Actualități Stomatologice 69 by Dental News

H Hi gi h g h

T Te ec hc hn no ol ol og yg y

P Pr or od du uc tc st s

'H SHVWH GH DQL $ GHF HVWH OLGHUXO PRQGLDO vQ SURGXFĦLD GH XQLWXUL GHQWDUH GHĦLQkQG SHVWH GLQ SLDĦD DPHULFDQĆ üL EHQHÀFLLQG GH R SXWHUQLFĆ H[WLQGHUH vQ (XURSD 6XFFHVXO $ GHF VH ED]HD]Ć SH FDOLWDWH ÀDELOLWDWH YDULHWDWHD üL ÁH[LELOLWDWHD FRQÀJXUDĦLHL XQLWXULORU FH UĆVSXQG FHULQĦHORU ÀHFĆUXL PHGLF VWRPDWRORJ &D GRYDGĆ D vQFUHGHULL SH FDUH $ 'HF R DFRUGĆ HFKLSDPHQWHORU VDOH WRDWH XQLWXULOH $ GHF EHQHÀFLD]Ć GH DQL GH JDUDQĦLH 0DL PXOW VLVWHPXO KLGUDXOLF GH ULGLFDUH DO XQLWXOXL EHQHÀFLD]Ć GH DQL GH JDUDQĦLH!

+73 0HGLFDO DUH FDSDFLWDWHD GH D GRWD FRPSOHW XQ FDELQHW VDX R FOLQLFĆ GH VWRPDWRORJLH SXWkQG IXUQL]D VROXĦLL LQWHJUDWH FRPSOHWH SHQWUX RULFH VWUXFWXUĆ GRULWĆ &RPSDQLD QRDVWUĆ SRDWH IXUQL]D VROXĦLL LQWHJUDWH FRPSOHWH OD FKHLH vQ FRODERUDUH FX DUKLWHFĦL üL FRQVWUXFWRUL FX H[SHULHQĦĆ vQ GRPHQLXO PHGLFDO

6KRZURRP 6WU $OH[DQGUX 'HSĆUĆĦHDQX SDUWHU VHFWRU %XFXUHüWL Showroom: Str. Alexandru Depărăţeanu 20, parter, sector 1, Bucureşti 0RELO Mobil:0722 306 021 ZZZ KWSPHGLFDO UR www.htpmedical.ro RIILFH#KWS UR office@htp.ro

ORTHOPANTOMOGRAPH OP300 ®

3-in-1 platform for changing needs.

ORTHOPANTOMOGRAPH OP300 este cea mai cuprinzătoare platformă 3-în-1, proiectată pentru prezent şi viitor. OP300 oferă un sistem avansat de radiologie panoramică şi cefalometrică sau un Cone Beam Computer Tomograph (CBCT), precum şi posibilitatea imbinării celor două sisteme, oferind o adevărată platforma adaptabilă oricăror cerinţe. ®

Calitate ireprosabilă a imaginilor ● 5 imagini panoramice obținute la o singură expunere ● Diagnoză precisă ● Versatilitate completă ●

www.instrumentariumdental.com Distribuitor: HTP Medical Showroom: str. Alexandru Depărăţeanu nr. 20, parter, sector 1, Bucureşti www.htpmedical.ro Mobil:0722 306 021 office@htp.ro

ACTUALITĂŢI STOMATOLOGICE

redacţia

Actualități Stomatologice este o publicație editată sub egida

EDITOR ŞEF

EDITOR ŞTIINŢIFIC

FONDATORI

Prof. Dr. Adi A. Garfunkel

Asociația:

PREŞEDINTE ONORIFIC

Medicină Orală, Universitatea Ebraică și Hadassah, Ierusalim, Israel

Societatea de Parodontologie

COLEGIUL ŞTIINŢIFIC NAŢIONAL

COLEGIUL ŞTIINŢIFIC INTERNAŢIONAL

Prof. Dr. Nicolae Gănuță Decan-Emerit Facultatea de Stomatologie București, Clinica de Chirurgie OMF Membru al Academiei de Științe Medicale

Conf. Dr. Lidia Boboc

Prof. Dr. Louis F. Rose Editor Șef: Compendium, SUA

Prof. Dr. Dorin Bratu Dr. Alexandru Brezoescu, Președinte CMD București Prof. Dr. Dorin Borzea Șef Lucr. Dr. Lucian Chirilă Prof. Dr. M. V. Constantinescu Prof. Dr. Bogdan Dimitriu Prof. Dr. Horia Dumitriu Membru titular Academia de Ştiinţe Medicale Preşedinte de Onoare Societatea de Parodontologie din România

din România

Prof. Dr. Meyer Fitoussi, Franța Prof. Dr. Michael Glick, Editor Șef: JADA, SUA Prof. Dr. Dan Nathanson, SUA Prof. Dr. Harold W. Preiskel, Anglia Prof. Dr. André P. Saadoun, Franța

ECHIPA EDITORIALĂ EDITOR CONSULTANT Dr. Tiberiu Gh. Silaghi, medic primar

HONORIFIC PRESIDENT Prof. Dr. D. Walter Cohen Președinte-Emerit Colegiul Med. Pennsylvania Decan-Emerit Univ. Pennsylvania, SUA Editor-Emerit: Compendium, SUA

ÎNREGISTRARE Revista se distribuie GRATUIT. Dacă doriți să primiți revista “Actualități Stomatologice”, dacă v-ați schimbat adresa sau dacă, din diferite motive, deși sunteți înregistrat, nu ați primit-o, vă rugăm să ne contactați la: 0722.359.753 sau pe e-mail: inregistrare@actualitatistomatologice.ro

Conf. Dr. Anca Silvia Dumitriu

EDITOR EXECUTIV Dr. Bianca Zaharia, medic specialist

Prof. Dr. Norina Forna, Decan Membru corespondent Academia de Ştiinţe Medicale

EDITOR ASISTENT Dr. Ana-Maria Herța, medic specialist

Martie, Mai, Septembrie, Noiembrie Poșta Română TP nr. 103 / P / 4056 / 2008 Valabilitate permanentă

TRADUCERE ŞI REDACTARE

FINANCIAR

Asist. Univ. Dr. Blanka Petcu

MANAGER Ec. Lili Stoica, 0722.344.464

Prof. Dr. Emilian Hutu Dr. Doron Haim

DISTRIBUŢIE

Prof. Dr. Andrei Iliescu, Membru titular Academia de Științe Medicale

REDACŢIA

Prof. Dr. Rodica Luca

CP.CE-CP.16, București

TIPAR

SECRETARĂ DE REDACŢIE:

OTOPENI - Județul Ilfov, Str. Ardealului nr. 9 F, Tel: 021.350.67.58, Fax: 021.350.67.59 CONSTANȚA - Județul Constanța, Str. I. C. Brătianu nr. 131, Tel/Fax: 0241.543.600, Tel/Fax 0241.543.948; Str. Sabinelor nr.3 Tel:0241.613.682, Fax:0241.511.590 E-mail: office@dacris.net www.dacris.net

Prof. Dr. Augustin Traian Mihai Prof. Dr. Alexandru Monea Șef Lucr. Dr. Ion Nicolescu Prof. Dr. Ion Pătrașcu

Mihaela Ionescu 0722.359.753, 021.746.67.24

Şef Lucr. Dr. Stana Păunică

PUBLICITATE

Prof. Dr. Dragoş Stanciu

Oana Georgescu 0723.640.333, 0729.922.604 office@dentalnews.ro

Prof. Dr. Mircea Surpățeanu Prof. Dr. Șerban Țovaru Prof. Dr. Constantin Vârlan Asist. Univ. Dr. Anca Vereanu

ISSN: 1583-6010

4 | actualităţi stomatologice – anul 18, martie 2016

MARKETING:

Dental News

www.dentalnews.ro www.actualitatistomatologice.ro

DESIGN Concept grafic, DTP & Prepress: Cătălin Cristescu catalin@kreatif.ro

EDITOR IN CHIEF | EDITORIAL

E nevoie de doi pentru un Tango. Bun venit noilor / vechilor noștri colegi!

Prof. Adi A. GARFUNKEL adigarfunkel@md.huji.ac.il

eschidem paginile revistei şi aproape fiecare articol accentuează importanţa colaborării medic dentist – tehnician dentar. Este cea mai logică legătură profesională. Doar trăim împreună de-o viaţă. Trăim în simbioză. Depindem unii de alţii în mod total. Participăm la congrese ştiinţifice împreună. Avansăm împreună. Descoperim şi ne însuşim metodele şi tehnicile moderne împreună. Care este cheia acestei co-existenţe excepţionale? O comunicare sinceră între noi, empatie şi scopuri comune. Deservim interesele pacienţilor, dar, din perspective diferite: ocluzia, relaţia centrică privite principial şi fundamentat pe de o parte, şi transpunerea acestora în contextul specific pacientului, pe de alta. Filozofic versus tehnic? Filozofic şi tehnic este mai aproape de adevăr.

6 | actualităţi stomatologice – anul 18, martie 2016

Laboratorul dentar care realizează restaurările depinde în mod total de informaţiile oferite de stomatologi pentru a crea rezultatele aşteptate. Ce trebuie noi să oferim? Diagnosticul, planul de tratament şi amprenta preparaţiilor. Dansul începe din acest moment. Suntem suficient de oneşti să recunoaştem parteneriatul şi interdependenţa. Când realizăm o restaurare estetică care schimbă zâmbetul şi fizionomia pacientului, noi, stomatologii am

planificat tratamentul şi ne-am "măsurat" cu profilul pacientului. Dar, ceea ce apare la suprafaţă este, de fapt, arta tehnicianului. La urma urmei, e nevoie de doi pentru un tango... Personal, trăiesc cu multă plăcere parteneriatul cu tehnicienii dentari. Aceasta este explicaţia primirii tehnicienilor dentari, cu drag şi respect, în paginile revistei "Actualităţi Stomatologice" prin articole dedicate specific lor, noilor / vechilor noştri colegi. Cu prietenie, Adi A. Garfunkel

Sponsori Platinum:

Sponsori Gold:

Sponsori Silver:

01-02.04.2016 | Iasi - Romania

Modern Dentistry Today - 50 euro Every participant will get: Diamond burs kit by Strauss & Co & Brosh Dental Solutions voucher

MODERN DENTISTRY TODAY Round table meetings: 09:00-12:30 / 17:00-20:30

Ilan Brosh, M.D.T

• The smile analysis - Practical tools for high aesthetic results • Digital imaging smile capture - practical way to transfer the data into working stone model • Mock-up techniques in the digital and traditional impression taking • Minimal preparation for maximum results • Digital impression taking vs. Traditional • Modern dental technology workflow • Case presentation - A to Z

Brosh Dental Solutions is a leading dental laboratory of high quality dental restorations and services to dentists, located in Iasi, Romania. The lab is specialized in CAD/CAM production & Digital communication with the dental offices. Brosh Dental Solutions is a full service lab for highend aesthetic restorations, such as: Porcelain Fused to Metal, Porcelain Fused to Zirconia, Porcelain Fused to Lithium Disilicate (e-max), Monolithic Zirconia, Lithium Disilicate (e-max), Porcelain Laminate Veneers, Implant restoration (cemented / screw retained), Partial Dentures (Co-Cr, Valplast), Full dentures, Diagnostic Wax-up and more...

Brosh Dental Solutions Office Adress Saulescu 29 Chronos Business Center, Iasi Cod Postal 700010 T. 0332.717.717 | F. 0332.717.718 | info@broshsolutions.com www.broshsolutions.com

For reservation please contact: 0332.717.717 For payment: Bank ING, IBAN: RO73INGB0000999904880055 CUI34083469

CUPRINS

Nr. 69

MARTIE 2016

În fiecare lună găsiți noi articole doar online pe site-ul revistei www.dentalnews.ro și în cadrul aplicației pentru tablete.

BUSINESS of DENTISTRY

EDITORIAL E nevoie de doi pentru un Tango. Bun venit noilor/vechilor noștri colegi!

GROWING A PRACTICE Implanturile cu diametrul ÎNGUST, opţiune pentru dezvoltarea cabinetului.

12 SPECIAL REPORT IMAGING SYSTEMS & SURGICAL PLANNING Imagistica dentară contemporană oferă clinicienilor CONTROL mai bun.

24 QUESTION & ANSWERS

4 INFO: 021 313 41 53

CURS: Caracteristicile și utilizarea materialelor biomimetice în stomatologia modernă Dr. Raimond N.B. van Duinen

Constanța

București

MARTIE

CONGRESS

ROUNDTABLE / ENDODONTICS Endodonţia minim invazivă: echilibrul între PREA MULT şi INSUFICIENT.

18 REVIEW PAIN MANAGEMENT Prescrierea opioidelor în stomatologie.

MARTIE

INTERNATIONAL SSER www.sser.ro 12-14 Mai, JW Marriott Grand Hotel, Bucureşti

10 | actualităţi stomatologice – anul 18, martie 2016, Nr. 69

EVENT

AESTHETICS ON THE EDGE The Dental Team in the Digital World 1-2 Aprilie, Iași

76 6

Conţinutul materialelor publicitare şi al articolelor promoţionale aparţine firmelor producătoare importatoare sau distribuitoare ale produselor respective.

l pentru NOU! Specia tehnicieni.

ESSENTIALS

IN FOCUS Dental Lab

ORAL-SYSTEMIC HEALTH Managementul pacientului DIABETIC în cabinet.

SHADE MATCHING Misterul potrivirii nuanțelor… elucidat!

46 CONTINUING EDUCATION

CLINICAL TECHNIQUE CONNECTIVE TISSUE GRAFTING Grefe de ţesut conjunctiv în zona ESTETICĂ: concepte şi tehnici imediate.

INTERVIU cu Mr. Hannes Kraner de la COLTENE Obturaţii într-o singură etapă cu Fill-Up! noul compozit universal cu polimerizare dublă

KOIS CENTER CASE

Răspunsurile corecte la articolul de EC din numărul trecut: “All-on-4: planificare şi executare” 1a, 2c, 3b, 4a, 5d, 6d, 7b, 8a, 9d, 10b.

OCCLUSAL DIAGNOSIS & TREATMENT Digital Smile Design cu prezervarea structurii dentare.

CASE STUDY GUMMY SMILE CORRECTION Eliminarea "zâmbetului gingival" prin alungire coronară şi repoziţionarea buzei.

62 COURSES

RĂSPUNSURI CORECTE

CONE-BEAM SCANS CBCT: aspecte ANATOMICE.

DENTAL OFFICE MANAGERS 9 sisteme complete de management în 9 zile www.dentalmanagers.ro

EXHIBITION DENTA de PRIMĂVARĂ Expoziţie Internaţională cu Vânzare 14-16 Aprilie, Romexpo, Bucureşti

actualităţi stomatologice | 11

Școala

Dental Ofﬁce Managers Prima instituţie pentru manageri de clinici dentare din România

Alege să ﬁi din nou medic dentist! “Un sistem de management medical eﬁcient asigură dezvoltarea cabinetului sau clinicii stomatologice și îi permite medicului dentist să își concentreze toată atenţia asupra actului medical și relaţiei cu pacienţii.” Dr. Oana Taban, Fondator & Președinte ADOM

9 Sisteme Complete de Management Înveţi management dedicat clinicilor stomatologice în 9 zile de cursuri intensive! Oricât de mult ne-am dori ca un cabinet să fie administrat cu ușurinţă, ca întreaga echipă să aibă întotdeauna un comportament exemplar, ca toate comenzile din clinică să fie realizate la timp, iar pacienţii să nu aștepte niciodată și să fie mereu extrem de mulţumiţi de serviciile oferite, știm că în realitate acest lucru se poate obţine doar cu ajutorul unui management eficient. Este important ca pacienţii să fie fidelizaţi încă de la primul contact cu clinica pentru a accepta planurile complete de tratament. La fel de important este și ca numărul pacienţilor noi să crească periodic, iar ei să recomande cu încredere serviciile clinicii. De asemenea, orice medic dedicat meseriei sale își dorește să aibă timp și posibilităţi financiare pentru a participa constant la cursuri de perfecţionare. De aceea, fondată pe baza unei experienţe de peste 16 ani în managementul clinicilor stomatologice, Școala Dental Office Managers (școala DOM) oferă toate informaţiile necesare administrării și dezvoltării unui cabinet sau unei clinici dentare. Într-un program complet de 3 luni (9 zile de cursuri), fără întreruperea activităţii profesionale.

Dental Office Manager Dental Office Managerul (DOM), recrutat în majoritatea cazurilor din cadrul personalului non-medical dintr-o clinică stomatologică, se ocupă de toate aspectele administrative ale business-ului și ajută medicii să: • Își concentreze toată atenţia asupra actului medical • Se bucure de un număr mai mare de pacienţi • Profeseze într-un mediu performant, în continuă dezvoltare • Beneficieze de timpul necesar perfecţionării continue Mai mult, prin intermediul ADOM Community, Dental Office Managerul este întotdeauna la curent cu noutățile care apar în domeniul managementului cabinetului stomatologic și este îndrumat de o comunitate de sute de manageri medicali.

Ce înveţi la Școala DOM? • Sisteme de management al pacienţilor noi • Mecanisme de ﬁdelizare a pacienţilor existenţi • Managementul resurselor umane adaptat domeniului medical • Tehnici de vânzări și negociere • Marketing medical • Social media și publicitate online • Aspecte juridice privind cabinetele și clinicile dentare • Mecanisme de business controlling • Detalii legate de implementarea standardelor de calitate, conform cerinţelor internaţionale

Cine participă la Școala DOM? În cei 2 ani de la inaugurare, în cadrul Școlii Dental Office Managers au fost certificaţi peste 150 de specialiști în managementul clinicilor stomatologice, atât medici, cât și personal non-medical. Medicii stomatologi sau proprietarii clinicilor dentare participă împreună cu cei care vor îndeplini rolul de manager (DOM), pentru a înţelege care sunt principalele schimbări care urmează să fie implementate în clinică, dar și cum să facă echipă cu DOM-ul.

Înscrie-te chiar acum online pe www.dentalmanagers.ro sau la 0751 60 20 20! Nu uita că până în 20 martie 2016, plătești cu 100€ mai puţin din taxa de școlarizare.

GROWING A PRACTICE | BUSINESS of DENTISTRY Narrow-Diameter Overdenture Implants: A Sensible Option for Growing a Practice by Michael David Scherer, DMD, MS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 36(7) July/Aug 2015. © 2016 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Implanturile cu diametrul îngust: o opţiune pentru dezvoltarea unui cabinet

Opţiunea utilizării implanturilor cu diametrul îngust asigură cabinetului un grad mărit de flexibilitate, permiţând oferirea unor costuri competitive. În experienţa autorului, acceptanţa tratamentului DESPRE AUTOR

Michael David Scherer, DMD, MS Assistant Clinical Professor, School of Dentistry, Loma Linda University, Loma Linda, California; Clinical Instructor, School of Dental Medicine, University of Nevada–Las Vegas, Las Vegas, Nevada; Private Practice limited to prosthodontics and implant dentistry, Sonora, California

reşterea popularităţii implanturilor dentare a determinat un segment mai mare al populaţiei pacienţilor să solicite tratamente stomatologice pe bază de implanturi. Capturarea acestor cunoştinţe a dus la o creştere substanţială în educaţia privind implanturile dentare, incluzând tehnicile chirurgicale şi restauratoare pentru efectuarea terapiei cu implanturi dentare.

ÎNŢELEGEREA SEGMENTULUI DE PIAŢĂ Numărul pacienţilor purtători de proteze totale mobile este în continuă creştere. Deşi în cursul ultimelor decenii rata edentaţiei s-a diminuat, creşterea populaţiei înclină balanţa spre solicitări suplimentare pentru restaurări prin implante. În plus, populaţia mai înaintată în vârstă, îndeosebi peste 65 ani, 14 | actualităţi stomatologice – anul 18, martie 2016

este foarte crescută, fiind o soluţie minim invazivă şi, în plus, la costuri mai mici. În cele din urmă de această strategie poate beneficia atât pacientul, cât şi bilanţul cabinetului dentar. este tot mai conştientă de sănătatea orală şi, prin urmare, solicită în mod activ tratament stomatologic. Pe măsură ce creşte această populaţie şi conştientizarea stomatologică, ar fi indicat ca medicii stomatologi să încorporeze în activitate modalităţi de a atrage în cabinetul lor mai mulţi astfel de pacienţi şi să ia în considerare oferirea unui tratament pe implanturi pe care alţi dentişti nu le pot oferi.

STRATEGII DE MARKETING PENTRU STABILIZAREA PROTEZELOR Dobândirea unui număr cât mai mare de pacienţi care trec pragul cabinetului întrebând de stomatologia implantară este esenţială din prisma susţinerii unui cabinet dentar; în lipsa noilor pacienţi, dentiştii doar menţin starea de sănătate a pacienţilor existenţi. www.dentalnews.ro

GROWING A PRACTICE | BUSINESS of DENTISTRY Deşi aceasta poate reprezenta o strategie eficientă pentru cabinetele destinate întreţinerii generale, de rutină, abilitatea de a oferi noilor pacienţi un tratament comprehensiv cu implanturi pe întreaga arcadă poate contribui semnificativ la dezvoltarea unui cabinet. Marketingul pe internet se dezvoltă rapid, devenind o strategie importantă. Două simple tactici pot ajuta la dezvoltarea activităţii de implantologie a unui medic dentist: În primul rând, cel mai bun marketing este şi va fi întotdeauna reprezentat de pacienţii existenţi şi de girul lor oferit cabinetului. Cheia constă în abordarea pacienţilor existenţi şi obţinerea recomandării din partea acestora. Pacienţii mulţumiţi vor recomanda alţi pacienţi pentru restaurări moderne. Deşi pot exista numeroase motive “mecanice” pentru solicitarea tratamentului, adesea acestea se reduc la o legătură emoţională între clinician şi pacient: medicul este plin de compasiune? Este de încredere? Fiecare cabinet are pacienţi cu proteze tradiţionale în propria cazuistică. Identificaţi-i şi oferiţi-le un tratament modern cu implanturi. Recomandările organice din partea pacienţilor mulţumiţi vor ajuta la consolidarea cabinetului. În experienţa autorului, când pacienţii sunt îndrumaţi de alţi pacienţi (sau de un alt stomatolog), ei sunt mai dispuşi să accepte tratamentul. Ei au fost trimişi la cabinetul Dvs. mulţumită expertizei pe care o deţineţi şi, în esenţă, deja şi-au luat parţial angajamentul de a fi trataţi de Dvs. Acum depinde doar de abilitatea de a le oferi tratamentul care să se încadreze în bugetul lor şi pe care să-l accepte. 16 | actualităţi stomatologice – anul 18, martie 2016

În al doilea rând, strategiile cabinetului de marketing direct dar şi cel indirect (prin internet) vor consolida prezenţa acestuia ca şi expert de încredere în stomatologia pe implanturi. Afişarea cabinetului/medicului pe prima pagină a rezultatelor căutării Google ar trebui să reprezinte o prioritate de top. Numele clinicianului ar trebui corelat cu pagina web a cabinetului. De asemenea, în cadrul rezultatelor căutării asiguraţi-vă că există multiple recenzii Google de cinci stele care clasifică medicul şi cabinetul ca fiind un lider în stomatologia pe implanturi.

UTILIZAREA IMPLANTURILOR PENTRU SUPRAPROTEZE Mulţi pacienţi pot fi trataţi cu 2-4 implanturi cu diametru tradiţional (>3mm), un tratament care este considerat prima opţiune pentru mandibula edentată.

(1) protezarea fixă; (2) o supraproteză cu două implanturi cu diametrul standard; (3) o supraproteză cu patru până la şase implanturi cu diametrul îngust. Supraprotezele mobilizabile cu implanturi standard sau cu diametrul îngust au costuri mult mai accesibile. Deşi din punct de vedere istoric, implanturile cu diametrul îngust au fost susţinute pentru a fi folosite la pacienţi cu volum osos inadecvat şi/sau la cei care doresc terapie minim invazivă, ele se pot utiliza, de asemenea, şi la majoritatea pacienţilor care îşi doresc retenţia protezei. Oferirea tratamentului implantar cu un implant care oferă o procedură mai puţin invazivă chirurgical poate constitui o strategie eficientă pentru creşterea acceptanţei tratamentului de către pacienţi.

Grefarea osoasă extinsă, mărirea osteotomiei sau despicarea crestei pot creşte potenţialul riscurilor chirurgicale şi al sechelelor postoperatorii. De asemenea, pacienţii pot refuza acest tratament din cauza invazivităţii reale sau percepute a acestor proceduri.

Implanturile cu diametrul îngust oferă un tarif integrat, incluzând costurile implantului, ale bontului şi ale structurii de retenţie. Majoritatea sistemelor de implanturi cu diametrul standard includ doar implantul şi capa de vindecare, necesitând din partea clinicianului să achiziţioneze separat bontul şi structura de retenţie. În comparaţie cu sistemele de implanturi cu diametrul standard, costurile clinicianului legate de implanturile cu diametrul îngust sunt adesea mai mici din cauza acestui concept inclusiv.

Barierele primare în calea acceptării tratamentului de către pacienţi cuprind costurile, anxietatea chirurgicală şi lipsa conştientizării acestei terapii. În cursul dezbaterii planului de tratament, de obicei autorul prezintă pacientului trei opţiuni principale:

Una dintre cele mai mari provocări pentru cabinetele dentare moderne constă în abilitatea de a oferi multiple tipuri de terapii implantare cu o paletă largă de costuri, astfel încât tratamentul să fie cât mai accesibil bugetelor pacienţilor noştri. ¤

Totuşi, din cauza lipsei de os suficient pentru acomodarea unui implant cu diametrul peste 3mm, unii pacienţi pot fi excluşi din această terapie fără tratament adiţional.

Hole in One

Obturație într-o singură etapă cu produsul Fill-Up!™

10 mm

5 Sec.

Fill-Up!™ - într-o singură etapă, pentru a obţine un rezultat perfect • Polimerizare optimă în profunzime, cu contracţie minimă datorită restaurării cu sistemul cu priză dublă. • Tehnică garantată, într-un singur strat - chiar şi în cavităţile foarte adânci, de 10 mm • Sigilare optimizată a marginilor - sensibilitate postoperatorie redusă • Nuanţă universală într-o seringă Automix confortabilă, pentru o aplicare eficientă

Profund. Rapid. Perfect. 002618

www.coltene.com/contact

INTERVIU | QUESTIONS AND ANSWERS cu Mr. Hannes Kramer de la COLTENE

"Cu noul compozit universal Fill-Up! cu polimerizare dublă, obturarea cavităţilor se realizează mai simplu şi mai rapid..." de până la 10mm. Având în vedere stabilitatea mecanică ridicată în regiunea ocluzală, nu este necesar un strat de acoperire, dar poate fi aplicat dacă se impune din motive estetice sau funcţionale.

Hannes Kramer - managerul de vânzări pentru COLTENE din Elveţia - răspunde întrebărilor despre Fill-Up! în biroul editorial al jurnalului elveţian de specialitate "Zahn Zeitung Schweiz" (interviu realizat în iulie 2014).

Q: Pe piaţă sunt deja mai multe compozite pentru obturarea în bloc. De ce este lansat „Fill-Up!“ de la COLTENE abia acum? A: COLTENE a abordat cu grijă subiectul obturării în bloc. Cerinţele clinice şi tehnice pentru un asemenea material sunt ridicate. Am dezvoltat produsul în colaborare cu universităţi pentru a obţine cea mai bună calitate şi siguranţă cu putinţă. Pe lângă aceasta, Fill-Up! este o inovaţie care corespunde exact denumirii de obturare în bloc. Q: Care este diferenţa faţă de alte compozite pentru obturarea în bloc? A: Materialele disponibile în prezent sunt limitate la o grosime maximă de 5mm. În plus, majoritatea produselor necesită un strat de acoperire cu un compozit ce poate fi modelat. Dar obturarea în bloc înseamnă a obtura cavitatea într-o singură etapă. Fill-Up! îndeplineşte această cerinţă. Ca rezultat al polimerizării duble, acest material permite tratarea într-o singură etapă a cavităţilor cu adâncimi

Q: Se poate spune că polimerizarea dublă este cheia noului material? A: Exact! Dacă emisia de lumină este insuficientă, un material de obturare în bloc fotopolimerizat obişnuit prezintă riscul zonelor nepolimerizate ce pot genera hipersensibilităţi postoperatorii. Fill-Up! oferă utilizatorului siguranţa polimerizării uniforme în toate zonele. Cu o mare proporţie de microparticule de umplutură, Fill-Up! oferă proprietăţi mecanice optime, fiind totodată şi estetic. Acest lucru nu este posibil cu materialele de obturare în bloc cu fotopolimerizare deoarece lumina nu mai poate pătrunde. De aceea, aceste materiale sunt extrem de translucide, ceea ce nu este de dorit în cazul restaurării unui dinte natural. Q: Este compozitul Fill-Up! pentru modelaj? A: Nu. Deşi materialul oferă o stabilitate foarte ridicată, nu este potrivit pentru modelaj. În schimb, are avantaje pe care un compozit pentru modelaj nu le poate oferi: în stare fluidă, Fill-Up! atinge o umectare şi o adaptare optimă la pereţii şi marginile cavităţii tratate cu adeziv, prevenind astfel golurile marginale primare. Q: Dar despre stresul de contracţie din cadrul tehnicii de obturare în bloc? A: Combinaţia adeziv - compozit de obturare în bloc a fost astfel selectată încât contracţia să fie direcţionată spre peretele cavităţii. În combinaţie cu polimerizarea chimică blândă, rezultă un proces de polimerizare optim, cu stres redus.

Stomatologii caută de mult timp un material cu prelucrare economică pentru restaurarea garantată a cavităţilor mari în cadrul terapiei cu obturaţii clasice. În mod ideal, un material modern ar stabiliza dintele din interior, mai ales în regiunea posterioară, expusă cel mai mult forţelor masticatorii. În plus, eliminarea mai multor etape intermediare reduce marjele de eroare şi economiseşte timp preţios de tratament. Q: Produsul este disponibil cu o nuanţă coloristică universală între A2 şi A3. Este justificat acest lucru dpdv estetic? A: Absolut. Este o restaurare economică pentru pacienţi şi necesită un timp scurt. Selecţia culorii este eliminată printr-o nuanţă universală. Mai ales că Fill-Up! se utilizează în regiunea posterioară, în afara zonei estetice. Şi, dacă este necesar, există întotdeauna opţiunea unui strat de acoperire. Oricum, cred că estetica are o prioritate redusă pentru grupul de pacienţi în cauză. Q: Cărui grup de pacienţi este indicat? A: În cazul pacienţilor pentru care timpul este un factor important (copii, vârstnici, persoanele handicapate) sau când bugetul este limitat. Uneori situaţia clinică impune utilizarea unui astfel de produs: cavităţile profunde care afectează fotopolimerizarea, şanţurile adânci sau zonele cu acces dificil, de exemplu molarul de minte. Iar pentru cavităţile mai mici, compozitul fluid oferă beneficiul suplimentar al unei restaurări minim invazive fără afectarea substanţei dentare, ceea ce în acest caz nu ar fi posibil cu un compozit de modelaj. Q: Când vor fi disponibile primele studii? A: Studiile, disponibile încă de la lansare, se referă la adaptarea marginală ca urmare a solicitării masticatorii, rugozitatea suprafeţei precum şi la polimerizarea în profunzime. Studii care confirmă că tehnica de obturare într-un singur strat cu Fill-Up! este posibilă - şi fără necesitatea de a face compromisuri. ¤ actualităţi stomatologice | 19

ROUNDTABLE / ENDODONTICS | QUESTION & ANSWERS Minimally Invasive Endodontics: Finding the Right Balance Between “Too Much” and “Not Enough” by Allen Ali Nasseh, DDS, MMSc; Martin Trope, DMD; and John West, DDS, MSD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 37(1) Jan 2016. ©2016 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Endodonţia minim invazivă: echilibrul între prea mult şi insuficient procedurii endodontice: (1) prepararea accesului coronar; (2) prepararea porţiunii apicale a rădăcinii; (3) evazarea canalului care conectează preparaţia coronară cu cea apicală.

DESPRE AUTORI Allen Ali Nasseh, DDS, MMSc President, RealWorldEndo™ Wilmington, Delaware Clinical Instructor Dept. of Restorative Dentistry and Biomaterial Sciences Harvard University School of Dental Medicine Boston, Massachusetts Private Practice Boston, Massachusetts Martin Trope, DMD Clinical Professor of Endodontics University of Pennsylvania School of Dental Medicine Philadelphia, Pennsylvania Private Practice Philadelphia, Pennsylvania John West, DDS, MSD Founder and Director Center for Endodontics Tacoma, Washington Past President American Academy of Esthetic Dentistry Past President Academy of Microscope Enhanced Dentistry 20 | actualităţi stomatologice – anul 18, martie 2016

Q: Endodonţia minim invazivă este un capriciu trecător sau va rămâne? A: Dr. Allen Ali Nasseh În asistenţa medicală, tratamentul minim invaziv este binevenit în toate domeniile de practică. La urma urmei, nimeni nu îşi doreşte ca îngrijirea medicală de care beneficiază să fie maxim invazivă. În cazul endodonţiei, întrebarea ar fi dacă actualele metode terapeutice sunt suficient de minim invazive sau dacă este necesară o abordare mai minim invazivă. Endodonţia minim invazivă (Minimally Invasive Endodontics, MIE) se referă la îndepărtarea minimă a dentinei în cursul celor trei faze ale

Întrucât scopul terapiei endodontice constă în eliminarea (controlul) factorului microbian, este important de determinat dacă acest obiectiv se poate dobândi prin eliminarea minimă a dentinei, având în vedere tehnologia disponibilă. Din păcate, este necesară îndepărtarea unei anumite cantităţi de dentină pentru că dezinfectarea spaţiului endodontic fără manipularea directă a dentinei nu este posibilă. Procesul de modelare facilitează irigarea şi obturarea, fiind necesar acces pentru a obţine fiecare dintre aceste aspecte. Întrebarea reală este unde ar trebui clinicianul să traseze linie între atingerea obiectivelor terapeutice şi a fi în acelaşi timp cât mai puţin invaziv. Cu alte cuvinte, care este echilibrul adecvat pentru a obţine în mod obişnuit obiectivele declarate fără riscul de a o face exagerat sau insuficient? Scopul preparării accesului este acela de a identifica toate orificiile canalelor radiculare în vederea dezinfectării lor complete (incluzând şi canalele care sunt ascunse vederii). De aceea, prepararea prea mică a accesului poate avea consecinţe neintenţionate. Dacă dorinţa este de a fi minim invaziv duce la o rată crescută de erori procedurale www.dentalnews.ro

ROUNDTABLE / ENDODONTICS | QUESTION & ANSWERS precum canale omise, praguri, perforaţie sau fracturarea instrumentelor, beneficiul poate fi de departe depăşit de rezultatul slab. A fi mai conservator decât prepararea microchirurgicală standard a accesului poate salva o anumită cantitate de dentină/smalţ, dar poate cu un cost prea mare. Mai mult, studiile histologice au demonstrat că diametrul natural al canalelor radiculare necesită o dimensiune a preparaţiei apicale sănătoasă biologic (suficient de lată pentru a curăţa biofilmul). Aceste dimensiuni biologice combinate cu irigaţia eficientă poate creşte şansa succesului pentru clinicieni. Adăugarea de instrumente de finisare tridimensionale (3-D) noi şi inovatoare poate ajuta la îmbunătăţirea curăţării canalului fără îndepărtarea agresivă a dentinei. Această arie este deosebit de promiţătoare pentru viitorul apropriat şi poate reduce eliminarea dentinei din treimea apicală. Astfel, când se ia în considerare cea de-a treia fază de îndepărtare a dentinei, şi anume evazarea rădăcinii, clinicienii pot avea cel puţin abilitatea de a salva dentină în mod considerabil, fără un posibil compromis. Din punct de vedere istoric, abordarea este de a evaza şi de a elimina dentină din această porţiune a canalului cu scopul de a adapta condensatorii şi pluggerele pentru tehnicile de condensare verticală şi laterală la cald. Totuşi, cu disponibilitatea şi popularitatea tot mai mare a obturaţiilor adezive (cimenturile bioceramice) care utilizează condensarea hidraulică sincronizată, nu mai este necesară evazarea suplimentară pentru a adapta pluggerele şi spreaderele profund la nivelul apexului. Tehnica minim invazivă va prezerva în mod cert dentina întrucât nu va necesita evazarea inutilă (o conicitate constantă de 0,04 este tot ce 22 | actualităţi stomatologice – anul 18, martie 2016

necesită pentru irigaţie şi obturaţie adezivă). În concluzie, deşi clinicienii ar trebui să se străduiască să fie minim invazivi (global), unele aspecte ale MIE, cum ar fi prepararea micro-accesului, pot păli, întrucât potenţialul lor pentru dezvoltarea unor consecinţe negative este comparat cu beneficiile oferite. În orice caz, îndepărtarea dentinei şi a smalţului necesar în vederea succesului predictibil – şi nu a unei cantităţi mai mici sau mai mari - rămâne obiectivul îngrijirii.

A: Dr. Martin Trope Pentru a-l parafraza pe Ericson, stomatologia minim invazivă include “un respect sistematic pentru ţesutul original” şi “prevenirea sau tratarea bolii cu o pierdere cât mai mică a ţesutului original.” Aceste obiective sunt logice şi aproape evidente dacă se aplică în contextul corect. Ericson nu susţine că respectarea ţesutului original este mai importantă decât prevenirea sau tratarea afecţiunii, ci mai degrabă că prevenirea/eliminarea bolii ar trebui realizată fără sacrificarea inutilă a ţesutului original. Trei aspecte ale endodonţiei clinice sunt esenţiale pentru succesul biologic (adică pentru lipsa afectării zonei periradiculare) şi supravieţuirea dintelui: • Accesul biologic este atins prin prevenirea sau eliminarea microbilor, îndeosebi în porţiunea apicală de 3-4mm a canalului. • Supravieţuirea pe termen lung a dintelui este îmbunătăţită prin îndepărtarea minimă a ţesutului original din cele două treimi coronare ale rădăcinii. • Este esenţial accesul la canalul radicular (apical şi coronar deopotrivă). Să examinăm viitorul endodonţiei minim invazive (MIE) în ceea ce priveşte aceste trei aspecte:

1. Succesul biologic. Stomatologia pătrunde într-o nouă eră a endodonţiei prin introducerea sistemelor de dezinfecţie care nu necesită modificarea canalului nerotund într-o formă rotundă. Anterior, clinicienii erau nevoiţi fie să sacrifice curăţarea, fie să îndepărteze mai mult ţesut original. Acum, acele şi instrumentele de finisare sunt capabile să se adapteze la forma originală a canalului, să răzuiască biofilmul în mod similar cu scalerele parodontale şi apoi să permită iriganţilor să acţioneze împotriva microbilor expuşi. Aceste sisteme vor continua să avanseze, permiţând clinicienilor prezervarea unor cantităţi mai mari din structura originală a rădăcinii, îndepărtând mai eficient stimulentele inflamatorii. 2. Supravieţuirea. Şi în această privinţă, viitorul pare luminos. Până nu demult, prepararea celor două treimi coronare ale canalului era concepută pentru a facilita plasarea pluggerelor până în ultimii 4mm din lungimea de lucru, cu scopul de crea forţe hidraulice pentru gutaperca încălzită. Aceasta necesita instrumente mari conice cu efect distructiv asupra rădăcinii originale și cu beneficii minime în privinţa eliminării microbilor. Azi, sistemele hidraulice reci cu cimenturi bioceramice permit etanşarea sporită a canalului fără a fi nevoie de îndepărtarea excesivă a structurii radiculare coronare. 3. Accesul. Din păcate, cavităţile de acces minim invazive au dominat discuţia. Aici se pare că s-a pierdut contextul, iar respectul faţă de ţesutul original a devenit mai important decât prevenirea şi tratarea afecţiunii. Aşa cum se menţiona, pare imposibil pentru majoritatea medicilor dentişti să prevină în mod predictibil şi sigur sau să îndepărteze microbii din canalul radicular. În plus,

ROUNDTABLE / ENDODONTICS | QUESTION & ANSWERS la dinţii care necesită tratament endodontic, forma şi dimensiunea orificiului de acces este de obicei dictată de carie sau restaurările pierdute. Mai mult, forma şi calitatea restaurării s-a dovedit că reface în mod eficient structura dentară pierdută. Deşi îndepărtarea dentinei inutile în cursul preparării accesului ar trebui să rămână în continuare obiectivul, preparaţiile minim invazive ale accesului nu ar mai trebui să aibă viitor în domeniul acesta. Dacă scopul s-a schimbat de la “îndepărtarea unei cantităţi cât mai mici posibile din structură” la „îndepărtarea cât mai puţin necesară a structurii dentare” eu aş face tot ce mi-ar sta în putinţă pentru aceasta din urmă.

A: Dr. John West Obiectivul endodonţiei constă în vindecarea leziunilor de origine endodontică. Întrebarea referitoare la filozofia tehnicii şi tehnologiei minim invazive trebuie să fie în contextul raţionamentului endodonţiei: endodonţia are capacitatea reparatorie de 100% dacă spaţiul endodontic se poate curăţa şi etanşa nechirurgical sau chirurgical. Gândirea, tehnicile şi tehnologiile actuale minim invazive produc rezultate endodontice reuşite mai mult sau mai puţin predictibile? Pentru a defini endodonţia minim invazivă (MIE), este important de precizat ceea ce nu este. MIE nu ar trebui să însemne mai conservator din punct de vedere mecanic şi prin urmare cu un succes clinic mai redus. Nu ar trebui să însemne că mecanica endodonţiei devine mai dificilă prin accesuri sau preparaţii “conservatoare” ale spaţiului endodontic. MIE, deşi sună altruist, poate reprezenta un sentiment fals de securitate endodontică; poate pune accent mai degrabă pe un „termen la modă” decât pe ceea ce este important din punct de vedere biologic. 24 | actualităţi stomatologice – anul 18, martie 2016

Conceptual, minim invaziv pare nobil: mai puţine traume, eficienţă crescută şi poate mai multă predictibilitate. Dar sunt bune sau rele aceste unităţi de măsură pentru aprecierea calităţii MIE din punct de vedere biologic şi structural? Desigur, abordarea optimă “minim invazivă” presupune a fi neinvaziv sau deloc invaziv. La fel ca şi cu cele mai multe lucruri în viaţă, este vorba de ce dai şi ce primeşti. În endodonţie, ceea ce primeşti este tratamentul care poate necesita doar slăbirea minimă a structurii dentare, cu eliminarea concomitentă a sistemului de canale ca o sursă în încercarea de a preveni sau trata leziunile de origine endodontică. Termenii minim invaziv şi maxim adecvat necesită a examinare atentă când vine vorba de endodonţie. Timp de decenii, sistemul endodontic nu putea fi sterilizat, modelat şi etanşat tridimensional întrucât pur şi simplu tehnologia nu era disponibilă. Cavităţile de acces erau concepute fără a se cunoaşte suficient prezenţa a 1 sau 2 canale mezio-vestibulare (MB) suplimentare la molarii primi superiori sau canalele meziale din treimea mijlocie a primilor molari mandibulari. De exemplu, premolarii maxilari cu trei rădăcini şi identificarea doar în proporţie de 50% a incisivilor laterali inferiori cu două canale nu se aflau în radarul endodontic, dacă nu existau descoperirile fiziologului suedez Walter Hess care, în anii 1920, a utilizat metal vulcanic pentru a cartografia sistemele canalelor radiculare. A fost nevoie de microscopul operator, atlasul dentar, radiografia digitală şi instrumentarea cu nichel-titan (NiTi) pentru a aborda cu succes şi a trata sistemul endodontic. Unii minimalişti ar readuce endodonţia la evul mediu (literalmente) când canalele nu puteau fi identificate sau tratate. Astăzi se pot prepara forme elegante în mod pre-

dictibil pentru a curăţa, modela şi obtura sistemul de canale. Dimensiunea formelor radiculare imită formele originale ale naturii care permit dintelui să fie suficient de puternic să reziste o viaţă de om, aşa cum a intenţionat natura. Dimensiunea unui canal din sistemul endodontic natural variază între o cincime şi o treime a rădăcinii pe măsură ce canalul se aproprie de intrarea în camera pulpară. Probabil cea mai mare confuzie referitoare la invazivitatea minimă implică “supramodelarea” coronară, aşa cum se menţionează în cazul porţiunii vestibulare a dinţilor laterali. Totuşi, literatura restauratoare identifică în mod clar dimensiunea vestibulară şi orală - nu pe cea mezio-distală - ca fiind localizarea esenţială a bordurii. Susţinătorii “supra-instrumentării” în dimensiunea mezio-distală trebuie doar să citească literatura restauratoare şi să compare rezultatele modelării vestibulare cu cea orală prin utilizarea imagisticii 3-D cu tomografia computerizată cu fascicul conic (CBCT). În cele din urmă, a fi mai conservator cu structura dentară dar mai puţin predictibil în mecanica endodontică nu este o idee bună din punct de vedere clinic. Tratamentul endodontic în sine este oricum destul de dificil. Tratamentul care se efectuează prin orificii de acces mici are mai mari şanse de a duce la sisteme endodontice insuficient curăţate, modelate sau obturate, cu creşterea probabilităţii de eşecuri catastrofale ale tehnicii. Maxim adecvat înseamnă optimizarea instrumentelor şi a tehnologiilor actuale. Când se interpretează şi se aplică în mod corespunzător, minim invaziv şi maxim adecvat sunt la fel de importante în ceea ce priveşte gândirea, tehnica şi rezultatul preferat. ¤

GLUMA® Bond Universal Totul într-o singură picătură.

Toate indicaţiile de aplicare a adezivului într-un flacon, acesta este GLUMA® Bond Universal. Nu doriţi să vă schimbaţi obiceiurile? Vreți să vă păstrați procesele de lucru pe cât de simple posibil? Bazat pe experiența noastră de lungă durată, am dezvoltat GLUMA® Bond Universal – un adeziv universal ce va răspunde tuturor cerințelor dumneavoastră. Este un adeziv de încredere și foarte eficient care asigură restaurări de succes de lungă durată. Un flacon de adeziv cu adevărat universal vă aduce multiple beneficii: ■■

■■

Un flacon pentru toate tehnicile: demineralizare totală, demineralizare selectivă şi autodemineralizare. Un flacon pentru toate materialele dentare. Un flacon pentru o gamă largă de indicații pentru restaurări directe și indirecte și reparații intraorale. Un flacon pentru o manevrare uşoară şi sigură cu performanţe de ultimă generaţie.

Giving a hand to oral health. Pentru informaţii suplimentare, vă rugăm contactaţi: Dr. Claudiu Eremia – Country Manager HERAEUS Kulzer Romania Str. Academiei nr. 2, et. 2, apt. 10, sector 3, RO-030011, BUCUREŞTI Tel: 021.314.41.79; 0731.123.033, E-mail: info-romania@kulzer-dental.com Marketing Assistant: Alexandra Popa 0757.071.727, E-mail: alexandra.popa@kulzer-dental.com Sales Representative: Teodor Cojocaru 0746.031.300, E-mail: teodor.cojocaru@kulzer-dental.com Sales Representative: Nicolae Răducu 0746.040.887, E-mail: nicolae.raducu@kulzer-dental.com

heraeus-kulzer.com

IMAGING SYSTEMS & SURGICAL PLANNING | SPECIAL REPORT Today’s Dental Imaging: Providing Clinicians Improved Control Over Treatment by Harold S. Baumgarten, DMD, Guest Editor. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 36(10) Nov/Dec 2105. © 2016 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Imagistica dentară contemporană oferă clinicienilor un control mai bun asupra tratamentului

În sfera imagisticii dentare aflată în schimbare rapidă, tehnologiile care odinioară reprezentau instrumente “de sine stătătoare”, în prezent sunt integrate în alte modalităţi imagistice, asigurând stomatologilor, chirurgilor şi tehnicienilor dentari un control mai bun şi precizie pe întreaga durată a tratamentului pacientului.

DESPRE AUTOR

Harold S. Baumgarten, DMD Clinical Professor University of Pennsylvania School of Dental Medicine Philadelphia, Pennsylvania Private Practice Philadelphia, Pennsylvania

magistica în stomatologie a parcurs un drum lung de la radiografia dentară originală introdusă de Dr. Otto Walkhoff în 1896. De fapt, în plus faţă de oferirea unor informaţii mai detaliate, ţintite şi precise pentru diagnostic şi planul de tratament al diverselor situaţii stomatologice, tehnologiile imagistice dentare actuale pot oferi clinicienilor intrarea într-un flux de lucru complet digital.

IMAGISTICA DENTARĂ BIDIMENSIONALĂ Primul sistem radiologic digital introdus în stomatologie a fost RadioVisioGraphy în Franţa în 1987. De atunci, progresele realizate în sistemele de radiografii bidimensionale 26 | actualităţi stomatologice – anul 18, martie 2016

(2-D) intraorale (periapicale, bitewing, ocluzale) şi extraorale (panoramice, cefalometrie laterală, incidenţa Water) au dus la o expunere semnificativ redusă la radiaţii, alături de manipularea şi stocarea simplificată a imaginilor. Toate aceste metodologii produc o imagine 2-D a unui obiect tridimensional (3-D). Ca rezultat, structurile de acoperire se suprapun. Aceste imagini sunt adecvate pentru diagnosticarea majorităţii afecţiunilor dentare; totuşi, în cazurile cu diagnostic dificil sau când se planifică mai multe proceduri chirurgicale, cum ar fi implantarea sau extracţia molarilor de minte în aproprierea nervului mandibular, sunt preferate tehnicile imagistice 3-D avansate care oferă informaţii mai detaliate.

IMAGISTICA DIGITALĂ TRIDIMENSIONALĂ Utilizate pentru prima dată în medicină în 1973, dispozitivele de scanare cu tomografie computerizată (CT) au devenit disponibile în stomatolo-

gie în 1987. A fost acceptată pe scară largă introducerea sistemului CT cu fascicul conic (CCT) în Europa în 1996 şi în SUA în 2001. CBCT se utilizează în scop diagnostic în toate sferele stomatologiei. Chirurgia orală şi maxilofacială, endodonţia, ortodonţia şi implantologia au beneficiat deopotrivă de scanările CBCT, care pot fi nepreţuite în diagnosticul unei varietăţi de maladii dentare. Mai recent, abilitatea de a fuziona fişierele cu proiectare asistată de calculator (CAD) generate de scanerele intraorale, faciale şi desktopul laboratorului cu fişierele de imagistică şi comunicare digitală în medicină (DICOM) generate de un scanner cu fascicule conic a extins utilitatea datelor CBCT dincolo de domeniul diagnosticului. Scanările CBCT se utilizează acum pentru planificarea tratamentului dar şi pentru executarea ghidată CT a tratamentului.

APLICAŢII ÎN STOMATOLOGIE 1. Ortodonţie & chirurgie orală şi maxilofacială ghidată de CT Datele CBCT fuzionate cu datele 3-D din alte surse cum a fi fişierele www.dentalnews.ro

IMAGING SYSTEMS & SURGICAL PLANNING | SPECIAL REPORT generate de stereolitografie (.stl) de pe modelele scanate se pot utiliza cu ajutorul softului de planificare adecvat pentru procedurile ortognate complexe. Această abordare permite un mai mare grad de precizie în anticiparea modificărilor care survin în profilul ţesuturilor moi. Plasarea dispozitivelor temporare de ancorare se poate face mai precis cu utilizarea datelor CBCT. Se poate determina cu precizie proximitatea rădăcinii, a sinusului şi localizarea canalului alveolar inferior. Datele CBCT, alături de cele CAD se pot folosi pentru a proiecta zâmbetul şi ocluzia pacientului. Din planul rezultat, se pot fabrica dispozitive ortodontice individualizate care se vor folosi la executarea planului cu scopul de a fi aplicate direct pe dinţi. Datele CBCT prechirurgicale, imediat postoperatorii şi cele postchirurgicale pe termen lung se pot suprapune pentru a evalua progresul şi stabilitatea tratamentului.

2. Endodonţie CBCT cu volum limitat (acoperind o arie mai mică decât întregul os maxilar) se utilizează pe scară largă în endodonţie. S-a demonstrat a fi util în diagnosticul leziunilor periapicale şi al facturilor radiculare verticale, dar și facil în determinarea originii unei leziuni, ortodontice sau neortodontice. CBCT facilitează determinarea formei radiculare, a numărului de rădăcini şi canale şi a localizării instrumentelor fracturate. Se poate utiliza nu doar pentru a diagnostica resorbţia internă şi externă, ci şi pentru a determina extinderea acesteia. Ca un instrument diagnostic prechirurgical, CBCT este esenţial în evaluarea proximităţii dintelui faţă de structurile vitale precum şi a dimensiunii, extinderii şi anatomiei unei leziuni. 28 | actualităţi stomatologice – anul 18, martie 2016

3. Implantologie Disponibilitatea scannerelor cu fascicul conic în cabinetele dentare a avut un impact major asupra practicii implantologiei. Există numeroase opţiuni pentru utilizarea datelor CBCT în planificarea şi executarea chirurgiei implantare şi a proteticii pe implanturi deopotrivă. Cea mai importantă utilizare a datelor DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine) generate de CBCT constă în utilizarea unui vizualizator DICOM simplu pentru a evalua posibilele locaţii pentru implantare. Asemenea programe computerizate sunt de obicei echipate cu un scanner CBCT. În plus, sunt disponibile publicului larg o serie de programe care se pot descărca în acest scop. Software-urile mai avansate includ librării de implanturi care permit plasarea virtuală a implanturilor în planul de tratament. Cel mai avansat soft de programare permite clinicianului să planifice inserarea implantului şi să deţină un şablon chirurgical fabricat care, atunci când se utilizează împreună cu kitul chirurgical adecvat, va permite prepararea locaţiei de implantare şi inserarea implantului, adesea prin abordarea fără lambou. Aceste şabloane chirurgicale pot avea suport dentar, pe ţesut moale sau osos. Abilitatea de a fuziona un fişier CAD al unei dentiţii existente generate de un scanner intraoral sau unul de desktop permite planificarea cu precizie a procedurilor restauratoare. O soluţie cu şablon include şi fabricarea unui bont şi a restaurării provizorii, cu utilizarea scanărilor fuzionate pentru plasarea în etapa chirurgicală. Un alt beneficiu al acestor metode imagistice digitale constă în faptul că ele servesc ca punct de intrare în fluxul de lucru digital, variind de la planificare la chirurgie şi până la fabricarea restaurării. În prezent, “veriga lipsă” din fluxul de lucru este reprezentată de integrarea acestor

informaţii alături de linia surâsului şi structurile faciale ale pacientului; rămâne încă necesară efectuarea probei pentru a verifica estetica. În prezent, se depun eforturi pentru a permite importarea datelor DICOM din CBCT în software-ul CAD care combină scanările faciale extraorale cu planificarea chirurgicală a implanturilor şi proiectarea şi frezarea restaurării.

ALTE METODE IMAGISTICE Imagistica cu rezonanţă magnetică (MRI) a devenit metoda preferată pentru vizualizarea ţesuturilor moi; nu presupune utilizarea radiaţiei ionizante. Întrucât foloseşte un magnet pentru a crea o imagine, MRI poate periclita siguranţa utilizării în cazul pacienţilor cu stimulator cardiac, defibrilator, anumite valve cardiace artificiale şi alte corpuri străine feroase. Scanările MRI sunt foarte utile în detectarea afecţiunilor degenerative ale articulaţiei temporomandibulare (TMJ), efuziunile articulare, eroziunile şi edemele asociate ale măduvei osoase. MRI se foloseşte totodată pentru identificarea neoplasmelor de ţesut moale implicând limba, obrajii, glandele salivare, gâtul şi nodulii limfatici. Datorită costurilor ridicate ale MRI, se utilizează în situaţi limitate, acolo unde este în mod special necesar pentru un diagnostic corect. Ultrasunetele reprezintă o modalitate imagistică neinvazivă care nu foloseşte radiaţia ionizantă. Ultrasunetele pot fi un instrument util la pacienţii pentru care MRI este contraindicată. Totuşi, examinarea cu ultrasunete este de obicei rezervată pentru structurile mai superficiale de la nivelul gâtului şi capului, pentru că scheletul facial tinde să ecraneze ţesuturile mai profunde.

CONCLUZII Întrucât aceste tehnologii devin tot mai integrate în stomatologia de masă, tot mai mulţi clinicieni vor începe să realizeze beneficiile unui flux de lucru digital integrat. ¤

CONE-BEAM SCANS | CONTINUING EDUCATION Dental Cone-Beam Scans: Important Anatomic Views for the Contemporary Implant Surgeon by Gary Greenstein, DDS, MS; Joseph R. Carpentieri, DDS; and John Cavallaro, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 36(10) Nov/Dec 2105. © 2016 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

CBCT: aspecte anatomice esenţiale

pentru implantologii contemporani

Tomografia computerizată intraorală cu fascicul conic (CBCT), cunoscută şi sub denumirea de scanare CT cu imagistică de volum, oferă imagini tridimensionale ale structurilor mandibulare şi maxilare. Prin identificarea structurilor anatomice de interes şi a relevanţei clinice, aceste imagini furnizează informaţii diagnostice precise pentru a facilita planificarea tratamentului prin implanturi.

DESPRE AUTORI Gary Greenstein, DDS, MS Clinical Professor College of Dental Medicine Columbia University Private Practice Surgical Implantology and Periodontics Freehold, New Jersey

OBIECTIVE identificarea structurilor de interes pe o scanare CBCT; analizarea structurilor anatomice pentru planificarea tratamentului cu implanturi; interpretarea informaţiilor pentru a evita complicaţiile implantării. 30 | actualităţi stomatologice – anul 18, martie 2016

Joseph R. Carpentieri, DDS Clinical Assistant Professor - College of Dental Medicine Columbia University Private Practice - Surgical Implantology and Prosthodontics, White Plains, New York John Cavallaro, DDS Clinical Professor College of Dental Medicine Columbia University Private Practice - Surgical Implantology and Prosthodontics, Brooklyn, New York

canările dentare cu fascicul conic sau tomografia computerizată cu fascicul conic (CBCT), menţionată şi ca scanare CT imagistică de volum reprezintă un ajutor valoros în identificarea entităţilor anatomice, diagnosticarea patologiilor intraorale, evaluarea înălţimii şi lăţimii osului alveolar şi planificarea tratamentului cu implanturi dentare. Din punct de vedere istoric, radiografiile intraorale au oferit proiecţii bidimensionale (2-D) ale

structurilor, în timp ce CBCT permite achiziţia tridimensională (3-D) a datelor şi reconstrucţia imaginilor. Această schimbare a ajutat la inserarea adecvată a implanturilor, reducând astfel sechelele chirurgicale şi protetice adverse. Imagistica CBCT este menţionată uneori ca scanare CAT (tomografie axială computerizată). Ambele capturează aceeaşi informaţie în ceea ce priveşte structurile osoase dentare; totuşi, cele două metode de scanare sunt diferenţiabile. De exemplu, în cazul CBCT o singură sursă de raze X produce un fascicul conic de radiaţie care capturează o arie volumetrică mare. Sursa de raze X şi detectorul se rotesc simultan în jurul pacientului. Se obţin proiecţii multiple şi se reconstruiesc prin utilizarea algoritmilor pentru a produce imagini 3-D. În schimb, scanarea CAT utilizează un fascicul evazat, iar dispozitivul www.dentalnews.ro

i& VE ic Xi rist cii e ct efi ra n ca b e

Implantologie f\r\ limite · protetic\ u[oar\ [i versatil\ · protec]ie osoas\ prin platform-switch · osteointegrare rapid\ prin suprafa]a Friadent Plus · stabilitate primar\ înalt\ `n toate tipurile de os

V\ recomand\m urm\torul curs de preg\tire în implantologie:

“Implantarea imediat\ în zonele maxilare cu deficit osos” Lector: Dr. Rareş Buduru Data: 27-28 mai 2016 Loca]ie: Clinica Stomestet, Cluj-Napoca Tipul cursului: Live OP, teoretic [i practic Informa]ii suplimentare [i înscrieri: office@plurifarmdent.ro, 0728 808 883

PLURIFARM DENT – Str. Prof. Dr. Gheorghe Marinescu 41, sector 5, Bucure[ti, România Telefon: 021.316.22.22 / 23 / 24 / 25, E-mail: office@plurifarmdent.ro

www.dentsplyimplants.at

CONE-BEAM SCANS | CONTINUING EDUCATION realizează multiple rotaţii în jurul capului pacientului pentru a colecta informaţii adecvate, utilizând radiaţie suplimentară. Pentru vizualizarea intraoală, se solicită de obicei scanările CBCT în locul celor CAT, deoarece induc o radiaţie mai redusă, prezintă costuri mai mici şi facilitează achiziţia mai simplă a imaginilor. Autorii sugerează că, doar un consimţământ informat semnat de către pacienţi, care îi înştiinţează cu privire la posibilele riscuri asociate cu stomatologia implantară poate să ofere o defensivă legală adecvată în cazurile problematice. De exemplu, Curley & Hatcher avertizează asupra faptului că atunci când o freză dentară penetrează canalul alveolar inferior şi cauzează parestezie, pot exista consecinţe legale dacă pacientului nu i s-a oferit oportunitatea unei imagistici CBCT diagnostică prechirurgicală, întrucât aceasta ar fi putut oferi informaţii pentru evitarea unei asemenea complicaţii. În cele din urmă, decizia de a solicita o scanare CBCT reprezintă apelarea la judecata clinicianului şi această alegere va depinde de numeroşi factori. Unul dintre factori constă în necesarul de informaţii suplimentare ce pot fi furnizate de imagistica CBCT. De aceea, este de datoria clinicienilor să devină familiarizaţi cu informaţiile oferite de o scanare CBCT, ce oferă o varietate de imagini – inclusiv transversale, panoramice şi axiale - şi abilitatea de a roti întregul volum şi de a-l inspecta din diferite perspective. Academia Americană de Radiologie Orală & Maxilo-Facială a recomandat utilizarea unor imagini tomografice transversale pentru a îmbunătăţi planificarea tratamentului la cazurile ce necesită implanturi. Aceste imagini facilitează măsurarea dimensiunilor vestibulo-orale şi înălţimilor crestelor 32 | actualităţi stomatologice – anul 18, martie 2016

maxilare şi mandibulare, ajută de asemenea la identificarea retentivităţilor osoase şi ilustrează regiunile în care anumite structuri (cum ar fi nervul alveolar inferior) contraindică inserarea implanturilor. Acest articol descrie structurile maxilare şi mandibulare de interes din prisma relevanţei clinice pentru a facilita aplicarea acestor cunoştinţe în planificarea tratamentului prin implanturi. Examinarea clinică şi radiologică În cursul examinării unei scanări CBCT, clinicianul are responsabilitatea de a examina fiecare secţiune transversală pentru a se asigura că nu a omis nicio patologie. Se sugerează, deşi nu este obligatoriu, a se începe cu vizualizarea ultimei secţiuni din partea stângă (ce corespunde cu partea dreaptă a pacientului) şi continuarea spre anterior prin evaluarea câte unei secţiuni (denumită şi imagine transversală). Secţiunile transversale au de obicei grosimea de 1mm, dar pot varia în funcţie de software. La periferia fiecărei secţiuni transversale există marcaje milimetrice orizontale şi verticale care facilitează măsurarea dimensiunii structurilor. De asemenea, se poate folosi calculatorul pentru a realiza măsurători ale structurilor şi ale spaţiilor edentate. Utilizarea de markeri radioopaci (cum ar fi sulfatul de bariu) în momentul scanării facilitează determinările în locaţii specifice. În combinaţie cu o evaluare radiologică, trebuie efectuată o examinare clinică detaliată. În plus, când este posibil, trebuie palpate structurile anatomice şi spaţiul restaurator (adică înălţimea verticală şi lăţimea orizontală) din ariile edentate măsurate.

STRUCTURI MANDIBULARE Foramenul mandibular şi lingula Unul dintre primele repere obser-

vate în mandibula posterioară este foramenul mandibular. În această zonă, nervul alveolar inferior accesează ramul mandibulei (fig. 1). Când se administrează anestezia blocului mandibular, este adesea recomandabilă introducerea acului la 6-10mm deasupra planului ocluzal, deoarece canalul mandibular este situat coronar de planul ocluzal în 2-25% dintre cazuri. De aceea, injectarea la nivelul planului ocluzal poate duce la eşecul obţinerii unui rezultat anestezic bun. Creasta situată superior de foramen este lingula, iar ligamentul sfenomandibular se inseră în această zonă (fig. 2). Canalul nervului alveolar În traiectul său spre anterior, nervul alveolar inferior (the inferior alveolar nerve, IAN) (fig. 1) este descendent la nivelul mandibulei, mai lin sau brusc. Canalul este de obicei rotund, cu un diametru de 3,2mm şi înconjurat de os cortical, dar care nu opune rezistenţă sigură la acţiunea unei freze. Pentru a determina lungimea unui implant într-o regiune specifică din mandibula posterioară, este recomandabilă măsurarea distanţei dintre creasta osului alveolar şi partea coronară a IAN, urmată de scăderea a 2mm pentru a asigura o zonă de siguranţă. Fosa submandibulară şi creasta milohioidiană Fosa submandibulară este indicată de o retentivitate la nivelul mandibulei posterioare şi corespunde glandei submandibulare (fig. 3). Se localizează sub muşchiul milohioidian. Această regiune trebuie palpată intraoral înainte de inserarea unui implant pentru că în aria mandibulară molară poate exista o retentivitate. În această privinţă, Parnia şi colab. au raportat că 52% dintre pacienţi prezintă concavităţi cu adâncimea de 2-3mm, iar 28% dintre regiunile examinate au demonstrat concavităţi cu adâncimea de peste 3mm. Astfel, când există o

CONE-BEAM SCANS | CONTINUING EDUCATION

FIGURA 4. Gaura mentonieră: aspect pe secţiune. Din orificiu se desprind trei ramuri ale nervului mental. Radiotransparenţa vestibulară (gaura mentală) este foarte distinctă şi oferă un reper util în evaluarea secţiunilor transversale ale unei scanări CBCT (săgeată).

retentivitate mare, se impune prudenţă cu scopul de a evita frezarea în planşeul oral, ce ar putea leza un vas sangvin cu producerea unei hemoragii semnificative. Creasta de pe versantul lingual al mandibulei din fig. 3 reprezintă creasta milohioidiană, cu originea muşchiului milohioidian. Foramenul mentonier În aria primului molar şi/sau a premolarului secund, IAN se împarte de obicei în nervul mental şi nervul incisiv. Gaura mentonieră se află acolo unde nervul mental emerge din canalul mental. În cursul examinării secţiunilor transversale, este evident că acest canal creează radiotransparenţă distinctă care se extinde prin peretele cortical vestibular al osului (fig. 4). Acesta este un reper important deoarece nervul ce îşi continuă traiectul 34 | actualităţi stomatologice – anul 18, martie 2016

FIGURILE: 1. Nervul alveolar inferior: aspect panoramic. Cea de-a treia ramură a nervului trigemen (ramura mandibulară) coboară de obicei uşor în mandibulă (săgeată). Alteori, poate coborî brusc în interiorul mandibulei. 2. Foramenul mandibular şi lingula: aspect pe secţiune. A: Nervul mandibular intră în ramul mandibular la nivelul foramenului mandibular. B: Lingula este o creastă osoasă situată superior de gaura mandibulară şi pe care se inseră ligamentul sfenomandibular. 3. Fosa submandibulară şi creasta milohioidiană: aspect pe secţiune. A: Fosa submandibulară conţine glanda submandibulară şi această arie poate prezenta o depresiune mai mare în mandibulă. B: Creasta milohioidiană asigură originea pentru muşchiul milohioidian.

anterior spre gaura mentonieră este nervul incisiv, iar frezarea sa accidentală nu produce parestezie, în timp ce penetrarea IAN sau a nervului mental poate genera parestezie. Este importantă inspectarea secţiunilor transversale anterioare spre foramenul mental pentru a asigura faptul că nu există o buclă anterioară a găurii mentoniere. O astfel de buclă apare când traiectul inferior şi anterior al IAN spre gaura mentală descrie o curbă ("coteşte") înapoi pentru a intra în canal. Poate apărea o imagine a două canale ovale distincte sau poate avea forma literei “C” (fig. 5). În contrast cu aceasta, în absenţa buclei anterioare, mezial de foramenul mental, nu se va vizualiza nicio radiotransparenţă secundară în os (fig. 6). În absenţa unei bucle,

se poate plasa un implant lung întrucât penetrarea în nervul incisiv nu va cauza parestezie. Spaţiul medular Un spaţiu medular (fig. 7) poate fi descris în osul trabecular şi poate avea lăţimea cuprinsă între 2002000μm. Radiologic, spaţiul apare "gol" şi nu asigură nicio rezistenţă la freza de preparare. De aceea, în cursul preparării unei osteotomii la nivelul mandibulei, deasupra nervului, trebuie implicat un opritor de freză (sau sprijin pe deget) pentru a evita căderea neaşteptată într-un astfel de spaţiu medular. Conturul crestei Conturul unei creste este un determinant critic în ceea ce priveşte alegerea lăţimii unui implant de inserat, fiind posibile o serie de opţiuni terapeutice (fig. 8). În cursul unei osteotomii,

CONE-BEAM SCANS | CONTINUING EDUCATION FIGURA 5. Bucla anterioară a foramenului mental: şase imagini secţionale consecutive. Secţiunile situate anterior de gaura mentală demonstrează o radiotransparenţă care corespunde cu bucla nervului alveolar inferior. Pe secţiunile transversale, bucla anterioară are forma literei “C” din cauza secţiunii imaginilor (săgeată). De aceea, imediat deasupra buclei nu se poate insera un implant mai lung decât zona de siguranţă (distanţa dintre creasta alveolară şi gaura mentală minus 2mm de siguranţă).

dacă frezarea cauzează dehiscenţă osoasă pe versantul vestibular sau oral al crestei, se poate aplica o grefă osoasă sub o barieră celulară ocluzivă. Alternativ, dacă nu există suficientă înălţime osoasă, creasta se poate reduce vertical până ce o porţiune mai groasă a sa devine disponibilă pentru osteotomie. 5

Alte opţiuni de tratament pentru o creastă îngustă includ despicarea crestei (ridge splitting) şi regenerarea osoasă ghidată pentru consolidarea conturului crestal. Trebuie menţionat că intraoral o creastă poate părea subţire; totuşi, o scanare CBCT poate confirma că există o cantitate adecvată de os (adică o creastă mai lată) disponibilă pentru inserarea implantului (fig. 8). Configuraţia clepsidră a mandibulei Forma de "clepsidră" a mandibulei derivă dintr-o reducere a volumului osos la nivelul joncţiunii os alveolar-bazal, este atipică şi apare la cca 3,9% din cazuri (fig. 9). Această variantă genetică sau de dezvoltare reprezintă o provocare anatomică semnificativă. În asemenea situaţii, se impune grefarea osoasă pentru a restaura creasta înainte de implantare sau se poate realiza o reducere semnificativă a crestei (acestea reprezintă terapii avansate). Alternativ, aceste locaţii dificile se pot evita cu alegerea altor situs-uri pentru implantare.

FIGURA 6. Lipsa buclei anterioare la nivelul găurii mentoniere: nouă imagini secţionale consecutive. Secţiunile situate anterior de gaura mentală nu demonstrează nicio radiotransparenţă care să corespundă buclei nervului alveolar inferior. Săgeata este îndreptată spre os anterior de foramenul mental, care nu prezintă o buclă.

Foramenul lingual În această regiune, vasul sangvin sublingual dinspre planşeul oral (artera sublinguală) se anastomoactualităţi stomatologice | 35

zează cu vascularizaţia bucală (fig. 10). Dacă în cursul practicării osteotomiei freza penetrează în acest canal, poate surveni o sângerare mai accentuată decât de obicei. Plasarea în osteotomie a unui pin de ghidaj sau a implantului va opri hemoragia. Os cortical vs. trabecular Este important de verificat să existe os trabecular între pereţii osoşi corticali vestibulari şi orali atunci când se anticipează o procedură de expansiune sau de despicare a crestei, deoarece pereţii corticali fuzionaţi nu se vor dilata sau despica (fig. 11). Tuberculii genieni superiori şi inferiori Tuberculii genieni sunt mici proeminenţe osoase localizate pe versantul oral al mandibulei (fig. 12). Se situează de o parte şi alta a liniei mediane şi oferă inserţie pentru muşchiul genioglos (tuberculul superior) şi geniohioid (tuberculul inferior). Când se elevează lam36 | actualităţi stomatologice – anul 18, martie 2016

FIGURILE: 7. Spaţiul medular: aspect pe secţiune transversală. Acesta este un spaţiu gol în osul trabecular (săgeata). 8. Contur crestal deficitar: aspect pe secţiune. Această creastă (săgeată) nu este suficient de lată pentru inserarea unui implant, dacă nu se face grefare osoasă suplimentară pentru ajustarea lăţimii implantului sau dacă nu se reduce osul la o porţiune mai lată a crestei, potrivită pentru inserarea unui implant. 9. Configuraţia în clepsidră a mandibulei: aspect pe secţiune transversală. Aceasta necesită grefă osoasă sau zona poate fi evitată în favoarea altei locaţii mai favorabile. 10. Gaura linguală: aspect pe secţiune transversală. Săgeata indică locaţia unde vasele linguale din planşeul oral intră în mandibulă. 11. Osul cortical şi trabecular: secţiune transversală. Înainte de realizarea unei proceduri cu despicarea crestei este necesară validarea prezenţei osului trabecular. Dacă o creastă subţire este alcătuită totalmente din os cortical, nu se poate despica. Săgeata este orientată spre osul trabecular care este mai radiotransparent decât osul cortical. 12. Tuberculii genieni superiori şi inferiori: aspect pe secţiune transversală. Acestea sunt zone în care se ataşează muşchii genioglos (superior) şi geniohioid (inferior). Săgeata este orientată spre partea superioară a tuberculului genian superior.

bouri pentru abord chirurgical, muşchiul genioglos nu trebuie dezinserat complet de pe tubercul, pentru că limba se poate retrage în partea posterioară a gâtului şi poate obtura calea aeriană. La o mandibulă sever resorbită, tuberculul genian superior poate fi pe creasta osoasă, având aspectul unei protuberanţe osoase orale.

STRUCTURI MAXILARE Tuberozitatea maxilară Tuberozitatea maxilară (fig. 13) este o structură proeminentă, rotunjită, pe suprafaţa distală a corpului maxilar, în spatele rădăcinii celui de-al treilea molar. Această regiune este uneori utilizată pentru prelevarea de grefă osoasă. Sinusul maxilar Sinusul maxilar este cel mai mare dintre sinusurile paranazale (fig. 14). Înălţimea medie a acestui sinus cu formă piramidală este de 3645mm. Este căptuşit de membrana denumită schneideriană, care se

poate îngroşa din cauza fumatului sau a unor procese patologice (fig. 15). Elevarea sinusului prin abord lateral se realizează prin crearea unei ferestre în peretele vestibular al osului adiacent sinusului, prin elevarea membranei schneideriene şi adiţia de os în treimea inferioară a sinusului. Sinusul maxilar este delimitat de şase pereţi: _Peretele anterior (fig. 16): conţine nervul infraorbitar şi vasele sangvine spre dinţii anteriori. _Peretele superior (fig. 16): este subţire şi constituie podeaua orbitei. _Peretele posterior (fig. 16): corespunde regiunii pterigo-zigomatice ce separă sinusul de fosa pterigopalatină. _Peretele median: separă sinusul de fosa nazală. _Podeaua sinusală (fig. 16): se poate extinde între rădăcinile molarilor maxilari. Dacă se efectuează un sinus lift şi pe scanarea CBCT se

FIGURILE: 13. Tuberozitatea maxilară: aspect pe secţiune transversală. Uneori această regiune (săgeată) se utilizează pentru prelevare de grefă osoasă. 14. Sinusul maxilar: aspect pe secţiune transversală. A: Peretele vestibular. B: Peretele median. C: Arcul zigomatic. 15. Sinusul maxilar: aspect pe secţiune transversală. Pe această secţiune se poate vizualiza o membrană schneideriană îngroşată (săgeată). 16. Sinusul maxilar: aspect panoramic. Pe această imagine panoramică sunt vizibili patru dintre cei şase pereţi ai sinusului. A: peretele anterior. P: peretele posterior. SF: podeaua sinusală. S: peretele superior. 17. Sinusul maxilar: aspect panoramic. A. Fenestraţia osului în podeaua sinusului. B: membrana schneideriană îngroşată. 18. Sinusul maxilar: trei imagini secţionale consecutive. Pseudochist pe podeaua sinusului (săgeata). 19. Sinusul maxilar: imagine pe secţiune transversală. A: Vas sangvin (linie radiotransparentă) în peretele vestibular al sinusului. B: Septurile pot apărea pe orice perete al sinusului; de obicei nu compartimentează sinusul. Pe prezenta secţiune, acest sept osos pare să aibă originea din peretele median al sinusului şi se proiectează parţial spre porţiunea vestibulară a sinusului; totuşi, trebuie inspectate mai multe secţiuni adiacente (alături de imaginile panoramice şi axiale) pentru a înţelege întreaga anatomie a septului. 38 | actualităţi stomatologice – anul 18, martie 2016

detectează o fenestraţie în podeaua sinusului (fig. 17), atunci trebuie ridicat un lambou pe creastă, iar ţesutul care proemină spre creastă trebuie împins înspre sinus. În caz contrar, membrana schneideriană se va rupe când se decolează în cursul procedurii. Uneori, pe podeaua sinusului se poate obiecta un pseudochist (fig. 18). _Peretele lateral: asigură accesul pentru procedura de grefare a sinusului. O mică radiotransparenţă în peretele vestibular indică prezenţa unui vas sangvin (fig. 19). În urma unui sinus-lift eşuat, o scanare CBCT poate demonstra prezenţa unei fenestraţii largi în peretele vestibular al osului (fig. 20). Pentru

realizarea unui sinus-lift în această regiune, trebuie ridicat un lambou cu grosime parţială, iar ţesutul conjunctiv restant, localizat deasupra ferestrei se împinge înspre sinus pentru că el se ataşează la membrana schneideriană remodelată. Fig. 21 ilustrează o procedură de sinus-lift finalizată în care grefa osoasă inserată nu a atins peretele median al sinusului. Ostiumul Ostiumul reprezintă deschiderea dinspre sinus spre meatul nazal mijlociu (fig. 22). Se situează pe partea superioară a peretelui median al sinusului maxilar, deasupra primului molar.

FIGURILE: 20. Sinusul maxilar: Nouă imagini secţionale consecutive. Săgeata indică fenestraţia largă din peretele vestibular al sinusului. 21. Sinusul maxilar: aspect pe secţiune transversală. Materialul de adiţie osoasă inserat prin abord lateral nu atinge peretele median (săgeată). 22. Ostiumul: imagine pe secţiune transversală. Ostiumul reprezintă deschiderea dinspre sinus spre meatul mijlociul (săgeata). 23. Canalul nazopalatin: aspect pe secţiune transversală. Se găseşte lingual de incisivii centrali maxilari şi conţine nervul nazopalatin şi vase sanguine (săgeată). 24. Cornetele nazale: imagine pe secţiune transversală. Se găsesc în cavitatea nazală. Se distinge un cornet nazal inferior (A), unul mijlociu (B) şi unul superior (C).

Distanţa dintre cel mai inferior punct al podelei antrale până la ostium este în medie de 28,5mm. Dimensiunea lăţimii ostiumului este de obicei de 2-3mm. De aceea, dacă particulele de grefă osoasă se eliberează în cavitatea sinusului după o procedură de sinus-lift, cilii le orientează prin ostium către cavitatea nazală. Septurile Septurile reprezintă proiecţii osoase în spaţiul sinusal şi pot compartimenta parţial sau total sinusul maxilar (fig. 19). Se localizează în aria premolară în 31% din cazuri şi se găsesc de obicei adiacent la peretele median al sinusului. Când se află în câmpul operator al unei proceduri de sinus-lift cu fereastră laterală sau transcrestală, accentuează riscul de perforare a membranei în etapa de elevare a acesteia.

Arcada zigomatică Constă din procesul zigomatic al osului temporal şi procesul temporal al osului zigomatic (fig. 14). Uneori datorită anatomiei specifice, arcul zigomatic apare suprapus cu sinusul pe o radiografie bidimensională şi maschează informaţii diagnostice importante.

mijlociu şi superior (fig. 24). Cornetul inferior este un os facial independent, în timp ce cornetul mijlociu şi cel superior constituie parte a osului etmoid. Când mucoasa din jurul unui cornet este inflamată, acesta apare dilatat.

Canalul nazopalatin Localizat între incisivii centrali maxilari şi palatinal de aceştia (dacă dinţii sunt prezenţi), foramenul nazopalatin este denumit şi gaura incisivă (fig. 23). La elevarea lamboului, la nivelul foramenului se pot observa două canale laterale; acestea sunt numite canale incisive. Ele transmit ramuri anterioare ale vaselor palatine descendente şi ale nervilor nazopalatini. Uneori, când premaxila este foarte resorbită, este necesară inserarea unui implant în acest canal. Foramenul nazopalatin are lăţimea de aproximativ 4,6mm şi lungimea de 8-12mm şi se află la cca 7,4mm de suprafaţa vestibulară a crestei neresorbite.

Scanările CBCT oferă informaţii diagnostice valoroase pentru planificarea tratamentului prin implanturi şi sunt cu mult mai precise decât radiografiile periapicale sau panoramice. Sonick şi colab. au raportat distorsiuni lineare radiografice medii asociate cu filmele periapicale (14%), imaginile panoramice (23%) şi scanările cu tomografia computerizată (1,8%).

Concile sau cornetele nazale La nivelul foselor nazale se descriu cornetele (conci) nazale: inferior,

CONCLUZII

Imagistica CBCT furnizează beneficii diagnostice excelente cu un risc al dozei de radiaţie rezonabil. Diferitele imagini (cum ar fi cele secţionale, axiale, panoramice) facilitează inspecţia structurilor osoase. În cele din urmă, interpretarea corectă a imaginilor CBCT reformatate facilitează inserarea cu precizie a implanturilor şi ajută la evitarea complicaţiilor inutile. ¤ actualităţi stomatologice | 39

CONE-BEAM SCANS | CONTINUING EDUCATION

CBCT: ASPECTE ANATOMICE ESENŢIALE PENTRU IMPLANTOLOGII CONTEMPORANI

10.

1. Cu ce tip de tehnologie o singură sursă de raze X produce o un fascicul conic de radiaţie care capturează o arie volumetrică mare?: a. CBCT; b. scanarea CT; c. o radiografie 3-D; d. planificarea digitală a tratamentului.

6. Este importantă inspecţia secţiunilor transversale anterior de gaura mentonieră pentru a ne asigura de faptul că în zonă nu există: a. bucla anterioară a găurii mentoniere; b. perete osos cortical vestibular; c. fosa submandibulară; d. muşchiul milohioidian.

2. Pentru a îmbunătăţi planificarea tratamentului cu implanturi, Academia Americană de Radiologie Orală şi Maxilofacială a recomandat să se folosească o anume formă de: a. tehnologie CAD/CAM; b. filme periapicale; c. imagini tomografice secţionale; d. fotografie digitală.

7. Ce rezultă din reducerea osoasă la nivelul joncţiunii alveolă-os bazal? a. inflamaţie; b. parestezie; c. un spaţiu medular în mandibulă; d. o formă de “clepsidră” a mandibulei.

3. La evaluarea unei scanări CBCT, ce grosime au de obicei secţiunile transversale? a. 1 mm; b. 3,2 mm; c. 5 mm; d. 6-8 mm. 4. Când se administrează o injecţie anestezică mandibulară este adesea recomandată introducerea acului la 6-10 mm deasupra: a. canalului mandibular; b. planului ocluzal; c. lingulei; d. ligamentului sfenomandibular. 5. Canalul alveolar inferior are de obicei lăţimea de 3,2 mm şi este înconjurat de: a. măduvă; b. membrana schneideriană; c. os trabecular; d. os cortical.

Răspunsurile corecte se vor publica în numărul următor al revistei.

40 | actualităţi stomatologice – anul 18, martie 2016

8. Cel mai mare dintre sinusurile paranazale sinusul maxilar - are o înălţime medie de: a. 6-15 mm; b. 26-35 mm; c. 36-45 mm; d. 45-55 mm. 9. Orificiul dintre sinus şi meatul nazal mijlociu al nasului este: a. ostiumul; b. septumul; c. canalul nazopalatin; d. tuberozitatea maxilară. 10. Ce se suprapune uneori pe sinus pe o radiografie 2-D şi obturează informaţii diagnostice importante datorită anatomiei pacientului? a. podeaua sinusului; b. arcul zigomatic; c. cornetul nazal superior; d. gaura linguală.

CHESTIONAR / nr. 69/ Mar. 2016

CHESTIONAR

DENTAL PARTNER’S GRUP SOLUȚIA INTEGRATĂ PENTRU CABINETUL TĂU

3D începând de la

SCANARE

DESIGN

47.500€

FREZARE

2D începând de la

Începând de la

75.000€

16.900€

Solu,tii C AD/ CA M

D s,i 3D ie 2 log dio Ra

CAD/CAM Sistem CAD/CAM deschis, perfect pentru cabinetul dumneavoastră, în doar trei pași simpli.

it u

ri u lt r a p e r f o r m a

UNITURI Adaptabilitate perfectă pentru toate tipurile de tratamente. Confort ideal pentru dumneavoastră și pacienții dumneavoastră.

RADIOLOGIE Lider mondial în aparatura de radiologie dentară! PLANMECA vă oferă soluții complet digitalizate și manifestă o grijă sporită față de pacienții dumneavoastră prin sistemul Ultra Low Dose.

nte

Începând de la

9.990€

Vă informăm că toate prețurile nu conțin TVA și sunt informative. Pentru oferte personalizate vă rugăm să ne contactați.

DENTAL PARTNER’S GRUP S.R.L.

București: Str. Vișinilor nr. 2, ap. 1, sector 2 Tel: 0722 660 619, Fax : 031 316 205 404, valentina.c@dpgrup.ro Tel: 0724 027 447, iolanda.balan@dpgrup.ro Timișoara: Str. Gheorghe Lazăr nr. 31, bl. T4, ap. 1 Tel: 0256 497 353, Mobil: 0723 490 655, camelia.balas@dpgrup.ro

ORAL-SYSTEMIC HEALTH | ESSENTIALS Best Practices for Managing the Diabetic Patient in the Dental Office by Brian L. Mealey, DDS, MS; Robert J. Genco, DDS, PhD; and Rachel A. Schallhorn, DDS, MS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 37(1) Jan 2016. ©2016 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Managementul pacientului

DIABETIC

Având în vedere numărul tot mai mare al pacienţilor diabetici şi binecunoscuta corelaţie dintre diabet şi boala parodontală, este esenţială înţelegerea celor mai bune practici pentru abordarea terapeutică corectă. Acest articol examinează relaţia dintre diabet şi boala parodontală şi oferă considerente practice pentru dentiştii care tratează pacienţi diabetici. dontală, este de datoria medicilor dentişti să cunoască cele mai bune practici pentru tratarea acestei populaţii. Scopul acestui articol este de a revizui unele dintre aceste practici.

DESPRE AUTORI Brian L. Mealey, DDS, MS Professor and Graduate Program Director Department of Periodontics University of Texas Health Science Center at San Antonio Dental School San Antonio, Texas

Robert J. Genco, DDS, PhD Vice Provost of Office of Science Technology Transfer, and Economic Outreach, and Distinguished Professor of Oral Biology Periodontics, Microbiology University at Buffalo Buffalo, New York Rachel A. Schallhorn, DDS, MS Private Practice Aurora, Colorado

iabetul, o tulburare inflamatorie cronică, se asociază cu o morbiditate şi mortalitate semnificativă şi reprezintă o cauză principală pentru insuficienţa renală, orbire, amputaţia de membre, infarctul miocardic şi accidentul vascular cerebral. De asemenea, actualmente este cunoscută relaţia sa bidirecţională cu boala parodontală, controlul glicemic slab afectând advers parodonţiul, iar afecţiunile parodontale inflamatorii asociindu-se cu efecte potenţial negative asupra controlului glicemiei. Dat fiind numărul tot mai mare de pacienţi diabetici şi strânsa asociere dintre diabet şi boala paro-

42 | actualităţi stomatologice – anul 18, martie 2016

O înţelegere a relaţiei dintre diabet şi boala parodontală datează de mai bine de 100 ani, de dinaintea descoperirii insulinei. Clinicienii au observat că pacienţii cu diabet slab controlat prezentau deseori boală parodontală severă; termenul demodat „parodontopatie diabetică” atestă această asociere. De-a lungul timpului, a crescut conştientizarea faptului că acutizările afecţiunii parodontale la pacienţii diabetici a făcut mai dificil sau „fragil” controlul glicemiei lor. Studiile epidemiologice, îndeosebi cele focalizate pe un trib american nativ care prezintă cea mai crescută prevalenţă, au ajutat la documentarea bidirecţionalităţii asocierii dintre diabet şi boala parodontală. De-a lungul ultimilor 30 ani, a crescut şi înţelegerea mecanismelor biologice care stau la baza acestei asocieri. www.dentalnews.ro

ORAL-SYSTEMIC HEALTH | ESSENTIALS Un progres major a constat în înţelegerea faptului că pacienţii cu diabet au un răspuns imunoinflamator alterat la provocările date de microorganisme. În general, neutrofilele acestor persoane tind să fie hipofuncţionale, în timp ce liniile lor de monocite şi macrofage tind să fie dimpotrivă, hiperreactive. Rezultatul constă într-o scădere a distrugerii nespecifice a bacteriilor şi o creştere în producţia de citokine proinflamatoare care pot duce la distrugerea ţesutului gazdă. La pacienţii diabetici cu control glicemic slab, agenţii bacterieni tind să provoace inflamaţie tisulară mai accentuată decât la pacienţii nediabetici, aceasta fiind responsabilă pentru majoritatea distrucţiilor parodontale din jurul dintelui. În schimb, există totodată o componentă inflamatorie sistemică, adică unele citokine inflamatoare se dispersează în sânge şi interferează cu abilitatea receptorilor de insulină de a funcţiona adecvat. Astfel citokinele contribuie la rezistenţa la insulină. Pe măsura acumulării acestor date, precum şi a altor perspective în privinţa mecanismelor biologice asociate diabetului, managementul medical al diabetului a suferit modificări majore, ghidate în mare măsură de cercetările publicate în anii 1990 cu privire la impactul controlului glicemic îmbunătăţit asupra complicaţiilor diabetului. Studiul de reper din 1993 privind controlul şi complicaţiile diabetului a demonstrat că schimbarea de la regimurile insulinice convenţionale la injectările mai frecvente şi la terapia mai intens monitorizată a îmbunătăţit controlul glicemic şi a redus drastic riscul indus de diabet pentru afecţiunile oculare, renale şi nervoase. În 1998 cercetarea United Kingdom Prospective Diabetes Study a demonstrat 44 | actualităţi stomatologice – anul 18, martie 2016

la rândul ei o reducere marcată a complicaţiilor când pacienţii nou-diagnosticaţi cu diabet de tip 2 erau trataţi în mod intensiv. Ca rezultat, actualmente pacienţii cu diabet de tip 1 utilizează o pompă de insulină sau îşi administrează zilnic trei sau patru injecţii de insulină cu acţiune scurtă plus o insulină cu acţiune prelungită (bazală). Pacienţii cu diabet de tip 2 iau adesea multiple medicamente cu administrare orală, în mod frecvent combinate cu injecţiile de insulină. Pe lângă reducerea riscului de complicaţii majore, îmbunătăţirea controlului glicemic pentru asemenea pacienţi pare să se asocieze cu un risc şi/ sau severitate redusă pentru boli parodontale şi să permită un răspuns mai favorabil la tratamentul afecţiunii parodontale. Pe de altă parte, regimurile mai intensive care au devenit norma pentru pacienţii diabetici contemporani reprezintă provocări suplimentare pentru stomatologi.

IDENTIFICAREA PACIENTULUI DIABETIC Cu scopul de a trata optim pacienţii diabetici, prima provocare pentru stomatologi constă în identificarea persoanelor care suferă de diabet. Cel mai evident mod de a realiza acest lucru este să întrebe pacienţii cu privire la starea lor de sănătate. Cei care spun că li s-a stabilit un diagnostic de diabet, trebuie întrebaţi ce tip de diabet au. Totuşi, un răspuns negativ nu poate fi considerat concludent. În S.U.A. de exemplu, se raportează că 27,8% dintre americanii cu diabet sunt nediagnosticaţi, adică peste 8 milioane de americani diabetici nu sunt conştienţi de starea lor. Întrebările suplimentare la chestionarul privind istoricul medical pot ajuta la alertarea personalului cabinetului stomatologic referitor la diabetul nediagnosticat.

Acestea ar trebui să includă întrebări referitoare la testarea recentă pentru diabet, dacă au rude de gradul 1 cu diabet, cât de des se trezesc noaptea pentru a urina, câtă apă beau zilnic şi cât de repede se înfometează după o masă copioasă (poliuria, polidipsia şi polifagia fiind simptome binecunoscute). Pacientele cu copii ar trebui întrebate dacă au dezvoltat diabet gestaţional, un factor de risc semnificativ. Întrucât sunt disponibile glucometre ieftine şi de încredere, s-a sugerat oferirea de rutină în cabinet pentru fiecare pacient a unui test de hemoglobină glicolizată din sângele prelevat din deget. Rezultatele testului sunt doar orientative, neavând valoare diagnostică. De exemplu, un rezultat de glucometrie foarte elevat la un pacient care nu a mâncat recent poate fi doar un motiv pentru îndemnarea acestuia să apeleze la medic în vederea testărilor suplimentare. Un nivel plasmatic normal de glucoză à jeun este <100mg/dl, iar nivelul glucozei plasmatice normale la 2 ore postprandial este <140 mg/ dl. Deci, un pacient cu un rezultat de glucometrie peste aceste valori trebuie îndrumat către un medic de specialitate. Este adesea mai dificil pentru medicul stomatolog să decidă ce este de făcut atunci când un pacient prezintă un rezultat de glucometrie doar uşor elevat sau normal. Adesea, un rezultat normal al testului de glucometrie nu indică absenţa diabetului, întrucât mulţi pacienţi cu diabet nediagnosticat pot prezenta valori glicemice normale în unele momente ale zilei, în funcţie de când şi ce au mâncat ultima dată şi cât de recent au făcut efort fizic. Informarea unui pacient că nu are diabet, pe baza rezultatului „normal” al unui singur test de glucometrie ar putea expune cabinetul la o răspundere juridică substanţială.

ORAL-SYSTEMIC HEALTH | ESSENTIALS EVALUAREA CONTROLULUI GLICEMIC AL PACIENTULUI DIABETIC Odată ce cabinetul de asistenţă medicală orală ştie că un anumit pacient suferă de diabet, nevoia de informaţii despre starea sa glicemică nu se opreşte aici. Următoarea întrebare importantă este: cât de bine este controlat nivelul de zahăr din sângele persoanei respective? În condiţii optime ar trebui contactat medicul curant al pacientului şi rugat să ofere rezultatele ultimilor 2 ani ale testelor de hemoglobină A1c (HbA1c), testul care măsoară nivelurile glicohemoglobinei şi oferă o estimare a mediei nivelului de glucoză sanguină de-a lungul celor 30-90 zile înainte de colectarea probei de sânge. Medicul generalist ar trebui să pună la dispoziţie o listă cu medicaţiile actuale ale pacientului. În medie, pacienţii ai căror valori HbA1c se încadrează în mod constant în intervalul recomandat (<7%) nu prezintă un risc mai mare de a dezvolta gingivită faţă de persoanele nediabetice, cu acelaşi nivel de placă bacteriană. În schimb, pacienţii diabetici slab controlaţi prezintă inflamaţie gingivală semnificativ crescută în comparaţie cu persoanele diabetice cu control bun sau cele nediabetice. O serie de alte condiţii orale sunt considerate patognomonice pentru diabet. Cu toate acestea, această corelaţie nu a fost definitiv stabilită. Pacienţii diabetici pot dezvolta xerostomie ca rezultat al medicaţiilor pe care le iau pentru stările sistemice afiliate sau nu cu diabetul. Efectul diabetului asupra ratei carioase este în mod similar neclarificat. Deşi unele studii au demonstrat o rată crescută, altele au dovedit rate similare sau mai mici. 46 | actualităţi stomatologice – anul 18, martie 2016

Faptul că mulţi pacienţi diabetici îşi limitează aportul de carbohidraţi fermentabili poate reduce incidenţa cariei. Alte cercetări sugerează că pacienţii cu diabet ca şi grup sunt similari cu indivizii nediabetici în ceea ce priveşte ratele de flux salivar, constituenţii organici ai salivei, numărul salivar al bacteriilor acidogene, concentraţia salivară a organismelor fungice şi ratele cariilor coronare şi radiculare.

ABORDAREA PACIENTULUI DIABETIC Întrebarea legată de impactul pe care îl are tratamentul bolii parodontale asupra controlului glicemic a fost abordată pentru prima dată în urmă cu peste 50 ani. Când copiii cu diabet tip 1 erau trataţi pentru afecţiuni parodontale şi li se monitorizau necesităţile de insulină, inflamaţia redusă din cavitatea orală părea să se asocieze cu controlul glicemic îmbunătăţit şi un necesar redus de insulină. De atunci zeci de studii au examinat aceeaşi întrebare; totuşi, rezultatele sunt mixte. Engebretson şi colab. în 2013 au raportat că terapia parodontală nu a avut impact măsurabil asupra controlului glicemic la un grup de câteva sute de pacienţi diabetici cu un control glicemic relativ bun. Totuşi, câteva recenzii sistematice al mai multor studii restrânse au constatat rezultate opuse. Verificarea mai atentă a cercetărilor sugerează că aparentele contradicţii pot izvorî din compararea diferitelor niveluri de tratament. Regimurile de tratament parodontal mai comprehensiv în care detartrajul şi netezirea radiculară se combină cu extracţia dinţilor cu implicare parodontală severă se asociază mai frecvent cu reduceri semnificative ale nivelului glicemi-

ei. Cu cât este mai mare reducerea încărcăturii biologice şi diminuarea ulterioară a inflamaţiei, cu atât este mai mare şi potenţialul unui control glicemic îmbunătăţit. De asemenea, se recomandă controlul frecvent pentru igienizare, re-examinare şi retratament detaliat pentru orice recurenţă a bolii. Un alt aspect în tratarea pacientului dentar diabetic care merită atenţie este riscul ca pacienţii diabetici să dezvolte hipoglicemie în cursul tratamentului. În mod ironic, întrucât în ultimii 20 ani, pacienţii diabetici au dobândit în general un control glicemic tot mai bun, reducând astfel riscul complicaţiilor pe termen lung ale diabetului, a crescut riscul hipoglicemiei. În cadrul studiului Diabetes Control and Complications Trial din anul 1993, pacienţii cu terapie insulinică intensivă prezentau o incidenţă de trei ori mai mare de hipoglicemie severă, ducând adesea la convulsii şi pierderea conştienţei, faţă de lotul control care primea terapie convenţională (mai degrabă una sau două injecţii de insulină pe zi decât trei sau mai multe). În plus, 36% dintre reacţiile severe de hipoglicemie au survenit fără niciun simptom de avertizare. La 51% dintre reacţii, pacienţii nu au reuşit să recunoască simptomele de avertizare. Este imperios necesară atenţia sporită la semnele şi simptomele hipoglicemiei, alături de modurile de evitare a apariţiei sale. O modalitate de a evalua riscul de hipoglicemie al pacientului este să se ia în considerare cât de bine şi-au controlat nivelurile de glicemie în trecutul apropiat, după cum reiese din nivelurile HbA1c, fie auto-raportate, fie – preferabil – documentate de înregistrările sale medicale. În general, cu cât

ORAL-SYSTEMIC HEALTH | ESSENTIALS este mai mică valoarea HbA1c, cu atât este mai mare riscul hipoglicemiei, în timp ce persoanele cu valori HbA1c constant elevate (>8%) prezintă un risc mai mic de hipoglicemie. Totuşi, unii pacienţi cu control glicemic slab au valori HbA1c care fluctuează considerabil de-a lungul timpului şi pot avea un risc crescut de hipoglicemie în anumite momente, cum ar fi în perioadele cu control glicemic mai bun. O modalitate suplimentară de a evalua riscul unui eveniment hipoglicemic acut la oricare pacient constă în determinarea nivelului de glucoză din sânge cu ajutorul unui test de glucometrie cu sânge prelevat din deget imediat înaintea tratamentului. Chiar dacă respectivul cabinet nu deţine propriul glucometru, majoritatea pacienţilor diabetici de azi are unul şi ei ar trebui instruiţi să îşi aducă glucometrul la fiecare şedinţă stomatologică, sub forma unei chestiuni de rutină. Înainte de tratament, fiecare pacient diabetic trebuie rugat să îşi efectueze testul de glucometrie cu dispozitivul personal. Rezultatul trebuie documentat în fişa pacientului. La pacienţii fără diabet, simptomele hipoglicemiei nu apar de obicei înainte ca nivelul glucozei să scadă sub 60mg/dl. Totuşi, la pacienţii diabetici simptomele hipoglicemiei pot apărea la niveluri peste această valoare. În general, presupunând că pacienţii diabetici şi-au luat medicaţia normală şi au mâncat dieta lor obişnuită, o regulă de aur constă în faptul că dacă pacientul urmează să fie supus unei proceduri de scurtă durată (sub 1 oră) şi nivelul glucozei este de aproximativ 100mg/dl, tratamentul se poate face fără intervenţii suplimentare.

Totuşi, dacă se aşteaptă ca procedura să dureze mai multe ore şi rezultatul testului pretratament este sub 100mg/dl, pacientului i se va oferi o cantitate redusă de carbohidraţi orali pentru a ajuta la creşterea glucozei sanguine. De exemplu, în unele cazuri, un pahar cu suc de fructe va creşte de obicei nivelurile glucozei cu 30-40 mg/dl sau mai mult şi vor ajuta astfel la prevenirea instalării hipoglicemiei în cursul sesiunii terapeutice. Pe durata procedurilor foarte lungi, echipa stomatologică trebuie să ia în considerare verificarea în cursul procedurii a glucozei pacienţilor cu propriul glucometru. Un alt factor care exercită o influenţă majoră asupra riscului de hipoglicemie al oricărui pacient diabetic este reprezentat de medicaţia pe care o ia. Actualmente se prescriu de rutină numeroase tipuri de insulină, alături de şi mai multe tipuri de agenţi orali şi deşi unele dintre acestea prezintă risc suplimentar foarte redus pentru hipoglicemie, altele se asociază cu un risc crescut. Variatele tipuri de insulină utilizate actualmente în mod frecvent prezintă diferiţi timp de activitate maximă. Nivelurile de glucoză sanguină vor atinge cele mai mici valori la scurt timp după activitatea de vârf a insulinei administrate. Date fiind diversele regimuri de injectare pe care pacienţii le urmează, poate să nu fie posibilă programarea tratamentului dentar cu evitarea perioadelor în care nivelul glucozei sanguine scade. Totuşi, cunoaşterea regimului pe care îl urmează orice pacient individual, cuplat cu cunoaşterea farmacodinamicii insulinei utilizate înainte de tratament poate ajuta pregătirea dentistului pentru posibilitatea

unui eveniment hipoglicemic. Dintre agenţii orali frecvent utilizaţi pentru diabetul de tip 2, unii prezintă risc redus de hipoglicemie. Totuşi, unele medicamente stimulează secreţia crescută a insulinei pancreatice şi aceasta amplifică riscul hipoglicemiei. Este important pentru orice pacient diabetic care ia unul dintre aceste medicamente (fie sulfonilureaze cum ar fi gliburida, glipizida sau glimepirida) sau meglitinidele cum ar fi repaglinida sau nateglinida) să mănânce înainte de tratamentul stomatologic. Clinicianul care îl tratează trebuie să confirme că acest lucru s-a întâmplat.

CONCLUZII Medicii dentişti trebuie să îşi fundamenteze îngrijirea clinică pe dovezi ştiinţifice. Totuşi, este important de reţinut că ştiinţa se bazează pe valori medii şi deviaţii standard, în timp ce îngrijirea clinică trebui să se focalizeze pe fiecare persoană în parte care stă în fotoliul dentar – iar acel pacient poate fi sau nu o valoare medie. Aşa cum ilustrează curba clopot standard, doar două treimi dintre persoanele care trec pragul cabinetelor stomatologice se încadrează în intervalul mediu, plus sau minus o deviaţie standard. Într-adevăr, ştiinţa poate să nu fie aplicabilă la o treime dintre pacienţi; astfel, unele persoane cu diabet bine controlat vor manifesta totuşi afecţiuni parodontale, iar unii cu diabet slab controlat vor prezenta un parodonţiu sănătos. Cu toate acestea, în medie, atenţia îndreptată asupra principiilor discutate în acest articol poate ajuta la îmbunătăţirea stării de sănătate orală şi generală la pacienţii cu boala pernicioasă şi tot mai frecventă care este diabetul. ¤ actualităţi stomatologice | 47

Misterul potrivirii nuanțelor… Elucidat! ru

l pent NOU! Specia tehnicieni.

u siguranţă vă amintiţi că atunci când medicul ne solicită o coroană de culoarea A1, noi, tehnicienii, realizăm o restaurare A1. Clinicienii utilizează chei de culori tradiţionale, monocromatice ce nu redau în mod fidel realitatea, pentru că nu li s-a oferit o alternativă mai bună.

DESPRE AUTOR Luke Kahng, CDT LSK121 Oral Prosthetics www.LSK121.com luke@lsk121.com

48 | actualităţi stomatologice – anul 18, martie 2016

Consideraţi că o coroană A1 se potriveşte cu dinţii naturali în cavitatea orală, după cimentare? În experienţa mea, de cele mai multe ori nu se potriveşte. Comparând o mostră de nuanţă din material compozit cu grosimea de 5mm cu o coroană fabricată din ceramică şi material de glazurare, veţi observa că cele două nu se vor potrivi din

Unul dintre primele aspecte pe care tehnicianul trebuie să le considere în cursul individualizării culorii este culoarea internă a preparaţiei. Înainte de alegerea materialului, trebuie verificată în mod deosebit culoarea închisă a bontului sau a restaurării coronare cu pivot. Pentru obţinerea unei potriviri individualizate a nuanţelor, trebuie bine stabilit ce anume trebuie acoperit şi topografia specifică. De exemplu, după prepararea bontului, culoarea sa poate varia la nivel gingival şi incizal, impunând diferite tehnici de stratificare a porţelanului pentru fiecare segment al coroanei. punct de vedere cromatic. Nici nu ar putea pentru că materialele din care sunt realizate sunt diferite. În plus, urmând prescripţia pentru o coroană simplă A1, restaurarea obţinută nu va avea în mod garantat aspectul natural atât de dorit. Acesta este motivul pentru care am studiat acest subiect timp de doi ani, păstrând observaţiile atente de la fiecare pacient pentru care am personalizat culoarea şi, alături de rezultatele mele, am creat instrumentele de comunicare pe care le folosesc astăzi. Mai întâi a trebuit să realizez 150 restaurări de zirconiu, fiecare având un aspect modificat pe care îl studiasem. Apoi am organizat informaţiile pe categorii şi le-am www.dentalnews.ro

Stăpânește toate provocările

Estetică în

roșu & alb

GC Initial® IQ Lustre Pastes NF de la GC, ceramica universală pentru caracterizare 3D

GCEEO România Tel/Fax: +40 21 313 41 53 romania@eeo.gceurope.com romania.gceurope.com

fotografiat. Acele materiale au fost incluse în ghidurile prezentate în prezentul articol.

SOLUŢIA MEA În continuare, voi prezenta propria metodă prin care încerc rezolvarea problemelor legate de nuanţele dinţilor. Reflectez asupra culorii dinţilor adiacenţi ai pacientului. Ce se întâmplă dacă nu este o culoare pe care să o pot crea folosind o singură glazură GC IQ Lustre Paste? În această situaţie, trebuie să amestec două culori şi să încerc obţinerea unei a treia, care să se potrivească perfect cu cea a pacientului. Este posibil să experimentez suplimentar pentru a obţine rezultatul ce mimează cel mai bine nuanţa, iar aici intră în scenă experienţa şi memoria mea. Dar textura suprafeţei? Aceasta se va corela şi cu nuanţa de culoare a preparaţiei. Aceasta trebuie considerată o parte esenţială a rezultatului final, motiv pentru care eu întotdeauna sunt atent în această privinţă şi îmi notez tot ceea ce 50 | actualităţi stomatologice – anul 18, martie 2016

Cazul 1

FIGURILE: 1. Iniţial am verificat culoarea bontului cu Simple Enamel and Prep Color Guide la dintele 2.1. şi am constatat că era o nuanţă dată de pivot. 2. Următoarea etapă constă în verificarea gradului adecvat de transparenţă cu LSK Chair Side Shade Selection Guide. 3. Prezentarea unei serii de nuanţe GC America’s Initial IQ Lustre Pastes. 4, 5. Cu scopul de a obţine cea mai bună culoare internă pentru restaurare, nuanţele se amestecă bine.

consider important. Dar, mai întâi, trebuie să definesc bine paşii pe care îi voi urma, să aleg produsul pe care mă pot baza şi instrumentele necesare pentru a face totul viabil. Apoi, pot începe să reproduc ceea ce văd în cavitatea orală a pacientului. Ecuaţia mea arată ceva de genul: Experienţa + instrumente adecvate (GC America IQ Lustre Pastes, chei de culori) = cele mai bune rezultate cromatice.

CAZUL (1) Iniţial trebuie identificată nuanţa bontului 2.1., observând faptul că este un bont reconstituit cu pivot (fig. 1). Ghidul de culoare pentru smalţ şi preparaţie (Simple Enamel and Prep Color Guide) simplifică această etapă a procesului de identificare a nuanţei prin faptul că oferă un cod pe care îl putem recunoaşte. Apoi, utilizând ghidul de selecţie a nuanţei pentru cabinet (Chair Side Shade Selection Guide), verific prezenţa

Cazul 1 | FIGURILE: 6. Se aplică efect opal pentru culoarea gingivală. 7. Apoi se creează cromatica pentru segmentul gingival. 8. Ceramica se arde în cuptor la 7800 C. 9. După ardere, capa se aplică pe modelul de ghips. 10. Ulterior pe capă se stratifică porţelan GC Initial ZR. 11. În etapa finală, autorul desenează cu un marker morfologia dintelui şi schiţează textura pe restaurare. 12. Coroana se cimentează şi se realizează o fotografie laterală pentru a demonstra armonia culorii. 13. În final, o imagine frontală, după cimentare.

CURS: Caracteristicile și utilizarea materialelor biomimetice în stomatologia modernă Dr. Raimond N.B. van Duinen

Constanța

București

MARTIE

SHADE MATCHING | IN FOCUS Dental Lab

Cazul 2

liniilor orizontale anterioare (fig. 2). În acest caz, modificarea este reprezentată fie de AH-1, fie de o bandă albă cu mamelon. Următorul pas constă în stabilirea celor trei nuanţe de GC Initial Lustre Paste pe care urmează să le amestec cu scopul de a obţine culoarea dinţilor pacientului (fig. 3) şi apoi trec la etapa de mixare minuţioasă (fig. 4, 5) şi aplicarea amestecului pentru a obţine culoarea internă. Apoi stratific efectul opal pentru translucenţă (fig. 6) şi creez cromatica pentru culoarea gingivală (fig. 7). Bontul se arde în cuptor la 780º C (fig. 8) şi după ardere se aşează pe modelul turnat (fig. 9). Următoarea etapă constă în aplicarea porţelanului GC Initial ZR (fig. 10) 52 | actualităţi stomatologice – anul 18, martie 2016

după care creez morfologia dintelui şi textura subtilă cu ajutorul unui marker (fig. 11). O vedere laterală a restaurărilor finisate în cavitatea orală (fig.12) demonstrează armonia culorilor. În final, imaginea frontală, retractată (fig.13) prezintă efectul deplin al tehnicilor complexe de stratificare a ceramicii.

CAZUL (2) Un pacient, fumător "înrăit" necesită o coroană la nivelul incisivului 4.2. (fig.14). Pentru a identifica culoarea internă, am creat o hartă de culori desenată manual pentru muchia incizală (fig. 15). Am realizat că tehnicile noastre de stratificare a porţelanului se pot compara cu

FIGURILE: 14. Înainte de preparare, incisivul 4.2. în cavitatea orală a pacientului. 15. Autorul a desenat o hartă a nuanţelor pentru muchia incizală. 16. O ceapă roşie, secţionată în jumătate, va afişa aceeaşi stratificare ca şi porţelanul tehnicianului pe o restaurare. 17. Pre-operator autorul notează pigmentaţia pacientului datorată consumului mare de tutun. 18. Muchia anterioară a dintelui mimează culoarea portocaliu sau AI2, utilizând LSK Chair Side Shade Selection Guide. 19. Culoarea bontului este deschisă, exceptând zona gingivală, în comparaţie cu Simple Enamel and Prep Color Guide.

pigmentarea stratificată pe care o descoperim la o ceapă roşie, dacă o tăiem în jumătate (fig.16). Fumatul intens a determinat pigmentarea ocluzală portocalie-maronie închisă a muchiilor incizale frontale (fig. 17) pe care Chair Side Shade Selection Guide o asociază cu codul portocaliu AIS-2 (fig. 18). Verificarea culorii bontului cu Simple Enamel and Prep Color Guide indică o culoare deschisă exceptând porţiunea gingivală (fig. 19), cu codul APC (After Prep Color, culoare după preparaţie) - 6. Figura 20 prezintă o fotografie a instrumentului de comunicare LSK Simple Enamel Guide. Reţeta mea pentru GC Initial IQ Lustre Paste este uşor diferită în acest caz în comparaţie cu cazul descris

FIGURILE: 20. Fotografie cu Simple Enamel and Prep Color Guide. 21, 22. Pentru acest caz, se foloseşte o reţetă uşor diferită cu GC Lustre Pastes, dar rezultatul va consta într-o restaurare care se potriveşte coloristic. 23. Pigmentul GC Initial Invivo se aplică utilizând nuanţa ocru, în ton brunportocaliu. 24. Coroana prezentată la biscuit, cu marcaje pentru a ghida autorul în privinţa morfologiei dintelui şi a aplicării texturii. 25. Imaginea în oglindă a coroanei. 26. Apoi se obţine o imagine ocluzală în cavitatea orală pentru a demonstra potrivirea culorii la nivelul muchiei incizale. 27. În final o imagine după cimentare.

anterior (fig. 21), însă am păstrat metoda menţionată fiind necesară amestecarea mai multor culori pentru a obţine efectul căutat. Cu restaurarea poziţionată pe modelul turnat, urmeză aplicarea culorii finale (fig. 22), astfel încât pigmentul ocru din pasta GC Initial Invivo să confere muchiei ocluzale tonul brun-portocaliu necesar acestui caz (fig. 23). În faza de biscuit, la nivelul restaurării se schiţează textura şi mamelonul (fig. 24). Imaginea în oglindă a coroanei este reflectată pe suprafaţa întunecată

(fig. 25), urmată de o vedere ocluzală în cavitatea orală (fig. 26). Ultima fotografie este imaginea frontală retractată a restaurării în cavitatea orală (fig. 27).

CONCLUZII V-aţi aflat în situaţia în care încercaţi rezolvarea acestor probleme de comunicare? V-aţi dorit vreodată ca lucrările voastre să reflecte caracteristicile pe care le observaţi când înregistraţi culoarea individuală a pacientului?

De-a lungul timpului, odată cu dobândirea experienţei în privinţa individualizării culorilor, am constatat că având instrumentele şi produsele corespunzătoare, pot crea restaurările de care pot fi mândru. Ele reprezintă brandul meu, iar când le văd în cavitatea orală a pacienţilor, sunt bucuros că arată natural. Scepticii spuneau despre Ford că nu poate crea o linie de asamblare care să producă maşini. Dar a reuşit. De ce nu am putea găsi şi noi formula prin care să realizăm restaurări naturale? Putem, dar cu instrumentele adecvate! ¤ actualităţi stomatologice | 53

CONNECTIVE TISSUE GRAFTING | CLINICAL TECHNIQUE Masking Buccal Plate Remodeling in the Esthetic Zone with Connective Tissue Grafts: Immediate Implant Concepts, Techniques by Bobby Butler, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 35(7) July/Aug 2014. © 2016 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Grefe de ţesut conjunctiv în zona

ESTETICĂ

S-au susţinut diverse tehnici pentru a minimiza resorbţia alveolară şi gingivală cu implantarea imediată, inclusiv cele cu utilizarea grefelor cu particule osoase în defectele bucale orizontale şi utilizarea grefelor de ţesut conjunctiv. Lambourile cu grosime totală, tunelizarea cu grosime parţială şi grefele mici de ţesut conjunctiv subepitelial (SCTG) inserate coronar pe creastă reprezintă variaţii de tehnici ce pot influenţa gradul de resorbţie a peretelui vestibular. Această serie de cazuri dezbate opţiunile terapeutice pentru SCTG autogene cu inserarea imediată a implanturilor. de a efectua restaurarea provizorie imediată. Chiar şi în cazul etapizării şi realizării grefei alveolare, peretele vestibular se va resorbi într-o anumită măsură, iar grefa din alveolară doar va diminua gradul de resorbţie.

DESPRE AUTOR Bobby Butler, DDS Affiliate Faculty, University of Washington, Seattle, Washington

54 | actualităţi stomatologice – anul 18, martie 2016

xistă diferite indicaţii pentru implantarea tardivă sau imediată, dar ambele abordări se bucură de succes similar în privinţa osteointegrării. Inserarea imediată a implantului în zona estetică este acum o rutină, iar rezultatele cosmetice se aşteaptă a fi reuşite. În cazul implantării imediate trebuie luaţi în considerare mulţi factori, îndeosebi cu privire la biologia remodelării peretelui maxilar vestibular anterior. Parametrii clinici individuali pot influenţa decizia de a etapiza implanturile cu grefele alveolare, de a realiza implantarea imediată sau

Deciziile privind tehnica utilizată trebuie bazate pe rezultatele clinice şi anatomice specifice. Implantarea imediată este susţinută atunci când este posibilă prezervarea esteticii osoase şi gingivale. Succesul cu implantarea imediată este excelent şi comparabil cu inserarea etapizată sau tardivă. Se ridică unele semne de întrebare cu privire la cât de eficient va prezerva implantarea imediată anatomia gingivală şi alveolară periimplantară. Covani a raportat o resorbţie osoasă vestibulo-orală medie de 4mm în cazul implanturilor plasate în aria anterioară a maxilarului. Unele cazuri au manifestat o resorbţie mai semnificativă. Se ştie că un implant inserat imediat nu opreşte sau nu www.dentalnews.ro

Sistem adeziv autogravant universal

CT RE

RES

TA UR

R II

ST AU R

Adevăratul sistem adeziv universal

T EC

LȚ

A S R E V NI U AT R Ă EV D A U C

Eficient pe toate suprafețele dentare Două componente, fără necesitatea produselor auxiliare Putere de adeziune extraordinară

www.KerrDental.eu

Reprezentanța comercială SpofaDental a.s. Strada Traian nr. 246, Et. 5, Ap. 13, sector 2, București, România Tel. direct: + 40 21 315 45 49 Fax: + 40 21 315 45 48

CONNECTIVE TISSUE GRAFTING | CLINICAL TECHNIQUE

CAZUL (1): 1. Aspect preoperator prezentând o formă dentară pătrată şi un biotip gros cu marginile gingivale ale incisivilor centrali plasate mai coronar faţă de incisivii laterali. 2. Implanturile inserate, aspect incizal. 3. Nivelurile marginii gingivale la 2 luni după inserarea implanturilor imediate şi a restaurării provizorii. 4. Restaurările definitive la 2 ani după finalizare. (restaurări realizate de Greggory Kinzer, DDS, Seattle, Washington.)

diminuează remodelarea osoasă. Implantarea imediată/ restaurarea provizorie este predictibilă în prezervarea nivelurilor papilare, dar nu la fel de predictibilă în ceea ce priveşte nivelul marginii gingivale vestibulare (vertical) sau volumul osului crestal orizontal. Există numeroase tehnici susţinute pentru a minimiza resorbţia alveolară şi gingivală în cazul inserării imediate a implanturilor. S-a propus utilizarea grefelor cu particule osoase în defectul orizontal vestibular şi/sau utilizarea de grefe de ţesut conjunctiv alături de inserarea implanturilor. Alogrefele mineralizate sau xenogrefele pot diminua o parte din resorbţia orizontală a peretelui vestibular, mai ales în porţiunea mijlocie a rădăcinii, dar nu şi în aria gingivală marginală. Aceste materiale s-au dovedit a fi utile atunci când este 56 | actualităţi stomatologice – anul 18, martie 2016

implicat un perete vestibular. Mai mulţi autori au dezbătut grefele conjunctive autogene inserate în cazurile cu implantare imediată. Grunder a evaluat 24 pacienţi cu şi fără grefe de ţesut conjunctiv subepitelial (subepithelial connective tissue grafts, SCTG) în zonele maxilare anterioare. El a constatat că, în absenţa SCTG, resorbţia vestibulară orizontală era de 1,063mm. Dintre aceste regiuni evaluate, 33% prezentau resorbţie vestibulară de 1-1,5mm, iar 16,6% între 1,5-2mm. Grupul cu SCTG a dobândit un câştig de volum orizontal vestibular de 0,34mm. O serie de pacienţi fără SCTG au prezentat la rândul lor aspect "întunecat" inestetic din cauza volumelor gingivale/osoase. Kan a publicat cele mai multe articole pe acest subiect. În cadrul unei cercetări mai recente cu privire la implanturile imediate în zona estetică el a constatat că la cazurile fără SCTG s-a constatat o asimetrie gingivală mai pronunţată şi o recesie mai mare după inserarea implantului.

Un posibil dezavantaj al utilizării SCTG autogene se referă la probabilitatea ca elevarea periostului de pe peretele vestibular subţire să compromită aportul sangvin şi să cauzeze o şi mai mare pierdere de os crestal. Aprovizionarea cu sânge a platei subţire provine din ligamentul parodontal şi periostul vestibular şi poate fi întreruptă prin utilizarea unui implant imediat şi prin elevarea unui lambou cu grosime totală. Folosirea lambourilor cu grosime totală, a tunelului cu grosime parţială şi a SCTG de mici dimensiuni care se plasează coronar de creastă sunt variaţii de tehnică ce ar putea influenţa gradul de resorbţie a peretelui vestibular. O întrebare care se formulează în această privinţă este dacă utilizarea unei grefe de ţesut conjunctiv poate supracompensa estetic remodelarea osului şi compromiterea aprovizionării sanguine? Scopul acestui articol este de a dezbate tehnicile disponibile pentru grefele de ţesut conjunctiv subepitelial autogen utilizate împreună cu inserarea imediată a implanturilor.

SKEMA 6

DE LA STOMATOLOGIE CONSERVATOARE LA CHIRURGIE ORALĂ. PANOUL DE CONTROL

LAMPA VENUS LED

Unitatea de afișaj color TFT cu informații clare și ușor de citit permite managementul intuitiv al unit-ului dentar. Toți parametrii instrumentului pot fi gestionați și stocați pentru 3 utilizatori independenți.

Lampă de lucru cu sursă de lumină LED ce oferă durată lungă de viață și consum foarte redus de energie. Permite o rotație pe 3-axe pentru iluminarea perfectă a zonei de operare,

SCAUNE Scaunele exclusive ale sistemului Skema6 sunt concepute pentru o poziție de lucru cât mai corectă și sănătoasă cu multiple posibilități de reglaj.

SHOWROOM SITEA - GAMĂ COMPLETĂ DE UNITURI DENTARE, APARATURĂ STOMATOLOGICĂ ȘI MATERIALE CONSUMABILE. Str. Oltarului nr. 4, sector 2, 020765, București (Intersecția Calea Moșilor / Mihai Eminescu, la 200m către B-dul Carol I, pe partea dreaptă)

Tel/Fax: 021 528 03 20 -21 -22 -23 actualităţi stomatologice | 57 info@sitea.ro, www.sitea.ro

CONNECTIVE TISSUE GRAFTING | CLINICAL TECHNIQUE CAZUL (2): 5. Imaginea incizală a incisivului central stâng după inserarea implantului, dar înainte de aplicarea restaurării provizorii în aceeaşi zi. 6. La trei luni postoperator, nivelurile gingivale ale incisivilor centrali sunt aproape similare. 7. La doi ani postoperator, se observă o discrepanţă de 2mm între nivelurile gingivale şi un aspect gingival întunecat.

INSERAREA IMEDIATĂ A IMPLANTURILOR FĂRĂ SCTG Primele două cazuri sunt exemple cu pacienţi la care nu s-au utilizat SCTG. Ele demonstrează contracţie gingivală marginală consistentă observată în cazul inserării imediate a implanturilor. Biotipul este întotdeauna un factor esenţial şi Kan a constatat discrepanţe mai mari la pacienţii care prezentau un biotip subţire. CAZUL (1) În primul caz (fig. 1-4), biotipul era gros şi dinţii prezentau o formă pătrată (fig. 1). Incisivii centrali s-au extras, iar implanturile s-au inserat în pereţii palatinali ai alveolelor 58 | actualităţi stomatologice – anul 18, martie 2016

(fig. 2). Ca şi restul cazurilor din această serie, defectul orizontal vestibular de 1,5-2mm s-a grefat cu alogrefă liofilizată (mineralizată). La 2 luni, nivelurile marginii gingivale erau situate tot coronar faţă de incisivii laterali, iar aspectul versantului vestibular era foarte gros, cu minime modificări (fig. 3). La analiza restaurărilor finale după 2 ani se observă modificările orizontale şi verticale considerabile de la nivelul marginilor gingivale (fig. 4). Rezultatele estetice au fost satisfăcătoare, iar remodelarea peretelui gingival şi vestibular a ajutat la obţinerea unui rezultat estetic. Acest lucru era de aşteptat şi tocmai de

aceea s-a adoptat raţionamentul de a nu încorpora SCTG alături de inserarea implantului. Este interesant de observat că până şi în cazul unui biotip gros, cu formă dentară pătrată şi în contextul utilizării unei alogrefe mineralizate, cu o abordare fără lambou şi restaurare provizorie s-a înregistrat o resorbţie orizontală şi verticală vestibulară semnificativă (fig. 4). CAZUL (2) Cazul 2 (fig. 5-7) a implicat un pacient al cărui incisiv central stâng prezenta un biotip normal spre gros. Procedura de inserare imediată a implantului s-a finalizat fără utilizarea unui STCG (fig. 5). Pe parcursul a 2 ani după inserarea imediată a implantului cu restaurare provizorie imediată şi restaurare finală, a survenit recesie progresivă. Acest fenomen este evident în imaginile comparative înregistrate la 3 luni postoperator, care arată niveluri gingivale aproape identice la nivelul incisivilor centrali (fig. 6). În fotografia realizată la 2 ani de la restaurarea finală (fig. 7) se observă însă o discrepanţă a nivelurilor gingivale de 2mm. Pacientul a devenit conştient de modificarea treptată lentă şi de aspectul gingival "întunecat" deasupra incisivului central stâng (fig. 7).

SCTG CU GROSIME TOTALĂ CAZUL (3) Pacienta din cazul 3 (fig. 8-15) s-a prezentat cu asimetrie gingivală la nivelul incisivilor centrali şi s-a stabilit diagnosticul de fractură radiculară verticală a incisivului central stâng (fig. 8). Planul de tratament a inclus extracţia acestuia

CONNECTIVE TISSUE GRAFTING | CLINICAL TECHNIQUE

CAZUL (3) 8. Fotografie pretratament cu incisivii centrali prezentând asimetrie gingivală; la 2.1. s-a stabilit diagnosticul de fractură radiculară verticală. 9. Înainte de extracţia 2.1. şi reconturarea osoasă/alungirea coronară a incisivului central drept. 10. Implant inserat corespunzător 2.1. 11. Rx a implantului inserat. 12. SCTG aplicat. 13. Aspectul vestibular al restaurării provizorii şi sutura cu Vycril 7.0. 14. Bontul final din zirconiu. 15. Restaurările finale. (restaurări realizate de Greggory Kinzer, DDS, Seattle, Washington.)

60 | actualităţi stomatologice – anul 18, martie 2016

şi înlocuirea cu implant imediat, alături de utilizarea unui STCG. Premergător extracţiei şi reconturării osoase, s-a ridicat un lambou cu grosime totală (fig. 9) pentru a îmbunătăţi accesul şi a permite alungirea corona-

ră la nivelul incisivului central drept. De asemenea, locaţia de implantare s-a augmentat cu alogrefă mineralizată. Exista o asimetrie gingivală de 3mm, iar pacienta prezenta un biotip gros. După inserarea implantului (fig. 10, 11), s-a recoltat o SCTG cu grosimea de 1,5mm din palat şi s-a plasat facial faţă de implant (fig. 12), care s-a restaurat provizoriu (fig. 13). Implantul şi incisivul central adiacent au fost deopotrivă restauraţi la 12 luni după inserarea implantului (fig. 14,

FIGURILE: 16. Aspect preoperator. 17. După extracţia 2.1., înainte de elevarea lamboului tunelizat cu grosime despicată. 18. Proba restaurării provizorii cu fixare cu şurub. 19. Suturarea SCTG. 20. Rx implantului imediat şi a restaurării provizorii fixate cu şurub. 21. Restaurarea finală la 2 ani. 22. Rx la 2 ani. 23. Aspectul incizal la 2 ani demonstrând stabilitatea SCTG şi volumul facial.

17 16

18 21

15). Rezultatele finale au prezentat niveluri gingivale simetrice (fig. 15). SCTG a prezervat contururile marginale verticale şi orizontale vestibulare din dreptul implantului. Lamboul cu grosime totală pentru alungirea coroanei poate să fi contribuit la o oarecare creştere a resorbţiei osoase faciale, dar SCTG a mascat pierderea dimensională.

SCTG TUNELIZAT CU LAMBOU CU GROSIME PARŢIALĂ CAZUL (4) Tunelizarea şi plasarea imediată a implantului în câmp închis fără lambou alături de SCTG a fost susţinută în scopul reducerii resorbţiei şi remodelării alveolare. În cazul 4 (fig. 16-23), pacientul a prezentat lungimi excesive ale coroanelor clinice (13mm) şi se observa recesie la incisivul central adiacent (fig.

16). Incisivul central stâng era nerestaurabil; de aceea, planul de tratament includea extracţia sa şi înlocuirea cu un implant imediat cu restaurare provizorie. Biotipul prezent era subţire şi s-au planificat SCTG pentru ambii incisivi. Obiectivul era acela de a modifica şi a îngroşa biotipul şi, de asemenea, de a scurta alungirea coroanelor clinice pentru a îmbunătăţi rezultatul estetic. Aceasta va diminua, de asemenea, extinderea profunzimii pragului implantar şi ulterior va reduce festonul/adâncimile la sondare interproximale/ faciale (fig. 17). Această etapă a fost urmată de proba restaurării provizorii fixată cu şurub şi inserarea cu suturarea SCTG (fig. 18-20). Utilizarea SCTG a mascat resorbţia alveolară în acest caz, permiţând totodată deplasarea coronară a gingiei marginale.

Acoperirea coronară în cazul incisivului central drept şi al celui stâng restaurat prin implant a rămas stabilă la 2 ani (fig. 21-23).

SCTG SUPRACRESTALE CAZUL (5) Această tehnică pentru aplicarea SCTG cu inserarea imediată a implantului nu este amplu dezbătută în literatură. Tehnica presupune preparaţia recipientă minimă a locaţiei şi este lipsită de lambou, iar gingia vestibulară nu este elevată de pe peretele vestibular sau de pe creastă. Ca şi în alte cazuri, implantul este plasat în peretele alveolar palatinal şi distanţa defectului vestibular orizontal de 1,5-2mm este grefată cu alogrefă mineralizată. Implantul este inserat uşor sub nivelul crestei osoase faciale (0,51mm). Coronar de acesta se aplică actualităţi stomatologice | 61

CAZUL (5): 24. Aplicarea unui SCTG mic în aria cervicală periimplantară vestibulară. 25. SCTG autogen se poate vizualiza vestibular de bontul de vindecare individualizat. 26. Aspectul final la 8 ani după tratament. Nivelul gingival şi dimensiunile erau stabile.

SCTG, cu grosime de cca 1,5mm, înălţime de 3mm şi lăţime de 4mm. Grefa este de obicei fixată doar cu ajutorul bontului de amprentare individualizat sau cu restaurarea provizorie imediată, deşi ocazional se utilizează o sutură orizontală "în saltea" pentru a fixa grefa. În acest exemplu (fig. 24-26), SCTG a fost "ascunsă" în aria facială pentru a preveni migraţia apicală a marginii gingivale. Această abordare poate ajuta totodată la diminuarea gradului de resorbţie vestibulară orizontală posibilă. Fotografia realizată la controlul programat după 8 ani (fig. 26) a demonstrat eficienţa utilizării SCTG pentru a ajuta la 62 | actualităţi stomatologice – anul 18, martie 2016

menţinerea esteticii gingivale cervicale periimplantare.

DISCUŢII Se recomandă numeroase protocoale pentru a optimiza rezultatele estetice în cazul implanturilor. Utilizarea alogrefelor mineralizate/ xenogrefelor şi/sau utilizarea SCTG au fost deopotrivă propuse pentru a limita implicaţiile estetice ale resorbţiei peretelui vestibular. SCTG autogene îmbunătăţesc rezultatele estetice şi creează o modificare pozitivă în biotipul gingival. Aşa cum s-a văzut şi în cazurile prezentate, nu se poate

susţine niciun protocol universal de grefare cu ţesut conjunctiv pentru toate cazurile cu implanturi imediate. Este esenţială înţelegerea obiectivelor, a necesităţilor estetice şi a anatomiei pacientului. Acest articol dezbate lamboul cu grosime totală/ reflectarea lamboului, lambourile cu grosime parţială/ tunelizarea şi SCTG supracrestale fără lambou. Toate metodele pot fi benefice, dar autorul recomandă alegerea tehnicii care poate obţine obiectivul dorit cu cea mai mică traumă. Elevarea minimă a lamboului este întotdeauna optimă în minimizarea gradului de resorbţie a peretelui vestibular. S-a demonstrat că o abordare fără lambou poate diminua resorbţia peretelui vestibular în cazul implanturilor imediate. Compromiterea aportului sangvin al peretelui vestibular trebuie luată în considerare, dar aceasta nu ar trebui să reprezinte o contraindicaţie pentru elevarea unui lambou, dacă se impune. Un bun exemplu este situaţia ce necesită alungirea coronară la dinţii adiacenţi (cazul 3). Astfel, utilizarea unei SCTG mai groase a ajutat la mascarea remodelării osoase care a survenit ulterior. Utilizarea SCTG este şi mai importantă în cazul biotipurilor subţiri. Deşi evaluarea biotipului este de obicei o apreciere subiectivă, ea trebuie efectuată de rutină. Kan a propus tehnici de măsurare cu compasul sau cu o sondă parodontală. Plasarea unui material mineralizat pentru grefare, cum ar fi colagenul bovin anorganic s-a dovedit a fi o metodă excelentă de reducere a resorbţiei peretelui vestibular. Această tehnică este destul de eficientă în limitarea resorbţiei apicale şi în porţiunea mijlocie a implanturilor. Creasta se va remodela oricum şi

CLINICAL TECHNIQUE vor apărea modificări orizontale chiar şi cu utilizarea xenogrefelor bovine mineralizate. Degidi şi colab. au constatat că grefarea cu colagen bovin anorganic este foarte eficientă pentru augmentarea defectului vestibular osos orizontal în cazul implanturilor imediate. Ei au constatat, totuşi, că peretele vestibular a manifestat o oarecare resorbţie; chiar şi cu utilizarea colagenului bovin anorganic a survenit resorbţie verticală în proporţie de 25,6% şi modificare orizontală de 29,3%. Alţi autori au propus utilizarea grefelor dermice acelulare în contrast cu grefele de ţesut conjunctiv autogen. Totuşi, din literatură lipsesc rapoartele cu privire la acest tip de material în cazul implantărilor imediate. Un studiu a demonstrat mai multă gingie cheratinizată în cazul grefelor acelulare, dar acestea erau în zona posterioară şi realizate într-o manieră de grefare gingivală liberă. Prezentul autor a încercat utilizarea grefelor dermice acelulare în cazul implanturilor imediate ne-submersate. În câteva cazuri materialul de grefare s-a dizolvat şi s-a constatat în cele din urmă resorbţia gingiei marginale. Grefele dermice acelulare utilizate într-un mediu închis pot avea rezultate bune, dar nu când ţesutul dermic este parţial expus mediului sulcular din proximitatea implantului. Utilizarea grefelor de ţesut conjunctiv subepitelial cu implanturi imediate s-a demonstrat a avea rezultate consistente în multiple studii.

CONCLUZII Seria de cazuri prezentată susţine utilizarea SCTG autogene în majoritatea cazurilor cu inserarea imediată a implanturilor în zona estetică. Dacă peretele vestibular este extrem de gros (peste 2,5-3mm) sau dacă se doreşte ca recesia gingivală să atingă niveluri gingivale simetrice, grefarea poate fi inutilă. Trebuie selectată tehnica cu SCTG autogen cea mai puţin invazivă. Dacă anatomia este ideală, tehnica SCTG supracrestală constituie opţiunea optimă pentru a limita compromiterea aportului sangvin din peretele vestibular. ¤

OCCLUSAL DIAGNOSIS & TREATMENT | KOIS CENTER CASE Digital Smile Design Meets the Dento-Facial Analyzer: Optimizing Esthetics While Preserving Tooth Structure by Tse Tak On, BDS, MFGDP, MClinDent, MSc, MGD; and John C. Kois, DMD, MSD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 37(1) Jan 2016. ©2016 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Digital Smile Design combinat cu analizorul dento-facial: optimizarea esteticii cu prezervarea structurii dentare

DESPRE AUTORI Tse Tak On, BDS, MFGDP, MClinDent, MSc, MGD Private Practice, Hong Kong John C. Kois, DMD, MSD Director, Kois Center Seattle, Washington

RECUNOAŞTERE

Lamberto Villani of Oral Design, Dubai, UAE, for the excellent ceramic work in this case.

Acest caz al unui pacient adult cu absenţa incisivilor laterali superiori care era nemulţumit de zâmbetul său se concentrează pe implementarea conceptului de proiectare digitală a zâmbetului. Combinat cu utilizarea unui analizor dentofacial, acest sistem a permis clinicianului să planifice preoperator diferite abordări terapeutice şi să vizualizeze rezultatul fiecăreia, precum şi comunicarea eficientă cu tehnicianul dentar şi pacientul în ceea ce priveşte referinţele esenţiale de poziţie dentară. Abordarea suplimentară utilizată în acest caz a minimizat preparaţia dentară cu crearea concomitentă a unui zâmbet estetic. 64 | actualităţi stomatologice – anul 18, martie 2016

şi stomatologul pot vizualiza rezultatul terapeutic propus şi îl pot modifica după cum cred de cuviinţă. Crearea unui wax-up diagnostic, a cheii siliconice şi a ghidului chirurgical sunt deopotrivă facilitate de utilizarea DSD.

PREZENTARE DE CAZ

onceptul de proiectare digitală a zâmbetului (Digital Smile Design, DSD) reprezintă o tendinţă în creştere în stomatologie. Acest sistem este un instrument eficient de a comunica pacientului posibilităţile estetice înainte de iniţierea tratamentului, precum şi de a comunica rezultatele membrilor laboratorului dentar sau ai altor echipe clinice. Pacientul

Un bărbat în vârstă de 32 de ani s-a prezentat îngrijorat cu privire la estetica asociată cu absenţa incisivilor săi laterali (fig. 1). Beneficiase de tratament ortodontic în timpul adolescenţei, dar cu recidivă. Principala sa acuză consta în zâmbetul dezagreabil. El dorea un plan de tratament care să nu mai implice ortodonţie şi posibil de finalizat într-o perioadă scurtă de timp, cu prezervarea a cât mai multă structură dentară. O recenzie a istoricului său medical a evidenţiat absenţa congenitală a incisivilor laterali superiori, precum şi înclinarea mezială a dinţilor 1.1. şi 2.3. S-a remarcat şi deplasarea distală a centralilor 1.1. şi 2.1., cu apariţia unui spaţiu excesiv între dinţii frontali (fig. 2). Au fost prezentate două planuri de tratament. Primul necesita ortodonţie pentru a crea spaţiu adecvat pentru înlocuirea cu implanturi a dinţilor lipsă 1.2. şi 2.2. Această opţiune ar fi oferit un rezultat deosebit www.dentalnews.ro

ploră viitorul tehnologiei compozitelor

nou:

bazat pe www.dentsply-spheretec.com

VITA este marcă înregistrată a DENTSPLY International Inc.

compozit nanoceramic universal

Tehnologia unică SphereTEC™ duce confortul modelarii la următorul nivel. • • • •

Adaptare şi sculptabilitate excelentă Sistem ingenios si simplu de nuanţe: 5 nuanţe acoperă întreaga cheie VITA®1 Lustruire rapidă şi uşoară pentru un luciu remarcabil Estetică naturală

Pentru mai multe informaţii vizitaţi www.dentsply.eu

KOIS CENTER CASE REPORT

FIGURILE: 1. Aspectul preoperator în momentul prezentării iniţiale, cu îngrijorarea privind zâmbetul neatractiv. 2. Prim-plan preoperator prezentând spaţierea excesivă în regiunea maxilară anterioară.

de estetic şi stabil şi ar fi asigurat distribuţia ideală a spaţiului şi a proporţiilor dentare frontale maxilare. Pacientul a fost informat şi cu privire la rata de succes pe termen lung pentru implanturile dentare. Această opţiune necesita în schimb o durată terapeutică de 1-1,5 ani şi includea chirurgie. Cel de-al doilea plan de tratament nu includea ortodonţie şi se baza pe faţete de ceramică pentru închiderea spaţiilor anterioare. Avantajele acestui plan constau în satisfacerea dorinţei pacientului de a nu beneficia de alt tratament ortodontic şi se putea finaliza 66 | actualităţi stomatologice – anul 18, martie 2016

într-o perioadă de timp mai scurtă. Totuşi, această abordare prezenta şi unele dezavantaje. Nu se putea corecta distribuţia spaţială slabă şi aceasta putea duce la dimensiuni dentare inestetice cu compromiterea rezultatului estetic. Cu toate acestea, faţetele ceramice deţin rate de succes favorabile bine documentate. Pacientul a optat pentru cel de-al doilea plan terapeutic. Întrucât această abordare presupunea şi riscul unui rezultat estetic compromis, în faza de culegere a datelor s-a utilizat DSD pentru a determi-

na dacă faţetele puteau satisface dorinţa pacientului de a avea un zâmbet agreabil. Etapa 1: Diagnostic şi plan de tratament Protocolul DSD standard necesită efectuarea următoarelor patru fotografii extraorale: imagine retractată, aspectul zâmbetului, imaginea laterală şi imaginea din poziţia "orei 12". Imaginea retractată şi cea a zâmbetului se utilizează pentru a stabili: linia mediană dento-facială, poziţia adecvată a marginii incizale, curba surâsului şi forma zâm-

KOIS CENTER CASE REPORT

FIGURILE: 3. Linia mediană facială marcată cu utilizarea DSD. 4. Aspectul în prim plan cu rigla interdentară prezentând poziţia dintelui 1.1. pe linia mediană facială. 5. Poziţiile dentare existente se pot adapta prin preparaţii invazive minime dacă linia mediană dentară s-ar deplasa cu 2mm spre stânga (după cum indică linia verde).

6. Fotografie prezentând modificările propuse pentru lungimea dintelui 1.1. (alungită cu 1,5mm), a dintelui 2.1. (alungită cu 1mm) şi 2.1. (scurtată cu 1mm). 7. Fotografie care atestă faptul că noua lăţime a incisivilor centrali va fi de 9,5mm. 8. Fotografia din poziţia "orei 12", realizată dinspre partea superioară a feţei, a oferit o imagine a poziţiei incisivului superior, care se recomandă a fi la limita umedă a buzei inferioare. În acest caz muchia incisivului central va fi deplasată vestibular cu 1,5mm. actualităţi stomatologice | 67

OCCLUSAL DIAGNOSIS & TREATMENT | KOIS CENTER CASE

betului. Imaginea din poziţia "orei 12" oferă un reper pentru poziţia muchiei incizale în relaţie cu limita umed-uscat a buzei inferioare. Imaginea laterală oferă o referinţă pentru poziţia şi angulaţia incisivului. Primul pas în acest caz a fost suprapunerea liniei mediene cu liniile interpupilare pe fotografiile cu faţa completă şi zâmbetul pacientului (fig. 3), iar apoi pe imaginea retractată cu zâmbetul în prim-plan (fig. 4). În revizuirea planului de tratament în această etapă a devenit evident că incisivul 1.1. se afla pe linia mediană facială, iar controlateralul 2.1. era uşor mai lung decât 1.1. S-a calibrat rigla interdentară prin măsurarea dimensiunii actuale a incisivului central pe modelul din ghips, utilizându-se apoi pentru a proiecta zâmbetul în acord cu linia mediană facială. Aceşti paşi au evidenţiat că rezultatul estetic dorit nu se putea obţine cu dinţii în actuala lor poziţie. Pentru a crea lăţimi dentare armonioase şi pentru ca linia mediană dentară să coincidă cu cea facială, ar fi fost ne68 | actualităţi stomatologice – anul 18, martie 2016

cesară prepararea agresivă a dinţilor cu implicarea endodonţiei şi reconstituirea corono-radiculară cu pivoţi. Planul de tratament digital a permis pacientului să vizualizeze şi să înţeleagă compromisul pe care îl presupunea o abordare exclusiv restauratoare. Astfel, a putut inţelege că linia mediană a restaurării finale s-ar fi poziţionat la 2mm de linia mediană facială şi a fost de acord cu deplasarea liniei mediene dentare uşor spre stânga liniei mediene faciale cu scopul de a evita tratamentul ortodontic (fig. 5). Proiectarea zâmbetului începe cu

FIGURILE: 9. Plasarea analizorului dento-facial pentru a înregistra orientarea planului ocluzal. 10. Modelul maxilar montat pe platformă. 11. S-a selectat matricea indicatoare a lăţimii de 9,5mm a incisivului. 12. Tehnicianul a avut abilitatea de a fabrica în mod eficient wax-up-ul prin utilizarea ghidului de proporţii.

determinarea poziţiei muchiei incizale superioare, după cum sugerau Spear & Kois. Apoi se proiectează dimensiunea dinţilor, proporţiile dentare şi contururile gingivale în etape secvenţiale odată ce rigla digitală este calibrată (fig. 6, 7). Această informaţie digitală este transferată pe modelul master cu o riglă digitală calibrată. Lăţimea determinată pentru incisivul central în cazul de faţă era de 9,5mm, o valoare care se încadrează în dimensiunile normale ale incisivului central. Următoarea etapă consta în determinarea poziţiei incisivului superior în relaţie cu buza inferioară, utilizând imaginea cu aspectul lateral şi fotografia realizată în poziţia "orei 12" (fig. 8). Se recomandă ca poziţia incisivului superior să fie la marginea limită a buzei inferioare. În acest caz, s-a decis ca noua muchie incizală să fie poziţionată la 1,5mm vestibular faţă de poziţia preoperatorie. Etapa a 2-a: Transferul wax-up-ului digital pe modelul master S-a utilizat un analizor dento-facial (Kois Dento-Facial Analyzer System™, Panadent, www.panadent. com) pentru a înregistra şi ulterior pentru a comunica parametrii funcţionali şi estetici esenţiali pentru montarea modelului maxilar (fig. 9). Combinaţia DSD cu sistemul de analiză dento-facială a permis clinicianului să comunice eficient tehnicianului linia mediană propusă şi planul ocluzal maxilar – referinţe esenţiale ale poziţiei dentare. În momentul plasării pe articulator, platforma a asigurat simetria muchiilor incizale, precum şi poziţiile dentare verticale şi orizontale (fig. 10). Platforma se poate coborî sau ridica în funcţie de necesităţi pentru a accesa o lungime incizală mai mare sau mai mică. În

acest caz, platforma nu a necesitat ajustare pentru că dintele 2.3., cel mai lung dinte al arcadei, avea lungimea corectă, iar centralul 2.1. impunea o alungire de 1mm. Utilizarea unei linguri indicatoare a asigurat o referinţă simplă pentru fabricarea wax-up-ului (fig. 11, 12). Platforma de referinţă de pe articulator s-a folosit pentru determinarea lăţimii, lungimii şi poziţiei faciale a incisivului central maxilar. S-a utilizat o matrice indicatoare de 9,5mm ce a permis tehnicianului să modeleze în ceară toţi dinţii frontali cu utilizarea ghidajului de proporţii de pe matrice. Se poate utiliza un ghid incizal individual pentru a stabili conturul labial, aşa cum se proceda anterior în cadrul DSD.

Etapa a 3-a: Examinarea intraorală În cheia siliconică s-a injectat material pentru restaurare provizorie şi s-a aplicat intraoral fără nicio preparaţie dentară. În acest moment s-a evaluat estetica, fonetica, rezultatul funcţional, suportul buzei şi armonia facială. Planul de tratament final s-a iniţiat după aprobarea de către pacient a mockup-ului intraoral (fig. 13). Etapa a 4-a: Tratamentul chirurgical S-a fabricat un şablon pe baza wax-up-ului şi s-a plasat intraoral pentru a oferi ghidaj tratamentului parodontal şi preparaţiei dentare. La nivelul centralilor 1.1. şi 2.1. s-a actualităţi stomatologice | 69

KOIS CENTER CASE REPORT

FIGURILE: 13. Zâmbetul de probă. 14. Chirurgia parodontală finalizată cu terapia laser. 15. Imaginea postoperatorie în prim-plan a dinţilor frontali maxilari. 16. Imaginea completă a noului zâmbet.

realizat alungirea coroanei clinice. S-a efectuat sondarea parodontală şi s-a folosit terapia cu laser Er:Cr:YSGG pentru a recontura gingia (fig. 14). Etapa a 5-a: Restaurările finale La două luni după terapia parodontală, pacientul a revenit pentru restaurările finale. Cheia de silicon a wax-up-ului diagnostic s-a utilizat acum ca şi ghid pentru minimizarea reducerii structurii dentare. Pe baza cheii siliconice, s-a plănuit ca incisivii centrali să aibă un volum vestibular suplimentar de 1mm şi un prag chamfer de 0,3mm. În cazul incisivilor laterali, preparaţia dentară a urmat ghidul de preparaţie preoperator şi a necesitat o îndepărtare mai substanţială a structurii dentare de pe suprafe70 | actualităţi stomatologice – anul 18, martie 2016

ţele meziale pentru a asigura lăţime adecvată faţetelor de la nivelul incisivilor centrali. Muchia incizală s-a redus cu 1mm, iar suprafeţele proximale cu câte 0,5mm. Marginile s-au netezit cu discuri moi. Prin utilizarea tehnicii cu 2 fire de retracţie, s-a realizat o amprentă cu polivinilsiloxan şi s-au fabricat restaurări provizorii acrilice. S-a fabricat un model alveolar cu model gingival şi bonturi interschimbabile. S-a stratificat ceramica feldspatică. Cu scopul de a crea iluzia unor incisivi centrali şi laterali mai mici, ceramistul a deplasat mezial unghiul liniei distale a incisivilor laterali. Faţetele au fost cimentate cu o răşină compozită cu microumplutură fotopolimerizabilă. Înainte de cimentare, răşina a fost preîncălzită într-un încălzitor pentru compozite.

CONCLUZII Acest caz ilustrează o metodă prin care se poate diagnostica, planifica şi trata în etape în mod sistematic o transformare a zâmbetului. Utilizarea DSD a permis clinicianului să plănuiască preoperator diverse abordări ale tratamentului şi să vizualizeze rezultatul fiecărei abordări. Utilizarea analizorului dento-facial Kois a simplificat wax-up-ul şi a îmbunătăţit precizia. Noile faţete se armonizează cu faza şi buza inferioară, iar spaţiile au fost perfect închise (fig. 15, 16). Abordarea suplimentară a minimizat preparaţia dentară, evidenţiind dinţii în zâmbetul pacientului. Se aşteaptă ca ţesutul să se maturizeze cu revenirea papilelor interdentare. Pacientul era satisfăcut nu doar cu estetica excelentă, ci şi de prepararea minimă a structurii dentare. ¤

Estetica în multe culori Determinarea perfectă a culorii cu VITA Easyshade® V

3500RU

NOU: Comunicarea digitală a culorii prin noua aplicaţie smartphone VITA mobile Assist.

VITA shade, VITA made. Determinarea culorii nu a fost niciodată mai inovatoare, mai

VITA Easyshade V impresionează prin confortul maxim ce îl

facilă și mai ales mai precisă, decât cu noul VITA Easyshade V.

oferă, designul elegant, precum și printr-o serie de beneficii

Acesta îmbină tot ce poate oferi determinarea digitală

fără precedent. De ce v-aţi mulţumi cu mai puţin?

modernă a culorii și comunicarea acesteia în practica zilnică.

www.vita-zahnfabrik.com

Tehnodent Poka S.R.L. Str. Crișul Nr. 2 RO-300567 Timișoara Tel 0040-256 206453 Tel/Fax 0040-256 206453 e-mail birou@poka-dent.ro

SC Dentotal Protect S.R.L. Blvd. Mircea Vodă 24, Sector 3 RO-030667 București Tel 00402-1-3115619 Fax 00402-1-3115620 e-mail office@dentotal.ro

Helios Medical & Dental Blvd. Iuliu Maniu Nr. 6, sector 6 RO-060044 București Tel 00402-1-4087104 Fax 00402-1-3192945 e-mail office@heliosmedical.ro

facebook.com/vita.zahnfabrik Informaţii : Adrian Apreotesei Tel 021 3200350

GUMMY SMILE CORRECTION | CASE STUDY Elimination of a “Gummy Smile” With Crown Lengthening and Lip Repositioning by Douglas H. Mahn, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 37(1) Jan 2016. ©2016 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Eliminarea "zâmbetului gingival" prin alungire coronară şi repoziționarea buzei

DESPRE AUTOR Douglas H. Mahn, DDS Private Practice Manassas, Virginia

Afişarea excesivă a gingiei este considerată inestetică de către mulţi pacienţi. Corectarea implică o serie de abordări chirurgicale: alungirea coroanei clinice, reconturarea nivelurilor osului crestal şi deplasarea marginii gingivale într-o direcţie apicală. Repoziţionarea buzei reduce afişarea gingivală prin limitarea deplasării buzei superioare în timpul zâmbetului. 72 | actualităţi stomatologice – anul 18, martie 2016

ontrolul contururilor gingivale şi gradul de afişare a gingiei este important în dezvoltarea unui zâmbet estetic. O combinaţie a mai multor abordări poate fi necesară pentru atingerea rezultatelor ideale. S-au propus instrucţiuni referitoare la preparaţia dinţilor pentru a ajuta la modelarea zâmbetului. De asemenea, au fost prezentate sugestii pentru alinierea dinţilor în funcţie de vârstă, sex şi personalitate. În plus, s-au efectuat studii pentru a determina percepţia laicilor şi a clinicienilor cu privire la modificările referitoare la dimensiunea dinţilor frontali, alinierea lor şi relaţia cu ţesuturile moi vecine. Această informaţie se poate utiliza ca un punct de început în modelarea zâmbetului. Alungirea coroanei clinice implică îndepărtarea ţesuturilor parodontale moi şi dure pentru a dobândi lungime dentară supracrestală şi

pentru a restabili lăţimea biologică. În cazurile cu niveluri osoase crestale înalte, este necesară îndepărtarea de os crestal pentru a expune întreaga coroană anatomică. În plus, poate fi necesară reducerea proeminenţelor osoase vestibulare cu scopul de a obţine o arhitectură mai estetică a ţesutului moale. Repoziţionarea buzei implică îndepărtarea unei benzi de mucoasă necheratinizată din vestibulul bucal maxilar. Mucoasa buzei se suturează apoi la linia mucogingivală, rezultând în micşorarea adâncimii vestibulului. Tracţiunile musculare sunt limitate, ceea ce restricţionează afişarea gingiei în timpul zâmbetului. Acest articol descrie un caz în care se utilizează o combinaţie de alungire a coroanei clinice cu repoziţionarea buzei cu scopul de a corecta afişarea gingivală excesivă în timpul surâsului. www.dentalnews.ro

CURS: Caracteristicile și utilizarea materialelor biomimetice în stomatologia modernă

Raimond N.B. van Duinen, DMD

Constanța

București

MARTIE

Îndrăzniți să optați pentru.... Zero eșecuri în adeziune Zero decolorări Zero sensibilitate post-operatorie Zero greșeli Zero probleme Zero pierderi

MARTIE

G-Premio BOND de la GC Sistem de adeziune universal, monocomponent, fotopolimerizabil

Aveți încredere în zero compromisuri GC EUROPE N.V. GCEEO Romania Tel: +40.21.313.41.53 romania@eeo.gceurope.com www.eeo.gceurope.com

GUMMY SMILE CORRECTION | CASE STUDY

FIGURILE: 1. Zâmbetul pretratament care prezintă afişarea excesivă a gingiei. 2. Aspectul clinic prezentând arhitectură osoasă proeminentă şi coroane proporţional scurte. 3. Gingivectomiile au expus smalţul coroanelor anatomice.

4. Lambourile gingivale reflectate au expus creste osoase proeminente. 5. Nivelurile crestale osoase au fost reconturate. 6. Lambourile gingivale au fost fixate în poziţie cu suturi cu fire cromice 4.0.

PREZENTARE DE CAZ O pacientă în vârstă de 58 ani s-a prezentat acuzând în principal "zâmbetul gingival" (fig. 1). Dinţii superiori erau proporţional mai scurţi în aparenţă. Prezenta un biotip de ţesut parodontal gros, cu 74 | actualităţi stomatologice – anul 18, martie 2016

creste osoase proeminente ce creau un aspect inestetic (fig. 2). Linia buzei expunea această arhitectură în cursul zâmbetului. După anestezierea locală profundă cu lidocaină 2% şi adrenalină 1:100.000, s-a practicat incizia iniţială cu o lamă de bisturiu nr. 15 pe latura vestibulară a segmentului

dentar 1.7.-2.7. urmând contururile şi poziţia joncţiunii smalţ-cement (CEJ), cu îndepărtarea excesului gingival (fig. 3). După reflectarea lambourilor mucogingivale cu grosime totală, s-au obiectivat niveluri groase ale osului crestal pe versantul vestibular al dinţilor, în aproprierea CEJ (fig. 4),

GUMMY SMILE CORRECTION | CASE STUDY

care s-au reconturat la aproximativ 3mm faţă CEJ cu ajutorul frezelor sferice de carbură. Crestele osoase proeminente au fost festonate şi reduse pentru a crea o arhitectură mai naturală (fig. 5). Pentru a menţine volumul papilelor interdentare, osul interdentar şi gingia au fost tratate minim. Lambourile gingivale au fost fixate în poziţia adecvată prin suturi continue cu fir cromic 4.0 (fig. 6). Medicaţia prescrisă a inclus: ibuprofen 600mg pentru disconfort, amoxicilină 875mg de două ori pe zi timp de 10 zile.

FIGURILE: 7. Aspectul estetic îmbunătăţit al arhitecturii gingivale şi al proporţiilor dentare la 12 săptămâni postoperator. 8. Banda de mucoasă ce urma a fi excizată s-a marcat cu un instrument chirurgical steril.

9. S-a îndepărtat banda de mucoasă. 10. Marginile plăgilor s-au afrontat şi s-au suturat cu VICRYL 4.0. 11. Aspectul postoperator al mucoasei după 8 săptămâni.

Pacienta a fost instruită să clătească zilnic de două ori cu gluconat de clorhexidină 0,12% timp de o săptămână. Suturile s-au îndepărtat după o săptămână. La şedinţa de control după 3 luni s-a constatat vindecarea completă a plăgii chirurgicale (fig. 7). Pacienta era mulţumită cu contururile îmbunătăţite

ale ţesutului moale şi era pregătită pentru chirurgia de repoziţionare a buzei. S-a obţinut anestezie locală profundă cu lidocaină 2% cu adrenalină 1:100.000. S-a folosit un marker chirurgical steril pentru a indica banda de mucoasă ce urma a fi excizată (fig. 8). actualităţi stomatologice | 75

GUMMY SMILE CORRECTION | CASE STUDY utilizarea unui model chirurgical eliptic. Design-ul chirurgical utilizat în cazul de faţă a fost descris în 2010 şi a implicat îndepărtarea unei benzi eliptice din epiteliul cu o grosime de două ori mai mare decât afişarea gingivală.

FIGURA: 12. Aspectul final al zâmbetului, cu preparaţii dentare adecvate şi poziţie labială estetică.

Această bandă se extindea între primii molari maxilari, cu o lăţime aproximativă de 8mm. Stratul epitelial al mucoasei s-a înlăturat cu o lamă de bisturiu nr. 15 (fig. 9). Marginile plăgii s-au suturat cu fire VICRYL™ 4.0 (fig. 10). S-a prescris acelaşi tip de medicaţie. La şedinţa postoperatorie de 2 săptămâni s-au îndepărtat firele de sutură. La reevaluarea programată la 8 săptămâni s-a constatat vindecarea completă (fig. 11). În timpul zâmbetului, se expunea o porţiune semnificativ redusă a gingiei, iar buza superioară părea mai voluminoasă (fig. 12).

DISCUŢII Afişarea gingivală excesivă în cursul zâmbetului poate fi rezultatul unei serii de condiţii ce include: hiperplazia gingivală, erupţia pasivă modificată, excesul vertical maxilar, buza superioară hipermobilă şi buza superioară scurtă. Tjan şi colab. au constatat în cadrul unui studiu cu 450 adulţi între 20-30 ani că 7% dintre bărbaţi şi 14% dintre femei afişau un zâmbet gingival. În această prezentare de caz, pacienta prezenta un biotip de ţesut moale gros cu niveluri crestale osoase accentuate. Expunerea întregii coroane anatomice a stat la baza raţionamentului procedurii 76 | actualităţi stomatologice – anul 18, martie 2016

de alungire a coroanelor clinice. Nivelurile osului crestal au fost reconturate cu scopul de a obţine margini gingivale stabile şi o lăţime biologică în limitele acceptate. De asemenea, au fost reduse ariile osoase alveolare proeminente pentru a minimiza aspectul inestetic al arhitecturii ţesutului moale, diminuând eficient biotipul de ţesut gros. Rezultatul a inclus şi îmbunătăţirea proporţiilor clinice ale dinţilor. La 12 săptămâni postoperator, proporţiile dentare şi marginile gingivale finale au fost evaluate ca stabile. În această etapă, s-a practicat procedura de repoziţionare a buzei pentru a reduce afişarea gingivală. Cantitatea epiteliului ce urma să fie excizat s-a determinat prin dublarea gradului de afişare a gingiei. În acest caz, banda avea lăţimea de cca 8mm. S-au aplicat suturi individuale pentru stabilitatea marginilor plăgilor. Repoziţionarea buzei a fost raportată iniţial ca o corectare a zâmbetului gingival în 1973 de către Rubinstein & Kostianovsky. Tehnica originală a fost modificată în 1983 prin includerea rezecţiei musculare şi repoziţionarea nervului. Obiectivul consta în stabilizarea rezultatelor intervenţiei de repoziţionare a buzei. În 2006 şi 2007 s-a descris

Chirurgia de repoziţionare a buzei este o procedură sigură cu morbiditate redusă. Această intervenţie a fost concepută pentru a reduce complicaţiile în comparaţie cu chirurgia ortognată. Complicaţiile chirurgiei de repoziţionare a buzei includ disconfortul, echimoza şi edemul buzei superioare. Rosenblatt & Simon au raportat că un singur pacient a dezvoltat mucocel care s-a remis fără tratament. Silva şi colab. au raportat într-un studiu că, după 2,5 ani, 70% dintre pacienţi au considerat gradul de afişare a gingiei postoperator ca fiind “satisfăcător,” şi 90% dintre pacienţi au admis că ar repeta această procedură. Prezentările de caz citate în literatura de specialitate demonstrează rezultate bune pe termen scurt. Totuşi, se impun şi studii pe termen lung pentru a aprecia stabilitatea tehnicilor de repoziţionare. Deşi această procedură cel mai adesea se menţionează ca şi “repoziţionare a buzei,” termenul de “stabilizare labială” pare a fi mai potrivit. Prin limitarea mobilităţii buzei în cursul zâmbirii, poziţia buzei poate fi considerată stabilizată într-o poziţie estetică. În opinia autorului, pacienţii consideră termenul de "stabilizare" mai agreabil decât de "repoziţionare" a buzei.

CONCLUZII O combinaţie a alungirii coroanei clinice cu repoziţionarea buzei poate reprezenta o metodă eficientă de reducere a afişării gingivale şi de îmbunătăţire a aspectului zâmbetului pacientului. ¤

PAIN MANAGEMENT | REVIEW Opioid Prescribing in Dentistry: Keys for Safe and Proper Usage by Raymond Dionne, DDS, PhD; and Paul Moore, DMD, PhD, MPH. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 37(1) Jan 2016. ©2016 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Prescrierea opoidelor în stomatologie: soluţii pentru utilizarea SIGURĂ şi ADECVATĂ

Deşi pentru controlul durerii medicii dentişti prescriu opioide de obicei în doze reduse şi pentru perioade scurte, ei trebuie să fie conştienţi de posibilele consecinţe neintenţionate, cum ar fi dependenţa pacienţilor cărora le sunt prescrise şi diversiunea tabletelor neutilizate către traficanţii de droguri şi toxicomanii. Trebuie cunoscute alternativele la utilizarea opiaceelor – inclusiv anestezice cu acţiune prelungită, AINS şi combinarea medicamentelor neopioide cu diferite mecanisme de acţiune pentru a spori capacitatea de a controla durerea mulţumită unui efect suplimentar.

PRESCRIEREA OPIOIDELOR ÎN STOMATOLOGIE

DESPRE AUTORI Raymond Dionne, DDS, MS, PhD Research Professor Department of Pharmacology & Toxicology Brody School of Medicine and Dept. of Foundational Sciences School of Dental Medicine East Carolina University Greenville, North Carolina

Paul A. Moore, DMD, PhD, MPH Professor of Pharmacology and Public Health, and former Chair of the Dept. of Dental Anesthesiology University of Pittsburgh School of Dental Medicine Pittsburgh, Pennsylvania

78 | actualităţi stomatologice – anul 18, martie 2016

u 12 miliarde de doze distribuite anual, antialgicele opioide (opioid pain relievers, OPR) se numără printre medicamentele cel mai frecvent prescrise în Statele Unite. În capul listei online de medicamente din Statele Unite se află hidrocodona. În 2013, hidrocodona asociată cu acetaminofen, de exemplu Vicodin®, Lorcet®, Norco®, etc. era pe locul 1 în topul celor mai prescrise medicamente. Oxicodona combinată cu acetaminofen (Percocet®) s-a situat pe locul 35 în 2013, cu 32,8 milioane de prescripţii eliberate în 2011.

Dintre cele 12 de miliarde de doze de opioide eliberate anual, 1-1,5 miliarde de doze au fost prescrise de practicienii dentari din SUA. Printre aceste prescripţii, o parte semnificativă a fost recomandată celor 3,5 milioane de pacienţi supuşi extracţiei chirurgicale a molarilor de minte în fiecare an, cu o medie de vârstă a pacienţilor de 20 ani. Având în vedere potenţialul de utilizare inadecvată sau abuzivă – îndeosebi în rândul pacienţilor cu risc crescut – medicii dentişti ar trebui să fie conştienţi de analgezicele opioide disponibile în prezent (tabelul 1) şi de utilizarea lor corespunzătoare. În stomatologie, opiaceele sunt prescrise cel mai frecvent pentru managementul durerii acute. www.dentalnews.ro

DENUMIRE MEDICAMENT TERAPIE Oxicodona

Oxycontin Percodan Percocet

Hidrocodona

Vicodin Lortab Lorcet Norco

Meperidina

Demerol

Hidromorfona

Dilaudid

Morfina

Kadian Avinza MS Contin

Codeina

Tylenol cu codeina # 3

TABELUL 1 Analgezice opioide disponibile în prezent Totuşi, ele se folosesc şi ca antitusive şi ca agenţi antidiareici şi uneori ca analgezice pentru durerea cronică.

MECANISM DE ACŢIUNE Opioidele atenuează percepţia durerii prin legarea de proteinele receptorilor opioizi de la nivelul creierului, al măduvei spinării şi al tractului gastrointestinal. Se pot utiliza în combinaţie cu analgezice neopioide, profitând de avantajul analgeziei adiţionale, blocând astfel producerea durerii în două moduri distincte: inhibarea prostaglandinei prin intermediul entităţilor non-opioide şi activarea receptorilor de opiacee de către entitatea opioidă.

EFECTE ADVERSE FRECVENTE Efectele adverse frecvente ale utilizării opiaceelor includ greaţa, constipaţia şi somnolenţa. Efectele adverse mai serioase care survin în cazul dozelor crescute includ deprimarea sistemului respirator şi a sistemului nervos central. Folosirea opioidelor în doze mici, îndeosebi în combinaţie cu analgezice neopioide poate atenua efectele adverse. Practicienii trebuie să conştientizeze că în rândul pacienţilor ambulatori, efectele adverse ale opioidelor, îndeosebi greaţa şi somnolenţa pot fi exagerate după procedurile terapeutice efectuate în cabinet până la nivelul la care pot depăşi beneficiile oferite în controlul durerii.

PRECAUŢII ŞI CONTRAINDICAŢII ALE PRESCRIERII DE OPIACEE Clinicienii trebuie să fie conştienţi, de asemenea, de numeroasele contraindicaţii ale prescrierii

PAIN MANAGEMENT | REVIEW opioidelor, incluzând alergia la opioide şi stările precum tulburările funcţiei respiratorii, ileusul paralitic, istoricul de boli renale şi afecţiuni hepatice. Administrarea lor simultană cu medicamente precum inhibitorii de monoaminoxidază şi deprimantele sistemului nervos central (ex. alcoolul, benzodiazepinele) poate pune în pericol viaţa pacientului. Opioidele sunt contraindicate de asemenea persoanelor cu vârsta foarte înaintată şi pacienţilor foarte tineri şi ori de câte ori există suspiciunea de diversiunea activă a medicamentelor, dependenţă sau obişnuinţă.

PROBLEME DE SĂNĂTATE PUBLICĂ LEGATE DE OPIOIDE Ca şi practicieni care prescriu în mod frecvent medicaţii analgezice, este esenţial ca medici dentişti să înţeleagă potenţialul de utilizare incorectă sau abuzivă a acestora. De exemplu, în 2012, 1,9 milioane americani au folosit pentru prima dată analgezice opioide în scop nemedical. Mai mult, 36 milioane de americani au folosit analgezice opioide în scopuri nemedicale. Ca o consecinţă a utilizării nemedicale a analgezicelor opioide, s-au înregistrat pese 366.000 vizite la departamentul de urgenţe în 2011; în 2010, 22.134 de americani au decedat în urma supradozelor de medicamente prescrise, iar 16.652 dintre aceste decese au implicat analgezice opioide.

OPŢIUNI DE PRESCRIERE PENTRU DUREREA POSTOPERATORIE Opioidele singure sau în combinaţie cu acetaminofenul (APAP) sau ibuprofen nu reprezintă singura opţiune pentru tratamentul durerii dentare postoperatorii. Dentiştii pot prescrise medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) pentru managementul eficient al 80 | actualităţi stomatologice – anul 18, martie 2016

Durere uşoară

Ibuprofen 200-400mg, la intervale de 4-6 ore în funcţie de necesităţi

Durere uşoară spre moderată

Ibuprofen 400-600mg, la intervale fixe de 4-6 ore timp de 24 ore

Durere moderată spre severă

Ibuprofen 400-600mg plus APAP 500mg, la intervale fixe de 4-6 ore timp de 24 ore

Durere severă

Ibuprofen 400-600mg plus APAP 500-650mg / hidrocodonă 5-10mg, la intervale fixe de 4-6 ore timp de 24 până la 48 ore

TABELUL2 Opţiuni de prescriere pentru durerea dentară postoperatorie durerii postoperatorii. În cadrul mai multor studii, un opioid utilizat singur a produs ameliorarea durerii postoperatorii inferioară în comparaţie cu AINS sau APAP singur. Cu toate acestea, opiaceele sunt utile în cazul durerii ce nu se ameliorează prin alte metode, cum ar fi la pacienţii care nu pot tolera AINS, dar a căror durere nu se diminuează suficient după administrarea dozei maxime de 3000mg acetaminofen recomandată de FDA (Administraţia Alimentelor şi Medicamentelor din SUA) din cauza problemelor legate de afecţiunile hepatice asociate cu dozele crescute.

AINS Există un volum semnificativ de dovezi care atestă eficienţa AINS în controlul durerii. Studiile, inclusiv cele întreprinse de Kleinert & Van Dyke, au constatat că ibuprofen în doză de 400mg este mai eficient decât 60mg de morfină simplă, 5mg de oxicodonă sau 50mg, 75mg ori 100mg de tapentadol. Este surprinzător pentru autori faptul că opioidele sunt utilizate încă pe scară aşa de largă şi că ele sunt oferite în combinaţie cu acetaminofen mai degrabă decât cu AINS, despre care s-a demonstrat

adesea că oferă un control mai bun asupra durerii cu mai puţine reacţii adverse şi că pot diminua edemul dacă administrarea lor se continuă timp de 2-3 zile. AINS se pot administra preventiv, adică anticipativ, cu un program fix pentru a bloca instalarea sau pentru a reduce severitatea durerii postoperatorii. Când se administrează fie înainte, fie imediat după intervenţia chirurgicală, dar încă pe durata efectului anestezic, agentul AINS întârzie instalarea durerii cu peste 100 minute şi reduce severitatea durerii postoperatorii. Administrarea pre- şi postoperatorie a AINS a demonstrat ameliorarea superioară a durerii în comparaţie cu APAP singur sau în combinaţie cu oxicodonă. Două motive principale stau la baza acestei abordări: oferă medicamentelor oportunitatea de a se absorbi şi de a atinge eficienţa maximă înainte să dispară efectul anestezicului; şi facilitează conformarea cu dozele recomandate de FDA pentru a maximiza beneficiile şi a minimiza riscurile.

ANESTEZICE LOCALE CU ACŢIUNE POSTOPERATORIE PRELUNGITĂ O altă strategie pentru controlul durerii constă în utilizarea aneste-

zicului chirurgical bupivacaină, cu acţiune prelungită, care dispare treptat (spre deosebire de lidocaină ce se metabolizează rapid), cu scopul de a oferi pacienţilor oportunitatea de a se adapta mai treptat la durere. Aceasta reprezintă abordarea adoptată în prezent în marea majoritate a extracţiei molarilor de minte. Administrarea de bupivacaină 0,5% cu adrenalină 1:200.000 în cursul perioadei imediat postoperatorii a demonstrat durere redusă în comparaţie cu placebo şi lidocaina singură între 0-4 ore şi la 48 ore.

OPIOIDELE Alături de necesitatea ameliorării durerii severe după intervenţii chirurgicale, pacienţii cabinetelor dentare se prezintă adesea cu durere acută datorată pulpitei severe sau abceselor. Deşi, aşa cum se menţiona mai sus, AINS şi chiar şi APAP sunt adesea mai eficiente, medicii continuă să prescrie în mod frecvent opioide.

Aceasta include 85% dintre chirurgii orali care prescriu un analgezic opioid cu acţiune centrală pentru durerea postoperatorie, de obicei (în 64% din cazuri) hidrocodonă/APAP. Dintre cele 40,2% de prescripţii de analgezice oferite pacienţilor cu vârsta cuprinsă între 18-30 de ani în S.U.A., 53% erau pentru opioide.

TERAPIA COMBINATĂ A DURERII Autorii susţin utilizarea AINS în combinaţie cu APAP, care prezintă profiluri de reacţii adverse mai favorabile decât produsele cu conţinut de opiacee, ca şi agenţi principali pentru managementul durerii postoperatorii, precum şi rezervarea opioidelor pentru durerea severă, continuă, cum ar fi cea cauzată de o procedură deosebit de traumatică (tabelul 2). Recomandările autorilor se conformează la ceea ce se consideră a fi actualul standard de aur în privin-

ţa analgezicului destinat durerii dentare postoperatorii moderate spre severe în SUA – ibuprofen 400-600mg şi APAP 500mg.

PRESCRIEREA OPIOIDELOR ŞI ABUZUL DE MEDICAMENTE Potrivit Institutului Naţional pentru Abuzul de Medicamente din S.U.A., cele trei clase de medicamente cu cea mai frecventă utilizare incorectă sau abuzivă sunt reprezentate de opioide, deprimantele sistemului nervos central şi stimulentele. În stomatologie (întrucât dentiştii prescriu de obicei opioide în cantităţi limitate pentru durerea acută), există o noţiune frecvent înşelătoare potrivit căreia există un risc redus de diversiune, dependenţă sau obişnuinţă. Totuşi, acest risc poate fi cât se poate de real. Cantitatea de opioide cel mai frecvent prescrisă este de 20 doze, ceea ce reprezintă un tratament pentru 3 zile după extracţia molarilor de minte. actualităţi stomatologice | 81

PAIN MANAGEMENT | REVIEW TABELUL 3 Evaluarea istoricului medical şi de medicaţie pentru a identifica posibilii abuzori. Comunicarea cu pacienţii sau delegaţii acestora care se află în program de recuperare după abuz de medicamente. Limitarea cantităţii de analgezice opioide rescrise pentru durerea postoperatorie.

Recomandări pentru limitarea utilizării incorecte a medicamentelor prescrise în stomatologie

Informarea pacienţilor să nu împartă medicamentele cu prietenii şi familia. Alertarea pacienţilor adolescenţi/părinţilor cu privire la potenţialul de abuz. Educarea părinţilor pentru stocarea medicaţiei neutilizate într-o locaţie sigură. Eliminarea medicaţiei prescrise neutilizate.

Totuşi, deoarece pacienţii folosesc de obicei doar jumătate din această cantitate – există o îngrijorare larg răspândită – şi bine întemeiată – cu privirea la soarta tabletelor reziduale. Datele cu privire la modul de dobândire al antialgicelor cu utilizare non-medicală indică faptul că cel mai frecvent aceste tablete restante sunt păstrate pentru alte ocazii similare sau sunt date prietenilor sau membrilor familiei (60%); dacă nu se depozitează în siguranţă, acestea pot fi chiar furate de ei (4%), sau vândute unui prieten sau unei rude (8%) sau unui traficant de droguri (4%).

ROLUL MEDICULUI DENTIST Având în vedere aceste considerente, este clar că medicii dentişti trebuie să pună în balanţă responsabilitatea lor de a gestiona durerea dentară a pacienţilor lor în opoziţie cu obligaţia de a evita facilitarea abuzului de medicaţie opioidă. Fiecare medic dentist poate face mult pentru a limita utilizarea necorespunzătoare a medicamentelor prescrise (tabelul 3), utilizând numeroase resurse, inclusiv filme video, literatura de prevenţie terapeutică şi instrumente de evaluare 82 | actualităţi stomatologice – anul 18, martie 2016

oferite de pagina web a National Institute on Drug Abuse destinată practicienilor din domeniul medical. Ei trebuie să încerce să identifice posibilii abuzori de medicamente la orice suspiciune ivită în cursul discuţiei iniţiale sau în istoricul pacientului şi să găsească oportunităţi pentru educarea pacienţilor şi a părinţilor cu privire la riscul ameninţării sănătăţii pe care îl prezintă medicaţiile antialgice opioide. Ei pot face acest lucru ca parte a conversaţiei înainte şi după procedurile care necesită controlul durerii. De asemenea, îşi pot revizui propriile tipare de prescriere. În general, prescripţiile de opiacee ar trebui scrise cu discreţie pentru a suplimenta efectele analgezice ale AINS sau APAP. Ar trebui evitate rezervele pentru medicaţia durerii acute – îndeosebi cele cu conţinut de opiacee; pacienţii care le solicită din motive legitime ar trebui să revină la cabinet pentru a fi reevaluaţi, întrucât pot suferi din cauza unei complicaţii care necesită tratament. Practicienii trebuie să reţină că durerea, datorată fie abceselor,

fie traumei chirurgicale, ar trebui să se remită rapid odată cu eliminarea sursei. De aceea, ei trebuie să se concentreze asupra sursei, minimizând gradul durerii care este de natură să rezulte dintr-o procedură operatorie prin utilizarea tratamentului atraumatic – şi anume prin abordări care să minimizeze trauma asupra ţesuturilor învecinate, cu tratarea eficientă a oricărei posibile infecţii.

CONCLUZII Este imperios necesar ca întreaga comunitate stomatologică să rămână educată şi informată cu privire la tendinţele naţionale de îngrijire a sănătăţii, iar abuzul de medicamente prescrise nu face excepţie. Din punct de vedere etic, medicii dentişti trebuie să fie în măsură să răspundă într-o manieră care abordează cele mai bune interese ale pacienţilor lor. Utilizând o bună judecată clinică, stomatologul îşi poate îndeplini obligaţia de a gestiona durerea pacientului, de a proteja pacientul de medicaţia inutilă şi potenţialul abuzului şi de a menţine responsabilitatea socială a acestuia pentru a limita diversiunea spre stradă a opioidelor. ¤ Următorul număr al revistei Actualități Stomatologice va apărea la începutul lunii mai 2016.

clinic

mpila

ta itor, Č&#x2122;

Exped

170r.78

Client

VG QĆ&#x201A;V NG CÄˇ C K F EV G WC NG

Ä&#x192;tura

Semn

Data

1 1 1

la e tota r a v gra ng cu i d nt n o B rava g o t u la ng a a dua z i r p Bondi ru r pent o t a v Acti e atoar c i l p a mica a Perii r e c ru r pent e m i l r P meta u r t n r pe Prime rconiu i z u r r pent Prime ura Glaz

1 2 1 2 1

a s m a g ru a v e t n i ! a n U ĂŽ d m n u o c b ra u t De a u F i a m u n i t a d coman

ALL YOU NEED IS â&#x20AC;&#x2DC;Uâ&#x20AC;&#x2122;

FuturabondÂŽ U

â&#x20AC;˘ 7P UKPIWT UKUVGO CFG\KX RGPVTW VQCVG EC\WTKNG s PW OCK CXGÄˇK PGXQKG FG PKEK WP CNV CFG\KX Ă&#x160;P ENKPKEC FWOPGCXQCUVTĂ â&#x20AC;˘ #WVQ ITCXCPV ITCXCTG UGNGEVKXĂ ÄľK ITCXCTG VQVCNĂ s CNGIGTGC XĂ CRCTÄˇKPG â&#x20AC;˘ 8GTUCVKNKVCVG FGQUGDKVĂ Ă&#x160;P CRNKECTG s RGPVTW TGUVCWTĂ TKNG FKTGEVG ÄľK KPFKTGEVG s EQORCVKDKN EW VQCVG VKRWTKNG FG EQORQ\KVG HQVQRQNKOGTK\CDKNG EW RTK\Ă FWCNĂ UK CWVQRQNKOGTK\CDKNG s PW PGEGUKVĂ CEVKXCTG UWRNKOGPVCTĂ s CUKIWTĂ CFG\KWPGC NC FKXGTUG OCVGTKCNG EWO CT HK OGVCN \KTEQPKW ÄľK QZKF FG CNWOKPKW EÂžV ÄľK NC EGTCOKEC UKNKECVĂ s PW PGEGUKVĂ WP RTKOGT CFKÄˇKQPCN â&#x20AC;˘ Aplicat ĂŽntr-un singur strat â&#x20AC;&#x201C; doar 35 de secunde timp total de lucru

2GPVTW QHGTVGNG EWTGPVG XĂ TWIĂ O UĂ EQPVCEĹ&#x201C;CĹ&#x201C;K TGRTG\GPVCPVWN 81%1 \QPCN

81%1 )OD* Â&#x201C; #PVQP (NGVVPGT 5VTCÂťG Â&#x201C; %WZJCXGP Â&#x201C; )GTOCPKC Â&#x201C; 6GN Â&#x201C; YYY XQEQ EQO

REDUCE APARIȚIA CARIEI DENTARE** PRIN NEUTRALIZAREA ACIZILOR DIN PLACA BACTERIANĂ

Tehnologia cu Agent de Neutralizare a Acizilor din ZaharuriTM reduce apariției cariei** neutralizând acizii rezultați din descompunerea carbohidraților în placa bacteriană.

NOUL STANDARD ÎN PROTECȚIA ÎMPOTRIVA CARIEI DENTARE** Prima și singura pastă de dinți cu Agent de Neutralizare a Acizilor din ZaharuriTM, care reduce incidența cariei cu până la 20%**, oferind protecție superioară, dovedit clinic.

www.colgateprofessional.com * Conform studiilor din 2005, 2007, 2009, 2011, 2012 și 2014 **Studii clinice efectuate în comparație cu o pastă de dinți obișnuită, ce conține doar fluor în aceeași concentrație,1450 ppm; Caries Res 2013; 47:582-590; Journal of Clinical Dentistry 2015; 26:7-12