Actualitati Stomatologice 74 by Dental News

A-dec Dental Equipment: A-dec Dental Equipment: dŚĞ ŚŽŝĐĞ ŽĨ ĞŶƟƐƚƐ The Choice of Dentists Worldwide Worldwide

Townie Choice Awards Voted best in 6 categories

Best Dental Cabinetry (2010-2016)

Best Stools (2005-2016)

Best Operatory Lights (2003-2016)

Best Patient Chairs (2003-2016)

Best Operatory Delivery Systems (2003-2016)

Your choice again. And again.

Thank you. Townie doctors, for consistently recognizing A-dec as the leader across multiple categories. We are honored. Your choice is confirmation that our solutions are making a difference for the right reason: you.

HTP Medical SRL SHOWROOM: Bulevardul Expoziţiei Nr. 1(K), Parter A, 012101, Sector 1, București TEL./FAX: +40 217 955 990; MOBIL: +40 799 869 011 office@htp.ro www.htpmedical.ro www.htp.ro

Best Waterline Systems (2004-2016)

Importator și distribuitor în România

I AM UNITED

Turbine, piese de mână și micromotoare

4 Contra-angles

4 Turbines

1 Straight handpiece

• • • •

Turbine și piese contraunghi de calitate, cu rulmenți ceramici și rotoare robuste din oțel. 2 YEAR Putere constantă asigurată de calitatea componentelor. WARRANTY Rotație perfect concentrică pentru eficiența sporită a tratamentului. Proceduri sigure, construcție anti-încalzire, sistem exclusiv de blocare a frezelor.

HTP Medical SRL SHOWROOM: Bulevardul Expoziției 1K,sector 1, București TeL/Fax: +40 217 955 990; MObiL: +40 799 869 011 office@htp.ro www.htpmedical.ro www.htp.ro

ACTUALITĂŢI STOMATOLOGICE

redacţia

Actualități Stomatologice este o publicație editată sub egida

EDITOR ŞEF

EDITOR ŞTIINŢIFIC

FONDATORI

Prof. Dr. Adi A. Garfunkel

Societatea de Parodontologie din România, membru al Federației Europene de Parodontologie EFP

PREŞEDINTE ONORIFIC

Medicină Orală, Universitatea Ebraică și Hadassah, Ierusalim, Israel

COLEGIUL ŞTIINŢIFIC NAŢIONAL

COLEGIUL ŞTIINŢIFIC INTERNAŢIONAL

Conf. Dr. Lidia Boboc

Prof. Dr. Louis F. Rose Editor Șef: Compendium, SUA

Prof. Dr. Dorin Bratu Dr. Alexandru Brezoescu, Președinte CMD București Prof. Dr. Dorin Borzea Șef Lucr. Dr. Lucian Chirilă Prof. Dr. M. V. Constantinescu Prof. Dr. Bogdan Dimitriu Prof. Dr. Horia Dumitriu Membru titular Academia de Ştiinţe Medicale Preşedinte de Onoare Societatea de Parodontologie din România

Prof. Dr. Meyer Fitoussi, Franța Prof. Dr. Michael Glick, Editor Șef: JADA, SUA Prof. Dr. Dan Nathanson, SUA Prof. Dr. Harold W. Preiskel, Anglia Prof. Dr. André P. Saadoun, Franța

ECHIPA EDITORIALĂ EDITOR CONSULTANT Dr. Tiberiu Gh. Silaghi, medic primar

Prof. Dr. Nicolae Gănuță Decan-Emerit Facultatea de Stomatologie București, Clinica de Chirurgie OMF Membru al Academiei de Științe Medicale

HONORIFIC PRESIDENT Prof. Dr. D. Walter Cohen Președinte-Emerit Colegiul Med. Pennsylvania Decan-Emerit Univ. Pennsylvania, SUA Editor-Emerit: Compendium, SUA

ÎNREGISTRARE Revista se distribuie GRATUIT. Dacă doriți să primiți revista “Actualități Stomatologice”, dacă v-ați schimbat adresa sau dacă, din diferite motive, deși sunteți înregistrat, nu ați primit-o, vă rugăm să ne contactați la: 0722.359.753 sau pe e-mail: inregistrare@actualitatistomatologice.ro

Prof. Dr. Anca Silvia Dumitriu

EDITOR EXECUTIV Dr. Bianca Zaharia, medic specialist

Prof. Dr. Norina Forna, Decan Membru corespondent Academia de Ştiinţe Medicale

EDITOR ASISTENT Dr. Ana-Maria Herța, medic specialist

Martie, Mai, Septembrie, Noiembrie 2017 Poșta Română TP nr. 103 / P / 4056 / 2008 Valabilitate permanentă

TRADUCERE ŞI REDACTARE

FINANCIAR

Lector Univ. Dr. Blanka Petcu

MANAGER Ec. Lili Stoica, 0722.344.464

Prof. Dr. Emilian Hutu Dr. Doron Haim

DISTRIBUŢIE

Prof. Dr. Andrei Iliescu, Membru titular Academia de Științe Medicale

REDACŢIA

Prof. Dr. Rodica Luca

CP.CE-CP.16, București

TIPAR

SECRETARĂ DE REDACŢIE:

OTOPENI - Județul Ilfov, Str. Ardealului nr. 9 F, Tel: 021.350.67.58, Fax: 021.350.67.59 CONSTANȚA - Județul Constanța, Str. I. C. Brătianu nr. 131, Tel/Fax: 0241.543.600, Tel/Fax 0241.543.948; Str. Sabinelor nr.3 Tel:0241.613.682, Fax:0241.511.590 E-mail: office@dacris.net www.dacris.net

Prof. Dr. Augustin Traian Mihai Prof. Dr. Alexandru Monea Șef Lucr. Dr. Ion Nicolescu Prof. Dr. Ion Pătrașcu

Mihaela Ionescu 0722.359.753, 021.746.67.24

Şef Lucr. Dr. Stana Păunică

PUBLICITATE

Prof. Dr. Dragoş Stanciu

Oana Georgescu 0723.640.333, 0729.922.604 office@dentalnews.ro

Prof. Dr. Mircea Surpățeanu Prof. Dr. Șerban Țovaru Prof. Dr. Constantin Vârlan Asist. Univ. Dr. Anca Vereanu

ISSN: 1583-6010

4 | actualităţi stomatologice – anul 19, mai 2017

MARKETING:

Dental News

www.dentalnews.ro www.actualitatistomatologice.ro

DESIGN Concept grafic, DTP & Prepress: Cătălin Cristescu catalin@kreatif.ro

CUPRINS

Nr. 74

MAI 2017

În fiecare lună găsiți noi articole doar online pe site-ul revistei www.dentalnews.ro și în cadrul aplicației pentru tablete.

ROUNDTABLE ORTHODONTIC TREATMENT Care sunt cele mai bune metode pentru accelerarea deplasării dentare?

EDITORIAL

CASE STUDY ESTHETIC-ZONE RESTORATION 10 soluţii pentru succesul implanturilor unidentare imediate în zona estetică

38 CONTINUING EDUCATION

PACIENTUL, în centrul noutăţilor tehnologice. Sau INVERS?

TEMPOROMANDIBULAR DISORDERS Terapia de primă linie pentru durerea temporomandibulară şi/sau orofacială în cabinet

PRACTICAL APPLICATIONS

LASERS Folosirea puterii energiei luminii

56 EVENIMENT EXCLUSIV AORL

Tehnica linguală, tratamentul viitorului Provocări şi soluţii inovatoare. 10 IUNIE Hotel Sheraton, Bucureşti

6 | actualităţi stomatologice – anul 19, mai 2017, Nr. 74

6,7

Conţinutul materialelor publicitare şi al articolelor promoţionale aparţine firmelor producătoare importatoare sau distribuitoare ale produselor respective.

MY PRACTICE MOUTHGUARDS

Explorarea potenţialului "ascuns" al gutierelor orale

ADVERTORIAL ASOCIAȚIA DENTAL OFFICE MANAGERS DIN ROMÂNIA AORL aduce în România liderii internaţionali ai ortodonţiei!

12 ORAL MEDICINE SURGICAL COMPLICATIONS Rolul suplimentelor alimentare în hemoragia postoperatorie

SPECIAL REPORT IMPRESSION MATERIALS & SYSTEMS Importanţa amprentelor de calitate

50 EDGE-TO-EDGE INCISIONAL POSITION Provocări în tratarea estetică a poziţiei incizale cap-la-cap

ESSENTIALS RESTORATIVE MATERIALS Ce zirconia folosiţi?

10 26

RĂSPUNSURI CORECTE

KOIS CENTER CASE

Răspunsurile corecte la articolul de EC din numărul trecut:

REVIEW HYBRIDE RESTORATIVE MATERIALS Parametrii cheie ai materialelor hibride pentru stomatologia restauratoare bazată pe CAD/CAM

“Adeziunea zirconiei: conceptul APC” 1a, 2c, 3b, 4d, 5d, 6a, 7c, 8d, 9a, 10a.

60 EXPOZIŢIE

DENTA de TOAMNĂ Expoziţie Internaţională cu Vânzare 23, 24, 25 NOIEMBRIE 2017, Romexpo, Bucureşti

61 actualităţi stomatologice | 7

8 | actualităţi stomatologice – anul 19, mai 2017

EDITOR IN CHIEF | EDITORIAL

Prof. Adi A. GARFUNKEL adigarfunkel@md.huji.ac.il

PACIENTUL, ÎN CENTRUL NOUTĂŢILOR TEHNOLOGICE. SAU INVERS?

alitatea vieţii depinde, printre o sumedenie de alţi factori, şi de sănătatea orală. Aşa cum principiile sănătăţii au fost separate de credinţe de tot felul în timpurile antice (secolul 5 î.e.n.), acestea trebuiesc distanţate şi de poziţia socială. Noile tehnologii ce luminează profesia stomatologică dau speranţe de îmbunătăţire a calităţii vieţii şi persoanelor invalide, de exemplu. Domeniul implanturilor şi al reconstrucţiei inovatoare de ţesuturi dure şi moi, sau aria digitală a restaurărilor estetice bazate pe tehnica amprentării prin scanare, sau terapia endodontică avansată, asistată de microscop sunt doar câteva dintre realizările cu care ne mândrim şi pe care le promovăm în faţa pacienţilor cu siguranţa provenită din cursurile pe care le absolvim conştiincioşi. Expunem planuri de tratament sofisticate, elaborate şi centrate pe tehnologia de ultimă generaţie. Ceea ce desigur, este lăudabil. Şi general valabil dacă pacienţii ar fi toţi tineri şi sănătoşi.

10 | actualităţi stomatologice – anul 19, mai 2017

Produsele noi pretind ca sunt bazate pe principiul "planificate pentru toţi". Dar, pe de o parte primim la cabinete pacienţi bolnavi, cu medicaţii multiple şi riscuri asociate; şi pe de alta, din punct de vedere social, nu putem genera frustrări în loc de satisfacţii. Stomatologia modernă devine mult mai scumpă decât cea clasică. Dilema nu este numai a noastră, a stomatologilor. Medicii generalişti se confruntă zilnic cu nevoia de a se adapta la profilul pacientului, cu tot ce presupune acesta. Nu ne putem ascunde în spatele învăţăturilor lui Hipocrat: "cea mai bună medicină este educarea publicului astfel încât să nu aibă nevoie de ea"; astăzi se numeşte medicină preventivă. Nu trebuie să redescoperim filosofia medicinei, trebuie numai să diferenţiem între realitate şi iluzii. Suntem convinşi că misiunea noastră comună include îmbunătăţirea şi prelungirea calităţii vieţii pacienţilor noştri, definiţia sănătăţii fiind însă multidisciplinară: fizică, psihică şi socială.

Da, pacienţii au avantajele tratamentelor moderne dar evaluarea este subiectivă, cu situaţii complicate, pe care uneori, ne este dificil să le gestionăm din toate punctele de vedere menţionate. De aceea, spun că este obligaţia noastră să adaptăm noile tehnologii la specificul pacientului aflat pe scaunul nostru. Şi a profesorilor să înveţe tinerele generaţii să se folosească cu succes de performanţele tehnlogice, modelându-le însă la nevoile pacientului. Responsabilitatea morală nu este mai puţin importantă decât cea tehnică. Segmente mari de populaţie care necesită tratamente stomatologice complexe, corelate sistemic, din nefericire nu-şi pot permite costurile implicate. Tehnologia transformă lumea. Chiar şi "inteligenţa devine artificială". Dar pacientul trebuie să rămână în centrul atenţiei noastre, aşa cum a fost stabilit de părinţii medicinei. Şi în centrul noutăţilor tehnologice, fie! Cu prietenie, Adi A. Garfunkel

IMPRESSION MATERIALS & SYSTEMS | SPECIAL REPORT Quality Impressions Are Essential by Eric C. Bailey, DMD; and Philip S. Baker, BS, DDS, FACP. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 38(3) March 2017. © 2017 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Importanţa amprentelor de calitate

DESPRE AUTORI Eric C. Bailey, DMD Resident Advanced Education Program in Prosthodontics Dental College of Georgia Augusta University Augusta, Georgia

Philip S. Baker, BS, DDS, FACP Program Director Advanced Education Program in Prosthodontics Dental College of Georgia Augusta University Augusta, Georgia

n ultima jumătate de secol s-au înregistrat progrese semnificative în acurateţea şi uşurinţa de utilizare a materialelor de amprentare dentară. Multă vreme, materialele de amprentare ca alginatul (hidrocoloidul ireversibil) şi polivinil siloxanul (PVS) au păstrat volumul cel mai mare de vânzări pe piaţa stomatologică. Acolo unde stabilitatea dimensională şi acurateţea sunt necesare, PVS continuă să fie printre cele mai populare materiale de amprentare utilizate. Datorită numeroaselor avantaje şi puţinelor dezavantaje, PVS au rămas standardul de

12 | actualităţi stomatologice – anul 19, mai 2017

comparaţie pentru amprentarea întregii cavităţi orale. Stomatologia digitală a înregistrat numeroase progrese din anii 1980 încoace, printre care se numără şi amprentarea digitală. Stomatologia cu proiectarea şi fabricarea asistată de calculator s-a maturizat şi continuă să vadă îmbunătăţiri după cum reiese din literatură.

STANDARDUL INDUSTRIAL Materialele de amprentare siliconice sunt disponibile de aproape 50 ani în stomatologie. Primele formulări au fost reprezentate de siliconii cu reacţie de condensare, ce diferă de siliconii de adiţie în privinţa proprietăţilor. În mod specific, siliconii de condensare sunt mai puţin stabili dimensional decât polieterii sau siliconii de adiţie. În scopul acestui articol, materialele PVS se referă la siliconii de adiţie şi proprietăţile lor asociate. Producătorii au continuat să perfecţioneze formula materialelor de amprentare PVS pentru a răspunde nevoilor clinicianului. Formu-

“Este esenţială deţinerea unor modele exacte, întrucât este importantă obţinerea unor restaurări bine adaptate. Cele din urmă nu pot exista fără primele” (citat din cartea “Bazele proteticii fixe”- Fundamentals of Fixed Prosthodontics by Shillingburg et al). Aceste cuvinte sunt adevărate atâta timp cât medicii dentişti continuă să realizeze proteze dentare fixe. În domeniul digital este esenţială duplicarea arcadelor dentare. Scopul acestui articol este de a examina tendinţele actuale şi viitoare în sfera procedurilor de amprentare.

lele mai vechi ale PVS produceau adesea goluri la suprafaţa modelelor de ghips din cauza eliberării hidrogenului gazos ca şi produs secundar al reacţiei de priză dacă se turna în decurs de 24 ore. Adăugarea ulterioară la formulele moderne a unui agent de curăţare pe bază de paladiu a corectat acest impediment. O altă problemă iniţială a materialelor PVS – şi unele mai există într-o oarecare măsură - constă în hidrofobicitatea inerentă. Majoritatea formulelor contemporane conţin surfactant pentru a amplifica această proprietate. Unul dintre cele mai importante atribute ale unui material PVS constă nu doar în acurateţea sa dimensională ci şi în stabilitatea dimensională. Dintre materialele de amprentare, PVS oferă cea mai bună combinaţie între acurateţea www.dentalnews.ro

SPECIAL REPORT reproducerii şi stabilitatea dimensională: acurateţea unei amprente PVS rămâne nemodificată mult timp după detaşarea din cavitatea orală şi se menţine exactă chiar şi după multiple turnări. Cartuşele individuale facilitează uşurinţa aplicării în lingură şi sunt disponibile în culori contrastante pentru diferite vâscozităţi. Acest lucru cu siguranţă nu este inovator dar ideea este că îmbunătăţirile materialelor PVS din ultimii ani s-au orientat preponderent spre uşurinţa utilizării şi a aplicării, decât spre îmbunătăţirea materialului în sine. Întrucât nu s-au observat diferenţe statistice semnificative în acurateţea materialelor polieterice şi PVS, utilizarea continuă a materialelor polieterice se poate datora preferinţelor personale ale clinicianului şi confortului de manevrare. Acestea fiind spuse, materialele PVS rămân lideri pe piaţă în privinţa volumului de vânzări şi standardul de comparaţie pentru dezvoltarea noilor materiale şi tehnici de amprentare.

ERORI ŞI CONFORT Materialele PVS au şi anumite limitări. Timpul de priză necesar în cursul reacţiei şi polimerizării materialului PVS poate constitui o sursă de eroare dacă lingura se deplasează accidental. Firul de retracţie şi pregătirile pentru amprentarea mai multor elemente dentare necesită timp şi răbdare din partea practicianului, a pacientului şi asistentei. Necesitatea de a repeta procedura în cazul în care nu se reuşeşte capturarea adecvată a unei margini sau a unui alt element anatomic poate fi problematică şi frustrantă. Limitările includ: timpul de priză, hidrofobicitatea inerentă şi rezistenţa la rupere în ariile unde materialul este subţire. Mai mult, nu-

meroşi pacienţi preferă o metodă de amprentare care se poate realiza fără a umple cu material întreaga cavitate orală. Deşi nu se cunoaşte procentajul exact al populaţiei care evită asistenţa stomatologică din cauza unui reflex hipersensibil de vomă, fiecare medic dentist va întâmpina probabil această problemă la un moment dat. Confortul acestei populaţii poate fi îmbunătăţit prin utilizarea scanerelor intraorale. Chiar şi un reflex de vomă normal poate fi declanşat în cursul amprentării, iar aceşti pacienţi ar putea experimenta un confort suplimentar la utilizarea unui scaner intraoral în comparaţie cu tehnica de amprentare convenţională.

DOI PAŞI ÎNAINTE, UNUL ÎNAPOI Ca profesie, suntem antrenaţi să practicăm stomatologia bazată pe dovezi. Aplicăm acelaşi standard în tehnologia digitală şi în cadrul tehnicilor asociate. În 2016, o recenzie sistematică realizată de Tsirogiannis şi colab au concluzionat că nu există diferenţe semnificative în privinţa discrepanţei marginale între restaurările ceramice unidentare fabricate după amprentarea digitală faţă de cele realizate cu amprentarea convenţională. Pe de altă parte, un studiu efectuat la Harvard School of Dental Medicine a determinat faptul că studenţii din anul 2 erau mai eficienţi în amprentarea digitală decât în tehnicile tradiţionale şi, de asemenea, preferau procesul în defavoarea unei proceduri convenţionale. Chestionarele care implică pacienţi au arătat la rândul lor o mai mare satisfacţie în experienţa cu amprentarea digitală versus metodele convenţionale. Deşi se impun cercetări suplimentare, una dintre limitările aparente ale amprentării digitale reprezintă inconsecvenţa unor scanere intraorale în cursul scanării întregii

arcade dentare. Kuhr şi colab au concluzionat recent că amprentele convenţionale au rămas semnificativ mai exacte decât scanările pe arcadă totală cu scanerele intraorale în condiţii clinice. Ender şi Mehl au comparat PVS, polieterii şi scanările digitale cu măsurătorile punct cu punct ale modelelor. Ei au ajuns la concluzia că sistemele digitale au prezentat deviaţii locale mai accentuate faţă de modelul arcadei totale. Mai mult, sistemele digitale de amprentare nu au manifestat o acurateţe superioară în comparaţie cu amprentele convenţionale foarte exacte, în schimb scanările digitale au oferit rezultate excelente în cadrul indicaţiilor lor. Limitările şi indicaţiile scanerelor digitale specifice trebuie bine înţelese.

ORIZONTUL DIGITAL Este verosimilă o cerere tot mai mare pentru amprentarea digitală alături de îmbunătăţirile în utilizare şi extinderea domeniului de aplicare. Costurile de logistică pot rămâne un factor limitant pentru viitorul previzibil. Mulţi practicieni din sfera privată pot considera dificilă justificarea unei astfel de investiţii în tehnologie care poate să nu satisfacă toate cerinţele sau ar putea deveni rapid depăşite din punct de vedere tehnologic. După cum se menţiona anterior, îmbunătăţirile aduse materialelor PVS se concentrează în primul rând pe uşurinţa utilizării şi a aplicării decât pe îmbunătăţirile materialului în sine. În opinia autorilor, literatura sugerează că sistemele de amprentare digitală nu au ajuns încă la nivelul maturităţii tehnologice. Costurile scanerelor intraorale pot fi prohibitive pentru unii clinicieni; cu toate acestea, la fel ca şi în cazul oricărei noi tehnologii, investiţiile ar putea fi curând la îndemână. ¤ actualităţi stomatologice | 13

MOUTHGUARDS | MY PRACTICE Discovering the Hidden Potential of Mouthguards by Roger P. Levin, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 38(4) April 2017. © 2017 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Explorarea potenţialului "ascuns" al gutierelor orale

DESPRE AUTOR Roger P. Levin, DDS Founder & CEO, Levin Group, Inc. Management & Marketing Seminars levingroup.com

Furnizarea gutierelor individualizate pentru pacienţi probabil nu va fi niciodată o componentă principală a veniturilor pentru majoritatea cabinetelor de medicină dentară. Totuşi, acest serviciu poate ajuta la dezvoltarea cabinetului în moduri pe care nu le-aţi luat în considerare. Din păcate, mulţi medici dentişti aleg să nu ofere gutiere de protecţie, considerând că nu merită timpul şi efortul. Având în vedere popularitatea sporturilor pentru tineret, o astfel de neglijenţă ar putea fi o greşeală. 14 | actualităţi stomatologice – anul 19, mai 2017

n Statele Unite, aproape 45 de milioane de copii de vârstă şcolară au jucat un sport de echipă în anul 2014. Luând în considerare părinţii, fraţii şi alţi membri ai familiei, la nivel naţional, numărul total al persoanelor implicate în sporturile pentru tineret creşte considerabil. Siguranţa în sport reprezintă o preocupare majoră pentru părinţi, antrenori, administratori de şcoli şi jucători. Trauma dentară deţine cele mai mari riscuri, participarea la activităţile sportive reprezentând 36% dintre toate leziunile traumatice dentare. Numeroase sporturi, incluzând fotbalul, oina, hocheiul, etc impun utilizarea gutierelor orale. De exemplu, Asociaţia Dentară Americană încurajează utilizarea gutierelor de protecţie pentru 29 sporturi. Când se folosesc adecvat, gutierele orale reduc semnificativ riscul leziunilor dentare.

TIPURI DE GUTIERE Cel mai popular tip de gutieră orală este versiunea boil-and-bite comercializată în magazinele americane de vânzare cu amănuntul. Această gutieră este modelată pentru a se adapta la dentiţia utilizatorului prin încălzirea prealabilă în apă clocotită şi rugând atletul să muşte în materialul înmuiat, creând o gutieră individualizată. Sunt disponibile numeroase varietăţi, oferind în general protecţie adecvată la un preţ accesibil. Unul dintre dezavantajele acestui tip constă în volumul său, care poate interfera cu respiraţia şi vorbirea. În plus, dacă se comit erori în timpul încălzirii la domiciliu, produsul final poate avea o adaptare slabă şi aceasta va compromite nivelul de protecţie. Doar un singur astfel de tip de gutieră a obţinut aprobarea Asociaţiei Dentare Americane. Gutierele individualizate – create de un medic dentist pe baza amprentelor dentare – oferă o adaptare mai bună şi mai confortabilă, asigurând totodată o protecţie superioară. Gutierele personalizate devin astfel o oportunitate excelentă de a obţine noi pacienţi şi, în consecinţă, de dezvoltare a cabinetului. De fapt, pot reprezenta unul dintre serviciile care fac ca un cabinet să se evidenţieze într-un domeniu stomatologic atât de aglomerat.

O POARTĂ CĂTRE NOI PACIENŢI Cum pot medicii dentişti să ajungă la potenţiali pacienţi cu un mesaj convingător? O modalitate este aceea de a deveni cunoscut în comunitate datorită furnizării unui serviciu pe care puţini alţi dentişti îl oferă. Similar oferirii unei evaluări gratuite pentru noii pacienţi sau a serviciilor de albire dentară la un cost redus, gutierele individualizate ar trebui privite ca un serviciu portal pentru noii pacienţi şi familiile acestora. Trei strategii pentru comercializarea gutiwww.dentalnews.ro

erelor individualizate includ: oferirea gutierelor individualizate la un preţ redus pentru atleţii locali şi familiile acestora (1); voluntariatul pentru a fi dentist al unei echipe sportive (2); şi asigurându-vă că medicii care vă trimit pacienţi ştiu că oferiţi acest serviciu (3). (1) Prin reducerea preţului la gutierele individualizate puteţi face apel la şi mai mulţi părinţi. La urma urmei, luaţi în considerare sumele mari de bani pe care părinţii le cheltuiesc pe echipamente, încălţări, uniforme şi taxele pe care le plătesc astfel încât copiii lor să poată practica sporturi. Stabilirea unui preţ scăzut dar corect şi dezvoltarea valorii pentru gutiera orală individuală va atrage în cabinetul dumneavoastră mai mulţi părinţi şi pe copiii acestora. (2) Cea de-a doua strategie, aceea de a fi un dentist al echipei sportive vă permite să aveţi contact faţă-în-faţă

cu jucătorii şi părinţii acestora în timpul participării la sporturile în echipă, forţa motorie a veniturilor dumneavoastră. Traumatismul dentar survine mai frecvent în sporturile de contact, cum ar fi fotbalul, hockey-ul şi lacrosse. Ca dentist al echipei, puteţi sfătui părinţii şi jucătorii cu privire la corectitudinea purtării şi îngrijirii gutierei, puteţi recomanda cele mai bune gutiere disponibile fără prescripţie medicală şi puteţi prezenta educativ avantajele gutierelor fabricate individual. Consultaţi inspectoratul şcolar local cu privire la regulile voluntariatului. (3) În cele din urmă, permiteţi partenerilor din domeniul stomatologic care vă trimit pacienţi să ştie faptul că oferiţi gutiere individualizate. Părinţii care investesc în tratamentele ortodontice pentru copiii lor sunt mai predispuşi să opteze pentru protecţia mai bună a zâmbetului, asigurată de o gutieră individualizată.

În plus, chirurgii orali şi endodonţii tratează adesea traumele cauzate de leziunile sportive. Părinţii copiilor care au experimentat o leziune dentară legată de sport sunt candidaţi puternici pentru achiziţionarea unei gutiere individualizate.

CONCLUZII Mulţi consumatori pot trece cu vederea importanţa gutierelor individuale şi pot achiziţiona o versiune disponibilă la raft pentru că percep această opţiune ca fiind rapidă, simplă şi ieftină. Cu toate acestea, părinţii doresc ce este mai bun pentru copiii lor. Gutierele individualizate reprezintă o opţiune mai bună din prisma protecţiei şi pot însemna diferenţa dintre păstrarea şi pierderea dinţilor. Utilizaţi aceste strategii pentru a educa şi motiva familiile cu privire la avantajele gutierelor personalizate, în timp ce vă dezvoltaţi cabinetul. ¤ actualităţi stomatologice | 15

ORTHODONTIC TREATMENT | ROUNDTABLE What are the best methods to accelerate tooth movement? by Robert L. Boyd, DDS; Stuart L. Frost, DDS; Bella Shen Garnett, DMD, MMSc. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 38(4) April 2017. © 2017 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Q: Care sunt cele mai bune metode pentru accelerarea deplasării dentare? DESPRE AUTORI Robert L. Boyd, DDS Frederick T. West Professor and Chair Orthodontics Department Arthur A. Dugoni School of Dentistry University of the Pacific San Francisco, California Stuart L. Frost, DDS Associate Clinical Professor Orthodontics Department Arthur A. Dugoni School of Dentistry University of the Pacific San Francisco, California Private Practice Mesa, Arizona Bella Shen Garnett, DMD, MMSc Associate Clinical Professor Orthodontics Department Arthur A. Dugoni School of Dentistry University of the Pacific San Francisco, California Private Practice San Francisco, California

A: Robert L. Boyd, DDS Publicul a manifestat un interes puternic pentru reducerea duratei tratamentelor ortodontice tradiţionale. Un studiu cu privire la percepţia pacienţilor supuşi tratamentului ortodontic a demonstrat că aceştia ar fi dispuşi să plătească şi un cost semnificativ mai mare pentru un tratament mai rapid. Mulţi clinicieni au identificat bracketurile autoligaturante ca o modalitate de a grăbi tratamentul ortodontic; cu toate acestea, dovezile din literatură sunt con16 | actualităţi stomatologice – anul 19, mai 2017

tradictorii cu privire la validitatea acestei afirmaţii. Dispozitivele funcţionale fixe, cum ar fi dispozitivul Herbst, a fost documentat ca având durate terapeutice mai scurte decât dispozitivele funcţionale mobilizabile, precum blocul dual. Pentru accelerarea tratamentului ortodontic s-au introdus diverse dispozitive, cum ar fi cele care implică vibraţie sau lumina de slabă intensitate. www.dentalnews.ro

ORTHODONTIC TREATMENT Deşi s-au efectuat cercetări semnificative pe modele celulare şi animale care au demonstrat accelerarea vindecării, alături de studii care au demonstrat că fracturile osoase la oameni şi animale se pot vindeca mai rapid cu terapia vibratorie şi/sau lumină, sunt disponibile foarte puţine date clinice controlate cu subiecţi umani care să susţină eficienţa lor pentru accelerarea deplasării dentare ortodontice în afara prezentărilor de caz. În esenţă, acestea cresc câmpul energetic pentru a grăbi răspunsul celular al ţesutului care este supus remodelării asociate cu deplasarea dintelui. Câteva studii clinice controlate privind vibraţia nu au putut demonstra accelerarea măsurabilă a deplasării dentare cu dispozitivele fixe, deci nu le recomand în cazul dispozitivelor fixe. Nu există dovezi clare pentru sau împotriva utilizării acestor dispozitive în cazul terapiei cu aligner transparent. O altă sferă a accelerării tratamentului ortodontic se află în microperforaţiile realizate cu sistemul Propel. O serie de studii pe animale şi un studiu privind retractarea caninului la oameni a demonstrat că aceste microperforaţii pot grăbi deplasarea timp de 3-4 luni cu până la 30-40%. Din păcate, din cauza duratei tratamentelor, majoritatea tratamentelor clinice necesită sesiuni multiple cu microperforaţii. Am constatat că această abordare permite în general tratamentul mai rapid cu dispozitive invizibile prin modificarea mai frecventă a dispozitivelor, adică la intervale de 5 zile pentru fiecare aligner. Sunt disponibile dovezi ştiinţifice excelente pe modele umane şi animale care demonstrează că o corticotomie cu perforaţie inter18 | actualităţi stomatologice – anul 19, mai 2017

proximală verticală, cu un instrument cu reciprocitate şi căldură redusă poate accelera deplasarea ortodontică a dintelui cu până la 50%, cu un efect susţinut timp de 6-8 luni. Am utilizat cu succes această procedură în câteva cazuri în care am întâmpinat dificultăţi în cazul închiderii breşei postextracţionale sau al crestelor edentate de mult timp. O variaţie a acestei abordări constă în realizarea unei augmentări chirurgicale a crestei cu membrană şi grefarea osului într-o arie edentată, cu închiderea ulterioară a spaţiului. Tipul final al tratamentului ortodontic accelerat pe care îl utilizez oarecum în mod obişnuit constă în realizarea mai întâi a chirurgiei când este indicată chirurgia ortognată. Această procedură a fost bine documentată în studii animale şi în prezentări de caz. De multe ori tratamentul ortodontic se poate face cu o reducere de 60% sau chiar mai mare a duratei terapeutice. Cea mai mare problemă a acestei metode constă în faptul că ocluzia imediat postoperatorie este compusă frecvent din doar câteva contacte dentare, ce pot fi disconfortante pentru pacient, până se stabilizează ocluzia. Sfatul meu general este să se rămână pe latura conservatoare atunci când se sugerează procedurile pacienţilor. Sper că metodele cele mai conservatoare, cum ar fi vibraţiile şi lumina de slabă intensitate se pot documenta în continuare. Probabil cea mai bună veste pentru accelerarea tratamentului este studiul recent publicat de Invisalign care pretinde că dispozitivul transparent se poate schimba în general la intervale de 7 zile în locul celor 14 zile recomandate anterior. În cabinetul meu, acest lucru mi-a permis realizarea tratamentului Invisalign mai eficient, în timp mai scurt. Totuşi, sunt necesare studii

suplimentare pentru a determina dacă vârsta sau tipul deplasării dentare sunt factori ce pot necesita o durată mai lungă de purtare mai mare de 7 zile.

A: Stuart L. Frost, DDS Căutarea unei deplasări dentare accelerate în ortodonţie reprezintă ”potirul sfânt” atât pentru ortodonţi cât şi pentru pacienţi. În ortodonţie se ştie că pentru a avea succes, o modalitate trebuie să aibă suficientă forţă biologică pentru a deplasa un dinte, însă să protejeze membrana parodontală de necroza de compresie. În cabinetul meu, am încercat bracketurile pasive autoligaturante, terapia cu lumină, osteoperforaţiile manuale (manual osteoperforations, MOP) şi vibraţia. Utilizarea MOP cu driverele în serie Propel Orthodontics’ Excellerator™ s-a dovedit a fi cea mai eficientă metodă pe care am folosit-o pentru accelerarea deplasării dentare. Creşterea producţiei de citokine în jurul dintelui intensifică activitatea osteoclastelor şi accelerează rata remodelării osoase. MOP creează răspunsul inflamator care stimulează acest proces. Aplicarea forţei ortodontice imediat după MOP permite dinţilor să se deplaseze mai rapid şi mai uşor. Înainte de a începe MOP, folosesc anestezic topic compus din lidocaină 10%, prilocaină 10%, tetracaină 4% şi fenilefrină 2% pentru a elimina riscul disconfortului. Efectuez o MOP între fiecare dinte, de obicei cam la 3mm profunzime şi cu aproximativ 1mm mai profund în ariile posterioare. Nu este necesară penetrarea mai adâncă a osului alveolar; este suficientă doar depăşirea peretelui cortical. Am trecut de la driverul manual la unul acţionat electric, ceea ce face mai uşor de controlat procesul, mai

ROUNDTABLE rapid şi mai confortabil pentru pacient. La pacienţii care încă experimentează disconfort, le recomand prescrierea acetaminofenului după aplicaţie, aşa cum aş proceda cu cazurile mele tipice de ortodonţie. Ca urmare a utilizării MOP în combinaţie cu terapia ortodontică adecvată, pacienţii mei finalizează tratamentul cu 4-6 luni mai rapid decât ar fi de aşteptat în mod normal. MOP facilitează deplasarea dentară pentru dinţii "încăpăţânaţi" şi duce la o deplasare mai eficientă pentru închiderea spaţiilor. Un exemplu remarcabil al capacităţilor de accelerare ale MOP a survenit la o pacientă cu arcadă foarte îngustă şi exostoză la nivelul ţesutului gingival superior. Deşi deplasarea dentară pentru acest tip de dentiţie ar fi dificilă, ea dorea finalizarea tratamentului într-un singur an. Am început MOP la debutul terapiei şi am continuat cu MOP la intervale de câte 12 săptămâni. Cu exostoze la nivelul arcadei superioare, unii clinicieni ar considera că dinţii nu se pot deplasa sau rezultatele ar fi compromise. Am fost încântaţi să putem obţine obiectivele propuse la acest caz dificil în doar 1 an, utilizând tehnica MOP în conjuncţie cu mecanica sistemelor Damon şi bracketuri pasive autoligaturante. Pacienţii apreciază obţinerea unui zâmbet estetic plăcut într-o perioadă relativ scurtă de timp, iar reducerea duratei terapeutice cu 4-6 luni printr-o cale eficientă biologic cu ajutorul MOP este semnificativă atât pentru pacient cât şi pentru medic.

A: Bella Shen Garnett, DMD, MMSc În ultimii câţiva ani au devenit disponibile semnificativ mai multe

modalităţi pentru accelerarea deplasării dentare. S-a raportat că toate aceste tehnici induc remodelarea osoasă şi cresc activitatea citokinelor. Ele variază de la utilizarea injecţiilor şi stimularea chirurgicală până la terapia cu vibraţii şi chiar şi utilizarea fotobiomodulaţiei (photobiomodulation, PBM). În combinaţie cu forţele ortodontice uşoare, toate aceste modalităţi au trezit interes şi dezbateri cu privire la cea mai eficientă dintre ele. Accelerarea deplasării dentare nu este un concept nou; în anii 1970, Wilckodontics®, acum cunoscut ca ortodonţia osteogenică accelerată (accelerated osteogenic orthodontics, AOO), a fost dezvoltată ca tehnică chirurgicală pentru a grăbi deplasarea dintelui. Piezocision™ este o altă procedură chirurgicală, dar un dezavantaj major al ambelor tehnici este invazivitatea lor şi faptul că pot implica un disconfort postoperator semnificativ şi vizite suplimentare ulterioare. În efortul de a identifica o procedură mai puţin invazivă, Propel a dezvoltat utilizarea unor mini-şuruburi de unică folosinţă pentru a efectua MOP. Sistemul Propel se poate folosi uşor prin anestezierea gingiei şi efectuarea MOP direct prin gingia cheratinizată şi mucoasă. În mod similar cu AOO şi Piezocision, Propel creşte activitatea citokinelor, sporind astfel remodelarea osoasă. Consider Propel cu efectuarea MOP ca fiind cea mai eficientă modalitate de scurtare a duratei tratamentului, facilitând predictibil deplasările dentare dificile. S-au înregistrat progrese şi în privinţa modalităţilor noninvazive care ar fi acceptate pe scară mai largă de către pacienţi şi ar putea accelera deplasarea dentară. Terapia vibraţională s-a demonstrat că intensifică remodelarea osoasă şi

ajută aşezarea alignerilor transparenţi, alături de creşterea fluxului sanguin spre dinţi, reducând astfel durerea. În experienţa mea, utilizarea terapiei cu vibraţii este extrem de eficientă în accelerarea intruziei molarilor şi este superioară celorlalte tehnici sau dispozitive când se tratează pacienţi cu ocluzie deschisă. Adesea, aceşti pacienţi hiperdivergenţi cu ocluzie scheletală deschisă prezintă musculatură masticatorie mai slabă, iar terapia cu vibraţii ajută la poziţionarea dispozitivelor aligner şi la intruzia dinţilor posteriori. În aceste cazuri complianţa este obligatorie pentru succesul clinic, pentru că pacientul trebuie să folosească aceste dispozitive zilnic câte 5-20 minute. Este necesară selectarea atentă a pacienţilor; de exemplu, de obicei pacienţii cu hipodivergenţă tind să bruxeze şi pot intruda dinţii posteriori, ducând la o ocluzie deschisă posterioară. Un alt dispozitiv noninvaziv disponibil utilizează fotobiomodulaţia prin direcţionarea LED-urilor continue aproape de infraroşu spre gingia periradiculară. Această abordare neinvazivă ce foloseşte terapia cu lumină de slabă intensitate s-a demonstrat că accelerează deplasarea dentară fără resorbţie sau alte reacţii adverse. Se foloseşte timp de 5 minute pe fiecare arcadă şi s-a demonstrat că diminuează disconfortul asociat cu deplasarea ortodontică a dinţilor. Dintre toate dispozitivele, acesta este cel mai costisitor pentru pacient, ceea ce ar putea constitui un obstacol în calea utilizării. Cu toate acestea pacienţii raportează cel mai mic nivel de durere, iar folosirea acestui dispozitiv ajută ca deplasările dificile cum ar fi rotaţiile să fie mai predictibile şi mai rapide. ¤ actualităţi stomatologice | 19

TEMPOROMANDIBULAR DISORDERS | CONTINUING EDUCATION Frontline Temporomandibular Joint / Orofacial Pain Therapy for Every Dental Practice by Lisa Germain, DDS, MScD; and Louis Malcmacher, DDS, MAGD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 38(5) May 2017. © 2017 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Terapia de primă linie pentru durerea temporomandibulară şi / sau orofacială în cabinet

OBIECTIVE explicarea modului în care apare durerea orofacială şi a tipurilor de durere; descrierea funcţionării articulaţiei temporomandibulare şi a muşchilor; identificarea liniilor terapeutice pentru durerea temporomandibulară, orofacială.

ontrolul durerii, diagnosticul şi tratamentul etiologic al tulburărilor temporomandibulare (temporomandibular disorders, TMD) este obligaţia medicilor dentişti. Cu toate acestea, mulţi pacienţi cu durere orofacială cronică pot fi respinşi cu uşurinţă, diagnosticaţi greşit şi/sau trataţi incorect pentru că etiologia

20 | actualităţi stomatologice – anul 19, mai 2017

simptomelor este neclară. Aceasta lasă pacientul frustrat, dezamăgit şi, cel mai rău, rămâne în continuare cu durerea cronică.

DUREREA OROFACIALĂ Prin definiţie, durerea orofacială se asociază cu ţesuturile dure şi moi ale capului, feţei şi gâtului. Când oricare dintre aceste ţesuturi sunt stimulate nociv, se trimit impulsuri prin nervul trigemen către creier. Circuitele cerebrale responsabile în primul rând de procesarea comportamentului complex interpretează aceste semnale ca "o experienţă senzorială şi emoţională neplăcută asociată cu distrugere tisulară reală sau potenţială sau descrisă în termenii unei astfel de daune." Densitatea structurilor anatomice din această regiune generează complexitatea diagnosticului. Este destul de frecvent ca pacienţii să descrie regiunea în care simt durerea şi să nu ştie că, de fapt, sursa se află în

Tulburările temporomandibulare (TMD) implică articulaţia temporomandibulară şi/sau muşchii masticatori. TMD se poate prezenta împreună cu numeroase sindroame dureroase comorbide cum ar fi durerea miofascială, cefaleea şi rigiditatea gâtului şi a spatelui, cu un interval limitat de mobilitate, precum şi fibromialgia şi sindromul de fatigabilitate cronică. Diagnosticul şi managementul TMD este complex şi, de multe ori, multidisciplinar. Medicii dentişti pot iniţia prima linie de tratament. Cursurile de specialitate şi hands-on sunt recomandate pentru abordarea corectă a TMD şi a durerii orofaciale în practica dentară de rutină.

DESPRE AUTORI Lisa Germain, DDS, MScD Faculty American Academy of Facial Esthetics Private Practice New Orleans, Louisiana Louis Malcmacher, DDS, MAGD President American Academy of Facial Esthetics Private Practice Bay Village, Ohio www.dentalnews.ro

TEMPOROMANDIBULAR DISORDERS

FIGURILE: 1. Puncte trigger la nivelul inserţiei maseterului în apropiere de joncţiunea musculotendinoasă superioară a stratului superficial şi punctele trigger centrale din stratul superficial cu durere transmisă către mandibulă, dinţi şi aria gingivală inferioară. 2. Puncte trigger maseteriene ale stratului superficial inferior cu modele de durere transmise către mandibulă şi suprapalpebral.

altă parte. Fenomenul este cauzat de convergenţa mai multor nervi senzoriali ce transportă impulsuri către nucleul spinal trigeminal de la nivel cutanat şi din ţesuturile profunde ale capului şi gâtului. Durerea de origine dentară se numără printre cele mai frecvente forme de durere orofacială. Odată ce durerea dentară este exclusă, TMD şi cefaleea devin cap de listă. De multe ori, acestea pot apărea simultan într-o situaţie comorbidă. În plus, fibromialgia, sindromul de oboseală cronică sau orice altă condiţie care se prezintă cu durere cronică va complica şi mai mult abilitatea clinicianului de a determina cauzalitatea. Diagnosticul în aceste cazuri este dificil, dar se determină cel mai bine eliminând simptomele pe rând.

ARTICULAŢIA TEMPOROMANDIBULARĂ Articulaţia temporomandibulară (temporomandibular joint, TMJ) 22 | actualităţi stomatologice – anul 19, mai 2017

complexă asigură deopotrivă deplasarea rotativă şi de translaţie a mandibulei. Structural, se compune din condilul mandibular găzduit în fosa glenoidă de la nivelul osului temporal. Discul articular fibrocartilaginos dens separă suprafeţele articulare osoase pentru a împiedica contactul direct. În porţiunea anterioară a discului nu sunt prezente vase sangvine şi nervi. Porţiunea posterioară a discului deţine o inervaţie abundentă şi este bine vascularizată. Articulaţia este lubrifiată de fluidul sinovial. Muşchii masticatori (maseter, temporal, pterigoid medial şi lateral) sunt responsabili de deplasarea TMJ, reprezentând unul dintre grupele musculare majore ale capului, alături de muşchii mimicii faciale.

TULBURĂRILE TEMPOROMANDIBULARE Tulburările temporomandibulare (TMD) reprezintă un grup de tulburări musculoscheletale şi neuromusculare care implică predominant articulaţia funcţională, muşchii şi discul. TMD ar trebui considerate în cadrul tuturor diagnosticelor diferenţiale de durere facială deoarece reprezintă cea mai frecventă cauză a durerii de origine nedentară. Diagnosticul corect necesită un istoric detaliat cu privire la instalare,

durata, ce ameliorează şi ce agravează durerea. Alături de durerea maxilară persistentă, pacienţii raportează adesea otalgie, cefalee şi durere facială difuză. În plus, pot acuza durere radiantă sau rigiditatea feţei, a mandibulei sau gâtului, deplasarea limitată sau blocarea mandibulei, zgomote dureroase, lovituri sau fricţiune în articulaţie la deschiderea sau închiderea gurii şi posibile modificări în ocluzia dinţilor. Aceste simptome pot fi mai severe când pacienţii se trezesc dimineaţa sau se pot agrava treptat de-a lungul zilei. Pragul, localizarea, sensibilitatea şi descrierea durerii pot varia semnificativ de la un pacient la altul din cauza factorilor genetici şi ambientali deopotrivă. Acest fapt, cuplat cu complexitatea mecanismului durerii în sine, subliniază importanţa diagnosticului şi a tratamentului adecvat pentru fiecare pacient. Întrucât una dintre cheile esenţiale ale soluţionării problemei în această sferă este istoricul bolii, anamneza trebuie realizată de către medicul dentist terapeut. Aceasta oferă pacientului şansa de a-şi spune povestea şi fără îndoială va pune în lumină mulţi factori care influenţează manifestările acuzate; este, de asemenea, şi o cale

CONTINUING EDUCATION

de observare a obiceiurilor legate de buze şi mandibulă, expresiile faciale şi posturale şi poate dezvălui multe despre starea emoţională a pacientului, cum ar fi frustrarea indusă de durere. Prin validarea acestor preocupări, medicul dentist va pune şi bazele relaţiilor şi a încrederii din partea pacientului.

nic vor raporta mai multe tulburări comorbide şi durere mai severă decât pacienţii cu TMD artrogene. Prin urmare, terapia TMJ de primă linie se focalizează pe tratarea hiperactivităţii la nivelul muşchilor masticatori.

Din punct de vedere istoric, malocluzia este considerată o cauză majoră a TMD. Totuşi, studiile recente au demonstrat că ocluzia deficitară are o incidenţă redusă. Sunt descrise numeroase sisteme de clasificare a TMD. În termeni simpli, durerea este fie artrogenă, fie miogenă. TMD artrogene (articulaţie şi disc) sunt cel mai frecvent cauzate de deplasarea discului sau apar secundar bolilor discale degenerative, anchilozei, dislocării, infecţiilor sau neoplaziei. Cauza care stă la baza TMD miogene este hiperactivitatea musculară şi disfuncţia secundară bruxismului, hipermobilităţii sau factorilor de stres externi. TMD miogene pot cauza ischemie la nivelul muşchilor scheletali faciali. Distrugerea ireversibilă a celulelor musculare poate începe la aproximativ 3 ore de la instalarea ischemiei şi sunt acompaniate de deteriorarea microvasculară progresivă şi ciclul patofiziologic degenerativ. Pacienţii cu TMD mioge-

Potrivit National Institute of Dental and Craniofacial Research, cea mai frecventă formă a TMD este sindromul durerii miofasciale (myofascial pain syndrome, MPS). Această tulburare inflamatorie cronică afectează muşchiul şi fascia deopotrivă. Mişcările repetitive, leziunile fibrelor musculare şi încordarea excesivă a ligamentelor şi tendoanelor reprezintă cauza primară. Pacienţii raportează în mod frecvent depresie sau oboseală şi pot manifesta modificări comportamentale. Ceea ce diferenţiază MPS legat de TMD de alte sindroame dureroase musculare constă în prezenţa punctelor trigger care au abilitatea de a transmite durerea către alte regiuni ale capului şi gâtului.

SINDROMUL DE DURERE MIOFASCIALĂ

Punctele trigger (fig. 1-4) sunt rezultatul contracţiei musculare excesive şi a disfuncţiei plăcii terminale motorii. Acest tip de spasm muscular este diferit de contracţia întregului muşchi.

FIGURILE: 3. Puncte trigger maseterine ale stratului profund superior sub TMJ cu durere transmisă spre aria auriculară. 4. Puncte trigger temporale (TrP) şi durerea de referinţă.

Datorită supracontracţiei localizate, fluxul sanguin se opreşte către aria imediată, conducând la o restricţie a vascularizării (ischemie). Acumularea toxinelor şi a produşilor metabolici sensibilizează punctele trigger, determinând trimiterea semnalelor dureroase şi amplificarea în continuare a contracţiei. Astfel, fiziologia unui punct trigger implică un cerc vicios al unei crize metabolice. Din punct de vedere clinic, punctele trigger se pot identifica prin examinarea semnelor şi simptomelor de simulare şi prin efectuarea unei palpări manuale. Palparea fermă a corpului muscular identifică de obicei localizarea unuia sau a mai multor arii nodulare sensibile pe o bandă strânsă de fibre musculare. Un răspuns secundar este adesea provocat când se aplică presiune urmată de răspândirea durerii menţionate.

MUŞCHIUL MASETER Maseterul este muşchiul principal al masticaţiei şi denumirea sa provine din termenul grecesc "a mesteca." Mandibula este singurul os mobiliactualităţi stomatologice | 23

TEMPOROMANDIBULAR DISORDERS zabil al craniului, în timp ce maxilarul rămâne fix; astfel, maseterul este utilizat permanent. Localizaţi bilateral în regiunea parotidă, retromandibular, aceşti muşchi sunt uşor vizibili sau palpabili. Maseterul atinge forţe aparent imposibile pentru că are avantajul mecanic al unui braţ de pârghie, care este mult mai scurt decât în cazul celorlalţi muşchi. Pentru că este deosebit de activ, maseterul este predispus să se contracte în condiţiile stressului emoţional, concentrării sau enervării. Când tensiunea persistă pe perioade mai lungi, este frecventă dezvoltarea punctelor trigger. În general, punctele trigger maseteriene cauzează durere la nivelul ochilor, feţei, mandibulei şi dinţilor. O durere inexplicabilă resimţită la nivelul urechilor poate fi rezultatul unor puncte trigger maseteriene, iar cercetările realizate de Simons şi colab au raportat chiar şi prurit în profunzimea urechii. Punctele trigger din straturile profunde ale maseterului pot fi, de asemenea, cauza tinnitusului (sunetul ţiuitor în ureche, fără o cauză anume). Fig. 1-3 ilustrează punctele trigger de la nivelul muşchiului maseter şi modelele frecvente de transmitere (prezentate cu roşu). Este important de menţionat că nervul facial este un nerv motor care inervează muşchii expresiei faciale. Când se tratează punctele trigger ale maseterului profund, în apropiere de arcul zigomatic, trebuie să se ia în considerare anatomia nervului facial.

MUŞCHIUL TEMPORAL Muşchiul temporal este un muşchi extins, subţire, cu formă radială localizat pe lateralul craniului, supra şi pre-auricular. Originea este la nivelul osului temporal al craniului şi trece sub arcul zigomatic, inserându-se pe mandibulă şi asistând maseterul în închiderea şi retracţia mandibulei. Ramura temporală a 24 | actualităţi stomatologice – anul 19, mai 2017

nervului facial traversează partea anterioară a muşchiului temporal. Prin plasarea degetelor imediat deasupra urechilor în timpul mobilizării mandibulei, se poate palpa muşchiul temporal. Fig 4 ilustrează modul semnificativ în care punctele trigger temporale se pot transmite spre dinţii superiori, la fel ca şi spre cap, obraji, ochi şi regiunile urechilor. Adesea, dacă aceasta se confundă cu o durere odontogenă, se realizează tratament endodontic. Totuşi, în asemenea cazuri, durerea pacientului persistă din cauza diagnosticului şi a tratamentului inadecvat.

NEUROTOXINA BOTULINICĂ DE TIP A Prima linie terapeutică trebuie să includă modalităţi neinvazive şi reversibile, paliative singure sau combinate pentru a gestiona durerea TMD. Acestea includ (dar nu se limitează la) terapie cu gutiere, masaj, fizioterapie, biofeedback, acupunctură, terapia chiropractică, clorură de etil, antidepresive, narcotice şi antiinflamatoare nesteroidiene. De asemenea, se poate considera şi utilizarea neurotoxinei botulinice de tip A (botulinum neurotoxin type A, BoNT-A). Alături de indicaţiile cosmetice promovate, BoNT-A a fost aprobat de FDA pentru stările dureroase potenţial legate de TMD, cum ar fi distonia cervicală şi migrena. BoNT-A este un agent farmaceutic injectabil derivat din bacteria Clostridium botulinum. Administrată în doze mici, această proteină purificată se poate utiliza pentru relaxarea selectivă a forţei muşchilor scheletali prin interferenţa cu eliberarea acetilcolinei la joncţiunea neuromusculară. Prin urmare, muşchiul nu va fi capabil să se contracteze cu aceeaşi intensitate din cauza reducerii cantităţii disponibile de neurotransmiţător. Contracţia constantă, uneori disfuncţională a muşchilor masticatori poate fi cauza primară a punctului trigger în cazul TMD legat de MPS. Injectarea BoNT-A în câteva

puncte la nivelul corpului muscular va reduce hiperactivitatea musculară şi, la rândul ei, va diminua durerea pacientului. Tratamentul cu BoNT-A pentru TMD durează cca o săptămână pentru rezultate ce se pot prelungi 3-4 luni. Apoi tratamentul se va sista fără nicio consecinţă negativă. Funcţiile normale precum vorbirea, deglutiţia şi masticaţia rămân neafectate, în timp ce se va observa o reducere a durerii şi a disconfortului. Spre deosebire de medicaţiile sistemice care afectează întregul organism al pacientului, această terapie se poate focaliza pe sursa problemei. Punctele trigger active şi latente răspund bine iar pacientul va raporta periodic ameliorarea imediată a durerii de la injecţie în sine, pentru că are un efect de "înţepare uscată". Pacienţii aflaţi sub tratament constant cu BoNT-A constată că efectele se prelungesc tot mai mult de-a lungul timpului. Această terapie a fost utilizată cu succes la mulţi pacienţi care nu au răspuns favorabil la alte tratamente. Practicienii care iau în calcul utilizarea BoNT-A ca terapie de primă linie pentru TMJ şi durere orofacială necesită cursuri cu pregătire individuală, hands-on sub supraveghere. Un astfel de curs trebuie să includă anatomie, fiziologie, farmacologie, reacţii adverse şi posibile complicaţii implicate. Înainte de utilizarea BoNT-A, este imperios necesar ca practicienii să îşi asume responsabilitatea pentru respectarea reglementărilor impuse de colegiul medicilor dentişti.

BRUXISMUL Parafuncţia orală este utilizarea habituală a oricărei părţi a cavităţii orale, a limbii şi mandibulei care nu este legată de alimentaţie, băut sau vorbire. Cel mai frecvent obicei parafuncţional este bruxismul. Aceste forţe distrugătoare au fost corelate cu TMD din mai multe motive. Valoarea presiunii aplicată pe dinţi în cursul obiceiurilor parafuncţionale este de 20-80psi (0,14-0,55MPa), dar

în cursul bruxismului aceasta poate varia între 300-3000psi (2,07-20,7MPa), accentuând stressul la nivelul muşchilor masticatori; pe măsură ce sunt suprasolicitaţi, rezultă MPS şi formarea punctelor trigger.

HIPERTROFIA DE MASETER Când se examinează un pacient în privinţa MPS legat de TMD şi cauzat de bruxism, un clinician poate descoperi adesea puncte trigger la nivelul muşchiului maseter. Pacienţii se prezintă în mod frecvent cu o asemenea hipertrofie de maseter, încât cauzează distorsiune facială. Hipertrofia maseteriană se poate trata cu injectări de BoNT-A utilizând acelaşi protocol aplicat în tratamentul durerii TMD de la nivelul muşchiului maseter. Injecţiile vor reduce intensitatea contracţiilor, iar pe măsură ce muşchiul începe să se relaxeze, pacientul nu va mai fi capabil să bruxeze cu aceeaşi forţă. Alături de diminuarea durerii, rezultatul final va consta în ameliorarea aspectului facial datorită reducerii hipertrofiei maseterine (fig. 5, 6).

APNEEA OBSTRUCTIVĂ DE SOMN Apneea obstructivă de somn (obstructive sleep apnea, OSA) apare când în timpul somnului survin episoade repetate de blocare completă sau parţială a căilor aeriene superioare. În cursul unui episod OSA, diafragma şi muşchii toracici sunt hiperactivi pentru a deschide căile aeriene obstrucţionate. Un pacient cu OSA este predispus la TMD şi bruxism nocturn. Academia Americană pentru Medicina Dentară a Somnului clasifică bruxismul nocturn ca fiind o tulburare de mişcare legată de somn. Un monitor pentru studierea bruxismului şi somnului cu uz la domiciliu este o modalitate rentabilă pentru medicul dentist să obţină informaţii cu privire la apneea de somn a pacientului şi pentru a diagnostica bruxismul. Informaţiile care se pot colecta din acest test includ nivelurile de oxigen, actualităţi stomatologice | 25

activitatea muşchiului maseter în timpul bruxismului, pulsul, fluxul de aer, sforăitul, mişcările toracelui şi poziţia corpului în timpul somnului. După ce datele obţinute din studiul bruxismului/somnului confirmă că indicele de apnee-hipopnee poate indica prezenţa OSA, medicul dentist trebuie să contacteze medicul generalist curant care poate stabili diagnosticul definitiv de OSA. Ulterior, medicul dentist poate interveni. La pacienţii cu OSA uşoară sau moderată, se pot face dispozitive dentare sau orale de avansare a mandibulei, ajutând la menţinerea deschisă a căilor aeriene în cursul somnului. În multe cazuri, odată tratat, pacientul nu va mai avea bruxism nocturn.

CEFALEEA Asocierea dintre somn, bruxism, TMD şi cefalee este recunoscută de multă vreme. Cefaleea afectează o mare parte a populaţiei şi cu severitate variabilă, generând disconfort, întreruperea activităţii zilnice şi, ocazional, durere debilitantă. Deşi 30% dintre persoanele cu dureri de cap sunt tulburate funcţional în mod periodic, mulţi nu apelează la îngrijiri medicale. De obicei, pacienţii raportează diverse simptome de cefalee, în asociere cu o examinare stomatologică.

CEFALEEA DE TENSIUNE ŞI MIGRENA Cefaleea de tensiune (tension-type headache, TTH) este cea mai frecventă durere de cap primară şi marea parte a populaţiei o experimentează cel puţin o dată în viaţă. Rezultatele obţinute în cursul unui consult stomatologic în general vor evidenţia că durerea generată de musculatura masticatorie poate fi episodică şi cronică şi nu se poate diferenţia clinic şi terapeutic de migrenă. Este posibil ca unele TTH şi în mod aferent, unele TMD să reprezinte variante ale migrenei sau să aibă o componentă asemănătoare migrenei. De fapt, există un diagnostic oarecum suprapus

TEMPOROMANDIBULAR DISORDERS al cefaleei atribuită TMD în acord cu criteriile diagnostice TMD şi cele propuse de Societatea Internaţională pentru Cefalee. Pacienţii diagnosticaţi fie cu migrenă, fie cu TTH cauzată de mialgia muşchiului temporal, vor prezenta semne şi simptome concordante cu TMD. Consolidarea acestei relaţii dintre TMD şi cefalee constă în faptul că pacienţii care au fost supuşi tratamentului pentru TMD raportează o diminuare a simptomelor de cefalee. Dovezile recente sugerează că pacienţii diagnosticaţi cu cefalee migrenoasă sau vasculară au o mai mare prevalenţă a TMD ca şi cauză contributivă a durerii lor, faţă de populaţia generală. Alături de nervul trigemen, nervul facial şi muşchii expresiei faciale sunt profund implicaţi în continuitatea cefaleei/TMD. În octombrie 2010, FDA a aprobat injectările cu BoNT-A pentru prevenirea durerilor de cap la adulţii cu migrenă cronică. Protocolul terapeutic implică relaxarea selectivă a muşchiului masticator sau de mimică facială hiperfuncţional cu BoNT-A. Ideea este de a administra cea mai mică şi eficientă doză pentru ameliorarea durerii; dozarea se bazează pe răspunsul individual. Mecanismul prin care BoNT-A ameliorează durerea nu este pe deplin clarificat. Se crede că întrucât controlează deplasarea involuntară a mandibulei, diminuează încărcarea musculară şi, prin urmare, alină cefaleea legată de bruxism. Totuşi, eliberarea de neuropeptide, în special a peptidei legată de gena calcitoninei (CGRP) este considerată o componentă integrală în patofiziologia migrenei. Alături de efectul asupra sistemului nervos autonom, s-a demonstrat că BoNT-A poate diminua direct cantitatea de CGRP eliberată de neuronii trigeminali. Această descoperire sugerează că, la rândul ei, BoNT-A poate reduce cefaleea, deoarece are un efect direct asupra sistemului nervos central. 26 | actualităţi stomatologice – anul 19, mai 2017

CEFALEEA CERVICOGENĂ Durerea resimţită la nivel cervical şi sensibilitatea musculaturii aferente sunt simptome obişnuite ale tulburărilor de cefalee primară. Un diagnostic de cefalee cervicogenă (cervicogenic headaches, CGH) se stabileşte când durerea de cap provine de la nivelul structurilor osoase sau al ţesuturilor moi ale gâtului. Aceasta poate fi o tulburare cu durere refractară la tratament dacă nu este corect recunoscută. Patofiziologia afecţiunii se referă probabil la una sau mai multe structuri musculare, neurogene, osoase, articulare sau vasculare ale gâtului. Este adesea o sechelă a unei leziuni cranio-faciale, dar poate apărea şi în absenţa traumei. Caracteristicile clinice ale CGH le pot mima pe cele asociate frecvent cu tulburări de cefalee primară cum ar fi TTH sau migrena şi, prin urmare, diagnosticul diferenţial poate fi dificil. Diagnosticul de CGH se poate stabili adesea după un istoric detaliat şi examinare fizică minuţioasă. Criteriile pot include unul sau mai multe dintre următoarele simptome: durere moderată sau severă raportată în regiunea occipitală, frontală, temporală, orbitală, cervicală sau dorsală; durere intermitentă sau cronică de obicei profundă şi nepulsatorie; durere de cap declanşată de mişcările gâtului; interval de mobilitate limitat al gâtului. Pacienţii cu CGH se vor prezenta de obicei cu o postură anterioară a capului. Punctele trigger musculare sunt de regulă depistate la nivelul musculaturii suboccipitale,

FIGURILE: 5-6. Imagini pre- (fig. 5) şi postoperatorii (fig. 6) a unei paciente tratate cu BonT-A pentru hipertrofia muşchiului maseter. Se observă îngustarea feţei.

cervicale şi a umărului. Manipularea acestor regiuni transmite adesea durerea spre craniu, deşi musculatura cervicală reprezintă sursa durerii. Studiile indică faptul că 44,1% dintre pacienţii cu CGH au TMD legate de MPS. În plus, s-a dovedit că pacienţii cu CGH care beneficiază de tratament pentru TMD prezintă ameliorarea durerii înregistrată la mişcările gâtului. Ca şi altă durere legată de MPS, această arie răspunde bine la injecţiile cu BoNT-A.

CONCLUZII TMD include o serie de entităţi clinice, adesea dureroase şi dezactivante. Cu toate acestea, sunt autolimitante şi răspund de obicei la terapia conservatoare cum ar fi injecţiile cu BoNT-A. Principiile fundamentale ale managementului pentru diminuarea durerii şi restaurarea gamei de mişcări va reduce dizabilitatea şi contribuie adesea la diminuarea tulburării primare cu cefalee, dacă aceasta coexistă. Alături de controlul TMD, se pot evita problemele dentare severe cum ar fi distrugerea dinţilor şi ale restaurărilor, mobilitatea dentară şi boala parodontală, toate cauzate sau exacerbate de bruxism. Alte beneficii ale tratamentului TMD includ: eliminarea bruxismului nocturn, reducerea tensiunii mandibulare şi ameliorarea durerii cronice cervicale şi a umărului. ¤

TEMPOROMANDIBULAR DISORDERS | CONTINUING EDUCATION

TERAPIA DE PRIMĂ LINIE PENTRU DUREREA TEMPOROMANDIBULARĂ ŞI/SAU OROFACIALĂ ÎN CABINET 1. Din care porţiune a discului articular lipsesc vasele sanguine şi nervii? a. posterioară; b. anterioară; c. inferioară; d. superioară. 2. Articulaţia temporomandibulară est lubrifiată de: a. umoarea sinusală; b. fluidul sinovial; c. fluidul cerebrospinal; d. fluidul interstiţial. 3. TMD ar trebui luat în considerare la diagnosticul diferenţial al tuturor durerilor faciale pentru că: a. este cea mai frecventă cauză a durerii dentare; b. este cea mai frecventă cauză a durerii nedentare; c. nervul facial inervează dinţii şi TMJ deopotrivă; d. nervul abductor inervează dinţii şi TMJ deopotrivă. 4. Una dintre cele mai importante soluţii în rezolvarea problemelor TMD este: a. analiza detaliată a ocluziei; b. trecerea în revistă a setului de radiografii dentare full-mouth; c. istoricul afecţiunii; d. cartografierea mobilităţii dentare. 5. Durerea TDM este: a. doar spontană; b. doar intermitentă; c. doar psihosomatică; d. fie artrogenă, fie miogenă. 6. Clinic, punctele trigger se pot identifica prin: a. semnele examinării; b. reproducerea simptomelor; c. efectuarea palpării manuale; d. toate cele de mai sus.

10.

CHESTIONAR / nr. 74/ Mai 2017

CHESTIONAR

7. Când un clinician examinează un pacient în privinţa MPS legat de TMD şi cauzat de bruxism, în mod frecvent punctele trigger se găsesc la nivelul muşchiului: a. maseter; b. temporal; c. pterigoid median; d. pterigoid lateral. 8. Câte procente dintre persoanele suferinde de cefalee sunt tulburate periodic din punct de vedere funcţional? a. 10%; b. 30%; c. 50%; d. 70%. 9. Mecanismul prin care BoNT-A alină durerea migrenoasă: a. se bazează pe interacţiunile locale cu sistemul nervos automat; b. se bazează pe interacţiunile locale cu sistemul nervos somatic; c. este un mecanism care interferează cu blocarea canalelor de calciu din teaca de mielină; d. nu este pe deplin elucidat. 10. Un diagnostic de cefalee cervicogenă (CGH) se stabileşte atunci când durerea de cap provine din: a. structurile ţesuturilor moi cervicale; b. aria osului hioid; c. o poziţie mandibulară retrognată severă; d. o poziţie mandibulară prognată severă.

Răspunsurile corecte se vor publica în numărul următor al revistei.

actualităţi stomatologice | 27

RESTORATIVE MATERIALS | ESSENTIALS What Is in Your Zirconia? by Gregg A. Helvey, DDS, MAGD, CDT. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 38(4) April 2017. ©2017 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Ce zirconia folosiţi?

DESPRE AUTORI Gregg A. Helvey, DDS, MAGD, CDT Associate Professor General Dentistry Virginia Commonwealth University School of Dentistry Richmond, Virginia Private Practice Middleburg, Virginia

Imensa popularitate a zirconiei în stomatologie ca material de restaurare indirectă a dus la apariţia nenumăratelor companii ce comercializează discuri şi blocuri de zirconia. Fiabilitatea zirconiei face obiectul unor protocoale specifice de fabricaţie şi prelucrare. Astfel, este extrem de importantă cunoaşterea sursei materialului şi diferiţii factori ce pot influenţa succesul sau eşecul unei restaurări finale.

tunci când zirconia a fost introdusă sub forma unui cadru structural pentru restaurările dentare, doar câteva companii furnizau sisteme de proiectare şi fabricaţie asistată pe calculator (CAD/CAM). Un sistem obişnuit includea un scaner, o maşină de frezat, un cuptor de sinterizare şi blocuri din zirconia compatibile frezabile. Acestea au fost denumite sisteme "închise", însemnând că un anumit scaner funcţiona numai cu maşina de frezat a producătorului, ce accepta exclusiv blocurile de zirconia oferite de aceeaşi companie producătoare. Ulterior au fost introduse sistemele CAD/CAM "deschise" ce au permis utilizarea fişierelor de proiectare de la un scaner, dar puteau fi citite de unităţi de frezare diferite.

28 | actualităţi stomatologice – anul 19, mai 2017

Cu alte cuvinte, acestea permit practicienilor utilizarea blocurilor de frezare din surse externe, provenite de la furnizori din întreaga lume. Unii dintre aceştia comercializează online materiale de frezare din zirconia contrafăcute. Coroanele şi punţile fiind dispozitive medicale, materialele utilizate la fabricarea lor trebuie să obţină aprobarea 510(k) din partea US Food and Drug Administration (FDA). La începutul anilor 2000, utilizarea tehnologiei CAD/CAM a stimulat o întreagă nouă generaţie de substructuri ceramice constând din dioxid de zirconiu. Mai mulţi producători au introdus cadre pentru coroane şi punţi frezate din blocuri de dioxid de zirconiu presinterizate, stabilizat cu ytriu. Cadrele frezate supradimensionate

Acest articol va trasa modul în care zirconul, care se găseşte în mod natural în sol, este procesat şi apoi ajunge în laboratorul dentar, iar în cele din urmă în cavitatea orală a pacientului. au fost sinterizate apoi timp de 11 ore la 1500°C, asigurând o adaptare excelentă la rezistenţa la flexiune de 900-1300MPa. Alţi producători au frezat blocurile de dioxid de zirconiu complet sinterizate (întrucât procesul elimina factorul de contracţie), care în cadrul unui studiu s-a dovedit a oferi o adaptare marginală superioară. Ambele metode de fabricaţie oferă o substructură cu rezistenţă suficientă la flexiune, permiţând utilizarea lor în cazul punţilor posterioare pluridentare. După finalizarea cadrului, se poate stratifica sau presa ceramica ranforsată cu leucit pentru a obţine conturul total al restaurării. www.dentalnews.ro

VITA MFT ® Potrivirea perfectă

3484RU

Proteze montate ușor - pentru ca viața să fie un zâmbet

VITA MFT

Cu ajutorul conceptului inovator “easy-centric®” ocluzia perfectă

datorită angrenării perfecte a reliefului ocluzal preabrazat al

a dinților posteriori multifuncționali VITA MFT se obține aproape

dinților posteriori. Dinții VITA MFT sunt ideali pentru multiple

automat - fără necesitatea șlefuirii. Acest lucru este posibil

indicații și în special pentru supraprotezare pe implanturi.

Tehnodent Poka S.R.L. Tel 0040-256 206453 e-mail birou@poka-dent.ro www.vita-zahnfabrik.com

SC Dentotal Protect S.R.L. Tel 00402-1-3115619 e-mail office@dentotal.ro facebook.com/vita.zahnfabrik

Technical advisor VITA products Adrian Apreotesei Tel 0040 7 300 911 79

VITA – perfect match.

RESTORATIVE MATERIALS ZIRCONUL Deşi cele mai multe depozite de zircon se află în Birmania, cele descoperite în Australia sunt cele mai vechi depozite minerale de pe pământ (4,4 miliarde ani). Denumirea este derivată din cuvântul persan zargun, însemnând culoare aurie şi din adoptarea germană a termenului zircon. Cu secole în urmă, se credea că zirconul are puteri mistice împotriva spiritelor rele, aducând bogăţie şi înţelepciune, precum şi îmbunătăţirea somnului. Cunoscut şi sub denumirea de silicat de zirconiu (ZrSiO4), zirconul este unul dintre mineralele cu cea mai mare concentraţie de zirconiu (Zr); celălalt este badeleitul, cunoscut şi ca oxidul de zirconiu (ZrO2). Zirconiul se găseşte întotdeauna amestecat cu hafniu (Hf), uraniu (Ur) şi toriu (Th). Nicio operaţiune minieră din lume nu produce exclusiv zircon; este un coprodus al mineritului cu minereuri grele. Zirconul este utilizat în produse cum ar fi materialele abrazive, refractare, tacâmuri, armături electrice din porţelan şi ca sursă pentru metalul zirconic.

ZIRCONIUL Chimistul german Martin Klaproth a descoperit zirconiul în anul 1789, în acelaşi an cu uraniul. Zirconiul se găseşte nu numai în scoarţa terestră din întreaga lume, ci şi în mostrele de rocă selenară obţinute în cursul misiunilor Apollo pe lună. Acest metal alb-cenuşiu face parte din familia metalelor titanice, care include la rândul său hafniul şi reprezintă cel de-al 19-lea element cel mai abundent din scoarţa pământului. Oamenii de ştiinţă îl folosesc la determinarea vârstei rocilor vulcanice, ce se formează prin răcirea şi solidificarea magmei sau a lavei. Încălzirea lavei solidificate a creat zăcăminte mari de zircon în nisipurile de plajă din întreaga lume. Zirconul se găseşte în mod obişnuit în această formă amestecat cu silica, 30 | actualităţi stomatologice – anul 19, mai 2017

ilmenit şi rutil. Australia şi Africa de Sud deţin cele mai mari depozite comerciale, dar există zăcăminte semnificative şi în SUA, India, Tailanda, Cambodgia şi Peninsula Kola din Rusia. În anii 1950, cercetătorii au început dezvoltarea aplicaţiilor pentru acest material. Actualmente, foarte multe produse conţin o formă de zirconiu, de la antiperspirante, aliaje, pietre preţioase, învelişuri de protecţie termică, dializa renală (zirconiul se leagă de uree) şi desigur până la materialele dentare restauratoare şi implanturi.

NISIPURILE DE ZIRCON Zirconiul brut se găseşte în două forme: zirconul mineral silicat (silicatul de zirconiu) şi oxidul mineral badeleit (oxidul de zirconiu). Zirconul conţine aproximativ 46% zirconiu, în timp ce badeleitul, mai bogat, are zirconiu într-un procent estimat la 70%. Zirconul a fost izolat pentru prima dată în 1824 de chimistul suedez Jöns Jacob Berzelius, care a realizat acest lucru prin amestecarea potasiului cu fluorura de zirconiu de potasiu. Sursa majoră a zirconului este nisipul şi pietrişul colectat din apele de coastă. Un concentrator spiral înlătură metalele nedorite utilizând separatoare magnetice (cum ar fi ilmenitul), electrostatice (de ex. rutila) şi gravitaţionale (de ex. cuarţul). Badeleitul se obţine de asemenea din depozitele de nisip şi pietriş, dar conţine concentraţii aşa de mari de oxid de zirconiu, încât se poate utiliza şi fără rafinare.

RAFINAREA ZIRCONULUI În 1925, chimiştii danezi Anton E. van Arkel şi Jan Hendrik de Boer au inventat procedeul cu iodură termică pentru purificarea zirconiului prin descompunerea termică a tetraiodurii de zirconiu. Această metodă era costisitoare aşa că 20 ani mai târziu, Wilhelm Kroll a găsit

o alternativă mai rentabilă prin utilizarea magneziului în scopul descompunerii tetraclorurii de zirconiu. În ultimii ani, şi metoda Kroll a fost înlocuită. Există diverse metode pentru purificarea zirconului, în funcţie de nivelul de puritate necesar, dar aceste metode au trei paşi în comun. În primul rând, zirconul este separat prin mijloace chimice, termice sau mecanochimice, urmat de diferenţierea solubilităţii şi în cele din urmă de separarea impurităţilor reziduale de compuşii de zirconiu. Actualmente, purificarea zirconiului include câteva reacţii chimice, care duc la un „lot” fără clorură. Apoi la soluţie se adaugă un stabilizator, alături de hidroxilamină (NH2OH) pentru a ajusta nivelul de pH la valoarea 10. Soluţia se usucă prin pulverizare la 400°C pentru a îndepărta solventul. După uscare, pulberea este calcinată (încălzită pentru a elimina compoziţiile nedorite) la 600°C timp de 2 ore, formând zirconia de fază tetragonală 98%. Pulberea calcinată este granulată apoi pentru a crea particule cu dimensiuni uniforme. În funcţie de utilizarea dorită a zirconiului, este necesară prelucrarea ulterioară a pulberii.

FABRICAREA BLOCURILOR ŞI A DISCURILOR DE FREZARE Cel mai mare producător de pulberi de zirconia este din Japonia, livrând pulberea sub formă de granule uscate prin pulverizare pentru a permite procesarea uşoară şi prevenirea aglomerării în cursul depozitării. Pulberea se compune din granule de 60µm. O granulă constă din particule de 0,04µm sub formă de ciorchine de cristalite, măsurând un diametru de 0,027µm. Această pulbere este furnizată la 98% dintre diverşii producători care fabrică blocuri şi discuri de frezare. După obţinerea pulberii, metodologia de fabricare a blocurilor/discurilor variază în funcţie de producător.

ESSENTIALS În general, pulberile de zirconia sunt amestecate cu o mare varietate de lianţi organici, majori şi minori, un lubrifiant şi un agent de umectare. Aceştia pot include produse naturale (celuloză sau argile) sau produse sintetice (poliacrilaţi sau alcool polivinilic). Materialul zirconia se modelează apoi în blocuri şi discuri cu dimensiuni variate, utilizând trei tehnici fundamentale. După ce amestecul de zirconia se aplică pe o matriţă, se utilizează presiune pentru a condensa materialul. Această presiune de compactare se utilizează fie într-o singură direcţie (uniaxial), fie din sensuri opuse (biaxial), sau uniform din toate direcţiile (metoda rece izostatică). În procesul de fabricaţie a blocurilor/discurilor se utilizează o combinaţie a acestor presiuni de compactare cu direcţii diferite, atunci când nu se aplică iniţial presiunea uniaxială, urmată de presiunea izostatică. Nu toţi producătorii respectă aceeaşi metodologie de fabricaţie. Deşi blocurile şi discurile contrafăcute par a fi la fel şi sunt promovate ca având proprietăţi identice şi compatibilitate cu materialele cu mărci consacrate, densitatea (compactarea particulelor) poate să nu fie constantă în întreaga structură a blocului sau discului, putând genera eşecuri restauratoare în stomatologie. În acest stadiu, materialul zirconia este menţionat ca fiind în stare “verde”. Aceste blocuri/discuri în stadiu verde sunt apoi sinterizate parţial (presinterizate) într-un cuptor special, ce consolidează stabilitatea şi condensarea blocului. Blocurile sinterizate parţial sunt denumite blocuri şi discuri în stadiu de “biscuit”. Temperatura de presinterizare are în vedere duritatea, prelucrabilitatea şi rugozitatea blocurilor. Laboratorul dentar trebuie să cunoască sursa şi calitatea blocului/ discului la achiziţionarea materia-

lelor de zirconia. Dacă sursa nu este confirmată, nici laboratorul, nici medicul dentist nu poate ştii acest lucru până ce nu apare o problemă. Este dificilă diferenţierea între materialele de frezare autentice şi cele false pentru că sunt aşa de multe companii care oferă zirconia ca şi "material brut", având propria lor formulă de fabricaţie. În 2014, revista Journal of Dental Technology (JDT) a remarcat rapoartele oferite de unii furnizori de zirconia din SUA, constatând diverse elemente de contaminare de pe piaţa neagră. Unul dintre contaminanţi, talcul (în mod normal absent în pulberea de zirconia) poate afecta compoziţia şi puritatea materialului. S-au observat şi materiale contrafăcute nesupuse protocolului adecvat şi testării şi care pot eşua ca restaurare în cavitatea orală. Dacă un laborator este preocupat de sursa unui anumit material de frezare, poate solicita testarea acestuia. Alţi factori care influenţează proprietăţile fizice ale materialelor zirconia pot să nu fie aparente pentru posibilul cumpărător sau chiar şi pentru producător. Rezistenţa blocului de frezare şi a restaurării ulterioare este supusă defectelor de procesare inerente, impurităţilor şi porilor din bloc. Locaţia acestor defecte structurale nu se distribuie uniform în materialul de stoc. Rezultatele testării pot genera valori diferite la acelaşi material pe baza localizării specimenului prelevat. Pentru a contracara variabilitatea rezultatelor testării şi pentru a defini o distribuţie a densităţii de probabilitate, se poate aplica statistica Weibull. Aceasta se bazează pe teoria celei mai slabe legături, care sugerează că atunci când într-un material există un număr amplu de arii slabe, eşecul acelui material îşi are originea în cel mai mare şi mai catastrofal defect. Această metodă de testare oferă o interpretare a parametrilor de rezistenţă şi

probabilitatea eşecului, alături de analiza datelor privind defectele, care se bazează pe o colecţie de eşecuri multiple, nu doar pe un singur eveniment. Siarampi şi colab au evaluat rezistenţa flexurală pe baza probabilităţii de supravieţuire şi pe analiza statistică Weibull a două materiale zirconia de substructură cu proprietăţi fractografice şi cristalografice similare. O valoare "m" mai mică indică prezenţa mai multor defecte într-un material şi prin urmare, ar diminua factorul de fiabilitate. Ei au constatat că materialul zirconia de marca A avea o rezistenţă flexurală mai mare decât produsul de marca B. Totuşi, zirconia de marca A prezenta o valoare "m" mai mică decât versiunea de marca B. Ei au concluzionat că, deşi aceste două materiale erau similare în compoziţie, rezistenţa flexurală şi fiabilitatea difereau. Materialul cu rezistenţă mai mare prezenta, de asemenea, o valoare "m" mai mică, care creştea probabilitatea eşecului. Acest studiu a pus în lumină că până şi materialele zirconia de frezare cu rezistenţă crescută pot fi mai predispuse la eşec din cauza defectelor structurale.

STABILIZAREA DIOXIDULUI DE ZIRCONIA La presiune atmosferică, zirconia suferă modificări de fază polimorfică de la faza cubică la tetragonală şi la monoclinică. Faza cubică este stabilă de la 2370°C (4298°F) până la punctul său de topire de 2680°C (4856°F). Zirconia cubică are o configuraţie moleculară octaedrică în cadrul căreia toţi cei opt atomi de oxigen sunt echidistanţi şi coordonaţi tetraedric la patru atomi de zirconiu echidistanţi. Faza tetragonală este stabilă începând de la 1170-2370°C. Zirconia tetragonală are la rândul ei o configuraţie moleculară octaedrică, exceptând faptul că în această fază, patru din opt atomi de oxigen sunt cu 15% mai aproape de atomii de zirconiu. Structura cristalină apare actualităţi stomatologice | 31

RESTORATIVE MATERIALS distorsionată. Faza monoclinică este stabilă sub 1170°C. Zirconia monoclinică are o configuraţie cristalină distorsionată, cu atomii de oxigen la diferite lungimi şi unghiuri de legătură. Aceasta este faza în care se găseşte zirconia naturală. Când zirconia se răceşte de la punctul de topire la temperatura camerei, ea trece prin două transformări de fază. La aproximativ 2370°C, faza cubică se transformă în faza tetragonală, iar când temperatura scade la aproximativ 1170°C, faza tetragonală se transformă în cea monoclinică. Energia de transformare care apare este atât de mare încât este imposibilă menţinerea la temperatura camerei atât a fazei cubice, cât şi a celei tetragonale.

sinterizarea şi stabilizarea zirconiei. Prin folosirea difracţiei razelor X, au observat că forma particulelor neuniforme şi dimensiunea oxidului de calciu şi de magneziu tind să creeze un număr mare de aglomerate (ciorchine) şi că s-au comportat slab în postura de aditivi, în timp ce forma şi dimensiunea particulelor de oxid de ytriu le făcea mai potrivite ca aditiv. Ei au mai constatat că dimensiunea particulelor din pulberea de zirconia juca un rol important. Pulberea mai fină a dus la o sinterizare şi stabilizare mai reuşită.

În 1975, Garvie şi colab au sugerat că prin adăugarea unui oxid cubic, faza tetragonală (stadiul cel mai puternic şi dur) se poate menţine la temperatura camerei. Diverşi aditivi sub formă de oxizi cubici au demonstrat efect de stabilizare. Aditivii tradiţionali (oxidul de magneziu, oxidul de calciu, oxidul de ceriu şi oxidul de ytriu) au cationi cu valenţă mai mică (mai puţini electroni decât protoni, oferind astfel o încărcătură pozitivă), care furnizează locuri vacante pentru oxigen ce ajută la compensarea defectelor. Aceşti cationi mai mici din punct de vedere atomic relaxează matricea, ceea ce pe perioada răcirii previne fisurarea de-a lungul transformării fazei tetragonale în cea monoclinică. Extinderea stabilizării (totală sau parţială) şi faza în care zirconiul va fi reţinut la temperatura camerei sunt determinate de cantitatea aditivului şi de solubilitatea sa în dioxidul de zirconia. De exemplu, când se utilizează doze mici de aditivi, nu se stabilizează întreaga masă de dioxid de zirconia, permiţând existenţa a două sau mai multe faze concomitent; de aceea, poartă şi denumirea de zirconia parţial stabilizată. Conform Yaseem şi colab, calitatea aditivului este direct legată de

Deşi puternică, zirconia cu contur total prezintă dezavantajul major al lipsei translucenţei estetice. Prin creşterea densităţii şi diminuarea aluminei, s-au obţinut unele îmbunătăţiri ale nivelului de translucenţă. Când o coroană de zirconia este expusă luminii de incidenţă, o parte din ea este reflectată direct, o porţiune este absorbită şi o altă secţiune a luminii este transmisă. Porţiunea transmisă se împrăştie, ceea ce reprezintă reflecţia internă şi refracţia. Această dispersie provine din porii interni, din impurităţi, defecte şi limitele granulelor. Cristalul tetragonal de zirconia este birefringent, având diferiţi indici de refracţie (anizotropic). Dacă granulele adiacente nu au aceeaşi orientare cristalografică, atunci survine o discontinuitate a indicelui de refracţie la frontierele lor. Prezenţa porilor între granule contribuie, de asemenea, la discontinuitatea refracţiilor ce împiedică translucenţa. Alumina, care se adaugă la zirconia pentru rezistenţă, are un indice de refracţie diferit, diminuând la rândul său, translucenţa prin dispersie. Pentru a spori translucenţa zirconiei, s-au introdus diferite metode focalizate pe crearea unui indice de refracţie mai izotropic care diminu-

32 | actualităţi stomatologice – anul 19, mai 2017

TRANSLUCENŢA ÎN CAZUL RESTAURĂRILOR ANTERIOARE DIN ZIRCONIA CU CONTUR TOTAL

ează efectul birefringent. O abordare constă în reducerea cantităţii de alumină de la 0,25% masic la 0,100,05%; totuşi, în acest fel se reduce şi stabilitatea hidrotermică. O altă metodă pentru îmbunătăţirea nivelului de translucenţă este reprezentată de creşterea conţinutului de ytria şi adăugarea zirconiei de fază cubică; nu în ultimul rând, această abordare reduce rezistenţa flexurală şi duritatea la fracturare, datorită unei diminuări a efectului de întărire la transformarea fazei tetragonale a zirconiei. Ca rezultat, rezistenţa la încovoiere (la flexiune) s-a redus de la 1100MPa la 600MPa, iar rezistenţa la fracturare s-a diminuat de la 5 la 2,4 Mpam0,5. Aditivii nu reprezintă singurul factor ce poate influenţa translucenţa zirconiei. Temperatura de sinterizare şi condiţiile atmosferice din cursul sinterizării au la rândul lor impact asupra translucenţei. Metoda de încălzire şi temperatura determină densitatea, porozitatea şi dimensiunea granulelor zirconiei, influenţând în acest fel dispersia luminii. Producătorii experimentează diferitele formule de aditivi, metode de sinterizare, temperaturi şi modificarea granulelor pentru a menţine rezistenţa zirconiei cu creşterea translucenţei, însă fără a sacrifica rezistenţa la degradarea hidrotermică.

CONCLUZII Calitatea materialelor zirconice frezabile poate varia în numeroase aspecte care includ pulberea de zirconia, rafinarea ulterioară de către producător şi metodologia utilizată la procesarea blocurilor şi discurilor. Sunt necesare multe etape între extragerea zirconului brut din sol şi transformarea sa în produsul finit de zirconiu utilizat la restaurările dentare. Importanţa cunoaşterii originii materialelor restauratoare utilizate şi a modului în care acestea au fost procesate poate constitui diferenţa dintre o restaurare reuşită şi un eşec. ¤

SKEMA 6

DE LA STOMATOLOGIE CONSERVATOARE LA CHIRURGIE ORALĂ. PANOUL DE CONTROL

LAMPA VENUS LED

Unitatea de afișaj color TFT cu informații clare și ușor de citit permite managementul intuitiv al unit-ului dentar. Toți parametrii instrumentului pot fi gestionați și stocați pentru 3 utilizatori independenți.

Lampă de lucru cu sursă de lumină LED ce oferă durată lungă de viață și consum foarte redus de energie. Permite o rotație pe 3-axe pentru iluminarea perfectă a zonei de operare,

SCAUNE Scaunele exclusive ale sistemului Skema6 sunt concepute pentru o poziție de lucru cât mai corectă și sănătoasă cu multiple posibilități de reglaj.

SHOWROOM SITEA - GAMĂ COMPLETĂ DE UNITURI DENTARE, APARATURĂ STOMATOLOGICĂ ȘI MATERIALE CONSUMABILE. Str. Oltarului nr. 4, sector 2, 020765, București (Intersecția Calea Moșilor / Mihai Eminescu, la 200m către B-dul Carol I, pe partea dreaptă)

Tel/Fax: 021 528 03 20 -21 -22 -23 info@sitea.ro, www.sitea.ro

EDGE-TO-EDGE INCISIONAL POSITION | KOIS CENTER CASE Challenges in Treating Edge-to-Edge Incisal Position for Esthetics by Bozidar “Bole” Kuljic, DDS, FAGD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 38(3) March 2017. ©2017 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Provocări în tratarea estetică a poziţiei incizale cap-la-cap

Având în vedere evaluarea riscului iniţial, clinicianul stabileşte criteriile importante pentru reducerea riscului. De prea multe ori, tratamente perfect executate, uneori elaborate nu au redus ci doar au înlocuit un risc cu altul. Analiza atentă a riscurilor şi beneficiilor posibilului tratament poate ajuta clinicianul să evite asemenea situaţii. Acest caz prezintă un adult care optează pentru o alternativă acceptabilă la tratamentul costisitor, comprehensiv şi cronofag prin utilizarea ortodonţiei bine planificate şi a planului restaurator, ducând în cele din urmă la rezultate mulţumitoare şi stabile. stomatologice. Istoricul dentar a evidenţiat tratamente moderate restauratoare, cu minime probleme de-a lungul timpului: fisuri şi fracturări parţiale (fig. 3, 4). Nu îşi amintea motivul pentru care a suferit extracţia premolarilor superiori drepţi în urmă cu ani, nu raporta probleme legate de masticaţie şi nici alte afecţiuni dentare.

DESPRE AUTOR

Bozidar “Bole” Kuljic, DDS, FAGD Private Practice Beverly, MA, and Newburyport, MA

estaurarea estetică a poziţiei incizale cap-la-cap este deseori o provocare. Anatomia scheletală şi dentară, etiologia, factorii de risc şi preferinţele pacientului trebuie atent considerate pentru că pot afecta prognosticul restaurărilor, dentiţia şi rezultatul estetic. Tratarea acestui tip de probleme dentare necesită adesea utilizarea a două sau mai multe modalităţi pentru un rezultat acceptabil. În cazul de faţă s-a utilizat chirurgia orală minimă, tratamentul ortodontic limitat şi

34 | actualităţi stomatologice – anul 19, mai 2017

restaurări protetice, pentru a facilita îmbunătăţirea estetică dorită cu reducerea concomitentă a riscului pentru distrugerile dentare ulterioare.

ISTORIC MEDICAL ŞI DENTAR Un pacient în vârstă de 63 ani s-a prezentat pentru asistenţă stomatologică dorind în primul rând îmbunătăţirea zâmbetului. Mai exact, era îngrijorat de incongruenţa frontală mandibulară, de muchiile neregulate ale frontalilor superiori, de culoarea şi forma dinţilor (fig. 1, 2). Istoricul medical era nesemnificativ, exceptând substituţia totală de şold dreaptă, realizată cu succes cu 9 luni anterior. Chirurgul ortoped i-a recomandat profilaxia antibiotică pentru tratamentele

DIAGNOSTIC, EVALUAREA RISCURILOR, PROGNOSTIC PARODONTAL Examinarea parodontală a identificat adâncimi de sondare localizate de 2-4mm, cu numeroase puncte hemoragice. Radiologic, s-a observat pierdere osoasă orizontală generalizată de 2-3mm. Dinţii 1.6., 1.3., 2.3. prezentau recesii de câte 2mm cu abrazie cervicală moderată (1.6. şi 1.3.). Diagnosticul parodontal s-a stabilit a fi AAP tip II (parodontită timpurie). Risc: redus Prognostic: bun BIOMECANIC Dinţii 1.7., 1.6., 2.3., 2.5. şi 4.7. prezentau restaurări discutabile. S-au www.dentalnews.ro

Ceramica – o soluție inteligentă în bucătărie. Materialul compozit – o soluție BRILIANTĂ în practică.

BRILLIANT Crios Bloc de material compozit întărit, pentru restaurări permanente Ò Rezistență înaltă la flexiune – restaurări rezistente Ò Modul de elasticitate similar celui dentar – absoarbe șocurile

003384

Ò Rezistent la uzură și fin în raport cu antagoniștii

info.ch@coltene.com | www.coltene.com

EDGE-TO-EDGE INCISIONAL POSITION

remarcat restaurări intarcoronare supradimensionate la nivelul 1.7., 1.6., 2.2., 2.4., 2.5. şi 2.7. Nu s-au decelat carii active; totuşi, dinţii posteriori cu restaurări mari şi îndoielnice prezentau risc semnificativ în privinţa integrităţii structurale. Dinţii frontali superiori şi inferiori manifestau pierderea uşoară şi moderată a structurii dentare incizale. Risc: crescut Prognostic: acceptabil spre slab FUNCŢIONAL Pacientul nu raporta probleme legate de masticaţie şi nici semne sau simptome de disfuncţie temporomandibulară. Suprafeţele ocluzale 36 | actualităţi stomatologice – anul 19, mai 2017

FIGURILE: 1. Linia inversată a zâmbetului care reprezintă o provocare estetică. 2. Înghesuire anterioară cap-la-cap. 3. Numeroşi dinţi compromişi biomecanic la nivelul arcadei superioare. 4. Arcada inferioară prezentând severitatea înghesuirii frontale. 5. Se observă supraerupţia dinţilor 3.2.-4.1., precum şi ocluzia inversă din partea dreaptă.

prezentau uzură moderată, cele incizale inferioare o formă uşoară iar frontalii superiori erau fracturaţi parţial de peste 5 ani. Întrucât nu existau semne de afecţiune ocluzală activă sau disfuncţie temporomandibulară, s-a dedus faptul că afectarea prezentă a dinţilor se datora unei disfuncţii ocluzale anterioare sau a unui model masticator constrictor (fig. 5). Risc: redus (funcţie acceptabilă) Prognostic: bun DENTOFACIAL S-a remarcat afişarea anterioară moderată în timpul zâmbetului (fig. 6). Din cauza uzurii incisivilor

superiori, s-a remarcat o linie inversată a zâmbetului. Linia mediană maxilară era deplasată cu 2-3mm spre dreapta din cauza pierderii timpurii a premolarilor 1.4. şi 1.5.; cu toate acestea, asimetria liniei mediene nu îngrijora pacientul. Arhitectura gingivală superioară era acceptabilă, exceptând caninii superiori cu recesie de câte 1-2mm. În timpul surâsului, dinamica buzei inferioare şi afişarea moderată a dinţilor nu expunea regiunile cervicale dentare. Risc: moderat Prognostic: acceptabil spre bun

OBIECTIVE TERAPEUTICE Obiectivele terapeutice s-au stabilit în funcţie de importanţa acestora prin prisma pacientului şi prin evaluarea obiectivă a riscurilor pentru toate afecţiunile dentare pertinente: (1) tratamentul, stabilizarea şi menţinerea parodontală în mod conservator, antibiotice sistemice şi dispensarizare; (2) îmbunătăţirea caracteristicilor zâmbetului prin alungirea

KOIS CENTER CASE REPORT

FIGURILE: 6. Linia zâmbetului inegală în cursul zâmbetului larg. 7. S-au aplicat bracketuri ortodontice pentru a facilita un anumit grad de intruzie a dinţilor frontali. 8. La finalul terapiei ortodontice, incisivii erau aliniaţi, iar poziţia incizală s-a menţinut. 8

dentară maxilară şi creşterea dimensiunii verticale de ocluzie cu restaurări ceramice, alături de corectarea ortodontică simultană a înghesuirii frontale inferioare; (3) minimizarea riscului biomecanic prin refacerea restaurărilor discutabile şi consolidarea ocluziei cu contacte posterioare simultane, de intensitate egală, bilateral.

PLANUL DE TRATAMENT Specific acestui caz, tehnologia actuală oferea opţiuni pentru corectarea ideală, inclusiv posibilitatea chirurgiei ortognate. Un plan de tratament acceptabil a inclus stabilirea raportului riscuri/beneficii, toleranţa pacientului şi judecata clinică. Tratamentul ar fi fost divizat în patru faze şi se anticipa o durată de 10-12 luni. Pacientul a înţeles obiectivele şi a acceptat etapele prestabilite. S-au planificat detartrajul şi planarea radiculară, alături de utilizarea antibioticelor sistemice

(Amoxicilină 500mg, de 2 ori pe zi, 8 zile; Metronidazol 500mg, de 2 ori pe zi, 8 zile). S-a stabilit necesitatea extracţiei incisivului 3.1.; altfel, din cauza poziţiei extrem de vestibularizate şi a poziţiilor linguale şi supraerupte ale 3.2. şi 4.1., orice încercare de îmbunătăţire estetică doar prin mijloace restauratoare ar fi impus sacrificarea inutilă a structurii dentare, cu accentuarea riscului biomecanic. Apoi, se impunea terapia ortodontică limitată pentru a alinia frontalii inferiori. Înghesuirea extremă a ariei incizale inferioare nu a permis considerarea faţetelor laminate din două motive: în primul rând, 4.2. şi 3.1. erau în supraerupţie şi necesitau o reducere incizală până la nivelul la care deja se impunea tratamentul endodontic. În al doilea rând, 4.1. era deplasat în afara arcadei dentare inferioare şi pentru prepararea acestuia în vederea faţetării ar fi fost nevoie de o reducere vestibulară maximă, ceea ce ar fi cauzat fără îndoială o schimbare majoră a riscului biomecanic, impunând tratament endodontic intenţional ca

etapă obligatorie înainte de crearea spaţiului restaurator optim. Pentru restaurarea arcadei maxilare, cei mai mulţi dinţi laterali maxilari aveau indicaţie pentru restaurări cu acoperire totală şi retenţie coezivă. Proporţiile îmbunătăţite pentru frontalii maxilari se puteau obţine în mod rezonabil prin creşterea DVO şi suplimentarea lungimii incizale cu restaurări ceramice.

ETAPELE TERAPEUTICE ETAPA 1: TERAPIA PARODONTALĂ Detartrajul şi planarea radiculară a fost asociată cu utilizarea antibioticelor sistemice. Metronidazolul şi amoxicilina au dovedit consolidarea rezultatelor detartrajului şi a netezirii radiculare. ETAPA 2: EXTRACŢII ŞI TRATAMENT ORTODONTIC S-a extras incisivul 4.1. şi s-a iniţiat tratamentul ortodontic limitat pentru alinierea frontalilor inferiori (fig. 7). Pacientul, deşi deschis diverselor variante de tratament pentru obţinerea obiectivelor sale, nu era dispus să se angajeze în durate terapeutice prelungite pentru un rezultat ortodontic ideal sau pentru chirurgia ortognată. Pentru corectarea înghesuirii frontale inferioare, s-au luat în considerare câteva opţiuni: - extracţia dinţilor 4.2. şi 3.2. şi inserarea unei punţi cu suport canin; - extracţia 4.2. şi 3.2. cu implanactualităţi stomatologice | 37

tare imediată şi punte cu suport implantar; - extracţia dintelui 4.1. urmată de alinierea incisivilor restanţi cu ajutorul ortodonţiei limitate. În contextul prognosticului parodontal şi biomecanic rezonabil pentru incizivii inferiori restanţi, cel din urmă plan era acceptabil. Deşi era un compromis acceptabil, tratamentul ortodontic limitat presupunea o altă provocare; în cursul tratamentului ortodontic, dinţii se deplasează în multe direcţii şi pot avea tendinţa de a se orienta vestibular. În acest caz, vestibularizarea incisivilor inferiori ar fi putut crea un angrenaj invers nedorit. Extracţia dintelui 4.1. a permis reducerea perimetrului arcadei inferioare iar 38 | actualităţi stomatologice – anul 19, mai 2017

FIGURILE: 9. Wax-up diagnostic cu design pentru rezultat estetic şi funcţional. 10. Pierderea ambilor premolari a creat o discrepanţă a liniei mediene, prea mare pentru a fi corectată doar prin mijloace restauratoare. 11. Înghesuirea anterioară şi ocluzia inversă din partea dreaptă s-au corectat. 12. Restaurări posterioare cu acoperire totală şi anterioare cu acoperire parţială. 13. Incisivii inferiori au fost aliniaţi. 14. Doi ani mai târziu, arcada inferioară era stabilă, iar restaurările superioare se prezentau în stare funcţională. 15. Linia zâmbetului îmbunătăţită şi echilibrată.

cu strippingul interproximal dintre segmentul 3.3.-4.3. s-a reuşit lingualizarea incisivilor restanţi. Astfel s-a menţinut relaţia interincizală satisfăcătoare (fig. 8). ETAPA 3: WAX-UP-UL DIAGNOSTIC AL ARCADEI SUPERIOARE Modelul maxilar al pacientului s-a

montat cu utilizarea analizorului dentofacial Kois pe un articulator Panadent (fig. 9). Wax-up-ul diagnostic al arcadei superioare s-a realizat prin utilizarea platformei wax-up a analizatorului, obţinându-se linia exactă a zâmbetului pentru restaurările viitoare (fig. 10).

KOIS CENTER CASE REPORT ETAPA 4: RESTAURĂRI MAXILARE După o perioadă de 6 luni de retenţie ce a urmat tratamentului ortodontic, arcada superioară (exceptând molarul 1.8.) s-a restaurat la noua DVO, permiţând schimbările proporţiei planificate dintre lungime/lăţime şi relaţii uşoare de overbite şi overjet. Ocluzia încrucişată din partea dreaptă s-a corectat restaurator prin forma noilor restaurări (fig. 11). Dinţii anteriori s-au preparat conservator, prezervând cât mai mult smalţ posibil pentru a asigura cimentarea ideală a restaurărilor din porţelan fixate adeziv. Reducerea de 2mm a muchiei incizale a permis o mai bună estetică şi controlul poziţiei anterior-posterior. Riscul biomecanic posterior discutabil s-a redus prin realizarea restaurărilor cu acoperire totală retenţionate coeziv (fig. 12, 13). Toţi dinţii posteriori cu restaurări îndoielnice au fost preparaţi pentru acoperire totală. Pe de altă parte, dinţii anteriori au fost preparaţi pentru restaurări cu acoperire parţială cimentate adeziv cu ajutorul răşinilor cu priză duală. Restaurările maxilare au fost livrate într-o singură şedinţă cu utilizarea deprogramatorului maxilar fabricat extraoral ce a permis ajustările finale precise în ocluzie. Tratamentul s-a finalizat în timp scurt, respectând toate dorinţele pacientului (fig. 14). Tratamentul ortodontic activ a durat 5 luni, urmat de o perioadă de retenţie de 6 luni înainte de faza restauratoare finală.

DISCUŢII Având în vedere evaluarea riscului iniţial, clinicianul stabileşte criteriile importante pentru diminuarea riscului. De prea multe ori tratamentele sunt executate perfect, uneori prea elaborate dar care în esenţă nu reduc, ci doar înlocuiesc un risc cu altul (de exemplu riscul

estetic cu cel biomecanic). Aceasta se poate evita, dar numai cu o analiză atentă a riscurilor şi a beneficiilor unui potenţial tratament. Înţelegerea şi anticiparea celor mai multe, chiar dacă nu a tuturor limitărilor legate de modalităţile contemplate şi urmarea unui proces coerent şi bine gândit care respectă o serie de etape secvenţiale permit medicului dentist să navigheze cu uşurinţă printre provocările restauratoare care altfel ar duce la rezultate nedorite.

CONCLUZII Poziţia cap-la-cap a dinţilor frontali reprezintă adesea o provocare restauratoare.

Dacă pacienţii se opun în mod vehement tratamentului ortodontic sau chirurgical comprehensiv optim, dinţii superiori şi inferiori deopotrivă trebuie luaţi în considerare şi incluşi în planul restaurator. Acest articol a încercat să prezinte o alternativă acceptabilă la ortodonţia comprehensivă prin utilizarea tratamentului ortodontic limitat la nivelul arcadei inferioare, astfel reducând durata tratamentului şi costurile finale, cu menţinerea în acelaşi timp a unui rezultat predictibil şi dezirabil. Pacientul a fost dispensarizat peste 2 ani. Restaurările, alinierea, funcţia şi starea parodontală sunt toate stabile şi pacientul a rămas mulţumit de rezultat (fig. 15). ¤ actualităţi stomatologice | 39

ESTHETIC-ZONE RESTORATION | CASE STUDY 10 Keys for Successful Esthetic-Zone Single Immediate Implants by Robert A. Levine, DDS; Jeffrey Ganeles, DMD; Luiz Gonzaga, DDS, MS; Joseph Y. Kan, DDS, MS; Harry Randel, DMD; Chris D. Evans, BDSc, MDSc, MRACDS; and Stephen T. Chen, BDS, MDSc, PhD, FRACDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 38(4) April 2017. ©2017 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

10 soluţii pentru succesul implanturilor unidentare imediate în zona estetică

DESPRE AUTORI Robert A. Levine, DDS Clinical Professor in Periodontology and Implantology Kornberg School of Dentistry Temple University Philadelphia, Pennsylvania Diplomate American Board of Periodontology Fellow International Team for Implantology Private Practice in Dental Implants and Periodontics Philadelphia, Pennsylvania Jeffrey Ganeles, DMD Adjunct Associate Professor Nova Southeastern University College of Dental Medicine Ft. Lauderdale, Florida Diplomate American Board of Periodontology Fellow International Team for Implantology Fellow, Academy of Osseointegration Private Practice in Dental Implants and Periodontics Boca Raton, Florida

Cele 10 soluţii cheie pentru succesul implanturilor unidentare din zona estetică cuprinde într-o manieră bazată pe dovezi planificarea tratamentului şi înlocuirea unui singur dinte din sextantul frontal maxilar. Acestea includ 2 soluţii legate de planificarea tratamentului, 5 soluţii chirurgicale şi 3 protetice, care laolaltă ţintesc minimizarea complicaţiilor de la nivelul ţesuturilor moi şi dure pentru o restaurare implantară estetică optimă.

40 | actualităţi stomatologice – anul 19, mai 2017

istemul de clasificare directă, avansată şi complexă (the straightforward, advanced, and complex classification, SAC) a fost elaborat pentru a ajuta clinicienii în planificarea tratamentului implantar. Substituirea unui singur dinte în zona estetică este considerată o procedură complexă ce necesită o abordare în echipă. Aceasta pentru că apare în primul rând o complicaţie estetică, iar restaurarea ţesuturilor dure şi moi pierdute este extrem de dificilă. Potrivit lui Levine şi colab, inserarea imediată a implantului în zona estetică necesită experienţă, cunoştinţe legate de diagnosticul estetic, tehnici de extracţie minim invazive, proceduri de chirurgie orală plastică (cum ar fi grefarea de ţesut dur şi moale, corectarea "zâmbetului gingival", alungire coronară), inserarea 3D exactă a implantului şi planificarea/ inserarea ghidată de principiile restauratoare, pe baza analizei CBCT.

Luiz Gonzaga, DDS, MS Center for Implant Dentistry University of Florida Gainesville, Florida Fellow International Team for Implantology Joseph K. Kan, DDS, MS Professor and Private Practice Prosthodontics and Implant Dentistry Loma Linda University School of Dentistry Loma Linda, California Harry Randel, DMD Private Practice in Prosthodontics and Implant Dentistry Philadelphia, Pennsylvania Fellow International Team for Implantology Chris D. Evans, BDSc, MDSc, MRACDS Private Practice in Prosthodontics and Implant Dentistry Brighton, Australia Fellow International Team for Implantology Stephen T. Chen, BDS, MDSc, PhD, FRACDS Clinical Associate Professor University of Melbourne Melbourne, Australia Fellow International Team for Implantology Private Practice in Dental Implants and Periodontics Melbourne, Australia

www.dentalnews.ro

Managementul conturului tisular necesită cunoştinţe protetice legate de tehnicile de restaurare provizorie pentru a sculpta ţesutul periimplantar în scopul dezvoltării conturului de submergenţă de la umărul implantului către zenitul mucozal, cu scopul de a susţine adecvat ţesutul. Tehnicile de amprentare finală trebuie să captureze şi să transfere acest contur de submergenţă sau "zona de tranziţie" pentru a se reproduce în coroana finală. În cadrul unei recenzii sistematice din 2009, Chen şi colab au identificat ca posibili factori de risc pentru recesia gingivală defectele preexistente ale osului facial, osul facial subţire, biotipul subţire al ţesutului moale şi malpoziţia facială a implantului după inserarea imediată a unui implant unidentar. Levine şi colab, Chen şi colab şi Morton şi colab au sugerat că, dacă se respectă cu stricteţe, un protocol în echipă ar asigura o înaltă predictibilitate în prevenirea complicaţiilor estetice legate de implanturile unidentare, şi, totodată, au propus instrucţiuni pentru a asigura rate de succes ridicate. Scopul acestui articol este acela de a identifica 10 soluţii esenţiale pentru efectuarea substituţiei imediate a unui singur dintre în zona estetică la pacienţii adulţi cu rezultate de succes pe termen lung. Această procedură terapeutică este definită ca fiind complexă conform clasificării SAC şi impune selectarea atentă a pacienţilor şi planificarea minuţioasă a tratamentului, precum şi executarea cu mare precizie de către clinicieni experimentaţi pentru a obţine rezultate de succes. 42 | actualităţi stomatologice – anul 19, mai 2017

FIGURILE: 1. Prezentarea unui pacient de 27 ani după fracturarea orizontală a 1.1. 2. S-a utilizat o răşină compozită pentru înlocuirea coroanei fracturate. 3. Rx fracturii radiculare orizontale nerestaurabile la dintele 1.1.

dere anatomic (anatomically correct surgical guide template, ACSGT).

DEFINIREA CELOR 10 SOLUŢII CHEIE 1. Evaluarea riscului estetic. Se determină criteriile individuale de risc estetic pentru inserarea unui implant imediat în zona estetică. 2. Planificarea tomografică. Se realizează analiza CBCT şi un plan de tratament ghidat restaurator pentru a evalua grosimea adecvată a peretelui osos bucal şi pentru a determina poziţia rădăcinii în plan sagital, forma alveolei şi amplasarea implantului. 3. Extracţia dentară minim traumatică. Extracţia se realizează fără elevare de lambou (dacă este posibil), cu evaluarea stării peretelui bucal. 4. Inserarea 3D a implantului în os disponibil de calitate, atât apical, cât şi de-a lungul peretelui oral în vederea restaurării provizorii şi a celei finale, preferabil fixată cu şurub. Ideal, se utilizează un şablon chirurgical corect din punct de ve-

5. Utilizarea unui implant mai îngust (3,3-4,3mm) versus un implant cu diametrul de 4,5mm sau mai mult. Un implant mai îngust va asigura un spaţiu bucal de cel puţin 2-3mm faţă de peretele alveolar. Aceasta se poate preplanifica prin intermediul unei analize CBCT minuţioase şi prin înţelegerea planului de tratament ghidat restaurator. 6. Grefarea osoasă a spaţiului bucal cu material osos mineralizat cu substituţie redusă (mineral osos bovin deproteinizat [DBBM] sau alogrefă osoasă crio-liofilizată [FDBA]). 7. Grefarea gingiei faciale cu ţesut conjunctiv palatinal plasat într-o anvelopă bucală sub ţesutul bucal marginal şi facial de peretele bucal intact pentru a augmenta gingia existentă astfel încât să devină mai groasă. 8. Managementul imediat de contur al profilului de emergenţă dinspre implant. Obiectivul constă în conservarea contururilor ţesuturilor moi şi ale zonei de tranziţie cu ajutorul unui profil de emergenţă corect anatomic şi uşor subconturat, fie cu ajutorul unei restaurări provizorii înşurubate, fie cu ajutorul unui bont de vindecare individualizabil. 9. Tehnici de amprentare individualizate. Odată ce estetica ţesutului moale dezvoltată în stadiul provizoriu este satisfăcătoare, se

EVALUAREA RISCULUI LA PREZENTARE: REDUS MEDIU PE BAZA CELOR 12 FACTORI DE RISC ESTETICI (SOLUŢIA CHEIE NR. 1) Factori de risc estetic

Redus

Mediu

Stare medicală

Pacient sănătos cu sistem imun intact

Fumat

Nefumător

Fumător uşor cu <10 ţigarete/zi

Fumător înrăit cu > 10 ţigarete/zi

Aşteptările estetice ale pacientului

Reduse

Medii

Crescute

Linia buzei

Coborâtă

Medie

Înaltă

Biotip gingival

Coborât, festonat Gros

Mediu festonat Gros mediu

Înaltă festonată Subţire

Forma coroanei dentare

Rectangulară

Uşor triunghiular

Triunghiular

Infecţie la situsul implantar

Absentă

Cronică

Acută

Nivelul osos la dinţii adiacenţi ≤5mm de punctul de contact Starea restauratoare la dinţii vecini

Intacţi

Lăţimea breşei edentate

1 dinte ≥7mm

Anatomia ţesutului moale

Ţesut moale intact

Anatomia osoasă a crestei alveolare

Absenţa deficitului osos

Crescut Sistem imun redus

5,5-6,5mm de punctul de contact 7mm de punctul de contact Restauraţi 1 dinte≤ 7mm

2 dinţi sau mai mulţi Defecte de ţesut moale

Deficit osos orizontal

Deficit osos vertical

utilizează tehnica de amprentare cu bont individualizat pentru a reproduce zona de tranziţie, transferată în amprenta finală şi pe modelul de laborator. 10. Restaurarea finală cu o coroană fixată cu şurub. Dacă retenţia cu şurub direct nu este posibilă, trebuie evitate bonturile standard deoarece este dificilă eliminarea excesului de ciment de la nivelul marginilor interproximale profunde. Bontul individualizat, conturat anatomic cu interfaţa din titan a implantului trebuie fabricat cu linia de cimentare finală care să nu fie mai adâncă de 1mm de jur împrejur. Dacă sunt necesare restaurări cimentate, trebuie utilizat ciment radioopac printr-o tehnică de încărcare minimă cu ciment (de exemplu tehnica cu bont de transfer).

DETALIEREA CELOR 10 SOLUŢII CHEIE 1. Evaluarea riscului estetic esthetic risk assessment, ERA - (fig. 1-4) Obţinerea unui rezultat estetic durabil începe cu o planificare comprehensivă înainte de iniţierea intervenţiei chirurgicale şi de o abordare ghidată restaurator. La consultaţia iniţială se stabileşte diagnosticul şi prognosticul pe baza evaluării istoricului medical,

dentar şi de complianţă. Necesităţile parodontale şi restauratoare trebuie luate în considerare. Modelele diagnostice şi radiografiile trebuie coroborate cu CBCT pentru a evalua reperele anatomice importante, relaţiile scheletale şi disponibilitatea osului în vederea planificării prechirurgicale atente. Stabilitatea scheletală dimensională, chiar şi determinată cu ajutorul unor radiografii cefalometrice în serie, nu reprezintă o garanţie a finalizării creşterii, chiar şi în cazul adulţilor. În pofida utilizării celor mai bune metode de prognostic, pacientul trebuie informat că dezvoltarea alveolară poate reapărea sau continua, iar în viitor pot fi necesare modificări ale restaurărilor.

FIGURA: 5. Scanarea CBCT pretratament cu preplanificarea unei coroane finale fixată cu şurub. Poziţia rădăcinii în plan sagital conform clasei 1 (soluţia cheie nr. 2).

Fotografiile intra- şi extraorale digitale ce documentează zâmbetul în repaus şi în timpul surâsului larg se recomandă pentru a determina linia buzei în raport cu marginile gingivale din jurul dintelui de înlocuit dar şi pentru localizarea papilelor interproximale adiacente. Aceste fotografii ajută în planificarea comprehensivă a tratamentului şi pot influenţa abordarea chirurgicală. În cursul evaluării prechirurgicale şi a consultaţiei, clinicianul ar trebui să revizuiască ERA (fig. 4) actualităţi stomatologice | 43

împreună cu pacientul pentru a stabili riscul estetic global. Acesta ţine cont de linia zâmbetului şi de cerinţele estetice şi stabileşte o analiză comprehensivă a regiunii dpdv al grosimii ţesutului moale şi dur şi al lăţimii, alături de biotipul gingival al pacientului. Per Yoshino şi colab clasifică biotipului gingival ca fiind subţire şi gros, pe baza vizibilităţii sondei parodontale subiacente prin ţesuturile gingivale (vizibil = subţire, nevizibil = gros). ERA devine parte a fişei pacientului alături de documentaţia discuţiei. Preocupările chirurgicale şi protetice ale pacientului privind dintele ce urmează a fi înlocuit şi dinţii adiacenţi trebuie incluse deopotrivă. Forma cervicală a dintelui, starea restaurativă a dintelui adiacent, obiceiuri parafuncţionale, clasificarea scheletală şi ocluzală şi relaţiile de overbite/overjet trebuie evaluate în raport cu tratamentul propus. Trebuie colectate modele de studiu articulate şi/sau alte înregistrări digitale pentru a ajuta la planificarea tratamentului. 2. Planificarea tomografică (fig. 5) Când se plasează implanturi în zona estetică, o scanare CBCT prechirurgicală furnizează informaţii preţioase despre: lăţimea peretelui bucal existent, necesitatea anticipată a grefării osoase, lăţimea şi 44 | actualităţi stomatologice – anul 19, mai 2017

FIGURILE: 8. Confirmarea unui perete bucal şi palatinal intact; S-a plasat un implant cu nivel osos conic 4.1-mm x 14-mm de-a lungul peretelui palatinal, cu un spaţiu bucal de 3mm. Implantul s-a inserat apical 4mm de aspectul bucal (soluţia cheie nr. 4 şi 5). O torsiune de inserţie de 20-Ncm a contraindicat o restaurare provizorie imediată şi s-a utilizat o proteză parţială mobilizabilă tranziţională în cursul fazei de vindecare.

lungimea anticipată a implantului şi poziţia rădăcinii în plan sagital (sagittal root position, SRP). Informaţiile CBCT pot ajuta totodată în a determina dacă locul implantării va trebui modificat cu terapie ortodontică sau extruzie verticală (erupţie forţată) pentru dezvoltarea situsului de implantare. Pe baza studiilor limitate şi pe consensul general în rândul comunităţii ştiinţifice, se consideră necesar în mod ideal ≥2 mm de os vestibular faţă de implantul vindecat pentru a asigura suportul adecvat al ţesutului moale şi pentru a evita resorbţia osului bucal şi recesia gingivală după restaurare. Se recomandă o scanare CBCT pentru a evalua prezenţa peretelui bucal, dimensiunea (care poate să nu fie vizibilă dacă este sub 1mm grosime) şi lăţimea crestei. Datele CBCT vor ajuta echipa şi în evaluarea necesităţilor de augmentare a ţesuturilor moi şi/sau dure în momentul sau înainte de inserarea implantului şi dacă se poate realiza implantarea cu restaurare provizorie imediate. Dacă osul bucal este sub 1mm faţă de rădăcina ce urmează a fi extrasă, nu se recomandă inserarea imediată a implantului din cauza riscului crescut de pierdere tisulară şi recesie ulterioară. În schimb, se poate considera insera-

FIGURA: 6. Fractura subgingivală şi subosoasă palatinală la 1.1. 7. ACSGT utilizat pentru plasarea implantului ghidat protetic pentru o restaurare finală fixată cu şurub după extracţia minim invazivă a 1.1. (soluţia cheie nr. 3 şi 4).

rea timpurie a implantului, ce oferă oportunitatea unei augmentări bucale semnificative cu utilizarea unei abordări etapizate. Kan şi colab au evaluat retrospectiv imaginile CBCT de la 100 pacienţi, clasificând relaţia SRP a dinţilor maxilari anteriori (600 specimene) cu suportul osos aferent în 4 clase: cls. 1, cu rădăcina poziţionată la nivelul peretelui cortical labial şi favorabilă inserării imediate a implantului (81,1%); cls. a 2-a, cu rădăcina centrată în suportul osos fără a implica pereţii corticali palatinali sau labiali în treimea apicală (6,5%) şi cls. a 3-a, cu rădăcina poziţionată pe peretele oral (0,7%), amble sensibile la tehnica implantării imediate; şi clasa a 4-a, cu cel puţin 2/3 din rădăcină implicând ambii pereţi corticali, nefavorabilă sau contraindicată pentru implantarea imediată. O imagine CBCT este utilă în evaluarea integrităţii osului facial existent. O alveolă de cls. 1 (fără dehiscenţă sau fenestraţie facială) este cel mai probabil să aibă un rezultat excelent fără modificări semnificative de ţesut moale sau dur după înlocuirea imediată a dintelui. În schimb, unele defecte de cls. a 2-a (dehiscenţă sau pierdere osoasă bucală) asociate clinic eventual cu recesie gingivală, prezintă reale riscuri de recesie ulterioară. Evaluarea deopotrivă a datelor CBCT şi a parametrilor clinici ajută la dezvoltarea unui plan de tratament ghidat restaurator. Poziţia finală a dintelui trebuie determinată astfel încât SRP să se încadreze în poziţia dentară propusă cu un profil de emergenţă concordant cu inserarea 3D adecvată a umărului implantului pentru a evita erorile

FIGURILE: 9. Grefa osoasă din spaţiul bucal de 3mm şi SCTG palatinal aplicat în aanvelopa creată facial de peretele bucal şi sub lamboul bucal şi suturat, cu un bont de vindecare conic înalt (soluţia cheie 6 şi 7). 10. Datorită stabilităţii primare inadecvate (torsiunea de 20Ncm), s-a ajustat o proteză parţială mobilizabilă intermediară şi s-a plasat postchirurgical. Suprafaţa subiacentă nu era în contact cu bontul de vindecare. 11. Caz similar tratat cu înlocuirea imediată a 1.1. utilizând un bont de vindecare cu 2 piese PEEK pentru managementul imediat al conturului; bontul de vindecare PEEK este prezentat după personalizarea în cabinet. Aspectul bucal al bontului PEEK este bizotat pentru a preveni orice presiune nedorită pe ţesuturile moi bucale la plasare; trebuie să fie plan sau subconturat subgingival când se aplică cu o adaptare pasivă la suprafaţa subiacentă a ţesutului bucal, cu promovarea unui profil de emergenţă ideal pentru incisivul central.12. Ziua inserării imediate a implantului. Cele 10 soluţii cheie sunt utilizate cu plasarea 3D corectă, cu ajutorul unui şablon chirurgical corect anatomic, grefă osoasă mineralizată în spaţiul bucal, CTG prelevat din palat plasat şi suturat sub lamboul bucal şi managementul imediat al conturului cu bont de vindecare PEEK (fig. 11), care se va utiliza în cursul fazei iniţiale de vindecare de 8 săptămâni. Pacientul a purtat proteză parţială mobilizabilă în cursul fazei de vindecare, urmată de o coroană provizorie fixată cu şurub, care (după finalizarea zonei de tranziţie din interior) s-a individualizat în continuare pentru a crea conturul zonei de tranziţie finale înainte de realizarea amprentei finale după 6 săptămâni. 13. Restaurarea provizorie fabricată în laborator şi retenţionată cu şurub cu contururi subgingivale create pentru un profil de emergenţă anatomic şi suport pentru ţesutul moale la nivel mediobucal şi papilele proximale (soluţia cheie nr. 8). 14. Restaurarea provizorie realizată în laborator şi fixată cu şurub, în ziua inserţiei. Se remarcă albirea ţesutului.

procedurale de inserţie. În cazurile în care SRP şi poziţia finală a dintelui nu se pot determina corect şi nu se pot atinge fără procedurile de augmentare etapizate pentru a dezvolta o locaţie osoasă adecvată, inserarea imediată nu trebuie efectuată din cauza riscului de dezvoltare a unui rezultat suboptim. Inserarea imediată a implantului trebuie luată în considerare la pacienţii sănătoşi selectaţi şi se realizează de clinicieni cu experienţă şi expertiză clinică.

3. Extracţia minim traumatică fig. 6, 7 Sunt disponibile şi recomandate tehnicile chirurgicale minim invazive, inclusiv utilizarea cleştilor şi a elevatoarelor chirurgicale anterioare şi a instrumentelor auxiliare pentru extracţia verticală a rădăcinii restante fracturate (fig. 6, 7). Supraîncălzirea locaţiei pentru osteotomie sau trauma papilei moi sau a pereţilor alveolari adiacenţi trebuie evitate. Dacă este posibil, este de preferat o procedură fără lambou, lipsită de orice incizie verticală de eliberare. În plus, odată ce dintele este extras şi pereţii alveolari rămân degranulaţi, este recomandată crearea punctelor hemoragice multiple în alveolă pentru a promova o vascularizaţie mai rapidă a materialului de grefare. Dispozitivele piezochirurgicale cu utilizarea soluţiei

sterile din abundenţă se poate utiliza pentru secţionarea rădăcinilor fracturate şi crearea unor puncte fine de sângerare. Confirmarea unui perete intact bucal şi palatinal este necesară pentru a continua apoi cu inserarea imediată a implantului. 4. Implantul cu platformă modificată de-a lungul peretelui palatinal - fig. 7, 8 Când se anticipează inserarea unui implant unidentar imediat, se recomandă un implant cu platforma modificată (fig. 7, 8). Inserarea chirurgicală ar trebui finalizată cu traumă minimă asupra ţesuturilor moi şi dure din vecinătate. Vârful osteotomiei implantului este direcţionat de-a lungul peretelui palatinal utilizând un ACSGT pentru a facilita traiectoria palatinală sau cingulară, cu scopul de a permite actualităţi stomatologice | 45

(dacă este practic) o restaurare provizorie fixată cu şurub. Plasarea vestibulo-orală a implantului este esenţială din punct de vedere al poziţiei finale a marginii gingivale faciale. S-a constatat o asociere puternică între recesia accentuată şi poziţia vestibulară a implantului, astfel că o poziţionare facială a demonstrat o recesie gingivală de trei ori mai severă decât cel poziţionat palatinal. Utilizarea unui ACSGT şi a frezelor de profil osos specifice producătorului (folosite de-a lungul peretelui palatinal) ajută chirurgul în menţinerea poziţiei vestibulo-orale corecte a implantului fără ca implantul să migreze facial în timpul inserării. Profunzimea de inserare a implantului ar trebui raportată de la zenitul mucozal mediofacial final anticipat al restaurării finale. Aceasta va asigura dezvoltarea unui profil de emergenţă protetic gradual care susţine mucoasa periimplantară, stabil pe termen lung şi perfect igienizabil. Dacă peretele vestibular coronar este total intact, poziţia verticală a umărului implantului trebuie să fie cu 1mm apical de creasta osoasă bucală pentru a compensa pierderea crestală medie de 1mm observată în mod normal. Dacă sunt aşteptate retentivităţi osoase apical de implant, atunci se 46 | actualităţi stomatologice – anul 19, mai 2017

recomandă un implant conicizat pentru a evita fenestraţia, ce poate surveni cu mai mare probabilitate în cazul unui implant cu design drept. Pregătirea situsului de implantare se realizează cu freze specifice fiecărui producător, irigaţie abundentă cu soluţie salină rece şi se finalizează tactil, de-a lungul peretelui bucal al osului pentru a confirma lipsa vibraţiei vestibulare şi a fenestraţiei. În condiţiile unei stabilităţi primare satisfăcătoare, măsurată la torsiunea de inserţie mai mare de 35Ncm sau cu frecvenţa rezonanţei de peste ~65 RFI, şi a unei bune cooperări din partea pacientului, se poate plasa o restaurare provizorie imediată în afara contactului ocluzal. Trebuie alocată atenţie în plasarea unei restaurări provizorii la un pacient cu obiceiuri parafuncţionale. Alternativ, se poate insera un bont de vindecare transmucos cu contur individualizat, ce se poate înlocui cu o restaurare provizorie estetică după perioada convenţională de vindecare de 2-3 luni. 5. Utilizarea implantului mai îngust – fig. 7, 8 Deciziile de planificare a tratamentului trebuie luate înainte de chirurgie pe baza analizei CBCT. Trebuie anticipată o anumită resorbţie a

FIGURILE: 15. La patru săptămâni de la inserarea iniţială a restaurării provizorii, modificarea restaurării s-a finalizat prin adăugarea acrilatului mediobucal pentru a susţine şi mai bine ţesuturile (soluţia cheie nr. 8). 16. Două săptămâni mai târziu papilele interproximale arătau favorabile. A fost necesară susţinerea meziobucală şi mai solidă pentru a amplifica suportul tisular, care s-a realizat prin adăugarea unei cantităţi mai mari de acrilat la restaurarea provizorie (soluţia cheie nr. 8). 17. Două luni mai târziu, poziţiile finale ale ţesuturilor moi, aşa cum a convenit echipa. S-a finalizat suportul ţesutului bucal şi interproximal (soluţia cheie nr. 8). 18. Zona finală de tranziţie creată de restaurarea provizorie, care se va duplică prin intermediul tehnicii de amprentare cu bontul individualizat. Această zona de tranziţie dezvoltată va deveni prototipul pentru coroana finală (soluţia cheie nr. 8 şi 9).

peretelui osos bucal după inserarea imediată a unui implant. Aceasta înseamnă că odată ce implantul a fost inserat corect 3D de-a lungul peretelui palatinal, ar trebui să existe un spaţiu de minim 2mm sau mai mare facial de implant către latura internă a peretelui bucal. Acest spaţiu, după grefarea cu os, trebuie să fie suficient pentru a preveni recesia mucoasă mediofacială în viitor (fig. 7, 8). Adesea, un implant cu diametru redus oferă un spaţiu bucal suplimentar pentru grefare, de 2-3mm. Utilizarea unui implant cu diametrul mai larg (≥4,5mm lăţime) poate avea efect negativ de reducere a distanţei spaţiale faţă de peretele bucal de sub 2-3mm,

FIGURILE: 19. Tehnica de amprentare cu bont individualizat: restaurarea provizorie s-a ataşat la analogul implantar adecvat şi s-a plasat (mai întâi analogul) în materialul VPS cu priză rapidă până la jumătatea laturii bucale a restaurării provizorii (se remarcă marcajul mijlocului). După priză, restaurarea provizorie a fost deşurubată şi s-a inserat bontul de amprentare de lingură deschisă corespunzător. Spaţiul este acum umplut cu compozit fluid. Aceasta reproduce zona de tranziţie (soluţia cheie nr. 9). 20. Restaurarea finală conturată (după 2 modificări)(stânga) alături de bontul de amprentare individualizat (dreapta), care este o replică exactă a zonei de tranziţie (soluţia cheie nr. 8 şi 9). 21. Bontul de amprentare individualizat inserat in situ. Acesta se va deşuruba şi se va insera în amprentă după realizarea amprentelor (soluţia cheie nr. 9). 22. Bontul de amprentare individualizat reinserat în amprenta maxilară (soluţia cheie nr. 9). 23. Zona de tranziţie duplicată pe modelul de laborator.

Principiul utilizării unui implant imediat cu diametru redus (3,3mm) versus un implant cu diametrul standard (4,1mm) în combinaţie cu grefarea spaţiului bucal cu mineral osos bovin deproteinizat (DBBM) s-a demonstrat că promovează formarea osului nou şi sporeşte nivelul de contact dintre os şi implant la câini. Covani şi colab au demonstrat de asemenea rezultate similare la un model canin cu utilizarea implanturilor plasate lingual. Resorbţia verticală bucală a osului a fost de numai 0,05mm comparativ cu 2,5mm în cadrul unui studiu efectuat de Araújo şi colab53 în care s-au inserat implanturi cu diametrul mai mare (4,1mm).

generând recesie gingivală marginală ulterioară, îndeosebi dacă implantul este plasat cu angulaţie bucală. Implanturile cu diametrul redus au conexiuni mai înguste şi impun o plasare uşor mai profundă decât cele cu diametrul mai mare (cum ar fi de 4,1mm) permiţând crearea de contururi subgingivale. Utilizarea unui ACSGT ajută la plasarea esenţială 3D. Implanturile cu diametru mai mic au o suprafaţă mai mică decât cele cu diametrul standard şi deci, o stabilitate primară mai redusă. Aceasta poate la rândul ei contraindica restaurarea provizorie imediată.

Chen şi Buser au sugerat prepararea palatinală a osteotomiei şi evitarea implanturilor supradimensionate pentru a reduce riscul rezultatelor estetice nedorite pentru tehnica inserării imediat postextracţional. Rosa şi colab au propus o metodă de selectare a diametrului pentru implanturile imediate şi ghidarea poziţiei lor de inserţie pe baza dimensiunii vestibulo-orale, cu scopul de a prezerva peretele osos bucal. Autorii au sugerat că menţinerea unui spaţiu de 3mm între suprafaţa osului bucal al implantului şi peretele osos bucal a oferit rezultate predictibile în stabilitatea şi vascu-

larizaţia peretelui bucal (utilizând grefă de os autogen de la nivelul tuberozităţii în spaţiul respectiv). Concluzionând, poziţionarea implantului de-a lungul peretelui palatinal şi menţinerea unui spaţiu bucal de 2-3mm şi pe cât posibil utilizarea implanturilor cu diametru redus pot constitui factori importanţi în reducerea ratei de resorbţie osoasă verticală şi bucală şi a recesiei gingivale faciale ulterioare. 6. Grefă osoasă cu substituţie redusă - fig. 9 Studiile clinice care au utilizat un protocol de implantare imediată (inserarea unui implant de tip 1) în zona estetică sugerează puternic că augmentarea osoasă a spaţiului bucal este necesară pentru a obţine contururi osoase bucale adecvate, presupunând că lăţimea osoasă bucală minimă de 2mm este valabilă. Această abordare va ajuta la actualităţi stomatologice | 47

FIGURILE: 24. Restaurarea provizorie (sus) este prototipul pentru coroana finală fixată cu şurub (jos) (soluţia cheie nr. 10). 25. Cazul final la 1 an postoperator (soluţiile cheie 1-10). Designul cazului: bont frezat din titan auriu (ionizat). Coroana, un strat ceramic, zirconia frezată faţetată cu porţelan avea un design “screw-ment” cimentat la bont în laborator cu ciment răşinic autopolimerizant. 26. Aspectul ocluzal parţial prezintă convexitatea ţesuturilor dure şi moi ajutată de respectarea riguroasă a celor 10 soluţii cheie pentru estetica finală excelentă.

menţinerea stabilităţii peretelui osos bucal de-a lungul timpului. Când se consideră inserarea implantului de tip 1 (imediat), trebuie evaluată starea osului facial în privinţa oricărui defect preexistent, pentru că acesta este un factor de risc major pentru viitoarea recesie gingivală facială. Kan şi colab au studiat tratamentul defectelor de perete bucal vertical în momentul inserării implantului imediat de tip 1 şi a restaurării provizorii imediate (immediate implant placement and immediate provisionalization, IIPP). La 1 an, ei au observat o recesie mucoasă facială de 1,5mm sau chiar mai mare la peste o treime dintre pacienţii care au beneficiat de grefare osoasă a defectelor osoase verticale la nivelul peretelui bucal. Cele mai multe recesii fobservate s-au remarcat când se înregistrau defecte osoase faciale corespondente mai mari. De menţionat este faptul că studiul nu a utilizat implanturi cu platformă modificată sau alte recomandări dintre cele 10 soluţii cheie menţionate anterior, ceea ce probabil a contribuit la rezultate mai slabe. Januario şi colab au analizat 250 scanări CBCT şi au măsurat grosimea osului facial la nivelul maxilarului anterior la 1-, 3- şi 5mm de creasta osoasă, constatând că grosimea osului la aproape toate locaţiile examinate avea grosimea ≤1mm (în 48 | actualităţi stomatologice – anul 19, mai 2017

medie ≤0,6mm) şi că la aproape 50% dintre locaţii, porţiunea marginală (5mm) a peretelui avea lărgimea <0,5mm. Pe baza acestor studii cu scanări CBCT se poate concluziona că odată cu pierderea unui dinte anterior maxilar, se poate pierde nu doar întregul perete osos bucal marginal, ci în cursul vindecării pot dispărea şi 2mm suplimentari din dimensiunea alveolei originale. Kan şi colab au raportat că schimbările ţesutului marginal au continuat să apară până la 8,2 ani (în medie 4 ani) după IIPP fără grefarea spaţiului bucal sau utilizarea unei grefe de ţesut conjunctiv subepitelial (SCTG). Conform acestui studiu, biotipul subţire s-a retras de 3 ori mai mult decât biotipurile groase. 7. SCTG palatinal pentru "conversia biotipului" - fig. 9, 10 Ultima dintre soluţiile cheie chirurgicale este adesea trecută cu vederea. Studiul efectuat de Kan şi colab pentru IIPP (cu media pe 4 ani) cu privire la zona estetică fără grefarea osoasă a spaţiului bucal sau utilizarea unui SCTG, a concluzionat modificări ale nivelului gingival facial (FGL) semnificativ mai mari în grupul cu biotip gingival subţire (–1,50mm) comparativ cu biotip gingival gros (0,56mm) (fig. 9, 10). Această concluzie a susţinut rezultatele celor 2 studii menţionate anterior. Recesia gingivală facială este frecventă după substituţia dentară imediată. Gradul recesiei este de aproximativ –0,5 până la –0,8mm din FGL. Când la protocolul IIPP s-a adăugat SCTG, nu s-a observat nicio diferenţă semnificativă în modificarea FGL, la un control mediu de 2,15 ani între biotipul gingival gros (0,23mm) şi subţire (0,06mm). Aceasta poate sugera că un biotip gingival subţire poate fi convertit

într-un biotip gingival mai gros morfologic şi comportamental - de aici sintagma “conversia biotipului.” Modificările medii ale nivelului osos marginal mezial şi distal şi schimbările medii FGL în cadrul acestui studiu au demonstrat la rândul lor lipsa vreunei diferenţe semnificative la o monitorizare medie de 2,15 ani, demonstrând prezervarea bună a papilei periimplantare. Aceasta este concordantă cu un studiu întreprins de Fenner şi colab, în care cazurile care au beneficiat de SCTG (grosimea tisulară facială iniţială <2mm) au prezentat înălţime papilară stabilă după o perioadă de observaţie de 8 ani, în timp ce cazurile care nu au obţinut SCTG au manifestat o diminuare a papilei în perioada cuprinsă între 1 şi 8 ani. În cadrul unui studiu prospectiv cu durata de 1 an efectuat în zone nonestetice la oameni, Linkevicius şi colab au observat că grosimea gingivală iniţială la nivelul crestei alveolare poate influenţa semnificativ stabilitatea osoasă marginală în jurul implanturilor. Dacă grosimea ţesutului era sub 2,5mm, pierderea de os crestal de până la 1,45mm a survenit în primul an de funcţiune, în pofida unei poziţii supracrestale a interfeţei implant-bont. Ei au recomandat de asemenea îngroşarea mucoasei subţiri înainte de inserarea implantului, convertind un biotip subţire într-un biotip tisular gros. Rezultatele studiului efectuat de Linkevicius şi colab sunt concordante cu un studiu pe animale condus de Berglundh şi colab care au raportat corelaţia dintre ţesuturile subţiri şi pierderea osului crestal în cursul formării lăţimii biologice dacă nu există premergător o dimensiune minimă a acesteia.

Resorbţia osoasă se produce pentru a permite reformarea lăţimii biologice. Linkevicius şi colab au observat că schimbarea platformei într-o abordare cu implant inserat într-o singură etapă nu previne pierderea osului crestal dacă în momentul inserţiei implantului ţesutul mucos este subţire (2mm sau mai redus). Cu toate acestea, la un ţesut moale gros (>2mm), utilizarea unui implant cu schimbare de platformă a menţinut nivelul osului crestal cu remodelare minimă la 1 an. În cazul abordării cu implant în 2 etape şi schimbare de platformă, Puisys şi colab au constatat rezultate similare. Ţesuturile subţiri au pierdut os crestal semnificativ, în timp ce ţesuturile groase sau cele subţiri augmentate cu matrice dermică acelulară au prezentat menţinerea similară a osului crestal, cu pierdere osoasă minimă la 1 an. Utilizarea SCTG în combinaţie cu grefarea osului în spaţiul dintre implant şi alveolă cu IIPP în zona estetică şi inserarea 3D a fost evaluată în câteva alte studii de caz. Jung şi colab susţin că la grosimea de ţesut gingival de 1,5mm toate materialele testate (titan, titan-ceramică, zirconia-ceramică şi zirconia)au cauzat modificare de culoare tisulară vizibilă. S-a determinat faptul că era necesară o grosime gingivală de 3mm pentru a masca suficient toate materialele testate, în timp ce la ţesutul gingival cu grosimea de 2mm doar zirconia nu a indus schimbare vizibilă de culoare la analiza spectrofotometrică. Rungcharassaeng şi colab au concluzionat că efectuarea IIPP în combinaţie cu o grefă de ţesut conjunctiv va duce mai probabil la

o grosime tisulară periimplantară suficientă pentru a ascunde materialele restauratoare implantare subiacente în comparaţie cu locaţiile care nu au fost grefate. Cosyn şi colab au evaluat restaurările imediate fixate cu şurub la 22 pacienţi care s-au prezentat cu biotip gingival gros (pacienţii cu biotip subţire au fost excluşi); la toate implanturile s-a utilizat conceptul de schimbare a platformei. Toate spaţiile dintre implanturi şi alveole au fost grefate cu DBBM. La 3 luni, 5 cazuri au demonstrat remodelarea procesului alveolar (1mm sau mai mult) şi au beneficiat de SCTG. În plus, 2 cazuri au prezentat recesie gingivală mediofacială avansată (1,52mm) şi au fost la rândul lor grefate cu SCTG. Astfel, 7 cazuri au fost grefate la 3 luni din cauza complicaţiilor estetice. Utilizarea SCTG a dus la o îmbunătăţire constantă a scorului de estetică roz după 3 luni. Ei au concluzionat că prezervarea esteticii roz este posibilă după înlocuirea dentară imediată; totuşi, pentru a atinge acest obiectiv, este necesară utilizarea SCTG în aproximativ o treime dintre pacienţi (care s-au prezentat cu un biotip gingival gros). Câteva studii clinice recente au demonstrat rezultate estetice deosebit de acceptabile obţinute cu grefarea spaţiului bucal (alogrefă de os cortical crio-liofilizat sau DBBM)fără utilizarea SCTG. Aceste locaţii au fost gestionate prin prezervarea contururilor gingivale în momentul inserării implantului cu utilizarea unui bont de vindecare conturat individual (polieter-eter-cetonă [PEEK]) sau o restaurare provizorie imediată conturată individualizat (IIPP) pentru susţinerea imediată a ţesuturilor gingivale.

FIGURILE: 27. Zâmbetul final la 1 an. 28. Coroana finală (incidenţă palatinală) fixată cu şurub (soluţia cheie nr. 10). S-a aplicat bandă de teflon şi răşină compozită pentru obstrucţionarea orificiului de acces pentru şurub. 29. Rx periapicală finală, locaţia 1.1. la 1 an. Se observă vindecarea osoasă favorabilă şi profilul de emergenţă al restaurării finale ajutat de utilizarea celor 10 soluţii cheie pentru succesul implanturilor imediate inserate în zona estetică. (Parodontolog: Dr. Robert A. Levine, Philadelphia, PA; Protetician: Dr. Harry Randel, Philadelphia, PA.).

Pe scurt, strategiile terapeutice recomandate pentru reducerea riscului de recesie mucoasă facială la utilizarea implantului imediat de tip 1 include plasarea în spaţiul bucal a adiţiei de os cu substituţie redusă, utilizarea chirurgiei fără lambou, utilizarea SCTG şi gestionarea imediată a contururilor gingivale în momentul implantării imediate. 8. Managementul profilului de emergenţă (fig. 11-18) Se realizează cu o restaurare provizorie plană sau subconturată anatomic, individualizată, fixată cu şurub, sau cu un bont PEEK individualizabil pentru a modela şi sculpta ţesuturile moi (cum ar fi zona de tranziţie). Această primă soluţie cheie dintre cele restauratoare începe cu colectarea datelor pacientului şi planificarea tratamentului. După diagnostic, echipa stabileşte un plan şi se fabrică un şablon chirurgical ACSGT pentru a asigura poziţia tridimensională corectă a implantului. Acest aspect este esenţial în dezvoltarea zonei de tranziţie cu restaurarea provizorie. Nu pare evident niciun avantaj clar pentru retenţia cu şurub sau pentru cimentarea restaurării finale. Incidenţa crescută a slăbirii şurubului asociată cu materialele mai vechi ale şuruburilor de retenţie şi design-urile cu îmbinare cap la cap de tipul hexagonului extern au fost în actualităţi stomatologice | 49

ESTHETIC-ZONE RESTORATION mare parte rezolvate prin utilizarea componentelor originale care au toleranţă precisă, controlul interfeţelor prelucrate sau conexiuni interne. Retenţia cu cimenturi se poate asocia cu complicaţii biologice/ infecţioase, probabil din cauza erorilor operatorului în controlul excesului de ciment. Recomandarea unei restaurări fixate cu şurub se bazează parţial pe riscul cimentului excesiv de a cauza probabil complicaţii ale ţesuturilor adiacente. O restaurare provizorie fixată cu şurub facilitează de asemenea oportunitatea aplicării presiunii pe ţesutul moale în dezvoltarea zonei de tranziţie în cursul optimizării locaţiei şi a condiţionării tisulare. Aşa cum se menţiona anterior, grosimea ţesutului moale din jurul implanturilor este importantă pentru rezultatele estetice pe termen lung. Forma restaurării provizorii este fundamentală în obţinerea esteticii bune. Conturul facial de pe proteza implantară poate fi destul de diferit de cel al unui dinte natural. Forma facială plată sau subconturată permite ţesutului moale să ocupe spaţiul fără presiune şi să prolifereze coronar. Presiunea excesivă sau nedorită poate cauza subţierea mucoasei şi posibilă recesie facială. Restaurarea provizorie se poate ajusta la înălţimea corectă a marginii mucoase propuse fără a cauza albirea ţesutului pentru o perioadă lungă de timp (empiric 5 minute). De obicei, o restaurare provizorie este iniţial subconturată şi modelarea se poate corecta după câteva şedinţe de ajustări (fig. 13-18). Restaurarea provizorie fixată pe implant se poate fabrica fie printr-o metodă directă intraoral, fie prin metoda indirectă în laborator. În cazul tehnicii indirecte, un model prechirurgical este modificat după ce se realizează indexul intraoral (amprentarea) implantului dentar. Se pot utiliza diferite tipuri de bonturi, inclusiv cele din titan sau PEEK şi materiale – cum ar fi polimetil-metacrilatul (PMMA), bisfenol 50 | actualităţi stomatologice – anul 19, mai 2017

A-glicidil metacrilat (bis-GMA), dinţi de proteză sau coroanele ori dinţii preexistenţi ai pacientului – pentru fabricarea provizoriei. Pe baza cercetărilor, controlul conturului de emergenţă în zona estetică are beneficii imediate. Aceasta se face cel mai uşor cu un bont fixat cu şurub, conturat individual în cazurile fără restaurări provizorii (fig. 11, 12) sau o restaurare provizorie fixată cu şurub, conturată individual (fig. 13-18) când se restaurează provizoriu.

papilei. Restaurarea provizorie trebuie reevaluată în cele din urmă şi ar trebui luată în considerare o decizie de închidere a spaţiilor sau de modificare a formelor. O restaurare provizorie în zona estetică se poate uza după o perioadă prelungită. Determinarea timpului optim de menţinere a restaurării provizorii până la fabricarea celei finale este o decizie clinică, pentru că ţesuturile interproximale îşi pot continua maturarea şi pot creşte în înălţime timp de 1 an sau chiar mai mult.

Utilizarea bontului individualizat PEEK permite ţesuturilor să înceapă dobândirea formei dorite în zona de tranziţie. Aceasta se face înainte de inserţia unei restaurări provizorii procesate în laborator, fixată cu şurub 12 săptămâni mai târziu (fig. 13, 14). Acest bont temporar de titan necesită de obicei ajustare pentru îmbunătăţirea esteticii prin opacizarea nuanţei cenuşii a titanului cu un material răşinic fotopolimerizabil opac pentru a preveni întunecarea mucoasei periimplantare. Restaurarea provizorie este modelată cu profilul de emergenţă corect sau subconturat, iar ambrazura gingivală este modelată după dinţii adiacenţi chiar dacă la inserţie există un triunghi negru. Zona de de tranziţie se poate modifica în continuare cu ajutorul restaurării provizorii prin adăugarea sau îndepărtarea materialului restaurator subgingival şi aşteptând ca gingia să se maturizeze. Este posibil ca înălţimea totală a papilei să nu se poată aprecia timp de câteva luni după restaurarea provizorie.

9. Tehnica amprentării cu bont (fig. 19-23) După osteointegrarea implantului şi evaluarea saisfăcătoare a arhitecturii ţesutului moale şi a zonei de tranziţie conturate în faza provizorie, poziţia implantului şi zona de tranziţie sunt comunicate tehnicianului. După înlăturarea restaurării provizorii, ţesutul colabează vizibil imediat din cauza fibrelor de ţesut conjunctiv periimplantar circular. Aproape în toate cazurile cu zone estetice, un bont de amprentare standard nu va împiedica colabarea ţesutului moale şi nici nu va menţine ţesuturile într-o formă adecvată. Aceasta împiedică duplicarea corespunzătoare a zonei de tranziţie. În aceste condiţii, tehnicianul va modela profilul de emergenţă în concordanţă cu cunoştinţele sale de anatomie dentară.

Choquet şi colab au arătat că atunci când papila umple spaţiul dintre implant şi dintele natural, distanţa medie dintre porţiunea gingivală a contactului proximal şi osul interproximal este de cca 3,8mm. Totuşi, această valoare este doar o medie a pacienţilor din cadrul studiului, iar papila poate fi chiar mai lungă. Ambrazura gingivală în mod ideal ar trebui să fie deschisă iniţial în restaurarea provizorie pentru a permite menţinerea şi recreşterea

Pentru a furniza tehnicianului o reprezentare precisă a zonei de tranziţie şi pentru a evita necesitatea de a estima forma sa, Hinds a propus o tehnică pentru bontul de amprentare individualizat. Patras şi Martin au modificat tehnica prin utilizarea materialelor fotopolimerizabile cum ar fi compozitele fluide. Restaurarea provizorie conţine forma zonei de tranziţie dezvoltată şi, implicit, suportul pentru zona de tranziţie (fig. 17, 18). Se utilizează un material polivinil siloxan (PVS) pentru a copia forma restaurării provizorii pe un implant analog (fig. 19, 20). Odată ce materialul a făcut priză, restaurarea provi-

CASE STUDY zorie este îndepărtată de pe analog, iar bontul de amprentare standard (cu lingură deschisă sau închisă) se adaptează la analog. Spaţiul dintre bontul de amprentare şi PVS (adică zona de tranziţie) se umple cu compozit fluid şi se fotopolimerizează. Bontul de amprentare individualizat se detaşează apoi de pe analog şi se plasează intraoral la locul implantului. Bontul de amprentare individualizat susţine acum ţesuturile învecinate în mod identic cu restaurarea provizorie pentru amprentarea finală (fig. 20, 21). După detaşarea amprentei, analogul se ataşează la bontul de amprentare şi se realizează un model al ţesuturilor moi (fig. 22, 23). 10. Restaurarea finală (fig. 24-29) Din punct de vedere istoric, ceramica aplicată pe metal cu utilizarea unui bont "mulat" a dovedit rezultate excelente pe termen lung şi o estetică superbă. Căutarea în sfera stomatologiei a unei estetici şi mai predictibile şi a unor eficienţe de fabricaţie mai mari a dus la apariţia restaurărilor nemetalice şi a bonturilor frezate din ceramică/titan. Preocupările legate de bonturile de zirconia cu interfeţele implantare de titan se focalizează pe supravieţuirea pe termen lung şi posibilele complicaţii, incluzând fracturarea zirconiei la conexiunea cu implantul de titan şi uzura pereţilor de titan la implantul adiacent unui bont. Uzura poate duce la microdeplasări ale conexiunii implantului şi eventuala fracturare a bontului de zirconia sau tatuarea ţesuturilor moi din cauza fricţiunii. Această complicaţie se poate evita prin utilizarea bazei de legătură din titan, ce oferă o interfaţă de titan în contact cu implantul şi o porţiune de retenţie pentru cimentarea unui complex de bont ceramic. Acest lucru se poate realiza cu conceptul "Ti base" în cadrul căruia se frezează în titan o conexiune de interfaţă ca bont dintr-o singură piesă, iar coroana ceramică se cimentează extraoral de către laborator, după care se înşurubează intraoral (design "screw-ment"). Alternativ bontul se

poate freza în zirconia şi se poate ataşa adeziv la baza din Ti. În cazul bontului de zirconia, porţelanul se poate aplica direct, evitând în acest fel cimentarea coroanei pe bont. Arderea porţelanului s-ar realiza înainte de ataşarea adezivă a bazei Ti. Când se utilizează restaurări finale care se cimentează pe bonturi intraoral, nu există diferenţe statistice în privinţa succesului la restaurările unidentare. Clinicienii ar trebui să conştientizeze riscul cimentului excesiv restant subgingival din cauza inabilităţii de a detecta şi îndepărta cimentul la profunzimi tisulare de peste 1mm. Pentru a evita aceste situaţii clinice, trebuie fabricat un bont individualizat corect 3D. Contururile ar trebui să urmărească marginile gingivale egale sau nu mai mult de 1mm subgingival. De asemenea, când este necesară cimentarea, cantitatea de ciment excesiv trebuie controlată. Răşina şi cimenturile radiotransparente ar trebui evitate pentru că excesul de material nu se poate detecta radiologic şi din cauza proprietăţilor bacteriofile ale materialului. În plus, îndepărtarea cimentului răşinic poate fi dificilă din cauza deformării unui strat subţire subgingival de-a lungul interfeţei bontului. Cimenturile radioopace, cum ar fi cele care conţin zinc, se recomandă mulţumită abilităţii lor de a fi vizibile radiografic şi datorită proprietăţilor bacteriostatice.

CONCLUZII Cele 10 soluţii cheie pentru succesul zonei estetice pentru implanturile unidentare imediate sunt destinate ca ghid pentru clinicieni pentru a-i ajuta în planificarea tratamentului şi în executarea acestor tipuri de cazuri. Fiecare cheie poate fi esenţială în atingerea rezultatului estetic final, predictibil pe termen lung. Tratamentul în zona estetică este o procedură complexă atât pentru faza chirurgicală (soluţiile cheie nr 3-7) cât şi protetică (soluţiile cheie nr 8-10); de aceea, terapia zonei estetice trebuie abordată în echipă.

Soluţiile cheie formulate în ultimii ani pentru inserarea imediată a implanturilor în momentul extracţiei dentare includ: planificarea tratamentului, inclusiv evaluarea osului bucal facial şi recunoaşterea şi managementul bazat pe poziţia sagitală a dintelui ce urmează a fi extras cu ajutorul analizei CBCT; plasarea palatinală a implantului lăsând un spaţiu de 2-3mm între suprafaţa facială a implantului şi peretele bucal; utilizarea implanturilor cu diametru mai mic pentru a lăsa un spaţiu bucal mai mare; plasarea unei grefe osoase mineralizate în spaţiul bucal; plasarea SCTG cu o mică anvelopă sau incizie de tunelizare facial de peretele bucal pentru a compensa remodelarea bucală anticipată (aspect îndeosebi important la pacienţii cu fenotip gingival subţire sau mediu); şi prezervarea imediată a conturului fie cu o restaurare provizorie individualizată, fie cu un bont de vindecare individualizat. Cheile mai tradiţionale includ: abordarea în echipă cu comunicare deschisă şi fiecare membru să deţină experienţă în aria sa terapeutică şi cunoştinţe despre celelalte aspecte ale tratamentului; optimizarea contururilor subgingivale cu restaurări provizorii precise; transferul cu precizie al contururilor către laborator cu utilizarea bontului de amprentare individualizat; şi selectarea materialelor şi a tehnicilor restauratoare finale recunoscând posibilele limitări şi complicaţii ale interfeţelor implant-bont, problemele legate de cimentare şi parametrii biologici. Studiile demonstrează acum rezultate echivalente între plasarea imediată şi restaurarea provizorie în comparaţie cu plasarea amânată a implanturilor cu vindecarea convenţională atunci când se respectă cele 10 soluţii cheie menţionate. Sunt necesare studii pe termen lung care să compare procedurile pentru temporizarea optimă a inserării implanturilor în zona estetică, pentru că schimbările de contur pot continua la nivelul ţesuturilor moi şi dure timp de mai mulţi ani după inserarea implantului. ¤ actualităţi stomatologice | 51

SURGICAL COMPLICATIONS | ORAL MEDICINE The Role of Dietary Supplements in Postsurgical Bleeding: An Update for the Practitioner by Alessandro Grisa, DDS; Salvatore Florio, DDS; Elisabetta Bellia, DDS, PhD; Sang-Choon Cho, DDS; and Stuart J. Froum, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 37(10) November/December 2016. © 2017 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Rolul suplimentelor alimentare în hemoragia postoperatorie DESPRE AUTOR Alessandro Grisa, DDS Resident Ashman Department of Periodontology and Implant Dentistry New York University College of Dentistry New York, New York Salvatore Florio, DDS Resident Ashman Department of Periodontology and Implant Dentistry New York University College of Dentistry New York, New York Elisabetta Bellia, DDS, PhD Resident Ashman Department of Periodontology and Implant Dentistry New York University College of Dentistry New York, New York Sang-Choon Cho, DDS Clinical Assistant Professor Director of Advanced Program for International Dentists in Implant Dentistry, and Co-Director of Clinical Research Ashman Department of Periodontology and Implant Dentistry New York University College of Dentistry New York, New York Stuart J. Froum, DDS Clinical Professor and Director of Clinical Research Ashman Department of Periodontology and Implant Dentistry New York University College of Dentistry New York, New York Private Practice New York, New York

52 | actualităţi stomatologice – anul 19, mai 2017

rocentajul populaţiei din SUA care foloseşte cel puţin un supliment alimentar a crescut de la 42% cât era între 1988-1994 la 53%, cât indică perioada dintre 2003 şi 2006, femeile (în comparaţie cu bărbaţii) fiind mai predispuse la consumul unuia sau al mai multor suplimente alimentare şi multivitamine. Se anticipează menţinerea puternică a acestei creşteri în 2017, cu o creştere anuală de 5-6% atât in SUA cât şi în plan global. Datele recente cu privire la tipul suplimentelor achiziţionate arată

Utilizarea suplimentelor alimentare la adulţii cu vârsta de cel puţin 20 ani a crescut semnificativ în ultimele două decenii. Hemoragia intra- şi postoperatorie se numără printre complicaţiile corelate cu utilizarea acestora, fiind îndeosebi problematică dacă pacienţii nu dezvăluie medicului folosirea lor. Dacă pacientul urmează a fi supus chirurgiei implantare sau parodontale, este obligaţia medicului dentist de a discuta cu pacientul cu privire la sistarea preoperatorie a acestor suplimente, în mod similar cu recomandările pentru orice altă medicaţie ce presupune riscuri hemoragice (ex. warfarina, rivaroxaban, dabigatran etexilat-mezilat). că cele mai populare suplimente sunt vitamina D (55,7%), urmată de acizii graşi omega-3 (52,7%), coenzima Q10 (CoQ10) (44,2%), multivitaminele (43,4%), probioticele (42,5%), vitaminele B (B1-B12) (40,7%), magneziul (38,0%), curcumina (33,1%), vitamina C (31,5%), calciul (30,1%) şi pulberile/fluidele cu proteine/substanţe nutritive (24,3%). În rândul suplimentelor vegetale şi botanice, ceaiul verde (12%) este cel mai utilizat, urmat de merişor (8%), usturoi (6%), ginseng (6%), echinaceea (5%), ginkgo biloba (5%), turmeric (5%) şi ciulinul de lapte (4%). Popularitatea ascendentă a suplimentelor alimentare a dus la o examinare sporită ce a pus în discuţie siguranţa acestor produse. Hemoragia este una dintre complicaţiile asociate cu utilizarea suplimentelor dietetice. Un studiu recent a estimat că 23.005 de vizite la departamentul de urgenţe în decurs de 1 an (în SUA, n.r.) s-au atribuit evenimentelor adverse legate de utilizarea www.dentalnews.ro

SURGICAL COMPLICATIONS FIGURA: 1. Etapa a doua chirurgicală (imagine postoperatorie).

suplimentelor dietetice, în 65,9% din cazuri fiind implicat un singur produs pe bază de plante sau un supliment nutriţional, iar în 31,8% din situaţii a fost implicat un singur produs micronutritiv. Un produs de scădere ponderală a fost implicat în 25,5% dintre vizitele la departamentul de urgenţă şi un produs energizant în 10% din cazuri. Evenimentele adverse principale au constat în palpitaţii, durere toracică sau tahicardie (71,8%), iar sufocarea şi disfagia induse de tablete au fost invocate în 37,6% din cazuri. Vârsta medie a pacienţilor prezentaţi era de 32 ani şi 28% dintre vizite implicau persoane cu vârsta cuprinsă între 20-34 ani. Restul complicaţiilor includeau interacţiunea cu medicaţiile prescrise şi între diferitele suplimente alimentare. În stomatologie, trebuie alocată atenţie deosebită la pacienţii sub medicaţie anticoagulantă şi substraturi de citocrom P450 3A4 (cum ar fi claritromicina, eritromicina, ketoconazol, itraconazol, midazolam şi triazolam), în combinaţie cu micronutrienţi specifici 54 | actualităţi stomatologice – anul 19, mai 2017

cum ar fi vitamina D, vitamina E, vitamina K, calciu, fluoruri, fier, magneziu, seleniu şi zinc, şi formule nutritive pe bază de plante, cum ar fi merişorul, palmierul pitic, usturoiul, ginko biloba, ginseng, ghimbirul, kava kava (eliminat de pe piaţa din Germania şi Canada din cauza hepatotoxicităţii), sunătoarele, valeriana şi echinaceea. Acestea amplifică efectul anticoagulantelor şi inhibă medicamentele care absorb enzimele citrocromului P450. Suplimentele alimentare pot interfera şi între ele. Un posibil efect sinergic între uleiul de peşte omega-3 şi coenzima Q10 duce la hipotensiune; calciul şi vitamina D pot cauza hiperpotasemie, iar uleiul de peşte omega-3, magneziul, seminţele de in şi rozmarinul pot induce o creştere a riscului hemoragic. Altele includ un posibil efect hipoglicemiant cauzat de utilizarea salviei cu pătrunjel, frunze de dafin, scorţişoară şi seminţe de in; seminţele de in cu pătrunjelul şi migdalele; ghimbirul cu scorţişoara; şi migdalele cu chimionul şi turmericul.

Pentru medici, hemoragia intra- şi postoperatorie reprezintă complicaţii nedorite în cadrul chirurgiei orale şi/sau parodontale. Orice supliment alimentar care contribuie la sângerare trebuie identificat şi evitat de câte ori este posibil. Există puţine date în literatură cu privire la chirurgia implantară, extracţii, chirurgia ortognată şi endodontică, respectiv suplimentele alimentare. Cu toate acestea, o recenzie a terapiilor parodontale raportează câteva studii care explorează utilizarea caracteristicilor antiinflamatoare ale anumitor suplimente dietetice pentru a obţine un rezultat mai bun după terapie şi sugerează că administrarea suplimentelor alimentare cu vitamine şi minerale, îndeosebi a celor cu vitamina C, poate contribui la îmbunătăţirea sănătăţii parodontale. Obiectivul acestui articol este de a prezenta un caz al unui pacient care lua suplimente alimentare de o lună, nu a dezvăluit utilizarea lor echipei stomatologice înainte de chirurgia pentru inserarea bontulului implantar din a doua etapă şi a dezvoltat sângerare severă şi continuă după procedură. În plus, sunt trecute în revistă suplimentele pe bază de plante ce pot amplifica riscul hemoragiei operatorii şi postoperatorii.

PREZENTARE DE CAZ În februarie 2016, o pacientă în vârstă de 36 ani s-a prezentat la Departamentul de Parodontologie şi Implantologie Ashman din cadrul Facultăţii de Medicină Dentară din New York pentru restaurarea fixă a molarului lipsă 3.6. Pacienta nu fuma, nu se afla sub nici un fel de medicaţie, nu a raportat alergii şi consuma rar alcool. Examinarea intraorală a obiectivat lipsa cariilor, o stare de sănătate parodontală satisfăcătoare şi o bună igienă orală. Planul de tratament consta în

ORAL MEDICINE

FIGURILE: 2. Aspectul plăgii postoperatorii la o zi după intervenţie. 3. Aspectul pansamentului hemostatic. 4. Fixarea pansamentului cu două suturi unitare întrerupte şi o sutură resorbabilă suspendată.

inserarea unui implant în poziţia dintelui 3.6. S-au efectuat radiografii periapicale ale regiunii şi s-a realizat un şablon chirurgical după wax-up-ul ideal. După administrarea anesteziei locale (lidocaină 2% cu adrenalină 1:100,000), s-a realizat o incizie crestală la nivelul segmentului 3.5.-3.7. şi s-a reflectat un lambou cu grosime totală în aria 3.6. S-a inserat un implant de 5mm x 10mm cu bună stabilitate iniţială (>35N). S-au utilizat suturi resorbabile pentru a obţine închiderea primară. Nu s-a detectat sângerare nedorită în niciun moment al intervenţiei sau imediat după procedura implantării. O săptămână mai târziu pacienta s-a prezentat pentru evaluarea postoperatorie, notându-se o vindecare lipsită de evenimente. La 3 luni postoperator, pacienta a fost programată pentru o a doua etapă chirurgicală, de plasare a bontului de vindecare. Întrebată fiind, pacienta a afirmat că istoricul

ei medical nu se modificase. După anestezia locală prin infiltraţie, s-a realizat o incizie crestală cu elevarea unui lambou cu grosime totală în aria dintelui 3.6. pentru a expune şurubul de acoperire al implantului. S-a aplicat un bont de vindecare de 5x5mm şi s-au utilizat două suturi resorbabile pentru închiderea lamboului. Ziua următoare pacienta s-a prezentat de urgenţă, raportând că începuse să sângereze după ce a plecat din cabinet, hemoragia continuând toată ziua respectivă şi noaptea ce a urmat. Semnele vitale erau normale, tensiunea arterială 115/65 mmHg, iar pulsul de 53 bătăi/ minut). Prima încercare de a controla sângerarea a inclus muşcarea de către pacientă pe un pansament din colagen umed şi alternarea cu utilizarea compresiei uscate pentru 30 minute. După îndepărtarea pansamentelor, sângerarea reîncepea spontan. S-au îndepărtat suturile şi s-a aplicat un pansament de cola-

gen sub lambou. S-au utilizat două suturi individuale, iar o a treia sutură suspendată s-a aplicat în jurul bontului de vindecare pentru a obţine compresia regiunii. Pacienta a fost ţinută sub observaţie timp de 1 oră. În acest interval, s-a utilizat compresia cu tifon umed până la hemostaza completă. La plecarea din cabinet, s-a recomandat aplicarea compresei sub presiune dacă hemoragia survenea din nou. Anamneza actualizată a evidenţiat faptul că, în ultimile două luni pacienta se afla sub suplimente alimentare, inclusiv un produs multivitaminic, capsule cu fier (85 mg), capsule cu zinc (15 mg), pulbere de aminoacizi cu catenă ramificată (1500 mg), vitamina E gel (400 UI), glucozamine (750 mg) şi tablete cu condroitină (600 mg), precum şi o tabletă cu vitamina C (500 mg). Cu toate acestea, înaintea etapei a doua chirurgicale, deşi întrebată despre schimbările din istoricul medical sau alimentar, aceasta a negat orice noutate. actualităţi stomatologice | 55

SURGICAL COMPLICATIONS FIGURA: 5. Aspectul postoperator la două săptămâni.

DISCUŢII Popularitatea în ascensiune a suplimentelor vegetale şi homeopatice a readus în atenţie siguranţa acestor tipuri de produse. Conform US Congress in the Dietary Supplement Health and Education Act (care a devenit lege în SUA, în 1994), un supliment alimentar (în afară de tutun) este destinat pentru suplimentarea dietei; conţine unul sau mai multe ingrediente (inclusiv minerale, vitamine, ierburi sau alte botanice, aminoacizi şi alte substanţe) sau constituenţi; sunt destinate a fi luate per os sub formă de tablete, capsule sau lichide şi sunt etichetate la vedere ca fiind suplimente alimentar. Absenţa aprobării din partea Administraţiei Alimentului şi Medicamentului din SUA (FDA) se traduce prin lipsa standardizării pe care o au medicamentele fără prescripţie medicală. Criticii susţin că fără supravegherea FDA, siguranţa consumatorilor în ceea ce priveşte potenţialul predictibil, identificarea adecvată a ingredienţilor, controlul contaminanţilor şi etichetarea exactă din partea producătorilor este îndoielnică. 56 | actualităţi stomatologice – anul 19, mai 2017

De obicei, pacienţii presupun că suplimentele alimentare pot fi luate fără control medical adecvat ca şi în cazul pacientei care nu a dezvăluit preoperator administrarea recentă de suplimente. O analiză a suplimentelor dietetice, dozajul şi efectele hemoragice sunt prezentate în tabelul ataşat. Printre acestea, vitamina E, glucozamina, seleniul, licopenul, magneziul şi coenzima Q10 au fost raportate ca influenţând nedorit hemostaza la oameni. Alte suplimente ce pot afecta rezultatul chirurgical sunt glucozamina, seleniul, licopenul, magneziul şi CoQ10. Glucozamina este considerată cu proprietăţi antiplachetare prin suprimarea moderată a funcţiilor plachetare (agregaţie, eliberarea conţinutului granular şi producţia de TXA2) prin inhibarea activării induse de ADP. Glucozamina pare să interacţioneze cu warfarina şi medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS). Seleniul duce la inhibarea agregaţiei plachetare, în primul rând prin inhibarea sintezei de TXA2 şi o diminuare concomitentă a cantităţii de tromboxan B2 eliberat. De asemenea, s-a demonstrat că interacţionează cu warfarina.

Se raportează că licopenul, un antioxidant care se găseşte în roşii, guava, pepene şi grapefruitul roz afectează agregaţia plachetară prin inhibarea glicoproteinei IIb/IIIa şi a mecanismelor secretoare plachetare. În cazul magneziului, un studiu a raportat durată hemoragică extinsă cu aproximativ 40% după injectarea intravenoasă a unei infuzii de magneziu, dar formulele suplimentare dietetice şi dozarea magneziului nu au fost cercetate în detaliu. Coenzima Q10 pare să afecteze dimensiunea plachetelor, dar nu modifică agregaţia trombocitelor; efectul său fiind preponderent vasodilatator. O serie de ingredienţi ce aparţin suplimentelor alimentare, îndeosebi usturoiul, ginko biloba, ginseng, ghimbirul şi uleiul de peşte pot interfera cu medicaţia cardiovasculară (de ex. warfarina). Usturoiul se utilizează în medicină de milenii îndeosebi pentru infecţii şi are efecte cardiovasculare complexe, inclusiv activitate antiplachetară, antitrombotică şi fibrinolitică. Studiile clinice au raportat diminuarea semnificativă a agregării plachetare prin inhibarea agregării trombocitelor indusă de adrenalină şi efecte mixte asupra activităţii fibrinolitice. Dovezile sugerează că o parte din activitatea antiplachetară poate fi ireversibilă şi de aceea s-a propus ca pacienţii să întrerupă ingestia usturoiului cu cel puţin 7 zile prechirurgical. Ginko biloba este utilizată în primul rând pentru îmbunătăţirea memoriei şi a concentrării şi este una dintre plantele medicinale cele mai utilizate în Europa şi în Statele Unite. Ginkgolida, una dintre componentele active din ginko biloba inhibă factorul de activare plachetară (PAF). Puţine rapoarte au documentat hemoragia survenită după administrarea suplimentară cu ginko biloba.

Ginseng este o plantă medicinală ce se utilizează în scop terapeutic de peste 2000 ani. Ginsenozidele sunt componente bioactive din ginseng şi pot acţiona asupra sistemului imun prin inhibarea PAF. Rezultatele unui studiu au raportat că administrarea timp de 2 săptămâni a ginsengului (câte 1g zilnic) în combinaţie cu warfarina a redus valorile maxime ale raportului normalizat internaţional (INR) în comparaţie cu cele ale grupului placebo. Ghimbirul este rizomul plantei Zingiber officinale şi se utilizează pentru proprietatea sa antiemetică. Componenta activă este reprezentată de gingerol şi este documentat efectul de inhibiţie a agregării plachetare in vitro, prin acţionarea asupra sintezei de prostaglandină şi tromboxan. Ghimbirul inhibă agregaţia trombocitelor indusă de acidul arahidonic. Un studiu care compara suplimentarea cu ghimbir (0,8g de 3 ori pe zi timp de 1 săptămână) în asociere cu warfarina (25mg zilnic, 1 săptămână), nu a constatat nicio modificare în ceea ce priveşte valorile INR, faramacocinetica şi farmacodinamica warfarinei. Referitor la uleiul de peşte, suplimentele disponibile comercial conţin în medie 1000mg de ulei de peşte. Ingredientele bioactive din uleiul de peşte, acidul eicosapentaenoic şi acidul docosahexaenoic (acizi graşi omega-3), au fost asociaţi cu inhibarea sintezei de TXA2 şi reducerea adeziunii şi reactivităţii plachetare. Un studiu a raportat durată prelungită a hemoragiei în cazul asocierii suplimentului cu ulei de peşte combinat cu aspirina. Ca în multe cazuri similare cu cel prezentat, mulţi utilizatori de suplimente alimentare îşi bazează deciziile pe informaţii incorecte din reclame sau primesc consiliere din partea unor persoane din afara sfe-

ORAL MEDICINE

MECANISMELE ACTIVITĂŢII ANTICOAGULANTE ALE SUPLIMENTELOR DIETETICE SELECTATE SUPLIMENT

MECANISM ANTICOAGULANT

Usturoi*

Magneziu Seleniu

Inhibă agregarea plachetară indusă de adrenalină Prelungeşte durata sângerării; împiedicând agregaţia plachetară şi reducând adeziunea plachetelor la celulele endoteliale Reduce agregaţia plachetară Inhibă agregaţia plachetară

Coenzima Q10

Afectează dimensiunea plachetelor

Glucozamina

Suprimă funcţiile plachetelor; poate interacţiona cu AINS

Licopenul

Inhibă agregaţia plachetelor

Uleiul de peşte omega-3*

Inhibă sinteza de tromboxan A2; poate interacţiona cu AINS

Complex vitamina A

Inhibă agregarea plachetară

Ginko Biloba*

Inhibă PAF

Ginseng*

Inhibă PAF; poate interacţiona cu warfarina

Ghimbir*

Inhibă sinteza de prostaglandină şi tromboxan

Vitamina E

*pacienta nu lua; Prescurtări: AINS: medicamente antiinflamatoare nonsteroidiene, PAF= factor de activare plachetară

rei medicale (cum ar fi antrenorii personali de fitness sau prietenii), fără instrucţiuni sau informaţii despre interacţiuni sau efecte adverse. De exemplu, în cazul prezentat anterior, tabletele cu fier administrate conţineau o formulă similară cu cea a produsului de tipul multivitaminelor, asocierea riscând supradozarea unui singur element. De aceea, pentru a evita complicaţiile, medicul dentist ar trebui să înregistreze detaliat istoricul medical şi terapeutic medicamentos la fiecare şedinţă. O anamneză completă ar trebui să includă dozajele exacte şi frecvenţele ingestiei de vitamine, minerale şi plante medicinale pe care le raportează pacientul. Medicii dentişti ar trebui să fie familiarizaţi şi cu posibilele reacţii adverse şi interacţiuni ale suplimentelor cu medicaţiile. Dacă este posibil, echipa dentară ar trebui să solicite pacientului să aducă flacoanele sau ambalajele suplimentelor cu ocazia şedinţelor stomatologice. Dacă medicul nu cunoaşte suplimentul alimentar administrat, poate căuta informaţii

suplimentare. Dacă apare o complicaţie, dentistul trebuie să trateze mai întâi problema şi apoi să trimită pacientul la un consult medical. Deşi dovezile ştiinţifice sunt relativ reduse deocamdată, Societatea Americană de Anesteziologie recomandă întreruperea plantelor medicinale şi a suplimentelor alimentare cu 2-3 săptămâni înainte de intervenţiile chirurgicale. Este indicată o reglementare şi o supraveghere mai strictă a pieţei de suplimente alimentare şi studii clinice ample randomizate cu privire la efectele şi reacţiile adverse pentru a evita consecinţele nedorite. Din fericire, în acest caz pacienta nu a experimentat alte evenimente adverse pentru că nu lua nicio medicaţie prescrisă care ar fi putut interacţiona cu suplimentele alimentare.

CONCLUZII Cazul prezentat ilustrează posibila etiologie şi importanţa suplimentelor dietetice şi a glucozaminei asupra hemoragiei postchirurgicale. Pentru a preveni hemoragia excesivă, înainte de orice intervenţie chirurgicală, se impune o anamneză detaliată cu pivire la consumul de suplimente alimentare, precum şi dozajele acestora cu recomandările necesare. ¤ actualităţi stomatologice | 57

LASERS | PRACTICAL APPLICATION Harnessing the Power of Light Energy by Scott D. Benjamin, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 38(1) January 2017. ©2017 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Folosirea puterii energiei luminii

Primul laser pentru incizarea ţesutului moale şi hemostază a fost aprobat în urmă cu 35 ani. Deşi s-a anticipat că această tehnologie oferea un mare potenţial pentru îmbunătăţirea rezultatelor terapeutice, inovatorii probabil că nu şi-au imaginat paleta largă de proceduri în care se poate implementa în îngrijirea orală modernă.

A DESPRE AUTORI Scott D. Benjamin, DDS Past President, Academy of Laser Dentistry Committee Member, American National Standards Institute Z136 Series of Laser Safety Standards Private Practice Sidney, New York

58 | actualităţi stomatologice – anul 19, mi 2017

stăzi, laserele şi tehnologiile bazate pe lumină au devenit o modalitate terapeutică de rutină pentru multe cabinete. Gama tot mai mare de proceduri efectuate cu laser include decontaminarea pungilor parodontale, prepararea conservatoare a dinţilor pentru restaurări dar şi proceduri avansate cum ar fi: dezinfectarea sistemului de canale radiculare, terapia apneei în somn, managementul complicaţiilor orale induse de chimio- şi radioterapie.

EDUCAŢIE Pentru a realiza potenţialul acestei tehnologii este necesară o bază solidă, fundamentată ştiinţific, cu privire la proprietăţile luminii şi compoziţia structurilor biologice pentru a permite clinicienilor să obţină cele mai bune rezultate. Seria de standarde Z136 cu privire la siguranţa laserului emisă de American National Standards Institute (ANSI) solicită pregătire hands-on specifică dispozitivului pentru toţi utilizatorii

unui laser de clasa a 4-a (un laser capabil să îndepărteze ţesut şi să afecteze ochii). În plus, standardele ANSI impun ca toate dispozitivele laser de clasa 4 să fie supuse service-ului la 24 luni pentru asigurarea funcţionării sigure şi corecte. Aceste cerinţe se aplică la toate laserele, indiferent că se folosesc în industrie, divertisment, comerţ, apărare sau îngrijirea sănătăţii. În opinia autorului, unele programe de educaţie continuă stomatologică de azi se focalizează mai mult pe dispozitiv şi vânzarea tehnologiei, decât pe adevărata ştiinţă a modului în care lumina interacţionează cu ţesutul sau pe siguranţa laserului. Iar unul dintre principalele impedimente în progresul tehnologiei laser şi încorporarea utilizării în practica de rutină este tocmai lipsa din curricula academică a principiilor ştiinţifice şi a modului în care laserele pot fi aplicate în contextul clinic adecvat.

ŞTIINŢA LASERULUI Legea conservării energiei afirmă că energia nu este nici creată, nici www.dentalnews.ro

AadvaTM IOS de la GC Este timpul pentru o schimbare

Tehnologia digitală simplificată cu sistemul de scanare intra-orală de la GC

GC EUROPE N.V. GCEEO România Carol Davila 21 A, ap.5 050451, București Tel: +40.31.425.75.27 Fax: +40.31.425.75.27 romania@eeo.gceurope.com www.eeo.gceurope.com

LASERS distrusă; ea doar se transferă de la o stare la alta. Principiile fundamentale ale modului în care tehnologiile laser şi luminoase funcţionează sunt relativ simple: fie încălzesc ţinta, fie stimulează un răspuns la nivelul ei. Un simplu exemplu ar fi lampa de fotopolimerizare. Pe măsură ce lumina este absorbită în compozit, ea stimulează o reacţie de polimerizare chimică a materialului. Energia luminii sau a fotonului este transformată în energie chimică cu efect secundar de generare a căldurii.

necesită ca practicianul să înţeleagă clar compoziţia chimică şi structura ţesutului ţintă, adesea greşit percepute. Apa fiind componenta principală a ţesuturilor moi, reprezentând peste 70% din volum, devine principalul cromofor al respectivului ţesut. Cu cât mai eficient se absoarbe lungimea de undă luminoasă în apă, cu atât mai eficient se încălzeşte ţesutul respectiv. Când apa este transformată în vapori, creşte presiunea intracelulară, celula explodează şi conţinutul ei este înlăturat ca parte a efectului laser.

Una dintre cele mai importante caracteristici ale tehnologiilor laser este lungimea de undă a energiei luminoase emise. Gama de lungimi disponibile pentru procedurile din mediul oral variază de la valoarea mică de 400 nanometri (nm) din spectrul luminii vizibile până la razele termice invizibile din secţiunea infraroşie îndepărtată a spectrului electromagnetic de peste 10.600nm. Spre deosebire de razele gama şi ultraviolete cu lungimi de undă sub 400nm din porţiunea ionizantă a spectrului electromagnetic ce pot cauza modificări mutagene nocive în ADN-ul celulelor, lungimile de peste 400nm din spectrul vizibil şi porţiunea termală a spectrului nu exercită acest efect. Combinând acest lucru cu proprietăţile hemostatice crescute ale celor mai multe lungimi de undă şi necesitatea redusă de anestezie locală se minimizează marcat contraindicaţiile utilizării laserului, putând deveni astfel tratamentul ideal pentru mulţi pacienţi, îndeosebi a celor cu multiple afecţiuni sistemice. Lungimea de undă a laserului determină cât de eficient se absoarbe energia fotonică în ţesutul ţintă (dentină, smalţ, os, ţesuturi moi). Substanţa care absoarbe energia luminoasă este numită cromofor. Obţinerea unui rezultat ideal şi eficient impune potrivirea lungimii de undă a laserului cu compoziţia chimică/cromoforă a ţesutului biologic ce absoarbe lumina. Aceasta

Mai mult, sângele conţine apă în proporţie de peste 90%. Cu cât mai mult sânge conţine ţesutul ţintă, cu atât mai mare este conţinutul de apă şi cu atât mai mare devine absorbţia lungimii de undă în apă. Concentraţia hemoglobinei din sânge este de numai 1,4% şi chiar mai redusă în ţesut. Deci în pofida faptului că hemoglobina şi melanina absorb lumina puternic în spectrul apropiat de infraroşu, concentraţia acestor substanţe la nivel tisular este atât de mică încât ele au rol nesemnificativ în încălzire şi vaporizare.

60 | actualităţi stomatologice – anul 19, mai 2017

Funcţia laserelor în decontaminarea pungilor parodontale constă în inactivarea bacteriilor şi crearea unui mediu favorabil pentru ţesutul moale de a se reataşa la cement. Pentru a inactiva bacteriile şi a preveni reproducerea lor, temperatura bacteriilor trebuie să se ridice peste 50°C. Ca şi ţesuturile moi, bacteria este formată preponderent din apă, procentajul apei fiind nu mai puţin de 92%. Absorbţia luminii în apă este un factor important. Se sugerează în mod frecvent că energia luminii este absorbită în pigmentul bacteriilor. Cu toate acestea, bacteriile pigmentate negru sau maro şi-au dobândit denumirea din cauza aspectului lor când se cultivă în vasele cu agar, unde dobândesc pigmentul. Un studiu efectuat în acest scop nu a reuşit să ofere dovezi care să arate că bacteriile din pungile parodontale conţin vreun pigment.

Deşi selectarea lungimii de undă corecte este un considerent important în procesul terapeutic, deţinerea puterii necesare şi a abilităţii de a o direcţiona sunt la rândul lor factori esenţiali. Controlul interacţiunii energiei cu ţesuturile variază în funcţie de dispozitivul utilizat. Studiile au arătat că lungimile de undă sub 950nm, din care fac parte multe dintre diode, sunt foarte slab absorbite în apă, cromoforul principal al ţesuturilor moi. Pentru a compensa handicapul, aceste dispozitive necesită înnegrirea fibrei laser, deseori denumită ca iniţiată, cu un material cum ar fi pluta sau hârtia de articulaţie pentru a absorbi energia luminoasă. Aceasta ţinteşte conversia fibrei într-o canulă de sticlă fierbinte pentru a încălzi ţesutul prin transfer de căldură conductiv. Laserele diodă cu lungimile de undă în intervalul 970–980nm au o absorbţie de aproximativ 12 ori mai mare în apă decât cele sub 950nm. Aceasta permite laserelor de mare putere de 970-980nm cu niveluri de putere maximă de peste 6W să utilizeze atât radiaţia cât şi transferul de căldură conductivă pentru a interacţiona cu ţesutul moale şi a permite răcirea convenţională cu apă care să ajute la protejarea ţesutului adiacent. Similar laserelor de 940nm, cele cu granat de ytriu-aluminiu dopat cu neodim (Nd:YAG) de 1064nm prezintă o absorbţie în apă comparabilă; cu toate acestea puterea lor maximă de 1000W compensează absorbţia redusă în apă. Duratele extrem de scurte ale pulsului laserelor Nd:YAG permit utilizarea puterii medii reduse şi controlul căldurii dispersate şi a afectării colaterale a ţesutului învecinat. Laserele cu dioxid de carbon (CO2) cu lungimea de undă de 10600nm au fost primele introduse în domeniul medical la începutul anilor 1980. Aceste lasere au o absorbţie mare în apă, substanţial mai mare decât toate diodele sau laserele Nd:YAG.

PRACTICAL APPLICATION Laserele CO2 sunt capabile să detaşeze (vaporizeze) eficient ţesutul moale fără contact, utilizând strict energia lumini radiante. O valoare cheie a acestor lasere constă în faptul că sunt atât de eficiente încât pot focaliza sau defocaliza energia fasciculului luminos şi să genereze rezultate excelente pentru majoritatea procedurilor chirurgicale asupra ţesuturile moi. Recent, s-a introdus un laser CO2 de 9250nm ce se poate utiliza pentru a efectua procedurile atât la nivelul ţesuturilor moi cât şi dure, acţiuni posibile parţial datorită absorbţiei mari a lungimii de undă atât în apă, cât şi în hidroxiapatită. Structurile tari (dentina, smalţul şi osul) deţin un procentaj mic de apă. Laserele utilizate pentru a interacţiona cu aceste structuri necesită o absorbţie mare în apă. Actualmente, laserele disponibile pentru procedurile destinate ţesuturilor dure sunt laserul CO2 cu lungimea de undă 9250 nm, scandiu galiu garnet dopat cu erbiu şi crom (Er,Cr:YSGG) de 2780nm şi laserul ytriu aluminiu garnet dopat cu erbiu (Er:YAG) de 2940nm. Absorbţia crescută a acestor lasere în apă determină microexplozia, cu vaporizarea rapidă a apei, întrerupând matricea cristalină a structurilor dure. Una dintre funcţiile valoroase ale laserului Er:YAG este durata pulsului de 50µsec cu abilitatea de a dezinfecta întregul sistem de canale radiculare, permiţând obturarea completă a sistemului, chiar şi a canalelor accesorii. Anumite proceduri interesante şi incitante se realizează cu lasere şi tehnologii bazate pe lumini, extinzând paleta indicaţiilor medicale orale. Un laser Er:YAG dotat cu piesă de mână specializată se utilizează în controlul neinvaziv al apneei de somn, consolidând abilitatea pacientului de a beneficia de un somn odihnitor; de asemenea, laserul Er:YAG este implicat în manipularea ţesuturilor intraorale în cadrul

procedurilor de lifting facial. Utilizarea laserelor şi a tehnologiilor luminoase pentru fotobiomodulaţie - termenul adecvat pentru ceea ce este denumit în mod obişnuit terapia cu laserul de nivel redus (sau cu lumină) sau fototerapia - este fără îndoială unul dintre aspectele interesante ale îngrijirii medicale actuale. Fotobiomodulaţia utilizează o energie luminoasă la un nivel nonablativ fie pentru a stimula sau pentru a inhiba un răspuns la nivel celular. Se utilizează pentru reducerea inflamaţiei, controlul durerii, facilitarea vindecării şi poate ajuta în managementul disfuncţiilor ATM şi al disconfortului postchirurgical. Un studiu realizat la University of Pittsburgh Medical Center demonstrează rezultate promiţătoare în controlul şi gestionarea mucozitei orale secundară terapiei oncologice. Se efectuează foarte multe cercetări de calitate în domeniul fotobiomodulaţiei şi, în opinia autorului, viitorul arată promiţător.

SELECTAREA DISPOZITIVULUI ADECVAT Sunt disponibile numeroase tipuri de lasere alături de indicaţiile producătorilor cu privire la tipurile de proceduri posibile pentru fiecare dispozitiv, deseori generând contradicţii şi confuzie pentru practicianul care doreşte să achiziţioneze un laser. Deşi unele lasere pot realiza numeroase proceduri cu diferite eficienţe, nu există nicio lungime de undă sau vreun laser universal pentru toate procedurile. Adesea, clinicienii utilizează mai multe dispozitive pentru a obţine rezultatele dorite pentru multitudinea de proceduri ce se efectuează în cabinetele contemporane. O eroare comună constă în faptul că "toate laserele şi toate laserele diodă sunt la fel". Nimic nu poate fi mai departe de adevăr! La evaluarea laserelor, o serie de factori trebuie consideraţi şi abordaţi ca atare (tabelul 1). ¤

TABELUL:

1. Întrebări pertinente pentru evaluarea unui laser Care sunt procedurile ce urmează a fi efectuate şi care sunt obiectivele tratamentului? Ce fel de proceduri extinse se pot face în viitor? Care este compoziţia ţesutului ţintă? De reţinut: - ţesutul moale are peste 70% apă - sângele conţine apă peste 90% şi doar 1,4% hemoglobină Care este lungimea de undă a energiei laser? - cum se absoarbe respectiva lungime de undă de ţesutul ţintă Care este puterea (în W) a laserului? Cum se controlează puterea? - puterea se poate controla de clinician în mod incremental? - clinicianul poate ajusta rata pulsului (Hz) ? - operatorul poate ajusta ciclul de lucru? Pe ce durată sau procent de timp este pornit pulsul (emisia de energie) versus oprit (timpul de relaxare termică)? Cum se livrează energia laserului (fibră optică, braţ articulat, tub de undă gol sau fibră)? Care este procesul de control al infecţiei? Care sunt cerinţele de alimentare pentru a folosi laserul? - baterie - 110 VAC sau 220 VAC Cât de uşor poate fi deplasat dintr-o sală de tratament în alta? - cât de bine se va potrivi în sala de tratament a cabinetului Dvs? Clinicianul poate defini şi salva parametrii personali? Care sunt costurile per utilizare? - ce accesorii sunt incluse la achiziţionarea unui laser? Care sunt cursurile de pregătire incluse sau disponibile şi la ce tarife? Ce garanţie are dispozitivul laser? Dispozitivul întruneşte toate standardele impuse de legile statului? Unde este produs dispozitivul? Cum este susţinut dispozitivul? Care este stabilitatea companiei şi angajamentul ei pentru stomatologie? actualităţi stomatologice | 61

HYBRIDE RESTORATIVE MATERIALS | MATERIALS UPDATE Key Parameters of Hybrid Materials for CAD/CAM-Based Restorative Dentistry by Sebastian D. Horvath, Dr. med. dent. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 37(10) October 2016. © 2017 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Parametrii cheie ai materialelor hibride pentru stomatologia restauratoare bazată pe CAD / CAM

rimul sistem cu proiectare asistată de calculator/ fabricaţie asistată de calculator (CAD/CAM) din domeniul stomatologic a fost dezvoltat cu scopul de a oferi pacienţilor restaurări estetice şi durabile într-o singură şedinţă. De la primul tratament de acest fel efectuat în 1985, această tehnologie a revoluţionat modul în care se realizează stomatologia. În anii de pionierat, blocurile din ceramică feldspatică erau materialul restaurator de elecţie, întrucât această clasă de materiale se potrivea cel mai bine proprietăţilor fizice dorite. Tehnologia şi materialul au prezentat performanţe bune deopotrivă din punct de vedere clinic, cu rate de supravieţuire de 90% după 10 ani.

62 | actualităţi stomatologice – anul 19, mai 2017

Printre restaurările ceramice eşuate, fracturile de material păreau a fi cea mai mare problemă. Deşi puternice, ceramicile sunt fragile, cu o duritate redusă la fracturare şi o mare susceptibilitate la eşec în prezenţa defectelor. Pentru a depăşi această problemă, s-au urmărit două situaţii diametral opuse. Una consta în dezvoltarea unor materiale mai dure, cum ar fi ceramicile sticloase pe bază de disilicat de litiu, cu rate de supravieţuire clinică mai crescute decât ceramicile feldspatice. Duritatea consolidată face totuşi necesară frezarea acestor materiale într-o fază presinterizată. Procesul de ardere ulterior, în schimb, face dificilă finalizarea trata-

DESPRE AUTORI Sebastian D. Horvath, Dr. med. dent. Department of Preventive and Restorative Sciences University of Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania Department of Prosthodontics School of Dentistry Albert-Ludwigs University, Freiburg, Germany Private Practice Jestetten, Germany Recunoaştere: Petra Gierthmüehlen, DDS, PhD Markus B. Blatz, DMD, PhD

Materialele hibride sunt adăugate recent la arsenalul pentru stomatologia restauratoare bazată pe tehnologia de proiectare asistată de calculator / fabricaţie asistată de calculator (CAD/CAM). Acestea sunt menite să ofere medicilor dentişti abilitatea de a restaura dinţi singulari într-o singură şedinţă cu un material care simulează structura şi proprietăţile fizice ale dinţilor naturali. Acest articol îşi propune să ofere o recenzie a materialelor hibride disponibile actualmente şi să furnizeze cititorului o înţelegere mai bună a parametrilor clinici cheie şi a posibilelor limitări aferente acestor materiale. mentului într-o singură şedinţă. Mai mult, natura manuală a procesării poate duce la posibile erori şi poate reduce calitatea produsului final. Cealaltă soluţie pentru prevenirea fracturilor consta în folosirea unui material mai flexibil. Evoluţiile din această direcţie îşi trăgeau rădăcinile din abilitatea materialelor răşinice compozite pe bază de polimeri de a depăşi limitările materialelor ceramice menţionate mai sus în ceea ce priveşte contracţia la polimerizare, proprietăţile mecanice slabe şi rezistenţa slabă la uzură.

MATERIALE HIBRIDE Această categorie de materiale a fost menţionată cu o multitudine de denumiri sugerate atât de producători, cât şi de autorii din literatura de www.dentalnews.ro

HYBRIDE RESTORATIVE MATERIALS | MATERIALS UPDATE

ceea ce priveşte combinaţia ceramicii cu materialele polimerice şi obiectivului comun de a combina efectele pozitive ale ceramicilor şi ale materialelor răşinice, acest articol se va referi la această familie de materiale ca materiale "hibride". Această familie de materiale poate fi subdivizată în materiale care se bazează pe răşini, care la rândul lor sunt menţionate ca răşini compozite CAD/CAM, iar cele care se bazează pe ceramici vor fi denumite ceramici hibride.

PROPRIETĂŢILE MATERIALELOR ŞI IMPLICAŢIILE AFERENTE ACESTORA 2

FIGURILE: 1. Restaurări din amalgam insuficiente la nivelul 4.5. şi 4.6. 2. Situaţia clinică după îndepărtarea vechilor restaurări. 3. Ariile de dentină colorată s-au acoperit cu o reconstrucţie opacă.

specialitate. Acest lucru se datorează probabil diferitelor compoziţii şi metode de fabricaţie utilizate, precum şi vârstei relativ infantile a acestei categorii. Datorită hibridităţii lor în

Modulul de elasticitate al unei ceramici hibride este mai apropriat de cel al dentinei umane, în comparaţie cu ceramica feldspatică şi ceramica sticloasă pe bază de disilicat de litiu, care manifestă un modul de elasticitate mai apropriat de cel al smalţului. Întrucât modulul de elasticitate al materialelor hibride este mai similar corespondentului dentinei şi cimenturilor adezive, se poate anticipa o distribuţie mai uniformă a stresului în cadrul sistemului în cursul încărcării funcţionale în cazul restaurărilor din materiale hibride. Rezistenţa la flexiune a materialelor hibride sub formă de blocuri CAD/CAM este mai mare decât cea a răşinilor compozite cu nanoumplutură dezvoltate mai recent. Acest aspect se poate atribui polimerizării din fabrică ce implică presiune şi căldură, precum şi încărcării mari cu umplutură. O investigaţie a durităţii unei ceramici hibride a demonstrat valori

apropiate de cele ale dentinei, faţă de valorile de duritate mai mari ale smalţului şi ale ceramicilor de faţetare tradiţionale. Astfel, nu se poate observa uzura excesivă a antagoniştilor, ceea ce constituie o problemă în cazul utilizării ceramicilor convenţionale. Specimenele de ceramică hibridă modelate cu muchii şi prelucrate adecvat au demonstrat o mai bună adaptare marginală şi o avulsie mai mică faţă de specimenele din materialele CAD/CAM convenţionale. Acest lucru se poate atribui componentei polimerice şi este important din prisma adaptării clinice a restaurărilor, inclusiv la cele care sunt minim invazive. Mai mult, duritatea redusă permite o prelucrare mai rapidă şi o uzură mai mică a instrumentelor CAD/CAM. Ceramica hibridă prezintă o abilitate de deformare la indentaţie similară cu cea a smalţului uman, deşi îi lipseşte capacitatea de recuperare după eliberare pe care o manifestă smalţul. Materialele ceramice tradiţionale nu se deformează deloc. Aceasta implică o mai bună abilitate de redistribuire a stresului în timpul utilizării când se compară cu materialele ceramice tradiţionale. Prelucrarea CAD/CAM, ajustările clinice şi utilizarea normală poate duce la fisuri la nivelul restaurărilor. În cadrul unei investigaţii cu privire la reducerea rezistenţei indusă de frezare a materialelor CAD/CAM, ceramica hibridă a demonstrat o pierdere mai mică a durităţii faţă de ceramicile feldspatice şi ceramicile sticloase pe bază de disilicat de litiu.

TABELUL: 1. Compoziţia blocurilor de materiale hibride CAD/CAM potrivit producătorilor

TIP

MONOMER

UMPLUTURĂ

MASA UMPLUTURII %

Răşină compozită CAD/CAM (1) Răşină compozită CAD/CAM (2)

UDMA, TEGDMA Bis-MEPP, UDMA, DMA

61 71

Răşină compozită CAD/CAM (3)

Bis-GMA, UDMA, Bis-EMA, TEGDMA

Ceramică hibridă

UDMA, TEGDMA

Silica, silicat, silicat de zirconiu Silica, sticlă de bariu SiO2, ZrO2, grupări agregate de ZrO2 / SiO2 Ceramică feldspatică îmbogăţită cu oxid de aluminiu

80 86

Abrevieri: Bis-EMA = etoxilat de bisfenol A dimetacrilat, Bis-GMA = bisfenol A glicol dimetacrilat, Bis-MEPP = 2,2-bis(4metacriloxietoxifenil)propan, DMA = dimetacrilat, SiO2 = dioxid de silicon, TEGDMA = trietilen glicol dimetacrilat, UDMA = uretan dimetacrilat, ZrO2 = dioxid de zirconiu. 64 | actualităţi stomatologice – anul 19, mai 2017

O evaluare cu electronomicroscopul de baleiaj (SEM) a fisurilor induse într-o ceramică hibridă a evidenţiat faptul că fisurile traversează partea ceramică dar sunt deviate la interfeţele polimer-ceramică. Acest comportament duce la o toleranţă la distrugere a materialului, care sugerează faptul că este mai puţin probabil ca defectele locale să ducă la eşecurile restaurării sub formă de ciobire. Lustruirea adecvată a restaurărilor este esenţială din prisma eliminării defectelor de suprafaţă cauzate de prelucrare şi pentru stabilirea unui nivel crescut de luciu şi o rugozitate de suprafaţă redusă. Materialele hibride, îndeosebi răşinile compozite CAD/CAM se pot lustrui mai uşor decât ceramicile tradiţionale. Din experienţa autorului, similar ceramicilor sticloase, materialele hibride se adaptează la culoarea substanţei dentare subiacente, ceea ce duce de obicei la o integrare estetică bună. Totuşi, din cauza faptului că materialele sunt monolitice, rezultatul estetic este inferior faţă de cel al restaurărilor produse în laborator. Deşi este posibilă o individualizare a acestor materiale cu utilizarea răşinii compozite sau tehnicile de pictare, trebuie menţionat că în acest caz îşi pierd compoziţia lor monolitică şi avantajele asociate cu aceasta. Spre deosebire de materialele CAD/ CAM sinterizate parţial care necesită ardere suplimentară, materialele hibride sunt frezate în etapa finală. Aceasta face ca materialele să fie candidate bizare pentru restaurările unidentare care să se finalizeze într-o singură şedinţă. Până în prezent, producătorii au furnizat gama de indicaţii pentru materialele hibride pentru a fi utilizate la restaurări de tip inlay, onlay, faţete laminate, coroane totale şi restaurări cu sprijin implantar. Se impune atenţie însă în cazul restaurărilor de tipul coroanelor cu acoperire totală realizate din materiale răşinice. Adeziunea restaurării la dinte este esenţială pentru supravieţuirea tuturor restaurărilor. Datorită

caracterului relativ nou al materialelor hibride, autorul nu a identificat niciun protocol clar în literatura de specialitate. Cu dovezile disponibile până în prezent, se poate recomanda supunerea răşinii la abraziune cu particule şi aer şi tratamentul cu silan înainte de adeziune, în timp ce ceramicile hibride se pot pretrata prin gravare cu acid hidrofluoric şi aplicarea silanului datorită substructurii lor ceramice.

PREZENTARE DE CAZ O pacientă în vârstă de 47 ani s-a prezentat cu dureri ocazionale şi hipersensibilitate la nivelul primului molar inferior drept. Examenul clinic a obiectivat restaurări defectuoase din amalgam la nivelul 4.5. şi 4.6. (fig. 1) dar cu menţinerea vitalităţii. S-a izolat cadranul drept inferior şi s-au îndepărtat restaurările vechi (fig. 2). Suprafeţele dentare au fost curăţate cu un dispozitiv de abraziune cu aer. Pentru a obţine o integrare estetică bună a restaurării finale, ariile de dentină colorată au fost acoperite cu o reconstrucţie opacă (fig. 3). Cel de-al doilea premolar adiacent s-a restaurat cu utilizarea unei răşini compozite. Ulterior, primul molar s-a preparat în acord cu instrucţiunile pentru restaurările integral ceramice CAD/ CAM (fig. 4, 5). S-a realizat o amprentă digitală (fig. 6) şi s-a planificat restaurarea finală (fig. 7). Ca material restaurator s-a selectat o răşină compozită CAD/CAM (fig. 8). Restaurarea frezată s-a verificat în privinţa adaptării (fig. 9) şi ulterior s-a pregătit pentru adeziune. Pentru asperizarea suprafeţei, partea restaurării orientată spre dinte a fost abrazată cu particule din oxid de aluminiu cu o dimensiune a particulelor de 50μm (fig. 10). Restaurarea s-a curăţat cu

FIGURILE: 4. Dintele bont a fost preparat conform instrucţiunilor pentru restaurările CAD/CAM integral ceramice. 5. Aspectul vestibular al formei preparaţiei. 6. S-a realizat o amprentă digitală. 7. Restaurarea finală s-a planificat digital. 8. Restaurarea frezată din material răşinic compozit CAD/CAM. 9. Înainte de cimentare s-a verificat restaurarea în privinţa adaptării. 9

FIGURILE: 10. Latura restaurării orientată spre dinte s-a sablat cu abraziune cu aer şi particule de oxid de aluminiu. 11. Dintele bont înainte de cimentare. 12, 13. Lustruirea restaurării finale. 14. Aspectul vestibular în ziua cimentării. 15. Aspectul ocluzal al restaurării. 16. Aspectul ocluzal la 1 an după cimentare. 10

alcool şi pe suprafaţa de adeziune s-a aplicat un silan. Ulterior, dintele bont s-a preparat pentru adeziune (fig. 11). Smalţul s-a condiţionat selectiv. Dintele a fost clătit şi uscat, s-a aplicat desensibilizator pe ariile de dentină. S-a aplicat un adeziv pe restaurare şi pe suprafeţele dentare, iar restaurarea a fost cimentată cu un ciment răşinic. S-a verificat restaurarea în privinţa contactelor ocluzale şi proximale şi apoi s-a lustruit (fig. 12, 13). Fig. 14, 15 prezintă restaurarea finală în ziua inserţiei, iar figura 16 ilustrează restaurarea 1 an mai târziu.

PERFORMANŢA MATERIALELOR HIBRIDE Datorită caracterului relativ nou al acestei familii de produse, datele in vitro şi in vivo cu privire la performanţa lor nu sunt generoase, în mod similar altor materiale CAD/CAM care sunt la început de drum. Proprietăţile promiţătoare ale acestor materiale ar trebui totuşi să ducă la o utilizare clinică mai frecventă a acestor materiale în cabinetele dentare. Aşadar, sunt urgent necesare studii independente referitoare la performanţa clinică a acestor materiale. Studiile citate în prezentul articol se focalizează pe utilizarea materialelor hibride CAD/CAM. Rezultatele cu privire la performanţa compozitelor indirecte fabricate manual sunt omise pentru că aceste materiale diferă semnificativ de noile materiale CAD/ CAM. În studiile in vitro, faţetele ocluzale din răşini compozite CAD/CAM au demonstrat o rată de supravieţuire semnificativ crescută în comparaţie cu a celor realizate din ceramici ranforsate şi o rezistenţă sporită la fatigabilitate în cazul dinţilor trataţi endodontic în comparaţie cu dinţii restauraţi cu un porţelan feldspatic. S-a constatat că încărcările maxime la fracturare în cazul restaurărilor din răşină compozită CAD/CAM

depăşesc forţele masticatorii umane, chiar şi la o grosime de 0,3mm. Într-un alt studiu, depozitarea în apă timp de 7 zile şi termociclarea a afectat negativ proprietăţile mecanice ale blocurilor de răşină compozită CAD/ CAM şi ale unei ceramici sticloase pe bază de disilicat de litiu, în timp ce materialul ceramic hibrid şi ceramica feldspatică nu au fost afectate. Apa a penetrat matricea răşinică a blocurilor de răşină, ceea ce ulterior a dus la înmuierea polimerului. Mai mult, apa absorbită ar fi putut cauza hidroliza agentului de cuplare silanic. Efectul a fost cel mai exprimat la materialele care includeau silicat de zirconiu ca particule de umplere. Aceasta se poate atribui faptului că silicatul de zirconiu nu se poate silaniza efectiv din cauza conţinutului cristalin crescut. S-a constatat că periajul dentar abraziv reduce semnificativ luciul şi intensifică asperitatea suprafeţei smalţului şi a materialelor restauratoare. Materialele hibride prezintă o retenţie mai slabă a luciului şi o rugozitate mai mare a suprafeţei decât ceramicile tradiţionale. Totuşi, valorile tot au fost mai bune, faţă de cele ale smalţului uman. În cadrul unei evaluări clinice în derulare, 103 dinţi au fost restauraţi minim invaziv cu ceramică hibridă. După o perioadă de observaţie de 1 an, rata de supravieţuire a fost de 100%. Adaptarea marginală şi coloraţia marginală a tuturor restaurărilor era clinic satisfăcătoare.

CONCLUZII În limitele datelor disponibile cu privire la materialele hibride, se poate concluziona că această nouă familie de produse reprezintă un pas reuşit spre obiectivul de a restaura dinţi singulari într-o singură şedinţă cu utilizarea unui material care prezintă comportament mecanic similar cu cel al smalţului şi dentinei umane. Totuşi, sunt necesare studii independente pe termen lung care să evalueze performanţa clinică a acestor materiale. ¤

Următorul număr al revistei Actualități Stomatologice va apărea în luna septembrie 2017.

QÆ&#x201A;

5VCDKNKVCVG FKOGPUKQPCNÃ

CE Ä·K F VW G Q CN HG G TV

GN G

2TGEK\KG

6KOR FG NWETW

4G\KUVGPÅ&#x201C;Ã

*KFTQÆ&#x201A;NKEKVCVG 6KOR FG Æ&#x201A;ZCTG KPVTCQTCN

V-Posil

24'%+<+' +/24'5+10#06Ã&#x; â&#x20AC;¢ 5KNKEQP FG CFKÅ&#x201C;KG EW WP ITCF TKFKECV FG JKFTQÆ&#x201A;NKEKVCVG RGPVTW RTGEK\KG OCZKOÃ

NOU

â&#x20AC;¢ 6KOR FG NWETW Ã&#x160;PFGNWPICV EQODKPCV EW VKOR FG Æ&#x201A;ZCTG KPVTCQTCN UEWTV â&#x20AC;¢ 4G\KUVGPÅ&#x201C;C GZEGRÅ&#x201C;KQPCNÃ Å&#x2018;K TGXGPKTGC FWRÃ FGHQTOCTG CUKIWTÃ UKIWTCPÅ&#x201C;Ã Ã&#x160;P VKORWN Å&#x2018;K FWRÃ Ã&#x160;PFGRÃ TVCTG â&#x20AC;¢ *KFTQÆ&#x201A;NKEKVCVGC OÃ TKVÃ EJKCT Å&#x2018;K FWRÃ Æ&#x201A;ZCTG HCEG EC VWTPCTGC Å&#x2018;K KORNKEKV TGUVCWTCTGC RTQVGVKEÃ UÃ Æ&#x201A;G RGTHGEVG

2GPVTW QHGTVGNG EWTGPVG XÃ TWIÃ O UÃ EQPVCEÅ&#x201C;CÅ&#x201C;K TGRTG\GPVCPVWN 81%1 \QPCN

HTP Medical SRL SHOWROOM: %XOHYDUGXO ([SR]LÄ¥LHL . VHFWRU %XFXUHÅ&#x160;WL TeL/Fax: MObiL: RÉ&#x161;FH#KWS UR ZZZ KWSPHGLFDO UR ZZZ KWS UR 81%1 )OD* Â&#x201C; #PVQP (NGVVPGT 5VTCÂ»G Â&#x201C; %WZJCXGP Â&#x201C; )GTOCPKC Â&#x201C; 6G Â&#x201C; YYY XQEQ EQO