Actualități Stomatologice nr. 65 by Dental News

HTP® MEDICAL H i g h

T e c h n o l o g y

P r o d u c t s

Produsele [i solu]iile oferite de HTP Medical sunt rezultatul inova]iilor [i experien]ei îndelungate ale produc`torilor de prestigiu din Statele Unite [i Europa, ale c`ror echipamente sunt propuse de echipa HTP Medical. Stomatologia este specialitatea PHGLFDOC FDUH D EHQHFLDW GH FHD PDL UDSLGC GH]YROWDUH vQ XOWLPLL DQL vQ 5RPkQLD iar HTP Medical este o prezen]` activ` pe aceast` pia]` oferind o gam` complet` de echipamente [i accesorii de cea mai înalt` calitate. Putem furniza echipamente de stomatologie produse de companii de renume în domeniu din Europa [i Statele Unite ale Americii, printre care se num`r` $ 'HF ,QVWUXPHQWDULXP 0HODJ : + 'XUU 'HQWDO $FWHRQ 6DWHOHF ./6 0DUWLQ /HLFD HTP Medical are capacitatea de a dota complet un cabinet sau o clinic` de stomatologie, SXWkQG IXUQL]D VROX@LL LQWHJUDWH FRPSOHWH SHQWUX RULFH VWUXFWXUC GRULWC Compania noastr` poate furniza solu]ii integrate complete la cheie, în colaborare cu arhitec]i [i constructori cu experien]` în domeniul medical.

HTP MEDICAL SRL

Str. Alexandru Dep`r`]eanu 20, parter, sector 1, Bucure[ti 0RELO RIFH#KWSPHGLFDO UR ZZZ KWSPHGLFDO UR

HTP MEDICAL SRL

Str. Alexandru Dep`r`]eanu 20, parter, sector 1, Bucure[ti Mobil:0722 306 021 office@htpmedical.ro www.htpmedical.ro HTP Medical ofer` o gam` complet` de servicii integrate [i solu]ii profesionale pentru realizarea de proiecte complexe la cheie, pentru cabinete stomatologice [i radiologie dentar`. Prin speciali[tii proprii, cu experien]` în domeniu, asigur`m servicii de planificare func]ional` [i tehnologic` a spa]iilor, consultan]` financiar` [i opera]ional`, furnizare de echipamente, project management [i consultan]` pentru ob]inerea avizelor de specialitate.

RADIOLOGIE INTRAORALÅ RADIOLOGIE PANORAMICÅ

UNITURI DENTARE

HTP® MEDICAL

STERILIZARE

CBCT

MOBILIER SPECIALIZAT

PIESE DE MÂNÅ COMPRESOARE {I ASPIRA}IE

HTP Medical v` invit` s` vizita]i NOUL SHOW-ROOM situat în Str. Alexandru Dep`r`]eanu nr. 20, parter, sector 1, Bucure[ti, pentru a v` prezenta cele mai noi echipamente [i solu]ii din portofoliul companiei.

VÅ A{TEPTÅM!

HTP® MEDICAL H i g h

T e c h n o l o g y

P r o d u c t s

EDITOR & FRIENDS | IN MEMORIAM

Profesorul profesorilor IN MEMORIAM Morton Amsterdam 1921-2014

La o analiză finală a contribuţiilor aduse de Morton Amsterdam, lumea stomatologică se va împărţi în două categorii: cei care îi recunosc geniul şi cei care o vor face în cele din urmă.

studenţi, dascăli şi practicieni. Avea un fel aparte de a te face să-ţi iubeşti profesia. Modestia lui te copleşea. Am avut norocul să îl cunosc, ca dascăl şi prieten, preţuindu-l şi respectându-i valoarea.

eşi patina vremii încearcă să o acopere, specialitatea "perio-prosthesis" nu poate fi ignorată. Creată în anii '50 la Universitatea Pennsylvania din Philadelphia de către Prof. Morton Amsterdam şi Prof. D. Walter Cohen, această ramură a stomatologiei ne-a deschis căi pe care am păşit cu încredere, generaţii de stomatologi. Obiectivele, fără a intra în detalii tehnice, se concentrau pe salvarea şi păstrarea/restaurarea integrităţii dinţilor afectaţi periodontal, cu scopul de a-i reintegra în sistemul masticator. Dar nu despre acest concept în sine vreau să vă amintesc astăzi. Ci despre unul dintre creatorii acestuia. Despre Profesorul Profesorilor, despre Profesorul modest, despre Profesorul conştiincios, ca model de viaţă profesională: Morton Amsterdam. În reconstituirea istorică a stomatologiei, doctorul Morton Amsterdam va rămâne un inovator al filozofiei atitudinilor moderne în tratamentele dentare. Clinician desăvârşit, umanist şi sprijinitor al cuvântului contemporan în medicina dentară, Morton a fost, mai presus de toate meritele sale, educatorul atât de iubit al numeroaselor generaţii de

Legătura lui cu România a început în 1999, când a acceptat fără ezitare să facă parte din board-ul editorial al revistei "Actualităţi Stomatologice". Zece ani mai târziu, primea onorat recunoaşterea oficială a meritelor sale din partea Universităţii Carol Davila care i-a acordat titlul de Honoris Causa. Profesorul profesorilor, elevul elevilor lui, doctorul Morton Amsterdam s-a stins din viaţă. Dar rămâne un exemplu pe viaţă! Adi A. Garfunkel Editor in Chief

orton Amsterdam s-a stins în somn la 27 iunie 2014, la vârsta de 92 ani. Stomatologia a pierdut o legendă, iar noi am pierdut un coleg minunat şi un prieten drag. Dr. Cohen l-a întâlnit prima oară pe Morton în 1951, începând o colaborare care a fost destul de unică în profesie. Dr. Weisgold şi-a început studiile postuniversitare în 1963 şi a devenit ulterior partenerul său în cabinetul privat. Aproape pare că marele dramaturg irlandez George Bernard Shaw îl cunoştea personal pe Morton când a scris: "omul rezonabil se adaptează la lume; omul nerezonabil persistă în a schimba lumea." Ce noroc pentru profesia lui dragă că Morton Amsterdam a fost un

4 | actualităţi stomatologice – anul 17, martie 2015

om nerezonabil! Era un dentist extraordinar, pasionat şi plin de compasiune, în multe privinţe, fiind înaintea vremurilor sale. Vedea dincolo de ceea ce era evident. Născut şi crescut în Philadelphia, Morton a studiat la Universitatea din Pennsylvania, unde a iniţiat şi coordonat programele postdoctorale Periodontics & Periodontal Prosthesis, fiind considerat pe bună dreptate "părintele" acestei specialităţi. De-a lungul carierei sale, Academiile Americane de Parodontologie, de Protetică, de Stomatologie Estetică şi the Greater New York i-au acordat cele mai prestigioase premii. Mandate de decan în onoarea lui, Catedră ce-i poartă numele şi patru titluri de Honoris Cauza i-au completat recunoaşterea mondială. Dar cel mai mândru era de realizările foştilor studenţi. Rareori există un program ştiinţific, oriunde în lume, la care să nu participe unul dintre aceştia. Ce onoare şi încântare era, ca în postura de student absolvent, să îl vizitezi acasă şi să absorbi din cuvintele sale: el a servit ca o busolă morală pentru studenţii lui şi, prin exemplu, le-a insuflat faptul că nu era vorba de a "primi", ci de a oferi. Putem să ne consolăm cu faptul că această persoană specială ne-a încântat cu prezenţa sa atât de mulţi ani. La o analiză finală a contribuţiilor aduse de Morton Amsterdam, lumea stomatologică se va împărţi în două categorii: cei care recunosc geniul său şi cei care o vor face în cele din urmă. Suntem mândri să spunem că facem parte din primul grup! D. Walter Cohen, DDS Editor Emeritus Compendium Arnold S. Weisgold, DDS Editorial Advisory Board Compendium

ACTUALITĂŢI STOMATOLOGICE

redacţia

Actualități Stomatologice este o publicație editată sub egida

EDITOR ŞEF

EDITOR ŞTIINŢIFIC

FONDATORI

Prof. Dr. Adi A. Garfunkel

Asociația:

PREŞEDINTE ONORIFIC

Medicină Orală Universitatea Ebraică și Hadassah, Ierusalim, Israel

Societatea de Parodontologie

COLEGIUL ŞTIINŢIFIC NAŢIONAL

COLEGIUL ŞTIINŢIFIC INTERNAŢIONAL

Prof. Dr. Nicolae Gănuță Decan-Emerit Facultatea de Stomatologie București, Clinica de Chirurgie OMF Membru al Academiei de Științe Medicale

Conf. Dr. Lidia Boboc

Prof. Dr. Louis F. Rose Editor Șef: Compendium, SUA

Prof. Dr. Dorin Bratu Dr. Alexandru Brezoescu, Președinte CMD București Prof. Dr. Dorin Borzea Șef Lucr. Dr. Lucian Chirilă Prof. Dr. M. V. Constantinescu Prof. Dr. Bogdan Dimitriu Prof. Dr. Horia Dumitriu Membru titular Academia de Ştiinţe Medicale Preşedinte de Onoare Societatea de Parodontologie din România

din România

Prof. Dr. Meyer Fitoussi, Franța Prof. Dr. Michael Glick, Editor Șef: JADA, SUA Prof. Dr. Dan Nathanson, SUA Prof. Dr. Harold W. Preiskel, Anglia Prof. Dr. André P. Saadoun, Franța

ECHIPA EDITORIALĂ EDITOR CONSULTANT Dr. Tiberiu Gh. Silaghi, medic primar

HONORIFIC PRESIDENT Prof. Dr. D. Walter Cohen Președinte-Emerit Colegiul Med. Pennsylvania Decan-Emerit Univ. Pennsylvania, SUA Editor Șef Emerit: Compendium, SUA

ÎNREGISTRARE Revista se distribuie GRATUIT. Dacă doriți să primiți revista “Actualități Stomatologice”, dacă v-ați schimbat adresa sau dacă, din diferite motive, deși sunteți înregistrat, nu ați primit-o, vă rugăm să ne contactați la: 0722.359.753 sau pe e-mail: inregistrare@actualitatistomatologice.ro

Conf. Dr. Anca Silvia Dumitriu

EDITOR EXECUTIV Dr. Bianca Zaharia, medic specialist

Prof. Dr. Norina Forna, Decan Membru corespondent Academia de Ştiinţe Medicale

EDITOR ASISTENT Dr. Ana-Maria Herța, medic specialist

Martie, Mai, Septembrie, Noiembrie Poșta Română TP nr. 103 / P / 4056 / 2008 Valabilitate permanentă

TRADUCERE ŞI REDACTARE

FINANCIAR

Prof. Dr. Andrei Iliescu, Membru titular Academia de Științe Medicale

Asist. Univ. Dr. Blanka Petcu

MANAGER Ec. Lili Stoica, 0722.344.464

Prof. Dr. Rodica Luca

REDACŢIA

TIPAR

CP.CE-CP.16, București

OTOPENI - Județul Ilfov, Str. Ardealului nr. 9 F, Tel: 021.350.67.58, Fax: 021.350.67.59 CONSTANȚA - Județul Constanța, Str. I. C. Brătianu nr. 131, Tel/Fax: 0241.543.600, Tel/Fax 0241.543.948; Str. Sabinelor nr.3 Tel:0241.613.682, Fax:0241.511.590 E-mail: office@dacris.net www.dacris.net

Prof. Dr. Emilian Hutu Dr. Doron Haim

Prof. Dr. Augustin Traian Mihai Prof. Dr. Alexandru Monea Șef Lucr. Dr. Ion Nicolescu Prof. Dr. Ion Pătrașcu Şef Lucr. Dr. Stana Păunică Prof. Dr. Dragoş Stanciu Prof. Dr. Mircea Surpățeanu Prof. Dr. Șerban Țovaru Prof. Dr. Constantin Vârlan Asist. Univ. Dr. Anca Vereanu

ISSN: 1583-6010

Dr. Miruna Munteanu, medic specialist

SECRETARĂ DE REDACŢIE: Mihaela Ionescu 0722.359.753, 021.746.67.24

PUBLICITATE Oana Georgescu 0723.640.333, 0729.922.604 office@dentalnews.ro MARKETING: Dental News

www.dentalnews.ro www.actualitatistomatologice.ro

6 | actualităţi stomatologice – anul 17, martie 2015

DISTRIBUŢIE

DESIGN Concept grafic, DTP & Prepress: Cătălin Cristescu catalin@kreatif.ro

În curând...

Obturație de excepție

fără fire.

Rezultate precise Ușor de folosit Intuitiv

Este un sistem inovator fără fir, cu tehnologie de ultimă oră, care se bazează pe bine cunoscutul Elements Obturation Unit (EOU).

www.KerrDental.eu

CUPRINS

Nr. 65 MARTIE 2015

În fiecare lună găsiți noi articole doar online pe site-ul revistei www.dentalnews.ro și în cadrul aplicației pentru tablete.

IN MEMORIAM

ProfesorulProfesorilor: Morton Amsterdam. by the Editor & Friends

BUSINESS of DENTISTRY

SUCCES 6 paşi spre succes

SPECIAL REPORT DIGITAL Imagistica intraorală digitală

10 MANAGEMENT IN DENTISTRY EDUCATION& TRAINING Educaţie şi pregătire pentru tehnologie

14 IMMEDIATE RESTORATION Restaurarea Dento-Alveolară Imediată

CONGRESS

International Congress of Esthetic Dentistry 14-16 mai 2015, Bucureşti

10 | actualităţi stomatologice – anul 17, martie 2015, Nr. 65

48 ESTHETIC DENTISTRY EVENT

Conceptele de reabilitări imediate, totale şi fixe 21-23 mai 2015, Bucureşti

20,21

Conţinutul materialelor publicitare şi al articolelor promoţionale aparţine firmelor producătoare importatoare sau distribuitoare ale produselor respective.

ESSENTIALS

UNIVERSAL ADHESIVES Adezivii universali: noua tendinţă?

CBCT TECHNOLOGY Diagnostic și planificare. Considerente pentru dentiștii generaliști.

PRACTICAL APPLICATION VENEERED ZIRCONIA Adeziunea unei restaurări din zirconia faţetată. Rațonament și tehnică.

28 DENTAL LINERS/ BASES Utilizarea linerului ionomer de sticlă modificat cu răşină

CONTINUING EDUCATION OROFACIAL INFECTION Infecţii acute. Management clinic.

COURSE

Răspunsurile corecte la articolele de EC din numărul trecut:

CLINICAL TECHNIQUE

Aplicațiile CBCT: teorie & hands-on 26-27 martie 2015, Iaşi

RĂSPUNSURI CORECTE

CASE STUDY

FUNCTIONAL ANALYSIS Analiza funcţională în tratamentul estetic

“Criterii pentru managementul de succes al unui BONT IMPLANTAR” 1a, 2c, 3c, 4d, 5a, 6c, 7b, 8a, 9d, 10b.

KOIS CENTER CASE

36 EXHIBITION

DENTA de primăvară 28-30 mai 2015, Romexpo, Bucureşti

64 59

actualităţi stomatologice | 11

DIGITAL | SPECIAL REPORT Digital Intraoral Imaging: A Beneficial Patient Education Tool by Robert Clark, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 35(10) Nov/Dec 2014. Copyright © 2014 to AEGIS Communications. All rights reserved.

IMAGISTICA INTRAORALĂ DIGITALĂ: UN INSTRUMENT BENEFIC PENTRU EDUCAREA PACIENŢILOR

Despre autor Robert Clark, DDS Founder, DrQuickLook Inc.

oile progrese realizate în imagistica intraorală pot susţine puternic tratamentul pacienţilor şi, totodată, pot consolida veniturile cabinetului. De exemplu, dispozitivele mai avansate folosesc lentile lichide pentru a permite vizualizări excelente la distanţe scurte. Această tehnologie a redefinit conceptul de "prim-plan", oferind imagini clare la distanţe irealizabile anterior. Focalizarea variabilă permite un interval larg, menţinând în acelaşi timp claritatea imaginilor.

12 | actualităţi stomatologice – anul 17, martie 2015

Imagistica intraorală nu este, în mod cert, o noutate – dimpotrivă, reprezintă un element fundamental al stomatologiei. Capacitatea de a capta o imagine, prezentată apoi pacienţilor pentru a facilita angajamentul lor în cadrul tratamentului este un element esenţial de care mulţi practicieni nu reuşesc să profite din plin. Dincolo de elementele de bază ale imagisticii intraorale, există progrese ce pot fi adăugate la idea de bază a unui cabinet; există, totodată, unele calităţi ascunse ce pot fi valorificate. www.actualitatistomatologice.ro

MEDICA M3 în 2015

Începem anul cu o nouă prezență. Mai aproape de Dumneavoastră!

Lucrurile au devenit acum mult mai simple!

Cumpărați în 7 pași:

Noul nostru website www.medicam3.ro

1. Căutați și găsiți produsele pe care le doriți: 2. Clic: Adaugă în coș Repetați 1-2 de câte ori este necesar. 3. Check out 4. Alegeți varianta de facturare potrivită (cu cont / fără cont) 5. Selectați opțiunea de livrare dorită (de la magazinele noastre / prin curier) 6. Selectați opțiunea de plată pe care o preferați (online / OP / PayPal / Ramburs) 7. Gata! Clic: “Finalizați comanda” & adunați puncte de fidelitate.

Sunteți la un clic distanță de Promoțiile lunii și Revista curentă. Secțiunea de Ajutor conține toate informațiile de care aveți nevoie! Dacă se întâmplă să fiți nemulțumiți de vreunul dintre produsele noastre, am adaptat noua politică de Reclamații și Retur, astfel încât rezolvarea acestora să fie cât mai promptă. Am scurtat drumul și către Dept. de Service! Poate mai aveți întrebări legate de echipamentele Dvs. sau probleme de funcționare ale echipamentelor achiziționate de la noi (sau nu), tehnicienii noștri vă sunt mai aproape, de acum.

Și multe altele...

info disponibilitate stoc, promoții - noutăți, consultanță, puncte de fidelitate, locații și agenți noi, sondaje de opinie, program de afiliere...

M E D I C A M3 Str. Iuliu Hațieganu nr.4 400005 Cluj –Napoca România Tel. +40 264 591034 comenzi@medicam3.ro

Deci, veniți în vizită!

www.medicam3.ro

DIGITAL | SPECIAL REPORT Folosind fie un inel, fie un cadru, aceste sisteme în formă de baghetă pot focaliza imaginea de la 1mm la infinit. Un alt domeniu cheie de dezvoltare implică detectarea cariei, prin care se pot verifica regiunile dificil de identificat, profitând de avantajul fluorescenţei specifice structurii dentare carioase.

pacienţilor, imagistica intraorală poate ameliora complianţa pacienţilor şi, astfel, poate creşte rentabilitatea. Următoarele sugestii pot ajuta un cabinet să maximizeze valoarea unei camere intraorale:

Această opţiune de detectare a cariei utilizează software avansat şi emisie de lumină LED cu lungime de undă specificată prin intermediul unei baghete pentru a defini existenţa structurii cariate. Un nou segment de pe piaţa de camere intraorale oferă imagistică pe dispozitive ţinute de pacienţi pentru a le permite să participe cu adevărat în procesul diagnostic.

Dacă există orice probleme pe care medicul ar trebui să le cunoască înainte de iniţierea tratamentului operator, un membru al personalului îi poate arăta în prealabil o imagine a problemei. Deţinerea unui dispozitiv portabil este ideală în acest sens; în caz contrar se poate utiliza o sală de tratament deschisă. Aceasta permite medicului să evalueze cu atenţie cazul şi să prezinte o abordare profesională a ceea ce poate fi un tratament semnificativ pentru pacient.

Când vine vorba de încorporarea noii tehnologii într-un cabinet, este îndeosebi importantă uşurinţa utilizării unui produs. Pentru a fi eficiente şi valoroase pentru cabinet, camerele intraorale trebuie să fie suficient de uşor de utilizat, astfel încât personalul să fie instruit rapid şi capabil să utilizeze produsul cu încredere şi în mod consecvent. De aceea, la achiziţionarea unei camere intraorale este important să gândim în termeni de simplitate şi să nu ne copleşească detaliile, precum rezoluţia în megapixeli. În caz de dubii, practicianul ar trebui să solicite producătorului o demonstraţie sau o perioadă de probă pentru a se asigura de faptul că toţi membrii echipei pot utiliza produsul cu uşurinţă. Dacă o cameră intraorală nu se utilizează în mod constant în rândul personalului, poate îngreuna producţia.

ÎMBUNĂTĂŢIREA RENTABILITĂŢII Alături de îmbunătăţirea îngrijirii

Obţinerea unei notificări prealabile

Prezentarea unui portofoliu de succes Medicul poate asambla mai multe imagini pe care le-a capturat în cazul unui anumit tratament, cum ar fi înlocuirea unei vechi restaurări voluminoase din amalgam cu o coroană ceramică atractivă, pentru a le prezenta pacientului. Imaginile pot fi păstrate într-un fişier salvat pe desktop-ul calculatorului din fiecare sală de tratament sau pe un card SD (secure digital) pentru utilizare cu calculatoare individuale sau o cameră intraorală ţinută în mână.

Confirmarea plăţii asigurărilor Sistemul de imagistică se poate utiliza, de asemenea, pentru a confirma acoperirea prin asigurare. Dacă sistemul permite, practicianul poate marca regiunile problematice, precum o fractură

14 | actualităţi stomatologice – anul 17, martie 2015

simptomatică, prin încercuirea lor pe imagine şi/sau adăugarea unei note scrise, pentru a le aduce în atenţia companiei de asigurare. La transmiterea electronică a unei astfel de imagini cu note, medicul poate anticipa aprobarea. În plus, pacienţii apreciază de obicei efortul suplimentar depus pentru obţinerea aprobării din partea companiei de asigurare.

Oferirea unui pachet tangibil Chiar dacă în cele din urmă pacientul nu îşi asumă angajamentul la tratament, pacienţii pot primi imaginile relevante direct în cabinet sau prin e-mail, astfel încât să li se ofere posibilitatea de a se gândi la ceva tangibil în privinţa tratamentului. Rămâne deschisă astfel posibilitatea de a se răzgândi şi de a-şi reconsidera decizia.

ABORDARE PRIN MODALITĂŢI MULTIPLE Există mai multe moduri – dintre care nu toate sunt evidente – prin care medicii pot folosi imagini intraorale pentru a-şi îmbunătăţi succesul în angajamentul pacienţilor la tratament. Camerele intraorale pot oferi recompense semnificative cabinetelor dentare dacă ele funcţionează simplu şi îmbunătăţesc eficienţa. Asocierea unei camere intraorale în educaţia pacienţilor este o cale eficientă pentru finalizarea unui angajament la tratamentul dentar, întrucât abilitatea de a folosi modalităţi multiple îmbunătăţeşte şansa de succes. Odată ce pacientul are suficiente informaţii pentru a se angaja la tratamentul prescris, următorul pas este să se asigure că acestea îl determină pe pacient să solicite şi să se prezinte la programări. ¤

EDUCATION & TRAINING | MANAGEMENT IN DENTISTRY Technology Education and Training: The Need for a Comprehensive Plan by Scott D. Benjamin, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 35(10) Nov/Dec 2014. Copyright © 2014 to AEGIS Communications. All rights reserved.

EDUCAŢIE ŞI PREGĂTIRE PENTRU TEHNOLOGIE: NEVOIA UNUI PLAN COMPREHENSIV

Despre autor Scott D. Benjamin, DDS Chief Executive Officer, LevPresident, Academy of Laser Dentistry Private Practice, Sidney, New York

tunci când se ia în calcul încorporarea în cabinet a unei tehnologii sau a unui sistem nou trebuie stabilit un plan comprehensiv pentru a obţine beneficiul maxim. În mod frecvent, în procesul de evaluare şi selectare a tehnologiei pentru cabinetul dentar necesitatea, disponibilitatea şi valoarea pregătirii pentru clinicieni şi întregul personal sunt minimizate, sau şi mai rău, ignorate. Reprezentanţii de vânzări au tendinţa de a sublinia – şi uneori de a accentua prea mult – simplitatea şi uşurinţa de utilizare a tehnologiei. Fiind vorba de profesionişti cu studii superioare, deseori se presupune că medicii au cunoştinţe aprofundate despre noile tehnologii dentare şi uneori se pot simţi intimidaţi – ca şi

16 | actualităţi stomatologice – anul 17, martie 2014

cum ar trebui să cunoască deja modul în care funcţionează cel mai nou echipament – nesolicitând pregătire suplimentară. Chiar şi astăzi, programele de educaţie dentară pre- şi post-doctorale oferă o expunere limitată la tehnologiile clinice avansate şi administrative moderne. Curricula acestor programe au în mod frecvent durate scurte de timp şi sunt deja consumate cu componentele de bază ale programului educaţional. Chiar dacă ar fi timp disponibil, diversitatea şi continua schimbare survenită în îmbunătăţirile şi componentele tehnologiilor moderne actuale fac practic imposibilă oferirea cunoştinţelor şi a experienţei comprehensive, necesare pentru atingerea rezultatelor optime impuse de numeroasele tipuri de modalităţi disponibile.

EDUCAŢIA ŞI FORMAREA NECESARĂ În lipsa unei cuantificări precise a tipului de educaţie continuă ne-

Pe măsură ce tehnologia dentară se dezvoltă cu viteze exponenţiale, cabinetul stomatologic devine tot mai complex pe zi ce trece. Tehnologiile actuale multilaterale nu includ doar hardware şi software de calculator, ci şi instrumente moderne, precum imagistica tridimensională (3D), sisteme implantare ghidate, articulatoare virtuale, lasere chirurgicale şi terapeutice, sisteme digitale de amprentare şi sisteme CAD/ CAM, pentru a menţiona doar o parte din ele. cesară pentru orice procedură sau tehnologie specifică, rămâne valabil principiul conform căruia "practicienii dentari pot efectua proceduri din sfera lor de activitate într-o manieră sigură, eficientă şi concordantă cu educaţia, formarea şi experienţa clinicianului". Această cerinţă nu se referă doar la tratamentul clinic realizat, ci la toate aspectele de îngrijire, incluzând managementul pacientului, înregistrarea datelor, evaluările şi procedurile de control al infecţiei. Manualele, CD-urile şi DVD-urile pe care producătorii le livrează de obicei împreună cu noile dispozitive achiziţionate reprezintă surse importante de informaţii de bază, valabile mai ales pentru instalarea şi configurarea iniţială. Cu toate acestea, majoritatea medicilor dentişti pot atesta, fără îndoială, faptul că informaţiile furnizate la prezentare și instalare se pierd sau sunt ignorate până la apariţia unei probleme. Deşi internetul poate constitui o sursă valoroasă de informaţii, servind ca mijloc de obţinere a mai multor cunoştinţe, nici acesta şi nici prospectele nu pot înlocui cursurile hands-on specifice care au tocmai scopul de a îndeplini nevoile educawww.actualitatistomatologice.ro

Școala Dental Oﬃce Managers Ediţia a IV-a

9 sisteme la cheie pentru cabinete și clinici dentare

eeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeee

1 4FDSFUFMF 1BUJFOU $BSF 2

.BSLFUJOH TUSBUFHJD ÔO EPNFOJVM NFEJDBM

3 .BOBHFNFOUVM SFTVSTFMPS VNBOF

1VCMJDJUBUF 0OMJOF ǷJ 4PDJBM .FEJB

5FIOJDJ EF WÉO[ǊSJ ǷJ OFHPDJFSF

*OEJDBUPSJ EF QFSGPSNBOǹǊ ǷJ öOBODJBSJ

#SBOEJOH 13 ǷJ $PNVOJDBSF

.BOBHFNFOUVM QBDJFOǹJMPS FYJTUFOǹJ

9 .BOBHFNFOUVM DBMJUǊǹJJ

....în doar 3 module, fără să îți întrerupi activitatea! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! Early !

Registration Discount

eeeeeee�eee!�eeeeee!!e!eeeeee!!!!e �ee�eee�eeeeeeeee100 € reducere din taxa cursului.

�eeeeeeeeeeeee! 0751 60 20 20 costina.papari@dentalmanagers.ro www.dentalmanagers.ro

EDUCATION & TRAINING | MANAGEMENT IN DENTISTRY ţionale necesare pentru tehnologiile avansate de astăzi. Deşi este importantă obţinerea unei înţelegeri aprofundate a beneficiilor pe care o tehnologie le oferă, este imperios necesar ca practicianul să înţeleagă limitările şi posibilele pericole pe care le implică o tehnologie. Instruirea ar trebui să fie specifică dispozitivului şi condusă de un instructor care cunoaşte foarte bine principiile ştiinţifice reale şi funcţionalităţile individuale, dar şi nuanţele tehnologiei în curs de implementare. În mod ideal, instructorul ar trebui să fie o persoană care utilizează în mod curent şi constant tehnologia. În cazul tehnologiilor clinice, instruirea trebuie făcută personal, cu o componentă hands-on acolo unde se impune, cu un instructor care deţine un nivel profesional egal sau superior clinicianului pe care îl instruieşte. În societatea contemporană extrem de litigioasă, în care procesele de malpraxis sunt deja obişnuite, în cazul unei situaţii medico-legale când este întrebat despre modul în care a fost educat şi instruit pentru dispozitivul sau procedura în cauză, imaginaţi-vă un clinician răspunzând că a învăţat cum să efectueze operaţia de pe internet, vizionând un film YouTube sau afirmând că "reprezentantul de vânzări mi-a spus să procedez aşa". În SUA, Institutul Naţional American de Standarde (American National Standards Institute, ANSI) a stabilit standardele de siguranţă şi instruire pentru diferite forme de tehnologii şi aparate (de ex. laserele şi dispozitivele radiologice), precum şi multe alte tehnologii şi protocoale stomatologice. Aceste standarde nu includ doar instrucţiuni pentru procedurile clinice, ci şi standarde pentru procedurile de întreţinere, documentaţie şi control al infecţiei care trebuie respectate. Când se implementează sisteme noi, întregul personal al cabinetului trebuie să fie educat, să înţeleagă şi să respecte 18 | actualităţi stomatologice – anul 17, martie 2014

toate standardele şi reglementările corespunzătoare. În situaţiile medico-legale acestea sunt codurile de practică pentru care furnizorii de servicii medicale sunt traşi la răspundere.

CONSIDERENTE FINANCIARE Costul educaţiei şi al instruirii adecvate, sau mai rău, al lipsei de pregătire, are un impact financiar major asupra beneficiului real al tehnologiei evaluate. Costul şi gradul de pregătire trebuie abordate precoce în procesul de evaluare a produsului. În funcţie de tehnologia ce urmează a fi achiziţionată, cheltuiala reală a instruirii poate fi adesea mai mare decât dispozitivul în sine. De multe ori, mai degrabă ceilalţi membri ai echipei dentare şi nu medicii sunt cei care le introduc pacienţilor sistemele utilizate în cabinet şi care utilizează cel mai frecvent echipamentul, însă aceste persoane poate au beneficiat doar de o instruire formală redusă. Se estimează că praxis-urile dentare beneficiază sau utilizează sub jumătate din caracteristicile pe care majoritatea tehnologiilor le oferă cabinetului. Din nou, această subutilizare se datorează în primul rând lipsei de cunoştinţe şi formare la nivelul personalului. În schimb, sunt influenţate negativ eficienţa şi productivitatea cabinetului. Pregătirea aprofundată şi cuprinzătoare poate asigura cel mai mare randament al investiţiei. Pentru a înţelege costul real al instruirii şi educaţiei adecvate necesare există mai mulţi factori de considerat: Ce cunoaşte deja personalul? În primul rând sunt esenţiale cunoştinţele personalului stomatologic cu privire la tipul tehnologiei în curs de evaluare. În cazul în care este vorba de mai mult decât o actualizare a unei tehnologii utilizate actualmente în cabinet, atunci echipa trebuie educată cu privire la

elementele fundamentale ale noii tehnologii, precum şi la valoarea, procedurile şi procesele pe care le va oferi. Aceasta va ajuta la selectarea dispozitivului specific care este cel mai adecvat pentru cabinet. Trebuie avut în vedere dacă noul sistem va funcţiona în armonie cu sistemele deja existente în cabinet. Pot fi necesare instruiri suplimentare care nu sunt legate direct de noua tehnologie. Costurile instruirilor respective trebuie adăugate în ecuaţie. Această etapă educaţională poate fi uşor ignorată, cu consecinţe financiare semnificative ce ar fi putut fi evitate. Cine, ce va face? Următorul considerent constă în stabilirea persoanei, a funcţiilor pe care le va realiza şi a instruirii necesare pentru a le îndeplini. Aşa cum se menţiona anterior, în procesul de vânzare se subestimează adesea gradul de instruire necesar pentru calcularea eficientă a celui mai mare beneficiu oferit de un nou sistem. Un considerent conex este reprezentat de nivelul la care trebuie instruit fiecare membru al personalului, cu scopul de a fi în conformitate. De asemenea, orice formare suplimentară ce poate fi recomandată fiecărui membru al echipei dentare constituie un alt factor. Astfel de cunoştinţe adiţionale dobândite pot fi foarte benefice atât pentru pacienţi, cât şi pentru praxis. Unde se va desfăşura instruirea? Un alt considerent în costul real al instruirii este reprezentat de locaţia şi momentul organizării. Necesită închiderea completă a cabinetului pentru o perioadă de timp? Dacă da, care este valoarea veniturilor pierdute? Uneori instruirea cea mai puţin productivă este cea efectuată în cabinetul dentar propriu-zis – chiar şi cu praxisul închis pot exista întreruperi şi diversiuni frecvente care întrerup procesul de instruire. Trebuie luate în calcul costurile de călătorie, dacă se impun.

De asemenea, este important numărul participanţilor la cursul de formare. Sesiunile de instruire în grupuri mici formate din mai multe cabinete dinafara praxisului tind să fie cele mai benefice. Un mediu restrâns la un grup mic stimulează interacţiunea, iar întrebările din partea altor cabinete participante pot oferi o perspectivă valoroasă în dezvoltarea unui protocol specific pentru a fi implementat. În cazul cursurilor cu o componentă hands-on, ghidurile americane, de exemplu, impun un raport participant-lector de cel mult 15:1, pentru a asigura o experienţă de calitate şi îndrumare adecvată. Va fi necesară asistenţa permanentă? Este esenţială abilitatea de a dobândi de la furnizori atât posibilitate de instruire dar şi asistenţă permanentă, iar aceste costuri trebuie prevăzute şi înscrise în bugetul tehnologiei din momentul achiziţiei. Odată ce apar modificări de personal, trebuie abordate şi stabilite căi pentru educaţia şi instruirea membrilor noi, astfel încât tranziţia să fie lină. În plus, în cazul în care se anticipează că tehnologia va necesita îmbunătăţiri permanente, trebuie avută în vedere înţelegerea modului în care acestea vor fi furnizate şi puse în aplicare. Acest lucru înseamnă că, la achiziţionarea tehnologiei, trebuie luate în calcul stabilitatea producătorului şi angajamentul său educaţional. Sunt implicate costuri suplimentare? În cele din urmă, trebuie determinat costul sau taxa de şcolarizare. Instruirea este inclusă în preţul de achiziţie al tehnologiei? Există o limită a numărului de cursanţi care pot participa dintr-un anumit cabinet sau pentru un singur dispozitiv? Există costuri suplimentare pentru un alt stomatolog, sau personal clinic auxiliar sau administrativ?

CONCLUZII Deţinerea unui plan tehnologic adecvat care include un program educaţional şi de instruire comprehensiv şi continuu pentru întregul personal dentar este esenţială, cu scopul de a implementa cu succes orice sistem sau tehnologie nouă. Obiectivul constă în furnizarea îngrijirii de cea mai înaltă calitate în modul cel mai sigur şi eficient posibil atât pentru pacient cât şi pentru praxisul dentar. O echipă bine instruită este componenta cheie în reducerea stresului şi anxietăţii asociată cu încorporarea unei noi tehnologii şi în atingerea celor mai bune rezultate. ¤

SUCCESS | BUSINESS of DENTISTRY Improving Case Acceptance Rates: 6 Steps for Success by Roger P. Levin, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 36(2)February 2015. Copyright © 2015 to AEGIS Communications. All rights reserved.

ÎMBUNĂTĂŢIREA RATELOR DE ACCEPTARE A CAZURILOR: 6 PAŞI SPRE SUCCES Despre autor Roger P. Levin, DDS Chief Executive Officer, Levin Group, Owings Mills, Maryland www.levingroup.com/gpseminars

cceptarea cazurilor a dobândit o importanţă mai accentuată, pentru că pacienţii solicită o valoare tot mai mare pentru banii investiţi. Medicii şi echipele acestora trebuie să prezinte tratamentul într-un mod care educă pacienţii cu privire la beneficii şi îi motivează pentru a accepta modalităţile propuse. Următoarele sugestii pot ajuta întreaga echipă să sporească rata de acceptare a cazurilor în cabinet:

1. Să fie un efort al întregii echipe În multe situaţii pacienţii acceptă planurile de tratament doar dacă au construit şi dobândit un sentiment de încredere cu personalul din cabinet. Prezentarea cazului nu ar trebui să constituie doar responsabilitatea medicului; membrii echipei trebuie să joace rolul lor în informarea şi încurajarea pacienţilor. De exemplu, după discuţia cu medicul, pacienţii pot solicita o "a doua opinie" înainte de părăsi cabinetul. Ei pot căuta o confirmare din partea igienistului, asistentului dentar sau altui membru al personalului cu privire la faptul că procedura sugerată merită efortul, timpul şi banii. O echipă entuziastă şi bine informată poate reasigura pacienţii, răspunzând 20 | actualităţi stomatologice – anul 17, martie 2015

Deşi experienţa clinică este esenţială, ea singură nu va crea un cabinet dentar de succes în actuala economie stomatologică. Medicii trebuie totodată să gestioneze în mod profesionist latura de "afacere" a stomatologiei, inclusiv rata de acceptare a cazurilor în cadrul cabinetului. cu încredere la întrebări precum: "Merită? La ce rezultate mă pot aştepta? De cât timp efectuează medicul aceste tratamente?", etc. Deşi medicii prezintă pacienţilor cazul, în multe situaţii, membrii echipei sunt cei care fac, de fapt, diferenţa în convingerea pacientului de a urma tratamentul până la capăt.

2. Prezentarea tratamentului ideal tuturor pacienţilor Uneori practicienii prezintă selectiv tratamentul, focalizându-se doar pe pacienţii percepuţi ca fiind capabili să plătească serviciile sugerate; totuşi, ceea ce cred că ştiu despre situaţia financiară a unui pacient poate fi inexact. Modul în care oamenii aleg să îşi cheltuiască banii este un aspect foarte personal şi adesea impredictibil; de aceea, cabinetele ar trebui să prezinte de fiecare dată tratamentul optim, indiferent de aparenţe.

3. Includeţi în scenariu fiecare aspect al prezentării cazului Pentru a ajuta pacienţii să înţeleagă valoarea globală a tratamentului propus, medicii şi echipa trebuie să asigure răspunsuri clare la următoarele întrebări: • Care este procedura recomandată? • Care sunt beneficiile tratamentului? • Cât va dura tratamentul? • Cât va costa acest tratament? • Care sunt opţiunile de plată? www.actualitatistomatologice.ro

Când sunt oferiţi termeni laici, pacienţii consideră liniştitoare informaţiile detaliate. Desigur că există întrebări şi îngrijorări suplimentare, de aceea trebuie pregătite scenarii care să abordeze cele mai comune cereri din partea pacienţilor. Este important de reţinut că întrebările şi obiecţiile sunt indicatoare pentru faptul că pacienţii consideră în mod serios tratamentul - nu că se pregătesc să îl respingă. Răspunsurile descriptive la întrebări obişnuite confirmă că fiecare pacient ascultă un mesaj consistent de la întregul personal. Un mesaj uniform poate inspira încredere în abilităţile echipei şi ajută la asigurarea pacienţilor că se află pe mâini bune şi capabile.

4. Oferirea opţiunilor de plată O altă abordare eficientă pentru îmbunătăţirea acceptării cazului constă în asigurarea finanţării externe. Un studiu din 2009 efectuat în SUA a constatat că disponibilitatea finanţării externe a sporit vizitele stomatologice cu 62% şi acceptarea cazurilor cu 282%. Finanţarea externă este poate cea mai importantă opţiune de plată, pentru că oferă o posibilitate prin care pacienţii pot efectua eşalonat plăţile, minimizând povara asupra bugetului lor - un factor foarte convingător şi motivant în acceptarea tratamentului. De asemenea, oferirea unei anumite reduceri pentru plata completă anticipată la cazurile mai complexe, acceptarea cardurilor de credit obişnuite şi achitarea în avans a primei jumătăţi din soldul total, iar restul înainte de finalizarea tratamentului, sunt de asemenea modalităţi care ar trebui să fie disponibile.

5. Programarea şedinţelor Cabinetele ar trebui să depună toate eforturile pentru a programa tratamentul în ziua în care este acceptat. Dacă un pacient are nevoie de timp pentru a decide, atunci personalul de la recepţie ar trebui să sune pacientul în următoarea dimineaţă. Mulţi pacienţi sunt cu adevărat interesaţi să beneficieze de tratament şi necesită doar o

aducere aminte suplimentară pentru a face programarea. Când un membru al personalului apelează sau respectă scenariul corespunzător, există o mai mare probabilitate că pacientul va urma şi va primi tratamentul.

6. Învăţaţi din refuzuri În pofida celor mai bune eforturi ale medicului, unii pacienţi vor continua să respingă tratamentul. Învăţarea modului de gestionare a refuzului de caz este o abilitate importantă ce trebuie cultivată. Medicul va avea întotdeauna viitoare oportunităţi pentru o nouă prezentare a tratamentului şi pentru educarea şi motivarea noilor pacienţi cu scopul de a continua îngrijirea recomandată. Când un caz este respins, încercaţi să

învăţaţi motivele care stau la baza refuzului, astfel încât să puteţi modifica adecvat viitoarele prezentări.

CONCLUZII Dacă înţeleg modul de gândire al pacienţilor în legătură cu tratamentul, medicii şi echipele lor se vor afla într-o poziţie mult mai bună pentru a colabora cu pacienţii lor. Tuturor pacienţilor ar trebui să li se prezinte procedura ideală în concordanţă cu starea lor de sănătate şi opţiunile de finanţare disponibile. Prin stabilirea scenariului şi respectarea acestuia, cabinetele vor constata că producţia şi productibilitatea creşte pe măsură ce se îmbunătăţesc şi ratele acceptării cazurilor. ¤ actualităţi stomatologice | 21

CBCT TECHNOLOGY | PRACTICAL APPLICATION CBCT Technology for Diagnosis and Treatment Planning: What General Practitioners Should Consider by Curtis E. Jansen, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 35(10) Nov/Dec 2014. Copyright © 2015 to AEGIS Communications. All rights reserved.

TEHNOLOGIA CBCT FACILITEAZĂ DIAGNOSTICUL ŞI PLANIFICAREA TRATAMENTULUI: CONSIDERENTE PENTRU DENTIŞTII GENERALIŞTI

Despre autori Curtis E. Jansen, DDS Private Practice, Monterey, California

concepţie frecventă în rândul multor medici dentişti generalişti este faptul că necesităţile cabinetelor pe care le deţin nu justifică achiziţionarea unui sistem de tomografie computerizată cu fascicul conic (CBCT). Dincolo de efortul financiar, există, totodată, îngrijorări legate de riscul expunerii pacienţilor la radiaţii. CBCT oferă numeroase avantaje, inclusiv prin utilizarea în generarea şi încorporarea informaţiilor vitale ale pacientului conţinute în fişierele de imagistică şi comunicare digitală medicală (DICOM), ce pot fi fuzionate cu fişierele stereolitografice (STL) pentru a crea fluxuri de lucru digitale multiple.

24 | actualităţi stomatologice – anul 17, martie 2015

Dincolo de diagnosticarea fracturilor şi a anomaliilor dentare/radiculare sau evaluarea ţesutului dur înainte şi după inserarea implanturilor, această tehnologie 3D extraorală poate fi benefică pentru îndeplinirea unor sarcini diagnostice mai frecvente, cum ar fi Rx panoramice şi Rx bitewing. Utilizând doar o fracţiune a dozei de radiaţii a CT-ului medical, CBCT se poate folosi totodată pentru crearea versiunii digitale a amprentelor convenţionale şi a modelelor turnate pentru transmiterea digitală către alţi membri ai echipei stomatologice. Acest articol subliniază în special modul în care CBCT oferă dentiştilor generalişti abilitatea de a le asigura pacienţilor inserarea implanturilor pe baza tratamentului restaurator. În plus, articolul prezintă riscurile radiaţiilor, minime îndeosebi în comparaţie cu CT-ul medical şi chiar şi cu expunerea ambientală de zi cu zi, şi explică strategiile pentru reducerea şi mai mare a dozelor cu ajutorul colimatoarelor, prin setarea dozelor mici şi expunerea limitată bazată pe filme exploratoare.

UTILIZĂRILE CBCT Diagnostic Este posibil ca practicienii generalişti care asociază CBCT în endodonţie, la extracţia dinţilor incluşi, tulburări de ATM, inserarea implanturilor, obstrucţia căilor aeriene, planificarea tratamentului ortodontic, să nu conştientizeze modul în care această tehnologie poate servi pentru a realiza sarcini diagnostice obişnuite în locul metodelor tradiţionale. www.actualitatistomatologice.ro

Acest lucru poate fi avantajos pentru mulţi pacienţi. La fel ca şi radiografiile panoramice, datele CBCT se capturează extraoral; de aceea, pacienţii pot sta în picioare sau în poziţie şezândă în timpul scanării, în funcţie de confortul propriu. CBCT poate reprezenta o opţiune preferată în cazul copiilor sau al pacienţilor deranjaţi de poziţionarea senzorului intraoral sau care nu-l pot tolera fie din cauza limitărilor anatomice sau a reflexului exagerat de vomă, etc. CBCT se poate folosi în acelaşi mod pentru imagini bitewing ce sunt indicate clinic la intervale de 18-24 luni. La pacienţii dispensarizaţi pentru şedinţe de igienizare care necesită acest tip de radiografii actualizate, CBCT oferă o abordare "prietenoasă", crescând în acelaşi timp confortul şi satisfacţia acestora. În plus, datorită câmpului vizual extins, imaginile CBCT pot fi

adesea mai valoroase din punct de vedere diagnostic, decât imaginile clasice cu senzor intraoral (fig. 1, 2). Digitizarea amprentelor şi a modelelor tradiţionale CBCT nu este universal valabilă. Nu este destinată să înlocuiască radiografia intraorală, tradiţională sau digitală, fiind indicată suplimentar atunci când datele bidimensionale dictează necesitatea evaluării 3D. Într-adevăr, deşi scanările CBCT pot oferi imagini valoroase ale oaselor maxilare, când se impune evaluarea altor structuri anatomice, inclusiv suprafaţa dentară, tehnologia prezintă limitări. Deşi scanarea intraorală devine tot mai răspândită în cabinetele dentare generaliste, mulţi practicieni pot fi reticenţi, din diferite motive, la trecerea la un flux de lucru complet digital. De aceea, medicii care actualmente nu folosesc scanerele

intraorale sau nu înregistrează amprente digitale pot beneficia de tehnologia CBCT prin utilizarea sa în vederea creării versiunilor digitale ale amprentelor tradiţionale sau ale modelelor turnate. De obicei se realizează o amprentă tradiţională şi se trimite unui laborator, unde se scanează adesea cu ajutorul tehnologiei 3D, apoi se proiectează şi se frezează piesa protetică. Clinicienii care utilizează tehnologia CBCT în cabinet pot genera versiuni digitale ale amprentelor tradiţionale sau ale modelelor turnate, ce se pot trimite electronic laboratorului sau sistemului CAD/ CAM. Apoi, se pot realiza fluxurile de lucru pentru restaurări, şabloane chirurgicale, fabricarea modelelor, stocarea modelelor şi alte proceduri. Aceste versiuni digitale se pot transmite la o multitudine de parteneri, fără a fi necesară scanarea intraorală. actualităţi stomatologice | 25

CBCT | PRACTICAL APPLICATION Figurile 1, 2. Bitewing intraoral tradiţional prezentând câmp vizual limitat (fig. 1) comparativ cu extinderea vizuală posibilă cu utilizarea CBCT (fig. 2).

Cu CBCT, clinicienii pot de altfel culege toate beneficiile radiologiei digitale, inclusiv abilitatea de a îmbunătăţi imaginile şi de a împărtăşi cu uşurinţă fişierele digitale cu alţi membri ai echipei dentare. Mai mult, fişierele DICOM generate de CBCT se pot folosi cu o multitudine de programe software şi se pot fuziona cu fişierele STL utilizate în mod obişnuit. În acest fel, imaginile digitale pot fi "fixate" cu datele DICOM. Apoi acestea se pot utiliza pentru transmiterea electronică la laborator sau la sistemul CAD/CAM, se pot importa în software-ul de planificare a implantului sau în caz contrar, se pot plasa în fluxul de lucru digital în scop diagnostic, terapeutic, transmitere electronică şi comunicaţie. Planificarea tratamentului Din perspectiva autorului, adevărata valoare a tehnologiei CBCT constă în capacitatea acesteia de a transforma complet planificarea tratamentului implantar: de la planificarea aşa-zisă "de jos în sus", în care clinicianul trebuie să restricţioneze planul în raport cu osul existent, la o abordare inversă, "de sus în jos" focalizată în principal pe inserarea implantului bazată pe principii restauratoare. Deşi fluxurile de lucru pot varia, în numeroase cazuri implantare se efectuează de obicei o scanare CBCT a regiunii de interes. Apoi,

cu o scanare intraorală sau versiunea digitală a unui model sau a amprentei, practicianul începe să lucreze cu softul de proiectare al respectivului sistem de scanare intraorală sau CBCT-ul utilizat (fig. 3-5). Ca urmare, se poate evalua în detaliu aria edentată sau regiunea din care urmează să se extragă dinţii. Se pot previzualiza restaurările ideale sau se pot planifica atât din punct de vedere estetic, cât şi funcţional. Odată cu finalizarea acestei etape, informaţiile intraorale se fixează sau se suprapun cu scanarea CBCT. Restaurările se pot importa ulterior în sistemul software, comutate on sau off – adică afişate sau nu – şi se poate evalua osul subiacent. Dacă restaurările proiectate în mod ideal nu pot fi susţinute de osul disponibil, pot fi indicate proceduri chirurgicale suplimentare, precum grefarea. Implanturile se pot insera tridimensional în locaţia ideală din punct de vedere estetic şi funcţional, permiţând practicianului să vizualizeze unde poate deveni necesară grefarea osoasă pentru a obţine acea poziţionare. În mod alternativ, implanturile se pot poziţiona practic pe baza anatomiei disponibile, respectând structurile anatomice, cum ar fi nervul alveolar inferior, sinusul maxilar şi pereţii vestibulari/orali (fig. 6, 7). Acest flux de lucru cu implantarea ghidată restaurator

26 | actualităţi stomatologice – anul 17, martie 2015

permite practicienilor generalişti să vizualizeze ceea ce este necesar pentru augmentarea osului, cu scopul de a susţine restaurările ideale. Aceasta îi poate alerta cu privire la necesitatea unor proceduri chirurgicale suplimentare sau pentru deschiderea în continuare a unui dialog cu membrii echipei chirurgicale. Dacă nu sunt disponibile datele scanării intraorale, odată cu dobândirea CBCT, unele sisteme deţin un soft care utilizează o librărie dentară ce plasează dinţii în mod ideal în privinţa funcţiei, formei şi esteticii. Astfel, prioritatea constă întotdeauna în determinarea modului în care implantul se poate plasa cel mai bine în conformitate cu restaurarea, opus localizării osului; oferă, de asemenea, o notificare prealabilă când se impun alte proceduri pentru atingerea acelui ideal. Echipat cu această informaţie, clinicianul este capabil să informeze pacientul cu privire la orice timp sau cost suplimentar ce poate fi implicat în dobândirea restaurării ideale şi ca rezultat, la nevoie (datorită considerentelor financiare sau a altor aspecte), acesta poate vizualiza o soluţie de compromis, de exemplu în privinţa poziţiei dintelui sau a esteticii. Un avantaj suplimentar constă în faptul că ceilalţi membri ai echipei stomatologice pot evalua rapid şi uşor planul prin exploatarea siste-

CBCT TECHNOLOGY | PRACTICAL APPLICATION

Figurile 3, 4, 5. Exemple cu utilizarea fluxului de lucru digital pentru a importa date legate de restaurare şi pentru a planifica tratamentul implantar: datele din scanarea intraorală (IOS) legate de CBCT (fig. 3); restaurarea ideală concepută în curs de importare în CBCT (fig. 4); implantul inserat cu restaurarea şi IOS inactivate (fig. 5).

melor "cloud" sau prin transmiterea electronică a fişierelor DICOM, iar odată cu acceptarea sa, echipa poate începe utilizarea acestei informaţii pentru a crea şabloane chirurgicale precise, care iau în considerare atât ţesutul dur, cât şi locaţia optimă a restaurării. Prin utilizarea datelor CBCT şi a amprentării prin scanare intraorală sau a scanărilor pe model, restaurările pot fi previzualizate, iar implanturile se pot plasa în consecinţă.

DOZA DE RADIAŢII O mare parte din preocupările legate de expunerea la radiaţii prin imagistica dentară, inclusiv CBCT, provine din comparaţia cu dispozitivele CT medicale, care funcţionează diferit. Aparatura CT utilizează un fascicul de radiaţie care se roteşte în jurul pacientului de mai multe ori, în funcţie de regiunea scanată, emiţând astfel o doză mai mare de radiaţii. Se creează secţiuni care ulterior sunt reformatate sub formă de imagini. În schimb, dispozitivele CBCT dentare moderne pot efectua o scanare completă a porţiunii dorite la maxilarul unui individ cu un singur fascicul rapid ce creează o

imagine şi care ulterior se reformatează în secţiuni. CBCT utilizează un fascicul conic de radiaţie pentru a dobândi informaţiile printr-o singură rotaţie în 360°, dezvăluind astfel arhitectura internă. Comparativ cu scanarea CT medicală convenţională, un avantaj al CBCT este legat de limitarea fasciculului de raze X (colimarea fasciculului primar) şi reducerea semnificativă a dozei. Doza la un CT convenţional, măsurată în microsievert (1μSv=0,000001Sv) variază între 100-300μSv în cazul maxilarului şi între 200-500μSv în cazul mandibulei, în timp ce CBCT presupune doze cuprinse între 34-102μSv pentru maxilar şi mandibulă laolaltă. Utilizarea unui guler tiroidian şi modificările poziţiei pacientului pot diminua doza cu până la 40%. (Pentru comparaţie, un studiu recent a constatat că doza unităţilor panoramice digitale a variat între 8,9–37,8μSv în funcţie de tipul unităţii folosite şi de alţi factori.) În plus, la CBCT durata scurtă de scanare (10-70 secunde) face ca această metodă să fie şi mai confortabilă pentru pacient; în schimb, scanările CT medicale pot dura 2 minute sau şi mai mult până la finalizare. Atunci când se analizează preocupările legate de expunerea la radiaţii provenite din imagistica dentară, problema trebuie studiată în perspectivă. Medicii dentişti şi pacienţii deopotrivă înţeleg că expunerea la radiaţii face parte din

viaţa de zi cu zi, în afară de aplicaţiile medicale şi stomatologice. Oamenii sunt expuşi la radiaţii din materialele naturale din sol, radonul din aer, expunerea cosmică din spaţiul exterior şi ca urmare a alimentelor şi a apei consumate. Doza anuală medie de radiaţie, măsurată în milisievert (1mSv=0,001Sv), per persoană, din toate sursele, este de aproximativ 6,2mSv, iar standardele internaţionale permit expunere anuală de până la 50mSv în cazul celor care lucrează cu sau în proximitatea materialelor radioactive. Consiliul Naţional American de Protecţie şi Măsurare a Radiaţiilor plasează echivalentul dozei de radiaţie efectivă din toate sursele în SUA la 3,6mSv pe an, din care 3mSv provin din surse naturale. Din restul de 0,6% - din care o mare parte este legată de activitatea medicală - doar 1% provine din stomatologie. Nu în ultimul rând, medicii ar trebui să prescrie proceduri radiologice cu doze crescute doar atunci când se impune în scop diagnostic şi terapeutic, primând principiul de "cât mai rezonabil realizabil" pentru a reduce expunerea la radiaţii. Aceasta, potrivit Asociaţiei Dentare Americane, se poate realiza prin: "determinarea necesităţii şi a tipului de radiografii; utilizarea celor mai bune practici în imagistică, inclusiv aplicarea procedurilor de control al calităţii; şi interpretarea completă şi exactă a imaginilor." actualităţi stomatologice | 27

Figurile 6. Implanturile şi bonturile poziţionate, cu modelul inactivat şi CBCT activat. 7. Implanturile şi bonturile poziţionate, cu marcarea scanării modelului şi CBCT inactivat.

Clinicienii pot minimiza şi mai mult reducerea dozei prin ajustarea factorilor de expunere şi prin limitarea câmpului vizual la cele mai mici dimensiuni, în concordanţă cu situaţia clinică. Acest lucru se poate realiza prin folosirea unui film de previzualizare - de ex. un film preliminar, o imagine cu doză redusă, înregistrată pe o regiune pentru a servi ca referinţă - înainte de utilizarea CBCT cu volum total. De aceea, atunci când regiunea de interes se limitează de exemplu la cadranul superior stâng, practicianul poate utiliza colimatorul sau poate seta volumul la valori reduse.

INVESTIŢIE Autorul afirmă că, în ceea ce priveşte investirea în noi tehnologii, practicienii generalişti care achiziţionează un sistem proiectat pentru a satisface necesităţi practice unice şi care maximizează utilizarea acestuia pot recupera mai repede investiţia prin utilizarea frecventă adecvată a imaginilor panoramice şi bitewing, cu extinderea domeniului de activitate a cabinetului şi creşterea satisfacţiei pacientului. Există potenţial chiar şi în a deveni o resursă pentru alte cabinete stomatologice din regiune. În plus, tehnologia CBCT poate înlocui scanerul intraoral în cabi-

28 | actualităţi stomatologice – anul 17, martie 2015

nete, fiind indicată pentru a scana amprente sau modele pentru a le trimite laboratorului în vederea fabricării restaurărilor. După cum se menţiona anterior, inserarea implanturilor se poate îmbunătăţi incomensurabil cu utilizarea CBCT, permiţând practicianului să suprapună dinţi absenţi acolo unde este os şi apoi, utilizând informaţia capturată despre aria edentată, să aplice softul livrat împreună cu CBCT, datele DICOM şi fişierele STL importate, şi folosind librăria dentară pentru a plasa practic implanturile şi pentru a genera şabloane chirurgical. CBCT este disponibilă într-o mare varietate de niveluri de investiţii, astfel încât practicienii care iau în calcul achiziţionarea tehnologiei ar trebui să ţină cont întotdeauna de propriile nevoi. O atenţie sporită trebuie acordată aspectelor medico-legale, medicii dentişti fiind responsabili pentru evaluarea întregii regiuni scanate. De aceea, unele companii care comercializează sisteme CBCT au dezvoltat unităţi de scanare limitată ce ţintesc doar aria tratată de obicei în stomatologie. Se recomandă însă examinarea completă a scanărilor şi îndrumarea către specialist pentru evaluări suplimentare în situaţia identificării unei leziuni.

CONCLUZII Prin investirea în CBCT, practicienii pot asigura pacienţilor şi întregului personal beneficiile semnificative pe care le oferă tehnologia. Trebuie însă dobândită întâi o înţelegere a acesteia cu privire la diagnosticul, tratamentul, confortul şi satisfacţia pacientului. ¤

VENEERED ZIRCONIA | CASE STUDY Bonding a Veneered Zirconia Anterior Fixed Partial Denture by Nathaniel C. Lawson, DMD, PhD; Ramakiran Chavali, BDS, MS; and John O. Burgess, DDS, MS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 36(1) January 2015. Copyright © 2015 to AEGIS Communications. All rights reserved.

ADEZIUNEA UNEI RESTAURĂRI FRONTALE DIN ZIRCONIA FAŢETATĂ RAŢIONAMENT ŞI TEHNICĂ

Despre autori Nathaniel C. Lawson, DMD, PhD Assistant Professor, Dept. of Clinical and Community Sciences, Division of Biomaterials, Univ. of Alabama at Birmingham School of Dentistry, Birmingham, Alabama Ramakiran Chavali, BDS, MS Assistant Professor, Department of Restorative Sciences, Univ. of Alabama at Birmingham School of Dentistry, Birmingham, Alabama John O. Burgess, DDS, MS Assistant Dean for Clinical Research, Dept. of Clinical and Community Sciences, Division of Biomaterials, University of Alabama at Birmingham School of Dentistry, Birmingham, Alabama

irconia a devenit un material omniprezent în stomatologie. Cercetările legate de proprietăţile de uzură ale zirconiei au demonstrat că este mai prietenoasă faţă de smalţul antagonist decât porţelanul de faţetare. Caracteristicile sale de uzură dictează condiţii optime conceperii unui bont pentru restaurări din zirconia faţetată şi pentru efectuarea ajustărilor intraorale. Spre deosebire de ceramicile dentare precum disilicatul de litiu sau leucita, zirconia nu conţine sticlă, nu se poate grava cu acid fluorhidric şi nici silanul nu îi asigură adeziunea. De aceea, s-au dezvoltat noi materiale şi tehnici pentru adeziunea zirconiei la structura dentară. Acest studiu de caz prezintă teoria şi tehnicile pentru proiectarea, adeziunea şi ajustarea unei restaurări din zirconia faţetată.

30 | actualităţi stomatologice – anul 17, martie 2015

Această prezentare de caz documentează raţionamentul şi procedura adeziunii unei restaurări din zirconia faţetată. S-a fabricat o proteză parţială fixă (FPD) din zirconia, cu faţete vestibulare şi incizale din porţelan. Cazul demonstrează faptul că, adecvat concepute, acest tip de restaurări conferă proprietăţi estetice şi mecanice acceptabile pentru zona frontală.

O pacientă în vârstă de 58 ani s-a prezentat cu o punte metalo-ceramică (fixed partial denture, FPD) fracturată în mod accidental (fig. 1). Istoricul medical includea: rinita alergică, depresia bipolară, boala cerebro-vasculară (atac cerebral), boala refluxului gastroesofagian (GERD), hepatita C, virusul imunodeficienţei umane (HIV) şi hipertensiunea. Din istoricul dentar, s-a notat ca semnificativă extracţia incisivului 1.1. cu peste 5 ani în urmă. Pacienta a solicitat înlocuirea estetică a restaurării fracturate. Datorită limitărilor financiare, nu s-a putut considera ca şi opţiune terapeutică inserarea unui implant corespunzător 1.1., iar varianta unei proteze mobilizabile nu a prezentat interes. Condiţia medicală generală nu contraindica înlocuirea FPD. Alegerea protetică în acest caz a unei restaurări din zirconia faţetată s-a bazat pe dorinţa de a obţine translucenţa incizală oferită de porţelanul de faţetare concomitent cu o rezistenţă crescută, dar şi cu nuanţa albă, specifică, prezentă într-o substructură din zirconia. www.actualitatistomatologice.ro

VITA Easyshade® Advance 4.0 Analogicul devine digital.

Determinaţi și verificaţi nuanţele dintelui cu precizia tehnologiei digitale. r an

N te a o u ! z ă Ac de tiv te r a r e mi a a na u t r ea o m o p at ă tim ăa c ul

3452 RU

VITA shade, VITA made. Pentru VITA, progresul înseamnă autodezvoltare. Prin urmare, este

câteva secunde și cu o acurateţe absolută. Activarea automată,

momentul să renunţăm la indicatoarele cu mostre de culoare și să

Bluetooth®, modulul de albire și o gamă întreagă de alte inovaţii

le înlocuim cu VITA Easyshade Advance 4.0. Atât în nuanţele VITA

garantează precizie maximă pentru fiabilitate și confort sporit.

SYSTEM 3D-MASTER, cât și în VITA classical A1–D4, acest instrument

www.vita-zahnfabrik.com

facebook.com/vita.zahnfabrik

de măsurare digital determină și verifică toate culorile dinţilor în SC Dentotal Protect S.R.L. Blvd. Mircea Vodă 24, Sector 3 RO-030667 București Tel 00402-1-3115619 Fax 00402-1-3115620 e-mail office@dentotal.ro

Helios Medical & Dental Blvd. Iuliu Maniu Nr. 6, sector 6 RO-060044 București Tel 00402-1-4087104 Fax 00402-1-3192945 e-mail office@heliosmedical.ro

Tehnodent Poka S.R.L. Str. Crișul Nr. 2 RO-300567 Timișoara Tel 0040-256 206453 Tel/Fax 0040-256 206453 e-mail birou@poka-dent.ro

Informaţii suplimentare : Adrian Apreotesei Tel 0040-730 091179 e-mail a.apreotesei@vita-zahnfabrik.com

or i

Figurile 1. Pacienta s-a prezentat cu o

restaurare PFM fracturată. 2. Prepararea dinţilor pentru FPD faţetată din zirconia.

Alte alternative discutate au inclus: o restaurare metalo-ceramică (porcelain-fused-to-metal, PFM), disilicat de litiu monolitic/faţetat sau FPD din zirconia monolitică. Restaurările parţiale fixe PFM sunt dure/durabile datorită abilităţii metalului de a se deforma fără fracturare; totuşi, culoarea întunecată a bontului metalic compromite estetica din jurul marginii gingivale şi a nuanţei subiacente restaurării. În acest caz s-ar fi putut utiliza disilicatul de litiu monolitic sau faţetat; totuşi, acesta prezintă o rezistenţă flexurală şi o duritate la rupere mai redusă decât zirconia. Zirconia monolitică a fost exclusă fiind prea opacă pentru a mima muchiile incizale translucente. Pacienta şi-a exprimat şi dorinţa de a înlocui restaurarea de la nivelul incisivului 2.2. datorită opacităţii acesteia şi a marginii metalice vestibulare vizibile; s-a optat pentru o coroană integral ceramică.

Examinarea intraorală a evidenţiat ocluzie adâncă şi ghidaj canin. Înainte de îndepărtarea coroanelor preexistente, s-a fabricat un plan de ghidaj anterior individualizat.

PREPARAREA ŞI CONCEPEREA RESTAURĂRII Proteza parţială fixă s-a preparat cu o reducere minimă de 1,2mm bazat pe recomandările de a reduce zirconia faţetată la 1,2mm (zirconia monolitică se poate reduce la 0,6mm). S-a folosit o margine chamfer pentru preparaţie (fig. 2), deoarece coroanele cu margini chamfer rotunjite au o rezistenţă mai mare la fracturare decât cele cu margini sub formă de prag ascuţit. Studiile anterioare in vitro au demonstrat că restaurările din zirconia fabricate pe preparaţii fără prag (muchie de cuţit) au rezistenţe la fracturare mai mari decât cele aplicate pe preparaţii cu prag chamfer. Dar analizele in vivo ale coroanelor fracturate a demon-

32 | actualităţi stomatologice – anul 17, martie 2015

strat, totuşi, că fractura bontului de zirconia survine de obicei la margine, fie interproximal, fie lingual/ palatinal. Din acest motiv, autorii aleg să prepare o margine chamfer pentru a permite o masă suficientă de zirconia la nivelul marginii. S-au rotunjit toate unghiurile liniare pentru a preveni supra-frezarea pereţilor interni ai restaurării (adică zonele în care freza CAM era mai lată decât preparaţia dintelui). Proteza a fost concepută cu contur anatomic total în ariile funcţionale, rezervând spaţiu pentru porţelanul de faţetare vestibular şi incizal în ariile lipsite de stres (fig. 3, 4).

Figurile 3. Restaurări FPD cu porţelan aplicat pe zirconia pentru segmentul dentar 1.2.-2.1. 4. Aspectul palatinal al FPD. Se observă că porţelanul de faţetare nu este prezent pe ariile de contact incizale. 5. Fabricarea în laborator a substructurii din porţelan presat pe zirconia (fotografie Oral Arts Laboratories, Huntsville, Alabama).

Conceperea anatomică a unui bont presupune ca suprafaţa externă a bontului să mimeze contururile restaurării finale. Acest design al bontului permite o grosime uniformă a porţelanului de faţetare, care este susţinut de miezul de zirconia. S-a demonstrat că bonturile anatomice îmbunătăţesc cu 30-40% rezistenţa la fracturare a coroanelor de zirconia. Laboratorul trebuie sfătuit să acorde atenţie design-ului bonturilor anatomice în regiunile cu supra-reducţie, cum ar fi cuspizii şi crestele marginale ale dinţilor posteriori. Faţeta s-a aplicat ca şi un porţelan feldspatic presat, ce a fost formulat pentru a se potrivi cu coeficientul de expansiune termică a zirconiei, cu scopul de a ajuta la prevenirea ciobirii porţelanului. În acest caz, latura linguală a coroanei nu s-a faţetat pentru că această porţiune a coroanei este în contact cu dentiţia antagonistă (fig. 5).

Mai multe studii au dovedit că zirconia lustruită determină o mai mică uzură a smalţului antagonist decât porţelanul feldspatic. Conectorii FPD au fost concepuţi pentru a asigura o arie de conexiune de cel puţin 9 mm2, cu o înălţime minimă de 3mm.

DECIZIA DE CIMENTARE SAU ADEZIUNE A RESTAURĂRII O coroană ceramică poate fi cimentată pe preparaţie, asigurând astfel retenţie micromecanică, sau poate fi aplicată adeziv, caz în care se creează o fixare chimică. Decizia de a fixa o restaurare prin cimentare sau prin adeziune se bazează fie pe necesitatea retenţiei, fie pe cea a rezistenţei suplimentare. Adeziunea, care amplifică retenţia unei coroane, ar trebui realizată în cazul preparaţiilor scurte sau al celor supraconicizate. Adeziunea la structura dentară poate consolida

o coroană de porţelan, leucit sau disilicat de litiu; totuşi, adeziunea nu este necesară pentru a consolida ceramicile, precum zirconia. Adeziunea este mai sensibilă la tehnică decât cimentarea, pentru că este mai afectată de umiditate. În acest caz autorii aleg adeziunea FPD datorită uşurinţei de obţinere a izolaţiei ideale. Cimentarea acestei restaurări cu un ciment răşinic (fără utilizarea unui adeziv) sau ciment ionomer de sticlă modificat cu răşină ar fi fost, de asemenea, acceptabil. Pentru adeziunea FPD din zirconia se puteau utiliza mai multe tipuri de ciment răşinic. În această situaţie s-a folosit un sistem cu gravare totală, modificat, constând dintr-un adeziv autogravant şi un ciment separat. Totuşi, se puteau folosi sistemele de ciment simplificate, precum cimenturile autogravante (primer plus ciment) sau autoadezive (doar ciment). actualităţi stomatologice | 33

CASE STUDY Figurile 6. Abraziunea suprafeţelor interne ale coroanelor cu particule de oxid de aluminiu.

7. Aplicarea primerului pe suprafaţa internă a coroanelor. 8. După probă, coroanele s-au curăţat cu acid fosforic 37%.

Cimenturile autogravante sau autoadezive, ce asigură o eficacitate adezivă similară dar necesită mai puţine etape, sunt utile pentru adeziunea restaurărilor în regiunile cu controlul suboptim al umezelii.

PROBA ŞI AJUSTAREA ZIRCONIEI La recepţionarea FPD de la laborator, suprafeţele interne ale capelor interne au fost supuse abraziunii cu aer şi particule de alumină de 50µm timp de 30sec pentru a creşte retenţia micromecanică (fig. 6).

Spre deosebire de cazul disilicatului de litiu, abraziunea cu aer nu slăbeşte coroana. Suprafaţa internă a ambelor cape a fost tratată apoi cu agent primer pentru zirconia (fig. 7) ce conţine 10-metacriloxidecil dihidrogen fosfat (MDP), un monomer bifuncţional ce aderă la zirconia şi la metacrilaţii din cimenturile răşinice deopotrivă. Abraziunea cu particule şi primerii MDP îmbunătăţesc forţa de adeziune la zirconia, iar când se utilizează în combinaţie, au un efect amplificat.

34 | actualităţi stomatologice – anul 17, martie 2015

După aplicarea primerului MDP, s-a efectuat proba intraorală a FPD. Nu au fost necesare ajustări interne ale FPD. Dacă acestea se impun, este preferabil să se efectueze pe preparaţie, decât să implice ajustarea suprafeţei interne a coroanei. Întrucât ceramicile eşuează sub tensiune şi suprafeţele interne ale coroanelor sunt supuse acestor forţe, evitarea ajustărilor interne ale coroanelor ceramice previne formarea unor zone unde ar exista posibilitatea iniţierii fisurilor. Utilizarea unei paste de probă poate ajuta la determinarea necesităţii unei eventuale ajustări a preparaţiei. Toate ajustările externe ale FPD s-au efectuat cu o freză diamantată fină cu marcaj roşu. După ajustările finale, zirconia s-a lustruit cu un sistem de lustruire special destinat acestui scop. Mai multe studii au demonstrat că lustruirea zirconiei produce o uzură mai redusă a smalţului antagonist decât glazurarea. Dacă practicianul preferă să glazureze zirconia, aceasta trebuie lustruită premergător glazurării, pentru că această procedură va genera o suprafaţă mai netedă după uzura glazurii. Ambrazurile incizale nu au fost "deschise" cu un disc, deoarece manevra ar introduce defecte pe latura de tensiune a FPD. Dacă sunt necesare ajustări pe aria de ambrazură incizală, această regiune ar trebui deschisă cu o freză diamantată şi lustruită apoi cu grijă. După finalizarea probei, capele coroanelor au fost curăţate cu acid fosforic 37% timp de 60sec (fig. 8) şi clătite pentru a detaşa orice contaminare provenită din salivă sau resturi din pasta de probă. Se poate utiliza şi o pastă de curăţare pentru a igieniza interiorul coroanei. Aceasta este utilă îndeosebi dacă interiorul coroanei este contaminat înainte de aplicarea primerului

VENEERS ZIRCONIA MDP, întrucât se consideră că acidul fosforic împiedică adeziunea MDP la zirconia.

ADEZIUNEA Izolarea s-a obţinut prin aplicarea rulourilor de vată în vestibulul labial. S-a constatat că o porţiune a marginii coronare era obstrucţionată de ţesut gingival; de aceea, s-a plasat un fir de retracţie gingivală pentru a permite accesul deplin la margine. Pentru acest caz, autorii au ales un agent adeziv universal ce se poate folosi în tehnicile cu gravare totală, gravare selectivă sau autogravare; ei au utilizat o metodă autogravantă. Unele adezive autogravante necesită un activator cu priză dublă pentru a fi mixat cu adezivul, înainte de a fi folosit cu un ciment cu priză dublă. Adezivul universal aplicat aici nu necesită activator cu priză dublă. Preparaţiile au beneficiat de două straturi de adeziv şi au fost badijonate pentru 15sec (fig. 9). Adezivul a fost uscat până nu s-a mai vizualizat nicio deplasare pe suprafeţe (15sec). Înainte de fotopolimerizarea adezivului, preparaţiile au fost examinate pentru a confirma că nu există zone cu exces de adeziv care să împiedice poziţionarea corectă a coroanelor. A urmat fotopolimerizarea 10sec (fig. 10). Coroanele au fost umplute cu ciment răşinic cu priză dublă (fotopolimerizare şi priză chimică) (fig. 11). Cimenturile fotopolimerizabile oferă forţe adezive mai mari şi o stabilitate coloristică mai bună decât cele cu priză chimică; totuşi, opacitatea zirconiei împiedică penetrarea luminii, necesitând un ciment cu mecanism de priză chimică. S-a poziţionat FPD (fig. 12), iar excesul de ciment s-a înlăturat cu prudenţă cu ajutorul unui microburete (fig. 13). Marginile s-au polimerizat în spot pentru 30 sec. pe fiecare

Figurile 9. Aplicarea adezivului autogravant pe preparaţia bontului. 10. Fotopolimerizarea adezivului. 11. Inserarea cimentului răşinic cu priză dublă în interiorul coroanelor. 12. Poziţionarea restaurării FPD.

actualităţi stomatologice | 35

Figurile 13. Îndepărtarea gentilă a excesului de ciment. 14. Polimerizarea punctiformă a cimentului marginal. 15. Îndepărtarea cimentului în exces şi a firului de retracţie după polimerizare. 16. Fotografia restaurării realizată imediat postoperator. 17. Pacienta la şedinţa de control după 2 luni.

sfert de suprafaţă (mezio-vestibular, disto-vestibular, disto-lingual şi mezio-lingual) (fig. 14). Apoi pacienta a fost instruită să închidă în intercuspidaţie maximă pentru 60sec. Excesul de ciment restant s-a îndepărtat cu o seceră şi s-a scos firul de retracţie (fig. 15). S-a efectuat o radiografie finală pentru a confirma aşezarea completă a FPD, iar ocluzia s-a evaluat din nou cu hârtie de articulaţie. Fig. 16 prezintă restaurarea imediat postoperator. La şedinţa de control programată după 2 luni, nu s-a obiectivat infla-

maţia gingivală temporară asociată procedurilor restauratoare (de ex. utilizarea firului de retracţie şi îndepărtarea cimentului). Pacienta prezenta însă retenţie de placă pe suprafaţa disto-facială a dintelui 1.2., cu eritem la nivelul gingiei (fig. 17). S-au reconsolidat instrucţiunile de igienă orală. Ulterior, ţesuturile gingivale s-au vindecat complet, iar ambrazurile cervicale s-au reformat corespunzător, pacienta fiind mulţumită de rezultatul estetic al tratamentului.

36 | actualităţi stomatologice – anul 17, martie 2015

CONCLUZII Concepute în mod corespunzător, cu plasarea ocluziei în zirconia şi utilizarea conectorilor lungi şi a bonturilor anatomice, restaurările faţetate din zirconia parţială prezintă rezultate estetice acceptabile şi proprietăţi mecanice satisfăcătoare pentru proteze parţiale fixe frontale. Restaurările din zirconia se pot ataşa adeziv la structura dentară prin modificarea suprafeţei zirconiei (prin abraziune cu particule şi primer MDP) şi cu utilizarea unui ciment răşinic. ¤

OROFACIAL INFECTION | CONTINUING EDUCATION Clinical Management of Acute Orofacial Infections by Gary Greenstein, DDS, MS; and Ben Greenstein, DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 36(2) February 2015. Copyright © 2015 to AEGIS Communications. All rights reserved.

MANAGEMENTUL CLINIC AL INFECŢIILOR OROFACIALE ACUTE

Acest articol va aborda aspecte legate de diagnosticul şi tratamentul infecţiilor orale acute. Sunt incluse sugestii pentru a diferenţia tumefacţia asociată unei infecţii de edemul unei inflamaţii nepatogene; în plus, diagnosticul diferenţial între abces şi celulită, când este necesară cultura microbiană şi cum se alege antibioticul. Sunt revizuite protocoalele pentru managementul unei infecţii cu şi fără fluctuenţă. În final, sunt prezentate consecinţele diseminării celulitei şi semnele pentru îndrumarea pacientului la specialist.

Despre autori Gary Greenstein, DDS, MS Clinical Professor, College of Dental Medicine, Columbia University, NY, NY;

Ben Greenstein, DMD Clinical Assistant Professor, College of Dental Medicine, Rutgers University, Newark, New Jersey;

Î O B I E C T I VE

1 2 3

diferenţierea edemului postincizional de tumefacţia asociată infecţiei; distingerea infecţiilor tratabile cu antibiotice de cele ce necesită incizie şi drenaj; prezentarea evaluării clinice şi radiologice pentru diagnosticul de infecţie.

nţelegerea etiologiei, prevenirii şi managementului infecţiilor orale facilitează menţinerea sănătăţii orale. Când survine o infecţie acută, este prudentă o intervenţie cât mai promptă, pentru că morbiditatea asociată este tulburătoare. Termenul de "infecţie" este utilizat pentru a descrie o varietate de stări; de aceea, pentru a clarifica situaţiile intraorale sunt definiţi mai mulţi termeni. Practic, atunci când există răspuns imun la o provocare bacteriană, se consideră că este infecţie. Infecţiile subclinice apar de obicei în pungile din jurul dinţilor şi al implanturilor dentare. Termenul subclinic denotă faptul că răspunsul imun a controlat atacul bacterian şi nu există semne clinice ale unei infecţii:

38 | actualităţi stomatologice – anul 17, martie 2015

Private Practice, Surgical Implantology and Periodontics, Freehold, New Jersey

eritem, tumefacţie. Dacă procesul inflamator nu este combătut, apare distrugerea tisulară şi situaţia este privită ca o boală. De exemplu, gingivita, care histologic prezintă un număr crescut de celule inflamatorii şi arii sărace în colagen, este considerată o boală. În mod similar, parodontita, mucozita periimplantară şi periimplantita sunt toate afecţiuni asociate cu infecţii cronice ale parodonţiului sau ale ţesuturilor periimplantare. Totuşi, aceste stări cronice nu se asociază cu semne generale sau simptome de infecţie sau bacteriemie (de exemplu febră, stare de rău). În contrast, infecţiile acute – cum ar fi abcesul parodontal sau periimplantar, celulita – care pot apărea în cavitatea orală se pot caracteriza ca fiind dinamice, polimicrobiene (bacterii aerobe şi anaerobe mixte), oportuniste, de obicei dureroase şi care pot genera disfuncţii. www.actualitatistomatologice.ro

OROFACIAL INFECTION | CONTINUING EDUCATION SEMNE SAU SIMPTOME

ABCES

CELULITĂ

Localizare

Definită

Difuză

Dimensiune

Redusă

Extinsă

Aspect

Eritem periferic

Eritem

Durere

Moderată

Severă

Temperatura de suprafaţă

Fierbinte

Moderat elevată

Fluid tisular

Colecţie purulentă

Serosangvinolent (puroi)

Bacterii

Anaerobe

Mixte

Palpare

Fluctuenţă

Dură şi foarte sensibilă

Acest articol face referire la diagnosticul şi managementul acestor din urmă stări menţionate şi trece în revistă informaţiile relevante.

MANIFESTĂRILE INFECŢIILOR ACUTE ŞI BACTERIILE ASOCIATE Manifestările infecţiei acute includ abcesul şi celulita. Abcesul este o acumulare de colecţie purulentă într-un spaţiu închis (fig. 1), în timp ce celulita este un proces inflamator difuz la nivelul ţesuturilor, ce poate manifesta edem, eritem, durere şi interferenţă funcţională. În cazul celulitei, infecţia poate fi cauzată de diverse organisme şi apare în mod tipic în ţesuturile moi de sub piele sau membranele mucoase, sau în jurul fasciculelor musculare sau al organelor învecinate. Totodată la celulită severitatea infecţiei este determinată iniţial de virulenţa bacteriilor invadatoare şi de reacţia gazdei. Infecţiile orale sunt de obicei polibacteriene. Aproximativ 5% se datorează bacteriilor aerobe, 35% sunt cauzate de bacteriile anaerobe, iar 60% sunt declanşate în comun de germeni aerobi şi anaerobi. Când sunt implicate bacterii aerobe, cei mai frecvenţi agenţi sunt cocii aerobi gram pozitivi (precum speciile de streptococi şi stafilococi). Dacă există o infecţie anaerobă sau mixtă, bacteriile care se regăsesc de obicei sunt cocii anaerobi (ex. specii de streptococi, peptostreptococi) şi bacilii anaerobi gram-negativi (specii de Prevotella, Porphyromonas, Bacteroides

şi Fusobacterium). În general, bacteriile anaerobe sunt principalii agenţi etiologici cauzatori de infecţii oro-faciale. Mai jos este descris un scenariu obişnuit în ceea ce priveşte iniţierea unei infecţii: după inocularea ţesutului cu microbi, bacteriile aerobe virulente şi invazive proliferează şi reduc potenţialul oxidativ-reductiv al ţesutului. Aceasta creează un mediu propice pentru multiplicarea bacteriilor anaerobe, care vor predomina în cursul fazelor supurative ale unei infecţii.

INCIDENŢELE INFECŢIILOR POST-CHIRURGICALE: CORELAŢIE CU UTILIZAREA ANTIBIOTICELOR Infecţiile pot implica ţesut moale şi osos, iar apariţia lor variază după diferite intervenţii chirurgicale. După proceduri parodontale, incidenţa lor variază între 1-5,4%, potrivit studiilor efectuate de Pack, Haber, Checchi şi colab. În aceleaşi cercetări, respondenţii au administrat antibiotice înainte, pe parcursul sau după ce intervenţia a prezentat o rată a infecţiilor cuprinsă între 2,33-5,4 %. Aceste informaţii indică faptul că în rândul pacienţilor supuşi procedurilor chirurgicale parodontale de rutină nu există nicio diferenţă privind incidenţa infecţiilor între pacienţii care primesc antibiotice şi cei care nu primesc. Totuşi, trebuie menţionat că aceşti pacienţi au fost selectaţi aleatoriu şi nu reflectă în mod obligatoriu tipuri de situaţii specifice. Potrivit studiului întreprins de Powell şi colab., după tratamentul implantar

40 | actualităţi stomatologice – anul 17, martie 2015

Tabelul 1. Semnele şi

simptomele abcesului şi celulitei

există o şansă de 1,14% (2/175 proceduri) ca pacienţii să dezvolte infecţie după stadiul 1 şi 2 de tratament. Rata complicaţiilor a fost atât de redusă, încât aceşti autori se întreabă, de fapt, dacă mai este necesară profilaxia antibiotică 1 săptămână după o intervenţie chirurgicală implantară "obişnuită". Studiile menţionate mai sus pun sub semnul întrebării necesitatea de a prescrie în mod obişnuit antibiotice în scop profilactic. Mai mult, există dezbateri în literatură cu privire la necesitatea utilizării antibioticelor înainte sau după inserarea de rutină a implanturilor. O recenzie sistematică (şase studii) efectuată de Ahmed & Sadd a abordat ratele de succes ale implanturilor (11.406 implanturi) cu referire la utilizarea antibioterapiei. La 3 luni după inserarea implanturilor au fost raportate următoarele rate de succes: fără antibioterapie 92%; antibiotice preoperator 96%; antibiotice postoperator 97%; antibioterapie pre- şi postoperator deopotrivă 96,5%. Ei au concluzionat că toate terapiile au obţinut o rată de succes de cel puţin 90%; de aceea nu s-a constatat niciun beneficiu asociat cu utilizarea profilactică a antibioticelor în cazurile cu risc redus şi moderat. Totuşi, s-a observat că 50% dintre studii au indicat existenţa unui beneficiu la utilizarea antibioticelor pre- sau postoperator ca adjuvant la tratamentul implantar. Mai mult decât atât, în opinia autorilor, o rată de eşec de 8% după 3 luni este prea crescută. Contrastant, Esposito şi colab. au publicat recent o recenzie sistematică privind abordarea utilizării antibioticelor în combinaţie cu inserarea implanturilor dentare. Pe baza acestei recenzii, care a inclus şase studii clinice randomizate cu perioadă de control de cel puţin 3 luni, investigatorii au raportat că antibioticele sunt benefice

în reducerea ratelor de eşec ale implanturilor. Evaluarea prezentată de ei a indicat că utilizarea antibioticelor ar preveni pierderea timpurie a implantului la 1 pacient din fiecare 25 indivizi care primesc antibiotice. Mai exact, 2g de amoxicilină administrate cu 1 oră înainte de proceduri creşte ratele de succes ale implanturilor. S-a afirmat, totodată, faptul că nu se cunoaşte beneficiul administrării postoperatorii a antibioticelor. Întrucât există concluzii contradictorii din cele două recenzii sistematice citate (adică cele întreprinse de Ahmed & Sadd, respectiv de Esposito şi colab), clinicienii trebuie să interpreteze datele pe cont propriu. Cu toate acestea, în opinia autorilor dacă 50% dintre studiile din prima recenzie sistematică au constatat un beneficiu oferit de utilizarea antibioticelor, iar cea de-a doua recenzie a demonstrat la rândul ei un avantaj, se poate presupune că pentru implantarea dentară de rutină o doză preoperatorie de 2g amoxicilină (sau 600mg clindamicină pentru pacienţii alergici la penicilină) reprezintă un protocol prudent. Mai mult, există numeroase situaţii - proceduri chirurgicale complicate, plasarea grefelor osoase, inserarea implanturilor multiple, intervenţie prelungită, pacient cu stare medicală compromisă - când clinicianul trebuie să ia o decizie justă cu privire la necesitatea prescrierii antibioticelor postoperator pentru o perioadă prelungită (de exemplu 1 săptămână). În ceea ce priveşte incidenţa infecţiilor după extracţiile molarilor de minte în rândul persoanelor sănătoase, Oomens & Forouzanfar au evaluat 24 studii pentru a determina dacă exista vreun beneficiu în ceea ce priveşte prescrierea profilactică a antibioticelor. Ei au concluzionat existenţa unor date limitate care să susţină această practică şi că nu există un consens legat de capacitatea antibioticelor adjuvante de a reduce apariţia infecţiilor. În cele din urmă, decizia de a prescrie un antibiotic înainte sau după diverse proceduri chirurgicale discutate mai sus trebuie luată recunoscând că utilizarea exagerată a medicamentelor a dus la dezvoltarea tulpinilor bacteriene rezistente şi la efecte adverse nedorite. De aceea, clinicianul trebuie să evalueze în fiecare situaţie raportul risc/beneficiu în prescrierea unui antibiotic.

REACŢIA INFLAMATORIE: DUPĂ CHIRURGIE, PATOGENI SAU IRITANŢI Inflamaţia este un răspuns biologic dat de ţesuturile vasculare la stimulii nocivi (de exemplu după intervenţii chirurgicale, la agenţi iritanţi sau patogeni). Prezenţa inflamaţiei nu înseamnă neapărat existenţa unei infecţii clare. Clasic, semnele unei inflamaţii includ: eritemul, căldura, durerea, edemul şi pierderea funcţiei. actualităţi stomatologice | 41

OROFACIAL INFECTION | CONTINUING EDUCATION Figurile 1. Fistulă #4.6. asociată unui abces endodonticparodontal. La palpare, traiectul fistulei poate exprima colecţie purulentă. De obicei, un abces parodontal nu dezvoltă fistulă. Aspectul său reflectă de obicei o etiologie endodontică ce a cauzat leziunea (Fotografie Dr. Mehmet Dikman).

2. Aspectul clinic al regiunii #2.3. obiectivând colecţia purulentă la palpare. (Fotografie Dr. John Cavallaro).

Totuşi, aceste reacţii inflamatorii constau din modificări secvenţiale care pot afecta funcţia sau structura ţesutului. După lezarea celulară, celulele afectate îşi pierd conţinutul spre spaţiile extracelulare şi se eliberează mediatori chimici care reglează reacţiile inflamatorii, precum histamina şi bradikinina. Aceşti mediatori se asociază cu amplificarea migraţiei leucocitare, a fagocitozei şi permeabilitatea crescută a vaselor sanguine. Modificările hemodinamice, precum vasodilataţia, duce la flux sangvin adiţional spre regiunile lezate. Mai mult, aprovizionarea sangvină normală dintre capilare şi ţesut este tulburată şi în ţesutul afectat curge şi mai mult fluid decât în sens invers, cauzând edem. Ca rezultat al celor două procese – hemoragie şi edem – tumefacţia iniţială

poate începe la câteva minute sau ore după leziune. Modificările enumerate mai sus survin timpuriu după tulburare şi în funcţie de severitatea plăgii, pot persista timp de câteva zile. Edemul nu difuzează în mod egal în toate direcţiile dinspre locul leziunii. Fenomenul este ghidat de ataşamentele musculare, fascii şi structuri precum osul sau dinţii. Modificările tisulare menţionate se pot asocia cu disconfort şi diminuarea funcţiilor.

ÎNŢELEGEREA SEMNELOR CLINICE ALE UNEI INFECŢII Uneori este dificilă diferenţierea clinică între edemul postoperator şi tumefacţia produsă de o infecţie. În această privinţă se pot folosi anumite caracteristici pentru a le distinge.

42 | actualităţi stomatologice – anul 17, martie 2015

Edemul este o consecinţă iniţială frecventă după o procedură chirurgicală şi, de obicei, nu se manifestă o infecţie în sine timp de cel puţin 48 ore. La palpare, edemul este în general moale şi nedureros şi se diminuează după perioada iniţială de tumefacţie (24-72 ore). În contrast, tumefacţia asociată cu o infecţie se poate agrava în timp. O arie infectată este adesea dureroasă la palpare şi se poate acompania cu puroi, febră, stare generală alterată, noduli limfatici sensibili şi trismus; în plus, regiunea poate fi fierbinte şi poate deveni indurată. Supuraţia este un semn cardinal al unei infecţii, dar poate să lipsească. Puroiul este de obicei un fluid vâscos gros care se produce adesea ca reacţie la o infecţie. Pe măsură ce neutrofilele mor, ele sunt distruse de macrofage, formând astfel puroiul. Secreţia este de obicei albă sau galbenă, dar poate deveni roşie, verde sau albastră (fig. 2, 3). Puroiul alb şi galben reflectă de obicei o infecţie cu Streptococcus pyogenes sau Staphylococous aureus. O secreţie roşie denotă amestecarea sângelui cu puroiul. Dacă puroiul este verde, culoarea se datorează încorporării mieloperoxidazei produsă de neutrofile. Un fluid clar (serul) reflectă vindecarea şi nu se consideră semn de infecţie. Exsudatul este termenul medical pentru drenaj şi poate apărea într-o varietate de forme. Apariţia sa este un indicator al vindecării normale a plăgii. Postoperator se pot observa următoarele tipuri de secreţii: • Drenaj seros De obicei în primele 48-72 de ore după incizie, eliberarea din plagă a unui exsudat seros este normală. Este clar şi poate avea un aspect uşor gălbui. • Secreţie sero-sangvinolentă Este o secreţie subţire, apoasă compusă din sânge şi ser. Poate avea aspect uşor rozaliu datorită hematiilor prezente şi este normală în stadiile timpurii ale vindecării.

OROFACIAL INFECTION | CONTINUING EDUCATION *După pagina web GlobalRPH. Tabelul de dozare a antibioticelor http://www. globalrph.com/antibiotics-other.htm (28 martie 2014).

ANTIBIOTIC

DOZE

Penicilina VK

250-500mg, la 6ore*

Amoxicilina

250-500mg la 8 ore* sau 500-875mg la 12ore

Amoxicilina plus acid clavulanic

250-500mg la 8ore* sau 875mg+125mg la 12ore

Clindamicina

150-450mg la 6ore

Doxiciclina

100mg la 12ore

Eritromicina

500-1000mg la 6ore

Metronidazol

500-750mg la 6-12ore

Azitromicina

500mg/zi pentru 3 zile consecutive sau 500mg în prima zi apoi 250mg timp de 4 zile*

Tabelul 2. Dozele antibioticelor folosite în mod obişnuit pentru tratarea infecţiilor acute. • Secreţie sangvinolentă Exsudatul prezintă cantitate mai mare de sânge decât secreţia serosangvinolentă. Această secreţie nu este tipică pentru o plagă în curs de vindecare. • Secreţie purulentă Puroiul nu reprezintă un rezultat normal după o intervenţie chirurgicală.

DIAGNOSTICAREA UNEI INFECŢII În diagnosticul infecţiei sunt utile evaluările clinice şi radiologice.

exemplu, diverse forme de osteomielită - infecţiile afectează aspectul osului. Un dinte nevital poate prezenta o regiune apicală radiolucentă; infecţiile sinusale demonstrează de obicei un sinus neclar; şi alte modificări ale densităţii osoase sau ale modelului trabecular se pot asocia cu o infecţie. Diferenţierea între abces şi celulită Criteriile pentru a discerne între un abces şi celulită sunt enumerate în tabelul 1.

• Palparea Aria infectată poate fi palpată delicat în privinţa fluctuenţei. Dacă este prezentă o infecţie, palparea provoacă de obicei un răspuns dureros, iar nodulii limfatici submandibulari şi sublinguali pot fi sensibili.

Diferenţierea între diferite abcese Un abces parodontal se manifestă de obicei sub formă de tumefacţie dureroasă, eritematoasă adiacentă unui dinte; se asociază în mod tipic cu adâncimi mari de sondare; rareori este prezentă o fistulă de drenaj. În schimb, un abces endodontic demonstrează adesea un tract fistulos inflamat, situat de obicei apical de joncţiunea mucogingivală. Pe radiografie la apexul dentar se observă în mod frecvent o radiolucenţă. Infecţiile periimplantare pot fi cronice sau acute. O infecţie acută este similară cu un abces parodontal, dar este de obicei circumferenţială în jurul unui implant.

• Evaluarea radiografică Radiografiile pot ajuta la determinarea rolului contributiv al unui dinte, implant sau sechestru de os în cadrul unei infecţii. În anumite situaţii - de

Testarea pentru infecţie Inspectaţi linia de incizie pentru puroi După intervenţia chirurgicală, dacă pacientul raportează disconfort este prudentă identificarea purulenţei.

• Inspecţia vizuală În cursul inspecţiei vizuale, trebuie examinată faţa şi gâtul în privinţa eritemului şi asimetriei datorate tumefacţiei, iar pacientul trebuie evaluat intraoral pentru tumefacţie localizată sau difuză şi modificarea culorii ţesutului.

Aceasta se poate face prin apăsarea ţesutului adiacent unei incizii într-o manieră care ar exprima supuraţie prin linia de incizie. Culturi din infecţie În momentul inciziei şi drenajului, se recomandă uneori obţinerea unei probe de puroi sau fluid corporal pentru cultivare şi testarea sensibilităţii. O cultură se poate realiza pentru a afla ce tip de microorganism(e) cauzează o infecţie. Un test de sensibilitate determină tipul antibioticelor eficiente. În cazul abceselor dentare localizate, de obicei nu se fac culturi microbiologice. Totuşi, dacă este prezentă celulita, se recomandă obţinerea unei culturi pentru a avea un diagnostic exact în ceea ce priveşte sensibilitatea bacteriană la antibiotice. Hemoleucograma sau tabloul sanguin Se pot solicita evaluări de laborator când infecţiile sunt recurente sau atipice sau pot reflecta o boală sistemică de fond. Una dintre componentele hemoleucogramei (complete blood count, CBC) constă în evaluarea numărului de leucocite (numărul WBC). Un număr redus WBC se poate datora diverselor stări, precum insuficienţa măduvei osoase cauzată de infecţie, radiaţie sau afecţiuni ale ficatului sau splinei, etc. Creşterea numărului de WBC (leucocitoza) poate surveni din cauza bolilor infecţioase, inflamatorii (precum o artrită reumatoidă sau alergie), leucemie, stres emoţional sau fizic sever şi distrugere tisulară (cum ar fi arsurile). Principalele tipuri de celule sangvine albe sunt neutrofilele, limfocitele, monocitele, eozinofilele şi bazofilele. Un număr crescut de neutrofile poate indica infecţie bacteriană sau o infecţie virală acută.

TRATAMENTUL INFECŢIILOR Obiectivul unei terapii antibiotice constă în diminuarea atacului bacterian şi prevenirea complicaţiilor suplimentare datorate diseminării infecţiei. actualităţi stomatologice | 43

OROFACIAL INFECTION | CONTINUING EDUCATION Figura 3. Radiografia regiunii #2.3. demonstrează pierderea osului alveolar asociată cu o infecţie. (Radiografie Dr. John Cavallaro).

Rezoluţia unei infecţii poate necesita agenţi antimicrobieni sistemici, chirurgie sau o combinaţie a ambelor modalităţi. Terapia nechirurgicală Patogenitatea bacteriilor este consolidată de sinergismul dintre două sau mai multe microorganisme care domină procesul infecţios. De aceea, un antibiotic pentru controlul unei infecţii trebuie să interfereze cu sinergismul dintre organismele ofensatoare cheie, şi nu este obligatorie deţinerea unui medicament care să fie specific pentru toate bacteriile implicate în infecţie. Un antibiotic se administrează de obicei când pacientul manifestă semnele unei infecţii. Dacă nu există fluctuenţă, majoritatea antibioticelor se prescriu pentru 7-10 zile (tabelul 2). De obicei, reacţia fizică a pacientului va reflecta eficacitatea terapiei medicamentoase. De asemenea, este nevoie de complianţă cu privire la administrarea medicamentului. Antibioticele frecvent utilizate pentru tratarea infecţiilor orale acute Betalactamicele Penicilina, ampicilina, amoxicilina sunt medicamente bactericide cu spectru larg şi sunt eficiente pentru majorita-

tea infecţiilor orale. Totuşi, tulpinile bacteriene care generează betalactamaze au determinat rezistenţa la antibioticele betalactamice, cauzând eşuarea tratamentelor. Combinaţia antibioticelor betalactamice cu un inhibitor de betalactamază, cum ar fi amoxicilina plus acidul clavulanic (Augmentin), acţionează împotriva bacteriilor rezistente. Penicilina VK şi amoxicilina sunt adesea indicate pentru infecţiile odontogene; totuşi, unii autori consideră Augmentin ca fiind cel mai bun antibiotic pentru controlul infecţiilor bacteriene orale la indivizii nealergici la peniciline. Cefalosporinele nu sunt foarte eficiente împotriva anaerobilor gram-negativi şi nu oferă niciun beneficiu comparativ cu penicilinele. Macrolidele Eritromicina, azitromicina sunt antibiotice bacteriostatice şi nu sunt foarte eficiente împotriva anaerobilor care aparţin de genurile Bacteroides, Fusobacterium, Porphyromonas şi Prevotella. De aceea nu sunt considerate eficiente în infecţiile orale. Tetraciclinele Sunt bacteriostatice şi au spectru larg; totuşi, nu sunt medicamentele de elecţie în cazul infecţiilor orale, pentru că aproximativ 12% dintre bacteriile orale sunt rezistente la tetracicline. Metronidazolul Este specific pentru bacteriile anaerobe gram-negative. Se prescrie adesea în combinaţie cu alte antibiotice – cum ar fi amoxicilina cu sau fără acid clavulanic. Clindamicina Este eficientă împotriva organismelor anaerobe, aerobe gram pozitive şi producătoare de betalactamaze.

44 | actualităţi stomatologice – anul 17, martie 2015

La pacienţii alergici la betalactamice, clindamicina este medicamentul de elecţie în cazul infecţiilor orale.

ALTE ASPECTE ALE ADMINISTRĂRII MEDICAŢIEI Alte aspecte legate de antibioticele utilizate în mod obişnuit pentru tratarea infecţiilor orale includ durata tratamentului, rezistenţa bacteriană şi terapia combinată. (Dozele antibioticelor folosite în mod obişnuit pentru tratarea infecţiilor acute se regăsesc în tabelul 2). Durata Durata tratamentului medicamentos nu s-a stabilit pentru fiecare tip de infecţie, dar se administrează în general timp de 7-10 zile. Azitromicina se prescrie doar pentru 3-5 zile. Bascone şi colab. au specificat 500 mg/zi timp de 3 zile (tabelul 2); totuşi, se prescrie în mod obişnuit conform schemei: 500 mg în prima zi, urmată de 250 mg zilnic timp de 4 zile. Rezistenţa bacteriană Numărul microbilor rezistenţi la antibiotice s-a dublat în ultimii 10-15 ani. Prin urmare, antibioticele nu ar trebui prescrise la întâmplare. Trebuie menţionat că dozele mai mari de betalactamice pot oferi rezultate mai bune decât dozele reduse; de aceea, trebuie prescrisă doza maximă. În contrast, dozele crescute de macrolide (precum eritromicina) nu asigură rezultate mai bune împotriva bacteriilor rezistente. Combinaţia de antibiotice Întrucât există un număr tot mai mare de tulpini bacteriene rezistente, se folosesc combinaţii de antibiotice care exercită efect sinergic împotriva florei patogene diverse - cum ar fi amoxicilina plus acid clavulanic, amoxicilina plus metronidazol sau la persoanele cu alergie la peniciline, o combinaţie de ciprofloxacină plus metronidazol. Totuşi, combinaţiile de medicamente ar trebui rezervate pentru infecţiile severe sau refractare.

OROFACIAL INFECTION | CONTINUING EDUCATION Figurile 4. Abces palatinal determinat de pierderea vitalităţii #1.1. 5. După efectuarea unei incizii se plasează un dren prin linia de incizie pentru a facilita drenajul continuu (Fotografii Dr. George Romanos).

IMPACTUL PH-ULUI DIN ŢESUTUL INFECTAT ASUPRA TEHNICII ANESTEZICE pH-ul din ţesutul infectat influenţează tehnica de anesteziere. pH-ul sangvin normal este de aproximativ 7,4; un pH mai mic este considerat acid, iar valorile mai mari indică alcalinitate. În prezenţa unui abces, pH-ul ţesutului se reduce la 5,532 sau chiar mai puţin. De aceea, când se injectează un anestezic, care este o sare acido-bazică slabă, nu se disociază bine şi devine disponibilă o cantitate mică de baze libere pentru a difuza în fibrele nervoase bogate în lipide. Pentru a compensa acest deficit, clinicianul ar trebui să administreze anestezie în jurul locului infectat şi să ia în considerare aplicarea blocu-

rilor regionale în loc de injecţiile prin infiltraţie.

FORMA INCIZIEI ŞI A LAMBOULUI ÎN MANAGEMENTUL INFECŢIILOR ORALE Sunt prezentate mai jos două abordări diferite de concepere a inciziei şi a lamboului în managementul infecţiilor orale: (1) incizia simplă şi drenajul pentru a permite eliberarea colecţiei purulente; şi 2) o abordare cu lambou pentru a realiza acelaşi lucru, dar cu asigurarea accesului pentru îndepărtarea cauzei (cum ar fi un implant infectat). (1) Incizia şi drenajul O regiune infectată, fluctuentă trebuie incizată, linia de incizie fiind dictată

46 | actualităţi stomatologice – anul 17, martie 2015

de factorii anatomici. Incizia se face cu o lamă chirurgicală şi trebuie extinsă prin periost până la nivelul osului. În incizie se introduce o pensă hemostatică şi se poate deschide cca 5mm pentru a permite drenajul puroiului. După efectuarea inciziei, ţesutul adiacent este manipulat pentru a ghida spre exterior puroiul rezidual. Se prescrie de obicei un antibiotic pentru 1 săptămână. Dacă s-a evacuat colecţia, se plasează un dren (fig. 4, 5). Pentru a preveni deplasarea drenului, se practică o sutură prin ţesut şi dren. După 2-3 zile drenul se îndepărtează. Dacă regiunea este încă purulentă, drenul trebuie înlăturat, plaga se irigă şi se plasează un nou dren pentru a menţine drenajul. În acest moment ar putea deveni necesară înlocuirea antibioticelor şi efectuarea unei debridări mai agresive. În plus, dacă pacientul nu răspunde la tratament ar fi prudent de obţinut o probă pentru cultură şi testarea sensibilităţii la antibiotice, îndeosebi dacă aceasta nu s-a efectuat iniţial când s-a drenat locul. Dacă problema preliminară era reprezentată de un abces parodontal sau periimplantar asociat cu profunzime de sondare mare, se inseră o ansă ultrasonică pentru drenaj. Această tehnică funcţionează bine ca măsură temporară dacă clinicianul este în imposibilitatea de a debrida chirurgical zona infectată. Infecţiile de origine endodontică necesită pulpectomie şi lărgirea canalului radicular pentru drenaj suficient. De asemenea, trebuie verificată ocluzia pentru că o infecţie induce adesea supraerupţia dintelui, ducând la hipermobilitate şi disconfort masticator. Pacientului i se prescriu antibiotice timp de 1 săptămână. (2) Abordare cu lambou Dacă este necesară elevarea unui lambou pentru a extrage dintele, implantul sau ţesutul granulomatos, plasarea inciziei trebuie să ţină cont de: considerentele anatomice; dimensiunea adecvată; baza largă a lamboului; iar marginile trebuie să se situeze în os sănătos. În plus, pentru a permite drenaj suficient, cel mai bine este să se evite închiderea primară. Pe măsură ce ţesuturile infec-

SPAŢIUL DEFINIT

REGIUNE

DINŢII IMPLICAŢI DE OBICEI

Bucal

Intraorbitală, zigomatică, bucală

Molarii şi premolarii maxilari, molarii mandibulari

Fosa canină (spaţiul infraorbital)

Caninii maxilari

Parotidian

Limita mandibulară posterioară

De obicei nu este de origine odontogenă

Submental

Submentală

Dinţii frontali mandibulari

Submandibular (unilateral) Submandibulară (unilateral)

Dinţii posteriori mandibulari

Submandibular (bilateral)

Diseminarea infecţiei mandibulare

Sublinguală, submandibulară Sublinguală cu angina Ludwig

Parafaringian

Laterală şi retrofaringiană

Dinţii mandibulari posteriori

Pterigomandibular

Aria mediană a mandibulei şi muşchiul pterigoidian medial

Molarii mandibulari posteriori

Infratemporal

Fosa infratemporală

Dinţii maxilari

Tabelul 3. Cele mai frecvente infecţii ale spaţiilor profunde. tate devin tot mai friabile din cauza numărului tot mai mare de celule inflamatoare şi a reducerii colagenului, suturarea ţesutului infectat necesită includerea unei porţiuni mari de ţesut. Mai mult decât atât, când o infecţie se tratează în combinaţie cu o intervenţie terapeutică, îndeosebi când sunt manifeste simptome generale ale infecţiei, trebuie recomandate analgezice, hidratare, suport nutritiv şi medicaţie antiinflamatoare.

RĂSPÂNDIREA INFECŢIILOR DENTARE: INFECŢIILE LOJELOR PROFUNDE Infecţiile localizate au potenţialul de a se disemina prin sistemul sangvin, vasele limfatice sau planurile tisulare. Se pot răspândi prin sistemul sangvin datorită bacteriemiei sau unui tromb infectat iar în lichidul limfatic prin vasele limfatice care conectează serii de noduli. Un nodul limfatic implicat se măreşte şi devine palpabil. Un exsudat inflamator poate trece de-a lungul planurilor faciale implicând regiuni adiacente şi distante (tabel 3). Diseminarea infecţiei este facilitată de bacterii ca streptococii, care produc streptokinază şi hialuronidază. Aceste enzime distrug fascia din jurul muşchilor şi organelor şi transformă potenţiale spaţii în compartimente tisulare reale. Multe dintre spaţiile profunde sunt adiacente una alteia, iar o infecţie se poate răspândi de la un spaţiu la altul. La maxilar o infecţie se poate extinde în spaţiile vestibulare, bucale, canine, infratemporale şi palatinale iar la

mandibulă, în spaţiile vestibulare, submentale, sublinguale, submandibulare, pterigomandibulare şi parafaringiene (tabel 3). Imposibilitatea de a gestiona prompt celulita poate duce la sechele ce periclitează viaţa pacienţilor: tromboza sinusului cavernos, septicemie, obstrucţia căilor aeriene şi mediastinită. Osteomielita şi sechestrele osoase reprezintă la rândul lor posibile complicaţii ale infecţiilor netratate. Pacienţii care prezintă tumefacţie, trismus şi deglutiţie dureroasă necesită terapie agresivă. Semne specifice de avertizare ale celulitei refractare includ disfagia, dispneea, trismusul şi tumefacţia progresivă. Dacă se înregistrează un răspuns inadecvat la terapia iniţială, sau semnele şi simptomele infecţiei sunt avansate, aceşti pacienţi ar trebui îndrumaţi către un departament de specialitate şi eventual spitalizaţi.

CONCLUZII Managementul infecţiilor dentare acute necesită înţelegerea aspectelor legate de microbiologie, anatomie, farmacologie, vindecarea plăcii şi chirurgie orală. Recunoaşterea semnelor precoce de inflamaţie şi diferenţierea acestora de caracteristicile unei infecţii facilitează intervenţia la timp şi evită complicaţiile ulterioare. Un istoric medical complet facilitează tratamentul sigur al pacienţilor cu stare medicală compromisă, iar respectarea strictă a unui protocol aseptic limitează infecţiile orofaciale postchirurgicale. De exemplu, s-a sugerat că un motiv principal al pierderii timpurii a implantului constă în contaminarea

bacteriană în timpul inserării. De aceea, în pofida lipsei unui consens referitor la antibioterapia profilactică înainte de inserarea unui implant dentar, în opinia autorilor administrarea preventivă este recomandată pentru a asigura existenţa unui nivel sangvin eficient în cursul procedurilor chirurgicale. În această privinţă, s-au citat date care susţin afirmaţia potrivit căreia acest protocol (2g, 1 oră preoperator) reduce rata eşecului implantar. În ceea ce priveşte intervenţiile chirurgicale complicate (pacienţi cu stare medicală compromisă, locaţii infectate, proceduri extinse de augmentare osoasă, intervenţii prelungite) rămâne la latitudinea clinicianului să prescrie antibiotice pre- şi postoperator ca măsură profilactică. Dacă apare o infecţie postoperatorie, diagnosticul şi managementul timpuriu împiedică, de obicei, răspândirea sa. Atunci când se asociază fluctuenţă, incizia şi drenajul asigură tratamentul imediat, iar îndepărtarea cauzei este esenţială. Această ultimă afirmaţie este deosebit de importantă şi trebuie subliniată. Antibioticele utile în managementul infecţiilor orale sunt amoxicilina / acidul clavulanic, clindamicina, penicilina VK, amoxicilina şi metronidazolul. Imposibilitatea de a obţine rezultate clinice impune dispensarizare riguroasă şi modificarea antibioticelor prescrise, iar debridarea chirurgicală se poate impune. Doza antimicrobiană inadecvată şi lipsa suficientei complianţe din partea pacientului ar trebui considerate ca posibile motive pentru lipsa răspunsului aşteptat. Dacă infecţia continuă să se agraveze, este necesară îndrumarea către un chirurg oro-maxilo-facial sau la spital. ¤ actualităţi stomatologice | 47

CONTINUING EDUCATION | QUIZ

CHESTIONAR MANAGEMENTUL CLINIC AL INFECŢIILOR OROFACIALE ACUTE 1. Unde apar în mod obişnuit infecţiile subclinice? a. în treimea incizală a unui dinte; b. în pungile din jurul dinţilor şi implanturilor dentare; c. la nivelul pielii; d. în osul alveolar. 2. În general, principalii agenţi etiologici ce cauzează infecţii oro-faciale sunt: a. bacterii anaerobe; b. fluide tisulare; c. secreţii din exsudat; d. bacterii aerobe. 3. Prezenţa inflamaţiei: a. înseamnă că există cu certitudine o infecţie; b. nu înseamnă în mod obligatoriu că există o infecţie clară; c. sugerează că un dinte prezintă abces; d. este un semn al eşuării implantului. 4. La palpare, edemul, o consecinţă iniţială obişnuită după o intervenţie chirurgicală este de obicei: a. moale şi nedureros; b. tare şi foarte dureros; c. o stare ce se agravează după perioada iniţială de tumefiere; d. un semn cardinal al unei infecţii. 5. Netipică pentru o plagă în curs de vindecare, ce tip de secreţie prezintă o cantitate mai mare de sânge? a. secreţie seroasă; b. secreţie serosangvinolentă; c. secreţie sangvină; d. secreţie purulentă.

48 | actualităţi stomatologice – anul 17, martie 2015

a 6.

10.

CHESTIONAR / nr. 65/ Martie 2015

a 1.

6. Ce tip de abces obiectivează adesea un tract fistulos inflamat, de obicei apical de joncţiunea mucogingivală? a. un abces parodontal; b. un abces endodontic; c. un abces periimplantar; d. un abces palatinal. 7. Infecţia bacteriană sau infecţia virală acută poate fi indicată de creşterea: a. valorilor din hemoleucogramă totală; b. pH-ului sanguin; c. antibioticelor; d. neutrofile. 8. La pacienţii alergici la betalactamice medicamentul de elecţie pentru infecţiile orale este: a. azitromicina; b. tetraciclina; c. clindamicina; d. toate cele de mai sus. 9. În managementul infecţiilor orale, o regiune fluctuentă: a. trebuie drenată; b. trebuie tratată printr-o abordare cu lambou; c. nu ar trebui tratată cu antibiotic; d. nu se poate drena. 10. Infecţiile localizate au potenţialul de a se disemina prin: a. sistemul sangvin; b. vasele limfatice; c. planurile tisulare; d. toate cele de mai sus.

Răspunsurile corecte se vor publica în numărul următor al revistei.

“... AM ALES

A6:

ATÂT DE PRACTIC ATÂT DE STILAT”

GEOMETRIE SPAȚIALĂ

DESIGN ÎN MIȘCARE A6 Plus International

A6 Plus Continental

Pedala multifuncțională disponibilă în diferite modele, care încorporează controlul scaunului pacientului și dinamica instrumentelor. O gamă extinsă de reglaje pentru înălțime (între 42 și 75 cm, în funcție de model), înclinare, poziționare verticală - orizontală și suport lombar.

SHOWROOM SITEA - GAMĂ COMPLETĂ DE UNITURI DENTARE, APARATURĂ STOMATOLOGICĂ ȘI MATERIALE CONSUMABILE. Str. Oltarului nr. 4, sector 2, 020765, București (Intersecția Calea Moșilor / Mihai Eminescu, la 200m către B-dul Carol I, pe partea dreaptă)

Tel/Fax: 021 528 03 20 -21 -22 -23 info@sitea.ro, www.sitea.ro

IMMEDIATE RESTORATION | ESTHETIC DENTISTRY Post-Traumatic Treatment of Maxillary Incisors By Immediate Dentoalveolar Restoration with Long-Term Follow-Up by Ariádene Cristina Pértile de Oliveira Rosa, DDS, MSc; Carlos Eduardo Francischone, DDS, MSc, PhD; Mauricio de Almeida Cardoso, DDS, MSc, PhD; Ana Carolina Alonso, DDS; Leopoldino Capelozza Filho, DDS, MSc, PhD; and José Carlos Martins da Rosa, DDS, MSc, PhD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 36(2) February 2015. Copyright © 2015 to AEGIS Communications. All rights reserved.

TEHNICA DE RESTAURARE DENTOALVEOLARĂ IMEDIATĂ PENTRU REZULTATE ESTETICE

Despre autori Ariádene Cristina Pértile de Oliveira Rosa, DDS, MSc PhD Student in Oral Implantology Carlos Eduardo Francischone, DDS, MSc, PhD Full Professor Dept. of Implantology, São Leopoldo Mandic Dental Research Center, Campinas/SP, Brazil Mauricio de Almeida Cardoso, DDS, MSc, PhD Full Professor, Department of Orthodontics Ana Carolina Alonso, DDS Student Leopoldino Capelozza Filho, DDS, MSc, PhD Full Professor, Department of Orthodontics. Dept. of Orthodontics University of Sagrado Coração, Bauru, São Paulo, Brazil José Carlos Martins da Rosa, DDS, MSc, PhD PhD in Oral Implantology, Dept. of Implantology, São Leopoldo Mandic Dental Research Center, Campinas/SP, Brazil

tudiile clinice au evidenţiat că 16-30% din copii şi adolescenţi experimentează multiple traume dentare alveolare. Survenite de obicei la nivelul dinţilor maxilari anteriori, traumatismele pot genera probleme estetice, funcţionale şi fonetice. Fractura radiculară parţială sau completă poate fi un factor compromiţător semnificativ în leziunile traumatice. Deşi în general, în cazul unei fracturi radiculare verticale, prognosticul este favorabil, pierderea osoasă poate surveni din cauza diseminării bacteriilor şi a distrugerii ţesuturilor parodontale. Fracturile radiculare longitudinale reprezintă o cauză majoră a complicaţiilor după terapia endodontică. În aceste situaţii, decizia

50 | actualităţi stomatologice – anul 17, martie 2015

Obiectivul acestui raport de caz cu monitorizare pe termen lung este reprezentat de sugerarea utilizării unei tehnici multidisciplinare, restaurarea dento-alveolară imediată, ca alternativă la erupţia forţată cu dispozitive ortodontice pentru tratarea defectelor osoase din ariile estetice în jurul unui dinte fracturat. de extracţie se impune rapid, fiind obligatorie pentru a opri pierderea osoasă, mai ales în cazul în care fractura prezintă comunicare cu mediul oral. Prognosticul depinde de momentul şi abordul chirurgical, volumul pierderii osoase, cantitatea disponibilă de os vestibular pentru a susţine mucoasa facială şi de prezenţa infecţiei reziduale. În unele cazuri, alveola poate fi compromisă, de obicei cu pierderea peretelui osos bucal, atât de important pentru stabilitatea conturului ţesutului moale în zona estetică.

RAPORT CLINIC O pacientă de 18 ani se prezină cu fractură radiculară la nivelul incisivului central maxilar drept. Istoricul a inclus avulsia ambilor centrali maxilari la vârsta de 7 ani, aceştia fiind imediat replantaţi. La 10 ani, în cursul tratamentului ortodontic, s-a diagnosticat necroză pulpară cu obiectivarea diminuării camerei pulpare la nivelul incisivilor replantaţi şi s-a efectuat tratamentul endodontic, urmat de monitorizare. Terapia ortodontică a continuat pe o perioadă de 4 ani, www.actualitatistomatologice.ro

IMMEDIATE RESTORATION | ESTHETIC DENTISTRY

2 Figurile 1. Evaluarea clinică iniţială a incisivilor centrali compromişi. 2. Examinarea tomografică a #1.1. cu fractură radiculară şi defect la nivelul peretelui osos vestibular. 3. Reconstrucţia peretelui vestibular cu grefă recoltată din tuberozitatea maxilară dreaptă, după inserarea implantului şi fabricarea unei coroane provizorii imediate.

timp în care au survenit abcese şi drenaje vestibulare în regiunea apicală a 1.1., ceea ce a cauzat pierderea osoasă vestibulară din dreptul dintelui. În această perioadă, s-a încercat de două ori retratamentul endodontic al ambilor incisivi, dar fără succes. La vârsta de 18 ani a survenit fractura radiculară a 1.1, constituind indicaţie pentru extracţie (fig. 1, 2). Şase luni mai târziu, s-au obiectivat leziuni periapicale recurente la nivelul incisivului controlateral 2.1. (fig. 4, 5), ceea ce a motivat decizia de extracţie. Planul de tratament a inclus: extracţia seriată a ambilor centrali maxilari şi realizarea restaurării dento-alveolare imediate (Immediate Dentoalveolar Restoration, IDR) în două etape diferite (fig. 3-11); plasarea a două bonturi ceramice şi coroane integral ceramice (fig. 12-15); şi continuarea tratamentului ortodontic pentru finalizarea cazului.

Tratamente chirurgicale şi protetice Medicaţia preoperatorie a inclus 1g amoxicilină şi 8mg dexametazonă cu o oră înaintea intervenţiei chirurgicale. Protocolul preoperator a inclus şi clătirea pentru 30sec cu soluţie de clorhexidină 0,12%. După administrarea anesteziei locale, s-a extras atraumatic incisivul 1.1. cu ajutorul periotoamelor, menţinând integritatea pereţilor osoşi restanţi şi a papilelor. Ulterior, s-a chiuretat alveola pentru a înlătura ţesutul de granulaţie şi ţesutul conjunctiv parodontal restant. Inserarea imediată a implantului s-a efectuat prin poziţionarea tridimensională (3-D) a implantului, conform descrierii lui Buser et al. Pentru a determina forma anatomică a defectului, s-au evaluat măsurătorile de la nivelul osos cel mai apical până la alveolă şi defectul mezio-distal. A urmat inserarea implantului cu confirmarea stabili-

52 | actualităţi stomatologice – anul 17, martie 2015

tăţii primare a acestuia (>35Ncm). Pentru procedura de recoltare a grefei osoase necesare, s-a administrat anestezia şi s-a practicat o incizie muco-periostală la mijlocul crestal al tuberozităţii maxilare, distal de ultimul molar. Nu a fost necesară o incizie de eliberare datorită dimensiunii permisive a ariei de acces. S-a selectat o daltă chirurgicală cu lăţimea mai mare cu 2mm faţă de dimensiunea defectului osos ce urmează a fi reconstituit. Grefa osoasă cortico-spongioasă recoltată din regiunea donoare s-a manevrat cu ajutorul unui cleşte ciupitor de os pentru a reproduce forma defectului alveolar. Osul recoltat s-a inserat cu corticala orientată vestibular, obţinându-se stabilitatea primară a grefei. Tehnica de restaurare dento-alveolară imediată (descrisă de Rosa et al) a continuat cu compactarea de os spongios recoltat de la nivelul tuberozităţii în spaţiul restant dintre implant şi grefă pentru a obţine stabilizarea secundară a grefei. Etapa chirurgicală s-a finalizat cu sutura regiunii donoare. S-a aplicat pe implant o coroană provizorie fabricată prin utilizarea faţetelor create anterior din răşină fotopolimerizabilă. Profilul de emergenţă ideal s-a stabilit pe proteza provizorie, cu menţinerea unui spaţiu liber pentru vindecarea ţesuturilor moi, conformarea unei margini gingivale groase şi stabile a viitorului ţesut periimplantar şi pentru a îmbunătăţi conturul gingival. Medicaţia postoperatorie a inclus amoxicilină (1,5g/zi x 7zile) şi dexametazonă (4mg/zi x 3zile), cu recomandarea de clătire delicată zilnică cu soluţie de clorhexidină (2ori/zi x 14 zile). Acelaşi tipar de proceduri s-au utilizat ulterior şi în cazul incisivului controlateral.

10 Figurile 4. Evaluarea clinică a incisivului controlateral la 6 luni după prima IDR. 5. Examinarea tomografică a #2.1. cu leziune periapicală recurentă. 6. Evaluarea gradului de pierdere osoasă alveolară, măsurat postextracţional. 7. Evaluarea defectului restant după inserarea implantului. 8. Inserarea grefei osoase corticospongioase.

9. Osul s-a recoltat din porţiunea laterală a tuberozităţii maxilare cu ajutorul unei dălţi şi s-a modelat pentru a se potrivi cu configuraţia defectului din peretele osos vestibular. 10. Osul spongios sub formă de particule s-a compactat între porţiunea medulară a grefei osoase şi suprafaţa implantului. 11. Coroana provizorie imediată s-a aplicat oferind închidere marginală şi acomodarea corectă a ţesuturilor moi.

actualităţi stomatologice | 53

IMMEDIATE RESTORATION | ESTHETIC DENTISTRY

Figurile 12-13. Controlul clinic prezentând stabilizarea volumului de ţesut moale – aspect vestibular (fig. 12) şi ocluzal (fig. 13). 14-15. Aspectul vestibular (fig. 14) şi ocluzal (fig. 15) după monitorizare 3 ani.

La şase luni după cea de-a doua IDR, s-au aplicat restaurări fabricate din ceramică pe zirconia, corespunzător ambilor centrali maxilari. Pacienta a fost reevaluată clinic şi radiologic la intervale de câte 6 luni. Imaginile 12-17 prezintă aspectul clinic (ocluzal, vestibular) şi radiologic la controlul efectuat după 3 ani.

DISCUŢII Încărcarea imediată postextracţională într-o regiune cu ţesut de susţinere intact reprezintă o abordare bine documentată în literatură. Prevenirea pierderii osoase şi menţinerea esteticii gingivale sunt factori cu impact major asupra succesului la un implant cu

inserţie imediată. Clinicienii clasifică implantarea imediată în alveole compromise fie ca proceduri avansate, fie complexe din punct de vedere al nivelului de dificultate. Obiectivul acestui raport de caz a constat în demonstrarea faptului că se pot obţine contururi estetice de ţesut moale, prevenindu-se totodată recesia mucoasei printr-o singură reabilitare chirurgicală a fracturii radiculare a incisivului central, asociată unei alveole compromise. Alveola postextracţională imediată trebuie evaluată minuţios înainte de inserarea unui implant pentru că, fractura radiculară şi posibila contaminare pot genera resorbţie osoasă relativ rapidă, desigur în funcţie de tipul, extinderea şi durata fracturii. Unele studii clinice au evaluat succesul implanturilor inserate imediat după extracţia dinţilor fracturaţi

54 | actualităţi stomatologice – anul 17, martie 2015

vertical, raportând rate de supravieţuire similare cu cele ale implanturilor plasate în locaţii vindecate. Totuşi, inserarea imediată poate fi provocatoare datorită prezenţei defectelor osoase, infecţiei şi/sau inflamaţiei. S-au inserat cu succes implanturi şi în locaţii contaminate fără complicaţii severe atunci când s-a realizat şi debridarea minuţioasă a alveolei. Nivelul suportului osos şi dimensiunile ţesutului moale învecinat sunt factori cheie în determinarea rezultatului estetic al restaurării implantare. Un alt factor determinant pentru succesul funcţional şi estetic în gestionarea fracturilor corono-radiculare complicate constă într-o abordare multidisciplinară care să implice chirurgie, parodontologie, protetică, endodonţie şi ortodonţie. Sunt disponibile unele alternative terapeutice pentru restaurarea pierderii osoase în cazul alveolelor compromise, precum amânarea

Figurile 16. Aspectul tomografic al #1.1 la controlul după 3 ani. 17. Aspectul tomografic al #2.1. la controlul după 3 ani.

implantării pentru a obţine vindecarea ţesutului moale, prezervarea crestei şi augmentarea cu grefe de bloc osos, regenerarea osoasă ghidată şi erupţia ortodontică forţată. O alternativă la augmentarea ţesutului moale şi dur constă în erupţia forţată cu dispozitive ortodontice înainte de inserarea implantului, bazată pe principiile osteofiziologice şi ortodontice. Creşterea volumului osos este legată de tensiunea aplicată asupra ligamentului parodontal în cursul tratamentului ortodontic, ce induce depozitarea de os nou prin activitate osteoblastică acolo unde există ataşament parodontal. Această tehnică prezintă mai multe avantaje, cum ar fi corectarea defectelor infraosoase izolate, repoziţionarea marginii gingivale şi alungirea coroanei clinice. Totuşi, etapa de erupţie ortodontică forţată creşte durata terapeutică globală. Prezentul raport de caz descrie o tehnică alternativă pentru restaurarea defectelor osoase după

fractura radiculară cu ajutorul grefei osoase tuberozitare maxilare asociată cu inserarea imediată a implanturilor într-o singură procedură prin conceputul IDR. Procedura descrisă a prezentat o serie de avantaje: durată de tratament scurtată, predictibilitate crescută şi rezultate estetice satisfăcătoare, menţinute în timp. Potrivit unor studii clinice, implanturile imediate şi timpurii inserate postextracţional pot ajuta la menţinerea stabilităţii ţesutului moale pentru un rezultat estetic.

osoasă şi gingivală eficientă. Caracterul trabecular al grefelor recoltate din tuberozitatea maxilară sugerează capacitatea accentuată a acestora de revascularizare şi eliberare a factorilor de creştere în regiunea donoare. Aşadar, aceste grefe trebuie transferate rapid pentru a preveni pierderea proprietăţilor lor fundamentale. Totuşi, tuberozitatea prezintă şi unele dezavantaje în privinţa cantităţii limitate a osului disponibil şi uneori, a dificultăţii accesului chirurgical.

În cadrul abordării IDR, defectul osos este restaurat cu grefă autogenă dela nivelul tuberozităţii maxilare, ce conţine celule osteoprogenitoare din celulele periosteale şi endosteale. Grefa este relativ uşor de recoltat şi adaptat la regiunea receptoare datorită maleabilităţii osului. În plus, la restaurarea peretelui osos vestibular, grefa osoasă obstrucţionează competiţia celulelor între ţesuturile dure şi moi, promovând astfel vindecarea

CONCLUZII

56 | actualităţi stomatologice – anul 17, martie 2015

Inserarea implanturilor în regiunile estetice, îndeosebi la nivelul alveolelor compromise, trebuie atent evaluată, iar decizia cu privire la planul de tratament adecvat nu trebuie amânată pentru a preveni pierderea osoasă. În cazul prezentat, utilizarea tehnicii IDR a condus la rezultate estetice predictibile şi stabilitatea ţesuturilor dure şi moi. ¤

DENTAL LINERS / BASES | CLINICAL TECHNIQUE Use of a Resin-Modified Glass-Ionomer (RMGI) Liner in Conservative Direct Treatment of Deep Caries by John F. Weston, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 36(1) January 2015. Copyright © 2015 to AEGIS Communications. All rights reserved.

UTILIZAREA LINERULUI IONOMER DE STICLĂ MODIFICAT CU RĂŞINĂ ÎN TRATAMENTUL DIRECT CONSERVATOR AL CARIEI PROFUNDE

Despre autor John F. Weston, DDS Owner/Director, Scripps Center for Dental Care, La Jolla, California

rintre clinicienii care, la restaurarea unui dinte, utilizează lineri dentari şi obturaţii de bază, există o gamă considerabilă de opţiuni şi practici. Mulţi practicieni optează pentru aplicarea unui liner sub majoritatea restaurărilor posterioare, considerând că aceasta constituie o asigurare împotriva hipersensibilităţii şi a cariei recurente. Cercetările recente au pus sub semnul întrebării această practică, constatând că un liner ciment ionomer de sticlă modificat cu răşină (resin-modified glass-ionomer, RMGI) nu a redus sensibilitatea postopera-

58 | actualităţi stomatologice – anul 17, martie 2015

Linerii şi obturaţiile de bază reprezintă o clasă de materiale dentare ce oferă protecţie suplimentară dintelui de restaurat, ajutând la prevenirea sensibilităţii postoperatorii rezultate din închiderea dentinară incompletă. Unii practicieni le utilizează, în timp ce alţii aleg să le evite.

torie în cazul restaurărilor de clasa I şi a II-a cu profunzime moderată. Totuşi, studiul nu a examinat efectul linerilor asupra restaurărilor mai profunde sau volumul considerabil de dovezi existente pe această temă care să susţină utilizarea lor. Acest articol explorează raţionamentul de la baza utilizării linerilor/ bazelor disponibili actualmente şi informaţiile în favoarea lor, prezentând şi un caz de tratament al cariei profunde recurente. Deşi linerii nu sunt necesari în toate situaţiile, datele demonstrează că pot fi eficienţi în cazurile în care utilizarea lor este justificată. www.actualitatistomatologice.ro

DENTAL LINERS / BASES | CLINICAL TECHNIQUE Figurile 1. Aspectul preoperator al restaurărilor vechi din amalgam cu coloraţie cenuşie şi microscurgeri generalizate. 2. Preparaţiile după îndepărtarea amalgamului. 3. Linerul RMGI preparat pentru aplicare. 4. După aplicarea linerului/bazei s-a efectuat gravarea totală cu acid fosforic 35%. 5. Imaginea preparaţiilor după gravarea linerului RMGI, a dentinei şi a smalţului.

DE CE SĂ FOLOSIM UN LINER?

60 | actualităţi stomatologice – anul 17, martie 2015

Există o varietate de puncte de vedere şi abordări când vine vorba de utilizarea sau nu a linerilor şi a bazelor în restaurarea dinţilor. Decizia unui clinician se bazează adesea pe profunzimea restaurării şi a proximităţii pulpei. Dacă nu se foloseşte niciun liner sau bază în cazul restaurărilor mai mari şi profunde, pacienţii pot experimenta uneori sensibilitate postoperatorie datorită inflamaţiei pulpare, iar restaurările pot prezenta în timp microscurgeri şi fracturi de stres.

28-30 mai 2015

Prevenirea sensibilităţii postoperatorii este unul dintre cele mai notabile motive pentru care medicii dentişti utilizează lineri, întrucât apariţia sa are impact nu doar asupra calităţii vieţii pacientului, ci poate influenţa negativ aprecierea competenţei clinicianului de către pacient. Linerii se pot utiliza, de asemenea, şi pentru a gestiona stresul exercitat asupra dintelui din cauza contracţiei de polimerizare a materialelor compozite, pentru că modulul lor redus poate ajuta la distribuirea mai uniformă a forţelor de-a lungul pereţilor unei preparaţii. Un simplu protocol de urmat se poate baza pe dimensiunea şi profunzimea restaurării. În cazul restaurărilor superficiale spre normale nu este necesară, de obicei, o bază sau un liner dacă se respectă tehnicile adezive adecvate. De multe ori, mai întâi se aplică un simplu compozit fluid care se foloseşte mai mult ca un strat compozit iniţial, de "adaptare". În exercitarea

acestei opţiuni, medicul dentist trebuie să se asigure că zona rămâne necontaminată în timpul aplicării adezivului şi a compozitului fluid deopotrivă. Folosirea compozitului fluid ca liner se bazează, de fapt, pe adeziv ca agent desensibilizant; de aceea, dacă etapa adezivă nu se efectuează corect, restaurarea va fi vulnerabilă faţă de aceeaşi sensibilitate ca şi în lipsa utilizării unui liner. În pofida acestui avertisment, materialele fluide au avantajul bunei adaptări, al injectării simple şi al unei game variate de nuanţe, aspect important atunci când estetica reprezintă o prioritate. Restaurările profunde şi voluminoase cu leziuni carioase recurente necesită, de obicei, o anumită formă de liner sau bază. Atunci când există o expunere pulpară reală, se pot lua în considerare produsele bioactive, adică cele cu capacitatea de a interacţiona cu ţesuturile sau sistemele vii. Acestea sunt plasate

direct deasupra expunerii pentru a stimula producţia dentinară secundară. Mulţi ani, hidroxidul de calciu a fost utilizat pentru coafajul pulpar direct, deoarece protejează pulpa de injuriile termice şi stimulează formarea dentinei noi. Hidroxidul de calciu a pierdut, totuşi, din popularitate cel puţin de la mijlocul anilor 1990, pentru că se dizolvă ulterior dacă este expus la scurgeri; de aceea, clinicienii optează frecvent pentru un material alternativ pentru liner. Produsele bioactive răşinice sunt considerate adesea ca liner în cazurile cu expunere pulpară, pentru că oferă adeziune imediată şi proprietăţi de etanşare. Aceste produse bioactive modificate cu răşină conţin silicat de calciu şi pot fi considerate ca noua generaţie de lineri numiţi silicaţi de calciu modificaţi cu răşină (RMCS). Eliberarea semnificativă de calciu creează o hidroxiapatită care stimulează mediul alcalin şi formarea dentinei secundare în ţesuturile afectate. actualităţi stomatologice | 61

DENTAL LINERS / BASES | CLINICAL TECHNIQUE Figurile 6. Pe dentină s-a aplicat un material restaurator fluid cu nanoumplutură de nuanţa A3 opac. 7. Un strat de material restaurator solid cu nuanţa body A1 s-a aplicat pe peretele vestibular. 8. S-a aplicat apoi un strat pe peretele lingual.

62 | actualităţi stomatologice – anul 17, martie 2015

În cazul restaurărilor mai profunde, apropiate de pulpă, dar unde pulpa nu este expusă, un liner RMGI reprezintă o opţiune primară. Aceste materiale sunt foarte stabile dimensional, aderă de dentină şi eliberează fluoruri. Reduc totodată stresul asupra dintelui şi pot inhiba microscurgerile. Linerii ionomeri de sticlă (GI) şi RMGI sunt probabil prima alegere a clinicienilor în aceste cazuri. Cercetările publicate au demonstrat o varietate de rezultate pozitive în cazul linerilor RMGI, iar liderii de opinie au confirmat. În cadrul unui studiu ce compara restaurările de clasa I asociate cu liner RMGI plus adeziv dentinar versus adezivul dentinar singur, severitatea şi frecvenţa sensibilităţii s-a dovedit a fi mai redusă în grupul RMGI atât la 24 ore cât şi după o săptămână, o perioadă de timp critică pentru aprecierea pacientului asupra confortului oferit de restaurare. Linerii RMGI s-au dovedit, de asemenea, a fi instrumente eficiente în combaterea microscurgerii, una dintre cele mai frecvente probleme ale unei restaurări. Microscurgerile pot genera nu doar sensibilitate postoperatorie, ci şi coloraţie marginală şi recidivă de carie, precum şi boală parodontală, ce poate necesita eventual tratament endodontic. Cazul prezentat în continuare demonstrează utilizarea unui liner RMGI în restaurările profunde la dinţi (premolari) care au suferit deja de sensibilitate şi microscurgeri.

DENTAL LINERS / BASES | CLINICAL TECHNIQUE PREZENTARE DE CAZ Pacienta, în vârstă de 52 ani, s-a prezentat cu restaurări de amalgam sensibile la nivelul ambilor premolari (fig. 1). Ea afirma că amalgamele se aplicaseră în adolescenţă şi raporta sensibilitate la rece şi cald deopotrivă, precum şi durere masticatorie la nivelul primului premolar. Examinarea a evidenţiat o fisură pe latura mezială a primului premolar alături de pigmentaţia gri şi microscurgerile generalizate în jurul ambelor restaurări. Deşi o restaurare indirectă putea fi o opţiune pentru cel de-al doilea premolar, s-a ales restaurarea directă a ambilor dinţi. Pacienta a acceptat şi datorită avantajelor financiare şi de timp. După administrarea anesteziei, s-a inserat folia de digă. S-a utilizat un microscop medical pentru a facilita vizualizarea pe durata procedurii. Cu ajutorul unei piese de mână electrice şi a frezei diamantate s-au îndepărtat restaurările de amalgam (fig. 2). S-a înlăturat pigmentaţia şi dentina afectată, rezultând preparaţii ce ajungeau aproape de podeaua pulpară. Acestea s-au curăţat şi s-au uscat, lăsându-se uşor umede. Pe folia de mixare s-a depus un liner/bază ionomer de sticlă, iar componentele pastă şi lichid s-au amestecat 15sec până ce au dobândit o consistenţă netedă şi un aspect lucios (fig. 3). Materialul liner/bază s-a aplicat la nivelul celor mai profunde regiuni ale podelei dentinare şi s-a păstrat pe marginile gingivale ale cavităţilor, mezial şi distal. Linerul s-a fotopolimerizat 20sec. În jurul dinţilor s-a aplicat un sistem matriceal şi s-a realizat gravarea totală cu o soluţie de acid fosforic 35% (fig. 4). Preparaţiile au fost badijonate 20sec cu adeziv universal, iar excesul s-a îndepărtat cu un microaplicator uscat. Preparaţiile s-au uscat cu aer până nu s-a mai observat deplasarea adezivului

pe suprafeţe (15sec), iar dinţii s-au fotopolimerizat 10sec (fig. 5). Apoi s-a aplicat în cavităţi un strat restaurator fluid cu nuanţa A3 opac pentru a masca aspectul dentinei întunecate (fig. 6). Stratul de compozit fluid s-a polimerizat, după care s-a realizat reconstituirea "în rampă" cu straturi de material restaurator solid. Compozitul s-a aplicat mai întâi pe peretele vestibular şi s-a fotopolimerizat (fig. 7); acesta a fost urmat de un alt strat inserat la nivelul peretelui lingual (fig. 8).

Figurile 9. Pentru conturarea iniţială s-a menţinut pe loc o matrice metalică. 10. Restaurările după finalizarea conturării.

actualităţi stomatologice | 63

DENTAL LINERS / BASES | CLINICAL TECHNIQUE Figurile 11. Finisarea şi lustruirea iniţială cu o roată spirală bej. 12. Lustruirea finală s-a efectuat cu o roată spirală albă. 13. Rezultatul final.

Polimerizarea separată a straturilor vestibulare şi linguale a ajutat la reducerea factorului c, care poate constitui o problemă dacă straturile se polimerizează în masă. Pentru a începe conturarea de bază, inelele matriceale s-au îndepărtat, dar benzile au fost menţinute pe loc pentru a proteja dinţii adiacenţi (fig. 9). După conturarea de bază, benzile s-au îndepărtat (fig. 10). S-a detaşat apoi diga şi s-a verificat ocluzia. Finisarea finală şi lustruirea s-au efectuat cu roţi de finisare şi lustruire, progresând de la bej la alb (fig. 11, 12). În final, au rezultat restaurări estetice şi confortabile (fig. 13). La şedinţa de control programată după 4 săptămâni, pacienta a raportat lipsa sensibilităţii şi a disconfortului la masticaţie.

DISCUŢII ŞI CONCLUZII

64 | actualităţi stomatologice – anul 17, martie 2015

În cazul prezentat, profunzimea preparaţiilor, precum şi sensibilitatea preexistentă erau deopotrivă indicatori puternici ai necesităţii unui liner. Cu toate că nu exista expunere pulpară, restaurările erau profunde şi prezentau carie recurentă. Deşi succesul pe termen lung al tratamentului se va evalua numai în timp, utilizarea unui liner RMGI a oferit siguranţa eliberării prelungite de fluoruri şi protecţia împotriva microscurgerilor. Disponibilitatea unui tratament de încredere pentru protecţia împotriva sensibilităţii şi microscurgerilor a contribuit la decizia de a restaura conservator cazul de faţă cu restaurări directe şi liner RMGI. Aceste beneficii, combinate cu faptul că pacienta a raportat lipsa sensibilităţii la control, constituie semne că această modalitate terapeutică este de bun augur în viitor. ¤

FUNCTIONAL ANALYSIS | KOIS CENTER CASE Using Functional Analysis to Determine If Esthetically Driven Treatment Requires Comprehensive Care for Long-Term Success by Ilya Sklyarov, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 36(2) February 2015. Copyright © 2015 to AEGIS Communications. All rights reserved.

ANALIZA FUNCŢIONALĂ: TRATAMENT ESTETIC, CU REZULTATE DE SUCCES PE TERMEN LUNG

Despre autor Ilya Sklyarov, DDS Private Practice, St. Petersburg, Russia Recunoaştere: Margarita Kushnir, DDS, St. Petersburg, Russia, orthodontic treatment Dmitry Bednarsky, CDT, St. Petersburg, Russia, laboratory expertise Matthew J. West, DMD, AEGD, editing and writing assistance

rticolul de faţă prezintă cazul unui pacient preocupat de aspectul inestetic produs de o diastemă amplă situată între incisivii centrali superiori. Efectuând o analiză funcţională, s-a diagnosticat o afecţiune temporo-mandibulară incipientă, precum şi o limitare a segmentului anterior al anvelopei funcţionale de masticaţie. Dacă se decide închiderea diastemei doar prin tratament ortodontic, pronosticul tratamentului va fi afectat. De aceea, implementarea unei abordări sistematice în conceperea planului de tratament a fost esenţială pentru obţinerea unui rezultat de succes, la care s-a ajuns printr-o asociere de terapie ortodontică, deprogramare ocluzală şi restaurări protetice complexe.

ANAMNEZA ŞI MOTIVELE PREZENTĂRII Pacientul, în vârstă de 32 ani, se prezintă la cabinetul dentar dorind 66 | actualităţi stomatologice – anul 17, martie 2015

îmbunătăţirea aspectului dinţilor frontali (fig. 1), fiind nemulţumit de diastema amplă de la nivelul centralilor superiori (fig. 2), precum şi de culoarea generalizată mai închisă a dinţilor săi. Pacientul a observat că diastema s-a mărit de-a lungul timpului. Istoricul medical nu relevă date semnificative, pacientul fiind clasificat în ASA 1. Antecedentele stomatologice includ cazuri de boală parodontală în familie; sângerare gingivală sporadică la folosirea aţei dentare. În ultimii 10 ani, a beneficiat de terapie dentară uzuală, odontală şi preventivă. De asemenea, relatează zgomote articulare, remarcate pentru prima dată în urmă cu câţiva ani, dar nu acuză durere.

DIAGNOSTICUL, EVALUAREA RISCULUI ŞI PRONOSTICUL PARODONTAL: S-au detectat patru localizări în care pungile parodontale măsoară 4mm adâncime, www.actualitatistomatologice.ro

KOIS CENTER CASE REPORT Figurile 1. Fotografie preoperatorie ce ilustrează linia înaltă a zâmbetului pacientului.

2. Vedere de detaliu înainte de tratament: se remarcă diastema mare, ce constituie nemulţumirea principală a pacientului. 3. Fotografie preoperatorie a arcadei maxilare: se observă abraziunea marginilor incizale. 4. Fotografie preoperatorie a arcadei mandibulare: se observă abraziunea la nivelul incisivilor centrali.

1 3

toate celelalte valori fiind de 3mm sau mai mici. Sângerarea la palparea cu sonda este uşoară şi localizată. Nu s-a decelat mobilitate dentară şi nici implicare a furcaţiei radiculare. Analiza radiologică arată uşoară resorbţie osoasă (<2mm) la nivelul tuturor dinţilor posteriori. A fost stabilit diagnosticul parodontal de parodontită marginală medie, tipul II, conform clasificării AAP (American Association of Periodontology). Risc: Mediu Pronostic: Satisfăcător BIOMECANIC: Pacientul prezintă leziuni carioase active pe dinţii 1.5. şi 2.5. De asemenea, 4.5. prezintă o obturaţie coronară voluminoasă şi defectuoasă, precum şi tratament de canal recent, factori care compromit rezistenţa mecanică a dintelui. Cu toate că acest dinte nu are o leziune periapicală în prezent, obturaţia deficitară prezintă un risc semnificativ de fractură a coroanei dintelui. Au fost detectate, de asemenea, mai multe obturaţii corect realizate în şanţurile şi fosetele molarilor. Molarul prim stâng inferior a fost extras în urmă cu aproximativ 8 ani, după un tratament endodontic care a eşuat.

5. Gradul de vizibilitate a incisivilor centrali superiori în poziţia de repaus a mandibulei.

Risc: Mediu Pronostic: În mare, satisfăcător, cu excepţia lui 4.5. cu pronostic slab, şi a premolarilor secunzi superiori pentru care nu se poate realiza tratament conservator. FUNCŢIONAL: Dinţii pacientului prezintă abraziune pe feţele vestibulare ale dinţilor inferiori şi pe cele palati-

68 | actualităţi stomatologice – anul 17, martie 2015

nale ale dinţilor superiori (fig. 3,4). Dinţii laterali prezintă o abraziune minimă. Muşchii maseter şi temporal nu sunt sensibili la palpare. Ambele ATM nu prezintă disconfort la testele de încărcare, iar amplitudinea mişcării mandibulei se înscrie în limite normale. La deschiderea şi închiderea gurii se produce un cracment la nivelul ATM stângi, care poate constitui un semn de disfunc-

FUNCTIONAL ANALYSIS

Figurile 6. Deprogramatorul aplicat în cavitatea bucală. 7. Modelele de studiu montate, în poziţia de RC, în articulatorul Panadent: se observă constricţia anterioară. 8. Alinierea dinţilor maxilari după tratamentul ortodontic. 9. Marginile incizale ale dinţilor frontali inferiori au fost reconturate şi albite. 10. Poziţia de IM după tratament: se remarcă dimensiunile armonioase ale dinţilor frontali, obţinute cu ajutorul tratamentului ortodontic.

ţie temporo-mandibulară (DTM). La nivelul dinţilor maxilari anteriori există o diastemă, situată între incisivii centrali, a cărei dimensiune a crescut, iar frontalii superiori prezintă fremitus când pacientul aduce dinţii în contact. A fost stabilit diagnosticul funcţional preliminar de tipar masticator limitat, acesta fiind ulterior confirmat cu ajutorul deprogramatorului Kois. Risc: Mediu Pronostic: În cele mai multe cazuri, limitarea anvelopei masticatorii are un pronostic satisfăcător, însă, din cauza asocierii cracmentului articular, medicul a ales să evalueze pronosticul ca fiind slab. DENTOFACIAL: În poziţia de repaus a mandibulei, sunt vizibili 1-2mm din marginile incizale atât ale incisivilor maxilari, cât şi ale celor mandibulari (fig. 5). De cele mai multe ori, pacientul are un zâmbet reţinut care descoperă numai dinţii maxilari până la nivelul porţiunilor superioare ale marginilor gingivale libere. Totuşi, zâmbetul larg, fără reticenţe, descoperă complet dinţii maxilari, iar pe partea dreaptă este vizibilă inclusiv

gingia fixă, deasupra porţiunilor superioare ale marginilor gingivale ale dinţilor frontali. Această observaţie clinică determină diagnosticul de dinamică mărită a buzei superioare, cu expunerea dinţilor frontali în zâmbet. Poziţiile dinţilor în cadrul arcadei trebuie modificate din cauza existenţei diastemei largi dintre incisivii centrali. Marginile incizale în cadrul arcadei mandibulare sunt neregulate. Culoarea generală a dinţilor a fost evaluată ca fiind A3, iar pacientul a precizat în mod expres că doreşte o culoare mai deschisă. Risc: Ridicat Pronostic: Slab

OBIECTIVE DE TRATAMENT Nemulţumirea principală a pacientului legată de diastema de mare dimensiune nu poate fi rezolvată corespunzător fără a se trata constricţia anvelopei masticatorii. Pentru a obţine proporţii mai

armonioase ale restaurărilor finale, trebuie modificate poziţiile din cadrul arcadei ale dinţilor frontali maxilari, cu scopul de a distribui spaţiul ce urmează a fi închis. Pacientul a aprobat tratamentul ortodontic, urmat de restaurări fixe protetice. Obiectivele finale de tratament sunt: • micşorarea riscului biomecanic prin tratarea tuturor leziunilor carioase active; • utilizarea poziţiei articulare de relaţie centrică (RC) pentru a trata constricţia anvelopei masticatorii funcţionale, precum şi DTM, după cum este necesar; • diminuarea riscului funcţional pe care-l prezintă dinţii anteriori prin asigurarea unui spaţiu corespunzător anvelopei funcţionale; • eliminarea diastemei anterioare, folosind un design proporţional şi armonios estetic; • îmbunătăţirea funcţiei masticatorii a dinţilor laterali prin înlocuirea molarului lipsă, 3.6. actualităţi stomatologice | 69

KOIS CENTER CASE REPORT Figurile 11. Toţi dinţii maxilari restauraţi. 12. Toţi dinţii mandibulari restauraţi.

13. După tratament, există o armonie între dinţii frontali 12 superiori şi cei inferiori. 14. Aspectul zâmbetului la finalul tratamentului interdisciplinar de succes.

PLANUL DE TRATAMENT Pacientul a fost de acord să urmeze tratament ortodontic pentru repoziţionarea dinţilor maxilari anteriori, urmat de deprogramare ocluzală şi de restabilire a esteticii şi a ocluziei în poziţie de RC. Pacientul a aprobat și planul de restaurare a spaţiului edentat printr-un implant protetic şi o coroană de acoperire. Etapa 1: Deprogramarea şi tratamentul cariilor A fost utilizat un deprogramator Kois pentru a poziţiona mandibula în relaţie centrică (fig. 6). După purtarea aparatului timp de 3 săptămâni, pacientul a sesizat dispariţia cracmentului de la nivelul ATM stângi. La îndepărtarea deprogramatorului, primul punct de contact la închiderea gurii s-a înregistrat la nivelul dinţilor frontali. Acest fapt arată că, pentru a

ajunge în poziţia de RC, mandibula s-a deplasat înainte, ceea ce confirmă diagnosticul iniţial de tipar masticator limitat (fig. 7). Toate leziunile carioase active au fost tratate în acest timp prin obturaţii coronare cu material compozit. Etapa a 2-a: Tratamentul ortodontic şi inserarea implantului protetic Terapia ortodontică a fost utilizată numai la arcada maxilară, urmărindu-se să se distribuie spaţiul de la nivelul diastemei între toţi dinţii frontali (fig. 8). Pentru a evita constricţia ulterioară a anvelopei funcţionale, dinţii nu au fost retroînclinaţi. Durata tratamentului activ ortodontic a fost de 6 luni. Cu două luni înainte de finalizarea terapiei ortodontice, a fost aplicat implantul în spaţiul edentat corespunzător lui 3.6. Etapa a 3-a: Albirea dentară şi reconturarea marginilor incizale Albirea dinţilor s-a efectuat printr-o asociere a procedurilor efectuate în cabinet şi la domiciliu. Culoarea dinţilor s-a îmbunătăţit de la A3 la 1M1 (fig. 9). Marginile incizale ale dinţilor 4.1., 4.2. şi 4.3. au fost reconturate pen-

70 | actualităţi stomatologice – anul 17, martie 2015

tru a obţine o aliniere mai bună cu planul incizal inferior. Etapa a 4-a: Tratamentul protetic După finalizarea terapiei ortodontice s-a fabricat un nou deprogramator Kois, pe care pacientul l-a purtat alte 3 săptămâni. După confirmarea deprogramării, s-au înregistrat amprente ale ambelor maxilare şi relaţiile ocluzale în vederea montării modelelor în RC şi realizării simulării în ceară a viitoarelor restaurări protetice. S-a folosit un articulator Panadent, iar montarea s-a realizat cu ajutorul aparatului de analiză dento-facială Kois (Kois Dento-Facial AnalyzerTM) şi a platformei adaptabile Kois (Kois adjustable platformTM) (Kois Center, www.koiscenter.com). Parametrii pentru efectuarea simulării în ceară au fost stabiliţi prin aplicarea metodei Kois de evaluare în 10 paşi. După ce s-a montat modelul maxilar superior, platforma de montare a fost ajustată în plan vertical pentru a proiecta lungimea dentară finală dorită precum şi planul ocluzal maxilar. Segmentul dentar 1.6.-2.5. a fost apoi completat cu ceară la noua

dimensiune dentară verticală. Pe simularea în ceară s-a realizat o matrice din material temporar pe bază de bisacril iar aceasta a servit la obţinerea în cavitatea bucală, a unui şablon al rezultatului final. Această manoperă îi permite pacientului să vizualizeze aspectul final al restaurărilor ce urmează să fie realizate şi, de asemenea, constituie un ghid pentru şlefuirea dinţilor. Odată ce aspectul estetic al şablonului a fost acceptat atât de pacient, cât şi de medicul dentist, acesta a servit ca ghid pentru reducerea dentară. Şanţurile de ghidare a şlefuirii au fost realizate în materialul acrilic, minimizându-se astfel cantitatea de ţesut inutil îndepărtat şi asigurându-se în acelaşi timp o reducere corespunzătoare, suficientă, în cele trei dimensiuni. Dinţii, de la 1.6. la 2.5., precum şi 4.5. au fost preparaţi pentru restauraţii. Preparaţiile dinţilor maxilari au fost astfel concepute încât să fie minimizat riscul biomecanic, să fie obţinută o formă de rezistenţă şi retenţie corespunzătoare şi să fie asigurat suficient spaţiu pentru a corespunde parametrilor materialului de restaurare. Restaurările provizorii au fost fabricate prin metoda directă folosind matricea realizată pe simularea diagnostic de ceară. Coroana provizorie pe implant a fost aplicată în acelaşi timp. După adaptarea finală a restaurărilor provizorii, s-au efectuat noi înregistrări de ocluzie, urmate de un protocol de montare încrucişată în laborator. Pacientul nu a semnalat probleme pe perioada purtării restaurărilor provizorii. Pe dinţii 1.4., 1.5., 1.6., 2.4. şi 2.5. s-au confecţionat faţete vestibulare cu prelungiri ocluzale şi au fost cimentate cu răşină compozită adezivă. Faţetele pentru dinţii frontali superiori au fost cimentate cu un ciment special destinat.

Coroana de acoperire inserată pe 4.5. precum şi cea de la nivelul implantului protetic 3.6. au fost cimentate respectând protocoalele standard. Ulterior, relaţiile ocluzale au fost echilibrate, verificând dacă există contacte posterioare egale, bilaterale şi simultane. Anvelopa funcţională a fost reevaluată, asigurându-se că nu există exces de fricţiune la nivelul dinţilor maxilari anteriori în timpul masticaţiei (fig. 10). După confecţionarea restaurărilor definitive şi echilibrarea ocluzală finală (fig. 11, 12), pacientul a fost sfătuit să urmeze un program de monitorizare cu controale la 6 luni, având în vedere statusul său parodontal şi riscul de carie evaluat.

CONCLUZII Problema principală dentară a pacientului părea că poate fi tratată doar prin terapie ortodontică. Dar, după ce s-a efectuat evaluarea în scop diagnostic exhaustivă, complexitatea cazului a fost identificată şi tratată printr-o analiză funcţională şi un plan de tratament interdisciplinar. Deprogramatorul Kois a fost utilizat pentru a obţine relaţii ocluzale stabile. Omiterea tratării dizarmoniilor funcţionale ar fi produs, probabil, o recidivă a diastemei, ca şi o afectare progresivă a dinţilor frontali sau fractura restaurărilor. Pacientul a fost mulţumit de rezultatul estetic şi funcţional (fig. 13, 14). Prin tratarea dizarmoniilor ocluzale subiacente, pronosticul cazului este semnificativ îmbunătăţit. ¤ actualităţi stomatologice | 71

UNIVERSAL ADHESIVES | ESSENTIALS Universal Adhesives: The Next Evolution in Adhesive Dentistry? By Gary Alex, DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 36(1) Sept 2015. Copyright © 2015 to AEGIS Communications. All rights reserved.

ADEZIVII UNIVERSALI: NOUA TENDINŢĂ ÎN STOMATOLOGIA ADEZIVĂ?

Despre autor Gary Alex, DMD Private Practice, Huntington, New York

ezvoltarea stomatologiei adezive practice poate fi urmărită începând din anul 1955, când Michael Buonocore a descoperit că poate spori retenţia restaurărilor pe bază de acrilaţi prin tratarea premergătoare a smalţului cu acid fosforic. Cercetările ulterioare efectuate de Buonocore, Gwinnett & Matsui au elucidat mecanismul adeziunii sub forma ataşamentului micromecanic prin infiltraţia răşinii şi formarea prelungirilor în stratul smalţului demineralizat acid. Deşi adeziunea prelungită la suprafeţele de smalţ gravate cu acid fosforic s-a dovedit a fi extrem de fiabilă şi predictibilă, adeziunea pe termen lung la dentină a rămas conside-

72 | actualităţi stomatologice – anul 17, martie 2015

Cei mai recenţi jucători de pe piaţa adezivilor sunt aşa numiţii “adezivi universali”. Teoretic aceste sisteme au potenţialul de a simplifica şi accelera semnificativ protocoalele adezive şi pot reprezenta într-adevăr noua tendinţă în stomatologia adezivă. Dar ce defineşte un sistem universal? Toate aceste noi sisteme sunt cu adevărat “universale” şi tot ceea ce pretind ele că sunt?Acest articol va analiza originea, chimia, punctele forte şi slabe, precum şi relevanţa acestui nou gen de adezivi dentari. rabil mai problematică. Aceasta se datorează preponderent diferenţelor morfologice, histologice şi compoziţionale dintre cele două substraturi. În primul rând, dentina este un substrat vital, dinamic şi deosebit de variabil. Dentina superficială, mijlocie şi profundă poate varia semnificativ din prisma structurii, a caracteristicilor fizice şi compoziţiei chimice. În schimb, smalţul este destul de consistent în toată grosimea sa şi este, de asemenea, considerabil mai mineralizat decât dentina. Conţinutul anorganic al smalţului matur este reprezentat în proporţie de 96% de hidroxiapatită; restul este constituit din apă şi material organic. Dentina, pe de altă parte, este alcătuită din 70% hidroxiapatită, 18% material organic (predominant colagen de tip I) şi 12% apă. Aceste procentaje nu sunt consecvente şi pot varia semnificativ în funcţie de mai mulţi factori, inclusiv profunzimea dentinei, vârsta dinţilor şi istoricul de traumă şi/ sau patologie dentară. www.actualitatistomatologice.ro

1 Figurile: 1. Aspectul tipic al stratului de detritus dentinar. (SEM, Jenny Wang). 2. Dentina tratată cu acid fosforic 37% 15 sec, clătită şi uscată prin ştergere. Smear layer-ul s-a îndepărtat şi s-a creat o zonă subţire de demineralizare. Fibrilele de colagen inerente în dentină sunt expuse acum, nemaivând susţinere din partea scheletului anorganic învecinat de hidroxiapatită care a fost esenţial dizolvat de acid. Este importantă penetrarea acestei "reţele de colagen" cât mai complet posibil cu primerii şi adezivii aplicaţi ulterior cu scopul de a obţine adeziune bună (vezi fig 3).

Aceasta, împreună cu conţinutul relativ crescut de apă al dentinei, prezintă o provocare semnificativă pentru adeziunea constantă şi fiabilă pe termen lung. Puţinele sisteme adezive disponibile ale anilor 1970 şi 1980 erau relativ hidrofobe şi incapabile să penetreze în mod adecvat stratul de detritus dentinar, limitând astfel interacţiunea lor directă cu ţesuturile dentare. Smear layer-ul reprezintă reziduurile restante pe suprafaţa dentinei după instrumentarea rotativă cu freze diamantate şi de carbură (fig. 1). Este un strat amorf subţire, format în mare parte din colagen degradat, bacterii şi diferite resturi anorganice de dentină şi smalţ. Primele sisteme adezive erau extrem de limitate şi în general ineficiente, parţial pentru că aderau direct la stratul de detritus fiind astfel limitate de forţa coezivă intrinsecă redusă a smear layer-ului. În cele din urmă, a fost recunoscut faptul că stratul de reziduuri dentinare trebuia înlăturat şi/sau

modificat şi ocolit într-un mod anume, astfel încât primerii adezivi şi răşinile să poată interacţiona direct cu dentina. În cazul sistemelor adezive cu gravare totală, smear layer-ul este dizolvat în esenţă cu acid fosforic (H3PO4) şi spălat apoi în cadrul etapei de clătire (fig. 2, 3). În cazul sistemelor autogravante, se folosesc diferiţi primeri acizi pentru a modifica, întrerupe şi/sau solubiliza stratul de smear layer şi, deşi resturile nu sunt îndepărtate prin clătire, ca şi în cazul sistemelor cu gravare totală, încă permit interacţiunea adezivă directă cu substratul dentinar. Acizii şi/sau primerii şi substanţele de condiţionare acidă utilizate fie în cadrul sistemelor adezive cu gravare totală, fie al celor autogravante nu doar înlătură şi/sau întrerup stratul de detritus, ci creează o zonă subţire de demineralizare, expunând fibrilele de colagen care fie ulterior (gravare totală), fie concomitent (autogravare) sunt infiltrate cu diferiţi primeri funcţionali şi reticulari şi cu răşini. Unul dintre obiectivele dezvoltării interfeţei adezive reuşite constă în infiltrarea şi penetrarea prin această zonă demineralizată acid cu diverşi primeri şi/sau răşini care se pot polimeriza ulterior cu lumină şi/sau mecanisme de polimerizare chimică. Este vorba de acel strat subţire de dentină infiltrată cu răşină, descris pentru prima dată în cadrul unui studiu clasic din 1982 publicat de

74 | actualităţi stomatologice – anul 17, martie 2015

Nakabayashi şi colab., care l-au numit stratul hibrid (fig. 4). Deşi infiltrarea răşinică micromecanică pare să reprezinte mecanismul primar al ataşamentului la smalţ şi dentină deopotrivă, dovezi puternice sugerează că anumiţi monomeri (precum 10-MDP) interacţionează chimic, prin legături ionice, şi cu, calciul din hidroxiapatită. Stratul hibrid şi prelungirile răşinice asociate formează un strat subţire polimerizat micromecanic, şi în unele cazuri un strat superficial răşinic ataşat, care acţionează ca fundaţie pentru materialele restauratoare compatibile chimic aplicate ulterior şi cimenturile răşinice. Deşi prezentarea aprofundată a categoriilor de clasificare imperfecte şi uneori chiar confuze utilizate în mod obişnuit pentru descrierea sistemelor adezive (gravare-şi-clătire, gravare-fără clătire, trei flacoane, două flacoane, un singur flacon, all-in-one, diverse generaţii, etc.) nu reprezintă obiectivul acestui articol, este rezonabilă afirmaţia că toate sistemele adezive, indiferent de categoria de clasificare, conţin un anumit tip de substanţă de condiţionare, primer dentinar şi răşină adezivă. De exemplu, protocolul de bază în cazul utilizării unui sistem cu gravare totală în 3 etape (de generaţia a 4-a) constă în plasarea secvenţială a celor trei componente primare (acid de gravare, primer hidrofil conţinând de obicei HEMA şi monomer(i) funcţional(i) adeziv(i) şi răşină hidrofobă.

În cazul sistemelor de generaţia a 4-a, componentele sunt ambalate în recipiente separate şi aplicate secvenţial. De obicei, pe smalţ şi dentină se aplică mai întâi acidul fosforic pentru o perioadă de timp, se clăteşte cu apă, apoi se aplică un primer pe care se suflă cu un jet uşor de aer, urmat de aplicarea unei răşini adezive separate, relativ hidrofobe. Sistemele simplificate cu unul sau două flacoane conţin încă cele trei componente menţionate anterior, dar acestea sunt consolidate şi combinate în diferite configuraţii, în funcţie de sistemul specific. În orice caz, aşa cum ştiu majoritatea medicilor dentişti, tendinţa ultimilor ani a ţintit nu doar simplificarea sistemelor adezive, ci şi transformarea lor în sisteme universale.

CE ESTE UN ADEZIV "UNIVERSAL"? Nu pare să existe nicio definiţie "oficială" pentru ceea ce se califică a fi un adeziv universal. În orice caz, adezivii universali nu trebui confundaţi cu sistemele de generaţia a 7-a autogravante, cu un singur flacon sau cele all-in-one. În primul rând, se spune că adezivii universali au aplicaţii mult mai largi decât sistemele de generaţia a 7-a. Adezivii universali au fost descrişi de unii producători şi liderii de opinie ca fiind, în mod ideal, un sistem adeziv într-un singur flacon, fără mixare, ce se poate folosi în cadrul tehnicilor cu gravare totală,

autogravare sau gravare selectivă în funcţie de situaţia clinică specifică şi preferinţele personale ale operatorului. În plus, producătorii afirmă că adezivii universali se pot utiliza pentru aplicarea restaurărilor directe şi indirecte deopotrivă fiind compatibili cu cimenturile răşinice autopolimerizabile, fotopolimerizabile şi cu priză dublă. Se afirmă în continuare că adezivii universali se pot utiliza şi ca primeri adezivi pe substraturi precum zirconia, metale nobile şi nepreţioase, compozite şi diverse ceramici pe bază de siliciu. În principiu, acest lucru ar permite adeziunea la aceste suprafeţe fără necesitatea primerilor dedicaţi şi separat aplicaţi, cum ar fi silanul şi diverse produse comercializate ca primeri pentru metale şi zirconia. Dacă se acceptă această definiţie neoficială la ceea ce constituie un adeziv universal, devine evident că există un grad de ambiguitate cu privire la anumite produse care se comercializează uneori drept adezivi universali ca fiind într-adevăr ceea ce pretind a fi. Se pare, cel puţin în anumite situaţii şi în cazul unor produse, că adezivii universali constau de fapt din două flacoane sau necesită aplicarea unui activator adiţio-

Figurile: 3. Această imagine SEM este aceeaşi cu cea din Fig 2 exceptând faptul că s-a îndepărtat colagenul ce se putea vizualiza în fig. 2 cu ajutorul enzimelor de colagenază, expunând dentina subiacentă care nu este deloc demineralizată sau doar minim demineralizată de pretratamentul acid. Aceasta este interfaţa care trebuie implicată, prin formarea stratului hibrid, pentru a obţine adeziune bună şi o interfaţă bine sigilată (SEM, Dr. John Gwinnett). 4. Stratul hibrid şi prelungirile răşinice asociate formează fundaţia interfeţei adezive şi reprezintă prima dintr-o serie de legături care laolaltă formează un ansamblu adeziv între ţesuturile dentare şi materialele restauratoare şi cimenturile răşinice. 5. Monomerul 10-MDP utilizat în numeroase sisteme adezive universale constă dintr-o grupare fosfatică versatilă (roşu) la un capăt şi capabilă să se cupleze la ţesuturile dentare şi la o gamă variată de substraturi restauratoare, precum şi o grupare de metacrilat (galben) la celălalt capăt, capabilă să se lege de materialele restauratoare şi cimenturile bazate pe metacrilaţi.

nal, sau prezintă compuşi chimici ce presupun mixare înainte de utilizare, sau aderă în mod optim la porţelan şi zirconia cu primeri aplicaţi separat şi dedicaţi sau care nu sunt compatibili cu un protocol cu gravare totală. Dintr-o dată, definiţia a ceea ce se califică a fi drept un adeziv universal devine puţin confuză. Acest lucru înseamnă oare că unele produse nu ar trebui clasificate în rândul adezivilor universali sau definirea specifică a direcţiilor în care trebuie extinse calităţile unui adeziv universal? actualităţi stomatologice | 75

Figurile:

6. Două punţi de zirconia cu aripioare cu adeziune răşinică pentru înlocuirea incisivilor 1.2. şi 2.2. Aripile şi scheletul sunt 100% zirconia. Porţelanul s-a presat deasupra scheletului, creând faţetele dinţilor. 7. După proba punţilor şi sablarea suprafeţei interne a aripilor de zirconia cu oxid de aluminiu de 50-µm la o presiune de aer de 30-40 PSI, s-a aplicat un primer dedicat cu 10-MDP şi s-a uscat cu aer cald 30 sec.

În orice caz, oricum ar fi ei definiţi, adezivii universali au capacitatea de a face toate lucrurile pe care le pretind că le pot realiza? În mod evident, trebuie să existe provocări practice şi chimice semnificative în dezvoltarea unui asemenea produs versatil, plasând întreaga chimie necesară într-un singur flacon sau chiar şi două flacoane, în obţinerea performanţei descrise în prospect şi rămânerea stabilă pentru o perioadă de timp rezonabilă. Deci, cum se face?

TOTUL DESPRE COMPUŞII CHIMICI Pentru a dezvolta un adeziv cu adevărat universal, sunt necesari monomeri funcţionali şi reticulari foarte specifici şi sinergici, care să aibă un caracter multifuncţional. Trebuie să aibă capacitatea de a reacţiona cu diferite substraturi, de a copolimeriza cu materiale restauratoare şi cimenturi răşinice compatibile chimic, şi să prezinte unele caractere hidrofile pentru a

"umezi" adecvat dentina care are un conţinut semnificativ de apă, dar în acelaşi timp să fie cât mai hidrofob posibil după polimerizare pentru a descuraja hidroliza şi absorbţia în timp a apei. Grosimea filmului de adeziv polimerizat trebuie să fie suficient de subţire pentru a nu interfera cu poziţionarea restaurărilor indirecte. În plus, adezivii universali ar trebui să fie în mod ideal suficient de acizi pentru a fi eficienţi la o tehnică auto-gravantă, dar nu atât de acizi încât să descompună iniţiatorii necesari pentru polimerizarea cimenturilor răşinice autopolimerizabile şi cu priză dublă. Adezivii universali trebuie să conţină şi apă, deoarece este necesară pentru disocierea monomerilor funcţionali acizi, inerenţi în toate aceste sisteme, care fac posibilă autogravarea. Una dintre numeroasele dileme cu care se confruntă chimiştii care dezvoltă adezivii universali constă în faptul că, deşi este nevoie de apă, dacă e în exces poate degrada compuşii chimici

76 | actualităţi stomatologice – anul 17, martie 2015

ai acestor sisteme, contribuie la separarea fazelor de monomeri, reduce durata de viaţă şi poate îngreuna evaporarea completă în cursul etapei de uscare cu aer. Apa reziduală după uscare poate duce la polimerizarea incompletă a adezivului, hidroliza accentuată după polimerizare şi la o interfaţă adezivă în general compromisă. Adăugarea de etanol sau acetonă la formulele adezivilor universali îmbunătăţeşte umezirea răşinii şi infiltraţia ţesuturilor dentare şi ajută, de asemenea, la îndepărtarea apei şi evaporarea în cursul etapei de uscare cu aer. Există mulţi alţi factori importanţi şi nuanţe subtile care variază de la un producător la altul, cum ar fi pH, compoziţia chimică a iniţiatorului şi a solventului şi tipurile şi raporturile monomerilor specifici care joacă la rândul lor un rol vital în viabilitatea acestor sisteme şi, în unele situaţii, conferă anumitor produse unele avantaje în detrimentul altora.

MONOMERUL FUNCŢIONAL ADEZIV 10-MDP Aproape toţi adezivii universali utilizează esterii fosfatici (R-O-PO3H2) ca şi monomeri funcţionali adezivi primari. De fapt, esterii fosfatici formează practic coloana vertebrală a tuturor sistemelor adezive actuale, asigurându-le o mare parte din acţiune. Aceşti monomeri aderă chimic la metale, zirconia şi ţesuturile dentare prin formarea sărurilor insolubile de Ca++. În plus, caracterul lor acid (sunt esteri ai acidului fosforic) le oferă potenţialul de a grava şi demineraliza ţesuturile dentare, devenind buni candidaţi pentru adezivi care necesită opţiuni cu gravare totală, selectivă şi autogravare. La începutul anilor '80, chimiştii companiei Kuraray (Osaka, Japonia) au sintetizat monomerul funcţional adeziv 10-MDP (metacriloiloxi-decil-dihidrogen-fosfat) (fig. 5). Este un monomer funcţio-

8 Figurile: 8-11. Aspecte preoperatorii şi postoperatorii. În momentul redactării acestui articol, restaurarea avea o vechime de 4 ani şi 10 luni.

nal amfifil versatil cu o grupare hidrofobă de metacrilat la un capăt (capabilă să adere chimic la materiale restauratoare şi cimenturi pe bază de metacrilaţi) şi o grupare fosfatică polară hidrofilă la celălalt capăt (capabil să adere chimic la ţesuturile dentare, metale şi zirconia). Numai acest atribut singur îl recomandă pentru utilizarea în cadrul unui adeziv "universal". Mai mult decât atât, scheletul lanţului carbonic lung al monomerului îl face destul de hidrofob. De fapt, cu un coeficient de partiţie de 4,1 (coeficientul de partiţie exprimă în esenţă cât de hidrofilă sau hidrofobă este o substanţă chimică), 10-MDP este cel mai hidrofob dintre toţi monomerii funcţionali utilizaţi în mod obişnuit în adezivii dentari. Acest aspect poate fi important din prisma durabilităţii, pentru că absorbţia apei şi descompunerea hidrolitică în timp a interfeţei adezive a fost implicată ca şi una dintre cauzele principale ale eşuării adeziunii. Este logic că odată aplicaţi şi polimerizaţi, sunt recomandaţi monomerii adezivi care descurajează absorbţia apei. Caracterul hidrofob al 10-MDP îl face de asemenea relativ stabil în soluţie, ceea ce este important din punct de vedere al duratei de viaţă. În plus, 10-MDP este unul dintre puţinii monomeri utilizaţi în stomatologia adezivă ce a demonstrat adeziune chimică la ţesuturile dentare prin legături ionice la calciul din hidroxiapatită (Ca10[PO4]6[OH]2). Sărurile stabile

de MDP-calciu se formează în cursul acestei reacţii şi se depozitează în nanostraturi auto-asamblate de diverse grade şi calităţi, în funcţie de sistemul adeziv. Acest tip de interacţiune moleculară şi auto-organizare, alături de caracterul relativ hidrofob al 10-MDP polimerizat, ajută la explicarea motivului pentru care acest monomer pare să fie atât de eficient în crearea interfeţelor adezive rezistente la biodegradare. În orice caz, se pare că utilizarea esterilor fosfatici reprezintă o latură importantă a poveştii adezivului universal, însă reprezintă doar o parte din poveste.

ECHILIBRUL DELICAT DINTRE MONOMERII HIDROFILI, HIDROFOBI ŞI FUNCŢIONALI ADEZIVI Un paradox al stomatologiei adezive este acela că ingredientele chimice care ajută sistemele adezive să fie eficiente iniţial pot contribui, de asemenea, la eventuala lor distrugere. Unul dintre motivele succesului sistemelor adezive actuale este utilizarea monomerilor hidrofili care sunt capabili să interacţioneze şi să "umecteze" ţesuturile dentare care sunt, până la un anumit nivel, umede în mod inerent. Problema este că aceeaşi grupare hidrofilă care facilitează iniţial interacţiunea primer/răşină cu ţesuturile dentare poate deveni o primejdie pe termen lung prin încurajarea absorbţiei de apă şi a hidrolizei la interfaţa adezivă. Într-adevăr, una dintre problemele majore ale sistemelor adezive

78 | actualităţi stomatologice – anul 17, martie 2015

autogravante, de generaţia a 7-a, cu un singur flacon constă în faptul că natura inerent hidrofilă a adezivului polimerizat, cuplată cu apa reziduală care poate rămâne, acţionează ca o membrană semipermeabilă ce permite difuzia apei care, în timp, poate duce la hidroliza şi degradarea interfeţei adezive. S-ar putea argumenta că un agent adeziv dentinar "ideal" ar fi unul care este hidrofil iniţial la aplicare (pentru a facilita interacţiunea cu ţesuturile dentare), iar apoi devine hidrofob după polimerizare (pentru a descuraja absorbţia de apă). Cu alte cuvinte, să existe o gradaţie de la hidrofil la hidrofob, pe măsură ce se mută de pe suprafaţa dintelui la interfaţa restauratoare. Într-adevăr, aceasta este strategia implicată de sistemele adezive originale cu gravare totală în trei etape (generaţia a 4-a) şi cele autogravante în două etape (generaţia a 6-a)— adică aplicarea iniţială a unui primer hidrofil, care adesea este acoperit cu o răşină adezivă relativ hidrofobă. Chimiştii care dezvoltă adezivi universali monoflacon au fost nevoiţi să formuleze un amestec optimizat de monomeri hidrofobi şi hidrofili funcţional adezivi, chimic compatibili, care ar funcţiona într-o manieră sinergică şi, după polimerizare, ar forma o interfaţă de adeziune durabilă, pe cât posibil hidrofobă. În această privinţă, fiecare monomer implicat în adezivii universali are funcţia sa specifică. În general, capetele hidrofile ale monomerilor interacţionează cu ţesuturile dentare, în timp ce capetele hidrofobe interacţionează cu materialele

restauratoare pe bază de metacrilaţi sau se intersectează cu alţi monomeri funcţionali sau structurali. Capetele terminale ale câtorva monomeri funcţionali adezivi sunt iniţial hidrofile (ca şi gruparea ionică de fosfat din 10-MDP), dar devin mai hidrofobe după ce reacţionează chimic cu ţesuturile dentare care sunt polimerizate. Există provocări semnificative în obţinerea echilibrului corect între caracterul hidrofil şi hidrofob în dezvoltarea unui adeziv universal. Producătorii abordează aceste probleme prin amestecarea unor monomeri binecunoscuţi şi utilizaţi pe scară largă, cum ar fi bis-GMA (hidrofob) şi hidroxietil metacrilat (HEMA) (hidrofil) alături de monomeri brevetaţi şi diferiţi monomeri funcţionali adezivi care variază de la un producător la altul. Unul dintre obiective după plasarea, uscarea şi polimerizarea unui adeziv universal ar trebui să constea în crearea unei matrice deosebit de reticulate de polimer hidrofob care aderă bine de ţesuturile dentare la un capăt, iar la celălalt capăt de materiale restauratoare, precum compozitele. Aproape toate sistemele adezive, inclusiv sistemele universale, utilizează HEMA în formulările lor (fig. 12). HEMA este un monomer hidrofil versatil cu greutate moleculară redusă şi foarte suportiv în infiltrarea şi "umezirea" substraturilor dentinare. Este extrem de solubil în apă, etanol şi acetonă, şi astfel uşor de încorporat în formulările adezivilor. Hidrofilitatea HEMA îi promovează adeziunea, îmbunătăţind forţele adezive imediate prin

îmbunătăţirea difuziunii monomerului în dentină şi facilitarea formării stratului "hibrid". HEMA se adaugă în mod frecvent la adezivi, nu doar pentru a asigura o umezire bună, ci şi datorită caracterului său asemănător solvenţilor. Aceasta îmbunătăţeşte stabilitatea şi ajută menţinerea monomerilor hidrofili şi hidrofobi în soluţie, prin minimizarea separării fazelor în prezenţa apei (adezivii lipsiţi de HEMA pot avea probleme în privinţa separaţiei de faze). Deşi HEMA prezintă numeroase atribute pozitive are şi un dezavantaj. Atât în faza nepolimerizată, cât şi după priză, HEMA absoarbe apă cu uşurinţă. Odată polimerizat se poate umfla, decolora şi poate contribui la hidroliza interfeţei adezive. Cantităţile crescute de HEMA pot reduce proprietăţile mecanice ale polimerului rezultant. HEMA nepolimerizată are, de asemenea, potenţialul de a reduce presiunea vaporilor de apă şi a împiedica evaporarea în cursul etapei de uscare cu aer. Deşi concentraţia HEMA utilizată în adezivii universali variază de la un producător la altul, obiectivul ar trebui să constea în optimizarea concentraţiei de HEMA (utilizarea celei mai mici cantităţi posibile) pentru a profita de beneficiile acestui monomer, cu minimizarea simultană a proprietăţilor nedorite.

PUZZLE-UL PH-ULUI pH-ul adezivilor universali contemporani variază între 2,2-3,2 în funcţie de produs. În general, se consideră că adezivii universali prezintă capacităţi de gravare

"uşoare" (pH>2) sau "foarte uşoare" (pH>2,5). Adezivii din acest interval de pH pot fi foarte eficienţi în privinţa adeziunii la dentină. Îngrijorarea constă în faptul că pot fi mai puţin eficienţi când vine vorba de adeziunea la smalţ (îndeosebi în cazul smalţului nepreparat). Deşi există studii in vitro care demonstrează valori acceptabile ale forţei adezive la smalţ în cazul utilizării modului de autogravare la o serie de adezivi universali, se impune prudenţă pentru că literatura prezintă echivoc şi unele sisteme pot funcţiona semnificativ mai bine (sau mai rău) decât altele când vine vorba de adeziunea la smalţ. Preferinţa personală şi recomandarea autorului este utilizarea adezivilor universali doar în tehnicile cu gravare totală sau selectivă atunci când există smalţ prezent pentru a asigura adeziunea predictibilă şi durabilă la acest substrat. În cazul adeziunii la restaurări cu acoperire totală, dacă este prezent doar puţin smalţ sau nu există deloc, adezivii universali utilizaţi în metodele cu autogravare este o opţiune viabilă, şi poate chiar preferată. Există, totodată, o corelaţie directă între pH şi compatibilitatea adezivilor universali în cazul cimenturilor răşinice şi al compozitelor cu priză dublă sau autopolimerizare. Ca o generalizare, cu cât este mai acid adezivul, cu atât mai puţin este compatibil cu modul de autopolimerizare al materialelor răşinice cu priză dublă. Aceasta se datorează în primul rând dezactivării acide a aminelor terţiare aromatice care joacă rol esenţial în mecanismele de polimerizare chiactualităţi stomatologice | 79

Figurile:

mică al celor mai multe materiale de acest gen. Pentru a depăşi problema, unii adezivi universali, când se utilizează în combinaţie cu cimenturi răşinice autopolimerizabile sau cu priză dublă, necesită adăugarea unui "activator" separat (de obicei săruri arilsulfinate), cu excepţia cazurilor în care se folosesc cimenturi răşinice specifice fără amine. În opinia autorului utilizarea unui adeziv universal cu un pH sub 3,0 este riscantă dacă dentistul se bazează pe mecanismul autopolimerizării al cimentului răşinic cu priză dublă (ce poate surveni atunci când penetrarea luminii este problematică), cu excepţia cazului când se foloseşte un activator suplimentar.

ADEZIVII UNIVERSALI VOR ÎNLOCUI PRIMERII DEDICAŢI? Producătorii celor mai mulţi adezivi universali afirmă că aceştia se pot utiliza nu doar pentru adeziunea la dentină şi smalţ, ci şi ca primeri dedicați pe substraturi precum zirconia, metalele nobile şi nepreţioase, compozite şi ceramici pe bază de siliciu. Întrebarea nu este dacă adezivii universali sunt capabili să adere la aceste substraturi (pentru că sunt). Dar sunt oare la fel de eficienţi, atât iniţial şi, mai important, ulterior în timp, ca şi primerii dedicați aplicaţi separat? Există unele controverse legate de această întrebare. Opiniile diferă de la un producător la altul, iar din prisma autorului, sunt necesare cercetări obiective independente, suplimentare înainte de a formula recomandări definitive. În privinţa adeziunii la zirconia, există studii care demonstrează că unii adezivi universali sunt foarte eficienţi ca primeri pentru zirconia. Totuşi, cel puţin două studii au

12. Monomerul HEMA compus dintr-o grupare metacrilică la un capăt (galben) şi o grupare hidroxilică (-OH) la celălalt capăt, capabilă să cupleze hidrogenul.

constatat, de asemenea, că valorile forţei adezive la zirconia în cazul unor adezivi universali s-au redus semnificativ după termociclare sau după 6 luni de stocare în apă. Sunt şi chimişti şi cercetători recunoscuţi care consideră că cea mai durabilă adeziune la zirconia se obţine când sunt implicaţi primeri adezivi şi separaţi. O altă problemă constă în modul în care dentistul ar trebui să trateze suprafaţa zirconiei înainte de aplicarea adezivului universal sau al primerului dedicat de zirconia. În opinia autorului, suprafaţa zirconiei ar trebui sablată înainte de aplicarea oricărui adeziv, primer sau ciment răşinic. Există dovezi semnificative în literatură pentru această recomandare. Deşi există unele preocupări legate de potenţialul sablării de a induce fisuri şi/sau defecte pe suprafaţă sau subiacent suprafeţei ce ar putea diminua proprietăţile fizice, autorul nu cunoaşte niciun studiu sau vreo dovadă care să demonstreze că aceasta reprezintă o problemă clinică. Sablarea zirconiei este utilă în privinţa curăţării de impurităţi a suprafeţei ţintă, cu creşterea asperităţii suprafeţei, accentuarea energiei de suprafaţă, îmbunătăţirea adeziunii la primeri şi adezivi şi, în general, cu optimizarea suprafeţei înainte de adeziune sau cimentare. Autorul recomandă utilizarea unui dispozitiv de sablare cu oxid de aluminiu cu particule de 3050µm (Al2O3) la presiune de aer cuprinsă între 30-40PSI (2,0-2,8bari). Suprafaţa internă a restaurării se sablează după probă şi chiar înainte de aplicarea primerului dedicat sau al adezivului universal. Dacă dentistul nu are un sablator, atunci autorul recomandă trimiterea restaurării în laborator în acest

80 | actualităţi stomatologice – anul 17, martie 2015

scop şi utilizarea unui produs care reprezintă o soluţie de hidroxid de sodiu, polietilen-glicol, apă şi oxid de zirconia, după proba restaurării şi înainte de aplicarea primerului. Deşi acidul fosforic (H3PO4) poate fi un agent de curăţare foarte eficient pentru ceramicile pe bază de siliciu contaminate cu salivă (cum ar fi disilicatul de litiu) este contraindicat pentru igienizarea suprafeţelor de zirconia. Asta pentru că ionii fosfatici din acidul fosforic rămân legaţi de suprafaţa zirconiei (chiar şi după clătire) şi concurează cu ionii de fosfat din primerii de zirconia pentru locurile de reacţie de pe suprafaţă (zirconia prezintă o afinitate crescută faţă de ionii de fosfat). Totodată, ionii de fosfat din salivă se pot cupla la locurile reactive de pe suprafeţele de zirconia. Studiile arată că cea mai bună cale de a trata suprafeţele de zirconia sablate contaminate cu salivă este reprezentată de resablare sau de utilizarea unei soluţii de curăţare puternic alcaline. Unii adezivi universali pretind de asemenea că se pot utiliza în locul agenţilor de cuplare silanici dedicaţi, în cazul adeziunii la ceramici pe bază de silica (feldspatice, disilicat de litiu, etc.). Istoric, utilizarea acidului fluorhidric (HF), urmată de aplicarea unui agent de cuplare silanic dedicat a devenit tratamentul de elecţie în această privinţă, iar autorul a dezbătut anterior detaliat acest subiect. Silanii sunt o clasă de molecule organice care conţin unul sau mai mulţi atomi de silicon. Există zeci de diferiţi compuşi silanici şi se folosesc pe scară largă în industrie şi producţie. Silanul utilizat de obicei în stomatologie pentru reparaţii intraorale şi ca primer pentru restaurările ceramice pe bază de silica înainte de inserţie este reprezentat de 3-metacriloxipropiltrimetoxisilan (fig. 13-16). Producătorii unor adezivi universali au încorporat silan direct în

15 Figurile: 13. Silanul cel mai

frecvent utilizat în stomatologie este 3-metacriloxipropiltrimetoxisilanul. Partea stângă a acestei molecule nu este altceva decât o grupare de metacrilat capabilă de copolimerizarea cu cimenturi răşinice şi adezivi pe bază de metacrilaţi. Partea dreaptă, după hidroliză, are potenţialul de a forma legături chimice cu suprafaţa porţelanului. 14. Această diagramă prezintă silanul nehidrolizat în partea stângă. Pentru a fi capabil să funcţioneze ca şi un agent de cuplare şi să interacţioneze chimic cu suprafeţele de porţelan, silanul trebuie hidrolizat mai întâi. Acidul acetic este utilizat în mod obişnuit pentru a "activa" sau hidroliza silanul prin reacţionarea cu cele trei grupări metoxi (-OCH3) localizate la un capăt al moleculei de silan şi pentru a le substitui cu grupări hidroxilice (-OH). Silanul în forma sa activă hidrolizată se poate vizualiza în partea dreaptă. 15. Grupările hidroxilice de pe molecula silanului activat sunt acum capabile să reacţioneze direct cu grupările hidroxilice corespunzătoare prezente pe suprafaţa ceramicilor pe bază de silica. Grupările hidroxilice opozante interacţionează mai întâi reciproc prin legături de hidrogen. Pe măsură ce se pierde apa, apare o reacţie de polimerizare prin condensare şi se formează legături covalente. Aerul cald şi uscat încurajează această reacţie. 16. În această ilustraţie moleculele silanice individuale s-au ataşat covalent nu doar la suprafaţa porţelanului, ci şi la moleculele silanice adiacente, formând în esenţă pe suprafaţă o "reţea" de polimeri. Gruparea de metacrilat de la celălalt capăt al moleculei silanice poate reacţiona acum - prin polimerizare cu adiţie de radicali liberi - cu grupările de metacrilat din adezivii şi cimenturile răşinice pe bază de metacrilaţi aplicaţi ulterior.

formulele lor adezive în ideea că adezivul universal se poate utiliza mai nou în locul unei soluţii saline dedicate, cu aplicare separată. Acest lucru este logic atâta timp cât toţi ceilalţi compuşi chimici din adezivii universali nu interferează cu stabilitatea şi performanţa silanului. Producătorii altor adezivi universali au ales să nu adauge silan în formulările lor pentru că pun la îndoială stabilitatea silanului în mediul acid al adezivului universal şi/sau consideră că interacţiunea chimică a silanului cu ceramicile

pe bază de silica este inhibată semnificativ atunci când se combină cu toţi ceilalţi monomeri care se regăsesc în adezivii universali. Într-adevăr, studiile privind unghiul de contact au descoperit că încorporarea răşinii bis-GMA sau MDP (ambele fiind utilizate în adezivii universali) în soluţiile silanice a redus semnificativ eficienţa primerului şi interacţiunea chimică a silanului cu disilicatul de litiu pe bază de silica, spre deosebire de grupurile de control cu silan pur. Încă odată, în opinia autorului, eficienţa şi raţiunea încorporării silanului în adezivii universali reprezintă un actualităţi stomatologice | 81

UNIVERSAL ADHESIVES | ESSENTIALS domeniu care necesită studii şi clarificări suplimentare. În cazul adeziunii la ceramicile pe bază de silicat, preferinţa personală a autorului, cel puţin de această dată, este să graveze porţelanul cu acid HF, urmată de utilizarea unui primer silanic dedicat prehidrolizat lipsit de orice nonomer sau răşină suplimentară (silan pur).

ESTE TIMPUL SĂ TRECEM LA UN ADEZIV UNIVERSAL? În august 2014, la o întâlnire a liderilor de opinie - cheie care a reunit 32 dentişti, academicieni, cercetători şi chimişti, autorul a realizat un sondaj scris care a inclus câteva întrebări, dintre care, unele sunt enumerate mai jos, alături de răspunsuri şi comentarii: “Utilizaţi sau aţi utilizat vreun nou sistem adeziv universal?” Dintre cei 32 respondenţi, 30 au dat răspuns afirmativ. “În acest moment care este adezivul „preferat”, adică cel pe care îl folosiţi sau l-aţi recomanda cel mai frecvent?” 19 răspunsuri au indicat adezivul universal, 9 respondenţi au precizat sistemele adezive cu gravare totală de generaţia a 4-a sau a 5-a, iar 4 au propus sistemele autogravante de generaţia a 6-a. “Deşi adezivii universali ar trebui să adere la diferite substraturi, consideraţi totuşi că ar trebui folosiţi primeri separaţi şi dedicaţi pentru metale, zirconia şi porţelan? Dacă da, de ce?” Cel mai interesant, 29 din 32 au răspuns că ar utiliza în continuare un primer dedicat. Comentarii incluse: lipsa încrederii în faptul că adezivi universali ar funcţiona la fel de bine ca un primer separat; problema stabilităţii; în cazul primerilor dedicaţi existenţa unei documentaţii mai vaste, bazată pe cercetări; numărul mai mare de etape se dovedeşte a fi mai durabil, sigur şi de mai lungă

durată. O altă preocupare a constat în "lipsa senzaţiei de confort cu silanul contaminat". Trebuie subliniat faptul că aceste comentarii au adesea caracter visceral şi nu se bazează în mod obligatoriu pe dovezi ştiinţifice. În orice caz, este clar că există unele îngrijorări legate de abilitatea adezivului universal de a se comporta la fel de predictibil ca şi primerii dedicaţi (îndeosebi expuşi la stresul îmbătrânirii sau la termociclare), şi sunt necesare cercetări suplimentare care să compare direct cele două produse. Deci, este momentul să trecem la un adeziv universal? Desigur, versatilitatea, simplitatea, potenţialul de a reduce inventarul produsului, compuşii chimici şi caracterul relativ hidrofob al adezivilor universali polimerizaţi fac ca ei să devină o opţiune atractivă. Autorul foloseşte un sistem adeziv universal ce conţine 10-MDP, cel mai frecvent în tehnicile de gravare totală şi selectivă, aproape exclusiv în momentul de faţă şi în ultimii 2 ani, cu succes clinic excelent.

REPERE IMPORTANTE Sunt o serie de puncte de respectat care vor optimiza performanţa sistemelor adezive universale (ca şi a tuturor sistemelor adezive): 1) Asiguraţi-vă că evaporaţi solvenţii. Toate sistemele adezive implică acetonă, etanol, apă sau o combinaţie a acestor solvenţi pentru monomerii particulari. Este extrem de importantă evaporarea cât mai completă a acestor solvenţi, prin uscarea cu aer pentru o perioadă de timp adecvată, înainte de polimerizare. Evaporarea inadecvată a solventului s-a asociat cu polimerizarea incompletă a răşinii, cu nanoscurgeri şi forţe adezive reduse. Creşterea duratei de uscare cu aer recomandată de producător şi/sau utilizarea unor uscătoare calde poate fi prudentă în acest sens.

82 | actualităţi stomatologice – anul 17, martie 2015

2) Nici chiar compuşii chimici buni nu vor depăşi tehnică clinică slabă. De exemplu, toţi adezivii universali recomandă "frecarea" sau "badijonarea" preparaţiei dentare cu adeziv timp de cel puţin 20sec, uscarea şi apoi fotopolimerizarea pentru o durată de timp adecvată cu o lampă foto de calitate. Dentiştii ar trebui să analizeze cu ochi critici propria lor tehnică pentru a se asigura că respectă toate aceste instrucţiuni. 3) Verificarea datei de expirare. Toţi agenţii adezivi presupun compuşi chimici care în timp se pot deteriora semnificativ. Acest lucru este îndeosebi valabil când sunt supuşi unor temperaturi crescute. În acest sens refrigerarea poate fi utilă, dar adezivii ar trebui scoşi la temperatura camerei şi lăsaţi să se aclimatizeze cel puţin 30 minute înainte de utilizare. 4) Asiguraţi-vă că citiţi instrucţiunile. Toate sistemele adezive tind să aibă propriile idiosincrazii de aplicare şi manevrare specifice care trebuie respectate cu precizie pentru obţinerea rezultatelor optime.

CONCLUZII Managementul adecvat al interfeţei adezive este esenţial pentru plasarea predictibilă a numeroaselor restaurări dentare actuale. Aceasta necesită înţelegerea materialelor utilizate, a substratului la care se face adeziunea şi un protocol clinic corect şi precis. Este de datoria fiecărui medic dentist să înveţe despre sistemul adeziv specific utilizat, idiosincraziile sale, punctele forte şi slabe şi modul în care se poate maximiza performanţa sa. Deşi studiile clinice şi experienţa clinică reprezintă testul final pentru toate materialele dentare, adezivii universali reprezintă o nouă clasă de adezivi dentari interesantă şi promiţătoare despre care autorul suspectează că va domina curând piaţa adezivilor. ¤ Următorul număr al revistei tipărite va apărea în luna mai. Noi articole sunt disponibile pe www.dentalnews.ro

HTP MEDICAL SRL

Str. Alexandru Dep`r`]eanu 20, parter, sector 1, Bucure[ti 0RELO RIFH#KWSPHGLFDO UR ZZZ KWSPHGLFDO UR

VG QƂV NG Cķ C K F EV G WC NG

HTP Medical ofer` o gam` complet` de servicii integrate [i solu]ii profesionale pentru realizarea de proiecte complexe la cheie, pentru cabinete stomatologice [i radiologie GHQWDUC 3ULQ VSHFLDOL>WLL SURSULL FX H[SHULHQ@C vQ GRPHQLX DVLJXUCP VHUYLFLL GH SODQLFDUH IXQF@LRQDOC >L WHKQRORJLFC D VSD@LLORU FRQVXOWDQ@C QDQFLDUC >L RSHUD@LRQDOC IXUQL]DUH GH echipamente, project management [i consultan]` pentru ob]inerea avizelor de specialitate.

5$',2/2*,( ,175$25$/c 5$',2/2*,( 3$125$0,&c

81,785, '(17$5(

HTP® MEDICAL

67(5,/,=$5(

CBCT

VOCO's 3,(6( '( 0Â1c

product

02%,/,(5 63(&,$/,=$7

&2035(62$5( ^, $63,5$`,(

IonoStar® Molar

MATERIAL RESTAURATIV DE TIP IONOMER HTP Medical v` invit` s` vizita]i 128/ 6+2: 5220 &' 56+%.ß (ß4ß 0+%+ 70 %1/241/+5

situat în Str. Alexandru Dep`r`]eanu nr. 20, parter, sector 1, %XFXUH>WL SHQWUX D YC SUH]HQWD FHOH PDL QRL HFKLSDPHQWH • 6KOR XCTKCDKN FG COGUVGE RGPVTW CLWUVCTGC EQPUKUVGPœGK • #RNKECTG OCTIKPCNà RGTHGEVà őK CRNKECTG WőQCTà >L VROX@LL GLQ SRUWRIROLXO FRPSDQLHL

VÅ A{TEPTÅM!

• 2QCVG Ƃ OQFGNCVà KOGFKCV FWRà KPVTQFWEGTGC ÊP ECXKVCVG HàTà Uà UG NKRGCUEà FG KPUVTWOGPV • 4G\KUVGPœà OCTG NC HQTœC EQORTGUKXà UK NC CDTC\KG

• 0QWN FGUKIP CN ECRUWNGK CLWPIG őK ÊP ECXKVàœK OCK OKEK UCW ÊP \QPG OCK FKƂEKN FG CEEGUCV FKP ECXKVCVGC QTCNà

HTP® MEDICAL

6QCVG QHGTVGNG CEVWCNG NG RWVGœK IàUK RG UKVG WN YYY XQEQ EQO

H i g h

T e c h n o l o g y

Köln, Germania 10.-14.03.2015 Stand R8/S9 + P10 Hol 10.2

P r o d u c t s

VOCO GmbH · Anton-Flettner-Straße 1-3 · 27472 Cuxhaven · Germania · Tel. +49 4721 719-0 · www.voco.com