Actualități Stomatologice nr. 75

QH

EDITOR IN CHIEF | EDITORIAL

GT

2T

VG QƂVC NG C ķK F EV G WC NG

Prof. Adi A. GARFUNKEL adigarfunkel@md.huji.ac.il

AVEŢI CURAJUL SĂ VĂ AUTOEVALUAŢI? CONTINUAŢI NUMAI DACĂ RĂSPUNSUL E AFIRMATIV.

P

ornesc de la premiza că toată comunitatea stomatologică este convinsă că se află în poziţia potrivită, având succesul asigurat şi acompaniat de satisfacţia profesională, socială, personală şi chiar financiară.

Pentru a deveni medic dentist, iniţial sunt necesare interesul pentru ştiinţe şi o chemare de a ne ajuta semenii.

Dar stomatologul este şi un artist, un om al ştiinţelor biologice şi un economist, manager.

Haideţi să trecem în revistă câteva dintre calităţile necesare:

Trebuie să fim "personali", cu o atitudine confortabilă. Interacţia stomatologului nu este numai cu pacienţii dar şi cu asistente, igieniste, tehnicieni, staff-ul administrativ.

Abilităţi de comunicare excelente.

Este poate cea mai importantă dintre toate. Educarea pacienţilor cu privire la diagnostic, planul de tratament şi măsurile preventive este obligatorie.

Explicarea informaţiilor tehnice în termeni relativ simpli este parte din profesie.

Dorinţa de a învăţa. Stomatologia este dinamică, evoluează permanent.

Noile tehnologii înseamnă proceduri inovative iar dentistul este obligat să fie up-to-date. Este o caracteristică solicitantă dar de importanţă majoră.

1$674#Ķ++ %1.14#6' %7 '('%6 &' 564ß.7%+4'

Identificarea corectă a soluţiilor problemelor specifice. Este o altă caracteristică indispensabilă unui medic dentist reuşit. Nu toţi pacienţii prezintă probleme dentare cu soluţii simple şi clare. Da, dentistul trebuie să gândească uneori şi inovator, creativ, outside the box pentru a identifica cea mai bună atitudine terapeutică pentru pacient.

Am descris un Leonardo da Vinci al stomatologiei? Nu!! Am descris doar un medic dentist cu cele mai bune şanse de succes. Rămâne să fim conştienţi de necesităţi şi să ne străduim să le îndeplinim.

6YKPM[ 5VCT

Dexteritate manuală. Activăm în Cum să reuşim? Cu o parte ne-a cavitatea orală, un spaţiu restrâns. înzestrat natura; completăm prin Este nevoie de o coordinaţie ambiţie, curaj, pasiune, curiozitate, excepţională şi de o mână sigură. înţelepciune şi desigur prin EDUCAŢIE. Este• 2GPVTW TGUVCWTàTK RGFQFQPVKEG CNG FKPķKNQT FG NCRVG necesară şi o abilitate de a rezista CONTINUĂ.

Compasiune şi onestitate. la eforturi fizice şi psihice prelungite, • $C\CV RG VGJPQNQIKC EQORQOGT 81%1 XGTKƂ ECVà Problemele dentare afectează o o vigoare anumită. Nu puţine sunt De unde ne informăm? Şi din revista multitudine de aspecte ale vieţii procedurile care ne solicită pentru • %CRCEKVCVG GZEGNGPVà FG NWUVTWKTG "Actualităţi Stomatologice" care, luna pacienţilor. Să fim conştienţi de perioade îndelungate, continue, la • 1RV EWNQTK CVTàIàVQCTG EW GHGEV FG UVTàNWEKTG aceasta, împlineşte 18 ani de existenţă. problemele create de o sănătate orală acelaşi pacient.

Da, avem curajul să ne autoevaluăm. precară. Compasiunea dentistului Mai interesant însă este că voi, cititorii, determină confortul pacienţilor de a Relaţii interpersonale accentuate. o evaluaţi. Şi ne place. solicita ajutor. Fără onestitate devine Medicul dentist trebuie să fie

2GPVTW QHGTVGNG EWTGPVG Xà TWIàO Uà EQPVCEœCœK TGRTG\GPVCPVWN 81%1 \QPCN imposibil pentru pacient să aibă acceptat de către pacient. O mare Ne şi vă urez succes! încredere în judecata medicului şi săparte dintre pacienţi nu ajung Cu prietenie, şi pună sănătatea în mâinile noastre. cu plăcere la cabinetele dentare.

Adi A. Garfunkel stomatologice – anul 19, sept 2017 3 | actualităţi 81%1 )OD* #PVQP (NGVVPGT 5VTC»G %WZJCXGP )GTOCPKC 6GN YYY XQEQ FGPVCN

ACTUALITĂŢI STOMATOLOGICE

75

redacţia

Actualități Stomatologice este o publicație editată sub egida

EDITOR ŞEF

EDITOR ŞTIINŢIFIC

FONDATORI

Prof. Dr. Adi A. Garfunkel

Societatea de Parodontologie din România, membru al Federației Europene de Parodontologie EFP

PREŞEDINTE ONORIFIC

Medicină Orală, Universitatea Ebraică și Hadassah, Ierusalim, Israel

COLEGIUL ŞTIINŢIFIC NAŢIONAL

COLEGIUL ŞTIINŢIFIC INTERNAŢIONAL

Conf. Dr. Lidia Boboc

Prof. Dr. Louis F. Rose Editor Șef: Compendium, SUA

Prof. Dr. Dorin Bratu Dr. Alexandru Brezoescu, Președinte CMD București Prof. Dr. Dorin Borzea Șef Lucr. Dr. Lucian Chirilă Prof. Dr. M. V. Constantinescu Prof. Dr. Bogdan Dimitriu Prof. Dr. Horia Dumitriu Membru titular Academia de Ştiinţe Medicale Preşedinte de Onoare Societatea de Parodontologie din România

Prof. Dr. Meyer Fitoussi, Franța Prof. Dr. Michael Glick, Editor Șef: JADA, SUA Prof. Dr. Dan Nathanson, SUA Prof. Dr. Harold W. Preiskel, Anglia Prof. Dr. André P. Saadoun, Franța

ECHIPA EDITORIALĂ EDITOR CONSULTANT Dr. Tiberiu Gh. Silaghi, medic primar

Prof. Dr. Nicolae Gănuță Decan-Emerit Facultatea de Stomatologie București, Clinica de Chirurgie OMF Membru al Academiei de Științe Medicale

HONORIFIC PRESIDENT Prof. Dr. D. Walter Cohen Președinte-Emerit Colegiul Med. Pennsylvania Decan-Emerit Univ. Pennsylvania, SUA Editor-Emerit: Compendium, SUA

ÎNREGISTRARE Revista se distribuie GRATUIT. Dacă doriți să primiți revista “Actualități Stomatologice”, dacă v-ați schimbat adresa sau dacă, din diferite motive, deși sunteți înregistrat, nu ați primit-o, vă rugăm să ne contactați la: 0722.359.753 sau pe e-mail: inregistrare@actualitatistomatologice.ro

Prof. Dr. Anca Silvia Dumitriu

EDITOR EXECUTIV Dr. Bianca Zaharia, medic specialist

Prof. Dr. Norina Forna, Decan Membru corespondent Academia de Ştiinţe Medicale

EDITOR ASISTENT Dr. Ana-Maria Herța, medic specialist

Martie, Mai, Septembrie, Noiembrie 2017 Poșta Română TP nr. 103 / P / 4056 / 2008 Valabilitate permanentă

TRADUCERE ŞI REDACTARE

FINANCIAR

Lector Univ. Dr. Blanka Petcu

MANAGER Ec. Lili Stoica, 0722.344.464

Prof. Dr. Emilian Hutu Dr. Doron Haim

DISTRIBUŢIE

Prof. Dr. Andrei Iliescu, Membru titular Academia de Științe Medicale

REDACŢIA

Prof. Dr. Rodica Luca

CP.CE-CP.16, București

TIPAR

SECRETARĂ DE REDACŢIE:

OTOPENI - Județul Ilfov, Str. Ardealului nr. 9 F, Tel: 021.350.67.58, Fax: 021.350.67.59 CONSTANȚA - Județul Constanța, Str. I. C. Brătianu nr. 131, Tel/Fax: 0241.543.600, Tel/Fax 0241.543.948; Str. Sabinelor nr.3 Tel:0241.613.682, Fax:0241.511.590 E-mail: office@dacris.net www.dacris.net

Prof. Dr. Augustin Traian Mihai Prof. Dr. Alexandru Monea Șef Lucr. Dr. Ion Nicolescu Prof. Dr. Ion Pătrașcu

Mihaela Ionescu 0722.359.753, 021.746.67.24

Şef Lucr. Dr. Stana Păunică

PUBLICITATE

Prof. Dr. Dragoş Stanciu

Oana Georgescu 0723.640.333, 0729.922.604 office@dentalnews.ro

Prof. Dr. Mircea Surpățeanu Prof. Dr. Șerban Țovaru Prof. Dr. Constantin Vârlan Asist. Univ. Dr. Anca Vereanu

ISSN: 1583-6010

4 | actualităţi stomatologice – anul 19, sept 2017

MARKETING:

Dental News

www.dentalnews.ro www.actualitatistomatologice.ro

DESIGN Concept grafic, DTP & Prepress: Cătălin Cristescu catalin@kreatif.ro

CUPRINS

Nr. 75

SEPTEMBRIE 2017

În fiecare lună găsiți noi articole doar online pe site-ul revistei www.dentalnews.ro și în cadrul aplicației pentru tablete.

MY PRACTICE IMPLEMENTING ORTHODONTICS

Implementarea ortodonţiei într-un cabinet de stomatologie generală EDITORIAL

6 CASE STUDY ESTHETIC RIDGE AUGMENTATION Reconstrucţia 3-D a unui defect complex cu utilizarea erupţiei forţate ortodontice

AVEŢI CURAJUL SĂ VĂ AUTOEVALUAŢI? Continuaţi numai dacă răspunsul e afirmativ.

1 36

IMPLANT SOFT-TISSUE COMPLICATIONS Indicatorii de risc şi prevenirea complicaţiilor ţesuturilor moi periimplantare

INTERVIU

Bogdan TUFEANU General Manager DENTSTORE Extinderea Est-Europeană

6 | actualităţi stomatologice – anul 19, sept 2017, Nr. 75

18 16

CONTINUING EDUCATION

Conţinutul materialelor publicitare şi al articolelor promoţionale aparţine firmelor producătoare importatoare sau distribuitoare ale produselor respective.

ROUNDTABLE

SPECIAL REPORT CURING LIGHTS / COMPOSITES / MATRIX SYSTEMS O actualizare privind lămpile de polimerizare, răşinile compozite şi sistemele de matrici

ENDODONTIC SUCCESS Ce este succesul endodontic? Cât de reuşită este terapia endodontică?

8

12

PRACTICAL APPLICATIONS

MODERN CERAMICS Îndepărtarea ceramicelor moderne

46 ESSENTIALS

RĂSPUNSURI CORECTE

KOIS CENTER CASE

NASOPALATINE CANAL IMPLANTATION Managementul canalului şi orificiului nazopalatin asociat cu terapia implantară

CONSTRICTED CHEWING - PATTERN O metodă sistematică pentru un diagnostic funcţional corect

52

Răspunsurile corecte la articolul de EC din numărul trecut:

REVIEW IMMEDIATE IMPLANT RESTORATIONS Opţiuni pentru zona estetică utilizând restaurarea imediată - 15 ani, 5000 implanturi

66 EXPOZIŢIE

CLINICAL TECHNIQUE PERIODONTAL PLASTIC SURGERY O nouă tehnică în acoperirea radiculară: conceptul de promovare a ţesutului moale asistată de fibrină

28 60

“Terapia de primă linie pentru durerea temporomandibulară şi/sau orofacială în cabinet ” 1b, 2b, 3b, 4c, 5d, 6d, 7a, 8b, 9d, 10a.

DENTA de TOAMNĂ Expoziţie Internaţională cu Vânzare 23, 24, 25 NOIEMBRIE 2017, Romexpo, Bucureşti

actualităţi stomatologice | 7

IMPLEMENTING ORTHODONTICS | MY PRACTICE Implementing Orthodontics Into a General Practice by Roger P. Levin, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 38(6) June 2017. © 2017 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Implementarea ortodonţiei într-un cabinet de stomatologie generală Tot mai multe cabinete de stomatologie generală adaugă ortodonţia pe lista serviciilor oferite. Aceasta se datorează în primul rând introducerii dispozitivelor aligner care permit stomatologilor să trateze preponderent pacienţi adulţi, asigurând terapii ocluzale şi cosmetice deopotrivă. Ca şi alte servicii, ortodonţia trebuie să fie bine stăpânită astfel încât cabinetul să atingă cel mai înalt standard de îngrijire. Este important ca medicii dentişti să înţeleagă situaţiile în care cazurile depăşesc domeniul de aplicare a practicii generale şi să îndrume aceşti pacienţi către specialistul adecvat.

DESPRE AUTOR Roger P. Levin, DDS Founder & CEO, Levin Group, Inc. Management & Marketing Seminars levingroup.com 8 | actualităţi stomatologice – anul 19, sept 2017

I

ntroducerea oricărui nou serviciu, inclusiv a ortodonţiei, trebuie atent planificată comunicată şi vândută pacienţilor.

Cabinetul ar trebui să creeze sisteme care să stârnească interesul pacienţilor, să stabilească diagnostice şi să prezinte cazuri. Fiecare dintre aceste elemente este esenţial pentru dezvoltarea unui cabinet şi pentru introducerea cu succes a noilor servicii.

INIŢIEREA UNUI NOU SERVICIU La iniţierea noilor servicii trebuie respectate mai multe etape. În primul rând, dentistul şi echipa sa trebuie să dobândească toate cunoştinţele necesare şi educaţia aferentă. În cazul unui serviciu de specialitate cum este ortodonţia, colaboraţi cu un specialist pentru a stabili care cazuri sunt adecvate pentru cabinetul de stomatologie generală şi care ar

trebui trimise specialistului datorită complexităţii.

Apoi, concepeţi un program de comunicare de marketing care educă pacienţii cu privire la noul serviciu şi beneficiile acestuia. Pasul următor constă în elaborarea unui program diagnostic pentru a determina care pacienţi sunt candidaţi pentru serviciul oferit. Urmaţi o explicaţie pas-cu-pas pentru posibilii candidaţi şi creaţi o prezentare de caz pentru acei candidaţi care sunt interesaţi să înveţe despre modul în care pot beneficia de noul serviciu.

De asemenea, este important ca medicul dentist şi personalul cabinetului să stăpânească abilităţile de vânzare specifice pentru noul serviciu, în special pentru pacienţii care în trecut nu au luat în considerare această ofertă. În cele din urmă, creaţi opţiuni financiare atractive pentru ca pacienţii să-şi permită tratamentul şi dezvoltaţi preţuri care www.dentalnews.ro

să asigure un profit adecvat cabinetului.

Aceste etape reprezintă o cale excelentă de introducere a ortodonţiei sau a oricărui al serviciu de specialitate în cabinetul de stomatologie generală. Mulţi oameni nici nu au luat în calcul vreodată terapia ortodontică sau nici măcar nu au realizat că erau candidaţi pentru acest serviciu.

Paşii de mai sus creează un nivel de interes care permite medicilor dentişti să identifice posibilii pacienţi, ceea ce poate oferi cabinetului un flux de venituri nou sau sporit.

PREZENTAREA CAZULUI ŞI TRATAMENTUL ORTODONTIC Prezentarea cazurilor în faţa pacienţilor este diferită pentru fiecare tip de serviciu. De exemplu, tratamentul endodontic, restaurările şi extracţiile au fiecare cerinţe fundamentale distincte. Multe servicii stomatologice se realizează atunci când sănătatea orală a pacientului este în pericol pe termen scurt. Când un pacient are să zicem un dinte distrus, nu este o decizie uşoară să accepte imediat tratamentul.

Cu toate acestea, ortodonţia acoperă deopotrivă îngrijirea necesară şi electivă. Majoritatea pacienţilor şi în special adulţii privesc ortodonţia în primul rând ca o ramură cosmetică, fără a înţelege cu adevărat beneficiile sale asupra sănătăţii (cum ar fi fonetica îmbunătăţită sau diminuarea cariilor). În mod surprinzător o explicaţie detaliată pentru pacienţi a beneficiilor asupra sănătăţii ar ajuta acceptarea mai uşoară a cazului. Este important a se înţelege acest aspect, astfel încât cabinetul să poată prezenta aceste cazuri în modul cel mai influenţabil şi pozitiv posibil.

Tratamentul ortodontic este cel mai bine prezentat de un membru al personalului care este foarte bine instruit în utilizarea scenariilor detaliate pentru consultaţie. Obiectivul este de a educa pacienţii cu privire actualităţi stomatologice | 9

la beneficiile cosmetice şi clinice ale tratamentului, cu stimularea unui nivel înalt de interes. Acest lucru nu se poate dobândi în urma unei conversaţii grăbite de 2 minute în timpul unui control de igienă. În schimb, se recomandă ca pacienţii să fie programaţi pentru o consultaţie gratuită cu durata de o oră, care să fie structurată pentru motivarea lor, în vederea acceptării tratamentului.

Această şedinţă de o oră ar trebui să înceapă cu o întâlnire a membrilor echipei stomatologice şi salutarea pacientului, dezvoltând astfel o relaţie strânsă cu pacientul prin conversaţie. Personalul va explica beneficiile tratamentului ortodontic şi va discuta tipurile de caz şi procesele aferente. Soseşte şi este prezentat medicul dentist, care continuă să consolideze relaţia. Medicul stomatolog subliniază beneficiile terapiei; oferă un diagnostic, inclusiv un calendar planificat; răspunde întrebărilor de orice fel; apoi predă consultaţia înapoi membrului iniţial al echipei. Acesta din urmă reconsolidează abilităţile şi recomandările stomatologului, răspunde întrebărilor şi prezintă şi trece în revistă opţiunile financiare. În cele din urmă, membrul personalului întreabă dacă pacientul va accepta tratamentul şi îl programează pentru prima şedinţă.

Deşi există numeroase alte aspecte ale acestei şedinţe de consultaţie, obiectivul general constă în educarea şi motivarea pacientului pentru a accepta tratamentul.

CONCLUZII Adăugarea noilor servicii poate spori veniturile cabinetelor de stomatologie generală, dar totodată poate aduce şi noi provocări.

Practicienii generalişti trebuie să ia în calcul toate avantajele şi dezavantajele înainte de a-şi extinde lista serviciilor. Etapele discutate în articolul de faţă pot ajuta dentiştii în integrarea cu succes a ortodonţiei în cabinetele lor. ¤

CURING LIGHTS / COMPOSITES / MATRIX SYSTEMS | SPECIAL REPORT Tipping Point: An Update on Curing Lights, Resin Composites, and Matrix Systems by Nathaniel C. Lawson, DMD, PhD; and Augusto Robles, DDS, MS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 38(2) February 2017. © 2017 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved.

Reprinted with permission of the publishers.

PUNCT CRITIC: o actualizare privind lămpile de polimerizare, răşinile compozite şi sistemele de matrici Acest raport special constituie o actualizare referitoare la lămpile de polimerizare, răşinile compozite şi sistemele de matrici, precum şi a modului în care proprietăţile lor vor influenţa polimerizarea finală a restaurărilor directe.

DESPRE AUTORI Nathaniel C. Lawson, DMD, PhD Director, Division of Biomaterials, Department of Clinical and Community Sciences, University of Alabama at Birmingham School of Dentistry, Birmingham, AL

O

etapă esenţială în plasarea unei restaurări directe constă în fotopolimerizarea adecvată a compozitelor răşinice. Un compozit insuficient polimerizat nu va dobândi rezistenţa sa optimă, iar un compozit slab la baza unei restaurări poate duce la fractură. Mai mult, un compozit insuficient polimerizat nu va atinge o structură adeziv-dinte optimă, iar structura adeziv-dinte previne infiltraţiile şi dezvoltarea cariei secundare precum şi sensibilitatea.

UNITĂŢI DENTARE DE FOTOPOLIMERIZARE Dispozitivele dentare pentru fotopolimerizare se pot împărţi în linii mari în lămpi cu cuarţ-tungsten-halogen (QTH) şi diode cu emisie de lumină (LED). Lămpile QTH conţin un bec de cuarţ care găzduieşte un filament de tungsten în gaz de halogen. Aceste becuri emit un spectru larg de lumină 10 | actualităţi stomatologice – anul 19, sept 2017

Augusto Robles, DDS, MS Director of Operative Dentistry, Division of General Dental Sciences, Department of Restorative Dentistry, University of Alabama at Birmingham School of Dentistry, Birmingham, AL

vizibilă şi căldură şi se foloseşte un filtru menit să limiteze emisia de lumină între 200-550 nm. Din cauza cantităţii mari de căldură produsă de filament, aceste lămpi sunt dotate cu ventilator de răcire.

Voltajul ridicat necesar pentru bec impune ca aceste lămpi să fie conectate la o sursă de alimentare. În plus, emisia becului se diminuează în timp, ceea ce impune înlocuirea periodică a becului.

Tocmai aceste dezavantaje ale lămpilor QTH au fost abordate prin dezvoltarea lămpilor LED, care sunt fără fir, au dimensiuni mai mici (mulţumită lipsei ventilatorului) şi prezintă o emisie de lumină stabilă de-a lungul timpului. Lămpile LED, în comparaţie cu becurile QTH, sunt fabricate pentru a emite un spectru îngust de lumină cu lungimi de undă specifice fotoiniţiatorilor din compozitele dentare.

Primele lămpi LED pentru fotopolimerizare conţineau un şir de becuri LED albastre similare cu

luminiţele LED albastre care se pot vedea la ghirlandele de Crăciun.

Lămpile LED de fotopolimerizare din generaţia actuală sunt dotate cu un cip, care prezintă o suprafaţă mai mare pentru emisia luminii.

Aceste cipuri sunt adăpostite fie în corpul (sau mânerul) lămpii cu un ghidaj optic detaşabil pentru conducerea luminii spre vârful acestuia, fie cipurile se pot monta direct în bagheta lămpii de fotopolimerizare. Avantajul fibrei optice detaşabile constă în faptul că separă de dinte cipurile LED care generează căldură şi permite înlocuirea ghidajului de lumină dacă acesta este distrus. Avantajul încorporării cipului LED în vârful lămpii este reprezentat de faptul că în ghidaj energia luminoasă nu se dispersează deloc.

Atunci când se evaluează o lampă dentară de polimerizare LED, trebuie luaţi în considerare mai mulţi parametri; aceştia includ puterea emisă, emisia spectrală, www.dentalnews.ro

CURING LIGHTS / COMPOSITES / MATRIX SYSTEMS | SPECIAL REPORT profilul fasciculului şi paralelismul fasciculului. Emitanţa radiantă, cunoscută de obicei ca puterea de ieşire, reprezintă măsura energiei luminoase livrată pe unitate de timp pe suprafaţa vârfului lămpii (mW/cm2). O lampă mai puternică (cu emitanţă radiantă mai mare) va fi capabilă să activeze mai mulţi fotoiniţiatori ai compozitelor şi poate pătrunde mai profund în compozit. Cu alte cuvinte, va necesita un timp de polimerizare mai scurt şi va produce o polimerizare mai profundă a materialului.

Cu toate acestea, beneficiile se diminuează pe măsură ce puterea depăşeşte o anumită valoare, iar compozitele actuale necesită încă un timp minim de priză. Puterea de ieşire trebuie monitorizată cu utilizarea unui radiometru dentar.

Dacă valorile scad în timp, vârful lămpii trebuie inspectat în privinţa resturilor de compozit sau a defectelor de suprafaţă. Totuşi, radiometrele dentare nu sunt instrumente tocmai exacte pentru compararea diferitelor mărci de lămpi, pentru că toate sunt sensibile la diferite lungimi de undă luminoase. O lampă testată cu un anumit radiometru poate să aibă performanţe foarte diferite atunci când este supus testării cu un alt radiometru.

O altă caracteristică distinctivă a lămpilor constă în spectrul lor de emisie sau lungimile de undă ale luminii pe care o emit. Majoritatea lămpilor de fotopolimerizare dentare conţin un cip LED care emite lumină albastră cu lungimea de undă în jur de 465 nm. Lămpile cu unde multiple conţin cipuri suplimentare care emit lumină violetă cu lungimea de undă în jur de 445 nm sau 405 nm.

Profilul fasciculului se referă la puterea localizată şi emitanţa spectrală deasupra vârfului unei lămpi de fotopolimerizare. Profilul fasciculului se poate măsura prin 12 | actualităţi stomatologice – anul 19, sept 2017

surprinderea imagistică a lămpii şi cartografierea ariilor care emit mai multe culori sau culori diferite de lumină. S-a demonstrat că lămpile cu profil de fascicule neomogene polimerizează insuficient compozitele în regiunile unde lumina este mai slabă sau de culoare nepotrivită. Pentru a reduce efectele unui fascicul neomogen, lampa de fotopolimerizare poate fi deplasată cu mişcări mici de unduire pentru ca întreaga restaurare să beneficieze de lumină adecvată.

Paralelismul fasciculului se referă la razele luminoase care ies din lampă în aceeaşi direcţie, fără a se dispersa spre exterior. Fasciculele care se dispersează semnificativ după ce ies din vârful lămpii vor prezenta o diminuare semnificativă a puterii cu o distanţă crescută faţă de vârful lămpii. Paralelismul fasciculului se poate demonstra prin proiectarea unei lumini pe muchia unei bucăţi de hârtie şi prin observarea strălucirii sale pe planul hârtiei. Un fascicul paralel va produce o coloană uniformă de lumină. Unele lămpi noi conţin o sferă de colimare pentru a asigura faptul că razele de lumină care ies din vârful lămpii sunt paralele şi nu se dispersează la mai mult de 10mm de vârful lămpii.

Un fascicul de lumină paralel ajută clinicianul prin compensarea acelor situaţii în care este dificilă poziţionarea vârfului lămpii pe restaurările compozite. Unele lămpi sunt dotate cu vârfuri turbo, care sunt canule de ghidaj ce se îngustează de la o circumferinţă mai largă acolo unde se conectează cu corpul lămpii la o circumferinţă mai mică la vârful lămpii. Vârfurile turbo pot amplifica puterea de ieşire a unei lămpi; cu toate acestea, pot cauza totodată divergenţa fasciculelor luminoase, reducând astfel energia luminii pe măsură ce creşte distanţa de la vârf. De aceea, este îndeosebi importantă

menţinerea vârfului lămpii cât mai aproape posibil de restaurare când se utilizează o lampă cu fascicul divergent sau un vârf turbo.

Achiziţionarea unei lămpi de înaltă performanţă nu va garanta polimerizarea adecvată, pentru că tehnica slabă poate diminua drastic energia luminoasă absorbită de compozit. Distanţa dintre lampa de fotopolimerizare şi restaurare va reduce semnificativ energia recepţionată de compozit. De aceea, clinicianul trebuie să aloce timp pentru a poziţiona faţa vârfului lămpii cât mai aproape posibil şi cât mai paralel cu restaurarea înainte de a iniţia priza. Dacă lampa nu se poate poziţiona aproape de restaurare din cauza locaţiei restaurării sau anatomiei pacientului, trebuie suplimentată durata polimerizării.

COMPATIBILITATEA COMPOZITELOR CU LĂMPILE DE FOTOPOLIMERIZARE Două întrebări formulate adesea de clinicieni sunt “Cât de puternică trebuie să fie lampa mea pentru a polimeriza compozitul meu” şi “Cât timp trebuie să polimerizez compozitul meu?” Nu există răspunsuri generice; mai degrabă, toate compozitele necesită o energie specifică pentru polimerizarea optimă (energy for optimum polymerization, EOP). Concentraţia umpluturii, tipul umpluturii, nuanţa, tipul răşinii şi fotoiniţiatorii din compozit pot influenţa EOP materialului.

EOP se poate determina prin măsurarea diverselor proprietăţi fizice şi chimice ale compozitului după ce a primit cantităţi incrementale de energie luminoasă (fie prin modificarea timpului de polimerizare, fie a emisiei de lumină). De aceea, timpul necesar pentru polimerizarea unui compozit pentru atingerea proprietăţilor sale optime va fi legată de emisia de putere a lămpii www.dentalnews.ro

sau, altfel spus, lămpile cu emisie de putere mai slabă vor necesita timpi de polimerizare mai lungi.

Producătorul nu furnizează EOP pentru fiecare marcă de compozit. Instrucţiunile de utilizare ale compozitelor vor oferi în general o durată de polimerizare aferentă lămpilor cu putere mare (de obicei peste 1000 mW/cm2) şi o durată de polimerizare mai lungă pentru lămpile mai puţin puternice.

Sistemul checkMARC® (Blue Light Analytics, checkmarc.net) a fost dezvoltat pentru a obţine o potrivire exactă între EOP compozitului şi emisia unei lămpi de fotopolimerizare. Dispozitivul este dotat cu un radiometru de lumină conectat la un pachet de software care conţine EOP pentru multe dintre brandurile principale de compozite dentare.

Acest dispozitiv va informa clinicianul cu privire la timpul exact de polimerizare necesar pentru compozitul utilizat şi lampa de fotopolimerizare din dotare.

O altă preocupare referitoare la compozite şi compatibilitatea lămpilor este legată de emisia spectrală a lămpii de fotopolimerizare şi absorbţia maximă a fotoiniţiatorilor din compozit. Lămpile LED cu o singură undă conţin cipuri LED, care produc o emisie de lumină albastră la 465nm pentru a se potrivi cu absorbanţa maximă de 468nm pentru fotoiniţiatorul cel mai frecvent utilizat, camforchinona (CQ). Alţi fotoiniţiatori, cum ar fi fenilpropanediona (PPD) şi difenil (2,4,6-trimetilbenzoil) fosfin-oxidul (TPO, absorbanţa de vârf = 350-410 nm), au fost adăugaţi la nuanţele transparente şi bleach ale compozitelor pentru a evita pigmentaţia galbenă asociată cu utilizarea CQ. Pentru a activa acei fotoiniţiatori, s-au dezvoltat lămpile cu unde multiple, cu cipuri LED violete, la 445nm şi 405nm. La un compozit de tip bulk-fill s-a adăugat un iniţiator nou pe bază de germaniu cu o absorbanţa de vârf la 408nm.

Utilizarea lămpii cu poliunde nu a fost totuşi necesară pentru obţinerea unei profunzimi de polimerizare de 4mm în cazul acestui material.

Dintre compozitele disponibile pe piaţă, singurele care beneficiază de pe urma lămpilor de fotopolimerizare cu poliunde sunt compozitele transparente şi cu nuanţe bleach care conţin PPD sau TPO.

EFECTUL SISTEMELOR DE MATRICI ASUPRA COMPOZITELOR Unii producători au implicat de asemenea strategii pentru îmbunătăţirea polimerizării cu benzile de matrici transparente şi inele sau cu matrici perforate.

Există puţine dovezi care să indice avantajele acestor sisteme.

Practic plasarea şi conturarea matricilor secţionale transparente poate fi anevoioasă, întrucât nu sunt la fel de ferme sau maleabile ca şi matricile metalice. ¤ actualităţi stomatologice | 13

ENDODONTIC SUCCESS | ROUNDTABLE What is endodontic success? How successful is endodontic therapy? By Allen Ali Nasseh, DDS, MMSc; James Bahcall, DMD, MS; and Anne Koch, DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 38(3) March 2017. © 2017 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Q : Ce este succesul endodontic?

Cât de reuşită este terapia endodontică?

DESPRE AUTORI

Allen Ali Nasseh, DDS, MMSc President, RealWorldEndo™ Wilmington, Delaware Clinical Instructor Department of Restorative Dentistry and Biomaterial Sciences Harvard University School of Dental Medicine Boston, Massachusetts Private Practice, Boston, Massachusetts

A: Allen Ali Nasseh, DDS, MMSc Conform celor mai credibile studii academice, în urma terapiei endodontice convenţionale ar fi de aşteptat o rată de succes endodontic cuprinsă între 89% şi 94%. Această valoare variază uşor în funcţie de starea pulpară şi periapicală a dintelui în momentul tratamentului.

De exemplu, pulpa necrotică asociată cu leziuni apicale prezintă o rată de succes uşor mai mică decât pulpa vitală. Totuşi, aceste definiţii ale succesului se bazează preponderent pe analiza radiologică, utilizând cele mai stricte criterii. În ansamblu şi când menţinerea dintelui a fost selectată ca principal criteriu (similar studiilor referitoare la implanturi), studiile epidemiologice la scară largă au demonstrat o rată de retenţie la 8 ani de 97% pentru dinţii trataţi endodontic.

Aceasta arată că terapia endodontică este deosebit de eficientă în menţinerea dintelui natural.

Însă ce înseamnă succesul?

Succesul clinic se bazează pe tratamentul eficient al afecţiunilor pulpare şi apicale şi pe prezervarea 14 | actualităţi stomatologice – anul 19, sept 2017

James Bahcall, DMD, MS Clinical Associate Professor Department of Endodontics, University of IllinoisChicago School of Dentistry, Chicago, Illinois Diplomate, American Board of Endodontics Anne L. Koch, DMD Adjunct Assistant Professor Department of Endodontics, University of Pennsylvania School of Dental Medicine Philadelphia, Pennsylvania Senior Fellow, Penn Medicine Philadelphia, Pennsylvania

dintelui versus extracţia acestuia.

Cu toate acestea, restaurarea adecvată a unui dinte tratat endodontic este la fel de importantă, dacă nu mai esenţială pentru succesul pe termen lung. Ca urmare, în această ecuaţie endodontică trebuie luată în considerare şi calitatea restaurării, pentru că tratamentul endodontic este doar o legătură în lanţul endodontic-restaurator.

Tratamentul endodontic cel mai eficient va eşua în mod inevitabil dacă dintele nu este restaurat corect şi eficient. De aceea, deşi succesul endodontic singur depinde de curăţarea, modelarea şi obturarea corectă a sistemului de canale radiculare, o restaurare coronară cu bună sigilare rămâne un factor critic pentru succesul global al cazului pe termen lung. Acest lucru se datorează faptului că terapia endodontică poate elimina efectiv microbii din spaţiul endodontic în momentul tratamentului, însă prevenirea recontaminării acestui spaţiu este posibilă doar în prezenţa unei restaurări coronare cu închidere adecvată. În absenţa unei etanşări coronare optime se produc microinfiltraţii şi eşecul se va manifesta prin recontamiwww.dentalnews.ro

ENDODONTIC SUCCESS nare, mai degrabă sub forma unui eşec endodontic decât a unui eşec restaurator.

De aceea, succesul tratamentului endodontic este dependent de calitatea terapiei canalelor radiculare pe termen scurt şi de calitatea restaurării coronare ulterioare de-a lungul timpului. Da, preparaţiile minim invazive, irigaţia, dezinfecţia, restaurarea şi ocluzia adecvată toate joacă un rol pe tot parcursul tratamentului; cu toate acestea, controlul microbian în cursul terapiei şi după tratament rămâne principala sursă a succesului pe termen lung pentru dinţii trataţi endodontic. În privinţa duratei de viaţă a unui dinte tratat endodontic putem susţine că dintele tratat endodontic poate dura o viaţă, cu condiţia ca acesta să fie decontaminat adecvat în cursul tratamentului şi să rămână curat datorită prezenţei unei restaurări coronare şi a unei închideri apicale adecvate. Prin urmare, aplicarea unor restaurări de calitate şi materiale de obturaţie/ restauratoare de calitate, ce menţin integritatea apicală/ marginală reprezintă factori cheie pentru asigurarea succesului pe termen lung.

Trebuie să luăm în considerare şi obiectivele endodonţiei ca domeniu de activitate. Tradiţional, principalul obiectiv al endodonţiei a fost definit ca fiind prevenirea şi tratamentul afecţiunilor pulpare şi periapicale cu scopul de a salva dintele. Deşi îmbunătăţirile privind calitatea şi eficienţa procedurilor endodontice au excelat, nu neam concentrat suficient asupra prevenirii afecţiunilor pulpare.

Prevenţia este în mod cert cea mai bună cale de a îmbunătăţi sănătatea publică şi ar trebui să reprezinte prioritatea majoră în combinaţie cu terapiile îmbunătăţite. Îi îndemn pe colegii din sfera endodonţiei şi cea restauratoare 16 | actualităţi stomatologice – anul 19, sept 2017

să se focalizeze asupra dezvoltării soluţiilor minim invazive pentru pulpă şi ce pot ajuta la menţinerea vitalităţii pulpare.

Ca profesie reuşim atunci când ne propunem să păstrăm proprietăţile biologice naturale ale corpului ori de câte ori este posibil.

A: James Bahcall, DMD, MS Prin definiţie, succesul înseamnă realizarea unui scop sau plan.

Aplicat în cazul tratamentului endodontic clinic, succesul a fost dezbătut de peste 50 ani. În tot acest timp, evaluarea clinică a succesului endodontic s-a bazat pe vindecarea radiologică a ţesutului osos şi/sau eliminarea semnelor şi simptomelor adverse, cum ar fi durerea spontană, sensibilitatea la temperatură, masticaţie, palpare şi /sau percuţie. Alte semne clinice ale rezultatelor unui tratamentul endodontic de succes constau în eliminarea tractului sinusal şi/sau pungilor parodontale de origine endodontică.

Multe studii clasice publicate în anii 1960 arată că standardul de succes ar fi mai slab decât ceea ce sugerează literatura mai recentă, datorită definiţiilor mai stricte.

Dacă se ia în considerare lipsa cunoştinţelor clinice şi academice în endodonţie, este uşor de observat de ce rezultatele raportate în cursul acestei perioade au demonstrat succes terapeutic mai slab. În ultimii 20 ani, cercetările din sfera endodonţiei au raportat rate de succes mai mari în privinţa rezultatelor terapeutice atât în urma tratamentelor endodontice convenţionale cât şi a celor chirurgicale. Fundamentul acestui succes terapeutic sporit derivă din progresele realizate în tehnicile de tratament şi materiale prin practica bazată pe dovezi, utiliza-

rea tomografiei computerizate cu fascicul conic (CBCT), înţelegerea succesului clinic prin literatura implantologică, diagnosticul corect al cazurilor, tratamentul în etape şi corelaţia dintre tratamentul endodontic şi restaurator.

Tratamentul endodontic bazat pe dovezi este baza clinică a rezultatelor tratamentului endodontic convenţional şi chirurgical reuşit. În orice ramură de asistenţă medicală, progresele ştiinţifice şi tehnologice continuă să îmbunătăţească rezultatele terapeutice. Progresele obţinute în cunoştinţele endodontice, tehnicile clinice şi materialele raportate în literatură s-au asociat cu un grad de succes mai mare în privinţa rezultatelor terapeutice.

Utilizarea CBCT în endodonţie a realizat pentru radiologia endodontică ceea ce a făcut microscopul şi endoscopul pentru progresul vizualizării în endodonţia clinică.

CBCT oferă clinicianului o imagine radiologică tridimensională a ceea ce reprezenta o evaluare bidimensională limitată oferită de o radiografie tradiţională periapicală endodontică sau bitewing. Studii recente au arătat că utilizarea CBCT e mai eficientă în detectarea leziunilor periapicale decât radiografiile periapicale convenţionale.

Această informaţie poate facilita semnificativ identificarea etiologiei şi permite un tratament endodontic mai ţintit, ducând astfel la rezultate terapeutice mai bune.

Majoritatea literaturii implantologice utilizează supravieţuirea ca şi unic criteriu de „succes”. Când acelaşi criteriu se aplică şi în cazul succesului endodontic, aceasta face criteriul declarat de literatura de specialitate mai puţin strict şi, prin urmare, îmbunătăţeşte rezultatele tratamentului endodontic.

Alţi factori care au sporit succesul tratamentului endodontic sunt reprezentaţi de diagnosticul corect

ROUNDTABLE al cazului, tratamentul de etapă şi corelaţia tratamentului endodontic cu cel restaurator. Diagnosticul endodontic este punctul de pornire pentru atingerea rezultatelor terapeutice de succes. Este de asemenea importantă înţelegerea faptului că un factor major al eşecului terapiei endodontice constă în persistenţa infecţiei microbiene în sistemul de canale radiculare şi/ sau în aria periradiculară. În plus, este la fel de esenţială realizarea faptului că pulpita este inflamaţie şi nu infecţie.

Prin intermediul unor informaţii diagnostice corecte în orice scenariu, un clinician poate spori succesul tratamentului prin selectarea arsenalului corect pentru tratamentul endodontic şi a tehnicii adecvate pentru a obţine mai bine debridarea chimiomecanică minuţioasă a canalului alături de obturaţia adecvată.

Tratamentul de fază endodontică poate consta din şi poate progresa de la terapia radiculară iniţială la retratamentul endodontic şi/sau chirurgia apicală. Un exemplu ar fi cazul în care pacientul se prezintă cu o pulpă necrotică şi leziune periapicală preoperatorie. După tratamentul endodontic convenţional, pacientul a revenit la şedinţele de control programate la 6 luni şi un an, însă leziunea radiologică nu s-a modificat. În loc ca acest tratament să se considere eşec, s-a efectuat chirurgia endodontică pentru a înlătura leziunea. La controlul de 6 luni postoperator leziunea s-a vindecat complet. De aceea s-a obţinut un rezultat de succes.

Conexiunea dintre tratamentul endodontic şi stomatologia restauratoare este esenţială pentru succesul terapiei endodontice. Infiltraţiile coronare au fost documentate ca o cauză a eşecului tratamentului endodontic. Cu toate acestea, literatura a raportat totodată că un dinte tratat endodontic care nu a fost

restaurat după terapia canalului radicular era de 4 ori mai susceptibil să fie supus extracţiei decât un dinte restaurat.

Rezultatele tratamentului endodontic vor continua să prezinte îmbunătăţiri în comparaţie cu rapoartele precedente din literatură. Cu progresele obţinute prin intermediul noilor tehnologii, materiale şi modalităţi de tratament, clinicienii vor avea o mai bună abilitate de a curăţa şi obtura canalele, împreună cu oferirea unor materiale restauratoare mai bune pentru a diminua infiltraţiile coronare, îmbunătăţind astfel ratele de succes pentru terapiile endodontice.

A: Anne Koch, DMD Ce este succesul endodontic?

Aceasta este esenţa a ceea ce facem ca specialişti în endodonţie şi răspunsul poate fi oferit în mai multe moduri. Cu toate acestea, cred că succesul endodontic înseamnă menţinerea dentiţiei naturale.

Acest obiectiv este oarecum personal, întrucât am lucrat 14 ani în protetică înainte de a-mi dobândi pregătirea în endodonţie. Endodonţia nu este despre radiografie sau imagine; activitatea noastră nu ar trebui să fie dictată de radiodonţie. Desigur, cu toţii ne dorim ca toate cazurile noastre să „arate bine” dar mai importantă este experienţa pacientului şi retenţia pe termen lung a dintelui. Un rezultat radiologic satisfăcător nu contează dacă pierdem dintele câţiva ani mai târziu din cauza unei fracturi radiculare. Am văzut acest scenariu atât de des în cariera mea când dinţii trataţi endodontic au fost preparaţi exagerat în treimea coronară a rădăcinii pentru a adapta tehnicile de obturaţie. Această slăbire a dintelui, din cauza îndepărtării excesive de dentină, devine problematică, îndeosebi dacă se plasează un pivot sau dacă dintele

este supus forţelor ocluzale puternice.

Trebuie să ne gândim la succesul endodontic ca fiind conectat la un „continuu endo-restaurator” în care există o relaţie intimă între endodonţie şi protetică. Acestea nu sunt entităţi separate; dentistul care inseră un pivot într-un dinte se află în acelaşi spaţiu ca şi persoana care a realizat tratamentul endodontic. Cea mai bună freză pentru pivot în opinia mea este ultimul instrument rotativ utilizat.

Tocmai de aceea sunt încântată de disponibilitatea noilor instrumente endodontice care, datorită formelor unice, au abilitatea de a curăţa tridimensional spaţiul canalelor radiculare, dar cu eliminarea unei cantităţi minime de structură dentară.

Utilizarea instrumentelor, când se implică o tehnică de obturaţie bioceramică reprezintă o abordare cu adevărat biologică a terapiei endodontice. Mai important, această combinaţie în simpla sa abordare ne va permite menţinerea şi salvarea dinţilor într-o manieră mult mai predictibilă decât cum se proceda anterior în endodonţie. În 1975 când eram studentă la University of Pennsylvania din Philadelphia, am efectuat trei tratamente endodontice la un pacient într-o singură şedinţă. Cât de reuşite erau? Pacienta şi-a menţinut dinţii până la deces, adică timp de 35 ani.

Endodonţia bine executată poate dura în mod sigur o viaţă.

Cheia constă în a nu distruge dintele în cursul tratamentului endodontic. Din fericire, acum avem posibilitatea de a menţine în mod predictibil dentiţia prin utilizarea instrumentelor inovatoare şi a unei tehnici de obturaţie bioceramică.

Această combinaţie va schimba jocul cu siguranță.

Păstrarea unui dinte în locul extracţiei şi implant? Ei bine, asta numesc eu succes endodontic. ¤ actualităţi stomatologice | 17

DENTSTORE | Q&A

, lider pe piaţa de produse stomatologice din România, se extinde la nivel Est-European Interviu cu Bogdan Tufeanu, General Manager Dentstore Începând cu anul 2016, industria distribuţiei de consumabile şi echipamente stomatologice din România şi-a desemnat liderul. Un jucător activ, integru şi profesionist, Dentstore duce piaţa de produse stomatologice din România la un nivel superior. De asemenea, se extinde masiv şi cu succes în zona Est-Europeană.

Bogdan Tufeanu, General Manager Dentstore ne-a povestit despre piaţa actuală, tendinţele şi previziunile pentru anii următori. Am intrat în culisele proiectului de suflet al lui Bogdan şi am aflat cum au ajuns în topul companiilor din România pe segmentul stomatologic, despre expansiunea europeană, provocările acestui business, planurile de viitor ale companiei şi importanţa factorului uman şi a tehnologiei în dezvoltarea Dentstore.

Q: 2016 a fost un an important pentru compania pe care o conduceţi. Din 2016 Dentstore a devenit noul lider pe piaţa de produse stomatologice din România. În plus, compania se află într-un proces masiv de expansiune la nivel Est-European. Cum aţi ajuns la această performanţă şi la rezultate remarcabile?

A: Bogdan Tufeanu: Performanţa din 2016 s-a datorat în primul rând unei strategii foarte moderne şi flexibile susţinută de multă muncă, curaj şi de entuziasmul întregii echipe încă de la 18 | actualităţi stomatologice – anul 19, sept 2017

începutul acestui proiect. Misiunea noastra a fost ca Dentstore să se afirme drept unul dintre cei mai importanţi distribuitori de materiale şi echipamente stomatologice din România. Şi am reuşit.

Sigur este la fel de important, dacă nu şi mai important să ne menţinem în această poziţie flatantă.

Compania înregistrează în prezent peste 12.000 clienţi în toată ţara, având ca obiectiv prezenţa în fiecare laborator şi clinică stomatologică din România.

Dentstore a înregistrat în 2016 o cifră de afaceri de 61 milioane lei (cca 13.6 milioane euro), în creştere

cu aproximativ 53% faţă de anul anterior.

Q: A trecut ceva vreme de când aţi pus bazele companiei Dentstore. Care sunt valorile şi cultura organizaţională ale companiei? Cum reuşiţi să fiţi mereu cu un pas înaintea tuturor?

A: Avem o strategie bine definită pe care o respectăm, organizarea internă este foarte efcicientă, avem politici şi proceduri clare, dar în acelaşi timp ştim să fim spontani şi ne place să ne asumăm riscuri controlate. www.dentalnews.ro

DENTSTORE | Q&A

Suntem implicaţi, prezenţi şi dedicăm timp dezvoltării. Punem pasiune în munca noastră şi acţionăm cu seriozitate, onestitate şi deschidere. Promovăm tot ceea ce este nou şi de calitate şi ne dorim să fim întotdeauna primii în materie de inovaţie. Folosim multă tehnologie şi suntem la curent cu noutăţile internaţionale.

Avem curajul şi determinarea de a merge împotriva curentului. Învăţăm permanent, încercăm să ne depăşim limitele şi avem şansa unei capacităţi de absorbţie a informaţiei. Business-ul nostru este unul consultativ.

Partenerii Dentstore ştiu că întotdeauna le oferim cele mai bune produse şi servicii care să le asigure buna funcţionare pe termen lung, dar şi faptul că venim cu soluţii rapide, optime şi practice. Asta nu ar fi posibil fără o echipă de consultanţi foarte buni. Echipa noastră de vânzări este una dintre cele mai experimentate şi bine pregătite din industrie, devotată în furnizarea serviciilor de înaltă calitate şi satisfacerea nevoilor clienţilor.

Sunt oameni care se identifică cu valorile şi obiectivele companiei.

Q: Cum descrieţi publicul consumator?

A: Elitist, profesionist, atent la detalii, bine informat. Avem şansa să lucrăm cu oameni minunaţi, alături de care am dezvoltat proiecte şi parteneriate foarte frumoase.

Datorită lor am ajuns aici, în top.

Le mulţumesc că sunt alături ne noi, că au încredere în noi.

Q: Sunteţi foarte implicat şi pasionat în tot ceea ce ţine de Dentstore, iar rezultatele remarcabile confirmă aceste lucruri. V-aţi gândit vreodată să vindeţi afacerea sau aţi primit oferte de preluare a companiei?

A: Pentru mine este o mare bucurie faptul că suntem apreciaţi şi în afara spaţiului autohton. Visul meu este să clădesc o companie internaţională cu capital românesc.

Desigur, suntem conectaţi la piaţa internaţională şi chiar am avut propuneri de a participa la implementarea unor proiecte de anvergură în companii multinaţionale din domeniul nostru.

Q: Care sunt obiectivele pe termen scurt şi lung ale companiei? Pe ce va plusa Dentstore în anii următori?

A: Ne dorim să generăm o creştere a cifrei de afaceri de peste 30% şi să atragem noi producători în portofoliu. În fiecare an ne-am urmat filosofia de a introduce pe piaţa românească produse de calitate, completând constant portofoliul companiei cu branduri importante de renume mondial şi vom continua cu această strategie.

Portofoliul nostru cuprinde peste 15.000 produse şi aprox. 120 mărci, reprezentând toată gama de produse stomatologice, dar şi variate

produse destinate tehnicii dentare.

Avem în plan şi penetrarea unor pieţe din Uniunea Europeană. Extinderea este un obiectiv extrem de important pentru noi. Dentstore deschide graniţele şi începe activitatea de distribuţie în Bulgaria, un nou proiect de care suntem foarte mândri. Este o provocare foarte mare pentru noi, dar asta ne şi atrage şi ne stimulează apetitul pentru a deschide noi pieţe.

Q: Care este modelul vostru de business?

A: Modelul nostru de business presupune livrarea bunurilor comandate către client în maxim 24 ore, iar depozitul este operat doar cu personal propriu. Principalul obiectiv al echipei este acela de a livra către client în condiţii ideale, plecând de la modul de pregătire până la calitatea ambalajelor. Analizând stocurile, produsele din portofoliu, dar şi produsele noi, suntem permanent în linie cu cerinţele pieţei iar disponibilitatea este unul dintre atuurile noastre principale. Sediul central al companiei este situat în centrul Capitalei, având două depozite pentru a eficientiza la maxim deservirea clienţilor.

Q: Raportat la Dentstore, care este cea mai mare împlinire pe care o aveţi?

A: Construcţia unei echipe cu un sistem de gândire pozitiv care împărtăşeşte valori comune, animată de aceleaşi ţeluri, având ca atribut cultura performanţei. ¤ actualităţi stomatologice | 19

IMPLANT SOFT-TISSUE COMPLICATIONS | CONTINUING EDUCATION Risk Indicators and Prevention of Implant Soft-Tissue Complications: Interproximal Papillae Loss and Midfacial Implant Mucosal Recessions by James Mailoa, DDS; Richard J. Miron, DMD, DDS, MSc, PhD; and Hom-Lay Wang, DDS, MSD, PhD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 38(7) July/Aug 2017. © 2017 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Indicatorii de risc şi prevenirea complicaţiilor ţesuturilor moi periimplantare: pierderea papilelor interproximale şi recesiile mucoasei implantare mediofaciale

OBIECTIVE descrierea etiologiei complicaţiilor ţesuturilor moi periimplantare; evaluarea modalităţilor de prevenire a acestora; discutarea modului de obţinere a predictibilităţii estetice pe termen lung a implantelor.

D

obândirea ţesuturilor periimplantare agreabile din punct de vedere estetic pe termen lung după inserarea implantului în zona anterioară nu este întotdeauna previzibilă. Cele mai frecvente complicaţii ale ţesuturilor moi periimplantare în regiunea estetică sunt recesiile papilelor interproximale şi recesiile mucoase implantare mediofaciale.

20 | actualităţi stomatologice – anul 19, sept 2017

Rata acestor complicaţii a fost raportată la 7,1% după 5 ani de funcţie.

Kan şi colab au raportat că rata de succes globală cumulativă după inserarea implantului şi restaurarea provizorie era de 100% după o perioadă medie de monitorizare de 4 ani; totuşi, s-a constatat o recesie mediofacială implantară continuă de-a lungul timpului, după 1 an de funcţionare, iar 11% dintre aceşti pacienţi au fost nemulţumiţi de rezultatele finale inestetice.

De aceea, în pofida ratelor crescute de supravieţuire a implanturilor, complicaţiile ţesuturilor moi periimplantare în zona estetică nu sunt mai puţin frecvente; pacienţii se aşteaptă nu doar la implanturi funcţionale, ci şi la stabilitate estetică pe termen lung, în armonie cu dentiţia învecinată.

S-au raportat mai mulţi factori etiologici pentru recesiile mucoasei mediofaciale implantare şi pierderea papilelor interproximale, inclusiv: implanturile poziţionate bucal, bioti-

Uneori, în zona maxilară anterioară, obţinerea unei restaurări implantare estetice pe termen lung este imprevizibilă. Acest articol trece în revistă indicatorii de risc pentru recesia mucoasă implantară şi pierderea papilelor interproximale, alături de modul de prevenire a acestor riscuri.

Rezultatele obţinute din literatură sugerează că următorii factori sunt strâns legaţi de complicaţiile ţesuturilor moi implantare: inserarea implantului poziţionat bucal, un biotip gingival subţire, lipsa unei cantităţi suficiente de mucoasă cheratinizată, inserarea implantului după procedurile de augmentare a crestei, o distanţă crescută între vârful osului alveolar şi punctul de contact şi o distanţă orizontală inadecvată între implant şi dinte.

DESPRE AUTORI James Mailoa, DDS Resident, Graduate Periodontics Department of Periodontics and Oral Medicine University of Michigan School of Dentistry Ann Arbor, Michigan Richard J. Miron, DMD, DDS, MSc, PhD ITI Scholar Department of Periodontics and Oral Medicine University of Michigan School of Dentistry Ann Arbor, Michigan Research Fellow, Department of Periodontology Nova Southeastern University Fort Lauderdale, Florida Hom-Lay Wang, DDS, MSD, PhD Professor and Director of Graduate Periodontics Department of Periodontics and Oral Medicine University of Michigan School of Dentistry Ann Arbor, Michigan Recunoaştere: This article was partially supported by the University of Michigan Periodontal Graduate Student Research Fund. www.dentalnews.ro

ploră viitorul tehnologiei compozitelor

nou:

bazat pe www.dentsply-spheretec.com

1

VITA este marcă înregistrată a DENTSPLY International Inc.

compozit nanoceramic universal

Tehnologia unică SphereTEC™ duce confortul modelarii la următorul nivel.

• • • •

Adaptare şi sculptabilitate excelentă Sistem ingenios si simplu de nuanţe: 5 nuanţe acoperă întreaga cheie VITA®1 Lustruire rapidă şi uşoară pentru un luciu remarcabil Estetică naturală

Pentru mai multe informaţii vizitaţi www.dentsply.eu

1

purile gingivale subţiri, lipsa mucoasei cheratinizate adecvate, inserarea implantului cu augmentare osoasă orizontală, inserarea implantului după grefarea orizontală cu bloc osos, distanţa orizontală inadecvată între implant şi dinte şi distanţa mare între vârful osului alveolar şi punctul de contact.

Intervenţiile chirurgicale şi restauratoare, cum ar fi procedurile de grefare osoasă, grefele de ţesut conjunctiv şi restaurarea provizorie a implanturilor au fost la rândul lor raportate ca opţiuni terapeutice pentru recesiile mucoase periimplantare. Cu toate acestea, o recenzie sistematică recentă ce evalua efectul diferitelor modalităţi terapeutice pentru recesiile mucoase mediofaciale nu a reuşit să identifice vreun beneficiu al utilizării materialelor de grefare osoasă în reducerea acestora; nici nu au existat suficiente dovezi care să demonstreze efectul benefic al grefării cu ţesut conjunctiv pentru îmbunătăţirea nivelurilor mucoase implantare.

Mucoasa periimplantară şi ţesutul gingival din jurul dinţilor diferă în mai multe privinţe. În comparaţie cu gingia, ţesutului periimplantar îi lipsesc cementul radicular şi inserţiile de fibre de colagen pe suprafeţele implanturilor. Mai mult, compoziţia colagenului şi a fibroblaştilor la nivelul mucoasei periimplantare este diferită de cea a ţesutului gingival; un studiu a indicat că turnover-ul tisular la nivelul mucoasei periimplantare este mai lent decât în cazul gingiei. De aceea, procedurile parodontale, îndeosebi cele legate de aug22 | actualităţi stomatologice – anul 19, sept 2017

mentarea ţesutului moale, pot avea rezultate mai puţin predictibile pe termen lung pentru tratarea recesiei mucoase din jurul implanturilor.

De aceea, s-a sugerat că determinantul cheie pentru prevenirea complicaţiilor estetice implantare constă în identificarea, înainte de terapia cu implanturi, a tuturor posibilelor etiologii care pot genera recesii mucoase implantare şi pierderea papilelor interproximale, combinat cu planificarea prechirurgicală minuţioasă.

INDICATORII DE RISC PENTRU RECESIA MUCOASĂ IMPLANTARĂ ŞI PIERDEREA PAPILELOR INTERPROXIMALE Implantul poziţionat bucal O grosime de os facial de minim 2mm s-a propus a fi „grosimea osoasă critică” în prevenirea pierderii înălţimii verticale la nivelul peretelui facial. S-a raportat că atunci când distanţa dintre umărul bucal al implantului şi peretele osos facial nu atinge această grosime, se poate observa o resorbţie osoasă facială semnificativă care, la rândul ei, poate creşte şansa recesiei şi eşecului mucoasei implantare (fig. 1). Atunci când grosimea osului facial depăşeşte 2mm de la poziţia umărului bucal al implantului, probabilitatea pierderii osoase faciale este redusă, crescând astfel stabilitatea osoasă.

Chen şi colab au evaluat rezultatele radiologice şi cele bazate pe ţesutul moale în cazul implanturilor plasate în alveole postextracţionale cu utilizarea protocolului fără submersie. Rezultatul a demonstrat recesia ţesutului marginal statistic sem-

2

FIGURILE: 1. Recesia mucoasei mediofaciale şi pierderea papilei interdentare din cauza poziţionării incorecte a implantului (prea bucal şi prea profund); mai multe intervenţii chirurgicale corectoare au generat pierdere de os interproximal, iar ulterior pierderea papilelor interdentare. 2. Rx ce demonstrează că implantul s-a plasat prea profund şi diametrul implantului este uşor mai mare decât ar fi fost necesar.

nificativ mai mare în zonele unde implanturile au fost plasate la 1,1mm faţă de peretele intern al alveolei postextracţionale în comparaţie cu cele inserate la 2,3mm. Şase din opt cazuri cu implanturile poziţionate bucal au prezentat rezultate estetice post-restauratoare nesatisfăcătoare. Autorii au concluzionat că poziţionarea umărului implantului în alveolă este un factor critic pentru rezultatele estetice ideale; astfel, pentru a preveni recesia ţesutului marginal implantar, s-a recomandat o distanţă minimă de 2mm de la umărul implantului la peretele bucal interior.

Caneva şi colab. au sugerat plasarea implanturilor într-o poziţie linguală (de exemplu cingulum) pentru a minimiza resorbţia osului bucal şi a preveni astfel expunerea implantului. În cadrul studiului, s-a constatat o resorbţie osoasă bucală cu 0,6mm mai mare la implanturile inserate în centrul alveolei când vindecarea la 4 luni a fost comparată histologic cu cele poziţionate spre peretele osos lingual. În plus, plasarea unui implant cilindric cu diametrul mai mare în alveola postextracţională cu scopul de a umple spaţiul dintre implant şi peretele alveolar s-a soldat la rândul ei cu resorbţie osoasă alveolară bucală mai accentuată (fig. 2).

Pe baza acestor constatări, s-a sugerat ca inserarea implantului să se realizeze în poziţia palatinală a alveolei pentru a permite formarea unui spaţiu între suprafaţa implantului şi suprafaţa peretelui osos bucal intern.

Mai recent, în cadrul unui studiu retrospectiv de cohortă, Cosyn şi colab au evaluat 115 pacienţi supuşi trata-

CONTINUING EDUCATION FIGURILE: 3. Aspectul vestibular iniţial al incisivului 1.2.

4. Rx ce demonstrează fractura radiculară şi leziunea apicală a incisivului 1.2.

3

mentului cu implanturi funcţionale.

La 31 luni, poziţia umărului bucal al implantului se asocia semnificativ cu o probabilitate crescută de recesie mediofacială.

Biotipul gingival subţire Deşi s-a sugerat că mucoasa periimplantară trebuie să aibă doar o anumită grosime pentru a preveni resorbţia osoasă după inserare, un biotip tisular subţire poate avea efect nedorit asupra stabilităţii ţesutului moale periimplantar şi al rezultatelor estetice.

Kois a descris biotipurile tisulare groase ca fiind mai fibroase şi rezistente la recesie, în timp ce biotipul de ţesut subţire este mai friabil şi cu o mai slabă vascularizaţie şi, prin urmare, cu risc crescut de recesie după chirurgia implantară. În cadrul unui studiu pe animale, locaţiile cu o mucoasă subţire (≤2mm) au manifestat resorbţie osoasă consistentă şi defecte angulare în jurul implanturilor, sugerând că era necesară o anumită grosime a mucoasei periimplantare pentru a favoriza stabilitatea. În mod similar, utilizând un model canin, Abrahamsson şi colab au demonstrat că regiunile cu mucoasă subţire au prezentat un model angulat de defecte osoase, în vreme ce ariile cu un tipar uniform de creastă alveolară aveau o mucoasă adiacentă cu grosime consistentă.

Un studiu clinic uman prospectiv a evaluat dacă grosimea ţesutului mucoasei poate afecta stabilitatea osului crestal în jurul implanturilor. Acest studiu a demonstrat că implanturile cu ţesut iniţial subţire (<2mm) aveau o pierdere osoasă de până la 1,45mm

survenită în decursul primului an. În schimb, ţesuturile groase (≥2mm) au manifestat o pierdere osoasă de numai 0,2mm. Mai mult, o refacere incompletă a ambrazurilor s-a raportat a fi mai frecventă în cazul unui biotip tisular subţire.

S-au remarcat unele diferenţe majore între implanturile cu biotipuri gingivale subţiri şi groase în privinţa pierderii de os marginal, profunzimea sondării bucale, recesia bucală şi indicele papilar. S-a observat pierdere de os marginal periimplantar şi recesie bucală semnificativ mai mare la biotipul subţire în comparaţie cu cel gros. De aceea, un biotip gingival subţire poate fi considerat un factor de risc pentru recesia ţesutului marginal implantar.

Lipsa cantităţii adecvate de mucoasă cheratinizată În 1972, Lang & Loe raportau că pentru a menţine sănătatea gingiei şi pentru a preveni pătrunderea bacteriilor în şanţul crevicular sunt necesari cel puţin 2mm de gingie cheratinizată, incluzând 1mm de gingie ataşată. Mucoasa cheratinizată în jurul implanturilor acţionează ca un sigiliu tisular protector în faţa provocării bacteriene. În cadrul unui experiment pe animale, Warrer şi colaboratorii au demonstrat că implanturile plasate în mucoasa necheratinizată a dus la o mai mare susceptibilitate pentru distrugerea ţesutului din cauza acumulării de placă, ducând la o pierdere de ataşament semnificativ mai mare şi o mai mare recesie mucoasă decât la implanturile plasate în ariile cu mucoasă cheratinizată adecvată.

4

În mod similar, Chung şi colab au evaluat 339 implanturi endoosoase la 69 pacienţi şi au demonstrat că, după 3 ani, implanturile lipsite de mucoasă cheratinizată adecvată sau mucoasă ataşată se asociau cu o mai mare acumulare de placă şi inflamaţie gingivală, indiferent de configuraţiile suprafeţelor implanturilor.

Bouri şi colab, în cadrul unui studiu transversal, au analizat 76 pacienţi cu 200 implanturi şi au concluzionat că implanturile cu zone înguste de ţesut cheratinizat (<2mm) aveau semnificativ mai multă placă, sângerare la sondare şi pierdere de os alveolar în comparaţie cu implanturile cu zone mai largi de ţesut cheratinizat (≥ 2mm).

Cu o zonă mai lată de ţesut cheratinizat, implanturile pot manifesta o închidere epitelială mai rezistentă la forţele masticatorii şi contactul fricţional ce survine în cursul procedurilor de igienă orală, în timp ce implanturile cărora le lipseşte ţesutul cheratinizat s-au dovedit mai susceptibile la iritaţie şi inflamaţie.

Shrott şi colab au observat că o lăţime de minim 2mm de mucoasă cheratinizată în jurul implanturilor era benefică pentru reducerea acumulării de placă periimplantară linguală, sângerare şi recesia ţesutului moale bucal pe o perioadă de 5 ani. În schimb, Wennstrom şi colab au demonstrat că o lipsă a mucoasei cheratinizate şi a ţesutului moale marginal nu influenţa semnificativ starea de sănătate a implanturilor.

Totuşi, autorii au raportat totodată că în ariile cu ţesut cheratinizat îngust (<2mm) existau mai multe actualităţi stomatologice | 23

IMPLANT SOFT-TISSUE COMPLICATIONS semne de inflamaţie vizibile clinic în comparaţie cu regiunile cu zone mai late de ≥2mm. Mai mult, în cadrul unei recenzii sistematice, s-a concluzionat că în cazul implanturilor fără mucoasă cheratinizată s-a observat o mai mare acumulare de placă, inflamaţie tisulară, recesie mucoasă şi pierdere de ataşament.

Inserarea implantului după procedurile de augmentare a crestei Chirurgia implantară cu reconturarea crestei s-a sugerat a fi un predictor semnificativ al recesiei interproximale (pierderea papilelor interproximale), ce s-a observat îndeosebi la implanturile inserate după procedurile cu grefe sub formă de bloc. Astfel s-a suspectat că intervenţiile chirurgicale şi/sau deschiderile papilare multiple cresc riscul pentru închiderea incompletă a plăgii, ducând la recesia ţesutului moale. Mai mult, prelungirea duratei chirurgicale în cursul procedurilor de reconturare a crestei s-a dovedit că generează o pierdere de os suplimentară de 0,2mm pe versantul distal al dintelui adiacent. În cadrul unui alt raport, Tymstra şi colab au evaluat 10 pacienţi cu implanturi maxilare anterioare şi care, înainte de inserare, au fost supuşi unor proceduri separate de augmentare osoasă cu os autogen recoltat din regiunea mentonului. Autorii au raportat că papila inter-implantară era prezentă doar la un singur pacient şi că 30% dintre pacienţi au pierdut papila dintre implant şi dintele învecinat, ducând la şase rezultate estetice moderate şi patru slabe pe baza criteriilor clinicianului.

Autorii au concluzionat că scorurile estetice slabe ale regiunilor se puteau atribui pacienţilor supuşi mai multor intervenţii chirurgicale traumatice, cum ar fi reconturarea crestei printr-o procedură de augmentare înainte de inserarea implantului. Astfel, s-a recomandat limitarea procedurilor cu deschidere de lambou (de exemplu papila) pentru a optimiza 24 | actualităţi stomatologice – anul 19, sept 2017

estetica ţesutului moale în jurul implanturilor.

Distanţa crescută între vârful osului alveolar şi punctul de contact În 1992, Tarnow şi colab au raportat efectul pe care îl are distanţa dintre punctul de contact şi creasta osoasă asupra prezenţei sau absenţei papilei interproximale. Datele au demonstrat că prezenţa papilei era redusă pe măsură ce creştea distanţa dintre vârful osos (creasta osoasă pe suprafeţele dentare adiacente) şi punctul de contact. Incidenţa papilei interproximale complete se putea observa atunci când distanţa dintre punctul de contact şi creasta osoasă era ≤5mm. Prezenţa papilei dintre un dinte şi implant depinde de nivelul crestei osoase proximale la dintele adiacent, în timp ce prezenţa papilei dintre două implanturi adiacente se asociază cu distanţa interimplantară la nivelul umărului implantar şi distanţa dintre baza punctului de contact şi creasta osoasă dintre implanturile adiacente.

O constatare similară au publicat şi Choquet şi colab, care au raportat că papila era prezentă aproape în totalitate când distanţa dintre baza punctului de contact şi creasta osoasă era de 3-4mm. Totuşi, când distanţa era de 5-6mm, unele papile lipseau în 50% din cazuri. În cadrul unui studiu prospectiv, Andersson şi colab au stabilit o corelaţie între pierderea osului marginal la nivelul suprafeţelor dentare care priveau spre implanturi şi distanţa verticală implant-dinte. Rezultatele au demonstrat că pierderile osoase medii mai mari de pe suprafeţele care priveau spre implanturi se remarcau atunci când distanţa verticală dintre joncţiunea implant-bont şi joncţiunea cement/smalţ (CEJ) a dintelui adiacent era de 5,49mm.

Un alt studiu retrospectiv întreprins de Cardaropoli şi colab care evalua 28 pacienţi cu 35 proteze parţiale fixe, a demonstrat la rândul său că implanturile poziţionate cu 6mm sub CEJ

a dintelui adiacent aveau o pierdere de os marginal medie de 0,5mm în regiunea implantului după o perioadă de monitorizare de 3 ani. În concordanţă cu aceste studii anterioare, Gastaldo şi colab au evaluat 48 pacienţi care purtau proteze fixe cu sprijin implantar timp de cel puţin 18 luni şi au constatat că papila era întotdeauna prezentă când distanţa dintre baza punctului de contact şi creasta osoasă era ≤3mm. Totuşi, când distanţa creştea la ≥5mm, papila era absentă în 60-75% din cazuri. Cosyn şi colab au raportat de asemenea că doar 13% dintre cazuri demonstrau o papilă distală completă când distanţa dintre vârful osos şi punctul de contact depăşea 5mm.

Distanţa orizontală implant–dinte inadecvată În ceea ce priveşte plasarea implanturilor adiacent dinţilor naturali, se impune considerarea osului disponibil, alături de dimensiunea implantului şi poziţia inserţiei. Studiile anterioare indicau un grad crescut de pierdere osoasă parodontală asociată cu o diminuare a distanţei orizontale faţă de implant. Esposito şi colab au analizat modificarea osului la dinţii vecini implantului unidentar în regiunea maxilară anterioară şi au raportat o strânsă corelaţie între pierderea osoasă la nivelul dintelui şi o distanţă redusă între dinte şi implant.

S-a raportat, de asemenea, că modificările de ţesut moale şi dur au survenit predominant în decursul primelor 6 luni după chirurgia într-o singură etapă şi s-a constatat că prezenţa unui dinte lângă implant influenţează pozitiv menţinerea nivelului crestei osoase proximale şi topografia ţesuturilor moi din dreptul unităţii dinte-implant.

Vela şi colab au demonstrat la rândul lor corelaţia dintre resorbţia vârfului osos şi distanţa orizontală dinte-implant când se inserau implanturi cu platformă modificată mai aproape de 1mm faţă de dintele adiacent. Mai mult, Cosyn şi colab au observat că atunci când distanţa dintre implant şi dinte era <2,5mm, se înregistra o

IMPLANT SOFT-TISSUE COMPLICATIONS

5

scădere semnificativă a incidenţei papilei distale complete, ceea ce coincide cu rapoartele anterioare. Cu cât sunt mai apropiate rădăcinile, cu atât mai complexă este relaţia dintre ţesuturile interproximale, care poate fi compromisă şi cu atât mai subţire va fi osul interproximal, ce ar putea duce la un mai mare risc de resorbţie laterală a crestei osoase şi poate cauza absenţa papilei interdentare.

PREVENIREA RECESIEI MUCOASE IMPLANTARE ŞI A PIERDERII PAPILELOR INTERPROXIMALE

6

7

8

FIGURILE: 5. Extracţia atraumatică fără lambou, cu intenţia de a minimiza pierderea osoasă, îndeosebi în aria interproximală.

6. Implantul s-a plasat într-o poziţie 3-dimensională ideală. 7. În orificiu s-a plasat alogrefă osoasă umană. 8. Restaurarea provizorie s-a fabricat cu scopul de prezerva conturul ţesutului moale pentru a preveni recesia mucoasă implantară mediofacială.

26 | actualităţi stomatologice – anul 19, sept 2017

Pentru a anticipa rezultatele estetice periimplantare, Kois a descris cinci chei diagnostice esenţiale ce trebuie evaluate înainte de extracţia unui dinte fără speranţă dpdv parodontal (fig. 3, 4): (1) poziţia dentară relativă; (2) forma parodonţiului; (3) biotipul parodontal; (4) forma dintelui; şi (5) poziţia crestei osoase.

Dinţii eşuaţi cu biotip gingival plat, gros, cu formă pătrată şi o distanţă verticală <3mm de la poziţia peretelui facial la creasta interproximală prezintă cel mai mic risc de dezvoltare a recesiei după inserarea implanturilor. De aceea, chirurgia de implantare se poate realiza fie prin lambou deschis, fie printr-o abordare fără lambou.

Cu toate acestea, dinţii cu biotip de ţesut moale subţire, o arhitectură gingivală foarte festonată şi formă triunghiulară, şi poziţionaţi facial au rezultate estetice periimplantare mai puţin predictibile. Când un dinte prezintă caracteristici anatomice nefavorabile, înainte şi după extracţie trebuie considerate procedurile de grefare pentru a preveni pierderea verticală şi colapsul facial al arhitecturii gingivale.

Trebuie încercată extracţia dintelui fără lambou în zona estetică pentru a menţine aportul de sânge dinspre periost şi endoos şi pentru a maximiza potenţialul de vindecare (fig.

5). În plus, s-au propus protocoale chirurgicale menite să evite recesiile mucoase periimplantare, incluzând

poziţionarea 3-D a implantului, utilizarea acelora cu platformă modificată şi augmentarea ţesutului moale.

Poziţionarea tridimensională a implantului Când se inseră un implant în zona estetică, este esenţial ca poziţionarea 3-D ideală (mezio-distal, apico-coronar şi orofacial) să dobândească rezultate estetice favorabile, indiferent de sistemul implantar utilizat (fig. 6). În ceea ce priveşte dimensiunea orofacială, implanturile trebuie plasate într-o poziţie mai palatinală sau linguală pentru a permite prezenţa unei grosimi osoase bucale de cel puţin 2mm de la umărul bucal al implantului. Când distanţa peretelui osos bucal şi umărul bucal al implantului este <2mm, se raportează o incidenţă semnificativ mai mare a recesiei mediofaciale. Plasarea grefei osoase (fig. 7) şi restaurarea imediată (fig. 8, 9) în momentul implantării s-a sugerat că ar creşte la rândul lor înălţimea şi grosimea ţesutului moale periimplantar. În dimensiunea apico-coronară, capul implantului ar trebui să fie la cel puţin 3mm apical faţă de linia imaginară ce leagă CEJ a dinţilor adiacenţi şi 1-2mm apical de osul interproximal şi crestal pentru a asigura un profil de emergenţă implantar adecvat şi pentru a facilita restaurarea adecvată a implantului (fig. 10). În ceea ce priveşte distanţa orizontală implant-dinte, implanturile ar trebui plasate la distanţe de cel puţin 1,5mm faţă de suprafaţa radiculară adiacentă pentru a minimiza resorbţia crestei alveolare interproximale, ce cauzează o reducere a înălţimii papilare. La inserarea mai multor implanturi în zona estetică, Tarnow şi colab au raportat o înălţime mai mică a crestei osoase în ariile cu distanţa interimplantară ≤3mm în comparaţie cu cele >3mm între implanturi şi au sugerat că această diferenţă poate fi rezultatul pierderii osoase laterale la nivelul implanturilor. În final, managementul conturului bontului subgingival şi forma resta-

CONTINUING EDUCATION urării coronare definitive în armonie cu parodonţiul învecinat sunt necesare pentru menţinerea sănătăţii şi stabilităţii ţesutului moale pe termen lung (fig. 11, 12).

Utilizarea formelor de implanturi cu platformă modificată Conceptul de implanturi cu platformă modificată a fost introdus pentru a minimiza remodelarea osului crestal post-restaurare ce se observa în mod normal în jurul implantului cu două piese. Nepotrivirea dintre diametrul platformei implantului şi componenta protetică a dus la un ţesut orizontal circumferenţial crescut de la 0,45mm la 0,95mm.

Ataşamentul crescut de ţesut moale în jurul implanturilor cu platformă modificată poate reduce incidenţa defectelor de dehiscenţă şi poate preveni recesiile mediofaciale din jurul implanturilor.

Canullo şi colab au investigat modificările ţesutului moale în jurul implanturilor cu platformă modificată plasate în alveole postextracţionale cu monitorizare timp de 2 ani şi au constatat un câştig de ţesut moale de 0,18mm şi de papile interproximale de 0,045mm în grupul cu modificare de platformă; în grupul cu platforma păstrată s-a observat recesia papilelor interproximale de 0,88mm şi recesia mucoasei bucale de 0,45mm.

Autorii au descris că în grupul în care implanturile au fost restaurate cu protocolul de modificare a platformei, s-a înregistrat o formare de lăţime biologică orizontală suplimentară de 0,85mm în jurul gulerului implantar, ce putea oferi o stabilitate tisulară periimplantară adiţională. În schimb, Pieri şi colab nu au reuşit să demonstreze nicio diferenţă în ceea ce priveşte schimbările nivelului de ţesut moale marginal şi înălţime papilară între implanturile cu modificare de platformă şi cele cu platforma identică. Totuşi, rezultatele au demonstrat o pierdere osoasă marginală cu 0,3mm mai mare la implanturile cu platforma păstrată în comparaţie cu cea modificată

la 12 luni de la încărcare, diferenţă semnificativă statistic. Mai mult, 60% dintre implanturile cu platforma menţinută prezentau o resorbţie a osului marginal de >0,5mm, în timp ce doar 11% dintre cele cu platforma modificată prezentau resorbţie de >0,5mm.

Augmentarea ţesutului moale Mai multe studii au raportat utili9 zarea grefării cu ţesut conjunctiv în FIGURILE: cursul implantării imediate pentru 9. Aspectul a preveni recesia ţesutului moale ocluzal care marginal. Kan şi colab au studiat 20 prezintă pacienţi, opt cu biotip gingival gros conturul şi 12 cu biotip gingival subţire, care excelent al ţesuturilor moi. au fost supuşi inserării implantu10. Rx rilor imediate cu grefare simultană periapicală de ţesut conjunctiv şi au constatat ce prezintă niveluri osoase marginale medii inserarea comparabile la fiecare grup. Autorii implantului cu bontul pe au raportat rezultate nesemnificative poziţie pentru statistic în ceea ce priveşte nivelurile fabricarea gingivale faciale şi prezenţa papilelor coroanei în cadrul fiecărui grup, sugerând că provizorii. grefarea ţesutului conjunctiv alături de inserarea implantului imediat în zona estetică poate minimiza posibilele recesii gingivale faciale viitoare.

Mai mult, s-a concluzionat că un biotip gingival subţire poate fi transformat într-un biotip gingival gros morfologic şi comportamental prin intermediul acestei proceduri, ce poate fi benefică pentru stabilitatea pe termen lung a ţesuturilor gingiva11 le faciale.

10

CONCLUZII Evaluarea atentă a poziţiei crestei osoase şi a biotipului tisular înainte de extracţia dintelui şi inserarea implantului este esenţială pentru rezultate estetice predictibile. Poziţionarea ideală a implantului în toate cele trei dimensiuni este importantă pentru a preveni posibilele recesii în jurul implanturilor. Utilizarea implanturilor cu platformă modificată în combinaţie cu procedurile de grefare cu ţesut conjunctiv poate fi benefică pentru stabilitatea pe termen lung a ţesuturilor moi din jurul implanturilor. ¤

FIGURILE: 11. La patru luni după vindecare s-a aplicat coroana finală.

S-a obţinut un rezultat estetic satisfăcător.

12. Rx periapicală finală demonstrând nivelul osos şi poziţionarea excelentă a implantului.

12

actualităţi stomatologice | 27

IMPLANT SOFT-TISSUE COMPLICATIONS | CONTINUING EDUCATION

INDICATORII DE RISC ŞI PREVENIREA COMPLICAŢIILOR ŢESUTURILOR MOI PERIIMPLANTARE: PIERDEREA PAPILELOR INTERPROXIMALE ŞI RECESIILE MUCOASEI IMPLANTARE MEDIOFACIALE 1. Cele mai frecvente complicaţii ale ţesuturilor moi periimplantare înregistrate în zona estetică sunt: a. doar recesia papilelor interproximale; b. doar recesia mucoasei implantare mediofaciale; c. recesia papilelor interproximale şi a mucoasei implantare mediofaciale deopotrivă; d. modificări ale nuanţei gingivale.

2. În cazul utilizării materialelor de grefare osoasă pentru reducerea recesiei implanturilor ce beneficiu a constatat o recenzie sistematică recentă care evalua efectul unor modalităţi terapeutice pentru recesiile mucoasei implantare mediofaciale? a. nu a reuşit să demonstreze vreun beneficiu; b. reducerea cu 10% a pierderii prin recesie pentru majoritatea modalităţilor; c. reducerea cu 20% a pierderii prin recesie pentru majoritatea modalităţilor; d. reducerea cu 30% a pierderii prin recesie pentru majoritatea modalităţilor.

3. Ce grosime minimă a osului facial s-a propus a fi „grosimea osoasă critică” pentru prevenirea pierderii înălţimii verticale a peretelui facial? a. 0,5 mm; b. 1 mm; c. 1,5 mm; d. 2 mm.

4. Mucoasa cheratinizată din jurul implanturilor acţionează ca o închidere tisulară protectoare pentru a combate: a. recrutarea macrofagelor; b. provocarea bacteriană; c. contaminarea salivară; d. implantarea corpurilor străine.

5. Incidenţa papilei interproximale complete a fost observată când distanţa dintre punctul de contact şi creasta osoasă era mai mică sau egală cu: a. 1 mm; b. 3 mm; c. 5 mm; d. 7 mm.

28 | actualităţi stomatologice – anul 19, sept 2017

a

b

c

d

a

1.

6.

2.

7.

3.

8.

4.

9.

5.

10.

b

c

d

6. Care dintre următoarele caracteristici sunt valabile pentru dinţii eşuaţi cu cel mai mic risc de dezvoltare a recesiei după implantare? a. un biotip gingival gros, plat; b. forma pătrată; c. distanţă verticală < 3mm de la poziţia crestei faciale şi cea interproximală; d. toate cele de mai sus.

7. Ce caracteristici prezintă dinţii care sunt poziţionaţi facial şi prezintă rezultate estetice periimplantare mai puţin predictibile? a. un biotip de ţesut moale subţire; b. o arhitectură gingivală foarte festonată; c. forma triunghiulară; d. toate cele de mai sus.

8. Când se inseră un implant în zona estetică, poziţionarea tridimensională ideală este importantă pentru a obţine rezultate estetice favorabile: a. în cazul implanturilor înfiletate; b. în cazul implanturilor netede; c. în cazul implanturilor cu înveliş; d. indiferent de sistemul de implanturi utilizat.

9. În ce procent au prezentat implanturile cu platformă păstrată o resorbţie osoasă marginală > 0,5mm? a. 11%; b. 37%; c. 60%; d. 89%.

10. În ce procent au prezentat implanturile cu platformă modificată o resorbţie osoasă >0,5 mm? a. 11%; b. 37%; c. 60%; d. 89%.

Răspunsurile corecte se vor publica în numărul următor al revistei.

CHESTIONAR / nr. 75/ Sept 2017

CHESTIONAR

NASOPALATINE CANAL IMPLANTATION | ESSENTIALS Management of the Nasopalatine Canal and Foramen Associated With Dental Implant Therapy by John Cavallaro, DDS; Shota Tsuji, DDS, MS; Tzu-Shan Chiu, DDS, MS; and Gary Greenstein, DDS, MS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 38(6) June 2017. ©2017 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Managementul canalului şi orificiului nazopalatin asociat cu terapia implantară

C

analul nazopalatin poate prezenta atât dificultăţi cât şi oportunităţi în ceea ce priveşte inserarea implanturilor la nivelul maxilarului anterior. Canalul şi orificiul său se localizează pe linia mediană a palatului unde maxilarul se uneşte cu premaxila. Foramenul se află lingual de incisivii centrali (dacă aceştia sunt prezenţi).

Poziţia foramenului nazopalatin în raport cu dinţii sau cu peretele osos bucal, dimensiunea foramenului şi tipul protezei planificate sunt factori de considerat atunci când se

30 | actualităţi stomatologice – anul 19, sept 2017

planifică inserarea implanturilor în această regiune. Acest articol trece în revistă problemele legate de inserarea implanturilor în regiunea nazopalatină pentru o proteză dentară fixă sau mobilizabilă.

ANATOMIE: ORIFICIUL ŞI CANALUL NAZOPALATIN Canalul nazopalatin conectează cavitatea orală (foramenul nazopalatin) cu podeaua cavităţii nazale (foramenul nazal). Orificiul nazopalatin poartă şi denumirea de foramenul incisiv. La reflecţia

DESPRE AUTORI John Cavallaro, DDS Clinical Professor College of Dental Medicine Columbia University New York, New York Private Practice Surgical Implantology and Prosthodontics Brooklyn, New York Shota Tsuji, DDS, MS Recently Graduated Periodontist Division of Periodontics Columbia University New York, New York

Tzu-Shan Chiu, DDS, MS Recently Graduated Periodontist Division of Periodontics Columbia University New York, New York Gary Greenstein, DDS, MS Clinical Professor College of Dental Medicine Columbia University New York, New York Private Practice Surgical Implantology and Periodontics Freehold, New Jersey

Motivele pentru care conţinutul canalului nazopalatin trebuie îndepărtat includ: perforaţia accidentală a canalului în cursul creării unei osteotomii pentru un implant, atrofia maxilară severă şi un foramen larg ce împiedică plasarea unui implant în locaţia dorită. În medie, lungimea canalului este de 10mm şi lăţimea de 4mm, fiind înclinat faţă de planul orizontal la 66°.

Rapoarte clinice multiple demonstrează posibilitatea enucleării canalului şi grefarea cu os înainte sau concomitent cu inserarea cu succes a unui implant.

Autorii au concluzionat că plasarea unui implant în canalul nazopalatin este o procedură viabilă atunci când există o deficienţă a locaţiilor alternative. La pacienţii cu atrofie severă a maxilei, sindrom combinat sau cei cu canal nazopalatin mare sau malpoziţionat, acesta se poate utiliza ca şi locaţie pentru inserarea unui implant cu scopul susţinerii unei proteze dentare fixe sau mobilizabile. www.dentalnews.ro

NASOPALATINE CANAL IMPLANTATION

1

unui lambou de ţesut moale ce acoperă foramenul, adesea se pot observa două canale laterale. Cele două canale incisive fuzionează în mod frecvent înainte de a ieşi din foramen pentru a forma un canal comun, sub forma literei “Y”. Ocazional pot fi prezente între 1-4 canale.

Canalul nazopalatin transmite ramurile anterioare ale vaselor palatine descendente şi nervul nazopalatin. Originea nervului nazopalatin este diviziunea maxilară a nervului trigemen. El intră în cavitatea nazală posterioară prin foramenul sfenopalatin, traversează acoperişul nazal şi ulterior de-a lungul septului nazal între periost şi mucoasă, pătrunzând apoi în foramenul nazopalatin. Canalul incisiv conţine de asemenea ţesut conjunctiv fibros, ţesut adipos şi mici glande salivare.

Mraiwa şi colab au raportat că lăţimea osului bucopalatinal al crestei maxilare anterioare variază între 2,9-13,6mm şi foramenul nazopalatin este localizat la aproximativ 7,4mm de suprafaţa labială a crestei maxilare anterioare neresorbite.

Această distanţă variază în funcţie de dimensiunea iniţială a crestei maxilare a unui individ şi de gradul resorbţiei ce survine după extracţii.

32 | actualităţi stomatologice – anul 19, sept 2017

2

FIGURILE: 1. Implantul corespunzător 2.1. este inserat cu angulaţie distală (săgeţi) pentru a evita penetrarea canalului nazopalatin.

2. Porţiunea medie a implantului inserat corespunzător 2.1. s-a confirmat clinic a fi în contact cu conţinutul canalului nazopalatin (săgeată). Aceasta s-a validat prin introducerea în osteotomie a capătului bont al unei sonde înainte de inserarea implantului şi prin observarea deplasării conţinutului din canal în dreptul foramenului nazopalatin. La vizita de control la 4 ani (neprezentată aici), pacientul a continuat să fie asimptomatic.

Diametrul mediu al foramenului este în jur de 4,6mm (între 1,5-9,2mm). Lungimea canalului nazopalatin variază între 3-14mm (în medie 9mm). În ceea ce priveşte maxilarul dentat, înălţimea variază între 8,4-15,8mm (media fiind de 12mm). De-a lungul timpului, resorbţia crestei alveolare duce la scurtarea canalului. Rezultatele contradictorii referitoare la înălţimea şi lăţimea canalului nazopalatin sau lăţimea foramenului se pot atribui diferitelor populaţii studiate, extinderii resorbţiei sau tehnicilor imagistice utilizate.

Unghiul canalului nazopalatin variază între 46-99° în raport cu planul orizontal (în medie 66°).

Canalul este de obicei înclinat sau vertical şi poate avea o porţiune curbată la capătul nazal. Forma canalului este de obicei cilindrică dar poate lua şi forma unei pâlnii, clepsidre sau fus. În privinţa formei lamboului chirurgical la nivelul premaxilei trebuie menţionate următoarele aspecte atunci când un implant nu este plasat în canalul nazopalatin: când se realizează o intervenţie chirurgicală în aria nazopalatină, unii clinicieni creează o incizie crestală labial în jurul papilei inci-

sive pentru a evita lezarea conţinutului canalului nazopalatin. O incizie prin regiunea canalului nu are de obicei efect negativ; totuşi, poate duce ocazional la parestezia ţesutului palatinal anterior.

MANAGEMENTUL IMPLANTURILOR DIN APROPIEREA CANALULUI NAZOPALATIN Pentru înlocuirea unui incisiv central maxilar cu un implant sunt valabile mai multe abordări clinice.

Un implant se poate insera dacă există suficientă înălţime şi lăţime osoasă şi dacă osteotomia se poate crea fără a afecta canalul nazopalatin. Totuşi, când canalul nazopalatin se află în proximitatea locaţiei de inserare şi se doreşte evitarea pătrunderii în canal, este posibilă plasarea implantului într-un unghi care să permită evitarea penetrării canalului (fig. 1). În acest sens, dacă o angulaţie greşită a implantului se face în mod intenţionat, profunzimea de scufundare crescută (distanţa de la platforma implantului la marginea gingivală) va oferi un spaţiu suplimentar care să faciliteze crearea unui profil de emergenţă corect pentru restaurare şi sculptarea ţesutului.

Dacă se creează o osteotomie care duce în mod neaşteptat la o perforaţie mare a canalului nazopalatin, conţinutul canalului trebuie îndepărtat.

Ulterior se va insera implantul şi dacă există un spaţiu semnificativ în jurul implantului, acesta se va augmenta cu material de grefă osoasă. În general un implant nu ar trebui lăsat în contact cu ţesutul moale pentru că poate interfera cu osteointegrarea.

Dacă, totuşi, în cursul preparării osteotomiei, se creează accidental o fenestraţie mică la mijlocul canalului, aceasta poate trece neobservată, cu efecte clinice reduse (fig. 2).

ESSENTIALS inserarea ideală a implantului într-un moment ulterior.

PLASAREA UNUI IMPLANT ÎN CANALUL NAZOPALATIN ÎN MOMENTUL INTERVENŢIEI CHIRURGICALE

3

FIGURA: 3. Aspectul intraoral al unui implant cu diametrul de 5mm plasat în canalul nazopalatin după enuclearea conţinutului din canal. Nu a fost necesară o grefă osoasă pentru că nu exista spaţiu rezidual în jurul implantului. Stabilitatea primară a depăşit cuplul de inserţie de 40 Ncm.

Chatriyanuyoke şi colab au raportat că, după evaluarea a 120 scanări cu tomografie computerizată cu fascicul conic (CBCT), distanţa medie de la canalul nazopalatin la incisivul maxilar la nivelul mijlocului rădăcinii şi apical era de 3,05mm +/- 1,64mm, respectiv de 5,22mm +/- 1,56mm. Ei au sugerat că în cazul implantării imediate în regiunea incisivă este necesară prudenţă sporită pentru a evita perforarea canalului, îndeosebi la femei şi tinerii adulţi, întrucât la ei canalul este mai aproape de incisivii centrali decât la bărbaţii adulţi.

De aceea, ei au sugerat utilizarea implanturilor conice.

GREFAREA OSOASĂ A CANALULUI NAZOPALATIN ÎNAINTE DE INSERAREA IMPLANTULUI Când canalul nazopalatin este prea mare pentru obţinerea stabilităţii iniţiale cu un implant sau poziţia canalului împiedică plasarea unui implant într-o poziţie utilă din punct de vedere restaurator, canalul nazopalatin se poate enuclea, se poate plasa o grefă de os sub formă de particule şi locul poate fi lăsat

să se vindece timp de câteva luni înainte de inserarea unui implant.

Conceptul de grefare osoasă a canalului nazopalatin înainte de inserarea implantului a fost introdus de Rosenquist & Nystrom. Ei au raportat că pacienţii care şi-au pierdut incisivii maxilari post-traumatic şi au beneficiat de prepararea regiunii nazopalatine s-au vindecat fără evenimente adverse.

Procedura a inclus enuclearea conţinutului canalului nazopalatin şi grefarea osoasă (os autogen prelevat din menton). Implanturile au fost plasate în locaţii grefate după 4-5 luni. În cursul unei perioade de monitorizare de 15 luni, nu s-a pierdut niciun implant.

Ulterior, Scher şi colab au raportat la rândul lor rezultate de succes în privinţa grefării canalului nazopalatin după utilizarea osului aloplastic (demineralizat). O altă variaţie a terapiei pentru un maxilar atrofic a fost prezentată de Verardi & Pastagia. Ei au grefat cu os canalul nazopalatin şi au realizat procedura de regenerare osoasă ghidată pentru a restaura lăţimea crestei maxilare cu scopul de a facilita

Un maxilar sever resorbit poate genera de asemenea pneumatizarea severă a sinusului maxilar, localizarea cavităţilor nazale în apropierea crestei alveolare şi os de tip 3 sau 4.

Un sindrom asociat unui maxilar atrofic poartă denumirea de sindrom combinat. Acesta apare atunci când aria edentată a maxilarului este opusă dinţilor mandibulari frontali. Se asociază cu atrofia crestei maxilare, supradezvoltarea tuberozităţii, extruzia mandibulară a dinţilor şi resorbţia crestei mandibulare posterioare. Diferitele abordări pentru gestionarea unui maxilar atrofic au inclus elevarea sinusului, grefarea osoasă, plasarea implanturilor în regiunea pterigoidă şi inserarea unui implant în canalul nazopalatin ca parte a terapiei globale.

Când se confruntă cu un maxilar atrofic, este de dorit ca practicianul să plaseze un implant imediat direct în canalul nazopalatin prin utilizarea mai multor tehnici.

Nervul se poate deplasa pentru a permite inserarea implantului sau canalul se poate enuclea, iar implantul se poate insera cu sau fără grefă osoasă însoţitoare. Ambele tehnici sunt descrise pe scurt în prezentul articol.

Dacă un implant urmează a fi inserat în canalul nazopalatin, Artzi şi colab recomandă deplasarea conţinutului canalului nazopalatin (fără debridarea conţinutului canalului).

Ei au sugerat că un implant se poate introduce în osteotomie, iar o grefă de bloc osos ar trebui plasată între implant şi conţinutul de ţesut moale din canal. actualităţi stomatologice | 33

NASOPALATINE CANAL IMPLANTATION În opinia autorilor, acest tip de procedură ar necesita un foramen foarte mare. Poate fi de asemenea dificilă menţinerea intactă şi deplasarea complexului de nervi şi vase sangvine care se află în acest canal. În plus, dacă în cursul perioadei de vindecare a plăgii nu se menţine separarea între ţesutul nervos şi implant, atunci nu se poate stabili contactul dintre os şi implant în acea regiune. Alţii au realizat cu succes lateralizarea parţială a nervului nazopalatin la nivelul foramenului incisiv când s-a realizat augmentarea premaxilarului înainte de inserarea implanturilor.

Peñarrocha şi colab au evaluat rata de supravieţuire a implanturilor plasate în canalul nazopalatin la pacienţii supuşi reabilitării maxilarului atrofic. Canalul nazopalatin a fost enucleat înainte de inserarea implantului şi nu s-a realizat nicio grefare osoasă concomitentă. Ei au monitorizat pe o perioadă de 9 ani 13 implanturi plasate în canalul incisiv. Şase pacienţi au declarat o uşoară diminuare a sensibilităţii în porţiunea anterioară a palatului care s-a rezolvat în decurs de câteva săptămâni. S-au înregistrat două eşecuri timpurii înainte de încărcarea protetică. În mod similar, Spin-Neto şi colab au raportat inserarea cu succes a unui implant în canal fără grefare osoasă concomitentă (fig. 3).

După enuclearea conţinutului din canal, este posibilă plasarea unui implant în canal şi inserarea simultană a materialului de grefare osoasă sub formă de particule, urmată de acoperirea cu o barieră care să asigure menţinerea augmentării periimplantare. În această privinţă, Waasdorp şi colab au utilizat o grefă de os sub formă de particule în momentul inserării implantului. În plus, ei au plasat un bloc de alogrefă trabeculară demineralizată şi deasupra grefelor 34 | actualităţi stomatologice – anul 19, sept 2017

osoase o barieră de colagen. Un alt scenariu clinic implică plasarea unui implant într-o locaţie dorită şi datorită poziţiei canalului nazopalatin, se pătrunde în mod intenţionat în canal. Cu alte cuvinte, se creează osteotomia şi aceasta se suprapune parţial cu poziţia canalului. În această situaţie, conţinutul canalului ar trebui enucleat, cu inserarea implantului şi aplicarea unei grefe în spaţiul dintre implant şi osul adiacent.

POSIBILE PROBLEME ASOCIATE CU INSERAREA IMPLANTULUI ÎN INTERIORUL SAU ÎN APROPIEREA CANALULUI NAZOPALATIN Posibila parestezie la nivelul ţesutului moale palatinal Enuclearea canalului nazopalatin duce la desprinderea nervului nazopalatin, putând surveni pierderea senzaţiilor în regiunea palatinală anterioară. În mod pertinent, Rosenquist & Nystrom, dar nu numai, au raportat lipsa vreunei modificări senzoriale după inserarea implanturilor în canalul nazopalatin. Aceasta se datora probabil inervaţiei colaterale asigurate de nervul palatinal mai mare către porţiunea anterioară a palatului. În schimb, Peñarrocha şi colab au observat modificarea tranzitorie a senzaţiei din această regiune timp de câteva săptămâni. Raghoebar şi colab au raportat totodată pierderea senzaţiei ce a revenit după câteva luni.

Pe de altă parte, Misch a sugerat că parestezia sau disestezia este o posibilă complicaţie a enucleării canalului nazopalatin. De aceea, pacienţii trebuie informaţi că există posibilitatea unei inervaţii senzoriale diminuate la nivelul palatului anterior. În experienţa autorilor, sau în rare ocazii, poate surveni senzaţia permanent modificată; totuşi, pacienţii afectaţi nu erau subiectiv conştienţi de acest

efect. Ei erau îngrijoraţi în primul rând de funcţionalitatea supraprotezei fixe sau mobilizabile.

Eşecul în obţinerea osteointegrării Un implant stabil la inserţia iniţială şi submersat sub ţesutul palatinal moale poate fi mobil în momentul descoperirii sau înainte de încărcarea protetică. În experienţa autorilor, această situaţie a survenit o singură dată (1 din 8 implanturi nazopalatine). În acest caz se recomandă îndepărtarea implantului mobil şi grefarea canalului. Aceasta va facilita reimplantarea după o perioadă de vindecare de câteva luni.

Dezvoltarea neuromului după secţionarea nazopalatină sau enuclearea canalului Conceptual, după secţionarea nervului nazopalatin, la nivelul fibrelor nervoase lezate se poate forma un neurom de amputaţie. Neuromul este o tumoare sau masă de celule nervoase dezorganizate şi fibre nervoase. Aceste leziuni apar ca rezultat al regenerării nervoase neregulate şi sunt adesea dureroase. Totuşi, acest tip de leziune nu a fost raportat după chirurgia nazopalatină. Nu în ultimul rând, trebuie obţinut consimţământul informat care să descrie posibilele sechele.

Hemoragia asociată cu enuclearea canalului nazopalatin Când se face enuclearea canalului nazopalatin, poate surveni hemoragie, iar apariţia sa poate fi corelată cu dimensiunea vaselor nazopalatine. Injectarea de adrenalină 1:50.000 direct în foramen poate ajuta la controlul hemostazei. În plus, introducerea compresei în canal cu presiune poate împiedica sângerarea. Poate fi benefică şi îmbibarea cu adrenalină 1:50.000 a compresei şi menţinerea sa pe loc

SKEMA 6

DE LA STOMATOLOGIE CONSERVATOARE LA CHIRURGIE ORALĂ.

PANOUL DE CONTROL

LAMPA VENUS LED

Unitatea de afișaj color TFT cu informații clare și ușor de citit permite managementul intuitiv al unit-ului dentar. Toți parametrii instrumentului pot fi gestionați și stocați pentru 3 utilizatori independenți.

Lampă de lucru cu sursă de lumină LED ce oferă durată lungă de viață și consum foarte redus de energie. Permite o rotație pe 3-axe pentru iluminarea perfectă a zonei de operare,

SCAUNE Scaunele exclusive ale sistemului Skema6 sunt concepute pentru o poziție de lucru cât mai corectă și sănătoasă cu multiple posibilități de reglaj.

SHOWROOM SITEA - GAMĂ COMPLETĂ DE UNITURI DENTARE, APARATURĂ STOMATOLOGICĂ ȘI MATERIALE CONSUMABILE. Str. Oltarului nr. 4, sector 2, 020765, București (Intersecția Calea Moșilor / Mihai Eminescu, la 200m către B-dul Carol I, pe partea dreaptă)

Tel/Fax: 021 528 03 20 -21 -22 -23 info@sitea.ro, www.sitea.ro

4

FIGURILE: 4. Aspectul pe secţiune al unei scanări CBCT care afişează disparitatea dintre înălţimea marginilor osoase labiale şi palatinale ale canalului nazopalatin. În acest exemplu, între marginile osoase exista o discrepanţă de înălţime de 7mm.

5. Aspectul ocluzal intraoral al disparităţii de înălţime dintre marginile osoase labiale şi palatinale ale foramenului nazopalatin (săgeţi).

în canal cu un elevator periostal timp de câteva minute. Această manevră este de obicei adecvată pentru a suprima hemoragia. Un cauterizator poate ajuta de asemenea la oprirea sângerării. Vârful cauterizatorului se poate introduce în canalul nazopalatin. În cele din urmă, implantul va servi ca ultim dispozitiv în oprirea hemoragiei.

Dimensiunea şi localizarea canalului nazopalatin poate reprezenta o problemă O problemă legată de proximitatea canalului nazopalatin şi incisivii centrali maxilari poate să nu fie evidentă pe radiografiile obişnuite. În acest sens, Kraut & Boyden au reportat după evaluarea a 84 scanări că în 4% din cazuri dimensiunea canalului incisiv sugerează că prepararea normală a unei osteotomii pentru un implant poate invada canalul nazopalatin. În consecinţă, s-a sugerat că dacă o scanare CT nu este disponibilă, trebuie elevat un lambou palatinal mucoperiostal cu grosime totală pentru a vizualiza extinderea şi localizarea canalului nazopalatin.

Totuşi, potrivit estimării autorilor, este probabil mai bine să nu se eleveze un lambou palatinal larg decât dacă în cursul frezării 36 | actualităţi stomatologice – anul 19, sept 2017

osteotomiei osul canalului pare penetrat.

Trebuie menţionat de asemenea faptul că versantul palatinal al osului care înconjoară canalul nazopalatin este mai apical decât peretele bucal al canalului (fig. 4, 5).

De aceea, se impune multă prudenţă la realizarea osteotomiei pe peretele bucal pentru a crea o mai mare paritate (discrepanţa poate fi prea mare până la eliminare totală) între versantul vestibular şi palatinal. Aceasta va facilita plasarea platformei implantului mai uniform faţă de osul bucal şi palatinal.

Cu toate acestea, peretele bucal al platformei implantului va fi probabil cu 1mm sau mai mult subcrestal şi versantul lingual cu 1-2mm supracrestal. Această disparitate anatomică poate cauza dificultate când la implant se ataşează un bont de vindecare, intermediar sau unul definitiv. Dacă apare această situaţie, se sugerează utilizarea unei componente neevazate sau să se realizeze profilarea osoasă judicioasă pentru aşezarea totală a componentei.

Efectele resorbţiei crestei asupra foramenului şi canalului nazopalatin După extracţia dinţilor, în maxilarul anterior survine resorbţia osului vertical şi orizontal. Lăţimea crestei se pierde preponderent pe peretele bucal al crestei. De aceea, foramenul nazopalatin se deplasează aparent mai aproape de versantul bucal, ceea ce reduce creasta disponibilă pentru plasarea

5

implantului. Diminuarea înălţimii verticale poate scurta de asemenea înălţimea canalului nazopalatin, îndeosebi pe partea vestibulară.

Peretele palatinal al canalului care este parte a peretelui orizontal al palatului, este mai puţin probabil să sufere modificări extinse. În această privinţă, Mardinger şi colab au raportat că lungimea medie a canalului după extracţie s-a scurtat de la 10,7mm la 9mm şi foramenul nazopalatin constituie 36,5% din lăţimea crestei (intervalul variind între 13-58%). Ei au observat că după extracţia dintelui canalul nazopalatin a devenit mai mare în toate direcţiile. La crestele sever resorbite, foramenul nazopalatin s-a lărgit cu 32% (1,8mm) şi a atins diametrul de 5,5mm. S-a raportat totodată faptul că orificiul poate ocupa până la 58% din creastă. În privinţa crestei bucale, Bornstein şi colab au remarcat o diminuare a lăţimii coronare a osului bucal în rândul pacienţilor cu incisivii centrali maxilari extraşi şi această resorbţie s-a amplificat în timp.

CONSIDERENTE PROTETICE La o creastă neresorbită, canalul nazopalatin se localizează în general la aproximativ 7mm de peretele bucal. Această distanţă va fi probabil mai mică după o extracţie din cauza resorbţiei orizontale.

Mai mult, creasta poate fi sever resorbită dacă un pacient este purtător de proteză maxilară. Alţi factori contributivi ce pot duce la o creastă diminuată pot fi trauma

FIGURILE: 6. Aspectul ocluzal intaroral al unei proteze implantare fixe finalizate. În osul grefat s-au inserat multiple implanturi scurte cu diametrul subţire, plus un implant inserat în canalul nazopalatin grefat premergător. Se observă disparitatea orizontală de 5-7mm dintre centrul implantului (săgeata) şi aspectul facial al dintelui protetic (linia neagră). Acest pacient nu a raportat probleme fonetice după inserarea protezei. 7. Aspectul ocluzal intraoral al unei proteze de tipul supraprotezei mobilizabile retenţionată pe bonturi cu profil redus, neataşate, susţinute de multiple implanturi. Unul dintre implanturi s-a plasat în canalul nazopalatin după realizarea procedurii de grefare. Masa adiţională de răşină din această regiune (săgeată) a fost bine tolerată pentru că pacientul purtase înainte o proteză maxilară totală.

sau parodontita. În cele din urmă, tipul protezei ce urmează a fi fabricată este un determinant critic în privinţa modului în care se utilizează un implant în canalul nazopalatin. La prima vedere se poate presupune că plasarea linguală a implantului în canalul nazopalatin poate contribui la o proteză fixă care să se extindă prea mult spre palatinal, compromiţând astfel fonetica. Totuşi, această presupunere nu este întotdeauna adevărată. Localizarea implantului poate găzdui o proteză fixă cu şurub. În general, când se construieşte o proteză fixată cu şurub în regiunea maxilară anterioară, este de dorit o disparitate de 5-7mm între plasarea platformei implantului şi aspectul facial al dintelui protetic de restaurat. Această nepotrivire orizontală ajustează componentele protetice necesare şi un dinte protetic (fig. 6). În consecinţă, peretele labial al protezei va fi în poziţia corectă pentru a asigura estetică excelentă. În ceea ce priveşte confortul intraoral, un pacient poate percepe o uşoară elevaţie a protezei pe faţa palatinală, care coincide cu locul de inserţie al implantului; totuşi, în comparaţie cu o proteză, pacienţii pot tolera această protuberanţă minoră.

Dimpotrivă, dacă se fabrică un dispozitiv protetic mobilizabil, se poate utiliza un ataşament pentru a minimiza înălţimea acrilică pe versantul lingual al protezei (fig. 7).

CONCLUZII Canalul nazopalatin este o structură anatomică ce poate fi gestionată

6

7

chirurgical şi protetic. Sunt necesare cunoaşterea şi aplicarea tehnicilor chirurgicale specifice regiunii nazopalatine pentru rezultate predictibile în privinţa supravieţuirii implantului. În mod similar, managementul protetic poate facilita adaptarea unei proteze fixe sau mobilizabile.

Cu toate acestea, clinicienii trebuie să cunoască posibilele efecte adverse legate de manipularea canalului nazopalatin (cum ar fi pierderea senzorială, hemoragia, neuroamele). În această privinţă gestionarea hemoragiei intraoperatorii face parte din sfera de activitate a unui clinician experimentat, iar formarea neuromului în canalul nazopalatin din cauza inserării implantului nu a fost documentată până în prezent. Mai mult, s-au citat numeroase rapoarte ce prezentau plasarea predictibilă şi reuşită a

unui implant în canal şi faptul că aceasta rar a cauzat pierderea senzaţiei palatinale.

De aceea, înainte de plasarea unui implant în canalul nazopalatin, trebuie luate în considerare cu precauţie alternativele terapeutice şi trebuie să aibă loc o discuţie detaliată cu pacientul în ceea ce priveşte posibila pierdere a senzaţiei palatinale. Pentru un clinician cu experienţă, canalul nazopalatin nu ar trebui să reprezinte un impediment al unui plan protetic dacă prezenţa sa poate asigura o oportunitate de a gestiona un caz imposibil de abordat altfel. În concluzie, în cazul maxilarului deficitar sau atrofiat, dacă beneficiul plasării unui implant în canalul nazopalatin depăşeşte posibilele riscuri atunci această regiune se poate utiliza în mod avantajos. ¤ actualităţi stomatologice | 37

ESTHETIC RIDGE AUGMENTATION | CASE STUDY Tridimensional Reconstruction of a Complex Iatrogenic Defect Using Orthodontic Forced Eruption and Minimally Invasive Bone Grafting by Ernesto A. Lee, DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 38(7) July/Aug 2017. ©2017 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. R eprinted with permission of the publishers.

Reconstrucţia 3D a unui defect iatrogen complex cu utilizarea erupţiei forţate ortodontice şi grefare osoasă minim invazivă

Obiectivul acestui articol este ca prin prezentarea unui caz să demonstreze utilizarea unei abordări interdisciplinare care include erupţia forţată şi o nouă tehnică de augmentare estetică subperiostală minim invazivă a crestei (SMART) pentru tratamentul unui defect gingivo-alveolar complex iatrogen.

DESPRE AUTOR Ernesto A. Lee, DMD Clinical Professor and Director Postdoctoral Periodontal Prosthesis Program University of Pennsylvania School of Dental Medicine Philadelphia, Pennsylvania Private Practice Bryn Mawr, Pennsylvania Recunoaştere: LynAnn Mastaj, DMD for her expert orthodontic advice and assistance with root torque mechanics.

“Subperiosteal Minimally Invasive Aesthetic Ridge Augmentation Technique” and “S.M.A.R.T.” are trademarks of the author. The method and its associated devices are the subject of one or more pending patent applications.

38 | actualităţi stomatologice – anul 19, sept 2017

Î

n mod special, sechelele iatrogene datorate eşecului unui implant şi a procedurilor de augmentare osoasă în zona estetică reprezintă o provocare semnificativă din cauza naturii adesea catastrofale a defectelor gingivoalveolare rezultante. În prezenţa unui zâmbet revelator, tratamentul acestor complicaţii prezintă un risc ridicat pentru clinicieni, complicat de posibilele implicaţii medicolegale. Cel mai dificil efort în aceste situaţii este reprezentat de recrearea unei arhitecturi gingivale ideale, îndeosebi când sunt implicate implanturi.

Defectele crestei alveolare au fost tratate tradiţional prin tehnici chirurgicale cu reflecţia unui lambou mucoperiostal. Întrucât aceste defecte necesită adesea augmentarea semnificativă a volumului, un grad mai mare de reflecţie a lamboului sau de repoziţionare este necesar

pentru a obţine o coaptaţie adecvată. Riscul complicaţiilor este la rândul său crescut, inclusiv cel al închiderii incomplete a plăgii şi a dehiscenţei de ţesuturi moi, ce ar putea duce la expunerea membranei sau a materialului de grefare, la infecţii sau rezultate compromise la nivelul ţesutului dur şi moale.

O evaluare a predictibilităţii procedurilor de augmentare osoasă în zona estetică trebuie să ia în calcul arhitectura ţesutului moale periimplantar rezultant. Acest factor devine o preocupare importantă în scenariile cu risc înalt când sunt necesare rezultate estetice îmbunătăţite şi trebuie luate în calcul tehnici chirurgicale minim invazive. În plus, utilizarea terapiilor combinate, inclusiv erupţia ortodontică forţată şi osteogeneza prin distracţie, pot oferi alternative mai predictibile la augmentarea osoasă verticală, alături de prezervarea arhitecturii ţesutului moale. www.dentalnews.ro

SILICON A SCANABIL

AFFINIS® DCode Construirea de punți

Ò Scanabil, fără tratarea suplimentară a suprafeței Ò Proprietăți hidrofile și umectare excelentă Ò Tixotropie remarcabilă și stabilitate ridicată Ò Autoclavabil

AFFINIS DCode Welcome Pack 60022174 AFFINIS DCode Putty soft 2 × 300 ml AFFINIS DCode light body 1 × 50 ml 6 mixing tips

339 RON + TVA Valabil până la 30.12.2017

003499

affinis-dcode.coltene.com | www.coltene.com

ESTHETIC RIDGE AUGMENTATION

1

3

FIGURILE: 1. Pacienta s-a prezentat cu un defect major ce provenea din absenţa congenitală a 1.2.

2. Un implant şi procedurile de grefare osoasă eşuate au generat un defect gingivo-alveolar iatrogen substanţial. 3-4. CBCT a evidenţiat un defect tridimensional ce se extindea spre 1/3 apicală a dinţilor 1.3. şi 1.1., o dehiscenţă la nivelul 1.4. şi pereţi vestibulari aferenţi subţiri.

Obiectivul acestui articol este ca prin prezentarea unui caz să demonstreze utilizarea unei abordări interdisciplinare care include erupţia forţată şi o nouă tehnică de augmentare estetică subperiostală minim invazivă a crestei (SMART) pentru tratamentul unui defect gingivo-alveolar complex iatrogen.

PREZENTARE DE CAZ O pacientă în vârstă de 20 ani, sănătoasă, s-a prezentat la cabinetul autorului solicitând tratament pentru un defect mare în regiunea dintelui absent 1.2. Afişa o linie a zâmbetului înaltă ce revela un defect clar vizibil, asociat cu durere şi sensibilitate în aria dintelui 1.2. şi la dinţii vecini (fig. 1). Deşi pacienta purta un retainer Essix modificat, defectul era încă vizibil din cauza magnitudinii pierderii tisulare şi a caracterului expozant al zâmbetului.

40 | actualităţi stomatologice – anul 19, sept 2017

2

4

Pacienta raporta un tratament ortodontic comprehensiv în antecedente care a inclus crearea spaţiului adecvat pentru înlocuirea incisivului lateral drept maxilar absent congenital. După finalizarea terapiei ortodontice, în regiunea dintelui 1.2. s-a realizat inserarea implantului şi grefarea osoasă. Din păcate, ambele proceduri au eşuat, generând un defect mare de ţesut dur şi moale. O încercare ulterioară de augmentare osoasă a fost la rândul ei nereuşită şi, în schimb, a dus la un deficit şi mai mare şi la recesia accentuată în dreptul dinţilor vecini 1.3. şi 1.1.

După recomandarea de a încerca o a treia grefă osoasă, pacienta a decis să caute opţiuni alternative.

EXAMENUL CLINIC Examenul intraoral a evidenţiat deficitul substanţial al osului alveolar şi al ţesuturilor gingivale în aria incisivului lateral drept maxilar.

Defectul crestei a inclus componente verticale şi orizontale, asociate cu o pierdere severă a ataşamentului clinic atât pe versantul mezial al 1.3. cât şi pe partea distală a 1.1. Deşi adâncimile de sondare se încadrau în limite normale, era prezentă

gingie cheratinizată minimă şi ţesuturile moi erau inflamate acut.

Eliminarea plăcii era anevoioasă din cauza defectului de ţesut moale, locaţiei marginii gingivale şi arhitecturii inegale a ţesutului moale. În plus, prin mucoasa labială se puteau observa sechestre osoase (fig. 2).

Imaginile tomografice au revelat un defect amplu tridimensional cu pierderea verticală şi orizontală a osului care se extindea spre treimea apicală a 1.3. şi 1.1. În plus, era evidentă o dehiscenţă a osului bucal la nivelul 1.4. şi, în mai multe regiuni, pereţii vestibulari erau subţiaţi secundar deplasării ortodontice (fig.

3, 4).

RAŢIONAMENTUL PENTRU TERAPIA IMPLANTARĂ ÎN ZONA ESTETICĂ Stabilirea obiectivelor estetice şi restauratoare este esenţială în planificarea tratamentului pentru defecte complexe în regiunea maxilară anterioară. În cazul de faţă, dinţii 1.3. şi 1.1. au necesitat extracţie şi înlocuire cu implanturi din cauza prognosticului slab. Linia înaltă a

CASE STUDY

5

6

7

8

9

zâmbetului şi aşteptările estetice ale pacientei au împiedicat utilizarea oricărei proteze care să încorporeze materialele restauratoare roz.

Rezultatele estetice în terapia pe implante depind în mare măsură de arhitectura ţesuturilor moi periimplantare. În plus, predictibilitatea estetică a inserării imediate postextracţionale a implantului este bine documentată. Lee şi colab au raportat modificări minime în grosimea peretelui labial la 6 luni post-tratament, iar Chu şi colab au raportat remodelarea neglijabilă similară a profilurilor labiale ale ţesuturilor moi.

Deşi s-a pledat pentru diferite protocoale, publicaţiile recente indică un consens în privinţa importanţei experienţei clinicianului şi a selecţiei adecvate a regiunii pentru rezul-

FIGURILE: 5. Iniţierea erupţiei ortodontice forţate pentru modelarea regiunilor 1.3. şi 1.1. înainte de implantare. La arcul de sârmă s-a ataşat un dinte de proteză pentru a servi ca pontic. Cerinţele ancorajului au determinat extinderea poziţionării bracketurilor.

6-7. Era necesară erupţia lui 1.3. până la 1/3 apicală şi a dintelui 1.1. dincolo de alveola sa pentru a obţine dezvoltarea ideală a locaţiilor. La 1.1. se poate observa eversiunea epiteliului sulcular.

8-9. Comparativ cu aspectul preoperator (fig. 2), înălţimea alveolară adecvată şi profilul gingival au fost obţinute prin erupţia forţată (fig. 8). .După tratamentul ortodontic, era evidentă cheratinizarea epiteliului sulcular la dintele 11 (fig 9).

tate estetice predictibile cu inserarea imediată postextracţională fără lambou a implantului şi restaurarea provizorie. De aceea, raţionamentul tratamentului predictibil al defectelor gingivo-alveeolare severe în zona estetică poate necesita transformarea unor locaţii compromise în arii ideale înainte de implantare. În cazul de faţă, dezvoltarea locaţiilor 1.3. şi 1.1. cu estetica predictibilă a ţesutului moale ar necesita un efort complex interdisciplinar.

Dacă implantarea imediată şi restaurarea provizorie generează prezervarea absolută a ţesuturilor moi şi dure este mai puţin relevantă decât o comparaţie între rezultatele estetice ale acestei abordări vs cele obţinute prin augmentările chirurgicale tradiţionale bazate pe lambouri.

PREDICTIBILITATEA ESTETICĂ A PROCEDURILOR DE GREFARE OSOASĂ Procedurile de grefare osoasă s-au dovedit a fi eficiente în asigurarea volumelor osoase adecvate pentru inserarea implanturilor. Cu toate acestea, efectul acestor proceduri asupra profilurilor ţesuturilor moi periimplantare este un considerent important în zona estetică. Mai mulţi autori au raportat că augmentarea osului, regenerarea osoasă ghidată (GBR) şi tehnicile cu lambou manifestă un risc crescut de complicaţii şi estetică periimplantară compromisă, ducând la sechele ce variază de la formarea cicatricilor şi defecte gingivale la recesii şi papile deficitare, îndeosebi în scenariile cu un biotip subţire. actualităţi stomatologice | 41

10

11

FIGURILE: 10-12. Imaginile CBCT ale dinţilor 1.3. (fig. 10), 1.2. (fig. 11) şi 1.1. (fig. 12) demonstrează în mod clar câştigurile verticale în privinţa înălţimii alveolare, inclusiv în aria edentată corespunzătoare dintelui 1.2. Apexul dintelui 11 se localiza în ţesutul moale pentru că a fost supus erupţiei forţate dincolo de alveola sa.

13, 14, 15. Augmentarea orizontală fără lambou în ariile dinţilor 13 (fig. 13), 1.2. (fig. 14) şi 1.1. (fig.

15), cu utilizarea metodei SMART.

În plus, pacienta din raportul de faţă a manifestat un defect iatrogen amplu, cu o componentă verticală substanţială şi, de aceea, a trebuit luată în calcul predictibilitatea augmentării osoase verticale. Iniţial, Merli şi colab au raportat o rată totală a complicaţiilor de 54% pentru augmentarea verticală în comparaţie cu grefele de os autogen cu membrane resorbabile şi plăci din titan vs bariere ranforsate cu titan. În cadrul unui studiu ulterior cu rezultatele obţinute prin GBR vertical prin utilizarea membranelor resorbabile şi neresorbabile, Merli a raportat o rată totală a complicaţiilor de 41% (expunerea membranei, infecţii şi pierderea grefei). Ambele studii s-au limitat la locaţiile posterioare şi toate procedurile au fost realizate de un clinician bine pregătit, cu o experienţă de peste 20 ani.

Datorită scenariului cu risc înalt din cazul de faţă, având în vedere caracterul iatrogen şi complexitatea defectului, localizarea în maxilarul anterior, linia zâmbetului revelatoare, procedurile chirurgicale tradiţionale de augmentare osoasă (orizontale sau verticale) păreau să aibă o rată inacceptabilă de complicaţii şi lipsa predictibilităţii estetice. De aceea, ele nu au fost considerate ca opţiuni pentru rezolvarea provocărilor clinice ale acestui caz

ERUPŢIA ORTODONTICĂ FORŢATĂ Remodelarea osoasă asociată cu deplasarea ortodontică urmează 42 | actualităţi stomatologice – anul 19, sept 2017

12

principiile de bază descrise de Reitan. Când un dinte este deplasat într-o anumită direcţie, apare resorbţia osoasă pe latura unde se aplică presiunea asupra ligamentului parodontal, în timp ce apoziţia osoasă este stimulată de tensiunea generată pe latura opusă. În 1973, Brown a raportat efectul terapiei ortodontice asupra defectelor parodontale şi potenţialul de a modifica arhitectura ţesutului moale şi dur. În cadrul unui raport clasic, Ingber a descris utilizarea erupţiei ortodontice forţate şi remodelarea osoasă rezultantă pentru a trata defectele infraosoase parodontale.

Pontoriero şi colab au demonstrat modul în care această tehnică se poate utiliza şi pentru modificarea nivelurilor crestale interpoximale.

Ingber a raportat ulterior beneficiile remodelării ţesutului moale asociat cu erupţia forţată în tratamentul deformităţilor cosmetice de ţesut moale. Salama şi colab au descris mai târziu utilizarea erupţiei forţate la dinţii fără speranţă şi modul în care remodelarea extruzivă ortodontică rezultată a ţesuturilor moi şi dure se putea utiliza pentru a dezvolta defectele locaţiei extracţionale înainte de inserarea implantului.

Datorită predictibilităţii în obţinerea remodelării osoase şi dezvoltarea înălţimii crestei alveolare, dar cu prezervarea sau îmbunătăţirea arhitecturii ţesutului moale, erupţia forţată a fost inclusă ca parte a abordării interdisciplinare pentru a trata pacienta din cazul de faţă (fig.

5). În cursul deplasării prin erupţie forţată se aplică doar forţe de întindere asupra ligamentului parodontal. Aceasta asigură stimulul pentru apoziţia osoasă între pereţii alveolari. În general, deplasarea ortodontică ar trebui controlată astfel încât rădăcina să fie extrudată fără a afecta pereţii alveolari. În prezen-

13

14

ţa sănătăţii parodontale, apoziţia osoasă şi remodelarea gingivală va duce la proliferare coronară a aparatului de ataşament.

Managementul ocluzal în cursul procesului de erupţie forţată este esenţial pentru a evita contactele premature ce pot deplasa dinţii vestibular şi care pot cauza resorbţia peretelui bucal. Autorul recomandă asigurarea unui spaţiu ocluzal de 2,5mm la începutul erupţiei forţate şi efectuarea ajustărilor ocluzale săptămânale pentru a restabili această distanţă pe durata erupţiei forţate. Rata extruziei poate varia astfel încât pacienţii ar trebui instruiţi să ia legătura cu cabinetul pentru ajustări în orice moment în care se percepe un contact cu antagoniştii. În plus, se poate realiza fibrotomia supracrestală pentru a separa fibrele ligamentului parodontal şi a controla migraţia coronară a aparatului de ataşament. În cazul de faţă, fibrotomiile supracrestale au fost realizate la intervale de 2 săptămâni pe jumătatea mezială a dintelui 1.1. şi pe cea distală a caninului 1.3.

Rezultatele reuşite obţinute prin erupţie forţată necesită stabilirea obiectivelor finale terapeutice, ce pot include supracompensarea dincolo de modificările dorite la nivelul ţesuturilor moi şi dure. În cazul de faţă, dobândirea arhitecturii ideale gingivo-alveolare a necesitat erupţia forţată a caninului 1.3. până la nivelul treimii apicale şi la centralul 1.1. dincolo de limitele alveolei sale.

Pe măsură ce şanţul gingival este degajat prin procesul de erupţie, poate apărea o regiune gingivală roşie care corespunde epiteliului sulcular necheratinizat, aşa cum se prezintă în jurul 1.1. (fig. 8, 9). Acest ţesut va deveni gingie cheratinizată după expunerea la mediul oral. În plus, când se realizează o erupţie forţată de o asemenea magnitudine,

15

ESTHETIC RIDGE AUGMENTATION

16

17

FIGURILE: 16. Procedura de grefare osoasă SMART s-a extins pentru a augmenta orizontal regiunile adiacente cu dehiscenţă şi pereţi vestibulari subţiri.

Această augmentare este evidentă în comparaţie cu starea preoperatorie (fig. 4).

17, 18. Ilustrarea metodei SMART. Se realizează o incizie cu grosime totală într-o locaţie la distanţă şi se modelează un tunel subperiostal pentru a oferi un acces laparoscopic către regiune (Fig 17). Apoi se creează un buzunar subperiostal pentru a limita grefa fără a distruge periostul (Fig 18).

18

poate exista tendinţa de deplasare linguală ce trebuie abordată prin torsionarea rădăcinii cu elemente ortodontice auxiliare.(fig. 6, 7).

La finalizarea erupţiei forţate dinţii trebuie imobilizaţi pe o perioadă de 3 luni ce va permite mineralizarea ţesutului osteoid şi stabilizarea procesului de remodelare gingivală.

Gradul de erupţie forţată în prezentul caz a fost atât de mare încât mobilitatea extremă a împiedicat utilizarea unei restaurări provizorii. În loc s-a fabricat in situ un dispozitiv de imobilizare din compozit direct, ranforsat cu metal, care se extindea între 1.3.-1.1. (fig. 8, 9).

Restaurarea înălţimii alveolare adecvate s-a dobândit cu consolidarea concomitentă a arhitecturii ţesutului moale, iar epiteliul sulcular eversat din dreptul 1.1. a conti44 | actualităţi stomatologice – anul 19, sept 2017

nuat să dezvolte cheratinizare. Cu toate acestea, defectul preexistent se manifesta încă sub forma unei despicături reziduale.

La 3 luni după stabilizarea post-ortodontică s-a realizat o scanare CBCT pentru a reevalua rezultatele şi planifica următoarea secvenţă terapeutică.

Imaginile tomografice au demonstrat clar câştigurile verticale în înălţimea alveolară inclusiv în ariile edentate din poziţia dintelui 1.2. (fig.

10-12). Apexul 1.1. a fost supus erupţiei forţate dincolo de alveola sa şi se putea localiza vizibil la nivelul ţesutului moale.

GREFAREA OSOASĂ MINIM INVAZIVĂ Efectul complicaţiilor secundare procedurilor de augmentare osoasă

tradiţionale asupra arhitecturii ţesutului moale periimplantar este un considerent important. Dovezile sugerează că tehnicile chirurgicale cu lambou cum ar fi augmentarea osoasă şi GBR, pot avea un efect dăunător asupra esteticii implanturilor. Procedurile minim invazive oferă potenţialul de a diminua complicaţiile postoperatorii şi morbiditatea. Deşi s-au încercat diverse tehnici de tunelizare cu grefe de particule de os, ele nu au fost acceptate pe scară largă în practica clinică. Interesul recent s-a concentrat preponderent asupra aplicaţiilor de tunelizare a ţesutului moale.

Autorul a publicat recent o serie de cazuri ce raportau utilizarea metodei SMART [subperiosteal minimally invasive (a)esthetic ridge-augmentation technique] cu grefare osoasă minim invazivă. Augmentarea osoasă a fost obţinută în 60 locaţii în cadrul a 5 categorii de tratament, cu o perioadă de control de 30 luni şi histologie umană.

Rezultatele au demonstrat augmentarea predictibilă şi consistentă a osului, cu o reducere a morbidităţii şi a complicaţiilor. Augmentarea medie orizontală a crestelor edentate a fost de 6,47mm cu abordarea SMART, în timp ce câştigul mediu în lăţimea crestei pentru toate categoriile de tratament a fost de 5,11mm. Aceste rezultate pot fi comparate favorabil cu rezultatele augmentării orizontale raportate anterior în care se utilizau tehnicile GBR tradiţionale. În cazul de faţă s-a utilizat metoda SMART pentru a obţine augmentarea orizontală a osului, cu prezervarea concomitentă a profilurilor de ţesut moale dezvoltate cu utilizarea erupţiei forţate. Elevarea lamboului ar fi dus la pierderea arhitecturii gingivale şi a rădăcinii reziduale 1.1. S-au dezvoltat un tunel subperiostal închis şi un buzunar cu ajutorul instrumentării şi tehnicii chirurgicale SMART, pentru a permite aplicarea unei combinaţii de mineral osos anorganic de origine bovină şi factor de creştere derivat din trombocite şi pentru a augmenta orizontal osul alveolar labial

ESTHETIC RIDGE AUGMENTATION

19

FIGURILE: 19, 20, 21. După extracţia dinţilor 1.3. şi 1.1., s-au inserat implanturile şi s-a fabricat o proteză provizorie imediată cu trei elemente retenţionată cu şuruburi.

22, 23. Implanturile selectate pentru dinţii 1.3. (fig. 22) şi 1.1. (fig. 23) prezentau o formă conică.

20

21

22

din regiunea 1.3.-1.1. Raţionamentul selectării biomaterialului s-a bazat pe rata mică de substituţie şi pe abilitatea de a menţine contururile augmentării (fig. 13-15). Factorul de creştere plachetar recombinat s-a utilizat pentru a stimula formarea 46 | actualităţi stomatologice – anul 19, sept 2017

23

osului şi pentru a favoriza vindecarea ţesutului moale.

Metoda SMART nu necesită folosirea şuruburilor de distanţare sau a altor dispozitive menţinătoare de spaţiu. Gradul augmentării orizontale este un rezultat al abilităţii de a

stabili limitele tunelului şi a pungii subperiostale, astfel încât agregarea particulelor să se poată obţine alături de controlul dispersării materialului de grefare.

Contrar tehnicilor GBR tradiţionale, în metoda SMART nu sunt necesare membranele ocluzive celulare.

Autorul realizase anterior un studiu pilot care demonstra inutilitatea membranelor pentru integrarea grefei şi mineralizare. În plus, Simion şi colab. au raportat că regenerarea osoasă mediată de factorii de creştere a fost benefică atunci când accesul la periost nu era împiedicat de membrana barieră. Întrucât în cazul de faţă nu s-a efectuat decorticare sau penetrare intramedulară, trebuie luat în considerare rolul periostului ca o posibilă sursă de celule osteoprogenitoare în regenerarea osoasă mediată de factor de creştere. Întrucât recesia era deja prezentă la 1.4., obiectivul procedurii SMART s-a extins la augmentarea orizontală adiacentă ariilor cu dehiscenţă şi pereţi bucali subţiri (fig. 16). Regiunile augmentate (fig. 16) (ce pot fi comparate cu imaginea preoperatorie din fig. 4) s-au dobândit prin utilizarea a două incizii la distanţă.

Trebuie subliniat totuşi că această procedură poate fi sensibilă la tehnică, iar rezultatele predictibile necesită pregătire şi experienţă.

Spre deosebire de tehnicile subperiostale laterale, metoda SMART se bazează pe dezvoltarea unui tunel laparoscopic de la incizia aflată la distanţă la accesul locului grefat.

Ulterior se realizează un buzunar subperiostal pentru a limita particulele biomaterialului (fig. 17, 18).

Această abordare asigură că trauma chirurgicală asupra subperiostului şi reacţia inflamatorie asociată nu interferează cu vindecarea grefei osoase. Sunt necesare instrumente special concepute pentru a controla elevarea periostului, pentru a atinge locaţia grefei şi pentru a modela buzunarul subperiostal.

Grefa osoasă a beneficiat de o perioadă de maturare de 6 luni pentru a permite integrarea biomaterialu-

CASE STUDY lui. În acest moment, s-au extras atraumatic dinţii 1.3. şi 1.1. şi s-au inserat implanturi imediate în alveolele postextracţionale fără elevarea lamboului (fig.

19-21). Ţesuturile gingivale au manifestat un grad moderat de inflamaţie ca rezultat al accesului dificil pentru procedurile de igienă orală sub dispozitivul de imobilizare postortodontică, care s-a menţinut timp de 9 luni. S-au selectat implanturi cu formă conică şi s-a obţinut o stabilitate primară excelentă (fig. 22, 23). La ambele implanturi s-au înregistrat valori ale cuplului de inserţie în exces de 45 Ncm, ce au permis încărcarea imediată a implanturilor. În cadrul aceleiaşi şedinţe pacienta a primit o proteză provizorie cu trei unităţi fixată cu şuruburi la nivelul segmentului 1.3.-1.1. (fig. 20). În plus, în fosetele centrale ale premolarilor şi primilor molari maxilari s-a ataşat adeziv compozit direct ocluzal, pentru a deschide ocluzia şi pentru a dezangaja dinţii frontali maxilari, evitând în acest fel contactele centrice şi excursive în cursul perioadei de osteointegrare.

La următoarea vizită a pacientei programată după 3 luni de la inserarea implanturilor, s-au îndepărtat compozitele de acoperire şi muchiile incizale ale restaurării provizorii au fost modificate pentru a aproxima lungimea dinţilor contralaterali.

Pacienta nu a raportat nicio acuză, disconfort sau simptomatologie pe toată durata osteointegrării.

Implanturile erau stabile şi toţi parametrii clinici erau în limite normale. Evaluarea radiologică a evidenţiat contacte adecvate între os şi implanturi şi niveluri osoase crestale normale. În mod similar, ţesuturile moi periimplantare afişau un aspect sănătos şi o arhitectură satisfăcătoare a marginii gingivale (fig. 24-27).

Pacienta şi-a început apoi studiile, care îi limitau disponibilitatea pentru continuarea tratamentului şi din cauza locaţiei geografice. Drept urmare, restaurarea provizorie

24

25

FIGURILE: 24. La 3 luni după implantarea imediată şi restaurarea provizorie, sunt evidente radiologic regenerarea completă a defectului şi nivelurile crestale osoase, precum şi contactul os-implant adecvat.

25. La 3 luni posttratament, ţesuturile moi periimplantare par sănătoase.

26, 27. La trei luni posttratament s-a prezervat arhitectura gingivală favorabilă.

26

27

frezată din polimetilmetarilat a păstrat-o pe termen mai lung, pentru o perioadă de 18 luni şi este programată pentru amprentarea finală şi finalizarea restaurării finale.

DISCUŢII În cazul de faţă, reconstrucţia tridimensională a defectului complex iatrogen s-a realizat cu erupţie ortodontică forţată pentru a restaura înălţimea verticală şi cu grefarea osoasă minim invazivă pentru a obţine augmentarea orizontală.

Această abordare interdisciplinară a permis dezvoltarea predictibilă şi prezervarea unor ţesuturi periimplantare moi favorabile. Volumul gingival, nivelul marginii şi arhitectura au fost restaurate cu succes, evitându-se totodată procedurile multiple de grefare a ţesuturilor dure şi moi. Singurul dezavantaj a constat în lungimea papilelor

adiacente ariilor cu defect, care nu se potrivea cu partea contralaterală.

Tehnica utilizată a asigurat volum osos adecvat, în timp ce s-au evitat deformităţile, complicaţiile ţesutului moale şi morbiditatea asociată cu procedurile GBR tradiţionale. Totuşi, această procedură poate fi sensibilă la tehnică, iar rezultatele predictibile impun utilizarea unor instrumente special concepute, a unei metodologii chirurgicale specifice, pregătire şi experienţă.

CONCLUZII Erupţia forţată în combinaţie cu grefarea osoasă minim invazivă poate oferi avantaje sinergice pentru reconstrucţia predictibilă şi eficientă a defectelor gingivo-alveolare în zona estetică. Sunt necesare cercetări şi dezvoltări suplimentare pentru a determina potenţialul deplin şi limitările acestei abordări. ¤ actualităţi stomatologice | 47

MODERN CERAMICS | PRACTICAL APPLICATION Removal of Modern Ceramics by Andrew Spath, DDS, FAGD; and Colby Smith, DDS, FAGD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 38(5) May 2017. ©2017 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved.

Reprinted with permission of the publishers.

Îndepărtarea ceramicelor moderne Autorii au stabilit că laserele sunt metoda cea mai conservatoare şi eficientă pentru ablaţia disilicatului de litiu şi a altor ceramice sticloase, îndeosebi în zona anterioară. Această tehnică este specifică laserelor cu erbiu, nu diodelor şi permite detaşarea restaurărilor ceramice adezive sau cimentate tradiţionale eficient fără a distruge structura dentară subiacentă.

Din arsenalul instrumentelor rotative, utilizarea unei freze diamantate dure cu uşoară atingere şi răcire abundentă cu apă este preferabilă şi se poate lua în calcul o piesă de mână electrică pentru a îmbunătăţi eficienţa şi pentru a minimiza căldura generată.

Dacă este prezentă forma de retenţie şi rezistenţă adecvată, ar fi preferabil un ciment RMGI tradiţional, datorită toleranţei la umezeală, curăţării uşoare şi îndepărtării mai predictibile.

DESPRE AUTORI Andrew Spath, DDS, FAGD Lecturer University of California, Los Angeles, California Private Practice, Newport Beach, California Mentor, Kois Center, Seattle, Washington Colby Smith, DDS, FAGD Director AEGD Venice Dental Center University of California Los Angeles, California 48 | actualităţi stomatologice – anul 19, sept 2017

T

ot mai mulţi pacienţi se prezintă la cabinete solicitând îndepărtarea şi înlocuirea materialelor restauratoare ceramice de înaltă rezistenţă cum ar fi disilicatul de litiu, zirconia cu contur total şi zirconia faţetată cu porţelan. Ablaţia acestor materiale poate fi cronofagă şi costisitoare, cu posibilitatea unor repercusiuni negative pentru pacient. Speranţa medie de viaţă a coroanelor poate varia foarte mult pe baza mai multor factori. Întrucât aceste materiale se află pe piaţă de o perioadă relativ limitată de timp, nu sunt disponibile studii pe termen lung (de peste 12 ani) specifice pentru disilicatul de litiu şi zirconia. Totuşi, utilizarea ceramicelor de înaltă rezistenţă şi de generaţie mai nouă este solicitată datorită costurilor şi calităţilor estetice impresionante, înlocuind frecvent coroanele metaloceramice cu cele integral ceramice.

Modurile de eşuare a coroanelor includ caria recurentă, erorile de cimentare, accesul endodontic, stomatologia iatrogenă, slăbirea şurubului de implant, eşecul estetic, eşecul materialului restaurator şi problemele ocluzale. Forma preparaţiei, alegerea dintre cimentare sau adeziune şi selecţia materialului restaurator sunt factori esenţiali pentru retenţie.

Când se iau în considerare opţiunile

pentru materialele ceramice de înaltă rezistenţă, este crucială obţinerea retenţiei necesare cu permiterea în acelaşi timp a îndepărtării ulterioare sigure a materialului. Înălţimea preparaţiei, smalţul restant şi înţelegerea factorilor de risc ai pacientului sunt elemente importante în luarea deciziei când se alege între restaurările cu retenţie adezivă sau coezivă.

PROVOCĂRI ÎN ÎNDEPĂRTAREA DISILICATULUI DE LITIU ŞI A ZIRCONIEI Îndepărtarea disilicatului şi a zirconiei poate fi cronofagă şi costisitoare şi adesea însoţită de efecte adverse iatrogene. Problemele de ţesut moale includ distrugerea gingiei şi a mucoasei şi posibile arsuri din cauza căldurii generate de piesele de mână electrice. Riscurile aferente ţesutului dur includ dificultatea în detaşarea nedorită a structurii dentare pe pereţii axiali şi pulpari, generarea de căldură ce duce la necroză pulpară, fractura dentară din cauza utilizării unui spreader coronar şi distrugerea dinţilor adiacenţi.

PROTOCOALE DE CIMENTARE PENTRU DISILICATUL DE LITIU O concepţie greşită dar frecvent întâlnită este aceea că fiind o ceramică sticloasă, coroanele din disiwww.dentalnews.ro

Estetica în multe culori Determinarea perfectă a culorii cu VITA Easyshade® V

3500 RU

NOU: Comunicarea digitală a culorii prin noua aplicaţie smartphone VITA mobile Assist.

VITA Easyshade V ®

• Determinarea rapidă și independentă de mediul înconjurător a culorii dentare • Valori exacte ale determinării culorii prin sistemele VITA internaţional consacrate • Design ergonomic, concept haptic intuitiv, afișaj touch ultraperformant • Comunicare eficientă între cabinet și laborator prin VITA Assist și VITA mobileAssist Tehnodent Poka S.R.L. Tel 0040-256 206453 e-mail birou@poka-dent.ro

www.vita-zahnfabrik.com

SC Dentotal Protect S.R.L. Tel 00402-1-3115619 e-mail office@dentotal.ro

Helios Medical & Dental Tel 00402-1-4087104 e-mail office@heliosmedical.ro

facebook.com/vita.zahnfabrik

către aplicaţie

Technical advisor VITA products Adrian Apreotesei Tel 021 3200350

MODERN CERAMICS în cazul detaşării disilicatului de litiu (fig. 1). Utilizarea unui RMGI permite detaşarea ulterioară mai sigură prin adeziunea suficientă dar nu exagerată şi demarcaţia clară a stratului de ciment.

FIGURA: 1. Exemplu pentru îndepărtarea excesivă a structurii dentare din cauza inabilităţii de a distinge între coroană, ciment răşinic şi dinte.

1 2

Disilicat de litiu

Zirconia sau zirconia faţetată

Ionomer de sticlă modificat cu răşină Când preparaţia are rezistenţă şi formă de retenţie adecvată

Ataşat adeziv Adeziunea la smalţ este forma principală de retenţie

Orice agent de cimentare obişnuit când este retenţie adecvată, perete axial de 4mm, conicitate de 6-10 grade şi grosime ocluzală adecvată

Ciment răşinic autogravant Cu primerul zirconia în situaţiile cu retenţie incertă

FIGURA: 2. Arbore de decizie în privinţa agentului de cimentare.

Retenţie coezivă Retenţia primară este fricţiunea din pereţii opozanţi

Ciment răşinici fotopolimerizat Ciment când grosimea porţelanului este minimă

licat de litiu trebuie cimentate cu ciment compozit autogravant sau cu priză dublă. Totuşi, în cazul grosimii recomandate de producător (1,5mm pentru restaurările ocluzale sau posterioare cu acoperire totală) şi dacă se respectă rezistenţa adecvată şi forma de retenţie, acest material este extrem de puternic (rezistenţa la flexiune de 360-400MPa în forma sa monolitică) şi se poate cimenta cu mai multe cimenturi, inclusiv ionomeri de sticlă modificaţi cu răşină (RMGI), fără a compromite rezultatele clinice importante. Recent un producător de disilicat de litiu a publicat informaţii care susţin acceptabilă în zona posterioară grosimea ocluzală monolitică de 1mm. Autorii recomandă ca la grosimea minimă să se utilizeze un ciment răşinos cu priză dublă sau autogravantă.

Mai mult, specimenele de disilicat de litiu au produs cele mai mari valori în comparaţie cu sistemele monolitice. “Cu o sarcină de rupere de 6000N, acest material nu este capabil doar să reziste forţelor fiziologice din regiunea posterioară ce variază de obicei 50 | actualităţi stomatologice – anul 19, sept 2017

Ciment răşinic cu priză dublă Când porţelanul este opac şi gros sau în cazurile cu grosime ocluzală minimă

între 300-1000 N, ci oferă o rezistenţă suplimentară pentru a tolera suprasarcinile nedorite.” Studiile au arătat că “modul de cimentare nu a influenţat semnificativ apariţia complicaţiilor” când s-a comparat RMGI cu cimentul răşinic autogravant după 9 ani.

Se recomandă aşadar ca restaurările din disilicat de litiu cu acoperire totală care implică preparaţii cu conicitate de 4-10 grade şi înălţimea pereţilor axiali de 4mm să fie retenţionaţi coezivi cu un ciment precum RMGI. Această strategie nu compromite rezistenţa sau retenţia coroanei şi oferă un avantaj distinct în cazul în care coroana necesită ablaţie.

Clinicienii ar trebui să folosească o abordare ce nu va oferi doar retenţie adecvată, ci va facilita în acelaşi timp îndepărtarea când şi dacă aceasta devine necesară. Îndepărtarea excesivă a structurii dentare din cauza inabilităţii de a distinge coroana de dinte în cazul utilizării cimentului răşinic transparent reprezintă una dintre cele mai frecvente provocări

Atunci când s-a comparat un ciment autogravant cu un ciment RMGI pe preparaţii cu rezistenţă şi formă de retenţie ideală, s-a constatat că principala diferenţă dintre tipurile de ciment consta în modul de eşuare când se aplicau forţe de retenţie excesive. Cele mai multe coroane din disilicat de litiu cimentate cu răşini autogravante au eşuat din cauza fracturării, în timp ce coroanele cimentate cu ionomer de sticlă se puteau îndepărta dar erau încă intacte. Aceasta este dovada unui posibil pericol în cursul ablaţiei acestor coroane cu tehnicile tradiţionale cum ar fi un spreader coronar. Dacă acest pericol este minimizat în timpul ablaţiei dar se utilizează totuşi un ciment cu rezistenţă suficientă pentru retenţia restaurării, atunci trebuie luat în considerare un ciment mai slab.

Trebuie utilizată aprecierea clinică pentru a evalua dacă riscul unei eventuale ablaţii a restaurării ar depăşi riscul deplasării restaurării.

Recimentarea unei restaurări este preferabilă faţă de ablaţia şi înlocuirea unei restaurări fracturate. În cazurile în care retenţia adecvată lipseşte şi smalţul restant nu este suficient pentru o restaurare adezivă, pentru retenţie sporită trebuie să se considere un ciment răşinic autogravant (fig. 2).

Pentru a reitera, în cazul restaurărilor cu acoperire totală, când sunt prezente caracteristicile de retenţie şi rezistenţă adecvate, se pot utiliza numeroase cimenturi, inclusiv RMGI. În cazurile cu retenţie minimă, se recomandă cimenturile răşinice autoadezive. Inlayurile şi onlayurile care sunt retenţionate adeziv, deesigur ar trebui ataşate cu ciment răşinic cu priză dublă prin utilizarea unei tehnici de gravare totală.

UTILIZAREA PREOPERATORIE A DATELOR DIAGNOSTICE Când se planifică ablaţia eficientă şi sigură a restaurărilor, trebuie determinat tipul materialului restaurator.

Radiologic, zirconia este puternic radioopacă şi seamănă cu o coroană de aur, în timp ce disilicatul de litiu este radiotransparent şi seamănă cu structura dentară. Întrucât materialul monocristalin al zirconiei nu se poate cimenta adeziv, se poate presupune că coroanele din zirconia se cimentează coeziv. În cazul disilicatului de litiu nu este la fel de uşor de determinat preoperator. Dacă nu este disponibil protocolul de cimentare, trebuie presupus că toate restaurările sunt cimentate adeziv până ce se determină altfel, fie prin preparaţii de adâncime sau prin evaluarea structurii dentare subiacente pe radiografie. În acest moment trebuie luată o decizie cu privire la tehnica de ablaţie între laser şi freză.

ABLAŢIA CU LASER De la începutul anilor 1990, laserele cu erbiu au fost utilizate experimental pentru detaşarea bracketurilor ceramice ortodontice. Aplicarea laserului a diminuat semnificativ încărcarea necesară pentru detaşarea faţetelor laminate din porţelan – de 9 ori – în comparaţie cu grupurile control. În fig. 3, s-a utilizat un laser Er:YAG pentru a detaşa coroane din porţelan cu acoperire totală. S-a realizat ablaţie timp de 1 minut pe suprafaţa facială şi 1 minut lingual de la o distanţă de aproximativ 1mm cu utilizarea unei deplasări de scanare.

Procedura s-a realizat cu un vârf MZ6 la puterea de 5 waţi, 15 Hz, apă la 80%, aer la 80% şi 600 mJs. În cadrul unui studiu, timpul de ablaţie pentru o faţetă a fost în medie de 106 secunde. În cazul clinic de faţă, după laser s-a utilizat o daltă plasată sub marginea facială, cu o presiune manuală uşoară în direcţia incizală. Majoritatea co-

roanelor erau complet intacte la ablaţie (fig. 4). Nu s-a distrus deloc structura dentară şi s-a detaşat cu uşurinţă fiecare coroană în mai puţin de 3 minute (fig. 5). Cimentul care a rămas pe dintele natural (fig. 6) indica faptul că s-a distrus adeziunea între stratul silanizat al coroanei şi ciment. Acest proces poate dura mai mult în funcţie de grosimea materialului. La nevoie, înainte de aplicarea laserului grosimea restaurării se poate reduce cu o freză.

O altă opţiune pentru ablaţia restaurărilor mai groase constă în creşterea intervalului de impulsuri, măsurate în Hz. În cursul terapiei laser dintele se poate întuneca uşor, ceea ce nu indică afectarea dintelui, fapt dovedit microscopic în cadrul unui studiu. Utilizarea unui laser Er:YAG duce la creşterea lineară a temperaturii pulpare dar nu dincolo de limita de siguranţă a vitalităţii.

Detaşarea faţetelor se realizează la o bandă de absorbţie H2O/O2 care coincide cu lungimea de undă de emisie a unui laser Er:YAG. Restaurările integral ceramice nu sunt capabile să absoarbă acea lungime de undă şi de aceea, energia laser este transmisă prin faţetă, realizând ablaţia cimentului adeziv. Cele mai multe faţete se pot detaşa întregi, ceea ce poate fi util în cazul unei erori de cimentare. Rezistenţa la flexiune pare să constituie caracteristica cheie pentru menţinerea integrităţii faţetei la detaşarea cu laser; prin urmare o faţetă

3

4

5

6

FIGURILE: 3. Exemplu pentru îndepărtarea excesivă a structurii dentare din cauza inabilităţii de a distinge între coroană, ciment răşinic şi dinte.

4. Majoritatea coroanelor erau intacte după utilizarea laserului şi a dălţii.

5. Structura dentară a rămas intactă.

6. Cimentul a rămas pe dintele natural.

actualităţi stomatologice | 51

7

8

FIGURILE: 7. Grosimea restaurării se poate reduce cu ajutorul unei freze.

8-9. Secţionarea coroanei până la linia cimentului pentru a produce două piese cu formă minimă de rezistenţă.

din disilicat de litiu se aşteaptă să fie mai rezistentă în cursul acestui tip de ablaţie. Costul unui laser Er:YAG constituie totuşi o barieră financiară, care în schimb nu reprezintă o problemă în cazul ablaţiei cu freza.

ABLAŢIA CU AJUTORUL METODELOR CONVENŢIONALE Dovezi ample sugerează că selectarea frezei poate influenţa substanţial eficienţa de tăiere, generarea de căldură şi propagarea fisurilor în cazul restaurărilor ceramice. Când se încearcă prezervarea rezistenţei la fracturare, ca şi în cazul ajustării ocluzale sau a accesului endodontic, se recomandă utilizarea unei freze cu granulaţia de 30mm sau mai fină ca şi instrument de elecţie pentru că acesta nu amplifică dramatic riscul fracturării.

Cu toate acestea, când se încearcă îndepărtarea întregii restaurări, prezervarea rezistenţei la fracturare nu este un obiectiv şi este în mod logic contraproductiv. În asemenea situaţie, ar fi preferabilă o freză dură (125mm) sau extradură (150mm) pentru că are eficienţă de secţionare mai mare. Această eficienţă mai mare este atenuată de potenţialul crescut de producţie de căldură în cazul frezelor cu granulaţie extradură, ce se poate diminua prin atingere uşoară şi irigaţie abundentă cu apă (fig. 7).

Utilizarea pieselor de mână electrice, care asigură un cuplu mai mare şi o secţionare mai fină, a fost de asemenea propusă pentru îmbunătăţirea eficienţei de tăiere şi minimizarea căldurii degajate.

Recent s-au introdus freze specifice pentru ceramicile cu rezistenţă cres52 | actualităţi stomatologice – anul 19, sept 2017

cută. Acestea prezintă îmbunătăţiri cum ar fi metoda de adeziune durabilă sau învelişurile de suprafaţă ce previn pierderea diamantului şi minimizează formarea de resturi între cristalele de diamant. Experienţele autorilor sugerează că acest freze par mai reziliente când se face ablaţia disilicatului de litiu sau a compozitului, deşi lipsesc studiile ştiinţifice independente în acest domeniu.

Aceste freze specializate sunt limitate în general la două granulaţii, dură şi fină şi la trei forme, şi anume sferică, elipsoidală şi chamfer conic.

Autorii sugerează că indiferent că se utilizează freze de unică folosinţă, tradiţionale sau specializate, o freză sferică cu granulaţie fină este optimă pentru accesul endodontic sau accesul pentru şurubul implantului, o freză elipsoidală fină pentru ajustările ocluzale şi o freză diamantată cu granulaţie dură şi formă chamfer conică pentru ablaţia coroanelor. Ca şi în cazul frezelor tradiţionale, aceste diamantate specializate ar trebui folosite cu presiune uşoară şi răcire abundentă cu apă pentru a preveni acumularea de detritusuri şi generarea de căldură. În general aceste freze sunt de 2-3 ori mai scumpe decât diamantatele tradiţionale, deci practicienii trebuie să decidă dacă raportul costuri-beneficii le favorizează utilizarea în comparaţie cu frezele diamantate dure tradiţionale.

Tehnica propusă pentru ablaţia co-

9

roanelor ceramice de înaltă rezistenţă cimentată tradiţional este similară cu procesul de detaşare a coroanelor metalo-ceramice sau metalice. Secţionarea coroanei până la stratul de ciment în direcţie buco-linguală produce două piese cu rezistenţă minimă pentru a rezista forţei mezio-distale exercitată de un separator de coroană (fig. 8, 9).

Adesea, secţionarea completă nu este necesară pentru că această forţă este capabilă de propagarea unei fracturi de-a lungul ceramicii restante (fig.

10). Când aceasta survine, se poate plasa o daltă restauratoare dreaptă la linia cimentului cu forţă controlată direcţionată de-a lungul peretelui axial (fig. 11). Această concentrare de forţe poate servi deseori la inducerea eşecului adeziv sau coeziv a agentului de cimentare sau la dislocarea unui fragment din restaurare.

Dacă practicianul suspectează că o ceramică este adeziv ataşată de smalţ, ceramica ar trebui îndepărtată în întregime cu o freză diamantată.

Utilizarea unui dispozitiv de ablaţie de coroană pentru a separa interfaţa ceramică-smalţ poate produce în mod frecvent un risc mare pentru fracturarea dintelui din cauza rezistenţei adezive crescute.

MODERN CERAMICS UTILIZAREA RESTAURĂRILOR DE OXID DE ZIRCONIU ÎN STOMATOLOGIA CONTEMPORANĂ Conform unor estimări, restaurările din zirconia cu contur total reprezintă aproape jumătate din toate restaurările indirecte realizate în prezent. Rezistenţa flexurală crescută a zirconiei (1100-1400MPa) conferă clinicianului o încredere suplimentară, îndeosebi în cazul dinţilor posteriori cu coroane clinice scurte. Aceste situaţii determină adesea clinicienii să accepte compromisuri în privinţa grosimii materialului ocluzal şi/sau înălţimea peretelui axial necesar pentru retenţie şi rezistenţă când se utilizează cimenturi tradiţionale. În prezent sunt disponibile nuanţe şi transparenţe limitate, în general retrogradând aceste restaurări la ariile posterioare care în trecut ar fi fost restaurate cu restaurări metalo-ceramice sau din metale turnate.

Acceptarea pe scară largă a restaurărilor din zirconia este lesne de înţeles, pentru că zirconia rămâne sigurul material ceramic viabil comercial cu rezistenţă flexurală ce poate rivaliza cu cea a metalo-ceramicilor. Însă cât de puternic este suficient de puternic? Un şir tot mai lung de date pe termen lung demonstrează o rată crescută de supravieţuire a restaurărilor din disilicat de litiu tradiţionale ataşate adeziv sau cimentate, însă disilicatul de litiu deţine o rezistenţă flexurală de numai 350-400MPa, adică o treime din valoarea zirconiei. Întrucât disilicatul de litiu conţine sticlă gravabilă, se poate ataşa adeziv în mod predictibil, augmentând retenţia mecanică insuficientă.

Structura monocristalină a zirconiei nu conţine silica şi, de aceea, nu se poate grava.

O altă limitare cheie a restaurărilor de zirconia cu contur total este estetica, pentru că este monolitică şi relativ opacă. Deşi producătorii continuă să dezvolte mai multe materiale zir-

conia transparente, acestea în general manifestă o rezistenţă flexurală mai mică (700-900MPa) şi în special le lipseşte aceeaşi susţinere clinică pe termen lung de care se bucură materialele de zirconia opace tradiţionale.

Dacă aşteptările pacienţilor se învârt în favoarea materialelor mai estetice în zona posterioară iar ceramicile de înaltă rezistenţă pot necesita adesea înlocuirea ulterioară înainte de a-şi pierde complet retenţia, alegerile pe care le fac azi practicienii pot avea impact major asupra eforturilor de a conserva dinţii pacienţilor în viitor.

După cum se menţiona anterior, structura monocristalină a zirconiei nu se poate grava. Deşi există agenţi de curăţare specializaţi, primeri şi tehnici pentru îmbunătăţirea adeziunii la acest material, dovezile nu par să susţină conceptul potrivit căruia ele pot compensa retenţia mecanică inadecvată.

De aceea, în cazul unei lungimi coronare clinice inadecvate la dinţii posteriori, clinicienii se pot găsi în situaţia în care trebuie să ia decizii pentru a oferi spaţiu ocluzal minim, îndepărtând întregul smalţ cervical şi plasând profund subgingival marginile coronare, cu scopul de a aborda forma de retenţie minim acceptabilă pentru restaurare. Suplimentarea retenţiei inadecvate sau minim adecvate se poate face prin adeziune, chiar şi atunci când factorii precum controlul umezelii şi smalţul restant sunt nefavorabile.

O posibilă alternativă în aceste situaţii clinice constă în utilizarea unei restaurări de tip onlay ceramic adeziv redus în mod adecvat cu linii de finisare în smalţ mai accesibile.

Unde este aplicabilă, această opţiune are potenţialul beneficiu de a fi mai conservator pentru structura dentară, oferind plasarea marginilor mai igienizabile la nivelul smalţului, ceea ce permite un control mai bun al umezelii cu ajutorul digii sau prin alte metode, o adeziune mai predictibilă, transparenţă îmbunătăţită şi estetică, precum şi o eventuală ablaţie mai uşoară. ¤

10

11

FIGURILE: 10. Fractură propagată de-a lungul ceramicii restante.

11. Daltă restauratoare dreaptă pe linia cimentului pentru a induce eşuarea agentului de cimentare şi pentru a disloca restaurarea.

Zirconia (contur total) sa zirconia faţetată

Disilicat de litiu

Retenţie coezivă Retenţie primară din rezistenţă şi formă retentivă

Secţionare cu freza şi utilizarea unui spreader coronar.

Dacă rămâne o porţiune din coroană, se ia în calcul folosirea dălţii chirurgicale

Laser 1 minut la setările recomandate şi se detaşează cu dalta chirurgicală.

Ataşată adeziv Retenţie primară datorită adeziunii la smalţ

Ablaţie cu freză dură. Nu se utilizează spreader coronar.

FIGURA: 12. Îndepărtarea materialelor moderne actualităţi stomatologice | 53

CONSTRICTED CHEWING - PATTERN | KOIS CENTER CASE A Systematic Method for Accurate Functional Diagnosis by Christopher Huff, DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 38(5) May 2017. ©2017 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

O metodă sistematică pentru un diagnostic funcţional precis

“Modelul medical”este un termen inventat pentru un set de proceduri în care dobândesc pregătire medicii americani. Această prezentare de caz demonstrează un sistem diagnostic care utilizează „modelul medical” prin gândire liniară – adică prin progresul pas cu pas – cu scopul de a diagnostica şi trata conservator un pacient cu model masticator îngustat.

DESPRE AUTOR Christopher Huff, DMD Private Practice Lafayette, Louisiana Recunoaştere: Howard Mizuta, DDS, Ric Shepherd, DDS, and Kim Larson, DDS, whose efforts and support made this article possible.

Leon Hermanides, CDT, and Protea Dental Studio for their exceptional laboratory support.

C

onsecinţele bolii funcţionale pot include: structură dentară redusă, durere şi pierderea dinţilor, precum şi disfuncţii neuromusculare şi ale articulaţiei temporomandibulare. Determinarea exactă a cauzei afecţiunii funcţionale şi oferirea celor mai conservatoare şi eficiente opţiuni terapeutice poate părea uneori confuză şi complexă.

Obiectivul final al tratamentului constă în reducerea nivelului de risc al pacientului şi îmbunătăţirea prognosticului în cel mai conservator mod. Acest lucru impune un diagnostic precis.

ISTORIC O pacientă în vârstă de 63 ani s-a prezentat la şedinţa de întreţine54 | actualităţi stomatologice – anul 19, sept 2017

Stephen Searcy, DDS, for his excellent orthodontic treatment.

re parodontală de 6 luni, exprimându-şi îngrijorarea cu privire la uzura accentuată şi subţierea dinţilor frontali (fig. 1). În urmă cu câţiva ani, la prima vizită a pacientei se discutase preocuparea legată de pierderea structurii dentare, însă fără acceptul acesteia pentru tratament. Acum, pacienta devenise alarmată de faptul că dinţii ei s-ar putea fractura sau că ar putea pierde un dinte frontal.

Adesea, un diagnostic funcţional se reduce la atriţie sau uzură anormală şi mai degrabă se stabileşte un diagnostic arbitrar de bruxism decât să se considere toţi factorii contributivi într-o manieră organizată. Diagnosticul constă în determinarea afecţiunii prin examinarea indicatorilor de boală (semne/ simptome) şi a factorilor de risc.

Eşecul stabilirii diagnosticului sau un diagnostic eronat poate duce la lipsa instituirii tratamentului sau la o atitudine greşită ori inadecvată ori chiar excesivă.

Modelul medical este un termen inventat de psihiatrul R.D. Laing pentru un set de proceduri în care medicii americani dobândesc pregătire. În cazul stomatologiei, acea ordine secvenţială este următoarea: (1) preocupările imediate; (2) istoricul medical/dentar; (3) rezultatele examenului fizic (radiografii, fotografii, modele şi colectarea altor informaţii); (4) testele auxiliare, la nevoie (analiza funcţională, deprogramator, diagnostic salivar, etc); (5) diagnosticul; (6) evaluarea riscurilor; (7) prognosticul în lipsa tratamentului; (8) opţiunile pentru www.dentalnews.ro

CONSTRICTED CHEWING - PATTERN

1

2

FIGURILE: 1. Zâmbetul şi aspectul feţei pretratament. 2. Aspectul retractat pretratament.

planul de tratament/ consimţământul informat; (9) tratamentul; (10) evaluarea şi verificarea post-tratament.

Gândirea liniară este o progresie pas-cu-pas în care, înainte de a se trece la următorul pas, trebuie obţinut răspunsul la pasul anterior. În cadrul unui asemenea sistem este luată în considerare fiecare etapă a modelului medical, în ordiTabelul 1. Schema modelului medical

ne, fără a se sări vreun fază; apoi, se determină o concluzie şi se emite un diagnostic diferenţial pentru fiecare etapă în parte, înainte de a se trece la pasul următor, procedându-se astfel până la atingerea diagnosticului final (etapa 5).

Dacă paşii secvenţiali nu coincid, clinicianul trebuie să revină la etapa iniţială pentru a identifica eroarea de raţionament sau de colectare a datelor. În lipsa acestui proces liniar şi a luării în calcul a tuturor factorilor de risc şi a indicatorilor de boală (prezenţi sau

ETAPA

SEMNE/SIMPTOME PREZENTE

1. Preocupare imediată

„Dinţii frontali se tocesc”

2a. Istoric medical

Absent

2b. Istoric dentar

3. Examen fizic

4. Teste auxiliare

absenţi), diagnosticul se poate baza în mod eronat pe semne, simptome sau factori de risc izolaţi.

Mecanismul de autoverificare inerent al sistemului permite clinicianului să controleze diagnosticul definitiv şi să se asigure de acurateţea protocolului diagnostic înainte de demararea tratamentului. De exemplu, un pacient nou se prezintă cu îngrijorarea legată de scurtarea prin uzură a dinţilor săi. Un stomatolog anterior poate a stabilit diagnosticul de bruxism nocturn şi i-a prescris o gutieră nocturnă.

SEMNE/SIMPTOME ABSENTE

Lipsa diagnosticului medical de afecţiune neurologică sau medicaţie Întrebări: Întrebări: #26. Nici un dinte mobil/ spaţiu lărgit #21. Disconfort mandibular ocazional #27. Doar o singură muşcătură #22 Mandibula se simte împinsă în spate la #28. Lipsa plasării limbii între dinţi închiderea gurii #29. Fără mestecarea gheţii/alte #23. Disconfort la mestecarea gumei de obiceiuri orale mestecat #30. Fără încleştare în cursul zilei #24. Uzura tot mai severă #31. Lipsa problemelor de somn #25. Senzaţia că dintele #32. Nu a purtat niciodată dispozitiv 2.3. pare tot mai ieşit înafară ocluzal Lipsa atriţiei posterioare Lipsa faţetelor de uzură liniare Lipsa mobilităţii (trauma ocluzală Atriţie: anterior, feţele linguale ale incisivilor primară) superiori, suprafaţa vestibulară a incisivilor Fără zgomote articulare mandibulari Teste de încărcare/ imobilizare negative Deviaţii de la intervalul normal de deplasare Deprogramatorul Kois inutil în scop diagnostic; doar ca dispozitiv terapeutic

5. Diagnostic

56 | actualităţi stomatologice – anul 19, sept 2017

FACTORI RISC

Absenţi

Pacienta raportează că dinţii mamei sale erau la fel

Overjet: 0mm Overbite: 3mm Cefalometrie: incisivi maxilari retroînclinaţi Cefalometrie: incisivi mandibulari înclinaţi anterior

KOIS CENTER CASE REPORT Deşi nu este conștient de scrâşnirea dinţilor, pacientul poartă totuşi gutiera în mod constant şi după 10 ani rămâne dezamăgit de faptul că uzura dentară continuă. Acel diagnostic era bazat pe un singur indicator de boală, atriţia, fără a considera toţi indicatorii şi factorii de risc ai bolii. Rezultatul: terapie ineficientă, pierderea în continuare a structurii dentare, riscul şi prognosticul pacientului nu s-au îmbunătăţit deloc, iar costurile terapeutice au devenit mult mai mari decât ar fi fost necesare.

Pentru a implementa sistemul diagnostic, trebuie definiţi o serie de termeni: Afecţiune. Cauza distrugerii sistemului biologic; adică de ce şi cum a survenit distrugerea (ex. caria, disfuncţia ocluzală).

Indicatorii de boală (semne/simptome). Distrugerea cauzată de afecDIAGNOSTIC DIFERENŢIAL Posibil: FCP, CCP, disfuncţie, parafuncţie, tulburare neurologică Eliminat: funcţie acceptabilă Posibil: FCP, CCP, disfuncţie, parafuncţie Eliminat: tulburare neurologică

Posibil: CCP, disfuncţie, parafuncţie Eliminat: FCP

Posibil: CCP Eliminat: disfuncţie, parafuncţie

ţiune sau modul în care se manifestă afecţiunea. Există rezultatele subiective/ obiective furnizate de istoricul medical/ dentar şi examenul fizic (ex. cavitate într-un dinte, atriţie, durere).

Factori de risc. Variabile care sporesc probabilitatea dobândirii bolii (de ex., xerostomia este un factor de risc pentru afecţiunea carie).

Risc. Probabilitatea ca distrugerea ulterioară să apară în cadrul sistemului biologic din cauza severităţii bolii şi a factorilor de risc prezenţi.

Prognosticul. Anticiparea a ceea ce urmează să se întâmple în cadrul sistemului biologic pe baza nivelului de risc, vârstei pacientului şi aşteptărilor acestuia.

Definiţiile legate de diagnosticul diferenţial de boală funcţională includ următoarele (definiţii din amabilitatea Dr. John Kois şi

Kois Center): Funcţie acceptabilă. Absenţa unei boli funcţionale actuale.

Model masticator fricţional (FCP).

Poziţia de intercuspidare maximă a pacientului (MIP) este acceptabilă, dar există dinţi care interferează cu anvelopa funcţională.

Model masticator îngustat (CCP).

Problema este poziţia ortopedică a mandibulei. Mandibula este împinsă posterior de poziţia dintelui, îngustând anvelopa funcţională.

Disfuncţie ocluzală. Utilizarea ineficientă a muşchilor masticatori; interferenţe posterioare în MIP creează tipare de evitare, ce pot proveni din tulburările temporo-mandibulare.

Parafuncţie. Utilizarea distructivă a sistemului masticator fără scop funcţional, cum ar fi bruxismul nocturn (4-8% din populaţie).Tulburări neurologice: condiţii precum boala Parkinson şi dischinezia tardivă; unele medicaţii pot induce această etiologie.

COMPLETARE/CONFIRMARE CU ETAPA ANTERIOARĂ?

PREZENTARE DE CAZ

Indisponibil

Pasul 1: Preocuparea imediată Îngrijorarea pacientei o reprezenta uzura dinţilor frontali (fig. 2). Din cauza pierderii structurii dentare cu caracter progresiv şi vizibil, diagnosticul de funcţie acceptabilă a fost eliminat în cadrul diagnosticului diferenţial.

Da

Da

Da

Posibil: CCP Eliminat: nimic

Indisponibil

Diagnostic definitiv: CCP Confirmat prin obţinerea concluziilor etapelor din cadrul modelului medical să completeze şi/sau confirmat înainte de concluziile etapei din modelul medical

Da

Pasul 2a: Istoricul medical Pacienta a raportat un istoric de histerectomie şi tratament cu Evamist® pentru terapia de substituţie hormonală. Ea raporta totodată hernia de disc şi utilizarea Mobic®, la nevoie. A negat orice antecedente de boală de reflux gastroesofagian (GERD). Întrucât nu exista nicio îngrijorare funcţională legată de istoricul medical, diagnosticul de tulburare neurologică a fost eliminat cu ajutorul diagnosticului diferenţial. Făcând referire la schema modelului medical (tabelul actualităţi stomatologice | 57

CONSTRICTED CHEWING - PATTERN FIGURA 3

ÎNTREBĂRI FUNCŢIONALE CU PRIVIRE LA ISTORICUL STOMATOLOGIC, OCLUZIA ŞI ATM (din formularul anamnezic, din amabilitatea Kois Center).

DA

NU

21. Aveţi probleme cu articulaţia mandibulară? (durere, sunete, deschidere limitată, blocare, pocnituri) 22. Simţiţi mandibula împinsă în spate la închiderea gurii?

23. Evitaţi sau mestecaţi cu dificultate guma de mestecat, morcovii, nucile, covrigii, batoanele proteice sau alte alimente mai dure sau uscate?

24. În ultimii cinci ani aţi observat modificarea dinţilor, prin scurtare, subţiere sau uzură?

25. Aţi observat migrarea, înghesuirea sau suprapunerea dinţilor Dvs? 26. Aţi observat spaţierea sau mobilizarea dinţilor Dvs? 27. Aveţi mai multe poziţii de muşcătură sau trebuie să strângeţi puternic sau să deplasaţi mandibula pentru a vă aduce dinţii în contact?

28. Vă plasaţi limba între dinţi sau simţiţi că dinţii se închid pe limbă?

29. Obişnuiţi să mestecaţi gheaţă, să vă roadeţi unghiile, să folosiţi dinţii pentru susţinerea unor obiecte sau aveţi orice alte obiceiuri orale?

30. Obişnuiţi să scrâşniţi din dinţi în timpul zilei sau sunt sensibili?

31. Aveţi vreo problemă legată de somn (nelinişte), vă treziţi cu dureri de cap sau vă simţiţi dinţii mai intens decât de obicei?

32. Purtaţi sau aţi purtat vreodată dispozitiv ocluzal?

FIGURILE: 4. Atriţie pe suprafaţa linguală a incisivilor maxilari.

5. Atriţie pe suprafaţa facială a incisivilor inferiori.

4

5

58 | actualităţi stomatologice – anul 19, sept 2017

1, Pasul 2a), se observă că această etapă este completată/ confirmată de Pasul 1.

Această etapă necesită o evaluarea completă şi exactă a oricărui factor de risc medical ce poate contribui la pierderea structurii dentare sau la afecţiune ocluzală. De ex, diagnosticul GERD se asociază puternic cu bruxismul de somn. Un pacient cu probleme de somn sau de respiraţie, cum ar fi apneea obstructivă de somn, poate manifesta o postură mandibulară modificată, care poate duce la disfuncţie ocluzală şi musculară. Pacienţii diagnosticaţi cu ADD/ ADHD sau care se află sub tratament cu medicaţie antidepresivă pot prezenta tulburări de mişcare.

Pasul 2b: Istoric dentar (legat de întrebările funcţionale din cadrul chestionarului aferent istoricului dentar) Întrebările din istoricul dentar legate de ocluzie şi funcţia ATM sunt enumerate în fig.3. Pacienta raporta disconfort articular ocazional şi că evita folosirea gumei de mestecat din cauza acestuia. A descris de asemenea că simţea mandibula împinsă spre posterior când îşi aducea în contact dinţii posteriori. Avea impresia că uzura se accentuase în ultimii 3 ani.

Este esenţială discutarea cu pacientul a tuturor întrebărilor cu răspuns “da/nu” pentru a clarifica semnificaţia lor. Pacientul poate să nu înţeleagă pe deplin o întrebare sau poate să nu ofere răspunsul corect. Neelucidarea problemei sau lipsa înţelegerii unui răspuns poate genera erori esenţiale în diagnosticul diferenţial al acestei etape.

Urmărind schema modelului medical în acest punct (tabelul 1, Pasul 2b), diagnosticul de tipar masticator fricţional a fost eliminat datorită faptului că MIP nu era acceptabilă, întrucât mandibula „se simţea împinsă în spate”.

KOIS CENTER CASE REPORT Pasul 3: Examenul fizic / colectarea datelor S-a realizat examenul fizic detaliat, inclusiv cu modele diagnostice, fotografii clinice, o radiografie panoramică şi trasare cefalometrică. S-a observat atriţie moderată pe suprafaţa linguală a incisivilor maxilari (fig. 4) şi pe suprafaţa facială a incisivilor mandibulari (fig. 5). Nu se remarcau faţete de uzură liniare şi lipsea atriţia posterioară.

S-a stabilit că pacienta prezenta mai mulţi factori de risc, inclusiv overjet redus şi un uşor overbite excesiv. Trasarea cefalometrică a demonstrat că factorii de risc ai incisivilor maxilari constau în poziţia înclinată posterior, iar incisivii mandibulari erau înclinaţi spre anterior.

Pierderea structurii dentare care nu este mediată de biofilm poate fi multifactorială. Problemele ocluzale şi problemele mediate cerebral pot duce la atriţie anormală şi bruxism. Factorii ambientali pot duce la abrazie sau eroziune.

Clinicianul trebuie să diferenţieze aceste modele de pierdere a structurii dentare.

Făcând referire la schema modelului medical în această etapă (tabelul 1, Pasul 3), s-au eliminat disfuncţia ocluzală şi parafuncţia, datorită tiparului atriţiei (adică prin lipsa faţetelor liniare de uzură şi atriţiei posterioare) şi factorilor de risc observaţi. Prin urmare, s-a stabilit diagnosticul de tipar masticator îngustat.

Pasul 4: Teste auxiliare Acest caz nu a necesitat teste auxiliare, cum ar fi deprogramatorul Kois, pentru că s-a obţinut diagnosticul definitiv şi fiecare pas al modelului medical a fost completat şi confirmat cu etapele anterioare.

Prin aplicarea modelului medical cu ajutorul gândirii liniare, ca şi în acest caz, diagnosticul poate fi

obţinut înainte de utilizarea unui deprogramator. Evaluarea tuturor indicatorilor de boală şi a factorilor de risc poate permite eliminarea eficientă a celorlalte diagnostice diferenţiale înainte de a se utiliza deprogramatorul.

utilizarea deprogramatorului ca dispozitiv terapeutic (nu în scop diagnostic) pentru a stabili poziţia de referinţă, CR, cu scopul de a creşte dimensiunea verticală a ocluziei (VDO) şi pentru a corecta tiparul masticator îngustat.

Dacă după examenul fizic nu s-a obţinut niciun diagnostic definitiv, atunci se poate utiliza un deprogramator Kois pentru a determina poziţia mandibulei în relaţie centrică (CR) sau CR adaptată şi astfel se facilitează stabilirea unui diagnostic definitiv care se bazează pe deplasarea mandibulei fie spre anterior, fie înapoi.

Dacă pacienta ar fi refuzat ortodonţia, atunci era necesară

Pasul 5: Diagnostic Utilizarea modelului medical prin gândirea liniară a asigurat că toţi indicatorii şi factorii de risc pentru boală, fie absenţi sau prezenţi, au fost luaţi în considerare şi că fiecare etapă a fost completată şi confirmată cu etapa precedentă.

Aceasta a permis stabilirea diagnosticului funcţional definitiv de model masticator îngustat (tabelul 1, Pasul 5). actualităţi stomatologice | 59

CONSTRICTED CHEWING - PATTERN

6

7

8

9

FIGURILE: 6. Prim plan cu triunghiurile negre şi muchiile incizale subţiri şi neuniforme.

7. Zâmbetul pretratament.

8. Zâmbetul posttratament.

9. Aspectul postoperator retractat.

Pasul 6 şi 7: Evaluarea riscului şi prognosticului în lipsa tratamentului

Risc: Moderat Prognostic: Slab din cauza restaurărilor defectuoase.

Prognostic: Slab, din cauza nemulţumirii pacientei cu privire la aspectul dinţilor ei.

PARODONTAL Examenul parodontal a evidenţiat adâncimi de sondare de 1-4mm şi radiologic de pierdere osoasă orizontală interproximală generalizată uşoară şi recesie, sub 2 mm, care era stabilă clinic.

Diagnostic: Parodontită cronică uşoară, AAP tip II Risc: Redus Prognostic: Bun

FUNCŢIONAL După cum se discuta anterior, examenul clinic a obiectivat atriţie anterioară implicând suprafaţa linguală a incisivilor maxilari şi faţa facială a incisivilor mandibulari.

Pacienta raporta că simţea mandibula împinsă înapoi şi că uzura se amplifica tot mai mult.

Diagnostic: Model masticator îngustat (conform celor menţionate mai sus) Risc: Moderat Prognostic: Acceptabil

OBIECTIVE TERAPEUTICE

BIOMECANIC Examinarea clinică a evidenţiat restaurări defectuoase la dinţii 1.4. şi 4.6. din cauza fracturii ş marginilor cu infiltraţii. S-au observat restaurări îndoielnice la dinţii 1.7., 1.5., 1.3., 2.3.-2.7. şi 4.7. Compromiterea structurală era prezentă la dinţii 1.6. şi 3.6. Eroziuni ocluzale s-au notat la segmentele 1.2.-2.2. şi 3.5.-4.6., iar abraziunea cervicală se manifesta la nivelul 1.5.-1.2., 2.2.-2.5., 3.4., 4.4. şi 4.6. Pacienta raporta un istoric de consum de băuturi acide combinat cu periaj agresiv şi nega istoricul de reflux acid.

Diagnostic: Enumerat mai sus.

60 | actualităţi stomatologice – anul 19, sept 2017

DENTOFACIAL Examenul clinic a evidenţiat dinamica medie a buzelor. Combinaţia dintre fenotipul parodontal subţire, recesia uşoară şi dinţii cu formă triunghiulară a dus la apariţia triunghiurilor negre, dezagreabile pentru pacientă. Era de asemenea nemulţumită de muchiile incizale subţiri şi neuniforme ale dinţilor frontali (fig. 6, 7).

Diagnostic: Afişare gingivală moderată Risc: Moderat

Obiectivul major al tratamentului consta în crearea unei relaţii funcţionale anterioare sănătoase în modul cel mai conservator, cu abordarea în acelaşi timp a preocupărilor estetice ale pacientei. Aceasta ar fi necesitat înlocuirea restaurărilor defectuoase şi discutabile şi restaurarea structurilor dentare pierdute prin atriţie, eroziune şi abrazie.

Pasul 8: Opţiunile pentru planul de tratament/ consimţământul informat După considerarea opţiunilor terapeutice propuse (cum ar fi creşterea restauratoare a VDO pentru a înlătura interferenţele funcţionale de anvelopă vs repoziţionarea ortodontică a dinţilor) şi asigurarea consimţământului informat, pacienta a fost de acord cu corectarea modelului masticator îngustat prin terapie ortodontică. Aceasta urma să repoziţioneze dinţii frontali astfel încât ocluzia se putea face fără interferenţe în anvelopa funcţională. Apoi urma să

se realizeze un wax-up diagnostic şi un mock-up intraoral care să se aprobe de către pacientă.

Ulterior, segmentul 1.3.-2.3. ar fi fost preparat pentru faţete de porţelan retenţionate adeziv cu scopul înlocuirii structurii dentare pierdute. Forma dinţilor anteriori urma să fie modificată astfel încât să se elimine triunghiurile negre şi să se îmbunătăţească zâmbetul.

La nivelul 3.3.-4.3. urma să se aplice compozit direct pentru înlocuirea structurii dentare pierdute şi pentru a produce un plan ocluzal mandibular anterior uniform.

Compozitele directe ar fi redus costurile terapeutice, rezolvând şi preocupările estetice al pacientei.

Tot compozit direct urma să se aplice şi la dinţii 1.5., 1.4., 2.4., 2.5., 3.4., 3.5., 4.3. şi 4.5. cu scopul de a restaura structura dentară pierdută prin eroziune şi abrazie. După aplicarea faţetelor de porţelan, urma să se perfecţioneze ocluzia cu un deprogramator Kois fabricat intraoral. Pacienta trebuia să poarte retainere fabricate de ortodont. În fine, era necesară o evaluare posttratament cu ajutorul modelului medical şi al gândirii liniare pentru a determina diagnosticul, riscul şi prognosticul postterapeutic cu scopul de a verifica dacă tratamentul finalizat a redus riscul funcţional al pacientei şi dacă a îmbunătăţit prognosticul funcţional.

Pasul 9: (Fazele) de tratament Faza 1 (terapia ortodontică).

Pacienta a beneficiat de tratament ortodontic pentru a corecta modelul masticator îngustat, înghesuirea uşoară şi rotaţia dintelui 2.4. Ortodontul nu a putut corecta angrenajul invers al molarului 1.6. Pacienta a menţinut vizitele de control programate la 6 luni pe toată durata tratamentului ortodontic.

Faza 2 (tratamentul restaurator). S-au realizat modelele postortodontice şi s-au montat cu ajutorul analizatorului dentofacial Kois. S-a efectuat un waxup diagnostic, alături de un mock-up intraoral, pe care pacienta l-a acceptat.

S-au aplicat compozite directe la dinţii 1.4., 1.5., 2.4., 2.5., 3.5.-4.4. şi 4.6. cu o matrice solidă realizată pe baza wax-up-ului pentru a ghida modelarea la nivelul 3.3.-4.3.

10

Segmenul 1.3.-2.3. a fost preparat conservator pentru faţete şi s-au inserat 11 restaurări provizorii. S-a efectuat proba faţetelor la următoarea şedinţă şi pacienta a aprobat rezultatul estetic. Faţetele s-au cimentat cu nuanţa transparentă a cimentului pentru faţete (fig. 8, 9). S-a realizat un deprogramator Kois în cabinet care a fost utilizat pentru retuşarea ocluziei. În cele din urmă ortodontul a realizat retainere.

Pasul 10: Evaluarea şi verificarea tratamentului La opt luni după tratament, s-a efectuat o evaluare post-terapeutică. Pacienta a completat noi chestionare referitoare la istoricul medical şi dentar şi s-a realizat un nou examen obiectiv. Ocluzia s-a verificat cu hârtie de articulaţie albastră cu grosimea de 8 mm pentru a asigura contactele posterioare bilaterale, simultane şi cu intensitate egală.

S-a verificat anvelopa funcţională în privinţa fricţiunii cu hârtie de articulaţie de 200-µm cu pacienta în poziţie şezândă dreaptă şi rugată să mestece, în timp ce clinicianul a verificat absenţa semnelor de interferenţe pe suprafeţele dentare (fig. 10).

S-a verificat diagnosticul funcţional de funcţie acceptabilă, rezultând:

FIGURILE: 10. Situaţia la 8 luni posttratament (hârtie de articulaţie 200-μm). 11. Zâmbetul post-tratament.

Parodontal: risc redus; prognostic bun.

Biomecanic: risc moderat; prognostic acceptabil, mulţumită compromisurilor structurale şi restaurărilor restante discutabile.

Funcţional: risc redus; prognostic bun.

Dentofacial: risc moderat; prognostic bun.

CONCLUZII Prin utilizarea modelului medical şi a gândirii liniare, s-a implementat în mod eficient tratament conservator pentru a reduce riscul funcţional al pacientei şi pentru a îmbunătăţi prognosticul biomecanic, funcţional şi dentofacial.

Determinarea unui diagnostic definitiv precis a mărit predictibilitatea faptului că tratamentul ar fi ameliorat afecţiunea ocluzală preexistentă. Pacienta era extrem de mulţumită de zâmbet (fig. 11) şi de faptul că noua ocluzie era confortabilă şi se aştepta să rămână stabilă pe termen lung. ¤ actualităţi stomatologice | 61

PERIODONTAL PLASTIC SURGERY | CLINICAL TECHNIQUE A Novel Technique in Root-Coverage Procedure: The Fibrin-Assisted Soft-Tissue Promotion Concept by Alexandre-Amir Aalam, DDS; Alina Krivitky Aalam, DDS; and Joseph Choukroun, MD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 38(4) April 2017. © 2017 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

O nouă tehnică în acoperirea radiculară: conceptul de promovare a ţesutului moale asistată de fibrină

DESPRE AUTORI Alexandre-Amir Aalam, DDS Clinical Assistant Professor Herman Ostrow School of Dentistry University of Southern California Diplomate American Board of Periodontology Diplomate American Board of Oral Implantology Private Practice Los Angeles California Alina Krivitky Aalam, DDS Clinical Assistant Professor Herman Ostrow School of Dentistry University of Southern California Diplomate American Board of Periodontology Private Practice Los Angeles, California Joseph Choukroun, MD Private Practice Nice, France

62 | actualităţi stomatologice – anul 19, sept 2017

C

hirurgia parodontală plastică joacă un rol mai important în parodontologia contemporană. În Statele Unite, până la vârsta de 60 ani, 90% din populaţie va avea cel puţin un dinte cu recesie de 1mm şi 40 din acelaşi grup va manifesta cel puţin o regiune cu recesie de >3mm. Recesia progresivă netratată generează o stare parodontală în curs de agravare cu complicaţii dentare şi pulpare. Procedurile chirurgicale parodontale plastice ce ţintesc acoperirea rădăcinii includ o serie de tehnici efectuate pentru corectarea deficienţelor cu origine traumatică sau indusă de placă.

Obiectivele finale ale acoperirii rădăcinii constau în rezoluţia defectului cu un ţesut cheratinizat mai gros şi ţesut ataşat, restaurarea ţesutului fără defecte estetice şi restabilirea unui ţesut ataşat funcţional.

Când recesia gingivală este prezentă la mai mulţi dinţi adiacenţi, se recomandă un tratament chirurgical pentru a trata întreaga regiune. O grefă de ţesut conjunctiv din aria palatinală, în combinaţie cu un lambou

Obiectivul chirurgiei plastice parodontale este de a corecta deficienţele ţesutului moale asociate cu pierderea ţesutului ataşat şi cheratinizat. În literatură sunt descrise diverse manipulări cu lambou prin grefe de ţesut conjunctiv subepitelial, cu grade crescute de succes, dar acestea sunt corelate cu morbiditate şi probleme asociate cu cantitatea prelevării, provocând clinicienii şi cercetătorii la alternative mai eficiente.

Fibrina îmbogăţită cu plachete reprezintă o generaţie mai nouă a factorilor de creştere derivaţi din sânge. Acest articol dezbate o procedură simplă şi reproductibilă de acoperire a rădăcinii utilizând conceptul de promovare a ţesutului moale asistat de fibrină. pediculat (lambou poziţionat coronar sau lateral) constituie o alternativă obişnuită pentru tratamentul recesiei gingivale. Factorii limitanţi (cum ar fi cantitatea insuficientă de ţesut conjunctiv, refuzul pacientului pentru o a doua locaţie chirurgicală, morbiditatea) au dus la utilizarea substituenţilor pentru ţesutul conjunctiv autogen. Substituenţii de ţesut dermic alograf sau xenograf se utilizează de obicei în chirurgia plastică parodontală, cu rezultate clinice de succes. Acţionând ca o schelă şi permiţând fibroconducerea, natura ţesutului ataşat obţinut şi cantitatea ţesutului cheratinizat sunt, totuşi, controversate. www.dentalnews.ro

Deschideți poarta către simplificare

Essentia®

Universal shade de la

GC

1 nuanță, 3 opțiuni durabile pentru toate indicațiile posterioare

Vâscozitatea optimă pentru fiecare caz clinic în parte

GC EUROPE N.V. GCEEO România Carol Davila 21 A, ap.5 050451, București Tel: +40.31.425.75.27 Fax: +40.31.425.75.27 romania@eeo.gceurope.com www.eeo.gceurope.com

1

Produsele derivate din matricea smalţului (enamel matrix derivative, EMD) de origine xenografă utilizate ca agent “stimulator” au demonstrat rezultate clinice şi histologice pozitive când s-au combinat cu un lambou avansat coronar pentru a induce regenerarea parodontală. Rezultatele clinice sunt semnificative doar în comparaţie cu un lambou poziţionat coronar utilizat singur. Nu există dovezi care să susţină folosirea EMC atunci când grefele de ţesut conjunctiv sau alogrefele se utilizează ca regiuni control. În ultimul deceniu s-au utilizat modificatori biologici derivaţi din sânge pentru a consolida vindecarea ţesutului dur şi moale. Plasma îmbogăţită cu plachete (platelet-rich plasma, PRP) este prima generaţie a “stimulatorilor” de acest gen. Lipsa factorilor de creştere pentru ţesuturile dure şi proprietăţile fizice, un protocol dificil şi o eliberare rapidă au contribuit la rezultate imprevizibile în cadrul reconstrucţiei de ţesut dur şi moale maxilofacial. Rezultatele aplicaţiei PRP pentru acoperirea rădăcinii şi procedurile mucogingivale au fost echivoce. În 2013, Choukroun a introdus factorii de creştere derivaţi din sânge sub denumirea tehnicii avansate cu fibrină îmbogăţită cu plachete (advanced platelet-rich fibrin, APRF).

Simplitatea utilizării sale (centrifugare unică fără implicarea unui agent anticoagulant), prezenţa proteinelor morfogenetice osoase şi proprietăţile 64 | actualităţi stomatologice – anul 19, sept 2017

2

3

fizice benefice determină ca APRF să fie unul dintre factorii de creştere derivaţi din concentrat sangvin predominanţi implicaţi în chirurgia maxilofacială modernă.

Scopul acestui articol constă în prezentarea beneficiilor şi a aplicaţiilor clinice ale APRF în chirurgia parodontală plastică, îndeosebi în procedurile cu acoperire radiculară.

BAZE FUNDAMENTALE: PRF ŞI APRF Fibrina bogată în plachete (platelet-rich fibrin, PRF) este cea de-a doua generaţie de concentrat plachetar preparat dintr-o singură centrifugare fără utilizarea unui anticoagulant.

Cheagul PRF obţinut este o matrice tridimensională fiziologică saturată cu plachete şi leucocite. Granulele alfa secretate de plachetele fixate în membrane vor secreta factorii lor de creştere pentru o rată de resorbţie naturală şi lentă a membranelor (15 zile). Factorii de creştere eliberaţi sunt: factorul de creştere derivat din plachete (PDGF), factorul de creştere de transformare-b (TGF-b), factorul de creştere endotelială vasculară (VEGF), factorul de creştere epidermică (EGF), şi factorul de creştere asemănător insulinei-1 (IGF-1).

APRF se bazează pe acelaşi protocol; totuşi, compoziţia tubului este schimbată (se trece de la plastic la sticlă pentru a potenţa efectul de chelaţie) (fig. 1) şi se reduce durata centrifugării şi rotaţia (de la 2700

4

FIGURILE: 1. Tub APRF. Centrifugarea lentă şi scurtă permite fixarea mai multor celule în cheagul de fibrină.

2. Cheagul APRF plasat în cutie înainte de a fi presat.

Presarea va permite fabricarea unor membrane omogene potrivite pentru utilizarea clinică.

3. Membrane APRF după presare.

4. Manevrarea membranelor APRF. Membranele formate sunt pregătite pentru a fi plasate sub lambou.

RPM/12 minute la 1300 RPM/8 minute). Prin schimbarea ambilor parametri, Choukroun şi colab au constatat că membranele APRF conţin cantităţi crescute de VEGF (responsabil de neovascularizaţie rapidă), monocite (responsabile pentru eliberarea de proteine morfogenetice osoase, BMP) şi matrice extracelulară (fibronectină).

Omar şi colab şi Rocher şi colab au determinat faptul că monocitele sunt o sursă importantă de proteine morfogenetice osoase autogene-2 (BMP-2) şi proteine morfogenetice osoase-7 (BMP-7), făcând astfel APRF un factor de creştere îmbunătăţit şi mai potent derivat din concentratul sanguin, în comparaţie cu PRF.

APLICAŢIA PARODONTALĂ A PRF/APRF Studii in vitro Tsai şi colab au investigat efectele biologice ale PRF asupra fibroblaştilor gingivali umani, celulele ligamentului parodontal, celulele epiteliale orale şi osteoblaşti. O cultură a evidenţiat proliferarea celulară stimulată cu PRF (o sporire de 20%) şi reducerea

CLINICAL TECHNIQUE ratelor de proliferare a epiteliului (datorită utilizării TGF-b). Aceasta sugerează că membranele PRF ar putea fi benefice pentru regenerarea parodontală. He şi colab au întreprins un studiu pentru a determina efectele PRF asupra ataşamentului, proliferării celulare şi fosforilaţiei pe osteoblaştii umani. PRF ar putea augmenta ataşamentul osteoblaştilor şi proliferarea, concomitent cu creşterea producţiei de proteină legată de colagen, toate aceste efecte promovând eficient regenerarea osoasă.

Constatările notate de Kang şi colab susţin puternic caracterul distinctiv al PRF ca bioschelă şi rezervor de factori de creştere pentru regenerarea tisulară. Extractul de PRF (PRFe) a amplificat proliferaţia şi migraţia, promovând diferenţierea celulelor stem din măduva osului alveolar uman. În plus, transplantarea de PRF proaspăt în calvaria şoarecilor a sporit regenerarea defectului cu dimensiuni critice. În cadrul unui alt studiu realizat de Chang & Zhao, activarea PRF a demonstrat că produce expresia protein kinazei fosforilate reglate de semnalul extracelular (p-ERK) şi a osteoprotegerinei (OPG), indicând beneficiile sale pentru regenerarea osoasă. Mai mult, Huang şi colab au demonstrat că PRF stimulează proliferarea şi diferenţierea celulelor pulpare dentare prin creşterea expresiei OPG şi ALP. Un studiu mai recent a concluzionat că îmbunătăţirea expresiei p-ERK, OPG şi ALP prin PRF poate oferi beneficii pentru regenerarea parodontală.

Studiile au încercat, de asemenea, să utilizeze PRF ca material regenerator în tratamentul defectelor parodontale. În cadrul prezentării de caz, Chang şi Zhao au evaluat modificările clinice şi radiologice ale defectelor parodontale intraosoase tratate cu PRF, demonstrându-i eficienţa întrucât aplicaţia sa a indus reducerea pungilor şi dobândirea de ataşament clinic, alături de densitatea radiologică postoperatorie crescută în defectele tratate.

FIGURILE: 5. Preoperator: recesie clasa 2 Miller indusă de traumă şi malpoziţia dentară asociată. 6. O incizie de acces pentru tehnica subperiostală vestibulară (incizie mucoasă orizontală) permite o disecţie orizontală cu grosime totală. Relaxarea totală a lamboului permite evitarea presiunii necontrolate a lamboului pe membranele APRF şi poziţionarea coronară completă şi pasivă a ţesuturilor moi. 7. O tehnică de ambalare “distomezială inversă” asigură o compactare densă şi totală a membranelor APRF în punga creată. 8. Sutura periostală apicală sub joncţiunea mucogingivală va eleva coronar complexul APRF/ lambou. Această proximitate intimă a membranelor APRF cu ligamentele parodontale va permite o eliberare lentă a factorilor de creştere, stimulând astfel cheratinizarea.

Sharma & Pradeep au constatat reducerea mai accentuată a adâncimilor de sondare, un câştig mai mare de ataşament parodontal şi o mai mare umplere osoasă în defectele intraosoase cu 3 pereţi, tratate cu PRF şi debridare cu lambou deschis (open-flap debridement, OFD), în comparaţie cu terapia OFD singur. În cadrul unui alt studiu referitor la tratamentul defectelor de furcaţie mandibulare de gradul II, aceiaşi autori au demonstrat îmbunătăţirea semnificativă statistic în locaţiile tratate cu PRF şi OFD spre deosebire de cele tratate doar cu OFD. Totuşi, într-un studiu întreprins de Pradeep şi colab, care explora eficienţa clinică şi radiologică a PRF autolog şi PRP în tratamentul defectelor intraosoase la subiecţii cu parodontită cronică, nu s-a constatat nicio diferenţă semnificativă între cele 2 concentrate de plachete.

5

6

7

PROCEDURI PLASTICE PARODONTALE Există puţine date în literatură în acest sens. Aroca şi colab au comparat 20 pacienţi care au beneficiat

8

actualităţi stomatologice | 65

FIGURA: 9. La doi ani postoperator, se observă acoperirea totală radiculară şi creşterea zonei de ţesut ataşat şi cheratinizat.

şi se transmit în cele din urmă la nucleu. Prin urmare, există un echilibru între forţele extracelulare şi compartimentul intracelular dacă forţele aplicate se încadrează în anvelopa de toleranţă a fiecărui grup de celule, deci organe.

9

de tratament cu lambou poziţionat coronar fără membrane PRF. La 6 luni, grupul testat a beneficiat de o zonă extinsă de ţesut cheratinizat, dar un procentaj mai mic de acoperire totală a rădăcinilor.

Aleksic şi colab şi Jankovic şi colab au comparat grefele de ţesut conjunctiv cu PRF pentru tratarea defectelor de furcaţie de clasa 1 şi 2 pe un lot de 19 pacienţi. La 6 luni, nu s-a constatat nicio diferenţă statistică între grupuri când s-a comparat gradul de acoperire a rădăcinii şi zona crescută de ţesut cheratinizat.

Confortul procedurii şi complicaţiile postoperatorii au fost statistic mai reduse în grupul PRF, pentru că nu s-a utilizat locaţia donoare intraorală.

Tunali & Ozdemir au realizat un studiu cu design prospectiv splitmouth ce compara PRF cu grefă de ţesut conjunctival la 20 pacienţi, cu evaluare de control la 12 luni. Ambele metode terapeutice au redus semnificativ cantitatea recesiei (76%, respectiv 77%) şi au sporit nivelurile de ataşament clinic (2,90mm, respectiv 3,04mm).

MECANISMUL DE ACŢIUNE Problema principală identificată în analizarea literaturii constă în compararea PRF/APRF cu o grefă de ţesut conjunctiv. Chiar dacă aceste două materiale au caracteristici fizice similare, modurile de operare şi produsele finale obţinute sunt diferite.

Grefa de ţesut conjunctiv recoltată din palat va transfera expresia 66 | actualităţi stomatologice – anul 19, sept 2017

sa genetică (cheratinizarea) de la regiunea donoare la locaţia receptoare. Karring şi colab au descris acest concept utilizând un model animal.

Locaţia receptoare nu are niciun aport în calitatea sau cantitatea de ţesut obţinut. Autorii au numit acest mecanism de acţiune fibrogeneză.

Modelul APRF funcţionează pe cale diferită. Fibrina ar trebui considerată ca o matrice biologică; cu o sursă crescută de VEGF şi factori de creştere, APRF va promova şi va induce formarea unui nou ţesut din zona receptoare. Astfel, calitatea ţesutului moale aplicat pe patul receptor este esenţială pentru succesul procedurii.

Dacă există o bandă preexistentă de ţesut cheratinizat, va promova fabricarea unei cantităţi şi mai mari de ţesut cheratinizat.

Dacă în schimb există doar un ţesut mucos neataşat şi slab, se va forma acelaşi tip de ţesut cu slabă calitate.

Acest mecanism de acţiune este denumit fibropromoţie.

Pentru ca fibropromoţia să apară, sunt necesare 2 condiţii: biotensegritate şi volum. Aceste condiţii sunt valide pentru acele proceduri de augmentare ce implică utilizarea oricăror modificări biologice. Absenţa acestor 2 condiţii determină eşecul APRF şi, implicit, o dezamăgire clinică.

Biotensegritate Ingber, fizician la universitatea Harvard a demonstrat că forţele pozitive sau negative (tensiune şi presiune) generate la suprafaţa unei celule se transferă prin complexul de filamente de actomiozină prin citoscheleton

Biotensegritatea ajută ghidarea transmiterii forţelor şi orchestrează răspunsul multimolecular la stres la toate scările de mărime în cadrul tuturor sistemelor de organe. Când forţele mecanice externe aplicate pe suprafaţa celulară (mecano-receptorii de la suprafaţa celulelor) depăşesc limitele de toleranţă intracelulară, o alterare a structuri citoscheletale ce apare în interiorul celulei duce la schimbări biochimice intracelulare şi de expresie genetică faţă de expresia programată original.

Una dintre aplicaţiile clinice translaţionale ale acestui concept constă în impactul tensiunii lamboului şi neoangiogeneză. Mammoto şi colab au demonstrat în modele animale că suprasolicitarea mucoasei şoarecilor a redus cantitatea producţiei de VEGF şi, prin urmare, s-a observat o reducere vasculară a lamboului.

Pini Prato şi colab au confirmat această ipoteză prin efectuarea unui studiu controlat randomizat clinic pentru a măsura tensiunea lamboului avansat coronar înainte de suturare şi pentru a compara reducerea recesiunii după terapia cu lambou avansat coronar cu sau fără tensiune. Analiza statistică a indicat că o tensiune minimă a lamboului (0,0-0,4g) a favorizat reducerea recesiei, în timp ce o tensiune mai accentuată a lamboului (4-7g) s-a asociat cu o mai mică reducere a recesiunii. Acest impact negativ al tensiunii lamboului este observat în reconstrucţiile osoase maxilofaciale. Marx şi colab au atribuit succesul augmentării verticale osoase unui lambou pasiv, netensionat, ce a menţinut integritatea celulară a grefei osoase.

CLINICAL TECHNIQUE FIGURILE: 9-10. Aspectul preşi postoperator, după 2 ani. Se remarcă o creştere tridimensională a zonei de ţesut cheratinizat şi ataşat, restaurând aparatul de ataşament pierdut şi corectând defectul gingival în înălţime şi lăţime.

10

Volumul Pentru a cuantifica orice fibropromoţie relevantă clinic prin utilizarea APRF, trebuie recoltată o anumită cantitate de plachete, astfel încât să se elibereze un anumit număr de factori de creştere. Aceşti factori de creştere (vezi mai sus) încorporaţi în meşa de fibrină strânsă şi bine organizată se vor elibera “picătură cu picătură” pentru a asigura un flux constant şi stabil pentru următoarele 12-15 zile (rata de resorbţie a membranelor APRF). Din acest motiv, calitatea şi cantitatea ţesutului moale obţinut după chirurgie este direct legată de cantitatea de matrice de fibrină grefată. În cadrul analizei cantitative histomorfometrice a penetrării celulare, Gahnaati şi colab au evaluat compoziţia membranelor APRF. 68% dintre acestea au fost colonizate de factorii de creştere derivaţi din plachetele recoltate de specimene. Aceste rezultate corelate cu experienţa clinică a autorilor, a dus la formularea concluziei potrivit căreia sunt necesare 3-4 membrane pentru fiecare pereche de dinţi pentru a observa clinic o fibropromoţie (fig. 2-4).

TRANSPUNEREA CLINICĂ Tehnica chirurgicală propusă este o simplificare a accesului prin tehnica subperiostală cu incizie vestibulară şi o îmbunătăţire a tehnicii tunelizate.

Incizia Incizia mucoasă verticală va permite o instrumentare a lamboului cu gro-

sime totală în sens orizontal (meziodistală) şi apicocoronar, rezultând într-o relaxare totală şi deplasarea coronară pasivă a complexului papilar mucogingival (fig. 5, 6).

Pregătirea şi decontaminarea rădăcinii Următoarele sunt aceleaşi indicaţii deja propuse în procedurile mucogingivale parodontale. O preparare minuţioasă a rădăcinii va crea o suprafaţă radiculară plană sau negativă, permiţând un volum şi mai mare pentru plasarea APRF şi o mai mică tensiune a lamboului, ducând la o resorbţie minimă a membranelor APRF (biotensegritate).

Decontaminarea rădăcinii cu acid etilenediaminotetraacetic (EDTA) 17% (două aplicaţii de 2,5 minute) va elimina stratul de reziduuri creat de planarea radiculară/preparare şi va permite expunerea fibrelor de colagen din tubuli şi astfel îmbunătăţirea calităţii tipului de ataşament aşteptat.

Ambalarea volumului Pentru semnificaţia clinică, practicienii ar trebui să utilizeze cel puţin 3 membrane pentru fiecare pereche de dinţi. Un concept de “ambalare inversă” dinspre distal spre mezial va asigura o densitate omogenă a volumului membranelor APRF (fig. 7).

Ca rezultat al relaxării lamboului şi a ambalării inverse, lamboul se va deplasa singur fiziologic în sens coronar fără tensiune sau tracţiune. Acest concept lipsit de tensiune reprezintă nucleul aplicării clinice a biotensegrităţii.

11

Suturarea Suturile periostale apicale "în saltea" reprezintă cheia tehnicii de suturare, având mai multe scopuri. Obiectivele ţintesc evitarea tensiunii ţesuturilor marginale pe membranele APRF, stabilizarea şi menţinerea membranelor pe suprafeţele radiculare şi evitarea oricărei deplasări a membranelor în zona mucoasei (fig. 8).

Reproductibilitatea clinică a procedurii de acoperire a rădăcinii asociată cu o creştere a zonei de ţesut cheratinizat depinde de mai mulţi factori (fig. 9-11).

Unul constă în înţelegerea globală a mecanismului de acţiune a APRF şi a principiului biologic. Celălalt este reprezentat de execuţia cu precizie a tehnicii chirurgicale care se bazează pe relaxarea lamboului, accesul uşor la ambalarea membranelor şi poziţionarea pe rădăcini (volum), deplasarea fiziologică a lamboului (biotensegritatea) şi închiderea pasivă fără tensiune sau suturi.

CONCLUZII Conceptul de promovare a ţesutului moale asistată de fibrină pentru acoperirea rădăcinii cu utilizarea APRF este un progres în procedurile mucogingivale; fundamentele unui astfel de concept rezidă din înţelegerea principiilor de vindecare a plăgilor cunoscute în medicină şi transpunerea clinică a acelor idei. Acest model inovator va necesita mai multe studii clinice şi histologice pentru a-şi valida integrarea sa pe termen lung, întrucât sunt disponibile doar date de 2 ani. ¤ actualităţi stomatologice | 67

IMMEDIATE IMPLANT RESTORATIONS | REVIEW Options for the Esthetic Zone Using the Immediate Restoration Procedure: Observational Data of 15 Years and 5000 Implants by Paul S. Petrungaro, DDS, MS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 38(5) May 2017. © 2017 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved.

Reprinted with permission of the publishers.

Opţiuni pentru zona estetică utilizând restaurarea imediată date observaţionale colectate pe durata a 15 ani pe baza a 5000 implanturi

Obiectivul acestui articol constă în revizuirea procedurii de restaurare imediată a implanturilor şi validarea poziţiei sale în cadrul protocoalelor terapeutice prin prezentarea ratelor de succes documentate timp de peste 15 ani, cu peste 5000 implanturi. De asemenea, se vor prezenta recomandări pentru managementul diferitelor contururi şi defecte alveolare.

DESPRE AUTOR Paul S. Petrungaro, DDS, MS Private Practice Periodontics and Implantology Chicago, Illinois Founder and Director The Implant Learning Center Chicago, Illinois

L

iteratura de specialitate a înregistrat recent o abordare mai frecventă a restaurării provizorii imediate a implanturilor, fiind considerată o soluţie potrivită pentru substituţia dentară în zona estetică, cu menţinerea în acelaşi timp a profilurilor de emergenţă a ţesuturilor moi pe toată durata procesului de vindecare.

Mai mulţi autori au extins discuţia pentru a descrie modificările de ţesut moale în relaţie cu o clasificare specifică a parametrilor pretratament ai ţesuturilor moi şi necesitatea de a consolida procesul prin adăugarea la procedura de înlocuire unidentară în zona estetică a unui ţesut conjunctiv sau a unei grefe de matrice dermică

68 | actualităţi stomatologice – anul 19, sept 2017

acelulară. Deşi există diferenţe minore în procesul de restaurare imediată prezentate de diverşi autori, ratele de succes (între 2-8 ani) indică rezultate pozitive intermediare pe termen scurt în ceea ce priveşte parametrii menţinerii ţesuturilor, menţinerea osului crestal şi succesul implantului în sine.

De asemenea, mulţi dintre aceşti autori au susţinut anterior procedura de restaurare imediată pentru locaţiile lipsite de infecţie reziduală prechirurgicală sau fără pierdere dimensională verticală/ orizontală la nivelul peretelui vestibular preexistent. Restabilirea structurilor alveolare şi eliminarea oricărei infecţii parodontale reziduale sau a ţesutului de granulaţie în aceste tipuri de cazuri erau considerate odinioară mai importante decât menţinerea contururilor de ţesut moale.

Restaurarea provizorie imediată în zona estetică a continuat să dobândească popularitate datorită succesului clinic, fiind o tehnică relativ uşoară, eficientă şi predictibilă. Întrucât clinicianul abordează manipularea ţesuturilor vestibulare în cadrul restaurării provizorii imediate în faza de planificare preterapeutică, este importantă conştientizarea faptului că managementul reuşit al diverselor situaţii clinice întâlnite determină nu doar succesul estetic al cazului, ci şi menţinerea pe termen lung a osului şi a structurilor periimplantare la regiunea dintre profilul de emergenţă/ platforma implantului.

Pentru clinician, înţelegerea momentului în care trebuie grefat osul la nivelul structurilor peretelui vestibular, regenerarea structurilor alveolare înainte de inserarea implantului şi sporirea volumului de ţesut moale, precum şi cunoaşterea situaţiilor în www.dentalnews.ro

FIGURILE: 1. Grosimea osului facial >2mm.

2. Aspect serial, procedura postoperatorie imediată.

3. Grosimea osului facial<2 mm în dreptul implantului inserat.

4. Grefă de os alogen plasată în "buzunar", facial de peretele bucal deficitar preexistent.

1

2

3

4

5

5. Aspectul serial pretratament, pierderea peretelui facial, incisivul central drept.

6. Managementul minim invaziv, grefa osoasă alogenă aplicată în buzunar, managementul defectului de tip 3.

7. Cazul finalizat.

Aspectul serial pe CBCT, managementul cazului de tip 3.

6

7

FIGURILE: 8. Defectul alveolar rezidual de tip 4.

9. Procedura de înlocuire osoasă de tip 4.

8

care procedurile suplimentare de înlocuire osoasă nu vor fi necesare reprezintă elemente esenţiale pentru succesul pe termen lung al cazului nu numai din considerente estetice, ci şi pentru menţinerea mediului periimplantar.

Literatura dentară a stabilit faptul că pentru a menţine un perete osos vestibular şi ţesuturile periimplantare sănătoase, un implant trebuie să aibă cel puţin 2mm de os în jurul său.

70 | actualităţi stomatologice – anul 19, sept 2017

Deşi această cantitate minimă de os este necesară, în zona estetică, ariile sporite de ţesut conjunctiv/ ţesut cheratinizat sunt mai importante pentru succesul esteticii periimplantare în comparaţie cu cantitatea crescută de grosime osoasă. Clinicianul ar trebui să beneficieze de o arie lată de ţesut moale ataşat, deziderat la fel de important ca deţinerea unei grosimi minime a osului alveolar.

De aceea, când din zona estetică se îndepărtează un dinte prin metode

9

minim invazive (fără lambou) şi se chiuretează alveola postextracţională, peretele vestibular existent sau lipsa acestuia pot fi gestionate în diferite moduri.

Sanz şi colab au demonstrat că grosimea vestibulară a peretelui bucal este ≤1 mm sau mai redusă la aproximativ 90% dintre pacienţi, fiind de obicei reprezentat de os cortical. Prin urmare, acest perete osos nu este doar subţire, cu posibile fenestraţii sau dehiscenţe, ci lipsit şi

de abilitatea de remodelare rapidă a osului grefat plasat în această arie cu scopul sporirii volumului osos pe versantul facial al implantului, inferior de periostul rezidual, sau versantul palatinal/lingual al buzunarului descris iniţial de către autor.

Din acest motiv, gândirea convenţională a susţinut o abordare etapizată pentru înlocuirea ţesuturilor vestibulare deficitare înainte de inserarea implantului într-o zonă estetică.

Adoptarea unui protocol de restaurare imediată poate obţine aceleaşi rezultate ca şi procesul multietapizat, în privinţa ratei de supravieţuire a implantului, a rezultatului cosmetic şi mai important, a satisfacţiei pacientului; în plus, a demonstrat o estetică a ţesutului moale mai predictibilă (monitorizată pe o perioadă de 15 ani în cadrul prezentului articol).

Succesul procedurii de restaurare imediată este favorizat de caracteristicile îmbunătăţite în designul implanturilor utilizate frecvent. Recentele progrese obţinute în învelişul de suprafaţă al corpului implantar, caracteristicile de design sub forma şuruburilor conice, înlocuirea titanului lustruit sau gulerul tratat prin înveliş de suprafaţă către partea gingivală a implantului în sine şi un design cu hegaxon intern pentru o estetică îmbunătăţită şi o stabilitate sporită; toate acestea au permis maximizarea procedurii de restaurare imediată în diferite clasificări ale densităţii şi calităţii osoase.

Când se realizează această tehnică, opţiunile de management pentru înlocuirea dintelui după extracţie sau pentru o locaţie deja edentată, se pot descrie şi gestiona prin patru criterii, pe baza osului rezidual prezent pe versantul labial al unui implant ce trebuie inserat într-o poziţie ideală care să genereze conformarea unui profil de emergenţă adecvat. Autorul recomandă această procedură pentru managementul diverselor situaţii clinice în zona estetică, desigur cu gestionarea corespunzătoare a contururilor deficitare de la nivelul suprafaţei bucale a unui implant

CAZUL 1 - FIGURILE: 10. Aspectul preoperator. 11. Rx periapicală preoperatorie. 12. Implantul inserat, grefa de os alogen plasată prin protocoale minim invazive.

13. Aspectul clinic posttratament după15 ani.

14. Aspectul serial al scanării CBCT după 15 ani.

inserat într-o alveolă postextracţională imediată sau într-o zona reziduală frontală edentată.

10

CONTURUL ALVEOLAR REZIDUAL DE TIP 1 Presupune o grosime a peretelui bucal restant de ≥2 mm pe versantul facial al implantului inserat în poziţia corectă pentru un profil de emergenţă adecvat. Nu este necesară grefare osoasă suplimentară (pe baza unor zone 11 adecvate de ţesut ataşat cheratinizat de 2-3mm), iar contururile ţesutului moale pot fi îmbunătăţite (fig. 1, 2).

12

CONTURUL ALVEOLAR REZIDUAL DE TIP 2 Grosimea peretelui bucal restant la nivelul versantului facial al implantului inserat în poziţia corectă pentru conformarea unui profil de emergenţă adecvat este de 1-2mm.

Este recomandată augmentarea osoasă şi poate fi necesară o grefă de înlocuire a ţesutului conjunctiv, fiind indicată utilizarea membranei.

Procedura se poate realiza clasic, cu incizie sau prin metode minim invazive (fără lambou) prin crearea unui buzunar pe versantul facial al peretelui bucal, subperiostal; autorul a observat că periostul rezidual serveşte ca o membrană pentru izolarea grefei. În buzunarul creat se poate aplica şi o membrană (colagen resorbabil), grefă de ţesut conjunctiv, grefă de matrice dermică acelulară sau material de grefă alogenă pentru a mări ţesutul conjunctiv facial de peretele bucal existent (fig. 3, 4).

13

14

15

16

17

ca spaţiu izolat pentru grefa osoasă adiţională, grefă de ţesut conjunctiv, de matrice dermică acelulară sau membrană resorbabilă. Autorul sugerează că, şi dacă se adoptă un protocol tradiţional cu incizie se poate utiliza o membrană resorbabilă, plasată peste complexul de grefă ce augmentează spaţiul de la nivelul facial al implantului către aspectul palatinal al alveolei postextracţionale şi deasupra peretelui facial rezidual prezent (fig. 5-7).

19

CONTURUL ALVEOLAR REZIDUAL DE TIP 3 Este prezentă o dehiscenţă sau o fenestraţie preexistentă şi/sau grosimea peretelui bucal restant de la nivelul facial al implantului plasat în poziţia corectă pentru formarea profilului de emergenţă corespunzător este ≤1 mm. Este recomandată o procedură de grefare/ substituire osoasă, poate fi necesară o grefă de ţesut conjunctiv şi este recomandată membrană. Procedura poate fi realizată prin mijloace minim invazive dar şi tradiţional, cu lambou. Similar defectului alveolar rezidual de tip 2, dacă se adoptă protocolul minim invaziv, buzunarul creat poate servi 72 | actualităţi stomatologice – anul 19, sept 2017

DEFECTUL ALVEOLAR REZIDUAL DE TIP 4 Este prezent un defect în care volumul osos vertical şi orizontal sunt deopotrivă deficiente, iar un implant nu se poate insera în creasta reziduală în poziţia corectă pentru a susţine un profil de emergenţă estetic. Această situaţie necesită o procedură separată de substituţie/ grefare osoasă înainte de inserarea implantului. În plus, autorul susţine necesitatea unei tehnici clasice, cu incizie, o membrană neresorbabilă ranforsată din titan şi, când este posibil, o membrană amniotică/corionică. Aceasta susţine vindecarea rapidă a ţesutului moale şi maturarea prin asigurarea diferitelor tipuri de colagen şi a factorilor bioactivi de adeziune celulară, ajutând la reconstrucţia alveolară adecvată a

CAZUL 2 - FIGURILE: 15. Aspectul serial pe CBCT posttraumatic, incisivul central drept. 16. Inserarea imediată a implanturilor corespuntător 1.2., 1.1. şi 2.1. cu grefa de os alogen plasat în defectul peretelui facial şi periimplantare. 17. Cazul finalizat, aspect clinic.

18. Aspectul clinic postoperator la 4,5 ani. 19. Tomografia computerizată la 4,5 ani postoperator.

18

crestei grefate (tabelul 1; fig. 8, 9).

Acest articol va prezenta ratele de succes la un număr de peste 5000 implanturi plasate în zone postextracţionale, edentate şi cu grefă sinusală, pe baza rapoartelor anterioare prezentate de autor. Aceste cazuri respectă protocoalele de management descrise pentru defectele alveolare reziduale de 4 tipuri care rămân pe versantul facial al unui implant plasat în aranjamentul spaţial corect în poziţiile dentare care urmează a fi înlocuite cu implanturi dentare, în zona estetică, pe arcada maxilară şi mandibulară deopotrivă. Pe o perioadă de 15 ani s-au documentat observaţiile cu privire la stabilitatea implanturilor şi integrarea lor pe termen lung, iar ratele de succes observate pot fi vizualizate în tabelul 2.

Următoarele prezentări de caz vor demonstra o recenzie a procedurii pentru restaurarea imediată a implanturilor prezentată original de autor în trei situaţii reprezentative: implantare unidentară imediată într-o locaţie endodontică eşuată / activă, cu succes şi după 15 ani; substituţie dentară multiplă posttraumatică în zona estetică, monitorizată 4,5 ani; şi o reabilitare implantară imediată full-mouth şi încărcare imediată în cazul unei "dentiţii terminale", cu control după 7 ani.

21

20

22

23

(1) SUBSTITUŢIE UNIDENTARĂ Contur alveolar rezidual de tip 3 Un pacient nefumător (39 ani) s-a prezentat cu fractura incisivului central drept maxilar tratat endodontic.

S-a remarcat un traiect sinusal la joncţiunea mucogingivală distal de incisiv (fig. 10). Radiografic, s-a obiectivat defectul alveolar amplu disto-apical (fig. 11). Clinic, s-a decelat o profunzime la sondare de 12mm pe latura distală a 1.1. S-a iniţiat administrarea preoperatorie a amoxicilinei şi a clavulanatului de potasiu 875 mg la fiecare 12 ore, cu 1 zi înainte de procedura chirurgicală.

După extracţia dintelui, alveola a fost debridată mecanic prin chiuretaj dar şi rotativ cu ajutorul piesei de mână cu viteză crescută, cu o freză globulară diamantată de mărimea 6, până la eliminarea totală a resturilor de ligament parodontal şi ţesut de granulaţie. S-a plasat la profunzimea adecvată un implant conic de 4,7x13mm, cu stabilitate primară adecvată. Defectul periimplantar restant s-a grefat cu parti-

CAZUL3 - FIGURILE: 20. CT pretratament, dentiţie compromisă integral.

21. IRx imediat postoperator cu implanturile imediate plasate full-mouth şi încărcate în locaţii postextracţionale, edentate şi cu grefă sinusală.

22. Aspectul clinic la 7 ani posttratament. 23. Scanarea CT la 7 ani posttratament.

cule (1-2mm) de os alogen trabecular mineralizat (fig. 12). S-a fixat un bont provizoriu din plastic la care s-a adaptat restaurarea preexistentă din porţelan cu contur total, ce a servit ca restaurare provizorie imediată.

Pe parcursul integrării implantului (3 luni), restaurarea provizorie imediată a permis modelarea unui profil de emergenţă al ţesutului moale mai stabil şi matur. Cazul a fost finalizat odată cu fixarea bontului implantar şi a restaurării definitive. A urmat dispensarizarea bianuală pe parcursul a 15 ani (fig. 13, 14).

(2) SUBSTITUŢIA DENTARĂ MULTIPLĂ Defectul alveolar rezidual de tip 3 O pacientă de 30 ani, nefumătoare s-a prezentat cu traumatism la nivelul maxilarului frontal, cu avulsia ambilor centrali şi compromiterea incisivului lateral drept. Opţiunile terapeutice au inclus tratament endodontic, imobilizare cu şină plus stabilizarea pe termen lung sau varianta cu caracter mai definitv ce presupu-

nea extracţia dinţilor traumatizaţi, reconstrucţia peretelui bucal fracturat (fig. 15) şi inserarea de implanturi. Pacienta a optat pentru terapia definitivă, alături de reconstrucţia cu implanturi dentare. În plus, estetica constituia principala îngrijorare a pacientei, întrucât prezenta o linie înaltă a zâmbetului şi afişarea excesivă a gingiei, pe care şi le dorea corectate. Pacienta a ales, de asemenea, protocolul de restaurare imediată minim invazivă şi o restaurare provizorie imediată stabilă în cazul dinţilor 1.2.-2.1. Respectând tehnica pentru extracţie, inserarea imediată a implantului şi procedurile de restaurare provizorie menţionate anterior, s-au extras 1.2.-2.1. atraumatic, s-a efectuat debridarea şi s-au inserat (fără lambou) 3 implanturi: 3,5x11,5mm corespunzător 1.2.; şi 2 implanturi 3,5x13,5mm în poziţiile 1.1. şi 2.1., cu ISQ de 50Ncm. Reconstrucţia peretelui bucal absent s-a realizat cu grefă de os alogen, mineralizat, trabecular cu particule de 1-2mm condensate în defectele periimplantare, până la nivelul crestei osoase (fig. 16). S-au înşurubat conexiunile conice ale bonturilor actualităţi stomatologice | 73

Tipul 1: Peretele bucal > 2 mm

Tipul 2: Peretele bucal 1-2 mm

Nu este necesară grefă → Incizie/sutură → Nicio incizie Tipul 3: Dehiscenţă sau fenestraţie (peretele bucal rezidual < 1 mm)

Grefă plus membrană, grefă de ţesut moale, periost → Incizie/sutură → Nicio incizie (tehnica “buzunarului”) Tipul 4: Lipsa peretelui bucal, defect rezidual mare Grefă plus membrană plus lambou → Incizie plus închidere lipsită de tensiune plus sutură → Fază de vindecare de 4-6 luni → Inserarea implantului

Grefă plus membrană, grefă de ţesut moale, periost → Incizie/sutură → Nicio incizie (tehnica “buzunarului”)

TABELUL: 1. Sistemul de clasificare clinică şi recomandările terapeutice ale managementului defectelor peretelui bucal

Extracţie imediată şi inserare implant Creastă edentată Elevaţie sinus/elevaţie alveolă sau abordarea laterală a peretelui

Locaţii implantate

Plasma îmbogăţită cu plachete

Implanturi cu suprafaţa învelită sau îmbunătăţite

Neintegrate înainte Rate de Total implantude încărcarea/ succes la rilor inserate coroană finală 15 ani

2696

1821

2696

2696

28

98,9%

1512

1093

1512

1512

11

99,2%

826

712

826

826

19

97,6%

TABELUL: 2. Ratele de succes după 15 ani ale procedurii de restaurare imediată

provizorii şi s-a construit o restaurare provizorie imediată utilizând şablonul chirurgical adaptat retrograd. După cimentarea restaurării provizorii, s-a îndepărtat excesul de material. S-a permis pacientului o perioadă de vindecare de 3 luni, după care s-au obţinut amprentele la nivelul părţii fixe a implanturilor şi s-au construit bonturi din zirconia frezate individual prin tehnologia CAD/CAM. Un al doilea set de restaurări provizorii a fost utilizat pentru o perioadă suplimentară de 2 luni. S-au realizat amprente finale ale bonturilor de zirconia, iar restaurările finale integral ceramice s-au fabricat şi s-au inserat (fig 17). La controlul efectuat după 4,5 ani, s-a obiectivat stabilitatea reconstrucţiei totale a osului bucal (fig. 18, 19).

(3) SUBSTITUŢIE DENTARĂ MULTIPLĂ Alveole postextracţionale cu defecte reziduale de tip 2 şi 3: regiuni edentate, defecte alveolare reziduale de tip 1 Un pacient nefumător (49 ani) s-a prezentat pentru restaurarea ambelor arcade, prezentând infecţii reziduale multiple şi sinusale recurente.

Istoricul dentar cuprindea multiple abordări convenţionale pentru a prelungi longevitatea dinţilor, implanturi pentru înlocuirea dinţilor trataţi endodontic şi restaurarea regiunilor 74 | actualităţi stomatologice – anul 19, sept 2017

edentate, toate acestea soldându-se cu eşec terapeutic, compromiterea esteticii şi focare infecţioase secundare. Scanarea CT preoperatorie (fig. 20) a obiectivat infecţie sinusală reziduală, proceduri implantare eşuate cu defecte alveolare ample, iar dentiţia reziduală se putea clasifica drept "dentiţie în stadiul terminal".

După revizuirea multiplelor opţiuni terapeutice, variind între soluţii fixe şi mobilizabile convenţionale până la reconstrucţii parţiale pe implanturi cu proceduri de augmentare extinsă a osului, pacientul a optat pentru îndepărtarea majorităţii dinţilor restanţi, corectarea patologiei sinusale, plasarea de implanturi prin proceduri programate în majoritate conservatorii, minim invazive (exceptând regiunile sinusale, ce necesită lambou şi osteotomie laterală) şi încărcarea imediată a implanturilor.

După înregistrarea antecedentelor medicale şi dentare detaliate, s-a clarificat istoricul infecţiilor sinusale preexistente şi s-a planificat un tratament complet, ce cuprindea transferul cu arc facial, modele pretratament maxilar şi mandibular montate în articulator, wax-up diagnostic complet al ţesuturilor dure şi moi ce urmau a fi înlocuite, fabricarea şablonului chirurgical şi a sistemului de restaurare provizorie. În cursul şedinţei chirurgicale, s-au practicat extracţiile planificate şi

s-au îndepărtat implanturile preexistente; apoi, s-au inserat 10 implanturi maxilare, cu elevaţii sinusale bilateral şi reconstrucţia alveolară prin grefarea periimplantară şi restaurarea provizorie imediată. La arcada mandibulară s-a realizat extracţia dinţilor compromişi (exceptând 3.4., 3.3., 4.4. şi 4.3.), inserându-se apoi 6 implanturi, cu restaurare provizorie imediată, menţinând schema ocluzală planificată de la nivelul primului molar (fig 21).

După o vindecare fără evenimente pe o perioadă de 4,5 luni, s-a iniţiat faza reconstructivă finală cu dispensarizare precisă (fig 22, 23).

CONCLUZII Restaurarea imediată şi/sau încărcarea implanturilor la procedura iniţială de inserare s-au dovedit eficiente, reducând duratele de vindecare şi maturare şi permiţând pacientului o restaurare imediată, stabilă şi estetică.

Comparată cu procedura convenţională, etapizată, această tehnică oferă rate de succes favorabile şi constante pe perioade postoperatorii prelungite.

Cu o experienţă de 15 ani în practicarea procedurii chirurgicale descrise pentru managementul grosimii deficitare a peretelui bucal pentru clasificările de tip 1, 2 şi/sau 3, autorul susţine, bazat pe dovezi clinice, practicarea acestei metode nu doar în zona estetică, ci şi în toate regiunile care necesită substituţie dentară cu implanturi. ¤

Următorul număr al revistei Actualități Stomatologice va apărea în luna noiembrie 2017.

QH

GT

1$674#Ķ++ %1.14#6' %7 '('%6 &' 564ß.7%+4' • 2GPVTW TGUVCWTàTK RGFQFQPVKEG CNG FKPķKNQT FG NCRVG • $C\CV RG VGJPQNQIKC EQORQOGT 81%1 XGTKƂ ECVà • %CRCEKVCVG GZEGNGPVà FG NWUVTWKTG • 1RV EWNQTK CVTàIàVQCTG EW GHGEV FG UVTàNWEKTG

2GPVTW QHGTVGNG EWTGPVG Xà TWIàO Uà EQPVCEœCœK TGRTG\GPVCPVWN 81%1 \QPCN

81%1 )OD* #PVQP (NGVVPGT 5VTC»G %WZJCXGP )GTOCPKC 6GN YYY XQEQ FGPVCN

2T

VG QƂVC NG C ķK F EV G WC NG

6YKPM[ 5VCT