Actualitati Stomatologice by Dental News

ROMANIAN DENTAL UPDATE JOURNAL since 1999

MARTIE 2013 NR. 57

ELDERLY PATIENT TREATMENT Tratamentul pacienţilor geriatrici. Obligaţii morale şi etice. Există o soluţie?

GERIATRIC DENTISTRY Pregătirea pacienţilor pentru compromiterea sănătăţii orale în timp: ce pot face azi medicii dentişti?

www.actualitatistomatologice.ro

www.gadaromania.ro

CUPRINS

Nr. 57 MARTIE 2013

În fiecare lună găsiți noi articole doar online pe site-ul revistei: www.actualitatistomatologice.ro

SPECIAL REPORT

ELDERLY PATIENT TREATMENT Tratamentul pacienţilor geriatrici. Obligaţii morale şi etice. Există o soluţie?

EDITORIAL

GERIATRIC DENTISTRY Pregătirea pacienţilor pentru compromiterea în timp a sănătăţii orale: ce pot face azi medicii dentişti?

AMALGAM RISK ASSESSMENT Mercurul din amalgamul dentar: expunerea şi evaluarea riscului.

LITERATURE REVIEW

22 CONTINUING EDUCATION | 1 PUB MED INDEXED ABSTRACTS Controlul infecţiei: aspecte clinice relevante.

EVENT IDT presents:

Collaboration. 1-4 decembrie, New York, USA.

4 | actualităţi stomatologice – anul 14, nr. 57

RESEARCH UPDATE

IMPLANT THERAPY “Regula celor 6 mm” elemente diagnostice şi terapeutice pentru succesul implantării unidentare.

JOBS

Orthodontist in Germany, near Munich.

Conţinutul materialelor publicitare şi al articolelor promoţionale aparţine firmelor producătoare importatoare sau distribuitoare ale produselor respective.

CONTINUING EDUCATION | 2 VENEER TREATMENT

CLASSIFICATION Stabilirea unui sistem de clasificare pentru preparaţia faţetelor laminate.

CLINICAL DILEMMA Osteomielită odontogenă sau BRONJ la o pacientă cu boală autoimună: dilemă clinică.

MEDICAL DENTAL LINK

MATERIALS Răşinile compozite în 2013.

BUSINESS OF DENTISTRY

INTERNET PRESENCE Creaţi-vă o prezenţă dominantă pe internet.

46 CASE STUDY

ESTHETIC PRACTICAL APPLICATION DENTISTRY

Procesul de albire dentară. Actualizare.

GRANDIOSO DE LA VOCO Utilizarea a doar 2 nuanţe de compozit pentru restaurări frontale impecabile.

KOIS CENTER CASE REPORT CONSERVATIVE

52 DENTAL SHOW

IDS KÖLN 12-16 martie DENTA 21-24 noiembrie

15,23

68 Q&A

TREATMENT APPROACH Colajul tranzitoriu cu ajutorul deprogramatorului Kois. O abordare conservativă. Continuing Education.

RĂSPUNSURI CORECTE

ESSENTIALS CLINICAL

Răspunsurile corecte la articolele de EC din numărul trecut: “Inserarea imediată a implantelor în regiunile laterale mandibulare.” 1d, 2c, 3d, 4b, 5c, 6a, 7a, 8d, 9a, 10c.

actualităţi stomatologice | 7

ACTUALITĂŢI STOMATOLOGICE

redacţia

Actualități Stomatologice este o publicație editată sub egida

EDITOR ŞEF

EDITOR ŞTIINŢIFIC

FONDATORI

Prof. Dr. Adi A. Garfunkel

Asociația:

PREŞEDINTE ONORIFIC

Medicină Orală

Societatea de Parodontologie

Universitatea Ebraică și Hadassah

din România

Prof. Dr. Nicolae Gănuță Decan-Emerit Facultatea de Stomatologie București, Clinica de Chirurgie OMF Membru al Academiei de Științe Medicale

Ierusalim, Israel

COLEGIUL ŞTIINŢIFIC NAŢIONAL

COLEGIUL ŞTIINŢIFIC INTERNAŢIONAL

Conf. Dr. Lidia Boboc

Prof. Dr. Louis F. Rose Editor Șef: Compendium, SUA

Prof. Dr. Dorin Bratu Dr. Alexandru Brezoescu, Președinte CMD București Prof. Dr. Dorin Borzea Șef Lucr. Dr. Lucian Chirilă Prof. Dr. M. V. Constantinescu Conf. Dr. Bogdan Dimitriu Prof. Dr. Horia Dumitriu Conf. Dr. Anca Silvia Dumitriu

Prof. Dr. Meyer Fitoussi, Franța

Prof. Dr. D. Walter Cohen Președinte-Emerit Colegiul Med. Pennsylvania Decan-Emerit Univ. Pennsylvania, SUA Editor Șef Emerit: Compendium, SUA

Prof. Dr. Michael Glick, Editor Șef: JADA, SUA

ÎNREGISTRARE

Prof. Dr. Morton Amsterdam, SUA

Prof. Dr. Dan Nathanson, SUA Prof. Dr. Hideo Ogura, Japonia

Dr. Doron Haim Prof. Dr. Andrei Iliescu, Membru titular Academia Științe Medicale Prof. Dr. Rodica Luca

Revista se distribuie GRATUIT.

Prof. Dr. André P. Saadoun, Franța

Dacă doriți să primiți revista “Actualități Stomatologice”, dacă v-ați schimbat adresa sau dacă, din diferite motive, deși sunteți înregistrat, nu ați primit-o, vă rugăm să ne contactați la: 0722.359.753 sau pe e-mail: inregistrare@actualitatistomatologice.ro

ECHIPA EDITORIALĂ

DISTRIBUŢIE

EDITOR CONSULTANT Dr. Tiberiu Gh. Silaghi, medic primar

Poșta Română TP nr. 103 / P / 4056 / 2008 Trimestrial

Prof. Dr. Harold W. Preiskel, Anglia

Prof. Dr. Norina Forna, Decan Prof. Dr. Emilian Hutu

HONORIFIC PRESIDENT

EDITOR EXECUTIV Dr. Bianca Zaharia, medic specialist

FINANCIAR

EDITOR ASISTENT Dr. Ana-Maria Herța, medic specialist

MANAGER Ec. Lili Stoica, 0722.344.464

Prof. Dr. Ion Pătrașcu

TRADUCERE ŞI REDACTARE

TIPAR

Şef Lucr. Dr. Stana Păunică

Asist. Univ. Dr. Blanka Petcu

Prof. Dr. Dragoş Stanciu

Dr. Miruna Munteanu, medic specialist

OTOPENI - Județul Ilfov, Str. Ardealului nr. 9 F, Tel: 021.350.67.58, Fax: 021.350.67.59 CONSTANȚA - Județul Constanța, Str. I. C. Brătianu nr. 131, Tel/Fax: 0241.543.600, Tel/Fax 0241.543.948; Str. Sabinelor nr.3 Tel:0241.613.682, Fax:0241.511.590 E-mail: office@dacris.net www.dacris.net

Prof. Dr. Augustin Traian Mihai Prof. Dr. Alexandru Monea Șef Lucr. Dr. Ion Nicolescu

Prof. Dr. Mircea Surpățeanu Prof. Dr. Șerban Țovaru

REDACŢIA

Prof. Dr. Constantin Vârlan

CP.CE-CP.16, București

Asist. Univ. Dr. Anca Vereanu

SECRETARĂ DE REDACŢIE: Mihaela Ionescu 0722.359.753, 021.746.67.24

PUBLICITATE 0723.640.333, 0722.359.753 office@dentalnews.ro MARKETING: Dental News 8 | actualităţi stomatologice – anul 14, nr. 57

www.dentalnews.ro www.actualitatistomatologice.ro ISSN: 1583-6010

DESIGN Concept grafic, DTP & Prepress: Cătălin Cristescu catalin@addcreativity.ro

EDITOR IN CHIEF | EDITORIAL Prof. Adi A. GARFUNKEL

Editor Șef Actualități Stomatologice adigarfunkel@md.huji.ac.il

Scanaţi, folosind telefonul, codul QR pentru a accesa mai uşor site-ul Actualităţi Stomatologice sau folosţi adresa: http://www.dentalnews.ro

TRATAMENTUL PACIENŢILOR GERIATRICI. OBLIGAŢII MORALE ŞI ETICE. EXISTĂ O SOLUŢIE? “Cinsteşte pe tatăl tău şi pe mama ta, ca bine să-ţi fie şi mulţi ani să trăieşti pe pământ.” Porunca a cincea

a, avem obligaţii morale, personale de a participa la cinstirea generaţiei părinţilor noştri şi a părinţilor părinţilor noştri. Nu sunt necesare sfaturi aici. Avem însă şi obligaţii sociale, etice. Vă recomand articolul „Pregătirea pacienţilor pentru compromiterea sănătăţii orale în timp: ce pot face azi medicii dentişti” pentru că reprezintă un punct de plecare în modul complex de abordare a planificării şi practicării tratamentelor dentare pentru asigurarea longevităţii acestora. Pseudo-principiile referitoare la dinţii vârstnicilor, perpetuate în cultura populară şi întâlnite curent, sunt ne-adevăruri evidente. Mijloacele de combatere sunt însă la îndemâna fiecăruia dintre noi; trebuie doar să acordăm mai multă atenţie şi timp pentru educarea pacienţilor în sfera orală, încă de la vârste „mijlocii”. Noi, echipa noastră, colegii specialiști și generaliştii, împreună le putem facilita accesul la tratamente moderne.

12 | actualităţi stomatologice – anul 14, nr. 57

Privit din alt unghi, mulţi dintre pacienţii „vârstei de aur” suportă durerile de dinţi crezând sau fiind obligaţi să trăiască cu ele aşa cum trăiesc cu durerile articulare. Predispoziţia la carii şi complicaţiile netratate, igiena orală detrimentară rezultată din „neglijenţa” firească vârstei completează lanţul problemelor. Edentaţia e considerată un proces natural, chiar fiziologic al vârstei înaintate. Problemele se agravează când pacienţii geriatrici sunt „legaţi” de casă sau centre de îngrijire, sau mai grav, imobilizaţi la pat. Îi abandonăm pentru că se colaborează greu cu ei? Pentru că timpul necesar tratării acestora este mai lung? Pentru că efortul este suplimentar? Pentru că nu pot veni la cabinet? Pentru că nu au nici posibilităţi financiare, şi nici asigurări? Poverile zilnice şi ale sănătăţii generale devin prioritare pentru „ei”. Izolarea socială, răcirea relaţiilor cu familiile sau prietenii de odinioară conduc la ruşine, distanţare şi depresii.

Problemele acestea trebuie să ajungă la sufletele stomatologilor iar nevoia de asistenţă este enormă; ştim fără să examinăm date statistice. Este necesară o iniţiativă în acord cu a cincea poruncă prin crearea sau îmbunătăţirea unui sistem de tratament ambulatoriu. Exemple există şi vă stau la dispoziţie cu experienţa organizatorică şi profesională. Împreună cu Dr. Doron Haim (absolvent al facultăţii din Bucureşti), şi cu ajutor de la asociaţii private şi de stat, am iniţiat şi dezvoltat în Israel o asemenea organizaţie în cadrul căreia, pacienţii nedeplasabili sau imobilizaţi (tineri sau bătrâni) beneficiază de asistenţa noastră completă. 1 maşină, 1 „valiză” de 17kg complet utilată stomatologic (inclusiv unit), un scaun dentar pliabil şi mai ales, multă, enorm de multă dăruire din partea tuturor celor implicaţi (doctori, asistente, secretare) fac minuni în toate cazurile, tragice de cele mai multe ori. Am început cu cifra 1 şi doar într-o regiune limitată. Astăzi, după 12 ani, avem totul înmulţit cu 4 şi colindăm toată ţara. Bucuria şi recunoştinţa din ochii celor care ne deschid uşa, fără excepţie, nu se poate compara cu nimic. Aprecierile din partea oficialilor, chiar a celor mai înalţi, completează poate doar mândria profesională şi personală. Avem obligaţii morale şi etice de a trata pacienţii geriatrici. Există soluţii. Vreţi să le auziţi? Cu consideraţie, Adi Garfunkel

GERIATRIC DENTISTRY | SPECIAL REPORT Preparing Patients for Future Oral Healthcare Decline: What Dentists Can Do Today by Mary M. Fisher, DDS, and Elisa M. Ghezzi, DDS, PhD, Guest Editors. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 34(2) February 2013. Copyright © 2013 to AEGIS Communications. All rights reserved.

PREGĂTIREA PACIENŢILOR PENTRU COMPROMITEREA SĂNĂTĂŢII ORALE ÎN TIMP: CE POT FACE AZI MEDICII DENTIŞTI?

Despre autori Mary M. Fisher, DDS Dental care provider to residents of nursing and assisted-living facilities in the metropolitan Detroit, Michigan area; Private Practice West Bloomfield, Michigan Elisa M. Ghezzi, DDS, PhD Dental care provider to residents of nursing and assisted-living facilities in the metropolitan Detroit, Michigan area; Adjunct Clinical Assistant Professor, Department of Cariology, Restorative Sciences, and Endodontics, University of Michigan School of Dentistry, Ann Arbor, Michigan

oţi clinicienii au avut ocazia de a se întreba cum a evoluat un pacient vârstnic care s-a aflat în evidenţele cabinetului peste 25 ani. Întrucât medicii sunt deseori ocupaţi de gestionarea propriului cabinet, de multe ori nu le rămâne timp să supravegheze aceşti pacienţi complecşi, care nu se mai prezintă la vizitele de control datorită declinului cognitiv, dificultăţilor legate de transport şi altor probleme ce acompaniază în mod tipic vârsta înaintată. Stomatologii consideră adesea frustrant tratamentul pacienţilor în vârstă. Aceştia pot prezenta o igienă orală deficitară din cauza diminuării dexterităţii manuale şi a funcţiei cognitive, şi/sau dezvoltă xerostomie cauzată de medicaţie. Nici un practician nu doreşte să îşi vadă rezultatele tratamentelor eşuate, dar mulţi dintre aceşti pacienţi sunt incapabili să îşi menţină sănătatea orală la un nivel adecvat. Numeroasele sondaje efectuate printre medicii dentişti au constatat că aceştia sunt dispuşi să trateze pacienţii înaintaţi în etate, dar care au posibilitatea de a veni la cabinet şi de a plăti serviciile oferite. Dar cum rămâne cu pacienţii care nu reuşesc să se prezinte la cabinet? Ce ar trebui să facă practicienii în

16 | actualităţi stomatologice – anul 14, nr. 57

Tratarea pacienţilor vârstnici reprezintă o provocare datorită capacităţilor cognitive şi a dexterităţii manuale reduse, ceea ce impune dezvoltarea unor strategii specifice de planificare terapeutică. O obligaţie etică presupune şi implicarea activă a clinicienilor în tratarea vârstnicilor – rezidenţi ai centrelor de îngrijire pe termen lung. vederea pregătirii pacienţilor pentru viitorul declin al îngrijirii orale?

PREGĂTIRI PENTRU VIITOR: EDUCAREA PACIENTULUI Discuţiile cu privire la necesitatea pregătirii dentiţiei pentru viitorul declin pe care îl aduce etatea trebuie să înceapă cu pacienţii încă din jurul vârstei de 50-60 ani. Aşa cum procedează colegii lor generaliştii, şi medicii dentişti trebuie să stabilească un plan de acţiune în cabinetul stomatologic. De exemplu, cu ocazia vizitelor de rutină, trebuie actualizată medicaţia curentă a pacienţilor precum şi informarea acestora despre posibilitatea xerostomiei secundară anumitor medicamente şi a cariilor radiculare rezultante. De asemenea, acordul pentru extinderea dispensarizării cel puţin pe următorii 5-10 ani, perioadă în care dentiţia pacientului să fie pregătită pentru declinul etăţii. Conştientizarea cu privire la planificarea terapeutică stomatologică şi aranjamentele financiare aferente anticipării viitoarelor provocări ar trebui sa fie parte a discuţiilor cu pacienţii. Pentru cei aflaţi în perioada pre-pensionare se poate recomanda încadrarea planificării în cadrul parametrilor pachetului individual de asigurare sau de economii de sănătate, ştiut fiind că după pensionare venitul este mult limitat. www.actualitatistomatologice.ro

GERIATRIC DENTISTRY | SPECIAL REPORT Dentiştii trebuie să accentueze importanţa igienizării orale personale de rutină dar şi profesională, periodic, la intervale de 3-4 luni. Să discute, de asemenea, despre efectele medicaţiei multiple şi daca se impune, despre utilizarea zilnică a produselor pe bază de fluor. Există o serie de mituri populare legate de dinţii îmbătrâniţi, pe care medicii ar trebui să le dezbată cu pacienţii, şi eventual şi cu aparţinătorii acestora, incluzând: • În lipsa durerii, nu există probleme dentare. • Dinţii devin mai slabi cu înaintarea în vârstă şi mai susceptibili la carie. • Edentaţia este un fenomen normal al procesului de îmbătrânire. • Dinţii nu mai sunt la fel de importanţi pentru populaţia geriatrică pentru că preferă alimentele mai moi. • Protezele, ca şi dinţii naturali, rămân în cavitatea orală 24/7. • Protezele sunt o alternativă excelentă la dinţii naturali, fiind mai simplu de întreţinut, mai rentabile şi funcţionale.

PREGĂTIRI PENTRU VIITOR: DESIGN PENTRU LONGEVITATE Pregătirea pacienţilor pentru viitorul declin al nivelului de îngrijire orală individuală include planificarea tratamentelor stomatologice când pacienţii ajung la vârsta de 50, 60 şi 70 ani. Restaurările recomandate la aceste vârste trebuie planificate pentru a rezista chiar în cazul eşecului îngrijirii orale ce poate surveni în timp. Proiectarea subgingivală a marginilor coronare, cu contacte interproximale adecvate şi insistarea pe gutiere ocluzale care să minimizeze parafuncţiile vor proteja corespunzător dentiţia pacienţilor până la vârste foarte înaintate. Implantele imediate postextracţionale sunt alternative viabile în situaţiile cu prognostic solid, ca de exemplu în cazul dinţilor trataţi 18 | actualităţi stomatologice – anul 14, nr. 57

PREGĂTIREA PACIENŢILOR PENTRU COMPROMITEREA SĂNĂTĂŢII ORALE ÎN TIMP: CE POT FACE AZI MEDICII DENTIŞTI?

endodontic, cu radiolucenţă periapicală şi care în alte circumstanţe pot fi candidaţi pentru reintervenţie endodontică, sau, când în urma unui consult endodontic, nu se obţine un prognostic favorabil pentru următorii 10 ani. Planificarea tratamentului în vederea realizării unor proteze inferioare cu sprijin implantar la pacienţii edentaţi, cu vârste între 50-70 ani, va permite nutriţia adecvată, prevenind adaptarea defectuoasă şi ulceraţiile rezultante ce acompaniază creasta mandibulară sever resorbită. Acest tip de restaurare trebuie realizat când pacienţii sunt capabili să reziste până la finalizarea etapei restauratoare, în general până la vârsta de 70 ani.

•

IGIENIZĂRI PROFESIONALE REGULATE • ultima şedinţă de detartraj şi data

•

FOCALIZARE PE PROFILAXIE Cele mai multe îngrijiri stomatologice necesitate de vârstnicii aflaţi în instituţiile de asistenţă socială sau ca rezidenţi în centrele asistate pe termen lung (long-term care facilities, LTCFs) nu sunt oferite de către medici dentişti. Cu toate acestea, dentiştii trebuie să fie aceia care să recomande echipei medicale respective şi să ajute la implementarea protocolului pentru întreţinerea igienei orale în cazul pacienţilor vârstnici:

ÎNGRIJIREA ORALĂ ZILNICĂ • fiecare rezident trebuie să aibă un •

• •

plan de îngrijire orală zilnică; periajul dentar supravegheat de două ori pe zi – după micul dejun şi înainte de culcare – cu o perie obişnuită şi pastă cu fluoruri, nu cu burete sau comprese; trebuie stabilit un sistem de responsabilizare cu evaluări periodice; instruirea anuală a personalului la locul de muncă privind sănătatea orală.

APLICĂRI ZILNICE DE FLUORURI • evaluarea riscului carios pentru a determina necesitatea fluorizării;

evaluarea formularelor farmaceutice existente în cadrul facilităţilor pentru a determina acoperirea şi disponibilitatea prescripţiei cu fluoruri; aplicarea corespunzătoare a fluorurilor în funcţie de nivelul de risc carios: paste de dinţi cu fluoruri, soluţii cu fluor, geluri cu fluor; instruirea anuală a personalului pentru selectarea adecvată a produselor cu fluor.

•

programată pentru următoarea igienizare trebuie documentată în fişa medicală a rezidenţilor la internare; evaluarea şi identificarea barierelor în obţinerea igienizărilor profesionale periodice (cum ar fi fondurile materiale, transport, provocări comportamentale). asigurarea confirmării faptului că echipa de îngrijiri stomatologice ai facilităţilor oferă rezidenţilor igienizări profesionale periodice (de ex. la 3-6 luni).

EFICIENŢA TRATAMENTELOR STOMATOLOGICE EFECTUATE În stomatologia geriatrică, acceptarea şi înţelegerea eşecului tratamentelor restauratoare este o componentă necesară pentru planificarea corectă terapeutică, ce trebuie să fie complet diferită de a altor categorii de populaţie. Este acceptabilă, de exemplu, procedura de extracţie a celor patru incisivi inferiori dacă sunt distruşi de carii radiculare şi realizarea unei punţi de 6 elemente susţinută de canini. Este acceptabilă, de asemenea, extracţia dinţilor posteriori cu carii extinse, cu menţinerea strategică a dinţilor restaurabili, alocând atenţie deosebită ocluziei şi funcţiei. Acelaşi scop primează şi în cazul extracţiei rădăcinilor restante şi realizarea unor supraproteze sau proteze parţiale de tip Valplast care se introduc şi se îndepărtează cu uşurinţă. Pacienţii trebuie asistaţi şi în utilizarea cu înţelepciune a resurselor financiare.

SmileforYou

În cazul în care este implicată şi asigurarea, aceasta trebuie utilizată pentru cele două vizite profilactice anuale; pentru programul de îngrijire de rutină recomandat la intervale de 3 luni, pacientul trebuie să fie de acord să achite costurile a două şedinţe. Opţiunea de a combina o restaurare minoră cu o vizită profilactică este frecventă. De exemplu, restaurarea unei carii localizate cervico-vestibular descoperită la cea mai recentă vizită profilactică, se poate realiza imediat, în aceaşi şedinţă, sau se poate planifica pentru următoarea profilaxie, peste 3 luni. Preocupările estetice devin pfadDr.widu_Stellenanzeige_ru_140x105 1 secundare în cadrul popuCONCLUZII laţiei rezidente a centrelor asistate pe termen lung, date fiind numeroasele Dentiştii generalişti trebuie să îndeprovocări medicale cu care se confrunplinească un rol activ în îngrijirea tă aceşti pacienţi. sănătăţii orale a pacienţilor geriatrici, În aceste situaţii, obiectivele primare inclusiv a celor care devin rezidenţi ai ale tratamentului sunt reprezentate centrelor asistate pe termen lung. Înde confortul şi funcţia masticatorie, trucât în cadrul curriculei universitare eliminând infecţia şi caria.

22.02.13 19:26

puţine şcoli de medicină dentară oferă experienţă clinică extinsă în stomatologia geriatrică şi pentru că, pe plan naţional, există foarte puţine programe universitare în acest sens, numărul medicilor disponibili este foarte redus. Este clar că educaţia continuă în acest domeniu este imperios necesară. ¤

INTERNET COMMUNICATION | BUSINESS of DENTISTRY Creating a Dominant Internet Presence for Your Practice by Mark Dilatush and Howie Horrocks. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 33(10) Nov/Dec 2012. Copyright © 2013 to AEGIS Communications. All rights reserved.

CREAŢI-VĂ O PREZENŢĂ DOMINANTĂ PE INTERNET Despre autori Mark Dilatush President, New Patients, Inc. Howie Horrocks Founder and CEO New Patients, Inc.

n ultimii ani, au fost conduse numeroase studii despre modul în care pacienţii îşi aleg medicul dentist pentru ei şi familiile lor. Scopul testelor este de a identifica metodele de marketing eficiente, şi, mai ales, de ce doar anumite tehnici funcţionează. Este uşor să se cuantifice tendinţele website-urilor şi ale utilizatorilor acestora, de aceea evaluarea eficienţei acestora este mai comodă şi mai rapidă comparativ cu alte mijloace media de publicitate. Încă din 1989, autorii au efectuat teste de piaţă şi studii privind consumatorul independent. Scopul articolului de faţă este de a explica etapele, în prealabil testate, necesare pentru a crea o prezenţă online eficientă - chiar dominantă - pe piaţa dentară.

CUM DEVINE EFICIENT WEBSITE-UL CABINETULUI? Cu siguranţă, orice medic dentist îşi apreciază website-ul propriului cabinet, care, în mod obişnuit, expune lozincile cabinetului şi prezintă chiar decorul acestuia. Este foarte probabil ca medicii înşişi să fi contribuit la alegerea aspectului site-ului şi a modalităţii de navigare a acestuia şi poate chiar au scris o parte din textul existent. Dar, în acelaşi timp, marea majoritate a medicilor dentişti desconsideră importanţa website-ului din cauza raportului inechitabil între investiţia de timp, energie şi bani pentru a-l activa şi pe de o parte, numărul prea mic de pacienţi furnizat astfel cabinetului, şi pe de alta, calitatea acestora. 20 | actualităţi stomatologice – anul 14, nr. 57

Un start solid Cele prezentate nu constituie lista completă a ceea ce este necesar pentru a profita de internet în acţiunea de promovare a unui cabinet dentar, dar reprezintă un start solid, care, foarte probabil, se poate aplica la cel puţin 90% dintre medicii dentişti. A fi competitiv nu necesită o mare doză de expertiză tehnică. Ceea ce într-adevăr este necesar, este reprezentat de o expertiză vastă privind consumatorul de servicii stomatologice, aşa cum este prezentat în articolul de faţă. Ceea ce determină cu adevărat un website să genereze, în mod consistent, pacienţi noi în cabinet poate fi organizat după cum urmează: 1. Navigarea / Organizarea O eroare des întâlnită, chiar în cazul a 90% din website-uri, este reprezentată de “îngroparea” tuturor beneficiilor oferite de cabinet sub un link redundant numit “Servicii”. Pagina principală a site-ului ar trebui considerată ca fiind vitrina unui magazin, unde aceasta ar trebui sa prezinte cele mai atractive produse. Cei care vizitează pentru prima dată un site al unui anumit cabinet dentar trebuie să poată vizualiza clar şi cu uşurinţă cele mai bune oferte ale acestuia - comoditate, tehnologie, tipuri de tratamente etc – pentru a le stârni interesul şi a-i invita “înăuntru”.

2. Cuvinte bine scrise - şi fotografii Înainte de a concepe textul unui website de cabinet, este importantă cunoaşterea modului de gândire a consumatorilor de servicii stomatologice, ce raţionamente aplică atunci când îşi aleg un medic dentist şi cât de mult este probabil ca aceştia să-l citească.

Inside Dental Technology presents:

In conjunction with the greater New York Dental meeting

Registration is Now Open! Classroom Educational Presentations Sign up for morning or afternoon peer-reviewed team presentations and earn CE credits while learning how to improve your dental team communication.

Digital Dentistry Live Hands-On Workshops Watch dental professionals perform digital dentistry live up close and personal or watch it broadcast live throughout the show. Attendance will be limited for each workshop.

www.gNYDm.com Schedule of Events Day 1 10:00-11:00 AM

3:10-5:00 PM

Dr. Alan Sulikowski Aki Yoshida

Dr. Stephen Chu Adam Mieleszko, CDT

Team Building Communication Tools for Enhanced Patient Treatment Acceptance and Case Management

Indirect Restorative Materials, Classification, and Application for Tomorrowâ&#x20AC;&#x2122;s Dental Team

Day 2 9:30-11:00 AM

3:10-5:00 PM

Dr. John Kois Peter Pizzi, CDT, MDT

Dr. Marcus Abboud & Bernd Gaddum, ZTM

Team Occlusal Concepts, Patient Evaluation, and Material Selection

Digital Dentistry Today and Tomorrow

Day 3 Exhibits The Latest Technology Walk through our exhibit hall and see what technology your favorite manufacturers are stirring up for the new year or even get a hands-on demonstration on products that you might be considering for your lab.

9:30-11:00 AM

3:10-5:00 PM

Dr. Frank Tuminelli Leonard Marotta, CDT

Dr. Arnold Liebmann Robert Kreyer, CDT

Implants: The Future is Now

Creating Natural-Looking Complete Prosthetics

Day 4 Team Presentation:

Digital Dentistry Live:

Practical Applications to Patient-Based Dentistry

Esthetic Approaches to Dentistry

DEC 1-4 2013 Jacob K. Javits Convention Center New York, NY

INTERNET COMMUNICATION | BUSINESS of DENTISTRY Obiectivul textului este de a comunica cu consumatorii la nivelul lor atunci când se doreşte promovarea beneficiilor unui cabinet dentar. Textele şi studiile independente privind consumatorul au arătat că primele patru criterii utilizate de consumatori în alegerea unui medic dentist pentru ei înşişi dar şi pentru familiile lor sunt reprezentate de preţ, tehnologie, comoditate şi relaţii publice. Autorii recomandă ca interesul vizitatorilor website-ului să fie atras prin explicarea în cât mai puţine cuvinte posibil a beneficiilor unor astfel de investiţii, exemplificând vizual prin mărturii ale pacienţilor reali. Prin cuvintele folosite, site-urile trebuie să se adreseze vizitatorilor ca unor posibili candidaţi la serviciile expuse, apoi să-i îndemne să sune şi să-i invite în cabinet, de obicei pentru o vizită de curtoazie, ocazie cu care pot afla dacă tratamentele sau serviciile oferite sunt în concordanţă cu nevoile acestora. Autorii recomandă crearea unei pagini individuale pentru fiecare dintre atributele cabinetului cel mai bine vândute, împreună cu fotografii însoţite de declaraţii relevante ale pacienţilor actuali, un sumar al reviziilor Google de susţinere şi o invitaţie prietenoasă de a vizita personal cabinetul pentru informaţii suplimentare şi consult de specialitate.

3. Fără exces clinic Întrucât nici unul din cele patru criterii citate mai sus nu are legătură cu stomatologia clinică, website-urile dentare nu trebuie să conţină prea mulţi termeni de specialitate şi nici fotografii clinice detaliate. Consumatorii nu doresc să vizualizeze în acest moment etapele necesare pentru a ajunge din punctul A în punctul B. Şi nici nu vor fi atraşi de imagini ale implantelor propriu-zise sau ale instrumentarului aferent. De aceea, atunci când se concepe un website, este important de reţinut că ilustrările procedurilor sau ale înfricoşătorului scaun stomatologic pot numai să sperie potenţialii 22 | actualităţi stomatologice – anul 14, nr. 57

CREAŢI-VĂ O PREZENŢĂ DOMINANTĂ PE INTERNET

pacienţi, pe când fotografii efectuate înainte şi după tratament, precum şi mărturiile pacienţilor vor demonstra beneficiile tratamentului, fără a apela la detalii înspăimântătoare.

4. Cunoaşteţi medicul Să nu subestimaţi niciodată interesul consumatorului de servicii stomatologice pentru medicul dentist şi pentru personalul medical al cabinetului. Cea mai vizitată pagină de pe website-urile dentare este aceea intitulată „Cunoaşteţi medicul” care include, în mod obişnuit, detalii despre educaţia medicală şi corelaţiile profesionale ale medicului dentist. Totuşi, potenţialii pacienţi care caută un medic pentru asistenţa dentară personală sau a familiilor lor, caută şi o persoană în care să poată avea încredere şi s-o respecte. De aceea, această secţiune ar trebui să înceapă cu informaţii personale, de familie, şi poate chiar să includă o fotografie cu membrii familiei într-o ipostază relaxată. Pasiunile, domeniile de interes şi colaborările cu asociaţiile locale de caritate ar trebui aduse în prim plan în această secţiune. Informaţiile despre facultatea absolvită, specializări, cursuri etc sau participarea activă în cadrul unor asociaţii de specialitate pot fi păstrate pentru ultimul paragraf. Personalul medical al cabinetului ocupă, de asemenea, un loc prioritar în “investigaţiile” vizitatorului website-ului. Includeţi fotografii prietenoase ale personalului, o scurtă biografie şi, preferabil, câte un scurt mesaj de la fiecare membru al echipei. În mod ideal, această extrem de importantă secţiune ar trebui să includă o serie de imagini video concepute, regizate şi realizate cu meticulozitate, în care medicul dentist şi întreaga echipă să apară într-adevăr pe website pentru a prezenta diferitele atribute ale cabinetului. Aceste imagini au generat cu mult mai multe apeluri telefonice din partea aceluiaşi volum de trafic de vizitatori - cu alte cuvinte, o conversie îmbunătăţită. Succesul unor

astfel de imagini video are legătură cu nevoia vizitatorilor website-ului de a stabili o conexiune pe plan uman înainte de a forma propriu-zis numărul de telefon al cabinetului pentru o primă programare.

5. Website corespunzător/ SEO/ Management media social După realizarea unui website bine conceput, următoarea dificultate întâmpinată este optimizarea motorului de căutare (search engine optimization, SEO) în direcţia dorită. Această sarcină, la început foarte solicitantă, constă în trecerea în revistă a website-urilor competitorilor pentru identificarea punctelor forte şi slabe, şi pentru aflarea şi organizarea termenilor de căutare utilizaţi de către consumatorii locali. Fiecare termen sau frază trebuie să fie codată în site şi încorporată în textul site-ului. Se poate apela la o companie de profil SEO, şi daca se începe o colaborare constantă, trebuie solicitate rapoarte lunare exacte. Ultima etapă constă în popularea platformelor media sociale solide şi conectarea tuturor acestora înapoi la website. Este esenţial ca aceste platforme să fie corespunzător configurate şi integrate. Cele mai eficiente SEO de astăzi necesită un conţinut media social constant şi activ. Dat fiind beneficiul potenţial al acestei investiţii, înainte de orice alocare de fonduri pentru promovarea cabinetului, obiectivul urmărit ar trebui să fie reprezentat de dominarea mediului virtual, ce gravitează în jurul căutărilor pe internet. O prezenţă eficientă pe internet este obţinută atunci când pagina de “poziţionări” a unui cabinet, link-ul website-ului acestuia, reviziile Google şi diferitele link-uri sociale media domină prima pagină a unei căutări pe Google. Scopul urmărit este de a obţine permanent poziţionarea pe prima pagină pentru cei mai folosiţi 20-30 termeni de căutare, utilizaţi de consumatori atunci când solicită pe internet informaţii despre serviciile stomatologice. ¤

“... AM ALES

A6:

ATÂT DE PRACTIC ATÂT DE STILAT”

GEOMETRIE SPAȚIALĂ

DESIGN ÎN MIȘCARE A6 Plus International

A6 Plus Continental

Pedala multifuncțională disponibilă în diferite modele, care încorporează controlul scaunului pacientului și dinamica instrumentelor. O gamă extinsă de reglaje pentru înălțime (între 42 și 75 cm, în funcție de model), înclinare, poziționare verticală - orizontală și suport lombar.

SHOWROOM SITEA - GAMĂ COMPLETĂ DE UNITURI DENTARE, APARATURĂ STOMATOLOGICĂ ȘI MATERIALE CONSUMABILE. Str. Oltarului nr. 4, sector 2, 020765, București (Intersecția Calea Moșilor / Mihai Eminescu, la 200m către B-dul Carol I, pe partea dreaptă)

Tel/Fax: 021 528 03 20 -21 -22 -23 info@sitea.ro, www.sitea.ro

IMPLANT THERAPY | CONTINUING EDUCATION

“Rules of Six”—Diagnostic and Therapeutic Guidelines for Single-Tooth Implant Success by Lyndon F. Cooper, DDS, PhD; and Oliver C. Pin-Harry, DDS, MS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 34(2) February 2013. Copyright © 2013 to AEGIS Communications. All rights reserved.

“REGULA CELOR 6 mm” ELEMENTE DIAGNOSTICE ŞI TERAPEUTICE PENTRU SUCCESUL IMPLANTĂRII UNIDENTARE Despre autori Lyndon F. Cooper, DDS, PhD Stallings Distinguished Professor Department of Prosthodontics University of North Carolina School of Dentistry Chapel Hill, North Carolina Oliver C. Pin-Harry, DDS, MS Adjunct Assistant Professor Department of Prosthodontics University of North Carolina School of Dentistry Chapel Hill, North Carolina Private Practice, Burlington, Ontario, Canada

O B I E C T I VE

1 2 3

explicarea funcţiilor unui implant dentar frontal; descrierea componentelor din “regula celor 6mm” pentru inserarea cu succes a unui implant unidentar; discutarea situaţiilor anatomice ce pot reduce dimensiunea mezio-distală necesară.

26 | actualităţi stomatologice – anul 14, nr. 57

iecare situaţie clinică de edentaţie frontală restaurabilă prin implante întâmpină provocări interdependente ale cerinţelor biologice, funcţionale şi estetice ale înlocuirii dentare. Principiile osteointegrării, bazele esteticii şi preocupările legate de ocluzie şi funcţionalitate reprezintă elemente necesare pentru succesul coroanei implantare. Osteointegrarea reprezintă formarea unei interfeţe os-implant suficient de solidă pentru a îndeplini funcţia implantului, fiind localizată în mod strategic pentru a susţine mucoasa, asigurând estetica restaurării cu sprijin implantar (tabelul 1). Orice decizie de inserare a unui implant pentru înlocuirea unui dinte frontal necesită suficient os pentru a oferi osteointegrarea reproductibilă. Dimensiunile recomandate ale implantelor pentru garantarea succesului clinic includ diametre de 3,2-3,5mm şi lungimi de 8-11mm. Volumul minim osos necesar pentru găzduirea implantului nu este precis definit, dar s-a sugerat că o grosime de os periimplantar de minim 1mm şi distanţa de 1,5mm între implant şi dinţii adiacenţi sunt suficiente. Asigurarea stabilităţii primare, determinantul cheie al succesului osteointegrării, este dependentă de mulţi factori, inclusiv volumul şi densitatea osului ţintit. Succesul osteointegrării reproductibile necesită

1 Figura 1 Relaţiile esenţiale între os şi ţesutul moale.

Tabelul 1 Măsurătorile necesare esteticii restaurărilor pe implante.

1. Localizarea marginii mucozale medio-vestibulare a implantului în raport cu muchia incizală sau umărul implantului. 2. Distanţa dintre vârful papilei şi cel mai apical contact interproximal. 3. Lăţimea mucoasei vestibulare cheratinizate. 4. Evaluarea stării de sănătate a mucoasei. 5. Măsurarea subiectivă a rezultatelor estetice.

probabil un volum osos minim reprezentat de un cilindru cu diametrul de 6mm şi lungimea minimă de 6mm. Relaţionarea implantului, interfaţa implant/bont şi osul periimplantar sunt factorii determinanţi ai formei ţesutului moale din jurul coroanelor susţinute pe implante. Integrarea estetică a implantului cu dinţii existenţi necesită redobândirea arhitecturii ţesutului pericoronar cu ajutorul mucoasei periimplantare rezultate (fig. 1).

TRADIŢIA ÎNTÂLNEŞTE INOVAŢIA – MADE IN GERMANY

Figurile

Faceţi cunoştinţă cu RITTER: 125 de ani de experienţă. IDS Köln, 12-16 martie 2013, Sala 2.2, C10/E21 Fondat în 1887 în New York de către Frank Ritter, de origine germană, brandul RITTER reprezintă una dintre dintre cele mai vechi mărci de prestigiu din lume în sfera uniturilor dentare. Una dintre primele unităţi de tratament produse întrunea, încă de pe atunci, toate cerinţele ergonomice ale medicilor, transformând compania RITTER într-un lider mondial în acest domeniu. Astăzi, uniturile RITTER sunt mai mult decât oricând un element esenţial al cabinetelor dentare în întreaga lume, datorită aspectului de înaltă calitate şi a fiabilităţii – made in Germany. Prin conceptul de funcţionalitate orientat către şi pentru clinicieni, uniturile RITTER contribuie la optimizarea fluxului de lucru în cabinetele moderne. Cu accent pe inovare şi progres, compania a dezvoltat unituri a căror previzualizare este disponibilă la salonul IDS Koln 2013. În plus, RITTER a lansat o linie de implante inovatoare, organizate logic în funcţie de situaţia clinică. RITTER IMPLANT IVORY LINE oferă sisteme bicomponente (cu implant şi bont separat), cum ar fi QSI Spiral Implant şi TFI Twin Fissure Implant, şi monocomponente, Mono Compress Implant MCI. Datorită nanosuprafeţei, osteointegrarea rapidă şi sigură este garantată. Manevrarea inteligentă şi facilă este asigurată de profilul autofiletant şi de sistemul colorat pentru freze şi implante, în acord cu diametrul lor. Crezul RITTER este acela de a oferi practicienilor cele mai bune servicii şi preţuri acordate celor mai comprehensive soluţii stomatologice existente. Ritter Concept GmbH. Germany: info@ritterconcept.com www.ritterconcept.com România: mpuia@temco.ro · www.temco.ro

2 Această abordare impune prezenţa unui nivel osos suficient în regiunea crestală alveolară pentru a susţine forma ţesutului moale pe latura vestibulară a implantului. Inserarea implantelor unidentare la nivelul maxilarului frontal este o provocare în condiţiile unei creste alveolare vindecată fără grefare, implicând modificarea orientării implantului. În asemenea cazuri, implantul se aliniază cu rădăcina dintelui original şi necesită adesea o coroană fixată prin cimentare pentru a evita complicaţiile estetice ale şurubului de fixare. Inserarea intenţionată a implantelor în alveola maxilară frontală pentru coroane fixate cu şuruburi necesită o planificare temeinică. Întrucât componentele implantelor (bont, şurub) au dimensiuni prestabilite, locaţia implantului trebuie calculată în relaţie cu aceste dimensiuni componente. Când se ia în considerare fonetica, este foarte clar faptul că poziţia dintelui frontal este esenţială din punct de vedere al succesului. Studiile contemporane sugerează că încărcarea non-axială suportată de implant nu reprezintă un risc suplimentar al osteointegrării. Plasarea în vederea fixării cu înşurubare trebuie să ia atent în calcul dimensiunile bontului şi cinetica în timpul ocluziei, vorbirii şi confortul.

REGULA CELOR 6mm Pentru a gestiona diferitele obiective clinice descrise anterior, este necesară o abordare riguroasă în planificarea tratamentului şi a implantării. O abordare reproductibilă şi simplă este avan-

2–3. Identificarea spaţiului interradicular suficient: reprezentarea radiografică a spaţiului interradicular (fig. 2) evidenţiază spaţiu suficient pentru un implant unidentar; la nivel crestal este disponibil un spaţiu interproximal >6mm pentru inserarea unui implant de 4mm fără a interfera cu osul şi ligamentul parodontal al dinţilor adiacenţi. Rx de control la 5 ani (fig. 3) evidenţiază menţinerea interproximală a osului la nivelul aceleiaşi interfeţe implant/bont şi al dinţilor adiacenţi, parţial datorită planificării corecte şi a inserării implantului în mod corespunzător.

tajoasă. „Regula celor 6mm” cuprinde 5 obiective diagnostice şi 1 instrucţiune terapeutică utilă în orientarea succesului clinic şi prevenirea complicaţiilor obişnuite. Când se planifică inserarea unui implant unidentar care să fie stabil şi să permită realizarea unei restaurări estetice, clinicianul trebuie să identifice sau să creeze volumul osos cu următoarele caracteristici: (1) Spaţiu interradicular sau mezio-distal de 6mm. (2) Dimensiune osoasă vestibulo-orală de 6mm. (3) „Lungime” minimă de 6mm. (4) Distanţă interocluzală de cel puţin 6mm pentru a permite includerea componentelor ideale şi a restaurării fără interferenţe funcţionale sau estetice. (5) Nu poate fi nicio distanţă mai mare de 6mm de la punctul de contact interproximal la creasta osoasă. (6) Inserarea implantelor trebuie să respecte anumite repere de la nivelul ţesuturilor moi. Zenitul gingival este definit ca punctul cel mai înalt al curburii gingivale a fiecărui dinte. Datorită înclinării spre mezial a axelor verticale mediane dentare, acest punct nu se situează întotdeauna la mijlocul distanţei mezio-distale, ci uşor distal. În mod specific, interfaţa implant/bont de la nivelul crestei osoase trebuie plasată 3mm apical, respectiv 2mm palatinal faţă de zenitul gingival al coroanei planificate.

Figurile 4-6. Caracterizarea contactelor dintre osul interproximal şi dinte: o Rx periapicală ajută la măsurarea distanţei dintre creasta osoasă la nivelul lui 1.1. absent şi punctele de contact ale lateralului adiacent. Distanţa dintre creasta osoasă mezială şi contactul cu centralul adiacent este <5mm, în timp ce distal este >6mm (fig. 4). La un an după implantare se poate observa conservarea acestor dimensiuni (fig. 5). Fotografia clinică (fig. 6) a coroanei 1.1. cu sprijin implantar demonstrează că absenţa augmentării interproximale distale (a papilei dintre centralul restaurat şi lateralul adiacent) corelată cu distanţa dintre creasta osoasă şi contact depăşeşte 6mm.

OBIECTIVELE DIAGNOSTICE ALE REGULII DE 6mm Spaţiu interradicular sau mezio-distal de 6mm Standardul dimensiunii minime mezio-distale (M-D) ce trebuie considerat la înlocuirea unui dinte frontal cu implant unidentar este de 6mm. Deşi nu pare să fie un obstacol, acest obiectiv reprezintă o provocare într-o serie de situaţii anatomice, relativ frecvent întâlnite în practica curentă:

• dimensiunea M-D unui incisiv lateral natural este mai mare de 6mm, dar lipsa inserării implantare imediate produce micşorarea spaţiului edentat în timp; • înghesuirea naturală a dinţilor cu rotaţie poate genera reducerea dimensiunii M-D sub 6mm; • convergenţa radiculară proximală determină existenţa unui spaţiu de sub 6mm pentru inserarea unui implant, în pofida dimensiunii disponibile pentru coroană; • corectarea ortodontică a ageneziei incisivului lateral nu poate garanta un spaţiu de 6mm pentru implantare sau se poate finaliza cu convergenţă radiculară proximală.

Dimensiunea M-D de 6mm la nivel osos între dinţii adiacenţi se impune pentru a permite inserarea unui implant cu diametrul de peste 3,5mm, ceea ce înseamnă cu puţin peste 1mm de os interproximal, mezial şi respectiv, distal (fig. 2, 3). Introducerea implantelor cu diametre de 3mm lansează noi oportunităţi pentru a compensa dimensiuni mezio-distale de aproximativ 5mm. Dimensiune osoasă vestibulo-orală de 6mm Dimensiunea vestibulo-orală (V-O) minim acceptabilă pentru înlocuirea unidentară a unui dinte frontal este, de asemenea, de 6mm. Dificultatea pentru clinicieni constă în estimarea greoaie dpdv tehnic a acestei dimensiuni, accesul la imagistica volumetrică (precum tomografia computerizată cu fascicul conic [CBCT]) fiind deseori limitat. Un alt factor de dificultate este reprezentat de rezorbţia frecventă a crestelor alveolare reziduale. O recentă recenzie sistematică a evidenţiat o pierdere a lăţimii cuprinsă între 2,5-4,5mm în lipsa oricărui procedeu de prezervare alveolară postextracţională. Este ştiut că majoritatea pierderii tisulare survine pe versantul vestibular alveolar, cu un impact negativ suplimentar asupra esteticii.

9 Figurile 7-9. Aceste imagini rezumă diversele evaluări dimensionale ce subliniază instrucţiunile regulii celor 6mm, care permite planificarea simplă a terapiei implantare unidentare necomplicate: identificarea distanţelor M-D sau interradiculare (fig. 7), V-O (fig. 8) şi interocluzale (fig. 9) de 6mm poate asigura inserarea şi restaurarea unui implant fără complicaţii. actualităţi stomatologice | 29

Figurile 10-12. Examinarea clinică a spaţiului edentat: măsurarea înălţimii ţesutului interproximal distal (fig. 10) şi mezial (fig. 11) cu ajutorul sondei parodontale suplimentează informaţiile obţinute cu ajutorul Rx periapicale. Estimarea grosimii ţesutului vestibular este realizată în locaţia determinată a zenitului gingival cu utilizarea unui şablon obţinut pe baza wax-up-ului diagnostic (fig. 12).

15 Figurile 13-16. Importanţa modelelor de studiu pentru planificarea inserării şi restaurării implantului unidentar, permiţând estimarea volumului de os disponibil (fig. 13), măsurarea dimensiunilor interdentare ale spaţiului edentat (fig. 14) şi interarcadiene disponibile (spaţiul de restaurare) (fig. 15) şi evaluarea relaţiilor dintre creasta alveolară şi dinte (distanţa dintre zenit reprezentată de o cheie din material plastic care se aplică pe creastă) (fig. 16).

30 | actualităţi stomatologice – anul 14, nr. 57

16 Asigurarea prezenţei V-O a osului alveolar de 6mm permite plasarea implantului dentar cu aproximativ 1mm de os pe feţele vestibulare şi linguale ale implantului, fără necesitatea de augmentare osoasă. Distanţă interocluzală de cel puţin 6mm Retenţia unei coroane pe implant necesită un bont cu o dimensiune prestabilită. În cazul unei coroane cimentate, bontul trebuie să prezinte o dimensiune transmucozală care să permită existenţa lăţimii biologice (minim 2mm) şi a pereţilor axiali supracrestali care, ideal, asigură retenţia acestui tip de restaurare (4mm); în total 6mm. Când coroana urmează a fi înşurubată pe im-

plant, bontul şi şuruburile disponibile trebuie să prezinte dimensiuni minime de aproximativ 4mm. Pentru asemenea coroane, orientarea implantului poate necesita augmentarea osului alveolar vestibular. De aceea, în elaborarea planificării, este importantă existenţa celor 6mm de la creasta osoasă până la dentiţia antagonistă, pentru a asigura spaţiul necesar realizării unei coroane. Deşi este posibilă dobândirea unui spaţiu vertical suplimentar prin creşterea adâncimii de inserare a implantului, osul vestibular aferent, şi resorbţia mucoasă asociată cu inserarea profundă a implantului elimină practic această opţiune pentru implantele dentare frontale. „Lungime” minimă de 6mm Deşi sunt disponibile implante cu lungimea de 6mm pentru uzul în cadrul stomatologiei clinice, utilizarea implantelor scurte poate să nu asigure suficientă stabilitate în alveole sau pentru restaurările provizorii imediate. Dată fiind anatomia dinţilor frontali superiori şi a alveolelor naturale, dimensiunile osului permit în mod tipic utilizarea implantelor cu o lungime de cel puţin 11mm în această regiune. Este tipic pentru maxilarul frontal ca osul disponibil să permită inserarea unor implante cu lungimea variabilă între 8-11mm. Distanţă de maxim 6mm de la punctul de contact interproximal la creasta osoasă Trebuie acordată atenţie suplimentară arhitecturii osoase legată de dinţii adiacenţi, pentru că aceasta controlează forma ţesutului interproximal. Creasta osului sănătos se află la 4,5-5mm faţă de punctul de contact dintre dinţii

Figurile 17-19. Caracterizarea volumetrică a crestei alveolare reziduale cu utilizarea CBCT: secţiunea sgitală a maxilarului denotă

structura corticală a crestei alveolare asociată cu nivelul medio-radicular al 1.1. absent (fig. 17). Peretele vestibular este identificabil şi se caracterizează printr-o uşoară resorbţie. Secţiunea sagitală a crestei alveolare maxilare este prezentată în relaţie cu conturul planificat al coroanei implantare planificate (fig. 18). Importarea fişierelor DICOM în software-ul de planificare permite evaluarea relaţiilor dintre implant, bont, coroană, respectiv osul existent (fig. 19). Aceste imagini caracterizează cu uşurinţă posibila lăţime M-D de 6mm şi deplasarea implantului cu 3mm apical şi 2mm palatinal faţă de zenitul gingival planificat.

frontali; o distanţă similară de 5mm se măsoară de la punctul de contact până la creasta osoasă şi între un implant şi dintele natural. O regulă importantă şi adiţională pentru ghidarea rezultatelor estetice cu implante constă în faptul că dintele adiacent trebuie să prezinte niveluri osoase interproximale care să nu fie mai mari de 6mm faţă de punctul de contact al dintelui natural (fig. 4-6). Deşi distanţa ideală este indicată în mod justificat să fie de 5mm, această regulă de 6mm stabileşte limita la care deficienţele tisulare interproximale marcate şi asimetria nu vor fi depăşite. Sumar Pentru a rezuma cerinţele anatomice în vederea inserării cu succes a unui implant unidentar frontal, anatomia dento-alveolară a locaţiei edentate ar trebui să ofere cel puţin 6mm de os în trei dimensiuni, şi ar trebui să existe un spaţiu de 6mm de la creasta osoasă până la dentiţia antagonistă. Punctul de contact interproximal adiacent ar trebui să nu fie la o distanţă mai mare de 6mm de nivelul osos. Aceste ghidaje anatomice asigură oportunităţi pentru succesul clinic reproductibil (fig. 7-9).

PROCEDURILE DIAGNOSTICE NECESARE PENTRU IMPLEMENTAREA REGULII CELOR 6mm Orice tratament stomatologic necesită o evaluare comprehensivă a pacientului care include revizuirea antecedentelor medicale şi a stării de sănătate

actuală, explorarea istoricului dentar şi a afecţiunilor orale. Substituţia dentară prin orice mijloace, inclusiv terapia implantară nu trebuie efectuată în lipsa evaluării riscului şi a controlului infecţiilor orale şi a bolilor oncologice. În mod special, afecţiunile parodontale şi caria dentară trebuie controlate în mod demonstrabil. Trebuie identificaţi factorii şi condiţiile de risc pentru dinţii existenţi şi eventualele restaurări pe implante – inclusiv dieta, obiceiurile, bruxismul şi xerostomia. Examinarea clinică Planificarea tratamentului cu implante trebuie să se focalizeze pe arhitectura spaţiului edentat. Acesta se poate împărţi în două zone de interes distincte. Precum se menţiona anterior, prima se referă la starea dinţilor adiacenţi şi în mod deosebit la nivelul ataşamentului de ţesut conjunctiv ce determină localizarea finală a papilei faţă de coroana implantului unidentar (fig. 10, 11). Cealaltă evaluează starea alveolei din cadrul spaţiului edentat. Trebuie luată în considerare extinderea resorbţiei în direcţie orizontală şi verticală (fig. 12). Există mai multe sisteme de clasificare în acest sens (ex. Seibert, Allen) care identifică prezenţa sau extinderea deficienţei osoase alveolare şi orizontale. Pragmatic, decizia clinică necesită ca poziţia coroanei implantare planificate să fie identificată în contextul osului alveolar (prezentat mai jos).

Figura 20. Regula 3/2 pentru inserarea implantului: ghidajul geometric indică faptul că interfaţa implant/bont ar trebui poziţionată la 3mm apical şi cu 2mm spre palatinal faţă de zenitul gingival. Serveşte ca un ghid de planificare în scopul identificării unei cantităţi suficiente de os în această locaţie pentru implantarea ideală. Când sunt necesare deviaţii de peste 1-1,5mm pentru că nu există suficient os, se poate lua în considerare augmentarea osoasă.

Modelele de studiu Explorarea arhitecturii necesare se obţine în totalitate doar prin evaluarea modelelor de studiu ce evidenţiază în mod clar anatomia detaliată a alveolei şi a ţesuturilor pericoronare. Modelele de studiu trebuie montate în poziţie de intercuspidare maximă pentru planificarea completă a tratamentului actualităţi stomatologice | 31

IMPLANT THERAPY | CONTINUING EDUCATION

Figurile

21-25. Planificarea zenitului gingival: localizarea zenitului gingival pentru acest incisiv lateral absent nu este complet evidentă în cursul evaluării clinice iniţiale (fig. 21). Wax-up-ul diagnostic ulterior arată poziţia zenitului gingival planificat (fig. 22). Un şablon din material termoplastic capturează poziţia zenitului şi permite transferul acestei locaţii la mediul clinic (fig. 23, 24). Contururile coronare finale sunt definite de forma ţesutului moale (fig. 25).

prin implante unidentare. Modelele montate permit estimarea spaţiului necesar de 6mm între creasta osoasă (la aproximativ 2mm submucos) şi dintele antagonist şi măsurarea distanţei interdentare mezio-distale.

dimensiunea interdentară; • măsurarea dimensiunilor interarcadiene; • evaluarea relaţiei creastă alveolară/ dinte (înlocuind clasificarea crestei resorbite) (fig. 13-16).

Orientarea implantului în alveolă nu trebuie să interfereze nici nu ocluzia necesară, nici nu ar trebui să împiedice aplicarea unei coroane estetice (ex. orientarea vestibulară excesivă). Acest lucru poate fi identificat cu ajutorul wax-up-ului diagnostic. Migrarea dinţilor antagonişti către spaţiul edentat poate sugera necesitatea unei posibile ajustări sau a deplasării ortodontice a antagonistului. Evaluarea modelelor de studiu montate în IM permite: • estimarea volumului osos; • determinarea spaţiului edentat prin

Radiografii Scopul radiografiilor pentru planificarea restaurării prin implante este de a asigura suficiente informaţii privind regiunea osoasă de interes pentru a permite inserarea cu succes şi în deplină siguranţă a implantului. Alegerea tipului de imagistică utilizat pentru implantul unidentar la nivelul maxilarului frontal trebuie individualizată, cântărind riscul de iradiere şi beneficiile informaţiilor dobândite. În contextul regulii celor 6mm, radiografia periapicală unică oferă mai multe avantaje, obiectivând caracte-

32 | actualităţi stomatologice – anul 14, nr. 57

risticile esenţiale ale spaţiului edentat unidentar. În plus faţă de observarea oricărei potenţiale patologii ce ar contraindica implantarea, Rx periapicală poate demonstra calitatea şi cantitatea osului disponibil; dimensiunea interradiculară; nivelul osos la dinţii adiacenţi, sugerând prezenţa pierderii ataşamentului clinic sau a recesiunii terapeutice. Această reprezentare radiologică este ideală pentru măsurarea distanţei dintre contactul interproximal şi creasta osoasă (fig. 4). Este bine evaluat şi statusul dintelui adiacent, incluzând: leziuni periapicale, fracturi, terapie endodontică, calitatea restaurărilor cu pivoţi, carii recidivante, etc. Marele dezavantaj constă în lipsa obiectivării structurilor amintite în plan sagital. Rx panoramice, deşi uzuale pentru evaluarea statusului dentar general, în cazul unui implant frontal unidentar,

IMPLANT THERAPY | CONTINUING EDUCATION artefactele frecvente precum şi calitatea rezoluţiei pentru evaluarea nivelurilor osoase ale dinţilor vecini le limitează beneficiile. Imagistica volumetrică prezintă numeroase avantaje, în special evaluarea 3D a crestei alveolare reziduale, oferind şi rezoluţia suficientă pentru aprecierea nivelurilor osoase ale dinţilor adiacenţi şi a eventualelor patologii. Imagistica CBCT are avantajul unei doze reduse de radiaţii faţă de imagistica CT medicală. O imagine CBCT permite măsurarea exactă a dimensiunilor alveolare M-D, V-O şi ocluzo-gingivale, precum şi a întregului spaţiu edentat (fig. 17-19). Regula celor 6mm se poate interpreta cu uşurinţă pe imaginile CBCT, dar nu sunt neapărat necesare.

REGULA 3/2: PLANIFICAREA IMPLANTULUI, PROCESUL DE DECIZIE ŞI INSERAREA Ultima componentă a „regulii celor 6mm” este regula 3/2. Aceasta descrie relaţia spaţială a interfeţei implant/ bont faţă de punctul de referinţă de la nivelul ţesutului moale, zenitul gingival. Interfaţa implant/bont de la nivelul crestei osoase trebuie plasată 3mm apical, respectiv 2mm palatinal faţă de zenit (fig. 20). Plasarea apicală respectă lăţimea biologică rezultată de-a lungul bontului implantului (cca 3mm incluzând şanţul gingival), iar cea palatinală asigură stabilitatea mucoasei periimplantare şi relaţia acesteia cu grosimea ţesutului vestibular (os şi ţesut moale de cca 2mm). Implementarea regulii 3/2 necesită localizarea precisă, ghidată a zenitului gingival, fiind o etapă esenţială în procesul de planificare (tabelul 2) şi care se obţine cu ajutorul modelelor de studiu şi a wax-up-ului diagnostic. Dacă poziţia crestei alveolare reziduale nu coincide cu locaţia dorită a conturului cervical al coroanei, sunt necesare proceduri de reducere sau de regenerare pentru o estetică dentară optimă. Limita osoasă trebuie să se localizeze 34 | actualităţi stomatologice – anul 14, nr. 57

la rândul său într-un un punct aflat la 3mm apical şi 2mm palatinal faţă de zenitul gingival planificat. Wax-up-ul diagnostic trebuie orientat în funcţie de osul disponibil. Aceasta se poate efectua preoperator sau intraoperator prin măsurarea osului. O tehnică simplă dar solidă constă în includerea conturului coroanei propuse în imaginea CBCT prin utilizarea unui şablon radiologic. Conturul coroanei propuse în imaginea volumetrică permite măsurarea lineară a zenitului localizat în raport cu creasta osoasă în trei dimensiuni (fig. 18). Astfel, se poate evalua plasarea dorită a interfeţei implant/bont, apical cu 3mm şi palatinal cu 2mm faţă de zenit. Regula 3/2 îndeplineşte rolul de ghid terapeutic – determină dacă implantul se poate sau nu insera – precum şi de ghid diagnostic – identifică dacă osul este suficient pentru a permite inserarea ideală a implantului. Când se vizualizează relaţia lineară a crestei osoase faţă de zenitul gingival, prezenţa sau absenţa osului în această locaţie oferă direcţii în luarea deciziei clinice. Dacă se doreşte estetică ideală şi se observă o cantitate insuficientă de os, se poate decide augmentarea osoasă. Dacă există suficient os, se poate şi ar trebui luată decizia de inserare a unui implant în poziţie subcrestală. Inserarea implantului în conformitate cu regula 3/2 implică utilizarea unui şablon chirurgical care indică localizarea zenitului gingival. Planificarea tratamentului orientată de zenitul gingival debutează cu wax-up-ul diagnostic ce identifică conturul dentar planificat şi forma ţesutului moale aferent. Această informaţie este transferată la evaluarea radiologică şi intervenţia chirurgicală, utilizând un indicator termoplastic care se scurtează cu atenţie până la nivelul zenitului. În acest fel, implantarea chirurgicală poate fi monitorizată şi ghidată dinspre locaţia zenitului gingival (fig. 21-25). Rezultatul dorit constă în plasarea marginii implant/bont la 3mm apical şi 2mm palatinal de reperele clinice.

Tabelul 2 Etape în planificarea zenitului gingival 1. Determinarea zenitului cu utilizarea modelelor de studiu montate şi a wax-up-ului diagnostic, ce evidenţiază conturul cervical şi zenitul gingival. 2. Raportarea zenitului la osul alveolar subiacent prin utilizarea măsurării osului sau imagistica CBCT cu şablon radiologic (obţinut pe baza wax-up-ului diagnostic). 3. Transferul ideal al poziţiei ideale a zenitului planificat utilizând şablonul chirurgical. 4. Localizarea interfeţei implant/bont la 3mm apical şi 2mm palatinal de zenit. Realizarea atent condusă a coroanei provizorii orientează formarea tisulară şi duce la obţinerea formei de ţesut moale dezvoltate corect în jurul coroanei implantare finale (fig. 25). Este posibilă în continuare gestionarea ghidată a zenitului utilizând şablonul chirurgical cu ajutorul şabloanelor CAD/CAM construite pe baza imaginilor volumetrice ale regiunii. Indiferent dacă implantul se inseră în creasta vindecată sau în alveola postextracţională, prin proceduri chirurgicale cu sau fără lambou, zenitul gingival se poate localiza, iar poziţia implantului în alveolă sau în cadrul crestei vindecate se poate aprecia în mod corect în relaţie cu acest reper restaurator.

CONCLUZII Acest articol a propus un set de reguli pentru planificarea cu succes a tratamentului cu implante unidentare. O distanţă comună de 6mm face ca regulile să fie uşor de reţinut. Dimensiunea minimă vestibulo-orală şi mezio-distală a crestei alveolare reziduale, distanţa interocluzală minimă şi punctul de contact interproximal maxim faţă de os sunt de aproximativ 6mm pentru obţinerea unui rezultat clinic satisfăcător. Deviaţiile majore de la aceste dimensiuni de referinţă pot conduce la complicaţii clinice, dehiscenţe şi eşecuri estetice. Regula finală, regula 3/2, asigură plasarea corectă a implantului pentru o estetică de durată. ¤

ANŢI

ANI

UNIT SLOVADENT OPTIMAL 06 - Slovacia Caracteristici: • Micromotor electric NSK M40 • Detartraj B5 build in

6.580 euro

INSTALARE GRATUITĂ

UNIT SLOVADENT OPTIMAL 09 - Slovacia

AN AR ŢI

TRANSPORT TRANSPORT GRATUIT GRATUIT

Caracteristici: • Micromotor electric NSK M40 • Turbină fibră optică NSK M600L • Detartraj B5 • Cameră intraorală + Monitor

ANI

TRANSPORT TRANSPORT GRATUIT GRATUIT

9.950

INSTALARE GRATUITĂ

euro

MOCOM MILLENIUM B Mocom Millennium B+ 17 Litri Autoclav clasa B 17 litri + Printer Dimensiuni cuvă: euro • Dimensiuni interioare: 250 x 350mm (ØxD) • Dimensiuni exterioare: 480 x 420 x 560mm (WxHxD)

4.990

Mocom Millennium B+ 22 Litri Autoclav clasa B 22 litri + Printer Dimensiuni cuvă: euro • Dimensiuni interioare: 250 x 450mm (ØxD) • Dimensiuni exterioare: 480 x 420 x 660 mm (WxHxD)

5.390

www.dentex.ro București: Str. Vatra Luminoasă 47 - Sector 2 Tel.: 021.256.91.93; Fax: 021.250.10.98 Mobil: 0726.336.839; 0755.999.777 e-mail: sales@dentex.ro

Timișoara:

Str. Independenței nr. 7 (lângă Piața Bălcescu) Tel./ Fax: 0256.490.806 Mobil: 0731.883.333; 0756.888.866 e-mail: timisoara@dentex.ro

Iași:

Bd. Nicolae Iorga nr. 8, Bl. 901A Tel./ Fax: 0232.233.322 Mobil: 0731.774.444 e-mail: iasi@dentex.ro; liliana.danila@dentex.ro

Cluj:

Str. Traian nr. 53 Parter Vodafone: 0734.300.444; Tel./Fax: 0264.55.77.33; Orange: 0758.55.99.99 E-mail: cluj@dentex.ro

N ARA ŢI

Caracteristici: • Micromotor electric Bien Air • Detartraj Woodpecker • Turbină push button NSK • Lampă foto LED • Cameră intraorală + Monitor • Scaun medic • Aspirație chirurgicală

UNIT BLUETECH V200

ANI

6.790 euro

INSTALARE GRATUITĂ

TRANSPORT TRANSPORT GRATUIT GRATUIT

MICROSCOP ALLTION Descriere: • Obiectiv: F = 200 mm • Iluminare coaxială cu halogen 150W • Magnificaţie 5x • Se poate monta pe roţi sau pe perete • Opţional cameră video CCD

de la

6.490

euro

www.dentex.ro București: Str. Vatra Luminoasă 47 - Sector 2 Tel.: 021.256.91.93; Fax: 021.250.10.98 Mobil: 0726.336.839; 0755.999.777 e-mail: sales@dentex.ro

Timișoara:

Str. Independenței nr. 7 (lângă Piața Bălcescu) Tel./ Fax: 0256.490.806 Mobil: 0731.883.333; 0756.888.866 e-mail: timisoara@dentex.ro

Iași:

Bd. Nicolae Iorga nr. 8, Bl. 901A Tel./ Fax: 0232.233.322 Mobil: 0731.774.444 e-mail: iasi@dentex.ro; liliana.danila@dentex.ro

Cluj:

Str. Traian nr. 53 Parter Vodafone: 0734.300.444; Tel./Fax: 0264.55.77.33; Orange: 0758.55.99.99 E-mail: cluj@dentex.ro

VENEER TREATMENT CLASSIFICATION | CONTINUING EDUCATION

Establishing a Classification System and Criteria for Veneer Preparations by Brian LeSage, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 34(2) February 2013. Copyright © 2013 to AEGIS Communications. All rights reserved.

STABILIREA UNUI SISTEM DE CLASIFICARE PENTRU PREPARAŢIA FAŢETELOR LAMINATE

Despre autor Brian LeSage, DDS Private Practice Beverly Hills, California

O B I E C T I VE

1 2 3

discutarea avantajelor faţetelor laminate fără preparaţie / preparaţie minimă; însuşirea sistemului de clasificare ce determină extinderea preparaţiei pentru diferitele tipuri de faţete laminate; descrierea factorilor ce influenţează preparaţia dentară pentru restaurările estetice.

38 | actualităţi stomatologice – anul 14, nr. 57

tomatologia minim invazivă a devenit o îndatorire profesională. Conceputul de faţete laminate fără preparaţie sau cu preparaţie minimă are o vechime de peste 25 ani, dar încă nu există un sistem de clasificare pentru extinderea preparaţiei în diferitele scenarii terapeutice. Beneficiile ar fi pentru medici şi pacienţi deopotrivă, ghidând preparaţia conservatoare şi aplicarea corectă a faţetelor laminate. Interesul faţă de tratamentele conservatoare a crescut semnificativ de la introducerea faţetărilor în anii 1980 ca tehnică adiţională, alternativă la coroanele cu acoperire totală. Plasate fără preparaţie sau cu preparaţie minimă, faţetele erau lipite direct de smalţ pe suprafaţa vestibulară a dinţilor urmând principiile conservatoare dorite astăzi. Cu grosimea de aproximativ 0,5mm şi subţierea la o grosime aproape nulă a marginilor, faţetele timpurii semănau cu cele moderne care au revenit la varietăţi mai conservatoare. Mulţi producători susţin că faţetele se pot fabrica actualmente cu o grosime de 0,3mm. Faţetele laminate prezintă rezistenţă, longevitate, biocompatibilitate, estetică şi sunt totodată conservatoare, fiind considerate printre cele mai viabile opţiuni terapeutice. Cu cât se conservă mai multă structură dentară, cu atât mai puţin probabilă este întrerupe-

rea barierelor naturale ale joncţiunii smalţ-dentină (DEJ). Este întotdeauna preferabilă marginea supragingivală a faţetelor, cu prezervarea cingulumului şi a crestelor marginale linguale. Alcătuind peste 80% din rezistenţa unui dinte, aceste repere anatomice sunt semnificative. Shillingburg şi Grace au constatat că, în timp, grosimea smalţului pe suprafaţa vestibulară a dinţilor frontali se reduce. Pe suprafaţa cervico-vestibulară a incisivului central, la 1mm deasupra joncţiunii smalţ-cement (CEJ), grosimea smalţului variază între 0,17-0,52mm (în medie 0,31mm). Grosimea de pe suprafaţa medio-vestibulară, la 5mm de la CEJ, variază între 0,45-0,93mm, cu o grosime medie de 0,75mm. Susţinută de cercetări şi documentaţii bazate, prezervarea smalţului asigură o predictibilitate superioară terapiei adezive. Faţetele directe din compozit şi faţetele din porţelan reprezintă opţiuni cu predictibilitate şi longevitate în cazurile estetice atent selectate. Modalităţile interdisciplinare pentru îmbunătăţirea zâmbetului includ plastia parodontală

VENEER TREATMENT CLASSIFICATION | CONTINUING EDUCATION

Tabelul 1 Baza pentru noul sistem de clasificare a preparaţiilor pentru faţete. * Smalţ periferic cel puţin 70%

REDUCŢIA

ASPECT VESTIBULAR

DENTINA EXPUSĂ

VOLUMUL SMALŢULUI RESTANT

CL-I fără preparaţie sau practic lipsită de vreo preparaţie

detectabilă cu lupa, cu sau fără închidere marginală

95 până la 100%

CL-II faţete fără preparaţie modificate sau faţete minim invazive

maxim 0,5mm

10 până la 20%*

80 până la 95%

CL-III preparaţie conservatoare

0,5-1mm

20 până la 50%

50 până la 80%

CL-IV formă integral ceramică convenţională

1+mm

50%

<50%

sau albirea dentară. Tratamentul ortodontic, de asemenea este o modalitate neinvazivă pentru atingerea rezultatelor dorite şi/sau pentru asigurarea poziţionării adecvate a dinţilor pentru rezultate funcţionale, estetice şi predictibile. Poate fi completat ulterior cu tratament restaurator prin faţete laminate cu preparaţie minim invazivă sau faţete fără preparaţie, deoarece cercetările pe termen lung demonstrează o rată de supravieţuire de 93-94% pentru acest tip de tratament.

STOMATOLOGIA ADEZIVĂ: INFLUENŢA ASUPRA ESTETICII CONSERVATOARE Există dovezi clare, indiscutabile ce susţin stomatologia adezivă ca fiind cea mai conservatoare, cel mai puţin invazivă şi cea mai predictibilă cale de a restaura dinţii cu redarea formei, funcţiei, rezistenţei şi proprietăţilor optice, atunci când se utilizează materiale fizionomice, precum şi de a conserva cea mai mare cantitate din structura dentară, cu satisfacerea concomitentă a necesităţilor restauratoare şi estetice ale pacienţilor. Trebuie luat în considerare procentajul funcţiei dobândite cu materialele fizionomice, comparativ cu cantitatea preparaţiei necesare pentru stomatolo40 | actualităţi stomatologice – anul 14, nr. 57

gia convenţională neadezivă. Literatura de specialitate menţionează procentaje ale restaurării funcţionale cu intervale valorice largi, variind între 20-85%. Incoerenţa se explică prin variabilele substratului, factorii adezivi şi abilitatea de a controla forma preparaţiei sau o combinaţie a acestora. Adeziunea la smalţ este cea mai puternică, cea mai puţin invazivă, cea mai conservatoare şi cea mai predictibilă dintre adeziunile disponibile. Magne afirmă că aceasta mimează joncţiunea sau adeziunea naturală dintre smalţ şi dentină. Nu acelaşi lucru se poate spune despre adeziunea la dentină, deşi este favorizată faţă de abordările neadezive. Standardul de aur rămân însă sistemele cu gravare totală în trei etape sau gravare-şi-clătire în trei etape. Rămân în continuare numeroase probleme legate de adeziunea la dentină. Adeziunea eşuează mai frecvent la interfaţa dentină – cement, microscurgerile de la acest nivel lăsând dentina subiacentă neprotejată. Studiile arată că forţa adezivă la dentină a cimenturilor răşinice este mult mai redusă decât adeziunile la smalţ, acesta fiind şi motivul pentru care este esenţială menţinerea unei periferii de smalţ.

FACTORII CE INFLUENŢEAZĂ PREPARAŢIA DINTELUI PENTRU RESTAURĂRI ESTETICE Scenariul ideal este acela de a menţine adeziunea strict la nivelul smalţului. De cea mai mare importanţă şi atunci când sunt adecvat preparate, substraturile de smalţ oferă cea mai predictibilă suprafaţă pentru adeziunea porţelanului. Adeziunea microretentivă a porţelanului la smalţ a fost bine documentată de peste 20 ani. Neafectate de forma preparaţiei linguale, faţetele laminate din porţelan ataşate adeziv la smalţ demonstrează cele mai mari rate de succes pe termen lung, astfel că faţetele laminate fără preparaţie devin alternativa terapeutică atunci când sunt indicate. Când este implicată şi dentina, este preferabilă menţinerea unei periferii de smalţ pentru predictibilitate. Când rămâne sub 50% din periferia smalţului şi sub 50% din smalţ, este necesară informarea pacientului despre limitările şi predictibilitatea rezultatului. În pofida cercetărilor şi a numeroaselor materiale disponibile, experienţa clinicienilor este instrumentul cel mai important pentru determinarea planurilor de tratament adecvate

STABILIREA UNUI SISTEM DE CLASIFICARE PENTRU PREPARAŢIA FAŢETELOR LAMINATE

CONTINUING EDUCATION

1 2 pentru abordarea îngrijorărilor clinice şi a aşteptărilor estetice ale pacienţilor. Pentru a determina cerinţele de preparaţie, fiecare caz necesită o examinare clinică comprehensivă care să includă analize funcţionale şi de stres, şi o evaluare estetică. În procesul de planificare trebuie evaluate fotografii dentare, modele de studiu montate în relaţie centrică şi factori diagnostici premergători iniţierii oricărei proceduri terapeutice. Prin informarea pacienţilor cu privire la opţiunile restauratoare, precum faţetele de porţelan sau restaurările adezive ce necesită o pierdere a cantităţii de structură dentară coronară de numai 3-30%, medicii dentişti pot oferi alternative conservatoare la coroanele convenţionale cu acoperire totală care sacrifică 63-72%. Atunci când li se oferă opţiunea, majoritatea pacienţilor aleg îndepărtarea minimă a structurii dentare; de aceea medicii dentişti trebuie să le permită pacienţilor să ia cele mai bune decizii informate pe baza prognosticului, avantajelor, dezavantajelor, riscurilor şi longevităţii. Stomatologia minim invazivă prezintă noi cerinţe tehnice şi educaţionale privind selecţia materialelor, protocolul adeziv şi progresele ştiinţifice. De asemenea, necesităţile de spaţiu pot influenţa decisiv rezultatul final al unei restaurări. Adesea spaţiul necesar pentru schimbarea nuanţei variază între 0,2-0,3mm pe nuanţă. Autorul foloseşte 0,3mm plus 0,2mm pentru fiecare modificare de nuanţă. Pentru că este necesară o cantitate de smalţ de peste 50%, cel puţin 50% din

Figurile 1. Ilustraţii ale preparaţiilor pentru faţete de CL-I, necesitând îndepărtarea redusă sau deloc a structurii dentare. Reducţia vestibulară permite păstrarea smalţului în proporţie de 95-100%, fără expunerea dentinei. 2. Aspectul unei situaţii clinice fără preparaţie sau cu preparaţie minimă pentru o faţetă laminată (CL-I). 3. Detaliul preparaţiei pentru faţetă tip CL-I ce evidenţiază urmele frezei şi închiderea marginală discretă creată pentru a ghida tehnicianul. Se observă că închiderea marginală este plasată subgingival datorită modificării conturului cervical necesar pentru închiderea tremelor, mezial şi distal.

substratul de adeziune se află la nivelul smalţului şi cel puţin 70% din margini trebuie să se situeze la nivelul smalţului. Starea sau integritatea substratului la care vor adera faţetele este la rândul ei importantă pentru obţinerea succesului. Izolarea absolută în timpul procedurilor de cimentare este esenţială pentru menţinerea adeziunii, care protejează în cele din urmă suprafaţa internă a restaurării, asigurând longevitatea. actualităţi stomatologice | 41

VENEER TREATMENT CLASSIFICATION | CONTINUING EDUCATION

FORMA TIPICĂ A PREPARAŢIEI PENTRU FAŢETELE LAMINATE Longevitatea aşteptată a faţetelor laminate depinde de preparaţia dentară, care trebuie să se limiteze la smalţ şi să includă ariile de contact proximale, şi de consideraţiile funcţionale, precum ocluzia. Este totodată necesară menţinerea marginii cervicale a smalţului şi încorporarea muchiei incizale pentru a creşte rezistenţa la fracturare şi a permite plasarea adecvată a faţetelor. Pentru a creşte proprietăţile funcţionale şi estetice ale restaurărilor, extensiile proximale trebuie create doar în afara ariilor de contact.

Figurile 4. Ilustraţii ale preparaţiilor pentru faţete de CL-II ce necesită o formă modificată. Reducţia vestibulară trebuie să fie sub 0,5mm, cu 80-95% din smalţ intact şi expunerea a doar 10-20% din dentină (marcată cu gri). 5. Aspectul unei preparaţii CL-II pentru faţetă minim invazivă. 6. Detaliul unei preparaţii pentru faţetă tip CL-II cu minimă intervenţie, reducţia vestibulară fiind de maxim 0,5mm. 7. Aspectul ocluzal în detaliu al preparaţiei pentru faţetă CL-II cu intervenţie minimă şi formă de preparaţie modificată. 8. Aspectul preparaţiei pentru o faţetă CL-II demonstrând o expunere dentinară de 5-10%, cel mult 20%. 42 | actualităţi stomatologice – anul 14, nr. 57

Succesul clinic al faţetelor din porţelan depinde de mulţi factori. Deşi structurile dentare şi gingivale joacă roluri importante în răspunsul optic şi în rezistenţa la forţele masticatorii, medicii trebuie să ia în considerare şi să recreeze numeroase componente anatomice cu asigurarea concomitentă a integrităţii funcţionale. Modelul tipic al preparaţiei pentru faţete este sensibil la tehnică şi implică instrucţiuni pentru obţinerea rezultatelor funcţionale şi estetice. Reducţia suprafeţelor vestibulare şi proximale nu trebuie să se situeze sub 0,3-0,5mm şi trebuie să fie uniforme ori de câte ori este posibil. Atunci când se trece de la gros la subţire – precum în fracturile incizale mari de cls. a IV-a sau la îndepărtarea compozitelor mari de cls. a III-a – trebuie inclusă o tranziţie progresivă. Este necesară o extindere a preparaţiei interproximal spre supra-

VENEER TREATMENT CLASSIFICATION | CONTINUING EDUCATION

9 Figura 9. Ilustraţii ale preparaţiilor pentru faţete de CL-III, necesitând o reducţie conservatoare. Reducţia vestibulară variază între 0,5-1mm, smalţul restant este cuprins între 50-80%, iar dentina expusă nu depăşeşte 50%.

faţa orală a papilei, paralel cu forma originală a coroanei pentru a îmbunătăţi adeziunea, a ascunde marginea, a permite o amprentare de precizie şi pentru a creşte rezistenţa globală a faţetei. Decizia de a reduce muchia incizală trebuie să se bazeze pe necesitatea de a creşte lungimea coronară şi lăţimea vestibulo-orală la nivelul muchiei incizale. Întrucât sunt implicate unghiuri linie, trebuie stabilite colţuri şi muchii rotunjite. Faţetele cu ocluzie cap la cap sau cu muchie în formă de pană demonstrează de obicei încărcări de fractură similare cu cele ale dinţilor nepreparaţi. În aceste cazuri muchia incizală se poate reduce până la 2mm. Totuşi, marginile preparaţiei trebuie aplatizate şi menţinute la nivelul smalţului. Marginile interproximale şi gingivale ale restaurărilor cu faţete laminate din porţelan trebuie să se termine în smalţ la nivelul sau deasupra marginii gingivale libere sau se pot extinde minim în şanţul gingival când este posibil. Există tehnici ce permit reducerea consecventă dar minimă a structurii dentare. Întrucât abordările tradiţionale prin faţetare expun semnificativ dentina, trebuie aplicate strategii pentru limitarea preparaţiei la smalţ. Utilizarea unei proceduri diagnostice suplimentare şi a ghidajelor de silicon evită expunerea inutilă a dentinei, îmbunătăţeşte biomecanica şi estetica, permiţând o adeziune mai predictibilă. 44 | actualităţi stomatologice – anul 14, nr. 57

CLASIFICAREA PREPARAŢIILOR PENTRU FAŢETE LAMINATE Cunoscute ca preparaţii minime, convenţionale sau fără preparaţie, lipsa unei clasificări a faţetelor creează neînţelegeri şi probleme de comunicare cu pacienţii. Lăsate fără răspuns, întrebările referitoare la marginile de închidere, îndepărtarea structurii dentare şi multe alte aspecte pot crea confuzie în practică. Sistemul de clasificare propus încontinuare are scopul de stabili diagnosticul corect, planificarea tratamentului, informarea şi consimţământul pacientului, înţelegerea şi comunicarea între membrii echipei stomatologice şi oferirea de soluţii viabile pentru procedurile selectate. În absenţa unor instrucţiuni referitoare la preparaţia dentară pentru faţetele de porţelan care să fie susţinute pe scară largă, tabelul 1 prezintă baza pentru un nou sistem de clasificare propus de autor pentru a clarifica “zona cenuşie” dintre preparaţia convenţională clasică pentru faţete şi faţetele cu preparaţie minimă sau fără preparaţie. Acest sistem cuantifică structura dentară îndepărtată de la caz la caz. Studiile arată că o abordare conservatoare, când există suficientă structură dentară restantă, determină un prognostic superior pentru dinţii astfel restauraţi. Clasificarea propusă împarte preparaţia şi faţetarea după reducţia nece-

sară (denumită şi ca spaţiu necesar, grosime de lucru sau spaţiu pentru material) în funcţie de procentajul dentinei expuse şi al volumului de smalţ restant. Clasificările I, II – dintre care ambele includ faţete adiţionale – şi III necesită smalţ periferic între 70-100%. CL-I Include cea mai pură formă a faţetelor fără preparaţie sau practic lipsite de vreo preparaţie, dar poate include o închidere marginală discretă sau doar o margine detectabilă cu lupa (fig. 1). Termenul de faţete adiţionale descrie în mod frecvent forma preparaţiei contemporane. În această clasificare între 95-100% din volumul smalţului rămâne intact după preparaţie şi nu există expunere dentinară. Ideală ori de câte ori este posibilă, preparaţia trebuie să fie totală şi să se limiteze doar la smalţ. Acest tip de preparaţie utilizează un ghidaj din material bisacrilic ce se aplică pe dinţi. Acest ghidaj de preparaţie este obţinut cu ajutorul unei matrice putty sau siliconice pe baza wax-upului diagnostic. După aplicarea pe dinţi, se frezează şanţuri de ghidaj de 0,5mm pe muchia incizală şi suprafaţa vestibulară a ghidajului bisacrilic, ceea ce asigură faptul că freza nu atinge dintele; practic, este îndepărtat numai smalţul aprismatic, cu o linie de finisare aproape nedetectabilă (fig. 2, 3) dar care să ajute tehnicianul în determinarea plasării marginii preparaţiei. Aceste şanţuri de ghidaj minimizează potenţialul preparaţiei excesive.

STABILIREA UNUI SISTEM DE CLASIFICARE PENTRU PREPARAŢIA FAŢETELOR LAMINATE

CONTINUING EDUCATION

Figurile 10. Aspectul unei forme de preparaţie pentru o faţetă CL-III. 11. Detaliul unei preparaţii CL-III conservatoare cu o reducţie vestibulară de 0,5-1mm. 12. Aspectul ocluzal al preparaţiei CL-III a aceluiaşi dinte pe modelul de ghips. 13. Aspectul formei de preparaţie CL-III, demonstrând o expunere dentinară de aproximativ 20%, cu încadrarea dentinei restante în limitele de 20-50%. Se observă menţinerea unui procent de 70% din periferia smalţului şi de 50-80% din smalţ, care reprezintă un criteriu definitoriu pentru această formă de clasificare.

11 12

Considerate de multe ori ca cea mai bună opţiune datorită calităţilor de prezervare a structurii dentare, faţetele fără preparaţie au anumite limitări, inclusiv în privinţa rezultatelor estetice. Calamia a constatat că faţetele aplicate fără preparaţie au generat probleme parodontale ca rezultat al supraconturării dinţilor, prin schimbarea profilului de emergenţă. S-a concluzionat, totuşi, că tratamentul prin faţete poate funcţiona pe termen lung. Pentru a corecta problema emergenţei, o reducere de 0,5mm restaurată ulterior cu o grosime de porţelan de 0,5mm oferă aproape profilul dentar original. În plus, s-a demonstrat că acoperirea muchiei incizale consolidează rezistenţa şi că preparaţiile limitate doar la suprafaţa vestibulară nu au fost la fel de rezistente ca cele care cuprindeau şi muchia incizală. Indicaţiile pentru faţetele fără preparaţie includ: incisivi laterali înguşti, anomalii genetice asociate cu dinţi nanici, dinţi scurţi şi abrazaţi, tratament ortodontic cu îngustarea arcadei dentare şi pacienţi cu buze voluminoase. Dezavantajele pot fi reprezentate de: capacitatea limitată de modificare a nuanţei, dificultatea de a obţine înclinaţia axială corectă sau

simetria gingivală corespunzătoare precum şi erori de proporţionalitate. CL-II Se referă la faţetele minim invazive sau faţetele fără preparaţie modificate (fig. 4). Şi faţetele adiţionale pot fi incluse în această clasificare. Această categorie necesită un volum de smalţ restant de 80-95%, dentină expusă în cantitate de 10-20% şi o reducţie de 0,5mm (fig. 5, 6). Ideal, faţetele CL-II trebuie să prezinte o periferie de smalţ completă, dar poate implica o zonă mică de dentină la nivelul marginii gingivale pentru a stabili în mod clar marginile restaurării (fig. 7). Se poate adăuga o cantitate adiţională de dentină expusă variind între 5% şi 15% pe orice suprafaţă vestibulară (mezial, distal sau gingival), în funcţie de rotaţia faţetei (fig. 8). Pentru a realiza o preparaţie de CL-II se poate folosi un ghidaj de preparare bisacrilic, în maniera descrisă mai sus.

Cu un spaţiu mai mare pentru materialul restaurator, marginea gingivală va implica în consecinţă mai multă dentină expusă. Totuşi, peste 70-80% din închiderea marginală trebuie să rămână la nivelul smalţului (fig. 13).

CL-III Este o clasă cu preparaţie conservatoare (fig. 9) şi presupune menţinerea unui volum de smalţ de 60-80% (fig. 10), o expunere a dentinei de 20-40% şi o reducţie de 0,5-1mm (fig. 11, 12).

CL-IV Reprezintă o faţetă totală sau o formă integral ceramică convenţională (fig. 14) şi implică un volum restant de smalţ de aproximativ 50%, peste 40% de dentină expusă şi o reducţie de minim

actualităţi stomatologice | 45

VENEER TREATMENT CLASSIFICATION | CONTINUING EDUCATION

Figurile 14. Ilustraţii ale preparaţiilor pentru faţete de CL-IV, considerate preparaţii convenţionale. Reducţia vestibulară este în mod tipic peste 1mm, cu sub 50% smalţ restant şi peste 50% dentină expusă.

15 1mm. Marginea periferică poate să conţină doar 50-70% smalţ. Deşi această preparaţie pentru faţete a devenit o tehnică aproape universal acceptată pentru aplicarea faţetelor totale, rămân în continuare anumite limitări funcţionale şi estetice, incluzând încărcarea redusă la fracturare şi integritatea marginală deficitară care determină în cele din urmă eşecul restaurării. Designul preparaţiei şi fatigabilitatea formei influenţează acurateţea marginală a faţetelor aplicate pe incisivii centrali superiori, cu formarea unor spaţii marginale semnificativ mai mari în cazul preparaţiilor pentru faţetele complete. De aceea, înainte de iniţierea acestei proceduri trebuie considerate toate limitele opţiunilor restauratoare. Un pacient poate prezenta orice combinaţie a clasificărilor menţionate anterior din cauza eroziunii acide, factorilor genetici, cerinţelor materialelor restauratoare, ocluziei şi discrepanţelor în privinţa dimensiunii dinţilor sau a arcadelor. În cadrul aceleiaşi dentiţii, abordările terapeutice, prognosticurile şi tipurile de restaurări pot varia. Acest sistem de clasificare a fost conceput pentru a ajuta la clarificarea 46 | actualităţi stomatologice – anul 14, nr. 57

16 comunicării profesionale şi pentru a permite pacienţilor să înţeleagă mai bine câtă structură dentară trebuie îndepărtată, deci un consimţământ mai bine informat. Când preparaţiile nu se încadrează în parametrii menţionaţi (fig. 15) trebuie considerată realizarea unei coroane pentru a asigura predictibilitate şi longevitate. Este bine stabilit că atunci când un dinte prezintă sub 50% din smalţul restant (fig. 16), dentină sclerotică moderată şi peste 3mm de porţelan vor fi fără sprijin, este indicată o coroană. Magne a constatat că 65% din integritatea unui dinte derivă din zona cingulară, respectiv cca 27% din crestele marginale linguale. Aceste repere anatomice trebuie obligatoriu conservate. Nu s-au constatat diferenţe semnificative în rezistenţa flexurală a coroanelor între incisivii naturali şi cei acoperiţi cu faţete când cingulumul s-a menţinut integru. Totuşi, deciziile clinice trebuie să se bazeze pe experienţa clinică a medicului dentist, pe datele ştiinţifice, literatura bazată pe dovezi, scenariul clinic, dorinţele pacientului (cum ar fi

15. Aspectul unei preparaţii pentru o restaurare convenţională integral ceramică. 16. Detaliul unei preparaţii pentru o restaurare integral ceramică având o expunere de dentină de peste 50%, mai puţin de 50% de smalţ restant pentru adeziune şi margini de smalţ periferic sub 30%.

considerentele legate de timp şi bani) şi consimţământul deplin pe baza cunoaşterii avantajelor, dezavantajelor, riscurilor, beneficiilor şi prognosticului. Aceşti factori sunt esenţiali în selectarea tratamentului pentru a oferi pacientului cele mai bune rezultate funcţionale, estetice şi longevive.

CONCLUZII Când s-au introdus iniţial procedurile cosmetice şi adezive, cel mai important obiectiv era reprezentat de prezervarea ţesutului. Cu schimbările recente de paradigmă survenite în dorinţele pacienţilor şi în cadrul tehnicilor de planificare a tratamentului, stomatologia asistă la o renaştere a tehnicilor conservatoare în cadrul practicii de rutină. Pentru a menţine eticheta de nenociv şi pentru a obţine consimţământul adecvat, medicii dentişti trebuie totuşi să informeze pacienţii cu privire la beneficiile şi consecinţele selectării esteticii în defavoarea funcţiei. ¤

CONTINUING EDUCATION | Q&A

CHESTIONAR “REGULA CELOR 6mm” ELEMENTE DIAGNOSTICE ŞI TERAPEUTICE PENTRU SUCCESUL IMPLANTĂRII UNIDENTARE

STABILIREA UNUI SISTEM DE CLASIFICARE PENTRU PREPARAŢIA FAŢETELOR LAMINATE

1. Care este determinantul-cheie al osteointegrării de succes? a. marginea gingivală roz punctată; b. metalul să nu fie vizibil sub restaurarea finală; c. stabilitatea primară; d. satisfacţia pacientului.

7. Cingulumul şi crestele marginale orale contribuie la rezistenţa unui dinte în proporţie de: a. sub 5%; b. 20%; c. 50%; d. peste 80%.

2. Regula celor 6mm poate oferi: a. succes implantar unidentar reproductibil clinic; b. estetică; c. stabilitate; d. toate răspunsurile de mai sus.

8. Când se prepară corespunzător, ce substrat oferă cea mai predictibilă suprafaţă pentru adeziunea porţelanului? a. dentina; b. smalţul; c. cementul; d. toate răspunsurile de mai sus.

3. Ce lungime minimă a implantelor este permisă în mod tipic în regiunea frontală maxilară? a. 3mm; b. 6mm; c. 9mm; d. 11mm.

9. De ce depinde longevitatea faţetelor laminate? a. preparaţia dentară; b. procedurile de cimentare; c. suprafaţa internă a restaurării; d. proprietăţile estetice.

4. CBCT oferă acces la imagistica volumetrică, având faţă de CT avantajul că: a. se găsesc de obicei numai în mediu spitalicesc; b. doză redusă de radiaţie; c. o paletă largă de nuanţe de gri disponibile pentru mai multe detalii; d. necesită numai unde ultrasonice pentru a produce imaginile.

10. Faţetele fără preparaţie sunt adesea considerate cea mai bună opţiune pentru că: a. prezintă rezultate estetice; b. după preparaţie rămâne un mic procentaj din volumul smalţului; c. se expune o cantitate mare de dentină; d. au calitatea de a conserva structura dentară.

5. Regula 3/2 descrie relaţia spaţială a interfeţei implant/bont faţă de punctul de referinţă de la nivelul ţesutului moale, numit: a. zenitul gingival; b. înălţimea creviculară sulculară; c. papila; d. colul.

11. Care categorie de preparaţie prezintă un volum de smalţ restant de 80-95%, dentină expusă în proporţie de 10-20% şi o reducţie de până la 0,5mm? a. CL-I; b. CL-II; c. CL-III; d. CL-IV.

6. Planificarea tratamentului orientat de zenitul gingival începe cu: a. wax-up-ul diagnostic; b. experienţa implantologului; c. tipul anticipat al fixării coroanei; d. o evaluare minuţioasă a ATM.

12. Când smalţul lipseşte în proporţie de peste 50%, prezintă dentină sclerotică moderată şi peste 3mm de porţelan este fără sprijin, ce tratament se consideră? a. o coroană; b. un implant; c. extracţia; d. cimentul răşinic.

48 | actualităţi stomatologice – anul 14, nr. 57

Răspunsurile corecte se vor publica în numărul următor al revistei.

CLINICAL MATERIALS | ESSENTIALS Composite Resins in 2013: An Update on Their Progress by Gary M. Radz, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 34(1) January 2013. Copyright © 2013 to AEGIS Communications. All rights reserved.

RĂŞINILE COMPOZITE ÎN 2013 Despre autori Gary M. Radz, DDS Associate Clinical Professor University of Colorado School of Dentistry Denver, Colorado Private Practice Denver, Colorado

n 2000, Fortin & Vargas afirmau că răşinile compozite ar putea înlocui amalgamul în restaurările directe. Deşi stomatologia anului 2013 nu se află încă acolo, industria se apropie tot mai mult de această predicţie. În fiecare an, utilizarea amalgamului continuă să scadă în mod constant, în favoarea răşinilor compozite. De la publicarea constatărilor lui Buonocore & Bowen care au schimbat întreaga industrie în urmă cu peste 50 ani, răşinile compozite au devenit treptat un material restaurator larg utilizat. Acceptarea rapidă a cercetărilor a condus la finalul brusc al utilizării cimenturilor silicat ca material de restaurare estetic. Sistemele compozite timpurii nu erau însă lipsite de probleme. Iniţial erau disponibile doar sistemele autopolimerizabile restricţionând abilitatea de manipulare, iar numărul foarte limitat de nuanţe restrângea rezultatele estetice. În plus, primele compozite demonstrau o contracţie excesivă, conducând la sensibilitate şi recidivă de carie. De asemenea, fiind încărcate cu particule mari de umplutură, au generat rate de uzură crescute. În pofida acestor probleme, cererea mare din partea clinicienilor şi a pacienţilor a exercitat o presiune constantă asupra cercetătorilor şi producătorilor pentru a dezvolta un material restaurator predictibil, durabil şi estetic. Răşinile compozite moderne se aseamănă numai de departe cu vechile sisteme, numeroasele schimbări apropiindu-le tot mai mult de materialul restaurator direct ideal.

50 | actualităţi stomatologice – anul 14, nr. 57

Numeroase progrese faţă de sistemele răşinice compozite iniţiale, constând în disponibilitatea crescută a nuanţelor, contracţia redusă de polimerizare şi dezvoltarea nanoparticulelor, au permis răşinilor compozite să ofere pacienţilor soluţii estetice pe termen lung. DOMENIILE DE PROGRES 1. Estetică / nuanţe Iniţial, răşinile compozite erau disponibile în 4 nuanţe, astăzi numărul acestora depăşeşte 32 tocmai pentru crearea efectului dorit. Oferta de nuanţe variază între diferitele sisteme moderne: unele cunoscute ca „universale” cuprind între 20-30, cu niveluri variabile de translucenţă şi opacitate, în schimb, o parte din sistemele posterioare de tip bulk-fill pun la dispoziţie doar 1-4 nuanţe.

2. Valoarea contracţiei Toate răşinile compozite se contractă. În sistemele iniţiale, contracţia era extremă şi provoca scurgeri marginale, care la rândul lor generau sensibilitate şi /sau recidivă de carie. Astăzi, producătorii au dezvoltat compozite ce demonstrează o contracţie mai redusă la polimerizare. Unele produse folosesc formule modificate de Bis-GMA/ TEGDMA (bisfenol A glicidil metacrilat [Bis-GMA] / trietilen glicol dimetacrilat [TEGDMA]) pentru a reduce contracţia, în timp ce altele utilizează formule cu totul noi pentru a diminua contracţia şi/sau stresul de contracţie. Folosind oricare dintre metodele de formulare, răşinile compozite contemporane prezintă obişnuit valori de contracţie de polimerizare sub

Accesorii pentru restaurările din zona posterioară într-un singur produs! Compania Kerr a dezvoltat un produs destinat procedurilor din zonele posterioare. Acest produs conţine unele dintre cele mai populare și utilizate accesorii de pe piaţa stomatologică: pene interdentare Sycamore, discuri de finisare OptiDisc, periuţe de lustruit OptiShine, benzi de finisare OptiStrip cât și unele dintre cele mai inovatoare produse, matricile MetaFix și gumele de lustruit Opti 1 Step.

• Ușor de utilizat, produse versatile • Convenabil • Economisiţi timp și bani Profitaţi de preţul promoţional cu ocazia lansării Hawe Posterior Restoration Kit și economisiţi 30% din preţul de achiziţie! Solicitaţi mai multe informaţii la Reprezentanţa Kerr.

No. 1630 Hawe Posterior Restoration Kit

Atunci când aceste produse sunt utilizate împreună cu materialele compozite de la Kerr precum noul sistem de obturaţie SonicFill sau Herculite XRV Ultra, și sistemele adezive precum Optibond XTR, medicii dentiști au avantajul de a realiza restaurări în zona posterioară economisind timp prin faptul că utilizează cele mai inovative și mai ușor de utilizat produse în momentul de faţă.

No. 35485 Kit Unidoze | No. 35486 Kit Seringă Herculite® XRV Ultra Aesthetic Kit

No. 1.007.7401.ro SonicFill™ Intro-Kit

No. 35121 Kit Unidoze | No. 35122 Kit Flacon OptiBond™ XTR

Kerr Belvedere Office Building Baba Novac, 19 A Sector 3, București, România direct: + 40 21 315.45.49 fax: + 40 21 315.45.48 www.kerrdental.eu

Your practice is our inspiration. TM

CLINICAL MATERIALS | ESSENTIALS

Cazul (I) – Figurile 1. Aspectul restaurărilor defectuoase din amalgam.

2. Aspectul postoperator imediat al restaurărilor de clasa a II-a efectuate cu o răşină compozită bulk-fill.

Cazul (II) – Figurile 3. Premolarii maxilari 1.4 şi 1.5 prezentau restaurări din amalgam. Examenul radiologic a confirmat recidiva de carie. 4. S-a utilizat o matrice secţională pentru a izola şi crea contururi anatomice corespunzătoare. 5. Aspectul postoperator prezintă contactele proximale şi contururile create cu ajutorul matricei secţionale cu două compozite bulk-fill diferite.

7 Cazul (III) – Figurile 6. Aspect preoperator: incisivii 1.1. şi 1.2. prezentau abfracţii, pacientul dorind restaurarea estetică a acestora (imagine Lou Graham, DDS, Chicago, IL). 7. Prin utilizarea a două vâscozităţi diferite ale unui compozit fluid, abfracţiile au fost restaurate estetic: un strat subţire de compozit fluid „necurgător” cu nuanţa A2 a opacifiat zona cervicală şi un strat superficial de compozit cu fluiditate redusă şi aceaşi nuanţă A2 a creat rezultatul estetic optim (imagine Lou Graham, DDS, Chicago, IL). 52 | actualităţi stomatologice – anul 14, nr. 57

2,5%, iar unele produse de pe piaţă se apropie chiar de 1%. Proprietăţile fizice inerente ale răşinilor compozite vor face probabil imposibilă atingerea vreodată a factorului de contracţie de 0%; cu toate acestea, recentele dezvoltări independente realizate de diferiţi producători arată că valoarea de < 2% a contracţiei este posibilă. Contracţia redusă şi tehnica adecvată ar trebui să reducă substanţial dezavantajele asociate contracţiei de polimerizare.

3. Dimensiunea umpluturii Primele particule de umplutură (10µm) generau uzura excesivă a materialului răşinic. În anii 1980, s-au introdus compozitele cu microumplutură (0,02–0,04µm), foarte translucente şi uşor de lustruit, cu uzură redusă şi manevrabilitate excelentă. Dezavantajele aferente se traduceau prin rezistenţă redusă şi risc de fracturi în masă. Astăzi compozitele cu microumplutură sunt utilizate pentru restaurări frontale, cu exigenţe

estetice şi stres funcţional redus. În efortul de a combina rezistenţa şi estetica, s-au dezvoltat compozitele hibride. Această metodologie a combinat dimensiunea mai mare a particulelor din compozitele timpurii ce asigurau rezistenţă, cu particulele mai mici ale compozitelor cu microumplutură, ce îmbunătăţeau estetica şi uzura. Primele materiale hibride s-au bucurat de succes în privinţa îmbunătăţirii rezistenţei şi, într-o anumită măsură, în privinţa uzurii, dar încă erau deficitare în sfera estetică. Următorul progres în dezvoltarea materialului ideal a constat în crearea compozitelor microhibride. Acestea erau încă hibride prin definiţie, deşi cea mai mare dimensiune de particule ale sistemului microhibrid era < 1 µm. Practicienii au constatat că era posibilă menţinerea rezistenţei materialelor hibride, cu îmbunătăţirea semnificativă a esteticii. Cea mai recentă generaţie de răşini compozite o reprezintă compozitele cu

Arta de a crea zâmbete

frumoase.

Bine aţi venit în GC G-ællery – soluţii estetice pentru fiecare caz... oferind exact consistenţa pe care o preferaţi. G-ænial de la GC

O gamă completă ce include

adezivi,

compozite de restaurare pentru SIMPL IT ESTET ATEA ICII CU

anterior & posterior şi compozite fluide, ce oferă fiecare

soluţii pentru provocare estetică.

CLINICAL MATERIALS | ESSENTIALS nanoumplutură ce conţin nanomeri (particule de 5-75nm) şi aglomerări de nanomănunchiuri ca şi umplutură. Nanomănunchiurile sunt aglomerări (0,6–1,4µm) de nanoparticule primare de zirconia/silica (5-20nm) fuzionate în puncte de contact, iar structura poroasă rezultantă este infiltrată cu silan.

UTILIZĂRILE POPULARE ALE RĂŞINILOR COMPOZITE Compozitele microhibride şi cele cu nanoumplutură par să fi ajuns cel mai aproape de dobândirea etichetei „universal” dintre toate compozitele contemporane. Totuşi, în ultimii ani se constată o distanţare treptată de acest panaceu „universal”.

Sistemele Bulk-Fill Primul exemplu al acestei schimbări este popularitatea extremă a sistemelor compozite posterioare de tip “bulk-fill”. Acestea sunt concepute pentru a avea o adâncime profundă de polimerizare de 4mm şi, de asemenea, un procent redus de contracţie de polimerizare (sau stres de contracţie). Cu toate acestea, există şi un sacrificiu în capacităţile estetice fiind disponibilă o selecţie limitată de nuanţe, dar acesta este considerat obiectivul secundar al materialelor “bulk-fill”. În cazul prezentat în fig. 1, 2 este demonstrată abilitatea sistemelor “bulk-fill” de a recrea forma anatomică, conturul şi contactul clinic, deşi cu o translucenţă inerentă. Pentru a avea o profunzime de polimerizare de cel puţin 4mm, aceste materiale trebuie să fie mai translucente. Un alt factor important care contribuie la succesul clinic al compozitelor posterioare “bulk-fill” îl reprezintă dezvoltarea recentă a sistemelor matriceale mult îmbunătăţite, permiţând obţinerea unor contacte proximale excelente (fig. 3, 4). Indiferent de tipul de sistem “bulk-fill” utilizat, prin utilizarea noului sistem matriceal secţional a fost posibilă crearea anatomiei, contactelor şi conturului predictibil şi în cazul restaurărilor de cls. a II-a (fig. 5). De 54 | actualităţi stomatologice – anul 14, nr. 57

Cazul (IV) – Figurile 8. Molarul 3.6. prezenta un amalgam defectuos cu carie recidivantă, necesitând o restaurare indirectă cu acoperire totală. 9. Obturaţia masivă din amalgam şi caria recidivantă au fost îndepărtate. 10. Utilizânduse o matrice de unică folosinţă, dintele preparat a fost izolat, apoi gravat cu ajutorul unui sistem adeziv cu gravare totală. A urmat injectarea în preparaţie a unei răşini compozite pentru reconstituiri de bonturi, cu automixare şi priză dublă. 11. După fotopolimerizarea materialului (20 sec) cu şi apoi, fără matrice, s-a practicat imediat preparaţia finală pentru coroană, urmând amprentarea în aceaşi şedinţă.

interes în cazul ilustrat este şi faptul că cele două restaurări au fost efectuate fiecare cu un alt material bulk-fill, ambele cu rezultate clinice excelente.

Materiale fluide De la introducerea de aproape 20 ani, compozitele fluide au fost acceptate şi larg utilizate. De-a lungul anilor, indicaţiile acestor materiale au inclus o mare varietate de aplicaţii clinice, de la restaurările de clasa I, III şi V la sigilări şi restaurări răşinice preventive, la obturaţii de bază/lineri sau refacerea restaurărilor temporare. În ultimii ani, gama mai largă de nuanţe, translucenţe şi opacităţi şi, de curând şi diferitele vâscozităţi introduse permit selectarea mai facilă a materialelor fluide pentru a corespunde necesităţilor clinice (fig. 6, 7).

Materiale pentru reconstituirea bonturilor Răşinile compozite au devenit standardul pentru reconstituirea bonturilor. Abilitatea de a se utiliza rapid împreună cu capacitatea de priză dublă au permis obţinerea de reconstituiri excelente. Majoritatea acestor materiale sunt disponibile în nuanţe de

“natural” (în mod tipic A2), opac sau alb şi albastru, şi în forme cu priză dublă cu automixare (fig. 8-11). Întrucât aceste materiale sunt utilizate ca substituent al dentinei la dinţii preparaţi pentru coroane, preocupările primordiale în dezvoltarea materialului sunt legate de obţinerea rezistenţei flexurale şi compresive.

CONCLUZII Evoluţia şi îmbunătăţirea răşinilor compozite continuă cu scopul de a oferi opţiuni mai multe şi superioare pentru restaurarea cu succes într-o manieră minim invazivă, cu soluţii estetice pe termen lung. Deşi dezvoltarea unei răşini compozite de tip “all-in-one universal” este încontinuare în atenţia producătorilor, clinicienii caută compozite adecvate fiecărui tip de restaurare, care să ofere cea mai bună combinaţie între caracteristicile fizice şi estetice. De aceea, se apreciază că în viitorul apropiat stomatologia va continua să asiste la subspecializarea răşinilor compozite pe măsură ce producătorii se străduiesc să ofere cel mai bun material pentru diferitele necesităţi restauratoare. ¤

* Based on 36 month clinical trial results from the University of Alabama. 1 Based on sold quantities worldwide. 2 In-house data.

Autenticul material de umpluturã

•

Mai mult de 12 milioane de obturaţii făcute cu SDR în întreaga lume1

•

3 ani de succes clinic

•

Autonivelare unică

•

Compozitul cu cel mai mic stres de polimerizare din piaţă2

•

Livrare în siringă şi indicaţii extinse

www.dentaladvisor.com

Editors’ Choice +++++

Pentru mai multe informaţii vizitaţi www.dentsply.eu

Scanezã pentru a vedea adaptarea excelentã

lta

tel

tud

iul

Lun

clin

ic*

ESTHETIC DENTISTRY | PRACTICAL APPLICATION The Tooth-Whitening Process: An Update by Juliana B. da Costa, DDS, MS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 33(10) Nov/Dec 2012. Copyright © 2013 to AEGIS Communications. All rights reserved.

PROCESUL DE ALBIRE DENTARĂ: ACTUALIZARE Despre autori Juliana B. da Costa, DDS, MS Associate Professor Preclinical Director Department of Restorative Dentistry Oregon Health & Science University School of Dentistry Portland, Oregon

n pofida popularităţii sale recente, albirea datează de peste 150 ani. Albirea dinţilor devitali se practica deja în 1848, iar a celor vitali, în cabinet, în 1868. În 1877, Chapple a publicat pentru prima dată un raport cu privire la albirea dentară efectuată cu acid oxalic. În 1918, Abbot a utilizat peroxid de hidrogen 35% accelerat prin căldura provenită de la o sursă de lumină, această tehnică devenind consacrată. În 1968, W. Klusmier a utilizat peroxid de carbamidă 10%, un antiseptic oral aplicat peste noapte într-o gutieră individualizată timp de 2-5 săptămâni. Acest concept a fost adoptat la sfârşitul anilor 1990 când a fost publicată prima redactare a acestei tehnici (Haywood & Heymann). Renăscute la începutul anilor 2000, sistemele profesionale moderne sunt foarte solicitate datorită înaltei tehnologii şi a promisiunilor oferite de producători în privinţa rezultatelor excelente obţinute în timp scurt. Sistemele de albire fără prescripţie medicală

Figura 1 Modul de acţiune a peroxidului de carbamidă.

Uree 6,4% CH4N2O Peroxid de carbamidă 10% CH4N2•H2O2

Peroxid de hidrogen 3,6% H2O2

56 | actualităţi stomatologice – anul 14, nr. 57

Amoniu NH3 Dioxid de carbon CO2

Apă + oxigen H2O + O2 Perhidroxil HO2

Albirea dentară se realizează de peste un secol, deşi procesul nu este pe deplin înţeles. Se presupune că peroxidul de hidrogen eliberează un radical liber capabil să elimine particulele cromatice din interiorul dintelui. Dinţii vitali se pot trata la domiciliu, în cabinet sau prin utilizarea produselor fără prescripţie medicală. Dinţii devitalizaţi se pot trata extern, intern sau prin combinaţia ambelor tehnici. Sensibilitatea dentară este reacţia adversă cea mai frecventă, fiind însă gestionabilă. sunt populare datorită disponibilităţii facile şi a costurilor reduse.

PROCESUL DE ALBIRE DENTARĂ Cercetările demonstrează că materialul de albire penetrează prin smalţul şi dentina intactă până la pulpa dentară în 5-15 minute. După pătrunderea agentului de oxidare în dinte, se declanşează o reacţie chimică ce detaşează sau decolorează particulele cromatice. Peroxidul de carbamidă (PC) pătrunde în dinte şi se descompune în uree şi peroxid de hidrogen (PH) (fig. 1). Ureea se descompune ulterior în amoniu şi dioxid de carbon, rolul acesteia fiind acela de a prelungi durata de viaţă a produsului. PH se descompune în oxigen şi apă şi eliberează radicalul liber perhidroxil (HO2-) foarte reactiv chimic, cu o putere oxidativă crescută. Aşa cum arată figura 1, 10% PC corespunde cu 3,6% PH; astfel, 20% de PC echivalează cu 7% PH, respectiv 30% PC corespunde cu PH 10%. Peroxidul nu doar înlătură coloraţia din interiorul dintelui, ci modifică şi culoarea propriu-zisă a dentinei.

ESTHETIC DENTISTRY | PRACTICAL APPLICATION

PROCESUL DE ALBIRE DENTARĂ: ACTUALIZARE

fiind necesare faţete directe din compozit sau porţelan. Deşi petele albe nu se elimină total prin albire, acestea devin mai puţin perceptibile când restul suprafeţelor dentare se deschid la culoare. Tratamentul durează între 1 şi 3 luni pentru fiecare arcadă, în funcţie de intensitatea petelor de nicotină sau fluoroză. Coloraţiile cauzate de tetraciclină, brune sau albastre, reacţionează cel mai greu la albire. Cercetările au arătat că pot reacţiona la albirea la domiciliu cu PC 10-20% timp de 6 luni (fig. 2, 3), deşi terapia poate dura şi mai mult.

PRECAUŢII

3 Figurile 2. Dinţi cu pete de tetraciclină înainte de tratamentul de albire (fotografii Marcos Vargas, DDS, MS). 3. Aspect postoperator după albire cu CP 10% timp de 6 luni (fotografii Marcos Vargas, DDS, MS).

INDICAŢII ŞI PROGNOSTIC Înainte de practicarea albirii trebuie determinate cauzele coloraţiilor pentru o mai bună predictibilitate şi pentru a informa pacientul despre prognosticul tratamentului. Albirea este indicată pentru toate tipurile de pete intrinseci la dinţii vitali şi devitali. Petele superficiale sau extrinseci se pot înlătura prin curăţare externă. Managementul coloraţiilor galbene, brun deschise şi portocalii datorate vârstei, geneticii şi alimentelor sau băuturilor cromatogene se bucură de un nivel crescut de succes; durata este de cca 3-4 săptămâni pentru fiecare arcadă dentară, în funcţie de nivelul colorării. Tratamentul petelor brune, portocalii şi albe provocate de fluoroză şi petele cauzate de nicotină reacţionează mai lent la albirea dentară. Uneori petele de fluoroză nu se pot elimina complet, 58 | actualităţi stomatologice – anul 14, nr. 57

Tratamentul la domiciliu nu este indicat la pacienţii alergici la ingredientele produsului de albire. Deşi nu există dovezi cu privire la posibilitatea ca PH să fie dăunător fătului sau sugarilor, se recomandă evitarea albirii la femeile însărcinate sau în perioada alăptării datorită potenţialului crescut de iritaţie gingivală. Pacienţii cu istoric de sensibilitate dentară trebuie preveniţi de posibilitatea sensibilităţii postoperatorii accentuate şi se recomandă discutarea metodelor de diminuare a acesteia în cursul tratamentului.

DINŢII DEVITALI - METODE DE ALBIRE Pulpa dentară reacţionează în diferite moduri la traumatisme: poate supravieţui, se poate necroza sau poate fi supusă obliterării canalului pulpar metamorfoza prin calcificare. Întotdeauna se impune radiografia unui dinte modificat de culoare, pentru că necroza pulpară poate surveni fără nici un alt simptom. Dinţii trataţi endodontic sunt susceptibili la colorare din cauza substanţelor sangvine ce pătrund în tubulii dentinari în urma traumatismelor sau a tratamentului de canal. Există mai multe opţiuni pentru albirea dinţilor devitali (fig. 4). Albirea dentară externă prin utilizarea unei gutiere unidentare

este indicată în cazul unui dinte ce se colorează în decursul anilor după tratamentul endodontic satisfăcător. Metoda de albire externă evită îndepărtarea compozitului răşinic din camera pulpară şi, implicit slăbirea rezistenţei dintelui. Curăţarea insuficientă a camerei pulpare, cimentul endodontic şi restaurările întunecate sau cu infiltraţii la nivelul orificiului de acces pot cauza coloraţii. În aceste cazuri, se recomandă metodele de albire internă: tehnica termocatalitică, prin aplicarea de PH în camera pulpară şi accentuarea reacţiei chimice cu utilizarea căldurii sau a luminii; sau albirea internă ambulatorie ce utilizează un amestec de perborat de sodiu şi soluţie salină sau PC 10% plasat şi sigilat în camera pulpară (sunt necesare 1-6 aplicări săptămânale). Se poate utiliza şi combinaţia celor două metode, externă şi internă. De exemplu, albirea ambulatorie se poate combina cu gutiera unidentară, permiţându-i pacientului să albească dintele şi din exterior cu utilizarea PC 10-20%.

DINŢII VITALI - METODE DE ALBIRE Alegerea unui anumit tip de albire dentară vitală se bazează pe preferinţele pacientului, situaţia financiară şi motivaţia de a se conforma protocolului terapeutic. Pacienţii care doresc finalizarea albirii rapid sunt candidaţi pentru tratamentul profesional, deşi acesta poate necesita mai multe şedinţe pentru a obţine luminozitatea maximă. Cei cu limitări financiare pot opta pentru albirea cu produse OTC (fără prescripție medicală). La domiciliu, cu produse prescrise de către medicul dentist Această metodă necesită o gutieră individualizată. PC în concentraţie de 10% aplicat în gutiere pe timpul nopţii a fost considerat „standardul de aur”, fiind încă cea mai frecventă procedură de albire, literatura susţinându-i puternic eficienţa şi siguranţa.

ESTHETIC DENTISTRY | PRACTICAL APPLICATION Recent s-au introdus produsele cu PH pentru a fi utilizate cu gutiere purtate în timpul zilei. PH este activ timp de 30-60 minute. PC este activ până la 10 ore, cu aproximativ 50% din agentul activ utilizat în primele 2 ore. Nu s-au constatat diferenţe între tratamentul diurn şi cel nocturn, sau între gutierele realizate cu sau fără spaţiul reservoir. În cabinet, cu produse profesionale Sistemele profesionale utilizează în mod tipic concentraţii crescute de PH (15-40%). PH trebuie să fie în contact cu suprafaţa externă a smalţului o perioadă de timp pentru a-şi dezvolta potenţialul de albire. După izolarea ţesuturilor orale, se aplică gelul de albire pe suprafeţele vestibulare ale dinţilor timp de câteva minute, de 3-4 ori, în funcţie de instrucţiunile producătorului. Unii producători recomandă ca gelul să fie expus suplimentar la o sursă de lumină precum LED-uri sau lumina cu halogen pentru a accelera procesul de albire, ipoteză încă discutabilă. Medicul dentist deţine controlul total al procesului pe toată durata tratamentului profesional, oferind opţiunea întreruperii în orice moment. De obicei, rezultatele de modificare a culorii se pot observa după o singură şedinţă. Datorită costului ridicat, pacienţii doresc continuarea tratamentului la domiciliu. Un studiu a demonstrat că 5 zile de albire la domiciliu cu PC 10% timp de 8 ore pe zi produce rezultate de albire similare cu cele ale tratamentului profesional cu durata de 1 oră, utilizând PH 25%. La domiciliu, cu produse OTC Albirea dentară se poate practica la domiciliu, fără supraveghere profesională, utilizând produse ce nu necesită prescripţie medicală (over-the-counter, OTC). Acestea includ benzi de albire, pensule, soluţii de clătire, paste de dinţi, aţă interdentară şi gume de mestecat cu efect de albire. Avantajul major al produselor OTC constă în costul redus. Dar oare toate reuşesc să 60 | actualităţi stomatologice – anul 14, nr. 57

PROCESUL DE ALBIRE DENTARĂ: ACTUALIZARE

îndepărteze petele intrinseci? Există dovezi puternice care susţin eficienţa benzilor de albire în îndepărtarea petelor intrinseci, în timp ce pastele de dinţi, guma şi aţa interdentară sunt agenţi de eliminare a coloraţiilor extrinseci; soluţiile de clătire orală şi pensulele au un oarecare efect de albire, dar fără relevanţă clinică. Cu toate acestea, este necesară atenţie la produsele cu autoaplicare ce conţin peroxid, pentru că au potenţialul de a produce iritaţie orală şi hipersensibilitate dentară.

MANAGEMENTUL SENSIBILITĂŢII DENTARE Studiile au raportat că sensibilitatea dentară din cursul albirii este de obicei uşoară spre moderată, dar tranzitorie. Raportările anterioare confirmau sensibilitate dentară şi iritaţie gingivală în 15-78% dintre pacienţi, cercetările mai recente numai 25-35%. Această diferenţă se datorează includerii în formulele gelurilor de albire a agenţilor de desensibilizare, precum fosfatul de calciu amorf (amorphous calcium phosphate, ACP), fluoruri şi nitrat de potasiu. Iritaţia gingivală se poate evita în cazul albirii la domiciliu dacă pacientul îndepărtează orice exces de gel de albire de la nivelul ţesutului gingival iar gutiera este scurtată. În cabinet, ţesuturile moi trebuie izolate foarte bine. Nu există dovezi cu privire la consecinţe pe termen lung care să fi rezultat în urma sensibilităţii dentare şi/sau a iritaţiei gingivale. Pacienţii care experimentează sensibilitate dentară pot fi instruiţi să poarte gutiera de albire doar în fiecare a doua noapte, sau să o poarte doar câteva ore pe zi în loc de toată noaptea. O alternativă constă în aplicarea în gutieră a gelului desensibilizator cu nitrat de potasiu, fluorură de potasiu sau paste de dinţi cu concentraţii crescute de fluoruri şi purtarea gutierei cel puţin 30 minute înainte de tratament. O diminuare a concentraţiei de PC poate fi de asemenea eficientă.

CONSIDERAŢII SUPLIMENTARE Controversată este şi influenţa efectului de albire asupra microdurităţii smalţului, forţei adezive a compozitului şi genotoxicităţii. Deşi studiile in vitro au demonstrat o reducere a microdurităţii smalţului, studiile clinice nu au prezentat nicio diferenţă în duritatea smalţului după albire. Marea majoritate a studiilor au demonstrat o diminuare a forţei adezive a compozitelor răşinice când procedura este efectuată la o zi după tratamentul de albire. Respectivii autori au menţionat totodată că forţa adezivă revine la normal după un interval de timp. În consecinţă, se recomandă amânarea practicării restaurărilor din compozite cu 1-3 săptămâni după albire, pentru a evita orice detaşare a materialului restaurator dar şi pentru stabilizarea culorii dintelui. Peroxidul de hidrogen este genotoxic in vitro, dar nedemonstrată şi in vivo. Studiile clinice nu au demonstrat dezvoltarea leziunilor orale pre-neoplazice sau neoplazice. ¤

Figura 4 Tipuri de albiri dentare non-vitale.

Metode de albire la dinţii devitali

Albire externă Pacientul aplică PC 10-20% într-o gutieră unidentară pentru albire şi o poartă 2-3 ore zilnic sau peste noapte.

Albire internă Tehnica termocatalitică: se inseră PH 30% în camera pulpară şi se aplică lumină sau căldură pe suprafaţa vestibulară a dintelui. Albirea ambulatorie: gutaperca se îndepărtează 2mm sub joncţiunea smalţcement şi se înlocuieşte cu ionomer de sticlă, apoi agentul de albire (perborat de sodiu şi soluţie salină sau PC 10%) se aplică în orificiul de acces care se sigilează.

Albire externă şi internă Combinaţia dintre albirea în ambulator şi albirea externă.

CLINICAL DILEMMA | MEDICAL DENTAL LINK Odontogenic Osteomyelitis or Bisphosphonate-Related Osteonecrosis of Mandible of Patient with Autoimmune Disease: Clinical Dilemma by Len Tolstunov, DDS, DMD; Darren P. Cox, DDS, MBA; and Bahram Javid, DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 33(10) Nov/Dec 2012. Copyright © 2013 to AEGIS Communications. All rights reserved.

OSTEOMIELITĂ ODONTOGENĂ SAU BRONJ LA O PACIENTĂ CU BOALĂ AUTOIMUNĂ: DILEMĂ CLINICĂ

Despre autori Len Tolstunov, DDS, DMD Oral and Maxillofacial Surgery Private Practice San Francisco, California Assistant Professor Department of Oral and Maxillofacial Surgery University of the Pacific Arthur A. Dugoni School of Dentistry San Francisco, California Assistant Professor UCSF School of Dentistry San Francisco, California Darren P. Cox, DDS, MBA Associate Professor Bahram Javid, DMD Associate Professor Department of Oral and Maxillofacial Surgery University of the Pacific Arthur A. Dugoni School of Dentistry San Francisco, California

Aprecieri lui Stephen E. Follansbee, MD, specialist în boli infecţioase, pentru revizuirea articolului şi recomandările atente.

62 | actualităţi stomatologice – anul 14, nr. 57

steomielita cronică (OC) este o infecţie rară a porţiunii medulare a maxilarelor însoţită de exudat purulent. De origine infecţioasă dentară, această afecţiune apare adesea la pacienţii imunocompromişi. Infecţia cronică, diseminată către osul medular vascular pe care-l distruge generând abces, se poate răspândi prin osul cortical, la nivelul periostului. În timp, periostul începe să formeze os nou (involucrum), iar osul necrotic central este cunoscut sub denumirea de sechestru. Ambele se pot identifica radiologic după săptămânile 6-8 ale procesului infecţios. Tratamentul OC este chirurgical şi include excizia de ţesut moale, extracţia dintelui sau a dinţilor implicaţi, debridarea abcesului intraosos cu sechestrectomie şi antibioterapie pe termen lung (minim 6-8 săptămâni) instituită pe baza culturii şi a sensibilităţii. Adesea se recomandă consultul medicului specialist în boli infecţioase. Osteonecroza maxilarelor asociată tratamentului cu bifosfonaţi (bis-

Cheia unui tratament adecvat pentru osteomielita odontogenă sau osteonecroza mandibulară indusă de tratamentul cu bifosfonaţi la pacienţii cu boli autoimune constă în stabilirea diagnosticului corect, bazat pe revizuirea meticuloasă a semnelor şi simptomelor şi pe evaluarea corectă a comorbidităţii asociate. phosphonate-related osteonecrosis of the jaws, BRONJ) este o complicaţie a tratamentului cu bifosfonaţi cu conţinut de azot (nitrogen-containing bisphosphonates, NBP), care se administrează pentru diferite afecţiuni, variind de la osteoporoză la cancer metastatic, şi care produc necroza avasculară a ma xilarelor şi expunerea osului în cavitatea orală, ce se infectează cu bacteriile orale patogene generând infecţia şi necroza osoasă. Datorită unei implicări generalizate, această stare se poate numi şi osteochemonecroză. Medicaţia bifosfonată tinde să ţintească selectiv şi să distrugă osteoclastele, alterând metabolismul osos şi permiţând o regenerare osoasă unilaterală mediată de osteoblaste, cu formarea unui os dens şi slab vascularizat. De aceea, boala poartă şi denumirea de osteonecroza maxilarelor „indusă de agenţi antiresorbtivi” (antiresorptive agent-induced ONJ, ARONJ). În cazul pacienţilor cu neoplasme şi boli metastatice sunt administraţi bifosfonaţi intravenos (IV), în doze semnificativ mai mari decât în cazul osteoporozei, care necesită de obicei medicaţie orală. Aceasta explică numărul disproporţional mai mare de BRONJ în rândul pacienţilor cu cancer sau boala Paget care primesc bifosfonaţi IV. Datorită implicării întregului maxilar, cazurile de BRONJ sunt tratate mai conservator decât cazurile de OC, unde importantă este debridarea chirurgicală.

CLINICAL DILEMMA | MEDICAL DENTAL LINK 1

Figura 1. Rx panoramică iniţială, efectuată la prezentarea pacientei, obiectivează rădăcina cariată a molarului de minte situată preponderent în ţesutul moale, deasupra nivelului osului alveolar. 2. Rx panoramică la 1 lună postextracţional demonstrând aspectul pătat, mixt, neregulat, cu zone de radiolucenţă/radioopacitate a mandibulei posterioare în jurul zonei de extracţie, care s-a extins anterior cu includerea molarului adiacent.

OC şi BRONJ pot avea semne şi simptome similare, se constată cel mai frecvent la nivelul mandibulei posterioare, ambele generând necroză osoasă. Pacienţii imunosupresaţi aflaţi sub tratament prelungit cu NBP, care prezintă simultan şi o afecţiune dentară acută, trebuie evaluaţi în privinţa OC, astfel încât să se poată stabili un diagnostic clar şi să se poată implementa un plan de tratament ţintit. Cazul prezentat subliniază importanţa diagnosticului diferenţial adecvat – inclusiv BRONJ şi OC – cu determinarea diagnosticului final pentru instituirea unui tratament corect.

PREZENTARE DE CAZ O pacientă de 59 ani a fost îndrumată către cabinetul de chirurgie OMF al autorilor cu acuza principală de durere intermitentă şi persistentă în ultimele 2 luni, în regiunea molarului de minte 4.8. Istoricul medical include artrita reumatoidă (AR) şi boală Crohn iar medicaţia constă în azatioprină (Imuran®): 100 mg o dată pe zi de cca 5ani; mesa64 | actualităţi stomatologice – anul 14, nr. 57

lamină (Asacol®): 1600 mg de 3 ori/pe zi de 5 ani; şi prednison: 12,5 mg zilnic de aproximativ 10 ani. În plus, pacienta prezintă hipertensiune, alergie la penicilină şi, în urmă cu 3 ani, suferise o intervenţie chirurgicală pentru protezarea totală a şoldului pe partea dreaptă, fără complicaţii. Examinarea a relevat procesul carios avansat de la nivelul 4.8. cu tumefacţia uşoară şi eritemul ţesuturilor vecine. Rx panoramică a obiectivat rădăcina restantă situată preponderent în ţesut moale, deasupra nivelului osului alveolar (fig. 1). În ziua următoare, s-a practicat ex tracţia, fără complicaţii intraoperatorii. 1 oră preoperator s-au administrat 600mg clindamicină, continuând cu 300mg x 3/zi, în următoarele 5 zile. La controlul efectuat la 1 săptămână postextracţional, vindecarea era în limite normale pentru perioada respectivă. O lună mai târziu, pacienta revine cu dureri şi tumefacţie evidentă în mandi-

bula posterioară, în regiunea extracţiei, cu extindere spre vestibul şi regiunea maseterină, cu limitarea deschiderii gurii la 15mm şi secreţie purulentă distal de molarul secund. Rx panoramică a obiectivat un aspect neregulat, pătat, mixt radiolucent/radioopac periextracţional, cu extindere anterioară spre molarul adiacent (fig. 2). Având în vedere evoluţia de 6-8 săptămâni, s-a stabilit diagnosticul preliminar de OC, tratamentul recomandat constând în debridarea plăgii şi extracţia lui 4.7. Procedura s-a realizat în aceeaşi zi, cu anestezie locală; s-au administrat 600mg clindamicină preoperator. S-a elevat un lambou vestibular cu grosime totală, obiectivându-se sechestre osoase multiple de mici dimensiuni ce s-au îndepărtat şi ţesut de granulaţie ce s-a chiuretat până la obţinerea sângerării; s-a extras 4.7. şi s-a irigat abundent defectul osos. Medicaţia postoperatorie a inclus clindamicină 300 mg x 4/zi şi monitorizare săptămânală. După alte patru săptămâni, plaga postoperatorie nu s-a vindecat, fiind însoţită de secreţie purulentă. S-a practicat o nouă debridare a osului, mai largă, cu eliminarea unor fragmente suplimentare de os necrotic. Secreţia purulentă şi osul necrotic au fost trimise la laborator pentru testarea sensibilităţii, iar rezultatul culturii pozitive primit ulterior a confirmat prezenţa unei flore orale mixte. S-a continuat cu o nouă sesiune de antibioterapie orală (clindamicină) la recomandarea medicului specialist în boli infecţioase, asociată cu tratament paleativ local.

CLINICAL DILEMMA | MEDICAL DENTAL LINK 3

Figura 3. Rx panoramică la 2 luni după prezentarea iniţială ce obiectivează un aspect pătat, neregulat, mixt radiolucent-radioopac, mult mai extins decât pe imaginile panoramice anterioare. Cel de-al doilea molar inferior drept a fost extras.

DISCUŢII

Între timp, medicul de familie a relevat o nouă informaţie: în ultimii 3 ani pacienta primise tratament cu alendronat (Fosamax®) 70 mg, administrat săptămânal, datorită îngrijorărilor în privinţa posibilei osteoporoze, fiind vorba de o femeie aflată în perioada post-menopauză sub tratament cu prednison.

osteomielită acută şi colonii de bacterii filamentoase care corespund actinomicetelor” (fig. 4). Întrucât actinomicetele sunt prezente în flora orală normală, existenţa acestora nu este un indicator al actinomicozei. În plus, aceste caracteristici observate microscopic nu diferenţiază în mod clar OC de BRONJ.

“Am uitat să menţionez această tabletă de duminică” a recunoscut pacienta la şedinţa de control. Consultarea comună a medicului de familie şi a medicului specialist în boli infecţioase a stabilit o abordare-compromis care presupunea tratarea infecţiei maxilare şi continuarea tratamentelor imunosupresoare pentru bolile autoimune. S-a convenit însă asupra întreruperii alendronatului şi reducerii dozei de prednison de la 12,5 la 10mg pe zi. În acel moment, diagnosticul actualizat s-a stabilit a fi BRONJ.

Din cauza preocupărilor legate de osteomielita mandibulară, specialistul în boli infecţioase a întrerupt clindamicina orală şi a instituit pentru 6 săptămâni ceftriaxon intravenos (2g x 1/zi) prin cateterul central inserat periferic (linie PICC). După 48-72 ore s-a constatat o îmbunătăţire semnificativă a simptomelor. Ţesutul de granulaţie a început să umple plaga, anulând necesitatea unei debridări ulterioare. După 6 săptămâni cu ceftriaxon, închiderea completă a plăgii era evidentă, iar aspectul radiologic a demonstrat remodelarea semnificativă a osului fără aspect pătat sau semne de sechestru.

S-a constatat o îmbunătăţire temporară a simptomelor, dar după 5-7 zile a revenit infecţia cu secreţia purulentă. Imagistica de control (fig. 3) a arătat acelaşi aspect de os pătat, mixt, neregulat uşor mai extins decât anterior. Cea de-a treia debridare osoasă s-a efectuat la 10 săptămâni postextracţional, şi în ziua 43 a tratamentului cu clindamicină. S-au chiuretat ţesut de granulaţie abundent şi sechestre multiple de os devitalizat până la os cu aspect vital (sângerând). Biopsia a fost pozitivă pentru “os sclerotic necrotic cu 66 | actualităţi stomatologice – anul 14, nr. 57

Deşi pacienta a dezvoltat ulterior diabet zaharat de tip 2 tratat cu insulină, vindecarea plăgii nu s-a complicat (fig. 5). La întreruperea ceftriaxonului, s-a restabilit tratamentul cu clindamicină orală pentru 3 săptămâni (300 mg x 3/ zi). Controlul radiologic efectuat la 5 luni de la prezentarea iniţială şi la 3 luni după ultima debridare obiectivează umplerea parţială a defectului mandibular şi remodelarea osoasă fără semne de necroză (fig. 6).

Cazul descris prezintă o pacientă cu două afecţiuni autoimune (artrita reumatoidă şi boala Crohn) şi tratament simultan cu corticosteroizi (prednison) şi alendronat de sodiu (Fosamax) care a dezvoltat necroză osoasă mandibulară după extracţia unui molar de minte cariat. O serie de afecţiuni orale sunt însoţite de os maxilar non-vital (necrotic), incluzând: osteomielita cronică sau supurativă (OC), osteoradionecroza, osteopetroza şi BRONJ. Acestea pot surveni şi la persoane imunocompetente, dar în cazul pacienţilor imunocompromişi se pot iniţia cu mult înainte şi pot progresa mult mai rapid; similar, şi în cazul prezenţei unei boli autoimune şi medicaţie imunosupresoare aferentă. Artrita reumatoidă (AR) este o afecţiune autoimună inflamatorie cronică sistemică ce apare de obicei la femeile de vârstă medie şi afectează preponderent articulaţiile şi alte ţesuturi şi organe (plămânii, pericardul, sclera, etc.). Conduce în mod tipic la distrugerea simetrică a articulaţiilor mici (cartilajul articular) şi deseori la anchiloză cu compromis funcţional. Vasculita ce compromite aportul sangvin periferic al ţesuturilor are un rol important în fiziopatologia AR. Tratamentul include medicamente antireumatice (Imuran sau azatioprină, etc), medicaţii antiinflamatorii (glucocorticoizi, AINS) şi analgezice (opioizi, etc.). Boala Crohn (enterită regională, ileită regională) este o afecţiune gastrointestinală autoimună ce afectează în primul rând femeile şi are simptome

Figura 4.

Fotomicrografia demonstrând osul sclerotic necrozat caracteristic osteomielitei acute.

4 frecvente de durere abdominală severă, vărsături, diaree şi pierderea greutăţii. Din nou, azatioprina, prednisonul, etc sunt utilizate frecvent în tratamentul bolii Crohn. Acestea suprimă măduva osoasă, cauzând susceptibilitate crescută la infecţii. O altă medicaţie utilizată de către pacienta din cazul prezentat, mesalazina (acidul 5-aminosalicilic, Asacol) este un agent antiinflamator pentru tratarea stărilor inflamatorii ale tractului digestiv, precum boala Crohn. Prednisonul, ca şi medicaţie corticosteroidă sistemică şi imunosupresivă, a fost utilizat pentru tratamentul stărilor inflamatorii cronice. Termenul de osteomielită este folosit pentru descrierea unei varietăţi de stări patologice, incluzând osteomielita acută şi cronică bacteriană (supurativă), difuză sclerozantă, focală sclerozantă (osteita de condensare), osteomielita cu periosteită proliferativă şi altele. În acest caz, pacienta a fost diagnosticată cu o formă clasică de osteomielită cronică – deseori numită bacteriană, secundară sau supurativă pentru a sublinia infecţia de origine dentară. Extracţia dentară a fost factorul declanşator pentru necroza osoasă mandibulară cu sechestre multiple, iar aspectul radiologic, patognomonic a confirmat diagnosticul de OC: os pătat, 68 | actualităţi stomatologice – anul 14, nr. 57

neuniform şi “mâncat de molii” (fig. 2). Tratamentul impune o terapie prelungită cu antibiotice orale şi intravenoase. Ulterior – când s-a aflat că în ultimii 3 ani pacienta urma un tratament cu alendronat (bifosfonat cu conţinut de azot, Fosamax) – diagnosticul diferenţial a inclus şi BRONJ (sau osteonecroza maxilarului sau necroza avasculară a osului maxilar). La fel cu OC, BRONJ include necroză osoasă cronică la nivelul maxilarului ce poate arăta similar macroscopic (pentru un clinician) şi microscopic (pentru un histopatolog), dacă nu chiar identic. Pentru a diferenţia BRONJ de alte stări odontogene similare cu vindecare osoasă întârziată, Asociaţia Americană a Chirurgilor Orali şi Maxilo-faciali (AAOMS) a definit BRONJ prin prezenţa simultană a următoarelor trei caracteristici: 1) tratament actual sau în antecedente cu bifosfonaţi; 2) os expus în regiunea maxilo-facială şi persistent de peste 8 săptămâni; 3) lipsa istoricului de radioterapie la nivelul maxilarelor. Potrivit documentului emis de AAOMS în 2009, cei mai importanţi doi factori de risc ai BRONJ au fost identificaţi ca fiind medicaţia cu bifosfonaţi (de obicei intravenoasă) şi chirurgia den-

toalveolară. Durata terapiei cu bifosfonaţi îndeplineşte un rol important şi mandibula pare să fie locaţia preferată. Raţionamentul includerii BRONJ în diagnosticul diferenţial al cazului de faţă s-a bazat pe: • necroza osului mandibular s-a dezvoltat la 3 ani după începerea tratamentului cu alendronat pe care pacienta încă îl primea în momentul prezentării; • extracţia, considerată factor de risc major, a declanşat necroza cu expunerea osoasă în cavitatea orală; • procesul infecţios a persistat peste 8 săptămâni; • nu exista istoric de radioterapie. În favoarea diagnosticului de OC pledau dpdv clinic şi radiologic: • infecţie evidentă a osului medular al mandibulei posterioare cu secreţie purulentă de lungă durată, asociată cu un dinte cariat (infectat); • prezenţa multiplelor sechestre; • necesitatea mai multor proceduri de debridare osoasă; • antibioterapie de durată, orală sau IV, necesară pentru controlul infecţiei. Dilema clinică în astfel de cazuri constă în formularea diagnosticului corect: OC sau BRONJ sau ambele? Care scenariu este cel corect? O infecţie a compartimentului medular al mandibulei, cu dezvoltarea osului non-vital (sechestru), ce a fost iniţiată şi s-a asociat cu molarul de minte cariat şi s-a agravat sub efectul medicaţiilor imunosupresoare (pentru tratarea AR şi a bolii Crohn)? Sau pacienta prezenta o inhibare cronică a resorbţiei osoase osteoclastice mediată de bifosfonaţi şi reducerea concomitentă a turnover-ului osos exacerbat de administrarea tratamentului corticosteroid (prednison)?

STABILIREA DIAGNOSTICULUI Autorii consideră că în acest caz particular, diagnosticul adecvat, bazat mai mult clinic, tinde să indice osteomielita, iar BRONJ pare să joace rolul secundar.

OSTEOMIELITĂ ODONTOGENĂ SAU BRONJ LA O PACIENTĂ CU BOALĂ AUTOIMUNĂ: DILEMĂ CLINICĂ

MEDICAL DENTAL LINK

5 Figurile 5. Fotografia clinică intraoperatorie la 5 luni după prezentarea iniţială şi la 3 luni după ultima debridare, demonstrând os sănătos matur fără semne de necroză. 6. Rx panoramică efectuată la 5 luni după prezentarea iniţială şi la 3 luni după ultima debridare. Imaginea demonstrează umplerea parţială a defectului mandibular şi remodelarea osoasă. Nu se vizualizează os necrotic.

Pentru că: I) Inspecţia atentă a Rx panoramice iniţiale (fig. 1) evidenţiază existenţa leziunii periapicale cu aspect pătat, cu zone de radiolucenţă şi radioopacitate, indicând iniţierea infecţiei osoase înainte de extracţie. Aspectul este patognomonic pentru osteomielita maxilară de origine odontogenă şi nespecific pentru BRONJ, unde chirurgia dentoalveolară este de obicei factorul iniţiator. II) Apoi, pe măsură ce tratamentul osteomielitei cronice progresează, osul sănătos vital din vecinătate este supus procesului de remodelare cu o revenire lentă a formei trabeculare tipice a osului, fenomen observat şi în cazul prezentat (fig. 4). Prezenţa osului vital înconjurător a fost confirmat şi clinic cu ocazia fiecărei proceduri de debridare. Pe când tratamentul BRONJ nu generează semne de remodelare şi separare din cauza prezenţei osului avascular permanent afectat în întregul maxilar. În acest caz nu s-a testat nivelul seric al telopeptidei C-terminale eliberată de colagenul de tip I (CTX), un indicator al turnover-ului osos care poate ajuta la identificarea gradului de severitate a BRONJ.

6 III) Osteomielita maxilară se vindecă de obicei prin debridare chirurgicală agresivă şi antibioterapie orală/intravenoasă; aceasta a survenit şi în cazul de faţă. Tratamentul BRONJ este deseori mai complicat şi încă neclarificat. El poate îmbunătăţi lent situaţia printr-o debridare superficială conservatoare a porţiunilor de os necrotic recent expuse. Nu aceasta a fost abordarea utilizată şi în cazul prezentat. IV) Tratamentul antibiotic ţintit este extrem de util în tratamentul OC. Deşi clindamicina administrată oral nu a fost eficientă iniţial, starea pacientei s-a îmbunătăţit brusc odată cu iniţierea tratamentului ţintit cu ceftriaxon intravenos. Rolul terapiei antibiotice în BRONJ este mai puţin clar şi se bucură de un succes mai redus. Datorită stării avasculare a osului din vecinătate şi o reducere a turnover-ului osos, un antibiotic poate să nu ajungă întotdeauna în regiunea maxilară afectată şi deseori utilizarea locală (prin clătire) a clorhexidinei este mai practică. V) Asocierea dintre o stare sistemică imunocompromisă şi dezvoltarea osteomielitei este puternică. Osteomielita maxilarelor se acompaniază frecvent de compromiterea regională sau sistemică a răspunsului imun. La această pacientă cu AR şi boală Crohn, medicaţia imunosupresoare şi prednisonul au jucat un rol important în slăbirea reacţiei imune a pacientei, cauzând o susceptibilitate crescută la infecţii şi la dezvoltarea OC.

Vasculita (boala vaselor mici), ce compromite aportul sanguin periferic al ţesuturilor joacă de asemenea un rol important în fiziopatologia AR şi a bolii Crohn. Pe când legătura dintre starea imunocompromisă a gazdei şi BRONJ nu este pe deplin clarificată. VI) În cele din urmă, o statistică a BRONJ la pacienţii aflaţi sub tratament prelungit cu bifosfonaţi administraţi oral nu depăşeşte 0,1%. Pacienta era expusă terapiei cu bifosfonaţi de numai 3 ani. Deşi rară în ţările dezvoltate, a fost descrisă OC la pacienţii cu comorbidităţi imune. Este important de remarcat că este posibilă prezenţa ambelor stări la un singur pacient.

CONCLUZII Această pacientă a dezvoltat o combinaţie a afecţiunilor sistemice (comorbidităţi imune) şi predispoziţia locală (BRONJ) pentru dezvoltarea infecţiei osoase necrotice profunde, o osteomielită bacteriană cronică iniţiată de molarul de minte cariat. Este extrem de important pentru clinicieni să înţeleagă stările locale şi sistemice ce afectează sistemul imun şi pot predispune pacienţii la infecţie osoasă cronică. Rolul istoricului medical, precum şi consemnarea cu meticulozitate a semnelor şi simptomelor în cazurile complexe cu multiple comorbidităţi sunt esenţiale pentru un diagnostic corect care să dicteze un plan de tratament ţintit. ¤ actualităţi stomatologice | 69

PUB MED - INDEXED ABSTRACTS | RESEARCH UPDATE Assessment of microbial contamination of radiographic equipment and materials during intraoral imaging procedures by Pinheiro SL, Martoni SC, Ogera RR. Minerva Stomatol.2012; 61(5): 197-203. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 34(2) February 2013. Copyright © 2013 to AEGIS Communications. All rights reserved.

The efficacy of foam cleaners in removing debris from two endodontic instruments by Saghiri MA, Karamifar K, Mehrvazfar P, et al. Quintessence Int. 2012; 43(9): 811817. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 34(2) February 2013. Copyright © 2013 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Controlling bacterial contamination of dental impression guns by Westergard EJ, Romito LM, Kowolik MJ, Palenik CJ. JAmDentAssoc.2011; 142(11): 1269-1274. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 34(2) February 2013. Copyright © 2013 to AEGIS Communications. All rights reserved.

CONTROLUL INFECŢIEI ASPECTE CLINICE RELEVANTE Evaluarea contaminării microbiene a echipamentului şi materialelor radiologice în cursul procedurilor de imagistică intraorală. Rezumat: Acest studiu evaluează contaminarea microbiană în cursul procedurilor radiologice. S-au selectat pacienţi care necesitau examen radiologic şi s-a utilizat tehnica bisectoarei: G1 (grupul control): absenţa barierei plastice sau a mănuşilor sau a soluţiilor dezinfectante; G2 – pulverizare cu spray pe bază de alcool; G3 – protecţia filmului cu o barieră din plastic şi spray cu alcool; G4 – protecţia filmului cu barieră din plastic, utilizarea mănuşilor şi a sprayului cu alcool.

s-a dovedit a fi eficient în controlul microbian. Soluţiile de developare nu au prezentat creşterea semnificativă a bacteriilor aerobe şi anaerobe.

Această metodă se recomandă pentru a ajuta la eliminarea optimă a reziduurilor cu posibilitatea de a steriliza instrumentarul şi de a reduce riscului contaminării încrucişate.

Eficienţa spumelor de curăţare în înlăturarea resturilor de pe instrumente endodontice.

Controlul contaminării bacteriene la pistoalele de amprentare dentară.

Regiunile evaluate au fost: butonul declanşator, tubul de raze X, burduful camerei de developare portabile, apa, soluţia de developare şi soluţia de fixare. Ariile pentru colectarea probelor microbiologice au fost standardizate cu incizii interne de etichetare, astfel că zona tubulară avea lungimea de 5cm şi lăţimea de 2cm. De asemenea, s-a colectat câte 1 ml din soluţia de developare, apă, soluţia de fixare înainte şi după developarea filmelor.

Rezumat: Acest studiu compară eficienţa unui agent de curăţare pentru ace endodontice şi a unei spume nanostructurate în eliminarea resturilor de pe două instrumente rotative Ni-Ti în timpul şi după instrumentare. 20 premolari inferiori au fost decoronaţi şi instrumentaţi. Fiecare grup de ace a fost împărţit aleatoriu în două grupe: agent de curăţare pentru ace şi spumă nano pentru curăţare. Instrumentele au fost examinate cu ajutorul unui microscop electronic de baleiaj (SEM) înainte şi după utilizarea în canale. Ulterior instrumentele au fost introduse în fiecare agent de curăţare şi examinat din nou cu SEM. Cantitatea de reziduuri îndepărtate de pe instrumente a fost determinată cu un program software; datele au fost supuse testelor Kruskal-Wallis şi Mann-Whitney la un nivel de semnificaţie de 0,05.

Burduful camerei de developare a prezentat o contaminare anaerobă mai mare, urmată de tubul cu raze X, iar utilizarea doar a alcoolului asociat cu bariere mecanice a fost eficient în controlul acestor microbiote. Butonul declanşator a prezentat o mai mare contaminare microbiană aerobă, iar utilizarea soluţiilor alcoolice sau a alcoolului asociat cu bariere mecanice

Cantitatea resturilor îndepărtate a fost semnificativ diferită între cele două grupe (P=0,002) şi a fost semnificativ mai mare în cazul instrumentelor curăţate cu produsul nano sub formă de spumă decât cu agentul destinat acelor de canal (P=0,009). Spuma nanostructurată poate îndepărta resturile de pe acele endodontice, îndeosebi de pe cele cu secţiunea transversală complexă.

70 | actualităţi stomatologice – anul 14, nr. 57

Rezumat: Pistoalele pentru materialele de amprentare se contaminează cu uşurinţă în timpul utilizării. Autorii au încercat să cuantifice contaminarea bacteriană, inclusiv cu Stafilococul auriu rezistent la meticilină (MRSA), a pistoalelor de amprentare în cadrul unei clinici dentare academice după realizarea a cinci protocoale de prevenire a infecţiei. Autorii au obţinut probe de pe patru pistoale de amprentare disponibile comercial, din patru locaţii diferite (buton, mâner, încuietoare, declanşator) după utilizarea clinică de rutină, dezinfecţie, sterilizare cu aburi (cunoscut şi sub denumirea de autoclavare), sterilizare cu aburi urmată de utilizarea huselor pentru pistoale de amprentare şi asociată cu dezinfecţie. Autorii au constatat că după utilizarea clinică de rutină, bacteriile – inclusiv MRSA - au contaminat puternic pistoalele de amprentare. După supunerea pistoalelor la dezinfecţie, s-a constatat o reducere cu 6% a numărului de bacterii. Utilizarea sterilizării cu aburi a dus la sterilitate fără a distruge pistoalele. Utilizarea sterilizării cu aburi şi a huselor pentru pistoale a redus bacteriile cu aproximativ 60%. Utilizarea pistoalelor sterilizate cu aburi plus huse şi dezinfectare a dus la o reducere a contaminării cu 95%. ¤

CONSERVATIVE TREATMENT APPROACH | KOIS CENTER CASE REPORT Transitional Bonding with the Kois Deprogrammer: A Conservative Treatment Approach by Amanda Seay, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 33(10) Nov/Dec 2012. Copyright © 2013 to AEGIS Communications. All rights reserved.

COLAJUL TRANZITORIU CU AJUTORUL DEPROGRAMATORULUI KOIS. O ABORDARE CONSERVATIVĂ.

Despre autor

Amanda Seay, DDS Private Practice, Mount Pleasant South Carolina

um obiectivul oricărei terapii protetice ar trebui să fie reducerea riscului şi ameliorarea pronosticului, planul de tratament trebuie să includă întotdeauna întâi o evaluare a riscurilor parodontal, biomecanic, funcţional şi dento-facial. În acest caz, de-a lungul întregului proces de tratament, deprogramatorul Kois a dat posibilitatea practicianului ca, în poziţie de relaţie centrică, să identifice, stabilească, prezerve şi verifice o dimensiune verticală de ocluzie acceptabilă. . Ţinând cont de cerinţele dentofaciale ale pacientului şi utilizând o manoperă non-invazivă, a fost aplicat, la nivelul marginilor incizale, material compozit prin tehnica directă. Preparaţiile dentare au fost realizate supragingival şi numai la nivelul smal-

72 | actualităţi stomatologice – anul 14, nr. 57

ţului, nepericlitând astfel structura dentară d.p.d.v. biomecanic şi parodontal; riscul funcţional, determinat de bruxism, a fost diminuat, dar nu eliminat, cu ajutorul unei gutiere purtate pe timpul nopţii. Rezultatul final a fost obţinut printr-un plan protetic care apelează la o abordare conservatoare şi predictibilă, ce îndeplineşte cerinţele estetice ale pacientului, considerând în acelaşi timp factorii de risc.

PREZENTARE GENERALĂ DE CAZ Anamneza şi motivul prezentării Pacientul, în vârstă de 30 ani, s-a prezentat la cabinet din motive fizionomice, fiind nemulţumit de aspectul surâsului său, mai exact de lipsa de vizibilitate a incisivilor în surâs. Acesta şi-a exprimat dorinţa de a avea dinţi mai albi şi mai lungi. În decursul unei discuţii ulterioare, pacientul şi-a mărturisit preocuparea cum că procesul

Îndeplinirea doleanţelor estetice ale unui pacient reprezintă un obiectiv final, însă planul de tratament trebuie întotdeauna să considere evaluarea tuturor categoriilor de risc: parodontal, biomecanic, funcţional şi dentofacial. Scopul oricărui plan terapeutic de restaurare ar trebui să fie reducerea riscului şi îmbunătăţirea pronosticului. de abraziune a dinţilor frontali îl face să pară mult mai în vârstă decât este şi, întrucât lucrează în industria de divertisment, acest fapt îl preocupă în mod deosebit. Din anamneză nu se desprind elemente relevante de diagnostic. Antecedentele stomatologice indică vizite sporadice de control. Nu acuză durere sau disconfort dentar. A consumat în trecut băuturi sportive în perioada în care practica sporturi de echipă, dar acest obicei nu mai este activ.

Diagnosticul, evaluarea riscului şi prognosticul PARODONTAL Parodontometria obiectivează majoritatea şanţurilor gingivale cu adâncimi de 3mm sau mai mici, fără sângerare. Există valori izolate de 4mm şi o uşoară sângerare la palparea cu sonda la nivelul a trei molari. Clinic, nu există semne de mobilitate. Limitele osului alveolar sunt localizate la o distanţă de maximum 2mm de joncţiunea smalţ-cement, fără defecte intraosoase. Nu s-au decelat factori de risc pentru apariţia resorbţiei osoase. S-a detectat o uşoară retracţie gingivală, mai mică de 1mm, la nivelul dinţilor 3.3., 3.4., 3.5., 4.3., 4.4. şi 4.5. S-a stabilit diagnosticul parodontal Tip 1, conform clasificării Asociaţiei Americane de Parodontologie (AAP). Risc: scăzut Prognostic: bun

CONSERVATIVE TREATMENT APPROACH | KOIS CENTER CASE REPORT Figurile 1. Este evident un proces sever de atriţie. Vârsta pacientului, asociată cu riscul funcţional determină un pronostic funcţional rezervat. 2. Poziţia de IM accentuează dificultăţile legate de alungirea dinţilor frontali fără o modificare a relaţiilor orizontale ale acestora ori fără o modificare a DVO. 3. Buzele, în poziţie relaxată, relevă o lipsă totală de vizibilitate a incisivilor superiori. Pacientul îşi doreşte ca aceştia să fie vizibili.

BIOMECANIC Nu sunt prezente procese carioase active; totuşi, la examenul clinic au fost decelate, la nivelul dinţilor laterali, câteva obturaţii vechi din amalgam de argint, care sunt discutabile. 4.7. este compromis d.p.d.v. structural din cauza dimensiunii obturaţiei actuale, iar 2.4. prezintă tratament endodontic. Există un proces moderat de eroziune la nivelul feţelor ocluzale ale dinţilor 3.6. şi 3.7., precum şi unul minim la nivelul lui 1.6., 1.7., 2.6., 2.7., 4.6. şi 4.7. Se evidenţiază o demineralizare a smalţului interproximal la nivelul lui 1.2., 1.1., 2.1., 2.2. Risc: mediu Prognostic: satisfăcător FUNCŢIONAL Pacientul prezintă o amplitudine normală a deschiderii gurii. Testele de imobilizare şi încărcare nu produc durere articulară sau disconfort muscular şi nu se înregistrează zgomote articulare. Este evidenţiat un proces sever de atriţie de la 1.4. la 2.4. şi de la 3.5. la 4.5., precum şi atriţie moderată la nivelul 1.5., 1.6., 1.7., 2.5., 2.6., 2.7., 3.6., 3.7., 4.6., 4.7. Antecedentele personale nu indică afecţiuni neurologice, iar pacientul afirmă că nu este conştient de existen74 | actualităţi stomatologice – anul 14, nr. 57

ţa vreunui bruxism nocturn. Amploarea atriţiei este semnificativă şi, dată fiind vârsta pacientului, prognosticul pe termen lung este rezervat. Faţetele generalizate de abraziune prezente la nivelul dinţilor laterali, precum şi la nivelul marginilor incizale maxilare şi mandibulare, sunt însoţite de o ineficienţă a muşchilor masticatori, creând un tipar deficitar de masticaţie. S-a stabilit diagnosticul de disfuncţie ocluzală, deşi procesul generalizat de atriţie moderată şi severă ar putea fi, de asemenea, cauzat de mecanisme adaptative şi/sau de parafuncţie. Posibilitatea existenţei parafuncţiei (bruxismul nocturn), în asociere cu disfuncţia ocluzală, ar putea explica afectarea sistemului masticator. S-a stabilit un diagnostic combinat de disfuncţie ocluzală şi parafuncţie (fig. 1-2). Risc: mediu către ridicat. În cazul disfuncţiei ocluzale, riscul ar fi mediu; în cazul bruxismului, riscul ar fi ridicat. Prognostic: satisfăcător, în cazul existenţei numai a disfuncţiei; slab, dacă aceasta este asociată cu parafuncţia.

5 Figurile 4. Aspectul surâsului: un nivel al marginilor incizale denivelat, ce nu respectă caracteristicile unui zâmbet ideal. 5. Fotografia facială înainte de tratament arată o formă a feţei brahicefalică, cu muşchi maseteri voluminoşi.

DENTOFACIAL Poziţia marginii incizale maxilare în contextul facial şi faţă de buza inferioară este deficitară şi inacceptabilă pentru pacient. În poziţia de repaus a buzelor, nu există vizibilitatea dinţilor maxilari (fig. 3). Fotografia clinică a fost esenţială în surprinderea surâsului natural şi nedisimulat al pacientului; acesta a învăţat să-şi poziţioneze buzele şi dinţii într-un mod particular ce maximizează, într-un mod nenatural,

ProMax 3D Radiografie panoramică și 3D cu un singur senzor FOV: între Ø 40 x 50 cm și Ø 230 x 260 cm Bazat pe platforma Planmeca ProMax utilizând tehnologia SCARA (Selectively Compliant Articulated Robot Arm) Compatibil cu imagini DICOM Sistemul SmartPan calculează automat până la 9 curbe diferite panoramice, suprapuse cu o imagine martor unde claritatea este ajustată în toate zonele vizibile ale imaginii.

de la

NOU

Opţional: ProFace - sistem unic de scanare facială Braţ teleradiografii Program planificare implanturi

Disponibil acum pt software-ul Romexis modul de analiză cefalometrică pentru planificarea tratamentului orthodontic.

49.900

Unit Compact I Classic Unit-ul care reprezintă alegerea ideală a oricărui stomatolog - Construcţie solidă din aluminiu; - Tastatura standard de comandă la masa medicului: funcţie de autodiagnosticare, controlează intensitatea luminii la instrumente, rotaţie micromotor normal și reveres, poziţia scaunului și a scuipătorii, etc; opţional și pe partea asistentei; - 5 posturi de lucru; - Furtun turbină cu lumină; - Micromotor electric; - Echipat cu valve non-retur pt. prevenirea contaminării; de la

11.900

- Aerul și apa pentru instrumente controlate de soft; - Setarea instrumentelor se poate face prin*programarea pt. 8 instrumente simultan;

ProOne Aparat digital pentru radiografii panoramice - Programe panoramice: standard și pentru copii, cu doză de radiaţie redusă; - Opţional programe panoramice avansate: interpoximal, orthogonal, Bitewing, de segmentare, TMJ dublu, sinus, transversal. de la

19.000

- Lampă cu LED.

DENTAL PARTNER’S GRUP S.R.L.

București: Str. Vișinilor nr. 2, ap. 1, sector 2 Tel: 031-316 205 403, Fax: 031-316 205 404, office@dpgrup.ro Timișoara: Tel: 0256-497 353, Mobil: 0723 490 655

CONSERVATIVE TREATMENT APPROACH | KOIS CENTER CASE REPORT

Figurile 6. Aplicarea directă în cabinet a materialului compozit a permis pacientului să vizualizeze diferite lungimi ale incisivilor centrali maxilari şi să-şi exprime preferinţele. 7. După reconstituirea directă cu material compozit a incisivilor superiori se observă un plan incizal integrat în arhitectura feţei. 8. S-a trimis în laboratorul de tehnică dentară o fotografie a pacientului cu arcul facial de transfer şi liniile de referinţă accesorii, în vederea verificării orientării restaurărilor finale. 9. Lungimea lui 2.1. a fost aleasă ca poziţie dorită a marginii incizale, iar platforma a fost aşezată la nivelul acestei poziţii.

forţat gradul de vizibilitate a dinţilor (fig. 4). Fotografiile faciale arată o formă a feţei brahicefalică, cu hipertrofia muşchilor maseteri (fig. 5). La retracţia buzelor, se observă o uşoară asimetrie a arhitecturii gingivale, însă aceasta nu reprezintă o problemă, dată fiind lipsa de vizibilitate gingivală. Considerând dinamica medie a buzelor, vizibilitatea incompletă a dinţilor şi imposibilitatea de a expune arhitectura gingivală în surâs, depăşirea aşteptărilor pacientului nu ar constitui o dificultate. Cu toate că dinţii nu sunt expuşi în surâs, riscul dentofacial este accentuat de profesia pacientului. Risc: Moderat Prognostic: Satisfăcător

PLANUL DE TRATAMENT Cerinţa primordială a pacientului este de a îmbunătăţi aspectul estetic al dinţilor prin accentuarea vizibilităţii acestora, concomitent cu reducerea riscurilor de producere în viitor a abraziunii. 76 | actualităţi stomatologice – anul 14, nr. 57

9 Singurul element incert de diagnostic este legat de factorul funcţie. Pacientul nu doreşte să aloce timp pentru purtarea unei gutiere de bruxism înainte de iniţierea tratamentului, gutieră care ar fi utilă pentru a confirma sau infirma existenţa bruxismului nocturn. Totuşi, este de acord să poarte o gutieră de bruxism după finalizarea tratamentului restaurator. Pentru a determina amploarea manoperelor stomatologice necesare, este nevoie mai întâi să se stabilească lungimea, dimensiunea şi forma corespunzătoare ale dinţilor frontali. Nivelul dorit al marginii incizale ar determina, de fapt, gradul de mărire a dimensiunii verticale de ocluzie. De asemenea, s-a discutat cu pacientul despre principiile stomatologiei conservatoare, care apelează la o preparare minimă a dinţilor. Pacientul este preocupat de modificarea relaţiilor ocluzale actuale. Cu toate că sistemul masticator nu funcţionează corespunzător şi contribuie la producerea unui proces substanţial de atriţie, totuşi nu i-a cauzat nici un fel de durere la nivelul articulaţiilor sau musculaturii şi nu a fost nevoit să restricţioneze consumul alimentelor

8 pe care le poate mastica. Au fost discutate toate aceste aspecte şi a fost luată decizia de etapizare a tratamentului, incluzând astfel o perioadă de tranziţie care să permită pacientului să evalueze aspectul estetic, precum şi noile relaţii ocluzale.

ETAPELE DE TRATAMENT ETAPA I Determinarea relaţiei centrice şi efectuarea colajului tranzitoriu Preparaţiile iniţiale necesită confecţionarea unui deprogramator Kois care să fie folosit în scopul determinării poziţiei de relaţie centrică. Pacientul a purtat aparatul continuu, timp de două săptămâni, cu excepţia meselor. Cu toate că nu prezenta simptome înainte de tratament, este necesară certitudinea că nu apar noi simptome prin purtarea aparatului. S-a obţinut şi confirmat un singur punct de contact reproductibil, cu absenţa oricărui simptom. Următorul pas a constat în stabilirea poziţiei marginii incizale maxilare care să satisfacă doleanţele estetice ale pacientului. S-au curăţat marginile incizale ale dinţilor de la 1.5. la 2.5. şi de la 3.5. la 4.5. cu ajutorul pulberii de piatră

COLAJUL TRANZITORIU CU AJUTORUL DEPROGRAMATORULUI KOIS. O ABORDARE CONSERVATIVĂ.

KOIS CENTER CASE REPORT

ponce aplicată într-o cupă de cauciuc. Suprafaţa smalţului de la nivelul lui 1.1. şi 2.1., unde nu s-a efectuat nici o preparaţie, a fost gravată cu acid fosforic 35% timp de 60 secunde. S-a aplicat răşină adezivă şi apoi compozit, cu ajutorul căruia s-a realizat un nivel acceptabil al marginii incizale. Incisivul 1.1. este vizibil în repaus circa 2mm, iar 2.1. a fost realizat mai lung, fiind expus în repaus aproximativ 3mm (fig. 6). În acest fel, pacientul a putut vizualiza lungimi uşor diferite şi astfel aprecia mai bine efectul estetic (fig. 7).

Incisivii laterali au fost colaţi urmând acelaşi protocol. În acest moment, este necesar să se verifice dacă noua lungime a dinţilor anteriori nu prejudiciază anvelopa funcţională. Pentru aceasta, s-au realizat modificări ale platformei deprogramatorului care au produs mărirea dimensiunii verticale numai cât să nu permită interferenţe ale incisivilor în anvelopa funcţională. Cu deprogramatorul aplicat în cavitatea orală, caninii au fost reconstituiţi simultan la acea dimensiune verticală şi apoi verificaţi în ocluzie cu foiţă metalică fină. S-a efectuat acelaşi protocol pentru premolari şi molari. În acest moment, s-a fixat dimensiunea verticală, s-a îndepărtat deprogramatorul şi s-au desăvârşit punctele de contact posterioare cu hârtie de articulaţie, apoi verificate cu foiţă metalică subţire. Ulterior s-a evaluat anvelopa masticatorie, ridicând pacientul în poziţia şezut şi cerându-i să mestece o bucată de gumă care conţineă hârtie de articulaţie de 200 microni grosime. Toate urmele de pe feţele palatinale ale centralilor şi lateralilor maxilari au fost îndepărtate pentru a se asigura că nu există fricţiune.

Figurile 10. S-a realizat o nouă DVO prin adăugare de material la nivelul cuspizilor mandibulari. 11. Preparaţiile conservatoare ale dinţilor au fost săvârşite numai în structura smalţului. 12. Vedere detaliată a arcadelor dentare după tratament, ilustrând poziţia de IM. 13. Vedere a arcadelor dentare uşor depărtate, care arată reconturarea cuspizilor mandibulari, efectuată după cimentarea faţetelor maxilare. 14. Imagine după tratament, care arată îndeplinirea dorinţei pacientului de a avea incisivi vizibili atunci când buzele sunt în repaus. 15. Surâsul pacientului, expunând lungimi armonioase ale incisivilor superiori, ce urmează curbura naturală a buzei inferioare. 16. Fotografie după tratament care indică o scădere în volum a muşchilor maseteri.

actualităţi stomatologice | 77

Figurile 17. Vedere a arcadei maxilare: este evidentă denivelarea planului ocluzal înainte de tratament.

ETAPA aII-a Restaurativă Pacientul a fost lăsat să exercite funcţiile masticatorii cu colajul tranzitoriu pentru o perioadă de o lună. Nu s-a înregistrat nici un simptom şi nici o fractură a compozitului la noua dimensiune verticală şi lungime incizală. S-a efectuat un transfer cu arcul facial Kois pentru a capta şi comunica parametrii estetici ai arcadei maxilare (fig. 8). Pacientul consideră că 2.1. are o lungime mai acceptabilă şi a fost ales ca referinţă pentru nivelul vertical al marginii incizale pe platforma arcului facial (fig. 9). Întrucât echilibrarea realizată prin metoda aditivă, cu material compozit, a stabilit o poziţie mandibulară care coincide cu poziţia de RC, a fost posibil să se înregistreze relaţiile intermaxilare de ocluzie în IM, folosind un material de înregistrare de ocluzie. 78 | actualităţi stomatologice – anul 14, nr. 57

18. Planul ocluzal maxilar armonios şi nivelat a fost obţinut iniţial printr-o manoperă conservatoare de adiţie. 19. Se remarcă caracteristicile naturale ale ceramicii feldspatice.

în întregime în smalţ, iar marginile restauraţiilor sunt situate supragingival, pentru că cea mai mare parte din reducţia smalţului a fost efectuată cu ocazia colajului tranzitoriu (fig. 11). Amprentele funcţionale au fost înre18 gistrate cu material polivinilsiloxan monofazic, prin tehnica de spălare. Restauraţiile provizorii au fost realizate din material bisacrilic, iar ocluzia a fost verificată utilizând deprogramatorul, confecţionat mai înainte, urmărind obţinerea unor contacte simultane, bilaterale şi de intensitate egală, de la canini la primii molari. Restauraţiile provizorii au servit la evaluarea contu19 rului şi formei dinţilor în surâs, pentru că dimensiunea verticală şi noul nivel vertical al marginii incizale au fost Înregistrările, modelele şi fotografiile deja determinate cu ajutorul colajului digitale au fost trimise la laborator în tranzitoriu. vederea confecţionării unei simulări diagnostic în ceară a viitoarelor restaFaţetele definitive ceramice au fost urări de la 1.5. la 2.5., folosind dintele colate urmând un protocol adeziv. Tra2.1. ca punct estetic de referinţă. Deşi la tamentul dinţilor a inclus microabrazinoua dimensiune verticală de ocluzie une cu oxid de aluminiu de 27 microni s-au realizat relaţii ocluzale stabile, la 40 psi*, gravare cu acid fosforic vârfurile cuspizilor anatomici ai unora concentraţie 35% pentru 15 secunde dintre dinţii mandibulari au o formă şi apoi aplicare a câtorva straturi de nenaturală (fig. 10). răşină adezivă fără umplutură care s-a Dat fiind faptul că tehnicianul denfotopolimerizat. Tratarea intradosului tar deţine deja parametrii corecţi restauraţiilor s-a realizat cu ajutorul funcţionali şi estetici, s-a creat astfel acidului fosforic 35% şi a unui primer oportunitatea de a realiza un contact silan. cuspid-fosă mai aproape de ideal prin Faţetele ceramice au fost cimentate reconturarea vârfurilor cuspizilor cu răşină exclusiv fotopolimerizabilă, mandibulari şi prin adiţie la nivelul s-au ”ţintuit” iniţial printr-o foarte dinţilor antagonişti. Acest lucru ajută scurtă expunere la lumina lămpii de la obţinerea unui echilibru şi armonii polimerizare, s-a îndepărtat excesul de mai estetice, menţinând în acelaşi ciment şi s-a practicat fotopolimerizatimp aceeaşi dimensiune verticală. rea finală. Preparaţiile dinţilor au fost realizate

Relaţiile ocluzale au fost finisate cu ajutorul deprogramatorului. S-a confecţionat o gutieră ocluzală maxilară pentru a preveni orice prejudiciu, în cazul în care există într-adevăr parafuncţie (fig. 12-15). La următoarele vizite de control, s-a observat că fotografiile complete faciale indică o micşorare a dimensiunii muşchiului maseter, în ciuda faptului că pacientul prezintă aceeaşi greutate corporală (fig.16). Gutiera ocluzală maxilară, pe care pacientul o poartă în fiecare noapte, prezintă urme orizontale care confirmă diagnosticul de parafuncţie.

CONCLUZII Restaurarea unei dentiţii afectate de abraziune prezintă numeroase dificultăţi şi factori care trebuie luaţi în considerare de către medic. Trebuie luate decizii privind modalitatea de reconstituire a structurii dentare pierdute şi, de asemenea, trebuie eliminaţi factorii de risc care au generat afecţiunea. La complexitatea acestui tip de caz clinic se adaugă necesitatea, totdeauna impusă, de a apela la manopere non-invazive care vor îndeplini obiectivele terapeutice şi, în acelaşi timp, nu vor accentua pe termen lung riscurile. În acest caz, cerinţele dentofaciale au fost primele determinate, utilizând, printr-o tehnică directă, material compozit ce a fost aplicat la nivelul marginilor incizale printr-o manoperă non-invazivă. Deprogramatorul Kois a permis clinicianului ca, de-a lungul întregului proces terapeutic, să identifice, stabilească, prezerve şi confirme, în poziţie de relaţie centrică, o dimensiune verticală acceptabilă. Necesităţile funcţionale şi cerinţele estetice au fost iniţial împlinite prin protocoalele aditive ale colajului tranzitoriu. Acest fapt s-a dovedit a fi extrem de folositor medicului în aceea că a permis ca noile relaţii ocluzale realizate, precum şi aspectul surâsului, să poată fi evaluate înainte de iniţierea

procesului restaurativ final. La rândul lui, pacientul a beneficiat de posibilitatea de a vizualiza o nouă lungime a incisivilor şi de a testa modificările sistemului masticator, înainte de realizarea faţetelor ceramice. Pentru a-i satisface corespunzător aşteptările, este esenţială colaborarea corespunzătoare dintre medicul dentist şi tehnician. Reconstituirile dentare provizorii, realizate în cabinet prin colaj cu material compozit, au furnizat tehnicianului un set de parametri, pornind de la care a construit cazul d.p.d.v. estetic şi funcţional. Utilizarea deprogramatorului în acest caz clinic a constituit o componentă

integrală pentru medic, pacient şi tehnician. Întrucât preparaţiile dinţilor au fost realizate supragingival şi numai în structura smalţului, riscurile biomecanic şi parodontal nu au fost accentuate. Riscul funcţional a fost redus, însă nu eliminat. Pacientul a fost avertizat că bruxismul pe care-l prezintă accentuează riscul de fractură în viitor a faţetelor ceramice. Purtarea pe timpul nopţii a gutierei reduce acest risc, dar nu-l elimină în totalitate. Rezultatul final a depăşit aşteptările pacientului şi a fost obţinut printr-o abordare predictibilă şi conservativă (fig. 17-19). ¤

AMALGAM RISK ASSESSMENT | LITERATURE REVIEW Subiectul aprecierii riscului reprezintă miezul dezbaterilor referitoare la amalgam, dacă este sau nu sigur pentru a fi utilizat fără restricţii în stomatologie în cadrul întregii populaţii.

Mercury from Dental Amalgam: Exposure and Risk Assessment by Stephen M. Koral, DMD, FIAOMT. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 34(2) February 2013. Copyright © 2013 to AEGIS Communications. All rights reserved.

MERCURUL DIN AMALGAMUL DENTAR: EXPUNEREA ŞI EVALUAREA RISCULUI

Figura 1. Micrografie a unui specimen metalurgic lustruit al unui amalgam dentar care a fost imprimat cu o sondă microscopică. La fiecare punct de presiune s-au exprimat picături de mercur lichid (Sursa: Masi JV. Corrosion of Restorative Materials: The Problem and the Promise. Symposium: Status Quo and Perspectives of Amalgam and Other Dental Materials, 29 aprilie-1 mai 1994).

WWW

Vi se pare interesant? Continuarea articolului pe:

www.actualitatistomatologice.ro 1

Despre autor

Stephen M. Koral, DMD, FIAOMT Private Practice Boulder, Colorado

malgamul dentar se foloseşte pentru restaurarea dinţilor de aproape 200 ani şi dubiile cu privire la aparenta controversă legată de oferirea asistenţei stomatologice cu un material ce conţine mercur au persistat în timp. În stomatologie există de mult timp un curent anti-amalgam, denumit “mişcarea fără mercur”. Deşi acesta s-a amplificat în ultimii ani, pe măsură ce stomatologia restauratoare de calitate cu ajutorul compozitelor a devenit mai accesibilă, dentiştii consideră că, dpdv ştiinţific, nu există o reală problemă legată de amalgam, ci doar faptul că în prezent se utilizează mai puţin. Pe de altă parte, industria stomatologică trebuie să aibă în vedere şi întrebările rămase deschise cu privire la siguranţa răşinilor. Expunerea la bisfenol A şi la alţi posibili disruptori endocrini proveniţi din obturaţii necesită încă investigaţii suplimentare.

80 | actualităţi stomatologice – anul 14, nr. 57

Răspunsurile la întrebările referitoare la expunere, toxicologie şi evaluarea riscului pe care îl implică amalgamul sunt prezente preponderent în literatura de nişă, de obicei în afara surselor de informaţii cu care medicii dentişti vin frecvent în contact. O examinare atentă a acesteia poate face oarece lumină în teoria conform căreia stomatologia a clarificat siguranţa amalgamului şi poate explica de ce unii stomatologi s-au opus persistent utilizării amalgamului pentru restaurări. În prezent este indiscutabil că amalgamul dentar eliberează mercur la o anumită rată. Această recenzie rezumă pe scurt unele dovezi referitoare la expunere. Toxicologia mercurului este un subiect prea vast pentru a fi acoperit în articolul de faţă. Subiectul evaluării riscului, totuşi, reprezintă miezul discuţiilor legate de siguranţa utilizării nelimitate a amalgamului în cadrul populaţiei în general. Amalgam: un coloid inter-metalic Întrucât este un amestec rece, amalgamul nu corespunde nici definiţiei de aliaj, care trebuie să fie un amestec de metale format într-o stare topită şi nici

compusului ionic precum sarea, ce trebuie să prezinte un schimb de electroni ce conduce la formarea unei reţele de ioni. Cel mai bine întruneşte criteriile definiţiei de coloid inter-metalic, sau emulsie solidă, în care materialul matriceal nu este complet reacţionat şi este recuperabil. Distribuţia mercurului în corp Numeroase studii printre care şi studiile de autopsie, au demonstrat niveluri mai mari de mercur în ţesuturile persoanelor cu obturaţii de amalgam, spre deosebire de peroanele care nu erau expuse în mod similar. Cu cât încărcarea cu amalgam este mai mare, cu atât concentraţiile de mercur cresc în aerul intraoral expirat, salivă, sânge, fecale, urină, diverse ţesuturi incluzând ficatul, rinichiul, glanda pituitară, creierul, etc.; lichidul amniotic, sângele cordului ombilical, placenta, ţesuturile fetale, colostrul şi laptele matern. Evaluarea riscului Dovada expunerii este un lucru, dar dacă “doza defineşte otrava” aşa cum adesea se afirmă în cazul expunerii la mercurul provenit din amalgamul dentar, o determinare a nivelului toxic de expunere şi identificare a persoanelor afectate reprezintă problema centrală în evaluarea riscului. >> www www.actualitatistomatologice.ro

GrandioSO de la VOCO | CASE STUDY

UTILIZAREA A DOAR 2 NUANŢE DE COMPOZIT PENTRU RESTAURĂRI FRONTALE CU GRANDIOSO DE LA VOCO

Despre autor

Frank J. Milnar DDS, AAACD Private Practice Esthetic Dentistry St. Paul, Minnesota Absolvent al University of Minnesota, School of Dentistry; Membru Acreditat al Academiei Americane de Cosmetică Dentară şi examinator în Consiliul de Acreditare; Co-fondator al Minnesota Academy of Cosmetic Dentistry. A publicat o serie de articole despre aplicarea directă a materialelor compozite, selecţia nuanţelor şi materiale cu conţinut ceramic. Este lector în cadrul U.S. Armed Forces precum şi la nivel internaţional. A fost votat “Top Dentist” de către revista Minneapolis/ St Paul. 82 | actualităţi stomatologice – anul 14, nr. 57

onsiderând arhitectura biologică unică a dintelui natural, scopul tratamentelor restauratoare moderne este prezervarea la maximum a structurii dentare sănătoase prin proceduri conservatoare şi tehnici minim invazive, cu refacerea formei şi a funcţionalităţii dentare. Materialele compozite biomimetice moderne reduc numărul nuanţelor utilizate pentru realizarea unor restaurări estetice cu aspect natural şi ajută la efectuarea unor tratamente minim invazive, oferind o creştere a rezistenţei şi o îmbunătăţire estetică, aplicare universală, adeziune superioară, manevrabilitate şi mode-lare optimă atunci când se realizează reconstituirea anatomică, estetică şi funcţională a dintelui.

PROPRIETĂŢI FIZICE ŞI CARACTERISTICI CLINICE Dintre produsele noi disponibile pe piaţă, VOCO oferă un material compozit nanohibrid indicat pentru toate

GrandioSO, noul material compozit nanohibrid, universal pentru restaurări anterioare dar şi posterioare, satisface celor mai înalte standarde actuale. GrandioSO de la VOCO respectă predilecţia pentru biomodificări şi biomimetism din medicina modernă dentară. tipurile de cavităţi: GrandioSO. Nou şi universal, acest material conferă avantaje traduse clinic prin rezistenţă mărită, stabilitate cromatică în timp, luciu de lungă durată, rezistenţă la flexibilitate similară dentiţiei naturale şi contracţie redusă. GrandioSO este unic datorită compoziţiei sale ce include cu 30-50% mai puţină răşină în comparaţie cu alte materiale de restaurare răşinice microhibride. Conţine nano-particule de umplutură de dioxid de silica, cu dimensiuni de 20-40 nanometri, impregnate cu un strat de acoperire special. Combinaţia acestor nano particule cu particulele ceramice cu o dimensiune medie de 1µm generează un material compozit nanohibrid ce surclasează alte materiale compozite convenţionale cu domenii de aplicare limitate. Materialele compozite de ultimă generaţie prezintă o rată de contracţie la fotopolimerizare de 2-2,5%. Cu toate acestea, conţinutul scăzut în răşină al produsului GrandioSO reduce procentul la 1,6%, micşorând stresul de contracţie şi eliminând efectul nedorit de „linie albă” ce apare adesea în timpul finisării compozitelor răşinice. Duritatea suprafeţei materialului GrandioSO este deosebit de mare şi se datorează conţinutului crescut de particule de umplutură. Compozitele convenţionale au o pondere a umpluturii de 70 -77%, spre deosebire de cea a compozitului GrandioSO de 89%.

Datorită durităţii de suprafaţă foarte crescută (210,9MVH), GrandioSO este materialul compozit ce se apropie cel mai mult de smalţul natural al dintelui (350-450MVH): îşi menţine duritatea în timp, prezintă polişabilitate deosebită, rezistenţă crescută la uzură şi abraziune. În plus, păstrează suprafaţa netedă, cu un luciu permanent. În acelaşi timp, GrandioSO convinge prin aplicarea facilă. Datorită consistenţei, este uşor modelabil şi nu se lipeşte de instrument. Se modelează într-un timp îndelungat la lumina ambientală şi are priză scurtă de polimerizare. Este posibil de a polimeriza fiabil un strat de 2mm în 10 sec. Este disponibil în seringi uşor de manevrat şi în capsule economice, în 16 nuanţe diferite ce acoperă întregul spectru cromatic relevant.

PREZENTARE DE CAZ CLINIC Motivele prezentării O pacientă (48 ani) s-a prezentat la cabinet cu restaurări realizate în urmă cu 15 ani la nivelul incisivilor centrali maxilari (fig. 1), refuzând opţiunea unor faţete laminate din porţelan cu sacrificare de structură dentară. Pacienta a solicitat numai restaurări reversibile şi reparabile. Planul de tratament S-a efectuat o examinare intraorală completă care a inclus istoricul afecţiunilor orale, radiografii dentare şi fotografii. Pacienta prezenta o stare bună de sănătate şi nu avea nicio contraindicaţie la utilizarea materialelor de tip compozit. Înainte de îndepărtarea vechilor restaurări, s-a analizat ocluzia şi s-au examinat caracteristicile morfologice, histologice şi estetice ale dinţilor. Pentru a selecta nuanţa corespunzătoare a materialului restaurator, nuanţele A1 şi A2 ale compozitului GrandioSO au fost comparate cu cele ale dinţilor naturali de restaurat, 1.1 şi 2.1 (fig. 2). Această etapă permite clinicianului selectarea corectă a nuanţei adecvate; în acest caz, s-a decis utilizarea nuanţei A2 pen-

tru refacerea substratului, iar nuanţa A1 pentru stratul compozit final (fig. 3). Protocolul de prepararea a cavităţii Înainte de îndepărtarea restaurărilor vechi, s-a înregistrat o amprentă iniţială pentru obţinerea unui model de diagnostic (fig. 4). Acest model este utilizat pentru fabricarea unui şablon de modelare dintr-un material de amprentare cu vâscozitate ridicată (Registrado Xtra, VOCO) care, plasat intraoral îndeplineşte rolul unui ghidaj volumetric pentru aplicarea materialului compozit (fig. 5). Acest material foarte dur ajută la menţinerea liniilor şi unghiurilor vestibulare/orale. Restaurările vechi s-au îndepărtat cu freza diamantată. În plus s-a creat o retenţie de 2,5mm la nivelul marginii cavităţii (fig. 6). Datorită designului cavităţii, restaurarea finală va avea o rezistenţă şi durabilitate mărită la fractură şi închiderea marginală va fi imperceptibilă ochiului uman. Protocolul de restaurare S-a verificat prepararea cavităţilor de clasa a IV-a, după care dinţii au fost curăţaţi, clătiţi şi uscaţi. Deşi producătorii au elaborat noi sisteme adezive autogravante care oferă o adeziune durabilă şi închidere marginală bună, literatura de specialitate recomandă în anumite cazuri folosirea gravării acide a smalţului pentru a obţine rezultate clinice excelente. Astfel, cavităţile preparate au fost condiţionate cu acid fosforic 35% (Vococid, VOCO) pentru 15 secunde, apoi clătite şi uscate. Apoi s-a aplicat un agent adeziv monodoză (Futurabond DC, VOCO) prin badijonare 20 sec cu ajutorul unui aplicator. Adezivul s-a uniformizat cu jetul de aer şi s-a fotopolimerizat câte 10 sec pe fiecare dinte.

Şablonul de modelare s-a poziţionat intraoral şi s-a aplicat nuanţa A2 a compozitului GrandioSO într-un strat cu grosimea de 1,5mm pentru a forma stratul de smalţ palatinal (fig. 7), apoi s-a polimerizat 10 sec (notă: dacă se utilizează nuanţele mai închise, 6

12 7

fotopolimerizarea necesită 20 sec). S-a îndepărtat şablonul de modelare pentru a evalua palatinal stratul de smalţ aplicat în cavitate. Cu scopul de a simula cromatica unui dinte natural, în mijlocul dintelui s-a utilizat o nuanţă de A2, iar muchia incizală s-a restaurat cu nuanţa A1 după reaplicarea şablonului de modelare, cu fotopolimerizare timp de 10 sec. Restaurarea incisivului contolateral 1.1. s-a practicat în mod similar, respectând etapele prezentate (fig. 8, 9).

Figurile 1. Aspect preoperator. 2. S-au

Restaurările s-au finisat cu discuri (fig. 10) şi gume în forme de cupă şi flacără. Acestea au ajutat la obţinerea unor restaurări finale care se încadrează perfect în dentiţia naturală adiacentă. Rezultatul etapei de finisare a definit perfect forma dinţilor (ex. linia mezială de tranziţie). Pentru a crea luciul unui dinte natural s-a utilizat un sistem de finisare într-o singură etapă (Dimanto, VOCO), foarte bine adaptat la duritatea mare de suprafaţă a noilor materiale compozite utilizate (fig. 11)

Tabelul 1 Indicaţiile GrandioSO

CONCLUZII

11 84 | actualităţi stomatologice – anul 14, nr. 57

Cazul prezentat demonstrează modul în care s-au utilizat, prin tehnica de stratificare, doar două nuanţe de răşină compozită GrandioSO pentru realizarea unor restaurări frontale finale imperceptibile de cls. a IV-a (fig. 12, 13). Odată cu dezvoltarea noilor generaţii

previzualizat două nuanţe de compozit. 3. Nuanţele A1 şi A2 ce vor fi utilizate. 4. Waxup-ul diagnostic pentru anticiparea rezultatelor. 5. Materialul folosit pt. şablon. 6. Imagine a marginii cavităţii preparate. 7. GrandioSO A2 s-a folosit la obţinerea stratului de smalţ din zona palatinală 2.1. 8. GrandioSO A1, aplicat, modelat şi fotopolimerizat pentru stratul final al restaurării. 9. Şablonul de modelare plasat intraoral pentru a verifica lungimea şi lăţimea restaurării. 10. Utilizarea unui disc de finisare 3M pentru a realiza unghiul mezial şi linia de tranziţie. 11. Folosirea unei gume de lustruit Dimanto (VOCO). 12. Aspect final; se observă translucenţa similară dinţilor naturali. 13. Detaliu postoperator.

Restaurarea tuturor tipurilor de cavităţi (I-V) Reconstrucţia post-traumatică a dinţilor frontali Fixarea şi imobilizarea dinţilor mobili Corecţii de formă şi nuanţă pentru îmbunătăţirea esteticii Reconstituiri de bonturi pentru coroane Incrustaţii compozite de tip inlay de materiale compozite nanohibride, s-a facilitat abilitatea de a recrea restaurări cu doar două nuanţe spre deosebire de sistemele care necesită utilizarea a cel puţin trei nuanţe. Totodată, tehnica simplificată poate oferi rezultate durabile şi estetice, cu un biomimetism perfect, conservator şi, nu în ultimul rând, o metodă eficientă. ¤

Următorul număr al revistei va apărea în luna mai.

convins de asemănarea lui GrandioSO cu dinţii naturali!“

„M-am

Dr. H. Gräber

Proﬁtaţi de ofertele actuale!*

APROAPE IDENTIC CU DINTELE Însumându-i toate proprietăţile fizice, Grandio® SO este materialul de obturaţie care, la scară mondială, este cel mai apropiat de dintele natural.** Aceasta însemnă: durabilitate, restaurări fiabile și – mai ales – pacienţi mulţumiţi. • Răspunzând celor mai exigente cerinţe, utilizare universală atât pentru zona anterioară cât şi posterioară • Opacitate naturală pentru rezultate asemănătoare dintelui, folosind doar o singură nuanţă • Sistem inteligent de culori, având noi nuanţe rezultate din experienţa practică GA3.25 şi GA5 • Consistenţă neaderentă, stabilitate ridicată la lumina ambientală, luciu superior în urma lustruirii

* Toate ofertele actuale le puteti găsi pe site-ul www.voco.com ** Nu ezitaţi să cereţi informaţii despre studiul ştiinţific al produsului.

Köln, Germania 12.-16.03.2013 Stand R8/S9 + P10, Hol 10.2

VOCO GmbH · Anton-Flettner-Straße 1-3 · 27472 Cuxhaven · Germania · Tel. +49 4721 719-0 · www.voco.com