Actualitati Stomatologice 61

ROMANIAN DENTAL UPDATE JOURNAL since 1999

MARTIE 2014 | NR. 61

NOU

10 credite EMC În 2014 revista este creditată oficial cu 10 EMC pag. 35

www.actualitatistomatologice.ro

ACTUALITĂŢI STOMATOLOGICE

61

redacţia

Actualități Stomatologice este o publicație editată sub egida

EDITOR ŞEF

EDITOR ŞTIINŢIFIC

FONDATORI

Prof. Dr. Adi A. Garfunkel

Asociația:

PREŞEDINTE ONORIFIC

Medicină Orală

Societatea de Parodontologie

Universitatea Ebraică și Hadassah

din România

Prof. Dr. Nicolae Gănuță Decan-Emerit Facultatea de Stomatologie București, Clinica de Chirurgie OMF Membru al Academiei de Științe Medicale

Ierusalim, Israel

COLEGIUL ŞTIINŢIFIC NAŢIONAL

COLEGIUL ŞTIINŢIFIC INTERNAŢIONAL

Conf. Dr. Lidia Boboc

Prof. Dr. Louis F. Rose Editor Șef: Compendium, SUA

Prof. Dr. Dorin Bratu Dr. Alexandru Brezoescu, Președinte CMD București Prof. Dr. Dorin Borzea Șef Lucr. Dr. Lucian Chirilă Prof. Dr. M. V. Constantinescu Conf. Dr. Bogdan Dimitriu Prof. Dr. Horia Dumitriu Conf. Dr. Anca Silvia Dumitriu

Prof. Dr. Meyer Fitoussi, Franța

Prof. Dr. D. Walter Cohen Președinte-Emerit Colegiul Med. Pennsylvania Decan-Emerit Univ. Pennsylvania, SUA Editor Șef Emerit: Compendium, SUA

Prof. Dr. Michael Glick, Editor Șef: JADA, SUA

ÎNREGISTRARE

Prof. Dr. Morton Amsterdam, SUA

Prof. Dr. Dan Nathanson, SUA Prof. Dr. Hideo Ogura, Japonia

Dr. Doron Haim Prof. Dr. Andrei Iliescu, Membru titular Academia Științe Medicale Prof. Dr. Rodica Luca

Revista se distribuie GRATUIT.

Prof. Dr. André P. Saadoun, Franța

Dacă doriți să primiți revista “Actualități Stomatologice”, dacă v-ați schimbat adresa sau dacă, din diferite motive, deși sunteți înregistrat, nu ați primit-o, vă rugăm să ne contactați la: 0722.359.753 sau pe e-mail: inregistrare@actualitatistomatologice.ro

ECHIPA EDITORIALĂ

DISTRIBUŢIE

EDITOR CONSULTANT Dr. Tiberiu Gh. Silaghi, medic primar

Poșta Română TP nr. 103 / P / 4056 / 2008 Trimestrial

Prof. Dr. Harold W. Preiskel, Anglia

Prof. Dr. Norina Forna, Decan Prof. Dr. Emilian Hutu

HONORIFIC PRESIDENT

EDITOR EXECUTIV Dr. Bianca Zaharia, medic specialist

FINANCIAR

EDITOR ASISTENT Dr. Ana-Maria Herța, medic specialist

MANAGER Ec. Lili Stoica, 0722.344.464

Prof. Dr. Ion Pătrașcu

TRADUCERE ŞI REDACTARE

TIPAR

Şef Lucr. Dr. Stana Păunică

Asist. Univ. Dr. Blanka Petcu

Prof. Dr. Dragoş Stanciu

Dr. Miruna Munteanu, medic specialist

OTOPENI - Județul Ilfov, Str. Ardealului nr. 9 F, Tel: 021.350.67.58, Fax: 021.350.67.59 CONSTANȚA - Județul Constanța, Str. I. C. Brătianu nr. 131, Tel/Fax: 0241.543.600, Tel/Fax 0241.543.948; Str. Sabinelor nr.3 Tel:0241.613.682, Fax:0241.511.590 E-mail: office@dacris.net www.dacris.net

Prof. Dr. Augustin Traian Mihai Prof. Dr. Alexandru Monea Șef Lucr. Dr. Ion Nicolescu

Prof. Dr. Mircea Surpățeanu Prof. Dr. Șerban Țovaru

REDACŢIA

Prof. Dr. Constantin Vârlan

CP.CE-CP.16, București

Asist. Univ. Dr. Anca Vereanu

SECRETARĂ DE REDACŢIE: Mihaela Ionescu 0722.359.753, 021.746.67.24

PUBLICITATE 0723.640.333, 0722.359.753 office@dentalnews.ro MARKETING: Dental News

www.dentalnews.ro www.actualitatistomatologice.ro ISSN: 1583-6010

4 | actualităţi stomatologice – anul 16, martie 2014

DESIGN Concept grafic, DTP & Prepress: Cătălin Cristescu catalin@kreatif.ro

CUPRINS

Nr. 61 MARTIE 2014

În fiecare lună găsiți noi articole doar online pe site-ul revistei: www.actualitatistomatologice.ro

CONTINUING EDUCATION DIRECT RESTORATIONS Reconsiderarea cimenturilor ionomer de sticlă

24

Educație medicală continuă.

Punct și de la capăt.

64

NEWS EMC 10 credite EMC pentru 2014

35

EDITORIAL

INTERNATIONAL CONGRESS Stomatologia adezivă: prezent şi viitor

SPECIAL REPORT

20

10

EVENT SSER

RESTORATIVE DENTISTRY Răşinile compozite versatile

80

BUSINESS of DENTISTRY PREVENTION 5 soluţii pentru fidelitatea pacienţilor

ONLINE ONLY

ESTHETIC DENTISTRY

22 Advances in Implantology, Periodonthics and Aesthetics. 11-12 aprilie 2014, J.W.Marriott Grand Hotel, Bucureşti

10 | actualităţi stomatologice – anul 15, nr. 61

3

44 DENTAL SHOW

12

PROVISIONAL RESTORATIONS Prototipul restaurărilor finale

ESSENTIALS DENTIST'S ROLE Diagnosticul şi tratamentul halitozei DENTA 20-22 noiembrie 2014, Romexpo, Bucureşti

52 21

Conţinutul materialelor publicitare şi al articolelor promoţionale aparţine firmelor producătoare importatoare sau distribuitoare ale produselor respective.

70

A CASE REPORT Conceptul "un bont – o etapă"

PRACTICAL APPLICATION CLINICAL TECHNIQUE REMOVAL Recuperarea unei proteze cimentate pe implant

ROUNTABLE

16

CASE STUDY IMMEDIATE IMPLANT PLACEMENT Restaurarea provizorie CATA

RĂSPUNSURI CORECTE

QUESTIONS & ANSWERS Salvarea dintelui sau extracţie şi implant?

Răspunsurile corecte la articolele de EC din numărul trecut:

58 36

UPDATE INDIRECT RESTORATIONS Ceramici dentare: materiale şi formule

“Menţinerea înălţimii verticale osoase cu ajutorul implanturilor” 1b, 2a, 3b, 4d, 5a, 6b, 7c, 8b, 9d, 10a.

STATE of the ART OPERATORY EQUIPMENT Cum echipăm cabinetul eficient?

KOIS CENTER CASE

COLLABORATION PIANO

74 16

CABINET: servicii de ortodonţie şi profilaxia aferentă

SYSTEMATIC RISK ASSESS-MENT "Dinţi de antrenament" Colaj compozit tranzitoriu de dignostic

JOB OPPORTUNITY DENTABIO

Oferte pentru medicii dentişti în FRANŢA

31 actualităţi stomatologice | 11

Diferenţa în Detalii Măsuri extreme Toate produsele A-dec sunt garantate să funcţioneze cu consecvenţă, astfel încât Dumneavoastră să vă concentraţi pe ceea ce contează cel mai mult: pacientul. Întindem toate limitele de rezistenţă a echipamentelor.

De exemplu, evaluarea rezistenţei scaunelor A-dec presupune încărcarea acestora cu sarcini de până la patru ori mai mari decât limita lor de greutate.

Se analizează, apoi, impactul asupra punctelor de contact şi funcţionalitatea lor în ansamblu.

A-dec ia măsuri extreme, în aşa fel încât investiţia Dumneavoastră să nu vă dezamăgească.

Vizitaţi a-dec.com/thedifference şi aflaţi cum toate detaliile din spatele soluţiilor propuse A-dec contribuie la performanţele şi fiabilitatea de lungă durată.

Examinările şi testările minuţioase ne ţin sus De peste 45 de ani, A-dec susţine instituţiile guvernamentale şi universităţile de medicină dentară din toată lumea, furnizând soluţii dentare fiabile şi de durată.

Luând în considerare rigurozitatea procesului de selecţie — trecând pe la administratori, contabili, gestionari, până la medicii dentişti, profesori şi educatori — examinarea devine foarte minuţioasă şi critică.

Cu toate acestea, A-dec ramâne alegerea principală în mai mult de 75% din cazuri.

Majoritatea şcolilor şi instituţiilor guvernamentale din întreaga lume folosesc A-dec • Trei din patru universităţi de stomatologie din SUA şi Canada sunt echipate cu A-dec • Marea majoritate a viitorilor stomatologi îşi învaţă profesia pe uniturile A-dec • România se aliniază acestor standarde de calitate şi fiabilitate, astfel că tot mai multe şcoli şi instituţii de prestigiu sunt echipate cu A-dec •

Confort şi pentru dumneavoastră.

A-dec - pentru stomatologie de înaltă calitate Tapiţeria, configurată conform hărţii punctelor de presiune, asigură confortul pacientului, păstrând spatarul suplu pentru ergonomie şi acces optim.

Inovaţii de lungă durată. Confort real. Şi pentru Dumneavoastră şi pentru pacient.

Best in Class Premiile Dentaltown

Noul A-dec 400

Flexibilitate

Faceţi cunoştinţă cu noul A-dec 400!

Productivitate, ergonomie şi confort, într-o abordare deşteaptă.

Eleganţă într-o configuraţie versatilă.

A-dec 400 combină forma şi funcţionalitatea, într-un rezultat necomplicat, un design cu stil şi un preţ frumos.

Sediu Central

Cluj-Napoca: Str. Iuliu Haţieganu nr. 4 tel.: 0741-277.069, 0741-277.081, 0744-354.135 marketing@medicam3.ro, teodormicu@medicam3.ro www.medicam3.ro

© 2013 A-dec Inc. Toate drepturile rezervate.

EDITOR IN CHIEF | EDITORIAL

Scanaţi, folosind telefonul, codul QR pentru a accesa mai uşor site-ul Actualităţi Stomatologice sau folosţi adresa: http://www.dentalnews.ro

Educaţie Medicală Continuă.

Punct şi de la capăt.

Prof. Adi A. GARFUNKEL Editor Șef Actualități Stomatologice adigarfunkel@md.huji.ac.il

D

e-a lungul continuumului educaţiei stomatologilor, golul dintre cunoştinţele obţinute în decursul studiilor şi cerinţele moderne ale sistemelor de tratament creşte constant.

Asumându-şi rolul de a oferi mijloacele necesare, revista Actualităţi Stomatologice accentuează procesul de educaţie continuă. Articolele publicate sunt îndreptate către optimizarea oportunităţilor de studiu.

Revista americană de specialitate "Compendium of Continuing Education in Dentistry", una dintre cele mai apreciate de profil, cu o tradiţie de peste 35 ani şi sub egida căreia publicăm, este de- şi pentru educaţie continuă.

Implicarea metodelor de tratament avansate, a materialelor la zi şi a tehnicilor moderne precum şi integrarea acestora în contextul medicinei dentare şi generale constituie obiectul educaţiei continue promovate în paginile fiecărei ediţii Actualităţi Stomatologice.

Scopul este dublu: pe de o parte, de a înzestra noua generaţie de medici cu avantajele educaţiei continue, pe de alta, de a menţine tradiţia profesională şi excelenţa clinică.

Cooperarea onestă şi deschisă cu companiile producătoare sau distribuitoare de profil a devenit o necesitate pozitivă. Bazele clinice sau ştiinţifice se regăsesc nu de puţine ori în advertorialele publicate. Discuţiile pe marginea articolelor publicate contribuie, în mod deosebit, la schimburile de idei ce aduc adesea îmbunătăţiri sau inovaţii.

De aceea, vă încurajez să deschideţi canalele de comunicare cu redacţia pentru propuneri, şi mai ales între noi, colegii. Ştiinţa avansează, profesia se dezvoltă pentru a corespunde solicitărilor practicienilor informaţi şi, mai ales, pacienţilor moderni. Împreună ne folosim de cele mai moderne mijloace şi metode de tratament, de cercetări şi studii ştiinţifice pentru practica stomatologică.

14 | actualităţi stomatologice – anul 16, martie 2014

Creditele EMC oferite pentru revistă dovedesc implicarea, susţinerea şi colaborarea cu forurile stomatologice pertinente care vin astfel să ajute la dezvoltarea în continuare a procesului vital de educaţie continuă. Pentru articolele de la rubrica de educaţie continuă, ce propun o altfel de variantă a educaţiei continue moderne încă nu avem recunoaşterea oficială.

Dar vă încurajez să rezolvaţi chestionarele; o să vă convingeţi de eficienţa acestora.

Educaţia continuă poate fi obţinută prin diverse mijloace: congrese, conferinţe, demonstraţii, cursuri, workshop-uri, media tipărită sau electronică. De astăzi, revista Actualităţi Stomatologice este recunoscută oficial ca un mijloc de educaţie continuă. Punct. Şi de la capăt pentru obţinerea, sperăm într-un viitor, şi al creditelor pentru articolele specifice de educaţie continuă. Dar, cel mai important: creditul vostru îl avem, dovadă aprecierile transmise.

Vă asigur de al meu şi vă urez succes în 2014!

Cu prietenie, Adi A. Garfunkel www.actualitatistomatologice.ro

OPERATORY EQUIPMENT | STATE-of-the-ART Equipping the Operatory for Maximum Efficiency by Aaron Tinkle, DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 35(1) Jan 2014.

Copyright © 2014 to AEGIS Communications. All rights reserved.

CUM ECHIPĂM CABINETUL PENTRU O EFICIENŢĂ MAXIMĂ?

Despre autor Aaron Tinkle, DMD Member, Academy of General Dentistry, American Dental Association, Oregon Dental Association, Multnomah Dental Society; Private Practice, Portland, Oregon

A

legerea celor mai potrivite tehnologii şi echipamente pentru cabinet trebuie implementate totodată şi ergonomic, pentru a evita ineficienţele de producţie şi afecţiunile induse de utilizările repetitive.

Când se (re)amenajează un cabinet/ clinică, primul lucru de considerat este spaţiul în sine. În plus faţă de echipamentul existent în încăpere şi branşamentele de aer, apă, electrice însoţitoare, trebuie rezervat un spaţiu anumit pentru tehnologia ulterioară, precum scannerul şi unitatea de achiziţie CAD/CAM; alocarea acestui spaţiu va asigura cabinetului abilitatea de a rămâne modern şi în viitor.

La fel de important, echipamentul achiziţionat ar trebui conceput din prisma sănătăţii pe termen lung a persoanei care îl va folosi cel mai mult. Întrucât, ca şi în cazul altor afaceri, cabinetul este adesea "cel de-al doilea cămin", spaţiul trebuie amenajat pentru confort maxim. Iluminarea şi ergonomia sunt două componente majore în acest sens.

Un exemplu clasic pentru o bună ergonomie este un unit dentar bine conceput. O caracteristică importantă constă într-un spătar subţire, dar suficient de solid, care protejează pacientul în mod confortabil şi permite spaţiu adecvat pentru genunchii clinicianului. Rezultatul constă într-o poziţie de lucru optimă ce-i permite medicului să fie mai apropiat de pacient. Fotoliul dentar trebuie să aibă capacitatea de a se ridica la diverse înălţimi pentru a permite accesul clinicianului din picioare sau şezut. În plus, un caracter pivotant permite poziţionarea în spatele pacientului chiar şi într-un spaţiu restricţionat. De asemenea, lămpile dentare cu LED trebuie să ofere mobilitate optimă, cu minimizarea umbre-

16 | actualităţi stomatologice – anul 16, martie 2014

Având în vedere timpul petrecut de medicii dentişti în cabinet, un spaţiu bine conceput este foarte important pentru succesul practicii.

Pentru a spori confortul şi eficienţa – şi, în cele din urmă, calitatea îngrijirii oferite – proiectarea şi conţinutul acestui spaţiu trebuie bine gândite şi planificate.

lor. Pentru a reduce oboseala ochilor, este necesar un echilibru între lumina naturală de la ferestre, luminile din plafon, lumina unitului şi chiar şi lumina lupei, dacă aceasta este utilizată.

Un alt element convenabil al echipamentului ce poate simplifica intervenţiile este un touchpad ce oferă avantaje precum: controlul unitar al instrumentării, consolidarea suprafeţelor atinse pentru îmbunătăţirea ergonomiei, controlul infecţiilor.

Similar modului de configurare a unei staţii de producţie modernă, tehnologiile şi echipamentele utilizate într-un cabinet trebuie să fie la îndemână, cu răsucire şi aplecare minimă necesară pentru accesarea lor, reducând astfel oboseala mişcărilor repetitive.

Design-ul şi conţinutul unui cabinet ar trebui bine planificat în acest sens.

Este esenţial ca medicii dentişti să introducă periodic în cabinet noi tehnologii şi echipament actualizat pentru a-i ajuta la îmbunătăţirea "căminului lor dentar". Iar un echipament conceput ergonomic îmbunătăţeşte confortului atât pentru pacient, cât şi pentru practician. ¤ www.actualitatistomatologice.ro

Dealeri autorizati , KaVo: GadaGroup – Calea Floreasca 169 A, Bucuresti; Tel: 021 317 21 02; office@radiusmed.ro , Helios Medical & Dental – Bd. Iuliu Maniu 6, Bucuresti; Tel: 021 408 71 24; office@heliosmedical.ro , Medident Exim – Str. Traian 109, Brasov; Tel: 0268 315 544; office@medidentexim.ro , Tehnical Dent – Str. Stirbei Voda 72, Bucuresti; Tel/Fax: 021 311 86 48; office@tehnicaldent.ro , , Terra Dent – Str. Constantin Noica 136, Bucuresti; Tel: 021 316 41 83; office@terradent.ro ,

Cereti , detalii despre ofertele speciale de la dealerii KaVo!

ROUNDTABLE | QUESTION & ANSWERS Tooth Preservation Vs. Implant Therapy: What’s Best for the Patient? By Allen Ali Nasseh, DDS, MMSc; Nader Vafaie, DMD, MMSc; and Sharona Dayan, DDS, DMSc. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 35(1) January 2014.

Copyright © 2014 to AEGIS Communications. All rights reserved.

PREZERVAREA DENTARĂ VS. TERAPIA IMPLANTARĂ: CE RECOMANDĂM PACIENTULUI? Despre autori Allen Ali Nasseh, DDS, MMSc President, RealWorldEndo™, Wilmington, Delaware; Clinical Instructor, Dept. of Restorative Dentistry and Biomaterial Sciences, Harvard University School of Dental Medicine, Boston, Massachusetts; Private Practice, Boston, Massachusetts Nader Vafaie, DMD, MMSc Private Practice, Novato, California Sharona Dayan, DDS, DMSc Private Practice, Weston, Massachusetts; Diplomate, American Board of Periodontology

A: Allen Ali Nasseh, DDS, MMSc În cadrul unei recente recenzii sistematice a literaturii de specialitate privind ratele de supravieţuire pe termen lung ale dinţilor şi implanturilor (publicată în JADA în octombrie 2013), Dr. Liran Levin şi Dr. Michal Halperin-Sternfeld, specialişti parodontologi de la Harvard School of Dental Medicine (Boston), respectiv Rambam Health Care Campus (Haifa, Israel) au concluzionat implicaţiile practice: "Ratele de supravieţuire a implanturilor nu le depăşesc pe cele ale dinţilor compromişi, dar trataţi şi menţinuţi în mod corespunzător. Susţinem ideea de precauţie în decizia de a extrage un dinte şi de a insera un implant chiar şi atunci când dintele pare compromis necesitând tratament pentru menţinere;

aceasta şi pentru că terapia implantară ar putea implica proceduri chirurgicale suplimentare cu posibile riscuri. Mai mult, un dinte poate fi extras şi înlocuit în orice moment; extracţia este un tratament definitiv şi ireversibil."

Autorii au inclus studii publicate cu rezultate obţinute în urma unei perioade de monitorizare de minim 15 ani concluzionând că mulţi clinicieni experimentaţi observă în practica de rutină că dinţii aparent discutabili se menţin adesea peste aşteptări.

Deşi restaurarea pe implanturi prezintă un mare plus pentru repertoarul opţiunilor terapeutice, decizia de a extrage şi a înlocui un dinte cu un implant ar trebui considerată doar dacă pronosticul de menţinere este semnificativ mai rezervat faţă de înlocuirea reuşită cu un implant. O discuţie a întregii game de concepte de planificare a tratamentului pentru a decide salvarea sau extragerea oricărui dinte ar necesita mult mai mult decât câteva paragrafe scurte; totuşi, astfel de concepte gravitează în jurul înţelegerii riscurilor implicate cu fiecare modalitate de tratament şi compararea lor cu opţiunea alternativă. Întrucât aceşti factori sunt variabili de la caz la caz, în cadrul analizei finale se recomandă consultarea cu specialiştii experimentaţi endodonţi şi implantologi pentru o înţelegere nepărtinitoare a opţiunilor terapeutice specifice. Prin urmare, în vederea celei mai exacte

20 | actualităţi stomatologice – anul 16, martie 2014

Q: Care sunt

conceptele eficiente de planificare terapeutică în decizia de tratament endodontic versus inserare de implant? decizii în situaţia unui dinte cu şanse discutabile, recomandarea mea este de a include chirurgul şi endodontul în faza de planificare terapeutică.

A: Nader Vafaie, DMD, MMSc Se poate argumenta că numărul dinţilor extraşi inutil din cauza diagnosticării eronate îl depăşeşte pe cel al dinţilor salvaţi inutil. Deşi adesea această decizie este una simplă, clinicienii o transformă într-o adevărată luptă. De aceea, este importantă înţelegerea factorilor de decizie şi analiza tuturor parametrilor precum şi a predictibilităţii legată direct de diagnosticul şi abordările terapeutice corespunzătoare.

Ceea ce se considera herodonţie – un termen utilizat pentru a descrie tratamentul în curs al dinţilor sever compromişi dpdv structural –face acum parte din endodonţia de rutină datorită numeroaselor progrese în privinţa tehnicilor şi a materialelor, cum ar fi bioceramicele. Tehnicile de instrumentare mai conservatoare permit creşterea şanselor în timp datorită prezervării dentinei radiculare. Deşi în trecut practicienii se bazau pe volumele mari de gutapercă, stomatologia contemporană a realizat că adesea "puţin înseamnă mult", ceea ce se poate traduce prin mai puţine fracturi radiculare verticale.

Recomandarea de a extrage un dinte trebuie gândită cu meticulozitate. De exemplu, nu toate cazurile de resorbţie impun extracţia; nu toate sondările parodontale profunde izolate sunt www.actualitatistomatologice.ro

fracturi— aşa cum ar atesta orice endodont. După cum bine ştiu practicienii, nu radiografia este cea care trebuie tratată, ci dinţii. Desigur, tratamentul nu ar trebui să se bazeze pe bănuieli, ci pe factorii implicaţi precum: structura dentară restaurabilă disponibilă, conturul adecvat pentru susţinerea unei restaurări şi starea de sănătate a parodonţiului de susţinere. Restul considerentelor includ ocluzia naturală a pacientului şi orice parafuncţii habituale ce ar influenţa rezultatele pe termen lung.

De asemenea, înainte de a decide extracţia primului molar sau a caninului – îndeosebi la un pacient tânăr – trebuie analizaţi raportul coroana-rădăcină, grosimea şi lungimea rădăcinii şi, în cele din urmă, chiar şi procedura de alungire a coroanei, dacă se indică.

Aspectele estetice sunt considerente cheie în determinarea opţiunilor terapeutice.

Cea mai reuşită abordare practică este centrată pe pacient. Trebuie făcute recomandări care au sens – pentru pacient.

A: Sharona Dayan, DDS, DMSc Ca şi parodontolog, există o serie de factori pe care îi consider în planificarea terapeutică atunci când recomand tratament endodontic sau extracţie și implant: 1. Istoricul medical al pacientului şi clasificarea ASA. Este pacientul un candidat viabil pentru multiplele intervenţii chirurgicale ce includ extracţia, grefarea alveolei şi chirurgia implantară? Ca exemplu, pacienţii sub medicaţie bifosfonată, cu diabet slab controlat sau cu nivel crescut de anxietate cuplat cu hipertensiune şi incapabil să se supună sedării conştiente se pot confrunta cu mai puţine complicaţii medicale în cazul terapiei endodontice.

2. Dintele în cauză necesită alungirea extinsă a coroanei, necesitând îndepărtarea osului pentru a captura o margine şi a oferi retenţie adecvată?

Dacă viitorul raport coroană-rădăcină va scădea sub 1:1 sau dintele adiacent va fi compromis prin îndepărtarea osului, poate fi mai conservatoare extracţia dintelui şi grefarea alveolei

în vederea preparării pentru implant dentar.

3. Localizarea dintelui pe arcadă.

• Regenerarea verticală osoasă la nivelul premaxilarului încă nu este o ştiinţă previzibilă. Un tratament endodontic şi o coroană ar putea oferi încă cel mai bun rezultat estetic.

• Trebuie luate în considerare unele aspecte anatomice, îndeosebi în ceea ce priveşte un molar inferior secund, unde localizarea nervului alveolar inferior şi concavitatea linguală pot exclude chirurgia implantară.

4. Rata de succes anticipată terapiei convenţionale pentru salvarea dintelui. Dacă anticipez că dintele tratat endodontic şi restaurat corespunzător va avea succes timp de cel puţin 5 ani, recomand salvarea dintelui. Stomatologia este un domeniu cu o evoluţie rapidă, cu enorme îmbunătăţiri ştiinţifice în ceea ce priveşte tehnologia şi materialele. Este interesant să ne gândim la opţiunile care ar putea fi disponibile pentru pacienţi, astfel încât dintele să se piardă numai după 5 ani sau chiar mai târziu. ¤ actualităţi stomatologice | 21

INTERNATIONAL CONGRESS | SPECIAL REPORT Adhesive Dentistry: 2013 and Into the Future by David S. Alleman, DDS; and Simone Deliperi, DDS, Guest Editors. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 34(9) October 2013. Copyright © 2013 to AEGIS Communications. All rights reserved.

STOMATOLOGIA ADEZIVĂ: PREZENT ŞI VIITOR

Odată cu înfiinţarea recentă a Academiei Internaţionale de Stomatologie Adezivă (International Academy for Adhesive Dentistry) rezultatele cercetărilor ştiinţifice, produsele aferente disponibile şi protocoalele dovedite clinic pot fi integrate laolaltă în profesia dentară.

BAZE ACCEPTATE

Despre autori David S. Alleman, DDS Co-director, Alleman-Deliperi Centers for Biomimetic Dentistry, South Jordan, Utah; Dr. Alleman has spent more than 11 years pioneering the development of biomimetic, noninvasive dental procedures that conserve teeth.

Simone Deliperi, DDS Co-director, Alleman-Deliperi Centers for Biomimetic Dentistry, Cagliari, Sardinia, Italy; Adjunct Assistant Professor, Operative Dentistry Faculty, Tufts University School of Dental Medicine, Boston, Massachusetts

C

el de-al 5-lea Congres Internaţional de Stomatologie Adezivă (International Congress on Adhesive Dentistry, ICD), ce a avut loc în iunie 2013 la Universitatea Pennsylvania din Philadelphia, a rezumat trei decenii de cercetare în dezvoltarea materialelor şi inovaţiile tehnice din domeniul stomatologiei adezive. La această conferinţă bianuală au participat peste 550 clinicieni de top din întreaga lume din sfera stomatologiei adezive, cadre didactice şi cercetători din peste 20 ţări. Înfiinţat în urmă

cu 10 ani sub conducerea cercetătorilor şi producătorilor japonezi, ICD este un partener academic şi comercial al cărui obiectiv este să se conecteze cu comunitatea mai mare a dentiştilor practicieni din întreaga lume.

Acesta este un pas major în promovarea "revoluţiei tăcute" în prima linie a profesiei şi realizarea progresului în dezvoltarea unor protocoale adezive mai extinse în învăţământul universitar şi practica privată pentru o abordare mai conservatoare de către dentiştii absolvenţi, care la rândul lor vor oferi beneficii pacienţilor.

FĂRĂ PROTOCOALE STANDARDIZATE Actualmente în facultăţile de medicină dentară din SUA, Europa sau Asia nu există protocoale standardizate de terapie adezivă. Toate şcolile îşi formează studenţii cu un set de protocoale provenite de la membrii individuali ai facultăţii. Anumite manuale conţin capitole remarcabile despre principiile şi practicile adezive. Din marea majoritate a curriculelor de medicină dentară lipseşte însă angajamentul total faţă de superioritatea practicilor adezive avansate (biomimetice).

24 | actualităţi stomatologice – anul 16, martie 2014

Mulţi profesori remarcabili din domeniul stomatologiei adezive au susţinut prezentări la conferinţa ICD. Unele elemente cheie ale fundamentelor acceptate şi subliniate în cadrul evenimentului sunt rezumate pe scurt după cum urmează: • Stratul hibrid creat de sistemele moderne de adeziv dentinar se poate apropia foarte mult de forţa de coeziune a dentinei; mai mult, aceste sisteme pot crea o sigilare ce previne microscurgerile.

• S-a stabilit adeziunea previzibilă la dentina afectată de carie.

• Dentina afectată de carie se va remineraliza după închiderea acesteia cu sistemul de adeziv dentinar.

• Sistemele adezive dentinare autogravante au devenit comparabile cu cele de generaţia a 4-a cu gravare-şi-clătire.

• Adezivii autogravanţi creează o zonă de rezistenţă acido-bazică denumită "superdentină" pentru că nu poate fi dizolvată de provocările acide şi bazice extreme.

• Dezvoltarea acestor forţe adezive crescute sunt în pericol când configuraţia cavităţii (factorul C) este prea mare.

• Compozitele restauratoare moderne se contractă 1-3%; această contracţie nu slăbeşte şi/sau distruge legăturile dentinare.

• Modulul de elasticitate şi dinamica polimerizării oricărui compozit au influenţă asupra stresului care se transmite la stratul hibrid în curs de dezvoltare.

• Metaloproteinazele matriceale şi captezinele degradează stratul hibrid, dar se www.actualitatistomatologice.ro

INTERNATIONAL CONGRESS | SPECIAL REPORT pot neutraliza cu ajutorul diferiţilor agenţi terapeutici.

• Sigilarea dentinei înainte de amprentare pentru un inlay sau onlay indirect creşte semnificativ forţa adeziunii şi prelungeşte viaţa restaurării.

• Marginea subgingivală se poate restaura cu o bază din compozit. Aceasta va susţine pe termen lung (peste 15 ani) restaurările de tip inlay şi onlay.

• Studiile pe termen lung legate de cavităţile de cls. a V-a demonstrează că formele cu rezistenţă şi retenţie nu sunt doar inutile, dar şi contraindicate, întrucât amplifică stresul indus de factorul C. • Restaurările semidirecte şi indirecte presupun mai puţin stres exercitat asupra stratului hibrid când se folosesc tehnicile imediate de sigilare dentinară şi acoperire cu răşină.

• Materialele bulk-filled cu priză chimică produc mai puţin stres decât cele bulk-filled fotopolimerizabile, dar prezintă moduli de elasticitate mai mici, cu vâsco-elasticitate crescută.

• Diferite metode de testare a forţelor adezive devin standardizate şi pot fi corelate cu rezultatele clinice.

• Studiile clinice pe termen lung reprezintă cel mai bun ghid pentru clinicieni.

ELEMENTE CHEIE Alte subiecte care nu au fost abordate în detaliu în cadrul conferinţei ICD, dar vor face parte din agenda IAAD pe baza cercetărilor publicate şi a studiilor clinice includ: • Aplicarea reţelei de fibre poate elibera stresurile de polimerizare şi poate creşte sigilarea marginală a unei restaurări.

• Abraziunea cu aer poate creşte forţa adezivă a unei restaurări adezive.

• Managementul fracturilor dentare incomplete.

• De ce nu sunt necesari pivoţii în cazul majorităţii reconstrucţiilor adezive.

• Modul în care microdeplasările dinţilor stresează adeziunile; ce mate-

riale şi tehnici pot rezista într-un mod biomimetic.

• Modul în care dinamica polimerizării diferitelor materiale generează variate stresuri asupra stratului hibrid.

• Modul în care diferitele tehnici de stratificare pot reduce stresul şi pot creşte forţa adezivă.

• Modul în care protocolul de fotopolimerizare cu iniţiere lentă poate reduce stresul de polimerizare.

• De ce tehnicile sandvich de stratificare cu ciment ionomer de sticlă (GIC) şi GIC modificat cu răşini au rate de succes clinic mai scurte.

• Reconstrucţia dinţilor compromişi structural fără coroane cu acoperire totală.

Prin unirea laolaltă a clinicienilor cu acelaşi mod de gândire din întreaga lume, se pot face progrese în tratamentele dentare adezive ce conservă structurile dentare şi menţin vitalitatea pulpară – obiective de care beneficiază toţi pacienţii. Viitorul stomatologiei adezive este strălucit. ¤

PREVENTION | BUSINESS of DENTISTRY Prevention: 5 Keys to Keep Patients Coming Back by Tracy Anderson Butler, CRDH, MFT. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 35(1) Jan 2014. Copyright © 2014 to AEGIS Communications. All rights reserved.

5 SOLUŢII PENTRU A ASIGURA FIDELITATEA PACIENŢILOR

Despre autor Tracy Anderson Butler, CRDH, MFT National Director, Hygiene Education/ Public Relations, Straumann USA, LLC

A

ccentuarea segmentului de „profilaxie” reprezintă cheia unui cabinet dentar de succes. Astfel, departamentul de igienă dentară constituie, cel mai adesea, nucleul cabinetului. În mod curent, pacienţii petrec anual câte 3-4 ore în compania igienistului dentar, timp repartizat în vizite multiple, constante, în cadrul dispensarizării.

De asemenea, acest sector de servicii ale unui cabinet este locul unde adeseori pacienţii ajung să „descifreze” un anumit diagnostic sau plan de tratament formulat anterior de către medicul dentist curant. Mulţi pacienţi chiar solicită igienistului dentar explicaţii suplimentare sau îndrumări referitoare la necesitatea terapiei recomandate întrebându-l: „Sunteţi de părere că ar trebui să fac asta?”

Într-adevăr, un departament de profilaxie bine dezvoltat este de nepreţuit. Cu alte cuvinte, un management „preventiv”.

Climatul economic actual a avut un impact puternic asupra profesiei dentare.

De aceea, stomatologia electivă nu este, de multe ori, în topul listei de priorităţi ale pacienţilor, aceştia preferând să-şi cheltuiască în altă parte banii câştigaţi din greu. Când vine vorba de sănătatea orală, pacienţii sunt reticenţi faţă de acceptarea tratamentului, respectarea programărilor şi achitarea la timp a serviciilor furnizate.

FACTORI DE DIFERENŢIERE (1) Trataţi pacientul, nu doar dinţii Pacienţii vor să ştie că angajaţilor cabinetului dentar le pasă de ei: de la recepţionist, la asistentul igienist şi la medicul dentist. Pacienţii îşi doresc, în mod natural, să fie ascultaţi. Oportunităţile de a crea o legătură cu pacienţii sunt numeroase – să-i asculţi, să fii

26 | actualităţi stomatologice – anul 16, martie 2014

Creşterea veniturilor cabinetului prin utilizarea inteligentă a instrumentelor digitale. Doar pe www.dentalnews.ro

De ce pacienţii renunţă la un cabinet şi aleg un altul? Care este adevăratul motiv pentru care pacientul renunţă la un cabinet dentar? Ce anume îşi doresc pacienţii cu adevărat de la cabinetul unde se tratează? Ce soluţii sunt dispuşi medicii să adopte pentru a conferi cabinetului lor dentar o notă distinctă? prezent şi să reţii povestea lor, chiar dacă pe scurt. Într-un cabinet dentar, cu atât mai mult într-unul aglomerat, personalul poate aluneca uşor într-o rutină, inclusiv în relaţionarea cu pacienţii. În mod uzual, pacienţii sunt salutaţi şi apoi conduşi în spaţiul de tratament, începerea procedurii dentare programate fiind imediată. Dedicarea unui moment pentru a sta de vorbă cu pacienţii despre aşteptările şi problemele lor şi, cel mai important, pentru a le asculta doleanţele, este critică pentru finalizarea cu succes a unui caz clinic.

(2) Dento-parodontograma O dentoparodontogramă completă poate fi considerată, într-o oarecare măsură, un adevărat „GPS” pentru cavitatea orală, pentru că oferă asistenţă dirijată.

Detectarea precoce a oricărei patologii este foarte valoroasă, iar în stomatologie, acest examen poate fi primul bastion al unui rezultat terapeutic de succes.

Un aspect important privind colectarea informaţiilor clinice pentru dentoparodontogramă este ca pacientul să audă www.actualitatistomatologice.ro

valorile şi datele depistate. Atunci când medicii măsoară cu sonda sau înregistrează datele clinice în tăcere, importanţa rezultatelor examinării scade în valoare. Obstacolele frecvent întâlnite în valorificarea acestei analize complexe sunt lipsa de timp sau necesitatea prezenţei a încă unui angajat (deci costuri suplimentare) care să înregistreze datele în diagrama parodontală.

Tehnologia modernă a rezolvat ambele probleme odată cu apariţia programului software de recunoaştere / activare vocală şi de asistenţă a introducerii datelor, activată la pedală.

(3) Co-diagnosticul De multe ori, după şedinţa de diagnostic şi explicare a planului de tratament, pacienţii stabilesc formal o programare pe care intenţionează s-o amâne sau chiar s-o anuleze. Uneori, pacienţii sunt de acord cu tratamentul numai ca să iasă dintr-o situaţie incomodă sau dintr-una pe care nu o apreciază suficient.

Implicarea pacientului în procesul de colectare a datelor clinice şi stabilirea împreună a unui co-diagnostic preiau din tensiunea medicului şi a echipei medicale şi, cel mai important, permite pacientului să deţină controlul propriei situaţii şi, astfel, să decidă în funcţie de valoare, şi nu de preţ. Pacienţii sunt consumatori de mărfuri şi, de aceea, le place să cumpere, dar le displace să fie trataţi ei înşişi ca „o marfă”.

(4)Timp, durere, bani În general, în procesul de decizie asupra unui plan de tratament, prioritare pentru pacienţi sunt întrebările referitoare la timp, durere şi bani: 1) „Cât timp necesită procedura sau cât va dura tratamentul?”; 2) „Cât de mult va durea?”; 3) „Cât va costa tratamentul?” Atunci când frica constituie adevărata obiecţie, de cele mai multe ori aceasta primează costului tratamentului sau a factorului de timp. Este extrem de importantă validarea îngrijorărilor pacienţilor dar şi transmiterea

acestui lucru către pacienţi pentru a-i asigura ca sunt înţeleşi.

Prin reasigurarea pacienţilor de modalităţile prin care echipa medicală este dedicată să le asigure vizite confortabile şi, în acelaşi timp, prin fixarea şedinţelor de tratament în concordanţă cu programul şi bugetul, se creează, pe termen lung, o relaţie solidă pacient-cabinet. În momentul în care aceste elemente sunt rezolvate, pacienţii percep echipa medicală ca pe un sfătuitor de încredere şi un furnizor de servicii de excelenţă.

(5) Stomatologia „regenerativă” Pacienţii dispun de numeroase opţiuni atunci când trebuie să aleagă un cabinet dentar şi, de asemenea, se aşteaptă ca acesta să dispună de cele mai noi tehnologii în domeniu. Majoritatea consultanţilor pe probleme de strategie şi administrare a unui cabinet pun accentul pe departamentul de profilaxie, acordând o importanţă deosebită volumului de proceduri de profil, precum şi creşterii numărului de noi pacienţi.

Un studiu publicat în aprilie 2013 (Harvard Business Review) arată cum cele mai de succes companii concurează cu alţi factori de diferenţiere decât preţul şi caută să crească veniturile în loc să reducă costurile. Aceasta presupune că a fi la curent cu cele mai noi materiale şi cele mai recente tehnici şi proceduri reprezintă cheia unui cabinet de succes.

Cu atât mai mult, cu cât pacienţii îşi doresc păstrarea propriei dentiţii timp îndelungat, iar oferirea acestor posibilităţi terapeutice reprezintă un prim factor de diferenţiere în procesul de alegere a unuia sau a altui cabinet.

Rezultatele acestui tip de stomatologie „regenerativă” includ pe lângă asigurarea unui volum mai mare de lucru şi pe o perioada mai lungă de timp departamentului de stomatologie restauratoare a cabinetului, şi extinderea mixtului de servicii dentare prestate de cabinet; şi, nu în ultimul rând, determină formarea unor clienţi loiali, dispuşi să recomande cabinetul şi altor potenţiali viitori pacienţi. ¤ actualităţi stomatologice | 27

DIRECT RESTORATIONS | CONTINUING EDUCATION Reconsidering Glass-Ionomer Cements for Direct Restorations by Mark L. Pitel, DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 35(1) Jan 2014. Copyright © 2014 to AEGIS Communications. All rights reserved.

RECONSIDERAREA CIMENTURILOR IONOMER DE STICLĂ PENTRU RESTAURĂRI DIRECTE Despre autor Mark L. Pitel, DMD Associate Clinical Professor of Operative Dentistry, Director of Predoctoral and CDE Esthetic Studies, Columbia University College of Dental Medicine, New York, New York

O B I E C T I VE

1 2 3

prezentarea cimenturilor ionomer de sticlă utilizate în restaurările directe, în comparaţie cu răşinile compozite; explicarea complexităţilor implicate în tehnicile restauratoare monobloc; discutarea principiilor de adeziune a răşinilor vs ionomeri de sticlă.

A

ctualmente, clinicienii au la dispoziţie trei materiale esenţiale dintre care pot selecta pentru restaurările directe: amalgamul, răşina compozită şi cimenturile ionomer de sticlă. Amalgamul în mod evident nu mai este considerat acceptabil pentru restaurările frontale, şi chiar şi utilizarea în regiunile laterale continuă să se diminueze anual.

Compozitele dentare moderne sunt compuse, de obicei, din amestecuri de monomeri dimetacrilici polimerizabili, fiind consolidate prin suplimentarea cu umplutură de sticlă. Dezvoltarea acestora a fost avansată de Bowen, care în 1962 a sintetizat un produs de reacţie cunoscut ca bis-GMA. O îmbunătăţire cheie a compozitelor o constituie descoperirea fotoiniţiatorilor activi la lumina ultravioletă şi lumina vizibilă, ce au permis dezvoltarea compozitelor fotopolimerizabile şi a celor cu priză dublă.

Deosebit de estetice şi versatile, răşinile compozite au devenit clar acceptate ca material restaurator direct fizionomic universal frontal şi lateral deopotrivă dar şi în numeroase aplicaţii indirecte, oferind: durabilitate în funcţionare, insolubilitate după priză, biocompatibilitate rezonabilă şi numeroase variaţii, nuanţe şi opacităţi.

Totuşi, în pofida a peste 50 ani de experienţă clinică şi a îmbunătăţirilor

28 | actualităţi stomatologice – anul 16, martie 2014

Cimenturile ionomer de sticlă (GIC) prezintă atribute unice pentru restaurările cu contur total sau restaurările sandwich/ hibride unde sunt sinergice cu răşinile compozite. Acest articol dezbate posibilele avantaje ale GIC pentru unele aplicaţii directe, unde răşina compozită sau alte materiale pot să nu reprezinte opţiunea ideală. tehnice, două probleme importante rămân nerezolvate. În primul rând, în cursul polimerizării răşinile compozite au o contracţie volumetrică clinic semnificativă, ce exercită stres asupra dintelui, restaurării în sine şi forţei adezive dintre restaurare şi dinte. Cea de-a doua provocare constă în crearea şi menţinerea unei sigilări rezistente la apă pe termen lung între răşină şi structura dentară, ce necesită de obicei, o interfaţă adezivă separată. Succesul compozitelor solicită o tehnică clinică impecabilă şi condiţii ideale.

Cimentul ionomer de sticlă (glass-ionomer cement, GIC) a fost propus în 1972 în stomatologie (Wilson & Kent), fiind descris ca o reacţie acid-bază între o sticlă de silicat cu eliberare de ioni şi o soluţie apoasă de acid poliacrilic. Ulterior, GIC au fost acceptate şi utilizate în stomatologie pe scară largă: 1) ca bază sau liner sub alte materiale de obturaţie directe sau materiale restauratoare indirecte; 2) pentru reconstituirea bonturilor / restaurările de fundaţie; 3) ca cimenturi de fixare pentru restaurări indirecte.

S-a susţinut, de asemenea, utilizarea lor ca restaurări directe, deşi nu au atins niciodată acelaşi nivel de acceptanţă. Cu toate dezavantajele www.actualitatistomatologice.ro

Priviţi tehnologia ionomerilor de sticlă cu ALŢI OCHI EQUIA oferă o estetică inegalabilă datorită translucenţei fără rival şi a adaptării excelente a culoriii*. Aceasta este doar una din caracteristicile impresionante ale EQUIA. Aflaţi mai multe detalii referitoare la noua dimensiune a stomatologiei restaurative accesând www.gceurope.com * Informaţii disponibile la cerere GC EUROPE N.V. GC EEO - Romania Tel: +40.21.313.41.53 +40.730.610.345 +40.722.195.744 romania@eeo.gceurope.com www.eeo.gceurope.com

1

Figura 1 . Starea clinică excelentă a unei restaurări din cermet de argint având o

vechime de 26 ani, într-o cavitate de cls. a II-a, la un premolar permanent secund.

recunoscute precum opacitatea, fragilitatea, finisajul aspru la suprafaţă, rata crescută de uzură şi timpul de priză prelungit, aceste materiale economice, biocompatibile prezintă avantaje unice în cazul restaurărilor cu contur total, sau al restaurărilor de tip sandwich/ hibride unde sunt sinergice cu răşinile compozite. De exemplu, GIC sunt hidrofile, au abilitatea de a adera chimic destul de puternic la smalţ şi dentină deopotrivă, eliberează fluoruri şi, contrar credinţei populare, au solubilitate redusă atunci când sunt protejate corespunzător cu glazură/lac şi dacă au priză completă. În ultimii ani noile tehnici clinice şi îmbunătăţirile aduse de producători au ajutat la depăşirea limitărilor şi au avansat GIC în sfera durabilităţii, esteticii şi a uşurinţei de utilizare clinică. De asemenea, aşa cum va arăta şi prezentul articol, de fapt, GIC se pot comporta la fel sau chiar mai bine decât amalgamul şi răşina compozită atunci când se foloseşte la unele aplicaţii clinice directe. În pofida dezavantajelor (contracţia la polimerizare, necesitatea unei interfeţe adezive separate, hidrofobicitatea, sensibilitatea de tehnică şi postoperatorie, eliberarea redusă de fluoruri), răşinile compozite sunt utilizate frecvent în aplicaţii clinice unde alt material sau o

altă tehnică ar putea fi de fapt superioară.

APLICAŢII MONOBLOC Există numeroase motive pentru declinul în popularitate al amalgamului din cursul ultimelor decenii. Nu este nici pe departe un material estetic, necesită preparaţii ale cavităţii care nu sunt minim invazive şi utilizarea sa rămâne controversată din cauza conţinutului crescut de mercur. Însă amalgamul prezintă numeroase virtuţi care face dificilă respingerea sa, îndeosebi în ţările unde este limitat accesul la materiale şi asistenţă medicală. Are o durabilitate crescută, este uşor de utilizat şi relativ insensibil la umezeală şi, ca beneficiu major, stabilatea dimensională după aplicarea şi priza adecvată. Deşi, în realitate se poate dilata şi contracta uşor în cursul manipulării şi prizei, specificaţia actuală a ADA (American Dental Association) prevede ca modificarea dimensională a amalgamului să se limiteze la ±15-20µm/cm (măsurată la 37°C, între 5 min-24 ore după triturare). Această modificare dimensională foarte mică îi permite utilizarea monobloc cu o tehnică simplă, determinând astfel medicii dentişti dar şi producătorii să caute ceea ce a fost descris adesea ca "amalgamul alb". În pofida îmbunătăţirilor tehnologice majore, răşinile compozite încă trebuie

30 | actualităţi stomatologice – anul 16, martie 2014

să se dovedească a fi ideale pentru aplicaţiile bulk-fill. Dezavantajul major al tuturor compozitelor directe fotopolimerizabile este profunzimea limitată de polimerizare, ce necesită utilizarea straturilor incrementale în cavităţile moderate şi mai profunde. Chiar şi un bulk-fill fotopolimerizabil într-o singură etapă nu se poate folosi în straturi cu grosimea de peste 5mm, o limită frecventă în numeroase cavităţi de cls.

I şi a II-a. Există produse monobloc modificate ce necesită ca deasupra fiecărui strat de bază de 4mm să se aplice un strat secundar de acoperire de 2mm din compozit hibrid.

Aplicarea stratificată s-a susţinut totodată şi pentru a ajuta la reducerea impactului negativ al contracţiei de polimerizare al răşinilor compozite, îndeosebi în cazul cavităţilor cu factor C crescut. Deşi este general acceptat faptul că stratificarea incrementală ajută la depăşirea efectelor induse de contracţia de polimerizare vs obturaţia monobloc, literatura nu a rezolvat definitiv modul acestora de aplicare.

Unii autori au recomandat utilizarea straturilor orizontale multiple, în timp ce alţii consideră că cele oblice multiple ce nu leagă cuspizii vestibulari de cei orali funcţionează mai bine. Iar alţii au propus tehnici clinice neobişnuite, precum începerea de la periferia cavităţii spre mijloc sau unele combinaţii de straturi oblice şi orizontale. În prezent, nu există nicio dovadă care să favorizeze o tehnică de stratificare a compozitelor foto faţă de alte tehnici şi niciuna nu poate pretinde a fi superioară faţă de utilizarea pur şi simplă a compozitelor autopolimerizabile.

Compozitele autopolimerizabile nu au o profunzime limitată de polimerizare şi fac priză mai lent, cu o cinetică de reacţie mai favorabilă, fiind dovedit mai bune în cazul obturaţiilor monobloc. Dar încă prezintă un factor de contracţie de polimerizare semnificativ, care în cele din urmă transferă stresul de contracţie la pereţii cavităţii şi poate compromite legătura adezivă similar

DIRECT RESTORATIONS | CONTINUING EDUCATION compozitelor foto. Rezultatele frecvente sunt sensibilitatea postoperatorie, microscurgerile şi recidiva de carie.

Compozitele autopolimerizabile au şi un grad mai redus de conversie în comparaţie cu cele foto, ceea ce poate avea impact negativ asupra durabilităţii sau uzurii. Odată amestecate, ele oferă un timp de lucru limitat pentru plasare şi modelare. În fine, chimia autopolimerizării necesită un nivel mult mai ridicat de amine terţiare aromatice, care conduc la o oarecare instabilitate cromatică în timp.

Din aceste motive, autopolimerizabilele directe nu mai sunt predominante, fiind disponibile comercial doar în nuanţe limitate. Deşi proprietăţile compozitelor s-au îmbunătăţit, iar unele materiale au fost produse cu destinaţia monobloc, folosirea lor este încă restricţionată de proprietăţile materialelor şi geometria cavităţii şi până în acest moment au beneficiat doar de

teste clinice limitate şi neconcluzive.

Ca atare, răşinile compozite nu sunt considerate ideale pentru aplicaţiile monobloc.

Mulţi clinicieni consideră că, în cursul prizei, GIC prezintă o modificare dimensională foarte redusă sau lipseşte complet; totuşi, acest lucru nu este complet adevărat. În cursul reacţiei iniţiale de priză, GIC autopolimerizate au un grad limitat de contracţie de 2-3%. Cu toate acestea, din cauza unor factori, precum cinetica de reacţie mai lentă, modulul de elasticitate redus şi tipul adeziunii chimice formată cu dintele, această modificare dimensională iniţială nu pare să supună la stres nejustificat interfaţa dinte-restaurare. În plus, absorbţia ulterioară de apă va compensa contracţia iniţială şi restaurarea se va stabiliza în decursul câtorva zile de la aplicare până la extinderea la care modificarea dimensională iniţială este neutralizată.

2

3

4

5

Ionomerii de sticlă modificaţi cu răşină (Resin-modified glass ionomers, RMGI) au o componentă suplimentară mică de hidroxietil-metacrilat hidrofil, fotopolimerizabil, asemănător răşinii, care la rândul ei se poate contracta în timpul polimerizării. Totuşi, în majoritate, RMGI conţin doar cantităţi reduse de răşină (<5% din restaurare) ce nu formează o adeziune cu dintele şi nu va avea impact apreciabil asupra legăturii ionice cu dintele.

Figura 2, 3. Aspectul preoperator ocluzal (fig 2) şi vestibular (fig 3) al restaurărilor defectuoase din amalgam de cls. I şi a V-a la molarul inferior prim permanent.

4, 5. Aspectul ocluzal (fig 4) şi vestibular (fig 5) la controlul efectuat după 42 luni la restaurările de cls. I şi a V-a din GIC, plasate cu ajutorul tehnicii monobloc Equia.

actualităţi stomatologice | 31

DIRECT RESTORATIONS | CONTINUING EDUCATION

6

Figurile 6. Aspectul preoperator al leziunilor cervicale multiple necarioase.

7. Cavităţile s-au tratat cu soluţie de acid poliacrilic 20%.

Ca şi în cazul GIC standard autopolimerizabile, se consideră că această contracţie adiţională se compensează prin absorbţie de apă în decursul unei perioade de timp relativ scurte. Aceasta face din GIC şi RMGI alternative fizionomice viabile pentru amalgam şi superioare faţă de răşina compozită în cazul aplicaţiilor monobloc în privinţa stabilităţii dimensionale.

Un alt beneficiu al GIC constă în rezistenţa lor superioară la microscurgeri faţă de răşinile compozite. Acesta este motivul pentru care se utilizează şi se recomandă la restaurările tip sandvich /hibride unde straturile mai profunde sunt GIC, iar cel superficial este compozit. Deşi nici compozitele cu legătură adezivă şi nici GIC nu formează o sigilare perfectă cu interfaţa dintelui, GIC sunt capabile să elibereze fluoruri în orice orificiu format, ceea ce ajută la prevenirea recidivei de carie. Mai mult, matricea unui GIC polimerizat este de fapt un hidrogel de poliacrilat, ce permite deplasarea liberă a ionilor, inclusiv a anionului de fluor (F-) înspre, dinspre sau prin restaurare, determinând restaurarea finală să se comporte ca un burete sau rezervor de fluoruri

reîncărcabil. Unele răşini compozite, mai ales compomerii, sunt proiectate astfel încât iniţial să elibereze cantităţi mari de fluoruri. Totuşi, odată ce polimerizarea matricei lor polimerice se încheie complet, deplasarea liberă a ionilor de fluoruri în interiorul lor este sever limitată, iar eliberarea de fluoruri se diminuează semnificativ.

Proprietăţile care în trecut au contestat GIC ca monobloc sunt rezistenţa redusă la fractură, uzură şi aspectul lor opac. Şi totuşi, chiar şi aplicaţiile cu contur total, monolitice ale GIC convenţionale s-au comportat mult mai bine decât se aştepta în privinţa durabilităţii, faţă de amalgam şi compozite.

Un studiu recent nu a relevat diferenţă în privinţa ratelor de supravieţuire a restaurărilor GIC şi din amalgam cu suprafaţă unică şi multiplă (la dinţii temporari şi permanenţi) după 6, respectiv 4 ani.

Un studiu clinic cu durata de 10 ani cu GIC cu vâscozitate crescută plasat în dinţii laterali permanenţi a arătat că 86,5% din restaurările cu o singură suprafaţă şi 57,6% din cele cu suprafeţe multiple erau încă în stare bună de funcţionare. Mai mult, un studiu pe 2 ani ce a comparat un compozit packable cu un GIC cu vâscozitate crescută a arătat rate de retenţie similare pentru restaurările de cls. I şi a II-a deopotrivă (fig. 1).

Recent, o tehnică clinică în care pe suprafaţa GIC cu vâscozitate crescută

32 | actualităţi stomatologice – anul 16, martie 2014

7

(EQUIA Fil&Coat) se aplică o glazură răşinică foto cu nanoumplutură a demonstrat că glazura potenţează semnificativ proprietăţile fizice şi durabilitatea restaurării finale. Se raportează că acest înveliş penetrează la o adâncime de 30-50µ în suprafaţa GIC şi că durează ≥ 6 luni. Restaurarea GIC finală se poate reglazura periodic pentru a extinde beneficiul clinic. În numeroase cazuri de obturații monobloc materialele GIC pot fi superioare faţă de răşinile compozite.

LEGĂTURA ADEZIVĂ/ RĂŞINICĂ VS. IONOMERUL DE STICLĂ În percepţia actuală despre adeziunea răşinii este necesară îndepărtarea unora dintre componentele minerale (hidroxiapatita de calciu) din smalţ şi dentină, creând microporozităţi în care răşina metacrilică trebuie să se infiltreze şi să se polimerizeze in situ. Smalţul este foarte uniform în toată profunzimea sa şi conţine foarte puţină materie organică. De fapt este ţesutul cu cel mai înalt grad de mineralizare din corp, conţinând minerale anorganice cca 96 vol%, restul fiind constituit din apă şi colagen. Gravajul acid al smalţului elimină selectiv doar o cantitate mică de material anorganic creând spaţii interprismatice mici şi microporozităţi în interiorul prismelor de smalţ individuale, însă acestea rămân în mare măsură intacte. Răşina penetrează cu uşurinţă aceste spaţii şi înconjoară

DIRECT RESTORATIONS | CONTINUING EDUCATION Figurile 8. Cavităţile au fost obturate prin tehnica EQUIA monobloc cu GIC autopolimerizabil cu vâscozitate crescută.

8

9

10

11

Figura 11. Restaurările finalizate cu GIC monobloc, prezentând estetică excelentă şi suprafaţă netedă.

34 | actualităţi stomatologice – anul 16, martie 2014

9, 10. După ce GIC s-a condensat şi modelat manual, pe suprafaţa restaurării finisate s-a aplicat din belşug o glazură răşinică cu nanoumplutură (fig 9) şi s-a fotopolimerizat (fig 10).

parţial prismele prin fenomenul de capilaritate, formând cu smalţul o conexiune adezivă puternică, foarte stabilă.

Adeziunea smalţ-răşină are în întregime caracter micromecanic; niciodată nu s-a observat sau nu s-a dovedit prezenţa vreunei adeziuni chimice la acest nivel. Cercetările şi experienţa clinică pe termen lung au demonstrat durabilitatea acestei adeziuni; problema este că majoritatea cavităţilor şi a restaurărilor nu se limitează totalmente la smalţ, în timp ce altele nu deţin o bordură completă de smalţ. Dentina este considerabil diferită de smalţ, îndeosebi dpdv al adeziunii răşinilor. În starea sa nativă, dentina conţine substanţial mai puţine minerale şi cantităţi mai mari de material organic şi apă (cca 70 vol% minerale şi 30 %vol colagen şi apă). Însă cel puţin o sursă enumeră în compoziţie proporţia mineralelor anorganice ca fiind mai mică de 50 vol%, cu 30 vol% colagen de tip I şi 20 vol% lichid.

Când se gravează dentina, se îndepărtează aproape întregul conţinut de minerale anorganice dintr-o porţiune superficială, expunând structura colagenului din matricea dentinei. Fibrele de colagen expuse trebuie încapsulate de răşinile polimerice pentru a fi totalmente protejate de acţiunea hidrolitică a fluidelor orale şi dentinare. Totuşi, după gravarea acidă, dentina demineralizată conţine 30% colagen şi 70% apă, iar adezivul trebuie să difuzeze acum prin apă pentru a forma stratul hibrid.

Aceasta a necesitat dezvoltarea şi utilizarea co-monomerilor adezivi hidrofili (cum ar fi HEMA şi 4-META).

Cu toate acestea, componenta cheie a adezivului ce contribuie cel mai mult la rezistenţa şi durabilitatea sa este aşa-numitul monomer cross-linker, datorită abilităţii de a forma polimeri reticulaţi. Monomerii de reticulare au cel puţin două grupări polimerizabile şi sunt de obicei dimetracrilaţi (ex. bis-GMA, UDMA, TEGDMA). Sunt, totodată, hidrofobi şi, ca atare, s-a constatat că infiltrează doar o fracţiune a dentinei umede demineralizate. Astfel, o porţiune a stratului hibrid rămâne predominant din colagen cu contribuţia din partea comonomerului monometacrilat hidrofil. Din cauza densităţii lor de reticulare reduse, monometacrilaţii prezintă instabilitate inerentă în medii apoase şi această fază se va degrada în cele din urmă la expunerea la fluide orale. În cazul în care cavitatea are o bordură continuă de smalţ sănătos, adeziunea răşină-smalţ poate bloca eficient penetrarea fluidelor, servind ca barieră protectoare pentru adeziunea răşină-dentină. Totuşi, în lipsa acestei bariere, nu se atinge întotdeauna obiectivul încapsulării fibrelor de colagen expuse din dentina demineralizată, această zonă nefiind infiltrată complet de răşina adezivă.

Alături de instabilitatea hidrolitică a polimerilor monometacrilaţi, există un mecanism secundar ce degradează timpuriu interfaţa răşină/dentină.

Metaloproteinazele matriceale (MMP) reprezintă o clasă de endopeptidaze dependente de zinc şi calciu ce sunt prinse în matricea dentinară mineralizată în cursul dezvoltării dintelui. Eliberarea şi activarea ulterioară a acestor enzime endogene în timpul gravării acide şi a procedurilor de adeziune dentinară sunt considerate responsabile pentru manifestarea in vitro a subţierii şi dispariţiei fibrilelor de colagen din straturile incomplet infiltrate de la nivelul dentinei îmbătrânite, lipite.

Astfel, interfaţa dentină/răşină nu pare a fi la fel de stabilă ca interfaţa smalţ/ răşină. Studiile recente au demonstrat că în adeziunea răşină/dentină, forţele microtensile se pot diminua cu până la

LOCURI DE MUNCĂ PENTRU MEDICI DENTIȘTI

DENTABIO – Partenerul profesional în domeniul dentar este legătura indispensabilă pentru a vă integra împreună cu familia și a vă asigura reușita profesională în Franța.

DENTABIO are un portofoliu important de cabinete stomatologice în nord-vestul Franței, oferind medicilor dentiști români servicii de vânzare de cabinete și oferte de colaborare ca titulari.

Selecția candidaților se face riguros, conform normelor impuse pentru candidații Uniunii Europene.

DENTABIO vă va asista în realizarea fiecărui demers necesar bunei derulări a operațiunilor și formalităților de căutare și preluare a unui cabinet stomatologic sau de angajare în Franța.

Informații la tel.: 0744 842 391 sau 0763 482 337 | E-mail : contact@dentabio.ro | www.dentabio.com

32% în numai 6 luni.

O provocare suplimentară a adeziunii la dentină constă în faptul că nu este uniformă în toată profunzimea sa şi nici în diferitele părţi ale dintelui şi ale rădăcinii. Este binecunoscut faptul că anatomic tubulii dentinari au formă de con inversat, cu cea mai largă dimensiune spre pulpă şi cu cea mai mică situată la joncţiunea dentină-smalţ (DEJ). De-a lungul său, lumenul tubular se îngustează de la 3 µm în zona cea mai apropiată de pulpă la 0,6–0,8µm la nivelul dentinei superficiale. Utilizând această informaţie, Pashley a calculat suprafaţa tubulară ca fiind de ~1% la nivelul DEJ şi de ~22% în dentina din vecinătatea pulpei. Întrucât spaţiul tubular este ocupat de fluidul dentinar (95% apă), aceste arii sunt la rândul lor aproximativ egale cu conţinutul tubular de apă pentru aceste regiuni.

Această diferenţă de umezeală intrinsecă s-a considerat a fi cel puţin parţial responsabilă pentru diferenţele observate în forţele adezive dintre dentina superficială şi cea profundă.

Numeroase studii arată clar că dentina superficială duce în mod normal la forţe adezive mai mari între compozit şi dentină decât dentina mai profundă.

Indicând importanţa critică a marginii de smalţ pentru închiderea marginală, precum şi stabilitatea şi durabilitatea

pe termen lung a adeziunii răşinice.

Pare puţin probabilă apariţia adeziunii durabile atunci când toate marginile sunt localizate în dentină, când cavitatea nu are nicio margine continuă de smalţ sau când clinicianul trebuie să obţină adeziune la dentina localizată la nivelul rădăcinii sau foarte aproape de pulpă.

GIC sunt în multe privinţe superioare faţă de răşinile compozite când vine vorba de interacţiunea lor adezivă cu dentina şi smalţul. De fapt, rămâne singurul material cu adevărat autoadeziv la ţesuturile dentare fără nici un pretratament al suprafeţei. Deşi forţa adezivă atinge doar cca 25% din ceea ce se poate obţine cu sistemele adezive bazate pe răşini, adeziunea este sigură şi de departe mai rezistentă la degenerare decât sistemele răşinice, unde stratul hibrid se poate degrada cu timpul.

Adeziunea dintre GIC şi dinte este percepută din prisma creării unei duble interacţiuni. Prima, o legătură chimică reală, ionică între grupul carboxilic din acidul polialchenoic al GIC şi calciul din hidroxiapatita minerală din smalţ şi dentină deopotrivă.

Această legătură apare independent de profunzimea sau localizările smalţului şi ale dentinei. Când se foloseşte un actualităţi stomatologice | 35

DIRECT RESTORATIONS | CONTINUING EDUCATION "pretratament" al suprafeţei cu acid polialchenoic, există o a doua interacţiune care se poate considera a avea un uşor efect autogravant ce duce la hibridizare superficială şi întrepătrundere micromecanică. Spre deosebire de gravarea acidă tradiţională cu acid fosforic, acest pretratament mai delicat este eficient în consolidarea adeziunii prin curăţarea suprafeţei dentare de stratul de detritus dentinar fără a deschide tubulii dentinari.

Deşi fenomenul este similar cu ceea ce se observă în cazul adezivilor autogravanţi pe bază de răşini, smear layer-ul este spălat în cazul GIC, în timp ce la stratul adeziv cu răşinile adezive autogravante rămâne solubilizat.

Mai mult, în cazul GIC, polimerii pe bază de policarboxil prezintă masă moleculară moderat crescută (8000-15000) spre deosebire de cea relativ redusă a monomerilor hidrofili ai acizilor care se folosesc în mod obişnuit în răşini (între 100-1000).

De aceea, ori de câte ori o cavitate nu dispune de o margine completă de smalţ, când se extinde în apropierea pulpei sau se află în dentina radiculară, este prudent să se ia în considerare dacă o restaurare stratificată sau monobloc GIC directă ar putea fi de fapt superioară faţă de compozitul direct.

PREZENTARE DE CAZ (1) Cazul descris în fig. 2-5 s-a finalizat clinic la sfârşitul 2009 şi în esenţă implică un ciment GIC cu vâscozitate crescută, destinat utilizării la dinţii laterali, prin tehnica monobloc şi acoperit la suprafaţă cu o glazură răşinică penetrantă, fotopolimerizabilă, cu nanoumplutură (tehnica EQUIA). Remarcabile aici sunt retenţia şi durabilitatea continuă a restaurării după 42 luni - ambele restaurări nu erau doar funcţionale, ci şi în stare excelentă şi ar fi fost clasificate cu gradaţia alfa, conform criteriilor de evaluare clinică ale de Serviciilor de Sănătate Publică din SUA. În mod clar, nu există semne de uzură excesivă, coloraţii, microscurgeri marginale sau carii recurente.

PREZENTARE DE CAZ (2) Leziunile cervicale necarioase (Non-carious cervical lesions, NCCL), menţionate uneori ca abfracţii, sunt deosebit de greu de restaurat şi, de aceea, reprezintă un bun test pentru materialul sau tehnica de restaurare.

De obicei în cazul NCCL neretentive, cel puţin 50% din marginile lor se situează în dentina cervicală, iar adeziunea ineficientă va duce de obicei la pierderea restaurării. Etiologia acestor leziuni rămâne controversată; iniţial s-a crezut că erau cauzate de periajul dentar viguros sau incorect. Totuşi, pe baza cercetărilor efectuate de Grippo, majoritatea autorităţilor le consideră acum leziuni cauzate de forţele tensile şi compresive ce se dezvoltă în timpul flexiunii dintelui, întrerupând legăturile chimice din structura cristalină de la nivelul smalţului şi a dentinei. Aceasta predispune regiunea de flexiune la cavitaţie.

Acest tip de leziune este adesea restaurat cu compozite cu modul redus de elasticitate.

Porţiunea restaurării care se leagă adeziv la smalţ produce de obicei o închidere excelentă şi o legătură durabilă, dar majoritatea porţiunilor cervicale se localizează în dentina radiculară sau în cement.

Se constată că această porţiune a restaurării are coloraţii marginale semnificative sau carie recurentă doar după perioade scurte de serviciu clinic.

Pe de altă parte, GIC nu sunt la fel de sensibile la localizarea dentară, pentru că se leagă la conţinutul mineral al dintelui şi sunt hidrofile.

Prezintă totodată un modul redus, ceea ce pare ideal pentru a rezista forţelor cervicale de încovoiere.

Cazul prezentat în fig. 6-11 indică uşurinţa cu care leziunile necarioase de cls. a V-a se pot gestiona cu ajutorul restaurărilor GIC monobloc.

O serie de leziuni cervicale (abfracţii) cu profunzime semnificativă la dinţii laterali prezentau semne de transformare carioasă (fig. 6).

36 | actualităţi stomatologice – anul 16, martie 2014

Autorul a selectat tehnica EQUIA pentru restaurare în cazul leziunilor necarioase este necesară doar reîmprospătarea suprafeţei cavităţii şi a marginilor cu o freză diamantată sau din carbură şi eliminarea oricărui ţesut dentar dur vizibil distrus. Apoi în mod ideal se îndepărtează orice smear layer prin tratarea cavităţii cu o soluţie slab acidă, ca acidul poliacrilic 20% (fig. 7).

Este important să nu se înlocuiască soluţia acidă cu o soluţie sau un gel convenţional pe bază de acid fosforic utilizat la gravarea dintelui înainte de adeziunea răşinică, pentru că acesta va elimina conţinutul mineral important de care are nevoie GIC pentru a adera chimic. Odată cavităţile izolate, s-a amestecat GIC autopolimerizabil cu vâscozitate crescută şi s-a aplicat cu ajutorul tehnicii de obturare monobloc (fig.

8). Cu un instrument de plastic s-a condensat şi modelat materialul la pereţii şi marginile cavităţii. GIC face priză în cca 2:30 minute până la un nivel suficient la care să fie sigură iniţierea ajustării şi a lustruirii cu instrumentele rotative.

După finalizarea restaurărilor, acestea au fost acoperite cu o glazură răşinică cu nanoumplutură, fotopolimerizabilă (fig.

9, 10). Glazura protejează suprafaţa GIC, în timp ce cimentul se polimerizează complet şi consolidează rezistenţa fizică a restaurării finale. Restaurările GIC finalizate (fig. 11) au prezentat o estetică excelentă, comparabilă cu cea a răşinii compozite.

CONCLUZII Pentru restaurările estetice directe, clinicienii dispun de două opţiuni majore: răşinile compozite şi ionomerii de sticlă. GIC sunt recomandate pentru aplicaţiile în care: este necesară o bună adeziune la dentina profundă sau dentina radiculară; există un indice de carie crescut; se doreşte realizarea unei obturaţii monobloc; sau lipseşte smalţul suficient pentru închidere eficientă pentru restaurarea permanentă. ¤

CONTINUING EDUCATION | Q&A

CHESTIONAR RECONSIDERAREA CIMENTURILOR IONOMER DE STICLĂ PENTRU RESTAURĂRI DIRECTE 1. Compozitele dentare moderne reprezintă, de obicei, amestecuri de monomeri dimetacrilici polimerizabili, ranforsaţi prin adăugarea de: a. răşini adezive; b. cimenturi; c. umplutură de sticlă; d. RMGI. 2. În cursul polimerizării, răşinile compozite au o contracţie volumetrică semnificativă clinic ce exercită stresuri asupra: a. dintelui; b. restaurării în sine; c. legăturii adezive dintre restaurare şi dinte; d. tuturor elementelor menţionate mai sus.

3. Dezavantajele GIC includ: a. opacitatea, fragilitatea şi suprafaţa rugoasă după finisare; b. hidrofobicitatea; c. inabilitatea lor de a adera clinic la smalţ şi dentină; d. dificultatea de a fi utilizaţi în anumite situaţii clinice.

4. Deşi de-a lungul anilor s-a redus utilizarea amalgamului, unul dintre beneficiile sale esenţiale constă în: a. valoarea sa estetică; b. caracterul său minim invaziv; c. stabilitatea dimensională după aplicarea şi priza adecvate; d. A şi B. 5. În pofida îmbunătăţirilor, răşinile compozite încă mai trebuie să se dovedească ideale pentru aplicaţiile monobloc, dezavantajul major al celor foto fiind: a. profunzimea de polimerizare limitată; b. lipsa modificării dimensionale în cursul prizei; c. eliberarea crescută de fluoruri; d. estetica slabă.

38 | actualităţi stomatologice – anul 16, martie 2014

b

c

d

a 6.

2.

7.

3.

8.

4.

9.

5.

10.

b

c

d

CHESTIONAR / nr. 61/ Mart. 2014

a 1.

6. În cazul răşinilor compozite, chimia autopolimerizării necesită un nivel crescut de amine aromatice terţiare, despre care se ştie ca generează: a. durabilitate crescută; b. o anumită instabilitate cromatică de-a lungul timpului; c. un timp de lucru prelungit; d. o cinetică de reacţie mai puţin favorabilă.

7. GIC autopolimerizabile prezintă un grad limitat de contracţie de priză; această modificare dimensională iniţială: a. s-a dovedit că exercită un stres exagerat asupra interfeţei dinte-restaurare; b. nu pare să supună interfaţa dinte-restaurare la stres nejustificat; c. împiedică stabilizarea restaurării în decursul primelor zile de la aplicare; d. nu poate fi compensată prin absorbţie de apă.

8. Datorită rezistenţei la microscurgeri, în ce tip de restaurări se utilizează GIC, unde straturile mai profunde sunt GIC şi stratul superficial este compozit? a. restaurări sandvich / hibride; b. restaurări directe; c. restaurări monobloc; d. niciuna din cele enumerate mai sus.

9. În cazul legăturii răşinice adezive, ce anume se creează prin eliminarea componentelor mineralizate din smalţ şi dentină, pentru a fi infiltrat şi polimerizat ulterior de răşinile metacrilice? a. hidroxiapatita de calciu; b. apă şi colagen; c. autogravare; d. microporozităţi.

10. Pare improbabil ca legătura adezivă durabilă să poată apărea atunci când: a. toate marginile sunt localizate în dentină; b. cavităţii îi lipseşte o margine continuă de smalţ; c. clinicianul trebuie să lipească la dentina care este localizată la nivelul rădăcinii; d. toate răspunsurile de mai sus.

Răspunsurile corecte se vor publica în numărul următor al revistei.

EMC – 2014 | NEWS

ÎN 2014 PUBLICAŢIA ACTUALITĂŢI STOMATOLOGICE ESTE CREDITATĂ OFICIAL CU 10 CREDITE EMC. Conform art. 11 alin. 3 din Regulamentul EMC al Colegiului Medicilor Dentişti din România, publicat în Monitorul Oficial al României nr. 900/19.12.2011 (acordul CMDR nr. 1761/24.10.2013).

Publicaţia Actualităţi Stomatologice continuă să se distribuie GRATUIT. Doar în cazul în care doriţi să primiţi cele 10 credite EMC pe anul curent, împreună cu certificatul de atestare, trebuie achitată taxa EMC. 1. Alegeți una dintre modalitățile de plată și efectuați plata.

Taxa pentru eliberarea certificatului personalizat cu 10 EMC pe anul curent: 62 RON (50 RON plus TVA).

3. După verificarea plății vă vom trimite pe email certificatul în format electronic împreună cu factura aferentă.

Atestă acorda rea a 10 credite Educație Med icală Continu ă, conform cred itării CMDR, în urma abon ării la Revista “Actualități St omatologice” pe anul 2014 (4 apariţii).

Actualități Sto

Modalităţi de plată : • în contul Dental News: RO26 RZBR 0000 0600 1652 0674 - Raiffeisen Bank (agenţia Ion Mihalache), CUI: 12001220; • plată online pe www.dentalnews.ro în secţiunea www. dentalnews.ro/EMC; • cash: Str. Sf. Maria nr. 96, et. 1, ap. 7, interfon 7%, Sector 1, Bucureşti.

2. Trimteți apoi un email la emc@dentalnews.ro cu menționarea modalității de plată folosite împreună cu datele dumneavoastră de contact: Nume, Prenume, Adresă și Telefon. www.actualitatistomatologice.ro

4. Dacă doriți certificatul și factura în original vă rugăm să specificați aceasta în email și vi le trimitem prin poştă la adresa menționată sau le puteţi ridica personal din Str. Sf. Maria nr. 96, et. 1, ap. 7, interfon 7%, sector 1, Bucureşti.

5. Dacă ați plătit în numele Societății sau al Cabinetului, vă rugăm să ne comunicați pe lângă numele Dvs., şi pe cel al Cabinetului sau Societăţii, adresa și CUI-ul acesteia pentru a fi specificate pe factură.

matologice Redactor Șef Prof. Adi A. Ga rfunkel

6. Certificatul este valabil doar însoțit de factură.

Pentru orice întrebare sau lămuriri suplimentare vă rugăm să ne contactați la: emc@dentalnews.ro sau prin telefon: 0722 359 753 / 0729 922 604/ 021 746 67 24. actualităţi stomatologice | 39

INDIRECT RESTORATIONS | UPDATE Classifying Dental Ceramics: Numerous Materials and Formulations Available for Indirect Restorations

by Gregg A. Helvey, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 35(1) Jan 2014. Copyright © 2014 to AEGIS Communications. All rights reserved.

CLASIFICAREA CERAMICILOR DENTARE: MATERIALE ŞI FORMULE PENTRU RESTAURĂRILE INDIRECTE Despre autor Gregg A. Helvey, DDS Adjunct Associate Professor, Virginia Commonwealth University School of Dentistry, Richmond, Virginia; Private Practice, Middleburg, Virginia

C

eramicile dentare se pot clasifica în funcţie de compoziţie, metoda de procesare, temperatura de fuziune, microstructură, translucenţă, rezistenţa la fractură şi abrazivitate. (În cadrul acestui articol termenul de ceramică este utilizat pentru a include toate restaurările fără metal). În general, restaurările integral ceramice au fost limitate la regiunea anterioară până de curând, când s-au introdus restaurările din dioxid de litiu monolitic şi din zirconia ce nu au nicio limită în privinţa poziţionării pe arcadă. Din cauza rezistenţei reduse la flexiune, toate celelalte sisteme ceramice (când se folosesc într-o formă monolitică) ar trebui să fie limitate la regiunea cuprinsă între canini. Aceleaşi ceramici se pot utiliza în regiunile posterioare doar când sunt susţinute de un suport cu rezistenţă crescută (metalic sau ceramic).

CLASIFICARE PE BAZA COMPOZIŢIEI Figura 1. Un exemplu de restaurări ceramice presate la cald încă ataşate la conuri, după presarea ceramicii plastifiate într-un model ambalat şi încălzit.

Pe baza compoziţiei, ceramicile se pot împărţi în trei categorii: • compuse preponderent din sticlă; • fabricate din sticlă umplută cu particule; • policristaline.

Ceramicile compuse preponderent din sticlă prezintă cel mai înalt grad de

40 | actualităţi stomatologice – anul 16, martie 2014

Înţelegerea diferitelor clasificări ale materialelor restauratoare ceramice poate fi utilă nu doar pentru clinician, ci şi pentru tehnician. Producătorii introduc constant noi materiale ceramice şi îmbunătăţesc sistemele existente, ceea ce a dus la creşterea popularităţii restaurărilor integral ceramice.

Clasificările ceramicilor sunt descrise prin prisma mai multor metode diferite.

estetică. Producătorii adaugă uneori cantităţi reduse de particule de umplutură pentru a controla efectele optice ce imită smalţul şi dentina naturală. În general, cu cât se adaugă mai multe particule de umplutură la o ceramică, cu atât mai mult se amplifică proprietăţile mecanice, însă în aceeaşi măsură se diminuează proprietăţile estetice. Ceramicile policristaline, ce nu sunt porţelanuri, nu conţin deloc sticlă. Aranjamentul cristalin împrumută acestor materiale ceramice cea mai mare rezistenţă, dar, în general, sunt mai puţin estetice. Principiul este similar cu materialul de obturaţie fizionomic (răşinile compozite). Prin definiţie, orice material care conţine mai multe materiale, este un compozit; de aceea, o ceramică este, la rândul ei, un compozit. În cazul răşinilor compozite, particulele de umplutură sunt adăugate la o matrice răşinică; un conţinut mai mare de umplutură duce la proprietăţi mecanice mai accentuate, dar la o translucenţă diminuată. În cazul ceramicilor, sticla este matricea şi umpluturile constituie particule cristaline ce se topesc la temperaturi ridicate. Ceramicile policristaline cu conţinut fără sticlă conţin o matrice din oxid de aluminiu sau oxid de zirconiu şi umpluturi care nu sunt particule, ci elemente care modifică proprietăţile optice - menţionate ca dopante. www.actualitatistomatologice.ro

Ceramicile dentare convenţionale se bazează pe o reţea din silica şi feldspat potasic, feldspat sodic, sau ambele.

Pentru a controla coeficientul de expansiune termică, solubilitatea şi temperaturile de fuziune şi sinterizare, se adaugă diferite elemente precum pigmenţi (pentru a produce diferitele nuanţe), opacifianţi (oxid de culoare albă pentru reducerea translucidităţii) şi sticle.

2

Figurile 2. O roată diamantată conturată se poate folosi pentru modelarea mameloanelor pe o coroană ceramică ranforsată cu leucit presată la cald.

3. Porţelanul incizal ranforsat cu leucit este aplicat pe regiunea incizală.

3

CLASIFICARE DUPĂ METODA DE PROCESARE Aceasta include amestecarea pulbere/ lichid, turnarea barbotinelor, presarea ceramicii fierbinţi şi conceperea asistată de calculator/fabricarea asistată de calculator aditivă şi substractivă (CAD/ CAM).

4

Figura 4. Se aplică o cantitate suplimentară de porţelan incizal pentru a justifica densificarea care apare în cursul ciclului de ardere.

Amestecarea pulbere/lichid Amestecarea pulberii şi a lichidului ceramic (apa deionizată sau lichidul de modelare al producătorului) este o metodă de procesare convenţională.

Această metodă de condensare include construirea manuală pe un suport ceramic sau metalic dintr-o pastă ceramică obţinută din pulbere/lichid, cu ajutorul unei pensule sau a unei spatule. Suspensia este condensată

42 | actualităţi stomatologice – anul 16, martie 2014

prin vibraţie pentru a elimina lichidul excesiv, care se ridică la suprafaţă şi se şterge cu un material absorbant. Este important să se elimine orice goluri ce pot apărea în cursul aplicaţiei, pentru că acestea pot diminua rezistenţa globală a restaurării. În anumite etape ale fabricării, construcţia ceramică este arsă în vid la o temperatură selectată, ceea ce îndepărtează umezeala şi condensează şi mai mult ceramica de-a lungul procesului numit "sinterizare". În cursul procesului de sinterizare, fuziunea apare în punctele de contact ale particulelor, ceea ce duce la densificarea prin fluxul vâscos atunci când ceramica sau particulele de sticlă ating temperatura de ardere. De obicei, o restaurare este supraconturată cu 25% pentru a permite densificarea sau contracţia în cursul ciclului de ardere.

Turnarea barbotinelor Metoda de turnare a barbotinelor presupune crearea unui nucleu poros prin turnarea barbotinei, care este apoi sinterizat şi infiltrat cu o sticlă pe bază de lantan, producând două reţele continue întrepătrunse: o fază de sticlă şi o infrastructură cristalină ce poate fi alumină, spinel sau zirconia-alumina.

Restaurările produse prin această metodă tind să aibă mai puţine defecte în urma procesării şi prezintă rezistenţă mai mare decât porţelanul feldspatic convenţional.

Ceramica presată la cald Tehnica de fabricaţie a ceramicii presate la cald a fost introdusă la sfârşitul anilor 1980 şi a permis tehnicianului să creeze restaurarea în ceară. Apoi, utilizând tehnica turnării cu ceară pierdută, tehnicianul presa un lingou de ceramică plastifiată în matricea ambalată şi încălzită. Ceramicile ce conţin cantităţi mari de sticlă de leucit sau ceramicile optim presabile au fost utilizate iniţial pentru acest proces. În 2006, disilicatul de litiu a devenit a doua generaţie de materiale adecvată acestei metode. O tehnică folosită în mod obişnuit implică modelarea în ceară a restaurării până la contur total şi

apoi presarea la cald pentru a se obţine o restaurare (fig. 1). Aria incizală este apoi scurtată pentru a crea mameloane (fig. 2). Urmează aplicarea diferitelor porţelanuri incizale. Pentru a ţine cont de contracţia (densificarea) din cursul ciclului de ardere, porţelanul de stratificare este supraconturat (fig. 3-7).

CAD/CAM La mijlocul anilor 1990, a fost introdus primul produs integral ceramic cu o substructură CAD/CAM. Miezul era constituit în proporţie de 99,9% din alumină, pe care se stratifica o ceramică feldspatică. Utilizarea tehnologiei CAD/CAM a extins fabricarea ceramicii prelucrate prin permiterea scanării, a proiectării şi frezării de către un calculator fie a unei restaurări cu contur total, fie a unui schelet uni- sau pluridentar. Astăzi se folosesc două metode CAD/CAM diferite. Prima, o versiune aditivă în care cu ajutorul curentului electric pe o matriţă conductoare se obţine precipitarea electrolitică strat cu strat a unui material sub formă de pulbere, fiind cunoscută sub denumirea de prototipuri rapide.

Cealaltă metodă, mai obişnuită, este metoda substractivă în care o substructură sau o restaurare cu contur total se frezează dintr-un bloc de material ceramic. Materialele disponibile includ ceramicile pe bază de silica, ceramicile de infiltraţie, ceramicile din disilicat de litiu şi ceramicile din oxizi de înaltă performanţă (fig. 8-11).

CLASIFICARE DUPĂ TEMPERATURA DE FUZIONARE/FUZIUNE Porţelanurile dentare sunt clasificate prin temperaturile lor de ardere.

Categoriile descrise sunt următoarele: porţelanuri cu temperatură de fuziune crescută (1.300°C), medie (1.101-1.300°C), redusă (850-1.100°C) şi foarte redusă (<850°C).

Dinţii pentru proteze sunt un exemplu pentru porţelanul cu punct de fuziune mare. Porţelanurile pentru coroane şi punţi pot fi cu fuziune medie sau redu-

5

6

Figurile 5. După ciclul de ardere rezultă densificarea porţelanului pulbere/ lichid.

6. Un al doilea strat de porţelan incizal se aplică într-o cantitate mai mare pentru a contracara factorul de contracţie din cursul fazei de ardere.

7. Conturul final al restaurării.

7

să deopotrivă în funcţie de sistem, iar porţelanul cu punct de fuziune foarte redus este indicat pentru porţelanuri şi glazuri. Pentru a simplifica, unii autori fac referire doar la două categorii – porţelanuri cu fuziune înaltă sau redusă – separarea fiind desemnată la 800°C.

necongruentă pentru a forma cristale de leucit, acesta fiind un proces în care un material nu se topeşte uniform şi formează un material diferit. Faza cristalină a leucitului are un indice de difracţie similar cu matricea sticlei, care, în acest caz, contribuie la estetica globală a porţelanului.

CLASIFICARE PE BAZA MICROSTRUCTURII

Conţinutul de leucit al unui porţelan se asociază cu rezistenţa la propagarea fisurilor. Un conţinut mai mare de leucit înseamnă o diminuare mai accentuată a propagării unei fisuri.

Acest tip de porţelan poartă şi denumirea de ranforsat cu leucit. În cursul procesului de sinterizare a restaurărilor integral ceramice, la suprafaţă se formează microporozităţi care duc la iniţierea şi propagarea fisurilor.

Aşa cum se menţiona anterior, porţelanurile prezintă două faze diferite: faza de sticlă (responsabilă de estetică) şi cristalină (asociată cu rezistenţa mecanică). În cazul porţelanului feldspatic, un mineral cristalin numit leucit (silicat de potasiu şi aluminiu) se formează când feldspatul este topit. Între 1.150-1.530°C, feldspatul suferă o topire

actualităţi stomatologice | 43

8

9

Figurile 8. Aspectul preoperator al unei coroane din aur care necesită înlocuire din cauza cariei secundare.

9. Coroana precedentă din aur s-a scanat digital înainte de îndepărtare. Dintele s-a repreparat, s-a scanat şi apoi s-a frezat o restaurare din metasilicat de litiu.

11. Aspect postoperator. Înainte de cimentarea coroanei aceasta s-a aşezat într-un cuptor ceramic care a atins temperatura de 850°C. La această temperatură, apare cristalizarea ceramicii, ducând la schimbarea metasilicatului de litiu în disilicat de litiu.

11

Ceramicile presate la cald prezintă cantităţi mari de cristale de leucit, fiind considerate ceramici de sticlă ranforsate cu leucit. În cursul ciclului de turnare prin injectare fierbinte se evită procesul de sinterizare, iar cristalele de leucit acţionează ca bariere care contracarează creşterea stresurilor de tracţiune ce pot forma microfisuri.

Acest tip de ceramică se poate utiliza pentru a presa o restaurare integral ceramică sau pentru fuziunea la un bont metalic (fig. 12-15).

La mijlocul anilor 1960, McLean & Hughes au dezvoltat o coroană integral ceramică cu suport intern din porţelan de alumină ce conţinea cristale de alumină în proporţie de 40%-50%.

Principiul din spatele acestei adiţii era dispersia într-o matrice sticloasă a unui cristal cu rezistenţă crescută şi modul de elasticitate ridicat, pentru a creşte rezistenţa şi duritatea ceramicii.

Alumina amplifică rezistenţa porţelanului feldspatic mai mult decât leucitul, care creşte rezistenţa la fracturare.

Dimensiunea particulelor din alumină poate fi responsabilă de creşterea proprietăţilor mecanice prin diminu-

area aglomerării. Când ceramicile se sinterizează, dimensiunea particulelor este esenţială. Pulberea mai fină duce la diminuarea mai mare a ariei de suprafaţă şi tinde să formeze mănunchiuri cu forme neregulate şi dimensiuni necontrolate, fiind menţionate ca "aglomerări", ce împiedică proprietăţile de fluidificare.

Disilicatul de litiu a fost a doua generaţie de materiale ceramice presate la cald, constituind ceramici din sticlă ranforsată cu disilicat de litiu; conţin 70% cristale de disilicat de litiu ce duc la o rezistenţă crescută la forţele

44 | actualităţi stomatologice – anul 16, martie 2014

Figura 10. După lustruire se aplică pigmentul extern.

de încovoiere de 360MPa (versiunea frezată) până la 400MPa (cea presată la cald). Creşterea rezistenţei se constată în microstructura unică a disilicatului de litiu, formată din cristale mici în formă de plăci suprapuse orientate aleatoriu. Cristalele de disilicat de litiu fac ca fisurile să devieze, să se ramifice sau să se estompeze, ceea ce le opreşte propagarea.

Zirconia nu apare în natură sub formă de oxid pur. A primit denumirea de "oţel ceramic", termenul ştiinţific fiind de dioxid de zirconia.

13

12

15

Figurile

14

Acest biomaterial este utilizat pe scară largă în medicină şi stomatologie datorită rezistenţei sale mecanice, stabilităţii chimice şi dimensionale, precum şi a modulului de elasticitate similar celui al oţelului inoxidabil. Zirconia prezintă o densitate normală de 6g/cm². Densitatea teoretică (de exemplu densitatea de 100%) a oxidului de zirconiu este de 6,51g/cm². Cu cât sunt mai apropiate aceste două valori de densitate, cu atât mai redus este spaţiul dintre particule, ducând la rezistenţă mai mare şi la o suprafaţă mai netedă.

O caracteristică unică a zirconiei este abilitatea sa de a opri accentuarea fisurii, abilitate numită "securizare prin transformare". O fisură în formare generează stresuri de tracţiune ce induc o schimbare dintr-o configuraţie tetragonală la monoclinică şi o creştere a volumului localizat de 3-5% care transformă stresurile de tracţiune în stresuri compresive generate în jurul vârfului fisurii. Forţele compresive contracarează forţele externe de tracţiune şi opresc progresul ulterior al fisurii. Această caracteristică explică susceptibilitatea redusă a materialului la slăbirea indusă de stres şi rezistenţa

12. Un exemplu de bont metalic placat cu aur care se foloseşte cu tehnica de presare caldă la metal.

13. Pe metal se aplică un strat de opaquer.

14. Pe bontul metalic se aplică o coroană din ceară cu contur total.

15. Aspectul după presarea la cald a ceramicii plastifiate la bontul metalic.

crescută la flexiune, de 900-1200MPa. Dioxidul de zirconia se poate utiliza ca restaurare monolitică sau ca substructură cu un porţelan de faţetare.

CLASIFICARE PE BAZA TRANSLUCENŢEI Translucenţa este cantitatea relativă de lumină transmisă printr-un material.

Un dinte natural derivă majoritatea culorilor sale ca rezultat al reflexiei luminii din dentina alterată de absorbţia şi împrăştierea de la nivelul smalţului.

Nuanţa unui dinte uman este determinată de nuanţa dentinei pentru că smalţul este mai translucent. Această translucenţă devine mai aparentă în porţiunile interproximale şi incizale din cauza lipsei dentinei subiacente.

Mai mulţi factori influenţează translucenţa ceramicilor dentare.

Grosimea materialului are cel mai mare efect, dar translucenţa poate fi influenţată totodată de numărul de arderi, nuanţa substratului şi tipul sursei de lumină. Întrucât condiţiile clinice pot varia mult, specimenele ar trebui comparate la grosimea minimă recomandată şi clasificate pe baza translucenţei.

46 | actualităţi stomatologice – anul 16, martie 2014

Translucenţa porţelanului se măsoară de obicei cu parametrul de translucenţă, definit ca diferenţa de culoare dintre o grosime uniformă a materialului ceramic faţă de un fundal alb-negru sau raportul constant (CR), care este raportul dintre iluminanţa unui material ceramic când se plasează deasupra unui fundal negru, comparativ cu un fundal alb.

Natura chimică, dimensiunea şi numărul de cristale dintr-o matrice ceramică va determina cantitatea luminii absorbite, reflectate şi transmise comparativ cu lungimea de undă a luminii sursă.

De aceea, cu cât este mai mare numărul cristalelor din matricea de sticlă, cu atât mai mică este translucenţa ceramicii. Cu cât mai mare este cantitatea de matrice sticloasă fără umplutură (ca în cazul porţelanurilor feldspatice), cu atât mai multă lumină poate traversa fără obstacole, producând mai multă translucenţă. Dioxidul de zirconia, care nu deţine deloc matrice de sticlă, are cea mai mare opacitate.

Există o varietate de materiale de bază de înaltă rezistenţă, dar opacitatea miezului are un efect asupra esteticii globale a restaurării. Cercetătorii

au concluzionat că există o serie de translucenţe ale suportului ceramic, la grosimi relevante ale suportului clinic.

CLASIFICARE DUPĂ REZISTENŢA LA FRACTURARE O metodă cantitativă de exprimare a rezistenţei ceramicii atunci când este prezentă o fisură, este menţionată ca "duritate la fractură", ce reprezintă abilitatea de a rezista la creşterea fisurii.

Dacă un material are o valoare mare de rezistenţă la fracturare, el va fi supus probabil fracturii ductile. Ruperea fragilă este foarte caracteristică pentru materialele cu o valoare mică de duritate la fracturare.

Rezistenţa la fracturare (modulul de ruptură sau rezistenţa la îndoire) este definită ca abilitatea unui material de a rezista la deformare sub încărcare.

Rezistenţa la încovoiere reprezintă cel mai mare stres experimentat în mate-rial în momentul rupturii şi se măsoară în termeni de stres. De ex, valorile de rezistenţă la flexiune pentru zirconia variază între 900-1000MPa, iar fractura se raportează între 8-10MPa.

CLASIFICARE DUPĂ ABRAZIVITATE Restaurările ceramice sunt cunoscute pentru faptul că provoacă uzura smalţului antagonist. Abrazivitatea unei ceramici dentare este determinată preponderent de netezimea materialului. Pentru uzura care ar surveni trebuie să se dezvolte fricţiune prin blocarea mecanică între două corpuri de uzură. Porţelanurile cu temperatură redusă de fuziune au fost dezvoltate cu încorporarea în concentraţii mai mici a particulelor de leucit cu dimensiuni mai fine, cu scopul de a diminua abrazivitatea suprafeţei ceramice.

Elmaria şi colab. au comparat uzura smalţului antagonist de către diferite materiale restauratoare. Ei au constatat că aurul, materialul glazurat şi lustruit erau cel mai puţin abrazive, în timp ce materialul doar glazurat era cel mai abraziv.

Clasificarea ceramicilor strict pe baza abrazivităţii lor poate prezenta o

problemă când se măsoară rugozitatea de suprafaţă, pentru că există două scenarii diferite. Un scenariu este dat de rugozitatea de suprafaţă după fabricaţie şi de tipul de finisare (doar glazurare sau glazurare şi lustruire).

Celălalt scenariu constă în determinarea rugozităţii după orice ajustare care se face intraoral.

cuspizilor unui molar faţă de coroanele glazurate pare să fie cea mai corespunzătoare metodă de evaluare a materialului ceramic în ceea ce priveşte uzura antagonistului. Totuşi, din cauza marii variabilităţi a rezultatelor, pentru a diferenţia materialele sunt necesare dimensiuni mari de specimene, care implică modul de abordare in vitro.

Heintze şi colab. au evaluat 20 studii in vitro cu privire la un material şi uzura antagonistă a aceluiaşi material. Ei au constatat că rezultatele nu erau consistente, preponderent din cauza faptului că parametrii de testare difereau în mod substanţial din prisma cantităţii de forţă, număr de cicluri, frecvenţa ciclurilor şi numărul specimenelor. În ceea ce priveşte consistenţa şi corelarea cu studiile clinice, au concluzionat că montarea smalţului nepreparat al

CONCLUZII Pe măsură ce producătorii continuă să introducă noi materiale şi formule, clasificările se pot modifica sau se pot introduce noi categorii.

Clinicienii trebuie să fie la curent cu modificările din cadrul selecţiei de materiale şi să continue să îşi bazeze alegerile pe necesităţile clinice ale pacientului în ceea ce priveşte estetica şi rezistenţa. ¤ actualităţi stomatologice | 47

PROVISIONAL RESTORATIONS | ESTHETIC DENTISTRY Provisional Material Considerations: Creating a Blueprint of the Final Restorations by Gregg A. Helvey, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 35(1) Jan 2014. Copyright © 2014 to AEGIS Communications. All rights reserved.

PROTOTIPUL RESTAURĂRILOR FINALE DIN MATERIALE PROVIZORII

R

estaurările provizorii se pot utiliza pentru a oferi informaţii valoroase în scenarii clinice diferite. De exemplu, pentru a menţine stabilitatea poziţională a dinţilor preparaţi sau pentru evaluarea funcţiei ocluzale în cazul modificării ocluziei şi aprecierea ghidajului lateral şi anterior. Datorită cantităţii mari de informaţii suplimentare furnizate, precum culoarea, forma şi conturul, restaurările provizorii nu mai sunt demult menţionate ca fiind doar „temporare”.

Când se selectează un material pentru restaurări provizorii, există numeroşi factori de considerat, inclusiv proprietăţile de manevrare, acceptanţa pacientului şi costurile materialului.

Despre autor Gregg A. Helvey, DDS Adjunct Associate Professor, Virginia Commonwealth Univ.

School of Dentistry, Richmond, Virginia; Private Practice, Middelburg, Virginia

Poziţia corectă a marginii incizale, conturul oral şi vestibular, înclinaţia maxilară (linia mediană a dintelui) şi selectarea nuanţei sunt elemente esenţiale pentru succesul restaurărilor anterioare. Diferite tehnici şi dispozitive sunt utilizate pentru transferul acestor informaţii pertinente către laborator. În mod tradiţional se utilizează aparatul de transfer cu arc facial pentru a oferi tehnicianului orientarea corectă a modelului master în plan sagital, vertical şi transversal în cursul procedurii de montare.

Din punct de vedere estetic, planul transversal este cel mai important în privinţa stabilirii liniei mediane dentare corecte, reper imediat vizibil pentru pacient. Mulţi clinicieni nu folosesc de obicei un arc facial pentru că procedura

48 | actualităţi stomatologice – anul 16, martie 2014

Succesul restaurării finale este dependent de transferul exact al anumitor informaţii către tehnician: formă, contur, lungime, nuanţă, precum şi articulaţia corectă a modelului master.

Clinicianul colectează toate aceste date cu ajutorul restaurărilor interimare.

poate fi complicată şi consumatoare de timp. În schimb, sunt folosite alte dispozitive – uneori cu succes, alteori nu – precum „bagheta de ocluzie” cu traverse orizontale şi/sau orizontale/ verticale, elemente de aliniere cu nivele cu bulă sau linguri ocluzale cu traverse ataşate. În lipsa unui arc facial, alte tehnici utilizate pentru transferul poziţiei marginii incizale sunt reprezentate de mock-up-ul turnat şi modelele master interschimbabile montate, alături de indicatorii din silicon.

O metodă alternativă de a transfera această informaţie constă în simpla expediere la laborator a unei restaurări provizorii duplicat, care, plasată pe un model master, asigură orientarea corectă a liniei mediene dentare. Duplicatul unei restaurări provizorii trimisă laboratorului se poate folosi totodată ca şablon pentru scanarea CAD/CAM sau atunci când laboratorul încorporează tehnica de injectare a cerii în combinaţie cu presarea ceramicii.

Un material provizoriu cu componentă cu priză dublă permite fabricarea rapidă a unei restaurări interimare; aceasta ar trebui să reprezinte prototipul restaurării finale, oferind clinicianului şi pacientului oportunitatea de a evalua estetica, fonetica şi funcţia. Aspectul funcţional include funcţia de anvelopă în deplasările mandibulare, dezocluzia posterioară şi ghidajul anterior. Există o serie de sisteme provizorii cu priză dublă; unul dintre criteriile de selecţie www.actualitatistomatologice.ro

NOU

Pasionaţi d e c alit

a te.

Adeziunea puternică

pe care te poţi baza

™

™

™

3M România SRL, Bucharest Business Park, corp D, et. 3, str. Menuetului, nr. 12,sector 1, București, tel: 021-202 8000, fax: 021-317 3184,

3M ESPE RelyX U200 Ciment rășinic autoadeziv Beneficii:

Indicaţii:

• Solubilitate scăzută • Grosime redusă a filmului de ciment

• Cimentarea definitivă a inlay-urilor, onlay-urilor, coroanelor și punţilor dentare:

• Radioopacitate

- metalice și metalo-ceramice

• Eliberare de fluor

- cu infrastructură din alumină sau oxid de zirconiu

• Manevrabilitate ușoară: dozare rapidă și precisă

- compozite, integral ceramice de tip ceramică sticloasă

• Risc redus de apariţie a hipersensibilităţii post-operatorii

• Cimentarea lucrărilor protetice cu infrastructură din aliaj nobil sau titan

• Omogenizare rapidă datorită sistemului pastă-pastă • Îndepărtare ușoară a excesului de material • Indicat pentru toate tipurile de restaurări (excepţie faţetele) • Disponibil în 3 nuanţe A2, A3O (opac), T (translucent) • Eficienţă clinică: studii clinice și de laborator - un material SIGUR

• Cimentarea lucrărilor protetice realizate pe bonturi implantare • Cimentarea lucrărilor protetice de tip Maryland • Fixarea adezivă a dispozitivelor corono-radiculare metalice, din fibră de sticlă sau oxid de zirconiu în canalele radiculare unde nu exista sealer pe bază de eugenol

• Proprietăţi chimice unice care asigură longevitate ™

™

™

™

3M ESPE RelyX Ultimate Clicker Ciment rășinic dual pentru fațete și nu numai Beneficii:

Indicații:

• Adeziune puternică

Cimentare permanentă a:

• Estetică senzațională: integritate marginala ridicată, rezistență la • Fațetelor din compozit sau total ceramice uzură și fluorescență naturală • Inlay-urilor/onlay-urilor • Potrivit pentru demineralizare totală și autogravare • Coroanelor, punților, punților Maryland • Nu există risipă de material datorită formei de prezentare Clicker™ • Pivoților endodontici

www.3MESPE.com

Figurile 1. Ocluzia anterioară deschisă în poziţia de protruzie.

2. După eliminarea interferenţelor laterale, reducerea incizală a 1.1. şi suplimentarea cu compozit a 2.1. au generat contact incizal complet în protruzie.

3. Aspectul în ocluzie centrică.

1

4

Figurile 4. După îndepărtarea coroanelor şi a cariei secundare, marginea s-a preparat la nivelul înălţimii gingivale.

5. S-a plasat un fir de sutură din mătase împletită des, nr.

2-0, neimpregnat, pentru a expune 0,5mm din structura dentară.

2

5

6. S-a utilizat o freză diamantată cu prag modificat pentru a prepara marginea până la vârful firului de sutură.

7. S-a utilizat apoi o freză diamantată activă doar la vârf pentru a perfecţiona unghiul extern de 90° al preparaţiei.

6

3 constă în potrivirea cât mai fidelă a materialului cu cheia de culori utilizată în cabinet, ajutând clinicianul şi pacientul în procesul de alegere a nuanţei.

STUDIU DE CAZ O pacientă de 52 ani s-a prezentat cu coroane metalo-ceramice defectuoase la nivelul incisivilor centrali maxilari. Acuzele majore includeau: „un triunghi negru între centrali, lungimile diferite ale dinţilor (centralul din dreapta fiind prea lung, iar cel din stânga prea scurt) dar şi lipsa posibilităţii de a muşca anumite alimente cu frontalii” (fig. 1). Examinarea poziţiei de protruzie a obiectivat ocluzie anterioară deschisă cauzată de interferenţa mai multor coroane posterioare plasate în antecedente.

Planul de tratament a inclus echilibrarea interferenţelor ocluzale posterioare, restabilirea poziţiei marginii incizale şi apoi fabricarea unor restaurări integral ceramice la nivelul incisivilor centrali.

După ajustarea interferenţelor posterioare, s-au aliniat marginile incizale prin scurtarea incizală a 1.1. şi alungirea cu compozit a 2.1. (fig. 2). Testul fonetic a inclus pronunţarea repetată a sunetelor „f, v” pentru a evalua poziţia marginilor incizale ale centralilor superiori faţă de buza inferioară. În timpul pronunţării cuvintelor ce includeau „f” şi „v”, s-a observat că marginile incizale aveau contact cu limita interioară a vermilion-ului buzei inferioare. Dacă marginile incizale reconturate ar fi fost prea lungi, atunci contactul ar fi fost la nivelul porţiunii exterioare a buzei.

Sunetul „s” evaluează poziţia incisivilor maxilari şi mandibulari, precum şi a limbii. Producerea unui sunet „s” clar, lipsit de "foşnet", confirmă poziţia transversală corectă a marginii incizale. Sunetul este creat de modul în care aerul este comprimat între incisivii maxilari şi mandibulari. Când între incisivii superiori şi inferiori există un spaţiu prea mare se va sesiza un foşnet; dacă spaţiul

50 | actualităţi stomatologice – anul 16, martie 2014

7

este insuficient atunci muchiile incizale se vor ciocni reciproc.

După ajustarea marginilor incizale maxilare, fonetica pacientei era clară şi fără lovirea buzei inferioare. Contactul dinţilor anteriori în protruzie nu a obiectivat interferenţe posterioare (fig.

3). S-a testat apoi funcţia de anvelopă în deplasările mandibulare (prin mestecarea alimentelor), permiţând pacientei efectuarea „testului drive” pentru noua poziţie a muchiei incizale şi stabilirea oricărei dificultăţi sau interferenţe în cursul mişcărilor masticatorii.

Freze de finisat extradure L (mm)

3,4

L (mm)

L

10,0

L (mm)

L (mm)

L

L

ISO 500 314 254 072 014 142 51 7494

8,0

ISO 500 314 299 072 016 142 51 7594 3,7

3,7

3,7

ISO 500 314 198 072 . . .

142 51 ….

L (mm)

L

Pret – 14 RON / buc

8,0

012 7614

014 7964

3,5

3,5

L

ISO 500 314 298 072 016 142 51 7584 L (mm)

8,0

3,5 L

Frezele se comercializeaza in blistere de 5 bucati.

L (mm)

8,0

ISO 500 314 274 072 . . .

142 51 ….

ISO 500 314 274 042 . . .

142 51 ….

ISO 500 314 274 032 . . .

142 51 ….

8,0

L

ISO 500 314 158 072 . . .

142 51 ….

012 7534

L (mm)

4,0

014 7764 4,0

014 7604 014 7944 014 7954

L (mm)

3,1

3,1

3,1

ISO 500 314 277 072 . . .

142 51 ….

ISO 500 314 277 042 . . .

142 51 ….

ISO 500 314 277 032 . . .

142 51 ….

016 7624 016 7974 016 7984

L (mm)

4,2

L

4,2

4,2

L

4,0

L

ISO 500 314 238 072 . . .

142 51 ….

L (mm)

010 7684 8,0

012 7504 8,0

8,0

014 7704 8,0

ISO 500 314 699 071 . . .

142 51 ….

ISO 500 314 699 041 . . .

142 51 ….

ISO 500 314 699 031 . . .

142 51 ….

008 7864 008 7874

L (mm)

6,0

6,0

6,0

ISO 500 314 159 071 . . .

142 51 ….

ISO 500 314 159 041 . . .

142 51 ….

ISO 500 314 159 031 . . .

142 51 ….

010 012 7714 7514 012 7524 012 7724

PRODUCER MEDIN, a.s.

Vlachovická 619 592 31 Nové Město na Moravě Czech Republic

ISO 500 314 164 071 . . .

142 51 ….

ISO 500 314 164 041 . . .

142 51 ….

ISO 500 314 164 031 . . .

142 51 ….

010 7554 010 7884 010 7894

L (mm)

9,0

9,0

9,0

L

L

L

500 314 249 072 . . .

142 51 ….

500 314 249 042 . . .

142 51 ….

500 314 249 032 . . .

142 51 ….

008 7544

014 7564 014 7904 014 7914

ISO 500 314 166 071 . . .

142 51 ….

ISO 500 314 166 041 . . .

142 51 ….

ISO 500 314 166 031 . . .

142 51 ….

014 7574 014 7924 014 7934

EXCLUSIVE REPRESENTATIVE IN ROMANIA: +420 566 684 373 export@medin.cz www.medin.eu

DENT CAFE SRL Bd. Octavian Goga nr. 23 Sector 3, Bucuresti

+40 723 152 930 office@dentcafe.com www.dentcafe.com

Figurile 8. Matricea umplută s-a poziţionat apoi pe preparaţii.

9. S-a folosit un aplicator cu microburete pentru a îndepărta materialul excesiv din jurul marginilor vestibulare şi orale.

10. Înainte de priza finală, restaurările provizorii s-au îndepărtat şi repoziţionat în mod repetat, pentru eliminarea retentivităţilor.

8

9

10 După confirmare, s-a efectuat o amprentă din alginat pentru înregistrarea poziţiei şi a conturului incisivilor centrali, iar modelul s-a turnat dintr-un ghips cu priză rapidă.

Preparaţii După îndepărtarea coroanelor existente, s-a excavat caria secundară din jurul marginilor cervicale ale fostelor coroane. Marginile vestibulare şi interproximale s-au preparat la înălţimea gingiei (fig. 4). Pentru a elimina triunghiurile negre interpapilare, a fost necesară plasarea subgingivală a marginilor coronare; această poziţionare comprimă papila, cauzând deplasarea mezială şi incizală a ţesutului ce umple în acest fel spaţiile triunghiulare. Marginea preparaţiei trebuie plasată la profunzimea corectă în şanţ, astfel încât să nu încalce lăţimea biologică. Plasarea prea profundă a marginii poate genera inflamarea

cronică a ţesutului; în schimb, plasarea insuficient de adânc poate conduce la recesie, cu expunerea ulterioară a marginilor coronare şi reapariţia triunghiurilor negre inestetice.

Profunzimea sulculară determină plasarea marginilor. Marginea coronară este plasată la 0,5-0,7mm sub creasta gingivală atunci când adâncimea sulcusului are cel mult 1,5mm. Dacă profunzimea sulculară depăşeşte 1,5mm, marginea coroanei ar trebui plasată la jumătate din profunzimea măsurată sub cresta gingivală. În acest caz particular, în ariile vestibulare şi interproximale profunzimea sulculară indica 1,5mm.

Cu ajutorul unei sonde parodontale cu vârful mic s-a inserat cu uşurinţă un fir de sutură din mătase, cu împletitură deasă, neimpregnată (2-0) fără a traumatiza ţesutul, expunând o porţiune de 0,5mm din structura dintelui (fig.

5). Firele de retracţie tradiţionale, cu împletitură rară, sunt dificil de plasat cu un asemenea instrument cu vârful mic, întrucât în timpul înfundării, acesta perforează de obicei şnurul. Pentru introducerea acestui tip de şnururi sunt necesare instrumente special destinate evicţiunii gingivale, dar acestea au vârfuri mai mari ce pot traumatiza ţesutul.

Ulterior marginile au fost preparate la înălţimea firului de sutură (fig. 6). S-a utilizat o freză diamantată activă doar la vârf pentru a perfecţiona unghiul extern de 90o al marginii preparaţiei (fig. 7).

Deşi se poate utiliza o diodă laser pentru lărgirea şi ridicarea şanţului crevicular deasupra marginii preparaţiei, în experienţa autorului, plasarea firului de sutură chirurgicală împletită a oferit o metodă mai concisă de expunere a unei regiuni uniforme din structura dentară vestibulară.

Figura 11. Restaurarea provizorie a facilitat selectarea nuanţei pentru restaurările permanente.

52 | actualităţi stomatologice – anul 16, martie 2014

S-a plasat apoi un al doilea fir ce a deplasat apical primul şnur, expunând şi mai mult din marginea preparaţiei. Umezirea firelor cu apă a împiedicat lipirea epiteliului sulcular de firele de retracţie în momentul îndepărtării lor din şanţ, prevenind astfel sângerarea sulculară.

Cu 10 minute înainte de înregistrarea amprentei, s-a aplicat adeziv pe lingura de amprentare. În lingură s-a injectat material pe bază de polivinil siloxan (PVS) cu consistenţă chitoasă şi s-a introdus în cavitatea orală. Înainte de atingerea prizei finale (cu 30 de secunde înainte de timpul de priză recomandat de producător), lingura s-a îndepărtat parţial, apoi s-a repoziţionat. Această etapă s-a repetat de câteva ori înainte ca materialul să atingă priza finală. Manevra creează o eliberare, astfel ca amprenta să reducă forţele hidraulice generate în cursul unei tehnici de amprentare în două etape. Amprenta s-a uscat, iar ariile interproximale s-au îndepărtat. Apoi, în toată amprenta s-a injectat materialul fluid şi s-a inserat în cavitatea orală. După finalizarea prizei, amprenta s-a îndepărtat şi s-a inspectat.

Provizorii Cu ajutorul unui dispozitiv de termoformare, pe modelul din ghips realizat pe baza mock-up-ului s-a realizat o matrice.

Este avantajoasă festonarea matricei în jurul marginilor gingivale ale dinţilor preparaţi; aceasta permite eliminarea excesului de material provizoriu nepolimerizat înainte de atingerea timpului de priză şi accelerează etapele de finisare.

11

Figurile Dinţii s-au lubrifiat cu glicerină. În matrice s-a injectat material provizoriu cu priză dublă, iar apoi s-a aplicat deasupra dinţilor preparaţi (fig. 8). Materialul excesiv s-a îndepărtat de la margini cu ajutorul unui aplicator cu microburete (fig. 9), apoi s-a activat fotopolimerizarea timp de câte 2 secunde pe suprafeţele vestibulare şi orale. Priza iniţială a permis ca restaurarea provizorie să se poată îndepărta şi repoziţiona în mod repetat, pe măsură ce a continuat faza prizei chimice. Această tactică a blocat eventuala formare a retentivităţilor între pereţii neparaleli ai celor două preparaţii adiacente (fig. 10). S-a fotopolimerizat adiţional pentru a creşte proporţia de material polimerizat.

Restaurările provizorii s-au îndepărtat din matrice, apoi s-au scurtat, finisat şi repoziţionat intraoral pentru fotopolimerizarea finală şi verificarea ocluziei.

Cu utilizarea aceleiaşi matrici şi proceduri, s-a fabricat un duplicat al restaurării provizorii. Acesta s-a expediat laboratorului, unde a facilitat orientarea corectă a modelului master (înclinarea transversală / verticală) în articulator.

Restaurările provizorii au fost cimentate cu ciment temporar cu priză dublă. În această etapă au fost îndepărtate firele chirurgicale de retracţie. Îndepărtarea mai timpurie a şnururilor ar fi putut cauza sângerare, ceea ce ar fi colorat materialul provizoriu. Aşa cum se menţiona anterior, restaurările provizorii au ajutat la selectarea nuanţelor (fig. 11).

12. S-a folosit o bandă din cauciuc pentru a menţine în contact modelele articulate manual. Apoi modelele s-au plasat pe un strat gros de Silly Putty şi s-au orientat ca atare. Linia mediană s-a marcat cu un creion.

13. Pentru alinierea înclinaţiei modelului master s-a folosit un reper cu muchie dreaptă.

Un material siliconic solid a permis ca modelele să fie deplasate astfel încât înclinaţia liniei mediane să fie perpendiculară pe planul mesei de laborator.

12

13

14

15

14. Consistenţa materialului siliconic solid era de aşa natură încât a menţinut modelele în poziţie în timpul aplicării ghipsului de montare cu priză rapidă pe braţul superior al articulatorului.

15. Reperul cu muchie dreaptă s-a utilizat pentru a confirma orientarea modelului inferior, ce a fost montat la ramura inferioară a articulatorului.

16. Modelele maxilar şi mandibular montate.

MONTAREA MODELELOR ÎN LABORATOR S-au turnat două modele master: unul s-a utilizat la fabricarea unui model solid, iar celălalt pentru realizarea unui model de lucru cu bonturi multiple.

Cea mai importantă etapă de laborator în fabricarea restaurărilor finale constă în asigurarea orientării corecte a modelelor montate în articulator; în caz contrar, obţinerea succesului devine problematică şi îndoielnică. În lipsa oricărui dispozitiv, tehnicianul trebuie să se bazeze doar pe dinţii adiacenţi pentru a vizualiza o înclinaţie transversală, ce este însă doar o presupunere, fiind în consecinţă imprevizibilă. Studiile clinice

17 Figura 16 au demonstrat că, în cazul unui procent ridicat din cazuri, înclinaţia maxilară nu coincide cu cea transversală. Acest lucru este valabil şi pentru vârful cuspizilor caninilor, precum şi în cazul înălţimilor gingivale ale conturului. În cazul de faţă, restaurarea provizorie prezentând înclinaţia corectă, s-a duplicat; cea de-a doua restaurare provizorie fabricată s-a trimis laboratorului.

17. După răcirea cerii matricea s-a îndepărtat, dezvăluind copiile de ceară ale restaurărilor provizorii.

Procedura de montare a început prin plasarea restaurării provizorii duplicat pe modelul master. Linia mediană interincisivă s-a accentuat cu ajutorul unui marcaj. Modelele (maxilar şi mandibular) s-au articulat manual şi apoi s-au menţinut împreună cu ajutorul unei benzi elastice. Deasupra braţului inferior al articulatorului s-a aplicat un strat gros de material Silly Putty actualităţi stomatologice | 53

Figura

19

19. Înainte de fotopolimerizarea finală, deasupra marginilor s-a plasat un gel de glicerină pentru a elimina stratul inhibat de oxigen.

18 Figurile 18. Confirmarea contactului ocluzal în timpul deplasării protruzive.

20. Restaurările finale aplicate intraoral.

pentru imobilizarea modelului (fig. 12).

Apoi modelele s-au fixat în acest tip de material şi s-au aliniat cu ajutorul unui reper cu muchie dreaptă, astfel încât linia mediană marcată cu creionul să fie perpendiculară pe masa de laborator şi paralelă cu muchia verticală dreaptă a reperului (fig. 13). Consistenţa materialului tip Silly Putty este suficient de puternică pentru a menţine poziţia modelului atunci când se aplică ghipsul de montare cu priză rapidă (fig. 14). Reperul cu muchie dreaptă se foloseşte pentru a verifica înclinaţia corectă a montării (fig. 15).

Apoi, s-a îndepărtat materialul Silly Putty de pe porţiunea inferioară a articulatorului şi s-a montat modelul mandibular. Reperul cu muchii drepte s-a utilizat din nou pentru a verifica înclinaţia corectă (fig. 16). În laborator, coroanele s-au fabricat cu ajutorul tehnicii de injectare a cerii, realizată pe baza unei copii a restaurărilor provizorii. După aplicarea spaţiatorului de bont pe dinţii preparaţi şi lubrifiaţi, pe modelul master s-a aplicat o matrice siliconică a restaurărilor provizorii. Ceara topită s-a injectat sub presiune prin orificiile plasate strategic în matricea siliconică. Odată ce s-a răcit ceara, matricea siliconică s-a îndepărtat, dezvăluind un duplicat în ceară al restaurării provizorii (fig. 17). S-au îndepărtat coroanele din ceară, s-au lustruit pe bonturile individuale, s-au ambalat şi s-au presat. Tehnica permite duplica-

20 rea completă a restaurărilor provizorii aprobate de către pacient.

Inserţia S-au îndepărtat coroanele provizorii şi s-a efectuat proba coroanelor permanente pentru a verifica adaptarea.

Deplasarea mandibulară în poziţie capla-cap a confirmat contactul muchiilor incizale ale dinţilor anteriori în cadrul mişcării de protruzie (fig. 18). Pacienta a aprobat testarea fonetică; de asemenea, estetica, forma şi culoarea. Coroanele au fost îndepărtate şi pregătite apoi pentru cimentare.

Coroanele s-au inserat cu un ciment adeziv cu priză dublă. Înainte de fotopolimerizarea finală, deasupra marginilor s-a aplicat un gel pe bază de glicerină ca barieră împotriva oxigenului (fig. 19). Polimerizarea compozitului este o reacţie continuă indusă de radicalii liberi. Dacă suprafaţa compozitului vine în contact cu oxigenul, polimerizarea este inhibată de formarea radicalilor de peroxid, ce prezintă o reactivitate redusă în direcţia monomerilor. Oxigenul stabilizează excitabilitatea radicalilor liberi, cauzând interferenţe cu reacţia de polimerizare.

Acest strat nereacţionat de monomeri şi oligomeri liberi este numit stratul inhibat de oxigen (oxygen-inhibited layer, OIL) şi are o suprafaţă lichidă lipicioasă. În funcţie de tipul compozitului, grosimea sa poate varia între 10-200μm.

Această suprafaţă nepolimerizată de la interfaţa compozit restaurator - subs-

54 | actualităţi stomatologice – anul 16, martie 2014

trat dentar este supusă pierderii precoce, ducând la formarea unui şanţ marginal în decurs de câteva săptămâni de la inserţia materialului. În situaţiile în care o mare parte a suprafeţelor adezive ale unei restaurări are o vizibilitate limitată pentru sursa de fotopolimerizare, finisarea trebuie amânată pentru o perioadă de timp, întrucât faza de polimerizare chimică este mai lentă decât cea a fotopolimerizării. Coroanele au fost fotopolimerizate câte 20 secunde pe fiecare suprafaţă. Transparenţa gelului de glicerină folosit ca barieră împotriva oxigenului a permis traversarea nestingherită a luminii către marginea coroanei. Aspectul final al coroanelor poziţionate este prezentat în fig. 20.

CONCLUZII Utilizarea restaurării provizorii duplicat pentru montarea modelului master a asigurat corectitudinea montării, întrucât a oferit tehnicianului oportunitatea de a observa exact ceea ce purta pacienta.

După marcarea liniei mediane şi aplicarea restaurării provizorii pe modelul de lucru, era evidentă orientarea corectă în articulator a modelului master. Duplicarea contururilor anatomice şi a poziţiilor dentare fie prin tehnica de injectare a cerii, fie cu utilizarea unei tehnici de scanare şi frezare (CAD/CAM), prin copierea unei restaurări provizorii „deja aprobate” a oferit clinicianului încredere pentru succesul şi acceptarea restaurărilor finale. ¤

HALITOSIS: DENTIST' ROLE | ESSENTIALS The Dentist’s Role in Diagnosis and Treatment of Halitosis by Stuart J. Froum, DDS; and Kristina Rodriguez Salaverry, DDS, MS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 34(9) Oct 2013. Copyright © 2013 to AEGIS Communications. All rights reserved.

ROLUL MEDICULUI DENTIST ÎN DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL HALITOZEI Despre autori Stuart J. Froum, DDS Clinical Professor and Director of Clinical Research, Department of Periodontology and Implant Dentistry, New York University College of Dentistry,NY, NY; Diplomate, American Board of Periodontology; Diplomate, International Congress of Oral Implantology, Periodontics and Implant Dentistry Kristina Rodriguez Salaverry, DDS, MS Instructor of Clinical Dental Medicine, Columbia University College of Dental Medicine, New York, New York; Diplomate, American Board of Periodontology

H

alitoza reprezintă o preocupare a multor pacienţi care solicită ajutor din partea practicienilor dentari. Prevalenţa acestei stări afectează cca 50% din populaţia adultă pe plan mondial şi se raportează ca fiind o problemă cronică persistentă la 25% din cazuri.

Deşi etiologia problemei este ocazional indicatoare pentru o condiţie medicală sistemică ce necesită îndrumarea către medicul generalist, în 90% din cazuri pot fi identificate surse locale orale. Deoarece în societatea modernă accentul este pus pe importanţa imaginii personale şi pe relaţiile interpersonale, nu este surprinzător că pacienţii solicită asistenţă pentru ceea ce consideră a fi o afecţiune jenantă.

Termenul de halitoză este derivat din origini latine (halitus – respiraţie) şi greceşti (osis – stare, acţiune sau proces patologic). Combinaţia acestor rădăcini se traduce prin expresia obişnuită de "respiraţie urât mirositoare" pentru a descrie această stare.

Halitoza poate fi cauzată de un factor sau etiologii multiple: igiena orală slabă; leziuni carioase profunde; boală parodontală; infecţii orale; afecţiuni periimplantare; pericoronarită; ulceraţii mucoase; anumite alimente sau alimente impactate; limba încărcată; rata redusă a fluxului salivar; igienizarea deficitară a protezelor.

Interacţiunile dintre speciile bacteriene orale şi aceşti co-factori produc agenţii

56 | actualităţi stomatologice – anul 16, martie 2014

Halitoza afectează 50% din populaţia adultă, iar practicienii dentari pot fi o resursă-cheie pentru pacienţii care solicită tratament. Scopul acestui articol constă în recenzia etiologiilor şi a metodelor de diagnosticare a halitozei.

Sunt descrise opţiuni terapeutice, incluzând un plan individualizat şi indicaţii pentru îndrumarea pacienţilor către practicieni din alte specialităţi medicale. chimici ai mirosului neplăcut, ce includ compuşii sulfurici volatili (volatile sulfide compounds, VSC), diaminele şi acizii graşi cu lanţuri scurte. VSC sunt consideraţi componente majore, principalii incriminaţi fiind hidrogenul sulfurat (H2S), metil-mercaptanul (CH3SH) şi dimetilsulfura [(CH3)2S].

Hidrogenul sulfurat se poate identifica pe baza mirosului de <ou stricat>, iar metil-mercaptanul şi dimetilsulfura au fost descrise deopotrivă ca având un miros similar cu cel al <verzei stricate>. Aceşti compuşi se formează prin descompunerea de către bacteriile orale anaerobe gram-negative a substraturilor cu conţinut sulfuric din resturile de alimente, salivă, sânge şi celule epiteliale.

Având în vedere multiplele cauze posibile, este important un diagnostic diferenţial corect. Obiectivul acestei recenzii este de a propune un proces diagnostic pe care clinicienii (medici, igienişti) îl pot utiliza pentru a determina prezenţa halitozei, a discuta etiologiile specifice şi a recomanda o abordare terapeutică individualizată. În plus, se fac recomandări referitoare la situaţiile în care pacientul trebuie îndrumat către un practician din altă specialitate medicală.

DIAGNOSTICUL ŞI EVALUAREA HALITOZEI Primul pas în evaluarea unui pacient care se prezintă cu halitoză constă în efectuarea unei anamneze detaliate. www.actualitatistomatologice.ro

ESSENTIALS

Pacientul prezintă miros neplăcut la nivelul cavităţii bucale?

Figura 1. Recomandări pentru decizia terapeutică.

MG: medic generalist GI: gastrointestinală

DA

NU

Evaluare dentară/parodontală: prezintă patologie dentară?

Reevaluare periodică

DA

Evaluare psihologică

NU

Etiologie sistemică – Ce caracter are mirosul neplăcut?

Tratarea cariilor şi/sau a bolii parodontale

Amoniu

Vărsături

Metalic

Ouă stricate

Trimitere la MG pentru evaluarea ficatului

Trimitere la MG pentru evaluare GI

Trimitere la MG pentru evaluarea medicaţiei

Trimitere la ORL pentru evaluare

Starea sistemică, obiceiurile dentare, dieta, evoluţia halitozei reprezintă factori cheie. Deşi actualmente nu există un test standard ideal pentru măsurarea extinderii şi a cauzei halitozei, sunt disponibile mai multe tipuri de evaluări. Metodele directe includ mirosirea directă a respiraţiei sau a probelor de placă prelevate de la pacient; determinarea substanţelor cu conţinut sulfuric se practică prin halimetrie sau cromatografia gazoasă.

Cel mai simplu şi mai obişnuit test direct constă în adulmecarea directă a aerului expirat, fiind cunoscută ca o evaluare "organoleptică" sau "hedonică". Deşi are un caracter subiectiv şi poate fi neplăcută pentru clinician, este cea mai simplă în practica de rutină.

O scală de la 0 la 5 (0 = fără miros, 5 = miros extrem de urât), introdusă de Rosenberg şi colab. este adesea utilizată ca valoare cantitativă pentru a evalua gradul de afectare şi a aprecia succesul strategiilor de tratament. Auto-evaluarea organoleptică a probelor de salivă colectate de pacient pot servi ca motivaţie pentru complianţă în cadrul planului de tratament individualizat. Pacientului i se poate solicita, de asemenea, să evalueze mirosul aţei interdentare ce conţine probe de placă bacteriană, imediat după utilizare.

Miros "de stricat"

Pește

Trimitere la MG pentru evaluare respiratorie/ renunţare la fumat

Trimitere la MG pentru evaluarea rinichilor

Calibrarea necesară pentru o evaluare organoleptică eficientă implică asigurarea faptului că nu există un defect în capacitatea olfactivă (anosmie) a examinatorului. Practicianul trebuie să aibă abilitatea de a mirosi şi de a recunoaşte diferite mirosuri (evaluare calitativă) şi de a detecta mirosuri la concentraţii reduse (evaluarea cantitativă). Aprecierea calitativă se poate finaliza prin intermediul "testului de identificare a mirosurilor" - capacitatea de a detecta concentraţii descrescătoare ale componentelor organice precum alcoolul fenetilic, tiofenul sau piridina preparată de un farmacist. Avantajele metodei organoleptice constau în simplitate şi lipsa costurilor, dezavantajul fiind reprezentat de caracterul subiectiv al evaluării.

Gazele mirositoare, reprezentate de compuşii sulfurici volatili (cca 90% la nivel oral), se pot detecta uşor prin cromatografia gazoasă. Dezavantajele majore includ costul relativ crescut şi necesitatea unui personal calificat pentru detectarea şi măsurarea corectă a valorilor. De asemenea, cromatografele nu sunt portabile, ceea ce îngreunează disponibilitatea reevaluării în cabinet a rezultatelor terapeutice.

Recent a devenit disponibil un monitor industrial de sulfuri, portabil, relativ

58 | actualităţi stomatologice – anul 16, martie 2014

Dulce/ mere stricate

Trimitere la MG pentru evaluare diabet

ieftin, ce măsoară VSC în cabinet, dotat cu o pompă de succiune şi un senzor.

Studiile care au folosit acest monitor au raportat corelaţii pozitive între concentraţiile de sulfuri şi clasificările pe scala de evaluare organoleptică Rosenberg.

Dezavantajul constă în inabilitatea de a diferenţia diferitele sulfuri şi alte gaze mirositoare asociate cu halitoza, precum putrescina şi cadaverina. În plus, rezultatele fals pozitive sunt frecvente când pacientul a consumat recent alimente puternic mirositoare sau a efectuat proceduri de igienă orală cu paste de dinţi sau ape de gură cu miros distinct.

ETIOLOGIE Odată stabilit diagnosticul de halitoză prin oricare dintre metodele menţionate, prioritară este determinarea etiologiei. Evaluările obiective şi radiologice sunt esenţiale în a determina dacă leziunile orale, caria, boala parodontală, periimplantita, limba încărcată, abcesele orale sau criptele tonsilare contribuie la mirosul ofensiv.

Stările sistemice posibil etiologice includ sinuzita, bronşita, ciroza hepatică, insuficienţa renală şi diabetul. De aceea, alături de o examinare dentară completă, este importantă evaluarea

HALITOSIS: DENTIST' ROLE | ESSENTIALS Figura 2. Cariile cervicale reţin biofilm şi resturi alimentare, ce cauzează halitoză.

2

detaliată din partea medicului de familie, în cazul în care există oricare dintre afecţiunile sistemice menţionate.

Persoanele care insistă că au respiraţie urât mirositoare în lipsa mirosului neplăcut sunt considerate că suferă de "halitofobie" (0,5-1% din populaţia adultă). Unii dintre aceşti pacienţi prezintă simptome psihopatologice suplimentare, cel mai bine gestionate de practicienii din sfera psihologiei.

TRATAMENT ÎN CABINETUL DENTAR

3

Etiologii dentare

4

Figurile

5

6

Protocolul terapeutic este decis pe baza etiologiei, adesea cauzată de factori ce acţionează sinergic (fig. 1). O combinaţie de terapii mecanice şi chimice s-a dovedit a fi eficientă. Este responsabilitatea clinicianului să consilieze pacientul în modificarea stilului de viaţă şi a practicilor de igienă ce pot reduce mirosul neplăcut. Regimul terapeutic individualizat este un efort combinat între îngrijirea profesională în cabinetul dentar, igiena adecvată la domiciliu şi/sau, la nevoie, recomandările medicului generalist. Determinarea sistematică a diagnosticului implică fiecare dintre următoarele categorii etiologice: dentare, oto-laringiene, sistemice şi/sau sociale.

3. Carii voluminoase şi parodontită severă la un pacient cu acuza principală de halitoză.

4. Boală parodontală la un pacient cu halitoză.

5. Limbă fisurată.

6. Limbă încărcată.

Examinările clinice şi radiologice sunt esenţiale în diagnosticul patologiilor dentare. Leziunile carioase, cuspizii fracturaţi, restaurările dentare defectuoase (fig. 2, 3) pot constitui surse de miros neplăcut din cauza impactării alimentelor şi a ţesutului pulpar necrotic în cazul cariilor severe. Excavarea corespunzătoare, reabilitarea restaurărilor şi controalele constante sunt esenţiale pentru succesul tratamentului. Ariile cu impactare alimentară trebuie evaluate astfel ca restaurările să includă spaţiul ambrazurii.

Instructajul adecvat privind igiena la domiciliu cu aţa interdentară şi/sau periuţa interproximală este de asemenea necesară. Predispoziţia la carie poate impune utilizarea adjuvantă a apelor de gură şi a pastelor de dinţi cu conţinut de fluoruri.

Mirosurile sugestive pentru VSC se asociază de obicei cu boala parodontală (fig. 3, 4) şi/sau limba încărcată. Pacienţii cu parodontită sau periimplantită necesită tratament parodontal profesional pentru eliminarea patogenilor parodontali. După o şedinţă de detartraj şi netezire radiculară, se diminuează bacteriile anaerobe gram-negative responsabile de bola parodontală actualităţi stomatologice | 59

HALITOSIS: DENTIST' ROLE | ESSENTIALS şi producerea VSC, încurajând repopularea cu coci şi bacili Gram-pozitivi ce se asociază cu starea de sănătate orală.

Instruirea în privinţa igienei corecte la domiciliu ce include periajul şi dispozitivele de curăţare interdentară reprezintă un element esenţial în managementul halitozei. În cursul şedinţei, dentistul sau igienistul trebuie să demonstreze periajul dentar, precum tehnica Bass modificată ce permite penetrarea sulculară a firelor. Demonstrarea folosirii aţei interdentare pentru a igieniza spaţiul subgingival şi a manevrării periilor interproximale pentru ambrazurile mai mari sau sub punţile fixe sunt ajutoare suplimentare în managementul eficient al plăcii la domiciliu. În mod ironic, mulţi pacienţi cu halitoză au acumulări reduse de placă şi biofilm din cauza periajului şi a obiceiurilor excesive de flossing practicate pentru a încerca să trateze afecţiunea.

S-a demonstrat că suprafaţa dorsală a limbii este sursa primară a VSC. Structura anatomică a limbii oferă o arie extinsă, asociată uneori cu numeroase fisuri şi gropiţe (fig. 5) ce devine o nişă ideală pentru bacteriile orale (fig. 6). Deşi halitoza se asociază de obicei cu igiena orală slabă şi afecţiuni parodontale, dovezile sugerează că microorganismele anaerobe prezente în învelişul limbii sunt deseori cauza halitozei. Studiile au demonstrat o reducere semnificativă a bacteriilor orale şi a VSC rezultante de către pacienţii care îndepărtează mecanic biofilmul de pe dinţi şi limbă în cursul procedurilor zilnice de igienă. Igienizarea limbii este mai eficientă atunci când în locul periei dentare se foloseşte o racletă linguală special concepută în acest sens.

Purtătorii de proteze pot fi predispuşi la halitoză din cauza acumulării biofilmului şi a substraturilor de alimente sub proteze. Imposibilitatea de a scoate proteza şi de a curăţa ariile edentate, dinţii care susţin proteza parţială şi/sau proteza în sine poate cauza halitoză (fig.

7). Îngrijirea protezelor include clătirea lor după mese şi periajul zilnic cu săpun şi perii moi pentru proteze. În plus, protezele trebuie scufundate în apă

sau în soluţiile pentru curăţat proteze disponibile şi nu ar trebui purtate peste noapte. Acumulare similară de biofilm şi substraturi alimentare poate apărea pe gutierele nocturne şi retainerii ortodontici mobilizabili. Îngrijirea acestor dispozitive include, de asemenea, clătirea/periajul zilnic şi imersiunea în perioadele de neutilizare.

Apele de gură cu proprietăţi antimicrobiene pot fi la rândul lor un instrument eficient în reducerea cantităţii de microorganisme ce cauzează halitoza.

Produsele dovedite eficiente conţin ingrediente active precum clorhexidina, uleiuri esenţiale, triclosan, clorura de cetilpiridiniu. Întrucât numeroase stări cu halitoză prezintă etiologii specifice şi uneori multiple, prescrierea corespunzătoare a unei soluţii de clătire orală este diferită pentru fiecare persoană.

Cercetările au demonstrat o corelaţie între xerostomie şi accentuarea halitozei. Apele de gură sunt sugerate pentru pacienţii a căror halitoză poate fi pusă în legătură cu o xerostomie exagerată.

Cea din urmă poate fi genetică, legată de respiraţia orală sau medicaţiile administrate: diuretice [ex. hidroclorotiazida (Microzide), furosemidul (Lasix)], psihiatrice [ex. fluoxetina (Prozac), bupropion (Wellbutrin), paroxetina (Paxil)], unele antibiotice [ex. metronidazol (Flagyl)] şi astmatice [ex. albuterol (Proventil)]. Alternativ, pacienţii cu cantităţi excesive de salivă ar trebui să folosească soluţii de clătire cu conţinut alcoolic.

tratament din partea unui medic generalist. Bronşita, carcinoamele bronşice şi obstrucţia cronică a căilor aeriene pot crea frecvent miros neplăcut; în mod similar, esofagita cu regurgitaţie şi infecţia stomacului cu Helicobacter pylori datorită refluxului în esofag al acizilor gastrici şi uneori în cavitatea orală superioară. Halitoza dulce sau amoniacală poate indica ciroză hepatică sau patologie hepatică. Pacienţii cu insuficienţă renală pot acuza miros neplăcut dar şi faptul că saliva are în mod continuu un gust sărat. Un miros distinct dulce, îndeosebi dacă se asociază şi unui istoric familial sau pacientul în sine prezintă factori de risc pentru diabet poate fi o indicaţie pentru teste de glicemie.

Figurile 7. Dispozitiv mobilizabil cu placă şi resturi alimentare ce contribuie la halitoză.

8. Fotografia clinică la nivelul 3.6. după tratament endodontic şi realizarea coroanei.

9. Dimensiunea mare a tonsilelor.

7

Etiologii otolaringiene Când etiologiile dentare şi parodontale sunt corectate sau excluse şi mirosul neplăcut al respiraţiei persistă, următoarea etapă presupune considerarea patologiilor ORL. Faringita, tonsilita, criptele profunde ale tonsilelor ce găzduiesc bacterii, tonsilolitiaza şi/sau sinuzita ar trebui evaluate deopotrivă ca posibile etiologii, iar pacientul să fie îndrumat pentru evaluări şi tratament la un specialist ORL.

8

Etiologii sistemice Alte cauze ale halitozei pot fi atribuite stărilor sistemice ce necesită consult şi

60 | actualităţi stomatologice – anul 16, martie 2014

9

HALITOSIS: DENTIST' ROLE | ESSENTIALS Acumularea de corpi cetonici asociată diabetului netratat poate fi cauza.

Anumite medicaţii (cu conţinut de eucaliptol, arsenic, etc) pot reprezenta de asemenea sursa mirosurilor particulare. Unele antibiotice precum metronidazolul pot genera miros metalic.

Dacă sursa mirosului neplăcut este un medicament special şi este posibil, se recomandă substituenţi.

Etiologii sociale Dieta este un alt factor ce trebuie discutat pentru combaterea halitozei. Consumul frecvent de alimente condimentate, ceapă, usturoi, produse lactate sau alcool poate cauza halitoză. Eliminarea din dietă a acestor produse poate ajuta la identificarea alimentelor responsabile de mirosurile ofensatoare.

De asemenea, sugestia de a ingera în mod regulat probiotice s-a dovedit a fi benefică în tratarea halitozei pentru că ajută la reducerea bacteriilor ce produc VSC, de la nivel oral şi intestinal. Studiile au arătat că tulpinile de bacterii probiotice provenite din microbiote orale indigene ale persoanelor sănătoase pot ajuta la prevenirea şi tratarea halitozei. Cercetările emergente includ probioticele şi vaccinurile ţintite împotriva acestor microorganisme cauzale specifice sau a produselor lor.

Fumatul este un obicei care contribuie la halitoză. Acumularea de gudron şi nicotină devine tot mai greu de mascat la marii fumători sau cei care fumează de mult timp. În aceste cazuri se recomandă renunţarea la fumat odată ce patologiile respiratorii adjunctive sunt excluse de un medic generalist. Renunţarea la fumat poate include produse cu prescripţie, terapie prin hipnoză şi utilizarea ţigaretelor fără fum.

Când se iau în considerare etiologiile sociale, este important de realizat faptul că deşi un miros poate determina un clinician să stabilească diagnosticul de halitoză, mirosul poate părea inofensiv pentru pacientul respectiv. De ex, anumite vinuri sau lichioruri pot produce un miros distinct, neidentificat ca halitoză de către pacient, dar criticabil de contactele sociale; similar "suflarea de usturoi" determinată de ingestia

alimentelor cu conţinut de usturoi sau indigenă unei culturi. Dacă mirosul afectează negativ interacţiunile sociale, acesta va fi mai predispus să se prezinte şi să solicite tratament.

Următoarele prezentări demonstrează cum determinarea etiologiei şi protocolul terapeutic individual au fost eficiente în tratarea acuzei principale de halitoză.

Cazul (1) Un bărbat de 27 ani s-a prezentat la cabinet cu acuza principală de miros oral neplăcut şi constant, ce s-a agravat pe parcursul ultimelor luni. Fără istoric medical relevant, tratamentul dentar anterior includea restaurări dentare, iar şedinţa de igienizare profesională se efectuase în urmă cu 2 ani. Pacientul era nefumător, consuma alcool doar ocazional şi nu raporta o dietă cu volume crescute de alimente condimentate.

Evaluarea seriilor complete de radiografii dentare a evidenţiat semne de afectare parodontală uşoară şi o leziune carioasă mare/restaurare defectuoasă la nivelul 3.6. S-a conceput un plan de tratament ce a inclus instrucţiuni de igienă orală, detartraj cu planare radiculară, tratament endodontic şi restaurare la 3.6. şi reevaluare ulterioară la 4 şi 6 săptămâni. În cursul şedinţei de reevaluare, igiena orală prezenta o îmbunătăţire şi s-a sugerat un interval de întreţinere parodontală de 3 luni (fig. 8). Pacientul a raportat reducerea considerabilă a mirosului neplăcut.

Cazul (2) O pacientă (46 ani) s-a prezentat la cabinet acuzând "o respiraţie urât mirositoare, puternică îndeosebi dimineaţa".

Istoricul medical era nesemnificativ, iar igienizarea profesională se efectuase cu 6 luni anterior. Pacienta era nefumătoare, nu bea alcool dar consuma ceapă în cantităţi mari. Evaluarea orală nu a obiectivat carii sau inflamaţie parodontală; s-a remarcat însă dimensiunea crescută a tonsilelor (fig. 9).

Tratamentul propus a inclus instrucţiuni de igienă orală şi detartraj cu pla-

nare radiculară full-mouth; în plus, s-au recomandat: eliminarea completă din dietă a cepei, usturoiului şi a alimentelor condimentate (prima săptămână), apoi clătire/gargarizare de 2 ori pe zi cu clorhexidină 0,12% (a doua săptămână), respectiv cu peroxid de hidrogen 1,5% (a treia săptămână). De asemenea, a fost îndrumată către un specialist ORL pentru evaluarea tonsilelor ca posibilă etiologie.

Consultul ORL a confirmat prezenţa criptelor tonsilare profunde ce retenţionau reziduuri alimentare şi bacterii.

S-a concluzionat că dacă instrucţiunile orale nu vor fi suficiente în menţinerea curată a ariei tonsilare, urma să se considere îndepărtarea chirurgicală a acestora ca şi opţiune terapeutică. În cursul şedinţei de reevaluare a pacientei la o lună după prima vizită, ea a raportat că eliminarea din dietă a alimentelor mirositoare nu a rezolvat halitoza, dar a observat o îmbunătăţire după utilizarea clorhexidinei (deşi au rezultat coloraţii maronii reziduale) şi a peroxidului de hidrogen, confirmând astfel etiologia tonsilară a halitozei. Deoarece igienizarea cu soluţii antiseptice de gură a fost eficientă, s-a recomandat pentru moment continuarea acestora în regim zilnic, stabilindu-se totodată, în colaborare cu specialistul ORL, amânarea intervenţiei chirurgicale. Pacienta era şi continuă să fie satisfăcută cu acest rezultat.

CONCLUZII După determinarea etiologiei halitozei şi apoi prin considerarea tuturor tratamentelor mecanice şi chimice disponibile, practicianul trebuie să contureze un plan de tratament individualizat care să includă consultarea cu medicul de familie sau cu un anumit specialist, dacă se impune. Este esenţială continuarea monitorizării prin reevaluare constantă şi întreţinere, chiar şi după tratamentul efectuat cu succes.

Obiectivul pe termen lung fiind eliminarea halitozei, managementul necesită monitorizare profesională, tratament şi practici eficiente de igienă orală la domiciliu. ¤ actualităţi stomatologice | 61

IMMEDIATE IMPLANT PLACEMENT / PROVISIONALIZATION | CASE STUDY Immediate Implant Placement and Provisionalization Using a Customized Anatomic Temporary Abutment (CATA) to Achieve Gingival Margin Stability by Scott Ross, DDS; and Gregory A. Pette, DMD, MS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 34(5) May 2013.

Copyright © 2013 to AEGIS Communications. All rights reserved.

IMPLANTAREA IMEDIATĂ ŞI RESTAURAREA CU BONT PROVIZORIU ANATOMIC INDIVIDUALIZAT PENTRU STABILITATE MARGINALĂ GINGIVALĂ

Despre autori Scott B. Ross, DDS Adjunct Professor, Graduate Dept. of Periodontology, Nova Southeastern Univ. College of Dental Medicine, Fort Lauderdale, Florida; Private Practice in Periodontics, Miami, Florida Gregory A. Pette, DMD, MS Adjunct Professor, Graduate Dept. of Periodontology, Nova Southeastern Univ. College of Dental Medicine, Fort Lauderdale, Florida; Private Practice, Fort Myers, Florida

Figura 1. Aspectul clinic al 2.2. fracturat la nivelul marginii gingivale, clasificând dintele ca irecuperabil.

P

Este prezentată o tehnică inovatoare care îmbunătăţeşte inserarea implantului imediat postextracțional prin stabilirea contururilor subgingivale corecte în faza de bont. Astfel, se poate dezvolta un profil de emergenţă adecvat ce se menţine în complexul gingival.

Preocupările estetice fiind prioritare, actualmente clinicienii se concentrează pe 5 parametri direct legaţi de riscul recesiunii după restaurarea pe implanturi dentare:

1

rogresele recente dobândite în tehnicile chirurgicale şi restauratoare pe implanturi au îmbunătăţit ratele de succes, acceptanţa pacienţilor şi rezultatele pe termen lung. Forma implantului şi noile suprafeţe au ajutat clinicienii să îşi direcţioneze abordarea terapeutică spre un grafic de lucru mai rapid şi ghidat mai mult de aspectul estetic.

Protocolul de inserare imediată a implantului şi de restaurare provizorie se aplică actualmente în regiunea anterioară estetică, având ca scop menţinerea şi chiar consolidarea arhitecturii gingivale în timp.

Mulţi autori au raportat rezultate excelente la inserarea imediat postextracţional a implanturilor şi restaurarea provizorie prin menţinerea şi dezvoltarea contururilor gingivale şi arhitectură adecvată.

Totuşi, unele studii au demonstrat recesia gingivală marginală în timp la un număr semnificativ de regiuni.

62 | actualităţi stomatologice – anul 16, martie 2014

(1) Localizarea platformei implantului ar trebui să fie poziţionată palatinal în alveola postextracţională.

(2) Osul vestibular ar trebui menţinut în apropierea platformei implantului.

Când implantul este poziţionat spre palat, platforma implantului se află la o distanţă mai mare de osul vestibular, ducând la creşterea dimensiunii verticale orizontale a defectului (horizontal defect dimension, HDD). S-a dovedită că HDD menţine mai bine osul vestibular, reducând riscul recesiei gingivale.

(3) Grosimea biotipului gingival joacă rol în posibila recesie ce survine, gradul mai mic de recesie asociindu-se cu un biotip gingival mai gros.

(4) Abordarea prin plasarea implanturilor în locaţii extracţionale fără lambou duce la o stabilitate mai bună a ţesuturilor moi şi dure şi poate minimiza recesia gingivală marginală. Totuşi, deşi atenţia s-a focalizat asupra manipulării chirurgicale diminuate şi asupra corelaţiei sale cu înălţimea marginii gingivale, studiile recente raportează că recesia gingivală poate apărea chiar şi în abordarea fără lambou.

(5) La fel de importantă este şi interfaza implant-restaurarea bontului sau complexul constituit din bontul temporar şi restaurarea provizorie ce poate influenţa dezvoltarea şi managementul ţesutului moale, determinând astfel profilul final de emergenţă. www.actualitatistomatologice.ro

Protocolul chirurgical

2

3

6

Figurile 2. Rx periapicală. Se remarcă niveluri osoase interproximale bune, dar o uşoară radiotransparenţă apicală.

4

3. Implantul inserat imediat postextracţional; se remarcă fenestraţia versantului vestibular şi filetele implantare expuse.

4. Plasarea grefei osoase de adiţie şi cheag autogen.

5. Plasarea unei membrane de colagen resorbabile deasupra materialului de grefare.

6. CATA realizat din răşină compozită pe un bont PEEK standard provizoriu.

5

Aceşti parametri cheie trebuie să constituie fundamentul pentru protocolul inserării imediate a implantului şi al restaurării în zona estetică, având ca obiectiv reducerea riscului de recesie ulterioară.

PREZENTARE DE CAZ Prezentarea se focalizează pe o procedură care urmăreşte dezvoltarea unui profil de emergenţă corespunzător, pentru a minimiza recesia într-o locaţie extracţională proaspătă în regiunea frontală estetică.

O pacientă (56 ani) s-a prezentat la cabinetul autorului după fracturarea

coroanei clinice şi a pivotului la dintele 2.2. (fig. 1). Radiografia a confirmat pronosticul nefavorabil al rădăcinii restante ca şi imposibilitatea restaurării (fig. 2). Înlocuirea estetică a lateralului este o provocare pretenţioasă, cu atât mai mare cu cât toţi dinţii adiacenţi prezentau restaurări cu acoperire totală. Varianta terapeutică propusă constă în extracţia rădăcinii restante urmată de inserarea imediată a unui implant, plasarea unui bont provizoriu individualizat anatomic (customized anatomic temporary abutment, CATA) şi fabricarea şi cimentarea unei restaurări provizorii imediate.

64 | actualităţi stomatologice – anul 16, martie 2014

Preoperator s-au administrat 2g amoxicilină (cu o oră înainte), pacienta fiind instruită să continue antibioterapia (500 mg x 2/zi, 5 zile). Iniţial s-a extras 2.2. fără lambou, sub anestezie locală.

Alveola a fost chiuretată minuţios şi examinată. S-a determinat o fenestraţie pe versantul vestibular. Apoi pe versantul oral s-a elevat un lambou cu grosime totală pentru a facilita accesul în vederea debridării şi pentru realizarea ulterioară a grefării osoase în dreptul tablei fenestrate.

Prepararea locaţiei implantului s-a finalizat prin protocolul Nobel Biocare de frezare chirurgicală, alături de utilizarea şablonului chirurgical (pe baza amprentării preoperatorii) pentru inserarea exactă a implantului cu ghidaj restaurator. Locaţia inserării implantului s-a bazat pe protocolul de implantare 3D. Platforma implantului s-a aplicat cu 1-2mm spre palatinal în alveolă, fiind centrată în sens mezio-distal şi plasată cu 3mm apical faţă de joncţiunea cemento-amelară (CEJ) propusă a restaurării finale, întrucât se corelează cu marginea gingivală existentă. S-a obţinut stabilitatea iniţială excelentă a implantului (>35Ncm). Implantul inserat Nobel Replace (Nobel Biocare) (4,3x13mm) a rămas expus pe o porţiune semnificativă a corpului din cauza fenestraţiei vestibulare (fig. 3).

Cele şapte filete expuse ale implantului au fost grefate cu material de adiție (fig. 4) şi s-a aplicat o membrană barieră resorbabilă din colagen (fig. 5).

După finalizarea intervenţiei chirurgicale, pentru analgezia postoperatorie s-a utilizat Dolobid (500mgx2/zi, 2 zile).

Protocolul restaurator După plasarea implantului şi finalizarea fazei chirurgicale, s-a utilizat un bont standard provizoriu Nobel Biocare din polieter eter cetonă (PEEK) şi un compozit autopolimerizabil cu scopul de a dezvolta un bont CATA pentru o restaurare provizorie fixată prin cimentare (fig. 6). Compozitul s-a adăugat pentru a extinde întreaga lungime a bontului temporar, autopolimerizându-se până la o stare solidă.

Apoi s-a conturat CATA, întrucât a fost

Figura aşezat pasiv în implant, fără a încălca ţesuturile gingivale. Pe bontul CATA nefinisat şi aplicat pe implant, s-au marcat conturul gingival, localizarea marginii gingivale şi lungimea dorită, fără a omite spaţiul ocluzal liber şi spaţiul pentru restaurarea provizorie (fig. 7).

Apoi CATA s-a îndepărtat şi s-a modelat pentru a crea anatomia de emergenţă corespunzătoare, imitând-o exact pe cea a dintelui extras. În stabilirea profilului de emergenţă dorit, s-a evitat supraconturarea compozitului pentru a nu compromite contururile gingivale, ceea ce ar fi dus la recesie gingivală suplimentară. Conturul vestibular al CATA era fie plat, fie subconturat.

Majoritatea conturării s-a finalizat extraoral (fig. 8). Odată corect conturat, CATA s-a strâns manual la 15Ncm. Utilizându-se fie o freză diamantată, fie o freză fisură cu irigaţie abundentă, s-a finalizat preparaţia CATA, obţinându-se un contur gingival marginal în regiunea vestibulară interproximală şi orală pentru plasarea marginală finală.

Marginea din compozit s-a preparat la 0,5mm supragingival pentru a facilita accesul la marginea coroanei provizorii, asigurând şi posibilitatea eliminării cimentului în exces (fig. 9).

Apoi în orificiul bontului s-a introdus material de amprentare polivinilsiloxan (VPS) şi s-a acoperit cu compozit pentru a crea un bont solid. Ulterior s-a realizat o restaurare provizorie ce s-a cimentat prin procedurile obişnuite (fig.

10). Cimentul era uşor accesibil, întrucât interfaţa dintre marginea bontului şi restaurarea provizorie era supragingivală, permiţând înlăturarea uşoară a cimentului în exces. S-a verificat cu atenţie deosebită lipsa vreunui contact ocluzal cu antagoniştii în IM şi în orice deplasări excursive deopotrivă. Apoi s-au aplicat suturi cu catgut cromic 5-0 pentru a adapta lamboul chirurgical în poziţia dorită. Radiografia implantului, a CATA şi restaurării provizorii a demonstrat un spaţiu radiolucent la conexiunea dintre implant şi bont (fig.

11) datorat transparenţei materialului PEEK din cilindrul temporar.

7. Marcaje ale marginilor gingivale propuse, reducţia suprafeţei bucale şi ocluzale pe CATA în cursul poziţionării sale pe implant.

Acesta a permis ca modificările să fie efectuate extraoral.

7

Figura

8. CATA modelat extraoral, dar conectat la un analog de laborator utilizat ca mâner.

8

9

10

11

Figurile 9. CATA poziţionat înainte de suturi şi fabricarea coroanei provizorii cu fixare prin cimentare.

10. Coroana provizorie poziţionată după eliminarea întregului exces de ciment şi verificarea lipsei contactelor ocluzale în relaţie centrică şi deplasările excursive.

12

11. Rx implantului imediat în alveola postextracţională şi a restaurării provizorie poziţionată corespunzător. Se remarcă aspectul radiotransparent al bontului provizoriu PEEK la interfaţa implant-bont.

12. La îndepărtarea CATA, se remarcă aspectul excelent al ţesutului moale şi profilul de emergenţă creat şi menţinut de CATA la 3 luni.

Control şi protocolul restaurator final După instructajul de igienă orală şi recomandarea de a evita orice funcţie la nivelul restaurării provizorii pe implant 3-5 săptămâni, dispensarizarea a fost stabilită la 1, 3 şi 6 săptămâni, şi la 3 luni. După 3 luni, s-au iniţiat procedurile restauratoare finale. Perioada

de aşteptare a permis dezvoltarea profilului de emergenţă şi dobândirea stabilităţii, cu contururi excelente ale ţesutului moale. În acest moment s-au îndepărtat bontul şi coroana provizorie, evidenţiindu-se dezvoltarea naturală a ţesutului moale (fig. 12). La nivelul corpului actualităţi stomatologice | 65

Figurile 13. Poziţionarea bontului de amprentare standard, cu nivel implantar. Se observă spaţiul

dintre bontul de amprentare şi complexul gingival. 14. Bontul de amprentare standard individualizat cu compozit fluid pentru a reda contururile subgingivale exacte create de CATA, permiţând laboratorului să reproducă aceste contururi în bontul final. 15. Bontul final din zirconiu poziţionat.

Nu se remarcă recesie, iar sănătatea ţesuturilor moi periimplantare este excelentă. Se observă marginile uşor subgingivale (0,5mm) ce permit îndepărtarea adecvată a cimentului şi igienizarea.

16. Aspect clinic la 1 an post-cimentare, prezentând un contur al ţestului moale şi un profil de emergenţă excelent (restaurare finală realizată de Gary Lubel, DDS, Miami, FL). 17. Aspect clinic la 5 ani post-cimentare. Se remarcă lipsa recesiei şi stabilitatea şi sănătatea ţesuturilor moi.

13

14

15

16

17

implantar s-a utilizat o tehnică de amprentare pentru a captura profilul de emergenţă dezvoltat cu CATA, aceasta fiind prima dată când s-a îndepărtat CATA şi restaurarea provizorie. De aceea, s-a obţinut o stabilitate maximă şi maturarea complexului gingival şi a profilului de emergenţă.

Utilizarea unei tehnici de amprentare individualizate la nivelul corpului implantului permite duplicarea pentru faza de laborator a formei exacte a profilului de emergenţă creat. Etapa a implicat plasarea unui bont de amprentare cu profil drept pentru lingură închisă Nobel Biocare (fig. 13) şi apoi plasarea compozitului fluid foto în spaţiul dintre bontul de amprentare şi complexul gingival (fig. 14). Laboratorului i s-a transmis o amprentă care se potriveşte exact cu profilul de emergenţă dezvoltat. Apoi s-a fabricat un bont Procera® Zirconia (Nobel Biocare) specific pacientului pentru a replica exact profilul de emergenţă specific.

Bontul s-a poziţionat şi s-a torsionat în implant (35Ncm), fără a compromite complexul gingival şi fără a exercita presiune asupra sa (fig. 15). S-a fabricat şi s-a cimentat apoi o coroană ceramică cu contur optim (fig. 16).

Vizita de control la 5 ani a demonstrat o stabilitate excelentă a complexului de ţesuturi moi fără recesie gingivală (fig.

17) şi cu niveluri osoase optime (fig. 18).

CONCLUZII Succesul stomatologiei implantare în zona estetică este azi apreciat din prisma integrării restaurării în complexul gingival, dezvoltarea profilului de emergenţă al ţesutului moale şi menţinerea sa în timp.

Un considerent major este reprezentat de interfeţele implant-bont-restaurare ce pot afecta semnificativ forma profilului de emergenţă, influenţând în final rezultatul estetic.

66 | actualităţi stomatologice – anul 16, martie 2014

Figura 18. Rx la 5 ani după coroana finală.

Se observă nivelurile menţinute ale osului crestal în pofida unui sistem de implant cu platformă modificată.

Forma exactă a profilului de emergenţă preexistent (locul extracţiei) sau profilul de emergenţă propus şi dorit se poate contura în mod optim în CATA şi, în cele din urmă, în bontul final.

Prin utilizarea unui bont CATA corect conturat, copiind cu acurateţe profilul de emergenţă dezvoltat cu o tehnică de amprentare implantară individualizată, şi prin transferarea sa în conturul bontului final, se poate obţine reducerea semnificativă a modificărilor marginale gingivale. Această stabilitate a complexului de ţesuturi moi creşte apoi potenţialul unui rezultat dorit. Tehnica restauratoare provizorie imediată cu fixare prin cimentare seamănă cu o abordare mai tradiţională prin punţi şi coroane, uşor de utilizat pentru majoritatea dentiştilor restauratori.

Succesul cazului nu este legat de tehnica propusă, ci şi de selectarea corectă a cazului pentru implantare/restaurare provizorie imediată în regiunea frontală estetică. Unele situaţii clinice, inclusiv stabilitatea primară inadecvată a implantului, deficienţele ţesutului dur sau moale ce ar putea compromite supravieţuirea pe termen lung a implantului şi estetica, existenţa îndoielilor legate de complianţa pacientului pot contraindica această tehnică, impunând recunoaşterea în cursul planificării terapeutice. ¤

ONE ABUTMENT – ONE TIME | PRACTICAL APPLICATION One Abutment–One Time: The Negative Effect of Uncontrolled Abutment Margin Depths and Excess Cement—A Case Report by Alfonso Piñeyro, DDS; and Lloyd M. Tucker, DMD, MSD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 34(9) Oct 2013.

Copyright © 2013 to AEGIS Communications. All rights reserved.

CONCEPTUL "UN BONT – O ETAPĂ"

EFECTUL NEGATIV AL PROFUNZIMILOR MARGINALE NECONTROLATE ŞI AL CIMENTULUI ÎN EXCES

Despre autori Alfonso Piñeyro, DDS Part-Time Affiliate Instructor, Dept. of Restorative Dentistry, University of Washington, Seattle, Washington; Private Practice limited to Prosthodontics, Seattle, Washington Lloyd M. Tucker, DMD, MSD Faculty Member, Pikos Implant Institute, Palm Harbor, Florida; Private Practice limited to Periodontics and Implant Surgery, Seattle, Washington

This article is based on a presentation by Dr. Piñeyro at the American Academy of Periodontology 2013 Spring Meeting.

N

ecesitatea unui tratament mai rapid şi a unor rezultate estetice îmbunătăţite prin prezervarea osului şi a ţesutului moale au contribuit la evoluţia terapiei implantare moderne. Aceasta include numeroase protocoale terapeutice ce nu urmează ghidurile tradiţionale, incluzând: adăugarea unei suprafeţe de titan înăsprite, inserarea imediată a implantului şi încărcarea sau restaurarea provizorie imediată. Implantarea imediată şi restaurarea provizorie îmbunătăţesc şi rezultatele estetice prin reducerea numărului de intervenţii chirurgicale şi asigurarea suportului pentru ţesuturile gingivale.

Se raportează că de-/ reconectările ulterioare ale componentelor bontului pot compromite bariera mucoasă, rezultând într-o zonă de ţesut conjunctiv poziţionat mai apical şi remodelare osoasă accentuată. Remodelarea suplimentară a osului marginal şi recesia ţesutului moale compromit rezultatul

68 | actualităţi stomatologice – anul 16, martie 2014

Un nou concept terapeutic denumit “un bont-o etapă” descrie aplicarea bontului definitiv în momentul intervenţiei chirurgicale.

Cazul subliniază susceptibilitatea reziduurilor de ciment în exces ce se asociază cu acest concept şi rezultatul inestetic, chiar şi atunci când se încearcă o corecţie chirurgicală meticuloasă. estetic. Convenţional, pe întreaga durată a tratamentului survin multiple de/ reconectări ale componentelor, proces ce poate implica numeroase componente transmucoase, precum bontul de vindecare, bontul de amprentare, bonturile provizorii şi bonturile finale. Recent s-a sugerat conectarea bontului definitiv în etapa chirurgicală (un bont-o etapă).

Obiectivul acestui concept terapeutic este de a elimina toate deconectările şi reconectările ce survin pe durata tratamentului. Unele avantaje ale acestei terapii pot include o durată mai scurtă a tratamentului, inserarea restaurării provizorii în momentul implantării şi reducerea numărului de şedinţe.

Următoarea prezentare de caz descrie un implant inserat imediat, în combinaţie cu aplicarea imediată a bontului definitiv şi a restaurării provizorii.

PREZENTARE DE CAZ În aprilie 2010, un pacient de 46 ani, cu istoric medical necontributiv, a fost trimis la parodontolog de către medicul său dentist generalist. Dintele 2.2. se pierduse în 2007 în urma unei leziuni traumatice, fiind înlocuit cu o punte fixă cu 3 elemente. În timp, centralul adiacent 2.1. a suferit o fractură radiculară oblică, fiind catalogat irecuperabil.

Deşi pacientul era asimptomatic, exista o fistulă în regiunea vestibulară a dintelui 2.1. (fig. 1). www.actualitatistomatologice.ro

“... AM ALES

A6:

ATÂT DE PRACTIC ATÂT DE STILAT”

GEOMETRIE SPAȚIALĂ

DESIGN ÎN MIȘCARE A6 Plus International

A6 Plus Continental

Pedala multifuncțională disponibilă în diferite modele, care încorporează controlul scaunului pacientului și dinamica instrumentelor.

O gamă extinsă de reglaje pentru înălțime (între 42 și 75 cm, în funcție de model), înclinare, poziționare verticală - orizontală și suport lombar.

SHOWROOM SITEA - GAMĂ COMPLETĂ DE UNITURI DENTARE, APARATURĂ STOMATOLOGICĂ ȘI MATERIALE CONSUMABILE. Str. Oltarului nr. 4, sector 2, 020765, București (Intersecția Calea Moșilor / Mihai Eminescu, la 200m către B-dul Carol I, pe partea dreaptă)

Tel/Fax: 021 528 03 20 -21 -22 -23 info@sitea.ro, www.sitea.ro

Figurile 1. Prezentare iniţială, proteză parţială fixă (FPD) cu trei elemente, 2.1.-2.3.

2. Centralul 2.1. după secţionarea FPD şi extracţie; este evidentă fractura radiculară oblică.

4. Aplicarea imediată a bontului standard de zirconiu.

1

2

3

4

5

6

Figurile 3. Linia de pe driverul implantului indică faptul că umărul implantului este localizat în poziţia verticală adecvată, la 2,5mm apical de marginea gingivală vestibulară.

5. Radiografia efectuată imediat după inserarea implantului şi a bontului.

6. Radiografia efectuată după 4 luni; se observă restaurarea provizorie.

7. La un an după restaurarea finală; se observă eritemul ţesuturilor de vecinătate în jurul dintelui 2.1.

Pacientul a revenit în august 2010 pentru: extracţia 2.1. cu implantare imediată, aplicarea unui bont final universal din zirconiu şi restaurare provizorie.

Coroana provizorie s-a ajustat complet în afara ocluziei, evitându-se încărcarea imediată. Cazul a fost tratat prin tehnica fără lambou. Puntea existentă s-a secţionat mai întâi între 2.1. şi 2.2.,

7

iar coroana lui 2.2. s-a păstrat ca şi consolă pentru retainerul caninului 2.3.

Centralul fracturat s-a îndepărtat atent, prezervând întregul os alveolar existent (fig. 2). La palparea crestei osoase (după debridarea meticuloasă a alveolei), s-a constatat poziţionarea acesteia cu 4mm mai apical de marginea gingivală vestibulară directă.

După prepararea alveolei s-a inserat un implant conic cu formă radiculară (fig.

3). În implant s-a fixat un bont standard de zirconiu (fig. 4, 5). Nişa dintre suprafaţa vestibulară a implantului şi peretele vestibular al alveolei s-a umplut cu material de grefare pe bază de particule osoase bovine. Pacientul

70 | actualităţi stomatologice – anul 16, martie 2014

s-a dus direct la medicul dentist generalist pentru realizarea în cabinet a coroanei provizorii cimentate.

Pacientul a revenit la cabinetului parodontologului după 2 săptămâni, moment în care s-a îndepărtat o cantitate "mică" de ciment excesiv subgingival. La controlul efectuat la 2 luni postoperator, pacientul a raportat sensibilitate la nivelul apexul caninului 2.3. S-a constatat că dintele era devital şi s-a practicat tratamentul endodontic. După 4 luni postoperator, s-a efectuat controlul radiografic, pacientul fiind îndrumat către medicul dentist generalist pentru restaurarea finală (fig. 6).

8

9

10

Figurile 8. Rx a

11

scenariului clinic anterior; se remarcă pierderea osoasă în comparaţie cu radiografiile precedente.

9. Lamboul cu grosime totală demonstrează pierderea osoasă şi apariţia cimentului în exces pe bontul implantului şi corpul implantului.

Figurile 10. Aspectul după îndepărtarea

cimentului şi a ţesutului de granulaţie.

11. Inelul de ciment îndepărtat periimplantar pare a avea consistenţă 12 13 răşinoasă.

Figurile 12. Aspectul clinic după procedurile chirurgicale. 13. Control la 6 săptămâni; pierderea tisulară este evidentă în comparaţie cu imaginile anterioare. Expunerea bontului de zirconiu şi pierderea ţesutului au dus la un rezultat estetic slab.

În aceste scenarii, parodontologul controlează în mod obişnuit toţi pacienţii cu implanturi, la scurt timp după aplicarea restaurărilor finale. În pofida acestui protocol şi a numeroaselor încercări de a programa pacientul, el nu a revenit pentru evaluări până la începutul anului 2012 (aproximativ la 1 an de la inserarea restaurării finale), când a fost îndrumat din nou către parodontolog. Dentistul generalist era îngrijorat în privinţa datelor clinice şi radiologice, alături de acuzele de sensibilitate generalizată în regiunea implantului (fig. 7, 8). În momentul revenirii la cabinetul parodontologului, în jurul implantului s-au măsurat pungi între 6-9mm, cu sângerare abundentă la sondare. Pacientul descria, de asemenea, disconfort pronunţat în cursul sondării şi afirma că "gingia din jurul implantului nu s-a refăcut niciodată".

S-a practicat debridarea în câmp deschis a implantului corespunzător 2.1. Reflecţia unui lambou cu grosime totală a obiectivat un inel de ciment excesiv ce înconjura regiunea cervicală a bontului, cu extinderea pe suprafaţa corpului de implant (fig. 9). S-a curăţat minuţios tot cimentul în exces şi ţesu-

tul de granulaţie (fig. 10, 11), s-a suturat zona (fig. 12); nu s-a utilizat grefare, de nici un tip.

Parodontologul a contactat dentistul generalist pentru a se informa cu privire la cimentul utilizat. Conform documentaţiei din fişa cabinetului, se folosise un ciment ionomer de sticlă modificat cu răşină pentru cimentarea retainer-ului la caninul 2.3./ponticul consolei 2.2., respectiv ciment provizoriu pe bază de eugenat de zinc (ZOE) la fixarea coroanei implantare 2.1.

Toate restaurările au fost cimentate în aceeaşi şedinţă. Contrar notelor din fişa pacientului, cimentul periimplantar se potrivea mai degrabă cu un ciment cu conţinut răşinic, decât cu un ciment ZOE. Pacientul nu a revenit la cabinetul parodontologului timp de 6 săptămâni după procedura de debridare în câmp deschis. Cu ocazia respectivei şedinţe ţesuturile moi erau ferme, lipsite de inflamaţie şi strâns adaptate în jurul bontului, în pofida recesiei anticipate (fig. 13). Pacientul a afirmat că pentru prima dată se simţea confortabil şi nu simţea sensibilitate de la aplicarea coroanei finale. De la acea şedinţă el nu a revenit la parodontolog pentru controale ulterioare.

72 | actualităţi stomatologice – anul 16, martie 2014

DISCUŢII Numeroase prezentări de caz au descris efectele negative cauzate de cimentul în exces. Wilson a constatat că 81% dintre pacienţii care manifestau semne sau simptome de boală periimplantară prezentau exces de ciment în jurul implanturilor.

Academia Americană de Parodontologie menţionează cimentul rezidual ca unul dintre factorii de risc pentru mucozita periimplantară şi periimplantită.

Acest raport de caz evidenţiază o posibilă complicaţie ce poate surveni în urma aplicării unei restaurări imediate fixate cu ciment. Remodelarea ţesutului dur şi moale după inserarea imediată a implantului este imprevizibilă. Atunci când în etapa chirurgicală se aplică bontul definitiv, pentru a compensa această imprevizibilitate, se poate selecta o margine restauratoare poziţionată mai apical.

Aceasta complică detectarea şi accesul pentru eliminarea cimentului în exces.

Marginile mai profunde se asociază cu cantităţi mai mari de ciment rezidual pe suprafeţele implantului şi ţesuturile periimplantare.

Detectarea poate fi complicată suplimentar de caracteristicile slabe de radioopacitate ale cimenturilor folosite în mod obişnuit la fixarea restaurărilor pe implanturi. Totuşi, radiografiile pot fi utile la detectare dacă cimentul este localizat mezial sau distal.

Detectarea cimentului distribuit vestibular şi oral este obstrucţionată datorită radioopacității titanului sau al altor componente restauratoare.

Implanturile sunt mai susceptibile la complicaţii induse de ciment în comparaţie cu dinţii naturali, preponderent datorită diferenţelor existente în biologia ţesuturilor conjunctive. Fibrele de ţesut conjunctiv sunt paralele cu suprafaţa bontului artificial, situaţie diferită de cea a fibrelor dinţilor naturali, ce sunt perpendiculare şi oblice.

Se adaugă, de asemenea, şi inserţia directă a acestor fibre în stratul de cement al dintelui şi în osul alveolar. În cazul implanturilor, nu există nicio inserţie directă. Deşi există o rezistenţă mecanică, este mult mai slabă în comparaţie cu cea a dinţilor naturali. În

cazul de faţă, nu exista nicio rezistenţă mecanică ce putea împiedica scurgerea cimentului pe suprafaţa corpului de implant. Când se inseră implanturi cu restaurare provizorie imediată, procesul de vindecare nu este finalizat.

De aceea, nu este prezent ataşamentul de ţesut conjunctiv ce ar putea acţiona ca o barieră împotriva pătrunderii cimentului. Când aceasta se asociază şi cu margini mai profunde care compensează remodelarea tisulară imprevizibilă, rezultă situaţia cea mai susceptibilă la excesul de ciment rezidual.

Pacientul a acuzat un disconfort după cimentarea restaurării provizorii, ce a continuat până când chirurgia cu lambou a făcut posibilă eliminarea excesului de ciment. Din păcate, din cauza distrugerii tisulare şi a procedurilor chirurgicale ulterioare, vindecarea ţesutului a expus bontul de zirconiu, rezultatul final fiind inestetic.

Când survine o singură de-/reconectare, ca în cazul înlocuirii bontului de vindecare cu bontul permanent, s-a demonstrat restabilirea ataşamentului

transmucos cu o dimensiune şi o calitate similară cu cele ce caracterizează bariera mucoasă în cazul plasării unui bont în cursul etapei chirurgicale secundare. Două studii clinice randomizate au măsurat remodelarea osoasă când s-a utilizat conceptul "un bont–o etapă", raportând diferenţă de 0,2 respectiv 0,3mm, comparativ cu o abordare mai tradiţională cu deconectări şi reconectări multiple. Ambele studii au raportat o reducere semnificativă statistic a resorbţiei crestei osoase din jurul implanturilor restaurate imediat și o diferenţă statistică în privinţa gradului de remodelare osoasă. Cu toate acestea, ambii autori au fost de acord că aceasta nu are niciun beneficiu sau semnificaţie clinică în rezultatul estetic final.

CONCLUZII Conceptul prezentat poate reduce gradul de remodelare osoasă în jurul implanturilor în cursul fazei de vindecare.

Utilizarea unui bont definitiv aplicat în etapa chirurgicală nu s-a asociat cu un rezultat estetic clinic îmbunătăţit. ¤ actualităţi stomatologice | 73

CEMENTED IMPLANT CROWN REMOVAL | CLINICAL TECHNIQUE Pe măsură ce creşte popularitatea restaurărilor protetice cimentate pe implanturi, la fel şi necesitatea retratamentului. Îndepărtarea predictibilă a coroanelor cimentate pe implanturi s-a dovedit adesea dificilă din cauza unei multitudini de variabile, inclusiv localizarea accesului şi a şuruburilor slăbite.

Tehnicile dezbătute în acest articol abordează aceste probleme, simplificând astfel procesul de retratament.

Retrieval of a Defective Cement-Retained Implant Prosthesis by Todd R. Schoenbaum, DDS; and Edward A. McLaren, DDS, MDC. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 34(9) Oct 2013. Copyright © 2013 to AEGIS Communications. All rights reserved.

RECUPERAREA UNEI PROTEZE DEFECTUOASE CIMENTATE PE IMPLANT

Despre autori Todd R. Schoenbaum, DDS, FACD Assistant Clinical Professor, UCLA School of Dentistry, Division of Restorative Dentistry; Acting Director, UCLA Dept. of Cont. Educ; Private Practice, Los Angeles, California Edward A. McLaren, DDS, MDC Professor, UCLA School of Dentistry, Division of Restorative Dentistry; Founder and Director, UCLA Post Graduate Esthetics; Director, UCLA Center for Esthetic Dentistry; Founder and Director, UCLA Master Dental Ceramist Program, Los Angeles, California; Private Practice, Los Angeles, California

Figura 1. Această punte cimentată pe implanturi avea margini cu adaptare extrem de slabă şi şuruburi slăbite, ducând la periimplantită nerezolvabilă; a necesitat ablaţie.

O

1

serie de factori a contribuit la creşterea volumului de proteze cimentate pe implanturi. Dintre aceşti factori predomină: creşterea costurilor la aliajele din aur şi a celor de laborator, încercările producătorilor de a simplifica procesul de protezare şi cerinţele medicului dentist generalist ca tratamentul implantar să imite protocoalele standard de protetică fixă. În plus, deşi nivelul de conştientizare a publicului şi dorinţa pacienţilor de a beneficia de tratament implantar continuă să crească, mulţi clinicieni însărcinaţi cu restaurarea cazurilor nu au avut niciodată oportunitatea de a dobândi instruire adecvată pentru protetica pe implanturi. Tehnica de cimentare a protezei nu este o noutate în stomatologia pe implanturi, însă rapoartele privind complicaţiile asociate continuă să fie citate în literatură.

Numeroase studii clinice au arătat că protezele cimentate pe implanturi sunt destul de reuşite. Tratamentul implantar în zona estetică necesită adesea o proteză cimentată din cauza accesului la şurub care se face prin suprafeţele vestibulare (deşi ezoterice, protezele cu

74 | actualităţi stomatologice – anul 16, martie 2014

şurub poziţionat oral sunt o alternativă). Restaurările fixate cu şurub oferă o anumită uşurinţă a recuperabilităţii şi previn probabilitatea cimentului retenţionat subgingival.

Tratamentul reuşit cu proteze cimentate pe implanturi necesită întrunirea următoarelor criterii: o bandă minimă de 2mm de gingie periimplantară matură şi keratinizată, un profil de emergenţă al bontului curbat în formă de "s" delicat şi continuu, plasarea marginii bontului la cel mult 2mm de marginea gingival liberă definitivă, îndepărtarea minuţioasă a cimentului şi utilizarea unui ciment semisolubil.

Anecdotic, multe dintre restaurările cimentate ce necesită îndepărtare au încălcat unul sau mai multe dintre aceste criterii.

Necesitatea de a recupera o proteză cimentată pe implant se poate datora mai multor factori, incluzând: slăbirea şurubului, marginile cu adaptare defectuoasă (fig. 1), cimentul subgingival (fig.

2), periimplantita nerezolvabilă, pierderea osoasă, ocluzia slabă, ceramica fracturată (fig. 3), estetica nesatisfăcătoare, etc. În funcţie de motivul îndepărtării, în unele situaţii problema se poate rezolva şi restaurarea se poate refolosi www.actualitatistomatologice.ro

* Preţurile prezentate NU includ TVA.

Unit Compact i Classic Unit-ul care reprezintă alegerea ideală a oricărui medic stomatolog - Construcţie solidă din aluminiu; - Tastatura standard de comandă la masa medicului: funcţie de autodiagnosticare, controlează intensitatea luminii la instrumente, rotaţie micromotor normal și reverse, poziţia scaunului și a scuipătorii etc.; opţional și pe partea asistentei; - 5 posturi de lucru; - Furtun turbină cu lumină; - Micromotor electric; - Lampă cu LED.

de la

Promoție 2014 *

9.999€

NOU

de la

ProMax 3D

49.900€

*

Radiografie panoramică și 3D cu un singur senzor FOV: între Ø 40 x 50 cm și Ø 230 x 260 cm Bazat pe platforma Planmeca ProMax utilizând tehnologia SCARA (Selectively Compliant Articulated Robot Arm) Compatibil cu imagini DICOM Sistemul SmartPan calculează automat până la 9 curbe diferite panoramice, suprapuse cu o imagine martor unde claritatea este ajustată în toate zonele vizibile ale imaginii.

Opţional: • ProFace - sistem unic de scanare facială • Braţ teleradiografii • Program planificare implanturi

Modulul Endo pentru soft-ul Romexis, dedicat special pentru studiile endodontice.

Disponibil pentru toata gama de echipamnete ProMax 3D, oferă o vizualizare perfecta a celor mai fine detalii anatomice.

CAD/CAM

Planmeca PlanScan® – scanner intraoral ultra-rapid (scanează fără pudră, în timp real, rezultate exacte de la un element, la arcada completă, sistem STL deschis).

Soluţia pentru cabinet

Planmeca PlanCAD® Easy – simplu și eficient, instrument de design pentru lucrări protetice (inlay, onlay, faţete, coroane și punţi, proiectează până la 16 dinţi în aceeiași sesiune, doar 5 pași până la frezare).

DENTAL PARTNER’S GRUP S.R.L.

*

Planmeca PlanMill® 40 – aparat de frezat de înaltă precizie, sistem 4 axe cu motoare de mare viteză, strategii diferite pentru materiale diferite, frezare perfectă chiar și pentru faţete foarte subţiri, operaţiuni controlate de computer: sistemul comunică utilizatorului schimbarea instrumentelor, apa etc.

București: Str. Vișinilor nr. 2, ap. 1, sector 2 Tel: 031-316 205 403, Fax: 031-316 205 404, office@dpgrup.ro Timișoara: Str. Gheorghe Lazăr nr. 31, bl. T4, ap.1 Tel: 0256-497 353, Mobil: 0723 490 655

Figurile 2. Odată îndepărtat,

2

4

3

ca restaurare definitivă sau provizorie fixată cu şurub. În asemenea cazuri este de dorit să se menţină accesul cât mai mic posibil (fig. 4) pentru a menţine integritatea porţelanului de acoperire. În cursul îndepărtării, este imperios necesară evitarea deteriorării corpului de implant. Clinicianul trebuie să se asigure că are la dispoziţie întregul instrumentar necesar (drivere, bonturi de vindecare, etc.) înainte de începerea procedurii de îndepărtare.

Tehnica de îndepărtare a coroanei cimentate pe implant Tehnica propusă urmează etapele: (1) Determinaţi marca şi tipul implantului pentru a vă asigura că dispuneţi de driverul corespunzător odată ce localizaţi şurubul.

(2) Estimaţi distanţa mezio-distală aproximativă de la accesului şurubului la un reper din apropiere, utilizând o radiografie adecvată (fig.

5). Clinicianul trebuie să utilizeze precauţie şi o bună judecată în acest proces, întrucât aceasta reprezintă doar o aproximare a accesului şi nu poate ţine cont de angulaţia vestibulo-orală sau de magnificaţia radiologică. Dacă implantul are un diametru cunoscut, acesta poate servi ca un indicator radiologic relativ.

(3) Palpaţi osul periimplantar pentru a ajuta la determinarea angulaţiei vestibulo-orale a implantului.

(4) Măsuraţi distanţa dintre reperul

radiologic şi locaţia estimată a accesului.

(5) Preparaţi accesul iniţial cu diametrul de aproximativ 2mm. O profunzime cuprinsă între 2-4mm ar trebui să permită găsirea camerei de acces la şurub (fig. 6). În caz contrar, lărgiţi accesul vestibular sau oral până îl găsiţi.

(6) Lărgiţi accesul cu freza până la diametrul total al camerei în care se află bontul—în general cca 3mm.

(7) Îndepărtaţi materialul obturator (fig. 7); materialele cel mai frecvent utilizate sunt vata, gutaperca, compozitele provizorii, cimenturile provizorii, banda de politetrafluoroetilenă (PTFE), sau materialele de amprentare pe bază de polivinil siloxan (PVS). Majoritatea acestor materiale se poate îndepărta cu un mic excavator, o sondă sau cu un instrument ascuţit.

(8) Curăţaţi minuţios capul şurubului cu o sondă parodontală şi utilizaţi irigarea înainte de a încerca să îl îndepărtaţi. Verificaţi să nu rămână niciun reziduu.

(9) Introduceţi driverul corespunzător şi, utilizând o cheie de torsiune, deşurubaţi în direcţia opusă acelor de ceasornic. Îndepărtarea unei proteze cimentate pe implant este rareori la fel de simplă ca situaţia descrisă mai sus. În mod frecvent clinicianul care îndepărtează proteza nu a fost implicat în inserţia acesteia şi astfel numeroase variabile necunoscute pot complica îndepărtarea. Cele mai complicate probleme apar atunci când: • accesul şurubului s-a umplut cu un

76 | actualităţi stomatologice – anul 16, martie 2014

cimentul retenţionat se putea vizualiza uşor pe acest bont de titan. Şurubul era slăbit, iar secţionările plasate pe lateralele bontului au permis accesul mai facil. 3.

Ceramica linguală pe această restaurare metalo-ceramică cimentată pe implant s-a fracturat. Se observă lipsa suportului oferit de scheletul metalic. 4. Orificiile de acces create în cazul unor coroane implantare cimentate eşuate, pentru accesarea şuruburilor în vederea îndepărtării.

material permanent (de ex. cimentul răşinic); • s-a utilizat şurubul incorect; • sau şurubul s-a slăbit.

Când îndepărtează o proteză implantară, clinicianul trebuie să fie pregătit pentru asemenea dificultăţi. Toate aceste probleme se pot aborda prin tehnica schiţată mai jos. Această procedură se poate efectua printr-un acces îngust sau, la nevoie, coroana poate fi secţionată şi îndepărtată. În cazuri rare, bontul în sine trebuie secţionat. Totuşi, este important a se înţelege că bonturile trebuie secţionate pentru îndepărtare doar dacă operatorul este sigur de faptul că implantul are un design cu hexagon extern sau că interfaţa dintre bont şi implant cuprinde două componente separate (ca în cazul unor bonturi bicomponente cimentate de zirconiu/titan). Secţionarea şi separarea unor bonturi monocomponente cu conexiune internă poartă un risc crescut de fracturare catastrofală a capului de implant. Dacă acest lucru s-ar întâmpla, implantul ar trebui extras sau "îngropat".

Marea parte a implanturilor utilizate în prezent au conexiune de tip intern şi, prin urmare, nu sunt bune candidate pentru secţionarea bontului.

Îndepărtarea unui şurub de implant slăbit Paşii sunt după cum urmează: (1) Obţineţi un driver cu capătul plat împreună cu o freză sferică de carbură care se potriveşte cu lăţimea dimensiunii înguste a driverului (de obicei sferă de 1/4 sau 1/2) (fig. 8).

(2) Curăţaţi de pe capul şurubului reziduurile şi/sau cimentul.

Figurile 5. Dintele

6 5

natural din proximitate serveşte ca punct de referinţă în determinarea poziţiei mezio-distale iniţiale pentru accesul la şurub.

6. Odată ce s-a frezat prin scheletul subiacent din aliaj, camera de acces s-a constatat a fi în poziţia anticipată de radiografia din fig. 5.

Materialul de obturaţie pare a fi gutapercă albă.

8

7

9

(3) Utilizând freza sferică, "simţiţi" marginile capului de şurub de la un capăt la altul. În acest moment nu acţionaţi încă piesa de mână.

(4) Începând cu freza orientată spre lateral, se deplasează uşor dinspre perete, acţionându-se la viteză maximă şi se frezează în sus şi spre exterior cu o singură mişcare lină. Se opreşte piesa de mână, dar fără a o deplasa. Aceasta ar trebui să creeze o preparaţie în formă de fantă în unul dintre pereţii capului de şurub.

(5) Fără a îndepărta freza, deplasaţi-o spre latura opusă a capului de şurub şi repetaţi operaţiunea. Verificaţi ca preparaţia în formă de fantă să fie reuşită (fig. 9).

(6) Irigaţi şi îndepărtaţi reziduurile.

(7) Introduceţi driverul cu capătul plat. Folosind o presiune fermă, aşezaţi driverul în fantele obţinute pe fiecare parte a capului şurubului.

Verificaţi ca driverul să fie angajat corect în spaţiile create prin încercarea de a-l roti manual. Continuaţi să aplicaţi presiune apicală în timp ce utilizaţi cheia de torsiune pentru a roti şurubul în direcţia opusă acelor de ceasornic, îndepărtând coroanele (fig. 10).

10

Figurile 7. Orificiile de acces lărgite şi obturaţiile de gutapercă/buletă de vată îndepărtate. 8. Pentru a

îndepărta şuruburile slăbite sau deteriorate, se foloseşte un driver cu capul drept împreună cu freza sferică de carbură cu dimensiunea corespunzătoare (aici freză sferică de ½). În unele situaţii, pot fi necesare freze cu lungime chirurgicală. 9. Freza sferică s-a utilizat cu precauţie pentru a secţiona fante dispuse opus pe capul şurubului. Prepararea sloturilor în bont nu este necesară, dar uşurează vizualizarea.

Se observă bontul de vindecare menţinut pe loc pe implantul adiacent pentru a preveni contaminarea din rumeguşul de titan. 10. Aceste trei elemente au fost cimentate recent (de un alt clinician) şi au necesitat îndepărtare. Toate trei se aflau mult în afara ocluziei.

Această tehnică pentru îndepărtarea şuruburilor implantare slăbite este destul de fiabilă, deşi ar trebui exersată in vitro înainte de a o încerca pe un pacient. Trebuie alocată atenţie pentru a crea sloturi curate la capetele opuse ale capului de şurub. Dacă preparaţiile sunt neregulate sau nu sunt dispuse opuse una faţă de cealaltă, încercarea de îndepărtare poate duce pur şi simplu la slăbirea şi mai accentuată a capului de şurub. În asemenea situaţie se poate utiliza o freză 557 sau una similară pentru a îndepărta complet capul şurubului. După eliminarea capului de şurub proteza se poate aluneca pur şi simplu de pe segmentul restant al şurubului.

Segmentul restant al şurubului se poate detaşa prin rotirea sa în sensul opus acelor de ceasornic cu ajutorul unei sonde. Această tehnică este aplicabilă şi

la îndepărtarea şuruburilor fracturate.

Mulţi producători de implanturi au fabricat truse pentru extracţia şurubului care pot fi adjuvante utile.

Concluzii Trebuie să se înţeleagă în mod clar că îndepărtarea protezelor implantare este o procedură dificilă şi trebuie abordată cu cea mai mare prudenţă şi prin respectarea etapelor. O greşeală ar putea compromite implantul în sine şi ţesuturile din vecinătate. Tehnicile descrise aici sunt destinate pentru a ajuta clinicienii care se confruntă cu sarcina dificilă de a îndepărta o proteză eşuată.

Prin studiul pre-tratament, protocoalele potrivite şi pregătirea pentru complicaţii, clinicianul sporeşte predictibilitatea retratamentului. ¤ actualităţi stomatologice | 77

SYSTEMATIC RISK ASSESSMENT | KOIS CENTER CASE “Training Teeth”: Transitional Resin Bonding for Diagnostic Purposes by Sandra Hulac, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 34(9) Oct 2013. Copyright © 2013 to AEGIS Communications. All rights reserved.

"DINŢI DE ANTRENAMENT": COLAJ COMPOZIT TRANZITORIU DE DIAGNOSTIC Faţetele de compozit reprezintă o alternativă excelentă de tratament în cazurile în care constrângerile financiare limitează alte opţiuni. De asemenea, acestea pot fi folosite în scop diagnostic înaintea iniţierii unor tratamente mai costisitoare.

Despre autor Sandra Hulac, DDS Private Practice, Hong Kong, China

D

iagnosticul corect al patologiei dentare a pacientului este vital pentru obţinerea unui rezultat terapeutic predictibil. În acest caz, pacientul (instructor de yoga, 29 ani) s-a prezentat la cabinetul autorului pentru tratarea unei dureri acute resimţite la nivelul hemiarcadei drepte mandibulare, precum şi pentru o soluţie terapeutică care să îmbunătăţească aspectul surâsului (fig. 1, 2).

Pacientul nu a urmat nici un tratament stomatologic în ultimii 11 ani, în mare parte datorită restricţiilor financiare.

Pacientul se jenează să zâmbească şi-şi doreşte foarte mult o soluţie terapeutică. Deşi s-au efectuat examene clinice şi paraclinice minuţioase şi s-a aplicat o abordare sistematică în stabilirea diagnosticului, etiologia bolii a rămas incertă.

De aceea, s-a apelat la o soluţie tranzitorie neinvazivă, prin colaj de material compozit, care să permită pacientului să testeze noii săi dinţi, şi astfel să existe siguranţa că aceştia vor funcţiona cu succes în timp.

78 | actualităţi stomatologice – anul 16, martie 2014

Antecedentele medicale şi stomatologice Antecedentele medicale ale pacientului nu relevă date semnificative. La anamneza stomatologică, pacientul relatează că a urmat tratament ortodontic în urmă cu 10 ani. Acesta susţine că, în mare măsură, afectarea dinţilor frontali s-a produs la îndepărtarea bracketurilor şi că aspectul dinţilor săi anteriori nu s-a modificat în ultimii 10 ani, cu excepţia unor fracturi minore, pe care le atribuie practicării sporturilor de contact fără purtarea unei gutiere de protecţie. Se simte stânjenit când zâmbeşte şi-şi doreşte cu ardoare modificarea aspectului dinţilor frontali. Cunoaşte faptul că prezintă câteva procese carioase, dar nu relatează simptome de afecţiune parodontală sau funcţională.

Examinarea diagnostică S-au efectuat radiografii cu film muşcat, ortopantomogramă (fig. 3) şi teleradiografie de profil. www.actualitatistomatologice.ro

ContaCte prediCtibile ferme

nou!

Sistem de Matrici Secţionale • • • •

Stabilitate excepţională a inelului Mai puţina finisare Sistem uşor de folosit Pana cu protecţie inteligentă protejează dinţii adiacenţi

Figura 1. Fotografie facială a surâsului înainte de tratament; pacientul ezită să zâmbească amplu.

1

Analiza cefalometrică indică o cls. I scheletală, cu dimensiuni verticale uşor crescute, care sugerează un tipar de creştere dolicofacial, precum şi incisivi inferiori lingualizaţi.

Extraoral nu s-au decelat elemente patologice. Intraoral au fost detectate procese carioase, obturaţii defectuoase şi eroziune (fig. 4, 5). Lungimile şi emergenţa tisulară de la nivelul lui 1.1. şi 2.1. sugerează abraziune şi supraerupţie compensatorie. 4.2. are culoare închisă, ceea ce indică devitalitatea. Primii premolari au fost extraşi în scop ortodontic. Pacientul prezintă un raport molar Angle cls. I, cu primii molari pe partea stângă în angrenaj invers.

Examenul clinic bilateral ATM indică o amplitudine normală a mişcărilor mandibulare, nu există sunete articulare, iar testele de imobilizare şi încărcare a articulaţiilor sunt negative. Dinţii anteriori menţin foiţa metalică de articulaţie atunci când pacientul oclude în IM şi se detectează fremitus la percuţia dinţilor aflaţi în această poziţie. Pacientul a fost aşezat în poziţie semişezândă, la 45°, şi rugat să mestece hârtie de articulaţie cu grosimea de 200μ.

Hârtia nu a înregistrat urme la nivelul dinţilor anteriori, indicând că nu există o limitare a anvelopei funcţionale.

Date de diagnostic, evaluarea riscului şi pronostic PARODONTAL Igiena orală este satisfăcătoare, cu uşoară inflamaţie tisulară şi resorbţie osoasă minimă. Au fost decelate pungi parodontale de 4mm în jurul molarilor superiori şi a molarilor de minte inferiori. Afecţiunea parodontală se

încadrează în tipul II de patologie (clasificarea Asociaţiei Americane de Parodontologie).

Risc: Scăzut Pronostic: Bun

BIOMECANIC Dinţii 3.7., 3.8. şi 4.8. prezintă procese carioase, la nivelul lui 2.6. a fost detectată o obturaţie defectuoasă, iar 1.6. şi 4.7. prezintă obturaţii de calitate discutabilă. 4.2. prezintă patologie pulpară ireversibilă. Un proces de eroziune este decelat pe feţele ocluzale ale dinţilor 1.5., 1.6., 2.6., 3.5., 3.6., 4.5. şi 4.6., precum şi pe feţele linguale ale segmentului 1.3.2.4., feţele vestibulare ale 1.1. şi 2.1. fiind erodate sever. Anamneza în legătură cu originea acestui proces de eroziune nu a relevat existenţa simptomelor de reflux acid ori consumul uzual de alimente sau băuturi acide.

Risc: Ridicat Pronostic: Slab

FUNCŢIONAL Având în vedere răspunsurile pacientului la chestionar şi absenţa simptomelor acute, pacientul poate fi considerat dpdv funcţional satisfăcător; totuşi, semnele obiective detectate la examenul clinic au impus o investigare mai detaliată. S-a aplicat şi adaptat un deprogramator Kois şi, după 2 săptămâni, deprogramarea a fost confirmată. S-au efectuat înregistrări de ocluzie şi cu arc facial Kois LazrTrak, modelele fiind montate într-un articulator Panadent.

Analiza arată că relaţiile ocluzale ale pacientului după deprogramare nu s-au modificat faţă de poziţia de IM, fiind astfel confirmat diagnosticul de funcţie acceptabilă.

80 | actualităţi stomatologice – anul 16, martie 2014

Deşi analiza cefalometrică indică o cls. I scheletală, medicul ortodont consultat este de părere că pacientul prezintă o tendinţă de creştere de cls. a III-a şi că raportul de cls. I reprezintă rezultatul unei uşoare rotaţii posterioare a mandibulei. Cum creşterea mandibulară la bărbaţi poate avea loc şi imediat după vârsta de 20 ani, acest proces putându-se deci derula în acest caz şi după finalizarea tratamentului ortodontic, este posibil să se fi ajuns la o poziţie limitată a mandibulei, care să genereze abraziune, în condiţiile unei funcţii satisfăcătoare. Deşi această teorie explică abraziunea şi supraerupţia compensatorie a acestor dinţi, nu s-a găsit în schimb nici o explicaţie pentru procesul de eroziune.

Risc: Scăzut Pronostic: Bun

DENTOFACIAL Incisivii centrali sunt mai scurţi decât caninii. Profilul de emergenţă tisulară la nivelul centralilor şi premolarilor nu este armonios, iar festonul gingival este înalt (fig. 4). Dinţii prezintă o culoare mai închisă decât şi-ar dori pacientul.

4.2. devital este foarte evident în surâs.

Zâmbetul este îngust, iar coridoarele bucale insuficiente; acest aspect este mai pronunţat pe partea stângă din cauza angrenajului invers.

Pacientul nu prezintă dinamică înaltă a buzei superioare (fig. 6). S-au făcut eforturi considerabile pentru a determina pacientul să zâmbească la amplitudinea maximă, întrucât acesta se jenează să surâdă pentru a ascunde aspectul dinţilor săi. Este foarte important ca mobilitatea buzei superioare să fie corect evaluată întrucât, odată ce aspectul estetic al dinţilor frontali este corectat, pacientul începe să zâmbească în majoritatea cazurilor fără inhibiţii şi, astfel, este posibil să expună o porţiune mai mare din gingia fixă decât s-a anticipat.

Risc: Crescut Pronostic: Slab

OBIECTIVELE DE TRATAMENT Vor fi tratate procesele carioase, eroziunea şi patologia pulpară. Pentru a evita accentuarea riscului biomecanic,

2

4

3

5

Figurile 2. Vedere de detaliu a zâmbetului.

3. Rx panoramică înainte de tratament.

4. Vedere frontală de detaliu a arcadelor preoperator.

5. Arcada superioară înainte de tratament.

6. Amplitudinea reală a zâmbetului preoperator.

6

este important ca cerinţele estetice ale pacientului să fie obţinute printr-o reducere minimă a structurilor dentare.

I s-a prezentat pacientului o variantă de tratament care include terapie ortodontică, în vederea ingresiunii şi vestibularizării uşoare a centralilor superiori, în asociere cu realizarea unor faţete feldspatice prin tehnica de preparare minimală.

corectarea chirurgicală a ţesutului gingival de la nivelul segmentului 1.5.-2.5., iar ulterior să se aplice prin metoda directă faţete de compozit, fără să se efectueze preparaţii ale dinţilor.

Dinţii arcadei mandibulare vor fi albiţi.

Acest plan ar diminua într-o oarecare măsură riscul biomecanic, deoarece unele dintre suprafeţele erodate ale centralilor ar fi acoperite.

Astfel ar fi testat şi riscul funcţional şi, dacă ar fi confirmat ca fiind scăzut, pacientul tot ar avea opţiunea de a schimba faţetele cu unele feldspatice. În cazul în care procesul de eroziune de la nivelul feţelor linguale ale dinţilor frontali maxilari continuă, tratamentul de elecţie ar fi reprezentat de coroane de litiu-disilicat cu grosime redusă.

A fost refuzată din cauza costului şi, de asemenea, a fost considerată riscantă de către practician, întrucât era neclar dacă procesele de eroziune şi abraziune au o componentă activă.

Prin urmare, s-a decis să se realizeze

Tratamentul proceselor carioase şi de eroziune de la nivelul dinţilor posteriori prin obturaţii de compozit, extracţia molarilor de minte cariaţi şi terapia endodontică la 4.2. ar diminua, de asemenea, riscul biomecanic general.

ETAPELE DE TRATAMENT Etapa 1: PARODONTALĂ şi de ALBIRE S-au practicat detartraj şi netezire radiculară. Dinţii mandibulari au fost actualităţi stomatologice | 81

KOIS CENTER CASE REPORT

7

8

Figurile 7. Tehnica de stratificare graduală, stratul de smalţ.

8. Tehnica de stratificare graduală, stratul de dentină.

9. Incisivii centrali reconstituiţi la conturul complet dorit.

9

albiţi cu o gutieră de albire individualizată, iar 4.2. va fi albit intern după finalizarea terapiei de canal.

Etapa a 2-a: BIOMECANICĂ S-a efectuat cu succes tratamentul endodontic la 4.2., iar 1.8., 3.8. şi 4.8. au fost extraşi sub sedare IV. Procesele carioase, obturaţiile defectuoase şi eroziunea de la nivelul dinţilor posteriori au fost tratate cu obturaţii directe de compozit.

Etapa a 3-a: FUNCŢIONALĂ Nu a fost necesar nici un tratament.

Etapa a 4-a: DENTOFACIALĂ Alungirea chirurgicală a coroanei clinice a fost efectuată într-o singură şedinţă. Ţesuturile vestibulare 1.5.-2.5. au fost incizate la înălţimea ideală, după care s-a realizat un lambou, iar limbusul alveolar a fost reconturat, manoperă necesară întrucât contururile gingivale pot fi modificate într-un mod predictibil numai dacă se acţionează şi la nivelul corticalei alveolare.

După o perioadă de vindecare de

3 luni, s-au aplicat faţetele de compozit.

Pentru aceasta, s-a realizat o simulare în ceară a faţetelor definitive prin metoda de adiţie, obţinând creşterea de lungime şi contururile dorite ale dinţilor anteriori, precum şi coridoare bucale mai largi. S-a acordat o atenţie specială la alungirea marginilor incizale astfel încât acestea să nu interfereze cu anvelopa masticatorie. S-au confecţionat matrice linguală şi vestibulară din silicon chitos.

Faţetele de compozit au fost aplicate în trei şedinţe, întâi fiind inserate pe dinţii de la 1.2. la 2.2., iar ulterior, în şedinţe diferite, pe dinţii 1.3., 1.5. şi 1.6., respectiv 2.3., 2.7. şi 2.8.

La prima şedinţă s-a efectuat anestezia incisivilor superiori, s-au aplicat fire de evicţiune gingivală de dimensiune 00 şi s-a verificat adaptarea matricelor de silicon linguală şi vestibulară. Matricea linguală a fost însemnată cu o sondă ascuţită în dreptul marginii incizale existente.

Cu ajutorul unei freze flacără s-a asperizat smalţul, iar suprafaţa care

82 | actualităţi stomatologice – anul 16, martie 2014

urma a fi gravată a fost mai departe preparată cu aer cu particule abrazive, la presiune scăzută.

După gravarea şi aplicarea adezivului, s-a aplicat un strat subţire de compozit microhibrid transparent în matricea linguală, uşor peste linia marcată anterior. Compozitul a fost îngroşat către muchia vestibulo-incizală, pentru a crea un efect natural de ”halou”. Matricea s-a aşezat apoi pe dinţi şi stratul lingual a fost pentru scurt timp polimerizat. S-a îndepărtat excesul de material compozit de pe faţa linguală a dinţilor, înainte ca stratul lingual să fie complet polimerizat (fig. 7).

Ulterior, s-a aplicat un strat de nuanţă de dentină opacă pe dinţi şi pe stratul lingual deja creat şi a fost întins în formele matricii cu ajutorul unei perii şi apoi complet polimerizat (fig.8).

Pentru stratul lingual şi pentru cel de dentină s-a folosit un compozit hibrid, pentru rezistenţa la abraziune şi durabilitatea restaurării.

KOIS CENTER CASE REPORT Figurile 11. Vedere de detaliu a zâmbetului amplu după tratament; întrucât pacientul zâmbeşte acum fără inhibiţii, se remarcă că este vizibilă o porţiune mai mare din gingia fixă.

11

12. Vedere de detaliu a arcadelor după tratament.

13. Arcada superioară postoperator.

14. Aspectul faţetelor la trei ani după tratament.

10

Figura 10. Fotografie facială a zâmbetului după tratament.

12

În cele din urmă, s-a aplicat un strat de compozit cu microumplutură, cu care s-a realizat conturul final al dinţilor, şi acesta a fost polimerizat (fig. 9). Utilizarea compozitului cu microumplutură pe faţa vestibulară permite o finisare optimă. În ariile interproximale s-a folosit tehnica cu matrice. Polimerizarea finală a fost efectuată după aplicarea unui gel cu glicerină pentru a asigura astfel polimerizarea completă a suprafeţei restauraţiei. Aceeaşi tehnică de stratificare graduală a fost folosită şi pentru canini, premolari şi primii molari. Finisarea şi lustruirea a fost efectuată cu ajutorul unei serii de freze diamantate cu granulaţie fină şi de discuri. Lustrul final fizionomic a fost realizat cu ajutorul pastei de finisare ce conţine oxid de aluminiu, acţionată cu discuri de filţ, la presiune redusă.

Relaţiile ocluzale au fost verificate cu atenţie, utilizând testul de constricţie descris şi orice înregistrare de la nivelul feţelor linguale ale incisivilor superiori a fost îndepărtată cu o freză diamantată fină (partea activă în formă de minge de fotbal).

După finalizarea tratamentului, pacientul a fost programat pentru colectarea datelor finale fotografice şi radiologice (fig. 10-13).

13

14

CONCLUZII Se poate spune că aceste faţete au schimbat viaţa pacientului. La trei ani după aplicare, faţetele nu prezintă pro-

cese de eroziune sau fracturi (fig. 14).

Mai mult, pacientul are încă posibilitatea de a schimba în viitor aceste faţete cu unele ceramice. ¤ actualităţi stomatologice | 83

RESTORATIVE DENTISTRY | ONLINE ONLY

ACUM ONLINE:

RĂŞINILE COMPOZITE VERSATILE SIMPLIFICĂ STOMATOLOGIA RESTAURATOARE Clasificare: hibrid şi microhibrid, microumpluturi, nanocompozite, monobloc. Cum alegem?

Protocol conservator în cabinet.

Versatile Composite Resins Simplifying the Practice of Restorative Dentistry

by Robert Margeas, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 35(1) Jan 2014.

Copyright © 2014 to AEGIS Communications.

All rights reserved.

Vizitaţi www.dentalnews.ro sau scanaţi codul folosind telefonul mobil pentru acces rapid.

Ne găsiţi şi pe Facebook https://www.facebook.com/ actualitatistomatologice

A

Citiţi articolul complet pe www.dentalnews.ro După decenii de dezvoltare şi perfecţionare tehnică, răşinile compozite continuă că simplifice practica stomatologiei restauratoare, oferind clinicienilor versatilitate, predictibilitate şi proprietăţi fizice îmbunătăţite precum: rezistenţa la compresie, rezistenţa la flexiune, modulul de elasticitate, coeficientul de expansiune termică, absorbţia apei şi rezistenţa la apă.

desea hibrizii şi microumpluturile se folosesc în combinaţie pentru a atinge proprietăţi fizice şi mecanice optime.

Materialul hibrid asigură rezistenţă şi opacitate, iar microumplutura oferă luciul definitiv şi durabilitatea lustrului. Această tehnică de stratificare treptată cu răşină compozită duce la o profunzime de polimerizare optimă, cu reducerea efectelor de contracţie şi a forţelor de stres în cursul polimerizării. În plus, efectul policromatic poate fi observat când se stratifică diferite componente restauratoare cu indice de refracţie, nuanţe şi opacităţi variate.

Prin utilizarea unei stratificări anatomice cu straturi succesive de dentină, smalţ şi compozit incizal, se poate dobândi o culoare mai realistă, în măsura în care caracteristicile de suprafaţă şi cele optice pot imita natura.

84 | actualităţi stomatologice – anul 16, martie 2014

LIVE by Actualităţi Stomatologice În fiecare lună postăm noi articole, diferite de cele publicate în ediţia tipărită a revistei şi disponibile doar online pe www.dentalnews.ro E uşor să fii la curent pentru că anunţăm şi pe Facebook de fiecare dată când postăm un nou articol/ advertorial.

Situaţia clinică a unui dinte fracturat ce necesită o restaurare imediată poate fi rezolvată prin tehnica de stratificare multiplă cu răşini compozite.

Se foloseşte un compozit pentru dentină pentru a obţine opacitatea care să blocheze orice strălucire, alături de compozit pentru smalţ pentru a asigura translucenţa.

Utilizarea răşinilor compozite pentru închiderea diastemei este minim invazivă şi, de obicei, reversibilă. În general, nu trebuie îndepărtată nicio structură dentară, iar procedura se realizează într-o singură şedinţă.

Dacă spaţiul este redus, materialul adecvat poate fi fie unul cu microumplutură, fie cu nanoparticule, ambele fiind uşor de manevrat şi oferind un rezultat final excelent ¤

Următorul număr al revistei Actualităţi Stomatologice va apărea în luna mai.

2 GT TQĆ&#x201A; VG VC NG ġK C F EV G WC NG

QH

%1/270' (47/75'Äś'# /CVGTKCN RGPVTW TGUVCWTĂ TK EW ECNKVà ġK GUVGVKEG FGQUGDKVG â&#x20AC;˘ &QK RCĹ&#x2018;K UKORNK â&#x20AC;˘ 5VTCVWTK NC HGN EC Ĺ&#x2018;K EGNG PCVWTCNG â&#x20AC;˘ 4G\WNVCVG UVTĂ NWEKVG â&#x20AC;˘ &GCUGOGPC FKURQPKDKN Ă&#x160;P PWCPġGNG IKPIKGK

*Toate ofertele actuale le puteČ&#x203A;i gÄ&#x192;si pe site-ul www.voco.com Serviciu VOCO România: Sud: Dr. Gabriel Ciochinda, Mobil: 0732 33 22 20 Vest: Otilia Chirica, Mobil: 0745 31 20 00 Nord: Mirela-Cristina Deva, Mobil: 0722 53 61 34 Est: Mihaela Cristina Foca, Mobil: 0754 88 37 51

81%1 )OD* Â&#x201C; #PVQP (NGVVPGT 5VTCÂťG Â&#x201C; %WZJCXGP Â&#x201C; )GTOCPKC Â&#x201C; 6GN Â&#x201C; YYY XQEQ EQO