Actualități Stomatologice nr. 81 by Dental News

years together

MARTIE 2019 | nr. 81

PERI-IMPLANT DISEASE up-to-date DENTAL LAB Restaurări ceramice cu materiale și metode de ultimă oră

MINIMALLY INVASIVE RESTORATION Fațete fără preparație prin abordare minim invazivă

DENTAL LASER Terapia cu laser: uzuală sau neconvențională?

DIGITAL DENTISTRY Fotograﬁi, capturi video, software pentru integrarea dentofacială digitală

SECOND-MOLAR REPLACEMENT Controversa înlocuirii unui molar secundar absent cu o restaurare implantară

PROSTHETIC IMPLANT DESIGN Digital smile design pentru rezultate predictibile

Patronade by: University of Michigan School of Dentistry

10 DAYS of theory, hands-on & live-op both in Italy & Romania Italy October 11-12 (Piacenza) & November 22-23 (Milan)

Romania July 5-6, September 13-14 & November 1-2 (Bucharest)

Customized program & training for ONLY 12 participants! PROF. GIULIO RASPERINI

Course director

This periodontal program has been formulated to build a complete, even if concentrated, periodontal curriculum. The course will embrace the today’s most advanced protocols, techniques and procedures to diagnose and treat periodontal disease. The course has many hours on hands on practice and a full weekend with live surgery demonstration, this teaching approach will allow to the participants to bring all the techniques into the everyday practice immediately, because they have listen, see and done all the procedure under the supervision of Prof. Rasperini. Dr. Mirela Feraru, will discuss the technique of an optimal clinical documentation and the relationship between perio and prosth, how to plan the aesthetic cases. Prof. William Giannobile will show the direction of research in periodontology such as gene therapy, growth factors new scaffold and new trends that will introduce us to the periodontology of the future.

Speakers: PROF. WILLIAM GIANNOBILE, DDS, DMedSc DR. MIRELA FERARU, DMD

The participants will receive personalized certiﬁcates of excellence in periodontal treatments issued by the prestigious University of Michigan.

More details and Registration: Alexandru Mihăilescu – 0748 397 450, mihailescu.alex@ymail.com

Stern Weber

Calitate pentru o viață

Alegerea perfectă pentru cabinetul dumneavoastră. Unit compact, proiectat cu atenție deosebită la ergonomie și la eficientizarea procedurilor stomatologice zilnice. Standarde superioare, fiabilitatea și eleganța ce au consacrat modelele Stern Weber vin în ajutorul medicului pentru o utilizare facilă și eficientă. Calitate și fiabilitate la superlativ!

Masă asistentă

Lampă VENUS MCT (Multicolor Temperature)

Tetieră ATLAXIS cu comandă pneumatică

Scaun medic

Micromotor electric cu inducție

Pedală multifuncțională (standard)

Pompă peristaltică la masa medicului

Panou de comandă FULL TOUCH CONTROL cu port USB

redacția

Revista este editată sub egida

anul 21 / martie 2019

EDITOR ŞEF Prof. Dr. Anca Silvia Dumitriu

o publicație

FONDATOR Prof. Dr. Adi A. GARFUNKEL

COLEGIUL ȘTIINŢIFIC INTERNAŢIONAL

Medic primar Parodontologie, Doctor în Ştiinţe Medicale Preşedinte "Societatea Română de Parodontologie"

Oral Medicine, Chairman & Dean-Emeritus Hadassah Hebrew University, Jerusalem, Israel; Co-founder and Academic Director Dental Branch, Asaf Harofeh Medical Center, Israel; Dr. Honoris Causa, Univ. de Medicină şi Farmacie Carol Davila, Bucureşti

HONORIFIC FOUNDER Prof. Dr. D. Walter COHEN

Periodontics, Chairman & Dean-Emeritus Univ. of Pennsylvania School of Dental Medicine; Chancellor-Emeritus of Drexel Univ. College of Medicine; Founding Editor Compendium USA; Doctor Honoris Causa, Univ. "Carol Davila", Bucureşti

Prof. Dr. Louis F. Rose Editor-in-Chief Compendium, SUA Prof. Dr. Meyer Fitoussi, France Prof. Dr. Michael Glick, Editor-in-Chief JADA, SUA Dr. D. Haim, Israel Prof. Dr. Dan Nathanson, SUA Prof. Dr. Harold W. Preiskel, UK Prof. Dr. André P. Saadoun, France ECHIPA EDITORIALĂ EDITOR CONSULTANT Dr. T. Gh. Silaghi, medic primar

EDITOR ȘTIINŢIFIC Societatea de Parodontologie din România

membru al Federaţiei Europene de Parodontologie, EFP Preşedinte de Onoare: Prof. Univ. Dr. Horia Traian Dumitriu, membru titular Academia de Ştiinţe Medicale

PREŞEDINTE ONORIFIC Prof. Dr. Nicolae GĂNUŢĂ

Decan-Emerit Facultatea de Stomatologie Bucureşti, Clinica de Chirurgie OMF Membru al Academiei de Ştiinţe Medicale

COLEGIUL ȘTIINŢIFIC NAŢIONAL Conf. Dr. L. Boboc Prof. Dr. D. Bratu Dr. A. Brezoescu, Preşedinte CMD Bucureşti Prof. Dr. D. Borzea Lector Univ. Dr. L. Chirilă Prof. Dr. M. V. Cconstantinescu Prof. Dr. B. Dimitriu Prof. Dr. H. Dumitriu Prof. Dr. N. Forna, Decan, Membru corespondent Academia de Ştiinţe Medicale Prof. Dr. E. Hutu

Prof. Dr. A. Iliescu, Membru titular Academia de Ştiinţe Medicale Prof. Dr. R. Luca Prof. Dr. A. T. Mihai Prof. Dr. A. Monea Lector Univ. Dr. I. Nicolescu Prof. Dr. I. Pătrașcu Lector Univ. Dr. S. Păunica Prof. Dr. D. Stanciu Prof. Dr. M. Surpățeanu Prof. Dr. Ş. Ţovaru Prof. Dr. C. Vârlan Asist. Univ. Dr. A. Vereanu

Ne luăm angajamentul să îţi păstrăm datele cu caracter personal în condiţii de siguranţă şi securitate. Pentru a-ţi oferi controlul asupra datelor, am actualizat Declaraţia de confidenţialitate. Consultă noua politică de confidențialitate aici: www.dentalnews.ro/gdpr Dacă doriţi să vă abonați sau să vă dezabonaţi (tipar/online): 0722 359 753, office@dentalnews.ro, inregistrare@actualitatistomatologice.ro 4 | actualităţi stomatologice – anul 21, martie 2019, Nr. 81

EDITOR EXECUTIV Dr. B. Zaharia, medic specialist EDITOR ASISTENT Dr. A. M. Herța, medic specialist TRADUCERE ȘI REDACTARE Lector Univ. Dr. B. Petcu DESIGN Concept grafic, DTP & Prepress Cătălin Cristescu catalin@kreatif.ro TIPAR ART GROUP INT SRL Str. Vulturilor nr. 12-14 Sector 3, Bucureşti 021 320 92 80 REDACŢIA CP.CE-CP.16, Bucureşti 0722.359.753, 021.746.67.24 PUBLICITATE office@dentalnews.ro 0723 640 333, 0722 359 753 MARKETING Dental News SRL Ec. Lili Stoica, 0722.344.464 office@dentalnews.ro 0723 640 333, 0722 359 753 ISSN: 1583-6010 DISTRIBUŢIE De 4 ori pe an prin Poşta Română TP nr. 103 / P / 4056 / 2008 Valabilitate permanentă Revista se distribuie GRATUIT.

www.dentalnews.ro

IN MEMORIAM

Prof. Adi A. GARFUNKEL

AVEŢI CURAJUL SĂ VĂ AUTOEVALUAŢI? CONTINUAŢI NUMAI DACĂ RĂSPUNSUL E AFIRMATIV.

ornesc de la premiza că toată comunitatea stomatologică este convinsă că se află în poziţia potrivită, având succesul asigurat şi acompaniat de satisfacţia profesională, socială, personală şi chiar financiară. Pentru a deveni medic dentist, iniţial sunt necesare interesul pentru ştiinţe şi o chemare de a ne ajuta semenii. Dar stomatologul este şi un artist, un om al ştiinţelor biologice şi un economist, manager. Haideţi să trecem în revistă câteva dintre calităţile necesare: Dexteritate manuală. Activăm în cavitatea orală, un spaţiu restrâns. Este nevoie de o coordinaţie excepţională şi de o mână sigură. Este necesară şi o abilitate de a rezista la eforturi fizice şi psihice prelungite, o vigoare anumită. Nu puţine sunt procedurile care ne solicită pentru perioade îndelungate, continue, la acelaşi pacient. Relaţii interpersonale accentuate. Medicul dentist trebuie să fie acceptat de către pacient. O mare parte dintre pacienţi nu ajung cu plăcere la cabinetele dentare.

Trebuie să fim "personali", cu o atitudine confortabilă. Interacţia stomatologului nu este numai cu pacienţii dar şi cu asistente, igieniste, tehnicieni, staff-ul administrativ. Abilităţi de comunicare excelente. Este poate cea mai importantă dintre toate. Educarea pacienţilor cu privire la diagnostic, planul de tratament şi măsurile preventive este obligatorie. Explicarea informaţiilor tehnice în termeni relativ simpli este parte din profesie. Dorinţa de a învăţa. Stomatologia este dinamică, evoluează permanent. Noile tehnologii înseamnă proceduri inovative iar dentistul este obligat să fie up-to-date. Este o caracteristică solicitantă dar de importanţă majoră. Compasiune şi onestitate. Problemele dentare afectează o multitudine de aspecte ale vieţii pacienţilor. Să fim conştienţi de problemele create de o sănătate orală precară. Compasiunea dentistului determină confortul pacienţilor de a solicita ajutor. Fără onestitate devine imposibil pentru pacient să aibă încredere în judecata medicului şi să-şi pună sănătatea în mâinile noastre.

6 | actualităţi stomatologice – anul 21, martie 2019, Nr. 81

Identificarea corectă a soluţiilor problemelor specifice. Este o altă caracteristică indispensabilă unui medic dentist reuşit. Nu toţi pacienţii prezintă probleme dentare cu soluţii simple şi clare. Da, dentistul trebuie să gândească uneori şi inovator, creativ, outside the box pentru a identifica cea mai bună atitudine terapeutică pentru pacient. Am descris un Leonardo da Vinci al stomatologiei? Nu!! Am descris doar un medic dentist cu cele mai bune şanse de succes. Rămâne să fim conştienţi de necesităţi şi să ne străduim să le îndeplinim. Cum să reuşim? Cu o parte ne-a înzestrat natura; completăm prin ambiţie, curaj, pasiune, curiozitate, înţelepciune şi desigur prin EDUCAŢIE. CONTINUĂ. De unde ne informăm? Şi din revista "Actualităţi Stomatologice" care, luna aceasta, împlineşte 18 ani de existenţă. Da, avem curajul să ne autoevaluăm. Mai interesant însă este că voi, cititorii, o evaluaţi. Şi ne place. Ne şi vă urez succes! Cu prietenie, Adi A. Garfunkel (Editorial publicat în Septembrie 2017)

CUPRINS

Nr. 81

MARTIE 2019

În fiecare lună găsiți noi articole doar online pe site-ul revistei www.dentalnews.ro.

CONTINUING EDUCATION ASSESSING PERI-IMPLANT DISEASE Schimbarea platformei și restaurările fixate cu șurub vs ciment: efectele asupra țesutului periimplantar

20 0 ORAL MEDICINE

ESSENTIALS LASER TREATMENT Tratamentul laser pentru afecțiunile inflamatorii: uzual sau neconvențional?

20 DENTAL LAB

OPIOIDS IN DENTAL PRACTICE Când sunt indicate opioidele pentru analgezia postoperatorie în practica dentară?

EXPOZIŢIE

DENTA de PRIMĂVARĂ Expoziţie Internaţională cu Vânzare 11, 12, 13 APRILIE 2019 Romexpo, Bucureşti

8 | actualităţi stomatologice – anul 21, martie 2019, Nr. 81

INDIRECT RESTORATIONS / CAD-CAM Restaurări ceramice de calitate cu materiale şi metode de ultimă oră

Conţinutul materialelor publicitare şi al articolelor promoţionale aparţine firmelor producătoare importatoare sau distribuitoare ale produselor respective.

LASER DENTISTRY Laserele dentare: alegerea echipamentului potrivit pentru cabinet

MY PRACTICE

CASE REPORT

MINIMALLY INVASIVE RESTORATION Faţete fără preparaţie: o abordare minim invazivă pentru un zâmbet estetic natural

18 PRACTICAL APPLICATIONS

PROSTHETIC IMPLANT DESIGN Utilizarea eficientă a sistemelor de software dentare pentru rezultate predictibile: o abordare inedită

CASE STUDY

68 ROUNDTABLE

54 REVIEW

8 KOIS CENTER CASE DIGITAL DENTISTRY Utilizarea tehnologiei digitale pentru facilitarea integrării dentofaciale

48 OPORTUNITATE

SECOND-MOLAR REPLACEMENT Necesitatea de a înlocui un molar secund absent cu o restaurare implantară: analiza unei controverse

CLINICAL TECHNIQUE METAL-ZIRCONIA PROSTHESIS Proteza totală metalo-zirconia fixată pe implanturi: o tehnică alternativă de fabricare

RĂSPUNSURI CORECTE

PERI-IMPLANT DISEASES Unde se află azi medicina dentară în ceea ce priveşte tratamentul bolilor periimplantare?

TISSUE AUGMENTATION SUCCESUL REZULTATULUI RESTAURATOR: modul în care augmentarea și prezervarea țesutului maximizează rezultatele terapiei implantare

Răspunsurile corecte la articolul de EC din numărul trecut: “Efectele ocluziei asupra vindecării plăgii parodontale” 1b, 2a, 3c, 4a, 5b, 6d, 7b, 8a, 9c, 10d.

VÂNZARE CABINET STOMATOLOGIC în sud-vestul FRANŢEI Informaţii la telefon: 0033 061 792 3054 actualităţi stomatologice | 9

PERI-IMPLANT DISEASES | ROUNDTABLE Where is dentistry today regarding treatment of peri-implant diseases? By Donald S. Clem, III, DDS; Hom-Lay Wang, DDS, MSD, PhD; and Stuart J. Froum, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 39(1) January 2018. © 2019 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Unde se află azi medicina dentară în ceea ce priveşte tratamentul bolilor peri-implantare? DESPRE AUTORI Donald S. Clem, III, DDS Adjunct Professor, Univ. of Texas Health Science Center, San Antonio, Texas; Private Practice, Fullerton, California Hom-Lay Wang, DDS, MSD, PhD Professor and Director of Graduate Periodontics, Department of Periodontics and Oral Medicine, University of Michigan School of Dentistry, Ann Arbor, Michigan Stuart J. Froum, DDS Adjunct Clinical Professor and Director of Clinical Research, Ashman Department of Periodontology and Implant Dentistry, New York University College of Dentistry, New York, New York; Private Practice, New York, New York

10 | actualităţi stomatologice – anul 21, martie 2019

Cu aproape trei milioane de implanturi plasate anual în SUA, prevalenţa bolii periimplantare (perimucozita şi periimplantita) variază între 10-40% în funcţie de sursa la care se face referire. Cum suntem ca practicieni în gestionarea acestor condiţii din perspectivă diagnostică şi terapeutică deopotrivă? Dezbaterea de faţă are loc între trei medici specialiști parodontologi: Donald S. Clem, III, DDS (conduce discuția); Hom-Lay Wang, DDS, MSD, PhD; and Stuart J. Froum, DDS cu scopul de a obţine o înţelegere a considerentelor curente dar și perspectiva abordării bolilor peri-implantare.

ntroduse în Statele Unite la începutul anilor 1980, implanturile dentare au schimbat calitatea vieţii pentru mii de pacienţi. De la mijlocul acelui deceniu, atât în literatura europeană, cât şi în cea americană a început să apară recunoaşterea implantului „afectat, eşuat”. Numeroase companii de implanturi comercializează o varietate aproape infinită de forme (macrostructuri) şi suprafeţe (microstructuri). În acelaşi timp, tot mai mulţi medici dentişti se avântă în chirurgia implantară cu o pregătire minimă. Pe de altă parte, pacienţii îmbătrânesc cu mai multe afecţiuni cronice şi medicaţii variate. Ne aflăm în epoca bolilor periimplantare pentru că implanturile se dovedesc a nu fi impermeabile la o multitudine dintre aceşti factori de risc şi alţii care îi fac susceptibili la stări inflamatorii, progresive. www.dentalnews.ro

PERI-IMPLANT DISEASES | ROUNDTABLE CU CÂT MAI PUŢIN, CU ATÂT MAI BINE? Dr. Clem: În anul 2013, toţi trei am participat în cadrul unui grup care a elaborat un manuscris privind bolile periimplantare pentru Academia Americană de Parodontologie (AAP). Definiţia perimucozitei a fost descrisă ca fiind inflamaţia limitată la componenta de ţesut moale ce înconjoară implanturile dentare. Care este tratamentul? Dr. Wang: Aceste stări inflamatorii, dacă sunt limitate la ţesuturile moi fără pierderi progresive ale osului, de obicei pot fi tratate prin abordări nechirurgicale ce pot include debridarea mecanică, aplicarea locală de antimicrobiene şi chiar şi laserele. Dr. Froum: Unul dintre cele mai promiţătoare tratamente pentru perimucozită constă în dezvoltarea abraziunii cu aer cu pulbere de glicină. Dr. Clem: Se pare că suntem de acord cu privire la o abordare minim invazivă. Din punct de vedere diagnostic, sondarea constantă a implanturilor şi monitorizarea sângerării la sondare, alături de evaluarea radiologică sunt esenţiale, nu-i aşa? Dr. Froum: Trebuie să reţineţi, totuşi, că sondarea în jurul unui implant nu este la fel cu cea din jurul unui dinte. Sondarea uşoară, sub 25 N/Cm, este ceea ce dorim să atingem şi uneori complexitatea protezei împiedică capacitatea noastră de acces. Dacă înregistrez o adâncime de sondare tot mai mare sau de peste 4mm cu sângerare şi/sau supuraţie, efectuez o radiografie şi o compar cu filmele precedente. 12 | actualităţi stomatologice – anul 21, martie 2019

Dr. Clem: Desigur, una dintre problemele cu care ne confruntăm constă în prezenţa defectelor bucale. Cred că, deoarece implanturile se plasează în general mai palatinal decât dinţii, şi frecvent se realizează augmentări faciale semnificative, există o tendinţă mai accentuată de defecte bucale, radiografiile retroalveolare periapicale standard fiind astfel ineficiente. Dr. Wang: De asemenea, consider că fiecărui caz în parte ar trebui adaptat un program de întreţinere a implantului, similar cu cel al menţinerii parodontale. Acest lucru este esenţial în prevenirea şi gestionarea semnelor precoce de perimucozită. Factorii precum istoric de boală parodontală, sănătatea periimplantară şi condiţiile sistemice, toate joacă un rol în determinarea intervalului de dispensarizare. Dr. Clem: Absolut. Ca şi în cazul altor condiţii de sănătate, evaluarea riscului pentru adulţii mai vârstnici este un proces dinamic. Nu există nicio garanţie a succesului de 20 sau 30 de ani, deoarece până atunci clinicianul are de-a face cu un pacient total diferit. Deşi am reuşit să obţinem un succes foarte bun, trebuie să ne amintim întotdeauna că avem de-a face cu dispozitive medicale care nu sunt "antiglonţ". Desigur, ortopedia a învăţat deja această lecţie, întrucât o parte din literatura sa de specialitate raportează revizii de şold la o rată de incidenţă variind între 30-50% după 10 ani. Dr. Froum: Evident, pierderea osoasă progresivă cauzată de periimplantită este cel mai mare risc pentru pierderea implantului. Din nefericire, văd un număr tot mai mare de pacienţi trimişi la cabinetul meu pentru tratarea acestor condiţii. Din cauza factorilor citaţi mai devreme – o mulţime de

companii de implanturi, mai mulţi dentişti care încearcă să plaseze implanturi, alături de problemele legate de îmbătrânire – cred că noi, parodontologii, vom vedea tot mai mulţi pacienţi cu implanturi afectate de periimplantită.

PROTOCOL STANDARD Dr. Clem: Din cauza instruirii noastre, cred că stomatologii se vor baza pe parodontologi pentru a trata sau cel puţin pentru a atenua problemele amintite. Acest lucru este deosebit de provocator, deoarece până în prezent nu există un protocol standard pentru managementul periimplantitei. Dr. Wang: Există o mare variabilitate a rezultatelor terapeutice ce pot fi atribuite factorilor pacientului, morfologiei defectului dar şi materialelor şi abordărilor regeneratoare utilizate. Am constatat că pentru implanturile plasate bucal de exemplu, regenerarea osoasă ghidată nu funcţionează şi am putea obţine rezultate mai bune folosind implantoplastia (netezirea macro- şi microstructurii implantului expus) cu lambouri poziţionate apical. Dr. Clem: Aceasta poate fi o opţiune în segmentele posterioare, însă zona estetică va fi marcat compromisă. Dr. Froum: În pofida literaturii conflictuale, practica noastră a încorporat o abordare regeneratoare deoarece, în lipsa ostectomiei, singura cale de obţinere a reducerii adâncimii de sondare semnificativă pentru o şansă de întreţinere pe termen lung constă în diminuarea defectului osos prin umplerea osoasă. Dr. Clem: Sunt absolut de acord. Concluzia este că în cazul oricărui defect osos periimplantar există

trei componente contributive: o suprafaţă contaminată, ţesut de granulaţie inflamat şi un defect osos. Deşi dispunem de multiple abordări pentru decontaminarea suprafeţei implantului şi îndepărtarea ţesutului de granulaţie din defect, cheia constă cred în obţinerea umplerii defectului sos, care se traduce prin reducerea profunzimii pungii. Totuşi, uneori este necesară o combinaţie a reducerii osoase şi a terapiei regeneratoare.

sau chiar regenerarea defectului osos implantar.

Dr. Clem: Protocolul tău este destul de complicat, Dr. Froum, cu o abordare în mai multe etape. Una dintre ideile care au apărut recent este sugestia că utilizând diverse tehnologii laser ca monoterapie este tot ceea ce aveţi nevoie în tratarea periimplantitei. Cum consideraţi amândoi dovezile acestei abordări?

Dr. Froum: Dacă ne uităm la o recenzie sistematică recentă de studii umane privind laserele pentru periimplantită publicată de Natto şi colab (cu Dr. Wang) putem vedea că, în timp ce unele lasere cum ar fi cel de dioxid de carbon (CO2), dioda şi laserul Er:YAG, demonstrează capacitatea de decontaminare a suprafeţei, există un risc al afectării suprafeţei implantului care poate interfera cu obiectivul osteointegrării sau reparării în jurul unei suprafeţe implantare cu pierdere osoasă cauzată de periimplantită. Mai mult, după cum sublinia şi o recenzie realizată de Geisinger şi colab (şi un articol încă nepublicat de AAP), există puţine studii despre utilizarea laserelor în tratamentul periimplantitei. Desigur, potenţialul de decontaminare a suprafeţei a fost demonstrat cu CO2, Er:YAG şi laserele destinate ţesuturilor moi, dar cele mai multe studii au fost realizate in vitro. Cred că sunt necesare mai multe studii umane controlate înainte de a lua în considerare înlocuirea oricărei metode eficiente actuale de decontaminare a suprafeţei sau alte aspecte ale tratamentului periimplantitei cu lasere. Dar, datele contradictorii prezentate în cadrul unei recenzii au raportat că aceste lasere pot distruge suprafețele implantului şi că în unele cazuri duc la o şi mai mare pierdere osoasă.

Dr. Wang: Până în prezent nu există dovezi care să susţină utilizarea laserului ca monoterapie pentru tratarea periimplantitei. Cu toate acestea, datele pe termen scurt sugerează că laserul poate fi un instrument adjuvant bun în detoxifierea suprafeţei implantare contaminate, către repararea

Recenziile pe care le-am menţionat subliniază că nu există dovezi suficiente disponibile şi că nu există studii cu rezultate pe termen lung după terapia laser pentru periimplantită. Eu însumi am folosit trei lasere diferite în tratamentul periimplantitei cu rezultate mixte.

Dr. Wang: Există încă o componentă critică – o zonă adecvată de ţesut îngroşat, keratinizat, despre care cred că trebuie abordată în orice tratament al defectelor osoase din jurul implanturilor. Dr. Froum: Da, grupul nostru a publicat protocolul propriu pentru tratamentul regenerator periimplantar într-o serie de cazuri consecutive de 100 pacienţi cu o monitorizare cuprinsă între 2 şi 10 ani şi, în multe dintre acele cazuri, am augmentat ţesutul moale ca parte a terapiei regeneratoare.

OPINII DESPRE MONOTERAPIE

actualităţi stomatologice | 13

PERI-IMPLANT DISEASES | ROUNDTABLE Consider că dacă este utilizat corespunzător, cu protocoale standardizate de decontaminare laser care caracterizează în totalitate lungimea de undă, timpul, puterea şi prezenţa răcirii, laserul poate fi un excelent adjuvant în decontaminarea implanturilor afectate de periimplantită. Totuşi, după cum discutam, aceasta este doar o parte din tratament. Cred că reconstruirea osului şi a ţesutului moale trebuie să includă grefarea şi utilizarea barierelor membrană, alături de grefele de ţesut moale în anumite cazuri de periimplantită. În plus, sunt de acord cu Dr. Wang că nu există dovezi pentru utilizarea unui laser ca monoterapie în tratarea periimplantitei. Dr. Clem: Când vă uitaţi la dovezile pentru diferitele condiţii asociate cu periimplantita, cum ar fi cimentul retenţionat în defect, complicaţiile microstructurii care găzduieşte un microbiom patogen şi defectele osoase sinuoase asociate cu pierderea osului implantar, este de neconceput pentru mine că o monoterapie universal aplicată poate fi eficientă în gestionarea unui număr mare de pacienţi. Rapoartele de cazuri izolate nu pot înlocui datele de monitorizare pe termen lung, iar când vine vorba de laserele de orice tip utilizate ca monoterapie, fie nechirurgical, fie chirurgical, dovezile pur şi simplu lipsesc. În această conjunctură, cred că în elaborarea tratamentului pentru periimplantită este necesară o abordare chirurgicală în etape multiple care să implice decontaminarea suprafeţei, îndepărtarea ţesutului de granulaţie şi regenerarea, obiectivul fiind reprezentat de reducerea adâncimii de sondare. În funcţie de defect, aceasta poate însemna realizarea ostectomiei. Deci, aș utiliza un laser pentru un scop specific, cum 14 | actualităţi stomatologice – anul 21, martie 2019

ar fi decontaminarea suprafeţei de exemplu, şi nu ca terapie unică.

ÎNDEPĂRTAREA UNUI IMPLANT AFECTAT Dr. Clem: În mod inevitabil, când ar trebui să luăm în considerare îndepărtarea unui implant afectat de periimplantită? Dr. Wang: După cum am scris în arborele propriu decizional, recomand îndepărtarea implantului atunci când există o pierdere osoasă de peste 50% cu semne de inflamaţie, precum sângerarea la sondare, supuraţia şi adâncimea mare de sondare de cel puţin 8 mm. Recomand îndepărtarea şi în cazul implanturilor plasate bucal cu dehiscenţă sau a celor care generează o provocare estetică ce nu se poate corecta uşor. Dr. Froum: Aş lua în considerare îndepărtarea unui implant afectat de periimplantită din mai multe motive: (1) dacă implantul este mobil; (2) dacă nu am acces pentru decontaminarea totală a suprafeţelor implantare; sau (3) dacă decontaminarea suprafeţei ar risca distrugerea unei structuri vitale (cum ar fi nervul alveolar inferior sau membrana sinusală). S-au publicat arbori decizionali care sugerează îndepărtarea unui implant atunci când acesta prezintă o pierdere osoasă de cel puţin 50% sau când se extinde la cel puţin două treimi din lungimea implantului. În cadrul studiului nostru cu tratarea a 170 implanturi consecutive, 47 din 48 de implanturi care se încadrau în această categorie au fost tratate şi menţinute cu succes. Deci, consider că cele trei criterii menţionate de mine sunt indicatorii adecvaţi decât pierderea de os per se. De asemenea, sunt

de acord cu faptul că abordarea corectă pentru un implant malpoziţionat cu periimplantită constă în îndepărtarea implantului.

CONCLUZII Dr. Clem: Este clar faptul că implanturile dentare necesită întreţinere pe termen lung cu gestionarea factorilor de risc multipli pe măsură ce pacientul înaintează în vârstă. Clinicienii care practică implantologia ar trebui să nu o considere ca pe o „tehnică”, ci mai degrabă ca pe un „tratament reconstructiv” care impune luarea în considerare cu atenţie a factorilor de risc discutaţi aici. În plus, pe măsură ce pacienţii îmbătrânesc, susceptibilitatea lor la modificările inflamatorii pot de asemenea contribui la un risc amplificat pentru aceste condiţii. Întrucât stomatologii restauratori se confruntă cu mai mulţi pacienți cu diferite tipuri de implanturi care trec pragul cabinetelor lor, este important ca odată cu restaurarea finală să se stabilească liniile de bază clinice şi radiografice corecte. Dacă aceste linii de bază se schimbă, este esenţială diferenţierea dintre perimucozită şi periimplantită din prisma tratamentului şi al prognosticului. Dacă un implant dezvoltă perimucozită care nu se poate rezolva sau dacă devin evidente semne de dezvoltare a periimplantitei, trebuie instituite opţiuni terapeutice avansate în timp util. Parodontologii devin tot mai implicaţi în gestionarea acestor condiţii şi în colaborarea cu colegii restauratori, întrucât, în cele din urmă, o abordare regeneratoare concentrată pe ţesuturile dure şi moi poate fi cea mai bună oportunitate pentru reducerea inflamaţiei şi a profunzimii de sondare şi readucerea pacientului la o stare de întreţinere. ¤

SKEMA 6

DE LA STOMATOLOGIE CONSERVATOARE LA CHIRURGIE ORALĂ. PANOUL DE CONTROL

LAMPA VENUS LED

Unitatea de afișaj color TFT cu informații clare și ușor de citit permite managementul intuitiv al unit-ului dentar. Toți parametrii instrumentului pot fi gestionați și stocați pentru 3 utilizatori independenți.

Lampă de lucru cu sursă de lumină LED ce oferă durată lungă de viață și consum foarte redus de energie. Permite o rotație pe 3-axe pentru iluminarea perfectă a zonei de operare,

SCAUNE Scaunele exclusive ale sistemului Skema6 sunt concepute pentru o poziție de lucru cât mai corectă și sănătoasă cu multiple posibilități de reglaj.

SHOWROOM SITEA - GAMĂ COMPLETĂ DE UNITURI DENTARE, APARATURĂ STOMATOLOGICĂ ȘI MATERIALE CONSUMABILE. Str. Oltarului nr. 4, sector 2, 020765, București (Intersecția Calea Moșilor / Mihai Eminescu, la 200m către B-dul Carol I, pe partea dreaptă)

Tel/Fax: 021 528 03 20 -21 -22 -23 info@sitea.ro, www.sitea.ro

INDIRECT RESTORATIONS / CAD-CAM | DENTAL LAB Ceramic Restorations Flourishing With State-of-the-Art Materials, Methods by Nathaniel C. Lawson, DMD, PhD; Hernán Lázaro Villa, MDC; and Augusto Robles, DMD, MS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 39(10) Nov/Dec 2018. © 2019 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Restaurări ceramice de calitate cu materiale şi metode de ultimă oră Acest articol prezintă cele mai actuale materiale disponibile pentru restaurările ceramice, cu intenţia de a furniza clinicienilor informaţii despre metodele de fabricare a coroanelor predominante în laboratoarele dentare.

n sondaj recent realizat în rândul medicilor dentişti generalişti din Statele Unite a raportat că cel mai frecvent material ales pentru restaurările fixe anterioare unidentare este disilicatul de litiu, urmat de zirconia stratificată şi ceramica de sticlă ranforsată cu leucit. Deşi această informaţie reflectă o tendinţă de bază, combinaţiile materialelor şi ale metodelor de fabricaţie din cadrul acestor categorii pot fi modificate în laboratorul dentar.

etăţilor mecanice dintre cele două forme de fabricare par să fie neglijabile. Unii dentişti preferă restaurările presate din cauza avantajelor percepute în privinţa detaliilor marginale; cu toate acestea, o serie de studii au raportat lipsa vreunei diferenţe în adaptarea marginală între metodele de fabricare menţionate. S-au introdus clase mai noi de materiale ceramice sticloase cu ranforsare cristalină cu conţinut de litiu. Această clasă de materiale care conţine cristale de metasilicat de litiu şi ortofosfat de litiu a fost denumită şi silicat de litiu ranforsat cu zirconia, pentru că în faza lor de sticlă conţin zirconia dizolvată în proporţie de 10%, deşi zirconia nu acţionează realmente ca o fază de consolidare. Cristalele de metasilicat de litiu (şi ortofosfat de litiu) din compoziţia acestor materiale sunt mai mici decât cele de disilicat de litiu, făcând materialele uşor mai transparente. Alte materiale care conţin cristale de litiu includ blocurile de silicat de litiu şi un disilicat de litiu/ aluminosilicat de litiu complet cristalizat.

NOI TIPURI DE CERAMICI DE STICLĂ

DIFERITE TIPURI DE ZIRCONIA

Disilicatul de litiu este o structură cristalină care se poate utiliza la ranforsarea materialului ceramic. Restaurările aferente se pot fabrica prin frezarea unui bloc dur de material necristalizat într-o formă dorită, sau forma coroanei se poate tipări în ceară, urmată de ambalare, ardere şi presarea în interior a unui material topit. Diferenţele din prisma propri-

O credinţă comună în rândul multor medici dentişti este că toate zirconiile sunt la fel. Acest lucru este oarecum adevărat în ceea ce priveşte faptul că restaurările din zirconia se frezează din pucuri în stare crudă cu consistenţa cretei de trotuar şi multe pucuri sunt compuse din pulberi obişnuite. Cu toate acestea, pucurile de zirconia diferă din prisma faptu-

U DESPRE AUTORI Nathaniel C. Lawson, DMD, PhD Assistant Professor and Division Director of Biomaterials, Department of Clinical and Community Sciences, University of Alabama at Birmingham School of Dentistry, Birmingham, Alabama Hernán Lázaro Villa, MDC Director, Master Dental Ceramist Program, Department of Clinical and Community Sciences, University of Alabama at Birmingham School of Dentistry, Birmingham, Alabama Augusto Robles, DMD, MS Associate Professor, Division of General Dentistry, Department of Restorative Sciences, University of Alabama at Birmingham School of Dentistry, Birmingham, Alabama 16 | actualităţi stomatologice – anul 21, martie 2019

www.dentalnews.ro

VITA ENAMIC ® redefinește rezistența mecanică.* Prima ceramică cu o structură din două rețele pentru amortizarea perfectă a forțelor masticatorii

3522RU/2

Nou: VITA ENAMIC® multiColor VITA ENAMIC® ST (Super Translucent)

VITA ENAMIC

• rezistență foarte mare la sarcini deoarece forțele masticatorii sunt absorbite • permite reducerea grosimii pereților pentru obținerea unor restaurări ce necesită preparație minimă • rezultate de precizie maximă • proprietăți similare cu cele ale dintelui natural • ușor și rapid de prelucrat fără cuptor *) Pe lângă gradul înalt de elasticitate, această ceramică inovatoare garantează o rezistență mecanică remarcabilă după adeziune.

Tehnodent Poka S.R.L. Tel 0040-256 206453 e-mail birou@poka-dent.ro www.vita-enamic.com

SC Dentotal Protect S.R.L. Tel 00402-1-3115619 e-mail office@dentotal.ro facebook.com/vita.zahnfabrik

Technical advisor VITA products Adrian Apreotesei Tel 073 0091179

VITA – perfect match.

FIGURA: 1 . Coroană monolitică din zirconia pictată cu pigmenţi în stare verde (stânga) şi apoi pictată extern după sinterizare (dreapta). 2. Bont de zirconia pictat cu pigmenţi în stare verde (stânga) şi apoi stratificat manual cu diferite nuanţe de porţelan feldspatic (dreapta).

lui că pulberile sunt presate uniaxial versus izostatic dar şi în funcţie de aditivii care sunt amestecaţi cu pulberile pentru a obţine culoare şi transparenţă. În afară de diferenţele relativ minore dintre mărcile de zirconia, există trei generaţii de zirconia cu variaţii semnificative. Prima generaţie s-a utilizat ca material cadru care a necesitat faţetare cu zirconia feldspatică. Cea de-a doua generaţie a fost modificată prin reducerea cantităţii de stabilizator alumină de la 0,25% la 0,05% greutate, ceea ce a sporit transparenţa pentru a permite utilizarea materialului pentru restaurările posterioare monolitice. În cele din urmă, a treia generaţie are o concentraţie crescută de ytria (5 mol%) care stabilizează faza cubică a zirconiei. Includerea fazei cubice face ca această generaţie de zirconia să fie mai transparentă dar mai slabă. A treia generaţie de zirconia deţine suficientă transparenţă pentru a permite realizarea restaurărilor anterioare monolitice.

pictarea unei pete externe, fie prin aplicarea unui strat de porţelan de faţetare.

ADĂUGAREA DE CULORI LA RESTAURĂRI

În cazul zirconiei, nuanţa internă şi translucenţa se bazează pe forma pucului din care se frezează restaurarea şi pe pigmenţii în care se scufundă materialul. Pucurile de zirconia sunt disponibile în versiuni

Aspectul final al unei restaurări ceramice poate fi atins fie prin selectarea nuanţei interne a ceramicii şi 18 | actualităţi stomatologice – anul 21, martie 2019

Nuanţa internă a ceramicii Nuanţa internă şi transparenţa unui material de sticlă ceramică, precum disilicatul de litiu, se bazează pe lingoul sau blocul din care se fabrică restaurarea. Blocurile şi lingourile sunt livrate într-o varietate de nuanţe VITA clasice şi multistratificate care prezintă tranziţie în privinţa saturaţiei şi a luminozităţii dinspre cervical spre incizal. Sunt disponibile şi opţiuni pentru diferite transparenţe: opacitate crescută (high opacity, HO), opacitate medie (medium opacity, MO), transparenţă redusă (low translucency, LT), transparenţă medie (medium translucency, MT) şi transparenţă crescută (high translucency, HT). Materialele HO şi MO sunt utile pentru fabricarea cadrelor, opţiunile LT şi MT pentru coroane monolitice, iar cele HT pentru inlay-uri şi onlay-uri.

fără nuanţă, nuanţate şi multistratificate. Zirconia nenuanţată se poate modifica prin aplicarea pigmenţilor de scufundare la zirconia cât încă se află în stadiu crud (verde, presinterizat), permiţând acestor pigmenţi să penetreze în zirconia. Ulterior, culoarea va apărea în zirconia atunci când se sinterizează în cuptor. Întreaga coroană se poate scufunda în pigment sau pigmentul se poate aplica în mod selectiv pe coroană (de exemplu pigmentul galben/portocaliu în zona cervicală, violet/albastru în apropiere de incizal) (fig. 1, stânga). Utilizarea pucurilor de zirconia nenuanţate permite laboratorului să obţină restaurări cu nuanţe diferite, reducând necesitatea de a stoca pucuri cu nuanţe multiple. Pucurile multistratificate variază în saturaţie şi luminozitate dinspre vârful spre baza pucului. Aceste pucuri reduc gradul de pigmentaţie externă care trebuie efectuat de laborator pentru a obţine aspectul unei coroane naturale. În plus, unele pucuri variază în privinţa translucenţei.

Pigmentaţii externe Pe măsură ce materialele ceramice sticloase au devenit mai rezistente şi materialele zirconia şi-au îmbunătăţit transparenţa, au devenit disponibile restaurări ceramice monolitice estetice. Pentru a obţine culoarea şi caracterizarea finală la o restaurare monolitică, pe suprafaţa sa se pictează pete externe (fig. 1, dreapta). Petele externe se aplică alături de stratul de glazură sau sub acesta. Petele de suprafaţă se pot utiliza pentru a conferi o caracterizare a coroanei cu scopul de a se potrivi cu anumite trăsături specifice precum pigmentaţiile, petele albe sau fisurile şi să mimeze transparenţa prin adăugarea de nuanţe violet, albastre sau cenuşii. O preocupare ar consta în faptul că la pacienţii cu expunere frecventă la acizii gastrici sau alimentari, pigmenţii care doar se aplică pe suprafaţă se pot eroda în timp.

INDIRECT RESTORATIONS / CAD-CAM | DENTAL LAB Stratul de porţelan de faţetare Probabil cea mai estetică opţiune disponibilă pentru o coroană ceramică este un bont ceramic stratificat cu porţelan feldspatic. Zirconia şi disilicatul de litiu deopotrivă se pot utiliza ca materiale de bont deasupra cărora se stratifică porţelanul. Porţelanul de stratificare permite caracterizarea culorilor şi a transparenţei într-o adâncime a coroanei care poate fi mimată exclusiv prin pictarea de suprafaţă. Cu alte cuvinte, porţelanul feldspatic se poate aplica în straturi, astfel încât anumite pete şi umbre să se poată plasa deasupra altor pete. Se pot utiliza mai multe metode pentru aplicarea porţelanului de faţetare pe bontul ceramic. O metodă tradiţională de aplicare a porţelanului constă în aplicarea manuală a suspensiilor de pulbere de porţelan de către ceramistul dentar pe suprafaţa coroanei (fig. 2).

Ceramistul poate aplica pe bont mai multe pulberi de porţelan cu nuanţe şi transparenţe diferite în acelaşi timp şi apoi să le ardă pe bont. Stratificarea manuală a porţelanului impune îndemânare artistică şi poate necesita timp. Metode mai puţin sensibile la tehnică pentru aplicarea porţelanului pe un bont ceramic implică presarea unui strat de porţelan sau adeziunea pe bont a unui strat frezat de porţelan. În cadrul ambelor tehnici pe ceramică, se aplică o singură nuanţă şi transparenţă de porţelan. Acest strat de porţelan conferă restaurării o transparenţă asemănătoare cu cea a smalţului, dar nu asigură caracterizarea detaliată ce se poate dobândi cu ajutorul porţelanului stratificat manual. Porţelanul se poate aplica pe toate suprafeţele unei coroane stratificate sau doar pe suprafaţa vestibulară sau aria incizală vestibulară. Nu se

recomandă aplicarea porţelanului de faţetare pe suprafaţa orală a coroanelor maxilare anterioare, întrucât porţelanul de faţetare cauzează o uzură mai marcată a structurilor dentare antagoniste decât disilicatul de litiu sau zirconia. Stratificarea porţelanului doar pe partea incizală vestibulară a coroanei se numeşte stratificarea cut-back sau microstratificare. Necesită o reducere mai mică a dintelui în segmentul cervical al coroanei. În plus, dacă tehnica cut-back nu ajunge la suprafaţa orală a bontului, materialul de bont poate proteja porţelanul de faţetare mai slab în deplasările excursive. Restaurările indirecte continuă să evolueze pentru îmbunătăţirea stomatologiei şi, mai important, în beneficiul pacienţilor. Asistate de materiale de ultimă oră şi de metode de fabricare a coroanelor inovatoare, restaurările ceramice oferă soluţii robuste, estetice. ¤

Abutment „à la carte!”

39 €

D I G I T A L

L A B

Dr. Fischer Digital Lab, Bdul. Lacul Tei Nr. 1 bis, Etaj 3, Sector 2, 020371 Bucureşti Tel. fix : 021-316 1144 • Tel. mobil: 0744 666 695, 0724 570 108 contact@fischer-digital.ro www.fischer-digital.ro

Abutment individualizat la angulaţia optimală Maximizarea rezultatului estetic implanto-protetic Rezolvarea situaţiilor dificile Preţul include două şuruburi (unul pentru probă şi unul pentru ancorare definitivă)

LASER DENTISTRY | MY PRACTICE Dental Lasers: Choosing the Right Equipment for Your Practice by Robert Levine, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 39(6) June 2018. © 2019 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Laserele dentare: alegerea echipamentului potrivit pentru cabinet Cu cererea tot mai mare din partea pacienților și a clinicienilor pentru tehnologii noi și îmbunătățite, laserele au apărut ca o opțiune atrăgătoare pentru tratamentul stomatologic într-o gamă largă de aplicații clinice. Înainte de a discuta despre zonele stomatologiei spre care se orientează laserele, merită să privim în urmă și să analizăm dezvoltarea stomatologiei cu lasere și cât de departe a ajuns ea.

n 1957, fizicianul Dr. Gordon Gould de la Columbia University a fost primul care a prezentat acronimul "LASER" (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation) - amplificarea luminii prin emisie stimulată de radiație. Primul dispozitiv laser funcțional a fost produs în 1960 de Theodore Maiman (un fascicul roșu dintr-un cristal rubin). Au fost

20 | actualităţi stomatologice – anul 21, martie 2019

necesare încă aproape trei decenii până când Administrația Medicamentelor și Alimentelor din SUA a aprobat în 1989 primul laser dentar dedicat, un dispozitiv Nd:YAG (ytriu aluminiu garnet dopat cu neodim). Laserele sunt utilizate pentru îndepărtarea țesuturilor moi și dure deopotrivă, tratamentul țesutului moale fiind aplicația lor principală. Laserele pot fi absorbante de culoare sau de apă. Sunt utilizate pentru micro-eliminarea țesutului, servind în mare măsură ca alternativă la tehnologia electrochirurgicală. Procedurile stomatologice variază de la descoperirea pre-amprentare a marginilor coronare, frenectomii, gingivectomii, tratamentul parodontal asistat de laser, tratamentul ulcerelor aftoase și multe altele. Laserele pentru țesuturi dure au devenit disponibile în 1997. Destinat acestui scop, pe piața stomatologică sunt disponibile trei lungimi de undă ale laserelor: 2780-, 2940- și

DESPRE AUTOR Robert Levine, DDS Director of Laser Dentistry, Arizona School of Dentistry & Oral Health, Mesa, Arizona; President, Global Laser Oral Health, LLC, Scottsdale, Arizona

9300 nm. Aceste lasere sunt de tipul celor care absorb apă, având de asemenea capacități terapeutice și pentru țesuturile moi.

LUNGIMILE DE UNDĂ LASER UTILIZATE ÎN STOMATOLOGIE Laserele diodă, care absorb culoare, sunt cele mai utilizate în cabinetele stomatologice. Prețul relativ accesibil constituie un factor cheie în popularitatea lor. Lungimile de undă ale diodelor variază de obicei între 808-1064 nm, fiind destinate doar țesuturilor moi. Operează într-o varietate de moduri pe baza tehnologiei încorporate în ele. Unele diode funcționează în modul undei continue, în care dioda poate pulsa în cicluri de lucru de 25% sau 50%. O energie de un watt continuu pe secundă se poate aplica în trepte care scad cantitatea de energie aplicată cu 25 sau 50% pe secundă. Laserele diodă "super-pulsate" încep să influențeze piața tradițională a laserelor diodă. Acestea aplică energie în mili- și micro-secunde. Avantajul acestor lasere este legat de durata timpului de relaxare ce survine între pulsurile de energie aplicată pe țesut. Intervalul permisiv pentru răcirea regiunii ajută la minimizarea potențialei afectări a țesutului colateral. Laserele super-pulsate au vârfuri pre-activate care permit un transfer mai consistent de energie către vârful laserului. O generație mai nouă a tehnologiei laser diodă - laserele diodă alimentate termo-optic - implică un conwww.dentalnews.ro

MY PRACTICE trol automat al puterii care asigură o temperatură constantă de acțiune. Laserul pulsează în microsecunde. Datorită coeficientului slab de absorbție a culorii, laserele diodă tradiționale necesită activarea vârfurilor și transferul energetic către vârfuri poate fi uneori inconstant. Un vârf slab activat poate penetra profund în țesuturi, supraîncălzind și afectând structurile adiacente. Laserul Nd:YAG este un bisturiu de țesuturi și coagulator deosebit de eficient, utilizat în principal pentru terapiile parodontale asistate de laser. Oferă beneficiile uciderii bacteriilor cu pigment negru, separând țesutul conjunctiv de epiteliu în punga parodontală și creând cheagul de fibrină ce conține o varietate de factori de creștere pentru a spori vindecarea osului și a țesutului moale. Alte lasere, de tipul absorbției de apă, cum ar fi dioxidul de carbon (CO2) cu 10.600-nm, CO2 cu 9300nm, ytriu aluminiu garnet dopat cu erbiu (Er:YAG) cu 2940-nm și erbiu crom ytriu scandiu galiu garnet (ErCr:YSGG) cu 2780-nm, se pot la rândul lor utiliza pentru terapiile țesutului moale. Ambele lungimi de undă menționate pentru CO2 sunt coagulatori superiori față de lungimile de undă pentru erbiu enumerate. Toate aceste lasere sunt deosebit de eficiente în secționarea țesutului, având coeficient mare de absorbție pentru apă și hidroxiapatită, și pot detașa țesutul în conformitate cu lungimea de undă utilizată fie în modul super-pulsat, fie în cel cu pulsuri emise liber. Ambele moduri permit un timp de relaxare mare în țesuturi, minimizând astfel posibila afectare a țesutului colateral, ceea ce este esențial pentru asigurarea terapiei laser de înaltă calitate. Comunitatea dentară acceptă faptul că laserele oferă o mare pre-

dictibilitate în tratamentul bolilor parodontale și periimplantare, subliniind beneficiul extraordinar deopotrivă pentru practicieni și pacienți. În privința periimplantitei, selectarea lungimii de undă laser care va avea absorbție minimă a energiei de către titan este esențială pentru minimizarea expunerii la căldură generată către osul înconjurător. Cu cât este mai mare absorbția de energie, cu atât este mai mare efectul asupra osului din vecinătate. Laserul CO2 superpulsat cu 10.600 nm poate oferi o metodă predictibilă de decontaminare a suprafeței în tratamentul periimplantitei. Identificarea combinației corecte de laser și terapii convenționale este vitală pentru îmbunătățirea rezultatelor. Tehnologiile laser cu nivel redus (cele cu lumină roșie) au început să dobândească popularitate și au cunoscut o creștere în utilizarea în cadrul stomatologiei. Aceste tehnologii sunt dinamice, cu două lungimi de undă ce acționează sinergic, oferind efecte asupra reducerii inflamației concomitent cu ameliorarea durerii. S-au obținut rezultate pozitive la pacienții cu mucozită orală, secundară chemosau radioterapiei, prin aplicarea nivelurilor crescute de oxigen pe țesuturile afectate. Tehnologiile laser cu nivel redus se utilizează totodată și pentru tratamentul afecțiunilor articulației temporo-mandibulare.

PERSPECTIVE Privind în perspectivă, practicienii pot anticipa apariția tehnologiilor laser albastre aflate în curs de dezvoltare pentru îndepărtarea facilă a restaurărilor adezive fără afectarea țesutului dentar subiacent. Se dezvoltă coloranți specifici pentru incorporarea în cimenturi. Pentru a funcționa, toate laserele trebuie să dispună de un material care să absoarbă energie, iar aceste substanțe chimice pot avea potențialul

de absorbție, ceea ce va face posibilă eliminarea tartrului fără afectarea cementului subiacent. Laserele pot fi valoroase atunci când se utilizează tehnologii de scanare virtuală. Țesutul și hemoragia excesivă îngreunează obținerea unei scanări precise pentru restaurările coronare și punți. Dacă producătorii de echipamente de scanare sunt capabili să asambleze un laser rentabil în cadrul produselor lor, acest lucru ar fi în marele beneficiu al clinicienilor care utilizează aceste tehnologii. Educația și costurile sunt probabil principalele chei pentru expansiunea utilizării laserului în cabinetele dentare. Puține școli de stomatologie oferă o pregătire laser riguroasă în cadrul curriculei universitare, de aceea un număr mare de medici tineri nu experimentează utilizarea unui laser în cursul anilor de pregătire. Accesul convenabil la formarea online poate ajuta practicienii să învețe în mod rentabil modul de utilizare a laserului dentar și a felului în care acesta poate avantaja un cabinet, inspirând dentiștii tineri să investească în echipament. Laserele diodă oferă cea mai rentabilă cale pentru medici de a accesa piața laserelor. Achiziționarea unui laser diodă poate constitui puntea spre dobândirea ulterioară a unui laser mai sofisticat și mai costisitor.

CONCLUZII Este disponibilă o mare varietate de lasere stomatologice care să ajute practicienii în tratarea eficientă a pacienților, cu durere și sângerare minimă. Laserele pot fi deopotrivă versatile și practice pentru orice cabinet stomatologic. Indiferent de costuri, clinicienii ar trebui să țintească alegerea acelui aparat laser care se potrivește dinamicii propriului cabinet. ¤ actualităţi stomatologice | 21

LASER TREATMENT | ESSENTIALS Laser treatment for inflammatory disease: mainstream or unconventional? By Paul S. Rosen, DMD, MS; Samuel B. Low, DDS, MS, Med; Jeanne M. Salcetti, DDS, MS, MS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 39(2) February 2018. © 2019 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Tratamentul cu laser pentru afecțiunile inflamatorii: uzual sau neconvențional?

DESPRE AUTORI Paul S. Rosen, DMD, MS Clinical Professor of Periodontics, University of Maryland Dental School, Baltimore, Maryland; Clinical Professor of Periodontics and Oral Implantology, Temple University Dental School, Philadelphia, Pennsylvania; Private Practice, Yardley, Pennsylvania Samuel B. Low, DDS, MS, MEd Professor Emeritus, University of Florida College of Dentistry, Gainesville, Florida; Associate Faculty Member, The Pankey Institute, Key Biscayne, Florida; Vice President, Dental and Clinical Affairs and Chief Dental Officer, BIOLASE, Inc., Irvine, California Jeanne M. Salcetti, DDS, MS, MS Former Chair, American Academy of Periodontology Oversight Committee in Continuing Education; Adjunct Assistant Professor, Department of Periodontology, University ofNorth Carolina School of Dentistry, Chapel Hill,North Carolina; Private Practice, Colorado Springs, Colorado

Terapia parodontală laser pentru boala inflamatorie a devenit un subiect fierbinte în stomatologie. Simpla menționare a laserelor dentare invocă puternice sentimente atât în favoarea cât și împotriva lor, foarte puțini clinicieni având sentimente neutre pe această temă. Este clar însă că terapia cu laser în stomatologie pare să câștige tot mai multă popularitate, și datorită utilizării pe scară largă a laserelor în alte specialități medicale cum ar fi oftalmologia, dermatologia și otolaringologia, pentru a numi doar câteva dintre ele. 22 | actualităţi stomatologice – anul 21, martie 2019

PAUL S. ROSEN, DMD, MS: Se pare că există motive pentru interesul sporit în utilizarea laserului în profesia dentară. O parte dintre acestea sunt generate de pacient, această metodă fiind percepută ca o tehnologie de vârf, eficientă și mai puțin invazivă. De asemenea, este probabil ghidat de profesie în sine, deoarece clinicienii caută alternative mai larg acceptate și egale în eficacitate pentru a satisface nevoile unei populații îmbătrânite, cu mai multe afecțiuni inflamatorii. Acest interes sporit se datorează și eforturilor de marketing ale companiilor care produc aceste dispozitive. Oricare ar fi motivele, tratamentul cu laser dentar face incursiuni semnificative spre beneficiul clinicienilor și al pacienților.

Am început formarea mea și am încorporat protocolul laser Nd:YAG în practică cu peste 4 ani în urmă. Deși conștient de utilizarea laserelor în stomatologie, schimbarea mea în această direcție a fost în mare măsură determinată de rezultatele obținute de colegii mei pentru care am un mare respect dar și de dovezi științifice histologice. Am respectat faptul că acea companie cu care mi-am dobândit pregătirea s-a angajat nu doar în educația mea cu privire la utilizarea laserului în ansamblul său, ci și la folosirea corectă pentru a menține siguranța pacienților și eficacitatea tratamentului în jurul dinților și al implanturilor deopotrivă. Rezultatul pe care l-am constatat în cazul dinților cu parodontită a fost chiar bun. Reducerea profunzimii pungilor, câștigul în www.dentalnews.ro

LASER TREATMENT | ESSENTIALS nivelurile de atașament și câștigul de os au fost semnificative clinic. În general, pacienții au acceptat ușor tratamentul, fiind mulțumiți de experiența lor. Într-o serie de cazuri, am reușit să obțin rezultate ce se pot menține atât de către pacient, cât și de către igienist, iar în alte situații, dinții lipsiți de speranță și-au îmbunătățit semnificativ prognosticul. Pe de altă parte, molarii cu invazie de furcație și implanturile cu periimplantită nu au răspuns întotdeauna așa de bine, necesitând abordări chirurgicale de îngrijire pentru a obține perspective mai bune pe termen lung. Când am reflectat asupra propriilor experiențe de succes și asupra dovezilor științifice disponibile pentru a susține observațiile mele, mi-am pus întrebarea “Ce trebuie făcut pentru a spori folosirea laserelor în rândul unui număr mai mare de medici dentiști?” Se pare că în literatură există o lipsă de dovezi de calitate care să susțină rezultatele excelente pe care le văd adesea. Mai mult, majoritatea studiilor privind parodontitele se concentrează pe dinții monoradiculari și par să lipsească studiile controlate randomizate care să compare diferitele lasere în abordările chirurgicale regeneratoare în cazul furcațiilor de clasa a II-a. În ceea ce privește bolile periimplantare, rapoartele de caz demonstrează virtuțile abordărilor laser minim invazive. Cu toate acestea, există puține studii controlate randomizate care să evalueze eficiența laserelor și a algoritmilor variați asupra suprafaței implantare afectate pentru atașamentul și proliferarea celulară (cu excepția laserului Er:YAG) și cât de benefic pot trata laserele mucozita periimplantară sau periimplantita în comparație cu metodele tradiționale. Mai mult, astfel de studii ar trebui să 24 | actualităţi stomatologice – anul 21, martie 2019

examineze preferințele/percepția pacienților. Împreună cu Dr. Salcetti și Dr. Low am constatat că terapia asociată cu laser furnizează zilnic o valoare extraordinară pacienților și se așteaptă ca aceasta să fie un pilon în tratamentul afecțiunilor inflamatorii. Speranța noastră este că se vor face mai multe cercetări pentru a înțelege mai bine modul în care aceste dispozitive sporesc îngrijirea pacientului. După cum am dezvăluit, doi dintre noi avem o anumită afiliere la companiile cu lasere stomatologice. Deși unii cititori pot percepe acest aspect ca pe o părtinire, noi considerăm că dacă cineva ar evalua rezultatele pe care le obținem în mod obișnuit în practicile noastre, ar fi mai bine să înțeleagă de ce noi vedem un viitor prolific pentru terapia asistată de laser.

SAMUEL B. LOW, DDS, MS, MEd Cu un istoric de cercetător clinic și practician, nu am adoptat precoce tehnologia laser. Cu toate acestea, timp de mai mulți ani, până la introducerea mea în angajamentul față de laser, eram curios să caut în permanență tehnici minim invazive care să ofere rezultate pozitive pentru pacient. Această căutare m-a condus spre laserul dentar. Din punct de vedere al accesului, vârfurile laser au dimensiunile familiare ale sondei parodontale, atât în privința lungimii cât și a lățimii. Efectul asupra parodonțiului sau asupra suprafeței implantului se traduce prin energie optică versus una mecanică, demonstrând efecte pozitive asupra țesutului țintă. Acțiunea a fost aliniată convingerilor mele parodontale de bază: suprimarea creșterii epiteliului, deținerea capacităților antimicrobiene, asigurarea degranulației/ chiuretaj, îndepărtarea stratului de

detritus, realizarea decorticării și furnizarea atașamentului. Pe măsură ce am continuat cercetarea, o recenzie a fizicii și a lungimii de undă m-a îndrumat spre laserele cu erbiu, pentru că parodonțiul include nu doar țesutul moale, ci și morfologia radiculară și osul, toate acestea constituind obiectivele laserului cu erbiu. Astăzi, după 14 ani, indicațiile pentru care am extins utilizarea terapiei laser includ toate tipurile de țesuturi: alungirea estetică a coroanei, extracții, sinus lift lateral, despicarea crestei, descoperirea implantului și managementul periimplantitei. Nu toate lungimile de undă sunt create egale cu obiectivele lor reale/cromofore. Utilizarea unei lungimi de undă pe o suprafață de implant poate crea și un eveniment termic advers. Practicianul trebuie să judece atent anumite lungimi de undă laser în procesul antimicrobian în ceea ce privește setările, timpul și proximitatea față de suprafața implantului. Laserele erbiu pot fi antimicrobiene și pot decontamina suprafețele de titan cu producție minimă de căldură. Recent, s-au dezvoltat vârfuri pentru dispozitivele laser la care, în cazurile de periimplantită ușoară spre moderată, o energie eficientă poate fi ghidată profund în filetele implantului pentru decontaminare fără reflecție de lambou. Niciun produs laser nu este ideal pentru toți practicienii. Alegerea trebuie să se bazeze pe necesitățile cabinetului și pe convingerile practicianului. Deși recenziile sistematice se supun controversei, aplicațiile laserului dentar în managementul parodontal și implantar poate demonstra cel puțin rezultate clinice egale cu modalitățile tradiționale. Cu toate acestea, măsurătorile clinice nu sunt singurul factor din practica de astăzi; rezultatele legate

LASER TREATMENT | ESSENTIALS de pacient în ceea ce privește vindecarea plăgii, disconfortul redus și anxietatea diminuată sunt la rândul lor considerente în punctele finale ale tratamentului. Indiferent de alegerea tipului de laser dentar, aceste rezultate pot fi foarte pozitive și pline de satisfacție în ceea ce privește acceptarea cazului și marketingul. Cu toate acestea, sunt necesare studii controlate, randomizate fie pentru a fundamenta, fie pentru a dezvălui multe observații existente astăzi. Astfel de studii trebuie calibrate cu clinicieni instruiți care să folosească setări constante, pentru că lungimile de undă și setările aferente pot fi precum comparația dintre “mere și portocale”, acesta fiind parțial motivul pentru care s-au consemnat rezultate inconstante. Mai mult, cercetarea trebuie să determine etiologiile implantitei și efectele de suprafață pe măsură ce diferitele lungimi de undă sunt aplicate pe suprafețele respective. O mare parte din aceste cercetări privind efectele termice și modificările de suprafață pot fi realizate in vitro. La fel ca și în cazul meu, adăugarea unui laser dentar în gestionarea parodontologiei și a implantitei furnizează un progres tehnologic care sporește asistența pacienților în zonele de confort, funcție și estetică.

JEANNE M. SALCETTI, DDS, MS, MS Decizia de a investiga încorporarea unui laser în practica mea parodontologică a fost inițiată de o discuție intensă pe care am avut-o cu colegi respectați, care m-au încurajat să ofer pacienților mei această alternativă terapeutică. Inițial eram sceptică, în lipsa dovezilor care să susțină afirmațiile și pentru a justifica investiția. Cu toate acestea, colegii mei m-au asigurat că este o decizie înțeleaptă și că rezultatele lor clinice

erau incontestabile. După 6 ani de utilizare a laserului dentar Nd:YAG pulsat variat cu tehnologie digitală (preponderent pe molarii secunzi maxilari) pot confirma într-adevăr că ei aveau absolut dreptate. Laserul ales de mine era bazat pe convingerea puternică a producătorului în rigorile academice și clinice ale înțelegerii și aplicării terapiei laser. Această pregătire a avut un rol esențial în succesul clinic și în asigurarea siguranței pentru pacienți. De asemenea, am observat o transformare semnificativă în dorința pacienților de a accepta terapia laser pe măsură ce utilizarea acestora devine răspândită în multe alte domenii medicale. Acest lucru este îndeosebi valabil la acei pacienți supuși anterior unei abordări tradiționale cu “bisturiul” pentru tratamentul bolii parodontale moderată spre avansată. Prezentarea profunzimilor de sondare documentate pre- și postoperator după mulți ani, alături de dovada modificărilor radiografice ajută pacienții să vizualizeze avantajele și să îmbrățișeze la rândul lor această tehnologie. Am asistat la un impact enorm asupra pacienților care au beneficiat de tratament laser full-mouth în sensul stopării evoluției bolii, și, ulterior, prin utilizarea de către igienistul meu pentru menținerea stării de sănătate parodontală. Dinții diagnosticați cu prognostic rezervat sau slab au continuat să fie menținuți pe arcadă. În schimb, molarii secunzi cu implicarea avansată a furcației și pierdere osoasă orizontală au fost adesea extrași. Pacienții mei se bucură totodată de disconfortul sau durerea relativ minimă și de lipsa tumefierii după terapia laser. Urmând un protocol ulterior strict, pacienții recunosc și înțeleg pe deplin rolul efectuării zilnice a practicilor de igienă orală necesare.

În cazurile de mucozită periimplantară sau periimplantită, am constatat rezultate mai bune în cazul utilizării laserului în zona anterioară estetică în comparație cu tratamentele convenționale, deoarece este facilitat accesul direct în jurul implantului și nu survine recesia postchirurgicală a țesuturilor gingivale. În cazul implanturilor posterioare, dacă pot îndepărta coroana și obține acces direct la implant, prefer tratamentul laser. Dacă nu se poate îndepărta coroana, abordez implantul afectat prin chirurgia tradițională, cu lambou deschis. La toate intervențiile chirurgicale cu laser, controlul forțelor ocluzale este esențial pentru succesul pe termen lung. Clinic, am constatat ceea ce pare a fi o adevărată regenerare a țesuturilor moi și dure în jurul dinților afectați anterior. Deși sunt disponibile studii care confirmă rezultatele mele clinice dar și articole bazate pe dovezi histologice, consider că ar putea fi mai multe. Pentru ca medicii dentiști să îmbrățișeze tehnologia laser și să accepte cheltuielile necesare echipamentului și instruirii, aceștia trebuie să fie siguri că rentabilitatea lor va fi mai bună decât cea a metodelor convenționale, iar cercetarea continuată îi va ajuta în acest demers. Desigur, este indispensabilă obținerea sprijinului financiar pentru aceste studii randomizate. Pentru că provocarea mea personală este reprezentată de tratarea implanturilor, aș dori cercetări suplimentare cu accent pe tratamentul periimplantitei și o comparație cu abordările tradiționale de gestionare chirurgicală a defectelor de acest fel. Un drag coleg de-al meu spunea odată: “Încorporarea tehnologiei laser adecvate în practica clinică nu este doar cea mai sensibilă decizie, este spre beneficiul pacienților mei. Le datorăm asta.” Sunt întru totul de acord. ¤ actualităţi stomatologice | 25

OPIOIDS IN DENTAL PRACTICE | ORAL MEDICINE When are Opioids Indicated for Postoperative Analgesia in Dental Practice? By Raymond A. Dionne, DDS, PhD; Gary Warburton, DDS, MD; and Asma Khan, BDS, PhD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 39(3) March 2018. © 2019 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Când sunt indicate opioidele pentru analgezia postoperatorie în practica dentară? RAYMOND A. DIONNE, DDS, PhD

DESPRE AUTORI Raymond A. Dionne, DDS, PhD Professor, Brody School of Medicine, Department of Pharmacology and Toxicology, and School of Dental Medicine, Department of Foundational Sciences, East Carolina University, Greenville, North Carolina Gary Warburton, DDS, MD Program Director, Oral and Maxillofacial Surgery Residency Program, University of Maryland, Baltimore, Maryland Asma Khan, BDS, PhD Associate Professor, Department of Endodontics, University of North Carolina, Chapel Hill, North Carolina

26 | actualităţi stomatologice – anul 21, martie 2019

Utilizarea obișnuită a analgezicelor opioide pentru gestionarea durerii dentare postoperatorii a fost pusă la îndoială în lumina moralității din cauza supradozelor de opioide din Statele Unite (>64.000 anual), eficienței lor reduse în comparație cu medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (NSAID) pentru durerea inflamatorie acută și incidența lor pentru evenimente adverse în rândul pacienților ambulatori. NSAID s-au dovedit a fi superioare față de combinațiile cu conținut opioid în cele mai multe studii clinice la modelul chirurgical oral, cu analgezie suplimentară produsă printr-o combinație de NSAID și acetaminofen. Posibila utilizare eronată sau diversiune a combinațiilor opioide este atenuată de prescrierea unui NSAID, minimizând astfel posibilitatea dezvoltării dependenței care duce adesea la decese produse de supradoză. Analgezia NSAID suplimentată cu codeină este echivocă din cauza eficienței limitate a codeinei datorată conversiei sale variabile în morfină. Oxicodona oferă analgezie suplimentară limitată pe durata primelor 1-2 ore după administrare, dar produce evenimente adverse la aproximativ două treimi dintre

pacienți. Prescrierea unei combinații de hidrocodonă cu un NSAID conduce de asemenea la o analgezie echivocă și la incidența crescută a evenimentelor adverse și alături de oxicodonă, are un potențial ridicat la contribuirea abuzului de opioide. Eficiența analgezică limitată a opioizilor pentru durerea orofacială se datorează verosimil naturii inflamatorii a durerii nociceptive acute și evenimentelor adverse care limitează dozarea, în special la pacienții ambulatori. Un beneficiu suplimentar al NSAID față de opioide constă în abilitatea de a minimiza durerea postoperatorie și edemul concomitent cu strategiile terapeutice preventive pentru a exclude dezvoltarea sensibilizării ce generează hiperalgezie. Sutele de studii clinice bine controlate și 40 de ani de experiență clinică oferă un raționament puternic pentru utilizarea unei singure entități de NSAID sau a unei combinații ale unui NSAID cu acetaminofen pentru a minimiza în siguranță durerea orofacială acută la cei mai mulți pacienți, cu riscul neglijabil al abuzului de opioide. Variabilitatea individuală în sensibilitatea la durere și răspunsul la medicamentele analgezice anticipează că unii pacienți experimentează totuși durere acută după unele proceduri dentare care vor fi ameliorate inadecvat prin administrarea www.dentalnews.ro

OPIOIDS IN DENTAL PRACTICE | ORAL MEDICINE Indicații clinice pentru prescrierea posibilă a opioidelor sau a combinației opioizi-analgezice pentru durerea acută oro-facială Durerea severă ce nu cedează la NSAID sau NSAID + acetoaminofen Procedurile chirurgicale ortognatice, traumele faciale, rezecții tumorale sau chirurgia deschisă a ATM Procedurile chirurgicale periapicale endodontice TABELUL: 1.

preventivă sau postoperatorie a NSAID combinat cu acetaminofen. În plus, pacienții echivalează adesea tratamentul optim cu primirea unei rețete pentru un analgezic care conține opioid. Dată fiind morbiditatea și mortalitatea crescută asociată cu utilizarea eronată a opioidelor și abuzul, dar, pe de altă parte, necesitatea prescrierii opioidelor când non-opioidele nu sunt eficiente, practicienii se confruntă cu întrebarea: Când sunt indicate opioidele pentru analgezie în practica stomatologică?

GARY WARBURTON, DDS, MD: Indicațiile clinice ale opioidelor în chirurgia orală și maxilofacială Chirurgia orală majoră, incluzând procedurile ortognate, traumele faciale, rezecțiile tumorale și chirurgia deschisă a articulației temporo-mandibulare (ATM) afectează țesuturile moi și osoase și nu se poate gestiona doar cu un NSAID. Administrarea perioperatorie a unui corticosteroid reduce edemul și modulează răspunsul inflamator pentru a diminua durerea postoperatorie, însă opioidele sunt de obicei necesare pe durata a câtorva zile după asemenea proceduri traumatice. Medicamentul opioid, doza, formularea și durata de administrare (trecerea de la administrarea parenterală la cea orală) și utilizarea unui NSAID variază pe baza caracterului procedurii. Pacienții alergici la aspirină sau la un NSAID nu pot primi medicamente din această clasă și pot necesita o combinație opioid-acetaminofen. Adesea este problematică determinarea credibi28 | actualităţi stomatologice – anul 21, martie 2019

lității unui pacient care raportează intoleranță la aspirină sau NSAID, dar consultarea cu medicul generalist poate ajuta la clarificarea dacă pacientul realmente are o intoleranță la un NSAID. Procedurile artroscopice pentru ATM nu necesită de obicei administrare de opioide decât dacă administrarea NSAID este contraindicată. Dacă administrarea opioidelor este necesară după externarea dintr-un cadru staționar, doza opioidului și numărul de unități prescrise ar trebui să concorde cu durata așteptată a durerii postoperaorii. Cererea de completare a rețetei ar trebui atent evaluată, iar pacientul trebuie reexaminat dacă există vreo îngrijorare cu privire la faptul că nu este necesară administrarea continuă de opioide. Trecerea de la un opioid la NSAID sau la acetaminofen cât mai curând este fezabilă pentru a minimiza dezvoltarea dependenței fiziologice sau fizice, evitând probabil o eventuală supradoză.

ASMA KHAN, BDS, PhD: Indicațiile clinice ale utilizării opioidelor pentru tratamentul endodontic Pulpita ireversibilă simptomatică sau infecțiile periapicale reprezintă adesea motivul pentru care pacienții apelează la un departament de urgențe și solicită rețetă pentru un opioid. Dacă se prezintă la un serviciu stomatologic pot fi tratați prin pulpotomie, pulpectomie sau incizie pentru drenaj cu scopul de a furniza ameliorarea adecvată a durerii. Pentru tratamentul endodontic nechirurgical obișnuit, durerea postoperatorie se poate

gestiona prin administrarea unui NSAID. Chirurgia periapicală necesită incizie, elevarea unui lambou și îndepărtare de os și poate impune utilizarea suplimentară a unui opioid dacă administrarea unui NSAID unic sau combinat cu acetaminofen se dovedește a fi inadecvată pentru ameliorarea durerii. Tratamentul endodontic regenerator recent dezvoltat nu duce la durere postoperatorie substanțială și nu ar trebui să impună administrarea unui opioid.

RECOMANDĂRI TERAPEUTICE Raymond A. Dionne, DDS, PhD Gary Warburton, DDS, MD Asma Khan, BDS, PhD Având în vedere relațiile nefavorabile dintre prescrierea inutilă de opioide care contribuie la abuz și posibilitatea ca unii pacienți să experimenteze o durere ce nu poate fi gestionată fără un opioid, trebuie alocată atenție deosebită când se recomandă prescrierea unui opioid în urma unei intervenții chirurgicale orale sau a unei proceduri endodontice. Alte proceduri dentare cum ar fi: chirurgia parodontală, extracțiile simple și ajustările ocluzale în scop protetic nu produc de obicei o durere care să nu poată fi gestionată cu un NSAID și acetaminofen. Considerarea etiologiei inflamatorii a celei mai acute dureri orofaciale susține utilizarea mai degrabă a medicamentelor cu activitate antiinflamatorie decât a opioizilor care nu interferează cu procesul inflamației. Strategiile preventive ar trebui utilizate pentru a minimiza necesitatea prescrierii unui opioid pentru cele mai multe proceduri dentare (tabelul 1).

În scopul reducerii abuzului sau a utilizării eronate a opioidelor, astfel de strategii preventive precum cele revizuite anterior, includ următoarele opțiuni de prescripție: • durerea ușoară se poate trata cu ibuprofen, naproxen sau ketoprofen, după cum este necesar (nu necesită rețetă); • durerea ușoară spre moderată presupune ca opțiuni de prescripție ibuprofen 400 mg până la 600 mg la fiecare 4-6 ore pentru primele 48-72 de ore, fără a depăși doza zilnică maximă recomandată și după necesitate, până la remiterea durerii; • durerea moderat-severă impune o doză de NSAID înainte sau imediat după procedură, sau administrarea anestezicului local cu acțiune îndelungată 0,5% bupivacaină cu adrenalină pentru anestezia procedurală și analgezia postoperatorie,

sau administrarea postoperatorie a dozei prescrise de NSAID administrat timp de 48-72 de ore, combinat cu acetaminofen 600 - 650 mg; cele două medicații se pot administra concomitent sau alternativ; • durerea severă poate necesita prescrierea unui medicament opioid (numai pe durata a 3 zile) posibil în combinație cu acetaminofen pentru completare și administrat doar în cazurile în care durerea nu este ameliorată de regimul indicat pentru durerea moderat severă, astfel: două tablete de 325-mg acetaminofen plus 37,5-mg tramadol la fiecare 4-6 ore. Dozarea separată a 600-650 mg acetaminofen va trebui apoi întreruptă. Este necesară aprecierea clinică pentru evaluarea condițiilor în care un opioid poate fi indicat versus prescrierea accidentală a unui opi-

oid pentru cineva care este în căutare de droguri sau are o predilecție ereditară pentru abuzul de droguri. Oferirea unei rețete cu un analgezic antagonist, cum ar fi pentazocina, unui abuzor experimentat poate genera un răspuns negativ sau raportarea unor simptome de sevraj care sunt indicatoare pentru abuzul de opiacee. Când este indicată administrarea de opioide, ar trebui evitată utilizarea medicamentelor precum oxicodona sau hidrocodona din cauza potențialului lor semnificativ de abuz. Administrarea de tramadol în combinație cu acetaminofen ar trebui să asigure analgezie adecvată pentru majoritatea situațiilor clinice, dar cu minim risc de precipitare a abuzului medicamentos sau a depresiei respiratorii dacă se administrează în supradoze. ¤ actualităţi stomatologice | 29

MINIMALLY INVASIVE RESTORATION | CASE REPORT No-Preparation Veneers: A Minimally Invasive Approach for a Naturally Esthetic Smile by Zachary S. Sisler, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 39(10) Nov/Dec 2018. ©2019 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Faţete fără preparaţie: o abordare minim invazivă pentru un zâmbet estetic natural Proiectarea zâmbetului poate deveni o sarcină dificilă atunci când se încearcă echilibrarea dorinţelor pacientului, respectând în acelaşi timp liniile directoare pentru un aspect armonios dinspre anterior spre posterior, alături de macro- şi microestetică. Incisivii centrali superiori trebuie astfel anticipați încât să se încadreze în intervalul acceptabil de deviaţie pentru armonia facială a liniei mediane şi orice asimetrii vizibile să poată fi corectate. În același timp, trebuie să fie asigurată îndeplinirea cerinţelor funcţionale pentru predictibilitatea pe termen lung.

DESPRE AUTOR Zachary S. Sisler, DDS Associate Faculty, The Dawson Academy, St. Petersburg, Florida;  Private Practice, Shippensburg, Pennsylvania

30 | actualităţi stomatologice – anul 21, martie 2019

eşi cu planul de tratament ţintesc spre "ideal", în fapt clinicienii trebuie să trateze "realitatea". Există foarte puţine cazuri "ideale" care se prezintă la cabinetul dentar. Majoritatea se asociază cu compromisuri şi riscuri terapeutice ce trebuie aduse la cunoştinţa pacientului înainte de acordarea oricărui tratament. Poate fi necesară o planificare creativă, dintr-o altă perspectivă, pentru rezultate estetice şi armonioase. De multe ori, acestea pot fi și cazurile cele mai satisfăcătoare pentru clinician.

Dezbaterea persistentă și frecventă se referă la sacrificiul de substanță dentară necesar pentru o opțiune de tratament. Îngrijorările sunt legate de subţierea şi/sau eliminarea smalţului dentar. Uneori, obținerea unui anume smile design impune respectarea unor parametri care pot necesita prepararea dinților, așa cum este cazul celor rotaţi, aliniaţi inadecvat, întunecaţi sau înghesuiţi. Cu toate acestea, unii ar putea argumenta că sunt preparaţi mai mulţi dinţi decât ar fi necesar. Exemplele ar putea include incisivii laterali îngustaţi, coridoarele www.dentalnews.ro

vestibulare îngustate sau anumite închideri de diasteme. Deşi nu reprezintă o opţiune universal valabilă, faţetele fără preparaţie utilizate în contextul corect se pot îmbina perfect şi pot crea un rezultat estetic extrem de conservator şi cu aspect natural. Atunci când nu se face nicio preparaţie sau se adoptă preparaţia minimă, retenţia mecanică este inexistentă, iar clinicianul se bazează exclusiv pe adeziunea puternică la nivelul smalțului. În esenţă, se întâlneşte frumuseţea esteticii cu ştiinţa. Indicaţiile pentru aceste restaurări ar putea include dinţii mici deformaţi, închiderea diastemei şi asimetrii 32 | actualităţi stomatologice – anul 21, martie 2019

FIGURILE: 1. Imaginea ocluzală care evidențiază poziția orală a 14. 2. Imaginea zâmbetului cu linia labială coborâtă și 14 poziționat oral. 3. Imaginea retractată cu muchiile incizale inegale și nivelurile gingivale. 4. Imaginea zâmbetului cu muchiile incizale maxilare scurte față de vermillion-ul buzei inferioare. 5. Prototipul mock-up-ului aprobat de pacientă (APM).

minore pentru corectarea proporţiilor dentare. Astfel, atunci când se pune întrebarea dacă să se prepare sau nu un dinte, clinicienii trebuie să cântărească opţiunile cu atenţie pentru a asigura răspunsul optim pentru pacient.

PREZENTARE DE CAZ Diagnostic şi planificarea tratamentului O pacientă în vârstă de 58 ani s-a prezentat pentru consultație, fiind nemulțumită de aspectul zâmbetului. Își dorea o opțiune terapeutică conservatoare. Istoricul includea

corectarea chirurgicală de despicătură palatinală în copilărie, completată ulterior cu două cicluri de terapie ortodontică tradiţională şi extracţia a patru premolari, ce a cauzat poziţionarea linguală a unuia dintre premolarii superiori. În urma analizei fotografiei zâmbetului efectuată la momentul consultației, decizia pacientei a exclus categoric terapia cu bracketuri clasice sau aligner transparent, la fel ca orice restaurare ce implica sacrificiu de substanță dentară. Își dorea un zâmbet cât mai natural. Uneori poate fi extrem de util ca pacienţii să fie categorici cu privire la așteptări și refuzul unui anume tratament; deși este evident că acest aspect limitează opţiunile terapeutice, pentru clinician devine mult mai clar, încă de la consultaţia iniţială, direcția de urmat. În acest caz, singura variantă potrivită era reprezentată strict de faţete fără preparaţie. De aceea, obiectivul şedinţei a fost de a evalua estetica, funcţia şi riscurile asociate, oferind clinicianului oportunitatea de a

cântări argumentele pro şi contra pentru a determina viabilitatea acestei abordări terapeutice. S-a realizat un set complet de înregistrări, incluzând fotografii, radiografii, sondări parodontale şi modele montate cu arc facial în relaţie centrică, pentru a evalua dacă zâmbetul ar fi stabil funcţional şi estetic natural. Toate cerinţele funcţionale pentru stabilitatea ocluzală se puteau obţine printr-o simplă echilibrare la nivelul suprafeţelor liguale ale dinților maxilari anteriori. Acest lucru a permis dezocluzia posterioară imediată prin ghidajul canin. S-a efectuat o echilibrare completă pentru a asigura o ocluzie mai predictibilă şi mai stabilă funcţional dar şi pentru a preveni orice risc de fracturi ulterioare ale materialului restaurator sau detaşări accidentale. Pacienta avea coroane existente la nivelul 16 şi 26, dorind expres menținerea acestora. Premolarul din poziția 14 era poziţionat oral (fig. 1), ceea ce constituia preocuparea majoră a pacientei; atenția acesteia era îndreptată îndeosebi asupra dinţilor 14-24, integri, fără restaurări. Prin urmare, premolarii 14 şi 24 au fost incluşi în planul de tratament, mai degrabă decât „sextantul social" adică segmentul 13-23. S-a conturat astfel o trecere armonioasă dinspre anterior spre posterior, permițând totodată un zâmbet uşor lărgit şi un coridor vestibular mai estetic. Pacienta afişa o linie a zâmbetului cu buza coborâtă, cu muchii incizale inegale (fig. 2). Imaginea retractată a afișat niveluri gingivale simetrice, în limite normale, cu incisivii laterali uşor mai coborâţi decât incisivii centrali şi caninii (fig. 3). Pentru că incisivii superiori erau scurţi faţă de buza inferioară, s-a considerat suplimentarea lungimii acestora pentru a armoniza zâmbetul. Părea să existe suficient spațiu pentru ca poziția muchiei

FIGURILE: 6. Matricea solidă aplicată pe APM. 7. Matricea solidă APM aplicată pe modelul dentar nepreparat pentru vizualizarea spațiului. 8. Imaginea ocluzală a modelului master care demonstrează echilibrul simetric 14-24 pe restaurările indirecte de porțelan.

incizale superioare să fie deplasată facial fără a compromite zona neutră sau fără a încorpora calea de închidere a buzei (fig. 4). După planificarea amănunțită a tratamentului, în scurt timp a devenit evident faptul că fațetele fără preparație erau nu doar o opțiune, ci probabil cel mai bun curs de tratament pentru a satisface cerințele pacientei. Următoarea decizie a constat în alegerea materialului adecvat pentru a obține un rezultat deosebit de estetic, cu predictibilitate pe termen lung. După discutarea riscurilor, s-a decis utilizarea mai degrabă a fațetelor de porțelan

indirect din disilicat de litiu, cu decupare și stratificare, decât a celor tradiționale feldspatice sau din compozit. Planul final de tratament a inclus o echilibrare cu opt fațete din porțelan din disilicat de litiu, fără preparație, pentru segmentul dentar 14-24.

PROTOCOLUL CLINIC Mock-up direct Întrucât în acest caz s-a utilizat o abordare strict aditivă, nu s-a administrat anestezie locală pentru mock-up-ul intraoral direct. După efectuarea unei echilibrări pentru actualităţi stomatologice | 33

FIGURILE: 9. Fotografia zâmbetului anterior final. 10. Fotografia zâmbetului final din cadranul lateral drept. 11. Fotografia zâmbetului final din cadranul lateral stâng.

a asigura o ocluzie stabilă și după înregistrarea unei amprente finale master a dinților nepreparați, s-au realizat fotografii ale preparațiilor pentru a comunica laboratorului nuanța dentară naturală. Apoi, s-au aplicat compozite directe pentru a stabili o restaurare prototip astfel încât pacienta să poată evalua estetica, fonetica și funcția. Dinții au fost izolați și gravați punctiform, iar agentul adeziv s-a aplicat pentru a facilita adeziunea temporară a compozitului la dinți cu o nuanță VITA B1. Compozitul a fost modelat pentru 34 | actualităţi stomatologice – anul 21, martie 2019

a defini unghiurile și ambrazurile cu scopul de a oferi o formă dentară mai simetrică și uniformă. Această abordare permite, de asemenea, o tranziție naturală a formei de ambrazură și a punctelor de contact proximale dinspre anterior spre posterior. Aprobarea mock-up-ului Pacientei i s-a alocat o săptămână pentru a evalua estetica și noua formă a dinților. S-a reîntors foarte mulțumită de forma și contururile globale ale dinților dar își dorea o nuanță mai deschisă pentru

fațetele finale din porțelan (fig. 5). A menționat că fonetica nu îi era afectată de noua poziție a muchiei incizale și a aprobat continuarea cu restaurările finale. S-au obținut noi amprente cu polivinil siloxan, înregistrarea cu arcul facial și o serie de fotografii în scopul documentării noilor contururi și forme dentare pentru laborator, în vederea fabricării restaurărilor finale. Etapa de laborator Pe baza informațiilor obținute în urma fotografiilor și a modelului prototip aprobat (approved prototype model, APM), laboratorul dentar a fabricat restaurările finale cu aceeași grosime a mock-up-ului. Această metodă asigură că restaurările se vor încadra în contextul estetic funcțional al pacientei. S-a realizat o matrice solidă a APM (fig. 6) și apoi s-a transferat pe modelul dentar preoperator nepreparat (fig. 7), care a permis tehnicianului să vizualizeze spațiul disponibil pentru fabricarea restaurărilor finale (fig. 8). Restaurările finale Pentru realizarea restaurărilor finale din porțelan disilicat de litiu, prototipurile de compozit au fost îndepărtate cu atenție iar dinții au fost lustruiți meticulos pentru a asigura îndepărtarea completă a compozitului și a agenților adezivi. Acest aspect este esențial, întrucât orice resturi mici de compozit pot împiedica fixarea completă a fațetelor. Restaurările s-au probat individual, și apoi împreună pentru a asigura o adaptare pasivă, care să faciliteze poziționarea lor. S-a aplicat apoi pe fațete pastă de probă, iar pacientei i s-a permis să le vizualizeze în multiple forme de lumină, probând astfel noua nuanță și formă a restaurărilor finale. Restaurările s-au detașat, au fost curățate cu pastă de curățare și apoi silanizate pentru a le pregăti în scopul aplicării adezivului final.

MINIMALLY INVASIVE RESTORATION | CASE REPORT

Dinții au fost izolați de la 16 la 26 cu digă din cauciuc fără latex, prin utilizarea tehnicii split-dam, pentru a preveni orice contaminare în cursul procesului de adeziune și pentru a asigura un prognostic bun pe termen lung. Dinții au fost supuși abraziunii cu aer și gravajului acid. S-a aplicat apoi un tratament dezinfectant pentru a ajuta la prevenirea sensibilității și a degradării adezivului. Fațetele au fost apoi ținute cu un mic vârf de aspirație în timp ce pe suprafața lor internă s-a aplicat ciment rășinic. După plasarea tuturor fațetelor s-a îndepărtat rășina în exces cu utilizarea unui microburete și elementele au fost polimerizate scurt. S-a finalizat curățarea ulterioară a rășinii restante, după care a urmat polimerizarea finală și lustruirea. La verificare, ocluzia s-a dovedit a fi neschimbată și la fel de stabilă. Pacienta a fost extrem de mulțumită de rezultatul final. Zâmbetul

FIGURILE: 12-13. Fotografii laterale dreaptă (12) și stângă (13) demonstrând țesuturi gingivale sănătoase, textură de suprafață și transparență adecvată. 14. Imaginea laterală a zâmbetului indicând estetică naturală în armonie cu buzele. 15. Fotografia finală. 15

ei avea aspectul estetic natural pe care și-l dorise, ca o combinație uniformă care se crease de la dinții 14 la 25 (fig. 9-11). Marginile au fost lustruite pentru a asigura un mediu sănătos și igienizabil cu scopul menținerii rezultatului pe termen lung. Când marginile sunt menținute echigingival sau chiar și supragingival, ele permit un răspuns tisular optim. Atenția riguroasă asupra detaliilor, texturei suprafeței și translucenței care poate fi stabilită într-o restaurare ca fiind de 0,5-0,7 mm, ca și în cazul

de față, permite obținerea unui zâmbet anticipat (fig. 12-15).

CONCLUZII Ascultarea obiectivelor pacientului și determinarea faptului că ele pot fi îndeplinite este o etapă extrem de importantă în diagnosticul și planul de tratament al unui smile design funcțional și estetic. Fațetele fără preparație sunt o opțiune viabilă, minim invazivă atunci când se utilizează în situația corespunzătoare. ¤ actualităţi stomatologice | 35

METAL-ZIRCONIA PROSTHESIS | CLINICAL TECHNIQUE The Metal–Zirconia Implant Fixed Hybrid Full-Arch Prosthesis: An Alternative Technique for Fabrication by Lambert J. Stumpel, DDS; and Walter Haechler, MDT. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 39(3) March 2018. © 2019 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Proteza totală metalo-zirconia fixată pe implanturi: o tehnică alternativă de fabricare DESPRE AUTORI Lambert J. Stumpel, DDS Private Practice, San Francisco, California Walter Haechler, MDT Haechler Esthetic Design, Corte Madeira, California Recunoaştere: Aubrey Brion, RDA, for the contribution in preparation of this manuscript.

Proteza totală hibridă metalo-rășinică reprezintă restaurarea tradițională fixă pe implanturi. O dezvoltare mai recentă s-a concentrat în jurul utilizării zirconiei monolitice sau a zirconiei fațetate cu porțelan. Articolul descrie o tehnică ce utilizează o substructură metalică pentru a susține zirconia atașată chimic și mecanic. Se dezbate fluxul de lucru, de la fabricarea în cabinet a modelului master și până la producerea CAD/CAM a protezei provizorii și a celei definitive. Articolul evidențiază și avantajele, respectiv dezavantajele diverselor materiale utilizate pentru protezele hibride. 36 | actualităţi stomatologice – anul 21, martie 2019

dată cu introducerea implanturilor dentare de către profesorul P.I. Brånemark în urmă cu cinci decenii, restaurarea considerată de elecție era proteza totală metalo-rășinică fixată pe implanturi, cunoscută și ca proteză hibridă. În mod tradițional, se utiliza un cadru din aur turnat, cu dinții protezei conectați la rășina acrilică. Întrucât implanturile sunt conectate rigid la os, s-a considerat necesară o adaptare pasivă a protezei la implanturi cu scopul de a evita inducerea stresurilor nocive la joncțiunea os-titan. Cercetările recente au demonstrat că o adaptare defectuoasă de până la 230 microni nu pare să aibă consecințe biologice negative. O asemenea adaptare eronată, totuși, este direct legată de proble-

mele protetice, cum ar fi slăbirea șuruburilor. Adaptarea precisă a rămas prin urmare un factor important în producerea protezelor cu sprijin implantar. Protocolul original impunea ca implanturile să fie scufundate timp de 3 până la 6 luni; după integrare, cea de-a doua fază includea conectarea bontului, iar ulterior, se fabrica restaurarea finală. Odată cu introducerea încărcării imediate a implanturilor proaspăt plasate, a devenit o practică obișnuită utilizarea unei proteze interimare integral acrilice. S-a demonstrat că pentru inițierea și menținerea osteointegrării nu era necesar un cadru metalic. Din păcate, acrilatul monolitic nu funcționează în mod fiabil în această calitate de-a lungul timpului. S-au raportat rate de fracturare ale protezelor cu încărcare imediată de 14-88%. www.dentalnews.ro

HyFlex™ EDM Stați pe drumul cel bun

Utilizare mai sigură Æ Preparare urmărind anatomia Æ Regenerare pentru reutilizare

003802 02.18

Pentru informații suplimentare vă rugăm contactați Dr. Cristina Damasaru Tel.: +407 298 894 05 E-Mail: cristina.damasaru@coltene.com www.coltene.com

METAL-ZIRCONIA PROSTHESIS

5 . Din material bisacrilic s-a fabricat un duplicat fixat cu șurub al protezei hibride. 6 . S-a stabilit relația verticală cu un material VPS dedicat în înregistrarea ocluziei cu rășina compozită.

38 | actualităţi stomatologice – anul 21, martie 2019

Figurile: 1 . Analogii de laborator au fost atașați adeziv la o placă de bază stabilă dimensional, prepolimerizată cu un compozit fluid de laborator. 2 . Un VPS dedicat de turnare s-a injectat pentru a finaliza modelul de lucru. 3 . Țesutul moale și analogii au reprezentat o duplicare a situației intraorale. 4 . O gutieră de duplicare moale vacuuformată a conturat volumul protezei hibride în relație cu modelul master.

În consecință este necesar un cadru metalic pentru a susține acrilatul și dinții protezei. S-au înregistrat progrese în producerea cadrului metalic prin introducerea celor cilindrice cimentate adeziv, ce permit o adaptare pasivă superioară în cadrul unui proces analog simplu. Introducerea CAD/CAM a adus o varietate de metode de producție digitale. Adaptarea superioară a cadrelor generate CAD/CAM în comparație cu cele din aur turnat a fost demonstrată încă de la început. Cea mai recentă inovație constă în utilizarea zirconiei monolitice sau a zirconiei fațetate cu porțelan pentru fabricarea restaurărilor totale fixate pe implanturi. Deși se raportează rezultate pozitive pe termen scurt, cei mai mulți autori sugerează abordarea cu precauție a acestei noi opțiuni terapeutice. Zirconia este o ceramică și, ca toate ceramicile, este mai rezistentă la compresiune decât la tensiune. Acest aspect ar sugera că nu se recomandă utilizarea în situațiile cu consolă pentru a preveni fracturile.

CLINICAL TECHNIQUE

10. Bara metalică s-a atașat adeziv în suprastructura de zirconia cu ajutorul unei rășini compozite cu dublă polimerizare. 11 . Imaginea intraorală a protezei finalizate metalozirconice cu sprijin implantar.

Acest articol își propune să descrie o tehnică pentru fabricarea unei proteze fixe cu suport metalic și fixată pe implanturi. Un flux de lucru relativ simplu în cabinet permite generarea unui model master și duplicarea unei proteze inițiale fixată pe implant. Această informație se folosește apoi în laborator pentru a fabrica o restaurare provizorie polimetil-metacrilat (PMMA) și ulterior o substructură metalică și carcasa corespondentă din zirconia. Suprastructura din zirconia este atașată adeziv la bara de metal cu o rășină compozită pentru cimentare. Această abor-

dare asigură susținerea zirconiei pe consolă pentru a reduce forțele de încovoiere nocive, tehnică ce ar trebui considerată experimentală până când studiile ulterioare vor justifica pe deplin utilizarea ei.

CAZUL (1) O pacientă în vârstă de 63 ani, sănătoasă, s-a prezentat cu o proteză hibridă metalo-rășinică susținută de cinci implanturi mandibulare, inserate în urmă cu 23 ani. Dinții protezei și acrilatul se uzaseră în timp. Deși simpla înlocuire a acestor elemente era o variantă,

Figurile: 7. Restaurarea provizorie PMMA aprobată s-a redus pentru a permite spațiu pentru porțelanul estetic, așa cum se poate vizualiza în reprezentarea grafică a fișierului CAD/CAM. 8 . Imaginea intraorală a substructurii reprezentată de bara metalică având o adaptare pasivă pentru carcasa din zirconia. 9 . Suprastructura din zirconia bazată pe restaurarea provizorie PMMA și bara de metal produsă de analogi.

pacienta a optat pentru o proteză de zirconia ranforsată cu metal cu scopul de a obține o restaurare mai puțin predispusă la uzură. Întrucât proteza hibridă existentă prezenta o adaptare acceptabilă la implanturi, aceasta a fost utilizată pentru capturarea poziției implanturilor; prin urmare, nu a mai fost nevoie de fabricarea unui dispozitiv de verificare. S-a perforat o placă de bază din compozit prepolimerizat pentru a permite așezarea analogilor implantari de laborator care au fost atașați la proteza hibridă. Apoi s-a folosit o cantitate mică de compozit de laborator cu contracție redusă pentru a fixa analogii la placa de bază (fig. 1), întrucât este important controlul contracției inevitabile a compozitului pentru a se ajunge la o interconectare precisă între analogii de laborator. Deoarece adaptarea suprafeței interne acrilice nu era ideală, spațiul dintre țesut și acrilat a fost amprentat cu un material polieter. S-au așezat benzi din ceară moaactualităţi stomatologice | 39

METAL-ZIRCONIA PROSTHESIS le la perimetrul protezei hibride, analogii au fost atașați la hibrid, iar ceara pentru placa de bază s-a folosit pentru a crea un suport, ca o cutie, care s-a umplut prin injectarea unui vinil polisiloxan de turnare dedicat (VPS) (fig. 2). După polimerizarea VPS, cutia s-a detașat, dezvăluind un model master de precizie (fig. 3). O gutieră de duplicare moale vacuuformată a creat cadrul protezei hibride în relație cu modelul master (fig. 4). Pe implanturile anterioare s-au așezat doi cilindri de cimentare adezivă. Restul analogilor s-au acoperit cu cape de vindecare. Un material compozit provizoriu bisacrilic autopolimerizabil s-a injectat în gutiera vacuuformată care s-a repoziționat deasupra modelului (fig. 5). Deoarece compozitul se contractă la priză, garniturile distanțiere de 0,3 mm ale cilindrilor au fost detașate, iar restaurarea provizorie bisacrilică s-a atașat adeziv la cilindrii de titan cu un compozit de cimentare pentru a crea o adaptare pasivă. A urmat adaptarea intraorală a restaurării provizorii bisacrilice. S-a aplicat compozit pe dinții anteriori pentru că era necesară o ușoară creștere a dimensiunii verticale și afișarea unei porțiuni mai mari a structurii dentare. Înregistrarea ocluziei s-a efectuat cu un material de înregistrare a ocluziei vinil polisiloxan (fig. 6). În laboratorul dentar s-au remontat dinții protezei pentru a întruni noile cerințe, care includeau dinți frontali mai lungi și relații ocluzale îmbunătățite. Pacienta a încuviințat rezultatul probat intraoral, iar setarea a fost pregătită de scanare. Prima oară s-a scanat modelul master și replica, cu cilindrii din titan pe poziție. Apoi setarea de ceară a fost scanată separat, iar cele două fișiere au fost combinate. Fișierul rezultant al noii restaurări provizorii a fost trimis unei facilități de frezare. La revenirea în labo40 | actualităţi stomatologice – anul 21, martie 2019

rator, restaurarea provizorie PMMA a fost tratată cu un primer de compozit PMMA. Cilindrii de titan au fost atașați adeziv cu un compozit de cimentare la restaurarea provizorie din PMMA. În momentul în care clinicianul a primit restaurarea provizorie PMMA, 12 cea hibridă existentă s-a detașat și s-a înlocuit cu cea provizorie. După câteva zile, pacienta a probat noul design și restaurarea provizorie PMMA ce a fost utilizată ca ghid pentru proteza din zirconia. Laboratorul a redus din restaurarea provizorie aprobată pentru a genera spațiu 13 astfel încât să se poată aplica un strat estetic din porțelan. Acest procedeu se poate face manual sau digital. În acest caz, s-a efectuat manual pentru a controla mai bine reducerea labială exactă de la nivelul muchiei incizale a dinților anteriori și al muchiei ocluzale a dinților 14 posteriori, cu scopul de a menține toate forțele ocluzale la nivelul zirconiei. Odată cu finalizarea design-ului este nevoie de o nouă scanare. Proteza PMMA modificată s-a reaplicat pe modelul master (fig. 7) și s-a scanat. Întrucât titanul nu s-a considerat a fi suficient de puternic pentru a susține consola posterioară considerabilă, s-a selectat un metal neprețios pentru substructura metalică. S-a conceput o bară de două grade în rășina de ardere pe baza cilindrilor de cimentare a bonturilor adezive. După turnare, cilindrii de titan s-au atașat la schelet cu compozit de cimentare (fig. 8). Bara finalizată s-a poziționat pe modelul master și s-a scanat întregul ansamblu. Fișierul

Figurile: 12 . Proteza provizorie PMMA aprobată. 13 . Imaginea intraorală a barei de titan. 14 . Imaginea interioară a suprastructurii din zirconia.

rezultat s-a combinat cu scanarea punții PMMA aprobată, generând suprastructura din zirconia. Acest fișier s-a transpus apoi în zirconia de către o facilitate de procesare centrală externă. La revenirea la laborator, la zirconia s-a adăugat porțelan de culoarea dintelui în limitele reducțiilor efectuate anterior. În cele din urmă, s-a adăugat porțelan roz pentru a oferi un aspect natural (fig. 9). Suprastructura din zirconia s-a abrazat ușor cu aer și s-a atașat adeziv la bara din metal neprețios cu compozit de cimentare modifi-

CLINICAL TECHNIQUE

cat cu fosfat și s-a lustruit (fig. 10). Clinic, ansamblul s-a plasat și fixat cu șuruburile protetice. Întrucât zirconia era un duplicat exact al restaurării provizorii PMMA, nu au fost necesare deloc ajustări intraorale (fig. 11).

CAZUL (2) O pacientă în vârstă de 83 ani, cu boală Parkinson avansată, s-a prezentat cu dentiție irecuperabilă la nivelul maxilarului. Dinții au fost extrași și s-au plasat 4 implanturi, trei obișnuite și unul zigomatic. S-a realizat o proteză integral acrilică cu încărcare imediată pe baza celor mai bune estimări ale clinicianului. După 3 luni de vindecare, devenise evident că proteza acrilică actuală necesita modificări considerabile. După duplicarea restaurării provizorii existente și generarea modelului master, s-a utilizat un flux de lucru similar celui descris anterior. A rezultat o proteză provizorie PMMA nouă. După ce pacienta a purtat un timp această proteză, s-au considerat necesare unele mici modificări. Aceleași informații deja disponibile tehnicianului dentar au fost utilizate pentru a genera o nouă restaurare provizorie PMMA. S-a plasat cea de-a doua proteză PMMA și pacienta a purtat-o 6 săptămâni pentru a confirma acceptarea deplină (fig. 12). În momentul aprobării, cea de-a doua restaurare

provizorie PMMA s-a îndepărtat iar prima provizorie s-a repoziționat intraoral pentru a funcționa pe durata fabricării în laborator a protezei metalo-zirconice finale. Cea de-a doua restaurare PMMA provizorie s-a redus pe versantul vestibular pentru a permite spațiu în scopul aplicării porțelanului estetic. Apoi s-a reașezat pe modelul master iar ansamblul a fost scanat cu un scaner optic de laborator. Pe analogi s-au poziționat marcaje dedicate de laborator, iar modelul master s-a scanat independent. Aceasta a permis combinarea celor două fișiere distincte. Bara din titan s-a conceput astfel încât să permită spațiul adecvat și suportul pentru suprastructura din zirconia (fig. 13). Odată ce laboratorul a primit bara din titan de la facilitatea centrală de producție, aceasta a fost poziționată pe modelul master și s-a scanat cu un scanner de tip desktop (D800). Imaginile restaurării provizorii PMMA și ale barei din titan de pe model au fost combinate în software-ul dentar dedicat CAD. Aceasta a permis generarea fișierului pentru suprastructura de zirconia care s-a expediat către o facilitate de procesare centrală. În momentul recepției de la laborator a suprastructurii din zirconia, s-a aplicat porțelanul estetic pe versantul vestibular al dinților și secțiunea roz a protezei (fig. 14). Bara din titan și suprastructura de zirconia au fost atașate adeziv

Figurile: 15. Substructura din titan introdusă în carcasa de zirconia. 16. Proteza metalo-zirconia finalizată, fixată pe implanturi.

cu un compozit de cimentare (fig. 15). Proteza totală metalo-zirconia finalizată s-a plasat intraoral și s-a fixat cu șuruburi protetice (fig. 16). S-a verificat și aprobat apoi ocluzia.

CONCLUZII În mod tradițional, alegerea de elecție a protezelor totale fixate pe implanturi ar fi fost cele hibride metalo-rășinice, adică substructura metalică fațetată cu acrilat și dinți de proteză. Deși acest concept a rămas neschimbat în esență timp de peste 40 de ani, au fost recunoscute uzura și degradarea în timp. Utilizarea sporită a zirconiei în stomatologie a amplificat interesul în folosirea zirconiei monolitice pentru protezele totale fixate pe implanturi. Fiind o ceramică, zirconia este mult mai puternică la compresiune, decât la tensiune. De aceea, situațiile cu consolă pot să nu fie tocmai potrivite pentru ea. O posibilă alternativă în aceste situații ar fi un cadru metalic care să susțină suprastrucura adezivă a zirconiei. Datorită experienței limitate a acestei tehnici până în prezent, se recomandă prudență în folosirea acestui material până ce studiile ulterioare pot demonstra pe deplin utilitatea sa. ¤ actualităţi stomatologice | 41

ASSESSING PERI-IMPLANT DISEASE | CONTINUING EDUCATION Platform Switching and Screw- and Cement-Retained Restorations: Effects on Peri-Implant Tissue Health and Disease by Alex Matosian, DDS; Marc Hayashi, DMD; Bobby Birdi, DMD, MSc; and Sreenivas Koka, DDS, MS, PhD, MBA. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 39(7) July/Aug 2018. © 2019 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Schimbarea platformei și restaurările fixate cu șurub vs ciment: efectele asupra țesutului periimplantar DESPRE AUTORI Alex Matosian, DDS Private Practice, San Diego, California Marc Hayashi, DMD Assistant Clinical Professor, Restorative Dentistry, UCLA School of Dentistry, Los Angeles, California Bobby Birdi, DMD, MSc Faculty, The Pacific Institute for Advanced Dental Education, Vancouver, British Columbia, Canada; Private Practice, Vancouver, British Columbia, Canada Sreenivas Koka, DDS, MS, PhD, MBA Restorative Dentistry and Advanced Prosthodontics, UCLA School of Dentistry, Los Angeles, California; Advanced Prosthodontics, Loma Linda University School of Dentistry, Loma Linda, California; Private Practice, San Diego, California

OBIECTIVE dezbaterea raționamentului pentru utilizarea restaurărilor cimentate pe bonturi implantare și pentru schimbarea platformei; descrierea efectelor neprevăzute și nedorite ale utilizării restaurărilor cu retenție prin cimentare și a schimbării platformei; explicarea beneficiilor unui protocol utilizând o restaurare fără ciment, fără grefă, fixată cu șurub și recuperabilă. 42 | actualităţi stomatologice – anul 21, martie 2019

Multe dintre provocările cu care clinicienii se confruntă azi cu privire la bolile periimplantare tot mai frecvente reprezintă efectele negative ale intervențiilor care, deși bine intenționate,

n realitate nu există "efect advers". Noțiunea de efecte adverse se aplică efectelor neprevăzute ale intervențiilor bine intenționate. În astfel de cazuri – de exemplu, excesul de antibiotice care generează patogeni rezistenți – cele mai bune eforturi ale clinicienilor în a găsi o soluție la o problemă ar putea agrava tocmai problema respectivă. John Sterman, profesor de management la Massachusetts Institute of Technology Sloan School of Management și director al grupu-

au deficiențe neprevăzute. Articolul demonstrează modul în care inovațiile tehnologiei digitale permit practicienilor să abordeze și să evite riscul sporit al afecțiunilor periimplantare.

lui MIT's System Dynamics scria: "…nu există efecte adverse, doar efecte. Cele pe care le anticipăm sau care se dovedesc benefice le numim efecte principale și revendică încredere. Cele care ne subminează politicile și cauzează daune le considerăm efecte adverse, în speranța că scuză eșecul intervenției noastre. ‘Efectele adverse' nu sunt o caracteristică a realității, ci un semn că limitele modelelor noastre mentale sunt prea înguste, orizonturile noastre sunt prea limitate." www.dentalnews.ro

Dr. Protect Mai mult, mai bine, pentru dumneavoastră.

Calitate premium la un preț corect! Instrumentar

Bavete de unică folosință

pentru consultație, odonto-terapie, protetică, chirurgie.

Huse tetieră

Bavete protecție din plastic

Mănuși nitril nepudrate, latex pudrate și nepudrate

Folii de digă

Măști stomatologice

Conuri hârtie și gutapercă

www.dentotal.ro | B-dul Mircea Vodă nr. 24, București, România

Bavete rolă

Gel demineralizant

ASSESSING PERI-IMPLANT DISEASE Propunerea lui Sterman conduce la recunoașterea faptului că efectele rezultate pot fi dorite sau nedorite, ori anticipate sau nu, și faptul că este nevoie de o minte deschisă și de o perioadă suficientă de monitorizare pentru a identifica toate efectele unor decizii clinice. În 2012, Koka și Zarb au prezentat conceptul de model osteosuficient. În cadrul acestui model, obiectivul terapiei implantare constă în alinierea strategică a atributelor pozitive și negative ale clinicianului, pacientului și ale implantului astfel încât să aibă loc o vindecare "suficientă" pentru promovarea și perpetuarea osteointegrării. Obiectivul final urmărește ca suma atributelor pozitive ale clinicianului, pacientului și ale implantului să fie suficiente pentru a depăși combinația atributelor negative ale acelorași componente ale ecuației; cu alte cuvinte, să nu survină efecte nedorite. Dacă acestea se întâmplă, va rezulta eșecul osteointegrării. De exemplu, fumatul poate constitui un factor de risc ce funcționează împotriva supraviețuirii implantului din cauza interferenței cu vindecarea dorită. Cu toate acestea, riscul mai mare cauzat de acest atribut al pacientului s-a demonstrat de către Balshe și colab ca fiind atenuat prin utilizarea implanturilor cu o suprafață "dură". Astăzi, implanturile cu suprafețe "dure" la fumători și nefumători au același profil de supraviețuire. În acest scenariu, un pacient "compromis" poate încă să dobândească și să mențină o osteointegrare reușită pe termen lung prin utilizarea unei suprafețe implantare modificate. Cu toate acestea, există efecte nedorite și neprevăzute ale suprafețelor modificate ale implanturilor. Continuând, popularitatea terapiei cu implanturi a determinat extinderea masivă a clinicienilor care o practică, uneori cu pregătire chirurgicală și restauratoare mai 44 | actualităţi stomatologice – anul 21, martie 2019

CAZUL 1 - FIGURILE: 1 . Aspectul clinic incizal cu bontul de amprentare poziționat care demonstrează angulația vestibulară a implantului. 2 . Imaginea laterală (digitală) demonstrând modelele articulate și angulația vestibulară a implantului. 3 . Imaginea frontală (digitală) prezentând modelele articulate și poziția orificiului de acces pe versantul facial al coroanei dacă angulația implantului nu este “corectată.”

puțin temeinică; intenția desigur este nobilă, de a servi mai mulți pacienți prin intermediul acestui tratament pentru a le îmbunătăți viața. Cu toate acestea, se pare că experiența și nivelul de pregătire ale clinicianului pot avea impact asupra rezultatelor osteointegrării, practicienii mai puțin experimentați și mai puțin instruiți obținând

rezultate mai puțin reușite. Din nou trebuie să ne întrebăm dacă efectele nedorite și neprevăzute au survenit ca rezultat al unei schimbări bine intenționate a "politicii" din zilele în care profesorul Brånemark insista asupra faptului ca doar specialiștii să insere și să restaureze implanturi dentare. Terapia implantară timpurie con-

CONTINUING EDUCATION

cordantă cu conceptele Brånemark se concentra asupra pacientului total edentat, raportându-se rezultate clinice remarcabile. În anii ce au urmat, s-au prezentat succese protetice și chirurgicale excelente și în rândul pacienților parțial edentați. De interes special sunt rezultatele raportate de van Steenberghe și colab în 1993, conform cărora bonturile de titan au avut performanțe mai bune pe o perioadă de 3 ani decât dinții naturali în ceea ce privește indicii parodontali tradiționali. Constatările au arătat că implanturile plasate la pacienții parțial edentați erau remarcabil de rezistente la inflamația țesutului moale și pierderea osoasă. Într-adevăr, autorii scriau că "rezistența la pierderea osului marginal în jurul acestor implanturi confirmă studiile precedente realizate la pacienții total edentați". În esență, gândirea dominantă la începutul anilor 1990 prevedea faptul că implanturile erau mai rezistente la problemele periimplantare care implicau țesuturile moi și dure în comparație cu rezistența dinților naturali la problemele parodontale. Astăzi, raționamentul dominant s-a inversat, sugerându-se că prevalența periimplantitei ar fi în jur de 56%. În decursul a 20 ani de la publicarea studiului efectuat de van Steenber-

ghe și colab și până în anul 2013, la apariția recenziei sistematice realizate de Wilson, tonul conversației în stomatologie privind sănătatea și afecțiunile periimplantare s-a schimbat considerabil. Recenzia publicată de Wilson se focaliza asupra periimplantitei și a inclus următorii termeni de căutare: "peri-implantita," "mucozita," "parțial edentat," "întreținere preventivă," "periimplantita și controlul plăcii," "augmentarea tisulară," "menținerea dietei în periimplantită," și "instruirea igienei orale pentru implanturi." Pe baza constatărilor din literatura inclusă, Wilson nota: "Analiza publicațiilor a indicat că pacienții cu implanturi sunt mai susceptibili la dezvoltarea periimplantitei decât cei cu dinți naturali în dezvoltarea bolii parodontale." Schimbarea față de 1993 când implanturile prezentau performanțe mai bune decât dinții naturali, până în 2013 când implanturile par a fi mai susceptibile la afecțiuni decât dinții naturali este izbitoare și ne determină să ne întrebăm ce s-a întâmplat pentru ca avantajul terapiei implantare să devină o povară a aceleiași terapii în decurs de mai puțin de o generație. În acest articol autorii sugerează că multe dintre provocările pe care le întâlnesc clinicienii astăzi cu privire la creșterea drastică a bolii periim-

FIGURILE: 4 . Imaginea sagitală (digitală) demonstrând poziția orificiului de acces pe versantul facial al coroanei atunci când angulația implantului este “corectată” prin utilizarea canalului angulat pentru șurub. 5 . Imaginea sagitală (din laborator) cu analogul implantului, coroana și șurubelnița poziționată, demonstrând laolaltă “corectarea” unghiului implantului cu ajutorul sistemului cu canal de șurub angulat. 6 . Imaginea incizală (clinică) a coroanei retenționate pe implant demonstrând poziția ideală a orificiului de acces în zona cingulumului prin utilizarea canalului de șurub angulat.

plantare reprezintă efectele nedorite, neprevăzute ale intervențiilor bine intenționate. A trecut suficient timp pentru ca aceste efecte adverse să se manifeste și, în prezent, clinicienii au abilitatea de a înțelege mai bine modul în care încercările lor de a rezolva probleme au generat noi provocări. Articolul arată de asemenea modul în care inovațiile din sfera ingineriei și a tehnologiei digitale permit stomatologiei să abordeze problemele trecutului și să evite creșterea riscului bolii periimplantare. actualităţi stomatologice | 45

ASSESSING PERI-IMPLANT DISEASE

RAȚIONAMENTUL RESTAURĂRILOR CIMENTATE PE BONT IMPLANTAR Primii ani ai stomatologiei implantare endoosoase ad modum Brånemark se caracterizau prin restaurări retenționate cu șurub. Protezele "hibride" erau fabricate inițial din cadru metalic turnat, material pentru bază de proteză și dinți rășinici pentru pacienții edentați total, cu resorbția semnificativă a crestei reziduale mandibulare. Expansiunea pacienților considerați potriviți pentru terapia implantară a inclus și categoria celor parțial edentați, și primele utilizări ale restaurărilor ceramo-metalice a început, din nou, cu restaurări fixate cu șurub. Deși astăzi grefarea osului pe versantul vestibular al crestelor maxilare edentate este considerată o procedură chirurgicală minoră obișnuită, în urmă cu 20 ani nu se 46 | actualităţi stomatologice – anul 21, martie 2019

efectua în mod frecvent din cauza preocupărilor legate de predictibilitatea răspunsului; prin urmare, ea a fost evitată. În consecință, dacă un pacient urma să beneficieze de un implant în maxilarul anterior, acesta se înclina adesea labial astfel încât deschiderea orificiului de acces la șurub să se vizualizeze pe partea facială a restaurării, cu un compromis estetic asociat. Pentru a contracara acest rezultat suboptim, s-a introdus bontul individualizat ce "corecta" un implant înclinat vestibular. Astfel, restaură-

CAZUL (2) FIGURILE: 7. Imaginea labială (în laborator) a modelului în ceară și a substructurii din zirconia frezate cu utilizarea sistemului cu canal angulat de șurub. 8 . Imaginea sagitală (digitală) indicând poziția orificiului de acces pe aspectul facial al coroanei atunci când angulația implantului este “corectată” prin utilizarea canalului de șurub angulat. 9 . Imaginea palatinală (în laborator) a coroanei retenționate pe implant cu orificiul de acces poziționat ideal în cingulum datorită sistemului cu canal de șurub angulat. 10 -11. Imaginea labială (în laborator [fig. 10] și clinică [fig. 11]) a coroanelor la nivelul 11 și 21 (coroană retenționată pe implant cu utilizarea canalului de șurub angulat).

rile susținute de bonturi și reatenționate cu ciment au dobândit rapid popularitate. Creșterea utilizării bonturilor individualizate și a restaurărilor retenționate cu ciment a fost susținută în ultimele două decenii. Astăzi, restaurările fixate cu ciment și șurub deopotrivă se utilizează pe scară largă. A trecut suficient timp pentru manifestarea consecințelor, dorite și nedorite, anticipate și neprevăzute.

EFECTELE NEPREVĂZUTE ȘI NEDORITE ALE RESTAURĂRILOR RETENȚIONATE CU CIMENT Deși atât în cazul dinților, cât și al implanturilor se descrie atașat un epiteliu joncțional similar ca structură și arhitectură hemidesmosmală, relațiile osoase și de țesut conjunctiv sunt diferite. În jurul dinților se descrie ligamentul parodontal, relativ bogat în celule, cu aport sanguin și inervație cu rolul de a hrăni și proteja dinții. În schimb, implantul lipsit de ligament parodontal, se integrează ostentativ direct în os. În jurul dinților, fibrele Sharpey din țesutul conjunctiv se inseră direct în cement, cervical de joncțiunea smalț-cement. Ca urmare, și îndeosebi relevant pentru acest articol, atunci când se cimentează o coroană pe un dinte natural, atașamentul conjunctiv la cement formează o barieră fizică în calea progresiei cimentului spre osul crestal. În jurul unui implant, țesutul conjunctiv este mai mult un țesut cicatriceal și nu se atașează direct la implant. Atunci când se cimentează o coroană pe un bont implantar, cimentul se poate "scufunda” spre osul crestal, fiind forțat între țesutul conjunctiv și suprafața implantului. Aceste reziduuri de ciment sunt greu de observat și de înlăturat. În consecință, reziduurile găzduiesc bacterii și duc adesea la inflamația țesutului moale, denumită mucozita

peri-implantară. În unele cazuri, răspunsul inflamator progresează spre pierderea osului crestal, ceea ce se numește astăzi periimplantita. Mulți clinicieni au remarcat acest scenariu și într-adevăr, trei recenzii sistematice recente au evidențiat riscul crescut al periimplantitei asociat cu cimentul rezidual. Cu certitudine, există o asociere între restaurările cimentate și un risc mai mare de mucozită și pierdere osoasă periimplantară.

RAȚIONAMENTUL SCHIMBĂRII PLATFORMEI O schimbare majoră în proiectarea implantului și a bontului a avut loc odată cu dezvoltarea schimbării platformei. Propusă inițial de Lazzara și Porter în 2006, comutarea platformei presupune ca diametrul bontului să fie mai mic decât cel al implantului la interfața bont-implant. Recenziile sistematice recente au încercat să determine validitatea premisei potrivit căreia schimbarea platformei duce la o mai mică pierdere osoasă decât cea observată în scenariile cu platforma neschimbată. Toate recenziile recunosc calitatea științifică îndoielnică a articolelor incluse și, prin urmare, este crescut riscul de părtinire în modul în care autorii acestor articole au interpretat rezultatele obținute. În general, cele mai multe, dar nu toate recenziile sistematice sugerează o

FIGURA: 12. Imaginea incizală (clinică) a coroanelor la incisivii 11 și 21.

pierdere mai redusă a osului crestal asociată cu schimbarea platformei în comparație cu platforma păstrată. Semnificația clinică a diferențelor statistice raportate (0,3 până la 0,4 mm) este dificil de evaluat pentru că nu s-au raportat rezultatele clinice centrate pe pacient în cazul celor două filozofii. Cu toate acestea, schimbarea platformei este utilizată pe scară largă și a trecut suficient timp din 2006 pentru manifestarea consecințelor, dorite și nedorite, anticipate și neanticipate.

CONSECINȚELE PREVĂZUTE ȘI NEPREVĂZUTE ALE SCHIMBĂRII PLATFORMEI Deși premisa schimbării platformei a fost dezvoltată cu cele mai bune intenții, există efecte nedorite, neașteptate. Cele mai notabile dintre acestea apar atunci când un implant cu comutare de platformă este combinat cu o restaurare fixată cu ciment. Curbura bontului de la marginea restaurării spre conexiunea cu platforma schimbată creează o arhitectură subminată care, în pofida faptului că se umple la nivel macroscopic cu țesut moale, la nivel actualităţi stomatologice | 47

ASSESSING PERI-IMPLANT DISEASE microscopic permite cimentului rezidual să penetreze în spațiul dintre bont și țesuturile moi. Din păcate, subminarea compromite încercările clinicianului de a recupera excesul de ciment. Vindasiute și colab au demonstrat facilitarea retenționării cimentului în cadrul complexului restaurator cu schimbare de platformă prin împiedicarea accesului pentru îndepărtarea reziduurilor cu ajutorul instrumentelor dentare obișnuite. Astfel, cu cât retenția este mai mare, cu atât mai severe devin efectele cimentului rezidual. În cele din urmă, beneficiile comutării platformei sunt abrogate de utilizarea restaurărilor retenționate cu ciment. Când se iau în calcul beneficiile schimbării platformei în contextul riscului crescut de complicații biologice asociate cu pierderea osului crestal derivată de inflamație și/sau pierderea de țesut moale observată în cazul restaurărilor retenționate cu ciment, riscurile comutării platformei cu restaurări cimentate sunt de departe mai mari decât beneficiile. În esență, riscurile asociate cu restaurările retenționate cu ciment au fost amplificate de utilizarea concomitentă a comutării platformei. Luate separat, fiecare intervenție poate avea sens; totuși, laolaltă aceste riscuri pot fi dăunătoare în mod sinergic. Dacă se impune utilizarea unei restaurări fixate cu ciment, ar trebui evitată combinarea cu un complex de bont și implant bazat pe schimbare de platformă.

SOLUȚIE FĂRĂ CIMENT ȘI FĂRĂ GREFĂ Având în vedere riscul ridicat asociat cu combinația restaurărilor fixate cu ciment și schimbarea platformei, este clar că pe un implant cu comutare de platformă este de preferat o restaurare fixată cu șurub. În plus, restaurările fixate cu șurub oferă o mai mare flexibilitate în privința 48 | actualităţi stomatologice – anul 21, martie 2019

recuperării restaurării, ceea ce contribuie mult la gestionarea preocupărilor atunci când este necesară îndepărtarea acesteia. La maxilarul anterior, poziționarea unui implant cu platforma schimbată într-o locație ideală fixată cu șurub reprezenta anterior o provocare ce ar fi necesitat grefarea osului. O recentă inovație oferă o soluție pentru obținerea unei restaurări fără grefă și fără cimentare. Capacitățile inginerești specializate combinate cu un flux de lucru digital și numeroasele posibilități pe care le oferă acesta din urmă a dus la dezvoltarea unei restaurări fără cimentare, fără grefă, recuperabilă, fixată cu șurub ca o opțiune terapeutică implantară viabilă. Sistemul cu canal de șurub angulat (angulated screw channel, ASC) permite "corectarea" angulației implantului în așa fel încât canalul de acces al șurubului din restaurare să fie până la 25° diferit față de axul longitudinal al corpului implantului pe o rază de 360°. Această corecție se obține cu ajutorul unui șurub inovator și al unui instrument aferent al cărui design permite rotirea șurubului și, în cele din urmă, să fie strâns și torsionat într-un unghi de până la 25°. Bontul ASC este zirconia frezată cu inserție de titan care conține geometria conexiunii. Cele două componente se indexează reciproc și, la strângerea șurubului, se fixează una la alta fără ciment. Dacă sunt necesare arderi suplimentare ale zirconiei pentru potrivirea culorii sau schimbarea conturului, cele două componente se pot separa ușor după îndepărtarea prealabilă a șurubului. Protocolul ASC este ilustrat în două cazuri separate: fig. 1-6 demonstrează fabricarea unei coroane retenționate pe implant și fig. 7-12 prezintă realizarea unei coroane cu sprijin dentar (dintele 11) și a unei coroane cu sprijin implantar (dintele 21) prin utilizarea sistemului ASC.

Cel mai mare impact al acestui protocol inovator este că implanturile se pot plasa în maxilarul anterior fără grefare, economisind timp și resurse financiare pacientului. După osteointegrare, se poate fixa o restaurare la implant prin retenție cu șurub, cu deschiderea canalului de acces situat palatinal, astfel încât rezultatul estetic să nu fie compromis și să se mențină recuperabilitatea. Orificiul de acces se poate închide cu materiale restauratoare utilizate obișnuit pentru restaurările fixate cu șurub. Sistemul ASC elimină necesitatea de achiziționare a unui bont și a utilizării cimentului pentru retenționarea restaurării și nu există vreun risc legat de folosirea sistemului cu schimbare de platformă. În esență, acest protocol rezolvă problema care inițial a determinat utilizarea bonturilor individualizate și a retenției cu ciment. Dacă capacitățile de inginerie și fluxul de lucru digital erau prezente în urmă cu 30 ani, boala țesuturilor periimplantare ar fi putut constitui un eveniment rar. Cele două cazuri ilustrate demonstrează modul în care un orificiu de acces pentru șurub care ar fi fost plasat prin versantul facial/ incizal al unei restaurări anterioare se poate repoziționa prin utilizarea ASC, astfel încât o restaurare estetică fixată cu șurub se poate fabrica fără grefă sau ciment.

CONCLUZII Consecințele biologice negative ale restaurărilor fixate cu ciment sunt magnificate atunci când se combină cu schimbarea platformei. Terapia reușită este rezultatul contribuțiilor clinicianului, ale pacientului și ale implantului iar introducerea restaurărilor fixate cu șurub și canal angulat poate duce la mai puține complicații iatrogene, îmbunătățind rezultatele pacientului. ¤

ASSESSING PERI-IMPLANT DISEASE | CONTINUING EDUCATION

SCHIMBAREA PLATFORMEI ȘI RESTAURĂRILE FIXATE CU ȘURUB VS CIMENT: EFECTELE ASUPRA ȚESUTULUI PERIIMPLANTAR

1. Care model se străduiește să alinieze strategic atributele net pozitive și negative ale clinicianului, pacientului și ale implantului astfel încât să survină vindecare “suficientă” pentru a promova osteointegrarea? a. modelul dinamicii sistemice; b. modelul cu schimbarea platformei; c. modelul suprafeței asperizate; d. modelul osteosuficienței. 2. În privința tratamentului implantar, experiența și nivelul de pregătire ale clinicianului: a. s-au demonstrat că nu au niciun efect asupra osteointegrării; b. pot avea impact asupra rezultatelor legate de osteointegrare; c. dictează numărul implanturilor care se pot plasa la un pacient; d. indică dacă tratamentul va avea sau nu succes. 3. Van Stenberghe și colab au descoperit în 1993 că în privința indicilor parodontali tradiționali, bonturile din titan au avut performanțe mai bune pe o perioadă de 3 ani față de: a. implanturile cu diametru îngust; b. implanturile de zirconia; c. implanturile cu schimbare de platformă; d. dinții naturali. 4. Astăzi prevalența periimplantitei este sugerată a fi în jur de: a. 25%; b. 40%; c. 56%; d. 76%. 5. Primii ani ai stomatologiei cu implanturi endoosoase concordantă cu principiile lui Brånemark se caracterizau prin: a. restaurări fixate cu ciment; b. restaurări fixate cu șurub; c. tratamente All-on-4; d. protocoale cu schimbare de platformă. 49 | actualităţi stomatologice – anul 21, martie 2019

10.

CHESTIONAR / nr. 80 / Nov 2018

CHESTIONAR

6. Bontul personalizat a fost introdus pentru a “corecta”: a. un implant înclinat labial; b. un implant cu mobilitate crescută; c. un implant plasat prea departe vestibular; d. un canal de șurub angulat. 7. Atunci când pe bontul unui implant se cimentează o coroană, resturile de ciment pot găzdui bacterii generând: a. inflamația țesutului moale; b. leziuni albe cretoase pe dinți; c. necesitatea terapiei endodontice; d. malocluzie de clasa a II-a. 8. O deplasare orizontală în cadrul căreia diametrul bontului este mai mic decât cel al implantului la interfața bont-implant este cunoscută sub denumirea de: a. schimbare de platformă; b. potrivire de platformă; c. subminarea arhitecturii; d. “corectarea” angulației implantului. 9. Vindasiute și colab au demonstrat că retențiile create în complexul restaurator cu schimbare de platformă promovează: a. periimplantita; b. slăbirea șurubului; c. reducerea cimentului spre osul crestal; d. retenția cimentului. 10. Cu ajutorul protocolului cu canal de șurub angulat (ASC), implanturile se pot plasa în maxilarul anterior: a. doar cu grefare suficientă; b. fără grefare; c. iar restaurarea se cimentează la implant; d. dar nu se poate utiliza schimbarea platformei.

Răspunsurile corecte se vor publica în numărul următor al revistei.

DIGITAL DENTISTRY | KOIS CENTER CASE Utilizing Digital Technology to Facilitate Dentofacial Integration by Amanda Seay, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 39(10) Nov/Dec 2018. ©2019 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Utilizarea tehnologiei digitale pentru facilitarea integrării dentofaciale Relațiile estetice dintre față, dinți și țesuturi se pot analiza prin utilizarea fotografiilor de înaltă calitate, software de prezentare și capturi video, toate acestea fiind elemente esențiale pentru cazurile care necesită integrare dentofacială digitală. Captura video comunică precis și simplu deplasarea maximă a buzelor și afișarea dentară în cursul vorbirii. Acest articol demonstrează utilizarea predictibilă și cu succes a acestor instrumente digitale cu scopul de a spori comunicarea dinspre dentist spre laborator în cadrul unui caz provocator din punct de vedere estetic.

DESPRE AUTOR Amanda Seay, DDS  Private Practice, Mount Pleasant, South Carolina 50 | actualităţi stomatologice – anul 21, martie 2019

n era stomatologiei digitale, numeroase protocoale pe care în mod tradițional clinicienii le realizau manual acum sunt facilitate de resurse tehnologic avansate, generând proceduri restauratoare mai rapide, mai simple și mai cuprinzătoare din punct de vedere dimensional. Utilizarea capturilor video și a software-ului de prezentare este o metodă eficientă de a comunica rezultatele dorite către laborator și permite clinicianului să planifice preoperator forma zâmbetului și să vizualizeze rezultatele tratamentului înainte de inițierea tratamentului.

PREZENTAREA GENERALĂ A CAZULUI CLINIC O pacientă în vârstă de 28 ani s-a prezentat cu îngrijorări estetice în privința restaurărilor provizorii frontale existente. Trauma facială suferită anterior a dus la defecte osoase și de țesut moale considerabile în vecinătatea dinților 12-21. Suferise multiple grefări osoase și de țesut moale și dorea finalizarea tratamentului fără alte intervenții

chirurgicale. Prezentându-se cu afișarea gingivală completă în cursul zâmbirii posturale (fig. 1), pacienta își dorea dinți cu aspect natural, dar fără vizualizarea defectului (fig. 2, 3). Istoricul medical era necontributiv.

DIAGNOSTIC, EVALUAREA RISCULUI ȘI PROGNOSTIC Parodontal: Examinarea parodontală a pus în evidență patru zone cu profunzimi de sondare a pungilor de 4 mm în jurul molarilor, iar toate celelalte adâncimi ale pungilor aveau valori de până la 3 mm. Nu exista sângerare la sondare. Nivelurile osului alveolar se încadrau în general la 2 mm de la joncțiunile smalț-cement. Dinții 12 și 21 aveau o pierdere osoasă de 2-4 mm generată de un accident suferit în urmă cu 21 de ani (fig. 4). Niciun dinte nu era mobil. Diagnosticul s-a stabilit a fi AAP tip II (parodontită ușoară), generalizată. Risc: Redus în general; moderat pentru dinții 12 și 21 Prognostic: Global bun; acceptabil pentru dinții 12 și 21 www.dentalnews.ro

Biomecanic: Nu exista vreun istoric de leziuni carioase interproximale și nu s-a remarcat nicio carie activă. S-au consemnat compromisuri structurale la dinții 13, 12 și 21-23 din cauza restaurărilor mari, cu acoperire totală și a terapiilor endodontice. Risc: Redus în general; crescut local la dinții 13, 12 și 21-23. Prognostic: Global bun; slab pentru dinții 13, 12 și 21-23. Funcțional: Pacienta nu avea nicio îngrijorare funcțională și nu a oferit niciun răspuns pozitiv la vreuna dintre întrebările din istoricul dentar legate de funcție. Prezenta gama 52 | actualităţi stomatologice – anul 21, martie 2019

completă de deplasări fără deviații la deschidere sau la închidere. La nivelul întregii dentiții erau semne foarte reduse de uzură. S-a stabilit diagnosticul de funcție acceptabilă. Risc: Redus Prognostic: Bun Dentofacial: În repaus, cuspizii caninilor se afișau la același nivel cu buzele ("cuspid zero"), dar la zâmbetul larg se vizualizau dinții în întregime și 2-3 mm de țesut suplimentar. În cursul videofilmării pacientei, la oprirea filmării, mai exact în momentul în care ea nu era

FIGURILE: 1. Pacienta s-a prezentat cu îngrijorări estetice din cauza traumei faciale suferite în antecedente care a avut impact asupra regiunii din jurul 12-21. 2. Imaginea în prim plan a defectului de țesut moale vizibil în regiunea 12-21. 3. Restaurarea provizorie existentă în partea dreaptă. 4. Rx preoperatorie demonstra defectele osoase adiacente 12 și 21. 5. Fotografia statică din captura video a surprins extinderea afișării țesutului moale din defectul menționat.

inhibată și buza se afla la cel mai înalt nivel, de fapt se afișau chiar 4-5 mm de țesut (fig. 5). Această poziție se poate captura, de asemenea, prin solicitarea pacientei să demonstreze zâmbetul Duchenne. Pacienta nu era mulțumită de forma și dimensiunea restaurărilor provizorii și nici de discrepanțele tisulare. Risc: Crescut Prognostic: Fără speranță

OBIECTIVE TERAPEUTICE S-au elaborat obiectivele terapeutice pentru a adapta doleanţele pa-

cientei (lipsa intervențiilor chirurgicale suplimentare, dinţi cu aspect natural, lipsa semnelor vizibile ale defectului) fără a creşte riscul preoperator în vreuna dintre categoriile diagnostice. Este important de înţeles etiologia afişării gingivale excesive pentru a trata cu succes preocupările estetice ale pacientei. Spre exemplu, dacă etiologia ar fi mobilitatea labială excesivă, atunci se poate implementa tratamentul cu toxina botulinică pentru reducerea dinamicii labiale şi implicit pentru minimizarea gradului de afişare gingivală. Dacă însă expune-

FIGURILE: 6. S-a creat arcul facial digital. 7. Formele și pozițiile dentare au fost concepute digital pentru a ghida wax-up-ul. 8. S-au selectat repere pentru a permite suprapunerea modelului pe fotografiile pacientei. 9. Modelul a fost încadrat în imaginea feței. 10. Medicul dentist avea astfel posibilitatea de a aproba proiectarea zâmbetului înainte de frezarea wax-up-ului.

rea excesivă a gingiei se datorează excesului maxilar vertical atunci chirurgia, ortodonţia sau alungirea coronară ar reprezenta opţiunile terapeutice. Pacienta demonstra o mobilitate labială de 12 mm; mobilitatea medie a buzei este de 8 mm, cu un interval cuprins între 6-10 mm. Ea a refuzat orice chirurgie de repoziţionare a buzei sau tratamentul cu toxină botulinică. S-a decis ca tratamentul să includă următoarele: (1) nu se va planifica nicio chirurgie adiţională din considerente de timp, finanţe şi stres emoţional. (2) Conceperea zâmbe-

tului ar fi îmbunătăţită prin asigurarea formelor şi contururilor dentare adecvate. (3) Defectul osos/tisular ar fi mascat cu material restaurator pentru a crea iluzia arhitecturii gingivale adecvate.

PLANIFICAREA TRATAMENTULUI Faza 1: Documentația dentofacială O filmare video scurtă, de 30 secunde a capturat toate posibilele poziții dentare și ale zâmbetului. Filmarea s-a făcut în timp ce pacienta era angajată în conversație și a inclus imagini cu fața completă, din unghi de 45° și din profil. Utilizarea filmării este un instrument semnificativ pentru conceperea zâmbetului, întrucât ea permite o evaluare a expresiilor pacientului și mișcările faciale neinhibate. Orice membri ai echipei interdisciplinare care nu sunt prezenți la ședința inițială se pot familiariza mult mai bine cu pacientul prin intermediul filmării video decât cu fotografiile statice tradiționale. Utilizarea capturii video permite actualităţi stomatologice | 53

simplificarea și condensarea protocolului de fotografie dentară la șase imagini fundamentale: fața completă în repaus, zâmbetul cu fața totală, arcadele dentare retractate distanțate și cu fața totală, profilul zâmbetului cu fața totală, poziția aferentă orei 12 și imaginea ocluzală maxilară. Acele șase imagini fotografiate, în combinație cu filmarea video furnizează informațiile dentofaciale necesare pentru a planifica și a executa cu succes un caz provocator din punct de vedere estetic. De asemenea, demonstrează relația dintre poziția labială și dentară, forma arcadei și alinierea precum și modul în care acești factori se integrează cu fața. Aceste fotografii se utilizează și pentru a permite suprapunerea imaginilor pentru planul de proiectare a zâmbetului. Faza 2: Smile Design realizat de clinician Pentru a obține rezultate consecvente, problemele funcționale și biologice trebuie integrate într-un design de tratament estetic cu 54 | actualităţi stomatologice – anul 21, martie 2019

scopul de a evita surprizele nedorite și dezamăgirile în cursul tratamentului. Primul pas în crearea schițelor bidimensionale (2D) constă în corelarea fotografiei zâmbetului cu fața completă cu planul orizontal. Întreaga față trebuie analizată pentru a determina cea mai bună referință cu scopul de a obține simetrie și echilibru. Linia interpupilară este adesea citată sub forma opțiunii preferate, dar în unele cazuri referința orizontală poate fi reprezentată de nas, bărbie, urechi sau părțile laterale ale feței. Se pot utiliza programe software precum Keynote (Apple) sau PowerPoint® (Microsoft) pentru a crea procesul de smile-design. Sunt disponibile numeroase aplicații pentru orice tip de dispozitiv, însă cerința fundamentală pentru oricare software utilizat este ca utilizatorul să fie capabil să introducă fotografii și capturi video și să creeze desene liniare. După introducerea digitală a două linii pentru a se încrucișa, cadrul fotografiei sau al capturii video este repoziționat pentru a se

FIGURILE: 11. Pe bont s-a aplicat porțelan roz cu scopul de a facilita îndepărtarea cimentului și țesutul sănătos. 12. Coroana din porțelan poziționată pe model. 13. Ghiduri de nuanțe tisulare plasate intraoral. 14. Restaurările provizorii pe poziție.15. Restaurările finale. 16. Contururile de țesut moale finale.

alinia cu respectiva cruce desenată digital (fig. 6), iar aceasta devine arcul facial digital. Apoi fotografiile sunt calibrate între ele și cu ajutorul ruletei digitale. Se adaugă linii și desene cu scopul de a crea cadrul smile design pentru formele și pozițiile dentare pe fotografiile statice, luând întotdeauna în considerare limitările cervicale puse în evidență de analiza video. Formele dentare se pot crea în mod unic sau se pot selecta dintr-o bibliotecă ce conține contururile dentare existente. După stabilirea acestor determinări, capacitățile de planificare a tratamentului sunt nelimitate. Desenele permit echipei stomatologice să vizualizeze orice preocupări sau probleme legate de integrarea dentofacială, de exemplu, când

DIGITAL DENTISTRY | KOIS CENTER CASE proiectarea zâmbetului este în afara intervalului de proporții matematice ideale. Acest lucru este extrem de benefic pentru ghidarea procesului wax-up (fig. 7). Din punct de vedere istoric, laboratorul creează design-ul zâmbetului pe baza prescripției scrise a medicului dentist, care transmite informații limitate despre trăsăturile dentofaciale specifice ale cazului. Această comunicare limitată poate duce la un rezultat final care nu reușește să satisfacă în întregime obiectivele estetice. Faza 3: Trecerea de la 2D la 3D în laborator Laboratorul a utilizat imaginile 2D și a reprodus desenele folosind software-ul CAD/CAM pentru a crea un model tridimensional (3D). Acest lucru se putea face convențional cu un wax-up, dar metoda CAD/CAM este mai rapidă decât modelarea manuală cu ceară. Tehnicianul a selectat pe imaginea 2D câteva repere ușor identificabile și le-a potrivit cu aceleași repere din scanarea 3D a modelului, astfel încât modelul să se poată poziționa corect deasupra fotografiei faciale și deasupra imaginilor și desenelor realizate de clinician (fig. 8, 9). După crearea design-ului virtual în laborator și introducerea sa în imaginea cu fața completă, dentistul a revizuit și aprobat proiectul (fig. 10). Apoi s-a frezat wax-up-ul. Provocarea cheie din acest caz a constat în prezența defectelor de țesut moale și osos care au creat "triunghiuri negre" acolo unde lipseau papilele interproximale. Utilizarea compozitului roz alături de o coroană cu bont hibrid fixat cu șurub ar permite recuperarea ulterioară și eventualele reparații; cu toate acestea, datorită angulației implantului, ar fi necesar un acces prin suprafața facială a coroanei. O restaurare retenționată cu ciment cu porțelan roz nu ar necesita accesul facial, ar încadra restaurarea și

ar da iluzia unor papile naturale. Contururile cu porțelan roz ar masca golurile de țesut moale nedorite, în timp ce ar permite în continuare accesul pentru igiena orală adecvată. Pentru a facilita acest lucru, porțelanul roz a fost încastrat în bontul implantului, conceput pentru a se poziționa pasiv pe țesut și să se extindă doar cât defectul, cu suprapunere facială minimă. Dacă porțelanul roz s-ar fi atașat de coroană ar fi fost imposibilă o cale de inserție. Găzduirea porțelanului roz pe bont a permis ca interfața bont-coroană să fie localizată supragingival în vederea unei curățări simple a cimentului (fig. 11, 12). Faza 4: Etapa restauratoare Dinții 13-23 au fost dinainte preparați pentru coroane cu acoperire totală de către un alt dentist; preparațiile necesitau doar netezire și finisare. Pe dinții 14 și 24 urmau a fi aplicate fațete fără preparație pentru a lărgi conturul bucal și pentru a crea un smile design mai armonios. S-au înregistrat amprente finale cu material fluid și polivinil siloxan monofazic. Restaurările provizorii au fost cimentate cu rășină fără umplutură. În cabinet s-a adăugat compozit roz cu scopul de a crea aspectul papilelor. S-au utilizat chei de culori pentru a selecta nuanța roz adecvată care să fie implicată de ceramist. S-au realizat fotografii intraorale ale cheilor de culori și la laborator s-a trimis un model fizic al compozitului roz pentru ca ceramistul să poată vedea culoarea concretă care se folosește și se fotografiază în cavitatea orală (fig. 13). S-a realizat de asemenea și o fotografie a pacientei cu restaurările provizorii și s-au trimis laboratorului (fig. 14). După ce pacienta a aprobat restaurările provizorii, s-a efectuat protocolul foto și video descris anterior pentru a comunica laboratorului modificările minore pentru resta-

urările finale. Noile restaurări ar modela restaurările provizorii în privința formei și a aranjamentului. Restaurările finale din porțelan au fost plasate cu utilizarea protocolului adeziv (dinții 14 și 24) și protocolul coeziv (dinții 13-23). Dinții 14 și 24 au fost supuși microabraziunii cu oxid de aluminiu de 27 microni, la presiunea de 40 psi și acid fosforic 35% timp de 15 secunde și s-au aplicat câteva straturi de rășină adezivă fără umplutură, care ulterior s-au polimerizat. Suprafețele interne ale fațetelor au fost gravate cu acid fosforic 35% și s-au silanizat. Bontul implantar s-a înșurubat și torsionat. Coroanele au fost cimentate cu ciment dual, iar restaurările sub formă de fațete au fost cimentate cu ciment rășinic exclusiv fotopolimerizabil. Ocluzia s-a perfecționat, iar anvelopa masticatorie a fost evaluată cu pacienta în poziție șezândă dreaptă, în timp ce mesteca o bucată de gumă cu o hârtie de articulație de 200 microni introdusă între dinți. Toate dungile de pe suprafețele orale ale incisivilor maxilari centrali și laterali au fost îndepărtate pentru a asigura lipsa fricțiunii în anvelopa masticatorie (fig. 15-16).

CONCLUZII Protocolul de analiză digitală descris în prezentarea de caz permite medicilor dentiști să vizualizeze problemele pe care de altfel le-ar putea omite clinic. Acest protocol de comunicare digitală cu laboratorul permite ca întregul proces, de la livrarea restaurărilor provizorii și până la restaurările finale, să fie controlate cu mare precizie și acuratețe, ducând la necesitatea unor ajustări clinice minime. Fără îndoială aceste date esențiale și metode vor continua să îmbunătățească rezultatele și să creeze oportunitatea de a depăși așteptările pacientului. ¤ actualităţi stomatologice | 55

TISSUE AUGMENTATION | CASE STUDY Framing the Restorative Result: How Tissue Augmentation and Preservation Maximizes Implant Therapy Outcomes by Barry P. Levin, DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 39(7) July/Aug 2018. ©2019 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

SUCCESUL REZULTATULUI RESTAURATOR

modul în care augmentarea și prezervarea țesutului maximizează rezultatele terapiei implantare Rolul augmentării țesutului dur și moale este adesea subestimat sau neglijat, cu posibile rezultate restauratoare catastrofale pe termen lung. Consolidarea succesului terapiei regeneratoare poate include: reconstrucția

segmentelor edentate ale alveolei, managementul alveolelor postextracționale și inserarea implanturilor imediate. Fiecare dintre acestea prezintă nuanțe unice, destul de confuze în lipsa aprecierii corecte a biomaterialelor

disponibile și a tehnicilor aferente. Acest articol se va axa pe metode noi destinate reconstrucției și menținerii volumelor de țesut dur și moale necesare pentru a susține restaurări implantare funcționale, igienice și estetice.

DESPRE AUTOR

Pentru eliminarea locațiilor secundare de recoltare osoasă, se plasează materiale de grefă osoasă exogenă și factori de creștere recombinantă între creasta alveolară și meșa de titan. Ceea ce nu se poate evita în cazul meșei de titan este necesitatea chirurgiei invazive pentru îndepărtarea acesteia în momentul inserării implantului. O strategie țintită să elimine acest dezavantaj constă în utilizarea meșei bioresorbabile compusă dintr-un polimer de acid polilactic-co-glicolic (PLGA) ca o alternativă eficientă a meșei de titan. Pentru reconstrucția deficiențelor osoase alveolare severe, verticale și orizontale, este esențială menținerea spațiului dintre os și mucoasă. Plasarea unei grefe osteoconductoare și osteoinductoare sub meșa PLGA oferă un eșafod pentru stimularea regenerării osoase, pe care meșa rigidă o protejează contra colapsului țesuturilor moi. După 6 luni de vindecare, implanturile se pot plasa în poziții orientate protetic. În plus, întrucât nu este necesară elevarea unui lambou pentru îndepărtarea meșei resorbabile, adesea implantul

se poate insera fără lambou, ghidat de calculator.

Barry P. Levin, DMD Clinical Associate Professor, Department of Graduate Periodontology, University of Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania; Diplomate, American Board of Periodontology; Private Practice, Jenkintown, Pennsylvania

andidații edentați parțial pentru restaurarea fixă a dinților absenți prezintă adesea deficiențe de țesuturi dure și moi. Reconstrucția tridimensională a crestei poate corecta această insuficiență, facilitând stomatologia restauratoare pe implanturi. Morbiditatea asociată recoltării grefelor de bloc autogen poate determina pacienții să abandoneze tratamentul implantar. O alternativă este reprezentată de utilizarea unei meșe semirigide din titan ce servește drept schelă pentru reconstrucția osoasă. Acest concept a devenit popular pentru reconstrucția crestelor alveolare resorbite asociate terapiei pe implanturi.

56 | actualităţi stomatologice – anul 21, martie 2019

MANAGEMENTUL ALVEOLAR POSTEXTRACȚIONAL Managementul locațiilor postextracționale este esențial când se planifică restaurări cu sprijin implantar. În numeroase situații, se poate realiza inserarea implanturilor imediate, așa cum se va discuta ulterior în acest articol. În condițiile în care implanturile nu se pot insera în momentul extracțiilor, cum ar fi locațiile cu infecții active, regiunile extinse de distrugere osoasă sau proximitatea unor structuri vitale precum sinusurile maxilare sau nervii alveolari inferiori, se poate implica terapia regeneratoare pentru a preveni pierderea osoasă semnificativă postextracțională. Adesea, alveola postextracțională conține țesut de granulație asociat infecțiilor cauzate de fracturi radiculare, parodontită sau leziuni endodontice. Trebuie realizată debridarea meticuloasă pentru a preveni contaminarea materialelor de grefă osoasă. După curățarea mecanică www.dentalnews.ro

O cale simplă către

restaurarea dumneavoastră finală

TEMPSMART™ DC de la GC Compozit cu polimerizare duală pentru restaurări provizorii • De la un element și până la punți cu mai multe elemente • Lucrări provizorii estetice • Realizate în doar 3 minute

GC EUROPE N.V. GCEEO Romania Carol Davila 21A, et.2 ap.17, sector 5 RO-050451, Bucureti Tel. +40.31.425.75.27 info.romania@gc.dental www.eeo.gceurope.com

TISSUE AUGMENTATION | CASE STUDY

1 2

CAZUL 1 FIGURILE: 1. Situația preoperatorie prezentând incisivii centrali maxilari nerestaurabili. 2. După extracții era evidentă distrugerea severă a osului alveolar cauzată de infecții endodontice. 3. Alveolele postextracționale debridate au fost obturate cu alogrefă de os mineralizat (FDBA), iar deasupra s-a adaptat o membrană de colagen reticulat care ulterior s-a introdus sub lamboul palatinal. 4. Deasupra membranei colagene s-a aplicat o alogrefă dermică pentru a augmenta grosimea țesutului moale al mucoasei de acoperire și pentru a servi ca barieră secundară. 5. Țesuturile moi au fost aproximate și suturate, expunând o arie minimă de alogrefă dermică.

58 | actualităţi stomatologice – anul 21, martie 2019

a alveolei, local se pot aplica agenți antimicrobieni, cum ar fi doxiciclina sau clorhexidina pentru a împiedica contaminarea bacteriană continuată a alveolei. Apoi se poate insera materialul de grefă osoasă sub formă de particule. Opțiunile pentru materialul de grefă variază de la cele autogene, alogene, xenogene la cele aloplastice. Autorul preferă alogrefa osoasă pentru că este osteoconductoare și capabilă să susțină apoziția osoasă și înlocuirea cu os nativ. Iasella și colab au demonstrat că alogrefa mineralizată este capabilă să prezerve dimensiunile crestei atunci când se

combină cu o barieră de colagen, în comparație cu terapia extracțională singură. Augmentarea alveolelor postextracționale cu o grefă osoasă sub formă de particule se combină deseori cu plasarea membranelor capabile să excludă invazia țesutului moale. Sunt disponibile comercial diverse membrane, compuse adesea din colagen de origine animală sau umană. Autorul preferă o membrană de colagen de origine porcină reticulată cu zahăr de riboză. Acest material a demonstrat nu doar proprietăți de barieră, ci și abilitatea de a servi ca focar pentru osificare. Natura resorbabilă a membranei de colagen permite inserarea minim invazivă a implanturilor, ghidată de calculator. Următorul caz demonstrează această tehnică clinică. PREZENTARE DE CAZ (1) Inserarea implantului minim invazivă, ghidată de calculator Pacientul, în vârstă de 23 ani, pre-

TISSUE AUGMENTATION | CASE STUDY

FIGURILE: 6. La șase luni după chirurgia extracțională a dinților 11 și 21 și augmentare, situația clinică sănătoasă a permis plasarea ghidată a implantului. 7. Șablonul generat de calculator după utilizarea sa la inserarea implantului, demonstrând acuratețea inserției ghidate a implantului, fără lambou. 8. Restaurarea finală a celor două implanturi a cuprins bonturi CAD/CAM și coroane de zirconia retenționate cu ciment (tratament restaurator realizat de Brian L. Wilk, DMD).

lamboului oral, ceea ce ar fi rezultat în relocarea joncțiunii mucogingivale spre creasta osoasă (fig. 5). O perioadă de vindecare de 6 luni a precedat inserarea implantului (fig. 6). Întrucât țesuturile dure și moi erau suficient de reconstruite iar joncțiunea mucogingivală nu era avansată coronar în momentul augmentării, s-a realizat o inserare ghidată a implanturilor, fără lambou (fig. 7). După 10 săptămâni de osteointegrare și maturare a țesutului moale, s-a efectuat terapia restauratoare. S-au aplicat restaurări provizorii pentru a ghida vindecarea țesutului moale și apoi pe bonturile CAD/CAM s-au plasat coroane fixate cu ciment (fig. 8).

IMPLANTURILE IMEDIATE

zenta istoric de traumă și terapie endodontică asociată incisivilor centrali maxilari (fig. 1). Natura acută a infecției prezente contraindica inserarea imediată a implanturilor. După administrarea anesteziei locale, s-a reflectat un lambou vestibular, prezervând papilele meziale ale incisivilor laterali adiacenți. Cei doi incisivi afectați au fost extrași și alveolele au fost debridate cu chiurete manuale și ultrasonice (fig. 2). În alveolă s-au plasat pentru 3 minute comprese saturate cu suspensie de doxiciclină și soluție salină sterilă.

Apoi, irigația abundentă cu soluție salină sterilă a precedat augmentarea cu alogrefă de os liofilizat mineralizat (freeze-dried bone allograft, FDBA). Deasupra versantului vestibular și palatinal al crestei s-a aplicat o membrană de colagen reticulată cu riboză (fig. 3). Apoi o alogrefă dermică s-a adaptat deasupra membranei de colagen (fig. 4) cu intenția de a crește grosimea țesuturilor moi și de a acționa ca membrană secundară. Lambourile au fost aproximate dar fără poziționarea coronară intenționată a

Inserarea implanturilor imediate oferă o oportunitate terapeutică rapidă, reduce numărul de intervenții chirurgicale și uneori permite restaurări provizorii fixe. Ca și în cazul altor tratamente, succesul este asigurat de corectitudinea diagnosticului, planificării și a executării. Factorii esențiali de considerat includ: selectarea implanturilor, fiziologia țesutului dur și moale, managementul conturului tisular, restaurarea provizorie și design-ul coroanei definitive. Diametrul implantului și poziționarea în raport cu orientarea acestuia în alveolă au ramificații semnificative asupra rezultatului estetic al inserării implanturilor imediate. Deși se poate anticipa osteointegrarea implanturilor plasate imediat, resorbția crestei alveolare în regiunea extracției survine în pofida inserării implantului. Simpla plasare a unui implant într-o alveolă postextracțională proaspătă nu va preveni remodelarea continuă și recesia ulterioară a țesutului moale. Pe măsură ce evoluția implanturilor imediate continuă, metodologia se schimbă, incluzând extracții și inserarea implanturilor fără lambou, grefarea spațiului dintre implant și pereții alveolei și grefarea țesutului moale. actualităţi stomatologice | 59

TISSUE AUGMENTATION | CASE STUDY Proprietățile osteoconductoare ale alogrefelor și xenogrefelor le transformă în cele mai utilizate materiale pentru obturarea spațiului dintre peretele alveolar și implant. Grefa de țesut conjunctiv subepitelial este cea mai populară grefă pentru augmentarea în jurul implanturilor imediate. Deși aceste grefe se bucură de un mare succes, morbiditatea asociată nu poate fi trecută cu vederea. În multe situații, alogrefele de țesut moale pot substitui viabil grefele autogene. Akimoto și colab au demonstrat acest concept într-o serie de cazuri. Utilizarea unei alogrefe dermice pe versantul vestibular al implantului sporește grosimea țesutului moale a cărei importanță nu poate fi subestimată. O mucoasă mai groasă are capacitatea de a masca bonturile subiacente și de a preveni recesia. S-a demonstrat totodată radiografic că augmentarea cu alogrefă dermică a țesutului moale care există în mod natural în jurul implanturilor poate preveni pierderea osoasă crestală. Recent, autorul a publicat un articol care demonstra o metodă de augmentare a țesutului dur și moale în jurul implanturilor plasate imediat și care permitea și coroane temporare fixate cu șurub.

CAZUL 2 FIGURILE: 9. Fractura la nivelul marginii gingivale a incisivului 12 restaurat anterior cu o coroană. 10. Inserarea imediată a unui implant de 3 x 13 mm, poziționat spre versantul palatinal al alveolei postextracționale pentru stabilitatea primară. 11. O alogrefă dermică s-a adaptat în jurul coroanei temporare retenționate cu șurub.

PREZENTARE DE CAZ (2) Tehnica de acoperire dermică O pacientă în vârstă de 43 ani s-a prezentat cu fractura subgingivală a incisivului 12 (fig. 9). După efectuarea extracției fără lambou, alveola a fost chiuretată și tratată în aceeași manieră descrisă anterior. Selectarea implantului s-a bazat pe mai mulți factori. În primul rând, trebuie asigurată o platformă protetică adecvată pentru un profil de emergență fiziologic la nivelul țesuturilor moi. În al doilea rând, diametrul implantului nu ar trebui să permită contactul sau proximitatea acestuia cu dinții adiacenți sau osul facial. Este necesar un spațiu de cel puțin 1-1,5 mm între implant și peretele facial al alveolei. În acest 60 | actualităţi stomatologice – anul 21, martie 2019

caz, s-a ales un implant de 3 x 13 mm pentru a întruni aceste criterii (fig. 10), facilitând plasarea unei grefe de os sub formă de particule. Chirurgia implantară ar trebui să asigure o grosime de 1,5-2 mm a peretelui osos bucal și palatinal, care din punct de vedere istoric s-a dovedit că previne recesia țesutului moale. Prin urmare managementul acestui spațiu joacă un rol esențial în prezervarea contururilor crestale. Autorul preferă o grefă osoasă com-

pusă din alogrefă de os mineralizat (freeze-dried bone allograft, FDBA) și os mineral bovin deproteinizat (deproteinized bovine bone mineral, DBBM). Raportul dintre ele este de aproximativ patru părți de FDBA și o parte de DBBM. Întrucât scopul terapiei implantare este obținerea osteointegrării, substituția grefei osoase este esențială iar alogrefa îndeplinește tocmai acest rol. Menținerea pe termen lung a spațiului, oferită de înlocuirea extrem de

TISSUE AUGMENTATION | CASE STUDY

FIGURILE: 12. După așezarea completă a coroanei temporare și adaptarea alogrefei dermice în buzunarul subperiostal creat, s-a suturat monofilamentar resorbabil pentru a comprima delicat țesuturile moi. 13. Coroana retenționată cu ciment, așezată pe un bont individualizat (tratament restaurator realizat de Howard P. Fraiman, DMD).

lentă a xenogrefei mineralizate este de asemenea importantă pentru a preveni recesia țesutului moale, care rezultă din remodelarea țesutului dur. Așa cum s-a procedat în acest caz, augmentarea țesuturilor moi se realizează prin utilizarea unei alogrefe dermice, obținută prin tehnica de acoperire dermică (fig. 11). Alogrefa dermică are o grosime de 0,4-0,8 mm. Orientarea materialului se face în așa fel încât suprafața membranei de bază să se adapteze pe suprafața externă a osului facial și suprafața țesutului conjunctiv să se poziționeze aproximativ vizavi de periostul mucoasei faciale. Aceasta necesită prepararea unui buzunar subperiostal, cu profunzimea de 5-8 mm, imediat înainte de inserarea materialului de alogrefă. După strângerea șurubului de bont al coroanei provizorii, se realizează o radiografie pentru a confirma așezarea completă înainte de sigilarea canalului de

acces și suturare. Coroana temporară este întotdeauna plasată în afara contactului ocluzal cu dinții antagoniști (fig. 12). Pacienta a fost instruită să evite masticația în regiunea operată pentru 6 săptămâni. O perioadă de vindecare de aproximativ 10-12 săptămâni precedă inițierea terapiei restauratoare pentru a permite osteointegrarea și maturarea mucoasei periimplantare. În acel moment se fabrică o coroană fixată cu ciment și se așază pe un bont individualizat (fig. 13).

CONCLUZII Simpla plasare a implanturilor în osul disponibil este adesea inadecvată pentru succesul terapiei implantare dentare moderne. Inserarea corectă a implanturilor impune deseori chirurgie regeneratoare fie premergător, fie simultan cu plasarea acestora. Cu cerințele estetice

care implică nu doar culoarea, translucența și caracterul restaurării, ci și contururile, nivelurile și sănătatea țesuturilor învecinate, se pune accent sporit asupra aspectelor chirurgicale ale terapiei cu implanturi. Tratamentul regenerator ar trebui să vizeze restaurarea sau prezervarea contururilor crestei alveolare pre-extracționale. În segmentele edentate ale dentiției, aceasta poate necesita multiple proceduri pentru reconstruirea țesuturilor moi și dure. Utilizarea factorilor de creștere recombinați și a grefelor osoase osteoinductoare fac acest lucru posibil în multe situații. Când se extrag dinți fără speranță, infecția asociată duce la distrugerea semnificativă a țesuturilor dure și moi. Terapia regeneratoare inițiată în momentul extracției poate reconstitui aceste țesuturi în așa fel încât să fie capabile să încadreze restaurările susținute de implanturi în viitor. Selectarea adecvată a materialelor de grefă și a membranelor, precum și managementul țesutului moale sunt factori esențiali. Biomaterialele ar trebui să aibă capacitatea de a susține creșterea noului țesut fără a cauza reacții inflamatorii și complicații. Ele ar trebui de asemenea să fie înlocuite cu os și mucoasă viabilă și să nu interfereze cu integrarea pe termen lung a implanturilor. Terapia cu implanturi imediate asigură o oportunitate unică pentru clinicieni în vederea accelerării tratamentului. Înlocuirea imediată a unui dinte fără speranță cu un implant capabil să susțină o restaurare provizorie poate duce la o mai mare satisfacție a pacientului și permite chirurgului să utilizeze tehnicile regeneratoare care pot prezerva și chiar augmenta țesuturile existente. Grefele osoase și grefele de țesut moale alogene reduc morbiditatea asociată cu recoltarea de os și mucoasă autogenă. Tehnicile actuale, cum ar fi acoperirea dermică, pot oferi rezultate durabile, estetice și sănătoase pentru pacienți. ¤ actualităţi stomatologice | 61

SECOND-MOLAR REPLACEMENT | REVIEW The Need to Replace a Missing Second Molar With a Dental Implant Restoration: Analysis of a Controversial Issue by Gary Greenstein, DDS, MS; Ben Greenstein, DMD; and Joseph Carpentieri, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 39(10) Nov/Dec 2018. © 2019 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Necesitatea de a înlocui un molar secund absent cu o restaurare implantară: analiza unei controverse După îndepărtarea unui molar secund maxilar sau mandibular, cauzat fie de carii, fie de motive endodontice, parodontale sau traumatice, necesitatea înlocuirii acestuia cu o restaurare pe implant constituie subiect de dezbatere. Unii cercetători sugerează că acest lucru nu este necesar, în timp ce alții consideră că implantarea unui al doilea molar este importantă, întrucât restaurează capacitatea masticatorie și previne extruzia care ar putea cauza discrepanțe ocluzale.

entru a evalua impactul pierderii unui molar secund și beneficiile înlocuirii sale, trebuie luați în considerare o serie de factori, inclusiv eficiența masticatorie, efectele asupra dentiției restante, considerentele restauratoare și preferințele personale ale pacientului. EFICIENȚA MASTICATORIE

DESPRE AUTORI Gary Greenstein, DDS, MS  Clinical Professor, Department of Periodontics, College of Dental Medicine, Columbia University, New York, New York; Private Practice, Periodontics and Surgical Implantology, Freehold, New Jersey Ben Greenstein, DMD  Private Practice, Periodontics and Surgical Implantology, Freehold, New Jersey Joseph Carpentieri, DDS  Clinical Assistant Professor, Department of Prosthodontics, College of Dental Medicine, Columbia University; Private Practice, Surgical Implantology and Prosthodontics, White Plains, New York 62 | actualităţi stomatologice – anul 21, martie 2019

Cerințele ocluzale pentru o masticație eficientă Prezența tuturor dinților în poziții funcționale și fără patologie dentară sau orală asigură performanța masticatorie optimă. Se pune problema a câți dinți sunt necesari pentru menținerea acesteia? Gotfredsen și Walls au remarcat că numărul minim de dinți necesari pentru o masticație eficientă a fost de 20, iar 9-10 dintre ei să aibă contact cu dentiția antagonistă. Rapoartele existente nu au evidențiat însă ce procentaj

al funcției masticatorii a persistat după extracția dinților, nici nu au cuantificat dinții ce pot supraestima eficiența masticatorie, întrucât aceasta nu poate ține seama de pozițiile lor funcționale. Mai mult, pragul minim de 20 dinți poate să nu satisfacă nevoile estetice, funcționale sau psihologice ale unui anumit pacient. Molarii sunt dinții extrași cel mai frecvent, iar aceasta se datorează cariei sau parodontitei. Se estimează că îndepărtarea unui molar secund ar cauza o diminuare a eficienței masticatorii de 5-7%. Întrebarea privind necesitatea înlocuirii sau nu a unui molar secund după extracția sa a fost adesea supusă dezbaterii. Broadbent a interpretat literatura pentru a indica faptul că ocluzia până la mijlocul primului molar asigură o eficiență masticatorie de 90% și că cea mai mare parte a funcției masticatorii apare în regiunea premolarilor și a primului molar. Misch a observat, de asemenea, că 90% din masticawww.dentalnews.ro

zeta hygiene Avem grijă de siguranța dumneavoastră Protecția împotriva infecțiilor încrucișate nu înseamnă doar proceduri corecte, ci și folosirea de produse sigure și eficiente. Zeta hygiene este linia completă de produse eficiente, practice și sigure pentru curățare, dezinfectare și sterilizarea în stomatologie. Acțiunea rapidă, ușurința în utilizare și compatibilitate ridicată cu materialele din cabinete fac din gama Zeta hygiene soluția perfectă pentru cei mai exigenți profesioniști, garantând siguranță totală și protecție maximă pentru utilizatori și pacienți. Instrumente și Freze • Suprafețe • Mâini • Aplicații speciale • Articole de unică folosință

DENTOTAL PROTECT SRL Bd. Mircea Vodă Nr. 24 - Bucureşti, ROMANIA 021-311.56.17 / 311.56.18 / 311.56.19 - Fax 021311.56.20 office@dentotal.ro - www.dentotal.ro 0.800.808.809

SECOND-MOLAR REPLACEMENT

FIGURILE: 1. În 2009, acest pacient s-a prezentat cu absența molarului 47. 2. În 2016, același pacient nu manifesta nicio modificare a poziției molarului antagonist 17. 3. Același pacient, partea controlaterală: în 2009 pacientul prezenta pe arcadă molarii 27 și 37. Ulterior, 37 a fost extras din cauza fracturii dentare. 4. În 2016, același pacient se prezintă cu extruzia lui 27. Concluzie fig. 1-4: două experiențe diferite în aceeași cavitate orală, subliniind imprevizibilitatea extruziei.

64 | actualităţi stomatologice – anul 21, martie 2019

ție se realiza anterior de molarii secunzi. Și alții au constatat că la cei mai mulți subiecți, aria de ocluzie principală dintr-o dentiție normală se înregistra în regiunea primilor molari maxilari și mandibulari. Într-o altă perspectivă, îndepărtarea ortodontică a molarilor se efectuează uneori pentru a crea spațiu pentru distalizarea primului molar fiind considerată o alternativă viabilă pentru corectarea malocluziilor de clasa II Angle. În rândul acestor pacienți, absența molarilor secunzi nu a fost raportată ca împiedicând eficiența masticatorie. Conceptul de a nu fi nevoie de înlocuirea molarilor secunzi este întărit și de constatarea că scurtarea arcadei prin absența molarilor nu a împiedicat confortul masticator.

Beneficiile înlocuirii molarilor secunzi absenți în privința performanței masticatorii În contrast cu constatările menționate, alți cercetători au observat că înlocuirea molarilor secunzi asigură o abilitate masticatorie sporită și o mai mare satisfacție a pacienților. Nam și colab au evaluat 21 pacienți înainte și la o lună după cimentarea coroanelor implantare pentru înlocuirea molarilor secunzi absenți. Ei au observat că după restaurarea molarilor secunzi aria de contact a sarcinii a crescut de la 13,3 mm2 la 15,5 mm2 și că forța ocluzală maximă (în Newtoni) s-a îmbunătățit de la 405 N la 411 N. În mod similar, Kim și colab au evaluat 20 pacienți după înlocuirea molarilor secunzi cu o restaurare implantară și au constatat crește-

REVIEW rea performanței masticatorii. Un chestionar a arătat că 90% dintre pacienți erau satisfăcuți de îmbunătățirea masticatorie dobândită. Diferențele detectate între grupurile testate și cele control în ambele studii descrise au fost semnificative statistic. Totuși, aceste constatări pot să nu fie în mod obligatoriu relevante clinic, pentru că pacienții pot mastica eficient în lipsa unui molar secund. Pe de altă parte, chestionarele finale din ambele studii au indicat că satisfacția pacienților s-a îmbunătățit după cimentarea restaurărilor. Supraerupția dinților posteriori fără antagoniști O posibilă consecință a neînlocuirii unui molar secund extras poate consta în migrarea dintelui antagonist în planurile verticale și/sau orizontale (rotație sau înclinare). Termenii utilizați ca sinonime pentru a sugera supraerupția includ super-erupția, hiper-erupția și extruzia. Când survine super-erupția, parodonțiul (nivelul gingival și osos) își poate menține relația cu dintele extrudat și se poate deplasa vertical, sau nivelul parodonțiului poate să nu se modifice, crescând astfel raportul dintre coroana și rădăcina dintelui, expunând suprafețele radiculare. Acest ultim tip de super-erupție este raportat cel mai frecvent atunci când nu există niciun dinte antagonist, în vreme ce primul tip survine de obicei atunci când se asociază atriția suprafețelor ocluzale și apare hiper-erupția cu scopul de a susține contactele ocluzale. Mecanismul exact care cauzează extruzia dentară este neclarificat. Totuși, Ten Cate a furnizat dovezi puternice conform cărora erupția dentară se datorează modelării ligamentului parodontal, iar fibroblastele ghidează deplasarea. Cu toate acestea, cauzalitatea erupției este considerată a fi multifactorială.

Numeroase studii au abordat prevalența și gradul extruziei dentare posterioare în absența dintelui antagonist. Datele au variat în rândul anchetelor, pentru că s-au evaluat diferite grupe de vârstă pe perioade de timp variate și au fost implicate diverse metodologii pentru a evalua hiper-erupția. De exemplu, Kiliaridis și colab au determinat super-erupția utilizând linii drepte desenate de la vârful cuspidului la vârful cuspidului pentru a determina când dinții prezentau hiper-erupție. Alții au luat în considerare curbura arcadei dentare sugerând că trasarea unei linii drepte între cuspizi aplatizează curba ocluzală naturală și poate produce o falsă impresie de supra-erupție. Abordările de cuantificare a gradului de supra-erupție diferă. Unele studii oferă valori medii cu privire la migrarea verticală a molarilor nestingheriți, în timp ce alții au furnizat distribuții parțiale ale frecvenței. Unii cercetători au remarcat intervalul de super-erupție, care se extindea între 0-5,4 mm (Notă: în această discuție, autorii folosesc în mod alternativ termenii de fără antagonist, nestingherit și neîmpiedicat). Prevalența extruziei dinților posteriori când nu există dinte antagonist a variat în cadrul tuturor anchetelor între 79,3-100% dintre locațiile monitorizate. O parte din cercetători a raportat frecvența cu care a apărut supraerupția cu peste 2 mm a dinților posteriori fără antagoniști, între 20,7-32%. Alții au observat că 99% dintre dinții posteriori nestingheriți au manifestat sub 1 mm extruzie (monitorizare medie de 6,9 ani). Niciun studiu nu a discutat relevanța clinică a unui grad specific de extruzie în ceea ce privește corelația cu interferențele ocluzale. Alții au interpretat semnificația cli-

FIGURA: 5. Acest pacient a suferit extracția dintelui 47 în urmă cu șase ani; se obiectivează molarul 17 cu extruzie și carie, necesitând extracția.

nică; de exemplu, Kiliaridis și colab au remarcat că 76% dintre molari nu au erupt suficient pentru a avea semnificație clinică (s-au extrudat sub 2 mm); ei au interpretat datele obținute pentru a respinge conceptul potrivit căruia toți molarii secunzi absenți trebuie înlocuiți. Cu toate acestea, ei nu au explicat motivul pentru care schimbarea de 2 mm a fost selectată ca reper clinic. În schimb, Craddock și colab au observat că 92% dintre dinții posteriori erau extruzați (în medie cu 1,68 mm) și 27% au supraerupt cu peste 2 mm. Aceștia au accentuat semnificația clinică prin necesitatea monitorizării frecvente a dinților posteriori fără antagoniști. Un alt considerent constă în deplasarea verticală medie a dinților posteriori nestingheriți care în cadrul unor studii a fost minimă: 0,8-0,9 mm. Cu toate acestea, este posibil să fi existat locații în care gradul extruziei era relevant clinic. actualităţi stomatologice | 65

SECOND-MOLAR REPLACEMENT Când Lindskog-Stokland și colab au evaluat riscul supraerupției utilizând pragul de 1 mm, ei au afirmat că există un coeficient de probabilitate de 3,3 în privința faptului că molarii nestingheriți s-ar extruda 1 mm în comparație cu molarii antagonizați. Pe baza calculelor lor, totuși, este neclar care pacienți cu un molar absent sunt expuși riscului de supraerupție (fig. 1-4). Într-adevăr, dacă indivizii susceptibili ar putea fi identificați, atunci s-ar putea iniția terapia restauratoare pentru a stabiliza ocluzia (de ex. prin înlocuirea dintelui). Mai mult, riscurile relative pot fi extrem de înșelătoare și valorile predictive ar oferi clinicienilor o mai bună perspectivă cu privire la procentul locațiilor ce pot prezenta o extruzie semnificativă. În ceea ce privește dinții implicați parodontal (pierderea atașamentului clinic și al suportului osos), Christou & Kiliaridis au descris o magnitudine amplificată a super-erupției în comparație cu dinții necompromiși în cursul unei perioade de monitorizare de 10 ani (1,94 mm vs 0,8 mm). Craddock și colab au observat și că dinții afectați parodontal au manifestat o extruzie mai mare decât cei sănătoși. Ei au sugerat că dinții compromiși parodontal erau un predictor pentru extruzia ulterioară, însă nu s-au calculat riscuri relative sau valori predictive. Numeroși alți cercetători au mai sugerat că pierderea osoasă asociată cu distrugerea parodontală predispune dinții la supraerupție. Acest rezultat este plauzibil biologic, pentru că un parodonțiu diminuat nu poate asigura aceeași stabilitate ca cel necompromis. S-a observat că supraerupția este mai mare la nivelul maxilarului decât la mandibulă. De exemplu, Craddock și colab au raportat extruzia la maxilar 1,91 mm vs mandi66 | actualităţi stomatologice – anul 21, martie 2019

bulă 1,03 mm. În schimb, Kiliaridis și colab au observat că molarii superiori și inferiori prezentau super-extruzii echivalente. Datele din literatură sunt prea limitate pentru a comenta această constatare. Mai multe studii au comparat gradul de hiper-erupție posterioară survenită când era sau nu prezent un molar antagonist. Cercetătorii au raportat în mod constant că molarii fără dinte antagonist demonstrau mai mult super-erupție decât cei cu antagonist. Interesant, chiar dacă exista un dinte opozant, a survenit un grad mic de extruzie. De exemplu, Craddock și colab au observat supra-erupția medie a dinților posteriori nestingheriți ca fiind de 1,68 mm, în timp ce în cazul dinților posteriori cu antagoniști gradul de super-erupție a fost de 0,24 mm în decurs de 5 ani. În mod similar, Lindskog-Stokland și colab au constatat că, în interval de 12 ani, molarii neîmpiedicați au migrat vertical 0,9 mm în comparație cu 0,04 mm, dacă molarii aveau antagoniști. Extruzia a fost atribuită uzurii dentare, survenind compensația eruptivă pentru a menține nivelurile ocluzale. Această constatare este de așteptat întrucât dinții erup continuu pentru a compensa atriția. Craddock a raportat că supra-erupția dinților posteriori a survenit dacă nu există un dinte antagonist în pofida contactului parțial cu un dinte adiacent locației edentate antagoniste. El a afirmat că dacă era o acoperire sub 30% cu dintele învecinat antagonist, hipererupția din cauza înclinației nu a fost diminuată sau inhibată. Migrația verticală a unui dinte posterior fără antagonist s-a asociat la rândul ei cu deplasarea orizontală. Kiliaridis și colab a descris procentajul cazurilor în care molarii nestingheriți manifestă deplasări, după cum urmează: lipsa rotației 60%; rotație sub 15° în proporție de

31%; și rotație peste 15° la 10%. Înclinația nu a apărut la 62% dintre molarii fără antagoniști. Modificările ample de poziție pot afecta procedurile restauratoare prin diminuarea spațiului interocluzal, angulația modificată a dinților stâlpi și contururile ambrazurale nedorite. S-a afirmat că supraerupția induce interferențe ocluzale, generând: cuspizi fracturați, mobilitate dentară crescută, oboseală musculară, uzură dentară, tulburări ale articulației temporo-mandibulare și modificări ale planului ocluzal. În mod pertinent, câteva studii au evaluat relația dintre interferențele ocluzale și supraerupția dinților posteriori fără antagoniști. Aceste investigații au constatat că procentajul dinților posteriori nestingheriți care demonstrau contacte de poziție retrudată sau protruzivă sau interferențe excursive a fost de 51,6%, 53%, respectiv de 40%. Hakeem și colab au raportat mai multe interferențe ocluzale în rândul pacienților cu molari fără antagoniști decât cei cu antagonist, însă diferența nu era semnificativă statistic. Global, forța relației dintre apariția interferențelor ocluzale și gradul de extruzie s-a constatat a fi după cum urmează: nesemnificativă statistic, statistic slabă, și o asociere. Astfel, este discutabilă citarea îngrijorării legate de extruzia unui dinte antagonist ca un motiv convingător pentru recomandarea înlocuirii unui molar secund. Alte rezultate raportate în literatură referitoare la supraerupție au subliniat că vârsta este un factor care poate avea impact asupra frecvenței molarilor în supraerupție. Kiliaridis și colab au afirmat că pacienții care și-au pierdut molarii ca adulți au avut șanse mai mici de a manifesta hiper-erupție în comparație cu cei care au suferit extracția în tinerețe. În ceea ce privește cronologia supraerupției molarilor,

DISCUȚII

FIGURA: 6. Alt pacient se prezintă pentru restaurare pe implant în poziția corespunzătoare 47 pentru a elimina durerea datorată masticației pe creastă, exercitată de 17 extrudat. Dintele 17 a fost echilibrat pentru a elimina simptomele pacientului. La unii pacienți, supererupția poate fi suficient de severă pentru a împiedica o restaurare implantară din cauza lipsei de spațiu restaurator.

s-a descris că ea apare la câțiva ani după extracția unui dinte antagonist. Similar, s-a observat că cele mai multe extruzii apar timpuriu în perioada postextracției. Astfel, dacă un pacient se prezintă după mulți ani de la înlăturarea unui molar secund, șansa ca dintele antagonist să supra-erupă este diminuată.

PREFERINȚELE PACIENTULUI ȘI CONSIDERENTE RESTAURATOARE Planificarea tratamentului în ceea ce privește o pierdere dentară ar trebui bazată pe cerințele funcționale și preferințele individului respectiv. Unii pacienți pot dori înlocuirea molarului secund pierdut din cauza perceperii unei abilități masticatorii diminuate sau a senzației de "absență" în dentiție, sau pot fi îngrijorați cu privire la extruzia dinților antagoniști. În aceste cazuri, sunt disponibile opțiuni 68 | actualităţi stomatologice – anul 21, martie 2019

terapeutice pertinente, inclusiv o punte dacă este prezent un molar de minte viabil pentru a funcționa ca bont terminal, o proteză mobilizabilă sau o restaurare pe implant. Dacă un pacient alege să nu înlocuiască un molar secund absent dar dorește să prevină supra-erupția unui molar antagonist, se poate fabrica o restaurare preventivă: adeziunea la un dinte adiacent, o atelă metalică atașată la dinții adiacenți, o proteză mobilizabilă, o lungire protetică a arcadei cu extensie sau o gutieră nocturnă. Acestea pot preveni hiper-erupția molarilor, dar pot predispune la retenție de placă bacteriană, ce cauzează ulterior carie sau parodontită (fig. 5). Posibila pierdere a spațiului interocluzal trebuie de asemenea abordată în discuția cu pacienții, întrucât extracția unui molar secund poate genera migrația dintelui antagonist, ceea ce poate complica înlocuirea acestuia (fig. 6). Important de menționat este că un dinte super-erupt poate necesita o reducere semnificativă înainte de fabricarea unei restaurări implantare antagoniste, sau un dinte extrudat poate impune devitalizare, alungire coronară sau intruzie pentru a oferi spațiul interocluzal adecvat restaurării.

Necesitatea înlocuirii unui molar secund extras cu o restaurare implantară este un subiect controversat; trebuie abordate în manieră critică diverse aspecte ale deciziei înlocuirii de rutină a acestuia. Teoretic, extracția unui molar secund reduce eficiența masticatorie, dar în opinia autorilor, majoritatea pacienților este satisfăcută de abilitatea masticatorie după pierderea unui molar secund, din moment ce 90% din eficiența masticatorie este asigurată de ocluzia primului molar. Datele existente în literatura de specialitate nu susțin conceptul că absența celui de-al doilea molar reduce eficiența masticatorie până la un grad care ar afecta masticația sau aportul nutrițional sau să interfereze cu aspectele sociale. Istoric vorbind, abilitatea masticatorie era evaluată subiectiv printr-un chestionar, însă recent, studii obiective au evaluat eficiența masticației, efectul asupra ariei de contact a sarcinii și cantitatea de forțe ocluzale generate. O îmbunătățire semnificativă statistic în performanța masticatorie s-a constatat după înlocuirea cu implant a unui molar secund absent. Totuși, trebuie menționat că atunci când se compară un grup testat cu un grup control, rezultatul potrivit căruia ar exista o diferență semnificativă statistic între grupuri în privința unui factor evaluat nu indică faptul că rezultatul este clinic remarcabil. În consecință, este necesar ca medicii să discute cu pacienții beneficiile practice versus cele statistice ale înlocuirii unui molar secund în privința îmbunătățirii performanței masticatorii. Interferențele ocluzale asociate cu dinții fără antagoniști apar în mod obișnuit. Totuși, s-a raportat că asocierea dintre gradul de extruzie și prezența unei interferențe ocluzale este statistic redusă sau nesemnificativă.

Înlocuirea unui molar secund: 1.

Înlocuirea unui molar secund cu o restaurare implantară este opțională și ar trebui să se bazeze pe criteriile specifice pacientului.

Preferința pacientului este un motiv primordial pentru înlocuirea unui molar secund absent și fără antagonist, cu o restaurare pe implant. Acestea pot fi motive funcționale, estetice sau psihologice.

Dinții supra-erupți pot cauza probleme ce se pot evita prin înlocuirea unui molar secund absent. Cu toate acestea, este imprevizibil dacă un molar secund fără antagonist se va extruda și dacă va cauza interferențe ocluzale sau spațiu interarcadian redus, care poate complica o viitoare restaurare.

Supra-erupția unui molar secund fără antagonist tinde să survină timpuriu după extracție; de aceea, dacă se planifică înlocuirea, este prudent să se facă imediat sau curând după extracție.

Când pacienții sunt nesiguri dacă doresc înlocuirea unui molar secund și iau în calcul o restaurare implantară, trebuie discutată posibila necesitate de a grefa aria extracției pentru a asigura osul disponibil adecvat.

Fără înlocuirea unui molar secund extras: 1.

Când un pacient alege să nu înlocuiască un molar secund extras, trebuie înregistrate informațiile inițiale despre poziția dintelui și spațiul interarcadian. Modificările spațiului restaurator ar trebui monitorizate în intercuspidație maximă.

Înlocuirea de rutină a unui molar secund pierdut din cauza unei eficiențe masticatorii diminuate nu este necesară, pentru că, în general, pacienții funcționează bine cu ocluzia primilor molari. Pacienții care nu manifestă nicio modificare ocluzală și sunt asimptomatici pot fi doar monitorizați.

Modificările poziționale ale dintelui se pot evita prin măsuri preventive, conservatoare (adeziunea molarului secund de primul molar, fabricarea de retainer, etc.)

Molarii secunzi compromiși parodontal, fără antagoniști tind să extrudeze mai mult decât cei necompromiși; de aceea necesită monitorizare mai intensă pentru a preveni supra-erupția.

Molarii secunzi fără antagoniști prezenți de ani de zile în această stare tind să își continue extruzia, deși această constatare este imprevizibilă.

Planificarea tratamentului este un proces dinamic; astfel, dacă survin modificări rapide ale poziției dentare, o opțiune cu implant poate fi benefică.

Discutarea problemelor de mai sus trebuie încorporată într-un formular de consimțământ medico-legal.

În ceea ce privește prevalența și gradul de extruzie, autorii consideră că înlocuirea molarului secund absent ar ajuta la evitarea consecințelor adverse (cum ar fi fracturarea cuspizilor). Cu toate acestea, selectarea unui prag pentru inițierea terapiei, care să se bazeze pe prevalența super-erupției (procentajul apariției) sau a gradului de hiper-erupție poate predispune clinicienii să inițieze terapii inutile, întrucât de obicei extruziile minore nu interferează cu funcția. Pe de altă parte, nu toate interferențele ocluzale pot fi ignorate. De aceea, clinicienii trebuie să facă diferența între ocluziile fiziologice și cele patologice. Ocluzia fiziologică este definită ca o "ocluzie în armonie cu funcțiile sistemului masticator" și pacientul este asimptomatic. Întrucât ocluzia este rar ideală și multe interferențe sunt benigne, s-a sugerat ca deciziile în privința restaurării dinților absenți să se ia pe baza necesităților unui individ și nu pe presupuneri referitoare la posibilele consecințe

negative datorate extruziei. În contrast, ocluzia patologică denotă că sistemul masticator este incapabil să asigure un echilibru funcțional, sănătos și confortabil, iar pacientul este simptomatic. Pentru aceste persoane trebuie inițiată terapia adecvată (cum ar fi echilibrare ocluzală, proceduri restauratoare). De asemenea, trebuie considerate preocupările financiare atunci când se intenționează înlocuirea molarilor secunzi, inserarea implantului și restaurarea acestuia fiind costisitoare; trebuie discutate și terapii alternative (proteze parțiale). Pot exista totodată motive anatomice care să împiedice înlocuirea unui al doilea molar. De exemplu, poate să existe o lățime sau înălțime osoasă inadecvate pentru adaptarea unui implant fără utilizarea grefării osoase, sau poziția nervului alveolar inferior sau a sinusului maxilar poate împiedica plasarea unui implant fără a realiza și augmentația osoasă, impunându-se

TABELUL: 1. Instrucțiuni pentru managementul molarilor secunzi absenți.

discuții cu pacientul preoperator. În cele din urmă, nu există un răspuns corect sau greșit referitor la înlocuirea unui molar secund cu o restaurare implantară. Pentru a ajuta clinicienii și pacienții să decidă dacă să restaureze sau nu un al doilea molar absent, în tabelul 1 sunt prezentate instrucțiunile sugerate.

CONCLUZII Deși nu este neapărat greșit să restaurezi un molar secund, în opinia autorilor efectuarea de rutină a acestei proceduri din cauza îngrijorării legate de pierderea eficienței masticatorii sau a dezvoltării interferențelor ocluzale este discutabilă. În schimb, înlocuirea poate aduce unele beneficii, inclusiv evitarea potențialului de supra-erupție. În cele din urmă, decizia poate fi ghidată de preferințele și valorile pacientului. ¤ actualităţi stomatologice | 69

PROSTHETIC IMPLANT DESIGN | PRACTICAL APPLICATION Effective Use of Dental Software Systems to Achieve Predictable Results: A Novel Approach by Sundeep Rawal, DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 39(7) July/Aug 2018. © 2019 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Utilizarea eficientă a sistemelor de software dentare pentru rezultate predictibile: o abordare inedită Cu un volum tot mai mare de informații disponibile prin diverse media, pacienţii protetici din ziua de azi sunt mai educaţi cu privire la soluţiile stomatologice comprehensive. Aşteptările sunt de obicei ridicate, mulți dorind remedierea uneori a ani de neglijenţă dentară cu rezultate sănătoase, funcționale şi estetice. Provocarea pentru clinicieni constă în utilizarea resurselor academice şi a experienției pentru a formula o soluție creativă şi rentabilă.

DESPRE AUTOR Sundeep Rawal, DMD Private Practice, Orlando, Florida Recunoaștere: Joanne M. Balshi for editorial assistance.

u a existat niciodată un câmp mai fertil pentru proteticieni în căutarea unor soluții de restaurare impecabilă. Apariția unei multitudini de tehnologii digitale oferă diferite instrumente noi cu capacități colosale, iar atunci când se combină adecvat, aceste inovații pot genera în mod repetat rezultate spectaculoase. Evoluția aplicațiilor software pentru o mai bună înțelegere artistică a funcției ideale și a esteticii zâmbetului, cuplată cu abilitatea de a produce robotic replici exacte ale formei, oferă practicienilor un plan de tratament mai flexibil și încrederea de a produce rezultate extrem de predictibile. Sistemele

70 | actualităţi stomatologice – anul 21, martie 2019

software care implică o serie de instrumentări extraorale permit clinicienilor să creeze arhitectural și artistic un smile design care poate fi preaprobat de către pacient. Se pot utiliza resurse digitale suplimentare pentru a permite clinicianului să asimileze date și să inițieze fabricarea de ghiduri chirurgicale adecvate, proteze provizorii și, în cele din urmă, protezele finale proiectate și fabricate prin asistare de calculator (CAD/CAM) care vor mima cu precizie design-ul digital. Următoarea prezentare de caz descrie o restaurare fixă full mouth. Se dezbate baza pentru proiectarea protetică a zâmbetului prin fluxuri de lucru digitale și descrie modul în care planificarea este executată în mod predictibil în etapa chirurgiwww.dentalnews.ro

cală. Se utilizează procese digitale CAD/CAM inovatoare pentru a replica planificarea originală pentru fabricarea restaurărilor definitive.

PREZENTARE DE CAZ Un bărbat caucazian în vârstă de 64 ani, sistemic sănătos, s-a prezentat cu mandibula edentată și șase dinți restanți sever compromiși la nivelul maxilarului (fig. 1). Pacientul, un chitarist și cântăreț realizat, suferea de o lipsă de respect de sine necongruentă cu personalitatea sociabilă, străduindu-se să depășească acest deficit. Având soția angajată la un cabinet de chirurgie orală, acesta s-a prezentat cu așteptări înalte, sperând să obțină o restaurare completă a zâmbetului în pofida lipsei mijloacelor economice de a urma o soluție restauratoare convențională. O asemenea soluție ar putea include proteze dentare fixe fabricate dintr-o combinație de materiale de aliaj de aur fațetat cu porțelan, livrat printr-o terapie amânată cu multiple intervenții chirurgicale pentru augmentare osoasă și inserare de implanturi. Pacienții maturi, cu cunoștințe dentare sofisticate și necesitatea unor soluții conservatoare rentabile ghidează accelerarea combinațiilor digitale cu scopul de a obține rezultatele dorite. Acest caz a necesitat o gestionare calificată a pacientului, selectarea atentă a materialelor și o eficiență clinică simplificată.

PROTOCOLUL DE SMILE DESIGN DIGITAL A avut loc o ședință diagnostică deosebit de comprehensivă. Întrucât pacientul nu avea nicio problemă de sănătate aparentă, clinicianul a putut colecta imediat datele clinice tradiționale și apoi să continue cu o analiză dentofacială care să încorporeze protocolul digital smile design (DSD). Acest concept de flux de lucru digital prescrie utilizarea

mai degrabă a videografiei decât a fotografiilor statice cu scopul de a determina dimensiunea și forma dentară ideală, alături de curbura zâmbetului, premisa fiind că "parametrii dento-labiali variază în conformitate cu dinamica buzelor." Fotografiile statice extinse din mai multe unghiuri, coroborate cu videoclipuri care indicau diferențe subtile în expunerea la mișcări specifice au oferit clinicianului un profil oral și extraoral cuprinzător. Folosind o riglă digitală și ghidaje DSD și începând cu incisivii maxilari centrali, clinicianul a selectat dimensiunea și forma dintelui adecvate pentru pacient. Apoi lucrând cu o formulă matematică precisă, practicianul a deplasat secvențial

dinții posteriori, creând viziunea estetică ce trebuia împărtășită și pacientului (fig. 2-4). Această previzualizare de către pacient a rezultatului clinic anticipat combinată cu un plan de tratament redactat succint pot avea o influență pozitivă asupra acceptanței pacientului, promovând în același timp așteptări reale în privința rezultatelor estetice.

INSERAREA IMPLANTURILOR ȘI PROTEZELE DE CONVERSIE Era indicată extracția celor șase dinți maxilari compromiși; prin urmare, DSD a dictat un plan pentru proteze totale fixe, superioară și inferioară. Implementând directivele Bidra pentru determinarea fotograactualităţi stomatologice | 71

PROSTHETIC IMPLANT DESIGN FIGURA: 1 . Prezentarea inițială prezentând o mandibulă edentată și dinți compromiși la nivelul maxilarului.

FIGURILE: 2 . Cadrul 2D al zâmbetului DSD. 3-4 . Vizualizarea estetică bazată pe protocolul DSD. 5 . Planificarea implanturilor maxilare în raport cu poziția dentară 3D planificată digital și osul subiacent, pe baza fișierelor DICOM în dimensiune transversală vestibulo-orală.

72 | actualităţi stomatologice – anul 21, martie 2019

fică a liniei mediane și a curburii zâmbetului și urmând protocolul Coachman, clinicianul a stabilit un design bidimensional 2D de lucru al zâmbetului. Prin suprapunerea design-ului 2D pe programul software tridimensional (3D) s-a stabilit ocluzia și a fost generat un șablon chirurgical pentru plasarea implanturilor (fig. 5). La cea de-a doua vizită, s-au inserat șase implanturi în maxilar cu utilizarea instrucțiunilor de plasare din cadrul conceptului terapeutic tradițional all-on-4® cu două implanturi

anterioare suplimentare (fig. 6). Înclinarea distală a implanturilor ajută la reducerea lungimii consolei protetice pentru a crea o mai bună distribuție a forțelor. La nivelul mandibulei s-au inserat cinci implanturi (fig. 7). Protezele de conversie fabricate din datele DSD au fost încărcate imediat pe implanturi (fig. 8). Toate indicațiile postoperatorii au confirmat că protezele intermediare prezentau o adaptare exactă atât din punct de vedere funcțional cât și estetic.

PRACTICAL APPLICATION FIGURA: 6 . Inserarea implanturilor maxilare cu utilizarea conceptului All-on-4 plus două implanturi anterioare suplimentare.

FIGURILE: 7 . Inserarea implanturilor mandibulare. 8 . Protezele de conversie maxilară și mandibulară în momentul inserării intraorale. 9 . Modelul master maxilar și mandibular cu protezele de conversie articulate. 10 . Protezele definitive. 11-12 . Zâmbetul pre- (fig. 11) și postoperator (fig. 12). 10

FLUXUL DE LUCRU DIGITAL Pacientul a experimentat un minim disconfort și nicio complicație, fiind monitorizat 6 luni după intervenția chirurgicală. În acest interval s-a demarat fluxul de lucru digital pentru crearea protezelor finale. Din considerente economice, dar cu încredere deplină în viabilitatea produsului, clinicianul a optat pentru utilizarea restaurării acrilice monolitice policromatice stabilizată cu bară de titan pentru protezele finale frezate. După confirmarea radiografică a vindecării, s-au înregistrat amprentele finale, apoi modelele au fost montate în articulator (fig. 9). Fabricarea protezelor finale s-a mutat apoi în sfera laboratorului digital în care tehnologia disponibilă

actualităţi stomatologice | 73

PROSTHETIC IMPLANT DESIGN a ridicat la noi niveluri importanța suportului protetic oferit de laborator. Pentru succes, este esențial parteneriatul cu un laborator de ultimă generație, fluent în tehnicile sofisticate de scanare și în ingineria biomedicală pentru a asigura materialele selectate pentru protezele care vor suporta funcționalitatea pe termen lung. Potrivit lui Balshi & Balshi, cel mai important lucru pentru rezultat este digitizarea corectă și exactă a înregistrărilor. Abilitatea de a proiecta și de a fabrica substructura, suprastructura și dinții individualizați frezați în mod simultan reduce timpul de producție din laborator, traducându-se în economii de cost atât pentru clinician, cât și pentru pacient, acordând în același timp echipelor dentare o înregistrare digitală completă dacă se impun reparații sau înlocuirea. În cazul de față, pentru protezele finale clinicianul a ales să utilizeze un sistem ce permite controlul dimensiunii, al formei și al culorii fiecărui dinte în parte, permițând astfel duplicarea exactă a DSD în restaurarea finală. Procesul de scanare pentru fabricarea protezelor a inclus scanările amprentelor atât singure cât și cu protezele de conversie în poziție. Fișierele STL rezultate au oferit producătorului informațiile necesare pentru a freza robotic bara de titan și pentru a crea restaurarea acrilică cu anatomia dentară precisă. Pozițiile dentare digitale și înregistrările interocluzale din scanările amprentelor au furnizat laboratorului datele necesare pentru conceperea barei. Apoi fișierele STL de design sunt transmise unui serviciu externalizat pentru fabricarea barei de stabilizare, care în cele din urmă se returnează pentru frezarea restaurărilor definitive (fig. 10). Așa cum este definit de Bidra, acest proces constituie "o metodă de fabri74 | actualităţi stomatologice – anul 21, martie 2019

care ce utilizează imagini dintr-un fișier digital pentru crearea unui obiect prin prelucrare, cu scopul de a îndepărta material pentru a obține geometria dorită." În acest caz, protezele rezultante au fost exacte cu DSD în fiecare detaliu. Odată livrate la cea de-a doua ședință clinică după vindecare (prima ședință fiind alocată amprentelor finale și scanărilor), nu a fost necesară nicio ajustare clinică. Mai mult, pacientul nu a avut nevoie de curbă de învățare fonetică sau variații ocluzale de la protezele de conversie.

ALTE CONSIDERENTE Fluxul de lucru digital a decurs fără incidente, de la vizita diagnostică până la finalizarea cazului. S-a luat în calcul o restaurare alternativă utilizând zirconia monolitică frezată; cu toate acestea, protocoalele actuale cu acest material indică o etapă adițională pentru verificarea adaptării și nu garantează reproducerea exactă a esteticii, îndeosebi dacă restaurarea este microstratificată cu porțelan de fațetare în scop estetic. În plus, s-au exprimat preocupări legate de faptul că nu toți pacienții pot tolera îmbinarea bonturilor restauratoare din zirconia cu implanturile din titan. În cadrul unei analize comparative a cadrelor CAD/CAM utilizând titanul versus zirconia, Abduo a concluzionat că fiabilitatea potrivirii este similară între cele două materiale, deși la breșele mai mari titanul poate spori durabilitatea. În cazul de față, alegerea acrilatului pentru a îndeplini cerințele estetice și economice ale pacientului a impus ca bara de titan să îndeplinească rolul de stabilizator al protezelor. La aproximativ 1 an după realizarea protezelor (în momentul prezentei publicații) pacientul era mulțumit de confort și estetică deopotrivă

(fig. 11, 12). Implanturile erau stabile și protezele acrilice indicau uzură minimă.

CONCLUZII Restaurările fixe full mouth eficiente se pot obține prin utilizarea unei varietăți de protocoale, în primul rând digitale. Prin încorporarea unui sistem de proiectare a zâmbetului în ședința diagnostică, implicarea posibil sporită a pacientului în privința rezultatului poate crește valoarea percepută a cazului. Combinația de fișiere JPEG, STL și DICOM asigură volumul de informații precise necesare pentru generarea restaurării frezate. Materialele pentru protezele finale se aleg considerând factori precum ingineria anvergurii arcadei, longevitatea funcțională, așteptările estetice și finanțele pacientului. Utilizarea unei restaurări hibride acrilice policromatice monolitice împuternicită de DSD este o nouă soluție dentară disponibilă. Predictibilitatea rezultatului, eficientizarea timpului clinic pentru efectuarea restaurării și conservarea semnificativă a costurilor sunt factori care pot contribui la introducerea acestui flux de lucru în trendul majoritar. În plus, pacienții de azi evită din ce în ce mai mult soluția protezelor tradiționale. Abordarea restauratoare prezentată solicită o analiză clinică minim invazivă, predictibilitate ridicată, este un produs de calitate și implică mult mai puțin pacientul. În opinia autorului, cel mai semnificativ aspect al acestei abordări constă în implicarea personalului de asistență digitală de laborator, cu nivel înalt de calificare și cunoștințe, pentru a asigura că fișierele complexe sunt transmise sistematic și cronologic spre producător. Astfel, DSD poate fi tradus apoi într-un zâmbet tangibil, personalizat. ¤

Următorul număr al revistei tipărite va apărea in luna mai 2019.

NU AI NICIUN MOTIV 6Ã 18 )2/26(ĩ7, $'0,5$ )86,21.

Köln, Germania 12.-16.03.2019 Stand R8/S9 + P10, Hol 10.2 Stand C40, Hol 5.2

1RX FHUDPLFÄ SXUÄ SHQWUX UHVWDXUÄUL GLUHFWH Avantaje impresionante: 1) Fără monomeri clasici, fără reziduri de monomeri. 2) Cea mai mica contracție de polimerizare. 3) Utilizare universală și manevrare excelentă. $FXP GDFD ¯QWU DGHYÄU JÄVHĪWL XQ PRWLY SHQWUX FDUH VÄ QX IRORVHĪWL $GPLUD )XVLRQ QL O SRĬL VSXQH ĪL QRXÄ

VOCO GmbH · Germania · www.admira-fusion.dental

Tapițeria confortabilă KaVo RELAXline. Stilul întâlnește catifelarea.

Design exclusiv – confort excepțional. Noua tapițerie confortabilă KaVo RELAXline. Veți vedea: eleganta, fascinanta culoare – grafit sau cașmir – și designul superb. Veți simți: extrem de confortabila spumă cu memorie, acoperită cu un material moale și catifelat. Pacienții dumneavoastră vor spune: “Arareori m-am simțit atât de confortabil la dentist, chiar și în timpul tratamentelor de durată.” Distribuitori autorizați KaVo în România: Alger Business – www.algerbusiness.ro Derom Dental International – www.ddi.ro HTP Medical – www.htp.ro Medident Exim – www.medidentexim.ro

Tehnical Dent – www.tehnicaldent.ro Tehnodent Poka – www.poka.ro Terra Dent – www.terradent.ro

www.kavo.com

KaVo ESTETICA™ E70/E80 Vision