Actualitati Stomatologice 59 by Dental News

ROMANIAN DENTAL UPDATE JOURNAL since 1999

www.actualitatistomatologice.ro

SEPT 2013 | NR. 59

BUSINESS OF DENTISTRY

CASE STUDY

Creating Productive Laboratory Relationships /16

Esthetics Achieved Through a Digital Approach /52

EDITORIAL New York, New York... G

Registration Now Open! /10-11

www.gadaromania.ro

ACTUALITĂŢI STOMATOLOGICE

redacţia

Actualități Stomatologice este o publicație editată sub egida

EDITOR ŞEF

EDITOR ŞTIINŢIFIC

FONDATORI

Prof. Dr. Adi A. Garfunkel

Asociația:

PREŞEDINTE ONORIFIC

Medicină Orală

Societatea de Parodontologie

Universitatea Ebraică și Hadassah

din România

Prof. Dr. Nicolae Gănuță Decan-Emerit Facultatea de Stomatologie București, Clinica de Chirurgie OMF Membru al Academiei de Științe Medicale

Ierusalim, Israel

COLEGIUL ŞTIINŢIFIC NAŢIONAL

COLEGIUL ŞTIINŢIFIC INTERNAŢIONAL

Conf. Dr. Lidia Boboc

Prof. Dr. Louis F. Rose Editor Șef: Compendium, SUA

Prof. Dr. Dorin Bratu Dr. Alexandru Brezoescu, Președinte CMD București Prof. Dr. Dorin Borzea Șef Lucr. Dr. Lucian Chirilă Prof. Dr. M. V. Constantinescu Conf. Dr. Bogdan Dimitriu Prof. Dr. Horia Dumitriu Conf. Dr. Anca Silvia Dumitriu

Prof. Dr. Meyer Fitoussi, Franța

Prof. Dr. D. Walter Cohen Președinte-Emerit Colegiul Med. Pennsylvania Decan-Emerit Univ. Pennsylvania, SUA Editor Șef Emerit: Compendium, SUA

Prof. Dr. Michael Glick, Editor Șef: JADA, SUA

ÎNREGISTRARE

Prof. Dr. Morton Amsterdam, SUA

Prof. Dr. Dan Nathanson, SUA Prof. Dr. Hideo Ogura, Japonia

Dr. Doron Haim Prof. Dr. Andrei Iliescu, Membru titular Academia Științe Medicale Prof. Dr. Rodica Luca

Revista se distribuie GRATUIT.

Prof. Dr. André P. Saadoun, Franța

Dacă doriți să primiți revista “Actualități Stomatologice”, dacă v-ați schimbat adresa sau dacă, din diferite motive, deși sunteți înregistrat, nu ați primit-o, vă rugăm să ne contactați la: 0722.359.753 sau pe e-mail: inregistrare@actualitatistomatologice.ro

ECHIPA EDITORIALĂ

DISTRIBUŢIE

EDITOR CONSULTANT Dr. Tiberiu Gh. Silaghi, medic primar

Poșta Română TP nr. 103 / P / 4056 / 2008 Trimestrial

Prof. Dr. Harold W. Preiskel, Anglia

Prof. Dr. Norina Forna, Decan Prof. Dr. Emilian Hutu

HONORIFIC PRESIDENT

EDITOR EXECUTIV Dr. Bianca Zaharia, medic specialist

FINANCIAR

EDITOR ASISTENT Dr. Ana-Maria Herța, medic specialist

MANAGER Ec. Lili Stoica, 0722.344.464

Prof. Dr. Ion Pătrașcu

TRADUCERE ŞI REDACTARE

TIPAR

Şef Lucr. Dr. Stana Păunică

Asist. Univ. Dr. Blanka Petcu

Prof. Dr. Dragoş Stanciu

Dr. Miruna Munteanu, medic specialist

OTOPENI - Județul Ilfov, Str. Ardealului nr. 9 F, Tel: 021.350.67.58, Fax: 021.350.67.59 CONSTANȚA - Județul Constanța, Str. I. C. Brătianu nr. 131, Tel/Fax: 0241.543.600, Tel/Fax 0241.543.948; Str. Sabinelor nr.3 Tel:0241.613.682, Fax:0241.511.590 E-mail: office@dacris.net www.dacris.net

Prof. Dr. Augustin Traian Mihai Prof. Dr. Alexandru Monea Șef Lucr. Dr. Ion Nicolescu

Prof. Dr. Mircea Surpățeanu Prof. Dr. Șerban Țovaru

REDACŢIA

Prof. Dr. Constantin Vârlan

CP.CE-CP.16, București

Asist. Univ. Dr. Anca Vereanu

SECRETARĂ DE REDACŢIE: Mihaela Ionescu 0722.359.753, 021.746.67.24

PUBLICITATE 0723.640.333, 0722.359.753 office@dentalnews.ro MARKETING: Dental News

4 | actualităţi stomatologice – anul 14, nr. 59

www.dentalnews.ro www.actualitatistomatologice.ro ISSN: 1583-6010

DESIGN Concept grafic, DTP & Prepress: Cătălin Cristescu catalin@kreatif.ro

Cereti , detalii despre ofertele speciale de la dealerii KaVo! Cereti , detalii despre ofertele speciale de la dealerii KaVo! Dealeri autorizati Dealeri autorizati , KaVo: , KaVo: GadaGroup – Calea Floreasca A, Bucuresti; office@radiusmed.ro GadaGroup – Calea Floreasca 169169 A, Bucuresti; 021021 317317 21 21 02;02; office@radiusmed.ro , , Tel:Tel: Helios Medical & Dental – Bd. Iuliu Maniu 6, Bucuresti; office@heliosmedical.ro Helios Medical & Dental – Bd. Iuliu Maniu 6, Bucuresti; 021021 408408 71 71 24;24; office@heliosmedical.ro , , Tel:Tel: Medident Exim – Str. Traian 109, Brasov; 0268 544; office@medidentexim.ro Medident Exim – Str. Traian 109, Brasov; 0268 315315 544; office@medidentexim.ro , , Tel:Tel: Tehnical Dent – Str. Voda Bucuresti; Tel/Fax: office@tehnicaldent.ro Tehnical Dent – Str. Stirvei Voda 72,72, Bucuresti; 021021 311311 86 86 48;48; office@tehnicaldent.ro , , Stirvei , , Tel/Fax: Terra Dent – Str. Constantin Noica 136, Bucuresti; office@terradent.ro Terra Dent – Str. Constantin Noica 136, Bucuresti; 021021 316316 41 41 83;83; office@terradent.ro , , Tel:Tel:

CUPRINS

Nr. 59 SEPTEMBRIE 2013

În fiecare lună găsiți noi articole doar online pe site-ul revistei: www.actualitatistomatologice.ro AVANPREMIERĂ New York, New York... Greater Dental Meeting 2013 Filozofia Colaborării

EDITORIAL

DENTAL LABORATORY Crearea unor relaţii productive cu laboratoarele de tehnică dentară.

BUSINESS OF DENTISTRY

COMPOSITES Materialele compozite: utilizare simplă şi performanţă superioară.

SPECIAL REPORT

FIBER POSTS Semnificaţia clinică a proprietăţilor mecanice în cazul pivoţilor retentivi.

REVIEW

CONTINUING EDUCATION RESTORATIVE CHALLENGE Răşinile compozite fluide reduc microscurgerile şi stresul de contracţie?

EVENT IDT presents:

Collaboration. 1-4 decembrie, New York, USA.

10 | actualităţi stomatologice – anul 14, nr. 59

CONGRESS Implants

connected to nature 3-5 octombrie Timişoara

JOBS

26 21

Orthodontist in Germany, near Munich.

Conţinutul materialelor publicitare şi al articolelor promoţionale aparţine firmelor producătoare importatoare sau distribuitoare ale produselor respective.

22 DENTAL EQUIPMENT LIGHT CURING Evitarea capcanelor în utilizarea unei lămpi de fotopolimerizare.

38 GINGIVAL RECESSION Retracţia gingivală asociată tratamentului ortodontic: cine ar trebui să o trateze?

IMPLANT DENTISTRY

KOIS CENTER CASE REPORT

ENDODONTIC FILE BREAKAGE Remedierea şi prevenirea fracturării acelor endodontice rotative NiTi.

OCCLUSAL EQUILIBRATION Faţetele laminate ceramice: tratamentul adjuvant al dizarmoniilor ocluzale.

ESSENTIALS DENTAL CARIES STRATEGIES

32 CONGRESS Metode, tehnici şi viziuni interdisciplinare în reabilitarea orală 20-22 noiembrie 2013 Romexpo, Bucureşti

IMPLANT RETAINED RESTORATIONS Tehnici pentru controlul cimentului în jurul restaurărilor cu sprijin implantar.

DIGITAL DENTISTRY Estetică şi preparaţie dentară minimă printr-o abordare digitală.

44 76

21-24 noiembrie 2013, Romexpo, Bucureşti

Răspunsurile corecte la articolele de EC din numărul trecut: “Propofolul: riscuri şi beneficii” 1c, 2b, 3a, 4c, 5b, 6c, 7a, 8d, 9a, 10d.

CASE STUDY

REMINERALIZATION Reconsiderarea strategiilor de remineralizare cu includerea particulelor de hidroxiapatită.

SHOW DENTA

RĂSPUNSURI CORECTE

PRACTICAL APPLICATION

52 15

Q&A

Continuing Education.

actualităţi stomatologice | 11

EDITOR IN CHIEF | EDITORIAL

Avanpremieră: New York, New York... Greater Dental Meeting 2013

Scanaţi, folosind telefonul, codul QR pentru a accesa mai uşor site-ul Actualităţi Stomatologice sau folosţi adresa: http://www.dentalnews.ro

Filozofia Colaborării Adi Garfunkel și Dan Perkins, CEO AEGIS Communications

ijloacele de acţiune ale grupului colaborator se pot cumpăra, colaborarea în sine nu. Colaborarea este o idee, o filozofie, o cale de a activa. Colaborarea dezvăluie tot ce e mai bun în noi. Nici o activitate de succes nu reprezintă one man show. Cooperăm cu experţii din linia întâi dar şi din culise pentru a atingerea scopului propus. Colaborarea este fundamentală pentru orice realizare, în sensul larg al cuvântului. Relaţia între parteneri este cea mai importantă. Ne îndeplinim obligaţiile şi promisiunile, ne evaluăm partenerii după faptele lor. Rezultatele aşteptate trebuie să fie avantajoase pentru toţi cei implicaţi. Creativitatea, determinarea, tenacitatea, perseverenţa, toate ne conduc în direcţia sperată. Succesul obţinut ne plasează apoi într-un context ce devine un câmp de competiţie, cu originea în acelaşi concept al colaborării, al co-dezvoltării. Prezentul ne obligă să ieşim din "bârlogul" stomatologului izolat şi

14 | actualităţi stomatologice – anul 14, nr. 59

“În istoria lungă a umanităţii (şi în lumea animală), cei care au învăţat să colaboreze şi să improvizeze cel mai eficient au supravieţuit.” Charles Darwin să devenim membri activi ai echipei dentare moderne. Collaboration este o oportunitate ce va deveni realitate peste trei luni, ca parte a celebrului eveniment organizat anual, în fiecare toamnă, în New York - Greater Dental Meeting. Este un proiect educaţional menit să reunească deopotrivă clinicieni şi tehnicieni dentari într-un mediu de învăţare activă, promovând abordarea în echipă a profesiei pentru beneficii reciproce şi în favoarea pacienţilor noştri. Scopul Collaboration este de oferi best-in-class education, cu simularea unor situaţii existente între parteneri în practica de rutină, precum şi provocări de aplicare a cunoştinţelor existente dar şi dobândite în cadrul cursurilor. Principiile colaborării cu succes a echipei medic-tehnician dar şi mijloacele necesare sunt în capul listei tematice. Sesiunile practice (handson workshops) de digital dentistry, de asemenea practicate în echipă, au

Prof. Adi A. GARFUNKEL Editor Șef Actualități Stomatologice adigarfunkel@md.huji.ac.il valoare de aplicabilitate imediată. Iar expoziţia cu tehnologii de ultimă generaţie promite un up to date pe repede înainte. Collaboration este organizat de Inside Dental Technology, un jurnal de specialitate editat de compania AEGIS, aceeaşi care publică şi Compendium of Continuing Education in Dentistry sub egida căruia se află revista Actualităţi Stomatologice. Încurajăm împreună cooperarea stomatologilor cu tehnicienii, a clinicienilor cu cercetătorii, dintre organizaţii profesionale şi academice. Provocarea de data asta poate fi România - America şi înapoi. Înapoi la aplicarea concretă în practica de zi cu zi a informaţiilor, principiilor, metodelor şi noutăţilor acumulate. Înapoi la continuarea educaţiei continue, indispensabilă. Înapoi la articolele selecţionate şi la parcurgerea atentă a subiectelor prezentate în revista tipărită dar şi online, pe site-ul revistei. Revista în sine este un produs al colaborării dintre AEGIS/Compendium american cu echipa editorială românească, board-ul internaţional şi companiile producătoare sau/şi distribuitoare de produse de specialitate, gândit pentru a fi constant conectaţi profesional, mondial. Pentru că trăim într-o lume globalizată. Este aceasta caracterizată prin colaborare? Uitaţi-vă cu atenţie la lume. O vedeţi? O înţelegeţi? Adi Garfunkel

Inside Dental Technology presents:

D D

M M

1 1

3 3

EDUCATIONAL TEAM PRESENTERS

Bringing Dentists & Technicians Together in a Rich Learning Environment Over 50 CE Credits Available!

Course Registration Now Open! Limited Attendance | Sign up at www.gnydm.com

Sunday—DEC. 1 9:45-10:00 AM

10:00-11:00 AM

3:10-5:00 PM

Peter Pizzi, CDT, MDT

Dr. Alan Sulikowski Aki Yoshida

Dr. Stephen Chu Adam Mieleszko, CDT

The Future of the Dental Industry

Tooth Color, Proportion and Alignment: A Team Approach to the Smile Design

Indirect Restorative Materials, Classification, and Application for Tomorrow’s Dental Team

9:45-11:15 AM

12:30-1:15 PM

3:30-5:10 PM

Dr. John Kois Peter Pizzi, CDT, MDT

Dr. Gordon Christensen

Dr. Marcus Abboud Lee Culp, CDT

Team Occlusal Concepts, Patient Evaluation, and Material Selection

Improving Patient Care and Reuniting with Technology

Digital Dentistry Today and Tomorrow

Tuesday—DEC. 3

3:10-5:00 PM

Monday—DEC. 2

9:45-11:00 AM Dr. Frank Tuminelli Leonard Marotta, CDT, MDT, PhD Implants: The Future is Now

Wednesday—DEC. 4 9:45-11:00 AM Dr. Markus Blatz Michael Bergler, MDT The CAD/CAM Ceramic Update

Dr. Arnold Liebman Robert Kreyer, CDT Creating Natural-Looking Complete Prosthetics

3:10-5:00 PM Dr. Louis R. Kaufman Donald D. Park

For the complete course schedule visit ColLABoration online: www.dentalaegis.com/idt/collaboration

Thinnovation: Designing and Manufacturing Ultra-Thin Veneers for Minimally Invasive Dentistry

DEC 1-4 2013 Jacob K. Javits Convention Center New York, NY

ERGONOMIE, PREVENŢIE ŞI MANAGEMENT PERFORMANT | ADVERTORIAL

MANAGEMENT PERFORMANT DE CABINET: UTILIZAREA SISTEMELOR CLOUD. Despre autori

na dintre problemele majore pe care le are introducerea tehnicii IT în cadrul cabinetelor medicale dentare este întreținerea acestora, acest fapt fiind de obicei apanajul unor firme specializate, medicii dentiști, în general externalizează acest tip de servicii.

pe hârtie, precum și stocarea fizică a radiografiilor, modelelor și altor documente medico-legale. De altfel legislația în domeniu nu este foarte clară cu privire la stocarea acestor documente, o largă majoritate a medicilor dentiști interpretează cerințele legale ca fiind necesară păstrarea fizică a tuturor documentelor într-o arhivă, acest deziderat fiind limitat de spațiul fizic de arhivare pe care îl avem la dispoziție, precum și de căutarea greoaie și lentă a unor anumite documente, atunci când se impune acest lucru. (Regola and Chawla 2013)

De altfel, principala teamă, este aceea de a nu pierde datele stocate datorită unei probleme software sau hardware cu consecințe extrem de neplăcute. În mod clasic acest „pericol” era îndepărtat prin realizarea de backup-uri numeroase și periodice, dar de cele mai multe ori apăreau probleme exact când uitam să facem copia de rezervă. De asemenea, cu toate că firma de la care achiziționam baza de date ne realiza configurația inițială, de multe ori intervenția noastră sau a personalului nostru asupra computerului respectiv prin programe instalate defectuos sau chiar viruși determină un comportament greoi și imprevizibil al aplicației respective. Un studiu realizat în cadrul proiectului POSDRU „Ergonomie, prevenție, management performant in medicina dentara prin aliniere la standarde europene” Contract: POSDRU/81/3.2/S/55651 demonstrează faptul că majoritatea medicilor dentiști care activează în România utilizează sistemul clasic de fișe medicale

Cel mai simplu mod de a accesa documente atunci când sunt necesare, este să le avem stocate atât în format electronic cât și fizic, arhivate, accesul fiind foarte rapid la cele în format electronic. Pentru a nu avea problemele uzuale cauzate de utilizarea sistemelor IT, avem în acest moment la dispoziție un concept extrem de versatil denumit Cloud Computing - ”procesare computerizată în nor”, reprezentând un ansamblu distribuit de servicii de calcul, aplicații, acces la informații și stocare de date, fără ca utilizatorul să aibă nevoie să cunoască amplasarea și configurația fizică a sistemelor care furnizează aceste servicii. Pentru cloud computing încă nu există un nume românesc încetățenit. (Waxer, Ninan et al. 2013) Sistemele de acest tip rulează aplicațiile și stochează datele în cadrul unui server (computer destinat) care se află la sediul unei firme specializate, care este responsabilă pentru integritatea datelor, pentru

Şef Lucr. Dr. Vlad Naicu Şef Lucr. Dr. Sergiu Drafta Şef Lucr. Dr. Radu Stanciu Dr. Emilena Naicu

Aveți vreun sistem informatic de gestiune în cadrul cabinetului dvs.? Nu am niciun program de gestiune 17,27%

Da, care gestionează informațiile financiare sau de altă natură

14,60%

Da, care gestionează programările

23,61%

Da, care gestionează informațiile medicale (fișa pacientului)

37,12% 0%

Un alt dezavantaj este dat de tema medicilor dentiști de a pune baza de date la dispoziția unui terț (firma de cloud) dar clauzele de confidențialitate dintre medic și respectiva firmă acoperă din toate punctele de vedere eventualele probleme în acest sens. Pe de altă parte este de consemnat și avantajul imens de avea acces la datele noastre de oriunde din lume, precum și de pe orice mediu, telefon, tabletă, computer etc, avantaj care devine foarte important atunci când avem colaborări cu multiple cabinete (dacă suntem medici specialiști ortodonție, de exemplu) sau atunci când cabinetul nostru are mai multe sedii. Informațiile din acest articol sunt obținute în urma cercetărilor efectuate în proiectul „Ergonomie, prevenție și management performant în medicina dentară prin aliniere la standardele europene”, Contract: POSDRU/81/3.2/S/55651, proiect cofinanțat din Fondul Social European prin Programul Operațional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013 – “Investește în oameni!” Mai multe detalii le puteți solicita la adresa de e-mail: comunicare@empmd.ro Bibliografie:

40,09%

Toate cele de mai jos

bunul mers al aplicațiilor și pentru realizarea de backup, fără ca acest lucru să mai fie o problemă pentru utilizator (medicul dentist)(Cox 2013) Sistemul cloud are un singur dezavantaj major, necesită o legătură permanentă la internet, dar acest deziderat este atins foarte ușor în era telefoanelor mobile cu conexiune de date la internet care devin din ce în ce mai ieftine și mai rapide. (Williams and Tang 2013)

10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45%

Cox, M. (2013). "Room for computing on the healthcare cloud." MGMA Connex 13(5): 13. Regola, N. and N. V. Chawla (2013). "Storing and using health data in a virtual private cloud." J Med Internet Res 15(3): e63. Waxer, N., D. Ninan, et al. (2013). "How cloud computing and social media are changing the face of health care." Physician Exec 39(2): 58-60, 62. Williams, D. R. and Y. Tang (2013). "Impact of office productivity cloud computing on energy consumption and greenhouse gas emissions." Environ Sci Technol 47(9): 4333-4340.

actualităţi stomatologice | 17

DENTAL LABORATORY | BUSINESS of DENTISTRY Creating Productive Laboratory Relationships by Roger P. Levin, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 34(6) June 2013. Copyright © 2013 to AEGIS Communications. All rights reserved.

CREAREA UNOR RELAŢII PRODUCTIVE CU LABORATOARELE DE TEHNICĂ DENTARĂ

Despre autor

Roger P. Levin, DDS Chief Executive Officer Levin Group Owings Mill, Maryland www.levingroup.com/gp

in păcate, multe cabinete dentare consideră laboratoarele cu care colaborează doar ca furnizori ai unui serviciu important, dar care nu au nimic altceva de oferit. Comunicarea este adesea unidirecţională, constând în instrucţiunile medicilor pentru laborator. Criteriul principal pentru selectarea unui laborator se bazează pe faptul că acesta produce constant rezultate excelente şi multe cabinete nu trec dincolo de această aşteptare foarte limitată, deşi cu importanţă critică. O abordare mult mai bună este să privim laboratorul dentar ca un partener valoros – unul care poate aduce o contribuţie imediată şi semnificativă la calitatea îngrijirii, satisfacţia pacientului şi succesul cabinetului. Cheia constă în stabilirea unei comunicări bidirecţionale eficiente între cabinet şi laborator.

20 | actualităţi stomatologice – anul 14, nr. 59

În cele ce urmează sunt prezentate câteva modalităţi esenţiale prin care laboratoarele pot servi ca sursă sigură de informaţii şi instrucţiuni tehnice.

A învăţa din experienţa laboratorului De-a lungul timpului, laboratoarele dentare înfiinţate lucrează cu o serie de cabinete dentare. Ele se ocupă de numeroase cazuri, asistând astfel la şi mai multe succese şi eşecuri decât orice cabinet stomatologic. Această experienţă este de nepreţuit. Aşa cum se predă în şcolile de elită din domeniul afacerilor, mai mult se învaţă din eşecuri decât din succes. Laboratoarele au învăţat de obicei foarte mult din ceea ce au observat şi adesea pot sugera opţiuni terapeutice bazate pe experienţa lor. Este inutil de menţionat faptul că pentru cabinetele stomatologice este de departe mai bine să evite eşecurile terapeutice prin obţinerea unor sfaturi din partea laboratorului. Totuşi, pentru a realiza acest lucru, sarcina revine cabinetului dentar să stabilească o comunicare bidirecţională cu laboratorul astfel încât asemenea

Cabinetelor dentare care consideră laboratorul dentar doar ca pe "un loc în care trimit cazurile" le lipseşte o resursă valoroasă. Construirea şi menţinerea unei relaţii de lucru puternice cu laboratorul generează avantaje distincte, atât din punct de vedere al îngrijirii clinice, cât şi al productivităţii cabinetului. sfaturi să fie oferite înainte de survenirea unui posibil eşec. Un domeniu în care cabinetele stomatologice pot beneficia foarte mult din comunicarea deschisă cu laboratoarele de tehnică dentară îl reprezintă rezolvarea cazurilor mai mari şi/sau a celor lipsite de rutină. Obţinerea unor rezultate mai bune depinde marcant de un schimb rapid de informaţii. Cabinetele ar trebui să îşi dezvolte obiceiul de a iniţia un dialog cu laboratorul pentru a-i oferi o cale de a pune întrebări, de a propune posibile opţiuni terapeutice şi de a discuta despre capcanele ce pot fi întâlnite în anumite tipuri de cazuri.

Întâlniri constante cu reprezentantul laboratorului Dentiştii discută adesea cu membrii echipei cabinetului dentar. Dacă laboratorul face parte din echipa cabinetului, reprezentantul laboratorului trebuie inclus în comunicările permanente. Cea mai simplă cale de a face acest lucru constă în programarea unor întâlniri constante între reprezentantul laboratorului şi cabinet. Aceste întâlniri ar trebui să aibă loc cel puţin www.actualitatistomatologice.ro

trimestrial şi să includă o prezentare generală a cazurilor efectuate în ultimele 3 luni. Decât o recenzie specifică, de la caz la caz, întâlnirea ar trebui să reprezinte mai degrabă o discuţie mai largă a unor subiecte precum: • modul în care evoluează relaţia; • ce poate face laboratorul pentru a-şi îmbunătăţi valoarea faţă de dentist, cabinet şi pacienţi; • ce modificări poate face cabinetul pentru a facilita o relaţie mai bună şi o performanţă îmbunătăţită. Un punct important de reţinut este faptul că dacă nu i se cere în mod specific, laboratorul dentar nu va critica performanţa cabinetului stomatologic. În cele din urmă, cabinetul este un client şi nu este înţelept să rişte prin ofensarea clienţilor. Totuşi, cu o oarecare convingere din partea echipei cabinetului, alături de cerinţe specifice despre modul în care calitatea poate fi îmbunătăţită, reprezentanţii laboratoarelor se vor simţi mult mai confortabil să formuleze comentarii constructive despre performanţa cabinetului. După ce au loc o serie de întâlniri, majoritatea domeniilor în care se pot face îmbunătăţiri vor fi abordate de ambele părţi. Cu toate acestea, cabinetele ar trebui să reziste tentaţiei de a întrerupe asemenea întâlniri. Valoarea menţinerii unei relaţii puternice dă valoare timpului alocat pentru menţinerea convocărilor regulate.

Bazaţi-vă pe laboratorul dentar pentru educaţie tehnică Tehnologiile digitale progresează cu o rată exponenţială în stomatologie. Apar atât de multe produse, servicii şi tipuri de tratament, încât este dificil de ţinut pasul cu dezvoltările şi de a le integra pe cele mai bune în cabinet. Acesta este de asemenea un domeniu în care laboratorul poate fi destul de util. Având în vedere natura activităţii

lor, laboratoarele trebuie să studieze noi tehnologii şi să înveţe să le folosească în mod eficient. Aceasta le va permite să servească drept o resursă educaţională valoroasă pentru cabinetele dentare. Mai degrabă decât să răpească timpul preţios stomatologiei pentru a revizui numeroase noi opţiuni de produse, cabinetele pot „scurta” procesul prin aplicarea instrucţiunilor din partea laboratoarelor. Majoritatea laboratoarelor vor saluta acest rol pentru că lucrând împreună, ele şi clienţii lor (cabinetele dentare) pot stăpâni noi tehnologii pe care le pot folosi eficient, astfel încât refacerile costisitoare şi eşecurile pot fi evitate.

Beneficiile parteneriatului cu laboratorul Laboratorul dentar ar trebui privit ca pe un partener critic al cabinetului dentar. Cu o experienţă largă şi o înţelegere clară a ceea ce funcţionează şi ce nu, laboratoarele pot ajuta la planificarea cazurilor, la evitarea eşecurilor, identificarea celor mai de succes tehnici şi pot oferi educaţie continuă. Prin încurajarea comunicării deschise, bidirecţionale între cabinet şi laborator, întâlniri constante cu reprezentanţii laboratoarelor şi solicitarea instrucţiunilor din partea acestora despre tehnologiile emergente, cabinetele dentare – şi pacienţii acestora – pot obţine beneficii substanţiale. ¤ actualităţi stomatologice | 21

COMPOSITES | SPECIAL REPORT Composite Materials: Advances Lead to Ease of Use, Better Performance by Robert Margeas, DDS, Guest Editor. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 34(5) May 2013. Copyright © 2013 to AEGIS Communications. All rights reserved.

MATERIALELE COMPOZITE: PROGRESELE OFERĂ UTILIZARE SIMPLĂ ŞI PERFORMANŢĂ SUPERIOARĂ

Despre autor Robert Margeas, DDS Adjunct Professor, Dept. of Operative Dentistry University of Iowa College of Dentistry, Iowa City, Iowa Private Practice, Des Moines, Iowa

ezvoltarea moleculei răşinice epoxi în 1951 a iniţiat o revoluţie în tehnologia compozitelor dentare. De mai bine de 50 ani, producătorii fac eforturi să producă răşina compozită ideală care să simuleze dintele natural. Formulările iniţiale făceau priză chimic, dar performanţa lor clinică era nesatisfăcătoare. În anii '70, dezvoltarea răşinilor fotopolimerizabile a schimbat complet peisajul, acestea fiind mai stabile cromatic decât compozitele autopolimerizabile premergătoare, cu particule de umplutură mai mici, ceea ce îmbunătăţea rezistenţa la uzură. Răşinile cu microumplutură au fost introduse la sfârşitul anilor ’70 şi particulele conţinute aveau dimensiuni medii submicronice, asigurând o mai

24 | actualităţi stomatologice – anul 14, nr. 59

bună manevrare şi un grad mai crescut de polişabilitate şi rezistenţă la uzură. În anii '80, proprietăţile răşinilor compozite fotopolimerizabile au fost îmbunătăţite semnificativ prin reducerea dimensiunilor particulelor şi a creşterii încărcăturii cu material de umplutură, în vederea utilizării universale în cazul restaurărilor frontale şi laterale. Astăzi studiile se concentrează asupra compozitelor cu nanoparticule de umplutură cu dimensiuni sub lungimea de undă a luminii vizibile, ceea ce poate duce la o încărcare mai mare cu umplutură şi, prin urmare, la caracteristici fizice şi mecanice îmbunătăţite, cu contracţie redusă la polimerizare.

O COMBINAŢIE DE MATERIALE Compozitele se pot defini ca o combinaţie tridimensională (3D) a cel puţin două materiale diferite din punct de vedere chimic, cu o distinctă interfaţă de separare a componentelor. Infrastructura răşinilor compozite cuprinde faza organică (matricea), faza dispersată (umplutura) şi faza interfacială (agentul de cuplare). Bis-GMA constituie faza organică şi

Pe măsură ce tehnologia compozitelor continuă să progreseze, cercetările actuale se concentrează pe materialele cu nanoparticule, menite să îmbunătăţească proprietăţile fizice şi mecanice, cu reducerea concomitentă a contracţiei de polimerizare. Deşi niciun compozit nu este ideal pentru toate situaţiile, numeroasele progrese au dus la produse îmbunătăţite pentru clinicieni. este alcătuită dintr-un sistem monomer cu greutate moleculară crescută, utilizată în aproximativ 80-90% din compozitele dentare comerciale. Componenta minerală a unui compozit este numită „faza dispersată” şi s-a îmbunătăţit remarcabil prin adăugarea particulelor mici de umplutură care variază în dimensiuni, în funcţie de procesul de fabricare. Umplutura din compozitele dentare oferă rezistenţă şi armare. Agentul de cuplare se conectează la matricea răşinică şi la umplutura anorganică. Modificarea componentei de umplere rămâne cea mai importantă dezvoltare în evoluţia răşinilor compozite. Modificarea componentei de umplutură schimbă proprietăţile mecanice şi fizice ale materialului compozit. Rezistenţa la compresie, la încovoiere, modulul de elasticitate, coeficientul de expansiune termică, absorbţia de apă şi rezistenţa la uzură depind de această fază de umplutură. www.actualitatistomatologice.ro

După cum se menţiona anterior, nanocompozitele utilizează dimensiuni ale particulelor de umplutură la nivel molecular. Aceste particule de nanodimensiuni se pot dispersa în concentraţii mai mari şi se pot polimeriza sub formă de sistem răşinic pentru a oferi caracteristici unice. Umplutura este determinantul primar al proprietăţii clinice a răşinii compozite. Aceste compozite au diferite tipuri de particule de umplutură: prepolimerizate, nanomănunchiuri aglomerate fin măcinate; particule de sticlă sau silica mai mari (de dimensiuni submicronice) cu o mărime medie de 0,4μ; şi nanoparticule individuale (0,05μ).

SmileforYou

pfadDr.widu_Stellenanzeige_ru_140x105 1

În urmă cu câţiva ani s-a introdus o nouă tehnologie care ţintea modificarea chimiei compozitelor pentru a aborda problema legată de contracţia de polimerizare. Numite siloran, aceste materiale sunt hidrofobe şi necesită o adeziune cu utilizarea unui sistem adeziv diferit. Potrivit unor studii, contracţia redusă a siloranului duce la un stres de contracţie mai mic; mai mult, aceste restaurări ar trebui să prezinte o absorbţie redusă a apei şi solubilitate redusă în apă deopotrivă. Siloran s-a dovedit a avea proprietăţi mecanice bune. Totuşi, aceste materiale nu au înflorit cu adevărat în Statele Unite, din cauza nuanţelor limitate şi necesităţii de a utiliza un sistem adeziv separat care este compatibil doar cu tehnologia siloranului. În cadrul unui studiu clinic, calitatea marginală a compozitului siloran s-a dovedit a fi inferioară faţă de cea a materialului nanohibrid. În cadrul unui alt studiu, siloran nu a produs un stres de contracţie mai mic decât celelalte compozite. În rândul compozitelor sunt disponibile şi alte materiale cu contracţie redusă. Uretan-dimetacrilatul (UDMA) utilizat are o greutate moleculară relativ crescută comparativ cu bis-GMA.

O altă companie utilizează un monomer de acid dimer care s-a dovedit a avea un grad crescut de conversie a legăturilor duble de carbon în timp ce prezintă o contracţie de polimerizare mai mică decât sistemele pe bază de bis-GMA. O companie a încorporat un aditiv special în sistemul său fotoiniţiator, astfel materialul devine mai puţin sensibil la lumina ambientală, dar foarte reactiv la lumina de polimerizare. Aceasta permite un timp de polimerizare mai scurt pentru fiecare strat.

PROGRESE Aşadar, unde a ajuns stomatologia în anul 2013? Companiile producătoare pledează tot mai mult pentru obturaţiile în bloc în cazul restaurărilor laterale. Noile compozite lansate pe piaţă susţin că pot fi polimerizate până la o profunzime de 5mm în 40 secunde, prezentând totodată contracţie de polimerizare mai mică. Deşi aceste afirmaţii pot fi adevărate, nu există multe studii care să ateste rezultate pe termen lung în acest sens. Alte produse populare sunt compozitele fluide care se pot utiliza la rândul lor la obturaţii în bloc.

22.02.13 19:26

Aceste materiale sunt simplu de utilizat, dar deasupra lor trebuie aplicat un strat de răşină solidă pentru o mai bună rezistenţă la uzură. Mai important decât contracţia de polimerizare este stresul produs în cursul contracţiei. Răşinile fluide deţin un modul de elasticitate mai mic, de aceea produc mai puţin stres la polimerizare. O altă inovaţie inteligentă pentru a face compozitele mai fluide o reprezintă utilizarea energiei sonice. Se foloseşte o piesă de mână specială, iar producătorul compozitului susţine că preparaţiile cavităţilor se pot umple şi polimeriza până la o adâncime de 5mm. Încă o dată, lipsesc studiile pe termen lung, deşi autorul a discutat cu mai mulţi clinicieni care folosesc tehnologia sonică şi care au declarat că sunt mulţumiţi de rezultate.

Până în prezent nu există niciun compozit ideal care să fie utilizat în toate situaţiile. Producătorii vor continua să îmbunătăţească manevrarea şi polişabilitatea, cu reducerea stresului la polimerizare. Concurenţa este benefică pentru industrie, dar este important de menţionat faptul că tehnica va depăşi întotdeauna materialele utilizate. Aşa cum se spune, „magia nu este în baghetă, ci în magician”. Tehnica bună va învinge mereu. ¤ actualităţi stomatologice | 25

LIGHT CURING | DENTAL EQUIPMENT Avoiding Pitfalls When Using a Light-Curing Unit by Richard B. Price, BDS, DDS, MS, PhD, Guest Editor. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 34(4) April 2013. Copyright © 2013 to AEGIS Communications. All rights reserved.

EVITAREA CAPCANELOR ÎN UTILIZAREA UNEI LĂMPI DE FOTOPOLIMERIZARE

Acest articol revizuieşte importanţa lămpii de fotopolimerizare, a tehnicii de operare, a caracteristicilor restaurării şi a necesităţii energetice a răşinii în timpul fotopolimerizării. Pentru a aplica pe RBC lungimile de undă, iradierea şi durata de expunere corecte, clinicianul trebuie să cunoască uniformitatea emisiei spectrale şi iradierea la nivelul vârfului, precum şi la distanţe clinic relevante de LCU, alături de cerinţele energetice ale RBC. Clinicienii ar trebui să ştie modul cel mai eficient de utilizare a LCU, să minimizeze cantitatea căldurii generate şi cea mai bună metodă de protejare a propriilor ochi şi ai pacientului, precum şi a ţesuturilor orale ale pacientului. asupra ochilor, operatorii evită adesea să privească la ceea ce fac în timpul fotopolimerizării; • se constată un aflux de LCU ieftine, de calitate slabă.

Despre autor Richard B. Price, BDS, DDS, MS, PhD Department of Dental Clinical Sciences Faculty of Dentistry, Dalhousie University Halifax, Nova Scotia, Canada

u un număr total estimat de 146 de milioane de restaurări răşinice şi sigilanţi aplicaţi anual, unitatea de fotopolimerizare (light-curing unit, LCU) a devenit o componentă indispensabilă a echipamentului stomatologic. Cu toate acestea, probabil datorită faptului că fotopolimerizarea este percepută ca o procedură necomplicată, adesea rolul critic al LCU şi importanţa utilizării tehnicii corespunzătoare nu sunt subliniate în cursul învăţării restaurărilor compozite pe bază de răşini (RBC). Acest lucru este regretabil, deoarece proprietăţile fizice ale RBC subpolimerizate vor fi afectate advers şi se pot elibera cantităţi crescute de substanţe

26 | actualităţi stomatologice – anul 14, nr. 59

chimice, inclusiv bisfenol A. Mai mult, subpolimerizarea RBC poate reprezenta motivul pentru care s-a raportat că restaurările răşinice laterale au o durată medie de 5-7 ani, deşi ar putea supravieţui 15 ani sau chiar mai mult. Când se alege o LCU, trebuie consideraţi o serie de factori: • lămpile pe bază de cuarţ tungsten halogen cu spectru larg sunt înlocuite cu dispozitive LED cu spectru îngust; • unii producători de răşini utilizează fotoiniţiatori ce necesită lumină cu lungime de undă 410nm pentru o polimerizare optimă, însă numeroase dispozitive LED nu oferă sub 420nm; • LCU devin tot mai puternice, cu reducerea timpului de polimerizare la mai puţin de o secundă, deşi nu există studii clinice de calitate care să demonstreze clar eficienţa protocoalelor de polimerizare rapidă; • datorită preocupărilor legate de efectul nociv al luminii albastre

LAMPA DE FOTOPOLIMERIZARE Fotopolimerizarea sigură şi de succes depinde de un număr de caracteristici: Performanţa Sondajele publicate în întreaga lume despre LCU utilizate în cabinete au arătat că multe emit sub 300mW/cm², o cantitate insuficientă pentru o fotopolimerizare satisfăcătoare, în majoritate datorită întreţinerii inadecvate. În plus, vârfurile multor lămpi erau fie distruse, fie acoperite cu răşină, ceea ce diminuează emisia de lumină. De aceea, clinicienii trebuie să verifice LCU în mod constant pentru a verifica emisia şi să inspecteze vârful de eventuale defecţiuni sau depuneri înainte de fiecare utilizare. Emisia spectrală Dacă LCU este o unitate QTH, intervalul lungimilor de undă este suficient de larg pentru a polimeriza adecvat orice material RBC. www.actualitatistomatologice.ro

LIGHT CURING | DENTAL EQUIPMENT Totuşi, majoritatea unităţilor LED produc o emisie spectrală foarte îngustă şi sunt optimizate de obicei să polimerizeze fotoiniţiatorii folosiţi în mod obişnuit pe bază de camforchinonă, care este cea mai reactivă la o lumină ~468 nm. Întrucât unele RBC folosesc fotoiniţiatori alternativi ce necesită lungimi de undă foarte diferite (~410 nm), este posibil ca un dispozitiv LED să nu se potrivească în mod ideal cu RBC. Recent s-au introdus unităţi LED cu spectru larg ce folosesc două sau mai multe culori de LED-uri, însemnând că emisia lor spectrală include atât lungimile de undă ale luminii albastre (~460 nm) cât şi pe cele ale luminii violete (~410 nm). Aceste lămpi pot polimeriza RBC care conţin fotoiniţiatori convenţionali şi alternativi deopotrivă. Totuşi, în cazul unor dispozitive LED cu unde multiple, emisia spectrală nu se distribuie uniform în vârful lămpii. Astfel, este posibil ca unele arii ale răşinii să nu primească lungimile de undă necesare. Valoarea iradierii Iradierea dintr-o LCU, denumită şi densitatea puterii, se exprimă de obicei ca un umăr de unităţi de mW/cm². Cu toate acestea, emisia de lumină a unei LCU dentare nu se distribuie uniform la capătul vârfului lămpii. Metodele convenţionale de măsurare a emisiei de lumină nu detectează uniformitatea fasciculului de lumină şi de fapt, poate induce în eroare, întrucât o singură valoare de iradiere nu arată dacă în fasciculul luminos există „puncte fierbinţi”. Această problemă este mai accentuată în cazul dispozitivelor LED, comparativ cu unităţile QTH. Producătorii ar trebui să ofere profilul fasciculului pe care îl emit propriile LCU pe distanţe relevante clinic (0-8mm). Iradierea de la distanţă La unele LCU iradierea poate fi crescută la nivelul vârfului, dar scade rapid pe măsură ce creşte distanţa de vârf. Clinicienii trebuie să caute informaţii care raportează emisia sau performanţa LCU nu doar la distanţa de 0mm de vârf, ci şi la distanţe relevante clinic. Producătorii şi cercetătorii încep acum să ofere aceste informaţii. 28 | actualităţi stomatologice – anul 14, nr. 59

EVITAREA CAPCANELOR ÎN UTILIZAREA UNEI LĂMPI DE FOTOPOLIMERIZARE

CERINŢELE DE ENERGIE ALE RĂŞINII Clinicienii trebuie să utilizeze duratele corecte de polimerizare şi să urmeze instrucţiunile producătorului pentru fiecare brand, pentru că nu toate nuanţele şi tipurile de RBC necesită aceeaşi durată de expunere. Poate exista o diferenţă de opt ori în timpul de polimerizare recomandat de producător pentru a fotopolimeriza eficient diferite nuanţe şi tipuri ale propriilor RBC cu propria lor lampă. Clinicienii trebuie să evite supraîncălzirea dintelui şi nu ar trebui să crească în mod arbitrar timpul de polimerizare dincolo de recomandările producătorului; energia suplimentară radiantă aplicată pe dinte poate creşte excesiv temperatura intrapulpară sau cauza arsura ţesuturilor orale. Pacienţii fiind adesea anesteziaţi, nu pot semnala supraîncălzirea ţesuturilor. Contrar credinţei populare, dublarea iradierii nu înjumătăţeşte obligatoriu timpul de polimerizare. Deşi se emite aceeaşi cantitate de energie asupra RBC, este posibil să nu se obţină acelaşi grad de polimerizare a răşinii pentru că relaţia dintre iradiere şi gradul de polimerizare a răşinii este doar lineară în cadrul unui anumit interval.

CARACTERISTICILE RESTAURĂRII În pofida îngrijorărilor menţionate cu privire la creşterea temperaturii, sunt importante de considerat caracteristicile şi localizarea restaurării când se determină timpul expunerii. Ideal, ghidul de lumină ar trebui să aibă acces la răşină în linie dreaptă, cu vârful cât mai aproape posibil şi la un unghi de 90° faţă de suprafaţa RBC. În cazul unei restaurări RBC de clasa a II-a, porţiunea apicală a casetei proximale este adesea în umbra matricei sau a structurii dentare restante şi la cea mai mare distanţă de LCU. În consecinţă, răşina din regiune va primi mai puţină lumină decât la nivel ocluzal, fiind subpolimerizată. De aceea, se recomandă mărirea timpului de expunere când se polimerizează straturile iniţiale ale RBC la porţiunea apicală a casetei proximale, marginea acestei

arii fiind şi locaţia cea mai frecventă a cariei secundare.

TEHNICA OPERATORIE Când se realizează restaurări RBC fotopolimerizabile, clinicienii aplică adesea vârful lămpii în proximitatea restaurării, pornesc aparatul şi apoi privesc deoparte pentru a-şi proteja ochii de efectele nocive ale luminii albastre. Ca o consecinţă, cercetările recente au arătat că numeroase restaurări fotopolimerizate ar putea să fi beneficiat de cantităţi inadecvate de energie luminoasă, cu posibilitatea ca răşina să nu fi atins niciodată proprietăţile intenţionate de producători. Pentru a învăţa tehnica de fotopolimerizare corectă, autorul a dezvoltat un simulator de fotopolimerizare, MARC® (Managing Accurate Resin Curing). În cadrul unui experiment care a utilizat aceeaşi LCU pentru acelaşi timp de expunere, s-a constatat o variaţie largă a energiei livrate de operatori: 27% livrau mai pună energie faţă de cea necesară pentru o preparaţie de clasa I, iar 82% aplicau mai puţină energie decât era necesar pentru o preparaţie de clasa a V-a. Acestea reprezentau valori energetice cu mult mai reduse decât credeau clinicienii. Cercetările ulterioare utilizării MARC® și cu includerea unei protecţii oculare adecvate, au relevat o cantitate de energie livrată pentru a simula restaurarea cu 63% mai mare.

POLIMERIZARE SIGURĂ Protejarea ochilor de pericolul luminii albastre este critică pentru că lumina emisă de LCU poate fi foarte periculoasă. Cea mai nocivă lungime de undă pentru retină este în jur de 440nm, care este inclusă în emisia spectrală a LCU dentare. Nivelurile crescute de lumină albastră cauzează arsuri retiniene imediate şi ireversibile, iar expunerea cronică la niveluri reduse cauzează îmbătrânirea şi degenerarea prematură a retinei. Pentru a minimiza riscurile de sănătate oculară, operatorul ar trebui să poarte ochelari protectori cu blocarea luminii albastre. ¤ Dr. Price este inventatorul MARC®, un dispozitiv care a fost atribuit Universităţii şi ulterior licenţiat de BlueLight Analytics Inc., o companie în cadrul căreia acesta deţine acţiuni.

Noul A-dec 400

Flexibilitate

Faceţi cunoştinţă cu noul A-dec 400! Productivitate, ergonomie şi confort, într-o abordare deşteaptă. Eleganţă într-o configuraţie versatilă. A-dec 400 combină forma şi funcţionalitatea, într-un rezultat necomplicat, un design cu stil şi un preţ frumos.

Sediu Central

Cluj-Napoca: Str. Iuliu Haţieganu nr. 4 tel.: 0741-277.069, 0741-277.081, 0744-354.135 marketing@medicam3.ro, teodormicu@medicam3.ro www.medicam3.ro

RESTORATIVE CHALLENGE | CONTINUING EDUCATION Flowable Composite Resins: Do They Decrease Microleakage and Shrinkage Stress? By Nicholas R. Conte Jr, DMD, MBA; and Jason H. Goodchild, DMD. Originally published in A Supplement to Compendium of Continuing Education in Dentistry 34(6) June 2013. Copyright © 2013 to AEGIS Communications. All rights reserved.

RĂŞINILE COMPOZITE FLUIDE REDUC MICROSCURGERILE ŞI STRESUL DE CONTRACŢIE?

eşi compozitele răşinice există în stomatologie de peste 50 ani, categoria răşinilor compozite fluide este relativ nouă. La sfârşitul anului 1996 s-a introdus prima generaţie de compozite fluide şi a fost concepută pentru a fi mai puţin vâscoasă decât răşina compozită, dar nu la fel de fluidă ca sigilanţii dentari. Bayne şi colab. scriau despre aceste prime materiale: “Succesul primelor compozite fluide a fost mai mult rezultatul marketingului decât al oricărei proprietăţi speciale în afara fluidităţii.” Răşinile compozite sunt materiale restauratoare fizionomice compuse din matrice răşinice organice şi umplutură anorganică, constituită din combinaţii brevetate de silica, cuarţ, zirconia şi răşini prepolimerizate. Recent, categoriile de compozite au evoluat pe baza tipului de răşină şi a dimensiunii umpluturii şi includ actualmente tipurile hibride, cu nanoumplutură, cu microumplutură, compactabile şi

30 | actualităţi stomatologice – anul 14, nr. 59

fluide. Ceea ce defineşte compozitul fluid constă în faptul că, pe de o parte materialul cu vâscozitate redusă poate fi distribuit în preparaţii mici cu ajutorul acelor sau a canulelor (de obicei cu calibru de 20), iar pe de altă parte, conţinutul de umplutură este redus, de obicei de 20-25%, mai scăzut decât al materialelor nefluide. Unele materiale sunt mai puţin vâscoase decât celelalte şi în general aceasta se corelează direct cu conţinutul de particule şi distribuţia dimensiunilor de particule. Când au fost supuse testelor la 24 ore ulterior şi apoi din nou după o lună, mai multe materiale fluide au prezentat rezistenţă flexurală mai redusă decât materialele mai vâscoase. Se crede că, conţinutul de umplutură este o caracteristică importantă ce influenţează contracţia volumetrică şi rezistenţa la uzură. Contracţia compozitelor fluide este estimată la aproximativ 3,8-6,4% şi cu 1-3% mai mare decât a răşinilor nefluide. Pentru a compensa, s-au limitat domeniul

Cu peste 50 compozite fluide disponibile ce acoperă o gamă largă de proprietăţi fizice, determinarea celui mai potrivit material pentru fiecare situaţie clinică poate fi anevoioasă. Acest articol evaluează două subiecte controversate în ceea ce priveşte compozitele fluide. Primul – utilizarea compozitului fluid pentru a sigila suprafaţa cavităţii gingivale de la nivelul casetei proximale a preparaţiei de clasa a II-a va genera rezultate îmbunătăţite şi mai puţine microscurgeri? A doua problemă – compozitele fluide pentru obturaţii în bloc (mai recent introduse pe piaţă) se comportă precum susţin producătorii şi reduc stresul de contracţie? de aplicare şi tehnicile de obturaţie. În acest sens, compozitele fluide sunt indicate actualmente pentru scopuri precum liner pentru casetele proximale de clasa a II-a, adaptarea cavităţii, reparaţia restaurărilor provizorii bisacrilice, reparaţia amalgamului şi restaurarea leziunilor mici fără încărcare ocluzală (tabelul 1). În plus, prin plasarea materialului compozit fluid în straturi care nu depăşesc 2mm, stresul de polimerizare se consideră a fi minimizat.

CONTRACŢIA VOLUMETRICĂ ŞI MICROSCURGERILE În pofida progreselor înregistrate, contracţia compozitelor fluide rămâne provocarea principală a dentiştilor restauratori. În scenariul cel mai defavorabil, contracţia poate compromite www.actualitatistomatologice.ro

* Based on 36 month clinical trial results from the University of Alabama. 1 Based on sold quantities worldwide. 2 In-house data.

Autenticul material de umpluturã

•

Mai mult de 12 milioane de obturaţii făcute cu SDR în întreaga lume1

•

3 ani de succes clinic

•

Autonivelare unică

•

Compozitul cu cel mai mic stres de polimerizare din piaţă2

•

Livrare în siringă şi indicaţii extinse

www.dentaladvisor.com

Editors’ Choice +++++

Pentru mai multe informaţii vizitaţi www.dentsply.eu

Scanezã pentru a vedea adaptarea excelentã

lta

tel

tud

iul

Lun

clin

ic*

RESTORATIVE CHALLENGE | CONTINUING EDUCATION

RĂŞINILE COMPOZITE FLUIDE REDUC MICROSCURGERILE ŞI STRESUL DE CONTRACŢIE?

Restaurări răşinice preventive (fisurotomie în smalţ)

Tabelul 1

Ataşarea bracket-urilor ortodontice

Indicaţiile actuale ale răşinilor compozite fluide.

Restaurări de clasa I şi a II-a minim invazive Restaurări de clasa a II-a ca bază sau liner sub restaurări din compozit universal sau compactabil Restaurări de clasa a III-a minim invazive Restaurări de clasa a V-a, abrafcţiuni, eroziuni Imobilizarea dinţilor fracturaţi sau a celor mobili (posttraumatic sau parodontali) Reparaţia restaurărilor directe şi indirecte de mici dimensiuni Restaurări de clasa a VI-a în arii lipsite de stres Sigilarea şanţurilor şi fisurilor Fabricarea faţetelor temporare Adeziunea faţetelor din porţelan Microstomatologie: abraziune cu particule şi prepararea cavităţilor cu laser Opacizarea substraturilor metalice – de ex. reparaţia restaurărilor metalo-ceramice Restaurarea discrepanţelor la coroanele temporare acrilice pre-cimentare Repararea protezelor cu diferite nuanţe de roz Acoperirea ariilor cu conicitate inversă la preparaţiile pentru inlay succesul restaurării şi contribuie la o închidere marginală slabă, microscurgeri, microfracturi şi carii recurente. După ce compozitul fluid se exprimă din seringă în cavitatea preparată şi înainte de polimerizare, constituenţii monomeri sunt menţinuţi slab laolaltă, cu potenţial minim de energie. La un moment dat în cursul reacţiei de polimerizare, se atinge o fază de gel şi se creează un modul de elasticitate. Modulul de elasticitate se referă la rigiditatea unui material şi abilitatea sa de a rezista la deformare. Dacă răşina fluidă este aplicată într-un spaţiu închis şi apoi se contractă în cursul polimerizării, se dezvoltă stres. Conform legii lui Hooke, stresul este determinat de rigiditatea unui material când este supus la o presiune dată. În acest caz stresurile de contracţie sunt transferate la structurile dentare înconjurătoare pentru că modulul de elasticitate al dintelui este de departe mai mare decât al materialului restaurator. Ca rezultat al transferului stresurilor de contracţie la dinte, poate surveni deformarea dintelui, generând: sensibilitate postoperatorie, deschiderea microfracturilor, eşecul adeziunii, microscurgeri care conduc la recidivă de carie şi deteriorarea marginii restaurării. S-au identificat mai mulţi factori 32 | actualităţi stomatologice – anul 14, nr. 59

care influenţează stresul de contracţie al unei restaurări: dimensiunea şi geometria restaurării (cum ar fi factorul C, profunzimea şi diametrul), materialele utilizate şi protocolul de polimerizare. S-au propus tehnici de obturare în straturi ca şi metodă de reducere a stresului de contracţie a restaurărilor compozite. Există unele dezacorduri recente pe această temă între autori; Versluis et al. şi Abbas et al. au demonstrat că deformarea şi deflecţia cuspidiană ar putea fi minimizată cu utilizarea tehnicilor de obturare în bloc. Lee et al. şi Park et al. au demonstrat că tehnicile de obturare în straturi ar trebui utilizate pentru a micşora contracţia de polimerizare şi deformarea cuspidiană. În pofida concluziilor diferite, în general sunt recomandate tehnicile de obturaţie stratificată şi clinicienii pot alege să efectueze restaurările din compozit în această manieră pe baza factorilor suplimentari: adâncimea acceptabilă a polimerizării, adaptarea corespunzătoare şi formarea adeziunii adecvate. Utilizarea compozitelor fluide ca şi liner pentru a închide marginea gingivală şi a oferi un strat intermediar pentru absorbţia stresului sub restaurările de clasa a II-a este controversată.

Unele studii au demonstrat microscurgeri reduse în cazul utilizării compozitelor fluide ca şi liner la marginea gingivală, în timp ce alţii au descurajat această practică. Unele cercetări au concluzionat că localizarea marginii gingivale fie deasupra, fie sub joncţiunea smalţ-cement este cel mai important factor în determinarea celui mai bun material de restaurare ce urmează a fi utilizat. În aceste studii, s-a sugerat folosirea cimentului ionomer de sticlă datorită proprietăţilor sale de adeziune şi lipsei de contracţie, calităţi superioare faţă de compozite pentru prevenirea microscurgerilor. La sintetizarea rezultatelor acestor studii se pare că utilizarea compozitelor fluide ca şi liner în cavitatea proximală este recomandată pentru a creşte adaptarea cavităţii şi pentru a reduce microscurgerile. Este important de menţionat, totuşi, că datorită contracţiei volumetrice mari şi posibilului stres generat, în cadrul studiilor revizuite cel mai frecvent s-au utilizat straturile cu grosimea de 1mm.

COMPOZITE FLUIDE PENTRU OBTURAŢII ÎN BLOC Progrese recente în tehnologia monomerilor au inaugurat o nouă categorie

RĂŞINILE COMPOZITE FLUIDE REDUC MICROSCURGERILE ŞI STRESUL DE CONTRACŢIE?

de compozite fluide cu obturaţie în bloc concepute pentru a aborda dezavantajele materialului specifice produselor anterioare. Noua categorie de compozite fluide cu obturaţie în bloc facilitează utilizarea eficientă a straturilor de 4mm, cu reducerea concomitentă a stresurilor de contracţie generate în cursul polimerizării. În 2009 s-a introdus prima răşină compozită cu obturaţie în bloc. Actualmente pe piaţa din SUA se află patru compozite fluide cu obturaţie în bloc. Factorul C (factorul de configuraţie) reprezintă o estimare a stresurilor generate printr-o configuraţie dată a cavităţii printr-un raport al suprafeţelor cu şi fără adeziune. Potrivit lui Feilzer şi colab. cu cât este mai mare factorul C (numărul suprafeţelor cu adeziune), cu atât mai mari sunt stresurile generate (de ex. la cls. I, a II-a). În schimb, o cavitate cu un raport mai mare de suprafeţe fără adeziune ar trebui să ducă la un stres de contracţie mai redus (de ex. cls. a III-a, a IV-a). Rezultatele oferite de două studii recente au sugerat, de asemenea, că profunzimea cavităţii şi diametrul pot avea impact asupra stresului de contracţie şi a microscurgerilor rezultante. La examinarea efectului unor cavităţi cu obturaţii în bloc şi factor C crescut, obturate cu compozite fluide cu contracţie redusă, Van Ende şi colab. au demonstrat că straturile de 4mm aplicate în preparaţii cu factor C crescut (mimând preparaţiile de cls. I şi a II-a) nu au compromis forţa de adeziune secundar stresului de contracţie. Autorii au concluzionat că dacă tehnicile de obturare în bloc sunt dorite pentru restaurarea cavităţilor cu factor C crescut, medicul dentist ar trebui să ia în considerare materialele cu stres redus pentru a evita detaşarea adezivului şi microscurgerile. Aceste concluzii par să concorde cu concluziile lui Rogendorf şi colab, care au susţinut că răşina fluidă cu contracţie redusă şi obturaţie în bloc se poate folosi la o tehnică sandwich deschisă, fără impact negativ asupra integrităţii marginale.

RESTORATIVE CHALLENGE | CONTINUING EDUCATION

Deflecţia şi deformarea cuspidiană au fost studiate în preparaţii de cls. a II-a de către Moorthy şi colab. Autorii au comparat un compozit răşinic convenţional cu două compozite fluide cu obturaţie în bloc şi stres redus. După restaurare, s-a măsurat deflecţia cuspidiană şi s-a constatat a fi mai redusă cu peste 50% când s-au utilizat răşinile fluide; nu s-a remarcat nicio diferenţă semnificativă între compozitele fluide testate. Autorii au sugerat că obturarea în bloc cu până la 2mm din suprafaţa cavităţii ocluzale poate reduce timpul de operare datorită straturilor suplimentare reduse, fără stres de contracţie adiţional sau pierdere a calităţii marginale. Până la acest punct au fost dezbătute compozitele fluide cu obturaţie în bloc; totuşi, există mai multe materiale vâscoase cu obturare în bloc ce merită a fi menţionate. Aceste materiale se pot utiliza pentru restaurarea suprafeţelor ocluzale şi au o profunzime de polimerizare raportată între 4-6mm; Christensen’s Clinician’s Report 2012 a observat că o caracteristică posibil negativă a compozitelor cu obturaţie în bloc era reprezentată de apariţia frecventă a golurilor. Compozitele fluide bulk-fill testate au prezentat goluri rare sau ocazionale. Este disponibil recent un hibrid interesant între compozitele fluide bulk-fill şi compozitele cu obturaţie în bloc. Tehnica implică utilizarea unei piese de mână şi a unui compozit brevetat. Compozitului i se aplică o tensiune de forfecare prin intermediul vibraţiilor sonice, reducând astfel vâscozitatea materialului în proporţie pretinsă de 87%. În acest mod, materialul poate curge în cavitate până la o profunzime de 5mm. Producătorul susţine o creştere mai graduală a vâscozităţii odată ce se îndepărtează tensiunea de forfecare, permiţând diminuarea stresurilor de contracţie şi lipsa deflecţiei cuspidiene. Până în prezent puţine studii publicate examinează efectele vibraţiei sonice asupra răşinii compozite sau efectele pe termen lung.

CONCLUZII Compozitele fluide sunt utilizate în practica restauratoare de rutină. Cercetările au descris dezavantajele cu privire la proprietăţile fizice şi aplicaţiile lor. Când se utilizează pentru indicaţiile corecte, acestea pot oferi avantaje clinice. Introducerea materialelor bulk-fill, fie sub formă de compozite fluide, fie mai vâscoase, este un accesoriu dorit la tehnologia compozită, iar aceste materiale sunt capabile să crească eficienţa procedurală fără a amplifica rezultatele negative. Concluzionând, se pot formula următoarele sugestii clinice: • Compozitele fluide sunt materiale mai puţin vâscoase şi cu mai puţină umplutură care se pot exprima din seringă în preparaţii de mici dimensiuni. Din cauza contracţiei crescute şi a rezistenţei reduse la uzură, alegerea aplicării primelor produse fluide ar trebui să fie limitată. Niciun strat nu ar trebui să depăşească 2mm. • Contracţia volumetrică a răşinilor compozite rămâne o preocupare clinică şi trebuie atent considerată când se selectează materiale sau tehnici de restaurare. • Utilizarea tehnicilor de obturare stratificată se recomandă pentru a minimiza stresul de contracţie în cursul aplicării răşinii compozite. • Utilizarea răşinii compozite este recomandată pentru a sigila marginea gingivală a casetei proximale în cazul preparaţiilor de clasa a II-a. Dacă marginea gingivală se extinde sub joncţiunea smalţ-cement, clinicienii ar trebui să considere utilizarea cimenturilor ionomer de sticlă. • Materialele fluide bulk-fill cu stres redus pot fi aplicate în straturi de 4mm fără creşterea deflecţiunii cuspidiene sau pierderea integrităţii marginale. Răşinile fluide bulk-fill nu oferă îmbunătăţiri în privinţa calităţii marginale sau adaptării cavităţii, comparativ cu compozitele fluide premergătoare; totuşi, ele nici nu influenţează negativ aceste caracteristici. ¤ actualităţi stomatologice | 33

CONTINUING EDUCATION | Q&A

CHESTIONAR

RĂŞINILE COMPOZITE FLUIDE REDUC MICROSCURGERILE ŞI STRESUL DE CONTRACŢIE? 1. În ce an s-a introdus prima generaţie de compozite fluide, destinate să fie mai puţin vâscoase decât răşina compozită? a. 1990; b. 1996; c. 1997; d. 1999. 2. Contracţia compozitelor fluide se estimează la aproximativ: a. 1,8 – 3,1%; b. 2,7 – 4,0%; c. 3,8 – 6,4%; d. 5,1 – 7,3%. 3. Dacă răşina fluidă se aplică într-un spaţiu limitat şi apoi se contractă în cursul polimerizării: a. apare schimbarea culorii; b. se dezvoltă stres; c. în decurs de 2 ani se dezvoltă necroză pulpară; d. operatorul trebuie să ajusteze lampa de fotopolimerizare la o emisie de lungime de undă specifică compozitului. 4. Ca rezultat al transferului stresurilor de contracţie la dinte: a. creşte sensibilitatea la cald şi rece; b. se obturează tubulii dentinari subiacenţi; c. apare deformarea dintelui; d. în relaţie centrică apare fremitus localizat; 5. Datorită contracţiei volumetrice crescute şi posibilului stres generat, în cadrul studiilor revizuite care a fost grosimea exprimată în mm a straturilor aplicate? a. 1; b. 2; c. 3; d. 4;

6. Noua categorie de compozite fluide cu obturaţie în bloc promovează utilizarea eficientă a: a. straturilor de 1mm; b. straturilor de 2mm; c. straturilor de 3mm; d. straturilor de 4mm.

34 | actualităţi stomatologice – anul 14, nr. 59

a 6.

10.

CHESTIONAR / nr. 59 / Sept. 2013

a 1.

7. Ce termen reprezintă o estimare a stresurilor generate de o anumită configuraţie a unei cavităţi care se exprimă prin raportul de suprafeţe cu şi fără adeziune? a. gelaţie; b. chelaţie; c. factorul C (factorul de configuraţie); d. modulul lui Young. 8. Cercetătorii au concluzionat faptul că dacă tehnicile de obturare în bloc sunt destinate pentru restaurarea cavităţilor cu factor C crescut, ce fel de materiale compozite ar trebui să ia în considerare medicul dentist pentru a evita detaşarea adezivului şi microscurgerile? a. cu stres redus; b. cu stres crescut; c. cu umplutură multă; d. fără umplutură. 9. Dacă marginea gingivală se extinde sub joncţiunea smalţ-cement, dentistul ar trebui să ia în calcul utilizarea: a. compozitelor fluide din prima generaţie; b. compozitelor fluide din a doua generaţie; c. cimentului ionomer de sticlă; d. compozitele cu procentaj crescut de microumplutură. 10. compozitele fluide cu obturare în bloc pot fi aplicate în straturi de ce grosime fără a creşte deflecţia cuspidiană sau pierderea integrităţii marginale? a. 6mm; b. 7mm; c. 8mm; d. 4mm.

Răspunsurile corecte se vor publica în numărul următor al revistei.

ENDODONTIC FILE BREAKAGE | ESSENTIALS Remedying and Preventing Endodontic Rotary Nickel-Titanium (NiTi) File Breakage by James K. Bahcall, DMD, MS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 34(5) May 2013. Copyright © 2013 to AEGIS Communications. All rights reserved.

REMEDIEREA ŞI PREVENIREA SEPARĂRII ACELOR ENDODONTICE ROTATIVE (NiTi) ÎN CANALELE RADICULARE

cele rotative din nichel-titan (NiTi) sunt instrumente utilizate în mod obişnuit în cadrul procedurilor endodontice. Totuşi, când se creează un canal de acces îmbunătăţit, aceste tipuri de ace mecanice flexibile pot fi fragile şi se pot fractura în canal (fig. 1). În plus faţă de riscul complicaţiilor postendodontice, un ac rupt cauzează stres suplimentar pentru clinician şi pacient deopotrivă. Există doi factori primari care contribuie la fracturarea acelor rotative NiTi: (1) fatigabilitatea ciclică (2) stresul de torsiune

Figura 1. Un ac NiTi rotativ

poate constitui un factor de risc pentru complicaţii postendodontice.

Despre autor James K. Bahcall, DMD, MS Associate Professor Midwestern University College of Dental Medicine Downers Grove, Illinois; Diplomate, American Board of Endodontics 36 | actualităţi stomatologice – anul 14, nr. 59

Oboseala ciclică apare când acul se roteşte liber în canal şi se flectează până la apariţia fracturii. De obicei, acul se rupe în punctul de încovoiere maximă – în mod tipic în cea mai curbată porţiune a rădăcinii. Fatigabilitatea ciclică este similară cu a lua o bucată de sârmă şi a o plia înainte şi înapoi până ce sârma se rupe în două. Pruett a afirmat că raza şi unghiul curburii dar şi dimensiunea instrumentului joacă un rol în oboseala ciclică a unui ac. Viteza de rotaţie (RPM) a instrumentului s-a dovedit de asemenea a creşte efectul generat de oboseala ciclică – cu cât este mai mare viteza de rotaţie,

Obiectivul acestui articol constă în dezbaterea cauzelor de separare a acelor endodontice NiTi rotative, explicarea modului de prevenire a apariţiei acestei probleme, descrierea tehnicii de înlăturare a acelor rupte şi discutarea prognosticului pentru cazurile în care acestea nu se pot îndepărta. cu atât mai semnificativ scade timpul până la cedarea acului. Stresul de torsiune apare când vârful sau orice altă porţiune a acului se blochează sau se agaţă în canal în timp ce axul continuă să se rotească. În cadrul unui studiu in vivo condus de Sattapan s-a constatat că stresul de torsiune a survenit la 55,7% din cazuri, iar fatigabilitatea ciclică la 44,3% dintre acele fracturate evaluate. Ei au remarcat de asemenea că acele NiTi rareori prezintă semne de uzură înainte de a se rupe.

PREVENIREA RUPERII ACELOR NITI Întrucât fatigabilitatea ciclică şi stresul de torsiune pot cauza ruperea acelor, aplicarea unei forţe minime la nivelul acului va creşte din punct de vedere clinic timpul de utilizare înainte de apariţia vreunei defecţiuni. Dobândirea unui acces în linie dreaptă într-un canal este esenţială, pentru că acesta va elimina necesitatea de a plasa două puncte de încovoiere maximă pe ac şi va asigura o cale de penetrare mai bună către treimea apicală. Patiño a demonstrat că utilizarea instrumentelor manuale din oţel inoxidabil pentru prepararea treimii apicale în cazul canalelor curbe înainte de introducerea acelor rotative a redus semnificativ incidenţa www.actualitatistomatologice.ro

ENDODONTIC FILE BREAKAGE | ESSENTIALS fracturării acelor. Utilizarea acelor rotative cu o mişcare axială ciclică reduce de asemenea incidenţa stresului de torsiune de-a lungul unui ac. Un studiu in-vitro efectuat de Dederich a demonstrat că deplasarea axială ciclică a unui ac endodontic rotativ poate extinde semnificativ timpul dinaintea defectării instrumentului. Li a demonstrat că pe măsură ce distanţa de lovire a crescut, s-a prelungit şi durata de timp până la defectarea acului. Pentru a preveni ruperea acului, este important controlul asupra vitezei (RPM) şi torsiunii pe piesa de mână electrică cu viteză redusă, aşa cum recomandă producătorii de ace. În cadrul unui studiu întreprins de Roland, s-a demonstrat că prin

REMEDIEREA ŞI PREVENIREA SEPARĂRII ACELOR ENDODONTICE ROTATIVE (NiTi) ÎN CANALELE RADICULARE

predeschiderea canalului – adică prin deschiderea porţiunii coronare a canalului – înainte de aplicarea instrumentului rotativ, s-a constatat o reducere semnificativă a fracturării acelor NiTi rotative cu conicitate de 0,04. După predeschiderea canalului, trebuie utilizată o tehnică crown-down modificată – ace mici spre mari până la lungimea de lucru – pentru a prepara treimea apicală a canalului. Întrucât clinicienii sunt adesea reticenţi faţă de posibilitatea ruperii acelor în această etapă de preparare a canalului, deseori fac greşeala de a nu permite suficient timp de lucru acelor rotative individuale în canale. Astfel, când trec la acul cu dimensiunea următoare, acesta nu pătrunde până la lungimea de lucru

deoarece nu s-a înlăturat constricţia dentinară cu acul mai mic utilizat anterior. Ulterior, medicii compensează adesea această problemă prin aplicarea unei presiuni suplimentare pe piesa de mână. Aceasta poate cauza blocarea acului, în timp ce axul încă se roteşte (din cauza stresului de torsiune), mărind astfel probabilitatea de fracturare a acului. Prin utilizarea mişcării mâinii “hen peck”, operatorul trebuie să lucreze cu acul până ce acesta se mişcă pasiv spre interior şi în afară, de-a lungul canalului, înainte de a trece la acul cu dimensiunea mai mare. Un ac rotativ nu ar trebui forţat dincolo de punctul în care se percepe rezistenţă într-un canal. O altă problemă constă în întreţinerea adecvată a instrumentarului. Clinicienii ar trebui să cureţe corespunzător un ac după fiecare utilizare într-un canal. Alapati a raportat că rumeguşul dentinar de la nivelul acului pare să propage orice defecte de fabricaţie originale ale unui ac în cursul utilizării clinice, jucând astfel un rol în eşecul clinic al acestor instrumente. Înainte de utilizare, se poate verifica fatigabilitatea ciclică a unui ac rotativ endodontic cu ajutorul unui aparat (fig. 2). În plus, se poate folosi şi un torsiometru ce poate determina stresul de torsiune al unui ac rotativ endodontic (fig. 3). Din păcate, literatura endodontică nu oferă instrucţiuni clinice clare în ceea ce priveşte numărul de utilizări la care poate fi suspus un ac NiTi rotativ. Datorită numeroşilor factori ce contribuie la ruperea acului NiTi – incluzând anatomia canalului, calcificarea canalului, dificultatea de identificare a uzurii me-

Figurile 2. Aparat pentru testarea fatigabilităţii ciclice a unui ac endodontic rotativ.

3 38 | actualităţi stomatologice – anul 14, nr. 59

3. Aparat pentru măsurarea stresului de torsiune la un ac endodontic rotativ.

talice a instrumentului, dimensiunea şi conicitatea acului rotativ – nu există un răspuns definitiv cu privire la numărul utilizărilor la care poate fi supus un ac. Dintr-un punct de vedere strict empiric, în medie, un ac NiTi rotativ ar trebui să fie folosit între 1-3 ori înainte de a fi disponibilizat.

Chiar şi cu cele mai bune măsuri preventive, există posibilitatea fracturării acelor endodontice rotative în canal (fig. 4). Deşi actualmente există numeroase sisteme de îndepărtare a acelor, şansa de a îndepărta cu succes un ac

fragmentului, decât de o tehnică specifică. Un alt studiu condus de Souter a concluzionat că succesul limitat al eliminării unui ac, riscul crescut de perforaţie şi rezistenţa radiculară redusă sugerează că îndepărtarea acului dincolo de porţiunea curbată a rădăcinii nu ar trebui încercată de rutină. O metodă obişnuită de încercare a îndepărtării unui ac rupt constă în utilizarea instrumentării ultrasonice. O abordare chirurgicală se poate lua în considerare dacă acul nu poate fi îndepărtat prin tehnicile intracanalare. Chirurgia endodontică poate elimina de obicei orice patologie şi/sau simptome care se dezvoltă după ruperea acului.

rupt depinde în principal de localizarea sa în canal şi de morfologia canalului. Un studiu întreprins de Shen a arătat că îndepărtarea instrumentului NiTi fracturat este mai degrabă influenţată de anatomia dintelui, gradul de curbare a canalului radicular şi localizarea

Chirurgia poate constitui o abordare de succes şi dacă nu apar îmbunătăţiri în patologia şi/sau simptomele preoperatorii existente, datorită ţesutului pulpar neinstrumentat care nu s-a îndepărtat din cauza blocării canalului de către acul rupt.

ÎNDEPĂRTAREA ACELOR ROTATIVE SEPARATE

PROGNOSTICUL TRATAMENTULUI ENDODONTIC CÂND ACUL RUPT NU POATE FI ÎNDEPĂRTAT Etiologia eşecului tratamentului endodontic după ruperea unui ac constă în inabilitatea de a îndepărta ţesutul pulpar vital sau non-vital restant şi necurăţat din cauza impedimentului provocat de acul separat. Crump a constatat că, în majoritatea cazurilor, acul rupt nu are un efect advers asupra prognosticului dintelui. Saunders a demonstrat că nu există nicio diferenţă semnificativă în privinţa percolării bacteriene între dinţii obturaţi cu gutapercă şi sealer, comparativ cu dinţii obturaţi cu gutapercă, sealer şi un instrument separat în treimea apicală a canalului. Torabinejad a afirmat că prognosticul dintelui cu un ac rupt restant depinde de lungimea segmentului de canal nedebridat şi neobturat care rămân dincolo de instrumentul actualităţi stomatologice | 39

ENDODONTIC FILE BREAKAGE | ESSENTIALS

REMEDIEREA ŞI PREVENIREA SEPARĂRII ACELOR ENDODONTICE ROTATIVE (NiTi) ÎN CANALELE RADICULARE

Figura 4. Exemplu radiologic pentru un ac NiTi rotativ endodontic separat în canal.

4 fracturat, când acesta nu se poate îndepărta şi nu poate fi ocolit. Pentru a menţine sau a îmbunătăţi prognosticul unui dinte tratat endodontic prin metodă convenţională cu un ac rupt ce nu se poate îndepărta, clinicienii ar trebui să fie proactivi în tehnica de instrumentare. Aşa cum se menţiona mai sus, utilizarea acelor manuale înainte de folosirea acelor rotative va ajuta la stabilirea căii de acces spre regiunea apicală şi, prin urmare, va ajuta la reducerea riscului de separare a acului. Cele mai multe ace se rup în canalele curbe, un tip de morfologie a canalului care este observată, în majoritatea cazurilor, la dinţii laterali. În cadrul unui studiu realizat de Marroquin, s-a raportat că diametrele medii ale foramenului la molarii maxilari şi mandibulari sunt cuprinse între dimensiunile de ace nr. 20 şi nr. 30. De aceea, utilizarea unui ac manual cu dimensiunea de până la #20-30 va spori curăţarea ţesutului din canal în porţiunea apicală a canalului, oferind o mai bună tranziţie spre acele rotative. O altă abordare avantajoasă constă în predeschiderea porţiunii coronare a unui canal înainte de plasarea acelor rotative pe lungimea de lucru. Aceasta va reduce nu doar riscul de rupere a acului, ci va facilita şi mai mult 40 | actualităţi stomatologice – anul 14, nr. 59

accesul irigantului în canal, precum hipocloritul de sodiu, clorhexidina, etc. Combinarea iriganţilor cu instrumentarea manuală a regiunii apicale va ajuta la îndepărtarea ţesutului pulpar vital sau non-vital. Succesul terapiei endodontice depinde de îndepărtarea concentraţiei critice de ţesut pulpar vital sau non-vital. Virtual, este imposibil de determinat cantitativ pentru fiecare pacient care este cantitatea critică de ţesut, pentru că organismul fiecărui pacient răspunde diferit la infecţie şi/sau inflamaţie. De aceea, debridarea corespunzătoare şi obturarea sistemului de canale combinate cu stomatologia restauratoare rămâne o necesitate pentru succesul pe termen lung. Prin această abordare, în cazul ruperii unui ac rotativ ce nu poate fi îndepărtat, se reduce cantitatea de reziduuri dincolo de punctul de separare a acului, îmbunătăţindu-se astfel prognosticul tratamentului endodontic pe termen lung. Este important de menţionat că atunci când un ac rupt nu se poate îndepărta, clinicianul trebuie să informeze pacientul şi să documenteze incidentul în fişa pacientului. Deşi ruperea unui ac endodontic în canal nu este malpraxis, dacă un clinician neglijează informarea

pacientului, limitările de pe urma unei eventuale reclamaţii pot persista mai mulţi ani de la incident.

CONCLUZII Acele NiTi rotative separate în canal reprezintă o problemă procedurală endodontică. Prin înţelegerea cauzelor principale ale ruperii acului, fatigabilitatea ciclică şi stresul de torsiune, un clinician poate preveni cel mai bine apariţia incidentului prin folosirea acelor manuale înainte de implicarea acelor rotative, creând o linie dreaptă (pantă) de acces în canal şi prin predeschiderea porţiunii coronare înainte de folosirea acului rotativ în treimea apicală. În plus, utilizarea unei mişcări „hen peck” cu o piesă de mână electrică la turaţii reduse şi nepermiterea blocării acului în canal va reduce semnificativ incidenţa ruperii acestuia. În cazul în care un ac se rupe, succesul îndepărtării sale este mai degrabă dependent de localizarea sa în canal, decât de tehnica specifică utilizată. Prognosticul cazului în asemenea situaţii poate fi încă favorabil, îndeosebi dacă s-a alocat atenţie pentru a reduce concentraţia critică de reziduuri din canal cu ajutorul instrumentării manuale şi irigaţiei chimice înainte de introducerea acelor rotative. ¤

IMPLANT – RETAINED RESTORATIONS | IMPLANT DENTISTRY Techniques to Control or Avoid Cement Around Implant-Retained Restorations by Steven Present, DMD; and Robert A. Levine, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 34(6) June 2013. Copyright © 2013 to AEGIS Communications. All rights reserved.

TEHNICI PENTRU CONTROLUL CIMENTULUI ÎN JURUL RESTAURĂRILOR CU SPRIJIN IMPLANTAR

Despre autori Steven Present, DMD

Clinical Associate Professor, Temple University Kornberg School of Dentistry, Philadelphia, Pennsylvania; Instructor, Manor College, Jenkintown, Pennsylvania; Private Practice, North Wales, Pennsylvania; Fellow, International Team for Implantology

Robert A. Levine, DDS

Clinical Professor, Temple University Kornberg School of Dentistry, Philadelphia, Pennsylvania; Private Practice, Pennsylvania Center for Dental Implants & Periodontics, Philadelphia, Pennsylvania; Fellow, International Team for Implantology

n pofida succeselor şi în efortul de a simplifica protocoalele, clinicienii au încercat să adapteze procedurile restauratoare pe implanturi mai apropiate de cele convenţionale cu coroane şi punţi. Totuşi, datorită diferenţelor biologice şi protetice dintre dinţii naturali şi implanturile dentare, aceasta este o recomandare greşită. Întrucât epiteliul joncţional şi ataşamentul de ţesut conjunctiv din jurul dinte-

42 | actualităţi stomatologice – anul 14, nr. 59

lui se inseră perpendicular, acest aspect tinde să limiteze şi să compartimenteze fluxul de ciment excesiv. Aceasta contrastează cu epiteliul şi ţesutul conjunctiv din jurul implanturilor, unde ţesutul conjunctiv se dispune paralel şi nu se inseră în corpul implantului. Ca rezultat fluxul de ciment nu este limitat şi migrează apical cu uşurinţă. Prin urmare, stomatologia asistă la o creştere a incidenţei perimucozitei şi a periimplantitei. În multe dintre aceste cazuri, tendinţa rezultă nu doar din dificultatea cu care se îndepărtează cimentul excesiv din jurul restaurărilor cu sprijin implantar, ci şi din utilizarea tipurilor greşite de cimenturi.

TEHNICI DE ELIMINARE ŞI CONTROL A FLUXULUI DE CIMENT Şurub de fixare lingual (fig. 1-4) O metodă de eliminare a cimentului din jurul restaurărilor cu sprijin implantar constă în utilizarea fixării cu şurub.

Disparităţile biologice dintre dinţi şi implanturi pot cauza ciment rezidual în jurul restaurărilor cu sprijin implantar, contribuind astfel la boala periimplantară. Sunt descrise patru tehnici care fie reduc scurgerea excesului de ciment, fie o elimină complet, cu menţinerea ocluziei adecvate şi fără a compromite estetica restaurărilor cu sprijin implantar. Accesul ocluzal al şurubului poate genera probleme estetice şi îngreuna controlul ocluziei. În plus, există un risc crescut de ciobire a ceramicii. Prin utilizarea unui şurub lingual aceste îngrijorări se pot elimina, deşi sunt dificil de gestionat şi au o tendinţă de a se slăbi din cauza inabilităţii de a oferi un torque adecvat. S-a dezvoltat un design cu inserţie filetată. Întrucât şurubul este mai mare decât un şurub convenţional lingual, este uşor de manevrat, iar clinicianul poate folosi o cheie de torque pentru a aplica un torque în proporţia corespunzătoare indicată de producător. Cu toate acestea, din cauza dimensiunii mai mari se poate folosi numai la molari şi premolari mai voluminoşi. Fixare cu şurub şi inserţie ceramică (fig. 5-10) O metodă eficientă de îmbunătăţire a esteticii şi cu menţinerea ocluziei constă în utilizarea unui dop ceramic procesat în laborator care se ataşează la orificiul de acces pentru şurub, deasupra benzii teflonice (bandă de politetrafluoroetilenă [PTFE], disponibilă la diverşi producători), protejând astfel capul şurubului de fixare. Dopul se poate fabrica fie din ceramică presată, fie din compozit procesat în laborator. Utilizarea acestei tehnici nu doar menţine ocluzia, ci orificiul de deschidere devine practic nedetectabil. Estetica este astfel satisfăcută, se menţine ocluzia eliminându-se problema retenției de ciment. www.actualitatistomatologice.ro

2 Şurub de fixare lingual

Figurile

1. Bont individualizat pe model cu inserţie linguală turnabilă. 2. Aspectul lingual al coroanei cu şurub lingual. 3, 4. Aspectul vestibular şi ocluzal al restaurării. Se observă că inserţia şurubului se pierde în peretele lingual.

Robert Levine, DDS (Philadelphia, PA), surgery; Steven Present, DMD (North Wales, PA), prosthetics; Newtech Dental Laboratory (Lansdale, PA), laboratory work.

5 6

Wendy Halpern, DMD (Plymouth Meeting, PA), surgery; Steven Present, DMD, prosthetics; Newtech Dental Laboratory, laboratory work.

Fixare cu Şurub Şi inserţia ceramică

Figurile

8 7

5. Restaurarea completă cu orificiu de acces ocluzal pe modelul de laborator. 6. Restaurarea cu inserţie de ceramică. 7. Restaurarea cu inserţia ceramică pe modelul de laborator. Se observă cât de bine se adaptează la întreaga suprafaţă ocluzală. 8. Restaurarea în cavitatea bucală a pacientului înainte de plasarea inserţiei ceramice. 9. Restaurarea cu inserţia ceramică fixată.

10 9

10. Radiografia restaurării finalizate.

44 | actualităţi stomatologice – anul 14, nr. 59

TEHNICI PENTRU CONTROLUL CIMENTULUI ÎN JURUL RESTAURĂRILOR CU SPRIJIN IMPLANTAR

Tehnica cu digă (fig. 11-13) Dacă urmează să se utilizeze ciment, trebuie limitată scurgerea acestuia în aria subgingivală. Aceasta se poate realiza prin utilizarea digii. Totuşi, tehnica nu funcţionează în cazul tipurilor de implanturi aflate la nivel tisular. Pentru a folosi această tehnică, materialele necesare sunt: foarfecă, folie de digă medie sau subţire, perforator de digă şi lubrifiant siliconic. Se începe prin secţionarea unei porţiuni rectangulare din diga de cauciuc, având grijă ca ea să umple - dar nu excesiv - spaţiul interdentar mezio-distal. Apoi se realizează un orificiu în digă cu dimensiunea adecvată astfel încât să se adapteze strâns la bont şi apoi bontul se trece prin folie (fig. 11). Se aplică o cantitate mică de lubrifiant pe secţiunea transmucozală a bontului. În acest caz autorii au utilizat gel cu clorhexidină 1,0%. Orice exces care ajunge pe orice parte a porţiunii coronare a bontului trebuie curăţat. Apoi se aşează bontul. Bontului i se aplică torque-ul corespunzător conform recomandărilor producătorului de implanturi (fig. 12). Se aplică o cantitate redusă de ciment şi se inseră coroana cu menţinerea delicată a porţiunilor vestibulare şi linguale a digii spre mucoasa gingivală. În final se curăţă orice exces de ciment (diga va preveni migrarea apicală a cimentului) şi se îndepărtează folia (fig. 13). Cu bandă de teflon (PTFE) (fig. 14-20) În cadrul acestei tehnici, după confirmarea adaptării intraorale a coroanei şi verificarea ocluziei pacientului, se recomandă următoarele etape. Se începe prin tăierea unui segment mic de bandă teflonată şi se aplică în interiorul coroanei (fig. 14). Coroana se aşează împreună cu banda de teflon pe bont. Aceasta va adapta banda de teflon la suprafaţa internă a coroanei şi va acţiona ca un distanţier de 50µ pentru ciment (fig. 15). Ulterior banda de teflon împreună cu coroana se detaşează cu grijă de pe bont, fără a perturba adaptarea benzii din interiorul suprafeţei coroanei (fig. 16). Apoi, în coroana ce conţine banda teflonată se injectează material pentru

IMPLANT – RETAINED RESTORATIONS | IMPLANT DENTISTRY

înregistrarea ocluziei pe bază de polivinilsiloxan (PVS) cu priză rapidă, cu umplerea completă a coroanei şi crearea unui mâner (fig. 17). Se îndepărtează materialul pentru înregistrarea ocluziei şi banda teflonată din interiorul coroanei. Rezultatul constituie o replică a unui bont care a fost creat cu 50µ mai mic decât bontul original (fig. 18). Se introduce cimentul în coroană (se recomandă evitarea utilizării unui ciment pe bază de răşină) - autorii recomandă utilizarea fie a eugenatului de zinc, fie a cimentului fosfat de zinc - replica PVS se introduce în coroană. Cimentul excesiv se extrudează. După îndepărtarea replicii se curăţă excesul de ciment de pe partea externă a coroanei şi coroana se aplică intraoral. În acest moment trebuie să existe o cantitate foarte mică de ciment excesiv care trebuie eliminat (fig. 19, 20).

DISCUŢII În cadrul studiului cu rol de reper în literatură, Wilson a demonstrat că intervalul de timp de la semnele iniţiale de periimplantită după cimentare poate varia de la 3 luni până la nu mai puţin de 9 ani. Autorii actuali au documentat un caz cu mai puţin de 6 săptămâni cu semne de perimucozită. De aceea, este necesară monitorizarea tuturor cazurilor cu implanturi şi alarmarea pentru orice semn de afectare periimplantară după finalizarea tratamentului. Din motive estetice, mulţi clinicieni preferă să plaseze marginile restaurărilor la cel puţin 2mm subgingival. Linkevicius et al şi Agar et al au demonstrat că este aproape imposibil de înlăturat cimentul excesiv din jurul restaurărilor pe implanturi cu margini subgingivale, îndeosebi când marginile depăşesc 1,5mm şi totodată faptul că zgârierea exagerată a bontului apare în încercarea de a înlătura cimentul. Marginile plasate la 1mm subgingival sau la nivelul marginii gingivale nu prezentau deloc ciment restant. Vulnerabilitatea bontului la zgârieturile care survin în efortul de a îndepărta excesul de ciment poate duce la aderenţa crescută a plăcii şi

13 Tehnica cu digă

Figurile

11. Bontul se aplică prin folia de digă. 12. După aşezarea bontului se aplică torque-ul corespunzător. 13. După curăţarea cimentului excesiv, se îndepărtează diga.

creşterea posibilă a susceptibilităţii la boala periimplantară. În cadrul unui studiu prospectiv întreprins de Linkevicius et al ce a implicat 53 pacienţi care necesitau restaurări unidentare pe implant, s-a determinat că cimentul se poate înlătura complet de la nivelul marginilor vizibile, subliniindu-se şi pericolul localizării subgingivale a liniei de cimentare. În plus s-a evidenţiat şi inabilitatea examenului radiologic de a indica resturile de ciment. Keith et al au demonstrat că discrepanţa marginală medie a coroanelor metalo-ceramice fixate cu şuruburi pe bonturi implantare este mult mai mică decât cea a coroanelor metalo-ceramice cimentate şi că restaurările slab adaptate pot avea efecte adverse pe termen lung asupra complexului implant-restaurare la nivelul ţesuturilor moi şi dure. actualităţi stomatologice | 45

Robert Levine, DDS, surgery; Steven Present, DMD, prosthetics; Newtech Dental Laboratory, laboratory work.

Cu bandă de teflon

Figurile

14. Un segment scurt de bandă teflonată se aplică pe suprafaţa internă a coroanei. 15. Banda se adaptează la suprafaţa internă a coroanei şi va acţiona ca un distanţier de 50µ pentru ciment.

16. Coroana împreună cu banda teflonată se detaşează de pe bont. 17. Materialul PVS pentru înregistrarea ocluziei se injectează în coroana în care se află banda teflonată, cu crearea unui mâner. 18. S-a creat o replică a bontului care este cu 50µ mai mică decât bontul original.

19. Replica PVS se aşează în coroană.

20. Coroana aşezată pe model, ilustrând lipsa cimentului extrudat.

19 20 Hebel et al au afirmat că, deoarece orificiul de acces pentru şurub se află direct deasupra implantului, încărcarea verticală şi biomecanica pot fi compromise. Totuşi, cu tehnici, materiale noi şi designul inovator al interfeţei bont-implant, 46 | actualităţi stomatologice – anul 14, nr. 59

aceasta nu mai reprezintă o problemă. Prin implementarea tehnicilor descrise aici, autorii consideră că posibilele efecte adverse ale cimenturilor pe care le pot prezenta restaurările pe implanturi pot fi reduse şi posibil eliminate. Dar

lucrul în echipă prin colaborarea dintre dentistul restaurator, chirurgul implantolog şi tehnician în planificarea cazului şi conceperea design-ului este esenţială pentru a asigura cele mai bune rezultate posibile pentru pacienţi. ¤

“... AM ALES

A6:

ATÂT DE PRACTIC ATÂT DE STILAT”

GEOMETRIE SPAȚIALĂ

DESIGN ÎN MIȘCARE A6 Plus International

A6 Plus Continental

Pedala multifuncțională disponibilă în diferite modele, care încorporează controlul scaunului pacientului și dinamica instrumentelor. O gamă extinsă de reglaje pentru înălțime (între 42 și 75 cm, în funcție de model), înclinare, poziționare verticală - orizontală și suport lombar.

SHOWROOM SITEA - GAMĂ COMPLETĂ DE UNITURI DENTARE, APARATURĂ STOMATOLOGICĂ ȘI MATERIALE CONSUMABILE. Str. Oltarului nr. 4, sector 2, 020765, București (Intersecția Calea Moșilor / Mihai Eminescu, la 200m către B-dul Carol I, pe partea dreaptă)

Tel/Fax: 021 528 03 20 -21 -22 -23 info@sitea.ro, www.sitea.ro

OCCLUSAL EQUILIBRATION | KOIS CENTER CASE REPORT Porcelain Laminate Veneers: Adjunctive Treatment of Occlusal Disorders by Sandra Hulac, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 34(5) May 2013. Copyright © 2013 to AEGIS Communications. All rights reserved.

FAŢETELE LAMINATE CERAMICE: TRATAMENTUL ADJUVANT AL DIZARMONIILOR OCLUZALE Fig. 1. Aspectul preoperator al zâmbetului.

Despre autor

um reabilitarea zâmbetului prin intermediul faţetelor laminate a devenit o procedură din ce în ce mai populară, cazurile trebuie atent selecţionate pentru a decela posibilele contraindicaţii. Aşa cum arată cazul de faţă, uneori se impune un tratament adiţional pentru a oferi pacienţilor zâmbetul dorit, dar şi o reuşită pe termen lung. Din cauza problemelor existente funcţionale şi biomecanice, acest caz s-ar fi putut finaliza nesatisfăcător în absenţa unor date clinice detaliate şi a unei abordări sistematice în stabilirea planului de tratament.

PREZENTARE GENERALĂ DE CAZ Anamneza şi motivul prezentării Pacienta, în vârstă de 42 ani, cu igienă orală satisfăcătoare, s-a prezentat la cabinetul dentar pentru îmbunătăţirea semnificativă a aspectului estetic. 48 | actualităţi stomatologice – anul 14, nr. 59

Sandra Hulac, DDS Private Practice, Hong Kong, China

Aceasta a finalizat de curând un tratament ortodontic cu durata de 18 luni, întreprins în vederea eliminării cracmentelor articulare şi a ameliorării aspectului zâmbetului (fig. 1-3). Rezultatele nu au fost satisfăcătoare pentru pacientă; aceasta consideră că terapia ortodontică nu a reuşit să modifice aspectul general al surâsului, cracmentele de la nivelul ATM fiind încă persistente. Anamneza pacientei nu relevă elemente semnificative, cu excepţia unei alergii cunoscute la penicilină. Antecedentele stomatologice nu includ afecţiuni de natură parodontală sau biomecanică, însă pacienta semnalează prezenţa cracmentelor articulare şi a oboselii maxilarelor în timpul vorbirii, precum şi faptul că evită să mestece gumă sau alimente lipicioase. De asemenea, aceasta relatează că "trebuie să preseze dinţii pentru ca aceştia să

Articolul de faţă prezintă cazul unei paciente cu mari aşteptări estetice care, în ciuda faptului că finalizase de curând un tratament ortodontic, doreşte o îmbunătăţire semnificativă a surâsului. În urma analizei funcţionale efectuate a fost stabilit diagnosticul de disfuncţie ocluzală. Obiectivele generale de tratament sunt reprezentate de îndeplinirea doleanţelor estetice ale pacientei, fără accentuarea riscului biomecanic sau funcţional. se potrivească". Toate aceste simptome indică prezenţa unei disfuncţii cu limitarea anvelopei masticatorii sau o disfuncţie ocluzală. Date de diagnostic, evaluarea riscului şi a pronosticului S-au efectuat radiografii cu film muşcat, radiografie panoramică (fig. 5) şi cefalometrică. Analiza cefalometrică indică o tendinţă la clasa a III-a, cu incisivi mandibulari lingualizaţi. Examenul extraoral nu relevă elemente patologice. La examenul intraoral se constată: prezenţa unui număr de obturaţii de www.actualitatistomatologice.ro

NOU Pasionaţi d e c alit

a te.

Inovațiile care ™

vă îmbunătățesc

™

3M ESPE Pastă astringentă pentru retracție

viața

Indicații 3M ESPE Astringent Retraction Paste este o pastă astringentă de retracţie pentru toate indicaţiile pentru deplasarea temporară a gingiei marginale şi pentru asigurarea unui sulcus uscat atunci când parodonțiul este sănătos, pentru: • Luarea amprentelor, fie cu material de amprentă, fie sub formă de amprentă digitală • Cimentarea restaurărilor temporare sau permanente 3M România SRL, Bucharest Business Park, corp D, et. 3, str. Menuetului, nr. 12,sector 1, Bucureşti, tel: 021-202 8000, fax: 021-317 3184,

• Pregătirea restaurărilor de clasa a II-a şi a V-a

Beneficii • Crează un sulcus curat, uscat şi o hemostază eficientă • Deschidere eficientă a sulcusului ™

™

3M ESPE Adeziv Single Bond Universal Beneficii:

™

3M ESPE RelyX Ultimate Clicker Ciment răşinic dual pentru fațete şi nu numai Beneficii: • Adeziune puternică • Estetică senzațională: integritate marginala ridicată, rezistență la uzură şi fluorescență naturală

• Un singur pas, un singur strat de aplicat, în 35 secunde • Forme de prezentare: flacon cu capac rabatabil, uşor de desfăcut cu o singura mână şi design unic al duzei pentru dozare controlată sau monodoză L-Pop • Gamă variată de indicaţii • Nu necesită refrigerare; depozitaţi la temperatura camerei pentru 2 ani • Formulă îmbunătăţită, uşor de aplicat demineralizantul

• Potrivit pentru demineralizare totală şi autogravare • Nu există risipă de material datorită formei de prezentare Clicker™

Indicații: Cimentare permanentă a: • Fațetelor din compozit sau total ceramice • Inlay-urilor/onlay-urilor • Coroanelor, punților, punților Maryland • Pivoților endodontici

www.3MESPE.com

3M ESPE prezintă pentru prima dată în România noul concept de restaurare directă STYLE ITALIANO la simpozionul care va avea loc sâmbătă, 26 octombrie 2013 la Hotel New Montana în Sinaia cu titlul “Predictible results with aesthetic restorative materials” prezentat de Prof. Dr. Carlos Fernández Villares - Madrid, Spania Pentru detalii şi înscrieri ne puteţi contacta la tel. 021-202.80.00, 0722.656.158 sau e-mail: latiganesteanu@mmm.com

3 Figurile 2. Aspectul facial preoperator. 3. Vedere frontală preoperatorie a IM.

4. Vedere ocluzală a arcadei superioare la prezentarea iniţială; se observă aparatul fix de contenţie colat pe feţele palatinale ale frontalilor superiori.

Figura 5

compozit de dimensiuni reduse sau medii; aparate fixe de contenţie colate pe feţele palatinale ale dinţilor frontali superiori şi inferiori (fig. 4); incisivi maxilari şi mandibulari uşor palatinizaţi, respectiv lingualizaţi; şi raport molar clasa I Angle. Examenul clinic relevă o amplitudine normală a mişcării şi cracmente la ambele ATM. Atât testele de încărcare, cât şi cele de imobilizare sunt negative. Se observă fremitus la uşoara percuţie a dinţilor. Atunci când pacienta oclude în poziţia de intercuspidare maximă de obişnuinţă (PIM), dinţii frontali reţin folia de articulaţie. La finalul analizei, pacienta a fost aşezată într-o poziţie a scaunului înclinat la 45° şi rugată să reproducă mişcări 50 | actualităţi stomatologice – anul 14, nr. 59

masticatorii normale, în timp ce o hârtie de articulaţie de 200µm grosime a fost menţinută interocluzal. S-au notat semne la nivelul feţelor palatinale ale frontalilor superiori, acolo unde au fost aplicate contenţiile ortodontice colate. PARODONTAL Examinarea parodonţiului relevă o foarte uşoară inflamaţie gingivală, resorbţie osoasă minimă, iar parodontometria indică valori mai mici de 3mm la majoritatea dinţilor. Sunt depistate valori de 4mm localizate în jurul molarilor superiori. S-a stabilit diagnosticul parodontal de tip II, conform clasificării AAP (American Association of Periodontology). Risc: Scăzut Prognostic: Bun

5. Radiografia panoramică preoperatorie.

BIOMECANIC La examenul clinic se detectează obturaţii de compozit defectuoase la nivelul lui 1.6., 3.6., 3.7., 4.6., 4.7. şi al frontalilor superiori. Au fost observate, de asemenea, fisuri de întindere redusă la nivelul lui 3.1. şi 4.1.Molarul 4.8. este parţial erupt, fără proces carios, fiind accesibil igienizării (fig. 4). Risc: Moderat Prognostic: Bun pentru toţi dinţii nerestauraţi; satisfăcător pentru dinţii cu obturaţii FUNCŢIONAL Pentru a efectua corespunzător analiza funcţională, au fost necesare şi alte etape de diagnostic. După ce a fost consultat un medic ortodont, s-a luat decizia ca aparatul fix de contenţie de

Figurile 6. Deprogramatorul Kois la şedinţa de inserare. 7. Aspectul în perioada de "probă a zâmbetului".

6 7

Figurile 8. Ghidul de şlefuire pentru a diminua reducţia ţesuturilor dentare ("tehnica de preparare prin material"). 9. Deprogramarea după echilibrarea ocluzală.

la nivelul maxilarului să fie îndepărtat şi să se aplice pacientei un deprogramator Kois (fig. 6) cu scopul de a determina dacă limitarea aparentă a anvelopei masticatorii a fost cauzată de sistemul de contenţie sau reprezintă rezultatul poziţiei dinţilor, caz în care ar fi necesar un nou tratament ortodontic înainte de aplicarea faţetelor. După două săptămâni, când deprogramarea a fost confirmată, s-au efectuat înregistrările relaţiilor intermaxilare de ocluzie şi cea cu arc facial Kois LazrTrak, iar modelele au fost montate într-un articulator. În urma analizei s-a remarcat că anvelopa funcţională a pacientei nu este limitată, pentru că poziţia mandibulei s-a mutat uşor posterior, cu contacte premature decelate în zona premo52 | actualităţi stomatologice – anul 14, nr. 59

larilor pe partea stângă. Și pacienta confirmă o ameliorare semnificativă a muşcăturii, ce s-a produs imediat după îndepărtarea aparatului de contenţie. A fost repetat "testul de constricţie" utilizând hârtie de articulaţie de 200µm grosime, iar rezultatul a fost negativ: nu s-au mai înregistrat semne la nivelul dinţilor frontali. S-a stabilit diagnosticul final de disfuncţie ocluzală, iar pacienta a fost programată pentru echilibrare ocluzală. Risc: Mediu Prognostic: Satisfăcător DENTOFACIAL Analiza dentofacială relevă o discrepanţă de dimensiune între dinţi şi arcade. S-a observat că tremele de la nivelul segmentului anterior superior au fost mascate în prealabil prin adăugare de material compozit, dar s-au redeschis după tratamentul ortodontic; de asemenea, linia mediană este deviată şi nu este paralelă cu mediana

feţei. Dinamica buzelor este medie, iar conturul tisular normal. Se remarcă o uşoară asimetrie tisulară la nivelul lui 2.2., iar punctele de maximă convexitate tisulară de la nivelul lui 1.1. şi 2.1. sunt uşor deplasate. Cu toate că mobilitatea buzei superioare reprezintă criteriul major de stabilire a riscului dentofacial, în cazul pacientei de faţă, riscul este uşor accentuat de aşteptările foarte mari estetice ale pacientei. Risc: Mediu Prognostic: Satisfăcător OBIECTIVE DE TRATAMENT Obiectivele generale de tratament în cazul de faţă sunt reprezentate de îndeplinirea doleanţelor estetice ale pacientei, fără ca riscurile biomecanic sau funcţional să fie accentuate. Aceasta presupune: (1) reducerea minimă a ţesuturilor dentare sănătoase pentru a nu modifica riscul biomecanic; (2) tratarea disfuncţiei ocluzale pentru a reduce riscul funcţional.

Figurile 10. Aspectul postoperator. 11. Aspectul zâmbetului la finalizarea tratamentului. 12. Vedere frontală a IM, postoperator.

13. Vedere ocluzală a arcadei superioare la finalul tratamentului.

14 Figura 14. Radiografia panoramică postoperatorie. PLANUL DE TRATAMENT După o atentă analiză a tuturor opţiunilor terapeutice, pacienta a optat pentru următorul plan de tratament: • ţinând cont de obiectivele funcţionale, se vor aplica faţete de ceramică feldspatică de la 1.5 la 2.5., acestea constituind restauraţii rezistente pe termen lung şi care necesită un sacrificiu minim de structură dentară integră; • pentru rezolvarea problemelor biomecanice, se vor înlocui obturaţiile defectuoase de compozit de la nivelul dinţilor 1.6., 3.6., 3.7., 4.6. şi 4.7.; • în plus, se va efectua o reconturare a ţesutului gingival în dreptul lui 1.1., 2.1. şi 2.2.; • la nivelul dinţilor antagonişti faţetelor, se va practica o procedură de albire cu scopul de a obţine o nuanţă generală mai deschisă.

Cu toate că pacienta a fost de acord cu efectuarea echilibrării ocluzale, consideră că ocluzia sa a fost corectată odată ce aparatul fix maxilar de contenţie a fost îndepărtat şi este nerăbdătoare să se iniţieze realizarea faţetelor. De aceea, a insistat ca echilibrarea ocluzală necesară pentru asigurarea longevităţii faţetelor ceramice să fie efectuată după cimentarea faţetelor, fiind dispusă să accepte riscul de fractură a unei faţete în perioada de timp până la echilibrare, din cauza tiparelor de protecţie create de interferenţele posterioare.

ETAPELE DE TRATAMENT ETAPA I. Terapie parodontală, albire dentară şi restauraţii de compozit S-a practicat terapie parodontală constând în detartraj şi planare radiculară şi s-a confecţionat o gutieră de albire numai pentru arcada inferioară.

Rezultatul dorit de albire s-a produs după 4 săptămâni. Şedinţa de preparare a dinţilor în vederea realizării faţetelor a fost programată la o lună de zile după ce pacienta a finalizat procedura de albire pentru stabilizarea nuanţei în timp şi pentru a evita potenţialele probleme de adeziune. Obturaţiile defectuoase de la nivelul lui 1.6., 3.6., 3.7., 4.6. şi 4.7. au fost înlocuite. ETAPA a II-a. Conturarea ţesutului gingival Reconturarea gingivală a fost efectuată în cadrul unei singure şedinţe. Ţesutul a fost întâi remodelat la nivelul lui 1.1., 2.1. şi 2.2. cu ajutorul unui laser diodă, iar apoi s-a reconturat creasta marginală a osului alveolar printr-o tehnică închisă cu ajutorul unei dăltiţe de os, întrucât nivelul gingival poate fi modificat în mod predictibil numai după ce se intervine la nivelul crestei marginale. actualităţi stomatologice | 53

OCCLUSAL EQUILIBRATION | KOIS CENTER CASE REPORT ETAPA a III-a. Tratamentul restaurativ Realizarea matricei de probă S-a confecţionat în laboratorul de tehnică dentară un model diagnostic care simulează restaurările finale prin tehnica de adiţie şi care încorporează toate modificările estetice pe care le doreşte pacienta. În şedinţa de "probă a surâsului", o matrice realizată din material de amprentă chitos pe modelul diagnostic a fost umplută cu material temporar pe bază de bis-GMA şi apoi aplicată în cavitatea bucală. Pacienta a putut verifica apoi dacă toate modificările dorite au fost efectuate (fig. 7). Şedinţa de preparare a dinţilor În şedinţa de preparare a dinţilor, înainte de orice altă procedură, s-a ales nuanţa pentru a evita deshidratarea dinţilor şi nepotrivirea culorii. După administrarea anesteziei, s-a măsurat adâncimea crestei marginale a osului alveolar: valori de 4mm pe feţele proximale şi de 3mm pe faţa vestibulară; de aceea, riscul retracţiei sau al alterării inserţiei epiteliale este minim, fiind posibilă plasarea corespunzătoare a marginilor restauraţiilor. Totuşi, s-a decelat o creastă uşor înaltă pe feţele vestibulare ale dinţilor 2.1. şi 2.5., cu valori de 2,5mm. O matrice a fost încărcată cu material pe bază de bis-GMA şi transferată în cavitatea bucală. După ce materialul a făcut priză, acesta a funcţionat ca un ghid de şlefuire pentru a diminua reducţia ţesuturilor dentare, metodă descrisă de Magne şi alţi autori în "tehnica de preparare prin material" (fig. 8). Astfel, întreaga preparaţie a fost realizată în smalţ, fără a mări riscul biomecanic sau de afectare a pulpei dentare. După aplicarea unui fir de retracţie gingivală de dimensiune 00, preparaţiile au fost finalizate cu ajutorul frezelor diamantate fine, localizând marginile preparaţiei imediat sub marginea gingivală liberă şi angulând muchiile incizale către palatinal pentru a permite tehnicianului să mascheze marginea incizală a restauraţiilor. La prepararea dinţilor 2.1. şi 2.5. s-a acordat o atenţie sporită pentru a nu altera inserţia 54 | actualităţi stomatologice – anul 14, nr. 59

FAŢETELE LAMINATE CERAMICE: TRATAMENTUL ADJUVANT AL DIZARMONIILOR OCLUZALE

epitelială. S-a înregistrat o amprentă cu material pe bază de vinilpolisiloxan (VPS), utilizând o tehnică standard cu două fire de retracţie. S-a efectuat înregistrarea relaţiilor intermaxilare şi cea cu arcul facial utilizând sistemul Kois LazrTrak. A fost aleasă culoarea preparaţiei şi apoi comunicată laboratorului prin intermediul a numeroase fotografii. Matricea confecţionată din material de amprentă chitos a fost umplută din nou cu bis-GMA în vederea realizării restauraţiilor provizorii, care au fost cimentate cu un ciment temporar fotopolimerizabil transparent. După ce pacienta a probat şi acceptat estetica şi funcţionalitatea restaurărilor provizorii, s-au efectuat fotografii şi modele de studiu pentru comunicarea informaţiilor în laborator. Şedinţa de adaptare şi cimentare La începutul şedinţei de probă a restauraţiilor s-a efectuat anestezie, apoi cele provizorii au fost îndepărtate, iar resturile de ciment temporar au fost curăţate cu jet de aer abraziv. Faţetele au fost silanizate şi apoi probate. Culoarea a fost evaluată atât la lumină naturală, cât şi artificială, folosind diferite paste de fixare în timpul adaptării şi efectuând fotografii. După ce pacienta a aprobat faţetele, intradosul acestora a fost preparat cu acid fosforic 37% şi apoi clătite abundent. Suprafeţele preparate ale dinţilor au fost curăţate încă o dată cu jet de aer ce conţine particule abrazive de oxid de aluminiu de 27µm la presiune scăzută (40psi) şi apoi s-a inserat uşor un fir de retracţie de dimensiune 00 în şanţul gingival. După izolarea dinţilor vecini cu bandă de teflon, s-au gravat 1.1. şi 2.1. timp de 15 sec cu acid fosforic 37% şi apoi s-au spălat abundent. Excesul de apă a fost îndepărtat numai prin folosirea unei comprese de bumbac pentru a preveni uscarea în exces a preparaţiilor. Pe dinţii preparaţi s-au aplicat două pelicule de agent adeziv, apoi s-au încărcat faţetele cu ciment special de faţete şi s-au aplicat pe dinţi exercitându-se o presiune înspre apical şi înăuntru.

Marea parte a excesului de ciment a fost imediat absorbit cu ajutorul aplicatoarelor. Faţetele au fost imobilizate printr-o polimerizare iniţială a cimentului (până la faza elastică), permiţând astfel îndepărtarea cu uşurinţă a cimentului rămas. S-a aplicat gel cu glicerină la nivelul tuturor marginilor pentru inhibiţia oxigenului, iar polimerizarea finală s-a efectuat timp de 40 secunde pe toate suprafeţele. Aceiaşi paşi au fost repetaţi pentru restul faţetelor, cimentându-se două câte două. Firele de retracţie au fost scoase şi s-au îndepărtat ultimele resturi de ciment cu ajutorul lamelor de bisturiu 12B, un instrument de detartraj de mână şi aţă cerată. Marginile au fost finisate cu o piatră. Au fost verificate relaţiile ocluzale şi s-a realizat o lustruire finală a faţetelor cu pastă de lustruit pentru ceramică şi un filţ. La sfârşitul şedinţei, s-au înregistrat amprente în vederea confecţionării unui nou deprogramator Kois ce urmează a fi aplicat o săptămână mai târziu. ETAPA a IV-a. Terapia funcţională Deprogramatorul Kois a fost aplicat, după cum s-a planificat, la o săptămână după cimentarea faţetelor. Pacienta a revenit la cabinet 2 săptămâni mai târziu pentru efectuarea echilibrării ocluzale, timp în care deprogramarea a fost confirmată, iar echilibrarea s-a realizat cu ajutorul frezelor diamantate de formă piriformă şi al pietrelor. La sfârşitul şedinţei de echilibrare ocluzală, pacienta a admis că nu ştiuse că dinţii ei "se pot potrivi atât de confortabil" (fig. 9). Deşi cracmentul articular bilateral este încă prezent după echilibrare, acesta nu a mai fost asociat cu durere şi a continuat să fie stabil. Pacienta a fost programată pentru fotografiile finale şi radiografii (fig. 10-14).

CONCLUZII Cazul de faţă demonstrează necesitatea unei atenţii sporite în planificare, luând în considerare cu meticulozitate aspectele funcţionale. ¤

Bacău Chirnog Florin 0744-485-758, Braşov, Covasna Anton Adrian 0747-339-896, Bucureşti, Piteşti, Ploieşti, Giurgiu, Alexandria TerraMedServ 0745-139-069, Cluj-Napoca Stoica Horaţiu 0744-763-344, Constanţa, Tulcea, Brăila Balotă Daniel 0744-285-730, Oradea Moţiu Cornel 0745-615-950, Magyari Imre 0723-939-440, Iaşi Şinca Sorin 0742-521-094, Amarandei Viorel 0722-554-001, Grasu Vladimir 0721-721-271, Piatra Neamţ Aconstantinesei Ioan 0733-016-347, Suceava, Botoşani Zetu Gheorghe 0745-254-903, Târgu-Mureş Ivacsony Iosif 0745-556-276, Stoian Paul 0745-751-842, Timişoara, Arad, Hunedoara, Caraş Severin Alin Chimac 0723-256-866, Dan Constantinescu 0748-884-454

DISTRIBUIE ÎN ROMÂNIA PRODUSE DE ÎNALTĂ CALITATE PENTRU PRETENŢIOŞI!

Contact: Unituri: oﬃce@medicalpartner.ro 0722-301-402 Lasere: laser@medicalpartner.ro 0727-312-805 www.medicalpartner.ro

DIGITAL DENTISTRY | CASE STUDY Esthetics with Minimal Tooth Preparation Achieved Through a Digital Approach by Sebastian Ercus, DMD; Edwin Chung, RDT, MDC; and Ed McLaren, DDS, MDC. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 34(6) June 2013. Copyright © 2013 to AEGIS Communications. All rights reserved.

ESTETICĂ ŞI PREPARAŢIE DENTARĂ MINIMĂ – ABORDARE DIGITALĂ Cazul descris utilizează soluţii digitale pentru smile design, comunicarea cu pacientul, preparaţie dentară minimă, scanare, modele generate digital şi mock-up nanohibrid tranzitoriu (prototip estetic funcţional estetic). Subliniază şi o nouă tehnică pentru modele alveolare generate digital, duplicate pe bonturi refractare stratificate cu porţelan feldspatic pentru un rezultat estetic optim. Figura 1. Aspectul preoperator frontal.

Despre autor Sebastian Ercus, DMD Post-Graduate Student, Esthetic Program, UCLA Center for Esthetic Dentistry, Los Angeles, California; Owner, Dental Specialty Center Brussels, Ixelles, Belgium Edwin Chung, RDT, MDC Post-Graduate Student, Esthetic Program, UCLA Center for Esthetic Dentistry,Los Angeles, California; Master Ceramist, Krest Lab, Toronto, Ontario, Canada Ed McLaren, DDS, MDC Professor, Founder, and Director, UCLA Post Graduate Esthetics Director, UCLA Center for Esthetic Dentistry; Founder and Director, UCLA Master Dental Ceramist Program, UCLA School of Dentistry, Los Angeles, California

56 | actualităţi stomatologice – anul 14, nr. 59

bordările digitale reprezintă astăzi o parte semnificativă a rutinei zilnice din cadrul multor cabinete dentare. În viitorul nu foarte îndepărtat este probabil ca toate cabinetele să folosească un software de calculator pentru a simula proceduri pentru o mai bună comunicare cu pacienţii, precum şi un scanner digital în loc de amprentele fizice, iar noile restaurări vor fi concepute şi fabricate digital. Chirurgia asistată de calculator se va schimba la rândul ei astfel încât de exemplu, implanturile se vor insera cu o acurateţe de 100%, exact unde este indicat de planificarea retrogradă şi în relaţie perfectă cu ţesutul înconjurător şi restaurarea finală. În mediul clinic şi de laborator deopotrivă, aparatele cu asistare computerizată şi înţelegerea noilor materiale disponibile au generat deja o schimbare de paradigmă în ceea ce mulţi practicieni consideră astăzi ca fiind standardul în îngrijirea pacienţilor.

PREZENTARE DE CAZ La Centrul de Stomatologie Estetică din cadrul UCLA s-a prezentat o pacientă nemulţumită de aspectul zâmbetului, acuzând lipsa afişării dinţilor în timpul surâsului, coloraţii inestetice şi deficienţe structurale la nivelul marginii cervicale a frontalilor superiori (fig. 1, 2). Diagnostic şi plan de tratament Autorii au realizat prima dată o prelucrare minuţioasă a datelor, incluzând fotografii de diagnostic, diagnostic estetic facial şi dento-facial, examinare parodontală, radiografii şi studiul ocluziei – atât clinic, cât şi pe modelele montate. La finalizarea consultului iniţial, recomandarea lor a fost aceea de a utiliza un prototip estetic funcţional adeziv (bonded functional esthetic prototype [BFEP]) în cursul etapei de tranziţie care le-ar permite nu doar să evalueze acceptanţa pacientei pentru noul smile design propus, ci să realizeze o echilibrare ocluzală completă şi să www.actualitatistomatologice.ro

DIGITAL DENTISTRY | CASE STUDY

ESTETICĂ ŞI PREPARAŢIE DENTARĂ MINIMĂ PRINTR-O ABORDARE DIGITALĂ

9 Figurile 2. Aspectul facial preoperator. 3, 4. Aspectele ocluzale, pretratament. 5. Inserţia mock-up-ului tranzitoriu din compozit nanohibrid (BFEP), utilizând o matrice transparentă stabilizată cu ajutorul unei linguri individuale transparente. 6. Restaurarea BFEP tranzitorie. 7. Propunerea de wax-up pe care s-a fabricat matricea de suport pentru compozitul nanohibrid. 8. Modelele alveolare generate digital. 9. Fotografia postoperatorie a restaurărilor finale. 10. Zâmbetul şi aspectul facial la 3 săptămâni postoperator. 58 | actualităţi stomatologice – anul 14, nr. 59

urmeze stabilitatea noului prototip cu adeziune selectivă de-a lungul unei perioade de câteva săptămâni sau chiar luni. Absenţa patologiei ATM, examinarea modelelor de uzură ale pacientei identificate clinic şi pe modelele montate, alături de interferenţele laterale în mişcările de funcţionalitate au condus la concluzia că o cauză ocluzală a generat atriţia (fig. 3, 4). Modelele de atriţie se potriveau perfect cu dentiţia antagonistă. (Trebuie menţionat că diagnosticul diferenţial dintre bruxismul de interferenţă şi bruxismul delta nu constituie subiectul acestei prezentări). Restaurarea provizorie Segmentul dentar 1.4.-2.4. a fost preparat pentru inserarea unui mock-up tranzitoriu din compozit nanohibrid (BFEP), cu utilizarea unei matrice transparente (fig. 5). Adeziunea selectivă a constituit abordarea utilizată. Ca atare, modelul de gravare nu s-a extins până la marginea gingivală, ci doar 1,5mm coronar de marginea gingivală, materialul adeziv urmând să se detaşeze mai uşor în momentul îndepărtării mock-up-ului. Gradul mare de acurateţe a matricei utilizate asigura o foarte bună adaptare la marginea gingivală a BFEP şi orice ajustare ulterioară necesară se poate efectua cu o freză diamantată ascuţită, cu granulaţie fină. Materialul compozit nanohibrid a fost introdus în matrice, asigurându-se lipsa bulelor de aer. Plasarea matricei PVS în cavitatea orală cu ajutorul lingurii individuale oferă o mare stabilitate, fără riscul de presiune excesivă şi de a schimba rezultatul final dorit înainte de polimerizare. Trebuie efectuată o polimerizare iniţială (15-20sec/arie dentară) prin lingura transparentă. După această etapă, lingura s-a îndepărtat şi s-a polimerizat din nou 20 sec/dinte prin matricea PVS, urmată apoi de îndepărtarea matricei.

DIGITAL DENTISTRY | CASE STUDY Pacienta a purtat mock-up-ul tranzitoriu 4 săptămâni pentru testarea funcţională şi estetică în diferite situaţii. A fost foarte mulţumită de estetică şi nu a survenit nicio fractură coezivă a prototipului după o lună de funcţionare. Prototipul astfel creat (fig. 6) a oferit pacientei şansa de a face un test drive al restaurării finale propuse de-a lungul unei perioade de câteva săptămâni, pentru a stabili acceptabilitatea esteticii precum şi funcţia produsului final planificat. Realizarea restaurării permanente Întrucât în acest caz materialul ales a fost porţelanul feldspatic pe bont refractar, propunerea de mock-up (fig. 7) s-a conceput pe un model duplicat. Modelele alveolare au fost generate digital (fig. 8). Modelele au fost replicate dintr-un material refractar urmând tehnica dezvoltată în cadrul UCLACED de către Dr. McLaren şi ceramistul Edwin Chung, ce va fi prezentată ulterior. Ca o regulă generală în construirea porţelanului feldspatic, este necesar un spaţiu de 0,3mm pentru o schimbare de nuanţă în vederea unui control mai bun şi pentru filtrarea luminii directe. Mock-up-ul a fost înlăturat într-o manieră controlată cu o freză prevăzută cu limitator de adâncime de 0,4mm, ce nu a penetrat în mock-up. Smalţul s-a lustruit şi s-au corectat unghiurile ascuţite care ar fi provocat fracturarea porţelanului în cursul procesului de fabricaţie şi al procedurii de cimentare. S-a înregistrat o imagine cu informaţiile privind nuanţa, oferind rezultate repetitive şi consistente. S-a efectuat scanarea intraorală pentru frezarea în laborator a modelelor alveolare, care au fost duplicate dintr-un material refractar. Progresia de la prezentarea iniţială prin mockup-ul tranzitoriu până la restaurarea finală se poate vizualiza în fig. 1, 6 şi 9, iar compararea imaginilor faciale, la prezentarea iniţială şi la 3 săptămâni postoperator în fig. 2, respectiv 10. După fixarea restaurării finale, s-a efectuat o echilibrare ocluzală totală 60 | actualităţi stomatologice – anul 14, nr. 59

Figurile 11. Matricea solidă ce se va utiliza ulterior pentru verificarea acurateţei pe bonturile refractare. 12. Modificarea modelului prin crearea unor conicităţi pentru stopuri linguale adecvate. 13. Se aplică un mediu de separare pe ariile modificate ale modelului.

14. Ariile modificate de pe model sunt umplute cu ceară. 15. Bonturile cu distanţier, plasat la distanţă de margini. 16. Bonturile modificate, cu distanţier şi suplimentări de ceară linguală, sunt duplicate cu materialul de duplicare siliconic PVS.

17. Bontul refractar duplicat (stânga) comparat cu originalul.

şi s-a fabricat o gutieră nocturnă acrilică transparentă. În momentul livrării, gutiera s-a adaptat pe arcada superioară prin utilizarea spray-ului de verificare de culoare roşie, iar ocluzia a fost ajustată pentru a obţine puncte de contact simultane, fără interferenţe funcţionale în deplasările laterale. Procedurile de laborator Urmează procedurile de laborator utilizate după amprentarea digitală intraorală, cu respectarea protocolului de concepere asistată de calculator (computer-assisted design CAD). După recepţionarea modelului şi a bonturilor frezate, acestea se adaptează şi se verifică prezenţa golurilor sau a neregularităţilor ce pot afecta reprezentarea corectă. Se creează o matrice solidă a poziţiei muchiei incizale a pacientului (fig. 11) cu un material polivinilsiloxan chitos de laborator. Matricea se foloseşte pentru verificarea preciziei bonturilor refractare care vor fi realizate ulterior.

Adaptare

perfectă pentru

confort maxim.

GC Tissue Conditioner Material de căptuşire rezilient ce rămâne necontaminat pentru mai mult timp şi la care se poate adăuga material de câte ori doriţi pentru o adaptare perfectă!

GC Reline Extra Soft & GC Reline Soft Materiale de căptuşire provizorii, reziliente, pe bază de silicon, gata de utilizare ce rămân elastice în timp pentru o adaptare perfectă garantată!

GC Reline Hard Material modern, dur, de căptuşire în cabinet cu o consistenţă excepţională pentru a obţine uşor adaptarea perfectă!

Gama GC Reline Materiale de căptuşire de top de la GC: pentru soluţii personalizate în implantologie şi protezare mobilă.

ESTETICĂ ŞI PREPARAŢIE DENTARĂ MINIMĂ PRINTR-O ABORDARE DIGITALĂ

DIGITAL DENTISTRY | CASE STUDY

Figurile

18. Aspectul lingual al bonturilor refractare adaptate corespunzător pe model. 19. Matricea solidă este folosită la verificarea preciziei aşezării bontului refractar. 20. Dentina transparentă este aplicată în strat subţire pe treimea gingivală şi medie a dinţilor. Dentina opacă este stratificată subţire spre structurile incizale pentru a evita linia vizibilă între structura dintelui natural şi porţiunea incizală a faţetei. 21. Ceramicele de smalţ sunt stratificate deasupra porţelanurilor interne de dentină. 22. Restaurările finale pe model.

Pe versantul palatinal, modelul este modificat prin crearea unor noduri de retenţie conice (de cca 30-45°) spre stopul apical al bonturilor pe model (fig. 12). Crearea acestora asigură abilitatea de a cerui un con de retenţie pozitiv pe bontul master. Pe noua modificare creată pe model se aplică mai întâi un agent de eliberare a cerii, urmată apoi de ceara pentru inlay dentar (fig. 13, 14). Cu ajutorul unui instrument de modelare ascuţit, ceara se spală împreună cu ţesuturile palatinale nepreparate ale modelului, pentru o verificare vizuală suplimentară a aşezării adecvate după duplicare. Întrucât aceste modele „master” frezate nou modificate vor fi duplicate dintr-un material refractar, pe aria de preparaţie trebuie aplicat distanţierul necesar pentru ciment, care să nu permită extinderea până la margini (fig. 15). Bonturile modificate sunt apoi duplicate cu ajutorul materialului pe bază de silicon de laborator PVS. Întrucât pinul nu este inclus în duplicare, bonturile originale se pot îndepărta din duplicat fără rupere sau distrugere (fig. 16).

Materialul refractar ce corespunde porţelanului de faţetare compatibil selectat este turnat apoi în matricea nou creată. Înainte de degazarea bonturilor refractare, marginile sunt marcate cu un creion rezistent termic. Ca în cazul oricărei tehnici de faţetare refractară, trebuie verificată calitatea bonturilor în privinţa prezenţei unor eventuale porozităţi de suprafaţă, goluri sau ciobiri (fig. 17). După degazarea bonturilor, se efectuează un control de precizie cu ajutorul cheii solide create anterior sau a matricei de gips realizată pe baza bonturilor de pe model. Fig. 18-21 afişează aspectul bonturilor pe model, verificarea matricei solide şi construirea porţelanului. Următoarea etapă constă în construirea porţelanului. Aşa cum se indica anterior, întrucât autorii nu au penetrat mock-up-ul în cursul şedinţei de preparare, a fost nevoie de înlocuirea unei cantităţi foarte mici de structură dentară. Faţetele cu preparaţie minimă utilizează porţelan mai transparent pentru a profita de culorile existente ale dintelui subiacent. Ca rezultat, porţelanul opac s-a utilizat doar la joncţiunea incizală dintre dinte şi ceramică, ajutând la adaptarea faţetei cu evitarea unei diferenţe vizibile între ceramică şi dintele natural. Un strat subţire de dentină transparentă s-a aplicat deasupra porţiunilor dintre gingival spre incizal ale faţetei, după care s-a aşezat şi stratul de smalţ. Fig. 22 prezintă aspectul restaurărilor finale pe model.

CONCLUZII În cabinetele dentare contemporane pacienţii se pot bucura de confortul amprentării digitale, deoarece clinicienii le pot oferi servicii bazate pe proceduri noninvazive sau minim invazive. În acelaşi timp, practicienii au abilitatea de a comunica mai eficient online cu laboratorul dentar. Fizicul poate deveni virtual şi invers, creând ceramistului dentar numeroase opţiuni în ceea ce priveşte selectarea materialului şi tehnicile de procesare. ¤ 62 | actualităţi stomatologice – anul 14, nr. 59

GINGIVAL RECESSION | PRACTICAL APPLICATION Orthodontic-Associated Localized Gingival Recession of the Lower Incisors: Who Should Treat It? By Stella Chaushu, DMD, PhD; and Ayala Stabholz, DMD. Originally published in A Supplement to Compendium of Continuing Education in Dentistry 34(5) July 2013. Copyright © 2013 to AEGIS Communications. All rights reserved.

RETRACŢIA GINGIVALĂ LOCALIZATĂ LA NIVELUL INCISIVILOR INFERIORI ŞI ASOCIATĂ TRATAMENTULUI ORTODONTIC: CINE AR TREBUI SĂ O TRATEZE?

Despre autori Stella Chaushu, DMD, PhD Professor, Chairman Department of Orthodontics Ayala Stabholz, DMD Professor, Department of Periodontics Hebrew University-Hadassah School of Dental Medicine Jerusalem, Israel

64 | actualităţi stomatologice – anul 14, nr. 59

etracţia gingivală (RG) este definită ca fiind deplasarea marginii gingivale din poziţia sa fiziologică către o poziţie situată apical de joncţiunea smalţ-cement (JSC). RG este asociată cu numeroşi factori etiologici; totuşi, periajul intempestiv şi boala parodontală sunt consideraţi a fi principalii factori. În afară de aceştia, anomaliile de poziţie a dinţilor, tracţiunile exercitate de fren, corticala osoasă vestibulară subţire sau dehiscenţa osoasă, grosimea redusă a gingiei vestibulare, trauma ocluzală, obiceiurile vicioase cum ar fi rosul unghiilor sau al creioanelor, piercing-ul aplicat pe limbă, factorii iatrogeni referitori la localizarea marginilor lucrărilor protetice, precum şi procedurile parodontale au fost descrise ca fiind potenţiali factori cauzali. Un alt factor asociat RG, semnalat de un număr tot mai mare de studii

Prevalenţa retracţiei gingivale apărută la persoanele tinere la nivelul incisivilor inferiori a crescut odată cu răspândirea tratamentului ortodontic. Factorii principali favorizanţi sunt reprezentaţi de un biotip gingival subţire şi de dehiscenţa osoasă generată de vestibularizarea rădăcinilor. Tratamentul retracţiei este deseori dificil, iar pentru obţinerea unui rezultat reuşit este nevoie de o cooperare strânsă între medicii specialişti ortodont şi parodontolog. recent efectuate, este reprezentat de mişcarea dentară ortodontică. Deşi majoritatea tratamentelor ortodontice nu cauzează retracţie gingivală sau afectarea inserţiei epiteliale, 10- 15% din pacienţii care au urmat un tratament ortodontic prezintă RG la câţiva ani după finalizarea acestuia. Acest efect secundar se poate datora deplasării rădăcinii în apropierea corticalei alveolare vestibulare sau chiar în afara acesteia, creându-se astfel o zonă subţire de os alveolar subţire sau, respectiv, de dehiscenţă osoasă. Dehiscenţa osoasă produsă prin deplasarea dintelui nu poate fi vizualizată clinic, de aceea RG nu este detectabilă imediat după producerea ei. Cu timpul, în prezenţa inflamaţiei sau a abraziunii mecanice determinate de periajul dentar, ţesutul gingival ce acoperă o dehiscenţă se poate retrage şi această retracţie poate fi detectată numai la câţiva ani după finalizarea tratamentului ortodontic. RG asociată tratamentului ortodontic se dezvoltă, cel mai frecvent, în jurul incisivilor mandibulari, centralii fiind mai afectaţi decât lateralii. Articolul de faţă propune o schemă de planificare a tratamentului, cu consideraţii de natură ortodontică şi parodontală, care să ajute clinicianul la stabilirea diagnosticului corect şi la alegerea celui mai potrivit tratament www.actualitatistomatologice.ro

GINGIVAL RECESSION | PRACTICAL APPLICATION Figurile Cazul 1 1. Vedere clinică preoperatorie a unui pacient de 28 ani cu retracţie cls. I Miller la nivelul 3.1. tratată cu TPS conservatoare.

2. Pacientul a fost monitorizat 2 ani: se observă acoperirea spontană a rădăcinii.

3 Figurile Cazul 2

3. Vedere clinică la 3 ani după un tratament ortodontic: se observă recidiva în alinierea dinţilor şi RG la nivelul 3.1.. Retracţia este încadrată în cls. a II-a Miller, fără indicaţie de reluare a tratamentului ortodontic.

4. Secţiune sagitală CBCT a aceluiaşi pacient relevând os subţire/absent pe faţa linguală.

pentru retracţiile gingivale apărute în urma tratamentului ortodontic.

FACTORI FAVORIZANŢI Există doi factori favorizanţi principali: biotipul gingival şi poziţia finală a rădăcinii în raport cu corticalele osoase. Cele mai multe persoane prezintă unul din următoarele două biotipuri gingivale: subţire, festonat şi gros, plat. Indivizii cu biotip subţire, festonat sunt caracterizaţi printr-o grosime redusă a tablei vestibulare, o lăţime mai redusă a ţesutului cheratinizat şi o distanţă mai mare de la joncţiunea smalţ-cement la creasta alveolară iniţială, toate aceste aspecte contribuind la 66 | actualităţi stomatologice – anul 14, nr. 59

7 o tendinţă mai mare de a se produce RG decât la aceia cu biotip gros. În trecut s-a sugerat că, cu cât dimensiunile apico-coronare ale gingiei fixe cheratinizate sunt mai mici, cu atât riscul de apariţie a RG este mai mare. Studii recente au dovedit că nu lăţimea, ci grosimea gingiei cheratinizate reprezintă factorul critic din vecinătatea dinţilor restauraţi sau deplasaţi ortodontic. O gingie subţire (<0,5mm) pare că este punctul de minimă rezistenţă la stresuri cum ar fi placa bacteriană şi periajul dentar intempestiv şi că măreşte riscul de apariţie a RG. Mai mult, Wennstrom a sugerat că grosimea ţesutului moale este mai importantă decât calitatea sa (gingie versus mucoasă alveolară).

Figurile

Cazul 3

5. Vederea sagitală TCFC ilustrează o grosime de 4mm a osului pe faţa linguală a dintelui afectat. 6. Vedere clinică a unei retracţii gingivale, dezvoltate la 5 ani după un tratament ortodontic: se observă rădăcina vestibularizată a 4.1. Retracţia postortodontică se încadrează în cls. a II-a Miller, cu indicaţie de reluare a terapiei ortodontice. 7. Fotografie efectuată în timpul celui de-al doilea tratament ortodontic: se observă o diminuare a defectului.

GINGIVAL RECESSION | PRACTICAL APPLICATION Figurile Cazul 4 8. Vedere clinică a unei retracţii gingivale, imediat după finalizarea tratamentului ortodontic.

9. Acelaşi pacient 5 ani mai târziu: se observă agravarea retracţiei gingivale. Retracţia postortodontică, încadrată în cls. a II-a Miller, a fost tratată numai prin acoperire chirurgicală în ciuda înclinării incorecte a dintelui afectat. 10. Acelaşi pacient la 1 an după aplicarea grefei de ţesut conjunctiv: se remarcă acoperirea parţială a rădăcinii.

examinare atentă a regiunii de tratat. Examenul ar trebui să includă: • inspecţia vizuală a grosimii gingivale • palparea suprafeţei vestibulare a marginii gingivale pentru a detecta rădăcinile proeminente • evaluarea riscului indus de deplasarea dentară planificată • analiza tridimensională a grosimii osului alveolar vestibular în cazurile cu risc ridicat. S-a recomandat ca, la pacienţii cu biotip subţire, unde riscul de apariţie a RG este mai ridicat, ar trebui considerată ca măsură preventivă augmentarea vestibulară a marginii gingivale înainte de iniţierea tratamentului ortodontic.

Figurile Cazul 5

11. Retracţie postortodontică cls. I Miller la nivelul 3.1., la 9 luni după finalizarea primului tratament ortodontic. 12. Vedere clinică a aceluiaşi pacient la 2 ani după ce a fost tratat numai ortodontic: acoperirea aproape completă a rădăcinii s-a produs spontan.

10 Referitor la impactul poziţiei finale a rădăcinii în cadrul osului alveolar, Wennstrom afirmă că, atât timp cât dintele este deplasat în interiorul anvelopei procesului alveolar, riscul de apariţie a efectelor secundare asupra ţesuturilor gingivale este minim, indiferent de dimensiunile ţesuturilor moi. Din contră, deplasarea rădăcinii către osul cortical vestibular produce alungirea şi subţierea gingiei, fenomene ce cresc riscul RG secundare tratamentului ortodontic. Riscul este şi mai ridicat la pacienţii care prezintă un biotip gingival subţire. Yared et al au arătat că grosimea gingiei reprezintă un factor mai relevant pentru retracţie decât înclinarea finală a dintelui. Printre medicii ortodonţi este în general acceptată ideea că vestibularizarea 68 | actualităţi stomatologice – anul 14, nr. 59

incisivilor inferiori supune pacientul la un risc crescut de apariţie ulterioară a RG. Yared et al arată că o înclinare a incisivilor inferiori mai mare de 95º creşte riscul RG. Totuşi, aceste date sunt încă controversate. Mai mult, un studiu recent a demonstrat că lingualizarea incisivilor inferiori îi expune la un risc crescut de retracţie chiar în măsură mai mare decât vestibularizarea lor.

MIJLOACE DE PREVENŢIE Implicaţiile clinice ale studiilor menţionate se regăsesc în aceea că, dacă atunci când este planificată o deplasare dentară este de aşteptat ca noua poziţie a dintelui să genereze o dehiscenţă osoasă alveolară, trebuie efectuată o

GINGIVAL RECESSION | PRACTICAL APPLICATION TRATAMENT

17 Prezentare de caz

Figurile

13. Aspect clinic la 5 ani după primul tratament ortodontic: se observă RG la nivelul incisivului mandibular drept şi o rădăcină proeminentă vestibular.

14. Acelaşi pacient 2 ani mai târziu: se observă agravarea RG şi a inflamaţiei. 15. Vedere ocluzală a pacientului: se observă diferenţa de angulaţie dintre dintre dintele afectat şi incisivii adiacenţi. 16. Vedere laterală a aceluiaşi pacient: se remarcă proeminenţa rădăcinii respective.

19 70 | actualităţi stomatologice – anul 14, nr. 59

17. Vedere sagitală a CBCT arată că nu există os pe faţa vestibulară şi o grosime de 2,5mm o osului pe faţa linguală. Retracţia postortodontică cls. a II-a Miller va fi tratată asociat, ortodontico-chirurgical.

Odată apărută RG, indicaţiile pentru tratament au la bază consideraţiile estetice, hipersensibilitatea cervicală şi profilaxia cariilor radiculare (la indivizii susceptibili la carie). În cazurile de retracţie gingivală de gravitate medie spre severă, unde profilaxia acumulării de placă bacteriană nu poate fi efectuată corespunzător, poate lua naştere un proces inflamator şi, ulterior, afectarea mai accentuată a inserţiei parodontale. În astfel de cazuri, este indicată acoperirea rădăcinii descoperite: în acest mod este facilitat controlul plăcii bacteriene, este restaurat statusul de sănătate parodontală şi este prevenită deteriorarea parodontală, care ar avea loc prin schimbarea topografiei parodonţiului marginal. În ultimii ani, au fost introduse în practică numeroase tehnici parodonto-mucogingivale, de acoperire radiculară a rădăcinii. Printre acestea se numără se numără: grefa de ţesut conjunctiv, lamboul avansat coronar-grefă gingivală liberă, lamboul poziţionat lateral, regenerarea tisulară ghidată (RTG), grefele alogenice de ţesut moale, etc. Recent, a fost propusă o schemă de planificare pentru selectarea celei mai potrivite şi predictibile proceduri de grefare a ţesutului moale. Terapia de succes a RG post-ortodontice poate fi realizată prin patru variante de tratament: • tratament conservator parodontal de suport (TPS), ca metodă singulară; • deplasarea ortodontică a dintelui, ca metodă singulară; • tehnică chirurgicală parodontală de acoperire a rădăcinii, ca metodă singulară; • tratament asociat ortodonticparodontal.

18. Vedere frontală: aparatul ortodontic utilizat la acelaşi pacient. 19. Vedere frontală: se remarcă îngustarea RG.

SCHEMA DE PLANIFICARE A TRATAMENTULUI RG POST-ORTODONTICE LOCALIZATE Cu scopul de a ghida practicienii în obţinerea unor rezultate optime, articolul de faţă propune o schemă de planificare în vederea alegerii celei mai bune secvenţe de tratament al RG post-ortodontice (schema). În primul rând, pentru obţinerea unui rezultat reuşit şi stabil pe termen lung, trebuie identificată etiologia RG. După îndepărtarea plăcii bacteriene şi eliminarea inflamaţiei din zonele afectate, trebuie trataţi sau eliminaţi orice alţi factori adverşi, cum ar fi periajul dentar intempestiv, obiceiurile vicioase, frenul cu inserţie înaltă. În literatura de specialitate, prognosticul tratamentului chirurgical al RG este de obicei evaluat cu ajutorul clasificării Miller. Majoritatea RG post-ortodontice sunt încadrate în cls. I şi a II-a Miller, situaţii în care osul alveolar interdentar şi ţesuturile moi sunt integre, condiţii care fac realizabilă o acoperire completă a rădăcinii. Totuşi, această clasificare nu ia în considerare mărimea proeminenţei radiculare şi nici înclinarea dintelui. Experienţa clinică arată că, în cazul rădăcinilor proeminente, este dificil să se obţină o acoperire totală a porţiunii descoperite. În acest context, s-a arătat că, în cazul unui dinte vestibularizat cu dehiscenţă osoasă, osul se poate reface iar grosimea gingiei se poate mări dacă dintele este deplasat lingual, creându-se astfel condiţii mai favorabile pentru acoperirea chirurgicală a rădăcinii. În consecinţă, următorul pas în schema de planificare, înainte de evaluarea clasei Miller, ar trebui să fie reprezentat de un examen clinic minuţios, care constă în analizare vizuală şi tactilă. Inspecţia vizuală urmăreşte poziţia rădăcinii în raport cu osul alveolar şi înclinarea vestibulo-linguală a acesteia în comparaţie cu dinţii vecini. Apoi, palparea manuală a conturului lingual

Figurile 20. Vedere ocluzală după al doilea tratament ortodontic: înclinarea V-L este corectată.

21. Vedere frontală a aceluiaşi pacient la 4 săptămâni după acoperirea chirurgicală a rădăcinii. 22. Acelaşi pacient la 3 ani după tratamentul asociat al retracţiei: rezultatul estetic se menţine stabil.

22 şi vestibular este efectuată pentru a depista existenţa şi mărimea proeminenţei radiculare, precum şi posibilele dehiscenţe osoase. Atunci când dintele este corespunzător aliniat în cadrul arcadei, tratamentul este stabilit în funcţie de clasificarea Miller. Întrucât majoritatea cazurilor de RG post-ortodontică sunt clasificate ca defecte cls. I şi a II-a Miller, autorii vor insista numai asupra abordării acestor două clase, defectele de cls. a III-a şi a IV-a Miller nereprezentând obiectul acestui articol. O variantă de tratament a ambelor defecte, de cls. I şi a II-a Miller, constă în acoperirea chirurgicală a rădăcinii. Totuşi, clasa I Miller poate permite o abordare conservativă. O astfel de abordare constă în tratamentul parodontal de suport (TPS) - îndepărtare profesională periodică a depozitelor, la intervale de 2-3 luni, timp de 1-2 ani. Experienţa clinică a autorilor arată că, în urma acestui tratament conservativ, în special la pacienţii tineri, este posibil fenomenul de acoperire spontană a rădăcinii (fig. 1, 2). Rezultate similare au fost raportate într-un studiu prospectiv, efectuat pe o perioadă de 3 ani, unde defectele prin retracţie s-au

vindecat spontan în urma îmbunătăţirii standardelor de igienă orală la copii. În cazurile în care nu se observă o acoperire spontană a rădăcinii la sfârşitul perioadei de monitorizare, se poate lua în considerare varianta chirurgicală. Atunci când dinţii cu RG prezintă o înclinare şi o proeminenţă mărită a rădăcinii spre vestibular, ar trebui considerată corectarea ortodontică a poziţiei dintelui. Se stabileşte dacă tratamentul ortodontic este posibil sau nu în funcţie de grosimea osului lingual a rădăcinii afectate. Singura modalitate de evaluare exactă a grosimii vestibulo-linguale a osului alveolar este reprezentată de tomografia computerizată cu fascicul conic (CBCT). Studiile care au comparat măsurătorile efectuate pe cadavre cu cele efectuate cu ajutorul CBCT au arătat că măsurătorile obţinute sunt reprezentarea precisă a grosimii clinice osoase. Grosimea linguală a osului la nivelul dinţilor permanenţi mandibulari a fost măsurată pe un eşantion de adolescenţi şi tineri adulţi înainte de iniţierea tratamentului ortodontic. Măsurătorile au fost efectuate pe secţiuni axiale actualităţi stomatologice | 71

GINGIVAL RECESSION | PRACTICAL APPLICATION Ghidul de planificare pentru tratamentul RG post-ortodontică.

RETRACŢIE GINGIVALĂ POST-ORTODONTICĂ

IDENTIFICAREA ŞI ELIMINAREA FACTORILOR ETIOLOGICI DE ALTĂ NATURĂ DECÂT CEA ORTODONTICĂ

APRECIEREA CLINICĂ A ÎNCLINĂRII DENTARE (VIZUAL ŞI TACTIL)

ÎNCLINARE VESTIBULO-LINGUALĂ CORECTĂ (COMPARABILĂ CU A DINŢILOR VECINI)

CLASA I MILLER

ÎNCLINARE VESTIBULO-LINGUALĂ INCORECTĂ (RĂDĂCINĂ VESTIBULARIZATĂ)

CLASA A II-A MILLER

EVALUARE CBCT

TPS & MONITORIZARE OS LINGUAL SUBŢIRE < 2,5mm*

ACOPERIRE SPONTANĂ A RĂDĂCINII

RG REZIDUALĂ

OS LINGUAL GROS ≥ 2,5mm*

PACIENTUL REFUZĂ TRATAMENTUL ORTODONTIC

CLASA I MILLER

ACOPERIRE SPONTANĂ A RĂDĂCINII Abrevieri: CBCT= tomografie computerizată cu fascicul conic RG= retracţie gingivală TPS=tratament parodontal de suport Notă de subsol: *măsurat la 8mm apical de joncţiunea smalţ-cement

PROGNOSTIC SLAB

ACOPERIRE CHIRURGICALĂ A RĂDĂCINII

72 | actualităţi stomatologice – anul 14, nr. 59

CLASA A II-A MILLER

RG REZIDUALĂ

TPS & MONITORIZARE

ACOPERIRE SPONTANĂ A RĂDĂCINII

CORECTARE OR ODONTICĂ A ÎNCLINĂRII VESTIBULO-LINGUALE

RG REZIDUALĂ

GINGIVAL RECESSION | PRACTICAL APPLICATION obţinute la CBCT, la 4 şi 8mm apical de JSC. Grosimea medie a osului lingual a fost de 0,79mm şi 1,02mm pentru incisivii centrali şi respectiv laterali, la o distanţă de 4mm de JSC. La 8mm apical de JSC, lăţimea creşte la 1,81mm şi 1,75mm pentru incisivii centrali, respectiv laterali. Un alt studiu efectuat pe cadavre raportează o grosime medie de 2,5 şi 2,6mm pentru incisivii centrali, respectiv laterali, la o distanţă de 6mm de la creasta alveolară, ceea ce este aproximativ echivalent cu distanţa de 8mm de JSC. Ţinând cont de aceste date, se recomandă ca pentru repoziţionarea dentară ortodontică a unei rădăcini înclinate vestibular să existe o grosime a osului alveolar lingual de minimum 2,5mm, valoare măsurată pe secţiuni CBCT efectuate la 8mm apical de JSC. Este de reţinut, de asemenea, că tiparul de creştere facială are o influenţă asupra morfologiei şi grosimii corticalelor alveolare vestibulare şi linguale; pacienţii cu un tipar vertical de creştere (hiperdivergent) prezintă simfiza mandibulară şi creasta alveolară din regiunea anterioară a mandibulei mai subţiri, în comparaţie cu pacienţii cu tipar de creştere orizontal (hipodivergent) sau normal. De aceea, clinicianul trebuie să fie avizat asupra faptului că şansele de a identifica o grosime corespunzătoare a osului lingual în vederea repoziţionării rădăcinii la un pacient hiperdivergent, cu un facies prelung, sunt semnificativ mai reduse. În cazurile de os lingual subţire, confirmat de măsurătorile pe CBCT (o valoare <2,5mm la o distanţă de 8mm apical de JSC), tratamentul ortodontic nu este recomandat, acoperirea chirurgicală a rădăcinii fiind singura opţiune. Totuşi, prognosticul acestei proceduri este mai slab, întrucât nu este tratată cauza principală. Figura 3 ilustrează, din normă frontală, arcadele dentare ale unui pacient cu tipar de creştere divergent care prezintă, în urma tratamentului ortodontic, RG la nivelul unui incisiv central inferior înclinat vestibularizat. Secţiunea sagitală a TCFC (fig. 4) arată

absenţa completă a osului lingual, ceea ce contraindică repoziţionarea ortodontică a dintelui. În cazurile în care pe secţiunile TCFC se măsoară o grosime corespunzătoare a grosimii osului lingual (≥2,5mm), trebuie încurajată reluarea tratamentului ortodontic (fig. 5-7). Numeroşi astfel de pacienţi se prezintă cu un aparat de contenţie fix, colat pe feţele linguale ale dinţilor inferiori. De aceea, coroana dintelui afectat este imobilizată şi aliniată în comparaţie cu dinţii vecini, în timp ce numai rădăcina este deplasată către corticala alveolară vestibulară. În consecinţă, deplasarea ortodontică ar trebui să consiste într-o mişcare de torque radiculo-lingual, efectuată în jurul unui centru de rotaţie localizat la nivelul coroanei. Această mişcare poate fi cu uşurinţă obţinută cu ajutorul arcurilor rectangulare sau al resorturilor de torque aplicate sub un arc gros rotund principal, care asigură ancoraj de la dinţii vecini. Trebuie înţeles că acest tip de mişcare ortodontică necesită reaplicarea unui aparat fix ortodontic la nivelul arcadei mandibulare timp de câteva luni. De aceea, mulţi dintre aceşti pacienţi refuză tratamentul. Prin urmare, în astfel de situaţii, acoperirea chirurgicală a rădăcinii rămâne singura opţiune valabilă; cu toate acestea, pacienţii trebuie să fie conştienţi de prognosticul slab pe care-l prezintă manopera singulară (d.p.d.v. al reuşitei acoperirii totale a porţiunii dezgolite) şi să fie pregătiţi să accepte rezultatele unui tratament de compromis (fig. 8-10). Atunci când pacientul este de acord cu reluarea tratamentului ortodontic, secvenţa recomandată de tratament este determinată de clasa Miller a pacientului. În retracţiile cls. I Miller, poate fi suficient numai tratamentul ortodontic. După corectarea poziţiei radiculare, este posibil să apară o acoperire spontană a rădăcinii, intervenţia chirurgicală fiind inutilă. Totuşi, dacă persistă o retracţie reziduală, practicianul poate alege fie să monitorizeze cazul cu TPS

pe o perioadă de 1-2 ani, urmărind o îmbunătăţire ulterioară spontană, fie să apeleze direct la acoperirea radiculară chirurgicală. În cazurile cls. a II-a Miller, de obicei este necesar un tratament combinat ortodontic-parodontal. Corecţia ortodontică reduce în general dimensiunile M-D ale RG, creând astfel condiţii mai favorabile pentru succesul acoperirii radiculare chirurgicale, aşa cum este ilustrat în cazul prezentat. S-a arătat că dimensiunea defectului reprezintă un factor care limitează succesul deplin al procedurilor muco-gingivale de acoperire a rădăcinii. În prezentarea de caz următoare, un pacient cu RG postortodontică a fost tratat cu succes prin abordarea combinată ortodonto-parodontală.

PREZENTARE DE CAZ Pacienta, în vârstă de 19 ani, se prezintă la clinica autorilor cu retracţie gingivală la nivelul incisivului 4.1., la 5 ani de la finalizarea tratamentului ortodontic. Examenul clinic relevă o RG cls. a II-a Miller, însoţită de inflamaţie gingivală (fig. 13). Doi ani mai târziu, în ciuda tratamentului parodontal conservativ, RG s-a accentuat (fig. 14). Din vedere ocluzală se observă prezenţa unui aparat fix de contenţie lingual şi o vestibularizare semnificativă a rădăcinii dintelui afectat (fig. 15, 16). În acest stadiu, a fost luat în considerare tratamentul ortodontic. Pacienta a fost trimisă la CBCT, care a arătat că nu există acoperire osoasă vestibulară a rădăcinii, dar o grosime a osului lingual de 2,5mm, măsurată la o distanţă de 8mm de JSC (fig. 17). După 6 luni de tratament ortodontic cu aparate fixe (fig. 18), înclinarea vestibulo-linguală a dintelui afectat a fost corectată (fig. 20). Din vedere clinică frontală se remarcă îngustarea RG (fig. 19). A fost ulterior efectuată acoperirea chirurgicală a rădăcinii expuse cu grefă de ţesut conjunctiv (fig. 21). A fost obţinut un rezultat estetic şi stabil pe termen lung (fig. 22). ¤ actualităţi stomatologice | 73

FIBER POSTS | REVIEW The Clinical Significance of Mechanical Properties in Retentive Posts by Leendert Boksman, DDS, BSc; Cornelis H. Pameijer, DMD, DSc, PhD; and James C. Broome, DDS, MS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 34(6) June 2013. Copyright © 2013 to AEGIS Communications. All rights reserved.

SEMNIFICAŢIA CLINICĂ A PROPRIETĂŢILOR MECANICE ÎN CAZUL PIVOŢILOR RETENTIVI

Întrucât stomatologia tinde să utilizeze tot mai frecvent pivoţii endodontici din compozit armaţi cu fibră de sticlă, acest articol prezintă diferenţele faţă de predecesorii metalici şi variabilitatea legată de compoziţie şi formă. În plus, articolul examinează modul în care pivoţii din fibră funcţionează şi interacţionează , de fapt, cu dintele.

PROPRIETĂŢI MECANICE Autorii propun următoarele proprietăţi mecanice esenţiale pentru pivoţii endodontici:

Despre autori Leendert Boksman, DDS, BSc Former Tenured Associate Professor Restorative Dentistry, Schulich School of Medicine and Dentistry, Western University, London, Ontario, Canada Cornelis H. Pameijer, DMD, DSc, PhD Professor Emeritus, University of Connecticut , School of Dental Medicine, Farmington, Connecticut James C. Broome, DDS, MS Professor, Department of Restorative Sciences, University of Alabama at Birmingham, School of Dentistry, Birmingham, Alabama

umeroase tehnologii utilizate în stomatologia restauratoare sunt împrumutate din alte industrii şi discipline şi sunt adaptate pentru a se potrivi cât mai bine unei aplicaţii stomatologice – un fel de „transfer de tehnologie”. Acestea

74 | actualităţi stomatologice – anul 14, nr. 59

includ siliconii, laserele, lămpile de polimerizare pe bază de LED, menţinerea documentaţiei digitale, fibrele optice şi compozitele ranforsate cu fibră. Pivoţii endodontici din compozit ranforsaţi cu fibră (fiber-reinforced composite, FRC) numiţi şi pivoţi din fibră au fost dezvoltaţi şi introduşi în 1990. Pivoţii din prima generaţie - din fibre de carbon prezentau culoare neagră, radiolucenţă şi, prin urmare erau inestetici. Aceste deficienţe sunt astăzi în majoritate compensate. Funcţia primară a unui pivot endodontic constă în retenţia bontului şi, prin extensie, a coroanei. În plus, trebuie să asigure conservarea structurii dentare, durabilitate în timpul funcţiei şi protecţia rădăcinii. Există foarte puţine studii clinice cu pivoţi din fibră extise pe o durată de peste 5 ani. Produsele studiate includ pivoţii din fibră de carbon şi fibră de cuarţ, fiind cel mai frecvent testaţi şi deveniţi astfel standardul pentru comparaţie.

(1) Modulul de elasticitate Modulul de elasticitate, un termen ce descrie rigiditatea unui material, este o proprietate fizică inerentă a materialului indiferent de dimensiune, şi ca orice alt modul, reprezintă un raport. În acest caz este un calcul al stresului la deformare, potrivit legii lui Hooke (1678). Asociat cu rezistenţa la încovoiere, acesta descrie modul în care materialul se comportă în intervalul elastic când se plasează sub o încărcare funcţională. Există diferenţe mari între pivoţii metalici - izotropi, şi cei din compozit ranforsaţi cu fibră - anizotropi. Pivoţii metalici prezintă un modul de elasticitate indiferent de unghiul de aplicare a încărcării din care se calculează, pe când cei din fibră au modulul variabil considerabil (6-60Gpa) datorită dependenţei acestei proprietăţi de tipul fibrei utilizate şi de densitatea sa în matrice. Comparativ, dentina umană prezintă 18,6GPa, pivoţii din oţel inoxidabil – indiferent de diametru – 200Gpa iar cei din aliaj de titan 110Gpa. www.actualitatistomatologice.ro

NOU de la

Easy System Solution Easy glass Post Soluţia oferită de Sistemul Easy pentru restaurări corono-radiculare

EasyCEM Ciment rășinic autoadeziv

Pivoţi din compozit armat cu fibre de sticlă

Trei produse noi care funcţionează perfect împreună, dar și ca materiale individuale. EasyCore Material de restaurare a bonturilor armat cu fibre de sticlă

Reprezentanța Comercială

FIBER POSTS | REVIEW

SEMNIFICAŢIA CLINICĂ A PROPRIETĂŢILOR MECANICE ÎN CAZUL PIVOŢILOR RETENTIVI

Figurile 1. Diferenţele de radioopacitate între diferiţii pivoţi endodontici se pot vedea cu uşurinţă. 2. Umplutura radioopacă se poate adăuga fibrelor pentru a creşte radioopacitatea unui pivot. 3, 4. Comparativ cu pivotul din fig 3., pivotul din fig. 4 are o conductivitate mai mare de lumină.

Cea mai uşoară cale de a demonstra şi diferenţia interacţiunea dintre modulul unui material faţă de celălalt se face prin analiza elementului finit (FEA). FEA este o tehnică de modelare computerizată care poate determina efectul unei forţe aplicate asupra stresului care rezultă în orice punct al unei structuri multicomponente. O mai bună potrivire a modulului de elasticitate între pivoţi şi dentina radiculară este responsabilă de reducerea considerabilă a transferului de stres în cazul unui dinte sever compromis. Se poate descrie ca "deplasarea pivotului împreună cu dintele decât contra acestuia". (2) Rezistenţă la încovoiere Rezistenţa la încovoiere contrastează cu modulul de elasticitate prin faptul că este influenţată semnificativ de diametrul probei. Majoritatea testelor publicate cu privire la rezistenţa flexurală a pivoţilor din fibră utilizează mai degrabă pivoţii în sine decât probele standardizate din materialul 76 | actualităţi stomatologice – anul 14, nr. 59

de fabricaţie. Ceea ce conduce frecvent la comparaţii invalide – în mod clar rezistenţa unei fibre conice va depinde de localizarea încărcăturii aplicate de-a lungul lungimii sale. Rezultatele sunt influenţate, de asemenea, de forma şi design-ul pivotului (conic sau paralel, neted sau cu macroretenţii). În industrie sunt utilizate metodologii de testare bine definite, precum cele publicate de International Standards Organization (ISO). Testele efectuate conform acestor studii generează rezultate fiabile şi reproductibile, comparativ cu variaţiile semnificative raportate în literatură cu privire la rezistenţa la încovoiere a pivoţilor din compozit ranforsaţi cu fibră. Totuşi, acest test necesită utilizarea materialului brut din care sunt fabricaţi pivoţii. Aceste materiale nu sunt uşor accesibile actualmente de către cercetătorii independenţi, însă un număr limitat de producători au pus la dispoziţie materialele lor. Clinicienii trebuie să solicite date precise de la producători, care le vor permite să ia o decizie informată cu privire la pivotul pe care îl vor utiliza. Între diferitele tipuri de pivoţi există diferenţe majore în comportamentul mecanic, datorită materialelor de fabricaţie. În ceea ce priveşte rezistenţa la încovoiere şi la fatigabilitate, diferenţele de comportament mecanic se pot baza pe anumiţi factori:

• tipul şi calitatea fibrei utilizate (sticlă, carbon, cuarţ, etc); • densitatea fibrei utilizate (raportul dintre fibră şi matrice); • rezistenţa la forfecare interlaminară (calitatea adeziunii dintre fibre şi matrice, ce necesită adesea o etapă adiţională în fabricaţie precum tratarea cu silan a fibrelor); • calitatea procesului de fabricaţie (absenţa golurilor interne şi a spaţiilor care creează puncte slabe); • includerea altor particule de umplere (adesea ca o metodă ieftină de creştere a radioopacităţii); • alegerea matricei răşinice. Ca o măsură de reducere a costurilor, unii pivoţi sunt fabricaţi din fibre (ex. E-glass) concepute pentru telecomunicaţii. Fibrele din cuarţ sunt cele mai costisitoare şi sunt de cca 25 ori mai scumpe decât E-glass. În plus, fibrele mai puţin studiate (de ex. cele îmbogăţite cu zirconia) se pot utiliza pentru sporirea radioopacităţii fără a fi nevoie de umplutură suplimentară. Unii producători au investit în dezvoltarea fibrelor unice pentru a maximiza şi optimiza duritatea, rezistenţa la încovoiere, modulul de elasticitate, radioopacitatea, transmiterea luminii şi adeziunea fibrelor la matricea răşinică. Aceste fibre pot include un procentaj foarte crescut de silica, componentă ce ridică preţul materiilor prime şi a

SEMNIFICAŢIA CLINICĂ A PROPRIETĂŢILOR MECANICE ÎN CAZUL PIVOŢILOR RETENTIVI

FIBER POSTS | REVIEW

produsului finit, dar elimină totodată elemente ce contribuie la susceptibilitatea lor în privinţa efectelor nocive ale umezelii. (3) Rezistenţa la fatigabilitatea ciclică Oboseala la încărcare - cel mai realist test in vitro ce se poate aplica materialelor pentru că simulează cel mai îndeaproape şi anticipează situaţiile in vivo - este o aplicare repetată a unei forţe mai reduse decât cea necesară pentru fracturarea pivotului şi se desfăşoară în mai multe cicluri. Grandini nota că mai multe restaurări eşuează clinic mai degrabă ca rezultat al unui abuz de energie redusă de-a lungul unei perioade lungi de timp, decât dintr-un singur eveniment distructiv. Proprietăţile mecanice şi forma pivotului de fibră trebuie optimizate astfel încât să se îndoaie uşor sub forţele funcţionale repetitive întâlnite în cavitatea bucală, mimând acelaşi grad de îndoire ce apare în interiorul dentinei. Cu pivoţii din fibră (în special cei care conţin fibre de cuarţ), acest lucru se realizează cu un risc redus de eşuare la oboseală. Pe de altă parte, în cazul pivoţilor metalici există o nepotrivire a modulurilor de elasticitate, cu o concentrare a stresului pe rădăcină şi lipsa rezistenţei faţă de forţele ciclice de oboseală.Pivoţii metalici tind să demonstreze o mai mare rezistenţă la

fractură, dar cu consecinţe catastrofale (fractură radiculară), în timp ce modurile de eşuare a restaurărilor cu pivoţi din fibră sunt în general reparabile. Acesta, în opinia autorilor, este cel mai convingător motiv al înlocuirii pivoţilor metalici cu dispozitive din fibră.

lor faţă de material prin contactul cu bijuterii. Având în vedere preţul actual al aurului, este puţin probabil că pivoţii din aur vor fi accesibili pentru majoritatea pacienţilor. Pivoţii din compozit şi fibră rămân o opţiune rentabilă şi cu un grad crescut de biocompatibilitate.

(4) Interacţiune corozivă şi galvanică Timp de decenii, aurul reprezenta materialul de elecţie pentru incrustaţii, coroane şi punţi. Unul dintre motive consta în faptul că modulul de elasticitate al aliajului de aur aproxima mai bine modulul smalţului şi al dentinei decât celelalte materiale dentare. Un alt motiv este acela că aurul este practic inert – nu reacţionează uşor cu mediul pentru a forma oxizi. În schimb, oţelul inoxidabil, amalgamul şi aliajele turnate, pe bază metalică (nenobile) pot coroda în mediul oral, din cauza acţiunii galvanice.

CARACTERISTICI SUPLIMENTARE

În cadrul unui studiu pe dinţi cu pivoţi metalici, s-au consemnat 468 fracturi radiculare verticale, dintre care 72% implicau sechele corozive. Fie coroziunea cauzează fractura radiculară, fie pivoţii inexacţi corodează după fracturarea rădăcinii – rămâne o întrebare fără răspuns. O altă îngrijorare constă în potenţialul alergic binecunoscut faţă de nichelul conţinut în anumite aliaje dentare. Femeile sunt îndeosebi susceptibile la alergie prin sensibilizarea

Există caracteristici suplimentare care diferenţiază pivoţii din fibră de cei metalici, precum şi diferitele tipuri de pivoţi, şi care facilitează diagnosticul, contribuind la beneficiile optice şi sporind oportunitatea clinică. (1) Radioopacitate Contrastul diferit al pivotului cu structura dentară înconjurătoare facilitează diagnosticul şi evidenţiază clar utilizarea unui pivot în cadrul procedurii de reconstruire. Cu toate acestea, sute de mii (dacă nu chiar milioane) de restaurări cu susţinere pe bonturi reconstruite cu fibre se află în bună stare de funcţionare la 20 ani de la aplicare şi cu un nivel mai puţin decât optim de radioopacitate. Ca şi în cazul rezistenţei la încovoiere şi la fatigabilitate, radioopacitatea sporită este mai bună fără să compromită proprietăţile mecanice dezbătute anterior. Pentru clinicieni este dificil să măsoare diferenţe în privinţa rezistenţei la încovoiere sau la actualităţi stomatologice | 77

FIBER POSTS | REVIEW

SEMNIFICAŢIA CLINICĂ A PROPRIETĂŢILOR MECANICE ÎN CAZUL PIVOŢILOR RETENTIVI

oboseală, dar cert pot observa diferenţele de radioopacitate dintre pivoţi, ciment, bont şi dentină. Radioopacitatea diverşilor pivoţi (fig. 1) trebuie să fie autoexplicabilă pentru practician. Fibrele ne-radioopace sau radioopace marginal se pot îmbunătăţi prin înlocuirea unora dintre fibre cu umplutură radioopacă (fig. 2), precum bariu sau ytterbiu. Din păcate, această substituţie are impact negativ asupra rezistenţei la încovoiere, transmiterii luminii şi adesea asupra rezistenţei la oboseala ciclică a pivotului. (2) Transmiterea luminii Astfel provocarea constă în punerea la dispoziţia clinicianului a unui pivot foarte rezistent la fatigabilitate şi la forţele de încovoiere, cu modul de elasticitate redus, radioopacitate crescută, în timp ce conduce la fel de multă lumină (energie de polimerizare) spre cea mai apicală secţiune a pivotului. Cea din urmă proprietate oferă clinicianului avantajul promptitudinii. Cu certitudine, unii pivoţi din fibră au o conductivitate mai mare a luminii decât alţii (fig. 3, 4). Conform cunoştinţelor autorilor, niciun producător de pivoţi din fibră nu garantează că propriul produs va permite suficientă transmitere a luminii astfel încât să ducă la polimerizarea completă a agentului adeziv şi a cimenturilor răşinice în cea mai apicală porţiune a pivotului. Documentaţia in vitro publicată pe această temă este deocamdată neconcluzivă, pentru că nu există o metodologie standard de testare. De aceea se recomandă întotdeauna utilizarea cimenturilor cu priză dublă. Totuşi, un pivot de fibră translucent, cu o transmitere mai mare a luminii, va permite clinicianului să plaseze pivotul în ciment răşinic, chiar dacă introduce pivoţi auxiliari şi să transmită suficienţi fotoni către interior pentru a stabiliza imediat pivotul, astfel încât bontul să poată fi reconstituit imediat. Cercetările indică faptul că priza finală a unui ciment este mai mare când se foloseşte o combinaţie a modalităţilor de fotopolimerizare şi polimerizare chimică. 78 | actualităţi stomatologice – anul 14, nr. 59

Acest aspect este valabil şi pentru construirea bontului. În timp ce sistemele autogravante şi autoadezive se dovedesc a fi adecvate in vitro, rezistenţe adezive mai crescute se obţin cu ajutorul sistemelor cu gravare-şi-clătire. În cadrul unei recenzii sistematice a literaturii, Dietsche a concluzionat că "pentru a stabili cea mai bună adeziune radiculară posibilă, doar combinaţiile specifice de adezivi dentinari şi produse de cimentare s-au dovedit a fi eficiente; actualmente, adezivii cu gravare-şi-clătire alături de cimenturile cu priză dublă se dovedesc a fi cea mai bună opţiune". (3) Posibilitatea îndepărtării Clinicienii plasează restaurări cu speranţa unui succes pe termen lung. Totuşi, un anumit procentaj din tratamentele endodontice eşuează şi devine indicată reintervenţia. Cel mult 25% dintre aceste cazuri pot implica prezenţa unui pivot. Faţă de riscurile eliminării pivoţilor metalici, cei din fibră se pot îndepărta cu un grad minim de distrugere a structurii dentare restante. Majoritatea sistemelor cu freze pentru îndepărtarea pivoţilor nu oferă o tehnică specifică de lucru, alegerea fiind la latitudinea clinicienilor. Este de menţionat că pivoţii din fibră trebuie eliminaţi mai degrabă prin găurirea lor dinspre interior, decât prin vibraţii sau tracţionare spre exterior, aşa cum se procedează în cazul pivoţilor metalici. Există ample dovezi care susţin acest beneficiu clinic în cursul retratamentelor. Este disponibilă o nouă compoziţie patentată a pivoţilor cu capacitate de schimbare termodinamică a culorii ce ajută la identificarea localizării şi a dimensiunii, facilitând îndepărtarea.

SELECTAREA PIVOŢILOR În mod cert există criterii bine definite pentru proprietăţile mecanice şi fizice, precum şi pentru calitatea fabricaţiei, care pot ajuta clinicianul în alegerea unui pivot din fibră. Criteriile suplimentare de selecţie includ forma pivotului (paralelă sau conică, dublu conică)

şi caracteristicile de suprafaţă (neted sau cu macroretentivităţi). Fiecare dintre aceşti factori suplimentari are susţinătorii săi, iar preferinţele clinicianului joacă un rol important în alegerea produsului. Pe baza dovezilor puternice oferite de studiile clinice, cantitatea de structură dentară restantă (inel) este considerată cel mai important factor de prognostic pentru supravieţuirea dintelui. Un alt factor cheie constă în competenţa şi nivelul de confort al clinicianului în utilizarea procedurilor gravare-şi-clătire şi a sistemelor cu primer în interiorul canalului radicular. Dentina radiculară este diferită de cea "exterioară" dpdv morfologic. Este mult mai dificilă vizualizarea, accesarea şi curăţarea suprafeţelor din interior şi prevenirea contaminării cu umezeală. Există numeroase branduri de cimenturi autoadezive şi/sau autogravante care prezintă date privind adeziunea la dentină, dar trebuie subliniat că acestea se referă în general la dentina externă (similară celei din preparaţiile pentru coroane şi punţi), şi nu la cea radiculară. Indiferent de localizare, studiile in vitro arată că tehnicile adezive cu gravare-şi-clătire, deşi probabil mai sensibile la tehnică şi necesitând mai multe etape de lucru, oferă adeziune superioară, comparativ cu cele mai noi.

CONCLUZII La alegerea materialelor, clinicienii ar trebui să se bazeze pe documentarea pe termen lung care susţine produsul, în special în privinţa proprietăţilor mecanice şi a performanţelor. Selectarea celui mai bun material trebuie să se bazeze mai degrabă pe cunoştinţe şi pe înţelegerea unor proprietăţi esenţiale, decât pe recomandări lipsite de susţinerea unor cercetări clinice şi fundamentale puternice, mai ales când se restaurează un dinte deja tratat endodontic. O fundaţie solidă îmbunătăţeşte predictibilitatea pe termen lung şi longevitatea restaurării. ¤ Mulţumiri: Autorii mulţumesc în mod deosebit contribuţiilor Norman Hicks of Norman Hicks Consulting, Louisville, Kentucky

www.hermesdentalgroup.com

Hermes Dental Express S.R.L Grupul Hermes Dental – subordonat Hermes Dental Holding AG, este un grup internaţional cu sediul social în Zug, Elveţia. Obiectivul clar al grupului este de a forma o reţea de companii de calitate pentru distribuţia de materiale consumabile stomatologice în întreaga Europă de Sud-Est. Noi acordăm valoare părţilor interesate, combinând relaţii excelente şi o bună cooperare cu expertiza pieţei şi sistemele inteligente şi prin angajarea persoanelor dedicate cu spirit inovator şi având convingerea că pieţele deschise sunt pieţe mai bune – deservind cel mai bine interesele clienţilor noştri. În calitate de grup internaţional de companii cu experiență, noi le permitem clienţilor locali să beneficieze de o vastă reţea internaţională şi să tranzacţioneze legături ale grupului - oferind întotdeauna clienţilor noştri cea mai înaltă calitate, cele mai bune servicii şi cele mai bune preţuri garantate, disponibile la nivel internaţional pentru toate categoriile de materiale consumabile stomatologice din lume.

Acum va puteti abona ca sa primiti gratis catalogul nostru lunar! Doar trebuie sa ne trimiteti la adresa - romania@hermesdentalgroup.com, urmatoarele informatii: -

Nume Adresa Telefon de contact Adresa de mail O sa primiti cadou din partea noastra si un vaucer in valoare de 25lei la prima comanda.

REMINERALIZATION | DENTAL CARIES STRATEGIES Reconsidering Remineralization Strategies to Include Nanoparticle Hydroxyapatite by V. Kim Kutsch, DMD; John C. Kois, DMD, MSD; Yada Chaiyabutr, DDS, DSc, MSD; and Graeme Milicich, BDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 34(3) March 2013. Copyright © 2013 to AEGIS Communications. All rights reserved.

RECONSIDERAREA STRATEGIILOR DE REMINERALIZARE CU INCLUDEREA PARTICULELOR DE HIDROXIAPATITĂ

1 Figurile 1, 2. Infrastructura cu nanoparticule de apatită (x 60000) la nivelul smalţului normal (fig. 1) şi al smalţului gravat acid (x 76500) unde este mai evidentă (fig. 2).

Despre autori V. Kim Kutsch, DMD Private Practice, Albany, Oregon Chief Executive Officer Oral Biotech Albany, Oregon John C. Kois, DMD, MSD Affiliate Professor, Dept. of Restorative Dentistry School of Dentistry, Univ. of Washington Seattle, Washington Private Practice, Seattle, Washington Yada Chaiyabutr, DDS, DSc, MSD Affiliate Instructor, Dept. of Restorative Dentistry School of Dentistry, Univ. of Washington Seattle, Washington Kois Center, Seattle, Washington Graeme Milicich, BDS Private Practice Hamilton, New Zealand 80 | actualităţi stomatologice – anul 14, nr. 59

aria dentară este o afecţiune a dinţilor transmisibilă, mediată de biofilm, care se defineşte prin perioade prelungite de pH sub nivelul pH-ului la care se dizolvă hidroxiapatita şi fluorapatita, ducând la pierderea netă a mineralelor din structura dinţilor. Prevenirea cariei dentare s-a concentrat în mod tradiţional pe utilizarea fluorurilor, iar tratamentul se bazează pe modelul chirurgical al restaurării leziunilor carioase. Marsh a fost primul care a recunoscut că perioadele prelungite cu pH redus la nivelul biofilmului şi nu disponibilitatea zahărului era responsabilă de presiunea selectivă care favoriza organismele acidogene/acidurice din biofilm. Schimbarea ecologică din cadrul biofilmului spre bacterii mai acidogene şi acidurice facilitează un pH mai mic la acest nivel, ceea ce duce la demineralizare.

Acest studiu in vitro documentează depunerea nanoparticulelor de hidroxiapatită pe suprafeţele de smalţ demineralizate, după tratamentul cu un gel experimental de remineralizare. Conform rezultatelor, remineralizarea trebuie să includă strategii de neutralizare a pH-ului şi cristale de nanoparticule de hidroxiapatită. La o persoană sănătoasă există un echilibru permanent între de- şi remineralizare, fără a rezulta pierderea de minerale din structura dentară. După un atac acid, agenţii de tamponare şi bacteriile din salivă şi biofilm readuc pH-ul deasupra valorii de solubilitate şi survine remineralizarea. Acest ciclu normal al pH-ului oral reprezintă o stabilitate dinamică, în care mineralele se pierd în cursul perioadelor cu pH redus şi revin în structura dinţilor în cursul perioadelor cu valori pH mai mari. În schimb, caria dentară rezultă dintr-o pierdere a acestui echilibru, cu perioade prelungite de valori reduse ale pHului care favorizează demineralizarea. Conform observaţiilor lui Takahashi şi Nyvad, comportamentul biofilmului este la fel de important ca şi compoziţia sa bacteriană. Colonizatoarele timpurii comensale, considerate anterior organisme sănătoase şi dorite, se cunosc acum ca având capacitatea de a se adapta într-un mediu acid şi de a produce acid, aşa cum ar face Streptococcus mutans, putând fi descrise ca bacterii facultativ acidurice. Astăzi caria dentară este evaluată, diagnosticată şi gestionată cel mai bine prin identificarea indicatorilor de boală şi a factorilor de risc şi prin examinarea echilibrului dintre factorii de risc patogenici şi protectori. Modelul afecţiunii şi abordarea actuală - managementul cariei prin evaluarea riscului (caries www.actualitatistomatologice.ro

REMINERALIZATION | DENTAL CARIES STRATEGIES

RECONSIDERAREA STRATEGIILOR DE REMINERALIZARE CU INCLUDEREA PARTICULELOR DE HIDROXIAPATITĂ

Figura

DEMINERALIZAREA

3. Micrografia SEM a suprafeţei normale de smalţ (netratat), prezentând o structură cu suprafaţă netedă (magnificaţie de x 40000).

Suprafeţele dentare expuse sunt acoperite de o peliculă de proteine, iar biofilmul bacterian se ataşează la această peliculă. Întrucât bacteriile biofilmului metabolizează orice substrat introdus în cavitatea orală, la nivelul biofilmului pH-ul scade şi la valoarea pH critică de solubilitate smalţul începe să se dizolve. Mineralele se pierd sub formă de hidroxiapatită şi fluorapatită. După demineralizarea rapidă a suprafeţei, rata dizolvării scade, ducând la miezuri goale de smalţ, iar nanoparticulele rămân sub formă de cristale, rezistente la dizolvarea ulterioară.

3 management by risk assessment, CAMBRA) - poate părea complex, dar reprezintă de fapt un model simplu: boala activă rezultă atunci când pH-ul redus duce la pierdere netă de minerale. În acest sens caria dentară este o simplă afecţiune „pH-specifică”. Este acest model de boală care oferă baza pentru înţelegerea procesului de demineralizare şi a încercărilor de inversare a pierderii mineralelor prin procedee de remineralizare.

FORMAREA ŞI STABILITATEA SMALŢULUI Smalţul se formează atunci când cristalele de hidroxiapatită individuale se asamblează în cadrul matricei proteice de amelogenină şi formează cristalele de hidroxiapatită. Corpul menţine conţinutul de minerale al dinţilor prin înlocuirea hidroxiapatitei şi fluorapatitei pierdute curând după ce pH-ul creşte deasupra valorii de solubilitate. pH-ul critic de solubilitate este de 5,5 pentru hidroxiapatită şi de 4,5 pentru fluorapatită. În prezenţa fluorurilor, există o fereastră între valorile pH 4,5 şi 5,5, în cadrul căreia hidroxiapatita se dizolvă şi se formează fluorapatita. Aceasta este fereastra de pH care explică maturarea smalţului, în care elementele mai slabe ale smalţului sunt pierdute şi se înlocuiesc cu constituenţi mai puternici, mai acido-rezistenţi. Intraoral, dinţii se menţin pentru că se scaldă în saliva suprasaturată cu hidroxiapatită şi fluorapatită deopotrivă. Cu toate acestea, pH-ul este cel care 82 | actualităţi stomatologice – anul 14, nr. 59

determină apariţia demineralizării. În plus, pe măsură ce creşte fluxul salivar, se amplifică şi gradul de suprasaturaţie cu apatite salivare, important în menţinerea conţinutului de minerale ale smalţului, protejând astfel integritatea dinţilor. Hidroxi- şi fluorapatita sunt cele mai biodisponibile forme ale mineralelor şi joacă rolul semnificativ în remineralizare. Aceasta este o condiţie obligatorie pentru existenţa dinţilor în cavitatea orală. Dacă saliva ar fi nesaturată în apatită, dinţii s-ar dizolva pur şi simplu. Mai mult, apatita salivară disponibilă poate duce la depunerea şi repararea smalţului distrus de carie sau eroziune. Fiind un cristalit cu nanoparticule, hidroxiapatita este forma cea mai stabilă termodinamic a fosfatului de calciu; ea rezistă la dizolvare şi joacă de asemenea rol în remineralizare. Remineralizarea leziunilor smalţului necesită cristale de apatită parţial demineralizate ce pot creşte ca rezultat al expunerii la niveluri suprasaturate de apatită în salivă. Se pare că remineralizarea sub suprafaţă a acestor apatite survine prin adăugarea cristalelor de nanohidroxiapatită şi nu a fosfatului calcic amorf. Dezvoltarea unor cristale de smalţ complet noi este rară; mai degrabă nanocristalele de apatită se ataşează la cristalele de smalţ existente. Blocurile de reparaţie se formează când cristalele de nanohidroxiapatită se dezvoltă în nanoparticule structurale intermediare.

Dovezile recente arată faptul că nanoparticulele de hidroxiapatită reprezintă unitatea structurală fundamentală în pierderea smalţului în cursul uzurii ocluzale şi poate juca un rol important în remineralizare. Aspectul microscopic pe imaginile obţinute cu microscopul electronic de baleiaj (SEM) pe smalţul negravat, comparativ cu smalţul gravat acid a arătat că pierderea şi câştigul de minerale la nivelul smalţului poate surveni sub forma nanoparticulelor de cristalite (fig. 1, 2). Smalţul gravat acid prezintă nanocristale de hidroxiapatită care devin separate de structură. Pe măsură ce acizii penetrează mai adânc în smalţ, mai multe minerale se pierd de sub suprafaţă, smalţul devine mai poros şi apare o modificare în aspectul smalţului, datorită faptului că lumina se difractă diferit între smalţul sănătos şi cel poros. La un nivel microscopic, pierderea smalţului interprismatic expune prismele de smalţ, iar infrastructura de nanoparticule a smalţului devine vizibilă (fig. 1).

REMINERALIZAREA Remineralizarea este o componentă naturală a stabilităţii dinamice a dinţilor, fiind baza strategiilor de prevenire şi terapie nechirurgicală a cariei. Este un proces complex influenţat de anatomia şi fiziologia structurii dentare existente, cantitatea şi calitatea salivei, conţinutul şi comportamentul biofilmului bacterian, prezenţa sau

RECONSIDERAREA STRATEGIILOR DE REMINERALIZARE CU INCLUDEREA PARTICULELOR DE HIDROXIAPATITĂ

biodisponibilitatea fluorurilor şi fluctuaţiile pH-ului din biofilm. Majoritatea dovezilor ştiinţifice privind remineralizarea terapeutică implică utilizarea fluorurilor. Deşi s-a propus că valoarea concentraţiei de fluoruri influenţează dinamica remineralizării din cadrul unei leziuni, se pare că leziunile se remineralizează mai întâi de la suprafaţă, indiferent de concentraţia fluorurilor. Dovezi suplimentare indică faptul că xilitolul la rândul său influenţează remineralizarea prin transportul ionilor de calciu spre profunzimea leziunii. Xilitolul, recunoscut ca agent anticarios eficient, potenţează efectele unor cantităţi chiar mai mici de fluoruri. Fluorul singur ca şi strategie de remineralizare nu s-a dovedit a fi suficient pentru prevenirea cariei. Mai recent, în strategiile terapeutice alături de fluoruri s-au introdus diverse forme de fosfat de calciu: fosfatul tricalcic, fosfatul de calciu amorf şi fosfatul de calciu amorf învelit în fosfopeptidă cazeină (CPP/ACP) dar rapoartele ştiinţifice oferă rezultate mixte. Recent s-au supus studiului nanoparticulele de hidroxiapatită ca şi agent de remineralizare biomimetică. În compararea efectelor de remineralizare, ionii de fluor generează o modificare de suprafaţă a cristalelor de apatită din smalţ, crescând gradul de cristalinitate şi accentuând rezistenţa mecanică şi acidă a smalţului, în timp ce adăugarea nanoparticulelor de hidroxiapatită duce la depunerea unui nou strat de apatite minerale pe suprafaţa smalţului. În plus, au dovedit capacitatea de a restabili luciul smalţului distrus de agenţii de albire. Particulele depuse pe structura microscopică a suprafeţei demineralizate par să formeze noi straturi de suprafaţă, având un potenţial de remineralizare a leziunilor iniţiale ale smalţului. În plus, nanoparticulele de 20nm au proprietăţi biomimetice pentru construirea blocurilor de smalţ natural, fiind eficiente şi ca material de reparaţie a smalţului şi ca agent anticarios.

REMINERALIZATION | DENTAL CARIES STRATEGIES Figura

4. Micrografia SEM a smalţului după aplicarea gelului cu nanoparticule de hidroxiapatită. Se observă că nanoparticulele de hidroxiapatită rămân pe suprafaţa smalţului (magnificaţie de x 40000).

4 Ca şi blocuri biomimetice în formare, aceste nanoparticule de cristalite pot promova remineralizarea şi managementul fiziologic al biofilmului la suprafaţa dintelui. Recent aplicarea particulelor de hidroxiapatită de nanodimensiuni s-a dovedit a inhiba formarea intraorală a biofilmului. Abordările biomimetice bazate pe aceste cristale ar trebui să permită particulelor adsorbite să interacţioneze cu adezinele bacteriene, să reducă aderenţa bacteriană şi să diminueze formarea biofilmului. Când nanoparticulele de hidroxiapatită s-au adăugat la pastele de dinţi, pierderea de minerale şi profunzimea leziunii – determinate prin microradiografii – s-au dovedit a fi mai favorabile decât în cazul tratamentelor cu fluoruri şi aminofluoruri. Mai mult, suplimentarea cu nanoparticule de hidroxiapatită nu a crescut abrazivitatea unei dentifrice asupra structurii dentare.

expuse în grupul cu demineralizare artificială, în timp ce suprafaţa netratată de smalţ a prezentat o structură de suprafaţă netedă (fig. 3). S-au observat unele cristale de nanohidroxiapatită pe suprafeţele de smalţ ale grupului tratat cu gelul remineralizant (fig. 4). În limitele prezentului studiu, nu s-a constatat nicio diferenţă în procentele de masă ale calciului şi fosforului în rândul suprafeţelor de smalţ netratate, al smalţului demineralizat artificial şi al suprafeţei de smalţ tratată cu agenţi de remineralizare.

STUDIU IN-VITRO CU NANOPARTICULE DE HIDROXIAPATITĂ CA AGENŢI DE REMINERALIZARE

Remineralizarea a devenit o componentă a strategiilor terapeutice clinice pentru repararea structurii dentare demineralizate, cu scopul de a preveni necesitatea stomatologiei restauratoare. Dovezile ştiinţifice dintr-o gamă largă de surse arată faptul că smalţul se comportă precum un sistem cristalin cu nanodimensiuni şi cercetările actuale au demonstrat rezultate de remineralizare semnificativă cu utilizarea cristalelor biomimetice de nanoparticule de hidroxiapatită. ¤

S-a evaluat leziunea artificială de demineralizare a suprafeţei de smalţ cu ajutorul spectroscopiei de raze X cu dispersie după energie, şi microscopie electronică de baleiaj (SEM) după aplicarea nanocristalelor de hidroxiapatită. În imaginile SEM bidimensionale (2D) s-au constatat microporozităţi pe suprafaţa smalţului cu prisme de smalţ

Acest studiu in vitro demonstrează prezenţa cristalelor de nanohidroxiapatită pe suprafaţa smalţului la dinţii trataţi cu agenţi de remineralizare care conţin cristale de nanohidroxiapatită. Rezultatele acestor cercetări sugerează că strategiile terapeutice de remineralizare ar trebui extinse pentru a include nanoparticulele de hidroxiapatită.

CONCLUZII

actualităţi stomatologice | 83

ADHESIVE DENTISTRY | CLINICAL UPDATE

FUTURABOND U SINGLE DOSE DE LA VOCO ADEZIV UNIVERSAL CU PRIZĂ DUALĂ ®

uturabond U cu priză duală SingleDose este UNICUL sistem adeziv universal ce poate fi folosit într-o doză de unică folosinţă. În afară de manevrabilitarea incredibil de simplă a SingleDose, noul Futurabond U oferă clinicianului o gamă largă de opţiuni de aplicare, atât în ceea ce priveşte domeniile de utilizare sau selectarea tehnicii de gravare, cât şi a modului de polimerizare. Auto-gravare, gravare selectivă sau gravare totală, Futurabond U permite clinicianului libertatea de a alege tehnica condiţionării în funcţie de situaţia clinică şi modul preferat de lucru. Aplicat într-un singur strat, creează o legătură strânsă între smalţ şi dentină, asigurând o legătură fără spaţii, durabilă, între ţesutul dentar dur şi materialul de restaurare. În acelaşi timp, oferă o adeziune fermă la diferite materiale, cum ar fi metal, zirconiu sau oxid de aluminiu şi ceramică silicată, nefiind necesar un primer adiţional. Asigură o adeziune puternică în cazurile de polimerizare chimică, Futurabond U fiind ideal pentru cimentarea pivoţilor în canalul radicular. Futurabond U este total compatibil cu toate compozitele fotopolimerizabile bazate pe metacrilat, cu priză duală sau autopolimerizabile, fiind indicat atât pentru restaurările indirecte, cât şi directe - nu necesită un activator suplimentar pentru polimerizarea duală.

84 | actualităţi stomatologice – anul 14, nr. 59

Producător: VOCO GmbH PO Box 767, 27457 Cuxhaven, Germania, www.voco.com VOCO în România: Nord: Mirela-Cristina Deva 0722 536 134 Est: Mihaela Cristina Foca 0754 883 751 Sud: Dr. Gabriel Ciochinda 0732 3322 20 Vest: Otilia Chirica 0745 3120 00

În plus, poate fi utilizat pentru desensibilizarea coletelor dentare hipersensibile sau după prepararea cavităţii. Este indicat şi ca lac protector pentru restaurările din ciment ionomer de sticlă. SingleDose asigură aplicare rapidă şi simplă, erorile de mixare sunt excluse din start, produsul fiind foarte igienic. Futurabond U este disponibil într-un pachet introductiv cu: 20 SingleDose împachetate în blistere; seringă 2 ml cu Vococid; canule aplicatoare; 20 aplicatoare SingleTim. Noul material este prezentat şi în pachete de 50 şi 200 SingleDose. ¤

3 Figura 1. Auto-gravare. 2. Gravare selectivă 3. Gravare totală 4. Formarea viabilă de legături între răşină şi dentină. Source: Dr.-Ing. Ulrich Lohbauer, University of Erlangen, Germany, 2013

Următorul număr al revistei va apărea la începutul lunii noiembrie 2013.

clinic

mpila

ta itor, Č&#x2122;

Exped

170r.78

Client

VG QĆ&#x201A;V NG CÄˇ C K F EV G WC NG

Ä&#x192;tura

Semn

Data

1 1 1

la e tota r a v gra ng cu i d nt n o B rava g o t u la ng a a dua z i r p Bondi ru r pent o t a v Acti re catoa i l p a mica a Perii r e c ru r pent e m i l r P meta u r t n r pe Prime rconiu i z u r r pent Prime ura Glaz

1 2 1 2 1

a s m a g u r a v e t n i ! a n U ĂŽ d m n u o c b ra u t De a u F i a m u n i t a d coman

ALL YOU NEED IS â&#x20AC;&#x17E;Uâ&#x20AC;&#x153;

FuturabondÂŽ U

â&#x20AC;˘ 7P UKPIWT UKUVGO CFG\KX RGPVTW VQCVG EC\WTKNG s PW OCK CXGÄˇK PGXQKG FG PKEK WP CNV CFG\KX Ă&#x160;P ENKPKEC FWOPGCXQCUVTĂ â&#x20AC;˘ #WVQ ITCXCPV ITCXCTG UGNGEVKXĂ ÄľK ITCXCTG VQVCNĂ s CNGIGTGC XĂ CRCTÄˇKPG â&#x20AC;˘ 8GTUCVKNKVCVG FGQUGDKVĂ Ă&#x160;P CRNKECTG s RGPVTW TGUVCWTĂ TKNG FKTGEVG ÄľK KPFKTGEVG s EQORCVKDKN EW VQCVG VKRWTKNG FG EQORQ\KVG HQVQRQNKOGTK\CDKNG EW RTK\Ă FWCNĂ UK CWVQRQNKOGTK\CDKNG s PW PGEGUKVĂ CEVKXCTG UWRNKOGPVCTĂ s CUKIWTĂ CFG\KWPGC NC FKXGTUG OCVGTKCNG EWO CT HK OGVCN \KTEQPKW ÄľK QZKF FG CNWOKPKW EÂžV ÄľK NC EGTCOKEC UKNKECVĂ s PW PGEGUKVĂ WP RTKOGT CFKÄˇKQPCN â&#x20AC;˘ Aplicat ĂŽntr-un singur strat â&#x20AC;&#x201C; doar 35 de secunde timp total de lucru

6QCVG QHGTVGNG CEVWCNG NG RWVGĹ&#x201C;K IĂ UK RG UKVG WN YYY XQEQ EQO

81%1 )OD* Â&#x201C; #PVQP (NGVVPGT 5VTCÂťG Â&#x201C; %WZJCXGP Â&#x201C; )GTOCPKC Â&#x201C; 6GN Â&#x201C; YYY XQEQ EQO

NOU