Actualități Stomatologice Nr. 77 by Dental News

MARTIE 2017 | nr. 77

EDITORIAL

www.dentalnews.ro/gdpr

“

Contribuţia noastră “ modestă, dar semnificativă

EDITOR IN CHIEF | EDITORIAL

CONTRIBUŢIA NOASTRĂ MODESTĂ, DAR SEMNIFICATIVĂ Prof. Adi A. GARFUNKEL | adigarfunkel@md.huji.ac.il

nu suntem dispuşi să ne expunem datele noastre personale. E un drept de bază pe care-l avem, şi desigur nu e necesar să detaliez. Rezultatul este că trebuie să ne supunem cu toţii noilor reglementări, în cazul de faţă la intrarea în vigoare din 25 mai anul acesta a GDPR - General Data Protection Regulation. Sau, cu alte cuvinte a setului de reguli menite să ne pună cu adevarat in control asupra datelor noastre personale.

ne reorganizăm. Pentru a vă putea distribui revista încontinuare, împreună cu pachetul de marketing al partenerilor noștri este necesar acordul vostru personal, în scris. Construim o modalitate care să vă faciliteze vouă, cititorilor noştri conştincioşi, înscrierea benevolă și în cunoștință de cauză, în acord cu cerinţele legislative, și puteți să aflați mai multe, online, pe site-ul nostru: www.dentalnews.ro/gdpr

În plină explozie hi-tech, am devenit expuşi unor soiuri de viruşi ascunşi în diferite mesaje care ne periclitează securitatea informaţiilor pe care le deţinem. Situaţia s-a agravat atât de mult, încât s-au creat companii al căror singur rol este asigurarea acestei protecţii. Astfel de companii primesc astăzi premii naţionale şi internaţionale pentru reuşitele lor în domeniu.

Din septembrie 1999, iată că de aproape 19 ani, v-am adus prin intermediul revistei cele mai recente şi adecvate actualităţi stomatologice: practice, cu aplicabilitate clinică imediată, cum ne place să spunem. Jurnalul american Compendium, sub egida căruia publicăm revista Actualităţi Stomatologice, prin intermediul societăţii AEGIS ne-a facilitat conectarea la stomatologia modernă mondială. Nu există un medic dentist, indiferent de domeniul specific în care a ales să profeseze sau în care s-a specializat, care să nu regăsească în paginile revistei un subiect care îl interesează în mod deosebit.

Aceasta a fost promisiunea noastră din primul moment: de a vă oferi un suport ştiinţific în practica de zi cu zi, un jurnal din care să vă inspiraţi, articole din care să vă însuşiţi şi să vă împărtăşiţi noutăţile din domeniu. Trimestrial, fără obligaţii financiare din partea voastră, cu sprijinul companiilor producătoare sau distribuitoare româneşti sau internaţionale. Cu această promisiune vrem să continuăm.

Din nefericire, noua realitate creată nu ştie să diferenţieze între informaţia pozitivă şi cea negativă. Concret, nu ne referim la secrete de stat dar nici

De aceea, nu putem renunţa la continuarea relaţiei calde ştiinţifice, profesionale dintre noi. Noua reglementare ne impune însă să

chimbările tehnice, ştiinţifice, publicistice şi administrative sunt acompaniate recent de modificări legislative, birocratice. Noua lege Europeană cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal, modalitatea de folosire a acestora vine să ne apere pe toţi în faţa invaziei marketingului agresiv, intruziv și nedorit. Nu suntem interesaţi în pătrunderea factorilor "străini" în domeniile noastre personale, particulare. Cu toate acestea, căsuţele noastre poştale şi virtuale sunt inundate cu reclame, broşuri comerciale cu oferte care mai de care mai atractive, cu promisiuni parţial sau deloc realizabile.

Aceasta este contribuţia noastră modestă, dar semnificativă la educaţia continuă a fiecăruia dintre noi, în care am crezut dintotdeauna şi pe care o consider, absolut şi categoric, indispensabilă formării noastre ca medici mai buni pentru pacienţii noştri. Așadar, continuăm! Cu prietenie, Adi A. Garfunkel actualităţi stomatologice | 3

ACTUALITĂŢI STOMATOLOGICE

redacţia

Actualități Stomatologice este o publicație editată sub egida

EDITOR ŞEF

EDITOR ŞTIINŢIFIC

FONDATORI

Prof. Dr. Adi A. Garfunkel

Societatea de Parodontologie din România, membru al Federației Europene de Parodontologie EFP

PREŞEDINTE ONORIFIC

Medicină Orală, Universitatea Ebraică și Hadassah, Ierusalim, Israel

COLEGIUL ŞTIINŢIFIC NAŢIONAL

COLEGIUL ŞTIINŢIFIC INTERNAŢIONAL

Conf. Dr. Lidia Boboc

Prof. Dr. Louis F. Rose Editor Șef: Compendium, SUA

Prof. Dr. Dorin Bratu Dr. Alexandru Brezoescu, Președinte CMD București Prof. Dr. Dorin Borzea Șef Lucr. Dr. Lucian Chirilă Prof. Dr. M. V. Constantinescu Prof. Dr. Bogdan Dimitriu Prof. Dr. Horia Dumitriu Membru titular Academia de Ştiinţe Medicale Preşedinte de Onoare Societatea de Parodontologie din România

Prof. Dr. Meyer Fitoussi, Franța Prof. Dr. Michael Glick, Editor Șef: JADA, SUA Prof. Dr. Dan Nathanson, SUA Prof. Dr. Harold W. Preiskel, Anglia Prof. Dr. André P. Saadoun, Franța

ECHIPA EDITORIALĂ EDITOR CONSULTANT Dr. Tiberiu Gh. Silaghi, medic primar

Prof. Dr. Nicolae Gănuță Decan-Emerit Facultatea de Stomatologie București, Clinica de Chirurgie OMF Membru al Academiei de Științe Medicale

HONORIFIC PRESIDENT Prof. Dr. D. Walter Cohen Președinte-Emerit Colegiul Med. Pennsylvania Decan-Emerit Univ. Pennsylvania, SUA Editor-Emerit: Compendium, SUA

ÎNREGISTRARE Revista se distribuie GRATUIT. Dacă doriți să primiți revista “Actualități Stomatologice”, dacă v-ați schimbat adresa sau dacă, din diferite motive, deși sunteți înregistrat, nu ați primit-o, vă rugăm să ne contactați la: 0722.359.753 sau pe e-mail: inregistrare@actualitatistomatologice.ro

Prof. Dr. Anca Silvia Dumitriu

EDITOR EXECUTIV Dr. Bianca Zaharia, medic specialist

Prof. Dr. Norina Forna, Decan Membru corespondent Academia de Ştiinţe Medicale

EDITOR ASISTENT Dr. Ana-Maria Herța, medic specialist

Martie, Mai, Septembrie, Noiembrie 2017 Poșta Română TP nr. 103 / P / 4056 / 2008 Valabilitate permanentă

TRADUCERE ŞI REDACTARE

FINANCIAR

Lector Univ. Dr. Blanka Petcu

MANAGER Ec. Lili Stoica, 0722.344.464

Prof. Dr. Emilian Hutu Dr. Doron Haim

DISTRIBUŢIE

Prof. Dr. Andrei Iliescu, Membru titular Academia de Științe Medicale

REDACŢIA

Prof. Dr. Rodica Luca

CP.CE-CP.16, București

TIPAR

SECRETARĂ DE REDACŢIE:

ART GROUP INT SRL Str. Vulturilor nr. 12-14 Sector 3, București

Prof. Dr. Augustin Traian Mihai Prof. Dr. Alexandru Monea Șef Lucr. Dr. Ion Nicolescu Prof. Dr. Ion Pătrașcu

Mihaela Ionescu 0722.359.753, 021.746.67.24

Tel: 021 320 92 80

Şef Lucr. Dr. Stana Păunică

PUBLICITATE

DESIGN

Prof. Dr. Dragoş Stanciu

Oana Georgescu 0723.640.333, 0729.922.604 office@dentalnews.ro

Concept grafic, DTP & Prepress: Cătălin Cristescu catalin@kreatif.ro

Prof. Dr. Mircea Surpățeanu Prof. Dr. Șerban Țovaru Prof. Dr. Constantin Vârlan Asist. Univ. Dr. Anca Vereanu

ISSN: 1583-6010

4 | actualităţi stomatologice – anul 20, martie 2018

MARKETING:

Dental News

www.dentalnews.ro www.actualitatistomatologice.ro

• • • • •

DENTOTAL PROTECT SRL Bd. Mircea Vodă Nr. 24 - Bucureşti, ROMANIA 021-311.56.17 / 311.56.18 / 311.56.19 - Fax 021311.56.20 0.800.808.809

CUPRINS

Nr. 77

MARTIE 2017

În fiecare lună găsiți noi articole doar online pe site-ul revistei www.dentalnews.ro și în cadrul aplicației pentru tablete.

CONTINUING EDUCATION

EDITORIAL

PERIODONTAL PROBING Riscurile şi beneficiile sondării în jurul dinţilor naturali şi implanturilor dentare

CONTRIBUȚIA NOASTRĂ MODESTĂ, DAR SEMNIFICATIVĂ

KOIS CENTER CASE FULL-MOUTH RECONSTRUCTION Considerente terapeutice pentru reabilitarea orală a unui pacient transsexual

1 44 DENTURE BASE DESIGN Principiile amprentelor funcţionale şi mucostatice pentru baza protezei totale: recenzie

ESSENTIALS

30 EXPOZIŢIE

DENTA de PRIMĂVARĂ Expoziţie Internaţională cu Vânzare 19, 20, 21 APRILIE 2018, Romexpo, Bucureşti

6 | actualităţi stomatologice – anul 20, martie 2018, Nr. 77

SPECIAL REPORT

SURGICAL PLANNING/ DIGITAL IMAGING Imagistica digitală şi planificarea implanturilor ghidate protetic: tratament eficient, precis şi sigur

Conţinutul materialelor publicitare şi al articolelor promoţionale aparţine firmelor producătoare importatoare sau distribuitoare ale produselor respective.

INTERDISCIPLINARY CASES / ENDODONTIC PRACTICES

Recomandări pentru a ajunge la „rădăcinile” unei abordări interdisciplinare de calitate PRACTICAL APPLICATIONS

MY PRACTICE

ASYMPTOMATIC TOOTH CRACK INTERVENTION Diagnosticul timpuriu şi tratamentul fisurilor verticale asimptomatice ale smalţului şi dentinei

ROUNDTABLE

BONE AUGMENTATION Q: Cât de consecvente sunt procedurile de augmentare verticală în regiunile anterioare faţă de cele posterioare?

RĂSPUNSURI CORECTE

CLINICAL TECHNIQUE DIGITAL WORKFLOW Scanarea intraorală pentru restaurări implantare unidentare: raţionamentul unui protocol digital

50 CASE STUDY

CURS ORTHOART

DIRECT RESTORATION Utilizarea unui ORMOCER nou ca material restaurator universal direct

Răspunsurile corecte la articolul de EC din numărul trecut: “Materiale bioactive în endodonţie: o ramură în evoluţie a stomatologiei clinice” 1a, 2c, 3a, 4a, 5d, 6b, 7a, 8b, 9c, 10b.

PRIMUL CURS de CERTIFICARE INTERNAȚIONALĂ din ROMÂNIA pentru tratarea Sindromului de Apnee în Somn (SAS) Prof. Dr. Marc BRAEM SOMNODENT - alternativa ideală în tratamentul SAS 14 MAI Bucureşti, Crowne Plaza Bucharest Hotel actualităţi stomatologice | 7

INTERDISCIPLINARY CASES / ENDODONTIC PRACTICES | MY PRACTICE

Recomandări pentru a ajunge la „rădăcinile” unei abordări interdisciplinare de calitate

Tips for Getting to the Root of Quality Care by Roger P. Levin, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 38(2) Febr 2017. © 2018 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

DESPRE AUTOR Roger P. Levin, DDS Founder & CEO, Levin Group, Inc. Management & Marketing Seminars levingroup.com

uaţi în considerare cazurile endodontice pe care le-aţi efectuat în ultimul an. Aţi întâmpinat dificultăţi?

Deşi mulţi dentişti generalişti efectuează terapia endodontică, întotdeauna vor exista cazuri ce necesită abilităţile şi experienţa unui endodont. Din acest motiv, este logic ca în ceea ce priveşte îndeplinirea standardelor ridicate atât pentru îngrijirea clinică cât şi în gestionarea cazului, medicii dentişti generalişti să cultive şi să menţină relaţii puternice cu cabinetele endodontice. 8 | actualităţi stomatologice – anul 20, martie 2018

Dacă nu aţi făcut acest lucru recent, revizuiţi-vă abordarea în ceea ce priveşte pacienţii care au nevoie de tratament endodontic şi cazurile interdisciplinare care implică endodonţii şi echipele acestora. Apoi evaluaţi situaţia dumneavoastră actuală şi, la nevoie, planificaţi îmbunătăţirile necesare.

Programul dumneavoastră a fost întrerupt semnificativ de urgenţele endodontice? Trebuie să faceţi vreo modificare în abordarea cazurilor endodontice? După această evaluare gândiţi-vă la tipurile de cazuri pe care le trimiteţi de obicei, alături de alţi factori şi reevaluaţi cabinetele endodontice demne de recomandat pacienţilor dumneavoastră. Ar trebui considerate mai multe aspecte. Nu toate cabinetele endodontice au acelaşi tipar de abordare, iar în timp profilul se poate schimba. Un endodont pe care îl respectaţi foarte mult poate acum permite unui asociat mai puţin experimentat să gestioneze majoritatea cazurilor. În schimb, un cabinet cunoscut odinioară pentru servicii de calitate slabă între timp îşi poate îmbunătăţi considerabil acest aspect. www.dentalnews.ro

MY PRACTICE Poate că tot mai mulţi pacienţi dintre cei îndrumaţi solicită un cabinet de endodonţie cu localizare mai convenabilă. Evaluarea periodică a tuturor aspectelor legate de opţiunile de recomandare este importantă atât pentru profitul dumneavoastră, cât şi pentru bunăstarea pacienţilor.

COMPETENŢELE PROFESIONALE Întâlniţi-vă sau discutaţi cu colaboratorii endodonţi în mod constant pentru a vă ţine la curent cu noi abordări terapeutice, tehnici, materiale. Chiar dacă teoretic, endodonţii sunt cei care ar trebui să vă contacteze, nu ezitaţi să luaţi iniţiativa. Din punct de vedere profesional, acest contact vă poate ajuta să vă menţineţi la curent şi să vă clarifice raţiunea cu privire la selecţia adecvată a cazurilor în funcţie de cabinetul endodontic potrivit. De asemenea, vă poate ajuta la consolidarea opiniei personale cu privire la medicul căruia îi trimiteţi pacienţii pentru consultaţie şi tratament. În plus, veţi pune fundaţiile pentru o restaurare protetică ulterioară lipsită de incidente. În cursul acestor discuţii, solicitaţi cabinetelor de endodonţie să vă pună la dispoziție materiale educative destinate pacienţilor. Dacă vă găsiţi în situaţia în care îi spuneţi pacientului că are nevoie de un tratament endodontic, aceasta vă va permite să vă suplimentaţi explicaţiile şi recomandările terapeutice cu o broşură tipărită sau cu o fişă informativă, eventual cu detaliile de promovare a cabinetului respectiv. Acum că aţi oferit pacienţilor informaţii şi opţiuni de tratament, ajutaţi-i să ia legătura cu cabinetul de endodonţie.

Unii pacienţi îndrumaţi vor contacta direct cabinetul de endodonţie, formulând întrebări despre procesul terapeutic şi stabilind o programare în timp util. Alţi pacienţi se vor îndrepta spre echipa dvs pentru ajutor. Instruiţi-vă personalul să fie sensibil vizavi de incertitudinea pacienţilor; aceasta include oferirea asistenţei pentru a facilita progresia procesului şi voluntariatul pentru a ajuta la programarea pacientului la cabinetul de endodonţie. Acest lucru este îndeosebi important în cazurile cu terapie endodontică pentru că durerea poate escalada rapid. În plus, nu aşteptaţi ca pacientul să fie legătura de comunicare între cele două cabinete. Mai degrabă dvs ar trebui să informaţi cabinetul endodontic despre diagnosticul şi istoricul pacientului, oferind radiografii şi să vă oferiţi disponibilitatea pentru o discuţie medic-medic despre cazul respectiv. Dacă pacientul are cu adevărat nevoie de atenţie urgentă, acel mesaj va avea o mai mare greutate dacă vine de la dumneavoastră decât din partea pacientului. În general, ideea este ca experienţa pacientului să fie lipsită de probleme, uşoară şi liniştitoare. Finalizarea recomandării pacientului nu ar trebui să semnaleze sfârşitul implicării dumneavoastră în acest caz. La urma urmei, pacientul dumneavoastră experimentează o procedură dentară semnificativă şi probabil o stare intensă de anxietate, fără a mai menţiona durerea. Dacă echipa dvs determină în mod proactiv momentul în care se practică procedura, vă permite să discutaţi cu endodontul rezultatul terapeutic.

Curând după finalizarea tratamentului endodontic şi după ce aţi avut oportunitatea să discutaţi cu medicul, sunaţi-vă pacientul. Întrebaţi-l cum se simte, amintiţi-i că endodontul a afirmat că procedura a decurs bine şi explicaţi-i la ce se poate aştepta în cursul recuperării şi care va fi următoarea etapă a tratamentului restaurator ce va avea loc la cabinetul dvs.

DE REŢINUT În afară de observaţiile clinice pe care le adăugaţi la fişa pacientului, păstraţi o documentaţie separată cu privire la procesul de îndrumare şi rezultate. Probabil pacienţii nu vor putea critica modul în care s-a desfăşurat procedura endodontică, însă dvs ar trebui să observaţi modul în care aceştia au fost primiţi şi alinaţi, dacă medicul/echipa i-a explicat procedura, cât de detaliată a fost informarea post-operatorie şi alţi factori. Aceste comentarii, combinate cu opinia dumneavoastră profesională poate ajuta la ghidarea viitoarelor recomandări endodontice. Menţinerea pacienţilor sănătoşi şi mulţumiţi este relativ uşoară atunci când toate nevoile dentare se desfăşoară ca o rutină. Când apare o criză, pregătiţi-vă să vă ridicaţi la nivelul aşteptărilor. Indiferent că realizaţi tratamentul endodontic sau îndrumaţi cazul unui endodont, asiguraţi-vă că toate protocoalele sunt în vigoare pentru a obţine cel mai bun rezultat clinic şi pentru a întări şi mai mult relaţia pacientului cu cabinetul dvs. ¤ actualităţi stomatologice | 9

SURGICAL PLANNING / DIGITAL IMAGING | SPECIAL REPORT Digital Imaging and Prosthetic-Driven Implant Planning: Efficient, Accurate, and Reliable Treatment by Bryan T. Harris, DMD; Li Chen, BDS, PhD; and Wei-Shao Lin, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 38(7) July/Aug 2017. © 2018 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Imagistica digitală şi planificarea implanturilor ghidate protetic: tratament eficient, precis şi sigur DESPRE AUTORI Bryan T. Harris, DMD Associate Professor and Director Advanced Education in Prosthodontics Department of Oral Health and Rehabilitation School of Dentistry University of Louisville Louisville, Kentucky Li Chen, BDS, PhD ITI Scholar, Division of Prosthodontics Department of Oral Health and Rehabilitation School of Dentistry University of Louisville Louisville, Kentucky Attending faculty Department of Prosthodontics Peking University School and Hospital of Stomatology National Engineering Laboratory for Digital and Material Technology of Stomatology; and Beijing Key Laboratory of Digital Stomatology Beijing, China

Restaurările cu sprijin şi retenţie pe implanturi au fost acceptate pe scară largă ca modalităţi terapeutice predictibile la pacienţii cu edentaţie parţială sau totală. Poziţionarea şi angulaţia adecvată a implantului facilitează construcţia unei restaurări optime, fiind esenţiale pentru succesul pe termen lung.

10 | actualităţi stomatologice – anul 20, martie 2018

voluţia tehnologică permanentă în sfera imagisticii digitale şi a planificării implanturilor ghidate protetic permite clinicienilor să insere chirurgical implanturi într-un mod mai precis, previzibil şi eficient.

FLUXURI DE LUCRU CONVENŢIONALE VERSUS DIGITALE Progresele în imagistica tridimensională (3D) şi în tehnologia cu proiectarea asistată de calculator/ fabricarea asistată de calculator (CAD/CAM) au modificat semnificativ fluxul de lucru convenţional al planificării implanturilor cu ghidaj protetic. Planificarea convenţională a implanturilor ghidată protetic presupune un flux de

Wei-Shao Lin, DDS Associate Professor and Director Division of Prosthodontics Department of Oral Health and Rehabilitation School of Dentistry University of Louisville Louisville, Kentucky

lucru bazat pe model, care începe cu înregistrarea condiţiilor intraorale şi extraorale ale pacientului cu amprente luate cu material hidrocoloid ireversibil sau elastomer şi continuă cu înregistrarea relaţiilor ocluzale şi chiar şi transferul cu arcul facial. Fotografiile clinice se pot efectua în scopul evaluării faciale şi dentare estetice suplimentare. Se poate realiza wax-up diagnostic sau aranjarea dinţilor de proteză, care apoi se pot utiliza pentru a fabrica un şablon radiografic. În cursul imagisticii cu tomografie computerizată cu fascicul conic (CBCT), şablonul radiografic ar trebui să fie prezent intraoral www.dentalnews.ro

SURGICAL PLANNING / DIGITAL IMAGING | SPECIAL REPORT pentru a transfera planul protetic sub formă de date de imagistică volumetrică 3D în formatul fişierului de imagistică digitală şi comunicaţii în medicină (digital imaging and communications in medicine, DICOM). Şablonul radiografic se poate modifica manual pentru a obţine şablonul chirurgical dorit. O cale de planificare a implantului complet digitală, lipsită de model şi ghidată protetic funcţionează diferit de cea convenţională. Obiectivul acestei căi digitale este de a crea un model virtual al pacientului începând cu imagistica CBCT şi scanarea intraorală. Fişierele DICOM generate de imagistica CBCT şi fişierele standard tessellation language (STL) generate de scanarea intraorală se pot importa în software-ul de planificare a implantului. Prin suprapunerea fişierelor DICOM şi STL, se pot vizualiza detaliat în cadrul unei singure entităţi virtuale dentiţia restantă, ţesuturile moi intraorale învecinate şi ţesutul dur cranio-facial subiacent. De asemenea, în cadrul acestei entităţi virtuale unice se poate realiza wax-up digital şi aranjarea virtuală a dinţilor pentru a determina apoi planificarea implantului ghidată protetic. Ulterior se poate freza sau tipări 3D un şablon chirurgical CAD/ CAM bazat pe planul chirurgical aprobat. Şablonul chirurgical CAD/ CAM se utilizează în combinaţie cu chirurgia ghidată de calculator şi poate încorpora manşoane metalice şi instrumente chirurgicale speciale pentru a controla exact profunzimea frezării şi angulaţia în cursul chirurgiei de implantare. În multe cazuri, calea digitală poate diminua semnificativ numărul de vizite clinice şi poate elimina necesitatea şablonului radiografic cronofag, fabricat în laborator. Toate datele diagnostice digitale se pot colecta într-o singură vizită şi 12 | actualităţi stomatologice – anul 20, martie 2018

se pot transfera electronic cu mare eficienţă laboratorului de tehnică dentară.

IMAGISTICA DIGITALĂ DE ULTIMĂ ORĂ Tehnologiile imagistice contemporane fac posibilă digitalizarea şi virtualizarea anatomiei unui pacient actual. În cursul planificării implantului cu ghidaj protetic, este esenţial ca practicienii să cunoască ţesuturile cranio-faciale dure şi moi, dentiţia restantă şi ţesutul moale învecinat şi ocluzia aferentă. În cazurile complicate, profilul facial extraoral se poate suplimenta ca informaţie diagnostică opţională pentru a simula modificările faciale ce ar rezulta din tratamentul propus.

CBCT CBCT a fost instalat pe scară largă şi utilizat în mod obişnuit în stomatologie. În comparaţie cu dispozitivele convenţionale de tomografie computerizată cu formă de evantai (CT), CBCT livrează o doză mai mică de radiaţie, echivalentă cu 20% din cea a unui aparat CT medical convenţional. Imagistica exactă şi coerentă produsă de CBCT este esenţială pentru planificarea tratamentului implantar, îndeosebi atunci când implanturile urmează a fi plasate în regiuni estetice sau în jurul structurilor anatomice vitale. Pentru a facilita planificarea implantului ghidată protetic complet digitală, fişierul DICOM produs de imagistica CBCT se combină adesea cu fişierul STL produs de scanarea intraorală pentru a crea o entitate virtuală. Acest demers presupune segmentarea fişierului DICOM; separarea dentiţiei maxilare şi mandibulare cu un instrument din plastic sau cu un rulou de vată în timpul imagisticii CBCT

va face segmentarea mai uşoară. Dispersarea, care se datorează restaurărilor metalice existente, va face procesul de fuziune a fişierelor DICOM şi STL dificilă şi reduce acurateţea. Când se aşteaptă o dispersie intensă, o soluţie alternativă ar consta în conceperea şi fabricarea unui şablon radiografic CAD/CAM cu marcaje radioopace fiduciare la distanţă de restaurările metalice. Aceste marcaje pe şablon se vor fixa intraoral în cursul scanării CBCT şi vor oferi ghidaj atunci când se suprapun fişierele DICOM şi STL.

Scanarea suprafeţei În cadrul unui flux de lucru complet digital, un model diagnostic virtual se poate crea fie prin efectuarea unei amprente digitale direct cu scanere intraoale, fie prin scanarea amprentei diagnostice obţinute cu hidrocoloidul ireversibil sau elastomer, fie cu ajutorul scanerelor de laborator sau imagisticii CBCT. Datele digitale dobândite prin diverse instrumente sunt transformate de obicei în formatul de fişier STL standard astfel încât datele să se poată procesa cu diferite software-uri de planificare implantară. Unele sisteme de scanare intraorală includ proiectarea şi frezarea în cabinet în timp ce altele sunt concepute doar pentru achiziţionarea de date. Alţi factori de luat în considerare sunt tipul de sistem închis sau deschis, şi dacă acesta foloseşte sau nu pulbere, dacă oferă capacităţi color complete şi dacă realizează scanarea întregii arcade dentare. În comparaţie cu amprentele diagnostice convenţionale realizate cu hidrocoloid ireversibil sau elastomer, scanarea intraorală digitală este mai eficientă pentru clinicieni şi tehnicieni. Acurateţea şi reproductibilitatea amprentelor digitale intraorale ale arcadelor

SPECIAL REPORT dentare a fost intens studiată şi validată.

Scanarea facială În anumite cazuri clinice, sistemele de scanare facială 3D pot fi avantajoase. Se folosesc diverse scanere faciale pentru a obţine datele volumetrice faciale 3D cu scopul de a facilita procesul de planificare a tratamentului. Exemple de astfel de sisteme includ FaceScan, care este un scanner facial 3D cu lumină structurată, şi 3dMDface System care se bazează pe tehnologia stereofotografiei. Ambele sisteme permit capturarea datelor faciale volumetrice 3D în poziţia naturală a capului (natural head position, NHP) şi emit modele faciale virtuale 3D cu textură color reală în timp foarte scurt. NHP este clinic repetabil şi se consideră a fi cel mai naturală poziţie fiziologică a capului.

PLANIFICAREA IMPLANTULUI GHIDATĂ PROTETIC ŞI CHIRURGIA IMPLANTARĂ GHIDATĂ DE CALCULATOR Fluxul de lucru al planificării convenţionale şi digitale deopotrivă ar trebui realizat cu acelaşi concept al tratamentului implantar ghidat protetic. Pe baza analizei actualelor probleme ale pacientului, se propune o opţiune de tratament şi se poate dezvolta un wax-up digital pentru a îndeplini cerinţele estetice şi funcţionale. În cursul acestei faze trebuie atent luate în considerare proporţia şi profilul facial, relaţia buză-dinţi şi dorinţele estetice ale pacientului. Poziţia implantului se va determina prin wax-up-ul digital şi volumul osos disponibil. În cazul pacienţilor care au nevoie de reabilitarea întregii cavităţi orale, un model facial virtual 3D se poate integra în dentiţia digitală şi în structura osoasă, pentru a crea

imaginea virtuală a pacientului cu scopul de a simula rezultatul tratamentului final. De exemplu, se poate demonstra impactul morfologiei dinţilor şi schimbarea poziţiei asupra aspectului facial al pacientului. Un asemenea flux de lucru digital s-a dovedit a oferi o comunicare mai bună între pacient, clinician şi tehnicianul dentar. Când se determină poziţia şi angulaţia implantului în cursul procesului de planificare virtuală a implantului această informaţie se poate transfera în poziţiile reale ale implantului în cadrul unei abordări chirurgicale implantare ghidate de calculator. S-au dezvoltat tehnici care să faciliteze transferul, inclusiv sistemele de navigaţie în timp real (dinamice) şi şabloane chirurgicale CAD/CAM (statice). Un sistem cu navigaţie dinamică este destinat pentru a ghida plasarea implanturilor dentare în timp real de către un calculator. Tehnologia de trasare a deplasării constituia cheia sistemului; el înregistrează poziţia frezei şi a pacientului deopotrivă în cursul preparării osteotomiei şi al plasării implantului. Cu informaţia 3D a poziţiei, calculatorul calculează instant şi afişează poziţia virtuală a instrumentelor şi a implanturilor. Pe piaţă sunt disponibile mai multe sisteme de navigaţie, dar nu au dobândit încă popularitate în rândul clinicienilor, posibil datorită faptului că sistemele sunt dificil de utilizat şi relativ costisitoare. Un studiu recent a concluzionat că sistemul ghidat dinamic testat a fost la fel de precis ca şi ghidajele statice şi s-a constatat o îmbunătăţire semnificativă faţă de inserarea implanturilor liber. Deşi recent s-au dezvoltat sisteme actualizate, sunt încă necesare

studii suplimentare cu privire la acurateţe şi consistenţa acestora. Şabloanele chirurgicale CAD/CAM au fost utilizate pe scară tot mai largă şi sunt bine documentate. Un şablon chirurgical CAD/CAM poate fi susţinut de dinţi, mucoasă, os, mini-implanturi sau combinaţia acestora pentru a realiza abordarea chirurgicală implantară ghidată de calculator. Tipul suportului utilizat are un impact semnificativ asupra preciziei. Un şablon cu suport osos are o acurateţe mai redusă în comparaţie cu alte tipuri de sprijin în timp ce un şablon chirurgical susţinut de mini-implanturi oferă acurateţe înaltă în poziţionarea implantului. Un studiu recent a demonstrat că plasarea implantului facilitată de un şablon chirurgical CAD/CAM ar putea atinge o mai mare precizie şi acurateţe în poziţionarea implantului şi angulaţia sa decât inserarea implantului fără şabloane chirurgicale de ghidaj. Un alt studiu a constatat că abordarea prin chirurgie implantară ghidată de calculator a fost mai exactă decât abordarea convenţională. În cazul abordării prin chirurgia implantară ghidată de calculator, cea mai mare inacurateţe survine în direcţia verticală (adâncimea implantului plasat), iar o inexactitate mai redusă se observă în direcţia mezio-distală şi oro-vestibulară.

CONCLUZII Imagistica digitală actuală, planificarea implantului ghidată protetic şi tehnologia chirurgicală implantară ghidată de calculator au modificat substanţial tratamentul cu implanturi dentare, transformând fluxul de lucru convenţional într-unul digital. Cu progresele tehnologice actuale şi continue se poate obţine o plasare mai eficientă, exactă şi sigură a implanturilor. ¤ actualităţi stomatologice | 13

Soluții excelente, valoare superioară, garanția rezultatelor.

Metal-Ceramic total ﬁzionomic

semi ﬁzionomic

RON/unit

125 115

Authentic metal

Lucrările metalo-ceramice (VITA VM 13), pe structură metalică executată prin metoda CAD-CAM are multe avantaje dintre care menționăm: Precizie foarte mare. Greutate foarte redusă a metalului. Modelare excepțională, respectând spațiul ideal pentru ceramică. Prin ne-arderea metalului se păstrează calitațile, ceea ce oferă o legătură chimică mai bună cu ceramica. Ne-arderea metalului păstrează legăturile interdentare intacte fără goluri de aer, ceea ce oferă rezistență la fracturare a metalului interdentar.

Putere

Rezistență la fracturi

Estetică Este ă naturală

Pentru mai multe informații

topdental www.topdentalstudio.ro

0723 622 602 021-220 5009 021-220 5008

Încredere Fără compromisuri

Top Dental Studio

BruxZir

Solid Zirconia Crowns & Bridges

Bruxzir este un zirc tru punți și coroane recomandate pe implant, punți totale şi incrustații. A fost lansat prima dată cu principiul „mai multă rezistență”, la început trebuia să devină o alterna ă pentru lucrările metalo-ceramice în zone laterale.

145

recomandat în zone frontale. recomandat pentru lucrări înșurubabile pe implant. recomandat pentru lucrările totale și zonele laterale.

RON/unit

Peste 14 milioane de lucrări dentare executate din zirconiu solid Bruxzir, cel mai recomandat zirconiu solid din lume. Pentru mai multe informații accesați : www.topdentalstudio.ro / www.bruxzir.com

Pentru mai multe informații

topdental www.topdentalstudio.ro

0723 622 602 021-220 5009 021-220 5008

Top Dental Studio

BONE AUGMENTATION | ROUNDTABLE Q: How consistent are vertical augmentation procedures in anterior versus posterior regions? By Craig M. Misch, DDS, MSD; Michael S. Block, DMD; Michael A. Pikos, DDS; and Homa H. Zadeh, DDS, PhD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 38(7) July/Aug 2017. © 2018 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Q: Cât de consecvente sunt procedurile de

augmentare verticală în regiunile anterioare faţă de cele posterioare?

DESPRE AUTORI

A: Craig M. Misch, DDS, MDS Atunci când se discută de augmentarea verticală a osului, este important să se diferenţieze dacă defectul osos se află în interiorul conturului osos (intraosos) sau în afara anvelopei osoase (extrosos). Defectele osoase verticale din interiorul conturului osos se pot reconstrui în mod mai predictibil pentru că au o capacitate mai mare de regenerare din pereţii osoşi învecinaţi şi dobândesc mai uşor acoperirea cu ţesut moale. Aceste defecte beneficiază, de asemenea, de o menţinere mai bună a spaţiului şi protejarea grefei în cursul vindecării, ceea ce explică gradul mare de predictibilitate a grefării sinusale. Augmentarea verticală pentru sporirea înălţimii crestei, 16 | actualităţi stomatologice – anul 20, martie 2018

adică augmentarea onlay, este dificilă din punct de vedere biologic şi clinic. Tehnicile chirurgicale pentru augmentarea verticală includ: grefarea cu bloc de os, regenerarea osoasă ghidată (GBR), grefarea cu meşă de titan, cu interpoziţionare sau osteogeneza prin distracţie; nici una dintre metode nu s-a dovedit a fi superioară. Multe recenzii se focalizează asupra supravieţuirii implantului ca şi determinare a succesului augmentării verticale. Acest parametru poate înclina perspectiva chirurgului. Alegerea tehnicii şi /sau a materialului de grefare ar trebui să depindă de cantitatea de câştig osos necesar. Augmentările verticale mai reduse (<5 mm) se pot obţine predictibil prin mai multe metode, în timp ce câştigurile verticale mai mari vor necesita utilizarea osului autogen

Craig M. Misch, DDS, MDS Clinical Associate Professor, Departments of Periodontics and Prosthodontics University of Florida College of Dentistry Gainesville, Florida Private Practice Oral and Maxillofacial Surgery and Prosthodontics Sarasota, Florida Michael S. Block, DMD Private Practice Oral and Maxillofacial Surgery Metairie, Louisiana Michael A. Pikos, DDS Clinical Associate Professor, Departments of Periodontics and Prosthodontics University of Florida College of Dentistry Gainesville, Florida Founder and CEO Pikos Institute Private Practice Oral and Maxillofacial Surgery Palm Harbor, Florida Homa H. Zadeh, DDS, PhD Associate Professor University of Southern California Herman Ostrow School of Dentistry Los Angeles, California Private Practice Periodontology Woodland Hills, California

www.dentalnews.ro

ROUNDTABLE ca parte sau întreg al substratului de grefare. Domeniul ascendent al ingineriei tisulare oferă o alternativă la recoltarea osului de la pacient, utilizarea factorilor de creştere fiind principalul obiectiv în aplicaţiile stomatologice. Proteina morfogenetică osoasă cu o schelă de meşă din titan s-a dovedit a fi promiţătoare. Cu toate acestea, lipsesc studiile în timp cu privire la supravieţuirea implantului şi pierderea osului marginal. O îngrijorare cu privire la grefarea osoasă verticală constă în stabilitatea augmentării de-a lungul timpului. Menţinerea favorabilă a osului s-a documentat cu tehnicile GBR şi grefarea onlay. Deşi cu rezultate consistente, augmentarea verticală este o procedură chirurgicală complexă şi sensibilă la tehnică, cu un

risc considerabil la morbiditate şi complicaţii. Ca atare, ar trebui efectuată de clinicieni cu bună pregătire şi experimentaţi. O cerinţă fundamentală este închiderea unui lambou netensionat, pasiv deasupra zonei grefate. Factorii specifici cum ar fi complianţa slabă, fumatul sau sănătatea compromisă pot diminua rezultatele. Reintervenţia sau augmentarea eşuată au un prognostic mai puţin predictibil. Augmentarea onlay posterioară şi a mandibulei anterioare este mai puţin solicitantă întrucât principalul obiectiv este de a oferi un fundament osos pentru suportul protetic al implantului. Există tot mai multe dovezi care arată că implanturile scurte sunt eficiente în maxilarul şi mandibula posterioară şi utilizarea lor poate elimina necesitatea augmentării verticale.

Această opţiune reduce morbiditatea, lungimea tratamentului şi costurile şi aş considera-o ca opţiune primară în multe cazuri. Maxilarul anterior este mai dificil, îndeosebi la pacienţii cu o linie înaltă a zâmbetului, chiar şi atunci când chirurgia este efectuată cu pricepere. Dezvoltarea unei morfologii dentare ideale şi a unui profil de ţesut moale ideal este adesea evazivă (mai ales în înlocuirea papilei interdentare). Astăzi, clinicienii înţeleg mai bine limitările estetice în reconstrucţia defectelor din zona estetică. Sarcina revine laboratorului dentar şi dentistului restaurator pentru a înlocui ţesutul dur şi moale absent cu o restaurare cu aspect natural. Cu toate acestea, această abordare poate fi mai previzibilă şi preferată în obţinerea esteticii satisfăcătoare.

BONE AUGMENTATION | ROUNDTABLE A: Michael S. Block, DMD Augmentarea verticală a crestei alveolare este o procedură bine stabilită, multe studii fiind conduse în privinţa acestui tratament în mandibula şi maxilarul edentat pentru a ajuta retenţia protezei. Procedurile cu grefă onlay se numără printre metodele dedicate pentru efectuarea acestei terapii. Grefarea suprafaţei superioare a osului cortical alveolar rezidual se realizează mai întâi prin obţinerea accesului la osul cortical, iar apoi prin plasarea şi fixarea grefei de os la regiunea ce urmează a fi augmentată şi cu închiderea ţesutului moale. S-au utilizat diverse materiale de grefare, cum ar fi corticală şi os spongios recoltate din creasta iliacă, os calvarian, simfizian şi ramul mandibular, os provenit din bancă de oase, inclusiv alogrefă şi xenogrefă. Grefele includ blocuri de material, particule de material cu acoperire cu membrană sau o combinaţie a amândurora. Avantajele utilizării unei grefe onlay includ evitarea nervului alveolar inferior (IAN), uşurinţa plasării grefei şi augmentarea verticală postoperatorie imediată. Întreruperea inciziei deasupra grefei poate duce la o diminuare a augmentării pe termen lung, îndeosebi când se utilizează grefe predominant compuse din os cortical. Cordaro şi colab au raportat la nivelul mandibulei un câştig mediu vertical de 2,4 mm, deşi în momentul inserării implantului a rămas doar 1,4 mm din grefă. Grefele onlay s-au diminuat cu 41,5% în cursul primelor 6 luni. Proussaefs şi colab au folosit grefe de bloc autogen recoltat intraoral pentru augmentarea verticală a crestei alveolare. Rezultatele lor au demonstrat o augmentare verticală de 5,75 mm la 1 lună după chirurgie şi 4,75 mm la 4-6 luni postchirurgical. S-a constatat o pierdere osoasă totală de 17,4% în cursul primelor 6 luni. 18 | actualităţi stomatologice – anul 20, martie 2018

Dehiscenţa incizională şi expunerea grefei sunt complicaţii frecvente în cazul oricărei metode de grefare onlay. Când se utilizează blocuri de os simfizian sau de ram mandibular, dehiscenţa incizională duce la pierderea întregului bloc de grefă osoasă. Când se expune osul din creasta iliacă spongioasă sau particulele de os prin dehiscenţa incizională, o porţiune a grefei poate fi încă viabilă, ceea ce poate genera augmentare osoasă parţială. Când desfacerea inciziei survine deasupra unei grefe de particule cu membrană de acoperire, membrana poate necesita îndepărtarea şi, în funcţie de starea revascularizării grefei, poate fi reţinută o porţiune a grefei subiacente. Osul autogen recoltat din creasta iliacă sau coaste s-a demonstrat că suferă resorbţie semnificativă. Utilizarea osului sub formă de particule cu membrană de acoperire permite augmentarea orizontală şi verticală deopotrivă a mandibulei. Membrana este concepută pentru a preveni infiltraţia grefei particulate cu ţesut conjunctiv şi pentru a permite infiltrarea osului în masa grefei particulate mai degrabă decât în ţesutul conjunctiv, ducând la formarea unei cantităţi suficiente de os care să susţină implanturile şi, prin încărcarea funcţională a implantului, să retenţioneze osul nou format. S-a raportat o augmentare osoasă verticală de 3-6 mm. Pe lângă faptul că este tehnic dificil şi necesită un anumit nivel de expertiză pentru a obţine rezultate reuşite, principalul dezavantaj al utilizării membranelor este reprezentat de expunerea prematură a membranei prin mucoasă. Utilizarea meşei metalice s-a recomandat pentru a forma şi a reţine o grefă cu particule pentru augmentarea verticală a crestei. Boyne şi colab au utilizat meşa pentru a forma o nouă creastă maxilară la

pacienţii cu sindrom combinat anterior şi alţii cu creastă maxilară atrofică. Dacă meşa nu s-a expus timpuriu după plasare, formarea osului a fost predictibilă. Când meşa s-a expus în cursul procesului de vindecare, a necesitat îndepărtare, care în funcţie de momentul plasării, a dus la augmentarea crestei osoase bune sau slabe. Utilizarea meşei cu pori mai mici şi flexibilitate mai mare pentru augmentarea crestei mandibulare posterioare a demonstrat rezultate excelente, dar expunerea meşei rămâne încă un factor de luat în considerare. Grefarea osoasă cu interpunere are o istorie lungă cu utilizarea a numeroase metode de reconstrucţie a mandibulei edentate posterioare. Când se efectuează o osteotomie cu interpoziţionare şi segmentul osos alveolar se deplasează vertical, clinicianul trebuie să decidă cu privire la materialul optim pentru grefarea defectului. Grefele de măduvă spongioasă particulată au demonstrat vascularizaţie mai rapidă şi o activitate osteogenică mai intensă decât cele de os autogen. Schettler, care a propus tehnica sandviş pentru augmentarea verticală a mandibulei, a considerat că resorbţia mai redusă a osului ar surveni în cazul grefelor interpoziţionate pentru că grefa este înconjurată de os şi periost pe toate laturile, ceea ce facilitează o conexiune vasculară rapidă cu ţesuturile învecinate. Jensen, în cadrul raportărilor privind osteotomiile cu interproziţionare sau sandviş în mandibula edentată posterioară înainte de inserarea implantului, a obţinut până la 8 mm de augmentare verticală a mandibulei posterioare prin osteotomia interpoziţională. Înălţimea preoperatorie a osului a fost cu 3-7 mm deasupra canalului IAN. Osteotomiile orizontale au

fost create cu 2 mm deasupra canalului IAN. Lamboul cu bază linguală s-a întins între 4 şi 8 mm. S-a utilizat o miniplacă pentru fixarea rigidă. În locaţia grefei interpoziţionale s-a plasat un ic cortical de os din creasta oblică externă şi particule de autogrefă. După 4 luni de vindecare s-au îndepărtat miniplăcile şi s-au inserat implanturi scurte (8 - 11 mm). Implanturile au fost încărcate la 3-4 luni de la inserare. Augmentarea verticală medie a mandibulei posterioare obţinută cu această tehnică a fost de 6 mm. Resorbţia osoasă a fost între 0 şi 1 mm cu o perioadă de control de la 1 la 4 ani. Marchetti şi colab au raportat rezultate similare utilizând ca grefă particulele de os spongios autogen. Grefarea cu interpoziţionare a mandibulei are limitări. Ea doar

corectează defectele verticale, nu şi pe cele orizontale şi există o limitare anatomică a cantităţii de câştig vertical ce se poate obţine care implică întinderea ataşamentelor de ţesut moale spre segmentul alveolar mobilizat pediculat al osului. Grefarea cu interproziţionare este totuşi o metodă sigură, predictibilă în obţinerea unei augmentări verticale de 5 până la 8 mm la nivelul mandibulei posterioare.

A: Michael A. Pikos, DDS IDeşi există mai multe proceduri pentru augmentarea verticală a crestei, cum ar fi GBR, grefarea cu particule şi meşă de titan, incluzând proteina morfogenetică osoasă umană recomabinantă 2 (rhBMP-2), grefarea osoasă cu

bloc autogen, osteogeneza prin distracţie şi grefarea osoasă cu interpoziţionare, literatura nu este clară cu privire la care procedură este optimă pentru că numeroşi parametri nu sunt determinaţi în cadrul respectivelor protocoale de grefare osoasă raportată. În primul rând nu este indicată natura şi amploarea exactă a defectelor osoase . Unele defecte sunt mai compromise decât altele şi prin urmare sunt mai dificile. Asemenea defecte sunt de obicei extraosoase cu doar un singur perete în esenţă ce asigură aport sanguin pentru osul grefat. Este important de apreciat extinderea globală tridimensională, întrucât aceasta va dicta protocolul specific şi abordarea chirurgicală pentru reconstrucţie. Cu cât este mai compromis defectul, cu atât este mai actualităţi stomatologice | 19

BONE AUGMENTATION | ROUNDTABLE mare necesitatea pentru proceduri care asigură un potenţial regenerator optim. În plus, definirea augmentării osoase reuşite este problematică întrucât din nou, literatura este contradictorie. De obicei, rata de supravieţuire a implanturilor se utilizează pentru evaluarea eficienţei globale a grefei osoase. O cale mai bună de a defini succesul grefei osoase poate consta în măsurarea volumului osos adecvat atins atât pe termen scurt şi termen lung deopotrivă. De asemenea, succesul implantului versus supravieţuirea implantului poate fi o cale mai bună de apreciere a eficienţei procedurii. Cinci principii cheie sunt vitale pentru augmentarea osoasă verticală: (1) designul inciziei/managementului lamboului; (2) prepararea locaţiei recipiente; (3) menţinerea spaţiului; (4) stabilitatea grefei; şi (5) închiderea primară lipsită de tensiune, inclusiv suturarea corespunzătoare. În general, obţinerea rezultatelor predictibile cu procedurile de grefare osoasă verticală în maxilarul anterior sau posterior şi la nivelul mandibulei este mai dificilă decât grefarea osoasă orizontală. Acest lucru se datorează faptului că este mai greu de obţinut managementul adecvat al lamboului, menţinerea spaţiului, stabilitatea grefei şi închiderea adecvată a ţesutului moale pe întreaga durată a vindecării grefei în aceste cazuri. Dacă se compromite oricare dintre aceste principii, rezultatul final este adesea un compromis al grefei osoase ce ar putea include eşecul grefei osoase şi pierderea parţială a locului recipient original (ţesut dur şi moale). Astfel, este mai important ca practicianul să fie la fel de calificat în managementul ţesutului moale/grefare ca şi în grefarea osoasă. Acest concept coincide cu filozofia Hybrid Surgeon™ pe care 20 | actualităţi stomatologice – anul 20, martie 2018

am promovat-o la Institutul Pikos în cadrul cursurilor focalizate pe protocoalele de grefare a ţesutului dur şi moale. Eu respect cu stricteţe principiile de bază prezentate aici pentru augmentarea osoasă verticală şi orizontală în toate ariile cavităţii orale. În cazul defectelor verticale de până la 3-4 mm, utilizez de obicei o grefă de bloc autogen sau o procedură GBR. În cazul defectelor mai ample, folosesc de obicei meşă de titan/grefarea cu particule, inclusiv rhBMP-2. În opinia mea, maxilarul anterior (adică zona estetică) şi mandibula posterioară reprezintă cele mai mari provocări pentru augmentarea verticală predictibilă. Zona estetică nu oferă prea mult spaţiu pentru eroare. Defectele din această arie care necesită augmentare osoasă verticală impun un nivel crescut de experienţă din partea clinicianului în conceptul de grefare a ţesutului moale şi dur cu cerinţele restauratoare adecvate. Aici în cea mai mare parte relaxarea ţesutului moale se poate obţine doar din lamboul facial. La mandibula posterioară, în cazul augmentării osoase verticale complicaţiile pot surveni dacă practicienii nu conştientizează importanţa eliberării lamboului lingual şi relaxarea adecvată a lamboului facial pentru închiderea primară. Din 1990 am utilizat protocolul de eliberare a lamboului lingual bazat pe disecţia boantă pe care am învăţat-o din protocoalele chirurgicale implantare subperiostale tripodale mandibulare. În cele din urmă, importanţa experienţei operatorului nu se poate sublinia suficient când vine vorba de grefarea osoasă verticală reuşită. Aşa cum afirmau Aghaloo şi Moy, procedurile de augmentare a crestei alveolare sunt foarte sensibile la tehnică şi la experienţa operatorului.

A: Homa H. Zadeh, DDS, PhD Predictibilitatea augmentării verticale depinde de evaluarea riscului iniţial. Morfologia, dimensiunea, localizarea orală a defectului (ex. maxilar versus mandibulă; anterior versus posterior), calitatea şi sănătatea mucoasei şi stările sistemice se numără printre factorii principali de luat în considerare. În plus, considerentele practice includ experienţa clinicianului, disponibilitatea osului donor intraoral şi a ţesuturilor moi şi aşteptările pacientului, respectiv dorinţa de a se supune procedurilor multiple dacă este necesar. Morfologia şi dimensiunea defectului poate fi un predictor important al rezultatului. Defectele verticale care au o bază largă şi pereţi înclinaţi, cum ar fi crestele în formă de şa, răspund mai bine decât cele cu morfologie plană şi creastă subţire. Starea parodontală a dinţilor adiacenţi este importantă pentru că înălţimea crestei la dinţii adiacenţi este nivelul maxim până la care poate surveni regenerarea. Când se tratează defecte adiacente dinţilor cu pierdere de ataşament parodontal, pentru îmbunătăţirea rezultatului poate fi necesară extruzia ortodontică sau extracţia. Osul alveolar cu os spongios intern asigură un aport de sânge mai bun decât cel cu os monocortical dens. Dimensiunea defectului este de asemenea importantă: cu cât este mai mare defectul, cu atât este mai mică probabilitatea unei reparaţii complete a defectului. După realizarea unei evaluări detaliate a riscului iniţial, clinicianul poate răspunde mai multor întrebări: (1) Pacientul respectiv este un bun candidat pentru regenerare şi care este probabilitatea reparaţiei complete a defectului?;

(2) Pacientul este dispus să se supună procedurilor repetate dacă sunt necesare?; (3) Practicianul deţine suficientă experienţă şi pricepere pentru a realiza tratamentul? Următorul pas constă în selectarea unui protocol, a unui material şi a unei secvenţe adecvate. Selectarea protocolului şi a materialului corespunzător depinde de preferinţa clinicianului. Unele tehnici obişnuite utilizate la augmentarea verticală includ GBR, grefarea onlay şi osteogeneza de distracţie sau o combinaţie a acestora. Pentru a crea un spaţiu protejat se pot utiliza diverse dispozitive stabile ca formă, cum ar fi meşa de titan, membrana ranforsată cu titan sau şuruburile de distanţare. Se face alegerea osului autogen biomaterial (bloc sau sub formă de particule), xenogrefă, alogrefă sau material aloplastic.

Se pot utiliza materiale biologice cum ar fi factorii de creştere recombinanţi sau concentratele plachetare autologe pentru a modula vindecarea plăgii. Cu cât este mai dificilă morfologia defectului, cu atât mai importantă devine utilizarea osului autogen. Fiecare regiune orală prezintă setul propriu de dificultăţi, necesitând diferite strategii. În mod particular, managementul lamboului, unul dintre cele mai importante aspecte ale augmentării crestei, variind în funcţie de fiecare regiune orală. Calitatea şi cantitatea mucoasei orale trebuie atent evaluate. Orice inflamaţie care poate fi consecinţa dinţilor existenţi sau a protezei trebuie rezolvată înaintea chirurgiei regeneratoare. Deşi este importantă cantitatea şi calitatea mucoasei, este nerecomandabilă realizarea augmentării ţesutului moale înainte de augmentarea crestei.

Orice intervenţie chirurgicală poate cauza cicatrizarea mucoasei şi a periostului şi să complice eliberarea mucoasei pentru a obţine o aproximare primară a lamboului fără tensiune. Cel mai bine este să amânaţi augmentarea ţesutului moale până după augmentarea osului, probabil până la momentul inserării implantului. În concluzie, augmentarea verticală este o procedură dificilă care necesită evaluarea minuţioasă a riscurilor şi selectarea protocolului, materialului şi secvenţelor terapeutice corespunzătoare. De asemenea, clinicienii ar trebui să îşi stabilească propriul nivel de confort pentru realizarea procedurii şi eligibilitatea pacientului pentru a fi supus terapiei. În caz contrar se poate lua în considerare o alternativă la augmentarea osoasă verticală. ¤ actualităţi stomatologice | 21

PERIODONTAL PROBING | CONTINUING EDUCATION Risks and Benefits of Probing Around Natural Teeth and Dental Implants by Stuart J. Froum, DDS; and Wendy C.W. Wang, BDS, MSc. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 39(1) January 2018. © 2018 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Riscurile şi beneficiile sondării în jurul dinţilor naturali şi implanturilor dentare

OBIECTIVE explicarea beneficiilor sondării în jurul dinţilor naturali şi implanturilor dentare; descrierea diferenţelor dintre sondarea în jurul dinţilor naturali în comparaţie cu implanturile şi identificarea riscurilor în ambele cazuri; discutarea metodelor de sondare ce vor furniza informaţii clinice exacte, permiţând în acelaşi timp evaluarea riscurilor asociate.

ondarea în jurul dinţilor naturali este o metodă clinică testată în timp pentru determinarea sănătăţii parodontale a unui dinte, detectarea inflamaţiei în curs şi evaluarea rezultatelor terapeutice. Aceasta permite

22 | actualităţi stomatologice – anul 20, martie 2018

identificarea locaţiilor cu istoric de boală parodontală sau a celor cu risc pentru distrugere parodontală. Sondarea parodontală se utilizează, de asemenea, pentru localizarea tartrului, măsurarea recesiei gingivale, detectarea implicării furcaţiei, determinarea relaţiilor mucogingivale şi măsurarea tendinţelor hemoragice. De la introducerea restaurărilor cu sprijin implantar, în încercarea de a evalua starea ţesutului periimplantar, în jurul implanturilor dentare se utilizează metode de sondare similare celor utilizate în jurul dinţilor. Cu toate acestea, limitările în privinţa informaţiilor obţinute prin sondare alături de diferenţele în anatomia parodontală şi periimplantară au condus la formularea unor întrebări în ceea ce priveşte valoarea şi riscurile sondării în jurul implanturilor.

Sondarea parodontală în jurul dinţilor naturali şi implanturilor rămâne o metodă eficientă şi neinvazivă pentru diagnosticul pierderii de ataşament, determinarea prezenţei bolii, monitorizarea recesiei marginale şi evaluarea rezultatelor terapeutice pozitive. Riscurile sondării includ: măsurările inexacte, inocularea bacteriilor, diseminarea bolii şi distrugerea suprafeţei implantului. Unii clinicieni au pus la îndoială valoarea sondării în jurul implanturilor versus riscurile pe care le implică. Acest articol sugerează metode de sondare destinate pentru permiterea evaluării mai exacte a condiţiilor parodontale şi periimplantare.

RAŢIONAMENTUL SONDĂRII ÎN JURUL DINŢILOR NATURALI Sondarea clinică este cel mai frecvent parametru utilizat pentru documentarea profunzimii de sondare şi evaluarea pierderii de ataşament parodontal în jurul dinţilor naturali. Adâncimea de sondare care creşte în timp poate indica necesitatea unor instrumente diagnostice suplimentare, cum ar fi radiografia sau sondarea osului. Cu toate acestea, există două profunzimi de sondare

DESPRE AUTORI Stuart J. Froum, DDS Adjunct Clinical Professor and Director of Clinical Research, Ashman Department of Periodontology and Implant Dentistry, New York University College of Dentistry, New York, New York; Private Practice, New York, New York Wendy C.W. Wang, BDS, MSc Consultant, Department of Dentistry, National University Hospital, Singapore www.dentalnews.ro

Mai mult, mai bine, pentru dumneavoastră.

Dr. Protect

Calitate premium la un preț corect!

Știm că vă doriți tot ce este mai bun pentru pacienții dumneavoastră. De aceea, Dentotal Protect vă aduce acum o nouă linie de consumabile stomatologice cu o calitate premium, la un preț corect,

pentru a vă putea concentra pe cele mai noi și mai bune tratamente, în perfectă siguranță. Excelența în protecția dumneavoastră și a pacienților este acum mult mai accesibilă. Aﬂați mai multe pe: www.dentotal.ro/dr-protect.html

PERIODONTAL PROBING | CONTINUING EDUCATION

FIGURILE: 1. Unghiul de sondare inexact indică eronat o adâncime de sondare la 3mm, care nu corespunde cu rezultatul radiologic prezentat în fig. 2. 2. Radiografie periapicală ce arată prezenţa pierderii osoase distale şi a tartrului. 3. Angulaţia corectă a sondei demonstrează o adâncime de sondare de 6mm. 24 | actualităţi stomatologice – anul 20, martie 2018

distincte: adâncimea biologică/histologică şi adâncimea de sondare clinică. Adâncimea biologică reprezintă distanţa dintre marginea gingivală şi baza pungii, măsurabilă doar prin utilizarea secţiunilor histologice. Adâncimea de sondare clinică este distanţa până la care sonda penetrează în şanţ/pungă. Adâncimea de sondare clinică a pungii (probing pocket depth, PPD) nu este congruentă cu măsurarea histologică, diferind cu o medie de 0,30,5mm. Totuşi, PPD clinică este o abordare neinvazivă pentru a obţine informaţii în ceea ce priveşte pierderea de ataşament clinic şi prezenţa inflamaţiei în ţesuturile parodontale. PPD clinică se măsoară până la cel mai apropiat milimetru cu ajutorul unei sonde parodontale gradate cu un diametru standardizat al vârfului de aproximativ 0,4-0,5mm. Măsurătorile efectuate cu sondele parodontale pot fi influenţate de mai mulţi factori, inclusiv: grosimea sondei utilizate; angulaţia şi poziţionarea sondei în funcţie de caracteristicile anatomice, cum ar fi conturul suprafeţei dentare (fig. 1-3); scala de calibrare a sondei; presiunea aplicată pe instrument în cursul sondării; şi gradul de infiltrare a celulelor inflamatorii în ţesutul moale şi pierderea de colagen asociată. O scădere a PPD după tratament indică o îmbunătăţire în sănătatea ţesuturilor parodontale. Cu toate acestea, doar o schimbare

a PPD după tratamentul parodontal nu indică în mod obligatoriu formarea de ataşament nou de ţesut conjunctiv în locaţia leziunii anterioare, ci mai degrabă reflectă a rezoluţie a procesului inflamator, care poate reapărea fără asocierea unui câştig histologic de ataşament din punct de vedere histologic. De aceea, o evaluare mai exactă a sănătăţii parodontale utilizează PPD şi recesia marginii gingivale în locul unde se efectuează sondarea. Scăderea celui din urmă din primul parametru reprezintă o măsurare a nivelului de ataşament clinic, care determină pierderea reală a ataşamentului de ţesut moale. Aceasta impune un punct de referinţă fix, de obicei joncţiunea smalţ-cement (CEJ), pentru a standardiza măsurarea de la marginea gingivală. Această determinare, alături de pierderea radiografică a osului sau sondarea nivelului osului marginal reprezintă un indicator al extinderii pierderii tisulare. Această informaţie poate ajuta la determinarea prognosticului global al dintelui afectat precum şi al succesului sau eşecului terapeutic. Sângerarea la sondare (bleeding on probing, BoP) este un alt indicator care se poate determina cu utilizarea sondei parodontale pentru evaluarea stării ţesutului parodontal. O BoP pozitivă indică faptul că gingia este inflamată. Mai mult, sunt disponibili indici pentru cuantificarea acestui parametru (deşi este subiectul limitelor sondării). Ca şi test singular, BoP nu este un bun predictor pentru pierderea de ataşament; cu toate acestea, lipsa sângerării indică stabilitatea parodontală. Modificările survenite în măsurarea profunzimilor de sondare de-a lungul timpului s-au dovedit a fi parametri clinici predictibili pentru monitorizarea sănătăţii parodontale şi a afecţiunilor în curs în jurul dinţilor naturali.

PERIODONTAL PROBING

FIGURILE: 4. Adâncimea de sondare crescută în jurul unui implant cu BoP indică prezenţa bolii periimplantare şi a necesităţii de a efectua o radiografie. 5. Pierderea osoasă prezentată pe radiografie confirmă prezenţa periimplantitei şi a mucozitei periimplantare.

DISTINCŢIA DINTRE ŢESUTURILE PARODONTALE ŞI PERIIMPLANTARE Barierele de ţesut moale din jurul implanturilor dentare diferă de cele din jurul dinţilor naturali. Mucoasa gingivală din jurul dinţilor este acoperită de un epiteliu oral cheratinizat care se continuă cu epiteliul joncţional. Epiteliul joncţional se termină la nivelul CEJ unde fibrele acelulare extrinseci stabilesc aparatul de ataşament supraalveolar. Acesta se caracterizează prin fibre de colagen care se proiectează de la cement în ţesutul conjunctiv şi în os. Aceste fibre includ fibrele gingivale, transseptale şi ligamentare parodontale; toate acestea ajută la ancorarea ţesutului moale la rădăcina dentară. Bariera de ţesut moale din jurul implanturilor constă din mucoasa periimplantară acoperită de un epiteliu oral cheratinizat, care se continuă cu epiteliul joncţional. Apical de epiteliul joncţional, o zonă de ţesut conjunctiv neinfiltrat, bogat în colagen dar oligocelular separă partea apicală a epiteliului joncţional de osul alveolar. Această zonă, alături de epiteliul joncţional stabileşte ataşamentul implant-mucoasă care are lungimea de aproximativ 3-4mm. S-a demonstrat că epiteliul joncţional al mucoasei periimplantare este ataşat de supra26 | actualităţi stomatologice – anul 20, martie 2018

faţa implantului prin hemidesmosomi şi lamina bazală. Spre deosebire de fibrele transcrestale ale dinţilor naturali, fibrele de colagen periimplantare se dispun paralel cu suprafaţa implantului.

PREOCUPĂRI LEGATE DE SONDAREA ÎN JURUL IMPLANTURILOR Similar cu dinţii naturali, măsurările PPD şi BoP înainte şi după tratament sunt parametri clinici utilizaţi adesea pentru a determina sănătatea implanturilor (fig. 4, 5). Totuşi, din cauza diferenţei dintre anatomia parodontală şi periimplantară, s-au formulat unele îngrijorări cu privire la utilizarea sondelor la nivelul ţesuturilor periimplantare. Acestea includ riscul distrugerii ţesutului periimplantar, al suprafeţei implantului cu sonda metalică, al inoculării bacteriilor şi riscul coroziunii galvanice ce rezultă în urma contactului dinte două metale diferite. Aceste riscuri sunt dezbătute mai pe larg în următoarele secţiuni.

Riscul distrugerii ţesutului parodontal Diferenţele în privinţa compoziţiei ţesutului moale între ţesuturile parodontale şi periimplantare şi lipsa unui ataşament fibros al mucoasei periimplantare la suprafaţa implan-

tului au ridicat întrebări legate de posibila lezare a ţesutului periimplantar prin sondare. Se susţine că sigiliul mucozal periimplantar poate să nu aibă abilitatea de a se regenera ca şi în cazul dinţilor naturali după întreruperea mecanică a ataşamentului epitelial în urma sondării clinice. Cu toate acestea, Etter şi colab. au evaluat vindecarea după sondarea periimplantară standardizată cu utilizarea unei forţe de 0,25N şi au observat reformarea completă a sigiliului mucozal după 5 zile. Ei au concluzionat că o sondă parodontală convenţională utilizată cu o presiune uşoară de 0,25N nu provoacă deteriorarea ireversibilă a sigiliului de ţesut moale în cazul ţesuturilor periimplantare sănătoase şi au recomandat sondarea clinică drept o procedură diagnostică sigură şi reproductibilă pentru monitorizarea stării mucoasei periimplantare.

Riscul deteriorării suprafeţei implantului de către sonda metalică Sondarea implantului implică introducerea sondei între componenta supraalveolară a complexului implantar (regiunea de interfaţă implant–bont) şi ţesuturile mucoase orale ce îl înconjoară. Lateralele şi vârful sondei pot veni în contact cu suprafeţele metalice implant-bont şi se pot freca de coletul metalic la nivelul treimii apicale a bontului. Unele cercetări au postulat că

CONTINUING EDUCATION efectuate cu microscopul electronic au demonstrat că sondele parodontale au la rândul lor potenţialul de a transmite bacteriile patogene de la locaţiile implicate în alte locaţii orale. De asemenea, s-a arătat că sondele cu denivelări găzduiesc mai mulţi patogeni decât sondele netede.

FIGURILA: 6. Radiografia periapicală indică doar pierdere osoasă proximală.

fricţiunea sondei pe suprafeţele metalice ale implantului şi bontului poate cauza distrugerea suprafeţei. O suprafaţă metalică implant-bont distrusă poate acţiona ca un focar pentru acumularea bacteriană şi infecţie în jurul implantului, conducând la eşuarea implantului. Totuşi, Fakhravar şi colab. au investigat rugozitatea suprafeţei pe gulerul apical al bonturilor implantare cauzate de instrumentele de sondare şi detartraj şi au constatat că sondarea în jurul bonturilor implantare cu o sondă metalică nu are efect pe suprafeţele bonturilor. În schimb, ei au constatat că instrumentarea cu scalere (metalice sau din plastic) şi sonde din material plastic poate cauza asperizarea suprafeţei.

Riscul inoculării bacteriene S-a speculat că sondarea clinică poate introduce probabil bacteriile în ţesuturile moi parodontale şi în mucoasa periimplantară. Bacteriile ar putea fi răspândite prin inocularea sigiliului de ţesut moale periimplantar. Se presupune că atunci când o sondă parodontală este contaminată în locaţii cu proporţii crescute de parodontopatogeni, bacteriile se pot ataşa la sondă şi pot fi transportate dintr-o locaţie în alta. S-a demonstrat că Streptococcus mutans se poate transmite intraoral cu o sondă dentară. Observaţiile

Christersson şi colab. au transferat Actinobacillus actinomycetemcomitans din pungi afectate la pungi sănătoase cu ajutorul sondelor parodontale. Patogenii au rămas în pungile sănătoase timp de 2-3 săptămâni; cu toate acestea patogenul inoculat nu a dus la colonizarea permanentă a noii locaţii. Holt şi colab. au evaluat potenţialul transmiterii bacteriilor ca o funcţie a formei sondei parodontale. Ei au arătat că numărul total de unităţi formatoare de colonii a fost mai mare în pungile mai profunde indiferent de tipurile sondei utilizate şi au sugerat sondarea mai întâi a locaţiilor neinfectate înainte de a trece la sondarea locaţiilor cu pungi mai profunde pentru a minimiza transmiterea. În pofida dovezilor privind transmiterea bacteriilor de-a lungul aparatului dentar, în cadrul unei recenzii critice a literaturii Greenstein şi Lamster au argumentat că transferul de organisme nu duce în mod obligatoriu la colonizarea sau infecţia gazdei, care depinde de o interacţiune complexă între susceptibilitatea gazdei, numărul de patogeni virulenţi, ambientul local şi bacteriile coexistente. De aceea, diseminarea bacteriilor şi afecţiunile ulterioare atât pe implanturi cât şi pe dinţii naturali din sondare pare a fi nejustificată.

o rezistenţă crescută la coroziune în medii saline şi acide datorită stabilităţii stratului de oxid de titan. Atunci când stratul de oxid stabil este descompus şi înlăturat şi nu se poate reforma, titanul poate fi la fel de coroziv ca multe alte metale de bază. Ipoteza unui risc constă în faptul că sondarea cu o sondă metalică poate duce la îndepărtarea stratului de oxid expunând titanul subiacent. În prezenţa fluidelor orale, contactul dintre sonda metalică şi implant, fiecare fiind realizat din aliaje diferite, poate genera un flux de curent electric între ele datorat diferenţei dintre potenţialul lor de coroziune. Curentul galvanic cauzează acceleFIGURILE: 7. Sondarea suprafeţei vestibulare obiectivează pierderea suplimentară de ataşament în jurul implantului. 8. Elevarea lamboului confirmă pierderea osoasă circumferenţială. 7

Riscul coroziunii galvanice Cele mai multe implanturi disponibile pe piaţă sunt fabricate din titan pur (CP-Ti) sau aliaj de titan Ti-6Al4V. Titanul şi aliajele sale prezintă actualităţi stomatologice | 27

PERIODONTAL PROBING

FIGURILE: 9. Sondarea profundă în jurul implantului în absenţa BoP nu indică boală periimplantară în curs. 10. Sondarea profundă se poate datora restaurării meziale cu adaptare inadecvată.

rarea coroziunii titanului şi slăbeşte implantul. Până în prezent s-a raportat un singur caz de fracturare a implantului datorat curentului galvanic. Coroziunea galvanică s-a atribuit utilizării metalelor diferite între implant şi suprastructurile sale. Totuşi, utilizarea atentă a sondei metalice netede rotunjite nu a demonstrat că ar cauza coroziune galvanizată.

RAŢIONAMENTUL SONDĂRII ÎN JURUL IMPLANTURILOR Deşi valoarea sondării în jurul implanturilor a fost pusă la îndoială, raportul de consens al celui de-al şaselea workshop european de parodontologie a recomandat colectarea datelor cu privire la următorii parametri pentru diagnosticul bolilor periimplantare: sângerarea la sondare, supuraţia, adâncimea de sondare, pierderea osoasă radiologică, mobilitatea implantului. Trei dintre aceşti parametri impun utilizarea unei sonde parodontale în scopul evaluării. Sondarea profunzimii sulculare în jurul implantului este un exerciţiu clinic important pentru evaluarea sănătăţii şi stabilităţii implantului. Măsurarea longitudinală a adâncimii la sondare ajută la monitorizarea integrităţii ţesuturilor periimplantare. O creştere a adâncimii de sondare indică de obicei pierderea suportului osos alveolar. Adâncimile de sondare care se amplifică de-a 28 | actualităţi stomatologice – anul 20, martie 2018

lungul timpului în prezenţa BoP şi a exsudatului gingival reprezintă criterii pentru diagnosticul afecţiunii periimplantare. Adâncimea de sondare crescută însoţită de sângerare dar fără pierdere osoasă concomitentă a fost definită ca mucozita periimplantară. Când aceste semne sunt prezente alături de semnele radiologice (sau la sondare) ale pierderii osoase, afecţiunea poartă denumirea de periimplantită. Sondarea este utilă în determinarea prezenţei complicaţiilor biologice pe latura orală şi vestibulară a implanturilor care nu se pot evalua pe radiografii (fig. 6-8). Datorită absenţei unui ligament parodontal, pierderea osoasă pe versantele orale şi vestibulare la un implant indică pierderea de suport osos pentru implantul respectiv şi poate constitui un semn de pierdere osoasă circumferenţială suplimentară în jurul implantului. Datorită diferenţelor diverşilor factori mai sus menţionaţi ce pot influenţa adâncimea de sondare în jurul unui implant, o adâncime de sondare de 4-5mm în jurul unui implant poate să nu fie un parametru diagnostic la fel de important aşa cum ar fi în cazul unui dinte natural (fig. 9, 10). Cu toate acestea, adâncimea de sondare însoţită de BoP devine o îngrijorare semnificativă în jurul unui implant. Prin urmare, deşi măsurarea accidentală nu poate fi indicatoare a stării de sănătate

pentru ţesuturile periimplantare, sondarea la diverse intervale de timp permite evaluarea stării de sănătate şi a progresiei bolii. Când se apreciază starea parodontală a unui implant, devine esenţială înţelegerea diferenţelor dintre ţesutul moale care înconjoară dinţii şi cel periimplantar. Implanturile dentare au un ataşament hemidesmosomal mai slab. Din acest motiv, se recomandă utilizarea sondării cu o forţă foarte uşoară de 0,25N. Forţa excesivă exercitată la sondare va duce la penetrarea zonei acelulare ducând la sondarea osului în loc de măsurarea pungii. Aceasta poate să nu furnizeze o măsurare exactă a extinderii afecţiunii periimplantare. Prezenţa sângerării la sondarea delicată este un alt parametru util pentru diagnosticul inflamaţiei ţesutului moale periimplantar. În cadrul unui studiu experimental, Lang şi colab. au demonstrat că locaţiile periimplantare sănătoase nu prezentau BoP, în timp ce grad crescut de sângerare s-a constatat în cazul locaţiilor cu mucozită (67%) şi periimplantită (91%). Valoarea prognostică a BoP a fost investigată în cadrul unui studiu clinic prospectiv şi acest parametru s-a dovedit a avea valori predictive intens negative. Cu alte cuvinte, absenţa sângerării poate servi ca indicator pentru prezenţa unor stări periimplantare stabile.

CONTINUING EDUCATION

FIGURILE: 11. Exemplu de design de proteză ce nu permite sondarea exactă în jurul implanturilor. 12. O cheie termoformată în vacuum pe proteza implantară se poate grava pentru sondarea reproductibilă.

REZUMAT ŞI RECOMANDĂRI Pe scurt, riscul sondării în jurul dinţilor naturali şi implanturilor dentare include inocularea bacteriilor şi diseminarea afecţiunilor. Sondarea inadecvată poate duce la afecţiuni nediagnosticate. Întrucât ataşamentul periimplantar este mai slab, poate rezulta sondarea osului în loc de sondarea corectă. Sondarea în jurul implanturilor înainte de osteointegrare sau în jurul dinţilor înainte de vindecarea chirurgicală poate perturba şi interfera cu vindecarea reuşită. S-a raportat că 45% dintre pacienţii care beneficiază de tratament implantar au probabilitatea de a prezenta semne de boală periimplantară cu grade variate de severitate pe toată durata de viaţă a implanturilor. Semnele clinice ale prezenţei sănătăţii sau afectării periimplantare sunt esenţiale. Similar cu beneficiile sondării în jurul dinţilor naturali, sondarea în jurul implanturilor rămâne cea mai eficientă metodă neinvazivă pentru screeningul clinic şi pentru evaluare. Pentru sondarea clinică în jurul dinţilor naturali şi implanturilor deopotrivă se recomandă următorul protocol: (1) utilizarea unei sonde netede, necrestate, cu un vârf rotunjit cu diametrul de aproximativ 0,4–0,5mm; (2) utilizarea forţei de sondare delicate care să nu depă-

şească 0,25N; (3) curăţarea sondei în clorhexidină după ce se utilizează în locaţii contaminate sau infectate (cum ar fi în ariile cu abces în jurul dinţilor sau al implanturilor sau în regiunile cu periimplantită moderată sau avansată, asociată cu exsudat) înainte de utilizarea instrumentului pentru a sonda alte regiuni la acelaşi pacient. Pentru a obţine date exacte în urma sondării în jurul dinţilor naturali şi implanturilor, unghiul sondei ar trebui să fie reproductibil la fiecare sondare a unei arii. Acest lucru poate fi dificil când dinţii sau implanturile sunt incluşi în lucrări conjuncte sau sunt restauraţi cu materiale compozite albe sau roz destinate pentru închiderea spaţiilor interproximale sau atunci când se utilizează un design hibrid (fig. 11). În asemenea situaţii, dacă restaurarea se poate recupera (fiind fixată cu şurub sau cimentată cu un ciment provizoriu), se recomandă îndepărtarea suprastructurii înainte de sondare. Dacă acest lucru nu se poate realiza, fotografierea poziţiei sondei este utilă pentru sondarea în aceeaşi locaţie la intervale ulterioare. Suplimentar, evaluarea exactă a modificărilor survenite în pierderea de ţesut moale şi dur se poate dobândi prin utilizarea unui punct de referinţă fix, cum ar fi CEJ, marginea coroanei sau dinţii naturali, sau

joncţiunea dintre implant şi bont, sau utilizarea unei chei termoformate în vacuum (fig. 12) pe implanturile care nu pot fi crestate în regiunile unde se doreşte sondarea reproductibilă.

CONCLUZII Sondarea parodontală în jurul dinţilor naturali rămâne metoda cea mai eficientă şi neinvazivă pentru diagnosticul pierderii de ataşament, determinarea BoP (absenţa indică sănătate), monitorizarea recesiei marginale (faţă de un punct de referinţă fix) şi evaluarea rezultatelor terapeutice pozitive (scăderea PPD). Când se utilizează împreună cu radiografiile, măsurările PPD pot determina afecţiunile în curs/ prognosticurile şi abilitatea clinicienilor şi a pacienţilor de a gestiona biofilmul şi tartrul. Sondarea în jurul implanturilor este o metodă neinvazivă pentru determinarea afecţiunilor periimplantare şi, dacă sunt necesare, radiografii. Alături de evaluarea BoP, supuraţia şi radiografiile, sondarea se poate utiliza pentru a determina extinderea bolii periimplantare, pentru a sugera metode terapeutice (management chirurgical versus nechirurgical) şi la evaluarea rezultatelor tratamentului. Sondarea parodontală rămâne un parametru clinic valoros în aprecierea sănătăţii şi bolii, a pierderii continue de ţesut moale şi dur în jurul dinţilor naturali şi al implanturilor dentare. ¤ actualităţi stomatologice | 29

PERIODONTAL PROBING | CONTINUING EDUCATION

RISCURILE ŞI BENEFICIILE SONDĂRII ÎN JURUL DINŢILOR NATURALI ŞI IMPLANTURILOR DENTARE

1. Cel mai frecvent utilizat parametru pentru documentarea adâncimii de sondare şi pentru evaluarea pierderii de ataşament parodontal în jurul dinţilor naturali este: a. radiografia intraorală; b. sondarea osului; c. netezirea radiculară; d. sondarea clinică. 2. Care dintre următoarele poate influenţa măsurătorile efectuate cu sondele parodontale? a. grosimea sondei utilizate; b. angulaţia şi poziţionarea sondei; c. presiunea aplicată pe instrument în cursul sondării; d. toate cele de mai sus. 3. Ca test singular, sângerarea la sondare (BoP) este: a. un bun predictor pentru pierderea de ataşament; b. un indicator absolut pentru pierderea de ataşament; c. nu este un bun predictor pentru pierderea de ataşament; d. o măsurare a distanţei până la care sonda penetrează în şanţ. 4. Fibrele de colagen periimplantare se dispun paralel cu suprafaţa implantului, spre deosebire de fibrele transcrestale ale: a. joncţiunii smalţ-cement; b. dinţilor naturali; c. bontului de vindecare; d. aparatului de ataşament supraalveolar. 5. În plus faţă de BoP, un parametru clinic utilizat adesea pentru a determina sănătatea implanturilor este: a. statusul mucoasei periimplantare; b. sondarea adâncimii pungii; c. prezenţa bacteriilor; d. gradul de coroziune galvanică. 6. Cu ce fel de presiune sondarea nu induce distrugerea ireversibilă a sigiliului de ţesut

30 | actualităţi stomatologice – anul 20, martie 2018

10.

CHESTIONAR / nr. 77 / Mar 2018

CHESTIONAR

moale în cazul ţesuturilor periimplantare sănătoase, conform Etter şi colab? a. uşoară; b. puternică; c. intensă; d. continuă. 7. Holt şi colaboratorii au sugerat sondarea locaţiilor neinfectate înainte de sondarea ariilor cu pungi mai profunde pentru a: a. reduce riscul de afectare a sigiliului mucos periimplantar; b. reduce riscul distrugerii structurale a suprafeței implantului; c. minimiza transmiterea bacteriilor; d. toate cele de mai sus. 8. Sondarea cu o sondă metalică poate duce la îndepărtarea stratului de oxizi al implantului, expunând: a. titanul subiacent; b. aliajul de aur; c. pierdere de os; d. mobilitatea implantului. 9. Datorită absenţei unui ligament parodontal, pierderea osoasă pe versantele vestibulare şi orale ale unui implant: a. este un indicator al stabilităţii primare; b. sugerează contactul bun între os şi implant; c. înseamnă că ataşamentul hemidesmosomal s-a consolidat; d. poate fi un semn al pierderii osoase circumferenţiale adiţionale în jurul implantului. 10. Pentru a obţine date exacte din sondarea în jurul dinţilor naturali sau al implanturilor, unghiul sondei ar trebui să fie: a. diferit la fiecare sondare a unei arii; b. reproductibil la fiecare sondare a unei arii; c. exagerat pentru a compensa spaţiile interproximale care sunt închise; d. bazat pe profunzimea pungii. Răspunsurile corecte se vor publica în numărul următor al revistei.

Stern Weber

Calitate pentru o viață

Alegerea perfectă pentru cabinetul dumneavoastră. Unit compact, proiectat cu atenție deosebită la ergonomie și la eﬁcientizarea procedurilor stomatologice zilnice. Extrem de simplu și intuitiv, unitul Stern Weber vine în ajutorul medicului pentru o utilizare facilă și eﬁcientă. Calitate și abilitate la superlativ!

Masă asistentă

Lampă VENUS

Tetieră cu dublă articulație și control manual

Scaun medic

Micromotor electric cu inducție

Pedală multifuncțională (standard)

Pedală multifuncțională cu apăsare

Pedală multifuncțională Power Pedal

DENTURE BASE DESIGN | ESSENTIALS The Principles of Functional and Mucostatic Impressions for Complete Denture Bases: A Review by Won-suk Oh, DDS, MS; and Harold F. Morris, DDS, MS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 38(10) Nov/Dec 2017. ©2018 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Principiile amprentelor funcţionale şi mucostatice pentru baza protezei totale recenzie

aza unei proteze totale (complete denture, CD) ar trebui să fie igienică, biocompatibilă şi estetică în privinţa formei sale. De asemenea, ar trebui să asigure o adaptare rigidă şi intimă la mucoasa crestei pentru a rezista forţelor masticatorii, conservând în acelaşi timp structurile restante. În condiţii de funcţionare, forma de susţinere a crestei poate diferi uşor faţă de cea din perioadele de repaus, datorită proprietăţii viscoelastice a mucoasei. Înregistrarea amprentei ar trebui să fie în concordanţă cu natura

32 | actualităţi stomatologice – anul 20, martie 2018

dinamică a mucoasei crestale şi să asigure extinderea adecvată bridei marginale a bazei protezei, pentru a rezista forţelor laterale dezvoltate în cavitatea orală. Astfel, controlul presiunii pare să fie un considerent esenţial în forma bazei protezei şi aceasta constituie un element central al cercetărilor, precum şi o provocare clinică în etapa de înregistrare a amprentei. Lipsa unui consens continuă să genereze incertitudini în aplicarea conceptelor fundamentale ale amprentelor corecte. Acest articol dezbate principiile

DESPRE AUTOR Won-suk Oh, DDS, MS Clinical Professor Department of Biologic & Materials Sciences University of Michigan School of Dentistry Ann Arbor, Michigan Harold F. Morris, DDS, MS Clinical Assistant Professor Department of Biologic & Materials Sciences University of Michigan School of Dentistry Ann Arbor, Michigan Former Staff Prosthodontist Ann Arbor VA Medical Center Ann Arbor, Michigan

Alături de necesitatea de a fi igienică şi biocompatibilă, baza unei proteze totale ar trebui să asigure adaptarea intimă la mucoasa unei creste. Forma crestei poate diferi sub funcţiune faţă de perioadele de repaus datorită compresibilităţii mucoasei. Acest comportament viscoelastic al mucoasei crestale constituie un element central al cercetărilor şi o provocare clinică la înregistrarea amprentei. Acest articol oferă o bază teoretică şi ştiinţifică pentru designul bazei unei proteze totale. fundamentale ale conceptelor de amprentare funcţională cu presiune selectivă şi de amprentare mucostatică fără presiune deopotrivă şi asigură o bază teoretică şi ştiinţific pentru forma bazei la o proteză totală. Parcurgerea bazei de date MEDLINE/PubMed pentru cuvintele cheie: proteză totală, bază metalică, bază acrilică, amprentă mucostatică fără presiune, amprentă funcţională cu presiune selectivă s-a suplimentat cu trecerea în revistă a articolelor peer-reviewed relevante, publicate în limba engleză până în anul 2015. www.dentalnews.ro

DENTURE BASE DESIGN specială de pastă de eugenol şi oxid de zinc pentru a înregistra un negativ exact al ţesutului crestal într-o formă nedeplasată sau pasivă. Lingura este concepută astfel încât să se adapteze la creastă şi să demonstreze rigiditatea ce previne distorsiunea amprentei. Când se înregistrează amprenta, nu se utilizează niciun orificiu de ventilaţie şi nicio presiune digitală. Procedura de modelare a marginii este eliminată pentru a limita extinderea bazei spre aria crestei care suportă stresul, iar brida linguală este scurtată doar pentru a rezista deplasării laterale.

FIGURA: 1. Arcada mandibulară edentată demonstrând platoul bucal lateral de creastă.

CONCEPTUL MUCOSTATIC Conceptul de amprentare mucostatică fără presiune (the concept of nonpressure mucostatic impressioning MC) se bazează pe legea lui Pascal privind mecanica fluidelor, care susţine că un fluid conţinut sub presiune va duce la o distribuţie egală a presiunii în toate direcţiile. Acest principiu sugerează că mucoasa cu conţinutul ei ridicat de apă trebuie să fie reţinută şi imobilizată sub bază. De asemenea, subliniază rolul tensiunii de suprafaţă interfacială dezvoltată de filmul salivar. Mecanismul retenţiei bazei protezei şi stabilitatea se bazează pe principiile adeziunii şi coeziunii, în cadrul cărora moleculele salivare fuzionează şi aderă la stratul superficial al bazei protezei şi al mucoasei crestei reziduale deopotrivă. De aceea, mucoasa este concepută pentru a-şi menţine forma în perioadele funcţionale, menţinând o adaptare intimă în timpul ciclului masticator. Amprenta mucostatică s-a practicat în mod tradiţional cu o formulă 34 | actualităţi stomatologice – anul 20, martie 2018

Baza metalică este fabricată de obicei cu ajutorul unui aliaj de aur de tip IV pentru a maximiza adaptarea şi pentru a asigura rigiditatea necesară distribuţiei uniforme a forţelor pe creastă. Suprafaţa internă a bazei este lăsată nelustruită pentru a încuraja un strat subţire de salivă să umezească suprafaţa neregulată a bazei. Aceasta mărește energia superficială a bazei datorită creşterii ariei de suprafaţă şi a detaliilor de la nivelul mucoasei crestale. Astfel, se elimină post barajul în cazul CD maxilare. Deplasarea bazei protezei este minimă în direcţia gingivală sub forţele masticatorii pentru că baza conţine fluidul tisular prezent în mucoasa crestală ferm ataşată. Ţesutul ataşat este netegumentar şi necomprimabil, permiţând disiparea uniformă a presiunii fără deplasare în cursul masticaţiei. Baza rigidă a protezei trebuie să se adapteze cu precizie la creastă pentru a se conforma mecanicii fluidelor, cu o creştere egală a presiunii în oricare alt punct la nivelul mucoasei ce suportă stresul.

CONCEPTUL FUNCŢIONAL Conceptul de amprentare funcţională cu presiune selectivă (the concept of selective-pressure func-

tional impressioning, FC) utilizează grosimile variate şi viscoelasticitatea dinamică a mucoasei orale. Deşi unele arii de mucoasă sunt destul de ferme, altele sunt predispuse la deplasare sub presiune. Structura osoasă a crestei prezintă modele trabeculare şi morfologie diferită în ariile cu ataşamente musculare. Pentru a se conforma acestor caracteristici anatomice şi funcţionale ale crestei, presiunea este controlată pentru a deplasa în mod selectiv mucoasa când se înregistrează amprenta. Mucoasa se deplasează în intervalul elastic al compresiei tisulare pentru a permite o revenire instantanee la eliberarea forţelor masticatorii. Obiectivul constă în asigurarea stimulilor funcţionali adecvaţi şi rezistenţa la forţele masticatorii fără a contribui la procesele resorbtive ale crestei ghidate de bază. Platoul bucal prezintă o mucoasă slab ataşată, în timp ce creasta constă de obicei dintr-o mucoasă bine ataşată, cu excepţia cazului în care creasta demonstrează un model resorbtiv excesiv (fig. 1). În acelaşi timp, platoul bucal prezintă un os cortical gros şi este parte a osului bazal ce recepţionează stimulare tensilă prin acţiunile ataşamentelor musculare. Anatomia şi modelele trabeculare sunt la rândul lor astfel structurate încât să reziste forţelor masticatorii mai bine decât creasta în sine, deci mucoasa este mai puţin cheratinizată şi predispusă la deplasare sub presiune. Obiectivul tehnicii FC constă în asigurarea echilibrării uniforme a susţinerii protezei prin încărcarea întregii arii ce suportă stresul. Pentru a întruni acest obiectiv, presiunea se aplică selectiv pentru a diferenţia variatele caracteristici tisulare şi pentru a maximiza suportul prin deplasarea mucoasei slab ataşate. Astfel, baza este proiectată pentru a se adapta la forma funcţională a

ESSENTIALS conturului crestei şi pentru a reveni cu scopul de a permite crestei să recapete forma sa anatomică în repaus. Amprentarea se face cu material cu viscozitate redusă pentru a diferenţia diferitele caracteristici de viscoelasticitate ale mucoasei. De asemenea, lingura individuală poate prezenta un orificiu şi/sau orificii de ventilaţie pentru a elibera presiunea hidraulică în cursul înregistrării amprentei. Procedura de modelare a marginii se accentuează pentru a maximiza extinderea marginii de-a lungul vestibulelor şi pentru a creşte aria de suprafaţă a bazei (fig. 2). Presiunea este controlată prin utilizarea viscozităţii materialului de amprentare încărcat în lingură şi se creează un post baraj pentru a asigura etanşarea postpalatală a CD maxilare. Se creează o presiune redusă sub bază atunci când proteza urmează să îşi piardă retenţia. Deşi sub bază nu este un vacuum, diferenţa de presiune din cavitatea orală poate crea un efect de succiune şi poate preveni detaşarea bazei. Cu toate acestea, efectul de etanşare marginală este adesea mai mic decât ideal în cazul protezelor mandibulare din cauza lungimii crescute a marginilor şi a ariei de suprafaţă reduse pentru a crea diferenţa de presiune. Ca material pentru bază se selectează de obicei răşina acrilică datorită caracteristicilor sale de ajustabilitate. Poate fi necesară ajustarea intraorală a periferiei bazei, datorită extinderii sale de-a lungul ţesutului de căptuşire deplasabil al vestibulului. Deşi latura tisulară a bazei este proiectată să demonstreze detaliile de suprafaţă ale mucoasei, baza de obicei prezintă o suprafaţă mai netedă pentru un control mai bun al plăcii.

DISCUŢII Baza metalică a MC poate prezenta un avantaj în ceea ce priveşte adap-

FIGURA: 2. Lingură mandibulară individuală modelată marginal cu un compus cu fuziune redusă (fotografie din amabilitatea lui Carl Hansen, DDS).

tarea la forma crestei anatomice şi pasive datorită schimbării dimensionale mai reduse a aliajului de aur. Rigiditatea bazei este de asemenea mai mare, cu un modul de elasticitate mai crescut al metalului în comparaţie cu răşina acrilică. Astfel, creasta poate fi supusă unei solicitări uniforme sub funcţia masticatorie şi demonstrează o rată redusă de resorbţie. Cu toate acestea, distribuţia încărcării pe o bază metalică poate fi mai mică decât ideală când se ia în considerare grosimea inegală a mucoasei viscoelastice variate. În plus, materialelor de amprentare contemporane le lipseşte hidrofilia şi au o capacitate limitată de reproducere a detaliilor de suprafaţă ale mucoasei crestale aşa cum a fost conceptualizată cu pasta de eugenol şi oxid de zinc. Aplicarea legii lui Pascal privind mecanica fluidelor este îndoielnică din cauza incapacităţii bazei CD de a conţine fluid tisular. Mucoasa ataşată a crestei este de asemenea comprimabilă sub presiune, deşi deplasarea poate fi mai mică decât în cazul mucoasei slab ataşate a platoului

bucal. Astfel, mucoasa crestei poate fi supusă unui stres mai mare decât cea a platoului bucal. Tiparul neuniform al distribuţiei încărcării poate continua până ce atinge echilibrul dinamicii tisulare sub încărcarea ocluzală a masticaţiei şi a acţiunilor musculare. Rata fluxului salivar ar trebui să fie suficientă pentru a asigura funcţia tensiunii de suprafaţă interfaciale şi o etanşare marginală. De asemenea, mucoasa trebuie umezită de tipul seros al salivei pentru a promova acţiunea capilară a membranei de lichid. Astfel, proteza poate demonstra o lipsă de retenţie la pacienţii cu xerostomie. Este posibil ca aceşti pacienţi să aibă nevoie de un adeziv de proteză, îndeosebi în cazul CD maxilare, datorită acţionării sale împotriva gravitaţiei. Sănătatea ţesutului la o cavitate orală edentată cu o bază acrilică poate fi suboptimă în comparaţie cu o cavitate orală cu bază metalică datorită porozităţii mai mari a răşinii. Nanotehnologia şi eliberarea susţinută a agenţilor antimicrobieni par a fi evoluţii promiţătoare în ceea ce priveşte modificarea actualităţi stomatologice | 35

DENTURE BASE DESIGN

FIGURA: 3. Ilustrare schematică ce demonstrează vederea secţiunii transversale a CD aplicată deasupra crestei edentate. Se observă diferenţa în extinderea bazei, indicată de săgeţi; R = centrul rotaţiei, A = periferia bazei metalice a MC (linia punctată), B = periferia bazei acrilice a FC (linia îngroşată).

unei baze acrilice pentru a furniza proprietăţi antifungice. Cu toate acestea, încă nu a apărut aplicarea clinică a tehnologiilor care încorporează nanoparticule de argint din cauza problemelor legate de instabilitatea culorii şi rezistenţa mecanică. Fricţiunea este rezistenţa la mişcare a unui material în contact cu alt material. Această proprietate reprezintă măsurarea forţei de restrângere împotriva unei mişcări şi este proporţională cu coeficientul de fricţiune (the coefficient of friction, COF). Deşi caracterizează o funcţie a două materiale în contact, COF poate varia în funcţie de starea de finisare şi de lubrifiere a suprafeţei. Mucoasa uscată poate fi susceptibilă la iritaţie din cauza unei accentuări a fricţiunii între baza protezei şi mucoasă. Astfel, poate fi necesar ca suprafaţa tisulară a bazei să fie mai netedă pentru a reduce COF şi pentru a spori confortul. Momentul inerţiei este o măsură a rezistenţei împotriva deplasării unui obiect. De obicei, descrie stabilitatea unui obiect care face o mişcare circulară. Are o relaţie funcţională cu masa unui obiect. Cu cât masa este mai mare, cu 36 | actualităţi stomatologice – anul 20, martie 2018

atât creşte şi inerţia. Prin urmare, baza acrilică cu densitate mai mică poate demonstra stabilitate redusă împotriva forţelor de dislocare în condiţii clinice, în comparaţie cu o bază metalică. Densitatea crescută a unei baze metalice pentru o CD maxilară trebuie să reziste forţei gravitaţionale în scopul retenţiei. Pierderea retenţiei poate surveni în direcţie verticală la distanţă de creastă. Cu toate acestea, baza poate suferi o pierdere a stabilităţii cu o deplasare prin rotaţie de-a lungul crestei înainte de a se separa de mucoasa crestei. Între timp, momentul inerţiei creşte cu o regulă pătrată la lungimea extinderii bazei. De fapt, distanţa măsurată de la creastă la periferia bazei poate fi mai lungă în cazul bazei acrilice din cauza procedurii de modelare marginală impusă pentru a întruni obiectivul FC (fig. 3). Astfel, baza acrilică poate compensa pierderea inerţiei ce rezultă din reducerea masei în comparaţie cu baza metalică a MC. În acelaşi timp, valoarea produsului poate diferi în cazul diferitelor densităţi ale aliajului metalic şi la diferite grade de extindere a bazei.

Baza mandibulară ar trebui concepută pentru a acoperi platoul bucal unde forţele masticatorii sunt puternice. Marginea bridei linguale este mai puţin perceptibilă prin senzaţia tactilă a limbii când extinderea flanşei ajunge la vestibulul lingual. În acelaşi timp, extinderea unei baze acrilice este limitată atunci când o mandibulă edentată demonstrează un platou bucal îngust şi o resorbţie excesivă a crestei. Cu toate acestea, în baza acrilică se poate încorpora un cadru metalic pentru a suplimenta greutatea, deşi încă trebuie demonstrată eficacitatea acestei proceduri pentru sporirea inerţiei şi a stabilităţii. Limitarea unei baze acrilice a FC nu pare să afecteze negativ rezultatele clinice ale satisfacţiei pacientului. Nu există nicio dovadă clinică pentru a susţine superioritatea unei baze metalice a MC. Procedura CD poate fi facilitată cu baza acrilică a FC atunci când clinicianul se confruntă cu o anatomie crestală compromisă, cu un nivel mai înalt al ataşamentului muscular, absenţa mucoasei ataşate sau xerostomie. Prin urmare, forma bazei impune o evaluare clinică, ce ia în considerare anatomia funcţională a rezistenţei crestale şi sănătatea cavităţii orale edentate, precum şi confortul pacientului în ceea ce priveşte extinderea bazei.

CONCLUZII Amprentarea unei arcade edentate este esenţială în modelarea bazei CD. Nici tehnica de amprentare mucostatică fără presiune şi nici cea funcţională cu presiune selectivă nu şi-au demonstrat superioritatea una faţă de cealaltă. De aceea, proiectarea unei baze CD necesită decizie clinică ce depinde de specificitatea pacientului. Factorii cu impact asupra acestei decizii includ anatomia funcţională a rezistenţei crestale, sănătatea cavităţii orale edentate şi confortul pacientului când se are în vedere extinderea bazei. ¤

SKEMA 6

DE LA STOMATOLOGIE CONSERVATOARE LA CHIRURGIE ORALĂ. PANOUL DE CONTROL

LAMPA VENUS LED

Unitatea de afișaj color TFT cu informații clare și ușor de citit permite managementul intuitiv al unit-ului dentar. Toți parametrii instrumentului pot fi gestionați și stocați pentru 3 utilizatori independenți.

Lampă de lucru cu sursă de lumină LED ce oferă durată lungă de viață și consum foarte redus de energie. Permite o rotație pe 3-axe pentru iluminarea perfectă a zonei de operare,

SCAUNE Scaunele exclusive ale sistemului Skema6 sunt concepute pentru o poziție de lucru cât mai corectă și sănătoasă cu multiple posibilități de reglaj.

SHOWROOM SITEA - GAMĂ COMPLETĂ DE UNITURI DENTARE, APARATURĂ STOMATOLOGICĂ ȘI MATERIALE CONSUMABILE. Str. Oltarului nr. 4, sector 2, 020765, București (Intersecția Calea Moșilor / Mihai Eminescu, la 200m către B-dul Carol I, pe partea dreaptă)

Tel/Fax: 021 528 03 20 -21 -22 -23 info@sitea.ro, www.sitea.ro

ASYMPTOMATIC TOOTH CRACK INTERVENTION | PRACTICAL APPLICATION Early Diagnosis and Treatment of Asymptomatic Vertical Enamel and Dentin Cracks by Samer S. Alassaad, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 38(10) Nov/Dec 2017 . ©2018 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Diagnosticul timpuriu şi tratamentul fisurilor verticale asimptomatice ale smalţului şi dentinei

Fisurile verticale asimptomatice de la nivelul smalţului şi al dentinei pot avea multiple consecinţe patologice variind de la carie la implicarea pulpei şi a parodonţiului, fractura dentară completă şi pierderea dintelui în cazul amânării intervenţiei. Diagnosticul timpuriu alături de tratamentele restauratoare şi ocluzale se pot încorpora în practica de rutină pentru a preveni propagarea ulterioară a fisurii înainte ca acestea să devină simptomatice cauzând distrugerea suplimentară a dentiţiei şi a ţesuturilor învecinate.

DESPRE AUTOR Samer S. Alassaad, DDS Private Practice Davis, California Fellow Academy of General Dentistry

38 | actualităţi stomatologice – anul 20, martie 2018

isurile dentare sunt fracturi incomplete, fără separarea vizibilă sau mobilitatea segmentelor de-a lungul planului fracturii. O fractură completă, pe de altă parte, implică separarea sau mobilitatea segmentelor, cum ar fi un dinte despicat sau un cuspid fracturat. Fisurile dentare pot fi simptomatice sau asimptomatice. Pot fi verticale sau oblice; cele verticale se extind spre centrul dintelui în direcţie mezio-distală şi/sau vestibulo-orală, iar cele oblice se extind sub cuspizi. Fisurile verticale pot fi vizualizate fie doar la nivelul smalţului, fie să se extindă şi în dentină şi, spre deosebire de cele oblice, au o mai mare probabilitate să se

propage în structurile subiacente fără posibilitatea de restaurare a dintelui. În general, fisurile sunt abordate atunci când sunt deja simptomatice. Asemenea fisuri poartă denumirea colectivă de "sindromul dintelui fisurat" (cracked tooth syndrome). Totuşi, dacă clinicienii se bazează doar pe simptome pentru a iniţia diagnosticul şi tratamentul fisurilor, dintele şi structurile învecinate pot fi expuse riscului de deteriorare ulterioară impunând abordări terapeutice mai invazive, uneori devenind irecuperabile. Fisurile asimptomatice pot fi precursorii sindromului de dinte fisurat şi ai fracturii complete; astfel, recunoaşterea timpurie ajută la prevenirea www.dentalnews.ro

VITA chei de culori originale Determinarea precisă a culorii pentru o reproducere perfectă

3471RU/1

OFERTĂ: Cumpără o cheie de culori și o primești pe a doua la jumătate de preț*

VITA chei de culori originale •

Cheile de culori VITA originale permit determinarea și reproducerea fiabilă a culorii

•

Materialele restaurative VITA sunt perfect adaptate standardului cheilor de culori VITA

•

Producătorii de materiale dentare recunoscuți se orientează după etalonul de culoare VITA

•

Cheile de culori VITA originale sunt produse și verificate în Germania, satisfăcând cel mai înalt nivel de exigență și performanță

* Ofertă valabilă până la 31.03.2018. Codul ofertei: VIT 365218

www.vita-zahnfabrik.com

facebook.com/vita.zahnfabrik

VITA – perfect match.

ASYMPTOMATIC TOOTH CRACK INTERVENTION

FIGURILE: 1. Decalcificarea în smalţ de-a lungul unei linii de fisură (săgeată) şi carie la joncţiunea smalţdentină la nivelul unui molar prim stâng inferior (vedere distoocluzală). 2. Fisura asimptomatică a crestei marginale a smalţului (săgeată) la un molar secund stâng inferior, cu scobirea smalţului vizualizată sub magnificaţie cu ajutorul unei fotografii intraorale (vedere mezio-ocluzală).

cauzând inflamaţia parodonţiului şi pierderea osului de-a lungul liniei de fractură. Fisurile sunt precursori al fracturilor complete şi dacă li se permite progresia naturală determină pierderea dintelui afectat. Deşi nu la fel de frecvente ca leziunile carioase sau boala parodontală, fracturile dentare încă reprezintă a treia cea mai frecventă cauză a pierderii dentare şi poate surveni în dentiţii bine îngrijite şi menţinute. Aceste consecinţe patologice sunt un impuls pentru a aborda fisurile verticale asimptomatice în stadii foarte incipiente.

DIAGNOSTICUL

propagării ulterioare a fisurilor. Este important de menţionat că se observă o creştere semnificativă a ratelor de fisuri în dentina mai profundă din cauza densităţii tubulare crescute, ceea ce justifică gestionarea şi mai precoce. Înţelegerea posibilelor consecinţe patologice ale fisurilor verticale asimptomatice în absenţa intervenţiei, a capacităţilor şi a limitelor instrumentelor diagnostice disponibile, a abordărilor terapeutice conservatoare actuale şi a provocărilor tratamentului precoce va ajuta la stabilirea stadiului, astfel încât clinicienii să adopte o abordare sistematică pentru diagnosticul şi intervenţia timpurie.

rile lichidiene, chiar dacă separarea segmentelor nu este vizibilă clinic. Pe măsură ce bacteriile penetrează fisurile, invadează structurile subiacente, cum ar fi dentina coronară, pulpa, structura radiculară şi ţesuturile parodontale, ducând la tipuri diferite de patologii. S-a demonstrat că fisurile de smalţ oferă acces bacteriilor cariogene către joncţiunea smalţ-dentină, provocând carie în interiorul dintelui, fără vreo dovadă vizibilă la exterior (fig. 1). Fisurile dentinei reprezintă căi de acces pentru bacterii spre tubulii dentinari şi pulpa dentară, generând patologii pulpare, inclusiv pulpita reversibilă şi ireversibilă şi necroza pulpară.

CONSECINŢE PATOLOGICE

Pe măsură ce fisurile se extind subgingival de-a lungul suprafeţei radiculare în ataşamentul parodontal, se creează o cale deschisă pentru agenţii iritanţi, inclusiv pentru bacteriile orale şi cele provenite din spaţiile canalului radicular implicat şi până la parodonţiul reactiv,

Efectele dăunătoare ale fisurilor verticale asupra dentiţiei şi ţesuturilor înconjurătoare rezultă în mare parte din invazia bacteriană în spaţiul microscopic al fisurii, precum şi din iritaţia fizică şi microscurge40 | actualităţi stomatologice – anul 20, martie 2018

Diagnosticul fisurilor verticale asimptomatice face parte integrantă din evaluarea completă a dentiţiei; astfel de fisuri ar putea fi căutate în mod activ în loc să fie descoperite accidental. Literatura cu privire la incidenţa fisurilor asimptomatice în rândul populaţiei generale este insuficientă. Pe un lot de 51 pacienţi examinaţi, Ratcliff şi colab au raportat o incidenţă de 33,71% a fisurilor asimptomatice pigmentate şi nepigmentate la nivelul dinţilor posteriori cu sau fără restaurare. Într-un studiu Northwest Dental Practice - Based Research Network, 70% dintre cei 400 subiecţi selectaţi aleatoriu aveau cel puţin un dinte posterior fisurat, 93% dintre aceştia fiind asimptomatici. Alţi autori au avertizat asupra faptului că pe măsură ce tot mai mulţi pacienţi îşi păstrează un număr tot mai mare de dinţi la vârste mai înaintate, incidenţa fisurilor va creşte în viitor. Deşi majoritatea fisurilor observate la dinţii restauraţi se extind mezio-distal, trebuie atent inspectate toate suprafeţele dar şi dinţii nerestauraţi deopotrivă. În cadrul unui studiu se raporta că în absenţa restaurărilor, a cariei

PRACTICAL APPLICATION sau a leziunilor de luxaţie, toţi cei 27 dinţi diagnosticaţi cu necroză pulpară prezentau o fractură longitudinală care se extindea de la suprafaţa ocluzală la pulpă. În plus, alte studii au raportat că 28-48,6% dintre fisurile diagnosticate se localizau la nivelul dinţilor nerestauraţi. Fisurile asimptomatice de la nivelul smalţului şi dentinei, adesea nefiind uşor vizibile pot fi dificil de diagnosticat îndeosebi în stadiile lor preliminare. Cu toate acestea, se pot detecta de obicei prin magnificaţie, examinare tactilă, transiluminare sau colorare cu pigmenţi.

Magnificaţia Magnificaţia este elementul cheie pentru evaluarea iniţială a fisurilor în stadiile precoce şi pentru integrarea diagnosticului de fisură în examinarea dentară de rutină (fig. 2). Procesul diagnostic începe prin inspecţia vizuală atentă a dintelui absolut uscat. Deşi microscoapele dentare sunt instrumente de magnificaţie ideale, lupele cu iluminare frontală pot furniza magnificaţie considerabilă când se compară cu vederea neajutată. Autorul a utilizat lupe cu magnificaţia de 4,8x cu iluminare frontală montată coaxial cu o emisie de lumină de 75000 lux în diagnosticul şi tratamentul fisurilor prezentate în acest articol. Fotografia intraorală este un alt instrument diagnostic de magnificaţie valoros cu avantaje suplimentare ale co-diagnosticării şi ale educării pacientului. Prin urmare, magnificaţia este instrumentul principal de utilizat pentru a atrage atenţia asupra ariilor suspecte ce necesită investigaţii suplimentare.

Examenul tactil Fisurile pot fi evaluate tactil prin utilizarea unei sonde ascuţite ce poate detecta orificii cu lăţimea de până la 36-μm. Vârful sondei se trece de-a lungul suprafeţei dentare şi

FIGURA: 3. Transiluminarea unui premolar secund stâng superior asimptomatic blocată de o fisură a crestei marginale a smalţului (săgeată) (vedere mezio-ocluzală).

“agăţarea” acesteia ajută la evaluarea severităţii fisurilor smalţului.

Transiluminarea Utilizarea transiluminării cu fibră optică pentru diagnosticul fisurilor este bine documentată în literatură. Dinţii cu fisuri semnificative transiluminate cu o sursă de lumină cu fibră optică va prezenta o demarcaţie bine definită a iluminării blocate în dreptul liniilor de fisură, în timp ce dinţii sănătoşi din punct de vedere structural vor disipa lumina treptat în întreaga structură dentară (fig. 3). Deşi s-a utilizat o varietate de dispozitive de transiluminare pentru evidenţierea fisurilor, ideale sunt unităţile fără fir, de dimensiunea unui creion şi cu o sursă de lumină foarte colimată special fabricate în acest scop. Acest lucru se datorează preponderent faptului că emit cantitatea adecvată de intensitate luminoasă pentru a evidenţia fisuri, iar vizualizarea se poate face direct cu ochiul fără a utiliza un dispozitiv de protecţie.

Colorarea Colorantul albastru de metilen este cel mai frecvent utilizat pentru colorarea fisurilor datorită tendinţei sale de curgere. Colorantul

se scurge în fisurile smalţului şi ale dentinei, iar apoi dintele se clăteşte bine. Pigmentarea întunecată retenţionată în liniile de fisură ajută apoi la detectarea acestora (fig. 4, 5). Cu toate acestea, albastrul de metilen colorează şi placa bacteriană, impunând astfel curăţarea suprafeţei dentare cu pastă sau pulbere de profilaxie înainte de aplicarea pigmentului. Colorantul se poate absorbi de asemenea de către dentină dar orice colorant rezidual se poate înlătura cu utilizarea gravajului cu acid fosforic timp de 10 secunde. Un studiu comparativ între colorarea cu pigment şi transiluminare a concluzionat că utilizarea simultană a colorării cu albastru de metilen şi a transiluminării reprezintă tehnica optimă de evaluare a fisurilor.

CONSIDERENTE TERAPEUTICE Similar cu diagnosticul, tratamentul fisurilor asimptomatice trebuie încorporat în tratamentul comprehensiv al dentiţiei. Acesta începe cu evaluarea şi tratarea fisurilor verticale asimptomatice ale smalţului. Într-un studiu recent în care imaginile intraorale ale fisurilor de smalţ se proiectau pe un ecran pentru a asigura uniformitatea actualităţi stomatologice | 41

ASYMPTOMATIC TOOTH CRACK INTERVENTION FIGURILE: 4-5. Fisură ocluzală asimptomatică subtilă (săgeată) la un molar secund drept inferior (vedere ocluzală, fig. 4). Colorarea cu albastru de metilen ce evidenţiază extinderea ocluzală a fisurii (fig. 5).

cazurilor menţionate, 80% dintre cei 51 medici stomatologi generalişti au indicat faptul că ar recomanda tratamentul fisurilor asimptomatice ale smalţului. Cu toate acestea, încă nu este clar standardizat care fisuri de smalţ sunt considerate semnificative, necesitând intervenţie şi care impun doar monitorizare şi măsuri profilactice. Monitorizarea ar trebui utilizată cu precauţie pentru că 27% dintre dinţii fisuraţi observaţi în studiul menţionat anterior Northwest Dental Practice-Based Research Network au demonstrat progresie în decurs de numai un an. Aceasta se datorează în primul rând etiologiei complexe şi multifactoriale a fisurilor care slăbeşte structura dentară, cum ar fi preparaţiile de cavităţi largi şi fuziunea de dezvoltare incompletă a ariilor de calcificare, precum şi exercitarea forţelor nocive asupra dinţilor din surse cum ar fi forţele ocluzale orizontale, bruxismul şi accidentele masticatorii. 42 | actualităţi stomatologice – anul 20, martie 2018

Fisurile verticale asimptomatice colorate în mod natural şi detectabile cu sonda deopotrivă au mai mari şanse pentru a fi tratate decât cele asimptomatice detectabile doar cu transiluminare sau coloranţi. S-au recomandat intervenţii şi în cazul fisurilor de smalţ cu risc moderat spre crescut, cum ar fi cele sub formă de pene, fisurile care fie ocolesc, fie nu urmăresc şanţurile anatomice, perechile de fisuri care schiţează o arie de smalţ pigmentată, fisurile care găzduiesc detritusuri şi fisurile cu un halou corespondent de culoare maronie, cenuşie sau albă. Odată stabilit diagnosticul de fisură asimptomatică semnificativă de smalţ, pentru a-i determina extinderea, aceasta este expusă prin utilizarea unei fisurotomii exploratoare minim invazive alături de îndepărtarea cariei şi/sau a restaurării existente ori de câte ori este indicat (fig. 6, 7). Dacă fisura se limitează la smalţ şi nu se extinde

în dentină, se poate elimina complet şi trata similar cu caria, în timp ce starea structurii dentare restante dictează tipul de restaurare şi materialele utilizate în acest scop (fig. 8). De exemplu, preparaţiile de cavităţi cu dimensiuni moderate pot suporta restaurări directe intracoronare din compozite pe bază de răşini ataşate adeziv (fig. 9). Acestea în general se interpretează a fi preparaţii de cavităţi în care lăţimea istmului este mai mică decât 50% din distanţa intercuspidiană, smalţul restant fiind sănătos şi bine susţinut de dentină. Ajustarea ocluzală, inclusiv îndepărtarea interferenţelor excursive pot fi de asemenea necesare pentru a elimina forţele ocluzale puternice localizate ce predispun dintele la fisurare. Se pot fabrica şi gutiere ocluzale pentru a proteja dinţii de distrugerile cauzate de bruxismul în curs. Ori de câte ori fisurile asimptomatice ale smalţului se extind în dentină şi nu se pot elimina prin fisurotomie minim invazivă fără a cauza distrugerea suplimentară a dintelui şi a structurilor subiacente, este recomandată protecţia pentru a minimiza propagarea lor (fig. 10, 11). Restaurările cu acoperire ocluzală au demonstrat un succes global mai mare în tratamentul fisurilor simptomatice prin imobilizarea segmentelor fisurate care se deplasează la încărcare, cu un prognostic mai favorabil observat atunci când se utilizează restaurări mai conservatoare. Deşi acest lucru poate fi controversat deocamdată, dintr-o perspectivă biomecanică aceste principii se pot aplica în mod conceptual în tratamentul fisurilor dentinare asimptomatice. Restaurările cu acoperire ocluzală sunt recomandate pentru a proteja de fisurarea ulterioară dinţii asimptomatici cu fisuri dentinare existente (fig. 12). Într-un studiu în

Soluția pentru anestezia ideală SleeperOne® este sistemul electronic de anestezie, de top. Fără durere, eﬁcient și confortabil. PRECIZIE DE NEEGALAT

O INJECTARE TOTAL CONTROLATĂ

ACE DE ÎNALTĂ CALITATE

PEDALĂ WIRELESS

SleeperOne® este un stilou electronic care permite anestezii mai ușoare, mai profunde, mai precise, fără durere și fără pierdere de timp.

Injectarea electronică cu SleeperOne® este atraumatică și progresivă, presiunea de injectare ﬁind controlată continuu.

Cu ajutorul acelor DHT anesteziile în mucoasa ﬁxă, inﬁltrațiile și anesteziile palatinale sunt complet nedureroase.

Pedală wireless și fără baterie. Energia necesară este produsă prin apăsarea pe pedală - nici o baterie de schimbat.

ASYMPTOMATIC TOOTH CRACK INTERVENTION

cadrul căruia imaginile intraorale ale fisurilor dentinare erau proiectate pe un ecran pentru a asigura uniformitatea cazurilor menţionate, 74% dintre cei 47 medici stomatologi generalişti participanţi au recomandat restaurări cu acoperire ocluzală pentru fisurile dentinare verticale asimptomatice colorate şi necolorate deopotrivă. Alegerea materialelor şi a formelor specifice ale restaurărilor cu acoperire ocluzală utilizate în tratamentul fisurilor dentinare asimptomatice depind de necesităţile suplimentare ale fiecărui dinte, de preferinţele clinicianului şi de necesităţile funcţionale şi estetice specifice fiecărui pacient, atâta timp cât se atinge obiectivul menţionat anterior de imobilizare a segmentelor fisurate ale dintelui la încărcare. Cu toate acestea, fisurile se pot propaga sub restaurări din cauza etiologiei multifactoriale, aşa cum s-a descris anterior. Astfel, plasarea unor restaurări adezive cu acoperire ocluzală cu un efect de manşon şi reducerea stresurilor ocluzale, alături de intervenţia 44 | actualităţi stomatologice – anul 20, martie 2018

PROVOCĂRILE MANAGEMENTULUI FISURII ASIMPTOMATICE

FIGURILE: 6, 7, 8, 9. Colorarea cu albastru de metilen ce evidenţiază fisura asimptomatică a crestei marginale a smalţului la un molar prim stâng superior (vedere mezio-ocluzală, fig. 6). Îndepărtarea restaurării existente şi fisurotomia ce obiectivează fisura de la nivelul smalţului (săgeată) şi procesul carios (fig. 7). Îndepărtarea completă a cariei şi eliminarea fisurii prin fisurotomie (fig. 8). Structura dentară restantă susţine o restaurare intracoronară directă adezivă din compozit pe bază de răşină (fig. 9).

Clinicienii se confruntă cu multe provocări atunci când gestionează fisurile asimptomatice în stadiile incipiente. În literatura actuală există dovezi limitate ce abordează managementul fisurilor asimptomatice; în special, lipsesc studiile longitudinale care să compare abordările disponibile ale intervenţiei protectoare versus monitorizarea pentru diferitele forme de fisuri asimptomatice. Această lacună de informaţii clare obligă dentiştii să se bazeze preponderent pe propria lor experienţă care probabil diferă de opiniile experţilor. Actualmente, literatura evaluează diverse abordări restauratoare, cum ar fi restaurările intracoronare directe adezive şi indirecte şi diferite restaurări cu acoperire ocluzală, în ceea ce priveşte efectul lor asupra rezistenţei la fracturare a

dinţilor slăbiţi de prepararea unor cavităţi mari şi pentru tratamentul şi prevenirea fisurilor simptomatice, dar nu specific pentru dinţii cu fisuri dentinare asimptomatice deja existente, indiferent de dimensiunea preparaţiei cavităţii. Acest lucru duce la controverse atât în ceea ce priveşte necesitatea, cât şi cele mai potrivite moduri de intervenţie protectoare pentru dinţii cu fisuri asimptomatice pentru a limita propagarea acestora. Instrumentele diagnostice actuale nu pot determina extinderea totală a fisurilor fără intervenţie şi fisurile semnificative ale smalţului nu indică întotdeauna prezenţa fisurilor dentinare subiacente. În general, preoperator nu se poate stabili în mod definitiv tipul de restaurare finală, îndeosebi în cazul restaurărilor cu acoperire ocluzală pe baza

timpurie, va ajuta la asigurarea unui rezultat terapeutic mai bun pe termen lung.

PRACTICAL APPLICATION impresiei clinice iniţiale a fisurii de smalţ, dacă dintele nu este altfel compromis, exceptând fisura de smalţ. Mai întâi este necesară o fisurotomie exploratorie şi/sau îndepărtarea restaurării existente şi a cariei pentru a verifica extinderea fisurii smalţului şi pentru a evalua structura dentară restantă. În plus, este îndoielnică necesitatea unei evaluări termice sau electrice a vitalităţii pulpei preoperator pentru a exclude necroza pulpară asimptomatică care ar fi putut rezulta dintr-o posibilă fisură dentinară profundă subiacentă la dinţii cu fisuri asimptomatice ale smalţului, dacă aceşti dinţi nu au demonstrat nicio dovadă preoperatorie clinică sau radiologică de patologie pulpară. Testarea preoperatorie a vitalităţii pulpei poate fi preferată din mai multe motive: vitalitatea pulpei la un dinte anesteziat nu se poate evalua intraoperator după ce fisurotomia a evidenţiat fisuri dentinare profunde; acestea nu pot fi explorate conservator întotdeauna pentru a determina proximitatea lor precisă faţă de pulpă fără a risca distrugeri suplimentare; şi opţiunea de a evalua vitalitatea pulpei în timp ce dintele are o restaurare provizorie devine tot mai puţin fezabilă pe măsură ce restaurările indirecte CAD/CAM devin tot mai populare. Totuşi, testarea preoperatorie a vitalităţii pulpei poate să nu fie neapărat clinic la fel de importantă pentru că şansele necrozei pulpare scad considerabil când fisurile asimptomatice se tratează preventiv în stadii mai timpurii; în consecinţă, testarea vitalităţii pulpei probabil nu evidenţiază un număr semnificativ de dinţi necrotici. Indiferent de acest aspect, se recomandă în continuare monitorizarea pulpară clinică şi radiologică periodică întrucât fisurile dentinare se pot propaga sub restaurările cu acoperire ocluzală.

Depăşirea provocărilor în managementul fisurilor verticale asimptomatice în stadiile lor precoce impune o schimbare de paradigmă în modul în care sunt percepute. Se pot implementa mai multe etape iniţiale pentru a încorpora diagnosticul şi tratamentul timpuriu al fisurilor asimptomatice în practica de zi cu zi. Mai întâi, clinicienii ar trebui să se familiarizeze cu tabloul clinic al diverselor forme de fisuri verticale asimptomatice la nivelul smalţului şi dentinei şi semnificaţia lor în ceea ce priveşte riscurile consecinţelor patologice pe care le impun asupra dentiţiei şi structurilor învecinate atunci când intervenţia este amânată. În plus, ar trebui utilizate instrumente diagnostice multiple, în special magnificaţia asistată de lumină, iar clinicienii ar trebui să implice instrumentele educative vizuale pentru ghidarea pacienţilor în luarea unor decizii informate. Paşii următori includ: abordări terapeutice conservatoare, întotdeauna începând cu o fisurotomie exploratorie şi/sau îndepărtarea cariei şi a restaurării; monitorizarea dinţilor şi a structurilor învecinate periodic după tratament; şi cunoaşterea limitării dovezilor actuale precum şi căutarea activă a unor dovezi emergente.

examinarea tactilă, transiluminarea şi coloranţii iar tratamentul fisurilor asimptomatice se poate integra în îngrijirea comprehensivă a dentiţiei unui pacient. Prin încorporarea tratamentelor restauratoare şi ocluzale timpurii în practica zilnică, medici dentişti pot preveni propagarea ulterioară a fisurilor înainte ca fisurile asimptomatice să devină simptomatice şi să cauzeze distrugerea ulterioară a dentiţiei şi a ţesuturilor învecinate. ¤ FIGURILE: 10, 11, 12. Fisura asimptomatică a crestei marginale a smalţului colorată (săgeţi) la un molar prim drept superior care se extinde la restaurarea existentă (vedere mezio-ocluzală, fig. 10). Fisurotomia exploratorie şi colorarea cu albastru de metilen a obiectivat o fisură dentinară profundă (fig. 11). A urmat restaurarea ceramică indirectă adezivă cu acoperire ocluzală, cu efect de manşon (fig. 12). 10

CONCLUZII Amânarea intervenţiei în cazul fisurilor verticale asimptomatice ale smalţului şi dentinei poate avea diverse consecinţe patologice, care pot varia de la carie la implicare pulpară şi/sau parodontală, fractură totală şi posibilă pierdere dentară. Diagnosticul trebuie făcut în stadiile timpuri cu utilizarea unei varietăţi de metode incluzând magnificaţia,

actualităţi stomatologice | 45

FULL-MOUTH RECONSTRUCTION | KOIS CENTER CASE Treatment Considerations for a Full-Mouth Reconstruction of a Transgender Patient by Brenda J. Nishimura, DDS, FAGD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 38(8) September 2017. ©2018 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Considerente terapeutice pentru reabilitarea orală a unui pacient transsexual Un pacient transsexual

DESPRE AUTOR

prezentat ca femeie a solicitat schimbarea aspectului dinţilor. Comunicarea deschisă privind statusul sexual al pacientei a ajutat clinicianul să obţină o înţelegere mai aprofundată a modului în care medicaţia luată de pacientă ar putea influenţa tratamentul stomatologic. În acest caz, estradiolul administrat constant împiedica deplasarea ortodontică necesară a dinţilor, de aceea dozarea a fost modificată pentru a facilita tratamentul. Raportul de caz descrie o reabilitare completă orală pentru un pacient transsexual. 46 | actualităţi stomatologice – anul 20, martie 2018

Brenda J. Nishimura DDS, FAGD Private Practice Lexington, Massachusetts Mentor, Kois Center Seattle, Washington Member and Administrator East Koister Study Group Fellow Academy of General Dentistry Member, American Dental Association and Massachusetts Dental Society

otrivit unui studiu publicat de Williams Institute în iunie 2016, care includea date recente federale şi de stat, numărul estimat al persoanelor transsexuale în Statele Unite era de 1,4 milioane. Acestea se pot simţi neconfortabil în dezvăluirea sexului de identificare. Completarea formularului imparţial de acceptare premergător anamnezei detaliate poate oferi pacientului o oportunitate de a sugera acest subiect sensibil ce poate fi discutat

Recunoaştere: Autorul doreşte să adreseze mulţumiri lui John Kois, DMD, MSD, Director al Centrului Kois, Seattle, Washington, pentru sistemele de analiză funcţională, diagnostic şi tratament; şi lui Aki Yashida, CDT, Proprietar al Gnathos Dental Studio, Weston, Massachusetts, pentru fabricarea coroanelor la arcada superioară şi pentru fotografia finală realizată în studio.

ulterior într-un mod mai confortabil cu medicul dentist. Deţinerea unui istoric medical complet şi înţelegerea modului în care medicaţiile pacientului transsexual pot influenţa terapia stomatologică asigură rezultate mai predictibile.

PREZENTAREA GENERALĂ A CAZULUI CLINIC Un bărbat în vârstă de 51 ani prezentat ca femeie - a solicitat consultaţie stomatologică ca paciwww.dentalnews.ro

HyFlex™ EDM Stați pe drumul cel bun

Utilizare mai sigură Æ Preparare urmărind anatomia Æ Regenerare pentru reutilizare

003802 02.18

Pentru informații suplimentare vă rugăm contactați Dr. Cristina Damasaru Tel.: +407 298 894 05 E-Mail: cristina.damasaru@coltene.com www.coltene.com

FIGURILE: 1. Pretratament, aspect frontal. 2. Pretratament, dentiţia superioară, aspect ocluzal. 3. Pretratament, dentiţia inferioară, aspect ocluzal. 4. Pretratament, aspect retractat.

ent nou. Formularul de acceptare a indicat că numele pacientei era „David”; cu toate acestea la câmpul “nume preferat” pacienta a indicat “Denise.” În timpul anamnezei, aceasta menţiona faptul că era recunoscătoare pentru faptul că în cadrul formularului completat iniţial a avut ocazia să îşi dezvăluie numele preferat, prezentându-şi totodată şi istoricul sexual. Motivul prezentării la stomatolog consta în „finalizarea ultimei piese a puzzle-ului prin dorinţa de feminizare a dinţilor”. Transformarea pacientei era aproape completă, aspectul zâmbetului fiindu-i deosebit de important. Câteva luni mai târziu, numele acesteia urma să fie modificat şi oficial, iar istoricul medical urma să fie actualizat ca atare.

Istoricul medical Pacienta a menţionat boala Graves în remisie şi terapia de substituţie hormonală (estradiol, 3 mg/zilnic) pentru disfuncţia sexuală. În plus, pacienta lua suplimente cu calciu şi multivitamine. 48 | actualităţi stomatologice – anul 20, martie 2018

Istoricul dentar S-au notat sângerări gingivale la periaj şi în timpul igienizării interdentare, alături de istoric familial de boală parodontală. Din punct de vedere biomecanic, cavităţile reprezentau o problemă în ultimii 3 ani. Funcţional, ocluzia nu era stabilă, unică şi conştientiza bruxismul; utiliza o gutieră nocturnă. Dentofacial, domina disconfortul generat de forma şi culoarea dinţilor pe care şi le dorea schimbate în sensul unei apariţii mai feminine (fig. 1-4).

DIAGNOSTIC, EVALUAREA RISCULUI ŞI PROGNOSTICUL Parodontal: Examenul clinic a obiectivat pungi parodontale cu adâncimea de 4-7 mm posterior şi pierdere osoasă orizontală generalizată anterior, cu sângerare uşoară spre moderată la sondare. S-a stabilit diagnosticul de parodontită moderată, AAP III, cu pierdere osoasă specifică locaţiilor afectate de la nivelul molarilor şi rezorbţie osoasă orizontală generalizată la restul dinţilor.

Risc: Moderat Prognostic: Acceptabil Biomecanic: În cursul examenului iniţial, s-a constatat că dinţii 13, 23, 28, 38 prezentau leziuni carioase. Au fost identificate restaurări compromise şi îndoielnice. Evaluarea riscului crescut şi a prognosticului slab s-a bazat pe prezenţa cariei active la cel puţin trei dinţi, care în lipsa tratamentului, s-ar fi pierdut cu mare probabilitate. Risc: Crescut Prognostic: Slab Funcţional: Pacienta raporta că avea senzaţia unei ocluzii instabile, şi că poziţia de intercuspidare maximă (MIP) era obţinută cu efort. Nu raporta faptul că dinţii frontali ar avea contact iniţial sau senzaţia că mandibula ar fi fost împinsă posterior când dinţii ajungeau în ocluzie. Examinarea articulaţiei temporo-mandibulare a obiectivat lipsa zgomotelor sau a disconfortului articular. Deşi pacienta nu reţinea de cât timp utiliza gutiera nocturnă şi cât de frecvent o folo-

KOIS CENTER CASE sea, nu prezenta niciun semn de uzură orizontală, prin urmare clinicianul a exclus bruxismul. Cu toate acestea, pacienta acuza bruxism diurn şi sensibilitatea dinţilor. Nu a menţionat nicio tulburare neurologică. Pe baza acestei analize, s-a stabilit un diagnostic de disfuncţie ocluzală. Risc: Moderat Prognostic: Acceptabil Dentofacial: Zâmbetul afişat era complet gingival. Cu buzele în poziţie de repaus, incisivul central era vizibil 4 mm, iar caninii erau la nivel cu buza superioară. Planurile ocluzale nu erau nivelate iar cele gingivale orizontale erau asimetrice, forma dinţilor inacceptabilă. Risc: Crescut Prognostic: Acceptabil

OBIECTIVE TERAPEUTICE Obiectivele terapeutice principale constau în stabilirea rezultatului estetic dorit de pacientă şi reducerea riscurilor funcţional, parodontal şi biomecanic. Pacientei i s-a solicitat o fotografie care i se părea plăcută din punct de vedere estetic. În afara unor fotografii din tinereţe, a adus imagini cu dinţii celebrităţilor pe care le găsea atrăgătoare şi care arătau dominanţa incisivului central, forma ovală a lateralilor şi dinţi cu formă triunghiulară. Festonarea uşoară şi arhitectura gingivală plată impuneau pacientei realizarea unei forme dreptunghiulare a noilor restaurări la nivelul marginii gingivale pentru a evita

triunghiurile negre inestetice ce ar fi rezultat la nivelul ambrazurilor gingivale. După discutarea acestor detalii, s-a conceput planul de tratament care includea dominanţa incisivului central şi incisivii laterali mai mici cu o aparenţă mai feminină şi aspect plăcut pentru pacientă. Dinţii urmau să fie mai dreptunghiulari ca formă dar cu muchii incizale proximale mai rotunjite pentru a ameliora aspectul. În realitate, nu există niciun studiu sigur care să stabilească diferenţele reale dintre dinţii bărbaţilor şi ai femeilor; de aceea, pentru a asigura o estetică dentară optimă, trebuie considerate opiniile şi dorinţele fiecărui pacient.

REZUMATUL STUDIULUI

HyFlex™EDM Evaluarea solicitării ciclice şi a rezistenţei la torsiune a noilor ace rotative de nichel-titan cu proprietăţi diverse ale aliajului Evaluation of the Cyclic Fatigue and Torsional Resistance of Novel Nickel-Titanium Rotary Files with Various Alloy Properties Autor: Mehmet Emin Kaval et al., Departamentul de Endodonţie, Facultatea de Medicină Dentară, Universitatea Ege, Izmir, Turcia Publicaţia: Journal of Endodontics, 2016 Dec 42(12) p 1840-1843, Epub 2016 Oct 21 SCOPUL STUDIULUI Compararea rezistenţei la torsiune şi solicitare ciclică a acelor HyFlex EDM OneFile¹, din CM-aliaj, produsă prin prelucrare cu descărcări electrice, cu instrumentele ProTaper Gold² (PTG) şi ProTaper Universal³ (PTU), ambele ﬁind M-aliaj.

CADRUL EXPERIMENTAL • Testarea la solicitare ciclică: Instrumentele (n=10 din fiecare sistem de ace) de mărimi similare (25/.08) au fost acţionate până când fractura din interior a simulat un canal de blocaj în oţelul inoxidabil (diametru de 1,5 mm, unghi de 600 şi rază de curbură de 3 mm). Rotaţii de 500 RPM pentru HyFlex EDM şi de 300 RPM pentru PTG şi PTU, cu un motor endodontic la 23 0C. Numărul de cicluri până la fracturare (NCF) s-a determinat prin măsurarea timpului până la fracturare. • Testarea rezistenţei la torsiune: Instrumentele (n=10 din fiecare sistem de ace) au fost testate în conformitate cu normele ISO 36301 prin utilizarea unui dispozitiv de testare a torsiunii. Rotaţie în sens orar la 2 RPM. Înregistrarea momentului maxim de torsiune şi a deviaţiei unghiulare până la fracturarea instrumentelor. • Statistică: Evaluarea datelor s-a efectuat prin analiza de varianţă unifactorială urmată de testul post hoc din Turcia (P = 0,05) la un nivel de încredere de 95%.confidence level. ¹Producător: Coltene/Whaledent AG, Altstatten, Switzerland ²Producător: Dentsply Tulsa Dental Specialties, Tulsa, OK ³Producător: Dentsply Tulsa Dental Specialties

REZULTAT

Rezistenţa la solicitare ciclică

HyFlex EDM OneFile

3689

ProTaper Gold ProTaper Universal

915 350 Numărul mediu de cicluri până la fracturare (NCF)

Rezistenţa la torsiune HyFlex EDM OneFile

ProTaper Gold ProTaper Universal

334

133 217

153 137

177 Unghiul mediu de distorsiune (°) Momentul mediu de torsiune (gf/cm)

CONCLUZIE Acele HyFlex EDM OneFiles (CM-aliaj) au prezentat o rezistenţă semniﬁcativ mai ridicată la solicitare ciclică şi un unghi de distorsiune mai ridicat până la fracturare, dar un moment de torsiune / rezistenţă la torsiune mai scăzute decât pilele ProTaper Gold şi ProTaper Universal (M-aliaj).

FIGURILE: 5. Post-ortodonţie, aspect retractat. 6. Post-tratament, MIP, aspect retractat.

PLANUL DE TRATAMENT Planul de tratament a constat din trei faze: (1) controlul cariei şi stabilizarea parodontală; (2) terapia ortodontică şi (3) tratamentul restaurator şi estetic.

Faza 1: controlul cariei şi stabilizarea parodontală S-au înlăturat procesele carioase de la nivelul caninilor superiori, fiind restauraţi cu compozit direct. Premolarii 15, 25 şi molarii 28 şi 38 au fost extraşi. Pacienta a fost instruită cu privire la cauzele cariei dentare şi importanţa reechilibării pH-ului oral. S-au recomandat periajul de două ori pe zi şi modificări dietetice cu evitarea băuturilor acide; de asemenea, aplicarea de lac cu fluoruri în cadrul şedinţelor de dispensarizare. Stabilizarea parodontală s-a obţinut prin debridarea grosieră, revizuirea îngrijirii la domiciliu, detartraj şi netezirea radiculară la nivelul celor 4 cadrane. Dispensarizarea parodontală s-a iniţiat apoi la intervale de câte 3 luni.

Faza a 2-a: ortodontică Scopurile terapiei ortodontice 50 | actualităţi stomatologice – anul 20, martie 2018

includeau nivelarea planurilor ocluzale şi îmbunătăţirea formei arcadei. S-a iniţiat tratamentul ortodontic după extracţia dinţilor 15, 25, 28 şi 38. În pofida faptului că ortodontul a utilizat ligaturi solide, acestea au continuat să se rupă iar dinţii nu se deplasau cu viteza obişnuită; molarul 26 era cel mai greu de deplasat. După o serie de investigaţii, medicul ortodont a sugerat că tratamentul hormonal ar putea interfera cu deplasarea dentară. Pacienta a fost îndrumată către un endocrinolog care a stabilit că nivelurile constante de estradiol interferau cu resorbţia şi apoziţia osoasă. Dozarea estradiolului s-a schimbat la 2 săptămâni de medicaţie, urmate de 2 săptămâni de întrerupere. Dinţii au început să se deplaseze, permiţând finalizarea cu succes a tratamentului ortodontic (fig. 5). La şase luni după finalizarea terapiei ortodontice, pacientei i-a fost prescris un deprogramator Kois utilizat în scopul determinării unei poziţii ortopedice confortabilă şi repetabilă. S-au realizat modele de studiu şi un analizator Kois dentofacial, iar modelul superior a fost montat într-un articulator Panadent. Apoi, pentru a captura relaţiile interocluzale în relaţie centrică, s-a utilizat deprogramatorul Kois.

Faza a 3-a: estetică şi restauratoare Iniţial, planul de tratament consta în restaurarea ambelor arcade, de la primul molar la cel controlateral.

După finalizarea terapiei ortodontice, analiza planului ocluzal inferior rezultat a obiectivat alinierea adecvată, eliminând astfel necesitatea restaurărilor adiţionale (fig. 4-6). Dinţii laterali superiori, până la primii molari au fost trataţi cu coroane. La nivelul incisivilor inferiori s-au aplicat faţete laminate din porţelan. Doar primii molari mandibulari au fost acoperiţi cu coroane ceramice deoarece caninii şi premolarii inferiori erau integri din punct de vedere structural; în plus, nici nu erau vizibili în timpul vorbirii sau al zâmbetului. S-a început procedeul de albire dentară pentru a deschide culoarea acestora, dar, din cauza sensibilităţii exagerate a pacientei s-a decis întreruperea albirii. Pe baza modelelor montate, s-a realizat un wax-up pentru a reproduce aspectul acceptat de către pacientă în ceea ce priveşte afişarea şi caracterul dinţilor. S-a creat o matrice solidă pe baza wax-up-ului şi s-a utilizat la fabricarea coroanelor provizorii din răşină bisacrilică. Tratamentul a fost etapizat, începând cu preparaţia pentru coroane şi restaurarea provizorie a tuturor dinţilor maxilari exceptând molarii secunzi. Primii molari inferiori au fost la rândul lor preparaţi şi restauraţi provizoriu. Vechile faţete de la nivelul incisivilor inferiori au fost înlocuite cu faţete directe din compozit. În cursul poziţionării coroanelor provizorii şi a compozitelor incisive inferioare, s-a utilizat un depro-

KOIS CENTER CASE

FIGURILE: 7. Post-tratament, dentiţia superioară, aspect ocluzal. 8. Post-tratament, dentiţia inferioară, aspect ocluzal. 9. Post-tratament, aspect retractat frontal. 10. Aspectul final al zâmbetului.

gramator Kois pentru a echilibra ocluzia cu scopul de a crea contacte simultane, bilateral şi cu intensitate egală de la canini la primii molari. Cu pacienta în poziţie şezândă dreaptă, s-au verificat interferenţele ocluzale cu ajutorul unei hârtii de articulaţie albastre de 200-µm. MIP a fost marcată cu hârtie de articulaţie roşie de 21-µm. Orice marcaje albastre (interferenţe ocluzale) s-au îndepărtat de la nivelul tuturor dinţilor, exceptând caninii. Punctele roşii înregistrate au fost ajustate astfel încât să se situeze pe vârfuri cuspidiene şi în fosetele ocluzale. Caninii s-au ajustat până ce pacienta putea mesteca în condiţii confortabile fără senzaţia de fricţiune la acest nivel. Incisivii au fost şlefuiţi selectiv astfel încât să nu înregistreze stopuri ocluzale, reducând riscul de fricţiune în cadrul anvelopei masticatorii. Pentru a obţine obiectivele estetice dorite de către pacientă şi pentru

a diminua riscurile asociate cu restaurările mari, îndoielnice şi cele eşuate, dinţii superiori (de la primul molar la cel controlateral) şi primii molari inferiori au fost restauraţi cu coroane din disilicat de litiu, care au fost fixate cu ciment răşinic universal autoadeziv. Incisivii inferiori au fost faţetaţi ulterior. După fiecare fază a tratamentului restaurator, ocluzia s-a calibrat la acelaşi standard de contacte simultane bilateral, fără fricţiune anterioară. Pacienta afirma că ocluzia era confortabilă; nu exista nicio “lovire şi alunecare” şi nici un efort pentru a obţine poziţia de MIP.

Dispensarizare Pacienta era încântată de rezultatul tratamentului (fig. 7-10). S-a iniţiat un program de dispensarizare la intervale de 3 luni pentru a monitoriza complianţa ei privind îngrijirea la domiciliu şi profilaxia cariei şi pentru a menţine stabilizarea parodontală.

CONCLUZII O persoană transsexuală aflată în tranziţie care solicită îngrijire stomatologică impune o anamneză atent condusă şi o examinare comprehensivă. Estradiolul administrat constant poate împiedica deplasarea ortodontică a dinţilor; de aceea se impune modificarea dozei pentru a mima un ciclu biologic feminin care să permită terapia ortodontică. Întrebările legate de istoricul medical şi dentar ar trebui să fie imparţiale pentru a ajuta pacientul să dezvăluie un istoric clar, ce poate determina un rezultat terapeutic mai predictibil. Având în vedere că nu există studii fiabile care să afirme diferenţele de formă şi dimensiune pe baza sexului pacienţilor, este important ca medicul să înţeleagă corect doleanţele pacientei cu privire la aspectul dinţilor/zâmbetului. ¤ actualităţi stomatologice | 51

DIGITAL WORKFLOW | CLINICAL TECHNIQUE Intraoral Scanning for Single-Tooth Implant Prosthetics: Rationale for a Digital Protocol by George V. Duello, DDS, MS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 39(1) January 2018. © 2018 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Scanarea intraorală pentru restaurări implantare unidentare: raţionamentul unui protocol digital

P DESPRE AUTORI George V. Duello, DDS, MS Private Practice, Periodontology and Implantology, St. Louis, Missouri; Fellow, Academy of General Dentistry

52 | actualităţi stomatologice – anul 20, martie 2018

rezervarea smalţului demineralizat fără cavitate şi/sau a dentinei şi stabilizarea sau dobândirea de ataşament parodontal sunt considerate semne distinctive ale stomatologiei minim invazive. În acelaşi timp, restaurările trebuie să fie exacte, precise, durabile şi biologic compatibile cu ţesuturile umane. Astăzi, studenţii şi dentiştii practicieni sunt rugaţi să informeze pacienţii cu privire la opţiunile disponibile pentru înlocuirea unui singur molar posterior, şi anume: punte sau implant. De asemenea, trebuie explicate şi consecinţele neiniţierii tratamentului restaurator. În pofida succesului implanturilor unidentare, medicii dentişti au continuat să utilizeze proteza parţială fixă pentru înlocuirea pri-

Protetica convenţională şi cea pe implanturi au beneficiat de recentele progrese realizate în sfera stomatologiei digitale. Dispozitivele de scanare intraorală pot genera fişiere ce se pot utiliza pentru conceperea şi frezarea lucrărilor protetice implantare atât în cabinet cât şi în laborator. Acest articol dezbate raţionamentul pentru care clinicienii ar trebui să considere beneficiile utilizării scanerelor intraorale în cabinete pentru a oferi pacienţilor o experienţă unică în contrast cu tehnicile de amprentare elastomerice convenţionale. mară a molarului posterior absent. Această abordare poate impune pierderea semnificativă a structurii dentare integre a dinţilor pilieri; de aceea, în multe cazuri implantul devine tratamentul de elecţie. Utilizarea unui implant unidentar cu coroană fie cimentată, fie fixată cu şurub pentru înlocuirea unui dinte posterior absent este o alternativă extrem de conservatoare pentru pacienţi. Tehnicile convenţionale coroane-şi-punţi au fost susţinute de utilizarea materialelor de amprentare elastomerice. Aceste amprente necesită utilizarea modelelor din ghips turnate în laborator pentru a fabrica proteza. În fluxul de lucru se pot introduce erori inerente ce pot compromite adaptarea prowww.dentalnews.ro

DIGITAL WORKFLOW | CLINICAL TECHNIQUE FIGURA: 1 . Inserarea imediată a implantului cu un bont de vindecare PEEK pentru conturarea ţesutului moale, la nivelul primului molar drept inferior.

SISTEMELE CAD/CAM DE ULTIMĂ GENERAŢIE

tezei finale. Toate materialele de amprentare elastomerice pentru protetica dentară manifestă un anumit grad de modificare dimensională în cursul prizei. Pentru pacienţi, amprenta cu elastomeri poate fi o experienţă stresantă, plină de anxietate şi mai puţin dorită. În încercarea de a îmbunătăţi procedurile, Mörmann şi colab au fost primii care au utilizat tehnologia de proiectare asistată de calculator / fabricaţie asistată de calculator (CAD/CAM) pentru inlayuri şi onlay-uri dentare în anul 1987. Deşi limitată în domeniul său de aplicare, această tehnologie a reprezentat punctul de lansare al stomatologiei digitale. La mijlocul anilor 1990 s-a lansat prima substructură CAD din alumină 99,9% ce a permis faţetarea unei coroane cu porţelan feldspatic. Astăzi, numeroase companii oferă soluţii digitale în ceea ce priveşte scanarea, proiectarea şi frezarea numeroaselor biomateriale cu scopul de a oferi restaurări finale într-o singură zi sau restaurări cu inserţie întârziată. Companiile stomatologice inovează rapid pentru a furniza medicilor şi laboratoarelor produse şi servicii care să ofere pacienţilor soluţii complet digitale. Profesorul Clayton Christensen de la Harvard 54 | actualităţi stomatologice – anul 20, martie 2018

Business School a descris conceptul de inovaţie disruptivă ca fiind un proces prin care un produs sau un serviciu îşi are rădăcinile iniţial în aplicaţiile simple, la baza unei pieţe. Primele iteraţii oferă servicii simple, accesibile şi fundamentale, dar apoi produsele escaladează necontenit pe piaţă şi în cele din urmă dau la o parte concurenţii deja consacraţi. El afirmă că dacă industriile tind să inoveze mai rapid decât ritmul în care evoluează clienţii, în cele din urmă vor produce produse şi servicii care de fapt sunt prea sofisticate, prea scumpe şi prea complicate pentru mulţi clienţi de pe piaţă. Obiectivul acestui articol este de a furniza clinicienilor o înţelegere a peisajului schimbător pe care îl aduce inovaţia disruptivă a stomatologiei integral digitale în îngrijirea orală, cu atenţie sporită asupra implantologiei. Clinicienii trebuie să pună în balanţă avantajele şi dezavantajele fluxurilor de lucru tradiţionale versus digitale. Odată cu apariţia stomatologiei bazate pe dovezi, devin importante recenziile sistematice cu metaanalize, înţelegerea nivelului de experienţă al clinicianului şi conştientizarea feedback-ului din partea pacienţilor cu privire la stomatologia digitală.

Un flux de lucru complet digital începe cu capturarea datelor în cabinetul stomatologic. Un dispozitiv de scanare intraorală înregistrează caracteristicile intraorale necesare, creând o amprentă digitală a câmpului de lucru protetic. Captura digitală poate include un dinte preparat sau un implant fie plasat imediat, într-o alveolă nou creată, fie inserat anterior şi aflat în cursul procesului de osteointegrare. Fişierul generat pe baza unei scanări intraorale este un fişier Standard Tessellation Language, prescurtat STL. Corpurile scanate furnizate de producătorii de implanturi corespunzătoare sau de companiile terţe sunt ataşate la implanturile scanate (fig. 1). După scanarea corpului implantului, a profilului de emergenţă a bontului de vindecare şi a arcadei antagoniste, fişierul STL se poate expedia prin software-ul CAD în vederea proiectării şi frezării unei restaurări. Un fişier STL deschis se poate expedia celor mai multe laboratoare dentare şi apoi se poate importa în software-ul de proiectare provenit de la mai mulţi furnizori. Software-ul de proiectare permite tehnicianului să deschidă un fişier STL şi să proiecteze componente protetice pe implant, cum ar fi bontul individualizat şi coroanele cimentabile sau cu fixare cu şurub. Aplicaţiile adiţionale ale fişierelor STL deschise includ alignerii ortodontici, gutierele ocluzale, şabloanele chirurgicale, articulatoarele digitale şi modelele tipărite digital.

FIGURILE: 2 . Exemple de corpuri de scanare intraorale pentru diverse platforme de implanturi. În acest caz s-a utilizat corpul de scanare din dreapta la distanţă pentru implantul de 5,5 mm cu conexiune conică/schimbare de platformă. 3 . Confirmarea poziţionării corpului de scanare. 4 . Scanarea intraorală cu un scanner de amprentare digitală. 4

Tehnicianul dentar poate alege să folosească un flux de lucru complet digital sau un flux de lucru parţial digital, cu fabricarea unui model stereolitografic tipărit tridimensional (3D). Unii producători au optat să conceapă un protocol de sistem închis care să permită importarea fişierului STL doar în propriul software patentat pentru proiectare şi frezare. Binecunoscut în stomatologia digitală, unul dintre sistemele disponibile utilizează un sistem închis pentru proiectarea şi frezarea coroanelor tradiţionale şi a proteticii pe implanturi. În majoritatea cazurilor, un stomatolog care utilizează această tehnologie va proiecta şi va freza coroana finală în cabinet în scopul unui flux de lucru complet digital. Indiferent că în cabinet se selectează un sistem STL deschis sau închis, medicul dentist şi restul echipei va trebui să urmeze o instruire aprofundată pentru a învăţa să utilizeze software-ul şi hardwa-

re-ul disponibil pe piaţă. Instruirea ar trebui să fie specifică pentru aplicaţiile disponibile aferente opţiunilor lor de scanare, frezare şi fabricaţie. Deşi se încurajează formarea în toate aspectele proiectării şi fabricaţiei protetice, unii medici dentişti pot beneficia doar de instruirea cu privire la scanare întrucât proiectarea şi frezarea vor fi externalizate unui laborator comercial care foloseşte propriul soft specializat. Dacă se utilizează un sistem închis complet digital/ integral în cabinet, echipa stomatologică va avea nevoie de instruire şi în sfera proiectării şi frezării care se va realiza tot în cabinet. În cazul în care se optează pentru frezarea în cabinet pentru terapia într-o singură zi, atunci în scopul livrării restaurării finale vor fi necesare dispozitive şi proceduri suplimentare în cabinet. Va fi necesar şi timp suplimentar petrecut la scaun pentru proiectarea şi frezarea coroanei, pentru sinterizare, glazurare şi pigmentare la nevoie, lustruire şi în cele din urmă

pentru poziţionarea şi adaptarea coroanei în cavitatea orală înainte de cimentare. Poate dura între 1 şi 2 ore pentru a finaliza o soluţie integral digitală într-o singură şedinţă şi în cabinet, în funcţie de pregătirea clinicianului şi nivelul său de calificare. Costurile suplimentare pentru acest protocol includ frezarea în cabinet, softul de proiectare, aspiratorul de praf, compresorul dentar modernizat, cuptor dentar şi blocuri monolitice policeramice CAD/CAM (inclusiv un inventar complet al tuturor nuanţelor în cheia de culori) pentru frezare. Diferitele materiale necesită mai mult sau mai puţin timp de frezare în dispozitivul din cabinet, în funcţie de materialul selectat specific pacientului. În unele cazuri, se pot freza restaurări provizorii de lungă durată sau bonturi de vindecare individualizate din blocuri de polimetil metacrital (PMMA). Odată cu apariţia imprimantelor 3D de tip desktop accesibile, unii medici dentişti fabrică modele sau şabloaactualităţi stomatologice | 55

FIGURILE: 5 . Fişierul STL final pentru sistemul intraoral deschis. 6. Flux de lucru digital cu model articulat. 7. Software de proiectare cu sistem STL deschis pentru coroană fixată cu şurub. 8. Proiectarea digitală a suprafeţei ocluzale.

ne chirurgicale implantologice în cabinet pentru diagnosticul şi plasarea chirurgicală a implantului cu ajutorul protocoalelor de inserare complete sau parţial ghidate. Clinicianul ar trebui să considere o serie de factori atunci când decide achiziţionarea unui sistem deschis sau închis. Decizia ar trebui să se bazeze pe obiectivele practice, preferinţele pacienţilor şi pe aspectele economice, adică pe randamentul investiţiilor asociate celor două sisteme digitale. Ambele sisteme vor influenţa cheltuielile fixe generale şi pe cele variabile. Indiferent de sistemul preferat, acesta poate fi finanţat, cumpărat în leasing sau achiziţionat direct, un consultant financiar putând fi de ajutor în acest sens. În plus faţă de costurile iniţiale de obţinere a hardware-ului, software-ului şi a materialelor, celelalte costuri vor include taxele recurente de utilizare, actualizările software-ului, garanţiile şi cheltu56 | actualităţi stomatologice – anul 20, martie 2018

ielile ocazionale legate de instruire. Personalul de suport, inclusiv managerii de cabinet şi asistenţii administrativi vor fi nevoiţi să asimileze noi cerinţe, taxe şi tehnici de programare pentru a se adapta sistemului achiziţionat. Clinicienii trebuie să stabilească orare de instruire adecvate cu furnizorii pentru a se asigura că personalul este instruit în mod corespunzător în sfera protocoalelor stomatologice digitale. Dacă dentiştii aleg să efectueze doar scanări intraorale, fie cu un sistem închis, fie cu unul deschis, ei trebuie să colaboreze cu laboratoare pentru a asigura procedurile de proiectare şi frezare externalizate. În schimb, laboratoarele trebuie să decidă dacă doresc să proiecteze şi să frezeze sau doar să proiecteze, iar apoi să coopereze un centru de frezat terţ să finalizeze restaurarea. Sunt necesare investiţii semnificative în instruirea pentru hardware şi software în laborator pentru a

opera software-ul de proiectare şi dispozitivele de frezare, iar externalizarea frezării către un laborator specializat poate ajuta la acoperirea costurilor. Întrucât toate datele obţinute cu scanerele intraorale sau de masă se pot transfera prin fişiere STL securizate HIPPA, în multe cazuri laboratorul devine centralizatorul ce va asambla toate componentele necesare finalizării procedurii de restaurare a implantului. Un aspect al stomatologiei digitale adesea trecut cu vederea constă în abilitatea clinicianului de a participa la abordarea interdisciplinară digitalizată. Majoritatea pachetelor cu software utilizate în cazul sistemelor deschise permit partajarea planificării şi proiectării prin internet din „discuri virtuale („clouds”) patentate de către furnizorii de soluţii digitalizate. Aceste module de partajare conforme HIPPA ajută clinicienii, chirurgii, tehnicienii dentari şi pacienţii să înţeleagă în avans diagnosticul, riscurile/beneficiile, costurile şi consimţământul informat necesar pentru efectuarea îngrijirii interdisicplinare.

Documentele, fişierele şi vizualizatoarele sunt bazate pe discuri virtuale, permiţând echipei stomatologice să le acceseze de oriunde din lume. Software-ul de management dentar poate fi legat cu aceste noi sisteme pentru a oferi soluţii fără imprimare. Soluţiile complet digitale oferă de asemenea un efect „verde” pentru că datele sunt distribuite prin internet, reducând necesitatea transportării bazate pe arderea de carbon, implicată în fabricarea şi livrarea protezei. În sfârşit, datorită absenţei modelelor fizice şi cerinţelor reduse în forţa de muncă, în comparaţie cu protocoalele tradiţionale bazate pe modele din ghips, unele laboratoare dentare oferă taxe mai reduse pentru cazurile prezentate digital. Întrucât scanerul intraoral transformă imaginea într-un fişier STL digital, laboratorul poate începe imediat procesul de proiectare pentru turnarea modelelor, permiţând priza, montarea în articulator şi apoi scanarea cu un scanner de tip desktop. Acest lucru poate duce la scăderea cheltuielilor globale şi în cele din urmă ale costurilor variabile asociate fabricării protezei pe implant. În mod obişnuit, sistemele de stomatologie digitală deschise permit laboratorului să diminueze durata etapei de laborator şi unele componente protetice se pot returna clinicianului solicitant în aceeaşi zi sau în ziua următoare.

STOMATOLOGIA CAD/CAM CU SCANARE INTRAORALĂ: RECENZIA LITERATURII Datorită caracterului exact al proteticii implantare, stomatologia pe implanturi s-a bucurat de un grad înalt de precizie, mulţumită calităţii prelucrării corpurilor implantare şi a bonturilor cu ajutorul CAD/CAM. În cadrul recenziei sistematice privind tehnologia CAD/

CAM, Kapos şi Evans au sugerat o nouă definiţie pentru o restaurare care foloseşte o intervenţie minimă sau când intervenţia nu se utilizează deloc: “produs complet CAD/CAM.” Succesul pe termen lung al proteticii pe implanturi include componentele sistemului implantar compatibile, o adaptare precisă, conexiunea dintre bont şi implant şi preîncărcarea adecvată. Este necesar ca medicii să utilizeze componente implantare doar de la un singur producător şi să nu presupună că alte branduri sunt compatibile, interschimbabile sau capabile să reproducă adaptări in-

time pe care le necesită restaurările fixate cu şurub. O adaptare intimă şi pasivă cu preîncărcare adecvată este necesară în cazul coroanelor cu fixare cu şurub pentru integritatea pe termen lung a protezei şi pentru performanţa optimă. Lee şi colab au comparat acurateţea a 30 seturi de modele din ghips obţinute în urma unor amprente implantare convenţionale faţă de modelele frezate digital, create din digitalizarea directă prin analiza 3D. Ei au constatat că modelele frezate din amprentele digitale erau comparabile cu modelele din actualităţi stomatologice | 57

DIGITAL WORKFLOW | CLINICAL TECHNIQUE

9 10

FIGURILE: 9 . Formatul tipăririi digitale. 10. Fabricarea modelului tipărit pe imprimanta de masă.

FIGURILE: 11 . Modelele de lucru imprimate. 12. Coroană integral zirconia cu canal angulat pentru şurub şi fixare cu şurub. 58 | actualităţi stomatologice – anul 20, martie 2018

ghips obţinute pe baza amprentelor convenţionale. O recenzie sistematică realizată de Chochlidakis şi colab privind amprentele digitale versus cele convenţionale pentru protezele fixe a concluzionat că amprentele digitale au asigurat margini şi o adaptare internă a restaurărilor superioare tehnicilor convenţionale. Vandeweghe şi colab au evaluat diverse dispozitive de scanare intraorală în cadrul unui studiu in vitro cu scanarea a şase implanturi cu hexagon extern cu corpuri de scanare din polieter-eter-cetonă (PEEK). Aceşti autori au observat că scanerele digitale cu cel mai înalt grad de acurateţe erau din cadrul unui sistem cu platformă deschisă ce implică o lampă diodă cu emisie de lumină albastră (LED) şi un sistem de imagistică video cu o pudrare uşoară cu pulbere de oxid de titan, precum şi un sistem de fişiere deschis bazat pe microscopie confocală.

CLINICAL TECHNIQUE CONSIDERENTE ECONOMICE În lumina condiţiilor economice post-recesiune care au persistat în Statele Unite, medicii dentişti încearcă să îşi eficientizeze activitatea practică. Protocoalele tradiţionale pentru protetica pe implanturi care necesită utilizarea de dispozitive de mixare/pistoale de mixare şi dozare, adezivi, linguri, vârfuri de mixare, materiale pentru înregistrarea ocluziei/arcul facial şi analogii pentru amprentarea implanturilor se pot elimina cu ajutorul metodelor digitale. Cu toate acestea costurile iniţiale de achiziţionare a scanerului intraoral, corpurile de scanare şi instruirea pentru abordarea doar prin scanare, complet digitală, realizată în cabinet, variază de obicei între 15.000 şi 35.000$ (în SUA, n.r.). Dacă în cabinetul stomatologic sistemele digitale de amprentare se utilizează cu un flux de lucru doar cu scanare, iar proiectarea şi frezarea sunt externalizate, costurile variabile ale unei soluţii complet digitale – incluzând blocurile de frezare, frezele diamantate, apa distilată/pulberile şi întreţinerea aparaturii – sunt plătite de laboratorul dentar. În schimb, laboratorul suprataxează medicul dentist pentru aceste servicii şi pentru componentele protetice fabricate. Lee şi Gallucci au evaluat eficienţa timpului în cazul scanării intraorale; în mod special au evaluat eficienţa amprentelor digitale şi convenţionale ale modelelor restaurărilor pe implanturi unidentare înregistrate de către studenţii din anul 2 de studiu. Durata terapeutică totală medie (durata preparării plus timpul de lucru care includea reluările/ rescanările) a fost de 24 minute şi 42 secunde în cazul abordării convenţionale şi de 12 minute şi 29 secunde în cazul metodei digitale, cu o diferenţă statistic semnificati-

FIGURILE: 13-14 . Coroană pe implant, fixată cu şurub, care înlocuieşte primul molar, aspect ocluzal (fig. 13) şi aspect vestibular (fig. 14). 15. Restaurarea finală a primului molar drept inferior.

vă de peste 12 minute (P < 0,001). Un studiu efectuat de Patzelt şi colab au constatat că utilizarea scanerelor intraorale pentru amprentarea asistată de calculator a fost semnificativ mai rapidă decât amprentarea convenţională. Întrucât capturarea imaginii intraorale reduce semnificativ durata petrecută la scaun pentru o soluţie

unidentară, efectul net asupra cheltuitelor fixe şi variabile poate fi semnificativ modificat, în sensul creşterii anuale a veniturilor. În practica actuală, unii ar putea considera cele 12 minute de economie de timp pentru fiecare tratament doar o estimare conservatoare. Se pot obţine eficienţe de timp suplimentare prin dezvoltarea actualităţi stomatologice | 59

DIGITAL WORKFLOW | CLINICAL TECHNIQUE unui flux de lucru în amprentarea digitală care să permită medicilor dentişti şi asistenţilor distribuirea responsabilităţii scanării arcadei antagoniste, a scanării regionale şi a capturării corpului de scanare. Utilizatorii experimentaţi în sfera tehnologiei digitale consideră că procesul este mai eficient din punct de vedere al timpului şi preferat de echipă, raportând că şi feedbackul pacienţilor este excelent.

PREZENTARE DE CAZ Un molar prim drept inferior a fost extras din cauza implicării avansate a furcaţiei de clasa a III-a şi a unei pulpite ireversibile – o leziune combinată. S-a decis un protocol de inserare imediată a implantului cu aplicarea unui bont PEEK (fig. 1). După 3 luni de vindecare, la nivelul implantului osteointegrat s-a poziţionat un corp de scanare (fig. 2, 3) şi s-a efectuat o scanare intraorală (fig. 4) pentru fabricarea unei coroane cu fixare cu şurub. Odată ce fişierul STL generat din scanerul intraoral s-a expediat laboratorului (fig. 5), tehnicianul a utilizat software-ul brevetat pentru a proiecta coroana (fig. 6-8), pentru frezarea coroanei şi pentru tipărirea digitală a modelului SLA (fig. 9-11) şi apoi pentru a finaliza coroana pe modelul tipărit digital. Coroana integral zirconia cu canal angulat pentru şurubul de fixare (fig. 12) s-a poziţionat intraoral, s-au evaluat contactele şi s-au ajustat apoi extraoral. Coroana fixată cu şurub s-a supus unui cuplu de torsiune de 35 Ncm2 , iar accesul şurubului a fost etanşat (fig. 13-15). După sigilarea orificiului de acces, s-a utilizat un material de ocluzie pentru a asigura anatomia ocluzală şi/sau axială adecvată în scopuri funcţionale. Trebuie utilizate seturi de finisare cu flux de aer şi apă pentru răcirea zirconiei, cu scopul 60 | actualităţi stomatologice – anul 20, martie 2018

de a nu perturba structura cristalină a zirconiei. O finisare intraorală cu gume de cauciuc şi pastă de lustruire poate spori netezimea suprafeţei şi durabilitatea coroanei de zirconia.

REZUMAT Utilizarea tehnologiei CAD/CAM pentru proiectarea şi fabricarea protezelor dentare înlocuieşte fluxurile de lucru convenţionale în cadrul laboratorului datorită eficienţei în timp şi preferinţelor operatorului. Stomatologia implantară a fost beneficiarul principal al revoluţiei digitale. Corpurile de implant de înaltă calitate şi bonturile pentru protezele implantare au impact favorabil asupra sănătăţii periimplantare. Datorită drepturilor de proprietate, este dificilă compararea diferitelor implanturi provenite de la diverşi producători, precum şi a rezultatelor pe termen lung ale proteticii pe implanturi. Cu toate acestea, se pare că produsele fabricate cu CAD/CAM corespund succesului dobândit de componentele fabricate convenţional. Un concept central al scanării intraorale în cabinetul stomatologic este furnizarea unei intrări mai rapide a fluxului de lucru protetic, fără utilizarea proceselor şi materialelor dentare convenţionale. Prin capturarea datelor cu ajutorul unui dispozitiv intraoral, fluxul de lucru poate începe imediat în laboratorul dentar odată cu expedierea fişierului STL prin conexiunea internet conformă cu HIPPA. Dacă se doreşte un „produs în totalitate CAD/ CAM” atunci proiectarea, frezarea şi fabricarea unei proteze poate avea loc în doar câteva minute. Rapiditatea cu care se pot fabrica restaurările are influenţă asupra experienţei pacientului în stomatologia pe implanturi. Prin atingerea criteriului „mai rapid pentru soluţii

dentare” echipa interdisciplinară poate reduce timpul experimentat de pacient în privinţa locaţiei edentate, oferind totodată rezultate predictibile. Cererea consumatorilor pentru protetica convenţională pentru înlocuirea dinţilor absenţi are tendinţa de a creşte interesul dentiştilor pentru a oferi servicii de ultimă oră. Un medic dentist poate de asemenea proiecta, imprima şi freza digital proteze în cabinet sau să externalizeze aceste proceduri unui laborator terţ. Cabinetele dentare care trimit pacienţii pot încorpora în activitatea practică fluxurile de lucru intraorale pentru a îmbunătăţi experienţa pacientului şi pentru a oferi beneficii economice pacientului, sursei de referinţă şi laboratorului dentar. Datorită caracterului evolutiv al inovaţiilor disruptive, este important ca clinicienii şi tehnicienii dentari să dobândească educaţie continuă în ceea ce priveşte actualizările de software şi hardware în stomatologia digitală. Suportul online pentru instruire şi actualizare va reprezenta componenta cheie pentru cabinetele care implementează această tehnologie. Progresele şi schimbările de generaţii în procesele CAD/CAM vor continua să apară pe măsură ce apar noi tehnologii pe piaţă. Medicii dentişti vor fi nevoiţi să înţeleagă investiţiile economice necesare pentru obţinerea acestei tehnologii şi a modului în care vor influenţa cheltuielile fixe şi variabile în activitatea lor clinică. Pe baza progreselor recente şi ofertelor disponibile în sfera scanării intraorale, aceste tehnologii pot deveni parte a fluxului de lucru standardizat în activitatea clinică necesară pentru a produce rate de supravieţuire prelungite pentru protezele cu suport implantar. ¤

DIRECT RESTORATION | CASE STUDY Use of a Novel ORMOCER as a Universal Direct Restorative Material by Foroud Hakim, DDS, MBA; and Jessie Vallée, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 39(1) January 2018. ©2018 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Utilizarea unui ORMOCER nou ca material restaurator universal direct Răşina compozită reprezintă materialul de elecţie pentru restaurări directe când rezultatul estetic reprezintă o prioritate. Deşi îmbunătăţirile din sfera ştiinţei materialelor au atenuat multe dintre obligaţiile tradiţionale legate de restaurările răşinice compozite, contracţia şi stresul de contracţie asociat încă joacă un rol important cu privire la rezultatele, tehnicile de inserare şi succesul global.

DESPRE AUTORI Foroud Hakim, DDS, MBA Vice Chair, Department of Reconstructive Dental Sciences, University of the Pacific, Arthur A. Dugoni School of Dentistry, San Francisco, California Jessie Vallée, DDS Director of Preclinical Education, Department of Reconstructive Dental Sciences, University of the Pacific, Arthur A. Dugoni School of Dentistry, San Francisco, California

62 | actualităţi stomatologice – anul 20, martie 2018

ăşinile compozite tradiţionale sunt compuse dintr-o matrice anorganică pe bază de metacrilat (cum ar fi bisfenol A-glicidil metacrilat [bis-GMA]), particule de umplutură anorganice (cum ar fi dioxidul de silicon, silica), un agent de cuplare şi un fotoiniţiator. Răşinile din primele generaţii erau categorisite în mod obişnuit ca fiind cu „macro-”, respectiv „microumplutură”. Conform termenilor, această nomenclatură se referea la dimensiunea relativă a particulelor utilizate ca umplutura de sticlă nativă. Particulele de sticlă din aceste prime compozite erau sferice şi omogene. Fiecare dintre aceste clase de materiale au fost dezvoltate pentru a fi mai potrivite pentru anumite aplicaţii restauratoare. Parametrii precum rezistenţa la compresiune,

la uzură, polişabilitatea, menţinerea luciului, solubilitatea, transparenţa şi manevrabilitatea sunt ceea ce limitau aplicabilitatea fiecărei clase de răşină compozită în rândul restaurărilor anterioare şi posterioare. De exemplu, rezistenţa la compresiune şi la uzură sunt caracteristici care se pot sacrifica în cazul unei restaurări anterioare, în timp ce polişabilitatea, menţinerea luciului, transparenţa, sau nuanţa sunt imperios necesare. Aceste caracteristici dictate de aspectul estetic se pot obţine doar cu particulele de umplutură de mici dimensiuni în cadrul unei microumpluturi. Cu toate acestea, acelaşi material ar putea să nu se supună cerinţelor funcţionale ale unei restaurări ocluzale posterioare şi de aceea se www.dentalnews.ro

CASE STUDY Cazul (1) FIGURILE: 1, 2. Pacienta s-a prezentat cu acuza principală de fracturare incizală şi afişarea incizală inadecvată.

recomandă utilizarea unui compozit cu macroumplutură. Aceste limitări au reprezentat impulsul din spatele cercetării continue, a dezvoltării şi a progresiei ştiinţei materialelor spre un material compozit viabil mai universal care să poată satisface atât cerinţele funcţionale, cât şi pe cele estetice unice în cadrul aplicaţiilor posterioare şi anterioare deopotrivă. Dezvoltarea cronologică a claselor de materiale compozite, inclusiv cele hibride, microhibride şi nanohibride, a început în anii 1980. Dintre aceste clase, nanohobridele au permis cel mai mare conţinut de umplutură, dar cu menţinerea proprietăţilor estetice deosebite, a celor fizice şi mecanice datorită adăugării particulelor sub formă de mănunchiuri de umplutură. Aceste nanomănunchiuri heterogene cresc modulul de compresie şi de flexiune şi rezistenţa flexurală

în timp ce menţin polişabilitatea crescută şi luciul suprafeţei. Mai recent, termenul „universal” a fost utilizat într-o manieră discriminatoare în rândul numeroaselor materialelor dentare, variind de la adezivi şi materiale adezive la parametrii legaţi de substrat, tehnicile de aplicare şi materiale restauratoare. Întrucât se referă la răşina compozită, termenul „universal” pare să implice faptul că un material este potrivit în mod egal pentru toate aplicaţiile restauratoare de la nivelul dinţilor anteriori şi posteriori.

MATERIAL RESTAURATOR DIRECT INOVATOR În ultimii ani, s-a introdus un nou material restaurator direct pe bază de ceramică directă modificată organic, ORMOCER® (ORganically-MOdified-direct-CERamic), destinat tuturor aplicaţiilor restau-

ratoare directe tradiţionale. Oxidul de silicon reprezintă chimia de bază a unui ORMOCER, nu doar pentru particulele de umplutură şi ceramicile de sticlă, ci şi în cazul matricei răşinice. ORMOCER-ul restaurator este lipsit de monomerii clasici cum ar fi bis-GMA, trietilen-glicol-dimetacrilat (TEDGMA) sau 2-hidroxi-etil-metacrilat (HEMA). Eliberarea unor asemenea substanţe după polimerizarea răşinii compozite reprezintă subiectul unei recente îngrijorări legate în primul rând de dezvoltarea neuropsiologică a copiilor. În prezent, pe piaţă este disponibil un singur material restaurator direct pe bază de ORMOCER (Admira Fusion®, Voco Corp., voco.com). Acest articol prezintă două cazuri în care scenariile restauratoare demonstrează potrivirea materialului restaurator direct universal pe bază de ORMOCER pentru restaurările de clasa a IV-a şi a II-a şi revizuieşte etapele clinice ale aplicării.

PREZENTĂRI DE CAZ Cazul (1) – zona anterioară O pacientă în vârstă de 29 ani s-a prezentat cu acuza principală de fracturare a muchiei incizale şi afişare incizală slabă (fig. 1, 2). Finalizând de curând tratamentul ortodontic Invisalign®, pacienta, în consultaţie cu ortodontul terapeut, a solicitat sporirea afişării incizale printr-o combinaţie de tratament restaurator, urmat de faza a II-a de perfecţionare a terapiei Invisalign®. La finalizarea unei simulări din ceară s-a realizat o cheie de silicon pentru a înregistra lungimea dorită a centralilor (fig. 3, 4). Incisivii au fost preparaţi pentru procedura de adeziune prin plasarea neregulată a bizoului diamantat pentru a ajuta la prepararea marginală (fig. 5). actualităţi stomatologice | 63

CAZUL 1

3 7

4 8

Cazul (1) FIGURILE: 3. Wax-up-ul diagnostic şi fabricarea matricei din silicon. 4. Matricea din silicon poziţionată. 5. Plasarea neregulată a bizoului pentru a ajuta la prepararea marginală. 6, 7. Tehnica de stratificare sistematică dinspre oral spre vestibular; muchia incizală (fig. 6) şi caracterizarea suprafeţei (fig. 7). 8. Finisarea şi lustruirea cu gume siliconice şi pastă diamantată. 9. Finalizarea restaurării la nivelul ambilor incisivi centrali. 10, 11. Cazul finalizat. 12. Vizita de control la un an. Se remarcă luciul şi retenţia nuanţei. 64 | actualităţi stomatologice – anul 20, martie 2018

CAZUL 2

Cazul (2) FIGURILE: 13. Pacienta s-a prezentat cu durere recent apărută la masticaţie, la nivelul premolarului secund drept superior. 14. După îndepărtarea restaurării existente şi prepararea dintelui, s-a utilizat protocolul de gravare selectivă.

15. PS-a aplicat răşină bulk fill fluidă pentru a restaura aproximativ jumătate din adâncimea casetei. 16. Restaurarea ocluzală cu nuanţa A1 şi Incisal pentru estetica tridimensională. 17. Cazul finalizat. 18. Control la 8 luni. Se observă absenţa defectelor marginale sau a uzurii.

În scopul maximizării valorilor adeziunii, s-a practicat abraziunea cu aer cu oxid de aluminiu 50-µm a suprafeţelor preparate. Gravarea totală cu acid fosforic 37% a precedat inserarea şi polimerizarea unui adeziv universal (Futurabond U®, Voco Corp.). actualităţi stomatologice | 65

DIRECT RESTORATION | CASE STUDY Materialul restaurator ORMOCER (Admira Fusion) s-a aplicat printr-o tehnică de stratificare sistematică dinspre oral spre vestibular, cu nuanţele relevante universale (A1) şi transparent (incizal şi bleach) pentru un amestec optim şi caracterizare optică (fig. 6, 7). Restaurările au fost modelate, finisate şi lustruite utilizând secvenţierea convenţională a instrumentelor, incluzând freze de carbură pliate, discuri de finisare, gume din silicon şi perii abrazive (fig. 8). S-a finalizat mai întâi restaurarea incisivului central drept, iar paşii au fost repetaţi ulterior pentru cel controlateral, obţinându-se alungirea dorită (fig. 9-11). La controlul de un an, restaurările prezentau integritate marginală excelentă, luciu deosebit şi retenţia nuanţei (fig. 12).

Cazul (2) – zona posterioară O pacientă în vârstă de 37 ani s-a prezentat cu simptome dureroase recente la masticaţie la nivelul premolarului secund drept superior. Istoricul dintelui includea o restaurare compozită MODL moderat de voluminoasă, inserată în urmă cu 9 ani. Examenul clinic şi cel radiologic au obiectivat fractu-

rarea distală a complexului adeziv/ restaurare. Restaurarea existentă (fig. 13) s-a îndepărtat cu ajutorul instrumentarului rotativ convenţional şi dintele a fost preparat în vederea restaurării. S-a decis restaurarea separată a segmentelor meziale şi distale din cauza limitărilor în plasarea benzii matriceale secţionate şi a inelului aferent, impuse de arhitectura locală. S-a aplicat protocolul de gravare acidă selectivă, urmat de aplicarea şi polimerizarea adezivului (Futurabond U) (fig. 14). Aproape 50% din profunzimea casetei s-a restaurat cu o răşină bulk-fill fluidă (x-tra base®, Voco Corp.) pentru a reduce şansa formării golurilor de aer sau a spaţiilor marginale din cauza tracţionării instrumentu66 | actualităţi stomatologice – anul 20, martie 2018

lui la modelare (fig. 15). Porţiunea ocluzală a preparaţiei s-a restaurat sistematic cu materialul ORMOCER în nuanţele A1 şi incisal, care s-a stratificat pentru conturul dorit şi estetica tridimensională (fig. 16). La finalizarea obturaţiei, s-au efectuat minime ajustări ocluzale şi de contur cu instrumentare rotativă urmate de finisare şi lustruire (fig. 17). La vizita de control programată după 8 luni, restaurarea nu prezenta defecte marginale sau semne de uzură şi manifesta un luciu excelent cu retenţia nuanţei (fig. 18).

DISCUŢII Tehnicile de inserare a compozitelor răşinice restauratoare au evoluat constant, fiind strâns aliniate cu limitările materialelor tradiţionale. De exemplu, stratificarea incrementală tradiţională şi polimerizarea restaurărilor compozite este recomandată deoarece reduce impactul contracţiei volumetrice şi a stresului de contracţie asociat. Inserarea răşinii în incremente de câte 2 mm sau mai mici a constituit instrucţiunea de operare pe durata mai multor ani. Contracţia a fost citată în literatură ca fiind factorul cauzal al formării de goluri, scurgeri marginale, eşuarea adeziunii şi caria recurentă. Stresul de contracţie rezultat se consideră că ar duce la sensibilitate şi deformare cuspidiană. Aceste rezultate nedorite se pot corela cu valorile de contracţie volumetrică ataşate unui anumit material. Primele materiale compozite cu volume de umplutură mai mici au raportat valori de contracţie problematice care se apropiau de 5%, ulterior reuşindu-se reducerea treptată a acestora. Multe răşini compozite contemporane au în prezent valori apropiate de 2% sau chiar sub acest prag. Limitările materialelor legate de răşină par să indice diminuarea posibilităţii de a scădea şi mai mult aceste valori.

Deşi valorile apropiate de 2% par să fi ameliorat unele aspecte legate de contracţie şi stresul de contracţie, dobândirea unor valori şi mai reduse constituie un obiectiv logic, îndeosebi cu tendinţa semnificativă spre obturaţiile aplicate în masă, unde stratificarea este extinsă spre 4-5 mm. Producătorul materialelor restauratoare pe bază de ORMOCER raportează o valoare de contracţie volumetrică de 1,25% şi un stres de contracţie asociat de 3,7MPa, reprezentând o diminuare substanţială în caracteristicile clinice adverse întâlnite în cursul fotopolimerizării în versiunile tradiţionale şi bulk-fill deopotrivă. Un alt raţionament cheie al stratificării este reprezentat de limitările profunzimii de polimerizare. Când se aplică straturi cu grosimea de peste 2 mm, emisia de lumină şi opacitatea materialului contribuie la rezultate neprevizibile atât în ceea ce priveşte duritatea straturilor profunde, cât şi a conversiei totale. În cele din urmă, stratificarea este importantă când rezultatul estetic este considerat prioritar. Aplicarea incrementală a nuanţelor speciale de răşină cu opacităţi şi caracteristici optice variate permite clinicianului să dezvolte o nuanţare tridimensională şi o profunzime a culorii asemănătoare structurii dentare.

CONCLUZII Încorporarea tehnologiei bazate pe ORMOCER şi a oxidului de silicon în compozitele pe bază de răşină demonstrează promisiunea următorului salt pragmatic în evoluţia materialelor directe. Materialul restaurator universal direct pe bază de ORMOCER oferă caracteristici superioare precum contracţia şi uzura reduse, polişabilitatea înaltă şi estetica optică, fiind un material eficient pentru restaurarea atât a dinţilor anteriori cât şi a celor laterali cu funcţie şi aspect favorabile. ¤ Următorul număr al revistei va apărea în luna mai 2018.

2T VG QƂVC NG C ķK F EV G WC NG

Un pas inainte.

ORMOCER® nano hibrid

2003

ORMOCER®

TIBILIT

1993

BIO

FARA ERI OM N O M O

1999

Nano hibrid

Compomer

Micro hibrid

EX C E L EN

PRIMA CERAMICA PENTRU RESTAURARI

Admira Fusion

• Tehnologie pur silicata: atat umplutura cat si matricea rasinica sunt integral din oxid de siliciu • Cea mai mica contractie de polimerizare (1,25 % din volum) si in mod deosebit cel mai scazut nivel al stresului de contractie** • Inert, deci cu un grad ridicat de biocompatibilitate si extrem de rezistent la decolorare • Manevrare excelenta, procedura simpla de lustruire la nivel inalt combinata cu duritatea mare la suprafata garanteaza rezultate de prima clasa pe termen lung • Compatibil cu toate sistemele adezive conventionale • &KURQPKDKN UK KP HQTOC ƃWKFC UK DWNM ƂNN

2GPVTW QHGTVGNG EWTGPVG Xà TWIàO Uà EQPVCEœCœK TGRTG\GPVCPVWN 81%1 \QPCN ** in comparatie cu toate compozitele conventionale pentru restaurari

VOCO GmbH · Anton-Flettner-Straße 1-3 · 27472 Cuxhaven · Germania · Tel. +49 4721 719-0 · www.voco.dental

AadvaTM IOS de la GC Este timpul pentru o schimbare

Tehnologia EJHJUBMÃ¬ TJNQMJmDBUÃ¬ cu sistemul de scanare JOUSB PSBMÃ¬ de la GC

GC EUROPE N.V. GCEEO RomÃ¢nia Carol Davila 21 A, ap.5 #VDVSFÅ&#x161;UJ Tel: +40.31.425.75.27 Fax: +40.31.425.75.27 romania@eeo.gceurope.com www.eeo.gceurope.com