clinical case reports case report 1 În\elegerea dolean\elor pacientului: primul pas în tratamentul cazurilor complexe de reabilitare oral[
No. 47 Sept. 2010
case report 2 Restaurarea imediat[ provizorie a unui implant în zona estetic[ cu bont prefabricat individualizat §i coroan[ din zirconiu
Tratament etapizat, ortodontic §i protetic pentru un zâmbet frumos case report 3
Reabilitarea unei cavit[\i orale afectat[ de eroziune §i atri\ie case report 4
Abraziunea din\ilor frontali: tratament ortodontic §i protetic case report 5
Stadializarea reabilit[rii cu compozite directe testarea managementului ocluzal §i anticiparea rezultatelor estetice case report 6
cuprins
www.actualitatistomatologice.ro Con]inutul materialelor publicitare [i al articolelor promo]ionale apar]ine firmelor produc\toare importatoare sau distribuitoare ale produselor respective
septembrie 2010
CASE REPORT 1
12
Ă?Q?HOHJHUHD GROHDQ?HORU SDFLHQWXOXL SULPXO SDV vQ WUDWDPHQWXO FD]XULORU FRPSOH[H GH UHDELOLWDUH RUDO>
CASE REPORT 2
22
5HVWDXUDUHD LPHGLDW> SURYL]RULH D XQXL LPSODQW vQ ]RQD HVWHWLF> FX ERQW SUHIDEULFDW LQGLYLGXDOL]DW †L FRURDQ> GLQ ]LUFRQLX
CASE REPORT 3 Răspunsurile corecte la articolele de educaĹŁie continuă publicate ĂŽn numărul trecut: Diagnosticul endodontic. Abordarea sistematică ĂŽn 13 etape: 1a, 2c, 3c, 4d, 5d, 6b, 7a, 8c, 9d, 10b. Reabilitarea incisivilor mandibulari. Inserare imediată de implante Ĺ&#x;i restaurare fixă provizorie: 1c, 2b, 3d, 4c, 5b, 6a, 7b, 8a, 9b, 10c.
8
EDITORIAL
5HWURVSHFWLY> HYHQLPHQW LXOLH %XFXUH†WL
9
REPORTAJ
10 years anniversary event
13, 29, 41
EVENTS
&RQIHULQ?H :RUNVKRS XUL &XUVXUL GH &HUWLĂ€FDUH &RQJUHV ([SR]L?LH
4
actualit[\i stomatologice Nr 47 / 2010
28
7UDWDPHQW HWDSL]DW RUWRGRQWLF †L SURWHWLF SHQWUX XQ ]kPEHW PDL IUXPRV
CASE REPORT 4
36
5HDELOLWDUHD XQHL FDYLW>?L RUDOH DIHFWDW> GH HUR]LXQH †L DWUL?LH
CASE REPORT 5
42
$EUD]LXQHD GLQ?LORU IURQWDOL WUDWDPHQW RUWRGRQWLF †L SURWHWLF
CASE REPORT 6
50
6WDGLDOL]DUHD UHDELOLW>ULL FX FRPSR]LWH GLUHFWH DQWLFLSDUHD UH]XOWDWHORU HVWHWLFH
DUAL. FIABIL. NANO.
Futurabond DC
Dual 5KUVGO FWCN FG ÊPVàTKTG NKRKTG CWVQ FGECRCPVà TGUVCWTàTK FKTGEVG KPFKTGEVG 4GUVCWTàTK RGPVTW VQCVG EQORQ\KVGNG EW ÊPVàTKTG NC NWOKPà FWCNà őK CWVQ ÊPVàTKTG Fiabil 4G\KUVGPķà OCTG NC HQTHGECTG C NGIàVWTKK EW FGPVKPC KPVGITKVCVG OCTIKPCNà FG FWTCVà VQNGTCPķà NC WOKFKVCVG TGFWEG UGPUKDKNKVCVGC RQUV KPVGTXGPķKG Nano 0CPQ VGJPQNQIKC GUVG XKKVQTWN 0CPQ RCTVKEWNGNG FG 5K12 CUKIWTC Q TG\KUVGPķà FG FWTCVà C NKRKVWTKK
VOCO GmbH · P.O. Box 767 · 27457 Cuxhaven · Germania · Tel. +49 (0) 4721 719-0 · Fax +49 (0) 4721 719-140 · www.voco.com
redac\ia
actualit[\i stomatologice / septembrie 2010
www.actualitatistomatologice.ro Articolele de specialitate pe care le considera]i interesante, sugestii, propuneri sau comentarii pe marginea celor publicate le pute]i expedia pe adresa de e-‐mail a redac]iei înso]ite de coordonatele voastre: inregistrare@actualitatistomatologice.ro
EDITOR ŞEF Prof. Dr. Adi A. Garfunkel Medicin\ Oral\ Universitatea Ebraic\ [i Hadassah Ierusalim, Israel
Publica]ie editat\ sub auspiciile Facult\]ii de Medicin\ Dentar\, Bucure[ti
COLEGIUL ŞTIINŢIFIC NAŢIONAL
COLEGIUL ŞTIINŢIFIC INTERNAŢIONAL
FONDATORI
Pre[edinte Onorific: Prof. Dr. Nicolae G\nu]\
Pre[edinte: Prof. Dr. Drago[ Stanciu
Pre[edinte: Prof. Dr. Louis F. Rose
Decan Facultatea de Stomatologie Bucure[ti
Editor {ef: Compendium, SUA
Membri Conf. Dr. Lidia Boboc Prof. Dr. Dorin Bratu Dr. Alexandru Brezoescu Pre[edinte CMD Bucure[ti Prof. Dr. Dorin Borzea Conf. Dr. Ion Canavea {ef Lucr. Dr. Lucian Chiril\ Prof. Dr. M. V. Constantinescu Conf. Dr. Bogdan Dimitriu Prof. Dr. Horia Dumitriu Prof. Dr. Norina Forna, Decan Prof. Dr. Emilian Hutu Dr. Doron Haim Prof. Dr. Andrei Iliescu, Membru titular Academia {tiin]e Medicale Prof. Dr. Rodica Luca Prof. Dr. Augustin Traian Mihai Prof. Dr. Alexandru Monea {ef Lucr. Dr. Ion Nicolescu Prof. Dr. Victor Nimigean Prof. Dr. Ion P\tra[cu Prof. Dr. Mircea Surp\]eanu Prof. Dr. {erban }ovaru Prof. Dr. Constantin Vârlan Asist. Univ. Dr. Anca Vereanu
Membri Prof. Dr. Prof. Dr. Prof. Dr. Prof. Dr. Prof. Dr. Prof. Dr. Prof. Dr.
TRADUCERE ŞI REDACTARE Dr. Dr. Dr. Dr. Dr.
Lumini]a Badale, medic specialist Teodora Barnea, medic dentist Miruna Munteanu, medic specialist Raluca Toma, medic dentist Viviana Vinteanu, medic dentist
ISSN: 1583-6010
6
actualit[\i stomatologice Nr 47 / 2010
Morton Amsterdam, SUA Meyer Fitoussi, Fran]a Michael Glick, Editor {ef: JADA, SUA Dan Nathanson, SUA Hideo Ogura, Japonia Harold W. Preiskel, Anglia André P. Saadoun, Fran]a
Revista se distribuie GRATUIT. Dac\ dori]i s\ primi]i revista “Actualit\]i Stomatologice”, dac\ v-‐a]i schimbat adresa sau dac\, din diferite motive, de[i sunte]i înregistrat, nu a]i primit-o, v\ rug\m s\ ne contacta]i la: 0722.359.753 inregistrare@actualitatistomatologice.ro
EDITOR CONSULTANT Dr. Tiberiu Gh. Silaghi, medic primar EDITOR EXECUTIV Dr. Bianca Zaharia, medic specialist COORDONATOR de EDIŢIE Dr. Ana-Maria Her]a, medic specialist COORDONATOR ASOCIAT Gabriel Sava, 0723.640.333 FINANCIAL MANAGER: Ec. Lili Stoica, 0722.344.464 E-mail: office@dentalnews.ro Concept grafic, DTP & Prepress: C\t\lin Cristescu, catalin@addcreativity.ro
Decan-‐Emerit Facultatea de Stomatologie Bucure[ti, Clinica de Chirurgie OMF Membru al Academiei de {tiin]e Medicale
Honorific President: Prof. Dr. D. Walter Cohen Pre[edinte-‐Emerit Colegiul Med. Pensylvania Decan-‐Emerit Univ. Pennsylvania, SUA Editor {ef Emerit: Compendium, SUA Redacţie: CP.CE-‐CP.16, Bucure[ti Secretară de redacţie: Mihaela Ionescu 0722.359.753, 021.746.67.24 Publicitate: 0723.640.333, 0722.359.753 office@dentalnews.ro Marketing: Dental News
Consultanţă Marketing: GAV
Tipar:
OTOPENI, Jude]ul Ilfov, Str. Ardealului nr.9 F Tel:021.350.67.58, Fax:021.350.67.59 CONSTAN}A, Jude]ul Constan]a, Str.I.C.Br\tianu nr.131 Tel/Fax:0241.543.600, Tel/Fax 0241.543.948 Str. Sabinelor nr.3 Tel:0241.613.682, Fax:0241.511.590 E-‐mail: office@dacris.net www.dacris.net
Distribuție: Po[ta Român\ TP nr. 103 / P / 4056 / 2008
EDITORIAL
Retrospectiv[ 2 iulie, Bucure§ti Prof. Adi A. GARFUNKEL Editor ±ef Actualit[\i Stomatologice Medicin[ Oral[, Universitatea Ebraic[ §i Hadassah, Ierusalim, Israel adigarfunkel@md.huji.ac.il De curând, am sărbătorit împreună 10 ani de existenţă ai revistei, 10 ani de muncă dublată de pasiune şi responsabilitate, 10 ani în care am crescut împreună, am învăţat, ne-am educat, ne-am consultat, am creat, ne-am bucurat, exact ca într-o familie.
Ca o continuare firească, am selectat pentru acest număr al revistei o serie de cazuri clinice, aplicative, cu ajutorul cărora să învăţăm sau să îmbunătăţim planificarea, coordonarea şi performarea cu succes a tratamentelor moderne propuse:
Cu această ocazie, echipa "Actualităţi Stomatologice" v-a promis pe 2 iulie, la Bucureşti, o erupţie stomatologică vulcanică. Martorii promisiunii îndeplinite sunt participanţii la eveniment într-un număr impresionant, care au avut privilegiul de a împărtăşi cunoştinţele conferenţiarilor de renume mondial şi cu o valoare incontestabilă. Împreună, am înţeles atunci bazele teoretice-ştiinţifice ale medicinei dentare moderne prezentate de cele patru staruri.
1. Cât de importantă este înţelegerea corectă a doleanţelor pacienţilor în cazurile complexe de reabilitare orală, ca prim pas înainte de stabilirea planului de tratament? 2. Cum ne măsurăm cu exigenţele estetice frontale utilizând implante? 3. Putem continua tratamentul ortodontic simplu cu un tratament restaurativ pentru a înfrumuseţa zâmbetul pacienţilor noştri?
10 years ANNIVERSARY event
în onoarea Prof. Morton Amsterdam
a Domenico Scal are CEO Nobel Bioc Dan Perkins CEO Compendium
8
actualit[\i stomatologice Nr 47 / 2010
Prof. Dr. Nitzan Bichacho
Prof. Dr. John C. Kois
Prof. Dr. Louis F. Rose
REPORTAJ
Organizator:
Eveniment oferit de:
4. Eroziunea agravată de atriţie reprezintă o provocare frecventă în clinicile noastre. Cum abordăm asemenea situaţii clinice?
Sub egida:
5. Dinţii frontali abrazaţi pot fi trataţi cu ajutorul faţetelor din compozite într-un mod satisfăcător în raport cu ocluzia? 6. Teoriile prezentate de Prof. Kois sunt aplicabile, fiind descrise în prezentarea de caz ce discută management-ul ocluziei, anticiparea rezultatelor estetice şi etapizarea tratamentului restaurator, într-un mod practic.
UNIQUE PARTNER
Importator §i agent unic pentru România
Sunt convins că vom avea cu toţii beneficii bine determinate prin parcurgerea articolelor din paginile ce urmează, iar aplicarea în practica curentă a celor învăţate ne va permite ridicarea nivelului profesional pentru satisfacerea exigenţelor pacienţilor noştri. Acelaşi scop l-am avut în vedere şi pe 2 iulie, la Bucureşti: dacă pacienţii noştri vor ieşi "mai zâmbitori" din cabinetele noastre, a meritat efortul! Iar cei care nu au reuşit să fie prezenţi în această vară la evenimentul ce a reunit valori ale stomatologiei mondiale, cu siguranţă vor mai avea astfel de ocazii în viitor (mai puţin de un deceniu!). Noi ne revedem în curând, la Congresul UNAS din Bucureşti, pe 8 octombrie, după-amiază.
Main Sponsor
Special Sponsor
prin
High Esthetic Sponsor
+L 7HFK 6SRQVRU
Cu prietenie, Adi Garfunkel
Red Sponsor
Innovation Sponsor
Guest Sponsors
New Sponsor
Media
Nr 47 / 2010 actualit[\i stomatologice
9
REPORTAJ
1 iulie 2010, Facultatea de Medicin[ General[, Bucureยงti Universitatea "Carol Davila" acord[ valorosul titlu "Doctor Honoris Causa" Profesorului Morton AMSTERDAM, Doctor of Science de la Universitatea Pennsylvania din SUA ยงi Domnului Domenico SCALA, CEO Nobel Biocare. Felicit[ri laurea\ilor!
REPORTAJ
2 iulie 2010, Hotel Radisson BLU, Bucureยงti "Actualit[\i Stomatologice" a celebrat 10 ani de existen\[ prin 10 ore de spectacol ยงtiin\ific UHXQLWH vQWU XQ HYHQLPHQW GH vQDOW> ?LQXW>
de 10 ANI împreună
CLINICAL CASE REPORT
ĂŽn\elegerea dolean\elor pacientului: primul pas ĂŽn tratamentul cazurilor complexe de reabilitare oral[
Treating Dentist: Michael T. Ricciardi, DDS, Private Practice, Staten Island, New York. Technician: Peter Pizzi, MDT. Owner, Pizzi Dental Studio Inc, Staten Island, New York. In Complex Restorative Cases, Understanding the Patient’s Expectations LV WKH )LUVW 6WHS &RPSHQGLXP -XQH ‹ ZLWK SHUPLVVLRQ IURP $(*,6 3XEOLFDWLRQV //&
Date generale: Vârsta pacientei la prima consulta\ie: 51 ani Data efectu[rii primei consulta\ii: august 2007 'DWD ÀQDOL]>ULL WUDWDPHQWXOXL activ: octombrie 2008
M
otivul principal pentru care pacienta s-a prezentat la cabinet este reprezentat de aspectul dinĹŁilor frontali, ĂŽn special de caninul superior stâng care pare â€?agÄƒĹŁatâ€? ĂŽn comparaĹŁie cu ceilalĹŁi dinĹŁi anteriori. Aceasta este nemulĹŁumită Ĺ&#x;i de culoarea Ĺ&#x;i forma dinĹŁilor maxilari Ĺ&#x;i mandibulari. Un alt motiv ĂŽl constituie edentaĹŁiile mandibulare, precum Ĺ&#x;i faptul că igiena este dificilă sub corpurile de punte maxilare. Pacienta subliniază faptul că doreĹ&#x;te să fie posibilă igienizarea cu ajutorul aĹŁei dentare pentru fiecare dinte ĂŽn parte.
Istoric medical Nu se reĹŁin date relevante semnificative sau istoric medicamentos.
Antecedente personale stomatologice t multiple extracĹŁii efectuate cu cel puĹŁin
1 Zâmbet larg sau poziţia �E�.
14
actualit[\i stomatologice Nr 47 / 2010
20 ani ĂŽn urmă (ale dinĹŁilor 1.5, 1.6, 1.8; 2.4, 2.7, 2.8; 3.6, 3.7, 3.8; 4.6, 4.7 Ĺ&#x;i 4.8); t spaĹŁiile edentate din cadranele I Ĺ&#x;i II sunt restaurate protetic prin: punte cu sprijin pe dinĹŁii stâlpi 1.4 Ĺ&#x;i 1.7, punte cu dinĹŁii stâlpi 2.3, 2.5 Ĺ&#x;i 2.6 Ĺ&#x;i cu extensie distală ĂŽn locul lui 2.8 (fig 1); t două obturaĹŁii din amalgam de argint la nivelul lui 3.5 (ocluzo-distală) Ĺ&#x;i la nivelul lui 4.4 (mezio-ocluzo-distală); t coroană de acoperire metalo-ceramică la nivelul 4.5 (fig. 2); t incisivii laterali inferiori prezintă osteoliză orizontală superficială;
t proces moderat de resorbĹŁie osoasă Ĺ&#x;i fremitus la incisivii centrali superiori; t parodontometria nu obiectivează prezenĹŁa de pungi parodontale adânci.
Date clinice (1) Examenul ATM Testul de ĂŽncărcare a articulaĹŁiilor este normal, bilateral, fără ca pacienta să acuze disconfort. La examinare nu apar cracmente, frecături sau crepitaĹŁii, iar pacienta nu menĹŁionează ĂŽn antecedente zgomote articulare. Nu existe devieri ale mandibulei la deschiderea sau ĂŽnchiderea gurii. Amplitudinea miĹ&#x;cărilor la deschiderea gurii se ĂŽncadrează ĂŽn limite normale, cu posibilitatea deplasării spre stânga Ĺ&#x;i dreapta. (2) Examenul extraoral ĂŽn limite normale. (3) Examenul intraoral Ţesuturile moi sunt de aspect normal. Pacienta prezintă: t retracĹŁie gingivală minimă pe faĹŁa vestibulară a dinĹŁilor 1.1, 1.3, 3.3, 3.4, 3.5 Ĺ&#x;i 4.3; t proces superficial de atriĹŁie la nivelul lui 3.2, 3.3, 3.4, 3.5, 4.2 Ĺ&#x;i 4.3 Ĺ&#x;i atriĹŁie moderată la nivelul lui 3.1 Ĺ&#x;i 4.1; t leziuni erozive ale marginilor incizale ale dinĹŁilor 3.3, 3.1, 4.2, 4.3 Ĺ&#x;i la vârful cuspidului vestibular al lui 4.4; t leziune incipientă erozivă la nivelul marginii incizale a lui 2.1; t parodontometria nu decelează pungi adânci; t incisivii centrali superiori prezintă fremitus Ĺ&#x;i o mobilitate de gradul +1 (fig. 3).
Prof. Univ. Dr. Stefan Paul - Elveția
Planul de tratament și (re)modelarea țesuturilor moi: elemente cheie pentru obținerea unor rezultate bune în restaurările cu implanturi
Prof. Dr. Steigman Marius - Germania
Chirurgia părților moi și regenerarea osoasă ghidată în jurul implanturilor din zona estetică
Prof. Univ. Dr. Sârbu Ioan - România Prof. Univ. Dr. Mihai Augustin Traian - România Prof. Univ. Dr. Emanuel Bratu - România Conf. Dr. Marius Leretter - România
Raportul optim dintre numărul de implanturi și tipul restaurării protetice în edentația totală
Prof. Dr. Lior Shapira - Israel
Șef lucrări Ștefan Stratul - România
Prof. Dr. Martin Lorenzoni - Austria
Șef lucrări Simion Bran - România
Chirurgia implantară minimal invazivă
Reabilitare avansată pe implanturi - cum putem obține un rezultat protetic de durată
Infecțiile peri-implantare: De ce ne era frică nu am scăpat Reconstrucția osoasă în implantologia orală
Prof. Univ. Dr. Dorin Bratu - România
Dentat-edentat-dentat cu implanturi. Cum și când
XiVE - Inserare de implanturi Prof. Dr. Martin Lorenzoni
Amprenta în implantologia orală
Prof. Univ. Dr. Emanuel Bratu
Tehnici de sutură în chirurgia cu implanturi și parodontală Dr. Orly Shapira
Congresul este creditat cu puncte emc. Locurile sunt limitate. Data limită de înscriere este 15.09.2010. Nu se pot face înscrieri în ziua congresului. Workshop-urile se taxează separat de congres: 25 euro/workshop Numărul maxim de participanți la workshop este de 12 persoane.
CLINICAL CASE REPORT
ÎN|ELEGEREA DOLEAN|ELOR PACIENTULUI: PRIMUL PAS ÎN TRATAMENTUL CAZURILOR COMPLEXE DE REABILITARE ORAL{
(4) Examenul ocluzal Pacienta prezintă abraziune de gravitate uşoară spre medie la nivelul dinţilor mandibulari şi un ghidaj anterior abrupt care a dus la apariţia fremitusului la incisivii centrali superiori, însoţit de o pierdere minoră a inserţiei epiteliale a acestora. Întrucât planul de tratament include restaurarea dinţilor laterali, s-a decis ca tratamentul disfuncţiei ocluzale să vizeze mărirea dimensiunii verticale de ocluzie şi ajustări ocluzale realizate cu ajutorul deprogramatorului Kois (vezi n. r.) şi menite să realizeze un ghidaj anterior mai lin şi să reducă forţele exercitate la nivelul incisivilor superiori şi inferiori (fig. 4).
1
Examenul radiologic Se observă spaţiile edentate: 1.5, 1.6, 1.8, 2.4, 2.7, 2.8, 3.6, 3.7, 3.8, 4.6, 4.7, 4.8. Se decelează resorbţie osoasă superficială spre medie la nivelul frontalilor superiori, de la 1.2 la 2.3 şi la nivelul incisivilor inferiori, de la 3.2 la 4.2. 1.1 prezintă un defect osos vertical al peretelui mezial, 2.1 prezintă un proces carios pe faţa mezială. Nu se remarcă elemente de patologie pulpară.
2
Diagnostic
3
Parodontal: parodontită marginală de gravitate medie (tipul III, conform clasificării Asociaţiei Americane de Parodontologie). Diagnosticul e stabilit pe baza procesului de osteoliză orizontală moderată (2-4mm) localizat la nivelul dinţilor frontali superiori (resorbţie moderată) şi inferiori (resorbţie superficială). Biomecanic: 1.2 prezintă un proces carios, iar 4.4 o obturaţie voluminoasă M.O.D.
4
Figurile 1. Vedere ocluzală a maxilarului superior; punţile din zonele laterale urmează a fi înlocuite cu restaurări fixe singulare cu sprijin pe dinţii naturali şi pe implante. 2. Vedere ocluzală a mandibulei; se observă abraziunea de la nivelul vârfurilor cuspizilor şi al marginii incizale.
16
3. Vedere frontală detaliată a arcadelor dentare în inocluzie uşoară; se observă dizarmonia ţesutului gingival din regiunea anterioară a maxilarului, precum şi coroanele scurte ale dinţilor frontali inferiori. 4. Vedere frontală detaliată a arcadelor dentare în IM; se observă ocluzia adâncă.
actualit[\i stomatologice Nr 47 / 2010
de amalgam care subminează rezistenţa dintelui. Premolarul 4.5. este restaurat printr-o coroană de acoperire deficitară, ce trebuie înlocuită. Func\ional: Disfuncţie ocluzală.
Evaluarea riscurilor Dentofacial: risc crescut determinat de numărul mare de modificări planificate şi de aşteptările pacientei. În timpul etapei de stabilire a diagnosticului, pacienta a fost rugată să aducă fotografii mai vechi, astfel încât medicii şi tehnicienii să poată evalua arhitectura facială originală, culoarea dinţilor, linia surâsului şi alte caracteristici anatomice. În schimb, pacienta a adus o poză dintr-o revistă ce reprezintă un zâmbet ”de fotomodel” – alb, strălucitor şi tânăr. Medicul a considerat că este indicat ca, pe lângă opţiunile terapeutice, să discute cu pacienta şi despre contururile naturale ale dinţilor, despre modificările de culoare şi translucenţă, insistând asupra nuanţei naturale, potrivite cu vârsta şi să-i explice că toate acestea contribuie la obţinerea unor rezultate armonioase. Parodontal: risc moderat. Proces moderat de osteoliză orizontală la nivelul incisivilor centrali superiori şi resorbţie osoasă superficială localizată la dinţii frontali inferiori. Biomecanic: 1.2 prezintă proces carios, iar 4.4 o obturaţie voluminoasă M.O.D. de amalgam care subminează rezistenţa dintelui. Premolarul 4.5. este restaurat printr-o coroană de acoperire defecitară, ce trebuie înlocuită. Func\ional: risc moderat. Pacienta prezintă abraziune de gravitate uşoară spre medie la nivelul dinţilor mandibulari şi un ghidaj anterior abrupt care a dus la apariţia fremitusului la incisivii centrali superiori, însoţit de o pierdere minoră a inserţiei epiteliale a acestora.
Descoperiţți viitoarea dimensiune a Frumusețţii Naturale Charisma® Diamond. Extinzând barierele esteticii, calității şi performanței, Charisma Diamond permite restaurări dentare perfect naturale. Descoperiți Charisma Diamond. Contracţie şi forţă de contracție minime, asigurând în plus o mare elasticitate, suprafață foarte fină și duritatea suprafeței optimizată. Rezultate estetice excelente cu tehnicile uni-nuanță și multi-nuanță. Timp de lucru mărit chiar și în condițiile expunerii la lumina unitului dentar.
DENTOTAL PROTECT
MEDIMEX
SITEA ROMÂNIA
Str. Mircea Vodă nr. 24, Sector 3
Bd. Prof. Dr. Gh. Marinescu nr. 43,
Str. Oltarului nr. 4, Sector 2
RO-030667 Bucureşti
Sector 5, RO-050482 Bucureşti
RO-020765 Bucureşti
Tel./Fax: 021.311.56.17;
Tel./Fax: 021.316.22.22;
Tel./Fax: 021-528.03.20;
021.311.56.18; 021.311.56.19;
021.410.21.92; 021.410.24.32;
021-528.03.21; 021-528.03.22;
021.311.56.20
021.410.24.43; 0722.248.801
021-528.03.23;
office@detotal.ro; www.dentotal.ro
office@medimex.ro; www.medimex.ro
info@sitea.ro; www.sitea.ro
Pentru informații suplimentare, contactați Dr. Claudiu Eremia − Country Manager Heraeus România Str. Sfinților nr. 8, ap.1, parter, sector 2, Bucureşti 021.314.41.79; 0722.911.944; 0731.123.033 claudiu.eremia@heraeus.com
Frumusețţe Naturală
CLINICAL CASE REPORT
ÎN|ELEGEREA DOLEAN|ELOR PACIENTULUI: PRIMUL PAS ÎN TRATAMENTUL CAZURILOR COMPLEXE DE REABILITARE ORAL{ Figurile 5. Imaginea conturului ţesutului gingival din zona maxilarului anterior, mai armonios, la 6 săptămâni după intervenţiile chirurgicale. 6. Model cu ghidajul incizal. 7. Macheta maxilară primară. 8. Macheta mandibulară primară. 5
6
7
8
Preocup[ri
9 Figura 9. Imagine din ziua intervenţiei chirurgicale, de reconturare gingivală şi alungire coronară, imediat după sutură. Până la acest moment, DVO a fost mărită şi alungirea coronară de la arcada mandibulară efectuată.
Pronostic Dentofacial: satisfăcător. Pronosticul a fost determinat de diagnosticul iniţial de risc crescut dentofacial şi a fost îmbunătăţit prin instruirea atentă a pacientei. Conversaţiile numeroase pe care medicul dentist şi tehnicianul dentar le-au purtat cu pacienta au creat o viziune mai realistă despre efectele estetice ale tratamentului. Dinamica medie a buzelor permite obţinerea unui rezultat promiţător, întrucât gingia fixă va fi expusă în mică măsură în timpul surâsului larg (fig. 1). 18
actualit[\i stomatologice Nr 47 / 2010
Parodontal: satisfăcător. După efectuarea manoperelor iniţiale de detartraj şi planare radiculară, pacienta începe un program de monitorizare d.p.d.v. parodontal, cu controale de specialitate la intervale de 3 luni. Scopul acestui program este de stabilizare a parodontitei marginale de gravitate medie. Biomecanic: favorabil. După tratarea leziunii carioase decelate, realizarea unei coroane de acoperire pentru restaurarea dintelui 4.4 ce prezintă risc de fractură şi înlocuirea coroanei de la nivelul premolarului 4.5, este de aşteptat ca riscul biomecanic să fie stabilizat şi pronosticul pe termen lung să fie bun. Func\ional: favorabil. Este de aşteptat ca înălţarea ocluziei cu ajutorul deprogramatorului Kois asociată cu echilibrarea ocluzală să conducă la un ghidaj anterior corespunzător. Ghidajul canin va fi obţinut după echilibrarea ocluzală şi va fi reprodus de restaurarea protetică finală.
Pacienta doreşte un tratament de scurtă durată, care să fie finalizat înainte de nunta fiului său, peste 6 luni. Un interval atât de scurt de timp poate constitui o problemă dacă membrii echipei interdisciplinare nu se sincronizează. Acest caz clinic complex necesită augmentare tisulară pentru corectarea arhitecturii gingivale. I-a fost explicat pacientei că o armonie perfectă a ţesutului gingival din zona frontală maxilară nu poate fi obţinută fără egresiunea ortodontică şi contenţia ulterioară a lui 2.3 (fig. 5). Asocierea restaurărilor protetice total ceramice (refractare) şi metalo- ceramice (fig. 6), precum şi a celor cu sprijin implantar sporeşte dificultatea laboratorului de a obţine efecte estetice armonioase, prin utilizarea unor materiale diferite. În locul unor fotografii mai vechi cu ajutorul cărora să fie evaluat zâmbetul original, pacienta a adus o poză dintr-o revistă, fapt care vorbeşte de la sine despre cât de mari sunt aşteptările ei. Aşadar, se conturează încă o dificultate a tratamentului, de a răspunde aşteptărilor pacientei.
CLINICAL CASE REPORT
Obiectivele tratamentului 1. Înlocuirea punţilor dentare cu restaurări protetice cu sprijin implantar. 2. Efectuarea augmentării tisulare pentru o mai bună armonizare a arhitecturii gingivale. 3. Obţinerea unui rezultat estetic cât mai natural, potrivit cu vârsta pacientei. 4. Înălţarea ocluziei pentru realizarea unui ghidaj corespunzător. 5. Tratarea factorilor de risc în vederea diminuării riscului dentofacial, parodontal, funcţional şi biomecanic.
Planul de tratament Atunci când se iniţiază tratamentul unui astfel de caz complex, este necesar ca toţi specialiştii implicaţi să aibă o înţelegere exactă a variabilelor, o viziune clară în privinţa rezultatului terapeutic, considerând cheltuielile aferente, şi să existe un acord asupra punctului de plecare la care să se raporteze toate variabilele. În majoritatea cazurilor, în prima etapă se determină poziţia marginii incizale maxilare. De asemenea, evaluarea caracteristicilor dento-faciale joacă un rol crucial în a aprecia dacă pot fi întrunite doleanţele pacientului şi ale echipei medicale. Fotografia deţine un rol important în stabilirea nivelului marginii incizale a frontalilor superiori. În acest scop, fotografiile ideale sunt: 1) poziţia de repaus; 2) poziţia ”E” sau surâsul, în detaliu (fig. 5); 3) poziţia ”E” sau surâsul, în vedere facială de ansamblu. Evaluarea acestor fotografii stabileşte dacă incisivii maxilari trebuie alungiţi sau scurtaţi sau dacă dimensiunile lor sunt corespunzătoare. În cazul de faţă, 2.1 se află în poziţie corectă; 1.1 trebuie scurtat cu aproximativ 0,5mm; 1.2 necesită să fie alungit cu 0,5mm, iar 2.3 şi 2.4 cu 1mm. Planul ocluzal maxilar este denivelat şi, prin alungire, s-ar armoniza cu hemiarcada dreaptă a pacientei.
Incisivii laterali şi caninii mandibulari prezintă abraziune incipientă, iar incisivii centrali inferiori abraziune moderată, însoţită de egresiune compensatorie. În ansamblu, dinţii frontali inferiori prezintă o poziţie acceptabilă, dar trebuie nivelaţi. Planul ocluzal mandibular se extinde posterior numai până la nivelul premolarului secund şi, în urma alungirii, ar fi corectat la nivelul hemiarcadei drepte. Alungirea coroanelor dinţilor frontali mandibulari a fost propusă în vederea obţinerii armoniei tisulare şi pentru a compensa substanţa dură dentară pierdută prin abraziune (fig. 3). Pentru a obţine un ţesut gingival mai armonios în regiunea anterioară a maxilarului superior, aşa cum îşi doreşte pacienta, autorul i-a explicat că alungirea coronară poate ajuta dar este posibil să nu răspundă aşteptărilor sale. Pentru a facilita comunicarea între cabinet şi laborator, au fost transmise laboratorului aceste informaţii clinice preliminare cu ajutorul analizatorului dento-facial Kois (vezi n.r.), precum şi amprentele în alginat ale arcadelor dentare, împreună cu înregistrarea ocluziei, şi o serie de fotografii de diagnostic.
10
11
12
13
Figurile 10. Cheie vestibulară de control al reducerii feţelor vestibulare ale frontalilor inferiori. Cheia a fost confecţionată pe al doilea model diagnostic, care cuprinde simularea în ceară a restaurărilor anterioare mandibulare. 11. Cheie incizală de control al reducerii marginilor incizale ale frontalilor superiori. Cheia a fost confecţionată pe al doilea model diagnostic, care cuprinde simularea în ceară a restaurărilor anterioare maxilare.
14
12. Confecţionarea coroanelor ceramice maxilare. 13. Confecţionarea coroanelor ceramice mandibulare. 14. Zâmbet deplin, poziţia ”E”. Imaginea coroanelor provizorii maxilare şi mandibulare; nivelul marginii incizale şi estetica sunt acceptabile. 15. Transferul planului orizontal al lucrării provizorii a fost efectuat cu ajutorul analizatorului dentofacial Kois.
15
Nr 47 / 2010 actualit[\i stomatologice
19
CLINICAL CASE REPORT
ÎN|ELEGEREA DOLEAN|ELOR PACIENTULUI: PRIMUL PAS ÎN TRATAMENTUL CAZURILOR COMPLEXE DE REABILITARE ORAL{
16
19
17
18
Figurile 16. Transmisia luminii cu restaurările total ceramice. 17. Textura suprafaţei verificată cu pulbere de aur. 18. Vedere frontală în detaliu a arcadei maxilare; coroanele finale reproduc aspectul natural al dinţilor, iar conturul gingival este mai armonios. 19. Vedere ocluzală a arcadei mxilare cu restaurările finale. 20. Vedere ocluzală a arcadei mandibulare cu restaurările finale.
20
Rolul tehnicianului dentar în aceste prime etape de diagnostic şi discuţii este crucial. Acesta trebuie să fie implicat în elaborarea planului de tratament. Astfel, prin însumarea doleanţelor pacientei, viziunii medicului şi priceperii tehnicianului se poate conta pe un rezultat reuşit. I s-au prezentat pacientei modelele diagnostice, cu simularea în ceară a restaurărilor, pentru ca aceasta să le vizualizeze şi comenteze şi pentru finalizarea planului de tratament (fig. 7, 8). De asemenea, au fost explicate pacientei limitele terapiei impuse de caracteristicile clinice, precum şi durata aproximativă a tratamentului.
Etapa I: INSERAREA IMPLANTELOR Pacienta a fost îndrumată către medicul chirurg pentru consultaţie de specialitate şi pentru inserarea a şapte implante corespunzător 1.4, 1.5, 2.4, 2.7, 3.6, 4.6, 4.7. În vederea inserării exact în poziţiile dorite 20
actualit[\i stomatologice Nr 47 / 2010
s-au utilizat plăci chirurgicale de ghidaj. Înaintea inserării implantelor maxilare, au fost confecţionate punţile provizorii.
EWDSD D ,, D DEPROGRAMATORUL Cu cca 2 luni înainte ca implantele dentare să fie descoperite, s-a aplicat şi adaptat un deprogramator Kois în vederea facilitării obţinerii unei creşteri a DVO. Platforma deprogramatorului a fost redusă până la obţinerea unei inocluzii verticale aproximativ egală cu înălţarea de ocluzie planificată, iar pacientei i s-au explicat recomandările de purtare a aparatului. Au urmat controale săptămânale pentru aprecierea evoluţiei, la fiecare şedinţă platforma fiind adaptată astfel încât, în ocluzie, să nu existe contact decât pe o mică porţiune a acesteia. După 4 săptămâni, pacienta este pregătită pentru o modificare a DVO. Întrucât platforma era deja adaptată la înălţarea de ocluzie
CLINICAL CASE REPORT
ÎN|ELEGEREA DOLEAN|ELOR PACIENTULUI: PRIMUL PAS ÎN TRATAMENTUL CAZURILOR COMPLEXE DE REABILITARE ORAL{ Figurile 21. Vedere de semi profil stânga, în poziţia ”E”, a coroanelor finale. 22. Vedere de semi-profil dreapta, în poziţia ”E”, a coroanelor finale. 23. Zâmbet deplin sau poziţia ”E” cu restaurările finale.
dorită, a fost necesară doar aplicarea unui material compozit pe dinţii laterali, manoperă ce s-a realizat cu deprogramatorul aplicat în cavitatea orală. Compozitul a fost adăugat succesiv pe primii premolari, apoi la nivelul celor secunzi şi, în final, pe canini. Aparatul a fost îndepărtat şi s-au analizat mişcările mandibulare, prin adaptări obţinându-se un ghidaj canin.
EWDSD D ,,, D AMPRENTA După ce implantele dentare au fost descoperite, s-au luat amprente în vederea realizării bonturilor individualizate. S-au confecţionat punţi temporare maxilare şi mandibulare la noua DVO.
EWDSD D ,9 D CHIRURGICAL{ Într-o primă etapă, s-a efectuat alungirea chirurgicală a coroanei clinice la nivelul dinţilor frontali mandibulari şi, într-o şedinţă ulterioară, la nivelul frontalilor superiori (fig. 9). Reconturarea ţesutului gingival a fost simulată în ceară pe un
22
actualit[\i stomatologice Nr 47 / 2010
21
22
23
24
model diagnostic şi acesta a servit drept ghid în timpul celor două intervenţii chirurgicale. Pacienta cunoaşte faptul că, după vindecare, ţesutul gingival de la nivelul lui 2.3 va fi situat mai apical în comparaţie cu cel învecinat şi cu cel al caninului omolog. Arhitectura tisulară de la nivelul lui 2.2 nu a fost inclusă în planul intervenţiei, la ea raportându-se modificările tisulare şi osoase operate.
EWDSD D9 D PROTETIC{ În timp ce ţesutul gingival din regiunea frontală era în curs de vindecare, s-au restaurat dinţii laterali cu ajutorul coroanelor metalo-ceramice aplicate pe dinţii naturali 1.6, 2.4, 2.6, 3.5, 4.4 şi 4.5 şi pe implante la nivelul lui 1.4, 1.5, 2.5, 2.7, 3.6, 4.6, 4.7. Au fost restaurate întâi zonele posterioare pentru a menţine noua DVO. În acest moment, s-au înregistrat din nou amprente în alginat ale arcadelor dentare şi s-a realizat o nouă simulare în ceară pe model diagnostic a restaurării protetice frontale.
24. Restaurarea finală. Poziţia de repaus ce arată vizibilitatea adecvată a incisivilor centrali, contururile dentare şi ambrazurile incizale.
EWDSD D9, D FINAL{ La aproximativ 6-8 săptămâni după intervenţiile chirurgicale, timp în care s-a produs vindecarea tisulară, s-au preparat dinţii frontali cu ajutorul ghidajelor vestibulare (fig. 10) şi incizale (fig. 11) pentru a asigura o reducere judicioasă a ţesutului dentar. Dinţii maxilari, de la 1.3 la 2.3 au fost preparaţi în vederea aplicării coroanelor total ceramice (fig. 12), iar dinţii mandibulari, de la 3.3 la 4.3 au fost pregătiţi pentru faţete ceramice (fig. 13). S-au confecţionat faţete şi coroane provizorii cu ajutorul matricelor din material de amprentă chitos confecţionate pe cel de-al doilea rând de modele diagnostice. Elementele de fizionomie şi nivelul marginii incizale au putut fi perfecţionate pe restaurările provizorii (fig. 14) şi transferate laboratorului cu ajutorul unei amprente de alginat şi a analizatorului dentofacial Kois (fig. 15). În laborator au fost realizate restaurările finale utilizând ceramică feldspatică şi tehnica modelului refractar (fig. 16),
ÎN|ELEGEREA DOLEAN|ELOR PACIENTULUI: PRIMUL PAS ÎN TRATAMENTUL CAZURILOR COMPLEXE DE REABILITARE ORAL{
având drept ghid de orientare modelele cu lucrările provizorii (fig. 17). În următoarea şedinţă, s-au cimentat coroanele definitive: faţetele cu un ciment transparent, iar coroanele metalo-ceramice şi total ceramice cu ajutorul unei răşini autoadezive translucente pentru a nu influenţa negativ culoarea finală a ceramicii (fig. 18-20).
Discu\ii Reabilitarea orală a acestui caz complex a cuprins intervenţii chirurgicale de augmentare tisulară pentru armonizarea conturului gingival, o combinaţie între restaurările protetice metalo-ceramice şi cele total ceramice (refractare), precum şi inserarea implantelor pentru sprijinul protexelor fixe. Mare parte din reuşita acestui tratament se datorează faptului că echipa medicală
protetică a întrecut aşteptările pacientei. Dorinţa iniţială a pacientei de a avea un zâmbet, alb, strălucitor, ”de manechin” a fost discutată de către membrii echipei restaurative. Deşi mai ”strălucitoare” decât culoarea dinţilor naturali, nuanţa A1 a fost alegerea finală a pacientei şi a specialiştilor (fig. 21 şi 22). Tratamentul nu a fost finalizat până la nunta fiului pacientei din cauza duratei de timp impuse de procesul de vindecare după intervenţiile chirurgicale, fapt specificat clar pacientei înainte de începerea tratamentului. Aceasta a participat la eveniment, având restabilite funcţiile masticatorie şi fizionomică prin restaurările provizorii. Cele mai importante aspecte ale oricărui tratament restaurativ este înţelegerea limitelor cazului, informarea pacientului cu privire la acestea şi alegerea unor opţiuni de tratament viabile. Un rezultat reuşit
CLINICAL CASE REPORT
este asigurat şi de discuţiile detaliate cu pacientul care definesc clar procesul de tratament şi rezultatele preconizate. Comunicarea cu pacienta a permis echipei restaurative să obţină un rezultat excelent (fig. 23 şi 24). Nota redacţiei: Deprogramatorul Kois: este o placă acrilică maxilară (menţinută pe arcadă cu croşete metalice) pe care sunt ataşate stopuri anterioare acrilice în contact cu centralii mandibulari. Poate fi purtată pe timpul nopţii pentru a trata oboseala musculară sau ca instrument diagnostic ocluzal. Analizatorul dento-facial Kois: este un dispozitiv creat pentru a simplifica procedura de transfer a modelelor din ghips asigurând înregistrarea datelor necesare esteticii şi funcţionalităţii.
CLINICAL CASE REPORT
Restaurarea imediat[ provizorie a unui implant În zona estetic[ cu bont prefabricat individualizat §i coroan[ din zirconiu
Treating dentist: Polack MA, DDS, MS & Mahn DH, DDS 3ULYDWH 3UDFWLFH 9LUJLQLD 86$ 7KH 8VH RI D &XVWRPL]HG 3UHIDEULFDWHG =LUFRQLD $EXWPHQW DQG =LUFRQLD &URZQ LQ WKH 5HVWRUDWLRQ RI DQ ,PPHGLDWHO\ 3URYLVLRQDOL]HG ,PSODQW LQ WKH (VWKHWLF =RQH &RPSHQGLXP -XO\ $XJ ‹ ZLWK SHUPLVVLRQ IURP $(*,6 3XEOLFDWLRQV //&
Date generale: Acest articol descrie un FD] vQ FDUH V D LQVHUDW HWDSL]DW XQ LPSODQW GHQWDU vQ VLWXVXO FRUHVSXQ]>WRU §i conformat chirurgical, cu vQF>UFDUH LPHGLDW> SURYL]RULH Dup[ 3 luni de la inserarea LPSODQWXOXL V D RE?LQXW vindecarea §i maturarea \esuturilor iar spa\iul edentat a fost restaurat cu un bont GLQ ]LUFRQLX SUHIDEULFDW LQGLYLGXDOL]DW †L R FRURDQ> GH DVHPHQHD GLQ ]LUFRQLX
1 Fig. 1. Aspect clinic preoperator al incisivului lateral maxilar stâng.
24
actualit[\i stomatologice Nr 47 / 2010
I
nserarea imediată a implantului după extracĹŁia dentară prin tehnici chirurgicale atraumatice a devenit frecventă. Preocupările ĂŽn astfel de cazuri se referă la dimensiunea alveolei postextracĹŁionale Ĺ&#x;i la anatomia osului adiacent, elemente ce pot transforma inserarea imediată ĂŽntr-o adevărată provocare. Tehnicile de regenerare osoasă pot contribui la transformarea alveolelor postextracĹŁionale ĂŽn situs-uri de calitate pentru inserarea implantelor. ĂŽn cazul ĂŽn care se apreciază că stabilitatea primară poate fi obĹŁinută la momentul extracĹŁiei dentare, plasarea imediată a implantului reprezintă o opĹŁiune. ĂŽn caz contrar, regenerarea osoasă ĂŽn situs-ul de extracĹŁie trebuie să preceadă inserarea implantului. Indiferent de numărul de etape chirurgicale realizate ĂŽnainte de inserare, plasarea implantelor cu o bună stabilitate primară face ca ĂŽncărcarea imediată provizorie a acestora sa devină o opĹŁiune viabilă. ĂŽn plus, modificările recente ĂŽn proiectarea implantelor, cum ar fi platforma switching Ĺ&#x;i utilizarea unor noi materiale pentru realizarea bonturilor, au condus la rezultate estetice deosebite. Recent, bonturile din policristal tetragonal de zirconiu stabilizat cu oxid de ytriu (Y-TZP) au ĂŽnceput să fie comercializate. Zirconiul este un material ceramic cu rezistenĹŁÄƒ crescută, ce permite transmiterea luminii prin ĹŁesuturile periimplantare, fiind indicat mai ales ĂŽn regiunile
cu ĹŁesut gingival subĹŁire, cum ar fi zona estetică. ĂŽn plus, ceramica poate fi adăugată bonturilor din zirconiu pentru a le spori avantajele estetice.
Prezentare de caz O femeie nefumătoare, ĂŽn vârstă de 41 ani, cu stare generală de sănătate bună, se prezintă pentru restaurarea incisivului maxilar lateral stâng, tratat anterior endodontic Ĺ&#x;i cu leziuni carioase severe extinse pe suprafaĹŁa radiculară (fig. 1-2). Rădăcina are o lÄƒĹŁime de 5mm ĂŽn zona de mijloc, iar apexul este poziĹŁionat ĂŽn apropierea planĹ&#x;eului nazal. Centralul adiacent 2.1 este uĹ&#x;or rotit, cu faĹŁa distală poziĹŁionată spre vestibular. Punctele de contact de la 2.1 la 2.4 sunt situate ĂŽn treimea incizală. După considerarea observaĹŁiilor diagnostice Ĺ&#x;i a opĹŁiunilor de tratament, pacienta a ales varianta de restaurare a 2.2 cu o coroană susĹŁinută pe implant. S-a sugerat efectuarea unui tratament ortodontic pentru ĂŽmbunătÄƒĹŁirea poziĹŁiei lui 2.1, opĹŁiune ce a fost ĂŽnsă respinsă de către pacientă. Din cauza dimensiunii dar Ĺ&#x;i a poziĹŁiei rădăcinii 2.2, s-a optat pentru o abordare etapizată a planului de tratament. ĂŽnainte de practicarea tratamentului chirurgical, s-a realizat o proteză provizorie parĹŁial amovibilă. ĂŽn cadrul primei etape chirugicale, se practică extracĹŁia lui 2.2 iar situs-ul este conformat prin tehnici de regenerare osoasă. O grefă cu particule osoase calcificate a fost inserată ĂŽn alveola postextracĹŁională.
www.implantium.ro
Implantare imediata cu osteointegrare excelenta - Inserare usoara imediat post extractional - Incarcare imediata in zona molara cu stabilitate initiala foarte buna
Dupa 3 luni
Suprafata S.L.A. Formare osoasa rapida in jurul suprafetei
Test in vitro
Resorbtie osoasa marginala minima datorita conexiunii conice (bacteorological free)
& M E D I C A L CO M PA N Y
Tel: +40 769 948 340 / +40 724 393 960 Fax: +40 268 316 883 E-mail: office@implantium.ro
CLINICAL CASE REPORT
RESTAURAREA IMEDIAT{ PROVIZORIE A UNUI IMPLANT ÎN ZONA ESTETIC{ CU BONT PREFABRICAT INDIVIDUALIZAT ±I COROAN{ DIN ZIRCONIU
Figurile: 2. Rx preoperatorie a 2.2, evidenţiind leziuni carioase severe şi pierdere osoasă mezială. 3. Rx a situs-ului postextracţional după 5 luni; resorbţia osoasă vestibulară este minimă.
2
3 4. Aspect clinic al situsului 2.2 la 5 luni după extracţia dintelui şi grefare. 5. Inserarea implantului cu diametru standard şi textură spiralată în situs-ul 2.2.
4
5
6. Aspect ocluzal al implantului inserat; se observă suportul osos circumferenţial optim. Implantul a prezentat o bună stabilitate primară. 7. După 3 luni de la vindecare, se pot observa contururile gingivale stabile şi papila interdentară în formare.
6
Lambourile gingivale au fost repoziţionate peste grefă prin închidere primară, fiind apoi suturate cu fir continuu (4.0). Proteza provizorie parţial amovibilă a fost ajustată cu atenţie la nivelul spaţiului edentat pentru a preveni modificarea ţesuturilor moi. La 5 luni de la intervenţie, evaluarea radiografică a indicat o regenerare osoasă optimă. S-a notat o resorbţie osoasă vestibulară minimă (fig. 3). Clinic, papila gingivală distală a 2.1 prezintă inflamaţie, cu un aspect rotunjit iar lăţimea crestei reziduale a fost apreciată ca fiind satisfăcătoare (fig. 4). 26
actualit[\i stomatologice Nr 47 / 2010
7
În a doua etapă chirurgicală, s-au practicat incizii orizontale şi verticale (lamă de bisturiu nr. 15), cu decolarea unui lambou muco-periostal ce nu a inclus papilele gingivale adiacente, evitându-se traumatizarea acestora. Osteotomia în vederea inserării implantului a fost realizată în situs-ul corespunzător 2.2 cu ajutorul unui kit chirurgical pentru implante, fiind inserat un implant drept, cu spirale medii, cu diametru standard de 4x13mm (fig. 5-6). Inserţia optimă a fost confirmată radiografic. Implantul a prezentat o bună stabilitate primară, astfel încât a fost considerat un bun candidat pentru încărcarea provizorie imediată.
S-a pregătit extraoral un bont provizoriu, iar coroana provizorie, realizată din răşină acrilică, a fost apoi ajustată şi lustruită. Bontul provizoriu a fost ataşat la implant, iar restaurarea provizorie s-a cimentat temporar. La trei săptămâni după intervenţie, situsul s-a vindecat în mod satisfăcător, iar după aproximativ 3 luni, ţesuturile s-au maturat în mod adecvat, fără recesiuni perceptibile (fig. 7). Un bont de transfer a fost fixat la implant şi amprenta finală (în portamprentă, în ocluzie) a fost înregistrată. Contururile adecvate ale bontului de transfer şi provizoriu au asigurat suportul gingiei
PRĠLH cu G-ænial GH OD GC
&UHDĠL
&RPSR]LW XQLYHUVDO SHQWUX UHVWDXUăUL HVWHWLFH LQYL]LELOH UHDOL]DWH FX R VLQJXUă QXDQĠă VDX SULQ WHKQLFD PXOWL VWUDWLILFDWă
,QWURGXFHP VLVWHPXO GH VHOHFĠLH DO QXDQĠHORU vQ IXQFĠLH GH YkUVWă
&X * QLDO Yă SXWHĠL vPEXQăWăĠL DELOLWăĠLOH GH FUHDUH D HVWHWLFLL SUHFXP úL DELOLWDWHD GH D IDFH ILHFDUH UHVWDXUDUH Vă LPLWH FX ILGHOLWDWH QDWXUD GDWRULWă VLVWHPXOXL GH QXDQĠH VLPSOX $OHJHUHD QXDQĠHORU GH VPDOĠ HVWH UHDOL]DWă vQ IXQFĠLH GH YkUVWD SDFLHQWXOXL -( -XQLRU (QDPHO SHQWUX WLQHUL $( $GXOW (QDPHO SHQWUX DGXOĠL 6( 6HQLRU (QDPHO SHQWUX SDFLHQĠLL vQ YkUVWă $OHJHUHD QXDQĠHL FRUHFWH QX D IRVW QLFLRGDWă PDL VLPSOă
GC EUROPE N.V. GC EEO - România Tel. +40.21.315.93.15 Fax. +40.21.315.93.15 romania@eeo.gceurope.com www.eeo.gceurope.com
CLINICAL CASE REPORT
RESTAURAREA IMEDIAT{ PROVIZORIE A UNUI IMPLANT ÎN ZONA ESTETIC{ CU BONT PREFABRICAT INDIVIDUALIZAT ±I COROAN{ DIN ZIRCONIU
Figurile:
8
9
10
8. Bont prefabricat din zirconiu individualizat (stânga) comparat cu un bont din zirconiu realizat în serie (dreapta).
11. Aspect clinic al coroanei de zirconiu adaptata în situs-ul 2.2; forma şi culoarea obţinute au fost optime.
9. Aspect vestibular al coroanei din zirconiu şi al bontului individualizat din zirconiu cu sistemul final de înşurubare.
12. La 6 luni după restaurare, se poate observa arhitectura cu aspect natural a ţesuturilor moi, precum şi aspectul estetic al acestora.
10. Aspect vestibular al bontului individualizat din zirconiu inserat în situs-ul 2.2; se observă asemănarea acestuia cu un dinte natural.
13. Aspect Rx al implantului restaurat ce prezintă nivele osoase stabile; ceramica sigilează spaţiul aparent dintre bont şi coroană.
înconjurătoare, evitând astfel colapsul acesteia pe platforma protetică a implantului. Un bont prefabricat din zirconiu în unghi de 15° a fost individualizat cu material ceramic compatibil pentru a oferi paralelismul, retenţia şi contururile de emergenţă ideale (fig. 8). Bontul a fost scanat pentru realizarea copiei din zirconiu, cu prag cervical în formă de umăr (shoulder) de aproximativ 1mm. Copia din zirconiu a fost faţetată, iar marginile sigilate cu un porţelan compatibil pentru a obţine o anatomie, estetică, funcţionalitate şi sigilare marginală optimă (fig. 9). Bontul din zirconiu a fost înşurubat cu un cuplu de forţe de 30 Ncm, iar orificiul de acces pentru şurub a fost atent obturat cu un material compozit fotopolimerizabil (fig. 10). Restaurarea finală din zirconiu a fost cimentată adeziv (fig. 11-12).
După extracţia dinţilor, are loc o reducere a dimensiunii crestei edentate. Analize histologice conduse pe animale (câini) au arătat că, după extracţii, resorbţia osoasă a fost mai pronunţată la nivelul pereţilor vestibulari decât linguali ai alveolei postextracţionale. La om, s-a constatat că inserarea imediată a implantului în situs-urile postextracţionale nu poate împiedica acest proces de resorbţie osoasă vestibulară. Recesiunea gingivală gravă, ce are drept rezultat expunerea marginilor metalice, a fost raportată ca fiind o complicaţie a inserării imediate a implantului. Din aceste motive, în cazul prezentat anterior s-a amânat inserarea implantului până când situs-ul de extracţie a fost conformat corect prin proceduri de regenerare osoasă.
Verificarea radiografică efectuată după 6 luni a confirmat prezenţa unor structuri osoase stabile (fig. 13). 11
12
28
actualit[\i stomatologice Nr 47 / 2010
Discu\ii Restaurarea estetică a implantelor dentare poate fi o provocare. Încărcarea imediată a implantului şi tehnicile chirurgicale atraumatice au devenit frecvente, avand succes în cazurile corect selecţionate. Arhitecturile osoase şi gingivale mai puţin ideale pot transforma unele dintre aceste strategii terapeutice în eşecuri.
La momentul inserării implantului, arhitectura ţesuturilor moi şi dure a fost abordată în mai multe moduri. 13
CLINICAL CASE REPORT În primul rând, implantul utilizat a prezentat o microbreşă internă, medialized microgap (de exemplu, interfaţa dintre bont şi implant ocupă o poziţie de mijloc între platforma implantară lată şi bontul relativ îngust). Platformele protetice cu microbreşe interne reduc pierderea de masă osoasă verticală asociată formării lăţimii biologice. În al doilea rând, implantul a fost inserat orientat spre versantul palatinal al crestei reziduale. Scopul a fost acela de a reduce la minim recesiunea din zona de mijloc a versantului vestibular prin menţinerea unei table vestibulare cât mai groasă posibil. S-au făcut eforturi pentru a menţine un nivel minim de 1,5mm între implant şi dinţii adiacenţi. Acest tip de spaţiere implant-dinte va permite conformarea unei lăţimi biologice optime şi a papilei interdentare. Încărcarea provizorie imediată funcţională sau nefuncţională a implantelor prezintă mai multe avantaje. Acestea previn necesitatea unei protezări parţiale amovibile provizorii, reduc numărul de proceduri chirurgicale, ajută la menţinerea arhitecturii situs-ului gingival, şi reprezintă o recompensare psihologică pentru pacient. În cazul prezentat aici, beneficiile estetice ale restaurării imediate provizorii au fost evidenţiate prin răspunsul rapid şi favorabil obţinut la nivelul ţesuturilor moi. Utilizarea bonturilor ceramice a îmbunătăţit estetica dentară şi gingivală. Zirconiul prezintă o rezistenţă ridicată la flexiune, fiind în acelaşi timp şi foarte biocompatibil. Aceste caracteristici l-au indicat ca alternativa ideală pentru bonturile ceramice. În contrast cu omologii lor metalici, bonturile din zirconiu previn orice colorare în nuanţe de gri care să transpară prin ţesutul gingival periimplantar, oferind astfel o transluciditate superioară şi iluminarea ţesuturilor moi. Aceste bonturi pot fi individualizate cu ajutorul tehnolo-
giei CAD/CAM, sau prefabricate şi adaptate prin preparare convenţională. În plus, acestea din urmă pot avea o bază de titan sau să fie prelucrate exclusiv din oxid de zirconiu, caz în care bonturile, de asemenea, pot fi individualizate cu porţelan compatibil. Această metodă de pregătire, ilustrată în cazul prezentat, facilitează obţinerea unui sprijin corespunzător al ţesuturilor moi, precum şi o estetică mai bună a componentelor. În plus, costul este redus în comparaţie cu un bont ceramic individualizat. Capacitatea bonturilor din zirconiu de a rezista la forţele funcţionale este de aşteptat să fie similară cu cea a bonturilor de titan, deoarece, studiile in vitro au demonstrat că acestea depăşesc valorile
stabilite pentru forţele maximale incizale şi că se adaptează impecabil pe implantele din titan după multe milioane de cicluri de încărcare. În plus, studiile clinice efectuate sunt promiţătoare, rezultatele evidenţiind lipsa fracturării bonturilor şi suportul stabil conferit ţesuturilor moi.
Concluzii Restaurarea imediată a unui implant dentar utilizând un bont provizoriu reprezintă o modalitate de tratament viabilă. Restaurarea finală cu ajutorul unui bont prefabricat din zirconiu individualizat şi coroană de zirconiu au condus la rezultate foarte estetice şi de o naturaleţe deosebită. Nr 47 / 2010 actualit[\i stomatologice
29
CLINICAL CASE REPORT
Tratament etapizat,
ortodontic §i protetic pentru un zâmbet mai frumos Treating Dentist: Peter S. Balle, DDS, FAGD, 3ULYDWH 3UDFWLFH /DV 9HJDV 1HYDGD &HUDPLFV E\ 'RQQHOO %UR[ 3HUIRUPDQFH 'HQWDO /DE /DV 9HJDV 1HYDGD &OLQLFDO &DVH 5HSRUW 2UWKRGRQWLF 5HVWRUDWLYH 7UHDWPHQW WR (QKDQFH 6PLOH &RPSHQGLXP -XO\ $XJ ‹ ZLWK SHUPLVVLRQ IURP $(*,6 3XEOLFDWLRQV //&
Date generale: Vârsta pacientei la prima consulta\ie: 27 ani Data efectu[rii primei consulta\ii: aprilie 2008 'DWD ÀQDOL]>ULL WUDWDPHQWXOXL activ: august 2008
M
otivul principal pentru care pacienta s-a prezentat la medicul dentist este că “dinĹŁii săi par prea miciâ€?, fiind nemulĹŁumită de aspectul surâsului (fig. 1). Ea afirmă că “niciodată nu i-a plăcut zâmbetul ei Ĺ&#x;i că-Ĺ&#x;i doreĹ&#x;te dinĹŁi mai mariâ€?. Deoarece a lucrat ca asistentă dentară timp de câţiva ani, cunoĹ&#x;tinĹŁele sale ĂŽn domeniu sunt mai vaste decât ale majoritÄƒĹŁii pacienĹŁilor. ĂŽn consecinĹŁÄƒ, opĹŁiunea terapeutică pe care a sugerat-o este aceea a unui tratament stomatologic conservator.
Istoric medical Anamneza nu relevă contraindicaĹŁii medicale generale.
Antecedente personale stomatologice ĂŽn adolescenĹŁÄƒ, a fost aplicat un aparat ortodontic fix pentru ĂŽnchiderea spaĹŁiilor existente ĂŽn zona frontală. La scurt timp după ĂŽncheierea tratamentului, tremele s-au format din nou ĂŽntrucât pacienta a renunĹŁat să mai poarte aparatul mobilizabil de contenĹŁie.
1 Fig. 1. Vedere de detaliu a surâsului ce oferă informaĹŁii despre vizibilitatea dinĹŁilor, proporĹŁiile dinĹŁilor raportate la buze Ĺ&#x;i simetrie, bilateral.
30
actualit[\i stomatologice Nr 47 / 2010
Aproape de maturitate, s-a realizat un aparat ortodontic mobilizabil ĂŽn vederea reĂŽnchiderii spaĹŁiilor. S-a aplicat un retainer fix, colat pe feĹŁele palatinale de la nivelul 1.2, 1.1, 2.1, 2.2 Č™i 2.3 pentru contenĹŁia incisivilor Ĺ&#x;i pentru a preveni vestibularizarea Ĺ&#x;i spaĹŁierea acestora (fig. 2).
Pacienta prezintă restaurări directe Ĺ&#x;i indirecte la nivelul dinĹŁilor laterali, realizate ĂŽnainte Ĺ&#x;i după tratamentul ortodontic. Acestea sunt corect efectuate Ĺ&#x;i nu prezintă carii secundare.
Examenul clinic (1) Examenul extraoral Curbura incizală este concavă, fiind inversă faĹŁÄƒ de cea a buzei inferioare. Dimensiunile Ĺ&#x;i mobilitatea buzelor se ĂŽncadrează ĂŽn limite normale. Vizibilitatea incisivilor superiori ĂŽn repaus este de 0,5mm (fig. 3). (2) Examenul ATM Obiectivează cracmente bilateral, menĹŁionate ĂŽn antecedente ca fiind prezente de cel puĹŁin 10 ani. (3) Examenul intraoral Se evidenĹŁiază un proces moderat de atriĹŁie localizat la nivelul incisivilor mandibulari, o serie de obturaĹŁii coronare din compozit Ĺ&#x;i o coroană de acoperire metalo-ceramică. Ţesutul gingival este simetric, iar adâncimea Ĺ&#x;anĹŁurilor gingivale este de valoare normală, cuprinsă ĂŽntre 1-3mm.
Simptomatologie Pacienta relatează existenĹŁa unor perioade lungi de timp ĂŽn care apare jenă la masticaĹŁie, precum Ĺ&#x;i a unor cracmente articulare după utilizarea gumei de mestecat (obiĹ&#x;nuia să mestece gumă durate ĂŽndelungate de timp).
Calea Incognito
c!tre un zâmbet minunat
17-18 septembrie 2010 - Curs de certificare Incognito, acum la un pre! excep!ional!
Calea dumneavoastr" c"tre certificare Dac" dori#i s" oferi#i pacien#ilor dumneavoastr" un tratament optim !i s" practica#i ortodon#ie cu estetic" la cel mai înalt nivel, sistemul Incognito™ este metoda ideal" de abordare a pacien#ilor care refuz" tratamentul ortodontic conven#ional din considerente estetice. Cursul de certificare v" va u!ura ini#ierea în sistemul de tratament lingual Incognito™. V" va înv"#a tot ce trebuie s" cunoa!te#i despre acest sistem !i ve#i primi o diplom" de certificare la finalul cursului. În plus, v" ve#i familiariza cu diferitele materiale utilizate !i exerci#ii pe tipodont pentru experien#" practic" în diverse etape ale tratamentului lingual. Program: 17 septembrie ora 10:00 - 17:30 18 septembrie ora 9:00 - 15:30 t Dezvoltare !i realizare t Amprentare t Colare indirect" !i recolare direct" t Dispozitive ortodontice pentru diferite tipuri de malocluzie t Cazuri f"r" extrac#ie t Cazuri cu extrac#ie t Corec#ii de clasa II t Exerci#ii pe tipodont t Finisare !i îndep"rtare a aparatului ortodontic
List" de materiale V" rug"m s" veni!i cu urm"toarele instrumente pentru participarea la partea practic" a cursului: t Pens" t Portac t Pens" Mosquito dreapt" t Ligature tucker t Sond" scurt" t Cle!te Weingart t Cutter pentru arc gros t Cutter pentru ligaturi Toate celelalte materiale vor fi asigurate de c"tre organizator.
Cursul se va desf"#ura în Sala Fortuna Est a Hotelului Intercontinental din Bucure#ti. Taxa pentru certificare este de 500 Euro. Taxa pentru recertificare este de 350 Euro (tax" valabil" numai pentru medicii care fac dovada certific"rii anterioare !i pentru reziden#i). Plata se face în lei la cursul BNR, în contul firmei 3M România SRL: RO71 CITI 0000 0007 2484 8001 deschis la banca CITIBANK EUROPE PLS, DUBLIN - Sucursala România, pân" la data de 10 septembrie. V" rug"m s" mentiona#i pe documentul de plata: „curs INCOGNITO” !i numele participantului. Pentru detalii !i înscrieri ne pute#i contacta la tel. 021-202.80.14, 0722.656.158 sau e-mail: latiganesteanu@mmm.com. V" rug"m s" ave!i în vedere faptul c" num"rul de locuri la acest curs este limitat #i ele se vor ocupa în ordinea efectu"rii înscrierilor. Dr. Simon Jean Stéphane t DDS: doctorat în chirurgie dentar" (Universitatea Marsilia, 1992) t CECSMO: masterat în ortodon#ie (Universitatea Marsilia, 1996) t DUOL: diplom" în ortodon#ie lingual" (Universitatea Paris V, 2002) t Membru al Societ"#ii Franceze de Ortodon#ie Lingual", al Societ"#ii Europene de Ortodon#ie Lingual" !i al Organiza#iei Mondiale a Medicilor Ortodon#i t Cabinet pentru tratamente exclusiv liguale în Paris t Director Clinic din 2002 al catedrei de Master în Ortodon#ie Lingual" la Universitatea din Paris VII
CLINICAL CASE REPORT
TRATAMENT ETAPIZAT, ORTODONTIC ±I PROTETIC PENTRU UN ZÂMBET MAI FRUMOS
2
3
4
5
Figurile 2. Vedere ocluzală a arcadei maxilare. 3. Vizibilitatea dinţilor, când buzele sunt în repaus, uşor deschise.
4. Vedere a arcadelor maxilare fără contacte ocluzale pentru vizualizarea planului ocluzal mandibular. 5. Ortopantomogramă.
Date clinice
Evaluarea riscului
Se evidenţiază fremitus la nivelul frontalilor maxilari, de la nivelul lui 1.2 până la 2.3.
Parodontal: scăzut Biomecanic: scăzut Func\ional: mediu Fizionomic: mediu
Diagnostic Parodontal: gingivită (tipul I, conform Asociaţiei Americane de Parodontologie). Biomecanic: nu există procese carioase, restaurările odontale sunt corect realizate. Func\ional: limitarea anvelopei funcţionale, evidenţierea cracmentelor articulare pe partea dreaptă, prezente în antecedente de mulţi ani. Pacienta relatează disconfort la nivelul maxilarelor la mestecarea gumei pentru durate lungi de timp. Dentofacial: proporţii ale dinţilor necorespunzătoare la nivelul incisivilor (fig. 4). 32
actualit[\i stomatologice Nr 47 / 2010
Examenul radiologic Osul alveolar este bine conformat. Dimensiunile incisivilor nu sunt proporţionale în sens mezio-distal.
Pronostic În acest caz, pronosticul tratamentului este foarte bun. În cursul examenului clinic au fost efectuate în scop diagnostic o serie de fotografii digitale şi radiografii cu film muşcat. A fost obţinută de la medicul ortodont o ortopantomogramă efectuată înaintea
tratamentului ortodontic (fig. 1-9). După examinarea tuturor datelor, s-a concluzionat că dimensiunile mezio-distale ale incisivilor centrali şi laterali superiori sunt mici comparativ cu forma arcului maxilar, deci există o incongruenţă dento-alveolară cu spaţiere. D.p.d.v. estetic, aspectul general al incisivilor este de dinţi mici, în special la nivelul lateralilor subdimensionaţi. Pentru eliminarea tremelor, incisivii au fost palatinizaţi şi întregul arc maxilar a fost contractat. Închiderea spaţiilor dintre incisivi a dus la o curbă incizală inversă celei descrise de marginea superioară a buzei inferioare (fig. 4).
Preocup[ri 1. Este suficientă inocluzia sagitală mai mare, obţinută în principal prin vestibularizarea incisivilor pentru a elimina fremitusul şi a debloca anvelopa funcţională?
TRATAMENT ETAPIZAT, ORTODONTIC ±I PROTETIC PENTRU UN ZÂMBET MAI FRUMOS
2. Vestibularizarea incisivilor va mai permite preparaţii conservative ale dinţilor? Existenţa fremitusului la nivelul dinţilor frontali superiori a fost analizată în mod special înainte de iniţierea tratamentului. Prin creşterea componentei orizontale a inocluziei sagitale este de aşteptat ca aria anvelopei funcţionale să se mărească. Modificarea inocluziei sagitale reprezintă un obiectiv terapeutic important întrucât permite normalizarea funcţiei masticatorii, chiar dacă aceasta are loc în detrimentul fizionomiei (obiectivul terapeutic de creştere a vizibilităţii incisivilor în surâs şi a supraacoperirii incisive ar fi afectat). Componenta verticală, a supraacoperirii incisive, constituie mai mult un factor estetic şi mai puţin funcţional. Pentru a îndeplini atât obiectivele estetice, cât şi cele funcţionale ale tratamentului, trebuie avută în vedere mărirea inocluziei sagitale, dar şi a supraacoperirii incisive.
Obiectivele tratamentului 1. Crearea spaţiilor între incisivi. 2. Creşterea lungimii şi lăţimii incisivilor astfel încât să existe proporţii ideale între aceştia. 3. Mărirea inocluziei sagitale şi eliminarea fremitusului. 4. Restaurări la cât mai puţini dinţi posibil şi preparaţii dentare conservative.
Planul de tratament În elaborarea planului de tratament, s-a ţinut cont de obiectivele urmărite: obţinerea unei vizibilităţi mai mari a incisivilor şi a unei proporţii corespunzătoare între incisivi, precum şi corectarea curburii incizale concave. Pentru planificarea unei vizibilităţi favorabile a incisivilor s-a recurs la determinanţii cheie de diagnostic. Pentru determinarea nivelului marginii incizale, acceptabil
CLINICAL CASE REPORT
d.p.d.v. fizionomic, s-au analizat o serie de factori cum ar fi: lungimea, grosimea şi dinamica buzelor, precum şi gradul de vizibilitate a dinţilor în surâs şi în repaus. De asemenea, au fost considerate şi doleanţele estetice ale pacientei. Au fost luaţi în calcul şi alţi factori, precum vârsta şi tipul facial. La tipul dolicocefal, medicul poate mări mai mult lungimea dinţilor pentru a se armoniza în tiparul feţei. Dinţii scurţi sunt recomandaţi la tipul brahicefal, cu diametrul transversal al feţei mai mare. Factorul cheie de stabilire a nivelului marginii incizale este reprezentat de gradul de vizibilitate a dinţilor în repaus. În acest caz, vizibilitatea incisivilor în repaus este de 0,5mm (fig. 3). Este de dorit ca, în cazul unei femei tinere, incisivii să fie mai vizibili, aşa cum este caracteristic acestei vârste. Incisivii pacientei sunt subdimensionaţi, atât în lungime, cât şi în lăţime.
Figurile 6. Fotografie facială a surâsului. 7. Fotografie de profil în surâs pentru vizualizarea nivelului marginii incizale şi a înclinării incisivilor comparativ cu profilul facial.
Figurile 8. Vedere lateralădreapta a arcadelor dentare în IM. 6
7
8
9
9. Vedere lateralăstânga a arcadelor dentare în IM.
Nr 47 / 2010 actualit[\i stomatologice
33
CLINICAL CASE REPORT
TRATAMENT ETAPIZAT, ORTODONTIC ±I PROTETIC PENTRU UN ZÂMBET MAI FRUMOS Figurile 10. Vedere frontală a modelului din gips cu dinţii frontali fixaţi în ceară; serveşte la realizarea gutierelor de aliniere utilizate pentru obţinerea deplasării dentare dorite. 11. Vedere laterală-dreapta a modelului din gips cu dinţii frontali fixaţi în ceară; serveşte la realizarea gutierelor de aliniere utilizate pentru obţinerea deplasării dentare dorite. 10
12. Vedere laterală-stânga a modelului din gips cu dinţii frontali fixaţi în ceară; serveşte la realizarea gutierelor de aliniere utilizate pentru obţinerea deplasării dentare dorite.
11
utilizat pentru mărirea lăţimii lateralilor mai mult decât a centralilor. Diastema creată va fi împărţită în mod egal pentru redimensionarea incisivilor centrali. Pacienta doreşte şi albirea dinţilor, ce se va efectua înaintea realizării restaurărilor protetice.
12
Pentru a obţine spaţiul interproximal necesar augmentării dimensiunii incisivilor, sunt planificate expansiunea arcadei dentare şi vestibularizarea incisivilor, ceea ce conduce la o inocluzie sagitală ce măreşte aria anvelopei funcţionale şi elimină fremitusul de la nivelul incisivilor maxilari. După măsurarea lungimii şi lăţimii incisivilor, s-a stabilit că pentru a obţine o dimensiune adecvată, precum şi un grad de vizibilitate corespunzător, este necesară alungirea acestora cu 2mm. De asemenea, pentru a putea crea o lăţime mai mare a incisivilor, restabilind totodată proporţiile acestora pentru a compensa 34
actualit[\i stomatologice Nr 47 / 2010
alungirea, sunt necesare spaţii de 1mm între toţi incisivii. Ceramica feldspatică fără miez este folosită pentru restaurări dentare, iar faţetele din ceramică feldspatică pot avea o grosime minimă de până la 0,3mm şi prezintă cel mai înalt grad de transluciditate. Deoarece nu sunt planificate modificări dimensionale majore şi pentru că se doreşte o preparare minimă a suprafeţelor dentare, ceramica feldspatică constituie prima opţiune în acest caz. Întrucât incisivii laterali sunt, în mod disproporţionat, mai mici decât centralii, spaţiul obţinut mezial şi distal de incisivii laterali va fi
Etapa I: ORTODONTIC{ Pe modelul de studiu, se realizează o cheie a marginilor incizale dintr-un material de amprentă polivinil, chitos. Pe model se efectuează secţiuni verticale, între incisivi, ce se extind până la 3-4mm apical de linia coletului; la acest nivel, se realizează o secţiune orizontală care se intersectează cu cele verticale. Dinţii frontali se separă de model, după care se îndepărtează din masa gipsului atât cât să se permită inserarea unei ceri între dinţii frontali şi model. Dinţii se reaplică pe model cu ajutorul cheii incizale, astfel încât poziţia lor este nemodificată, ceara servind la fixarea lor pe model.
CLINICAL CASE REPORT
TRATAMENT ETAPIZAT, ORTODONTIC ±I PROTETIC PENTRU UN ZÂMBET MAI FRUMOS
13
14
Figurile 13. Aspectul gutierei de aliniere inserată la nivelul arcadei maxilare.
14. Imaginea spaţiilor obţinute în vederea tratamentului restaurativ.
În acest fel, dinţii aplicaţi în ceară pe model pot fi manipulaţi, astfel încât să se vizualizeze şi să se planifice mişcarea ortodontică necesară. În vederea obţinerii spaţierii şi vestibularizării incisivilor, se încălzeşte modelul şi se deplasează incisivii, câte puţin, în etape (fig. 10-12). După fiecare minimă modificare a poziţiei incisivilor, se realizează un model duplicat. Pe fiecare model duplicat se confecţionează câte o gutieră de aliniere din folie vacuum-termoplastică, gutiere ce sunt apoi şlefuite, adaptate şi predate pacientei cu recomandarea de a le purta permanent (cu excepţia meselor), fiecare gutieră timp de două săptămâni; se obţine astfel vestibularizarea incisivilor într-o poziţie convenabilă efectuării restaurărilor protetice. Deplasarea ortodontică necesară s-a obţinut cu ajutorul a patru gutiere de aliniere. Pacienta a optat pentru albirea dinţilor 36
actualit[\i stomatologice Nr 47 / 2010
simultan cu tratamentul ortodontic, aplicând gel de peroxid carbamidă în gutierele termoplastice de aliniere (fig. 13). În momentul obţinerii spaţiului dorit, s-a recomandat purtarea ultimei gutiere pentru 6 săptămâni, cu scopul de a menţine poziţia dorită în vederea efectuării tratamentului restaurativ (fig. 14).
EWDSD D ,, D RESTAURATIV{ Se confecţionează noi modele de diagnostic ce se trimit în laborator şi pe care se simulează în ceară viitoarea restaurare protetică. Se specifică laboratorului să nu efectueze nici o modificare la nivelul modelului, ci doar să adauge ceară pentru a mări dimensiunile incisivilor. Se foloseşte sistemul analizator dento-facial Kois pentru a comunica laboratorului adâncimea şi pantele planului ocluzal.
Aceste informaţii sunt transferate pe articulator în toate cele trei planuri ale spaţiului. Înregistrarea relaţiilor intermaxilare s-a realizat în poziţia de intercuspidare maximă. Iniţial, s-a stabilit că patru faţete realizate la nivelul incisivilor sunt suficiente pentru rezultatele dorite. Pacienta a solicitat includerea şi a caninilor în preparaţiile pentru faţete, prin urmare, în laborator au fost aduse modificările necesare pe modelul de diagnostic în ceară. Chiar dacă diametrul mezio-distal al caninilor este corespunzător, s-a considerat că prin aplicarea unor faţete subţiri la nivelul lor se modifică forma de triunghi uşor ascuţit, căpătând un aspect mai feminin, mai oval. Pe modelul diagnostic se realizează o matrice provizorie din silicon chitos. Se aplică faţetele provizorii la nivelul dinţilor pentru evaluarea estetică. După ce faţetele provizorii au fost modificate conform doleanţelor pacientei şi acceptate, acestea se îndepărtează şi se realizează preparaţiile la nivelul dinţilor, foarte conservator, înainte de înregistrarea amprentei finale. Preparaţia constă în aplatizarea vârfului cuspidului caninilor şi a marginii incizale a incisivilor. Se înregistrează o amprentă la nivelul arcadei maxilare cu material de consistenţă fluidă. Se aplică faţetele temporare cu ajutorul amprentei din material chitos la nivelul modelului diagnostic. Faţetele temporare se fotografiază şi peste ele se ia o amprentă din polivinil (fig. 15) transferând laboratorului forma şi lungimea dorită pentru faţetele definitive. Cu ajutorul acestor amprente, laboratorul poate crea conturul şi forma în acord cu faţetele provizorii acceptate de pacientă. Preparaţiile de la nivelul incisivilor şi caninilor nu s-au realizat prin reducere de substanţă dentară la nivelul feţelor vestibulare ale dinţilor respectivi. Faţetele au fost aplicate cu răşină adezivă. Cu toate că restaurările nu sunt perfect simetrice, ele întrunesc cerinţele pacientei.
TRATAMENT ETAPIZAT, ORTODONTIC ±I PROTETIC PENTRU UN ZÂMBET MAI FRUMOS
Opţiunea terapeutică urmată a permis autorilor să coleze faţetele în smalţ şi să reducă la minim modificările ireversibile ale structurii dentare. În ceea ce priveşte simetria, pacienta consideră că incisivii sunt ”fraţi”, nu ”gemeni” (fig. 16, 17).
EWDSD D ,,, D CONTEN|IA Pentru contenţia dinţilor maxilari a fost confecţionat un positioner din folie vacuum-termoplastică, de 0,8mm grosime, ce se poartă pe timpul nopţii.
Asociată cu cracmentele articulare, abraziunea mai accentuată de la nivelul incisivilor (prin comparaţie cu ceilalţi dinţi) ar putea fi consecinţa directă a terapiei limitate de specialitate. Dacă spaţiile nu ar fi fost închise, riscul funcţional ar fi fost mai mic.
Figurile 15. Fotografia faţetelor provizorii colate pentru a transmite tehnicianului dimensiunea, forma şi modificările necesare.
CLINICAL CASE REPORT
În elaborarea planului de tratament, uneori, riscul funcţional intră în conflict direct cu factorul fizionomic. Creşterea lungimii dintelui poate interfera cu anvelopa funcţională. Factorul fonetic nu trebuie minimalizat atunci când se efectuează modificări estetice.
15
Discu\ii Rezultatele finale întrunesc aşteptările pacientei, de a avea dinţi mai mari şi un zâmbet plăcut, printr-un tratament conservativ. Riscurile principale ale tratamentului acestui caz se situează în zonele funcţională şi estetică. Relaţiile ocluzale au fost afectate anterior iar retainer-ul fix colat pentru menţinerea incisivilor într-o poziţie palatinizată a contribuit în mod direct la limitarea anvelopei funcţionale şi la apariţia fremitusului, dar şi a procesului de atriţie la nivelul incisivilor. Prin cunoaşterea şi analiza tuturor factorilor ce contribuie la estetica dentară, precum: lungimea dintelui, dinamica, lungimea şi poziţia de relaxare a buzelor, vârsta, tipul facial şi proporţiile dentare fizionomice, se poate obţine un zâmbet cu aspect plăcut. Fără îndoială, acesta este un caz ce necesită o abordare interdisciplinară pentru un rezultat ideal. Atunci când s-a efectuat numai tratamentul ortodontic pentru închiderea spaţiilor existente ca urmare a unei incongruenţe dento-alveolare, s-a obţinut retroînclinarea incisivilor şi s-a utilizat un retainer fix colat. Tratamentul a reuşit să închidă tremele, dar noua poziţie a incisivilor a cauzat probleme fizionomice şi funcţionale. Iar efectele pe termen lung pot fi extrem de dăunătoare.
16. Aspectul faţetelor definitive; proporţia surâsului şi a dinţilor raportată la întreaga figură.
17. Vedere de detaliu a faţetelor definitive ce oferă informaţii relevante despre proporţiile dinţilor în relaţie cu buzele şi surâsul.
16
17
Nr 47 / 2010 actualit[\i stomatologice
37
CLINICAL CASE REPORT
Reabilitarea unei cavit[\i orale afectat[ de eroziune §i atri\ie Treating Dentist: Peter M. Yonan, DMD, 3ULYDWH 3UDFWLFH %HQG 2UHJRQ &HUDPLFV E\ 1HOVRQ DQG -XDQ 5HJR 6DQWH )H 6SULQJV &DOLIRUQLD 5HFRQVWUXFWLRQ RI D 0RXWK :LWK (URVLRQ DQG $WWULWLRQ &RPSHQGLXP $SULO ‹ ZLWK SHUPLVVLRQ IURP $(*,6 3XEOLFDWLRQV //&
Date generale: Vârsta pacientului la prima consulta\ie: 45 ani Data efectu[rii primei consulta\ii: iulie 2008 'DWD ÀQDOL]>ULL WUDWDPHQWXOXL activ: mai 2009
A
cuzele principale ale pacientului la prima consultaĹŁie erau reprezentate de “ciobirea Ĺ&#x;i scurtarea dinĹŁilor ĂŽn ultimii aniâ€?, cu probleme masticatorii consecutive, dorindu-Ĺ&#x;i o “muĹ&#x;cătură care să i se potriveascăâ€?. Costurile implicate Ĺ&#x;i ĂŽncrederea ĂŽn capacitatea medicului dentist de a-i satisface aĹ&#x;teptările ĂŽn ceea ce priveĹ&#x;te reabilitarea orală preocupau ĂŽn egală măsură pacientul.
Istoric medical Episoade minore de reflux acid ĂŽn urmă cu 25 ani, dar fără să devină curente.
Examenul clinic
1 Fig. 1. Zâmbet larg - aspect preoperator frontal.
2 Fig. 2. Aspect preoperator din profil.
38
actualit[\i stomatologice Nr 47 / 2010
(1) Examenul ATM Deschiderea maximă, de 48mm, a obiectivat o deviaĹŁie cu 3mm spre stânga, cu un uĹ&#x;or cracment bilateral, asimptomatic. Pacientul a remarcat faptul că acest cracment nu s-a modificat ĂŽn timp, fiind ĂŽntotdeauna prezent. Amplitudinea miĹ&#x;cării de lateralitate, de la stânga la dreapta, a fost 12mm. Palparea muĹ&#x;chilor Ĺ&#x;i solicitarea ATM au fost apreciate ĂŽn limite normale. (2) Examenul extraoral Un zâmbet larg a obiectivat mobilitatea moderată a buzei superioare, dar crescută a buzei inferioare, cu o linie a zâmbetului inversată (fig. 1-3). ĂŽn repaus, marginile incizale maxilare nu erau vizibile, iar cele mandibulare erau expuse moderat (fig. 4).
(3) Examenul intraoral Abrazia generalizată medie era asociată cu eroziune moderată (fig. 5-6). Toate restaurările din amalgam prezentau deficienĹŁe Ĺ&#x;i carii recurente. Vizibilitatea gingiei posterioare maxilare era excesivă, datorită erupĹŁiei compensatorii a dinĹŁilor determinată de fenomenele de abrazie (fig.3). Adâncimile de sondaj parodontal au fost considerabile (6-9mm) ĂŽn jurul molarilor maxilari, Ĺ&#x;i moderate (4-5mm) ĂŽn jurul celor mandibulari, fiind ĂŽnsoĹŁite de sângerare la sondajul parodontal.
Observa\ii ocluzale Pe partea dreaptă, la nivel canin, s-a ĂŽnregistrat ocluzie de clasa III, iar la nivel molar, de clasa I; pe partea controlaterală, clasa I la nivel canin Ĺ&#x;i clasa II la nivel molar (fig.7-8). RelaĹŁia centrică nu a coincis cu cea de intercuspidare maximă. ToĹŁi dinĹŁii prezentau abrazie Ĺ&#x;i eroziuni. O relaĹŁie tip “cap la capâ€? ĂŽn zona anterioară a condus la o lipsă a ghidajului anterior (fig. 10-11). Conform afirmaĹŁiilor pacientului, “nu exista nici o zonă ĂŽn care muĹ&#x;cătura să se potriveascăâ€?, fiind necesară â€œĂŽncleĹ&#x;tarea maxilarelor pentru a reuĹ&#x;i ca toĹŁi dinĹŁii să se atingăâ€?.
Evaluarea UDGLRJUDÂżF> Molarii primi Ĺ&#x;i secunzi maxilari, bilateral prezentau pierdere osoasă severă (fig.9). De asemenea, o leziune, posibil de natură parodonto-endodontică, s-a identificat la nivelul 1.7 (vital).
HERAEUS ROMÂNIA Str. Sfinţilor nr. 8, Sector 2, Bucureşti Tel.:021.314.41.79 0731.123.033 claudiu.eremia@heraeus.com
DENTOTAL PROTECT Bd. Mircea Vodă nr. 24, Sector 3, RO-030667 Bucureşti Tel./Fax: 021.311.56.17 021.311.56.18 office@dentotal.ro www.dentotal.ro
MEDIMEX Bd. Prof. Gh. Marinescu nr. 43, Sector 5, RO-050482 Bucureşti Tel./Fax: 021.316.22.22 021.410.21.92 0722.248.801 office@medimex.ro www.medimex.ro
SITEA ROMÂNIA Str. Oltarului nr. 4, Sector 2 RO-020765 Bucureşti Tel./Fax: 021.528.03.20 021.528.03.21 info@sitea.ro www.sitea.ro
CLINICAL CASE REPORT
REABILITAREA UNEI CAVIT{|I ORALE AFECTAT{ DE EROZIUNE ±I ATRI|IE Figurile 3. Zâmbet preoperator în ocluzie. 4. Aspect preoperator în repaus. 5. Aspect preoperator al arcadei superioare. 3
4
6. Aspect preoperator al arcadei inferioare. 7. Aspect preoperator lateral dreapta. 8. Aspect preoperator lateral stânga.
5
6
7
8
Diagnostic
Func\ional: moderat
Scopurile tratamentului
Parodontal: parodontită cronică severă (tipul 4, după clasificarea Asociaţiei Americane de Parodontologie). Biomecanic: toate restaurările au fost afectate de leziuni carioase recurente şi eroziune. Func\ional: disfuncţie ocluzală. DHQWR IDFLDO vizibilitate inadecvată a dinţilor în repaus, dinţi modificaţi de culoare, dinamică intensă a buzei inferioare. Sistemic: istoric ce cuprinde reflux gastro-esofagian acid.
Pronostic Fără tratament, pronosticul general pentru acest caz ar fi fost nefavorabil. Cu excepţia problemelor parodontale de la nivelul molarilor superiori, reabilitarea orală corectă poate inversa pronosticul.
1. Crearea formei, poziţiei şi lungimii ideale a dinţilor. 2. Crearea de contacte bilaterale simultane care să coincidă cu o poziţie stabilă din punct de vedere ortopedic. 3. Un ghidaj anterior mai abrupt. 4. Albirea dinţilor.
Preocup[ri
Plan de tratament
Evaluarea riscurilor
1. Poate fi obţinut un overjet adecvat prin vestibularizarea incisivilor superiori pentru a realiza o lungime ideală a acestora, fără a le compromite funcţia?
DHQWR IDFLDO moderat Parodontal: crescut Biomecanic: crescut
2. Va apărea lungimea incisivilor inferiori prea mare după restaurare, din cauza buzei inferioare hipermobile ?
În timpul consultaţiei, pacientul a conştientizat în detaliu statusul său oral, fiind discutate diferitele opţiuni terapeutice. S-a concluzionat şi acceptat că singura variantă prin care se pot restabili estetica naturală şi funcţia corespunzătoare este reprezentată de o reconstrucţie orală completă.
40
actualit[\i stomatologice Nr 47 / 2010
CLINICAL CASE REPORT
Etapa I: TERAPIE PARODONTAL{ MANAGEMENTUL LEZIUNILOR CARIOASE Încă din etapa de diagnosticare, prioritară este abordarea leziunilor parodontale semnificative. S-a recomandat extracţia dinţilor 1.8, 1.7, 2.7 şi 2.8. În ciuda explicaţiilor detaliate cu privire la riscul de menţinere a acestor dinţi ce pot afecta molarii primi adiacenţi chiar în prezenţa unui tratament parodontal riguros, acordul pacientului a inclus doar extracţia molarilor de minte. Terapia iniţială parodontală a constat în detartraj şi chiuretaj radicular, asociate cu administrarea sistemică de doxiciclină (cp 50 mg, 1 cp/zi, 20 zile). La şedinţa de reevaluare a pacientului, s-a obiectivat o reducere a adâncimii de sondaj cu 23mm, iar a mobilităţii cu un grad la nivelul molarilor secunzi. Managementul leziunilor carioase a inclus îndepărtarea restaurărilor deficitare şi restaurări compozite directe.
Figurile 9. Rx panoramică preoperatorie. 10. Aspect preoperator frontal. 11. Aspect preoperator: se observă leziunile erozive şi asimetria planului ocluzal mandibular. 9
EWDSD D ,, D ORTODONTIC{ Pentru a atinge lungimea ideală a incisivilor superiori, s-a stabilit cu ajutorul unei machete diagnostic preliminare din ceară (wax-up), că grupul incisiv maxilar trebuie vestibularizat cu 2mm. S-a realizat o serie de dispozitive ortodontice (aligner) ce au fost adaptate astfel încât să acţioneze succesiv pe faţa palatinală a incisivilor maxilari, inducând astfel forţa de vestibularizare necesară. Dimensiunea vestibularizării incisivilor ce se poate obţine cu fiecare aligner a fost apreciată la 0,5mm. Pentru totalul de 2mm necesari vestibularizării, s-au utilizat patru sisteme ortodontice (aligner) pe parcursul a 2 luni. Ulterior, dinţii au fost apoi supuşi 6 luni unei etape de contenţie.
10
11
CLINICAL CASE REPORT
REABILITAREA UNEI CAVIT{|I ORALE AFECTAT{ DE EROZIUNE ±I ATRI|IE Figurile 12. Mock-up iniţial care evidenţiază un clearance ocluzal insuficient pentru o lungime ideală a incisivilor inferiori. 13. Mock-up pentru lungimea ideală a incisivilor inferiori. 14. Aspect frontal al zîmbetului final. 12
13
15. Aspect lateral al zîmbetului final. 16. Vedere frontală a zîmbetului final. 17. Vedere lateralădreapta a zîmbetului final. 18. Vedere laterală-stânga a zîmbetului final.
14
15
17
EWDSD D ,,, D M2&. 83 ',5(&7 La acest moment al tratamentului, pacientul a solicitat testarea ocluziei şi a zâmbetului înainte să se angajeze pe deplin în tratament. De aceea, s-a stabilit de comun acord realizarea unui mock-up direct. Pe baza machetei diagnostice preliminare, s-a determinat amplitudinea necesară clearance-ului incizal şi ocluzal în vederea atingerii obiectivelor estetice şi funcţionale, urmată de verificarea DVO şi a unei poziţii stabile a articulaţiei temporo-mandibulare. 42
actualit[\i stomatologice Nr 47 / 2010
S-a început cu determinarea înălţimii verticale posterioare prin aplicarea directă a materialului compozit pe dinţii laterali şi revizuirea ocluziei la nivelul segmentului premolari-molari pentru contacte simultane si echilibrate în conjuncţie cu stopul incizal. A urmat refacerea cu compozit a incisivilor centrali maxilari prin metoda directă, stabilind linia mediană ideală, lungimea incizală, precum şi contururile vestibulare şi palatinale. După verificarea dimensiunii ideale a centralilor, a urmat completarea cu compozit a incisivilor laterali şi caninilor maxilari, apoi a grupului frontal mandibular. Pentru a determina poziţia
16
18
buzei şi dinamica în funcţie de contururile şi lungimile dinţilor, completarea mockup-ului s-a realizat fără anestezie. Evaluarea mock-up-ului în cabinet de către medic şi pacient a relevat lungimea insuficientă a incisivilor mandibulari (fig.12). Spaţiul palatinal inadecvat restant de la nivelul incisivilor maxilari nu a permis obţinerea unei lungimi suplimentare a incisivilor mandibulari. S-a decis efectuarea corecţiilor necesare incisivilor mandibulari în laborator. Pentru completarea datelor obţinute cu ajutorul arcului facial (Kois dento-facial analyzer) s-au efectuat fotografii şi amprente cu alginat ce au fost transferate în laborator.
REABILITAREA UNEI CAVIT{|I ORALE AFECTAT{ DE EROZIUNE ±I ATRI|IE
În laborator, s-a completat cu ceară lungimea ideală a incisivilor mandibulari, fiind deja stabilit că DVO trebuie deschisă mai mult pentru a acomoda noua dimensiune dentară frontală inferioară. Mock-up-ul astfel modificat a fost reevaluat în cabinet, fiind necesare ajustări suplimentare minime. Condiţiile de estetică şi funcţionalitate necesare fiind întrunite, s-a obţinut acceptul pacientului (fig.13).
din polixiloxan, realizată după macheta diagnostică (wax-up). Restaurările finale s-au cimentat cu ciment răşinic auto-adeziv. A urmat prepararea molarilor pentru coroane metalo-ceramice şi realizarea de restaurări provizorii într-o manieră similară protocolului anterior (fig. 14-18).
EWDSD D ,9 D RESTAURAREA
Pacientul a fost dispensarizat pentru 3 luni în vederea completării tratamentului parodontal, fiind instruit cu privire la menţinerea unei igiene orale riguroase. S-a recomandat, de asemenea, folosirea constantă pe timpul nopţii a unei gutiere.
S-a început cu prepararea şi acoperirea cu restaurări provizorii (din disilicat de litiu) a dinţilor maxilari (de la 1.4 la 2.5) şi respectiv, mandibulari (de la 3.4 la 4.5). Amprentele au fost înregistrate cu polivinil xiloxan cu priză duală, într-un singur timp. Apoi, dinţii au fost acoperiţi cu restaurări provizorii bis-acrilice utilizând o matrice
EWDSD D 9 D MEN|INEREA
Discu\ii Pacientul a fost mulţumit de rezultatele estetice, dar și de aspectele funcţionale:
CLINICAL CASE REPORT
“Sunt foarte fericit cu zâmbetul meu şi se potriveşte într-adevăr cu cine sunt cu adevărat; mai mult, nu trebuie să mai caut o zonă în care să pot închide stabil, muşcătura mea fiind aceeaşi de fiecare dată, iar restaurările sunt confortabile.” Pentru obţinerea unei estetici şi funcţionalităţi ideale, DVO a fost mărită cu 6,3mm în zona anterioară, lungimea incisivilor centrali maxilari fiind restaurată la 11,4mm faţă de 7,5mm iniţial. În ciuda pronosticului nefavorabil pe termen lung al molarilor secunzi maxilari, pacientul a insistat pentru menţinerea acestora pe arcadă. Deoarece riscul crescut al acestor dinţi de a fi pierduţi se datorează afectării parodontale, a fost instituit un program riguros de îngrijiri la domiciliu dar şi de dispensarizare.
CLINICAL CASE REPORT
Abraziunea din\ilor frontali tratament ortodontic §i protetic
Treating Dentists: John C. Kois, DMD, MSD, 'LUHFWRU .RLV &HQWHU 6HDWWOH :DVKLQJWRQ 3ULYDWH 3UDFWLFH 7DFRPD :DVKLQJWRQ Brett C. Filder, DDS, MSD 3ULYDWH 3UDFWLFH %HOOHYXH :DVKLQJWRQ /DERUDWRU\ VXSSRUW DQG FHUDPLFV E\ /HRQ +HUPDQLGHV 3URWHD 'HQWDO 6WXGLRV 5HGPRQG :DVKLQJWRQ &OLQLFDO &DVH 5HSRUW $QWHULRU :HDU 2UWKRGRQWLF DQG 5HVWRUDWLYH 0DQDJHPHQW 5HSULQWHG IURP &RPSHQGLXP 6HSW ‹ ZLWK SHUPLVVLRQ IURP $(*,6 3XEOLFDWLRQV //&
Date generale: Vârsta pacientului la prima consulta\ie: 34 ani Data efectu[rii primei consulta\ii: martie 2003 'DWD ÀQDOL]>ULL WUDWDPHQWXOXL activ: iunie 2006
1 Fig. 1. Fotografie frontală (iniĹŁială).
P
reocupările pacientului la prima consultaĹŁie se referă la câteva aspecte: cel mai important, “se jenează să zâmbeascăâ€?; dinĹŁii frontali superiori “se subĹŁiază Ĺ&#x;i se sfarmă la nivelul marginilorâ€?, ĂŽn ciuda gutierei purtate constant ĂŽn timp, pe timpul nopĹŁii. Pacientul relatează că, ĂŽn ultimii 10 ani a avut Ĺ&#x;i probleme articulare, printre care dificultatea de deschidere largă a gurii. De asemenea, menĹŁionează apariĹŁia durerilor de cap aproximativ o dată pe lună, cu durata de 2-3 zile Ĺ&#x;i, de asemenea, descrie că se trezeĹ&#x;te cu oarecare jenă la nivelul dinĹŁilor. ĂŽn plus, a fost nemulĹŁumit de tratamentul dentar anterior, ĂŽntrucât ĂŽncercările de echilibrare a dinĹŁilor au ĂŽnrăutÄƒĹŁit situaĹŁia. Pacientul spune că “dinĹŁii laterali nu se ating decât dacă ĂŽncleĹ&#x;tează maxilareleâ€?. La ĂŽndepărtarea gutierei dimineaĹŁa, simte că numai dinĹŁii frontali sunt ĂŽn contact (fig. 1-11).
Istoric medical Pacientul nu prezintă antecedente medicale semnificative, cu excepĹŁia astmului indus de efortul fizic. Starea generală de sănătate este bună, nu urmează nici un tratament medicamentos, de aceea nu există contraindicaĹŁii medicale pentru terapia stomatologică.
Examenul clinic 2 Fig.2. Fotografie din profil (iniĹŁială).
44
actualit[\i stomatologice Nr 47 / 2010
(1) Examenul extraoral ĂŽn limite normale. Testele de depistare a leziunilor maligne sunt negative.
(2) Examenul ATM t deschiderea maximă 44mm, cu amplitudinea normală a miĹ&#x;cării Ĺ&#x;i fără deviaĹŁii la deschidere; t evidenĹŁierea zgomotelor articulare bilateral, gradul 1; t testul de ĂŽncărcare a articulaĹŁiei negativ; t testul de imobilizare negativ. (3) Examenul intraoral Torus mandibular prezent bilateral, cu dimensiuni de aproximativ 10x5mm (fig. 6).
Diagnostic Parodontal: t parodontită cronică superficială (tipul II, după clasificarea AsociaĹŁiei Americane de Parodontologie); t parodontometria se ĂŽncadrează ĂŽn limite normale, fără sângerare la sondaj; t suportul osos se situează la mai puĹŁin de 2mm de joncĹŁiunea amelo-cementară, fără defecte intraosoase; t arhitectura gingivală este simetrică, cu excepĹŁia dintelui 2.1, ce prezintă o retracĹŁie gingivală de 2mm (fig. 8). Biomecanic: t fără procese carioase; t eroziune minimă la nivelul feĹŁelor ocluzale ale lui 3.6 Ĺ&#x;i 4.6 (fig. 4-6). Func\ional: t atriĹŁie moderată a feĹŁelor palatinale ale frontalilor superiori (1.3-2.3) Ĺ&#x;i la nivelul feĹŁelor vestibulare Ĺ&#x;i ale marginilor incizale ale frontalilor inferiori (3.3-4.3),
CLINICAL CASE REPORT
ABRAZIUNEA DIN|ILOR FRONTALI TRATAMENT ORTODONTIC ±I PROTETIC
Figurile 3. Aspectul iniţial al surâsului (zâmbet maximal). 4. Ortopantomograma iniţială, efectuată în 2003. 5. Vedere ocluzală iniţială a maxilarului superior. 6. Vedere ocluzală iniţială a maxilarului inferior.
3
4
5
6
elemente clinice ce indică un tipar masticator tocător şi bruxism nocturn (fig. 9-11). Dentofacial: t dinamică medie a buzelor; t treme inestetice; t discordanţe ale dimensiunilor dinţilor superiori; t culoare acceptabilă (fig. 3).
Evaluarea riscului Evaluarea individuală a riscului este esenţială pentru stabilirea celui mai adecvat plan de tratament, deşi pot exista mai multe opţiuni de tratament. Numai atunci când toate categoriile de diagnostic sunt analizate în ansamblu, iar prin tratamentul interdisciplinar riscul este micşorat sau pronosticul este îmbunătăţit, acesta poate fi considerat un succes şi rezultatele obţinute vor fi menţinute perioade lungi de timp. Dentofacial: risc moderat prin dinamica 46
actualit[\i stomatologice Nr 47 / 2010
medie a buzelor, gingia nefiind vizibilă în surâs; t este probabil ca rezultatele tratamentului să depăşească aşteptările pacientului şi obţinerea acestora să fie mai uşor de realizat (fig. 1-3). Func\ional: risc moderat spre ridicat datorită asocierii bruxismului nocturn cu limitarea anvelopei funcţionale masticatorii; t acestea reclamă tratamentul disfuncţiei ocluzale pentru a reduce la minim fricţiunea existentă; t trebuie avută în vedere realizarea unui aparat de protecţie pe timpul nopţii ce se poartă tot restul vieţii (fig. 5, 6 şi 9-11). Biomecanic: risc scăzut, întrucât în ultimii trei ani nu s-au dezvoltat procese carioase, iar restaurările odontale existente sunt minime, fără a fi compromisă structura dentară. Nu există factori de risc aferenţi. Pacientul prezintă rezistenţă la carie (fig. 4).
ABRAZIUNEA DIN|ILOR FRONTALI TRATAMENT ORTODONTIC ±I PROTETIC
CLINICAL CASE REPORT
7
8
10
9 Figurile 7. Vedere frontală iniţială a arcadelor în poziţia de IM. 8. Fotografie iniţială a dinţilor maxilari anteriori. 9. Vedere palatinală iniţială a dinţilor maxilari anteriori, cu atriţie moderată. 10. Atriţia vestibulară a dinţilor mandibulari anteriori. 11. Gutiera iniţială ce demonstrează existenţa de episoade de bruxism nocturn.
11
Parodontal: risc scăzut datorită osteolizei superficiale şi lipsei factorilor de risc în apariţia bolilor parodontale. t pacientul prezintă rezistenţă la dezvoltarea de patologii parodontale (fig. 4).
Preocup[ri 1. Cum pot fi trataţi dinţii frontali astfel încât riscul funcţional să fie micşorat? 2. Cum pot fi îndeplinite cerinţele estetice ale pacientului fără a accentua riscul biomecanic?
Preparaţiile dinţilor în vederea inserării materialelor restaurative implică reducerea unei cantităţi din structura dentară, care ar fi mai mare decât cea care s-ar pierde în urma atriţiei, exercitată tot restul vieţii, chiar în lipsa oricărui tratament. Existenţa fremitusului la nivelul frontalilor superiori a fost analizată în mod special înainte de iniţierea tratamentului. Prin creşterea componentei orizontale a inocluziei sagitale este de aşteptat ca aria anvelopei funcţionale să se mărească. Modificarea inocluziei sagitale repre-
zintă un obiectiv terapeutic important întrucât permite normalizarea funcţiei masticatorii, chiar dacă aceasta are loc în detrimentul fizionomiei (obiectivul terapeutic de creştere a vizibilităţii incisivilor în surâs şi a supraacoperirii incisive ar fi afectat). Componenta verticală, a supraacoperirii incisive, constituie mai mult un factor estetic şi mai puţin funcţional. Pentru a îndeplini atât obiectivele estetice, cât şi cele funcţionale ale tratamentului, trebuie avută în vedere mărirea inocluziei sagitale, dar şi a supraacoperirii incisive. Nr 47 / 2010 actualit[\i stomatologice
47
CLINICAL CASE REPORT
ABRAZIUNEA DIN|ILOR FRONTALI TRATAMENT ORTODONTIC ±I PROTETIC
12
13
14
Figurile 12. Etapa ortodontică iniţială; există spaţiu pentru repoziţionarea mandibulară anterioară. 13. Poziţiile dinţilor la finalul tratamentului ortodontic; se remarcă ocluzia deschisă frontală. 14. Preparaţiile finale la nivelul frontalilor superiori şi inferiori în vederea inserării faţetelor. 15. Restaurările provizorii integrate în armonia dento-facială. 15
Planul de tratament Opţiunile de tratament şi obiectivele acestuia au fost prezentate pacientului, doleanţele principale ale acestuia fiind: stoparea pierderii de substanţă dentară frontală, îmbunătăţirea esteticii dentare şi eliminarea simptomelor existente. Pentru a nu compromite dinţii integri şi pentru a limita terapia protetică numai la nivelul dinţilor anteriori, este esenţială instituirea tratamentului ortodontic. Acesta este urmat de inserare de faţete dentare la nivelul frontalilor maxilari (1.32.3) şi mandibulari (3.3-4.3). 48
actualit[\i stomatologice Nr 47 / 2010
EWDSD , D ORTODONTIC{ Au fost efectuate un examen complet facial şi analiza cefalometrică. Tratamentul ortodontic urmăreşte crearea unui spaţiu adecvat, necesar restaurării dimensiunilor normale ale dinţilor, precum şi obţinerea unei înclinări radiculare mai favorabile pentru a reduce unghiul interincizal. Astfel, dinţii frontali mandibulari se pot repoziţiona în spatele frontalilor maxilari, fricţiunea din timpul masticaţiei fiind redusă la minim, iar efectul estetic îmbunătăţit.
Pentru a determina amplitudinea deplasării necesare, trebuie stabilită poziţia mandibulară ortopedică de referinţă. Folosind Deprogramatorul Kois şi urmărind protocolul de deprogramare, s-a putut determina că RC este, de fapt, anterioară poziţiei de intercuspidare maximă. Când a fost obţinută o RC stabilă, s-a putut aprecia că marginile incizale ale dinţilor frontali maxilari ar trebui poziţionate cu 3mm spre vestibular. În plus, noua poziţie a frontalilor trebuie să preia funcţia de ghidaj anterior şi să permită aplicarea materialului restaurativ cu o preparaţie dentară minimă, chiar nulă.
CLINICAL CASE REPORT De aceea, frontalii mandibulari frontali trebuie, de asemenea, aliniaţi şi intrudaţi (fig. 12, 13).
EWDSD D ,, D PROTETIC{ După finalizarea tratamentului ortodontic, este necesară o perioadă de stabilizare de 6 luni, timp în care se remite mobilitatea dentară. În acest interval, cu ajutorul aparatelor de contenţie, se menţine ocluzia deschisă frontală obţinută. Ulterior, se realizează echilibrarea ocluzală în poziţia de postură centrică, clasificarea Dawson II, menţinând ocluzia deschisă frontală. Feţele palatinale ale frontalilor superiori sunt reconstituite cu ajutorul faţetelor (de la 1.3 la 2.3), ca şi marginile incizale ale incisivilor mandibulari (de la 3.3 la 4.3). Restul preparaţiilor dentare a fost conceput pentru a îndeplini cerinţele estetice şi nu cele de rezistenţă a materialului restaurativ (fig. 14). În caz contrar, preparaţia clasică ar fi necesitat în mod inutil o reducere mai mare de substanţă dentară, ce ar fi avut drept consecinţă creşterea riscului biomecanic. Amprentele finale au fost înregistrate prin tehnica de amprentare într-un singur timp, în două consistenţe, folosind vinil polisiloxan fluid şi chitos, respectând recomandările producătorilor. În cabinet au fost realizate restaurări provizorii pentru frontalii superiori (de la 1.3 la 2.3) cu ajutorul unei răşini de metil-metacrilat, utilizând un conformator şi căptuşirea directă (fig. 15). Restaurările provizorii de la nivelul frontalilor inferiori au fost realizate prin metoda directă cu ajutorul unui material pe bază de Bis-GMA. Se montează în articulator modelul maxilar ce reproduce restaurarea provizorie, utilizând sistemul analizator dentofacial Kois pentru a transfera parametrii funcţionali şi fizionomici principali (fig. 16-18). Înregistrarea relaţiilor intermaxilare s-a realizat în poziţia de intercuspidare maximă (care, după echilibrarea ocluzală, coincide cu poziţia de postură a mandibulei în relaţie centrică). În vederea realizării faţetelor dinţilor frontali superiori şi inferiori au fost transmise în laboratorul de tehnică dentară înregistrările, modelele, amprentele finale şi fotografiile digitale. Platforma articulatorului serveşte drept plan de referinţă pentru poziţia naturală de postură a capului, asigurând astfel simetria liniei incizale şi a planurilor verticale şi orizontale ale dinţilor (fig. 16-18). Cimentarea faţetelor a fost efectuată respectând următorul protocol de fixare adezivă: s-a realizat microabraziunea dinţilor cu oxid de aluminiu (27µm granulaţie);
CLINICAL CASE REPORT
ABRAZIUNEA DIN|ILOR FRONTALI TRATAMENT ORTODONTIC ÂąI PROTETIC Figurile 16. Modelul ce reproduce restaurările provizorii de la nivelul frontalilor superiori transferat cu analizatorul dentofacial; (A) vedere frontală; (B) vedere laterală.
16A
17A
%
%
17. PreparaĹŁiile la nivelul dinĹŁilor maxilari ĂŽn analizatorul de transfer; (A) vedere frontală; (B) vedere laterală. 18. Vedere frontală a modelului maxilar ce reproduce restaurările provizorii de la nivelul frontalilor superiori (A) ĂŽn comparaĹŁie cu modelul de lucru, pentru a oferi tehnicianului dentar informaĹŁii suplimentare (B). 19. Vedere ocluzală a arcadei maxilare cu restaurările protetice la nivelul dinĹŁilor anteriori, după echilibrarea completă.
apoi suprafeĹŁele dentare au fost ulterior gravate cu acid fosforic 37% pentru 15 sec. Ĺ&#x;i s-au aplicat Ĺ&#x;i fotopolimerizat trei straturi de răĹ&#x;ină adezivă fără umplutură. Intradosul faĹŁetelor a fost gravat cu acid fluorhidric, spălat, silanizat Ĺ&#x;i uscat. Toate faĹŁetele au fost cimentate cu o răĹ&#x;ină fotopolimerizabilă (fig 19-24). După efectuarea unei adaptări minore, s-a confecĹŁionat o gutieră maxilară ocluzală. 50
actualit[\i stomatologice Nr 47 / 2010
18A
%
19
20
Discu\ii Rezultatul final a ĂŽntrecut aĹ&#x;teptările pacientului (fig. 25, 26). Prin ĂŽnĹŁelegerea factorilor de risc individuali, tratamentul a fost astfel conceput ĂŽncât să reducă sau să minimizeze orice risc suplimentar, referitor la ĂŽntreaga dentiĹŁie. O alternativă terapeutică pentru disfuncĹŁia ocluzală care să implice Ĺ&#x;i terapie
20. Vedere ocluzală a arcadei mandibulare cu restaurările protetice la nivelul dinĹŁilor anteriori, după echilibrarea completă.
ortodontică, poate fi reprezentată de mărirea dimensiunii verticale de ocluzie. Prin aceasta, s-ar fi realizat dinĹŁi frontali mai lungi, cu un rezultat estetic mai puĹŁin favorabil. Fără tratament ortodontic, creĹ&#x;terea DVO ar fi ĂŽnsemnat reabilitarea protetică a ĂŽntregii dentiĹŁii, cu prepararea tuturor dinĹŁilor laterali, ceea ce altminteri nu ar fi fost necesar, Ĺ&#x;i, prin urmare, ar fi crescut riscul biomecanic.
ABRAZIUNEA DIN|ILOR FRONTALI TRATAMENT ORTODONTIC ±I PROTETIC
CLINICAL CASE REPORT
Figurile 21. Ortopantomogramă la finalul tratamentului, efectuată în 2006. 22. Restaurările frontale finale în IM. 23. Restaurările finale de la nivelul dinţilor frontali maxilari. 24. Restaurările finale de la nivelul dinţilor frontali mandibulari. 25. Vedere finală.
21
22
23
24
26. Fotografie finală frontală.
25
Numai dinţii anteriori afectaţi de atriţie şi compromişi d.p.d.v. estetic şi al evoluţiei în timp, necesită restaurare protetică. Toate preparaţiile dentare au fost executate numai la nivelul smalţului, ceea ce minimizează riscurile biomecanice complementare. Marginea preparaţiei s-a poziţionat supragingival şi nu constituie factor de risc parodontal. Tratamentul disfuncţiei ocluzale a dus
26
la remiterea simptomatologiei articulare declanşată de limitarea anvelopei funcţionale şi, de asemenea, a eliminat posibilitatea de fricţiune la nivelul incisivilor care provoca pierderea permanentă de substanţă dentară. Totuşi, gutiera nocturnă este încă necesară pentru protecţia restaurărilor de episoadele de bruxism nocturn. De asemenea, pacientul este dispensarizat, efectuându-se controale periodice
la 6 luni. Singurul eşec anticipat (posibil) priveşte restaurările protetice (de exemplu, fractura porţelanului), şi nu la nivelul dinţilor restanţi. În concluzie, pronosticul parodontal şi biomecanic al pacientului este nemodificat în urma tratamentului şi rămâne favorabil. Pronosticul dentofacial şi cel funcţional au fost îmbunătăţite, cu condiţia aplicării gutierei pe timpul nopţii. Nr 47 / 2010 actualit[\i stomatologice
51
CLINICAL CASE REPORT
Stadializarea reabilit[rii cu compozite directe; anticiparea rezultatelor estetice
Treating Dentist: Jeff H. Bynum, DDS, 3ULYDWH 3UDFWLFH 9DOULFR )ORULGD /DERUDWRU\ VXSSRUW DQG FHUDPLFV E\ :D\QH 3D\QH 3D\QH 'HQWDO /DE &OLQLFDO &DVH 5HSRUW 7HVWLQJ 2FFOXVDO 0DQDJHPHQW 3UHYLHZLQJ $QWHULRU (VWKHWLFV DQG 6WDJLQJ 5HKDELOLWDWLRQ ZLWK 'LUHFW &RPSRVLWH DQG .RLV 'HSURJUDPPHU &RPSHQGLXP 0D\ ‹ ZLWK SHUPLVVLRQ IURP $(*,6 3XEOLFDWLRQV //&
Date generale: Vârsta pacientului la prima consulta\ie: 41 ani Data efectu[rii primei consulta\ii: noiembrie 2008 'DWD ÀQDOL]>ULL WUDWDPHQWXOXL activ: noiembrie 2009
P
acientul se prezintă ĂŽn cabinet pentru refacerea estetică a zâmbetului, fiind preocupat de pierderea progresivă a structurii dentare. A observat scurtarea ĂŽn timp a dinĹŁilor anteriori maxilari Ĺ&#x;i apariĹŁia de leziuni erozive la nivel ocluzal, incizal, Ĺ&#x;i la coletul mai multor dinĹŁi. ĂŽn antecedente, se notează tratament ortodontic efectuat ĂŽn două etape distanĹŁate ĂŽn timp (cel mai recent, finalizat cu 10 ani ĂŽn urmă) Ĺ&#x;i multiple ĂŽncercări eĹ&#x;uate de restaurare adezivă a marginilor incizale ale frontalilor. Pacientul solicită alungirea dinĹŁilor maxilari anteriori cu minimizarea riscurilor de fisură sau fractură a oricărui tip de restaurare ce ar putea fi utilizată (fig. 1-5). Nu se reĹŁine istoric medicamentuos sau antecedente medicale relevante pentru patologia prezentă. Se consemnează o dietă bogată ĂŽn alimente acide. Nu există contraindicaĹŁii sistemice pentru reabilitarea orală.
Examenul clinic
1 Fig. 1. Fotografie preoperatorie.
52
actualit[\i stomatologice Nr 47 / 2010
(1) Examenul ATM Deschiderea maximă 51mm, cu limite normale de miĹ&#x;care, fără latero-deviaĹŁie la deschidere Ĺ&#x;i fără zgomote articulare. Testele de ĂŽncărcare Ĺ&#x;i imobilizare a ATM au fost negative. (2) Examenul extraoral Se ĂŽnscrie ĂŽn limite normale. Screening-ul pentru leziuni maligne a fost negativ. (3) Examenul intraoral Torus bilateral mandibular, cu dimensiuni aproximative 22x8mm (fig. 5) Ĺ&#x;i
exostoze bilaterale, maxilare Ĺ&#x;i mandibulare (fig. 3-5).
Diagnostic Parodontal: t parodontită cronică superficială (tipul II, după clasificarea AsociaĹŁiei Americane de Parodontologie); t parodontometria ĂŽn limite normale, fără sângerare la sondaj; t suport osos situat la 2mm de joncĹŁiunea amelo-cementară, fără defecte intraosoase; t arhitectura gingivală simetrică (fig. 3). Biomecanic: t nu s-au decelat leziuni carioase; t leziuni erozive minime pe suprafeĹŁele ocluzale ale dinĹŁilor 1.7, 2.4, 2.5 Ĺ&#x;i 2.7, Ĺ&#x;i la nivel incizal corespunzător 1.2, 2.2 Ĺ&#x;i 2.3; t eroziuni moderate pe suprafeĹŁele ocluzale/ incizale ale 1.6, 1.5, 1.3, 1.1, 2.1, 2.6 Ĺ&#x;i de la nivelul 3.4 la 4.4; t eroziuni severe pe suprafeĹŁele ocluzale de la 3.5 la 3.7 Ĺ&#x;i de la 4.5 la 4.7; t leziuni minime de eroziune/abraziune pe feĹŁele vestibulare ale caninilor maxilari dar Ĺ&#x;i la nivelul 2.5, de la 3.4 la 3.6, respectiv de la 4.4 la 4.6; t fără patologii pulpare sau compromisuri structurale (fig. 4, 5). Func\ional: ĂŽn prezenĹŁa unui astfel de risc eroziv activ semnificativ, devine dificilă diferenĹŁierea atriĹŁiei normale Ĺ&#x;i anormale funcĹŁionale, de eroziunea Ĺ&#x;i fricĹŁiunea determinată de masticaĹŁia normală.
PP vQWU XQ VLQJXU VWUDW
* COMPATIBIL CHIMIC CU ADEZIVII SI COMPOZITELE PE BAZA DE METACRILAT.
5$17,( GH ]LOH *$ EDQLL LQDSRL
XOHOH JUD ,QFHUFDWL FRPS SDFKHW WXLWH LQFOXVH LQ
‡ 6WUDWXUL GH SDQD OD PP IDUD VWUDWLILFDUH ‡ )OXLGLWDWH RSWLPD SHQWUX R H[FHOHQWD DGDSWDUH OD FDYLWDWH ‡ &RPSDWLELO FX DGH]LYXO SH FDUH LO IRORVLWL
For better dentistry
6'5 ,QWUR .LW FRPSXOH SLVWRO DSOLFDWRU PO ;HQR 9 FRPSXOH JUDWXLW 521 6'5 5H½OO FRPSXOH FRPSXOD 6'5 *UDWXLW 521 'HQWRWDO 3URWHFW 0HGLPH[ 'HQWH[ 7UDGLQJ
CLINICAL CASE REPORT
STADIALIZAREA REABILIT{RII CU COMPOZITE DIRECTE TESTAREA MANAGEMENTULUI OCLUZAL ±I ANTICIPAREA REZULTATELOR ESTETICE Figurile 2. Zâmbet preoperator. 3. Aspect preoperator în ocluzie. 4. Aspect preoperator al arcadei superioare.
2
3
4
5
În cele mai multe cazuri, componenta erozivă pare să fie depăşită de atriţie, cu excepţia: t atriţiei moderate de pe suprafeţele palatinale/incizale ale 1.2 şi 2.1; t atriţiei minime de pe suprafeţele vestibulare/incizale ale 3.2 şi 4.7; t atriţiei moderate de pe suprafaţa vestibulară/incizală a 4.1. O examinare a modelelor din perioada terapei ortodontice a evidenţiat leziuni erozive deja formate în aceste zone şi semne de atriţie uşoară până la moderată determinată probabil de situaţia anterioară. Ceea ce înseamnă că eroziunea a fost o componentă importantă şi activă a pierderii structurii dentare. Nu s-a obiectivat mobilitate dentară apreciabilă (fig. 2-5). DHQWR IDFLDO t dinamica buzelor medie; t simetria în sens orizontal precum şi poziţia dinţilor pe arcadă acceptabile; t poziţia marginii incizale a dinţilor maxilari faţă de poziţia buzei deficitară; t planurile posterioare de ocluzie (maxilar şi mandibular) şi poziţia marginii incizale a dinţilor mandibulari acceptabile (fig. 2). 54
actualit[\i stomatologice Nr 47 / 2010
Evaluarea riscurilor A fost apreciată prin corelarea datelor obţinute prin examen clinic şi evaluarea atentă a istoricului personal. Parodontal: risc scăzut; a fost asociat cu o pierdere osoasă redusă şi fără factori de risc, pacientul fiind rezistent la boala parodontală (fig. 3). Biomecanic: risc moderat, cauzat de numărul mare de eroziuni. Pacientul nu prezintă în antecedente leziuni carioase, deşi dieta sa include alimente acide în cantităţi semnificative; riscul carios creşte însă pe măsura reducerii cantităţii şi a calităţii smalţului (fig. 4, 5). Func\ional: risc scăzut, deoarece pacientul are un grad de funcţionalitate satisfăcător. Abraziunea anterioară, tratamentul ortodontic şi leziunile erozive semnificative au împiedicat diagnosticarea corectă; cu toate acestea, evaluarea atentă a istoricului dentar, a fotografiilor din trecut şi a modelelor de studiu au condus la înţelegerea faptului că toate acestea nu au degradat în mod activ funcţiile pacientului. Pentru că pe modelele anterioare,
5. Aspect preoperator al arcadei inferioare.
uzura şi eroziunea cauzată de situaţia clinică prealabilă au fost evidente. Dar situaţia clinică a rămas stabilă pentru mai mult de un deceniu, iar sistemul stomatognat nu a continuat să se deterioreze, ci s-a adaptat pentru a funcţiona eficient în această poziţie a articulaţiei şi a dinţilor fără a determina modificarea lor. DHQWR IDFLDO risc moderat datorită dinamicii medii a buzelor şi vizibilităţii incomplete a dinţilor în timpul unui zâmbet larg. Gradul de vizibilitate gingivală (şi, în consecinţă, riscul) va creşte odată cu avansarea tratamentului, tocmai după ce pacientul va deveni mai încrezător în aspectul zâmbetului său. De aceea, poziţionarea marginilor restaurărilor precum şi adaptarea la gingia înconjurătoare va necesita mai multă atenţie odată cu mărirea gradului de vizibilitate (fig. 1, 2).
Preocup[ri 1. Cum ar putea fi îndeplinite aşteptările estetice fără creşterea riscului biomecanic? Reducerea structurii dentare în scop restaurator duce la îndepărtarea unei cantităti de structură dentară şi, prin urmare, se accentuează riscurile biomecanice.
CLINICAL CASE REPORT
STADIALIZAREA REABILIT{RII CU COMPOZITE DIRECTE TESTAREA MANAGEMENTULUI OCLUZAL ±I ANTICIPAREA REZULTATELOR ESTETICE Figurile 6. Aspectul restaurărilor adezive de tranziţie. 7. Zâmbet larg care expune restaurările adezive de tranziţie.
6
7
8. Aspectul restaurărilor adezive de tranziţie în IM. 9. Aspectul restaurărilor adezive maxilare (vedere ocluzală).
8
2. Cum ar putea să fie schimbată poziţia dinţilor fără creşterea riscului funcţional? Refacerea lungimii dinţilor maxilari anteriori fără a ţine cont de DVO ar supune restaurările la risc de fractură, limitându-le astfel funcţionalitatea. De asemenea, modificările lungimii dinţilor complică poziţia de contact a dinţilor anteriori în poziţia de RC şi de IM. Aşa cum rezultă şi din istoricul dentar, adaptarea anterioară a dus la abraziunea dinţilor anteriori, dar într-o măsură ce a permis exercitarea funcţiilor. Mărirea lungimii dinţilor anteriori, fără modificarea DVO ar restrânge din nou funcţiile şi ar creşte atât riscul funcţional, cât şi cel biomecanic. 3. Care ar fi o DVO optimă pentru acest pacient? Cum ar putea fi stabilită şi menţinută pe toată perioada de tratament şi comunicată cu precizie tehnicianului? Modificarea DVO şi identificarea RC sunt dificile în stomatologia restaurativă, iar comunicarea acestor informaţii tehnicianului în vederea unor rezultate previzibile poate fi o provocare. 56
actualit[\i stomatologice Nr 47 / 2010
9
4. Cum ar putea fi gestionate aceste modificări simultan cu etapizarea tratamentului (mai ales d.p.d.v. financiar şi al timpului)? Etapizarea tratamentului în acest caz a permis pacientului şi medicului anticiparea rezultatelor estetice şi examinarea opţiunilor funcţionale.
Planul de tratament Alternativele, riscurile şi obiectivele tratamentului au fost discutate cu pacientul. Obiectivele primare ale pacientului au fost reprezentate de îmbunătăţirea aspectului estetic, gestionarea pierderii continue de structură dentară, precum şi minimizarea riscului de disfuncţii în viitor. Determinarea dimensiunii, formei şi lungimii adecvate a dinţilor anteriori ajută la determinarea necesarului de creştere a DVO pentru restaurare cu o preparare minimă atât a structurilor dentare anterioare, cât şi posterioare. Etapizarea tratamentului în faze uşor de gestionat, cu menţinerea în acelaşi timp şi a relaţiilor funcţionale a condus la finalizarea cu succes a planului de tratament în limitele de timp şi de restricţii financiare impuse.
Etapa I: BONDING de TRANZI|IE Cerinţele estetice ale pacientului au impus prioritar determinarea mărimii, formei şi lungimii adecvate a dinţilor anteriori. Incisivii maxilari au fost uşor abrazaţi cu particule de oxid de aluminiu (27 μm), gravaţi acid cu acid fosforic 37% pentru 15 secunde şi reconstituiţi cu răşină adezivă fără umplutură şi compozit, conform cu instrucţiunile producătorilor, pentru stabilirea parametrilor de mărime (fig. 6, 7). Pacientul a aprobat aspectul estetic obţinut. Un deprogramator Kois a fost utilizat pentru a stabili poziţia de RC şi DVO corespunzătoare care să permită ocluzia dinţilor anteriori în timpul masticaţiei. Cu ajutorul acestuia, s-au reconstruit caninii, premolarii şi primii molari maxilari cu acelaşi protocol adeziv folosit şi în cazul incisivilor. S-a avut în vedere menţinerea DVO prin contacte bilaterale, egale ca intensitate, şi simultane. Contactele centrice posterioare au fost redefinite, verificate şi echilibrate (fig. 6-9).
STADIALIZAREA REABILIT{RII CU COMPOZITE DIRECTE TESTAREA MANAGEMENTULUI OCLUZAL ±I ANTICIPAREA REZULTATELOR ESTETICE
Etapa II: ESTETICA ANTERIOAR{ Restaurările provizorii au fost menţinute 9 luni, perioadă pe parcursul căreia nu s-au notat fisuri, fracturi sau modificarea relaţiilor ocluzale în timpul desfăşurării pe deplin a funcţiilor. Stabilitatea articulaţiei s-a menţinut, nu au apărut simptome noi. Pacientul a prezentat un grad de funcţionalitate acceptabilă, în ciuda modificărilor de DVO şi a poziţiei marginii incizale. După o perioadă de 9 luni de tranziţie, s-a impus continuarea tratamentului restaurator estetic permanent. Prepararea dinţilor anteriori a fost limitată la 0.3mm la nivelul smalţului vestibular, menţinând astfel la maxim integritatea structurală dentară. La nivel incizal, reducerea structurii dentare a fost menţinută la 2mm, incluşi în etapa de tranziţie (fig. 10). O minimă linie terminală a fost creată pe faţa palatinală şi incizal de cingulum, pentru a permite tehnicianului să realizeze stopurile ocluzale corespunzătoare la nivelul caninilor maxilari şi pentru a obţine contururile palatinale optime necesare stabilirii zonei masticatorii. Toate preparaţiile au fost realizate numai la nivelul smalţului şi supragingival, nefiind necesare tehnici de retracţie gingivală pentru amprentare (fig. 11). Pentru amprentarea finală s-a utilizat o tehnică monofazică, într-un singur timp cu un material polieter de consistenţă medie. Restaurările provizorii pentru grupul frontal maxilar 1.3-2.3 au fost realizate direct în cabinet cu un material compozit Bis-acrilic temporar. Analizatorul dentofacial Kois a fost utilizat pentru a comunica parametrii esenţiali funcţionali şi estetici, precum şi pentru montarea modelelor provizorii maxilare (fig. 12). Înregistrarea inter-relaţiilor maxilare a fost realizată pentru IM, care în urma echilibrarii aditive, coincide acum cu RC. Înregistrările, amprentele finale, precum şi fotografiile digitale au fost trimise tehnicianului pentru realizarea restaurărilor anterioare definitive (fig. 13-15).
Platforma articulatorului a servit ca punct de referinţă pentru poziţia capului şi pentru a asigura simetria planului marginii incizale şi a poziţiei dinţilor în plan orizontal şi vertical. Modelele de tranziţie au ghidat recrearea poziţiei marginii incizale. Analizatorul dento-facial Kois a permis ca modelele preoperatorii, cele de tranziţie şi modelele cu preparaţii să fie montate tocmai pentru a asigura precizia şi predictabilitatea rezultatului final (fig. 13-15). A urmat protocolul adeziv ce a inclus: microabrazarea dinţilor cu particule de oxid de aluminiu (27μm), gravare cu acid fosforic 37% pentru 15 secunde, şi fotopolimerizarea a trei straturi de răşină adezivă fără umplutură. Suprafeţele interne ale restaurărilor au fost gravate cu acid fluorhidric, curăţate, silanizate şi bine uscate. Toate restaurările au fost cimentate cu răşină fotopolimerizabilă.
CLINICAL CASE REPORT
10
11
Discu\ii Deprogramatorul Kois a permis medicului dentist identificarea poziţiei optime a ATM, stabilirea şi menţinerea unei DVO acceptabile, echilibrarea unei DVO aditive, şi, în consecinţă etapizarea tratamentului, permiţând astfel pacientului finalizarea tratamentului dorit. Odată DVO stabilită, restaurările de tranziţie au fost create astfel încât să menţină poziţia articulaţiei şi să permită un “test drive” al schemei ocluzale stabilite şi al rezultatelor estetice, prin utilizarea unui material ieftin şi uşor de ajustat. Au urmat aprobarea aspectului estetic, verificarea ocluziei şi etapizarea ulterioară a tratamentului, de comun acord cu pacientul. La nivelul dinţilor posteriori, restaurările compozite adezive de tranziţie se menţin, cu păstrarea DVO şi a stopurilor centrice create pe canini, până când pacientul va aproba restaurarea definitivă şi în această regiune. Pacientul este conştient de faptul că restaurările posterioare directe fac parte integrantă din succesul restaurării întregii dentiţii şi că acestea pot avea nevoie
12 Figurile 10. Ghidaj pentru preparaţiile dinţilor anteriori. 11. Finalizarea preparaţiei dinţilor anteriori. 12. Analizatorul dento-facial Kois.
Nr 47 / 2010 actualit[\i stomatologice
57
CLINICAL CASE REPORT
STADIALIZAREA REABILIT{RII CU COMPOZITE DIRECTE TESTAREA MANAGEMENTULUI OCLUZAL ±I ANTICIPAREA REZULTATELOR ESTETICE Figurile 13. Modelul cu dinţii preparaţi pe planul Panadent. 14. Restaurările adezive tranziţionale pe planul Panadent. 15. Restaurările finale pe planul Panadent.
13
16. Aspect final. 17. Zâmbet larg final. 18. Poziţia de intercuspidare maximă finală. 16 14
17
15
de întreţinere în funcţie de perioada de timp pînă la definitivarea tratamentului. Refacerea RC şi susţinerea unei funcţionalităţi acceptabile au fost factorii decisivi pentru succesul tratamentului definitiv. Rezultatul final a depăşit aşteptările pacientului (fig. 16-18). Mărirea lungimii dinţilor şi restabilirea poziţiei marginii incizale a creat un aspect natural, estetic şi mult întinerit. Nivelul ridicat de estetică, forma şi funcţionalitatea realizate pentru a satisface exigenţele estetice şi funcţionale ale pacientului nu au putut fi obţinute fără cunoştinţele, experienţa şi expertiza tehnicianului (fig. 13-18). Prin examinarea cu atenţie a factorilor de risc ai pacientului şi prin înţelegerea riscurilor inerente asociate cu orice alt tratament sau lipsa unui tratament, a fost conceput un plan care să minimizeze ori58
actualit[\i stomatologice Nr 47 / 2010
18
ce risc suplimentar şi care să nu accentueze în acelaşi timp riscurile funcţionale. Prepararea dinţilor a fost menţinută numai la nivelul smalţului, fapt care a redus riscurile suplimentare biomecanice. Şi zonele afectate semnificativ anterior de eroziuni la nivelul smalţului fiind restaurate prin acoperire vor fi protejate de acţiunea distructivă erozivă ulterioară, pentru că, cel mai probabil, pacientul nu va renunţa la obiceiurile alimentare. Prepararea marginală a dinţilor a fost localizată supragingival, pentru a nu contribui la creşterea riscurilor parodontale.
Pacientul a urmat un program de 6 luni de menţinere parodontală, riscul parodontal rămânând astfel redus. Utilizarea poziţiei de RC şi realizarea echilibrării ocluzale aditive a permis ca DVO să fie modificată fără o creştere a riscului funcţional. Diagnosticul ocluzal postoperator a fost de asemenea, acceptabil din punct de vedere funcţional. Problemele anticipate sunt legate numai de eventuale restaurări minimale, şi nu se referă la dinţii restanţi, pentru că “răspunderea” a fost transferată de la nivel dentar, restaurărilor.
Următorul număr al revistei va apărea în OCTOMBRIE 2010, înaintea DENTA de toamnă.
„Am nevoie de un compozit, care se comportă ca și dintele !“ Dr. Arne Kersting
SO
APROAPE IDENTIC CU DINTELE Însumându-i toate proprietăţile fizice, Grandio ® SO este materialul de obtu raţie care, la scară mondială, este cel mai apropiat de dintele natural.* Aceasta însemnă: durabilitate, restaurări fiabile și – mai ales – pacienţi mulţumiţi. t Răspunzând celor mai exigente cerinţe, utilizare universală atât pentru zona anterioară cât şi posterioară t Opacitate naturală pentru rezultate asemănătoare dintelui, folosind doar o singură nuanţă t Sistem inteligent de culori, având noi nuanţe rezultate din experienţa practică VC A3.25 und VCA5 t Consistenţă neaderentă, stabilitate ridicată la lumina ambientală, luciu superior în urma lustruirii * Nu ezitaţi să cereţi informaţii despre studiul ştiinţific al produsului.
VOCO GmbH · P.O. Box 767 · 27457 Cuxhaven · Germania · Tel. +49 (0)4721 719-0 · Fax +49 (0)4721 719-140 · www.voco.com
NOU
Ad"uga!i valoare prin programele
Espertise™
17-18 septembrie 2010 - Curs de certificare Incognito, acum la un pre! excep!ional! Detalii în interiorul revistei.
UNAS, în colaborare cu compania 3M Romania – 3M ESPE Dental Products "i distribuitorii autoriza!i 3M ESPE: Dentotal Protect, Helios Medical & Dental, Medident Exim "i Medimex Dent, au deosebita pl#cere de a v# invita la cursurile Espertise™: 23 octombrie 2010, sâmb#t# - Simpozion Espertise, Hotel Alpin - Bra"ov 8:30 - 9:00
Înregistrarea participan!ilor
9:00 - 10:00 Restaur#ri directe sau indirecte – cost, longevitate, conservarea structurii dentare analizate din punct de vedere clinic Al Waning – Senior Technical Manager 3M ESPE, profesor Asociat al Universit"!ii din Birmingham, Marea Britanie Conf. Univ. Anca Vâlceanu – Universitatea de Medicin" #i Farmacie "Victor Babe#", Departamentul de Estetic" Dentar" 10:00 - 11:30 Principii "i metode de tratament la pacientul în cre"tere Dr. Arina Vinereanu – Medic primar stomatologie general" - supraspecializare pedodon!ie, Director Clinic Na!ional al Programului Special Olympics - Special Smiles 11:30 - 11:45 Pauz" cafea 11:45 - 12:30 Tehnici minim invazive în implantologia modern# – miniimplantele 3M ESPE Prof. Dr. Norina Forna – Decan al Universit"!ii „Grigore T. Popa” Ia#i 12:30 - 13:30 Prânz 13:30 - 15:00 Ob!inerea unor lucr#ri protetice cu estetic# superioar# – metode, tehnici de lucru (I) Dr. Marco Nicastro – Membru al Academiei de Protetic" Dentar" din Italia, Membru al Academiei de Estetic" Dentar" din Italia 15:00 - 15:15 Pauz" cafea 15:15 - 16:30 Ob!inerea unor lucr#ri protetice cu estetic# superioar# – metode, tehnici de lucru (II) Dr. Marco Nicastro – Membru al Academiei de Protetic" Dentar" din Italia, Membru al Academiei de Estetic" Dentar" din Italia 16:30 - 17:30 Discu!ii
30 octombrie 2010, sâmb#t# - Simpozion Espertise, Hotel Intercontinental - Bucure"ti 8:30 - 9:00
Înregistrarea participan!ilor
9:00 - 10:00 Indica!iile terapiei cu bisfosfona!i în medicina dentar# Prof. Dr. Alexandru Bucur – #ef Clinica Universitar" de Chirurgie OMF Dr. Victor Ghi!" – #ef lucr"ri Chirurgie OMF Dr. Tiberiu Ni!" – #ef lucr"ri Chirurgie OMF Dr. Octavian Dinc" – asistent universitar Chirurgie OMF 10:00 - 10:15 Pauz" cafea 10:15 - 11:45 Aspecte clinice referitoare la realizarea anesteziei în medicina dentar# (I) Dr. Krzysztof Gonczowski, Universitatea Jagiellonian, Cracovia, Polonia 11:45 - 12:45 Prânz 12:45 - 14:15 Aspecte clinice referitoare la realizarea anesteziei în medicina dentar# (II) Dr. Krzysztof Gonczowski, Universitatea Jagiellonian, Cracovia, Polonia 14:15 - 15:00 Discu!ii Evenimentele sunt creditate de c#tre Colegiul Medicilor cu ore EMC. V" rug"m s" ave!i în vedere faptul c" num"rul de locuri la aceste cursuri sunt limitate #i ele se vor ocupa în ordinea efectu"rii înscrierilor. Taxa de participare este de 150 RON pentru fiecare simpozion. Studen!ii beneficiaz" de intrare gratuit" în baza carnetului de student vizat pentru anul în curs. Pentru detalii #i înscrieri ne pute!i contacta la tel. 021-202.80.14, 0722.656.158 sau e-mail: latiganesteanu@mmm.com.