anchiloză. Distrugerea precementului este obişnuită în leziunile cu avulsie şi corelată cu lungimea perioadei de uscare. Dacă este prezent un stimul inflamator, precum pulpa nevitală, ERR cu evoluţie lungă poate continua până când se distruge rădăcina sau se efectuează un tratament pentru oprirea resorbţiei. După traumatism, tipul celulei care se ataşează la suprafaţa radiculară determină gradul de vindecare posibilă. Dacă la suprafaţa radiculară se reataşează cementoblaştii, vindecarea este mai previzibilă. Lipsa unui ataşament cementoblastic după traumatism va duce la anchiloză (suprafaţa radiculară fiind înlocuită cu os). Dacă peste 20% din suprafaţa radiculară este distrusă de traumatism, anchiloza este anticipabilă. În mod alternativ, ariile mai mici de distrucţie radiculară favorizează depunerea cementului şi vindecarea fără ERR. După instalarea anchilozei, problema nu mai poate fi rezolvată. Este demn de menţionat că durata de uscare de peste 15 minute în cazurile de avulsie este corelată cu ERR, iar mediul de stocare umedă nu prezintă nicio asociere semnificativă cu dezvoltarea sau prevenirea ERR. Dinţii cu contaminare vizibilă în momentul actualit[\i stomatologice

CONTINUING EDUCATION 1

DECIZIA CLINIC{ ÎNTRE ENDODON|IE VS. IMPLANT Figurile 11 - 15. Cazul clinic al resorbţiei corelate cu presiunea de erupţie (un stres progresiv) asupra incisivului lateral superior drept.

actualit[\i stomatologice

replantării intenţionate au dovedit că permit o instalare mai rapidă a ERR. EIRR prezintă o instalare mai rapidă decât anchiloza. Ca şi aspect aparte, un studiu a utilizat evaluarea radiologică pentru a aprecia resorbţia idiopatică. Cercetătorii au constatat că toţi pacienţii au dovedit ERR apical la cel puţin o rădăcină a unui dinte permanent. La 81% dintre dinţii examinaţi, nu s-a observat niciun motiv clar sau evident pentru semnele ERR. Ca rezultat, s-a conchis că resorbţia idiopatică este frecventă şi există la toate dentiţiile permanente. Acelaşi studiu a observat totodată că tratamentele ortodontice erau corelate cu grade diferite de ERR. Modalităţile terapeutice asociate cu toate tipurile de resorbţie au fost rezumate în mod comprehensiv de către Trope. Prezentele recomandări sunt adaptate după articolul său. În termenii cei mai generali, tratamentul resorbţiilor se împarte în funcţie de durata stimulilor: pe termen scurt sau lung. Pentru cazurile cu stimuli de scurtă durată care pot avea sau prezintă PDL afectat, tratamentul include: • eforturi de prevenire a leziunii; • prevenirea afecţiunilor suplimentare după leziunea iniţială (replantarea dintelui avulsionat în interval de 15 minute); • manipulare farmacologică (minimalizarea răspunsului inflamator iniţial prin antibiotice, precum tetraciclina şi steroizii, ex. Ledermix); • stimularea vindecării cementului (utilizând proteine matriceale ale smalţului, ex. Emdogain). • eforturi de a încetini „inevitabilul” (dacă PDL s-a distrus şi se anticipează anchiloza, tot PDL restant poate fi îndepărtat, apoi se aplică Emdogain). Dacă este prezent un stimul de durată (tumori, tratamente ortodontice, impactarea şi lipsa vitalităţii), RR va continua. Dacă presiunea este eliminată, resorbţia încetează. Când traumatismul dentar este semnificativ şi pulpa devine nevitală, se observă în mod

DECIZIA CLINIC{ ÎNTRE ENDODON|IE VS. IMPLANT frecvent distrucţia cementului. După cum s-a menţionat anterior, toxinele se deplasează pe calea tubulilor dentinari, inducând ERR. Tratamentul endodontic în aceste cazuri clinice elimină asemenea toxine. EIRR nu se instalează în cazul unei pulpe vitale. Terapia endodontică poate avea un mare grad de succes în cazurile cu IRR sau EIRR, presupunând că starea parodontală a dintelui este necompromisă şi există un risc redus de fractură verticală. Tratamentul endodontic adecvat controlează bacteriile intrapulpare şi sistează procesul de resorbţie. Pentru dinţii cu apexuri închise, tratamentul endodontic trebuie iniţiat la 7-10 zile după o leziune severă care duce la distrucţia cementului şi necrozarea pulpei dentare şi ar trebui finalizat în mod ideal într-o singură zi. Dacă nu se poate finaliza într-o singură şedinţă, se aplică hidroxid de calciu şi terapia se încheie în interval de 1 lună. În mod alternativ, hidroxidul de calciu poate fi plasat până la 6 luni după debutul terapiei. Dacă accesul nu a fost iniţiat în interval de 10 zile de la traumatism sau la observarea primelor semne de EIRR, se aplică hidroxid de calciu şi se înlocuieşte la intervale de 3 luni, până ce cazul este clinic pregătit pentru obturaţie. În prezenţa unei EIRR instalate, se preferă hidroxidul de calciu pe termen lung decât tratamentul de scurtă durată.

Resorb\ia cervical[ inflamatorie Resorbţia cervicală inflamatorie (CIR, cervical inflammatory resorption) este o subclasă a ERR. Este posibil a avea ERR sub ataşamentul epitelial. În aceste cazurile clinice cu CIR, pulpa este normală. Bacteriile sulculare sunt suspectate că ar oferi stimulii inflamatori, care ghidează procesul. Managementul clinic al acestei stări complexe poate fi chirurgical, nechirurgical sau o combinaţie a celor două modalităţi. Poate include, de asemenea, deplasarea dentară ortodontică sau replantarea intenţionată. S-a constatat că tratamentul resorbţiei radiculare cervicale nu este la

CONTINUING EDUCATION 1

fel de previzibil dacă procesul a progresat dincolo de treimea coronară a rădăcinii. În CIR invazivă, tratamentul ortodontic poate să nu fie absolut necesar pentru că infecţia provine din şanţul parodontal şi iniţiază procesul patologic. Pentru a opri în mod adecvat condiţia pe termen lung, este esenţială eliminarea ţesutului de granulaţie din golful resorbtiv şi sigilarea regiunii. Ca şi rezultat, dacă etiologia bacteriană poate fi eliminată şi pulpa este vitală, atunci tratamentul endodontic poate fi nenecesar. Totuşi, adesea ţesutul de granulaţie nu poate fi înlăturat complet fără traumatizarea pulpei.

tratamente suplimentare pentru resorbţie, care au fost sugerate în literatură, inclusiv calcitonina, Emdogain şi alendronatul (bifosfonaţi de generaţia a treia) în tratarea EIRR (fig. 6-15).

CIR prezintă deseori un prognostic îndoielnic datorită necesităţilor parodontale şi restauratoare ce o acompaniază şi a compromisurilor parodontale ce pot apărea pe termen lung, rezultat al tratamentului. În plus, restaurările de clasa a V-a utilizate în tratamentul CIR sunt adesea traumatice pentru pulpă şi pot impune necesitatea unui tratament endodontic, în funcţie de extinderea procesului resorbtiv. Odată ce survine perforaţia, succesul menţinerii dintelui pe arcadă depinde de severitatea defectului. Dacă CIR este identificat înainte de perforaţia rădăcinii, atunci tratamentul endodontic convenţional prezintă o mare rată de succes.

O serie de indicaţii clinice solide pentru orientarea alternativelor planului de tratament poate oferi beneficii clinicienilor. Trebuie evaluate numeroase criterii în cadrul planului de tratament în cazul unui dinte supus unui eveniment traumatic, incluzând variabile dentare, precum starea parodontală, starea restauratoare şi implicaţiile endodontice.

O procedură de alungire coronară poate fi luată în considerare dacă aria resorbţiei nu se localizează la o distanţă prea mare subgingival (sau subcrestal), ceea ce ar afecta aspectul estetic în plus faţă de împiedicarea accesului restaurator. Riscul de fractură verticală pe termen lung, timpul, costurile şi numărul procedurilor, alături de prognosticul pe termen lung trebuie verificate detaliat înainte de a încerca menţinerea acestor dinţi. Pacientul trebuie, de asemenea, informat în privinţa implicaţiilor pe termen lung ale terapiei de menţinere parodontală. Dacă clinicianul stabileşte că dintele nu se poate restaura, atunci se va lua în calcul posibilitatea extracţiei şi a inserţiei unui implant. Deşi nu s-a detaliat în prezentul articol, este demn de observat că există un număr de

Concluzii Pentru a rezuma, decizia dacă un dinte cu pronostic discutabil ar trebui extras şi înlocuit cu implant vs tratat prin endodonţie convenţională şi terapie restauratoare poate fi provocatoare chiar şi în scenarii clinice de altfel obişnuite, mult mai puţin complexe.

Consideraţiile biomecanice sunt în mod deosebit importante când sunt implicate metode protetice extinse. Variabilele implantologice se asociază cu potenţialul loc de implantare. Trebuie evaluate morfologia crestei şi densitatea osoasă. Variabilele pacientului, inclusiv aspectele legate de sănătatea sistemică, complianţa faţă de igiena orală şi limitările financiare de asemenea trebuie atent considerate. În plus, diagnosticul corect şi managementul tipului particular de resorbţie prezent trebuie îndeplinite pentru retenţia optimă a dintelui. Trebuie luate în considerare toate tratamentele pentru resorbţie împotriva scenariului alternativ al extracţiei şi inserării implantului. Desigur, pacientul trebuie informat întotdeauna cu privire la prognostic, riscuri, costuri şi alternative. Estetica, funcţionalitatea şi costurile directe şi indirecte ale fiecărei modalităţi (retenţia dentară versus inserarea implantului) trebuie considerate în mod egal înainte de recomandarea oricăreia dintre ele. n actualit[\i stomatologice

CONTINUING EDUCATION 1

Chestionar 1 1. Conform Hannahan şi Eleazer, succesul dinţilor trataţi endodontic şi al implantelor a fost similar în mod esenţial, dar implantele: a. au fost mai bine acceptate de către medicul curant; b. au fost mai bine acceptate de pacient; c. au necesitat mai multe tratamente postoperatorii pentru întreţinere; d. sunt mai predispuse să producă reacţii alergice. 2. Există o corelaţie strânsă între tratamentul endodontic eşuat şi: a. tipul sealer-ului utilizat în canal; b. tipul materialului de obturaţie utilizat în canal; c. dacă dintele se află în ocluzie sau în afara ocluziei; d. lipsa sigilării coronare după tratament. 3. Ce procent de acurateţe a indicat un studiu recent cu privire la ajutorul oferit de CBCT dentar în stabilirea diagnosticului de fractură verticală? a. 22,8%; b. 42,8%; c. 62,8%; d. 82,8%. 4. Dpdv. pur patologic, ce procentaj aproximativ de leziuni periapicale necesită chirurgie suplimentar la terapia endodontică convenţională, conform Nair şi colab.? a. 10%; b. 30%; c. 50%; d. 75%.

6. Argonin şi colab. au arătat că, în medie, femeile îşi finalizează dezvoltarea la vârsta de: a. 15,8 ani; b. 17,8 ani; c. 19,8 ani; d. 21,8 ani.

actualit[\i stomatologice

8. IRR se localizează în mod frecvent cervical şi dpdv. clinic se observă ca: a. un inel subsulcular întunecat; b. o culoare dentară variind de la cenuşiu până la cenuşiu închis; c. pete hiperplazice albe la nivelul smalţului; d. o nuanţă roz care transpare prin smalţ. 9. La dinţii cu apexuri închise, cu cât timp după iniţierea leziunii ce determină distrucţia cementului şi necrozarea pulpei ar trebui început tratamentul endodontic? a. 30 minute; b. 1 oră; c. între 7-10 zile; d. numai după ce dintele devine cenuşiu. 10. În CIR invaziv tratamentul endodontic nu este absolut necesar pentru că: a. infecţia provine din şanţul parodontal; b. aceste cazuri nu au nicio şansă de succes; c. CIR nu implică specii bacteriene invazive; d. CIR întotdeauna stimulează dentinogeneza.

10.

“Decizia clinică între endodonţie vs. implant” Introducere în educaţie continuă Răspunsurile corecte se vor publica în numărul următor al revistei.

CHESTIONAR 1/ nr. 51 / Septembrie 2011

5. Clinicianul poate fi nevoit să ia în considerare osteogeneza prin distracţie sau extruzia ortodontică pentru a: a. obţine în mod predictibil înălţime osoasă verticală; b. evita o reclamaţie de malpraxis; c. asigurare succesul endodontic; d. reduce întinderea suprafeţei dentare de adeziune.

7. În prezenţa căror straturi nu apare, în general, resorbţia radiculară? a. peridentare; b. predentare; c. pericementare; d. precementare.

CONTINUING EDUCATION 2

Tratamentul abraziunii dentare cu ajutorul supraprotezei par\iale maxilare Maxillary Overlay Removable Partial Dentures for the Restoration of Worn Teeth by Júlio Fonseca, DMD; Pedro Nicolau, DMD, PhD; and Tony Daher, DDS, MSEd. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(3), April 2011. Copyright © 2011 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Rezumat Cu o popula\ie a c[rei vârst[ medie este în cre§tere §i prin conservarea din\ilor pe arcade pân[ la vârste înaintate, probabilitatea de cazuri cu abraziune dentar[ în stadii avansate ce necesit[ tratament este considerabil mai mare. Articolul de fa\[ prezint[ cazul unui pacient edentat par\ial, cu un grad ridicat de abraziune patologic[ la arcada maxilar[, produs[ prin atri\ie §i eroziune. Reabilitarea s-a efectuat cu o supraprotez[ par\ial[ mobilizabil[, ce reprezint[ o alternativ[ viabil[ când abraziunea dentar[ este foarte sever[ sau când se impune o op\iune terapeutic[ simpl[ §i economic[.

Obiective enumerarea clasific[rilor abraziunii dentare; recunoa§terea modific[rilor de la nivelul raporturilor dentare, pe m[sur[ ce procesul de abraziune progreseaz[; descrierea utiliz[rii supraprotezei par\iale mobilizabile maxilare în tratamentul abraziunii dentare severe.

Júlio Fonseca, DMD Assistant Professor Dept. of Occlusion, Faculty of Dental Medicine University of Coimbra, Portugal Pedro Nicolau, DMD, PhD Professor Dept. of Prosthodontics, Faculty of Dental Medicine University of Coimbra, Portugal Tony Daher, DDS, MSEd Associate Professor Dept. of Restorative Dentistry, School of Dentistry Loma Linda University, California

actualit[\i stomatologice

braziunea dentară se întâlneşte frecvent la orice dentiţie şi are cauze fiziologice sau patologice. Abraziunea patologică este mai frecventă în ziua de azi, întrucât vârsta medie a populaţiei este mai crescută, iar dinţii naturali persistă pe arcade o perioadă de timp semnificativ mai mare. Atunci când abraziunea dentară se instalează ca un proces fiziologic natural, rata medie de abraziune ocluzală este estimată ca fiind de 29μm pe an, la nivelul molarilor, şi de 15μm pe an, la nivelul premolarilor. Abraziunea este considerată excesivă sau patologică atunci când rata normală de abraziune este accelerată de factori endogeni sau exogeni, iar gradul de abraziune depăşeşte valoarea aşteptată pentru o anumită vârstă. Se estimează că abraziunea dentară determinată de parafuncţii progresează de trei ori mai rapid decât abraziunea fiziologică. Pierderea din suprafaţa substanţei dure dentare (tooth surface loss, TSL) a fost clasificată în: (1) eroziune: pierderea suprafeţei dentare prin procese chimice, fără implicarea acţiunii bacteriene; (2) atriţie: pierderea structurii dentare de suprafaţă prin abraziunea dintelui sau a unei restaurări dentare, produsă de contactele dentare în timpul activităţii funcţionale sau parafuncţionale a dinţilor; (3) abraziune: pierderea suprafeţei dentare produsă de acţiunea prin fricţiune a unei substanţe străine asupra dintelui (alta decât contactele dintre dinţi), cum ar fi cea cauzată de periajul dentar.

Altă clasificare împarte abraziunea dentară în două categorii: uzura mecanică produsă de atriţie sau abraziune şi uzura chimică provocată de eroziune. Diagnosticul diferenţial nu este întotdeauna posibil, deoarece în multe situaţii există o combinaţie a acestor procese, însă, cel mai probabil, unul dintre acestea este predominant. Pacienţii se adresează medicului atunci când se instalează durerea sau când funcţia masticatorie sau cea fizionomică sunt compromise. Factorii etiologici pot fi: bruxismul, obiceiurile vicioase dăunătoare, consumul excesiv de fructe citrice sau de băuturi cu un pH scăzut, tulburările de alimentaţie, refluxul gastroesofagian, factorii salivari sau de mediu (de ex., în xerostomie) şi anomaliile congenitale, cum ar fi amelogeneza şi dentinogeneza imperfectă. Pe măsură ce dinţii se abrazează, au loc diferite modificări ale raporturilor dintre aceştia: feţele ocluzale se aplatizează şi contactele dentare devin instabile, se reduce înălţimea coroanei clinice dentare şi apar zone întinse de dentină expusă, toate acestea limitând utilizarea tehnicilor adezive conservatoare. Acest fapt generează numeroase dificultăţi pentru medicul dentist, care apelează la un compromis în crearea formei contururilor restaurărilor dentare, a relaţiilor ocluzale dintre acestea şi stabilitatea ocluziei. De asemenea, în cadrul tratamentului restaurator fix, sunt dificil de realizat preparaţiile cu forme de retenţie şi rezistenţă corespunzătoare.

GLUMA® Self Etch Un pas înainte! GLUMA® Self Etch este noul nano-adeziv de generația a-VII a de la Heraeus Kulzer. GLUMA® Self Etch demineralizează, condiționează și asigură adeziunea, fără amestecare în prealabil, într-un singur strat plus desensibilizare.

GLUMA® Self Etch All-in-One

GLUMA® Self Etch

All-in-One

GLUMA® Self Etch este prima alegere pentru dentiștii care doresc să folosească un agent de adeziune ușor și fiabil. Datorită aplicării sale într-o singură etapă, se evită eșecuri neașteptate ale tratamentului, în special în tratarea copiilor sau a pacienților hiperactivi.

Heraeus Head Office Str. Sfinților, Nr. 8, Ap.1, Sector 2, București, România 021.314.41.79 +40731.123.033 claudiu.eremia@heraeus.com

DENTOTAL PROTECT Str. Mircea Vodă nr. 24, Sector 3 RO-030667 Bucureşti Tel./Fax: 021.311.56.17; 021.311.56.18; 021.311.56.19; office@detotal.ro; www.dentotal.ro

www.heraeus-dental.com

Utilizare usoară și cu economie de timp Aplicare eficientă într-un singur strat Performanțe dovedite clinic Utilizare optimă în zone hipersensibile

DENTEX Str. Vatra Luminoasă, Nr.47 Sector 2, Bucureşti Tel/Fax: 021.256.91.33;021.250.10.98 0726.336.839, 0755.999.777 sales@dentex.ro; www.dentex.ro

SITEA ROMÂNIA Str. Oltarului nr. 4, Sector 2 RO-020765 Bucureşti Tel./Fax: 021.528.03.20; 021.528.03.21; 021.528.03.22; info@sitea.ro; www.sitea.ro

Adeziune puternică pe viață.

CONTINUING EDUCATION 2

TRATAMENTUL ABRAZIUNII DENTARE CU AJUTORUL SUPRAPROTEZEI PAR|IALE MAXILARE

Figurile 1. Vedere frontală intraorală a pacientului cu abraziune accentuată şi DVO micşorată. 2. Vedere intraorală ocluzală a arcadei maxilare cu proteza mobilizabilă actuală, cu semne de uzură accentuată.

În cazurile în care s-a produs abraziunea dentară, iar dimensiunea verticală de ocluzie (DVO) este acceptabilă şi nu necesită înălţare (pierderea suprafeţei dentare [TSL] compensată prin erupţia dentară continuă şi creşterea osului alveolar), opţiunile de tratament sunt: chirurgie parodontală pentru alungirea coroanei clinice, deplasare dentară ortodontică cu intruzie limitată, repoziţionare chirurgicală a unui segment dentar împreună cu osul alveolar de suport şi aplicarea coroanelor de acoperire şi a punţilor dentare. În situaţiile în care abraziunea dentară depăşeşte mecanismele compensatorii (pierderea necompensată a suprafeţei dentare), se va produce micşorarea DVO. În cazurile de TSL necompensate, reducerea înălţimii etajului inferior al feţei necesită o mărire a dimensiunii verticale în vederea reabilitării orale la DVO iniţială. Astfel, se obţine un spaţiu interocluzal necesar aplicării materialului restaurativ. Pentru că structura dentară este deja abrazată, este de dorit evitarea şlefuirilor dentare ulterioare pentru crearea spaţiului interocluzal. 42

actualit[\i stomatologice

3. Vedere intraorală ocluzală a arcadei mandibulare cu proteza mobilizabilă actuală, cu semne de uzură accentuată.

Spaţiul necesar poate fi obţinut printr-o creştere medie a DVO. Numai în acest mod este posibilă restaurarea dinţilor şi restabilirea fizionomiei şi a stabilităţii ocluzale. Determinarea DVO iniţiale, pierdute, poate fi realizată prin diverse metode cum ar fi testele fonetice, testul deglutiţiei, tehnici care vizează distanţa interocluzală şi în funcţie de fizionomie. Stabilirea corectă a DVO şi a relaţiilor intermaxilare de ocluzie corespunzătoare constituie etapa de bază a tratamentului, fie că este vorba de proteze fixe sau mobile. Studiile efectuate pe termen lung au confirmat faptul că, pentru majoritatea pacienţilor, modificările moderate ale DVO sunt bine tolerate. Există un consens general privind modalitatea de înălţare a ocluziei: aceasta trebuie să fie conservativă şi, de asemenea, este preferabil să existe o perioadă de probă bine monitorizată, cu proteze provizorii. Dintre tehnicile ce pot fi folosite pentru perioada de probă se numără: protezele parţiale mobilizabile tranzitorii realizate la DVO dorită, gutierele acrilice sau punţile provizorii. Întrucât tratamentele pot fi costisitoare şi

îndelungate, este preferată utilizarea unei proteze, deoarece nu se impun preparaţii ireversibile la nivelul dinţilor, ceea ce este de dorit în timpul perioadei de evaluare. Poziţia obţinută poate fi folosită pentru reabilitarea protetică finală, iar opţiunea terapeutică definitivă depinde de statusul dinţilor restanţi ai pacientului. În situaţiile în care s-a produs o micşorare a DVO prin abraziune dentară necompensată, supraproteza parţială mobilizabilă (overlay removable partial denture, ORPD) reprezintă una dintre opţiunile finale de tratament. Aceasta acoperă dinţii naturali, rădăcinile sau implantele dentare, având un sprijin parţial pe aceste structuri, şi constituie o metodă eficientă de tratament al abraziunii dentare severe. Este o soluţie terapeutică reversibilă, cu un cost rezonabil şi rezultate estetice satisfăcătoare, fiind indicată pentru pacienţii cu anomalii congenitale sau dobândite. Articolul de faţă descrie un caz clinic de abraziune dentară severă produsă prin atriţie şi eroziune, în tratamentul căruia s-a utilizat o ORPD, alcătuită dintr-un schelet metalic de crom-cobalt (Cr-Co), faţete frontale acrilice, coroane laterale turnate şi şei acrilice.

Prezentare de caz Pacientul, de 51 ani, s-a prezentat la clinica universitară pentru reabilitarea protetică şi ocluzală. Acesta era nemulţumit de masticaţia ineficientă şi de aspectul inestetic al dentiţiei sale (“dinţi mici”).

TRATAMENTUL ABRAZIUNII DENTARE CU AJUTORUL SUPRAPROTEZEI PAR|IALE MAXILARE

În cadrul anamnezei nu s-au înregistrat antecedentele personale şi stomatologice relevante şi s-a efectuat o serie completă de radiografii. La examenul clinic preliminar, s-a constatat existenţa edentaţiilor parţiale, precum şi a unui proces de abraziune severă localizat la nivelul dinţilor maxilari frontali şi abraziune moderată, la nivelul frontalilor inferiori (fig. 1-7). Protezele actuale ale pacientului (parţiale mobilizabile) prezintă abraziune marcată şi multiple semne de fractură (fig. 2,3). Pacientul poartă o gutieră pe timpul nopţii de 8 ani. S-a efectuat un examen clinic amănunţit, ce a inclus examinări intra- şi extraorale, vizând arcadele dentare, structurile de suport, precum şi protezele actuale ale pacientului. La palparea ATM şi a muşchilor masticatori nu s-au decelat afecţiuni articulare şi nici sensibilitate. Amplitudinea mişcărilor mandibulare se înscrie în limite normale. Pacientul prezintă bruxism în antecedente, precum şi obiceiul de a consuma băuturi acidulate şi carbogazoase. La examenul clinic se decelează un proces avansat de abraziune dentară care, în unele zone, se extinde până la marginea cervicală a feţelor palatinale ale dinţilor superiori. În consecinţă, s-a stabilit că etiologia pierderii de substanţă dentară în suprafaţă este o combinaţie de atriţie şi eroziune. Determinarea clinică a DVO s-a realizat folosind diferite metode, prin măsurători faciale şi în funcţie de fizionomie. Valoarea acestei dimensiuni variază de la o persoană la alta, cu diferenţe între 2-4mm. Cu ajutorul testelor fonetice, a fost determinat nivelul optim al marginii incizale a incisivilor centrali superiori: aceştia ating uşor joncţiunea dintre faţa mucozală şi cea cutanată a buzei inferioare, atunci când pacientul pronunţă sunete fricative. Au fost considerate, de asemenea, preferinţele pacientului şi aspectul facial. După o examinare minuţioasă, s-a determinat o valoare a spaţiului interocluzal de 7mm. DVO actuală trebuie mărită cu 4mm,

CONTINUING EDUCATION 2

Figurile 4. Vedere intraorală ocluzală a arcadei maxilare, cu abraziune severă. 5. Vedere intraorală ocluzală a arcadei mandibulare, cu abraziune severă. 6. Vedere laterală dreaptă. 7. Vedere laterală stângă.

cu spaţiu interocluzal restant de 3mm. La examenul relaţiilor intermaxilare s-a constatat existenţa unui raport cap la cap al dinţilor în poziţia de IM. S-a presupus că acesta este expresia unei poziţii funcţionale de obişnuinţă. S-au înregistrat amprentele preliminare. Modelele de diagnostic au fost montate într-un articulator semi-adaptabil, cu ajutorul unei înregistrări a relaţiilor interocluzale, realizată la DVO presupusă finală şi printr-o metodă obişnuită de montare. În timpul şedinţei următoare, i s-au prezentat pacientului opţiunile de tratament, de la obturaţii de compozit la tratamente endodontice şi restaurări protetice fixe. După ce a luat în considerare variantele terapeutice, precum şi longevitatea restaurărilor protetice fixe, durata de timp necesară şi constrângerile sale financiare, pacientul a ales tratamentul cu ORPD. Scheletul metalic, din Cr-Co, al supraprotezei maxilare finale include coroane pe suport metalic la nivelul dinţilor frontali, incrustaţie pe molarul secund stâng, o coroană telescopică la nivelul molarului de minte drept, croşete circulare pe canini şi pe molarul doi stâng, precum şi o plăcuţă palatinală drept conector principal. Coroanele metalice de la nivelul incisivilor prezintă retenţii pentru faţetele vestibulare acrilice, iar cuspizii caninilor urmează a fi restauraţi cu ajutorul unei răşini compozite pentru a evita efectuarea unei alte preparaţii a suprafeţei dentare şi pentru a menţine o proprioceptivitate maximă. Tratamentul protetic a debutat cu realizarea machetelor-diagnostic de ceară ale dinţilor maxilari, în vederea restaurării DVO şi a planului de ocluzie (fig. 8-10).

actualit[\i stomatologice

CONTINUING EDUCATION 2

TRATAMENTUL ABRAZIUNII DENTARE CU AJUTORUL SUPRAPROTEZEI PAR|IALE MAXILARE Figurile 8. Vedere laterală dreaptă a modelelor de diagnostic montate întrun articulator semiadaptabil, la DVO stabilită.

9. Vedere frontală a machetelordiagnostic de ceară de la nivelul dinţilor anteriori superiori şi al protezei parţiale acrilice. 10. Proteza provizorie adaptată pentru un ghidaj canin. 11. Preparaţiile la nivelul dinţilor. Vedere frontală.

Proporţiile dinţilor frontali superiori au fost corectate ţinând cont de valorile medii ale acestora şi de limitele anatomice. În plus, cu ajutorul machetelor-diagnostic de ceară a fost corectat raportul maxilomandibular, de cap la cap, într-un raport neutral, de clasa I, cu scopul de a obţine o poziţie stabilă după reabilitarea orală. Modelul diagnostic cu machetele de ceară a fost duplicat cu ajutorul unui hidrocoloid ireversibil şi s-a turnat un model peste care s-a adaptat o folie termică vacuum-formată, cu grosimea de 1mm. Ulterior, proteza acrilică parţială superioară a pacientului a fost modificată cu ajutorul matricei vacuum-formate astfel: pe suprafeţele ocluzale s-a aplicat vaselină; s-au efectuat şanţuri retentive pe proteză, iar aceasta a fost apoi umplută cu acrilat autopolimerizabil şi introdusă în cavitatea orală. După polimerizare, extraoral, excesul de acrilat a fost îndepărtat prin şlefuire, iar proteza a fost lustruită. După inserarea acesteia, au fost controlate relaţiile ocluzale şi proteza a fost adaptată astfel încât să se obţină un ghidaj canin. Această metodă permite ca, 44

actualit[\i stomatologice

înainte de realizarea protezei definitive, să fie evaluate toleranţa pacientului la noua DVO, raporturile ocluzale, fonaţia, aspectul estetic, precum şi părerea pacientului, obţinându-se aprobarea acestuia pentru restaurarea finală. Proteza provizorie a fost realizată astfel încât să existe, în ocluzie centrică, contacte bilaterale şi simultane ale tuturor dinţilor laterali şi un contact slab la nivelul dinţilor frontali; mişcarea de propulsie să fie realizată cu ghidaj incisiv, iar cea de lateralitate cu ghidaj canin. Proteza intermediară a fost predată pacientului, care a purtat-o 7 săptămâni, timp în care s-au efectuat modificări ocluzale pe baza principiilor fonetice şi estetice, precum şi în funcţie de confortul pacientului şi de uşurinţa de folosire. S-a verificat, de asemenea, să nu existe semne de abraziune la nivelul protezei, simptome ale disfuncţiei temporo-mandibulare şi sensibilitate musculară. Proteza a fost bine tolerată de către pacient, fără să fie afectată fonaţia şi fără să fie necesare reparaţii ale protezei. După o perioadă de două săptămâni de purtare a protezei, la examenul paro-

dontal a fost depistată o inflamaţie a marginii gingivale la nivelul feţei palatinale a dinţilor frontali. Pentru a crea o margine supragingivală şi o despovărare corespunzătoare la nivelul protezei temporare, s-au aplicat mici cantităţi de răşină compozită. După o săptămână, s-a decelat doar o uşoară inflamaţie gingivală, fără ca pacientul să resimtă vreun disconfort. Absenţa durerii la nivelul muşchilor masticatori şi îmbunătăţirile înregistrate în masticaţie, fonaţie şi aspectul estetic facial au confirmat toleranţa pacientului la noua proteză intermediară. La sfârşitul perioadei de evaluare, s-a determinat o valoare de 4mm a spaţiului interocluzal. Pe baza acestor observaţii, s-a decis că se poate începe reabilitarea orală definitivă la DVO nou stabilită, utilizând proteza provizorie drept ghid. A fost necesară reducerea grosimii smalţului de la nivelul feţelor vestibulare ale incisivilor superiori pentru a crea spaţiu şi pentru faţetele acrilice ce vor fi ataşate scheletului metalic. Zonele de dentină expusă ale dinţilor au fost tratate cu agenţi adezivi şi aplicaţii de fluor (fig. 11).

CONTINUING EDUCATION 2

TRATAMENTUL ABRAZIUNII DENTARE CU AJUTORUL SUPRAPROTEZEI PAR|IALE MAXILARE Figurile 12. Scheletul metalic maxilar. 13. Proba scheletului protezei maxilare; vedere frontală.

Proteza provizorie a fost căptuşită cu acrilat autopolimerizabil. În cursul unei şedinţe ulterioare, procedura a fost repetată la nivelul molarului de minte superior drept, ce a fost preparat în vederea realizării unei coroane telescopice. La fiecare dintre aceste şedinţe, căptuşirea protezei s-a efectuat respectând DVO determinată. Nu a fost necesară efectuarea unor preparaţii pentru pinteni, întrucât întreaga suprafaţă ocluzală a dinţilor serveşte drept lăcaş de sprijin pentru scheletul turnat. Doar marginile ascuţite ale dinţilor stâlpi au fost rotunjite şi lustruite. După finalizarea preparaţiilor, s-au luat amprentele funcţionale în linguri standard, utilizând tehnica de spălare cu silicon chitos şi fluid. Modelele de lucru au fost realizate din ghips dentar de tip IV. La arcada mandibulară, s-a luat o supraamprentă a protezei actuale pentru reparaţia unui croşet fracturat şi pentru a înlocui dinţii acrilici foarte abrazaţi şi care formează o curbă Spee necorespunzătoare. Cu ajutorul unui arc facial şi a protezei provizorii ce reproduce ocluzia centrică la noua DVO, s-au montat modelele de lucru într-un articulator semiadaptabil. 46

actualit[\i stomatologice

Unghiurile condilare şi translaţia laterală au fost determinate cu ajutorul înregistrărilor interocluzale ale poziţiilor de propulsie şi lateralitate. De asemenea, s-a realizat un platou individualizat de ghidaj anterior incizal, utilizând acrilat autopolimerizabil. Modelele au fost analizate la paralelograf pentru a stabili cea mai convenabilă axă de inserţie a protezei finale. S-a realizat macheta din ceară a scheletului metalic: suprafeţele ocluzale ale dinţilor laterali au fost acoperite cu ceară, iar pentru croşete şi conectori au fost utilizate şabloane de ceară. Pe suprafeţele vestibulare ale porţiunii anterioare a scheletului au fost aplicate retenţii pentru faţetele acrilice. Macheta de ceară a fost ambalată şi s-a turnat un aliaj de crom-cobalt (fig. 12). Scheletul metalic a fost probat în cavitatea bucală, verificându-se adaptarea, retenţia şi stabilitatea acestuia, precum şi relaţiile ocluzale (fig. 13-15). Cu scheletul metalic inserat, s-au determinat din nou relaţiile intermaxilare utilizând un material de înregistrare a ocluziei pe bază de silicon, iar modelele finale au fost remontate

14, 15. Proba scheletului maxilar: coroana telescopică de la nivelul molarului drept și incrustația metalică stângă.

în articulator. Scheletul metalic a fost returnat laboratorului, unde s-au aplicat faţetele acrilice în regiunea estetică, precum şi dinţii de acrilat pe şaua metalică. Înainte de polimerizare, s-a făcut o probă cu dinţii artificiali aplicaţi, pentru a verifica efectul estetic, relaţiile ocluzale şi pentru a obţine aprobarea pacientului. Joncţiunea dintre dinţii naturali superiori şi supraproteză nu este vizibilă în cursul vorbirii şi a exercitării funcţiilor. Proteza a fost ulterior finalizată, utilizând acrilat termo-polimerizabil. După efectuarea procedurilor de dezambalare, s-au verificat şi adaptat relaţiile ocluzale, iar proteza a fost finisată şi lustruită. În cursul şedinţei următoare, s-au mai efectuat unele adaptări ocluzale minore, iar caninii au fost restauraţi cu răşină compozită (fig. 16). I-au fost explicate pacientului instrucţiunile de inserţie şi întreţinere a protezelor. Acestea cuprind date despre igiena orală, aplicarea gelului neutral mineral de fluorură de sodiu şi sfaturi despre o dietă care să prevină apariţia cariilor şi a eroziunii. Pacientul a fost rugat să scoată protezele în timpul nopţii şi să cureţe supraprotezele cu o pastă neabrazivă şi cu o periuţă cu peri moi. Pacientului i s-a explicat că este important să poarte gutiera pe timpul nopţii (fig. 17). După inserţia protezelor, au fost necesare patru şedinţe în care s-au efectuat adaptări minore ale protezei (la 2 zile, la 1 săptămână, la 2 şi respectiv, 4 săptămâni), iar pacientul a fost programat pentru controale, la intervale de 6 luni.

TRATAMENTUL ABRAZIUNII DENTARE CU AJUTORUL SUPRAPROTEZEI PAR|IALE MAXILARE

CONTINUING EDUCATION 2

Figurile 16. Vedere de detaliu a protezei maxilare finalizate, după reconstrucţia caninilor. 17. Gutiera aplicată în cavitatea orală. 16

În decursul a 48 luni, singura problemă majoră care a intervenit a fost fractura cuspidului caninului drept, reconstituit cu uşurinţă cu răşină compozită. De asemenea, s-a observat o uşoară inflamaţie a marginii gingivale care a fost tratată fără probleme. La nivelul dinţilor mandibulari nu a mai fost evidenţiată abraziunea dentară.

Discu\ii Tratamentul aplicat în acest caz reprezintă o soluţie relativ neinvazivă, conservativă şi cu un cost rezonabil, ce permite reabilitarea orală estetică şi funcţională. Această tehnică poate fi utilizată ca o etapă intermediară şi permite posibilitatea în viitor a unor proceduri mai complexe, sub forma coroanelor de acoperire convenţionale. Utilizarea ORPD prezintă câteva dezavantaje, printre care afectarea fizionomiei atunci când protezele sunt îndepărtate din cavitatea bucală şi disconfortul oral. Tratamentul cu supraproteze este asociat cu apariţia proceselor carioase şi cu evoluţia bolii parodontale în regiunile vecine dinţilor stâlpi, chiar dacă au fost instituite măsuri profilactice; totuşi, aceste probleme constituie, în principal, rezultatul unei igiene orale precare. Alte posibile complicaţii prezentate de tratamentul cu ORPD sunt: fractura faţetelor, desprinderea acestora, alterarea în timp a culorii materialului din care sunt confecţionate faţetele, abraziunea acestuia, precum şi nemulţumirea pacientului de a purta o proteză mobilizabilă. Pentru a îmbunătăţi retenţia protezei şi confortul pacientului, dinţii stâlpi sunt prevăzuţi cu

elemente de ancorare sau coroane conice, dacă pacientul are o igienă bună. Alte riscuri prezentate de ORPD sunt eşecurile mecanice, cum ar fi fractura conectorilor principali sau secundari, ca şi a pintenilor ocluzali, deformarea sau fractura croşetelor retentive şi inflamaţia mucoasei de sprijin prin iritaţie traumatică. Mai mult, resorbţia crestei alveolare restante pe care se sprijină şaua distală şi abraziunea dinţilor acrilici conduc la o ocluzie instabilă. Asemenea riscuri pot fi reduse, într-o oarecare măsură, printr-o concepere atentă a scheletului metalic, cu dimensiuni corespunzătoare, prin utilizarea dinţilor stâlpi sau a implantelor în zona distală şi prin anticiparea potenţialelor modificări produse sau a problemelor create şi efectuarea unor controale periodice pentru eliminarea acestora. Cariile secundare şi problemele parodontale de la nivelul dinţilor stâlpi reprezintă principala cauză a pierderii dinţilor stâlpi. Slăbirea unui sistem de retenţie etanş poate influenţa evoluţia bolii parodontale prin favorizarea acumulării/ formării plăcii şi colonizării bacteriene (crescându-i patogenicitatea). Procesele carioase dezvoltate la nivelul dinţilor stâlpi constituie rareori cauza extracţiilor acestora, ţinând cont de faptul că, în mod normal, acestea ar putea fi tratate prin tehnici conservative convenţionale. Aplicarea capelor cu margini localizate subgingival reprezintă o măsură suplimentară de prevenire a apariţiilor cariilor. În acest caz, aceste cape nu au fost utilizate din cauza constrângerilor financiare,

dar autorii recunosc avantajul prezentat de acestea în controlul cariei şi al abraziunii dintelui stâlp. Marginile preparaţiilor au fost localizate juxtagingival, iar marginea palatinală a dinţilor frontali a fost restaurată cu compozit pentru a reduce la minimum inflamaţia gingivală. Când extracţia dintelui stâlp este inevitabilă, consecinţele sunt, de obicei, eliminate prin readaptarea protezei sau prin înlocuirea dintelui natural cu un implant dentar. Statusul parodontal bun şi un risc scăzut de carie pot fi menţinute cu ajutorul unor măsuri riguroase de igienă orală, aplicaţii zilnice de gel cu fluor sau clorhexidină şi prin nepurtarea protezelor în timpul nopţii. Mai mulţi autori subliniază importanţa majoră a unei cooperări bune a pacientului şi a controalelor periodice în reducerea potenţialelor probleme, în comparaţie cu influenţa minoră pe care o au conceperea şi proiectul protezei. Într-un studiu întreprins de Ettinger şi colab., procentul patologiei periapicale la dinţii stâlpi ai supraprotezelor, cauzate de necroza pulpară sau de problemele endodontice asociate, are o valoare de doar 3,8%. Medicul trebuie să cunoască faptul că pot exista nişte deschideri microscopice ale pulpei dentare în cazul dinţilor stâlpi vitali şlefuiţi şi, prin urmare, să aplice un sigilant pentru obturarea canaliculelor deschise. În cazul de faţă, dentina expusă a fost tratată în cadrul unui program de întreţinere care include aplicaţii de fluor de către pacient şi/sau medic, irigaţii bucale, precum şi folosirea agenţilor dentinari adezivi. Intervalul mediu de timp între controalele actualit[\i stomatologice

CONTINUING EDUCATION 2 radiologice este, de obicei, cuprins între 6 şi 24 luni, dar se pot efectua Rx dacă sunt utile în monitorizarea sau diagnosticul precoce al patologiei periapicale. Ca şi în acest caz, atunci când pacientul prezintă activitate parafuncţională, este extrem de important să existe suficienţi dinţi laterali care să asigure contacte stabile în poziţia de intercuspidare, astfel ca forţele ce iau naştere în timpul exercitării parafuncţiilor să fie distribuite pe o arie extinsă şi în axul lung al dinţilor. Un ghidaj anterior corespunzător va reduce forţele laterale potenţial nocive apărute în bruxism la nivelul interferenţelor dintre dinţii posteriori. Ghidajul canin în mişcările de lateralitate şi ghidajul anterior în propulsie produc dezocluzia dinţilor laterali imediat ce mandibula părăseşte poziţia de intercuspidare şi reduc numărul contactelor dentare care apar în afara acestei poziţii. Există studii care atestă că acest fapt afectează feedback-ul proprioceptiv la nivelul sistemului nervos central care, la rândul lui, reduce nivelul de activitate la nivelul muşchilor masticatori. În schimb, în termenii utilităţii protetice la nivel de laborator şi cabinet, este mult mai uşor să se realizeze restaurări în prezenţa unei pante abrupte de ghidaj, cu dezocluzia imediată produsă de un număr mic de dinţi, în porţiunea anterioară. Atunci când dinţii inferiori formează un plan ocluzal satisfăcător şi contacte stabile în poziţia de intercuspidare, nu este necesară reabilitarea arcadei inferioare în completarea celei maxilare, decât dacă există motive specifice estetice. Etiologia parafuncţiilor este asociată în mare măsură stresului. Este foarte probabil ca pacienţii să continue bruxismul şi după restaurarea dinţilor abrazaţi. Pacienţii predispuşi la bruxism nocturn ar trebui să poarte gutiere ocluzale pe timpul nopţii pentru a diminua activitatea parafuncţională şi a proteja dinţii şi noile restaurări protetice. Este important ca pacienţii să fie motivaţi să-şi poarte gutierele pe timpul nopţii, subliniindu-se efectele pe termen lung ale nepurtării 48

actualit[\i stomatologice

TRATAMENTUL ABRAZIUNII DENTARE CU AJUTORUL SUPRAPROTEZEI PAR|IALE MAXILARE

acestora, fapt ce trebuie discutat înainte de iniţierea tratamentului. Pentru a preveni accidentele ce pot interveni la nivelul scheletului metalic şi pentru a distribui forţele ocluzale, protezele trebuie confecţionate cu conectori principali şi secundari rigizi, iar braţele croşetelor să aibă acţiune reciprocă şi croşetele să prezinte pinteni ocluzali. Alegerea materialului bazei protezei depinde de diferiţi factori, printre care tipul de material protetic existent la arcada antagonistă şi preponderenţa tipului ţesuturilor acoperite de proteză, dure sau moi. Un sprijin bun şi o rezistenţă adecvată a protezei au o importanţă capitală. Proteza maxilară definitivă finală va avea un schelet metalic dacă gutiera prezintă semne de abraziune excesivă, ce a produs fractura acesteia. Proteza finală poate fi faţetată aproape pe toată suprafaţa sa ocluzală cu aliaj Cr-Co, ceea ce ar consolida lucrarea protetică, mărindu-i longevitatea. Rezistenţa pe termen lung la uzură este esenţială din cauza forţelor ocluzale foarte mari care iau naştere în timpul masticaţiei. Totuşi, atunci când se foloseşte aliajul Cr-Co, trebuie avută în vedere probabilitatea ca arcada antagonistă să sufere un proces de abraziune accelerată. În cazul de faţă, casetele metalice ale incisivilor au fost prevăzute cu retenţii pe faţa vestibulară în vederea aplicării faţetelor. Cu toate că zona frontală a ORPD, de maximă importanţă estetică, poate fi realizată din faţete compozit sau de ceramică, la pacientul de faţă s-au confecţionat faţete acrilice. Faţetele de ceramică prezintă o stabilitate a culorii mai mare decât cele de acrilat; totuşi, deformaţia redusă pe care o suferă la punctul de rupere face ca porţelanul să fie mai indicat pentru zonele rigide ale protezei parţiale mobilizabile. Faţetele ceramice sunt mai scumpe şi mai greu de realizat şi de reparat decât cele acrilice. Faţetele acrilice sunt destul de estetice, pot fi reparate cu uşurinţă şi sunt compatibile cu majoritatea aliajelor dentare. În plus faţă de aspectul

estetic relativ plăcut, o proteză acrilică nu este costisitoare, se realizează într-un timp scurt şi este uşor de confecţionat. Retenţia acrilatului la metal se realizează în principal, mecanic. Faţetele acrilice sunt mai predispuse la microinfiltraţii şi prezintă o stabilitate mai mică a culorii decât cele ceramice. De asemenea, sunt mai puţin rezistente la uzură şi, la un moment dat, trebuie reparate sau înlocuite. Însă, datorită sarcinei de compresie şi a limitei de curgere ridicate, răşina acrilică prezintă proprietăţi fizice care o recomandă drept material de elecţie pentru realizarea faţetelor în zonele mai flexibile ale supraprotezei, ce se pot deforma în timpul masticaţiei, precum şi în regiunea anterioară a protezei, în cazul unui pacient cu bruxism.

Concluzii Trecând în revistă literatura de specialitate, se poate concluziona că, aparent, clinicienii nu au ajuns la un consens de acţiune în cazurile de abraziune patologică, dar s-a convenit că metodele preventive, precum şi diagnosticul precoce al abraziunii sunt preferabile oricărui tip de restaurare. Protezele mobilizabile constituie, în unele cazuri, tratamentul de elecţie, în special atunci când se ţine cont de costul şi durata tratamentului protetic fix. Acest caz arată că utilizarea ORPD constituie o opţiune terapeutică viabilă, relativ ieftină, conservativă şi minim invazivă pentru pacienţii cu abraziune severă, preocupaţi de longevitatea restaurării, de amploarea preparaţiilor la nivelul dinţilor restanţi, costul şi de întreţinerea pe termen lung. În cazul prezentat, protezele vechi au fost transformate în supraproteze provizorii. Prin această metodă, de evaluare a toleranţei pacientului la o nouă DVO, se pot stabili în acelaşi timp aspectele estetice şi funcţionale, iar proteza poate fi evaluată şi acceptată de către pacient înainte de a efectua modificările permanente de la nivelul dinţilor naturali. Orice tratament luat în considerare trebuie aplicat printr-o abordare profilactică generală. n

CONTINUING EDUCATION 2

Chestionar 2 1. În cazul abraziunii dentare fiziologice, care este rata medie anuală estimată pentru suprafeţele ocluzale ale molarilor? a. 0,29 µm; b. 0,15µm; c. 15 µm; d. 29 µm. 2. În comparaţie cu abraziunea fiziologică, se estimează că abraziunea dentară produsă de exercitarea parafuncţiilor evoluează: a. de 10 ori mai încet; b. de 5 ori mai încet; c. aproximativ în acelaşi ritm; d. de trei ori mai rapid. 3. În situaţiile în care abraziunea dentară depăşeşte mecanismele compensatorii (PSD necompensată): a. apare micşorarea DVO; b. există durere la nivelul ATM; c. se observă întotdeauna apariţia pungilor parodontale; d. este necesar tratamentul endodontic. 4. Pentru majoritatea pacienţilor, ce tip de modificare a DVO este tolerată? a. redusă; b. moderată; c. mare; d. uni-dimensională.

6. Sănătatea parodontală şi un risc redus de apariţie a cariei pot fi menţinute prin: a. măsuri riguroase de igienă orală; b. aplicaţii zilnice ale unui gel care conţine fluor sau clorhexidină; c. nepurtarea protezelor pe timpul nopţii; d. toate de mai sus.

8. Când un pacient prezintă activitate parafuncţională, reprezintă o importanţă capitală ca: a. să existe un număr suficient de dinţi laterali care să asigure contacte stabile în poziţia de intercuspidare; b. forţele produse în timpul exercitării activităţii parafuncţionale să fie distribuite pe o arie extinsă şi în axul lung al dinţilor; c. forţele produse în timpul exercitării activităţii parafuncţionale să fie distribuite în axul lung al dinţilor; d. toate de mai sus. 9. Etiologia parafuncţiilor este, în mare măsură: a. asociată proceselor carioase; b. asociată stresului; c. prezintă asocieri psihosomatice; d. prezintă asocieri genetice. 10. În cazul în care se foloseşte aliajul de Cr-Co, trebuie avută în vedere probabilitatea ca: a. pacientul să se plângă de un gust neobişnuit; b. pacientul să întrerupă igiena orală bună; c. dinţii arcadei antagoniste să sufere o abraziune accelerată; d. aliajul să se deformeze în timp.

10.

CHESTIONAR 2/ nr. 51 / Septembrie 2011

5. Tratamentul cu supraproteze este asociat cu apariţia proceselor carioase şi cu evoluţia bolii parodontale în regiunile adiacente dinţilor stâlpi, chiar dacă au fost instituite măsuri profilactice; totuşi, aceste probleme constituie, în principal, rezultatul: a. unei retenţii precare a croşetului; b. lipsa unei dezocluzii a cuspidului; c. unei igiene orale precare; d. blocarea lichidului salivar sub proteza parţială.

7. Procentul patologiei apicale de la nivelul dinţilor stâlpi ai unei supraproteze, consecutive necrozei pulpare sau complicaţiilor endodontice asociate, are valoarea: a. 3,8%; b. 8,3%; c. 13,8%; d. 18,3%.

“Tratamentul abraziunii dentare cu ajutorul supraprotezei parţiale maxilare” Introducere în educaţie continuă Răspunsurile corecte se vor publica în numărul următor al revistei.

actualit[\i stomatologice

CASE STUDY

Abordarea incidentelor survenite în cabinetul dentar STUDIU DE CAZ Overcoming Unforeseen Incidents: What to do When an Unlikely Event Occurs by Joseph Chikvashvili, DDS. Kois Center. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(5), June 2011. Copyright © 2011 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Rezumat În ciuda celor mai sus\inute eforturi depuse de medici, în cursul practicii dentare de zi cu zi, incidentele neprev[zute sunt uneori inevitabile. Cu toate c[ aceste accidente sunt la început sup[r[toare atât pentru pacient, cât §i pentru medic, este esen\ial ca medicul s[-§i p[streze st[pânirea de sine §i s[ remedieze cu calm situa\ia cu poten\ial nociv ap[rut[. Aceast[ prezentare de caz descrie un incident în care unul din aparatele dentare nu a func\ionat corespunz[tor în cursul efectu[rii terapiei endodontice la un pacient §i modul în care medicul a reu§it s[ îndep[rteze cu precau\ie un instrument fracturat în treimea mijlocie a canalului radicular, f[r[ s[ produc[ o perfora\ie a acestuia.

Joseph Chikvashvili, DDS Private Practice West Orange, New Jersey Director of Endodontics Newark Beth Israel Medical Center Newark, New Jersey

actualit[\i stomatologice

n cursul practicii dentare de zi cu zi, sunt momente când medicul se confruntă cu situaţii neprevăzute, problematice, precum o defecţiune a aparaturii dentare. Dacă nu sunt gestionate corespunzător, aceste incidente pot fi traumatice pentru pacient şi păgubitoare pentru clinică. Planificarea şi pregătirea sunt esenţiale pentru depăşirea unor asemenea situaţii cu potenţial ridicat de dificultate. Articolul de faţă descrie un exemplu în care aparatura endodontică s-a defectat în timpul efectuării terapiei de canal la un pacient, precum şi paşii care au fost urmaţi în vederea remedierii problemei.

Studiu de caz Pacientul, un bărbat în vârstă de 75 ani, a fost îndrumat către clinica autorului în vederea unei examinări a dintelui 4.6., pentru o posibilă terapie de canal. Pacientul acuză de curând sensibilitate la alimente reci şi fierbinţi şi a resimţit uşoare dureri la masticaţie, în regiunea mandibulară dreaptă. Puntea existentă în cadranul IV, cu sprijin pe dinţii stâlpi 4.6. şi 4.8., a fost cimentată definitiv în urmă cu un an (fig. 1). Din antecedentele personale ale pacientului nu se desprind elemente relevante de diagnostic. Pacientul prezintă, totuşi, un tremor constant evident, care, în opinia autorului, ar putea influenţa negativ abilitatea medicului de a trata pacientul dacă terapia endodontică ar fi necesară.

Pentru a stabili diagnosticul etiologic al durerii resimţite de pacient, s-a testat, la început, sensibilitatea dinţilor la percuţie şi a fost evident că numai dintele 4.6. era dureros la atingere. Apoi, a fost testat cadranul drept inferior. Rezultatele au fost pozitive, fără persistenţa răspunsului la nivelul dinţilor 4.5. şi 4.8. Testând întâi dinţii ”normali”, medicul poate determina reactivitatea de bază a pacientului, constituind răspunsul ”etalon”. Pentru unele persoane, un răspuns uşor prelungit la rece este normal, în timp ce pentru altele, nu. Testând atunci dintele în cauză, a fost foarte clar că acesta reprezintă sursa durerii. Pacientul a resimţit o durere acută timp de aproape un minut, autorul putând stabili diagnosticul de pulpită ireversibilă la nivelul lui 4.6., cu parodontită apicală acută. După revizuirea tuturor modalităţilor şi alternativelor de tratament, precum şi a riscurilor şi beneficiilor acestuia, s-a decis efectuarea terapiei de canal la nivelul lui 4.6. La fiecare pacient tratat, medicul trebuie să fie conştient de faptul că pot apărea complicaţii, mai ales în cazurile de reluare a tratamentului. Şi chiar în situaţiile unei terapii endodontice singulare, fără tratament chirurgical asociat, particularităţile anatomice ale canalelor pot constitui piedici în abordarea cu succes a acestora. De aceea, promiţând mai puţin şi realizând mai mult, medicul poate

U O

Connexio™

Adeziv Dual Amelo Dentinar de Generatia a 7-a Siguranta polimerizarii complete in absenta luminii.

Sistem adeziv dual autoadeziv si autogravant. Caracteristici ConnexioTM: • • • • •

Protocol simpliﬁcat. Polimerizarea duala pentru zonele unde lumina nu patrunde. Aceleasi proprietati ca si ale adezivilor de generatia a 5-a. Adeziune puternica la dentina. Ideal pentru cimentarea pivotilor pe canal si pentru obturatiile adanci tip MOD. • Adeziv universal. • Inchidere marginala foarte buna si permanenta.

10 0A Ben plica to d CA aMic are DO ro U

TEST RESULTS

REF 310270

Tensile dentin bond strength

39.3 MPa

Shear enamel bond strength

24.5 MPa

Marginal enamel seal

97%

Marginal dentinal seal

99%

3ml Connexio Adhesive 3ml Connexio Activator

Helios Medical & Dental B-dul Iuliu Maniu, nr.6, sector 6, Bucuresti Tel: 021/408.71.04, 0729.290.886 www.heliosmedical.ro

299 Lei Sanident Group Str. Logofat Tautu, nr 66, sector 3, Bucuresti Tel: 021/308.57.51, 0720.900.385 www.sanident.ro

Mold Dent Calea Manastur nr. 78, ap. 2, Cluj-Napoca Tel:0264 425992, 0757 038274 www.mold-dent.ro

Centrix Dental Romania - Site: www.centrixdental.ro - Tel: 0723 357 233; 0765 664 850

CASE STUDY

ABORDAREA INCIDENTELOR SURVENITE ÎN CABINETUL DENTAR STUDIU DE CAZ Figurile 1. Rx retroalveolară, efectuată de către medicul protetician înainte de intervenţia endodontică; se observă puntea dentară din trei elemente. 2. Freza Gates Glidden fracturată, vizibilă radiologic în treimea mijlocie a canalului.

creşte gradul de satisfacţie în ansamblu al pacientului. Tratamentul de canal a debutat cu anestezia tronculară a nervului alveolar inferior prin administrarea a 1,8ml mepivacaină şi a 0,9ml lidocaină 2%, în asociere cu epinefrină în concentraţie de 1:100.000. Aceasta a fost urmată de infiltraţia nervului bucal prin administrarea a 0,9ml de lidocaină 2% cu epinefrină 1:100.000. Parirokh şi colab. săi au arătat că prin asocierea anesteziei nervului alveolar inferior cu infiltraţia nervului bucal se obţine o anesteziere mai eficientă a molarilor inferiori cu pulpită ireversibilă. Unii medici preferă să prescrie pacienţilor ibuprofen înainte de intervenţie, pentru a obţine o anestezie mai bună a unui dinte inflamat, însă datele din literatura de specialitate sunt controversate. Aggarwal şi colab. au demonstrat recent că administrarea preoperativă de ibuprofen sau ketorolac nu 52

actualit[\i stomatologice

influenţează semnificativ procentul de reuşită a anesteziei nervului alveolar inferior la pacienţii care prezintă pulpită ireversibilă. Oleson şi colab. confirmă că, în cazul dinţilor laterali inferiori, o doză de 800mg ibuprofen administrată pacienţilor cu pulpită ireversibilă, cu 45minute înainte de efectuarea unei anestezii a nervului alveolar inferior, nu a condus la o creştere statistic semnificativă a ratei de succes a acestei anestezii. Pe de altă parte, Parirokh şi colab. au demonstrat că premedicaţia cu ibuprofen şi indometacin determină un procent de succes mai mare al anesteziei nervului alveolar inferior, în cazul dinţilor cu pulpită ireversibilă. În cazul de faţă, pacientul a necesitat o şedinţă de tratament la medicul protetician care i-a prescris 600mg de ibuprofen înainte de tratamentul endodontic. Cu toate acestea, autorul nu prescrie ibuprofen în mod curent, ci, în schimb, apelează la alte metode de

infiltraţie pentru a calma durerea, cum ar fi cea intraligamentară sau cea intraosoasă. În puţine cazuri, autorul este nevoit să recurgă la injecţia intrapulpară, dar numai foarte rar. Această situaţie se explică, pe de o parte, prin strategia de a aştepta 15 minute după administrarea unei anestezii şi, pe de altă parte, prin faptul că, în clinica autorului, sunt trataţi mai mult dinţii necrotici şi cei cu tratament endodontic anterior decât dinţii cu pulpită ireversibilă. După anesteziere şi testarea lipsei durerii, s-a iniţiat procedura endodontică. Dintele a fost izolat cu ajutorul digii dentare şi, pentru crearea accesului, s-a folosit la început o freză diamantată sferică nr. 2, cu care s-a îndepărtat stratul de porţelan ocluzal, până la vizualizarea capei metalice subiacente. Sub microscop, crearea accesului a continuat cu o freză dreaptă de tăiat metalul. Pulpa dentară fiind inflamată, imediat după deschiderea camerei pulpare, s-a constatat prezenţa hemoragiei. Deşi acest fapt confirmă diagnosticul, creează, însă, unele dificultăţi. Pentru a avea o bună vizibilitate în interiorul unei coroane protetice, este necesar, desigur, un câmp operator evidat şi o mărire adecvată a acestuia. Acest lucru este dificil de obţinut în situaţia unui dinte inflamat. În cazul de faţă, problema a fost rezolvată prin identificarea, iniţial, a canalelor cu ajutorul unui ac pilă de mână de dimensiunile 10 şi 15 .02. Acul nu a fost folosit dincolo de rezistenţa resimţită în canal. Apoi, cu ajutorul unui ac rotativ conic tip pilă, cu dimensiunea 30 .04, s-a îndepărtat pulpa coronară şi din cele două treimi superioare ale canalului. Astfel, a fost obţinută o vizibilitate mai bună a canalelor şi a fost extirpată suficientă pulpă dentară pentru ca hemoragia să cedeze. Irigaţiile abundente cu soluţie de hipoclorit de sodiu 6%

CASE STUDY

ABORDAREA INCIDENTELOR SURVENITE ÎN CABINETUL DENTAR STUDIU DE CAZ

Figurile 3. Aplicarea pastei de hidroxid de calciu după prima şedinţă. 4. Rx efectuată pentru a verifica dacă întregul segment de freză a fost îndepărtat. 5. Rx retroalveolară efectuată după a doua şedinţă. 6. Rx cu conul master aplicat. 7. Rx de control efectuată la 6 luni de la intervenţie.

(capacitate maximă de acţiune) favorizează, mai departe, procesul de disoluţie a ţesutului pulpar. Studii recente au demonstrat că disoluţia pulpară creşte aproape liniar cu concentraţia soluţiei de hipoclorit de sodiu. De asemenea, s-a arătat că hipocloritul de sodiu eli54

actualit[\i stomatologice

mină dentina contaminată cu Enterococcus faecalis, atunci când este utilizat în concentraţie mare, pentru 40 minute. Ulterior, lungimea canalelor a fost determinată cu un localizator de apex. După ce măsurarea lungimii canalelor

a fost realizată cu ace pilă de mână, cu dimensiunea de 20 .02, pentru fiecare dintre cele trei canale în parte, autorul era pregătit să deschidă orificiile cu o freză nr. 3 Gates Glidden pentru a obţine un acces rectiliniu mai bun. Acesta a fost momentul în care a survenit defecţiunea aparatului endodontic. Fie că a fost vorba de mişcările involuntare constante ale capului pacientului, de o tehnică prea invazivă sau de slaba rezistenţă a frezei însăşi, după ce freza Gates a fost retrasă de pe canal, s-a constatat că vârful acesteia lipsea (fig. 2), situaţie oarecum neaşteptată, întrucât este de aşteptat ca frezele Gates să se fractureze lângă tijă, şi nu la vârf. Medicul a descris situaţia pacientului, explicându-i că, în timp ce încerca să îndepărteze ţesutul inflamat, un instrument s-a fracturat în interiorul unuia dintre canale; de asemenea, i-a spus că este încrezător că va reuşi să-l îndepărteze şi să finalizeze tratamentul. Medicul a precizat şi că, dacă instrumentul rupt nu va putea fi extras de pe canal, va fi necesară o intervenţie chirurgicală ulterioară (rezecţie apicală) sau extracţia dintelui. După ce pacientul a acceptat această explicaţie, a fost iniţiată sarcina delicată de îndepărtare a instrumentului fracturat din treimea mijlocie a canalului, având grijă, în acelaşi timp, să nu fie perforată rădăcina dintelui.

Atitudinea terapeutic[ Pentru a extrage freza Gates, s-au utilizat o serie de vârfuri ultrasonice de permeabilizare a canalulului, începând cu vârfurile mai mari şi, în final, folosind un set ultra-fin, la puterea cea mai redusă şi îndepărtând dentina din jurul instrumentului fracturat. Aparatul ultrasonic a fost setat la putere joasă, din două motive: în primul rând, la o putere mai mare există riscul de a

ABORDAREA INCIDENTELOR SURVENITE ÎN CABINETUL DENTAR STUDIU DE CAZ

îndepărta ţesut dentar sănătos; apoi, vârful ultra-fin s-ar fractura aproape cu siguranţă la o putere mai mare. Ruddle recomandă ca, pentru crearea accesului la un instrument fracturat, să se realizeze o ”platformă” cu ajutorul unei freze Gates. Oricum, aceasta poate fi efectuată la fel de eficient şi cu ajutorul aparatului ultrasonic, sub irigare abundentă. Îndepărtând din substanţa dentară, autorul a putut vizualiza mai bine la microscop freza fracturată. Deşi a fost îndepărtată suficientă dentină încât să fie vizibilă jumătatea superioară a frezei Gates rupte, s-a efectuat totuşi o radiografie retroalveolară pentru a vizualiza mai bine traseul canalului. Radiografia este valoroasă, întrucât ajută medicul să verifice dacă este centrat peste instrument sau dacă este mai aproape de a perfora peretele mezial al rădăcinii. Apoi, s-a reluat utilizarea aparatului ultrasonic, setat la putere mică. În mod obişnuit, fără răcirea constantă cu apă, s-ar degaja prea multă căldură în spaţiul parodontal şi s-ar putea produce coagularea ţesutului. Din cauza naturii delicate a acestei proceduri, apa nu a putut fi folosită în combinaţie cu vibraţia ultrasonică. În schimb, irigarea intermitentă cu apă sau hipoclorit de sodiu reduce riscul ca orice căldură generată de vârful ultrasonic să aibă efect asupra ţesuturilor adiacente, gingivale sau osoase. Asigură, de asemenea, o vizibilitate mai bună a canalului, întrucât nu este necesară uscarea permanentă a canalului. La finalul primei şedinţe, s-a aplicat pastă de hidroxid de calciu şi dintele a fost închis (fig. 3). La a doua şedinţă, pacientul era asimptomatic. A fost administrată aceeaşi doză de anestezic ca şi la prima şedinţă şi tratamentul a continuat. După 30 minute de vibraţie ultrasonică la intensitatea cea mai mică, freza Gates fracturată s-a ridicat la nivelul camerei pulpare, de

CASE STUDY

Figura 8. Rx de control efectuată la 1 an postoperator; nu este evidenţiată nici o întrerupere a laminei dura.

unde autorul a putut-o extrage cu uşurinţă cu o pensă. În acest moment, s-a efectuat o radiografie pentru a verifica dacă a fost extras întregul segment (fig. 4), dar şi dacă s-a produs accidental o perforaţie în treimea mijlocie a canalului. Dacă s-ar fi produs, finalizarea acestui caz ar fi fost şi mai dificilă. Prepararea canalelor mezio-vestibular şi mezio-lingual a fost aproape la fel de dificilă ca şi îndepărtarea frezei fracturate. După ce fiecare canal a fost permeabilizat cu un ac conic de mână, de dimensiunea 30 .02, autorul a aplicat din nou hidroxid de calciu şi a închis dintele (fig. 5). Hidroxidul de calciu a fost aplicat atât în scop terapeutic, cât şi pentru a confirma absenţa unei perforaţii, cu toate că era puţin probabil de vreme ce nu a survenit nici o hemoragie. În plus, pentru că îndepărtarea frezei Gates a durat aproximativ 30 minute, a fost programată o a treia şedinţă pentru finalizarea tratamentului. În cadrul acesteia, prepararea canalelor a fost finalizată cu ace pilă rotative de nichel titan, de dimensiuni de până la 40 .04 pe canalul distal şi 35 .04, pe canalele meziale (fig. 6). Cu toate că, de obicei, autorul prepară dinţii până la dimensiuni apicale mai mari, nu era

prudent să procedeze la fel în cazul prezentat, din cauza curburii rădăcinilor şi a lumenului îngust al canalelor. În ciuda faptului că tratamentul s-a prelungit pe durata a trei şedinţe, pacientul a afirmat că nu a simţit durere pe parcurs. Acest fapt confirmă datele recente din literatură care arată că nu există diferenţe semnificative ale durerii resimţite după terapia de canal, dacă aceasta este efectuată într-o singură şedinţă sau în mai multe. Datele recente din literatură arată că asocierea acetaminofenei cu ibuprofenul este mai eficientă în tratarea durerii postendodontice decât administrarea unică a ibuprofenului. Autorul recomandă în mod curent această combinaţie de medicamente în locul narcoticelor, la majoritatea pacienţilor fără probleme de sănătate, care necesită tratament endodontic.

Concluzii După finalizarea terapiei endodontice, cavitatea de acces a fost obturată cu răşină compozită. La controalele efectuate la 6 luni şi 1 an postoperator, pacientul era asimptomatic şi procesul de vindecare decurgea normal (fig. 7,8). Nu era vizibilă radiologic nici o întrerupere a corticalei interne. n actualit[\i stomatologice

BUSINESS OF DENTISTRY

Beneficiile recomand[rii gutierelor de protec\ie individualizate The Benefits of Offering Custom Mouthguards by Roger P. Levin, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(5), June 2011. Copyright © 2011 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Introducere Medicina dentar[ a constituit vreme îndelungat[ un domeniu tradi\ional ce asigura, în principal, un num[r limitat de servicii. Dar atunci când are loc o schimbare subminant[, precum recesiunea economic[, devine imperativ ca medicii s[ considere toate oportunit[\ile de dezvoltare, inclusiv l[rgirea gamei de servicii oferite. Este firesc ca activitatea primordial[ a medicilor denti§ti §i a cabinetelor dentare s[ fie reprezentat[ de promovarea §i men\inerea unui status excelent de s[n[tate oral[. Promovarea vitaminelor sau a produselor medicale alternative în cadrul departamentului de igien[ dentar[ nu ar constitui o strategie rezonabil[, întrucât acestea nu fac parte din activitatea de baz[ a cabinetului.

Roger P. Levin, DDS Founder and CEO Levin Group in Owings Mills, Maryland www.levingroupgp.com

actualit[\i stomatologice

ferirea unor servicii dentare noi reprezintă o modalitate excelentă de dezvoltare a cabinetului stomatologic şi de atragere a noi pacienţi, în special în contextul unei economii cu creştere încetinită. Dificultatea rezidă în a găsi acele servicii care, nu numai că îmbunătăţesc calitatea asistenţei dentare a pacientului şi generează venituri suplimentare, dar pot, de asemenea, fi încorporate cu uşurinţă în sistemele actuale ale cabinetului. Una dintre cele mai bune oportunităţi de extindere a gamei de servicii oferite este recomandarea gutierelor de protecţie individualizate. Argumentele ce susţin includerea acestui serviciu ar fi numeroase: • dezvoltarea unei noi tehnologii de realizare a gutierelor de protecţie individualizate a multiplicat avantajele purtării acestora şi a redus costurile de producere; • gutierele de protecţie individualizate sunt corelate cu activitatea de bază a stomatologiei; • anual, milioane de copii necesită gutiere de protecţie a dinţilor; • gutierele de protecţie individualizate reprezintă un serviciu dentar de calitate; • în timp, copiii au nevoie de înlocuirea gutierelor de protecţie, creându-se astfel un serviciu recurent; • de asemenea, din ce în ce mai mulţi adulţi necesită gutiere de protecţie; • gutierele de protecţie pot constitui o sursă de recomandări bazate, reprezentând o sursă nouă de venituri, pentru realizarea cărora medicul dedică foarte puţin timp; • spre deosebire de alte manopere dentare, gutierele sunt acceptate cu plăcere de către pacienţi şi părinţii acestora, creând o atmosferă destinsă, prietenoasă.

Includerea gutierelor de protec\ie în practica dentar[ În majoritatea cabinetelor dentare, gutierele de protecţie nu constituie o componentă tradiţională a serviciilor oferite de acestea, dar, în opinia autorului, acestea ar trebui să fie integrate fără ezitări. Prin analogie cu albirea dentară şi stomatologia estetică, domenii privite sceptic la debutul acestora în practica stomatologică, au devenit actual pilonul principal al activităţii dentare. Ca profesie, stomatologia s-a extins dincolo de simpla ”reparare a dinţilor” (funcţionalitate), migrând în zone ce promovează estetica dentară, implantele dentare şi alte servicii aferente. Gutierele de protecţie prezintă atât o componentă funcţională, cât şi una estetică, întrucât acestea protejează dinţii, dar şi zâmbetul unei persoane. În plus faţă de asigurarea unui serviciu medical necesar pacienţilor sportivi, prin realizarea gutierelor de protecţie în cabinet nu numai că se consolidează o relaţie cu pacienţii şi părinţii acestora, dar şi se impulsionează dezvoltarea cabinetului printr-o sursă nouă de venituri.

Tipuri de gutiere de protec\ie Cel mai popular tip de gutieră de protecţie este varianta standard; deşi relativ ieftine, aceste produse nu asigură acelaşi nivel de protecţie precum cele individualizate ce sunt confecţionate în urma amprentării, în cabinetul dentar, a arcadelor dentare ale pacientului. Mulţi medici nu acceptă să ofere produse sau servicii care ar concura cu articole similare disponibile standardizat.

BUSINESS OF DENTISTRY Argumentele ar suna cam astfel: ”De ce să investesc energie în realizarea unui produs, când este disponibilă o variantă mai ieftină a acestuia?” Ca experţi recunoscuţi în medicină dentară, medicii trebuie întotdeauna să asigure pacienţilor tratamentul ideal, fie că recomandă implante dentare în locul punţilor dentare sau gutiere de protecţie individualizate în locul mărcilor cumpărate fără o recomandare medicală. Informând pacienţii despre toate opţiunile disponibile, aceştia vor avea posibilitatea să facă alegerea cea mai bună în ceea ce priveşte sănătatea lor orală, alegere adaptată situaţiei lor particulare. Odată cunoscând avantajele gutierelor de protecţie individualizate (cum ar fi adaptarea mai bună, protecţie sporită, rezistenţă crescută), mulţi pacienţi şi părinţi vor opta pentru o protecţie mai bună. Realizarea unor broşuri despre gutierele individualizate ajută medicii şi echipa medicală să informeze pacienţii despre beneficiile noului serviciu oferit.

Cre§terea productivit[\ii cabinetului dentar Spre deosebire de multe servicii oferite de cabinetul dentar, gutierele de protecţie individualizate pot fi încorporate cu uşurinţă în operaţiunile cabinetului. Nu este nevoie de spaţiu de depozitare sau de inventarierea lor întrucât, odată ce este înregistrată amprenta, gutiera este confecţionată apoi în laboratorul dentar, intervenţia medicului fiind minimă ca şi timp. Odată cu creşterea popularităţii practicării sporturilor în rândul tinerilor, includerea gutierelor de protecţie individualizate în gama de servicii a cabinetului este raţională din mai multe motive:

(2) SERVICIU EXCELENT OFERIT PACIEN|ILOR

Concluzii

Cele mai bune cabinete depăşesc aşteptările pacientului cu fiecare ocazie. În loc ca pacienţii să se mulţumească cu o gutieră de protecţie de calitate mai slabă sau să meargă la alt cabinet dentar pentru un asemenea serviciu, faceţi în aşa fel încât să fie facil şi convenabil pentru ca aceştia să procure o gutieră de ultimă generaţie.

Medicii au o oportunitate excelentă de a ajuta pacienţii să-şi protejeze dinţii şi sănătatea orală prin recomandarea gutierelor de protecţie individualizate. Odată cu creşterea popularităţii sporturilor în rândul tinerilor, realizarea gutierelor individualizate poate preveni leziunile şi traumatismele orale. În plus, acest serviciu nu doar consolidează relaţia medic-pacient, dar şi creşte productivitatea cabinetului dentar fără ca medicul să consume mult din timpul lor. Este o oportunitate care cu adevărat aduce beneficii atât pacienţilor, cât şi

(1) ASISTEN|{ DENTAR{ LA STANDARDE RIDICATE

(3) DEZVOLTAREA CABINETULUI

Medicii dentişti au satisfacţia de a oferi o asistenţă dentară de cea mai înaltă calitate, gutierele de protecţie individualizate reprezintând o modalitate sigură de protecţie a dinţilor şi zâmbetului pacientului.

În funcţie de răspândirea demografică a pacienţilor, gutierele de protecţie individualizate reprezintă o oportunitate notabilă de a creşte productivitatea cabinetului fără a genera costuri suplimentare.

cabinetului dentar. n

actualit[\i stomatologice

PRACTICAL APPLICATION

Formarea pl[cii §i gingivita marginal[ asociat[ cu materialele restauratoare Plaque Formation and Marginal Gingivitis Associated with Restorative Materials by Luis A. Litonjua, DMD, DDS, MS; Leyvee L. Cabanilla, DDS, MSD; and Lawrence J. Abbott, DDS, MBA. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(4), May 2011. Copyright © 2011 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Rezumat Prezen\a materialelor restauratoare contribuie la boala parodontal[, datorit[ acumul[rii masive de plac[ bacterian[ pe restaur[rile adiacente gingiei, ce poate conduce la gingivit[. Se crede c[ placa ader[ mai bine la restaur[ri decât la smal\, datorit[ rugozit[\ii suprafe\ei materialelor, precum §i a energiei libere de suprafa\[ inerente a materialului. Acest articol revizuie§te studiile experimentale privind formarea pl[cii la nivelul diferitelor materiale restauratoare. În plus, sunt trecute în revist[ studiile clinice care analizeaz[ §i compar[ materialele restauratoare §i formarea gingivitei consecutive. În timp ce studiile in vivo §i in vitro indic[ varia\ii în privin\a form[rii pl[cii în rândul diferitelor materiale restauratoare §i pe smal\, studiile clinice demonstreaz[ c[ progresia gingivitei poate fi prevenit[ dac[ pacien\ii men\in o igien[ oral[ individual[ adecvat[. De aceea, instruirea pacientului în vederea men\inerii igienei orale corespunz[toare §i a îngrijirii la domiciliu este mai important[ decât alegerea materialului de restaurare.

Luis A. Litonjua, DMD, DDS, MS Clinical Assistant Professor Department of Periodontology and Dental Hygiene and Department of Diagnostic Sciences University of Detroit Mercy School of Dentistry Detroit, Michigan Leyvee L. Cabanilla, DDS, MSD Associate Professor Department of Periodontology and Dental Hygiene University of Detroit Mercy School of Dentistry Detroit, Michigan Lawrence J. Abbott, DDS, MBA Associate Professor Department of Restorative Dentistry University of Detroit Mercy School of Dentistry Detroit, Michigan

actualit[\i stomatologice

ingivita reprezintă inflamaţia gingivală cauzată de placa bacteriană de la nivelul marginii gingivale. Prevalentă la toate vârstele populaţiei dentate, este cea mai frecventă formă a bolii parodontale. Placa este un biofilm compus din diferite specii microbiene într-o matrice de metaboliţi microbieni şi factori ai organismului gazdă care aderă de dinte. Factorii locali, precum înghesuirea dentară, anatomia dintelui şi discrepanţele marginale ale restaurărilor pot influenţa formarea plăcii bacteriene. De-a lungul anilor, studiile au luat în considerare efectul integrităţii suprafeţei restauratoare, al tipului materialelor restauratoare şi al localizării marginii restaurării în raport cu ţesuturile parodontale ca factori ce exacerbează boala gingivală. Una dintre preocupările clinicienilor constă în plasarea marginilor restaurării şi impactul acesteia asupra nerespectării lăţimii biologice. Aceasta poate conduce la inflamaţie gingivală, pierdere de ataşament clinic şi pierdere osoasă datorită reacţiei inflamatorii faţă de placa microbiană situată la marginile restaurărilor plasate profund. Se pare că o distanţă minimă de 3mm între osul alveolar şi marginile restaurării este o dimensiune prudentă în planul de tratament restaurator. O recenzie a mai multor studii clinice a arătat grade diferite de colonizare microbiană când s-au comparat între ele diferitele materiale restauratoare sau acestea cu dinţii naturali.

Subiectul privind modul în care diferitele materiale de restaurare influenţează formarea plăcii bacteriene este important. Clinicianul poate selecta un material de restaurare specific în defavoarea altuia, pe baza afinităţii sale la placă şi potenţialului său de a iniţia afecţiunea gingivală.

Formarea pl[cii În câteva secunde de la lustruirea dinţilor, un strat subţire numit peliculă acoperă dintele. Acest strat este compus din elemente salivare precum glicoproteine, fosfoproteine, enzime şi alţi metaboliţi bacterieni care învelesc suprafaţa dentară. Apoi pelicula atrage bacterii prin interacţiuni fizico-chimice (ca forţele van der Waals, forţele electrostatice de respingere şi legăturile covalente, ionice şi hidrogenice). Prin coagregare şi coadeziune, bacteriile mobile atrag alte bacterii la suprafaţa dintelui. Rezultă colonizarea mai multor bacterii şi se formează un biofilm complex. Placa se acumulează atât pe suprafeţe dentare naturale, cât şi pe cele artificiale. Rugozitatea suprafeţei şi energia liberă de suprafaţă poate influenţa adeziunea. Observaţiile prin microscopie au arătat că în stadiile precoce colonizarea microbiană a suprafeţelor de malţ tinde să debuteze în neregularităţile de suprafaţă, precum fisurile, fosetele şi defectele de abrazie. Alte date au indicat că asperitatea suprafeţelor intraorale

PRACTICAL APPLICATION

FA|ETELE FELDSPATICE: CARE SUNT INDICA|IILE LOR? Figurile 1. Acumularea plăcii pe suprafaţa ocluzală a unor restaurări din aur şi amalgam la un pacient cu igienă orală deficitară. 2. Restaurare de clasa a V-a din amalgam pe dintele 1.5. asociată cu gingivită indusă de placă la un pacient cu igienă orală deficitară.

favorizează rata de creştere şi maturarea plăcii supragingivale. În mod contrar, interacţiunile fizicochimice dintre bacterii şi suprafaţă sunt influenţate de încărcătura lor şi forţa acestora (forţele van der Waals şi respingerea electrostatică). Această energie liberă de suprafaţă influenţează adeziunea bacteriană. Energiile mari de suprafaţă colectează mai multă placă, leagă placa mai strâns şi selectează bacterii specifice. Deşi aceşti factori interacţionează, rugozitatea suprafeţei este mai importantă decât energia liberă de suprafaţă. În mod alternativ, formarea plăcii subgingivale este influenţată de alte condiţii, precum un mediu favorabil pentru creşterea bacteriană, determinând ca acele caracteristici de suprafaţă (asperitatea şi energia) să fie mai puţin influente. Global, suprafeţele netede şi energia liberă de suprafaţă redusă sunt condiţii mai bune pentru minimizarea formării plăcii supragingivale. Complexitatea şi patogenitatea acumulării plăcii subgingivale la restaurările plasate subgingival s-au confirmat în cadrul unui studiu longitudinal cu durata de 26 ani, care a indicat că plasarea restaurărilor sub gingie este în detrimentul sănătăţii gingivale şi parodontale, chiar şi în rândul unei populaţii caracterizate printr-o igienă bună spre moderată. 60

actualit[\i stomatologice

Adeziunea pl[cii la materialele restauratoare Investigaţiile comparative între adeziunea plăcii la diferite materiale de restaurare şi smalţ au fost efectuate utilizând modele in vitro şi in vivo. Un studiu in vitro a concluzionat că adeziunea bacteriană la compozite se asociază cu ultrastructura extracelulară caracteristică a bacteriilor streptococice studiate. Hannig a studiat modelul ultrastructural al formării plăcii precoce utilizând microscopul electronic de transmisie, comparând amalgamele, aliajele turnate, titanul, ceramicile, cimenturile ionomer de sticlă, răşinile compozite, răşinile fără umplutură şi smalţul bovin. Autorii au conchis că formarea plăcii precoce se comportă similar în cazul tuturor materialelor, inclusiv la smalţ. Aparent, stratul de peliculă este mai important decât diferenţa materialului sau prezenţa smalţului. Stratul de peliculă pare să mascheze orice diversitate în rândul materialelor în ceea ce priveşte proprietăţile şi biocompatibilitatea acestora. Deşi studiile anterioare analizau diferenţa calitativă între materialele dentare şi smalţ, un studiu in vivo a examinat cu ajutorul radioizotopilor cantitatea de bacterii aderente la diferite materiale restauratoare. Această cercetare a comparat amalgamul, aliajul din aur, răşina compozită şi 3 materiale

ceramice. Investigaţia a concluzionat că bacteriile aderă cel mai mult la amalgam, apoi la compozite, la restaurările din aurul turnat şi cel mai puţin la materialele ceramice. Totuşi, când amalgamul şi compozitele erau finisate, aderenţa bacteriană scădea dramatic la toate materialele, exceptând porţelanul. Indiferent de metoda finisării, la compararea celor trei materiale ceramice nu s-au constatat diferenţe în adeziunea bacteriană. Un alt studiu in vitro a demonstrat similar că Streptococcus mutans aderă mai degrabă la ionomerul de sticlă, amalgam, compozit şi ionomerul de sticlă modificat cu răşini, decât la ceramici. Alte investigaţii au conchis că amalgamul şi ceramicile au adăpostit mai puţine bacterii, comparativ cu răşinile. Un studiu in vitro diferit a indicat efectul diferitelor grade de rugozitate a suprafeţei de porţelan asupra adeziunii bacteriene. Cercetătorii au constatat, că cu cât este mai netedă suprafaţa, cu atât este mai redusă acumularea de placă. În plus, într-un alt studiu comparativ între porţelan, răşini acrilice, aur şi metal, cercetătorii nu au constatat nicio diferenţă în retenţia plăcii între răşinile acrilice şi porţelan. Totuşi, când s-au comparat porţelanul cu aurul şi metalele, investigatorii au observat o acumulare de placă mai redusă în cazul porţelanului decât al metalelor.

** Chemically compatible with methacrylate based adhesives composites. COMPATIBIL CHIMIC CU ADEZIVII ȘI COMPOZITELE PE and BAZA DE METACRILAT.

mm in a 44 mm într-un single cast. singur strat

www.dentaladvisor.com

• Straturi de până la 4 mm fără stratificare • Fluiditate optimă pentru o excelentă adaptare la cavitate • Increments up to 4 mm without layering • Compatibil cu adezivul pe care îl folosiţi*

• Excellent flow-like cavity adaptation SDR Intro Kit (45 compule, pistol aplicator, 2,5 ml Xeno V) PRET RECOMANDAT DE VÂNZARE = 183 Euro with your current SDR Refill•(15Compatible compule) PRET RECOMANDAT DE VÂNZARE = 61 Euroadhesive*

(Dentotal Protect, Medimex, Dentex Trading, De&De Star, Terradent)

Editors’ Choice +++++

For better dentistry

PRACTICAL APPLICATION

FORMAREA PL{CII ±I GINGIVITA MARGINAL{ ASOCIAT{ CU MATERIALELE RESTAURATOARE

Figurile 3. O restaurare pe folie de aur la dintele 4.5 şi restaurare cu coroană din aur la dintele 4.6. adiacent gingiei sănătoase. Pacientul prezintă o igienă orală excelentă. 4. Restaurare vestibulară de clasa a V-a din compozit la dinţii 1.3 şi 1.2 la un pacient cu îngrijire excelentă la domiciliu. Se remarcă gingia sănătoasă adiacent restaurărilor, chiar şi în cazul restaurării voluminoase în cazul dintelui 1.2.

Alte tipuri de studii au urmărit viabilitatea microbilor pe suprafaţa materialelor restauratoare. Studiile care comparau vitalitatea plăcii pe metale, ionomeri de sticlă, ionomeri de sticlă modificaţi cu răşini, compozite şi răşini au indicat o vitalitate diminuată a plăcii în raport cu metalele şi materialele restauratoare cu eliberare de fluoruri, comparativ cu răşinile şi compozitele. Unii cercetătorii atribuie acest lucru proprietăţilor antimicrobiene ale fluorurilor. Un studiu clinic a evaluat 4 tehnici de finisare în cazul compozite ce adăpostesc placă în interval de 24 ore, comparativ cu 72 ore, aferente dinţilor control (smalţ, metal finisat sau porţelan glazurat). Autorii au atribuit diferenţa semnificativă dpdv statistic compozitelor care nu sunt la fel de netede ca alte suprafeţe restauratoare. Un experiment clinic a constatat că două tipuri de ceramică au acumulat mai puţină placă decât smalţul sau compozitul şi s-a presupus că finisarea compozitelor nu a atins netezimea finisajului ceramicilor. Un studiu clinic a comparat la copii cantitatea de S. mutans în placa acumulată la nivelul marginilor gingivale adiacente restaurărilor din amalgam, compozit şi ionomer de sticlă, cu vechimea de 2 ani. Investigatorii au constatat mai multă masă de placă pe compo62

actualit[\i stomatologice

zite, în comparaţie cu amalgamele şi au observat cantitatea cea mai redusă de placă la restaurările din ionomer de sticlă. Autorii au bănuit că motivul plăcii reduse pe ionomerul de sticlă se datorează eliberării fluorurilor din acest material. Acidogenicitatea plăcii este redusă de fluoruri, împiedicând astfel creşterea S. mutans. Totuşi, un studiu care a comparat restaurările subgingivale din compozit şi ionomer de sticlă cu vechimea de 1 an la un grup de populaţie cu vârsta nespecificată nu a constatat nicio diferenţă în prezenţa S. mutans. Toţi pacienţii au prezentat o igienă orală bună. Diferenţele dintre cele două studii anterioare pot consta în localizarea probelor de placă şi vârstă. În rezumat, experimentele in vivo şi in vitro arată că modelul formării plăcii precoce este similar pentru diferitele tipuri de materiale restauratoare, în comparaţie cu smalţul, datorită prezenţei peliculei. Pe măsură ce placa se maturează, adeziunea plăcii bacteriene depinde de netezimea restaurării, prin diferenţele observate în adeziunea plăcii la diferite materiale restauratoare şi precum s-a demonstrat în cadrul investigaţiilor clinice. Tipurile de material restaurator, ca ionomerul de sticlă, pot influenţa formarea plăcii; totuşi, aceasta necesită dovezi suplimentare.

Consecin\a: gingivita Formarea şi maturarea plăcii pe suprafaţa smalţului sau a materialelor restauratoare va influenţa ţesutul moale adiacent şi va induce un răspuns inflamator din partea gazdei. Aceasta apare dacă placa nu este eliminată. Experimentele în care pacienţilor li se solicită să nu efectueze igiena orală timp de câteva zile sau săptămâni, astfel încât să se poată dezvolta placa şi gingivita, sunt modele experimentale de gingivită. Utilizând acest model, un studiu clinic nu a constatat nicio diferenţă în acumularea plăcii, starea gingivală şi răspunsul inflamator (măsurat prin prezenţa nivelului de citokine interleukine-1) când s-au comparat restaurările din ceramică cu cele din compozit sau cu smalţul. Van Dijken şi colab. au testat două tipuri de materiale compozite (convenţional şi hibrid) şi le-au comparat cu smalţul utilizând modelul amintit. Deşi rugozitatea suprafeţei compozitelor varia, nu a rezultat nicio diferenţă în dezvoltarea plăcii sau a gingivitei între cele două suprafeţe de compozit şi smalţ. Grupul anterior a studiat restaurări sub-gingivale din 3 tipuri de compozit (convenţional, hibrid şi cu microumplutură) care aveau vechimea de 1-2 ani

PRACTICAL APPLICATION sau 3-4 ani. Ei au investigat retenţia plăcii şi starea gingivală din împrejurimile diferitelor tipuri de compozit, fără să constate diferenţe. Ei au observat că toţi participanţii aveau igienă orală bună, aşa cum au indicat scorurile de placă reduse, deci nu s-au înregistrat reacţii dăunătoare. În studiile clinice autorii au comparat răspunsurile gingiei marginale la restaurările localizate subgingival din ionomer de sticlă şi răşini compozite şi la smalţ. Nu au observat nicio diferenţă semnificativă în privinţa cantităţii plăcii şi a gradului de gingivită. Participanţii au prezentat de asemenea igienă orală bună. În cadrul unui studiu clinic în care pacienţii au avut igienă orală adecvată, nu s-a semnalat nicio diferenţă în acumularea plăcii, starea gingivală şi răspunsul inflamator la compararea restaurărilor din ceramică sau compozit cu suprafeţele de smalţ. Un studiu cu durata de 1 an a evaluat efectele restaurărilor subgingivale de clasa a V-a (amalgam, ionomer de sticlă şi compozit) asupra gingiei. Aceste restaurări nu au influenţat semnificativ scorurile de placă, adâncimea de sondare şi sângerarea la sondare când s-au comparat cu dinţii control sănătoşi. Un alt studiu a comparat un material de obturaţie ceramic nou pentru cavităţile de clasa a V-a cu compozitele şi nu a obiectivat nicio diferenţă în privinţa formării plăcii şi a inflamaţiei gingivale. În ambele studii, autorii au observat că pacienţii aveau o igienă orală bună. Un studiu clinic care a comparat nivelurile de interleukină-1 în fluidul crevicular adiacent restaurărilor de clasa a V-a din ciment de aluminat de calciu sau răşini compozite nu a determinat nicio diferenţă în cadrul unei populaţii cu o bună îngrijire. O cercetare clinică recentă a comparat efectele ionomerului de sticlă şi ale compozitului cu microumplutură, plasat subgingival, asupra ţesuturilor

parodontale şi formării biofilmului subgingival, pe o perioadă de 6 luni. Deşi restaurarea din ionomer de sticlă prezenta mai multe efecte clinice şi teoretice pozitive (adaptare marginală bună, rugozitate de suprafaţă redusă, eliberare de aluminiu şi fluoruri care poate interfera cu adeziunea bacteriană şi poate inhiba metabolismul bacterian) asupra compoziţiei biofilmului subgingival decât compozitul cu microumplutură, ambele restaurări bine finisate nu au influenţat negativ sănătatea parodontală. Similar studiilor anterioare, participanţii prezentau o bună complianţă faţă de igiena orală. În rezumat, studiile clinice care investighează efectul diferitelor materiale de restaurare asupra gingiei nu au indicat consecinţe dăunătoare câtă vreme pacienţii au demonstrat o igienă orală adecvată spre bună. În anumite cazuri, pacienţii cu leziuni cervicale care adăpostesc placă pot beneficia de pe urma aplicării unei restaurări, pentru că aceste arii devin mai uşor igienizabile. Figura 7, de exemplu, arată acumularea de placă pe dinţi, dar nu şi pe restaurarea din compozit.

Concluzii S-a afirmat de multă vreme că suprafeţele rugoase şi cele cu energie liberă de suprafaţă tind să acumuleze mai multă placă. Fenomenul s-a demonstrat în modele matematice şi în cadrul studiilor in vivo şi in vitro, în care suprafeţele diferitelor materiale s-au dovedit a fi mai rugoase decât altele. Cel mai remarcabil, suprafeţele din porţelan sunt mai netede decât cele din compozit; de aceea, primul va acumula mai puţină placă. Deşi aceasta s-a demonstrat în mai multe studii in vivo şi in vitro, este mai importantă analiza investigaţiilor care includ efectele formării plăcii asupra gingiei. Studiile clinice au arătat că persoanele

7 Figurile 5. Restaurări din compozit de clasa a V-a la dintele 2.1. şi 2.2, asociate cu gingivita indusă de placă, la un pacient cu igienă orală deficitară. 6. Acelaşi pacient din Figura 5 supus unui instructaj de igienă orală, alături de detartraj şi planare radiculară. Se remarcă remiterea inflamaţiei şi aspectul mai sănătos al gingiei. 7. Dintele 2.6. prezintă o restaurare din compozit. Placa s-a acumulat pe regiunea cervicală a dinţilor adiacenţi exceptând restaurarea. Adiacent de restaurare nu se observă nicio inflamaţie.

cu igienă orală bună sau adecvată nu vor dezvolta o afectare gingivală marcată, în pofida rugozităţii suprafeţelor sau a compoziţiei materialelor de restaurare şi formarea ulterioară a plăcii. De aceea, alegerea unui material nu este la fel de importantă ca oferirea unui instructaj de igienă orală pentru pacient. Dacă acesta prezintă o igienă orală defectuoasă, problemele parodontale se pot anticipa indiferent de materialul de restaurare. n actualit[\i stomatologice

DENTAL UPDATE

Prescrierea recomand[rilor pentru durerea dentar[ acut[ Prescribing Recommendations for the Treatment of Acute Pain in Dentistry by Elliot V. Hersh, DMD, MS, PhD; William T. Kane, DDS, MBA; Michael G. O’Neil, PharmD; George A. Kenna, PhD, RPh; Nathaniel P. Katz, MD; Stephanie Golubic, DMD, MBE; and Paul A. Moore, DMD, PhD, MPH. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(3), April 2011. Copyright © 2011 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Rezumat Acest articol combin[ o evaluare a dovezilor disponibile cu actualele modele de prescriere pentru a oferi practicienilor dentari recomand[ri de prescriere pentru durerile acute, pe baza severit[\ii anticipate a durerii postinterven\ionale. Un criteriu important de luat în considerare la prescrierea analgezicelor const[ în stabilirea persoanelor la care sunt necesare §i potrivite analgezicele opioide §i, unde este cazul, doza §i cantitatea care trebuie prescrise. Aceasta se datoreaz[ par\ial prevalen\ei abuzului de substan\e §i alcool cu care se presupune c[ medicul s-ar întâlni în cadrul popula\iei pacien\ilor cabinetului dentar, iar pe de alt[ parte faptului c[ persoanele din comunitate care abuzeaz[ de diferite substan\e ob\in în mod frecvent medicamente prescrise de la prieteni sau familie pentru o utilizare abuziv[. Elliot V. Hersh, DMD, MS, PhD Professor and Division Director of Pharmacology Oral and Maxillofacial Surgery and Pharmacology School of Dental Medicine University of Pennsylvania William T. Kane, DDS, MBA Private Practice; Dexter, Missouri Michael G. O’Neil, PharmD Associate Professor of Pharmacy Practice Director for the Center of Excellence for the Education and Prevention of Drug Diversion and Substance Abuse University of Charleston School of Pharmacy Charleston, West Virginia George A. Kenna, PhD, RPh Assistant Professor of Psychiatry Center for Alcohol and Addiction Studies Brown University, Providence, Rhode Island Nathaniel P. Katz, MD Adjunct Assistant Professor of Anesthesia Tufts University School of Medicine Boston, Massachusetts Stephanie Golubic, DMD, MBE Orthodontic Resident University of North Carolina School of Dentistry Chapel Hill, North Carolina Paul A. Moore, DMD, PhD, MPH Professor of Pharmacology and Chair Department of Dental Anesthesiology School of Dental Medicine University of Pittsburgh, Pennsylvania

actualit[\i stomatologice

serie de proceduri dentare cauzează durere acută postintervenţională, determinând ca un management eficient al durerii să devină o componentă esenţială a practicii dentare. Obţinerea unei ameliorări adecvate şi sigure a durerii poate fi mai provocatoare la pacienţii cu abuz de substanţe sau tulburări cronice de durere. Cu toate acestea, durerea poate fi anticipată după anumite proceduri dentare, ceea ce oferă dentiştilor oportunitatea de a planifica atent şi de a optimiza managementul durerii acute.

O serie de studii au evaluat analgezicele utilizate în chirurgia orală cu acţiune periferică. Aspirina 650mg şi acetaminofenul (APAP) 650mg au deopotrivă scoruri semnificativ mai bune de ameliorare a durerii (decât preparatele placebo), cu o analgezie aproximativ egală. Ambele prezintă curbe doză-răspuns lineare, cu un efect de plafonare considerat a fi în proximitatea a 1000mg. Doza zilnică maximă este de 4000mg, dar doze mai reduse pot oferi adesea analgezie adecvată cu risc mai redus de reacţii adverse rare, dar severe.

Durerea postoperatorie după îndepărtarea chirurgicală a molarilor de minte impactaţi impune frecvent utilizarea analgezicelor, datorită consistenţei şi intensităţii durerii postoperatorii. Această procedură obişnuită se efectuează fie sub anestezie locală, cu sedare conştientă intravenoasă concomitentă sau sub anestezie generală de scurtă durată. Traumatismul asupra ţesutului moale şi osului alveolar conduce la eliberarea mediatorilor inflamatori şi analgezici la nivelul regiunilor chirurgicale periferice. În mod previzibil, 3-4 ore după intervenţie, cel puţin 95% din pacienţi manifestă durere moderată spre severă care, în cadrul studiilor clinice, poate fi utilizată pentru a distinge medicamentele active de placebo şi, de asemenea, pentru a identifica diferenţele dintre analgezicele moderat eficiente şi cele cu eficienţă crescută. În plus, aceştia sunt pacienţi relativ sănătoşi, care nu confundă medicaţia, cu o vârstă medie de 20 ani. De aceea, acest model este frecvent în cadrul studiilor pivot dublu-oarbe, randomizate, controlate cu placebo pentru aprobarea analgezicelor.

La calcularea dozelor zilnice este importantă aprecierea faptului că produsele combinate opioide şi medicaţiile OTC (over-the-counter) pot conţine APAP sau aspirină. Pentru a trece dincolo de efectele analgezice ale dozelor maxime de aspirină şi APAP, o doză optimă de aspirină sau APAP poate fi combinată cu un opioid cu acţiune centrală (precum 5mg oxicodonă, 10mg hidrocodonă, 30mg codeină sau 75mg tramadol). Conform mai multor studii, un singur opioid a produs o ameliorare a durerii postoperatorii similară sau inferioară celei oferite de aspirină sau APAP. Totuşi, asocierea unui opioid cu aspirină sau APAP a produs un efect analgezic adiţional, fiind similară cu opioidele care determină analgezie printr-un mecanism diferit de cel al agenţilor cu acţiune periferică. Întrucât multe formule combinate conţin doze mai mici decât optime de componente cu acţiune periferică, subdozarea acestor agenţi este frecventă. De ex., 1 tabletă de Percocet® (APAP 325 mg/ oxicodonă 5 mg) conţine numai 325mg de APAP. Dozele optime de aspirină sau APAP pentru a fi prescrise la utilizarea

EQUIA de la GC. Soluţia pentru

restaurări estetice

posterioare realizate

într-o singură etapă. Rezultatele a 4 ani de experienţe clinice şi dovezi ştiinţifice demonstrează faptul că EQUIA este unicul sistem de restaurare ce combină estetica cu economia. Componentele EQUIA sunt: EQUIA Fill un material inteligent de restaurare într-o singură etapă, ionomer de sticlă biomimetic cu eliberare de fluor şi rezistenţă ridicată la abraziune, şi estetică atunci când este combinat cu EQUIA Coat. Obţineţi astfel o îmbunătăţire a satisfacţiei pacientului şi un rezultat sigur în doar 3’25’’.

GC EUROPE N.V. GC EEO - România Tel: +40.21.315.93.15 Fax: +40.21.315.93.15 romania@eeo.gceurope.com www.eeo.gceurope.com

DENTAL UPDATE

PRESCRIEREA RECOMAND{RILOR PENTRU DUREREA DENTAR{ ACUT{

acestor produse combinate s-au raportat a fi cuprinse între 600-1000mg. Creşterea numărului de doze la produsele combinate cu scopul de a atinge doze mai mari de aspirină sau APAP augmentează, de asemenea, şi doza de opioidelor. Aşadar, în timp ce dozele amplificate tind să fie mai eficiente, induc şi o incidenţă mai mare a reacţiilor adverse induse de opioide. În plus, în ianuarie 2011, FDA (Food and Drug Administration, USA) a mandatat producătorii medicamentelor combinate cu APAP/ opioide să limiteze cantitatea de APAP la maxim 325mg pentru fiecare tabletă sau capsulă în efortul de a reduce incidenţa supradozării şi a hepatotoxicităţii însoţitoare determinată de APAP. Această exigenţă va intra în vigoare în cursul următorilor 3 ani şi actualmente nu influenţează dozajul produselor APAP de tip OTC. La capătul superior al curbei doză-răspuns, noile medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (NSAID) par semnificativ mai eficiente decât APAP sau aspirina de 6501000mg. În SUA, analgezicul actual folosit ca standard de aur pentru durerile dentare postoperatorii moderate spre severe este reprezentat de ibuprofen 400mg, care este la fel de eficient ca şi codeină 60mg cu aspirină 650 mg. Există prea puţine studii care să demonstreze un avantaj clar al ibuprofenului de 600 sau 800mg, comparativ cu doza de 400mg pentru durerea dentară postoperatorie acută, iar un studiu efectuat nu a identificat nicio diferenţă în eficienţa analgezică dintre ibuprofen 400mg şi 800mg. În mod similar studiilor anterioare referitoare la APAP şi aspirina administrată pentru durerea dentară postoperatorie, ibuprofenul de 400mg singur este un analgezic mai eficient decât morfina 60mg, oxicodona 5mg monocomponentă şi decât noul analgezic cu acţiune centrală, tapentadol la doze de 50, 75 şi 100mg. Se consideră că proprietăţile antiinflamatoare şi analgezice ale NSAID (şi majoritatea reacţiilor lor adverse) rezultă din inhibarea ciclooxigenazei (COX) – o enzimă cheie în producerea durerii şi inflamaţiei postoperatorii, datorită abilităţii de a converti aci66

actualit[\i stomatologice

dul arahidonic în prostaglandine. Aspirina este unică în inactivarea COX prin acetilare ireversibilă, în timp ce medicamentele NSAID mai noi sunt inhibitori competitivi reversibili ai COX. În SUA sunt disponibile o serie de NSAID, care diferă în ceea ce priveşte potenţialul toxicităţii gastrointestinale (GI) (ibuprofen demonstrează cel mai redus risc relativ) şi al inactivării elementelor plachetare. Ibuprofen 400mg combinat cu un opioid prezintă o instalare mai rapidă a efectului şi efecte de vârf mai accentuate decât ibuprofenul de 400mg administrat unic. Ameliorarea durerii cu oxicodonă 5mg şi ibuprofen 400mg este superioară celei obţinute cu oxicodonă 5mg şi APAP 325mg sau hidrocodonă 7,5mg şi APAP 500mg. Datorită mecanismelor lor diferite de acţiune, există şi o compilare emergentă a datelor din studii care sprijină strategia combinării de NSAID cu APAP 500-1000mg pentru a asigura o analgezie chiar mai puternică decât în cazul administrării fie a APAP, fie a NSAID singure, pentru durerile dentare.

Alte abord[ri terapeutice NSAID ADMINISTRATE PREVENTIV S-a demonstrat că administrarea preoperatorie a ibuprofenului amână instalarea durerii (cu peste 100 minute, comparativ cu placebo) şi reduce severitatea durerii dentare postoperatorii pe măsură ce dispare efectul anesteziei locale, fără amplificarea efectelor adverse. Efectele benefice ale utilizării preventive a NSAID sunt ilustrate în cadrul unui studiu care a demonstrat că administrarea preoperatorie şi postoperatorie a flurbiprofenului a tins o ameliorare a durerii superioară faţă de APAP singur sau în combinaţie cu oxicodona. Aceste date sprijină strategia clinică a administrării NSAID cu o oră înainte sau imediat după intervenţia chirurgicală şi ulterior dozarea NSAID după un program continuu în cursul primelor 24-48 de ore. Dozarea preoperatorie a NSAID este deseori evitată de medicii dentişti, datorită preocupării legate de apariţia sângerării abundente. Deşi cantitatea

sângerării nu a fost determinată în mod direct, administrarea preoperatorie a unei singure doze de ibuprofen 400mg sau flurbiprofen 50-100mg nu a determinat creşterea semnificativă a hemoragiei intra sau postoperatorii. Utilizarea pe termen scurt a ibuprofenului în special s-a dovedit a reduce agregarea plachetară doar la nivel marginal, comparativ cu alte NSAID, precum ketoprofenul sau aspirina. ANESTEZICE LOCALE POSTOPERATORII CU AC|IUNE PRELUNGIT{ O altă abordare terapeutică pentru atenuarea durerii postoperatorii presupune administrarea anestezicelor cu acţiune prelungită, bupivacaina 0,5% cu epinefrină 1:200.000, în cursul perioadei imediat postoperatorii. Pacienţii supuşi extracţiei molarului de minte sub anestezie generală au fost împărţiţi aleatoriu în una din cele 4 grupe: lidocaină postoperatorie 2% cu adrenalină 1:100.000, bupivacaină postoperatorie 0,5% cu adrenalină 1:200.000, combinaţia celor două sau injecţiile placebo. În grupul bupivacainelor, durerea s-a diminuat nu doar în perioada imediat postoperatorie (între 0 şi 4ore), ci şi la 48 de ore după intervenţie, comparativ cu placebo sau lidocaina singură. Această strategie este cea mai eficientă dacă se combină cu administrarea preventivă şi neîntreruptă a NSAID în cursul perioadei imediat postoperatorii.

Eficien\a relativ[ a analgezicelor orale O metaanaliză a studiilor randomizate, dublu-oarbe legate de analgezicele administrate pentru durerea acută după extracţia molarilor de minte a comparat eficienţa relativă a unei singure doze din mai multe analgezice orale. Numărul pacienţilor cu durere moderată spre severă care au raportat o ameliorare a durerii de cel puţin 50% pe o durată de 4-6 ore a fost utilizat pentru a calcula numărul tratamentelor necesare (NNT) cu ajutorul medicaţiei active pentru a obţine un pacient, cu o ameliorare a durerii de cel

PRESCRIEREA RECOMAND{RILOR PENTRU DUREREA DENTAR{ ACUT{ Figura 1. Intervalul de siguranţă de 95% al numărului necesar de tratamente (NNT) pentru ameliorarea durerii cu cel puţin 50% pe o durată de 4-6 ore, comparativ cu placebo, în studiile privind extracţia molarilor de minte.

95% confidence interval of the NNT

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Diclofenac 100 mg

Ibuprofen 400 mg

Diclofenac 50 mg

Ibuprofen 200 mg

Celecoxib 200 mg

puţin 50%, comparativ cu placebo (fig. 1) (cu cât este mai redus NNT, cu atât este mai eficient analgezicul). O singură doză de diclofenac 100mg a prezentat cel mai redus NNT, urmat imediat de ibuprofen 400mg. Este important de menţionat că administrarea diclofenacului 100mg face dificilă respectarea limitelor dozei zilnice maxime recomandate (maxim 150mg/ zi). Contrar diclofenacului, cantitatea de 400mg de ibuprofen reprezintă doar 1/6 din doza zilnică maximă recomandată (2400mg). Figura 1 demonstrează că, spre surprinderea multor clinicieni, ibuprofen 400mg prezintă un NNT care constituie cca jumătate din combinaţia APAP 600mg plus codeină 60mg (2.2 vs 4.3). În modelele de durere postintervenţională generală (nedentară), valorile NNT cu o singură doză de ibuprofen de 200, 400 şi 600mg au fost similare, în jurul valorii de 2,5 (fig. 2); deşi ibuprofenul în doză de 800mg a prezentat NNT redus, fenomenul a fost raportat în cadrul unui singur studiu. Ibuprofenul s-a dovedit cel puţin la fel de eficient ca dozele optime ale terapiei combinate cu opioide/APAP şi a fost superior faţă de 15mg oxicodonă monocomponentă sau 325mg APAP combinat cu 5mg oxicodonă.

Modele din practica actual[ Un sondaj cu privire la practicile de prescriere a medicaţiei dentare în rândul chirurgilor orali după extracţia molarului

APAP APAP APAP 975/1000 mg 600/650 + 600/650 mg codeine 60 mg

Aspirin APAP 300 + 600/650 mg codeine 30 mg

de minte a conchis că analgezicul postoperator cu acţiune periferică preferat este ibuprofenul (73,5%), dar 85% dintre chirurgii orali prescriu aproape întotdeauna şi un analgezic opioid cu acţiune centrală, medicamentul de elecţie fiind hidrocodona/APAP (64%). În medie sunt prescrise 20 tablete de hidrocodonă/APAP, cu instrucţiunea de a fi administrate la nevoie în caz de durere în 96% din cazuri. Recent un studiu statistic realizat în SUA a evaluat tiparul de prescriere a analgezicelor de către dentişti, cu accent pe opioide şi experienţa acestora cu pacienţii care prezintă diversiune sau abuz de medicamente. Datele colectate de la 52% dintre dentişti (majoritatea practicieni dentişti generalişti, dar şi chirugi orali) au indicat că analgezicele cel mai frecvent prescrise, dacă nu se opta pentru opioid, erau preparatele NSAID (64%), urmate de APAP (28%). Cel mai frecvent prescris opioid era hicrocodona/APAP (73%). Cantitatea de opioide administrată după extracţia molarului de minte varia în mod marcat, dar 20 doze şi o administrare timp de 3 zile a fost opţiunea cea mai răspândită. Numărul zilelor de terapie pentru cele mai frecvente opioide prescrise a fost similar cu cel aplicat după tratamentele endodontice. Întrebarea ridicată este dacă 20 tablete combinate cu un agent opioid/APAP reprezintă o cantitate adecvată după extracţia molarului de minte şi ce se întâmplă cu opioidele nefolosite. În ceea ce priveşte prima parte a întrebării

DENTAL UPDATE

nu există multe informaţii despre numărul zilelor în care pacienţii experimentează durerea postprocedurală dentară, dar unele studii oferă o indicaţie. În cadrul unei cercetări legate de chirurgia dinţilor incluşi, cu inducerea unei dureri moderate spre severe, pacienţii au luat în mod tipic NSAID (ibuprofen sau meclofenamat) timp de 4-6 zile. După chirurgie implantară, perioada tipică de dozare cu APAP/hidrocodonă a fost de 2-3 zile. Cu toate acestea trebuie să existe o flexibilitate în numărul zilelor de medicaţie, întrucât unele persoane vor necesita în mod legitim analgezice timp de 6-7 zile, în cadrul unui studiu 24% dintre pacienţi continuând să ia analgezicele şi în ziua a 10-a postoperator, după extracţia molarului trei. Cea de-a doua parte a întrebării, referitor la ce se întâmplă cu opioidele neutilizate, sondajul american cu privire la abuzul de medicamente şi sănătate (The National Survey on Drug Use and Health, NSDUH) a constatat că, în 2007 şi 2008, în rândul persoanelor cu vârsta de cel puţin 12 ani care au luat în ultimele 12 luni analgezice fără prescripţie medicală, doar o cincime (18%) a declarat că a obţinut medicamentele pe care le folosesc cel mai frecvent prin prescripţie de la un medic. La 82% din cazuri, utilizatorii fără prescripţie medicală a analgezicelor care se obţin pe bază de reţetă au obţinut medicamentele de la un prieten sau o rudă, care la rândul lor au indicat că le aveau de la un singur medic. Date recente au arătat că 72% dintre respondenţii cărora li s-a prescris un opioid au rămas cu medicamente în plus, păstrând medicaţia restantă. Acest rezultat demonstrează cât de important este ca toţi clinicienii – inclusiv dentiştii – să prescrie nu mai mult decât numărul dozelor necesare, pe baza duratei obişnuite a durerii, suficient de severe încât să impună administrarea opioidelor pentru starea respectivă. În plus, clinicienii trebuie să îşi consilieze pacienţii să returneze medicamentele neutilizate odată ce problema a cedat.

actualit[\i stomatologice

DENTAL UPDATE

PRESCRIEREA RECOMAND{RILOR PENTRU DUREREA DENTAR{ ACUT{

Figura 2. Intervalul de siguranţă de 95% al numărului necesar de tratament (NNT) pentru ameliorarea durerii cu cel puţin 50% pe o durată de 4-6 ore, comparativ cu placebo, în studiile privind durerea postoperatorie acută. 95% confidence interval of the NNT

12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Ibuprofen 200 mg

Ibuprofen 400 mg

*Ibuprofen 600 mg

*Ibuprofen 800 mg

APAP 325 + oxycodone 5 mg

*Based on only 1 to 3 studies (each with less than 300 patients)

Recomand[ri pentru prescrierea analgezicelor în cazul durerii dentare acute După o revizuire a literaturii, autorii au selectat o strategie analgezică flexibilă pentru managementul durerii dentare acute elaborată în 1995 de Asociaţia Americană a Endodonţilor, ca şablon pentru un set actualizat de recomandări de prescriere a medicaţiei aferente (ce au inclus şi prevederile provenite din alte norme publicate). Ediţiile revizuite au fost derivate din recenzia rezultatelor studiilor clinice şi meta-analizelor, în ceea ce priveşte durerea dentară şi nedentară postoperatorie acută deopotrivă, la care s-a asociat recentul ordin FDA legat de prescrierea dozelor APAP. Recomandările actuale sunt bazate pe proceduri care în mod verosimil induc durere uşoară, moderată sau severă (fig. 3). Această paradigmă terapeutică pentru managementul durerii consideră NSAID ca medicamente de primă linie în majoritatea cazurilor de durere dentară postoperatorie, pe baza dovezilor conform cărora dozele optime ale NSAID sunt superioare în eficienţă decât opioidele monocomponente şi sunt mai puţin eficiente decât dozele optime de medicamente combinate periferice/opioide. NSAID au, de asemenea, un profil mai favorabil în privinţa reacţiilor adverse decât agenţii care conţin un opioid.

actualit[\i stomatologice

APAP 650 + *APAP 1000 oxycodone + oxycodone 10 mg 10 mg

APAP *APAP 600/650 + 800/1000 + codeine 60 codeine 60 mg mg

Oxycodone 15 mg

Pentru pacienţii care pot tolera NSAID, ibuprofenul administrat în doze de 200-400mg la nevoie pentru ameliorarea durerii timp de 4-6 ore reprezintă standardul de aur pentru durerea uşoară. Dacă acest regim asigură o alinare insuficientă a durerii, sau se anticipează că pacientul va avea dureri moderate, se recomandă ibuprofen 400-600mg fără întrerupere, la fiecare 4-6 ore, în cursul primelor 24 de ore, urmat apoi de ibuprofen 400mg la nevoie în caz de durere la intervale de 4-6 ore. Dacă aceste doze unice nu oferă o ameliorare adecvată a durerii sau se anticipează o durere severă, se recomandă administrarea continuă a ibuprofenului în doze de 400-600mg plus APAP 500mg la fiecare 6 ore în cursul primelor 24 ore. Dacă medicaţia este inadecvată sau se anticipează o durere postoperatorie severă, se indică ibuprofen 400-600mg plus APAP 650mg, combinat cu un opioid echivalent cu hidrocodonă 10mg la intervale de 6 ore, în cursul primelor 48 de ore. Pentru pacienţii la care medicamentele NSAID sunt contraindicate, APAP în doză de 650-1000mg constituie analgezicul de primă linie. Dacă regimul asigură o ameliorare a durerii insuficientă sau dacă se anticipează că pacientul va avea o durere moderată, se sugerează administrarea continuă de APAP 650mg plus hidrocodonă în doză de 10mg, la intervale de 6 ore în primele 24 de ore; apoi APAP 650mg la nevoie pentru durere la câte 6 ore. Dacă ameliorarea durerii este inadecvată sau se

anticipează durere severă, se recomandă APAP 650mg şi un opioid echivalent cu 10mg de hidrocodonă la câte 6 ore în mod neîntrerupt, în cursul primelor 48 de ore (reacţiile adverse nedorite trebuie anticipate la o persoană netratată anterior cu opioide); apoi APAP 650-1000mg la nevoie în caz de durere, la intervale de 6 ore. Consideraţiile adiţionale sunt utilizarea anestezicului local cu acţiune de durată, bupivacaina, imediat după finalizarea procedurii chirurgicale, pentru a reduce durerea postoperatorie în perioada imediat şi distant postoperatorie deopotrivă; şi utilizarea preventivă a NSAID pentru a amâna instalarea durerii dentare postop.

Popula\ii speciale TULBUR{RI DE ABUZ DE SUBSTAN|E Practicienii ar trebui să întrebe în mod curent noii pacienţi despre istoricul dependenţei sau abuzului de substanţe, însă conform sondajelor efectuate în rândul medicilor dentişti, 36% dintre respondenţi au mărturisit că omit acest lucru. S-a raportat că rata utilizării ilicite a medicamentelor curente (în ultima lună, în SUA) în rândul persoanelor cu vârsta de cel puţin 12 ani în 2008, de ex. a fost de 8% - de aceea nu este exagerat ca medicii dentişti să întâlnească asemenea pacienţi în cabinete. Pacienţii cu istoric de abuz de substanţe îi includ pe cei aflaţi în perioada de reabilitare sau de recuperare cu adjuvante. Alcoolicii pot fi expuşi unui risc mai mare pentru efectele postoperatorii ale APAP şi efectelor ulcerogenice ale SAID. Practicienii dentari trebuie să înveţe să recunoască aceşti indivizi, să determine starea lor în procesul de recuperare şi să stabilească metodele adecvate pentru managementul durerii lor acute. Este important consultul cu medicul curant al acestor pacienţi, ca de altfel şi cu terapeutul care administrează tratamentul împotriva dependenţei. Dentiştii ar trebui de asemenea să colaboreze cu membrii familiei pacientului sau cu reţeaua suportivă, îndeosebi dacă se stabileşte

PRESCRIEREA RECOMAND{RILOR PENTRU DUREREA DENTAR{ ACUT{ Durere postprocedurală anticipată

Dacă NSAID pot fi bine tolerate:

Dacă NSAID sunt contraindicate*:

DURERE UŞOARĂ ex: extracţie simplă, endodonţie de rutină, • Ibuprofen 200-400 mg la nevoie în caz de durere detartraj/planare radiculară, gingivectomie, f la câte 4-6 ore renectomie, proceduri restauratoare subgingivale

Ameliorare inadecvată a durerii

DURERE MODERATĂ ex: chirurgie implantară, extracţie chirurgicală, chirurgie parodontală cu lambou pe cadran cu remodelare osoasă, endodonţie chirurgicală

Ameliorare inadecvată a durerii

DURERE OSOASĂ ex: chirurgie pentru impactare osoasă parţială sau totală, chirurgie implantară sau parodontală complexă CONSIDERAŢII ADIŢIONALE

APAP = acetaminophen NSAID = nonsteroidal anti-inflammatory drug

• Ibuprofen 400-600 mg fără întrerupere la intervale de 4-6 ore în cursul primelor 24 de ore • Apoi ibuprofen 400 mg la nevoie pentru durere la 4-6 ore • Ibuprofen 400-600 mg plus APAP 500 mg fără întrerupere la intervale de 4-6 ore în cursul primelor 24 de ore • Apoi ibuprofen 400 mg la nevoie pentru durere la 4-6 ore • Ibuprofen 400-600 mg plus APAP 500 mg şi hidrocodonă 10 mg fără întrerupere la intervale de 4-6 ore în cursul primelor 48 de ore • Apoi ibuprofen 400 mg la nevoie pentru durere la 4-6 ore

DENTAL UPDATE

• APAP 650-1000 mg la nevoie pentru durere la câte 6 ore Ameliorare inadecvată a durerii

Figura 3. Recomandări privind prescrierea analgezicelor pentru durerea postprocedurală acută.

• APAP 650 mg cu hidrocodonă 10 mg fără întrerupere la câte 6 ore în cursul primelor 24 de ore • Apoi APAP 650-1000 mg la nevoie pentru durere la câte 6 ore Ameliorare inadecvată a durerii

Ameliorare inadecvată a durerii • APAP 650 mg plus oxicodonă 10 mg fără întrerupere la câte 6 ore în cursul primelor 48 de ore • Apoi APAP 650-1000 mg la nevoie pentru durere la câte 6 ore

Dozele zilnice de ibuprofen pentru durerea acută trebuie să nu depăşească 2400 mg. Reducerea necesităţii pentru analgezice postprocedurale: Dozele zilnice de APAP să nu depăşească 4000 mg. • Analgezie NSAID preventivă • Postoperator anestezice locale cu acţiune îndelungată *Utilizarea pe termen scurt a NSAID este contraindicată la pacienţii cu istoric de ulcere gastrointestinale şi intoleranţă/sensibilitate încrucişată la aspirină (ex. alergie indusă de aspirină sau NSAID sau atacuri astmatice)1 sau la pacienţii care beneficiază de terapie anticoagulantă

că pentru îngrijirea lor este necesară o substanţă controlată (ex. mai degrabă să fie o persoană de încredere care să distribuie fiecare doză a medicaţiei, decât să se ofere pacientului controlul nesupravegheat al medicaţiei). Se recomandă ca pacienţii să fie încurajaţi pentru a intensifica implicarea lor în programul de recuperare înainte şi după tratamentul dentar ce poate presupune chirurgie sau durere postoperatorie anticipată. Consimţământul informat – inclusiv riscul iniţierii unei recidive – şi parametrii stricţi ai tratamentului sunt esenţiali şi se recomandă mai degrabă administrarea continuă a opioidelor, decât la nevoie, pentru a asigura o ameliorare eficientă şi adecvată a durerii şi pentru a reduce posibilitatea ca ameliorarea inadecvată a durerii să fie interpretată greşit ca şi comportament de căutare disperată a medicaţiei.

cele două substanţe menţionate. Alternativ, adăugarea unui NSAID la buprenorfină sau metadonă este o opţiune rezonabilă, datorită efectelor analgezice suplimentare dovedite în cazul combinării NSAID cu opioide.

Toleranţa faţă de analgezicele opioide poate fi problematică la pacienţii implicaţi în programele de întreţinere cu metadonă sau buprenorfină. Terapia adiţională cu opioide pentru durerea acută anticipată trebuie întotdeauna discutată cu medicul care prescrie tratamentul de menţinere cu

S-a constatat că pacienţii cu vârsta peste 65 de ani sunt expuşi unui risc mai mare de toxicitate hepatică acută în cazul terapiei prelungite cu APAP, deşi acest rezultat poate fi corelat în primul rând cu utilizarea concomitentă a altor medicamente la această populaţie.

AFEC|IUNI RENALE ±I HEPATICE Întrucât toxicitatea asociată cu analgezicele periferice include afecţiunile hepatice şi renale, se indică precauţie la utilizarea acestor agenţi în rândul pacienţilor cu istoric de asemenea tulburări. Hepatotoxicitatea este extrem de rară în cazul utilizării corecte a analgezicelor disponibile actualmente şi se asociază adesea cu supradozajul APAP. Totuşi, întrucât APAP este inclus atât de frecvent în OTC şi prescris în formulele combinate, se raportează frecvent supradozajul neintenţionat.

Agendele viitoarelor cercet[ri cu privire la durerea dentar[ acut[ Sunt necesare studii suplimentare pentru managementul durerii dentare postoperatorii acute. Lipsurile din cadrul cunoştinţelor farmacologice actuale includ: • eficienţa prescrierii analgezicelor la intervale fixe vs. la nevoie; • factorii demografici, comportamentali şi genetici ce pot anticipa eficienţa în ameliorarea durerii; • reacţiile adverse şi abuzul; • utilitatea combinaţilor NSAID/APAP în limitarea necesităţii de analgezice opioide; • şi utilitatea anestezicelor locale cu acţiune prelungită în managementul durerii postoperatorii. Este totodată necesară înţelegerea mai bună a modelelor practice pentru managementul durerii şi utilizarea analgezicelor (opioide şi neopioide deopotrivă) în rândul medicilor dentişti generalişti şi specialişti, percepţia lor cu privire la riscul şi siguranţa analgezicelor opioide şi cunoştinţele lor despre problemele crescânde legate de abuzul şi utilizarea inadecvată a medicamentelor. n

actualit[\i stomatologice

CASE SHARING

No\iuni de estetic[ a restaur[rilor implanto-protetice Rezumat Terapia implantar[ dentar[ în zona anterioar[ reprezint[ procedura cea mai delicat[ prin complexitatea §i dificultatea fazelor clinice §i tehnice. De aceea, în special în aceast[ zon[ sunt necesare investiga\ii §i m[sur[tori de acurate\e ce vor permite o evaluare corect[ pentru elaborarea unui plan preoperativ. Iar planul de tratament complet se va baza pe rigorile proteticii dentare.

Dr. Cristian Ursu Specialist în implantologie, acreditat DGZI, Germania & SUA Membru al camerei medicilor denti§ti, landul Nordrhein-Westfallen, Germania, membru CMDB, SSER Medic coordonator clinica de implantologie §i estetic[ dentar[ SIRONA, România Dr. Sidonia Dinu Practic[ privat[, clinica de implantologie §i estetic[ dentar[ SIRONA, România

stetica unei restaurări protetice pe implante este definită prin integrarea armonioasă a acesteia în ansamblul stucturilor periorale şi faciale ale pacientului. Starea de sănătate a ţesuturilor periimplantare, volumul, culoarea şi conturul gingival rezultat condiţionează estetica reabilitării, în concordanţă cu dinţii şi ţesuturile învecinate restaurării. Redarea volumului şi proporţiilor etajului inferior al feţei se poate realiza doar printr-o atentă investigare în faza iniţială, care va înlesni elaborarea unui plan de tratament implanto-protetic corect şi eficient. Accentuarea importanţei doar a zonei de inserţie a implantelor şi omiterea integrării globale a viitoarei restaurări (supraconstrucţii) în zonele largi învecinate, generează frecvent rezultate nesatisfăcătoare din punct de vedere estetic şi funcţional. De asemenea, plasarea şi poziţionarea implantului au o importanţă majoră pentru asigurarea unor rezultate imediate şi în timp ale terapiei implanto-protetice.

Figurile 1-4. Sunt marcate cu verde zonele de siguranţă pentru poziţionarea tridimensională corectă ce asigură un rezultat predictibil al implantării din punct de vedere funcţional, estetic şi de durabilitate a biointegrării.

actualit[\i stomatologice

NO|IUNI DE ESTETIC{ A RESTAUR{RILOR IMPLANTO-PROTETICE.

CASE SHARING

Caz clinic 1. Implantare imediată cu protezare temporizată. Protezarea temporară imediată a avut ca scop menţinerea conturului gingival cervical şi a papilelor interdentare, cu mare importanţă estetică.

5 A

Figurile 7. Etapele principale ale elaborării planului de tratament.

CHIRURG

Consultaţia de bază a factorilor funcţionali estetici

Identificarea limitelor anatomice

Aprecierea potenţialului regenerativ a situsului implantar

Stabilirea dorinţelor şi ţelurilor pacientului

Protetician Întocmirea listei amănunţite a problemelor

Tehnician

Elaborarea unei liste complete a modalităţilor de tratament Stabilirea opţiunilor de tratament după priorităţi

Alegerea şi succesiunea manoperelor opţiunilor C

Opțiunea 1

Opțiunea 2

Opțiunea 3

Estimarea numărului de manopere şi a timpului de tratament pentru fiecare opţiune

Realizarea unei predictibilităţi realiste a rezultatelor tratamentului în timp

Distribuirea responsabilităţilor şi coordonarea echipei în totalitatea actului terapeutic

actualit[\i stomatologice

CASE SHARING

NO|IUNI DE ESTETIC{ A RESTAUR{RILOR IMPLANTO-PROTETICE.

Caz clinic 2. Implantare şi protezare imediată. În astfel de cazuri clinice, obiectivul prioritar este prezervarea limbusului alveolar, în special a lamelei vestibulare corticale, prin extracţie şi tehnică de implantare minimal invazivă, şi augmentarea spaţiului dintre alveolă şi suprafaţa implantului.

actualit[\i stomatologice

Caz clinic 3. Insucces estetic postimplantare. Cauzele insuccesului implantării sunt reprezentate de nerespectarea normelor de poziţionare a umărului implantului şi a înclinării buco-vestibulare. Rezultat: malpraxis prin inestetică.

Caz clinic 4. Implantare imediată, protezare tardivă, post-reconstrucţie alveolo-crestală. Restabilirea nivelului osos şi implicit a conturului gingival putea fi realizat doar prin manopere augmentative reconstructive, conductive, protezarea fixă definitivă realizându-se doar după 6 luni de la faza chirurgicală.

NO|IUNI DE ESTETIC{ A RESTAUR{RILOR IMPLANTO-PROTETICE.

Caz clinic 5. Atrofie marcată bimaxilară, protezare mobilizabilă. Atrofia marcată a celor două maxilare a generat existenţa unui spaţiu de 42mm la nivelul papilelor interincisive, în relaţia de ocluzie habituală. Protezarea mobilizabilă, ancorată superior pe 4 implante şi capse, inferior pe 4 implante şi bară Dolder, a reprezentat soluţia impusă de dimensiunea spaţiului intermaxilar existent, pentru o reabilitare estetică satisfăcătoare.

Caz clinic 6. Atrofie maxilară, protezare mobilizabilă. O situaţie clinică similară cazului precedent rezolvată prin protezare mobilizabilă inferioară, ancorată pe 3 implante şi bară Dolder, reabilitând astfel funcţional şi estetic pierderea de ţesut dur şi moale de cca 35mm.

CASE SHARING

Caz clinic 7. Insucces estetic postreabilitare. Insuccesul implantării şi protezării incisivului 2.2. cauzat de ignorarea nivelului osos şi gingival în faza preoperatorie, lipsind un plan de tratament elaborat judicios.

actualit[\i stomatologice

CASE SHARING

NO|IUNI DE ESTETIC{ A RESTAUR{RILOR IMPLANTO-PROTETICE.

Standarde ale pozi\ion[rii infrastucturii Poziţionarea tridimensională corectă este condiţia realizării unei restaurări estetice. Plasarea implantului în zona de confort (marcată cu verde în fig. 1-4) va asigura poziţia ideală a umărului implantului, la locul de joncţiune cu suprastructura, garantând astfel obţinerea unei restaurări estetice dar şi stabilitatea nivelului şi a volumului ţesuturilor moi înconjurătoare. Din acest considerent, alegerea tipului de implant, a dimensiunilor sale şi chiar a modelului umărului implantului trebuie realizată în funcţie de particularităţile anatomice şi de viitoarea restaurare protetică. Greşita alegere a acestor repere va conduce indubitabil la complicaţii la nivelul ţesuturilor dure şi moi, cu compromiterea implicită, imediată sau în timp, a stabilităţii şi a integrării restaurării.

rezorbţiei osului şi a recesiunii ţesutului moale în zona vestibulară a umărului sau apicală.

Identificarea limitelor Deşi a revoluţionat fără precedent protetica dentară, terapia prin implante are totuşi limite în reabilitarea şi reconstrucţia protetică oro-facială. Identificarea şi evaluarea corectă a acestor limite reprezintă condiţia sine qua non de diagnosticare şi, consecutiv, de elaborare a unui plan de tratament corect, cu rezultate stabile în timp, adaptat diverselor situaţii clinice.

În plan oro-vestibular, trebuie păstrată vestibular o lamelă osoasă de minim 1,5mm ce va înconjura umărul implantului şi, de asemenea, 1,5mm în zona apicală unde frecvent procesul alveolar frontal superior prezintă o concavitate pregnantă (fig 3, 4).

După aprecierea cu exactitate a reliefurilor anatomice în norma tridimensională şi a posibilităţilor conferite de chirurgia reconstructivă prin plastia şi reconfigurarea defectelor şi a atrofiilor oaselor maxilare, se pot stabili timpii necesari etapelor următoare ale planului de tratament: chirurgicală şi protetică. Invers proporţional cu gradul atrofiei şi cu forţa ancorării implantelor în osul maxilar, este rigiditatea descrescătoare a mecanismului de ancorare a restaurării protetice: fixă, parţial mobilă sau mobilă (fig 6). Mai exact, cu cît braţul de pîrghie extraosos se lungeşte (fig. 5, 6) şi/sau cu cît numărul de implante se reduce, cu atît mai frecvent mecanismul de ancorare al mezo- şi supraconstrucţiei protetice trebuie să adopte invers proporţional variante de la rigide (prin cimentare, înşurubare) spre articulate (capse, bară Dolder, magneţi, implanturi mucozale). În acelaşi timp şi în conformitate cu gradul de atrofie, se va stabili şi designul piesei protetice ţinînd cont de factorul estetic şi igienă.

Părăsirea zonei de confort în acest plan va conduce la complicaţii de ordin estetic, de igienă, sau la pierderea implantului prin expunerea părţii active în urma

Eşecul este, din păcate, de cele mai multe ori cauzat de analiza superficială a situaţiei clinice şi de elaborarea unui plan de tratament incomplet, precar.

Astfel, distanţa dintre implant şi dinţii vecini nu trebuie să fie mai mică de 1,5mm sau de 2,5mm între implante, ceea ce asigură o suficientă grosime a septului osos de susţinere a ţesutului moale ce va constitui papila interdentară. Nerespectarea zonei de confort va genera complicaţii estetice (pierderea papilei interdentare, recesiuni) sau funcţionale.

actualit[\i stomatologice

Tendinţa generală în rîndul pacienţilor, şi din păcate şi a multor clinicieni, este de a asocia în mod aprioric noţiunea de implant dentar cu o protezare fixă. Lipsa de discernământ privind diagnosticul şi indicaţia implantului va fi urmată de multe ori de un eşec, dacă practicianul cedează insistenţei pacientului de a avea o lucrare protetică fixă, în situaţiile clinice ce nu permit acest lucru. Cel mai frecvent în zona frontală, se vor constata deficienţele de ordin estetic(fig. 5). Prin aprecierea cu acurateţe a ofertei osoase şi a deficitului şi defectelor de ţesut osos şi moale, prin implicarea directă a chirurgului implantolog, a proteticianului, dar şi a pacientului, luînd în consideraţie dorinţele acestuia pentru un anume tip de protezare sau disponibilitatea acestuia pentru manopere mai invazive de augmentare şi durata prelungită a vindecării, se poate elabora principial planul de tratament, urmând etapele prezentate în figura 7. Întregul plan de tratament se va baza pe conceptul planificării preoperatorii. n Bibliografie: 1. Silverstein LH, Lefkove MD. The use of the subeithelial conective tissue graft to enhance both the aesthetics and periodontal contours sorrounding dental implants. J Oral implantol 1994. 2. Alpert A. A rationale for attached tissue at the soft tissue/implant interface: Ethetic and functional dictates. Compend Contin Educ Dent 1994. 3. Chiche G, Pinault A. Artistic and scientific principles applied to esthetic dentistry. Quintessence 1994. 4. Sclar A. DMD. Weichgewebe und Aesthetik in der Implantologie. Quintessence 2004. 5. Weiss M, Grau H. Standards fuer Aesthetische, festsitzende Restaurationen. Die Dental Praxis 2010. Nota autorilor: Cazurile prezentate au fost rezolvate exclusiv cu sistemul Dyna de implanturi §i suprastructuri protetice.

Următorul număr al revistei va apărea în luna noiembrie, înaintea DENTA 2011 - ediția de toamnă.

d/ CO EQPXKPU

FG CUGOàPCTGC NWK )TCPFKQ51 EW FKPķKK PCVWTCNK p

&T * )TÀDGT

#241#2' +&'06+% %7 &+06'.' ªPUWO¾PFW K VQCVG RTQRTKGVàķKNG HK\KEG )TCPFKQ 51 GUVG OCVGTKCNWN FG QDVWTCķKG ECTG NC UECTà OQPFKCNà GUVG EGN OCK CRTQRKCV FG FKPVGNG PCVWTCN #EGCUVC ÊPUGOPà FWTCDKNKVCVG TGUVCWTàTK HKCDKNG őK s OCK CNGU s RCEKGPķK OWNķWOKķK r 4àURWP\¾PF EGNQT OCK GZKIGPVG EGTKPķG WVKNK\CTG WPKXGTUCNà CV¾V RGPVTW \QPC CPVGTKQCTà E¾V ĵK RQUVGTKQCTà r 1RCEKVCVG PCVWTCNà RGPVTW TG\WNVCVG CUGOàPàVQCTG FKPVGNWK HQNQUKPF FQCT Q UKPIWTà PWCPķà r 5KUVGO KPVGNKIGPV FG EWNQTK CX¾PF PQK PWCPķG TG\WNVCVG FKP GZRGTKGPķC RTCEVKEà 8%# ĵK 8%# r %QPUKUVGPķà PGCFGTGPVà UVCDKNKVCVG TKFKECVà NC NWOKPC CODKGPVCNà NWEKW UWRGTKQT ÊP WTOC NWUVTWKTKK

0W G\KVCķK Uà EGTGķK KPHQTOCķKK FGURTG UVWFKWN ĵVKKPķKHKE CN RTQFWUWNWK

81%1 )OD* #PVQP (NGVVPGT 5VT %WZJCXGP )GTOCPKC 6GN YYY XQEQ EQO

017