Actualități Stomatologice nr. 71 by Dental News

H Hi gi h g h

T eT ec hc hn no ol ol og yg y

P Pr or od du uc tc st s

'H SHVWH GH DQL $ GHF HVWH OLGHUXO PRQGLDO vQ SURGXFĦLD GH XQLWXUL GHQWDUH GHĦLQkQG SHVWH GLQ SLDĦD DPHULFDQĆ üL EHQHÀFLLQG GH R SXWHUQLFĆ H[WLQGHUH vQ (XURSD 6XFFHVXO $ GHF VH ED]HD]Ć SH FDOLWDWH ÀDELOLWDWH YDULHWDWHD üL ÁH[LELOLWDWHD FRQÀJXUDĦLHL XQLWXULORU FH UĆVSXQG FHULQĦHORU ÀHFĆUXL PHGLF VWRPDWRORJ &D GRYDGĆ D vQFUHGHULL SH FDUH $ 'HF R DFRUGĆ HFKLSDPHQWHORU VDOH WRDWH XQLWXULOH $ GHF EHQHÀFLD]Ć GH DQL GH JDUDQĦLH 0DL PXOW VLVWHPXO KLGUDXOLF GH ULGLFDUH DO XQLWXOXL EHQHÀFLD]Ć GH DQL GH JDUDQĦLH!

+73 0HGLFDO DUH FDSDFLWDWHD GH D GRWD FRPSOHW XQ FDELQHW VDX R FOLQLFĆ GH VWRPDWRORJLH SXWkQG IXUQL]D VROXĦLL LQWHJUDWH FRPSOHWH SHQWUX RULFH VWUXFWXUĆ GRULWĆ &RPSDQLD QRDVWUĆ SRDWH IXUQL]D VROXĦLL LQWHJUDWH FRPSOHWH OD FKHLH vQ FRODERUDUH FX DUKLWHFĦL üL FRQVWUXFWRUL FX H[SHULHQĦĆ vQ GRPHQLXO PHGLFDO

6KRZURRP 6WU $OH[DQGUX 'HSĆUĆĦHDQX SDUWHU VHFWRU %XFXUHüWL Showroom: Str. Alexandru Depărăţeanu 20, parter, sector 1, Bucureşti 0RELO Mobil:0722 306 021 ZZZ KWSPHGLFDO UR www.htpmedical.ro RIILFH#KWS UR office@htp.ro

ORTHOPANTOMOGRAPH OP300 ®

3-in-1 platform for changing needs.

ORTHOPANTOMOGRAPH OP300 este cea mai cuprinzătoare platformă 3-în-1, proiectată pentru prezent şi viitor. OP300 oferă un sistem avansat de radiologie panoramică şi cefalometrică sau un Cone Beam Computer Tomograph (CBCT), precum şi posibilitatea imbinării celor două sisteme, oferind o adevărată platforma adaptabilă oricăror cerinţe. ®

Calitate ireprosabilă a imaginilor ● 5 imagini panoramice obținute la o singură expunere ● Diagnoză precisă ● Versatilitate completă ●

www.instrumentariumdental.com Distribuitor: HTP Medical Showroom: str. Alexandru Depărăţeanu nr. 20, parter, sector 1, Bucureşti www.htpmedical.ro Mobil:0722 306 021 office@htp.ro

ACTUALITĂŢI STOMATOLOGICE

redacţia

Actualități Stomatologice este o publicație editată sub egida

EDITOR ŞEF

EDITOR ŞTIINŢIFIC

FONDATORI

Prof. Dr. Adi A. Garfunkel

Societatea de Parodontologie din România, membru al Federației Europene de Parodontologie EFP

PREŞEDINTE ONORIFIC

Medicină Orală, Universitatea Ebraică și Hadassah, Ierusalim, Israel

COLEGIUL ŞTIINŢIFIC NAŢIONAL

COLEGIUL ŞTIINŢIFIC INTERNAŢIONAL

Conf. Dr. Lidia Boboc

Prof. Dr. Louis F. Rose Editor Șef: Compendium, SUA

Prof. Dr. Dorin Bratu Dr. Alexandru Brezoescu, Președinte CMD București Prof. Dr. Dorin Borzea Șef Lucr. Dr. Lucian Chirilă Prof. Dr. M. V. Constantinescu Prof. Dr. Bogdan Dimitriu Prof. Dr. Horia Dumitriu Membru titular Academia de Ştiinţe Medicale Preşedinte de Onoare Societatea de Parodontologie din România

Prof. Dr. Meyer Fitoussi, Franța Prof. Dr. Michael Glick, Editor Șef: JADA, SUA Prof. Dr. Dan Nathanson, SUA Prof. Dr. Harold W. Preiskel, Anglia Prof. Dr. André P. Saadoun, Franța

ECHIPA EDITORIALĂ EDITOR CONSULTANT Dr. Tiberiu Gh. Silaghi, medic primar

Prof. Dr. Nicolae Gănuță Decan-Emerit Facultatea de Stomatologie București, Clinica de Chirurgie OMF Membru al Academiei de Științe Medicale

HONORIFIC PRESIDENT Prof. Dr. D. Walter Cohen Președinte-Emerit Colegiul Med. Pennsylvania Decan-Emerit Univ. Pennsylvania, SUA Editor-Emerit: Compendium, SUA

ÎNREGISTRARE Revista se distribuie GRATUIT. Dacă doriți să primiți revista “Actualități Stomatologice”, dacă v-ați schimbat adresa sau dacă, din diferite motive, deși sunteți înregistrat, nu ați primit-o, vă rugăm să ne contactați la: 0722.359.753 sau pe e-mail: inregistrare@actualitatistomatologice.ro

Prof. Dr. Anca Silvia Dumitriu

EDITOR EXECUTIV Dr. Bianca Zaharia, medic specialist

Prof. Dr. Norina Forna, Decan Membru corespondent Academia de Ştiinţe Medicale

EDITOR ASISTENT Dr. Ana-Maria Herța, medic specialist

Martie, Mai, Septembrie, Octombrie 2016 Poșta Română TP nr. 103 / P / 4056 / 2008 Valabilitate permanentă

TRADUCERE ŞI REDACTARE

FINANCIAR

Asist. Univ. Dr. Blanka Petcu

MANAGER Ec. Lili Stoica, 0722.344.464

Prof. Dr. Emilian Hutu Dr. Doron Haim

DISTRIBUŢIE

Prof. Dr. Andrei Iliescu, Membru titular Academia de Științe Medicale

REDACŢIA

Prof. Dr. Rodica Luca

CP.CE-CP.16, București

TIPAR

SECRETARĂ DE REDACŢIE:

OTOPENI - Județul Ilfov, Str. Ardealului nr. 9 F, Tel: 021.350.67.58, Fax: 021.350.67.59 CONSTANȚA - Județul Constanța, Str. I. C. Brătianu nr. 131, Tel/Fax: 0241.543.600, Tel/Fax 0241.543.948; Str. Sabinelor nr.3 Tel:0241.613.682, Fax:0241.511.590 E-mail: office@dacris.net www.dacris.net

Prof. Dr. Augustin Traian Mihai Prof. Dr. Alexandru Monea Șef Lucr. Dr. Ion Nicolescu Prof. Dr. Ion Pătrașcu

Mihaela Ionescu 0722.359.753, 021.746.67.24

Şef Lucr. Dr. Stana Păunică

PUBLICITATE

Prof. Dr. Dragoş Stanciu

Oana Georgescu 0723.640.333, 0729.922.604 office@dentalnews.ro

Prof. Dr. Mircea Surpățeanu Prof. Dr. Șerban Țovaru Prof. Dr. Constantin Vârlan Asist. Univ. Dr. Anca Vereanu

ISSN: 1583-6010

MARKETING:

Dental News

www.dentalnews.ro www.actualitatistomatologice.ro

6 | actualităţi stomatologice – anul 18, septembrie 2016

DESIGN Concept grafic, DTP & Prepress: Cătălin Cristescu catalin@kreatif.ro

CUPRINS

Nr. 71

SEPTEMBRIE 2016

În fiecare lună găsiți noi articole doar online pe site-ul revistei www.dentalnews.ro și în cadrul aplicației pentru tablete.

EDITORIAL

Robotizarea profesiei?

ROUNDTABLE

INFOCUS: DENTAL LAB Schimbare de paradigmă: procesarea digitală modifică fabricarea protezelor

8 REVIEW ORAL MEDICINE Hipofuncţia sistemului nervos simpatic, posibilă etiologie a stomatitei aftoase recurente

COMPOSITES CURING LIGHTS MATRIX SYSTEMS Succesul COMPOZITELOR bulk-fill

ADVERTORIAL

60 CONGRESS

MEDICINĂ DENTARĂ AMSPPR ARDEAL NORD, 24 EMC 3, 4, 5 noiembrie Hotel Pullman, București

8 | actualităţi stomatologice – anul 18, septembrie 2016, Nr. 71

SPECIAL REPORT

EVENT GC

DENTAL PAIN MANAGEMENT KETOROLAC, antialgic de primă linie în terapia durerii dentare

34 5

Discover the truth about COMPOSITES 4 noiembrie CINEMA PRO, Bucureşti www.eeo.gceurope.com/4november

Conţinutul materialelor publicitare şi al articolelor promoţionale aparţine firmelor producătoare importatoare sau distribuitoare ale produselor respective.

BUSINESS of DENTISTRY

OPPORTUNITIES & CHALLENGES Stomatologia poate satisface cererea de PROTEZE DIGITALE?

CONTINUING EDUCATION ESTHETIC DENTISTRY Zâmbetul gingival şi sindromul dinţilor scurţi: etiopatogeneză, clasificare, diagnostic

DIGITAL WORKFLOW Anularea prăpastiei dintre stomatologia estetică şi digitală

PERIODONTAL DISEASE Planificarea tratamentului în cazul unei dentiţii fără speranţă dpdv parodontal

KOIS CENTER CASE

PRACTICAL APPLICATIONS FOCAL POINT Utilizarea materialelor BIOACTIVE în stomatologia restauratoare

RĂSPUNSURI CORECTE

ESSENTIALS

Răspunsurile corecte la articolul de EC din numărul trecut: “Decizii clinice: când se salvează şi când se îndepărtează un implant eşuat” 1d, 2c, 3a, 4a, 5d, 6b, 7d, 8c, 9a, 10b.

CASE STUDY ESTHETIC THERAPY Coroane estetice cu sprijin implantar din ceramică de sticlă CAD/CAM inovatoare

28 CONFERENCE

COLGATE ONLINE, 22 OCTOMBRIE www.colgatetalks.com

cop.

EXHIBITION DENTA de TOAMNĂ Expoziţie Internaţională cu Vânzare 20, 21, 22 octombrie, Romexpo, Bucureşti

actualităţi stomatologice | 9

EDITOR IN CHIEF | EDITORIAL

Robotizarea profesiei? Prof. Adi A. GARFUNKEL, adigarfunkel@md.huji.ac.il

n cadrul educaţiei noilor generaţii, robotica ocupă un rol din ce în ce mai important. Amprentarea este realizată cu un dispozitiv ce captează sute de imagini pe secundă, ocluzia se înregistrează printr-o metodă asemănătoare, fără ca mâna stomatologului să atingă pacientul, ci numai prin intermediul metalului aparatului. Restaurarea protetică este astfel concepută, creată, adaptată de un program computerizat şi, eventual, doar finisată de către medic sau tehnician. Dacă amprentările şi înregistrările sunt simplificate, dacă şedinţele clinice sunt mult reduse, dacă rezultatele sunt stabile şi predictibile, dacă tot procesul tehnologic este atât de modernizat, avansat şi perfecţionat, atunci de ce să fiu îngrijorat?

În opinia mea, stomatologia modernă este ca o „sabie cu două tăişuri”. Să robotizăm numai tehnologia, dar nu şi profesia. Să investim timpul câştigat tehnic prin implementarea sistemelor digitale în aprofundarea relaţiei cu pacienţii. Să le dovedim şi să-i convingem că aportul nostru uman, psihologic, personal este o condiţie sine-quanon a reuşitei tratamentului.

alt calculator, dar interpretarea acestora ne aparţine – este profesia noastră în care am investit atâta. Starea sufletească a pacientului nu poate fi evaluată doar prin întrebări şi răspunsuri standard. Stresul, fobia dentară, grija, tensiunea pacientului, toate acestea trebuie să le evaluăm cu ajutorul ştiinţei, experienţei şi sensibilităţii noastre personale. Nu a programului digital.

Pacienţii se vor bucura de progresele tehnice profesionale, ca şi noi de fapt. Dar computerul şi mijloacele digitale nu vor aduce un zâmbet pe feţele lor. Acesta este rolul nostru. Iar rolul nostru devine mai accentuat când luăm în considerare starea generală de sănătate a pacientului şi condiţiile psihologice implicate. Rezultatele investigaţiilor de laborator sunt extrase dintr-un

Admir modernizarea profesiei spre binele nostru şi al pacienţilor noştri. Însuşirea şi integrarea sistemelor digitale în cabinetele noastre este astăzi indispensabilă. Cu toate acestea, medicina dentară rămâne o artă, ce nu poate şi nu are voie să se robotizeze.

10 | actualităţi stomatologice – anul 18, septembrie 2016

Cu prietenie, Adi A. Garfunkel

INFOCUS: DENTAL LAB | ROUNDTABLE Paradigm Shift: Digital Processing Altering Denture Fabrication by David Avery, CDT, TE; Larry R. Holt, DDS; and David Little, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 36(4) April 2015. Copyright © 2016 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Schimbare de paradigmă: procesarea digitală modifică fabricarea protezelor clinicieni capabili să trateze aceşti pacienţi dar şi cu şi mai puţini tehnicieni dispuşi să sprijine eforturile clinice necesare. În cele din urmă, programele software de concepere a protezelor totale reprezintă actualmente un obiectiv major al celor mai importante companii de dezvoltare.

DESPRE AUTORI David Avery, CDT, TE Director of Professional Services Drake Precision Dental Laboratory Charlotte, North Carolina Larry R. Holt, DDS Director of Clinical Education and Research Drake Precision Dental Laboratories Charlotte, North Carolina Adjunct Professor University of North Carolina School of Dentistry Chapel Hill, North Carolina David Little, DDS Adjunct Clinical Professor University of Texas Health Science Center Dental School San Antonio, Texas Private Practice San Antonio, Texas

Q: Metodele digitale vor depăşi curând fabricarea analog a protezelor? A: David Avery, tehnician dentar Văzute ca mai puţin profitabile faţă de alte tipuri de terapii restauratoare din cauza şedinţelor prelungite din cabinet vs rentabilitate şi a rezultatelor contradictorii, comunitatea clinică evită în mare măsură tratamentul cu proteze totale. De fapt, datele demografice actuale arată potenţialul imens al terapiei cu proteze totale, datorită combinării mai multor factori legaţi de generaţia cu vârsta tot mai înaintată şi de numărul tot mai redus de

12 | actualităţi stomatologice – anul 18, septembrie 2016

Pare să fie o impresie predominantă faptul că tehnologia digitală poate elimina necesitatea unei tehnici bune. Deşi toate instrumentele digitale asistă la îmbunătăţirea rezultatelor finale în ceea ce priveşte coerenţa, tehnicile clinice analog de înregistrare completă a ţesuturilor moi, a ocluziei şi a poziţiei dentare maxilare anterioare rămân încă necesităţi de bază pentru succesul protezelor digitale. Aceasta este uneori "sabia cu două tăişuri" a clinicianului atras de confecţionarea digitală a protezelor. Ofertele comerciale actuale sunt promiţătoare, restaurările finale asigurând adaptare îmbunătăţită şi integritate proteză-bază. Experienţa mea personală în privinţa sistemelor de proteze digitale a fost favorabilă. Provocarea constantă o reprezintă înregistrarea ocluziei, îndeosebi a unei dimensiuni verticale de ocluzie exactă. www.dentalnews.ro

INFOCUS: DENTAL LAB | ROUNDTABLE Ca tehnician dentar, sunt încurajat de potenţialul afişat de direcţia digitală a profesiei. Ca întotdeauna, noua tehnologie necesită educaţie clinică şi suport tehnic, un rol care poate fi şi trebuie împărtăşit de producător şi de laboratorul participant.

A: Dr. Holt În contextul unui număr tot mai mare de medici dentişti care percep valoarea tehnologiei CAD/CAM şi al faptului că scannerele din cabinet şi tehnologia digitală din laborator devin o parte semnificativă a activităţii zilnice, fabricarea protezelor beneficiază actualmente de procedeele digitale. "Proteza digitală" este acum realitate. Fabricarea protezei poate fi provocatoare prin diferitele caracteristici anatomice şi limitări funcţionale, dar şi prin prisma aşteptărilor nerealiste dificil de satisfăcut. Protocolul clinic clasic poate fi consumator de timp şi dificil de stăpânit. Până de curând au existat puţine progrese pentru gestionarea acestor cazuri; totuşi, apariţia protezelor digitale oferă un protocol clinic raţionalizat. Acest nou proces începe cu linguri de amprentare capabile să captureze excelent contururile ţesuturilor moi. Toate sistemele digitale disponibile pentru proteze prezintă anumite variaţii ale unei linguri bine proiectate. Odată ce amprentele satisfăcătoare sunt luate, înregistrarea ocluziei în RC se face cu un dispozitiv special conceput ce asigură capturarea exactă. După înregistrarea amprentelor şi a ocluziei, datele clinice sunt transferate către un centru de procesare CAD unde toate înregistrările sunt virtualizate. Programul CAD are un algoritm sofisticat ce utilizează

medii antropometrice alături de datele clinice pentru a concepe proiectul protezei definitive. Acest proiect este tipărit 3D şi returnat medicului pentru o şedinţă de probă foarte minuţioasă. Clinicienii nu mai trebuie să le explice pacienţilor de ce macheta nu se potriveşte bine. De fapt, procedurile CAM elimină practic provocarea mereu prezentă a contracţiei de polimerizare ce influenţează fabricarea clasică a protezei. Pacientul se bucură de toate beneficiile amprentărilor exacte care sunt apreciate şi la şedinţa de probă şi la cea finală de aplicare intraorală a protezei. Este tipic pentru protezele inferioare şi superioare deopotrivă să se insere cu un sunet satisfăcător de dezvoltare a succiunii; şi, mai mult, se pot anticipa mai puţine leziuni tisulare şi regiuni dureroase. Numai şi acest lucru face ca proteza digitală să fie un succes real. Combinarea acesteia cu ocluzia perfectă duce la întregirea conceptului. Din experienţa mea cu proteze digitale, beneficiile cheie constau în amprentările şi înregistrările simplificate, reducerea vizitelor clinice, machetele stabile şi predictibile şi şedinţele finale lipsite de emoţii. Vizitele postoperatorii sunt de obicei lipsite de evenimente şi, de fapt, o plăcere.

A: Dr. Little În pofida necesităţii evidente şi a cerinţei mari pentru proteze totale, procesele tradiţionale de fabricare sunt laborioase şi problematice atât pentru dentist, cât şi pentru pacient. Multiplele şedinţe necesită amprentarea preliminară, aşteptarea pentru ca laboratorul să trimită lingurile individuale, înregistrarea amprentelor finale, apoi utilizarea şabloanelor de ocluzie, etc.

14 | actualităţi stomatologice – anul 18, septembrie 2016

În schimb, în cazul protezelor digitale, indiferent că este vorba de tehnologia CAD/CAM sau tipărirea tridimensională, este posibilă finalizarea tratamentului în 2-3 şedinţe ce presupun: etapa planului de tratament, de probă şi de livrare a protezelor. În prezent, majoritatea producătorilor folosesc metode similare pentru înregistrarea şi digitizarea amprentelor. Totuşi, ei diferă în ceea ce priveşte fabricarea protezei finale (adică frezare sau tipărire). În cazul protezelor digitale, toate informaţiile necesare pentru proiectarea protezei sunt capturate în cabinet şi stocate în format digital. Se poate realiza un wax-up digital prin setarea şi deplasarea pe calculator a dinţilor din proteză; apoi se poate crea un prototip produs digital pentru probă. În locul utilizării machetelor din ceară care de obicei nu se adaptează bine, probele digitale sunt o reprezentare mai bună a modului în care vor arăta, funcţiona şi se vor adapta protezele finale. Aceasta face etapa de machetă mai simplă, mai scurtă şi mai exactă. În plus, nu este nevoie ca dentiştii să investească în vreun hardware sau software 3D sau CAD/CAM, iar procesul implică semnificativ mai puţine etape de lucru şi cu o mai mare acurateţe. Ca rezultat, întrucât procedurile nu necesită un efort la fel de intens ca în procesele convenţionale analog, protezele digitale pot constitui o soluţie rentabilă şi eficientă pentru pacienţii edentaţi. Mai mult, datele pentru proteza digitală pot fi salvate pentru utilizări viitoare, facilitând fabricarea unei proteze de rezervă sau a uneia de înlocuire sau modificarea protezei anterioare dacă se impun unele ajustări. ¤

OPPORTUNITIES & CHALLENGES | BUSINESS of DENTISTRY Opportunities and Challenges of Removable Prosthetics: Can Dentistry Meet Demand With “Digital Dentures”? by Gerard Kugel, DMD, MS, PhD; and Pam Johnson. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 37(1) January 2016. © 2016 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Oportunităţi şi provocări ale proteticii mobile: stomatologia poate satisface cererea de PROTEZE DIGITALE?

DESPRE AUTORI Gerard Kugel, DMD, MS, PhD Associate Dean for Research, and Professor of Prosthodontics and Operative Dentistry, Tufts University School of Dental Medicine, Boston, Massachusetts; More than 120 articles and 200 abstracts in the field of restorative materials and techniques, Over 300 lectures both nationally and internationally. Dr. Kugel is part of a group practice, the Boston Center for Oral Health, Back Bay, Boston. Editor-in-Chief, Inside Dentistry. Pam Johnson Editor-in-Chief, Inside Dental Technology

etodele de cercetare medicală au generat progrese esenţiale, precum medicina personalizată, tehnologia avansată de salvare şi global, opţiuni superioare pentru o viaţă mai bună şi mai activă până la vârste înaintate. Bolile şi stările medicale despre care, în urmă cu 20 ani, se credea cu teamă că sunt fatale, astăzi se pot gestiona cu succes cu medicaţii şi terapii atent direcţionate, mulţumită anilor de cercetare şi dezvoltare. Şi stomatologia se află în toiul propriei renaşteri de cercetare şi dezvoltare. Tot ceea ce înseamnă instrumente diagnostice - cum ar fi radiologia digitală şi detectarea cariei pe bază de lumină - până la ultimele generaţii de materiale restauratoare ceramice sunt mult îmbunătăţite faţă de omologii deja depăşiţi. Segmentul pieţei stomatologice

16 | actualităţi stomatologice – anul 18, septembrie 2016

Apariţia protezelor digitale nu putea surveni într-un moment mai bun. Cu numărul crescând al pacienţilor edentaţi şi cu scăderea numărului de medici şi tehnicieni care fabrică proteze totale, protezele digitale oferă avantaje esenţiale. care a beneficiat de cea mai dramatică schimbare este cel al proteticii mobile. Protezele totale se folosesc pentru substituirea dinţilor de aproximativ 500 ani, timp în care materialele utilizate la fabricarea protezelor au evoluat treptat, dar procedurile secolului XX au rămas în mare parte neschimbate timp de decenii - până ce tehnologia de proiectare şi fabricare asistată de calculator (computer-aided design / computer-aided manufacturing, CAD/CAM) a început să aibă impact asupra procesului de realizare a protezelor. Actualmente, cu cât sunt mai noi tehnologiile ce promovează materiale şi procese de fabricaţie, cu atât oportunităţile medicilor dentişti de a face din protetica mobilă un flux de venituri sănătos în cabinet devin practic fără precedent. Totuşi, oportunităţile aduc cu sine şi provocări.

AŞTEPTĂRILE PACIENŢILOR Abilitatea stomatologiei de a mulţumi cererea crescută pentru protetica mobilizabilă de mare precizie cu ajutorul tehnicii tradiţionale deja nu mai este suficientă. Deşi majoritatea facultăţilor de stomatologie încă predau studenţilor protocolul protezei în cinci şedinţe, în acelaşi timp reduc curricula protetică, accentul pe tehnicile de fabricaţie şi numărul de cazuri clinice de proteze realizate de către studenţi. Consecinţele sunt evidente: generaţii de noi stomatologi nu la fel de bine şcoliţi în principiile proteticii mobilizabile tradiţionale. Simultan, şi pe partea de laborator există tot mai puţini tehnicieni calificaţi, experimentaţi, ceea ce duce la timpi de procesare prelungiţi în laborator precum şi la neconcordanţe în calitatea protezelor realizate. www.dentalnews.ro

Pe de altă parte, pacienţii de azi nu mai sunt la fel de înţelegători şi toleranţi. În plus faţă de numărul cererii de proteze anticipat să crească considerabil în următorul deceniu, cresc şi aşteptările pacienţilor referitoare la soluţii mobilizabile mai funcţionale, mai confortabile, cu o estetică care să mimeze naturalul. În societatea modernă, acceptul protocolului tradiţional, cu timpi de aşteptare prelungiţi între cele minimum cinci şedinţe necesare pentru a permite laboratorului procesarea etapelor de lucru, devine tot mai greu de obţinut.

PROTEZELE DIGITALE ÎN CABINET Aici intervine tehnologia CAD/CAM. Aceste tehnici care au schimbat substanţial modul de realizare a coroanelor şi punţilor, respectiv a protezelor, se extind spre fabricarea a ceea ce se numesc „proteze digitale”. În loc ca tehnicianul să fabrice manual placa de bază şi valurile de ocluzie pe care se vor poziţiona dinţii, software-ul de modelare 3D al tehnologiei CAD/CAM combină datele obţinute transversal de la o masă largă de pacienţi cu anumite informaţii clinice specifice furnizate

de stomatolog într-un algoritm care se foloseşte apoi la identificarea poziţiei muchiei incizale, a sprijinului labial şi a liniei mediane. Ulterior, prototipul modelului de proteză 3-D se poate tipări şi proba în cavitatea orală a pacientului, iar, la nevoie, se poate ajusta; fabricarea protezei finale se bazează pe prototipul ajustat. Toate acestea sunt realizabile în mai puţin de cinci vizite care se impun în mod obişnuit în cadrul procesului convenţional de fabricare a protezelor. Cel mai frecvent, protezele digitale necesită între două şi trei şedinţe, cu o durată petrecută în scaun scurtată de la 5 ore la 1 oră, şi o procesare totală în laborator redusă de la 30 zile la doar o săptămână.

CONCLUZII Pentru dentiştii care în prezent nu tratează pacienţi edentaţi total din cauza îngrijorărilor cu privire la propria lor competenţă, tehnica clinică din cadrul unei abordări digitale este profund simplificată în comparaţie cu abordarea tradiţională, algoritmul CAD/ CAM asigurând acurateţe. Dentiştii pot învăţa relativ uşor abordarea digitală şi

o pot implementa în propriul cabinet. În cazul dentiştilor care nu tratează pacienţii total edentaţi fiind îngrijoraţi de durata procesului tradiţional de fabricare a protezei, o abordare digitală poate oferi de asemenea beneficii tangibile. În funcţie de sistemul digital selectat, se pot elimina cel puţin două dintre şedinţele specifice fabricării tradiţionale a protezei, scurtând astfel timpul petrecut în cabinet de către medic şi pacient deopotrivă. Pentru pacienţii care solicită proteze totale de înaltă calitate, funcţionale, bine adaptate şi estetice într-un timp mai scurt, protezele digitale permit clinicienilor să le ofere o opţiune alternativă. Reducerea numărului de tehnicieni calificaţi şi experimentaţi în protetica mobilă, aşteptările tot mai mari din partea pacienţilor pentru proteze mai bine adaptate şi mai estetice într-un timp mai scurt dar şi creşterea segmentului de populaţie ce necesită proteze mobile obligă medicii dentişti la integrarea în practica de rutină a protezelor digitale. Fabricarea protezelor digitale le poate oferi o sursă de venit valoroasă în cadrul unei tehnici clinice simplificate, cu rezultate predictibile şi eliminarea în acelaşi timp a provocărilor. ¤ actualităţi stomatologice | 17

DIGITAL WORKFLOW | ESSENTIALS Closing the Gap Between Esthetics and Digital Dentistry by John Weston, DDS, FAACD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 37(2) February 2016. ©2016 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Anularea prăpastiei dintre stomatologia estetică şi digitală

Deşi metodele digitale deţin o poziţie fermă în stomatologie, este încă necesară desăvârşirea unui flux de lucru complet digital pentru restaurările stratificate multidentare. Acest articol dezbate argumentele pro şi contra ale modului de lucru complet digital în efortul de a creşte eficienţa, dar cu menţinerea la nivel înalt a calităţii în ceea ce priveşte adaptarea şi stratificarea ceramicilor.

DESPRE AUTOR John Weston, DDS, FAACD Owner/Director Scripps Center for Dental Care La Jolla, California Recunoaştere: Todd Cochran, AAACD Lab technician ceramist, Horizon Dental Studio, San Diego, California.

u toate că numeroşi clinicieni sunt familiarizaţi cu tehnologia de ultimă oră, nu mulţi utilizează fluxul de lucru digital în cadrul cabinetelor. Deşi metodele digitale deţin o poziţie fermă în profesia dentară, trebuie recunoscut faptul că actualmente există o serie de limitări. Indiferent că limitările sunt legate de procesul de scanare în sine pentru cazurile mai ample, sau de conceperea şi fabricarea faţetelor deosebit de estetice şi de înaltă calitate, încă nu s-a implementat pe deplin un flux de lucru complet digital pentru restaurările stratificate multidentare. Mulţi clinicieni folosesc fluxul de lucru cu concepere asistată de calculator/fabricare asistată de

18 | actualităţi stomatologice – anul 18, septembrie 2016

calculator (CAD/CAM) pentru practica de zi cu zi în scopul realizării coroanelor unidentare sau uneori a celor multiple posterioare. Totuşi, pentru cazurile cu faţete laminate, încă sunt populare amprentele cu polivinilsiloxan (PVS), medicii bazându-se pe un proces cunoscut, tradiţional şi realmente analog. Desigur nu este nimic greşit în utilizarea sistemelor analog. În plus, mulţi clinicieni preferă să nu experimenteze un flux de lucru digital în cazurile în care aşteptările pacientului, dar şi costurile sunt crescute. Există o varietate de motive pentru care nu mulţi clinicieni folosesc fluxul de lucru digital: unii pur şi simplu nu investesc în instrumente digitale adecvate; altora le lipseşte experienţa necesară; şi în cazul multora, este doar lipsa de cunoaştere a instrumentelor şi tehnologiilor disponibile. Beneficiile stomatologiei digitale sunt evidente pentru majoritatea, deci întrebarea este cum să elimine decalajul şi să întregească fluxul de lucru digital. www.dentalnews.ro

DIGITAL WORKFLOW | ESSENTIALS

FIGURILE: 1. Aspectul preoperator al feţei complete. Este importantă orientarea orizontală şi verticală corespunzătoare. 2. Smile design generat digital finalizat, utilizat de laborator şi în comunicarea cu pacientul; se poate trimite prin email, se poate tipări sau expedia laboratorului. 3. Zâmbetul preoperator prezentând spaţierile şi rotaţiile; se remarcă o linie a surâsului plată sau inversată în comparaţie cu buza inferioară. 4. Cei patru dinţi frontali preoperator cu spaţieri şi rotaţii.

Primul pas spre digitalizarea cazurilor estetice se face de la începutul planificării tratamentului, cu radiografii şi fotografii digitale. Fie bi- (2-D), fie tridimensionale (3-D), radiografiile digitale reprezintă actualmente standardul îngrijirii. În plus, utilizarea unei camere de calitate cu reflexie printr-o singură lentilă este, de asemenea, o componentă esenţială spre succesul cazurilor estetice.

zi cu zi pentru coroane unidentare sau dacă fluxul de lucru digital va trebui să răspundă cerinţelor care includ: punţi, restaurări multidentare, proteze mobilizabile, implanturi, cazuri cu faţete, terapia cu aligner transparent şi/sau cazurile de restaurare totală a arcadelor. În cea de-a doua situaţie, cel mai probabil va fi necesară o baghetă de scanare mai rapidă şi mică ce poate atinge mai uşor molarii posteriori pentru a realiza în mod curent scanări rapide şi exacte la nivelul întregii arcade dentare.

Următorul pas constă în dobândirea unui sistem de amprentare digital de calitate. Aspectele de considerat includ intenţiile clinicianului cu privire la utilizarea sistemului - dacă el va fi folosit în practica de

În cazurile cu cerinţe estetice de top sau multidentare, clinicianul trebuie să aibă posibilitatea de a obţine modele exacte tipărite sau modele frezate cu arcade totale. Dacă laboratorul cu care colabo-

INIŢIEREA

20 | actualităţi stomatologice – anul 18, septembrie 2016

rează nu are abilitatea de a opera un flux de lucru complet digital, există opţiunea de a lucra direct pe modelele digitale exacte (pe care le primeşte cu bonturile pivotate, gravate şi montate) pregătite pentru fabricarea lucrărilor protetice printr-un proces analog. Până ce articularea virtuală devine un curent principal, majoritatea dentiştilor vor monta modele tipărite pentru cazurile mai ample pentru a perfecţiona ocluzia şi pentru a verifica adaptarea şi finisarea. Cu un sistem performant de amprentare digitală şi un proces de fabricare exactă a modelelor, dentistul va putea dobândi rezultate predictibile pentru cazurile mai ample şi va continua să utilizeze laboratorul existent pentru fabricarea restaurărilor cu care este familiarizat. Oricum ar fi, rezultatele sunt mai bune decît în cazul utilizării doar a tehnicilor cu model

DIGITAL WORKFLOW | ESSENTIALS

FIGURILE: 5. Transferul designului digital în cavitatea orală ca şi zâmbet de probă motivaţional, cu utilizarea materialului provizoriu; se observă linia zâmbetului îmbunătăţită. 6. Forma preparaţiei conservatoare; prezervarea smalţului este importantă pentru succesul pe termen lung şi este cel mai bine controlată prin ghidaje de reducere. 7-8. Restaurările finale armonios încadrate în dentiţia naturală existentă şi în zâmbetul pacientului; se observă adaptarea marginală excelentă şi reacţia ţesutului.

tradiţional. Deşi acest tip de flux de lucru nu este complet digital, reprezintă un punct de plecare şi stabileşte scena pentru fluxuri de lucru mai continue pe măsură ce laboratorul şi clinicianul dezvoltă cunoştinţe în procesul digital şi dobândesc instrumente suplimentare.

PREZENTARE DE CAZ Acest studiu de caz este o exemplificare a modului în care procesele digitale se pot utiliza pentru cazurile estetice frontale. Vor fi dezbătute argumentele pro şi contra digitalizării complete (filozofia adaptorului timpuriu) versus utilizarea unui flux de lucru parţial digital pentru a creşte eficienţa şi

predictibilitatea, cu menţinerea calităţii crescute în ceea ce priveşte adaptarea şi stratificarea ceramicii. Acuza principală a pacientului în vârstă de 29 ani, clinic sănătos, consta în nemulţumirea faţă de aspectul dinţilor frontali, exprimându-şi dorinţa de îmbunătăţire a zâmbetului (fig. 1). Nu era sigur de ce dinţii săi „nu arătau bine” dar solicita tratarea numai a celor patru incisivi superiori. A refuzat consultaţia ortodontică din cauza programului său cu multiple deplasări. Examenul obiectiv a evidenţiat o arie extinsă de hipocalcificare la nivelul incisivului central superior stâng, inflamaţie gingivală limitată şi dovada unei traume ocluzale uşoare. Problema majoră era reprezentată de discrepanţa dimensională dinte/arcadă la nivelul segmentului 1.2.-2.2., cu spaţiere între cei patru incisivi şi rotaţie la

nivelul incisivilor laterali. Cei patru dinţi frontali erau poziţionaţi, de asemenea, apical pe arcadă, creând o linie a zâmbetului plană sau aproape inversată. Aceasta a dus la afişarea subideală a muchiei incizale cu buzele în repaus.

ETAPELE FLUXULUI DE LUCRU DIGITAL Provocarea în acest caz era reprezentată de crearea unei afişări şi a liniei zâmbetului adecvate, dar cu menţinerea dinţilor în poziţia corectă (adică fără să pară prea lungi sau prea laţi). În ceea ce priveşte fluxul de lucru modern digital, există o serie de etape în care instrumentele digitale pot ajuta procesul de planificare şi fabricaţie. Pornind în secvenţe, de la bază spre mai complicat, lista simplă a instrumentelor digitale poate fi enumerată astfel: actualităţi stomatologice | 21

DIGITAL WORKFLOW | ESSENTIALS PREOPERATOR · Fotografii digitale preoperatorii: faţa completă, zâmbetul / retractat, nuanţa, buzele în repaus, imagini din poziţia orei 12 · Fotografii cu zâmbetul de probă digital: faţa completă: zâmbetul / retractat, buzele în repaus, imagini din poziţia orei 12 · Digital smile design: radiografii digitale, modele preoperatorii digitale tipărite, model cu design digital sau wax-up analog · Înregistrarea analog a ocluziei: relaţia centrică, arc facial, baghetă ocluzală · Ghidaje de preparaţie: orale, vestibulare · Şablon pentru restaurarea provizorie

PREGĂTIRI · Administrarea anesteziei locale · Conturare tisulară cu laser · Prepararea frontalilor superiori (adăugarea frontalilor inferiori pentru tehnica full mouth) · Plasarea baghetei ocluzale între dinţii frontali (pentru a verifica spaţiul la nivelul întregii cavităţi orale) · Prepararea molarilor superiori restanţi (se adaugă molarii inferiori pentru tehnica full mouth) · Izolare şi retracţie · Fotografii digitale: imaginea retractată 1:2 a nuanţei dentinare umede · Amprente digitale finale · Înregistrări ocluzale digitale (se adaugă bagheta ocluzală pentru tehnica full mouth)

RESTAURĂRI PROVIZORII · Izolare şi retracţie · Curăţare şi dezinfectare cu apă de gură · Gravare punctată, primer şi adeziv, aşezarea şablonului încărcat cu material · Ajustări ocluzale şi îndepărtarea excesului · Verificarea tuturor deplasărilor excursive · Fotografii digitale ale restaurării provizorii zâmbet 1:2 / retractat, zâmbet în contextul feţei totale · Amprentare digitală: restaurări provizorii maxilare TABELUL: 1. Etapele procedurale şi înregistrările cazurilor cosmetice

(1) radiografii digitale; (2) fotografii digitale; (3) digital smile design; (4) amprente digitale; (5) design, articulare şi fabricare asistată de calculator a restaurării. Deşi toate cele cinci faze sunt disponibile pentru medicii dentişti, trebuie menţionat că ele nu sunt complet adoptate de clinicieni în practica de zi cu zi, cu toate că unii utilizează anumite părţi din fiecare. Prin iniţierea în cabinete a cel puţin unora dintre instrumentele digitale, clinicienii pot începe dezvoltarea acestei tehnologii înainte de a anula această opţiune.

Pentru iniţierea primei etape în planificarea acestui caz, s-au realizat fotografii digitale de studiu ce au fost importate în software-ul de prezentare. Apoi, prin utilizarea proporţiilor şi a poziţionărilor dentare ideale pentru dinţii anteriori, s-a vizualizat un design care putea corecta deficienţele. S-a folosit o riglă calibrată alături de desene schiţate direct pe imagini pentru a comunica ceramistului detaliile cu privire la lungimea şi lăţimea exacte. S-a determinat faptul că lungimea dinţilor trebuie suplimentată pentru a îmbunătăţi linia zâmbetului şi a creşte gradul de afişare denta-

22 | actualităţi stomatologice – anul 18, septembrie 2016

ră. Aceasta a necesitat, la rândul ei, suplimentarea lăţimii, precum şi menţinerea proporţiilor dentare anterioare corespunzătoare. Ori de câte ori se adaugă la lungime, lăţimea trebuie menţinută în mod ideal în proporţia adecvată de 7580% din lungime. Proporţia iniţială a incisivului central în cazul de faţă începea la 78% (11mm înălţime şi 8.5mm lăţime) şi s-a reproiectat la 80% (cu înălţimea 12mm şi lăţimea 9,5mm) care a rămas într-un interval normal acceptat şi ar fi rezolvat îngrijorările estetice ale pacientului (fig. 2-4). În acest punct al procesului, design-ul zâmbetului este comunicat laboratorului împreună cu scanarea digitală diagnostică a situaţiei preoperatorii. Ceramistul este capabil să utilizeze informaţia din proiectarea digitală a zâmbetului, să încorporeze dimensiunile dorite direct în wax-up-ul diagnostic, iar apoi să tipărească un model care să reproducă formele şi contururile dorite. Odată cu finalizarea modelului tipărit al wax-up-ului digital, se poate tipări un şablon sau un manşon de silicon presat manual care să faciliteze transferul în cabinet şi şedinţa de „probă a zâmbetului”. În acest caz s-a realizat o cheie siliconică în laborator.

PROBA ZÂMBETULUI: FEEDBACK-UL REPREZINTĂ CHEIA Şedinţa de probă a zâmbetului este o componentă cheie pentru un caz frontal reuşit. Este important ca pacientul să vizualizeze ceea ce se planifică şi să ofere feedback, respectiv să aprobe modificările propuse. În plus, efectuarea fotografiilor digitale şi transferul lor într-o prezentare prefabricată permite pacientului să compare faţă-în-faţă rezultatele pre- şi postoperatorii. De asemenea, după şedinţa de probă, compararea vizualizată se poate

FIGURILE: 9. Amprentele digitale finalizate complet, reproduse şi articulate virtual; demn de notat este faptul că ele au fost capturate în mai puţin de 2 minute pe arcadă. 10. Modelele SLA cu bonturi mobile, gravate şi articulate, pregătite pentru fabricarea sau pentru verificarea adaptării restaurărilor.

expedia pacientului prin email. Zâmbetul de probă este la fel de important şi pentru clinician, întrucât permite vizualizarea şi inspecţia modificărilor planificate înainte de a face orice schimbare ireversibilă în dentiţia existentă. Doar după aprobarea zâmbetului de probă de către pacient se va formula un plan de tratament final, urmând a se stabili timpul adecvat pentru realizarea tratamentului (fig. 5). În ziua tratamentului, clinicianul trebuie să aibă pregătită ”foaia de parcurs” care include: radiografii, ghidaje de reducere, şablon provizoriu, fotografii, modele preoperatorii şi planul de tratament. Autorul foloseşte o listă de înregistrare a cazului, creată, modificată şi perfecţionată de-a lungul anilor pentru a ajuta la secvenţierea şi înregistrarea adecvată a paşilor importanţi necesari finalizării cazului (tabelul 1).

AMPRENTELE FINALE Odată ce ghidajele de preparare au fost probate, virtual s-a deter-

minat că era necesară o preparaţie minimă pentru a permite spaţiu pentru materialul restaurator. Acest lucru se datora în primul rând faptului că era vorba preponderent despre un caz de suplimentare în care modificările necesare implicau creşterea lungimii şi a lăţimii. Dinţii incisivi centrali erau înclinaţi spre oral, ceea ce a permis spaţiu suplimentar pentru ceramică şi grosime suficientă pentru a acoperi aria de hipocalcifiere de la nivelul incisivului 2.1. (fig. 6). Prin urmărirea unui plan de tratament restaurator bazat pe principii sănătoase de proiectare a zâmbetului, cu testarea zâmbetului de probă, rezultatele pot fi foarte naturale şi totodată predictibile (fig. 7, 8). Amprentele finale s-au capturat cu utilizarea unui scanner - un sistem de amprentare digital care foloseşte capturarea video 3D (fig. 9) şi despre care studiile au demonstrat că este extrem de precis. Bagheta de scanare a sistemului este mică şi uşoară, permiţând capturarea rapidă şi uşoară a întregii arcade dentare, inclusiv a molarilor poste-

24 | actualităţi stomatologice – anul 18, septembrie 2016

riori. După scanările arcadelor totale (superioară şi inferioară), acestea s-au montat virtual cu utilizarea unei scanări cu înregistrarea ocluziei, iar cazul a fost trimis laboratorului prin intermediul interfeţei pe ecran. Detaliile cu privire la nuanţă, material şi stilul restaurării pot fi introduse în prescripţie, iar modelele stereolitografice ajung de obicei în laborator în decurs de câteva zile pivotate, gravate şi montate (fig. 10). Din experienţa autorului, abordarea prin amprentare digitală a adăugat eficienţă procesului restaurator, asigurând totodată o experienţă mai confortabilă pacientului. Unul dintre avantajele fluxului de lucru digital constă în abilitatea de a lucra virtual, fără modele reale în mână. Înainte ca modelele tipărite de aparatul stereolitografic (SLA) să sosească la laborator, ceramistul poate începe proiectarea restaurării finale cu utilizarea doar a fişierelor digitale STL. Când fişierele sunt recepţionate, marginile se marchează, bonturile se gravează, modelele se secţionează şi ocluzia se articulează - toate virtual. Folosind proiectarea zâmbetului original ca şi ghidaj, deasupra preparaţiilor se poate realiza un wax-up digital în decurs de numai câteva minute. Comparativ cu procesul analog, unde amprentele trebuie dezinfectate, turnate şi montate, iar apoi bonturile trebuie pivotate, gravate şi secţionate, această tehnologie oferă o economie de timp semnificativă şi eficientă. Deţinerea unui sistem de amprentare cu arhitectură deschisă şi cu acces facil la fişierele STL poate fi valoroasă în cursul acestei faze, pe măsură ce pe piaţă apar metode de tipărire şi noi materiale (fig. 11).

REZULTATE ESTETICE ŞI DURABILITATE Cu progresele dobândite în privinţa materialelor şi a tehnicilor, clinicienii sunt acum capabili să realize-

ze modificări estetice la nivelul dinţilor frontali utilizând ceramici foarte subţiri, dar totuşi durabile. Restaurările de tipul faţetelor conservatoare necesită o adaptare precisă pentru o adeziune adecvată şi succes clinic de durată. În general, restaurările frezate prezintă limitări în ceea ce priveşte adaptarea, din cauza dimensiunii frezelor de frezare şi a fragilităţii materialului. Prin urmare, autorul alege să nu frezeze restaurările finale, ci să le preseze în loc. Aceasta reprezintă o abatere de la fluxul de lucru complet digital însă justificată în opinia autorului.

Întrucât autorul a observat aceeaşi problemă de adaptare internă în cazul modelelor de ceară frezate versus modelele de ceară tipărite, modelele de ceară se tipăresc şi se include o reducere din exterior de 0,30mm din conturul total pentru porţelanul de stratificare (fig. 12). În acest caz modelele de ceară tipărite au fost ambalate şi presate, urmând apoi îndepărtarea deşeurilor, adăugarea porţelanului de faţetare, conturarea şi lustruirea manuală. Rezultatul final a constat într-o restaurare estetică cu adaptare marginală excelentă (fig. 13). Faţetele au fost poziţionate cu utilizarea unei tehnici cu gravare totală şi a unui sistem adeziv de generaţia a patra cu două flacoane şi 3 etape de lucru. Rezultatul final prezenta faţete estetice ce imitau natura în toate aspectele sale (fig. 7, 8). Proporţiile îmbunătăţite au permis o linie a zâmbetului mai naturală şi afişarea neforţată a dinţilor. Deţinerea unei lungimi dentare anterioare ideale este importantă pentru ghidajul anterior eficient şi ea trebuie recunoscută şi abordată. Întrucât pacientul manifesta unele obiceiuri parafuncţionale, cazul s-a finalizat cu un deprogramator anterior în cabinet,

FIGURILE: 11. „Wax-up digital” având formă cu contur total digital pe modelul virtual. 12. Modelele de ceară tipărite adaptate pe modelul stereolitografic (SLA), pregătite pentru ambalare şi presare; se observă adaptarea marginală exactă. 13. Restaurările finale pe modelul SLA; se remarcă reproducerea policromatică alături de anatomia subtilă secundară şi terţiară.

pentru a reduce activitatea musculară şi pentru a distribui forţele ocluzale pe restaurări.

CONCLUZII Prin îmbunătăţirea constantă a acurateţei scannerelor intraorale, alături de materiale şi sistemele de frezare şi tipărire, perspectiva de viitor a fluxului de lucru complet digital estetic este excelentă. Actualmente, pentru clinicianul mediu nu este uşor disponibil un flux

de lucru pur digital bine definit pentru restaurările faţetare multistratificate şi cu adaptare exactă. Totuşi, utilizarea unui proces parţial digital precum cel descris este absolut disponibil acum şi poate fi benefic în multe privinţe. Obiectivul constă în îmbunătăţirea eficienţei şi a predictibilităţii, cu menţinerea simultană a calităţii. Adoptarea acestei abordări este un pas inteligent pentru furnizorii care îşi doresc menţinerea unei poziţii puternice pe piaţă. ¤ actualităţi stomatologice | 25

COMPOSITES / CURING LIGHTS / MATRIX SYSTEMS | SPECIAL REPORT Success With Bulk-Fill Composites Requires Understanding, Attention to Detail by James F. Simon, DDS, MEd. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 37(2) February 2016. © 2016 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Succesul compozitelor bulk-fill necesită înţelegere şi atenţie la detalii Pentru reuşita restaurărilor compozite, simpla selectare a materialului adecvat reprezintă doar începutul. Plasarea adecvată şi polimerizarea compozitului, îndeosebi când se utilizează materiale noi de tip bulk-fill, atrage după sine o serie de provocări, fiecare impunând o înţelegere în ansamblu a procesului restaurator direct.

DESPRE AUTOR James F. Simon, DDS, MEd Professor and Director Division of Esthetic Dentistry University of Tennessee College of Dentistry Memphis, Tennessee

tomatologia adezivă de succes înseamnă mai mult decât alegerea unui material. Ea necesită atenţie la detalii în toate fazele procedurii, îndeosebi când se ia în considerare cea mai nouă tendinţă în materie de compozite – bulk fill. Aceste noi compozite se pot insera în straturi mai mari atâta timp cât grosimea stratului nu depăşeşte 4-5mm, aceasta fiind profunzimea lor de polimerizare. Atunci când se aplică obturaţii cu umplere în masă trebuie acţionat cu prudenţă. Studiile ştiinţifice au demonstrat că partea proximală a 90% dintre cavităţile de la nivelul dinţilor posteriori prezintă o profunzime ce variază între 2-5mm. De aceea,

26 | actualităţi stomatologice – anul 18, septembrie 2016

trebuie acordată o atenţie specială celor aproximativ 10% dintre cavităţi ce pot avea profunzimea peste 5mm, pentru că materialele plasate aici nu se vor polimeriza într-un singur strat. Acest aspect este valabil şi în ariile podelei pulpare care trebuie adâncite în vederea exerezei cariei. Majoritatea dinţilor deciduali se poate obtura într-un singur strat, pentru că profunzimea de 4-5mm este foarte rar întâlnită. Conform producătorilor, spre deosebire de materialele compozite convenţionale, majoritatea compozitelor bulk-fill generează stres de contracţie la polimerizare mai redus şi prezintă proprietăţi de transmitere a luminii mai crescute din cauza diminuării dispersiei luminii la interfaţa umplutură-matrice, ceea ce se obţine fie prin reducerea cantităţii www.dentalnews.ro

COMPOSITES / CURING LIGHTS / MATRIX SYSTEMS | SPECIAL REPORT de umplutură, fie prin creşterea dimensiunii particulelor de umplutură. Intervenţia a modificat capacităţile estetice ale acestor compozite, ducând la o reducere a nuanţelor disponibile şi la limitarea utilizării lor la dinţii laterali. Se pare că aceste noi compozite bulk-fill se pot polimeriza în mod adecvat la profunzimi de 4mm şi că sunt similare cu compozitele actuale convenţionale în ceea ce priveşte integritatea marginală şi stresul de contracţie marginală pe care îl determină la nivelul dinţilor restauraţi. În ceea ce priveşte utilizarea adecvată a compozitelor bulk-fill, practicienii trebuie să reţină că aceste materiale au fost produse în două forme cu diferite utilizări recomandate. Unele sunt indicate ca material restaurator, iar altele ca obturaţie de bază. Aceste două tipuri de compozite au o vâscozitate crescută, respectiv una redusă. Compozitele cu vâscozitate crescută, care sunt mult mai rezistente la prăbuşire şi conţin o mai mare cantitate de umplutură anorganică, se recomandă în cazul restaurărilor posterioare directe, pentru restaurările răşinice preventive, reconstituirile de bont, restaurările de clasa a V-a şi restaurarea dinţilor deciduali. Compozitele cu vâscozitate redusă (sau fluide) se adaptează în general mai bine la pereţii cavităţii, îndeosebi în cazul suprafeţelor neregulate şi manifestă proprietăţi mecanice mai reduse din cauza unui conţinut mai mic de umplutură. Se recomandă la restaurarea dentinei, ca liner al cavităţilor, ca sigilant, în restaurări mici de clasa I, la eliminarea retentivităţilor şi reconstituirile de bonturi de mici dimensiuni. Proprietăţile mecanice inferioare ale compozitelor bulk-fill cu vâscozitate redusă pot necesita un strat de acoperire de 2mm cu un compozit cu vâscozitate crescută atunci când se restaurează arii expuse stresului ocluzal.

Deşi această nouă categorie de compozite pare foarte promiţătoare din punct de vedere al laboratorului, sunt necesare mai multe dovezi clinice care să le valideze utilizarea. Obturaţiile bulk-fill permit o durată terapeutică scurtă pentru că nu trebuie plasate în straturi multiple, făcându-le astfel mai simplă şi rapidă utilizarea. Totuşi, este esenţial de menţionat că nu toate răşinile bulk-fill sunt recomandate în aceeaşi situaţie, iar clinicienii ar trebui să selecteze produsul corespunzător înainte de a-l plasa în anumite situaţii. Aceste compozite se pot aplica întotdeauna în straturi de 2mm în cazurile când condiţiile de fotopolimerizare sunt nefavorabile, cum ar fi accesul restricţionat al vârfului lămpii, ceea ce ar duce la plasarea inadecvată a sursei luminoase.

COMPLEXITĂŢILE FOTOPOLIMERIZĂRII Utilizarea compozitelor bulk-fill care fac priză la 4-5mm a atras atenţia asupra importanţei procesului de fotopolimerizare. Lumina de polimerizare trebuie să emită suficientă energie pentru a polimeriza în întregime compozitul, mai ales în cazul acestor profunzimi crescute. Aceasta este o funcţie a emisiei de lumină polimerizatoare, a timpului de expunere şi a plasării adecvate a lămpii pe dinte pentru asigurarea unei energii livrate adecvat. Expunerea corespunzătoare la lampa de fotopolimerizare este esenţială pentru succesul restaurării finale. Fotopolimerizarea adecvată a compozitelor este mai complicată decât ceea ce s-a predat în general în timpul facultăţii. Nu este doar o reflecţie asupra unui proces restaurator cu paşi multipli; mai degrabă este o etapă extrem de importantă care trebuie bine executată pentru a asigura succesul îndelungat. Studiile au demonstrat că dentiştii din întreaga lume folosesc lămpile de fotopolime-

28 | actualităţi stomatologice – anul 18, septembrie 2016

rizare care nu emit suficientă lumină pentru a determina priza completă a compozitului şi nu sunt conştienţi de faptul că emisia de lumină este inadecvată (majoritatea lămpilor prezintă o emisie minimă de 600mW/ cm2 - 1,000 mW/cm2) sau de faptul că utilizează o lungime de undă incorectă (marea parte a compozitelor face priză în intervalul 410-470 nm) pentru a polimeriza compozitul folosit. Distanţa dintre compozit şi vârful lămpii este de asemenea un considerent esenţial. Intensitatea luminoasă scade pe măsură ce lumina se îndepărtează de compozit. Acest aspect poate fi îndeosebi problematic când se restaurează o casetă proximală la un dinte posterior, întrucât vârful lămpii nu poate ajunge mai aproape de material decât îi permit vârfurile cuspidiene. Asta înseamnă că energia luminoasă ce atinge compozitul la marginea gingivală a casetei proximale este limitată, în mod special când podeaua gingivală este adâncă. Aceasta poate necesita plasarea compozitului în straturi multiple pentru a asigura priza totală a regiunii restaurate care este mai predispusă la eşec. Xu şi colab au concluzionat că la polimerizarea adezivilor din casetele proximale profunde cu lampă fotopolimerizatoare ce emite 600mW/cm2, timpul de expunere ar trebui prelungit la 40-60 sec pentru a asigura polimerizare optimă. Acelaşi lucru se recomandă şi în cazul lămpilor care furnizează o energie de peste 1000mW/cm2. În funcţie de nuanţa şi marca răşinii compozite, cerinţele energetice minime pentru polimerizarea unui compozit cariază între 6-24J/cm2 pentru un strat de 2mm de compozit. Este important ca practicianul să asorteze un produs compozit comercial şi fotoiniţiatorul său brevetat cu lampa foto care este coordonată să producă intervalul de lungime de undă preferat de fotoiniţiator. Formulat pe scurt, lampa de fotopolimerizare nu poate fi considerată universal valabilă.

Mulţumită cercetării realizate de Price şi colab.,importanţa fotopolimerizării este mai bine percepută azi şi se bucură de atenţia pe care o merită.

PLASAREA MATRICEI Un alt considerent important în plasarea clinic reuşită a compozitelor – bulk fill sau de alt gen – constă în alegerea sistemului matriceal. În cursul inserării unei restaurări din amalgam, acest material se poate condensa spre banda matriceală, permiţând probabilitatea unui contact strâns la nivelul restaurării finale. Acest lucru nu este posibil şi în cazul materialelor compozite pentru că nu se pot condensa în direcţia matricei, deoarece manevra ar duce în cele din urmă la adaptarea slabă a restaurării finale faţă de dintele adiacent. Contactele inadecvate generează impactarea alimentelor, probleme parodontale şi deplasări dentare. O problemă suplimentară este reprezentată de posibilitatea de a lăsa o margine gingivală proeminentă, îndeosebi când se foloseşte un material cu vâscozitate redusă. În prezent există două tipuri de sisteme pentru restaurarea ariilor interproximale ale dinţilor posteriori: un sistem cu matrice circumferenţială sau un sistem de matrice secţională de mai nouă generaţie. Loomans şi colab au constatat că restaurările posterioare din răşini compozite de clasa a II-a aplicate cu o combinaţie de matrice secţionale şi inele de separare au determinat un contact proximal mai rezistent decât în cazul sistemelor matriceale circumferenţiale. În cadrul unui alt articol, care a demonstrat necesitatea unei tehnici operatoare atente, Loomans a constatat că toate sistemele matriceale au dus la console marginale în cazul obturaţiilor răşinice de clasa a II-a şi marea parte a acestor proeminenţe se localizau în regiunea cervicală. O consolă rămasă în această arie este greu detectabilă şi extrem de dificil de înlăturat. Aceasta face din poziţionarea matricei o etapă extrem de importantă în procesul restaurator cu compozite.

DINCOLO DE MATERIAL În afara utilizării materialului adecvat, stomatologia adezivă de succes necesită atenţie la detalii în toate fazele procedurale, începând cu izolarea adecvată cu digă până la controlul umezelii orale, apoi temporizarea adecvată a procedurii de gravare (20sec pentru smalţ şi 10sec pentru dentină), plasarea adezivului şi a compozitului (în straturi la cavităţi profunde), aplicarea adecvată a lămpii de fotopolimerizare şi energia adecvată exercitată pe restaurare cu scopul de a polimeriza materialul. În cazul materialelor pe bază de răşină, nu la fel de îngăduitor ca şi la amalgam, fiecare etapă a procesului restaurator este importantă pentru obţinerea unui rezultat de succes pe termen lung. ¤

FOCAL POINT | PRACTICAL APPLICATION Contemporary Use of Bioactive Materials in Restorative Dentistry by Gerard Kugel, DMD, MS, PhD; and Steven Eisen, DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 37(5) May 2016 . ©2016 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Utilizarea contemporană a materialelor BIOACTIVE în stomatologia restauratoare

DESPRE AUTORI Gerard Kugel, DMD, MS, PhD Professor and Associate Dean of Research Tufts University School of Dental Medicine Boston, Massachusetts Steven Eisen, DMD Associate Professor Department of Comprehensive Care Tufts University School of Dental Medicine Boston, Massachusetts

onceptul unui material bioactiv a fost recunoscut iniţial în 1969. Conform acestuia, “un material bioactiv este acela care determină un răspuns biologic specific prin formarea unei legături la interfaţa ţesuturi - material.” De atunci, sfera materialelor bioactive s-a extins enorm în medicină şi stomatologie deopotrivă. Hench a introdus criteriile originale pentru evaluarea bioactivităţii unui material. În 1994, acesta a propus o clasificare în cadrul căreia a împărţit materialele bioactive în două grupe: • osteoproductive • osteoconductive.

30 | actualităţi stomatologice – anul 18, septembrie 2016

Deşi nu reprezintă un concept nou în stomatologie, materialele restauratoare bioactive continuă să îşi demonstreze potenţialul, pe măsură ce noile produse par să ofere beneficii semnificative pentru clinicieni şi pacienţi deopotrivă: remineralizarea dentinei, menţinerea restaurărilor adezive pe termen lung şi reparaţia defectelor intraosoase. Articolul revizuieşte noi dezvoltări din acest domeniu expansiv al stomatologiei şi abordează promisiunile neexploatate ale materialelor bioactive pentru clinicieni. În cazul celor osteoproductive, suprafaţa bioactivă este colonizată de celule stem osteogene. Bioactivitatea survine atunci când un material determină un răspuns intracelular şi extracelular la suprafaţa sa (de ex. materialele biosticlă, fiind atât osteoproductive, cât şi osteoconductive). Materialele osteoconductive asigură o interfaţă biocompatibilă, de-a lungul căreia osul poate migra. Bioactivitatea osteoconductivă survine când materialul declanşează doar un răspuns extracelular la interfaţa sa (de ex. hidroxiapatita sintetică [HA]). Ideea de materiale dentare restauratoare bioactive nu este nouă. Când se ia în considerare conceptul adeziunii la structura dentară, www.dentalnews.ro

GuttaFlow® bioseal

Nivel dublu de siguranță. Material bioactiv pentru sigilare și obturare.

material economic pentru obturația radiculară

proprietăți excelente de difuzare, chiar și la temperatura camerei

Timp de lucru rapid, priză rapidă, sigilare sigură (aproximativ 12 – 16 minute)

Pasul 1 (protecție directă)

Pasul 2 (protecție în repaus)

Protecția este prezentă chiar din momentul obturării, prin bioactivitatea datorată umidității reziduale potențiale din canalul radicular

Protecție regenerativă împotriva pătrunderii potențiale a umidității, de exemplu prin fracturi

www.coltene.com

FOCAL POINT | PRACTICAL APPLICATION sticlă constituie materiale excelente pentru numeroase situaţii şi indicaţii clinice, dar abilitatea lor de a preveni recidiva de carie poate fi oarecum discutabilă şi ei nu formează HA.

INTEGRAREA ÎN STOMATOLOGIE

Mulţi medici dentişti au integrat materialele bioactive în practica de rutină, întrucât hidroxidul de calciu şi mineralul trioxid agregat (MTA) sunt disponibili de multă vreme. Printre primele materiale bioactive folosite în stomatologie se numără hidroxidul de calciu, pe care clinicienii îl utilizează de decenii, fiind şi cel mai popular în domeniu. Acesta se disociază în ioni de calciu şi hidroxil. Ionii de calciu reduc permeabilitatea capilară, diminuează fluxul seric şi reduc nivelul pirofosfaţilor inhibitori, generând mineralizare. Ionii hidroxilici neutralizează acidul produs de osteoclaste, menţinând valori optime ale pH-ului pentru activitatea pirofosfatazei, ducând la un nivel crescut de pirofosfaţi dependenţi de calciu; iar aceasta diminuează nivelurile de pirofosfaţi inhibitori, determinând mineralizare.

FIGURILE 1. Imagine obţinută cu electronomicroscopul de baleiaj cu formarea structurii asemănătoare apatitei la 28 zile după aplicarea cimentului bioactiv. 2. Imaginile cu electronomicroscop de baleiaj cu formarea structurii asemănătoare apatitei la 28 zile după aplicarea materialului restaurator.

alături de eliberarea de fluoruri şi, mai recent, a calciului şi fosfatului pentru a ajuta la prevenirea cariei recurente, este clar că materialele restauratoare „bioactive” sunt disponibile în stomatologie de mulţi ani sub forma materialelor cu eliberare de fluoruri. Actualmente, pare bine acceptat că un material bioactiv este definit ca fiind unul care formează un strat superficial de material similar apatitei în prezenţa unei soluţii anorganice de fosfat.

Materialele care doar eliberează fluoruri, aşa cum sunt ionomerii de sticlă modificaţi cu răşină (RMGI), nu sunt cu adevărat bioactive şi nu se încadrează nici în grupul osteoproductiv, nici în cel osteoconductiv. Ionomerii de sticlă eliberează ioni de fluoruri în efortul de a preveni caria secundară; totuşi, dezvoltarea cariei reprezintă încă motivul principal al eşecului clinic demonstrat de restaurările cimentate cu ionomer de sticlă. Ionomerii de

32 | actualităţi stomatologice – anul 18, septembrie 2016

Anumite materiale de obturaţie bioactive noi se bazează pe chimia ionomerilor de sticlă. Un avantaj al acestor noi materiale constă în abilitatea lor de a inhiba metaloproteinazele matriceale de suprafaţă (MMP). Când sunt expuse la acizii din carie, proteinele plasmatice eliberate de dentină provoacă dezintegrarea hidrolitică şi enzimatică (MMP) a interfeţei dintre dentină şi agentul adeziv răşinic. Mai multe metode de reducere a acestor MMP includ utilizarea clorhexidinei 2%, a produselor de gravare cu clorură de benzalconiu şi produsele care generează acid polivinilfosfonat, cum ar fi noile materiale restauratoare bioactive pe bază de RMGI.

Un exemplu pentru un material bioactiv bine acceptat şi durabil în stomatologie este mineralul trioxid agregat (MTA). Reprezintă un amestec mecanic a trei ingrediente sub formă de pulbere - ciment Portland (75%), oxid de bismut (20%) şi gips (5%) - alături de urme de dioxid de siliciu, oxid de calciu, oxid de magneziu, sulfat de potasiu şi sulfat de sodiu. Componenta majoră, cimentul Portland, este un amestec de aluminat tricalcic, silicat di- şi tricalcic şi aluminoferita tetracalcică. Sarkar şi colab au concluzionat că MTA nu este un material inert întrucât se dizolvă, eliberând toate componentele cationice majore, declanşând precipitarea HA pe suprafaţa sa şi în fluidul înconjurător. Se pare că aderă chimic de dentină când se aplică pe aceasta, probabil printr-o reacţie de difuziune între suprafaţa sa de apatită şi dentină. MTA deţine o istorie lungă de succes clinic, iar în ceea ce priveşte biocompatibilitatea sa, o abilitate de a sigila şi o activitate dentinogenică.

Recent, MTA a fost introdus pe piaţă într-o formă uşor de utilizat şi fotopolimerizabilă, pentru a sigila şi a proteja complexul dentino-pulpar, fiind indicat în coafajul pulpar. Unii autori au denumit această nouă clasă de materiale pentru protejarea pulpară internă silicaţi de calciu modificaţi cu răşină (resin-modified calcium silicate, RMCS). Deşi RMCS au demonstrat formarea apatitei, încă trebuie stabilit dacă această nouă clasă de materiale este eficientă clinic. O altă intrare în arena bioactivă a fost dezvoltată sub forma unui material multifuncţional pentru înlocuirea dentinei şi a rădăcinii. Deţine indicaţii clinice care le depăşesc pe cele ale MTA şi ale produselor aferente cu ciment Portland/silicat de calciu. Acestea includ: restaurarea cariilor coronare profunde şi

extinse, a leziunilor cervicale şi radiculare adânci, precum şi indicaţiile MTA cum ar fi coafajul pulpar şi pulpotomia, reparaţia perforaţiilor radiculare şi de furcaţie, resorbţiile interne perforante şi cele externe, apexificarea şi obturarea apexului radicular în chirurgia endodontică; în plus, este şi biocompatibil.

FIGURILE 3. Un pacient (25 ani) s-a prezentat acuzând o sensibilitate dentară intermitentă la rece. Examenul clinic a evidenţiat cavitaţie, iar pacientul nu raporta sensibilitate la percuţie, sugerând o stare de pulpită reversibilă. 4. După excavarea cariei, preparaţia finală se află în proximitatea apropiată a pulpei, dar fără expunere pulpară. 5. Aplicarea linerului bioactiv. actualităţi stomatologice | 33

FOCAL POINT | PRACTICAL APPLICATION

FIGURILE: 6. Imagine la 3 luni de la aplicarea materialului restaurator bioactiv. 7. Rx de control la 3 ani, ce demonstrează starea asimptomatică a dintelui.

Produsul este de asemenea bioactiv cu depunere de HA pe suprafaţa sa de ciment în prezenţa fluidului corporal simulat. Au apărut evoluţii recente şi în sfera cimenturilor bioactive. Acestea includ aluminatele de calciu şi cimenturile cu eliberare de calciu, fosfat şi fluoruri. Aceste cimenturi produc HA la 14 şi 28 zile (fig. 1, 2). Un material bioactiv care are abilitatea de a induce formarea HA pe o structură dentară distrusă, dar cu respectarea standardelor clinice poate avea implicaţii benefice. O ipoteză ar consta în faptul că utilizarea unui asemenea material, fie ca produs restaurator, fie ca ciment, ar face mai anevoioasă apariţia cariei recurente, întrucât formarea naturală de HA între structura dentară şi material crează o interfaţă de cimentare mai stabilă. De aceea, sunt utilizate şi ca lineri, şi ca produse restauratoare. Indicaţiile acestora includ, de asemenea: cimentarea permanentă a coroanelor şi a protezelor fixe parţiale, a inlay-urilor şi onlay-urilor din aur, a dispozitivelor corono-radiculare metalice turnate prefa-

bricate şi a restaurărilor integral ceramice din zirconiu de înaltă rezistenţă. Cimentul aluminat de calciu are o compoziţie apoasă, cu aluminat de calciu şi componente din ionomerii de sticlă. Noile cimenturi bioactive cu eliberare de calciu, fosfat şi fluoruri conţin o componentă de ionomer de sticlă. Aceasta contribuie la corectarea iniţială şi de scurtă durată a pHului, are caracteristici îmbunătăţite de flux şi priză, proprietăţi adezive timpurii la structura dentară dar şi de rezistenţă timpurie. Componentele din aceste cimenturi par să genereze rezistenţă crescută şi retenţie în timp, sigilarea interfeţei dintre dinte şi material, bioactivitate – formarea apatitei, proprietăţi stabile şi susţinute pe termen lung, lipsa solubilităţii/ degradării şi dezvoltarea în cele din urmă a unui pH bazic şi stabil în ciment. Pentru a reitera, termenul de bioactivitate se referă la proprietatea acestor noi cimenturi de a forma HA când in vitro se scufundă într-o

34 | actualităţi stomatologice – anul 18, septembrie 2016

soluţie salină fiziologică tamponată cu fosfat. Deşi există date semnificative in vitro cu privire la noile cimenturi bioactive, disponibilitatea datelor clinice este redusă spre absentă. Totuşi, studiile clinice efectuate par să ofere rezultate pozitive. Cazul clinic ilustrat în fig. 3-7 demonstrează utilizarea unui liner şi a unei baze bioactive în tratamentul unei leziuni carioase profunde. Pacientul s-a prezentat cu pulpită reversibilă, caracterizată prin sensibilitate ascuţită la rece şi masticaţie, şi prin răspunsul dureros de scurtă durată la stimuli. În cursul excavării cariei, clinicianul a observat proximitatea cavităţii faţă de pulpă, însă fără expunere pulpară. Dintele a fost asimptomatic ulterior timp de peste 3 ani.

POSIBILE BENEFICII PENTRU STOMATOLOGIE Materialele bioactive oferă stomatologiei posibilităţi remarcabile, inclusiv:

• restaurările bioactive au efect de remineralizare şi consolidare a ţesuturilor dure umane, valoros în tratamentul eroziunii smalţului dentar cauzat de acizi; • eficacitatea îmbogăţirii minerale duce la o creştere imediată şi de durată a nivelului pH, ajutând la protejarea structurii dentare de efectele nocive ale tuturor tipurilor de acizi; • aderenţa chimică la dentină ajută la diminuarea sensibilităţii cauzată de obicei de erorile de tehnică adezivă; • când se activează cu apă, aceste materiale eliberează din compoziţie ioni, formând o matrice minerală echivalentă cu cea a HA naturale; • sunt eficiente în reducerea formării MMP, fiind astfel capabile să micşoreze, dacă nu chiar să elimine dezintegrarea colagenului întâlnită frecvent în numeroase proceduri adezive dentino-răşinice;

• sticla bioactivă este adjuvant în chirurgia convenţională a tratamentului defectelor intraosoase. Beneficiile acestor noi produse par a fi semnificative atât pentru pacient, cât şi pentru furnizorul de asistenţă stomatologică. Utilizarea materialelor bioactive ar trebui să ducă la o restaurare de durată. Teoretic, ar trebui de asemenea să ajute la repararea dentinei distruse, cu diminuarea concomitentă a şansei de carii recurente.

REVIZUIREA MATERIALELOR BIOACTIVE Este posibil ca practicienii să fie nevoiţi să se reeduce în sfera materialelor dentare bioactive pentru a le înţelege pe deplin valoarea şi beneficiile, îndeosebi în cazul pacienţilor cu risc crescut. Cursurile de educaţie continuă sunt desigur benefice, iar educatorii trebuie să revizuiască opţiunile

de materiale în lumina expunerii dovezilor pentru sau împotriva utilizării lor. La o recentă întâlnire a International Association for Dental Research a fost expus un număr surprinzător de mare de cercetări referitoare la această clasă de materiale. Randamentul investiţiei cu această „nouă” tehnologie pare evident. Materialele bioactive ar trebui să reducă rata cariei recurente, să remineralizeze dentina, să diminueze sensibilitatea, să ajute la menţinerea unor restaurări adezive durabile, să repare defectele intraosoase, să creeze un dop apical în cursul apexificării, să ajute la reparaţia perforaţiilor radiculare şi să îmbunătăţească rezultatele coafajelor pulpare directe. Această nouă clasă de materiale este verosimil interesantă pentru viitorul stomatologiei restauratoare, deoarece par să ofere numeroase beneficii, fără costuri ridicate. ¤ actualităţi stomatologice | 35

DENTAL PAIN MANAGEMENT | ADVERTORIAL by Dr. Reddy’s Laboratories Romania

KETOROLAC Antialgic de primă linie în terapia durerii dentare DESPRE AUTOR Prof. Univ. Dr. Ştefan Sorin Aramă Disciplina de Fiziopatologie şi Imunologie Facultatea de Medicină Dentară UMF Carol Davila Bucureşti

urerea este un sindrom foarte frecvent întâlnit în medicina dentară. Ea face parte integrantă din sindromul inflamator, apărând în pulpite, abcese dentare, procese traumatice, afecţiuni ale articulaţiei temporomandibulare, etc. De asemenea, durerea apare în urma unor manevre terapeutice. Principalii mediatori implicaţi în apariţia durerii sunt: bradikinina, histamina, serotonina, leukotrienele şi prostaglandinele, în special PG E2. Aceştia se eliberează sau se sintetizează local, din celulele care participă la reacţia inflamatorie. Un alt factor care stimulează intens receptorii pentru durere este acidoza din focarul inflamator. Din aceste motive medicamentele din clasa antiinflamatoarelor nesteroidiene (AINS) asociază şi efecte antialgice, fiind frecvent utilizate în medicina dentară. Cel mai eficient mod de menţinere a analgeziei este administrarea analgezicului conform unei scheme zilnice, adaptată în funcţie de proprietăţile farmacocinetice, pe parcursul câtorva zile. Mai multe studii comparative au arătat că, pentru pacienţii stomatologici, AINS sunt

o opţiune mai bună faţă de opioide, deoarece nu induc depresie respiratorie sau sedare, nu determină toleranţă sau dependenţă. Ketorolac (ketorolac trometamină) este un AINS din grupa derivaţilor de acid acetic, care asociază, pe lângă efectul antiinflamator, un efect analgezic puternic. El acţionează inhibând izoenzimele COX-1 şi COX-2, scăzând astfel sinteza de PG, dar şi prin inhibarea chemotaxiei, scăderea sintezei de citokine proinflamatorii şi scăderea activării neutrofilelor. Ketorolacul este disponibil sub formă de tablete orale sau injecţii intramusculare şi este recomandat tratamentului de scurtă durată (maxim 5 zile) a durerilor acute, în special post-operatorii, de intensitate moderată sau severă. Durata limitată a tratamentului reprezintă un avantaj, crescând complianţa pacientului. Doza recomandată pe cale orală este de 10mg la 4-6 ore, fără a se depăşi 40mg/zi. În caz de durere severă se poate începe cu ketorolac 1 fiolă (30mg) im/iv, în bolus la fiecare 4-6 ore, respectând doza maximă de 90mg/ zi (3 fiole), pe o durată maximă de 2 zile şi apoi se continuă cu administrarea orală, fără a depăşi durata totală de 5 zile de tratament. Trecerea la administrare orală se face, la pacienţii între 16-64 ani, cu greutatea peste 50kg şi cu funcţie renală normală, cu o administrare iniţială de 20mg ketorolac trometamină,

36 | actualităţi stomatologice – anul 18, septembrie 2016

urmată de administrarea a câte 10mg de maxim 4 ori pe zi, la intervale de 4 până la 6 ore. Dozele trebuie scăzute la pacienţii cu greutate corporală mai mică de 50kg, cu insuficienţă renală şi peste 65 de ani. Datele farmacocinetice conferă ketorolacului un profil avantajos: după administrarea orală acesta se absoarbe rapid, are o biodisponibilitate de 80-100%, care nu este influenţată de administrarea concomitentă de inhibitori ai pompei de protoni (IPP) sau alte antiacide. Alimentele întărzie, dar nu scad absorbţia. Nivelul terapeutic plasmatic se atinge în 30 minute, iar timpul de înjumătăţire plasmatică este de 4-6 ore. Ketorolacul este puţin metabolizat hepatic, excreţia fiind peste 90% urinară, ceea ce impune precauţii la persoanele peste 65 de ani sau cu insuficienţă renală. Mai multe studii au arătat că ketorolacul acţionează mai rapid comparativ cu alte AINS (diclofenac şi piroxicam), are un efect analgezic asemănător cu petidina şi superior ketoprofenului, Reacţiile adverse pot fi reduse la minimum prin utilizarea celei mai mici doze eficace pentru cea mai scurtă perioadă necesară controlării simptomelor. Un studiu multicentric internaţional de mare anvergură, care a cuprins peste 11000 de pacienţi, a arătat că riscul de reacţii adverse ale ketorolacului nu este mai mare decât cel al ketoprofenului şi diclofenacului. Ca şi celelalte AINS, ketorolacul este contraindicat la pacienţii cu patologie cardio-vasculară, cu tulburări ale hemostazei, cu insuficienţă renală. Riscul de complicaţii digestive trebuie controlat prin asocierea de IPP, mai ales la pacienţii cu risc crescut: cei cu istoric de ulcer, sub tratament cu anticoagulante, corticosteroizi, aspirină în doze mici, consumatori de alcool, fumători, cu alte boli grave associate, peste 65 ani. ¤ www.dentalnews.ro

ESTHETIC DENTISTRY | CONTINUING EDUCATION Gummy Smile and Short Tooth Syndrome - Part 1: Etiopathogenesis, Classification, and Diagnostic Guidelines by Antonello F. Pavone, DDS; Marjan Ghassemian, BDS, DDS; and Simone Verardi, DDS, MSD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 37(2) February 2016. © 2016 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Zâmbetul gingival şi sindromul dinţilor scurţi etiopatogeneză, clasificare şi ghid diagnostic Tratarea pacienţilor cu „zâmbet gingival” necesită diagnosticul precis al multiplelor cauze ce coexistă simultan. Deşi în urma tratamentului nu se pot rezolva toate cauzele, acestea trebuie identificate; altfel nu ar fi posibilă realizarea unei succesiuni terapeutice care să implice colaborare multidisciplinară fără de care rezultatele pot fi neaşteptate şi inacceptabile.

Abordările parodontale chirurgicale în tratamentul interdisciplinar al zâmbetului gingival

DESPRE AUTORI Antonello F. Pavone, DDS Co-director Dental Esthetic Center at LaClinic-Montreux-Switzerland Co-owner and Scientific Director Solo Sorrisi dental clinics and iSmile Coaching

OBIECTIVE identificarea cauzelor etiopatogenetice ale zâmbetului gingival (GS) şi ale sindromului de dinţi scurţi (STS); discutarea evaluării liniei zâmbetului ca şi proces validat utilizat pentru evaluarea estetică; descrierea sistemului de clasificare propus pentru pacienţii adulţi cu GS şi STS şi procesul diagnostic utilizat.

Marjan Ghassemian, BDS, DDS Unit of Oral Surgery and Implant-Prosthetic Rehabilitation Catholic University of the Sacred Heart Rome, Italy

copul acestui articol este de a propune o clasificare completă a cauzelor identificate la pacienţii adulţi în cazul zâmbetului gingival (Gummy Smile, GS) şi al sindromului dinţilor scurţi (Short Tooth Syndrome, STS) pentru a stabili originile etiopatogenetice. Utilizat în combinaţie cu procedura diagnostică descrisă în continuare, ce implică o evaluare a pacientului dinspre exterior spre interior, sistemul de clasificare va permite identificarea planului de tratament adecvat, cu estimarea

38 | actualităţi stomatologice – anul 18, septembrie 2016

constituie partea a II-a a prezentului articol şi poate fi vizualizată doar pe

www.dentalnews.ro

corectă a rezultatelor finale (fig. 1, 2). Evaluarea liniei zâmbetului este un proces validat folosit în cadrul evaluării estetice. Zâmbetul gingival (GS) este definit ca o stare nepatologică ce cauzează dizarmonie estetică şi în cadrul căreia în timpul surâsului se expun peste 3mm de ţesut gingival. Posibilele cauze constau în creşterea maxilară excesivă, buza superioară scurtă sau erupţia anormală a dinţilor frontali maxilari. www.dentalnews.ro

ESTHETIC DENTISTRY | CONTINUING EDUCATION

FIGURILE: 1. Pacient cu zâmbet gingival. 2. Rezoluţia zâmbetului gingival după tratament.

Ulterior, sindromul dinţilor scurţi (STS) a fost de definit ca o stare cauzată fie de afişarea excesivă a gingiei, fie de lipsa vizualizării dinţilor incisivi în timpul surâsului ori ca o linie a zâmbetului coborâtă. Autorii consideră că GS şi STS sunt două modificări estetice ale zâmbetului care adesea coexistă şi au origine etio-anatomo-patologică similară sau coincidentă şi necesită diagnostic simultan bazat pe instrucţiuni identice. Unele dintre cauzele GS - inclusiv ocluzia adâncă şi supraerupţia şi erupţia compensatoare (uzură/eroziune) a dinţilor, precum şi hiperplazia gingivală şi erupţia activă modificată/ pasivă a gingiei - pot fi la rândul lor identificate în STS; totuşi, nu este cazul vice versa.

S-au propus clasificări anterioare pentru GS, dar ambele clasificări recente includ pacienţi mai tineri. Cu toate acestea, GS se poate întâlni şi la adulţi. Situaţia se poate datora unei discrepanţe în cel puţin cazul uneia dintre următoarele entităţi anatomice: maxilarul, buza, gingia, sau dinţii, deşi adesea sunt implicate mai multe dintre elementele menţionate. Este necesară diferenţierea între entităţi pentru a defini tratamentul şi pentru a permite implicarea diferiţilor specialişti necesari, chiar dacă trebuie efectuat un plan de tratament compromis din cauza complexităţii sau invazivităţii tratamentului ideal, ce poate fi refuzat de pacient. Acest lucru devine cu atât mai important când etiologia are origine mixtă.

ANATOMIE Maxilar

ANATOMIE Buză

ETIOLOGIE Exces maxilar vertical (VME) Clasa aII-a scheletală cu supraerupţie

40 | actualităţi stomatologice – anul 18, septembrie 2016

ETIOLOGIE Buza superioară scurtă Hipermobilitatea buzei

Din aceste considerente, autorii de faţă propun modificarea clasificării descrise de Monaco şi colab prin aplicarea ei la pacienţii GS/ STS adulţi. Exemple pentru GS şi etiologiile asociate care includ cauzele menţionate mai sus pot fi identificate şi în STS (fig. 3). Mai mult, în cadrul clasificării prezenţilor autori, GS şi STS sunt luate în considerare laolaltă pentru a permite clinicienilor să stabilească diagnosticul corect şi să aleagă terapia adecvată. Pentru identificarea corectă a cauzelor etio-anatomo-patologice ale GS/STS, trebuie utilizat un proces diagnostic bine definit (tabelul 1). Deşi de obicei se efectuează o evaluare estetică utilizându-se o

ANATOMIE Dinţi

ETIOLOGIE Ocluzie adâncă cu supraerupţie Erupţie compensatorie (de uzură/de erozie)

ESTHETIC DENTISTRY | CONTINUING EDUCATION abordare “dinspre exterior spre interior”, clinicienii ar trebui să evidenţieze cauzele intraorale înainte de a lua în calcul tratamentul factorilor sau al cauzelor extraorale, pentru că tratamentul stomatologic este în mod frecvent mai puţin invaziv decât terapia maxilofacială.

PROCESUL DIAGNOSTIC AL GS/STS 1. Istoricul medical Elementele cheie în anamneza pacientului sunt vârsta şi starea de sănătate generală a pacientului. Vârsta pacientului oferă indicaţia aproximativă a stadiului eruptiv al dinţilor. Sănătatea generală furnizează informaţii cu privire la prezenţa unei anumite stări a pacientului, cum ar fi sarcina sau dacă se află sub medicaţie care poate genera hiperplazie gingivală (fig. 4).

2. Analiza facială Definirea proporţiilor dintre treimile faciale din vedere frontală şi laterală va identifica orice modificare necesară la nivelul etajului mediu şi inferior. O creştere a ponderii treimii mijlocii poate indica un exces maxilar vertical (VME). Evaluarea clinică a treimilor faciale este doar aproximativă şi poate fi necesară imagistica radiologică suplimentară (fig. 5). VME se poate identifica pe baza analizei cefalometrice prin loca-

lizarea distanţei dintre marginile incizale ale incisivului central şi planul dintre spina nazală anterioară – spina nazală posterioară (planul palatinal-muchia incizală: variază între 29-31mm). Cu toate acestea, autorii consideră nesigură evaluarea cefalometrică - “plan palatinal-muchie incizală” - pentru că distanţa poate varia în funcţie de gradul de uzură sau în cazurile de supraerupţie. De aceea, aceştia sugerează măsurarea distanţei de la planul palatinal la joncţiunea smalţ-cement (CEJ) pentru a elimina orice informaţie derutantă ce poate decurge din prezenţa uzurii incizale, luând în considerare şi dacă poziţia modificată a CEJ a rezultat din supraerupţia compensatorie.

3. Analiza musculaturii labiale şi periorale O analiză a buzei superioare în poziţie statică şi dinamică deopotrivă (fig. 6, 7) poate indica prezenţa unui GS. În cadrul analizei statice, distanţa este măsurată de la punctul subnazal la marginea inferioară a buzei superioare. Înălţimea buzei superioare albe este de 15-16mm, iar înălţimea buzei superioare roşii variază între 5-6mm; măsurătorile sub aceste valori indică o buză superioară scurtă. În cadrul unei analize dinamice, hipermobilitatea muşchilor eleva-

1. ANAMNEZA (MEDICAŢII, ETC.) · vârsta pacientului · starea de sănătate

2. ANALIZA FACIALĂ 3. ANALIZA LABIALĂ · statică · dinamică

4. ANALIZA POZIŢIEI DE REPAUS 5. ANALIZA DENTARĂ · înălţimea dentară · marginea incizală

6. EXAMENUL PARODONTAL · sondarea profunzimii pungilor (PPD), a nivelului de ataşament clinic (CAL) şi a benzii gingivale · detectarea joncţiunii smalţ-cement (CEJ) şi sondarea osului · examenul radiologic TABELUL: 1. Procesul diagnostic pentru zâmbetul gingival/sindromul dinţilor scurţi

tori ai buzei superioare generează o poziţie mai înaltă a buzei şi expunerea exagerată a dinţilor şi a gingiei în timpul zâmbetului.

4. Analiza schiţei GS Este necesar a se stabili dacă vizibilitatea gingiei în timpul surâsului se limitează doar la partea anterioară a cavităţii orale (fig. 8) sau este prezentă la nivelul întregii arcade (fig. 9). Când gingia se expune doar anterior, un rezultat estetic

ANATOMIE Gingie

ETIOLOGIE Hiperplzie gingivală

ANATOMIE Combinaţie

FIGURA: 3. Etiologia GS: zâmbetul gingival se poate datora unei discrepanţe în cel puţin cazul uneia dintre următoarele entităţi anatomice: maxilarul, buza, dinţii sau gingia.

ETIOLOGIE Implicarea a cel puţin uneia dintre entităţile anatomice actualităţi stomatologice | 41

ESTHETIC DENTISTRY | CONTINUING EDUCATION

FIGURILE: 4. Pacient cu zâmbet gingival din cauza hiperplaziei gingivale (cu amabilitatea lui William Becker, DDS, MSD, Tucson, AZ). 5. Radiografia laterală a pacientului cu VME (înălţimea maxilară anterioară: plan palatinalmuchie incizală = 29-31mm).

satisfăcător poate fi dobândit doar prin intermediul unui tratament minim invaziv. Când este implicată întreaga arcadă, poate fi necesar un tratament mai invaziv pentru un rezultat estetic armonios.

5. Analiza dentară Practicianul examinează poziţia tridimensională a incisivilor în cadrul feţei, în poziţia de repaus. Solicitând pacientului să pronunţe consoana “m” şi să îşi menţină buzele uşor distanţate se obţine poziţia musculară de repaus. Spaţiul interlabial dintre buza superioară şi inferioară ar trebui să expună între 0-4mm din marginile incizale ale incisivilor superiori, în funcţie de vârsta pacientului. Când marginile incizale sunt prea vizibile în poziţia de repaus, se suspectează imediat VME, supraerupţie sau buză superioară scurtă. În schimb, dacă marginile incizale sunt vizibile în limite normale, se presupune o erupţie modificată, iar dacă vizibilitatea este redusă atunci se suspectează uzura excesivă. Pentru a confirma aceste suspiciuni clinicianul trebuie să continue procesul diagnostic

(tabelul 1) prin măsurarea înălţimii dinţilor şi prin evaluarea uzurii marginii incizale. Dimensiunile dentare verticale şi orizontale trebuie comparate cu proporţiile cunoscute. Este important să se înţeleagă dacă scurtarea dinţilor se datorează erupţiei modificate sau uzurii muchiei incizale, sau ambelor. Prin analiza muchiei incizale, se poate determina dacă modificarea dimensiunii dentare se localizează incizal sau gingival, pentru că gradul de expunere a dentinei indică severitatea uzurii.

6. Analiza parodontală Evaluarea iniţială urmăreşte să stabilească modificările patologice şi nepatologice ale topografiei parodontale. Se utilizează o sondă parodontală pentru a măsura profunzimile de sondare, nivelurile de ataşament clinic şi recesiunea gingivală. În cazurile în care există dinţi scurţi, dar fără abrazia marginii incizale, este important să se verifice dacă implicarea parodontală se datorează inflamaţiei, hiperplaziei gingivale sau unei erupţii alterate. O erupţie modificată reprezintă o situaţie clinică produsă de o cantitate excesivă de gingie care se suprapune cu suprafaţa smalţului, ducând la aspectul unei coroane clinice scurtate. Este important să se diferenţieze ceea ce unii autori

42 | actualităţi stomatologice – anul 18, septembrie 2016

numesc erupţia activă alterată (altered active eruption, AAE) de erupţia pasivă alterată (altered passive eruption, APE), întrucât acestea sunt două entităţi diferite şi, de aceea, necesită modalităţi terapeutice distincte. Detectarea clinică a concavităţii CEJ este unul dintre instrumentele diagnostice utilizate în aprecierea gradului de acoperire gingivală excesivă a coroanei clinice; aceasta se face cu o sondă parodontală sau cu o sondă dentară nr. 17 pentru a diagnostica poziţia în relaţie cu marginea gingivală. Autorii au dezvoltat ceea ce numesc tehnica radiologică pentru erupţia alterată (altered eruption x-ray technique, AltErX) în cadrul căreia se face o radiografie periapicală după plasarea la nivelul marginii gingivale a unui material compozit fluid radioopac sau a unei sârme ortodontice pentru a detecta discrepanţele dintre coroana anatomică şi cea clinică (fig. 10, 11). Radiografia trebuie să fie cât mai perpendiculară pe dinte, deoarece angulaţia excesivă a razelor X poate conduce la un diagnostic fals în cazul pacienţilor cu palat scurt sau înalt. Pentru a confirma prezenţa unei erupţii alterate, sunt necesare proceduri diagnostice suplimentare şi mai invazive.

ESTHETIC DENTISTRY | CONTINUING EDUCATION

FIGURILE: 6. Dimensiunea externă a buzei. 7. Dimensiunea vermilionului buzei. 8. Zâmbet gingival frontal. 9. Zâmbet gingival anteror-posterior.

Dacă se suspectează o erupţie alterată, înainte de chirurgia parodontală trebuie efectuată sondare osoasă sub anestezie locală pentru a confirma prezenţa problemei şi pentru a discerne între subclasele APE.

DISCUŢII Clasificarea modificată propusă ar trebui să ajute clinicianul în identificarea posibilelor cauze intraorale şi extraorale ale GS la pacienţii adulţi. O serie de autori sunt de acord cu faptul că cele mai multe cauze extraorale ale GS constau în VME, iar cele mai prevalente cauze

intraorale sunt reprezentate de erupţia alterată. Când contactul din relaţia centrică /intercuspidarea maximă nu este prezent sau stabil, ca în cazul pacienţilor cu clasa a II-a Angle, unde există un overbite semnificativ sau o treaptă între planul ocluzal posterior şi incizal, poate exista o erupţie dento-alveolară compensatorie ce are ca scop menţinerea dimensiunii verticale de ocluzie, ceea ce duce la un aspect amplificat al GS. Când factorii precum uzura dentară excesivă sau erupţia alterată accentuează vizibilitatea proporţiei roz-alb, autorii definesc această situaţie ca “zâmbet gingival perceput” (perceived gummy smile, PGS). Aceasta apare când în timpul surâsului expunerea gingiei se încadrează în limite normale (sau

44 | actualităţi stomatologice – anul 18, septembrie 2016

este uşor crescută), deşi o reducere a înălţimii coroanei clinice anterioare din cauza uzurii sau a erupţiei alterate conferă aspectul perceput de GS. Caracteristicile buzei precum înălţimea, hiperactivitatea musculară şi poziţia se asociază la rândul lor cu GS şi cu pacienţii având linia zâmbetului înaltă. Diagnosticul modificărilor intraorale dintre proporţia gingiei şi a dinţilor se bazează preponderent pe prezenţa diminuării dimensiunii dentare şi/sau pe prezenţa excesului gingival. O modificare a raportului dintre ţesutul roz/alb poate surveni atunci când dinţii sunt mai scurţi din cauza uzurii excesive, a atriţiei şi/sau eroziunii. În mod frecvent, uzura dinţilor frontali se datorează bruxismului sau încleştării diurne a dinţilor,

ESTHETIC DENTISTRY | CONTINUING EDUCATION

deşi prezenţa anvelopei anormale a funcţiei poate cauza la rândul ei uzura dinţilor anteriori şi/sau margini incizale neregulate. Gingia excesivă este una dintre cauzele intraorale majore ale GS şi STS. Pacientul trebuie instruit cu privire la igiena orală corectă pentru a remite gingivita indusă de placă. Excesul gingival se poate datora, de asemenea, efectelor adverse ale unor medicamente obişnuite. Dacă nu se detectează prezenţa gingivitei şi nici a unui istoric medical contributiv, situaţia se poate datora uneia dintre cele două tipuri de erupţie alterată.

FIGURILE: 10-11. Aplicarea arcului ortodontic la nivelul marginilor gingivale (fig. 10) şi Rx care prezintă markerii radiografici pentru detectarea CEJ şi a marginilor gingivale (fig. 11).

cu CEJ. Acest aspect este util în alegerea tehnicii chirurgicale pentru diferitele subclase ale erupţiei alterate. Tipul de erupţie alterată trebuie stabilit pentru a gestiona GS şi pentru a obţine proporţiile şi poziţia dentară corectă în contextul feţei, precum şi cu scopul de a estima posibilitatea evoluţiei stadiilor eruptive ale dinţilor.

Când înălţimea dentară se diminuează din cauza uzurii sau erupţiei alterate, GS şi STS pot coexista. La prima vedere semnele clinice ale acestor două condiţii pot fi similare, motiv pentru care autorii susţin în continuare faptul că în cursul fazei de diagnostic şi management terapeutic este important de considerat cele două entităţi strâns legate una de alta.

Tehnica radiologică cu profil paralel s-a propus pentru măsurarea unităţii dentogingivale a dinţilor anteriori. Se poate utiliza şi radiografia cu fascicul conic pentru a diagnostica prezenţa erupţiei alterate, deşi autorii consideră că radiografiile periapicale utilizate cu marker radioopac pot fi mai puţin invazive pentru a detecta într-o manieră aproximativă prezenţa sau absenţa erupţiei alterate (tehnica AltErX). O altă abordare interesantă este propusă de Cairo şi colab, în cadrul căreia pentru a detecta APE se utilizează o formulă matematică prin compararea proporţiilor radiografice cu cele ale coroanei clinice.

Dacă nu există uzură incizală, sondarea osului sub anestezie şi radiografiile diagnostice sunt de importanţă fundamentală pentru a localiza poziţia osului în raport

În literatură există investigaţii contrastante referitoare la gradul de vizibilitate ideală a dintelui şi a gingiei în cursul surâsului. Autorii consideră că parametrii

care alcătuiesc GS nu pot fi consideraţi întotdeauna ca factori care definesc un zâmbet dezagreabil. Numeroase cazuri cu zâmbet gingival manifestă o vizibilitate a gingiei de peste 4mm, dar pot fi în cele din urmă atractive, indicând că doar o expunere moderată a ţesutului gingival nu este suficientă pentru generarea unui zâmbet inestetic. Unii pacienţi cu GS cu buze pline şi bine definite, cu tonus muscular adecvat şi dinţi proporţionali şi în lungime pot compensa efectul GS şi pot avea un zâmbet plăcut.

CONCLUZII Când se tratează pacienţi cu GS/ STS punctul de plecare trebuie să fie reprezentat de o procedură diagnostică deplină care să identifice cauzele etio-anatomo-patologice. Adesea, uzura dinţilor se poate asocia cu unul sau mai mulţi factori etiologici şi în asemenea cazuri este obligatorie o abordare comprehensivă şi multidisciplinară. Utilizarea unui protocol diagnostic precis, a unui tratament adecvat şi deseori multidisicplinar este suficientă pentru a compensa morfologia roz/ alb modificată şi pentru a crea un zâmbet mai plăcut şi armonios, chiar şi fără rezolvarea completă a cauzelor etiopatologice. ¤ actualităţi stomatologice | 45

ESTHETIC DENTISTRY | CONTINUING EDUCATION

ZÂMBETUL GINGIVAL ŞI SINDROMUL DINŢILOR SCURŢI ETIOPATOGENEZĂ, CLASIFICARE ŞI GHID DIAGNOSTIC 1. Zâmbetul gingival (GS) este o stare nepatologică ce cauzează dizarmonie estetică în cadrul căreia în timpul zâmbirii ţesutul gingival se expune în proporţie de: a. 0,5mm; b. sub 2mm; c. sub 3mm; d. peste 3mm. 2. GS se poate datora unei discrepanţe de la nivelul: a. maxilarului; b. buzei; c. dinţilor; d. toate cele de mai sus. 3. Pentru a stabili cauzele GS/STS, clinicienii trebuie să: a. evidenţieze cauzele extraorale înainte de a lua în considerare factorii intraorali; b. să evidenţieze cauzele intraorale înainte de a lua în considerare factorii extraorali; c. să utilizeze o abordare dinspre exterior spre interior; d. nici una din cele de mai sus. 4. Elementele cheie în anamneza pacientului sunt sănătatea generală a pacientului şi: a. înălţimea buzei superioare; b. vârsta; c. excesul maxilar vertical; d. nivelurile de ataşament clinic. 5. Când se efectuează o analiză facială, o creştere a raportului treimii mijlocii poate indica: a. un exces maxilar vertical; b. erupţie alterată pasivă; c. erupţie alterată activă; d. buză hipermobilă.

10.

CHESTIONAR / nr. 71/ Sept. 2016

CHESTIONAR

6. Prezenţa GS poate fi indicată de analiza în poziţia statică şi dinamică a: a. joncţiunii smalţ-cement; b. buzei superioare; c. marginii incizale; d. dimensiunilor dentare orizontale. 7. În cadrul analizei parodontale, o sondă parodontală se foloseşte pentru a determina: a. adâncimile de sondare; b. nivelurile de ataşament clinic; c. recesia gingivală; d. toate cele de mai sus. 8. O erupţie alterată reprezintă o situaţie clinică produsă de cantitatea excesivă de gingie care acoperă suprafaţa smalţului, ducând la: a. scurtarea aspectului coroanei clinice; b. scurtarea lungimii radiculare; c. creşterea lungimii radiculare; d. toate cele de mai sus. 9. Gingia excesivă este o cauză intraorală majoră a GS şi STS; pentru a remite gingivita indusă de placă pacientul ar trebui instruit cu privire la: a. utilizarea medicaţiei AINS; b. antibiotice; c. igiena orală corectă; d. obiceiurile alimentare. 10. Rx periapicale utilizate împreună cu ce pot constitui o cale mai puţin invazivă pentru detectarea prezenţei sau absenţei erupţiei alterate? a. modelul turnat montat; b. sonda parodontală; c. un marker radioopac; d. imaginile cu fascicul conic.

Răspunsurile corecte se vor publica în numărul următor al revistei.

46 | actualităţi stomatologice – anul 18, septembrie 2016

PERIODONTAL DISEASE | KOIS CENTER CASE Interdisciplinary Treatment Planning in Transitioning a Periodontally Hopeless Dentition: A Clinical Case Review by Bozidar “Bole” Kuljic, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 37(3) March 2016. ©2016 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Planificarea tratamentului interdisciplinar în tranziţia unei dentiţii fără speranţă din punct de vedere parodontal

DESPRE AUTOR Bozidar “Bole” Kuljic, DDS Private Practice Beverly, Massachusetts

Tratarea pacienţilor cu boală parodontală avansată poate necesita tratament etapizat. În cazul de faţă, un pacient cu stare parodontală cu risc crescut nu avea mijloacele financiare pentru a beneficia imediat de tratamentul optim. Echipa interdisciplinară a fost capabilă să îi ofere o soluţie care aborda necesităţile imediate şi oferea stabilitate pe termen scurt prin retenţionarea dinţilor ce se puteau menţine pentru o durată limitată de timp până la realizarea restaurării finale: proteză cu retenţie implantară.

iminuarea riscului în cadrul unei dentiţii cu boală parodontală avansată prezintă o mare provocare pentru dentist şi pacient deopotrivă. Pentru pacient, confruntarea cu realitatea tranziţiei de la o dentiţie, deşi irecuperabilă, naturală la o proteză mobilizabilă, este probabil cea mai mare schimbare orală pe care o poate experimenta. Stresul psihologic şi îngrijorarea funcţională datorată pierderii dinţilor dar şi necesitatea de a se adapta la un sistem masticator nou şi diminuat sunt agravate de provocări suplimentare, cum ar fi senzaţia diminuată a gustului şi a temperaturii. Este important ca practicianul

curant să aibă o discuţie detaliată şi sinceră cu pacientul, explicându-i diferenţele, nuanţele şi aşteptările implicate de masticaţia cu dinţii naturali versus masticaţia cu proteze. În plus, înţelegerea deplină a diferenţelor dintre protezele suportate de ţesuturi şi cele cu retenţie implantară va ajuta pacienţii să ia decizii educate pentru propriul viitor. Următorul caz demonstrează un mod de stadializare a tratamentului prin utilizarea diferitelor modalităţi de terapie a unui pacient cu boală parodontală avansată. Deşi reducerea riscului global şi îmbunătăţirea prognosticului ar trebui

48 | actualităţi stomatologice – anul 18, septembrie 2016

să ghideze întotdeauna deciziile terapeutice, ortodonţia şi stomatologia restauratoare pot oferi un mod de amânare şi stadializare a pierderii finale a dinţilor afectaţi parodontal, oferind rezultate intermediare acceptabile.

CAZ CLINIC O pacientă în vârstă de 54 ani s-a prezentat acuzând în principal faptul că nu putea să mănânce corespunzător. A adăugat că era conştientă de starea dinţilor superiori întrucât aceştia se deplasau şi se spaţiau treptat, fiind îngrijorată şi de pierderea unuia dintre frontalii inferiori (fig. 1-3). Veniturile finanwww.dentalnews.ro

KOIS CENTER CASE REPORT

2 1

FIGURILE: 1. Rx full-mouth la vizita iniţială. 2. Incisivul 1.1. deplasat vestibular, cu muchia incizală aflată în afara limitei dintre buza umedă şi uscată. 3. Diastemă excesivă ca o consecinţă a modelului masticator şi a bolii parodontale avansate.

ciare limitate au obligat-o de-a lungul vieţii la vizite stomatologice sporadice, determinate de obicei de durere şi adesea finalizate cu extracţii. Pacienta se prezentase la cabinetul autorului şi în urmă cu un an pentru tratarea durerii de la nivelul 3.4. Premolarul a fost tratat endodontic, reconstituit coronar şi acoperit cu coroană totală. La momentul respectiv, pacienta a fost informată cu privire la boala parodontală avansată, fiind sfătuită să revină pentru o şedinţă în vederea stabilirii unui plan de tratament comprehensiv care să abordeze prognosticul fără speranţă al mai multor dinţi (fig. 4-6). Părea să înţeleagă situaţia, dar a revenit la cabinet abia după 1 an. Pacienta era sănătoasă clinic, fără probleme medicale sau contraindicaţii în privinţa îngrijirilor stomatologice, astfel încât riscul medical a fost considerat redus, iar prognosticul favorabil.

DIAGNOSTIC, EVALUAREA RISCURILOR, PROGNOSTIC Parodontal: Examinarea a evidenţiat hemoragie severă la sondare de-a lungul întregii dentiţii. Adâncimile de

sondare variau între 5-8mm în jurul segmentului 1.2.-2.2. şi a 4.6. Pierdere osoasă radiologică era generalizată peste 4mm, cu defecte intraosoase la nivelul 1.2.-2.2., 4.4. şi 4.6. Dinţii 1.2.-2.2. prezentau mobilitate de clasa a 3-a, în timp ce 1.3., 3.1., 4.4. şi 4.6. manifestau mobilitate de clasa 1. Recesie gingivală de peste 2mm s-a observat la nivelul 1.3.-1.1., 2.3., 3.5., 3.3., 3.1., 4.4. şi 4.6. Risc: crescut Prognostic: slab la dinţii 1.2.-2.2. şi fără speranţă în cazul dintelui 4.6.

Biomecanic: S-a consemnat prezenţa a două restaurări acceptabile din amalgam. Obturaţia premolarului 4.4. prezenta o porţiune în balcon, în timp ce molarul 4.6. avea o restaurare extinsă din amalgam care compromitea structural integritatea dintelui. Nu exista niciun indiciu pentru carii active. Risc: moderat Prognostic: acceptabil

Funcţional: Pacienta prezenta atriţie minimă.

50 | actualităţi stomatologice – anul 18, septembrie 2016

S-a remarcat traumatism ocluzal secundar la dinţii 3.3., 3.1. şi 4.4. Examenul clinic a obiectivat prezenţa unui click unilateral la deschidere, în partea dreaptă. Din cauza absenţei dinţilor posteriori, pacienta dezvoltase colaps ocluzal, cu pierderea dimensiunii verticale (fig. 7). Diagnosticul iniţial prevedea disfuncţia ocluzală. Risc: moderat Prognostic: acceptabil

Dento-facial: În repaus, dinţii 1.2. şi 1.1. erau poziţionaţi vestibular în comparaţie cu dinţii adiacenţi (fig. 8). Buza superioară prezenta o dinamică medie, în timp ce buza inferioară manifesta o dinamică accentuată. Risc: mediu spre crescut. Prognostic: slab

OBIECTIVE TERAPEUTICE În urma discuţiei cu pacienta despre starea parodontală cu risc crescut a dinţilor, fiind în acelaşi timp conştient şi sensibil la preocupările financiare, estetice şi funcţionale,

KOIS CENTER CASE REPORT

FIGURILE: 4. Se remarcă extinderea bolii parodontale la nivelul 1.1. 5. Planul ocluzal mandibular neregulat şi extinderea bolii parodontale avansate. 6. Molarul 4.6. prezenta implicaţie a furcaţiei şi un prognostic fără speranţă. 7. Pierderea dimensiunii verticale de ocluzie ca o consecinţă a absenţei dinţilor posteriori. 8. Evazarea dinţilor superiori din cauza bolii parodontale avansate. 9. Distalizarea premolarilor ca o consecinţă a molarilor absenţi.

clinicianul a stabilit împreună cu aceasta obiectivele tratamentului. Scopul terapeutic la nivelul arcadei mandibulare era de a stabiliza boala parodontală şi de a crea condiţii favorabile pentru poziţionarea viitoarei lucrări restauratoare. La nivelul arcadei superioare, obiectivul consta în rezolvarea situaţiei parodontale, prin înlăturarea tuturor dinţilor restanţi, permiţând vindecarea osului şi a ţesutului moale, stabilindu-se astfel un mediu sănătos, stabil pentru inserarea implanturilor. Planul protetic prevedea fabricarea unei

proteze totale maxilare cu retenţie implantară, cu ocluzie stabilă la nivelul premolarilor secunzi de la nivelul arcadei inferioare.

PLANUL DE TRATAMENT Cu acordul pacientei, s-a elaborat următorul plan de tratament etapizat: • Extracţia tuturor dinţilor superiori restanţi şi fabricarea unei proteze totale imediate. • Extracţia molarului 4.6. şi tratament ortodontic limitat la nivelul arcadei inferioare. actualităţi stomatologice | 51

KOIS CENTER CASE REPORT

FIGURILE: 10. Poziţionarea ideală a implanturilor la nivelul arcadei superioare ar permite pacientei adăugarea ulterioară a încă două implanturi în poziţia primilor molari şi tranziţia de la o proteză retenţionată pe implanturi la o proteză cu sprijin implantar. 11. Poziţia ideală a implanturilor la nivelul arcadei superioare.

• Inserarea a patru implanturi la nivel tisular pe arcada maxilară şi a unui implant la nivel osos pe arcada mandibulară. • Fabricarea unei proteze totale superioare cu retenţie implantară. • Plasarea unui bont cu retenţie pe implant şi o coroană în poziţia premolarului 4.5. • Crearea unui pontic compozit direct pentru a restaura temporar spaţiul edentat corespunzător 3.2.

ETAPE TERAPEUTICE Etapa 1: Extracţii, protezare imediată şi ortodonţie În prima fază a tratamentului, s-au extras toţi dinţii maxilari şi s-a inserat o proteză totală imediată, reducând astfel riscul parodontal la nivelul arcadei maxilare. Acest tratament a respectat toate şedinţele de înregistrare şi de pre-livrare necesare pentru un rezultat acceptabil. În plus, s-a extras molarul 4.6., ceea ce a diminuat riscul biomecanic de la moderat la redus. Tratamentul ortodontic limitat al arcadei inferioare a debutat

simultan cu extracţiile şi cu aplicarea protezei maxilare. Scopul ortodonţiei era de a închide spaţiile dintre dinţii inferiori (fig. 9) şi de a stabiliza prin restaurarea provizorie starea parodontală, prin îmbunătăţirea încărcării verticale pe dinţii compromişi şi implicaţi parodontal. Tratamentul ortodontic a creat de asemenea o aliniere mai optimă a dinţilor la nivelul arcadei inferioare. Aceasta s-a planificat în mod deliberat în pregătirea şi tranziţia treptată spre implanturi, din cauza riscului parodontal şi al prognosticului slab. Când este necesară, tranziţia se poate face spre o proteză de tip coroană şi punte fixă, cu retenţie implantară, sau spre o proteză inferioară totală cu retenţie pe implanturi. Decizia depinde de dorinţele pacientului şi posibilităţile financiare.

mod special la nivelul arcadei maxilare, nu permit paralelismul implanturilor. Totuşi, ataşamentele utilizate în acest caz oferă o anumită toleranţă pentru divergenţa anticipată, dobândind astfel cât mai mult paralelism posibil între implanturi atunci când plasarea este încă ideală (fig. 11). Cu cât sunt mai paralele implanturile, cu atât mai uşoară devine inserarea protezei şi se asociază o mai mică uzură rezultantă a garniturilor retentive din plastic care se adaptează deasupra ataşamentelor locator. În mod evident, scăderea uzurii garniturilor va duce la îmbunătăţirea longevităţii şi la reducerea nevoii de înlocuire a protezei. Odată cu finalizarea planului, s-au inserat patru implanturi la nivel tisular la arcada superioară şi un implant la nivel osos în poziţia corespunzătoare 4.5.

Etapa 2: Planificarea şi executarea inserării implanturilor

Etapa 3: Post-ortodonţie şi înlocuirea dintelui 3.2.

După 4 luni de la aplicarea protezei superioare imediate, s-a efectuat o scanare CAT a arcadei maxilare şi s-a utilizat planificarea computerizată pentru a determina localizarea optimă a implanturilor. Planul consta în inserarea implanturilor corespunzător poziţiei caninilor şi a premolarilor secunzi (fig. 10). De obicei reperele anatomice, în

52 | actualităţi stomatologice – anul 18, septembrie 2016

După încheierea tratamentului ortodontic al dinţilor frontali inferiori, s-a ataşat adeziv o şină orală ce urmărea trei obiective: (1) servea ca retainer adeziv după tratamentul ortodontic; (2) acţiona ca o şină parodontală de imobilizare a dinţilor compromişi parodontal; şi (3) asigura ancorare pentru ponticul compozit care înlocuia incisivul 3.2.

SKEMA 6

DE LA STOMATOLOGIE CONSERVATOARE LA CHIRURGIE ORALĂ. PANOUL DE CONTROL

LAMPA VENUS LED

Unitatea de afișaj color TFT cu informații clare și ușor de citit permite managementul intuitiv al unit-ului dentar. Toți parametrii instrumentului pot fi gestionați și stocați pentru 3 utilizatori independenți.

Lampă de lucru cu sursă de lumină LED ce oferă durată lungă de viață și consum foarte redus de energie. Permite o rotație pe 3-axe pentru iluminarea perfectă a zonei de operare,

SCAUNE Scaunele exclusive ale sistemului Skema6 sunt concepute pentru o poziție de lucru cât mai corectă și sănătoasă cu multiple posibilități de reglaj.

SHOWROOM SITEA - GAMĂ COMPLETĂ DE UNITURI DENTARE, APARATURĂ STOMATOLOGICĂ ȘI MATERIALE CONSUMABILE. Str. Oltarului nr. 4, sector 2, 020765, București (Intersecția Calea Moșilor / Mihai Eminescu, la 200m către B-dul Carol I, pe partea dreaptă)

Tel/Fax: 021 528 03 20 -21 -22 -23 info@sitea.ro, www.sitea.ro

KOIS CENTER CASE REPORT

aspect esenţial pentru un pacient cu bugetul limitat.

FIGURILE: 12. Spaţii închise între premolari şi canini după tratamentul ortodontic şi retainer adeziv, care a servit totodată ca şină de imobilizare parodontală. 13. Buzele în repaus cu proteza imediată şi tratamentul ortodontic finalizat. 14. Proteza superioară finală intraoral.

După plasarea şinei de imobilizare, s-a ataşat câte un pontic compozit direct la nivelul 3.3. şi 3.1., alături de şina linguală, ca o soluţie estetică temporară până ce pacienta era pregătită să continue tratamentul (fig. 12, 13).

Etapa 4: Inserarea protezei finale În ultima fază a prezentului plan de tratament, s-a inserat proteza maxilară cu retenţie implantară (fig. 14), alături de bontul implantar şi coroana metalo-ceramică realizată la nivelul 4.5. Dimensiunea verticală de ocluzie s-a îmbunătăţit marcat după ortodonţia limitată (fig. 15), iar pacienta se putea bucura de beneficiile unui sistem masticator mai eficient şi mai sănătos până în momentul în care se putea restaura arcada inferioară cu o opţiune fixă, retenţionată pe implant (fig. 16-20).

DISCUŢII Pacienta a înţeles că restauraţia mandibulară existentă la nivelul arcadei mandibulare era o soluţie pe termen scurt şi că îi erau disponibile două opţiuni: (1) fie o punte fixă cu retenţie implantară extinsă între 3.2. şi 4.2., cu implanturi în dreptul dinţilor 3.1. şi 4.2.; sau (2) să opteze pentru un dispozitiv mobilizabil retenţionat pe implanturi. Ambele opţiuni erau semnificativ mai bune decât o proteză parţială sau totală mobilizabilă convenţională. Dacă alegea puntea fixă cu patru dinţi, retenţionată pe implanturi, putea avea arcada mandibulară restaurată cu opţiuni fixe, retenţionate pe implanturi şi să evite o proteză mobilizabilă. Acest viitor plan de tratament se putea etapiza şi stadializa, un

54 | actualităţi stomatologice – anul 18, septembrie 2016

Un considerent suplimentar era reprezentat de dinamica accentuată a buzei inferioare, care afişa toţi dinţii frontali mandibulari şi ţesutul gingival în cursul surâsului maxim. Aceasta prezenta un risc estetic major, cu un prognostic acceptabil spre slab în ceea ce priveşte restaurările mandibulare. Dacă bonturile sunt prea distanţate este provocatoare conservarea arhitecturii osoase şi gingivale pentru profilul de emergenţă estetic al ponticelor. Până ce pacienta putea continua tratamentul optim pentru patru implanturi fixe la nivelul ariei incizale mandibulare, menţinerea dinţilor 3.1. şi 4.2. era importantă pentru a ajuta la prezervarea osului crestal şi a permite un profil de emergenţă mai favorabil pentru viitoarele pontice. Fără a modifica evaluarea riscului dento-facial al pacientei, s-ar fi îmbunătăţit prognosticul dento-facial şi rezultatul.

CONCLUZII Tranziţia de la o dentiţie naturală la o proteză mobilizabilă este destul de traumatică pentru majoritatea pacienţilor. Acest lucru poate fi atenuat prin discuţii sincere şi atenta considerare a opţiunilor şi aşteptărilor. Ori de câte ori este posibil, cel mai bine este să se în-

KOIS CENTER CASE REPORT

FIGURILE: 15. Rezultatul final prezentând îmbunătăţirea DVO şi a planurilor ocluzale. 16. Arcada inferioară finală prezentând spaţii interdentare închise, coroană metalo-ceramică cu retenţie pe implant la nivelul 4.5. şi un pontic compozit adeziv în poziţia dintelui 3.2. 17. Intercuspidare îmbunătăţită în regiunea posterioară ca rezultat al tratamentului ortodontic limitat. 18. DVO corectată a permis îmbunătăţirea semnificativă abilităţii masticatorii, chiar şi cu ocluzie la nivelul premolarilor secunzi. 19. Rx full-mouth posttratament.

13 19

curajeze pacienţii să îşi restaureze dentiţia distrusă cu proteze care au retenţie implantară pentru că acestea nu interferează cu funcţiile zilnice precum alimentaţia, fonaţia şi surâsul în aceeaşi măsură ca protezele cu sprijin tisular. Evitarea extracţiei tuturor dinţilor restanţi într-o singură şedinţă şi stadializarea tratamentului poate

uşura tranziţia pentru pacienţi. Este rar ca o dentiţie să fie într-o stare aşa precară, încât să necesite extracţia tuturor dinţilor restanţi într-o singură şedinţă. Selectarea dinţilor ce se pot menţine pentru câţiva ani suplimentari, cu o bună cooperare şi întreţinere parodontală viguroasă, poate permite o etapizare şi livrarea unui plan de

tratament optim pe viitor. În cazul pacienţilor care se confruntă cu probleme financiare majore şi deţin un buget limitat, neputându-şi permite planul terapeutic ideal dintr-o dată, această soluţie abordează necesităţile imediate şi oferă stabilitate până devin realizabile opţiunile pe termen lung. ¤ actualităţi stomatologice | 55

ESTHETIC THERAPY | CASE STUDY Simplified Fabrication of an Esthetic Implant-Supported Crown With a Novel CAD/CAM Glass Ceramic by Julián Conejo, DDS, MSc; and Markus B. Blatz, DMD, PhD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 37(6) June 2016. ©2016 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Fabricarea simplificată a unei coroane estetice cu sprijin implantar cu o ceramică de sticlă CAD/CAM inovatoare DESPRE AUTORI Julián Conejo, DDS, MSc Visiting Scholar - Department of Preventive and Restorative Sciences, University of Pennsylvania School of Dental Medicine, Philadelphia, Pennsylvania Markus B. Blatz, DMD, PhD Professor of Restorative Dentistry, Chairman - Department of Preventive and Restorative Sciences, University of Pennsylvania School of Dental Medicine Philadelphia, Pennsylvania Recunoaştere: Dental technicians, Angelica Niño & Angie Benambur

lanificarea corespunzătoare este prima şi, fără îndoială, cea mai importantă etapă atunci când vine vorba de tratarea unui pacient cu implanturi dentare în zona estetică. Aceasta include selectarea celor mai potrivite materiale restauratoare. Când se ia în calcul inserarea imediată a implantului, evaluarea alveolei postextracţionale şi a peretelui vestibular, precum şi a grosimii şi înălţimii ţesutului moale sunt determinanţi valoroşi pentru succesul îndelungat şi stabilitatea tisulară. Dintr-o perspectivă restauratoare, stomatologia protetică reconstruc-

Terapia implantară şi tehnologiile CAD/CAM progresează rapid, oferind opţiuni terapeutice estetice şi funcţionale predictibile. Un progres recent implică utilizarea ceramicii pe bază de litiu silicat ranforsat cu zirconia pentru fabricarea restaurărilor cu sprijin implantar. Potrivit pentru coroane monolitice, materialul asigură avantajele optice

ale ceramicii de silicat cu rezistenţă fizică îmbunătăţită. Sunt totuşi necesare o serie de deziderate pentru a fabrica restaurări monolitice fixate cu şurub la nivelul maxilarului anterior. Acest articol prezintă etapele clinice pentru fabricarea coroanei ceramice monolitice CAD/CAM pe un implant dentar inserat imediat în zona estetică.

tivă ar trebui să ţintească întotdeauna reproducerea morfologiei, texturii şi a culorii naturale, pentru a se potrivi cu dentiţia adiacentă. Ceramica disicilat de litiu a devenit o opţiune extrem de populară pentru restaurările unidentare.

Este preferată pentru coroanele monolitice, oferind un excelent succes pe termen lung şi depăşirea unora dintre deficienţele raportate în cazul restaurărilor integral ceramice bistratificate faţetate.

56 | actualităţi stomatologice – anul 18, septembrie 2016

www.dentalnews.ro

Estetica în multe culori Determinarea perfectă a culorii cu VITA Easyshade® V

3500 RU

NOU: Comunicarea digitală a culorii prin noua aplicaţie smartphone VITA mobile Assist.

VITA Easyshade V ®

Determinarea culorii nu a fost niciodată mai inovatoare, mai

VITA Easyshade V impresionează prin confortul maxim ce îl

facilă și mai ales mai precisă, decât cu noul VITA Easyshade V.

oferă, designul elegant, precum și printr-o serie de beneficii

Acesta îmbină tot ce poate oferi determinarea digitală

fără precedent. De ce v-aţi mulţumi cu mai puţin?

modernă a culorii și comunicarea acesteia în practica zilnică. Tehnodent Poka S.R.L. RO-300567 Timișoara Tel 025 6206453 e-mail birou@poka-dent.ro

SC Dentotal Protect S.R.L. RO-030667 București Tel 021 3115619 e-mail office@dentotal.ro

www.vita-zahnfabrik.com

facebook.com/vita.zahnfabrik

Helios Medical & Dental RO-060044 București Tel 021 4087104 e-mail office@heliosmedical.ro

Informaţii : Adrian Apreotesei Tel 021 3200350

VITA shade, VITA made.

ESTHETIC THERAPY | CASE STUDY

FIGURILE: 1. Aspectul intraoral preoperator al incisivului central drept maxilar. 2. Rx periapicală preoperatorie. 3. Aspectul transversal CBCT al incisivului central drept superior. 4. Implantul conic cu microcanale şi schimbare de platformă pentru stabilitatea osoasă şi a ţesuturilor moi. 5. Grefa osoasă cu particule plasate în spaţiul dintre implant şi pereţii osoşi ai alveolei. 5

O evoluţie recentă este reprezentată de o ceramică silicat de litiu ranforsat cu zirconia (zirconia-reinforced lithium-silicate, ZLS) care oferă verosimil o estetică excelentă, proprietăţi fizice bune, stabilitate marginală ridicată şi fabricare CAD/CAM facilă. Deşi dovezile ştiinţifice independente sunt încă modeste, noua ceramică de sticlă pare să prezinte o opţiune viabilă de material utilizabil în cazul restaurărilor implantare monolitice. ZLS se poate freza în unităţile de frezare din cabinet şi din laborator, ceea ce simplifică semnificativ fabricarea şi individualizarea, eliminând numeroase etape de laborator şi devenind astfel o procedură şi mai predictibilă. Începând cu planificarea tratamentului şi poziţionarea implantului, echipa stomatologică are nevoie de

o serie de condiţii prealabile pentru a fabrica restaurări monolitice fixate cu şurub la nivelul maxilarului frontal. Acest caz descrie etapele clinice ale fabricării unei coroane ceramice CAD/CAM monolitice pe un implant dentar inserat imediat în zona estetică.

PREZENTARE DE CAZ O pacientă în vârstă de 55 ani s-a prezentat pentru restaurarea incisivului central drept maxilar. Terapia endodontică anterioară şi restaurarea cu pivot metalic şi coroană metalo-ceramică au eşuat (fig. 1, 2). Examinarea clinică şi radiologică au obiectivat fractura radiculară, confirmată ulterior prin scanarea CBCT (tomografie computerizată cu fascicul conic),

58 | actualităţi stomatologice – anul 18, septembrie 2016

ce a evidenţiat totodată peretele vestibular intact cu grosimea de aproximativ de 1mm (fig. 3). După stabilirea diagnosticului detaliat, regiunea a fost clasificată ca fiind o alveolă de tip 1, cu ţesuturile moi şi peretele vestibular intacte. După practicarea extracţiei minim traumatice, evaluarea clinică a alveolei postextracţionale s-a efectuat cu ajutorul unei sonde parodontale ce a măsurat o distanţă verticală de 3mm de la peretele vestibular la marginea gingivală. Mulţumită condiţiei favorabile a pereţilor alveolari şi a ţesuturilor moi, s-a inserat un implant imediat. Frezarea pilot şi prepararea patului implantar trebuie să respecte un abord palatinal pentru a evita distrugerea accidentală a peretelui

ESTHETIC THERAPY | CASE STUDY

vestibular, esenţial în sprijinirea pe termen lung a unei arhitecturi stabile a ţesutului moale. Abordarea constă în plasarea uşor palatinală a implantului faţă de axul longitudinal, adică faţă de muchia incizală a viitorului dinte. Poziţia previne nu doar distrugerea osului vestibular, ci permite şi fabricarea unei restaurări fixate cu şurub fără a compromite rezultatul estetic. Orificiul de acces al şurubului se poate plasa în aria cingulumului, nu în regiunea muchiei incizale sau pe versantul vestibular al viitoarei restaurări. Umărul implantului trebuie să se poziţioneze cu 3-4mm apical faţă de marginea gingivală. Trebuie evitată utilizarea unui implant cu diametru mare atât pentru a menţine osul interproximal, cât şi pentru a oferi o distanţă mai mare între suprafaţa vestibulară a implantului şi osul vestibular, astfel prezervând şi stabilizând ţesuturile moi învecinate. S-a inserat un implant conic (3,8mmx12mm) cu filete contrafort prin tehnologia cu microcanale, dobândindu-se o stabilitate primară crescută de peste 45N/cm2 (fig. 4). Spaţiul dintre implant şi pereţii osoşi s-a augmentat cu xenogrefă pentru a compensa remodelarea postextracţională a peretelui vestibular (fig. 5).

Coroana provizorie imediată a fost fixată cu şurub (fig. 6), verificându-se absenţa oricărui contact ocluzal în timpul intercuspidării maxime şi al deplasărilor funcţionale. Şurubul de fixare s-a răsucit conform recomandărilor producătorului la 30 N/cm2 pentru a evita microdeplasările din cursul osteointegrării. Orificiul de acces al şurubului s-a acoperit cu bandă de teflon şi material temporar fotopolimerizabil.

FIGURILE: 6. Rx periapicală postchirurgicală prezentând plasarea 3D imediată ideală cu o coroană privizorie fixată cu şurub. 7. Coroana provizorie la 5 luni de la inserţie. 8. Ţesut moale gros pe latura vestibulară a implantului pentru estetică optimizată. 9. Un bont de amprentare standard cu lingură deschisă s-a adaptat cu compozit fluid pentru a transfera cu precizie profilul de emergenţă.

După 5 luni, s-a reevaluat locul implantării şi coroana provizorie. S-au constatat ţesuturi moi sănăactualităţi stomatologice | 59

ESTHETIC THERAPY | CASE STUDY

FIGURILE: 10-11. Software-ul folosit la design a creat o copie a dintelui contralateral şi a potrivit-o cu spaţiul edentat existent; aspectul vestibular (fig. 10) şi incizal (fig. 11). 12. Baza avea o coleretă de 1mm şi o suprafaţă specifică pentru stabilitatea ţesutului moale. 13. Aspectul postoperator al coroanei CAD/ CAM din ceramică ZLS cu sprijin implantar corespunzător 1.1. 14. Rx periapicală postoperatorie.

toase şi stabile. Dimensiunile coroanei provizorii şi marginea gingivală au fost comparate cu cele ale dintelui contralateral (fig. 7). S-a determinat nuanţa coroanei definitive cu ajutorul unui spectrofotometru şi cu cheia clasică de culori. Ulterior s-a detaşat coroana provizorie cu scopul de a înregistra amprenta pentru fabricarea restaurării finale. Profilul de emergenţă s-a transferat cu un bont de amprentare individualizat, ce s-a modelat cu compozit fluid pentru a susţine arhitectura ţesutului moale în cursul efectuării amprentei (fig. 8, 9).

PROCEDURILE CAD/CAM Pe analogul implantului s-a plasat o inserţie din titan şi s-a scanat modelul de ghips. S-a realizat apoi o scanare a materialului de replicare a ţesutului moale pentru a captura contururile gingivale. Software-ul de design a copiat conturul incisivului controlateral creând o replică pe măsură la nivelul spaţiului edentat, oferind o propunere iniţială adecvată pentru coroana 1.1. (fig. 10, 11). Restaurarea finală s-a frezat în sistemul din laborator dintr-un bloc de ceramică ZLS. Acest material reprezintă o nouă generaţie de ceramică de sticlă îmbogăţită cu zirconia (în proporţie de aproximativ 10% din greutate). Oferă o rezistenţă flexurală de 495MPa, făcându-l similar cu ceramicile pe bază de disilicat de litiu, dar cu stabilitate marginală îmbunătăţi-

60 | actualităţi stomatologice – anul 18, septembrie 2016

tă în cursul frezării şi o procesare simplificată. Proprietăţile estetice sunt caracterizate prin translucenţă şi opalescenţa inerentă. După proba estetică şi procedurile de pigmentare şi glazurare, coroana monolitică s-a fixat la inserţia de titan cu ajutorul unui ciment răşinic (fig. 12). Abraziunea cu aer şi particule a suprafeţei de titan, combinată cu gravarea cu acid fluorhidric (20sec) şi silanizarea (60sec) suprafeţei ceramice a oferit interblocare mecanică îmbunătăţită şi o adeziune mai puternică. Restaurarea finală s-a torsionat în implant la 30N/cm2, iar orificiul de acces al şurubului s-a acoperit cu bandă de teflon şi răşină compozită (fig. 13, 14).

DISCUŢII Bonturile tradiţionale prefabricate din titan şi bonturile individualizate turnate din aur prezintă proprietăţi

mecanice bune, dar estetic sunt deficitare în prezenţa unor biotipuri parodontale subţiri. Bonturile hibride din zirconia compuse dintr-o mezostructură din zirconia ataşată la o inserţie din titan generează rezultate estetice bune şi biocompatibilitate cu ţesuturile moi. Pentru restaurarea unui implant angulat, trebuie luat în calcul un bont hibrid CAD/CAM cu un umăr care urmăreşte contururile ţesuturilor moi şi o coroană fixată cu ciment. Poziţionarea marginii este esenţială din punct de vedere al îndepărtării cimentului excesiv. Interfaţa dintre bontul de zirconia şi suprafaţa implantară poate fi susceptibilă la uzura bontului cuplată cu deformarea coletului implantar mai mare decât cea asociată unei interfeţe dintre bontul convenţional de titan şi implantul tradiţional sub încărcare dinamică. Bonturile fabricate integral din zirconia cu hexagon intern şi conexiuni conice prezintă rate de fractură mai mari decât bonturile hibride. Coroana monolitică implantară fixată cu şurub descrisă în prezentarea de faţă combină avantajele estetice şi funcţionale ale bonturilor hibride din zirconia cu un proces de elaborare mai rapid şi mai economic. Restaurările fixate cu şurub sunt mult mai uşor de recuperat şi mai sigure din punct de vedere biologic decât restaurările cimentate, pentru că elimină posibilitatea cimentului restant în jurul implantului. Plasarea 3D adecvată a implantului este esenţială pentru a evita vizibilitatea orificiului de acces al şurubului pe suprafaţa vestibulară. Prin respectarea instrucţiunilor stabilite pentru terapia implantară în zona estetică, practicianul poate dobândi restaurări funcţionale deosebit de estetice. Înţelegerea biologiei cavităţii orale şi a structurilor periimplantare poate ajuta

clinicienii să efectueze tratamente mai puţin invazive, cu rate de succes mai mari. Când alveola postextracţională, peretele osos şi ţesuturile moi prezente sunt intacte, implantarea imediată reprezintă o posibilă opţiune terapeutică. Dacă oricare dintre aceste structuri este defectuoasă, este indicată o procedură regenerativă cu o abordare tardivă.

şi modificările de contur trebuie efectuate înainte de procesul de cristalizare. Glazurarea poate compensa efectul daunelor minore de suprafaţă. Conceptele de laborator tradiţionale ale reproducerii culorii, morfologiei şi texturii rămân esenţiale pentru dobândirea esteticii înalte.

Noul software CAD/CAM şi noile materiale ceramice susţin clinicienii şi tehnicienii dentari în realizarea mai rapidă a unor restaurări cu aspect natural. Ceramicile ZLS reprezintă o altă opţiune pentru restaurările monolitice cu sprijin implantar datorită rezistenţei flexurale crescute. Ajustările ocluzale

Cu progresele din domeniul materialelor ceramice dentare pentru tehnologia CAD/CAM alături de protocoalele stabilite pentru terapia implantară în zona estetică, clinicienii au abilitatea de a obţine restaurări funcţionale şi cu aspect natural într-o manieră mai rapidă şi cu rate ridicate de succes. ¤

CONCLUZII

actualităţi stomatologice | 61

ORAL MEDICINE | REVIEW Hypofunction of the Sympathetic Nervous System as a Possible Etiologic Cause of Recurrent Aphthous Stomatitis by Steven I. Present, DMD; and Jerome H. Check, MD, PhD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 37(6) June 2016. ©2016 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Hipofuncţia sistemului nervos simpatic ca şi posibilă etiologie a stomatitei aftoase recurente

Sunt descrise două cazuri de stomatită aftoasă cronică. Pacienţii au solicitat ajutor pentru ameliorarea simptomelor vasomotorii. Tratamentul a ţintit restaurarea funcţiei simpatice normale prin administrarea sulfatului de dextroamfetamină. Hipofuncţia sistemului nervos simpatic trebuie considerată ca posibil factor etiologic la pacienţii cu ulcere orale recurente, atunci când acestea nu se asociază cu afecţiuni sistemice cunoscute.

DESPRE AUTORI Steven I. Present, DMD Clinical Associate Professor Department of Restorative Dentistry Kornberg School of Dentistry Temple University Philadelphia, Pennsylvania Jerome H. Check, MD, PhD Professor Department of Obstetrics and Gynecology Division Head of Reproductive Endocrinology and Infertility Cooper Medical School of Rowan University Camden, New Jersey

tomatita aftoasă recurentă (Recurrent Aphthous Stomatitis, RAS) este o tulburare frecventă a mucoasei orale care afectează cca un sfert din populaţie. Boala se caracterizează prin apariţia în cavitatea orală a ulcerelor dureroase recurente cu formă rotundă sau ovoidă şi un halou inflamator (fig. 1, 2). Ulcerele apar pentru prima dată de obicei în copilărie. Au adesea un istoric familial şi tind să se abată spre decada a treia. Diagnosticul de RAS ar trebui rezervat ulcerelor recurente care se limitează la mucoasa orală şi nu se

62 | actualităţi stomatologice – anul 18, septembrie 2016

asociază cu boli sistemice cum ar fi sindromul Behcet, boala inflamatorie a intestinelor, sensibilitatea la gluten, virusul imunodeficienţei umane (HIV), pemfigus şi pemfigoidul. Această boală afectează mucoasa nekeratinizată cum ar fi planşeul cavităţii orale, mucoasa bucală şi labială precum şi suprafaţa ventrală a limbii. RAS a fost clasificată în conformitate cu dimensiunea leziunilor şi cu tendinţa de cicatrizare. Leziunile sunt desemnate ca fiind: afte majore, afte minore şi ulcere herpetiforme. Studiile transversale sugerează că femeile sunt mai frecvent afectate decât bărbaţii. Este mai des întâlnită la albi, nefumători şi persoane sub 40 ani, respectivi indivizii cu stare socioeconomică mai ridicată. Deşi etiologia RAS nu a fost încă stabilită, s-au sugerat numeroşi factori. Aceştia includ o posibilă relaţie imunologică ce implică reactivitatea încrucişată cu Staphylococcus sanguis; deficienţele de fier, vitamina B1, B2 şi B6; şi senwww.dentalnews.ro

sibilitatea şi alergia la alimente şi alte substanţe. Patogeneza este în primul rând un răspuns imun mediat celular care implică factorul de necroză tumorală alfa (TNFα), interferonul gama, limfocitele mononucleare, neutrofilele, celulele T, interleukina-2 (IL-2), interleukina-10 (IL-10) şi celulele natural killer activate de IL-2.

ROLUL SISTEMULUI NERVOS SIMPATIC Se presupune că una dintre principalele funcţii ale sistemului nervos simpatic (sympathetic nervous system, SNS) este diminuarea permeabilităţii celulare. Astfel, hipofuncţia sistemului nervos simpatic poate duce la absorbţia de chimicale şi toxine, precum bacterii şi virusuri, în ţesuturi care normal trebuiau să fie impermeabile, ducând astfel la inflamaţie şi alte consecinţe adverse. Predispoziţia genetică la permeabilitatea celulară crescută sau trauma dobândită este teoretizată ca fiind un factor al motivului pentru care ţesuturile şi organele sunt implicate, dar aceasta nu este la fel în cazul tuturor femeilor cu sindromul de edem neural hiperalgezic simpatic. Catecolaminele sunt neurotransmiţătorii cei mai frecvenţi la nivelul SNS şi determină creşterea adenozin-monofosfatului ciclic intracelular care, în schimb, inhibă anumite citokine pro-inflamatoare. De aceea, stimularea SNS poate nega efectele lor pro-inflamatoare. Tratamentul cu amine simpatomimetice (ex. cu sulfat de dextroamfetamină) al pacienţilor care suferă de hipofuncţie simpatică poate restaura funcţia sistemului nervos la normal, rezolvând diversele simptome rezultate din activitatea diminuată a SNS. S-a presupus că sulfatul de dextroamfetamină poate acţiona prin stimularea fibrei nervoase simpatice pentru a elibera mai multă dopamină, care la rândul ei conduce la o mai mică permeabilitate celulară.

Cazul (1) O femeie în vârstă de 22 ani a solicitat ajutor din partea unui cabinet medical şi reproductiv pentru a stabili cauza şi pentru a ameliora simptomele vasomotorii (îndeosebi bufeurile de căldură apărute ori de câte ori mânca), oboseala severă, creşterea în greutate de etiologie necunoscută, ulcerele orale cronice, insomnia şi dispneea la efort. Ulcerele orale debutaseră la vârsta de 3 ani şi erau prezente cam 20 zile pe lună. Niciodată nu avusese perioade de remisie mai lungi în ultimii 15 ani. O afecţiune febrilă le intensifica în privin-

ORAL MEDICINE | REVIEW FIGURA: 1. Ilustrarea leziunilor ulceroase aftoase pe limbă.

greutatea de 66kg; greutatea sa a scăzut cu 6kg şi s-a menţinut în jur la 60kg pe durata tratamentului.

Cazul (2)

ţa numărului şi a severităţii şi le determina prelungirea prezenţei de-a lungul întregii luni. Hipotiroidismul s-a exclus ca şi cauză a intoleranţei la căldură şi a oboselii, prin demonstrarea testelor funcţionale tiroidiene normale pentru tiroxina serică liberă de 1,00ng/dL (normal 0,9-1,7), triiodotironina serică de 153ng/dL (normal între 80-195), şi nivelul hormonului de stimulare tiroidiană de 1,19mcU/ nl (normal între 0,3-4,00). S-a exclus şi feocromocitomul rar prin demonstrarea unei urine de 24 ore normală în privinţa metanefrinelor totale (247ug/24h [normal <900]) alături de normetanefrine normale de 193ug/24 h (normal <600) şi dopamina cu valori normale la 27ug/24h (normal <500). Ciclul menstrual survenea la intervale de 22-25 zile; nivelul seric al hormonului de stimulare foliculară nu era crescut pentru a explica simptomele vasomotorii. În mod interesant, era de fapt redus la 0,3mIU/mL; hormonul luteinizant era, de asemenea, diminuat la <0,1IU/L, iar estradiolul seric coborâse sub 10pg/mL în ziua a treia. Prolactina serică era normală (5,4ng/mL [normal 4,8- 23,3]). Hemoleucograma completă şi

profilul metabolic global erau normale, şi prin urmare nu suferea de anemie, boli hepatice sau renale cornice ori tulburări calcice care să explice oboseala. S-au exclus cauzele fizice cunoscute ale intoleranţei la căldură şi a sindromului de fatigabilitate cronică. Pentru ameliorarea intoleranţei la căldură, s-a prescris un tratament cu amină simpatomimetică - sulfat de dextroamfetamină - care se administrase cu succes la femei cu niveluri estrogenice normale sau deficienţe estrogenice deopotrivă. Acelaşi medicament fusese eficient şi în tratamentul sindromului de fatigabilitate cronică. După tratamentul cu săruri de amfetamină de 15-mg sub formă de capsule cu eliberare prelungită, al căror ingredient principal este sulfatul de dextroamfetamină, pacienta a manifestat o diminuare marcată a frecvenţei ulcerelor aftoase şi o îmbunătăţire semnificativă a intoleranţei la căldură şi oboseală. Când doza s-a suplimentat la 20mg, nu mai prezenta deloc intoleranţă la căldură, oboseală cronică, ulcere aftoase timp de peste 2 ani. Pacienta a început tratamentul având

64 | actualităţi stomatologice – anul 18, septembrie 2016

Bazându-se pe răspunsul pozitiv al surorii sale, fratele mai tânăr al pacientei din cazul anterior a apelat la ajutor medical la vârsta de 17 ani. Acuza sa principală viza bufeurile de căldură severe care îl determinau în mod frecvent să se retragă din clasă la şcoală. Afirma de asemenea că avea RAS încă din copilărie, dar descrierea sa părea concordantă cu rata de recurenţă normală obişnuită. Totodată severitatea RAS nu era la fel cu cea a surorii sale. Evaluarea lui în privinţa diagnosticului de tulburare tiroidiană sau feocromocitom ca şi factor etiologic a fost similară cu a surorii lui. Aceste entităţi au fost deci excluse. S-au prescris săruri de amfetamină sub formă de capsule cu eliberare lentă şi intoleranţa la căldură a dispărut imediat. Nu a prezentat deloc ulcere aftoase pe durata tratamentului cu săruri de amfetamină aşa cum se aştepta în cursul celor câteva luni de tratament. Totuşi, el a manifestat o reacţie idiosincratică neobişnuită, dezvoltând o durere articulară. A întrerupt sărurile de amfetamină şi durerea articulară a dispărut, însă imediat a revenit şi instabilitatea vasomotorie. În mod interesant, la fel şi ulcerele aftoase. S-a trecut apoi la capsule cu sulfat de dextroamfetamină pură cu eliberare extinsă şi simptomele vasomotorii au dispărut iar medicaţia nu a generat dureri articulare. De la începerea tratamentului, pacientul nu a mai prezentat ulcere aftoase (timp de 1,5 ani).

ORAL MEDICINE | REVIEW FIGURA: 2. Ilustrarea leziunilor ulceroase aftoase la nivelul buzelor.

DISCUŢII Ship a descris factorii etiologici asociaţi cu RAS, care includ problemele localizate cum ar fi trauma, fumatul şi compoziţia neregulată a salivei. Factorii sistemici includ boala Behcet, sindromul ulcerelor orale şi genitale cu cartilaj inflamat (MAGIC), boala Crohn, colita ulcerativă, HIV, sindromul Marshall şi neutropenia chistică. Au fost implicaţi şi factorii emoţionali, inclusiv stresul şi echilibrul psihologic. Unele femei par să dobândească aceste ulcere orale în funcţie de ciclul lor menstrual, preponderent premenstrual. Şi genetica poate fi incriminată. Susceptibilitatea la RAS este semnificativ amplificată de prezenţa la unul sau ambii părinţi, îndeosebi la gemenii identici. De fapt, RAS tinde să se dezvolte la vârstă fragedă, în special dacă ambii părinţi au un istoric pozitiv de RAS. În cele două cazuri prezentate, niciunul dintre părinţi nu avea istoric de RAS. Totuşi, faptul că ambii descendenţi au dezvoltat RAS la o vârstă precoce sugerează puternic rolul factorilor genetici. Anumite gene, în mod specific antigenele leucocitelor umane (HLA) au fost identificate la pacienţii cu RAS. Acestea includ HLA-A2, HLA-B5, HLA-B12, HLA-B44, HLA-B52, HLA-DR2, HLA-DR7 şi seria HLA-DQ. S-au propus etiologii microbiene, dar până în prezent nu există nicio asociere solidă în acest sens. Factorii alergici şi imunologici alături de anumite efecte adverse la medicaţie au fost de asemenea consideraţi. Există posibilitatea ca tratamentul reuşit al RAS cu sulfat de dextroamfetamină să fie restricţionat

doar la o minoritate a cazurilor cu componentă ereditară, ca şi în cele două cazuri prezentate. Totuşi, este posibil că marea varietate a factorilor etiologici prezintă o singură cale comună şi că majoritatea cazurilor cu RAS va răspunde la aminele simpatomimetice. Rapoartele de caz şi seriile de caz convingătoare publicate (deşi nu sunt studii controlate randomizate) au demonstrat ameliorarea rapidă şi eficientă a unei mari varietăţi de tulburări cronice după tratamentul cu sulfat de dextroamfetamină care erau refractare la terapia standard. Aceste tulburări includ dar nu sunt limitate la cele enumerate în tabelul 1. Mecanismul presupus constă în faptul că aceste tulburări care, similar cu RAS, ar putea avea predispoziţie genetică, probleme imune, traumă, infecţie, etc., au în comun faptul că un anumit ţesut (şi uneori multiple ţesuturi şi organe) prezintă permeabilitate crescută sau o defensivă imună locală diminuată care permite chimicalelor nocive şi/sau altor factori toxici cum ar fi microbii, să traverseze ţesutul. Aceasta duce la inflamaţie, urmată

de durere. Există dovezi potrivit cărora, prin stimularea eliberării dopaminei prin fibrele nervoase simpatice care inervează ţesutul, să scadă permeabilitatea celulară, împiedicând astfel absorbţia acestor factori toxici. Astfel, multe dintre aceste tulburări au fost tratate cu glucocorticoizi şi agenţi biologici care suprimă factorii imuni (ex inhibitori ai TNFα), dar cu rezultate doar acceptabile. Totuşi, aceste terapii pot cauza un risc considerabil de infecţie sau chiar şi cancer, plus multiplele sale efecte adverse imediate. În schimb, sulfatul de dextroamfetamină este în general bine tolerat şi nu presupune niciun risc cunoscut pe termen lung. Teoretic inhibă mai degrabă agentul ofensator să determine inflamaţie decât să trateze inflamaţia odată ce apare. Boala Behcet se caracterizează prin ulcere orale şi genitale recurente şi leziuni oculare. Este o tulburare a multor sisteme care rezultă din vasculita vaselor mici şi mijlocii şi din inflamaţia epiteliului. Deşi afectează de obicei adulţii, s-au raportat câteva cazuri şi la copii. actualităţi stomatologice | 65

ORAL MEDICINE | REVIEW TABELUL: 1. Tulburări cronice eficient ameliorate după tratamentul cu sulfat de dextroamfetamină

Urticaria cronică recurentă Edemul angioneurotic Glosita Durerea pelviană, inclusiv: • dismenoreea • dispareunia • Mittelschmerz • durerea pelvină cronică Durerile de spate cronice • cu sau fără legătură cu ciclul menstrual Cistita interstiţială Diareea şi durerea asociată cu boala Crohn refractară Colita ulcerativă Colita limfocitică Tulburări de motilitate gastrointestinală, inclusiv: • acalazia • gastropareza • obstrucţia pseudointestinală • constipaţia patologică Cefaleea severă, inclusiv cele atribuite unor stări precum: • hipertensiunea intracraniană • sindromul articulaţiei temporomandibulare Dermatita atopică Prurigo nodular Artrita, inclusiv: • osteoartrita • artrita reumatoidă • artrita psoriazică Fibromialgia Sindromul de oboseală cronică Tulburări mitocondriale, inclusiv: • sindromul MELAS (miotapia mitocondrială, encefalopatia, lactoacidoza şi simptomele asemănătoare stroke-ului) Sindromul de rezistenţă la hormonul tiroidian Edemul idiopatic

Deşi boala Behcet fusese tratată de diverşi pediatri care au evaluat cazul 1, pacienta nu prezenta leziuni vaginale şi oculare. Pe de altă parte, la un caz care implică un copil cu vulvovaginită severă, mai mulţi pediatri au suspectat o posibilă variantă a bolii Behcet’s deşi pacienta respectivă nu avea RAS sau ulcere oculare, dar suferea de sindromul de fatigabilitate cronică similar cu pacienta primului caz prezentat. Tratamentul instituit cu sulfat de dextroamfetamină a eradicat complet vulvovaginita şi a ajutat-o marcat în sindromul de fatigabilitate cronică (similar cu cazul 1). În mod interesant, mama pacientei nu prezenta RAS sau vulvovaginită însă manifesta durere pelvină, care a reacţionat bine, de asemenea, la sulfatul de dextroamfetamină. Stomatita aftoasă se asociază şi cu boala Crohn şi colita ulcerativă. Ambele tulburări au manifestat îmbunătăţire cu terapia cu amină simpatomimetică, în pofida eşecului cu mesalamină, terapia imunosupresivă sau chiar şi după chirurgie. Akintoye & Greenberg au dezbătut în detaliu managementul RAS. Evident, dacă agenţii locali sau corecţia deficienţei de vitamine şi minerale, de exemplu cu terapia cu zinc îmbunătăţesc stomatita aftoasă, aceste tratamente relativ inofensive ar părea o mai bună opţiune decât aminele simpatomimetice. Cu toate acestea, înainte de a implica corticosteroizi şi agenţi imunosupresivi, trebuie luată în calcul terapia cu amine simpatomimetice. Autorii speră ca acest raport de caz să încurajeze pe alţii să încerce acest tratament şi să îşi raporteze rezultatele, fie ele pozitive sau negative, în efortul de a determina ce tipuri de RAS răspund cel mai bine şi pentru a stabili dacă această terapie acţionează doar la o mino-

66 | actualităţi stomatologice – anul 18, septembrie 2016

ritate a cazurilor cu RAS sau la marea parte a cazurilor. În mod ideal, dacă există suficient interes, pot fi iniţiate studii controlate randomizate multicentrice. Trebuie menţionat că amfetaminele prezintă posibil risc de abuz, îndeosebi în cazul elevilor de liceu şi al studenţilor care le pot utiliza pentru o mai bună concentrare asupra studiilor şi pentru îmbunătăţirea memoriei. Doza pentru obţinerea unei mai bune concentrări este similară cu dozajele pentru tratarea RAS. În doze extrem de crescute se poate atinge o stare de euforie, deşi aceasta ar necesita doza aferentă prescripţiei pentru o lună întreagă. În dozele folosite la tratarea RAS medicamentul se poate opri brusc fără sevraj, cu efecte de sevraj puţine sau absente şi fără dependenţă medicamentoasă. Cel mai frecvent efect advers este xerostomia, care de obicei nu este suficient de severă pentru pacient pentru a-l determina să oprească tratamentul. Insomnia este oarecum frecventă şi ea dar, în general, sub formă de tahifilaxie, deci nu sunt necesare hipnotice. În mod similar, anxietatea este de scurtă durată, deşi ocazional medicaţia poate fi întreruptă din cauza insomniei sau anxietăţii prelungite.

CONCLUZII Sunt dezbătute două cazuri de RAS refractare care au fost tratate cu succes cu sulfat de dextroamfetamină. Se conturează astfel ipoteza conform căreia hipofuncţia sistemului nervos simpatic poate constitui un factor etiologic al RAS. Autorii speră ca această ipoteză şi documentaţia cazurilor prezentate aici vor duce la investigaţii suplimentare cu privire la eficienţa terapiei cu amine simpatomimetice în cazul RAS. ¤

Următorul număr al revistei Actualități Stomatologice va apărea la începutul lunii octombrie 2016.

257+23$17202*5$3+ 23 ®

3-in-1 platform for changing needs.

#EWO őK ÊP capsule ORTHOPANTOMOGRAPH OP300 HVWH FHD PDL FXSULQ]ĆWRDUH SODWIRUPĆ vQ SURLHFWDWĆ SHQWUX SUH]HQW üL YLLWRU 23 RIHUĆ XQ VLVWHP DYDQVDW GH UDGLRORJLH SDQRUDPLFĆ üL FHIDORPHWULFĆ VDX XQ &RQH %HDP &RPSXWHU 7RPRJUDSK &%&7 SUHFXP üL SRVLELOLWDWHD LPELQĆULL FHORU GRXĆ VLV CIMENT IONOMER DE STICLA (CIS) WHPH RIHULQG R DGHYĆUDWĆ SODWIRUPD DGDSWDELOĆ RULFĆURU FHULQĦH FOTOPOLIMERIZABIL, PENTRU RESTAURARI ®

Ionolux®

Calitate ireprosabilă a imaginilor NOU ● 5 imagini panoramice obținute la o singură expunere • &G CUGOGPGC RQVTKXKV UK RGPVTW ECXKVàœK OCTK ● Diagnoză precisă • 6KOR FG NWETW GZEGNNGPV s XCTKCDKN RTKP HQVQRQNKOGTK\CTG ● Versatilitate completă • +QPQNWZ PW UG NKRGUVG FG KPUVTWOGPVG UK RQCVG Ƃ OQFGNCV WUQT ● • 0W GUVG PGXQKG FG EQPFKœKQPCTG C œGUWVWNWK FWT FGPVCT

• 2NCUCVK OCVGTKCNWN KP QDVWTCVKG RQNKOGTK\CVK UK ICVC s PW PGEGUKVC CRNKECTG FG NCE RTQVGEVQT

www.instrumentariumdental.com 2GPVTW QHGTVGNG EWTGPVG Xà TWIàO Uà EQPVCEœCœK TGRTG\GPVCPVWN 81%1 \QPCN

Distribuitor: HTP Medical 6KRZURRP VWU $OH[DQGUX 'HSĆUĆĦHDQX QU SDUWHU VHFWRU %XFXUHüWL 0RELO RIILFH#KWS UR ZZZ KWSPHGLFDO UR

81%1 )OD* #PVQP (NGVVPGT 5VTC»G %WZJCXGP )GTOCPKC 6GN YYY XQEQ EQO