Actualități Stomatologice Nr. 72 by Dental News

H i g h

T e c h n o l o g y

P r o d u c t s

A-dec Dental Equipment: dŚĞ ŚŽŝĐĞ ŽĨ ĞŶƟƐƚƐ Worldwide

Townie Choice Awards Voted best in 6 categories

Best Dental Cabinetry (2008-2015)

Best Stools (2003-2015)

Best Operatory Lights (2003-2015)

Best Patient Chairs (2003-2015)

Best Operatory Delivery Systems (2003-2015)

Your choice again. And again.

Thank you, Townie doctors, for consistently recognizing A-dec as the leader across multiple categories. We are honored. Your choice is confirmation that our solutions are making a difference for the right reason: you.

ADRESA SHOWROOM: Bulevardul Expoziţiei Nr. 1(K), Parter A, 012101, Sector 1, București TEL./FAX: +40 217 955 990; MOBIL: +40 799 869 011 office@htp.ro www.htpmedical.ro www.htp.ro

Best Waterline Systems (2003-2015)

ACTUALITĂŢI STOMATOLOGICE

redacţia

Actualități Stomatologice este o publicație editată sub egida

EDITOR ŞEF

EDITOR ŞTIINŢIFIC

FONDATORI

Prof. Dr. Adi A. Garfunkel

Societatea de Parodontologie din România, membru al Federației Europene de Parodontologie EFP

PREŞEDINTE ONORIFIC

Medicină Orală, Universitatea Ebraică și Hadassah, Ierusalim, Israel

COLEGIUL ŞTIINŢIFIC NAŢIONAL

COLEGIUL ŞTIINŢIFIC INTERNAŢIONAL

Conf. Dr. Lidia Boboc

Prof. Dr. Louis F. Rose Editor Șef: Compendium, SUA

Prof. Dr. Dorin Bratu Dr. Alexandru Brezoescu, Președinte CMD București Prof. Dr. Dorin Borzea Șef Lucr. Dr. Lucian Chirilă Prof. Dr. M. V. Constantinescu Prof. Dr. Bogdan Dimitriu Prof. Dr. Horia Dumitriu Membru titular Academia de Ştiinţe Medicale Preşedinte de Onoare Societatea de Parodontologie din România

Prof. Dr. Meyer Fitoussi, Franța Prof. Dr. Michael Glick, Editor Șef: JADA, SUA Prof. Dr. Dan Nathanson, SUA Prof. Dr. Harold W. Preiskel, Anglia Prof. Dr. André P. Saadoun, Franța

ECHIPA EDITORIALĂ EDITOR CONSULTANT Dr. Tiberiu Gh. Silaghi, medic primar

Prof. Dr. Nicolae Gănuță Decan-Emerit Facultatea de Stomatologie București, Clinica de Chirurgie OMF Membru al Academiei de Științe Medicale

HONORIFIC PRESIDENT Prof. Dr. D. Walter Cohen Președinte-Emerit Colegiul Med. Pennsylvania Decan-Emerit Univ. Pennsylvania, SUA Editor-Emerit: Compendium, SUA

ÎNREGISTRARE Revista se distribuie GRATUIT. Dacă doriți să primiți revista “Actualități Stomatologice”, dacă v-ați schimbat adresa sau dacă, din diferite motive, deși sunteți înregistrat, nu ați primit-o, vă rugăm să ne contactați la: 0722.359.753 sau pe e-mail: inregistrare@actualitatistomatologice.ro

Prof. Dr. Anca Silvia Dumitriu

EDITOR EXECUTIV Dr. Bianca Zaharia, medic specialist

Prof. Dr. Norina Forna, Decan Membru corespondent Academia de Ştiinţe Medicale

EDITOR ASISTENT Dr. Ana-Maria Herța, medic specialist

Martie, Mai, Septembrie, Octombrie 2016 Poșta Română TP nr. 103 / P / 4056 / 2008 Valabilitate permanentă

TRADUCERE ŞI REDACTARE

FINANCIAR

Asist. Univ. Dr. Blanka Petcu

MANAGER Ec. Lili Stoica, 0722.344.464

Prof. Dr. Emilian Hutu Dr. Doron Haim

DISTRIBUŢIE

Prof. Dr. Andrei Iliescu, Membru titular Academia de Științe Medicale

REDACŢIA

Prof. Dr. Rodica Luca

CP.CE-CP.16, București

TIPAR

SECRETARĂ DE REDACŢIE:

OTOPENI - Județul Ilfov, Str. Ardealului nr. 9 F, Tel: 021.350.67.58, Fax: 021.350.67.59 CONSTANȚA - Județul Constanța, Str. I. C. Brătianu nr. 131, Tel/Fax: 0241.543.600, Tel/Fax 0241.543.948; Str. Sabinelor nr.3 Tel:0241.613.682, Fax:0241.511.590 E-mail: office@dacris.net www.dacris.net

Prof. Dr. Augustin Traian Mihai Prof. Dr. Alexandru Monea Șef Lucr. Dr. Ion Nicolescu Prof. Dr. Ion Pătrașcu

Mihaela Ionescu 0722.359.753, 021.746.67.24

Şef Lucr. Dr. Stana Păunică

PUBLICITATE

Prof. Dr. Dragoş Stanciu

Oana Georgescu 0723.640.333, 0729.922.604 office@dentalnews.ro

Prof. Dr. Mircea Surpățeanu Prof. Dr. Șerban Țovaru Prof. Dr. Constantin Vârlan Asist. Univ. Dr. Anca Vereanu

ISSN: 1583-6010

MARKETING:

Dental News

www.dentalnews.ro www.actualitatistomatologice.ro

6 | actualităţi stomatologice – anul 18, octombrie 2016

DESIGN Concept grafic, DTP & Prepress: Cătălin Cristescu catalin@kreatif.ro

CUPRINS

Nr. 72

OCTOMBRIE 2016

În fiecare lună găsiți noi articole doar online pe site-ul revistei www.dentalnews.ro și în cadrul aplicației pentru tablete.

BUSINESS of DENTISTRY OPPORTUNITIES

Tu nu inseri implanturi?

EDITORIAL

ALEGE să devii un diamant în profesia ta

12 ROUNDTABLE TO GRAFT OR NOT TO GRAFT? A grefa sau a nu grefa alveolele postextracţionale frontale

14 8 PERI-IMPLANT DISEASE Probleme emergente asociate bolii periimplantare

PRACTICAL APPLICATIONS

EXTRACTION SOCKET PROTOCOL Alveolele postextracţionale monoradiculare: clasificare, protocol terapeutic

CONTINUING EDUCATION

CASE STUDY IMPLANT MANAGEMENT Managementul chirurgical şi protetic al implanturilor

78 CONGRESS

MEDICINĂ DENTARĂ AMSPPR ARDEAL NORD, 24 EMC 3, 4, 5 noiembrie Hotel Pullman, București

8 | actualităţi stomatologice – anul 18, octombrie 2016, Nr. 72

EVENT GC

Discover the truth about COMPOSITES 4 noiembrie CINEMA PRO, Bucureşti www.eeo.gceurope.com/4november

Conţinutul materialelor publicitare şi al articolelor promoţionale aparţine firmelor producătoare importatoare sau distribuitoare ale produselor respective.

MANAGEMENT in DENTISTRY

KOIS CENTER CASE

SPECIAL REPORT SURGICAL PLANNING/ DIGITAL IMAGING “Leadership restaurator” în era digitală a implantologiei

GUMMY SMILE Tratamentul zâmbetului gingival prin prisma etiologiei

CLINICAL TECHNIQUE

32 ESSENTIALS PROSTHETIC IMPLANT PROBLEMS Complicaţii protetice implantare frecvente în restaurările fixe

VITABLOCS / ADVERTORIAL Rezultatele iniţiale ale evaluării în timp a coroanelor VITABLOCS

COLGATE ONLINE, 22 OCTOMBRIE www.colgatetalks.com

MY PRACTICE

Răspunsurile corecte la articolul de EC din numărul trecut: “Zâmbetul gingival şi sindromul dinţilor scurţi” 1d, 2c, 3a, 4a, 5d, 6b, 7d, 8c, 9a, 10b.

ADVERTORIAL DENTAL PAIN MANAGEMENT KETOROLAC, antialgic de primă linie în terapia durerii dentare

42 44

50 CONFERENCE

COMMON IMPLANT OBSTACLES Tratamentul implantar all-on-4®: capcane şi metode de depăşire

RĂSPUNSURI CORECTE

DENTAL HYGIENE DEPARTMENT Cum poate influenţa igienistul veniturile cabinetului?

ESTHETIC DENTISTRY

cop.

RESTORATIVE / CONSERVATIVE ESTETICĂ responsabilă: interesele PACIENŢILOR

EXHIBITION DENTA de TOAMNĂ Expoziţie Internaţională cu Vânzare 20, 21, 22 octombrie, Romexpo, Bucureşti

actualităţi stomatologice | 9

EDITOR IN CHIEF | EDITORIAL

ALEGE SĂ DEVII UN DIAMANT ÎN PROFESIA TA Prof. Adi A. GARFUNKEL, adigarfunkel@md.huji.ac.il

edicina dentară privită prin prisma unui diamant... imaginea multifaţetată obţinută devine logică dacă aprofundăm şi ne însuşim progresele uriaşe şi variate ale profesiei noastre. Un exemplu simplu, relativ modern ilustrează cu măiestrie o schimbare de principiu ce îmbină avantajele şi dezavantajele modernizării. Pentru îmbunătăţirea acuităţii vizuale, ne folosim de ochelari cu lupe ce măresc de 2-8 ori, iar endodonţii magnifică imaginea cu ajutorul microscopului de zeci de ori. Avantajul, evident ne încântă: identificarea celor mai mici leziuni şi inexactităţi. Dezavantajul, adesea neglijat, ne poate atrage într-o capcană: îngustarea cîmpului vizual, devenit în fapt aproape punctiform. Rezultă pericolul de a nu mai "vedea" pacientul sau, cel puţin, întreaga cavitate orală.. Adevărat că ne pune pe gânduri? Atunci să reflectăm la multifaţetarea profesiei, iniţiată (de saltimbanci, spun unii...) acum mai bine de două secole. Pentru a iniţia un tratament sofisticat, o anamneză temeinică este de

neînlocuit. Cântărirea atentă a efectelor medicaţiei prezentată de către pacienţii noştri într-o manieră oarecum succintă şi adeseori incompletă în lipsa unor întrebări ţintite, ne obligă la selectarea comprehensivă a opţiunilor de tratament, în conformitate cu noile raportări din literatura de specialitate.

revistei, concentrate pe domeniul atât de actual al implantologiei, ne apropiem de ţărm mult mai sofisticaţi şi cu planuri mari de punere în practică, începând chiar de azi. Dar, odată ajunşi la mal, să ne tragem puţin sufletul... şi înainte să ne grăbim să tragem concluzii, parcurgem şi ultimul articol al ediţiei de faţă care ne expune unor reflecții suplimentare, esenţiale în De asemenea, nu mai putem opinia mea: estetica responsabilă, concepe astăzi un plan de în slujba celor mai bune interese tratament protetic, estetic şi ale pacienţilor. Unul dintre autori, funcţional fără o documentare Dr. Ronald Goldstein afirmă că fotografică. Aceasta necesită, în "stomatologia conservatoare pare afara unei dotări tehnice, şi o să piardă bătălia în prea multe însuşire a tehnicilor aferente. cabinete dentare". Are dreptate, dar Şi dacă decidem să devenim membri cred că numai parţial. ai grupului de implantologi fără a fi specialişti în domeniu, suntem Avansăm medical şi tehnic dar nu obligaţi la cunoştinţe temeinice uităm nici stomatologia clasică. despre indicaţii, tehnici, mijloace, Provocările devin din ce în ce instrumentar pe de o parte, dar şi mai solicitante, dar şi satisfacţia despre recunoaşterea complicaţiilor profesională creşte pe măsură. posibile ca şi a atitudinii ce se Avem dreptul să tindem spre impune în astfel de situaţii. atingerea cît mai performantă a Apoi, recunoaştem că fără abilitatea multifaţetelor profesiei noastre. Şi de a interpreta şi aplica informaţiile abia apoi să tindem spre strălucirea obiectivate cu ajutorul CBCT nu ne orbitoare a unui diamant veritabil. putem atinge scopurile. Asta e părerea mea, care este a voastră? Ca în fiecare toamnă, vă După ce am înnotat în oceanul de dau întâlnire la Denta, la standul informaţii conţinute în articolele revistei. selectate pentru acest număr al Cu prietenie, Adi A. Garfunkel

10 | actualităţi stomatologice – anul 18, soctombrie 2016

OPPORTUNITIES | BUSINESS of DENTISTRY Why Aren’t You Placing Implants? Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 37(7) July/August 2016. © 2016 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

De ce nu inseri și tu implanturi?

e la introducerea implanturilor endoosoase moderne în urmă cu 35 de ani, eficienţa şi predictibilitatea tratamentului cu implanturi dentare a devenit bine stabilită. O recenzie sistematică a studiilor longitudinale care a inclus 7711 de implanturi cu o perioadă medie de monitorizare de 13,4 ani a constatat o rată de supravieţuire cumulativă medie de 94,6% şi o resorbţie minimă a osului marginal pe termen lung. Ratele de succes ale implanturilor dentare sunt de 98%. În cazul multor pacienţi total sau parţial edentaţi, implanturile pot reprezenta o alegere terapeutică mai bună decât protezele totale sau parţiale fixe, eliminând necesitatea preparării dinţilor adiacenţi pentru a servi ca bonturi şi totodată reducând dramatic pierderea osului alveolar.

O populaţie crescândă Numărul pacienţilor care necesită substituţie dentară este în continuă creştere. Prin înaintarea în vârstă a generaţiei cu un stil de viaţă mai activ decât predecesorii, creşte şi necesitatea restaurărilor pe implanturi. Avantajul matematic pentru medicul dentist generalist este simplu: doar inserarea şi restaurarea anual a 20 im-

Încorporarea implanturilor dentare într-un cabinet de stomatologie generală ar putea fi o mutare profitabilă. “Medicilor le este mai uşor acum nu pentru că procedurile sunt mai simple, ci deoarece tehnologia s-a îmbunătăţit, fiind disponibile mai multe oportunităţi educaţionale,” afirmă John Minichetti, DMD, FAAID, DABOI/ID. să trimită pacienţii la un centru de scanare sau să aleagă un serviciu mobil. O imagine 3D poate să nu fie necesară în cazul locaţiilor unidentare cu suficient os şi/sau cele în care inserarea implantului prezintă un risc redus pentru structurile anatomice adiacente.

Educaţie planturi (sub 1% din dinţii absenţi care se constată în cadrul unui cabinet solo obişnuit cu o activitate operatorie de 4 zile pe săptămână şi 48 săptămâni pe an) generează creşterea considerabilă a producţiei.

Tehnologie îmbunătăţită Deşi cazurile complexe necesită experienţa unui specialist pregătit în inserarea chirurgicală a implanturilor, multe cazuri sunt mai puţin dificile dpdv tehnic decât unele proceduri dentare generale, cum ar fi prepararea unei coroane pentru un molar secund. Experţii estimează că actualmente 80% dintre implanturi se inseră în locaţii unidentare, cu o pondere de 70% estimată pentru regiunile posterioare. Mai mult, progresele tehnologice au ajutat la simplificarea diagnosticului şi planificarea tratamentului şi au facilitat menţinerea sau regenerarea osului, inserarea implanturilor şi restaurarea acestora. Minichetti constată că deşi iniţierea unui serviciu de implantologie în cadrul cabinetului de stomatologie generală implică unele costuri, suma nu este prohibitivă. În cazul în care costurile reprezintă un factor, dentiştii au la dispoziţie opţiuni. De ex., dentistul generalist care doar începe să insere implanturi, poate opta

12 | actualităţi stomatologice – anul 18, septembrie 2016

Practicienii implantologi experimentaţi recomandă ca dentiştii generalişti care doresc să se extindă în serviciile de implantologie să caute programe de pregătire destinate acestora. “Dentiştii care optează pentru aceste programe sunt mai bine educaţi, dobândesc mai multă experienţă handson şi sunt mai capabili să efectueze aceste proceduri în mod corect, decât cei care au urmat un curs de weekend,” afirmă Minichetti. Învăţând de la instructorii cu cabinete similare, dentiştii generalişti pot obţine perspective cheie cu privire la modul în care să integreze cât mai facil serviciile de implantologie. Ei ar trebui să ia în considerare afilierea la organizaţiile de profil care includ mulţi alţi medici stomatologi generalişti facilitând astfel și rămânerea la curent cu noile progrese. “Dacă dentiştii generalişti pot obţine educaţia adecvată şi pot utiliza tehnologia potrivită, le va fi mai uşor să realizeze aceste tehnici. Sistemele sunt mult mai uşor de utilizat decât cu ani în urmă. Laboratoarele pot planifica mult mai bine decât în trecut. Tehnologia CAD/CAM, imagistica 3D, materialele regeneratoare, materialele pentru grefă osoasă uşurează azi implicarea dentiştilor generalişti în stomatologia implantară,” adaugă Minichetti. ¤ www.dentalnews.ro

DENTAL HYGIENE DEPARTMENT | MANAGEMENT IN DENTISTRY Thinking Outside the Chair: How Your Hygienist Can Help Drive Revenue. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 37(6) June 2016. © 2016 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Dincolo de unitul dentar: cum poate influenţa igienistul veniturile cabinetului

n cabinet care se concentrează numai asupra mecanicii igienizării dentare subutilizează în mod substanţial formarea, dedicarea şi perspicacitatea oferită de majoritatea igieniştilor, apreciază Roger Levin. Reconsiderarea rolului igienistului dentar în cadrul unui cabinet „poate însemna o creştere anuală a producţiei cabinetului; este foarte important” adaugă Levin. Printre beneficiile majore se numără şi îngrijirea esenţial îmbunătăţită pentru pacienţi şi o mai mare satisfacţie legată de locul de muncă pentru igienist. “Igiena este o afacere în cadrul unei afaceri. Este cumva <cazanul> din care provine stomatologia de rutină, cu excepţia cazurilor când se examinează un nou pacient,” afirmă Deborah Dopson-Hartley, igienist dentar autorizat de peste 35 ani şi care, actualmente, conduce o afacere de consultanţă şi pregătire în domeniu în New Jersey.

“Toţi pacienţii, cu excepţia celor care prezintă o urgenţă, iau contact cu igienistul. Aşadar, puteţi sesiza virtutea şi puterea igienistului dentar, nu doar în producţie, ci şi în termeni de marketing şi vânzări.”

OPORTUNITĂŢI IDENTIFICATE Levin estimează că marea parte a medicilor dentişti alocă unui control obişnuit al igienei orale cca 4.5 minute, o durată care contrastează dramatic cu ora pe care o petrec igieniştii cu pacienţii. Având timpul disponibil pentru a examina atent cavitatea orală a pacientului, igienistul este mai bine poziţionat să identifice opţiunile terapeutice. “Nu este vorba despre identificarea tratamentului inutil” subliniază Levin. „Vorbim despre identificarea terapiei necesare”. Pentru ca un cabinet să realizeze întregul potenţial al departamentului

14 | actualităţi stomatologice – anul 18, septembrie 2016

Ghidarea creşterii unei afaceri nu este rezervată exclusiv medicului stomatolog. Departamentul de igienă orală poate constitui sursa unui potenţial venit neexploatat. „În majoritatea cabinetelor, igienistul dentar efectuează zilnic 8 şedinţe de detartraj şi planare radiculară – în cazul în care pacienţii se şi prezintă,” afirmă Roger Levin, fondatorul firmei de consultanţă stomatologică Levin Group. de igienă, Dopson-Hartley recomandă ca 85% din producţie să fie generată de igienistul dentar, care examinează fiecare dinte şi poate identifica mai uşor posibilele probleme, al căror diagnostic îl stabileşte medicul. “Este de datoria noastră să descoperim eventuale afecţiuni,” afirmă ea. Apoi, igienistul dentar trebuie să inducă pacientului ideea de tratament, adică să ajute pacientul să înţeleagă şi să accepte motivul pentru care este necesar tratamentul. “Un igienist trebuie să fie în măsură să transforme un limbaj foarte complex vorbit de medicul stomatolog în cuvinte pe care le poate înţelege pacientul,” continuă interlocutoarea. “Atunci putem promova ceea ce medicul a diagnosticat. Nimeni nu sună la cabinet să întrebe daca ar putea veni pentru o plombă, ci sună pentru igienizare. Igienistul devine astfel furnizor pentru cabinetul ce oferă servicii medicale dentare.” Pacienţii apelează adesea la igienişti şi întreabă dacă într-adevăr au nevoie de tratamentul pe care îl recomandă medicul stomatolog. "Aceasta este o ocazie pentru igienist de a promova tratamentul", susţine Dopson-Hartley. În prezent, 71% dintre cabinetele stomatologice americane nu efectuează o evaluare grafică parodontală anuală, potrivit unui studiu realizat de Levin Group Data Center. Ca urmare, unele probleme dentare sau gingivale www.dentalnews.ro

nu sunt identificate, fiind astfel omise şi oportunităţile pentru o producţie sporită şi venituri suplimentare. Terapia parodontală iniţială implică de obicei toate cele patru cadrane orale, înseamnând patru şedinţe separate, care însă diferă de simpla profilaxie având și un alt nivel de tarifare. În plus, mulţi dintre respectivii pacienţi ar trebui să treacă la un program de igienizare mai frecvent, de obicei trei-patru şedinţe pe an, faţă de două cât se recomandă în lipsa afecţiunilor parodontale.

CONEXIUNI PIERDUTE Ratele crescute de neprezentare şi anulare din partea pacienţilor pot submina profitabilitatea medie a diviziunii de igienă. O rată sub 1% este optimă, conform experţilor în managementul cabinetelor, însă unele cabinete se pot confrunta cu valori de 4-5%. Pentru a facilita reducerea ratei, trebuie implementat un program educaţional prin care să li se comunice în mod explicit pacienţilor importanţa respectării programărilor pentru menţinerea stării de sănătate a dentiţiei, izolat şi în contextul sănătăţii generale. De asemenea, să înţeleagă că trebuie să ofere o notificare amplă în cazul anulărilor inevitabile, ca o favoare pentru personalul cabinetului şi pentru ceilalţi pacienţi. Cabinetele stomatologice pot considera refuzarea ofensatorilor cronici.

MAI MULTE DE CONSIDERAT Dentiştii pot amplifica puterea igienistului prin considerarea următoarelor sugestii. Cabinetele stomatologice trebuie să se asigure că igieniştii deţin oportunităţi ample pentru efectuarea cursurilor de educaţie profesională continuă (CE). Opţiunile terapeutice pot fi bine însuşite doar dacă igieniştii dentari le înţeleg pe deplin şi se simt entuziasmaţi. De asemenea, este binevenită crearea sistemelor de management care să ilustreze cheltuielile şi veniturile departamentului de igienă orală, inclusiv veniturile şi vânzările din producţia directă, dar şi recomandările ce pot ajuta la dezvoltarea cabinetului. Stabilirea obiectivelor de vânzări şi proiecţiile pot fi la fel de utile şi pot oferi motivaţie. Întreaga echipă a cabinetului ar trebui învăţată să înţeleagă că divizia de igienă este o componentă crucială a afacerii. Când cabinetul devine suficient de aglomerat, se recomandă suplimentarea echipei mai degrabă cu un asistent de igienist dentar decât cu un nou igienist. O asistentă poate ajuta la pregătirea sălilor de tratament, a echipamentelor radiologice şi a celorlalte dispozitive; la programarea şedinţelor; la educarea pacienţilor – toate numai la o fracţiune din salariul anual al igienistului. Aceasta poate creşte productivitatea unui igienist chiar şi cu o treime. “Dacă agenda mea de programări nu este plină, atunci nici programul medicului nu este complet. Majoritatea pacienţilor din unitul meu dentar revin pentru obturaţii, restaurări şi alte servicii”, menţionează Dopson-Hartley. ¤

TO GRAFT OR NOT TO GRAFT? | ROUNDTABLE To Graft or Not to Graft Anterior Extraction Sockets by Dennis Tarnow, DDS; Brian L. Mealey, DDS, MS; and Barry P. Levin, DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 37(8) September 2016. Copyright © 2016 to AEGIS Communications. All rights reserved.

A grefa sau a nu grefa alveolele postextracţionale frontale

DESPRE AUTOR Dennis Tarnow, DDS Director of Dental Implant Education, Clinical Professor, Dept. Of Periodontology, College of Dental Medicine, Columbia University, NY, New York; Private Practice, Surgical Implantology and Prosthodontics, New York, New York Brian L. Mealey, DDS, MS Professor and Graduate Program Director, Department of Periodontics, University of Texas Health Science Center at San Antonio Dental School, San Antonio, Texas Barry P. Levin, DMD Diplomate, American Board of Periodontology, Clinical Associate Professor, Department of Periodontology, University of Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania; Private Practice Limited to Periodontics and Implant Surgery; Elkins Park, Pennsylvania

Q: Clinicienii ar trebui să grefeze alveolele postextracţionale frontale? A: Dennis Tarnow, DDS

unei grefe alături de aplicarea palatinală a implantului, spre cingulum şi inserarea unei restaurări provizorii pentru susţinerea gingiei reprezintă cea mai bună combinaţie pentru prezervarea formei crestale.

Folosirea unei grefe în cazul alveolelor postextracţionale anterioare reprezintă cu certitudine o întrebare importantă pe care clinicienii trebuie să o abordeze frecvent. Dacă practicianul doreşte să se asigure de schimbarea minimă a dimensiunii globale a crestei, atunci ar fi recomandabilă inserarea unei grefe. Aceasta, alături de înlăturarea fără lambou a dintelui, constituie elemente cheie în minimizarea micşorării crestei după extracţie. În cadrul studiului nostru, plasarea

Acesta este în mod cert scenariul atunci când peretele palatinal al osului este intact. Trebuie reţinut, totuşi, că plasarea unei grefe nu va opri o oarecare resorbţie a peretelui osos vestibular; dar, aplicarea grefei alături de un implant şi o restaurare provizorie în momentul extracţiei poate minimiza reducerea formei crestale. Această plasare palatinală va permite ca, după vindecare, să se creeze un os nou, mai gros, la nivelul versantului vestibular al implantului.

16 | actualităţi stomatologice – anul 18, octombrie 2016

www.dentalnews.ro

S200 Calitate pentru o viață!

începând de la

12900 € preț fără TVA

SIMPLY THE BEST

începând de la

S300 Innovation inspired by perfection!

16900 € preț fără TVA

TO GRAFT OR NOT TO GRAFT? | ROUNDTABLE Dacă peretele vestibular lipseşte după extracţie, atunci poate fi benefică grefarea alveolei şi inserarea unei membrane care să susţină ţesuturile bucale, sau lăsarea alveolei să se vindece timp de aproximativ 8 săptămâni, urmată de grefarea versantului facial al osului şi inserarea concomitentă a implantului.

tei postextracţional. În cadrul unui studiu clasic privind evenimentele vindecării clinice postextracţionale, pierderea lăţimii crestei a atins 50%, cu reducerea crestei de la 12mm înaintea extracţiei la 5,9mm la 1 an postextracţional; marea parte a acestei schimbări survine în primele 3 luni de vindecare.

Această perioadă va permite vindecarea ţesuturilor deasupra alveolei şi o procedură de grefare ulterioară mai facilă. Totodată, va permite remisia oricărei inflamaţii sau infecţii înainte de implantare. Este demn de reţinut faptul că volumul osului calcificat care umple alveola se bazează preponderent pe densitatea osului vecin. Cu alte cuvinte, dacă la acelaşi pacient, în aceeaşi zi se extrag dinţi, unul fiind un canin inferior, iar celălalt un molar superior, atunci cantitatea de os calificat la 6 luni va fi foarte diferită.

Această pierdere a dimensiunii crestei alveolare survine indiferent de factori cum ar fi: grosimea peretelui vestibular sau tipul dintelui, deşi pereţii vestibulari mai subţiri se asociază cu un grad mai mare de pierdere a lăţimii crestale. Recenziile sistematice au examinat studiile clinice umane privind modificările crestei alveolare postextracţional, când nu s-a realizat grefarea osoasă în scopul prezervării crestei.

Alveola caninului va fi precodată genetic să se umple cu os dens (de tip 1 sau 2), în timp ce în cazul molarului precodarea genetică va dicta o vindecare cu os mai moale (de tip 3 sau 4). Acesta este motivul pentru care cele mai multe studii legate de alveole, care evaluează densitatea osului, exceptând cazurile cu leziuni pereche bilaterale la aceiaşi pacienţi, sunt extrem de deschise la variabilitate. Rezultatele studiilor indică actualmente inserarea unui implant şi a unei grefe mineralizate în spaţiul dintre implant şi peretele vestibular al osului.

A: Brian L. Mealey, DDS, MS După extracţia dentară, osul alveolar se resoarbe şi, în cele din urmă se remodelează cu os imatur. Această remodelare conduce la modificarea dimensională semnificativă a alveolei, cu apariţia rapidă a diminuării înălţimii şi lăţimii cres-

Analize recente au obiectivat o medie a diminuării postextracţionale de aproximativ 3,9mm din lăţimea crestei. Alte rezultate au indicat reducerea orizontală a ţesutului dur de 3,8mm (pierdere de 29-63% a lăţimii crestei preextracţionale originale) şi diminuarea verticală de 1,24mm (pierderea înălţimii crestei variind între 11-22%). Marea parte a reducerii lăţimii şi înălţimii crestei a survenit în primele 3-6 luni postextracţional. Utilizarea prezervării crestei alveolare ţinteşte prevenirea sau minimizarea modificărilor dimensionale după extracţia dentară pentru a asigura osului volum şi calitate adecvată, în vederea inserării implantului dentar. Regiunile extracţionale tratate cu prezervarea crestei alveolare au demonstrat în mod repetat o schimbare dimensională semnificativ mai redusă vertical şi orizontal, în comparaţie cu cazurile control. În plus, necesitatea grefării osoase suplimentare în momentul inserării implantului dentar, cum ar fi grefarea pentru acoperirea su-

18 | actualităţi stomatologice – anul 18, octombrie 2016

prafeţelor implantare expuse, este în mod marcat mai redusă când grefarea pentru rezervarea crestei s-a realizat în momentul extracţiei. Prezervarea crestei alveolare se poate realiza cu succes prin utilizarea unei varietăţi de materiale, cum ar fi alogrefe, xenogrefe, autogrefe şi aloplaste. Grupul nostru de cercetare din cadrul University of Texas School of Dentistry din San Antonio a publicat 8 studii în ultimii 5 ani, examinând rezultatele histologice şi clinice după prezervarea crestei, cu o varietate de materiale alogrefe, xenogrefe şi aloplaste. Deşi formarea osului vital variază considerabil în funcţie de tipul materialului de grefare utilizat, am observat în mod repetat că prezervarea crestei duce la o mult mai mică modificare dimensională a crestei în plan orizontal şi vertical, decât în cazul celor observate în studiile cu extracţii neînsoţite de prezervarea crestei. Un număr mare de dovezi ştiinţifice de calitate susţine utilizarea prezervării crestei în regiunile non-molare pentru a minimiza pierderea dimensiunii osului alveolar după extracţia dentară. Calupul de dovezi care sprijină prezervarea crestei este mult mai mare atunci când se iau în considerare mai degrabă ariile dentare non-molare decât regiunile molare, pur şi simplu pentru că cele non-molare s-au studiat mai mult. Nu mă pot gândi la un motiv pentru care să nu efectuez prezervarea crestei în regiunile non-molare. Reducerea volumului osos este problematică atunci când se anticipează o terapie cu implanturi, întrucât alveola restantă poate să nu fie potrivită pentru inserarea unui implant într-o poziţie corespunzătoare ghidată restaurator şi poate necesita augmentarea osului pentru a reconstrui creasta.

TO GRAFT OR NOT TO GRAFT? | ROUNDTABLE FIGURILE: 1. Imaginea postextracţională a doi dinţi frontali la finalul terapiei ortodontice. 2. Reabordarea regiunii după 6 luni evidenţiază volum osos adecvat pentru implantare.

Dacă implantul nu reprezintă opţiunea terapeutică selectată şi se preferă o proteză dentară fixă sau mobilizabilă cu suport dentar, adesea este de dorit să se prevină pierderea volumului osos în regiunea extracţiei în scop estetic şi funcţional. Mai ales că pacienţii care refuză astăzi opţiunea implantului se pot răzgândi ulterior, iar lipsa prezervării crestei în momentul extracţiei poate impune ulterior o procedură de augmentare mai amplă şi mai costisitoare.

A: Barry P. Levin, DMD Deşi locaţiile postextracţionale se vindecă prin formare de os nou, exceptând situaţiile cu factori sistemici şi/sau locali nefavorabili, medicii dentişti trebuie să anticipeze tipul de restaurare a edentaţiei rezultate: punte fixă, proteză parţială mobilizabilă sau implanturi dentare? Pentru a răspunde la întrebare (a grefa sau nu), voi concentra discu-

20 | actualităţi stomatologice – anul 18, octombrie 2016

ţia asupra regiunilor contraindicate implantării imediate. Resorbţia crestei va surveni în mod predictibil după pierderea dintelui. Deşi regiunile cu pereţi osoşi vestibulari şi palatinali mai groşi sunt supuse unei resorbţii mai reduse, în majoritatea cazurilor fenomenul este inevitabil într-o anumită măsură. La maxilarul frontal, de exemplu, în majoritatea situaţiilor este prezent un perete vestibular subţire. Este rar ca acest aspect să nu influenţeze negativ reabilitarea dentară într-o oarecare manieră. În cazul protezei parţiale fixe (fixed partial denture, FPD), spaţiul pontic devine adesea un defect concav, ducând la acumulare de alimente şi placă bacteriană, ce pot cauza caria bonturilor dentare şi compromitere rezultatului estetic. Protezele mobilizabile sunt parţial susţinute de ţesuturi. Pe măsură ce creasta alveolară se resoarbe, sunt frecvente ajustările, recăptuşirea şi refacerea protezelor. Când se planifică implanturi dentare, succesul estetic şi ocluzal este dependent de poziţia tridimensională optimă a implantului. După extracţia dentară toate cele trei scenarii se pretează la etape adiţionale sau augmentative.

PRIMA Mµ • Design compact • Binocular înclinabil 0° - 210° • Sistem de iluminare LED 75000 lux • 3 trepte de magnificație

6650 € preț fără TVA

Gama completă de microscoape

8400 €

PRIMA DNT

preț fără TVA

NOU 23000 € preț fără TVA

Tel.: 021-311.56.17

MAGNA ABA - Auto Balance Arm - sistem de frâne electromagnetice care ușurează mișcările capului microscopului indiferent de greutate sistemului de documentație foto-video. Dublu beam spliter înclinat în configurația standard – ergonomie crescută prin poziționarea ocularelor mai în spate față de un microscop obișnuit.

www.dentotal.ro

• Binocular înclinabil 0° - 210° • Sistem de iluminare LED 100.000 lux • 5 trepte de magnificație

Sistem Dual Iris - permite reglarea diafragmei astfel încât profunzimea de câmp să crească Sistem foto-video adaptorul DSLR.

La achitarea integrală a unui microscop beneficiați GRATUIT de o zi live training “Ergonomie la microscop” cu Dr Sergiu Nicola

integrat

prin

Obiectiv NuVar - obiectiv variabil revoluționar ce permite atât focusarea fina cât și zoomul optic dintr-o singură mișcare, fără ajustarea mai multor butoane.

TO GRAFT OR NOT TO GRAFT? | ROUNDTABLE FIGURILE: 3. Aspect postextracţional în regiunea frontală maxilară. Din cauza leziunilor periapicale, nu s-a optat pentru implantare imediată. 4. Reabordarea la 6 luni pentru inserarea fără risc a implanturilor.

Figurile 1-4 demonstrează efectul benefic al grefării alveolei pentru a facilita inserarea implantului la 4-6 luni după augmentare. Cazul grefării locaţiilor extracţionale este bine susţinut în literatură. Dacă se planifică implanturi, obiectivul grefării constă în stabilitatea dimensiunii crestei şi osteointegrare. De aceea, este necesară o grefă capabilă să substituie deficitul cu os vital. Preferinţa mea pentru aceste

regiuni este o alogrefă osoasă mineralizată: alogrefa osoasă criodesicată liofilizată (freeze-dried bone allograft, FDBA). Proprietatea de a fi mineralizată a acestui material serveşte bine ca şi grefă osteoconductivă, dar înlocuibilă. În ariile în care se anticipează un pontic sau se planifică o proteză mobilizabilă, se preferă o xenogrefă mineralizată care este osteoconductivă sau cu resorbţie lentă.

22 | actualităţi stomatologice – anul 18, octombrie 2016

Ţesutul moale de acoperire joacă la rândul său un rol esenţial în aceste regiuni. Un fenotip parodontal gros natural impune de obicei o membrană colagenică reticulată, întrucât singura proprietate dorită a membranei constă în excluderea ţesutului moale în cursul perioadei de formare osoasă timpurie. Într-un caz cu ţesuturi moi mai subţiri, poate fi mai practică utilizarea unei alogrefe dermice, capabilă de funcţia de barieră, dar şi de îngroşare a ţesutului. Acest aspect poate fi important în regiunile estetice şi atunci când se utilizează pontice ovale în cazul restaurărilor FPD. Grefele de ţesut conjunctiv autogen se pot utiliza de asemenea în ariile cele mai critice din punct de vedere estetic. Dezavantajele principale ale augmentării de rutină a alveolelor postextracţionale sunt reprezentate de costurile adiţionale şi duratele terapeutice prelungite asociate acestor proceduri. Îndeosebi când se optează pentru soluţia fără implanturi, poate fi complicat de justificat în faţa pacienţilor motivul pentru care sunt necesare aceste etape auxiliare. Utilizarea instrumentarului vizual, cum ar fi fotografiile şi diagramele, oferind exemple pentru diferenţele dintre cele două opţiuni este adesea eficientă în indicarea beneficiilor pe care le furnizează măsurile menţionate anterior în articol. ¤

PRELUCRARE PRIN DESCARCARE ELECTRICA ACE NITI

HyFlex™ EDM • Cu până la 700% rezistență mai mare la fractură • Suprafață întărită în mod special • Mai puțină pilire necesară pentru succesul tratamentului

DESCHIZĂTOR DE ORIFICII (opțional)

25 / .12 Pila pentru calea de alunecare 10 / .05

HyFlex™ OneFile 25 / ~ PILE DE FINISARE

(opțional)

40 / .04 50 / .03 60 / .02

003026

DENT DISTRIBUTION www.dentstore.ro www.coltene.com

TEHNICAL DENT www.tehnicaldent.ro

EXTRACTION SOCKET PROTOCOL | CONTINUING EDUCATION Single-Rooted Extraction Sockets: Classification and Treatment Protocol by Edgard El Chaar, DDS, MS; Sarah Oshman, DMD; and Pooria Fallah Abed, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 37(8) September 2016. © 2016 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Alveolele postextracţionale monoradiculare: CLASIFICARE şi PROTOCOL de tratament

DESPRE AUTORI Edgard El Chaar, DDS, MS Clinical Associate Professor and Director

OBIECTIVE discutarea sistemului de clasificare a alveolelor postextracţionale; identificarea celor trei tipuri de alveole postextracţionale; descrierea protocolului corespunzător fiecărui tip de alveolă postextracţională.

Sarah Oshman, DMD Pooria Fallah Abed, DDS Postgraduate Periodontics New York University College of Dentistry New York, New York

entru extracţia dinţilor eşuaţi şi înlocuirea cu restaurări cu sprijin implantar clinicienii au la dispoziţie numeroase tehnici şi protocoale. Cu toate acestea, în diverse situaţii clinice, identificarea opţiunilor terapeutice predictibile poate fi provocatoare. Clasificările alveolelor postextracţionale şi ale protocoalelor de tratament sunt concepute pentru a ajuta la ghidarea clinicienilor în etapa de diagnostic şi terapie specifică fiecărei situații.

24 | actualităţi stomatologice – anul 18, octombrie 2016

Acest articol prezintă o clasificare simplă dar aprofundată a alveolelor postextracţionale în cazul dinţilor monoradiculari şi oferă practicienilor un ghid în selectarea tratamentului adecvat şi predictibil. Clasificarea prezentată se focalizează asupra topografiei alveolei postextracţionale, în timp ce protocolul pentru tratamentul fiecărui tip de alveolă include forma osului restant, biotipul şi localizarea alveolei, indiferent că este vorba de mandibulă sau maxilar. Sistemul se bazează pe fundamentele biologice ale vindecării plăgii şi poate ajuta la ghidarea clinicienilor în vederea obţinerii unor rezultate terapeutice de succes.

Acest articol îşi propune să prezinte o clasificare simplă dar detaliată a alveolelor postextracţionale la dinţii monoradiculari, oferind totodată o hartă care să ajute practicienii în selectarea tratamentului adecvat şi predictibil. Clasificarea propusă este unică în domeniul său de aplicare, din prisma design-ului şi al bazelor vindecării plăgii. În primul rând, se vor trece în revistă fundamentele care au dus la această clasificare şi protocoalele www.dentalnews.ro

CALITATEA

PRODUSELOR ŞI

PROFESIONALISMUL SERVICIILOR

FAC DIFEREN}A!

Cu noi toamna este mai bogat\! În perioada 17 octombrie-30 noiembrie v\ oferim cele mai bune pre]uri la toat\ gama de produse [i echipamente. PLURIFARM DENT Str. Prof. Dr. Gheorghe Marinescu 41, sector 5, Bucure[ti, România Telefon: 021.316.22.22 / 23 / 24 / 25, E-mail: office@plurifarmdent.ro TIMI{OARA Str. Vulturilor nr. 5 Tel/Fax: 0256.294953, 0723.025621 CLUJ Str. Mihai Eminescu nr. 5, ap. 4 Tel: 0727.730038

CRAIOVA Tel: 0722.535603 SIBIU Tel: 0720.111231 GALA}I/BR|ILA Tel: 0730.110787 BAIA MARE Tel: 0729.984274

Solicita]i la sediul firmei, pe e-mail sau agen]ilor de vânz\ri revista cu promo]ii. În perioada 20-22 octombrie v\ a[tept\m la DENTA 2016 în Pav. C1, stand 26. ARGEŞ Tel: 0751.268224 PRAHOVA Tel: 0213.162222 BRAŞOV Tel: 0732.114169 BAC|U Tel: 0234.588788 TÂRGU-JIU Tel: 021.3162224

EXTRACTION SOCKET PROTOCOL

GRADUL I

GRADUL II

GRADUL III

Pierderea peretelui vestibular în proporţie de < 25% Os interproximal adecvat

Pierderea peretelui vestibular în proporţie de 25-50% Os interproximal adecvat

Pierderea peretelui vestibular în proporţie de > 50% Os interproximal inadecvat

Inserarea imediată a implantului, cu restaurare provizorie posibilă, grefă osoasă

Biotip gros

Implantare imediată fără restaurare provizorie, cu grefă osoasă şi membrană

Biotip subţire

Maxilar: prezervarea alveolei cu grefă osoasă utilizând RPPCTG Mandibulă: prezervarea alveolei cu grefă osoasă

RPPCTG = grefă de ţesut conjunctiv palatinal pediculat rotit.

Pierdere osoasă proximală cu sau fără pierderea peretelui vestibular sau

apicală inadecvată

Prezervarea alveolei devine augmentarea crestei

Erupţie forţată

Gradul I

Gradul II 1

FIGURA: 1. Clasificarea alveolelor şi protocolul de tratament.

de tratament, apoi se va prezenta clasificarea alveolei şi protocolul terapeutic pentru fiecare tip alveolar (fig. 1). Baza acestei clasificări este ţesutul dur, întrucât prezenţa şi forma osului restant postextracţional determină aspectele fundamentale ale tratamentului. Topografia osului unei alveole determină momentul implantării şi dictează tipul tehnicilor de grefare ce pot fi necesare, indiferent că grefarea se face în combinaţie cu inserarea implantului, prezervarea regiunii sau augmentarea crestei. Topografia osoasă a unei alveole postextracţionale cuprinde forma, conturul şi structura tridimensională a osului restant după extracţia dintelui. Este determinată de forma alveolei apical de locul extracţiei, de nivelul osului interproximal şi de înălţimea, grosimea şi

calitatea peretelui vestibular. Toate aceste aspecte ale ţesutului dur influenţează vindecarea alveolei şi rezultatul tratamentului, iar aceste efecte s-au luat în considerare la stabilirea prezentei clasificări.

PREZENŢA ŞI CALITATEA OSULUI Forma şi cantitatea osului prezent apical de alveola postextracţională constituie topografia apicală şi este importantă în planificarea tratamentului pentru inserarea imediată şi tardivă a implantului dentar deopotrivă. În cazul implantării imediate, topografia apicală este semnificativă, întrucât pentru a asigura stabilitatea primară a implantului trebuie implicată o porţiune de 3-4mm de os nativ. Dacă se planifică o abordare în 2 etape cu prezervarea locaţiei şi inserarea amânată a implantului, este esenţială şi analiza topografiei api-

26 | actualităţi stomatologice – anul 18, octombrie 2016

cale. Dacă se extrage un dinte cu o concavitate apicală şi se plasează o grefă doar în interiorul alveolei postextracţionale, după vindecare s-ar putea să nu fie suficient os pentru plasarea implantului în poziţia corespunzătoare, fără proceduri chirurgicale adiţionale (fig. 2). Dinţii care nu au suficient os apical pentru a asigura suportul necesar în vederea implantării imediate sau pentru implantarea tardivă cu grefare doar în interiorul alveolei, sunt definiţi ca având o topografie apicală inadecvată. Această insuficienţă poate fi rezultatul patologiilor periapicale sau al anatomiei alveolare. Nivelurile osului interproximal influenţează vindecarea alveolei şi susţinerea ţesutului moale interproximal după inserarea implantului. Prezenţa sau absenţa papilei dintre implant şi dintele natural

50 years strong

De zeci de ani*, A-dec este principala opţiune a medicilor dentişti. Iar acesta este doar începutul! Fie că este vorba despre progresele tehnicii de lucru din poziţia şezândă, ﬁe despre ridicarea standardelor de ergonomie în cabinet, măsura succesului A-dec este întotdeauna rezultatul grijii deosebite pentru calitate. • 37% dintre medicii dentişti din Statele Unite ale Americii, care au achiziţionat echipamente dentare sau mobilier de cabinet în ultimii cinci ani, au ales A-dec – însumând, astfel, un volum de trei ori mai mare faţă de următorii trei concurenţi de pe piaţă, la un loc. • Peste 500 de şcoli şi instituţii guvernamentale, din peste 100 de ţări, investesc în echipamente A-dec. • Cele 62 de premii Townie Choice® din ultimii 11 ani dovedesc calitatea „Best in Class” a echipamentelor A-dec. • A-dec – Lider în producţia mondială prin Fiabilitate, Service & Valoare. Dumneavoastră, tuturor medicilor care ne-aţi împărtăşit experienţele de lucru în aceste cinci decenii, vă mulţumim! Nu numai că ne inspiraţi să îmbunătăţim şi să ridicăm standardele în permanenţă, dar datorită Dumneavoastră suntem atât de încrezători în viitor. Vă aşteptam să ne ﬁţi alături la sărbătoarea celor 50 de ani de calitate si grijă pentru clienţi. Vizitaţi: a-dec.com/50years

MedicaM3 Str. Iuliu Hatieganu nr.4 400005 Cluj–Napoca Romania Tel. +40 264 591034 echipamente@medicam3.ro www.medicam3.ro

[*]în baza studiului Strategic Data Marketing. Categoria produselor dentare include scaunele de pacient, unităţile de medic, reﬂectoarele şi mobilierul de cabinet. © 2014 A-dec Inc. Toate drepturile rezervate. www.medicam3.ro

EXTRACTION SOCKET PROTOCOL | CONTINUING EDUCATION FIGURA: 2. (stânga) Un exemplu pentru dinte frontal mandibular (4.3.) extras şi înlocuit cu implant. Apical de dinte se observă concavitatea alveolei. Osul apical era inadecvat pentru extracţie şi implantare imediată, aşa că s-a planificat o abordare chirurgicală în 2 etape. În acest caz, dacă doar alveola se umplea cu material de grefare, tot nu ar fi fost suficient os prezent pentru inserarea adecvată a implantului. S-a creat un lambou cu grosime totală şi s-a efectuat GBR pentru a prezerva locul şi totodată pentru a corecta deficienţa apicală în vederea inserării implantului. (dreapta) Se observă osul nou format vestibular de creastă şi osul disponibil în prezent în scopul inserării implantului

este dependentă de nivelul osului interproximal. De aceea, înălţimea osului interproximal joacă un rol semnificativ în rezultatul estetic final când un dinte eşuat se înlocuieşte cu o restaurare cu sprijin implantar. Osul interproximal influenţează vindecarea alveolei postextracţionale, deoarece acesta alături de osul vestibular şi oral formează pereţii unei alveole. După extracţia dintelui, în interiorul limitelor pereţilor alveolei postextracţionale se va forma un cheag de sânge; acest cheag va servi ca schelă pentru formarea osului, transformându-se apoi în os imatur şi, în cele din urmă, în os trabecular matur. Întrucât osul interproximal, lingual şi vestibular deopotrivă susţin cheagul sangvin iniţial, înălţimea lor influenţează dimensiunile cheagului şi, prin urmare, are impact asupra morfologiei finale a osului. Calitatea pereţilor osoşi prezenţi influenţează la rândul ei vindecarea alveolei şi, în consecinţă, influenţează morfologia regiunii vindecate. Când calitatea peretelui vestibular este slabă din cauza caracterului său subţire, format în mare parte din os cortical sau cu prezenţa dehiscenţelor, este mult mai probabil să se resoarbă şi să ducă la modificări dimensionale mai accentuate după vindecarea

alveolei. Schimbările dimensionale care survin după extracţia dinţilor legată de înălţimea şi calitatea pereţilor alveolari pot fi diminuate prin grefarea alveolei şi pot fi compensate prin utilizarea regenerării osoase ghidate (guided bone regeneration, GBR) simultan cu extracţia dentară. Grefarea în momentul inserării implantului poate la rândul ei corecta pierderea peretelui osos vestibular; totuşi, pentru a obţine un succes reproductibil, trebuie efectuată analiza atentă a cantităţii şi calităţii peretelui vestibular rezidual.

PRINCIPIILE REPARAŢIEI DEFECTULUI PARODONTAL În cadrul acestui protocol, la nivelul alveolelor postextracţionale s-au aplicat principiile observate în repararea defectului parodontal. Acest lucru este posibil datorită asemănărilor dintre alveole şi defectele parodontale: în cazul ambelor, plaga se vindecă dinspre pereţi şi progresează spre centru; de asemenea, o alveolă complet intactă este în esenţă un defect cu 4 pereţi în interiorul alveolei, în timp ce o alveolă căreia îi lipseşte jumătate din peretele vestibular poate fi privită ca un defect cu trei pereţi şi jumătate, iar una cu lipsa totală a peretelui vestibular poate fi considerată ca un defect cu 3 pereţi osoşi.

28 | actualităţi stomatologice – anul 18, octombrie 2016

În cazul defectelor parodontale, pe măsură ce scade numărul şi cantitatea pereţilor osoşi, la fel se diminuează şi predictibilitatea regenerării; de aceea, fiecare alveolă trebuie examinată, pentru că lăţimea defectului, numărul pereţilor şi calitatea osului din jur deopotrivă au impact asupra potenţialului de regenerare. Autorii au luat în considerare variaţiile alveolelor posibile după extracţia dinţilor monoradiculari şi au divizat aceste posibilităţi în 3 grupe. Protocolul de lucru pentru fiecare grupă ia în calcul predictibilitatea regenerării bazată pe principiile vindecării plăgii şi a regenerării tisulare. Când este indicată grefarea, selectarea materialului de grefare osoasă este lăsată la latitudinea clinicianului. Când este necesară o grefare prin augmentarea crestei, se sugerează respectarea principiilor de menţinere a spaţiului, ocluzie celulară şi închidere primară care permite succesul formării osoase. Este demn de menţionat că augmentarea crestei efectuată în momentul extracţiei cu închidere primară poate provoca dizarmonie la nivelul joncţiunii mucogingivale. Aceste discrepanţe ale ţesutului moale se pot corecta prin repoziţionarea sau manipularea ţesutului moale în momentul descoperirii implantului.

CONTINUING EDUCATION FIGURA: 3. (sus) Exemplu pentru os interproximal adecvat: parodonţiul este sănătos, iar vârfurile osoase de pe fiecare parte a alveolei postextracţionale ajută la susţinerea papilei interproximale (jos) Un parodonţiu uşor redus: este prezent osul interproximal în cantitate suficientă pentru a susţine întreaga papilă în spaţiile de ambrazură ale dentiţiei naturale.

FIGURA: 4. (stânga) Alveolă de gradul I cu perete vestibular intact demonstrând o pierdere de os sub 35%; (centru) Alveolă de gradul II afişând fisură, dehiscenţă şi o pierdere a peretelui vestibular de aproximativ 50%; (dreapta) Alveolă de gradul III cu pierdere de perete vestibular de peste 50%. 3

BIOTIPURI SUBŢIRI VS GROASE Caracteristicile şi calitatea ţesutului moale au un impact major asupra rezultatului terapeutic şi estetic final şi, de aceea, când un dinte se înlocuieşte cu o restaurare cu sprijin implantar trebuie luat în considerare biotipul pacientului.

Biotipul, care se poate caracteriza ca fiind gros sau subţire, influenţează atât modul în care se aşează ţesutul moale deasupra structurii osoase, cât şi modul în care reacţionează la manevrarea chirurgicală.

gente la tratamentele chirurgicale, cum ar fi substituţia dentară cu o restaurare susţinută de implant. Această trăsătură se oglindeşte în următoarele caracteristici: biotipurile mai groase sunt mai puţin susceptibile la prezenţa coloraţiei tisulare din cauza transparenţei prin gingie a corpului implantar;

Spre deosebire de biotipurile subţiri, cele groase sunt mai indul-

actualităţi stomatologice | 29

EXTRACTION SOCKET PROTOCOL | CONTINUING EDUCATION biotipurile groase pot dobândi umplerea papilară chiar şi în cazul unei distanţe mai mari între creasta osoasă şi punctul de contact; biotipurile groase prezintă dimensiuni mucoase periimplantare mai mari şi nu sunt predispuse la aceeaşi recesie ca şi cele suferite de omoloagele subţiri atunci când sunt supuse manipulării chirurgicale şi lezării mecanice. Astfel, pentru a obţine acelaşi rezultat estetic, ţesuturile groase şi subţiri trebuie manevrate în mod diferit. Biotipurile subţiri au nevoie de mai mult suport pentru a obţine acelaşi contur ca şi biotipurile groase şi, din cauza susceptibilităţii lor la recesiune, necesită o abordare terapeutică mai conservatoare. Prin urmare, efectul biotipului asupra rezultatului estetic şi abilitatea sa de a tolera trauma şi leziunea chirurgicală au fost atent cântărite atunci când s-a conceput acest protocol terapeutic.

TEHNICA LAMBOULUI ATRAUMATIC În toate cazurile, tratamentul debutează cu extracţia atraumatică, fără lambou, a dintelui lipsit de speranţă, cu evaluarea structurii osoase restante, a topografiei apicale, a osului interproximal şi identificarea biotipului. Analiza topografiei osoase trebuie realizată preoperator prin examinarea radiografiilor şi a tomografiei computerizate cu fascicul conic (CBCT), iar apoi confirmată clinic postextracţional. Se utilizează tehnica extracţiei atraumatice pentru a conserva cât mai mult posibil din ţesutul osos şi moale învecinat, iar tehnica fără lambou se foloseşte cu scopul de a menţine aportul sanguin dintre gingie şi peretele vestibular, cu minimizarea resorbţiei. După încadrarea alveolei extracţionale în sistemul de clasificare propus şi

identificarea biotipului, se poate urma protocolul prezentat.

rată în mod fiabil în cursul inserării imediate a implantului.

În cazuri specifice cu deficit de ţesut osos şi moale, clinicianul poate alege să modifice şi să consolideze topografia osoasă şi conturul ţesutului moale prin extruzia ortodontică efectuată înaintea extracţiei. Evaluarea şi clasificarea regiunii precum şi alegerea protocolului trebuie realizate după finalizarea tratamentului ortodontic, din cauza modificărilor care survin în nivelul osos şi conturul ţesutului moale.

Topografia apicală adecvată este definită sub formă de suficient os prezent apical de locul extracţiei pentru a permite stabilitatea primară a unei porţiuni de 3-4mm a unui implant imediat, poziţionat corespunzător (fig. 2).

Previziunea oferită clinicienilor prin observarea topografiei unei alveole postextracţionale şi utilizarea clasificării prezentate, va ajuta la implementarea unui tratament adecvat care se bazează pe fundamentele biologice ale vindecării plăgii.

CLASIFICARE ŞI PROTOCOL TERAPEUTIC Imaginile care oferă exemple de alveole monoradiculare cu afişarea stării parodonţiului, a stării alveolei şi imaginile CBCT sunt prezentate în fig. 2-5. GRADUL I Alveolele de gradul I sunt ideale. După extracţia dintelui, o alveolă care prezintă un perete vestibular intact, os interproximal adecvat şi topografie apicală satisfăcătoare va intra în această categorie. În cadrul acestei clasificări, un perete vestibular intact este definit ca lipsit de fisuri sau dehiscenţe şi având o pierdere a înălţimii sub 25% (fig. 4, stânga; fig. 5, stânga). Acest procentaj al pierderii de perete vestibular a fost selectat ca limită, bazat pe media lungimii radiculare a dinţilor monoradiculari de 14,2mm şi pe cantitatea de perete vestibular ce poate fi gene-

30 | actualităţi stomatologice – anul 18, octombrie 2016

Osul interproximal adecvat este definit ca o pierdere osoasă parodontală uşoară (de până la 2mm) sau absentă la nivelul dinţilor adiacenţi, pentru a asigura susţinerea ţesutului moale interproximal şi pentru a permite plasarea platformei unui implant imediat în poziţia apico-coronară corespunzătoare în raport cu dinţii adiacenţi, în timp ce şi-ar păstra suportul osos mezial şi distal (fig. 3). Abordarea terapeutică a alveolelor postextracţionale de gradul I include inserarea imediată a implanturilor, cu sau fără restaurare provizorie în funcţie de stabilitatea implantului şi spaţiul restant dintre implant şi pereţii alveolari ce urmează a fi grefaţi. GRADUL II Alveolele postextracţionale de gradul II se diferenţiază de cele de gradul I prin cantitatea şi calitatea peretelui vestibular restant. Alveola de gradul II prezintă o fisură, dehiscenţă sau deficienţă a peretelui vestibular, totalizând o pierdere cuprinsă între 25-50%. Ca şi alveolele de gradul I, beneficiază de os interproximal şi topografie apicală adecvată (fig. 3, sus; fig. 4, centru; fig. 5, centru). În cazul unui pacient cu biotip gros, în alveola de gradul II se poate insera un implant imediat. Implantul nu trebuie temporizat, iar defectul restant din jurul implantului trebuie grefat şi stabilizat cu o membrană barieră.

FIGURA: 2. Imagini CBCT transversale sagitale cu prezentarea alveolelor de gradul I (stânga), gradul II (centru) şi gradul III (dreapta). Se observă nivelul peretelui vestibular în raport cu joncţiunea smalţ-cement care se elucidează prin această secţionare transversală.

În cazul unui pacient cu biotip subţire, se recomandă inserarea tardivă a implantului şi prezervarea regiunii. Dacă locul extracţiei se localizează la maxilar, ar trebui utilizată tehnica lamboului de ţesut conjunctiv cu pedicul palatinal rotit, pentru a consolida profilul ţesutului moale subţire şi pentru a permite un rezultat mai estetic după inserarea ulterioară a implantului. În acest caz, trebuie luată în calcul localizarea extracţiei, întrucât dacă ea se află la nivel maxilar, ţesut cheratinizat se poate împrumuta cu uşurinţă prin intermediul grefării cu pediculul rotit în scopul sporirii tisulare. Dacă alveola extracţională se situează la nivel mandibular, se recomandă prezervarea regiunii şi inserarea tardivă a implantului. Această abordare mai conservatoare se recomandă din cauza caracteristicilor unui biotip subţire şi a susceptibilităţii sale la recesie în cursul manipulării chirurgicale şi a traumei mecanice. Discrepanţele liniei mucogingivale care pot rezulta din închiderea primară a regiunii unei alveole postextracţionale sau orice alte deficienţe care se observă la nivelul ţesutului moale se pot corecta în cursul descoperirii implantului. GRADUL III Alveolele de gradul III sunt cele mai deficitare şi includ orice alveolă cu topografie apicală inadecvată, os interproximal insuficient şi o pierdere de peste 50% din peretele vestibular. Topografia apicală ina-

decvată este definită ca insuficient os prezent apical de locul extracţiei pentru a asigura stabilitatea primară a implantului şi poate constitui rezultatul pierderii osoase cauzate de leziuni sau concavităţi periapicale datorate anatomiei alveolare existente (fig. 4, dreapta; fig. 5, dreapta). Osul interproximal insuficient este definit ca pierdere osoasă parodontală moderată spre severă care depăşeşte 2mm spre unul sau ambii dinţi adiacenţi. Alveolele de gradul III se divid în continuare în cele cu topografie apicală inadecvată şi cele cu pierdere osoasă interproximală, cu sau fără pierderea peretelui vestibular. Dacă alveola este de gradul III din cauza topografiei apicale inadecvate, alveola postextracţională ar trebui tratată printr-un tip de GBR cu augmentarea crestei în vederea inserării tardive a implantului. În cazul unei alveole postextracţionale de gradul III cu topografie apicală adecvată şi pierdere osoasă interproximală indiferent de biotip, protocolul va fi acelaşi ca la gradul II cu biotip subţire (fig. 1). Aici din nou, se recomandă inserarea amânată a implantului cu prezervarea regiunii. Dacă locul extracţiei se localizează la maxilar, trebuie utilizată tehnica lamboului de ţesut conjunctiv palatinal pediculat rotit; în cazul localizării mandibulare a alveolei, este indicată prezervarea ariei şi implantarea amânată. În cazuri specifice, clinicianul poate alege utilizarea erupţiei forţate

32 | actualităţi stomatologice – anul 18, octombrie 2016

ca metodă de corectare a insuficienţelor osului interproximal. Dacă se implică erupţia forţată, după finalizarea tratamentului ortodontic, alveola trebuie reevaluată. Clasificarea şi selectarea protocolului de tratament trebuie efectuată după erupţia forţată din cauza modificărilor ce pot rezulta la nivelul contururilor de ţesut dur şi moale.

CONCLUZII Articolul a prezentat o clasificare unică şi protocolul terapeutic al alveolelor postextracţionale la dinţii monoradiculari care trebuie înlocuiţi cu implanturi. Această clasificare se bazează pe cantitatea şi calitatea peretelui vestibular prezent, pe nivelul osului interproximal şi pe topografia apicală. Protocolul de tratament prezentat ia în considerare topografia osoasă a alveolei, biotipul şi localizarea alveolei. Procentajul pierderii de perete vestibular care serveşte la diferenţierea grupurilor alveolare şi punctele limită enumerate pentru caracterizarea pierderii osoase reprezintă sugestii. Fiecare caz este unic, iar acest sistem de clasificare serveşte la divizarea unui spectru de posibilităţi în grupe distincte pentru a ajuta la selectarea protocolului de tratament. Pentru situaţiile descrise pot fi reuşite alte opţiuni terapeutice, însă tehnicile recomandate aici au fost selectate pe baza predictibilităţii şi a fundamentelor biologice ale vindecării plăgii. Analiza suplimentară a nivelurilor osoase înainte şi după tratament, alături de rezultatele estetice obţinute prin utilizarea protocolului sugerat ar trebui să reprezinte obiectivul viitoarelor studii. Niciuna dintre tehnicile sugerate nu este nouă sau unică; doar metoda de alegere în vederea implicării lor. ¤

PERIODONTAL DISEASE | KOIS CENTER CASE Treatment of a “Gummy Smile”: Understanding Etiology is Key to Success by Jeff Bynum, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 37(2) February 2016. ©2016 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Tratamentul zâmbetului GINGIVAL: înţelegerea ETIOLOGIEI reprezintă cheia succesului

fişarea excesivă a gingiei, denumită în mod obişnuit „zâmbet gingival”, constituie o preocupare estetică a multor pacienţi. Pentru medicul dentist, afişarea exagerată a gingiei accentuează riscul unui rezultat estetic inacceptabil. Acest risc este agravat atunci când este indicată restaurarea dinţilor frontali. Pentru afişarea gingivală excesivă pot fi responsabile multiple etiologii. De aceea, înainte de iniţierea tratamentului este esenţial ca medicul dentist să înţeleagă clar şi să identifice care etiologii vor influenţa opţiunile terapeutice disponibile.

DESPRE AUTOR Jeff Bynum, DDS Clinical Instructor, Kois Center, Seattle, Washington; Private Practice, Valrico, Florida Recunoaştere: Wayne Payne, laboratory support and ceramics, Payne Dental Lab, San Clemente, California.

Posibilele etiologii includ: lungimea şi dinamica buzei, lungimea coroanei clinice, extruzia dentoalveolară şi excesul maxilar vertical (vertical maxillary excess, VME). Managementul acestor situaţii cu risc crescut necesită utilizarea unui plan de tratament multidisciplinar bazat pe factorii etiologici identificaţi în afişarea excesivă a gingiei. Apoi, pentru fiecare pacient se poate dezvolta o terapie specifică, individualizată sau un grup de tratamente. Acest lucru este la fel de important, indiferent că medicul dentist curant va realiza tratamentul singur sau cu ajutorul echipei interdisciplinare – medic parodontolog şi medic ortodont.

34 | actualităţi stomatologice – anul 18, octombrie 2016

În abordarea terapeutică a afişării excesive a gingiei, este importantă diagnosticarea corectă a etiologiei. În cazul de faţă, cu dinamică labială accentuată şi zâmbet gingival, deciziile terapeutice s-au complicat deoarece recomandările difereau pentru fiecare dintre diversele etiologii implicate. Tratamentul ales, care a inclus ortodonţia combinată cu alungirea coronară şi în cadrul căruia restaurările finale au fost segmentate dinspre anterior spre posterior pentru a oferi clinicianului şi laboratorului control îmbunătăţit, a fost conceput pentru a satisface dorinţele estetice ale pacientului, însă cu abordarea ariilor de risc stabilite de evaluarea preoperatorie.

FACTORII CE INFLUENŢEAZĂ OPŢIUNILE TERAPEUTICE Atunci când se decide planul de tratament, un obiectiv important este de a reduce riscul în cadrul tuturor categoriilor diagnostice, fără a amplifica riscul în vreuna dintre celelalte categorii. După ce practicianul determină etiologia unei anumite stări, dezvoltă opţiunile terapeutice, stabileşte riscurile tratamentului şi ale absenţei tratamentului şi prezintă aceste opţiuni, este imperios necesar ca pacientul să perceapă limitările tratamentului recomandat, precum şi motivul pentru care variantele prezentate sunt necesare în vederea obţinerii unui rezultat de succes. www.dentalnews.ro

O serie de factori influenţează acceptanţa tratamentului de către pacient, cum ar fi costul, aşteptările, disponibilitatea de a se supune anumitor proceduri şi deschiderea spre a accepta compromisuri. O decizie cu adevărat informată se poate lua atunci când pacientul înţelege limitările fiecărei opţiuni terapeutice, acceptă riscurile asociate şi realizează importanţa evitării variantelor ce pot compromite un rezultat acceptabil.

CAZ CLINIC O pacientă de 48 ani s-a prezentat la cabinetul dentar pentru examinare comprehensivă şi tratament. Istoricul medical include hipercolesterolemie tratată medicamentuos, fără contraindicaţii pentru tratamente stomatologice. Istoricul dentar a relevat tratamente dentare de rutină. Pacienta acuza "că era nevoită să îşi strângă strâns dinţii pentru a-i alinia adecvat", apoi un istoric de sensibilitate dentară, dar principala îngrijorare era estetică. Nu era mulţumită de aspectul dinţilor şi al zâmbetului: observase că dinţii deveniseră tot mai „uzaţi şi ciobiţi”, având un aspect „scurtat şi înclinat spre interior”. Solicita alungirea şi restaurarea dinţilor pentru un zâmbet mai atractiv şi diminuarea

FIGURILE: 1. Aspectul preoperator al feţei în întregime, prezentând afişarea excesivă a gingiei, discrepanţe gingivale şi de poziţie dentară în cadrul arcadei dentare. 2. Aspectul ocluzal maxilar preoperator manifestând eroziune, atriţie şi compromisuri structurale. 3. Aspectul preoperator prezentând adeziunea cosmetică fracturată şi recesia vestibulară prezentă la nivelul dinţilor maxilari posteriori. 4. Imagine preoperatorie a zâmbetului larg prezentând hipermobilitate labială superioară, afişare dentară completă şi expunere gingivală înaltă. 5. Aspectul preoperator al buzelor în repaus cu afişarea a 2-3mm din muchia incizală a dinţilor.

afişării ţesutului gingival în cursul surâsului (fig. 1).

DIAGNOSTIC, EVALUAREA RISCURILOR, PROGNOSTIC PARODONTAL Examenul clinic şi radiologic a evidenţiat AAP de tip II, cu sângerare uşoară la sondare, adâncimi

36 | actualităţi stomatologice – anul 18, octombrie 2016

de sondare sub sau egale cu 3mm, iar înălţimi osoase ce nu depăşesc 2mm faţă de joncţiunea smalţ-cement (CEJ). S-au remarcat arii de recesie, dar s-a stabilit că aceste regiuni se datorau labilităţii anatomice şi nu erau rezultatul bolii parodontale. Risc: Redus Prognostic: Bun

KOIS CENTER CASE REPORT FIGURILE: 6. Sondarea osului înainte de alungirea coronară estetică a evidenţiat o distanţă de 2,5mm de la FGM la creasta osoasă, indicând un complex dentogingival crestal înalt. 7. După ortodonţie s-a îmbunătăţit poziţia dentară intraarcadiană; dinţii au rămas în linguopoziţie aşa cum se planificase, pentru a permite adăugarea faţetelor din porţelan, cu minimizarea cantităţii de reducţie dentară. 8. Întrucât gradul de intruzie ortodontică a fost inadecvat doar după tratamentul cu alignerul ortodontic transparent, s-a reflectat un lambou cu grosime totală în vederea alungirii coronare estetice.

BIOMECANIC Pacienta prezenta un istoric îndelungat de carii, obturaţii extinse, dinţi fracturaţi, terapii endodontice şi coroane, cu multipli dinţi restanţi compromişi din punct de vedere structural. Erau prezente însă şi leziuni carioase active. La examinare erau evidente margini coronare deschise. S-au remarcat şi semne de eroziune acidă şi s-a discutat pentru a stabili dacă etiologia leziunilor era alimentară şi/sau sistemică. Pacienta observase simptome ale refluxului acid, concomitent cu utilizarea medicaţiei pentru suprimarea apetitului şi cu restricţiile dietetice, pe care le folosea în mod frecvent pentru controlul greutăţii. Terapia endodontică a molarului 2.6. părea că includea doar tratamentul rădăcinii palatinale. Endodontul pacientei stabilise că restul canalelor erau calcificate şi inaccesibile. Dintele a rămas asimptoma-

tic şi lipsit de patologie de peste un deceniu de la efectuarea terapiei endodontice existente. Risc: Crescut Prognostic: Slab FUNCŢIONAL Pacienta a explicat că dinţii ei au devenit uzaţi, subţiaţi şi scurtaţi în decursul ultimilor 5 ani. Aceasta sugera caracterul activ al fenomenului (fig. 2). De asemenea, ea raporta că îşi strângea maxilarul pentru ca dinţii să se potrivească în ocluzie. În cursul zilei, experimenta sensibilitate la nivelul unor dinţi. S-a remarcat atriţie uşoară a dinţilor frontali, cu semne de eroziune. Adeziunea cosmetică plasată anterior pentru închiderea diastemei se fisurase (fig. 3). Majoritatea dinţilor posteriori prezenta acoperire cu restaurări totale, retenţionate coeziv, care mascau dovezile atriţiei. Pe baza acestor semne clinice şi al istoricului stomatologic al pacientei s-a stabilit un diagnos-

tic de disfuncţie ocluzală. Nu erau evidente zgomote articulare sau deviaţii. Pacienta prezenta o deschidere maximă de 51mm, iar testele de încărcare şi imobilizare erau negative. Risc: Moderat Prognostic: Acceptabil DENTOFACIAL O dorinţă majoră a pacientei consta în modificarea dinamicii buzei superioare şi a afişării gingivale excesive cu care se prezentase. Cu pacienta în poziţie relaxată sau de repaus, din muchia incizală maxilară se afişau 2-3mm, iar caninii se expuneau grosolan în poziţia de 0°. În zâmbet total, se afişa dintele în întregime plus o porţiune de 4-5mm din ţesutul gingival. Asimetriile gingivale erau evidente şi desigur se datorau afişării excesive a gingiei. Pacienta era nemulţumită de asemenea de dimensiunea, forma şi poziţia dinţilor. Risc: Crescut Prognostic: Slab

FACTORI ETIOLOGICI Înţelegerea etiologiei afişării excesive a gingiei era esenţială în scopul dezvoltării unui plan de tratament adecvat. Factorii etiologici din acest caz implicau: actualităţi stomatologice | 37

• Buza hiperactivă sau hipermobilă: mobilitatea buzei de 12mm (mobilitatea medie a buzei constă în deplasări de 7-8mm) (fig. 4, 5). • VME: treimea inferioară a feţei era mai mare decât cea mijlocie şi superioară. • Extruzia dentoalveolară: asimetrie gingivală. • Creastă înaltă la nivelul incisivilor centrali superiori: <3mm măsuraţi de la creasta osoasă până la marginea gingivală liberă (FGM) (fig. 6). Deciziile erau complicate deoarece recomandările terapeutice difereau pentru fiecare dintre aceste etiologii. Premergător iniţierii tratamentului s-a solicitat o discuţie despre opţiunile de tratament, riscuri şi prognostic.

PLANUL DE TRATAMENT Obiectivul tuturor opţiunilor terapeutice prezentate urmărea reducerea sau gestionarea riscului din cadrul tuturor categoriilor, fără a amplifica riscul vreuneia dintre acestea. În tratamentul acestui caz existau

patru obiective majore: • diminuarea riscurilor biomecanice prin eliminarea leziunilor carioase active, restaurarea celor defectuoase şi protejarea dinţilor compromişi structural; • reducerea riscurilor funcţionale prin eliminarea disfuncţiei ocluzale şi crearea intensităţii egale, bilateral, cu contacte simultane în poziţia de relaţie centrică; • reducerea afişării gingivale excesive; • ameliorarea esteticii globale a zâmbetului prin îmbunătăţirea poziţiilor dentare intra-arcadiene şi restaurarea dinţilor, conferindu-le dimensiune, formă şi culoare mai atractive. Dintre cele patru obiective, reducerea gradului de afişare a ţesutului gingival era cel mai complex atât din punct de vedere etiologic, cât şi din prisma opţiunilor terapeutice. Fiecare dintre cele patru etiologii determinate necesita o modalitate de tratament diferită: • buza hiperactivă sau hipermobilă ar necesita modificări comportamentale, tratament cu toxină botulinică sau cu substanţe simi-

38 | actualităţi stomatologice – anul 18, octombrie 2016

FIGURILE: 9. Mock-up-ul estetic aplicat deasupra dinţilor cu pacienta neanesteziată, în scopul evaluării şi pentru a se utiliza ca ghidaj de reducţie dentară. 10. Zâmbet larg fără anestezie, cu şablonul estetic aprobat de pacientă înainte de a începe prepararea dinţilor. 11. Arcada maxilară preparată. Dinţii posteriori au fost restauraţi provizoriu şi echilibraţi, iar dinţii frontali au fost preparaţi şi pregătiţi pentru amprente finale.

lare, fie intervenţii chirurgicale; • VME ar solicita ortodonţie şi verosimil şi chirurgie ortognată; • extruzia dentoalveolară ar impune chirurgie pentru alungirea coronară, intruzie ortodontică sau osteotomie segmentară; • complexul dentogingival crestal înalt ar necesita margini supragingivale sau chirurgie pentru alungire coronară. Pacienta îşi dorea un zâmbet mai estetic creat prin cea mai puţin invazivă modalitate de tratament. Ea refuza chirurgia ortognată şi ortodonţia tradiţională. S-a decis ca tratamentul să fie realizat cu gutiere ortodontice transparente pentru a extinde arcada maxilară şi pentru a crea spaţii care să permită relaţii dentare intraarcadiene armonioase, pentru a intruda dinţii frontali maxilari şi a îmbunătăţi planurile ocluzale. Tratamentul ortodontic s-a planificat cu scopul de a lăsa dinţii maxilari uşor lingualizaţi, pentru a reduce gradul reducţiei dentare necesară fazei restauratoare a tratamentului. Alungirea coronară estetică s-a planificat pentru a diminua şi mai mult gradul de afişare a gingiei, pentru a elimina asimetriile gingivale şi pentru a crea un complex dentogingival crestal normal, cu reducerea riscului de

invazie a lăţimii biologice. Pentru dinţii frontali superiori s-au planificat faţete din porţelan susţinute în smalţ, cu scopul de a-i restaura în vederea obţinerii rezultatului estetic dorit fără a compromite semnificativ dinţii din punct de vedere biomecanic. Pentru abordarea necesităţilor funcţionale, estetice şi biomecanice în cazul premolarilor superiori s-au planificat restaurări de tip onlay din porţelan cu o componentă de faţetă facială. Preparaţia minimă a suprafeţei vestibulare ar menţine smalţul vestibular şi ar diminua gradul de compromitere structurală. În cazul molarilor superiori s-au planificat restaurări integral ceramice, cu sprijin pe reconstituiri şi retenţie coezivă cu scopul de a înlocui metalo-ceramicele defectuoase existente, diminuând astfel compromisul biomecanic pe care l-ar fi presupus îndepărtarea cariilor recurente prezente şi amplificând totodată rezultatul estetic. La nivelul molarilor inferiori, s-a propus realizarea unor restaurări metalo-ceramice cu acoperire totală, întrucât nu se aflau în zona estetică. 40 | actualităţi stomatologice – anul 18, octombrie 2016

FAZELE DE TRATAMENT Faza iniţială a tratamentului consta în controlul cariei. Leziunile carioase s-au îndepărtat într-o manieră conservatoare şi s-au restaurat cu ionomeri de sticlă, cu scopul de a opri progresia cariei, întrucât se preconiza că finalizarea tratamentului va dura mai mult de un an. S-a iniţiat tratamentul ortodontic şi s-a încheiat după 10 luni, aşa cum se planificase. Ca rezultat, poziţia intraarcadiană a dinţilor s-a îmbunătăţit, iar dinţii frontali superiori s-au intrudat cu utilizarea dispozitivelor ortodontice transparente (fig. 7). La 6 luni după finalizarea tratamentului ortodontic s-au realizat noi înregistrări şi s-a fabricat un deprogramator Kois pentru a stabili poziţia corespunzătoare a articulaţiei. S-a înregistrat ocluzia în relaţie centrică şi s-a fabricat un wax-up diagnostic. Acesta s-a utilizat la construirea unui şablon chirurgical pentru chirurgia de alungire coronară, a unui mock-up estetic intraoral pentru

FIGURILE: 12. Augmentarea lungimii atât gingival cât şi incizal a ameliorat afişarea gingivală, ceea ce a permis ca zâmbetul „să înrămeze” adecvat dinţii. 13. Aspectul postoperator al buzelor în repaus prezenta doar o uşoară creştere a lungimii spre incizal. 14. Toate restaurările finale, exceptândule pe cele ale primilor molari, au fost aplicate cu protocoale adezive, întrucât preparaţiile s-au limitat aproape în întregime la nivelul smalţului. 15. Aspectul postoperator prezentând estetica ceramicilor şi starea de sănătate a complexului dentogingival. 16. O îmbunătăţire semnificativă a esteticii globale şi o diminuare a afişării gingivale excesive erau evidente, chiar dacă pacienta zâmbea mai larg, cu creşterea mobilităţii labiale.

a obţine aprobarea pacientei şi a unui ghidaj de preparaţie dentară. Următoarea fază a tratamentului a constat în alungirea estetică a coroanelor. Alungirea coronară s-a realizat după terapia ortodontică, întrucât gradul de intruzie ortodontică obţinut doar prin intermediul sistemului cu aligner transparent nu era suficient pentru a reduce gradul de afişare excesivă a gingiei cu scopul de a obţine rezultatul dorit. După administrarea anesteziei locale adecvate s-a realizat o incizie sulculară şi s-a elevat un lambou cu grosime totală de la premolarul secund maxilar la omologul contralateral (fig. 8). Rezecţia osoasă s-a efectuat până la reperele planificate cu ajutorul ghidului chirurgical, stabilindu-se astfel proporţiile dentare ideale şi lăţimea biologică. S-a suturat

Mojo

™

Ciment pentru fat,ete

Un ciment pentru fat,ete atât de bun, încât nici nu trebuie să prezentăm imagini cu oameni simpatici zâmbind.

Etape simple. Procedura pas cu pas a Dr. Gregory Gillespie

Înainte

Aplicare gel de încercare

Demineralizare cu gel demineralizant cu 37 % acid

Aplicare primer/ adeziv Bond-1®

Așezare ciment în restaurare

Curățare simplă

Rezultat final

1717 West Collins Avenue, Orange, CA 92867 800.551.0283, 855.748.2964, www.pentron.com Reprezentant,a în Uniunea Europeană SpofaDental a.s. Markova 238, CZ-506 01 Jičín Phone: +420 493 583 111

Reprezentant,a comercială SpofaDental a.s. Strada Traian nr. 246, Et. 5, Ap. 13, sector 2 Bucures,ti, România Tel. direct: + 40 21 315 45 49 Fax: + 40 21 315 45 48

KOIS CENTER CASE REPORT un lambou repoziţionat apical, urmând o perioadă de vindecare de 16 săptămâni. După vindecarea adecvată a ţesutului gingival, s-a fabricat o matrice siliconică pe baza wax-up-ului diagnostic umplut cu material bisacrilic autopolimerizabil ce s-a inserat intraoral, direct deasupra dinţilor nepreparaţi. Aceasta a oferit un mock-up estetic pentru a evalua dimensiunea, forma şi lungimea dinţilor. Pacientei neanesteziate i s-a oferit apoi oportunitatea de a evalua şi aproba rezultatul planificat al zâmbetului proiectat (fig. 9, 10). Odată ce pacienta şi clinicianul deopotrivă au aprobat mock-up-ul, s-a administrat anestezia adecvată. Mock-up-ul s-a lăsat pe dinţi, iar prepararea dinţilor s-a iniţiat direct pe mock-up. Acesta a indicat cantitatea corespunzătoare de preparaţie pentru a facilita rezultatul restaurator final, fără a îndepărta inutil din structura dentară. Dinţii frontali maxilari şi cei posteriori incluşi în planul de tratament au fost preparaţi în aceeaşi şedinţă, iar restaurările provizorii s-au fabricat în segmente. Restaurările temporare posterioare au fost scurtate, lustruite şi cimentate, iar apoi echilibrate în poziţia de relaţie centrică. S-au înregistrat amprentele finale ale dinţilor frontali preparaţi şi s-au trimis laboratorului pentru fabricare (fig. 11). După 2 zile pacienta a revenit pentru amprentarea restaurărilor provizorii şi pentru fotografii. Aceste înregistrări au fost transmise laboratorului pentru a ghida fabricarea restaurării finale în armonie cu contururile şi poziţia dentară din cadrul mock-up-ului aprobat de pacientă. După fabricarea în laborator a restaurărilor anterioare finale, acestea au fost aprobate şi cimentate cu ajutorul protocoalelor adezive corespunzătoare, iar apoi

s-a ajustat ocluzia. S-au preparat dinţii posteriori, iar amprentele s-au trimis laboratorului în vederea finalizării reabilitării orale. După fabricarea restaurărilor posterioare, ele au fost ajustate şi cimentate cu ajutorul protocoalelor adecvate de adeziune şi coeziune. Prin segmentarea restaurărilor dinspre anterior spre posterior, atât clinicianul cât şi laboratorul au putut menţine controlul asupra poziţiei articulaţiei şi asupra dimensiunii verticale de ocluzie. Aceasta s-a menţinut prin restaurările provizorii posterioare echilibrate. Finalizarea mai întâi a segmentului anterior a ajutat ca stopurile ocluzale canine şi ghidajul anterior să fie corespunzătoare; de asemenea, a asigurat fabricarea contactelor posterioare bilaterale, cu intensitate egală şi contacte simultane, fără a compromite ghidajul deja stabilit în segmentul anterior.

DISCUŢII Tratamentul realizat a fost conceput pentru a satisface rezultatul aşteptat de către pacientă şi pentru a aborda ariile de risc stabilite în evaluarea preoperatorie. Riscul dentofacial a fost redus prin diminuarea gradului de afişare a ţesutului gingival (fig. 12). Deşi dinamica labială accentuată nu s-a schimbat, cantitatea de ţesut gingival afişat în cursul zâmbetului larg s-a redus semnificativ, fără implicarea chirurgiei ortognate sau plastice (fig. 13, 14). Reducerea afişării gingivale şi evitarea chirurgiei ortognate au fost deopotrivă criterii importante pentru pacientă. Riscul funcţional s-a redus prin crearea unei poziţii de ocluzie de intensitate egală, bilateral, simultan într-o postură stabilă a articulaţiei, diminuând încărcarea prematură în cursul perioadelor funcţionale. Riscul biomecanic s-a redus prin înlăturarea leziunilor

42 | actualităţi stomatologice – anul 18, octombrie 2016

carioase active şi prin restaurarea dinţilor compromişi structural expuşi riscului de fracturare (fig. 15, 16). Se poate argumenta că riscul biomecanic a crescut uşor la nivelul dinţilor frontali prin eliminarea structurii dentare de pe suprafeţele vestibulare şi muchiile incizale. Atenţia sporită pentru menţinerea smalţului vestibular şi la nivel cingulumului prin intermediul ortodonţiei şi al formei preparaţiilor a ajutat la atenuarea acestui risc. Riscul parodontal a rămas redus chiar dacă s-a îndepărtat o parte din osul alveolar de pe versantul vestibular al dinţilor frontali. Pacienta era foarte mulţumită de rezultat. Ea a fost satisfăcută de asemenea de faptul că rezultatul s-a dobândit prin evitarea anumitor opţiuni terapeutice cărora li se opunea categoric.

CONCLUZII Pacienţii cu risc dentofacial crescut şi cerinţe estetice mari pot reprezenta o provocare pentru clinician. Pentru tratarea condiţiilor cu etiologii multiple există variate opţiuni terapeutice. Înţelegerea etiologiilor aferente condiţiilor individuale şi dezvoltarea opţiunilor terapeutice multidisciplinare reprezintă o condiţie capitală pentru un rezultat reuşit. Definirea clară a riscurilor şi a posibilelor consecinţe pentru pacient în cazul fiecărei modalităţi terapeutice este de asemenea de importanţă semnificativă pentru asigurarea unui rezultat pozitiv şi obţinerea acceptanţei din partea pacientului cu privire la modalităţile terapeutice adecvate. Trebuie atins un echilibru între minimizarea riscului dintr-o categorie şi posibila amplificare a riscului în cadrul altei categorii. Ar trebui considerată dezvoltarea opţiunilor de tratament ce nu amplifică riscul, chiar dacă este necesară temperarea aşteptărilor din partea pacientului. ¤

BRILLIANT EverGlow

Compozit universal hibrid submicronic

Arta strălucirii

BRILLIANT EverGlow

SET DE SERINGI RESTORATION HIGHLIGHT 3 Seringi a 3g (A1/B1, A2/B2, A3/D3) 5 ml One Coat 7 Universal 50 Perii negre 4 DIATECH ShapeGuard pentru Composite (2 × Gume prelustruire, 2 × gume de lustruire superioară)

SET DE TIPS-URI RESTORATION HIGHLIGHT 30 Tips a 0.2g (A1/B1, A2/B2, A3/D3) 5 ml One Coat 7 Universal 50 Microbrush negre 4 DIATECH ShapeGuard pentru Composite (2 × Gume prelustruire, 2 × gume de lustruire superioară)

6002 0090 609 RON

6002 0091 609 RON

Promoţiile şi preţurile sunt valabile până la 31.12.2016. Sunt exceptate modificările şi erorile. www.coltene.com

003027

Preţurile includ TVA.

everglow.coltene.com | www.coltene.com

MY PRACTICE | ADVERTORIAL VITA Abstract: Initial findings of a follow-up evaluation of VITABLOCS crowns by PD Dr. Andreas Bindl. Source: DZW ZahnTechnik, 11+12/2014, Germany. Reprinted with permission.

Rezultatele iniţiale ale evaluării în timp a coroanelor VITABLOCS

În cadrul unui studiu publicat în 2005 cu privire la coroanele molare monolitice fabricate din blocuri ceramice VITABLOCS, profesorul asociat Dr. Andreas Bindl a determinat rate de succes clinic de până la 94,6% pe o perioadă de observaţie cu durata de până la 6 ani.

FACTORII DE SUCCES

DESPRE AUTOR PD Dr. Andreas Bindl Dept. for Computer-Aided Restorative Dentistry Center of Dental Medicine University of Zurich, Switzerland Private Practice near Zürichberg, Switzerland VITA Zahnfabrik H. Rauter GmbH & Co. KG

olosim blocurile ceramice VITA de mulţi ani pentru restaurările monodentare, de la inlay-uri şi onlay-uri până la faţete şi coroane parţiale sau totale. Pacienţii care au beneficiat de o coroană CEREC fabricată din ceramică VITABLOCS în perioada cuprinsă între 1995-2005 sunt evaluaţi actualmente cu scopul de a investiga performanţa clinică. Investigaţia şi evaluarea bazată pe criteriile USPHS (United States Public Health Service) şi pe situaţia gingivală – încă nu s-a încheiat. Cu toate acestea, examinarea iniţială a datelor deja colectate indică rezultate variind de la bun la excelent. Mulţumită omogenităţii considerabile a materialului şi a luciului deosebit, experienţa a arătat, de exemplu, o acumulare minimă de placă bacteriană.

Ratele de succes bune până la excelente ale coroanelor VITABLOCS se datorează interacţiunii unei varietăţi de parametri. Pe de o parte, structura omogenă a blocurilor de ceramică, care se fabrică industrial în condiţii standardizate, are un rol deosebit. Pe de altă parte, restaurările VITABLOCS trebuie poziţionate întotdeauna cu grijă prin tehnici adezive, respectând rezistenţa suficientă a pereţilor, îndeosebi în aria posterioară (de ex. în cazul coroanelor cel puţin 1,5mm în aria ocluzală, în concordanţă cu recomandările producătorului), cu scopul de a asigura viabilitatea pe termen lung a coroanei. ¤

References: Bindl A. et al., "Survival of ceramic CAD/ CAM crowns bonded to preparations with reduced macroretention geometry." I J P. 2005 May-Jun;18(3): 219-24. VITA Zahnfabrik H. Rauter GmbH & Co. KG Situată în Bad Säckingen, Germania, VITA Zahnfabrik H. Rauter GmbH & Co. KG dezvoltă, produce şi comercializează soluţii inovatoare de înaltă calitate în mod constant pentru protetica dentară de peste 90 ani. Utilizatorii din peste 125 de ţări beneficiază de produsele analog şi digitale fabricate de VITA pentru determinarea, comunicarea, reproducerea şi verificarea culorii, acompaniată de o gamă comprehensivă de opţiuni de servicii. În ultimii 90 ani, interacţiunea dintre tradiţie şi inovaţie a transformat viziunile dentare în realitate, iar VITA Zahnfabrik joacă un rol fundamental în modelarea viitorului stomatologiei.

44 | actualităţi stomatologice – anul 18, octombrie 2016

FIGURILE: 1. Situaţia / preparaţia iniţială. 2. Coroane posterioare VITABLOCS pe segmentul 2.4.-2.7. la momentul inserării. 3. Examinarea de monitorizare după 14,5 ani in situ, coroanele posterioare VITABLOCS intacte la nivelul 2.4.-2.7.

www.dentalnews.ro

Estetica în multe culori Determinarea perfectă a culorii cu VITA Easyshade® V

3500 RU

NOU: Comunicarea digitală a culorii prin noua aplicaţie smartphone VITA mobile Assist.

VITA Easyshade V ®

Determinarea culorii nu a fost niciodată mai inovatoare, mai

VITA Easyshade V impresionează prin confortul maxim ce îl

facilă și mai ales mai precisă, decât cu noul VITA Easyshade V.

oferă, designul elegant, precum și printr-o serie de beneficii

Acesta îmbină tot ce poate oferi determinarea digitală

fără precedent. De ce v-aţi mulţumi cu mai puţin?

modernă a culorii și comunicarea acesteia în practica zilnică. Tehnodent Poka S.R.L. RO-300567 Timișoara Tel 025 6206453 e-mail birou@poka-dent.ro

SC Dentotal Protect S.R.L. RO-030667 București Tel 021 3115619 e-mail office@dentotal.ro

www.vita-zahnfabrik.com

facebook.com/vita.zahnfabrik

Helios Medical & Dental RO-060044 București Tel 021 4087104 e-mail office@heliosmedical.ro

Informaţii : Adrian Apreotesei Tel 021 3200350

VITA shade, VITA made.

DENTAL PAIN MANAGEMENT | ADVERTORIAL by Dr. Reddy’s Laboratories Romania

KETOROLAC Antialgic de primă linie în terapia durerii dentare DESPRE AUTOR Prof. Univ. Dr. Ştefan Sorin Aramă Disciplina de Fiziopatologie şi Imunologie Facultatea de Medicină Dentară UMF Carol Davila Bucureşti

urerea este un sindrom foarte frecvent întâlnit în medicina dentară. Ea face parte integrantă din sindromul inflamator, apărând în pulpite, abcese dentare, procese traumatice, afecţiuni ale articulaţiei temporomandibulare, etc. De asemenea, durerea apare în urma unor manevre terapeutice. Principalii mediatori implicaţi în apariţia durerii sunt: bradikinina, histamina, serotonina, leukotrienele şi prostaglandinele, în special PG E2. Aceştia se eliberează sau se sintetizează local, din celulele care participă la reacţia inflamatorie. Un alt factor care stimulează intens receptorii pentru durere este acidoza din focarul inflamator. Din aceste motive medicamentele din clasa antiinflamatoarelor nesteroidiene (AINS) asociază şi efecte antialgice, fiind frecvent utilizate în medicina dentară. Cel mai eficient mod de menţinere a analgeziei este administrarea analgezicului conform unei scheme zilnice, adaptată în funcţie de proprietăţile farmacocinetice, pe parcursul câtorva zile. Mai multe studii comparative au arătat că, pentru pacienţii stomatologici, AINS sunt

o opţiune mai bună faţă de opioide, deoarece nu induc depresie respiratorie sau sedare, nu determină toleranţă sau dependenţă. Ketorolac (ketorolac trometamină) este un AINS din grupa derivaţilor de acid acetic, care asociază, pe lângă efectul antiinflamator, un efect analgezic puternic. El acţionează inhibând izoenzimele COX-1 şi COX-2, scăzând astfel sinteza de PG, dar şi prin inhibarea chemotaxiei, scăderea sintezei de citokine proinflamatorii şi scăderea activării neutrofilelor. Ketorolacul este disponibil sub formă de tablete orale sau injecţii intramusculare şi este recomandat tratamentului de scurtă durată (maxim 5 zile) a durerilor acute, în special post-operatorii, de intensitate moderată sau severă. Durata limitată a tratamentului reprezintă un avantaj, crescând complianţa pacientului. Doza recomandată pe cale orală este de 10mg la 4-6 ore, fără a se depăşi 40mg/zi. În caz de durere severă se poate începe cu ketorolac 1 fiolă (30mg) im/iv, în bolus la fiecare 4-6 ore, respectând doza maximă de 90mg/ zi (3 fiole), pe o durată maximă de 2 zile şi apoi se continuă cu administrarea orală, fără a depăşi durata totală de 5 zile de tratament. Trecerea la administrare orală se face, la pacienţii între 16-64 ani, cu greutatea peste 50kg şi cu funcţie renală normală, cu o administrare iniţială de 20mg ketorolac trometamină,

46 | actualităţi stomatologice – anul 18, septembrie 2016

urmată de administrarea a câte 10mg de maxim 4 ori pe zi, la intervale de 4 până la 6 ore. Dozele trebuie scăzute la pacienţii cu greutate corporală mai mică de 50kg, cu insuficienţă renală şi peste 65 de ani. Datele farmacocinetice conferă ketorolacului un profil avantajos: după administrarea orală acesta se absoarbe rapid, are o biodisponibilitate de 80-100%, care nu este influenţată de administrarea concomitentă de inhibitori ai pompei de protoni (IPP) sau alte antiacide. Alimentele întărzie, dar nu scad absorbţia. Nivelul terapeutic plasmatic se atinge în 30 minute, iar timpul de înjumătăţire plasmatică este de 4-6 ore. Ketorolacul este puţin metabolizat hepatic, excreţia fiind peste 90% urinară, ceea ce impune precauţii la persoanele peste 65 de ani sau cu insuficienţă renală. Mai multe studii au arătat că ketorolacul acţionează mai rapid comparativ cu alte AINS (diclofenac şi piroxicam), are un efect analgezic asemănător cu petidina şi superior ketoprofenului, Reacţiile adverse pot fi reduse la minimum prin utilizarea celei mai mici doze eficace pentru cea mai scurtă perioadă necesară controlării simptomelor. Un studiu multicentric internaţional de mare anvergură, care a cuprins peste 11000 de pacienţi, a arătat că riscul de reacţii adverse ale ketorolacului nu este mai mare decât cel al ketoprofenului şi diclofenacului. Ca şi celelalte AINS, ketorolacul este contraindicat la pacienţii cu patologie cardio-vasculară, cu tulburări ale hemostazei, cu insuficienţă renală. Riscul de complicaţii digestive trebuie controlat prin asocierea de IPP, mai ales la pacienţii cu risc crescut: cei cu istoric de ulcer, sub tratament cu anticoagulante, corticosteroizi, aspirină în doze mici, consumatori de alcool, fumători, cu alte boli grave associate, peste 65 ani. ¤ www.dentalnews.ro

SURGICAL PLANNING / DIGITAL IMAGING | SPECIAL REPORT “Restorative Leadership” in the Digital Era of Implantology by George A. Mandelaris, DDS, MS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 37(7) July/Aug 2016. © 2016 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Leadership restaurator în era digitală a implantologiei Medicul dentist restaurator este cel care trebuie să definească şi să comunice echipei interdisciplinare rezultatele aşteptate. Nu există nicio abordare universal valabilă pentru dobândirea esteticii şi funcţiei ideale a implantului; totuşi, organizarea pacienţilor în tipuri de cazuri ajută în ghidarea clinicienilor prin faza diagnostică a îngrijirii implantare şi maximizează posibilele beneficii ale imagisticii CBCT.

DESPRE AUTOR George A. Mandelaris, DDS, MS Adjunct Clinical Assistant Professor University of Illinois, College of Dentistry Department of Gradtuate Periodontics Chicago, Illinois; Private Practice Park Ridge/Oakbrook Terrace Chicago, Illinois

n urmă cu aproximativ 30 de ani, era suficient ca implantul să fie imobil, nedureros şi să aibă o pierdere osoasă anuală minimă (< 0,2mm) şi o rată de supravieţuire la 10 ani de 80%. Astăzi, puţini clinicieni s-ar mulţumi cu astfel de dogme ale succesului, întrucât progresele tehnologice au stimulat ratele de supravieţuire pentru a depăşi 95% la un interval de 5-10 ani. O restaurare finală estetică şi funcţională – nu doar supravieţuirea implantului – reprezintă actualmente obiectivul celor mai multe terapii implantare.

48 | actualităţi stomatologice – anul 18, septembrie 2016

Încorporarea imagisticii tridimensionale (3D) în stomatologia pe implanturi a constituit un factor major în accelerarea progresului. Imagistica prin tomografia computerizată cu fascicul conic (CBCT) permite identificarea şi evaluarea structurilor anatomice cheie, cum ar fi a nervului alveolar inferior sau a sinusului maxilar. Permite clinicianului să analizeze crestele alveolare înainte de inserarea implantului sau augmentare şi să evalueze dinţii fără speranţă pentru a stabili dacă sunt candidați pentru implantare imediată. www.dentalnews.ro

Medici de succes vă recomandă sistemul CEREC

SURGICAL PLANNING / DIGITAL IMAGING | SPECIAL REPORT Imagistica CBCT sporeşte exponenţial volumul de informaţii disponibile. Toate informaţiile care se pot obţine prin imagistică sunt relativ lipsite de sens dacă lipseşte „leadership-ul restaurator”. O modalitate terapeutică ghidată protetic, terapia implantară contemporană necesită combinarea imagisticii 3D în cadrul unui context de echipă, ghidată de obiectivele restauratoare. Rolul tratamentului chirurgical este acela de a susţine aceste obiective. Conceptul de „responsabilitate colaborativă” ajută furnizorii de implanturi să asigure rezultate substanţiale. Considerentele fiecărui caz includ forma şi conturul dinţilor, emergenţa gingivală, precum şi volumul şi aspectul ţesutului moale. Aceste evaluări trebuie încorporate în imagistica CBCT pentru a maximiza informaţiile 3D şi pentru a permite planificarea logică a tratamentului. O cale personalizată de diagnostic şi tratament dezvoltată pentru pacient ajută la optimizarea comunicării interdisciplinare.

TIPURI DE CAZ Domeniul de aplicare a procesului de diagnostic şi planificare a tratamentului depinde de complexitatea cazului. Mecall a propus cinci „tipuri de caz”, fiecare necesitând niveluri variate de prelucrare a datelor diagnostice şi de planificare a tratamentului.

Tipul (1) de caz Acestea sunt cazurile cel mai puţin complicate, deoarece anatomiile dentare şi chirurgicale se încadrează în limitele normale. Înlocuirea unui dinte (sau dinţi) se poate finaliza fără modificarea arhitecturii învecinate. Astfel, wax-up-ul diagnostic pentru aceste cazuri implică doar dintele sau dinţii lipsă. Informaţia obţinută din wax-up se pot transfera apoi în planificarea

tridimensională a pacientului, fie prin fabricarea unui dispozitiv de scanare, fie prin imagistica optică a wax-up-ului diagnostic şi fuzionarea lor în planul 3D. Descriere: Poziţie dentară acceptabilă; simetrie, volum şi culoare gingivală favorabilă; înălţime şi lăţime osoasă normală; şi stabilitate ocluzală. Opţiuni terapeutice: Implant dentar şi restaurare.

Tipul (2) de caz Se caracterizează prin anatomie dentară în limite normale, dar se impun ajustări minime ale anatomiei chirurgicale. Dacă este evidentă pierderea timpurie a osului bucal, wax-up-ul ideal trebuie pe deplin conturat (prin înlocuirea atât a dinţilor cât şi a ţesuturilor moi). În schimb, dacă fenotipul este subţire/colorat dar spaţial corect, poate fi suficient un wax-up al formei dentare. Această informaţie se utilizează apoi pentru a finaliza planificarea 3D a pacientului. Descriere: Asimetrie gingivală sau modificarea culorii, semne de uşoară pierdere de os bucal, posibile anormalităţi mucogingivale sau un fenotip parodontal subţire şi posibilă instabilitate ocluzală locală. Opţiuni de tratament: Deplasarea ortodontică a dinţilor, grefare cu ţesut moale şi implant dentar şi restaurare.

Tipul (3) de caz Aceste cazuri se prezintă cu anatomie chirurgicală care necesită modificări, în timp ce anatomia dentară rămâne preponderent în limitele normale. Augmentarea orizontală a crestei şi/sau augmentarea de ţesuturi moi sunt adesea

50 | actualităţi stomatologice – anul 18, septembrie 2016

necesare pentru a corecta limitările anatomice şi, din acest motiv, este necesar un wax-up cu contur total. După transferarea acestui wax-up în imaginea 3D, practicienii au o mai bună abilitate de a identifica cele mai adecvate modalităţi terapeutice chirurgicale şi protetice. Descriere: Pierdere osoasă predominant orizontală, cu oarecare resorbţie verticală, dimensiune verticală (DVO) modificată, pierderea spaţiului mezio-distal în cadrul arcadei şi posibilă instabilitate ocluzală. Opţiuni de tratament: Deplasarea ortodontică a dinţilor, augmentarea ţesutului dur, grefarea ţesuturilor moi, alungire coronară şi implanturi cu restaurare tradiţională sau cu extensie.

Tipul (4) de caz Cazurile acestei categorii, relativ complexe, implică modificarea anatomiilor dentare şi chirurgicale deopotrivă. Aceste cazuri se pot prezenta cu o combinaţie de pierdere osoasă verticală şi orizontală cu supraerupţie, DVO modificată sau spaţiu inadecvat pentru forma dentară ideală. Ele necesită adesea augmentarea verticală a crestei reziduale în plus faţă de augmentarea orizontală. Ca atare, impun cel puţin un wax-up diagnostic cu contur total, dar pot beneficia de o configuraţie dentară de probă dacă există discrepanţă între anatomia actuală şi ideală în cazul ambelor arcade. Descriere: Pierdere osoasă în primul rând verticală, cu unele pierderi orizontale, DVO modificată, pierderea spaţiului mezio-distal în cadrul arcadei şi posibilă instabilitate ocluzală. Opţiuni de tratament: Deplasarea ortodontică a dinţilor,

augmentarea ţesutului dur, grefarea ţesutului moale, alungire coronară şi implanturi dentare care să susţină proteză hibridă, supraproteză sau proteză parţială.

Tipul (5) de caz În această categorie se încadrează pacienţii cu deficienţe dentare şi anatomice semnificative (de ex. o creastă atrofică, total edentată). Lipseşte suportul dentar adecvat pentru a determina DVO, necesitând fabricarea unei configuraţii dentare de probă. Dacă pacientul are o proteză existentă şi cu bună adaptare, proteza curentă se poate fie duplica într-un dispozitiv de scanare cu gradient diferenţiat de bariu (30:10) sau, mai frecvent, se poate utiliza ca parte a unei tehnici imagistice cu scanare dublă. Descriere: Pierdere osoasă verticală şi orizontală semnificativă, pierderea suportului pentru musculatura periorală şi instabilitate ocluzală. Opţiuni de tratament: Grefă osoasă, grefare cu ţesut moale şi/sau implanturi dentare care să susţină proteză hibridă sau supraproteză.

TRANSFERUL DATELOR DE LA LABORATOR LA SCANNER În mod tradiţional, pentru a transfera un wax-up ideal în datele 3D, trebuie fabricat un dispozitiv de scanare pe care pacientul l-ar purta în timpul capturării imaginii CBCT. Acest dispozitiv este fabricat de obicei din material radioopac astfel încât să se poată vizualiza radiologic pentru a permite planificarea cazului. Mai recent, tehnologia 3D a evoluat permiţând transferul datelor din wax-up fără utilizarea aparatului de scanare. Cu această tehnologie,

mai întâi se face o imagine CBCT a pacientului fără poziţionarea dispozitivului de scanare. Apoi, prin turnarea gipsului, se obţine duplicatul wax-up-ului, care se scanează optic şi aceste informaţii se pot combina cu scanarea CBCT originală a pacientului, utilizându-se software-ul de planificare. Pacienţii care au deja o proteză cu adaptare bună se pot scana cu proteza pe poziţie în conformitate cu protocolul de scanare duală. Apoi proteza se scanează individual, iar cele două imagini se combină cu utilizarea markerilor fiduciari ataşaţi la proteză, ce permit alinierea 3D corespunzătoare.

CONCLUZII Deşi imagistica 3D s-a dezvoltat dramatic, capacitatea de a evalua anatomia cervico-facială, planificarea cazurilor şi identificarea locaţiilor favorabile pentru implantare, pentru a-şi îndeplini complet potenţialul, utilitatea sa necesită încă “leadership restaurator”. Integrarea tehnologiei digitale, inclusiv a software-ului de planificare a implanturilor, reprezintă un standard al îngrijirii în curs de dezvoltare, dar nu constituie o înlocuire a fundamentelor protetice solide sau a principiilor biologice ale vindecării plăgii. ¤ actualităţi stomatologice | 51

PROSTHETIC IMPLANT PROBLEMS | ESSENTIALS Common Prosthetic Implant Complications in Fixed Restorations by Elyce E. Link-Bindo, DMD; James Soltys, DDS; David Donatelli, DDS; and Richard Cavanaugh, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 37(7) July/Aug 2016. ©2016 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Complicaţii protetice implantare frecvente în restaurările fixe

DESPRE AUTORI Elyce E. Link-Bindo, DMD Private Practice in Prosthodontics Doylestown, Pennsylvania James Soltys, DDS Associate Professor Eastman Institute for Oral Health University of Rochester Rochester, New York Private Practice in Prosthodontics Victor, New York David Donatelli, DDS Assistant Professor Temple University Kornberg School of Dentistry Philadelphia, Pennsylvania Richard Cavanaugh, DDS Adjunct Clinical Professor Temple University Kornberg School of Dentistry Philadelphia, Pennsylvania Private Practice in Prosthodontics Doylestown, Pennsylvania

voluţia stomatologiei implantare a adus îmbunătăţiri în tehnicile şi modelele care vizează consolidarea osteointegrării implanturilor cu evitarea posibilelor complicaţii. Totuşi, chiar şi cu asemenea progrese, încă survin probleme. Marea parte a literaturii referitoare la complicaţiile protetice s-a concentrat pe slăbirea şi fracturarea şurubului sau/şi bontului, fracturarea: implanturilor, a protezelor antagoniste, la nivelul cadrului răşinic/materialului de faţetare, a protezelor pe implanturi, sau asupra pierderii retenţiei şi a problemelor legate de retenţia mecanică a supraprotezelor. Rate mai mari de complicaţii au fost raportate, în general, în cazurile cu reabilitări de arcade totale,

52 | actualităţi stomatologice – anul 18, octombrie 2016

De-a lungul ultimilor 40 ani de stomatologie pe implanturi, complicaţiile au reprezentat o luptă constantă, adesea dificilă şi frustantă pentru dentiştii restauratori, chirurgi şi pacienţi deopotrivă. Cu inovaţiile din sfera tehnologiei implantare în progres continuu şi rapid, menţinerea cunoaşterii tuturor dezvoltărilor recente poate fi o adevărată provocare pentru clinicieni. Obiectivul acestui articol este acela de a oferi o înţelegere de bază a tratamentului, managementului şi a profilaxiei complicaţiilor protetice şi implantare tehnice obişnuite observate în cabinet. constând în principal din fracturarea materialului de faţetare (33,3% la 5 ani), fracturarea şi slăbirea şurubului protetic (10,4%, respectiv 9,3%, la 5 ani), şi hipertrofia/ hiperplazia ţesutului moale (13% la 5 ani). Mai recent în literatură s-au observat şi alte complicaţii, inclusiv deschiderea contactelor interproximale dintre implanturile adiacente şi dinţii naturali, şi cimentul în exces care generează periimplantită. Acest articol se concentrează pe complicaţii constatate în mod frecvent în cazul restaurărilor fixe şi asupra modulului prin care se pot evita şi trata asemenea probleme.

FRACTURAREA MATERIALULUI DE FAŢETARE Cu rate de complicaţii la 5 ani variind între 3,2-25,5%, ciobirea materialului de faţetare (fig. 1) reprezintă cea mai frecventă complicaţie www.dentalnews.ro

PROSTHETIC IMPLANT PROBLEMS FIGURA: 1. Fracturarea porţelanului de faţetare la o proteză dentară fixă totală cu porţelan faţetat pe structură din aur.

FIGURILE: 2. Coroană monolitică din zirconia fixată cu şurub cimentată la o bază de titan. 3. Şurub de bont fracturat. 4. Îndoirea marginilor bontului ca rezultat al deplasării cauzate de fracturarea şurubului.

tehnică abordată de literatură. Aceasta poate fi minimizată prin proiectarea protezei înainte de fabricarea finală pentru a asigura forma optimă a structurii cadru şi grosimea materialului de faţetare. Respectarea principiilor ocluzale fundamentale în protetica implantară este esenţială. Acestea includ: înclinarea cuspidiană redusă, tabla ocluzală îngustă, corectarea direcţiei de încărcare, reducerea încărcării nonaxiale, lungimea redusă a consolei şi contacte ocluzale mai slabe pe implanturi. Restaurările precum cele din zirconia monolitică (fig. 2) şi disilicatul de litiu se folosesc la rândul lor pentru minimizarea fracturării. Totuşi, informaţiile

derivate din urmărirea pe termen lung a acestor restaurări sunt limitate.

ŞURUBUL ŞI BONTUL: SLĂBIREA ŞI FRACTURAREA Slăbirea şi fracturarea şurubului (fig. 3, 4) reprezintă o problemă consecventă în stomatologia pe implanturi. S-au propus mai multe adaptări la forma şurubului şi a implantului pentru a minimiza aceste probleme, cum ar fi de exemplu tranziţia de la conexiunea externă la cea internă şi modificarea compoziţiei şi a învelişului şurubului. Producătorii de implanturi oferă diverse conexiuni ale implanturilor şi forme de şurub, iar acestea se modifică pe măsură ce devin disponibile materiale mai noi şi îmbunătăţite. Chiar şi cu aceste progrese însă, slăbirea şi fracturarea şurubului

54 | actualităţi stomatologice – anul 18, octombrie 2016

apar în mod frecvent. Ratele slăbirii şuruburilor la 5 ani variază între 0-5,8%. Factorii ce pot contribui includ: un cadru ce nu se potriveşte pasiv, supraîncărcarea biomecanică, poziţionarea inadecvată a implantului, strângerea repetată sau necorespunzătoare precum şi aşezarea şi forma inadecvată a şurubului. Una dintre cele mai bune metode de a evita complicaţiile legate de şuruburi şi bonturi este aceea de a planifica virtual forma protetică a coroanelor implantare cu o abordare terapeutică ghidată protetic, prin utilizarea tehnologiei computerizate cu fascicul conic în etapa chirurgicală. Chiar şi cu planificarea virtuală, implantul se poate plasa într-un unghi care nu se află în direcţia axială a dinţilor adiacenţi sau în direcţia încărcării ocluzale. Direcţia forţei şi a locaţiei

ESSENTIALS

accesului la şurub trebuie de asemenea luate în considerare. Medicul dentist trebuie să fie sârguincios în ceea ce priveşte verificarea integrităţii şurubului şi a bontului şi asigurarea faptului că componentele protetice sunt adecvate pentru implantul care urmează a fi restaurat, adică mai degrabă că se foloseşte un şurub final decât un şurub de laborator (fig. 5, 6). Trebuie evitată utilizarea furnizorilor terţi de componente protetice. De obicei, componentele din partea terţilor (fig. 7) nu se potrivesc aceloraşi standarde în conformitate cu recomandările producătorului şi pot slăbi astfel conexiunea şurubului chiar şi înainte de plasarea în funcţie a acestuia. De asemenea, pot genera microdeplasări ce pot duce la fracturarea implantului sau a şurubului/protezei, sau la pierderea de os crestal.

FIGURILE: 5. Coroană implantară fracturată după utilizarea şurubului de laborator în locul şurubului pentru bont. 6. Rx după fracturarea coroanei. 7. Bont frezat cu adaptare defectuoasă obţinută de la un alt furnizor şi nu din partea producătorului. 8-9. Pierderea restaurării şi acoperirea ulterioară cu ţesut a implantului din cauza şurubului de bont fracturat din interiorul acestuia.

Trebuie de asemenea verificată coroana implantară cu un analog de stoc pentru a determina aşezarea adecvată şi pentru a confirma faptul că bontul nu a fost deteriorat. Ar trebui asigurat totodată şi un şurub nou. Când coroana se ajustează pentru a se adapta intraoral, numărul torsiunilor exercitate pe şurubul implantului trebuie menţinut la minim. Torsionarea şurubului de peste 10 ori poate determina deformarea elastică permanentă, amplificând astfel riscul slăbirii şi fracturării şurubului. Dacă o coroană implantară se slăbeşte, trebuie determinată cauza fenomenului. Este necesară o radiografie pentru a stabili că problema derivă mai degrabă din componentele protetice decât dintr-un eşec implantar. Literatura descrie diverse tehnici pentru îndepărtarea restaurărilor cimentate.

Dacă coroanele s-au cimentat cu ciment permanent sau nu se pot recupera, se poate verifica dacă modelul original al implantului este disponibil. Dacă da, se poate crea un ghid prin crearea unui stent deasupra unui duplicat al restaurării finale şi se face actualizarea stentului deasupra modelului original pentru a identifica locaţia orificiului de acces pentru şurub. Dacă nu se poate obţine modelul original, se poate face un orificiu de acces prin aprecierea angulaţiei implantului pe o radiografie. Ca şi soluţie finală, poate fi necesară secţionarea coroanei implantului. S-au dezvoltat de asemenea mai multe tehnici care ajută la recuperarea coroanei, cum ar fi şuruburile de fixare linguale, aplicarea pigmenţilor în locaţia accesului la şurub, sau utilizarea unei restaurări cu canal angulat pentru şurub. actualităţi stomatologice | 55

PROSTHETIC IMPLANT PROBLEMS | ESSENTIALS

FIGURILE: 10. Bont din zirconia fracturat cu o bază din titan. 11. Bont fracturat din zirconia integrală. 12. Direcţia de inserare necesită ajustări la dinţii adiacenţi sau restaurare cu fixare prin cimentare.

Odată ce şurubul a fost localizat, trebuie examinat în privinţa defectelor sub microscop. În cazurile cu restaurări multidentare care folosesc şuruburi protetice, cum ar fi protezele fixe (hibride), şuruburile sunt supuse uzurii adezive. Şuruburile localizate anterior de linia punctului de sprijin se vor uza şi deforma mai rapid decât cele posterioare. Pe măsură ce scade presarcina şurubului (forţele de strângere), se observă un mai mare grad de uzură adezivă a şurubului. Trebuie menţionat faptul că s-a demonstrat că presarcina şurubului se diminuează în timp.

Clinicienii pot considera restrângerea sau înlocuirea şuruburilor la şedinţa ulterioară de control, programată după inserarea protezei definitive. Şuruburile fracturate sunt dificil de recuperat, îndeosebi când este vorba de şuruburile bonturilor. Când capul şurubului este accesibil, se poate folosi o pensă hemostatică în vederea recuperării. Totuşi, dacă şurubul se rupe în interiorul implantului (fig. 8, 9), îndepărtarea sa poate fi deosebit de complicată având în vedere că nu se doreşte distrugerea filetelor

56 | actualităţi stomatologice – anul 18, octombrie 2016

interne ale implantului. De aceea, mulţi producători de implanturi au dezvoltat kituri pentru recuperarea şuruburilor. Întrucât vizualizarea ariei este esenţială, poate fi necesară utilizarea magnificaţiei cu lupe sau microscop chirurgical. Se pot folosi şi metode adiţionale pentru recuperarea unui şurub fracturat. O freză globulară ¼ setată la viteză mare se poate utiliza prin activare uşoară, atingând doar partea laterală a şurubului. După repetarea de mai multe ori a acestei tehnici, este posibilă slăbirea şurubului cu un vârf de sondă. Ansele ultrasonice cu irigaţie abundentă pot la rândul lor disloca şurubul. În cazurile în care aceste metode eşuează, se poate face o mică fantă la nivelul capului şurubului în scopul deşurubării. Dacă filetele şurubului s-au distrus în cursul recuperării, acesta se poate remodela cu ajutorul unui instrument obţinut exclusiv din partea producătorului de implant.

Simplu ca 1-2-3

Repair Kit de la GC Produse inteligente și recomandări pentru TOATE reparațiile dumneavoastră intra-orale

GC EUROPE N.V. GCEEO Romania Tel: +40.21.313.41.53 romania@eeo.gceurope.com www.eeo.gceurope.com

PROSTHETIC IMPLANT PROBLEMS

FIGURILE: 13. Rx ce obiectivează periimplantită. 14. Ciment răşinic transparent restant la nivelul bontului implantului. 15. Bontul implantului după îndepărtarea cimentului. 14

Creşterea cererii pentru restaurări implantare estetice a determinat clinicienii să îmbrăţişeze utilizarea contururilor integral ceramice. Aceasta a crescut ulterior frecvenţa fracturării bonturilor (fig. 10, 11) şi a decimentării coroanei ceramice şi a bontului aferent. Utilizarea bonturilor din zirconia este relativ nouă în stomatologia pe implanturi şi prezintă date limitate cu privire la monitorizarea pe termen lung. Timpul va spune dacă această tehnologie este sau nu de succes.

EXCESUL DE CIMENT, PERIIMPLANTITA Dacă toate coroanele cu sprijin implantar s-ar putea concepe pentru retenţia cu şuruburi nu ar mai fi necesară discutarea cimentului în exces. Cu toate acestea, retenţia cu şurub nu este întotdeauna posibilă în funcţie de locaţia orificiului de acces şi din cauza aspectului inestetic în cazul restaurărilor frontale şi în funcţie de angulaţia mezială/distală a implantului care compromite direcţia de inserţie (fig. 12). Cimentul rezidual după cimentarea coroanei pe implant poate duce la inflamaţie periimplantară, periimplantită şi pierderea în cele

din urmă a implantului (fig. 13-15). Prezenţa persistentă a cimentului în exces poate încuraja dezvoltarea colonizării bacteriene şi a periimplantitei. În schimb, când se foloseşte prea puţin ciment, pot apărea goluri în stratul de ciment iar proteza se poate slăbi. Cu cât este mai profundă marginea coroanei implantare, cu atât este mai dificil de îndepărtat excesul de ciment. Trebuie luate în considerare cimenturile radioopace care conţin fosfat de zinc şi oxid de zinc (cu şi fără eugenol) pentru a ajuta la identificarea excesului interproximal; totuşi, aceasta ar trebui să reprezinte o măsură secundară la înălţimea adecvată a marginii şi îndepărtarea cu atenţie a cimentului în cursul cimentării. Cimenturile răşinice sunt lipsite de aceeaşi opacitate ca cimenturile cu conţinut de zinc şi s-au dovedit a fi cel mai dificil de îndepărtat. Adesea, în procesul de înlăturare a excesului, suprafaţa bontului devine zgâriată sau distrusă, potenţând în continuare acumularea plăcii. S-au sugerat mai multe modificări în design-ul bontului şi în cimentare. Plasarea unor orificii de ventilaţie la nivelul bontului în cursul fabricaţiei sau menţinerea

58 | actualităţi stomatologice – anul 18, octombrie 2016

accesului în mare parte deschis către orificiul de acces al şurubului reduce cantitatea de ciment exprimată în şanţ. De asemenea, este benefică exprimarea extraorală a cimentului în exces pe un duplicat al bontului înainte de aşezarea coroanei finale pentru a minimiza complicaţiile. Dacă se doreşte recuperabilitatea în cazul coroanelor implantare cimentabile, ar trebui utilizate mai întâi cimenturi mai slabe (cum ar fi eugenatul de zinc) şi schimbate progresiv până la dobândirea retenţiei dorite.

CONTACTE PROXIMALE DESCHISE În cursul fazei iniţiale de planificare pentru terapia pe implanturi, clinicianul nu ar trebui să presupună că poziţia existentă a dinţilor din alveola dentară va rămâne staţionară pe tot parcursul vieţii pacientului. Urmărirea pe termen lung a restaurărilor implantare a demonstrat că adesea aceasta nu rămâne staţionară, indiferent de vârsta pacientului. În mod frecvent s-au raportat contacte deschise între implanturi şi dinţii adiacenţi. Contactele proximale deschise între implanturi şi dinţii adiacenţi

ESSENTIALS s-au atribuit creşterii craniofaciale în curs şi forţelor vectoriale care mezializează poziţia dentară (fig. 16, 17). Aceste modificări, îndeosebi în zona estetică, pot contribui la diferenţe în privinţa poziţiei muchiei incizale, a înălţimii marginii gingivale şi în conturul facial şi alinierea arcadei dentare. Jemt şi colab au studiat 28 coroane implantare frontale consecutive monitorizate timp de 15 ani. În acest interval, doar 8 pacienţi au demonstrat lipsa deplasării dinţilor adiacenţi; 55% dintre dinţii adiacenţi au afişat deplasare dentară palatinală, predominant în cadrul populaţiei feminine. Deplasarea dinţilor poate contribui la modificări ocluzale care duc la încărcare şi distribuţie ocluzală inegală de-a lungul arcadei dentare. Similar contactelor deschise adiacente între dinţi, orice contact deschis poate genera impactare şi/ sau acumulare alimentară, formare de pungi şi inflamaţia ţesutului interdentar. Greenstein şi colab. au propus o serie de sugestii pentru tratamentul contactelor interproximale deschise. De asemenea, premergător tratamentului, trebuie explicată pacientului posibilitatea unor corectări ale coroanei în timp. Totodată, necesitatea recuperabilităţii coroanei trebuie luată în considerare astfel încât porţelanul să se poată adăuga la coroană, iar dinţii adiacenţi trebuie modificaţi pentru a include contacte ample şi plane. În plus, în situaţiile când coroana nu se poate îndepărta, contactele se pot adăuga la dinţii adiacenţi.

CONCLUZII În conformitate cu consensul specialiştilor din 2014, complicaţiile protetice se pot minimiza prin planificarea adecvată a implanturilor dar şi a formelor protetice pentru fiecare caz, respectând instrucţiunile producătorilor pentru toate

FIGURILE: 16. Rx ilustrând contactul închis în momentul inserării implantului. 17. Contact proximal deschis între implant şi dintele adiacent la 3 ani de la inserţie.

componentele protetice, evaluând cu atenţie şi verificând adaptarea defectuoasă a structurii cadru şi monitorizând forţele ocluzale. În plus, se impune o atenţie sporită în cazul bonturilor ceramice pentru că nu există date pe termen lung privind utilizarea acestora, iar clinicienii ar trebui să fie conştienţi de cerinţele specifice diferitelor materiale. Totodată, este necesară asigurarea unei structuri cadru adecvate pentru a reduce posibilitatea fracturării materialului de faţetare. Mai mult, conturul complet al protezei finalizate trebuie determinat înainte de terminarea substructurii cadru pentru a asigura grosimea adecvată a materialului de faţetare.

Pacienţii ar trebui monitorizaţi la intervale regulate, cu frecvenţă crescută în funcţie de complexitatea cazului, iar aceste şedinţe de control ar trebui să includă o analiză ocluzală atentă. În plus faţă de aceste considerente, clinicianul trebuie să ia în calcul recuperabilitatea viitoare, deoarece a devenit tot mai evident faptul că regiunea cranio-facială este departe de a fi statică. Ar trebui luate în calcul restaurările fixate cu şurub sau cimentarea atentă cu ciment provizoriu. În cazurile în care este indicată cimentarea permanentă, este preferată folosirea unui ciment radioopac, iar modelul master ar trebui păstrat pentru eventuale accesări viitoare ale şuruburilor. ¤ actualităţi stomatologice | 59

PERI-IMPLANT DISEASE | PRACTICAL APPLICATION Emerging Issues Associated With Peri-implant Disease by Paul S. Rosen, DMD, MS; and Stuart J. Froum, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 37(7) July/August 2016 . ©2016 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Probleme emergente asociate bolii periimplantare Periimplantita ameninţă supravieţuirea implanturilor integrate cu succes. Seria celor 7 factori de risc asociaţi acestei complicaţii biologice a fost elaborată în 2006. De atunci, s-au adus modificări prin care s-a anulat o parte dintre elementele originale sugerate a fi asociate cu periimplantita, în timp ce - în lumina informaţiilor bazate pe dovezi - se pot include riscuri emergente mai noi. O temă comună pare a fi că mulţi dintre aceşti factori se pot asocia cu un „dezechilibru” inflamator ce înclină balanţa spre pierdere osoasă continuă dincolo de ceea ce se consideră a fi modelare sau remodelare fiziologică. Acest articol îşi propune să evidenţieze o parte dintre aceste elemente emergente.

DESPRE AUTORI Paul S. Rosen, DMD, MS Baltimore College of Dental Surgery University of Maryland Dental School Baltimore, Maryland Private Practice, Yardley, Pennsylvania Stuart J. Froum, DDS Clinical Professor Department of Periodontology and Implant Dentistry, Kriser Dental Center New York University Dental School New York, New York Private Practice New York, New York Recunoaştere: Gonzalo Blasi Beriain, DDS University of Maryland, Dental School in Baltimore, Maryland (fig. 5-7) Chandur Wadhwani, DDS Bellevue, Washington (fig. 13-14)

mplanturile dentare au revoluţionat modul în care clinicienii tratează şi restaurează pacienţii total sau parţial edentaţi şi au demonstrat succes în managementul unei palete largi de dileme clinice. Deşi implanturile au devenit foarte predictibile şi au dobândit succes pe termen lung, ele nu sunt imune la complicaţiile asociate cu: planificarea inadecvată a tratamentului, execuţia chirurgicală şi protetică deficitară, eşecul materialelor şi întreţinerea inadecvată sau inconstantă. Printre aceste probleme se numără şi complicaţiile biologice ale mucozitei periimplantare şi ale

60 | actualităţi stomatologice – anul 18, octombrie 2016

periimplantitei, ce reprezintă stări inflamatorii ale ţesuturilor moi şi/ sau dure din jurul implanturilor dentare (fig. 1-4). O recenzie sistematică recentă, bazată pe conferinţa europeană de consens a arătat că prevalenţa mucozitei periimplantare şi a periimplantitei varia între 19-65%, întrucât nu există o determinare a pragului pentru diagnosticul bolii. Pentru a facilita şi mai mult acest aspect, s-a propus o schemă de clasificare cu algoritmi de tratament bazaţi pe severitate. Deşi rezultatele mai multor articole, inclusiv rapoarte de caz, serii de caz şi studii clinice controlate atestă abilitatea de a trata cu succes aceste condiţii, este de departe mai bine şi mai www.dentalnews.ro

PERI-IMPLANT DISEASE | PRACTICAL APPLICATION

FIGURILE 1. Aspectul clinic al inflamaţiei gingivale severe cu pierdere osoasă verosimilă prezentă în jurul implantului în regiunea primului molar stâng maxilar. Cele două implanturi premolare afişau deformităţi mucogingivale. 2. Rx sugerând pierdere osoasă moderată în jurul implanturilor. 3. Implanturile au fost tratate cu laser Nd:YAG. La finalizarea tratamentului cu laser era prezent un cheag trombogenic. 4. Aspectul clinic al regiunii la 3 luni posttratament. În jurul implanturilor erau prezente adâncimi de sondare superficiale de 3mm, cu absenţa sângerării. Totuşi, defectele mucogingivale au rămas în zona implanturilor premolare impunând tratament.

uşor să se prevină apariţia lor. Percepţia comunităţii stomatologice despre pierderea osoasă patologică periimplantară continuă să evolueze, necesitând astfel reevaluare continuă. Din punct de vedere istoric, tratamentul periimplantitei nu s-a bucurat de un succes predictibil, fapt care a dus la formularea întrebării dacă este mai bine să se trateze şi să se păstreze un implant afectat

de periimplantită sau să se prefere extracţia şi reluarea tratamentului, ori să se opteze pentru o direcţie diferită. Articolele recente, dintre care majoritatea reprezintă rapoarte de caz şi serii de studii de cohortă, au raportat eficienţa tratării acestor complicaţii biologice prin diverse abordări. Totuşi, recenziile sistematice indică lipsa dovezilor care să susţină vreuna dintre aceste abordări.

62 | actualităţi stomatologice – anul 18, octombrie 2016

Alte rapoarte recente au demonstrat rezultate remarcabile printr-un algoritm regenerator, permiţând menţinerea implanturilor care odinioară erau considerate lipsite de speranţă. Deşi este încurajator să ştim că există opţiuni emergente pentru managementul acestor complicaţii biologice din jurul implanturilor, în mod clar cea mai bună abordare este aceea de a preveni mai degrabă problema, decât a fi nevoie de confruntarea cu provocările terapeutice. În 2006, un workshop parodontal de referinţă desfăşurat în Europa a subliniat şapte factori bazaţi pe dovezi, asociaţi cu periimplantita, fiecare cu diferite niveluri de impact. Riscurile cu dovezi puternice includeau igiena orală slabă, istoricul de parodontită şi fumatul. Factorii cu informaţii limitate în privinţa

PERI-IMPLANT DISEASE | PRACTICAL APPLICATION FIGURILE 5. Aspectul clinic al implanturilor care sugerează pierderea osoasă. Placa era prezentă peste tot, iar cel mai distal implant prezenta un exsudat purulent semnificativ. 6. Dintr-o perspectivă mai frontală, era evident că poziţionarea vestibulară a acestor implanturi era în afara suportului alveolar. 7. Rx regiunii ce sugerează pierdere osoasă severă în jurul implanturilor.

indicatorilor de risc erau diabetul zaharat cu control metabolic slab şi consumul de alcool, în timp ce dovezi contradictorii şi limitate existau în cazul tiparului genetic şi al suprafeţei implanturilor. Recomandările finale erau centrate pe managementul plăcii şi limitarea acelor factori care ar spori dezvoltarea şi propagarea periimplantitei. Mai recent, au ieşit la lumină şi alţi factori ce merită să fie incluşi în lista indicatorilor de risc, în timp ce o parte dintre elementele originale ce erau sugerate ca fiind asociate periimplantitei ar trebui anulate din această listă. O parte dintre aceste modificări emergente pot include: poziţionarea slabă a implantului; gingia inadecvată; adaptarea slabă a componentelor protetice utilizate, adică microdeplasările sau utilizarea pieselor de schimb neoriginale; prezenţa materialelor străine cum ar fi cimenturile dentare sau particulele de titan; reutilizarea bonturilor de vindecare; şi hipertensiunea. Aceste aspecte emergente sunt dezbătute în secţiunile următoare.

POZIŢIONAREA SLABĂ A IMPLANTULUI Studiile au demonstrat că, la fel de mult ca dinţii, implanturile dentare

au o anumită dimensiune biologică stabilită după vindecarea postoperatorie şi marea parte a înţelegerii acesteia derivă din dovezile obţinute din studiile efectuate pe animale. Totuşi, în cadrul unui articol seminal cu privire la plasarea implantului, Salama şi colab. au subliniat şi mai mult conceptul osului care înconjoară un implant. O violare a dimensiunii osului în direcţiile vestibulo-orale, mezio-distale sau apico-coronare va conduce la pierdere osoasă (fig. 5-7). Aceasta are legătură cu aportul sangvin necesar pentru menţinerea osului ce înconjoară implantul. Dacă un implant se plasează într-o poziţie în care nu sunt respectate dimensiunile osoase minime, se

poate anticipa pierderea crestală. Deşi aceasta poate reprezenta o leziune inclusă şi rămâne statică, scenariul poate diferi uneori. În cazul implanturilor concepute cu suprafaţa aspră spre vârf, controlul suboptim al plăcii bacteriene poate duce la pierdere osoasă continuă, întrucât suprafaţa aspră expusă este dificil de igienizat şi va acţiona ca un element retentiv pentru biofilm. Poziţionarea slabă a implantului poate compromite, de asemenea, eforturile pacientului în controlul plăcii. Deşi localizarea osului poate compromite inserarea optimă a implantului, pot rezulta consecinţe negative neintenţionate din supraactualităţi stomatologice | 63

structura protetică, ce împiedică încercările pacientului de a controla biofilmul. De obicei, utilizarea porţelanului sau a compozitului roz pentru închiderea spaţiilor apicale sau interproximale cauzată de restaurarea unui implant malpoziţionat nu va permite pacientului accesul în vederea unei îngrijiri adecvate la domiciliu.

CANTITATE INSUFICIENTĂ DE GINGIE 9

Mult timp considerată neimportantă în menţinerea sănătăţii implantului, cantitatea de gingie din jurul unui implant poate constitui un factor semnificativ.

FIGURILE 8. Defectul mucogingival de la nivelul implanturilor premolare. 9. S-a elevat un lambou cu grosime totală şi suprafaţa s-a decontaminat cu abraziune cu pulbere pe bază de glicină şi acid citric şi aer. 10. S-a fixat o grefă de ţesut conjunctiv subepitelial autolog cu sutură cu catgut cromic 6-0 prin utilizarea tehnicii întrerupte. S-a aplicat factor de creştere recombinant derivat din plachete atât pe suprafeţele implantare, cât şi pe grefă. 11. S-a obţinut acoperirea completă a grefei şi lamboul s-a fixat cu o sutură de politetrafluoroetilenă expandată 7-0. 12. La trei ani după tratament, s-a dobândit stabilitatea ţesutului moale.

Credinţa iniţială potrivit căreia gingia era lipsită de importanţă sau doar un considerent în circumstanţele în care exista inflamaţie, decurge din lucrările anterioare cu implanturi. Intenţia originală a implanturilor era aceea de a reabilita pacienţii edentaţi total pentru redobândirea funcţiei masticatorii. La aceşti pacienţi, implanturile se plasau în osul bazal, cu gingie puţină sau absentă pe creasta restantă. Furnizarea gingiei era imposibilă întrucât aceasta ar fi cauzat „dezvelirea” totală a osului. Mai mult, osul bazal era de obicei destul de mare, încât dimensiunea să fie compromisă doar într-o dimensiune apico-coronară. De la acea perioadă de început a stomatologiei implantare, utilizarea situaţională a implanturilor s-a extins semnificativ, fiind inserate tot mai mult în segmentul de os trabecular al maxilarului. Recenziile sistematice au demonstrat o strânsă asociere între lipsa „ţesutului cheratinizat” şi inflamaţia ţesutului moale periimplantar. Parţial aceasta este legată de absenţa fibrelor gingivale supracrestale prezente în ţesutul moale care în mod normal se inseră la nivelul dinţilor pentru a rezista procesului inflamator. În cazul unui implant, aceste fibre sunt paralele cu implantul, lăsând astfel un ataşament hemidesmosomal ca singură linie de defensivă pentru etanşarea ţesuturilor moi şi dure subiacente faţă de mediul extern. Un biotip gingival mai subţire este de asemenea un semn indicator al unui suport osos subiacent subţire; acesta se leagă de conceptul aportului sangvin necesar pentru menţinerea înălţimii osului. În cazul osului subţire care este supus inflamaţiei, aportul sangvin adecvat poate să nu fie prezent pentru menţinerea viabilităţii sale. Acolo unde gingia este subţire sau

PERI-IMPLANT DISEASE | PRACTICAL APPLICATION absentă în momentul inserării implantului, trebuie luată mult în considerare grefarea proactivă cu ţesut moale a acestor regiuni înainte de restaurare sau la primele semne de inflamaţie pentru a proteja osul subiacent (fig. 8-12).

SLĂBIREA/ADAPTAREA SLABĂ A COMPONENTELOR PROTETICE Microdeplasările pot surveni la interfaţa dintre bont şi platforma implantului din mai multe cauze. În primul rând, aşezarea incompletă a bontului poate lăsa un gol şi poate eşua în asigurarea forţelor de torsiune adecvate. Apoi, microdeplasările se pot corela cu slăbirea şurubului care fixează bontul de implant, ce poate deriva din forţa ocluzală excesivă sau torsiunea inadecvată aplicată pentru strângerea şurubului. În al treilea rând, ele pot constitui rezultatul utilizării unor componente neoriginale sau al încercării de a amesteca şi a potrivi componentele diferitelor sisteme. În toate cele trei situaţii, lipsa adaptării intime predispune regiunea la microdeplasări, ducând la inflamaţie şi la posibilitatea pierderii osoase marginale. Un bont slab adaptat la platforma implantului poate facilita acumularea de placă din cauza naturii deschise a marginii. Mai multe articole au dezbătut beneficiul pe care îl oferă menţinerea interfeţei dintre platforma implantului şi bont cât mai lipsită de acumulare de placă. De fapt, acesta este procesul raţional general din spatele schimbării platformei. Orice schimbare prin facilitarea inflamaţiei va fi în detrimentul sănătăţii implantului. Cea mai simplă cale de evitare a fenomenului constă în efectuarea unei radiografii în momentul inserţiei protezei şi periodic ulterior, pentru a verifica buna adaptare la interfaţa dintre bont/platforma implantului.

Din punct de vedere istoric, slăbirea şurubului este o complicaţie frecvent observată în cazul implanturilor.25 Un şurub poate începe să se slăbească din diverse motive, inclusiv din cauza torsiunii inadecvate aplicate pentru forţa de strângere precum şi reutilizarea şurubului final dintre laborator şi clinician, deoarece restaurarea este verificată de multe ori în privinţa adaptării şi a ocluziei. De asemenea, multiplele strângeri ale şurubului pot modifica dimensiunile acestuia, diminuând abilitatea sa de fixare. Alte motive ale slăbirii şurubului includ utilizarea şuruburilor fabricate de alte companii decât producătorul original sau a celor care sunt destinate pentru restaurările provizorii şi nu cele finale sau forţele ocluzale excesive unde şurubul reprezintă „veriga slabă” care absoarbe forţele excesive; de asemenea, trebuie verificată starea cheilor de cuplu. Clinicianul trebuie să controleze periodic ocluzia pentru că se poate modifica, şi să ia în calcul utilizarea unui scut ablativ cum ar fi o gutieră nocturnă pentru a diminua forţele exercitate pe implant. În cele din urmă, amestecul şi potrivirea pieselor restauratoare neoriginale reprezintă o problemă tot mai mare. Pe măsură ce implantologia a devenit o afacere înfloritoare, un număr tot mai mare de companii a pătruns pe piaţă pentru a capitaliza din oportunitatea de a spori fie uşurinţa restaurării, fie a esteticii finale. Continuă să apară studii, inclusiv articolele publicate de Gigandet şi colab, care demonstrează că piesele componente originale din partea producătorilor se adaptează mai bine decât cele ale altor branduri. Prezenţii autori sugerează ca, pentru restaurarea unui implant, practicienii să solicite laboratorului cu care colaborează să utilizeze componente originale.

66 | actualităţi stomatologice – anul 18, octombrie 2016

PREZENŢA CORPURILOR STRĂINE Materialele străine aflate fie pe suprafaţa bontului/implantului dentar, fie în ţesutul imediat învecinat pot acţiona ca focar inflamator. Articolele s-au focalizat pe efectul advers al cimentului dentar care nu s-a îndepărtat complet în momentul aplicării coroanei. Linkevicius şi colab. au demonstrat că probabilitatea cimentului rezidual se corelează cu profunzimea restaurării sub nivelul ţesuturilor moi. Mai mult, poate exista o sinergie nedorită între cimentul rezidual şi istoric de parodontită. Aceasta indică dezechilibrul inflamator pe care aceşti doi factori îl pot genera. Complicaţii suplimentare legate de utilizarea cimenturilor dentare derivă din faptul că multe dintre aceste materiale sunt radiotransparente şi rămân nedetectate pe radiografii. Deşi soluţia simplă ar consta în evitarea cimentării tuturor restaurărilor, poziţionarea implantului poate face dificilă sau costisitoare retenţia cu şurub. Wadhwani & Piñeyro au dezbătut strategiile de evitare a acestei probleme (Notă: acest subiect este discutat şi de Link-Bindo şi colab în lucrarea “Complicaţiile implantare protetice frecvente în cazul restaurărilor fixe”). Particulele de titan reprezintă un alt corp străin a cărui prezenţă s-a constatat în ţesuturile moi din jurul unui implant şi care se asociază cu inflamaţia periimplantară. Modul în care aceste particule devin localizate în această regiune, ce probleme prezintă ele şi cum ar trebui manevrate cel mai bine sunt toate aspecte ce trebuie rezolvate, însă cum se face cel mai bine acest lucru poate fi intuit numai pe moment. Prezenţa particulelor de titan se poate datora verosimil unei părţi a materialului de la suprafaţa

FIGURILE 13. Bonturi de vindecare din polietereter-cetonă curăţate şi sterilizate după utilizarea lor la pacienţi. 14. După colorarea cu floxină B a bonturilor de vindecare, a devenit evident materialul proteic rezidual care nu s-a înlăturat prin procesul de curăţare şi sterilizare.

modelarea/remodelarea fiziologică, expunând astfel suprafaţa înăsprită a implantului, rămâne o sferă a studiilor în curs de desfăşurare. În mod cert, reutilizarea componentelor poate să nu fie benefică.

BOALA CARDIOVASCULARĂ 13

implantului (învelişul sau materialul de sablare rezidual) care se detaşează în momentul implantării, cu ocazia aplicării măsurilor de igienă orale ce deteriorează suprafaţa sau posibilei uzuri a materialelor de la interfaţa dintre bont şi platforma implantului, similar cu ceea ce s-a raportat în literatura ortopedică în cazul înlocuirii articulaţiilor. Cât de dăunătoare pot fi aceste particule este o temă controversată; totuşi, Wilson şi colab. au demonstrat prezenţa lor în ţesuturile moi din vecinătatea bolii periimplantare. Prezenţa corpului străin poate ajuta de asemenea la explicarea motivului pentru care multe dintre abordările utilizate în cazul mucozitei periimplantare nu reuşesc să elibereze regiunile de inflamaţie. Sunt justificate studii suplimentare pentru a determina mai bine relaţia dintre cauză şi efect a acestui material. O abordare care urmăreşte ablaţia acestui material, cum ar fi utilizarea laserului, poate fi justificată atunci când se tratează inflamaţia din jurul unui implant.

REUTILIZAREA BONTURILOR DE VINDECARE Menţinerea unui mediu lipsit de inflamaţie în cursul perioa-

dei de vindecare după inserarea unui implant şi ulterior este o sferă emergentă de îngrijorare. De la introducerea implanturilor, clinicienii au forţat vindecarea implantului într-o manieră mai degrabă transgingivală, decât prin scufundarea sa. Pentru a limita inflamaţia, măsurile de igienă orală au inclus o varietate de instrumente pentru igienizarea profesională, schimbarea platformei, utilizarea clorhexidinei şi administrarea de agenţi antimicrobieni sistemici sau cu aplicare locală. Nu în ultimul rând, aceste strategii pot fi limitate dacă se reutilizează bonturile de vindecare. La valoarea nominală, clinicienii pot crede că măsurile lor antiinfecţioase aplicate pentru decontaminarea de suprafaţă sau autoclavarea debarasează bontul de orice contaminare bacteriană. Deşi acest lucru este posibil, abordările menţionate nu elimină materialele proteice reziduale prezente pe suprafaţa bontului. Wadhwani şi colab au confirmat recent că aceasta este realitatea; ei au dezinfectat în mod intenţionat bonturile prin utilizarea diverselor tehnici şi ulterior le-au colorat pentru a detecta proteinele reziduale, care erau prezente în toate cazurile (fig. 13-14). Întrebarea dacă prezenţa acestor materiale poate duce la pierderea de os crestal dincolo de

68 | actualităţi stomatologice – anul 18, octombrie 2016

Deşi în momentul de faţă nu se poate formula nicio concluzie definitivă, apar studii care pot indica boala cardiovasculară ca un factor contributiv indirect la afecţiunea periimplantară, întrucât pacienţii cu această problemă pot prezenta un profil sugestiv pentru predispoziţia la inflamaţie. Dacă aceasta într-adevăr reprezintă un factor de risc inflamator semnificativ, evitarea restaurărilor cimentate pe implanturile dentare în favoarea celor cu retenţie cu şurub poate reprezenta o strategie în cazul acestor pacienţi, în scopul de a reduce riscul. În plus, creşterea frecvenţei şedinţelor de întreţinere poate ajuta la evitarea riscurilor adverse prezenta la acești pacienţi.

CONCLUZII După workshop-ul parodontal european din 2006 menţionat anterior, s-a identificat o serie de factori de risc emergenţi ai bolii periimplantare. Tema fundamentală pare să se focalizeze pe un dezechilibru inflamator, în termenul autorilor. El se referă la inabilitatea organismului de a conţine inflamaţie, devenind astfel copleşit şi ducând la distrugere în jurul implantului. Identificarea acestor posibile riscuri şi implicarea strategiilor eficiente de prevenţie sau tratament reprezintă soluţii pentru evitarea complicaţiilor biologice care duc la problemele legate de implanturi. ¤

COMMON IMPLANT OBSTACLES | CLINICAL TECHNIQUE All-on-4® Implant Treatment: Common Pitfalls and Methods to Overcome Them by Dan Holtzclaw, DDS, MS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 37(7) July/Aug 2016. © 2016 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Tratamentul implantar all-on-4® capcane frecvente şi metode de depăşire

Deşi se bucură de un mare succes în ceea ce priveşte ratele de supravieţuire pe termen scurt şi lung, tratamentul cu implanturi în stil All-on-4® reprezintă un proces în mai multe etape, cu numeroase complicaţii posibile. Literatura este relativ lipsită de informaţii referitor la obstacolele şi capcanele asociate. În articolul de faţă, autorul descrie problemele frecvente pe care le-a întâlnit înainte, în cursul sau după efectuarea tratamentului All-on-4, pe un număr de peste 500 arcade dentare şi dezbate metodele de depăşire a acestora.

DESPRE AUTOR Dan Holtzclaw, DDS MS Consultant Faculty, US Navy Postgraduate Dental School, Department of Periodontics, Bethesda, Maryland; Private Practice, Austin, Texas

e la introducerea sa în literatura dentară în 2003, conceptul de tratament All-on-4® s-a dovedit a fi o metodă predictibilă şi rentabilă utilizată pentru reabilitarea cu implanturi a întregii arcade dentare. Această modalitate implică restaurarea unei arcade cu cel puţin 4 implanturi, dintre care cele distale să fie înclinate până la 45°, cu încărcarea imediată cu o proteză provizorie fixată cu şurub.

Diverse articole au documentat ratele de succes pe termen scurt şi lung deopotrivă pentru tratamentul în stil All-on-4, ratele de succes ale implanturilor şi ale protezelor depăşind în mod constant 98%. Deşi aceste studii documentează ratele de succes şi altele dezbat variaţii ale tehnicii chirurgicale pentru adaptarea la situaţii anatomice specifice, puţine studii examinează complicaţiile asociate cu procedura dincolo de infecţiile standard sau fracturarea mecanică a protezei. În consecinţă, obiectivul acestui articol este acela de a prezenta obstacolele şi complicaţiile ce pot fi întâmpinate înainte, în cursul sau după efectuarea tratamentului în stil All-on-4, alături de prezentarea

70 | actualităţi stomatologice – anul 18, octombrie 2016

modului în care acestea se pot gestiona. Autorul se bazează pe experienţa lui care cuprinde tratamentul a peste 500 arcade dentare şi cu peste 2000 implanturi inserate în maniera All-on-4, proces desfășurat pe mai multe etape.

COMPLICAŢII PRECHIRURGICALE Dinţi exfoliaţi în cursul amprentării iniţiale Mulţi pacienţi care necesită tratament în stil All-on-4 prezintă dinţi extrem de compromişi ce se pot îndepărta în mod neintenţionat în cursul procesului iniţial de amprentare. Aceasta se datorează de obicei dinţilor sever cariaţi sau extrem de mobili secundar bolii parodontale avansate (fig. 1). www.dentalnews.ro

COMMON IMPLANT OBSTACLES | CLINICAL TECHNIQUE

Asemenea situaţii trebuie recunoscute şi aceşti pacienţi trebuie consiliaţi în legătură cu posibilitatea pierderii dentare în cursul fazei de amprentare. În asemenea cazuri, autorul curăţă de obicei dinţii exfoliaţi şi ajustează lungimea rădăcinii astfel încât dintele să se poată lipi adeziv cu ajutorul răşinii compozite într-o manieră de punte Maryland. Se ajustează ocluzia astfel încât dintele ataşat adeziv să nu aibă contact cu dinţii antagonişti. Dacă situaţia clinică include proteze parţiale mobilizabile preexistente, dinţii naturali exfoliaţi se pot ataşa adeziv la acestea. Când nu sunt disponibili dinţi adiacenţi sau o proteză mobilizabilă pentru adeziunea unui dinte exfoliat, autorul a folosit un mini-implant dentar tranzitoriu cu o coroană temporară fabricată în cabinet ca şi restaurare provizorie înainte de procedura chirurgicală.

FIGURILE: 1. Rx panoramică prechirurgicală a unui pacient cu boală parodontală severă, candidat pentru tratamentul All-on-4. 2. Ramura arterială sublinguală ligaturată cu sutură cu catgut cromic 4-0. 3. Imaginea transversală a unei scanări CBCT prechirurgicale la un pacient cu implant inserat în stil All-on-4 cu localizarea crestală a nervului alveolar inferior secundar resorbţiei osoase. Reducţia osoasă la nivelul acestei regiuni riscă expunerea şi distrugerea nervului.

COMPLICAŢII INTRAOPERATORII Lezări arteriale în cursul reflecţiei lamboului mucogingival După administrarea anesteziei locale, prima etapă în tratamentul All-on-4 constă în reflecţia lamboului mucogingival cu grosime totală. În funcţie de variabilitatea anatomică, poate fi lezată artera palatină mare sau artera sublinguală ori diferite ramuri ale acestora. În asemenea cazuri, hemoragia abundentă obstrucţionează vizibilitatea câmpului chirurgical în plus faţă de pericolul iminent. Tratamentul iniţial în aceste situaţii implică administrarea anesteziei locale cu adrenalină în concentraţie de cel puţin 1:100.000. În majoritatea cazurilor, efectul vasoconstrictor al adrenalinei este suficient pentru oprirea hemoragiei.

72 | actualităţi stomatologice – anul 18, octombrie 2016

Dacă vasoconstrictorul nu reuşeşte să amelioreze problema, se poate aplica un generator electrochirurgical sau laser, setat pentru coagulare, la nivelul sursei hemoragiei. O a treia opţiune pentru sistarea hemoragiei constă în utilizarea unei suturi resorbabile pentru legarea vasului posterior de locul hemoragiei (fig. 2).

Expunerea ramurilor nervoase În cazurile de atrofie mandibulară severă, este posibilă expunerea supracrestală a foramenului mental sau a nervului alveolar inferior (fig. 3). Dacă se anticipează, aceste situaţii necesită considerente speciale pentru proiectarea inciziei, reflecţia lamboului mucogingival, reducţia osoasă, inserarea implantului, reducerea ţesutului moale şi suturarea. Toate aceste etape au potenţialul de a cauza leziuni. Când s-a confruntat cu expunerea nervului alveolar inferior, autorul a aplicat membrană amnio-corionică umană deshidratată (dehydrated human amnion-chorion membrane

FIGURILE: 4. Rx panoramică prechirurgicală a unui pacient cu tratament All-on-4 cu sinusuri maxilare pneumatizate ce se extind dincolo de planul orizontal planificat al reducţiei osoase (linia galbenă). 5. Expunerea crestală a membranei schneideriene la iniţierea reducţiei osoase în plan orizontal. 6. Chiuretă utilizată la elevarea membranei sinusale dinspre creasta reziduală pentru a permite reducţia osoasă suplimentară în plan orizontal. 7. Arcada maxilară după elevarea crestală a membranei schneideriene, reducţia osoasă în plan orizontal şi inserarea implantului. 8. Rx panoramică postchirurgicală.

DHACM) direct pe fibrele nervoase bazându-se pe rezultatele pozitive raportate în literatură. În cele patru cazuri în care autorul a folosit bandajul nervului alveolar inferior cu DHACM, pacienţii au raportat lipsa evenimentelor adverse, cum ar fi anestezia permanentă sau tranzitorie, parestezia, hipoestezia sau disestezia.

Sinusul maxilar pneumatizat cu extindere sub planul de reducţie osoasă Este bine stabilit faptul că pneumatizarea sinusului maxilar poate surveni în urma pierderii dinţilor maxilari posteriori. În anumite cazuri, pneumatizarea se poate extinde dincolo de planul orizontal anticipat al reducţiei osoase actualităţi stomatologice | 73

COMMON IMPLANT OBSTACLES | CLINICAL TECHNIQUE necesar pentru tratamentul Allon-4 (fig. 4). Imposibilitatea de a reduce adecvat osul în aceste arii poate duce la restaurări cu grosime inadecvată care sunt astfel expuse unui risc crescut de fracturare. În schimb, reducţia standard a osului în aceste regiuni poate duce la perforarea membranei schneideriene. Pentru depăşirea acestei complicaţii, autorul reduce atent osul crestal maxilar rezidual până la expunerea membranei schneideriene (fig. 5). La vizualizarea crestală a membranei sinusale, autorul foloseşte chiurete cu scopul elevării membranei apical de la planul anticipat al reducerii osoase (fig. 6). Osul maxilar este apoi redus apical, iar procesul se repetă până se atinge cantitatea dorită de reducţie osoasă. Când se efectuează în această manieră, membrana schneideriană rămâne intactă în timp ce ariile crestale ale osului maxilar redus vor avea deschideri cu grade diferite în funcţie de gradul de reducere osoasă (fig. 7). Autorul nu augmentează aceste orificii cu grefă osoasă, preferând doar închiderea primară a lambourilor mucogingivale groase. Până în prezent pacienţii care au beneficiat de tratament din partea autorului în această manieră nu au prezentat rezultate adverse (fig. 8).

Hemoragie din canalele nutritive osoase Tratamentul All-on-4 implică de obicei reducerea osului alveolar şi/sau bazal (fig. 9) cu scopul de a obţine spaţiu restaurator adecvat pentru protezele provizorii şi finale deopotrivă. În cursul reducţiei osoase, expunerea canalelor nutritive intraosoase poate genera hemoragie ce împiedică vizualizarea câmpului operator. Dacă nu este controlată, hemoragia din canalele nutritive poate deveni semnificativă, ducând la o pierdere excesivă de sânge. Nu este neobişnuită întâl-

nirea mai multor canale nutritive intraosoase ce sângerează simultan, îndeosebi în cursul reducţiei osoase mandibulare. Când se confruntă cu asemenea situaţie, autorul utilizează capătul bont al unui instrument manual (fig. 10) pentru a aplica presiune mare direct asupra osului adiacent canalului nutritiv sângerând. Această presiune deformează de obicei osul adiacent până la un punct în care obturează hemoragia. Autorul a întâlnit sute de canale nutritive intraosoase hemoragice şi această tehnică nu a eşuat niciodată în obţinerea rezultatelor dorite.

Orificii mentale accesorii Prevalenţa orificiilor mentale accesorii este bine documentată în literatura stomatologică, cu rezultate cuprinse între 2,7-13% (fig. 11). Orificiile mentale accesorii reprezintă un obstacol real în tratamentul All-on-4 deoarece gaura mentală este un reper utilizat la determinarea limitelor posterioare pentru inserarea înclinată a implantului (fig. 12). Prezenţa orificiilor mentale accesorii necesită adesea inserarea mai mezială a implanturilor, limitând astfel distribuţia antero-posterioară a protezei în stil All-on-4. Mai mult, în cazurile în care orificiile se localizează superior de gaura mentală principală, cantitatea de reducţie osoasă poate fi compromisă, amplificând riscul fracturii protetice. Scanările preoperatorii cu tomografie computerizată cu fascicul conic (CBCT) şi radiografiile pentru intervenţiile All-on-4 propuse trebuie examinate din prisma orificiilor mentale accesorii (fig. 13). Literatura stomatologică a indicat în mod special că până şi în situaţiile în care evaluarea scanărilor CBCT se face cu mare atenţie, nu este posibilă identificarea în pro-

74 | actualităţi stomatologice – anul 18, octombrie 2016

porţie de 100% a orificiilor mentale accesorii. Ca atare, se impune atenţie sporită în cursul reflecţiei lamboului mucogingival pentru a identifica această anomalie anatomică. În asemenea situaţii, autorul implementează modificări la tehnica de reducţie osoasă şi/sau plasează mai mezial implanturile posterioare; în câteva ocazii, a disecat nervul din orificiul mental accesoriu, relocându-l într-o poziţie mai distală. Până în momentul de faţă, autorul nu a observat reacţii adverse (anestezia permanentă sau tranzitorie, parestezia, hipoestezia, disestezia) ca rezultat al acestei tehnici.

Inserţia arterei sublinguale în mandibula anterioară Întrucât tratamentul All-on-4 la mandibulă necesită inserarea implantului anterior de orificiile mentale, ar trebui alocată atenţie deosebită vascularizaţiei din această regiune. Mai multe articole au raportat complicaţii ce pot pune în pericol viaţa atunci când inserarea implanturilor a interferat cu vascularizaţia din porţiunea anterioară a mandibulei. O recenzie a literaturii din 2015 cu privire la complicaţiile hemoragice imediate sau cele imediat postoperatorii în stomatologia implantară a constatat că cea mai frecventă cauză a constat în afectarea arterei sublinguale. Deşi această recenzie a literaturii a observat lipsa fatalităţilor, a fost necesar managementul avansat al căilor aeriene prin intubare la 41% dintre pacienţi, iar traheostomia s-a impus la 47% dintre pacienţi. Cu siguranţă, în cursul inserării implantului în porţiunea frontală a mandibulei, evitarea arterei sublinguale este de importanţă capitală. Evaluările pe cadavre şi ale imaginilor CBCT privind aportul vascular la nivelul mandibulei anterioare au constatat că orificiile

COMMON IMPLANT OBSTACLES

FIGURILE: 9. Reducţia osului alveolar înainte de inserarea implantului în cadrul intervenţiei chirurgicale în stil All-on-4 la nivel mandibular. 10. Instrumentul manual utilizat la condensarea osului în locul hemoragiei unui canal nutritiv intraosos. 9

FIGURILE: 11. Foramenele mentale accesorii (săgeţi) întâlnite în timpul chirurgiei de implantare mandibulară în manieră All-on-4. 12. Imaginea CBCT a orificiilor mentale accesorii din fig. 11. 13. Gaura mentonieră utilizată la determinarea extinderii posterioare a inserării înclinate a implantului la o intervenţie chirurgicală mandibulară în stil All-on-4. 13

linguale pentru inserţia arterei sublinguale apar cel mai frecvent pe linia mediană a mandibulei. Deşi localizarea arterei sublinguale de la nivelul mandibulei anterioare este de obicei dincolo de profunzimea reducţiei osoase necesară pentru majoritatea intervenţiilor chirurgicale All-on-4, aceasta poate fi întâlnită în cazul mandibulelor cu resorbţie severă. Mai mult, deşi inserarea implantului nu este necesară la nivelul liniei mediene mandibulare pentru tratamentul All-on-4, doar ocazional devine necesară plasarea unui implant în această locaţie.

Când se confruntă cu o asemenea situaţie, autorul modifică gradul total de reducţie osoasă a mandibulei anterioare pentru a permite plasarea sigură a unui implant care evită lezarea vasculară, însă cu asigurarea unei grosimi adecvate pentru proteză.

Densitate osoasă inadecvată Mai multe studii indică faptul că, un grad crescut de stabilitate primară a implantului reprezintă dezideratul încărcării imediate reuşite a implanturilor şi că valorile crescute ale cuplului de inserţie se

76 | actualităţi stomatologice – anul 18, octombrie 2016

corelează cu stabilitatea primară crescută a implanturilor. Cuplul de inserţie şi stabilitatea primară a implanturilor s-au dovedit a fi puternic dependente de densitatea osoasă, osul mai dens reprezentând o situaţie mai favorabilă. În cazurile cu densitate osoasă inadecvată sau cu „os moale” unii autori au recomandat subprepararea osteotomiilor pentru implantare cu scopul obţinerii unei stabilităţi mai bune a implantului. Deşi această tehnică este eficientă în multe cazuri, apar situaţii speciale în care subprepararea osului accentuează valorile de cuplu iniţial reduse.

CLINICAL TECHNIQUE

FIGURILE: 14. Rx panoramică postoperatorie a chirurgiei de implantare All-on-4 cu implanturile angajate în corticala osoasă la nivelul marginii inferioare a mandibulei. 15. Imaginea pe secţiune a CBCT transversale din fig. 14 prezentând angajarea apicală a implantului cu osul cortical dens la nivelul marginii inferioare a mandibulei. 16

Când survin asemenea situaţii, fie la mandibulă sau maxilar, autorul încearcă mai întâi inserarea unui implant cu diametru mare de aceeaşi lungime cu implantul care nu a reuşit să dobândească valoarea de cuplu iniţială crescută. Dacă această ajustare se dovedeşte ineficientă, ulterior se utilizează un implant mai lung, cu diametrul mai mare. La nivelul maxilarului, implantul mai lung se poate angaja în vomer sau în bordurile piriforme laterale pentru a obţine stabilitate apicală. La mandibulă, autorul dobândeşte stabilitate primară prin angajarea osului cortical la nivelul marginii inferioare a mandibulei, cu porţiunea apicală a implantului (fig. 14, 15).

Îndepărtarea implanturilor dentare Tratamentul în stil All-on-4 necesită uneori îndepărtarea implanturilor inserate anterior (fig. 16, 17). Deşi o parte dintre aceste implanturi pot avea complicaţii biologice cum ar fi periimplantita, ce poate uşura procesul de îndepărtare, cele mai multe implanturi inserate premergător prezentau osteointegrare fermă. Implanturile inserate anterior de obicei nu sunt

FIGURILE: 16. Rx panoramică preoperatorie a unui pacient care va primi tratament All-on-4 cu implanturi multiple ce necesită explantare. Se observă implanturile din cadranul drept mandibular care compromit nervul alveolar inferior. 17. Rx panoramică postoperatorie a pacientului din fig. 16 după finalizarea tratamentului cu implanturi dentare All-on-4. 18. Instrumentul de recuperare cu torsiune mare, utilizat la înlăturarea implantului în cursul terapiei în stil All-on-4.

actualităţi stomatologice | 77

potrivite pentru terapia de tip Allon-4 întrucât platformele au fost plasate la un nivel în conformitate cu cel al dinţilor naturali. Deşi aceasta se potriveşte perfect atunci când sunt prezenţi dinţii naturali, poziţiile platformelor se situează prea coronar pentru terapia Allon-4. Mai mult, implanturile deja inserate împiedică abilitatea unei reducţii osoase adecvate. Din experienţa autorului, utilizarea implanturilor plasate anterior pentru tratamentul All-on-4 rezultă de obicei în restaurări cu grosime inadecvată și predispuse la fracturare din cauza poziţiei coronare a platformelor şi lipsei reducţiei osoase. Ca atare, atunci când efectuează All-on-4, autorul îndepărtează de obicei implanturile inserate anterior. Explantarea implantului este îndeosebi îngrijorătoare din cauza necesităţii de a încărca imediat proteza. Implanturile ce necesită îndepărtarea au de obicei acelaşi diametru ca şi implanturile destinate utilizării în cadrul chirurgiei All-on-4. Dacă implanturile se pot înlătura cu un instrument de recuperare a implantului cu cuplu mare (fig. 18), osul este conservat şi se poate utiliza un implant nou cu diametrul şi lungimea cel puţin la fel de mare. Dacă instrumentul de recuperare a implantului nu reuşeşte explantarea implantului inserat anterior, se impune îndepărtarea chirurgicală

cu ajutorul frezei trephine. Pierderea de os rezultată poate elimina posibilitatea inserării unui nou implant, compromiţând încărcarea imediată a protezei provizorii. Aşa cum s-a mai raportat, autorul a avut un grad ridicat de succes în înlăturarea implanturilor inserate anterior cu ajutorul instrumentelor de recuperare cu cuplu mare. În cazurile în care s-a impus chirurgia, autorul a înlocuit implanturile preexistente cu implanturi noi cu dimensiuni mai mari şi în diametru şi în lungime.

COMPLICAŢII POSTOPERATORII Fractura restaurărilor provizorii Sunt rare complicaţiile biologice postoperatorii după chirurgia de implantare pentru tratamentul All-on-4. Cea mai frecventă complicaţie postoperatorie observată în literatură este reprezentată de fracturarea restaurării provizorii, cu rate cuprinse între 4,17-41%. Fracturarea în cursul etapei de vindecare este îngrijorătoare pentru că elimină stabilizarea la nivelul întregii arcade, întrerupând tiparul distribuţiei stresului. Cele mai frecvente cauze ale fracturării restaurărilor provizorii All-on-4, respectiv grosimea inadecvată se datorează osului insuficient redus, erorilor de procesare sau ajustărilor ocluzale incorecte. În unele cazuri, totuşi, pot surveni

78 | actualităţi stomatologice – anul 18, octombrie 2016

FIGURILE: 19. Restaurare provizorie All-on-4 fabricată prin ranforsare cu sârmă de oţel. 20. Restaurarea provizorie All-on-4 din fig. 19 finalizată.

fracturi din cauza faptului că materialele acrilice şi polimetil-metacrilice sunt nepotrivite pentru perioade lungi de utilizare ocluzală intensă. Pentru diminuarea incidenţei fracturărilor postchirurgicale a restaurărilor provizorii All-on-4, autorul ranforsează proteza provizorie cu o sârmă de oţel cu diametrul de 1mm (fig. 19, 20) pe baza rezultatelor obţinute în cadrul cercetărilor întreprinse de Yamaguchi şi colab, Li şi colab, şi alţii. După încorporarea acestei tehnici de consolidare, ratele de fracturare ale restaurărilor provizorii ale autorului s-au redus de la 16,14% la 4,17%.

CONCLUZII Deşi procedurile de implantare pe arcade totale în stil All-on-4 prezintă una dintre cele mai mari rate de succes dintre tratamentele descrise în literatură, tehnica se numără printre cele mai dificile cu numeroase obstacole. Prin planificarea atentă şi cunoaşterea posibilelor capcane asociate cu realizarea procedurii, clinicienii pot încorpora tratamentul cu implanturi All-on-4 în practica lor cu un grad crescut de încredere şi cu un nivel redus de stres. ¤

VA AŞTEPTĂM LA STANDUL NOSTRU DE LA DENTA ÎN PERIOADA 20-22 OCTOMBRIE

SKEMA 6

DE LA STOMATOLOGIE CONSERVATOARE LA CHIRURGIE ORALĂ. PANOUL DE CONTROL

LAMPA VENUS LED

Unitatea de afișaj color TFT cu informații clare și ușor de citit permite managementul intuitiv al unit-ului dentar. Toți parametrii instrumentului pot fi gestionați și stocați pentru 3 utilizatori independenți.

Lampă de lucru cu sursă de lumină LED ce oferă durată lungă de viață și consum foarte redus de energie. Permite o rotație pe 3-axe pentru iluminarea perfectă a zonei de operare,

SCAUNE Scaunele exclusive ale sistemului Skema6 sunt concepute pentru o poziție de lucru cât mai corectă și sănătoasă cu multiple posibilități de reglaj.

SHOWROOM SITEA - GAMĂ COMPLETĂ DE UNITURI DENTARE, APARATURĂ STOMATOLOGICĂ ȘI MATERIALE CONSUMABILE. Str. Oltarului nr. 4, sector 2, 020765, București (Intersecția Calea Moșilor / Mihai Eminescu, la 200m către B-dul Carol I, pe partea dreaptă)

Tel/Fax: 021 528 03 20 -21 -22 -23 info@sitea.ro, www.sitea.ro

IMPLANT MANAGEMENT | CASE STUDY Surgical and Prosthetic Management of Implants: Single and Full-Arch Reconstruction by Sergio Rubinstein, DDS; Barry P. Levin, DMD; and Toshiyuki Fujiki, RDT. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 36(7) July/August 2015. ©2016 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Managementul chirurgical şi protetic al implanturilor: reconstrucţia unidentară şi a întregii arcade dentare

DESPRE AUTORI

Sergio Rubinstein, DDS Private Practice Dental Reconstruction Center Skokie, Illinois Barry P. Levin, DMD Clinical Associate Professor of Periodontics University of Pennsylvania School of Dental Medicine Philadelphia, Pennsylvania Private Practice Jenkintown, Pennsylvania Toshiyuki Fujiki, RDT Master Laboratory Technician Dental Reconstruction Center Skokie, Illinois

roblemele dentare legate de traumă, boli, genetică, tulburări de dezvoltare, carii, neglijenţă sau chiar şi factori iatrogeni pot fi inversate în multe circumstanţe prin utilizarea multiplelor opţiuni terapeutice disponibile şi a materialelor şi a tehnicilor avansate, în continuă evoluţie. Sănătatea, stabilitatea, funcţia şi estetica pe termen lung reprezintă priorităţi când pacienţilor li se prezintă toate opţiunile disponibile, chiar şi atunci când ele par extreme. Revine în responsabilitatea echipei stomatologice să educe şi să ghideze adecvat pacientul cu scopul de a dobândi rezultatele scontate prin diagnosticul corect,

Înlocuirea mai multor dinţi poate fi complicată din cauza pierderii structurilor de suport, adesea fiind necesară utilizarea procedurilor suplimentare, cum ar fi grefarea osoasă. Acest raport dezbate două cazuri care implică colaborarea sinergică a multiplelor

specialităţi pentru a realiza înlocuirea ideală a dintelui şi subliniază importanţa diagnosticului adecvat, a planificării tratamentului şi a execuţiei terapiei chirurgicale şi restauratoare pentru rezultate optime.

planificarea detaliată a tratamentului şi execuţia meticuloasă. Cu cât este mai complicat cazul, cu atât trebuie implicaţi mai mulţi medici. Totuşi, cheia unui tratament interdisciplinar de succes constă în comunicarea clară în cadrul echipei, pentru că este esenţial să se definească ceea ce se aşteaptă din partea fiecărui membru al echipei. În fiecare fază a tratamentului

se aşteaptă rezultatele optime, astfel încât fiecare disciplină să îşi poată atinge în cele din urmă obiectivele, fără a compromite eforturile celeilalte. Succesul este determinat nu doar de combinaţia iniţială şi stadializată a sarcinilor care trebuie îndeplinite, ci şi de longevitate şi menţinerea optimă a tratamentului oferit.

80 | actualităţi stomatologice – anul 18, octombrie 2016

www.dentalnews.ro

IMPLANT MANAGEMENT | CASE STUDY

3 4

FIGURILE: 1. Recesie generalizată la nivelul dinţilor frontali superiori şi pierdere osoasă avansată precum şi recesie la nivelul 3.1. Incisivul central drept superior are un prognostic lipsit de speranţă. 2. Extracţie complexă din cauza rădăcinilor expuse şi posibila pierdere a papilelor. 3. Prezervarea crestei cu utilizarea alogrefei mineralizate şi a membranei bioresorbabile, realizată fără reflecţia unui lambou mucoperiostal. 4. Dinte extras, cu resorbţie internă. 5. Bandă de politetrafluoroetilenă (PTFE) îndepărtată din locul grefat, protejat după lipirea interproximală a dintelui extras şi modificat. 5

ÎNLOCUIREA STRUCTURILOR PIERDUTE Pierderea unui dinte sau a mai multor dinţi va crea în mod inerent o reducere volumetrică a osului şi ţesutului moale, afectând astfel nu doar estetica, ci creând dilemă în determinarea modului în care dintele/dinţii pierduţi şi structurile adiacente de suport ar trebui

reconstruite. Practicienii pot avea tendinţa de a se baza pe o tehnică sau disciplină pentru a compensa o deficienţă pe care alta nu a reuşit să o rezolve sau să o corecteze. Când se gestionează defecte osoase pot exista limitări şi, la o scară mai mică, în regenerarea adecvată a ţesuturilor moi, preponderent în dimensiunea verticală, care poate fi extrem de dificilă. Rezultatele tehnicilor de regenerare osoasă pot fi

82 | actualităţi stomatologice – anul 18, octombrie 2016

uneori sub nivelul aşteptărilor sau biotipul ţesutului moale dezvoltat poate să nu ofere rezultatul ideal sau anticipat. Deşi tehnicile de grefare osoasă pot furniza rezultate remarcabile, sau, la nevoie, combinate cu tehnicile de osteodistracţie, experienţa dentistului restaurator şi a ceramistului este necesară pentru a maximiza orice deficienţă pe care tehnicile chirurgicale nu le-a putut corecta. Utilizarea porţelanu-

IMPLANT MANAGEMENT | CASE STUDY

lui roz are provocările sale inerente, însă reprezintă un exemplu pentru o abordare care poate spori foarte mult rezultatul estetic prin crearea unei proporţii estetice mai bune a restaurării finale. Fie că este vorba de înlocuirea unui singur dinte, sau de o reconstrucţie a arcadei dentare totale, obiectivul constă în crearea celui mai bun mediu pentru o restaurare ulterioară. Aceasta înseamnă integrarea excelentă a implantului, bontului, restaurării finale, înconjurată de os şi ţesut moale sănătos capabil să reziste funcţiei şi întreţinerii la care va fi supusă restaurarea de-a lungul anilor. Obiectivele echipei restauratoare includ crearea echilibrului dintre osul sănătos din punct de vedere cantitativ şi calitativ, cu susţinerea adecvată a ţesutului moale din partea restaurărilor. Un implant inserat adecvat în raport cu structurile anatomice adiacente şi prezervarea unui perete vestibular sănătos va permite dentistului restaurator să obţină rezultate estetice optime.

CAZUL (1) Un pacient în vârstă de 30 ani s-a prezentat cu resorbţia externă a incisivului central superior 1.1. (fig. 1). Provocările multiple au inclus managementul extracţiei dentare în maniera cea mai puţin traumatică, prin manipularea adecvată a ţesuturilor moi şi cea mai bună menţinere posibilă a crestei alveolare şi a papilelor interproximale de susţinere (fig. 2). Ori de câte ori se ia în calcul inserarea imediată a implantului – fie încărcat pentru susţinerea ţesutului moale dar fără funcţie, fie fără încărcare – se impun evaluări ale situaţiei clinice: disponibilitatea peretelui cortical facial este esenţială atât pentru estetica pe termen lung, cât şi pentru funcţia în timp. Atunci când se extrage un dinte, menţinerea înălţimii papilei trebuie gestionată printr-o tehnică chirurgicală adecvată, alături de o

FIGURILE: 6. Vindecarea la 3 săptămâni după extracţia dintelui. 7. Înălţimea ţesutului s-a menţinut cu ajutorul dintelui modificat şi conturat adecvat, care a jucat rolul unei restaurări provizorii. 8. Lăţimea vestibulo-orală s-a menţinut prin grefarea corespunzătoare a regiunii şi s-a creat ponticul oval pentru restaurarea provizorie. 9. Aspectul incizal prezentând poziţia implantului şi contururile restaurării provizorii. Accesul şurubului era uşor vestibular pentru eventualitatea planificării unei coroane tradiţionale fixată cu şurub.

restaurare interimară ce va oferi estetică şi stabilitate acceptabilă. Scopul procedurii descrise constă în menţinerea dimensiunilor maxime orizontale şi verticale ale crestei, facilitând în acest fel inserarea implantului ghidată protetic. Grefarea alveolei prezintă eficienţă clinică substanţială, pentru că facilitează inserarea optimă a implantului prin prezervarea dimensiunilor ţesuturilor moi şi dure, într-o manieră superioară faţă de modelarea fiziologică şi remodelarea după extracţie. actualităţi stomatologice | 83

IMPLANT MANAGEMENT | CASE STUDY

FIGURILE: 10. Profilul de emergenţă al ţesutului creat cu restaurarea provizorie. 11. Contururile profilului de emergenţă create cu restaurarea provizorie şi menţinute pentru amprentarea finală. 12. Bontul individualizat din zirconia pentru o coroană cimentabilă. 13. Coroana finală din zirconia. 14. Coroana finală cimentată definitiv. (coroana fabricată de Toshiyuki Fujiki, RDT). 15. Rx restaurării finale. (implantul inserat de parodontologul David Barack, DDS).

În cazul de faţă (fig. 3), prezervarea crestei prin utilizarea alogrefei mineralizate şi a unei membrane bioresorbabile s-a realizat fără reflecţia unui lambou mucoperiostal. În acest moment nu s-a indicat inserarea imediată a implantului, iar grefa a fost lăsată să se vindece timp de 6 luni. Incisivul extras 1.1. a fost modificat cu ajutorul materialului compozit, rezultând o formă ovală, adecvată pentru vindecarea conformă a gingiei şi obţinerea înălţimii ţesutului şi a suportului interproximal (fig. 4-6). Aspectul postextracţional şi răspunsul ţesutului trebuie atent evaluate cu scopul de a determina dacă trebuie adeziune suplimentară sau dacă trebuie ajustată în funcţie de răspunsul tisular. Printre avantajele acestei tehnici se numără faptul că după extracţie pacientul evită orice perioadă de edentaţie (în acest caz, acelaşi dinte, dar modificat), însă la fel de important, dintele este fixat, în

84 | actualităţi stomatologice – anul 18, octombrie 2016

loc să fie un dispozitiv mobilizabil. Alte beneficii importante constau în faptul că procedura restauratoare este rentabilă şi se asigură un sprijin excelent pentru ţesuturile învecinate în curs de vindecare. Vindecarea după 3 săptămâni postextracţional se poate vizualiza în fig. 6. Înălţimea gingivală se poziţiona coronar faţă de cea a dintelui adiacent, fiind mai favorabilă în comparaţie cu situaţia preoperatorie. Dintele a fost uşor scurtat pentru a evita orice contact într-o deplasare protruzivă în cursul fazei de vindecare. Odată cu încheierea vindecării, dintele ataşat adeziv se îndepărtează şi se inseră un implant. Este extrem de benefic pentru chirurg ca în acest moment să aibă o percepţie clară a planului protetic, întrucât poziţia implantului pentru o coroană cimentată sau fixată cu şurub poate fi semnificativă, din moment ce are legătură cu contururile finale şi materialele ce urmează a fi utilizate

Radiologie Dentară D I G I TA L Ă

U LT R A HD de

U LT I M Ă G E N E R A Ţ I E!

Are you ready for the Future? Cele mai multe moduri de captură pentru panoramice standard și speciale, articulaţii temporo-mandibulare și de sinus, în funcţie de tipologia pacientului. CBCT. Senzor UltraHD.

C B C T+PA N O 1 CLIC și 2 S C A N Ă R I FOV 12x9 AUTOP PA N DOZĂm mică

RxP PA N O SCAN C E P H ONES SHOT

PREŢ

SPECIAL de la 52.900 € TVA inclus

M U LT I FOCUS IMAGINE DE ÎNALTĂ C A L I TAT E

PREŢ

SPECIAL de la 17.200 € TVA inclus

TVA inclus

PREŢ

SPECIAL pachet

EzRay + EzSensor

FORMĂ rotunjită

5.900 € TVA inclus

HybridC CMOS PREMIUM INTRA-ORAL

DESIGN ERGONOMIC

Contact:

Cristian B R I C I U

radiologie@medicam3.ro 0741-277.081

Reprezentant autorizat www.medicam3.ro

18 19

pentru restaurarea provizorie şi finală (fig. 7-8). Aceasta ar trebui să ducă de obicei la un implant plasat într-o poziţie palatinală, în raport cu localizarea orizontală a implantului, în sens vestibulo-oral. De asemenea, adâncimea platformei implantului trebuie plasată la aproximativ 3-4mm apical de zenitul gingival anticipat al restaurării finale. Aceasta se obţine cel mai bine cu un şablon chirurgical care reprezintă cu precizie contururile restaurării finale. Când aceasta nu se poate realiza din cauza considerentelor anatomice, comunicarea dintre chirurg şi dentistul restaurator este esenţială înainte de intervenţia chirurgicală, astfel încât să se obţină planificarea adecvată legată de restaurarea provizorie. O scanare preoperatorie cu tomografia computerizată cu fascicul conic (CBCT) şi cu un şablon radioopac permite echipei să

FIGURILE: 16. Dinţii inferiori restanţi cu un prognostic fără speranţă pe termen lung. 17. Dinţii frontali inferiori cu prognostic fără speranţă - clinic. 18. Şablon generat de calculator care ajută la localizarea implanturilor inferioare fără interferenţa nervului mandibular. 19. Implanturile vindecate cu bonturile pe poziţie, manifestând spaţiere excelentă între implanturi. (implanturile inserate de chirurgul oral Mark J. Steinberg, DDS, MD). 20. Verificarea clinică a cheii fabricate în laborator. În cursul testului se folosesc doar unuldouă şuruburi.

anticipeze poziţia finală a implantului şi planul continuă în conformitate cu aceasta. După osteointegrarea implantului, se creează o restaurare provizorie pentru a reproduce contururile anatomice ale dintelui extras, în plus faţă de profilul de emergenţă al ţesutului (fig. 9-10) ce trebuie creat înainte de amprentarea finală. Deşi există documentare cu privire la utilizarea diferitelor materiale şi tehnici de amprentare, cel mai bine este ca, oricând este posibil, amprentarea finală să se realizeze prin tehnica de ridicare cu lingură deschisă, eliminând astfel necesitatea de a transfera bontul de amprentare din cavitatea orală pe amprentă, aşa cum indică fig. 11. Din moment ce accesul şurubului era uşor vestibular, complicând fabricarea unei coroane fixate cu şurub şi pentru că exista o îngrijorare legată de lipsa suportului în treimea incizală pentru substructură, s-a conceput

86 | actualităţi stomatologice – anul 18, octombrie 2016

un bont de zirconia fixat cu şurub şi o coroană cimentabilă ca şi restaurare finală (fig. 12-13). Deşi stomatologia ideală nu este întotdeauna realizabilă – de ex, în acest caz pacientul nu a fost de acord cu grefarea cu ţesut conjunctiv pentru acoperirea rădăcinilor expuse – este important ca restaurarea finală să reproducă contururile anatomice ale dinţilor şi ale rădăcinilor adiacente (fig. 14-15).

CAZUL (2) Dacă dintele sau dinţii afectaţi au un prognostic lipsit de speranţă, diagnosticul este simplu pentru că extracţia/extracţiile reprezintă soluţia (fig. 16-17). Când toţi dinţii restanţi trebuie extraşi, opţiunile terapeutice sunt numeroase, cu predictibilitatea crescută a osteointegrării şi diverse modele disponibile în cazul implanturilor.

CASE STUDY

În plus faţă de tomografiile şi planificarea computerizată, radiografiile periapicale (fig. 16) oferă informaţii diagnostice excelente, sunt valoroase pentru planificarea chirurgicală, ajutând la reducerea surprizelor neprevăzute din cursul procedurii operatorii. Evaluarea calităţii şi cantităţii osului, alături de localizarea nervului mandibular înainte de procedura efectivă sunt în conformitate cu standardul de îngrijire în practica implantară modernă. Acurateţea scanărilor CT compacte şi microfocalizate identifică structurile vitale, fiind o procedură sigură premergător chirurgiei. Şabloanele generate de calculator (fig. 18) nu doar simplifică procedura chirurgicală, ci asigură dentistului restaurator şi tehnicianului abilitatea de a crea cea mai bună restaurare posibilă pentru prezervarea osului şi igienă orală optimă (fig. 19). Când sunt prezente mai multe implanturi, amprenta finală se realizează prin tehnica lingurii deschise cu scopul obţinerii celei mai bune precizii, întrucât bonturile de amprentare nu trebuie transferate. Pe modelul final din ghips se fabrică o tijă pentru a verifica acurate-

ţea amprentei şi adaptarea pasivă a protezei finale. În cavitatea orală se face proba cheii, iar adaptarea vizuală sau radiologică trebuie confirmată înainte de a trece la proiectarea protezei finale (fig. 20). Verificarea restaurării provizorii include: adaptarea pasivă, confortul, estetica, funcţia şi abilitatea de a asigura igiena orală. În această fază a tratamentului trebuie efectuate toate corecţiile necesare şi odată ce pacientul îşi dă acordul, restaurarea provizorie este duplicată pentru a reproduce contururile corecte ale construcţiei protezei finale (fig. 21, 22). Selecţia de materiale şi tehnici trebuie să se bazeze pe necesităţile fiecărui pacient în parte. În acest exemplu, s-a fabricat o punte din zirconia totală (fig. 23). Pentru această tehnică specială este importantă deţinerea unui model exact pentru a verifica adaptarea pasivă înainte de crearea restaurării finale, deoarece este imposibilă secţionarea, lipirea sau reconectarea ulterioară a punţii (fig. 24).

CONCLUZII Terapia implantară implică o colaborare sinergică a mai multor

FIGURILE: 21. Proba restaurării provizorii inferioare în contact cu macheta protezei superioare. 22. Aspectul lateral al protezei finale superioare în opoziţie cu puntea finală din zirconiu. 23. Aspectul lingual al punţii din zirconiu. 24. Proteza finală cu ambrazurile gingivale deschise pentru a facilita igiena orală a pacientului (proteza fabricată de Henning Visser, MDT).

specialităţi. În pofida importanţei managementului chirurgical al ţesuturilor moi şi dure, obiectivele finale ale înlocuirii dintelui/dinţilor cu implanturi sunt adesea în mâinile proteticianului şi ale tehnicianului. Evoluţia rapidă a ceramicilor destinate substructurilor şi protezelor deopotrivă a îmbunătăţit în mod marcat rezultatele estetice. Diagnosticul adecvat, planificarea tratamentului şi execuţia terapiei chirurgicale şi restauratoare duc adesea la rezultate considerate intangibile în urmă cu câţiva ani. Pe de altă parte, este responsabilitatea clinicianului să utilizeze modalităţi dovedite ştiinţific pentru a completa datele testate în timp ale diagnosticului şi planificării tratamentului cu scopul de a ajuta pacienţii să obţină rezultate estetice şi igienice care să le ofere funcţie stabilă pe termen lung. ¤ actualităţi stomatologice | 87

RESTORATIVE / CONSERVATIVE | ESTHETIC DENTISTRY Patients’ Best Interests at the Heart of Conservative Esthetic Dentistry by Elizabeth M. Bakeman, DDS; Ronald E. Goldstein, DDS; and Michael R. Sesemann, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 36(1) January 2015. Copyright © 2016 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Estetică responsabilă: procesarea celor mai bune interese ale pacienților în stomatologia conservatoare

DESPRE AUTORI Elizabeth M. Bakeman, DDS Adjunct Faculty, Kois Center, Seattle, Washington; Private Practice, Grand Rapids, Michigan Ronald E. Goldstein, DDS Clinical Professor of Oral Rehabilitation, Georgia Regents University College of Dental Medicine, Augusta, Georgia; Private Practice, Atlanta, Georgia Michael R. Sesemann, DDS Private Practice, Omaha, Nebraska

Q: Care este situaţia stomatologiei conservatoare estetice? A: Elizabeth M. Bakeman, DDS Când considerentele estetice se abordează într-un mod responsabil, esenţială este aprecierea riscului şi prognosticului atât ale stării iniţiale a pacientului la consultaţie, cât şi anticipate tratamentului propus. Această abordare necesită evaluarea comprehensivă a fiecărui pacient, cu stabilirea diagnosticului şi dezvoltarea unui plan de tratament care evită recomandări

88 | actualităţi stomatologice – anul 18, septembrie 2016

ce amplifică riscul, cu îmbrăţişarea unor planuri terapeutice ce reduc sau cel puţin gestionează riscul. În acest fel, considerentele estetice sunt evaluate şi echilibrate cu considerentele medicale, parodontale, biomecanice şi funcţionale ale pacientului. Medicii au responsabilitatea de a ajuta pacienţii să înţeleagă riscurile, atât pe cele menţionate anterior, cât şi pe cele asociate tratamentului. Când în dezvoltarea unui plan de tratament atenţia rămâne focalizată asupra managementului riscurilor, primordiale rămân cele mai bune interese ale pacientului. Uneori evitarea preparării dintelui www.dentalnews.ro

este cea mai conservatoare abordare. De exemplu, în cazul unui pacient cu risc carios crescut care prezintă dinţi deja compromişi din punct de vedere structural și restauraţi cu restaurări directe, faţetele pot să nu reprezinte cea mai înţeleaptă alegere. La pacienţii cu risc biomecanic ridicat, restaurările cu acoperire totală pot fi cea mai bună opţiune care creşte cel mai mult prognosticul pe termen lung atât pentru dinţi cât şi pentru restaurări. La pacienţii ai căror dinţi au dimensiuni, formă şi culoare satisfăcătoare, dar sunt malpoziţionaţi, orice tip de preparaţie dentară ar creşte riscul şi ar trebui evitat. În exemple precum acesta, cel mai conservator tratament ar consta în repoziţionarea ortodontică şi/sau stomatologia restauratoare care nu implică nicio preparaţie dentară. Trebuie puse în balanţă toate dovezile referitoare la pacient. Clinicianul trebuie să consilieze pacientul cu privire la riscurile asociate cu diferitele opţiuni terapeutice, utilizând terminologia adecvată care este înţeleasă cu uşurinţă. În cele din urmă, clinicienii au obligaţia de a refuza solicitări de tratament care nu servesc interesele pe termen lung ale pacienţilor. Trebuie combinate ştiinţa şi judecata clinică sănătoasă pentru a ajuta la ghidarea pacienţilor în luarea deciziilor cu privire la estetică, având ca scop păstrarea sănătăţii şi a stării de bine generale.

A: Ronald E. Goldstein, DDS În urmă cu aproape 54 de ani, Dr. Michael Buonocore mă anunţa că, împreună cu Dr. Rafael Bowen au conceput o formulă de bisfenol A glicidil metacrilat (bis-GMA), care se va numi „răşină compozită”. El susţinea că formula cu particule mari de bis-GMA funcţiona bine în restaurarea dinţilor fracturaţi şi mi-a solicitat ajutorul pentru dezvoltarea altor proceduri estetice. A fost una dintre cele mai interesante etape ale carierei mele, în care am conturat şi dezvoltat tehnicile pentru corectarea dinţilor înghesuiţi, spaţiaţi, coloraţi şi cu formă anormală. Rezultatul a constat în transformări mai puţin costisitoare ale zâmbetului şi realizate într-o singură şedinţă pentru pacienţi, cu conservarea unei cantităţi considerabil mai mari din structura dentară decât înainte.

RESTORATIVE / CONSERVATIVE | ESTHETIC DENTISTRY De atunci, o mare parte din această filozofie conservatoare s-a erodat, s-a pus un mai mare accent pe coroane totale, precum zirconia monolitică şi faţete extinse din porţelan. Evident, ambele cu propriile indicaţii, dar stomatologia conservatoare pare să piardă bătălia în prea multe cabinete dentare. Unii clinicieni consideră că restaurările dentare compozite nu sunt durabile; totuşi, când ele sunt corect efectuate, au viaţă lungă, cu beneficiul suplimentar că se pot repara cu uşurinţă când se impune. Alţi clinicieni afirmă că asigurările decontează sume mai mari pentru coroanele totale şi invocă acest motiv când explică efectuarea aproape de rutină a restaurărilor protetice, raţionamentul etic devenind astfel discutabil. Estetica responsabilă trebuie să includă un examen detaliat per dinte, prin utilizarea magnificaţiei, cum ar fi microscopul stereoscopic şi o cameră intraorală. O abordare ar consta în examinarea cu "prim plan" al fiecărei suprafeţe dentare, cu două obiective în minte. Primul este acela de a identifica orice afecţiune prezentă, iar cel de-al doilea este reprezentat de descoperirea fisurilor şi microfisurilor în ariile susceptibile, care ar putea duce la fracturi dentare şi chiar la pierderea dinţilor. Este importantă avertizarea pacienţilor cu privire la posibilitatea oricărei fracturi şi chiar consilierea lor, cu recomandări în privinţa modificării dietei până ce dintele poate fi protejat cu o restaurare adezivă cu răşină compozită. Un model actual dar controversat de planificare a tratamentului implică utilizarea a 8, 10, sau 12 faţete de porţelan pentru a îmbunătăţi

nuanţa şi poziţia dinţilor. O abordare alternativă mai conservatoare ar consta în repoziţionarea dinţilor cu Invisalign®, iar în cursul repoziţionării dinţilor, ei se pot şi albi cu ajutorul aceluiaşi dispozitiv. Dacă dinţii sunt foarte întunecaţi, atunci un tratament de albire de 8-12 luni în cursul purtării dispozitivului ortodontic poate duce la obţinerea unor dinţi realiniaţi şi cu aspect mai alb la finalul tratamentului. În opinia mea, estetica responsabilă înseamnă, de fapt, ca practicienii dentari să fie responsabili mai degrabă faţă de necesităţile pacienţilor, decât faţă de propriile nevoi/raţionamente.

A: Michael R. Sesemann, DDS Filozofia tratamentului conservator a făcut parte din premisa iniţială a protocoalelor propuse pentru stomatologia estetică la începutul anilor 1980. Pretenţiile iniţiale prevedeau ca medicul să nu prepare prea mult dinţii pentru o transformare estetică şi ca el să modeleze o adeziune impermeabilă între materialul estetic şi smalţ. Ceea ce s-a întâmplat în continuare a fost ceea ce vedem în mod frecvent într-o cultură ghidată comercial. Pe măsură ce societatea a început să valorifice normele estetice, o puternică cerere publică pentru stomatologia cosmetică a alimentat o creştere meteorică în aprovizionare în ultimii ani ai secolului 20. În procesul de satisfacere a acestei cereri, unii practicieni au dus libertatea la extrem, au trecut cu vederea sau pur şi simplu au ignorat standardele iniţiale şi proclamaţiile pentru stomatologia conservatoare estetică. În consecinţă, prepararea

90 | actualităţi stomatologice – anul 18, septembrie 2016

responsabilă a dinţilor a devenit un deziderat întârziat după marketing-ul emoţional - “ortodonţia instantanee,” de exemplu - şi alte decizii ghidate comercial. Pe măsură ce progresăm, tendinţa este în mod clar „înapoi în viitor”, cu progrese tehnologice în sfera materialelor dentare ce dictează calea pentru echipa restauratoare. Medicul dentist şi tehnicianul au la dispoziţie o gamă aproape infinită de produse şi protocoale din care pot alege. Când vine vorba de reabilitarea totală sau tratamentul cu smile design, practicienii colaborează într-o manieră multidisciplinară pentru a minimiza pierderea de ţesut uman sănătos. În îngrijirea restauratoare, ortodonţia trebuie utilizată ca şi adjuvant interdisciplinar astfel încât planurile de tratament să fie cât mai conservatoare posibile. Deşi actualele opţiuni disponibile în privinţa materialelor şi tehnicilor sunt impresionante, nu există nimic în arsenalul clinicianului care să poată mima absolut caracteristicile structurale ale joncţiunii dentină-smalţ (DEJ). DEJ reprezintă un testament uimitor al ingineriei biologice pe care stomatologia pur şi simplu nu o poate sintetiza în acest moment. În esenţă, smalţului trebuie să i se ofere respectul sacru pe care îl merită şi clinicienii trebuie să aibă un motiv bine întemeiat să prepare dincolo de DEJ în cazul unui dinte sănătos, restaurat minim în antecedente. Clinicienii ar trebui să transforme stomatologia conservatoare într-o prioritate zilnică. Cu un efort unit, medicii dentişti pot fi liniştiţi că stomatologia conservatoare estetică și responsabilă este puternică tinzând spre direcţia corectă. ¤

Următorul număr al revistei Actualități Stomatologice va apărea la începutul anului 2017.

)+ " + */TM for optimized image quality in 3D %W CFGXàTCV Q GXQNWœKG # (* $ new touchscreen interface

aVo 3D eXam+

Vo 3D eXam+

RG 2CE PV JG TW V K VG PV UV TQF CT G WEV

orDeasyfor andfor fast worHighest kflowHighest Requirements. 3D Requirements. % # QuickScan+ ( %$%# * " */ /)* # patient positioning QuickScan+ ys3 QuickScan+ for tem to minimize patient movementhigh and quality 3D images with less radiation dose than a standard 2D pan revent ar)+ " tifacts + */ for optimized image quality in 3D 3 KaVo 3D eXam+

with

#EWO őK ca Flow!

KaVo 3D eXam+

with

logy

Low Dose Techno

ology

Low Dose Techn

3 # (* $ new touchscreen interface 1 workflow for easy and0fast 5 C

L E 06 EL

/'4 1 0 1 3 ( %$%#/ * " */ /)* # patient positioning .

I 6 Y

system to minimize patient movement and % # prevent artifacts I B C 1 M P A 6

ickScan+ for high quality 3D images with less diation dose than a standard 2D pan

+ " + */TM for optimized image quality in 3D

# (* $ new touchscreen interface easy and fast workflow

% #

%$%# * 24+/# %'4#/+%ß 2'0647 4'56#74ß4+ &+4'%6' " */ /)* # patient positioning tem to minimize patient movement and QuickScan+ for high quality 3D images with less event artifacts

Admira Fusion

adiation dose than a standard 2D pan • 2TKOWN OCVGTKCN TGUVCWTCVKX FKP NWOG DC\CV GZENWUKX RG EGTCOKEà

TM )+ " + */ for optimized image quality in 3D • %GC OCK OKEà EQPVTCEœKG FG RQNKOGTK\CTG FKP XQNWO őK WP PKXGN

FGQUGDKV FG TGFWU CN UVTGUWNWK KPFWU FG EQPVTCEœKC FG RQNKOGTK\CTG

# (* $ new touchscreen interface • +PGTV FGEK EW ÊPCNVà DKQEQORCVKDKNKVCVG őK TG\KUVGPœà GZVTGO FG or easy and fast workflow

ETGUEWVà NC OQFKƂEàTK FG EWNQCTG ( %$%# * " */ /)* # patient positioning • ªPFGRNKPGőVG EGNG OCK ÊPCNVG EGTKPœG CV¾V ÊP \QPC CPVGTKQCTà E¾V őK RQUVGTKQCTà ystem to minimize patient movement and revent artifacts • /CPKRWNCTG GZEGNGPVà RTQEGFWTK FG NWUVTWKTG UKORNG EG CUKIWTà WP NWEKW FG UWRTCHCœà FGQUGDKV EWRNCV EW Q OCTG FWTKVCVG FG UWRTCHCœà ICTCPV¾PF TG\WNVCVG GZEGRœKQPCNG RG VGTOGP NWPI • %QORCVKDKN EW VQCVG UKUVGOGNG CFG\KXG EQPXGPœKQPCNG

8à TWIàO Uà NWCœK ÊP EQPUKFGTCTG QHGTVGNG PQCUVTG CEVWCNG RTGEWO őK RCEJGVWN KPVTQFWEVKX ECTG EWRTKPFG #FOKTC (WUKQP #FOKTC (WUKQP (NQY őK #FOKTC (WUKQP Z VTC CEWO NC WP RTGœ RTQOQœKQPCN

ÊP EQORCTCœKG EW VQCVG OCVGTKCNGNG TGUVCWTCVKXG EQORQ\KVG EQPXGPœKQPCNG

VOCO GmbH · Anton-Flettner-Straße 1-3 · 27472 Cuxhaven · Germania · Tel. +49 4721 719-0 · www.voco.com