Actualitati Stomatologice by Dental News

Orthopantomograph® OP200 D Orthoceph® OC200 D cu touch screen SmartPad™. Imaginea perfecta pentru un diagnostic corect!

Distribuitor autorizat Gadagroup România SRL: Calea Floreasca 169 A, Corp A, Et. 7 014459, București Tel.: (021) 317 21 02 • Fax: (021) 317 21 05 www.gadagroup.ro www.radiusmed.ro

www.instrumentariumdental.com

cuprins

S[pt[mânal noi articole numai în online:

www.actualitatistomatologice.ro Con]inutul materialelor publicitare [i al articolelor promo]ionale apar]ine firmelor produc\toare importatoare sau distribuitoare ale produselor respective

septembrie 2012

EDITORIAL

Unde se afl[ pepiniera liderilor? Care sunt condi\iile sine qua non?

PRACTICE OF DENTISTRY

Dezvoltarea unei echipe ideale Parodontolog - Protetician.

BUSINESS OF DENTISTRY

Evaluarea obiectiv[ a unui cabinet stomatologic.

SPECIAL REPORT

Noile materiale compozite posterioare cu o eficien\[ de aplicare îmbun[t[\it[. Răspunsurile corecte la articolele de EC din numărul trecut: Pierderea osoasă şi consecinţele excesului de ciment retenţionat periimplantar – 1a, 2c, 3a, 4b, 5b, 6d, 7b, 8d, 9b, 10d. Importanţa clinică a gingiei cheratinizate în jurul implantelor dentare – 1b, 2c, 3b, 4a, 5b, 6a, 7d, 8a, 9b, 10d.

PRODUCTS IN PRACTICE

Cererea mare de compozite – o for\[ mobilizatoare pentru modernizarea l[mpilor de fotopolimerizare.

CONTINUING EDUCATION | 1

ADVERTORIAL

Cabinetul dentar: unitate medical[ sau societate comercial[? - Societatea Român[ de Ergonomie Dentar[

BURSE

Wrigley & Asocia\ia Interna\ional[ pentru Cercetare Dentar[

CONGRES

Controverse §i complica\ii în implantologia oral[ – Timi§oara, 19-20 octombrie

EXPOZI|IE

DENTA, edi\ia de toamn[ Bucure§ti, Romexpo, 8-10 noiembrie

CONTINUING EDUCATION | 2

actualit[\i stomatologice

Prezervarea postextrac\ional[ a crestei alveolare: ra\ionament §i revizuire.

CASE REPORT

Tehnicile aditive: manopere cu risc sc[zut prin reducerea la minimum a §lefuirii dentare. Caz tratat în Kois Center, USA.

PRODUCTS REPORT

O tehnic[ direct[ de fabricare a restaur[rilor provizorii fixe estetice frontale cu utilizarea fa\etelor din policarbonat.

PRACTICAL APPLICATION

Reverse Spot Bonding: o nou[ tehnic[ de tratament provizoriu cu sigilare dentinar[ imediat[.

ESSENTIALS

Augmentarea \esuturilor dure §i moi în regiunea estetic[ prin tratament ortodontic.

CURSURI

Management, ergonomie §i preven\ie în medicina dentar[ – Societatea Român[ de Ergonomie Dentar[

Regulile celor 10mm: instruc\iuni pentru planificarea §i tratarea cu succes a edenta\iei mandibulare cu ajutorul implantelor dentare.

INTERVIU

Hermes Dental Express

CASE STUDY

Incisiv lateral superior cu invaginare de tip 3 §i sistem de canal radicular sub forma literei "C".

KaVo. Microscoape dentare.

Ochiul de vultur al cabinetului dumneavoastră. Colaborare KaVo – Leica: Vizualizare de excepţie cu microscopul dentar Leica şi manopere de precizie cu echipamentele KaVo. Leica M320 F12 – În lumina viitorului • Un microscop dezvoltat special pentru stomatologie. • Microscop dentar cu iluminare dublu LED pentru vizibilitate excelentă şi costuri minime de operare. • Sistem video HD integrat pentru documentare de înaltă calitate. • Igienă perfectă datorită proprietăţilor antiseptice ale acoperirii cu nano argint.

Leica HM500 – Ochiul stomatologului • Primul şi singurul microscop dentar care se montează pe cap. • Vizibilitate excelentă datorită opticii superioare Leica şi funcţiei autofocus. • Sistem cu cameră video integrată.

KaVo Dental GmbH · Belvedere Office Building Str. Baba Novac Nr. 19A · Et. 2 Sector 3 · 031625 Bucharest - Romania · Tel: +40 31 437 97 47 · Fax: +40 31 437 97 57 · Mobile: +40 735 444 247 · www.kavo.ro

redac\ia

actualit[\i stomatologice / septembrie 2012

Revista tip\rit\ continu\ s\ se distribuie GRATUIT de 4 ori pe an, prin serviciile po[tale inregistrare@actualitatistomatologice.ro

EDITOR ŞEF Prof. Dr. Adi A. Garfunkel Medicin\ Oral\ Universitatea Ebraic\ [i Hadassah Ierusalim, Israel

SINCE 1999

Publica]ie editat\ sub auspiciile Facult\]ii de Medicin\ Dentar\, Bucure[ti

COLEGIUL ŞTIINŢIFIC NAŢIONAL

COLEGIUL ŞTIINŢIFIC INTERNAŢIONAL

FONDATORI

Conf. Dr. Lidia Boboc Prof. Dr. Dorin Bratu Dr. Alexandru Brezoescu, Pre[edinte CMD Bucure[ti Prof. Dr. Dorin Borzea Conf. Dr. Ion Canavea {ef Lucr. Dr. Lucian Chiril\ Prof. Dr. M. V. Constantinescu Conf. Dr. Bogdan Dimitriu Prof. Dr. Horia Dumitriu Prof. Dr. Norina Forna, Decan Prof. Dr. Emilian Hutu Dr. Doron Haim Prof. Dr. Andrei Iliescu, Membru titular Academia {tiin]e Medicale Prof. Dr. Rodica Luca Prof. Dr. Augustin Traian Mihai Prof. Dr. Alexandru Monea {ef Lucr. Dr. Ion Nicolescu Prof. Dr. Victor Nimigean Prof. Dr. Ion P\tra[cu Prof. Dr. Dragoş Stanciu Prof. Dr. Mircea Surp\]eanu Prof. Dr. {erban }ovaru Prof. Dr. Constantin Vârlan Asist. Univ. Dr. Anca Vereanu

Prof. Dr. Louis F. Rose

Pre[edinte Onorific: Prof. Dr. Nicolae G\nu]\

TRADUCERE ŞI REDACTARE Asist. Univ. Dr. Blanka Petcu Dr. Miruna Munteanu, medic specialist www.dentalnews.ro www.actualitatistomatologice.ro

ISSN: 1583-6010

actualit[\i stomatologice

Editor {ef: Compendium, SUA Prof. Dr. Morton Amsterdam, SUA Prof. Dr. Meyer Fitoussi, Fran]a

Decan-Emerit Facultatea de Stomatologie Bucure[ti, Clinica de Chirurgie OMF Membru al Academiei de {tiin]e Medicale

Prof. Dr. Michael Glick, Editor {ef: JADA, SUA Prof. Dr. Dan Nathanson, SUA Prof. Dr. Hideo Ogura, Japonia Prof. Dr. Harold W. Preiskel, Anglia Prof. Dr. André P. Saadoun, Fran]a Revista se distribuie GRATUIT. Dac\ dori]i s\ primi]i revista “Actualit\]i Stomatologice”, dac\ v-a]i schimbat adresa sau dac\, din diferite motive, de[i sunte]i înregistrat, nu a]i primit-o, v\ rug\m s\ ne contacta]i la: 0722.359.753 inregistrare@actualitatistomatologice.ro

EDITOR CONSULTANT Dr. Tiberiu Gh. Silaghi, medic primar EDITOR EXECUTIV Dr. Bianca Zaharia, medic specialist COORDONATOR de EDIŢIE Dr. Ana-Maria Her]a, medic specialist COORDONATOR ASOCIAT Gabriel Sava, 0723.640.333 MANAGER FINANCIAR Ec. Lili Stoica, 0722.344.464 E-mail: office@dentalnews.ro Concept grafic, DTP & Prepress: C\t\lin Cristescu, catalin@addcreativity.ro

Honorific President: Prof. Dr. D. Walter Cohen Pre[edinte-Emerit Colegiul Med. Pensylvania Decan-Emerit Univ. Pennsylvania, SUA Editor {ef Emerit: Compendium, SUA Redacţie: CP.CE-CP.16, Bucure[ti Secretară de redacţie: Mihaela Ionescu 0722.359.753, 021.746.67.24 Publicitate: 0723.640.333, 0722.359.753 office@dentalnews.ro Marketing: Dental News

Consultanţă Marketing: GAV

Tipar:

OTOPENI, Jude]ul Ilfov, Str. Ardealului nr.9 F Tel:021.350.67.58, Fax:021.350.67.59 CONSTAN}A, Jude]ul Constan]a, Str.I.C.Br\tianu nr.131 Tel/Fax:0241.543.600, Tel/Fax 0241.543.948 Str. Sabinelor nr.3 Tel:0241.613.682, Fax:0241.511.590 E-mail: office@dacris.net www.dacris.net

Distribuție: Po[ta Român\ TP nr. 103 / P / 4056 / 2008

Instrumente de mână cu mâner ergonomic de silicon

• Viaţă lungă a instrumentului • Necesită șlefuire si ascuţire minimă • Rămân ascuţite pentru mai mult timp • Adecvate pentru sterilizare cu aburi la 134 de grade (autoclavabile)

Telefon : +40 318 103 992 E-mail : comenzi@prevestdenpro.de

Mânerele noastre mai ușoare, mai lungi, stabilesc standardul industriei prin comfort, control și sensibilitate tactilă, in același timp reducând oboseala mâinii. Vârfurile de oţel ale instrumentelor PD Light, cu concentraţie mare de carbon, sunt lucrate manual si individual de catre angajaţii nostrii. Instrumentele noastre primesc tratament cu caldură si criogenic de ultimă generaţie, permiţandu-le sa ramâna ascuţite mai mult timp decat alte instrumente de pe piaţa actuală.

Instrumente de mână uș

Adecvate pentru sterilizare cu aburi la 134 de grade (autoclavabile)

Cumpăraţi Online - Germană www.prevestdenpro.de

Garantăm calitatea!

Cumpăraţi Online - Engleză www.dentala2z.de

DIE ZUKUNFT DER ZAHNMEDIZIN

EDITORIAL

Unde se afl[ pepiniera LIDERILOR? Care sunt condiţiile sine qua non? Prof. Adi A. GARFUNKEL

Editor ±ef Actualit[\i Stomatologice Medicin[ Oral[ Universitatea Ebraic[ §i Hadassah Ierusalim, Israel adigarfunkel@md.huji.ac.il

ă invit să parcurgeţi prezentarea publicată în primele pagini ale acestui număr şi intitulată "Dezvoltarea unei echipe ideale Parodontolog– Protetician". La prima vedere, calităţile LIDERILOR sunt clare, bine determinate, uşor de înţeles şi însuşit. Dar, unde se dezvoltă astfel de LIDERI, cum ajungem la ei şi cum ne însuşim valorile expuse? Albert Einstein susţine că cel mai eficient sistem de educaţie este cel mai simplu: "exemplul personal". Condiţia sine qua non este contactul direct între dascăl şi elev. Personal, nu cred că informaţiile obţinute prin internet sau media electronică sunt suficiente pentru atingerea scopului final. Acestea oferă informare - tehnică – profesionalism. Toate acestea sunt adjuvante, oferind învăţătură - tehnică – profesionalism. Educaţia este însă viabilă prin exemplul personal. Acest exemplu consituie în fapt principalul rol al LIDERULUI. 12

actualit[\i stomatologice

LIDERII nu sunt şi nu trebuie situaţi deasupra echipei, colegilor. Ei nu dictează atitudini sau principii, ei explică şi conving. Ei au suficientă încredere de sine pentru a asculta şi părerile altora, fiind capabili să-şi adapteze, sau chiar să-şi modifice propriile idei. LIDERUL este acela care ştie să formuleze întrebări relevante subiectului discutat. Întrebarea potrivită este primul pas către identificarea răspunsului potrivit. LIDERII nu au şi nu se presupune că posedă toate răspunsurile. "Am un răspuns excepţional, cine are o întrebare?!" nu este o atitudine acceptabilă, ci una chiar dăunătoare. Suportul acordat colegilor mai tineri trebuie exprimat prin FAPTE, şi nu vorbe. Pregătirea clinică profesională, împărtăşirea cunoştinţelor, planificarea protocoalelor de cercetare, conceperea şi redactarea de articole, promovarea celor valoroşi constituie numai câteva exemple de LEADERSHIP adevărat. Acestea vor constitui şi întări credibilitatea LIDERILOR. LIDERII nu trebuie căutaţi. Ei apar singuri dar nu se şi autointitulează ca atare.

Scanaţi, folosind telefonul, codul QR pentru a accesa mai ușor site-ul Actualităţi Stomatologice sau folosţi adresa: http://www.dentalnews.ro

LIDERII pot fi profesorii noştri, instructorii noştri, oamenii noştri de ştiinţă, conducătorii asociaţiilor profesionale, etc. Educaţia primită în "cei şapte ani de acasă" completată de cea oferită de către LIDERI este cheia succesului în sensul larg al cuvântului. Am fost norocos să fiu expus, să întâlnesc, să cunosc şi, mai apoi să recunosc LIDERI – educatori din domeniile de specialitate şi nu numai. Îndemnurile a două dintre personalităţile pe care am avut privilegiul să le întâlnesc la începutul carierei, Prof. Ino Sciaki de la Universitatea Hadassah din Jerusalem şi, mai apoi, Prof. Erwin Ship de la Universitatea din Philadelphia, mi le-am însuşit şi vreau să vi le împărtăşesc astăzi: "te vom presa să înveţi şi să fii activ până ce vei atinge limitele frustraţiei" şi "vrem să atingi un nivel profesional peste al nostru"! Aceştia sunt LIDERI ADEVĂRAŢI. Aceştia sunt EDUCATORI ADEVĂRAŢI. Cu prietenie și respect, Adi A. Garfunkel

EDUCA|IE

Profesioni§tii nu se opresc niciodat[ din înv[\are.

Sistemul de Suport Medical este o platformă software online care vă oferă informație medicală continuă, mereu la zi și relevantă în contextul stomatologiei moderne. Folosiți Sistemul de Suport Medical, când aveţi un pacient cu orice tip de afecţiune sistemică şi: NU ŞTIŢI cum influenţează medicaţia curentă a pacientului tratamentele dentare necesare; Sistemul de Suport Medical NU ŞTIŢI ce teste medicale generale poate fi accesat și pe platformele mobile. sunt obligatorii înainte de practicarea Urmăriți-ne și pe rețelele de socializare. tratamentelor dentare; NU ŞTIŢI interpretarea valorilor analizelor prezentate de pacient; NU ŞTIŢI ce şi când este permis şi, mai ales ce şi când este interzis de practicat la aceşti pacienţi (tipul de anestezie, etc).

• • • •

Vizualizaţi pe site-ul revistei www.dentalnews.ro filmul demonstrativ cu exemplul unui pacient diabetic.

www.dentalnews.ro >

www.facebook.com/actualitatistomatologice actualit[\i stomatologice

Dr. Anca-Maria Bădescu Reprezentant Medical SybronEndo România 0737.528.708, anca.badescu@sybrondental.com Belvedere Office Building Str. Baba Novac Nr. 19A, Et. 2, Sector 3 031625, București - România Tel: +40 31 437 97 47, Fax: +40 31 437 97 57

Practice of Dentistry Dezvoltarea unei echipe ideale

PARODONTOLOG - PROTETICIAN Cultivating the Ideal Periodontist-Restorative Team by Mark K. Setter, DDS, MS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 33(7), Jul/Aug 2012. Copyright © 2012 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Introducere În sens istoric, liderul era persoana care lua decizii. Într-un model militar, comandantul d[ ordinul, subordona\ii se îns[rcineaz[ cu ducerea acestuia la îndeplinire §i solda\ii, cei mai de jos în lan\ul de comand[, asigur[ efectiv realizarea sa. Prin respectarea ordinelor, hot[râre §i vigilen\[ s-a ajuns adesea la ob\inerea de succese. Liderii au fost l[uda\i §i subordona\ii lor §i-au p[strat pozi\ia.

efiniţia contemporană a lidership-ului îşi are rădăcinile în special în înţelegerea firii umane şi a principiilor automotivării. Adevăraţii lideri nu sunt doar capabili să înţeleagă această idee, dar pot, de asemenea, să o exploateze, descoperind ce anume motivează un anume individ, stimulându-i apoi dezvoltarea personală, pentru a contribui la atingerea celui mai înalt nivel de succes al întregii echipe. Paradontologii şi proteticienii pot folosi principiile acestei filosofii cu un imens succes formându-şi echipa interdisciplinară ideală. Dacă înţelegem prin “clienţi” persoanele care ar trebui să obţină ceea ce doresc dintr-o relaţie profesională, cine sunt clienţii unei echipe stomatologice interdisciplinare ideale? Fără îndoială, nevoile pacientului reprezintă punctul focal principal spre care trebuie concentrate eforturile întregii echipe. Aceasta trebuie să descopere adevăratele dorinţe ale pacientului şi să facă orice este necesar nu doar pentru a obţine rezultatul dorit prin tratament ci, de asemenea, pentru a satisface orice dorinţă a clientului de-a lungul întregului proces, de la primul telefon al acestuia până la definitivarea tratamentului activ.

Orientarea aten\iei echipei spre scopul comun Mark K. Setter, DDS, MS Private Practice Port Huron, Michigan

actualit[\i stomatologice

În acelaşi timp, în mediul interdisciplinar al stomatologiei moderne, proteticienii ar trebui priviţi drept clienţi ai medicilor

paradontologi, deoarece aceştia din urmă trebuie să se asigure că întreaga echipă urmăreşte obţinerea rezultatului final aşteptat de medicul protetician. Dar care sunt cerinţele acestuia de la o echipă interdisciplinară? Paradontologii ar trebui să-şi rezerve timpul necesar pentru a putea găsi răspunsul la această întrebare. Una dintre trăsăturile-cheie ale liderului contemporan este abilitatea de a asculta, fără ca ideile preconcepute să distorsioneze înţelesul vorbelor rostite. Dezvoltarea echipei ideale parodonto-protetice necesită un efort sincer din partea liderilor pentru a purta conversaţii care vor dezvălui nu numai aşteptările proteticianului, dar de asemenea întreaga “listă de dorinţe” a echipei protetice. Când este momentul ideal să-i pui în contact pe membrii echipei? Înaintea unei examinări? După examinare, dar înainte de şedinţa de stabilire a tratamentului? Sau după ce tratamentul a fost deja hotărât? Şi cum preferă echipa de restaurare să comunice? Prin poştă, fax, e-mail sau prin contact personal? În relaţia de cooperare dintre protetician şi tehnicianul dentar, medicul îi furnizează tehnicianului toate informaţiile de care acesta are nevoie în activitatea sa, cu o maximă atenţie la detalii, pentru a putea obţine un rezultat optim pentru întreaga echipă. Să oferi mai mult este cheia pentru a primi mai mult. Şi această axiomă este valabilă şi pentru relaţiile din interiorul unei echipe dentare interdisciplinare. Dacă fiecare

membru al personalului învaţă care sunt dorinţele colegilor săi cu o atenţie maximă la detalii, şi face orice efort pentru a le îndeplini pentru ca întreaga echipă să aibă de câştigat, rezultatele pot fi remarcabile. Dar “dorinţele” unui protetician pot fi uşor diferite faţă de ale altuia, astfel încât este necesar să i se acorde atenţie individualizată şi servicii personalizate. Dacă putem numi un bun lidership numitorul comun pentru obţinerea echipelor parodonto-protetice ideale, există de asemenea o serie de trăsături care trebuie dezvoltate pentru a mări numărul şi calitatea acestor echipe. Liderii, conform înţelesului contemporan al cuvântului, au anumite trăsături comune, calităţi ce pot fi dezvoltate cu uşurinţă.

Calit[\ile unui lider Prima calitate esenţială a unui lider este o viziune optimistă asupra viitorului, mult mai bună decât o viziune asupra trecutului sau a prezentului. Liderii trebuie să contribuie la crearea unui ţel comun care să-i implice pe toţi membrii echipei, primând asupra angajamentelor individuale ale fiecăruia. Mulţi stomatologi tind să preia sistemul de concepţii al pacienţilor mai degrabă decât să creeze un sistem de concepţii care să poate fi adoptat de către pacient. Liderul unei echipe parodonto-protetice poare sprijini dezvoltarea unui standard de diagnostic şi tratament independent de concepţiile pacientului. Un standard de succes implică faptul că, indiferent cu care din membrii echipei vine în contact, pacientul va fi informat privind un diagnostic ce identifică în amănunt toţi factorii de risc care ar putea interfera cu o bună sănătate orală de-a lungul întregii vieţi. Totuşi, echipa trebuie să fie unită în jurul unei viziuni comune optimiste, şi nu a unei judecăţi fără drept de apel.

A doua calitate pe care un lider trebuie să şi-o dezvolte este abilitatea de a-i asculta pe ceilalţi cu mare atenţie pentru a înțelege mesajul fiecărui membru al echipei şi să pună nevoile personalului înaintea celor proprii. Scopul lui trebuie să fie dezvoltarea acelor abilităţi de comunicare care să permită prevalenţa obiectivului comun întregii echipe asupra atingerii ţelurilor individuale ale fiecăruia. Prin întrebări variate şi de calitate puteţi obţine cele mai bune idei în sprijinul atingerii obiectivelor ambiţioase la care echipa dumneavoastră ar putea aspira. În al treilea rând, un bun lider trebuie să-şi dezvolte capacitatea de empatie, atât în privinţa ţelurilor echipei, cât şi în relaţia cu fiecare membru al acesteia. Zig Ziglar scria, în cartea sa See You at The Top: “Poţi obţine orice doreşti în viaţă, dacă reuşeşti să ajuţi îndeajuns de mult oamenii din jur să obţină ceea ce îşi doresc.” Liderii pun întotdeauna interesul celorlalţi înaintea celui propriu. Sprijinirea constantă a celorlalţi în obţinerea succesului poate fi privită ca amplasarea unor cărămizi în fundaţia unui bloc. Cu cât mai înaltă se doreşte a fi clădirea, cu atât mai multe cărămizi sunt necesare pentru fundaţie. A patra calitate pe care trebuie să o aibă un bun lider poate părea evidentă, ba mai mult decât atât, ar trebui să fie copleşitor de clară pentru fiecare membru al echipei. Se zice: “Dacă mesagerul nu e demn de încredere, nici mesajul lui nu va fi crezut.” Păstrarea unui cabinet clădit pe onestitate este întotdeauna cea mai bună politică. Urmărirea neîncetată a unei viziuni şi comportarea potrivit acesteia creează o atmosferă de admirat pentru oricine. Încrederea se câştigă printr-un comportament serios, o comunicare clară, ţinerea cuvântului dat şi francheţea în relaţia cu cei din jur. Ca a cincea calitate esenţială, un bun lider trebuie să caute să delege celorlalți puterea de a acţiona şi chiar

de a lua decizii atunci când se cuvine. Făcându-i pe membrii echipei să se simtă egali şi capabili, un lider poate trezi în ceilalţi abilităţi de lidership. Printre concluziile punctate de Dale Carnegie în cartea sa How To Win Friends and Influence People se numără aceea că, pentru a-i câştiga pe oameni de partea unui model de gândire dorit trebuie să-i laşi să vorbească, să le dai sentimentul propriei importanţe şi să le lauzi calităţile. Pentru un anumit caz clinic, ar trebui să se permită co-diagnosticarea în interiorul echipei interdisciplinare, în care fiecare membru să-şi poată aduce contribuţia cu privire la scopurile tratamentului, la provocările pe care acesta le ridică şi la alegerea procesului cel mai potrivit pentru atingerea ţelului comun al echipei.

Motiva\ia În sfârşit, mai important decât ceea ce se face este motivaţia. Membrii echipei ideale parodonto-protetice împărtăşesc o listă comună de motive pentru care participă în mod activ la practicarea medicinei dentare. “Practicăm o medicină dentară ce schimbă vieţile oamenilor” este sloganul după care se conduce cabinetul autorului acestui articol, şi toţi membrii personalului ştiu că acesta este motivul pentru care vin la serviciu. Pe cât de înalt este ţelul care vă motivează, pe atât de ridicat va fi succesul pe care îl va obţine echipa dumneavoastră. Lidership-ul reprezintă de multă vreme o piatră de temelie pentru rolul paradontologului în comunitatea dentară, una de care trebuie să continue să ţină seama şi în viitor. Profesia dentară valorifică abilităţile de lider, şi devine din ce în ce mai important să redefinim şi să sprijinim lidership-ul, pentru a ajuta fiecare echipă parodonto-protetică să atingă succesul scontat. n actualit[\i stomatologice

BUSINESS OF DENTISTRY

Evaluarea obiectiv[ a unui cabinet stomatologic Objectively Assessing a Dental Practice by Roger P. Levin, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 33(5), May 2012. Copyright © 2012 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Introducere Mul\i pacien\i nu realizeaz[ importan\a §i valoarea §edin\elor de igienizare la intervale de 6 luni pentru men\inerea s[n[t[\ii orale. În timp ce medicii stomatologi pot considera remarcabil faptul c[ pacien\ii s-ar supune de bun[voie controalelor periodice, ei în§i§i nu realizeaz[ c[ propriul lor cabinet are nevoie de verific[ri periodice. F[r[ o evaluare corect[ a cabinetului, medicii stomatologi pot considera extrem de dificil[ implementarea îmbun[t[\irilor necesare.

Roger P. Levin, DDS Founder and CEO Levin Group Owings Mills, Maryland Visit the Levin Group Resource Center at www.levingroup.com, a free online resource with tips, videos, and other valuable information for running a more profitable, efficient practice. Connect with Levin Group on Facebook and Twitter (@Levin_Group) to learn strategies and share ideas.

actualit[\i stomatologice

întrunire naţională (n.r. în U.S.A.) destinată directorilor generali executivi (chief executive officers, CEO) a obiectivat statutul unui specialist "în schimbare" reprezentat de către un director executiv, angajat temporar, pentru o perioadă de cel mult 3 ani. Acesta lucrează cu o companie aflată în dificultate pe care o pune pe picioare, urmând ca la finalizarea contractului să predea ştafeta liderului firmei, care continuă munca iniţiată de el. Analizând ulterior performanţele afacerii, respectiv a cabinetului relansat, s-au evidenţiat numeroase observaţii revelatoare despre liderii companiilor: "Aceştia au tendinţa de a face o greşeală foarte frecventă, implementând modificări, cum ar fi reducerea cheltuielilor, închiderea unor departamente, concedierea de personal, fără să înţeleagă mai întâi statutul companiei pe care o conduc. Ei fac modificări ce ar putea fi dăunătoare, întrucât acestea pot avea influenţă negativă indirectă". Această declaraţie a fost un memento excelent care arată de ce analiza afacerii – inclusiv a cabinetelor stomatologice – este atât de importantă. Cabinetele care au înregistrat o producţie constantă sau în scădere în cursul recesiunii recente au mare nevoie de o „revizie”. O analiză obiectivă reprezintă primul pas în cadrul acestui proces.

ABC-ul evalu[rii cabinetului Efectuarea modificărilor semnificative poate fi costisitoare şi consumatoare de timp, dacă acestea se implementează fără analiza premergătoare a cabinetului. Procesul începe cu o analiză în profunzime a factorilor cheie de expansiune (Key Practice Expanders™), incluzând:

• pacienţi noi; • producţia medie per pacient nou; • procentajul tratamentelor unidentare; • proceduri în funcţie de necesităţi vs. cele elective;

• rata de acceptare a cazurilor; • recomandările pacienţilor; • producţia medie per pacient; • capacitatea de programare vs. numărul • •

real al pacienţilor programaţi; procentajul neprezentărilor şi al anulărilor de ultim moment; colectări.

Atunci când se examinează aceste cifre, începe să se contureze o imagine definitorie care prezintă în mod clar unde trebuie să efectueze modificări cabinetul dentar respectiv. Lista posibilelor provocări în cadrul unui cabinet stomatologic poate fi extinsă. Modalitatea recomandată de a rectifica fiecare problemă este aceea de a stabili măsurători de performanţă cunoscute sub numele de "obiective" – cum sunt cele ce urmează – ce devin o componentă importantă a procesului de evaluare. 1. Sisteme nedocumentate: Multe practici au sisteme care există numai în mintea membrilor longevivi ai echipei. Atunci când aceste persoane părăsesc cabinetul, în fond ei iau cu ei sistemele nescrise ale cabinetului. Astfel, cabinetul se poate confrunta apoi cu dificultăţi extraordinare în încercarea de a pregăti noi persoane care să preia aceste poziţii. Cu sisteme documentate, noii membri ai echipei au responsabilităţi bine definite; ca urmare, ei pot deveni funcţionali rapid şi eficient. Obiectiv: implementarea sistemelor documentate, pas-cu-pas, în termen de 8 luni.

2. Un program ineficient: Cabinetul ar trebui să fie acela care să ruleze programul. Cu toate acestea, multe cabinete permit în mod inconştient pacienţilor să îl ruleze. Frecvent, pacienţii care insistă pentru o anumită zi şi oră pentru programarea şedinţei, o obţin - chiar dacă aceasta înseamnă deranjarea altor persoane. De asemenea, la această problemă se adaugă pacienţii întârziaţi şi cei neprezentaţi. Cabinetele trebuie să găsească modalităţi de a ghida pacienţii spre orele de programare care sunt mai convenabile pentru cabinet. Obiectiv: utilizarea scriptării eficiente pentru a creşte capacitatea de programare cu 30% în 6 luni. 3. Puţine recomandări din partea pacienţilor: Chiar dacă pacienţii pot fi foarte mulţumiţi de cabinet, de obicei, ei nu se gândesc să îl recomande altor pacienţi, decât dacă echipa cabinetului îi roagă în mod specific să facă acest lucru. Ar trebui să fie valid un program eficient de recomandare a pacienţilor ce utilizează strategii dovedite, cum ar fi: programele de apreciere a pacienţilor, mărturii ale pacienţilor, broşuri, precum şi mesaje din corespondenţa convenţională sau electronică cu pacienţii. Obiectiv: creşterea recomandărilor pacienţilor cu 30% în 6 luni cu un program cuprinzător de marketing intern. 4. Colectări restante: Într-o economie dificilă, un număr tot mai mare de pacienţi au probleme cu plata pentru tratamente. Cabinetele pot avea facturi care sunt restante de peste 30, 60 sau 90 zile. Acestea ar trebui să pună frâu acestor facturi restante cât mai curând posibil, cu un sistem de notare şi urmărire eficientă. Obiectiv: în următoarele 5 luni, reducerea creanţelor restante recuperabile cu 20%. 5. Probleme de personal: O echipă inteligentă, bine instruită contribuie la progresul cabinetului, la fel cum contrariul este perfect valabil: o echipă disfuncţională poate fi dăunătoare. Există numeroase posibile provocări legate de

personal demne de luat în considerare: membrii personalului sunt instruiţi corespunzător în privinţa tuturor sistemelor? Sunt capabili să facă tot ceea ce li se cere? De ce competenţe suplimentare au ei nevoie? Obiectiv: stabilirea protocoalelor de formare pentru 100% din membrii echipei în următoarele 6 luni.

Provoc[rile în oportunit[\i Ca şi cum aceste probleme nu ar fi fost suficiente, cabinetele se confruntă şi cu alte provocări. Concurenţii care nu existau cu 20 sau 30 ani în urmă – precum organizaţiile naţionale de servicii dentare – ar putea deschide o sucursală în apropriere. În plus, alte cabinete pot furniza noi tehnologii pentru atragerea pacienţilor. O analiză comprehensivă a cabinetului cuprinde mai multe aspecte, inclusiv cifrele de producţie, evaluarea personalu-

lui, precum şi capacitatea de conducere a medicului coordonator. Există oportunităţi de creştere remarcabile pentru cabinetele care îşi înţeleg provocările şi stabilesc obiective corespunzătoare ca referinţe pentru dezvoltarea afacerii.

Concluzii Scufundaţi în nenumăratele necesităţi zilnice ale cabinetului, mulţi medici nu pot face un pas înapoi să obţină o imagine reală a propriului lor cabinet. Indiferent cât de mult încearcă, adesea aceștia nu îşi pot da seama de ce cabinetul lor se confruntă permanent cu provocări. Mulţi stomatologi suportă problemele ani de zile la rând - uneori decenii - fără a şti vreodată cum să le rezolve. În astfel de momente, o opinie provenită dinafara cabinetului privind performanţa şi operaţiunile afacerii poate fi catalizatoare în iniţierea unei schimbări semnificative şi eficiente. n actualit[\i stomatologice

ADVERTORIAL

Cabinetul dentar: unitate medical[ sau societate comercial[? Autori: Dr. Georgeta Lucia Brînzan, Conf.dr.Mirella Anghel, Prof.dr.Codru\a Podariu

anagementul dentar nu este în niciun fel comparabil sau asimilabil unui set de tehnici de tip marketing pentru a vinde mai mult, câștiga mai mulți bani, manipula sau amăgii pacienții. Relaţia cu pacientul de multe ori văzut ca un "client" sau " consumator de sănatate," este de fapt o componentă internă a cabinetului și nu una de fațadă. Din pacate, o parte din noi au pierdut pe drum esenţialul: noţiunea de "încredere" care cimenta relaţia dintre medic şi pacient: acesta nu este doar un concept subiectiv de minimă moralitate, ci este de asemenea şi mai presus de toate, încadrată în mod legal (Codul deontologic medical). Este posibil ca un medic dentist să-și poată imagina că succesul constă în tehnicile de marketing şi comerciale, deoarece acestea pot fi vizibil materializate în bani, şi să transforme un cabinet stomatologic într-o afacere, ca oricare alta. Managementul nu este o noțiune sau un demers fermecător sau seducător:

acesta reprezintă cel puţin un volum de muncă suplimentar, atunci când ne aflăm în faza de implementare al unui management al schimbării sau organizarea necesară unei abordări de calitate. Managementul este un set de reguli universale pe care fiecare medic dentist trebuie să le ştie, dar cel mai important lucru pe care trebuie să-l înveţe, este să se adapteze la specificul medical și uman din practica sa dentară. Tocmai aici ar trebui să se definească rolul de "Management Consulting" care învață practicianul să se adapteze teoriilor și practicilor de gestionare a infrastructurii şi a resurselor umane dintr-un cabinet stomatologic. Partea cea mai complicată pentru un manager ce se ocupă de o directă gestionare şi control al cabinetului dentar este armonizarea următorilor parametrii: nivelul tehnic, specialitatea (dacă este cazul), etica, gradul medical şi profesional, expertiza în managementul echipei, profilul competenţelor resurselor umane (pârghiile tehnice, comportamentale şi relaţional motivaţionale), obiectivele sale de dezvoltare, şi mai presus de toate, articularea cu

deciziile sale proactive și viziunea cabinetului său. Mai multe detalii le puteți solicita la adresa de e-mail: comunicare@empmd.ro

Bibliografie: 1. FinkbeinerB.L.,FinkbeinerC.A. Assurance; Practice Management for the Dental Team; ed. Mosby,1996 2. Kotler Ph.- Managementul marketingului; Ed. Teora, 1997. 3. BaIl R. – Practical Marketing for Dentistry; British Dental Joumal, vol.180, nr. 10,11,12,1996; vol.181, ru.4,5,6,7,1996.

actualit[\i stomatologice

Noile materiale compozite posterioare cu o eficien\[ de aplicare îmbun[t[\it[ New Posterior Composite Materials Improving Placement Efficiency by Ronald D. Jackson, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 33(4), April 2012. Copyright © 2012 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Introducere De§i înc[ nu sunt disponibile date din studii clinice conduse pe termen lung, materialele compozite posterioare actuale se dovedesc a fi populare în rândul medicilor denti§ti §i continu[ s[ creasc[ în pia\a de specialitate. Având în vedere num[rul obtura\iilor compozite posterioare pe care le aplic[ clinicienii în practica de zi cu zi, aceast[ cre§tere ar p[rea pu\in probabil[ dac[ aceste materiale §i tehnologiile aferente nu ar performa cu succes.

n 1990, 94% dintre dentiştii din Statele Unite alegeau amalgamul ca şi material principal pentru restaurările posterioare intracoronare. Până în anul 2010 restaurările din răşini compozite depăşeau amalgamul cu un raport de 2:1. De fapt, se estimează că o treime din medicii dentişti americani nu mai folosesc amalgamul, iar cei care o fac raportează un declin ferm. Acest raport nu reprezintă un rechizitoriu al amalgamului, un material care a deservit cu succes stomatologia timp de peste 100 de ani. Sunt multe motive pentru această schimbare relativ rapidă şi semnificativă în stomatologia restauratoare. În opinia autorului, principalele motive includ următoarele: dorinţele individuale ale pacienţilor pentru restaurări nemetalice, cu aspect natural; natura mai puţin invazivă a restaurărilor compozite; îmbunătăţirea semnificativă a proprietăţilor fizice ale materialului răşinic compozit, cu creşterea durabilităţii şi longevităţii, care, potrivit studiilor clinice recente, poate rivaliza cu amalgamul. Pe de altă parte, mulţi dentişti reclamă faptul că plasarea compozitelor posterioare este obositoare, consumatoare de timp şi nu întotdeauna predictibilă.

• • •

Rezolvarea problemelor de predictibilitate Ronald D. Jackson, DDS Private Practice Middleburg, Virginia

actualit[\i stomatologice

Predictibilitatea pare să se concentreze pe două probleme majore. Prima constă

în sensibilitatea postoperatorie la masticaţie şi/sau la rece. Unii medici dentişti cred că sensibilitatea postoperatorie la masticaţie este cauzată de materialul compozit. Totuşi, când se aplică în mod corespunzător, fenomenul este puţin probabil în cazul răşinilor compozite actuale, cu conţinut crescut de umplutură şi contracţie redusă. Dacă pacientul susţine că durerea la masticaţie este ascuţită şi apare numai la atingerea unei arii specifice, problema este aproape întotdeauna rezultatul unei erori de adeziune, spre deosebire de o restaurare de mari dimensiuni, care ar durea de fiecare dată când pacientul ar muşca pe ea. Astfel, un tip intermitent de sensibilitate postoperatorie este, în mare parte, iatrogenic. Trebuie menţionat faptul că această problemă, imputată odinioară în mod eronat utilizării tehnicii gravare-şi-clătire, s-a diminuat semnificativ în ultimii ani. Majoritatea clinicienilor respectă acum natura exactă a acestui proces adeziv specific şi au învăţat cum să execute corect tehnica. În plus, a crescut frecvenţa utilizării adezivilor autogravanţi, cu sau fără gravarea selectivă a smalţului, care evită o parte din posibilele erori ale tehnicii gravare-şi-clătire. Se anticipează că dezvoltarea continuată a adezivilor avansaţi vor reduce şi mai mult incidenţa acestei cauze particulare a sensibilităţii postoperatorii. Sensibilitatea la rece după aplicarea restaurării este multifactorială şi apare cu toate felurile de proceduri şi materiale opera-

torii. Întrucât dinţii restauraţi cu compozit sunt întotdeauna sigilaţi cu un adeziv, incidenţa şi durata acestei probleme ar trebui să fie mai redusă în cazul restaurărilor fixate cu adeziv. A doua îngrijorarea majoră în privinţa predictibilităţii constă în lipsa obţinerii unui contact adecvat. Din nou, aceasta nu este vina materialului compozit, ci revine în totalitate unui factor de utilizare a matricei. Din fericire, noile sisteme de matrice secţionale introduse în ultimii câţiva ani, precum şi matricele circumferenţiale sau cele speciale introduse mai nou, utilizate cu sau fără un dispozitiv de formare a contactului, au eliminat virtual această problemă.

Accelerarea procesului Chiar şi cu problema predictibilităţii rezolvată, practicienii se confruntă şi cu timpul şi efortul necesar pentru aplicarea propriu-zisă a răşinii compozite. Răşinile compozite actuale redau proprietăţi fizice crescute de duritate, rezistenţă la flexiune şi la fracturare, precum şi o contracţie şi uzură redusă. Totuşi, aceste materiale deosebit de vâscoase, cu conţinut crescut de umplutură, pot face şi mai dificilă obţinerea adaptării intime la pereţii cavităţii şi, datorită adâncimii reduse a polimerizării, necesită straturi multiple şi polimerizate separat. Producătorii au început să abordeze această preocupare prin introducerea noilor răşini compozite şi a tehnologiilor specific destinate utilizării posterioare, ce permit clinicienilor să aplice restaurările mai rapid şi mai uşor. Pe scurt, când se efectuează restaurări compozite posterioare, aceste noi produse reduc necesitatea stratificării multiple. În plus, o parte dintre aceste noi materiale şi sisteme permit o adaptare mai bună la pereţii cavităţii când se compară cu materialele şi

tehnicile precedente. Aceste progrese au îndemnat la modificări şi/sau suplimentări în chimia răşinilor pentru a aborda profunzimea polimerizării şi contracţia. Aceste compozite “inteligente” au necesitat, de asemenea, o reevaluare a ştiinţei fotopolimerizării, a cineticii de polimerizare, a stresului de contracţie, îndeosebi în ceea ce priveşte puterea mai mare a lămpilor de polimerizare contemporane. În 1996, Versluis s-a întrebat pentru prima dată dacă tehnica de obturaţie stratificată reduce realmente stresul global de contracţie la polimerizare. Într-adevăr, concluzia lui a fost afirmativă. De atunci, s-au publicat numeroase studii care au concluzionat că aplicarea răşinilor compozite în preparaţiile posterioare prin tehnica stratificării nu pare a fi semnificativă clinic în ceea ce priveşte rezultatul global al restaurării. Un articol recent publicat în Journal of the American Dental Association, care examina deflexiunea cuspidiană, a confirmat la rândul său această premisă. În plus, acest studiu a validat şi faptul că tehnica transiluminării prin dinte îmbunătăţeşte profunzimea polimerizării, adoptată de Belvedere în 2001. Este importantă înţelegerea faptului că există două modalităţi de măsurare a profunzimii de polimerizare. Una dintre ele, standardul ISO Nr. 4049, presupune polimerizarea unei coloane de compozit dinspre vârf. Compozitul moale, nepolimerizat se raclează de pe suprafaţa bazală până ce se ajunge la materialul dur, polimerizat. Profunzimea polimerizării se defineşte apoi prin împărţirea la doi a lungimii restante din compozitul polimerizat. O a doua metodă, utilizată de mulţi cercetători, pare a fi mai relevantă clinic. Ea defineşte profunzimea de polimerizare ca fiind distanţa dintre vârful unei coloane polimerizate de compozit şi punctul unde

raportul dintre microduritatea bazală şi microduritatea de vârf este de cel puţin 80%. Aceasta pare să se coreleze cu raportul de conversie a carbonului, care are legătură cu polimerizarea globală şi este semnificativă clinic. Trebuie menţionat faptul că unele dintre cele mai noi materiale se bazează mai degrabă pe această a doua metodă de măsurare în raportarea profunzimii de polimerizare, decât pe metoda standardului ISO 4049.

Dovada popularit[\ii Obiectivul principal al acestor materiale răşinice compozite noi constă în reducerea straturilor de compozit polimerizate pe care medicul dentist trebuie să le aplice şi, deci, se traduce prin creşterea eficienţei. Materialele se bazează pe profunzime mare de polimerizare (de cel puţin 4mm sau, mai recent, de 5mm), alături de contracţie redusă şi stres controlat pentru a permite ca majoritatea preparaţiilor să fie obturate rapid în doar două straturi. La cel puţin un material este necesară aplicarea unui singur strat de obturaţie. Aceste caracteristici, alături de caracterul sculptabil îmbunătăţit, nelipicios şi nealunecos, accelerează timpul de aplicare şi simplifică efortul necesar, în mod similar cu utilizarea amalgamului. Aceasta reprezintă ceea ce au solicitat medicii încă de la lansarea răşinilor compozite pentru restaurările posterioare. Toate materialele menţionate sunt prea noi pentru a avea date din studii clinice pe termen lung; cu toate acestea, ele se dovedesc a fi populare în rândul medicilor dentişti şi continuă să crească în piaţa de specialitate. Având în vedere numărul compozitelor posterioare pe care le aplică clinicienii în practica de zi cu zi, această creştere ar părea puţin probabilă dacă materialele compozite posterioare şi tehnologiile nu ar performa cu succes. n actualit[\i stomatologice

Products in Practice Cererea mare de compozite High Demand for Composites a Driving Force for Curing Light Advancements by Ashanti D. Braxton, DDS; and James F. Simon, DDS, Med. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 33(6), June 2012. Copyright © 2012 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Introducere Pe m[sur[ ce continu[ s[ apar[ progresele din domeniul materialelor compozite, la fel tind §i diferitele tipuri de l[mpi de fotopolimerizare. L[mpile de fotopolimerizare au fost introduse ini\ial la mijlocul anilor 1970, începând cu lampa Nuva Light oferit[ de DENTSPLY Caulk. Acest sistem de polimerizare utiliza lumina ultraviolet[, care prezenta probleme de siguran\[ §i oferea fiabilitate limitat[, ceea ce a determinat necesitatea îmbun[t[\irii sistemului. Apoi, progresele tehnologiei care au produs diferite tipuri de surse de polimerizare au condus la introducerea sistemelor de fotopolimerizare cu lumin[ vizibil[.

Ashanti D. Braxton, DDS Assistant Professor University of Tennessee College of Dentistry Memphis, Tennessee James F. Simon, DDS, Med Professor and Director Division of Esthetic Dentistry University of Tennessee College of Dentistry Memphis, Tennessee

actualit[\i stomatologice

O for\[ mobilizatoare pentru modernizarea l[mpilor de fotopolimerizare

Actualmente, sistemele de fotopolimerizare disponibile includ: • lampa cu cuarţ-tungsten-halogen (quartz-tungsten-halogen, QTH); • arcul de plasmă (plasma arc, PAC); • laserul argon • dioda cu emisie de lumină (light-emitting diode, LED). Articolul oferă o prezentare generală a fiecăruia dintre aceste sisteme, incluzând beneficiile şi dezavantajele specifice.

(1) Cuar\-tungstenhalogen (QTH) Cunoscute drept cele mai populare sisteme de polimerizare, dispozitivele QTH sunt constituite dint-un bec de cuarţ cu filament de tungsten într-un mediu halogen. Aceste dispozitive emit lumină UV şi lumină albă deopotrivă, precum şi numai lumină din secţiunea violet-albastră a spectrului, care se conformează intervalului de fotoabsorbţie a camforchinonei. Marea parte a acestei lumini generate se transformă în căldură, lăsând din spectru aproximativ sub 0,5% adecvată polimerizării. În cursul fotopolimerizării propriuzise căldura generată este controlată şi menţinută la cel mai redus nivel posibil, datorită includerii unor filtre în sistem. Pentru a menţine rece acest sistem de fotopolimerizare, în infrastructură se încorporează un ventilator pentru a elimina orice căldură nedorită din reflector şi filtre.

Un sistem QTH este relativ necostisitor – aşa cum sunt becurile de halogen de înlocuire - şi toate materialele compozite se pot polimeriza în interval de 20-40 secunde. Reclamaţiile majore în privinţa dispozitivelor QTH sunt legate de faptul că sunt destul de mari şi grele şi implică un ventilator gălăgios, iar becurile necesită înlocuire periodică. Dar poate că cel mai mare dezavantaj îl reprezintă faptul că aparatele sunt prevăzute cu cabluri, ce le limitează mobilitatea. În plus faţă de aparatele QTH convenţionale, s-a lansat pe piaţă un sistem de polimerizare pe bază de halogen, mai îmbunătăţit şi intensificat, ce oferă o mai bună magnificaţie de polimerizare şi o priză mai rapidă. Totuşi, acest aparat modernizat este mai costisitor decât QTH convenţional şi încă prezintă o parte din neajunsurile menţionate.

(2) Arcul cu plasm[ (PAC) Mai noi faţă de QTH convenţional, aparatele de fotopolimerizare pe bază de arc cu plasmă oferă intensitate mai mare precum şi polimerizare mai rapidă, permiţând clinicienilor să fie mai productivi. Unitatea cu lumină PAC utilizează un bec fluorescent cu conţinut de plasmă, în care lumina se formează între doi electrozi sub presiune. În acest bec nu există filamente ca în cazul QTH; în schimb, are două tije care se arcuiesc şi creează o scânteie constantă când aparatul este pornit.

Lumina PAC emite o densitate de putere de peste 2.000 mw/cm2, dar este necesară o durată de aşteptare de 10 secunde după fiecare utilizare pentru a permite recuperarea unităţii. În pofida avantajului oferit de durata de polimerizare de aproximativ 3 secunde, există raportări privind contracţia de polimerizare mai mare faţă de cea oferită de dispozitivele QTH. S-a raportat, de asemenea, că duratele scurte de polimerizare sugerate de producători sunt inadecvate pentru numeroase material compozite. Celelalte dezavantaje includ costurile de achiziţie a dispozitivului şi de înlocuire a becurilor, precum şi faptul că prezintă cablu, este greu şi mare.

(3) Laserul argon Aparatele cu laser sunt disponibile în stomatologie din anii 1990. Dispozitivul cu laser argon care emite lumină albastră are cea mai mare intensitate dintre toate aparatele de polimerizare disponibile. Mulţi clinicieni consideră laserele fără cablu a fi mult mai confortabile şi eficiente deoarece durata de polimerizare este redusă iar cantitatea de căldură emisă este mică datorită emisiei minime de raze infraroşii. Aceste aparate nu sunt doar lipsite de filtre, ci sunt cele mai eficiente în cadrul unui interval îngust de lungimi de undă. Datorită dimensiunii mici a fibrei laserului de argon, ariile greu accesibile ale cavităţii orale sunt mai uşor de atins de lumina de polimerizare, contribuind la un rezultat mai satisfăcător pentru finalizarea restaurării din compozit. Alte avantaje notabile ale laserelor argon constau în faptul că produc o magnitudine şi penetrare crescută în polimerizarea compozitelor şi nu manifestă nicio variaţie în forţa adezivă când se compară cu sistemele QTH convenţionale. În rândul dezavantajelor lor se numără dimensiunea de iradiere limitată ce impune ca practicianul să depăşească ciclurile normale de polimerizare când dimensiu-

nea restaurării este mai mare decât vârful aparatului de polimerizare. În plus, laserele argon sunt costisitoare, se pot folosi doar pentru polimerizarea compozitelor şi în cazul utilizării lor s-au raportat scurgeri marginale crescute şi contracţii mari de polimerizare a compozitelor.

(4) Diode cu emisie de lumin[ (LED) LED-urile reprezintă cele mai noi lămpi de polimerizare disponibile astăzi pe piaţă, cuprinzând serii din generaţia întâi, a doua şi a treia. Lumina emisă de LED-uri se produce din joncţiunile unor semiconductori dopaţi. Se consideră că seriile de lămpi de polimerizare LED din a doua generaţie oferă cea mai mare productivitate de fotopolimerizare. Spre deosebire de sistemele de polimerizare halogene, aparatele cu LED eliberează un spectru îngust de lumină. Această lumină cade în spectrul de absorbţie al camforchinonei, ducând la o performanţă de lumină de polimerizare cu energie crescută. Aceasta poate constitui o problemă în cazul compozitelor care folosesc alţi iniţiator; de aceea, unii producători au adăugat o lungime de undă LED suplimentară pentru a permite polimerizarea tuturor compozitelor. Alte trăsături pozitive ale aparatelor LED includ următoarele: sunt lipsite de cablu, sunt de mici dimensiuni şi uşoare; nu se generează căldură; şi nu este necesară înlocuirea frecventă a diodelor. În cazul seriilor din a treia generaţie se constată un interval îmbunătăţit de lungimi de undă ce oferă clinicianului o combinaţie bine proporţionată de caracteristici pozitive. Totuşi, aceste aparate pot fi relativ costisitoare, bateriile necesită încărcare frecventă şi durata de polimerizare este mai mare decât în cazul aparatelor PAC şi unele dispozitive QTH îmbunătăţite. Întrucât aceste aparate nu au ventilator, unele polimerizează doar pentru durate limitate de timp (2 - 3 minute) înainte de a se opri pentru răcire.

Unele dintre lămpile de polimerizare cu LED permit clinicianului să decidă dacă să utilizeze diferite metode de utilizare (polimerizare în etape, în pulsuri, polimerizare cu intensitate mare sau polimerizare normală) pentru fiecare situaţie clinică.

Concluzii Compozitele constituie un material dentar destinat celor mai mulţi clinicieni. Îmbunătăţirile majore ale acestui material deosebit de râvnit au facilitat producerea unor lumini de polimerizare mai eficiente şi compatibile. În rândul diferitelor lămpi de fotopolimerizare disponibile pe piaţa actuală, clinicienii se confruntă cu provocarea selectării unui dispozitiv care se potriveşte cel mai bine cu necesităţile lor individuale din cadrul practicii zilnice. Orice calităţi ar căuta un clinician, este disponibilă o mare varietate de caracteristici: polimerizare de mare intensitate, dimensiuni mai mici şi greutate diminuată. Privind înainte, aparatele de polimerizare vor deveni probabil şi mai facil de utilizat şi mai eficiente. În viitor, se aşteaptă că firmele producătoare se vor concentra pe fabricarea lămpilor de polimerizare mai rapide şi mai puţin incomode. Accentul se va pune pe îmbunătăţirea dispozitivelor pe bază de halogen şi LED, care sunt tipurile cel mai frecvent utilizate de clinicieni. Un element cheie care, indiferent de tipul luminii de polimerizare pe care îl alege un clinician, rămâne adevărat constă în faptul că aparatele trebuie să fie capabile să polimerizeze adecvat toate tipurile de material compozit. Clinicienii sunt sfătuiţi să selecteze dispozitive de polimerizare de bună calitate şi să îşi evalueze periodic aparatura pentru a asigura o suficientă putere de emisie. Prin plasarea materialului compozit în straturi corespunzător dimensionate şi prin respectarea instrucţiunilor oferite de fiecare producător pentru fotopolimerizare adecvată, clinicienii ar trebui să reuşească să obţină în mod constant un rezultat de succes. n actualit[\i stomatologice

CONTINUING EDUCATION 1

Regulile celor 10mm instruc\iuni pentru planificarea §i tratarea cu succes a edenta\iei mandibulare cu ajutorul implantelor dentare “Rules of 10”—Guidelines for Successful Planning and Treatment of Mandibular Edentulism Using Dental Implants by Lyndon F. Cooper, DDS, PhD; Bryan M. Limmer, DMD; and W. Day Gates, DDS, MS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 33(5), May 2012. Copyright © 2012 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Rezumat Cele trei „reguli de 10mm” pentru planificarea tratamentului cu implante dentare la mandibula edentat[ sunt concepute pentru a îmbun[t[\i succesul terapiei chirurgicale §i protetice restauratoare deopotriv[. Aceste „reguli” recunosc §i ofer[ o metod[ de control a mediului mecanic, abordând factori care influen\eaz[ longevitatea implantului §i a protezei, inclusiv magnitudinea for\elor, rezisten\a protezei împotriva acestor for\e, biologia osului §i abilitatea sa de a r[spunde la mediile de înc[rcare. Regulile precizeaz[ c[ pentru orice supraprotez[ cu reten\ie pe implante (IRO) sau protez[ fix[ cu sprijin implantar (ISFP) trebuie s[ existe o dimensiune alveolar[ minim[ de 10mm (infero-superior) §i o dimensiune interocluzal[ (restauratoare) minim[ de 10mm m[surat[ între creasta de \esut moale §i planul ocluzal. În plus, pentru un ISFP, distribu\ia anteroposterioar[ a implantelor trebuie s[ fie mai mare de 10mm.

ratamentul edentaţiei mandibulare cu ajutorul implantelor dentare este bine stabilită ca o opţiune terapeutică biologic sănătoasă. La mai bine de 40 ani după ce chirurgul ortoped suedez Per-Ingvar Brånemark a introdus procesul de transformare a funcţiei orale la pacientul edentat prin utilizarea implantelor dentare endoosoase, imaginea de succes a fost recunoscută la nivel mondial. Este cunoscut pe scară largă că folosirea unuia sau a două implante pentru retenţia unei supraproteze mandibulare şi utilizarea a patru sau mai multe implante pentru a sprijini şi a retenţiona o proteză dentară fixă oferă funcţie îmbunătăţită şi satisfacţia sporită a pacientului edentat, în comparaţie cu terapia cu proteză convenţională. Literatura contemporană demonstrează un grad ridicat de supravieţuire pe o perioadă de peste 10-20 ani, când se utilizează implante plasate în mandibu-

Obiective

Lyndon F. Cooper DDS, PhD Stallings Distinguished Professor and Chair Bryan M. Limmer, DMD Prosthodontics Resident Department of Prosthodontics University of North Carolina School of Dentistry Chapel Hill, North Carolina W. Day Gates, DDS, MS Private Practice, Mobile, Alabama

actualit[\i stomatologice

identificarea factorilor care influen\eaz[ longevitatea implantelor §i a protezelor utilizate în tratarea edenta\iei mandibulare; explicarea specificului celor "10 mm" pentru planul de tratament în terapia cu implante a mandibulei edentate; discutarea aplic[rii regulilor celor 10mm.

la parasimfizeală şi se restaurează cu o supraproteză cu retenţie pe implante (implant-retained overdenture, IRO) sau cu o proteză fixă cu sprijin implantar (implant-supported fixed prosthesis, ISFP). Aceste studii invocă criteriile de includere şi excludere ce favorizează succesul, beneficiază de factorii locali ai calităţii şi cantităţii osului mandibular şi implică în mod frecvent utilizarea unei proteze maxilare antagoniste. Cu toate acestea, toate studiile indică rate crescute şi durabile de supravieţuire a implantelor. Mai slab documentate şi probabil la fel de semnificative sunt caracteristicile de calitate a protezei, cerinţele sale de longevitate şi întreţinere şi problemele legate de satisfacţia percepută de pacient. Există, de asemenea, şi o istorie a limitelor frecvente asociate cu terapia cu implante dentare pentru mandibula edentată. Restaurările tip IRO şi ISFP, frecvent recomandate, se bazează pe tehnicile de fabricare a protezelor care utilizează chimia răşinii „acrilice” pe bază de metil-metacrilat şi garnituri de dinţi cu polimerizare încrucişată. Aceste materiale servesc ca substrat funcţional şi ca fundament estetic pentru protezele bazate pe implante, destinate mandibulei edentate. Suportul pentru restaurările cu faţete acrilice a fost oferit în mod frecvent de scheletele din aliaje dentare pe bază de aur şi, mai recent, de scheletele din

CONTINUING EDUCATION 1

REGULILE CELOR 10MM Figurile 1, 2. Eşecuri ale protezelor fixe şi mobilizabile pe implante: fracturarea acrilatului (fig. 1) şi fractura scheletului (fig. 2).

ii.

3. Conceptualizarea stresurilor şi a deformărilor întâlnite în cazul unei proteze mandibulare cu sprijin implantar. Forţele masticatorii de mare magnitudine (i.) sunt puse în aplicare prin intermediul pârghiilor cu braţul lung (ii.), creând momente de flexiune şi magnificaţii de forţe în componente (iii.). Forţele cauzează deformarea protezei şi pune la încercare integritatea interfeţei implant/bont. Forţele transmise sunt întâlnite mai departe la interfaţa dintre os şi implant (iv.).

iii.

iv. 3

titan frezate sub controlul calculatorului (computer numeric controlled, CNC) sau cele din crom-cobalt. Stresul funcţional – impactul şi flexiunea impusă – îndurat de faţeta estetică trebuie suportat şi transmis prin schelet şi componentele protetice către implantele de susţinere. Datele privind protezele IRO şi ISFP sugerează că incidenţa complicaţiilor cu aceste componente protetice este mai mare decât cea a eşecului datorat implantelor (fig. 1, 2). Materialele, formele şi tehnicile utilizate în producţia protezelor cu sprijin implantar pentru tratarea edentaţiei mandibulare necesită o analiză suplimentară. Una dintre ipotezele care explică eşecul protezelor şi complicaţiile asociate cu IRO şi ISFP constă în faptul că mediul mecanic stabilit prin inserarea implantelor este inadecvat pentru a permite construirea corespunzătoare a unei proteze IRO sau ISFP robuste şi reziliente. 30

actualit[\i stomatologice

Trei factori distincţi sunt esenţiali în definirea acestui mediu mecanic (fig. 3). Unul este magnitudinea forţelor – în mod specific momentele de flexiune, care sunt dependente de magnitudinea încărcării şi lungimea oricărei console. Al doilea îl reprezintă rezistenţa protezei (dintr-un material definit) împotriva acestor încărcări relativ crescute şi repetitive. Cel de-al treilea factor este reprezentat de biologia osului şi abilitatea sa înnăscută de a răspunde la mediile de încărcare. Scopul acestui raport este acela de a oferi simple reguli pentru planificarea tratamentului cu implante dentare în cazul mandibulei edentate care confirmă şi controlează mediul mecanic. Acesta din urmă influenţează succesul implantelor dentare endoosoase şi al protezei deopotrivă şi poate oferi succes de lungă durată tratamentului edentaţiei mandibulare.

Pentru a oferi un cadru conceptual pentru managementul terapeutic al edentaţiei mandibulare cu ajutorul implantelor, s-au abordat cei trei factori menţionaţi anterior care influenţează longevitatea implantelor şi a protezei, fiind încorporaţi în cele trei „reguli” ale planului de tratament (tabelul 1). Pentru orice IRO sau ISFP, trebuie să existe o dimensiune alveolară minimă de 10mm (infero-superior) şi o dimensiune inteocluzală (restauratoare) minimă de 10mm măsurată între creasta de ţesut moale şi planul ocluzal. În plus, în cazul unei proteze ISFP, distribuţia antero-posterioară a implantelor (denumită în mod frecvent distribuţia A-P) trebuie să fie mai mare de 10mm. Laolaltă aceste trei reguli sunt menţionate ca „regulile celor 10mm”. Acest articol oferă raţionamentul pentru susţinerea acestor reguli generale şi ilustrează aplicarea lor în tratamentul edentaţiei mandibulare.

REGULILE CELOR 10MM Figurile 4. Mandibula trebuie să aibă o dimensiune superoinferioară de 10mm. Rar se întâlnesc mandibule cu dimensiunea observată clinic sub 10mm.

>6 mm

>10 mm

REGULA nr. 1 DIMENSIUNEA INFEROSUPERIOAR{ A MANDIBULEI TREBUIE S{ FIE ≥10MM Conform acesteia, dimensiunea alveolară minimă suficientă pentru susţinerea unei supraproteze cu retenţie pe implante proteze (IRO) sau a unei proteze fixe cu sprijin implantar (ISFP) trebuie să fie egală cu cea necesară la utilizarea implantelor, cu lungimea de aproximativ 10mm. Folosirea implantelor de 10mm sau mai scurte pentru ISFP este bine definită şi se bucură de succes. De mai bine de un deceniu, Brånemark şi colaboratorii săi au comparat rezultatul oferit după 10 ani de tratamentul ISFP, cu utilizarea implantelor de peste 10mm şi a celor sub 10mm. Rezultatul cu lungimi diferite de implante cu suprafaţa prelucrată de 3,75mm nu a evidenţiat nicio diferenţă în privinţa supravieţuirii implantelor după 10 ani. În cadrul unei evaluări prospective mai recente efectuate pe o durată de 5 ani, Gallucci şi alţii au confirmat o rată de supravieţuire crescută (100%) a implantelor, asociată cu tratamentul edentaţiei mandibulare prin utilizarea ISFP susţinută pe 4, 5 sau 6 implante, cu dimensiunile cuprinse între 8-16mm.

În toate cazurile, eşecul implantelor a survenit înainte de încărcare. O evaluare recentă a 119 pacienţi reabilitaţi cu patru implante pentru a sprijini o proteză ISFP mandibulară a relevat o rată de succes de 99,1%. Există puţine informaţii care indică faptul că utilizarea implantelor mai lungi ar îmbunătăţi supravieţuirea implantelor plasate în regiunea parasimfizeală a mandibulei edentate. S-a sugerat, de asemenea, că implantele mai lungi pot avea nevoie să reziste la funcţia protezelor cu console lungi. Sunt puţine date clinice care să susţină sau să respingă acest concept. Un model cu elementul finit tridimensional (3-D) a demonstrat că lungimea implantului nu are niciun efect apreciabil asupra distribuţiei stresului la interfaţa os/implant când se încarcă cu o proteză cu consolă, sugerând că lungimea implantului nu dictează supravieţuirea. Există unele preocupări suplimentare legate de IRO. O evaluare recentă a relevat o rată de succes de 93,9% pentru implantele care sprijină o proteză IRO, iar autorii au concluzionat că supraprotezele cu retenţie pe implante constituie o modalitate terapeutică stabilită, cu rate de succes ale implantelor foarte apropiate de rezultatele obţinute cu

CONTINUING EDUCATION 1 protezele fixe cu sprijin implantar. O examinare pe termen lung a unei proteze IRO pe două implante a luat în considerare în mod specific impactul lungimii implantului ca şi o variabilă care influenţează supravieţuirea implantului. S-a înregistrat o rată crescută de supravieţuire (95,5%) după 20 ani de încărcare. Deşi 21% dintre implante aveau lungimea de 8,5mm sau mai scurtă, lungimea implantului şi calitatea osului nu au influenţat supravieţuirea implantului. Concluzia care se poate formula prevede că implantele cu lungimea de aproximativ 10mm au rate de supravieţuire similare în cazul protezelor IRO şi ISFP folosite la mandibula parasimfizeală şi că augmentarea lungimii implantelor la peste 10mm nu îmbunătăţeşte rezultatele biologice în cazul ISFP, cu o consolă concepută în mod adecvat. Aşadar, o mandibulă cu înălţimea sau dimensiunea infero-superioară de 10mm este suficientă pentru o proteză IRO sau ISFP. Conceptele convenţionale pentru planificarea terapiei cu implante s-au focalizat pe calitatea şi cantitatea osului. Totuşi, când se are în vedere o mandibulă parasimfizeală, rareori se întâlneşte os de tipul III sau IV. Mai mult, resorbţia crestei duce în mod frecvent la o mandibulă înaltă cu dimensiune vestibuloorală îngustată (< 5mm) în aproprierea crestei osoase (fig. 4). În asemenea cazuri utilizarea alveolectomiei pentru a muta creasta inferior permite crearea unei platforme mai largi pentru inserarea implantului (> 5mm) şi asigură poziţia mai inferioară a crestei osoase, cu cel puţin 10-12mm faţă de planul ocluzal planificat (Regula Nr. 2). Paradoxal, terapia cu ISFP sau IRO este facilitată de resorbţia alveolară marcată. De aceea, scenariile protetice favorabile implică mandibule reziduale cu înălţimea de 10-15mm, în vreme ce scenariile mai problematice se asociază cu actualit[\i stomatologice

CONTINUING EDUCATION 1

iv. >10 mm

REGULILE CELOR 10MM

iv. iii.

iii. i.

ii.

Figura 5. Calcularea unei dimensiuni restauratoare minime. O proteză mandibulară fixă sau mobilizabilă trebuie să permite plasarea: (i.) unui bont transmucos; (ii.) unui spaţiu adecvat şi a accesului pentru igienizarea mucoasei periimplantare; (iii.) componentelor restauratoare, a bonturilor şi a şuruburilor punţii; şi (iv.) a unei faţete estetice şi acceptabile din punct de vedere fonetic.

creste alveolare reziduale mai mari (ex. după extracţie). Rar se întâlnesc mandibule cu dimensiunea supero-inferioară sub 10mm. Când nu se pot plasa patru implante de 10mm la o mandibulă cu resorbţie severă, se pot lua în calcul implante suplimentare de dimensiuni mai mici. De exemplu, la o mandibulă de 8mm, utilizarea implantelor de 8 sau 9mm se poate lua în calcul, dacă este inclusă suplimentarea numărului de implante. Fractura mandibulară nu este frecventă, dar este recunoscută ca o posibilă complicaţie severă în rândul acestor pacienţii cu risc crescut.

REGULA nr. 2 DIMENSIUNEA INTEROCLUZAL{ (RESTAURATOARE) DINTRE CREAST{ ±I PLANUL OCLUZAL TREBUIE S{ FIE ≥10MM Dimensiunea interocluzală (restauratoare) are impact direct asupra calităţii 32

actualit[\i stomatologice

şi integrităţii protezelor IRO şi ISFP deopotrivă. Supraprotezele şi protezele fixe deopotrivă au nevoie de o dimensiune minimă pentru a oferi integritate structurală şi să permită stabilirea contururilor corespunzătoare în susţinerea confortului, masticaţiei şi a vorbirii. Când se planifică inserarea implantelor, este esenţială înţelegerea mai întâi a poziţiei planificate a dinţilor protetici. Cu alte cuvinte, se planifică în jos dinspre planul ocluzal şi nu în sus dinspre creasta osoasă. Aceasta asigură un control mai bun al dimensiunii restauratoare. Localizarea planului ocluzal este definită prin construirea corespunzătoare a protezei la dimensiunea verticală de ocluzie adecvată. Deşi se situează dincolo de scopul acestei discuţii, mediile antropomorfice acceptate pe scară largă sugerează că distanţa dintre muchia incizală mandibulară şi reflecţia vestibulului bucal este de aproximativ 18mm. Prin urmare, dacă o proteză existentă măsoară sub 15-16mm de la muchia incizală la bordura vestibulară, pot exista motive pentru a reconsidera dimensiunea verticală de ocluzie şi/sau plasarea planului ocluzal. Acest concept de dimensiune restauratoare a fost abordat iniţial de către Phillips & Wong şi reiterată de Lee & Agar;

cu toate acestea există puţine date care să susţină această dimensiune inferosuperioară pentru planificarea unei proteze mandibulare IRO sau ISFP. Practic dimensiunea restauratoare pentru orice proteză pe implante include patru componente cheie, fiecare cu propria sa dimensiune minimă. Acestea sunt: 1) dimensiunea transmucoasă (lăţimea biologică) de aproximativ 2mm; 2) o înălţime supramucoasă a bontului (între 0-2mm) care permite igienizarea; 3) o înălţime a scheletului sau a bontului cuprinsă între 3-5mm; 4) o grosime a faţetei acrilice mai mare de 2mm (fig. 5). Trebuie recunoscut, de asemenea, şi faptul că dinţii mandibulari de înlocuire trebuie să adapteze conturul lor total. Înălţimea medie a dinţilor frontali inferiori este de aproximativ 10mm. Un spaţiu restaurator de minim 10mm plasează dinţii protetici mandibulari de dimensiuni medii exact pe creasta de ţesut moale, numai cu o dimensiune minimă pentru componentele protetice. Devine evident că în cazul mandibulei edentate, planificarea unei proteze cu sprijin sau retenţie implantară începe cu definirea unei referinţe supero-inferioare, adică a planului ocluzal. Acomodarea spaţiului pentru dimensiunea şi locaţia dinţilor, a scheletelor, bonturilor, elementelor de retenţie (bile, bare, etc.) şi lăţimea biologică vor orienta planificarea poziţiei implantelor. În fine, localizarea crestei osoase în raport cu poziţia planificată a implantului dictează extinderea alveolectomiei necesare (fig. 6). Jensen şi colab. oferă o recenzie excelentă a consideraţiilor chirurgicale şi protetice pentru alveolectomia propusă

REGULILE CELOR 10MM

şi o descriu ca şi crearea „raftului” mandibular. În plus faţă de stabilirea spaţiului restaurator şi a lăţimii alveolare, forma "raftului" facilitează vizualizarea nervului alveolar inferior, inspecţia oricărei concavităţi linguale şi colectarea materialului osos pentru orice grefare secundară. Această abordare diferă de evaluarea osului ca prim pas în planificarea protezelor mandibulare implantare. A doua regulă este esenţială pentru oferirea unei proteze fixe sau mobilizabile robuste şi durabile susţinute sau retenţionate pe implante dentare.

REGULA nr. 3 DISTRIBU|IA ANTEROPOSTERIOAR{ A IMPLANTELOR TREBUIE S{ FIE DE CEL PU|IN 10MM ÎN CAZUL ISFP ISFP a fost iniţial prevăzută pentru tratamentul edentaţiei mandibulare prin folosirea osului abundent de la nivelul regiunii parasimfizeale. O formă cu consolă a ISFP a reprezentat soluţia inerentă, cu utilizarea implantelor anterioare multiple. Implantele trebuie să fie capabile să susţină încărcările funcţionale la nivelul contactelor ocluzale posterioare prin intermediul consolei. Aceste încărcări, totuşi, sunt amplificate în cadrul scheletului şi al componentelor şi probabil şi la interfaţa implant/os. În conceptualizarea precoce a acestei terapii, distribuţia antero-posterioară a implantelor dentare era recunoscută ca factor cheie care influenţează incidenţa complicaţiilor în cazul protezelor ISFP mandibulare cu consolă. Pentru a contracara momentele de flexiune impuse de consola încărcată, s-a recomandat distribuţia maximă a implantelor. Această distribuţie antero-posterioară a implantelor poartă denumirea de „distribuţie A-P”.

<10 mm

CONTINUING EDUCATION 1

>10 mm

Figura 6. Definirea profunzimii de inserţie a implantului. Amplasarea implantului se poate face pe creasta osoasă dacă există o lăţime vestibulo-orală suficientă în respectiva locaţie şi o dimensiune restauratoare suficientă (de la creastă la planul ocluzal). Totuşi, dacă nu se întrunesc aceste criterii, inserarea implantului se planifică într-o locaţie subcrestală cu necesitatea unei alveolectomii însoţitoare.

Medicii s-au grăbit să sublinieze că existau constrângeri anatomice pentru inserarea implantelor în regiunea mandibulară parasimfizeală. Spre deosebire de mandibulele curbate sau în formă de V, cele cu formă pătrată asigură adesea o dimensiune antero-posterioară redusă anterior de nervul alveolar inferior (fig. 7-9). În plus, variaţiile anatomice ale nervului alveolar inferior (cum ar fi bucla anterioară) sunt neobişnuite şi pot reduce distribuţia A-P disponibilă. S-au folosit modele diferite pentru a estima lungimea adecvată a consolei în raport cu distribuţia A-P. Aceste abordări includ utilizarea modelelor fotoelastice, a senzorilor cu acţionare piezoelectrică şi a modelelor cu elementul finit. Rezultatele diferă şi majoritatea au examinat stresurile acumulate la interfaţa dintre os şi implant. În mod interesant, focalizarea pe implant în sine nu se potriveşte cu situaţia clinică în care eşecurile implantelor sunt rare, cu prevalenţa mai crescută a complicaţiilor protetice. Orice dezbatere a lungimii consolei necesită: 1) anticiparea poziţiei celui mai distal implant; şi

2) definirea numărului de dinţi plasaţi distal de implant. Pentru a stabili un concept care întruneşte necesităţile celor mai mulţi pacienţi, scopul este acela de a avea implantul distal în cea mai distală locaţie ce nu se află la nivelul nervului alveolar inferior, localizat în general în regiunea caninului sau a primului premolar. Mai mult, inclinaţia distală a implantelor posterioare poate plasa interfaţa protetică chiar mai distal în regiunea primului premolar. Conceptul de "unu-pe-patru" necesită în general ca dinţii posteriori aflaţi dincolo de primul premolar să fie susţinuţi de consolă. Se recomandă eforturile de a reduce sau a elimina consola prin orientarea distală a implantelor terminale. În acest fel, se poate obţine ca şuruburile punţilor să se poziţioneze corespunzător primului premolar sau molar. Malo a raportat că această abordare se asociază cu o supravieţuire crescută a implantelor şi a protezelor pe o perioadă de 10 ani. În 2011, Malo a raportat în rândul a 245 pacienţi la care s-au inserat şi s-au încărcat imediat 980 implante rate de succes cumulate legate de pacient şi de implante de 94,8%, actualit[\i stomatologice

CONTINUING EDUCATION 1

5,5 mm

REGULILE CELOR 10MM

10,5 mm

Figurile 8

7, 8, 9. Distribuţia A-P în diferite situaţii clinice. Asigurarea unui singur premolar şi a unui singur molar (cu lungimea de 16,5mm) în consola distală necesită o distribuţie A-P (X) de aproximativ 10 mm pentru a menţine relaţia de 1,5:1 (fig 7). Amplasarea paralelă a implantelor a dus la o distribuţie A-P de aproximativ 4-5mm (fig 8).

actualit[\i stomatologice

Plasarea divergentă a implantelor a dus la o distribuţie A-P de aproximativ 10 mm măsurată la nivelul interfeţei bont/proteză (fig 9).

respectiv 98,1% la 5 ani şi de 93,8%, respectiv de 94,9% la 10 ani. Un alt factor cheie contributiv la supraîncărcarea acestor componente este adaptarea defectuoasă a protezei. Cu toate acestea, acurateţea materialelor de amprentare contemporane şi introducerea scheletelor cu frezare de mare precizie pentru ISFP reduce prevalenţa adaptărilor protetice defectuoase şi impactul acestora asupra rezultatului terapeutic. Distribuţia geometrică a interfeţei implant-bont şi bont-proteză rămâne caracteristica semnificativă a terapiei cu ISFP care se poate gestiona clinic pentru a reduce complicaţiile. Când se are în vedere numărul dinţilor ce urmează a fi plasaţi distal de canin sau de primul premolar, furnizarea minimă a unui premolar sau molar suplimentar este suficientă pentru a întruni cerinţele estetice şi funcţionale ale majorităţii pacienţilor. Aceste instrucţiuni generale se pot transforma în măsurători lineare. Dimensiunea medie a unui premolar mandibular este de aproximativ 6mm şi cea a unui molar prim mandibular de aproximativ 10mm. Aşadar, o consolă de 16mm poate fi suficientă pentru a oferi funcţie şi estetică. S-a pus în discuţie relaţia funcţională dintre lungimea consolei şi distribuţia A-P (fig. 7-9). Opinii, experimentări şi calcule de peste 30 ani au generat o serie de soluţii. Pentru a oferi cel mai larg interval de succes pentru cel mai mare lot de pacienţi, trebuie selectată o estimare conservatoare a acestei relaţii funcţionale. Pentru o mandibulă cu cel mult 4 implante ce urmează a fi restaurată cu un schelet rigid, s-a recomandat utilizarea unui raport între lungimea consolei şi distribuţia A-P de 1,5:1. Astfel, pentru situaţia ideală cu patru implante în regiunea mandibulară parasimfizeală cu cele mai distale implante plasate în regiunea primului premolar, o consolă de cca 15mm (un premolar

REGULILE CELOR 10MM

şi un molar) necesită o distribuţie A-P de 10mm. Aceasta reprezintă cea de-a treia regulă a celor 10mm.

Aplicarea regulilor celor 10mm Sunt necesare câteva etape cheie pentru utilizarea regulilor celor 10mm în tratamentul edentaţiei mandibulare. Punctele de referinţă anterior menţionate (cum ar fi planul ocluzal şi creasta osoasă) trebuie ferm stabilite. Pentru a asigura măsurători precise, toate tratamentele trebuie să înceapă cu fabricarea adecvată a protezelor totale şi verificarea poziţiei dentare ideale (fig. 10, 11). Regula Nr. 1 necesită o evaluare volumetrică a mandibulei edentate cu ajutorul tomografiei computerizate cu fascicul conic (CBCT). Cu toate acestea, în procesul de evaluare radiologică se pot constata şi alte informaţii importante şi nu se efectuează nicio radiografie în scopul planificării tratamentului cu ISFP fără prezenţa unui reper radiografic. Imaginea/imaginile rezultante trebuie să afişeze locaţia protezei planificate în raport cu mandibula. Regula Nr. 2 necesită ca planul ocluzal să fie localizat corespunzător şi dimensiunea verticală de ocluzie să fie definită. Dacă pacientul este edentat şi la maxilar, aceasta implică fabricarea unor proteze ideale maxilare şi mandibulare. Protezele vor defini localizarea planului ocluzal şi poziţia dentară mandibulară, în care proteza mandibulară poate fi duplicată din acrilat radioopac pentru a servi ca reper radiografic. Cantitatea alveolectomiei necesare se poate apoi determina din imaginile CBCT. Regula Nr. 3 necesită înţelegerea anatomiei mandibulei edentate în raport cu localizarea dinţilor protetici planificaţi, precum şi abilitatea de a transpune această informaţie în plasarea

implantelor, în general, prin intermediul şablonului chirurgical. Aceasta se poate realiza practic pe două căi. Una dintre metode implică evaluarea imaginilor CBCT cu ajutorul software-ului de planificare tridimensională şi apoi modificarea unei proteze duplicat, realizată din acrilat transparent (fig. 10, 11). Cealaltă metodă presupune utilizarea unei companii terţe care să fabrice un şablon chirurgical digital.

Concluzii Terapia cu implante dentare în cazul mandibulei edentate se bucură de succes. Datele privind supravieţuirea implantelor sunt crescute şi reflectă calitatea şi cantitatea osului disponibil pentru funcţia implantului osteointe-

CONTINUING EDUCATION 1 grat. Complicaţiile asociate cu protezele fixe şi mobilizabile pe implante dentare reflectă constrângerile materialelor actuale şi limitările de design. Regulile celor 10mm asigură că există: 1) suficient os pentru osteointegrare şi succesul său pe termen lung; 2) dimensiune suficientă pentru fabricarea unei proteze estetice, confortabile şi robuste; 3) distribuţia corespunzătoare a forţelor impuse de funcţia ocluzală de-a lungul protezei, la interfeţele implant/şurubul bontului şi implant/os. Respectarea acestor simple instrucţiuni geometrice şi lineare în cadrul planului de tratament permite decizii corecte privind inserarea implantului care subliniază construcţia robustă şi de durată a protezei. n

Figurile 10. Proteze convenţionale. 11. Şablonul chirurgical.

actualit[\i stomatologice

CONTINUING EDUCATION 1

REGULILE CELOR 10MM

Chestionar 1 1. Pentru orice IRO sau ISFP este nevoie de o dimensiune alveolară minimă de 10mm şi o dimensiune interocluzală de câţi mm între creasta de ţesut moale şi planul ocluzal? a. 3,75mm; b. 5mm; c. 8mm; d. 10mm.

7. Orice discuţie a lungimii consolei necesită: a. anticiparea poziţiei a celui mai distal implant; b. definirea numărului de dinţi ce vor fi plasaţi distal de cel mai distal implant; c. cel mai distal implant să fie situat în dreptul nervului alveolar inferior; d. a şi b.

2. Există puţine informaţii care să indice că utilizarea unor anumite implante îmbunătăţeşte supravieţuirea implantelor inserate în mandibula edentată parasimfizeală. Care sunt aceste implante? a. mini-implantele; b. implantele mai lungi; c. implantele cu suprafaţa prelucrată; d. implantele unidentare.

8. Acurateţea materialelor de amprentare contemporane şi introducerea scheletelor frezate cu precizie pentru ISFP: a. creşte şansele complicării protezelor; b. reduce distribuţia A-P disponibilă; c. reduce prevalenţa neadaptării protezei; d. b şi c.

3. Care tip de os este rar întâlnit în cazul regiunii mandibulare parasimfizeale? a. tipul II; b. tipul III; c. tipul IV; d. b şi c.

9. În cazul unei mandibule cu până la patru implante ce urmează a fi restaurată cu un schelet rigid, ce raport se recomandă între lungimea consolei şi rata de distribuţie A-P? a. 1:1; b. 1,5:1; c. 2:1; d. 2,5:1.

4. Dimensiunea interocluzală (restauratoare) are impact direct asupra calităţii şi integrităţii: a. IRO şi ISFP; b. nici IRO, nici ISFP; c. doar a IRO; d. doar a ISFP.

6. Planificarea unei proteze cu sprijin sau retenţie pe implante în cazul mandibulei edentate începe cu definirea unei referinţe supero-inferioare, adică a: a. echilibrării ocluzale; b. planului ocluzal; c. ocluziei deschise; d. lăţimii alveolare.

10.

“Regulile celor 10mm – instrucţiuni pentru planificarea şi tratarea cu succes a edentaţiei mandibulare cu ajutorul implantelor dentare” Introducere în educaţie continuă Răspunsurile corecte se vor publica în numărul următor al revistei.

actualit[\i stomatologice

CHESTIONAR 1/ nr. 55 / Septembrie 2012

5. Ce componente include dimensiunea restauratoare a oricărei proteze pe implante? a. dimensiunea transmucoasă (lăţimea biologică) de aproximativ 2mm; b. o înălţime supramucoasă a bontului care nu permite igienizarea; c. o înălţime a scheletului sau a bontului cuprinsă între 8-10mm; d. grosimea faţetei acrilice sub 2mm.

10. Regulile celor 10mm asigură faptul că există: a. os adecvat pentru osteointegrare; b. dimensiune suficientă pentru fabricarea protezei; c. distribuţia suficientă de-a lungul protezei a forţelor provenite din funcţia ocluzală; d. toate răspunsurile de mai sus.

CONTINUING EDUCATION 2

Prezervarea postextrac\ional[ a crestei alveolare: ra\ionament §i revizuire Postextraction Maintenance of the Alveolar Ridge: Rationale and Review by Garima Agarwal, MDS; Raison Thomas, MDS; and Dhoom Mehta, MDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 33(5), May 2012. Copyright © 2012 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Rezumat Resorb\ia crestei alveolare este o consecin\[ inevitabil[ a extrac\iei dentare §i poate reprezenta o problem[ semnificativ[ în cadrul terapiei pe implante sau al stomatologiei restauratoare. Prezervarea postextrac\ional[ a crestei alveolare minimizeaz[ resorb\ia crestei reziduale §i permite inserarea unui implant ce satisface criteriile estetice §i func\ionale deopotriv[. Tehnicile de regenerare osoas[ ghidat[ §i utilizarea materialelor de substitu\ie osoas[ s-au dovedit a îmbun[t[\i vindecarea alveolei §i modific[ în mod verosimil procesul de resorb\ie. Indica\ia primar[ a prezerv[rii alveolei const[ în prevenirea colapsului osului alveolar §i al \esutului moale ce ar cauza o estetic[ inadecvat[ a restaur[rilor protetice. Aceast[ recenzie descrie ra\ionamentul prezerv[rii alveolare §i diferitele tehnici §i materiale utilizate la grefarea locului de extrac\ie.

ierderea fiziologică a ţesuturilor dure şi moi după extracţia dentară cauzată de carie, traumă sau parodontopatie avansată conduce adesea la defecte ale crestei alveolare ce pot genera dificultăţi în obţinerea unui design pontic adecvat. În cazul unei creste conturate inadecvat, retenţia protezelor mobilizabile poate fi compromisă, iar inserarea unui implant endoosos poate deveni imposibilă. Multe din aceste probleme se pot elimina prin prezervarea postextracţională alveolară. Deşi prevenirea pierderii osoase alveolare postextracţionale a fost descrisă pentru prima dată de către Greenstein şi colab., şi Ashman & Bruins în 1985, termenul de prezervare alveolară a fost lansat de către Cohen în 1988 pentru a descrie o procedură destinată menţinerii alveolei, prezervarea şi augmentarea crestei în scop protetic. Acesta a definit

Obiective

Garima Agarwal, MDS Postgraduate Student Raison Thomas, MDS Reader Dhoom S. Mehta, MDS Professor and Head Department of Periodontics Bapuji Dental College and Hospital Davangere Karnataka State, India

actualit[\i stomatologice

explicarea ra\ionamentului conserv[rii alveolei postextrac\ionale §i a importan\ei sale în privin\a formei adecvate a elementului pontic §i a plas[rii ideale a implantului intraosos; discutarea procesului de vindecare a alveolei postextrac\ionale §i a mecanismului prezerv[rii alveolei; descrierea diferitelor tehnici utilizate pentru prezervarea alveolei, utilizând grefe osoase cu sau f[r[ membrane.

prezervarea alveolei ca fiind o procedură chirurgicală în care materialul de grefare sau un schelet se plasează în alveolă imediat postextracţional pentru a conserva creasta alveolară în vederea protezării ulterioare. În 2007, Comitetul Experţilor în Prezervarea Alveolei (the Expert Committee on Socket Preservation) a decis în unanimitate utilizarea termenului de prezervare a alveolei în mod specific pentru tratamentul alveolelor postextracţionale proaspete cu pereţi osoşi vestibulari integri. În schimb, prezervarea crestei s-a considerat a fi un termen corespunzător pentru situaţiile în care pereţii osoşi vestibulari sunt deficitari. Raţionamentul din spatele acestei terminologii constă în faptul că prezenţa peretelui osos vestibular se consideră a avea o influenţă relevantă asupra vindecării osoase şi aceşti termeni reflectă diferenţele dintre situaţii.

Vindecarea alveolei Vindecarea alveolei postextracţionale este un proces extrem de dinamic, ce cuprinde o cascadă de reacţii inflamatorii, activată imediat după extracţia dintelui. Aceasta se desfăşoară în cinci stadii distincte (tabelul 1), începând cu formarea cheagului sanguin şi terminând cu structurile osoase şi de ţesut moale complet maturate. Studiile realizate pe animale au analizat modificările dimensionale ale crestei după extracţia dentară. Procesul de remodelare a fost descris în două faze.

Os şi Membrană BIOVIN® un partener puternic pentru afacerea Dumneavoastră Membrana resorbabilă BIOVIN oferă prin bariera fiabilă o mare siguranţă în terapia de regenerare controlată a osului. Membrana BIOVIN, din colagen complet resorbabil, susţine regenerarea controlată a ţesutului şi oaselor pentru acoperirea implantului şi regenerarea ţesutului periodontal.

Tel.: 0733 088722

Datorită procesului minuţios se conservă proprietăţile şi caracteristicile originale ale pericardului porcin (provenienţă germană). Membrana este fabricată din pericard porcin în cadrul unui proces de purificare standardizat şi controlat. Este de provenienţă porcină, controlată veterinar, este purificat, dregresat, liofilizat şi sterilizat prin tratare cu oxid de etilenă sub formă gazoasă. Astfel, MEMBRANA BIOVIN păstrează caracterul ţesutului natural.

Produs

Cod

Dimensiune

Pret cu Tva

Membrana BIOVIN® Material colagen porcin Membrana BIOVIN® Material colagen porcin Membrana BIOVIN® Material colagen porcin

05-9159202000 05-9209302000 05-9309402000

15 x 20 mm 20 x 30 mm 30 x 40 mm

85,00 € 115,00 € 150,00 €

Osul BIOVIN este un substitut de os pur şi stabil de hidroxiapatită. Materialul este produs din os bovin (de origine germană) printr-un proces de producţie confirmat şi sigur. Ceramica pe bază de hidroxiapatită macroporoasă şi microporoasă (hidroxi-trifosfat de pentacalciu) conform specificaţiei şi standardului ASTM (F1185-03), fabricată din os spongios de origine bovină germană printr-un proces de sinterizare.

Produs BIOVIN® BONE BIOVIN® BONE BIOVIN® BONE BIOVIN® BONE

Material Bovin Material Bovin Material Bovin Material Bovin

Cod

Dimensiune

Continut

05-9059051000 05-9109051000 05-9059101000 05-9109101000

0.5 - 1.0 mm 1.0 - 2.0 mm 0.5 - 1.0 mm 1.0 - 2.0 mm

0.5 ml 0.5 ml 1.0 ml 1.0 ml

Pret cu Tva 68,00 € 68,00 € 100,00 € 100,00 €

Pentru informatii si comenzi va stam la dispoziţie la numarul de telefon: 0733 088 722 Innovative Innovative Präzision Präzision Made Made in in Germany Germany Manufacturer: aap Biomaterials GmbH, 64807 Dieburg, Germany

www.ot-medical.de

CONTINUING EDUCATION 2 STADIU

PREZERVAREA POSTEXTRAC|IONAL{ A CRESTEI ALVEOLARE: RA|IONAMENT ±I REVIZUIRE

EVENIMENTE Un coagul de celule sangvine roşii şi albe formează cheagul sanguin iniţial sau se formează un coagul din vasele sangvine deteriorate.

DURATA Imediat după extracţie

Cheagul sangvin începe să se dezintegreze (fibrinoliza) şi se transformă în ţesut de granulaţie, cu o reţea de celule epiteliale însoţite de capilare înmugurite.

Între 4-5 zile

III

Ţesutul conjunctiv (bogat în vase sangvine şi celule inflamatorii) înlocuieşte treptat ţesutul de granulaţie.

Între 14-16 zile

Iniţierea procesului de calcificaţie. Formare de osteoid la baza şi periferia alveolei. Marea parte a alveolei se umple cu os nelamelar, în timp ce ţesutul moale devine cheratinizat. Închiderea epitelială completă a alveolei.

Între 3-6 săptămâni

Ţesutul mineral din alveola originală este consolidată cu straturi de os lamelar, care se depozitează pe osul nelamelar format anterior. Umplere osoasă completă, cu semne slabe de activitate osteogenică până în 16-a săptămână.

Între 5-10 săptămâni

În cursul primei faze, osul de legătură este remodelat şi înlocuit cu un os nelamelar nou format, determinând o diminuare a crestei verticale. În faza a doua, suprafaţa vestibulară a crestei alveolare este remodelată, cauzând reducerea volumului orizontal precum şi o diminuare suplimentară a volumului vertical.

Ra\iunea prezerv[rii alveolei O caracteristică izbitoare a alveolei postextracţionale în vindecare constă în remodelarea catabolică progresivă cronică a procesului alveolar rezidual care conduce la atrofia procesului alveolar, descrisă ca reducerea crestelor reziduale. Ca o parte a procesului de vindecare a alveolei postextracţionale şi datorită lipsei suportului dentar, osul se resoarbe la un contur plat, generând subţierea structurilor osoase. Rata pierderii osoase postextracţionale este rapidă în primele 6 luni, urmată de modelarea şi remodelarea graduală a osului restant, cu pierderea a aproximativ 40% din înălţimea alveolei şi de 60% din lăţimea alveolară în primele 6 luni. Studiile au arătat că cea mai mare pierdere osoasă se înregistrează la nivelul versantului vestibular al procesului alveolar, spre deosebire de versantul oral. Marginile alveolare vestibulare 40

actualit[\i stomatologice

sunt subţiri, preponderent corticale (deşi în rare cazuri ele conţin şi os trabecular), au forma unei lame de cuţit şi sunt fragile. Semnificaţia implementării procedurii atraumatice a extracţiei (ex. prin utilizarea periotomului) devine esenţială când se urmăreşte vindecarea alveolelor extracţionale distruse. Pereţii osoşi distruşi, alături de factorii sistemici locali şi sistemici pot altera procesul de vindecare generând formarea de ţesut fibros în locul umplerii osoase complete. Procesul alveolar remodelat poate influenţa succesul terapiei protetice cu o proteză convenţională sau cu retenţie implantară, relevând astfel importanţa prezervării alveolei. Cele mai importante obiective ale prezervării alveolei constau în menţinerea sau consolidarea contururilor gingivale vestibulare şi interproximale şi a înălţimii papilei interproximale. Culoarea ţesutului moale, consistenţa şi conturul sunt parametri importanţi care influenţează rezultatele estetice ale acestei proceduri. Severitatea schemei de vindecare implică două probleme pentru clinician: creează o problemă estetică dacă se planifică o restaurare cu sprijin implantar sau o proteză convenţională şi pe de altă parte, inserarea unui implant devine provocatoare, dacă nu chiar imposibilă. Cu toate acestea, asemenea

Tabelul 1. Stadiile de vindecare ale alveolelor postextracţionale

probleme pot fi minimizate prin simpla efectuare a procedurilor de prezervare postextracţională a crestei sau a alveolei, utilizând materiale de grefare cu sau fără membrane barieră. Majoritatea medicilor dentişti efectuează extracţii dentare de rutină; prin urmare ei ar trebui să ia în considerare includerea între manoperele cabinetului a unei proceduri simple, rapide şi relativ necostisitoare de prezervare a alveolei.

Mecanismul conserv[rii alveolei Mecanismul exact al resorbţiei şi al prezervării crestei alveolare implică o cascadă complexă de evenimente.

STIMULAREA BIOMECANIC{ Mulţi autori au sugerat că orientarea aleatorie a grefei plasate în locaţiile postextracţionale conferă stimularea fiziologică şi bioelectrică a osului adiacent, prin ataşare şi transmiterea forţelor de la nivelul protezelor supraiacente în cursul funcţiei normale a maxilarelor. De aceea, forţele fiziologice indirecte exercitate la interfaţa os-grefă pot contribui la prezervarea osului.

IZOLAREA PL{GII ±I EFECTUL DE ASTUPARE Izolarea plăgii prin principiile regenerării tisulare ghidate cu membrane previne

PREZERVAREA POSTEXTRAC|IONAL{ A CRESTEI ALVEOLARE: RA|IONAMENT ±I REVIZUIRE

invaginarea epiteliului oral în alveolă, favorizând celulelor de regenerare osoasă să finalizeze umplerea osoasă a spaţiului. Prezenţa unei matrice sau a unui schelet osteoconductor bioactiv permite osteoblastelor să migreze şi să formeze os mai eficient în spaţiul postextracţional, ceea ce facilitează vindecarea osoasă.

MODIFICAREA ACTIVIT{|II CELULARE Caracteristicile fiziochimice şi structurale ale materialului bioactiv grefat declanşează un răspuns celular din ţesuturile adiacente prin oferirea unui mediu biomimetic pentru iniţierea reparaţiei osoase.

În prezent cele mai frecvente metode constau în utilizarea doar a grefelor/ membranelor, inserarea unei grefe şi acoperirea cu o membrană sau cu un pansament de plagă pe bază de colagen sau aplicarea unui burete în alveolă cu sau fără acoperire. Toate aceste proceduri pot fi urmate de deplasarea lamboului cu scopul de a obţine închiderea primară completă sau parţială (tabelul 2).

Vindecare alveolară naturală

Tehnici folosite pentru prezervarea alveolei S-au testat diferite măsuri profilactice care să minimizeze lezarea procesului alveolar şi a ţesuturilor moi înconjurătoare în cursul extracţiei dentare, cu scopul reducerii la minim a resorbţiei osoase. Măsurile terapeutice postextracţionale includ: 1) prezervarea fiziologică a procesului alveolar prin retenţia rădăcinilor naturale; 2) inserarea implantelor cu formă prefabricată de rădăcină dentară; 3) versiuni modificate ale regenerării tisulare ghidate şi ale tehnicilor de regenerare osoasă ghidată.

CONTINUING EDUCATION 2

Prezervarea alveolei

Figura 1. Prezintă o diagramă schematică a procedurii şi importanţa prezervării alveolei. Reprezentarea schematică a importanţei prezervării alveolei (A). Aspectul ocluzal al unui dinte cu indicaţie de extracţie (B). Alveola după extracţia atraumatică (C). Alveola a fost lăsată să se vindece doar cu cheagul sanguin (D). Colapsul postextracţional al peretelui alveolar vestibular, îngreunând plasarea corectă a implantului (E). Alveola postextracţională umplută doar cu material de augmentare osoasă şi pansament de plagă pe bază de colagen, fixat cu suturi (F). Este disponibil un volum osos adecvat, care permite inserarea corectă din punct de vedere protetic a implantului.

Pe scurt, prezervarea alveolei: • minimizează resorbţia crestei reziduale; • conservă volumul crestei după extracţie; • permite plasarea ideală a implantului în raport cu ţesutul osos şi gingival; • reduce sau elimină procedurile de augmentare a crestei în cursul etapei de inserare a implantului; • previne pierderea de ţesuturi dure şi moi deopotrivă, oferind astfel rezultate estetice optime.

actualit[\i stomatologice

CONTINUING EDUCATION 2 METODA UTILIZATĂ

Numai grefă osoasă

Numai membrană

Grefă osoasă şi membrană

AUTORI

MATERIALELE UTILIZATE

REZULTAT

Becker şi colab (1994)

Os autogen comparat cu DFDBA

Puţin os nou format în jurul DFDBA

Artzi şi colab (2000)

Bio-Oss®

Umplere osoasă medie de 82,3%

Nemcovsky şi Serfaty (1996)

Hidroxiapatită

Prezervarea predictibilă a crestei

Froum şi colab (2002)

DFDBA şi sticlă bioactivă

Biogran umplere 60% DFDBA umplere 33%

Guarnieri şi colab (2004)

Sulfat de calciu

Umplere osoasă de 100%

Camargo şi colab (2000)

Sticlă bioactivă amestecată cu sulfat de calciu

Unele beneficii

Sandor şi colab (2003)

Granule de corali

Granulele de corali pot scuti alveola de resorbţia crestei reziduale

Lekovic şi colab (1997)

Politetrafluoroetilenă expandată

Umplere şi prezervarea înălţimii/lăţimii semnificativ mai mare decât la lotul control netratat

Lekovic şi colab (1998)

Resolut®

Umplerea şi prezervarea înălţimii/lăţimii semnificativ mai mare decât la lotul control netratat

Iasella şi colab (2003)

DFDBA şi BioMend®

Pierdere mai mică a lăţimii crestale şi umplere osoasă mai mare decât la lotul control netratat

Fugazotto (2003)

Bio-Oss sub membrane resorbabile fixate sau membrane neresorbabile ranforsate cu titan

Regenerare osoasă evidentă la toate specimenele

Fowler şi colab (2000)

DFDBA şi grefă dermică acelulară

Fără pierderea înălţimii sau lăţimii crestei

Neiva şi colab (2008)

PepGen P-15® şi pansament bioabsorbabil din colagen

Prezervarea înălţimii osoase semnificativ mai mare decât la lotul control netratat

Pinho şi colab (2006)

Os autogen şi membrană de titan

Utilizarea membranei a prevenit pierderea crestei alveolare

Wang şi Tsao (2008)

Alogrefă trabeculară conservată în solvent şi pansament de colagen

Combinaţia este o tehnică potrivită pentru augmentare

Kesmas şi colab (2010)

Fosfat de calciu bifazic şi membrană de colagen Minerale din os bovin poros, cu membrană de colagen sau fibrinogen/fibronectină autologă

Vasilic şi colab (2003)

Bureţi singulari sau combinaţi cu grefe osoase

Închidere cu ţesut moale

Alte diverse studii

PREZERVAREA POSTEXTRAC|IONAL{ A CRESTEI ALVEOLARE: RA|IONAMENT ±I REVIZUIRE

Diferenţă statistică doar în reducerea lăţimii crestei Minerale de os bovin poros / colagen mai bine

Serino şi colab (2003, 2008)

Burete cu acid PL/PG

Os matur bine structurat în lotul testat şi lotul control netratat deopotrivă

Fiorellini şi colab (2005)

Burete îmbibat cu rhBMP-2 în concentraţii ascendente

Cea mai mare concentraţie de rhBMP-2 a fost cea mai eficientă în prezervarea lăţimii osului

Molly şi colab (2008)

Burete PL/PG, minerale osoase bovine demineralizate, granule de corali

Toate locaţiile au evidențiat stabilitatea primară a implantului la inserarea acestuia

Landsberg (2008)

Grefă osoasă cu resorbţie lentă şi închiderea alveolei cu ţesut moale palatinal

Locaţie pontică acceptabilă din punct de vedere funcţional şi estetic

Chaar (2010)

Grefă rotită de ţesut conjunctiv palatinal pediculat

Tehnică predictibilă

Kfir şi colab (2007)

Fibrină îmbogăţită cu trombocite şi membrană de titan

Toate au prezentat formare suficientă de os

Caiazzio şi colab (2010)

Augmentarea peretelui vestibular cu grefă osoasă

Menţine sau augmentează estetica ţesuturilor moi din regiune

Hurzeler şi colab (2010)

Menţinerea laturii vestibulare a rădăcinii în cursul inserării implantului

Toate implantele osteointegrate; benefică în prezervarea versantului osos vestibular

actualit[\i stomatologice

PREZERVAREA POSTEXTRAC|IONAL{ A CRESTEI ALVEOLARE: RA|IONAMENT ±I REVIZUIRE

CONTINUING EDUCATION 2

nele aplicate cel mai frecvent au fost membranele de politetrafluoroetilenă expandată (e-PFTE) sau membranele de colagen. În plus în diferite studii s-au evaluat şi membranele polilactice/poliglicolice (PL/PG), din titan, sau matricele dermice acelulare. De asemenea, în alveolele postextracţionale s-au inserat şi bureţi din PL/PG sau colagen pentru prezervarea crestei. Bureţii de colagen pot acţiona şi ca vehicul fie pentru proteina-2 osoasă umană recombinantă morfogenetică (rhBMP-2), fie pentru peptida sintetică de cuplare celulară P-15. Autorii au sugerat că în cursul procesului de vindecare buretele s-a comportat ca un sprijin în prevenirea colapsului către alveolă a ţesutului moale înconjurător.

conjunctiv palatinal cu pedicul pentru închiderea ţesutului moale, deasupra alveolei postextracţionale grefate în regiunea posterioară a maxilarului fără tensiune excesivă, dar cu producerea unor rezultate optime.

Tabelul 2. Rezumatul studiilor referitoare la diferite tehnici de prezervare a alveolei postextracţionale

Materiale utilizate la prezervarea alveolei Un material de grefare ideal pentru alveolă ar trebui să prevină reducerea volumului care survine adesea după extracţia dentară şi să rămână in situ ca un eşafod până la instalarea unei vindecări suficiente (formare de os). Materialele de substituţie osoasă trebuie să permită iniţierea osteogenezei şi să se comporte ca un suport pentru osul ce se formează spre interior. În încercarea de a prezerva creasta alveolară s-au utilizat variate materiale de grefare, incluzând grefe osoase autogene, alogene, xenogene şi aloplastice ca materiale osteoinductoare şi/sau osteoconductoare. Când pereţii alveolei sunt intacţi, se pot folosi materiale de grefare osteoconductoare, iar membranele barieră nu sunt necesare. În schimb, când pereţii alveolei lipsesc, se folosesc tehnici regeneratoare, cu utilizarea materialelor de grefare osteoinductoare şi/sau a membranelor barieră. S-au efectuat studii cu utilizarea diferitelor grefe osoase şi materiale de substituţie osoasă, incluzând alogrefele osoase liofilizate demineralizate (DFDBA), osul autolog, sticla bioactivă, hidroxiapatita, sulfatul de calciu, alogrefa trabeculară conservată în solvent şi granulele de corali. Este posibilă totodată acoperirea alveolei pentru a preveni infiltrarea ţesuturilor moi, promovând astfel vindecarea osoasă maximă. În general există două tipuri de membrane utilizate: resorbabile şi neresorbabile. În cadrul studiilor, membra-

Utilizarea materialelor de grefare în alveole imediat postextracţional a fost pusă în discuţie pentru că ele par să interfereze cu procesul normal de vindecare din alveolele în care trebuie inserate ulterior implante. Un număr substanţial de studii a raportat în alveole reziduuri de particule din materialul de grefare la 6-9 luni de la inserare. Nu s-a raportat deocamdată efectul pe termen lung al materialului de grefare rezidual asupra supravieţuirii şi succesului implantelor. Diferitele proceduri de regenerare a ţesuturilor moi şi dure pot fi solicitante din punct de vedere tehnic şi imprevizibile în mâinile celor mai mulţi clinicieni. Alte alternative evaluate constau în procedurile de prezervare a alveolei minim invazive, imediat după extracţia dentară, cunoscute sub denumirea de chirurgia pentru închiderea alveolei. În cadrul acesteia, din palat se prelevează o grefă de ţesut moale pentru a se aplica deasupra grefei osoase din alveolă. De asemenea, se foloseşte tehnica rotării lamboului de ţesut

Există dovezi puternice care atestă faptul că prezervarea crestei menţine semnificativ o înălţime şi o lăţime mai mare a crestei. Cele mai multe materiale de grefare sunt eficiente şi există numai mici diferenţe între ele.

Concluzii Având în vedere actualele progrese în tehnologia cu celule stem, în viitor ar putea deveni posibilă introducerea unor muguri dentari în alveole pentru a iniţia dezvoltarea de noi dinţi sau plasarea unei matrice celulare în alveolă pentru a obţine os. Scheletele cultivate din celule stem mezenchimale provenite din măduva osoasă au fost plasate în alveole postextracţionale proaspete cu rezultate „promiţătoare”. Clinic, este evident că vindecarea alveolelor postextracţionale poate duce la pierderea considerabilă a lăţimii şi înălţimii crestei alveolare. Creasta alveolară deficitară poate pune în pericol capacitatea de protezare ulterioară, atât estetic, cât şi funcţional. Prin urmare, noul concept de prezervare a alveolei trebuie luată în considerare atent, pentru a spori predictibilitatea şi succesul protezelor ulterioare. Medicii dentişti se confruntă adesea cu situaţii în care trebuie extraşi dinţi în regiuni cu implicaţii estetice. Ca rezultat, osul alveolar se resoarbe, ţesuturile moi se reduc, iar restaurarea finală neanatomică are un aspect fals. Asemenea rezultate negative pot fi evitate de obicei prin utilizarea tehnicilor de prezervare a alveolei. n

actualit[\i stomatologice

CONTINUING EDUCATION 2

PREZERVAREA POSTEXTRAC|IONAL{ A CRESTEI ALVEOLARE: RA|IONAMENT ±I REVIZUIRE

Chestionar 2 1. În 1988, Cohen a definit conservarea alveolei ca procedură chirurgicală în cadrul căreia în alveola postextracţională se aplică un material de grefare pentru a prezerva: a. pereţii osoşi vestibulari; b. cheagul sangvin pentru vindecare; c. creasta alveolară pentru restaurarea ulterioară; d. pierderea fiziologică a ţesuturilor moi şi dure. 2. În 2007, Comitetul de Experţi în Prezervarea Alveolei a decis utilizarea cărui termen pentru tratamentul alveolelor postextracţionale proaspete cu pereţi osoşi vestibulari intacţi? a. prezervarea alveolei; b. prezervarea crestei; c. vindecarea alveolei; d. reducerea volumului. 3. Vindecarea alveolei postextracţionale este un proces extrem de dinamic, începând cu cascada reacţiilor inflamatorii activată: a. cu 6 săptămâni înainte de extracţia dentară; b. imediat după extracţie; c. la începutul procesului de calcificare; d. între săptămâna a 5-a şi a 10-a de la extracţia dentară.

5. Studiile au demonstrat că marea parte a pierderii osoase survine în care parte a procesului alveolar? a. lamina dura; b. versantul vestibular; c. versantul oral; d. b şi c. 6. Cele mai importante obiective estetice ale prezervării alveolei sunt menţinerea contururilor gingivale vestibulare şi interproximale şi care caracteristică a papilei interproximale? a. duritatea; b. consistenţa; c. lăţimea; d. înălţimea. 44

actualit[\i stomatologice

8. Un material de grefare ideal pentru alveola postextracţională ar trebui să prevină reducerea volumului şi sub ce formă să rămână in situ până ce survine vindecarea suficientă? a. cheag; b. burete de colagen; c. schelet; d. niciunul din răspunsurile de mai sus. 9. S-au întreprins studii cu utilizarea diferitelor materiale de grefare şi de substituție osoasă, inclusiv: a. os autolog; b. sticlă bioactivă; c. sulfat de calciu; d. toate răspunsurile de mai sus. 10. Scheletele cultivate din celulele stem mezenchimale provenite din măduva osoasă au fost introduse în alveolele postextracţionale proaspete cu rezultate care: a. nu sunt consistente; b. sunt promiţătoare; c. sunt nesigure; d. sunt predictibile în totalitate.

10.

“Prezervarea postextracţională a crestei alveolare: raţionament şi revizuire” Introducere în educaţie continuă Răspunsurile corecte se vor publica în numărul următor al revistei.

CHESTIONAR 2/ nr. 55 / Septembrie 2012

4. Ca parte a procesului de vindecare a alveolei postextracţionale şi datorită lipsei de suport dentar, osul se resoarbe la un contur plat, conducând la: a. subţierea structurilor osoase; b. îngroşarea structurilor osoase; c. fracturarea alveolelor vestibulare; d. coagularea celulelor sanguine.

7. Prezenţa unui schelet bioactiv osteoconductor permite osteoblastelor să migreze şi să formeze os mai eficient în spaţiul postextracţional, facilitând: a. inserarea implantelor; b. o creastă conturată; c. resorbţia osoasă; d. vindecarea osoasă.

CASE REPORT

Tehnicile aditive – manopere cu risc sc[zut prin reducerea la minimum a §lefuirii dentare caz tratat în Kois Center, USA Use of Additive Dentistry Decreases Risk by Minimizing Reduction by K. Michael Palmer, DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 33(5), May 2012. Copyright © 2012 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Rezumat Tratamentul cazului prezentat în acest articol a vizat ameliorarea aspectului estetic, reducerea pe termen lung a riscului între\inut de abraziunea dentar[ patologic[ §i de procesele carioase voluminoase, precum §i reducerea la minimum a fenomenului de eroziune cauzat de factori interni §i de mediu. Autorul, dorind s[ conceap[ un plan de tratament cu conservarea \esuturilor dure dentare §i care, în acela§i timp, s[ îndeplineasc[ obiectivele terapeutice urm[rite, a considerat urm[torii factori: dolean\ele pacientei, dieta, terapia dentar[ §i vârsta. Denti\ia pacientei a fost restaurat[ folosind tehnici adezive aplicate pe smal\ intact §i materiale ceramice gravante care necesit[ mai pu\in de 1mm de reducere ocluzal[, f[r[ afectarea semnificativ[ a rezisten\ei dintelui. În cazul de fa\[, m[rirea DVO efectuat[ pentru a cre§te în[l\imea ambelor arcade în concordan\[ cu cerin\ele estetice ale pacientei a eliminat necesitatea de îndep[rtare excesiv[ a structurii dentare integre §i a facilitat tratamentul disfunc\iei ocluzale.

K. Michael Palmer, DMD Private Practice Crestview Hills, Kentucky Recunoa§tere pentru executarea procedurilor de laborator §i a manoperelor în ceramic[: Kyle Forbes, CDT Forbes Dental Studio Florence, Kentucky

actualit[\i stomatologice

n ultima jumătate de secol, asistenţa stomatologică de calitate superioară, sensibilizarea pacienţilor şi educaţia sanitară au fost factori care au contribuit la menținerea dinţilor pe arcade vreme îndelungată. Astfel, conservarea structurii dentare la pacienţii tineri a devenit, de departe, un obiectiv mai important ca oricând. Deşi este considerat în mare măsură că metodele protetice convenţionale reprezentate de coroane şi punţi dentare sunt permanente, cercetările nu susţin acest fapt. Multe tehnici protetice tradiţionale, ca şi planurile de tratament moderne concepute pe considerente estetice, implică sacrificarea unui volum considerabil de ţesut dur dentar integru, adaugând un risc biomecanic semnificativ asupra longevităţii dentare individuale.

smalţului intact şi materiale ceramice gravante ce necesită reducere ocluzală sub 1mm, fără afectarea semnificativă a rezistenţei dintelui.

Odată cu dezvoltarea unor materiale restaurative mai puternice în grosime mai mică şi a tehnicilor adezive se elimină necesitatea unei preparaţii dentare de amploare. Riscul prezentat de materialul de restaurare (fractura porţelanului) este încă prezent, dar riscul diminuării rezistenţei dinţilor indus de tehnicile mai invazive este eliminat, conservându-se astfel dintele natural. Nu toate cazurile se pretează la tehnicile de preparare dentare minimă sau nulă, dar cazul de faţă da. Dentiţia pacientei a fost restaurată folosind tehnici adezive aplicate la nivelul

Antecedentele medicale ale pacientei relevă boală de reflux gastroesofagian (GERD). Pacienta a fost tratată cu omeprazol, medicament despre care s-a dovedit că are ca efect secundar xerostomia. Nu s-au detectat alte afecţiuni medicale sau alergii. Pacienta respectă o conduită de viaţă, de menţinere a sănătăţii generale, face exerciţii fizice constant şi ia suplimente vitaminice. Istoricul dentar constă în şedinţe de profilaxie, efectuate conştiincios de-a lungul a numeroşi ani la cabinetele medicale anterioare.

Motivele prezent[rii Pacienta, în vârstă de 38 ani, s-a prezentat la medicul dentist din motive fizionomice. Aceasta afirmă că nu a fost niciodată mulţumită de aspectul dinţilor săi şi o deranjează faptul că zâmbetul a devenit mai dezagreabil odată cu instalarea, cu ani în urmă, a abraziunii dentare (fig. 1, 2). Principala doleanţă a pacientei este de a avea un zâmbet frumos, atractiv, dar este îngrijorată de faptul că toţi dinţii ar trebui preparaţi pentru coroane de acoperire.

Anamneza

Pentru informații suplimentare, contactați Dr. Claudiu Eremia − Country Manager Heraeus România Team Assistent Roxana Cucu 0757 071 727 Country Specialist Dr. Miruna Gabriela Damian 0743 203 244 Reprezentanti Vanzari: Bogdan Damian 0746 031 300; Mihai Iorgulescu 0746 040 887.

CASE REPORT

TEHNICILE ADITIVE – MANOPERE CU RISC SC{ZUT PRIN REDUCEREA LA MINIMUM A ±LEFUIRII DENTARE

Figurile: 1. Pacienta, în vârstă de 38 ani, prezintă abraziune dentară, formă facială brahicefalică şi muşchi maseteri hipertrofici. 2. O vedere de detaliu arată o linie joasă a buzei superioare şi o vârstă biologică a dinţilor mai mare decât cea cronologică. 3. Rx panoramică efectuată înainte de tratament arată resorbţie osoasă minimă şi recidivă de carie la nivelul unor obturaţii coronare.

Molarii de minte au fost extraşi în perioada adolescenţei, fiind incluşi. Pacienta a efectuat proceduri de albire dentară în trecut, cu efect slab, şi este foarte conştientă de zâmbetul său. Percepe că dinţii săi au devenit mai scurţi în ultimii 5 ani. A purtat un aparat de inhibiţie nociceptivă trigeminală în antecedente şi i s-a părut inconfortabil. Pacienta relatează salivaţie scăzută, corodarea suprafeţelor de masticaţie, sângerare gingivală ocazională, retracţie gingivală şi un gust neplăcut. De asemenea, menționează injectarea de Restylane la nivelul buzelor. 48

actualit[\i stomatologice

Diagnosticul, evaluarea riscului §i prognosticul Autorul precizează că prognosticul este stabilit prin evaluarea riscului, precum şi a vârstei pacientei, prezenţei sau absenţei factorilor favorizanţi ai bolii, longevitatea estimată a pacientei, dieta şi tratamentul dentar al pacientei. Prognosticul este stabilit fără să se ia în considerare intervenţia de orice natură, aşa încât pacienta să poată înţelege efectele potenţiale ale progresiunii bolii dacă aceasta nu este tratată.

PARODONTAL Pacienta prezintă o uşoară sângerare la atingerea cu sonda, cu adâncimi ale şanţurilor gingivale nu mai mari de 3mm, cu excepţia zonelor din jurul dinţilor 1.6., 2.6., 3.6. şi 4.6., care prezintă pungi izolate de 4mm. S-a observat o retracţie gingivală mai mică de 1mm

pe suprafeţele vestibulare ale dinţilor 1.4., 1.1., 2.1., 2.4., 3.4. şi de la 4.4.la 4.6. La nivelul lui 3.4. se remarcă abraziune. Diagnosticul parodontal este de parodontită localizată timpurie, clasa AAP II conform clasificării Academiei Americane de Parodontologie (fig. 3, 4). Risc: Scăzut Prognostic: Bun

BIOMECANIC La examenul clinic s-au detectat obturaţii defectuoase la nivelul dinţilor 1.4., 3.7., 3.6., 4.6. şi 4.7. (fig. 5, 6). Dinţii consideraţi compromişi d.p.d.v. structural sau aceia care ar beneficia în urma acoperirii cuspizilor din cauza dimensiunilor mari ale obturaţiilor, sunt 3.7. şi 4.7. Procesul de eroziune este generalizat la nivelul ambelor arcade, dar este mai semnificativ la nivelul dinţilor 1.4., 1.3., de la 3.4. la 3.7., şi de la 4.4. la 4.6. Examenul radiologic relevă recidivă

TEHNICILE ADITIVE – MANOPERE CU RISC SC{ZUT PRIN REDUCEREA LA MINIMUM A ±LEFUIRII DENTARE

CASE REPORT

de carie sub obturaţiile de la nivelul dinţilor 2.6., 2.7., 3.6., 3.7. şi 4.5. Testul de susceptibilitate la carie are valoarea de 7705, sugerând un index bacterian ridicat în cavitatea orală. Risc: Ridicat Prognostic: Slab (foarte redus pentru dinţii 2.6., 2.7., 3.6., 3.7., 4.5., 4.6. cu procese carioase active)

FUNC|IONAL 1.5., 1.6., 2.5., 2.6. şi 3.7. prezintă un proces minim de atriţie, iar 1.7., de la 1.4. la 2.4. şi de la 3.6. la 4.7. (fig. 4-6), unul de gravitate medie spre severă. Pacienta prezintă o amplitudine normală a mişcărilor mandibulare şi o deschidere a gurii de 51mm neînsoţită de durere. Nu s-a înregistrat sensibilitate dureroasă la testul de încărcare a articulaţiilor, nici disconfort muscular în urma testului de imobilizare. Nu s-au detectat zgomote articulare.

S-a remarcat mobilitatea dentară de la 1.2. la 2.2.; s-a stabilit diagnosticul de traumatism ocluzal primar pe baza lipsei de pierdere apreciabilă de os din jurul dinţilor. În timpul evaluării ocluzale s-a observat că 1.7. şi 4.7. sunt în angrenaj invers. Întrucât pacienta relatează că i s-a efectuat şlefuire selectivă şi că a remarcat modificări ale lungimilor coroanelor dentare, a fost eliminat diagnosticul de „funcţie satisfăcătoare”. Cum problemele ocluzale sunt evidente şi este planificată o terapie protetică, pentru a identifica o poziţie reproductibilă pentru articulaţii şi muşchi, s-a utilizat un aparat de deprogramare (deprogramatorul Kois). După deprogramarea musculară, mandibula s-a deplasat înapoi şi, astfel, a fost stabilit diagnosticul de disfuncţie ocluzală. Risc: Moderat Prognostic: Satisfăcător

Figurile: 4. Fotografia cu buzele retractate arată un proces de abraziune severă inegală şi coroziune la nivelul dinţilor 1.1. şi 2.1. 5. Vedere a arcadei maxilare: se observă procesul sever de abraziune la nivelul dinţilor frontali şi cel mediu de la nivelul premolarilor. 6. Vedere a arcadei mandibulare: se observă procese carioase, dinţi compromişi d.p.d.v. structural, eroziune şi abraziune generalizată.

actualit[\i stomatologice

CASE REPORT

TEHNICILE ADITIVE – MANOPERE CU RISC SC{ZUT PRIN REDUCEREA LA MINIMUM A ±LEFUIRII DENTARE Figurile: 7. În poziţia de repaus, nu este vizibil nici un dinte maxilar. 8. Vederea de profil indică un prognatism mandibular. 9. Modelul maxilar montat în analizatorul dento-facial: se observă lungimea incizală redusă la incisivi şi canini.

DENTOFACIAL Pacienta expune, atunci când zâmbeşte larg, foarte puţină structură dentară, iar când buzele sunt în poziţie de repaus, dinţii superiori nu sunt deloc vizibili (fig. 2, 7), încadrându-se astfel în categoria de risc scăzut „dentofacial” d.p.d.v. al esteticii. Surâsul larg expune o dentiţie abrazată, treme, o linie a surâsului şi o curbură incizală asimetrice. La o examinare mai atentă, cu buzele retractate, se observă o arhitectură gingivală inegală (fig. 4), dar întrucât gingia nu este expusă în surâs, acest fapt nu constituie o problemă estetică pentru pacientă. Fotografia facială completă indică formă facială brahicefalică şi un oarecare grad de asimetrie a mandibulei (fig. 1). 50

actualit[\i stomatologice

Muşchii maseteri par hipertrofici. Vederea de profil arată un uşor prognatism mandibular (fig. 8). După o discuţie purtată cu pacienta cu privire la doleanţele estetice, gradul de risc scăzut estetic a fost ridicat la un nivel mediu din cauza aşteptărilor foarte mari ale pacientei. Risc: Mediu Prognostic: Satisfăcător

MEDICAL ASA I Risc: Scăzut Prognostic: Bun

Obiectivele de tratament În cazul de faţă, trebuie rezolvate în

cadrul tratamentului mai multe probleme: • îndeplinirea sau chiar depăşirea aşteptărilor estetice ale pacientei, de a obţine un aspect mai plăcut al zâmbetului (expunerea mai largă a dinţilor, albirea lor, eliminarea tremelor); conservarea structurii dentare sănă• toase; • eliminarea leziunilor carioase şi restaurarea; • reducerea incidenţei proceselor carioase viitoare prin instituirea unui program de control al cariei; • conceperea unui sistem funcţional care nu solicită prematur dinţii în timpul masticaţiei; • reducerea sau eliminarea eroziunii.

CASE REPORT

TEHNICILE ADITIVE – MANOPERE CU RISC SC{ZUT PRIN REDUCEREA LA MINIMUM A ±LEFUIRII DENTARE

Figurile: 10. Pacienta simte, cu articulaţiile situate în relaţie centrică, că primul punct de contact are loc pe partea stângă, în regiunea premolară. Acest fapt a fost confirmat pe modelele montate în înregistrarea de relaţie centrică. 11. Platforma analizatorului dentofacial a fost coborâtă cu 2mm, iar simulările în ceară ale restaurărilor au fost realizate în contact cu această nouă înălţime. 12. Simulările în ceară ale incisivilor mandibulari au fost realizate la o înălţime ideală şi în contact ocluzal. Şurubul de ghidaj incizal a fost reglat la această înălţime şi au fost atunci completate contururile idealizate ale dinţilor laterali mandibulari. 13. Arcada maxilară restaurată, cu o reducere minimă a smalţului.

actualit[\i stomatologice

Planul de tratament Acest caz a necesitat îmbunătăţirea aspectului dentar fizionomic şi reducerea pe termen lung a riscului de progres al abraziunii dentare şi al proceselor carioase, precum şi minimizarea eroziunii cauzate de factorii interni şi de mediu. Determinarea relaţiei centrice a făcut posibilă mărirea dimensiunii verticale de ocluzie, facilitând astfel modificarea ocluzală şi fizionomică. S-au aplicat faţete de litiu disilicat pe dinţii anteriori şi onlay pe cei posteriori, utilizând principiile stomatologiei adezive. A fost îndepărtată numai structura dentară cariată, nesănătoasă sau nesusţinută. Aspectul fizionomic din regiunea maxilară anterioară a fost modificat doar prin adăugare de material la nivelul suprafeţelor vestibulare şi incizale ale dinţilor, fără consecinţe negative asupra

anvelopei funcţionale. Relaţiile ocluzale au fost cu succes restabilite prin utilizarea relaţiei centrice drept poziţie articulară (P1), contacte de intensitate egală la nivelul tuturor dinţilor posteriori (P2) şi ghidaj anterior (P3).

ETAPA I Stabilirea relaţiei centrice şi iniţierea protocoalelor de prevenţie Tratamentul inţial a necesitat confecţionarea unui deprogramator Kois. Pacienta a purtat deprogramatorul 24 ore pe zi, cu excepţia meselor, timp de o lună. După identificarea unei poziţii reproductibile, s-a efectuat o înregistrare a relaţiei centrice, cu deprogramatorul aplicat în cavitatea bucală. S-a utilizat arcul facial de transfer Kois pentru a stabili o corespondenţă între arcada maxilară şi o axă balama relativă, iar din

CASE REPORT considerente estetice, între arcada maxilară şi orizontală. În al doilea timp, toţi dinţii care au necesitat numai tratamente odontale prin metoda directă au fost restauraţi. A fost instituit un program de control al cariei dentare ce a inclus aplicaţii cu lac fluorizat, clătiri cu soluţii alcaline, tratamentul xerostomiei şi şedinţe de asistenţă dentară continuă, programate la intervale de 4 luni. Au fost recomandate următoarele protocoale de control al eroziunii: consum redus de alimente acide, o dietă modificată, gumă de mestecat pentru stimularea secreţiei salivare şi procedee de remineralizare utilizând fosfopeptid cazeină şi fosfat de calciu amorf şi/sau gel pe bază de fluor. În final, a fost solicitată o consultaţie medicală pentru a lua în considerare o modificare a medicaţiei pacientei pentru GERD, omeprazolul, cu un medicament care să nu producă scăderea secreţiei salivare.

ETAPA a II-a Pregătirile de laborator (simularea în ceară a viitoarei lucrări protetice) Modelul maxilar a fost montat utilizând analizorul dentofacial Kois (fig. 9). Apoi s-a montat modelul mandibular după înregistrarea relaţiei centrice. Pacienta simte că primul punct de contact după deprogramare are loc în regiunea premolară pe partea stângă. Acest fapt a fost confirmat de înregistrarea relaţiei centrice, care indică ocluzia centrică cu un singur contact pe dinţii 1.4. şi 3.4. (fig. 10). Lungimile dorite ale dinţilor maxilari au fost stabilite de determinanţi estetici, de ex. buzele în repaus şi zâmbetul larg. Analizorul dento-facial a fost reglat astfel încât să crească marginea incizală a dinţilor frontali maxilari şi apoi s-a realizat simularea în ceară a faţetelor, cu dinţii atingând platforma (fig. 11). Dinţii maxilari posteriori au fost realizaţi astfel încât să se armonizeze cu cei anteriori. Întrucât modelele au fost montate utilizând o poziţie articulară în loc de intercuspidarea maximă, dimensiunea verticală a fost mărită într-o manieră sigură, mărirea acesteia facilitând restaurarea structurii dentare abrazate. Simularea în ceară a dinţilor mandibulari a fost iniţiată folosind un determinant estetic, de expunere a dinţilor în repaus pe o suprafaţă de 1mm, ceea ce a indicat necesitatea de a adăuga 2mm la nivelul marginilor incizale. Frontalii inferiori au fost aduşi într-un contact uşor cu feţele linguale ale dinţilor superiori, iar caninii în contact. Apoi, dinţii inferiori laterali au fost realizaţi într-o relaţie mai ideală cuspid-fosă (fig. 12). Simularea în ceară a fost apoi duplicată actualit[\i stomatologice

CASE REPORT

TEHNICILE ADITIVE – MANOPERE CU RISC SC{ZUT PRIN REDUCEREA LA MINIMUM A ±LEFUIRII DENTARE

16 Figurile: 14. Modelul de lucru mandibular: se observă că nu s-a efectuat nici o preparaţie la nivelul dinţilor frontali inferiori. 15. Vedere ocluzală a arcadei maxilare: se observă restauraţiile definitive cu faţete/onlay modificate, la nivelul tuturor dinţilor. 16. Vedere, cu buzele retractate, a restauraţiilor definitive: se remarcă armonia marginilor incizale şi mărirea lungimii coroanelor incisivilor maxilari cu 2,5mm.

pentru a facilita confecţionarea restaurărilor provizorii.

ETAPA a III-a Restaurativă Faza restaurativă a început cu realizarea lucrărilor provizorii la nivelul arcadei mandibulare, aplicând material bisacril temporar direct peste dinţii nepreparaţi. Utilizând deprogramatorul, molarii 54

actualit[\i stomatologice

inferiori au fost echilibraţi în funcţie de molarii superiori care nu trebuie restauraţi, iar dinţii anteriori mandibulari au fost aduşi în contact cu feţele palatinale ale superiorilor. Următorul pas a fost de a prepara dinţii frontali maxilari, creând un foarte mic prag chamfer în jurul marginii gingivale vestibulare şi rotunjind muchia vestibulo-incizală. Nu s-a efectuat nici o altă reducere a feţei vestibulare. Feţele ocluzale ale premolarilor au fost netezite, obturaţia de amalgam de la nivelul lui 1.4. a fost îndepărtată şi s-a preparat o cavitate în vederea aplicării unui inlay. S-a înregistrat amprenta funcţională a arcadei maxilare, precum şi o înregistrare a ocluziei. Întrucât restaurările provizorii mandibulare au fost adaptate cu ajutorul deprogramatorului, a fost posibilă efectuarea unei înregistrări a ocluziei în intercuspidare, ce coincide cu noua ocluzie centrică. S-au confecţionat restaurările provizorii

maxilare şi s-au verificat relaţiile ocluzale de la nivelul caninilor şi premolarilor. S-a analizat aspectul fizionomic al restaurărilor provizorii pentru a fi siguri că modificările întreprinse sunt acceptabile. Faţetele şi restaurările onlay maxilare au fost realizate din material de ceramică pe bază de litiu disilicat în funcţie de restaurările provizorii inferioare, folosindu-le pe cele provizorii maxilare drept ghid estetic. Restaurările maxilare anterioare au fost colate respectând protocoalele adezive la nivelul smalţului şi ciment de faţetare. Premolarii au fost colaţi folosind o răşină de cimentare cu polimerizare dublă, urmând protocoale similare de adeziune la smalţ (fig. 13). Relaţiile ocluzale au fost adaptate pe restaurările provizorii inferioare. Arcada inferioară a fost restaurată în două etape pentru a simplifica manopera de amprentare şi cimentarea restaurărilor în cavitatea bucală. Faza iniţială a debutat cu îndepărtarea obturaţiilor vechi de la nivelul lui 3.6., 3.7., 4.6., 4.7. S-au aplicat obturaţii de bază în cavităţile preparate mai adânci şi s-au realizat preparaţii în vederea aplicării restaurărilor onlay. S-au înregistrat amprente pentru molari, s-au confecţionat restauraţiile şi s-au cimentat, respectând acelaşi protocol adeziv ca şi pentru dinţii maxilari posteriori.

TEHNICILE ADITIVE – MANOPERE CU RISC SC{ZUT PRIN REDUCEREA LA MINIMUM A ±LEFUIRII DENTARE

CASE REPORT

Figurile: 17. Modelul de lucru mandibular: se observă că nu s-a efectuat nici o preparaţie la nivelul dinţilor frontali inferiori.

Ceilalţi dinţi mandibulari nu au fost preparaţi, cu excepţia obturaţiilor cervicale care au fost aplicate în prealabil (fig. 14). S-a luat o amprentă funcţională, apoi s-au realizat restaurările copiind pe cele provizorii. S-au cimentat restaurările definitive şi relaţiile ocluzale au fost adaptate cu ajutorul deprogramatorului (fig. 15, 16).

Discu\ii Evaluarea dinţilor, atât în repaus cât şi în zâmbetul larg, arătă că aceştia se încadrează în limite estetice acceptabile (fig. 17, 18). Pacienta relatează că acum nu mai trebuie să forţeze zâmbetul ca să-şi arate dinţii, de aceea are o înfăţişare mai relaxată. Modificările estetice au ameliorat atât aspectul dinţilor cât şi proporţiile faciale. Vederea de faţă, cât şi cea de profil ale pacientei arată o înălţime mai mare a etajului inferior al feţei (fig. 19, 20).

Concluzii Obiectivul proteticii dentare ar trebui să fie minimizarea pe termen lung a riscului, ori de câte ori acest lucru este posibil. Acest caz a prezentat dificultăţi în trei domenii diferite – biomecanic, funcţional şi dentofacial. Dinţii erau deja compromişi, iar opţiunea de a-i restaura deja stabilită. S-a luat în considerare, de asemenea, tratamentul ortodontic, dar întrucât dinţii tot ar fi necesitat să fie restauraţi, pacienta a ales să preceadă acest tratament. Ar fi putut fi aplicate coroane protetice tradiţionale, dar acestea ar fi crescut în mod semnificativ riscul biomecanic şi endodontic. Ceea ce trebuie reţinut din tratamentul acestui caz clinic este că mărirea dimensiunii verticale de ocluzie a eliminat necesitatea de îndepărtare excesivă a structurii dentare integre. Mai mult, doleanţele estetice ale pacientei nu ar fi putut fi îndeplinite fără a creşte înălţimi-

18. Vedere ocluzală a arcadei maxilare: se observă restauraţiile definitive cu faţete/onlay modificate, la nivelul tuturor dinţilor. 19. Vedere, cu buzele retractate, a restauraţiilor definitive: se remarcă armonia marginilor incizale şi mărirea lungimii coroanelor incisivilor maxilari cu 2,5mm. 20. Vedere, cu buzele retractate, a restauraţiilor definitive: se remarcă armonia marginilor incizale şi mărirea lungimii coroanelor incisivilor maxilari cu 2,5mm.

le ambelor arcade, maxilară şi mandibulară. Disfuncţia ocluzală a fost mai uşor tratată prin dezvoltarea unei scheme ocluzale mai bune, una care a permis egalizarea contactelor ocluzale posterioare într-o poziţie pe care pacienta s-o poată găsi uşor, fără interferenţe. În cele din urmă, zonele cele mai afectate de GERD, de dentină expusă, au fost acoperite cu porţelan, minimizând astfel eroziunea. Această abordare sistematică, bazată pe date clinice, examinare minuţioasă, diagnostic, evaluare a riscului şi plan de tratament a permis un rezultat mai previzibil. n actualit[\i stomatologice

PRODUCTS REPORT

O tehnic[ direct[ de fabricare a restaur[rilor provizorii fixe estetice frontale cu utilizarea fa\etelor din policarbonat A Direct Technique for Fabricating Esthetic Anterior Fixed Provisional Restorations Using Polycarbonate Veneers by Avinash S. Bidra, BDS, MS, FACP; and Anna Manzotti, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 33(6), June 2012. Copyright © 2012 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Rezumat Fabricarea restaur[rilor fizionomice provizorii prin tehnica direct[ reprezint[ adesea o provocare pentru clinician în ceea ce prive§te timpul §i competen\ele necesare, precum §i îndeplinirea a§tept[rilor pacientului. Polimetilmetacrilatul autopolimerizabil s-a raportat a fi cel mai popular material pentru fabricarea restaur[rilor provizorii. Cu toate acestea, de obicei acest material nu ofer[ restaur[ri temporare estetice prin tehnica în cabinet. Acest articol descrie o tehnic[ simpl[ prin care se pot dep[§i unele dezavantaje ale acestui material prin utilizarea fa\etelor prefabricate din policarbonat, sus\inute cu r[§ini acrilice autopolimerizabile. Tehnica se poate folosi în cabinet pentru fabricarea restaur[rilor provizorii frontale estetice, utilizând propriet[\ile benefice ale ambelor materiale. Aceasta exploateaz[ luciul suprafe\ei netede prelucrate, estetica superioar[, stabilitatea cromatic[ §i durabilitatea fa\etelor din policarbonat precum §i adaptarea marginal[, rezisten\a §i costul redus al r[§inii acrilice autopolimerizabile.

Avinash S. Bidra, BDS, MS, FACP Assistant Professor and Maxillofacial Prosthodontist Department of Reconstructive Sciences University of Connecticut Health Center Farmington, Connecticut Anna Manzotti, DDS Post-Graduate Prosthodontics Resident Department of Reconstructive Sciences University of Connecticut Health Center Farmington, Connecticut

actualit[\i stomatologice

n protetica fixă, restaurările provizorii oferă protecţie pulpară, estetică, funcţie, menţinerea spaţiului şi vindecarea ţesutului moale. Estetica reprezintă una dintre cele mai importante funcţii ale unei restaurări provizorii, îndeosebi în regiunea anterioară. O asemenea restaurare nu satisface doar aşteptările pacientului, ci consolidează încrederea pacientului în clinician. În mod tradiţional, răşina de polimetilmetacrilat autopolimerizabil (autopolymerizing polymethyl methacrylate, PMMA) este considerată a fi materialul cel mai frecvent utilizat ca opţiune pentru restaurările provizorii fabricate prin tehnicile directe şi indirecte. Materialul are o lungă utilizare, costuri reduse şi o bună rezistenţă. Adaptarea sa marginală s-a demonstrat, de asemenea, a fi acceptabilă. Totuşi, acest material prezintă stabilitate coloristică redusă, porozitate şi textură de suprafaţă slabă, ceea ce poate influenţa în mod direct estetica. Obţinerea esteticii optime cu acest material poate fi laborioasă şi consumatoare de timp. Prin urmare, s-au sugerat alternative precum coroanele din policarbonat, faţetele de dinţi pentru proteze, răşina bisacrilică şi alte răşini compozite. Coroanele policarbonice sunt folosite în mod tipic pentru provizorii unidentare, dinţii de proteze se scurtează cu dificultate, iar răşinile bisacrilice şi cele compozite sunt mai costisitoare decât materialul PMMA. Coroanele prefabricate din policarbo-

nat sunt utilizate de multă vreme în protetica fixă pentru crearea restaurărilor provizorii. Sunt materiale plastice şi stabile cromatic fabricate din răşină policarbonică cu fibre din microsticlă ce oferă durabilitate, rezistenţă şi vitalitate. Coroanele sunt uşor de utilizat şi au avantajul unui luciu de suprafaţă netedă care poate minimiza posibilitatea acumulării de placă. Cu toate acestea, utilizarea acestora în cabinet s-a restrâns la restaurările provizorii unidentare. Dacă nu se căptuşesc cu răşină se adaptează slab şi pot necesita ajustări semnificative pentru a obţine contururile şi ocluzia adecvată. Acest articol descrie o tehnică simplă, directă de fabricare a unei restaurări provizorii fixe frontale, utilizând proprietăţile benefice ale celor două materiale: o faţetă estetică din policarbonat şi un suport din răşină acrilică autopolimerizabilă.

Tehnica clinic[ Tehnica descrisă mai jos este destinată fabricării în cabinet a unei restaurări provizorii fixe cu trei elemente, corespunzător dinţilor 1.2., 1.1. şi 2.1. în cazul unui pacient care s-a prezentat cu coroane metalo-ceramice compromise ce necesitau tratament (fig. 1). Mai întâi se prepară o matrice transparentă prin vacuum-formare, pe baza modelului iniţial de studiu, utilizând un material termoplastic cu grosimea de 0,020inch.

Descoperiţi viitoarea dimensiune a Frumuseții Naturale Charisma® Diamond. Extinzând barierele esteticii, calității şi performanței, Charisma Diamond permite restaurări dentare perfect naturale. Descoperiți Charisma Diamond. Contracţie şi forţă de contracție minime, asigurând în plus o mare elasticitate, suprafață foarte fină și duritatea suprafeței optimizată. Rezultate estetice excelente cu tehnicile uni-nuanță și multi-nuanță. Timp de lucru mărit chiar și în condițiile expunerii la lumina unitului dentar.

DENTOTAL PROTECT

DENTEX

SITEA ROMÂNIA

MEDICA M3

Str. Mircea Vodă nr. 24, Sector 3

Str. Vatra Luminoasa, Nr.47

Str. Oltarului nr. 4, Sector 2

Str. Iuliu Hatieganu, nr.4

RO-030667 Bucureşti

Sector 2, Bucureşti

RO-020765 Bucureşti

Cluj Napoca

Tel./Fax: 021.311.56.17;

Tel. 021.256.91.33;

Tel./Fax: 021-528.03.20;

Tel. 0264 59 10 34

021.311.56.18; 021.311.56.19;

Fax: 021.250.10.98;

021-528.03.21; 021-528.03.22;

021.311.56.20

Mobil: 0726.336.839, 0755.999.777

021-528.03.23;

Mobil: 0741 27 70 84

office@dentotal.ro; www.dentotal.ro

sales@dentex.ro; www.dentex.ro

info@sitea.ro; www.sitea.ro

comenzi@medicam3.ro

0264 59 22 06

Pentru informații suplimentare, contactați Dr. Claudiu Eremia − Country Manager Heraeus România Str. Sfinților nr. 8, ap.1, parter, sector 2, Bucureşti Tel : 021.314.41.79; 0731.123.033 Team Assistent Roxana Cucu 0757 071 727 Country Specialist Dr. Miruna Gabriela Damian 0743 203 244 Reprezentanti Vanzari: Bogdan Damian 0746 031 300; Mihai Iorgulescu 0746 040 887.

Frumusețe Naturală

PRODUCTS REPORT

O TEHNIC{ DIRECT{ DE FABRICARE A RESTAUR{RILOR PROVIZORII FIXE ESTETICE FRONTALE CU UTILIZAREA FA|ETELOR DIN POLICARBONAT

Figurile 1. Situaţia pretratament a pacientului care s-a prezentat pentru îndepărtarea coroanelor metalo-ceramice existente la dinţii 1.2.-2.1., datorită cariilor şi marginilor deschise. 2. Selectarea unei coroane de policarbonat de dimensiuni corespunzătoare dimensiunii dintelui din modelul de diagnostic al pacientului. 3. Suprafaţa vestibulară a coroanei policarbonice selectate în etapa de separare cu un disc diamantat. 3

Dacă un pacient se prezintă cu dinţi malpoziţionaţi (anormal aliniaţi), fracturaţi sau cu alte discrepanţe, se indică un wax-up diagnostic pentru redarea formei optime a dinţilor. Apoi matricea obţinută prin vacuumformare trebuie preparată pe un model duplicat al wax-up-ului. Pe baza modelului diagnostic, următoarea etapă constă în selectarea dimensiunii corespunzătoare a coroanelor din policarbonat. Dacă dimensiunea adecvată nu este disponibilă, se selectează o coroană cu dimensiuni mai mari şi se ajustează ulterior (fig. 2). Apoi se separă cu grijă suprafaţa vestibulară de restul coroanei, utilizând un disc diamantat. Este important de conservat cât mai mult posibil din suprafeţele proximale ale faţetei din policar60

actualit[\i stomatologice

bonat (fig. 3). Faţetele din policarbonat astfel separate se ajustează pentru a le conforma formei şi dimensiunii restaurărilor planificate (fig. 4). Grosimea aproximativă a faţetei din policarbonat este de obicei în jur de 1mm (fig. 5). Apoi se prepară dinţii utilizând principiile standard de preparare dentară. Dacă există deja coroane, ele se secţionează înainte de ablaţie şi se perfecţionează preparaţiile dinţilor în mod corespunzător (fig. 6). Se lubrifiază suprafeţele vestibulare ale faţetelor din policarbonat cu un strat subţire de vaselină. Acesta va asigura ulterior curăţarea uşoară a eventualului exces de răşină acrilică. Clinicianul ar trebui să utilizeze gelul de vaselină pe preparaţiile dentare pentru recuperarea

uşoară a restaurărilor provizorii. Preparaţiile dentare trebuie lustruite cu pastă şi apă înainte de cimentarea coroanelor finale, pentru a evita interacţiunea cu cimenturile cu conţinut răşinic. Următoarea etapă constă în frezarea unor mici orificii pe suprafaţa orală a matricei transparente pentru a permite extrudarea răşinii acrilice autopolimerizabile în exces. Faţetele din policarbonat se fixează la interiorul matricei transparente prin adăugarea unei cantităţi mici de ceară (fig. 7). Se confirmă fixarea faţetelor de policarbonat la matrice prin răsturnarea sa de câteva ori. Se selectează cea mai apropriată nuanţă a răşinii acrilice PMMA autopolimerizabile care se potriveşte cu nuanţa

O TEHNIC{ DIRECT{ DE FABRICARE A RESTAUR{RILOR PROVIZORII FIXE ESTETICE FRONTALE CU UTILIZAREA FA|ETELOR DIN POLICARBONAT

faţetelor de policarbonat. Se amestecă o cantitate adecvată de răşină acrilică pentru umplerea matricei transparente şi se aplică direct pe dinţii preparaţi în cavitatea bucală. Se foloseşte o acţiune “on-off” a matricei până la polimerizarea iniţială a răşinii acrilice (fig. 8). După polimerizarea iniţială, se îndepărtează matricea şi se pune în apă caldă. După polimerizarea definitivă a răşinii acrilice, matricea transparentă se detaşează de pe restaurarea provizorie şi se curăţă orice exces de material răşinic sau ceară care aderă de suprafaţa vestibulară a restaurării. Apoi se taie cu grijă orice urmă sau material în exces şi se conturează restaurarea provizorie cu discuri diamantate şi de finisare. După scurtare, restaurarea provizorie se aplică în cavitatea bucală şi se evaluează adaptarea marginală, contactele proximale şi ocluzia; se fac ajustări în mod corespunzător. Dacă există discrepanţă de culoare la joncţiunea dintre faţeta de policarbonat şi răşina acrilică, restaurarea provizorie se îndepărtează din cavitatea bucală şi această joncţiune şi regiunile învecinate se prelucrează uşor cu un instrument rotativ diamantat pentru obţinerea unui bizou aspru. Apoi se selectează nuanţa corespunzătoare a răşinii compozite fluide. Pentru o forţă adezivă mai bună la rupere, înainte de aplicarea agentului adeziv, se aplică pe suprafaţă un strat de monomer de metilmetacrilat cu un burete. Se adaugă o cantitate adecvată de răşină compozită fluidă, se conturează şi apoi se polimerizează timp de 20 secunde cu ajutorul unui dispozitiv de fotopolimerizare. Se îndepărtează cu grijă orice exces de material pentru a amesteca materialul compozit fluid cu restul suprafeţei vestibulare utilizând tehnici standard de ajustare. Restaurarea se lustruieşte

PRODUCTS REPORT

Figurile 4. Suprafeţele orale ale faţetelor policarbonice separate. Se observă că suprafeţele proximale sunt conservate. 5. Grosimea faţetei din policarbonat este de aproximativ 1mm. 6. Perfecţionarea preparaţiilor dentare după îndepărtarea coroanelor metalo-ceramice existente.

cu pastă şi apă cu utilizarea unui disc de bumbac umezit aplicat la un instrument rotativ, la viteză redusă. În final, se reaplică în cavitatea orală restaurarea provizorie lustruită (fig. 9) şi se fixează cu un ciment destinat cimentării temporare (fig. 10).

Discu\ii Comparativ cu dinţii pentru proteze, coroanele prefabricate din policarbonat

sunt mai uşor şi mai rapid de scurtat/ ajustat pentru că sunt subţiri, goale şi nu cauzează colmatarea frezelor. Din aceste considerente sunt uşor de utilizat în cadrul tehnicii în cabinet. Pentru a economisi timp, clinicianul poate alege să menţină un inventar al faţetelor prescurtate de policarbonat de diferite dimensiuni. Adeziunea dintre răşina PMMA şi coroanele de policarbonat este cunoscută a fi bună. actualit[\i stomatologice

PRODUCTS REPORT

O TEHNIC{ DIRECT{ DE FABRICARE A RESTAUR{RILOR PROVIZORII FIXE ESTETICE FRONTALE CU UTILIZAREA FA|ETELOR DIN POLICARBONAT

Figurile 7. Faţetele din policarbonat fixate în matricea formată în vid, cu utilizarea unei mici cantităţi de ceară. 8. Matricea formată în vid cu faţetele de policarbonat se umple cu răşină autopolimerizabilă şi se inseră în cavitatea bucală pentru a fabrica restaurarea provizorie. 9. Suprafeţele orale şi profunzimea restaurării provizorii finisate. 10. Restaurarea provizorie finalizată în cavitatea bucală. Se observă că ambrazurile gingivale sunt lăsate deschise în mod intenţionat pentru a facilita performanţa de igienă orală şi a permite maturarea ţesutului moale în regiunile interdentare.

Adeziunea materialului compozit fluid utilizat la modificarea şi reparaţia coroanelor de policarbonat s-a demonstrat a fi, de asemenea, eficientă. Un dezavantaj al acestei tehnici constă în lipsa opţiunilor de selecţie a nuanţelor, întrucât coroanele din policarbonat sunt de obicei disponibile într-o culoare standard. Dacă un pacient doreşte o potrivire apropiată a restaurărilor provizorii cu dinţii adiacenţi, atunci această tehnică nu este recomandată. În asemenea situaţii poate fi necesară o restaurare temporară fabricată în laborator printr-o tehnică indirectă, urmată de caracterizări personalizate. De asemenea, dacă dimensiunea şi forma faţetei din policarbonat nu se 62

actualit[\i stomatologice

potriveşte cu forma documentată de matricea vacuum-formată, se poate observa o discrepanţă cromatică la joncţiunea dintre faţeta de policarbonat şi răşina PMMA. Aceasta necesită o etapă suplimentară de corectare cu utilizarea unei răşini compozite fluide. Ambele dezavantaje se pot depăşi totuşi prin selectarea corectă a cazului şi prin acordarea atenţiei pentru detalii la utilizarea tehnicii descrise. Singura contraindicaţie absolută a acestei tehnici o reprezintă pacienţii cu alergie cunoscută la monomerul de metil-metacrilat.

timpul şi banii clinicianului. Cu toate acestea, obţinerea esteticii frontale optime prin utilizarea unor tehnici şi materiale tradiţionale directe poate fi provocatoare.

Concluzii

Această tehnică poate fi o opţiune alternativă pentru maximizarea esteticii unei restaurări provizorii frontale executate în cabinet. n

O tehnică directă pentru fabricarea restaurărilor provizorii estetice salvează

Acest articol a descris o tehnică utilizabilă în cabinet pentru fabricarea unei restaurări provizorii estetice ce foloseşte proprietăţile estetice superioare ale unei faţete din policarbonat, precum şi integritatea marginală, rezistenţa şi costurile reduse ale unei răşini acrilice autopolimerizabile de suport.

NJO

0 OPVÃ¬ 7*5&;Ã«

Ã®n stomatologia

restauratoare

5JNQVM UPUBM BM SFTUBVSÃ¬SJJ SFBMJ[BUF DV EQUIA FTUF NBJ NJD EF NJOVUF o QVUÃ&#x2030;OE m DPOTJEFSBU VO BEFWÃ¬SBU NBUFSJBM EF SFTUBVSBSF Ã&#x201D;OUS P TJOHVSÃ¬ FUBQÃ¬ "DFBTUB FTUF EPBS VOB EJO DBSBDUFSJTUJDJMF JNQSFTJPOBOUF ale EQUIA "nBÅ&#x20AC;J NBJ NVMUF EFUBMJJ SFGFSJUPBSF MB OPVB EJNFOTJVOF B TUPNBUPMPHJFJ SFTUBVSBUJWF BDDFTÃ&#x2030;OE www.gceurope.com

PRACTICAL APPLICATION

Reverse Spot Bonding

o nou[ tehnic[ de tratament provizoriu cu sigilare dentinar[ imediat[ Reverse Spot Bonding: A Novel Technique for Provisionalization with Immediate Dentin Sealing by Todd R. Schoenbaum, DDS; Sebastian Ercus, DMD, MS; and John Snowden, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 33(5), May 2012. Copyright © 2012 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Rezumat Articolul descrie o tehnic[ clinic[ de creare a unor restaur[ri provizorii predictibile, stabile §i eficiente, în combina\ie cu utilizarea sigil[rii dentinare imediate pentru restaur[rile ceramice posterioare cu acoperire par\ial[.

Todd R. Schoenbaum, DDS Assistant Clinical Professor UCLA Division of Restorative Dentistry; Assistant Director UCLA Continuing Education; Assistant Director UCLA Center For Esthetic Dentistry; Private Practice UCLA Faculty Group Dental Practice Los Angeles, California Sebastian Ercus, DMD MSPost-Graduate Student Esthetic Program UCLA Center for Esthetic Dentistry Los Angeles, California John Snowden, DDS Lecturer UCLA Division of Restorative Dentistry Center for Esthetic Dentistry Los Angeles, California

actualit[\i stomatologice

na din problemele majore cu care se confruntă clinicianul în utilizarea inlay-urilor şi onlay-urilor ceramice constă în crearea unui sistem provizoriu sigur. Metodele populare de efectuare a provizoriilor în cazul restaurărilor cu acoperire totală (lucrări provizorii acrilice sau pe bază de compozit cimentate cu un ciment provizoriu) eşuează în oferirea integrităţii necesare când se folosesc pe preparaţii ce vor adera mai degrabă prin interfaţa adezivă, decât prin principiile tradiţionale de retenţie macro-mecanică. Situaţia este îndeosebi adevărată în cazul onlay-urilor ceramice cu retenţie inerentă redusă a formei preparaţiei, o caracteristică prudentă a formei pentru a asigura stresul minim pe suprafeţele ceramice interne supuse compresiei. Problemele asociate cu provizoriile onlay în mod deosebit reprezintă cel mai probabil unul dintre motivele primare ale faptului că acest tip de restaurare este surclasat de coroanele cu acoperire totală mai tradiţionale şi mai agresive.

Probleme cu onlay-urile provizorii După cum descriau şi clarificau Pashley, Paul, Magne şi alţii, tehnica denumită în mod frecvent sigilarea dentinară imediată (immediate dentin sealing, IDS) s-a dovedit că oferă îmbunătăţiri semnificative pe termen lung în rezistenţa adezivă la dentină şi reducerea sensibili-

tăţii postoperatorii. Tehnica IDS constă în aplicarea pe dentină a agenţilor adezivi în momentul preparaţiei şi din nou la cimentare. Se crede că beneficiile IDS se dobândesc prin crearea şi stabilizarea stratului hibrid într-un moment în care suprafaţa dentinei este cea mai receptivă la agenţii adezivi. Dificultatea în privinţa aplicării clinice eficiente a tehnicii implică două aspecte: majoritatea materialelor de amprentare pe bază de polivinilsiloxan (PVS) nu reuşesc să ajungă în regiunile cele mai critice, acolo unde PVS se află în contact cu stratul inhibat de oxigen al suprafeţei dentare cu adeziv. Cealaltă dificultate clinică constă în crearea provizoriilor care să închidă dintele preparat, să susţină contactele ocluzale şi interproximale, să se menţină la loc pe dinte în cursul utilizării şi să fie uşor de îndepărtat şi de curăţat. Obţinerea unui echilibru între ultimele două probleme a cauzat în mod tipic cel mai mare număr de complicaţii în practica clinică. Problemele asociate cu eşuarea prizei materialelor de amprentare în contact cu preparaţiile IDS sunt rezolvate prin curăţarea preparaţiei cu suspensie abrazivă sau microabraziune în combinaţie cu blocarea aerului (fotopolimerizarea a doua oară printr-un strat de glicerină). Deşi această tehnică necesită o etapă suplimentară, este absolut necesară asigurarea prizei complete a materialelor de amprentare la interfaţa adeziunii.

PRACTICAL APPLICATION

REVERSE SPOT BONDING – O NOU{ TEHNIC{ DE TRATAMENT PROVIZORIU CU SIGILARE DENTINAR{ IMEDIAT{

Fără eliminarea stratului inhibat de oxigen, PVS nu va reuşi să facă priză în cele mai critice regiuni, la interfaţa preparaţiei. Trebuie totodată menţionat faptul că materialele de amprentare pe bază de polieter vor adera la suprafaţa adezivă şi se vor rupe, indiferent dacă s-a îndepărtat sau nu stratul inhibat de oxigen. Ca atare, materialele polieterice sunt contraindicate pentru utilizarea cu IDS.

Figurile 1. Preparaţii onlay după IDS. 3. Preparaţii inlay şi onlay după IDS. 3. Marginile onlay preparate cu o freză diamantată fină după IDS pentru îndepărtarea răşinii de-a lungul marginilor de smalţ.

actualit[\i stomatologice

Există o mare varietate de opţiuni pentru restaurările provizorii, deşi majoritatea s-au dovedit a fi insuficiente în combinaţie cu IDS şi onlay-urile ceramice. Cele patru criterii pentru provizoriile posterioare – protejarea preparaţiei, susţinerea contactelor ocluzale şi interproximale, retenţia şi uşurinţa îndepărtării – sunt dificil de obţinut cu preparaţiile IDS pentru onlay-urile ceramice, preponderent datorită unei lipse intrinseci a retenţiei macro-mecanice. Numeroase tehnici încercate au eşuat clinic din diverse motive. Provizoriile directe pe bază de materiale bis-acrilice aderă strâns de suprafaţa IDS chiar şi după îndepărtarea stratului inhibat de oxigen. Aceasta poate duce la o restaurare provizorie care trebuie tăiată de pe dinte, iar procesul de preparare trebuie reluat de la început. Provizoriile acrilice directe nu reuşesc să închidă în mod adecvat preparaţiile, ducând la contaminarea suprafeţei IDS şi la tendinţa de a pierde retenţia în cursul săptămânilor dinainte de şedinţa de cimentare, în special în cazul preparaţiilor onlay. Provizoriile prin cimentare (fabricate direct sau indirect) sunt destul de acceptabile cu cimenturile policarboxilice, deşi cimentul rezidual este dificil de îndepărtat şi necesită utilizarea agresivă a abraziunii cu aer pentru îndepărtarea sa completă. Aceasta este verosimil să conducă la îndepărtarea semnificativă a stratului hibrid creat anterior. Utilizarea cimenturilor temporare pe bază de eugenol este cel mai bine evitată cu IDS, din prisma unor dovezi privind compromiterea adeziunii cimentului răşinos după expunerea la cimenturile pe bază de eugenol. Există totuşi şi dovezi contrare – îndeosebi în combinaţie cu utilizarea IDS. Probabil mai critice în privinţa aplicării clinice şi a eficienţei, cimenturile pe bază de eugenol nu au reuşit să ofere retenţie corespunzătoare în cursul fazei restaurării provizorii când s-au utilizat cu forme de preparaţie pentru onlay la care lipsea retenţia macro-mecanică.

Rez

NO U tul t : 24 Lu este n lor c i linic e*

ulta

Clasa I ** Class II ** Bază (Liner)

** SDRTM este conceput să înlocuiască dentina. Trebuie acoperit spre ocluzal / vestibular cu un compozit pe bază de metacrilat.

* Data on file.

După Endo **

www.dentaladvisor.com

Soluþia expresă pentru dinþii posteriori! Tehnica unică de obturaþie cu SDRTM s-a dovedit de milioane de ori pe tot globul, de încredere. Utilizat fie în cavităþi adânci, fie ca liner pentru zonele retentive - SDRTM face restaurările posterioare mai rapide �i mai sigure.

Editors’ Choice +++++

For better dentistry

PRACTICAL APPLICATION unui burete îmbibat în alcool şi blocarea aerului şi se ia amprenta finală cu PVS. Amprenta este verificată sub magnificaţie puternică, pentru a asigura că toate regiunile critice sunt înregistrate corect şi că nu există urme de material de amprentare PVS ce nu au făcut priză (fig. 4, 5). 4

Pentru a lipi uşor o restaurare provizorie la dintele preparat cu IDS, restaurarea provizorie trebuie să adere de dinte doar într-o arie redusă. Această regiune trebuie să fie plasată la distanţă suficientă de margini pentru a facilita curăţarea la şedinţa de cimentare, în cazul în care o mică porţiune a restaurării provizorii rămâne lipită de suprafaţa IDS. Procesul pentru restaurările provizorii RSB cuprinde următoarele etape:

ETAPA 1 5 Figurile 4. Evaluarea amprentei PVS după IDS şi îndepărtarea stratului inhibat de oxigen, pentru asigurarea prizei complete şi a capturării marginale. Se observă faptul că sunt vizibili indicii ocluzali ai cimentării. 5. Evaluarea amprentei PVS după IDS şi îndepărtarea stratului inhibat de oxigen, pentru asigurarea prizei totale şi a capturării marginale.

O nou[ tehnic[ pentru restaur[rile onlay provizorii Ca reacţie la aceste dificultăţi şi inconsistenţe, autorii au dezvoltat o tehnică pentru provizoriile onlay-urilor ceramice care s-a dovedit a fi excepţională clinic în satisfacerea celor patru criterii ale unei restaurări provizorii de succes (protecţie, menţinerea contactelor, retenţie, uşurinţa îndepărtării). Această tehnică nu a prezentat niciun exemplu de scurgeri vizibile, a menţinut contactele ocluzale şi interproximale deopotrivă, este uşor de îndepărtat şi se curăţă simplu. Autorii nu au experimentat nicio sensibilitate postoperatorie raportată de pacient, deşi aceasta se 68

actualit[\i stomatologice

datorează mai degrabă implementării tehnicii IDS, decât utilizării provizoriilor cu reverse spot-bonding (RSB).

Protocolul reverse spot-bonding (RSB) pentru onlay-urile ceramice IDS

În mijlocul dintelui preparat, la distanţă de margini, se aplică o parte mică de silicon de condensare cu priză rapidă astfel încât să acopere aproximativ 2-3mm în jurul suprafeţei de adeziune (fig. 6, 7). Siliconul nu trebuie să acopere marginile smalţului şi nici întreaga suprafaţă IDS.

ETAPA 2 Întreaga suprafaţă a dintelui preparat şi a suprafeţelor adiacente interproximale se acoperă cu un mediu de separare intraorală şi se usucă.

ETAPA 3 După prepararea dintelui dentina se gravează şi se aplică sistemul adeziv cu gravare totală în trei etape (fig. 1, 2). După priza completă, marginile smalţului sunt uşor repreparate cu o freză diamantată fină pentru a asigura faptul că la margine nu rămâne deloc răşină (fig. 3). Stratul inhibat de oxigen este îndepărtat prin microabraziune, cu utilizarea

Camuflajul siliconic se îndepărtează cu grijă, expunând o arie de 2-3mm de suprafaţă dentinară cu adeziv, în timp ce restul preparaţiei rămâne acoperită cu stratul de separare. Acesta lasă preparaţia pregătită pentru restaurarea provizorie, care are o arie redusă de adeziune activă, definită de camuflajul siliconic. Porţiunea restantă a suprafeţei preparaţiei prevăzută cu adeziv nu va

REVERSE SPOT BONDING – O NOU{ TEHNIC{ DE TRATAMENT PROVIZORIU CU SIGILARE DENTINAR{ IMEDIAT{

adera la materialul bisacrilic datorită prezenţei filmului separator.

intim cu preparaţia, fidelitatea marginală este în general excepţională.

ETAPA 4

ETAPA 6

Cu utilizarea unei matrice bine adaptate şi scurtate (fig. 8) realizată în situaţia preoperatorie sau după un mock-up idealizat, în matrice se injectează material provizoriu bisacrilic, se transferă direct la preparaţie şi se lasă pe loc până la finalizarea prizei complete. Este important să se permită materialului să ajungă în faza de priză completă. Dacă matricea se îndepărtează timpuriu, restaurarea provizorie se detaşează adesea împreună cu matricea, în loc să rămână pe preparaţie, cum ar fi necesar.

Restaurarea provizorie se curăţă apoi de orice material în exces cu un bisturiu Nr. 12 şi se verifică, se ajustează, iar, la nevoie, se lustruiesc contactele ocluzale (fig. 9, 10). Cu ajutorul unei matrice bine pregătite, gradul de curăţare şi ajustare necesară este minim.

ETAPA 5 La îndepărtarea matricei, restaurarea provizorie trebuie să rămână pe loc pe preparaţie. În acest moment ea este lipită punctiform la aria care fusese blocată anterior de silicon. Întrucât materialul se lasă să facă priză în contact

PRACTICAL APPLICATION Figurile 6 - 7. În zona centrală a preparaţiei se aplică mici cantităţi de silicon de condensare pentru a proteja suprafaţa adezivă de mediul de separare care se aplică în etapa următoare.

CIMENTAREA La şedinţa de cimentare, restaurarea provizorie se îndepărtează cu delicateţe cu un excavator mic, cu atenţie deosebită la evitarea oricărei deteriorări a marginilor dintelui. O cantitate mică de material bisacrilic lipit rămâne adesea în centrul preparaţiei unde a fost lipită restaurarea provizorie. Aceasta se îndepărtează cu ajutorul unui mic excavator. Întreaga preparaţie este curăţată temeinic cu abraziune cu aer şi examinată înainte de adaptarea şi cimentarea restaurării.

Figurile 8. Matrice pentru efectuarea intraorală a restaurării provizorii directe. 9. Restaurarea bisacrilică RSB redând situaţia preoperatorie fără ajustări. 10. Prezentarea restaurării provizorii RBS bisacrilice la 2 săptămâni.

Concluzii

Autorii încă nu au experimentat niciun fel de dificultate semnificativă (ex. pierderea retenţiei, scurgerile sau uzura) cu utilizarea acestei metode provizorii pentru perioade de până la 6 săptămâni. Cu toate acestea, au existat câteva cazuri de restaurări provizorii care s-au dovedit a fi dificil de îndepărtat în cadrul şedinţei de cimentare, probabil datorită utilizării insuficiente a mediului de separare. Prin folosirea acestei tehnici şi a celor descrise în literatură, utilizarea IDS a devenit foarte benefică datorită creşterii pe termen lung a rezistenţei adeziunii la dentină. n actualit[\i stomatologice

ESSENTIALS

Augmentarea \esuturilor dure §i moi în regiunea estetic[ prin tratament ortodontic Soft- and Hard-Tissue Augmentation by Orthodontic Treatment in the Esthetic Zone by Ali Makhmalbaf, DDS; and Winston Chee, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 33(4), April 2012. Copyright © 2012 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Rezumat: Articolul de fa\[ prezint[ o tehnic[ prin care se poate ob\ine, în mod efectiv, un volum mai mare în plan vertical de \esuturi dur §i moale, f[r[ a se interveni chirurgical. Sunt discutate, de asemenea, limitele erup\iei for\ate. Realizarea în regiunea fizionomic[ a unei restaur[ri protetice pe implante este dificil[ la pacien\ii cu resorb\ie alveolar[ §i/sau afectarea inser\iei epiteliale, mai ales când se asociaz[ cu o linie înalt[ a surâsului. Au fost propuse numeroase metode de reconstituire; majoritatea implic[ proceduri chirurgicale de adi\ie, de os sau substituen\i de os, prin care se compenseaz[ pierderea \esutului alveolar. Aceast[ prezentare de caz prezint[ o alternativ[ la procedurile de augmentare osoas[, §i anume deplasarea ortodontic[ dentar[ întreprins[ în regiunea fizionomic[. Mi§carea dentar[ a facilitat inserarea implantului prin cre§terea volumului de \esut moale §i a contururilor osoase faciale.

Ali Makhmalbaf, DDS Assistant Clinical Profess Group Practice Director Ostrow School of Dentistry of University of Southern California Los Angeles, California Winston Chee, DDS Ralph & Jean Bleak Professor of Restorative Dentistry Director Implant Dentistry Co-Director, Advanced Prosthodontics Ostrow School of Dentistry University of Southern California Los Angeles, California

actualit[\i stomatologice

enomenul de reducere a crestelor alveolare reziduale (reduction of post-extraction residual ridges, RRR), ce se instalează după extracţie reprezintă un proces fiziologic însemnat care nu poate fi combătut şi care generează probleme fizice, fiziologice şi economice. RRR constituie un proces cronic, progresiv, ireversibil şi dăunător, probabil de origine multi-factorială. Atwood a efectuat un studiu clinic, cefalometric şi densitometric cu privire la fenomenul de reducere a crestelor reziduale, pe un eşantion de 76 pacienţi edentaţi. Acesta a constatat că rata medie de micşorare a crestelor mandibulare este de patru ori mai mare decât cea de la nivelul maxilarului. O metodă de compensare a deficienţei crestei alveolare este reprezentată de utilizarea grefelor de bloc osos. Aceste grefe sunt predominant corticale, prezintă resorbţie redusă şi au tendinţa de a fi incorporate extraordinar de bine în osul receptor, într-o perioadă de timp relativ scurtă. De asemenea, după inserarea implantului, acestea menţin volumul osos precum şi densitatea osoasă, similară cu cea a lăcaşului grefat. În ciuda numeroaselor avantaje pe care le oferă grefele de bloc osos pentru plastia crestei alveolare, există complicaţii când sunt utilizate pentru augmentarea orizontală şi verticală. Morbiditatea este asociată atât cu lăcaşul donor, cât şi cu cel receptor.

Morbiditatea lăcaşului donor al simfizei poate include complicaţii precum hemoragia, lezarea nervului mental şi afecţiuni ale ţesutului moale din regiuni precum obrajii, buzele şi limba, precum şi fractura grefei de bloc osos. Pot apărea: durere, tumefacţie, echimoze şi deficite neurosenzoriale care includ afectarea senzaţiei la nivelul buzei inferioare şi a mentonului. Recoltarea blocului din ramul mandibular vestibular poate produce complicaţii precum hemoragia, lezarea ţesutului moale, afectarea ţesutului nervos, fractura blocului şi fractura mandibulei. Morbiditatea postoperatorie include trismus, durere, tumefacţie, echimoze şi afectarea senzorială a buzei inferioare şi/sau mentonului şi a nervului lingual. La nivelul lăcaşurilor receptoare se pot întâlni complicaţii precum trismus, tumefacţie, hemoragie, durere, echimoză, infecţie, resorbţie osoasă, deficite neurosenzoriale, dehiscenţe şi fenomenul de respingere a grefei. "Egresiunea dentară ortodontică" este un termen utilizat pentru a descrie deplasarea forţată a dinţilor în plan vertical, cu ajutorul unor forţe moderate. S-a sugerat că egresiunea unui singur dinte poate fi utilizată ca şi măsură adjuvantă în terapia parodontală, urmărind eliminarea sau reducerea defectelor osoase angulare, fără a compromite aparatul parodontal de susţinere a dinţilor vecini.

SUPER OFERTĂ de la 19.000€*

*Ofertă Specială BUY-BACK - Primii 10 clienti!

Cupon de reducere de 3.500€ (pret standard: 22.500€) pentru orice echipament panoramic vechi!

Cluj-Napoca, Str. Iuliu Hatieganu nr. 4 Tel.: 0264-591.034, 0741-277.069; Fax: 0264-593.606 e-mail: marketing@medicam3.ro, www.medicam3.ro

ESSENTIALS

AUGMENTAREA |ESUTURILOR DURE ±I MOI ÎN REGIUNEA ESTETIC{ PRIN TRATAMENT ORTODONTIC

Figurile 1. Fotografie realizată înainte de tratament. Se remarcă discrepanţa marginii gingivale vestibulare dintre incisivii laterali şi cei centrali. 2. Rx efectuată înainte de tratament. Se observă defectul sever parodontal vertical dintre incisivii laterali şi dinţii vecini.

Efectul egresiunii ortodontice asupra ţesuturilor parodontale a fost evaluat atât în cadrul studiilor clinice, cât şi a experimentelor pe animale. Studii timpurii efectuate de cercetători printre care Oppenheim, Ritchey & Orban, Reitan atestă că: 1) egresiunea produce apoziţie de os la nivelul apexului şi al crestei alveolare ale dintelui repoziţionat; 2) creasta alveolară care corespunde unui parodonţiu integru ar menţine un raport fiziologic (de 1-2mm) cu joncţinea cemento-amelară. Batenhorst şi colab. raportează că egresiunea dentară studiată la maimuţe n-a dus numai la apoziţie de os crestal, dar a generat şi o creştere în lăţime a gingiei fixe. Van Venrooy & Yukna au utilizat un model de câine pentru a evalua efectul egresiunii dentare ortodontice asociată cu boala parodontală severă. Autorii au efectuat o egresiune a dinţilor pe o distanţă de 3-4mm şi au observat că la dinţii test, comparaţi cu cei neextruzaţi, de control, inflamaţia ţesutului gingival era mai puţin pronunţată, iar pungile parodontale măsurate mai puţin adânci.

actualit[\i stomatologice

De asemenea, au remarcat că egresiunea a produs apoziţia osului crestal. S-a sugerat că egresiunea dentară asociată cu boala parodontală avansată: 1) poate deplasa un mediu microbian într-o poziţie supragingivală; 2) poate avea un efect terapeutic asupra parodontitei. Pontoriero şi colab, şi Kozlowsky şi colab. au imaginat o tehnică de egresiune dentară care combină aplicarea unei forţe ortodontice cu rezecţia fibrelor parodontale supracrestale (fibrotomie). Procedura combinată a fost efectuată într-o serie de cazuri clinice şi s-a observat că accelerează egresiunea unui singur dinte, dar previne migrarea coronară concomitentă a parodonţiului. Astfel, o porţiune predeterminată a dintelui devine vizibilă şi accesibilă procedurilor de restaurare. În acest mod, erupţia forţată reprezintă o metodă viabilă de modificare a poziţionării marginilor gingivale. Indicaţiile clinice cele mai uzuale de utilizare a erupţiei forţate sunt acele cazuri în care nu se doreşte îndepărtarea ţesutului gingival de la nivelul dinţilor vecini şi unde o procedură chirurgi-

cală suplimentară nu ar avea rezultate predictibile (de exemplu, acoperirea unei suprafeţe radiculare). În plus faţă de cele de mai sus, o indicaţie ideală pentru erupţia forţată ar fi, de exemplu, dinţii acoperiţi de coroane artificiale, la care este prezentă retracţia gingivală ca efect al traumatismului produs în timpul sau după aplicarea acestora.

Prezentare de caz Pacienta, în vârstă de 62 ani, s-a prezentat la departamentul de Protetică Avansată al Universităţii din California de Sud. Motivele prezentării sunt mobilitatea crescută şi spaţiile dintre dinţii frontali superiori. Antecedentele medicale nu sunt relevante. La examenul intraoral s-a decelat o mobilitate de gradul II şi III la nivelul frontalilor maxilari, precum şi fremitus (fig. 1). Nu se detectează trismus sau limitarea deschiderii gurii. O examinare a radiografiilor dentare arată resorbţie osoasă severă la nivelul frontalilor superiori, cu până la 80% pierdere a inserţiei epiteliale la nivelul incisivilor laterali (fig. 2). După efectuarea unui examen minuţios şi stabilirea diagnosticului, a fost con-

ESSENTIALS

AUGMENTAREA |ESUTURILOR DURE ±I MOI ÎN REGIUNEA ESTETIC{ PRIN TRATAMENT ORTODONTIC

Figurile 3. Fotografie efectuată la iniţierea tratamentului ortodontic. Se observă că ancorajul este obţinut pe baza dinţilor frontali maxilari. 4. La trei luni după tratamentul ortodontic. 5. La şapte luni după tratamentul ortodontic. Se remarcă nivelul marginii gingivale vestibulare la cei doi incisivi laterali.

actualit[\i stomatologice

ceput un plan complex de tratament. Unul din diagnostice este reprezentat de pierderea dinţilor posteriori de sprijin. Autorii consideră că în această situaţie clinică, forţele dezvoltate la nivelul dinţilor frontali superiori sunt necorespunzătoare, supunându-i unei traumei ocluzale ce a contribuit la pierderea inserţiei epiteliale şi la apariţia mobilităţii şi fremitusului. Este de aşteptat ca, odată cu restaurarea suportului posterior, să se producă o reducere a mobilităţii dentare şi, posibil, o eliminare a fremitusului la nivelul dinţilor 1.1. şi 2.1., precum şi o posibilă ameliorare a nivelurilor de inserţie parodontală. Pacienta a dorit evitarea unei proteze mobilizabile în timpul tratamentului. Prima fază a tratamentului a constat în netezirea radiculară a dinţilor frontali maxilari (fig. 3-5), urmată de egresiunea ortodontică a dinţilor 1.2. şi 2.2. La trei luni după egresiune, ca urmare a reducerii incizale necesare odată cu erupţia dintelui, 2.2. a devenit sensibil şi a necesitat efectuarea unei extirpări pulpare. La şapte luni de la egresiune, volumul existent de ţesuturi moale şi osos a fost examinat clinic şi radiologic, fiind apreciat ca şi corespunzător pentru a permite inserarea unui implant protetic cu rezultate satisfăcătoare (fig. 6, 7). Incisivii laterali maxilari au fost extraşi printr-o procedură cât mai atraumatică posibil, iar implantele au fost inserate imediat. Coroanele clinice ale dinţilor extraşi au fost reataşate aparatului ortodontic ca restaurări provizorii (fig. 8). Cinci luni mai târziu, implantele au fost descoperite, s-au înregistrat amprente şi s-au confecţionat resturări provizorii cu retenţie pe şuruburi (fig. 9). Simultan, au fost aplicate restaurări provizorii protetice la nivelul implantelor din regiunile laterale, restabilându-se astfel suportul posterior.

AUGMENTAREA |ESUTURILOR DURE ±I MOI ÎN REGIUNEA ESTETIC{ PRIN TRATAMENT ORTODONTIC

ESSENTIALS

După îndepărtarea aparatelor ortodontice, s-a observat că mobilitatea incisivilor centrali s-a redus sub gradul 1.

După ce, timp de patru săptămâni, s-a permis vindecarea ţesuturilor moi şi modelarea acestora conform contururilor restaurărilor provizorii, în cursul amprentei se înregistrează, printr-o metodă individualizată, şi noile contururi ale ţesuturilor moi pentru a putea fi reproduse pe modelul de lucru. Aceasta permite tenicianului dentar să confecţioneze contururile submucozale pentru restaurările definitive care sunt identice cu acelea de la nivelul restaurărilor provizorii (fig. 10). Restaurările definitive au fost finalizate după două luni. Cu toate că incisivii centrali superiori prezintă un grad de afectare a inserţiei epiteliale, mobilitatea acestora s-a redus şi s-a determinat că, în prezenţa unei îngrijiri corespunzătoare, prognosticul acestora este bun. În figurile 11-13 se poate observa că, atât clinic, cât şi radiologic, s-a obţinut un rezultat estetic bun şi că implantele au fost bine integrate. Prin compararea figurilor 14, 15 se remarcă ameliorările ce au avut loc după finalizarea tratamentului.

Discu\ii

Figurile 6-7. Radiografii efectuate după erupţia forţată. Se observă că, în cele din urmă, osul interproximal, situat deasupra nivelului inserţiei epiteliale la incisivii centrali şi canini, se resoarbe. 8. Vedere intraorală: coroanele clinice ale incisivilor laterali extraşi ataşate arcului ortodontic, pentru a evita confecţionarea unei proteze mobilizabile. 9. Coroane protetice provizorii cu sprijin pe implantele inserate în alveolele dinţilor 1.2. şi 2.2.

Implantele osteointegrate reprezintă o modalitate conservativă de înlocuire a dinţilor lipsă prin care se evită prepararea dinţilor vecini, şi care este corelată în acelaşi timp cu un procent de reuşită bine documentat. Totuşi, altele au fost dificultăţile acestui caz, întrucât aspectul fizionomic al ţesuturilor moi din jurul implantelor depinde în mare măsură de volumul ţesuturilor dur şi moale. Aceste probleme au impus un nou criteriu de elaborare a planului de tratament în cazul situației compromiterii parodontale. actualit[\i stomatologice

ESSENTIALS

AUGMENTAREA |ESUTURILOR DURE ±I MOI ÎN REGIUNEA ESTETIC{ PRIN TRATAMENT ORTODONTIC

11 Figurile 10. Amprenta individualizată a profilurilor de emergenţă de la nivelul implantelor 1.2. şi 2.2., în cadrul amprentelor funcţionale. 11. Restaurările definitive de la nivelul lui 1.2. şi 2.2. 12 - 13. Radiografii efectuate după tratament.

Ca aspectul estetic periimplantar să fie acceptabil, pregătirea unui lăcaş receptor pentru implant de dimensiuni adecvate reprezintă criteriul cu cea mai mare însemnătate. Alte aspecte suplimentare ale elaborării planului de tratament ce trebuie luate în considerare includ: decizia de conservare a a unui dinte pe arcadă d.p.d.v. parodontal-protetic versus extracţie. De asemenea, se iau în considerare tehnicile de augmentare a lăcaşurilor receptoare potenţiale atunci când este necesar, precum şi secvenţa optimă a inserării implantului şi modalităţile chirurgicale mucogingivale. 76

actualit[\i stomatologice

Una din cele mai dificile probleme apare atunci când implantul trebuie inserat, indiferent de defectele de extracţie prezente la pacienţii compromişi parodontal. Este important ca întâi să se stabilească cum se pot rezolva în mod ideal defectele crestei restante, adeseori întâlnite după extracţia dinţilor parodontotici, astfel încât să permită inserarea unui implant care să constituie suportul unei restaurări concepute să reproducă armonia funcţională şi estetică cu dinţii vecini naturali. S-a susţinut că extracţia, urmată de inserarea imediată a implantului reprezintă o modalitate mai eficientă

de a înlocui cu implante dinţii afectaţi parodontal. Ameliorarea arhitecturii, atât a ţesuturilor dure cât şi a celor moi, prin egresiune dentară efectivă este bine documentată. Brown & Ingber au demonstrat că redresarea axului unui molar înclinat şi erupţia forţată reprezintă metode de modificare a topografiei osoase şi gingivale. Complexul de fibre parodontale nu prezintă elasticitate şi, de aceea, prin întinderea acestora în timpul deplasării dentare, se eliberează tensiune la nivelul osului alveolar. Este acceptat faptul

AUGMENTAREA |ESUTURILOR DURE ±I MOI ÎN REGIUNEA ESTETIC{ PRIN TRATAMENT ORTODONTIC

ESSENTIALS

Figurile 14. Vedere a etajului inferior al feţei înainte de tratament. 15. Vedere a etajului inferior al feţei după tratament.

că această tensiune stimulează depunerea osoasă la nivelul crestei alveolare. De asemenea, mişcarea de egresiune a dintelui, măreşte volumul ţesutului moale prin creşterea zonei de gingie fixă. Această creştere apare în cursul acestui tip de mişcare datorită faptului că marginea gingivală migrează coronar, pe când joncţiunea muco-gingivală rămâne stabilă. Creasta osoasă reprezintă fundamentul critic pentru nivelul de inserţie gingivală. Localizarea acestui corespondent reprezintă un mod crucial de a aprecia unde va fi situat nivelul gingival după o intervenţie; cu cât distanţa de la creasta osoasă la marginea gingivală liberă (free gingival margin, FGM) este mai mare, cu atât riscul de pierdere tisulară după efectuarea unei intervenţii invazive este mai ridicat. Egresiunea ortodontică este recomandată în cazurile în care distanţa până la creasta osoasă este de 3mm sau mai mult, iar nivelurile gingivale de pe faţa vestibulară sunt suficient de proporţionate încât să compenseze resorbţia osoasă ulterioară extracţiei şi pierderea potenţial mai mare de ţesut moale, cauzată de deplasarea crestei osoase mai coronar.

S-a arătat, de asemenea, că relaţia cu osul interproximal este consistentă; dimensiunile se stabilesc în funcţie de porţiunea cea mai coronară a crestei osoase interproximale a dinţilor vecini şi nu au legătură cu localizarea interproximală a crestei osoase a dintelui ce este extras. De aceea, dacă papila interdentară măsoară mai mult de 4mm (creastă joasă) la nivelul dinţilor vecini, după extracţie se va produce, în mod previzibil, un oarecare grad de pierdere tisulară interproximal de până la 3-4mm din adâncimea ţesutului moale. Egresiunea ortodontică a unui dinte compromis nu ameliorează înălţimea papilei interproximale. Această înălţime este determinată de nivelurile de inserţie parodontală ale dinţilor vecini. Când se extrage dintele egresat, înălţimea osului vestibular va fi mai bună comparativ cu nivelurile pre-extracţie, dar înălţimile osului interproximal vor rămâne în mare măsură nemodificate. Trebuie precizate limitele erupţiei forţate; creşterea volumului şi a înălţimii osoase apare, în mare măsură, pe feţele vestibulare ale dinţilor 1.2. şi 2.2. Aceasta se reflectă clinic prin ameliorarea contururilor ţesutului moale vesti-

bular de la nivelul coroanelor cu sprijin implantar, ce reconstituie dinţii 1.2. şi 2.2. Erupţia forţată a celor doi dinţi a influenţat foarte puţin înălţimile osului interproximal, întrucât acestea sunt determinate de nivelurile de inserţie ale dinţilor vecini. Analiza radiografiilor demonstrează clar acest fapt (fig. 6, 7). Se remarcă nivelurile osoase după erupţia forţată şi retenţie, precum şi după aplicarea restaurărilor. Este evident că a avut loc o foarte mică sau chiar nulă ameliorare a nivelurilor ţesutului moale interproximal.

Concluzii Autorii au studiat efectul egresiunii dentare controlate, de modificare a poziţiei marginii gingivale şi a crestei osoase, atunci când se aplică înainte de extracţia dintelui. S-au prezentat, de asemenea, limitele acestei tehnici. Erupţia forţată creează, în plan vertical, un volum mai mare de ţesut osos şi moale disponibil, fără a fi necesară o intervenţie chirurgicală; în pregătirea lăcaşului pentru inserarea implantului, aceasta acţionează la nivelul unor defecte izolate. n actualit[\i stomatologice

Q: De când a apărut HERMES DENTAL EXPRESS (HDE) pe piaţa produselor stomatologice din România? Cum este dezvoltarea firmei până în prezent? A: HDE s-a înfiinţat în 2011 şi funcţionează din luna iulie a aceluiaşi an. HDE face parte dintr-un holding elveţian HERMES DENTAL HOLDING Ag (HDH) care are ca scop înfiinţarea şi dezvoltarea de firme de distribuţie de produse stomatologice în special în Europa Centrală şi de Est. Holdingul este deja prezent în 7 ţări şi planificăm extinderea în alte 4 până la sfârşitul lui 2012. Business-ul se dezvoltă conform planului. Firma noastră propune un nou concept - calitate excepţională la preţuri accesibile, toate produsele de care aveţi nevoie într-un singur loc şi cu livrare imediată. Altfel spus, înţelegem că este o perioadă mai dificilă pentru toată lumea, inclusiv pentru cabinetele stomatologice şi vrem să reducem costurile menţinând calitate ireproşabilă. Q: De ce este HDE diferită de celelalte firme de pe piaţă? A: Credem că suntem printre puţinii care au în vedere optimizarea serviciilor adresate medicilor dentişti. Vrem ca partenerii noştri să ştie că nu trebuie să piardă vremea mergând la magazine sau la expoziţii ca să-şi facă aprovizionarea. Clienţii noştri primesc lunar prin poştă/mail cataloagele cu produsele, preţurile şi ofertele promoţionale valabile; dau telefon sau trimit pe mail comanda lor iar în cel mai scurt timp produsele le sunt livrate.

Dr. Ioana Mironescu Cherlea Medic dentist §i Director HDE pentru că ne permite să avem costuri mici şi, în consecinţă, să menţinem preţuri mici pentru produsele noastre. Q: HDE oferă produse la preţuri mai mici decât celelalte firme de pe piaţă. Cum reuşeşte? A: Da, este o întrebare foarte bună. Aici este de fapt munca cea mai grea. Cred că în primul rând datorită experienţei şi contactelor celor din holding - fiecare are experienţă între 10 şi 20 ani de muncă în domeniul produselor stomatologice. În felul acesta, putem şti unde se pot cumpăra produse direct de la producători, la ofertele cele mai avantajoase. De asemenea, menţinerea preţurilor la un nivel mic fiind o prioritate, încercăm să ţinem şi toate costurile din firmă la un nivel cât mai scăzut. Q: Daţi-ne mai multe detalii despre produsele pe care HDE le oferă clienţilor: A: Datorită contactelor internaţionale pe care le avem, HDE poate cumpăra de oriunde din vasta piaţă de produse stomatologice, la cele mai bune preţuri disponibile. Acest lucru se aplică în Europa, unde datorită reglementărilor CE/ UE de exemplu, chiar dacă un producător nu doreşte să ne vândă direct în România, putem cumpăra direct de la acelaşi producător în altă ţară, şi să vindem şi în România. În felul acesta, ne putem onora comenzile către clienţii noştri şi putem fi

ADVERTORIAL

Q&A

Hermes Dental Express şi în concordanţă cu toate reglementările din România şi UE. Q: Unde este produsă marfa pe care o comercializaţi? A: Toate produsele noastre sunt realizate de producători renumiţi în întreaga lume. Aşa cum am mai spus, chiar dacă un producător nu doreşte să colaborăm direct în România, datorită legislaţiei din Comunitatea Europeană putem cumpăra direct de la acel producător în altă ţară. Aşa cum orice om îşi poate face cumpărăturile pe internet oriunde doreşte, credem că şi medicii dentişti din România trebuie să se bucure de oferte promoţionale cu produse de calitate de oriunde le putem achiziţiona, în limitele agreate de legislaţia în vigoare. Deci putem concluziona că produsele vândute de HDE conferă garanţia pe care o oferă orice mare producător. Q: Ce consideraţi a fi cel mai mare succes al holdingului Hermes Dental şi al firmei Hermes Dental Express? A: Este evident că pentru întregul holding cea mai mare reuşită este stabilirea în decursul a 24 luni a unui business de success în 7 ţări, cu afaceri care anul acesta se vor apropia de 10 mil. Euro, în ciuda condiţiilor economice dificile cu care ne confruntăm din păcate toţi. Pentru Romania ne dorim sa devenim în urmatoarele 24 de luni CEL MAI DE ÎNCREDERE PARTENER al medicilor dentişti.

Suna]i acum gratuit!

0800-110.450

Spre deosebire de competitorii noştri de pe piaţa din România, HDE nu are forţă de vânzări, fapt care pe de o parte este un dezavantaj datorită lipsei contactului direct, faţă în faţă cu potenţialii cumpărători, dar pe de alta este şi un avantaj, 78

actualit[\i stomatologice

Materialul este furnizat de Compania Hermes Dental Express §i opiniile prezentate apar\in exclusiv HDE.

CASE STUDY

Incisiv lateral superior cu invaginare de tip 3 §i sistem de canal radicular sub forma literei "C" Case Report: Uncommon Maxillary Lateral Incisor with a Type 3 Invagination and C-Shaped Root Canal System by Ronald R. Riley, DDS; and James A. Dryden, DDS, MS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 33(6) June 2012. Copyright © 2012 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Rezumat Practicienii dentari sunt deseori solicita\i s[ ofere servicii endodontice pacien\ilor cu dureri. Incisivii laterali superiori pot genera îngrijor[ri suplimentare în cazul planific[rii unui tratament endodontic. Dens invaginatus (DI) de tipul 3 dup[ clasificarea Oehlers este un fenomen relativ rar care apare în primul rând la incisivii laterali maxilari. Este important de luat în considerare aceast[ situa\ie în cazul tuturor incisivilor laterali superiori §i de con§tientizat faptul c[ poate fi greu de tratat când invaginarea se extinde dincolo de aparatul de ata§ament epitelial. În aceste cazuri, succesul rezultatului poate fi serios compromis §i necesit[ abord[ri interdisciplinare. Acest studiu de caz descrie un incisiv lateral superior cu DI de tipul 3, refractar la tratament.

istemele de canale radiculare sub forma literei "C" se găsesc ocazional la molarii inferiori şi foarte rar la molarii superiori. Cu toate acestea Boveda şi colab au publicat un raport privind un caz neobişnuit al unui sistem de canal cu forma literei "C" la nivelul unui incisiv lateral stâng superior. Un autor a raportat că din 100 incisivi laterali maxilar examinaţi, niciunul nu a prezentat un semn de dinte invaginat (Dens Invaginatus, DI). Potrivit clasificării propuse de Oehlers, există trei tipuri de DI:

• Tipul (1) este o invaginare limitată • •

Ronald R. Riley, DDS Clinical Assistant Professor Department of Endodontics University of Missouri School of Dentistry Kansas City, Missouri James A. Dryden, DDS, MS Former Clinical Professor and Chair Department of Endodontics University of Missouri School of Dentistry Kansas City, Missouri Private Practice Joplin, Missouri

actualit[\i stomatologice

doar la coroană; Implicarea de tipul (2) se extinde dincolo de joncţiunea dintre smalţ şi cement către rădăcină, dar nu şi spre regiunea periapicală; Tipul (3) reprezintă cea mai complexă situaţie în care invaginarea se extinde la regiunea periapicală şi poate manifesta un “foramen secundar.”

Adânciturile palatinale sau dens invaginatus (DI) pot constitui provocări dificile de diagnostic şi tratament. Incidenţa acestei situaţii variază între 1,9-8,5%. Kramer & Everett au raportat că incidenţa unei adâncituri palato-gingivale care se extinde către apex la incisivii laterali superiori este de 0,5%.

Mecanismul etiologic al DI este neclarificat, dar unii autori au postulat că această malformaţie rezultă probabil dintr-o pliere a papilei dentare în cursul dezvoltării embriologice. Prognosticul pentru terapia de succes a acestor dinţi este în general slabă. Un raport recent a demonstrat tratamentul aparent cu succes al unui incisiv lateral superior care prezenta DI şi care nu se putea integra niciunei categorii specifice conform clasificării Oehlers, chiar dacă invaginarea invada rădăcina în mod similar tipului 2 sau 3. Această prezentare de caz dezbate o încercare eşuată de a trata cu succes un incisiv lateral superior cu DI de tipul 3 cu anatomie de canal sub forma literei "C", datorită eşecului de a aprecia complexitatea anatomiei şi incapacităţii pacientului de a urma tratamentul parodontal necesar. Autorii nu cunosc nici un raport din literatura de specialitate care să implice acest tip de configuraţie neobişnuită la incisivii laterali superiori înainte de 1999.

Prezentare de caz §i discu\ii În decembrie 2006, o pacientă în vârstă de 21 ani s-a prezentat la clinica de urgenţe cu acuza principală de durere constantă, de intensitate moderată,

CASE STUDY

INCISIV LATERAL SUPERIOR CU INVAGINARE DE TIP 3 ±I SISTEM DE CANAL RADICULAR SUB FORMA LITEREI "C"

Figurile 1. Rx pretratament a dintelui 1.2. la prezentarea iniţială (14 decembrie 2006). 2. Rx posttratament a terapiei endodontice finalizate la nivelul 1.2. (16 decembrie 2006). 3. Rx dintelui 1.2. la prezentarea pacientei din cauza durerii (19 februarie 2009).

actualit[\i stomatologice

în regiunea incisivă superioară dreaptă în ultimele 3 săptămâni. Istoricul medical nu era contributiv. Nu era prezentă tumefiere intraorală sau vreun tract sinusal. Radiologic existau semne de radiotranslucenţă periapicală şi o linie translucentă sugerând DI cu implicarea dintelui 1.2. Dinţii 1.3., 1.1. şi 2.1. reacţionau în limite normale (within normal limits, WNL) la testele termice la rece. Incisivul lateral 1.2. era nereactiv. Sensibilitatea la percuţie şi palpare s-a evidenţiat numai la nivelul lui 1.2. Diagnosticul pulpar era reprezentat de pulpă necrotică la dintele 1.2., cu abces periapical cronic (chronic apical abscess, CAA). Sondarea parodontală a evidenţiat o pungă de 5mm pe latura palatinală corespunzătoare unei adâncituri palatinale. S-a solicitat o consultaţie parodontală. După tratamentul endodontic, s-a recomandat chirurgie cu lambou în încercarea de a recontura şi restaura gropiţa palatinală, precum şi o posibilă grefă osoasă în defectul osos. Pacienta a fost informată cu privire la

INCISIV LATERAL SUPERIOR CU INVAGINARE DE TIP 3 ±I SISTEM DE CANAL RADICULAR SUB FORMA LITEREI "C"

CASE STUDY

Figurile 4. Colorantul albastru de metilenă a colorat porţiunea palatinală a dintelui. Se observă că adâncitura palatinală, care începea în aria cingulumului şi era sigilată cu compozit, se extindea complet către apex, indicând o clasificare Oehlers de tipul 3. 5. Coloraţia cu albastru de metilenă a tratamentului de canal finalizat şi sistemul endodontic sub forma literei “C” “înfăşurat” în jurul invaginării. 6. O secţiune transversală a dintelui ilustrând configuraţia neobişnuită sub forma literei C a sistemului de canal.

prognosticul incert şi a fost de acord cu chirurgia exploratorie după tratamentul endodontic (fig. 1). A doua zi s-a efectuat tratamentul de canal într-o singură şedinţă. S-a identificat un singur sistem de canal radicular, cu utilizarea unui microscop dentar operator (dental operating microscope, DOM). S-a curăţat canalul, s-a modelat la dimensiunea de 35 cu conicitate de 0,04, utilizând

instrumentar rotativ nichel-titan şi în cele din urmă s-a obturat cu gutapercă prin compactare verticală la cald şi un sealer de canal radicular. În porţiunea disto-palatinală a canalului prin DOM s-a vizualizat o uşoară adâncitură, dar nu era evidentă nicio comunicare cu foseta palatinală. S-a aplicat o buletă sterilă de vată, iar orificiul de acces a fost închis cu ciment temporar. actualit[\i stomatologice

CASE STUDY

INCISIV LATERAL SUPERIOR CU INVAGINARE DE TIP 3 ±I SISTEM DE CANAL RADICULAR SUB FORMA LITEREI "C"

După obturare, această arie “adâncită” a fost vizualizată radiologic ca o regiune în treimea medie a rădăcinii, unde o cantitate mică de sealer şi gutapercă părea să umple adâncitura patologică (fig. 2). Pacienta a fost trimisă apoi la Departamentul de Parodontologie pentru a continua cu corecţia chirurgicală planificată a adânciturii identificate. Din păcate, pacienta nu s-a supus tratamentului din cadrul departamentului de parodontologie şi nu a fost revăzută până în februarie 2009, când s-a prezentat la clinica de urgenţe acuzând durere intensă spontană în cadranul drept maxilar şi mandibular, cu durata de o săptămână. Nici testele termice, nici palparea sau percuţia nu obiectivau patologie evidentă. Se prezentase anterior pentru consultaţie la medicul ei dentist generalist, care neputând stabili diagnosticul a îndrumat-o către departamentul de urgenţe. Examinarea radiologică era în limite normale pentru dinţii din ambele cadrane, cu excepţia incisivului lateral drept superior, la nivelul căruia radiolucenţa prezentă în antecedente a crescut în dimensiuni şi s-a extins la treimea medie pe suprafaţa distală a dintelui. Restul dinţilor din ambele cadrane erau intacţi sau cu restaurări reduse, nu prezentau fisuri vizibile sau faţete de uzură. Testarea termică la rece şi testarea pulpară electrică era WNL în ambele cadrane, cu excepţia lui 1.2., ce nu a reacţionat la testarea pulpară. Percuţia şi palparea era de asemenea negativă în ambele arcade (fig. 3). Întrucât toate testele diagnostice erau WNL, iar pacienta manifesta durere moderată spre severă, decizia a constat în efectuarea unei injecţii anestezice în scop diagnostic la nivelul incisivului lateral drept superior pentru a observa

actualit[\i stomatologice

efectul asupra durerii. S-a injectat o carpulă de anestezic local cu epinefrină 1:100.000 la nivelul apexului 1.2. În decurs de un minut toate durerile pacientei au dispărut. Pe baza acestei constatări şi având în vedere leziunea periradiculară de mari dimensiuni, autorii au concluzionat că incisivul lateral maxilar drept reprezenta sursa durerii. I-au fost prezentate pacientei opţiunile terapeutice: de reintervenţie endodontică nechirurgicală, reintervenţia chirurgicală sau extracţia. Pacienta a informat autorii că obosise deja în încercarea tratării dintelui respectiv şi că dacă nu i se putea garanta rata de succes de 100% a terapiei, prefera extracţia dintelui respectiv. Autorii i-au respectat dorinţa şi au extras dintele. După extracţie, dintele a fost imersat în colorant pe bază de albastru de metilenă şi apoi s-a secţionat. Figurile 4 şi 5 prezintă incisivul lateral drept superior cu DI de tipul 3 Oehlers şi ceea ce pare un sistem endodontic sub forma literei ”C” "înfăşurat" în jurul invaginării. Figura 6 prezintă o secţiune transversală a dintelui ilustrând configuraţia neobişnuită a sistemului de canal radicular sub forma literei "C".

Implica\ii clinice S-a practicat terapia endodontică nechirurgicală la nivelul unui incisiv lateral drept superior. Pacienta nu a urmat tratamentul parodontal planificat pentru rezolvarea chirurgicală a adânciturii palato-gingivale. În cele din urmă, dintele a fost extras datorită bolii parodontale nerestaurabile. Dintele extras s-a secţionat şi s-a colorat, dezvăluind un sistem de canal radicular foarte complex, cu forma literei "C" şi invaginare ce puteau

fi refractare la orice formă de tratament endodontic sau parodontal corector. O examinare mai atentă la stabilirea diagnosticului ar fi putut evidenţia DI de tipul 3 şi ar fi putut scuti clinicianul şi pacientul deopotrivă de pierderea de timp şi problemele asociate cu încercarea zadarnică de salvare a ceea ce s-a dovedit a fi un incisiv lateral maxilar puternic compromis. Complexităţile morfologice ale unui dinte cu DI pot zădărnici cea mai bună terapie endodontică şi parodontală posibilă.

Concluzii Pe baza constatărilor descrise mai sus şi ţinând seama de complexitatea sistemului de canal radicular din acest caz, este foarte îndoielnic faptul că orice tip de tratament convenţional sau chirurgical ar fi salvat acest dinte, cu excepţia cazului în care toate porţiunile canalului ar fi fost accesate şi tratate. Anatomia unică sub forma literei "C" era creată în mod aparent de invaginare, care constituia porţiunea mai mică a canalului, curbată sub forma literei C, inaccesibilă tratamentului endodontic. Deşi operatorul a utilizat un microscop endodontic, această porţiune a canalului nu s-a putut vizualiza sau trata. Totuşi, chiar şi cu curăţarea şi modelarea întregului sistem, succesul cazului ar fi fost dependent de complianţa pacientei de a urma tratamentul parodontal, aşa cum era recomandat. Cunoaşterea complexităţii sistemului endodontic la un dinte ca în cazul de faţă poate permite un rezultat endodontic mai predictibil. Presupunând complianţa pacientei în privinţa tratamentului parodontal recomandat, se consideră că acest dinte neobişnuit s-ar fi putut menţine cu succes. n

Următorul număr al revistei tipărite Actualități Stomatologice va apărea la începutul lunii noiembrie, înaintea Denta de toamnă.

convins de asemănarea lui GrandioSO cu dinţii naturali��

��-am

�r. �. Gr�ber

Proﬁtaţi de ofertele actuale!*

APROAPE IDENTIC CU DINTELE Însumându-i toate proprietăţile fizice, Grandio® SO este materialul de obturaţie care, la scară mondială, este cel mai apropiat de dintele natural.** Aceasta însemnă: durabilitate, restaurări fiabile și – mai ales – pacienţi mulţumiţi. • Răspunzând celor mai exigente cerinţe, utilizare universală atât pentru zona anterioară cât şi posterioară • Opacitate naturală pentru rezultate asemănătoare dintelui, folosind doar o singură nuanţă • Sistem inteligent de culori, având noi nuanţe rezultate din experienţa practică �C A3.25 şi �C�� • Consistenţă neaderentă, stabilitate ridicată la lumina ambientală, luciu superior în urma lustruirii * Toate ofertele actuale le puteti găsi pe site-ul www.voco.com ** Nu ezitaţi să cereţi informaţii despre studiul ştiinţific al produsului.

�OCO Gmb� � �nton-�lettner-Stra�e �-� � �� Cux�aven � Germania � Tel. �� -� � www.voco.com

NOU