Actualități Stomatologice Nr. 78

MAI 2018 | nr. 78

"When the heart talks, the heart doesn’t talk anymore” Prof. Dr. Adi A. Garfunkel

ÎMPREUNĂ

SFÂRŞITUL NU-I AICI. Lui Adi. Împreună. În loc de Editorial.

Î

mpreună am pornit la drumul Actualităţilor în vara lui '99.

Acum 19 ani. Cu o idee, cu sclipiri în ochi şi mult entuziasm pentru ceea ce îl numeai pe atunci "PROIECTUL tău de suflet pentru România". O revistă de actualităţi stomatologice. Şi aşa ai botezat-o: Actualităţi Stomatologice. Şi ai început cu... începutul. Dar într-un ritm şi cu o înflăcărare care, la vremurile de atunci, păreau nu numai curajoase, dar şi pe undeva, doar aspiraţionale. Însă nu ai lăsat timp pentru îndoieli. Ai cooptat vârfurile stomatologiei româneşti şi mondiale, parte prieteni cu tine de-o viaţă, care ţi-au dat încuviinţarea pe loc. Ai obţinut acordul Compendium dintr-o suflare, cu promisiunea că vor fi mândri. Ai convins companiile ce puteau susţine financiar proiectul care, foarte repede, a devenit REVISTA. În nici trei luni, în septembrie 1999, se tipărea deja primul număr. Era cumva de necrezut! Când ai transformat o idee, un vis în pagini palpabile?

Ne-ai organizat apoi din mers, ne-ai ridicat când ne-am împiedicat şi nu ne-ai lăsat loc de lamentări. Ne-ai învăţat să visăm "pe mare", să ne uităm doar înainte şi să reuşim. Ca un LIDER. Şi ai fost mândru de succesul nostru în timp. Ca un profesor adevărat care nu se teme că elevul îl va depăşi, din contră. Ceea ce ne-a uimit în permanenţă era modestia ta unică, rară în orice peisaj, de oriunde ar fi.

Ne-ai învăţat să ne bucurăm de realizările noastre şi să le şi sărbătorim cum se cuvine. Aniversarea revistei de 10 ani a fost un eveniment vulcanic ce a erupt la Bucureşti, cum frumos parafrazai în editorialul de la acea vreme. Întrebat atunci, unde vezi Actualităţile peste încă 10 ani, ai răspuns dezinvolt că desigur, "mult mai mature şi mai complete". Doar că nu ştiai că fără tine.. Ştim că nu te-am dezamăgit. Am extins tiparul în online, am dezvoltat activitatea digitală, am avansat cu creditarea pentru educaţie continuă şi nu ne oprim aici.

3 | actualităţi stomatologice – anul 20, mai 2018

Avem de respectat o promisiune către tine, e adevărat nespusă, dar subînţeleasă. În Israel, ai făcut istorie. Dovadă îţi stau pacienţii, studenţii, colegii; CV-ul întins pe pagini nesfârşite, recunoaşterile profesionale, admiraţia unanimă, medaliile oferite de cele mai înalte personalităţi. În lumea largă în care ai conferenţiat sau predat, ai făcut istorie. Dovadă ţi-au stat sălile pline, aplauzele prelungite, respectul primit, diplomele, titlurile oficiale acordate ca şi cele onorifice.

Dar să ştii că şi în România ta dragă, de origine, ai făcut istorie.

Prin conferinţele tale recunoscute ca one man show, în cadrul cărora convingeai neobosit că pacienţii consideraţi de netratat în cabinetele private pot deveni tratabili cu condiţia să investeşti în a fi up-to-date în profesie.

Prin editorialele în care pledai constant pentru întâietatea pacientului, în care insuflai energie pentru educaţia continuă în care ai crezut absolut şi categoric, sau în care îţi împărtăşeai ideile şi principiile după care te ghidai.

Prin congresele iniţiate şi cu numele din stomatologia mondială pe care le-ai adus, de-a lungul timpului, la Bucureşti (oraşul care ţi-a oferit Medalia de Onoare) devenind gazda perfectă; niciodată nu uitai să aminteşti că studiile tale universitare au început la Bucureşti.

Prin prietenia ta necondiţionată, modestia ta unică şi respectul faţă şi pentru colegii tăi români.

Mai presus de toate, cu proiectul tău, devenit acum şi de demult al nostru, de suflet. Cu revista "Actualităţi Stomatologice". În ultimul editorial, încheiai cu "Aşadar continuăm". Noi adăugăm acum doar: "ÎMPREUNĂ!"

Pentru că, nu-i aşa: sfârşitul nu-i aici.

Dr. Bianca Zaharia Editor Executiv, Actualităţi Stomatologice

ÎMPREUNĂ 22 martie 2018

“Când inima cheamă, inima nu mai vorbeşte.”

Încă nu realizăm proporţiile pierderii imense, pentru că dacă am realiza pe deplin probabil că nu am ştii cum să mergem mai departe, cum să trecem de ziua de azi şi de cea care vine. În noaptea de 21 spre 22 martie 2018, MENTORUL, COLEGUL şi PRIETENUL nostru, Adi Garfunkel a plecat dintre noi. Golul enorm lăsat de absenţa sa, de OMUL Adi Garfunkel, este acum umplut cu amintiri, retrăiri şi reflexe.

Auzim încă aprecierile exuberante şi vocea sa entuziastă, ne reamintim clar momente petrecute nu demult.

“Sunteţi extraordinari! Este nemaipomenit ce aţi reuşit să faceţi!”

Exclamaţiile acestea calde şi impetuoase ale lui Adi ne-au pus de multe ori pe gânduri. Aşteptam să urmeze un zâmbet maliţios, o urmă de echivoc, pentru că nu-i aşa, eforturile şi descoperirile noastre, ale echipei revistei păreau minuscule în faţa izvorului nesecat de cunoştinţe, realizări şi recunoaşteri ale PROFESORULUI Garfunkel. Dar nu. Privirile noastre neîncrezătoare erau întâmpinate întotdeauna de o căldură umană extraordinară, o privire zâmbitoare şi o siguranţă deplină în cele spuse. Întărea, Adi: “ Vorbesc foarte serios! Eu nu ştiu cum puteţi să faceţi toate lucrurile astea!”

Drum bun, OMULUI Adi Garfunkel.

Astăzi ştim. Astăzi am înţeles. Un OM care a muncit enorm, a aflat enorm, a descoperit enorm, apreciază munca altora şi ştie că orice realizare, cât de mică, orice pas înainte, necesită o cantitate de muncă. OMUL Adi Garfunkel ştia să aprecieze eforturile mari şi mici ale fiecăruia din semenii lui. Mai ştia şi că nimeni nu se pricepe la orice, că există oameni talentaţi peste tot chiar dacă încă nici nu şi-au descoperit talentul, că o mână întinsă şi un sprijin la nevoie fac mai mult câteodată decât toată experienţa de viaţă a unui OM.

Drum bun, Domnule PROFESOR Adi Garfunkel. În ultimul său editorial, PROFESORUL Adi Garfunkel ne-a mai învăţat o lecţie.

4 | actualităţi stomatologice – anul 20, mai 2018

ÎMPREUNĂ A scris despre un subiect controversat, iminent şi care sperie pe toată lumea.

A scris despre GDPR – legislaţia Europeană cu aplicare din luna, anul acesta. PROFESORUL Garfunkel nu doar că nu s-a speriat, a înţeles imediat detaliile încâlcite ale acestei noi legislaţii, chiar a îmbrăţişat ideile legiferate.

Astăzi ne este clar. PROFESORUL, DECANUL şi LECTORUL Adi Garfunkel a rezonat cu această nouă legislaţie care repune în drepturi cetăţeanul, cu respect pentru intimitate şi care-i redă demnitatea şi-l apără de abuzuri. PROFESORUL Garfunkel a recunoscut imediat aceste valori.

Drum bun, Domnule DOCTOR Adi Garfunkel.

Ne amintim azi şi stăruinţa lui Adi pentru o relaţie corectă, de fair-play, sub toate aspectele. Repeta mereu acel “win-win” pe care-l auzim încă rostit cu vocea sa. MEDICUL Garfunkel ştia, nu-i aşa, că prima regulă este să nu faci rău cu nici un chip, că pacientul trebuie să câştige neapărat.

Drum bun, Domnule EDITOR ŞEF Adi Garfunkel.

Acum suntem siguri. A aplicat această regulă de aur în orice construia.

EDITORUL ŞEF Adi Garfunkel a aplicat-o în relaţia dintre cititorii revistei Actualităţi Stomatologice şi companiile ce aleg să-şi promoveze produsele şi serviciile în această publicaţie. A ales mereu ca voi, colegii lui – publicul Actualităţilor cum îi plăcea să spună, să fie în câştig. A ales să păstreze acelaşi câştig şi pentru promoţiile din paginile revistei.

“Când inima cheamă, inima nu mai vorbeşte.” Aceasta era vorba de duh a lui Adi Garfunkel.

Acum, abia acum am înţeles ce vroia să spună. Am înţeles că atunci când faci ceva din suflet, din inimă, totul e posibil. Am înţeles că atunci când spui cu adevărat ce simţi, cuvintele ies singure, nu mai există oprelişti.

Am înţeles că atunci când trăieşti aşa cum îţi spune inima şi sufletul, trăieşti cu ADEVĂRAT. Şi am mai înţeles că 5 | actualităţi stomatologice – anul 20, mai 2018

atunci când trăieşti cu adevărat, cu siguranţă nu mori niciodată.

Pentru că rămâi veşnic în mintea şi inimile celor care te-au cunoscut.

Inimile noastre, ale echipei Actualităţilor, şi ale voastre, prietenii Actualităţilor.

Drum bun, dragul nostru Adi. Cătălin Cristescu, în numele echipei Actualităţi Stomatologice

ÎMPREUNĂ aniversare de la care, spre marele nostru regret, Adi va lipsi. Profesorul Adi Garfunkel va lipsi.

A avut întotdeauna o disponibilitate extraordinară pentru profesie, pentru ultimile noutăţi, pentru tot ce interesa activitatea de asistenţă stomatologică, nu numai sub aspect teoretic, ci şi practic. Având în vedere marea prietenie manifestată de-a lungul întregii sale vieţi pentru stomatologia românească unde şi-a făcut debutul, senatul Universităţii Carol Davilla i-a conferit în anul 1995 titlul de Doctor Honoris Causa.

Drum bun printre aștri, dragă Adi

Ne-a părăsit recent doctorul Adi Garfunkel, profesor de Medicină Orală la Universitatea Hadassah din Ierusalim, doctor Honoris Causa al Universităţii Carol Davila din Bucureşti, Editor Şef al revistei Actualităţi Stomatologice.

Noi ne-am cunoscut la examenul de admitere la Facultatea de Stomatologie din Bucureşti în anul 1957, când am tremurat de emoţii în aceaşi bancă. Şansa a făcut să fim colegi în primii ani de studenţie; viaţa ne-a despărţit ulterior, familia sa plecând în Israel.

Ne-am revăzut abia după 45 de ani cu ocazia unei vizite oficiale pe care am efectuat-o în Israel. Eu eram invitat ca decan al Facultăţii de Stomatologie din Bucureşti, în cadrul căreia au studiat şi s-au format, de-a lungul anilor, peste o mie de studenţi israelieni. În aceaşi perioadă, Adi era decan în Ierusalim, ceea ce ne-a prilejuit o mare surpriză şi o plăcută revedere. Peste ani, doi candidaţi la examenul de admitere din Bucureşti, se reîntâlnesc ca decani a două prestigioase facultăţi, din România şi Israel.

6 | actualităţi stomatologice – anul 20, mai 2018

Reînnodăm relaţia veche pe care o aveam, organizăm împreună o serie de congrese şi cursuri ştiinţifice atât la Bucureşti, cât şi la Ierusalim. În decurs de peste 25 de ani, profesorul Garfunkel a participat cu comunicări de înaltă ţinută profesională şi ştiinţifică la marea majoritate a manifestărilor noastre; a ţinut primul curs de inhalo-sedare din România; a scris două capitole, despre adrenalină şi inhalo-sedare, în cartea de anestezie a catedrei de chirurgie maxilo-facială.

Colaborarea noastră a culminat cu apariţia revistei Actualităţi Stomatologice, cotată la ora actuală ca cea mai prestigioasă revistă de stomatologie din România. Apărută sub egida jurnalului american "Compendium" şi sub patronajul unei mari personalităţi a stomatologiei mondiale - Prof. Dr. D. Walter Cohen - nu s-ar fi bucurat de un asemenea sprijin fără ajutorul lui Adi, fost elev al acestuia. Devenit ulterior sufletul echipei editoriale, Adi a avut un rol determinant în dezvoltarea revistei, în creşterea prestigiului acesteia. În anul ce urmează, în 2019, revista va aniversa 20 de ani de la apariţia primului număr,

Un mare iubitor al culturii româneşti, un mare împătimit de teatru şi de Caragiale în mod deosebit, Adi a fost un adevărat ambasador al României nu numai în Israel, dar şi în alte ţări.

Pentru mine - Nae dragă cum eram obişnuit să-l aud că-mi spune - care l-am cunoscut îndeaproape, Adi a însemnat un coleg deosebit, un PRIETEN special, un mare caracter.

Plecarea lui, prea devreme, dintre noi lasă un gol imens şi reprezintă o pierdere ireparabilă. Ne va lipsi de aici încolo, dar va rămâne mereu viu în sufletele noastre, ale celor care l-am cunoscut şi iubit.

Prof. Dr. Nicolae Gănuţă Preşedinte Onorific & Fondator "Actualităţi Stomatologice"

May his memory be for a blessing!

When I think of Adi Garfunkel, I see the twinkle in his eye, his warm smile, and his obvious love of life that immediately drew you to him. Adi was an incredible teacher who could explain a complex idea in a way that made it both interesting and relevant.

His contribution to dentistry was immense and his humanity put him in a class by himself. I first met Adi at the University of Pennsylvania School of Dental Medicine. At that time, he was a Fellow in immunology and was also involved in postgraduate work in oral medicine. I was overseeing a combined program at Penn and the Medical College of Pennsylvania, introducing the oral-systemic link to both medical and dental residents.

Our paths crossed when Adi taught the residents in my program. He made a lasting impression on them and on me as well.

In 1976, I was in Israel, with my wife Claire, for a program sponsored by the University of Pennsylvania. Adi spent a considerable amount of time making sure we felt welcome and comfortable. Some years later, I was fortunate enough to lecture in Romania with Adi, where he was the ultimate hosts. Those experiences, among others, solidified our friendship and our working relationship, both of which lasted until his untimely death.

Adi proudly served as Dean of the Faculty of Dental Medicine at Hebrew University for 25 years. He will long be remembered for what he accomplished for Hebrew University and for his impact on the high quality of education in Israel and beyond, as he lectured and published worldwide for so many years.

Adi will certainly be remembered for his warmth, humanity, and courage.

I miss him dearly.

Prof. Louis ROSE EDITOR-IN-CHIEF Compendium USA, an AEGIS Publication

Mount Nebo, on the Passing of Adi Garfunkel:

There was a joke Adi told, one of many, (the twinkle in his eye, the cadence of a beloved story-teller) of Moses wandering the desert for 40 years, destined to never reach the Promised Land. Something about Jews being bad with directions. We all laughed but knew, as Adi surely did, that it is never about the destination and always about the journey.

I mourn the loss of my dear friend, Adi Garfunkel.

The Promised Land is the one Adi made on his own hard-won and magical journey. A journey that included all of us. That’s why we know Adi lives forever.

Adi was a natural leader who gave his every effort to improving the field of Dental Medicine. It was my privilege to know Adi since 1964 and our relationship was a blessing. He was a wonderful role model for young academicians and those students who sat at his feet realized that he was very special. He took several sabbaticals in Philadelphia and he was always missed when he had to leave. The School of Dental Medicine in Jerusalem was fortunate to have him as a student, faculty member and Dean. His efforts on behalf of the school helped raise it to the top level in the world of dental education. I was introduced to Adi

by Dean Ino Sciaky in 1964 and from that time on we were like brothers. He was a constant student who yearned to learn more about his field of Oral Medicine. When some Penn students took their 6 weeks rotation at the Hebrew University-Hadassah hospital they were spellbound by Adi. He influenced many students, faculty and friends in a very positive manner.

I felt privileged to greatly benefited from his love and caring. Adi made many important contributions to the field of Oral Medicine and he continued to teach till the end. His loss will leave a void that will not be filled since he was such a rare and beloved individual. I will always remember ADI with great admiration, and affection and I am grateful for the time I was together with him.

Pat & Dan PERKINS CEO AEGIS Publications Compendium USA

Prof. D. Walter Cohen Honorific President & Founder Actualităţi Stomatologice

The parts of Adi’s journey that we knew: A man of several wars, who lived in peace. A man who understood bonecold suffering like an unraveled cloth, but could sew it back together to make a coat for you. Or you. Or you.

A consummate intellectual who could kibbitz with the poorest of men, and always in their own language, the universal language of love.

A humanitarian who, instead of becoming smaller and meaner with petty regrets, looked ever-outward with the largest of large hearts.

A lover of humanity, of his family, of his friends and colleagues, of his patients.

8 | actualităţi stomatologice – anul 20, mai 2018

TOGETHER Goodbye, our dear Adi.

On March 22, 2018, we said ‘goodbye’ to our dear FRIEND, MENTOR and COLLEAGUE, Adi Garfunkel.

Adi’s passing has left an enormous gap in our lives but we are left with wonderful memories and reflections of an extraordinary MAN. We still hear his enthusiastic voice and exuberant appreciation of our achievements.

"You are extraordinary! It's amazing what you've done!"

These warm and impulsive exclamations have often made us wonder. We had been expecting to see an insincere smile, a sort of casualness because our efforts and discoveries seemed so small compared to the vast knowledge, experience and accomplishments of PROFESSOR Garfunkel; but instead we were greeted with genuine human warmth, a generous smile and the complete assurance that he meant it when he said: "I'm really serious! I don’t know how you can do all this!" .

Today we know.

Today we understand. Adi was a man who worked tirelessly and selflessly and who never stopped studying and discovering new things. He always recognized the work of others and knew that all achievements and progress, no matter how small, required a lot of effort. He appreciated his peers and intuitively knew that an outstretched hand of support and words of encouragement could make all the difference to someone.

Today we also remember Adi's sincere belief in the need for fair-play in all relationships. We still hear him repeating that the concept of “winwin” is the key to everything. As a PHYSICIAN, Adi Garfunkel knew that the first rule is to remember that the patient must always ‘win'. He also applied this golden rule to whatever he built, and as EDITOR IN CHIEF of the Actualităţi Stomatologice, Adi wanted you his colleagues, or as he liked to say, "the public of Dental News", to win!

"When the heart talks, the heart doesn’t talk anymore” – this was a witty phrase of Adi Garfunkel.

Only now do we understand what he meant. We now understand that when you put your heart into what you do, everything is possible. We now understand that when you say what you really feel, the words stand alone, there are no barriers.

We now understand that when you live as your heart and soul tell you, you really live. And we now understand that when you really live, you will certainly never die.

Because you will stay forever in our hearts and mind - those of the Actualităţi team - and those of the many friends of the Actualităţi Stomatologice. In the last editorial, Adi concluded with the words “So we continue”.

We can only add: “TOGETHER”!

Actualități Stomatologice team

actualităţi stomatologice | 9

redacția

Publicație editată sub egida

anul 20 / mai 2018

EDITOR ŞEF FONDATOR

o publicație

In memoriam

Prof. Dr. Adi A. GARFUNKEL

Medicină Orală, Universitatea Ebraică şi Hadassah, Ierusalim, Israel Dr. Honoris Causa, Univ. de Medicină şi Farmacie Carol Davila, Bucureşti

EDITOR ȘTIINŢIFIC Societatea de Parodontologie din România membru al Federaţiei Europene de Parodontologie, EFP

PREŞEDINTE ONORIFIC Prof. Dr. Nicolae GĂNUŢĂ

Decan-Emerit Facultatea de Stomatologie Bucureşti, Clinica de Chirurgie OMF Membru al Academiei de Ştiinţe Medicale

HONORIFIC PRESIDENT Prof. Dr. D. Walter COHEN

Preşedinte-Emerit Colegiul Med. Pennsylvania Decan-Emerit Univ. Pennsylvania, SUA Editor-Emerit: Compendium, SUA

COLEGIUL ȘTIINŢIFIC NAŢIONAL Conf. Dr. L. Boboc Prof. Dr. D. Bratu Dr. A. Brezoescu, Preşedinte CMD Bucureşti Prof. Dr. D. Borzea Lector Univ. Dr. L. Chirilă Prof. Dr. M. V. Cconstantinescu Prof. Dr. B. Dimitriu Prof. Dr. H. Dumitriu Membru titular Academia de Ştiinţe Medicale Preşedinte de Onoare Societatea de Parodontologie din România Prof. Dr. A. S. Dumitriu Prof. Dr. N. Forna, Decan, Membru corespondent Academia de Ştiinţe Medicale

Ne luăm angajamentul să îţi păstrăm datele cu caracter personal în condiţii de siguranţă şi securitate.

Suntem deciși să facem tot ce putem pentru a-ţi oferi transparenţă în ceea ce priveşte modul în care folosim datele tale personale, precum şi pentru a-ţi oferi controlul asupra propriilor tale informaţii, am actualizat Declaraţia de confidenţialitate. Acum te informează cu privire la modul în care folosim

Prof. Dr. E. Hutu Dr. D. Haim, Israel Prof. Dr. A. Iliescu, Membru titular Academia de Ştiinţe Medicale Prof. Dr. R. Luca Prof. Dr. A. T. Mihai Prof. Dr. A. Monea Lector Univ. Dr. I. Nicolescu Prof. Dr. I. Pătrașcu Lector Univ. Dr. S. Păunica Prof. Dr. D. Stanciu Prof. Dr. M. Surpățeanu Prof. Dr. Ş. Ţovaru Prof. Dr. C. Vârlan Asist. Univ. Dr. A. Vereanu

datele tale cu caracter personal, în privinţa drepturilor tale şi a modului în care ţi le poţi exercita.

Iată, pe scurt, ce am actualizat: 1. Drepturile tale; 2. Utilizarea complet transparentă a informaţiilor tale; 3. Precizarea furnizorilor terţi de servicii.

Consultă noua politică de confidențialitate aici:

www.dentalnews.ro/gdpr

10 | actualităţi stomatologice – anul 20, mai 2018, Nr. 78

COLEGIUL ȘTIINŢIFIC INTERNAŢIONAL Prof. Dr. Louis F. Rose Editor-in-Chief Compendium, SUA Prof. Dr. Meyer Fitoussi, France Prof. Dr. Michael Glick, Editor-in-Chief JADA, SUA Prof. Dr. Dan Nathanson, SUA Prof. Dr. Harold W. Preiskel, UK Prof. Dr. André P. Saadoun, France ECHIPA EDITORIALĂ EDITOR CONSULTANT Dr. T. Gh. Silaghi, medic primar EDITOR EXECUTIV Dr. B. Zaharia, medic specialist EDITOR ASISTENT Dr. A. M. Herța, medic specialist TRADUCERE ȘI REDACTARE Lector Univ. Dr. B. Petcu DESIGN Concept grafic, DTP & Prepress Cătălin Cristescu catalin@kreatif.ro TIPAR ART GROUP INT SRL Str. Vulturilor nr. 12-14 Sector 3, Bucureşti 021 320 92 80 REDACŢIA CP.CE-CP.16, Bucureşti 0722.359.753, 021.746.67.24 MARKETING Dental News SRL Ec. Lili Stoica, 0722.344.464 office@dentalnews.ro 0723 640 333, 0722 359 753 ISSN: 1583-6010 DISTRIBUŢIE De 4 ori pe an prin Poşta Română TP nr. 103 / P / 4056 / 2008 Valabilitate permanentă Revista se distribuie GRATUIT. Daca doriţi să primiţi revista “Actualităţi Stomatologice” vă rugăm să ne contactaţi la: 0722.359.753 sau pe e-mail: inregistrare@actualitatistomatologice.ro www.dentalnews.ro office@dentalnews.ro

IN MEMORIAM 9 mai 2018, ce zi tristă...

Dr. Cristiana Bica s-a stins din viaţă. Şefa companiei Artis ne-a părăsit mult prea devreme. Liniştea absolută a înlocuit deodată lupta care, până mai ieri, nu avea limite. Dar, ne-au rămas vii în memorie dârzenia, optimismul şi, mai ales, puterea de a mişca munţii din loc dacă era nevoie; puterea de muncă, de concentrare, de organizare, de mobilizare generală, vorba Ei...

S-A STINS O LUPTĂTOARE, S-A APRINS O STEA...

"Prin noi, vă mulţumeşte că aţi făcut parte din viaţa sa.

O vom păstra mereu în inimile şi gândurile noastre."

Echipa ARTIS

A crezut în Actualităţi de la începuturi. Ne-a fost alături, în paginile revistei, constant.

A răspuns prima la fiecare eveniment pe care l-am organizat de-a lungul anilor. Se implica cu tot sufletul. Fără oră, dar şi fără concesii când venea vorba de familia ei adoptivă, Artis. Exigenţa ei profesională ne impulsiona, impunând respect. Şi aşa ne-am şi consolidat în timp colaborarea, una corectă însă dublată de o afecţiune aşa cum există între prieteni vechi. Nu era nevoie de multe cuvinte, o simţeam de fiecare dată. Şi o ştia şi Ea...

De curând, noi ne-am pierdut liderul. Cristiana ne-a încurajat într-aşa un fel, ca şi cum singura ei grijă era ca noi să ridicăm capul, să continuăm şi să fim mai buni. Aşa era Ea... Te însufleţea şi-ţi dădea din puterea ei, uneori atât de fragilă, cu instinctul şi caracterul unei luptătoare.

Ne-am pierdut o PRIETENĂ, e adevărat, dar am căpătat o STEA care s-a aprins şi ne zâmbeşte de acolo, de Sus...

Dr. Bianca Zaharia, în numele echipei Actualităţi Stomatologice actualităţi stomatologice | 11

CUPRINS

Nr. 78

MAI 2017

În fiecare lună găsiți noi articole doar online pe site-ul revistei www.dentalnews.ro.

CONTINUING EDUCATION

ÎMPREUNĂ

SFÂRȘITUL NU-I AICI

PREGNANT PATIENT CARE Îngrijirea dentară ca parte sigură şi esenţială a unei sarcini sănătoase

28 KOIS CENTER CASE

1-7 68 OCCLUSAL CARIES DETECTION Strategii pentru evitarea subdiagnosticării cariei din şanţuri şi fosete

SPECIAL REPORT

ESSENTIALS

44 CURRICULUM ŞTIINŢIFIC

DE PARODONTOLOGIE cursuri, workshop-uri, hands-on, video-intervenţii, prezentări de cazuri 20, 21, 22 DECEMBRIE 2018, Bucureşti

12 | actualităţi stomatologice – anul 20, mai 2018, Nr. 78

PARTIAL EXTRACTION THERAPY Gestionarea resorbţiei crestale prin utilizarea Terapiei Extracţionale Parţiale

22 19

PAIN MANAGEMENT Inovaţiile din anestezia locală ameliorează durerea în stomatologie

Conţinutul materialelor publicitare şi al articolelor promoţionale aparţine firmelor producătoare importatoare sau distribuitoare ale produselor respective.

ONLINE REVIEW SITES

Potenţialul de dezvoltare a cabinetului prin intermediul recenziilor online

MY PRACTICE

ROUNDTABLE

18

CLINICAL ENDODONTIC CARE Q: Tehnologia CBCT: ce impact a avut în endodonţie?

PRACTICAL APPLICATIONS PALATAL EROSION Reabilitarea conservatoare, funcţională şi estetică a eroziunii palatinale severe (clasa a IV-a)

CASE REPORT

82

RĂSPUNSURI CORECTE

TITANIUM ABUTMENT COLORING Tehnici cu bonturi implantare de titan pentru optimizarea esteticii cromatice, a adeziunii şi sănătăţii ţesutului periimplantar

EXPOZIŢIE

76

PERIIMPLANTITIS TREATMENT Tratamentul periimplantitei cu utilizarea unui protocol combinat de decontaminare şi regenerare

REVIEW

CLINICAL TECHNIQUE

IMPLANT ESTHETICS Soluţii pentru obţinerea esteticii predictibile cu implanturi unidentare în zona estetică

12

PULP CAPPING Coafajul pulpar direct şi indirect: istoric, inovaţii, prezentare de caz

60

52

CASE STUDY

IN MEMORIAM S-a stins o luptătoare, s-a aprins o stea...

9

38 DENTA de TOAMNĂ Expoziţie Internaţională cu Vânzare 15, 16, 17 NOIEMBRIE 2018, Romexpo, Bucureşti

Răspunsurile corecte la articolul de EC din numărul trecut: “Riscurile şi beneficiile sondării în jurul dinţilor naturali şi implanturilor dentare” 1d, 2d, 3c, 4b, 5b, 6a, 7c, 8a, 9d, 10b.

83 actualităţi stomatologice | 13

CLINICAL ENDODONTIC CARE | ROUNDTABLE CBCT technology: How has it impacted clinical endodontic care? By Bradford R. Johnson, DDS, MHPE, Allen Ali Nasseh, DDS, MMSc; and Louis E. Rossman, DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 38(11) Nov/Dec 2017. © 2017 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Q: Tehnologia CBCT:

ce impact a avut în endodonţie?

DESPRE AUTORI Bradford R. Johnson, DDS, MHPE Professor and Department Head, Department of Endodontics, University of Illinois at Chicago, Chicago, Illinois; Diplomate, American Board of Endodontics Allen Ali Nasseh, DDS, MMSc Clinical Instructor, Department of Restorative Dentistry and Biomaterial Sciences, Harvard University School of Dental Medicine, Boston, Massachusetts; President, RealWorldEndo™, Wilmington, Delaware; Private Practice, Boston, Massachusetts Louis E. Rossman, DMD Past President, Foundation for Endodontics, Chicago, Illinois; Diplomate, American Board of Endodontics; Private Practice, Philadelphia, Pennsylvania

A: Bradford R. Johnson, DDS, MHPE Apariţia relativ recentă a imagisticii cu tomografia computerizată cu fascicul conic (CBCT) a transformat realmente diagnosticul şi tratamentul în endodonţie. Deşi stomatologia a experimentat progrese semnificative în ceea ce priveşte dispozitivele endodontice, materialele şi tehnicile utilizate în ultimii 30 ani, cum ar fi mineralul trioxid agregat (MTA) şi noile materiale bioceramice, instrumentele motorizate din aliaj nichel-titan (NiTi), sistemele de obturare a canalelor cu gutapercă încălzită, echipamentele ultrasonice, apex locatoarele electronice şi imagistica digitală, două inovaţii se deosebesc de toate celelalte pe baza impactului pe care l-au avut în practica clinică.

Acestea sunt reprezentate de micro14 | actualităţi stomatologice – anul 20, mai 2018

scopul dentar care a apărut în anii 1990 şi CBCT, o tehnologie care a înflorit în ultimul deceniu.

Am adoptat timpuriu şi cu mare entuziasm imagistica CBCT în endodonţie, considerând că beneficiile depăşesc cu mult costurile suplimentare şi posibilele riscuri. De asemenea, recunosc lipsa actuală a dovezilor clinice bazate ştiinţific care să susţină acest entuziasm, deşi studiile cu serii de cazuri şi experienţa clinică au demonstrat că în comparaţie cu imagistica standard bidimensională (2D), CBCT permite o mai mare acurateţe în diagnosticul şi planificarea tratamentului, având potenţialul de a spori siguranţa pacientului. Adăugarea CBCT la istoricul pacientului, la testele şi examinările clinice standard permite clinicienilor să îşi informeze mai bine pacienţii cu privire la beneficiile, riscurile,

alternativele şi prognosticurile tratamentului. Totodată, poate facilita decizia de evitare a tratamentului când informaţiile adiţionale obţinute printr-o scanare CBCT indică faptul că extracţia ar fi opţiunea preferată.

CBCT cu câmpul vizual limitat (limited field of view, FOV< 8 cm) se utilizează cel mai frecvent în endodonţie şi oferă rezoluţie mai mare (dimensiunea voxel redusă), reducerea radiaţiei şi a zgomotului de dispersie şi o mai mică expunere la radiaţii în comparaţie cu CBCT pentru întreaga arcadă sau maxilarul total. Expunerea la radiaţii în cazul unei CBCT FOV limitată tipică este de aproximativ 47 µSv, sau aproximativ echivalentă cu 6 zile de radiaţie de fundal normală. În iulie 2015, Asociaţia Americană de Endodonţie (American Association www.dentalnews.ro

ROUNDTABLE of Endodontists, AAE) şi Academia Americană de Radiologie Orală şi Maxilofacială (American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology, AAOMR) a publicat o declaraţie de poziţie comună actualizată (o actualizare minoră s-a emis apoi în 2016). Cele mai importante părţi sunt rezumate astfel: “CBCT de tip FOV limitată ar trebui considerată modalitatea imagistică de elecţie” pentru tratamentul iniţial al dinţilor cu posibilitatea de a avea canale suplimentare şi/sau anatomie complexă (incluzând aproape toţi dinţii, exceptând o parte din dinţii frontali maxilari), diagnosticul la pacienţii cu semne clinice şi simptome contradictorii sau nespecifice, identificarea intraoperatorie a canalelor calcificate, detectarea fracturilor radiculare verticale atunci când imagistica 2D este neconcluzivă, evaluarea vindecării incomplete şi posibila necesitate a retratamentului nechirurgical sau chirurgical, planificarea tratamentului pentru terapia endodontică microchirurgicală şi inserarea implantului şi diagnosticul şi tratamentul traumei dentoalveolare minore şi a defectelor resorbtive. Cercetările recente au sugerat că acurateţea diagnosticului se poate îmbunătăţi semnificativ prin utilizarea CBCT în comparaţie cu imagistica 2D tradiţională şi că planul de tratament final se poate schimba cu până la 50% din cazuri când se aplică CBCT. Limitările şi avertizările includ potenţialul artefactelor imagistice, îndeosebi în vecinătatea materialelor radioopace cum ar fi gutaperca şi restaurările metalice; costurile echipamentului; necesitatea instruirii suplimentare şi a experienţei pentru a interpreta în mod adecvat scanările CBCT; şi lipsa actuală a dovezilor solide care să susţină faptul că utilizarea de rutină a CBCT în endodonţie duce la rezultate terapeutice îmbunătăţite. Această ultimă avertizare, însă, este valabilă în cazul oricărei noi tehnologii şi nu repre16 | actualităţi stomatologice – anul 20, mai 2018

zintă un motiv pentru a o respinge ci mai degrabă să continuăm cu mintea deschisă şi să rămânem la curent cu cele mai bune dovezi, pe măsură ce acestea devin disponibile.

A: Allen Ali Naseh, DDS Cel mai mare impact al imagisticii CBCT în endodonţia clinică s-a constatat în sfera diagnostică. Cu toate acestea, întrucât diagnosticul şi planificarea tratamentului se interconectează clinic, în cursul îngrijirii endodontice efectul acestei modalităţi imagistice se poate extinde ambelor. Etiologia primară a afecţiunii endodontice este cunoscută ca fiind contaminarea microbiană a ţesutului periapical prin spaţiul canalului radicular; de aceea, identificarea şi dezinfectarea tuturor canalelor radiculare şi a spaţiilor asociate este esenţială pentru asigurarea celei mai mari şanse de succes.

Canalele radiculare omise reprezintă o cauză majoră a eşecului endodontic. Astfel, identificarea locaţiei tuturor canalelor înainte de tratament sau descoperirea oricăror canale omise în cazurile eşuate pot îmbunătăţi prognosticul şi planificarea tratamentului înainte sau după terapia primară. Aceasta este sfera în care imagistica CBCT tridimensională (3D) străluceşte cu adevărat în comparaţie cu radiografiile periapicale 2D standard. Deşi imagistica periapicală standard rămâne instrumentul diagnostic principal în endodonţie, nu poate furniza informaţii cu privire la rădăcinile suprapuse sau anatomia canalelor suplimentare în unele cazuri. O secţiune axială printr-un asemenea dinte cu ajutorul imagisticii CBCT poate permite clinicianului să determine dacă există vreo anatomie aberantă şi unde se poate găsi în cursul procedurii de creare a accesului. Această informaţie poate ajuta la îmbunătăţirea eficacităţii şi eficienţei de acces şi de instrumentare. Cunoaşterea în avans a faptului

că nu există anatomie adiţională poate reduce timpul de explorare, în timp ce cunoaşterea în prealabil a locaţiei canalelor suplimentare poate ajuta clinicienii să îşi ţintească mai bine căutarea şi să reducă îndepărtarea inutilă a dentinei.

Mai mult, imagistica CBCT este utilă în localizarea poziţiei şi extinderii leziunilor resorbtive şi a unor calcificări distrofice şi ajută clinicienii în determinarea strategiilor terapeutice în asemenea cazuri. Această imagistică poate ajuta clinicienii şi la determinarea prezenţei posibilelor perforaţii sau a altor erori procedurale survenite în cadrul tratamentelor anterioare, ajutând în planificarea tratamentului acestor cazuri cu rezultate mai predictibile.

Un alt beneficiu al acestei modalităţi imagistice constă în planificarea terapiei în cazul tratamentelor iniţiale eşuate şi triajul cazurilor pentru o abordare chirurgicală versus non-chirurgicală printr-o mai bună evaluare a sursei eşecului. De exemplu, curăţarea sau modelarea incompletă sau omiterea canalelor radiculare se retratează cel mai bine în manieră nechirurgicală, în timp ce o abordare chirurgicală se poate recomanda atunci când canalele apar adecvat obturate sau sunt prezente obstacole coronare dificile. În plus, în cazurile în care se optează pentru tratamentul chirurgical, informaţiile obţinute din evaluarea anatomiei semnificative a maxilarului, cum ar fi locaţia nervului alveolar inferior, a nervului mental şi a sinusului maxilar, precum şi adâncimea şi distanţa dintre rădăcini şi peretele alveolar vestibular pot fi esenţiale pentru chirurg în scopul planificării optime a tratamentului şi al rezultatelor mai sigure.

Cu toate acestea, deşi cunoaşterea suplimentară este întotdeauna mai utilă decât lipsa ei în cadrul diagnosticului şi al planificării tratamen-

DENTOTAL PROTECT SRL Bd. Mircea Vodă Nr. 24 - Bucureşti, ROMANIA 021-311.56.17 / 311.56.18 / 311.56.19 - Fax 021311.56.20 office@dentotal.ro - www.dentotal.ro 0.800.808.809

CLINICAL ENDODONTIC CARE | ROUNDTABLE tului, considerentele financiare şi expunerea suplimentară la radiaţii pentru această modalitate imagistică diagnostică au împiedicat-o să devină un panaceu pentru toate cazurile clinice, precum radiografiile periapicale convenţionale. Recenta declaraţie de poziţie comună emisă de AAE şi AAOMR în 2015 oferă recomandări ce ajută la definirea utilizării adecvate a acestei modalităţi imagistice în cursul îngrijirii clinice şi ar trebui să se aprofundeze indicaţiile de utilizare a imagisticii CBCT în endodonţie.

A: Louis E. Rossman, DMD Dr. Morton Amsterdam, primul preşedinte al unui program educaţional în endodonţie şi considerat “părintele protezei parodontale” afirma că “există multe modalităţi de tratare a unei afecţiuni, însă doar un singur diagnostic corect”. Uneori clinicienii au nevoie de tot ceea ce le este disponibil pentru a stabili acel diagnostic.

Tehnologia medicală dentară s-a dezvoltat enorm de-a lungul anilor şi unul dintre dispozitivele care contribuie la diagnosticul, interpretarea şi implementarea asistenţei este reprezentată de fasciculul conic. În endodonţie, o CBCT FOV limitată permite ca imagistica să se direcţioneze doar pe aria de interes şi nu asupra ţesuturilor învecinate.

FOV mai mică asigură o mai mare rezoluţie cu o mai mică expunere la radiaţii. Întrucât FOV este mai mică, dimensiunea voxel se poate reduce pentru a facilita claritatea imaginii (0,076-0,2 mm versus 0,3-0,4 mm).

Cu toate acestea, CBCT nu reprezintă standardul de îngrijire şi nu ar trebui folosit de rutină pentru diagnosticul endodontic sau în scop de screening în absenţa semnelor şi a simptomelor clinice. O preocupare importantă este cea legată de supraexpunerea copiilor.

AAE în asociere cu AAOMR a publicat o declaraţie de poziţie comună cu 18 | actualităţi stomatologice – anul 20, mai 2018

privire la utilizarea CBCT în endodonţie şi recomandările lor includ următoarele:

mentar necesar, inclusiv cel nonchirurgical, chirurgical sau extracţia.

4. Retratamentul chirurgical 1. Diagnosticul endodontic Utilizarea imagisticii CBCT trebuie să fie în concordanţă cu principiile ALARA (As Low As Reasonably Achievable). Întrucât dozarea radiaţiei ionizante pentru imagistica CBCT este mai crescută decât cea pentru radiografiile intraorale tradiţionale, clinicienii trebuie să ia în considerare expunerea cumulativă la radiaţii de-a lungul vieţii pacientului. În unele situaţii, când imaginile în plan sunt neconcludente, adăugarea imagisticii CBCT poate da valoare diagnosticului. Exemple pentru asemenea cazuri includ semnele şi simptomele contradictorii sau nespecifice asociate cu dinţii netrataţi sau trataţi anterior, morfologia complexă, localizarea canalului calcificat şi evaluarea leziunilor care nu se vindecă.

2. Tratamentul iniţial Imagistica CBCT trebuie luată în considerare la dinţii cu potenţial de a deţine canale suplimentare sau morfologie complexă. De asemenea, CBCT poate ajuta la identificarea canalelor calcificate. Pentru imagistica postoperatorie imediată ar trebui utilizate radiografiile intraorale.

3. Retratamentul nonchirurgical Dacă imaginile 2D şi examinarea clinică sunt neconcludente în detectarea fracturilor radiculare verticale (vertical root fractures, VRF), ar trebui luată în calcul imagistica CBCT. Cu toate acestea, din cauza artefactelor cunoscute ce apar în cazul dinţilor trataţi endodontic anterior (ex. întărirea fasciculului), clinicianul trebuie să menţină un nivel crescut de incertitudine în diagnosticul VRF pe baza CBCT. Mai mult, imagistica CBCT poate fi utilă în evaluarea tratamentului endodontic anterior fără tendinţă de vindecare şi pentru dezvoltarea oricărui tratament supli-

CBCT ar trebui luat în considerare ca şi modalitatea imagistică de alegere pentru planificarea tratamentului prechirurgical pentru a localiza apexul sau apexurile radiculare şi pentru a evalua proximitatea faţă de structurile anatomice adiacente (cum ar fi gaura mentală, pachetul nervos alveolar inferior, sinusul).

5. Condiţii speciale CBCT trebuie considerată o modalitate imagistică de elecţie pentru a evalua cel mai bine gradul şi severitatea traumei dentoalveolare, a fracturilor alveolare, luxaţiilor, fracturilor radiculare sau a deplasării dinţilor. În plus, diferenţierea dintre resorbţia radiculară externă versus internă se poate face cel mai bine cu imagistica CBCT, iar proximitatea sa în raport cu osul alveolar se poate determina pentru a ajuta la formularea unui prognostic restaurator. Imagistica CBCT trebuie luată în calcul şi atunci când plasarea implantului reprezintă o opţiune.

6. Evaluarea rezultatelor Radiografiile intraorale ar trebui utilizate în continuare pentru a evalua vindecarea postoperatorie după tratamentul endodontic nonchirurgical şi chirurgical.

Imagistica CBCT revoluţionează îngrijirea endodontică a pacienţilor.

Deşi un diagnostician cu experienţă cu ajutorul unei imagini 2D paralele şi clare poate stabili diagnosticul corect şi planul de tratament al celor mai multe probleme endodontice, CBCT adaugă o nouă dimensiune şi furnizează beneficii semnificative care pot accelera înţelegerea problemelor endodontice de către clinicieni.

Dr. Amsterdam avea dreptate; trebuie să stabilim un diagnostic corect.

Ulterior tratamentul se poate iniţia prin căi diferite. ¤

ONLINE REVIEW SITES | MY PRACTICE

Potenţialul de dezvoltare a cabinetului prin intermediul recenziilor online

How Dentists Can Respond to Online Reviews to Grow Their Practice

by Emily Washcovick. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 39(3) March 2018. © 2018 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved.

Reprinted with permission of the publishers.

C

ea mai simplă cale este pur şi simplu să vă acordaţi timp pentru a răspunde recenziilor pacienţilor.

Răspunsurile dumneavoastră influenţează şi posibilele decizii ale altor potenţiali pacienţi. De fapt, 60% dintre pacienţii chestionaţi simt că este important ca medicii să răspundă la recenziile online. În cadrul studiilor efectuate în cadrul Yelp, am constatat că afacerile care răspund la recenzii în decurs de o zi constată o creştere a vizualizărilor. Cu alte cuvinte, mai mulţi posibili pacienţi care au nevoie de un furnizor de asistenţă dentară privesc aceste recenzii ca pe o opţiune.

DESPRE AUTOR Ms. Emily Washcovick Business Outreach Manager at Yelp Doamna Washcovick găzduieşte sesiuni de informare cu proprietari de afaceri locale din America de Nord cu privire la cele mai bune practici pentru navigarea recenziilor online şi contribuie la blogul proprietarilor de afaceri din cadrul Yelp.

20 | actualităţi stomatologice – anul 20, mai 2018

Aproape 80% dintre pacienţi utilizează paginile cu recenzii online ca prim pas în căutarea unui medic nou. Deşi există o serie de platforme dedicate exclusiv recenziilor medicale, ar putea fi înţelept ca practicienii dentari să ia în considerare abordarea recenziilor online pentru a-şi dezvolta afacerea prin cumularea de noi pacienţi.

Când răspundeţi la recenzii este important să rămâneţi profesionist. Se începe prin a mulţumi revizuitorilor pentru feedback şi distribuiţi eventualele actualizări care au fost postate.

Când potenţialii pacienţi vizualizează un răspuns bine pregătit la o revizuire critică este ca şi cum ar auzi medicul la telefon discutând cu un pacient îngrijorat în timp ce stă în sala de aşteptare.

Le oferă acestora un context mai amplu şi o mai bună înţelegere a îngrijirii pacientului oferită de medic şi a atenţiei acordate feedback-ului.

Răspunsurile la recenziile pozitive şi critice sunt la fel de importante, ambele ajutând la reprezentarea online a cabinetului dentar. www.dentalnews.ro

MY PRACTICE

Următoarele câteva exemple de bune practici pot asista medicii dentişti să abordeze fiecare tip de recenzie fără a periclita confidenţialitatea pacientului.

Recenzia pozitivă: prin toate mijloacele posibile, răspundeţi!

Aceşti pacienţi şi-au făcut timp să ofere cabinetului dumneavoastră un feedback online pozitiv.

Trimiterea unui mesaj direct este o cale rapidă şi eficientă de a permite pacienţilor să ştie că le apreciaţi opinia şi poate şi afacerea prin intermediul căreia vă scrie.

Ocazional răspundeţi public la acele recenzii stelare cu cinci stele astfel încât potenţialii pacienţi vor vedea că observaţi şi că vă pasă.

Reţineţi faptul că, deşi pacientul a descris în detaliu o vizită sau un tratament, medicii dentişti nu ar trebui să confirme sau să nege dacă recenzorul este un pacient al lor. Medicii dentişti ar trebui să îşi păstreze răspunsurile generale legate de activitate ca un întreg.

De exemplu: "Cabinetul nostru are scopul de a furniza asistenţă medicală de cea mai înaltă calitate. Ne face plăcere să aflăm despre aceste experienţe pozitive.

Mulţumim pentru împărtăşirea acestei opinii!"

Recenzia critică: aceasta poate fi o oportunitate de dezvoltare.

Când vedeţi o recenzie critică, mai degrabă decât să vă supăraţi, este important să rămâneţi calm, relaxat şi concis. Vă poate lua câteva ore să vă liniştiţi. Apoi, odată ce emoţiile au fost readuse sub control, este timpul să răspundeţi şi să subliniaţi un plan pentru a rezolva situaţia. Se poate utiliza o abordare în doi paşi: Pasul 1: Răspundeţi direct recenzorului prin folosirea unui mesaj direct. Mulţumiţi recenzorului pentru faptul că v-a contactat şi oferiţi-i o modalitate de a comunica cu dumneavoastră offline pentru a rezolva problema fără riscul de a viola confidenţialitatea pacientului.

Pasul 2: Postaţi un răspuns public în timp ce aşteptaţi să fiţi contactat din nou în mod direct de către pacient. Acesta trebuie să fie un mesaj generalizat care nu confirmă că pacientul v-ar aparţine şi nici nu trebuie să devieze spre vreo conversaţie legată de

tratament. Mulţumiţi recenzorului pentru feedback, descrieţi paşii pe care i-aţi luat pentru a-l contacta şi solicitaţi persoanei să vă contacteze pentru a discuta mai departe despre ceea ce s-a întâmplat, în mod offline.

Aceasta demonstrează că apreciaţi opiniile şi doriţi ca experienţele pacienţilor dumneavoastră să fie excepţionale. Intenţia acestui răspuns public este de a vă prezenta practicile de afaceri pentru toţi viitorii pacienţi; nu este neapărat pentru a încerca recâştigarea respectivului recenzor.

Pe măsură ce pacienţii se adresează tot mai mult paginilor de recenzii online pentru a stabili care cabinet li se potriveşte cel mai bine, medicii dentişti au abilitatea de a se alătura acelei conversaţii.

Concentrându-se pe valorile şi politicile organizaţiilor lor, stomatologii îşi pot reprezenta pozitiv cabinetele şi convingerile legate de îngrijirea pacienţilor.

Dacă vreodată nu sunteţi sigur de strategia dumneavoastră de reacţie la recenzii, luaţi în considerare eventual consultarea unui jurist pentru îndrumări suplimentare. ¤ actualităţi stomatologice | 21

Soluții excelente, valoare superioară, garanția rezultatelor.

Metal-Ceramic total fizionomic

semi fizionomic

RON/unit

RON/unit

125 115

Authentic metal

Lucrările metalo-ceramice (VITA VM 13), pe structură metalică executată prin metoda CAD-CAM are multe avantaje dintre care menționăm: Precizie foarte mare.

Greutate foarte redusă a metalului.

Modelare excepțională, respectând spațiul ideal pentru ceramică.

Prin ne-arderea metalului se păstrează calitațile, ceea ce oferă o legătură chimică mai bună cu ceramica.

Ne-arderea metalului păstrează legăturile interdentare intacte fără goluri de aer, ceea ce oferă rezistență la fracturare a metalului interdentar.

Putere

Rezistență la fracturi

Estetică Este ă naturală

Pentru mai multe informații

topdental www.topdentalstudio.ro

0723 622 602 021-220 5009 021-220 5008

Încredere Fără compromisuri

Top Dental Studio

BruxZir

R

Solid Zirconia Crowns & Bridges

Bruxzir este un zirc tru punți și coroane recomandate pe implant, punți totale şi incrustații. A fost lansat prima dată cu principiul „mai multă rezistență”, la început trebuia să devină o alterna ă pentru lucrările metalo-ceramice în zone laterale.

!

145

recomandat în zone frontale. recomandat pentru lucrări înșurubabile pe implant. recomandat pentru lucrările totale și zonele laterale.

RON/unit

Peste 14 milioane de lucrări dentare executate din zirconiu solid Bruxzir, cel mai recomandat zirconiu solid din lume. Pentru mai multe informații accesați : www.topdentalstudio.ro / www.bruxzir.com

Pentru mai multe informații

topdental www.topdentalstudio.ro

0723 622 602 021-220 5009 021-220 5008

Top Dental Studio

PAIN MANAGEMENT | SPECIAL REPORT Innovations in Local Anesthesia are Easing the Pain of Dentistry by Paul A. Moore, DMD, PhD, MPH. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 39(4) April 2018. © 2018 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Inovaţiile din anestezia locală ameliorează durerea în stomatologie

Stomatologia a depăşit cu mult momentul descoperirii cocainei şi a introducerii valorii terapeutice a anestezicelor locale. S-a stabilit între timp siguranţa şi eficienţa anesteziei locale.

24 | actualităţi stomatologice – anul 20, mai 2018

Practicienii din domeniul dentar continuă să urmărească inovaţiile anestezice care răspund nevoilor cabinetelor, oferind un mai bun control al durerii şi satisfacţie pacienţilor.

DESPRE AUTOR Paul A. Moore, DMD, PhD, MPH Professor, Pharmacology and Dental Anesthesiology, Department of Dental Public Health, University of Pittsburgh School of Dental Medicine, Pittsburgh, Pennsylvania

www.dentalnews.ro

PAIN MANAGEMENT | SPECIAL REPORT

D

ezvoltarea anesteziei locale sigure şi eficiente a fost una dintre cele mai importante contribuţii la crearea unor proceduri restauratoare avansate şi chirurgicale sofisticate utilizate astăzi în stomatologie.

Agenţii anestezici locali amidici şi sistemele de livrare fundamentale (de exemplu cartuşele, acele şi seringile) disponibile actualmente practicienilor dentari oferă o gamă largă de opţiuni pentru a gestiona eficient durerea asociată tratamentelor dentare.

A fost nevoie de aproape un secol de la momentul identificării şi izolării cocainei şi a proprietăţilor sale anestezice locale în 1860, până la aplicarea sa topică în chirurgia oftalmologică, la introducerea acelor şi seringilor care permiteau anestezia blocului nervos şi prin infiltraţie, la sinteza prilocainei şi a altor anestezice esterice, până la descoperirea lidocainei, primul anestezic local pe bază de amidă introdus în practica stomatologică.

Sistemul carpulei din sticlă, conţinând formule de anestezice amide deosebit de eficiente precum lidocaina, mepivacaina, prilocaina, articaina şi bupivacaina a devenit unul dintre cele mai sofisticate sisteme de ambalare sterilizate de tip monodoză dezvoltate vreodată.

Astăzi soluţia de lidocaină 2% cu adrenalină 1:100.000 rămâne cea mai versatilă şi populară formulă de anestezic local utilizată. Este aparent "standardul de aur" cu care sunt comparate toate celelalte anestezice locale. Formula de lidocaină 2% cu adrenalină 1:50.000 oferă beneficiul terapeutic al proprietăţilor hemostatice sporite, utile îndeosebi în chirurgia orală şi parodontală.

26 | actualităţi stomatologice – anul 20, mai 2018

Articaina, introdusă în Statele Unite în anii 2000, a dobândit popularitate în rândul stomatologilor datorită duratei, potenţei şi proprietăţilor de difuziune tisulară superioare. Infiltraţiile mandibulare ajută la obţinerea anesteziei profunde atunci când cea a blocului alveolar inferior este incompletă.

Bupivacaina, singurul anestezic local cu acţiune lungă utilizat în stomatologie a ocupat o nişă importantă în managementul durerii postoperatorii. Potenţiala anestezie de 6 până la 8 ore şi analgezia constatată în cazul injectării bupivacainei poate minimiza durerea postoperatorie după procedurile de chirurgie orală cum ar fi extracţiile molarului de minte, limitând astfel necesitatea prescrierii analgezicelor opioide.

Mepivacaina şi prilocaina sunt singurele anestezice locale în stomatologie formulate fără vasoconstrictor, demonstrându-şi eficacitatea în tratarea pacienţilor cu probleme cardiovasculare sau a celor compromişi din punct de vedere medical care nu pot tolera un anestezic local cu vasoconstrictor.

Agenţii amidici disponibili în prezent în stomatologie sunt extrem de siguri şi îndeplinesc majoritatea caracteristicilor unui anestezic local ideal. Aceştia se pot administra cu iritaţie tisulară minimă şi cu probabilitatea scăzută de a induce reacţii alergice severe.

Agenţii şi formulele disponibile asigură instalare rapidă şi pot fi adaptate la procedurile chirurgicale de durate diferite. Agenţii oferă anestezie complet reversibilă, iar toxicitatea sistemică este rar raportată.

Rapoartele de caz în rândul copiilor care experimentează toxicitate determinată de anestezicul local

au fost rare în ultimii 25 ani datorită educaţiei în vederea calculelor mai conservatoare privind dozarea, asistenţa medicală de urgenţă îmbunătăţită şi un mai mare grad de conştientizare a potenţialului de toxicitate locală în rândul practicienilor dentari.

Din păcate, încă nu s-a descoperit agentul anestezic local ideal care să inducă analgezia regională prin inhibarea selectivă doar a căilor dureroase, fără a întrerupe transmiterea altor funcţii nervoase senzoriale şi motorii.

STRATEGII NOI ŞI INTELIGENTE Utilizând aceşti anestezici locali amidici siguri şi eficienţi, în stomatologie au progresat diverse inovaţii care oferă opţiuni valoroase pentru gestionarea necesităţilor populaţiilor unice de pacienţi şi îndeplinirea cerinţelor procedurale specifice. Odată cu dezvoltarea seringilor specializate cu presiune crescută, anestezia unidentară se poate aplica prin utilizarea tehnicilor de injectare în ligamentul parodontal (PDL). Asemenea tehnici oferă alternative valoroase când anestezia de bloc este inadecvată. În mod similar, injecţiile intraorale au devenit tot mai populare datorită arsenalului îmbunătăţit. Şi progresele din sfera tehnologiei computerizate au fost implementate în anestezia dentară pentru a controla rata administrării, limitând astfel disconfortul injectării. În ultimul deceniu, s-au introdus strategii inovatoare suplimentare pentru avansarea domeniului anesteziei stomatologice. De exemplu, pentru a inversa senzaţia de amorţeală de la nivelul ţesuturilor moi după anestezia locală de rutină la anumite populaţii de pacienţi, strategia farmacologică se bazează pe utilizarea unui

SPECIAL REPORT antagonist alfa-adrenergic, fen-­ tolamină, care se opune efectului vasoconstrictor al adrenalinei.

Prin administrarea fentolaminei, proprietăţile vasoconstrictoare ale adrenalinei se pot inversa şi astfel se poate scurta semnificativ durata anesteziei ţesuturilor moi. În esenţă, formula cu lidocaină 2% şi adrenalină 1:100.000 la care anestezia buzelor şi limbii poate dura 3-4 ore se va asemăna mult cu anestezia obţinută cu lidocaina 2% simplă (cu o durată a efectului la nivelul ţesuturilor moi cuprinsă în intervalul 45-60 minute) după injectarea fentolaminei.

Acest produs s-a demonstrat că accelerează revenirea senzaţiei şi funcţiei ţesutului moale asociate anesteziei maxilare şi mandibulare cu aproximativ 50%. Produsul are o nişă în rândul pacienţilor adulţi care consideră anestezia prelungită enervantă şi disfuncţională. Inversarea anesteziei locale poate preveni mutilarea buzelor după procedurile stomatologice în rândul copiilor şi al pacienţilor cu nevoi speciale.

Un anestezic fără ac pentru anestezia maxilară care s-a dezvoltat şi comercializat implică o tehnologie ce utilizează un sistem de administrare cu pulverizare intranazală a unei cantităţi de 0,2 ml pe unitate de dozare. Anestezia blochează nervii alveolari superiori anteriori şi mijlocii. Soluţia de anestezic conţine tetracaină (30 mg/mL) şi este combinată cu vasoconstrictorul oximetazolină (0,5 mg/mL) pentru a îmbunătăţi durata anesteziei.

Prin pulverizarea intranazală repetată, anestezia pulpară a premolarilor maxilari, caninilor şi incisivilor poate fi obţinută fără utilizarea unei injecţii cu ac.

Această abordare şi-a găsit un loc în tratarea pacienţilor care se tem

de ac şi poate fi avantajoasă în rândul copiilor mai mici.

Mai multe companii dezvoltă preparate cu administrare locală care să îşi extindă durata anesteziei locale de la câteva ore la probabil câteva zile. Dacă durerea posteoperatorie se poate bloca sigur şi eficient pentru o perioadă extinsă de timp, necesitatea analgezicelor opioide se poate diminua.

Produsul disponibil actualmente pe piaţă utilizează bupivacaina ca anestezic local cu efect prelungit încapsulată într-o formulă cu lipozomi. Mecanismul propus pentru anestezia prelungită constă în degradarea întârziată şi susţinută a lipozomilor în ţesut, rezultând în eliberarea prelungită a anestezicului în regiunea injectării.

Studiile sunt în curs de desfăşurare pentru a demonstra utilitatea acestei strategii cu potenţialul de economisire a opioidelor.

Combinarea celor două anestezice locale, lidocaina şi prilocaina, creează un amestec eutactic (EMLA) care amplifică eficienţa anesteziei topice.

S-a dezvoltat un produs cu uz în medicina dentară care oferă o alternativă la injecţiile clasice pentru a obţine anestezia ţesuturilor moi necesare procedurilor parodontale cum ar fi detartrajul profund şi planarea radiculară.

Produsul utilizat în stomatologie este formulat cu un aditiv cu proprietăţi termoplastice inverse.

Formula, ambalată în cartuşe de sticlă, este un lichid la temperatura camerei dar se transformă în gel la temperatura corpului după aplicarea într-o pungă parodontală. Eficienţa acestui produs pare să fie sporită întrucât gelul rămâne în pungă pentru o perioadă de timp extinsă.

Cartuşele cu anestezic local stomatologic conţin soluţii care sunt formulate la un pH acid (2,5 – 6,5) pentru a menţine stabilitatea anestezicelor locale într-o soluţie apoasă. Aciditatea mai accentuată poate determina senzaţia de stingere când se administrează anestezia prin infiltraţie. S-au dezvoltat diverse sisteme care tamponează soluţia cu o cantitate mică de bicarbonat de sodiu destinate cabinetelor dentare. Mulţi pacienţi raportează un disconfort redus la injectare şi se poate reduce şi timpul necesar pentru instalarea anesteziei profunde.

ÎNTÂLNIREA PROVOCĂRII Fiecare dintre aceste progrese are scopul de a întruni mai bine obiectivele unui anestezic local ideal în stomatologie. Unele strategii terapeutice mai noi pentru îmbunătăţirea confortului pacientului sunt destinate procedurilor mai puţin invazive ce necesită puţină anestezie sau deloc. De exemplu, utilizarea de rutină a sigilanţilor şi introducerea fluorurilor diamine de argint poate ajuta la oprirea temporară a cariei dentare şi la reducerea necesităţii unor proceduri operatorii dureroase invazive.

Transpunerea acestor tehnologii avansate în practica dentară de zi cu zi poate fi o provocare. Unele dintre aceste inovaţii pot fi costisitoare, iar avantajele lor potenţiale pot să nu justifice costurile.

Altele pot necesita un timp suplimentar petrecut în scaunul stomatologic şi de aceea pot fi dificil de integrat în practica obişnuită. În plus, avantajele acestor strategii anestezice locale inovatoare pot fi atenuate de lipsa acceptanţei din partea pacienţilor pentru administrarea pulverizării nazale sau amorţeala facială prelungită. ¤ actualităţi stomatologice | 27

SMART DENTIN GRINDER

BENEFICII:

5

EXTRACT

GRAFT GRIND

MEDIDENT EXIM

Telefon: 0268.31.55.44 Email: oï¬&#x192;ce@medidentexim.ro Online: medidentexim.ro facebook.com/medidentexim

PREGNANT PATIENT CARE | CONTINUING EDUCATION Dental Care as a Safe and Essential Part of a Healthy Pregnancy by Irina F. Dragan, DDS, MS; Valery Veglia, RDH, MBA; Maria L. Geisinger, DDS, MS; and David C. Alexander, BDS, MSc. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 39(2) February 2018. © 2018 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Îngrijirea dentară ca parte sigură şi esenţială a unei sarcini sănătoase PARTEA 1 Această recenzie rezumă instrucţiunile pentru îngrijirea stomatologică în timpul sarcinii, oferă o prezentare a modificărilor fiziologice care survin şi a relevanţei lor asupra sănătăţii orale şi a îngrijirii dentare, subliniază factorii de risc pentru afecţiunile orale şi ia în considerare strategiile preventive în timp util.

OBIECTIVE descrierea modificărilor fiziologice sistemice din cursul sarcinii, inclusiv cele orale; dezbaterea actualelor instrucţiuni pentru sănătatea orală şi îngrijirea stomatologică în cursul sarcinii; evaluarea factorilor de risc pentru afecţiunile orale la pacientele însărcinate cu scopul de a permite strategii preventive acordate în timp util şi servicii restauratoare. explicarea necesităţii colaborării interprofesionale cu echipa perinatală pentru rezultate reuşite.

30 | actualităţi stomatologice – anul 20, mai 2018

DESPRE AUTORI Irina F. Dragan, DDS, MS Assistant Professor, Department of Periodontology and Faculty Practice Provider Tufts University School of Dental Medicine Boston, Massachusetts Valery Veglia, RDH, MBA Practice Manager Tufts University School of Dental Medicine Boston, Massachusetts Maria L. Geisinger, DDS, MS Associate Professor Director Advanced Education Program in Periodontology University of Alabama at Birmingham Birmingham, Alabama David C. Alexander, BDS, MSc Principal, Appolonia Global Health Sciences LLC, Green Brook, New Jersey

M

ulţi practicieni dentari şi medicali, inclusiv furnizorii de îngrijire prenatală, se luptă cu interpretarea siguranţei şi a adecvării tratamentului stomatologic în perioada sarcinii, în pofida unei serii de rapoarte de consens şi instrucţiuni care indică faptul că îngrijirea dentară preventivă şi cea restauratoare sunt sigure şi esenţiale. Nu este surprinzător faptul că această incertitudine pare să existe în rândul mamelor însărcinate. Puţine femei gravide solicită sau primesc îngrijire stomatologică de rutină şi una din două cu probleme dentare evidente nu solicită asistenţă.

Sănătatea orală şi igiena dentară bună sunt componente esenţiale ale unei sarcini sănătoase ce reduc povara încărcăturii bacteriene şi mediatorii inflamatori, permit evitarea intervenţiilor stomatologice www.dentalnews.ro

Peste noapte bacteriile se transformă în monștri.

Noua ne pasă. Dorim să vă protejăm. ... pentru că există un sâmbure de adevăr în fiecare clișeu Pe parcursul unei zile, peste opt miliarde de bacterii se formează în unitul dvs. stomatologic. Este posibil ca acestea să nu se transforme în monștri peste noapte, dar cu siguranţă situaţia nu trebuie ignorată.

Aceasta înseamnă să luaţi în serios procedura de prevenire a infecţiilor. Și iată de ce recomandăm un sistem automat de curăţare pentru prevenirea infecţiilor și care vă poate salva până la 2.5 ore din timpul de lucru pe lună.

Aflaţi adevărul pe www.dentsplysirona.com/new-perspective.

PREGNANT PATIENT CARE | CONTINUING EDUCATION

FIGURILE: 1. Gingivita uşoară de sarcină care este în mod obişnuit cea mai vizibilă între incisivii centrali superiori. În acest caz igiena orală şi controlul plăcii păreau în general bune. Igienizarea interdentară trebuie subliniată pentru a reduce posibilitatea dezvoltării granulomului de sarcină.

2. Granulom de sarcină.

1

încredere în îngrijirea femeilor însărcinate, profesioniştii din domeniul stomatologic ar trebui să se familiarizeze cu actualele declaraţii şi recomandări de consens pentru a oferi servicii dentare adecvate.

Managementul stomatologic al pacientelor însărcinate care prezintă comorbidităţi precum diabetul, probleme valvulare, hipertensiune, tulburări hemoragice şi altele, alături de complicaţii ale sarcinii şi/sau factori de risc semnificativi pentru rezultate adverse depăşesc obiectivul prezentei recenzii.

Accentul este acordat pacientei sănătoase cu o sarcină necomplicată.

2

şi ajută viitoarea mamă şi fătul să îşi menţină bunăstarea globală. În plus, sarcina poate oferi un moment prielnic pentru învăţat, când viitoarea mamă prezintă un interes sporit pentru sănătatea orală, oferind echipei stomatologice oportunitatea de a discuta autoîngrijirea optimă şi utilizarea adecvată a serviciilor dentare atât pentru ea, cât şi pentru infant.

Mai mult, paleta multidisciplinară de profesionişti din domeniul sănătăţii prenatale permite colaborarea interprofesională şi şansa de a obţine rezultate mai bune în privinţa sănătăţii precum şi opor32 | actualităţi stomatologice – anul 20, mai 2018

tunităţi mai bune de îndrumare a pacientelor.

Amânarea îngrijirii stomatologice până după naştere este adesea rezultatul fricii şi precauţiei pacientelor, dar şi din partea echipei stomatologice. Interacţiunile moleculare şi celulare complexe dintre sănătatea orală şi sistemică sunt provocatoare atunci când vin în discuţie recomandările clinice concrete. Multe paciente şi furnizorii de îngrijire prenatală nu conştientizează adesea aceste conexiuni.

Pentru a evita orice neînţelegere şi pentru a construi abilităţi şi

DECLARAŢII DE CONSENS ŞI RECOMANDĂRI PRACTICE Grupurile multidisciplinare reprezentând asistenţa socială şi asistenţa medicală pentru femei şi nou-născuţi au evaluat dovezile cu privire la furnizarea îngrijirii dentare în perioada sarcinii, cu scopul de a ajuta rezultate optime pentru toate femeile însărcinate. "Oral Health Care During Pregnancy: A National Consensus Statement" a fost publicată în 2012 de către National Maternal and Child Oral Health Resource Center din cadrul Universităţii din Georgetown pentru a stabili recomandările care să permită femeilor însărcinate să pri-

PREGNANT PATIENT CARE | CONTINUING EDUCATION sănătatea şi igiena orală maternă îmbunătăţite reduc ratele de carie la copiii cu vârsta de până la 5 ani. Acesta poate reprezenta un moment critic pentru a permite o intervenţie care să aibă un efect de lungă durată asupra sănătăţii orale materne, cât şi asupra copilului.

MODIFICĂRI FIZIOLOGICE LA PACIENTELE DENTARE ÎNSĂRCINATE

3

FIGURA: 3. La 5 luni, sănătatea gingivală este indicată de absenţa inflamaţiei şi a plăcii. Suprafaţa facială netedă şi mată a incisivilor este indicatoare pentru eroziunea acidă uşoară.

mească servicii optime de sănătate orală. Declaraţia de consens național (n.r. în SUA) oferă îndrumări detaliate pentru practicienii din sfera prenatală şi a sănătăţii orale, susţinând că tratamentul dentar diagnostic, preventiv şi restaurator este sigur pe toată durata sarcinii şi este eficient în îmbunătăţirea şi menţinerea sănătăţii orale.

Oferă totodată instrucţiuni pentru practicieni pe care să le împărtăşească cu femeile însărcinate, care includ practicarea bunei igiene orale şi alimentaţia sănătoasă.

Sunt prezentate şi considerente farmacologice precum indicaţii şi contraindicaţii pentru analgezice, antibiotice, anestezice şi agenţi antimicrobieni. Şi alte departamente de sănătate din diferite state americane au publicat la rândul lor declaraţii de consens şi recomandări practice. În mod tipic, aceste publicaţii au inclus contribuţii de consens provenite de la organizaţii care reprezintă obstetricienii şi ginecologii, asistenţa primară, pediatrii, asistentele-moaşele, stomatologii

pediatri, stomatologia de sănătate publică şi parodontologia.

Rapoartele privind utilizarea asistenţei stomatologice în cursul sarcinii variază între 23-35%. Până la un sfert dintre femeile însărcinate chestionate au raportat că au avut o problemă stomatologică şi dintre acestea cam jumătate au apelat la asistenţă stomatologică. Nefolosirea asistenţei stomatologice poate fi influenţată de lipsa sau acoperirea necorespunzătoare a asigurărilor dentare în rândul femeilor cu venituri mici, alţi factori de stres (cum ar fi şomajul, locuinţa, violenţa din partea partenerului, abuzul de substanţe) şi/sau refuzul practicienilor dentari de a trata datorită recomandărilor anterioare care nu ţineau cont de cunoştinţele actuale bazate pe dovezi.

Pe de altă parte, sarcina oferă totodată perspectiva pentru autoîngrijire îmbunătăţită. De exemplu, femeile însărcinate au aproape de 2 ori mai multe şanse să renunţe la fumat şi să rămână nefumătoare. Mai mult, s-a demonstrat că

Sarcina este marcată de schimbări fiziologice complexe. În perioada sarcinii apar numeroase schimbări temporare în mecanismele normale ale unui corp feminin sănătos, iar adaptările survin pentru a adapta fătul în dezvoltare: Sistemul cardiovascular Cresc volumul sanguin, rata cardiacă şi debitul cardiac deopotrivă. Relaxarea musculaturii netede poate duce la vasodilataţie şi o diminuare a tensiunii arteriale diastolice. În cel de-al doilea şi al treilea trimestru, poate surveni sindromul hipotensiv supin datorită greutăţii fătului şi a uterului care comprimă vena cavă inferioară.

Semnificaţia stomatologică: Monitorizarea tensiunii arteriale va fi utilă şi ideal ar trebui să se compare cu cea raportată de alţi furnizori de asistenţă medicală prenatală. În al doilea şi al treilea trimestru pacienta ar trebui înclinată spre partea stângă pentru a elibera presiunea exercitată pe vena cava inferioară.

Sistemul respirator Hiperventilaţia, dispneea şi hipoxia pot apărea din cauza necesarului de oxigen matern-fetal sporit, din cauza deplasării în sus a diafragmei prin dezvoltarea fătului şi datorită edemului căilor respiratorii.

Semnificaţia stomatologică: Aceste efecte pot fi exacerbate în poziţia supină. actualităţi stomatologice | 33

PREGNANT PATIENT CARE Sistemul renal Rata de filtrare glomerulară crescută poate duce la o mai mare nevoie de urinare, care poate fi exacerbată de presiunea fătului în dezvoltare.

Semnificaţia stomatologică: În cursul şedinţelor stomatologice prelungite trebuie să se ţină cont de această nevoie.

4

FIGURA: 4. Pentru siguranţa şi confortul maxim în timpul şederii în scaunul stomatologic, capul pacientei trebuie menţinut deasupra nivelului picioarelor.

Sistemul gastrointestinal Greaţa şi vărsăturile sunt schimbările cele mai frecvente. Refluxul gastroesofagian şi simptomele arsurii gastrice sunt obişnuite în etapele tardive şi sunt considerate a fi efectul modificărilor fizice ale fătului mărit.

Semnificaţia stomatologică: Refluxul şi vărsăturile amplifică riscul eroziunii acide. La pacientele care suferă de starea de rău şi greaţa de dimineaţă, poate fi utilă o oarecare flexibilitate în programarea şedinţelor stomatologice.

Sistemul endocrin Numeroase modificări survin în urma creşterii semnificative a progesteronului şi a estrogenilor. De exemplu, sensibilitatea la insulină se poate diminua, amplificând riscul diabetului gestaţional.

Semnificaţia stomatologică: Se crede că poftele alimentare şi aportul crescut de alimente sunt de origine hormonală şi pot amplifica riscul cariei şi al eroziunii acide. Estrogenul elevat poate duce la permeabilitate vasculară manifestând o inflamaţie gingivală crescută, combinată cu un nivel crescut de parodontopatogeni, în special Porphyromonas gingivalis şi Prevotella intermedia.

34 | actualităţi stomatologice – anul 20, mai 2018

Sistemul imun Sistemul imun se adaptează pentru a acomoda fătul şi diferenţele sale genetice cu mama.

Semnificaţia stomatologică: Schimbările din sistemul imun pot fi la rândul lor responsabile de reacţia crescută la placă manifestată sub forma gingivitei de sarcină sau granulomului piogen.

Sistemul metabolic Cerinţele nutriţionale zilnice cresc pentru a susţine dezvoltarea fetală.

Creşterea uterului şi a placentei, dezvoltarea fătului alături de fluidele corporale crescute şi depunerea grăsimilor contribuie deopotrivă la creşterea greutăţii corporale.

Semnificaţia stomatologică: Apetitul crescut poate fi satisfăcut de cantităţi mai mari de alimente şi consumul mai frecvent de alimente şi băuturi care conţin zaharuri, sporind astfel riscul cariei.

MODIFICĂRI LA NIVELUL CAVITĂŢII ORALE ÎN PERIOADA SARCINII Ţesuturi moi Inflamaţia gingivală crescută din perioada gestaţiei se datorează patogenităţii elevate şi /sau unui răspuns mai intens al gazdei la biofilmul plăcii. Gingivita indusă de placă este cea mai frecventă formă a bolii parodontale, afectând între 36-100% dintre femeile însărcinate. Numeroase stări se manifestă clinic sub forma gingivitei (fig. 1),

tumefacţiei gingivale sau granulomului piogen (fig. 2).

Sarcina nu cauzează boală parodontală dar poate exacerba orice stare inflamatorie actuală sau poate predispune femeia însărcinată la inflamaţie accentuată. Dacă mama a fost diagnosticată cu parodontită, afecţiunea poate influenţa dezvoltarea sau sănătatea generală a fătului ca rezultat al plăcii bacteriene sau al mediatorilor inflamatori eliberaţi de ţesuturile gazdă care pătrund în circulaţie şi ajung la placentă. La nivel mondial, 15 milioane de copii se nasc prematur în fiecare an, iar naşterea prematură constituie a doua dintre cele mai frecvente cauze de deces în rândul copiilor cu vârsta de până la 5 ani. În SUA, în anul 2015 naşterea prematură a afectat aproximativ unul din 10 copii.

Pacientele gestante ar trebui evaluate pentru a determina starea lor parodontală, iar cele care manifestă semne de gingivită sau granulom de sarcină sau care sunt compromise din punct de vedere parodontal ar trebui dispensarizate mai frecvent pentru profilaxie sau detartraj şi planare radiculară, la nevoie. În plus, clinicianul poate face recomandările adecvate în ceea ce priveşte autoîngrijirea la domiciliu şi îngrijirea profesională la cabinet.

Un accent deosebit ar trebui pus pe igiena orală meticuloasă când în perioada sarcinii sunt prezente gingivita şi/sau afecţiunile parodontale cum ar fi granulomul de sarcină.

Aceste stări se pot ameliora cu ajutorul instrucţiunilor intense şi utilizarea instrumentelor auxiliare avansate de igienă orală.

După naştere, în majoritatea cazurilor survine rezoluţia întrucât corpul revine la starea sa negestaţională. Dacă nu se obţine rezoluţia totală, trebuie luată în considerare

recomandarea unui parodontolog. Ţesuturi dure Smalţul dentar şi dentina expusă pot fi afectate indirect în timpul sarcinii fie prin vărsături asociate cu starea de rău matinală, fie de poftele alimentare. Prezenţa acidului gastric în cavitatea orală cauzează demineralizare şi slăbirea stratului superficial la nivelul smalţului şi al dentinei, ceea ce se poate asocia cu eroziune. Pofta pentru alimentele şi băuturile acide, cum ar fi fructele şi sucurile citrice sau băuturile carbogazoase pot duce, de asemenea, la eroziune.

Eroziunea se poate manifesta iniţial prin simptomele sensibilităţii şi semnele clinice ale unei suprafeţe de smalţ netede şi mate (fig. 3).

Stadiile ulterioare ale eroziunii vor apărea sub forma craterelor în regiunile cervicale, îngălbenirea pe măsura subţierii smalţului, reducerea înălţimii incizale şi pierderea caracteristicilor anatomice cum ar fi gropiţele şi cuspizii. Eroziunea indusă de vărsături apare cel mai frecvent pe suprafeţele palatinale ale molarilor şi incisivilor superiori, în timp ce eroziunea acidă datorată alimentelor şi băuturilor acide este mai puţin distinctă şi variază foarte mult.

ÎNGRIJIREA ÎN TIMPUL SARCINII Istoricul sănătăţii Principiile standard pentru înregistrarea istoricului, evaluarea, diagnosticul şi planificarea tratamentului se aplică pacientelor însărcinate aşa cum se face pentru orice alt pacient dentar. Când se consemnează istoricul oricărei paciente gestante se pot adresa o serie de întrebări suplimentare, ca cele expuse în tabelul 1.

Recomandare cheie pentru orice asistenţă de sănătate orală Profesioniştii din domeniul sto-

matologiei ar trebui să reasigure pacientele însărcinate şi pe cele care intenţionează să devină mame că îngrijirea sănătăţii orale, inclusiv radiografiile, medicaţia analgezică şi anestezia locală sunt sigure pe toată durata sarcinii. Această reasigurare ar trebui să includă încurajarea de a solicita îngrijirea de a practica igiena orală eficientă, de a mânca alimente sănătoase şi de a participa la cursuri prenatale.

Confortul pacientei Pentru pacientă poate fi dificilă găsirea unei poziţii confortabile în scaunul stomatologic. Cu toate acestea, se recomandă o poziţie semiînclinată în care capul este menţinut mai sus decât picioarele. Trebuie permise schimbările

frecvente ale poziţiei. În stadiile avansate ale gestaţiei, îndeosebi în ultimul trimestru, sub şoldul drept al pacientei ar trebui introdusă o pernă mică sau un prosop rulat pentru ca pacienta să poate evita ameţeala sau greaţa, întrucât această manevră deplasează greutatea fătului de pe vena cavă inferioară (fig. 4).

Evaluarea clinică Datorită riscului crescut de modificări ale ţesuturilor moi şi dure, evaluarea clinică ar trebui să includă accentul pus pe detectarea modificărilor din statusul parodontal, carios şi eroziv. Pacientele dispensarizate ani la rând şi au manifestat un control bun al plăcii, lipsa inflamaţiei gingivale şi actualităţi stomatologice | 35

PREGNANT PATIENT CARE | CONTINUING EDUCATION ÎNTREBĂRI

RELEVANŢA RĂSPUNSURILOR

Când este termenul naşterii? În a câta săptămână a sarcinii sunteţi?

De determinat programul ideal pentru orice tratament; de evaluat dieta adecvată şi consilierea de igienă orală; de anticipat posibilele modificări clinice la examinarea clinică.

Aveţi vreo întrebare sau preocupare legată de primirea asistenţei orale în perioada sarcinii?

De explicat că multe femei însărcinate şi unii furnizori de îngrijirii prenatale sunt confuzi cu privire la siguranţa şi caracterul adecvat al îngrijirii stomatologice, chiar şi atunci când survin probleme dentare.

Aţi beneficiat de îngrijire prenatală? Dacă nu, aveţi nevoie de ajutor pentru stabilirea unei şedinţe în vederea îngrijirii prenatale?

De explicat importanţa îngrijirii prenatale şi oferirea asistenţei în îndrumarea pacientelor către profesioniştii din sfera îngrijirii prenatale în comunitate, îndeosebi în rândul acelora care acceptă programele de asigurări publice.

De când sunteţi însărcinată aţi vărsat? Dacă da, cât de frecvent? De asemenea, suferiţi de arsuri gastrice sau aveţi reflux acid în cavitatea orală?

De evaluat riscul eroziunii acide.

Aveţi pofte sau aversiuni alimentare?

De evaluat riscul cariei dentare, al eroziunii acide şi al adecvanţei nutriţiei generale.

Aveţi vreun dinte sensibil la căldură sau rece, la alimente sau băuturi dulci sau acide?

De evaluat riscul eroziunii acide.

Aveţi gingii umflate sau sângerânde, dureri dentare sau alte probleme orale? De când aţi devenit însărcinată aţi observat vreo modificare?

De evaluat probabilitatea modificărilor de la nivelul ţesuturilor moi, a cariei sau a altor afecţiuni orale.

Puteţi efectua igiena orală de rutină în regim normal?

De evaluat dacă procedurile de igienă orală sunt compromise din cauza greţurilor şi vărsăturilor care se datorează în mod obişnuit senzaţiei de rău de dimineaţă şi dacă trebuie instituită o prevenţie mai intensă

TABELUL: 1. Exemple de întrebări care se pot adăuga la istoricul sănătăţii pe baza Declaraţiei Naţionale de Consens9 şi relevanţa răspunsurilor

a leziunilor albe cretoase, şi lipsa semnelor precoce ale uzurii dentare erozive la un moment dat brusc pot prezenta unele sau toate aceste modificări menţionate. Evaluarea ar trebui să includă întrebări ale chestionarului cu privire la răul de dimineaţă şi abilitatea de a realiza igiena orală în primele ore ale dimineţii, eficienţa igienizării intraorale şi dezvoltarea oricăror schimbări în cadrul obiceiurilor alimentare.

Educaţia sănătăţii dentare Înainte de concepţie sau cât mai devreme în cursul sarcinii după cum are oportunitatea, pacienta ar trebui să primească informaţii cu privire la modificările fiziologice întâlnite în mod frecvent, inclusiv accentuarea sângerării gingivale şi creşterea volumului gingival sub forma granulomului de sarcină, caria dentară sau eroziunea.

Subiectele care trebuie discutate cu pacienta pentru a reduce riscul 36 | actualităţi stomatologice – anul 20, mai 2018

acestor afecţiuni sunt enumerate în tabelul 2.

Furnizarea şi planificarea tratamentului stomatologic Deşi procedurile necesare se pot oferi în orice etapă a sarcinii, este prudentă evitarea programării asistenţei stomatologice elective în primul trimestru şi în ultima jumătate a celui de-al doilea trimestru. Astfel, perioada ideală pentru tratamente este cuprinsă între săptămânile 14 şi 20. Dacă în perioada gestaţiei se reco­mandă detartrajul şi netezirea radiculară, anestezicele locale din categoria B şi C propusă de FDA în cazul sarcinii se pot utiliza în siguranţă.

De exemplu, lidocaina şi prilocaina sunt sigure atâta timp cât sunt utilizate în dozele recomandate.

Academia Americană de Parodontologie a afirmat că prezenţa unei infecţii acute, abces sau alte surse posibil diseminante de infecţie

pot justifica intervenţia promptă indiferent de stadiul sarcinii.

(Observaţia autorilor: Mecanismele farmacologice şi sugestiile de prescriere depăşesc obiectivul acestui articol care are intenţia de a sublinia necesitatea de a oferi asistenţă stomatologică femeilor cu sarcini sănătoase, necomplicate).

Amânarea sau refuzul asistenţei dentare (fie de către pacientă, fie de către clinician) până după naştere este în general descurajată întrucât proaspăta mamă poate fi preocupată cu îngrijirea nou-născutului şi poate considera dificilă programarea ei, alături de organizarea unui îngrijitor pentru infantul ei.

DUPĂ NAŞTERE Inflamaţia gingivală, inclusiv granuloamele piogene, vor dispărea în general după naştere, iar ţesuturile gingivale vor reveni în mod obişnuit la starea lor dinaintea sarcinii. De

PREGNANT PATIENT CARE | CONTINUING EDUCATION SUBIECT

RECOMANDARE

Controlul plăcii

Controlul plăcii trebuie menţinut la un nivel ridicat; se recomandă zilnic două periaje dentare cu pastă de dinţi fluorurată şi igienizare interdentară zilnică.

Ape de gură

Utilizarea unor soluţii fluorurate sau antigingivită (preferabil o formulă fără alcool) este sigură şi se poate continua pe toată durata sarcinii.

Eroziunea acidă

După vărsături, cavitatea orală trebuie clătită cu apă, iar periajul dentar trebuie evitat cel puţin 1 oră pentru a permite suprafeţei dentare erodate de acid să se remineralizeze. Adăugarea unei linguriţe de bicarbonat la un pahar de apă va ajuta la neutralizarea mediului acid.

Tratament

Tratamentul dentar preventiv, diagnostic şi restaurator este sigur pe toată durata sarcinii şi este eficient în îmbunătăţirea şi menţinerea sănătăţii orale. Este de preferat totuşi ca îngrijirea stomatologică electivă să fie evitată în primul trimestru şi în a doua jumătate a celui de-al treilea trimestru.

Reevaluare

Reevaluarea dentară este prudentă în cursul stadiilor tardive ale sarcinii. Tratamentul nu ar trebui amânat inutil pentru că pacienta este predispusă să întâmpine dificultăţi privind programarea ei după naştere, în perioada în care îngrijeşte nou-născutul. Modificările survenite în sănătatea gingiei se rezolvă de obicei după naştere; în cazul problemelor care nu se rezolvă complet, se recomandă îndrumarea către un parodontolog.

asemenea, va scădea şi orice poftă pentru alimente care amplifică riscul pentru carii şi eroziune acidă, în majoritatea cazurilor înainte de termen. Dacă starea gingivală persistă, trebuie luată în considerare îndrumarea către un parodontolog, îndeosebi pentru managementul oricărui semn restant de granulom piogen. În cazul primul copil, părinţii îşi vor schimba cel mai probabil rutina zilnică şi stilul de viaţă şi, ca atare, pot neglija propria lor îngrijire. Pot omite sau pot eşua în stabilirea unei vizite stomatologice din cauza preocupării lor naturale legate de noul membru al familiei.

Astfel, pe măsură ce un set de factori de risc scade la naştere, apare un alt set care poate compromite în continuare sănătatea orală a părinţilor, iar aceşti factori trebuie luaţi în considerare. Mulţi părinţi văr căuta informaţii despre sănătatea orală a infanţilor şi momentul potrivit pentru începerea vizitelor stomatologice.

Academia Americană de Stomatologie Pediatrică încurajează părinţii şi furnizorii de îngrijiri medicale să ajute ca fiecare copil să beneficieze de un cămin stomatologic care oferă îngrijire comprehensivă, permanent accesibilă, coordonată

şi plină de compasiune până la vârsta de 12 luni.

TABELUL: 2. Subiecte de discutat cu pacientele însărcinate pentru a reduce riscurile de afecţiuni orale.

REZUMAT În cursul sarcinii, apar modificări în multe sisteme, inclusiv la nivelul cavităţii orale. Cele mai multe dintre acestea sunt hormonale sau fizice şi pot duce la modificări ulterioare ale ţesuturilor orale cum ar fi inflamaţia gingivală şi riscul crescut pentru caria dentară şi eroziunea acidă. Oral Health Care During Pregnancy: A National Consensus Statement şi ghidurile propuse de numeroase alte grupuri de experţi indică faptul că tratamentul stomatologic de rutină, inclusiv radiografiile, sunt considerate sigure în perioada sarcinii.

Multe femei gestante, membrii ai echipei de îngrijire prenatală şi unii practicieni din domeniul stomatologiei pot fi incerţi cu privire la siguranţa şi adecvarea îngrijirii dentare în cursul sarcinii.

Momentul ideal pentru asistenţa electivă este la începutul celui de-al doilea trimestru. În stadiile ulterioare ale gestaţiei confortul şi unghiul scaunului dentar sunt considerente importante.

Datorită riscului crescut de boli parodontale, carie dentară şi eroziune

acidă, practicile corecte de igienă orală sunt esenţiale şi ar trebui să includă periajul dentar de două ori pe zi cu o pastă de dinţi fluorurată, igienizarea interdentară zilnică şi folosirea apelor de gură fluorurate sau antimicrobiene, conform indicaţiilor.

Practicienii din sfera dentară ar trebui să fie pregătiţi pentru a colabora cu echipa de îngrijire prenatală a pacientei să susţină asistenţa prenatală şi să ajute la organizarea acesteia în cazul pacientelor care nu au un furnizor de îngrijire prenatală. Doar o mică parte a pacientelor însărcinate solicită asistenţă stomatologică şi sub jumătate dintre cele care întâmpină probleme dentare în perioada sarcinii apelează la asistenţă.

Colaborarea cu echipa de îngrijire prenatală poate uşura îndrumarea către medicul stomatolog şi un astfel de canal de comunicare între comunităţile de sănătate orală şi prenatală poate facilita rezultate de sănătate maternă şi pediatrică deopotrivă. ¤ actualităţi stomatologice | 37

PREGNANT PATIENT CARE | CONTINUING EDUCATION

ÎNGRIJIREA DENTARĂ CA PARTE SIGURĂ ŞI ESENŢIALĂ A UNEI SARCINI SĂNĂTOASE

1. Amânarea îngrijirii stomatologice în perioada sarcinii până după naştere adesea provine din: a. cercetările emergente care clarifică legătura dintre cavitatea orală şi starea sistemică; b. înţelegerea clară a ghidurilor; c. dovezile care recomandă amânarea îngrijirii; d. precauţia din partea pacientelor şi a medicilor dentişti.

2. Ce s-a publicat în 2012 pentru a stabili ghiduri astfel încât femeile însărcinate să poată beneficia de serviciile optime de sănătate orală? a. o declaraţie de consens naţional; b. o declaraţie de consens din partea Academiei Americane de Parodontologie; c. ghiduri practice oferite de Delta Denta; d. ghidurile departamentului de stat pentru sănătate din New York şi New Jersey.

3. Subutilizarea asistenţei dentare de către mamele însărcinate poate fi influenţată de lipsa: a. clinicienilor calificaţi care să ofere îngrijirea; b. ghidurilor practice şi declaraţiilor de consens; c. opţiunilor terapeutice disponibile pentru femeile însărcinate; d. acoperirii de asigurările dentare pentru femeile cu venituri reduse.

4. La ce anume sunt de aproape de 2 ori mai predispuse femeile însărcinate în comparaţie cu cele fără sarcină? a. vizitele regulate la stomatolog; b. beneficierea de tratament endodontic; c. să renunţe la fumat şi să rămână nefumătoare; d. să înceapă să consume alcool.

5. În trimestrul al doilea şi al treilea o pacientă dentară însărcinată ar trebui înclinată spre stânga pentru a elibera presiunea exercitată pe: a. vena cava inferioară; b. venele pulmonare; c. stomac; d. esofag.

38 | actualităţi stomatologice – anul 20, mai 2018

a

b

c

d

a

1.

6.

2.

7.

3.

8.

4.

9.

5.

10.

b

c

d

CHESTIONAR / nr. 78 / Mai 2018

CHESTIONAR

6. Efectele asupra sistemului respirator cum ar fi hiperventilaţia, dispneea şi hipoxia pot fi exacerbate când: a. pacienta se află în poziţie supină; b. pacienta primeşte anestezie locală; c. pacienta este iradiată cu raze X; d. se tratează granuloame de sarcină.

7. În perioada sarcinii, patogenitatea elevată şi/sau un răspuns mai accentuat al gazdei faţă de biofilmul bacterian duce la: a. naştere prematură; b. greutate mică la naştere; c. amplificarea inflamaţiei gingivale; d. un risc crescut pentru eroziunea acidă.

8. Pacientele însărcinate ar trebui rechemate şi reevaluate mai frecvent, oferindu-li-se profilaxie sau detartraj şi planare radiculară la nevoie dacă ele manifestă semne de: a. greaţă; b. gingivită; c. expunerea dentinei; d. toate cele de mai sus.

9. Care dintre următoarele sunt mai sigure de administrat în perioada sarcinii? a. radiografiile; b. medicaţia antialgică; c. anestezia locală; d. toate cele de mai sus.

10. În general, după naştere, granuloamele piogene: a. vor persista; b. se vor accentua; c. se vor remite; d. aproape întotdeauna vor avea nevoie de trimiterea la un parodontolog.

Răspunsurile corecte se vor publica în numărul următor al revistei.

IMPLANT ESTHETICS | CASE STUDY Keys to Achieving Predictable Single-Unit Implant Esthetics in the Smile Zone by Nicholas Marongiu, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 39(3) March 2018. ©2018 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Soluţii pentru obţinerea esteticii predictibile cu implanturi unidentare în zona estetică Acest articol, care prezintă două cazuri, va dezbate diferenţierea dintre succesul chirurgical şi succesul restaurator al implanturilor în zona frontală, va identifica factorii predictivi cheie asociaţi cu succesul implantului restaurator, precum şi beneficiile inserării implantului imediat.

DESPRE AUTOR Nicholas Marongiu, DDS Partner, Scripps Center for Dental Care, La Jolla, California; Medical Staff, Scripps Memorial Hospital La Jolla, La Jolla, California; Adjunct Faculty, University of California San Diego School of Medicine, San Diego, California

40 | actualităţi stomatologice – anul 20, mai 2018

E

voluţia stomatologiei implantare a fost de aşa natură încât osul vindecat în jurul unui implant reprezintă acum doar o parte a ceea ce constituie succesul; aprecierea se bazează şi pe considerentele estetice care includ linia gingivală armonios festonată, lipsa schimbărilor bruşte în lungimile coroanei clinice în raport cu dinţii adiacenţi, o mucoasă vestibulară convexă suficient de groasă şi prezenţa unei papile distincte. În ceea ce priveşte implanturile unidentare din zona frontală, eşecurile estetice sunt mult mai frecvente decât cele mecanice. Cel mai adesea, cele estetice rezultă din neglijenţa clinicianului de a recunoaşte factorii de risc cum ar fi: aşteptările nerealiste ale pacientului, linia înaltă a surâsului, arhitectura gingivală slabă, papila

interproximală deficitară şi/sau înălţimea inadecvată a osului în cursul diagnosticării şi planificării inserării implantului. Diagnosticul corect şi planificarea adecvată, alături de coordonarea şi înţelegerea mutuală dintre clinicienii chirurgi, restauratori şi pacient poate reduce incidenţa eşecurilor estetice şi evidenţiază posibilele complicaţii, permiţând o mai bună educaţie a pacientului în ceea ce priveşte aşteptările şi opţiunile.

DIAGNOSTIC ŞI PLAN DE TRATAMENT Diagnosticul şi planificarea tratamentului reprezintă cheile pentru succesul estetic predictibil al implantului în regiunea frontală şi se obţin cel mai bine când sunt direcţionate de către clinicianul restaurator. Aceste etape abordează factori precum motivul pentru www.dentalnews.ro

IMPLANT ESTHETICS | CASE STUDY

1

FIGURILE: 1. Exemplul unei creste anterioare (aspect sagital) ce indică angajarea apicală a implantului în osul gazdă pentru stabilitate primară în vederea inserării unui implant imediat. 2. Exemplul unui maxilar anterior (imagine frontală) ce prezintă măsurarea distanţei dintre osul crestal şi extinderea gingivală a contactului interproximal pentru a asigura spaţiul papilar.

care un implant este luat în calcul, evaluarea ţesutului dur şi moale prezent, poziţia implantului, inserarea imediată versus tardivă, temporizarea, succesul chirurgical, succesul estetic şi aşteptările pacientului. Dacă în aceste etape se stabileşte că oricare dintre factori este inadecvat, regiunea implantului ar trebui optimizată prin augmentarea crestei, ortodonţia şi/ sau augmentarea ţesutului moale cu scopul de a obţine rezultate estetice predictibile. Recunoaşterea şi abordarea posibilelor neajunsuri contribuie la informarea pacienţilor cu privire la recomandările terapeutice şi ajută la stabilirea acordului mutual privind aşteptările dar şi la reducerea riscului de eşec estetic.

Clinicianul restaurator şi chirurgul trebuie să evalueze regiunea planificată pentru implantare pentru a se asigura de suficient volum osos şi contururi (verticale şi orizontale) adecvate, precum şi de poziţia ideală (în sens mezio-distal/vestibulo-oral/corono-apical).

Plasarea implantului în os va influenţa înălţimea osului marginal în această zonă care în schimb va avea un efect direct asupra contururilor de ţesut moale. Gradul acestui efect depinde de diagnos42 | actualităţi stomatologice – anul 20, mai 2018

ticul adecvat al biotipului gingival, gros versus subţire.

Un biotip gingival gros implică mai mult ţesut fibrotic, vascularizaţie sporită şi un ţesut dur subiacent mai gros, care la rândul său este mai rezistent la recesiune. Biotipul subţire are un suport osos subiacent şi un aport sanguin mai redus ce predispun regiunea la recesie după extracţie. Identificarea timpurie a biotipului este un indicator clinic important ce se poate utiliza pentru a educa pacienţii cu privire la succesul estetic atât pe termen scurt cât şi pe termen lung, întrucât acesta este legat de arhitectura gingivală şi de echilibrul dintre alb (dinte) şi roz (gingia).

ANALIZA RADIOLOGICĂ Tomografia computerizată cu fascicul conic (CBCT) permite clinicianului să genereze o imagine 3D a structurilor orale, liniile de ţesut moale, canalele nervilor şi oasele craniofaciale şi permite evaluarea poziţiei implantului şi poziţionarea înainte de etapa chirurgicală. În plus, actual, CBCT are avantajul de a reduce semnificativ expunerea la radiaţii a pacientului prin colimatizarea conului de raze X iniţial şi prin ţinta focalizată. Aceste

2

progrese ale CBCT au demonstrat diminuarea expunerii la radiaţii cu până la 98% în comparaţie cu CT convenţional cu fascicul în evantai, oferind în acelaşi timp informaţii preţioase.

Analiza CBCT oferă oportunitatea de a simula poziţia implantului, permiţând luarea în avans a deciziilor privind diametrul şi lungimea ideală. Diametrul implantului nu ar trebui să fie mai mare decât cel al dintelui natural ce urmează a fi înlocuit la 2 mm sub joncţiunea smalţ-cement (CEJ). Nivelul iniţial al suportului osos în jurul implantului s-a demonstrat că este un indicator cheie al succesului implantar pe termen scurt şi lung deopotrivă. Pentru a obţine suportul osos şi pentru a prezerva osul înconjurător, distanţa minimă mezio-distală dintre implant şi dinte natural ar trebui să fie cuprinsă între 1-1,5 mm pentru a asigura osteointegrarea adecvată a implantului şi a diminua posibila lezare a dintelui natural adiacent.

Buco-lingual, implantul ar trebui plasat astfel încât să permită o grosime a osului facial de cel puţin 2 mm pentru a evita pierderea osului crestal şi recesia ţesutului moale. Apico-coronar, implantul ar trebui poziţionat la 2-3 mm sub

IMPLANT ESTHETICS | CASE STUDY FIGURILE: CAZUL 1 3. Imaginea transversală a dintelui 2.1. care prezintă fractură.

4. Extracţia atraumatică a incisivului 2.1. fracturat.

5. Bontul de vindecare individualizat pe poziţie la 5 luni postoperator.

6. Emergenţa ţesutului moale la 5 luni postoperator.

7. Bontul individual şi coroana corespunzător lui 2.1. (imagine frontală) la 6 săptămâni după inserare.

4

3

CEJ a dinţilor naturali adiacenţi pentru a permite crearea profilului de emergenţă ideal. În plus, analiza CBCT joacă un rol cheie în a stabili dacă este indicată inserarea imediată sau amânată a unui implant. Din punct de vedere istoric, implanturile se inserau iniţial în crestele alveolare vindecate, prin tehnica implantării amânate. În anii 1990 clinicienii au început utilizarea tehnicii implantării imediate, predominant în regiunea estetică, cu avantajul de a reduce resorbţia procesului alveolar după extracţie, ce conduce de obicei la funcţionalitate şi estetică mai bună pe termen lung. De asemenea, se scurtează durata totală a vindecării datorită eliminării celei de-a doua intervenţii chirurgicale; aceasta reduce la rândul său stresul psihic şi asigură o mai bună acceptare din partea pacientului.

Indicaţiile inserării imediate a implantului includ dinţii fracturaţi sau cariaţi nerestaurabili, eşecurile endodontice, fracturile radiculare şi înlocuirea dinţilor deciduali, câtă vreme este prezent os alveolar intact şi se poate obţine stabilitatea primară. Pentru a obţine stabilitatea primară porţiunea apicală a implantului trebuie să fie angajată într-un suport osos de minim 3-5

mm (fig. 1). Dacă dintele de înlocuit manifestă o infecţie activă sau este compromis parodontal şi nu deţine alveolă intactă sau suport corespunzător pentru stabilitate primară, regiunea trebuie idealizată înainte de a iniţia tratamentul şi inserarea imediată a implantului trebuie evitată.

5

EVITAREA EŞECULUI IMPLANTAR Deşi restaurările implantare unidentare aproximează natura, ele nu au proprietăţile intrinseci ale dinţilor naturali şi se asociază cu posibile probleme şi rezultate mai puţin decât ideale sau chiar şi cu eşecuri. Cea mai importantă diferenţă între implanturi şi dinţii naturali constă în lipsa ligamentului parodontal (PDL). PDL asigură dinţilor naturali atât efect de amortizare cât şi propriocepţie.

Lipsa acestora în cazul implanturilor, deşi nu influenţează abilitatea masticatorie, necesită considerente speciale la restaurare, din cauza posibilelor implicaţii adverse asupra supravieţuirii pe termen lung a implantului.

Când pe dinţii naturali se aplică forţe axiale, PDL se comprimă sub încărcare, creând posibilitatea de a supraîncărca o restaurare implan-

6

7

tară adiacentă datorită lipsei PDL a celei din urmă. Lipsa considerării compresiei prin încărcare axială şi a compresiei PDL asupra dinţilor naturali învecinaţi poate duce la supraîncărcare ocluzală, o cauză majoră a eşecului implantar. La încărcarea implantului, restaurările modelate uşor în afara ocluziei au actualităţi stomatologice | 43

IMPLANT ESTHETICS | CASE STUDY

9

8

FIGURILE - CAZUL 2: 8. Prezentarea iniţială: 2.1. cu traumă în antecedente şi tratament endodontic eşuat. 9. CBCT ce evidenţiază obturaţia radiculară eşuată şi leziunea asociată. 10. La 5 luni postextracţional şi -grefare. 11. Planificarea poziţiei implantului cu marcarea circumferenţială a 2mm, aspect ocluzal. 12. Bontul de vindecare individualizat fixat cu şurub şi coroana provizorie.

10

11

12

un risc mai mic de supraîncărcare axială şi eşuare. Trebuie acordată o atenţie sporită când se evaluează forţele laterale pe restaurările implantare din cauza dificultăţii în identificarea interferenţelor, 44 | actualităţi stomatologice – anul 20, mai 2018

acestea fiind mai nocive decât forţa axială.

Când survin eşecurile implantare, ele sunt clasificate în timpurii, tardive sau estetice. Eşecul timpuriu survine când implantul nu se osteointegrează în cursul primelor luni de la inserare şi adesea se corelează cu afectarea capacităţii de vindecare a osului, o întrerupere a unei interfeţe slabe între os şi implant sau o infecţie. Cele tardive apar după osteointegrarea reuşită şi se asociază cu supraîncărcare ocluzală sau periimplantită. Cele mai frecvente eşecuri implantare în regiunea frontală sunt cele estetice şi adesea sunt rezultatul unui management defectuos al cazului.

Pierderea papilei şi prezenţa ambrazurii deschise sunt cel mai des întâlnite. Această problemă se poate evita prin conceperea distanţei dintre punctul de contact interproximal şi creasta osoasă astfel încât să nu depăşească 5 mm, asigurând umplerea papilei şi evitarea ambrazurilor deschise în 100% din cazuri (fig. 2). Dacă această distanţă este peste 5 mm, prezenţa papilei scade la doar 50%.

şi planificarea au permis rezultate predictibile şi estetice.

Un pacient bărbat în vârstă de 23 ani s-a prezentat cu fracturarea traumatică a incisivului 2.1. Istoricul medical şi dentar nu era contributiv, iar sănătatea parodontală şi orală erau excelente.

CBCT a obiectivat o fractură care se extindea subcrestal pe versantul oral (fig. 3). S-au discutat opţiunile terapeutice, alegându-se restaurarea cu implant pentru a înlocui dintele fracturat.

CBCT a evidenţiat integritatea osoasă vestibulară şi orală, ceea ce a permis selectarea inserării imediate a unui implant. Etapa chirurgicală a debutat cu extracţia atraumatică a dintelui 2.1. (fig. 4); s-a verificat apoi clinic integritatea osului alveolar, după care s-a finalizat osteotomia, păstrând 2 mm de os pe versantul vestibular şi 1,5 mm mezial şi distal de dinţii adiacenţi.

Platforma a fost plasată 2 mm apical de CEJ-ul dinţilor naturali adiacenţi.

Următoarele două cazuri sunt exemple pentru înlocuirea unor dinţi eşuaţi în zona estetică cu implanturi unidentare. Diagnosticul

S-a fabricat un bont de vindecare individualizat prin utilizarea unui bont temporar angajat cu compozit pentru a menţine un profil

CAZUL 1

IMPLANT ESTHETICS | CASE STUDY de emergenţă adecvat şi s-a fixat la finalul etapei chirurgicale. S-a realizat un retainer termoplastic cu compozit corespunzător lui 2.1. pentru a servi ca restaurare temporară.

După faza de vindecare ce a a durat 5 luni, s-a practicat amprentarea digitală în vederea fabricării bontului individualizat şi a coroanei implantare (fig. 5, 6). S-a măsurat creasta alveolară la nivelul dinţilor adiacenţi şi datele au fost furnizate ceramistului pentru a asigura locaţia ideală a contactului interproximal. O lună mai târziu, s-a livrat bontul individualizat şi coroana ceramică. Pacientul a revenit după 6 săptămâni pentru fotografii (fig. 7).

Acest caz demonstrează rezultate estetice predictibile cu inserarea implantului imediat care se pot obţine atunci când se respectă toţi parametrii necesari.

CAZUL 2 Un pacient în vârstă de 40 ani s-a prezentat pentru consult la nivelul incisivului central maxilar stâng cu tratament endodontic în antecedente (fig. 8). S-a realizat examinarea comprehensivă a pacientului.

Istoricul medical era fără relevanţă clinică iar cel stomatologic a indicat o traumă din copilărie (accident cu bicicleta) ce impusese tratarea endodontică a dintelui 2.1. Starea de sănătate parodontală şi orală era excelentă. CBCT a evidenţiat fractura segmentului mijlociu al rădăcinii cu o leziune extinsă la acest nivel (fig. 9). Pacientul a fost informat cu privire la rezultate şi s-au discutat opţiunile terapeutice, alegându-se restaurare implantară în vederea înlocuirii dintelui eşuat. În acest caz, inserarea imediată a implantului s-a exclus din cauza leziunii extinse prezente. După extracţia lui 2.1. şi enucleaţia leziunii

FIGURILE - CAZUL 2 (continuare): 13. Bontul de vindecare individualizat fixat cu şurub şi coroana provizorie la 3 luni postoperator.

14. Aspectul ţesuturilor în momentul amprentării, la 3 luni postoperator.

15. Bontul individualizat şi coroana la momentul inserării intraorale.

asociate, s-a practicat grefarea defectului, cu recomandarea unei perioade de aşteptare de 5 luni pentru vindecare (fig. 10).

S-a efectuat o nouă imagistică CBCT pentru a selecta dimensiunea adecvată şi poziţionarea ideală a implantului (fig. 11).

Intervenţia chirurgicală a fost executată după cum se planificase, obţinându-se stabilitatea primară favorabilă, iar implantul s-a încărcat imediat cu un bont de vindecare temporar, angajat, individualizat, fixat cu şurub şi înafara ocluziei (fig. 12).

După 3 luni de vindecare, s-au înregistrat amprentele digitale finale (fig. 13, 14). Creasta alveolară s-a sondat la nivelul dinţilor adiacenţi şi datele s-au furnizat ceramistului în vederea modelării punctului de contact interproximal. Patru săptămâni mai târziu, s-au fixat intraoral bontul individualizat şi coroana ceramică (fig. 15).

Acest caz demonstrează recunoaşterea unei regiuni inadecvate pentru inserare imediată şi conformarea acesteia în vederea implantării tardive într-o arie şi într-o poziţie care să garanteze succesul estetic dorit.

CONCLUZII Diagnosticul adecvat şi planificarea minuţioasă asigură înlocuirea predictibilă şi estetică

13

14

15

a dinţilor eşuaţi în regiunea frontală prin utilizarea implanturilor unidentare. Colaborarea practicienilor (chirurg şi restaurator) alături de implicarea pacientului sunt esenţiale pentru gestionarea caracteristicilor specifice, abordarea aşteptărilor şi obţinerea rezultatului estetic final dorit.

Planificarea poziţiei implantului în toate dimensiunile în raport cu ţesuturile moi şi dure este esenţială, iar recunoaşterea şi neconcordanţelor din regiunea de implantat diminuează incidenţa eşecurilor. ¤ actualităţi stomatologice | 45

OCCLUSAL CARIES DETECTION | ESSENTIALS Strategies to Avoid Underdiagnosing Pit-and-Fissure Caries by Jan K. Mitchell, DDS, MEd; Martha G. Brackett, DDS, MSD; and Van B. Haywood, DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 39(2) Febr 2018. ©2018 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Strategii pentru

evitarea

subdiagnosticării cariei din şanţuri şi fosete

A

desea pacienţii se prezintă pentru examinare, iar clinic se constată o fisură ocluzală (fig 1), deşi nu există o "agăţare" perceptibilă cu ajutorul sondei.

Clinicianul se confruntă astfel cu situaţia în care trebuie să decidă dacă există carie ocluzală ce necesită restaurare sau dacă leziunea ar trebui doar urmărită pentru a determina dacă progresează.

Pentru o decizie corectă, este necesară înţelegerea detectării şi a clasificării leziunilor din şanţuri şi fosete.

Timp de aproape un secol, şcolile dentare americane au predat tehnica de evaluare a cariei din

46 | actualităţi stomatologice – anul 20, mai 2018

fisuri prin sondarea cu fermitate a şanţurilor şi gropiţelor în scopul de a determina gradul de rezistenţă la retragerea sondei. Constatarea "senzaţiei de agăţare" este un indicator al prezenţei cariei ce impune restaurarea, reprezentând o metodă de detectare utilizată pe scară largă. Cu toate acestea, un volum considerabil de dovezi bazate pe cercetări a demonstrat că acest test tradiţional cu sonda nu mai reprezintă o abordare valabilă.

DE CE CARIILE OCLUZALE SUNT SUBDIAGNOSTICATE Utilizarea fluorurilor pentru prevenirea cariei dentare are o lungă

DESPRE AUTORI Jan K. Mitchell, DDS, MEd Associate Professor Department of Restorative Sciences Dental College of Georgia at Augusta University Augusta, Georgia Martha G. Brackett, DDS, MSD Professor Department of Restorative Sciences Dental College of Georgia at Augusta University Augusta, Georgia Van B. Haywood, DMD Professor Department of Restorative Sciences Dental College of Georgia at Augusta University Augusta, Georgia

Metodele tradiţionale de diagnostic a cariei din şanţuri şi fosete, inclusiv radiografiile sau sondarea fisurii s-au dovedit a fi inexacte şi posibil distructive. Articolul descrie procesul clinic al utilizării testării vizuale/tactile pe baza Sistemului Internaţional de Detectare şi Evaluare a Cariei şi/sau Sistemul de Clasificare a Cariei, fiind ilustrat prin exemple de cazuri.

istorie de succes. Smalţul expus la fluorurile din apă, dentifrice şi alimente s-a dovedit a fi mai rezistent la atacul acid decât cel neexpus.

Utilizarea fluorurilor este îndeosebi benefică în abordarea cariei de suprafeţe netede; însă poate complica detectarea cariei de la nivelul şanţurilor şi fosetelor.

Distrugerea prin carie a smalţului mai dur şi tratat cu fluoruri în jurul gropiţelor poate apărea la mult timp după distrugerea dentinară semnificativă. Prin urmare, caria ocluzală poate fi subdiagnosticată, facilitând progresia şi slăbirea în continuare a dintelui. Unele fisuri pot fi supuse unei progresii atât de extensive în astfel de circumstanţe www.dentalnews.ro

Arta strălucirii BRILLIANT EverGlow® Compozit universal hibrid submicronic

Ò

Capacitate de lustruire excepțională și strălucire intensă de lungă durată

Ò

Restaurări estetice într-o singură nuanță

Ò

Consistența păstoasă asigură o manipulare ideală

Ò

Bună capacitate de umectare pe suprafața dentară preparată

SET DE SERINGI RESTORATION HIGHLIGHT

60020090

3 seringi de câte 3 g fiecare (A1/B1, A2/B2, A3/D3) 5 ml ONE COAT 7 UNIVERSAL 50 de pensule negre 2 DIATECH ShapeGuard pentru compozit (1 × gumă de prefinisare, 1 × gumă lustruire)

SET DE COMPULE RESTORATION HIGHLIGHT

60020091

30 de compule de 0,2 g (A1/B1, A2/B2, A3/D3) 5 ml ONE COAT 7 UNIVERSAL 50 de pensule negre 2 DIATECH ShapeGuard pentru compozit (1 × gumă de prefinisare, 1 × gumă lustruire)

Pentru informații suplimentare vă rugăm contactați Dr. Cristina Damasaru Tel.: +407 298 894 05 | E-Mail: cristina.damasaru@coltene.com

003610

everglow.coltene.com | www.coltene.com

OCCLUSAL CARIES DETECTION

1

2

FIGURA: 1. Arcada mandibulară edentată demonstrând platoul bucal lateral de creastă.

3

FIGURILE: 1. Prezentarea clinică fără fisuri detectabile la sondare. Marcajele albastre indică ocluzia. 2. După îndepărtarea dentinei carioase din dintele prezentat în fig 1, se dezvăluie amploarea bolii, inclusiv posibila compromitere a pulpei. 3. Aspectul clinic fără senzaţia perceptibilă de agăţare cu sonda la un pacient cu pigmentaţie cauzată de tetraciclină.

4. Extinderea cariei la explorare a fost foarte largă, subminând cuspizii.

încât deja prima restaurare va risca o expunere pulpară (fig. 2).

De aceea, trebuie adoptată o nouă abordare pentru diagnosticul cariei din fisurile ocluzale care să evite subdiagnosticarea şi posibila capcană de a “monitoriza” mai degrabă o fisură carioasă decât de a o restaura.

CARIA “ASCUNSĂ” Denumite şi “carii oculte” sau “carii necavitare”, leziunile carioase “as48 | actualităţi stomatologice – anul 20, mai 2018

cunse” ale smalţului fluorurat sunt descrise ca gropiţe ce nu se pot sonda şi astfel ele par închise dar pot prezenta radiotransparenţă pe radiografie. Foseta în sine funcţionează ca o cavitaţie pe o suprafaţă netedă ce permite lichidului şi nutrienţilor să se scurgă până la bacteriile din dentină, unde se poate dezvolta o leziune carioasă.

Atunci când o astfel de fisură ce nu manifestă agăţarea unei sonde şi se palpează cu o freză cu diametru

4

mic în cadrul unei proceduri denumite “biopsie de carie,” caria se găseşte aproape întotdeauna în zone cu coloraţie sau umbră subiacentă.

Prin urmare, ssceptibilitatea unei fisuri de a agăţa sonda la palpare este nerelevantă în diagnosticul cariei de la nivelul fisurilor (fig. 3, 4).

DEFICIENŢELE TESTULUI DE SONDARE Faptul că leziunea carioasă poate progresa într-o fosetă sau fisu-

ESSENTIALS ră aparent intacte şi nu se poate penetra cu o sondă face ca testul de sondare să fie imprecis. Utilizarea în continuare a acestuia şi lipsa unor criterii diagnostice relevante pot determina practicienii fie să intervină prea curând - când există un grad scăzut de afectare, fie să evite explorarea sau restaurarea acestor leziuni din cauza îngrijorării privind slăbirea dintelui prin plasarea unei restaurări voluminoase. Dacă diagnosticul este amânat necorespunzător, o pierdere şi mai mare a structurii dentare, asociată cu riscul sporit de afectare a pulpei poate ulterior impune necesitatea 5 unui tratament şi mai avansat, FIGURILE: 5. Exemplu pentru vârful sondei distrugând structura dentară decalcificată, accelerând verosimil prochiar endodontic. În plus, cercetările au demonstrat de multă vreme că agăţarea sondei nu este doar inexactă, dar încercarea sau penetrarea reală a unei leziuni suspecte cu ajutorul unei sonde poate distruge la propriu structura dintelui (fig. 5) şi chiar poate transmite bacteriile cariogene în ea. De fapt, s-a demonstrat că sondele ascuţite creează defecte la nivelul smalţului perfect sănătos, declanşând viitoarea carie. În plus, sondarea microbiomelor din fisuri de la un dinte la altul poate vehicula specii bacteriene specifice de la o anumită fisură la alte fisuri care nu au fost infectate anterior de acele specii bacteriene. În mod interesant, sistemul actual de clasificare a leziunilor carioase conceput de G.V. Black cu peste un secol în urmă se bazează nu pe caracteristicile sau severitatea leziunii ci pe suprafaţă, pe baza tratamentului planificat. Întrucât noile opţiuni pentru managementul cariilor timpurii cu compozite răşinice sunt utilizate pe scară largă, a devenit esenţială descrierea mai precisă a acestor leziuni cu promovarea unor restaurări mai conservatoare. Un avantaj suplimentar al formei de preparare conservatoare la utiliza-

cesul carios. În condiţii umede se putea vedea doar un uşor aspect cretos, dar presiunea fermă a spart structura.

6. Codul ICDAS 0: Aspectul clinic al fisurii colorate fără dovada unei umbre sau decalcificări după uscare.

7. Codul ICDAS 0: Dintele secţionat confirmă că pigmentaţia nu este indicatoare a penetrării cariei în fisură.

rea compozitelor convenţionale şi fluide constă în permiterea unei abordări mai detaliate a diagnosticului carios.

DEFICIENŢELE RADIOGRAFIILOR ÎN EVALUAREA CARIEI OCLUZALE Spre deosebire de leziunile proximale, unde structura minerală într-un singur strat de smalţ se poate detecta cu certitudine pe o radiografie bitewing, în cazul leziunilor ocluzale dintre cuspizi, straturile multiple şi mai groase ale smalţului ocluzal tind să blocheze dovada radiologică a cariei dentinare până ce apare distrugerea mai amplă. De obicei, dacă pe un bitewing se detectează o leziune ocluzală, aceasta este relativ avansată, dar în acelaşi timp sunt frecvente şi situaţiile fals pozitive.

6

SISTEME DIAGNOSTICE VALIDATE Cu câteva decenii în urmă, pe baza experienţei acumulate, un grup internaţional a combinat o recenzie aprofundată a tuturor dovezilor legate de diagnosticul fisurilor

7

actualităţi stomatologice | 49

OCCLUSAL CARIES DETECTION

TEHNICA DE DIAGNOSTIC ADECVATĂ ÎN LUMINA DOVEZILOR ACTUALE

Sistemul ICDAS Sistemul CCS

Coduri fuzionate

Coduri totale

Caracteristici

Corelaţii histologice

0 Sănătos

0 Sănătos

0

Acelaşi aspect uscat şi umed, fără distrugerea suprafeţei sau vreo schimbare a culorii subiacente

Lipsa demineralizării carioase a smalţului sau a dentinei

1 Iniţial

A Iniţial

1

Aspect cretos vizibil la uscare, limitat la fisură

Demineralizarea în jumătatea externă a smalţului

2

Aspect cretos vizibil la ume- Demineralizare în zire, mai larg decât fisura jumătatea internă a sau foseta naturală smalţului, treimea externă a dentinei

3

Arii de distrugere localizată Distrugerea localizată a a smalţului (microcavitaţie) smalţului, extindere la treiprezente pe pereţi şi la baza mea medie a dentinei fosetei, dar fără discontinuitate

4

Umbră vizibilă dinspre ocluzal, care se poate vizualiza mai uşor atunci când dintele este umed

Treimea medie a dentinei ± microcavitaţie

5

Dentină carioasă vizibilă, dar pe o porţiune mai mică decât jumătatea suprafeţei dentare

Treimea internă a dentinei; poate implica pulpa

6

Dentină vizibilă, cavitaţie ce implică mai mult din jumătatea suprafeţei dentare

Treimea internă a dentinei; poate implica pulpa

2 Moderat

3 Avansat

B Moderat

C Extins

TABELUL: 1. Rezumat al sistemelor de clasificare ICDAS şi CCS pentru caria din şanţuri şi fosete

pentru a dezvolta un algoritm bazat pe evaluarea vizuală. După ce a fost supusă validării clinice în mai multe state, această abordare a fost codificată şi publicată sub denumirea de Sistemul Internaţional de Detectare şi Evaluare a Cariei (International Caries Detection and Assessment System, ICDAS).

ICDAS reprezintă o cale clinică pentru evaluarea fisurilor cu utilizarea unui set de criterii vizuale în locul tradiţionalei agăţări a sondei.

Sistemul original cu “cod complet” identifică şase categorii de boală care încă se utilizează în cercetarea clinică. După implementarea sistemului în practica clinică, s-a dezvoltat o clasificare mai simplă, cu “coduri fuzionate” constând doar în trei categorii de afecţiuni.

ICDAS a fost iniţial adoptat ca şi curricula standard în multe state 50 | actualităţi stomatologice – anul 20, mai 2018

europene şi apoi şi în şcolile dentare din America de Sud. Recent, după revizuirea şi acceptarea de cele mai multe şcoli americane, s-a publicat sub forma cadrului curricular şi pentru America de Nord.

Asociaţia Dentară Americană a convocat ulterior un grup de experţi care a analizat şi apoi a dezvoltat un sistem diagnostic simplificat bazat pe aceeaşi abordare clinică. Sistemul de Clasificare a Cariei (Caries Classification System, CCS) rezultat consolidează cele şase categorii de afecţiuni în doar trei (similar cu sistemul de coduri fuzionate ICDAS). Acesta a fost la rândul său validat şi publicat, cel puţin un singur studiu pilot indicând o mai bună concordanţă clinică şi acceptare din partea practicienilor decât în cazul cadrului iniţial bazat pe ICDAS (tabelul 1).

S-a observat de mult timp că modificările subtile ale aspectului unei fisuri corespund cu extinderea cariei. Dovezile actuale indică faptul că abordarea optimă a evaluării cariilor din şanţuri şi fosete este de a efectua evaluarea cu dinţii igienizaţi în prealabil şi cu lumină şi magnificaţie adecvată, folosind o sondă parodontală sau sondă dentară cu vârful rotunjit sub formă de sferă, după cum este necesar, doar pentru a evalua cavitatea deschisă sau asperitatea suprafeţei mai degrabă decât sondarea pentru eventuale leziuni. Ca reper de referinţă fig. 6, 7 prezintă o gropiţă sănătoasă, iar fig.

8-16 indică progresia bolii.

Pentru a stabili diagnosticul clinic de carie de şanţuri şi fosete, dintele de evaluat trebuie umezit în prealabil, iar practicianul analizează fisurile şi fosetele sale în privinţa vreunei decalcificări, care de obicei se prezintă sub formă de arie albă cretoasă ce urmăreşte profunzimea fosetei (fig. 10, 11). Acest rezultat este definit o leziune ICDAS cu codul 2.

Apoi fosetele se usucă în totalitate cu un jet de aer timp de 5 secunde, iar clinicianul observă orice regiune cu aspect cretos în fosetele acum uscate. Orice arie cu decalcificare cretoasă observată numai după uscare s-ar traduce printr-o leziune ICDAS cod 1 (fig. 8, 9). Leziunile cu cod 1 şi/sau 2 sunt clasificate ca leziuni iniţiale cu codul CCS 1. Dacă nu se observă niciun aspect cretos nici în starea umedă, nici în cea uscată a fosetei sau a fisurii, structura dentară este clasificată ca sănătoasă şi se documentează ca structură sănătoasă cu codul 0 ICDAS şi CCS (fig. 6, 7). Prezenţa pigmentaţiei şi hipocalcificării trebuie ignorată. În continuare, indiferent de aspectul cretos, clinicianul examinează gropiţele uscate în privinţa ariilor cu distrugerea locală a smalţului sau microcavităţi care ar reprezenta

OCCLUSAL CARIES DETECTION

FIGURILE: 8. Codul ICDAS 1: Aria decalcificată a fisurii vizibilă după uscare cu aer timp de 5 secunde.

9. Codul ICDAS 1: Gropiţa indicată (din fig 8) secţionată pentru a obiectiva decalcificarea smalţului în jumătatea externă.

Dacă evaluarea riscului carios indică boală, un sigilant sau o restaurare răşinoasă preventivă ar putea opri progresia sa.

10. Codul ICDAS 2: Smalţul decalcificat este vizibil la umezire şi este evident mai larg decât fisura naturală.

11. Codul ICDAS 2: Dintele (din fig 10) secţionat pentru a prezenta penetrarea în treimea externă a dentinei.

12. Codul ICDAS 3: Arie de distrugere localizată a smalţului (microcavitaţie).

13. Codul ICDAS 3: Secţiune ce arată penetrarea cariei în treimea mijlocie a dentinei.

14. Codul ICDAS 4: Umbra cenuşie întunecată vizibilă în dentină în aria indicată.

15. Codul ICDAS 5: Dentina carioasă vizibilă în mai puţin din jumătatea suprafeţei ocluzale.

16. Codul ICDAS 6: Dentina carioasă vizibilă în peste jumătate din tabla ocluzală.

8

9

10

11

13

12

14

15

52 | actualităţi stomatologice – anul 20, mai 2018

16

leziunile cu cod ICDAS 3 (fig. 12, 13). În plus, prezenţa unei umbre subiacente care ar sugera carie dentinară şi care transpare prin smalţ este considerată leziune cu cod ICDAS 4 (fig. 14). Oricare dintre aceste constatări au ca rezultat o clasificare a structurii dintelui cu scorul CCS 2 moderat. În cele din urmă, dacă smalţul se pierde şi dentina carioasă este vizibilă, structura dentară este clasificată cu scorul CCS 3, avansat.

Sistemul ICDAS descrie extinderea leziunii sub formă de procentaj din suprafaţa dintelui. Dacă este implicată sub jumătate din suprafaţă, leziunea are scorul ICDAS 5 (fig. 15); când este implicată o porţiune mai mare decât jumătatea suprafeţei, leziunea se notează cu codul ICDAS 6 (fig. 16).

Cazul prezentat în fig. 17, 18 demonstrează caria semnificativă a şanţurilor şi fosetelor ce pot fi uşor identificate chiar dacă nu s-a constatat niciun efect de agăţare a sondei.

ROLUL EVALUĂRII RISCULUI CARIOS Spre deosebire de sistemele de clasificare anterioare concentrate pe restaurarea planificată, clasificările ICDAS şi CCS descriu nivelul actual al prezentării cariei. Cu toate acestea, ar trebui evaluat riscul carios înainte de luarea unei decizii în privinţa tratamentului. Sunt disponibile instrumente valide de evaluare a riscului carios pentru a include şi acest context esenţial în prezentarea clinică.

Caria este o afecţiune a întregii cavităţi orale influenţată de diverşi factori, inclusiv dieta, îndeosebi frecvenţa aportului de carbohidraţi simpli; fluxul salivar, cu atenţie specială conferită medicaţiilor care reduc fluxul; şi într-o mai mică măsură, igiena orală. Ca manifestări ale acestei afecţiuni ce vizează

17

18

FIGURILE: 17. Dintele 2.6. fără umbră vizibilă în gropiţele centrale şi distale, fără agăţarea sondei, corespunde codului ICDAS 4. Pacientul prezintă risc carios crescut datorită consumului frecvent de bomboane. 18. Preparaţia prezintă penetrarea semnificativă în dentină în ariile fosetele centrale şi distale deopotrivă. Întrucât compozitul s-a ales ca material restaurator, celelalte fosete s-au preparat doar până la profunzimea decalcificării.

întreaga cavitate orală, leziunile carioase trebuie considerate în contextul riscului carios global.

Din această perspectivă, se justifică faptul că tratamentul, de exemplu, al unei leziuni precoce la un pacient de 60 ani fără alte leziuni carioase active, restricţii salivare şi cu o frecvenţă redusă a aportului de carbohidraţi va necesita o abordare diferită decât o leziune identică în cazul unui pacient de 16 ani care consumă băuturi sportive îndulcite de 4 ori pe zi şi prezintă şi alte leziuni active.

REZUMAT Sunt evidente dovezile ce demonstrează că leziunile carioase ocluzale sunt adesea subdiagnosticate,

progresând în consecinţă nestingherite spre pulpă şi că utilizarea unei sonde pentru detectarea cariei este deopotrivă nesigură şi posibil dăunătoare. Ca urmare, clinicienii pot beneficia de adoptarea celor două sisteme de detectare vizuală şi clasificare pentru caria din şanţuri şi fosete în practica obişnuită alături de un instrument validat de evaluare a riscului carios.

Prin adoptarea acestei abordări, clinicienii pot reduce numărul cariilor ocluzale omise sau interpretate ca fiind insuficient de avansate pentru a impune restaurarea, amplificând astfel oportunităţile de a interveni într-un stadiu mai timpuriu asupra procesului patologic şi de a conserva mai multă structură dentară. ¤ actualităţi stomatologice | 53

PULP CAPPING | REVIEW Direct and Indirect Pulp Capping: A Brief History, Material Innovations, and Clinical Case Report by Gary Alex, DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 39(3) March 2018. © 2018 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Coafajul pulpar direct şi indirect: istoric, inovaţii, prezentare de caz Acest articol oferă o prezentare generală a procedurilor de coafaj pulpar direct şi indirect, furnizând un protocol clinic pragmatic şi fundamentat ştiinţific pentru tratarea expunerilor pulpei vitale. De asemenea, se va prezenta un caz clinic în care s-a utilizat un material inovator hibrid mineral trioxid agregat fotopolimerizabil modificat cu răşină cu scopul de a gestiona o expunere mecanică a pulpei vitale care a survenit în cursul excavării unei carii profunde.

C

oafajul pulpar direct şi indirect, cu implicarea diverselor materiale şi protocoale clinice se utilizează de mulţi ani cu scopul de a menţine sănătatea şi vitalitatea complexului pulpar şi pentru a stimula celulele pulpare să producă ţesut dur (dentină reparatorie/terţiară).

Coafajul pulpar direct se utilizează atunci când pulpa este vizibil expusă (expunere pulpară vitală) din cauza cariei, traumei sau prin lezare iatrogenă în timpul preparării dintelui sau în cursul îndepărtării ţesutului cariat. Coafajul pulpar indirect se utilizează în general în preparările de cavităţi profunde, cu sau fără ţesut carios restant, care se află în proximitatea pulpei, dar fără expunerea sa vizibilă.

DESPRE AUTOR Gary Alex, DMD Private Practice, Huntington, New York

54 | actualităţi stomatologice – anul 20, mai 2018

Obiectivele finale ale oricărei proceduri de coafaj pulpar ar trebui să ţintească managementul bacteriilor, oprirea oricărui progres al cariei reziduale, stimularea celulelor pul-

pare să formeze dentină nouă şi asigurarea unui sigiliu biocompatibil şi durabil care să protejeze complexul pulpar de bacterii şi agenţii nocivi.

Succesul ambelor tipuri de proceduri de coafaj, direct şi indirect, este condiţionat desigur de sănătatea şi vitalitatea complexului pulpar.

Dinţii cu istoric de durere spontană neprovocată, pulpă necrotică sau parţial necrotică, cu patologie radiografică sau hiperemie excesivă la expunerea directă a pulpei din cauza pulpitei ireversibile au un prognostic slab şi necesită adesea intervenţie endodontică sau extracţie la un moment dat. În schimb, pulpa vitală şi sănătoasă reprezintă un candidat viabil pentru procedurile de coafaj pulpar. Într-adevăr, pulpa este un ţesut rezistent, cu condiţia ca iniţial să fie sănătoasă, bacteriile să fie corect gestionate şi să se creeze un mediu şi un sigiliu durabil cu utilizarea materialelor care să contribuie la menţinerea sănătăţii pulpare. www.dentalnews.ro

KV_13_18_0244_REV0 © Copyright KaVo Dental GmbH.

Transformă profilaxia cu pudră într-o bucurie pură.

Noul instrument universal PROPHYflex 4 de la KaVo Experimentează bucuria tratamentului de profilaxie în cea mai delicată formă: noul dispozitiv de profilxie cu pudră KaVo PROPHYflex 4 oferă performanțe extraordinare pentru ambele aplicații supra- și subgingival. Designul ergonomic deosebit, două manșoane de prindere cu lungimi diferite, cele trei niveluri de curățare ușor de reglat și jetul concentrat de pulbere (fără generarea de nori de pulbere) sunt motive foarte bune - pentru dumneavoastră și pentru pacienții dumneavoastră - să alegeți metoda de profilaxie cu pudră. Chiar și pentru sesiunile de tratament de lungă durată!

Aflați mai multe: www.kavo.com/uk/PROPHYflex4

KaVo Dental GmbH | Bismarckring 39 | 88400 Biberach | Germania Mihaela Diaconu | Sales Manager KaVo Romania Tel.: +40732733417 | email: mihaela.diaconu@kavokerr.com

www.kavo.com

1

2

FIGURA: 1-2. Soluţie pentru detectarea cariei aplicată şi menţinută minimum 10 sec. Aspectul după clătire şi uscare minuţioasă. Teoretic, doar dentina infectată de carie se pigmentează.

COAFAJUL PULPAR INDIRECT În cazul coafajului pulpar indirect, acolo unde prepararea cavităţii se află în apropiata proximitate a pulpei, dar fără expunerea sa vizibilă, s-au susţinut diverse protocoale într-o singură etapă sau în două etape.

Abordarea în două etape În cazul tehnicilor de îndepărtare a cariei în două etape (pas cu pas), de obicei se îndepărtează întreaga dentină carioasă de pe pereţi şi de la nivelul joncţiunii dentină-smalţ.

Un strat de dentină carioasă profundă care este de obicei colorată dar fermă se poate lăsa pe podeaua preparaţiei în cazul în care îndepărtarea sa ar putea cauza o expunere a pulpei.

De obicei se aplică apoi un liner cum ar fi hidroxidul de calciu [Ca(OH)2] şi se suprapune o restaurare provizorie precum oxidul de zinc şi eugenol sau ionomerul de sticlă.

De o importanţă vitală în cadrul acestei tehnici este plasarea unei restaurări provizorii etanşatoare (pentru luni de zile) care să izoleze de mediul oral orice carie restantă şi bacteriile.

De fapt, în ceea ce priveşte oprirea cariei şi remineralizarea /reorganizarea dentinei, mai multe studii sugerează faptul că asigurarea unei etanşări şi blocarea bacteriilor reziduale pentru a opri progresia cariei este mai importantă decât orice bază specifică sau liner aplicat iniţial.

56 | actualităţi stomatologice – anul 20, mai 2018

Un studiu clinic publicat recent privind restaurarea leziunilor carioase profunde prin coafaj indirect în 2 etape care a utilizat restaurări provizorii cu ionomer de sticlă modificat cu răşină (RMGI) cu şi fără plasarea mai întâi a unui liner pe bază de hidroxid de calciu nu a reuşit să stabilească niciun beneficiu al linerului. Deşi acesta a fost un studiu pe termen scurt (3 luni), susţine că furnizarea unui sigiliu (restaurarea provizorie RMGI) este mai importantă decât orice liner specific destinat coafajului indirect sau bază care se aplică iniţial.

După câteva luni şi presupunând că în perioada de testare provizorie nu sunt semne sau simptome de durere sau patologie, pacientul revine pentru cea de-a doua etapă. Deşi există variaţii în privinţa materialelor şi a tehnicilor, de obicei restaurarea provizorie se îndepărtează, se înlătură caria restantă până în ţesut dur şi se aplică o restaurare finală.

Se speră că între prima şi a doua şedinţă a survenit un anumit grad de remineralizare a dentinei, alături de formarea dentinei reparatorii şi a punţii dentinare, permiţând eliminarea cariei reziduale în cursul celei de-a doua şedinţe fără a expune pulpa dentară. În timp ce o serie de studii şi prezentări de caz susţine sau recomandă variate proceduri de coafaj indirect în două etape, mulţi medici aleg să nu lase carie reziduală în

preparaţiile de cavităţi, preferând eliminarea întregii carii în şedinţa iniţială chiar şi cu riscul expunerii pulpei. Într-adevăr, un studiu PEARL (Practitioners Engaged in Applied Research and Learning) din 2007 a indicat că cei mai mulţi medici preferă îndepărtarea iniţială integrală a cariei, în timp ce doar 20% optează pentru îndepărtarea parţială a cariei.

Abordarea într-o singură etapă În acest caz, se înlătură întreaga sau marea parte a cariei, se aplică un material destinat coafajului pulpar indirect în proximitatea dar nu în contact direct cu pulpa şi apoi se inseră restaurarea finală, toate în cadrul aceleiaşi şedinţe. O tehnică frecventă constă în îndepărtarea doar a "dentinei infectate" (dentina demineralizată cu colagen denaturat, infiltrată cu bacterii şi distrusă ireparabil) lăsând totodată pe loc "dentina afectată" (dentină de asemenea demineralizată dar cu structura colagenică încă predominant intactă, lipsită de bacterii şi care are încă potenţialul de remineralizare).

Dentina afectată se acoperă apoi cu o bază şi/sau liner în speranţa că în timp se va remineraliza, formând dentina dură lipsită de bacterii. Deşi pare rezonabil în teorie, clinic poate fi foarte dificilă diferenţierea între dentina infectată şi cea afectată. Soluţiile pentru detectarea cariei (de obicei propilen glicol amestecat cu diverşi pigmenţi) care în principiu colorează doar colagenul denaturat al dentinei infectate (fig. 1, 2) pot fi adjuvante utile, dar acurateţea lor este discutabilă şi este îndoielnică certitudinea că toate cariile active au fost sau nu îndepărtate.

Tehnica preferată de autor constă în utilizarea judicioasă a soluţiilor pentru detectarea cariei alături de folosirea minuţioasă a criteriilor tactile şi vizuale pentru a evalua starea carioasă a dentinei în cursul excavării şi preparării cavităţii.

REVIEW

3

4

FIGURILE: 3. Prepararea unei cavităţi profunde care indică cel mai probabil dentina restantă afectată de carie. Preparaţia se curăţă şi se dezinfectează cu clorhexidină, se clăteşte şi se usucă scurt cu aer.

4. Pe podea se aplică un strat subţire (<1 mm) de liner RMGI şi se extinde şi pe pereţii cavităţii cu un aplicator (fără a acoperi marginile de smalţ).

FIGURILE: 5. Linerul RMGI se fotopolimerizează pentru cel puţin 20 de secunde.

6. Coafajul pulpar indirect finalizat cu linerul RMGI.

5

Adeziunea predictibilă direct la dentina profundă afectată de carie este mai dificilă decât la dentina normală, fiind diferită morfologic, chimic şi fizic. Mulţi medici preferă plasarea unui tip de liner sau bază în preparaţiile cavităţilor profunde înainte de utilizarea unui sistem adeziv şi plasarea restaurării finale. În opinia autorului, una dintre tehnicile care funcţionează bine în cazul dentinei profunde afectată de carie a constat în dezinfectarea prealabilă a substratului cu soluţie apoasă de digluconat de clorhexidină 2%, urmată de plasarea unui liner RMGI (fig. 3-6) în strat subţire (≤1 mm) înainte de aplicarea unui agent adeziv dentinar şi a unui compozit restaurator. Studiile clinice in vivo susţin acest protocol.

Linerele RMGI prezintă proprietăţile bune de adeziune şi etanşare prin interacţiunea micromecanică şi chimică cu dentina. Sunt simplu de preparat şi aplicat, eliberează în mod susţinut niveluri crescute de fluoruri, au proprietăţi antimicrobiene semnificative, solubilitate redusă şi prezintă un modul de elasticitate şi un coeficient de expansiune şi contracţie termică

6

favorabile (similare cu cele ale dentinei). În plus, au demonstrat că ajută la reducerea formării spaţiilor goale şi a microinfiltraţiilor. Deşi există dovezi ştiinţifice care susţin utilizarea linerilor RMGI în imediata proximitate a pulpei (dar nu în contact direct cu pulpa), folosirea lor ca şi agenţi de coafaj direct este în general contraindicată în literatură. În mod evident, grosimea dentinei restante, care este greu de apreciat clinic, are influenţă asupra răspunsului pulpar la orice material de coafaj indirect.

COAFAJUL PULPAR DIRECT Coafajul pulpar direct se utilizează când pulpa vitală este vizibil expusă din cauza cariei, traumei sau a leziunilor iatrogene. Procedura implică oprirea hemoragiei pulpare urmată de acoperirea şi etanşarea ţesutului pulpar într-un mod care să conserve sănătatea, funcţia şi viabilitatea sa.

Hidroxidul de calciu este considerat tradiţional "standardul de aur", fiind cel mai frecvent material utilizat în acest scop. Aceasta se datorează parţial abilităţii sale de

a se descompune în ioni de calciu şi hidroxil, valorii pH crescute, proprietăţilor antibacteriene şi capacităţii aparente de a stimula odontoblaştii şi alte celule pulpare pentru a forma dentină reparatorie. Studiile au indicat de asemenea că pH-ul crescut al hidroxidului de calciu induce necroza superficială prin coagulare acolo unde ia contact cu pulpa, asigurând un grad de hemostază şi stimulând formarea ţesutului mineralizat şi a punţii dentinare.

Cel mai probabil, un alt motiv pentru folosirea pe scară largă a hidroxidului de calciu ca agent de coafaj direct pe expunerile vitale este reprezentat de faptul că această tehnică este cea învăţată de cei mai mulţi medici stomatologi în timpul facultăţii. Chiar şi atunci când apar tehnici şi materiale mai noi şi posibil superioare, schimbarea poate fi lentă. "Ştiinţa şi tehnologia ne revoluţionează vieţile, dar memoria, tradiţia şi mitul limitează reacţiile noastre."

Deşi uneori se obţin rezultate reuşite cu hidroxidul de calciu, acesta prezintă dezavantaje semnificative, incluzând lipsa adeziunii inerente şi a abilităţilor de etanşare, proprietăţile fizice slabe şi dizolvarea în timp. În plus, se arată că puntea dentinară actualităţi stomatologice | 57

PULP CAPPING | REVIEW formată sub hidroxid conţin multiple defecte "tunelare" şi porozităţi.

Deşi este acceptat că hidroxidul de calciu deţine proprietăţi antimicrobiene semnificative (majoritatea studiilor susţin acest aspect), cel puţin un studiu pune la îndoială această presupunere. Studiile clinice pe termen lung au indicat că ratele de succes ar fi deosebit de variabile, în general nepredictibile şi adesea nereuşite. În 1824, Joseph Aspdin, un zidar britanic a obţinut brevet pentru un ciment rezultat din încălzirea unui amestec sub formă de pulbere de calcar fin măcinat şi lut, creând un ciment hidraulic (care se întăreşte prin adăugarea apei). Aspdin a numit produsul cimentul Portland pentru că cimentul întărit se asemăna cu o piatră extrasă de pe insula Portland a coastei britanice.

Astăzi se folosesc diverse versiuni şi formulări ale cimentului Portland inventat de Aspdin pentru a crea de la blocuri de beton, grinzi de sprijin, mortar, ciment şi plăci de fundaţie pentru şosele, clădiri şi terase de curţi. Aspdin nu avea să ştie că la aproximativ 170 ani de la descoperirea sa, acelaşi produs va constitui fundamentul unei noi clase de materiale dentare numite "bioactive", pe bază de calciu şi silicat de alumină, una dintre acestea fiind mineralul trioxid agregat (MTA).

APARIŢIA MATERIALELOR MTA ŞI MTA-HIBRIDE La începutul anilor 1990, Torabinejad şi colab. au început testarea şi experimentarea unui compus MTA (în fond un ciment Portland modificat), constatând că prezenta abilităţi de etanşare superioare materialelor endodontice convenţionale când se utiliza ca sealer pentru apex şi în cadrul reparaţiilor la nivelul furcaţiilor sau al perforaţiilor radiculare laterale. Aceasta se datora în parte faptului că MTA face 58 | actualităţi stomatologice – anul 20, mai 2018

priză şi funcţionează bine în mediul inerent umed din interiorul şi din jurul unui dinte într-un scenariu in vivo. De fapt, la fel cum apa este o componentă esenţială în polimerizarea cimentului Portland, ea este necesară şi facilitează priza MTA. Deşi reacţiile chimice care apar când MTA se mixează cu apa sunt de fapt destul de complexe şi depăşesc obiectivul acestui articol, principalii reactivi ai MTA (silicatul de tricalciu şi dicalciu şi tricalciu-aluminatul) se descompun într-un număr de produşi de reacţie, inclusiv silicat de calciu şi binecunoscutul hidroxidul de calciu. Hidroxidul de calciu se disociază în ioni de hidroxil (-OH) generând un mediu local cu pH crescut. Spre deosebire de hidroxidul obişnuit, ce prezintă probleme de solubilitate în timp, acest conglomerat de produşi de reacţie deţine o solubilitate foarte redusă şi îşi menţine integritatea fizică mult timp după aplicare.

Pe lângă solubilitatea redusă, MTA are biocompatibilitate crescută şi bioactivitate, este hidrofil, radioopac, cu toxicitate mai redusă faţă de hidroxidul de calciu şi o bună abilitate de sigilare. S-a demonstrat că promovează regenerarea ligamentului parodontal, a pulpei şi a ţesuturilor periradiculare. Ca şi în cazul hidroxidului de calciu, există o îndoială în literatură în ceea ce priveşte abilităţile antibacteriene.

Deşi MTA a fost dezvoltat original în scopuri endodontice, aplicarea sa în calitate de posibil agent de coafaj direct a fost rapid recunoscută. Într-adevăr, există tot mai multe dovezi ştiinţifice, inclusiv studii clinice controlate, care au constatat că MTA pretintă rezultate clinice şi răspunsuri histologice superioare hidroxidului de calciu.

Deşi studiile indică faptul că MTA este o opţiune mai viabilă, formulările tradiţionale sub formă de pulbere/lichid se asociază cu dezavantaje

semnificative: nu sunt simplu de utilizat, necesită o dozare exactă, pot determina colorarea dinţilor, manipularea şi aplicarea pot fi anevoioase, toate acestea determinând absenţa acestuia din majoritatea cabinetelor. În plus, MTA tradiţional necesită durate prelungite de priză (între 2-4 ore), unul dintre studii constatând lipsa polimerizării complete chiar după 6 ore.

La unele formule MTA s-au făcut modificări prin adăugarea de acceleratori de hidratare, cum ar fi acidul citric, acidul lactic, clorura de calciu şi gluconatul lactat de calciu.

Acestea, alături de încorporarea în capsule ce se pot tritura şi manipularea dimensiunilor particulelor şi a rapoartelor pulbere/lichid au redus semnificativ timpul de priză al unor formulări MTA la durate mai uşor gestionabile clinic, deşi tot lungi, cuprinse între 10-15 minute.

Formula MTA îmbunătăţită este concepută ca o bază pentru înlocuirea dentinei, deţinând proprietăţi fizice similare dentinei. Se poate utiliza sub compozite în cazul coafajului direct şi indirect sau ca material pentru reparaţii endodontice.

Un studiu a demonstrat că a indus diferenţierea odontoblaştilor din celulele pulpare progenitoare. Un alt studiu in vivo a demonstrat formarea completă a punţii dentinare, alături de absenţa vreunui răspuns pulpar inflamator la majoritatea dinţilor ale căror pulpă a fost expusă şi tratată prin coafaj pulpar cu MTA îmbunătăţit, şi ulterior extraşi după 6 săptămâni pentru examinarea histologică. Deşi timpul de priză s-a îmbunătăţit semnificativ, duratele de polimerizare încă relativ prelungite cuprinse între 10-15 minute pot fi problematice.

Materialele pe bază de MTA modificate cu răşină care fac priză prin fotopolimerizare pot oferi o alternativă atractivă, întrucât au abilitatea

Tare ca o stâncă Gamă largă de indicații pentru restaurare Aplicare mai simplă ca niciodată Estetică uimitoare

Dați startul aplicării prin injectare!

G-ænial® Universal Injectable de la GC Compozit pentru restaurare cu rezistență ridicată

GC EUROPE N.V. GCEEO Romania Carol Davila 21 A, ap.17 030162, București Tel. +40.31.425.75.27 romania@eeo.gceurope.com www.eeo.gceurope.com

7

FIGURA: 7. Rx dintelui 1.5. la prezentare afişând o carie extinsă.

de a se întări rapid, oferind astfel un avantaj clinic semnificativ. Un considerent important în ceea ce priveşte un asemenea produs hibrid este dacă încorporarea în matricea MTA a componentelor răşinice fotopolimerizabile ar compromite în vreun fel capacităţile bioactive şi proprietăţile dorite ale MTA. Deşi există studii promiţătoare, sunt necesare cercetări suplimentare pentru abordarea acestui aspect important.

DEZVOLTAREA UNUI MATERIAL PE BAZĂ DE MTA FOTOPOLIMERIZABIL MODIFICAT CU RĂŞINĂ La începutul anilor 2000, chimiştii Dr. Byoung Suh, Dr. Rui Yin şi David Martin, alături de Dr. Mark Cannon, au început dezvoltarea şi experimentarea unui material pe bază de MTA monocomponent, hidrofil, modificat cu răşină şi fotopolime-

8

60 | actualităţi stomatologice – anul 20, mai 2018

rizabil. În noiembrie 2011, după aproape un deceniu de cercetări, produsul finalizat a fost introdus pe piaţă ca un "silicat de calciu modificat cu răşină fotopolimerizabil" (RMCS) formulat pentru a fi aplicat ca liner în cadrul procedurilor de coafaj pulpar direct şi indirect deopotrivă. Formula chimică a produsului include dar nu se limitează la aproximativ 45% din greutatea MTA (ciment Portland tip III), oxid de calciu, zirconat de bariu (pentru radioopacitate), silica pirogenă (agent de îngroşare), sticlă de stronţiu, bisfenol A-glicidil metacrilat (bis-GMA), fotoiniţiatori şi polietilen glicol dimetacrilat (PEGDMA, monomer hidrofil).

Materialul este conceput pentru a fi aplicat în strat subţire (de 1 mm) şi fotopolimerizat 20 secunde. Odată ce componentele răşinice sunt fotopolimerizate, MTA este în esenţă prins în matricea polimerică. Este logic de presupus că prezenţa matricei răşinice modifică mecanismul polimerizării şi abilităţile de filtrare a ionilor şi caracteristicile MTA. Este important de amintit că apa este necesară pentru reacţiile hidraulice de polimerizare şi abilităţile de eliberare a ionilor în MTA. Întrucât nu există apă inerentă în formularea MTA hibridă, această apă trebuie să provină dintr-o altă sursă – de aceea dentina trebuie să rămână după preparare "vizibil umedă". Este posibil că această sursă de apă ajută la reacţia iniţială

9

10

de priză a MTA. În plus, datorită naturii hidrofile a produsului polimerizat, se postulează că apa/fluidele inerente din dentina intertubulară, tubulii dentinari şi (în cazul coafajului pulpar direct) pulpa în sine difuzează în matricea polimerică de-a lungul timpului, reacţionând cu MTA, eliberând în acest proces ioni de calciu şi hidroxil.

Este important de menţionat că măsurarea gradului de eliberare a ionilor din MTA şi din materialele MTA hibride se face de obicei cu specimenele scufundate în apă şi/ sau soluţii fiziologice simulate. Deşi această tehnică permite stabilirea valorilor ionice comparative ale diverselor materiale în aceste condiţii, o asemenea sursă abundentă de apă nu reprezintă realitatea clinică pentru materialele de coafaj pulpar care sunt de obicei etanşate profund în interiorul unei cavităţi preparate, izolate de orice sursă externă de apă.

Testul final pentru orice material restaurator este desigur performanţa sa clinică, adică funcţionează?

Materialele MTA hibride au demonstrat abilitatea de a forma apatită FIGURILE: 8. O expunere a pulpei vitale survenită în cursul excavaţiei. 9. Sângerarea s-a oprit cu o presiune directă aplicată cu ajutorul unei bulete de vată îmbibată în clorhexidină 2%. 10. Preparaţia s-a lăsat vizibil umedă şi s-a aplicat un material MTA hibrid sub formă de strat subţire şi s-a fotopolimerizat. 11. Acoperirea MTA hibrid cu un liner RMGI. 12. Ulterior dintele s-a reconstituit pentru o coroană, prin folosirea unui sistem adeziv cu gravare totală şi material de reconstituire a bontului autopolimerizabil.

11

12

când se scufundă în fluid corporal cu conţinut fosfatic simulat, şi a demonstrat totodată inducerea diferenţierii odontoblastice şi a mineralizării. Două studii in vivo au arătat că are potenţialul de a induce dentină reparatorie şi formarea de punte dentinară atunci când se utilizează ca agent de coafaj direct şi indirect. Cu toate acestea, un alt studiu a constatat că nu a generat un răspuns pulpar favorabil când s-a utilizat pentru coafajul pulpotomiilor la dinţii câinilor. Un cercetător a raportat un succes impresionant cu 20 de reuşite dintr-un total de 20 de dinţi cu pulpa expusă, trataţi prin coafaj direct cu MTA hibrid, toţi rămânând vitali după 2 ani. Acelaşi cercetător a raportat că 19 din cei 20 de dinţi au rămas vitali după o perioadă de 4 ani (conform unei comunicări personale a autorului cu respectivul cercetător, Dr. Scotti Nicola, în ianuarie 2016).

PREZENTARE DE CAZ În septembrie 2015, un pacient în vârstă de 40 ani s-a prezentat la cabinet acuzând sensibilitate la rece în cadranul drept superior. O radiografie a evidenţiat o carie extinsă în partea distală a premolarului 1.5. (fig. 7). Dintele nu era sensibil la percuţie, doar la stimularea cu rece.

După anestezia cu articaină, s-a deschis dintele şi s-a vizualizat caria moale extinsă care s-a îndepărtat cu ajutorul soluţiei pentru detectarea cariei, freze sferice cu viteză redusă şi linguri excavatoare până la dentina solidă ce părea a fi lipsită de carie. S-a evidenţiat o expunere a pulpei hemoragice (fig. 8). Sângerarea a fost oprită prin presiune directă 60 secunde cu o buletă de vată îmbibată în clorhexidină 2% (fig. 9). Buleta de vată s-a îndepărtat dar fără a usca dentina. S-a aplicat un strat subţire MTA hibrid direct deasupra pulpei expuse şi peste dentina încă umedă (cu clorhexidină) care înconjura pulpa. Apoi s-a actualităţi stomatologice | 61

13

14

FIGURILE: 13. Rx realizată imediat după coafajul direct şi reconstituirea coroanei. 14. Rx realizată după 14 luni indicând formarea aparentă a dentinei reparatorii. Dintele era asimptomatic şi era vital la testul pulpar.

fotopolimerizat 20 secunde, lampa având o densitate de putere de aproximativ 1,000 mW/cm2 (fig. 10).

Preparaţia s-a uscat scurt cu aer şi s-a fotopolimerizat un strat subţire de RMGI deasupra şi dincolo de marginile MTA hibrid deja polimerizat (fig. 11). Dintele a fost reconstituit pentru o viitoare coroană prin utilizarea unui sistem adeziv cu gravare totală şi un material autopolimerizant pentru reconstituirea bontului (fig. 12). Radiografiile comparative efectuate la distanţă de 14 luni au indicat ceea ce părea a fi formarea de dentină terţiară (reparatorie) (fig. 13, 14). Dintele a rămas asimptomatic pe toată această durată şi pulpa dentară a prezentat teste vitale pozitive la 14, respectiv 22 luni după efectuarea coafajului pulpar direct, moment în care s-a efectuat restaurarea din disilicat de litiu cu acoperire totală (fig. 15).

DISCUŢII Clorhexidina este un agent antimicrobian potent, despre care s-a demonstrat că inhibă metaloproteinazele matriceale ce contribuie la degradarea în timp a interfeţei adezive, nu interferează cu forţa de adeziune a sistemelor adezive şi poate avea un efect sinergic cu hidroxidul de calciu (unul dintre produşii de reacţie ai MTA). Suprapunerea MTA hibrid cu linerul RMGI şi extinderea linerului RMGI peste dentină oferă posibile beneficii, inclusiv prevenirea dislocării

accidentale în cadrul protocolului restaurator (aşa cum unii autori au raportat în literatură).

CONCLUZII Deşi cazul prezentat pare să demonstreze formarea unei punţi de dentină şi un rezultat clinic pozitiv după 22 luni, este prematură formularea unei concluzii finale cu privire la motivul exact al acestui succes pe termen scurt; se poate datora combinaţiei de produse utilizate şi nu unui anumit produs specific. Mai mult, s-ar putea că a contat şi gestionarea bacteriilor şi starea pulpei, care probabil era suficient de sănătoasă la început şi încă deţinea capacitatea autoreparatorie, dar şi sigilarea adecvată ce a permis răspunsuri fiziologice normale şi procesul vindecării. În mod clar, sunt necesare cercetări suplimentare, inclusiv studii clinice controlate pentru a evalua ramificaţiile clinice pe termen lung ale acestei clase de materiale dentare relativ noi, dar interesante. ¤ FIGURA: 15. Restaurarea finală a dintelui 1.5. (coroană din disilicat de litiu) aplicată la aproximativ 22 luni după procedura de coafaj direct.

15

TITANIUM ABUTMENT COLORING | CLINICAL TECHNIQUE Techniques to Optimize Color Esthetics, Bonding, and Peri-implant Tissue Health With Titanium Implant Abutments by Chandur P.K. Wadhwani, BDS, MSD; Todd Schoenbaum, DDS; Kirk E. King, DDS; and Kwok-Hung Chung, DDS, PhD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 39(2) February 2018. © 2018 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Tehnici cu bonturi implantare de titan pentru optimizarea esteticii cromatice, a adeziunii şi sănătăţii ţesutului periimplantar

DESPRE AUTORI Chandur P.K. Wadhwani, BDS, MSD Affiliate Assistant Professor, Advanced Specialty Education Program in Prosthodontics, Loma Linda University, Loma Linda, California; Clinical Associate Professor, Graduate Periodontics, Oregon Health Sciences University, Portland, Oregon; Private Specialty Practice limited to Prosthodontics, Bellevue, Washington Todd Schoenbaum, DDS Associate Clinical Professor, Division of Constitutive and Regenerative Sciences, UCLA School of Dentistry,Los Angeles, California Kirk E. King, DDS Private Practice, Renton, Washington Kwok-Hung Chung, DDS, PhD Professor, Department of Restorative Dentistry, University of Washington, Seattle, Washington

62 | actualităţi stomatologice – anul 20, mai 2018

Culoarea gri a metalului titan poate provoca probleme estetice, întrucât are potenţialul de a se afişa printr-un material restaurator ceramic transparent.

Acest articol descrie o tehnică simplă, economică de colorare a bonturilor de titan şi a componentelor prin

utilizarea anodizării, ducând la reflexia luminii şi îmbunătăţirea culorii printr-un fenomen fizic natural cunoscut sub denumirea de interferenţă luminoasă. Este descrisă, de asemenea, şi o tehnică de îmbunătăţire a capacităţilor adezive ale cimentului la bont. www.dentalnews.ro

Estetica în multe culori Determinarea perfectă a culorii cu VITA Easyshade® V

3500 RU

NOU: Comunicarea digitală a culorii prin noua aplicație smartphone VITA mobile Assist.

VITA Easyshade V ®

• Determinarea rapidă și independentă de mediul înconjurător a culorii dentare • Valori exacte ale determinării culorii prin sistemele VITA internațional consacrate • Design ergonomic, concept haptic intuitiv, afișaj touch ultraperformant • Comunicare eficientă între cabinet și laborator prin VITA Assist și VITA mobileAssist Tehnodent Poka S.R.L. Tel 0040-256 206453 e-mail birou@poka-dent.ro

www.vita-zahnfabrik.com

SC Dentotal Protect S.R.L. Tel 00402-1-3115619 e-mail office@dentotal.ro

facebook.com/vita.zahnfabrik

către aplicație

Technical advisor VITA products Adrian Apreotesei Tel 073 0091179

TITANIUM ABUTMENT COLORING | CLINICAL TECHNIQUE

1

FIGURILE: 1 . Colorarea componentelor implantare s-a utilizat în mod tradiţional pentru identificarea diverselor dimensiuni/conexiuni în cadrul sistemelor implantare.

2 . Baterii plate de 9V interconectate oferă un voltaj adecvat (~63V pentru culoarea galbenă; ~81V pentru culoarea roz).

T

itanul, un metal cu adevărat remarcabil numit după Titan, zeul grec al mitului, este considerat un material biocompatibil standard pentru uz uman. Are un palmares dovedit în ceea ce priveşte eficienţa în osteointegrare şi în ţesuturile moi.

Titanul (Ti) şi aliajele sale prezintă totodată proprietăţi biologice şi mecanice excepţionale, permiţând utilizarea lor atât la fabricarea implanturilor dentare, cât şi a bonturilor implantare, pe care se poate ataşa ulterior o proteză.

Când se utilizează un bont de titan, de exemplu, în cazul unei restaurări unidentare, cele mai multe sisteme de implanturi au o îmbinare cu şurub pentru asamblarea la implant şi apoi se foloseşte o coroană cimentată ca şi restaurare.

Recent a apărut o tendinţă spre revenirea la utilizarea coroanei cu suport implantar şi fixare cu şurub.

Aceasta se datorează preponderent prevalenţei crescute a periimplantitei induse de ciment, o stare ce

64 | actualităţi stomatologice – anul 20, mai 2018

poate duce în cele din urmă la eşuarea implantului. Periimplantita indusă de ciment, care iniţial a fost identificată ca o anomalie clinică despre care s-a considerat că era menţionată doar izolat, a devenit un factor de risc major ce afectează sănătatea pe termen lung a ţesuturilor periimplantare. Din păcate, boala periimplantară indusă de ciment a fost raportată că necesită în medie 3 ani, dar în unele cazuri până la 9 ani înainte să devină o stare identificabilă clinic.

Pentru a depăşi această problemă s-au dezvoltat câteva abordări.

Acestea includ managementul mai atent al profunzimii marginii cimentate, controlul mai bun al fluxului de ciment, utilizarea cimenturilor mai conforme din punct de vedere microbiologic, noi modele de bonturi şi cimentarea extraorală a restaurării implantare, ca o coroană hibridă cu retenţie mixtă cu ciment şi şurub.

Coroana implantară cu ciment şi şurub prezintă o metodă simplă de eliminare a extruziei excesive de ciment. Coroana este fabricată pentru a se adapta la bontul din titan cu un orificiu încorporat pentru a permite accesul la şurub.

Coroana şi bontul se cimentează extraoral, ceea ce permite accesul complet la marginile de ciment. Întregul ciment extrudat prin

2

marginea dintre coroană şi bont se îndepărtează înainte de inserarea coroanei în cavitatea orală a pacientului. Acest complex coroană-bont se înşurubează apoi pe implant.

Utilizarea acestui “hibrid” bont/ restaurare oferă estetica superioară a ceramicilor cu avantajele titanului, care includ:

BIOLOGIE Alte materiale pentru bonturi, inclusiv zirconia s-au asociat cu mai multe complicaţii biologice decât în cazul titanului, care a demonstrat mai puţină pierdere de os şi de ţesut moale decât orice alt material destinat bonturilor.

ECONOMIE Bonturile prefabricate sau stocate sunt mai ieftine decât bonturile de tip UCLA din aur fabricate individualizat.

ADAPTARE Bonturile din titan sunt prelucrate pentru a se adapta la implant cu un mare grad de fidelitate. În schimb, bonturile din aur turnat prezintă slabe posibilităţi de manipulare şi finisare în laborator, ceea ce poate afecta stabilitatea pe termen lung a şurubului.

REZISTENŢA Rezistenţa la uzură şi fracturare a bonturilor implantare pe bază de titan este superioară faţă de cea a componentelor pe bază de zirconia.

Zirconia prezintă totodată probleme în privinţa adeziunii de cimentare întrucât nu se poate grava, iar abraziunea cu particule şi aer comprimat poate avea efecte negative asupra rezistenţei la flexiune. În cazul bazei de titan apar posibile probleme estetice îndeosebi în cazurile în care ţesuturile moi faciale sunt subţiri sau când materialul restaurator utilizat poate fi puternic transparent, cum ar fi disilicatul de litiu, permiţând transparenţa nuanţei cenuşii. Un studiu a arătat că zirconia oferă avantaje în comparaţie cu titanul atunci când se evaluează estetica prin intermediul unui scor estetic roz. Culoarea gri a titanului care transpare prin materialul ceramic este o problemă atât de severă, încât chiar dacă se utilizează un ciment opac pigmentat ca agent de cimentare, nu există nicio modalitate de a şti dacă acesta va masca în totalitate metalul.

Pentru a depăşi această problemă, unii producători utilizează un strat suplimentar de colorare aurie sub forma unui înveliş de nitrură de titan. Deşi aceasta îmbunătăţeşte estetica, în literatură s-a raportat riscul alergiei faţă de acest material de acoperire.

Scopul acestui articol este de a descrie o tehnică simplă şi economică de a pigmenta bonturile şi componentele din titan. Colorarea titanului se foloseşte în mod obişnuit în industria implanturilor dentare, în primul rând pentru identificarea diferitelor componente (fig. 1).

Recent companiile producătoare de implanturi au realizat că o parte dintre aceste culori pot fi utile şi în scop estetic. Spre deosebire de învelişul de nitrură de titan care

poate afecta biocompatibilitatea bontului, anodizarea este o procedură care pur şi simplu îngroaşă stratul de oxid de titan biocompatibil, ducând la un grad mai mare de reflexie a luminii şi o îmbunătăţire a culorii printr-un fenomen fizic natural numit interferenţă luminoasă.

Lumina ambientală este reflectată de pe suprafaţa oxidului de titan, producând nuanţe de galben şi roz, plăcute estetic. Acest fenomen a fost amplu explorat în oftalmologie unde se utilizează pentru colorarea cheratoprotezelor din titan. Rezultatele in vitro şi in vivo sugerează că titanul anodizat este la fel de biocompatibil şi sigur ca titanul standard, ne-anodizat. Acesta oferă posibilitatea de a îmbunătăţi ţesuturile gingivale periimplantare şi restaurarea deopotrivă, fără riscurile cunoscute asupra ţesuturilor periimplantare. În plus, acest articol descrie o tehnică de îmbunătăţire a capacităţilor adezive ale cimentului la bont.

Uşor de aplicat în practica zilnică, necostisitoare şi reversibile, aceste tehnici se pot aplica atât în laborator, cât şi în cabinetul dentar.

COLORAREA TITANULUI PRIN ANODIZARE Arsenalul necesar pentru acest proces include un electrolit şi un voltaj redus aplicat între bontul implantar şi lichid. În esenţă, electrolitul poate fi orice lichid care permite fluxul curentului. Alimentarea cu tensiune poate fi la fel de simplă ca o serie de baterii aşa cum ilustrează fig. 2 sau un generator de tensiune dedicat. Bontul de titan trebuie să fie curat şi lipsit de reziduuri. Suprafaţa se poate anodiza selectiv, prin aplicarea de ceară pe ariile unde nu se doreşte modificarea culorii (fig. 3). Acest aspect este îndeosebi important atunci când

3

4

FIGURILE: 3 . Bontul care urmează a fi anodizat, cu excluderea ariei selectate prin aplicarea de ceară.

4 . Se utilizează o clemă pentru ataşarea bontului de titan la terminalul pozitiv (anod) al bateriilor.

bonturile urmează a fi colorate dual, după cum se va descrie ulterior în articol.

Terminalul anodic (pozitiv) se ataşează la bont (fig. 4). Catodul (negativ) se ataşează la lichid printr-o bandă de folie de aluminiu (fig. 5). Produsele obişnuite de curăţat, acizii slabi sau chiar şi cola dietetică (ce conţine acid fosforic care permite fluxul electronilor) se pot utiliza ca electrolit.

Bontul se scufundă în soluţie cu atenţie, astfel încât să nu ia contact cu terminalul negativ din baie (fig. 6).

Deşi voltajul/amperajul este redus, operatorul trebuie să fie precaut pentru a evita electrocutarea. actualităţi stomatologice | 65

TITANIUM ABUTMENT COLORING | CLINICAL TECHNIQUE

8 5

FIGURILE: 5 . Terminalul negativ (catodul) este ataşat la folia plasată în soluţia electrolitică.

6. Configurarea prezentând electrolitul folosit şi bateriile conectate în serie cu producerea unui voltaj de 63V pentru culoarea aurie.

7. Procesul de anodizare durează între 5-10 secunde.

8. Bontul original prezentat pe analog.

6

7

66 | actualităţi stomatologice – anul 20, mai 2018

Pentru siguranţă, operatorul ar trebui să poarte mănuşi din cauciuc şi să utilizeze izolaţie în jurul conectorilor terminalilor. Procesul care se poate realiza în doar 5-10 secunde, este autolimitant prin faptul că anodizarea care produce colorarea se opreşte atunci când se obţine stratul de oxizi (fig. 7). Titanul ar trebui să fie lipsit de ulei sau alţi agenţi de contaminare ce pot interfera cu fluxul de curent electric şi care ar putea împiedica anodizarea.

Dacă titanul se contaminează, se poate utiliza etanolul ca agent de curăţare a suprafeţei.

TITANIUM ABUTMENT COLORING | CLINICAL TECHNIQUE Utile în stomatologie sunt culorile obţinute prin anodizare cum ar fi galbenul care se obţine la utilizarea unui voltaj de 60-65V şi roz sau magenta, obţinute cu voltaje de 75-85V (fig. 8, 9). Se poate obţine o serie de culori pentru titan, în funcţie de electrolitul specific utilizat şi tipul titanului sau aliajului de titan care se anodizează (fig. 10). Şi bonturile se pot pigmenta dual: în roz pentru estetica ţesuturilor moi şi în auriu pentru menţinerea esteticii la materialele transparente pentru coroane. Această colorare duală este în mod deosebit utilă în cazurile unde se folosesc coroane cu transparenţă accentuată (fig. 11).

Acest proces nu modifică natura chimică a titanului; mai degrabă creşte grosimea straturilor de oxid de titan. Culoarea anodizată este stabilă şi poate rezista pe termen nelimitat dacă se acoperă cu o restaurare sau cu ţesut moale.

După ce s-a demonstrat stabilitatea, colorarea a indicat că filmul de oxizi de pasivizare este rezistent la degradare. În plus, întrucât efectele colorării sunt direct legate de stratul de oxid de titan, dacă se doreşte, culoarea se poate îndepărta cu folosirea pastei de lustruit.

Aceasta reduce grosimea stratului de oxid de titan, iar culoarea originală cenuşie a titanului revine.

Această manevră este îndeosebi utilă atunci când anodizarea s-a aplicat incorect şi a dus la o schimbare nedorită a culorii. Dacă se curăţă minuţios, bontul se poate reanodiza ulterior.

Un alt avantaj semnificativ al anodizării constă în faptul că se poate cupla cu o suprafaţă aspră pentru a îmbunătăţi în continuare estetica şi retenţia cimentului. Suprafaţa aspră este utilă mai ales atunci când se iau în considerare agenţi adezivi şi materiale care, în general,

depind în mare măsură de aria de suprafaţă. Bontul de titan rezultat original se prelucrează de obicei pentru a avea o suprafaţă relativ netedă cu caracteristici retentive minime. Suprafaţa se poate modifica prin utilizarea frezelor sau a sablării (abraziunea cu pulbere şi aer); cu toate acestea, o metodă mai uşoară pentru îmbunătăţirea retenţiei micromecanice la bont constă în gravarea titanului (fig.

12-14).

Acest lucru se realizează prin utilizarea unui demineralizant pentru porţelan, cum ar fi gelul fluorhidric 9,5% timp de 30 secunde, urmat de o clătire abundentă. Din nou se are în vedere faptul că acest material este deosebit de toxic şi coroziv şi trebuie utilizat doar extraoral. În timpul reacţiei se produce barbotarea suprafeţei titanului, care se traduce prin eliberarea gazului de hidrogen. Suprafaţa gravată apare mată; microscopic gravarea măreşte asperitatea, rezultând o suprafaţă ce s-a demonstrat că ar fi la fel de eficientă ca şi sablarea în cazul adeziunii la disilicatul de litiu.

DISCUŢII ŞI ASPECTELE ŞTIINŢIFICE În pofida diverselor avantaje, bonturile de titan prezintă câteva provocări specifice. Materialele restauratoare disponibile, cum ar fi formele transparente ale zirconiei şi disilicatului de zirconia pot eşua în mascarea nuanţelor cenuşii metalice ale bontului. În mod similar, ţesuturile moi cu biotipuri subţiri pot fi de asemenea problematice, datorită transparenţei nuanţelor nedorite şi a compromisului estetic. Totuşi, această tehnică de laborator simplă care implică interferenţa luminoasă se poate utiliza pentru a schimba culoarea bontului, fără a afecta biocompatibilitatea materialelor. Această tehnică presupune anodizarea bontului cu

utilizarea materialelor uşor disponibile şi necostisitoare.

Culoarea cenuşie a titanului rezultă din lumina care trece printr-un strat subţire de oxid de titan (de cca 20 nm), iar apoi se reflectă de pe suprafaţa metalului. Un strat de oxid de titan se formează instant pe suprafaţa metalului la expunerea sa la aer. Acest proces natural asigură o inerţie chimică excelentă, rezistenţă la coroziune, abilitatea la repasivizare şi biocompatibilitatea. Utilizarea unei tehnici de anodizare electrochimică poate influenţa şi creşte grosimea oxidului de titan până la gradul la care se produce interferenţa luminoasă, cauzând efectul unei suprafeţe colorate. Un tipar similar se observă şi atunci când se vizualizează obiecte cum ar fi CD-urile, de exemplu. Deşi discul nu este de fapt colorat, culorile sunt produse ca urmare a schimbării angulaţiei luminii reflectate (fig. 15, 16). Acest proces de trecere a luminii şi de reflexie de pe stratul transparent de oxid de titan, care întăreşte lungimi de undă particulare, este un fenomen al fizicii asociat interferenţei filmului subţire.

CONCLUZII Când se face anodizarea titanului şi a aliajelor de titan, modificarea grosimii stratului de oxid de titan duce la o suprafaţă colorată optim fără a modifica chimia suprafeţei, dar cu menţinerea biocompatibilităţii sale. Nuanţa galbenă indusă poate ajuta la îmbunătăţirea aspectului ţesutului subţire şi a restaurării, acolo unde se asociază o anumită translucenţă înconjurătoare. Nuanţele de roz şi magenta ar trebui să îmbunătăţească estetica ţesuturilor moi. Este posibilă şi formarea componentelor bicolore, cu o nuanţă roz pentru aria de emergenţă a ţesutului moale şi actualităţi stomatologice | 67

TITANIUM ABUTMENT COLORING | CLINICAL TECHNIQUE

9

FIGURILE: 9 . Aurul anodizat (63V) pentru restaurare (stânga); bont anodizat cu nuanţa magenta (81V) pentru estetica ţesutului moale (central); şi bont anodizat în două nuanţe (dreapta). Toate sunt la fel de biocompatibile ca şi titanul neanodizat din fig. 8 dar cu estetică îmbunătăţită.

10. Culorile produse prin utilizarea unei soluţii de cola dietetică ca electrolit şi cu voltaje variate.

11. O coroană de zirconia transparentă acoperită cu porţelan înainte de adeziunea extracoronară peste bontul anodizat (fotografie din amabilitatea tehnicianului dentar Jurijs Avots).

12. Bontul original cu ceară care maschează aria care nu se doreşte a fi gravată.

13 . Modelul de gravare cu acid fluorhidric; se eliberează gazul de hidrogen.

14. Bontul cu suprafaţa asperizată cu acid este supus anodizării la 63V. 15. Interferenţa luminoasă se observă în cazul CD-ului care reflectă lumina albă în culorile sale specifice. Dacă CD-ul se ţine în unghiuri diferite, culorile dispar.

10

11

13

12 14

15

una galbenă pentru porţiunea bontului, în cadrul restaurării definitive.

Această tehnică necesită cunoaşterea efectelor cromatice induse de diversele voltaje, şi suprafeţele de titan curăţate în prealabil sunt esenţiale.

Procesul este autolimitant, necesitând doar 5-10 secunde pentru finalizare. ¤

A E R COM PRIM AT | P OM PE A S PI R AŢ I E | IM AG IS TI C Ă | M E N ŢI N E RE A SĂ N ĂTĂŢ I I DA NTU RI I | I G I E N Ă

Competenţă digitală pentru un diagnostic mai bun.

VistaPano S, VistaIntra și VistaScan Mini View: sisteme pentru competenţă în domeniul radiologiei digitale. Calitate extraordinară a imaginilor, mereu la îndemână!

Aparatele de radiologie și scannerele cu plăci de imagistică de la Dürr Dental asigură posibilităţi optime de stabilire a diagnosticului, nivelul maxim de confort și cel mai înalt grad de eficienţă. Mai multe detalii pe www.duerrdental.com

Pentru mai multe informaţii, vă rugăm contactaţi: DÜRR DENTAL, Alina Popa, Mobil +40 745 285 285, E-mail: popa.a@duerrglobal.com

PARTIAL EXTRACTION THERAPY | KOIS CENTER CASE Managing Ridge Resorption After Tooth Extraction Using Partial Extraction Therapy by Jeff H. Bynum, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 39(2) February 2018. ©2018 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Gestionarea resorbţiei crestale prin utilizarea Terapiei Extracţionale Parţiale

DESPRE AUTOR Jeff H. Bynum, DDS Private Practice, Valrico, Florida

Obţinerea rezultatelor estetice reuşite pe termen lung în stomatologia implantară necesită menţinerea înălţimii şi lăţimii peretelui osos alveolar vestibular şi ulterior a ţesuturilor periimplantare. Terapia extracţională parţială (PET) se poate utiliza cu scopul de a reduce riscul riscul colapsului vestibulo-oral după pierderea dintelui şi pentru a îmbunătăţi conservarea înălţimii osului alveolar şi a aportului sanguin.

70 | actualităţi stomatologice – anul 20, mai 2018

Î

n stomatologia implantară, pentru rezultate estetice reuşite pe termen lung se recomandă o “grosime esenţială” de 2 mm a osului vestibular restant pentru a reduce incidenţa şi gradul pierderii osului facial; cu toate acestea, multiple citări din literatura de specialitate au demonstrat că peretele osos facial al dinţilor anteriori şi al premolarilor are adesea grosimea <1 mm. Pierderea unui dinte va duce la separarea ligamentului parodontal (PDL), rezultând pierderea aportului sanguin către osul alveolar. Mai mult, “victimele peretelui vestibular” sunt prevalente chiar şi atunci când clinicienii experimentaţi extrag dinţi în regiuni unde peretele bucal este subţire.

Pierderea peretelui bucal sau facial şi concomitent a aportului sanguin duc probabil la resorbţia osului

facial sau bucal subţire care odinioară era juxtapoziţionat faţă de dinte, rezultând o regiune mai puţin favorabilă terapiei implantare, cu creşterea riscului de resorbţie osoasă ulterioară pe termen lung.

Retenţia parţială a rădăcinii, în special a versantului radicular adiacent osului vestibular, va permite menţinerea PDL ce se ataşează de peretele bucal şi totodată minimizarea riscului de resorbţie al osului facial şi al ţesuturilor periimplantare. Utilizarea terapiilor cu extracţii parţiale (Partial extraction therapy, PET) poate reduce riscul colapsului vestibulo-oral după pierderea dintelui indiferent de temporizarea inserării implantului, fie că se face imediat, întârziat, sau întârziat-imediat şi ajută la dezvoltarea regiunii pontice sau la prezervarea crestei. www.dentalnews.ro

PARTIAL EXTRACTION THERAPY | KOIS CENTER CASE

1

2

FIGURILE: 1. Aspectul preoperator retractat afişând infecţia gingivală a incisivului central maxilar stâng.

2. Fractura orizontală a incisivului central maxilar stâng.

3. Zâmbetul complet preoperator, demonstrând gradul de afişare dentară şi gingivală.

4. Imaginea CBCT a dintelui 2.1. irecuperabil cu un perete bucal subţire şi rădăcina proeminentă facial.

3

PREZENTARE DE CAZ CLINIC Istoricul pacientului şi acuza principală Un pacient în vârstă de 34 ani s-a prezentat pentru o evaluare comprehensivă şi tratament. Istoricul medical nu era contributiv (astm în copilărie) şi nu prezenta nici o contraindicaţie pentru tratament stomatologic. Istoricul dentar evidenţia doar îngrijiri stomatologice de rutină. Îngrijorarea principală a pacientului era reprezentată de “un dinte crăpat” şi ţesutul “umflat” (fig. 1).

Incisivul central maxilar stâng se fracturase după un tratament endodontic, urmat de încercarea unei albiri interne.

Pacientul afirma că a observat o oarecare mobilitate a dintelui la scurt timp după procedura de albire. În rest era mulţumit de starea şi estetica dinţilor săi şi solicita doar restaurarea dintelui fracturat. El mai menţiona faptul că, în ultimii 72 | actualităţi stomatologice – anul 20, mai 2018

5 ani, nu observase vreo modificare a dinţilor săi, nu remarcase sunete sau sensibilitate a articulaţiilor, nu era conştient de necesitatea vreunui efort pentru ocluzie şi nu întâmpina dificultăţi în mestecarea alimentelor dure sau lipicioase, exceptând segmentul anterior unde se afla dintele fracturat.

DIAGNOSTIC, EVALUAREA RISCURILOR ŞI A PROGNOSTICULUI Parodontal: Examenul clinic şi radiologic a evidenţiat clasificarea AAP de tip II, o uşoară sângerare la sondare şi la utilizarea aţei interdentare, profunzimi de sondare ≤3 mm, înălţimi ale osului în limita a 2 mm faţă de joncţiunea smalţ-cement (CEJ) şi nicio mobilitate apreciabilă. S-au observat o serie de arii cu o uşoară recesie facială, dar fără pierderea relativă a osului interproximal, indicând o vulnerabilitate anatomică faţă de boala parodontală (fig. 1).

Risc: Redus. Dar, acest tip de vulnerabilitate anatomică amplifică

4

riscul resorbţiei alveolare periimplantare după extracţie.

Prognostic: Bun Biomecanic: S-au obiectivat restaurări ocluzale minore, tratament endodontic la nivelul incisivului central maxilar stâng şi lipsa de leziuni carioase active. Tratamentul endodontic recent efectuat se datorase unei dureri spontane.

Apoi orificiul de acces lingual s-a utilizat pentru albirea internă. La examinare se remarca o fractură orizontală cu mobilitatea segmentului coronar (fig. 2). Riscul biomecanic global era redus cu singura excepţie a incisivului 2.1. nerestaurabil, care a ridicat riscul global preterapeutic la nivel moderat.

Risc: Moderat Prognostic: Acceptabil Funcţional: Pacientul nu era conştient de vreo modificare a dinţilor în ultimii 5 ani şi nu raporta bruxism sau dificultăţi de ocluzie sau masticaţie. Examinarea articulaţiei şi a musculaturii nu obiectiva zgomote sau deviaţii, s-a constatat

KOIS CENTER CASE

5

o deschidere de 53 mm, precum şi rezultate negative la testul de încărcare şi la imobilizare.

Risc: Redus Prognostic: Bun Dentofacial: Mulţumit de zâmbetul său la prezentare, pacientul afişa o dinamică medie a buzelor, o formă normală a festonului gingival şi o uşoară asimetrie orizontală.

Nu era îngrijorat de înghesuirea dinţilor frontali mandibulari sau de asimetria poziţiei muchiilor incizale maxilare. Nu dorea nicio corectare decât pe cea a incisivului central stâng, afirmând că i se părea că acest dinte era uşor mai lung decât înainte de fracturare. În cursul zâmbirii largi pacientul afişa lungimea totală a dinţilor frontali maxilari şi, de asemenea, şi parte din ţesutul gingival apical de dinţi (fig. 3). Singura sa preocupare era legată de discrepanţa dintelui 2.1. şi dorea restaurarea acestuia pentru a se potrivi întocmai cu controlateralul.

Risc: Crescut Prognostic: Slab Incidenţa modificării crestale după pierderea dentară este crescută, îndeosebi în regiunea anterioară.

Aceasta reprezintă o provocare pentru clinician când trebuie să trateze un pacient cu risc dentofacial crescut, deoarece prezenţa oricărui defect se poate afişa în cursul zâmbirii largi şi poate compromite rezultatul estetic. Dovezile radiologice obţinute cu CBCT au

FIGURILE: 5. Un exemplu pentru perete facial subţire după extracţia unui dintre frontal. Această imagine provine de la un alt caz.

6. Rădăcina restantă după decoronarea dintelui irecuperabil.

7. Secţionarea longitudinală a rădăcinii în jumătatea vestibulară şi cea orală.

8. Exemplu pentru complicaţia expunerii scutului când acesta se plasează coronar faţă de creasta osului. Imaginea aparţine unui alt caz.

9. Exemplu pentru reducerea scutului alveolar până la nivelul crestei osoase. Această imagine provine de la un alt caz.

6

7

demonstrat că aproape 80% dintre dinţii frontali şi 40% dintre premolari prezintă un perete facial subţire (<1 mm) vestibulo-oral şi că multe regiuni se pot asocia cu un perete osos mai subţire de 0,5 mm.

Figura 4 prezintă o scanare CBCT a dintelui 2.1. nerestaurabil din cazul clinic prezentat, evidenţiind un perete facial subţire şi o rădăcină proeminentă facial. În figura 5 este obiectivat un exemplu de perete facial subţire aparţinând unui alt caz după extracţia dintelui frontal.

8

9

actualităţi stomatologice | 73

PARTIAL EXTRACTION THERAPY | KOIS CENTER CASE Alte publicaţii demonstrează că postextracţional se amplifică pierderea osului, vertical şi orizontal deopotrivă, când în cursul inserării implantului, osul marginal facial are grosimea sub 2 mm. Resorbţia alveolei postextracţionale este inevitabilă şi poate conduce la un defect facial semnificativ ce poate impune dificultăţi în obţinerea unui rezultat estetic reuşit.

TERAPII EXTRACŢIONALE PARŢIALE Când osul alveolar facial are grosimea <2 mm, extracţia parţială a rădăcinii dentare poate ajuta la conservarea osului facial, prin lăsarea unei porţiuni din rădăcină, conectată de osul facial prin intermediul PDL. Această abordare menţine pe loc vascularizarea PDL şi prezervă mai bine forma crestei prin menţinerea aparatului os spongios-PDL.

OPŢIUNI TERAPEUTICE Factorii de risc principali în cazul acestui pacient implicau incisivul central stâng nerestaurabil alături de afişarea completă a dinţilor şi a structurilor învecinate în cursul zâmbirii. Orice tratament le-ar fi afişat pe deplin, antrenând riscul unui rezultat inestetic. Opţiunile terapeutice prezentate şi riscurile asociate au fost următoarele: Menţinerea şi restaurarea incisivului central.

Urma să se utilizeze chirurgia pentru alungirea coronară cu scopul de a obţine o proporţie adecvată, o reconstrucţie cu pivot a bontului şi aplicarea unei coroane pentru a menţine şi a restaura dintele 2.1.

Acest tratament însă ar amplifica riscul biomecanic al dintelui în cauză lăsându-l structural compromis şi expus unui risc de fracturare a rădăcinii. Înălţimea facială redusă dar şi a osului proximal ar fi 74 | actualităţi stomatologice – anul 20, mai 2018

compromis estetica dentofacială a dintelui şi a celor adiacenţi.

Extracţia incisivului central şi plasarea fie a unei proteze parţiale fixe cu trei unităţi (FPD), fie a unei FPD cu două unităţi şi consolă de sprijin.

Această modalitate ar spori riscul biomecanic al dinţilor de sprijin adiacenţi, prezentând posibilitatea de deformare a crestei anterioare.

Extracţia incisivului central, urmată de prezervarea crestei prin grefare, inserarea implantului şi aplicarea unei coroane cu sprijin implantar.

Osul facial subţire al anatomiei prezente ar risca un accident al peretelui facial cu posibilul colaps vestibulo-palatinal, pe termen scurt sau lung, indiferent dacă implantul se inseră imediat, tardiv sau tardiv-imediat.

Extracţia incisivului central şi plasarea unei proteze parţiale mobilizabile.

Această opţiune ar implica un risc dentofacial şi unul de deformare a crestei anterioare.

Terapii extracţionale parţiale, grefarea pentru prezervarea crestei, inserarea implantului şi aplicarea unei coroane cu sprijin implantar.

Este varianta ce ar reduce posibilitatea deformării crestei anterioare fără a spori riscul dentofacial şi pe cel biomecanic, întrucât dinţii adiacenţi ar rămâne neafectaţi.

Pacientul a ales restaurarea dintelui 2.1. afectat cu o opţiune restauratoare fixă, cu intenţia de a obţine un rezultat estetic fără a amplifica riscul vreunui dinte adiacent.

TRATAMENT Faza iniţială a tratamentului consta în efectuarea unei PET la

nivelul lui 2.1. După administrarea anesteziei locale, dintele a fost decoronat (fig. 6) prin îndepărtarea doar a coroanei clinice fracturate. Dacă dintele nu ar fi fost deja fracturat, coroana clinică a dintelui nerestaurabil s-ar fi detaşat cu ajutorul unei freze la nivel gingival, cu grijă pentru a evita lezarea gingiei.

Apoi rădăcina restantă s-a secţionat cu atenţie în sens mezio-distal dinspre partea coronară, iar secţionarea s-a continuat longitudinal spre apex, folosindu-se o freză de carbură alungită, cu irigaţie abundentă, având grijă să nu se îndepărteze din osul proximal, să nu se atingă dinţii adiacenţi sau să nu se atingă gingia înconjurătoare (fig.

7). De asemenea, s-a avut în vedere rămânerea în cadrul suportului osos vestibular dincolo de apexul dintelui, folosindu-se magnificaţia de 6,5X. Rădăcina s-a înjumătăţit pe secţiune mezio-distală, iar porţiunea palatinală s-a elevat din alveolă cu ajutorul unui periotom şi proximator, după care s-a extras cu un micro-cleşte.

S-a îndepărtat întregul conţinut al canalului radicular, iar porţiunea vestibulară a rădăcinii, denumită în continuare scut sau scut pontic, s-a subţiat până la grosimea de aproximativ 1 mm în sens vestibulo-oral sau la cca jumătate din grosimea calculată de la spaţiul canalului radicular şi până la peretele alveolar vestibular. Înălţimea scutului s-a redus până la nivelul crestei osoase, iar alveola s-a chiuretat minuţios şi s-a irigat cu soluţie salină. În literatura referitoare la tehnica PET prezentată de Gluckman şi colab, recomandarea prevede poziţionarea scutului la 1 mm deasupra crestei osoase. În opinia autorului, lăsarea în mod obişnuit a unui scut cu înălţimea de 1 mm coronar deasupra crestei osoase va creşte riscul expunerii postoperatorii a scutului, un astfel de exemplu fiind ilustrat

SKEMA 6

DE LA STOMATOLOGIE CONSERVATOARE LA CHIRURGIE ORALĂ.

PANOUL DE CONTROL

LAMPA VENUS LED

Unitatea de afișaj color TFT cu informații clare și ușor de citit permite managementul intuitiv al unit-ului dentar. Toți parametrii instrumentului pot fi gestionați și stocați pentru 3 utilizatori independenți.

Lampă de lucru cu sursă de lumină LED ce oferă durată lungă de viață și consum foarte redus de energie. Permite o rotație pe 3-axe pentru iluminarea perfectă a zonei de operare,

SCAUNE Scaunele exclusive ale sistemului Skema6 sunt concepute pentru o poziție de lucru cât mai corectă și sănătoasă cu multiple posibilități de reglaj.

SHOWROOM SITEA - GAMĂ COMPLETĂ DE UNITURI DENTARE, APARATURĂ STOMATOLOGICĂ ȘI MATERIALE CONSUMABILE. Str. Oltarului nr. 4, sector 2, 020765, București (Intersecția Calea Moșilor / Mihai Eminescu, la 200m către B-dul Carol I, pe partea dreaptă)

Tel/Fax: 021 528 03 20 -21 -22 -23 info@sitea.ro, www.sitea.ro

10

FIGURA: 10. Aspectul ocluzal al incisivului central maxilar stâng după 3 luni de vindecare.

11

FIGURA: 11. Exemplu pentru o osteotomie imediată, realizată oral faţă de scutul alveolar. Imaginea aparţine unui alt caz.

12

13

14

15

FIGURILE: 12. Plasarea implantului întârziat la 3 mm apical de nivelul CEJ planificat. 13. FAspectul ocluzal al amprentei individualizate. 14. Restaurarea finală în momentul fixării intraorale. 15. La controlul după 5 ani restaurarea nu prezenta nicio deformare aparentă a crestei, recesie a ţesuturilor moi şi dure sau complicaţii ale scutului pontic.

cu ajutorul unui alt caz (fig. 8).

Autorul preferă scurtarea înălţimii scutului în poziţie echicrestală, aşa cum se prezintă în exemplul unui alt caz (fig. 9).

Având în vedere prezenţa infecţiei active în partea coronară a dintelui, s-a decis utilizarea protocolului scutului pontic şi efectuarea grefării în vederea prezervării crestei decât să se rişte o complicaţie aso76 | actualităţi stomatologice – anul 20, mai 2018

ciată cu inserarea imediată a unui implant.

Regiunea s-a restaurat provizoriu cu o proteză parţială mobilizabilă temporară în cursul perioadei iniţiale de vindecare. După 3 luni, regiunea s-a verificat în privinţa vindecării corespunzătoare şi a fost pregătită pentru inserarea implantului (fig. 10).

Dacă scenariul clinic nu se asociază cu nicio infecţie sau ţesutul de

granulaţie se poate elimina temeinic prin chiuretaj şi irigaţie, se prepară direct osteotomia cu inserarea imediată a unui implant, palatinal faţă de scut, un astfel de exemplu fiind ilustrat în fig. 11 aparţinând unui alt caz clinic. Recomandarea autorului este de a grefa spaţiul dintre implant şi scut, permiţându-se astfel şi la acest nivel formarea noului os. Literatura raportează formarea noului os în spaţiul restant.

KOIS CENTER CASE S-a administrat anestezie adecvată şi s-a utilizat un perforator de ţesut pentru a îndepărta o cantitate minimă de ţesut, cu expunerea crestei osoase, care să permită osteotomia.

Osteotomia s-a realizat cu soluţie salină sterilă şi freze de osteotomie, palatinal faţă de scut. Implantul s-a inserat la 3 mm apical de CEJ propus, palatinal şi la 1 mm apical de scutul pontic (fig. 12). S-a fabricat şi s-a aplicat o coroană temporară fixată cu şurub pe un bont provizoriu, pentru a modela ţesuturile periimplantare. În acest moment era evident că scutul pontic menţinuse ţesuturile osoase şi gingivale şi se prevenise deformarea crestei.

După 3 luni s-a înregistrat o amprentă cu lingură deschisă şi s-a trimis laboratorului în vederea fabricării bontului şi a coroanei finale (fig. 13). Figura 14 prezintă restaurarea finală în şedinţa de in-

serare în cavitatea orală, iar figura 15 afişează restaurarea reuşită la controlul de 5 ani.

CONCLUZII În acest caz s-a obţinut un rezultat estetic excelent prin gestionarea unei prezentări anatomice provocatoare cu utilizarea PET. Riscurile biomecanic şi estetic au fost reduse fără a le amplifica pe cele funcţionale şi parodontale. În cadrul stomatologiei pe implanturi, îndeosebi în regiunea anterioară a cavităţii orale, se constată frecvent prezenţa unei rădăcini proeminente facial precum şi a osului alveolar bucal subţire.

Pierderea unui dinte în această regiune reprezintă o provocare semnificativă pentru clinicianul restaurator, în special în cazul unui pacient cu risc dentofacial crescut.

În opinia şi din experienţa autorului, tehnicile PET oferă o modalitate terapeutică viabilă şi o strategie deosebit de conservatoare pentru gestionarea resorbţiei osoase rezultată în urma pierderii dentare, minimizează necesitatea augmentărilor suplimentare de ţesut dur şi moale şi diminuează riscul recesiei ţesutului periimplantar pe termen lung, maximizând astfel succesul funcţional şi estetic.

Un scut bine menţinut funcţionează eficient şi ca membrană barieră, şi ca schelă pentru susţinerea formării noului os, atât în jurul implantului cât şi în scopul prezervării crestei. Sunt necesare studii pe termen lung suplimentare, rezultate clinice aferente şi histologie postprocedurală care să susţină succesul pe termen lung al acestei metode terapeutice. ¤

PERI-IMPLANTITIS TREATMENT | CASE REPORT Treatment of Peri-implantitis Using a Combined Decontaminative and Regenerative Protocol: Case Report by Nicola Alberto Valente, DDS, MS; and Sebastiano Andreana, DDS, MS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 39(2) February 2018. ©2018 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Tratamentul periimplantitei cu utilizarea unui protocol combinat de decontaminare şi regenerare prezentare de caz

În acest raport de caz, autorii descriu un protocol combinat mixt în care decontaminarea chimică şi o tehnică de decontaminare asistată de laser se utilizează în cadrul unei abordări chirurgicale regeneratoare pentru a gestiona cu succes şi pentru a trata un caz de periimplantită. Protocolul combinat chirurgical şi antimicrobian descris poate fi o opţiune terapeutică potrivită în cazurile în care implanturile prezintă resorbţie osoasă severă ca rezultat al bolii periimplantare.

DESPRE AUTORI Nicola Alberto Valente, DDS, MS Assistant Professor, Head of Clinical Activities, Unit of Oral Surgery and Implantology, University of Geneva and Geneva University Hospitals, Geneva, Switzerland; Adjunct Assistant Professor, Department of Periodontics and Endodontics, State University of New York at Buffalo, Buffalo, New York Sebastiano Andreana, DDS, MS Associate Professor, Director of Implant Dentistry, Department of Restorative Dentistry, State University of New York at Buffalo, Buffalo, New York 78 | actualităţi stomatologice – anul 20, mai 2018

Mulţumiri: Catherine Cagino, DDS pentru contribuţia la faza protetică

P

revenţia şi tratamentul afecţiunii periimplantare a devenit un subiect de interes major al literaturii stomatologice şi a dobândit atenţia diverselor asociaţii dentare internaţionale majore. Federaţia Europeană de Parodontologie a organizat două conferinţe de consens consecutive în 2008 şi 2011, care au ajutat la definirea afecţiunii, evaluarea prevalenţei şi la determinarea factorilor de risc asociaţi peri-implantitei.

Conferinţa de consens a Asociaţiei Europene pentru Osteointegrare din 2012 a schiţat cele mai actuale date privind prevalenţa, rolul supraîncărcării ocluzale şi rezultatele tratamentului chirurgical şi nechirurgical al periimplantitei. În 2013, Academia Americană de Parodontologie a emis o declaraţie oficială în privinţa diagnosticului şi a implicaţiilor clinice ale periimplantitei.

Toate aceste rapoarte mai sus menţionate confirmă importanţa detectării sângerării la sondare www.dentalnews.ro

1

2

FIGURILE: 1. Fotografie preoperatorie care prezintă PD profundă pe latura disto-vestibulară.

2. Rx periapicală preoperatorie care indică pierderea osoasă circumferenţială implantului.

3. Şurubul bontului expus după frezarea prin coroana protetică.

4. Aspectul ţesuturilor după detaşarea coroanei.

3

(bleeding on probing, BoP) şi a supuraţiei, precum şi a pierderii osoase radiologice progresive pentru diagnosticul bolii periimplantare.

Cu toate acestea, deocamdată nu există un acord comun cu privire la parametrii diagnostici.

Instalarea bolii periimplantare este un rezultat al unui dezechilibru între încărcătura bacteriană şi defensiva gazdei. Sondarea şi evaluarea radiologică reprezintă metodele diagnostice principale.

Sondarea trebuie efectuată prin utilizarea unei forţe de 0,25 N fără a afecta ţesuturile periimplantare, intenţia fiind de a aprecia prezenţa BoP sau a supuraţiei. BoP indică prezenţa inflamaţiei în mucoasa periimplantară şi este un semn de 80 | actualităţi stomatologice – anul 20, mai 2018

pierdere a ţesutului şi a faptului că va fi necesară susţinerea ulterioară a implantului. Profunzimea de sondare (probing depth, PD) ar trebui evaluată constant la fiecare vizită de întreţinere pentru detectarea BoP cu scopul de a determina orice creştere a adâncimii pungii în timp.

Radiografiile ar trebui realizate la fel în mod regulat – cel puţin anual – pentru aprecierea pierderii osoase. În pofida unui volum mare de studii disponibile, încă lipseşte consensul în ceea ce priveşte protocoalele terapeutice. Majoritatea autorilor este de acord că trebuie controlate două aspecte fundamentale: inflamaţia şi degranulaţia. Cu toate acestea, dispozitivele

4

şi instrumentele destinate obţinerii controlului acestor factori sunt extrem de variate şi rămân obiect de dezbatere. În mod interesant, majoritatea studiilor disponibile implică utilizarea unui laser, folosirea sa crescând exponenţial în ultimii ani.

Laserul cu diodă în mod special a demonstrat rezultate încurajatoare în ceea ce priveşte decontaminarea suprafeţei de titan în studiile in vitro, reosteointegrarea în cadrul studiilor pe animale şi parametrii clinici în studiile clinice.

Acest raport de caz descrie un caz de periimplantită tratat cu succes prin utilizarea unui protocol care a implicat debridare, decontaminare şi regenerare osoasă ghidată.

PERI-IMPLANTITIS TREATMENT | CASE REPORT

6

5

FIGURILE: 5. După elevarea lamboului, s-a evidenţiat ţesutul de granulaţie ce înconjoară implantul.

6. Îndepărtarea ţesutului de granulaţie cu o chiuretă metalică.

7. Peroxidul de hidrogen aplicat pe o microbuletă de vată.

8. După degranulaţie şi decontaminare, defectul a fost grefat cu alogrefă de os liofilizat demineralizat şi acoperit cu o membrană resorbabilă de acid polilactic.

PREZENTARE DE CAZ Un pacient caucazian în vârstă de 58 ani, clinic sănătos s-a prezentat cu resorbţie osoasă extinsă, BoP şi supuraţie afectând un implant inserat corespunzător celui de-al doilea premolar stâng superior (fig.

1). Adâncimile de sondare erau de 6 mm pe versantul mezio-vestibular şi medio-vestibular, de 9 mm pe latura disto-vestibulară respectiv de 5 mm pe partea mezio-palatinală, 3 mm medio-palatinal şi 4 mm disto-palatinal.

Evaluarea radiologică a evidenţiat resorbţie osoasă de aproximativ 25% din lungimea totală a corpului implantar pe latura mezială şi de 40% pe cea distală (fig. 2). Pe baza

7

clasificării bolii periimplantare propuse de Froum & Rosen, pacientul a fost diagnosticat cu periimplantită moderată. În cursul primei şedinţe s-au aplicat local microsfere cu clorură hidrogen minociclină 1 mg în punga ce înconjura implantul. După 1 lună, mucoasa periimplantară nu mai prezenta semne de BoP sau supuraţie, deşi profunzimea de sondare rămăsese la fel. Apoi pacientul a fost programat pentru debridarea chirurgicală a implantului şi grefarea osului. Înainte de intervenţia chirurgicală, prin suprafaţa ocluzală a coroanei protetice s-a practicat un orificiu pentru a permite acces la şurubul

8

bontului în încercarea de a prezerva suprastructura pentru viitoarea reutilizare, permiţând totodată închiderea postoperatorie completă şi vindecarea îngropată (fig. 3). Apoi coroana s-a deşurubat şi s-a aplicat un şurub de acoperire pe implant (fig. 4). În ziua operaţiei, aria s-a anesteziat prin infiltraţie locală cu mepivacaină 2% 1:50.000. S-a realizat o incizie crestală extinsă mezial şi distal faţă de implantul afectat, cu o incizie sulculară în jurul dinţilor adiacenţi. Reflecţia lamboului a obiectivat un defect circumferenţial în jurul corpului implantar ocupat de ţesut de granulaţie (fig.

5). Resorbţia osoasă nu implica actualităţi stomatologice | 81

9

10

FIGURILE: 9. La 8 luni postoperator, şurubul de acoperire s-a expus uşor. 10. S-a plasat bontul de vindecare pentru a permite o mai bună igienă.

pereţii vestibular şi palatinal sau osul alveolar al dinţilor adiacenţi.

S-a efectuat o degranulaţie minuţioasă cu o chiuretă metalică şi o freză rotativă sferică diamantată montată la o piesă de mână cu viteză mare pentru a asigura îndepărtarea totală a ţesutului inflamator rezidual de pe pereţii osoşi (fig. 6).

Suprafaţa implantului s-a decontaminat prin utilizarea unui protocol combinat în care suprafaţa a fost expusă unei soluţii de 100 mg hiclat de doxiciclină pulbere şi apă sterilă timp de 60 secunde, apoi s-a clătit abundent şi s-a aplicat peroxid de hidrogen 10% cu un microburete pentru alte 60 secunde şi a urmat o nouă clătire (fig.

7). La final, s-a utilizat terapia cu laser diodă de 810 nm setat la 1W în mod continuu, non-iniţiat, pentru a finaliza decontaminarea, iar fibra optică a dispozitivului s-a trecut peste suprafaţa titanului la distanţă de 3 mm de suprafaţă într-o deplasare în sus şi în jos în jurul circumferinţei corpului implantar timp de 60 secunde.

Apoi defectul periimplantar s-a grefat cu alogrefă sub formă de particule cortico-trabeculare 1 cc.

Deasupra regiunii s-a aplicat o membrană bioresorbabilă din acid polilactic cu dimesiunea de 15 mm x 20 mm conformată ca atare, iar lamboul s-a suturat cu politetrafluoroetilenă (PTFE) 4-0 în încercarea de a obţine închiderea primară (fig.

8). S-au prescris antibiotice sistemice constând în hiclat de doxiciclină 100 mg de 2 ori pe zi pe durata a 10 82 | actualităţi stomatologice – anul 20, mai 2018

zile începând cu ziua premergătoare intervenţiei. Pacientul a fost instruit să badijoneze regiunea chirurgicală delicat cu aplicarea locală a gluconatului de clorhexidină 0,12% de două ori pe zi pentru 14 zile. Suturile s-au înlăturat la 14 zile postoperator.

Cazul a fost monitorizat timp de 8 luni prin vizite lunare de întreţinere şi de consolidare a igienei orale; nu s-au înregistrat evenimente adverse. În cursul primei faze de vindecare, membrana s-a expus uşor, dar fără efecte nocive asupra vindecării în sine şi asupra epitelizării complete a regiunii expuse.

Vindecarea mucoasei a lăsat uşor descoperit şurubul de acoperire şi la 4 luni postoperator s-a plasat un bont de vindecare astfel încât să se evite acumularea de alimente şi placă şi să se faciliteze întreţinerea independentă prin igienă adecvată realizată de pacient (fig. 9, 10).

La 8 luni postoperator ţesutul moale nu prezenta semne de inflamaţie sau sângerare, iar adâncimile de sondare din jurul bontului de vindecare erau de 5 mm pe versantul mezio-vestibular, 5 mm medio-vestibular, 5 mm disto-vestibular, 4 mm mezio-palatinal, 4 mm medio-palatinal şi 5 mm disto-palatinal (fig. 11-16). Având în vedere stabilitatea clinică, s-a decis reaplicarea coroanei. S-au îmbunătăţi valorile PD, semnele inflamatorii erau stabile postoperator, iar pe radiografie erau evidente semnele regenerării (fig. 17).

DISCUŢII Acest raport de caz documentează un caz de periimplantită tratată cu decontaminarea printr-un protocol combinat şi cu grefarea defectului.

Deşi, după cum afirmau Mombelli şi colab în cadrul unei recenzii narative recente, dovezile disponibile în literatură nu determină un protocol specific pentru tratamentul sau recomandările pentru terapia chirurgicală a periimplantitei, însă unele elemente ale terapiei par a fi utilizate în mod frecvent şi acceptate ca fiind benefice. Un astfel de tratament implică accesul chirurgical printr-un lambou cu grosime totală, degranulaţia minuţioasă urmată de decontaminarea şi curăţarea suprafeţelor implantului şi stabilizarea defectului cu un substitut osos, combinat cu antibiotice sistemice şi aplicările orale ale clorhexidinei în faza de vindecare.

Utilizarea doxiciclinei în tratarea periimplantitei a demonstrat rezultate bune în cadrul unui studiu controlat randomizat în care, după aplicarea locală a doxiciclinei în urma detartrajului subgingival al leziunii periimplantare cu ajutorul unei chiurete de plastic, regiunile tratate au indicat câştig semnificativ în nivelul sondării nivelului de ataşament, BoP şi PD la 18 luni.

Studiul a fost urmat de un raport de caz din partea aceluiaşi grup de autori în care doxiciclina s-a utilizat în scopul decontaminării suprafeţei implantului în contextul unui tratament chirurgical cu de-

11

12 17

FIGURILE: 11-16. PD la 12 luni postoperator pe versanţii: mezio-vestibular (fig. 11); medio-vestibular (fig.

12); disto-vestibular (fig. 13); disto-palatinal (fig. 14); medio-palatinal (fig. 15); mezio-palatinal (fig. 16).

17. Rx periapicală la 12 luni postoperator.

13

15

granulaţie şi grefă osoasă autologă cu rezultate bune în ceea ce priveşte inflamaţia, BoP şi PD. Muller şi colab au raportat un caz monitorizat timp de 8 ani, cu utilizarea unui protocol similar cu cel raportat aici. Şi utilizarea peroxidului de hidrogen a demonstrat rezultate bune când s-a utilizat pentru decontaminarea suprafeţei implantului. În cadrul unui studiu pe durata a 5 ani, compusul chimic peroxid de hidrogen utilizat după expunerea chirurgicală şi degranulaţie a prezentat succes în 58% din cele 26 de implanturi afectate de periimplantită. Într-un alt studiu, s-au raportat rezultate bune în privinţa PD şi a suportului osos după aplicarea hidrogenului peroxid în combinaţie cu grefarea osului la vizitele de control de după 1 an, respectiv 5 ani. În mod interesant, în cadrul unui studiu in vitro, aplicarea peroxidului de hidrogen pe discuri de titan însămânţate cu celule epiteliale umane a demonstrat creşterea

14

16

proliferării celulare în comparaţie cu aplicarea gluconatului de clorhexidină.

Utilizarea unui laser diodă cu 801 nm a demonstrat rezultate încurajatoare în ceea ce priveşte decontaminarea bacteriană în studiile in vitro, cu reducerea marcată a colonizării bacteriene şi fără a cauza alterări ale suprafeţei implantare din titan după iradiere. Într-un studiu clinic cu monitorizare pe durata a 5 ani, utilizarea unei diode laser de 810 nm în modul continuu pentru decontaminarea după expunerea chirurgicală a implanturilor afectate de periimplantită a demonstrat reducerea semnificativă a florei anaerobe gram-negative, cu rate de supravieţuire mai mari ale implanturilor în comparaţie cu grupul tratat convenţional şi fără efecte novice asupra ţesuturilor dure şi moi.

Dovezile ştiinţifice privind utilizarea unei membrane sunt deci

foarte contradictorii. O recenzie publicată de Faggion şi colab a indicat că utilizarea membranelor neresorbabile duce la câştig de os nou, dar cu toate acestea Roos-Jansåker şi colab au raportat rezultate opuse, care dimpotrivă au arătat efectul neesenţial al plasării membranei deasupra grefei osoase. În opinia autorilor, utilizarea unei membrane resorbabile favorizează regenerarea osului periimplantar. În cazul prezentat nu se ştie care factor a fost cel mai important în oprirea progresiei inflamaţiei periimplantare şi a pierderii osoase, permiţând astfel dobândirea de os periimplantar nou, detectabil radiologic; cu toate acestea, viteza vindecării a fost remarcabilă, făcând această abordare potrivită pentru tratamentul bolii periimplantare inflamatorii.

CONCLUZII Protocolul combinat chirurgical şi antimicrobian descris care cuprinde utilizarea debridării cu lambou deschis, doxiciclina, peroxidul de hidrogen şi decontaminarea cu laser şi regenerarea osoasă ghidată poate fi o opţiune terapeutică viabilă şi recomandabilă în cazul implanturilor cu resorbţie osoasă severă ca rezultat al bolii periimplantare. ¤ actualităţi stomatologice | 83

PALATAL EROSION | PRACTICAL APPLICATION Conservative, Functional, and Esthetic Rehabilitation of Severe Palatal Erosion (Class IV) Using Modified Dahl Approach by Aliasger Tunkiwala, MDS; and Rajeev Chitguppi, MDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 38(5) May 2017 . ©2018 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Reabilitarea conservatoare, funcţională şi estetică a eroziunii palatinale severe (clasa a IV-a) prin abordarea Dahl modificată Când se tratează dinţii frontali maxilari erodaţi cu ocluzie adâncă, mai întâi este necesară crearea unui spaţiu restaurator adecvat prin alăturarea relaţiei centrice cu principiile Dahl înainte de utilizarea stomatologiei adezive în scopul restaurării cu răşini compozite şi faţete din porţelan.

DESPRE AUTORI Aliasger Tunkiwala, MDS Prosthetic Dentistry University of Mumbai Mumbai, India Clinical Practice, Mumbai, India Director Impart Education Mumbai, India Rajeev Chitguppi, MDS Periodontics University of Mumbai, India Consulting Periodontist Mumbai, India Director Perioindia, Mumbai, India Mulţumiri: Danesh Vazifdar, Adaro Dental Laboratory in Mumbai, India pentru contribuţia artistică a lucrărilor ceramice

84 | actualităţi stomatologice – anul 20, mai 2018

L

eziunile cervicale necarioase (noncarious cervical lesions, NCCL) au o etiologie multifactorială şi rezultă din interacţiunile complexe dintre coroziune (degradarea chimică), stres (abfracţie) şi fricţiune (abraziunea indusă de peria de dinţi/dentifrice), iar toate acestea trebuie luate în considerare de medicul dentist pentru a obţine un diagnostic corect şi pentru a dezvolta un plan de tratament.

Eroziunea este un mecanism fizic ce cauzează uzură prin fricţiunea datorată deplasării lichidelor. Eroziunea dentară, descrisă ca pierderea suprafeţei dentare (tooth surface loss, TSL) este produsă de procesele chimice şi electrolitice

de origine nonbacteriană; de obicei sunt implicaţi acizii. Mai recent, termenul de eroziune s-a înlocuit cu biocoroziune, care cuprinde acţiunea chimică, biochimică sau electrochimică ce cauzează degradarea moleculară a proprietăţilor esenţiale în cadrul unui ţesut viu.

Tehnologia adezivă a progresat considerabil în ultimele decenii şi a demonstrat că alături de estetica excelentă, se poate utiliza la restabilirea rigidităţii coroanei, cu permiterea în acelaşi timp a prezervării maxime a structurii dentare dure restante, atât la dinţii frontali, cât şi la cei laterali.

Tehnologia adezivă oferă două beneficii importante: (1) restaurările ceramice adezive www.dentalnews.ro

Expoziție internațională de produse și echipamente pentru medicină și tehnică dentară

15  17 NOIEMBRIE 2018 Pavilion B1

www.denta.ro

Organizator:

Co-Organizator:

PALATAL EROSION FIGURILE: 1. Aspectul frontal al zâmbetului preoperator.

2. Aspectul frontal preoperator retractat în raport de 1:2.

3. Aspectul preoperator care prezintă eroziunea suprafeţelor palatinale la dinţii superiori.

86 | actualităţi stomatologice – anul 20, mai 2018

OPŢIUNI RESTAURATOARE

2

1. Coroane cu acoperire totală: Sarcina preparării şi restaurării optime devine şi mai dificilă în cazurile cu ocluzie adâncă şi eroziune facială/palatinală combinată; în asemenea situaţii, clinicienii pot înclina spre a încerca preparaţiile tradiţionale pentru coroane cu acoperire totală. Totuşi, această abordare prezintă dezavantaje. În primul rând, se sacrifică o cantitate semnificativă de structură dentară intactă la dinţii care sunt deja erodaţi şi au pierdut substanţa dentară esenţială necesară pentru retenţia şi rezistenţa suficientă şi au devenit scurţi, subţiri şi plaţi.

Clinicianul poate fi nevoit să utilizeze proceduri şi mai invazive cum ar fi pivoţii intraradiculari, compromiţând astfel vitalitatea pulpei.

3

În al doilea rând, această abordare poate duce la o rată mai mare a cariilor secundare, din cauza poziţionării marginilor restauratoare în dentina expusă din cauza eroziunii smalţului. În al treilea rând, aceste preparaţii sunt probabil mai puţin satisfăcătoare clinic decât faţetele din cauza adaptării rigide dintre metal şi ceramică, ceea ce face ca structura dentară flexibilă subiacentă să fie predispusă la fracturare.

1

se pot folosi printr-o abordare aditivă, în sensul că nu necesită un grad semnificativ de reducţie dentară întrucât se utilizează spaţiul existent oferit de ţesuturile absente; şi (2) se pot omite principiile „formei de rezistenţă şi retenţie” convenţionale; în loc, se exploatează adeziunile dintre porţelan şi răşina compozită folosită la cimentare şi dintre cimentul răşinic şi dinte.

(3) este disponibil un spaţiu limitat în raport cu dentiţia antagonistă.

UZURA/EROZIUNEA PALATINALĂ LOCALIZATĂ ŞI PROVOCĂRILE RESTAURATOARE Suprafeţele palatinale ale dinţilor anteriori reprezintă pentru clinicieni o triplă provocare în obţinerea preparaţiei şi restaurării optime a suprafeţei: (1) oferă stabilitate şi retenţie limitată din cauza geometriei concave; (2) stresul de tensiune tinde să se concentreze pe suprafaţa concavă;

În fine, există problema inflamaţiei gingivale în jurul restaurărilor cu acoperire totală cu margini intracreviculare. Marginile şi liniile de finisare ale restaurării adezive plasate în general echi- sau supragingival sunt mai puţin predispuse la generarea inflamaţiei gingivale în comparaţie cu acoperirea cu coroane totale tradiţionale.

Prin urmare, clinicienii ar trebui să minimizeze utilizarea abordărilor care implică reducerea palatinală

PRACTICAL APPLICATION

4

5

6 7

8

FIGURILE: 4. Înregistrarea în ceară a relaţiei centrice cu şablonul Lucia. 5. Wax-up-ul pentru restaurarea eroziunii palatinale. 6. Suprafeţele palatinale gravate şi pregătite pentru aplicarea răşinii compozite. 7. Reconstituirea cu răşină finalizată pentru suprafeţele palatinale pentru restaurarea formei pierdute. 8. Dinţii posteriori înafara ocluziei din cauza construcţiei palatinale. 9. Aspectul zâmbetului cu faţetele faciale provizorii.

mai invazivă şi să ia în considerare alte modalităţi terapeutice.

2. Repoziţionarea ortodontică: Deşi o opţiune conservatoare care uneori poate fi optimă, constrângerile de timp şi considerentele economice o pot împiedica de multe ori.

3. Enameloplastia: Cu acordul pacientului, efectuarea enameloplastiei la dinţii antagonişti poate oferi spaţiu suplimentar, dar poate genera hipersensibilitate.

PRINCIPII OCLUZALE În efortul de a dezvolta o abordare simplă, extrem de conservatoare a eroziunii şi uzurii frontale localizate, diferiţi autori au descris două principii ocluzale: relaţia centrică (CR) şi principiul Dahl. Abordarea combinată constituie al treilea principiu.

9

1. Relaţia centrică: Lucia a propus pentru prima dată utilizarea unui dispozitiv acrilic pentru înregistrarea CR. Aceeaşi tehnică a fost perfecţionată mai târziu pentru a păstra spaţiul necesar care să permită plasarea restaurărilor.

Cardoso şi colab au propus utilizarea unui şablon Lucia modificat – un deprogramator anterior ce repoziţionează mandibula în CR pentru a crea mai întâi spaţiu, şi apoi pentru a-l utiliza cu scopul de a permite restaurări compozite.

Datorită rezilienţei materialului răşinic şi uşurinţei de manipulare chiar şi în cazul grosimilor limitate, actualităţi stomatologice | 87

PALATAL EROSION Clasa ACE

Caracteristici clinice

Opţiuni terapeutice

Clasa I

Cingulum aplatizat fără expunerea dentinei

Fără tratament restaurator

Clasa II

Expunerea dentinei pe suprafaţa palatinală (ariile de contact) fără distrugerea muchiilor incizale

Onlay palatinal (direct/indirect)

Clasa III

Expunerea distinctă a dentinei pe latura palatinală, distrugerea lungimii muchiei incizale (≤2 mm)

Faţete palatinale

Clasa IV

Expunerea extinsă a dentinei pe versantul palatinal, pierderea lungimii incizale a dintelui (> 2 mm), smalţul vestibular conservat

Abordarea sandwich

Clasa V

Expunerea extinsă a dentinei pe versantul palatinal, pierderea lungimii incizale a dintelui (> 2 mm), reducerea/pierderea distinctă a smalţului vestibular

Abordarea sandwich (experimental)

Clasa VI

Pierderea avansată a structurii dentare care duce la necroză pulpară

Abordarea sandwich (foarte experimental)

Adaptat după Vailati F, Beiser UC. Int J Periodontics Restorative Dent. 2010;60(6):559-571.

TABELUL: 1. Clasificarea eroziunii clinice anterioare (ACE) şi ghiduri de management pentru dinţii anteriori maxilari compromişi

compozitele directe se pot implica sub forma unor deprogramatoare anterioare şi din aceleaşi motive, pot fi considerate materiale ideale pentru restaurarea suprafeţei palatinale.

2. Principiul Dahl: Dahl a propus utilizarea unui plan ocluzal anterior în tratamentul uzurii dentare anterioare localizate. Cu această abordare, se utilizează un dispozitiv metalic turnat, timp de 4-6 luni pentru a crea spaţiu prin separarea dinţilor posteriori. Dinţilor laterali li se permite erupţia pasivă, iar dinţii anteriori sunt supuşi intruziei. Această combinaţie restabileşte ocluzia posterioară cu menţinerea spaţiului anterior. Acum, cu disponibilitatea stomatologiei adezive, compozitele răşinice directe se pot utiliza ca restaurări provizorii şi se pot obţine aceleaşi obiective.

3. Abordarea clinică combinată: În cazul pierderii suprafeţei dentare (TSL) severe generalizate, din cauza eroziunii dinţilor anteriori şi posteriori, poate fi prudentă restaurarea dimensiunii verticale pierdute prin deschiderea ocluziei cu ajutorul restaurării dinţilor posteriori (adică abordarea aditivă).

Aceasta, combinată cu armonizarea intercuspidării maxime (MIP) 88 | actualităţi stomatologice – anul 20, mai 2018

cu CR, oferă acei câţiva milimetri esenţiali necesari la restaurarea formei pierdute fără prepararea agresivă a dinţilor.

O provocare mai mare există totuşi în cazurile cu TSL localizată pe suprafeţele palatinale ale dinţilor frontali superiori, cu TSL redusă sau absentă la nivelul dinţilor posteriori. Utilizarea faţetelor palatinale prin folosirea principiului Dahl modificat este o opţiune conservatoare şi se recomandă în asemenea cazuri ori de câte ori este posibil. Cazurile documentate cu managementul reuşit al acestor situaţii au implicat o abordare simplă, aditivă, prin utilizarea răşinii directe pentru managementul uzurii palatinale localizate alături de un principiu Dahl modificat, ce permite pacienţilor să îşi menţină structura dentară anterioară reziduală.

S-a publicat o clasificare a dinţilor frontali maxilari distruşi şi ghiduri pentru managementul clinic (tabelul 1).

Următorul raport de caz prezintă o abordare comprehensivă şi holistică pentru restaurarea dinţilor frontali maxilari cu eroziune palatinală.

ANALIZĂ DE CAZ ABORDARE COMBINATĂ O pacientă în vârstă de 40 ani s-a prezentat nemulţumită fiind de dinţii scurţi, solicitând diverse opţiuni pentru îmbunătăţirea zâmbetului ei. La examenul clinic, suprafeţele palatinale ale dinţilor anteriori maxilari erau erodaţi, structura dentară restantă având aspect neted şi lucios (fig. 1-3). În MIP, nu era disponibil spaţiu restaurator, pentru că dinţii frontali inferiori se adaptau strâns la suprafeţele palatinale superioare, creând o situaţie clinică dificil de tratat în mod conservator. În cele mai multe cazuri cu protocoale terapeutice convenţionale, asemenea dinţi superiori sunt devitalizaţi şi restauraţi cu coroane care îi compromit structural.

S-a identificat o diferenţă între MIP şi CR printr-o manevră delicată cu utilizarea unui şablon Lucia ce a ghidat mandibula în CR (fig. 4).

Apoi modelul superior s-a montat într-un articulator semi-ajustabil cu un arc facial, iar modelul inferior în relaţie centrică.

Montarea în articulator a indicat că atunci când condilii erau în CR, dinţii nu se închideau în MIP. La deschiderea blocajului centric pe articulator, cu permiterea dinţilor să ia contact în MIP, autorii au constatat lipsa spaţiului disponibil pentru restaurarea suprafeţelor palatinale la dinţii anteriori. De aceea s-a luat decizia de a menţine tijele condiliene în CR pe articulator, ceea ce ar fi creat un spaţiu în zona anterioară pentru a restaura suprafeţele palatinale anterioare.

Acest spaţiu, obţinut prin înregistrarea corectă a CR, s-a utilizat pentru prepararea wax-up-ului suprafeţei palatinale (fig. 5). Aceasta la rândul ei a deschis contactele posterioare cu 1 mm. Noua relaţie dintre maxilar şi mandibulă s-a

PRACTICAL APPLICATION

10 11

12 13

FIGURILE: 10. Preparaţiile faciale minime finale cu managementul tisular.

11. Aspectul frontal postoperator al zâmbetului.

12. Aspectul postoperator cu afişarea dinţilor posteriori în MIP. 13. Aspectul frontal postoperator retractat 1:2.

14. Aspectul postoperator afişând suprafeţele palatinale ale dinţilor frontali maxilari restauraţi aditiv.

14

creat intraoral şi s-a stabilizat prin crearea suprafeţelor palatinale ale dinţilor frontali maxilari cu ajutorul faţetelor răşinice compozite palatinale (fig. 6, 7). Principiile utilizate aici au demonstrat tehnica Dahl care a fost modificată faţă de versiunea originală pentru a se potrivi cerinţelor estetice ale pacientului şi pentru a utiliza tehnicile adezive cu răşinile restauratoare contemporane.

Contactele deschise şi spaţiul interocluzal creat între dinţii posteriori (fig. 8) a dus la supraerupţia dinţilor posteriori în decurs de aproximativ 4 luni. După finaliza-

rea supraerupţiei, s-a realizat echilibrarea ocluzală şi pentru a obţine contacte uniforme bilaterale şi simultane între toţi dinţii posteriori.

Apoi s-a fabricat un wax-up estetic vestibular pentru dinţii frontali maxilari cu scopul de a îmbunătăţi estetica zâmbetului.

S-a creat o restaurare provizorie intraoral cu utilizarea unei matrici fabricate pe wax-up (fig. 9).

După ce pacienta a aprobat modificările propuse la nivelul dinţilor frontali, s-au efectuat preparaţiile dentare minimaliste pentru toate cele 6 faţetele monolitice din disilicat de litiu (fig. 10), ţinând cont de

necesitatea de a păstra smalţul vestibular. S-a efectuat şi pigmentarea cu scopul de a obţine policromia şi transparenţa incizală subtilă.

Deşi stratificarea caracteristicilor incizale produce un rezultat estetic superior, acest caz ar fi impus reducerea muchiilor incizale pentru a crea spaţiu pentru ceramică. Pentru a preveni pierderea de structură dentară preţioasă la un pacient cu necesităţi estetice minime, autorii au optat pentru un rezultat estetic acceptabil cu ajutorul unei faţete pigmentate şi prin urmare au făcut o restaurare biologic sănătoasă localizată complet la nivelul smalţului. actualităţi stomatologice | 89

PALATAL EROSION ÎMPREUNĂ Câteva săptămâni mai târziu, faţetele faciale s-au fixat adeziv direct la smalţul subiacent. O fotografie postoperatorie (fig. 11) a evidenţiat armonia restaurată a zâmbetului pacientei şi contactele ocluzale în MIP (fig. 12). Suprafeţele palatinale restaurate cu răşini compozite cu nanoumplutură au dezvoltat un ghidaj anterior bun armonizat la ciclul masticator al pacientei (fig.

13, 14).

DISCUŢII Înainte de apariţia tehnologiei adezive, managementul clinic al eroziunii dentare sau al biocoroziunii se concentra în primul rând doar pe aspectele biomecanice, conform cărora prioritatea consta în consolidarea extracoronară prin formele de acoperire totală sau parţială. Cu dezvoltarea tehnologiei adezive, s-a introdus o abordare aditivă ce utilizează spaţiul existent oferit de ţesuturile absente, prezervă structura dentară reziduală şi exploatează forţa adezivă a compozitului răşinic de cimentare care ataşează porţelanul de structura dentară existentă.

Provocările unice pe care le prezintă de obicei suprafeţele palatinale ale dinţilor anteriori - cum ar fi geometria concavă, stabilitatea şi retenţia limitată, concentrarea stresului tensil, spaţiul limitat faţă de dentiţia antagonistă - devin mai descurajante în cazurile cu ocluzie adâncă şi eroziune facială/palatinală combinată. În asemenea cazuri, preparaţiile convenţionale pentru coroane cu acoperire totală duc la sacrificarea suplimentară a structurii dentare semnificative la dinţii deja afectaţi şi prezintă alte riscuri cum ar fi necesitatea devitalizării dinţilor şi o mai mare rată a cariei secundare.

După cum se descria anterior, s-au dezvoltat două principii ocluzale: relaţia centrică (CR) şi principiul 90 | actualităţi stomatologice – anul 20, mai 2018

Dahl ca abordări simple, conservatoare pentru eroziunea şi uzura anterioară localizată. În cazul CR, se utilizează un deprogramator anterior pentru a repoziţiona mandibula în CR cu scopul de a crea spaţiul care permite realizarea restaurărilor compozite directe.

Reziliente şi uşor de manipulat, compozitele directe se pot folosi ca deprogramatoare anterioare şi pentru a restaura suprafeţele palatinale. Principiul Dahl implică folosirea unui plan ocluzal anterior în tratamentul uzurii dentare anterioare localizate, în cadrul căruia se aplică un dispozitiv din metal turnat pentru a crea spaţiu prin separarea dinţilor posteriori, care astfel se expun erupţiei pasive, în timp ce dinţii frontali experimentează intruzie. Aceasta restabileşte ocluzia, cu menţinerea spaţiului anterior.

Stomatologia adezivă se poate utiliza pentru a obţine aceleaşi obiective, cu implicarea răşinii compozite directe ca restaurări provizorii printr-o abordare aditivă. În cazurile cu TSL generalizată severă cauzată de eroziune care implică dinţii anteriori şi posteriori deopotrivă, restaurarea DVO pierdute prin deschiderea ocluziei cu restaurarea dinţilor posteriori (abordarea aditivă) poate fi optimă.

Combinată cu armonizarea MIP şi CR, această strategie permite restaurarea formei pierdute fără prepararea agresivă a dinţilor.

Cu toate acestea, cea mai mare provocare o reprezintă cazurile cu TSL localizată la nivelul suprafeţelor palatinale doar la frontalii superiori, cu TSL redusă sau absentă la cei posteriori. Opţiunea faţetelor palatinale prin utilizarea principiului Dahl modificat este conservatoare şi încurajată în asemenea cazuri ori de câte ori este posibil.

fost modificată pentru a se adapta cerinţelor estetice ale pacientei.

Mai întâi s-a creat intraoral o nouă relaţie maxilar-mandibulă, care s-a stabilizat în a doua etapă prin restaurarea suprafeţelor palatinale ale dinţilor frontali maxilari cu faţetele din răşini compozite palatinale. Spaţiul interocluzal generat între dinţii posteriori a dus la supraerupţia dinţilor posteriori care a condus la o nouă ocluzie ce s-a armonizat prin echilibrare ocluzală. S-au aplicat faţete monolitice din disilicat de litiu pe dinţii anteriori maxilari pentru a îmbunătăţi zâmbetul final.

Uzura restaurării compozite reprezenta odinioară îngrijorare semnificativă; acea preocupare a scăzut substanţial în ultimii ani datorită tehnologiei îmbunătăţite. În cazul pacienţilor fără obiceiuri parafuncţionale, uzura răşinii compozite posterioare actualmente se consideră a fi o problemă rezolvabilă. Persoanele cu obiceiuri parafuncţionale impun totuşi monitorizarea atentă şi protecţia suplimentară cu gutiere nocturne pentru a reduce eşecurile legate de uzură. În plus, compozitele de pe suprafaţa palatinală se pot uza pe termen mediu şi lung. Cu toate acestea, chiar şi cazurile cu restaurări palatinale semnificative se pot gestiona cu uşurinţă prin utilizarea unei reparaţii conservatoare a compozitului răşinic.

SFÂRŞITUL NU-I AICI. CONCLUZII

Lui Adi. Împreună.

Atunci când se justifică, înainte de a pentru coroanele cu acoperire În loc deopta Editorial. totală tradiţionale, ar trebui con-

Acest articol a prezentat un caz comparabil în care tehnica Dahl a

siderate abordările aditive noninvazive. La dinţii frontali maxilari erodaţi cu spaţiu palatinal limitat (ocluzie adâncă), clinicienii ar trebui mai întâi să creeze spaţiul restaurator adecvat prin folosirea combinată a CR şi a principiului Dahl înainte de aplicarea stomatologiei adezive pentru a restaura dinţii cu compozite adezive şi faţete din porţelan. ¤

NU AI NICIUN MOTIV 6Ã&#x192; 18 )2/26(Ä©7, $'0,5$ )86,21.

1RX FHUDPLFÃ&#x201E; SXUÃ&#x201E; SHQWUX UHVWDXUÃ&#x201E;UL GLUHFWH Avantaje impresionante: 1) FÄ&#x192;rÄ&#x192; monomeri clasici, fÄ&#x192;rÄ&#x192; reziduri de monomeri.

2) Cea mai mica contracÈ&#x203A;ie de polimerizare.

3) Utilizare universalÄ&#x192; È&#x2122;i manevrare excelentÄ&#x192;. $FXP GDFD ¯QWU DGHYÃ&#x201E;U JÃ&#x201E;VHĪWL XQ PRWLY SHQWUX FDUH VÃ&#x201E; QX IRORVHĪWL $GPLUD )XVLRQ QL O SRĬL VSXQH ĪL QRXÃ&#x201E;

VOCO GmbH · Germania · www.admira-fusion.dental

de la Kerr

0057 E Rev.0 | 02-'18. Copyright ©2018 KERR.

Soluţia simplă în care aveţi încredere

NOU

Toate provocările legate de adeziune au fost rezolvate cu o soluţie simplă. OptiBond ™ Universal este un adeziv care se aplică într-o singură etapă, fiind indicat pentru toate tipurile de restaurări.

Formula sa combină standardul de aur în adeziune, monomerul GPDM OptiBond și sistemul ternar de solvenţi, inovaţie Kerr.

OptiBond™ Universal - încredere deplină.

OptiBond Universal www.kerrdental.com/simply-universal

Reprezentanţa comercială Strada Traian nr. 246, Et. 5, Ap. 13, sector 2, București, România; Tel.: + 40 21 315.45.48 www.kerrdental.com

OptiBond™ Universal Adeziv Universal Monocomponent