Actualități Stomatologice Nr. 80 by Dental News

&YQP[JÇ¹JF JOUFSOBÇ¹JPOBMÇ&#x160; EF QSPEVTF Ç·J FDIJQBNFOUF QFOUSV NFEJDJOÇ&#x160; Ç·J UFIOJDÇ&#x160; EFOUBSÇ&#x160;

Å± /0*&.#3*& 1BWJMJPO #

XXX EFOUB SP

0SHBOJ[BUPS

$P 0SHBOJ[BUPS

EDITORIAL

o onoare pentru mine sa aniversez, împreună cu voi, numărul 80 al revistei "Actualităţi Stomatologice", mai ales din noua calitate de Editor Şef. Am preluat ştafeta cu mândrie, dar şi cu emoţie. Mi-am adus aminte de un editorial al îndrăgitului profesor Adi Garfunkel, care se intitula chiar aşa: e nevoie de doi pentru un tango, în care ura un bun venit. Imaginându-mi că îmi urează bun venit, şi ca o continuare firească cumva, mi s-a părut potrivit sa vă invit la rândul meu, parafrazându-l, la un tango profesional. Deloc întâmplător, majoritatea subiectelor selectate pentru această ediţie au ca numitor comun: parodontologia. Este specialitatea pe care mi-am ales-o cu ani în urmă şi pe care o practic, o predau şi o promovez cu pasiunea insuflată de profesorii mei. Bazat pe evidenţa că este acea specialitate a medicinei dentare indispensabilă unui plan de tratament modern, comprehensiv, Prof. Garfunkel a iniţiat colaborarea cu "Societatea Română de Parodontologie" pe care o conduc şi care îi acordă revistei "Actualităţi Stomatologice" girul ştiinţific, încă din 2012. Mai mult, era specialitatea în care a excelat fondatorului onorific de peste ocean al acestei reviste, regretatul profesor D. Walter Cohen, memoriei căruia îi

E NEVOIE DE DOI PENTRU TANGO. CONTINUĂM ÎMPREUNĂ!

Prof. Univ. Dr. Anca Silvia Dumitriu

Editor Şef "Actualităţi Stomatologice" Medic primar Parodontologie, Doctor în Ştiinţe Medicale Preşedinte "Societatea Română de Stomatologie"

dedicăm acest număr aniversar.

Publicată cu peste trei decenii în urmă, clasificarea iniţială a retracţiei gingivale este revizuită prin includerea formei şi dimensiunilor papilare ce-i subliniază importanţa. În plus, pierderea papilei interdentare cauzată de traumă sau boală parodontală prezintă provocări semnificative în zona estetică. Cum le abordăm?

Să începem, desigur cu dreptul, tangoul promis pe muzica parodontologiei, dar nu numai: Cazurile complexe ce impun o abordare în echipă, interdisciplinară au devenit o rutină. Cât de importantă este relaţia dintre stomatologia restaurativă şi parodontologie? Dezbaterea propusă are loc între doi medici parodontologi, cu experienţă şi un specialist protetician, cu scopul de a obţine o înţelegere în ceea ce priveşte această interdependenţă, din perspectiva lor. Ocluzia traumatică poate stimula un efect inflamator nociv, similar plăgilor cronice, afectând în cele din urmă regenerarea tisulară. Este concluzia autorilor articolului de educaţie continuă, care prezintă semnele clinice şi efectele biologice ale ocluziei traumatice, precum şi mecanismul prin care influenţează vindecarea parodontală. Cum transpunem în practică? O procedură minim invazivă, cu acces ocluzal circumferenţial, fără lambou asigură acces la suprafaţa contaminată a implantului, la defectul osos şi la toate componentele restaurării implantare. Cât este de eficientă această nouă abordare în tratamentul periimplantitei?

3 | actualităţi stomatologice – anul 20, noiembrie 2018

Este importantă conversia biotipului parodontal pentru succesul de durată al implanturilor unidentare din zona estetică? Când este indicată atât de controversata grefare postextracţională? Laboratorul dentar devine ghidat digital, iar tehnologiile disponibile permit producţia restaurărilor complet funcţionale şi deosebit de estetice în moduri fără precedent. Ce presupune fluxul de lucru digital? Pot fi implicate în acest flux şi tehnicile convenţionale, fizice de amprentare? Marea majoritate a articolelor prezintă cazuri clinice rezolvate cu succes, menţinut în timp, dar şi cu eşecuri sau complicaţii, analizate pe larg. Nu lipsesc nici noţiunile fundamentale, de bază care introduc atmosfera educaţiei continue. Revista "Actualităţi Stomatologice" este, până la urmă, un mijloc de educaţie continuă; aşa s-a impus în timp, de peste 19 ani, şi aşa continuăm. Împreună. Bine v-am găsit! Cu prietenie, Prof. Anca Silvia Dumitriu

redacția

Revista este editată sub egida

anul 20 / noiembrie 2018

EDITOR ŞEF Prof. Dr. Anca Silvia Dumitriu

o publicație

FONDATOR Prof. Dr. Adi A. GARFUNKEL

COLEGIUL ȘTIINŢIFIC INTERNAŢIONAL

Medic primar Parodontologie, Doctor în Ştiinţe Medicale Preşedinte "Societatea Română de Stomatologie"

Oral Medicine, Chairman & Dean-Emeritus Hadassah Hebrew University, Jerusalem, Israel; Co-founder and Academic Director Dental Branch, Asaf Harofeh Medical Center, Israel; Dr. Honoris Causa, Univ. de Medicină şi Farmacie Carol Davila, Bucureşti

HONORIFIC FOUNDER Prof. Dr. D. Walter COHEN

Periodontics, Chairman & Dean-Emeritus Univ. of Pennsylvania School of Dental Medicine; Chancellor-Emeritus of Drexel Univ. College of Medicine; Founding Editor Compendium USA; Doctor Honoris Causa, Univ. "Carol Davila", Bucureşti

Prof. Dr. Louis F. Rose Editor-in-Chief Compendium, SUA Prof. Dr. Meyer Fitoussi, France Prof. Dr. Michael Glick, Editor-in-Chief JADA, SUA Dr. D. Haim, Israel Prof. Dr. Dan Nathanson, SUA Prof. Dr. Harold W. Preiskel, UK Prof. Dr. André P. Saadoun, France ECHIPA EDITORIALĂ EDITOR CONSULTANT Dr. T. Gh. Silaghi, medic primar

EDITOR ȘTIINŢIFIC Societatea de Parodontologie din România

membru al Federaţiei Europene de Parodontologie, EFP Preşedinte de Onoare: Prof. Univ. Dr. Horia Traian Dumitriu, membru titular Academia de Ştiinţe Medicale

PREŞEDINTE ONORIFIC Prof. Dr. Nicolae GĂNUŢĂ

Decan-Emerit Facultatea de Stomatologie Bucureşti, Clinica de Chirurgie OMF Membru al Academiei de Ştiinţe Medicale

COLEGIUL ȘTIINŢIFIC NAŢIONAL Conf. Dr. L. Boboc Prof. Dr. D. Bratu Dr. A. Brezoescu, Preşedinte CMD Bucureşti Prof. Dr. D. Borzea Lector Univ. Dr. L. Chirilă Prof. Dr. M. V. Cconstantinescu Prof. Dr. B. Dimitriu Prof. Dr. H. Dumitriu Prof. Dr. N. Forna, Decan, Membru corespondent Academia de Ştiinţe Medicale Prof. Dr. E. Hutu

Prof. Dr. A. Iliescu, Membru titular Academia de Ştiinţe Medicale Prof. Dr. R. Luca Prof. Dr. A. T. Mihai Prof. Dr. A. Monea Lector Univ. Dr. I. Nicolescu Prof. Dr. I. Pătrașcu Lector Univ. Dr. S. Păunica Prof. Dr. D. Stanciu Prof. Dr. M. Surpățeanu Prof. Dr. Ş. Ţovaru Prof. Dr. C. Vârlan Asist. Univ. Dr. A. Vereanu

Ne luăm angajamentul să îţi păstrăm datele cu caracter personal în condiţii de siguranţă şi securitate. Pentru a-ţi oferi controlul asupra datelor, am actualizat Declaraţia de confidenţialitate. Consultă noua politică de confidențialitate aici: www.dentalnews.ro/gdpr Dacă doriţi să vă abonați sau să vă dezabonaţi (tipar/online): 0722 359 753, office@dentalnews.ro, inregistrare@actualitatistomatologice.ro 6 | actualităţi stomatologice – anul 20, noiembrie 2018, Nr. 80

EDITOR EXECUTIV Dr. B. Zaharia, medic specialist EDITOR ASISTENT Dr. A. M. Herța, medic specialist TRADUCERE ȘI REDACTARE Lector Univ. Dr. B. Petcu DESIGN Concept grafic, DTP & Prepress Cătălin Cristescu catalin@kreatif.ro TIPAR ART GROUP INT SRL Str. Vulturilor nr. 12-14 Sector 3, Bucureşti 021 320 92 80 REDACŢIA CP.CE-CP.16, Bucureşti 0722.359.753, 021.746.67.24 PUBLICITATE office@dentalnews.ro 0723 640 333, 0722 359 753 MARKETING Dental News SRL Ec. Lili Stoica, 0722.344.464 office@dentalnews.ro 0723 640 333, 0722 359 753 ISSN: 1583-6010 DISTRIBUŢIE De 4 ori pe an prin Poşta Română TP nr. 103 / P / 4056 / 2008 Valabilitate permanentă Revista se distribuie GRATUIT.

www.dentalnews.ro

CUPRINS

Nr. 80

NOIEMBRIE 2018

În fiecare lună găsiți noi articole doar online pe site-ul revistei www.dentalnews.ro.

CONTINUING EDUCATION TRAUMATIC OCCLUSION Efectele ocluziei asupra vindecării plăgii parodontale

EDITORIAL

24 ESSENTIALS

E NEVOIE DE DOI PENTRU TANGO. CONTINUĂM ÎMPREUNĂ!

Prof. Dr. Anca Sivia Dumitriu ADVERTORIAL RESTORATIVE CLINICAL MATERIALS Admira® Fusion / Admira® Fusion x-tra: primul material restaurativ pur ceramic de la VOCO

ESTHETIC-ZONE IMPLANTS 10 chei pentru reuşita implanturilor unidentare din zona estetică: importanţa conversiei biotipului

32 88 SPECIAL REPORT

IMPRESSION SYSTEMS / MATERIALS Amprentele dentare: maturitatea tehnologiilor imagistice ghidează evoluţia digitală

16 EXPOZIŢIE

DENTA de TOAMNĂ Expoziţie Internaţională cu Vânzare 15, 16, 17 NOIEMBRIE 2018 Romexpo, Bucureşti

8 | actualităţi stomatologice – anul 20, noiembrie 2018, Nr. 80

cop

Conţinutul materialelor publicitare şi al articolelor promoţionale aparţine firmelor producătoare importatoare sau distribuitoare ale produselor respective.

IMPLANTS & REGENERATIONS MATERIALS

Evoluţia grefei alveolare: considerente tehnice

MY PRACTICE

CASE REPORT

DYNAMIC NAVIGATION SURGERY

Platforma de navigare dinamică pentru plasarea chirurgicală a implantului: tehnologie, concepte, caz clinic

PRACTICAL APPLICATIONS

LASER BURN TREATMENT Tratamentul unei leziuni gingivale cauzată de o arsură cu laser cosmetic

CASE STUDY

60 42 RESTORATIVE – PERIODONTAL RELATIONSHIP Oportunităţi şi provocări estetice: relaţia dintre stomatologia restaurativă şi parodontologie

REVIEW 25

TISSUE RECESSION Clasificarea Miller a recesiei tisulare marginale: revizuire după 35 ani

72 KOIS CENTER CASE SMILE DESIGN Succesul estetic şi funcţional pe termen lung după o complicaţie terapeutică iniţială

52 OPORTUNITATE

CLINICAL TECHNIQUE PAPILLA AUGMENTATION Restaurarea papilei interdentare pierdute: o tehnică chirurgicală

VÂNZARE CABINET STOMATOLOGIC în sud-vestul FRANŢEI Informaţii la telefon: 0033 061 792 3054

RĂSPUNSURI CORECTE

ROUNDTABLE

PERIIMPLANTITIS SURGERY Procedura cu acces ocluzal circumferenţial (COAP) minim invazivă pentru terapia periimplantitei

Răspunsurile corecte la articolul de EC din numărul trecut: “Terapia ortodontică facilitată chirurgical, componentă a terapiei dentofaciale interdisciplinare contemporane:” 1c, 2a, 3a, 4c, 5b, 6b, 7d, 8d, 9c, 10d.

66 75 actualităţi stomatologice | 9

SMART DENTIN GRINDER

BENEFICII:

EXTRACT

GRAFT GRIND

MEDIDENT EXIM

Telefon: 0268.31.55.44 Email: oï¬&#x192;ce@medidentexim.ro Online: medidentexim.ro facebook.com/medidentexim

RESTORATIVE-PERIODONTAL RELATIONSHIP | ROUNDTABLE Esthetic Opportunities and Challenges: How Important Is the Restorative-Periodontal Relationship? By Donald S. Clem, III, DDS; Markus B. Blatz, DMD, PhD; and Jim Janakievski, DDS, MSD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 39(7) July/Aug 2018. © 2018 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Oportunităţile şi provocările estetice: cât de importantă este relaţia dintre stomatologia restaurativă şi parodontologie?

DESPRE AUTORI Donald S. Clem, III, DDS Adjunct Professor, Univ. of Texas Health Science Center, San Antonio, Texas; Private Practice, Fullerton, California Markus B. Blatz, DMD, PhD Professor of Restorative Dentistry, Chairman, Department of Preventive and Restorative Sciences, University of Pennsylvania School of Dental Medicine, Philadelphia, Pennsylvania Jim Janakievski, DDS, MSD Affiliate Assistant Professor, University of Washington, School of Dentistry, Seattle, Washington; Private Practice, Tacoma, Washington

Estetica în stomatologie nu este determinată numai de calitatea restaurării sau de nuanţa coroanei. Relaţia dintre sănătatea parodontală, aşteptările pacientului, diagnosticul şi planificarea tratamentului este una complexă şi adesea este necesară o abordare în echipă din partea stomatologului restaurator, a parodontologului şi uneori a ortodontului.

12 | actualităţi stomatologice – anul 20, noiembrie 2018

ezbaterea de faţă are loc între doi medici parodontologi, Dr. Donald Clem & Dr. Jim Janakievski şi un specialist protetician, Dr. Markus Blatz, cu scopul de a obţine o înţelegere în ceea ce priveşte această relaţie, din perspectiva lor. În această eră a social media, a căutărilor pe Internet şi în căutarea unei tinereţi veşnice, cererea pentru un "zâmbet frumos" este mai mare decât oricând. Poate părea chiar că unii pacienţi urmăresc îmbunătăţirea estetică a zâmbetului lor mai mult decât prevenţia şi sănătatea. Demografiile demonstrează că pacienţii trăiesc mai mult, şi într-adevăr, pe măsură ce îmbătrânesc, mulţi nu văd nicio limită www.dentalnews.ro

DENTOTAL PROTECT SRL Bd. Mircea Vodă Nr. 24 - Bucureşti, ROMANIA 021-311.56.17 / 311.56.18 / 311.56.19 - Fax 021311.56.20 office@dentotal.ro - www.dentotal.ro 0.800.808.809

RESTORATIVE – PERIODONTAL RELATIONSHIP în nicio funcţie sau estetică. Oamenii de astăzi nu numai că doresc să trăiască mai mult, ci doresc să trăiască mai bine.

STABILIREA OBIECTIVELOR TERAPEUTICE Dr. Clem: De multe ori, primesc pacienţi trimişi la mine pentru proceduri cu specific parodontal, cum ar fi alungirea estetică a coroanei, un implant anterior sau tratamentul parodontitei, ce presupun deopotrivă considerente estetice. Pacienţii în general nu sunt conştienţi de modul în care starea parodontală şi nivelurile de ataşament pot limita rezultatul restaurator. Dr. Janakievski: Este extrem de important ca parodontologul să nu facă doar o evaluare a stării de boală, ci şi a modului în care forma parodonţiului va influenţa efortul restaurator. Aici cred că este esenţială comunicarea strânsă dintre medicul dentist restaurator şi parodontolog. Pentru mine, după evaluarea parodontală comprehensivă, iniţiez un interviu cu pacienţii, solicitându-le să îmi explice de ce au fost trimişi la mine şi la ce se aşteaptă de la tratamentul global. Cei mai dificili pacienţi sunt aceia care vin în mare parte neinformaţi, cu un bilet de recomandare care solicită "alungire la 10." Aceasta este o conversaţie importantă pentru că îmi permite dezvoltarea unei relaţii cu pacientul şi, în acelaşi timp, susţine planul de tratament al dentistului restaurator, discutat anterior. Informez pacientul că voi ghida cursul tratamentului dintr-o perspectivă biologică pentru a obţine cadrul cel mai potrivit pentru rezultatul dorit. Pacientul ar trebui să perceapă comunicarea dintre membrii echipei ca fiind perfectă. Dr. Blatz: Sunt de acord. În timp ce dorinţele estetice sunt exprimate de către pacient, realităţile obţinerii acestor dorinţe necesită o strânsă

colaborare dintre parodontolog şi dentistul restaurator. Ce încerc să obţin eu, şi ce doreşte pacientul? Este un nivel gingival mai armonios, dinţi mai albi, închiderea ambrazurilor, dinţi mai mari sau mai mici, îmbunătăţirea poziţiei labiale? Aceste considerente şi multe altele necesită sănătate parodontală sau unele modificări pentru a stabili acel cadru în care putem stabili obiective, putem gestiona aşteptările şi executa tratamentul. Dincolo de examinarea dentară standard, o analiză estetică detaliată implică în mod frecvent modele de studiu, fotografii, filmări video şi domeniul emergent al scanării digitale şi al proiectării 3-dimensionale (3D). Acestea oferă o bază pentru comunicarea dintre medici şi pacient. Odată stabilite, obiectivele terapeutice trebuie întotdeauna vizualizate prin mock-up-uri intraorale, fie directe recuperabile, fie cu restaurări provizorii. Valoarea reală constă în faptul că pacientul are acum încrederea de a avansa împreună cu toţi membrii echipei spre un obiectiv comun. Pacientul se află în centru, iar echipa funcţionează pentru a-şi susţine reciproc tratamentul. Dr. Clem: Unde se adaptează fluxul de lucru virtual şi digital? Dr. Blatz: Tehnologiile digitale de diagnostic, planificare şi proiectare sunt elemente cheie ale stomatologiei estetice moderne. Tehnologiile de scanare facială actuală şi de realitate virtuală / augmentată permit proiectarea digitală 3D a zâmbetului individualizat pe ecranul calculatorului, limitând la minim timpul valoros petrecut la scaun cu pacientul. Un mock-up sau o restaurare provizorie se poate fabrica uşor dintr-o proiectare digitală şi probată în cavitatea orală. Transferul mock-up-ului ideal într-o restaurare definitivă este destul de simplu cu actualele tehnologii CAD/CAM care au devenit standard pentru cele mai multe laboratoare

14 | actualităţi stomatologice – anul 20, noiembrie 2018

dentare. În plus, soluţiile CAD/CAM au devenit tot mai populare şi pentru restaurările destinate zonei estetice.

DETERMINANŢII PARODONTALI Dr. Clem: Care determinanţi parodontali îi consideraţi ca fiind cei mai importanţi pentru stabilirea esteticii anterioare? Dr. Blatz: Pentru mine gradul de afişare gingivală şi consistenţa nivelurilor gingivale sunt cele mai importante. Acest lucru este confirmat de o serie de studii din domeniu şi sunt ceea ce pacienţii observă cel mai mult. Dr. Janakievski: La un parodonţiu sănătos, aceste probleme sunt uşor de modificat la nevoie. Dar dacă este pierdere de ataşament, aceasta compromite festonul normal şi conturul ţesuturilor gingivale marginale, iar cadrul estetic devine dificil de obţinut. Aceasta poate impune nu doar îmbunătăţiri parodontale, ci şi ortodonţie. Dr. Clem: Aceasta este o observaţie bună. Deplasarea ortodontică judicioasă, în special extruzia selectată poate ajuta la îmbunătăţirea cadrului estetic prin modificarea nivelurilor tisulare şi a papilelor interproximale. Dr. Janakievski: Modificarea nivelurilor papilare prin extruzie este o consideraţie mai puţin evidentă, dar de multe ori critică pentru cazul respectiv. Dacă dinţii frontali maxilari au grade variate de pierdere de ataşament parodontal, atunci se poate utiliza ortodonţia pentru a nivela nivelurile ţesutului moale interproximal, care, altfel, prin abordare chirurgicală se pot modifica în mod imprevizibil. În acest exemplu, ţesuturile faciale se vor adapta ca atare, dar probabil vor fi la niveluri inegale din cauza erupţiei ortodontice diferenţiale ale fiecărui dinte anterior. Apoi va fi necesară chirurgia parodontală pentru a ajusta şi a crea festonul final şi contururile gingivale simetrice.

Dr. Blatz: Dintr-o perspectivă restauratoare, modificările chirurgicale ale înălţimii şi contururilor gingivale pot afecta lungimea şi conturul deopotrivă al dinţilor anteriori. Există limitări îndeosebi la un pacient care are rădăcini foarte conice iar diametrul radicular se îngustează foarte repede. Dacă se realizează alungirea coronară pe baza doar a gradului de afişare gingivală, fără a lua în considerare conicitatea rădăcinii, rezultatul va fi foarte dificil de restaurat într-o manieră estetică. Dr. Clem: Cred că ne întoarcem la comunicarea strânsă din cadrul echipei, astfel încât toţi să aibă o apreciere a acestor limitări şi a altora. Cealaltă problemă pe care o văd în cazul unei alungiri coronare este că unii pacienţi, de multe ori post-ortodonţie, vor avea contururi osoase îngroşate în segmentul maxilar anterior, oferind pacientului aspectul unei buze superioare subţiate sau a unui zâmbet întins. Adesea, alungirea estetică a coroanei rezultă nu doar într-un grad şi mai mare de afişare dentară, ci şi într-o buză mai plină şi o decorare mai naturală a zâmbetului. Aceasta îmbunătăţeşte rezultatul estetic, deşi rezultatul poate fi greu de anticipat pentru pacient. Dr. Blatz: De fapt, mi se pare că deplasarea ortodontică este necesară în majoritatea cazurilor care necesită proiectarea unui zâmbet nou, în special când intenţia este de a minimiza incidenţa şi/sau invazivitatea tratamentului restaurator şi parodontal. În aceste cazuri, nu doar îmbunătăţirile parodontale sau ortodontice sunt responsabile de stabilirea cadrului favorabil pentru mine în scopul gestionării mai predictibile a esteticii, ci ambele. Când vorbim despre alungirea coroanei şi afişarea gingivală, este important de reţinut că cei mai mulţi pacienţi încep să judece negativ afişarea excesivă la cca 4mm. Este interesant de observat că în cursul zâmbetului, actualităţi stomatologice | 15

expunerea gingivală excesivă se poate corela cu trăsăturile negative de personalitate. Interpretarea zâmbetelor este o parte fascinantă a modului în care oamenii sunt judecaţii de alţii.

PERCEPŢIILE ZÂMBETULUI Dr. Clem: Având în vedere această discuţie despre percepţia zâmbetului, în cazurile compromise ce consideraţi că un pacient ar accepta mai verosimil: o înălţime papilară compromisă sau modificarea protetică a lăţimii restaurării? Dr. Blatz: Cred că este corect să spunem că niciun pacient nu agreează "triunghiurile negre," dar este întotdeauna o decizie individuală bazată pe nivelul de severitate a pierderii tisulare şi pe aberaţia contururilor restaurării faţă de ideal. Aici cred că sunt cele mai necesare mock-up-urile şi restaurările provizorii. Văd mulţi pacienţi pentru o a doua opinie după ce s-au realizat modificările care afirmă "Nu ştiam că va arăta aşa!" Dr. Janakievski: În mod clar, rezultatul cel mai puţin acceptabil al pacienţilor constă în "triunghiurile negre" mari, îndeosebi dacă ele sunt asimetrice. Uneori cu o oarecare alungire coronară judicioasă şi/sau ortodonţie, dentistul restaurator poate crea contururi care deşi nu sunt ideale, cel puţin nu sunt la fel de evidente. Porţelanurile şi compozitele roz continuă să se îmbunătăţească şi văd că sunt utilizate mai frecvent în cazurile dificile.

RESTAURĂRILE DIN ZIRCONIA Dr. Clem: Vorbind de materiale, aş dori să îl întreb pe Dr. Blatz de perspectivele sale despre zirconia? Se pare că văd din ce în ce mai mult aceste restaurări şi nu mă pot abţine, dar cred că suntem în pericol de suprautilizare.

RESTORATIVE – PERIODONTAL RELATIONSHIP Dr. Blatz: Lucrăm cu zirconia de două decenii. S-a dovedit a fi o opţiune viabilă de material pentru restaurările integral ceramice, fie faţetate cu un porţelan de faţetare, fie ca un material monolitic cu contur total. Materialele zirconia mai noi şi transparente au lărgit enorm paleta de indicaţii. Caracteristicile estetice optice sunt excelente şi valoarea materialului oferă avantaje distincte. Materialele zirconia actuale, cu transparenţă crescută, multistratificate sunt utilizate progresiv pentru restaurările monolitice cu contur total în regiunea estetică.

sale. Şi materialul cu siguranţă nu ar trebui să fie “abuzat" prin eşuarea de a urma strict cerinţele de laborator şi de manevrare clinică.

Am întâlnit două concepţii greşite majore ce pot duce la utilizarea necorespunzătoare a materialului şi la posibile eşecuri. Prima este convingerea eronată că zirconia ar fi un metal. Deşi zirconiul este într-adevăr un metal, dioxidul de zirconiu ceramic policristalin (zirconia) nu este metal şi aceasta influenţează o gamă largă de proprietăţi fizice, chimice şi biologice. Una dintre diferenţele cheie constă în modulul de elasticitate. Rezistenţa flexurală inerentă şi fragilitatea ceramicii trebuie recunoscute pentru a evita fracturile îndeosebi la zirconia cu transparenţă înaltă, care deţine o rezistenţă mai redusă la fracturare decât cea convenţională. Cealaltă concepţie greşită prevede că toate materialele zirconia sunt la fel. Există diferenţe vaste în compoziţie şi, prin urmare, şi în ceea ce priveşte proprietăţile optice şi fizice atunci când se compară diverse produse zirconia. Chiar mai mult, procesele de fabricaţie (frezare, sinterizare, etc) au un efect semnificativ asupra proprietăţilor restaurării definitive şi chiar şi mici deviaţii de la manevrarea recomandată poate avea efecte detrimentale asupra rezultatelor şi succesului clinic al restaurărilor. Conştientizând acest aspect, este imperios necesar ca materialul să fie corect utilizat şi să nu se aplice indicaţiilor cărora pur şi simplu nu le poate face faţă pe baza proprietăţilor

Dr. Clem: A propos implanturi în segmentul anterior, când vă gândiţi să înlocuiţi un dinte frontal cu un implant?

De asemenea, aş dori să comentez problema utilizării materialelor roz cum ar fi porţelanul şi compozitul. Deşi ar trebui să le considerăm ca opţiune de ultimă instanţă în cazurile cu pierdere de ataşament parodontal, cred că ele sunt aproape esenţiale în cazul restaurărilor fixe pe întreaga arcadă dentară cu suport implantar.

IMPLANTURILE ANTERIOARE

Dr. Janakievski: Există trei considerente majore în estimarea mea. Dintele este restaurabil? Pierderea de ataşament parodontal reprezintă un risc pentru rezultatul estetic global? Care este vârsta pacientului? Răspunsurile la aceste întrebări revin la tratamentul care poate îmbunătăţi starea dintelui, cum ar fi regenerarea, ortodonţia combinată şi alungirea coronară, procedurile de acoperire radiculară, alături de opţiunile alternative pentru înlocuirea dintelui. Toate trebuie efectuate cu obiectivele estetice în minte. Dr. Blatz: Implanturile sunt excelente când eşuează toate tratamentele restauratoare, endodontice şi parodontale menite să salveze un dinte. Ele ar trebui luate în considerare în acest scenariu ca şi cea din urmă soluţie, îndeosebi la pacienţii mai tineri. Actualmente, se pare că unii clinicieni tind să apeleze la implanturi prea devreme, fără a aprecia pe deplin complexitatea procedurilor chirurgicale şi restauratoare şi dificultatea de a obţine un rezultat estetic. Dr. Clem: Nu pot fi mai de acord. Ni

16 | actualităţi stomatologice – anul 20, noiembrie 2018

se spunea odinioară că implanturile sunt pe toată durata vieţii şi sunt imbatabile. Cred că experimentăm faptul că aceasta este o exagerare. Am avut o pacientă de 28 de ani la cabinet cu un incisiv maxilar lateral fracturat care solicita un implant. Răspunsul meu a fost că, având în vederea aşteptările ei privind durata de viaţă şi cerinţele sale estetice, este îndoielnic că acest implant ar fi o soluţie "permanentă fixă" aşa cum o descria ea. Uneori pacienţii doresc ceea ce vor pe baza culturii "populare". Este responsabilitatea noastră să îi ghidăm spre deciziile informate şi bazate pe dovezi. Dr. Clem: În cele din urmă aş dori să discutăm despre duratele de vindecare după tratamentul chirurgical. Dr. Janakievski: Dacă un pacient a suferit o corecţie parodontală regeneratoare sau o procedură de alungire a coroanei clinice în zona estetică, este important să permitem o durată adecvată de timp pentru vindecare înainte de a începe restaurările. Deşi ataşamentul de fibre supracrestale se finalizează în 6 săptămâni, remodelarea osului şi modificările ulterioare ale ţesutului moale pot surveni până la 6 luni. Deci, în general, îmi place să aştept 6 luni înainte de începerea următoarei faze restauratoare. Un alt avantaj al aşteptării este timpul care permite testarea esteticii cu mockup-uri sau restaurări provizorii, aşa cum sugera Dr. Blatz. Dr. Blatz: Aş fi de acord că perioadele mai lungi de aşteptare, îndeosebi dacă pacientul este restaurat provizoriu, sunt îndeosebi critice în cazurile complexe cu risc înalt. Dr. Clem: Aş dori să vă mulţumesc amândurora pentru timpul acordat şi experienţei împărtăşite în cadrul acestei discuţii. Întrucât opţiunile noastre diagnostice şi terapeutice se schimbă, cadrul pentru succes al pacientului rămâne în esenţă acelaşi. ¤

IMPRESSION SYSTEMS / MATERIALS | SPECIAL REPORT Dental Impressions: Maturity of Imaging Technologies Driving Shift to Digital by Eugene Antenucci, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 39(3) March 2018. © 2018 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Amprentele dentare: maturitatea tehnologiilor imagistice ghidează evoluţia digitală Până nu demult, amprentarea dentară se referea exclusiv la materialele şi tehnicile necesare unei amprente negative, utilizată ulterior pentru a reproduce un dinte, segmente sau arcade dentare; cu alte cuvinte, amprentarea fizică. În 2018, datorită maturităţii tehnologiilor, orice discuţie a tehnicilor de amprentare dentară include şi imagistica digitală ca o modalitate de reproducere exactă a dinţilor şi a structurilor orale pentru utilizarea în cadrul tuturor disciplinelor stomatologiei.

mprentarea digitală utilizează diverse scannere, computere şi software-uri pentru a obţine replici virtuale ale structurilor orale dorite, obiectivul final fiind reprezentat de diagnosticul şi planificarea tratamentului, fabricarea unui model fizic sau a unei game complete de proteze şi restaurări finale. Tehnicile digitale de amprentare pot implica amprentarea fizică sub forma unei componente a fluxului de lucru global.

FLUXUL DE LUCRU AL AMPRENTEI FIZICE

alături de un vehicul sau o lingură corespunzătoare pentru livrarea materialului şi obţinerea rezultatelor dorite. Amprenta înregistrată este apoi transformată într-un model fizic, de obicei cu o varietate de ghipsuri dentare. Modelele rezultate se utilizează la fabricarea restaurării dorite. Fluxul de lucru fizic constă în esenţă din: selectarea materialului şi a lingurii, izolarea adecvată, amprentarea, crearea unui model fizic (în cabinet sau în laborator) şi, în cele din urmă, fabricarea restaurării sau a dispozitivului (în laborator).

Fluxul de lucru al amprentei fizice implică selectarea unui material adecvat pentru a crea o amprentă,

Din punct de vedere istoric, materialele de amprentare le cuprind pe cele enumerate în tabelul 1. Hidrocoloidul ireversibil (alginatul) este unul dintre

DESPRE AUTOR

TABELUL: 1. Materiale de amprentare tradiţionale.

Eugene Antenucci, DDS Private Practice, Bay Shore, New York. Dr. Antenucci lectures internationally covering technologies such as digital impressioning, intra- and extraoral imaging, digital radiography, CBCT imaging, office automation, and incorporation of social media and Internet into dental marketing. 18 | actualităţi stomatologice – anul 20, noiembrie 2018

cele mai utilizate materiale dentare de amprentare. Deşi nu sunt disponibile date statistice, materialele siliconice de adiţie de tip polivinil siloxan (PVS) şi polieterul sunt consideraţi elastomerii sintetici cei mai populari pentru amprentele fizice. Alginatul se utilizează în mod obişnuit la fabricarea modelelor de studiu; la modelele de lucru; dispozitivele dentare cum ar fi gutierele, retainerele şi plăcile ocluzale; dispozitivele ortodontice; şi protezele dentare totale şi parţiale. Bazându-se pe o experienţă clinică şi observaţie personală de peste 30 ani, autorul consideră că avantajele alginatului includ: confortul relativ al pacientului (în privinţa gustului şi a consistenţei) cu priza rapidă, uşurinţa mixării, amprentele flexibile după

Materiale non-elastice

Hidrocoloizi

Elastomeri sintetici

Ghipsuri de amprentare

Ireversibili

Siliconi (de condensare şi de adiţie)

Ceruri de amprentare

Reversibili

Polieteri

Compuşi de amprentare

Polisulfiţi www.dentalnews.ro

Fără compromisuri. • Excelenţă performantă chiar și în cele mai diﬁcile situaţii • Îmbunătăţirea nivelului de hidroﬁlitate și rezistenţa la rupere oferă o precizie mai bună decât oricând • Opţiunile variate de viteză și de livrare oferă rezultate clinice mai bune

IMPRESSION SYSTEMS / MATERIALS polimerizare, acurateţe moderată spre bună, hidrofilia, costul relativ redus şi necesitatea minimă de echipament. În schimb, dezavantajele alginatului constau în faptul că se distorsionează cu uşurinţă, deţine o stabilitate dimensională şi rezistenţă la rupere slabă şi este deosebit de sensibil la tehnică (adică este afectat de hidratarea sau desicarea excesivă). Materialele polieterice sunt utilizate pe scară largă şi cunoscute pentru acurateţea şi proprietăţile de lucru excelente. Disponibile într-o varietate de vâscozităţi, acestea sunt furnizate sub forma unui accelerator şi a unei baze fie în tuburi, fie în cartuşe care se pot distribui automat, fac priză relativ rapid şi sunt stabile dimensional, dar sunt hidrofile şi nu absorb apă, distorsionându-se în timp când se expun umezelii din cauza imbibiţiei; cu toate acestea, hidrofilia lor reprezintă un avantaj atunci când se amprentează în medii lipsite de controlul total al umidităţii. Sunt extrem de rigide după priză şi rezistă la rupere, deşi rigiditatea lor poate fi disconfortantă pentru pacienţi şi pot determina dificultate în manevrare. Gustul materialelor polieterice poate fi neplăcut şi, din experienţa autorului, unii pacienţi pot manifesta reacţii alergice la acest tip de material. Materialele PVS, cunoscute ca materiale siliconice cu reacţie de adiţie, sunt livrate sub formă de bază şi accelerator, fiind disponibile în diverse vâscozităţi şi se aplică în mod obişnuit cu linguri de plastic şi adeziv polivinilic sau cu linguri triple. Materialele PVS sunt furnizate în tuburi sau cartuşe cu automixare, în funcţie de producător. Deosebit de precise, cu proprietăţi cum ar fi timpul de lucru excelent şi recuperarea elastică cu deformare slabă şi rezistenţă mare la rupere, materialele PVS au o bună stabilitate dimensională în timp şi sunt hidrofobe. Dacă amprentele polivinilice sunt efectuate preoperator pentru a crea restaurări provizorii, materialul trebuie clătit minuţios pentru a îndepărta reziduurile acrilice înainte de aplicarea

materialului fluid pentru amprentarea finală. La utilizarea materialelor PVS trebuie utilizate mănuşi din nitril sau non-latex, iar şnurul de retracţie nu ar trebui manevrat cu mănuşi din latex.

AMPRENTELE DENTARE DIGITALE Dobândirea digitală a amprentelor structurilor dentare la sfârşitul anilor 1980 a evoluat la ceea ce acum reprezintă o tehnologie matură, iar amprentele dentare digitale au câştigat o poziţie stabilă şi o dezvoltare rapidă în stomatologia clinică. Obţinerea digitală a amprentelor dentare cu utilizarea scannerelor optice sau a laserelor permite reproducerea exactă a ţesuturilor dure şi moi intraorale. Datele se obţin prin intermediul scannerului, se stochează în calculator şi se afişează pe un monitor, permiţând clinicianului fie să manipuleze imaginile pentru a crea restaurări frezate în cabinet sau tipărite 3D, fie să trimită fişierele la un laborator în vederea producerii restaurării dorite. Amprentele digitale au multiple indicaţii, incluzând restaurările simple cum ar fi inlayurile şi coroanele, punţile fixe de mici dimensiuni, cazurile protetice fixe ample, dispozitivele mobilizabile totale şi parţiale şi o gamă largă de aplicaţii implantologice, cum ar fi şabloanele chirurgicale, bonturile implantare şi restaurările de toate tipurile. Cu utilizarea scannerului, dentiştii au opţiunea de a fabrica simple restaurări în cabinet sau de a trimite fişierele unui laborator pentru a fabrica practic orice tip de proteze dentare. Pe scurt, un scanner digital utilizat pentru obţinerea amprentelor dentare este similar cu o cameră intraorală. Este o baghetă cu manevrare manuală sau o piesă de mână care permite software-ului de calculator să transforme obiectul scanat (cum ar fi preparaţia dentară) în informaţii care se pot folosi la crearea unei restaurări fizice precum coroană, punte, bont implantar sau proteză. Odată cu obţinerea datelor, acestea se pot folosi la conceperea sau frezarea unei restaurări pe loc, în

20 | actualităţi stomatologice – anul 20, noiembrie 2018

cabinet sau se pot trimite unui laborator pentru a produce o restaurare. Restaurările unidentare se pot freza şi finaliza cu sau fără un model fizic tipărit digital. Tehnologia disponibilă azi permite achiziţia digitală a tuturor suprafeţelor pe care materialele tradiţionale de amprentare fizică le capturează. Lucrând cu amprentarea digitală de peste 20 ani, autorul a constatat că modelele de studiu capturate cu alginat şi turnate din ghips dentar se pot obţine digital în acelaşi interval de timp sau chiar mai scurt fără etapa adiţională de turnare a modelului de ghips şi apoi se pot manevra digital pentru studiul dorit sau se pot tipări cu ajutorul unei imprimante digitale. De asemenea, preparaţiile pentru onlay şi restaurările cu acoperire totală se pot captura digital într-un interval de timp mult mai scurt decât în cazul materialelor fizice iar restaurările se pot crea în cabinet înainte de restaurările produse în orice mod în laborator la o fracţiune din costul financiar şi de timp. Experienţa pacientului cu amprentarea digitală este favorabilă în comparaţie cu tehnicile de amprentare fizice. În plus, fluxul de lucru digital permite practicienilor imagistica digitală a unei amprente fizice realizată cu materialul lor de elecţie pentru a crea un model virtual şi o restaurare ulterioară fără a fi nevoie de a turna efectiv un model, adică amprentele digitale se pot lua de pe amprenta fizică pentru a crea un model. Amprentele digitale ajută la facilitarea stomatologiei implantare, permiţând achiziţia mai simplă şi imediată a corpurilor de scanare a bonturilor în vederea producerii bonturilor şi coroanelor, precum şi a protezelor restauratoare complexe pe suport implantar. Dispozitivele, inclusiv alignerii ortodontici, gutierele ocluzale şi şabloanele chirurgicale implantare şi protezele totale pot fi toate concepute şi fabricate într-o manieră rentabilă pe baza datelor dobândite digital; multe dintre acestea sunt disponibile pentru facilităţile

SPECIAL REPORT dentare individuale prin tehnologii de tipărire accesibile şi rentabile.

FLUXUL DE LUCRU AL AMPRENTEI DIGITALE Când se utilizează un flux de lucru cu amprentare digitală, sunt posibile mai multe opţiuni şi variaţiuni. O opţiune de flux de lucru este: scanarea digitală intraorală a regiunii dorite, conceperea digitală de către dentist sau personal, fabricarea în cabinet a protezei sau transferul digital al fişierelor către laborator pentru fabricarea protezei. O a doua opţiune pentru fluxul de lucru este: amprentarea fizică prin utilizarea lingurii şi a materialului ales, turnarea modelului fie în cabinet fie în laborator, scanarea modelelor fizice, transferul digital al fişierelor la laborator pentru fabricarea protezei. În experienţa autorului, avantajele amprentării digitale includ: amprente deosebit de exacte şi reproductibi-

le fără degradarea în timp, capacităţi de depozitare infinite ale amprentelor digitale fără a consuma spaţiu fizic în cabinet, economie de timp în comparaţie cu amprentarea convenţională; considerente minime în privinţa controlului infecţiei, confortul îmbunătăţit al pacientului şi acceptanţa acestuia, controlul crescut al operatorului asupra proceselor şi rezultatelor, flux de lucru ecologic care minimizează utilizarea lingurilor de unică folosinţă şi a materialelor de amprentare şi abilitatea de a fi utilizate într-o gamă largă de aplicaţii stomatologice. În plus, amprentarea digitală poate avea implicaţii pozitive de marketing datorită confortului pacientului şi rezultatelor precise. Participarea personalului poate fi de asemenea sporită datorită procedurilor mai automate şi mai puţin sensibile la tehnică, fiind posibilă o mai mare profitabilitate. În ceea ce priveşte cea de-a doua opţiune de flux de lucru menţionată

pentru amprentarea digitală, unele dezavantaje includ: o curbă de învăţare înaltă pentru stăpânirea amprentării digitale şi a tehnologiilor, necesitatea de a învăţa software-ul de calculator conex, complexităţile încorporării unei asemenea tehnologii într-o locaţie practică, considerentele legate de pregătirea şi educaţia personalului, costurile de întreţinere şi costurile relativ ridicate ale investiţiei de capital.

CONCLUZII Dincolo de modalităţile de amprentare fizică, maturarea scannerelor de amprentare digitală şi a tehnicilor a elevat posibilităţile disponibile în stomatologia clinică. Laboratorul dentar din 2018 este în mare parte un atelier de lucru ghidat digital, iar tehnologiile digitale disponibile pentru dentişti permit producţia rentabilă a restaurărilor complet funcţionale şi deosebit de estetice în moduri în care nu au mai fost disponibile profesiei.¤

IMPLANTS & REGENERATIONS MATERIALS | MY PRACTICE

Evoluţia grefei alveolare: considerente tehnice

Odată ce clinicianul a decis amânarea inserării implantului şi grefarea alveolei postextracţionale, trebuie identificat mai întâi tipul defectului rezultat, în funcţie de care se va opta pentru combinaţia de tehnici cu lambou, materiale de grefare osoasă, biologice şi membrane barieră.

biectivul global în grefarea defectului osos este de a asigura prezenţa osului adecvat în momentul inserării implantului. Când se evaluează alveola postextracţională, clinicianul trebuie să identifice defectul prin numărul de pereţi restanţi. Defectele cu cinci pereţi sunt alveolele care se tratează cel mai predictibil, pentru că toţi pereţii

DESPRE AUTOR Frank T. Sindoni, DDS, MD Private Practice specializing in Oral and Maxillofacial Surgery, Williamsville, New York Mulţumiri: Dr. Michael Block, Dr. Daniel Cullum, Dr. Bach Le, Dr. Robert Marx, Dr. Craig Misch, Dr. Anthony Sclar, Philip Boyne pentru contribuţia la tehnicile de grefare discutate.

alveolari sunt prezenţi: bucal, lingual/palatinal, mezial, distal şi apical. Dacă pereţii sunt relativ groşi şi cu os interseptal de calitate, ca în regiunea molară, grefarea nu este obligatorie. Aceasta se impune când există un defect cu cinci pereţi în regiunea anterioară, dar osul vestibular este subţire. În cazul unui defect cu patru pereţi, lipseşte de obicei peretele labial sau o porţiune a acestuia. Defectul cu trei pereţi ("complet") este caracterizat de lipsa a doi pereţi, în general labial şi lingual/palatinal. Defectele cu doi pereţi sunt cele cu doi pereţi restanţi, iar cele cu un singur perete sunt cunoscute sub forma unei creste în "muchie de cuţit." Aceste două din urmă defecte sunt cel mai greu de regenerat, de obicei, regăsindu-se în zonele postextracţionale extinse.

22 | actualităţi stomatologice – anul 20, noiembrie 2018

The Evolution of the Socket Graft: Technique Considerations by Frank T. Sindoni, DDS, MD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 39(8) September 2018. © 2018 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

După identificarea defectului, sunt disponibile variate opţiuni pentru prezervarea sau reconstruirea alveolară. Materialele regeneratoare osoase se împart în trei categorii principale: osteogenice, osteoinductive şi osteoconductive. O grefă osteogenă transferă celulele osoase viabile, fiind capabilă să formeze os pe cont propriu. Singurul material de grefă osteogenic este reprezentat de osul autogen. Dezavantajul acestuia constă în necesitatea unei a doua intervenţii chirurgicale, cu comorbidităţile asociate. Materialele osteoinductive sunt capabile să inducă formarea şi regenerarea osului prin adăugarea factorilor de creştere în zona recipientă. Actualmente, fibrina bogată în trombocite (platelet-rich fibrin, PRF) - un concentrat de trombocite de generaţia a doua, proteinele osoase morfogenice (bone morphogenic proteins, BMP), membrii superfamiliei factorului de creştere de transformare-β şi ţesuturile placentare au abilitatea de a induce formarea osului, sunt antiinflamatoare, angiogenice, eliminând morbiditatea asociată cu grefarea autogenă. Concentraţia crescută de trombocite din PRF oferă o serie de factori de creştere cheie, cum ar fi factorul de creştere derivat din plachete (PDGF), factorul de creştere endotelială vasculară (VEGF) şi factorul de creştere transforming β1 şi β2 (TGF-β), care acţionează pentru a stimula proliferarea celulară şi pentru a spori angiogeneza. BMP s-a dovedit că induce diferenţierea celulelor mezenchimale în osteoblaste. Se ambalează cu un vehicul colagenic ce nu asigură nicio caracteristică osteoconductivă; de aceea, adesea la BMP se adaugă osul mineralizat şi se acoperă cu o meşă de titan rigidă pentru a inhiba forţele musculare şi tisulare. www.dentalnews.ro

IMPLANTS & REGENERATIONS MATERIALS | MY PRACTICE Materialele osteoconductive constau în alogrefe (derivate de la om), aloplastice (sintetice) şi xenogrefe (derivate de la animale) care se livrează sub formă de particule şi blocuri. Aceste produse asigură o schelă pentru formarea noului os din osul existent, dar nu se formează os pe cont propriu. Osul alogrefă provenit de la cadavre este unul dintre materialele de grefare larg utilizate. Este disponibil într-un produs liofilizat demineralizat, un produs liofilizat mineralizat sau o combinaţie a celor două. Particulele sunt de asemenea disponibile sub formă de os trabecular, cortical şi un amestec de os cortical şi trabecular. Osul demineralizat este un material osteoinductiv care necesită un vehicul şi este disponibil sub forma unei paste osoase. Aceste paste osoase pot include totodată osul trabecular, care adaugă proprietăţi osteoconductive la beneficiile lor osteoinductive. Grefarea alveolei postextracţionale este esenţială. În primele şase luni de la extracţie se poate resorbi până la 50% din lăţimea orizontală a osului. De aceea, este recomandată grefarea alveolei postextracţionale proaspete cu scopul de a conserva creasta alveolară, spre deosebire de grefarea alveolei postextracţionale vindecate pentru a reconstrui creasta alveolară. Dovezile arată că treimea coronară a alveolei postextracţionale nu se vindecă în mod similar cu treimea apicală, din cauza factorilor precum trauma chirurgicală, retracţia timpurie a cheagului, contaminarea salivară, bacteriile, reziduurile orale şi migraţia epitelială în spaţiul gol. În mod ideal, implanturile ar trebui plasate cu păstrarea a cel puţin 2mm de os bucal pentru a obţine o mai mică pierdere osoasă pe termen lung; studiile au demonstrat că acest lucru ajută şi la menţinerea unei margini labiale mai groase.

TEHNICI DE GREFARE Conform sugestiei autorului, următoarele tehnici sunt majoritar indica-

te. Se presupune că toate extracţiile sunt efectuate cât mai atraumatic posibil şi alveolele s-au debridat de ţesutul de granulaţie şi s-au irigat cu soluţie salină sterilă. Defectele cu cinci pereţi subţiri se tratează prin plasarea osului mineralizat cortical trabecular în defect. Plaga se acoperă cu o membrană placentară şi apoi un burete de colagen absorbabil. Acestea se menţin pe loc cu o sutură "în opt" cu utilizarea unui material resorbabil. Durata de vindecare variază între 3 şi 4 luni. Defectele cu patru pereţi, dintre care în mod obişnuit lipseşte peretele bucal, necesită utilizarea unui tip de membrană barieră, cum ar fi membrana de politetrafluoroetilenă de înaltă densitate (PTFE). Este preferabilă elevarea unui lambou minim, dar extinderea acestuia este dictată de gradul de lipsă osoasă, fără însă a depăşi cu mult regiunea defectului, pentru o retenţie adecvată a grefei. Retenţia grefei este facilitată prin utilizarea unui amestec de particule de os trabecular cu o pastă osoasă demineralizată care conţine şi os trabecular, rezultând un material de grefare ferm dar modelabil, cu proprietăţi osteoconductive şi unele osteoinductive. Apoi se acoperă cu două membrane, într-o manieră stratificată. Mai întâi membrana amniotică se plasează direct pe os, iar un al doilea strat de PTFE, expus cavităţii orale, se aplică deasupra. PTFE nu ar trebui să fie în contact cu dinţii adiacenţi şi ar trebui să depăşească creasta palatinală a osului şi să acopere defectul grefat. Se foloseşte o sutură neresorbabilă, cum ar fi PTFE 4-0 pentru o perioadă de 4-6 săptămâni. Membrana PTFE se îndepărtează în momentul respectiv. Durata de vindecare variază între 4 şi 6 luni. Defectele cu trei pereţi se tratează prin adăugarea unui concentrat de trombocite, cum ar fi PRF, generat prin recoltarea de sânge de la pacient şi centrifugare pentru a separa celule-

24 | actualităţi stomatologice – anul 20, noiembrie 2018

le sangvine roşii de plachete, fibrină, leucocite şi factori de creştere. În cursul procesului de centrifugare, se mixează cu autogrefa mineralizată de os cortical-trabecular. Odată coagulat amestecul, rezultă o mixtură fermă similară unei paste osoase, dar care conţine PRF-ul pacientului ("sticky bone"). După ce centrifuga finalizează rotaţiile, globulele roşii se pot îndepărta din cheagul de fibrină, iar cheagul se poate comprima şi utiliza ca membrană deasupra grefei sau se poate secţiona şi mixa cu materialul de grefă osoasă. Materialul de grefă osoasă şi PRF ar trebui acoperite apoi fie cu membrană PTFE ranforsată cu titan, fie cu o membrană barieră colagenică care nu se va resorbi timp de 4-6 luni. Această decizie se bazează pe dimensiunea defectului şi dacă practicianul consideră sau nu că poate surveni un grad mare de contracţie a plăgii. Membrana PTFE ranforsată cu titan va ajuta la contracararea contracţiei plăgii şi se îndepărtează în momentul inserării implantului. Tratamentul defectelor cu două sau un singur perete necesită maximizarea osteoinducţiei prin utilizarea BMP amestecat cu particule de os alogrefă cortical-trabecular. În cazul grefelor mai mici, se utilizează o PTFE ranforsată cu titan, însă grefele mai mari impun utilizarea meşei din titan pentru o mai bună retenţie a grefei. Meşa se utilizează cel mai uşor prin fabricarea unui model stereolitic 3D al arcadei dentare în cauză şi prin pre-plierea plăcuţei înainte de chirurgie. Meşa se acoperă cu o membrană porcină resorbabilă, fără structură reticulată. Plaga se închide per primam cu suturi 4-0 PTFE care se îndepărtează după 4-6 săptămâni. Meşa se înlătură în momentul inserării implantului. Vindecarea necesită de obicei 8 luni. Materialele de grefare osoasă şi ingineria tisulară continuă să evolueze şi sunt un adjuvant interesant al sferei stomatologiei implantare. ¤

la tam p e t s a Va a TA, l DEN ostru : ul n 1 stand avilion B P 39a,

TRAUMATIC OCCLUSION | CONTINUING EDUCATION Effects of Occlusion on Periodontal Wound Healing by Ann M. Decker, DMD; and Hom-Lay Wang, DDS, MSD, PhD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 39(9) October 2018. © 2018 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Efectele ocluziei asupra vindecării plăgii parodontale Trauma cauzată de ocluzie rămâne un concept important în stomatologie. Ocluzia traumatică afectează sistemul biologic printr-o serie de evenimente care induc un răspuns inflamator aseptic şi resorbţie osoasă.

DESPRE AUTORI Ann M. Decker, DMD Department of Periodontics and Oral Medicine, University of Michigan School of Dentistry, Ann Arbor, Michigan; Periodontal Resident, PhD candidate, Graduate Periodontics, Department of Periodontics and Oral Medicine, University of Michigan School of Dentistry, Ann Arbor, Michigan Hom-Lay Wang, DDS, MSD, PhD Professor and Director of Graduate Periodontics, Department of Periodontics and Oral Medicine, University of Michigan School of Dentistry, Ann Arbor, Michigan

OBIECTIVE descrierea semnelor clinice şi a efectelor biologice ale ocluziei traumatice; enumerarea etapelor biologice ale vindecării plăgii după chirurgia parodontală; dezbaterea efectelor ocluziei asupra vindecării plăgii după chirurgia parodontală.

Dovada clinică a acestor evenimente biologice este prezentă sub forma leziunilor traumatice sau a mecanismelor adaptative. Dacă aceste semne clinice nu sunt identificate înainte de chirurgia parodontală, poate rezulta eşuarea procedurii din cauza unei prezenţe exacerbate a leucocitelor şi a plăgii care nu se vindecă. Cu toate acestea,

dacă trauma ocluzală este ajustată, dovezile demonstrează că pot avea succes până şi evenimentele inflamatorii majore, cum ar fi replantarea unui dinte avulsionat. Prin urmare, armonia contactelor ocluzale cu lipsa interferenţelor este esenţială pentru obţinerea regenerării parodontale/ regenerării osoase implantare predictibile.

tresul mecanic survine la nivelul spaţiului ligamentelor parodontale (PDL) şi în regiunile localizate ale osului alveolar ca rezultat al ocluziei traumatice (de scurtă durată) sau al ortodonţiei (pe durate extinse). Aceste stresuri evocă un răspuns biochimic şi iniţiază o cascadă de evenimente biologice şi farmacologice. Când se aplică presiune la nivelul unei regiuni specifice, fluidul PDL este comprimat, osul alveolar se poate presa/plia, survin microdeplasări ale dintelui cu implicarea spaţiului PDL, celulele şi fibrele PDL se distorsionează, iar vasele sanguine se pot obtura parţial sau complet în funcţie de intensitatea forţei aplicate.

unea celulară şi hipoxia pot induce procesul cunoscut sub denumirea de inflamaţie aseptică, mediată de proteinele modelului molecular asociat distrugerii (damage-associated molecular pattern, DAMP). Proteinele DAMP sunt factori endogeni care, în mod normal, sunt sechestraţi intracelular şi ascunşi de recunoaşterea sistemului imun; cu toate acestea, în circumstanţele stresului/leziunii celulare, aceste molecule sunt eliberate în mediul extracelular, declanşând căi inflamatorii fiziologice, inclusiv calea prostaglandinelor şi a ciclooxigenazelor (COX)-1 şi COX-2. Dacă aceasta continuă timp de mai multe ore, modificările metabolice şi mesagerii secundari cum ar fi adenozin-monofosfatul ciclic pot regla în sus producţia citokinelor din cadrul superfamiliei factorului de necroză tumorală (TNF)-alpha care include activatorul receptorului pentru factorul de transcripţie nucleară [NFκB] (RANK)/activatorul receptorului

În decursul câtorva minute în această situaţie, fluxul sanguin este modificat ducând la reducerea presiunii parţiale a oxigenului şi eliberarea primilor mesageri, a prostaglandinelor şi a citokinelor. Distorsi-

26 | actualităţi stomatologice – anul 20, noiembrie 2018

www.dentalnews.ro

TRAUMATIC OCCLUSION pentru ligandul NF-κB (RANKL) şi moleculele sistemului osteoprotegerinei (OPG) stimulând remodelarea sau resorbţia osoasă. În cele din urmă, aceste procese biologice afectează activitatea chirurgilor dentari într-o varietate de moduri. Răspunsul inflamator provocat de proteinele DAMP eliberate de celulele distruse în punctul de dispersie a forţei ocluzale este procesat prin recrutarea de leucocite (precum neutrofile şi macrofage). Acest proces inflamator fiziologic este agravat în timpul procedurilor chirurgicale parodontale, care iniţiază propria lor reacţie inflamatorie ce trebuie rezolvată. Articolul de faţă încearcă să revizuiască efectele relevante biologice şi clinice ale forţelor ocluzale asupra structurilor parodontale şi vindecării plăgii.

EFECTELE ADVERSE ALE OCLUZIEI TRAUMATICE ASUPRA REZULTATELOR CLINICE Datorită acestor mecanisme biologice, ocluzia traumatică poate afecta advers rezultatele clinice şi vindecarea numeroaselor proceduri parodontale. Astfel, mobilitatea dentară şi ocluzia traumatică trebuie diagnosticate şi tratate timpuriu în procesul de planificare terapeutică. Discuţia privind complexitatea răspunsului la ocluzia traumatică în rândul pacienţilor are un istoric substanţial în sfera parodontologiei. Reinhardt şi colab au utilizat analiza elementului finit pentru a încerca să înţeleagă în care anume punct o forţă aplicată la nivelul PDL poate iniţia o leziune (în cazurile de traumă primară şi secundară deopotrivă de origine ocluzală). Autorii au examinat în mod specific incisivii centrali maxilari. În mod interesant, reducerea înălţimii osului alveolar a avut efect minor asupra gradului de stres PDL până când reducţia osoasă a atins 6 mm (pierderea de

suport osos de 60%), deşi valorile stresului se dublează la pierderile de os cuprinse între 4 şi 6 mm. Prin urmare, prognosticul unui dinte care a pierdut 4-6 mm din osul alveolar de susţinere este mai slab faţă de cel al omologului său din cauza cantităţii/ agregării de forţe. Mai mult, aceste rezultate sunt deosebit de relevante dacă în acest context urmează să fie finalizată o procedură de regenerare tisulară ghidată (guided tissue regeneration, GTR). Dacă forţe excesive se concentrează în punctul în care se încearcă regenerarea, procedura poate fi expusă riscului de eşec. În plus, Harrel & Nunn au dezbătut efectele ajustării ocluzale asupra parodontitei. Studiul lor a inclus 89 de pacienţi care prezentau boală parodontală şi înregistrări ocluzale la distanţe de peste 1 an. Pacienţii fie nu au primit niciun tratament (n=30), fie au beneficiat de detartraj nonchirurgical şi planare radiculară (n=18), fie au fost supuşi terapiei chirurgicale conform recomandărilor (n=41). Prima parte a rezultatelor din cadrul acestui studiu demonstrează că dinţii cu discrepanţe ocluzale iniţiale şi adâncimi de sondare iniţiale mai mari au un prognostic mai slab şi o mobilitate mai severă în comparaţie cu cei fără discrepanţe ocluzale. Autorii au ajustat alţi factori de risc cunoscuţi ai bolii parodontale. Acest studiu furnizează dovada că discrepanţa ocluzală este un factor de risc independent care contribuie la boala parodontală. Partea a II-a a rezultatelor studiului demonstrează că dinţii trataţi prin ajustare ocluzală (după necesităţi) sau dinţii fără discrepanţă ocluzală iniţială aveau o probabilitate de numai 60% de a manifesta agravarea condiţiei clinice globale, în comparaţie cu dinţii cu discrepanţă ocluzală care nu au beneficiat de tratament. Autorii au dovedit că dinţii cu discrepanţă ocluzală care nu au fost trataţi niciodată au prezentat o creştere anuală semnificativ mai

28 | actualităţi stomatologice – anul 20, noiembrie 2018

mare a adâncimii de sondare (periodontal probing, PD) decât dinţii care manifestau discrepanţe ocluzale iniţiale şi ajustări ocluzale sau care nu aveau discrepanţe ocluzale iniţiale. Deci, ocluzia traumatică poate afecta mobilitatea dentară şi adâncimile de sondare parodontală PD şi, ca atare, sănătatea parodontală. Palcanis a studiat şi raportat la rândul său modificările fiziologice directe ale PDL, efectuând experimente pe un model canin şi urmărind să răspundă întrebărilor legate de modificările PDL în condiţiile traumei ocluzale. S-a secţionat porţiunea coronară a dintelui, ceea ce a permis introducerea unei canule etanşe în spaţiul PDL dinspre spaţiul pulpar. Acesta a fost un model experimental unic care a permis menţinerea unui spaţiu fiziologic şi izolat pentru măsurătorile de presiune. În plus, Biancu, Ericsson & Lindhe au încercat să înţeleagă ce modificări tisulare pot surveni în zona de co-distrugere pentru a determina de ce trauma poate induce pierderea adiţională de ataşament şi, de asemenea, dacă schimbările apar la nivelul ţesutului PDL atunci când o leziune inflamatorie se aproprie de spaţiul PDL. Astfel, grupul de studiu era interesat de examinarea efectelor biologice ale ocluziei traumatice asupra spaţiului PDL. Autorii au finalizat acest studiu pe câini din rasa beagle cu vârsta de 1 an. Opt câini au fost supuşi deplasărilor oro-vestibulare pentru a creşte mobilitatea dentară prin utilizarea elasticelor ortodontice poziţionate pe suprafeţele vestibulare ale coroanei dintelui testat. Elasticul a fost schimbat fie în poziţie bucală, fie în poziţie linguală de două ori pe săptămână, timp de 3 luni. Controlul plăcii s-a realizat până la finalul experimentului (ziua 90). Rezultatele histologice din cadrul acestui experiment au demonstrat că în cea mai coronară porţiune a PDL la dinţii care manifestau mobilitate

CONTINUING EDUCATION crescută, se observa o lăţime amplificată, o cantitate diminuată de colagen în spaţiul PDL şi un număr mai mare de structuri vasculare şi o cantitate mai mare de infiltrat inflamator (leukocite). În mod interesant, s-a remarcat şi o creştere a osteoclastelor la nivelul structurilor osoase alveolare adiacente şi reducerea numărului de fibre de colagen care se inserau pe cementul radicular/ osul alveolar. Deci, se poate concluziona că trebuie depăşite (biologic şi fiziologic) modificările calitative în parodonţiul asociat forţelor excesive care au dus la o mobilitate dentară accentuată în scopul de a minimiza distrugerea colaterală şi pentru a obţine vindecarea plăgii. De asemenea, un grup brazilian a publicat un studiu cu utilizarea unui model de şobolan cu restaurări elevate, din amalgam sau compozit, pentru a examina efectele traumei ocluzale asupra PDL. Rezultatele histologice au demonstrat că efectele traumatice (adică PDL cu aspect dezorganizat şi suprafeţele alveolare demonstrând mai multe neregularităţi) asupra dinţilor restauraţi cu amalgam au fost mai extinse decât în cazul celor restauraţi cu răşini compozite.

SEMNELE TRAUMEI DE CAUZĂ OCLUZALĂ Trauma de origine ocluzală (trauma from occlusion, TFO) este reprezentată de dezvoltarea modificărilor patologice ca un rezultat al forţei excesive, produsă de muşchii masticatori. Poate exista în contextul obiceiurilor parafuncţionale, în situaţii iatrogenice, în malocluzie sau migraţii dentare. Stillman a definit în continuare acest termen ca "o condiţie în care leziunea survine la nivelul structurilor de susţinere a dinţilor prin acţiunea de aducere a maxilarelor într-o poziţie închisă." Cauzele TFO pot include contactele premature, parafuncţia (bruxismul) şi modificarea poziţiei dentare de-a

EFECTE BIOLOGICE

SEMNE CLINICE

EFECTE ASUPRA REZULTATELOR CLINICE REGENERATIVE

Compresia PDL

PDL lărgit (traumatic)

Număr şi aliniament redus de fibre colagenice

Compresia osului

Mobilitate funcţională (traumatică)

Infiltrat crescut de celule imune

Ocluzia vaselor sanguine

CAL şi pierdere osoasă (traumatice)

Înclinaţie spre osteoclastogeneză

Inflamaţia aseptică/DAMP/ recrutarea leucocitelor

Faţete de uzură (adaptive)

Necroza celulelor PDL

Stimularea remodelării osoase, rezultând în semne clinice ale ocluziei traumatice

Lamina dura îngroşată (adaptivă)

Tromboză venoasă

TABELUL: 1. Efectele traumei ocluzale asupra parodonţiului.

lungul timpului. Mai mult, glosarul de termeni emis de Academia Americană de Parodontologie defineşte subclasa de traumă ocluzală primară ca fiind o leziune determinată de forţele ocluzale excesive aplicate pe un dinte sau pe dinţi cu suport normal, în timp ce trauma ocluzală secundară este definită ca leziunea indusă de forţele ocluzale normale aplicate pe un dinte sau pe dinţii cu suport parodontal inadecvat. Trauma ocluzală combinată se referă la leziunea rezultată de pe urma forţelor ocluzale anormale aplicate pe un dinte cu suport parodontal inadecvat. În fine, ocluzia traumatică este definită ca orice ocluzie care produce forţe ce cauzează o leziune la nivelul aparatului de ataşament. Semnele clinice ale ocluziei asupra parodonţiului pot varia în rândul indivizilor. Jin & Cao au realizat un studiu pentru a determina fiabilitatea semnelor selectate ale TFO şi relaţia lor cu severitatea parodontitei, cu utilizarea a 32 pacienţi cu parodontită cronică moderată spre avansată din cadrul Universităţii Medicale din Beijing. Toţi dinţii prezenţi au fost evaluaţi în privinţa contactelor ocluzale anormale, a semnelor de TFO şi severitatea parodontitei. Autorii au identificat factorii care separau dinţii ce manifestau dovezi

de distrugere traumatică (ex. valori PD crescute, pierdere osoasă, etc.) de dinţii care se adaptaseră la forţe şi care au rămas "stabili" (ex. pierdere mai mică de ataşament clinic [clinical attachment loss CAL], înălţime osoasă mai mare). Autorii au segmentat aceşti dinţi în două categorii: trauma pe baza indicelui de ocluzie (trauma from occlusion index, TOI) şi indicele de adaptabilitate (adaptability index, AI). Grupul TOI se caracteriza prin PDL lărgit şi mobilitate funcţională (fremitus) şi era susceptibil la TFO cu valori de sondare PD şi CAL crescute şi înălţimi osoase diminuate. Grupul AI se caracteriza prin faţete de uzură şi lamina dura îngroşată şi era mai rezistent la TFO cu valori CAL mai mici, alături de o înălţime osoasă mai mare.

LIPSA OCLUZIEI După cum s-a observat anterior, încărcarea mecanică iniţiază în mod direct procesul de remodelare osoasă; cu toate acestea, hipofuncţia ocluzală cauzată de pierderea unui dinte antagonist iniţiază osteoporoza de neutilizare. În mod interesant, mecanismele care ghidează pierderea osului nu sunt bine elucidate. Xu şi colab au raportat recent că hipofuncţia ocluzală duce la pierderea osului şi deteriorarea arhitecturii corelată cu suprareglarea moleculei secretate de actualităţi stomatologice | 29

TRAUMATIC OCCLUSION | CONTINUING EDUCATION osteoclaste, sclerostin (osteocyte-secreted molecule sclerostin, SOST), care la rândul său antagonizează calea de semnalizare Wnt/ß-catenină prin cuplarea la receptorul LRP5/6 pentru a inhiba formarea osului de către osteoblaste. Mai mult, suprareglarea SOST induce activitate osteoresorbtivă prin promovarea osteoclastogenezei şi expresiei RANKL. Sunt necesare studii viitoare care să utilizeze modele de hipo-ocluzie pentru a elucida complet mecanismele care guvernează aceste evenimente biologice.

FAZELE VINDECĂRII PLĂGII PARODONTALE Vindecarea plăgii este o componentă esenţială în domeniul chirurgiei parodontale şi poate fi influenţată de efectele ocluziei. Aşa cum se afirma anterior, sunt implicate stadii multiple în dobândirea rezoluţiei şi a homeostaziei biologice atât în cazul ocluziei traumatice, cât şi al chirurgiei parodontale. În cele ce urmează este prezentată o analiză concisă a acestor etape: Hemostaza şi faza de inflamaţie Obiectivele clinice primare are hemostazei şi ale fazei inflamatorii din cadrul vindecării plăgii parodontale constau în eliminarea bacteriilor sau a altor antigeni şi obţinerea coagulării primare/suportului la nivelul regiunii lezate. În cursul hemostazei, fibrinogenul din exsudat iniţiază mecanismul de coagulare şi creează o reţea bogată în fibrină, determinând oprirea sângerării. De la primele minute şi până la 24 de ore, răspunsul inflamator este în plin efect, implicând răspunsuri celulare şi vasculare deopotrivă. Eliberarea de histamină şi serotonină la nivelul regiunii cauzează vasodilataţie şi permite fagocitelor să traverseze în plagă. Neutrofilele sunt atrase de chemokine, cascada complementului şi peptidele eliberate în cursul scindării fibrinogenului în cadrul

cascadei de coagulare. Odată ajunse în plagă, neutrofilele încearcă să cureţe plaga prin eliberarea de specii de oxigen reactive, eliberare de proteaze care lizează celulele bacteriene din regiune, îndepărtarea resturilor prin fagocitoză şi formarea de capcane extracelulare neutrofile (neutrophil extracellular traps, NET). NEToza este procesul prin care neutrofilele sunt supuse întreruperii membranei nucleare şi granulare, decondensării de cromatină, difuziune în citoplasmă şi amestecarea proteinelor citoplasmatice. Aceasta este urmată de ruptura membranei plasmatice şi de eliberarea fibrelor de cromatină formate din ADN, histone şi 20 proteine diferite, incluzând elastaza, mieloperoxidaza, catepsina G, proteinaza 3, proteina B1 din grupul cu înaltă mobilitate şi LL37. NEToza duce la activarea celulelor imune care pot da naştere la NEToză suplimentară, oferind o barieră mai mare împotriva avansării antigenilor microbieni. În acest scop, capcanele NET agregate se sechestrează în cele din urmă şi degradează mediatorii proinflamatori în încercarea de a abroga inflamaţia excesivă/cronică. Dacă NEToza nu se rezolvă prin aceste mecanisme, se poate dezvolta plaga cronică şi lipsită de vindecare. Recent bolile autoimune şi stările inflamatorii cronice (ex. artrita reumatoidă, lupusul sistemic eritematos şi ulcerele diabetice) au fost asociate cu mecanismele de NEToză nerezolvate. În plus, macrofagele sunt de asemenea un regulator imunologic esenţial al debridării plăgii localizate şi al rezoluţiei inflamaţiei. Macrofagele M1, în rândul cărora există numeroase subtipuri, au o prezenţă crescută în cursul fazei inflamatorii şi fenotipurile M2a se pot supraregla ulterior într-un fenotip antiinflamator pentru a ajuta iniţierea rezoluţiei inflamatorii a plăgii şi a vindecării. Ca răspuns la stimulii

30 | actualităţi stomatologice – anul 20, noiembrie 2018

microbieni (ex. lipopolizaharide) sau citokine (TNF şi factor de stimulare a coloniilor de granulocite macrofage [GM-CSF]), poate fi favorizată polarizarea macrofagelor M1 activate clasic. Similar, alte citokine (ex. interleukina [IL]-4, IL-13, IL-33) sunt asociate cu polarizarea macrofagelor alveolare la un fenotip M2. Faza de migraţie Faza migratorie din cadrul vindecării ţesutului epitelial se numeşte astfel datorită deplasării celulelor epiteliale şi a fibroblastelor, care progresează dinspre marginile leziunii, dezvoltându-se rapid deasupra leziunii tisulare şi sub crustă. Această migraţie celulară este un pas esenţial în înlocuirea ţesutului pierdut şi este ghidată de interacţiunile intercelulare şi factorii locali. Faza proliferativă Faza proliferativă survine în conjuncţie şi după faza migratorie (cam din ziua 3+). În acest moment, ţesutul de granulaţie s-a format prin creşterea spre interior a vaselor capilare şi limfatice, către zona lezată. Colagenul este sintetizat de fibroblaste, asigurând regiunii formă şi rezistenţă, în mod continuu, timp de 14 zile. Finalul acestui stadiu este marcat de o diminuare a densităţii vasculare şi de edem. Faza de remodelare Această fază este caracterizată prin maturarea ţesutului conjunctiv celular şi îngroşarea accentuată a epiteliului care va duce în cele din urmă la prezentarea cicatricii finale. În mod interesant, ţesutul de granulaţie celulară este modificat biologic într-o masă acelulară în decursul unei perioade de câteva luni şi până la 2 ani.

EFECTELE OCLUZIEI ASUPRA VINDECĂRII PLĂGII LA NIVELUL PARODONŢIULUI Vindecarea plăgii trebuie să progreseze printr-o serie de etape, incluzând

răspunsul şi rezoluţia inflamatorie şi remodelarea şi maturarea finală a structurii. Tabelul 1 oferă un rezumat al efectelor traumei ocluzale asupra parodonţiului, inclusiv consecinţele biologice, semnele clinice şi efectele asupra rezultatelor clinice. Când se urmăreşte vindecarea plăgii în zona PDL, trauma ocluzală trebuie luată în considerare din perspective biologice şi fiziologice deopotrivă, pentru că ea poate cauza modificări nocive la locul vindecării şi inhibarea nedorită a creşterii osoase susţinute. Mai exact, ocluzia traumatică poate cauza dezorientarea fibrelor PDL, o diminuare a cantităţii fibrelor de colagen, creşterea infiltratului de celule imune, o deplasare a balanţei de remodelare osoasă spre osteoclastogeneză, tromboză venoasă şi necroza celulelor PDL, aşa cum descria recenzia de mai sus a literaturii. În plus, ocluzia poate influenţa reparaţia PDL şi aprovizionarea neurovasculară a pulpei. Toate aceste efecte ale traumei ocluzale laolaltă sunt amplificate în contextul unei situaţii de reparaţie a plăgii, cum ar fi plasarea unui implant, GTR sau în cazul unor dinţi subluxaţi. Figura 1 ilustrează un rezumat al efectelor ocluziei asupra vindecării plăgii. Este în beneficiul pacientului parodontal să se verifice contactele şi excursiile ocluzale în contextul unei proceduri chirurgicale sau regeneratoare într-o anumită regiune, îndeosebi dacă există o restaurare în zona respectivă, astfel încât să se poată obţine rezoluţia inflamatorie, cu permiterea timpului maxim pentru regenerare şi reparaţia ţesuturilor implicate. De asemenea, în pofida indicaţiilor potrivit cărora pierderea osului cauzată de ocluzia traumatică este reversibilă în absenţa inflamaţiei induse de placă, dovezile au stabilit că o plagă dintr-o locaţie aflată în ocluzie traumatică poate împiedica

FIGURA: 1. Cascada vindecării plăgii în raport cu ocluzia. Efectele ocluziei traumatice sunt exacerbate în prezenţa chirurgiei parodontale cum ar fi regenerarea tisulară ghidată (GTR). Aceste efecte pot include compresia PDL, tromboza, infiltratul inflamator nerezolvat, amplificarea osteoclastogenezei şi eşuarea grefei. În acest scop se poate observa creşterea infiltraţiei limfocitare, alături de resorbţia osoasă, care contracarează răspunsul vindecării plăgii, necesar pentru rezoluţia procedurilor chirurgicale parodontale.

Locaţia GTR Leucocite polimorfonucleare (PMN) Macrofage

Osteoclaste Osteoblaste

Ocluzie traumatică la nivelul locaţiei GTR.

reparaţia PDL şi a regresiei resorbţiei osoase, ceea ce este contraproductiv în contextul regenerării şi vindecării plăgii într-o regiune parodontală. Astfel, practicienii dentari ar trebui să fie atenţi la evaluarea ocluzală pentru a asigura faptul că nu există TFO, îndeosebi atunci când se încearcă proceduri GTR. Armonia contactelor ocluzale fără interferenţe este necesară pentru a obţine regenerarea parodontală/ osoasă implantară predictibilă.

IMPLICAŢIILE CLINICE ŞI CONCLUZII Pe baza datelor disponibile, autorii concluzionează că ocluzia traumatică poate stimula un efect inflamator dăunător, similar cu plăgile cronice, care în cele din urmă poate afecta regenerarea ţesuturilor locale. În plus, stările inflamatorii cronice ale plăgilor cauzate de încărcarea ocluzală pot fi exacerbate în contextul tulburărilor autoimune sau al condiţiilor inflamatorii cronice (ex. diabet) şi ar trebui luate măsuri pentru a atenua trauma, în special

în asemenea cazuri. În fine, toate cele patru stadii ale vindecării plăgii – hemostaza şi inflamaţia, migraţia, proliferarea şi remodelarea – sunt componente esenţiale ale procesului de vindecare a plăgii, iar existenţa prelungită în oricare dintre aceste stări poate fi dăunătoare pentru rezultatul regenerator final. Astfel, implicaţiile clinice pentru regenerarea ţesuturilor în prezenţa traumei ocluzale includ îndepărtarea tuturor interferenţelor (axiale şi non-axiale) care cauzează sau generează orice grad de fremitus. Important este de reţinut că interferenţele ocluzale (de partea lucrătoare şi nelucrătoare) ar trebui evaluate şi ajustate înainte de administrarea anesteziei locale a regiunii pentru a asigura observarea schemelor ocluzale fiziologice în condiţii normale proprioceptive. De asemenea, examinarea specifică a fremitusului ar trebui evaluată şi cu ocazia tuturor şedinţelor postoperatorii, pentru că ghidajul ocluzal se poate schimba în timp. ¤ actualităţi stomatologice | 31

TRAUMATIC OCCLUSION | CONTINUING EDUCATION

EFECTELE OCLUZIEI ASUPRA VINDECĂRII PLĂGII PARODONTALE

1. Când se aplică presiune pe o anumită arie a spaţiului ligamentului parodontal (PDL) şi pe o regiune localizată a osului alveolar: a. fluidul PDL se deplasează liber; b. osul alveolar se poate presa/plia; c. celulele PDL şi fibrele sunt neafectate; d. vasele sangvine se menţin libere şi neblocate. 2. Răspunsul inflamator declanşat de proteinele DAMP eliberate din celulele distruse la nivelul punctului de dispersie a forţelor ocluzale se procesează prin: a. recrutarea leucocitelor; b. acumularea antigenelor patogene; c. alergenii din mediul oral; d. vindecarea plăgii. 3. Harrel & Nunn au demonstrat că dinţii cu discrepanţă ocluzală care nu au fost trataţi niciodată prezentau: a. sângerare crescută la sondare (BOP); b. pierdere redusă de ataşament clinic (CAL); c. valori crescute ale adâncimii de sondare (PD); d. pierdere osoasă redusă. 4. Biancu şi colab au demonstrat că cea mai coronară porţiune a PDL al dinţilor cu mobilitate amplificată din cauza ocluziei traumatice: a. avea o lăţime crescută; b. prezenta o cantitate crescută de colagen; c. avea mai puţine structuri vasculare; d. prezenta un infiltrat inflamator mai redus. 5. Trauma de ocluzie (TFO) reprezintă dezvoltarea modificărilor patologice ca rezultat al: a. factorilor endogeni sechestraţi intracelular; b. forţelor excesive produse de muşchii masticatori; c. mucozitei periimplantare; d. cariilor ocluzale.

32 | actualităţi stomatologice – anul 20, noiembrie 2018

10.

CHESTIONAR / nr. 80 / Nov 2018

CHESTIONAR

6. Orice ocluzie care produce forţe ce cauzează o leziune la nivelul aparatului de ataşament este considerată: a. traumă ocluzală primară; b. traumă ocluzală secundară; c. traumă ocluzală combinată; d. ocluzie traumatică. 7. În studiul întreprins de Jon & Cao, grupul cu indicele de adaptabilitate (AI) era comparativ cu grupul traumei din indicele de ocluzie (TOI): a. mai puţin rezistent la TFO cu CAL mai mare; b. mai rezistent la TFO cu CAL mai redusă; c. mai rezistent la TFO cu CAL mai mare; d. la fel de rezistent la TFO, fără CAL. 8. Care fază a vindecării plăgii parodontale ţinteşte eliminarea bacteriilor şi obţinerea coagulării primare/a suportului pentru regiunea lezată? a. faza de hemostază şi inflamaţie; b. faza migratorie; c. faza proliferativă; d. faza de remodelare. 9. Colagenul este sintetizat de fibroblaste, care asigură formă şi rezistenţă continuă regiunii lezate timp de: a. 2 zile; b. 7 zile; c. 14 zile; d. 21 zile. 10. Armonia contactelor ocluzale fără interferenţe este necesară pentru a obţine în mod predictibil: a. hemostaza; b. prezenţa macrofagelor M1; c. regenerarea tisulară ghidată; d. regenerarea osului parodontal/implantar.

Răspunsurile corecte se vor publica în numărul următor al revistei.

ESTHETIC-ZONE IMPLANTS | ESSENTIALS 10 Keys for Successful Esthetic-Zone Single Implants: Importance of Biotype Conversion for Lasting Success by Robert A. Levine, DDS; Jeffrey Ganeles, DMD; Joseph Kan, DDS, MS; and Phil L. Fava, DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 39(8) Sept 2018. ©2018 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

10 chei pentru reuşita implanturilor unidentare din zona estetică: importanţa conversiei biotipului pentru succesul de durată Conceptul celor 10 chei pentru reuşita implanturilor unidentare imediate din zona estetică este un rezumat bazat pe dovezi pentru planificarea tratamentului. Presupune două chei legate de planificarea tratamentului, cinci chei chirurgicale şi trei protetice, toate fiind menite să minimizeze complicaţiile ţesutului moale şi dur, cu scopul de a obţine o restaurare implantară estetică optimă pe termen lung. Prezentul articol evidenţiază importanţa grefării ţesutului conjunctiv ca parte a celor 10 chei şi rolul său în conversia biotipului şi succesul estetic pe care îl susţine.

DESPRE AUTORI Robert A. Levine, DDS Clinical Professor, Periodontology and Implantology, Kornberg School of Dentistry, TempleUniversity, Philadelphia, Pennsylvania; Diplomate, American Board of Periodontology; Private Practice in dental implants and periodontics, Philadelphia, Pennsylvania Jeffrey Ganeles, DMD Adjunct Associate Professor, Nova Southeastern University College of Dental Medicine, Ft. Lauderdale, Florida; Diplomate, American Board of Periodontology; Private Practice in dental implants and periodontics, Boca Raton, Florida Joseph Kan, DDS, MS Professor, Loma Linda University School of Dentistry, Loma Linda, California; Private Practice in prosthodontics and implant dentistry, Covina, California Phil L. Fava, DMD Diplomate, American Board of Periodontology; Private Practice in dental implants and periodontics, Philadelphia, Pennsylvania

upă cum se dezbătea în literatură, inserarea imediată a implantului în zona estetică impune ca practicianul să deţină cunoştinţe şi experienţă într-o varietate de domenii. Acestea includ diagnosticul, tehnicile de extracţie minim invazive, procedurile de chirurgie plastică orală (de exemplu, grefarea de ţesut moale şi dur, corectarea zâmbetului gingival, respectiv alungirea coronară) şi plasarea tridimensională (3D) exactă a implantului cu planificarea şi plasarea ghidată restaurator pe baza analizei tomografiei computerizate cu fascicul conic (CBCT). Managementul conturului tisular necesită cunoştinţe protetice ale tehnicilor de restaurare provizorie pentru a sculpta ţesutul periimplantar în vederea dezvoltării conturului

34 | actualităţi stomatologice – anul 20, noiembrie 2018

submergent de la umărul implantului până la zenitul mucozal, cu scopul de a susţine în mod adecvat ţesutul. Tehnicile de amprentare finală trebuie să captureze şi să transfere acest contur de submergenţă sau "zona de tranziţie" pentru ca ea să fie redată în coroana finală. În conformitate cu aceste instrucţiuni, terapia chirurgicală şi restauratoare în zona estetică este considerată o procedură "SAC complexă", în acord cu sistemul de clasificare: simplu (S), avansat (A), complex (C) [SAC: straightforward (S), advanced (A), complex (C)]. În cadrul unei recenzii sistematice, Chen şi colab au sugerat potenţialul risc al recesiei gingivale faciale ca fiind de până la 30% din toate cazurile. Ei au identificat defectele www.dentalnews.ro

VITA ENAMIC ® redefinește rezistența mecanică.* Prima ceramică cu o structură din două rețele pentru amortizarea perfectă a forțelor masticatorii

3522RU/2

Nou: VITA ENAMIC® multiColor VITA ENAMIC® ST (Super Translucent)

VITA ENAMIC

• rezistență foarte mare la sarcini deoarece forțele masticatorii sunt absorbite • permite reducerea grosimii pereților pentru obținerea unor restaurări ce necesită preparație minimă • rezultate de precizie maximă • proprietăți similare cu cele ale dintelui natural • ușor și rapid de prelucrat fără cuptor *) Pe lângă gradul înalt de elasticitate, această ceramică inovatoare garantează o rezistență mecanică remarcabilă după adeziune.

Tehnodent Poka S.R.L. Tel 0040-256 206453 e-mail birou@poka-dent.ro www.vita-enamic.com

SC Dentotal Protect S.R.L. Tel 00402-1-3115619 e-mail office@dentotal.ro facebook.com/vita.zahnfabrik

Technical advisor VITA products Adrian Apreotesei Tel 073 0091179

VITA – perfect match.

ESTHETIC-ZONE IMPLANTS FIGURA: 1 . Pretratament: un incisiv central maxilar eşuat din cauza resorbţiei radiculare severe interNo-externe.

preexistente ale osului facial, osul facial subţire, biotipul tisular subţire şi malpoziţia facială a implanturilor ca fiind posibili factori de risc pentru recesia gingivală, după inserarea implantului unidentar imediat. Recenziile sistematice recente întreprinse de Levine şi colab şi Chen şi colab precum şi declaraţiile de consens publicate de Morton şi colab au fost concepute pentru diagnosticul, planificarea şi tratarea implanturilor unidentare din zona estetică, alături de tratamentul complicaţiilor asociate. Concluziile lor au sugerat un protocol în echipă, care în cazul respectării stricte ar oferi o mare predictibilitate în prevenirea complicaţiilor estetice legate de implanturile unidentare. S-au propus ghiduri pentru a asigura rate de succes ridicate, elaborându-se zece chei care să ajute echipa în planificarea tratamentului în vederea obţinerii unei restaurări reuşite.

2. Planul tomografic: planul de tratament CBCT şi ghidat restaurator. Are drept scop aprecierea grosimii adecvate a peretelui osos bucal şi determinarea poziţiei sagitale a rădăcinii dentare, formei alveolare şi a poziţiei implantului planificat. 3. Extracţia dentară minim traumatică, fără reflecţie de lambou (dacă este posibil), cu evaluarea stării peretelui bucal. Dacă peretele bucal este intact, clinicianul poate continua procedura. Dacă nu, riscul recesiei postoperatorii este semnificativ crescut. Se recomandă apoi fie prezervarea crestei, fie inserarea unui implant întârziat. 4. Inserarea 3D a implantului în os calitativ, disponibil atât apical, cât

10 CHEI PENTRU REUŞITĂ Aceste 10 chei pentru succesul implanturilor unidentare imediate din zona estetică sunt definite după cum urmează: 1. Evaluarea riscului estetic. Această evaluare este revizuită cu fiecare pacient şi membru al echipei restauratoare pentru a determina criteriile specifice riscului estetic pentru inserarea imediată în zona estetică. 36 | actualităţi stomatologice – anul 20, noiembrie 2018

şi palatinal de-a lungul întregului perete. Aceasta ajută la asigurarea unei poziţii pentru fixarea cu şurub, ea fiind preferabilă pentru restaurarea provizorie şi cea finală deopotrivă. Ideal, ar trebui utilizat un şablon de ghidaj chirurgical corect anatomic. 5. Utilizarea unui implant mai îngust (între 3,3-4,3 mm) faţă de un implant mai lat (4,5 mm sau mai mare). Aceasta asigură un spaţiu bucal de cel puţin 2-3 mm faţă de peretele bucal intact al alveolei. Se poate preplanifica prin intermediul unei analize CBCT atente şi prin înţelegerea planului restaurator. 6. Grefarea osoasă a spaţiului bucal cu material de substituţie osoasă mineralizată cu particule mici. Se poate utiliza osul mineral bovin deproteinizat (DBBM) sau alogrefa osoasă liofilizată (FDBA). 7. Grefarea gingivală facială cu utilizarea unei grefe de ţesut conjunctiv subepitelial palatinal (SCTG) plasată într-o anvelopă bucală sub ţesutul marginal bucal şi facial de peretele bucal intact. Aceasta se face pentru a augmenta gingia existentă, astfel încât ea să fie suficient de groasă pentru conversia

Nume pacient ____________________Profilul de risc estetic implantar

Factori de risc estetic

Redus

Stare medicală

Pacient sănătos şi sistem imun intact Nefumător

Fumat

Aşteptările estetice ale pacientului Reduse Linia zâmbetului Coborâtă Biotipul gingival Uşor festonat Gros Forma coroanelor dentare Rectangulară Infecţie la locul implantării Absentă Nivelul osos la dinţii adiacenţi ≤ 5 mm faţă de punctul de contact Statusul restaurator al dinţilor Intacţi învecinaţi Lăţimea breşei edentate 1 dinte ≥ 7 mm

Mediu

Crescut Sistem imun slăbit

Uşor fumător < 10 ţigarete pe zi Medii Medie Moderat festonat Grosime moderată Uşor triunghiulară Cronică Între 5,5-6,5 mm până la punctul de contact

Fumător înrăit >10 ţigarete pe zi Crescute Crescute Foarte festonat Subţire Triunghiulară Acută 7 mm până la punctul de contact Restauraţi

1 dinte ≤ 7 mm

2 dinţi sau mai mulţi Defecte de ţesut moale Deficit osos vertical

Anatomia ţesutului moale

Ţesut moale intact

Anatomia crestei alveolare

Lipsa deficitului osos Deficit osos orizontal

FIGURA: 2. Profilul ce indică un risc estetic ridicat, pe baza celor 12 factori prezenți (cheia nr. 1).

radii xpert radii xpert

Professional LED Curing Light Professional LED Curing Light

POLA OFFICE+

Material de albire pe baza de peroxid de hidrogen 37,5%. Kit 3 PACIENTI: 3 seringi x 2,8ml Pola Office+, 3 seringi x 1g bariera gingivala, accesorii.

91369

41100 Lei

Kit 1 PACIENT: 1 seringa x2,8ml PolaOffice+, 1 seringa x 1g bariera gingivala, accesorii.

37955

Material de albire pe baza de peroxid de hidrogen 35%. Kit 3 PACIENTI: 6cut.x0,3g pudra Pola Office, 6ser.x2ml Pola Office, 3ser.x1g bariera gingivala, accesorii

520

222

Lei

Kit 1 PACIENT: 1 seringa x 1 g bariera gingivala fotopolimerizabila, 2 cutii x 0.3 g pulbere, 2 seringi x 2ml lichid

23115

Optimal cure every time.

target assist precisiontarget curing assist

collimated light collimated

precision curing

smart technology for ease of use smart technology

light

for ease of use

ergonomically well-balanced grip ergonomically well-balanced grip

16300 Lei

POLA OFFICE

radii xpert

Smarter design. Professional LED Optimal everyCuring time. Light Smartercure design.

9200 Lei POLA ADVANCED TOOTH WHITENING DISCOVER A BRIGHTER SHADE OF WHITE

Smarter design. Optimal cure every time.

target assist precision curing

collimated light

smart technology for ease of use

ergonomically well-balanced grip

Key features Your Smile. Our Vision. Unique target assist for precision curing Leaders in LED curing www.sdi.com.au Optimally collimated beam Your Smile. Our Vision. Leaders in LED curing www.sdi.com.au Consistent light intensity Smart technology for ease of use Ergonomically well-balanced grip Cures all composites Consistent beam profile Enhanced heat management Base with intensity indicator

Your Smile. Our Vision. www.sdi.com.au

Rotatable head

Leaders in LED curing

Radii Xpertâ&#x20AC;&#x2122;s 360-degree rotatable head enables restorations in all quadrants to be accessed with ease.

Interchangeable attachments Radii Xpert offers versatility with the availability of full arch bleaching, diagnostic and orthodontic attachments.

Slimline design Radii Xpertâ&#x20AC;&#x2122;s slimline design enables easy access to the posterior region of the mouth. This is particularly beneficial when treating children.

Lightweight Weighing 185 g, Radii Xpert is lightweight and minimises hand and arm fatigue.

Heat sink technology Multiple restorations can be cured safely due to the heat absorption properties of heat sink. Heat sink technology directs heat away from the LED, without the need for a cooling fan.

PROVIDE PATIENTS WITH A STEP BY STEP GUIDE TO AT HOME WHITENING:

WWW.POLAWHITE.COM.AU

6297

5000

Pulse technology Radii Xpert can generate a high light output without excess heat by using a combination of pulse technology and steady current.

Recharging Achieve 900 x 10 second cures with Radii Xpert before the need to recharge. This equates to a convenient 2-hour 30 minute runtime.

Easy to clean Radii Xpert has smooth surfaces and comes with a perfectly fitted barrier sleeve to prevent cross-contamination.

Durable Radii Xpert is constructed with high strength polymer for durability.

Cordless

Lei

Radii Xpert is a cordless unit allowing complete freedom of movement.

ESTHETIC-ZONE IMPLANTS 3

FIGURILE: 3 . Imaginea CBCT pretratament specifică regiunii care prezintă peretele bucal intact gros şi poziţia sagitală a rădăcinii de clasa 1. Preplanificarea cu un implant de nivel osos diametru de 4,1 mm a asigurat un spaţiu bucal de 3 mm la inserare şi o poziţie în vederea fixării cu şurub. 4 . Plasarea implantului faţă de peretele palatinal. Şablonul chirurgical anatomic corect a asigurat o poziţie retenţionată cu şurub şi adâncimea verticală corectă. 5 . Spaţiul bucal de 3 mm a fost grefat cu DBBM cu substituţie redusă şi s-a creat un buzunar ca un mini-lambou cu grosime totală pentru a accepta o grefă de ţesut conjunctiv. 6. Grefa de ţesut conjunctiv recoltată din palat.

biotipului. (Autorii notează faptul că se poate utiliza şi tehnica de grefare duală a zonei pentru a obţine grosimea similară a ţesutului moale însă preferă tehnica de faţă, pe care o realizează de peste 25 de ani cu monitorizare transversală CT/CBCT.) 8. Managementul imediat al conturului pentru profilul de emergenţă al implantului. Aceasta are menirea de a prezerva ţesutul moale şi contururile zonei de tranziţie prin utilizarea unui profil de emergenţă anatomic corect şi uşor subconturat fie cu o restaurare provizorie imediată fixată cu şurub, fie cu un bont de vindecare care se poate individualiza. 9. Utilizarea tehnicii de amprentare cu bont de transfer individualizat pentru a duplica zona de tranziţie care se reproduce apoi în restaurarea finală şi se transferă pe modelul de laborator (doar după ce echipa este satisfăcută cu noua estetică dezvoltată la nivelul ţesutului moale în etapa de restaurare provizorie). 10. Restaurarea finală cu o coroană fixată cu şurub. Dacă retenţia directă cu şurub nu este posibilă, ar trebui evitate bonturile universale din cauza dificultăţii în îndepărtarea cimentului excesiv de la nivelul marginilor interproximale profunde. Ar trebui fabricat un bont individualizat conturat anatomic cu o interfaţă implantară de titan, iar linia finală a cimentului să nu fie mai profundă de 1 mm circumferenţial. Dacă sunt necesare restaurări cimentate, ar trebui utilizate cimenturi radioopace non-răşinice, cu utilizarea unei încărcări minime cu ciment (adică prin tehnica bontului de transfer).

UTILIZAREA UNEI SCTG PALATINALE Scopul acestui articol este de a sugera utilizarea de rutină a unei grefe de ţesut conjunctiv subepitelial (subepithelial connective tissue graft,

38 | actualităţi stomatologice – anul 20, noiembrie 2018

SCTG) palatinale plasate într-o anvelopă bucală, facial de peretele osos bucal intact, bazat pe dovezile ştiinţifice (aşa cum se menţionează în secţiunea de mai jos) care susţin cu fermitate această abordare. Mai exact, cheia nr 7, care implică utilizarea unei SCTG palatinale, este esenţială la finalizarea unei substituţii dentare cu implant unidentar imediat în zona estetică pentru a ajuta rezultatul estetic reuşit pe termen lung. Prezentarea de caz descrie cele 10 chei în tratamentul unui incisiv central maxilar eşuat, cu monitorizare la 5 ani. Pacienta, o femeie în vârstă de 45 ani, sănătoasă, nefumătoare (clasa ASA [Societatea Americană de Anesteziologie] II) s-a prezentat cu un incisiv central maxilar eşuat din cauza resorbţiei radiculare interno-externe severe (fig. 1). Ea prezenta un profil de risc estetic crescut pe baza celor 12 factori de risc estetici prezenţi (cheia nr 1), incluzând o linie a surâsului înaltă, aşteptări estetice crescute şi dinţi adiacenţi restauraţi în antecedente (fig. 2). Imaginea CBCT specifică regiunii indica un perete osos bucal intact gros şi o poziţie sagitală a rădăcinii de clasa 1 (fig. 3). Preplanificarea unui implant cu nivel osos, diametrul de 4,1mm şi lungimea de 14mm a asigurat un spaţiu bucal de 3mm în momentul inserării şi o poziţie pentru fixare cu şurub (cheia nr 2). Înainte de inserare s-a confirmat prezenţa peretelui bucal şi palatinal intact. Fig. 4 afişează plasarea implantului faţă de peretele palatinal după extracţia efectuată minim traumatic şi fără lambou. S-a utilizat un şablon chirurgical anatomic corect pentru a asigura o poziţie fixată cu şurub şi profunzimea verticală corectă de aproximativ 4mm de la extinderea apicală medio-bucală a şablonului, care se corela cu 1mm apical de peretele bucal intact (cheile nr 3-5).

ESSENTIALS Restaurarea cu două elemente (consolă 11-21x) fixată provizoriu s-a cimentat postoperator. Spaţiul bucal de 3mm s-a grefat strâns cu DBBM cu substituţie redusă (cheia nr 6) şi s-a creat un buzunar sub forma unui mini-lambou cu grosime totală până la limita mucogingivală pentru a accepta o grefă de ţesut conjunctiv (fig. 5). Grefa de ţesut conjunctiv, cu grosime 1mm, lungime 12mm şi lăţime 7mm (fig. 6) s-a recoltat de la nivelul palatului (cheia nr. 7). Figura 7 ilustrează restaurarea provizorie a dintelui 11 la 6 săptămâni postoperator şi o restaurare provizorie fixată cu şurub la nivelul dintelui 21 pentru a dezvolta zona de tranziţie subgingivală (cheile 8-10). Zona de tranziţie va fi duplicată prin utilizarea tehnicii de amprentare cu bont de transfer individualizat. Figurile 8, 9 prezintă coroanele finalizate la 5 ani după tratament; implantul 21 s-a fixat cu şurub (Cheia nr 10). Se observă contururile convexe facial de implantul corespunzător 21 care se pot atribui grefării cu ţesut conjunctiv ca parte a protocolului chirurgical, creând conversia biotipului de la un biotip

gros la unul şi mai gros. Figurile 1012 prezintă zâmbetul postoperator al pacientei, radiografia periapicală, respectiv imaginea CBCT.

DOVEZI PENTRU UTILIZAREA DE RUTINĂ A CHEII NR. 7 În cadrul studiului realizat cu inserarea imediată a implantului şi restaurarea provizorie (immediate implant placement and provisionalization, IIPP) a zonei estetice (fără grefarea osoasă a spaţiului bucal sau SCTG), Kan şi colab au raportat modificări semnificativ mai mari în privinţa nivelului gingival facial (facial gingival level, FGL) la grupul cu biotip gingival subţire (-1,5 mm) în comparaţie cu grupul cu biotip gingival gros (0,56 mm). Recesia gingivală facială este în mod normal un fenomen frecvent după substituţia dentară imediată şi variază între -0,5 mm şi -0,8 mm. Când s-a plasat un material de grefă osoasă în spaţiul bucal şi facial de osul bucal s-a adăugat o grefă SCTG în cursul procedurii IIPP, Kan şi colab nu au observat nicio diferenţă semnificativă în modificarea FGL (mo-

nitorizare medie de 2,15 ani) între biotipul gingival gros (opt pacienţi) şi subţire (12 pacienţi). Aceasta poate sugera faptul că un biotip gingival subţire poate fi transformat într-un biotip gingival mai gros, morfologic şi comportamental. Prin urmare, s-a implementat termenul de conversia biotipului. În plus, Cook şi colab au constatat o diferenţă în grosimea peretelui labial când comparau biotipul subţire cu cel gros. În cadrul unui studiu prospectiv pe 1 an realizat pe subiecţi umani în zone non-estetice, Linkevicius şi colab au remarcat că grosimea gingivală iniţială de la nivelul crestei alveolare poate influenţa stabilitatea osului marginal în jurul implanturilor. Dacă grosimea ţesutului era ≤2,5 mm, survenea pierderea osului crestal de până la 1,45 mm în decursul primului an de funcţiune în pofida poziţiei supracrestale a interfeţei implant-bont. Ei au recomandat, de asemenea, îngroşarea mucoasei subţiri înainte de inserarea implantului, transformând un biotip de ţesut subţire într-unul gros. Aceasta corespunde cu un studiu întreprins pe animale de către Berglundh şi colab, care au raportat corelaţia dintre ţesuturile subţiri cu pierderea de os crestal în cursul formării lăţimii biologice, dacă nu era preexistentă o dimensiune minimă a lăţimii biologice. Linkevicius şi colab au constatat de asemenea faptul că schimbarea platformei în cadrul unei abordări cu inserarea în8

FIGURILE: 7 . La şase săptămâni după restaurarea provizorie. 8 . Coroanele finalizate la 5 ani, aspectul frontal. Restaurarea nr 21 a fost înşurubat (parodontolog: Robert A. Levine, DDS; dentist restaurator: Zola Makrauer, DMD). 9 . Coroanele finalizate la 5 ani, aspect angular. Se observă contururile convexe facial de implantul 21 care se atribuie grefei de ţesut conjunctiv.

ESTHETIC-ZONE IMPLANTS

tr-o singură etapă a implantului nu previne pierderea de os crestal dacă în momentul inserării implantului ţesutul mucos este subţire (≤2 mm). Cu toate acestea, în cazul ţesutului moale gros (>2 mm), utilizarea unui implant cu platforma modificată a menţinut nivelul osului crestal cu o minimă remodelare după 1 an. Puisys şi colab, în cadrul unei abordări cu implant plasat în două etape şi schimbare de platformă, au relatat rezultate similare. Ţesuturile subţiri (≤2 mm) au pierdut os crestal semnificativ, în vreme ce ţesuturile groase (>2 mm) sau ţesuturile subţiri augmentate cu matrice dermică

acelulară au manifestat menţinerea similară a osului crestal, cu pierdere osoasă minimă după 1 an.

FIGURILE: 10. Zâmbetul pacientei la 5 ani. 11 . CBCT specifică regiunii la 5 ani cu o lăţime osoasă de 2,5 mm măsurată facial de implant. 12 . Rx periapicală la 5 ani.

Utilizarea pozitivă a tehnicii SCTG în combinaţie cu grefarea osoasă a spaţiului dintre implant şi alveolă cu IIPP în zona estetică şi inserarea 3D a fost evaluată în numeroase alte studii de caz. Rungcharassaeng şi colab au studiat grosimea ţesutului gingival facial (FGTT) cu IIPP la dinţii anteriori maxilari în cazul plasării de grefe SCTG (n = 31) şi în lipsa grefelor SCTG (n = 24). Prin utilizarea analizei spectrofotometrice, pe un model de mandibulă porcină, Jung şi colab au evaluat coloraţia gingivală în cazul a trei grosimi gingivale diferite (1,5; 2 şi 3 mm) în cazul a patru materiale restauratoare diferite (titan, titan-ceramică, zirco-

40 | actualităţi stomatologice – anul 20, noiembrie 2018

nia-ceramică şi zirconia). Rezultatele au indicat că era necesară o grosime gingivală de 2 mm pentru a masca grupul cu titan, iar o grosime gingivală de 3 mm era suficientă pentru a masca toate cele 4 materiale testate. În cadrul studiului întreprins de Rungcharassaeng, pacienţii care nu au beneficiat de SCTG prezentau o dimensiune medie FGTT de 1,42 mm. Aceasta a părut insuficientă pentru a masca orice tip de material restaurator subiacent, aşa cum se remarca şi în studiul efectuat de Jung şi colab. Valoarea medie pentru cazurile cu SCTG era de 2,61 mm, care era semnificativ mai mare. Rungcharassaeng şi colab au concluzionat că atunci când IIPP se realizează în combinaţie cu o grefă de ţesut conjunctiv, este mai probabilă obţinerea unei grosimi suficiente de ţesut periimplantar pentru a ascunde materialele de restaurare implantară subiacente, în comparaţie cu regiunile negrefate. Cosyn şi colab au evaluat restaurările imediate retenţionate cu şurub la 22 pacienţi cu biotip gingival gros (s-a exclus biotipul subţire). Toate implanturile au fost plasate de chirurgi experimentaţi, cu utilizarea implanturilor cu platforma modificată, iar toate spaţiile bucale au fost grefate cu DBBM. La 3 luni, cinci cazuri demonstrau remodelarea procesului alveolar cu recesie gingivală facială (≥1 mm) şi au fost grefate cu o SCTG prin utilizarea tehnicii buzunarului. În plus, două cazuri au demonstrat recesie gingivală medio-facială avansată (între 1,5 mm şi 2 mm) şi au fost grefate cu o grefă SCTG. Astfel, şapte cazuri (31,8% dintre cazuri) au fost grefate la 3 luni din cauza complicaţiilor estetice. Utilizarea SCTG a dus la o îmbunătăţire constantă a scorului estetic roz (pink esthetic score, PES) după 3 luni. Autorii au constatat valori PES post-tratament (PES: 11,86) similare în comparaţie cu cele preoperatorii

ESTHETIC-ZONE IMPLANTS 1-3 mm la 10 din 30 de locaţii (33%) în decursul primului an.

FIGURILE: 13, 14 . Un caz "norocos" tratat în 2006, cu biotip parodontal gros, creastă bucală intactă groasă după extracţia chirurgicală fără lambou, inserarea 3D imediată a implantului (4,1x4x12mm), grefarea spaţiul osos bucal cu un DBBM cu substituţie redusă şi restaurarea provizorie imediată fixată cu şurub. În procesul restaurator nu s-a utilizat cheia nr 7 (SCTG), însă nu s-a remarcat nicio recesie medio-bucală complicaţie estetică (parodontolog: Robert A. Levine, DDS; dentist restaurator: Zola Makrauer, DMD). Rx periapicală a dintelui 21 la controlul după 11 ani al pacientei.

(PES: 12,15). Ei au concluzionat că prezervarea esteticii roz este posibilă după înlocuirea dentară imediată. Cu toate acestea, pentru a obţine acest lucru, este necesară o grefă SCTG cam la o treime dintre pacienţi (care se prezintă cu un biotip gingival gros). În mod similar, în studiul efectuat de Chen şi colab, s-a remarcat recesia medio-facială de

Când studiul Cosyn a fost monitorizat pe o perioadă de 5 ani, rezultatele autorilor au fost surprinzătoare. Regiunile tratate premergător cu SCTG s-au îmbunătăţit şi au rămas stabile la evaluarea după 5 ani. Cu toate acestea, trei regiuni suplimentare (toate situate la nivelul incisivilor centrali maxilari) care erau stabile şi considerate estetice la 1 an (fără să fi beneficiat de SCTG), au manifestat recesie facială semnificativă (>1 mm) după 1 an şi au impus o grefă SCTG. La 5 ani, dintre cei 17 pacienţi restanţi din cei 22 iniţiali care s-au prezentat la debutul studiului, peste 50% (10/17) au fost trataţi cu SCTG până în momentul reevaluării după 5 ani. Astfel, o recesie medio-facială (>1 mm) ca cea remarcată în studiul de 5 ani efectuat de 14 Cosyn şi colab, în care autorii au utilizat nouă dintre cele 10 chei menţionate anterior (cu excluderea SCTG) ca parte a protocolului lor, se poate observa la nu mai puţin de 30% dintre cazurile cu implicarea zonei estetice la 1 an, însă frecvenţa lor creşte până la 50% din cazuri la 5 ani. Pe baza studiului lor, Cosyn şi colab au concluzionat că deşi implanturile imediate unidentare au demonstrat o supravieţuire crescută a implantului şi pierdere limitată a osului marginal pe termen lung, recesia medio-facială, conturul medio-facial şi deficienţele procesului alveolar s-au deteriorat după 1 an, şi faptul că în cazul unei rate a complicaţiilor estetice de 8 din 17 la un lot de pacienţi bine selecţionaţi care au fost tratați de clinicieni experimentaţi, plasarea tipului 1 (adică imediată) nu se poate recomanda pentru utilizarea zilnică.

42 | actualităţi stomatologice – anul 20, noiembrie 2018

Concluzia lor este interesantă din prisma faptului că nu a existat o sugestie a utilizării de rutină a unei grefe SCTG ca parte a protocolului chirurgical iniţial pentru a ajuta la prevenirea recesiei medio-faciale observată atât la 1 an, cât şi la 5 ani la pacienţii cu biotip tisular gros. Protocolul propus de Cosyn şi colab a implicat toate cele 10 chei menţionate aici, exceptând cheia nr 7, utilizându-se o grefă SCTG abia după ce a survenit recesia medio-facială semnificativă.

COMPLICAŢIILE ESTETICE FĂRĂ UTILIZAREA SCTG Aşadar, pe baza literaturii se pare că atunci când clinicienii nu utilizează o grefă SCTG în zona estetică în tratarea pacientului cu biotip tisular gros, ei "au noroc" în aproximativ 50-70% din cazuri şi sunt "ghinionişti" în 30-50% dintre situaţii. De exemplu, figurile 13, 14 prezintă monitorizarea unui caz tratat în 2006. Pacienta era o femeie în vârstă de 65 ani, sănătoasă, nefumătoare, care prezenta un profil de risc estetic redus cu un biotip parodontal gros. Avea o creastă bucală intactă groasă după extracţia chirurgicală fără lambou, inserarea 3D a implantului imediat, grefarea osoasă a spaţiului bucal cu un DBBM cu substituţie redusă şi o restaurare provizorie imediată fixată cu şurub (fig. 14). S-au utilizat 9 dintre cele 10 chei enunţate, cheia exceptată fiind cheia nr 7 (SCTG) şi se pare că "norocul" a jucat un rol în rezultatul obţinut pentru că nu se observase nicio recesie medio-bucală/complicaţie estetică. Un exemplu pentru un rezultat "ghinionist" este demonstrat înfigura 15, care ilustrează un rezultat postoperator la 15 ani al implantului din poziţia 12 la o pacientă în vârstă de 44 ani cu un profil de risc estetic crescut. Din nou, s-au respectat

toate cele 10 chei menţionate, exceptând cheia nr. 7 (SCTG). S-a observat complicaţia estetică de recesie medio-bucală de >1 mm cu o concavitate osoasă facială. Tratamentul a inclus îndepărtarea bontului individualizat şi refacerea coroanei pe un bont UCLA. Un alt exemplu de rezultat estetic "nenorocos" este ilustrat în fig. 1617, care prezintă monitorizarea postoperatorie timp de 3 ani a inserării 3D complet ghidate a implanturilor pentru dinţii 12 şi 22 la o pacientă în vârstă de 34 ani, cu profil de risc estetic crescut, în lipsa încărcării în ambele locaţii implantare. În cazul acestei paciente, au fost respectate 8 dintre cele 10 chei menţionate, cu omiterea cheilor nr 7 (SCTG) şi 8 (managementul conturului imediat). S-au remarcat complicaţii estetice, îndeosebi la implantul din poziţia 12, cu o concavitate a osului facial, însoţită de pierderea lăţimii crestale şi transparenţa bonturilor individualizate din titan (adică aspectul cenuşiu al ţesuturilor moi) din cauza modificărilor colorimetrice ale ţesuturilor marginale. Întrucât clinicienii nu pot anticipa sigur care cazuri cu biotip tisular gros vor avea recesie medio-facială semnificativă de-a lungul timpului, autorii recomandă ca utilizarea de rutină a unei grefe SCTG (cheia nr 7) să fie luată în considerare la toate biotipurile tisulare în vederea "conversiei de biotip" pentru a obţine o grosime de ţesut de cel puţin 2-3 mm. Aceasta se coroborează cu un studiu controlat randomizat recent întreprins de Zuiderveld şi colab, în care SCTG a constituit singura variabilă predictibilă în stabilitatea ţesutului medio-bucal indiferent de tipul tisular. Dincolo de augmentarea ţesutului moale, urmărirea cu sârguinţă a tuturor celor 10 chei restante laolaltă va ajuta la prevenirea complicaţiilor estetice medio-faciale de recesie.

FIGURILE: 15 . Un caz "ghinionist" cu 12 restaurat cu implant (evaluare 15 ani postoperator). Cheia nr 7 (SCTG) a fost omisă din procesul restaurator şi era evidentă o recesie medio-bucală de >1 mm cu concavitate osoasă facială. Tratamentul ar include îndepărtarea bontului individualizat şi refacerea coroanei pe un bont UCLA (parodontolog: Robert A. Levine, DDS; protetician: Harry Randel, DMD). 16, 17 . Un alt caz "ghinionist". Aspectul facial (fig 17) şi ocluzal (fig 18), la 3 ani postoperator, la implanturile 12 şi 22, complet ghidate cu inserarea 3D a implanturilor de 3,3-mm x 12mm fără încărcare în ambele zone. Pacienta avea un profil de risc estetic crescut. Nu s-au implementat cheile nr 7 (SCTG) şi nr. 8 (managementul imediat al conturului). S-a remarcat concavitatea osoasă facială cu pierderea lăţimii faciale la dintele 12, alături de transparenţa prin gingie a bonturilor de titan (parodontolog: Jeff Ganeles, DMD).

CONCLUZII Cele 10 chei pentru reuşita implanturilor imediate unidentare din zona estetică sunt menite să ofere îndrumare pentru clinicienii experimentaţi şi să îi ajute în planificarea tratamentului şi executarea acestor cazuri. Urmând îndeaproape aceşti paşi, clinicienii pot reduce modificările unui rezultat inestetic. Tratamentul în zona estetică este o procedură SAC complexă atât pentru faza chirurgicală (cheile nr. 3-7), cât şi pentru faza protetică (cheile nr. 8-10); de aceea, atunci când se planifică tratamentul în zona estetică este important de luat în considerare abordarea în echipă. Chiar şi în condiţiile ideale (de ex. biotip parodontal gros, chirurg experimen-

tat, perete bucal intact cu grefarea osoasă a spaţiului bucal, inserarea 3D a implantului imediat şi managementul imediat al conturului), există un risc de 30% la 1 an şi un risc de 50% la 5 ani de recesie gingivală facială semnificativă de >1 mm atunci când SCTG nu este inclus în protocolul chirurgical iniţial. Conceptul de "conversie a biotipului parodontal" cu utilizarea unei SCTG este un considerent crucial care poate îmbunătăţi şansele de obţinere a unui rezultat estetic pe termen lung. ¤ actualităţi stomatologice | 43

PERI-IMPLANTITIS SURGERY | CASE STUDY Circumferential Occlusal Access Procedure (COAP): Novel Minimally Invasive Surgical Approach for Treatment of Peri-Implantitis—A Case Series by Paul Fletcher, DDS; and Dennis P. Tarnow, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 39(9) October 2018. ©2018 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Procedura cu acces ocluzal circumferenţial (COAP)

abordarea chirurgicală minim invazivă pentru terapia periimplantitei - serie de cazuri

De obicei, tratamentul periimplantitei este cel mai reuşit atunci când se elevează un lambou chirurgical cu grosime totală pentru a accesa suprafaţa implantară contaminată şi pierderea

osoasă survenită. Totuşi, această abordare poate fi problematică. Acest articol va prezenta o procedură chirurgicală minim invazivă, fără lambou, destinată pentru accesul şi detoxificarea

unei suprafeţe de implant contaminate şi pentru a facilita reparaţia sau regenerarea osului, cu reducerea concomitentă a potenţialului de expunere a membranei şi a recesiei.

Dennis P. Tarnow, DDS Clinical Professor, Director of Implant Education, Division of Periodontics, Columbia University College of Dental Medicine, New York, New York; Private Practice, New York, New York

Deşi periimplantita este multifactorială, migraţia biofilmului bacterian de-a lungul suprafeţei implantului şi răspunsul inflamator care urmează sunt considerate a fi cauzele primare ale problemei. Tratamentul periimplantitei inflamatorii este direcţionat spre reducerea încărcăturii bacteriene la o concentraţie subinflamatorie prin eliminarea biofilmului de pe suprafaţa implantului şi din defectul osos asociat.

restaurării, accesului limitat pentru un instrument în vederea igienizării în jurul implantului şi lipsei vizibilităţii directe. În consecinţă, debridarea chirurgicală cu lambou deschis, urmată de detoxificarea suprafeţei implantului, alături de reconturarea osoasă şi/sau regenerarea osoasă ghidată (GBR) constituie tratamentul recomandat.

eşi utilizarea implanturilor dentare a devenit deosebit de predictibilă, pe măsură ce creşte numărul implanturilor inserate anual şi numărul anilor în care acestea se menţin pe poziţie, devin tot mai evidente problemele asociate. Creşte numărul cazurilor de periimplantită, definită ca o reacţie inflamatorie destructivă care afectează ţesuturile moi şi dure din jurul unui implant aflat în funcţie.

Mucozita periimplantară, definită ca o reacţie inflamatorie la nivelul ţesutului moale din jurul unui implant în funcţiune, se poate trata cu succes nechirurgical, prin spaţiul dintre ţesutul moale şi capul implantului. În cazul periimplantitei, decontaminarea nechirurgicală a implantului şi a defectului osos asociat este nepredictibilă din cauza macroanatomiei filetelor implantului şi a microanatomiei suprafeţei implantului, precum şi a conturului

DESPRE AUTORI Paul Fletcher, DDS Associate Clinical Professor, Division of Periodontics, Columbia University College of Dental Medicine, New York, New York; Private Practice, New York, New York

44 | actualităţi stomatologice – anul 20, noiembrie 2018

Această abordare are totuşi dezavantajele sale. Ţesutul moale din jurul unui implant poate fi subţire, friabil şi uşor de perforat, ori fixat inferior sau dificil de reflectat. Elevarea lamboului bucal şi final se extinde adesea la dinţii sănătoşi şi la implanturile adiacente şi poate duce la dehiscenţa lamboului şi la recesia ţesutului moale. În plus faţă de potenţialul problemelor cosmetice în zona estetică, aceste sechele alături de fistulele ţesutului moale şi expunerea membranei, pot duce la contaminare şi la pierderea grefei osoase. www.dentalnews.ro

Arta strălucirii

BRILLIANT EverGlow® Compozit universal hibrid submicronic Ò Capacitate de lustruire excepțională și strălucire intensă de lungă durată Ò Restaurări estetice într-o singură nuanță Ò Consistența păstoasă asigură o manipulare ideală

004245 10.18

Ò Bună capacitate de umectare pe suprafața dentară preparată

everglow.coltene.com | www.coltene.com

PERI-IMPLANTITIS SURGERY | CASE STUDY FIGURILE: 1. Se utilizează un instrument ascuţit interproximal pentru a crea un buzunar circumferenţial între creasta osului şi ţesutul moale. 2. Materialul de grefă osoasă se aplică în defectul infraosos şi grefa se acoperă cu o membrană de colagen.

Autorii prezintă o serie de cazuri. Cazul (1) ilustrează managementul unei leziuni periimplantare incipiente, iar cazurile (2) şi (3) demonstrează utilizarea COAP în cazul defectelor mai complexe. 1

Acest articol prezintă o procedură care permite accesul la un implant pentru decontaminarea suprafeţei şi care facilitează reparaţia osoasă sau regenerarea, cu diminuarea potenţialului de expunere a membranei şi a recesiei. Această abordare chirurgicală minim invazivă, nouă, numită procedura cu acces ocluzal circumferenţial (circumferential occlusal access procedure, COAP) este destinată pentru tratamentul periimplantitei.

PREZENTAREA GENERALĂ A PROCEDURII CU ACCES OCLUZAL CIRCUMFERENŢIAL COAP are două faze: faza de decontaminare, utilizată în cazurile de periimplantită incipientă şi în jurul implanturilor care nu răspund la tratamentele convenţionale pentru mucozită; şi o fază regenerativă, care se practică în plus faţă de faza de decontaminare în situaţiile mai avansate, unde este necesară grefarea osului. COAP este indicată pentru utilizarea cu o restaurare implantară recuperabilă. În faza de decontaminare a tratamentului se îndepărtează restaurarea şi bontul aferent, expunându-se conexiunea dintre implant şi bont. Ulterior se îndepărtează un guler de ţesut moale adiacent de suprafaţa implantului afectată, cu utilizarea unei chiurete mari prin îndepărtarea sa circular în jurul implantului, în jos spre baza osului sau prin

utilizarea unui bisturiu cu scopul de a rezeca circumferenţial ţesutul şi pentru a se îndepărta ulterior. Odată ce ţesutul inflamat a fost îndepărtat, secţiunea supracrestală contaminată a implantului şi defectul osos asociat, alături de partea inferioară a restaurării implantare, devin accesibile în vederea debridării mecanice şi chimice şi detoxificarea prin orificiul creat. În cazurile de periimplantită incipientă, restaurarea este înlocuită şi se aplică o presiune digitală pe interfaţa dintre ţesutul moale şi restaurarea implantară pentru a optimiza potenţialul de readerenţă a ţesutului moale. Dacă este indicată grefarea osoasă, cea de-a doua fază a tratamentului este încorporată în procedură. Se utilizează un instrument (cuţit) interproximal pentru a ridica versantul intern al ţesutului moale care înconjoară implantul de pe creasta osoasă, creând o pungă circumferenţială în jurul defectului (fig. 1). Substituentul de os se plasează în defect, iar deasupra capului implantar se aplică o membrană de colagen dimensionată, cu un orificiu puncţionat în centru, care se manipulează apical pentru a acoperi materialul de grefă osoasă. Pentru a exclude epiteliul, muchiile membranei sunt apoi ascunse în spaţiul creat între creasta osului şi latura internă a ţesutului moale ce înconjoară defectul periimplantar (fig. 2) şi se repoziţionează restaurarea. De obicei nu sunt necesare suturi.

46 | actualităţi stomatologice – anul 20, noiembrie 2018

CAZUL (1): FIG. 3-8 O pacientă în vârstă de 56 ani prezenta implanturi plasate în poziţia primului molar drept superior şi a celui de-al doilea premolar. Ea a revenit pentru dispensarizare la intervale de 3-6 luni. Nivelurile osoase au rămas la nivelul primului filet, iar adâncimile de sondare prezentau valori de 3-4 mm pe o perioadă de 10 ani. Cu ocazia vizitei de întreţinere de 12 ani, erau evidente adâncimi de sondare de 8-9 mm şi sângerare la sondare (bleeding on probing, BOP) în jurul restaurării implantare din poziţia 16 (fig. 3) şi o radiografie a demonstrat pierderea osoasă până la nivelul celui de-al treilea filet implantar (fig. 4). După acordarea consimţământului informat, s-a practicat anestezia, iar cele două coroane conjuncte au fost îndepărtate. Ţesutul moale din jurul implantului aferent primului molar era buretos şi inflamat, de consistenţă gelatinoasă (fig. 5). Acest ţesut s-a înlăturat cu uşurinţă prin utilizarea unei chiurete ascuţite şi mari, cu mişcare circulară. Acelaşi instrument a fost utilizat pentru a debrida ţesutul de granulaţie în defectul osos. A rezultat un spaţiu între marginea ţesutului moale şi implant, s-a expus orificiul de acces al şurubului spre platforma implantului şi filetele supra- şi subosoase, făcându-le accesibile pentru decontaminarea biomecanică şi chimică deopotrivă (fig. 6). Filetele implantului au fost decontaminate mecanic cu utilizarea unei

A E R COM PRIM AT | P OM PE A S PI R AŢ I E | IM AG IS TI C Ă | M E N ŢI N E RE A SĂ N ĂTĂŢ I I DA NTU RI I | I G I E N Ă

Competenţă digitală pentru un diagnostic mai bun.

VistaPano S, VistaIntra și VistaScan Mini View: sisteme pentru competenţă în domeniul radiologiei digitale. Calitate extraordinară a imaginilor, mereu la îndemână! Aparatele de radiologie și scannerele cu plăci de imagistică de la Dürr Dental asigură posibilităţi optime de stabilire a diagnosticului, nivelul maxim de confort și cel mai înalt grad de eficienţă. Mai multe detalii pe www.duerrdental.com

Pentru mai multe informaţii, vă rugăm contactaţi: DÜRR DENTAL, Alina Popa, Mobil +40 745 285 285, E-mail: popa.a@duerrglobal.com

săptămâni, dar fără a peria zona. Pacienta a fost examinată la 2, 4 şi 8 săptămâni postoperator şi apoi în cadrul vizitelor periodice de întreţinere la intervale de 3 luni. Un control la 28 de luni post-tratament a evidenţiat că adâncimile de sondare a pungilor s-au redus de la 8 la 3 mm, cu absenţa BOP (fig. 7) şi, deşi radiografiile preoperatorii şi postoperatorii nu au fost standardizate, părea că există dovezi de umplere osoasă (fig. 8).

CAZUL (2): FIG. 9-20

Cazul (1): fig. 3-8 3. Cazul 1, pungă de 9 mm şi BOP, palatinal de primul molar drept superior. 4. Nivelul radiografic osos se afla la cel de-al treilea filet implantar la 12 ani de la plasarea restaurării. 5. Ţesutul moale inflamat era vizibil în jurul implantului posterior, iar depunerile erau evidente pe hexagonul extern. 6. S-a îndepărtat gulerul tisular inflamat, iar platforma implantului, filetele şi orificiul şurubului au devenit accesibile pentru decontaminare. Filetele se igienizează cu o chiuretă de titan. 7. La 28 de luni posttratament se evidenţiază adâncimea de sondare de 3 mm. 8. Dovada radiologică a umplerii osoase la 28 de luni post-tratament.

chiurete de titan (fig. 6). Suprafaţa implantului, conexiunea implantului şi latura inferioară a restaurării au fost detoxificate chimic prin lustruirea riguroasă pe toate suprafeţele timp de 1 minut, cu o soluţie de peroxid de hidrogen aplicată pe o buletă de vată, obţinută prin amestecarea în proporţii egale a peroxidului de hidrogen cu apă sterilă. Acelaşi protocol s-a repetat şi cu utilizarea soluţiei saline sterile, întregul defect fiind abundent irigat cu soluţia salină sterilă cu ajutorul unei seringi de irigaţie. Obiectivul era de a întrerupe, de a detoxifica şi de a elimina biofilmul subgingival, diluându-l la o concentraţie subinflamatorie. S-a reaplicat restaurarea implantară. S-a aplicat presiune digitală timp de 1 minut în punctul unde marginea gingivală întâlnea restaurarea sau bontul implantar pentru a maximiza şansele readerenţei ţesutului conjunctiv şi pentru a minimiza dezvoltarea spre interior a epiteliului. S-au prescris amoxicilină 250 mg şi metronidazol 250 mg de trei ori pe zi, timp de 8 zile. Pacienta a fost sfătuită să clătească de două ori pe zi câte 30 secunde cu apă de gură pe bază de uleiuri esenţiale pentru 2

48 | actualităţi stomatologice – anul 20, noiembrie 2018

O pacientă în vârstă de 85 ani s-a prezentat cu BOP şi adâncimi de sondare de 6-9 mm în jurul unei restaurări cu sprijin implantar şi fixare cu şurub plasată cu 3 ani înainte, în poziţia primului molar drept superior (fig. 9). O radiografie a demonstrat pierderea osoasă verticală pe versantul mezial şi distal deopotrivă (fig. 10). Pacientei i s-a recomandat îndepărtarea restaurării pentru a detoxifica suprafaţa implantului şi pentru a încerca regenerarea osului pierdut. După primirea consimţământului informat din partea pacientei, ea a fost anesteziată şi s-a îndepărtat coroana. Era evidentă acumularea abundentă de placă şi resturi alimentare pe conexiunea internă a implantului (fig. 11) şi pe latura inferioară a restaurării (fig. 12). După eliminarea grosieră a resturilor, s-a realizat o incizie internă circumferenţială cu lamă 15C, cu scopul de a îndepărta ţesutul fibrotic afectat adiacent implantului (fig. 13) şi pentru a asigura accesul adecvat pentru decontaminarea mecanică şi chimică. Apoi s-au utilizat chiurete din plastic şi din titan pentru a decontamina mecanic gulerul neted şi filetele implantului şi pentru a debrida minuţios defectul infraosos asociat. Apoi conexiunea internă şi filetele au fost detoxificate chimic, mai întâi prin lustruirea suprafeţelor timp de 1 minut cu o buletă de vată îmbibată în soluţie de hipoclorit de sodiu

PERI-IMPLANTITIS SURGERY | CASE STUDY 0,25%, care s-a obţinut prin amestecarea a 5 ml (o linguriţă) de înălbitor de uz casnic 5-6% cu 125 ml de apă sterilă (fig. 14). A urmat apoi lustruirea cu o soluţie de peroxid de sodiu 1,5% cu utilizarea aceluiaşi protocol şi irigaţia cu cantităţi abundente de soluţie salină sterilă. Latura inferioară a restaurării (fig. 15) şi şurubul au fost igienizate în mod similar. În orificiul de acces ocluzal s-a introdus un instrument ascuţit interproximal plasat între ţesutul moale şi creasta osului pentru a separa şi a ridica suprafaţa internă a ţesutului moale de pe osul care înconjura defectul (fig. 1), similar tehnicii utilizată în cursul procedurii de tunelizare mucogingivală. În limitele defectului osos s-au plasat mici particule de os bovin. S-a selectat o membrană de colagen de origine porcină, iar în zona centrală, cu ajutorul unui perforator tisular, s-a creat o deschidere cu diametrul de 4 mm (fig. 16). Membrana colagenică s-a dimensionat, s-a aplicat deasupra capului implantar şi s-a manipulat pentru a acoperi materialul de grefă osoasă (fig. 17). Marginile membranei au fost ascunse în spaţiul circumferenţial creat între ţesutul moale şi osul care înconjura defectul periimplantar. Restaurarea a fost repoziţionată şi s-a aplicat presiune pe marginea gingivală timp de 1 minut. Nu au fost necesare suturi (fig. 18). S-a îndepărtat butonul pentru detaşarea coroanei. S-a prescris tratamentul cu amoxicilină 250 mg şi metronidazol 250 mg, de 3 ori pe zi, 8 zile, iar pacientei i s-a indicat evitarea periajului regiunii pentru 2 săptămâni şi să efectueze clătiri orale cu soluţie pe bază de uleiuri esenţiale de două ori pe zi, câte 30 secunde. Pacienta a fost revăzută postoperator la 2, 4 şi 8 săptămâni şi apoi cu ocazia vizitelor de întreţinere periodice la intervale de 3 luni. La vizita de reevaluare de 8 săptămâni, s-a constatat slăbirea şurubului implantar şi mobilizarea coroanei. Strângerea şurubului a rezolvat

problema. Controlul clinic la 8 luni a evidenţiat o pungă reziduală bucală de 6 mm şi una mezio-palatinală de 5 mm (fig. 19), dar fără sângerare, iar materialul de grefă osoasă era încă evident radiografic (fig. 20).

CAZUL (3): FIG. 21-25 Un pacient în vârstă de 57 ani s-a prezentat cu adâncime de sondare de 9 mm (fig. 21) şi pierdere osoasă radiografică avansată (fig. 22) în jurul unui implant care se plasase în poziţia caninului maxilar stâng cu 7 ani anterior. După semnarea consimţământului informat şi practicarea anesteziei, s-a îndepărtat coroana vizualizându-se ţesutul crevicular inflamat şi detritusul de pe conexiunea internă. S-a realizat o incizie circumferenţială cu bisturiul 15C pentru a îndepărta ţesutul inflamat; aceasta a expus suprafaţa implantului, precum şi un defect periimplantar infraosos larg şi profund pe versantul distal şi palatinal. Filetele implantului şi defectul au fost debridate mecanic cu o chiuretă de titan, iar suprafaţa implantului şi partea inferioară a restaurării au fost detoxificate chimic prin lustruirea timp de 1 minut cu soluţie hipoclorit de sodiu 0,25% pe o buletă de vată, urmată de badijonarea cu soluţie de peroxid de hidrogen 1,5% şi soluţie salină sterilă pe durată similară de timp. Defectul osos şi implantul au fost apoi irigate cu cantităţi abundente de soluţie salină sterilă. Defectul s-a augmentat cu un amestec în proporţii egale de os cortical-trabecular liofilizat şi os bovin şi, similar cazului anterior, s-a acoperit cu o membrană colagenică, cu un orificiu central de 4 mm, poziţionat deasupra capului implantar. Marginile membranei au fost introduse în spaţiul circumferenţial creat între os şi ţesutul moale cu ajutorul unui cuţit interproximal (fig. 2). S-a repoziţionat restaurarea, cu plasarea a două suturi întrerupte (fig. 23), şi timp de 1 minut s-a aplicat presiune la nivelul marginii gingiva-

le. S-a iniţiat tratamentul cu amoxicilină 250 mg şi metronidazol 250 mg, de trei ori pe zi, 8 zile şi pacientei i s-a solicitat evitarea periajului regiunii pe o perioadă de 2 săptămâni, cu clătiri orale cu soluţie pe bază de uleiuri esenţiale de două ori pe zi, câte 30 secunde. Pacienta a fost revăzută la 2, 4 şi 8 săptămâni postoperator şi ulterior cu ocazia vizitelor de menţinere la intervale de 3 luni. La controlul efectuat la 14 luni, caninul stâng superior a prezentat adâncime de sondare de 3 mm (fig. 24) şi deşi radiografiile preoperatorii şi postoperatorii nu erau standardizate, radiografic părea evidentă umplerea osoasă (fig. 25).

DISCUŢII Tratamentul nechirurgical al periimplantitei este nepredictibil, întrucât utilizarea doar a debridării mecanice s-a dovedit a fi inadecvată. Elevarea lamboului urmată de debridarea deschisă în combinaţie cu decontaminarea mecanică şi chimică, GBR şi îngrijirea riguroasă a pacientului la domiciliu optimizează şansele reformării osului pierdut, cu reducerea adâncimilor de sondare şi arestarea periimplantitei. Totuşi, elevarea lamboului cu grosime totală poate fi problematică. Aproximarea primară a lamboului poate fi provocatoare. Poate surveni dehiscenţa lamboului, care duce la recesia ţesutului moale şi la expunerea membranei şi a grefei, ducând în final la un rezultat cosmetic şi regenerator compromis. COAP este o tehnică chirurgicală minim invazivă, fără lambou care asigură acces la suprafaţa contaminată a implantului, la defectul osos şi la toate componentele restaurării implantare. O restaurare recuperabilă este o condiţie prealabilă pentru utilizarea COAP. După îndepărtarea coroanei implantare şi a bontului său, se poate vizualiza joncţiunea dintre implant şi bont. Studiile arată că prin această conexiune bacteriile pot migra spre interior şi exterior. Acest aspect este ilustrat în fig. 5, 11 actualităţi stomatologice | 49

şi 12 care demonstrează valoarea utilizării unei restaurări fixate cu şurub sau a uneia cimentate recuperabile. După detaşarea ţesutului moale inflamat adiacent implantului, filetele, deschiderea accesului către şurub şi conexiunea implantului devin accesibile pentru detoxificarea mecanică şi chimică. În plus, latura inferioară a restaurării (fig. 15), bontul şi şurubul implantului (fig. 14) devin accesibile pentru decontaminarea minuţioasă.

Cazul (2): fig. 9-20 9. Cazul 2, prezenţa unei pungi de 8 mm şi BOP, meziopalatinal de primul molar drept superior. 10. Rx pretratament demonstra pierderea osoasă verticală mezială şi distală. 11. În jurul şi în interiorul conexiunii interne erau vizibile depozite abundente de placă şi resturi alimentare. 12. Placa şi resturile erau evidente şi pe partea inferioară a restaurării. 13. S-a utilizat o incizie circumferenţială cu lamă 15C pentru a îndepărta ţesutul fibros afectat adiacent implantului. 14. Conexiunea internă şi filetele implantului s-au detoxificat chimic şi mecanic prin lustruirea cu hipoclorit de sodiu, peroxid de hidrogen şi soluţie salină sterilă.

50 | actualităţi stomatologice – anul 20, noiembrie 2018

În cazurile de periimplantită incipientă (cum este primul caz prezentat), ţesutul inflamat are adesea o consistenţă gelatinoasă şi se poate elimina cu ajutorul unei chiurete ascuţite, printr-o mişcare circulară. Această abordare este indicată şi în situaţiile unde ţesutul moale care înconjoară implantul este subţire sau acolo unde există o zonă minimă de ţesut cheratinizat. În cazurile cu leziuni mai cronice şi avansate (cum ar fi cazurile 2 şi 3), ţesutul care înveleşte implantul tinde să fie dens şi fibros iar în vederea eliminării sale este necesară o incizie circumferenţială. Au fost prezentate numeroase abordări mecanice şi chimice pentru decontaminarea unei suprafeţe de implant. Autorii de faţă au utilizat protocoale uşor variate în fiecare caz. Chiuretele de plastic şi din titan s-au utilizat în vederea debridării mecanice, în timp ce hipocloritul de sodiu, peroxidul de hidrogen şi soluţia salină sterilă au fost utilizate cu succes pentru decontaminarea chimică. Hipocloritul de sodiu este un antiseptic puternic citotoxic şi un agent de oxidare care omoară bacteriile prin denaturarea componentei lor organice. Regăsit în mod natural în macrofage şi neutrofile, hipocloritul de sodiu nu corodează titanul şi nu prezintă efect vizibil asupra vindecării parodontale. Deşi peroxidul de hidrogen dublează efectul oxidativ al hipocloritului de sodiu, studiile in vitro indică faptul că ar putea spori absorbţia fibrinogenului, dezvoltarea stratului de oxid şi depunerea de calciu pe suprafaţa implantului.

Între timp, în cadrul unui studiu pe animale s-a dovedit că soluţia salină sterilă detoxifică o suprafaţă implantară la o extindere la care a survenit re-osteointegrarea. Eficienţa potenţială a acestui protocol de decontaminare ieftin este ilustrată de eliminarea BOP şi reducerea adâncimii de sondare în cazurile prezentate. Când era indicată procedura de GBR, s-a utilizat tehnica ilustrată în fig. 1, 2 pentru a grefa leziunea osoasă. În cazul 2, s-a implicat osul bovin ca material de regenerare, iar în cazul 3 s-a utilizat în combinaţie cu os cortical-trabecular liofilizat. Trebuie menţionat faptul că, pentru a preveni supraumplerea defectului infraosos, materialul de grefă osoasă trebuie plasat în limitele pereţilor defectului cu atenţie, în straturi mici. S-a utilizat o membrană de colagen porcină ca barieră în cazurile 2 şi 3 deopotrivă. Utilizarea unui perforator pentru a crea o deschidere circulară într-o grefă tisulară sau o membrană se aplică de ani de zile şi are indicații în grefarea cu ţesut moale şi dur deopotrivă. Un studiu de caz histologic uman recent a explicat raţionamentul pentru protocolul de mai sus şi a demonstrat că această secvenţă de decontaminare mecanică şi chimică în combinaţie cu materiale GBR similare reuşeşte cu succes să obţină un nou contact direct între os şi implant în jurul unui implant afectat anterior de periimplantită. Componentele decontaminate ale restaurării implantare sunt repoziţionate după grefare. Porţiunea ocluzală expusă a membranei este acoperită şi protejată de contaminare şi resorbţia prematură de către latura inferioară a restaurării pentru că ea este reaşezată în conexiunea implantului (fig. 18). Pentru a optimiza şansele readerenţei ţesutului conjunctiv cu limitarea dezvoltării spre interior a epiteliului, se aplică presiune digitală timp de 1 minut pe punctul unde marginea ţesutului

moale întâlneşte restaurarea sau bontul, în încercarea de a consolida un cheag de sânge stabil. De obicei nu sunt necesare suturi, deşi în cazul 3 s-au plasat două suturi întrerupte pentru a adapta mai bine ţestul interproximal. Se prescriu amoxicilina şi metronidazol pentru a elimina orice bacterii reziduale care pot pătrunde în ţesuturile moi din jurul implantului. COAP este conceput pentru a reduce şansele închiderii incomplete a plăgii şi a dehiscenţelor ţesutului moale. Deşi poate surveni contracţia ţesutului moale, îndeosebi dacă pacientul are un biotip subţire, recesia este mai puţin probabilă deoarece nu este întreruptă circulaţia dintre

Cazul (2): fig. 9-20 15. Partea inferioară a restaurării şi şurubul s-au igienizat şi detoxificat prin lustruirea cu hipoclorit de sodiu, peroxid de hidrogen şi soluţie salină sterilă. 16. În centrul unei membrane colagenice dimensionate s-a realizat un orificiu cu diametrul de 4 mm prin utilizarea unui perforator tisular. 17. Membrana de colagen s-a aplicat deasupra capului implantar şi s-a manevrat apical până ce ea a acoperit grefa. În această imagine, marginea palatinală a membranei a fost ascunsă în spaţiul creat între ţesutul moale şi osul crestal, iar marginea bucală a rămas tot expusă. 18. S-a poziţionat coroana, care a acoperit complet membrana, în vederea protejării acesteia. Nu au fost necesare suturi. 19. La controlul după 8 luni s-a constat o pungă reziduală meziopalatinală cu adâncimea de 5-6 mm, dar fără BOP. 20. Rx postoperatorie realizată la 8 luni postoperator demonstra menţinerea materialului de grefare osoasă în locaţia augmentată. actualităţi stomatologice | 51

os şi ţesutul moale. Ţesutul moale din jurul implantului va rămâne hrănit de osul subiacent şi fibrele ţesutului conjunctiv supracrestal asociat cu dintele adiacent sau implantul vor continua să susţină înălţimea ţesutului moale. Acesta este un avantaj important versus un lambou cu grosime totală, îndeosebi în zona estetică. 23

Cazul (3): fig. 21-25 21. Cazul 3 cu pungă de 9 mm şi BOP, distal de caninul stâng superior. 22. Pierderea osoasă avansată era evidentă radiografic. 23. S-au plasat două suturi interproximale pentru a optimiza adaptarea ţesutului moale. 24. La controlul de 14 luni, pe latura distală a caninului stâng superior se putea sonda o pungă de 3 mm. 25. Rx postoperatorie la 14 luni a evidenţiat umplerea osoasă a defectului infraosos.

Deşi pungile de 8-9 mm se pot reduce la 2-3 mm aşa cum demonstrează cazurile (1) şi (3) şi se pot obţine dovezi radiografice ale umplerii osoase fără grefare osoasă aşa cum s-a prezentat în cazul (1), acestea nu sunt fenomene care survin în mod obişnuit. Mai frecventă este situaţia din cazul (2), unde pungile de 4-5 mm fără BOP pot persista, îndeosebi în situaţiile în care există un ţesut gros la nivelul molarului maxilar. Deşi pungile reziduale şi pierderea parţială a grefei osoase din cazul (2) ar fi putut fi amplificate de mobilitatea restaurării odată cu slăbirea şurubului, cercetările demonstrează că în urma debridării deschise, implanturile cu pungi reziduale moderate se pot menţine prin întreţinerea superioară efectuată la domiciliu de către pacient şi prin vizitele periodice de întreţinere.

52 | actualităţi stomatologice – anul 20, noiembrie 2018

COAP s-a utilizat iniţial la pacienţii cu pierdere osoasă periimplantară în zona estetică, ca şi în cazul (3), unde elevarea lamboului ar fi putut duce la recesie semnificativă. Procedura s-a utilizat ulterior în tratamentul periimplantitei incipiente, ca în cazul (1), unde ar fi fost dificilă elevarea unui lambou cu grosime totală, fără implicarea implanturilor sau a dinţilor sănătoşi adiacenţi. Potenţialul COAP s-a clarificat mai complet odată ce a devenit evident faptul că GBR s-ar putea realiza şi printr-o deschidere minim invazivă a accesului ocluzal, la fel cum s-a procedat în cazurile (2) şi (3). Această procedură are limitări din prisma faptului că practicianul trebuie să aibă abilitatea de a accesa întreaga suprafaţă a implantului şi leziunea osoasă pentru debridarea şi decontaminarea minuţioasă. Crestele înguste nu facilitează îndepărtarea gulerului circumferenţial de ţesut moale, iar defectele infraosoase limitate sunt mai uşor de gestionat decât cele osoase mai ample sau defectele adiacente de periimplantită unde debridarea cu lambou deschis ar putea oferi o mai bună accesibilitate.

CONCLUZII COAP este o abordare nouă pentru tratamentul periimplantitei. Este lipsită de lambou, minim invazivă şi adesea fără suturi, cu durere postoperatorie, tumefacţie şi morbiditate asociată minime. Cu ajutorul COAP, toate suprafeţele implantului, ale restaurării şi defectului osos devin accesibile pentru debridare şi detoxificare. Procedura se poate utiliza cu succes atât în situaţiile cu grefare, cât şi în cele fără grefe. Deşi doar faza de decontaminare singură este suficientă pentru managementul leziunilor periimplantare timpurii, adăugarea fazei regenerative este o opţiune terapeutică utilă atunci când este indicată grefarea osoasă. Se impun cazuri suplimentare cu monitorizare în timp pentru a determina potenţialul complet al acestei proceduri. ¤

Stern Weber

Calitate pentru o viață

Alegerea perfectă pentru cabinetul dumneavoastră. Unit compact, proiectat cu atenție deosebită la ergonomie și la eficientizarea procedurilor stomatologice zilnice. Extrem de simplu și intuitiv, unitul Stern Weber vine în ajutorul medicului pentru o utilizare facilă și eficientă. Calitate și fiabilitate la superlativ!

Masă asistentă

Lampă VENUS

Tetieră cu dublă articulație și control manual

Scaun medic

Micromotor electric cu inducție

Pedală multifuncțională (standard)

Pedală multifuncțională cu apăsare

Pedală multifuncțională Power Pedal

SMILE DESIGN | KOIS CENTER CASE Long-Term Esthetic and Functional Success Following an Initial Treatment Complication by Sheila Naik, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 39(4) April 2018. ©2018 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Succesul estetic şi funcţional pe termen lung după o complicaţie terapeutică iniţială DESPRE AUTOR Acest caz descrie rezultatul reuşit pe termen lung al tratamentului unui pacient după un eşec restaurator survenit curând după inserarea intraorală. Tratamentul estetic şi restaurator a fost reuşit timp de aproape un deceniu datorită unei evaluări atente şi obiective a tuturor posibilelor cauze ale eşecului restaurator. Planul de tratament pentru pacientul evaluat cu risc biomecanic şi funcţional ridicat, s-a realizat în următoarele faze: (1) inserarea unui implant care a necesitat sinus lift cu osteotomul; (2) plasarea faţetelor feldspatice ataşate la dinţii maxilari frontali pentru a minimiza îndepărtarea structurii dentare; (3) numeroase restaurări susţinute de bonturi cu proteze parţiale fixe şi (4) utilizarea deprogramatorului Kois™ pentru a determina reperele pentru poziţia condilară/relaţia centrică. În final, dinţii maxilari au fost alungiţi pentru a crea un zâmbet plăcut, iar dimensiunea verticală a fost sporită şi restaurată în relaţie centrică.

urvenirea eşecurilor restauratoare neprevăzute atrag după sine pierderea încrederii atât din partea pacientului, cât şi din cea a dentistului. Acest articol descrie modul în care o recenzie sistematică şi evaluarea parametrilor biomecanici şi funcţionali ai unui pacient după o complicaţie neaşteptată au dus la o abordare terapeutică care nu doar a menţinut încrederea pacientului, ci a generat şi un rezultat estetic şi restaurator de succes care a durat aproape 10 ani.

PREZENTAREA CAZULUI În 2005, un pacient în vârstă de 55 de ani s-a prezentat cu durere în regiunea maxilară stângă. La momentul respectiv, era doar îngrijorat de disconfortul acestei zone. S-au identificat carii profunde şi implicare parodontală la molarii 28 şi 38; au fost diagnosticaţi ca fiind irecuperabili şi s-a practicat extracţia acestora (fig. 1).

54 | actualităţi stomatologice – anul 20, noiembrie 2018

Sheila Naik, DDS Private Practice Glendale, Arizona Clinical Instructor KoisCenter, Seattle, Washington

Şase luni mai târziu pacientul a revenit cu faţeta vestibulară de porţelan fracturată la dintele 14, un bont de punte (fig. 2). El a indicat faptul că îşi dorea un zâmbet mai frumos, cu dinţi mai lungi şi albi şi îi displăceau spaţiile dintre dinţii frontali inferiori (fig. 3). A fost de acord ca examinarea să se finalizeze cu o evaluare funcţională şi estetică.

ISTORICUL MEDICAL ŞI DENTAR Istoricul medical a reţinut utilizarea de Aciphex pentru tratarea bolii de reflux gastroesofagian (GERD) şi un istoric de hepatită A. Pacientul consuma o dietă acidă care cuprindea aproximativ 2 litri de cafea zilnic şi sos iute condimentat pentru aromatizarea alimentaţiei sale, nefiind dispus să îşi modifice dieta. Avea un istoric de 25 de ani de fumat, deşi nu mai fuma în ultimii 10 ani. Un examen complet în privinţa cancerului oral nu a pus în evidenţă nicio leziune suspectă. Pacientul a raportat muşcarea www.dentalnews.ro

Compania ULTRADENT PRODUCTS INC SUA are plăcerea de a vă prezenta noul ambalaj al celui mai celebru și utilizat sistem profesional de albire a dinților, Opalescence® PF. Design-ul special este creat chiar de Christopher Stringer, celebrul designer Apple care a desenat telefoanele Iphone și invită utilizatorul să încerce o experiență senzorial-emoțională la deschiderea ambalajului, asemănătoare momentului deschiderii unui gadget mult așteptat... Noul ambalaj are un concept diferit de organizare care maximizează spațiul și oferă ﬁecărui produs un loc desemnat pentru accesul facil și stocare ulterioară. Cutia are închidere magnetică invizibilă, este extrem de ușoară, atractivă și reutilizabilă.

De la lansarea lui in 1990, sistemul de albire a dintilor Opalescence® PF a devenit numărul unu în preferințele medicilor și pacienților datorită eficienței sale dovedite. Sistemul se livrează în seringi ce vor umple gutierele personalizate lucrate în cabinetul medicului sau tehnicianului.

Află mai multe despre sistemele de albire a dinților numărul 1 mondial Opalescence® pe

www.opalescence.eu

Probabil cea mai importantă și utilă inovație pentru practica dentară pe care o aduce noul ambalaj este depozitarea produsului la temperatura camerei. Ambalat în atmosferă neutră precum Opalescence® Go, Opalescence® PF în noul ambalaj nu mai are nevoie de depozitare la frigider iar termenul de valabilitate rămâne neschimbat.

Opalescence® PF se prezintă în concentrații de 10% și 16% peroxid de carbamidă cu arome de pepene, mentă sau neutră. Sistemul de albire Opalescence® PF este recomandat pentru albirea dinților decolorați înainte de plasarea compozitului, a fațetelor sau coroanelor.

Este eficient în îndepărtarea anumitor sau a tuturor decolorărilor interne ale dinților datorate unor factori congenitali, sistemici, farmacologici, traumatici, precum și îmbătrânirii. A reușit să rezolve chiar și colorări datorate fluorozei și tetraciclinei. Unic importator Ultradent Products inc în România: DIVIODENT SRL Str. Costache Negri 7, et. 1 sector 5, București 021 410 59 46 www.dentalmall.ro Distribuitori autorizați: Dentstore srl, Dentotal Protect srl, Tehnical Dent srl, Helios Dentserv srl, Nastimed srl. Pentru a beneficia pe deplin de calitățile excepționale ale acestui produs vă sfătuim să îl achiziționați doar de la companiile menționate mai sus. Nu răspundem pentru calitatea sau eficiența produselor achiziționate din alte surse.

SMILE DESIGN | KOIS CENTER CASE

FIGURILE: 1. Rx full-mouth de la vizita iniţială a pacientului în 2005 demonstrau carie profundă la dintele 28 şi defect parodontal la 38. 2. Imaginea retractată a prezentat porţelanul fracturat la puntea dreaptă superioară.

frecventă a buzelor şi a limbii în timpul meselor, adesea suficient de puternic pentru a cauza hemoragie şi faptul că alimentele se prindeau sub punţi şi în spaţiile ambrazurale între dinţii frontali inferiori. Mai mult, pacientul observase că aceste spaţii se dezvoltaseră recent şi că dinţii anteriori deveniseră mai scurţi. Era frecventă şi durerea musculaturii mandibulare din cauza bruxismului.

DIAGNOSTIC, EVALUAREA RISCULUI ŞI PROGNOSTIC Parodontal: S-a observat pierdere osoasă orizontală uşoară, cu adâncimi de pungi de 2-4 mm. Dintele 46 avea o pungă de 5 mm distal. Dintele 16 prezenta recesie facială, cu pierderea de ataşament specifică regiunii. Dinţii 35 şi 45 au fost extraşi când pacientul era adolescent, cu atrofia ulterioară a crestei alveolare. Nu exista nicio mobilitate. Diagnos-

ticul a fost stabilit ca parodontită uşoară, AAP tip II. Risc: Redus Prognostic: Global bun; acceptabil pentru dinţii 16 şi 46. Biomecanic: S-a constatat carie recurentă la dinţii 16, 36 şi 46. Dentiţia manifesta o uzură semnificativă, cu peste 2 mm de atriţie şi eroziune activă. Dinţii 13-24 manifestau uzură moderată (fig. 4) şi uzura uşoară era prezentă la dinţii 33-43. Dinţii 16, 14, 25, 26, 37-35, 44 şi 47 erau compromişi structural din cauza cariei sau a dimensiunii restaurărilor prezente dar îndoielnice. Risc: Crescut Prognostic: General slab; fără speranţă în cazul dinţilor 16, 36 şi 46 din cauza prezenţei cariei. Funcţional: Pacientul raporta obiceiul bruxismului, durerea muşchilor maseteri, spaţii dentare între dinţii frontali inferiori şi o dimi-

56 | actualităţi stomatologice – anul 20, noiembrie 2018

nuare a înălţimii dentare la nivelul frontalilor maxilari şi mandibulari de-a lungul ultimilor 5 ani. Aceştia constituiau deopotrivă factori care amplificau riscul funcţional. În plus, o gutieră nocturnă pe care o purta prezenta faţete de uzură într-o direcţie antero-posterioară. Articulaţia temporo-mandibulară, intervalul de deplasare şi examinarea musculaturii erau normale, exceptând sensibilitatea bilaterală la palpare la nivelul muşchilor maseteri. Dinţii anteriori nerestauraţi prezentau atriţie severă. S-au remarcat faţete de uzură la dinţii posteriori. Diagnosticul era de disfuncţie ocluzală şi posibile obiceiuri parafuncţionale. Risc: Crescut Prognostic: Slab, din cauza caracterului activ al problemei funcţionale, prezenţei uzurii severe şi a semnelor de parafuncţie. Dentofacial: Pacientul era nemulţumit de spaţierea dinţilor 33-43 şi îşi dorea dinţi mai lungi şi mai albi. Gingia mandibulară frontală era vizibilă în timpul zâmbirii, deşi gingia posterioară nu se vedea. Gingia maxilară se afişa minim, chiar şi în cursul zâmbirii largi. Nu expunea deloc structură dentară maxilară anterioară în repaus şi doar 1 mm sau mai puţin în cursul zâmbirii (fig. 5, 6). Incisivii maxilari centrali aveau lungimea de 6 mm. Risc: Moderat Prognostic: Bun pentru maxilar şi dinţii mandibulari posteriori; acceptabil pentru dinţii mandibulari anteriori.

PLANUL DE TRATAMENT Planul de tratament a prevăzut mai întâi un consult parodontal pentru a evalua recesia dintelui 16 şi s-a planificat un implant pentru înlocuirea dintelui 15, care necesita sinus lift cu osteotomul. După detartrajul şi planarea radiculară (scaling and root planing, SRP) la nivelul întregii cavităţi orale, s-a recomandat un

www.denta-deals.ro

program de întreţinere parodontală. Apoi s-au planificat faţete feldspatice adezive pentru dinţii 13-24 cu scopul de a minimiza îndepărtarea structurii dentare. Pacientului i s-a prezentat o opţiune de faţete pentru dinţii 33-43, dar el a optat pentru compozite directe din cauza considerentelor financiare. S-au planificat restaurări cu suport pe bonturi la dinţii 16-14, 25, 26, 37, 34, 44 şi 47. Urmau proteze parţiale fixe (fixed partial dentures, FPD) la segmentele dentare 36-34 şi 44-46, cu utilizarea ponticelor ovale pentru a minimiza retenţia alimentelor. S-a respins inserarea implanturilor corespunzător 35 şi 45, pentru că ar fi fost necesară grefarea osoasă extinsă în acest sens, iar FPD ar fi oferit în mod adecvat obiectivele terapeutice. Apoi urma utilizarea deprogramatorului Kois™ (Kois Center, koiscenter.com) pentru a determina reperele pentru poziţia condilară/relaţia centrică. În final dinţii maxilari urmau a fi alungiţi pentru a crea un zâmbet plăcut, cu dimensiunea verticală crescută şi restaurată în CR (centric relation, CR).

Excellence in Dentistry

SECVENŢELE TRATAMENTULUI Pasul 1: tratamentul prerestaurator După SRP a întregii cavităţi orale s-a inserat un implant corespunzător 15 şi s-a plasat o punte acrilică temporară pentru a asigura funcţie şi estetică în cursul fazei de integrare (fig. 7). Pacientul a fost deprogramat cu dispozitivul Kois. Poziţia modelului maxilar a fost transferată pe articulator cu utilizarea analizorului dentofacial (Dento-Facial Analyzer™, panadent.com), iar modelele au fost montate în CR cu utilizarea înregistrării ocluziei. Cel mai lung dinte al arcadei s-a determinat a fi dintele 14, oferind un punct vizual de referinţă faţă de placa de montare pentru a ajuta la verificarea unei montări exacte (fig. 8). S-a creat un wax-up pentru adaptarea lungimii dorite de 10 a incisivului central prin diminuarea cu 2 mm a înălţimii platformei de montare a articulatorului Panadent™ (Panadent). S-a utilizat o cheie de stent solid obţinut pe baza waxup-ului pentru a crea un “zâmbet de probă” în cabinet. Fonetica, estetica şi funcţia modificărilor planificate au fost acceptabile atât pentru dentist, cât şi pentru pacient (fig. 9).

Adaugă în coș

15-17 Noiembrie 2018

Vă așteptăm la Stand 53-54, Pavilion B1

Pasul 2: restaurări maxilare S-a pregătit mai întâi cadranul maxilar drept. Deprogramatorul a fost inserat în cavitatea orală şi platforma s-a ajustat pentru a reproduce noua dimensiune verticală determinată anterior. S-a confirmat o poziţie mandibulară reproductibilă şi s-a înregistrat ocluzia pentru cadranul respectiv. În aceeaşi manieră s-au

Testați toate produsele din catalog!

actualităţi stomatologice | 57

Info: +40799 723 422 | contact@dentadeals.ro

FIGURILE: 3. Zâmbetul larg al pacientului nu afişa ţesuturile gingivale maxilare, dar expunea marginile gingivale anterioare la nivelul mandibulei. 4. Prim plan cu aspectul ocluzal al dinţilor maxilari anteriori care demonstrau eroziune moderată.

pregătit segmentul stâng superior şi cel frontal superior. S-a luat o amprentă cu polivinil siloxan (PVS) a întregii arcade dentare. După pregătirea fiecărui segment, s-au realizat restaurările temporare cu utilizarea stentului fabricat anterior pe baza wax-up-ului. În timpul plasării restaurărilor provizorii posterioare, lingual s-a plasat o platformă de compozit direct la dinţii 11 şi 21 pentru a menţine poziţia CR. S-a ajustat şi s-a evaluat ocluzia pe fiecare segment temporar pentru a asigura contacte egale bilaterale şi simultane posterioare. Pacientul a fost plasat în şezut drept şi i s-a cerut să mestece pe hârtie de articulaţie de 200-µm pentru a verifica că

nu existau interferenţe funcţionale în calea anvelopei masticatorii. Nu au existat probleme cu restaurările temporare în perioada celor 2 luni în care laboratorul a fabricat restaurările. Opt săptămâni mai târziu, s-au cimentat restaurările maxilare. Faţetele pentru dinţii 13-24 s-au ataşat adeziv cu adeziv şi ciment pentru faţete. Restaurările restante au fost cimentate coeziv după abrazie cu particule prin utilizarea unităţii de abraziune cu oxid de aluminiu de 27-µm. S-a verificat ocluzia şi s-a perfecţionat atât în CR, cât şi funcţional, conform descrierii anterioare. La trei săptămâni după inserare, faţeta de pe dintele 11 s-a fractu-

58 | actualităţi stomatologice – anul 20, noiembrie 2018

FIGURILE: 5. Cadrul apropiat al imaginii preoperatorii cu buzele în repaus pune în evidenţă planul ocluzal. 6. Imaginea preoperatorie în prim plan care pune în evidenţă extinderea afişării ţesutului mandibular în cursul zâmbetului larg al pacientului. 7. După inserarea implantului, s-a plasat o punte temporară pentru purtarea în cursul fazei de integrare. 8. Model montat în funcţie de platforma analizorului. 9. Zâmbetul de probă al maxilarului.

rat. Porţiunea ataşată la dentină a devenit slabă, expunând dentina sclerotică lucioasă, în timp ce porţiunea ataşată la suprafeţele smalţului a rămas intactă (fig. 10). Două zile mai târziu, faţeta de pe dintele 17 s-a fisurat. S-a efectuat o evaluare atentă pentru a determina etiologia eşecului restaurator astfel încât ea să se poată aborda înainte de înlocuirea tuturor restaurărilor de tipul faţetelor adezive. Pacientul a recunoscut că dezvoltase un obicei de a-şi roade pieliţele şi unghiile, precum şi beţişoarele de acadele. În momentul defectării faţetei, arcada inferioară nu era încă finalizată, iar pacientul a

observat că linia mediană superioară şi inferioară nu se potriveau. El a raportat că "se lupta" cu mandibula lui pentru a alinia liniile mediane prin deplasarea maxilarului inferior spre dreapta. În plus dinţii anteriori aveau doar o margine de smalţ subţire pe faţa orală şi dentină sclerotică pe suprafeţele uzate. S-a stabilit că marginea subţire de smalţ şi prezenţa dentinei sclerotice nu ofereau rezistenţa adezivă adecvată pentru a suporta încărcările exercitate pe dinţii anteriori îndeosebi în cursul obiceiurilor parafuncţionale. De asemenea era posibil că disfuncţia a fost introdusă odată cu plasarea restaurărilor maxilare. Parafuncţia, ocluzia şi rezistenţa adezivă, toate trebuiau luate în considerare ca posibile cauze ale eşecului, pentru că nu se putea determina doar o singură etiologie. Faţetele distruse au fost restaurate temporar cu restaurări provizorii adezive. Pasul 3: restaurări mandibulare La contururile noilor restaurări maxilare s-a adaptat un nou deprogramator Kois pentru a menţine poziţia CR în cursul tratamentului dinţilor mandibulari. Dinţii posteriori mandibulari au fost preparaţi pentru restaurările planificate, s-au plasat restaurări temporare şi s-au înregistrat amprente cu PVS. Pentru a adapta programul de voiaj al pacientului şi pentru a asigura faptul că restaurările temporare funcţionau fără probleme, pacientul a revenit pentru cimentare după 12 săptămâni de la şedinţa de preparare. El a raportat lipsa problemelor în cursul purtării restaurărilor temporare. Restaurările posterioare mandibulare au fost cimentate cu utilizarea protocoalelor descrise mai sus pentru restaurările retenţionate coeziv. Conform planului de tratament, dimensiunea verticală a fost crescută atunci când s-au fabricat restaurările posterioare mandibula-

re pentru a permite spaţiu adecvat pentru anvelopa masticatorie odată cu alungirea incisivilor inferiori. S-a utilizat o matrice siliconică a wax-up-ului diagnostic ca şablon pentru a restaura lungimea dinţilor anteriori mandibulari cu răşină compozită la dinţii 33-43. Dinţii au fost microabrazaţi cu folosirea particulelor de oxid de aluminiu de 27-µm, apoi s-au gravat cu acid fosforic 37%. Ulterior, dinţii au fost trataţi adeziv şi s-a aplicat compozitul de nuanţa B1B. Restaurările au fost netezite şi lustruite, iar ocluzia şi anvelopa funcţională au fost confirmate în scopul acurateţei. Pasul 4: restaurarea dinţilor maxilari anteriori La o lună după finalizarea arcadei inferioare, pacientul a revenit

pentru restaurarea dinţilor 13-24 cu coroane din disilicat de litiu. S-au selectat coroane retenţionate coeziv, datorită îngrijorărilor legate de marginea subţire de smalţ de pe versantul oral şi dentina sclerotică care ar fi putut duce la o rezistenţă adeziv mai slabă şi ar fi contribuit la eşecul restaurator. Dinţii 13-24 au fost preparaţi şi restauraţi provizoriu şi amprentele au fost înregistrate cu utilizarea protocoalelor descrise mai sus. Patru săptămâni mai târziu, coroanele au fost cimentate urmând protocoalele anterioare. Ocluzia s-a verificat atent şi s-a perfecţionat cu utilizarea deprogramatorului Kois, hârtie de articulaţie ocluzală, benzi metalice şi hârtie de articulaţie de 200-µm, pentru a asigura că anvelopa masticatorie nu a fost restrânsă cu noile restaurări. actualităţi stomatologice | 59

SMILE DESIGN

DISCUŢII Un plan de tratament conceput pentru acest pacient astăzi ar diferi de cel creat în 2006. Cu istoricul său de parafuncţie şi GERD, ar fi fost trimis pentru evaluarea somnului. S-ar fi planificat restaurări coezive conservatoare pentru dinţii 13-24 şi s-ar fi prescris o gutieră nocturnă pentru a fi purtată până la restaurarea arcadei mandibulare. După finalizarea tratamentului, riscul parodontal a rămas redus cu un prognostic bun. Riscul biomecanic a fost redus la moderat cu un prognostic acceptabil. Aceasta s-a obţinut prin îndepărtarea cariei şi aplicarea coroanelor la dinţii 16 şi 14. Deşi dinţii 13-24 nu au suferit sacrificarea structurii dentare pentru plasarea coroanelor, dinţii au fost

preparaţi conservator, iar dentina expusă a fost acoperită pentru a preveni eroziunea ulterioară. Deşi riscul funcţional rămâne ridicat din cauza prezenţei parafuncţiei, odată cu tratarea disfuncţiei şi recunoaşterea parafuncţiei, prognosticul funcţional se poate îmbunătăţi la nivel "acceptabil." Pacientul continuă să poarte gutiera nocturnă şi nu raportează nicio durere musculară sau preocupări funcţionale. Riscul dentofacial global rămâne moderat din cauza afişării tisulare la nivelul frontalilor mandibulari, cu un prognostic bun.

CONCLUZII La aproape 10 ani după solicitarea unui zâmbet îmbunătăţit, paci-

60 | actualităţi stomatologice – anul 20, noiembrie 2018

FIGURILE: 10. Suprafaţa dentinei sclerotice lucioase sub faţeta fracturată. 11. Radiografii full-mouth realizate în 2017 nu prezentau nicio afectare parodontală sau biomecanică. 12. Zâmbetul larg al pacientului la aproape 10 ani postoperator. 13. Imaginea în cadru apropiat al zâmbetului pacientului la 10 ani postoperator nu demonstra nicio uzură sau ciobire. 14. Imaginea postoperatorie a arcadei maxilare. 15. Imaginea postoperatorie a arcadei mandibulare.

entul rămâne mulţumit de rezultatul estetic şi nu au survenit alte complicaţii clinice (fig. 11-15). Eşecul restaurator care a survenit curând după inserarea intraorală ar fi putut descuraja pacientul şi practicianul deopotrivă; cu toate acestea, o evaluare atentă obiectivă a tuturor cauzelor posibile ale eşecului "au netezit" calea pentru tratamentul reuşit pe termen lung. Odată cu finalizarea tratamentului pentru ambele arcade dentare, pacientul nu a mai raportat muşcarea buzelor sau a limbii în timpul meselor sau durerea mandibulară din cauza bruxismului. ¤

ul nostru m la stand ioada ă p e t ș a ă V per DENTA în din cadrul brie 2018 15-17 noiem

SKEMA 6

DE LA STOMATOLOGIE CONSERVATOARE LA CHIRURGIE ORALĂ. PANOUL DE CONTROL

LAMPA VENUS LED

Unitatea de afișaj color TFT cu informații clare și ușor de citit permite managementul intuitiv al unit-ului dentar. Toți parametrii instrumentului pot fi gestionați și stocați pentru 3 utilizatori independenți.

Lampă de lucru cu sursă de lumină LED ce oferă durată lungă de viață și consum foarte redus de energie. Permite o rotație pe 3-axe pentru iluminarea perfectă a zonei de operare,

SCAUNE Scaunele exclusive ale sistemului Skema6 sunt concepute pentru o poziție de lucru cât mai corectă și sănătoasă cu multiple posibilități de reglaj.

SHOWROOM SITEA - GAMĂ COMPLETĂ DE UNITURI DENTARE, APARATURĂ STOMATOLOGICĂ ȘI MATERIALE CONSUMABILE. Str. Oltarului nr. 4, sector 2, 020765, București (Intersecția Calea Moșilor / Mihai Eminescu, la 200m către B-dul Carol I, pe partea dreaptă)

Tel/Fax: 021 528 03 20 -21 -22 -23 info@sitea.ro, www.sitea.ro

LASER BURN TREATMENT | PRACTICAL APPLICATION Treatment of a Gingival Injury From a Cosmetic Laser Burn: A Case Report by Maha A. Bahammam, BDS (Hons), MSc, DSc. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 39(4) April 2018. © 2018 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Tratamentul unei leziuni gingivale cauzată de o arsură cu laser cosmetic Depigmentarea gingivală este o procedură de chirurgie parodontală plastică pentru îndepărtarea gingiei colorate. O astfel de procedură se poate realiza cu utilizarea unui laser; dacă survine o leziune prin arsură cauzată de laser, trebuie corect gestionată. Acest raport de caz are intenţia de conştientizare în privinţa posibilelor complicaţii ale depigmentării gingivale cu laser şi prezintă o posibilă abordare terapeutică pentru asemenea complicaţii.

DESPRE AUTOR Maha A. Bahammam, BDS (Hons), MSc, DSc Associate Professor, Chairman, Saudi Board in Periodontics - Western Region and Program Director, Saudi Board in Periodontics, Department of Periodontology, Faculty of Dentistry, King Abdulaziz University, Jeddah, Saudi Arabia

n ultimii ani s-a produs o schimbare în stomatologie prin care estetica a obţinut o prioritate mai mare decât în trecut. Aşteptările cosmetice ale pacienţilor sunt în continuă creştere, astfel că pigmentarea gingivală, în special cea vizibilă în timpul zâmbetului şi al vorbirii, a devenit o componentă importantă a esteticii şi a unui zâmbet atractiv. Deşi pigmentarea gingivală este relativ frecventă la toate rasele, ea apare mai frecvent în rândul populaţiilor cu pielea închisă la culoare iar gingia este ţesutul intraoral cel mai frecvent pigmentat. Pigmentaţia cu melanină fiziologică este relativ obişnuită la persoanele de culoare şi de obicei gradul de

62 | actualităţi stomatologice – anul 20, noiembrie 2018

pigmentaţie melanotică a gingiei se corelează bine cu pigmentaţia de melanină de la nivelul pielii. Cea mai frecventă etiologie a pigmenţilor care contribuie la culoarea normală a gingiei este depunerea de melanină de către melanocite care, la rândul ei, depinde de activitatea enzimei tirozinază. Datorită pandemiei pigmentării orale cu melanină şi aşteptărilor cosmetice ridicate contemporane, subiectul pigmentaţiei gingivale a dobândit importanţă semnificativă. Depigmentarea gingivală este o intervenţie chirurgicală plastică parodontală în cadrul căreia gingia colorată se îndepărtează. Până în prezent s-au utilizat diferite tehnici, incluzând metode mecanice, chirurgicale, electrochirurgicale şi criochiwww.dentalnews.ro

Va asteptam in perioada 15 - 17.11 la standul Dentsply Sirona 39a, pavilion B1, DENTA

Compomerul care previne cariile

Dentsply Sirona OďŹ&#x192;ce & Showroom Str. Vulturilor nr. 98A, 030857, Bucuresti 0774 074 094, oďŹ&#x192;ce.romania@dentsplysirona.com http://facebook.com/dentsplysirona.romania

PRACTICAL APPLICATION

FIGURILE: 1 . Fotografie intraorală pretratament, regiunea premolară maxilară dreaptă, prezentând osul alveolar expus cu marginile gingivale inflamate la nivelul plăgii. 2 . Incizia realizată cu ajutorul unei lame microchirurgicale. 3 , 4. Elevarea marginii gingivale realizată cu un elevator periostal microchirurgical. 5 . Reconturarea osoasă obţinută şi sângerarea osoasă indusă. 6 . Osul liofilizat demineralizat compactat peste osul expus şi dehiscenţa radiculară. 7 . Mucoasa palatinală după recoltarea grefei de ţesut conjunctiv.

rurgicale; cauterizarea cu agenţi chimici; grefe gingivale; şi laserele. Chirurgia cu bisturiul pentru depigmentare este o tehnică testată în timp şi rămâne standardul de aur. Laserele care se folosesc în mod obişnuit pentru depigmentarea gingivală sunt laserul cu dioxid de carbon (CO2) (10.600 nm) şi laserele ytriu-aluminiu-garnet dopate cu neodimiu (Nd:YAG) (1.064 nm), deşi recent a atras atenţia şi laserul ytriu-aluminiu-garnet dopat cu erbiu (Er:YAG) (2.940 nm). Tratamentul laser îndepărtează pigmentul de melanină prin ablaţia ţesuturilor epiteliale. El necesită ca melanocitele care se află în raza de penetrare a laserului şi conţin melanină să absoarbă şi să transforme energia luminoasă în căldură prin fototermoliză. Extinderea şi intervalul de recidivă variază în funcţie de modalităţile terapeutice utilizate. Pentru depigmentare, deşi există numeroase modalităţi, laserul devine tehnica cea mai eficientă, agreabilă şi sigură şi se asociază cu o morbiditate mai redusă faţă de alte tehnici. În cazul raportat aici, arsura produsă de laser a survenit ca rezultat al aplicării incorecte în cursul unei proceduri de depigmentare. O recenzie a incidentelor laser rapor-

64 | actualităţi stomatologice – anul 20, noiembrie 2018

tate în literatură a pus în evidenţă că majoritatea constă în leziuni oculare sau la nivelul pielii. Foarte puţine studii din literatură au raportat arsuri mucoase produse de laser şi niciunul nu a raportat arsuri laser asociate cu procedura de depigmentare gingivală şi nici nu a dezbătut managementul leziunii rezultate. Din cunoştinţele autorului, acesta este primul raport al unui caz de arsură gingivală laser din cauza depigmentării cu laser, însoţită de managementul aferent.

PREZENTARE DE CAZ O pacientă în vârstă de 28 ani s-a prezentat la cabinet solicitând corectarea cosmetică a recesiei şi a ulceraţiei gingivale cu expunere osoasă din regiunea premolară maxilară dreaptă, ca o consecinţă a depigmentării gingivale cu laser care se finalizase cu 2 luni înainte în cadrul unui cabinet privat. Pacienta a afirmat că după procedură a apărut o arie denudată nevindecată şi nu s-a observat nicio îmbunătăţire în cursul următoarelor săptămâni. Prin urmare, ea a decis să solicite o a doua opinie. La examinare se putea observa o ulceraţie eliptică care se extinde de la latura mezială a dintelui 16 până la versantul mezial al dintelui 14 (fig. 1). Osul alveolar subiacent era expus, iar marginile gingivale învecinate erau

inflamate. S-a planificat o procedură chirurgicală plastică parodontală corectoare care implica îndepărtarea sechestrului osos, augmentarea stratului osos subiacent şi reconstrucţia ţesuturilor moi de acoperire. În plus, din cauza naturii delicate a plăgii şi complexităţii reparaţiei ulterioare, s-au planificat tehnici de microchirurgie parodontală. După obţinerea anesteziei locale, s-a efectuat o incizie intrasulculară limitată la aspectul vestibular al dintelui 15, cu utilizarea unei lame microchirurgicale (fig. 2). Marginile plăgii au fost debridate uşor cu utilizarea aceleiaşi lame pentru a crea o plagă proaspătă. S-a folosit un elevator periostal microchirurgical pentru a decola delicat marginea gingivală coronară şi pentru a crea un buzunar prin disecţie obtuză (fig. 3, 4). S-a înlăturat sechestrul osos, iar osul alveolar subiacent a fost reconturat prin utilizarea unui instrument piezoelectric (fig. 5). După provocarea hemoragiei osoase, s-a aplicat o grefă de 0,5 mm de os liofilizat demineralizat pentru a acoperi osul expus şi dehiscenţa radiculară (fig. 6). Din palatul de aceeaşi parte s-a recoltat o grefă de ţesut conjunctiv subepitelial (fig. 7) şi s-a introdus sub buzunarul gingival, deasupra grefei osoase. Grefa gingivală s-a fixat, iar incizia s-a suturat cu fir cromic 6-0 prin folosirea suturilor continue şi a celor unice întrerupte (fig. 8). După suturarea locaţiei donatoare (palat), regiunea recipientă s-a protejat cu un pansament parodontal. Pacienta a fost trimisă acasă cu prescrierea unui antibiotic (500 mg amoxicilină, de trei ori pe zi pe o perioadă de 7 zile) pentru a minimiza riscul infecţiei, precum şi un antiinflamator nesteroidian (ibuprofen 400 mg), fiind instruită pentru a clăti cu clorhexidină de două ori pe zi timp de 2 săptămâni. Pacienta a fost monitorizată săptămânal în primele 2 săptămâni (fig. 9, 10) şi

apoi lunar timp de 90 zile. După vizita programată la 3 luni postoperator, plaga părea că se vindecase adecvat în ambele regiuni, cea donoare şi cea recipientă deopotrivă (fig. 11, 12), iar pacienta era mulţumită de rezultat.

DISCUŢII Laserul este un dispozitiv simplu care a revoluţionat activitatea practică. Cu toate acestea, diversitatea tehnologiei laser în privinţa diferitelor lungimi de undă, modurile emisiei de energie şi setarea parametrilor a dus în general la o multiplicitate de protocoale clinice în stomatologie şi îndeosebi în parodontologie. Dată fiind diversitatea în tipuri şi utilizări, clinicienii ar trebui să folosească terapia laser doar după dobândirea unei înţelegeri minuţioase a tehnologiei şi a modului în care se foloseşte adecvat, cu scopul de a maximiza beneficiile şi de a minimiza riscul leziunilor. Prognosticul depigmentării laser este în general favorabil. Pe măsură ce utilizarea laserului devine tot mai răspândită, iar aplicarea sa din ce în ce mai heterogenă, reglementarea utilizării laser şi monitorizarea siguranţei laserului constituie factori importanţi dar provocatori. Controlul după tratamentul laser este esenţial întrucât toate tratamentele laser implică riscuri inerente, inclusiv arsuri, iar clinicianul ar trebui să poată oferi îngrijirea necesară. Deoarece nu toate laserele funcţionează exact în acelaşi mod, clinicienii care le utilizează ar trebui instruiţi pentru fiecare tip de laser ales. Educaţia continuă poate fi de asemenea benefică. Practicianul cu laser trebuFIGURILE: 8 . Suturile finale plasate cu închidere fără tensiune. Grefa de ţesut conjunctiv subepitelial a fost suturată la papile, iar lamboul vestibular s-a suturat deasupra grefei prin utilizarea suturii continue cu fire de sutură cromice 6-0. 9, 10 . Vindecarea postoperatorie a zonei recipiente (fig. 9), respectiv donatoare (fig. 10) la 2 săptămâni. 11, 12 . Vindecarea postoperatorie a regiunii recipiente (fig. 11), respectiv donatoare (fig. 12) la 3 luni.

LASER BURN TREATMENT | PRACTICAL APPLICATION ie să ia în considerare tipul laserului folosit şi indicaţiile aferente şi să înţeleagă biofizica laserului, setările corespunzătoare pentru procedura specifică şi cum să intervină dacă survin complicaţii. În cazul raportat aici, pacienta a fost îndrumată la specialistul parodontolog, dar medicul (autorul) nu a fost sigur de tipul laserului utilizat la terapia precedentă a pacientei. Giannelli şi colab au studiat eficacitatea clinică a două lasere diferite pentru depigmentarea gingivală, un laser diodă şi un laser Er:YAG. Ei au raportat că laserul diodă a dus la rezultate mai bune. Ei au mai concluzionat că laserul Er:YAG ar trebui utilizat cu precauţie, pentru că adesea a dus la ablaţia incompletă a epiteliului gingival, rămânând pe loc creste epiteliale mai profunde, ceea ce necesită proceduri repetate şi prin urmare amplifică riscul distrugerii laminei propria. Mai mult, pe baza raportărilor, fenomenul a dus la dilataţia vaselor sanguine care a condus la vindecarea întârziată a plăgii. Aceste rezultate şi altele raportate confirmă faptul că laserul diodă oferă avantajele aplicării sigure şi reuşite în cazurile de hiperpigmentaţie gingivală cu traumă intraoperatorie şi postoperatorie minimă. Pacienta din cazul de faţă a experimentat aparent complicaţiile rezultate din utilizarea necorespunzătoare a unui laser în timpul depigmentării gingivale, urmată de managementul leziunilor. Din fericire, mucoasa orală se vindecă bine în comparaţie cu fibroblastele pielii. Din punct de vedere histologic, fibroblastele mucoasei orale sunt diferite fenotipic de cele ale pielii şi se aseamănă mai mult cu fibroblastele fetale (întrucât fibroblastele gingivale provin din creasta neurală). Asemenea diferenţe contribuie la capacitatea rapidă de vindecare a mucoasei orale. Un alt motiv al vindecării rapide constă în faptul că mucoasa orală este

acoperită în mod continuu cu salivă, care conţine o varietate de factori de creştere şi peptide şi proteine active biologic. Aceste substanţe promovează creşterea şi diferenţierea tisulară, favorizând astfel vindecarea plăgii. Cu toate acestea, în special dacă leziunea este profundă (adică atinge osul ca în cazul prezentat) ar fi indicată debridarea şi grefarea regiunii. Un alt element important asociat cu perturbarea vindecării este hipoxia. Plăgile trebuie să aibă o presiune minimă a oxigenului de 30 mmHg pentru diviziunea celulară normală şi un minim de 15 mmHg pentru proliferarea fibroblastelor. Prin urmare, oxigenarea suficientă este crucială pentru proliferarea celulară, angiogeneză, sinteza de colagen şi reepitelizare. De aceea, în cazul de faţă, debridarea osului necrotic pentru a expune os intact sănătos nou cu neo-vascularizaţie era obligatorie pentru a obţine o tensiune minimă a oxigenului şi vindecarea normală ulterioară a plăgii. În plus faţă de prezenţa osului nevital, un alt posibil contribuitor al cronicităţii şi al vindecării întârziate în prezentul caz a constat în faptul că leziunea se extindea prin membrana bazală către ţesutul conjunctiv subiacent şi a creat necroza osului. Pentru că elementele principale ale membranei bazale includ colagenul de tip IV şi moleculele adezive (laminina şi fibronectina) care sunt importante în cuplarea factorului de creştere a fibroblastelor şi a factorului de creştere endotelială vasculară, ele influenţează angiogeneza şi accelerează procesul de vindecare. Pentru a evita complicaţiile, dacă un clinician are îndoieli, poate fi practică utilizarea unei lungimi de undă mai lungi cu o fluenţă mai redusă şi/sau durată crescută a pulsului. Aceasta se bazează pe principiul conservator cu opţiunea de a aplica tratament mai intensiv ulterior,

66 | actualităţi stomatologice – anul 20, noiembrie 2018

întrucât odată administrat, tratamentul care a fost excesiv de intens nu poate fi anulat. În plus, deşi toţi practicienii utilizatori de laser ar trebui să ia toate măsurile de precauţie pentru a preveni arsurile, ei ar trebui să fie conştienţi şi de metodele fundamentale prin care să abordeze arsurile în cazurile în care ele apar. Un obstacol primar în timpul efectuării chirurgiei în cazul prezentat a constat în dificultatea debridării adecvate a osului necrotic, pentru că în limitele unei mici plăgi autorul a trebuit să ajungă la os vital pentru a asigura un bun aport sanguin către grefa osoasă suprapusă, ulterior adăugată. Clinic, la nivelul maxilarului sau al mandibulei, osul necrotic apare ca un os denudat alb sau gălbui, nedureros. Cu toate acestea, în cazurile cu arii ample de os necrotic, regiunea poate manifesta infecţie secundară care duce la inflamaţie, formare de secreţii purulente, un miros neplăcut şi o durere mai accentuată. Încercările de a acoperi osul necrotic cu lambouri locale sau grefe de ţesut moale eşuează adesea, ducând la expunerea ulterioară a osului şi pierderea ţesutului moale de acoperire. În cazul de faţă, chirurgia s-a realizat cu lupe de magnificaţie, iar înainte de suturarea grefei, chirurgul a încercat să îndepărteze osul necrotic până ce s-a atins osul vital. Acest lucru a fost totuşi, extrem de dificil.

CONCLUZII În urma unei depigmentaţii gingivale cu laser pot apărea posibile complicaţii. Practicienii care utilizează laserele trebuie să exercite cea mai mare atenţie şi să înţeleagă modul în care pot preveni tipul de leziune prezentat în acest articol. Riscul arsurilor cu laser nu se poate elimina complet niciodată; astfel, toţi practicienii cu laser ar trebui să cunoască metodele adecvate prin care să abordeze arsurile în eventualitatea apariţiei lor. ¤

PAPILLA AUGMENTATION | CLINICAL TECHNIQUE Restoration of Lost Interdental Papilla: A Surgical Technique by W. Peter Nordland, DMD, MS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 39(8) Sept 2018. © 2018 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Restaurarea papilei interdentare pierdute: o tehnică chirurgicală DESPRE AUTOR W. Peter Nordland, DMD, MS Former Assistant Professor of Periodontics, Loma Linda University, Loma Linda California; Director of Microsurgery, Newport Coast Oral Facial Institute, Newport Beach, California; Private Practice, La Jolla, California Recunoaştere: Aubrey Brion, RDA, for the contribution in preparation of this manuscript.

Pierderea papilei interdentare cauzată de traumă sau boală parodontală inflamatorie prezintă provocări semnificative în zona estetică. Spaţiile de lucru minuscule şi alimentarea sangvină limitată spre aceste regiuni revendică tehnici chirurgicale convenţionale oarecum nepredictibile. Acest articol dezbate o tehnică chirurgicală care utilizează microscoape şi instrumente microchirurgicale pentru a obţine mai eficient rezultate estetice. În plus, articolul oferă o scurtă prezentare a dezvoltării chirurgiei parodontale plastice şi reconstructive şi informaţii actualizate pentru a susţine rapoartele anterior publicate de către acest autor.

n urmă cu peste 30 de ani, în cursul întâlnirii anuale a Academiei Americane de Parodontologie, autorul s-a întâlnit cu Dr. Preston D. Miller pentru a compara şi a contrasta diferenţele şi similarităţile procedurilor de acoperire radiculară pe care le practicau la vremea respectivă. Împreună cu Dr. Pat Allen, s-au pus bazele unui grup de studiu focalizat asupra chirurgiei regeneratoare, constituind bazele pendulului procedurilor chirurgicale parodontale care începea să se balanseze considerabil în direcţia regenerativă şi reconstructivă. De-a lungul timpului, ceea ce era cunoscut ca fiind un club de studiu în sfera chirurgiei parodontale plastice a evoluat spre Societatea Internaţională de Chirurgie Parodontală Plastică (International Society of Periodontal Plastic Surgeons, ISPPS) care,

68 | actualităţi stomatologice – anul 20, noiembrie 2018

astăzi, reuneşte specialişti dentari din întreaga lume. Societatea se întâlneşte anual pentru a prezenta materiale şi tehnici noi, inovatoare, adesea nepublicate încă sau modificări, respectiv perfecţionări ale tehnicilor existente din domeniul chirurgiei parodontale plastice şi reconstrutive, toate menite să îmbunătăţească estetica globală pentru pacienţi, pe termen lung.

TEHNICA RESTAURATOARE După examinarea numeroaselor cazuri de grefare cu acoperire radiculară Dr. Miller, Dr. Allen şi Dr. Nordland au concluzionat că această procedură devenea deosebit de predictibilă şi obişnuită şi, astfel, au decis să încerce să creeze o tehnică sigură pentru restaurarea papilei interdentare pierdute. Acest articol se focalizează pe restauwww.dentalnews.ro

Dr. Protect Mai mult, mai bine, pentru dumneavoastră.

Calitate premium la un preț corect! Instrumentar

Bavete de unică folosință

pentru consultație, odonto-terapie, protetică, chirurgie.

Huse tetieră Bavete protecție din plastic

Mănuși nitril nepudrate, latex pudrate și nepudrate

Pahare de unică folosință

Măști stomatologice

Gel demineralizant

Conuri hârtie și gutapercă

www.dentotal.ro | B-dul Mircea Vodă nr. 24, București, România

Bavete rolă

Folii de digă

PAPILLA AUGMENTATION Cazul (1): 1 . Defect papilar de clasa III Nordland între dinţii 21 şi 22. 2 . Acelaşi pacient la 7 ani postoperator, cu aspectul papilei în limite normale.

Autorul a fost coautor la o descriere detaliată anterioară a acestei tehnici chirurgicale. În scopul acestui articol, evaluarea modificărilor papilare preoperatorii versus cele postoperatorii s-au făcut cu utilizarea sistemului de clasificare Nordland-Tarnow pentru pierderea înălţimii papilare şi va fi citată ca papila de clasa I, II şi III Nordland. Sunt prezentate patru cazuri de regenerare papilară.

Cazul (1) 1

rarea papilei interdentare cu un anume grad de predictibilitate şi traumă minimă. Reconstrucţia papilei interdentare pierdute se asociază cu numeroase provocări, inclusiv cu dimensiunea relativ redusă a regiunii, vascularitatea şi, adesea, excesul de ţesut de cicatrizare. Utilizarea unei abordări microchirurgicale pentru plasarea unei grefe de ţesut conjunctiv sub o papilă existentă va compromite minim vascularitatea; totuşi, dimensiunea limitată a ariei chirurgicale necesită utilizarea unor instrumente chirurgicale minuscule special concepute pentru acest mediu mic şi delicat. Tehnica chirurgicală implică utilizarea unei lame de bisturiu N-6900 microchirurgicale pliabile, conturată pentru a inciza sub papila inter-

dentară. De la nivelul palatului se recoltează o grefă de ţesut conjunctiv fibros dens conturat individualizat şi se utilizează suturi specifice suspensoare pentru a poziţiona grefa sub papila existentă ce urmează a fi augmentată. Suturile ajută la poziţionarea grefei în sens lateral, incizal şi vestibulo-oral. O sutură suspensoare (adică tehnica de suturare suspensoare descrisă de Nordland) începe la baza papilei şi se ancorează în jurul punctului de contact interproximal. Este utilizată pentru a fixa ţesutul donor în locaţia dorită şi se menţine pe loc timp de 2 săptămâni. După acest interval, pacientul poate relua flossingul, dar trebuie să evite utilizarea dispozitivelor rigide de igienizare interdentară care pot aplatiza ţesutul.

70 | actualităţi stomatologice – anul 20, noiembrie 2018

O pacientă a fost îndrumată în vederea augmentării papilei interdentare pierdute între dinţii 21 şi 22 după ce experimentase trauma unei neteziri radiculare la cabinetul de stomatologie restauratoare frecventat periodic. S-a stabilit diagnosticul de defect papilar clasa III Nordland. S-a planificat şi efectuat procedura de microchirurgie pentru a plasa o grefă de ţesut conjunctiv de lungime şi înălţime adecvată sub papila existentă, în scopul augmentării tisulare deficitare (fig. 1 - aspectul preoperator al pacientei în 2009). Defectul papilar s-a redus de la clasa III Nordland la o papilă normală (fig. 2 - aspectul postoperator al pacientei după 7 ani, fără modificări dentare restauratoare).

Cazul (2) Procedura chirurgicală de eliminare a pungilor parodontale în cazul unei alte paciente a generat rezultate inestetice majore. După discuţii repetate cu dentistul restaurator, a fost îndrumată pentru o opinie suplimentară. Examenul obiectiv a evidenţiat că toate profunzimile de sondare parodontală erau în limite normale. S-a stabilit diagnosticul de defecte papilare de clasa III Nordland (fig. 3). Planul de tratament propus a inclus adiţia chirurgicală de ţesut, închiderea ortodontică a spaţiului şi alungirea estetică a coroanei pentru un rezultat estetic echilibrat.

CLINICAL TECHNIQUE

După obţinerea consimţământului pacientei, s-a efectuat mai întâi augmentarea papilară cu o grefă de ţesut conjunctiv modelată individual, urmată de închiderea ortodontică a spaţiului. Obiectivul final al deplasării ortodontice era reprezentat de crearea unui spaţiu distal de canin, care se putea rezolva mai uşor dintr-o perspectivă restauratoare. Închiderea ortodontică a deplasat iniţial incisivul lateral, închizând complet spaţiul până la centralul adiacent (fig. 4), urmată de avansarea spre anterior a caninului. S-a efectuat apoi o intervenţie chirurgicală de alungire estetică a coroanelor la nivelul întregii arcade maxilare pentru a oferi o lungime coronară estetică. Arcada maxilară a fost restaurată cu o combinaţie de coroane şi faţete. Pacienta a fost atât de încântată de noul aspect încât a solicitat dentistului restaurator şi restaurarea arcadei man-

dibulare. A rămas la cabinetul de parodontologie pentru întreţinere parodontală pe durata ultimilor 20 ani, fără modificări apreciabile. Restaurările întregii cavităţi orale s-au realizat cu o combinaţie de coroane şi faţete (fig. 5, 6). Clasificarea papilei s-a modificat de la un defect de clasa III Nordland la o papilă în limite normale.

Cazul (3) Un pacient a fost îndrumat pentru consultaţie şi tratamentul expunerii inestetice a incisivului central drept maxilar tratat endodontic (fig. 7). După examinarea obiectivă, s-a stabilit diagnosticul de defect papilar de clasa III Nordland. S-a planificat procedura chirurgicală de grefare pentru refacerea papilei interdentare absente şi, de asemenea, pentru a asigura acoperirea radiculară la nivelul incisivului 11. În acest scop, s-a recoltat o grefă de ţesut conjunctiv din aria palatinală

Cazul (2): 3. Defect papilar de clasa III Nordland după procedura chirurgicală de eliminare a pungii parodontale. 4 . Spaţiul creat distal de canin după ce tratamentul ortodontic a închis spaţiul dintre incisivul lateral şi central. 5-6 . Imaginea retractată (fig. 5) şi în prim plan (fig. 6) a restaurărilor de la nivelul întregii cavităţi orale cu o combinaţie de coroane şi faţete (tratament restaurator realizat de David S. Hornbrook, DDS).

a segmentului dentar 25-26, conturându-se o formă papilară (fig. 8). S-a ales această regiune pentru că prezenta forma şi grosimea similare cu dimensiunile tisulare papilare dorite între incisivii central şi lateral, 11 şi 12. Suplimentarea microchirurgicală a ţesutului dintre dinţii 11 şi 12 s-a realizat printr-o incizie sulculară practicată în jurul celor doi incisivi. Papila s-a elevat cu ajutorul unui bisturiu N-6900. Grefa de ţesut conjunctiv s-a introdus delicat într-un tunel special creat pentru augmentarea papilei. Între incisivi s-a adăugat compozit şi s-a realizat actualităţi stomatologice | 71

Cazul (3): 7. Defect papilar de clasa III Nordland care implică expunerea rădăcinii incisivului 11.. 8 . Grefa de ţesut conjunctiv palatinal, conturat, cu formă papilară între dinţii 12 şi 11. 9. Sutura suspensoare plasată prin grefa de ţesut conjunctiv şi ancorată în jurul punctului de contact. 10, 11. Aspectul la un an (fig. 10), respectiv la nouă ani postoperator (fig. 11). 11

sutura suspensoare (fig. 9) prin grefa de ţesut conjunctiv, ancorându-se în jurul punctului de contact. Compozitul a permis ancorajului fix realizat de sutura suspensoare să furnizeze stabilizare timp de 2 săptămâni. Acest tip de sutură (Nordland suspensory suture technique) este esenţial pentru a preveni recidiva defectului prin colapsarea tisulară. Evaluarea efectuată la 1 an postoperator a fost considerată satisfăcătoare pentru plasarea unei coroane definitive (fig. 10).

Clasificarea papilei s-a modificat de la defectul papilar de clasa III la clasa I Nordland. Imaginea înregistrată 9 ani mai târziu demonstrează menţinerea în timp a aspectului estetic al complexului papilă-restaurare (fig. 11).

Cazul (4) Această pacientă s-a prezentat cu papila compromisă între lateralul maxilar stâng şi caninul adiacent. Consultaţia iniţială a evidenţiat un spaţiu de ambrazură deschis (defect papilar de clasa II Nordland)

72 | actualităţi stomatologice – anul 20, noiembrie 2018

cauzat de trauma chirurgicală şi amplificat de un incisiv lateral în formă de lacrimă (fig. 12). Pacienta a menţionat că a suferit două proceduri chirurgicale, defectul agravându-se după fiecare încercare de corectare a defectului. Explicaţiile preoperatorii au inclus necesitatea grefării papilare şi remodelarea coroanelor pentru a închide spaţiul ambrazural, dar şi eventualitatea unui tratament ortodontic pentru a alinia rădăcinile într-o manieră mai paralelă. Radiografiile au obiectivat divergenţă şi reducerea dimensională radiculară la nivelul dinţilor 21-23 (fig. 13). Întrucât finalizase deja un tratament ortodontic care a contribuit la modificări radiculare, s-a considerat că nu ar fi benefică o nouă aliniere ortodontică a rădăcinilor dentare. Între dinţii 22 şi 23 era evidentă o linie de incizie anterioară şi un spaţiu ambrazural larg. După discutarea opţiunilor, decizia

terapeutică a fost aceea de a adăuga ţesut gingival pentru a augmenta şi crea o papilă cu aspect normal, urmată de restaurarea dinţilor cu scopul de a închide spaţiul de ambrazură şi cu ajutorul unei noi forme coronare estetice. S-a prelevat o grefă de ţesut conjunctiv palatinal pentru a se potrivi cu dimensiunea papilei interdentare pierdute şi pentru a asigura o formă pentru acoperirea rădăcinii (fig. 14). Dimensiunile grefei au fost astfel selectate încât să mimeze înălţimea ţesutului papilar absent. Lungimea s-a determinat pe baza distanţei necesare pentru acoperirea rădăcinii. S-au utilizat suturi din politetrafluoroetilenă expandată (ePTFE) datorită abilităţii lor de a aluneca cu scopul de a furniza tensiunea adecvată dar fără a tăia ţesutul. Pentru a ajuta la stabilizarea grefei, s-au utilizat suturi de poziţionare PTFE 6-0 şi suturi ePTFE 5-0 pentru elementul suspensor. Grefa s-a stabilizat cu suturi laterale de poziţionare şi suturi suspensoare pentru ariile dintre dinţii 21-22 şi 22-23 (fig. 15). O imagine postoperatorie ilustrează îngroşarea papilei interdentare din regiunile 21-22 şi 22-23, alături de acoperirea rădăcinii la nivelul 2123 (fig. 16). Drept rezultat, clasificarea defectului papilar s-a modificat din clasa II în clasa I Nordland.

Cazul (4): 12. Defect papilar de clasa II Nordland. 13 . Divergenţa radiculară şi aplatizarea radiculară la dinţii 21-23. 14. Grefa de ţesut conjunctiv palatinal conturată pentru papila interdentară pierdută. 15. Suturi suspensoare utilizate pentru stabilizarea grefei. 16. Imaginea postoperatorie.

CONCLUZII Tehnica de augmentare a papilei prezentată în acest articol implică disecţia microchirurgicală atentă a papilei şi augmentarea cu ţesut

care se poate înconjura deplin de un aport vascular adecvat pentru a spori supravieţuirea celulară. Utilizarea suturilor suspensoare ajută la obţinerea stabilităţii iniţiale a ţesutului papilar şi la evitarea recidivei tisulare. ¤ actualităţi stomatologice | 73

TISSUE RECESSION | REVIEW Miller Classification of Marginal Tissue Recession Revisited After 35 Years by P.D. Miller, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 39(8) September 2018. © 2018 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Clasificarea Miller a recesiei tisulare marginale revizuire după 35 ani

Publicată cu peste trei decenii în urmă, clasificarea iniţială a retracţiei de ţesut gingival marginal a descris patru clase de recesie. De exemplu, în recesia de clasa Miller III existau diferite scenarii în care nu se putea obţine acoperirea completă a rădăcinii. Având în vedere progresele realizate în sfera tehnicilor chirurgicale, este necesară revizuirea clasificării iniţiale propuse de Miller prin adaugarea unei noi clasificări a papilei. Prin urmare, acest articol prezintă o nouă clasificare a formei papilare care subliniază importanţa lăţimii şi a înălţimii papilei. În plus, va fi prezentată o clasificare actualizată a terminologiei parodontale.

DESPRE AUTOR P.D. Miller, DDS Clinical Professor, Medical University of South Carolina, Charleston, South Carolina; Fellow, International Society of Periodontal Plastic Surgeons

rticolul original despre clasificarea recesiei ţesutului marginal, publicat cu peste 30 de ani în urmă, descria patru clase de recesie. Trăsătura comună a recesiei de clasa I şi II Miller consta în lipsa pierderii de os interdentar şi a ţesutului moale aferent şi în faptul că se putea obţine în mod predictibil acoperirea completă a rădăcinii. Diferenţa dintre aceste două clase se baza pe extinderea sau nu a recesiei la sau dincolo de joncţiunea mucogingivală (mucogingival junction, MGJ). Totuşi, în articolul original, nu se sublinia distincţia dintre gingia ataşată şi neataşată. Recesia de clasa III Miller sublinia două scenarii în care nu se putea obţine acoperirea radiculară completă. Unul era reprezentat de dintele extrudat, fără pierdere interdentară osoasă sau de ţesut moale, iar celălalt se asocia cu o anumită pierdere interdentară osoasă şi de ţesut moale

74 | actualităţi stomatologice – anul 20, noiembrie 2018

care limita gradul de acoperire a rădăcinii. Tehnicile chirurgicale mai noi permit clinicienilor să obţină uneori acoperirea completă a rădăcinii chiar în cazul existenţei pierderii osoase interdentare. În clasa IV Miller, recesia interdentară era descrisă ca fiind severă, cu absenţa papilei, ceea ce însemna că acoperirea rădăcinilor era imposibilă. Actualmente stomatologia deţine şi o înţelegere mai deplină a rolului papilei interdentare. Acest articol prezintă o clasificare nouă a formei papilare ce evidenţiază semnificaţia lăţimii şi înălţimii papilei. De asemenea, întrucât există o anumită terminologie parodontală confuză care justifică o revizuire, se va prezenta o nouă clasificare a acestor termeni – destinată a fi o descriere actualizată şi mai exactă a terminologiei (tabelul 1). Autorul va folosi aceşti termeni pe tot parcursul articolului. www.dentalnews.ro

Alegerea materialului de restaurare adecvat nu este o sarcină simplă. Ghidul de Restaurare de la GC vă va ajuta să alegeți materialul optim: compozit, sticlă hibridă sau ionomer de sticlă.

Descărcați GC Restorative Guide

Arta

tratamentului

Restaurativ S O L U Ț I I

D E

RESTAURARE

GC EUROPE N.V. GCEEO Romania Carol Davila 21A, et.2, ap.17, sect. 5 RO-050451, București Tel. +40.31.425.75.27 info.romania@gc.dental www.eeo.gceurope.com

TISSUE RECESSION Termenul actual

Termenul propus

Raţionamentul actualizării

Chirurgie mucogingivală sau chirurgia ţesutului moale

Chirurgie parodontală plastică

Cei doi termeni actuali s-au învechit de peste 30 ani.

Grefă gingivală liberă (FGG)

Grefă palatinală epitelizată (EPG)

“Liberă” nu este un termen ştiinţific.

Lambou avansat coronar

Lambou poziţionat coronar (CPF)

“A avansa” înseamnă deplasare înainte. În cadrul acestei proceduri, lamboul este poziţionat coronar.

Grefă pediculată (lambou) sau Lambou poziţionat lateral (LPF) lambou deplasat lateral

Acest termen se referă la un lambou şi nu la o grefă, iar lamboul este poziţionat lateral

Lambou repoziţionat apical

Lambou poziţionat apical (APF)

“Repoziţionare” înseamnă a repoziţiona sau a pune înapoi.

Chirurgie pentru alungirea coroanei

Chirurgia pentru expunerea coroanei (CES)

În această procedură de fapt nu se alungeşte coroana, ci mai degrabă se expune coroana anatomică.

Zâmbet gingival

Afişare gingivală excesivă

Termenul actual este unul informal, în timp ce termenul propus este unul profesional.

Erupţie pasivă modificată

Expunerea incompletă a coroanei anatomice

Termenul actual este derutant în timp ce termenul propus este mai descriptiv şi se înţelege uşor.

Lăţime biologică

Înălţime biologică

Lăţimea este o dimensiune anatomică laterală, în timp ce noul termen se referă la o dimensiune anatomică verticală.

(fără)

Lambou poziţionat oblic

Aceasta este o variaţiune a lamboului poziţionat coronar, specific locaţiei. Termenul este utilizat la nivelul incisivilor centrali maxilari, astfel încât frenul să nu fie poziţionat coronar.

Frenectomie

Chirurgia frenului

Adesea la arcada mandibulară unde recesia se extinde la fren, grefarea se poate face pentru a restaura gingia ataşată coronar de fren şi se poate obţine acoperire radiculară semnificativă.

TABELUL: 1. Descrierea actualizată a termenilor şi procedurilor de chirurgie parodontală plastică.

ISTORIC Când s-a publicat clasificarea originală a recesiei ţesutului marginal, accentul în parodontologie se punea pe tratamentul bolii, şi nu pe estetică. Chirurgia non-boală a fost denumită chirurgia mucogingivală. Tocmai se introducea conceptul de chirurgie plastică parodontală şi parodontologia păşea într-o nouă eră. Obiectivul chirurgiei mucogingivale era de a introduce un rezultat funcţional, în timp ce accentul chirurgiei parodontale plastice era de a obţine nu doar un rezultat funcţional, ci şi unul estetic. În acel moment, opţiunea de a trata recesia ţesutului marginal era limitată şi includea lamboul poziţionat lateral (laterally positioned flap, LPF), lamboul poziţionat coronar (coronally positioned flap, CPF) şi

grefa palatinală epitelizată (epithelialized palatal graft, EPG). Deşi LPF şi CPF deopotrivă produceau un rezultat estetic satisfăcător, EPG prezenta dezavantaje majore. Nu numai că necesita o a doua plagă chirurgicală, dar şi variaţia de culoare era aparentă şi adesea ducea la un ţesut cu aspect de cheloid. O descoperire semnificativă a apărut cu prezentarea grefei de ţesut conjunctiv subepitelial (subepithelial connective tissue graft, SCTG). În cadrul acestei tehnici, grefa se acoperea cu un lambou care asigura circulaţia bilaminară şi alimentarea sangvină adiţională ce îmbunătăţea supravieţuirea grefei. Grefa se recolta din interiorul palatului, reducând disconfortul palatinal. În prezent, materialele de alogrefă şi xenogrefă sunt înlocuitoare ale ţesutului pacientului, evitându-se

76 | actualităţi stomatologice – anul 20, noiembrie 2018

astfel plaga palatinală. Statusul materialelor de alogrefă sau xenogrefă este evidenţiat în cadrul raportului din cadrul Workshop-ului privind regenerarea organizată de Academia Americană de Parodontologie în 2014. Având în vedere progresele realizate în sfera tehnicilor chirurgicale, este necesară revizuirea clasificării iniţiale propuse de Miller. Se adaugă o nouă clasificare a papilei.

RECESIA DE CLASA I ŞI II În recesia de clasa I şi II nu există nicio pierdere de os sau de ţesut moale interdentar şi se anticipează o acoperire completă a rădăcinii. Diferenţa dintre aceste două clase constă în prezenţa sau absenţa gingiei ataşate (fig. 1). Recesia de clasa I Miller era descrisă original ca fiind o recesie care nu se extinde până la MGJ. Deşi acest lucru este

CABINET MEDICAL DE STOMATOLOGIE ÎN SUD-VESTUL FRANȚEI Informaţii la telefon: 0033-0617923054 Vând în condiţii foarte avantajoase, cabinet medical de stomatologie în Sud-Vestul FRANȚEI, lângă canalul Midi şi la o distanţă de 40 minute de oraşul Montpellier şi 15 minute de plaja Mării Mediterane. Cabinetul este amplasat într-o clădire nou construită (2003), cuprinde 2 încăperi - fiecare cu câte un unit dentar - sală de aşteptare generoasă prevăzută cu secretariat/recepţie, sală de sterilizare, vestiar, două toalete, aparat pentru retroalveolare. Sunt prevăzute toate condiţiile necesare pentru accesul facil al persoanelor cu handicap motor.

MCJ Depresiunea gingivală liberă (adâncimea sulculară) Gingia atașată (3mm) Gingia neatașată

CEJ

FIGURILE: 1. Recesia de clasa I. Se observă că depresiunea gingivală liberă separă gingia neataşată de gingia ataşată. 2. Recesia de clasa II. Deşi poate exista încă gingie pe versantul vestibular, dacă ea este neataşată, atunci recesia este de clasa II. Singura modalitate de a determina cu precizie acest lucru constă în sondare pentru a verifica dacă sonda trece dincolo de MGJ. 3, 4. Recesia de clasa III (fig. 3) a fost descrisă original ca o pierdere de os şi/ sau de ţesut moale interdentar sau extruzia dintelui. Se poate obţine doar acoperirea parţială a rădăcinii. Prin utilizarea tehnicii de tunelizare, prin subminarea şi elevarea papilei, se poate obţine acoperirea suplimentară a rădăcinii în anumite recesii de clasa III (fig. 4). 5. În recesia de clasa IV, indiferent de severitatea recesiei, acoperirea rădăcinii nu se poate obţine din cauza lipsei papilei.

TISSUE RECESSION Tipul A

Tipul B

Tipul C

Nu există nicio pierdere de os interdentar.

Există pierdere de os interdentar sau dintele este extrudat.

Papila se extinde 5 mm coronar de creasta Papila se extinde 5 mm coronar de creasta Dacă există pierdere de os interdentar, osului interdentar. osului interdentar. papila poate sau nu umple spaţiul interdentar. Papila are lăţimea ≥ 3 mm la bază, la nivelul sau adiacent CEJ.

Papila are lăţimea < 3 mm la bază, la nivelul sau adiacent CEJ.

Papila poate avea lăţimea ≤ 3 mm la bază la nivelul sau adiacent CEJ.

Se anticipează o acoperire radiculară completă.

Predictibilitatea acoperirii complete radic- Nu se anticipează acoperirea completă a ulare este compromisă. rădăcinii, dar se poate dobândi în anumite circumstanţe.

TABELUL: 2. Tipurile de papilă interdentară.

adevărat, nu se sublinia distincţia dintre gingia ataşată şi cea neataşată. Dacă gingia era prezentă pe versantul facial, era considerată recesie de clasa I Miller. În realitate, dacă gingia este neataşată, există o "recesie ascunsă" şi aceasta este de fapt o recesie de clasa II (fig. 2). De aceea, în regiunile unde gingia este prezentă vestibular, este necesară sondarea pentru a determina dacă gingia este sau nu ataşată. Deşi acoperirea totală a rădăcinii se poate atinge atât în recesia de clasa I cât şi în cea de clasa II, pot fi indicate diferite modalităţi terapeutice. De exemplu, dacă este prezent ţesut cheratinizat adecvat în recesia de clasa I, poate fi indicată cea mai simplă procedură de acoperire a rădăcinii, CPF, în vreme ce la recesia de clasa II ar fi necesar un anumit tip de grefare cu ţesut moale. CPF se poate face adesea într-o recesie de clasa I, însă nu şi la recesia de clasa II. Tratamentul recesiei de clasa II impune proceduri de grefare mai complicate. Combinarea claselor I şi II într-o singură clasificare ar fi în detrimentul înţelegerii clinicianului care încearcă să obţină acoperirea radiculară. În opinia autorului, o nouă clasificare a recesiei prezentată în cadrul Workshopului Mondial privind clasificarea bolilor şi a stărilor parodontale şi periimplantare din 2017 care combină clasa I şi clasa II nu a luat în considerare acest aspect.

RECESIA DE CLASA III Recesia de clasa III era descrisă original ca pierderea osului interdentar şi/sau a ţesutului moale sau extruzia dintelui. Se putea obţine doar acoperirea parţială a rădăcinii. Prin subminarea şi elevarea papilei cu utilizarea tehnicii de tunelizare, în anumite recesii de clasa III se poate dobândi acoperirea suplimentară a rădăcinii (fig. 3, 4). Când s-a redactat articolul original de clasificare, accentul tratamentului parodontal se punea mai degrabă pe sănătate şi funcţie, decât pe estetică. Imaginile din articolul original demonstrau recesii de clasa III, cu lipsa gingiei ataşate sau cu gingie neataşată. Adesea expunerea rădăcinii era mai degrabă o problemă estetică decât una funcţională şi nu se lua în considerare nici măcar încercarea de acoperire parţială a rădăcinii.

RECESIA DE CLASA IV În recesia de clasa IV, indiferent de severitatea recesiei, acoperirea rădăcinii nu se poate obţine din cauza lipsei papilei (fig. 5).

SEMNIFICAŢIA PAPILEI INTERDENTARE ÎN GREFAREA PENTRU ACOPERIREA RĂDĂCINII În 1992, Tarnow şi colab au demonstrat că înălţimea unei papile interdentare normale era la 5 mm

78 | actualităţi stomatologice – anul 20, noiembrie 2018

coronar faţă de creasta osului interdentar. În 1998, Nordland & Tarnow au publicat o clasificare a recesiei papilare în raport cu joncţiunea smalţ-cement (cementoenamel junction, CEJ). Totuşi, aceasta reprezintă o descriere într-o singură dimensiune care nu ia în considerare lăţimea sau dimensiunea oro-vestibulară a papilei. Odată cu apariţia tehnicii de tunelizare, volumul papilei dobândeşte o mai mare importanţă, în special în ceea ce priveşte lăţimea mezio-distală a papilei la nivelul unghiului liniar cu dinţii adiacenţi. O papilă de dimensiuni adecvate în cadrul ariei oro-vestibulare asigură un mai mare aport sangvin pentru grefă. Aceasta contribuie la acoperirea proximală îmbunătăţită a rădăcinii în regiunile cu clasa III Miller.

CLASIFICAREA PAPILEI Pe baza observaţiilor autorului şi după cum acesta prezentase anterior în mai multe ocazii, papilele se pot diviza în trei tipuri: A, B şi C (tabelul 2). Tipul A şi B sunt similare din prisma faptului că nu există pierdere de os interdentar. Papila se extinde 5 mm coronar faţă de creasta osului interdentar. Diferenţa dintre cele două tipuri constă în lăţimea papilei. Papila de tip A are lăţimea ≥3 mm la nivelul bazei sale (fig. 6), iar papila de tip B are lăţimea <3 mm (fig. 7). În cazul papilei de tip C, fie există pierdere

REVIEW de os interdentar, fie dintele este extrudat (fig. 8). În orice situaţie în care există pierdere de os, papila este întotdeauna de tip C. Acolo unde există pierdere de os interdentar, papila se poate extinde coronar ≥5 mm faţă de creasta osului interdentar. Determinarea unei papile de tip C poate fi provocatoare din cauza formei papilare care nu urmează în mod obligatoriu forma osului. Deoarece există pierdere osoasă în aria interdentară şi papila nu s-a retras, dimensiunea recunoscută de 5 mm poate fi mai mare şi poate exista o recesie ascunsă în regiunea interdentară. Caracteristica distinctivă constă în faptul că există pierdere de os interdentar. Lăţimea papilei de tip C poate fi ≤3 mm. În mod evident, este mai de dorit o papilă mai lată.

Recesiile de clasa I şi II au o papilă fie de tip A, fie de tip B. O recesie de clasa III are o papilă de tip C, iar recesia de clasa IV nu are deloc papilă. Papilele de tip A oferă un mediu favorabil pentru supravieţuirea grefei, în timp ce papilele de tip B asigură o sursă limitată de alimentare sangvină şi stabilitate întrucât lăţimea lor se reduce, diminuând astfel predictibilitatea acoperirii complete a rădăcinii. În sextantul anterior maxilar, cu excepţia situaţiei de malpoziţie dentară, lăţimea unei papile de tip A este ≥3 mm. În schimb la arcada mandibulară papila este rareori atât de lată, în special atunci când dinţii mandibulari frontali sunt înghesuiţi. Lăţimea, înălţimea papilei şi distanţa de la creasta osoasă au impact asupra gradului de acoperire radiculară care se poate obţine în regiunile cu recesie de clasa III. Experienţa clinică demonstrează că lăţimea papilară adecvată este necesară pentru a asigura un aport sanguin suficient şi volum tisular pentru plasarea unei suturi.

CONCLUZII Cu apariţia tehnicii de tunelizare şi a modificărilor ulterioare care permit poziţionarea coronară a tunelului şi elevarea papilelor, a devenit posibilă acoperirea radiculară completă a recesiilor uşoare de clasa III. Forma papilei devine un factor important în asemenea regiuni. În plus faţă de caracteristicile papilei de tip C descrisă mai sus, papila trebuie să aibă suficient volum vestibulo-oral pentru a supravieţui unei deplasări coronare. În condiţiile ideale, se poate obţine un câştig vertical de papilă de 2 mm. Avantajul tehnicii de tunelizare include acoperirea completă a grefei, subminarea şi elevarea papilei interdentare şi evitarea inciziilor verticale şi orizontale externe. ¤

FIGURILE: 6. Recesia de clasa II cu papile de tip A. Papilele au ≥3 mm. 7. Recesia de clasa II cu o papilă de tip B între incisivii centrali. Papila are <3 mm. 8. Papila dintre dinţii 31 şi 41 este de tip A. Papila dintre dinţii 32 şi 33 este de tip C. Se observă recesia interdentară de pe versantul distal al dintelui 32 şi aspectul mezial al dintelui 33. actualităţi stomatologice | 79

DYNAMIC NAVIGATION SURGERY | CASE REPORT Dynamic Navigation for Surgical Implant Placement: Overview of Technology, Key Concepts, and a Case Report by George A. Mandelaris, DDS, MS; Luigi V. Stefanelli, DDS, PhD; and Bradley S. DeGroot, DDS, MS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 39(9) October 2018. ©2018 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Platforma de navigare dinamică pentru plasarea chirurgicală a implantului tehnologie, concepte cheie, prezentare de caz

Recunoaştere: Christopher K. Ching, DDS, Glenview, Illinois, pentru colaborarea şi expertiza protetică din cazul prezentat.

DESPRE AUTORI George A. Mandelaris, DDS, MS Adjunct Clinical Assistant Professor, Department of Graduate Periodontics, University of Illinois, College of Dentistry, Chicago, Illinois; Private Practice, Chicago, Oakbrook Terrace, and Park Ridge, Illinois Luigi V. Stefanelli, DDS, PhD Professor, master of second level in implant surgery and master of second level of prosthesis, Sapienza University of Rome, Rome, Italy; Private Practice, prosthetics and dental implant surgery, Rome, Italy Bradley S. DeGroot, DDS, MS Private Practice, Chicago, Oakbrook Terrace, and Park Ridge, Illinois

De-a lungul mai multor decenii, stomatologia pe implanturi a evoluat pentru a include chirurgia planificată şi ghidată tridimensional (3D). Una dintre cele mai recente inovaţii constă în navigarea dinamică, o tehnologie ce permite chirurgilor să plaseze implanturi cu acurateţe în mod similar cu şabloanele stereolitografice bazate pe planurile 3D, ghidate protetic.

atru descoperiri cheie au ghidat evoluţia stomatologiei implantare la ceea ce a ajuns să fie astăzi: (1) descoperirea osteointegrării de către Dr. P-I Branemark; (2) aplicarea tehnologiei imagistice cu tomografia computerizată (CT) pentru "plasarea optimă şi ghidată protetic a implantului"; (3) şabloanele chirurgicale stereolitografice generate de calculator; şi (4) CT cu fascicul conic (CBCT), care a redus expunerea la radiaţii şi a îmbunătăţit accesul pentru

80 | actualităţi stomatologice – anul 20, noiembrie 2018

Beneficiile chirurgiei ghidate dinamic includ feedback-ul în timp real, fluxul de lucru digital fluidizat, vizualizarea chirurgicală îmbunătăţită şi adaptabilitatea la constatările intraoperatorii. Acest articol dezbate tehnologia, fluxul de lucru, aplicaţiile pentru plasarea ghidată a implantului şi un caz finalizat prin platforma de navigaţie dinamică.

sectorul practic privat. La sfârşitul anilor 1980, o imagistică tridimensională (3D) care implica CT spiral, de grad medical devenea un instrument important, dar controversat pentru stomatologia pe implanturi. Imagistica tridimensională permitea diagnosticul exact al anatomiei regionale şi o planificare mai personalizată pentru chirurgie prin intermediul software-ului de planificare care asigura o colaborare mai bună între chirurg şi protetician. Cu toate acestea, nu era disponibilă nicio metodologie pentru a transfera şi a www.dentalnews.ro

Dr. Claudiu Eremia – Country Manager Kulzer Romania & Moldova Str. Academiei nr. 2, et. 2, apt. 10, sector 3, RO-030011, BUCUREŞTI Tel: 021.314.41.79, E-mail: info-romania@kulzer-dental.com Digital Advisor: Vlad Popescu 0761.562.781, E-mail: info-romania@kulzer-dental.com Marketing Assistant: Claudia Dascălu 0757.071.727, E-mail: claudia.dascalu@kulzer-dental.com Sales Representative: Teodor Cojocaru 0746.031.300, E-mail: teodor.cojocaru@kulzer-dental.com Sales Representative: Cristian Militaru 0755.825.736, E-mail: cristian.militaru@kulzer-dental.com

4 Calibrare

Urmărire

Înregistrare

3 1

FIGURILE: 1. Sistemul de navigaţie dinamică descris constă dintr-un calculator tip notebook (1) şi un senzor optic de poziţie (4) purtat de un braţ pliabil care se extinde de la un cărucior compact mobil (absent din figură). Senzorul optic de poziţie stereoscopic (trasorul micronic) (4) detectează şi triangulează ţintele marcate pe eticheta frezei (2) şi eticheta mandibulei (3), oferind feedback instant în cursul operaţiei. 2. Cele trei etape de cartografiere a coordonatelor care atunci când sunt aliniate laolaltă, cartografiază vârful frezei la volumul imaginii CBCT de planificare.

aplica planul chirurgical bazat pe calculator direct în câmpul operator.

CONTEXTUL CHIRURGIEI GHIDATE În 2000, a devenit disponibilă CBCT care permitea expunerea semnificativ redusă la radiaţii. În 2002, abilitatea de a genera şabloane chirurgicale stereolitografice cu ajutorul unui software de calculator bazat pe CBCT a anulat o mare parte a preocupărilor legate de expunerea la radiaţii, în privinţa siguranţei dozei eficiente pentru terapiile elective. Astăzi, atunci când se efectuează o intervenţie chirurgicală, un standard de îngrijire în curs de apariţie este reprezentat de utilizarea imagisticii CBCT pe secţiune transversală pentru planificare şi a unui şablon chirurgical stereolitografic. La început, şabloanele chirurgicale stereolitografice erau şabloane secvenţiale de foraj care permiteau lărgirea locaţiilor pentru osteotomie şi se foloseau pentru a verifica planurile vestibulo-orale şi mezio-distale ale spaţiului. Această aplicaţie a fost denumită chirurgie implantară "parţial ghidată".

Efectul şabloanelor chirurgicale stereoliotografice era semnificativ, îmbunătăţind deviaţiile punctului de intrare şi discrepanţele angulare cu aproape 50% în comparaţie cu chirurgia convenţională cu mână liberă. Totuşi, lansarea chirurgiei implantare complet ghidate a fost cea care a îmbunătăţit acurateţea la niveluri submilimetrice şi a permis controlul în toate cele trei planuri spaţiale: vestibulo-oral, mezio-distal şi apico-coronar. Sincronizarea rotaţională este de asemenea posibilă cu ajutorul sistemelor complet ghidate, deşi aceasta este dependentă de producătorul de implanturi şi/sau de şabloane. Astăzi, apariţia scanerelor intraorale de suprafaţă şi a proiectării asistate de calculator/ frezării asistate de calculator (CAD/CAM) a făcut mai simplu şi mai predictibil tratamentul ghidat, imediat funcţional al întregii arcade dentare pentru pacientul edentat şi terminal edentat. Şabloanele stereolitografice generate de calculator utilizate pentru toate modalităţile de chirurgie parţial sau total ghidată sunt denumite şabloane "statice" pentru că odată ce ele sunt fabricate, nu mai există nicio oportunitate de a schimba planul de tratament şi rămân "ghidate". În pofida îmbunătăţirilor dobândite în comparaţie cu metodele precedente, utilizarea şabloanelor stereolitografice poate fi împiedicată de planificarea şi inadaptarea inexactă, deplasarea şablonului în

82 | actualităţi stomatologice – anul 20, noiembrie 2018

cursul intervenţiei chirurgicale şi dificultăţile densităţii osoase care pot necesita modificări de angulaţie în timpul plasării. Din păcate, inexactităţile legate de şabloane de obicei nu sunt descoperite înainte de momentul operator sau, mai grav, decât după inserarea implanturilor. Chirurgia cu navigaţie dinamică (sau "virtuală") este relativ obişnuită în diferite domenii ale medicinei, cum ar fi chirurgia cranio-maxilo-facială, neurochirurgia sau chirurgia ortopedică/spinală. Sistemele chirurgicale de navigaţie sunt posibile prin tehnologia de urmărire a mişcării, cunoscută în mod obişnuit ca o cameră de urmărire la nivel micronic. Această tehnologie este acum disponibilă şi în medicina dentară. În stomatologie, inserarea implanturilor este posibilă cu utilizarea navigaţiei dinamice deoarece camera micronică de trasare este capabilă să coreleze poziţia maxilarului pacientului cu poziţia vârfului frezei implantare în timp real. Relaţia dintre freză şi maxilar este afişată instant, permiţând un feedback continuu şi imediat cu privire la poziţiile mezio-distale, vestibulo-orale şi apico-coronare ale frezei implantare (fig. 1). Cele trei etape fundamentale, care laolaltă permit cartografierea în timp real a vârfului frezei la volumul imaginii CBCT planificat al pacientului, sunt denumite înregistrare, calibrare şi urmărire (fig. 2). Chirurgul este astfel capabil să pregătească

DYNAMIC NAVIGATION SURGERY | CASE REPORT FIGURA: 3. Stentul pregătit pentru imagistica CBCT ce permite procedura chirurgicală cu navigaţie dinamică; un retainer termoplastic individualizat, bine adaptat şi stabil; braţul şi planul fix al retainerului termoplastic; şi markerul CT securizat cu un şurub manual.

osteotomia şi să insere implantul pe baza poziţiei preplanificate şi ghidate protetic. Această abordare are mai multe avantaje în comparaţie cu utilizarea şabloanelor statice: se pot face schimbări în timpul procedurii chirurgicale, tehnologia se poate utiliza cu un kit chirurgical standard destinat pentru orice sistem implantar, navigaţia chirurgicală se poate realiza într-o singură zi (dacă circumstanţele o permit) şi sunt eliminate costurile pentru construcţia unui şablon chirurgical. Mai mult, în comparaţie cu abordările cu "mâinile libere", ghidajul permite reducerea semnificativă a distrugerii ţesutului moale cu o diminuare concomitentă a riscului infecţios, a disconfortului pacientului şi a timpului de vindecare la nivelul ţesutului moale. În cazul chirurgiei implantare dentare, tehnologia de navigaţie dinamică permite verificarea şi validarea în timp real a acurateţei poziţionale. Scopul acestui articol este de a introduce cititorii în sfera navigaţiei dinamice şi de a prezenta un caz care implică utilizarea acestei tehnologii.

PREZENTAREA GENERALĂ A SISTEMULUI DE NAVIGAŢIE Sistemele de navigaţie dinamică trasează poziţia vârfului frezei implantare şi o cartografiază în cadrul unei scanări CBCT prealabile a maxilarului pacientului pentru a oferi

în timp real ghidaj/feedback legat de frezare şi plasare. Când freza se aproprie de o locaţie preplanificată a implantului, sistemul oferă o imagine "ţintită" pentru a ajuta chirurgul să navigheze cu precizie spre poziţia planificată a punctului de intrare a frezei, să ajusteze orientarea frezei la unghiul planificat şi să navigheze locaţia osteotomiei de-a lungul traiectoriei dorite până la profunzimea anticipată. Odată ce preparaţia osteotomiei este finalizată, aceeaşi abordare se poate utiliza pentru a ghida inserarea implantului în sine. Sistemul de navigaţie dinamică descris aici este sistemul Navident (aprobat de Administraţia Alimentului şi Medicamentului din SUA). Sistemul de navigaţie dinamică Navident® este compus din cinci componente principale (fig. 1): (1) Calculator de tip notebook rulează software-ul sistemului şi oferă funcţionalităţi integrate de planificare şi navigaţie. (2) Ataşament pentru piesa de mână alcătuit dintr-un adaptor de cuplare a unei piese de mână universale şi o componentă de plastic marcată optic, denumită "eticheta frezei." (3) Ataşamentul pentru maxilarul pacientului compus dintr-un stent termoplastic modelabil care se situează direct pe dentiţia naturală a pacientului (precum un retainer) cu un braţ de retainer care se extinde din corpul retainerului. Un marker fiduciar ataşat de retainer acţionează ca un marker CT şi

84 | actualităţi stomatologice – anul 20, noiembrie 2018

permite înregistrarea spaţială a pacientului în raport cu ataşamentul maxilarului. Acelaşi retainer se utilizează şi în timpul intervenţiei de implantare, menţinând aceeaşi relaţie faţă de imaginea CBCT care a fost obţinută şi utilizată în cursul planificării cazului. (4) Senzor de poziţionare optică (o cameră micronică de urmărire) ce detectează modelele tipărite pe piesa de mână şi ataşamentele maxilare, raportând în mod constant poziţia lor relativă faţă de software-ul sistemului dinamic. Aceasta permite chirurgului să obţină raportări intraoperator şi, în timp real, să verifice şi să valideze acurateţea poziţională. (5) Un cărucior mobil, compact (care nu este afişat în fig. 1) ce susţine laptopul şi poziţionează deasupra pacientului senzorul optic.

FLUX DE LUCRU: STENT, SCANARE, PLANIFICARE ŞI PLASARE Sistemul de navigaţie descris aici prezintă un flux de lucru digital care implică patru paşi importanţi: Stent – Deasupra dentiţiei se modelează un retainer termoplastic, se lasă acolo pentru a face priză, după care se detaşează şi se scurtează pentru a asigura accesul la regiunea de implantare dorită. Braţul retainerului este realizat din acelaşi material termoplastic şi include o placă fixă la capăt, care se cuplează la markerul CT cu ajutorul unui şurub cu strângere manuală. Markerul CT conţine un marker fiduciar din aluminiu care se poate identifica pe imaginea CBCT. Placa fixă este poziţia de referinţă obişnuită dintre scanarea CBCT şi chirurgia la care se pot calcula algoritmii matematici astfel încât po-

DYNAMIC NAVIGATION SURGERY | CASE REPORT

ziţionarea spaţială să fie cunoscută sistemului. Când se ataşează cu şurubul manual, markerul CT este blocat rigid la retainer. Retainerul termoplastic şi braţul se ataşează cu un lipici adeziv (fig. 3). Scanare – Aparatul format din markerul CT, stentul termoplastic şi braţul retainerului cu placa fixă se securizează şi se verifică acurateţea poziţionării. Ulterior se scanează un singur maxilar cu ajutorul unui scaner CBCT (fig. 3). Planificare – Datele imagistice în formatul de comunicare digitală în medicină DICOM (Digital Imaging Communication in Medicine, DICOM) sunt importate în sistemul de navigaţie printr-un transfer direct cu utilizarea reţelei locale. Înregistrarea imaginii fiduciare în scanarea CT se realizează (automat) şi se verifică de către utilizator în acest moment. Fişierele STL ale wax-up-urilor dentiţiei sau ale celor protetice se pot importa din

scanarea optică pentru planificarea tratamentului ghidată protetic (fig. 4). Se plasează şi se ajustează dinţii virtuali pentru a simula restaurarea dorită, iar implanturile de susţinere sunt poziţionate luând în considerare planul protetic. Deşi se alocă timp considerabil în faza de planificare, chirurgul are oportunitatea de a modifica planul în timpul intervenţiei chirurgicale dacă mediul operator justifică modificarea. Plasare – Laptopul care afişează planul este poziţionat deasupra pacientului. Stentul termoplastic individualizat este acum ataşat la o etichetă de marcare optică (adică eticheta maxilară), care înlocuieşte markerul CT. Eticheta maxilară este securizată la placa fixă a braţului de retainer cu ajutorul unui şurub cu strângere manuală. Cea de-a doua componentă a markerului optic (eticheta frezei) se montează la piesa de mână, se calibrea-

FIGURA: 4. Este prezentat software-ul de planificare. Fişierul STL al arcadei maxilare a fost importat din scanarea optică şi potrivit la anatomia regională pentru vizualizarea ţesutului moale. Reperul fiduciar din aluminiu al markerului CT se poate observa în imaginea axială. S-au construit dinţi virtuali pentru poziţiile 11 şi 21, iar cazul a fost planificat pentru inserarea ghidată protetic a implanturilor pe o platformă de navigaţie dinamică.

ză axul frezei şi apoi prima freză din cadrul secvenţei se instalează în piesa de mână, iar lungimea sa (vârful) se calibrează ca atare (fig. 5). Fiecare vârf de freză pentru prepararea locaţiei osteotomiei se calibrează independent, chiar înainte de folosire, urmată de o verificare a preciziei înainte de începerea frezării. Prepararea osteotomiei se realizează cu utilizarea tehnologiei de navigaţie dinamică. Deplasarea piesei de mână este urmărită în funcţie de poziţia pacientului. În cursul frezării operatorul poate vedea imagini axiale, panoramice şi transversale în timp real pe măsură ce progresează cazul. O imagine actualităţi stomatologice | 85

DYNAMIC NAVIGATION SURGERY | CASE REPORT FIGURA: 5. Vârful frezei implantare se calibrează înainte de prepararea osteotomiei prin plasarea sa într-o gropiţă din cadrul etichetei mandibulare.

rezultatele individuale. Astfel, operarea cu o piesă de mână implantară standard, cu mâna liberă, în lipsa unui control de ghidaj static, ca şi în cazul sistemului de navigaţie dinamică, adaugă un element de erori dependente de operator.

PREZENTARE DE CAZ

ţintită în cadru apropiat furnizează distanţa în milimetri dintre vârful frezei şi axul central, unghiul frezei în relaţie cu axul longitudinal central şi distanţa (mm) dintre vârful frezei şi capătul apical al osteotomiei planificate (fig. 6). Deşi chirurgul priveşte mai degrabă monitorul calculatorului decât să se concentreze asupra anatomiei pacientului, câmpul operator este deschis pentru o mai bună vizibilitate a tratamentului, comparativ cu şabloanele statice. Calibrarea vârfului frezei şi verificările de precizie se repetă după fiecare schimbare a dimensiunii frezei. Chirurgul efectuează verificări intraoperatorii de precizie prin atingerea cu vârful frezelor de osteotomie a reperelor anatomice rigide, cum ar fi suprafeţele dinţilor învecinaţi. Dacă acurateţea indicată demonstrată de software este insuficientă, operatorul poate opta pentru soluţionarea problemei pentru a identifica şi elimina sursa inexactităţii, respectând o procedură sistematică. Dacă problema nu se poate rezolva, intervenţia chirurgicală poate fi întreruptă sau se poate repeta faza de imagistică CBCT şi de planificare. Avantajul acestei tehnologii constă în verificarea în timp real şi validarea

punctului de intrare, a angulaţiei şi profunzimii poziţiei implantului, care poate fi asigurată pentru o transparenţă instantanee (adică pentru responsabilitate chirurgicală).

SURSELE ERORILOR DE GHIDAJ Erorile de cartografiere a vârfului frezei în imaginea CT pot surveni în orice etapă a fluxului de lucru din cauza unor uşoare inexactităţi din cadrul sistemului de navigaţie dinamică sau asociate utilizării acestei tehnologii (de ex. toleranţele de fabricaţie, distorsiunile stentului, calibrarea inexactă, mişcarea pacientului în timpul procesului de scanare CT, poziţionarea instabilă a ataşamentului maxilar, plierea braţelor sau a conectorilor în cursul intervenţiei chirurgicale). Operatorii trebuie să acorde o atenţie deosebită pe tot parcursul procesului pentru a minimiza erorile care ar putea compromite acurateţea. În pofida preciziei sistemului de navigaţie în acurateţea de detectare, controlul operatorului (sau abilitatea de a direcţiona piesa de mână) este inerent imperfect. Provocările în ceea ce priveşte coordonarea mână-ochi sau controlul motor fin personal în condiţii chirurgicale stresante pot influenţa

86 | actualităţi stomatologice – anul 20, noiembrie 2018

O femeie caucaziană în vârstă de 29 ani s-a prezentat la cabinetul autorului pentru evaluarea incisivilor 11 şi 21. Dinţii erau fracturaţi la marginea gingivală liberă şi prezentau pulpă dentară sclerozată (fig. 7, 8). Istoricul medical al pacientei era semnificativ pentru tulburarea de reflux gastroesofagian (gastroesophageal reflux disorder, GERD), migrene, narcolepsie, tulburarea de hiperactivitate cu deficit de atenţie (attention deficit hyperactivity disorder, ADHD) şi depresie. Nu avea alergii sau idiosincrazii medicamentoase cunoscute şi s-a stabilit că prezenta o stare fizică ASA (Societatea Americană a Anesteziologilor) II. S-a realizat un examen parodontal comprehensiv. S-a fabricat un retainer termoplastic şi un braţ aferent, cu un marker fiduciar (marker CT) ataşat la placa fixă. O atenţie deosebită a fost acordată în ceea ce priveşte adaptarea stentului termoplastic pentru a asigura aşezarea corespunzătoare. S-a realizat o scanare CBCT a maxilarului, iar datele DICOM s-au înregistrat în software-ul de planificare. Chirurgia s-a efectuat sub anestezie locală regională, retainerul termoplastic s-a plasat deasupra dinţilor restanţi şi s-a verificat adaptarea/stabilitatea sa. S-a realizat extracţia atraumatică a dinţilor 11 şi 21 şi s-a verificat osul bucal intact. A urmat apoi prepararea osteotomiei şi inserarea imediată a

DYNAMIC NAVIGATION SURGERY | CASE REPORT implanturilor cu utilizarea sistemului de navigaţie chirurgicală dinamică. S-au plasat două corpuri implantare cu dimensiunile de 3,6x9mm. La implanturi s-au ataşat dispozitive de tip „cuier inteligent” pentru a indica traiectoria poziţionării corpului implantar. După inserarea implanturilor s-a utilizat matrice de os bovin anorganic pentru a grefa spaţiul alveolar implantar, după care s-au ataşat bonturile de vindecare (fig. 9, 10). Pacientei i s-a oferit un dispozitiv intermediar detaşabil ca și restaurare temporară. S-a realizat o scanare CBCT post-implantare care s-a comparat cu panul CBCT preoperator, utilizându-se software-ul inerent al sistemului de navigaţie dinamică (fig. 11). Rezultatele privind acurateţea acestui caz (planul preoperator comparat cu situaţia de după plasarea implanturilor) erau următoarele: deviaţia punctului de intrare era de 0,13mm pentru poziţia dentară 11 şi de 0,41mm pentru 21; discrepanţele angulare erau de 4,3 grade pentru dintele 11 şi de 6,76 grade în cazul dintelui 21; deviaţia profunzimii apexului implantar s-a dovedit a fi de 1,10 mm la dintele 11 şi de 1,37 mm la dintele 21. La 3 luni s-a confirmat osteointegrarea şi s-au utilizat restaurări provizorii cu fixare cu şurub pentru modelarea ţesutului moale. Finalizarea fazei protetice finale a survenit la 6 luni postoperator (fig. 12).

DISCUŢII Tehnologia imagistică a transformat domeniul stomatologiei implantare şi a generat îmbunătăţiri semnificative în privinţa preciziei şi o mai mare previzibilitate în privinţa rezultatelor protetice. O recenzie sistematică a demonstrat că, în medie, chirurgia implantară ghidată CT cu şabloane statice prezintă o deviaţie a punctului de

Distanţa dintre vârful frezei şi axul central al osteotomiei planificate

Partea anterioară a pacientului

FREZA Unghiul dintre freză şi axul central al osteotomiei planificate

VÂRFUL FREZEI

Partea dreaptă a pacientului

Distanţa dintre vârful frezei şi capătul apical al osteotomiei planificate

Partea posterioară a pacientului

FIGURA: 6. Imaginea ţintă utilizată în timpul chirurgiei cu navigaţie dinamică, care conţine toate informaţiile de care are nevoie clinicianul pentru a ghida osteotomia şi implantul.

intrare de 1 mm şi o discrepanţă angulară de cca 5 grade în comparaţie cu planurile de tratament iniţiale. Cu toate acestea, acest studiu şi o altă recenzie sistematică au mai demonstrat şi faptul că există deviaţii standard ample (variind până la 7,5 mm pentru deviaţia punctului de intrare şi la peste 15 grade în privinţa discrepanţelor angulare). Chirurgia ghidată static presupune numeroase provocări, dintre care majoritatea implică fie erori de planificare, fie erori iatrogenice care apar în cursul intervenţiei chirurgicale. Anumite situaţii clinice, cum ar fi deschiderea limitată a cavităţii orale sau limitările legate de spaţiul interdentar, pot împiedica utilizarea şabloanelor chirurgicale stereolitografice. Aceste tipuri de limitări nu sunt valabile şi pentru chirurgia cu navigaţie dinamică. Întrucât şabloanele stereolitografice nu oferă nicio referinţă a poziţiei dentare, cele mai multe inexactităţi sunt recunoscute doar postoperator. Navigaţia dinamică asigură abilitatea de a veridica şi valida în timp real acurateţea privind poziţia preparaţiei osteo-

tomiei şi inserarea implantului. În plus, navigaţia în timp real oferă posibilitatea de a edita planul de tratament în timpul intervenţiei chirurgicale. Întrucât câmpul operator este pe deplin vizualizat şi nerestricţionat, modificările aduse poziţionării sau dimensiunii implantului pot fi implementate atunci când anatomia regională justifică modificări neprevăzute în cursul fazei de planificare. Plasarea necorespunzătoare a implantului s-a demonstrat în mod repetat a fi un factor al eşecurilor estetice şi/ sau ale pierderii osului marginal. În prezentarea de caz de faţă, unde chirurgia s-a realizat în timp ce autorii erau încă într-o curbă de învăţare în ceea ce priveşte navigaţia dinamică, deviaţiile punctului de intrare pentru poziţiile dentare 11 şi 21 au fost de 0,13 mm şi, respectiv de 0,41 mm, iar discrepanţele angulare aferente au fost de 4,3 şi de 6,76 grade. Block şi colab au demonstrat că navigaţia dinamică are potenţialul de a îmbunătăţi şi mai mult măsurătorile de precizie în comparaţie cu ghidurile statice, dar că în medie clinicianul trebuie actualităţi stomatologice | 87

FIGURILE: 7. Examinarea iniţială a incisivilor centrali maxilari nerestaurabili, prezentarea clinică. 8. Rx incisivilor centrali maxilari nerestaurabili. 9. Navigaţia chirurgicală dinamică demonstrând inserarea imediată a implanturilor fără lambou. S-au plasat dispozitive "cuier inteligent" pentru a indica traiectoria poziţionării implantului. 10. S-au aplicat bonturi de vindecare, iar spaţiile dintre implant şi alveolă au fost gestionate prin introducerea osului bovin anorganic.

să efectueze cel puţin 20 de cazuri cu utilizarea acestei tehnologii înainte de a stăpâni curba de învăţare. Acest lucru este încurajator, având în vedere că alte discipline medicale au raportat curba de competenţă variind între 6 şi 500 de cazuri, în funcţie de subspecialitatea chirurgicală. Ca şi introducerea chirurgiei ghidate în 2002, acurateţea şi succesul rezultatelor sunt în mare parte proporţionale cu planificarea şi experienţa. În cadrul unei publicaţii recente, realizată de Stefanelli şi colab s-au obţinut date de la 231 implanturi plasate în creste vindecate cu utilizarea unei abordări fără lambou sau cu lambou minim, sub ghidaj

dinamic de către un singur chirurg, cu utilizarea aceluiaşi sistem de navigaţie descris aici. Dintre cele 89 arcade pe care s-a intervenit, 28 au fost total edentate (125 implanturi). În cazul tuturor implanturilor, deviaţiile medii (SD) au fost de: 0,71 (0,40) mm pentru punctul de intrare (lateral) şi de 1(0,49) mm la nivel apical (3D). Discrepanţa angulară medie a fost de 2,26 grade (1,62 grade) pentru poziţiile reale ale implantului versus cele planificate. Măsurătorile de precizie pentru pacienţii parţial edentaţi cu utilizarea unui ataşament de stent termoplastic şi pentru pacienţii total edentaţi cu folosirea unui ataşament bazat pe mini-implant au fost aproape identice. Nu s-au

88 | actualităţi stomatologice – anul 20, noiembrie 2018

constatat diferenţe semnificative de acurateţe între poziţiile implanturilor din cadrul diferitelor sextante. Introducerea ghidată a implantului în sine a redus deviaţiile angulare şi ale locaţiei apicale. Şi mai interesant, acurateţea plasării implantului s-a îmbunătăţit în cursul perioadei de studiu, iar valorile medii ale punctului de intrare, deviaţia apexului şi discrepanţa globală a unghiului măsurată pentru ultimele 50 implanturi (0,59 mm, 0,85 mm şi respectiv 1,98 grade) erau mai bune în comparaţie cu primele 50 implanturi (0,94 mm, 1,19 mm şi respectiv 3,48 de grade). Deşi cazul de faţă demonstrează utilizarea unui marker fiduciar şi a unui stent termoplastic, aplicaţiile viitoare ale chirurgiei cu navigaţie dinamică intenţionează să implice tehnologia de cartografiere cu înregistrarea traseului (trace registration, TR). Cu TR, structurile existente care sunt fixate rigid la maxilarul pacientului (cum ar fi dentiţia naturală sau implanturile existente) pot servi ca reper fiduciar natural pentru înregistrarea imagisticii CBCT a pacientului cu ajutorul software-ului de navigaţie. Aceasta elimină necesitatea unui stent termoplastic sau a scanării CBCT specializate cu un marker fiduciar metalic artificial capturat în spaţiu în cursul imagisticii CBCT. Imagistica CBCT diagnostică se poate utiliza pentru chirurgia de planificare şi navigaţie, simplificând astfel procesul fluxului de lucru. Cu toate acestea, deoarece camera de urmărire micronică necesită să aibă capacitatea de a înregistra pacientul intraoperator, o etichetă denumită "dispozitiv de urmărire a maxilarului" trebuie conectată la maxilarul pe care se intervine. Deoarece maxilarul este un os static/nedeplasabil în raport cu craniul, pacientul poate purta ochelari speciali care se sprijină pe puntea nazală şi pe urechi, purtând acel marcaj.

DYNAMIC NAVIGATION SURGERY | CASE REPORT

La mandibulă însă, care este un os mobilizabil/dinamic, la dentiţie trebuie fixată o referinţă de etichetare a trasorului mandibular (sau la mandibulă în sine) ca o metodă de trasare a poziţiei sale. Tehnologia TR la mandibulă se realizează cu utilizarea unei adeziuni cu răşină compozită cu priză dublă a ansamblului de trasare a mandibulei (constând din eticheta mandibulei şi sârma pliabilă din oţel inoxidabil) la un dinte natural, o coroană sau un bont. Utilizarea în viitor a tehnologiei TR se anticipează că va simplifica şi va eficientiza fluxul de lucru al navigaţiei dinamice şi va facilita adoptarea tehnologiei de navigaţiei în cadrul arsenalului din cabinetele private care implică plasarea chirurgicală a implanturilor. Navigaţia dinamică pentru implanturile dentare este încă în fază incipientă dar oferă avantaje distincte faţă de chirurgia cu mâna liberă sau ghidajul static. La fel ca şi în cazul oricărei tehnologii, aplicaţia se îmbunătăţeşte în general cu timpul şi inovaţia,

prin urmare şi navigaţia dinamică prezintă un viitor promiţător. Sunt necesare cercetări suplimentare cu o varietate de aplicaţii clinice şi studii validate, controlate, oarbe şi randomizate pentru a demonstra eficacitatea îngrijirii pacienţilor. În cele din urmă, tehnologia navigaţiei dinamice oferă o modalitate de documentaţie medico-legală şi un nivel fără precedent de răspundere chirurgicală pentru a asigura obţinerea rezultatelor chirurgicale orientate protetic. Aceasta se datorează în mare parte abilităţii sistemului de navigaţie de a înregistra şi de a salva imaginile şi filmele chirurgicale. De asemenea, această abordare poate asigura conceptul de "responsabilitate colaborativă." Totuşi, ca şi în cazul oricărei modalităţi de tratament care avansează îngrijirea pacienţilor, tehnologia nu poate înlocui judecata sănătoasă şi experienţa, şi nici nu poate şi nu ar trebui să subaprecieze principiile biologice ale chirurgiei şi/sau luarea deciziei adecvate pentru dinamica predictibilă a vindecării plăgilor.

FIGURILE: 11. Scanarea CBCT pre- şi post-implantare prezintă potrivirea datelor şi evaluarea preciziei pentru dintele 11. Contururile galbene ale implantului reprezintă poziţia planificată a implantului, iar liniile roşii indică rezultatul real al poziţiei implantului. 12. Rezultatul protetic final.

CONCLUZII Numeroşi factori contribuie la succesul implantar, poziţionarea 3D a implanturilor devenind probabil cel mai important. Navigaţia dinamică constituie un progres promiţător în chirurgia ghidată CBCT pentru a ajuta la îmbunătăţirea preciziei plasării. Abilitatea de a obţine verificarea şi validarea în timp real a preciziei de poziţionare oferă un potenţial deosebit şi poate spori transparenţa şi responsabilitatea chirurgicală în vederea optimizării rezultatelor pentru pacient. ¤ actualităţi stomatologice | 89

RESTORATIVE CLINICAL MATERIALS | ADVERTORIAL

Admira® Fusion / Admira® Fusion x-tra Primul material restaurativ pur ceramic de la VOCO

VOCO GmbH – Germania www.admira-fusion.dental

Cu Admira Fusion, VOCO introduce primul material restaurativ universal pur ceramic. Această inovaţie a fost posibilă prin combinarea tehnologiei nano-hibride deja certificată, cu cea ORMOCER® elaborată împreună cu Institutul Frauenhofer pentru Cercetare în Silicate ISC.

upă lansarea la începutul anilor 1999 a primului sistem restaurativ bazat pe ORMOCER® - Admira - şi ulterior, în 2003, a primului compozit nanohibrid Grandio, compania VOCO a continuat cercetările intensive pentru combinarea avantajelor celor două sisteme restaurative. Astfel că, oxidul de siliciu este compusul chimic de bază al noului compozit nanohibrid ORMOCER® Admira Fusion, nu numai la nivelul particulelor de umplutură ci - şi aceasta reprezintă realizarea inovativă – şi la nivelul matricii organice. Această tehnologie unică pur silicată oferă o serie de avantaje remarcabile, cum ar fi faptul că Admira Fusion, prin comparaţie cu alte materiale compozite disponibile pe piaţă, are cea mai redusă contracţie de polimerizare (1.25% din volum) şi, în consecinţă, un stres de contracţie foarte redus.

ORMOCER®ii (ceramică modificată organic) utilizaţi în producerea compozitului Admira Fusion îi conferă acestuia o mare biocompatibilitate, deoarece nu are în compoziţie monomer clasic ce ar putea rămâne nepolimerizat. Compozitul fotopolimerizabil, radioopac, nanohibrid ORMOCER® are în proporţie de 84% din masă conţinut de particule anorganice de umplutură, acoperind un spectru larg de indicaţii ce includ printre altele: • obturaţii de clasa I-V; • lineri pentru cavităţile de clasa I şi II; • reconstrucţia dinţilor anteriori afectaţi traumatic; • imobilizarea dinţilor mobili; • sigilarea extinsă a fisurilor; • reconstituirea bonturilor dentare; • fabricarea de inlay-uri compozite.

Sistemul restaurativ este completat de Admira Fusio x-tra, care permite aplicarea în straturi cu o grosime de până la 4 mm, asigurând menţinerea aceloraşi proprietăţi fizice. Versiunea rapidă, convinge de asemenea printr-un nivel scăzut de contracţie de polimerizare precum şi prin biocompatibilitatea deosebită. Nuanţa universală U simplifică şi mai mult manipularea, deoarece asigură rezultate estetice în zona posterioară, adaptându-se prin efectul cameleon la ţesuturile dentare învecinate.

Stabilitatea coloristică deosebit de înaltă îi conferă un avantaj adiţional, permiţându-i o utilizare absolut universală – pentru cele

Admira Fusion şi Admira Fusion x-tra sunt disponibile în seringi rotative precum şi în capsule pentru aplicarea directă. ¤

90 | actualităţi stomatologice – anul 20, noiembrie 2018

mai înalte cerinţe atât în regiunea anterioară cât şi în cea posterioară. Fiind un material foarte omogen, oferă o manipulare deosebit de facilă şi este compatibil cu toate sistemele adezive convenţionale.

Următoarea ediţie a revistei tipărite va apărea in martie 2019.

1RX FHUDPLFÃ&#x201E; SXUÃ&#x201E; SHQWUX UHVWDXUÃ&#x201E;UL GLUHFWH Avantaje impresionante: 1) FÄ&#x192;rÄ&#x192; monomeri clasici, fÄ&#x192;rÄ&#x192; reziduri de monomeri. 2) Cea mai mica contracÈ&#x203A;ie de polimerizare. 3) Utilizare universalÄ&#x192; È&#x2122;i manevrare excelentÄ&#x192;. $FXP GDFD Â¯QWU DGHYÃ&#x201E;U JÃ&#x201E;VHÄªWL XQ PRWLY SHQWUX FDUH VÃ&#x201E; QX IRORVHÄªWL $GPLUD )XVLRQ QL O SRÄ¬L VSXQH ÄªL QRXÃ&#x201E;

VOCO GmbH Â· Germania Â· www.admira-fusion.dental