Actualități Stomatologice Nr. 79 by Dental News

SEPT. 2018 | nr. 79

in memoriam | D. Walter Cohen

Terapia ortodontică facilitată chirurgical

Protocoale pentru reprocesarea instrumentelor ortodontice

Acidul tranexamic, hemostatic adjuvant în stomatologie

Interviul motivaţional în cazul pacientei gravide

Tehnica de tunelizare subperiostală

Procedura Cytocone în dehiscenţe bucale

IN MEMORIAM

Philadelphia, PA, USA 29 iunie 2018

Profesorul D. Walter Cohen, o legendă a stomatologiei mondiale. 2 | actualităţi stomatologice – anul 20, septembrie 2018

Adio Walt... Pentru aceia dintre noi care au fost norocoşi să se bucure de prietenia lui Walt, lacrimile nu se vor opri niciodată. Pentru echipa „Actualităţilor”, este o obligaţie de a continua în spiritul lui Walter. Pentru publicul „Actualităţilor”, care a primit şi continuă să se bucure de o bucăţică din profesorul Walter Cohen, memoria lui este un dar preţios.

are că veştile dureroase nu se mai termină. De peste ocean, ne-a venit anunţul încetării bruşte din viaţă a marelui Walter Cohen. A personalităţii, a profesorului, a doctorului, a prietenului Walter, a preşedintelui onorific al revistei "Actualităţi Stomatologice", D. Walter Cohen. În mod absolut şi categoric, vorba prietenului lui de-o viaţă, regretatul Adi Garfunkel, fără sprijinul lui Walter, Actualităţile ar fi rămas la stadiul de proiect în urmă cu aproape 20 de ani. În 1999, din poziţia de Editor Şef al prestigiosului jurnal american de educaţie continuă în stomatologie, Compendium - condus de devotatul Dan Perkins, profesorul Walter Cohen a acceptat şi sprijinit constant ideea ca şi colegii din România să aibă acces la informaţiile clinice, practice, publicate de către omologii americani, şi nu numai. Fără condiţii, fără discuţii inutile, fără comentarii, ci cu soluţii, încredere şi profesionalism. Pentru cine îl cunoştea pe Walter, ajutorul lui necondiţionat nu reprezenta o surpriză. Era felul lui de-a fi. Te ghida fără să te copleşească, îţi insufla acea energie care să te mobilizeze în direcţia bună, era autoritar exact cât trebuia, dar şi un fin sentimental, de o bunătate remarcabilă. Walter era pur şi simplu venerat în fiecare comunitate în care a fiinţat, fiind recunoscut şi acceptat ca lider absolut, dedicat, loial, generos, atent, modest; ceea ce nu e de la sine înţeles într-o lume în care succesul naşte invidii. Poţi să vorbeşti la nesfârşit despre realizările lui D. Walter Cohen, astăzi sunt şi uşor de accesat; de aceea, aleg să punctez prin prisma unui martor norocos, de-a lungul anilor, al unei personalităţi carismatice mondiale: un deschizător de drumuri în profesie – părintele perio-prosthesis, un profesor iubit de studenţi, un coleg admirat şi respectat de generaţii de doctori, un decan inovativ care a făcut istorie, un preşedinte de universităţi laureat pe glob, un îndrumător de destine, un formator de opinii, un iubitor de

Cuplul Walter Cohen & Claire Reichlin

artă şi cultură, un aristocrat înnăscut, un filantrop adevărat, şi, poate, mai presus de toate, un familist grijuliu şi un prieten unic, din acea categorie specială de apropiaţi pe care ţi-i doreşti şi ştii că-i ai pe viaţă. Dintotdeauna, a depăşit graniţele geografice cu dorinţa de a crea oportunităţi pentru semenii lui, indiferent de statutul social sau religie. A acceptat cu modestie ca instituţii din diferite colţuri ale lumii, fundaţii, congrese sau premii să-i poarte numele, ca simbol al perfecţionismului în profesia pe care a iubit-o şi dezvoltat-o şi, în aceaşi măsură, ca simbol al caracterului vertical şi combativ ce-l caracteriza. În iulie 2007, celebrul Walter Cohen sosea la Bucureşti pentru a primi cu emoţie recunoaşterea oficială a meritelor sale din partea Universităţii Carol Davila ce i-a acordat titlul de Doctor Honoris Causa. A onorat acest prestigios titlu, cum altfel, decât prin iniţierea unui maraton de conferinţe susţinute de staruri ale stomatologiei internaţionale, care i-au acceptat invitaţia în România de a celebra împreună cu profesorul lor şi colegii români. Gold Event, din 6 iulie 2007, a fost într-adevăr un eveniment de neuitat, pe care Walter l-a prezidat cu acea mândrie a Profesorului împlinit. Noi, spectatorii ne-am îmbogăţit cu o

experienţă pe viaţă care ne-a confirmat că legenda stomatologiei mondiale ne apreciază, ne respectă şi ne susţine! Anul acesta, la sfârşitul lunii iunie, Walter a plecat în ceruri, alăturându-se fratelui lui de suflet, Adi, cu care, sunt sigură, îşi continuă prietenia specială care i-a legat. I-a fost alături, până în ultima clipă, Claire Reichlin – partenera de viaţă, prietena şi iubirea lui Walter, un om deosebit, o carieristă, un caracter de o eleganţă impunătoare, o doamnă în cel mai frumos sens al cuvântului. Au format împreună, de-a lungul anilor, un cuplu în preajma căruia ai fi vrut ca timpul să se oprească în loc. Pentru aceia dintre noi care au fost norocoşi să se bucure de prietenia lui Walt, lacrimile nu se vor opri niciodată. Pentru echipa Actualităţilor, este o obligaţie de a continua în spiritul lui Walter. Pentru publicul Actualităţilor care a primit şi continuă să se bucure de o bucăţică din profesorul Walter Cohen, memoria lui este un dar preţios. Deşi vin la rând, vin alte vremuri, suntem recunoscători că suntem contemporani cu legenda D. Walter Cohen. Îţi mulţumim, Walter! Dr. Bianca Zaharia Editor Executiv Actualităţi Stomatologice actualităţi stomatologice | 3

Professor D. Walter Cohen, a legend of world dentistry. Philadelphia, PA, USA - June 29th, 2018

Goodbye Walt...

t seems that painful news just keeps coming... With profound sadness, we heard from across the ocean of the sudden passing of our very dear Professor D. Walter Cohen. Walter touched so many lives and his passing has left a huge void in the world of dentistry, not to mention here at our journal "Actualităţi Stomatologice", where he was our Honorary President. As his lifelong friend, the late Adi Garfunkel used to say, absolutely and categorically, without Walter’s great encouragement almost 20 years ago, „Actualităţi” would never have passed the project phase. In 1999, as Chief Editor of „Compendium”, the prestigious American journal of Continuing Education in Dentistry which is run by the devoted Dan Perkins, Professor Walter Cohen lent his unconditional support to the idea that Romanian dentists should also have access to the clinical and practical information published by their American counterparts.

For those who knew Walter, his unconditional support was not a surprise. He would guide without overwhelming and he could motivate people to fulfill their potential; he was authoritarian when needed but always with respect and enormous kindness. Walter was, simply put, revered in every community he was involved with, being recognized and accepted as a true leader, which is not self-evident in today’s world where success often creates envy.

innovative Dean who made history and a highly esteemed president of several universities.

The professional accomplishments of D. Walter Cohen are numerous enough to fill many pages and any search will reveal the extent of his exceptional career. As someone fortunate enough to have witnessed Walter’s charismatic personality over the years, I have chosen to write about the man behind the legend. Prof. Cohen was a pioneer in the field of dentistry – the father of the perio-prosthesis specialty. As a teacher he was loved by his students and was really a true mentor; he was greatly admired and respected by generations of doctors; he was an

Walter was a born aristocrat, highly cultured and a connoisseur of the arts, a true humanitarian and phillanthropist. Above all, he was a caring family man and a unique friend, the kind of friend you know you have for life.

4 | actualităţi stomatologice – anul 20, septembrie 2018

Walter disregarded geographic borders with his wish to create oportunities for his peers, regardless of their cultural or religious backgrounds. He modestly accepted that international institutions, foundations, congresses and prizes would bear his name, in recognition of perfectionism in the profession he loved and developed.

In July 2007, the renowned Walter Cohen arrived in Bucharest to receive, with excitement, the official recognition of his merits from Carol Davila University which granted him the Doctor Honoris Causa title. He honored this prestigious title -

Photos (left to right): (1) July 2007, Bucharest, the Doctor Honoris Causa celebration: Prof. Cohen, Dean Prof. Mihai, Prof. Garfunkel, Prof. Gănuţă, Prof. Dumitriu. (2) Sept. 2015, Univ. of Pennsylvania Museum: Adi Garfunkel, Dan Perkins, Walter Cohen. (3) July 2007, Bucharest, the Doctor Honoris Causa ceremony: Prof. Cohen, Prof. Garfunkel. (4) July 2007, Bucharest: Prof. Walter Cohen at the Gold Event ceremony.

how else - by initiating a marathon conference with dentistry stars, his exstudents, who accepted his invitation to celebrate together with him and their Romanian colleagues. The „Gold Event”, held in Bucharest on July 6th 2007, was truly an unforgetable one that Walter presided over with the pride of an accomplished teacher. We, the public, were enriched with a once-in-a-lifetime experience which confirmed that the legend of worlwide dentistry appreciated, respected and supported us! This year, at the end of June, Walter sadly parted from us to the heavens. I am sure that he is reunited with his soul brother, Adi and that they continue the special friendship that bonded them in life. By Walter’s side, until the very end, was Claire Reichlin – his life partner, his dearest friend and his great love - a special person, a career woman, a lady in the most beautiful sense of the word. They were such a remarkable couple, that when you were with them, you wished time would standstill. actualităţi stomatologice | 5

For those of us who were privileged and lucky enough to enjoy the warmth of Walt’s friendship, the tears will never stop. For our journal's team it is an obligation to continue in the spirit of Walter. For the Actualităţi’s readers, who received and will continue to enjoy a piece of Professor Walter Cohen, his memory is a precious gift. Although the times they are a-changin’ we are grateful to have been contemporaries of the legend that is D. Walter Cohen. THANK YOU, Walter! Dr. Bianca Zaharia Executive Editor Actualităţi Stomatologice

redacția

Publicație editată sub egida

anul 20 / septembrie 2018

EDITOR ŞEF FONDATOR Prof. Dr. Adi A. GARFUNKEL

Oral Medicine, Chairman & Dean-Emeritus Hadassah Hebrew University, Jerusalem, Israel; Co-founder and Academic Director Dental Branch, Asaf Harofeh Medical Center, Israel; Dr. Honoris Causa, Univ. de Medicină şi Farmacie Carol Davila, Bucureşti

HONORIFIC PRESIDENT Prof. Dr. D. Walter COHEN

Periodontics, Chairman & Dean-Emeritus Univ. of Pennsylvania School of Dental Medicine; Chancellor-Emeritus of Drexel Univ. College of Medicine; Founding Editor Compendium USA; Doctor Honoris Causa, Univ. "Carol Davila", Bucureşti

EDITOR ȘTIINŢIFIC Societatea de Parodontologie din România

membru al Federaţiei Europene de Parodontologie, EFP Preşedinte: Prof. Univ. Dr. Anca Silvia Dumitriu Preşedinte de Onoare: Prof. Univ. Dr. Horia Traian Dumitriu, membru titular Academia de Ştiinţe Medicale

PREŞEDINTE ONORIFIC Prof. Dr. Nicolae GĂNUŢĂ

Decan-Emerit Facultatea de Stomatologie Bucureşti, Clinica de Chirurgie OMF Membru al Academiei de Ştiinţe Medicale

COLEGIUL ȘTIINŢIFIC NAŢIONAL Conf. Dr. L. Boboc Prof. Dr. D. Bratu Dr. A. Brezoescu, Preşedinte CMD Bucureşti Prof. Dr. D. Borzea Lector Univ. Dr. L. Chirilă Prof. Dr. M. V. Cconstantinescu Prof. Dr. B. Dimitriu Prof. Dr. H. Dumitriu Prof. Dr. A. S. Dumitriu Prof. Dr. N. Forna, Decan, Membru corespondent Academia de Ştiinţe Medicale Prof. Dr. E. Hutu Dr. D. Haim, Israel

Ne luăm angajamentul să îţi păstrăm datele cu caracter personal în condiţii de siguranţă şi securitate. Suntem deciși să facem tot ce putem pentru a-ţi oferi transparenţă în ceea ce priveşte modul în care folosim datele tale personale. Pentru a-ţi oferi controlul asupra datelor, am actualizat Declaraţia de confidenţialitate. Acum te informează cu privire la modul în care folosim datele tale cu caracter

Prof. Dr. A. Iliescu, Membru titular Academia de Ştiinţe Medicale Prof. Dr. R. Luca Prof. Dr. A. T. Mihai Prof. Dr. A. Monea Lector Univ. Dr. I. Nicolescu Prof. Dr. I. Pătrașcu Lector Univ. Dr. S. Păunica Prof. Dr. D. Stanciu Prof. Dr. M. Surpățeanu Prof. Dr. Ş. Ţovaru Prof. Dr. C. Vârlan Asist. Univ. Dr. A. Vereanu

personal, în privinţa drepturilor tale şi a modului în care ţi le poţi exercita. Consultă noua politică de confidențialitate aici:

www.dentalnews.ro/gdpr

Dacă doriţi să vă abonați sau să vă dezabonaţi (tipar/online):

0722 359 753 office@dentalnews.ro inregistrare@ actualitatistomatologice.ro

8 | actualităţi stomatologice – anul 20, septembrie 2018, Nr. 79

o publicație

COLEGIUL ȘTIINŢIFIC INTERNAŢIONAL Prof. Dr. Louis F. Rose Editor-in-Chief Compendium, SUA Prof. Dr. Meyer Fitoussi, France Prof. Dr. Michael Glick, Editor-in-Chief JADA, SUA Prof. Dr. Dan Nathanson, SUA Prof. Dr. Harold W. Preiskel, UK Prof. Dr. André P. Saadoun, France ECHIPA EDITORIALĂ EDITOR CONSULTANT Dr. T. Gh. Silaghi, medic primar EDITOR EXECUTIV Dr. B. Zaharia, medic specialist EDITOR ASISTENT Dr. A. M. Herța, medic specialist TRADUCERE ȘI REDACTARE Lector Univ. Dr. B. Petcu DESIGN Concept grafic, DTP & Prepress Cătălin Cristescu catalin@kreatif.ro TIPAR ART GROUP INT SRL Str. Vulturilor nr. 12-14 Sector 3, Bucureşti 021 320 92 80 REDACŢIA CP.CE-CP.16, Bucureşti 0722.359.753, 021.746.67.24 PUBLICITATE office@dentalnews.ro 0723 640 333, 0722 359 753 MARKETING Dental News SRL Ec. Lili Stoica, 0722.344.464 office@dentalnews.ro 0723 640 333, 0722 359 753 ISSN: 1583-6010 DISTRIBUŢIE De 4 ori pe an prin Poşta Română TP nr. 103 / P / 4056 / 2008 Valabilitate permanentă Revista se distribuie GRATUIT.

www.dentalnews.ro

CUPRINS

Nr. 79

SEPTEMBRIE 2017

În fiecare lună găsiți noi articole doar online pe site-ul revistei www.dentalnews.ro.

CONTINUING EDUCATION

IN MEMORIAM

Profesorul D. Walter Cohen, o legendă a stomatologiei mondiale

CLINICAL TECHNIQUE IMMEDIATE IMPLANT PLACEMENT Augmentarea crestei simultan cu inserarea imediată a implantului: tunelizarea subperiostală

1 HEMOSTATIC AGENT Acidul tranexamic, hemostatic adjuvant în stomatologie

ESSENTIALS

46 CONGRES de MEDICINĂ DENTARĂ

INTERDISCIPLINARY DENTOFACIAL THERAPY Terapia ortodontică facilitată chirurgical, componentă a terapiei dentofaciale interdisciplinare contemporane

AMSPPR ARDEAL NORD 24 EMC 8, 9, 10 NOIEMBRIE 2018 HOTEL PULLMAN, Bucureşti

10 | actualităţi stomatologice – anul 20, septembrie 2018, Nr. 79

54 SPECIAL REPORT

12 9

COMPOSITES / CURING LIGHTS / MATRIX BANDS Factori critici pentru restaurări reuşite: fotopolimerizarea, monitorizarea energiei luminoase şi matricele

Conţinutul materialelor publicitare şi al articolelor promoţionale aparţine firmelor producătoare importatoare sau distribuitoare ale produselor respective.

PREVENTION & ORAL HYGIENE

Management parodontal: este timpul să trecem dincolo de adâncimile de sondare reduse

MY PRACTICE

CASE REPORT

GUIDED BONE REGENERATION Regenerarea conservatoare a dehiscenţei osoase bucale: procedura Cytocone

PRACTICAL APPLICATIONS

PREGNANT PATIENT CARE Îngrijirea dentară ca parte sigură şi esenţială a unei sarcini sănătoase abordare centrată pe pacientă

68 ADVERTISER INDEX

INFECTION CONTROL Controlul infecţiei: care sunt protocoalele adecvate pentru reprocesarea instrumentelor ortodontice?

COLTENE coltene.com DENT STORE dentstore.ro

16 CASE STUDY IMPLANT ALTERNATIVE Autotransplantul: o alternativă la implanturile dentare; prezentare de caz, cu control la 4 ani

EXPOZIŢIE

DENTA de TOAMNĂ Expoziţie Internaţională cu Vânzare 15, 16, 17 NOIEMBRIE 2018 Romexpo, Bucureşti

CHRIS TEHNODENT christehnodent.ro

62 69

DR. FISHER fischer.ro

PLURIFARM plurifarmdent.ro ROMEXPO DENTA denta.ro

RĂSPUNSURI CORECTE

ROUNDTABLE

AMSPPR ARDEAL NORD amsppran.ro

SITEA sitea.ro TEMCO temco.ro TERRA DENT terradent.ro

GC gceurope.com

TOP DENTAL STUDIO topdentalstudio.ro

KAVO kavo.com

VISIODENT visiodent.ro

KULZER mykulzer.ro

VITA vita-zahnfabrik.com

MEDICA M3 medicam3.ro

VOCO admira-fusion.dental

Răspunsurile corecte la articolul de EC din numărul trecut: “Îngrijirea dentară ca parte sigură şi esenţială a unei sarcini sănătoase (partea I):” 1d, 2a, 3d, 4c, 5a, 6a, 7c, 8b, 9d, 10c.

actualităţi stomatologice | 11

COMPOSITES / CURING LIGHTS / MATRIX BANDS | SPECIAL REPORT Critical Factors for Successful Restorations: Light-Curing, Light-Energy Monitoring, and Matrices by Howard E. Strassler, DMD; and Nisha F. Ganesh, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 39(2) February 2018. © 2018 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Factori critici pentru restaurări reuşite: fotopolimerizarea, monitorizarea energiei luminoase şi matricele Succesul clinic al restaurărilor răşinice compozite adezive fotopolimerizate depinde în mare măsură de atenţia la detalii în fiecare dintre etapele necesare pentru diagnostic, preparare şi restaurare. Deşi s-a acordat multă atenţie complexităţii diagnosticului, pregătirii şi dezvoltării adezivilor şi a răşinilor îmbunătăţite, adesea nu se pune la îndoială calitatea fotopolimerizării. Utilizarea adecvată a lămpilor de fotopolimerizare şi a sistemelor de matrice alături de măsurarea corectă a eficienţei lămpii de fotopolimerizare, toate deopotrivă contribuie la rezultatul reuşit al restaurărilor răşinice compozite fotopolimerizate. DESPRE AUTORI Howard E. Strassler, DMD Professor, Division of Operative Dentistry, Department of General Dentistry, University of Maryland School of Dentistry, Baltimore, Maryland Nisha F. Ganesh, DDS Assistant Professor, Department of General Dentistry, University of Maryland School of Dentistry, Baltimore, Maryland

rebuie atent consideraţi diverşi factori atunci când vine vorba de fotopolimerizarea adezivilor răşinici, a compozitelor pe bază de răşini, a cimenturilor răşinice şi a altor materiale restauratoare fotopolimerizabile pentru a asigura priza optimă a restaurării.

DISPOZITIVELE DE FOTOPOLIMERIZARE Clinicienii au opţiuni în ceea ce priveşte unităţile de fotopolimerizare (light-curing units, LCU). Factori precum lungimea de undă a spectrului, densitatea puterii şi energia livrată asupra dintelui şi restaurării activate de lumină, timpul de utilizare, disponibilitatea accesoriilor, configuraţia sondelor/ vârfurilor de polimerizare, sursa de energie pentru alimentarea dispozitivului şi altele variază în funcţie de diferitele LCU.

12 | actualităţi stomatologice – anul 20, septembrie 2018

Deşi primele răşini compozite fotopolimerizabile erau fotoiniţiate cu lumină ultravioletă (lungimea de undă între 10 nm şi 400 nm), actualele răşini compozite se fotopolimerizează predominant cu lumina albastră (lungimea de undă între ~ 420 nm şi 480 nm). Utilizarea unei surse de lumină albastră şi a unui fotoiniţiator de camforchinonă (CQ) a permis oportunitatea de a obţine o mai mare adâncime de polimerizare pentru plasarea unei restaurări mai eficiente. Cele mai vechi LCU compatibile cu răşinile compozite fotoiniţiate cu CQ utilizau surse de lumină cu halogenul cuarţ (QTH); lumina emisă avea un spectru foarte larg, variind între violet şi roşu. De obicei, aceste lămpi de polimerizare realizau priza adecvată a tuturor compozitelor. Actualmente cele mai populare lămpi foto utilizează diodele cu emisie de lumină LED albastră, cu intensitatea ridicată a www.dentalnews.ro

energiei. Lămpile de polimerizare cu LED (light-emitting diodes, LED) au avantajul de a fi uşoare, alimentate de baterie şi în multe cazuri, mai silenţioase prin eliminarea ventilatoarelor zgomotoase impuse de lămpile de polimerizare QTH. Deşi CQ este un iniţiator chimic foarte eficient, au apărut îngrijorări cu privire la faptul că până ce aceste compozite se fotopolimerizau, prezentau o coloraţie inerentă gălbuie ca rezultat al CQ. Din fericire, în cele mai multe cazuri odată ce au fost fotopolimerizate, compozitele pe bază de CQ cu culoarea gălbuie s-au albit la nuanţa dorită. Ca reacţie la această îngrijorare, unii producători au controlat coloraţia galbenă a CQ şi au consolidat capacitatea brandului propriu de compozite să se fotopolimerizeze prin adăugarea unui fotoiniţiator transparent - fie monoacilfosfină (TPO), fie fenilpropanedionă (PPD) - care este sensibil la spectrul violet (lungimea de undă între ~ 320 nm şi 420 nm). Un producător a abordat această problemă prin dezvoltarea propriului fotoiniţiator brevetat care are o lungime de undă extinsă de la violet la albastru (370 nm 460 nm). Întrucât există variaţii considerabile în ceea ce priveşte formulele chimice, tipurile umpluturii de nuanţă şi caracteristicile de transmitere a luminii a răşinilor compozite, clinicienii pot fi adesea nesiguri dacă

FIGURA: 1. Exemplu pentru profilul fasciculului la o lampă de fotopolimerizare cu o diagramă de iradiere. Scala milimetrică marchează diametrul măsurat; pentru acest vârf al lămpii de polimerizare, valoarea este de 9mm. Culorile din profilul fasciculului reprezintă iradianţa. Cu cât este mai mare valoarea iradianţei normalizate, cu atât este mai bună fotopolimerizarea (zone fierbinţi: roşu, portocaliu, galben); cu cât este mai mică iradianţa, cu atât mai puţin probabil va fi completă polimerizarea (zone reci: albastru, violet).

dispozitivul de fotopolimerizare va polimeriza adecvat materialul pe care îl aplică. Majoritatea lămpilor de fotopolimerizare LED foloseşte doar emiţătoare de lungimi de undă albastre (un singur vârf), dar altele au de asemenea şi emiţătoare LED violete (poliunde). Actualmente, nu există dovezi clare ale efectului utilizării unei lumini cu poliunde cu un compozit doar cu CQ sau a utilizării unui LED albastru cu un compozit cu un CQ sau TPO sau alt fotoiniţiator. Una dintre recomandări prevede ca practicienii să selecteze o lumină de fotopolimerizare cu o iradianţă spectrală (emisie de lumină) care să corespundă cu compozitul fotopolimerizat pe care îl folosesc. Nu toate dispozitivele de fotopolimerizare sunt echivalente. S-au recomandat valori de iradianţă variind între cel puţin 600 mW/cm2 şi 1000 mW/cm2. De asemenea, LCU (light-curing units, LCU) cu LED pot varia considerabil în privinţa emisiei de lumină şi a spectrului de emisie. Deşi valorile de iradianţă sunt cel mai comun criteriu utilizat la compararea lămpilor de fotopolimerizare, ele nu oferă o imagine completă a factorilor critici care trebuie consideraţi atunci când se alege o lampă de fotopolimerizare. Cu utilizarea unui analizor cu fascicul laser, acum se poate determina valoarea de iradianţă şi distribuţia puterii de-a lungul întregii suprafeţe a unui LCU. Distribuţia

14 | actualităţi stomatologice – anul 20, septembrie 2018

de putere este menţionată şi sub denumirea de profilul fasciculului unei lămpi de fotopolimerizare de-a lungul suprafeţei vârfului lămpii. Un profil al fasciculului demonstrează locaţiile şi intensităţile radiante pe suprafaţa vârfului luminii unde se livrează energia. În cazul unor lămpi, puterea se distribuie uniform pe întreaga suprafaţă a vârfului lămpii, care este definită ca aspect de „pălărie de vârf”, în timp ce în cazul altora puterea este livrată predominant doar în centrul canulei, cu o diminuare rapidă spre marginile canulei lămpii. În cazul altor lămpi, profilul poate apărea sub formă de "munţi şi văi", cu dispersie inconsistentă şi inegală a energiei radiante (fig. 1). Implicaţia clinică a unui profil de fascicul constă în faptul că dacă pe preparaţia dintelui s-a aplicat o suprapunere a profilului fasciculului, aceasta ar evidenţia regiunile preparaţiei care nu primesc o expunere radiantă adecvată pentru a polimeriza o răşină dentară (fig. 2-4). Când se selectează un nou LCU sau pentru a înţelege mai bine capacitatea de fotopolimerizare a actualei LCU, clinicienii pot solicita această informaţie din partea producătorului.

EFICIENŢA ŞI SIGURANŢA LĂMPII DE FOTOPOLIMERIZARE Producătorii asigură o valoare a iradianţei pentru a descrie energia pe care o lampă de polimerizare o emite la nivelul vârfului. Însă cum pot monitoriza dentiştii iradianţa lămpii de fotopolimerizare? Sistemele de măsurare în cabinet a fotopolimerizării sau radiometrele se pot utiliza pentru a determina energia luminoasă la vârful ghidului lămpii. Utilizând aceste dispozitive şi păstrarea unui jurnal săptămânal sau lunar al valorilor va oferi o linie de bază pentru eventualele modificări survenite în cazul unei LCU. Din păcate, deşi

SPECIAL REPORT FIGURILE: 2-4. Suprapunerea unui profil al fasciculului la o preparaţie de cavitate MOD în cazul unui premolar şi diametrele luminii dimensionate pentru a demonstra condiţiile clinice (petele fierbinţi: roşu, portocaliu, galben; pete reci: albastru, violet): fig. 2 - lumina A preparaţie MOD premolar (valorile de iradianţă deasupra căsuţei proximale sunt inadecvate şi vârful lămpii nu acoperă întreaga suprafaţă ocluzală); fig. 3 - lumina B preparaţie MOD premolar (valorile iradianţei deasupra căsuţelor proximale sunt inadecvate şi vârful lămpii nu acoperă întreaga suprafaţă ocluzală); fig. 4 - lampa C preparaţie MOD premolar (se observă valorile uniforme ale iradianţei cu un aspect de „pălărie de vârf” iar acoperirea căsuţelor proximale este foarte acceptabilă întrucât cuprinde întreaga suprafaţă ocluzală). 2

utile pentru monitorizarea schimbării, cele mai multe radiometre sunt inexacte în oferirea valorilor actuale de iradianţă. Înţelegerea doar a valorilor de iradianţă nu asigură fotopolimerizarea adecvată. Deşi iradianţa înmulţită cu durata fotopolimerizării este egală cu energia totală în jouli/cm2 pe care un compozit ar necesita-o pentru priză pare să fie o formulă corectă, s-a constatat că există un factor de reciprocitate în cazul polimerizării compozitelor.

Unii producători oferă informaţia legată de energia necesară pentru polimerizare în instrucţiunile lor. În cazul tuturor LCU o scădere a energiei survine la distanţă, ceea ce diminuează cantitatea de energie livrată restaurării. Marginea gingivală a unei restaurări de clasa a IIa, de exemplu, va necesita un timp de polimerizare suplimentar. De asemenea, trebuie respectate tehnici clinice corecte pentru a asigura o polimerizare optimă. Acestea includ fixarea lămpii într-o poziţie stabilă în cursul ciclului de polimerizare, accesarea dintelui restaurat din unghiuri adecvate cu ajutorul ghidajului lămpii pentru ca polimerizarea să aibă un acces în linie dreaptă, răcirea cu aer a dintelui pentru a preveni supraîncălzirea în timpul ciclului de polimerizare şi acordarea unei atenţii sporite în cursul fotopolimerizării. În ceea ce priveşte siguranţa fotopolimerizării, scuturile de protecţie de culoare portocalie de pe lămpile de fotopolimerizare oferă protecţie împotriva efectelor nocive asociate cu lumina albastră. Medicul dentist şi echipa sa sunt expuşi riscului de distrugere oculară din cauza radiaţiei emise de lumina albastră. Nivelurile crescute ale radiaţiei cu lumină albastră pot cauza îmbătrânirea accelerată a retinei şi degenerarea maculară legată de vârstă. În cursul fotopolimerizării, operatorul şi asistentul de la scaun trebuie să poarte ochelari de protecţie cu lentile portocalii.

SISTEMELE DE MATRICE PENTRU RĂŞINILE COMPOZITE POSTERIOARE Deşi aplicarea de rutină a restaurărilor răşinice compozite de clasa I nu prezintă provocări semnificative, plasarea unei restaurări de clasa a II-a şi dobândirea contactului proximal pot fi descurajante. Răşinile compozite, spre deosebire de amalgamul de argint, nu sunt compactabile şi nu pot deplasa o bandă de matrice pentru a obţine un contact proximal anatomic. Răşina compozită, prin chimia sa este un lichid vâscos care poate fi deplasat şi mutat, dar nu este conceput pentru a fi mai dens în timpul aplicării. Pentru a rezolva această problemă, s-au conceput sisteme de matrice specializate care permit clinicianului să obţină un contact proximal anatomic. Matricele subţiri, foarte moi, din oţel inoxidabil (cu grosimea de 0,001 inchi), pentru utilizarea cu o portmatrice, iar matricele secţionale (de 0,001 inchi) pentru a fi utilizate cu inelele metalice sub formă de arc oferă avantaje faţă de matricele din oţel inoxidabil mai groase, mai rigide (de 0,002 inchi şi 0,0015 inchi) utilizate în cazul aplicării amalgamului dentar. Aceste sisteme inelare, dintre care unele prezintă aripi de silicon sau compozit îmbunătăţite, au avantajul de a oferi o înclinare suplimentară a dintelui pentru a crea separare, cu scopul de a compensa grosimea benzii matriceale cu asigurarea unui contact proximal bun; permiterea conturării mai bune pe suprafeţele faciale şi linguale, îndeosebi când preparaţia se extinde dincolo de unghiurile liniei dentare; şi oferirea unui contur mai anatomic. Ele sunt îndeosebi utile în cazul plasării unei suprafeţe proximale unice, în comparaţie cu utilizarea unei benzi circumferenţiale. ¤ actualităţi stomatologice | 15

INFECTION CONTROL | ROUNDTABLE Infection control: What are proper protocols for reprocessing orthodontic instruments? Charles John Palenik, MS, PhD, MBA, MPH; M. Gabrielle Thodas, DDS, MSD; and Eve Cuny, MS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 39(4) April 2018. © 2018 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Controlul infecţiei: care sunt protocoalele adecvate pentru reprocesarea instrumentelor ortodontice?

DESPRE AUTORI Charles John Palenik, MS, PhD, MBA, MPH President and Chief Executive Officer, GC Infection Prevention and Control Consultants, Indianapolis, Indiana; Infection Prevention Writing Support M. Gabrielle Thodas, DDS, MSD Clinic Director, Assistant Clinical Professor, Department of Orthodontics, Arthur A.Dugoni School of Dentistry, University of the Pacific, San Franscico, California; Diplomate, American Board of Orthodontics Eve Cuny, MS Director, Environmental Health and Safety, Associate Professor,Diagnostic Sciences, Arthur A. Dugoni School of Dentistry, University of the Pacific, San Francisco, California

Dr. Palenik Partea I. Declararea problemei Centers for Disease Control and Prevention (CDC) clasifică instrumentele de îngrijire a pacienţilor ca fiind critice, semicritice şi noncritice, pe baza posibilului risc de infecţie în cursul utilizării lor. Categoriile provin dintr-un sistem de clasificare propus de Earle H. Spaulding în 1968. În esenţă, obiectele critice (ex. instrumentarul chirurgical, acele, acele endodontice, lamele, frezele, instrumentarul pentru detartraj) sunt definite ca fiind cele care penetrează ţesutul moale, iau contact cu osul sau intră ori iau contact cu fluxul

16 | actualităţi stomatologice – anul 20, septembrie 2018

sangvin sau alte ţesuturi sterile ale cavităţii orale. Obiectele semicritice iau contact cu membranele mucoase sau pielea neintactă, dar nu penetrează ţesuturile moi, nu iau contact cu osul, nu intră şi nu iau contact cu fluxul sanguin sau cu alt ţesut steril de la nivelul cavităţii orale; acestea includ oglinzile orale, fuloarele de amalgam, lingurile de amprentare reutilizabile şi piesele de mână. În cele din urmă, obiectele noncritice cum ar fi conurile sau capetele aparatelor radiologice, manşoanele tensiometrelor, şorţurile de protecţie împotriva razelor X, stetoscoapele, arcurile faciale şi pulsoximetrele sunt cele care iau contact cu pielea intactă. www.dentalnews.ro

INFECTION CONTROL Obiectele critice şi semicritice trebuie curăţate şi sterilizate prin căldură între utilizări. Obiectele semicritice care sunt sensibile la căldură trebuie cel puţin curăţate şi tratate cu dezinfectant de nivel înalt, deşi piesele de mână ar trebui la rândul lor sterilizate termic între utilizări. Obiectele noncritice trebuie curăţate şi tratate cu un dezinfectant de nivel redus; dar în cazul în care sângele este prezent pe suprafaţa lor, atunci se va implica un dezinfectant de nivel intermediar. Un articol recent din Italia a dezbătut manipularea instrumentelor, a consumabilelor şi a accesoriilor ortodontice. Publicaţia a abordat în mod specific ce elemente sunt critice, semicritice şi noncritice şi dacă sunt reutilizate, cum ar trebui să fie reprocesate? Cabinetele ortodontice au adesea agende zilnice încărcate cu programări care necesită o rotaţie semnificativă (şi rapidă) a obiectelor critice şi noncritice. Aceasta implică procesarea adecvată a instrumentarului, incluzând curăţarea, ambalarea (individuală sau în casete) şi sterilizarea cu căldură. Totuşi, care obiecte semicritice ar trebui sterilizate? Şi care se pot curăţa şi dezinfecta între utilizări? Există multe obiecte nesterile care la sosire sunt sortate în recipientele de distribuţie şi uneori sunt supuse selecţiilor de probă (determinarea dimensiunii) la un model al unui pacient sau chiar şi intraoral. Unele obiecte sunt scoase de pe o bobină sau un inel obişnuit, cum ar fi lanţurile şi ligaturile poliuretanice termosensibile. Dr. Thodas, ortodont academician şi Profesorul Cuny, un preventolog din sfera infecţiilor dentare vor oferi o perspectivă asupra clasificării obiectelor utilizate în tratamentul ortodontic al pacienţilor şi care metode de reprocesare sunt necesare şi cele mai eficiente.

Dr. Thodas Partea II. Perspectiva ortodontului Scrisoarea către editorul revistei Journal of American Infection Control expediată de Dr. Barenghi şi Dr. Di Blasio "Instrumentele şi consumabilele ortodontice: sunt ele obiecte critice sau semicritice?" este cu adevărat provocatoare. Cabinetele de ortodonţie şi programele de rezidenţiat ar trebui să îşi echilibreze cu atenţie cerinţele programelor încărcate care implică scaune şi practicieni multipli, precum şi personal auxiliar care să cunoască managementul adecvat al instrumentelor, dispozitivelor şi consumabilelor ortodontice utilizate clinic. Categoriile de obiecte implicate în îngrijirea pacienţilor identificate de CDC pe baza sistemului de clasificare propus de Spaulding (aşa cum se menţiona în prima parte) par destul de clare. Cu toate acestea, ceea ce pare clar definit la lecturarea unui articol sau în cursul unei întâlniri cu personalul îşi poate pierde claritatea atunci când personalul este presat de cerinţele unui program aglomerat şi trebuie să răspundă nevoilor pacientului. Sunt necesare politici şi proceduri bine definite, în care toţi furnizorii de asistenţă dentară să fie bine instruiţi şi monitorizaţi în mod curent în privinţa complianţei. Atunci când se elaborează politici şi proceduri pentru reprocesarea adecvată a instrumentelor, dispozitivelor şi consumabilelor ortodontice trebuie luaţi în considerare mai mulţi factori. Aceştia includ recomandările producătorilor, timpul de întoarcere pentru sterilizare, cumpărarea şi inventarul, casetele dedicate pentru anumite proceduri (cum ar fi ajustările arcului de sârmă, adaptarea benzilor şi materialele de cimentare), numărul

18 | actualităţi stomatologice – anul 20, septembrie 2018

furnizorilor de asistenţă medicală şi al pacienţilor, constrângerile de depozitare, personalul disponibil pentru asigurarea sterilizării, comenzile, alte servicii esenţiale şi cerinţele de reglementare din partea Administraţiei Alimentelor şi Medicamentelor din SUA (FDA) în ceea ce priveşte reprocesarea dispozitivelor de unică folosinţă (single-use devices, SUD). În general este unanim acceptat că instrumentele şi dispozitivele ortodontice utilizate la efectuarea îngrijirii pacientului intră în categoria semicritică. Obiectele precum cleştii pentru capetele distale, pensele hemostatice, cleştii pentru îndepărtarea benzilor şi oglinzile de fotografiere devin contaminate în cursul utilizării lor în cavitatea orală. De asemenea, materialele devin contaminate la scaun în cursul ajustărilor arcului de sârmă, la activarea dispozitivelor şi adaptarea benzilor ortodontice prin manevrarea de către operator cu mâinile protejate de mănuşi. Informaţiile privind manevrarea şi procesarea acestor instrumente sunt larg răspândite. Ambalarea şi metoda de sterilizare se numără printre deciziile pe care clinicile trebuie să le ia în mod autonom. Instrumentele se pot ambala individual, dar această metodă poate fi ineficientă şi cronofagă şi trebuie să se ţină cont şi de faptul că instrumentele articulate trebuie să fie sterilizate cu balamalele deschise. Utilizarea casetelor permite manevrarea adecvată a instrumentelor articulate, utilizarea eficientă a sterilizatoarelor şi a spaţiului de stocare, precum şi organizarea instrumentelor în funcţie de tipul de procedură. Se pot utiliza diferite tipuri de sterilizatoare. Deci, care este managementul adecvat al consumabilelor ortodontice cum ar fi bracketurile, benzile, butoanele, arcurile de sârmă, arcurile coil spring, etc? Ideal, utilizarea

ROUNDTABLE acestor obiecte ca SUD ar rezolva problema. Cu toate acestea, nu toate aceste obiecte sunt disponibile sub formă de unică folosinţă. Arcurile de sârmă sunt ambalate individual şi unele bracketuri sunt prevăzute cu adeziv. Benzile ortodontice se pot aşeza în casete pentru accesorii de mici dimensiuni în vederea sterilizării. Dispozitivele non-SUD ar trebui stocate într-o arie bine organizată, curată pentru a fi livrate într-o manieră controlată. Consumabilele precum arcurile elicoidale, lanţurile şi ligaturile elastice pot fi presecţionate, în timp ce butoanele şi frezele pot fi aşezate în cupe de hârtie pentru tablete şi aduse la scaun cu porţiunile neutilizate aruncate. Bracketurile necesare pentru o anumită procedură se pot aplica pe plăcuţe de suport de unică folosinţă sau să fie aduse direct la scaun şi stocate în pungi de sterilizare autoadezive până la sosirea pacientului. Dozarea unitară a consumabilelor ortodontice reduce provocările dezinfecţiei şi necesitatea decontaminării.

Prof. Cuny Partea a III-a. Criteriile sterilizării şi dezinfectării instrumentelor şi materialelor ortodontice Este clar că cele mai multe dispozitive şi instrumente utilizate în tratamentele ortodontice aparţin categoriei semicritice, în conformitate cu clasificarea propusă de Spaulding. Unele instrumente şi dispozitive pot deveni contaminate în cursul utilizării, fie prin manevrarea cu mâinile acoperite de mănuşi ale clinicianului, fie prin contactul cu dispozitivele ortodontice care au fost în cavitatea orală a pacientului şi au fost apoi manipulate sau ajustate extraoral. Aceste obiecte ar include cleştii tăietori pentru arcuri-

le de sârmă, cleştii pentru sertizare şi cleştii cu trei pene, printre altele. Este puţin probabil să se întâlnească instrumente sau dispozitive critice în cadrul unei practici ortodontice nonchirurgicale. Majoritatea cabinetelor ortodontice reprezintă clinici rapide, cu scaune multiple, cu mult personal calificat să realizeze proceduri variate. Acest personal include medici ortodonţi, asistenţi dentari, asistenţi dentari registratori şi, în unele cazuri, asistenţi dentari cu pregătire şi certificare specială în ortodonţie. Strategiile pentru asigurarea managementului adecvat al instrumentelor şi dispozitivelor ortodontice semicritice utilizate pot include asigurarea inventarului adecvat; deţinerea personalului dedicat pentru sterilizare pentru a curăţa, pregăti şi procesa rapid obiectele folosite; organizarea casetelor sau a pachetelor cu obiectele necesare pentru o anumită procedură (ex. aplicarea benzii, îndepărtarea benzii, Invisalign®, etc); şi utilizarea autoclavelor cu aburi cu evacuarea dinamică a aerului, care au un ciclu mai rapid decât sterilizatoarele cu gravitaţie, datorită îndepărtării mai eficiente a aerului pentru a presuriza camera de sterilizare. Se pot utiliza şi sterilizatoarele cu căldură uscată, dar acestea au cicluri de sterilizare prelungite şi ating temperaturi suficient de înalte pentru a deteriora unele obiecte cum ar fi piesele de mână. Indiferent de metoda de sterilizare, instrumentele ar trebui ambalate înainte de sterilizare să rămână în ambalajul lor intact în cursul depozitării. Instrumentele ortodontice articulate ar trebui aranjate în casete de sterilizare sau în pachete cu partea articulată deschisă. Aceasta nu doar asigură o uscare mai eficientă, ci permite şi agentului de sterilizare (căldură sau aburii) să

penetreze în regiunile respective. Articolele anterioare au dezbătut utilizarea metodelor şi materialelor alternative pentru reprocesarea instrumentelor şi dispozitivelor ortodontice reutilizabile. Instrucţiunile de utilizare ale producătorilor ar trebui menţionate întotdeauna atunci când se determină metoda de reprocesare, deşi pentru unele obiecte, cum ar fi separatoarele ortodontice, pot să nu existe instrucţiuni de reprocesare. Dacă producătorul nu oferă nicio instrucţiunile cu privire la modul de reprocesare a unui produs, acesta trebuie gestionat ca un SUD şi nu ar trebui să se încerce reprocesarea articolului prin sterilizarea termică sau prin dezinfecţia chimică. FDA, care reglementează dispozitivele medicale şi dentare, a emis o declaraţie în 2000 cu privire la reprocesarea SUD . Declaraţia clarifică faptul că FDA ar considera orice parte care reprocesează şi reutilizează un SUD drept un producător supus aceloraşi cerinţe de reglementare ca şi producătorul original. Aceasta include demonstrarea către FDA a datelor care indică eficacitatea metodei de reprocesare, utilizând metode de validare identificate de FDA. Dispozitivele utilizate în activitatea ortodontică pe care în anul 2003 FDA le identifica în mod specific ca SUD includ: frezele dentare, frezele diamantate, bracketurile ortodontice metalice şi bracketurile ortodontice din plastic. O modalitate de gestionare a obiectelor cum ar fi separatoarele şi bracketurile constă în dozarea unitară doar a cantităţii necesare pentru un singur pacient şi menţinerea dispenserului sau a bobinei într-o zonă de depozitare curată. Aceasta va reduce necesitatea potenţială de a decontamina obiectele care s-au aflat în condiţii clinice. ¤ actualităţi stomatologice | 19

INTERDISCIPLINARY DENTOFACIAL THERAPY | CONTINUING EDUCATION Surgically Facilitated Orthodontic Therapy: Optimizing Dentoalveolar Bone and Space Appropriation for Facially Prioritized Interdisciplinary Dentofacial Therapy by George A. Mandelaris, DDS, MS; Bradley S. DeGroot, DDS, MS; Robert Relle, DDS; Brian Shah, MD, DDS; Iwei Huang, DMD, MS; and Brian S. Vence, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 39(3) March 2018. © 2018 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Terapia ortodontică facilitată chirurgical, componentă a terapiei dentofaciale interdisciplinare contemporane (Surgically Facilitated Orthodontic Therapy, SFOT) (Interdisciplinary Dentofacial Therapy, IDT) Terapia dentofacială interdisciplinară (IDT) contemporană este un proces cheie pentru abordarea problemelor comprehensive pe baza etiologiei, homeostaziei şi a sustenabilităţii rezultatelor fiziologice sănătoase. Acestea oferă pacientului estetică şi funcţie sustenabilă. Terapia ortodontică facilitată chirurgical (SFOT) utilizează corticotomii şi decorticarea dentoalveolară pentru a stimula fenomenul

OBIECTIVE discutarea utilizării terapiei ortodontice facilitate chirurgical (SFOT) pentru tratamentul dentofacial interdisciplinar prioritizat facial;

de accelerare regională, remodelarea osoasă şi deplasarea dentară ca parte a decompensării ortodontice. Include în general şi regenerarea ghidată a ţesuturilor parodontale şi/ sau augmentarea osului dentoalveolar. SFOT ca parte a IDT este

pretenţioasă şi necesită o atenţie sporită şi o comunicare între toţi membrii echipei. Scopul acestui articol este de a evidenţia importanţa IDT contemporane şi de a exprima beneficiile abordărilor ortodontice extinse, cum ar fi SFOT, în contextul gestionării dentiţiei naturale.

DESPRE AUTORI George A. Mandelaris, DDS, MS Adjunct Clinical Assistant Professor, University of Illinois, College of Dentistry, Department of Graduate Periodontics, Chicago, Illinois; Adjunct Clinical Assistant Professor, University of Michigan, School of Dentistry, Department of Graduate Periodontics, Ann Arbor, Michigan; Private Practice, Periodontics and Dental Implant Surgery, Chicago, Illinois Bradley S. DeGroot, DDS, MS Private Practice, Periodontics and Dental Implant Surgery, Chicago, Illinois

revizuirea beneficiilor abordărilor ortodontice extinse pentru gestionarea dentiţiei naturale;

Robert Relle, DDS Lecturer, University of California-Los Angeles, School of Dentistry, Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Los Angeles, California; Private Practice, Oral and Maxillofacial Surgery, Los Angeles, California

explicarea importanţei SFOT în cursul planificării tratamentului pentru o perspectivă prioritizată facial care implică imagistica CBCT.

Brian Shah, MD, DDS Director of Research, Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Yale New Haven Hospital, New Haven, Connecticut; Private Practice, Oral and Maxillofacial Surgery, Chicago, Illinois

20 | actualităţi stomatologice – anul 20, septembrie 2018

Iwei Huang, DMD, MS Private Practice, Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, Chicago, Illinois Brian S. Vence, DDS Private Practice, Restorative Dentistry, Oakbrook Terrace, Illinois

r. Morton Amsterdam scria cu convingere că "pot exista diferite modalităţi de a trata o boală, dar doar un singur diagnostic corect." Cultura şi peisajul schimbător al terapiei dentofaciale interdisciplinare (interdisciplinary dentofacial therapy, IDT) sugerează necesitatea unei simbioze a medicului dentist curent al pacientului şi a specialistului pentru gestionarea eficientă a problemelor dentare, parodontale şi craniofaciale. Scopul unei astfel de activităţi colaborative este de www.dentalnews.ro

INTERDISCIPLINARY DENTOFACIAL THERAPY | CONTINUING EDUCATION RECOMANDARE 1.

Plasarea dinţilor în poziţia corectă pentru estetică facială şi funcţie

Transformarea fenotipului parodontal în scopul realizării obiectivului anterior

Îmbunătăţirea stabilităţii ortodontice pe termen lung (reducerea incidenţei recidivei)

Optimizarea parametrilor de articulaţie protejaţi anteriori

Optimizarea dimensiunilor căilor aeriene cu ortodonţia non-retractoare, când este posibil

TABELUL: 1. Raţionamentul global pentru obiectivele SFOT pe baza rezultatelor terapeutice

a diagnostica şi de a prognoza cu exactitate şi în mod comprehensiv deficienţele craniofaciale. Perspectivele şi cunoştinţele unice ale fiecărui practician medico-dentar sunt încorporate într-un plan ideal pentru fiecare pacient în parte. IDT colaborativ impune poziţia de lider pentru stomatologul restaurator al pacientului cu scopul de a coordona şi a îmbina contribuţia fiecăruia dintre specialiştii implicaţi. Schimbările evolutive din ultimele trei secole au contribuit la prevalenţa actuală a fenomenului de "recesiune facială". Această repoziţionare retrognatică maxilară şi mandibulară progresivă este rezultatul cerinţelor evolutive şi culturale pentru a dezvolta un lob frontal mai mare la nivel cerebral. Punctul final al IDT constă în restabilirea echilibrului homeostatic dintre structurile craniofaciale şi parodonţiul pe care îl susţin. Acest lucru este necesar pentru a obţine sănătatea orală care să poată fi susţinută pe parcursul unei vieţi, impunând practicienilor înţelegerea aprofundată a proceselor embriologice şi de dezvoltare craniofacială.

IDT contemporană începe cu o abordare prioritizată facial şi necesită adesea ca echipa interdisciplinară să restabilească poziţia şi proporţiile dinţilor. Apropierea spaţială a dinţilor este esenţială în managementul dentofacial al sistemului stomatognat, impunând frecvent optimizarea poziţiei radiculare în cadrul unei fundaţii parodontale sănătoase. Acest lucru devine deosebit de important atunci când survin uzura dentară (prin atriţie sau eroziune) şi deplasarea compensatorie a dinţilor (compensaţii dentare). Compensaţiile dentare apar ca rezultat al disarmoniei scheletale şi sunt frecvent observate ori de câte ori sunt prezente disarmonii maxilo-mandibulare transversale. Frecvent, înghesuirea dentară este un deficit al lungimii arcadei dentare, ce corespunde unei deficienţe a volumului osos dentoalveolar. Aceasta limitează oportunităţile expansiunii dentare şi impune adesea extracţii pentru a reconcilia masa dentară existentă la lungimea disponibilă a arcadei dentare. Programele de software bazate pe imagistică pot ajuta la reducerea decalajului dintre planul de tratament prioritizat facial şi rezultatele optime, centrate pe pacient. Asemenea software-uri oferă o mai mare claritate, precizie şi acurateţe când se trece de la aşteptările pacientului la obiectivele realizate. Componenta imagistică a tomografiei computerizate cu fascicul conic (CBCT) tridimensională (3D) a acestor programe software de planificare reprezintă o schimbare de paradigmă în cadrul IDT. Încorporarea anatomiei regionale 3D în planificarea virtuală ghidează biologic clinicianul în cursul planificării dentare şi ortodontice. Dacă planul de tratament prioritizat facial solicită poziţia dentară în afara limitelor volumului osos

22 | actualităţi stomatologice – anul 20, septembrie 2018

dentoalveolar, trebuie luate în considerare abordări alternative ale deplasării dentare ortodontice. Tratamente precum terapia ortodontică facilitată chirurgical (Surgically Facilitated Orthodontic Therapy, SFOT) poate permite echipei IDT să realizeze obiectivele propuse şi să evite complicaţiile iatrogene. Planificarea tratamentului colaborativ de către o echipă coezivă trebuie să aibă loc înainte de a se angaja într-o reabilitare restauratoare sau tratament ortodontic care poate depăşi "pereţii ortodontici." Nerespectarea acestor limite poate genera rezultate instabile şi posibil dăunătoare. În cursul planificării tratamentului trebuie avută în vedere grosimea osului facial care este întotdeauna importantă, dar adesea deficitară (mai ales în sextantul anterior). Utilizarea CBCT este esenţială în evaluarea relaţiilor dentoalveolare, alveoloscheletale şi scheletale (precum şi a structurilor anatomice ale articulaţiei temporomandibulare) în cursul procesului de planificare a tratamentului comprehensiv. Scopul acestui articol este de a evidenţia importanţa IDT contemporane şi de a exprima beneficiile abordărilor ortodontice extinse, cum ar fi SFOT, în contextul gestionării dentiţiei naturale.

VOLUMUL CAVITĂŢII ORALE, OSOS ŞI AL CĂILOR AERIENE: PERSPECTIVE ISTORICE ŞI EVOLUTIVE În prezent, prevalenţa unei condiţii dentofaciale ideale este în scădere în rândul anumitor populaţii. În schimb, sunt răspândite înghesuirea dentară, retrognaţia, osul dentoalveolar deficitar şi alte anomalii de la nivelul structurilor osoase dentofaciale, maxilare şi mandibulare deopotrivă. Aceste anomalii pot fi destul de răspândi-

te şi nu trebuie în mod obligatoriu considerate o variaţie a normalului. Deşi aceste maladii au existat dintotdeauna, stomatologul dispune astăzi de un întreg arsenal modern pentru a le rezolva. Mandelaris şi colab au descris modele tip ale malocluziilor frecvente ce pot fi utile în identificarea situaţiilor unde SFOT poate fi de ajutor în IDT. Motivul exact pentru creşterea incidenţei modelelor de malocluzie nu se cunoaşte cu certitudine. Totuşi, răspândirea acestora s-a corelat cu consumul crescut al alimentelor foarte procesate şi cu diminuarea alăptării. Impunerea unei diete moi, uniforme la sugari şi copii mici, alături de lipsa rezultată a dezvoltării obiceiurilor musculare pentru limba anterioară şi a buzelor poate reduce volumul cavităţii orale (oral cavity volume, OCV). Ulterior, dezvoltarea depreciată a structurilor craniofaciale şi respiratorii se poate manifesta sub forma osului dentoalveolar deficitar precum şi a unei tulburări de dezvoltare a maxilarului şi a mandibulei (adică hipoplazie şi/sau retrognaţie). De aproximativ 20 de ani, se constată o incidenţă tot mai mare a acestor probleme. Poziţia dinţilor în cavitatea orală reprezintă o relaţie homeostatică dintre forţele opozante ale buzelor, limbii, musculaturii orale şi osul alveolar. Aceste structuri tisulare definesc un anumit OCV. Dinţii se dezvoltă independent de structurile de ţesut moale şi necesită un anumit volum în scopul de a se alinia adecvat în cadrul arcadei dentare. Când volumul cavităţii orale este deficitar în comparaţie cu volumul necesitat de dinţi, poate apărea malocluzie semnificativă. În aceste cazuri, forţele intraorale pot deplasa dinţii în poziţii care să compenseze (compensaţie dentară) dezechilibrul scheletal şi poate surveni înghesuirea dentară. Înghesuirea dentiţiei naturale se asociază

în mod frecvent cu grosimea suboptimă a osului alveolar, ducând la dehiscenţe şi fenestraţii, care apoi limitează gradul până la care dinţii pot fi decompensaţi (adică deplasaţi ortodontic). Impactul combinat al acestor anomalii asupra volumului căilor aeriene orofaringiene este un accent nou al IDT contemporane. Cea mai frecventă manifestare a spaţiului suboptim al căilor aeriene este apneea obstructivă de somn (obstructive sleep apnea, OSA), care a atins proporţii epidemice atât la adulţi, cât şi la copii. Aceasta a dus la controverse, întrucât unele cercetări demonstrează că un OCV redus (adică un raport crescut dintre volumul limbii:OCV) poate

direcţiona pacientul spre condiţii respiratorii cu tulburări de somn, deşi alte publicaţii sugerează că extracţia premolarilor nu influenţează apneea de somn sau percepţiile estetice ale modificărilor din profilul feţei.

DECOMPENSAREA (DEPLASAREA) ORTODONTICĂ: RESTABILIREA HOMEOSTAZIEI PRIN RECONSIDERAREA REZULTATELOR În calitate de membru al echipei IDT, ortodontul are misiunea esenţială de inginerie a deplasării dentare şi de organizare a arhitecturii unui plan prioritizat facial. El este responsabil pentru corectarea compensaţiei dentare pe care natura a actualităţi stomatologice | 23

INTERDISCIPLINARY DENTOFACIAL THERAPY | CONTINUING EDUCATION Proceduri şi procese cheie Temporizarea

Începerea terapiei ortodontice; sunt necesare corticotomii selective de-a lungul terapiei

Chirurgie

Corticotomii, decorticare

Metoda deplasării accelerate/dezvoltării osului alveolar

RAP; transpoziţie de matrice osoasă; grefare osoasă (permiterea a 2-4 săptămâni după chirurgie înainte de activarea iniţială pentru a permite efectul maxim)

Locaţia corticotomiei sau a decorticării osului dentoalveolar

Bucal şi oral (actual); pe baza necesităţilor individuale ale pacientului şi obiectivele globale ale echipei şi a experienţei ortodontului şi a parodontologului

Proceduri adjuncte adiţionale

Alungirea coronară funcţională şi estetică; grefarea de ţesut conjunctiv; plăci de ancorare şi/sau TAD; extracţii; regenerare parodontală/osoasă ghidată; dezvoltarea regiunii implantare pentru regiunile edentate

Intervale de activare ortodontică minimă

Bisăptămânal

Tipul deplasării

Accelerarea dentoalveolară ghidată de RAP prin demineralizarea matricei osoase, cu basculare urmată de verticalizare

Indicaţii

Deplasare dentară accelerată; durată terapeutică scurtată; schimbarea radicală a modificărilor dentoalveolare; discrepanţe scheletale minore; înghesuire uşoară spre moderată; dezvoltarea uşoară spre moderată a arcadei; închiderea regiunii postextracţionale

TABELUL: 2. Fazele cheie şi caracteristicile pe durata ciclului de viaţă RAP asociate cu corticotomia SFOT şi realizarea raţionamentului pentru tratamentul SFOT

facilitat-o ca răspuns la deturnarea facială. Acest proces, cunoscut sub denumirea de decompensare, include alinierea arcadelor în pregătirea pentru chirurgie ortognată (orthognathic surgery, OGS) când există o reală discrepanţă alveoloscheletală sau scheletală. Rolul principal al SFOT (Surgically Facilitated Orthodontic Therapy, SFOT) este de a spori decompensările şi a asigura că dentiţia rămâne în cadrul osului alveolar. Acest lucru se poate face prin corticotomii, decorticare dentoalveolară şi chirurgie de augmentare osoasă. “Leziunea osoasă” creată prin această procedură duce la o demineralizare tranzitorie a matricei osului alveolar. Deplasarea dentară este mai rapidă prin matrice în timpul apariţiei acestui proces de demineralizare – un rezultat cunoscut sub numele de fenomen de accelerare regională (regional acceleratory phenomenon, RAP). Întrucât acest efect este temporar, trebuie să există o colaborare strânsă între echipa interdisciplinară pentru a maxi-

miza beneficiile rezultate în urma intervenţiei chirurgicale osoase dentoalveolare avansate. Alte abordări care implică dispozitive pentru asigurarea metodelor nechirurgicale în scopul deplasării dentare ortodontice accelerate (ex. vibraţia sau lumina de mică intensitate) prezintă dovezi rezonabile care arată că sunt capabile să scadă semnificativ durata tratamentului ortodontic prin inducerea RAP. Totuşi, în lipsa augmentării fizice a fenotipului osului dentoalveolar şi a osului disponibil în care dinţii pot fi deplasaţi (prin grefare osoasă), extinderea până la care limitele ortodontice pot fi crescute pot fi limitate şi pot să nu permită realizarea obiectivelor cheie ale planului de tratament (cum ar fi evitarea extracţiei/deplasării de retracţie şi asigurarea faptului că după deplasarea dentară sunt respectate anatomia osului dentoalveolar/a condiţiilor ortodontice limitatoare). Obiectivele/raţionamentul SFOT sunt prezentate în tabelul 1. Fazele cheie şi caracteristicile RAP sunt rezumate în tabelul 2 cu accent pe aplicabilitatea sa în cadrul SFOT, în timp ce tabelul 3 oferă o perspectivă istorică.

24 | actualităţi stomatologice – anul 20, septembrie 2018

SFOT permite chirurgului să augmenteze parodonţiul cu deficienţe dentoalveolare în scopul de a extinde obiectivul decompensării în cadrul arcadei dentare (alinierea dentară interarcadiană) şi între arcade (relaţii intrarcadiene). Aceasta creşte volumul osului dentoalveolar şi reduce potenţialul incidenţei recidivei ortodontice. Recent Zimmo şi colab au publicat o recenzie sistematică detaliată şi aprofundată cu privire la ortodonţia asistată de corticotomie. Deşi SFOT este o chirurgie de regenerare parodontală şi/sau augmentare a osului alveolar avansată, rolul său principal nu este de a corecta discrepanţele scheletale semnificative sau disarmoniile dentofaciale sau să accelereze deplasarea dinţilor. Dar poate totuşi îmbunătăţi condiţiile fenotipului parodontal şi ale osului dentoalveolar pentru deplasarea dentară ortodontică sau viitoarea OGS (orthognathic surgery, OGS). Poate de asemenea îmbunătăţi "camuflajul ortodontic" al condiţiilor scheletale uşoare prin extinderea posibilităţilor de deplasare dentară când OGS nu este un tratament acceptabil. Prin sporirea volumului osos dentoalveolar, SFOT creează un mediu biologic care duce la

Procese metabolice*

Observaţii publicate*

» Matrice osoasă demineralizată » Osteopenie alveolară tranzitorie » Vasculoneogeneză care duce la resorbţie şi formare osoasă » Activitate osteoclastică şi osteoblastică cuplată ca reacţie la decorticarea alveolară

Yaffe şi colab au documentat RAP la mandibulă după chirurgie cu lambou mucoperiostal Wilcko şi colab. au descris procesul ortodontic accelerat ca un rezultat al fenomenului cuplat demineralizare-remineralizare: » “Transportarea matricei osoase“ survine cu deplasarea dentară, nu deplasarea “blocului osos“ Sebaoun şi colab au demonstrat vindecarea histologică a plăgii (modelarea osului trabecular după decorticarea selectivă la şobolani) incluzând: » context de os spongios calcificat mai puţin (x2) » suprafaţă PDL mai mare (creştere de două ori) » activitate catabolică şi anabolică = 3x ori mai mare » creşterea semnificativă a turnover-ului tisular x 3 săptămâni Baloul şi colab au publicat primul studiu care oferea dovezi ştiinţifice pentru rolul activităţii cuplate osteoclastice şi osteoblastice ca răspuns la decorticarea alveolară prin care se sporeşte deplasarea dentară ortodontică.

un rezultat ortodontic mai stabil, în unele cazuri la OGS mai puţin extinse, susţinând astfel planul de tratament prioritizat facial. Când se planifică IDT cu utilizarea abordării prioritizate facial, în cursul planului de tratament comprehensiv pot fi luate în considerare relaţiile la aceste nivele: (1) relaţiile dintre dinţi, (2) relaţiile dinţi-maxilare, (3) relaţiile dintre maxilare şi (4) relaţiile dintre maxilare şi faţă. Optimizarea relaţiilor dinte-dinte poate surveni prin condiţiile limită ortodontice şi prin mijloacele contemporane. Optimizarea relaţiilor dinte-maxilar prezintă adesea ortodontului limitări ale volumului osos dentoalveolar. În scopul optimizării deplasării dentare şi pentru generarea rezultatelor care să menţină dinţii în condiţiile limitelor ortodontice sănătoase, poate fi necesară augmentarea osului dentoalveolar prin SFOT. Recent, s-a publicat consensul celor mai bune dovezi ale Academiei Americane de Parodontologie cu privire la CBCT şi IDT. O recenzie sistematică focalizată pe modificările osului dentoalveolar influenţată de deplasarea

dentară evidenţiază modelele tipului de malocluzie şi beneficiile SFOT pentru augmentarea fenotipului în cursul managementului decompensării "dinţi - maxilare”. Mai mult, această recenzie descrie modul în care, în unele cazuri, SFOT poate simplifica şi optimiza condiţiile unei OGS mai predictibile la pacienţii cu disarmonii dentofaciale severe (relaţiile şi managementul maxilare-faţă).

REEVALUAREA OBIECTIVELOR PLANIFICĂRII IDT Actualmente, colaborarea bazată pe IDT colaborativă implică cel puţin dentistul restaurator şi/ sau proteticianul, parodontologul, ortodontul, chirurgul oral şi maxilofacial şi endodontul. În unele cazuri poate fi necesar un specialist otorinolaringolog (ORL), medic somnolog şi terapeut miofuncţional pentru a stabili diagnosticele corecte, prognosticul şi pentru a dezvolta un plan de tratament personalizat. Fluxul de lucru SFOT IDT începe cu interviul pacientului, urmat de examinarea şi obţinerea înregistrărilor comprehensive (în una sau două şedinţe). Realizat fie de

dentistul generalist, fie de protetician (cel care este responsabil de supravegherea şi ghidajul restaurator), acesta include obţinerea informaţiilor clinice printr-un examen cuprinzător, fotografii, pulsoximetrie de înaltă rezoluţie (high-resolution pulse oximetry, HRPO) /studiul somnului la domiciliu, scanarea intraorală şi modelele de studiu montate în articulator, alături de diagnosticele imagistice prin radiografii digitale ale întregii cavităţi bucale, imagistică CBCT şi prin rezonanţă magnetică (MRI) la nevoie. Următorul pas în cadrul fluxului de lucru constă în co-descoperirea şi planificarea comprehensivă a tratamentului, cu contribuţia membrilor echipei incluzând parodontologia, ortodonţia, chirurgia orală şi maxilo-facială şi orice alte specialităţi necesare cum ar fi medicul generalist de îngrijire primară, otolaringologul, pediatrul, endodontul, şi tehnicianul dentar. În cadrul şedinţelor comune, toţi membrii echipei IDT evaluează informaţiile colectate şi se generează un plan de acţiune orientat spre obiectivele restauratoare. Se respectă următoarele etape: (1) controlul bolii şi restaurarea provizorie (terapie restauratoare preSFOT), (2) ortodonţia pre-SFOT, (3) chirurgia SFOT, (4) ortodonţia SFOT, (5) restaurările tranziţionale ortodontice interimare, (6) perfecţionarea şi finisarea ortodontică, (7) chirurgia ortognată (dacă este necesară), (8) finalizarea fazei protetice determinată de obiectivele estetice şi funcţionale, şi (9) întreţinerea parodontală de susţinere. Sinteza fluxului de lucru SFOT utilizat în cadrul IDT contemporane este ilustrată în figura 1. IDT trebuie să ia în considerare limitările menţionate anterior ale osului dentoalveolar existent, al căactualităţi stomatologice | 25

INTERDISCIPLINARY DENTOFACIAL THERAPY | CONTINUING EDUCATION Anul

Evenimentul/procedura introdusă

1893

Osteotomia interalveolară (Cunningham)

1921

Trei strategii fundamentale pentru corectarea malocluziei (Cohn-Stock)

1931

Corticotomii palatinale pentru a facilita corectarea protruziei maxilare (Bichlmayr)

1959

Corticotomii labiale şi palatinale, cu “deplasarea ortodontică a blocului osos” (Köle)

1968

Măduvă de şold autogen pentru managementul grefei osoase al defectelor de crater osos în jurul dinţilor naturali (Schallhorn)

1969

Vindecarea plăgii la osteotomiile interalveolare la maimuţele rhesus cu mucoperiost intact; circulaţie colaterală plus anastomoze vasculare prezervă aportul sanguin al osului/pulpei (Bell)

1983

Introducerea conceptului RAP în vindecarea fracturii (Frost)

rui volum va dicta extinderea până la care deplasarea dentară este sigură din punct de vedere biologic. Acest determinant al deplasării dentare a fost denumit "pereţi ortodontici" şi adesea reprezintă un factor de limitare în tratament din cauza grosimii osoase inadecvate. În 2013, Mandelaris şi colab au publicat un sistem de clasificare bazat pe CBCT care se poate utiliza înainte de terapia ortodontică pentru a ajuta la determinarea siguranţei relative şi a riscului deplasării dentare. Acest sistem evaluează grosimea atât a osului dentoalveolar crestal, cât şi pe cea a osului radicular (gros, >1 mm; sau subţire, <1 mm) pentru clasificarea pacienţilor în patru categorii fenotipice distincte. Utilizarea unui asemenea sistem poate ajuta nu doar la determinarea, ci şi la transmiterea importanţei unor abordări ortodontice alternative, cum ar fi SFOT.

POZIŢIA DE LIDER RESTAURATOR În mod frecvent, poziţia dentară aberantă şi compromisul structural al dentiţiei (din cauza atriţiei şi a eroziunii) fac imposibilă stomatologia ideală. În asemenea cazuri, tratamentul ortodontic devine necesar pentru a redimensiona spaţiul cu scopul de facilita restaurarea protetică corectă din punct de vedere anatomic. Cu toate acestea, beneficiile idealizării formei

dentare şi a poziţiei nu se limitează la rezultatele restauratoare. În cadrul paradigmei IDT contemporane, este deosebit de importantă recunoaşterea problemelor căilor aeriene (acompaniate frecvent de retrognaţie) ca o componentă a planificării tratamentului stomatologic. Acest domeniu emergent al practicii dentare restauratoare ar trebui să sublinieze timpuriu diagnosticul de precizie şi prevenţia. Dintr-un punct de vedere dentar, obiectivul managementului căilor aeriene poate fi imaginat în ceea ce priveşte extinderea OCV în asociere cu aproprierea spaţiului ţesutului dur pentru a permite protetica funcţională şi estetică ideală. Condiţiile respiratorii tulburate de somn nu sunt diferite de celelalte probleme de sănătate sistemice din prisma faptului că dacă ele sunt diagnosticate şi tratate timpuriu, se produc probabil mai puţine sechele negative şi mai multe rezultate favorabile. Chiar şi formele uşoare ale acestor condiţii, cum ar fi sindromul rezistenţei căilor aeriene superioare sau dificultăţile legate de efortul respirator se pot aborda înainte de a dauna pacientului. Datorită abilităţii de a influenţa creşterea la pacienţii imaturi scheletal, intervenţia ortodontică şi dentofacială poate fi instrumentală în idealizarea apropierii spaţiale şi în creşetrea OCV. Totuşi, aceasta necesită introducerea abordărilor

26 | actualităţi stomatologice – anul 20, septembrie 2018

TABELUL: 3. Cronologia istorică pentru utilizarea clinică a fenomenului accelerator regional (RAP)

ortodontice alternative cum ar fi SFOT şi /sau utilizarea ancorajului scheletal temporar în expansiunea palatinală rapidă înainte de fuziunea suturii medio-palatinale. Ancorajul scheletal temporar aplicat pentru expansiunea maxilară rapidă se poate utiliza pentru a obţine modificarea creşterii scheletale şi evitarea expansiunii la nivel dentoalveolar, care poate fi detrimental pentru parodonţiu sau poate spori incidenţa recidivei. Odată ce s-a stabilit un diagnostic, colaborarea IDT dintre ortodont, parodontolog şi chirurgul oral şi maxilo-facial se poate concentra asupra strategiilor de inginerie pentru consolidarea "pereţilor ortodontici". Această optimizare a osului dentoalveolar poate adapta apoi deplasarea dentară ideală, să extindă OCV global, să depăşească limitele anatomice regionale şi să limiteze sau să evite compromisurile iatrogene. În funcţie de obiectivul propus ca rezultat, SFOT poate fi adecvat pentru atingerea acestor obiective. Totuşi, OGS este necesară pentru abordarea disarmoniilor faciale şi pentru a gestiona definitiv condiţiile respiratorii obstructive tulburate de somn. Când se planifică şi se execută cazurile de IDT ce necesită deplasare dentară semnificativă, îndeosebi cele destinate extinderii OCV, analiza CBCT este esenţială pentru evaluarea condiţiei şi a poziţionării anatomiei regionale. CBCT 3D oferă o imagine mai completă a ceea ce altfel ar putea părea o formă normală sau sănătoasă după un examen clinic. Mai mult, datele bidimensionale (2D) eşuează adesea în ilustrarea structurilor anatomice importante care pot fi vitale pentru planificarea tratamentului

INTERDISCIPLINARY DENTOFACIAL THERAPY | CONTINUING EDUCATION Medic generalist de asistenţă primară/pediatru

Medic somnolog/dentist

Terapeut miofuncţional

Dentist generalist sau protetician (oricare este responsabil de ghidajul restaurator)

Chirurg oral şi maxilofacial

Parodontolog

Educaţia pacientului (necesară ca parte a modelului de planificare a tratamentului centrat pe pacient)

Restabilirea condiţiilor fiziologice normale

Otolaringolog

Ortodont

Utilizarea SFOT şi a chirurgiei ortognate pentru a optimiza efectele benefice asupra cavităţii orale şi volumului căilor aeriene şi parametrilor de sănătate sistemică asociaţi

Accent pe deplasarea maxilarului şi a mandibulei spre anterior

FIGURA: 1. Tratamentul sintetic al fluxului de lucru în cadrul terapiei ortodontice facilitate chirurgical (SFOT). 1

comprehensiv în cazul pacienţilor IDT. Asemenea interacţiuni colaborative în rândul membrilor echipei terapeutice multiple necesită un "lider restaurator" şi solicită ca medicul dentist curent să fie bine versat în planificarea şi executarea unui plan de tratament comprehensiv dintr-o perspectivă prioritizată facial. Întrucât imagistica IDT implică de obicei CBCT cu un câmp vizual larg pentru o planificare semnificativă şi comprehensivă a tratamentului, ar trebui avută în vedere supravegherea şi interpretarea datelor DICOM de către un radiolog specialist în sfera oro-maxilo-facială pentru a optimiza siguranţa pacientului, a asigura documentaţia medicolegală şi a permite includerea interpretării competente spre accesul echipei IDT în cursul planificării tratamentului. Medicii stomatologi, deşi uneori incomodaţi de gestionarea cazurilor complexe au un rol semnificativ în îmbunătăţirea sănătăţii pacientului. Medicul dentist curent este

adesea cel mai frecvent contactul de asistenţă orală pentru pacient. Dentistul deţine poziţia unică pentru evaluarea unei dentiţii uzate sau înghesuite, a anatomiei dentare sau respiratorie legată de somn şi să îndrume către specialistul adecvat. CBCT şi alte modalităţi 3D aplicabile se pot utiliza pentru evaluarea volumului şi poziţiei limbii în relaţie cu OCV total. Prezenţa crenelărilor limbii poate constitui o indicaţie pentru prezenţa unei probleme OCV şi a unor posibile condiţii respiratorii tulburate de somn nediagnosticate. Se pot utiliza chestionare specializate de screening pentru a obţine o perspectivă asupra evaluării riscurilor. Oricare sau toate aceste metode pot ajuta dentistul curent să determine dacă este necesară monitorizarea pacientului.

FENOMENUL DE ACCELERARE REGIONALĂ RAP ŞI SFOT SFOT bazată pe corticotomii este capabilă să accelereze deplasarea dentară numai prin demineraliza-

28 | actualităţi stomatologice – anul 20, septembrie 2018

rea tranzitorie a matricei osoase. Deplasarea ortodontică a dinţilor în cursul acestei perioade este mediată complet şi dependentă de ligamentul parodontal. Ca atare, principiile ortodontice ale deplasării dentare sunt neschimbate. Totuşi, aceste principii trebuie utilizate cu înţelegerea fiziologiei postchirurgicale a osului dentoalveolar lezat şi augmentat. Utilizarea plăcilor de ancorare, a dispozitivelor de ancorare temporară şi a mecanicii ortodontice creative se pot lua în considerare în cursul RAP (regional acceleratory phenomenon, RAP) pentru a maximiza avantajul capacităţilor de remodelare osoasă. Se poate folosi terapia cu aligner fie independent, fie în combinaţie cu bracketurile convenţionale şi arcurile de sârmă pentru a îmbunătăţi acceptanţa complianţei şi abilităţile igienice ale pacientului. Decizia de a realiza chirurgia ortodontică asistată de corticotomie pe versantul vestibular, oral sau pe ambii versanţi ai dintelui depinde de: (1) planul/ingineria ortodontică, (2) unde este necesară demineralizarea matricei osoase pentru deplasarea dentară eficientă şi (3) anatomia osului dentoalveolar regional. Asocierea chirurgiei de augmentare osoasă permite suplimentar extinderea condiţiilor de limitare ortodontică, optimizând tratamentul prioritizat facial planificat precum şi rezultatele fenotipului parodontal/osos dentoalveolar. Când se efectuează chirurgia de augmentare a osului dentoalveolar sunt necesare mai multe studii clinice şi histologice pentru a valida mai departe SFOT în managementul pacienţilor IDT şi pentru a defini mai bine limitele deplasării dentare. Deşi în cadrul studiilor histologice umane s-a demonstrat o regenerare parodontală reală la nivelul suprafeţelor radiculare descoperite prin dehiscenţă, rămâne a se demonstra extinderea până

HyFlex™ EDM Stați pe drumul cel bun

Utilizare mai sigură Æ Preparare urmărind anatomia Æ Regenerare pentru reutilizare

003802 02.18

Pentru informații suplimentare vă rugăm contactați Dr. Cristina Damasaru Tel.: +407 298 894 05 E-Mail: cristina.damasaru@coltene.com www.coltene.com

FIGURILE: 2. Aspectul facial al dentiţiei uzate din cauza eroziunii. 3. Aspectul ocluzal maxilar al dentiţiei uzate prin eroziune. 4. Aspectul lateral stâng al pacientului cu dentiţia uzată. Se observă pierderea dimensiunii verticale posterior, demonstrată de poziţia vârfului cuspidului bucal la dintele 25 în comparaţie cu ţesutul papilar al dinţilor 35 şi 34. 5. Imaginea cefalometrică preoperatorie care evidenţiază deficienţa maxilară, fenotipul craniofacial brahicefalic, înălţimea scurtă a porţiunii faciale superioare şi retrognaţia maxilară. Se observă şi os facial subţire şi incisivi înclinaţi. 6. Planul programului de software imagistic bazat pe planificarea prioritizată facial.

FIGURA: 7. Wax-up diagnostic finalizat montat în poziţia articulară complet stabilă. Se observă malocluzia de clasa a II-a prezentată după restaurarea dimensiunii verticale şi restabilirea proporţiilor dentare. Supraacoperirea orizontală este exagerată şi nu poate fi depăşită nici prin camuflaj ortodontic, nici prin protetica supraconturată, nici prin deplasarea dinţilor facial în osul augmentat prin SFOT. Această din urmă abordare permite o poziţionate dentară superioară şi stomatologie minim invazivă. 30 | actualităţi stomatologice – anul 20, septembrie 2018

la care, printr-un model terapeutic SFOT se câştigă volum de augmentare osoasă care să se menţină apoi în timp.

FINALIZAREA "CERCULUI GHIDAT RESTAURATOR" ÎN IDT COMPREHENSIV Obiectivele propuse de SFOT şi OGS constau în obţinerea poziţiei radiculare şi dentare ideale în locaţii sănătoase biologic în cadrul pereţilor ortodontici/condiţiilor limitatoare, managementul discrepanţelor scheletale şi obţinerea armoniei faciale. Toate acestea pregătesc scena pentru crearea acelei reabilitări dentare care să fie cea mai stabilă ocluzal şi corectă proporţional. Când se utilizează pentru IDT în această manieră, obiectivul primar al SFOT include sănătatea şi stabilitatea, în contrast cu deplasarea dentară rapidă. Cu toate acestea, reducerea globală a duratei tratamentului ortodontic poate fi într-adevăr esenţială pentru pacientul care necesită OGS în contextul managementului general, îndeo-

FIGURILE: 8. Crenelarea linguală bilaterală care sugerează că OCV este mică în raport cu dimensiunea limbii. Aceasta poate predispune la respiraţie tulburată de somn şi ar trebui să orienteze clinicienii terapeuţi să efectueze screening specific. 9. Corticotomii şi decorticare dentoalveolară pentru porţiunea anterioară a mandibulei. 10. Particule de alogrefă corticotrabeculară poziţionate în mandibulă pentru a spori condiţiile limitatoare ortodontice şi pentru a asigura o anvelopă extinsă pentru repoziţionarea dinţilor. 11. Fază ortodontică intermediară şi adeziune tranzitorie de realizat pe baza analizei Bolton, spaţiul creat fiind acum

suficient pentru corectarea incisivilor mandibulari din punct de vedere proporţional. Odată cu finalizarea adeziunii tranzitorii, se va efectua finisarea ortodontică şi se va închide orice spaţiu rezidual. 12. Finalizarea fazei protetice. Aspect facial. Se observă supraacoperirea orizontală ideală a dinţilor anteriori şi fenotipul parodontal robust. Poziţionarea orizontală a dinţilor anteriori a fost permisă ca rezultat al augmentării osoase. 13. Finalizarea fazei protetice. Aspectul ocluzal maxilar. Se observă schimbarea formei arcadei fără a compromite osul alveolar bucal şi fenotipul parodontal. 14. Finalizarea fazei protetice. Aspectul lateral stâng. Se observă modificarea dimensiunii verticale dovedită de poziţia vârfului cuspidului bucal al dintelui 25 versus ţesutul papilar al dinţilor 35 şi 34 în comparaţie cu prezentarea iniţială (fig. 4). 15. Dinamica zâmbetului. Hipoplazia maxilară şi deficienţa dimensiunii verticale cu buza superioară scurtă dar păstrarea mobilităţii labiale normale. Pacientul a refuzat chirurgia ortognată pentru corectarea disarmoniei dentofaciale. actualităţi stomatologice | 31

pentru susţinerea celui mai mare număr de dinţi vitali în timpul cel mai îndelungat.

FIGURA: 16. Imaginea cefalometrică postoperatorie. Se observă osul facial augmentat la ambele arcade. Torsiunea radiculară bucală/ verticalizarea incisivilor centrali mandibulari s-a realizat pentru o poziţie mai bună a unghiului interincizal şi o biomecanică îmbunătăţită.

Figurile 2-17 demonstrează un caz clinic gestionat prin terapia IDT bazată pe SFOT în condiţiile şi cu raţionamentul discutat în acest articol.

CONCLUZII

FIGURA: 17. Anatomia osoasă şi dentară pe CBCT preoperator 3D (stânga), poziţia dentară postoperatorie şi anatomia osoasă preoperatorie (mijloc), anatomia osoasă SFOT şi poziţia dentară postoperatorie (dreapta). Se remarcă deficienţele dentoalveolare şi pierderea osoasă proiectată secundar deplasării dentare necesară pentru îndeplinirea obiectivelor restauratoare şi deficienţele osoase dentoalveolare augmentate prin chirurgia SFOT pentru a realiza obiectivele ghidate restaurator.

sebi în prezenţa compromisului la nivelul căilor aeriene cum ar fi OSA (obstructive sleep apnea, OSA). Aici poate deveni urgentă accelerarea decompensării. Managementul în timp util al OSA este important în scopul reducerii impactului efectelor sale sistemice imense. SFOT poate scurta durata necesară pregătirii pacientului pentru OGS fără sacrificiul parodonţiului, în prezenţa unui fenotip de os dentoalveolar subţire. Prin decompensarea şi facilitarea deplasării dentare într-o matrice de os demineralizat şi mediu osos dentoalveolar augmentat, echipa IDT poate minimiza sau elimina compromisurile ortodontice pre-OGS (orthognathic surgery, OGS). Astfel, pacientul este programat cât mai repede posibil pentru chirurgie OGS/scheletală care îi va schimba viaţa prin efectele sale benefice asupra volumului căilor aeriene şi armoniei faciale. Tratamentul rapid poate minimiza timpul global alocat restaurărilor provizorii, reducând oportunitatea pentru dezvoltarea sau recurenţa cariei.

La finalizarea IDT cu includerea SFOT, echipa va fi abordat grosimea osului bucal, plasarea adecvată a complexului dentogingival (inclusiv lăţimea biologică optimizată fiziologic şi restaurator/estetic) şi poziţia radiculară optimă în osul alveolar nou augmentat. Relaţiile dintre dinţi (dentare), dinţi şi maxilare (deficienţe dentoalveolare şi discrepanţe alveoloscheletale), dintre maxilare (relaţii intraarcadiene) şi maxilare cu faţa (disarmonii dentofaciale) sunt optimizate pentru a maximiza condiţiile dentare, parodontale, ocluzale şi de sănătate sistemică (căi aeriene). Asemenea fundaţii asigură sustenabilitatea pe termen lung a funcţiei ideale şi a esteticii faciale care vor întruni aşteptările pacientului în cursul fazelor restauratoare ulterioare. Dinţii şi zâmbetul pot fi reabilitate prin utilizarea celor mai puţin invazive/adezive terapii restauratoare posibile. Abordările restauratoare/de reabilitare minim invazive pot îmbunătăţi rezultatele pe termen lung şi prognosticurile, oferind cea mai bună oportunitate

32 | actualităţi stomatologice – anul 20, septembrie 2018

Schimbarea paradigmei de la planificarea tratamentului bazat ocluzal la un plan de tratament prioritizat facial necesită ca practicienii să se concentreze pe poziţia dintelui, rădăcinii şi a ţesutului moale. Când se face un plan de tratament cu o perspectivă prioritizată facial care implică imagistica şi diagnosticul CBCT, SFOT devine un instrument tot mai important pentru clinicieni. Echipa IDT trebuie să gestioneze cu o mai mare totalitate sistemul craniomandibular dinamic. Prin cercetări aprofundate se pot elucida rolurile exacte, indicaţiile şi eficienţa SFOT pentru acest tratament. Trebuie pus accent pe schimbarea modului în care stomatologia identifică şi gestionează deformităţile dentofaciale şi fenotipurile osului dentoalveolar astfel ca rezultatele pacienţilor să fie optimizate. Comunicarea efectivă în rândul tuturor membrilor echipei este pasul iniţial spre o schimbare culturală semnificativă în direcţia unei colaborări IDT prioritizată facial. Educaţia în privinţa planificării IDT va necesita probabil mai multă pregătire (sau subspecializare) pe măsură ce sfera de aplicare a terapiei prin chirurgie dentoalveolară se extinde. În cele din urmă, deşi tehnologia a îmbunătăţi marcat percepţia diagnostică a stomatologiei, ea nu reprezintă un substitut pentru experienţă sau pentru judecată şi nu poate înlocui principiile biologiei sau ale vindecării plăgii. ¤

INTERDISCIPLINARY DENTOFACIAL THERAPY | CONTINUING EDUCATION

TERAPIA ORTODONTICĂ FACILITATĂ CHIRURGICAL, COMPONENTĂ A TERAPIEI DENTOFACIALE INTERDISCIPLINARE CONTEMPORANE 1. Cine trebuie să deţină poziţia de lider în cadrul terapiei dentofaciale interdisciplinare colaborative (IDT) pentru a coordona contribuţia fiecărui specialist implicat? a. pacientul; b. ortodontul pacientului; c. dentistul restaurator al pacientului; d. chirurgul oral şi maxilofacial. 2. Ce apar ca rezultat al disarmoniei scheletale şi sunt frecvente când există şi disarmonii maxilomandibulare transversale? a. compensaţii dentare; b. decompensaţii dentare; c. complicaţii iatrogene; d. pereţi ortodontici.

3. Ce abordări alternative ale deplasării dentare ortodontice pot permite echipei IDT realizarea obiectivelor ortodontice şi evitarea complicaţiilor iatrogene? a. terapia ortodontică facilitată chirurgical (SFOT); b. inserarea imediată a implantului /restaurarea provizorie (IIPP); c. presiunea pozitivă continuă asupra căilor aeriene (CPAP); d. regenerarea osoasă ghidată (GBR). 4. O dietă uniform moale în rândul sugarilor şi a copiilor mici şi eşecul rezultant de a dezvolta limba anterioară şi obiceiurile musculare labiale pot diminua: a. durata tratamentului ortodontic; b. necesitatea alungirii estetice a coroanei; c. volumul cavităţii orale; d. fenomenul de accelerare regională. 5. Care membru al echipei IDT este responsabil pentru arhitectura planului prioritizat facial şi corectarea compensaţiei dentare? a. proteticianul; b. ortodontul; c. parodontologul; d. terapeutul miofuncţional.

10.

CHESTIONAR / nr. 79 / Sept 2018

CHESTIONAR

6. SFOT creează mediul biologic care duce la rezultate ortodontice mai stabile şi uneori la chirurgie ortognată mai puţin extinsă, susţinând astfel: a. terapia cu dispozitiv oral; b. un plan de tratament prioritizat facial; c. compensaţii dentare; d. toate cele de mai sus. 7. Care dintre următoarele sunt incluse în fluxul de lucru SFOT IDT? a. controlul afecţiunii şi restaurarea provizorie; b. restaurările tranziţionale ortodontice interimare; c. perfecţionarea şi finisarea ortodontică; d. toate cele de mai sus. 8. Odată cu stabilirea diagnosticului, colaborarea IDT dintre ortodont, parodontolog şi chirurgul oral şi maxilofacial se poate concentra asupra: a. opririi deplasării blocului osos; b. facilitarea fenomenului de accelerare regională; c. utilizarea dispozitivelor de ancorare temporară; d. consolidarea pereţilor ortodontici. 9. Efectuarea chirurgiei ortodontice asistate de corticotomie pe versanţii bucali şi/sau linguali ai dintelui depind parţial de: a. numărul crenelaţiilor prezente pe limbă; b. flexibilitatea ligamentului parodontal; c. anatomia osului dentoalveolar regional; d. niciun răspuns de mai sus. 10. La finalizarea IDT cu includerea SFOT, echipa va fi abordat: a. grosimea osului vestibular; b. plasarea adecvată a complexului dentogingival; c. poziţia radiculară optimă în cadrul osului alveolar recent augmentat; d. toate cele de mai sus.

Răspunsurile corecte se vor publica în numărul următor al revistei.

actualităţi stomatologice | 33

PREVENTION & ORAL HYGIENE | MY PRACTICE

Management parodontal: este timpul să trecem dincolo de reducerea adâncimilor de sondare.

DESPRE AUTOR Timothy Donley, DDS, MSD Private Practice, Bowling Green, Kentucky

Când tratăm o boală, opţiunile terapeutice luate în considerare ar trebui să fie cele care influenţează cel mai probabil etiologia identificată şi să obţină rezultatul dorit. Astfel, etiologia trebuie bine înţeleasă, iar rezultatul dorit trebuie bine definit. Aşa cum percepţia stomatologiei cu privire la etiologie şi obiectivul terapiei parodontale evoluează, la fel trebuie să se întâmple şi cu abordarea terapeutică a clinicienilor.

34 | actualităţi stomatologice – anul 20, septembrie 2018

Periodontal Management: Time to Go Beyond Reduced Probing Depths by Timothy Donley, DDS, MSD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 39(5) May 2018. © 2018 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

ând li se cere să definească rezultatul dorit al terapiei parodontale, clinicienii se concentrează adesea asupra îndepărtării tartrului şi reducerii adâncimilor de sondare. Datele actuale bine acceptate care corelează inflamaţia orală cu cea sistemică sugerează că obiectivul global al terapiei parodontale şi opţiunile de tratament selectate trebuie modificate. Parodontita rezultă dintr-o infecţie microbiană, care induce o generare mediată de gazdă a mediatorilor inflamatori ce cauzează distrugerea semnificativă din punct de vedere clinic a osului şi a ţesutului conjunctiv. În leziunea parodontală tipică, distrugerea ţesutului conjunctiv duce la ulceraţia epiteliului supraiacent. Bacteriile, produsele bacteriene şi mediatorii de inflamaţie eliberaţi ca răspuns la provocarea bacteriană îşi pot găsi calea prin epiteliul ulcerat şi se deversează în circulaţia sistemică. Medicina s-a concentrat mult timp asupra rolului pe care inflamaţia sistemică îl joacă în dezvoltarea şi progresia unei serii de afecţiuni sistemice severe. Nu este surprinzător faptul că boala parodontală inadecvat gestionată s-a identificat ca posibil factor de risc pentru multe dintre bolile cronice ale îmbătrânirii. Menţinerea unei cavităţi orale fără inflamaţie reduce sarcina sistemică a inflamaţiei şi poate micşora riscul pentru posibilele afecţiuni sistemice.

REDEFINIREA OBIECTIVULUI Eliminarea periodică a etiologiei pentru a preveni reapariţia bolii parodontale a fost recunoscută de www.dentalnews.ro

VITA CAD/CAM Materials - Pentru cele mai bune soluții

3524RU

De la VITABLOCS® până la VITA ENAMIC® – de 30 de ani materiale superperformante pentru indicații multiple

VITA CAD/CAM • VITA este pionier în domeniul materialelor CAD/CAM dentare pentru cabinete și laboratoare. • Din anul 1985 VITA oferă o paletă completă de produse premium pentru indicații multiple. • Utilizatorii în clinici și laboratoare profită astăzi atât de soluțiile validate în timp, cât și de inovațiile deschizătoare de drumuri.

Tehnodent Poka S.R.L. Tel 0040-256 206453 e-mail birou@poka-dent.ro www.vita-zahnfabrik.com

SC Dentotal Protect S.R.L. Tel 00402-1-3115619 e-mail office@dentotal.ro facebook.com/vita.zahnfabrik

Technical advisor VITA products Adrian Apreotesei Tel 073 0091179

VITA – perfect match.

PREVENTION & ORAL HYGIENE

FIGURILE: 1. Utilizarea aţei interdentare este ineficientă în ariile interproximale care au suprafeţe concave. 2. Simpla poziţionare a unei perii dentare pe dinţi nu poate maximiza contactul dintre peri şi suprafeţele dentare.

mult timp ca fiind parte importantă a menţinerii sănătăţii parodontale odată ce a fost dobândită. Reducerea adâncimilor de sondare este de dorit, nu doar pentru că aceasta prezice stabilitatea anatomică a celor mai multor locaţii parodontale de-a lungul timpului şi sugerează că inflamaţia a fost atenuată, ci şi pentru că îmbunătăţeşte accesul pacientului şi al terapeutului pentru măsurile de menţinere a sănătăţii parodontale. Cu toate acestea, acum că există o conştientizare a faptului că ajutarea pacientului să obţină şi să menţină o cavitate orală relativ lipsită de inflamaţie cronică poate îmbunătăţi sănătatea orală şi globală, pare prudentă redefinirea scopului terapiei parodontale pentru toţi pacienţii. Scopul managementului parodontal ar trebui să fie extins dincolo de reducerea adâncimilor de sondare pentru a include

eliminarea inflamaţiei orale şi apoi menţinerea acesteia la limită. Terapia ar trebui să ţintească întreruperea etiologiei de la nivelul suprafeţelor dentare şi crearea unui mediu care minimizează reacumularea biofilmului patologic şi consolidează mentenabilitatea de către pacient şi terapeut. Odată ce un terapeut a întrerupt suficient etiologia subgingivală, pacientul trebuie să primească dispozitivele de igienă orală adecvate pentru a permite întreruperea zilnică suficientă a etiologiei în scopul de a preveni recidiva bolii. Deşi nu se poate supraestima importanţa debridării subgingivale eficiente, eforturile pacienţilor sunt esenţiale pentru menţinerea sănătăţii orale după ce aceasta a fost stabilită. Boala parodontală este o afecţiune sistemică cu prezentări specifice locaţiei. Cu toate acestea, prea frecvent, tehnicile de igienă sunt recomandate într-un context full-mouth. "Periajul şi folosirea aţei interdentare" reprezintă de multă vreme piatra de temelie a recomandărilor terapeuţilor dentari. Flossingul este un punct de referinţă neoficial în dăruinţa unei persoane faţă de sănătatea sa orală. Practicienii dentari încep adesea evaluarea abilităţii pacienţilor pentru menţinerea sănătăţii orale întrebând dacă pacientul foloseşte constant firul interdentar. În America, procentajul persoanelor care folosesc cu regularitate aţa interdentară este dezastruos. Şi cu toate acestea, rămâne cea mai recomandată metodă pentru igiena interproximală zilnică. Chiar mai îngrijorătoare este lipsa dovezilor care susţin utilizarea flossului. Concluzia unei recenzii sistematice sugerează că "practicianul dentar trebuie să determine în mod individual dacă flossingul de înaltă calitate este un obiectiv realizabil. În lumina rezultatelor acestei cercetări complexe a literaturii şi a analizei critice, s-a concluzionat că

36 | actualităţi stomatologice – anul 20, septembrie 2018

o instruire de rutină cu privire la utilizarea firului interdentar nu este susţinută de dovezile ştiinţifice." Firul interdentar întrerupe patogenii parodontali şi cariogeni prin dislocarea mecanică numai atunci când filetele aţei iau contact cu suprafaţa dentară. Pe suprafeţele interproximale plane sau convexe, firul interdentar, utilizat în mod adecvat, poate avea abilitatea de a întrerupe eficient biofilmul bacterian patogen. Cu toate acestea, recesia marginii gingivale, îndeosebi posterior, poate expune o suprafaţă radiculară care prezintă o morfologie ce nu permite contactul cu aţa. La pacienţii fideli folosirii constante a aţei dentare, chiar şi utilizarea unei tehnici ideale nu va avea niciun efect asupra biofilmului de la nivelul porţiunilor concave ce constituie majoritatea suprafeţelor dentare interproximale (fig. 1). Un dispozitiv de igienă orală pentru pacient ar trebui să fie uşor de utilizat, să nu aibă efecte dăunătoare asupra ţesuturilor moi şi dure şi să întrerupă biofilmul eficient pe întreaga suprafaţă planificată. De asemenea, topografia suprafeţei ce urmează a fi debridată trebuie să influenţeze selectarea dispozitivului specific şi a tehnicii de igienă orală. Decât o recomandare generală de a „peria şi a folosi aţa interdentară”, terapeutul dentar trebuie să determine contururile suprafeţelor dentare ale pacientului şi apoi să recomande posibilul dispozitiv de igienă care maximizează abilitatea de contact cu acele suprafeţe; abia apoi se poate aştepta ca pacientul să întrerupă suficient şi complet etiologia în mod constant. Pentru o eficienţă maximă, pacientul trebuie să folosească dispozitivul de igienă zilnică în maniera corespunzătoare. De exemplu, datorită dispunerii dinţilor, la unii pacienţi aplicarea periei dentare poate să nu maximizeze contactul dintre peri şi

suprafeţele dentare. Pot fi necesare modificări ale tehnicii sau ale dispozitivului recomandat pentru a obţine întreruperea minuţioasă a biofilmului (fig. 2). De asemenea, poate fi necesară perfecţionarea tehnicii sau utilizarea metodelor alternative pentru a obţine debridarea adecvată în mod constant. S-a demonstrat că periile electrice, care controlează optim amplitudinea şi frecvenţa pentru a crea un efect dinamic fluid suficient de puternic dislocă şi detaşează biofilmul dincolo de zonele de acces ale vârfului perilor. Aceasta poate doar amplifica posibilitatea ca pacientul să întrerupă în mod adecvat biofilmul de pe cât mai multe suprafeţe dentare posibile.

SCHIMBAREA ÎNTREBĂRII Întrebarea din partea practicienilor dentari nu ar trebui să se limiteze la "periaţi dinţii şi folosiţi aţa dentară?" Atunci când abordează igiena zilnică efectuată de pacienţi, întrebările formulate de clinicieni ar trebui să cuprindă mai degrabă două aspecte care să includă: Care sunt contururile de suprafaţă ce necesită igienizare, în mod individual, la fiecare pacient în parte? Ce anume va oferi pacientului şansa optimă de a debrida în mod constant suprafeţe respective? Apoi practicianul dentar ar trebui să evalueze periodic prezenţa reformării etiologiei vizibile şi persistenţa oricărei inflamaţii gingivale. În locurile care anterior nu au răspuns la protocoalele de igienă, terapeutul ar trebui să ia în considerare dacă pacientul utilizează cea mai bună metodă de igienă pentru suprafaţa implicată şi să verifice în continuare dacă pacientul implementează în mod adecvat metoda.

CONCLUZII Terapeuţii dentari trebuie să întrerupă etiologia detectabilă clinic (placa şi tartrul) şi cât mai mult biofilm posibil microscopic pentru a permite rezolvarea inflamaţiei parodontale. Apoi, pentru a preveni recidiva, pacienţii trebuie să utilizeze dispozitive de igienă care să maximizeze şansa de a întrerupe cât mai multă etiologie posibilă de pe cât mai multe suprafeţe dentare posibile. Conturul suprafeţei dentare dictează când dispozitivul de igienă maximizează şansa ca etiologia să fie controlată în fiecare zi. Eliminarea inflamaţiei parodontale şi apoi echiparea pacienţilor cu dispozitive şi cunoştinţe pentru a menţine inflamaţia la limită va îmbunătăţi sănătatea orală şi generală, funcţia, confortul şi aspectul oral.¤

PREGNANT PATIENT CARE | PRACTICAL APPLICATION Healthy Pregnancy: A Patient-Centered Approach to Counseling and Behavioral Change by Maria L. Geisinger, DDS, MS; Irina F. Dragan, DDS, MS; and David C. Alexander, BDS, MSc. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 39(5) May 2018. © 2018 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Îngrijirea dentară ca parte sigură şi esenţială a unei sarcini sănătoase Partea a II-a: o abordare centrată pe pacienta gravidă, pentru consiliere şi schimbare comportamentală

DESPRE AUTORI Maria L. Geisinger, DDS, MS Associate Professor Director Advanced Education Program in Periodontology University of Alabama at Birmingham Birmingham, Alabama Irina F. Dragan, DDS, MS Assistant Professor, Department of Periodontology and Faculty Practice Provider Tufts University School of Dental Medicine Boston, Massachusetts David C. Alexander, BDS, MSc Principal, Appolonia Global Health Sciences LLC, Green Brook, New Jersey

Există numeroase mituri şi practici depăşite în ceea ce priveşte îngrijirea dentară a femeilor însărcinate. Este esenţial ca furnizorii de asistenţă dentară şi colegii din sfera medicală să fie informaţi cu privire la riscurile şi beneficiile îngrijirii stomatologice pe toată durata sarcinii şi despre importanţa sănătăţii orale. ănătatea şi bunăstarea Partea de faţă a acestei generală pe toată recenzii prezintă un cadru perioada sarcinii atât pentru mamă cât şi pentru făt de intervenţii centrate pe sunt considerate factori importanţi pacienta însărcinată pentru de către furnizorii de asistenţă îmbunătăţirea implicării medicală, îndeosebi de membrii acesteia în îngrijirea orală, echipei de îngrijire prenatală. Cu toate acestea, există incertitudini oferind metode şi exemple în rândul clinicienilor, inclusiv al de abordări bazate pe unor profesionişti din sfera dentară fundamentele interviurilor în ceea ce priveşte siguranţa, motivaţionale. oportunitatea şi temporizarea

îngrijirii stomatologice în cursul unei sarcini sănătoase. În cadrul unui sondaj naţional (n.r. în S.U.A.) realizat în 2009 pe un lot de 351 obstetricieni/ginecologi, 77% au raportat că unele dintre pacientele lor au refuzat serviciile stomatologice din cauza sarcinii.

38 | actualităţi stomatologice – anul 20, septembrie 2018

N.R. Prima parte a acestei recenzii, publicată în numărul anterior al ediţiei tipărite a revistei a rezumat instrucţiunile pentru îngrijirea stomatologică în timpul sarcinii. De asemenea, au fost prezentate modificările fiziologice ce survin şi relevanţa acestora asupra sănătăţii orale şi a îngrijirii dentare, subliniind factorii de risc pentru afecţiunile orale şi strategiile preventive în timp util. (disponibilă şi pe site-ul revistei, dentalnews.ro). www.dentalnews.ro

Frumusețea naturală restabilită.

Litiu Disilicat Redefinit GC EUROPE N.V. GCEEO Romania Carol Davila 21A, et.2, ap.17, sect. 5 RO-050451, București Tel. +40.31.425.75.27 info.romania@gc.dental www.eeo.gceurope.com

GC Initial™ LiSi Press reprezintă combinația perfectă dintre rezistență și estetică, datorită tehnologiei High Density Micronization (Micronizare cu Densitate Ridicată). Structura ultrafină și densă oferă rezistență ridicată, suprafețe netede și margini detaliate. Disponibilă în patru translucențe diferite și adecvată majorității indicațiilor, inclusiv punți de până la trei elemente, este cea mai versatilă ceramică de pe piață în acest moment. Descoperiți-o pe www.gceurope.com

PREGNANT PATIENT CARE După cum se menţiona în prima parte a acestei serii privind îngrijirea dentară ca parte a unei sarcini sănătoase, o bună sănătate orală şi igienă dentară sunt componente esenţiale în perioada sarcinii. Menţinerea sănătăţii orale poate reduce povara încărcării bacteriene şi a mediatorilor inflamatori, permite evitarea intervenţiilor dentare şi ajută la menţinerea bunăstării viitoarei mame şi a fătului. În plus, sarcina poate oferi un moment oportun pentru învăţare deoarece viitoarea mamă prezintă un interes sporit faţă de sănătatea orală, oferind echipei dentare oportunitatea de a discuta autoîngrijirea optimă şi utilizarea corespunzătoare a serviciilor stomatologice atât pentru ea, cât şi în viitor, pentru infant. În plus, o gamă multidisciplinară de profesionişti din domeniul asistenţei medicale prenatale permite colaborarea interprofesională şi şansa de a obţine rezultate mai bune alături de oportunităţile de îndrumare a pacientelor. Ghidurile şi declaraţiile de consens ce rezumă siguranţa îngrijirii stomatologice în cursul sarcinii au fost publicate de numeroase comisii multidisciplinare de experţi. Cu toate acestea, nevoia colaborării dintre practicienii din sfera prenatală şi cea stomatologică în vederea îmbunătăţirii îngrijirii generale a viitoarei mame este imperios necesară. Acest articol oferă metode şi exemple pentru o abordare centrată pe pacientă, bazată pe fundamentele interviurilor motivaţionale (motivational interviewing, MI).

CONSILIERE ŞI SCHIMBARE COMPORTAMENTALĂ După cum se menţiona în prima parte, sarcina este marcată de modificări fiziologice complexe. Apar multiple schimbări temporare în

mecanismele normale ale corpului femeii sănătoase, având loc adaptări pentru acomodarea fătului în dezvoltare. Apar schimbări în sistemele: cardiovascular, respirator, gastrointestinal, endocrin, renal, imun şi metabolic, cu semnificaţie deopotrivă asupra tratamentelor dentare. Modificările din cavitatea orală din timpul sarcinii pot afecta atât ţesuturile moi, cât şi pe cele dure. Deşi sarcina nu cauzează boală parodontală, ea poate exacerba orice stare inflamatorie actuală sau poate predispune femeia însărcinată la afecţiuni inflamatorii gingivale. Dacă mama a fost diagnosticată cu parodontită, aceasta poate influenţa dezvoltarea şi sănătatea generală a fătului ca rezultat al microbilor plăcii sau al mediatorilor inflamatori eliberaţi de ţesuturile gazdă care intră in circulaţie şi ajung la placentă. Smalţul dentar şi dentina expusă pot fi indirect afectate în perioada sarcinii fie de vărsăturile asociate cu stările de rău matinale, fie de poftele alimentare. Prezenţa acidului gastric în cavitatea orală cauzează demineralizare şi diminuarea durităţii smalţului şi a dentinei, ceea ce poate duce la eroziune. Poftele pentru alimente şi băuturi acide, cum ar fi fructele şi sucurile citrice sau băuturile carbogazoase pot genera, de asemenea, eroziune. De aceea, motivarea şi educarea pacientelor însărcinate pentru practicarea adecvată a igienei orale este extrem de importantă; totuşi, la fel ca motivarea oricărui pacient, poate fi o provocare frustrantă. S-a demonstrat că pacienţii subestimează durata periajului şi eşuează în eliminarea biofilmului chiar şi după demonstrarea metodelor optime. Motivarea pacienţilor în vederea efectuării măsurilor

40 | actualităţi stomatologice – anul 20, septembrie 2018

de igienă orală include de obicei factori sociali şi estetici, cum ar fi respiraţia proaspătă, zâmbetul atractiv şi evitarea afecţiunilor. Ajutarea pacienţilor adulţi să înţeleagă raţionamentul şi să înveţe abilităţile de control al biofilmului şi consolidarea acelor măsuri sunt elemente esenţiale în tratamentul celor mai frecvente două afecţiuni orale: caria şi boala parodontală. Sănătatea orală optimă depinde de respectarea igienei orale, limitarea aportului de zahăr şi utilizarea fluorurilor. Sunt necesare schimbări comportamentale pe termen lung pentru obţinerea rezultatelor durabile. Intervenţiile de igienă orală necesită consolidare frecventă, întrucât s-a demonstrat că eficienţa pacienţilor în aplicarea auto-igienei orale adecvate începe să scadă după 3-6 luni. În general, acest pas esenţial în atingerea sănătăţii orale optime nu ar trebui neglijat, necesitând alocarea unei importanţe deosebite pacientei ca şi co-terapeut în centrul asistenţei sale medicale orale.

MODIFICAREA COMPORTAMENTULUI LA PACIENTELE ÎNSĂRCINATE Sarcina a fost identificată ca fiind un moment critic, când femeile sunt mai predispuse la modificări comportamentale în favoarea fătului lor. Ratele de renunţare la fumat în rândul femeilor însărcinate sunt semnificativ mai mari decât în cazul celor neînsărcinate, iar cercetările au indicat că la pacientele gestante, renunţarea la fumat ghidată de furnizorii de asistenţă medicală prin utilizarea metodelor ce implică îngrijirea individualizată au avut mai mult succes decât îngrijirea autoghidată. De asemenea, pentru anumite modificări comportamentale de

PREGNANT PATIENT CARE Arii majore (OARS)

Explicaţii

Exemple

Întrebări deschise

Obţin informaţii individualizate din partea pacientelor

“Cum?”; “Ce?”; “Spuneţi-mi mai multe despre…”

Afirmaţii

Confirmă şi încurajează comportamentul pozitiv legat de sănătate

“Acesta este un început grozav…” “Aţi perceput asta foarte bine!”

Reflecţii

Generează discuţii suplimentare Clarifică intenţiile pacientei

“Aţi încercat să alocaţi la fel de mult timp periajului pe suprafeţele interne ale dinţilor ca şi cele exterioare?”

Rezumat

Clarifică intenţiile pacientei

“Aşa cum aţi menţionat mai devreme, sunteţi îngrijorată cu privire la…” “Voi încerca această nouă tehnică…”

TABELUL: 1. Încorporarea interviului motivaţional în cursul vizitelor stomatologice: arii principale, explicaţii şi exemple.

tipul renunţării la fumat, conştientizarea beneficiilor globale asupra sănătăţii a arătat rezultate pozitive în timp ce stimulentele externe, cum ar fi reducerile financiare, nu au reuşit acest lucru. În mod similar, o abordare individualizată pentru igiena orală centrată pe pacientă, s-a demonstrat că îmbunătăţeşte indicii de placă, nivelurile de inflamaţie gingivală şi percepţia pacientelor cu privire la sănătatea orală în rândul femeilor însărcinate care aveau gingivită de sarcină.

inclusiv în stomatologie. MI este o metodă de comunicare centrată pe persoană, ghidată de obiectiv, care dezvoltă şi consolidează motivaţia interioară a unui pacient în vederea schimbării pozitive.

Tehnicile centrate pe pacientă, personalizate, pentru modificarea comportamentului pot fi un instrument esenţial pentru abordarea sănătăţii orale la pacientele însărcinate, având în vedere faptul că sarcina poate constitui oportunitatea cu consecinţe importante atât asupra sănătăţii materne, cât şi asupra celei fetale.

(O) Întrebări deschise (Open-ended questions). Aceste întrebări se folosesc pentru a obţine informaţii personalizate de la pacienţi şi încep de obicei cu "Cum" sau "Ce," sau o solicitare de descriere din partea pacientului , de ex. "Spuneţi-mi despre…".

O ABORDARE CENTRATĂ DE PACIENT: INTERVIUL MOTIVAŢIONAL MI (motivational interviewing) a devenit un instrument psihosocial tot mai popular în instituţiile de asistenţă medicală generală,

În MI, elementele cheie de comunicare se împart în patru zone principale deseori menţionate sub forma acronimului OARS (Open-ended question, Affirmations, Reflections, Summary, OARS) (tabelul 1):

(A) Afirmaţii (Affirmations). Aceste declaraţii liniştitoare se utilizează pentru recunoaşterea şi încurajarea comportamentelor pozitive legate de sănătate pe care pacienţii deja le practică. (R) Reflecţii (Reflections). Cu scopul de a determina pacienţii să se gândească la ceea ce fac, acestea

42 | actualităţi stomatologice – anul 20, septembrie 2018

ajută la promovarea discuţiilor ulterioare şi la clarificarea intenţiilor pe care le au. (S) Rezumat (Summary). Acest element de comunicare reiterează intervievatorul ca un ascultător activ şi empatic şi stabileşte totodată scenariul pentru schimbarea comportamentului. În utilizarea elementelor de comunicare OARS, practicienii dentari ar trebui să ia în considerare următoarele principii directoare: Exprimarea empatiei. Include ascultarea cu atenţie din partea specialistului dentar şi repetarea a ceea ce aude, arătând apreciere pentru sinceritate şi exprimând recunoaşterea sentimentelor şi preocupărilor pacientului. Exprimarea empatiei ajută la dezvoltarea încrederii şi a respectului mutual. Dezvoltarea discrepanţei. Se realizează prin descoperirea decalajului dintre comportamentele actuale şi cele dorite. Acest lucru indică gradul de efort pe care îl poate necesita modificarea. Discuţiile legate de această diferenţă vor ajuta pacienţii să îşi găsească propria motivaţie pentru schimbare.

PRACTICAL APPLICATION Acţionare cu rezistenţă. Cu această filozofie în minte, practicianul dentar acceptă că nu toţi pacienţii sunt pregătiţi pentru schimbarea necesară. Încercarea de a impune schimbarea poate determina doar irosirea energiei pacientului şi a practicianului în direcţia greşită, ducând probabil la discuţii contradictorii şi prin urmare poate dăuna comunicării şi încrederii ulterioare. Atunci când pacienţii indică faptul că nu sunt pregătiţi pentru schimbare, acceptaţi situaţia şi întrebaţi-i dacă ar fi acceptabil să discutaţi din nou subiectul la o întâlnire ulterioară. Nici persuasiunea, nici învinovăţirea nu s-au dovedit a fi eficiente în modificarea comportamentului. Împuternicirea pacientului. Această indicaţie recunoaşte că pacientul este cel care trebuie

să facă şi să deţină modificarea comportamentală. Schimbarea nu se va produce decât dacă pacientul crede că realmente poate face schimbarea. Prin urmare, exprimarea credinţei din partea expertului dentar în capacitatea lor de schimbare şi construirea încrederii în sine şi a eficacităţii de sine sunt factori esenţiali pentru succesul pacientului. Pentru a crea un mediu colaborativ pentru pacient care să conducă la schimbarea comportamentului prin MI este important ca clinicianul să stea la acelaşi nivel cu pacientul, să îndepărteze măştile şi ochelarii de protecţie şi să menţină contactul vizual evitând introducerea datelor şi alte posibile distrageri. Pacientul trebuie să fie şi să se simtă în centrul atenţiei clinicianului.

ABORDĂRI CENTRATE PE PACIENT VS GHIDATE DE CLINICIAN ÎN VEDEREA SCHIMBĂRII COMPORTAMENTALE Tabelul 2 oferă o comparaţie între MI centrat pe pacient şi o abordare tradiţională "prescriptivă" ghidată de practician. În cadrul abordării tradiţionale ghidate de clinician, practicianul stabileşte obiectivele întrucât se află în postura de expert şi în acest demers trece cu vederea cunoştinţele, opiniile şi valorile pacientului care s-au format în decursul mai multor ani şi pe care pacientul le consideră a fi adevărate. În abordarea centrată pe pacient a MI, clinicianul este colaboratorul care dă naştere perspectivei pacientului pentru a-l ajuta să îşi determine propriile obiective, după ce a cântărit avantajele şi dezavan-

PREGNANT PATIENT CARE Tehnici tradiționale – ghidate de clinician

Interviul motivaţional – centrat pe pacient

Asigură informaţii directe, stabileşte obiectivele.

Adresează întrebări şi reflectă asupra răspunsurilor, apoi colaborează pentru a ajuta pacienta să îşi determine obiectivele.

Cunoştinţele şi convingerile actuale ale pacientei sunt trecute cu vederea şi nevalorificate. Ex. "În cele mai multe zile, cât de des vă puteţi peria dinţii? Care credeţi că ar fi cauza sângerării gingiilor Dvs? Ce v-ar ajuta să vă Ex. “Vă spun că placa este cauza sângerării gingivale.” spălaţi mai des pe dinţi?“” Se aşteaptă ca pacienta să accepte instrucţiunile clinicianului. Permite pacientei să evalueze avantajele şi dezavantajele schimbării comportamentale. Ex. “Trebuie să vă periaţi dinţii de două ori pe zi şi să curăţaţi toate spaţiile interdentare cel puţin o dată pe zi” Ex. “Întrucât nu îmi place ca familia să vadă sânge pe peria mea de dinţi, pot accepta ca periajul mai frecvent să merite un efort suplimentar” Pedepseşte comportamentele ce sunt insuficiente faţă de sfaturile prescrise. Ex. “De câte ori vi s-a spus să efectuaţi zilnic igiena interdentară! Nu mă ascultaţi. Îmi pierd timpul pentru îngrijirea Dvs!”

Exprimă empatie pentru a facilita o conversaţie pentru “schimbarea comportamentului” şi împuterniceşte pacienta să dobândească succesul. Ex. “Ştiu cât de greu vă este cu toate angajamentele de familie pentru a găsi timp pentru igiena interdentară. Aţi reuşit atât de bine să treceţi de la un singur periaj la două periaje zilnice. Aceeaşi determinare a Dvs vă va ajuta să realizaţi şi igiena intre dinţi”

TABELUL: 2. Comparaţie directă între tehnicile prescriptive (ghidate de clinician) şi cele de intervievare motivaţională (centrate pe pacient)

tajele schimbării comportamentale. Schimbarea paradigmei în rolul clinicianului de la "expert" la "colaborator" poate fi o provocare pentru furnizori şi poate contribui la dificultatea acestui comportament nou sau schimbat. MI s-a dovedit a fi o metodă sigură de a influenţa comportamentele pacienţilor în privinţa sănătăţii, incluzând şi igiena orală. O singură şedinţă de MI s-a demonstrat că îmbunătăţeşte scorurile de hemoragie gingivală şi indicii de placă. Mai mult, s-a demonstrat că practicienii dentari pot fi instruiţi în MI care influenţează schimbarea semnificativă a igienei orale într-o perioadă de timp relativ scurtă. S-a arătat că MI are impact asupra comportamentelor de sănătate orală asociate cu reducerea biofilmului şi îmbunătăţirea sănătăţii parodontale; cu toate acestea, formarea şi expertiza practicienilor dentari variază

larg, făcând dificilă interpretarea rezultatelor. Figura 1 oferă un model de scenariu în care MI se aplică în cazul unei paciente noi care îşi dezvăluie intenţia de a-şi întemeia o familie şi care crede că ar trebui să beneficieze de îngrijire stomatologică înainte de a rămâne însărcinată. Pacienta este un practician din domeniul sănătăţii care ezită să primească îngrijire dentară în timpul sarcinii.

CONCLUZII Bunele practici de igienă orală sunt esenţiale în cursul sarcinii pentru a ajuta în combaterea riscului crescut de boală parodontală, carie dentară şi eroziune acidă. Aceasta ar trebui să includă periajul dentar de două ori pe zi cu o pastă de dinţi fluorurată, igienizarea interdentară zilnică şi utilizarea unor soluţii de clătire orală fluorurate sau antimicrobie-

44 | actualităţi stomatologice – anul 20, septembrie 2018

ne, conform indicaţiilor. Practicienii dentari ar trebui să comunice cu echipa de îngrijire prenatală a pacientei şi să pledeze pentru asistenţă prenatală şi să ajute la organizarea acesteia în cazul pacientelor care nu au un furnizor de îngrijire prenatală. Sarcina reprezintă o oportunitate pentru modificarea comportamentului la paciente, precum şi o provocare pentru furnizorii de îngrijiri medicale pentru a-şi spori cunoştinţele şi practica de a respecta ghidurile actuale pentru îngrijirea stomatologică eficientă şi sigură în perioada sarcinii. De aceea, aplicarea tehnicilor de modificare a comportamentului centrate pe pacient, cum ar fi MI, poate furniza practicienilor instrumente suplimentare care să îi ajute în tratamentul pacientelor însărcinate şi să le permită acestora să obţină o sănătate generală şi orală optimă înainte, în cursul şi după perioada sarcinii. ¤

PRACTICAL APPLICATION FIGURA: 1. Scenariu: o nouă pacientă se prezintă la cabinetul dentar; are 29 de ani şi este angajată ca moaşă.

nevoie de ele. Ce v-ar creşte gradul de confort în legătură cu vizitele aici în cursul sarcinii şi recomandarea aceluiaşi lucru pacientelor Dvs? (Întrebare deschisă)

Pacienta:

Medicul dentist:

Pacienta:

Toţi colegii mei se încruntă când aud de asistenţă stomatologică în perioada sarcinii. Nu este adecvată nici pentru mamă, nici pentru copil. Pacientele îmi povestesc despre gingiile sângerânde, dar le spunem să reziste până după naştere când problema se va remite de la sine. Sunt surprinsă de întrebarea Dvs!

Încântat să vă cunosc. Ce vă aduce azi la cabinetul nostru? (Întrebare deschisă)

Beneficiez de igienizare la intervale de 6 luni. Sunt oarecum o fanatică a sănătăţii. Am speranţa să rămân însărcinată în cursul acestui an şi am considerat că ar trebui să mă îngrijesc de necesităţile mele stomatologice înainte de sarcină. E păcat că în perioada sarcinii nu voi putea respecta la fel de strict această rutină, chiar dacă am înţeles că gingiile îmi vor sângera. Nu îmi doresc asta.

Medicul dentist: Mulţumesc că aţi venit. Îmi face plăcere să întâmpin noii pacienţi. Întemeierea unei familii va constitui o perioadă deosebită pentru Dvs. Este extraordinar faptul că aveţi o asemenea disciplină în ceea ce priveşte controalele regulate (Afirmaţie). De ce consideraţi că nu ar trebui să reveniţi pentru asistenţă stomatologică în perioada sarcinii? (Întrebare deschisă)

Medicul dentist: Sună de parcă Dvs şi colegii Dvs vă îngrijoraţi cu privire la siguranţa asistenţei stomatologice în perioada sarcinii (Reflecţie). Deşi obişnuiam să recomandăm amânarea îngrijirilor dentare de elecţie până după naştere, actualmente sunt numeroase ghiduri publicate de către comitete de experţi de obstetricieni şi ginecologi, pediatri, asistenţi sociali, moaşe – adică întreaga echipă de îngrijire prenatală – alături de experţii din domeniul stomatologic. Mesajul actual afirmă că îngrijirea stomatologică de rutină este nu doar sigură în perioada sarcinii, ci esenţială. Ghidurile pot fi complicate; uneori informaţiile nu ajung la persoanele care au cea mai mare

Aveţi un punct de vedere bun. Nu m-am gândit niciodată în detaliu la asta; am acceptat pur şi simplu faptul că, aşa cum spuneau şi colegii mei, asistenţa stomatologică ar trebui evitată. Aş dori să parcurg noile ghiduri şi să aflu care sunt recomandările actuale. Doresc să mă asigur că fac tot ce este mai bun pentru mine şi pentru pacientele mele.

Medicul dentist: Deci aţi dori să vedeţi care sunt recomandările actuale pentru a lua deciziile corecte pentru Dvs şi pentru pacientele Dvs (Rezumat). Cu siguranţă că putem oferi copii ale recomandărilor şi aş fi foarte încântat să discut şi cu alţi colegi din grupul Dvs. Să vă povestesc ceva: sora mea, care este însărcinată în luna a 4-a, a trecut pe aici în această dimineaţă şi i-am extras un molar de minte. Infecţia permanentă pentru restul perioadei de sarcină, ca să nu mai menţionăm durerea, ar fi fost nesănătoase pentru sarcină, cu inflamaţia care putea pătrunde în fluxul sanguin şi chiar în circulaţia placentei. Efectuarea în această etapă a intervenţiei chirurgicale simple sub anestezie locală a fost în beneficiul ei, decât să aştepte până într-un stadiu mai avansat al sarcinii când ar fi devenit o urgenţă. Şi a fost probabil mai bine aşa decât să fi aşteptat până după naştere când ar fi avut mai puţin timp disponibil. Amânarea îngrijirii nu mai pare să fie o opţiune logică. actualităţi stomatologice | 45

HEMOSTATIC AGENT | ESSENTIALS Tranexamic Acid as a Hemostatic Adjunct in Dentistry by Riccardo I. Ambrogio, DMD; and Marci H. Levine, DMD, MD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 39(6) June 2018. ©2018 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Acidul tranexamic, hemostatic adjuvant în stomatologie

rocedurile dentare şi de chirurgie dentoalveolară în cazul pacienţilor supuşi terapiei anticoagulante/ antiplachetare (tabel 1) sunt din ce în ce mai frecvente. Aceste medicaţii sunt prescrise pentru a preveni embolia la pacienţii cu fibrilaţie atrială cronică, formarea trombilor în cazul stenturilor şi al valvelor cardiace sau tromboza recurentă la cei cu tromboză venoasă profundă. Pentru comunitatea dentară, anticoagulantele reprezintă adevărate provocări clinice deoarece întreruperea lor poate amplifica evenimentele tromboembolice, în schimb tratarea pacienţilor care

continuă medicaţia în mod obişnuit poate genera probleme de sângerare necontrolabilă în cursul sau după procedurile dentare.

DESPRE AUTORI Riccardo I. Ambrogio, DMD, Clinical Assistant Professor, Departments of Oral and Maxillofacial Surgery New York University College of Dentistry, New York, New York, University of Connecticut School of Dental Medicine, Farmington, Connecticut; Private Practice, Wethersfield, Connecticut Marci H. Levine, DMD, MD Clinical Assistant Professor, Oral and Maxillofacial Surgery, New York University College of Dentistry, New York, New York; Private Practice, NYU Dental Faculty Practice, New York, New York

În numeroase situaţii clinice, întreruperea sau modificarea medicaţiei anticoagulante se poate evita prin utilizarea factorilor hemostatici locali, în timp ce pacienţii continuă administrarea terapeutică a dozelor prescrise. Acest articol dezbate un adjuvant util în tratamentul dentar pentru pacienţii anticoagulaţi cu warfarină – acidul tranexamic (TA), scopul fiind asigurarea hemostazei regiunii chirurgicale pentru o vizibilitate intraoperatorie îmbunătăţită şi a siguranţei postoperatorii.

În multe cabinete private şi academice clinice, practicienii medicali/ dentari continuă să sfătuiască pacienţii anticoagulaţi să modifice sau să întrerupă temporar regimul anticoagulant înaintea tratamentelor dentare, îndeosebi când se impune chirurgia dentoalveolară.

întreruperea warfarinei în vederea extracţiilor şi a procedurilor dentare chirurgicale. Acest regim se bazează pe riscul legat de procedură, hemoragia peri- şi postoperatorie versus riscul apariţiei sau recurenţei fenomenului tromboembolic. Un sondaj realizat în 1996 de Wahl a observat că 56% dintre medicii generalişti indicau întreruperea de rutină a anticoagulantelor la pacienţii care urmau să fie supuşi unei singure extracţii dentare.

În cadrul unui sondaj, Lim şi colab. au constatat că 70% dintre hematologi şi 37% dintre chirurgii orali recomandau în mod obişnuit

Scopul acestui articol este de a reaminti practicienilor dentari că, în numeroase situaţii, modificarea sau întreruperea anticoagulantelor

46 | actualităţi stomatologice – anul 20, septembrie 2018

www.dentalnews.ro

HEMOSTATIC AGENT nu sunt indicate medical şi că, de fapt, pot genera riscuri suplimentare asupra sănătăţii la această categorie de pacienţi deja compromişi medical. Riscurile includ adesea atacul de cord, stroke-ul, tromboza venoasă profundă, ocluzia grefei cardiovasculare şi morbiditatea crescută a condiţiilor medicale preexistente. Wahl a examinat pacienţii supuşi extracţiilor dentare în timp ce terapia anticoagulantă a fost întreruptă temporar şi a observat că, deşi incidenţa complicaţiilor era redusă (1%), cei care au avut un eveniment advers aveau tendinţa de a manifesta complicaţii mai severe, precum atacul cerebral, atacul de cord şi decesul. Yasaka a evaluat prospectiv 412 pacienţi cu stroke ischemic şi a concluzionat că, în rândul acelora trataţi cu warfarină, cei a căror anticoagulare a fost întreruptă au prezentat o mai mare probabilitate de a dezvolta stroke cardioembolic, cu consecinţe permanente. Bacci şi colab au sugerat că nu se recomandă sistarea anticoagulantelor specifice, cum ar fi warfarina, ceea ce concordă cu opinia altora precum Febbo şi colab. Morimoto a evaluat 270 pacienţi aflaţi sub tratament anticoagulant supuşi extracţiilor fără ajustarea medicaţiilor. Pacienţii au fost trataţi cu celuloză oxidizată şi sutură. Hemoragia postoperatorie a survenit la 3,6% dintre pacienţi, iar studiul a concluzionat că în cele mai multe cazuri cu extracţii se obţine hemostază suficientă (warfarină, INR <3). Bacci a constatat rezultate similare comparând pacienţii cu extracţii efectuate pe anticoagulare cu warfarină faţă de lotul control (pacienţii non-anticoagulaţi). Valorile INR au variat între 1,8 şi <4 la 451 de pa-

cienţi trataţi cu warfarină, survenind şapte complicaţii hemoragice. La grupul control (care nu primea warfarină) format din 449 pacienţi s-au înregistrat patru complicaţii hemoragice. În numeroase cazuri, întreruperea sau modificarea anticoagulării se poate evita prin utilizarea factorilor hemostatici locali, în timp ce pacienţii continuă terapeutic dozele prescrise de warfarină. Acest articol îşi propune să prezinte un adjuvant valoros al tratamentelor dentare în cazul pacienţilor anticoagulaţi cu warfarină, şi anume acidul tranexamic (tranexamic acid, TA). TA este un derivat sintetic al aminoacidului lizină. Deţine efecte antifibrinolitice prin acţionarea asupra locurilor de cuplare a lizinei pe moleculele de plasminogen, iar blocada regiunii de cuplare este reversibilă. TA este solubil în apă şi are un pH variind între 6,5-8. Este disponibil şi sub formă de tablete de 500 mg, alături de forma injectabilă. Ca adjuvant dentar în mod specific pentru pacientul anticoagulat, TA se utilizează cel mai frecvent sub forma unei soluţii orale şi ca agent topic. Soluţia TA prezintă termen de expirare variabil.

dentare. Un alt exemplu al utilizării intravenoase a TA este în cursul chirurgiei ortognate la pacienţii cu coagulare normală, pentru a diminua pierderile sangvine intraoperatorii. Ca adjuvant dentar pentru pacienţii anticoagulaţi, soluţia TA 5% se poate utiliza într-o varietate de forme, cum ar fi soluţie de clătire orală preoperatorie (premergător intervenţiei chirurgicale), soluţie de irigaţie intraoperatorie, pansament preambalat cu matrice de celuloză îmbibată în TA sau ca soluţie de umectare a compresei, şi în fine, soluţie de clătire orală postoperatorie.

UTILIZAREA ACIDULUI TRANEXAMIC CA ADJUVANT DENTAR

Ca agent hemostatic medical este disponibil sub mai multe forme pe parcursul unei anumite proceduri, incluzând forma de tabletă administrată ca medicaţie preoperatorie, soluţie de irigaţie intraoperatorie în cursul intervenţiei chirurgicale şi ca agent intravenos pentru utilizarea în cursul chirurgiei.

Utilizarea TA (intravenoasă sau orală sub forma tabletei) a fost documentată la pacienţii cu tulburări hemoragice. Este IMPORTANT de menţionat că autorii NU recomandă utilizarea nici a formei intravenoase şi nici a celei de tabletă a TA la pacienţii dentari aflaţi sub terapie anticoagulantă prescrisă. Scopul folosirii TA la pacienţii dentari anticoagulaţi este de a promova hemostaza locală sigură a regiunii chirurgicale pentru a îmbunătăţi vizibilitatea intraoperatorie şi hemostaza postoperatorie, NU coagularea sistemică generalizată. Materialele de pansament din celuloză resorbabilă derivată (ex. Surgicel®) sau bureţii comprimaţi din gelatină absorbabilă (ex. Surgifoam® sau Gelfoam®) se pot utiliza ca vehicule pentru aplicarea locală a TA în soluţie.

Se utilizează adesea şi pentru managementul pacienţilor dentari care nu se află sub tratament anticoagulant. Un astfel de exemplu constă în utilizarea intravenoasă preoperator în cazul pacienţilor hemofilici care necesită extracţii

Valori ale INR <4 au fost utilizate ca parametru de referinţă pentru intervenţiile dentare (alături de măsurători locale descrise încontinuare) în cazul pacienţilor terapeutici aflaţi sub tratament cu warfarină. Nivelurile INR>4 sunt

48 | actualităţi stomatologice – anul 20, septembrie 2018

ESSENTIALS considerate deasupra intervalului anticoagulării terapeutice şi ar trebui gestionate de către medicul generalist al pacientului înainte de orice intervenţie dentară. Este IMPORTANT de reţinut că există pacienţi medicali care necesită valori INR în jur de aproximativ 3,5 (aşa cum sunt pacienţii cu valve cardiace protetice şi cei care iau anticoagulante pentru a preveni infarctul miocardic recurent). Anestezicul local cu vasoconstrictor (cum ar fi lidocaina 2% cu adrenalină 1:100.000) ar trebui luat în calcul când se tratează pacienţi anticoagulaţi. Aceasta ar putea impune consultarea cu medicul generalist în cursul fazei de planificare a tratamentului. Pacienţii cu valori INR <4 sunt sfătuiţi să nu modifice regimul de warfarină şi poate fi necesară consultaţia medicală preoperatorie. Elementele cheie ale consultaţiei medicale includ acordul medical pentru tratamentul dentar propus şi aprobarea cardiologului pentru utilizarea judicioasă a epinefrinei în anestezicul local. S-ar putea aprecia că un pacient aflat sub tratament anticoagulant prescris pentru tromboză venoasă profundă poate tolera, într-o manieră mai sigură, un anestezic local cu adrenalină, în timp ce un pacient cu afecţiune cardiacă paralizantă poate fi foarte susceptibil. Când cantitatea catecolaminelor exogene reprezintă o problemă medicală (ca atunci când cardiologul terapeut solicită doze minime de adrenalină în anestezicul local ce urmează a fi administrat local), recomandarea autorilor este de a utiliza în siguranţă anestezia de bloc (precum blocul nervului mandibular sau blocul nervului alveolar superior posterior) realizată cu mepivacaină 3% simplă (fără epinefrină) şi urmată de infiltraţia

locală a ariei cu o combinaţie de mepivacaină 3% şi bupivacaină 0,5% cu o cantitate mai redusă de adrenalină cum ar fi 1:200.000, faţă de 1:100.000. Acest regim limitează cantitatea catecolaminelor exogene absorbite, în timp ce încă asigură beneficiile hemostatice ale anesteziei locale atât intraoperator, cât şi postoperator. Creşterea valorilor INR nu se corelează obligatoriu cu creşterea anticipată a hemoragiei postoperatorii. În cadrul unui studiu realizat de Morimoto, pacienţii sub monoterapie cu warfarină supuşi extracţiilor dentare au experimentat hemoragie postoperatorie mai mare atunci când valorile INR variau între 2-2,49, decât în grupul la care INR era între 2,5-2,99. Blinder şi colab au publicat rezultate similare. Aceste rezultate sugerează că valorile crescute ale INR nu se corelează direct cu rate ridicate de hemoragie postoperatorie. Soares şi colab au raportat de asemenea că sângerarea postoperatorie nu era direct dependentă de valorile INR ale pacienţilor. Ca punct de interes, este demn de remarcat faptul că unele şcoli din SUA nu permit studenţilor să administreze blocuri bilaterale de nerv alveolar inferior pacienţilor aflaţi sub medicaţie anticoagulantă. Preocuparea se referă la posibilitatea formării hematoamelor mandibulare bilaterale şi a posibilelor probleme la nivelul căilor aeriene. Autorii nu au găsit însă niciun raport în literatură care să susţină această îngrijorare. Suturarea plăgilor în combinaţie cu utilizarea topică a TA este tehnica frecvent prezentată în literatura ştiinţifică. Suturarea mucoasei şi a ţesuturilor infectate este de evitat şi adesea plaga dobândeşte hemostază adecvată prin presiunea directă exercitată pe tifonul

umectat cu soluţie TA. Poate dura mai mult până se obţine hemostaza, dar suturarea ţesutului infectat poate interfera cu vindecarea plăgii şi rezoluţia infecţiei primare.

FORMELE ACIDULUI TRANEXAMIC TA ca soluţie orală Conform literaturii, soluţia TA 5% se poate utiliza pentru clătirea cavităţii orale înainte ca pacientul să fie supus unei proceduri dentare. Unele studii au sugerat ca pacienţii să clătească timp de 2 minute cu 10 ml de 5% soluţie TA preoperator şi, apoi, postprocedural până la de patru ori pe zi. Studiile anterioare au sugerat clătirea pentru perioade mai lungi, cum ar fi între 5-7 zile postoperator, dar cercetările mai recente au concluzionat că lavajul oral două zile postoperatorii consecutive (cu patru clătiri zilnice) au generat rezultate similare, fiind suficiente pentru obţinerea hemostazei adecvate.

TA ca agent topic Soluţia TA 5% se poate utiliza topic la nivelul regiunii chirurgicale. În cursul chirurgiei dentoalveolare, regiunea chirurgicală se irigă cu soluţie chiar înainte de închiderea suturii. În cazul intervenţiilor chirurgicale dentare, după igienizarea, debridarea regiunii şi irigaţia cu soluţie salină, plaga se clăteşte cu TA înainte de afrontarea mucoasei. S-a recomandat ca ariile chirurgicale să se irige cu 1-2 ml de soluţie TA. Dacă situaţia clinică impune utilizarea pansamentelor de celuloză sau gelatină, acestea se pot umecta cu TA 5% înainte de plasarea în regiunea chirurgicală. Apoi, se poate aplica aceaşi soluţie de TA 5% şi pe compresa ce se poziţionează deasupra ariei chirugicale; prin închiderea gurii, pacientul aplică presiune timp de 30 minute pentru a suplimenta hemostaza. actualităţi stomatologice | 49

HEMOSTATIC AGENT MEDICAŢIE

EXEMPLE

Anticoagulante Antagoniştii vitaminei K

Coumadin, Cumarina, Warfarina

Inhibitorii direcţi ai trombinei

Dabigatron

Inhibitorii direcţi ai factorului Xa

Apixaban, Rivaroxaban

Heparina şi medicamentele asemănătoare heparinei

Heparina, Lovenox, Dalteparin

Antiplachetare Inhibitori COX1

Acidul acetilsalicilic (ASA)

Antagoniştii receptorilor P2Y12

Clopidogrel, Ticagrelor, Prasugrel

Inhibitorii fosfodiesterazei

Dipiridamol

TABELUL: 1. Medicaţii anticoagulante şi antiplachetare frecvente

Autorii nu susţin utilizarea soluţiei TA în situaţiile cu nerv expus (ex. nervul alveolar inferior sau nervul mental), neavând experienţă cu privire la efectul acesteia asupra ţesutului nervos expus. După finalizarea intervenţiei dentare, se trec în revistă instrucţiunile postoperatorii împreună cu pacientul, verbal şi în scris. Dacă este indicat, pacientul poate fi instruit corespunzător să umezească comprese cu soluţie TA pentru uz la domiciliu în cazul hemoragiei ulterioare. În majoritatea cazurilor, se întrerupe utilizarea TA după câteva schimbări de comprese (cei mai mulţi pacienţi încheie această etapă când se află încă în clinică, după intervenţie).

TA ca irigant intraoperator Când se foloseşte ca irigant intraoperator, soluţia de TA a demonstrat clar abilitatea de a reduce semnificativ hemoragia. Se poate utiliza la pacienţii care se află sub tratament anticoagulant cu warfarină; s-a dovedit de asemenea a fi utilă la pacienţii care nu sunt trataţi cu anticoagulante şi sunt supuşi intervenţiilor chirurgicale majore, cum ar fi repoziţionarea mandibulei sau chirurgia ortognată. Un articol recent publicat de către

Eftekharian a demonstrat utilizarea soluţiei de acid tranexamic (1 mg/ml în soluţie salină de 0,9%) pentru chirurgia ortognată. Articolul a raportat o reducere semnificativă statistic a hemoragiei globale şi o vizibilitate îmbunătăţită a câmpului chirurgical, în pofida duratei chirurgicale prelungite.

TA sub formă de tablete TA este disponibil sub forma tabletelor de 500-mg. Pacienţii sunt sfătuiţi să ia 1-1,5 grame de 2-3 ori pe zi pentru fibrinoliză locală. La pacienţii cu hemofilie, acest regim se poate utiliza de asemenea în combinaţie cu soluţie tranexamică 5% când se implică sub forma unui adjuvant postoperator. Tabletele NU se recomandă pentru utilizarea în cadrul intervenţiilor dentoalveolare la pacienţii anticoagulaţi medical.

TA ca agent intravenos Pentru fibrinoliză locală (la pacienţii cu hemofilie), doza recomandată de TA este de 500 mg până la 1g administrată prin injectare intravenoasă lentă, de trei ori pe zi. Dozajele pediatrice ar trebui calculate şi ajustate în funcţie de greutatea corporală (cu o doză de referinţă

50 | actualităţi stomatologice – anul 20, septembrie 2018

de 25 mg/kg/doză). Acest regim se poate utiliza cel mai bine împreună cu datele furnizate de către medicul generalist terapeut al pacientului, iar pacienţii ar trebui consiliaţi adecvat preoperator în prezenţa factorilor de risc pentru viitoare evenimente tromboembolice (obezitate, utilizarea anticoncepţionalelor, problemele de imobilitate, etc).

AVANTAJELE ŞI DEZAVANTAJELE ACIDULUI TRANEXAMIC Sângerarea este comună oricărei proceduri chirurgicale. Chiar şi chirurgii experimentaţi care excelează în tehnici atraumatice vor întâmpina un grad anumit de hemoragie în cursul intervenţiei, chiar şi în cazul pacienţilor sănătoşi. Plasarea adecvată a inciziilor va ajuta la minimizarea hemoragiei globale. Aceleaşi principii sunt valabile şi pentru chirurgia de ţesuturi moi. Utilizarea TA ca adjuvant la tratamentul dentar dobândeşte treptat popularitate în rândul medicilor dentişti şi al specialiştilor care realizează proceduri invazive. Cu toate acestea, obstacolul iniţial pentru practicieni este legat adesea de obţinerea medicaţiei, pentru că nu se stochează în mod obişnuit în cele mai multe farmacii locale.

ESSENTIALS Practicienii care folosesc frecvent TA se bazează de obicei pe o farmacie anume care prepară medicaţii sau pe o farmacie de spital locală pentru a prepara soluţia. Pe baza unei reţete, o farmacie locală poate prepara soluţie TA 5% combinând în mod adecvat apa sterilă, clorura de benzalconiu 1% şi TA. Odată ce bariera disponibilităţii este rezolvată, autorii consideră că practicienii dentari vor considera oportună utilizarea soluţiei de TA în numeroase situaţii clinice. Unul dintre autorii articolului de faţă (Riccardo I. Ambrogio, DMD) prescrie în mod frecvent soluţie TA 5% în cantitate de 30-50 ml pentru utilizare după extracţii limitate ca număr sau în cazul altor proceduri chirurgicale preprotetice minore. Pacientul este instruit să aducă soluţia la vizita dentară programată. Termenul de valabilitate al soluţiei (în funcţie de modul de fabricare a soluţiei) este variabil. Atunci când o comandă, practicienii ar trebui să solicite ca farmacistul să eticheteze flaconul la vedere cu o dată de expirare adecvată.

asemenea comorbidităţi medicale care ar fi putut contribui la evenimentul cardiac. Este incert dacă TA a avut un efect direct. Alergia faţă de TA ar constitui o altă contraindicaţie pentru utilizarea sa. TA traversează placenta. În nomenclatura care în prezent este în curs de emitere, TA este clasificată ca medicament de categoria B din prisma sarcinii conform FDA. Medicaţiile din categoria B a FDA sunt considerate acelea în care studiile de reproducere animală au eşuat să demonstreze un risc asupra fătului şi pentru care nu există studii adecvate sau bine controlate în rândul femeilor însărcinate. Această categorie B din prisma sarcinii include şi lidocaina cu adrenalină, acetaminofenul şi

penicilina V. (Din 29 iunie 2018, în SUA, niciun medicament FDA nu va mai utiliza ratingul categoriei de sarcină, întrucât el a fost înlocuit cu regula de etichetare privind sarcina şi alăptarea, Pregnancy and Lactation Labeling Rule [PLLR]). Consultaţi producătorul în acest sens, întrucât unele forme ale TA sunt contraindicate pentru utilizarea în sarcină. Trebuie de asemenea acordată atenţie la femeile care alăptează şi se recomandă consultarea cu medicul generalist terapeut al pacientei înainte de utilizarea TA în aceste condiţii.

PREZENTARE DE CAZ Anamneza Pacientul, un bărbat în vârstă de 67 ani a fost îndrumat pentru extracţia molarului secund maxi-

Imaginile nu apartin articolului; provin din arhiva personala a Prof. Adi A. Garfunkel

Pacienţii care suferă de insuficienţă renală şi/sau afecţiune tromboembolică pot suferi reacţii adverse cu TA. Utilizarea TA la aceşti pacienţi este supusă unei evaluări medicale cuprinzătoare care include analiza factorilor legaţi de riscurile şi beneficiile TA. Utilizarea locală orală a TA nu determină niveluri plasmatice ridicate. Clătirea cu soluţii apoase 5% de TA duce la concentraţii plasmatice ale medicamentului sub 2 mg/L. Există un raport în literatură al unei situaţii specifice cu un rezultat neaşteptat legat de utilizarea TA; un pacient cu hemofilie a experimentat infarct miocardic după administrarea profilactică a TA (20 mg/kg/zi, administrare orală) timp de 10 zile înainte de extracţia dentară. Acest pacient prezenta de actualităţi stomatologice | 51

HEMOSTATIC AGENT lar stâng, 27. Dintele era dureros la masticaţie şi pacientul nu era interesat de terapia ulterioară a dintelui respectiv. Pacientul a fost informat cu privire la opţiunile de tratament dar a solicitat extracţia. Istoricul medical a inclus boală arterială coronară, boală vasculară periferică şi hipertensiune. S-au notat din antecedente intervenţii chirurgicale pentru înlocuirea cu valvă aortică mecanică, endarterectomie carotidiană dreaptă şi stângă, grefă prin bypass arterial coronar la trei vase, bypass femoro-popliteal şi un pacemaker recent. Medicaţiile pacientului cuprindeau: Coumadin (warfarină, anticoagulant), 81-mg aspirină, Crestor (rosuvastatin, pentru reducerea coelsterolului), metoprolol, Protonix (pantoprazol, inhibitor de pompă protonică), finasteride (pentru hiperplazia benignă a prostatei), lisinopril (pentru hipertensiune) şi multivitamine. Era alergic la Ceclor (cefaclor, un antibiotic din grupa cefalosporinelor).

Examenul clinic Examinarea clinică a obiectivat edentaţie parţială (molarii 26, 28 absenţi). Dintele 27 era dureros la percuţie şi prezenta o obturaţie voluminoasă din amalgam care ocupa cea mai mare parte a coroanei clinice (evaluare pe radiografia periapicală); înălţimea osoasă anatomică era normală. Pacientul nu era interesat de evaluarea endodontică şi după discuţia cu dentistul generalist, s-a planificat extracţia. Consultarea cardiologului terapeut al pacientului a indicat că pacientul tolera bine stimulatorul cardiac, fiind considerat echilibrat. Fracţiunea de ejecţie era normală, era stabil şi s-a aprobat utilizarea anesteziei locale cu doză redusă de adrenalină pentru infiltraţie locală. Valoarea INR măsurată 3 zile preoperator era de 2,9.

Pacientul a fost instruit să îşi continue toate medicaţiile în regimul obişnuit, iar el s-a prezentat în dimineaţa următoare în vederea extracţiei.

Procedura şi rezultate Profilaxia pentru valva cardiacă s-a administrat cu 1 oră preoperator (2g amoxicilină per os). Autorii au menţionat că penicilina/antibioticele beta lactamice pot demonstra alergie asociată cu antibioticele cefalosporinice. Dar pacientul utiliza profilaxia cu amoxicilină pentru valva cardiacă în mod obişnuit, aceasta fiind recomandarea prescrisă de cardiologul său. Tensiunea arterială preoperatorie era 140/80, pulsul 68. S-a administrat anestezie locală (ac 27G) prin bloc de nerv alveolar superior posterior cu mepivacaină 108 mg (două carpule dentare de mepivacaină 3%), completat prin infiltraţii bucale şi palatinale cu marcaină 9mg cu adrenalină 0,009mg (o singură carpulă dentară de marcaină 0,5% cu adrenalină 1:200,000). După 5 minute, timp necesar instalării efectului anestezicului local, coroana dintelui 27 s-a secţionat cu o freză fisură medie pe partea vestibulară, separând de coroană rădăcinile mezio- şi distobucale. Această secţionare s-a realizat într-o direcţie orizontală la nivelul joncţiunii smalţ-dentină a dintelui, avansând dinspre mezial spre distal, cu freza fisură obţinându-se o adâncime de aproximativ 4 mm. Rădăcina palatinală nu a fost afectată, lăsându-se intactă împreună cu coroana clinică a dintelui. Cu ajutorul unui cleşte maxilar universal, s-a luxat prin rotaţie coroana împreună cu rădăcina palatinală ataşată, permiţând eliberarea atraumatică simultană şi extracţia.

52 | actualităţi stomatologice – anul 20, septembrie 2018

Apoi s-a utilizat o freză fisură subţire pentru separarea celor două rădăcini bucale, la nivelul furcaţiei, completând ulterior extracţia atraumatică a celor două rădăcini restante. S-a folosit soluţie salină normală pentru irigaţia alveolei. Nu s-a obiectivat ţesut de granulaţie în vederea debridării. S-a utilizat 1 ml de TA 5% pentru irigaţia alveolei, urmată de trei Surgifoam plasate intraalveolar, corespunzător fiecărei rădăcini (de cca 1 cm x 5 mm). A urmat comprimarea directă a plăgii cu ajutorul unor comprese umectate în 10 ml TA. Pacientul a fost instruit să muşte pe comprese pentru 10 minute. Apoi, s-au înlocuit compresele, umectate în aceeaşi manieră. După alte 10 minute s-a obţinut hemostaza adecvată, sistându-se utilizarea compreselor. Pierderea totală de sânge a fost minimă. Tensiunea arterială postoperatorie a fost de 138/70, iar pulsul 64. Pacientului i s-au oferit comprese sterile la domiciliu, fiind instruit cum să le umecteze în soluţia restantă de TA în cazul reapariţiei hemoragiei. Evoluţia a fost favorabilă, fără episoade hemoragice suplimentare. La controlul efectuat o săptămână mai târziu, vindecarea plăgii postextracţionale era în limite normale.

CONCLUZII Soluţia TA este un adjuvant pentru hemostază în chirurgia dentară, îndeosebi la pacienţii aflaţi sub tratament anticoagulant cum ar fi warfarina sau dicumarol. Odată cu înfruntarea provocării iniţiale de localizare a unei farmacii care să deţină sau a unei companii care să prepare acest medicament, utilizarea în îngrijirea pacienţilor este un standard practic relativ uşor. ¤

SKEMA 6

DE LA STOMATOLOGIE CONSERVATOARE LA CHIRURGIE ORALĂ. PANOUL DE CONTROL

LAMPA VENUS LED

Unitatea de afișaj color TFT cu informații clare și ușor de citit permite managementul intuitiv al unit-ului dentar. Toți parametrii instrumentului pot fi gestionați și stocați pentru 3 utilizatori independenți.

Lampă de lucru cu sursă de lumină LED ce oferă durată lungă de viață și consum foarte redus de energie. Permite o rotație pe 3-axe pentru iluminarea perfectă a zonei de operare,

SCAUNE Scaunele exclusive ale sistemului Skema6 sunt concepute pentru o poziție de lucru cât mai corectă și sănătoasă cu multiple posibilități de reglaj.

SHOWROOM SITEA - GAMĂ COMPLETĂ DE UNITURI DENTARE, APARATURĂ STOMATOLOGICĂ ȘI MATERIALE CONSUMABILE. Str. Oltarului nr. 4, sector 2, 020765, București (Intersecția Calea Moșilor / Mihai Eminescu, la 200m către B-dul Carol I, pe partea dreaptă)

Tel/Fax: 021 528 03 20 -21 -22 -23 info@sitea.ro, www.sitea.ro

IMMEDIATE IMPLANT PLACEMENT | CLINICAL TECHNIQUE Ridge Augmentation Simultaneous With Immediate Implant Placement: The Subperiosteal Tunneling Technique by Barry P. Levin, DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 39(5) May 2018. © 2018 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Augmentarea crestei simultan cu inserarea imediată a implantului tehnica de tunelizare subperiostală DESPRE AUTOR Barry P. Levin, DMD Clinical Associate Professor, University of Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania; Diplomate, American Board of Periodontology; Private Practice, Jenkintown, Pennsylvania

De-a lungul ultimelor decenii, s-a pledat pentru diverse tehnici chirurgicale care să minimizeze colapsul crestei şi alte modificări survenite după extracţia dentară. Această serie de cazuri prezintă o metodă de augmentare a ţesutului moale atunci când se plasează imediat mai multe implanturi dentare. Autorii descriu o tehnică de tunelizare subperiostală care realizează dublul obiectiv de izolare a grefei/ regenerare osoasă ghidată şi de augmentare a ţesuturilor moi în jurul implanturilor maxilare anterioare.

apiditatea şi eficienţa tehnicii de inserare imediat postextracţional a implantului atrag pacienţii şi clinicienii deopotrivă. S-a demonstrat falsitatea convingerii sau a filozofiei timpurii potrivit căreia plasarea unui implant într-o alveolă proaspătă ar prezerva conturile dentoalveolare deoarece implanturile nu modifică procesul de vindecare la nivelul alveolei postextracţionale. Mai recent, mulţi autori au susţinut diverse tehnici chirurgicale care să minimizeze colapsul crestei şi modificările negative care survin după extracţie. Aceste tehnici includ inserarea implantului fără reflecţia lambourilor mucoperiostale şi cu utilizarea augmentării osoase, grefarea ţesutului moale, regenerarea osoasă ghidată (GBR) sau diverse combinaţii ale acestor proceduri.

54 | actualităţi stomatologice – anul 20, septembrie 2018

Când se plasează implanturi unidentare anterioare, nu este neobişnuit ca chirurgii să utilizeze grefe de ţesut conjunctiv autogen pentru augmentarea ţesutului moale. Dimensiunea acestor grefe este relativ mică şi morbiditatea asociată este uşoară spre moderată în cele mai multe cazuri, deşi Chung şi colab. au raportat posibilitatea eşuării. Când se plasează implanturi imediate multiple, dimensiunea relativă a acestor grefe poate fi semnificativă, iar durata chirurgicală şi morbiditatea sunt de obicei crescute. Alternativele la această abordare includ adesea utilizarea grefelor dermice alogene. Un dezavantaj al acestor materiale constă în compoziţia inertă, avasculară. Deşi aceste grefe sunt capabile să fie încorporate în ţesuturi native, este nevoie de timp pentru revascularizare www.dentalnews.ro

IMMEDIATE IMPLANT PLACEMENT | CLINICAL TECHNIQUE

FIGURA: 1 . Implanturile se plasează spre latura palatinală a alveolelor postextracţionale.

contact direct cu periostul ţesuturilor moi de acoperire. Aceasta se realizează pentru a facilita şi pentru a asigura integrarea grefei în ţesuturile moi.

adecvată; durata de timp necesară pentru încorporare este speculativă, deşi aceasta survine clinic de-a lungul unui număr de săptămâni. De aceea, aceste grefe trebuie acoperite cu ţesuturi moi pentru a preveni expunerea prematură şi slăbirea ulterioară a grefei. În cazul inserării implantului imediat fără lambou, ţesuturile moi nu se pot avansa coronar în mod semnificativ şi de aceea, în general există un spaţiu rezultant între implant şi pereţii alveolari care se poate obtura cu materiale de grefă sub formă de particule osoase, membrane colagenice şi/sau grefe de ţesut moale. De asemenea, se poate etanşa cu restaurări provizorii sau cu bonturi de vindecare modelate anatomic. Dimensiunea spaţiului restant este, la rândul ei, importantă. S-a demonstrat că dimensiuni de peste 1 mm duc la o regenerare osoasă semnificativ mai mare. Această serie de cazuri descrie o tehnică de tunelizare subperiostală pentru dublul obiectiv de izolare a grefei/GBR şi de augmentare a ţesutului moale în jurul implanturilor maxilare anterioare multiple.

TEHNICA CLINICĂ Această procedură (fig. 1-5) este indicată pentru inserarea implanturilor imediate, fără lambou, în regiunea maxilară anterioară, plasate în porţiunea palatinală a alveolelor postextracţionale. Diametrul implantului este ales în mod deliberat în scopul prezervării unui

spaţiu restant între latura internă a peretelui bucal alveolar şi suprafaţa implantului. Acest spaţiu se va obtura cu material de grefă osoasă compozită constând din alogrefă osoasă liofilizată mineralizată (FDBA) şi mineral osos bovin deproteinizat (DBBM) într-un raport de 4:1. Implanturile sunt sigilate cu bonturi de vindecare universale adecvat dimensionate. În urma grefării osoase, se realizează o disecţie subperiostală a ţesuturilor moi faciale, palatinale şi proximale, cu instrumente parodontale şi elevatoare periostale mici. Se impune atenţie deosebită pentru evitarea dehiscenţei şi a perforării ţesutului moale. Procedura necesită elevarea în serie şi circumferenţială prin deplasarea elevatorului mezio-distal precum şi corono-apical pe sub papile. Concentrarea limitată doar asupra unei singure arii poate duce la perforarea nedorită a ţesutului moale; este nevoie de răbdare pentru lărgirea zonei de elevare subperiostală, deplasând reflecţia lent şi gradual. Odată ce se confirmă o zonă de înălţime facială şi palatinală de cel puţin 4-5 mm, alogrefa dermică se scurtează pentru a se potrivi cu zona subperiostală creată prin elevare. Se utilizează un perforator de ţesut moale pentru a perfora grefa dermică în concordanţă cu poziţia bonturilor de vindecare. Este esenţială orientarea alogrefei dermice într-o asemenea manieră în care suprafaţa ţesutului conjunctiv să fie orientată în sus pentru a fi în

56 | actualităţi stomatologice – anul 20, septembrie 2018

Prin latura distofacială a mucoasei faţă de unul dintre implanturile terminale se trece o sutură resorbabilă de tip monofilament. Ea se ascunde sub papila sau papilele detaşate pentru a angaja alogrefa dermică în poziţia vestibulară şi orală deopotrivă şi apoi se revine cu ea pe calea iniţială. Ulterior se trece un ac C-3 prin mucoasa disto-palatinală. Printr-o manevrare atentă, grefa se avansează prin sutură sub papile şi se adaptează între osul şi periostul facial şi palatinal, iar sutura iniţială se strânge pe versantul palatinal al crestei. Se utilizează suturi suplimentare pentru a fixa alogrefa la ţesuturile moi facial şi palatinal, a comprima ţesutul moale detaşat în scopul de a minimiza cheagurile dintre periost şi alogrefa dermică şi dintre alogrefa dermică şi osul coronar/proximal.

PREZENTĂRI DE CAZ Cazul (1) Primul caz clinic prezintă o femeie în vârstă de 89 ani cu istoric de terapie cu implanturi. S-a prezentat cu coroane mobile la nivelul incisivilor 21 şi 22, care se inseraseră cu doar un an înainte (fig. 6). Ambii dinţi prezentau istoric de terapie endodontică şi restauratoare şi demonstrau carii recurente semnificative. După efectuarea extracţiilor fără elevare de lambou, alveolele au fost debridate prin instrumentare ultrasonică şi manuală. Implanturile s-au poziţionat în mod intenţionat spre latura palatinală a alveolelor postextracţionale cu stabilitate primară confirmată printr-un cuplu de torsiune care depăşea 25 Ncm (fig. 7). Spaţiile dintre implanturi şi pereţii interni ai alveolelor postextracţionale au fost obturate cu o grefă compozită de particule osoase, alcătuită din FDBA/

Ankylos®

Conceptul SmartFix® pentru Ankylos® Procedură protetică pentru protezarea imediată a pacienţilor edentaţi total sau parţial. Implanturile evită zonele anatomice critice și asigură o fixare protetică stabilă și durabilă.

Str. Prof. Dr. Gheorghe Marinescu 41, Sector 5, Bucureşti, România Telefon: 021.316.22.25, 021.316.22.24, 021.316.22.23, 021.316.22.22 E-mail: office@plurifarmdent.ro; www.plurifarmdent.ro

FIGURILE: 2 . Se păstrează în mod deliberat un spaţiu între suprafaţa internă a peretelui bucal al alveolei şi suprafaţa implantului. 3. Spaţiul este obturat cu material de grefă osoasă compozită constând din FDBA şi DBBM mineralizat. 4 . Alogrefa dermică se scurtează pentru a o adapta la zona subperiostală şi se perforează în conformitate cu poziţia bonturilor. 5. Grefa este avansată sub papile prin sutură. Se folosesc suturi suplimentare pentru a fixa alogrefa facial şi palatinal la ţesuturile moi şi pentru a comprima ţesutul moale detaşat.

DBBM în raport de 4:1. Alogrefa dermică, având o grosime de 0,4-0,8 mm s-a adaptat la dimensiunile necesare şi s-a perforat pentru a corespunde cu poziţiile bonturilor de vindecare. Apoi s-a plasat sub latura periostală a ţesuturilor moi elevate. S-a alocat atenţie deosebită pentru a evita detaşarea papilelor interproximale. S-au folosit suturi de tip monofilament pentru a fixa alogrefa şi pentru a comprima delicat ţesuturile moi de acoperire (fig. 8). După 8 săptămâni, regiunea apărea vindecată cu prezervarea crestei alveolare în trei dimensiuni (fig. 9). Pacienta a fost îndrumată către medicul dentist restaurator pentru a începe tratamentul estetic la aproximativ 10 săptămâni de la intervenţia chirurgicală. Ambele implanturi au fost restaurate cu bonturi CAD/CAM individualizate şi coroane unidentare cimentate (fig. 10).

Cazul (2)

Cel de-al doilea caz este al unei paciente în vârstă de 76 ani cu o proteză dentară fixă (FDP) eşua-

CLINICAL TECHNIQUE

FIGURILE Cazul (1): 6. Situaţie clinică prezentând coroane mobile la dinţii 21 şi 22. 7. Implanturile imediate plasate în partea palatinală a ambelor alveole postextracţionale. 8 . Suturile monofilament utilizate pentru stabilizarea alogrefei dermice şi compresia ţesutului moale. 9. La 2 luni s-a putut demonstra vindecarea, dimensiunile crestei prezervate şi mucoasa periimplantară sănătoasă. 10. Coroane finale cimentate pe ambele implanturi (terapie restauratoare realizată de Ralph C. Attanasi, DDS, MS şi Ethan A. Pansick, DDS, MS).

tă, având trei elemente la nivelul dinţilor 12-21 (fig. 11). După extracţia fără lambou, s-a realizat inserarea implanturilor imediate spre versantul palatinal al alveolelor. S-au poziţionat bonturile de vindecare iar spațiul dintre suprafaţa implantului şi pereţii alveolari s-a augmentat cu aceeaşi grefă osoasă particulată ca şi în situaţia clinică precedentă (fig. 12). Ţesuturile moi de acoperire, inclusiv spaţiul pontic al dintelui 11 s-au tunelizat şi prin

regiune s-a trecut aceeaşi alogrefă dermică pe calea suturii şi s-a fixat conform descrierii anterioare. Aceasta a fost menită să augmenteze aspectul coronar şi vestibular al viitoarei regiuni pontice ovale ovate, precum şi a mucoasei periimplantare (fig. 13). După 5 săptămâni de vindecare fără incidente, contururile faciale se îmbunătăţiseră în comparaţie cu situaţia prechirurgicală. Concavitatea regiunii edentate corespun-

zătoare lui 11 a devenit convexă şi nivelurile osului periimplantar nu se schimbaseră. După alte 4 săptămâni, nivelurile osoase radiografice au rămas stabile (fig. 14, 15). Bontul de vindecare de pe implantul 21 a fost înlocuit cu unul mai înalt (de 4 mm faţă de 3,5 mm iniţial), dar mai îngust (diametru de 4 mm spre deosebire de 5 mm iniţial) pentru a facilita terapia restauratoare şi pentru a încuraja migraţia coronară a ţesutului moale înainte de actualităţi stomatologice | 59

IMMEDIATE IMPLANT PLACEMENT

FIGURILE Cazul (2): 11. Ambii dinţi care susţineau o punte eşuată cu trei elemente de la 12 la 21 au fost determinaţi ca fiind nerestaurabili. 12. Materialul de grefă sub formă de particule osoase s-a plasat pentru a obtura spaţiul dintre implanturi şi pereţii alveolari. Grefa s-a poziţionat la un nivel vertical uşor coronar faţă de creasta facială. 13. După tunelizarea subperiostală realizată pentru a conecta deplin cele două regiuni implantare de sub regiunea pontică (11), alogrefa dermică s-a avansat prin tunel cu ajutorul unei suturi monofilament 5-0 şi s-a fixat. 14-15. Nivelurile osoase proximale au rămas nemodificate şi deasupra joncţiunii dintre implant şi bontul de vindecare. 16. La 9 săptămâni postoperator bontul de pe implantul 21 s-a înlocuit în favoarea unui bont mai înalt dar mai îngust pentru a facilita migraţia coronară a marginii ţesutului moale şi accesul mai uşor pentru restaurarea provizorie. 17. FPD finală cimentată între 12-21.

FIGURILE Cazul (3): 18. Starea pretratament a dinţilor 12 şi 11 cu coroane mobile şi carii recurente.ț 19. Restaurările provizorii imediate fixate cu şurub pe implanturile corespunzătoare 12 şi 11. Coroanele au fost imobilizate şi scoase în afara contactelor ocluzale. 20. Coroanele finale unidentare cimentate la nivelul 12 şi 11 (terapia restauratoare realizată de Brian L. Wilk, DMD).

restaurarea provizorie (fig. 16). FPD finală fixată cu ciment extinsă între 12-21 este prezentată în fig. 17. 17

60 | actualităţi stomatologice – anul 20, septembrie 2018

Cazul (3) Acest caz a implicat tratamentul unui pacient în vârstă de 60 ani al cărui dentist restaurator a considerat dinţii 12 şi 11 ca fiind nerestaurabili (fig. 18). Ambii dinţi au fost extraşi fără reflecţia unui lambou şi s-au inserat palatinal implanturi cu stabilitate primară confirmată prin analiza cu frecvenţă de rezonanţă. Grefarea osoasă s-a realizat conform descrierii anterioare.

CLINICAL TECHNIQUE Înainte de tunelizarea subperiostală s-a înregistrat o amprentă cu lingură deschisă, care a facilitat fabricarea indirectă a restaurărilor temporare fixate cu şurub care urmau a se poziţiona în aceeaşi zi cu intervenţia chirurgicală. S-a aplicat bontul de vindecare şi s-a practicat tunelizarea după metoda descrisă anterior. Şi de această dată, s-a acordat atenţie sporită pentru a evita separarea sau detaşarea papilelor interproximale. Prin spaţiul subperiostal s-a avansat o alogrefă dermică subţire (0,4-0,8 mm) şi s-a fixat cu suturi monofilament 5-0. Pacientul s-a prezentat imediat la dentistul restaurator pentru inserarea restaurărilor temporare conjuncte fixate cu şurub (fig. 19). Atenţia s-a orientat spre prevenirea oricărui contact ocluzal al restaurărilor, iar pacientul a fost sfătuit să evite masticaţia pe latura chirurgicală timp de aproximativ 6 săptămâni. După 12 săptămâni de vindecare, s-a realizat terapia restauratoare definitivă, constând din fabricarea bonturilor individuale şi două coroane individuale cimentate (fig. 20).

În primul rând, elimină necesitatea de a recolta grefe de ţesut conjunctiv autogen relativ mari. Aceasta reduce durata terapeutică şi morbiditatea chirurgicală. În al doilea rând, permite ţesuturilor moi periimplantare să fie augmentate în timp ce ele funcţionează şi ca o barieră de colagen (adică GBR). Întrucât alogrefa este trecută pe sub papilele interproximale, ea are potenţialul de a creşte volumul ţesutului moale dintre implanturile adiacente şi/sau implanturi şi pontice în zona estetică.

DISCUŢII

În sextantul maxilar anterior, unde ţesutul dur şi moale este subţire în mod natural, este dificilă sau imposibilă reflecţia ţesuturilor mucoase cu grosime parţială. S-a speculat că retenţia acoperirii de ţesut conjunctiv minim poate oferi un beneficiu redus în comparaţie cu reflecţia subperiostală, care este mai uşor de realizat, în ceea ce priveşte limitarea resorbţiei osoase. Deoarece elevarea ţesutului moale este subperiostală în mod natural, unele dintre beneficiile procedurii fără lambou sunt compromise totuşi. De aceea, zona de elevaţie este minimizată la aproximativ 4-5 mm dincolo de marginea osului crestal al alveolelor postextracţionale.

Când se tratează dinţi nerestaurabili în sextantul maxilar anterior, clinicienii se confruntă cu provocări unice. Aici ţesutul dur şi moale deopotrivă sunt relativ subţiri. Când se inseră implanturi în zona estetică, după extracţia dentară, aceste ţesuturi sunt predispuse la atrofie, iar modificările diminutive care survin în mod natural la nivelul crestei alveolare pot compromite rezultatele estetice. Cercetătorii au propus augmentarea ţesuturilor moi în momentul implantării. Tehnica de tunelizare subperiostală este concepută pentru a realiza mai multe obiective.

S-a documentat o abordare similară pentru chirurgia corectoare mucogingivală. În cadrul respectivei tehnici, o elevaţie subperiostală este combinată cu inserţia unei alogrefe dermice între osul alveolar şi periost, iar ţesuturile moi sunt avansate coronar pentru a obţine acoperirea radiculară secundar recesiei gingivale. De asemenea, întrucât ţesuturile proximale nu se incizează, aportul sanguin dinspre versanţii facial şi palatinal ai mucoasei nu este afectat. Presiunea pentru minimizarea dimensiunii cheagurilor sanguine postoperatorii şi utilizarea suturilor de compresie încurajează vindecarea rapidă şi

previn necroza ţesutului moale şi formarea hematomului. Creşterea grosimii mucoasei periimplantare este un subiect de mare interes. Linkevicius şi colab. au demonstrat beneficiile augmentării mucoasei subţiri care apare în mod natural, din prisma prezervării osului crestal. Aceşti autori au cercetat în mod exhaustiv rolul grosimii tisulare, deoarece se corelează cu nivelurile osului crestal în regiunile edentate. Orice extrapolare a rezultatelor în ceea ce priveşte inserarea implanturilor imediate trebuie realizată cu precauţie. Autorul de faţă a publicat o serie de cazuri care au utilizat aceeaşi alogrefă dermică într-un scenariu cu inserarea implantului imediat prin tehnica deschisă sau cu lambou. Dermisul este utilizat deopotrivă ca membrană GBR şi agent de îngroşare a ţesutului. Întrucât procedura este demonstrată într-o serie de cazuri şi nu în cadrul unui studiu clinic controlat, sunt necesare mai multe cercetări pentru a confirma eficacitatea metodei.

CONCLUZII Seria de cazuri de faţă descrie o tehnică de tunelizare subperiostală pentru obiectivul dublu de izolare a grefei/GBR şi augmentarea ţesutului moale în jurul implanturilor maxilare anterioare multiple. Tehnica ce implică inserarea implanturilor imediate, fără lambou, poziţionate spre partea palatinală a alveolelor, s-a demonstrat că obţine prezervarea crestei alveolare cu contururi faciale îmbunătăţite, permiţând totodată restaurarea estetică în timp util. Procedura de tunelizare este destinată în acelaşi timp să augmenteze volumul ţesutului moale în regiunile proximale şi pontice; cu toate acestea, sunt necesare studii controlate pentru a confirma acest rezultat estetic. ¤ actualităţi stomatologice | 61

IMPLANT ALTERNATIVE | CASE STUDY Autotransplantation: An Alternative to Dental Implants— Case Report With 4-Year Follow-Up by Toyoaki Kobayashi, DDS; and Markus B. Blatz, DMD, PhD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 39(6) June 2018. ©2018 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Autotransplantul: o alternativă la implanturile dentare prezentare de caz, cu control la 4 ani Autotransplantul poate fi o alternativă viabilă la inserarea implanturilor dentare în cazul pacienţilor parţial edentaţi atunci când selectarea cazurilor şi procedurile chirurgicale se fac în mod corespunzător. Mai mult, în cazul unui autotransplant eşuat, rămâne încă posibilă inserarea implantului. Autotransplantul oferă beneficii în comparaţie cu implanturile, însă cu toate acestea procedura chirurgicală este foarte sensibilă la tehnică. Această prezentare de caz demonstrează etapele clinice şi procesul de vindecare la un molar de minte autotransplantat, cu fixarea completă a rădăcinii la controlul după 4 ani.

DESPRE AUTORI Toyoaki Kobayashi, DDS Visiting Scholar, Department of Preventive and Restorative Sciences, University of Pennsylvania School of Dental Medicine, Philadelphia, Pennsylvania Markus B. Blatz, DMD, PhD Professor of Restorative Dentistry, Chairman, Department of Preventive and Restorative Sciences, University of Pennsylvania School of Dental Medicine, Philadelphia, Pennsylvania

eşi transplantul dentar se realizează de sute de ani, autotransplantul a fost descris pentru prima dată în anii 1950. Autotransplantul este totuşi rar luat în considerare ca o opţiune pentru pacienţii parţial edentaţi. În schimb, terapia implantară a devenit o rutină în stomatologie şi s-a dezvoltat semnificativ de-a lungul ultimelor decenii. Jung şi colab. au raportat că supravieţuirea implanturilor care susţin coroane unidentare după 5 ani se ridică la 97,2%, iar după 10 ani la 95,2%. Deşi rata de supravieţuire este foarte crescută, periimplantita a devenit o complicaţie principală în cadrul terapiei cu implanturi. Mulţi medici dentişti şi cercetători s-au străduit să prevină şi să trateze periimplantita, dar încă nu s-a stabilit un consens asupra managementului adecvat. Derks &

62 | actualităţi stomatologice – anul 20, septembrie 2018

Tomasi au estimat prevalenţa medie a mucozitei periimplantare şi a periimplantitei la 43%, respectiv la 22%. Meta-regresia a demonstrat o relaţie pozitivă între prevalenţa periimplantitei şi timpul de funcţionare. Cu alte cuvinte, cu cât implantul este mai longeviv în cavitatea orală, cu atât mai mare este riscul periimplantitei. În cazurile cu distrucţie dentară severă, se poate amâna momentul inserării unui implant cu ajutorul unei alternative reprezentată de autotransplantul care constituie transplantarea unui dinte propriu al pacientului, inclus, impactat sau erupt ori a dinţilor dintr-o locaţie în alta, fie în situsuri extracţionale, fie în alveole preparate chirurgical. O serie de cercetători a evaluat rezultatele clinice ale dinţilor autotransplantaţi cu formarea completă a rădăcinii, iar ratele de www.dentalnews.ro

IMPLANT ALTERNATIVE | CASE STUDY

FIGURILE: 1. Aspectul intraoral preoperator al celui de-al doilea molar maxilar. 2. Rx periapicală preoperatorie. 3. Rx panoramică preoperatorie.

supravieţuire erau cuprinse între 81,4% şi ~100%. În plus, managementul ligamentului parodontal (periodontal ligament, PDL) reprezintă cheia pentru succesul autotransplantului. Prin selectarea corespunzătoare a cazului şi performarea corectă a procedurilor chirurgicale, ratele de supravieţuire în urma autotransplantului sunt destul de ridicate. Chiar dacă autotransplantul eşuează, încă poate fi posibilă inserarea implantului. Acest raport de caz demonstrează etapele clinice şi procesul de vindecare al unui molar de minte autotransplantat, cu formarea completă a rădăcinii la controlul de 4 ani.

PREZENTARE DE CAZ Un bărbat în vârstă de 50 ani s-a prezentat cu disconfort în regiunea maxilară superioară stângă. Era nefumător, cu un control moderat

al plăcii, iar istoricul medical nu era semnificativ. După examenul clinic şi radiografic, s-a observat o fractură radiculară la nivelul molarului 27, ce fusese tratat endodontic şi restaurat cu un inlay metalic turnat (fig. 1, 2). După examinarea minuţioasă, pacientului i s-a explicat situaţia şi s-a sugerat autotransplantul ca tratament preferat. Întrucât pacientul avea un molar de minte 28 nefuncţional, fără patologii parodontale, care în schimb avea o morfologie radiculară similară cu a dintelui 27, s-a stabilit că ar putea reprezenta un donor corespunzător (fig. 3).

Procedurile chirurgicale În primul rând, s-a extras molarul 28 (fig. 4) sub anestezie locală, cu o abordare minim invazivă pentru a preveni distrugerea PDL de la nivelul suprafeţei radiculare. Apoi donorul a fost scufundat într-o soluţie pentru păstrarea dinţilor, într-un recipient steril. Ulterior s-a extras molarul fracturat 27 (fig. 5),

64 | actualităţi stomatologice – anul 20, septembrie 2018

iar ţesutul de granulaţie infectat de la nivelul alveolei postextracţionale s-a chiuretat atent. Pentru a adapta dintele donor la alveolă, lăcaşul osos s-a preparat cu utilizarea unei freze sferice din oţel inoxidabil la turaţie redusă şi sub irigaţie abundentă cu soluţie salină. Dintele 28 s-a plasat uşor în alveola pregătită şi s-a adaptat corespunzător. Trebuie menţionat că pentru a evita distrugerea PDL, rădăcina nu trebuie să ia contact cu pereţii alveolei postextracţionale. Apoi, pe versantul distal s-a realizat suturarea cu fir de nailon 4-0 pentru a asigura adaptarea fermă a lamboului gingival în jurul dintelui donor. Dintele donor s-a imobilizat la dintele vecin 26 cu ajutorul unei sârme de crom-cobalt de 0,9 mm şi ciment răşinic pe bază de metil-metacrilat (MMA) pentru a minimiza microdeplasările (fig. 6, 7). În general, se poate folosi orice ciment care stabilizează dintele donor în alveolă. În această etapă nu existau contacte ocluzale.

IMPLANT ALTERNATIVE | CASE STUDY dontic trebuie realizat în decursul acestei perioade pentru a se evita resorbţia radiculară. Întrucât cheia autotransplantului reuşit este reprezentat de managementul PDL, timpul extraoral cât mai scurt înseamnă mai puţină distrugere a PDL. În comparaţie cu o tehnică de replantare, un dinte donor selectat în mod adecvat pentru autotransplant nu trebuie să prezintă nicio infecţie pulpară.

Se recomandă pacientului ca masticaţia pentru o perioadă de cel puţin 2 săptămâni să se facă preponderent pe partea contralaterală a cavităţii orale, întrucât s-a raportat că pentru vindecarea optimă a PDL, reataşarea dintre ţesuturile conjunctive ale rădăcinii şi peretele alveolei postextracţionale necesită 14 zile. Imobilizarea trebuie să rămână stabilă, fără contacte ocluzale în toată această perioadă. Pacientul a utilizat o soluţie de clătire orală timp de 2 săptămâni, după care a început să efectueze şi periajul dintelui donor. La patru săptămâni postoperator s-a realizat tratamentul endodontic. Întrucât dintele donor prezenta formarea completă a rădăcinii la mai puţin de 1 mm de foramenul apical, la 3-4 săptămâni după intervenţia chirurgicală era necesar tratamentul endodontic pentru a evita infecţia pulpară. Aceasta se explică prin faptul că, dacă orificiul apical se află la mai puţin de 1 mm de vârful rădăcinii, pulpa devine nonvitală postoperator, iar infectarea pulpei poate cauza resorbţia radiculară inflamatorie. Prin urmare, tratamentul endo-

FIGURILE: 4. Molarul donor 28 cu ţesuturi parodontale sănătoase. 5. Molarul 27 extras cu fractură radiculară şi ţesut de granulaţie parodontal infectat.

FIGURILE: 6. Dintele transplantat intraoral postchirurgical fără contacte ocluzale. 7. Rx periapicală postchirurgicală.

actualităţi stomatologice | 65

IMPLANT ALTERNATIVE | CASE STUDY

FIGURILE: 8. Dintele transplantat intraoral, la 3 luni după intervenţia chirurgicală. 9. Dintele transplantat intraoral pregătit pentru amprentare la 9 luni după intervenţia chirurgicală. 10. Restaurarea finală pe dintele transplantat. S-au efectuat ajustări ocluzale pentru a asigura ocluzie adecvată.

66 | actualităţi stomatologice – anul 20, septembrie 2018

În ceea ce priveşte vindecarea osoasă în cazul auotransplantului, vindecarea PDL constituie cea mai mare prioritate. Odată ce se obţine vindecarea PDL favorabilă, se anticipează că va urma şi vindecarea osoasă favorabilă. După terapia endodontică, s-a îndepărtat imobilizarea (fig. 8), altfel duratele prelungite de imobilizare amplifică riscul anchilozei dentare. La trei luni postoperator, dintele transplantat s-a evaluat prin utilizarea testării mobilităţii şi sondarea parodontală. Se obţinuse vindecarea favorabilă şi se putea cimenta o coroană provizorie. Reevaluarea la 8 luni postoperator efectuată prin examen clinic şi radiografic nu a evidenţiat nicio problemă parodontală sau funcţională. S-a înregistrat amprenta pentru restaurarea finală (fig. 9). Pentru restaurarea finală s-a optat pentru o coroană metalică turnată, întrucât dintele nu se afla în zona estetică şi trebuia evitată fracturarea prin trauma ocluzală (fig. 10). Contactele ocluzale au fost marcate cu hârtia de articulaţie şi s-au realizat ajustările necesare pentru a asigura ocluzia adecvată. Radiografia obiectiva

un spaţiu larg între dintele donor şi osul alveolar în ziua autotransplantului. Cu toate acestea, spaţiul respectiv s-a redus de-a lungul timpului datorită formării de os nou (fig. 11-13). După 4 ani de monitorizare, nu s-a observat nicio problemă funcţională sau parodontală şi pacientul era mulţumit de rezultat.

DISCUŢII Această prezentare de caz descrie autotransplantul unui molar de minte cu formarea completă de rădăcină şi monitorizare pe durata a 4 ani. Mejare şi colab. au investigat 50 molari de minte autotransplantaţi cu formarea completă a rădăcinii şi au raportat că rata de supravieţuire cumulativă în cursul perioadei de monitorizare de 4 ani era de 81,4%. Chung şi colab. au evaluat dinţi autotransplantaţi cu formarea completă a rădăcinii şi au demonstrat că rata de supravieţuire la 5 ani era de 90,5%, în timp ce rata de resorbţie radiculară şi anchiloză era de 2,1%, respectiv de 1,2%. Rata de supravieţuire era ridicată, iar cea a complicaţiilor redusă. Autotransplantul oferă o serie de beneficii. Unul dintre acestea constă în faptul că se poate utiliza şi la adolescenţii în creştere, atunci când sunt disponibili dinţi donor adecvaţi. În general, în cazul adolescenţilor care încă se află în proces de creştere trebuie evitată terapia cu implanturi, întrucât implantul nu erupe împreună cu dinţii adiacenţi. De asemenea, spre deosebire de implanturile osteointegrate, dinţii autotransplantaţi pot fi deplasaţi ortodontic. Kokai şi colab. au investigat 100 dinţi autotransplantaţi cu formarea completă a rădăcinii, supuşi ulterior forţelor ortodontice. Autorii au raportat o rată de supravieţuire de 93% pentru o perioadă medie de observaţie de 5,8 ani şi au concluzionat că forţele ortodontice timpu-

IMPLANT ALTERNATIVE | CASE STUDY rii pot spori rata de succes atunci când se realizează tratamentul chirurgical adecvat. Alte beneficii vizează faptul că dintele transplantat cu succes are propriocepţie normală la fel ca dinţii naturali adiacenţi, prezervând şi promovând volumul osos alveolar. În plus, conturul gingival este adesea mai bun decât în jurul unui implant dentar. În pofida acestor beneficii, autotransplantul se ia în considerare rar ca opţiune pentru pacienţii parţial edentaţi deoarece procedura este sensibilă la tehnică. De asemenea, în trecut, înainte ca implantul dentar să reprezinte o opţiune, se putea specula că autotransplantul eşua adesea din cauza selectării inadecvate a cazurilor şi a tratamentului clinic incorect, ceea ce ar fi putut îndemna clinicienii să evite procedura. De asemenea, în comparaţie cu implanturile, indicaţiile pentru autotransplant sunt limitate. De exemplu, dacă dintele donor este conic şi dintele extras este pluriradicular cu o furcaţie distinctă, aceasta ar îngreuna şi mai mult procedura. În asemenea cazuri, extracţia dintelui donor şi procedura de adaptare în alveola postextracţională ar fi oarecum mai complicată. Dacă un dinte donor are rădăcina conică sau rădăcini multiple, clinicianul trebuie să ia în considerare cu atenţie selectarea cazului întrucât, pentru a reitera, vindecarea favorabilă a PDL este factorul esenţial pentru succes. Un alt motiv pentru care această procedură nu este uşor de luat în considerare ar putea fi faptul că în pofida beneficiilor oferite, şcolile de stomatologie de obicei nu o predau în detaliu. Pentru a creşte rata de supravieţuire şi pentru a diminua complicaţiile, Tsukiboshi a sugerat că managementul PDL este vital

FIGURILE: 11. Rx periapicală la 9 luni după intervenţia chirurgicală. 12. Rx periapicală la 2 ani postoperator. 13. Rx periapicală la 4 ani după intervenţia chirurgicală.

pentru succes. El a explicat cele două cauze principale ale distrugerii PDL în cursul intervenţiei chirurgicale: dificultatea în încercarea de a adapta dintele donor în alveolă în poziţia adecvată şi timpul petrecut extraoral. Dacă aceşti doi factori se îmbunătăţesc, se poate obţine o rată de supravieţuire mai bună. Se pot include tehnologiile digitale, inclusiv tomografia computerizată cu fascicul conic (CBCT) şi tipărirea 3-dimensională (3D) pentru fabricarea unei replici a dintelui donor. Verweij şi colab. au raportat că prin utilizarea unei replici a dintelui donor produs cu ajutorul CBCT al şi imprimantei 3D în etapa chirurgicală, autorii au avut nevoie de o singură încercare pentru adaptarea dintelui donor în alveolă şi aceasta a redus drastic timpul petrecut extraoral la mai puţin de 1 minut. De aceea, utilizarea CBCT şi a unei replici a dintelui donor poate îmbunătăţi şi mai mult rata de supravieţuire şi de succes. Chiar dacă un dinte autotransplantat eşuează într-o etapă ulterioară, de obicei încă se poate efectua terapia cu implant. Autotransplantul poate fi considerat o alternativă la inserarea implantului dentar şi o abordare terapeutică bine documentată cu rate de succes ridicate atunci când se respectă parametrii corespunzători.

CONCLUZII Acest raport de caz demonstrează că autotransplantul dentar poate fi o opţiune terapeutică viabilă atunci când sunt disponibili dinţi donor adecvaţi. Pentru succesul pe termen lung sunt esenţiale selectarea adecvată a cazului şi tratamentul clinic corect care include vindecarea PDL potrivită. ¤ actualităţi stomatologice | 67

GUIDED BONE REGENERATION | CASE REPORT Cytocone Procedure: Conservative Repair of a Buccal Plate Dehiscence in Preparation for Implant Placement by Khashayar Kordbacheh Changi, DMD; and Gary Greenstein, DDS, MS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 39(5) May 2018. ©2018 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Regenerarea conservatoare a dehiscenţei osoase bucale procedura Cytocone În cazul alveolelor de tip II, nivelul ţesutului moale se află la nivelul sau coronar de joncţiunea smalţ-cement, iar o parte din peretele bucal lipseşte. În regiunea estetică, un pacient cu acest tip de situaţie adesea nu reprezintă un candidat bun pentru inserarea imediată a implantului. Procedura regeneratoare Cytocone utilizează o barieră densă de politetrafluoretilenă (d-PTFE) neresorbabilă şi modifică tehnica clasică a “cornetului de îngheţată” pentru a restaura un defect osos bucal fără elevarea unui lambou labial.

DESPRE AUTORI Khashayar Kordbacheh Changi, DMD Periodontal Resident, Department of Periodontics, College of Dental Medicine, Columbia University, New York, New York Gary Greenstein, DDS, MS Clinical Professor, Department of Periodontics, College of Dental Medicine, Columbia University, New York, New York; Private Practice, Surgical Implantology and Periodontics, Freehold, New Jersey

ând se utilizează o barieră densă de politetrafluoretilenă (d-PTFE) în combinaţie cu o grefă osoasă pentru a regenera o dehiscenţă bucală postextracţional, de obicei se elevează lambouri bucale şi linguale pentru a facilita inserarea barierei. Totuşi, elevarea lamboului constituie un dezavantaj al acestei tehnici, îndeosebi în zona estetică, întrucât are potenţialul de a induce pierdere osoasă şi recesie din cauza tulburării aportului sanguin periostal.

68 | actualităţi stomatologice – anul 20, septembrie 2018

Din punct de vedere istoric, pentru a evita manipularea ţesutului, s-a utilizat o procedură denumită tehnica "cornetului de îngheţată". Această metodă constă în extracţia fără lambou a unui dinte şi plasarea în alveolă a unei bariere resorbabile modelate sub forma unui "cornet de îngheţată". Bariera este comprimată spre peretele osos deficitar. Apoi în alveolă se introduce o grefă osoasă, iar bariera se pliază deasupra grefei osoase şi se suturează la ţesutul palatinal. Barierele resorbabile încep totuşi www.dentalnews.ro

Expoziție internațională de produse și echipamente pentru medicină și tehnică dentară

15  17 NOIEMBRIE 2018 Pavilion B1

www.denta.ro

Organizator:

Co-Organizator:

FIGURILE: 1. Traiect fistulos la apexul dintelui 11 (săgeată). 2. CBCT preoperatorie a confirmat absenţa osului bucal. 3. Extracţia atraumatică a incisivului central. 4. Adaptarea barierei d-PTFE în concordanţă cu lungimea şi lăţimea alveolei.

să se degradeze în decurs de 2 săptămâni, cauzând pierderea ţesutului de grefare şi dezvoltarea unui defect de ţesut moale. Acest articol prezintă o modificare a tehnicii "cornetului de îngheţată". Se aplică o barieră d-PTFE neresorbabilă în interiorul şi deasupra unei alveole care a beneficiat de o grefă osoasă însă fără elevarea unui lambou bucal. Implicarea d-PTFE previne resorbţia prematură a barierei, facilitând astfel regenerarea osoasă ghidată (GBR). Autorii au denumit această etichetă procedura Cytocone pentru că utilizează o barieră Cytoplast sub forma unui cornet de îngheţată.

INFORMAŢII GENERALE În 2007, Elian şi colab. propuneau o clasificare pentru alveolele postextracţionale în trei tipuri distincte. În cazul alveolelor de tip I, atât ţesuturile moi cât şi cele dure se află la nivel normal în raport cu joncţiunea smalţ-cement (CEJ). Cazurile de tip II sunt cele în care nivelul ţesutului moale se află la nivel sau coronar de CEJ, însă peretele osos bucal prezintă dehiscenţă. La alveolele de tip III, ţesutul moale şi peretele osos bucal sunt compromise. În ceea ce priveşte defectele de tip II, Elian şi colab susţineau utilizarea tehnicii "cornetului de îngheţată" cu o barieră resorbabilă pentru a gestiona dehiscenţa peretelui bucal, fiind o tehnică descrisă original de Tarnow. Modificările acestei tehnici constau în utilizarea unei bariere neresorbabile (d-PT-

70 | actualităţi stomatologice – anul 20, septembrie 2018

FE), care este "ascunsă" sub lamboul palatinal pentru a consolida stabilitatea şi a facilita retenţia pe termen lung (timp de 5 săptămâni). Bariera neresorbabilă este fixată de lamboul palatinal cu suturi rezorbabile. În privinţa caracteristicilor, Greenstein şi colab. au trecut în revistă beneficiile utilizării d-PTFE (barieră densă de politetrafluoretilenă, nerezorbabilă) în comparaţie cu e-PTFE (bariere de politetrafluoretilenă expandate). S-a observat că ambele bariere au diferite dimensiuni ale porilor, ceea ce influenţează abilitatea de a evita infecţiile. Dimensiunea porilor la e-PTFE variază între 5-30 μm, în timp ce la d-PTFE este de 0,2 μm. Barierele d-PTFE previn penetrarea bacteriilor în barieră, evitând astfel inducerea unei infecţii la nivelul regiunii grefate care să genereze eşuarea procedurii GBR.

GUIDED BONE REGENERATION | CASE REPORT

Mai mult, dimensiunea diminuată a porilor împiedică dezvoltarea în interior a celulelor, iar fibroblaştii pot adera doar la d-PTFE, permiţând astfel detaşarea uşoară a barierei. 7

Barierele d-PTFE pot fi lăsate expuse în cavitatea orală timp de 4-6 săptămâni sau chiar mai mult fără îngrijorare în privinţa dizolvării lor premature sau inducerea unei infecţii. De asemenea, sunt necesare igiena orală bună efectuată de către pacient şi îngrijirea postoperatorie pentru a asigura succesul procedurii Cytocone. Pentru a evita dislocarea barierei, pacienţii trebuie instruiţi să evite masticaţia la nivelul regiunii augmentate şi să evite utilizarea unui dispozitiv cu jet pulsatil de apă sau succiunea în zona respectivă.

FIGURILE: 5. Bariera s-a inserat în alveolă cu capătul îngust al cornetului înainte şi înclinată peste ţesutul moale bucal. 6. În alveolă s-a aplicat alogrefă cu particule de mici dimensiuni. 7. Bariera d-PTFE s-a ascuns sub lamboul palatinal (3 mm). 8. Bariera s-a fixat cu suturi întrerupte. 9. Vindecarea plăgii (aspect la 5 săptămâni postoperator) era evidentă imediat după îndepărtarea barierei d-PTFE. Era prezent osul osteoid roşu. 10. La controlul după 7 săptămâni, era prezent şi ţesutul cheratinizat.

PREZENTARE DE CAZ O femeie în vârstă de 33 ani s-a prezentat cu o fistulă bucală la apexul incisivului 11, cu o adâncime la sondare de 8 mm (fig. 1). Dintele fusese tratat endodontic în mod repetat. Pe baza istoricului, a mobilităţii şi prognosticului endodontic şi parodontal redus, dintele s-a considerat nerestaurabil şi s-a programat pentru extracţie (fig. 2). Incisivul central drept 11 s-a îndepărtat atraumatic (fig. 3), fără elevarea unui lambou bucal.

actualităţi stomatologice | 71

GUIDED BONE REGENERATION | CASE REPORT

11 12

FIGURILE: 11. Aspectul frontal la 4 luni postoperator. 12. CBCT la 4 luni postoperator demonstra regenerarea osoasă verticală. 13. Inciziile cu păstrarea papilelor unificate mediocrestal. 14. Confirmarea clinică a unei lăţimi crestale de 6,4-mm. 15. Implantul conic inserat, de 3,3 x 12 mm, cu conexiune îngustă şi la nivel osos.

Prezenţa dehiscenţei la nivelul osului bucal s-a confirmat cu ajutorul unei sonde parodontale. Măsurătorile efectuate de la nivelul marginii gingivale libere la creasta osului bucal şi o evaluare orizontală a dimensiunii defectului a indicat o dehiscenţă cu înălţimea de 8 mm şi lăţimea de 5 mm. Distanţa dintre marginea gingivală liberă şi până la cel mai apical punct al alveolei s-a înregistrat ca fiind de 10 mm.

S-a adaptat o barieră d-PTFE sub forma unui "cornet de îngheţată" pentru a o conforma la morfologia alveolei (fig. 4). Bariera s-a aplicat în interiorul alveolei şi s-a comprimat lateral în dehiscenţa bucală (fig. 5). În alveolă s-a introdus alogrefă osoasă de os trabecular liofilizat mineralizat, cu particule de mici dimensiuni (0,25-1 mm) şi s-a condensat către barieră. Alveola s-a umplut cu 1-2 mm deasupra crestei

72 | actualităţi stomatologice – anul 20, septembrie 2018

alveolare pentru a ajuta la obţinerea unei arhitecturi gingivale mai degrabă convexe decât concave la deschiderea alveolei în momentul îndepărtării membranei. Bariera s-a "ascuns" sub lamboul palatinal (3 mm) şi s-a fixat cu suturi unice întrerupte cu Vicryl 4-0 (fig. 6-8). Postoperator, pacientei i s-a prescris amoxicilină 875 mg de două ori pe zi timp de 7 zile şi a fost instruită să folosească apa de gură cu gluconat de clorhexidină 0,12% de două ori pe zi câte 30 secunde pe perioada primelor 2 săptămâni. Ulterior, suprafaţa barierei expuse s-a tamponat cu clorhexidină de două ori pe zi timp de alte 4 săptămâni. Pacienta a fost programată pentru evaluări postoperatorii săptămânale. Bariera s-a îndepărtat după 5 săptămâni utilizând o pensă, fără a fi necesară anestezia regiunii. După detaşarea barierei s-a observat ţesut osteoid (ţesut conjunctiv roşu) acoperind grefa osoasă, aşa cum se anticipase (fig. 9). Dacă sunt prezente particule osoase în locul extracţiei, se pot lăsa pe loc pentru că ţesutul conjunctiv le va acoperi în decurs de 1-2 săptămâni. Epiteliul se reface peste ţesutul conjunctiv, iar regiunea devine cu aspect normal în aproximativ 2 săptămâni (fig. 10).

REZULTATE Pacienta a revenit la 4 luni postoperator pentru evaluarea regiunii (fig. 11). Sondarea osului cu un ac

GUIDED BONE REGENERATION | CASE REPORT

17 18

FIGURILE: 16. Suturi Vicryl 4-0 întrerupte. 17. Rx implantului în ziua inserţiei. 18. Vindecarea la 3 luni. 19. Coroana finală fixată cu şurub pe implantul din poziţia dintelui 11. 19

anestezic a indicat formarea suprafeţei osoase dure. La 4 luni era prezent şi os lamelar. O scanare cu tomografie computerizată cu fascicul conic (CBCT) a regiunii dintelui 11 a confirmat radiografic regenerarea crestei osoase (fig. 12). Măsurătorile CBCT au indicat dimensiunile crestei maxilare: lăţimea de 6,44 mm şi înălţimea de 21 mm. Pentru a plasa un implant fără inducerea recesiei, s-au creat incizii cu păstrarea papilelor mezial şi distal de aria edentată a dintelui 11. S-au realizat incizii verticale la distanţe de 1 mm de dinţii adiacenţi şi s-au conectat cu o incizie medio-crestală (fig. 13). Extinderea lambourilor era de 3 mm bucal şi lingual pentru a expune creasta alveolară. S-a confirmat clinic regenerarea osoasă orizontală şi verticală (fig. 14). S-a inserat un implant conic de 3,3 x 12-mm la nivel osos, cu conexiune îngustă şi acesta a dobândit o stabilitate primară la

25 Ncm (fig. 15, 16). S-a dorit peste 1 mm de os bucal şi lingual faţă de implant pentru a evita resorbţia osoasă şi recesia. Apoi s-au utilizat suturi unitare întrerupte cu Vicryl 4-0 pentru a închide lamboul (fig. 17). Pacienta a fost rechemată săptămânal timp de 4 săptămâni pentru monitorizarea postoperatorie. Vindecarea era satisfăcătoare (fig. 18). La 4 luni după inserarea implantului, în poziţia dintelui 11 s-a inserat restaurarea finală, o coroană cu şurub metalo-ceramică (fig. 19).

DISCUŢII Procedura Cytocone este o modificare a tehnicii originale a "cornetului de îngheţată". Principalul său beneficiu în comparaţie cu tehnica originală constă în utilizarea unei bariere neresorbabile (cum ar fi d-PTFE). Aceasta elimină posibilitatea resorbţiei premature

a barierei prin acţiunea enzimelor salivare, care poate cauza pierderea materialului de grefă osoasă, întreruperea procesului GBR şi deformarea verticală sau orizontală a crestei. În ceea ce priveşte resorbţia osoasă postextracţională, Tan şi colab. au raportat o pierdere osoasă orizontală de 2,46 - 4,56 mm (în medie 3,79 mm) şi verticală de 0,9 - 3,6 mm (în medie 1,24 mm) după extracţiile care implicau elevarea unui lambou. În schimb, Lee şi colab. au constatat o pierdere osoasă verticală şi orizontală de doar 1 mm dacă extracţia nu era însoţită de lambou. Prin urmare, lipsa lamboului în momentul extracţiei este benefică îndeosebi în zona estetică, evitând pierdere osoasă orizontală excesivă şi posibilă recesie. În ceea ce priveşte cauza resorbţiei osoase, după o extracţie fără lambou, survine o pierdere osoasă actualităţi stomatologice | 73

GUIDED BONE REGENERATION | CASE REPORT verticală limitată din cauza pierderii aportului sanguin dinspre ligamentul parodontal. Pe de altă parte, survine o resorbţie osoasă orizontală accentuată dacă se ridică lambou în combinaţie cu extracţia dintelui, deoarece se întrerupe aportul sanguin parodontal şi periostal. Procedura Cytocone evită elevarea unui lambou pe versantul bucal, acolo unde osul este cel mai subţire. Se elevează un mic lambou palatinal pentru a permite fixarea barierei. Cu toate acestea, se anticipează o mai mică pierdere osoasă palatinal, pentru că aici osul este mai gros decât labial. Întrucât tehnica Cytocone implică o barieră neresorbabilă, clinicianul are abilitatea de a dicta cât timp rămâne bariera pe poziţie. De obicei se retenţionează pentru 5-6 săptămâni pentru a asigura GBR predictibilă. Acest interval permite suficient timp pentru formarea osteoidului şi pentru acoperirea deschiderii alveolare cu ţesut conjunctiv. După detaşarea voluntară a barierei, epiteliul migrează de-a lungul ţesutului conjunctiv în decurs de 2 săptămâni. Epiteliul se deplasează zilnic cu câte 0,5 mm - 1 mm. În ceea ce priveşte raportul de caz prezentat, întrucât bariera se plasează în alveolă, ea împiedică regenerarea crestei cu lăţimea care să depăşească carcasa alveolară a crestei existente. Când creasta este mai lată, mai mare decât se dorea a fi carcasa alveolară existentă sau dacă au existat preocupări legate de faptul că volumul regenerat s-ar resorbi parţial, aceasta ar dicta modificarea procedurii şi plasarea unei bariere externe faţă de peretele bucal. Acest lucru ar presupune elevarea lamboului bucal şi generarea aplatizării papilei în regiunea chirurgicală, cu inducerea resorbţiei peretelui bucal în regiunile negrefate.

Clinicienii au mai multe opţiuni în ceea ce priveşte planificarea tratamentului dacă urmează a se insera un implant pentru substituirea unui dinte nerestaurabil, aflat adiacent unei dehiscenţe osoase bucale. După extracţie, se poate realiza o procedură GBR (grefă osoasă plus barieră) cu o barieră resorbabilă sau neresorbabilă în combinaţie cu închiderea primară, sau se poate implica o barieră d-PTFE fără închidere primară. După cum s-a discutat, se poate utiliza tehnica "cornetului de îngheţată" sau procedura Cytocone pentru a regenera osul înainte de plasarea unui implant, sau implantarea se poate realiza în combinaţie cu o procedură GBR. Toate aceste proceduri au avantaje şi limitări. În prima opţiune, după grefarea osului şi plasarea barierei, este necesară închiderea primară şi implică elevarea unui lambou. Această abordare poate modifica linia mucogingivală şi poate reduce adâncimea vestibulului, asociindu-se o morbiditate crescută în comparaţie cu GBR cu barieră d-PTFE care nu implică închidere primară. Până în prezent plasarea barierei d-PTFE s-a asociat cu elevarea lamboului vestibular şi oral, care poate induce resorbţia orizontală a crestei. După cum se menţiona anterior, dacă tehnica "cornetului de îngheţată" se realizează cu o barieră resorbabilă, aceasta se poate degrada prematur, ducând la o GBR incompletă. În schimb, procedura Cytocone asistă regenerarea osoasă fără a compromite estetica; mai mult, pacienţii experimentează un disconfort minim. O altă tehnică pentru înlocuirea unui dinte extras presupune plasarea unui implant cu grefare osoasă simultană. Aceasta implică de obicei elevarea lamboului pentru a aplica bariera şi necesitatea de a obţine închiderea primară.

74 | actualităţi stomatologice – anul 20, septembrie 2018

Unele probleme legate de această procedură, necesită totuşi discuţii. Dacă grefarea osoasă nu este pe deplin reuşită, implantul va fi doar parţial integrat în os, complicând terapia ulterioară. În mod specific, dacă este necesară grefarea osoasă suplimentară, dobândirea osteointegrării la nivelul filetelor expuse ale implantului va fi problematică. Sarnachiaro şi colab. au publicat recent o modificare a acestei proceduri în care s-au utilizat tehnici fără lambou pentru extracţia dinţilor cu dehiscenţe osoase bucale. S-a inserat un implant iar vestibular s-a plasat o grefă osoasă şi o barieră resorbabilă în juxtapoziţie pentru a repara defectul osos. Procedura reuşită s-a realizat la 10 dinţi posteriori. Autorii au indicat utilizarea dinţilor laterali pentru a evita orice problemă estetică dacă grefa ar fi eşuat. Pentru a retenţiona ocluzal materialul de grefă osoasă, s-a utilizat un bont de vindecare individualizat şi o restaurare provizorie cu şurub. Trebuie menţionat că fără ridicarea unui lambou, în funcţie de dimensiunea alveolei, poate fi dificilă plasarea unui implant şi a unei grefe osoase între barieră şi implant într-o alveolă. În plus, similar observaţiilor de mai sus, eşecul de a obţine GBR optimă ar duce la un implant doar parţial integrat.

CONCLUZII Procedura Cytocone se poate utiliza pentru a obţine regenerarea osoasă a unei dehiscenţe bucale fără a eleva un lambou vestibular. Această metodă evită deplasarea lamboului şi necesitatea obţinerii închiderii primare. Procedura este relativ simplu de realizat şi pacientul experimentează doar un disconfort minor. Regenerarea unei creste defectuoase în zona estetică înainte de implantare ajută la eliminarea problemelor care pot surveni când implantarea şi grefarea osoasă se încearcă simultan. ¤ Următorul număr al revistei va apărea la începutul lunii noiembrie 2018, înaintea expoziției DENTA de toamnă.

1RX FHUDPLFÃ&#x201E; SXUÃ&#x201E; SHQWUX UHVWDXUÃ&#x201E;UL GLUHFWH Avantaje impresionante: 1) FÄ&#x192;rÄ&#x192; monomeri clasici, fÄ&#x192;rÄ&#x192; reziduri de monomeri. 2) Cea mai mica contracÈ&#x203A;ie de polimerizare. 3) Utilizare universalÄ&#x192; È&#x2122;i manevrare excelentÄ&#x192;. $FXP GDFD Â¯QWU DGHYÃ&#x201E;U JÃ&#x201E;VHÄªWL XQ PRWLY SHQWUX FDUH VÃ&#x201E; QX IRORVHÄªWL $GPLUD )XVLRQ QL O SRÄ¬L VSXQH ÄªL QRXÃ&#x201E;

VOCO GmbH Â· Germania Â· www.admira-fusion.dental

OP 3D Pro. Un singur produs pentru toate cerințele dumneavoastră.

Schimbarea fluxului de lucru într-o clinică stomatologică și investiția în sisteme informatice și de captare a imaginilor digitale sunt uneori considerate descurajante, dar beneficiile obținute cu noua tehnologie sunt considerabile. Daca doriti să aflați despre cele mai noi soluții in imagistică, vă rugăm să ne contactați acum - suntem bucuroși să vă ajutăm ! Mihaela Diaconu | Sales Manager KaVo Romania Tel .: +40732733417 | email: mihaela.diaconu@kavokerr.com

KaVo Dental GmbH | Bismarckring 39 | 88400 Biberach | Germania