Actualități Stomatologice Nr. 83

SEPT. 2019 | nr. 83

MOTTO: “Să robotizăm doar tehnologia, nu și profesia.

Medicina dentară rămâne o artă, ce nu poate și nu are voie să se robotizeze.”

Adi A. Garfunkel | Founding Editor

www.septoaccessories.ro

Biodentine NU AI

™

NICIUN MOTIV 6Ăƒ 18 )2/26(ÄŠ7, Primul $'0,5$ )86,21.

Bulk Fill Biologic Pedodonție

Restaurare

Pentru tratamentul pulpei vitale, umpleČ›i cavitatea cu Biodentine™ – rezultate mai bune si mai rapide! • Procesul de vindecare a pulpei – dovedit clinic: biocompatibil Č™i bioactiv 1RX FHUDPLFĂ„ SXUĂ„ SHQWUX UHVWDXUĂ„UL GLUHFWH • Risc redus de eČ™ec: proprietÄƒČ›i de sigilare crescute • Un singur material pentru umplerea cavitÄƒČ›ii de la pulpă până la planul de ocluzie Avantaje impresionante: • ProprietÄƒČ›i mecanice similare cu ale dentinei naturale: ideal pentru “bulk fillingâ€?

1) Fără monomeri clasici, fără reziduri de monomeri.

2) Cea mai mica contracție de polimerizare.

Finålní sklovinnå vrstva bude umístěna během 6ti měsíců.

3) Utilizare universală Č™i manevrare excelentă.

Innovative by nature $FXP GDFD ÂŻQWU DGHYĂ„U JĂ„VHÄŞWL XQ PRWLY SHQWUX FDUH

VĂ„ QX IRORVHÄŞWL $GPLUD )XVLRQ QL O SRÄŹL VSXQH ÄŞL QRXĂ„

Vizitați site-ul nostru pentru mai multe informații:

www.septodont.com

VOCO GmbH ¡ Germania ¡ www.admira-fusion.dental

Endodonție

redacția

Revista este editată sub egida

anul 21 / septembrie 2019

EDITOR ŞEF Prof. Dr. Anca Silvia Dumitriu

o publicație

FONDATOR Prof. Dr. Adi A. GARFUNKEL

COLEGIUL ȘTIINŢIFIC INTERNAŢIONAL

Medic primar Parodontologie, Doctor în Ştiinţe Medicale Preşedinte "Societatea Română de Parodontologie"

Oral Medicine, Chairman & Dean-Emeritus Hadassah Hebrew University, Jerusalem, Israel; Co-founder and Academic Director Dental Branch, Asaf Harofeh Medical Center, Israel; Dr. Honoris Causa, Univ. de Medicină şi Farmacie Carol Davila, Bucureşti

HONORIFIC FOUNDER Prof. Dr. D. Walter COHEN

Periodontics, Chairman & Dean-Emeritus Univ. of Pennsylvania School of Dental Medicine; Chancellor-Emeritus of Drexel Univ. College of Medicine; Founding Editor Compendium USA; Doctor Honoris Causa, Univ. "Carol Davila", Bucureşti

Prof. Dr. Louis F. Rose Editor-in-Chief Compendium, SUA Prof. Dr. Meyer Fitoussi, France Prof. Dr. Michael Glick, Editor-in-Chief JADA, SUA Dr. D. Haim, Israel Prof. Dr. Dan Nathanson, SUA Prof. Dr. Harold W. Preiskel, UK Prof. Dr. André P. Saadoun, France ECHIPA EDITORIALĂ EDITOR CONSULTANT Dr. T. Gh. Silaghi, medic primar

EDITOR ȘTIINŢIFIC Societatea de Parodontologie din România

membru al Federaţiei Europene de Parodontologie, EFP Preşedinte de Onoare: Prof. Univ. Dr. Horia Traian Dumitriu, membru titular Academia de Ştiinţe Medicale

PREŞEDINTE ONORIFIC Prof. Dr. Nicolae GĂNUŢĂ

Decan-Emerit Facultatea de Stomatologie Bucureşti, Clinica de Chirurgie OMF Membru al Academiei de Ştiinţe Medicale

COLEGIUL ȘTIINŢIFIC NAŢIONAL Conf. Dr. L. Boboc Prof. Dr. D. Bratu Dr. A. Brezoescu, Preşedinte CMD Bucureşti Prof. Dr. D. Borzea Lector Univ. Dr. L. Chirilă Prof. Dr. M. V. Cconstantinescu Prof. Dr. B. Dimitriu Prof. Dr. H. Dumitriu Prof. Dr. N. Forna, Decan, Membru corespondent Academia de Ştiinţe Medicale Prof. Dr. E. Hutu

Prof. Dr. A. Iliescu, Membru titular Academia de Ştiinţe Medicale Prof. Dr. R. Luca Prof. Dr. A. T. Mihai Prof. Dr. A. Monea Lector Univ. Dr. I. Nicolescu Prof. Dr. I. Pătrașcu Lector Univ. Dr. S. Păunica Prof. Dr. D. Stanciu Prof. Dr. M. Surpățeanu Prof. Dr. Ş. Ţovaru Prof. Dr. C. Vârlan Asist. Univ. Dr. A. Vereanu

Ne luăm angajamentul să îţi păstrăm datele cu caracter personal în condiţii de siguranţă şi securitate. Pentru a-ţi oferi controlul asupra datelor, am actualizat Declaraţia de confidenţialitate. Consultă noua politică de confidențialitate aici: www.dentalnews.ro/gdpr Dacă doriţi să vă abonați sau să vă dezabonaţi (tipar/online): 0722 359 753, office@dentalnews.ro, inregistrare@actualitatistomatologice.ro 4 | actualităţi stomatologice – anul 21, septembrie 2019, Nr. 83

EDITOR EXECUTIV Dr. B. Zaharia, medic specialist EDITOR ASISTENT Dr. A. M. Herța, medic specialist TRADUCERE ȘI REDACTARE Lector Univ. Dr. B. Petcu DESIGN Concept grafic, DTP & Prepress Cătălin Cristescu catalin@kreatif.ro TIPAR ART GROUP INT SRL Str. Vulturilor nr. 12-14 Sector 3, Bucureşti 021 320 92 80 REDACŢIA CP.CE-CP.16, Bucureşti 0722.359.753, 021.746.67.24 PUBLICITATE office@dentalnews.ro 0723 640 333, 0722 359 753 MARKETING Dental News SRL Manager financiar Ec. Lili Stoica, 0722.344.464 office@dentalnews.ro ISSN: 1583-6010 DISTRIBUŢIE De 4 ori pe an prin Poşta Română TP nr. 103 / P / 4056 / 2008 Valabilitate permanentă Revista se distribuie GRATUIT.

www.dentalnews.ro

Bringing science to implantology for over 32 years!

The surface that the bone was waiting for.

După 15 ani de cercetări s-a descoperit suprafața inovatoare care accelerează stabilitatea biologică.

• Stabilitate biologică super-rapidă; • Permite încărcarea definitivă a implantului în 4 săptămâni; • Ideal pentru “immediate loading”, încărcare rapidă și la pacienții cu risc.

• Designul implantului protejează osul cortical, prevenind pierderea osoasă atunci când implantul este încărcat; • Optimum: noua generație de titan care îmbunătățește proprietățile mecanice cu peste 64%; • Conul intern al implantului VEGA® a fost proiectat cu o angulație de 10° și asigură sigilarea etanșă între bont si implant.

OFERTĂ SPECIALĂ DE LANSARE

1.460€

20x 20 IMPLANTURI VEGA

+

DISPOZITIV PENTRU MĂSURAREA STABILITĂȚII ȘI OSTEOINTEGRĂRII IMPLANTURILOR

• Monitorizează perfect osteointegrarea în mai puțin de 1 secundă; • Determină cel mai bun moment pentru încărcarea implantului; • Reduce timpul de tratament și monitorizare a pacienților cu risc.

www.dentotal.ro/implanturi Pentru mai multe detalii: Andreea Chiriac | 0725 555 243 | andreea.chiriac@dentotal.ro

TRUSA CHIRURGICALĂ COMPLETĂ 30 COMPONENTE + CHEIE DINAMOMETRICĂ

CUPRINS

Nr. 83

SEPTEMBRIE 2019

În fiecare lună găsiți noi articole doar online pe site-ul revistei www.dentalnews.ro.

KOIS CENTER CASE

ADI A. GARFUNKEL Robotizarea profesiei?

6 DYSFUNCTIONAL WEAR CASE Corectarea consecințelor uzurii disfuncționale

34

ROUNDTABLE

20 0

PORCELAIN DENTAL RESTORATIONS Cele mai frecvente “mituri” în privința restaurărilor dentare din porțelan

16 BUSINESS OF DENTISTRY

8

EXPOZIŢIE & CONGRES

FINANCE AND BUSINESS O carieră stomatologică solo de succes este de ajuns?

13

DENTAL WORLD International Dental Exhbition & Conference 10, 11, 12 OCTOMBRIE 2019 BUDAPEST, Hungary

6 | actualităţi stomatologice – anul 21, mai 2019, Nr. 82

CONGRES

GURSK MEDICA Implanto Days Ediția aVII-a 12-13 IUNIE 2020 POIANA BRAȘOV

9

EVENTS & WORKSHOP & LIVE OP

ARTIS NOIEMBRIE 2019 Bucureşti & Cluj Napoca

17

EMC - Publicație creditată de Colegiul Medicilor Dentiști din România DIGITAL DENTISTRY Motoarele implementării stomatologiei digitale (CAD/CAM) în realitatea practicii curente

Conţinutul materialelor publicitare şi al articolelor promoţionale aparţine firmelor producătoare importatoare sau distribuitoare ale produselor respective.

MY PRACTICE

CASE REPORT

12 PRACTICAL APPLICATIONS

CONGENITALLY MISSING TEETH Managementul protetic și chirurgical al unei edentații atipice

THE EXTRACTION QUESTION Argumentația împotriva procedurii de extracție ca alternativă terapeutică pentru dinții restaurabili

42 CASE SERIES

72 50 REVIEW

IMPLANT MAINTENANCE Ghid pentru profilaxia, diagnosticarea și terapia patologiei periimplantare

OSSEODENSIFICATION TECHNIQUE Osteodensificarea: raționament științific și fundament biologic

26 PEDIATRIC DENTISTRY Farmacoterapia pacientului dentar pediatric

EXPOZIŢIE

58

Răspunsurile corecte la articolul de EC din numărul trecut:

SPECIAL REPORT

CONTINUING EDUCATION

66

RĂSPUNSURI CORECTE

ESSENTIALS

ORTHODONTIC EXTRUSION Posibile complicații în dezvoltarea unei locații implantare prin utilizarea extruziei ortodontice

50 DENTA 2 Expoziţie Internaţională cu Vânzare 5, 6, 7 DECEMBRIE 2019 ROMEXPO, Bucureşti

IMPRESSION SYSTEMS AND MATERIALS Diagnosticarea unei amprente eronate: greșeli comune și soluții pentru depășirea acestora

73

LECTURES & WORKSHOP

“Importanţa obţinerii unui diagnostic pulpar şi periradicular premergător tratamentului restaurator:” 1d, 2b, 3b, 4b, 5d, 6c, 7a, 8d, 9c, 10b.

22 CONNECT TO THE FUTURE WITH DIGITAL IMLANT WORKFLOWS 25 OCTOMBRIE 2019 București

7

actualităţi stomatologice | 7

IN MEMORIAM | EDITORIAL

Robotizarea profesiei?

Prof. Adi A. GARFUNKEL

Î

n cadrul educaţiei noilor generaţii, robotica ocupă un rol din ce în ce mai important.

Amprentarea este realizată cu un dispozitiv ce captează sute de imagini pe secundă, ocluzia se înregistrează printr-o metodă asemănătoare, fără ca mâna stomatologului să atingă pacientul, ci numai prin intermediul metalului aparatului. Restaurarea protetică este astfel concepută, creată, adaptată de un program computerizat şi, eventual, doar finisată de către medic sau tehnician.

Dacă amprentările şi înregistrările sunt simplificate, dacă şedinţele clinice sunt mult reduse, dacă rezultatele sunt stabile şi predictibile, dacă tot procesul tehnologic este atât de modernizat, avansat şi perfecţionat, atunci de ce să fiu îngrijorat?

În opinia mea, stomatologia modernă este ca o „sabie cu două tăişuri”. Să robotizăm numai tehnologia, dar nu şi profesia. Să investim timpul câştigat tehnic prin implementarea sistemelor digitale în aprofundarea relaţiei cu pacienţii.

Să le dovedim şi să-i convingem că aportul nostru uman, psihologic, personal este o condiţie sine-quanon a reuşitei tratamentului.

alt calculator, dar interpretarea acestora ne aparţine – este profesia noastră în care am investit atâta.

Starea sufletească a pacientului nu poate fi evaluată doar prin întrebări şi răspunsuri standard. Stresul, fobia dentară, grija, tensiunea pacientului, toate acestea trebuie să le evaluăm cu ajutorul ştiinţei, experienţei şi sensibilităţii noastre personale.

Nu a programului digital.

Pacienţii se vor bucura de progresele tehnice profesionale, ca şi noi de fapt. Dar computerul şi mijloacele digitale nu vor aduce un zâmbet pe feţele lor. Acesta este rolul nostru. Iar rolul nostru devine mai accentuat când luăm în considerare starea generală de sănătate a pacientului şi condiţiile psihologice implicate. Rezultatele investigaţiilor de laborator sunt extrase dintr-un

Admir modernizarea profesiei spre binele nostru şi al pacienţilor noştri. Însuşirea şi integrarea sistemelor digitale în cabinetele noastre este astăzi indispensabilă. Cu toate acestea, medicina dentară rămâne o artă, ce nu poate şi nu are voie să se robotizeze.

8 | actualităţi stomatologice – anul 21, septembrie 2019, Nr. 83

Cu prietenie, Adi A. Garfunkel Editor Șef Fondator (Editorial republicat din septembrie 2016)

FINANCE AND BUSINESS | BUSINESS OF DENTISTRY A Successful Solo Dental Practice Really Isn’t Solo at All by Louis Kaufman, DDS, MBA. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 40(6) June 2019. © 2019 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved.

Reprinted with permission of the publishers.

O carieră stomatologică solo de succes este de ajuns?

Motto: "Înconjoară-te cu oameni de succes și vei reuși."

Henry Ford Relația pe care clinicienii o dezvoltă cu echipa creată în jurul lor este, probabil, cel mai important aspect ce stă la baza unei practici private coerente, susținând prosperitatea și oferirea unor servicii medicale de calitate. Dar o echipă câștigătoare nu este formată doar din membrii cabinetului; o practică stomatologică liber profesionistă de succes se reinventează constant și prin implicarea consultanților și a colaboratorilor externi, precum și prin aderarea la diferite organizații.

S

coala de medicină dentară nu pregătește în mod real absolvenții pentru profesia de medic dentist liber profesionist cu toate implicațiile ce decurg din această alegere. Exemplele în acest sens pot fi nenumărate: achiziția unei

practici, controlul costurilor, reducerea cheltuielilor de regie, dezvoltarea strategiilor de marketing, evaluarea inteligenței artificiale (artificial intelligence, AI), gestionarea concurenței stomatologice corporatiste sau, în cele din urmă, vânzarea unui cabinet stomatologic. O serie de strategii care conectează o sumă de alte persoane poate fi implicată pentru a crea o practică privată de succes.

UN EFORT DE ECHIPĂ Echipa stomatologică este crucială pentru o practică privată solo, cu un medic liber profesionist, deoarece există multe fațete ale unui cabinet dentar ce se extind cu mult peste furnizarea unor bune servicii medicale.

Unele dintre acestea includ: Echipa de front office Echipa de la recepție trebuie să fie prietenoasă. Când răspund la telefoane, membrii acesteia trebuie să fie veseli și eficienți. Există mulți consultanți și centre educaționale pentru a ajuta practica să gestioneze în mod corespunzător pacienții. Unii pacienți vor alege să se programeze strict online, și există acum disponibilitatea AI pentru a realiza acest lucru.

10 | actualităţi stomatologice – anul 21, septembrie 2019

DESPRE AUTOR Louis Kaufman, DDS, MBA Kaufman and Kaufman Smile Design Studio LLC, Chicago, Illinois; Fellow, Academy of General Dentistry

Curăţenie Întreaga mea echipă stomatologică își rezervă între 1 și 2 ore pe lună pentru a inspecta cabinetul și a curăța complet toate facilitățile. Acest exercițiu nu este doar util pentru practică, dar poate servi și drept mijloc eficient de consolidare a echipei.

Asigurări În cazul în care colaborează cu un sistem de asigurare, cabinetul trebuie să fie excepțional de bun la procesarea acestuia. În caz contrar, pot fi cooptate resurse externe pentru a ajuta la îmbunătățirea serviciilor oferite pacienților. Astăzi, sunt disponibile numeroase companii ce oferă acest tip de serviciu.

OFERIND MAI MULT Când am absolvit Facultatea de Stomatologie în 1995, practica privată stomatologică solo (cu un singur medic) era prosperă. Astăzi, aceasta este în scădere; cu toate acestea, personal cred că doar se reinventează.

Ca în orice industrie, un produs are un ciclu de viață care poate fi privit ca o evoluție sau, așa cum spunea Darwin, „supraviețuiește doar cel care se adaptează”. Pentru a concura www.dentalnews.ro

www.implantodays.ro EDIȚIA A VII-A | 12-13 IUNIE 2020 | POIANA BRAȘOV

DR. JOSEPH KAN

DR. MARIANO SANZ

DR. TIZIANO TESTORI

DR. FLORIN BOBIA

DR. BOGDAN BÂLDEA

DR. IONUȚ BRÂNZAN

DR. GIACOMO FABBRI

DR. GIORGIO TABANELLA

DR. BORJA DIAZ

DR. HORIA BARBU

SPANIA

ROMÂNIA

DR. RADOSLAW JADACH

DR. IOANNIS VERGOULLIS

S.U.A.

ROMÂNIA

POLONIA

PARTENER:

SPANIA

ROMÂNIA

GRECIA

ITALIA

ITALIA

DR. COSMIN DIMA ROMÂNIA

ROMÂNIA

ITALIA

FINANCE AND BUSINESS | BUSINESS OF DENTISTRY în societatea actuală, cu ritm ridicat, nu este suficient ca practica solo să ofere numai cele mai bune servicii în fiecare minut din fiecare zi, dar poate fi obligată să sporească ceea ce face și să ofere clientelei sale mult mai mult.

Un dentist liber profesionist – solo - nu poate excela în toate aspectele îngrijirii stomatologice. Acum câțiva ani am cooptat în echipă un specialist parodontolog, suplimentând astfel serviciile oferite. Am împărțit costurile de materiale și veniturile 50/50, ajutând la acoperirea chiriei/ipotecii și reducând astfel cheltuielile.

Cu siguranță această asociere nu presupune încheierea colaborării cu alți specialiști din comunitate, la fel de importantă fiind și recunoașterea/ utilizarea diverselor competențe. Se asigură astfel îngrijirea comprehensivă a pacienților existenți și furnizarea de recomandări către cabinetul personal.

Practicile multi-doctor nu sunt un concept nou. Ca unic proprietar, este benefică o cooptare a unui asociat care poate efectua proceduri care să completeze serviciile oferite, ajutând la satisfacerea tuturor nevoilor unei anumite baze de pacienți.

ADERAREA LA ORGANIZAȚII O practică stomatologică privată trebuie să fie competentă în domenii precum finanțele, marketingul, educația continuă (continuing education, CE), relațiile cu furnizorii și evaluarea competitivă a prețurilor de laborator.

Personal, m-am alăturat unei organizații cu un puternic impact asupra practicii mele stomatologice. Este un grup stomatologic organizat care permite practicianului să rămână complet independent față de o structură corporativă. Acest grup oferă acces excelent la prețuri de aprovizionare, marketing, echipamente și CE, ca să enumăr doar câteva domenii.

Valoarea educației de înaltă calitate este un plus, iar făcând parte dintr-un grup poate reduce costul pentru CE, baza pentru o carieră de succes în stomatologie.

Asemenea organizații permit clinicie-

nilor să împărtășească cele mai bune practici și să nu simtă o concurență între ei, ci, mai degrabă, să se ajute unul pe celălalt să prospere. Ședințele se organizează la nivel local de cel puțin patru ori pe an, cu o reuniune națională o dată pe an. Această organizație facilitează accesul la CE de calitate și crearea de rețele cu alți medici stomatologi din întreaga țară. Întâlnirile locale includ ședințe în care colegii se asistă reciproc în luarea deciziilor sensibile într-un interval de timp critic, într-un mediu sigur, fără prejudecăți.

Grupul utilizează, de asemenea, analiza geospațială a pieței. Această analiză examinează congregația, gestionarea și vizualizarea seturilor de date GPS, satelit și istorice. Apoi analiza este transcrisă cu exactitate într-un sistem de coordonate geografice, într-o manieră tactică, folosind nume de străzi, coduri poștale, tipare de trafic și multe altele. Permite practicienilor stomatologici să cunoască publicul țintă în funcție de vârstă, puterea de cumpărare și tipul de suport pe care îl folosesc pentru a comunica.

Existența unei organizații de susținere este vitală, mai ales atunci când este vorba de un producător/distribuitor din domeniul stomatologic.

Ca și singur cabinet, este greu să fii auzit; dar, împreună, o voce puternică poate obține facilități de interes comun. Acest lucru este valabil și pentru colaborarea cu laboratoarele de tehnică dentară, permițând stabilirea unor prețuri competitive cu unele dintre cele mai bune din industria stomatologică.

PERSPECTIVA CONSUMATORULUI Am petrecut mai mulți ani gestionând afaceri în domeniul restaurantelor, ceea ce m-a învățat să privesc lucrurile și prin ochii consumatorului. Oamenii revin într-un magazin sau restaurant preferat datorită experienței avute. Pentru pacienți, stomatologia este o experiență.

Brandul cabinetului stomatologic - cine suntem, ce ne definește și ce

12 | actualităţi stomatologice – anul 21, septembrie 2019

servicii oferim zilnic - trebuie îmbunătățit în mod continuu. În orice afacere, „controlul calității” este esențial. De exemplu, în restaurante am avut cumpărători sub acoperire care măsurau timpul de plasare și primire a unei comenzi, dacă produsele erau la temperatura corespunzătoare, etc. Obiectivul a constat în livrarea unui produs de înaltă calitate, în mod constant, în toate zonele afacerii. În cabinetul meu stomatologic, ne asigurăm că tehnologia este actuală, oferind în același timp cel mai înalt standard de îngrijire. Am implementat un flux de lucru digital, astfel încât serviciile să fie mai rapide și eficiente.

Clinicianul trebuie să fie dispus să investească timpul necesar pentru însușirea acestei tehnologii. Am adus pentru prima dată CBCT în practică acum 8 ani. Am învățat inserarea de implanturi la început cu mâna liberă, apoi cu ajutorul intervențiilor chirugicale ghidate.

O BUNĂ STRATEGIE Apogeul de proprietar al unei clinici stomatologice este vânzarea către un alt dentist, asociat, sau unei entități corporatiste. Înainte de a veni momentul vânzării însă, este important să fie implementată o strategie de ieșire. O astfel de strategie ar trebui să înceapă din ziua în care medicul devine proprietarul practicii, pentru a investi cu înțelepciune în cabinet și asigurându-se că acesta continuă să se dezvolte, mai degrabă decât să se situeze într-un ciclu de viață plan sau în scădere.

O întrebare simplă ce trebuie adresată este „Când vreau să mă pensionez, voi avea capacitatea financiară să fac acest lucru?” La fel cum medicii dentiști plănuiesc de exemplu, o reabilitare protetică completă pe implanturi anticipând finalul, într-un mod similar, aceștia trebuie să își imagineze deznodământul carierei. Discuțiile cu evaluatorii de practici stomatologice și consultanții de profil pot ajuta în planificarea predării. Dar echipa creată și relația dezvoltată cu aceasta reprezintă prima prioritate. ¤

DIGITAL DENTISTRY | MY PRACTICE What Issues Must Prosthodontists Overcome to Make Digital (CAD/CAM) Dentistry a Reality in Their Practice?

By Brahm A. Miller, DDS, MSc, Dipl Pros, FRCD(C); Stephen J. Chu, DMD, MSD, CDT; David L. Guichet, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 40(2) February 2019. © 2019 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Motoarele implementării stomatologiei digitale (CAD/CAM) în realitatea practicii curente

DESPRE AUTORI Brahm A. Miller, DDS, MSc, Dipl Pros, FRCD(C) Certified Specialist in Prosthodontics/Implant Dentistry, University of British Columbia, Vancouver, Canada; Private Practice, North Vancouver, British Columbia, Canada Stephen J. Chu, DMD, MSD, CDT Adjunct Clinical Professor, New York University College of Dentistry, New York, New York; Executive Editor, Compendium; Private Practice, New York, New York David L. Guichet, DDS Private Practice specializing in Prosthodontics, Orange, California; Diplomate, American Board of Prosthodontics

Chiar și terminologia stomatologică a evoluat, începând cu termenul atât de des utilizat - fluxul de lucru digital - ce descrie practic modul în care toate componentele digitale se îmbină armonios, alcătuind o hartă digitală de bază, permanent îmbunătățită pe măsura introducerii noilor aplicații. Deși la prima vedere poate părea dificil și complicat, beneficiile implementării fluxului digital sunt incomparabil mai mari decât cele obținute în lumea analogică, care au trecut proba timpului, dar s-au dovedit de multe ori inadecvate.

Ce factori trebuie să depășească proteticienii pentru a transforma stomatologia digitală (CAD/CAM) într-o realitate a practicii curente?

Dr. Brahm A. MILLER În ultimul deceniu, tehnologia digitală a propulsat cu o viteză impresionantă domenii avansate precum ingineria, medicina, aeronautica.

Relativ recent, și industria dentară a început să experimenteze latura entuziastă a stomatologiei digitale (CAD/CAM). Această tehnologie implică aproape toate aspectele protetice, de la întocmirea planului de tratament și până la finalizarea restaurării variatelor tipuri de edentații.

Odată prohibitiv de scumpă și limitată la utilizarea ocazională, platforma dentară digitală este acum ușor accesibilă, transformând activitatea proteticienilor într-un ritm uluitor.

14 | actualităţi stomatologice – anul 21, septembrie 2019

Cu siguranță că practicienii tind să-și deruleze activitatea în același mod conservator, și continuând să obțină rezultate satisfăcătoare.

Cu toate acestea, mulți recunosc avantajele extreme ale schimbului de informații într-o manieră precisă, corectă și rapidă. Stomatologia digitală permite astfel clinicienilor să obțină acea eficiență și acuratețe impuse de standardele moderne. În practica mea, obișnuiesc să folosesc tehnologia digitală pentru a poziționa în mod precis maxilarele și dinții pacienților în spatele buzelor iar imaginea tridimensională (3D) rezultată, încadrată în contextul facial individual, îmi permite să includ toate planurile de referință

www.dentalnews.ro

și să le adaptez la un articulator virtual, capabil să reproducă mișcările mandibulei. Niciodată nu am putut realiza acest lucru folosind greoaiele arcuri gotice de tracțiune și setarea mecanică a unui articulator complet reglabil, lucru pe care, cu toată modestia, puțini practicieni reușesc să o facă.

Drept urmare, ușurința de lucru și acuratețea oferite de tehnologia digitală mi-au permis să renunț la folosirea arcului facial și a articulatoarelor tradiționale.

Evoluția acestor tehnologii permite pe lângă proiectarea digitală a zâmbetului (digital smile design) și analiza virtuală necesară, de exemplu, preciziei diagnosticării unor condiții ce influențează decizia fie doar a unui tratament ortodontic, fie chirurgical ortognatic, precum și monitorizarea acestor terapii.

Planificarea corectă a terapiei implantare și plasarea implanturilor cu ajutorul ghidajelor printate asigură inserarea 3D a acestora cu o acuratețe sporită.

Avantajele scannerelor intraorale sunt multiple, incluzând: înregistrarea profilului de emergență dorit și a poziției finale a implantului de inserat, monitorizarea recesiunilor gingivale, a abraziunii și a stabilității în timp a augmentarilor osoase / de țesut moale, planificarea preparațiilor dentare. Posibilitățile oferite sunt nenumarate și, mai mult, în continuă dezvoltare.

Proiectarea, frezarea și imprimarea restaurărilor provizorii și finale completează beneficiile tehnologizării digitale, având avantajul distribuirii facile, selective sau simultane către toate părțile implicate, pe parcursul întregului proces: clinician, tehnician și pacient. În plus, toate înregistrările sunt ușor de arhivat și stocat în fișierul de cloud, pentru o accesare convenabilă.

actualităţi stomatologice | 15

Poate cel mai mare obstacol pe care trebuie să-l depășească clinicienii/proteticienii pentru a implementa tehnologia digitală în practica de rutină constă în disponibilitatea pentru schimbare. Deși schimbarea poate fi incomodă la început, cu timpul va demonstra că a meritat efortul. După achiziționarea unui scanner intraoral, practicienii pot instrui și delega ulterior responsabilitatea scanării personalului din echipa de lucru. La început, scanarile vor fi utile pentru analiza modelelor de studiu, apoi pentru scanarea marginilor preparațiilor și analiza profilurilor de emergență, integrând în timp și analiza implantară, etc.

Un alt beneficiu este reprezentat de posibilitatea inițierii de către medicii restauratori a unor “întâlniri” virtuale cu tehnicianul, pentru a colabora la proiectarea designului restaurărilor / bonturilor finale, sau pentru a dezbate o eventuală reducere ocluzală inadecvată, totul într-o manieră relaxată, în fața propriului monitor. Cu atât mai mult cu cât astăzi, majoritatea laboratoarelor sunt complet digitalizate. De asemenea, proteticienii pot dezbate, de la distanță, problematica unui caz clinic cu chirurgii colaboratori, vizualizând poziția finală tridimensională de inserare a unui implant, concomitant cu inevitabilele întrebări prospective.

Un flux de lucru digital poate fi ușor de integrat în practica restauratoare de rutină, atâta timp cât medicul, instruit adecvat în prealabil, își

DENTAL WORLD

International Dental Exhibition & Conference

Last Minute - Save 10% Until 30 September VISIONARY SPEAKERS

Dr. Giampiero Ciabattoni

DIGITAL DENTISTRY | MY PRACTICE dorește îmbunătățirea rezultatelor terapeutice.

Dr. Stephen J. CHU Ca în orice profesie, noile tehnici și concepte necesită o curbă de învățare, fiind frecvent asociate cu dificultăți pe parcursul implementării. Indiferent dacă medicii realizează sau nu că fac parte din revoluția digitală, laboratoarele de tehnică dentară au adoptat deja tehnologia CAD/CAM, iar costurile ridicate de achiziție au generat consolidarea ca o adevărată industrie de producție. Problema care rămâne este însă implementarea tehnologiei digitale în sfera clinică de rutină.

Spre deosebire de conversia la radiografie digitală, adoptarea CAD/ CAM a necesitat timp. Solicită, de asemenea, resurse financiare și o dedicare conștiincioasă din partea practicianului. În plus, costurile de acces în domeniul CAD/CAM pot fi ridicate, în funcție de numărul cabinetelor de tratament și de modificările auxiliare impuse de utilizarea scannerelor.

De exemplu, practica noastră personală a evoluat treptat către digital, debutând cu achiziția unui scanner intraoral și angajarea unui tehnician dentar instruit și dedicat exclusiv tehnologiei CAD/CAM. Scanarea intraorală este extrem de valoroasă pentru obținerea unor modele diagnostice preoperatorii, stabilind astfel o stare de referință a pacientului ce poate fi comparată în timp. Este utilă, de asemenea, în comunicarea situației clinice a pacientului și a necesității instituirii tratamentului. În prezent, în cabinetele noastre, procesul de scanare intraorală încă necesită timp ce va fi eficientizat odată cu creșterea utilizatorilor competenți. Restaurările reali-

zate fără turnare de modele pot fi executate în regiunile posterioare, pentru coroane de acoperire unidentare non-estetice, totale sau parțiale. În cazul restaurărilor din zona estetică frontală, mulți medici dar și tehnicieni încă preferă metodele clasice cu modele turnate, pentru precizia detaliilor precum textura și conturul. Deși scanarea este extrem de precisă, modelele obținute pentru restaurări extinse (totale) de arcadă nu au conferit aceleași rezultate. Pe măsura evoluării tehnologice a imprimantelor, se vor îmbunătăți precizia, acuratețea și rezoluția modelelor, concomitent cu reducerea costurilor de execuție. În cazul terapiei implanto-protetice, am observat că îmbinarea tehnicii digitale cu cea analogă a generat cele mai bune și consecvente rezultate. Planificarea și fabricarea ghidurilor chirurgicale pentru inserarea implantelor au fost esențiale pentru convertirea acestei specialități. Integrarea tehnologiei digitale în ortodonție a transformat major și acest domeniu, prin planificarea digitală a dispunerii bracketurilor și a alignerilor.

Rămâne de necontestat impactul fără precedent al tehnologiei CAD/ CAM în laboratorul de tehnică dentară, unde timpul de lucru, eficientizarea și calitatea de fabricație au avut de câștigat, compensând astfel investițiile financiare inițiale. Cei care au implementat tehnologia digitală vor spune, cel mai probabil, că sacrificiile inițiale au meritat efortul investiției.

Dr. David L. GUICHET Pentru ca proteticienii să investească timpul și banii necesari tranziției de la tehnicile tradiționale la tehnologia CAD/CAM, noile soluții digitale trebuie să

16 | actualităţi stomatologice – anul 21, septembrie 2019

ofere avantaje reale, perceptibile, deoarece beneficiile sunt cele care motivează o schimbare. Pentru ca stomatologia digitală să devină o realitate în practica de rutină, clinicianul trebuie să fie apt să identifice, să adapteze și să conducă motoarele transformării.

IDENTIFICAREA Imediat după identificarea unei soluții terapeutice digitale, se impune o serie de etape pentru gestionarea integrării cu succes a acesteia. După instalare, noua soluție necesită instruire, adoptare, depanare și întreținere. Cu alte cuvinte, vor trebui amenajate puncte de lucru ergonomice, clinice și de laborator, dar nu numai.

Investițiile de capital în echipamente vor fi necesare pentru implementarea noilor tehnologii cu scopul rezolvării problemelor specifice.

Este posibil ca rețeaua de internet sau sistemul Wi-Fi să necesite modernizare pentru a corespunde cerințelor celui mai recent scanner intraoral. Fiecare investiție trebuie să fie riguros motivată înainte de derularea propriu-zisă a procedurilor, cu considerarea capacităților de hardware și software existente.

Soluțiile disponibile astăzi sunt bine testate și se încadrează în media resurselor financiare ale majorității practicienilor.

Fluxurile digitale de lucru sunt soluții software concepute pentru a satisface necesitățile clinice.

Practicianul trebuie să fie capabil să identifice și să se adapteze fiecărui nou flux de lucru. Prima implementare digitală pe care eu am efectuat-o a inclus proiectarea și comandarea ghidurilor chirurgicale. La început, aceasta a fost realizată la un centru de imprimare specializat. Acum fabricăm sau tipărim ghiduri în cadrul

cabinetului, dar pentru a realiza acest lucru, a trebuit să trecem de la platforme închise la soluții deschise și să învățăm deblocarea scanărilor optice cu produceerea fișierelor STL (stereolitografice).

Acestea au fost apoi combinate cu datele CBCT radiologice obținute din programele deschise de software pentru a concepe și printa ghidurile.

Ulterior, am adăugat și alte fluxuri de lucru. Pentru implanturi, am încorporat corpuri de scanare pentru proiectarea CAD/CAM a bonturilor protetice și a coroanelor de acoperire. Am inclus wax-upuri digitale de diagnosticare 3D și dispozitive provizorii frezate.

Recent, am introdus noi utilități diagnostice ale fluxului de lucru pentru proiectarea zâmbetului 2D și 3D, simularea tratamentului ortodontic și monitorizarea uzurii ocluzale sau a recesiunii gingivale.

ADAPTAREA

CONDUCEREA

Stomatologia digitală presupune un proces de învățare continuu, deoarece implică competența de programare software. Proteticienii care sunt familiarizați, de exemplu, cu chirurgia implantară ghidată, pot să nu fie abilitați în toate aspectele fluxurilor de lucru software 3D CAD/CAM. Proiectarea rezultatelor chirurgicale în 3D este o abilitate învățată și necesită o investiție considerabilă de timp și educație.

Parteneriatul cu membrii talentați ai echipei medicale poate ajuta la atenuarea investiției de timp. De asemenea, membrii echipei pot fi instruiți pentru a efectua doar anumite părți ale fluxului de lucru digital. Laboratorul nostru efectuează acum aproape toți pașii pentru crearea ghidurilor chirurgicale, cu excepția alegerii dimensiunii și a topografiei finale a implanturilor.

Clinicienii care realizează restaurări de înaltă calitate sunt, în general, bine poziționați pentru a profita de aceste noi tehnologii.

Folosirea stomatologiei digitale este ca și cum s-ar înmâna cheile unui automobil de Formula 1: inginerii proiectează mașina pentru performanță, dar unii șoferi ating viteze neanticipate. În stomatologia digitală, în cadrul căreia medicul este asemuit șoferului din analogia anterioară, rezultatele planificate sunt sigure, eficiente, creative, personalizabile, predictibile și, mai ales, ușor de obținut, dată fiind simularea facilă a noului zâmbet proiectat.

Acestea sunt motoarele schimbării ce pot transforma radical modul de lucru al unei practici moderne. ¤ actualităţi stomatologice | 17

PORCELAIN DENTAL RESTORATIONS | ROUNDTABLE As material science advances, what common “myths” exist regarding porcelain dental restorations? By Gregg A. Helvey, DDS, MAGD, CDT; Edward Lowe, DMD; Nelson Rego, CDT; Bobby Williams, CDT. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 40(5) May 2019. © 2019 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Cele mai frecvente “mituri” în privința restaurărilor dentare din porțelan DESPRE AUTORI Gregg A. Helvey, DDS, MAGD, CDT Associate Professor, General Dentistry, Virginia Commonwealth University School of Dentistry, Richmond, Virginia; Private Practice, Middelburg, Virginia Nelson Rego, CDT Co-owner, Smile Designs by Rego, Santa Fe Springs, California Edward Lowe, DMD Private Practice, Vancouver, British Columbia, Canada Bobby Williams, CDT Owner, Synergy Ceramics Dental Studio, Plan, Texas

Q: Pe măsură ce știința materialelor progresează, care sunt cele mai comune “mituri” existente în privința restaurărilor dentare din porțelan?

Prof. Dr. Gregg A. HELVEY Din punct de vedere estetic, porțelanul deține dintre cele mai bune proprietăți optice pentru a imita structura dentară. Totuși, o serie de "mituri" se asociază cu manevrarea și plasarea restaurărilor din porțelan.

Primul mit presupune că toate cheile de culori sunt la fel indiferent de producător, determinând astfel clinicienii să utilizeze o singură cheie pentru toate porțelanurile provenite de la producători diferiți.

Această afirmație este falsă, pentru că fiecare producător are propriile sale formule de culori, care nu se potrivesc în mod universal cu nuanțele provenite de la alte companii.

De exemplu, o nuanță A2 de la un producător nu se va potrivi exact cu nuanța A2 de la un alt producător. De aceea, clinicienii trebuie să folosească întotdeauna cheia de culori specifică producătorului ales,

18 | actualităţi stomatologice – anul 21, septembrie 2019

pentru a selecta nuanța corectă și dorită a porțelanului.

Iluminarea sălii de tratament este, la rândul ei, esențială în stabilirea culorilor. O mostră de culoare vizualizată sub o sursă de lumină poate apărea în mod diferit sub altă sursă.

Acest fenomen se numește "metamerism" și are efect asupra nuanței finale a restaurării. Cu alte cuvinte, lumina cabinetului dentar sau a ariei cabinetului destinată înregistrării culorii și lumina din laboratorul dentar trebuie să aibă literalmente aceeași lungime de undă pentru potrivirea nuanței.

Un al doilea mit se referă la selectarea unui tip specific de porțelan în funcție de rezistența flexurală a materialului, considerată popular ca fiind cel mai important atribut fizic.

De fapt, cea mai importantă proprietate fizică a unui material casant în privința rezistenței la mecanica fracturii este duritatea la fracturare. Aceasta poate fi definită ca o măsurare a rezistenței materialului la fracturarea fragilă atunci când este prezentă o fisură sau un defect.

Restaurările ceramice pot conține defecte care reprezintă sursa fisurilor capabile să declanșeze eșecuri catastrofale. Din punct de vedere clinic, o restaurare din porțelan este expusă forțelor masticatorii ce exercită încărcări subcritice. De-a lungul www.dentalnews.ro

PORCELAIN DENTAL RESTORATIONS timpului, o restaurare din porțelan poate eșua din cauza acestei fatigabilități ciclice constante induse de propagarea fisurii. De aceea, materialul porțelanului care deține o mai mare duritate la fracturare se va potrivi mai bine clinic decât materialul cu duritate la fracturare mai mică.

Cel de-al treilea mit prevede că timpul necesar gravării suprafeței interne a porțelanului cu acid fluorhidric este identic pentru toate brand-urile de porțelan. Nu este adevărat; fiecare tip de porțelan, fie că este vorba de disilicat de litiu, de porțelanul ranforsat cu leucit sau de cel feldspatic trebuie gravat pe durata de timp recomandată de producător, iar zirconia nu trebuie deloc gravată. În plus, clinicianul ar trebui să știe dacă laboratorul a gravat restaurarea din porțelan înainte de a o expedia la cabinetul dentar, pentru că o a doua gravare poate genera o suprafață internă supragravată, care va apărea foarte albă și cretoasă.

Dacă restaurarea a fost deja gravată, suprafața internă trebuie doar igienizată după probă, fie cu o soluție disponibilă comercial, fie prin curățarea cu aburi sau cu acid fosforic, decât prin regravarea acidă a suprafeței. După curățarea și uscarea suprafeței interne, se poate aplica silanul sau un primer ceramic, conținând 10-metacriloiloxidecil dihidrogen fosfat (MDP). Pentru a evita confuzia, cabinetul dentar poate solicita laboratorului să nu graveze sau să nu silanizeze restaurarea ci, pur și simplu, să condiționeze suprafața internă după confirmarea probei intraorale.

Un al patrulea mit afirmă că procedurile/etapele adezive pentru restaurările din porțelan/zirconia sunt identice. Și această idee este falsă.

Clasificarea termenului "ceramic" include materialele restauratoare integral ceramice (zirconia și porțelanul) în timp ce clasificarea "porcelanului" include doar acele materiale

care au o matrice sticloasă. Matricea sticloasă din porțelan este cea care se dizolvă sub acțiunea acidului fluorhidric, lăsând o suprafață retentivă aspră, necesară pentru adeziunea rășinii, cu scopul de a penetra și de a asigura retenție.

Etapele adezive pentru restaurările din porțelan includ gravarea suprafeței interne pe durata de timp necesară, clătirea, uscarea, urmată apoi de aplicarea conectorului chimic (silan sau primer ceramic pe bază de MDP), și de aplicarea adezivului. În cazul zirconiei, înainte de cimentare și după confirmarea probei, procesul de condiționare este diferit față de restaurările din porțelan. Cel mai recent consens pentru cimentarea zirconiei cu un agent adeziv pe bază de rășină presupune tratarea tribochimică a suprafeței interne cu particule de silica. După sablarea suprafeței interne, se aplică un primer ceramic pe bază de MDP și apoi restaurarea din zirconia se inseră cu un adeziv pe bază de rășină.

Dr. Edward LOWE Utilizarea restaurărilor ceramice este tot mai frecventă în cabinetele dentare. Acum clinicienii pot întruni așteptările estetice ale pacienților fără a compromite rezultatele clinice, prin utilizarea materialelor restauratoare contemporane. Cu toate acestea, din cauza varietății ceramicilor disponibile, clinicienii trebuie să fie atenți cu privire la "miturile" legate de acestea. Materialele ceramice se pot clasifica în diverse categorii: porțelanul (feldspatic, glazură), ceramici sticloase (feldspatic ranforsat cu leucit, disilicat de litiu, silicat de litiu), alumina și zirconia.

Un mit obișnuit astăzi este concepția potrivit căreia toate materialele zirconia sunt la fel. Acest lucru este neadevărat, pentru că materialele zirconia se clasifică în trei categorii pe baza conținutului molar de yttriu-zirconia policristalină tetragonală (tetragonal zirconia

20 | actualităţi stomatologice – anul 21, septembrie 2019

polycrystalline, TZP) 3Y, 4Y, sau 5Ycu rezistențe de aproximativ 1200 MPa, 850 MPa, respectiv de 650 MPa. În plus, prelucrarea acestor materiale afectează calitatea lor. De aceea, clinicienii trebuie să înțeleagă proprietățile fiecărui material și să îl utilizeze în consecință. De exemplu, materialele zirconia cu 650 MPa (5Y) necesită o grosime minimă de 1,5 mm cu o margine chamfer adâncă, în timp ce materialele zirconia mai puternice, cu 1200 MPa (3Y) pot găzdui o muchie mai subțire, cu o grosime minimă de 0,5 mm.

Mai mult, translucența este observată diferit la materialele zirconia decât în cazul ceramicilor sticloase tradiționale și al porțelanurilor.

Materialele zirconia cu translucență înaltă obțin intern creșterea translucenței. Textura de suprafață și condițiile de iluminare pot influența semnificativ ceea ce vede pacientul, generând uneori restaurări cu aspect cenușiu.

Un alt mit este reprezentat de ideea că restaurările zirconia nu se pot atașa chimic. Acest lucru a fost contrazis în literatură. Pentru obținerea adeziunii chimice în cazul zirconiei, restaurarea trebuie sablată cu scopul de a dobândi o suprafață microretentivă. În al doilea rând, suprafața zirconiei trebuie curățată după probă. Se poate utiliza un produs special destinat pentru a obține o suprafață curată a zirconiei în urma contaminării salivare. În cele din urmă, o suprafață zirconia trebuie gravată cu un primer care conține MDP. Întrucât în zirconia nu există fază sticloasă, gravarea acidă a suprafeței zirconia este dificilă; de aceea, se impune sablarea. În cadrul categoriei de materiale ceramice sticloase, un mit prevede că materialele disilicat de litiu și silicat de litiu se pot interschimba. Deși ambele materiale prezintă chimie, rezistență, fatigabilitate, duritate la fracturare similare, studiile clinice

au demonstrat că materialele pe bază de silicat de litiu se comportă mai apropiat de cele pe bază de leucit.

De asemenea, în ciuda altui mit comun, restaurările stratificate și monolitice NU sunt la fel. După cum bine se știe, materialele feldspatice cu rezistențe variind în jurul valorii de 160 MPa se folosesc ca materiale de stratificare. Aceste rezistențe sunt semnificativ mai mici decât cele ale materialelor restauratoare monolitice, care variază între 500 MPa și 1200 MPa. Prin urmare, restaurările stratificate au o șansă semnificativ mai mare de a se ciobi în comparație cu cele monolitice. În concluzie, este disponibilă o mare varietate de materiale restauratoare ce permite clinicienilor să ofere pacienților servicii optime. Cu toate acestea, este extrem de importantă înțelegerea proprietăților unui material și citirea instrucțiunilor în loc să se urmeze orbește miturile.

Tehn. Nelson REGO Un mit obișnuit privind restaurările dentare din porțelan susține că zirconia estetică este mai rezistentă decât disilicatul de litiu. Clinicienii sunt în mod constant bombardați de afirmații de marketing despre zirconiul de înaltă rezistență, disponibil azi în stomatologie. Valorile - cuprinse între 750 MPa și 950 Mpa - sunt afișate într-un mod cât mai evident pe prospect, oferind clinicienilor impresia conform căreia, cu cât cifrele sunt mai mari, cu atât mai bun este materialul. Cu toate acestea, acest lucru nu este neapărat așa.

Până în prezent, materialul integral ceramic cu cea mai înaltă rezistență este considerat disilicatul de litiu, care are o rezistență de 400 MPa. Pe scurt, ar părea evident că materialul cu cei mai mulți MPa este și cel mai puternic. Totuși, autorul a constatat că unele cercetări în desfășurare - care încă nu au fost publicate - susțin că o restaurare disilicat de litiu este mai rezistentă la fracturare când aderă adeziv, comparativ cu o restaurare mai groasă din zirconia cu translucență înaltă (high-translucent, HT). Astfel ar trebui redusă mai multă structură dentară pentru a obține o restaurare din zirconia care, în consecință, ar fi mai slabă în comparație cu una din disilicat de litiu, deși cercetările trebuie să confirme acest lucru.

Un alt mit susține că disilicatul de litiu ar trebui sablat înainte de cimentare pentru a elimina contaminarea salivară; totuși, manevra diminuează rezistența. Restaurările din disilicat de litiu se pot curăța fie cu acid fosforic, fie cu ajutorul unui produs special conceput acestui scop. Restaurările din zirconiu necesită un protocol terapeutic diferit, pentru că zirconia atrage și cuplează proteinele salivare. De fapt, tratarea cu acid fosforic a actualităţi stomatologice | 21

PORCELAIN DENTAL RESTORATIONS unei restaurări de zirconiu înainte de cimentare duce la o diminuare cu 50% a rezistenței adezive. Cea mai bună cale pentru eliminarea proteinelor salivare de pe zirconia constă în folosirea unui produs destinat special, sau de a sabla cu oxid de aluminiu de 50-µm la 2 bari.

Alt concept/mit frecvent întâlnit presupune că zirconia HT necesită o mai mică reducere dentară decât disilicatul de litiu; de fapt, ghidurile de preparare pentru zirconiul HT (5Y TZP) impun o mai mare reducere a structurii dentare decât materialele mai opace (3Y TZP). Mai precis, instrucțiunile de reducere pentru zirconiul estetic solicită o preparare de 1,5 mm ocluzal și de 1 până la 1,5 mm bucal. În mod ironic, este incorectă afirmația potrivit căreia zirconiul estetic nou este mai puternic decât mult mai esteticul disilicat de litiu, de vreme ce acesta din urmă se poate fabrica și la o grosime de 1 mm, iar după adeziune este mai puternic în comparație cu zirconiul estetic, necesitând totodată o mai mică reducere dentară. În cele din urmă, alt mit existent induce credința că nu există nicio diferență între adeziunea și cimentarea disilicatului de litiu. Acest lucru însă nu este adevărat. Clinicienii trebuie să ia în considerare cu atenție efectul adeziunii și al grosimii materialului în raport cu fracturarea survenită la încărcarea unei restaurări. Dacă există o reducere ocluzală de 1,5 mm, atunci cimentarea restaurării va avea aceeași rezistență ca o restaurare adezivă cu o grosime de 0,8 mm.

Materialele noi, tehnologia digitală și gradul de conștientizare a pacienților, toate pun în valoare viitorul stomatologiei, dar clinicienii și tehnicienii dentari trebuie să ia atent în considerare toate opțiunile disponibile pentru a oferi cele mai bune și mai conservatoare tratamente.

Tehn. Bobby WILLIAMS Îmi vin în minte două mituri legate de acest subiect: în primul rând, restaurările din zirconia sunt mai puțin estetice decât cele integral ceramice. În al doilea rând, restaurările din zirconia au o rată de eșec mai mare decât alte restaurări integral ceramice.

Odată cu avansarea materialelor integral ceramice, îndeosebi a zirconiului, estetica s-a îmbunătățit în mod dramatic de-a lungul ultimilor ani. Ca orice altceva, "obții ceea ce plătești", însemnând că pe piață există mai multe produse de zirconiu mai puțin costisitoare dar și mai puțin estetice. Cu toate acestea, există producători de materiale deosebit de estetice, ce se livrează într-o gamă largă de opacitate, saturație cromatică și rezistență.

Astăzi, un laborator dentar poate obține un puck prenuanțat, un puck nenuanțat care se poate caracteriza prin pictarea stării crude în forma presinterizată și în fine, un puck multistratificat cu translucență în treimea incizală și saturație în treimea gingivală. Cele mai multe dintre aceste opțiuni sunt oferite la rezistențe diferite. De obicei, cu cât este mai translucent materialul, cu atât mai mică este rezistența flexurală din cauza includerii unor cantități foarte mici de alumină.

Chiar și cea mai transparentă zirconia are valori în jur de 500-700 MPa, ceea ce reprezintă desigur un grad mare de rezistență în cazul coroanelor unidentare.

Cu ocazia recentei întruniri Midwinter Meeting ce a avut loc în 2019 în Chicago, o serie de companii au introdus zirconia nouă, iar trendul pare să fie reprezentat de puck-urile gradate, prenuanțate și cu o rezistență și mai mare decât anterior.

Industria dentară beneficiază acum de o zirconia suficient de estetică pentru a freza restaurări monolitice fizionomice care să rivalizeze cu di-

22 | actualităţi stomatologice – anul 21, septembrie 2019

silicatul de litiu. Cu toate acestea, un laborator dentar trebuie să înțeleagă în totalitate indicațiile fiecărui tip de puck în funcție de situația clinică. În timp ce, de exemplu, în cazul unui hibrid integral zirconia, rezistența este preocuparea principală, poate fi în schimb necesară schimbarea tipului de zirconia pentru a optimiza estetica. Ca și în cazul disilicatului de litiu, laboratorul trebuie să evite utilizarea unui puck prea translucent.

Prin combinația bibliotecilor dentare virtuale foarte naturale din zilele noastre și materialele estetice disponibile, laboratorul autorului a gravitat spre restaurările din zirconia monolitică. În majoritatea cazurilor aș diminua facial, lăsând toate ariile funcționale la nivelul zirconiei, chiar și muchia incizală.

Cel de-al doilea mit este legat de o rată de eșec mai mare și a fost rezolvat de mult timp. Din păcate, când zirconia a pătruns inițial pe piață, la începutul anilor 2000, companiile de materiale care au produs porțelan de fațetare au oferit laboratoarelor dentare anumite cicluri de ardere a materialului pe metal. Acest lucru a determinat eșecuri multiple, adeverindu-se ulterior că ciclurile de ardere sugerate erau incorecte.

Rata de elevare în cuptorul de porțelan era prea rapidă și, efectiv, matura porțelanul de fațetare doar în proporție de 75%. În plus, porțelanul de fațetare necesita o răcire lentă, deoarece substructura de zirconia era un termoizolator excelent. Prin lipsa răcirii lente, ceramiștii cauzau fără să știe microfracturi la nivelul porțelanului de fațetare pentru că se răcea și se contracta mai rapid decât zirconia.

Odată cu implementarea ratei de ascensiune mai reduse și a răcirii lente, practic eșecurile porțelanului de fațetare au dispărut. Am făcut un pas în plus și cele mai multe restaurări din zirconia le produc fie integral monolitice, fie monolitice cu reducții faciale. ¤

OCTOMBRIE 2019 ONE COAT 7 UNIVERSAL

• • •

Adeziune excepțională de smalț cât si de dentină Sigilare marginală excelentă Sensibilitate postoperatorie minimizată

BRILLIANT Crios

• •

004893 RO 08.19

•

Modul de elasticitate ridicat- restaurări rezistente Modulul de elasticitate asemănător cu al dinților naturali – absorția șocurilor Rezistent la abraziune și blând cu antagonistii

* Pentru informații suplimentare, vă rugăm contactați reprezentantul dvs. COLTENE Dr. Cristina Dămășaru Culică mobil : +40 0729 889 405 | email :Cristina.Damasaru@coltene.com productofthemonth.coltene.com

1+1 gratuit

Salvați până la 33 % * din PRV

IMPRESSION SYSTEMS AND MATERIALS | SPECIAL REPORT Diagnosing a Failed Impression: Common Errors and How to Overcome Them by Taiseer A. Sulaiman, DDS, PhD; and Nathaniel C. Lawson, DMD, PhD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 40(3) March 2019. © 2019 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Diagnosticarea unei amprente eronate: greșeli comune și soluții pentru depășirea acestora DESPRE AUTORI Taiseer A. Sulaiman, DDS, PhD Director, Division of Operative Dentistry and Biomaterials, University of North Carolina School of Dentistry, Chapel Hill, North Carolina Nathaniel C. Lawson, DMD, PhD Director, Division of Biomaterials, University of Alabama at Birmingham School of Dentistry, Birmingham, Alabama

Poate una din cele mai mari provocări în stomatologie este înregistrarea unei amprente ideale pentru o proteză dentară fixă. Obținerea cu acuratețe a unei amprentări presupune înțelegerea anatomiei corespunzătoare limitei cervicale și a materialelor utilizate pentru înregistrare și retracție gingivală; și, nu în ultimul rând, folosirea corectă a portamprentelor. O evaluare recentă realizată în cadrul unui laborator dentar comercial a concluzionat că 86% din amprentele pentru coroane și punți prezentau cel puțin o eroare detectabilă iar 55% conțineau o eroare critică a limitei cervicale.

F

actori variați precum timpul, costurile, confortul pacientului și starea de sănătate a țesuturilor gingivale pot îngreuna reluarea unei amprentări. Cu toate acestea, dacă medicul nu poate identifica acele cauze ce au generat erori în amprenta inițială/ originală, aceeași greșeală poate fi regăsită la înregistrarea unei noi amprente.

Acest articol dezbate unele dintre cele mai comune erori identificate la o amprentă finală, sugerând posibilele cauze împreună cu soluțiile acestora.

Priza incompletă a materialului de amprentă O cauză posibilă a prizei incomplete a materialului de amprentă este contactul acestuia cu o substanță care îi inhibă fixarea. Sulful ce acoperă mănușile din latex, de exemplu, poate inhiba priza materialelor de amprentă. Adesea, clinicianul poate atinge preparația dentară cu degetul acoperit de mănușă, înainte de procedura amprentării, sau poate rula firul de retracție gingivală între

24 | actualităţi stomatologice – anul 21, septembrie 2019

două degete acoperite de mănușă. Un astfel de contact ar putea constitui sursa pentru lipsa prizei adecvate.

De asemenea, reziduurile materialelor utilizate pentru reconstrucția de bonturi coronare sau a bis-acrilaților folosiți la fabricarea coroanelor provizorii pot inihba priza materialului de amprentă. Pentru a fi siguri că dintele preparat este în întregime curat înainte de amprentă, unii clinicieni preferă să-l curețe cu piatră ponce sau alcool și să folosească mănuși de nitril în loc de latex.

O altă cauză a prizei insuficiente poate fi reprezentată de mixarea incorectă a componentelor materialului de amprentă. Atunci când materialul de amprentă este exprimat prin vârful canulei de mixare, baza și catalizatorii sunt împinși printr-o spirală pentru a se produce amestecul ambelor componente. Prima parte a amestecului exprimat ar trebui teoretic aruncat, deorece este posibil ca o parte a vârfului canulei de mixare să fi fost deja plină cu una din componente, încă de la începutul mixării. www.dentalnews.ro

IMPRESSION SYSTEMS AND MATERIALS | SPECIAL REPORT De asemenea, folosirea greșită a mărimii vârfului canulei de mixare poate influența priza adecvată.

Separarea materialului fluid de cel chitos Adaptarea precară dintre siliconul fluid și cel chitos este un indicator pentru faptul că a trecut prea mult timp între injectarea fluidului și inserția materialului chitos în portamprentă. Dacă acest lucru se întâmplă frecvent, medicul poate compensa prin folosirea unui material cu un timp mai lung de priză. În general, această eroare survine dacă acesta utilizează un material cu priză rapidă în combinație cu unul cu priză normală. De aceea, este importantă cunoașterea exactă a timpilor de lucru, respectiv de priză a diferitelor materiale aparținând producătorilor cu care colaborează, pentru o corelare corectă a materialelor de amprentă.

Distorsiuni de alungire la nivelul amprentei O cauză a acestor erori poate fi mișcarea materialului de amprentă în cavitatea orală înainte de priza completă a acestuia. Un studiu despre proprietățile de curgere ale polivinil siloxanului (PVS) și polieterilor a demonstrat că toate materialele de tip PVS au prezentat proprietăți scăzute de curgere în primul minut de la extruzie. Prin urmare, o amprentă poziționată în cavitatea orală are un timp limitat în care poate fi adaptată, fără a genera urme ale deplasării materialului (de împingere / sau de tragere). În plus, majoritatea materialelor nu a încetat complet să curgă până nu au trecut 2-2,5 minute în cazul materialelor tip PVS, sau 2,5-3 minute pentru cele polieterice. Prin urmare, este important ca materialul să fie stabilizat pe parcursul întregului timp de priză. În cadrul tehnicilor de amprentare bimaxilară, stabilizarea poate fi greu de obținut din cauza posibilelor mișcări ale maxilarelor

înainte ca materialul să facă priză.

Deci, buna comunicare cu pacientul este esențială în prevenirea mișcărilor nedorite.

Goluri de aer la nivelul marginii cervicale Pentru a preveni apariția golurilor de aer, materialul fluid ar trebui injectat continuu de-a lungul șanțului gingival, fără a scoate vârful de mixare din material. Poziționarea cu acuratețe și controlul exact al unui cartuș de 50 ml al unui pistol aplicator pot fi dificile. Fiind de mai mici dimensiuni, sistemele aplicatoare de unică folosință au distanța brațului de pârghie dintre mâner și vârf mai mică, necesitând astfel o forță mai redusă pentru eliberarea materialului, generând un control sporit la manevrare.

De asemenea, golurile de aer pot fi cauzate de prezența salivei sau a sângelui. Saliva ar trebui clătită de la nivelul dintelui înaintea amprentării, iar dintele trebuie uscat riguros chiar imediat înainte de injectarea materialului fluid. Dacă se folosesc două fire de retracție gingivală, un jet de aer final poate fi proiectat la nivelul șanțului gingival după îndepărtarea primului fir de retracție. Dacă există sângerare excesivă, folosirea pastelor de retracție ce conțin sulfat feric și a capelor de compresie, care pun presiune pe țesutul sângerând, poate fi utilă ca alternativă la utilizarea soluției sau a gelului hemostatic. Dacă sângerarea nu poate fi controlată, reprogramarea pacientului pentru o nouă amprentare după folosirea unei ape de gură cu clorhexidină timp de o săptămână poate fi benefică.

Neînregistrarea completă a marginii cervicale O cauză frecventă a reproducerii insuficiente a marginii cervicale este retracția necorespunzătoare a țesutului gingival. Un studiu recent realizat de National Practice-Based Research Network a raportat că

26 | actualităţi stomatologice – anul 21, septembrie 2019

cei mai mulți medici stomatologi folosesc un singur fir de retracție (35%) sau două fire (35%), în timp ce un procent mai mic al acestora (16%) preferă pasta retractoare injectabilă.

O altă cauză posibilă a acestei probleme este curgerea insuficientă a materialului de amprentă. Un material cu vâscozitate scăzută poate prezenta o curgere mai bună într-un șanț gingival îngust. Folosirea polieterilor poate fi, de asemenea, benefică atunci când marginile subgingivale sunt profunde, deoarece aceste materiale prezintă proprietăți de curgere mai bune decât materialele de tip PVS. Nu în ultimul rând, este posibil ca o porțiune subțire din materialul de la nivelul marginii cervicale să se rupă în timpul îndepărtării amprentei.

Atât amprentele din materiale de tip PVS, cât și cele din polieteri prezintă rezistență crescândă la rupere pe parcursul prizei. Ambele tipuri de materiale prezintă cea mai bună rezistență în timpul ultimului minut al prizei, unele dintre ele având rezistență crescută la rupere chiar și după trecerea timpului de priză indicat. Prin urmare, toate amprentele ar trebui menținute în cavitatea orală pe tot parcursul timpului de priză și orice amprentă cu porțiuni subțiri ale marginii poate beneficia de timp suplimentar de menținere înainte de a fi îndepărtată.

Este important ca amprenta să fie menținută intraoral pe tot parcursul timpului de priză recomandat de producător, ce ar trebui monitorizat cu ajutorul unui cronometru. Ar trebui evitată estimarea empirică a timpului de priză a amprentei, deoarece se poate solda cu o supraestimare în cazul materialelor de tip PVS și polieterilor.

Informația insuficientă înregistrată în amprentă După îndepărtarea amprentei, medicii stomatologi se concentrează asupra captării dintelui preparat.

Cu toate acestea, dacă amprenta nu a înregistrat suficiente detalii, laboratorul nu va putea fabrica un model corect și, ulterior, o coroană potrivită. De aceea, proba portamprentei este un pas important, care nu trebuie omis în cadrul protocolului. Proba permite medicului să se asigure că marginile portamprentei nu sunt în contact cu dinții sau cu țesutul moale și pregătește pacientul pentru procedura amprentării.

Lingurile individuale pot fi cele mai indicate, mai ales când se înregistrează ampenta mai multor dinți.

O altă eroare des întâlnită este folosirea unei portamprente bimaxilare în alt scop decât cel recomandat.

O preparație înregistrată într-o portamprentă bimaxilară ar trebui să aibă dinți vecini, mezial și distal, dar și dinte antagonist pentru a se preveni distorsionarea amprentei și pentru a se obține articularea corectă a modelelor. În plus, amprenta bimaxilară ar trebui să înregistreze caninii și antagoniștii lor pentru a

se putea reproduce ghidajul canin.

Se poate întâmpla și ca în portamprentă să fie aplicat material de amprentă insuficient. Umplerea corectă a portamprentei nu doar că asigură înregistrarea unui număr suficient de dinți pentru articularea modelelor, dar permite, de asemenea, captarea suficientă a țesutului apical de preparație, ajutând astfel tehnicianul la proiectarea viitorului profil de emergență al coroanei.

AMPRENTAREA DIGITALĂ Multe din erorile ce pot apărea în cadrul tehnicilor convenționale de amprentare pot fi eliminate prin realizarea unei amprente digitale.

Printre exemple se numără priza incompletă a materialului de amprentă, incompatibilitatea dintre portamprentă și material, defectele rezultate din deplasări ale amprentei. Unele erori de amprentare pot fi, totuși, reproduse și în cadrul amprentării digitale, precum înre-

gistrarea incompletă a informației sau imposibilitatea vizualizării în întregime a marginii cervicale.

Unele dintre avantajele unice ale tehnologiilor digitale includ capacitatea de a vizualiza o amprentă pozitivă a preparațiilor, folosirea culorii pentru a diferenția țesutul dur de cel moale, magnificarea scanării și verificarea reducerii preparației. În plus, unele scannere ajută clinicianul să modifice zonele problematice ale preparației și apoi să rescaneze porțiunile modificate, mai degrabă decât să o ia de la capăt cu întreaga procedură.

CONCLUZII Majoritatea erorilor de amprentare poate fi evitată prin prepararea adecvată și atenția sporită la detalii. În general, câteva secunde în plus înainte de amprentare dedicate examinării preparației, pot salva timp și material pentru medicul stomatolog. ¤ actualităţi stomatologice | 27

IMPLANT MAINTENANCE | ESSENTIALS Dental Implant Maintenance for the Oral Healthcare Team by Penny Hatzimanolakis, Dipl. DH, BDSc, MSc; Ioannis Tsourounakis, DDS, MSc, Cert. Perio; and Anastasia Kelekis-Cholakis, DMD, Dipl. Perio.

Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 40(7) July/Aug 2019. ©2019 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Ghid pentru profilaxia, diagnosticarea și terapia patologiei periimplantare

P

lanificarea, inserarea și restaurarea implanturilor sunt aspecte fundamentale pentru reușita terapiei implantare; dispensarizarea și “întreținerea” implanturilor constituie însă cheia pentru succesul pe termen lung.

CARACTERISTICI ANATOMICE ALE ȚESUTURILOR PERIIMPLANTARE În pofida asemănării cu parodonțiul dentar, caracteristicile anatomice și funcțiile țesuturilor periimplantare prezintă diferențe structurale semnificative, în special prin prisma relației cu țesuturile înconjurătoare și atașamentul biologic. De origine greacă, termenul “peri” se traduce prin “în jurul”

sau “îngrăditor”, astfel că țesuturile “periimplantare” includ suprafața din jurul implantului / bontului protetic. Această suprafață se divide într-o zonă de țesut moale - mucoasa periimplantară - ce se formează pe parcursul vindecării plăgii, și o alta de țesut dur, ce asigură atașamentul la suprafața implantului, generând astfel stabilitatea implantară.

Mucoasa periimplantară aflată în contact cu implantul/bontul este deseori întâlnită sub termenul de lățime biologică, prezentând două regiuni: una coronară, acoperită de o barieră epitelială subțire, necheratinizată și epiteliul sulcular, și o regiune apicală destinată adeziunii țesutului conjunctiv și care se află în contact direct cu suprafața implantului/bontului, de

28 | actualităţi stomatologice – anul 21, septembrie 2019

DESPRE AUTORI Penny Hatzimanolakis, Dipl. DH, BDSc, MSc Clinical Associate Professor, Department of Oral Biological and Medical Sciences, University of British Columbia, Vancouver, British Columbia, Canada Ioannis Tsourounakis, DDS, MSc, Cert. Perio Part-time Clinical Instructor, Dr. Gerald Niznick College of Dentistry, University of Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Canada; Private Practice, Winnipeg, Manitoba, Canada Anastasia Kelekis-Cholakis, DMD, Dipl. Perio Division Head of Periodontics and Director of Graduate Periodontal Program, Dr. Gerald Niznick College of Dentistry, University of Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Canada

În vederea formulării unui protocol adecvat de conduită terapeutică privind profilaxia, diagnosticarea și terapia bolilor periimplantare, articolul de față trece în revistă anatomia țesuturilor din jurul implanturilor, examinează etiologia și factorii de risc pentru dezvoltarea afecțiunilor aferente și prezintă opțiunile de tratament, conservatoare și chirurgicale. În cele din urmă, procesarea adecvată a bontului și manipularea clinică finalizează cu succes procesul. www.dentalnews.ro

IMPLANT MAINTENANCE ȚESUTURI PERIIMPLANTARE SĂNĂTOASE

MUCOZITA PERIIMPLANTARĂ

PERIIMPLANTITA

Cu aspect roz, natural

Culoarea roșie a mucoasei periimplantare

Culoarea roșie a mucoasei periimplantare

Absența semnelor de inflamație

Semne de inflamație

Semne de inflamație

Fermitatea tisulară

Subțierea țesuturilor moi

Subțierea țesuturilor moi

Absența sângerării la sondare

Sângerare consistentă la sondare

Sângerare consistentă la sondare și/ sau supurație Accentuarea profunzimilor de sondare comparativ cu momentul fixării restaurării

Fără pierdere osoasă după vindecarea inițială

Fără pierdere osoasă după vindecarea inițială

Resorție osoasă progresivă față de nivelurile preexistente la 1 an de la fixarea restaurării În absența adâncimilor de sondare inițiale, clinic sau radiologic, ≥3mm și/sau ≥6mm în conjuncție cu sângerarea abundentă la sondare

1-2 mm grosime. Deși mecanismul de atașare/căptușire a adeziunii epiteliale la suprafeța implantului/ bontului este discutabil, cheia este reprezentată de caracteristicile fragile și minimale ale țesuturilor periimplantare. Însușirea diferențelor notabile dintre parodonțiul dinților naturali și țesuturile periimplantare este esențială pentru înțelegerea tiparului potențialelor procese distructive ce pot surveni pe parcurs.

De exemplu, între numeroasele mănunchiuri de fibre gingivale și dentoalveolare de suport, nutriție și senzoriale asociate unui dinte natural și fibrele țesuturilor periimplantare există numai o ușoară similitudine.

Astfel, în momentul selecției unui instrument utilizat fie pentru examinarea, fie pentru debridarea unui implant/bont protetic, trebuie avută în vedere biologia țesuturilor periimplantare, dar și dubla funcție de protejare atât a osului de suprafață, cât și a celui de suport al implantului. Orice instrument destinat mucoasei periimplantare trebuie să fie manevrat într-o manieră invazivă limitată, respectând

grosimea minimă și caracterul delicat al atașamentului.

ETIOLOGIA ȘI MICROBIOLOGIA INFECȚIILOR TISULARE PERIIMPLANTARE Asemenea etiologiei multifactoriale a bolii parodontale, afecțiunile periimplantare sunt susceptibile unor factori de risc comparabili.

Evaluată prin prisma biologică, etiologia principală a infecției periimplantare comportă prezența unui biofilm oral bacterian matur.

Expunerea constantă la microorganismele ce populează microbiomul oral stimulează mucoasa periimplantară, inclusiv puterea sa de adeziune biologică. Conform rezultatelor publicate de Tomasi și colab, bacteriile din jurul implanturilor expuse oral formează un biofilm bacterian divers, indiferent de profilul parodontal specific unui anume pacient.

Microbiota orală, similar celorlalte bioame, reprezintă un ecosistem complex, probele de cultură orală identificând peste 700 specii bacteriene și nu numai. Particularitățile microbiotei orale individuale constau în relațiile de armonie și

30 | actualităţi stomatologice – anul 21, septembrie 2019

TABEL: 1. Caracteristicile comparative ale bolilor periimplantare.

co-dependență între microorganismele comensale, simbiotice sau patogene, aspect esențial pentru menținerea stării de sănătate a țesuturilor dentare moi și dure. Când survine un dezechilibru, generat de exemplu de comunități microbiene disbiotice, se declanșează o reacție inflamatorie a gazdei, tradusă prin patologii microbiene, precum infecțiile periimplantare.

O comunitate disbiotică poate induce boli prin intermediul unor agenți patogeni cheie, precum Porphyromonas gingivalis, ce poate perturba o întreagă populație comensală și simbiotică. De exemplu, toate speciile, patogene sau nu, se pot organiza într-o comunitate disbiotică inflamatorie colectivă, cauzând procese distructive la nivelul țesuturilor periimplantare.

Biofilmele sănătoase sunt esențiale pentru starea de echilibru oral și de ansamblu. În general, practicienii sunt instruiți să elimine orice semn de biofilm bacterian, fie cu ajutorul instrumentarului manual, fie mecanic. Deși această abordare poate fi adecvată în cazul îndepărtării condițiilor nefavorabile sau pentru a împiedica trecerea spre o stare disbiotică, selectarea și manevrarea corespunzătoare a instrumentarului trebuie supusă unei judecăți profesionale temeinice, bazată pe evaluarea risc-beneficiu. Cu alte cuvinte, scopul principal avut în vedere trebuie să fie reprezentat de menajarea biologiei tisulare periimplantare, cu menținerea armonioasă a zonei implantare, în special la nivelul unui situs simbiotic implantar sănătos.

Standardul de aur pentru tratarea mucozitei periimplantare cu menținerea stării de sănătate a țesuturilor din jurul implanturilor

ESSENTIALS STATUSUL ADÂNCIMILOR DE SONDARE

STATUSUL PLĂCII BACTERIENE / SÂNGERAREA LA SONDARE / PIERDERE OSOASĂ

PROTOCOLUL RECOMANDAT

Adâncimi stabile

Absența plăcii dentare

Nu este necesar tratament

Fără sângerare la sondare

Creșterea adâncimilor, confirmate radiologic

Prezența plăcii dentare

Debridare mecanică

Cu sângerare la sondare

Pulverizare cu aer și pulberi minim abrazive

Cu sângerare la sondare

Debidare cu sau fără antibioterapie locală

Pierdere osoasă <2mm Cu sângerare la sondare Pierdere osoasă >2mm

rămâne cu siguranță instrumentarea mecanică; rămâne însă discutabilă metodologia ideală de îngrijire profesională în cabinet, și ulterior de igienizare individuală, la domiciliul pacientului.

INSTRUMENTAREA PERIIMPLANTARĂ ADECVATĂ Instrumentele, fie manuale sau mecanice, trebuie să dizloce în mod adecvat depozitele microbiene fără să altereze integritatea suprafeței implantului, fără să degradeze biomaterialele sau țesuturile periimplantare. În prezent, instrumentele manuale destinate igienizării implanturilor dentare sunt fabricate din plastic, grafit, placate cu aur sau titan, sau integral din titan. Multe dintre acestea, disponibile separat sau sub formă de seturi, pot fi ascuțite și unele sunt prevăzute cu capete funcționale ce pot fi înlocuite. În studiile de evaluare a modificărilor suprafeței implantare efectuate cu ajutorul laserului profilometric și al microscopului electronic de scanare (SEM), titanul - un metal puternic biocompatibil - a relevat o deteriorare mai redusă a suprafeței topografice comparativ cu instrumentarul similar din plastic sau grafit. În consecință, companiile producătoare au dezvoltat și lansat

Abordare chirugicală Rezecție sau regenerare Îndepărtarea implantului

o varietate de instrumente fabricate din titan, cu parțile active funcționale mai subțiri și cu rezistență crescută la tracțiunea impusă de dislocarea depozitelor de tartru sau a cimentului rezidual.

Vârfurile funcționale ale instrumentarului magnetostrictiv sau piezoelectric sunt fabricate din metal și prevăzute cu o varietate de folii de protecție, fiind esențiale în managementul biofilmului. În esență însă, ridică aceleași semne de îngrijorare cu privire la afectarea integrității suprafeței implantare, a bontului sau a reziduurilor, ca și cele manuale. În plus, chiar dacă amplitudinea joasă a vibrațiilor nu cauzează alterări de suprafață, poate fi insuficientă pentru curățarea adecvată.

Pulverizarea cu aer și pudre puțin abrazive cum ar fi glicina sau eritritolul s-a dovedit a fi sigură și eficace pentru managementul biofilmului supra- și subgingival, fiind confortabilă pentru pacienți și, în plus, economisește timp.

Leung și colab au evaluat discuri din titan, sablate cu nisip și gravate acid, inoculate cu placă dentară și incubate anaerob timp de 21 zile pentru a permite biofilmului să se matureze și să acopere complet suprafețele discurilor. Pudra de glicină aplicată cu ajutorul unui aparat de profilaxie a generat o

TABELUL: 2 . Recomandări terapeutice pe perioada de întreținere a implanturilor.

suprafață implantară semnificativ decontaminată. Aceste rezultate se suprapun celor publicate de Cobb și colab, care au identificat eficacitatea și siguranța pudrei de glicină asupra biofilmului de la nivelul suprafațelor implantare și ale biomaterialelor componentelor protetice, în comparație cu utilizarea pudrelor de bicarbonat.

Petersilka și colab au folosit microscopul pentru a evalua gradul de afectare a epiteliului gingival.

Au înregistrat scoruri histologice pentru a cuantifica afectarea gingivală imediat, și apoi la 1-14 zile după instrumentarea manuală comparativ cu aplicarea pudrei de glicină.

Grupul în care s-a utilizat glicina a înregistrat un scor de eroziune minoră, în timp ce specimenele cu instrumentare manuală pozitivă au demonstrat scoruri de eroziune moderată spre severă. La 14 zile de la instrumentarea manuală, toate grupurile au revenit la situația inițială, de bază. În prezent, sunt disponibile numeroase tipuri de suprafețe implantare (aspre, netede, titan, zirconiu) și variate materiale pentru bonturi și restaurări protetice (zirconiu, aur, porțelan). Expunerea filetelor implanturilor sau a suprafețelor bonturilor poate îngreuna manevrele terapeutice de dizlocare și îndepărtare a depozitelor dure de tartru sau de ciment rezidual. Dată fiind disponibilitatea multiplelor opțiuni de abordare, clinicienii trebuie să fie conștienți de un anume efect al instrumentării asupra suprafețelor implanturilor/bonturilor; întrebarea este, până la ce punct.

De aceea, în decizia de aplicare a unei metode și alegerea tipului de instrumentar trebuie să primeze actualităţi stomatologice | 31

IMPLANT MAINTENANCE starea țesutului periimplantar precum și orice etiologie contributivă. Scopul metodologiei trebuie să fie reprezentat de întreruperea biofilmului sau îndepărtarea depozitelor dure într-o manieră minim invazivă, cu respectarea concomitentă a biologiei țesuturilor periimplantare.

INDICATORII DE RISC Mai ales în cazul pacienților cu parodontopatii, trebuie determinați și evaluați toți indicatorii de risc.

Dat fiind faptul că boala parodontală nu se vindecă total, factorii de risc trebuie identificați, corectați și strict controlați tocmai prin analiza naturii patologice parodontale.

Indicatorii infecțiilor periimplantare (mucozita periimplantară și periimplantita) consemnați în studiile conduse de către Heitz-Mayfield și Salvi includ acumularea de placă bacteriană, fumatul și radiațiile.

Terapia consecventă - mai ales în fazele incipiente de afectare (mucozită) - este crucială în menținerea sănătății țesutului periimplantar, obiectivul fiind reprezentat de limitarea progresiei infecției spre periimplantită. Pacienții care nu respectă intervalul dispensarizărilor pentru igienizări (între 3-6 luni, în funcție de stadiul de afectare) prezintă o prevalență de 48% de a dezvolta mucozită (pe o perioadă de observație cuprinsă între 9-14 ani). O serie de recenzii sistematice a identificat parodontita din antecedente ca factor de risc pentru incidența crescută a complicațiilor biologice periimplantare. Mai mult, pacienții cu parodontită agresivă în istoricul dentar prezintă un risc accentuat pentru afecțiuni periimplantare și eșecul implantului.

De asemenea, restaurările protetice implantare fixate prin cimentare cresc riscul de a induce boli periimplantare, deoarece cimentul

rezidual poate retenționa placă bacteriană. În ciuda eforturilor de a elimina în totalitate reziduurile de ciment, acestea rămân frecvent localizate la limita dintre implant și complexul bont-coroană.

Deficiențele țesutului moale periimplantar, precum lipsa de volum sau țesut cheratinizat, par să joace și acestea un rol în dezvoltarea afecțiunilor periimplantare.

S-a demonstrat că implanturile cu țesut moale periimplantar afectat prezintă indici crescuți de placă dentară, index gingival și sângerare la sondare, fiind astfel supuse unui risc mai mare de pierdere osoasă și recesie gingivală.

TRATAMENTUL AFECȚIUNILOR PERIIMPLANTARE Optarea tot mai frecventă pentru terapia implantară determină, în consecință, o creștere a prevalenței complicațiilor periimplantare.

Cauzele reacțiilor inflamatorii ale țesuturilor din jurul implanturilor includ: expunerea îndelungată la biofilmul bacterian, eșecul unor componente ale implantelor (fracturi ale implantului, neadaptarea sau adaptarea incorectă a bontului la implant, etc) sau entitați patologice orale, cum ar fi granulomul periferic cu celule (gigante peripheral giant cell granulomas, PGCG). Cea mai recentă clasificare a condițiilor / bolilor periimplantare (tabelul 1) și conduita terapeutică aferentă (tabelul 2) au fost elaborate în 2017, în cadrul World Workshop.

Mucozita periimplantară Obiectivul terapeutic principal al mucozitei periimplantare este reprezentat de eliminarea inflamației. Protocolul recomandat se concentrează în primul rând pe abilitatea individuală a pacientului de igienizare în jurul complexului implant–restaurare. Aceasta impune din partea clinicianului să verifice accesabilitatea zonei și

32 | actualităţi stomatologice – anul 21, septembrie 2019

să recomande metode auxiliare de control al biofilmului (fig. 1, 2). În al doilea rând, trebuie instituită terapia profesională, mecanică, urmată de evaluarea constantă și periodică.

Tehnicile de igienizare la domiciliu trebuie atent explicate și monitorizate. Folosirea unui colorant de placă bacteriană pentru a evidenția zonele unde curățarea este ineficientă s-a dovedit a fi de succes în motivarea pacienților.

Etapa de tratament non-chirurgical va consta în îndepărtarea mecanică a biofilmului și eliminarea factorilor locali care rețin placa bacteriană. Chiuretele, instrumentele sonice și ultrasonice, dar și pulverizarea pulberii de glicină s-au dovedit eficiente pentru îndepărtarea biofilmului. Se pare că utilizarea produselor antibacteriene locale sau a antibioterapiei sistemice are beneficii minime.

Odată instituit tratamentului mucozitei periimplantare, se recomandă un protocol strict de dispensarizare în cadrul căruia se evaluează constant răspunsul la terapie (fig. 3, 4). Dacă rezultatele demonstrează persistența inflamației, se va reevalua designul restaurării implantare, precum și adaptarea marginală.

Trebuie permanent avute în vedere atât accesabilitatea zonei pentru continuarea igienizării individuale, cât și posibilele resturi de ciment.

Periimplantita Diagnosticarea periimplantitei (fig 5,6 ) este urmată de evaluarea implantului afectat, pentru a se stabili posibilitățile de tratament sau necesitatea îndepărtării implantului. Deși în majoritatea cazurilor, terapia non-invazivă nu este urmată de o vindecare completă, aceasta trebuie întotdeauna să preceadă procedurile chirurgicale, permițând totodată clinicianului evaluarea corectă a statusului de

Peste 60 de ani de experienţă şi înaltă performanţă în sterilizare MELAG este unul dintre liderii mondiali în domeniul tehnologiei sterilizării şi igienei. Înfiinţată în 1951 la Berlin, compania MELAG şi-a focalizat eforturile şi resursele în producţia de echipamente pentru sterilizarea instrumentarului şi accesoriilor stomatologice.

De atunci, cele peste 500.000 de unităţi MELAG vândute în întreaga lume reprezintă materializarea eforturilor continue către calitate, performanţă şi succes.

Clasa Premium Evolution

Clasa Pro

Vacuklav 41B+ Autoclav clasa B rapid, cu capacitate de 17l cu rezervor apa; sistem electronic de documentare a ciclurilor de sterilizare inclus, adaptor pentru retea si ecran tactil de mari dimensiuni; Ciclu rapid de clasa S, pentru instrumente neimpachetate 9-12 min; ciclu rapid de clasa B, pentru instrumente impachetate, 14-16 min. Capacitate de incarcare: 9 kg instrumente / 2 kg textile.

Dimensiunile incintei: Ø 25 x 35 cm. Se livreaza impreuna cu 3 tavite de dimensiuni 19cm x 29 cm x 2 cm.

30.900 lei

34.570 lei

-11%

Vacuklav 30B SET cu Melaprint42 Autoclav clasa B cu capacitate de 17 l; Ciclu rapid de clasa S,pentru instrumente neimpachetate 15 min.

Ciclu rapid de clasa B pentru instrumente impachetate 28 min.

Capacitate de incarcare: 5kg instrumente / 2 kg textile.

Dimensiunile incintei: Ø 25 x 35 cm.

Se livreaza cu 3 tavite de dimensiuni 19cm x 29 cm x 2 cm, recipient apa distilata si imprimanta Melaprint42.

21.900 lei

31.296 lei

-30%

Vacuklav 44B SET cu Meladem40 si Melaflash

Vacuklav 24B SET cu Meladem40 si Melaprint42

Autoclav clasa B rapid, cu capacitate de 22l; sistem electronic de documentare a ciclurilor de sterilizare inclus, adaptor pentru retea si ecran tactil de mari dimensiuni; Ciclu rapid de clasa S, pentru instrumente neimpachetate 8-12 min; ciclu rapid de clasa B, pentru instrumente impachetate 14-15 min.

Capacitate de incarcare: 9 kg instrumente / 2,5 kg textile.

Se livreaza impreuna cu 3 tavite de dimensiuni 19cm x 42 cm x 2 cm.

Autoclav clasa B cu capacitate de 22l; Ciclu rapid de clasa S pentru instrumente neimpachetate 15 min.

Ciclu rapid de clasa B pentru instrumente impachetate 28 min.

Capacitate de incarcare: 7Kg instrumente / 2,5 kg textile.

Dimensiunile incintei: Ø 25 x 45 cm.

Se livreaza cu 3 tavite de dimensiuni: 19cm x 42 cm x 2 cm, sistem de producere a apei demineralizate Meladem 40 si imprimanta Melaprint42.

35.900 lei

40.730 lei

-12%

26.900 lei

31.015 lei

www.medicam3.ro

Reprezentanţă şi service autorizat pentru echipamentele Melag

Str. Iuliu Haţieganu nr. 4, Cluj-Napoca, Tel/Fax.: 0264-591034, 0741-277069, www.medicam3.ro Email: echipamente@medicam3.ro

-13%

IMPLANT MAINTENANCE FIGURA: 1 . Pacientul se prezintă cu o restaurare totală fixată prin înșurubare; se observă igiena orală deficitară.

1

2

3

FIGURILE: 2 . După îndepărtarea restaurării, se constată prezența plăcii bacteriene și a detritusurilor alimentare în jurul tuturor bonturilor existente; diagnostic de mucozită periimplantară.

3 . Se inițiază terapia conservatoare, se ajustează restaurarea pentru accesabilitatea igienizării individuale corecte.

4 . După patru săptămâni de tratament, aspectul țesuturilor periimplantare sănătoase.

4

igienă individuală, precum și a răspunsului clinic la tratamentul conservativ.

Principalul scop al tratamentului chirurgical al periimplantitei este decontaminarea suprafeței denudate a implantului. În acest scop, au fost descrise în literatura de specialitate variate protocoale, fără a fi însă dovedită superioritatea certă a unuia anume.

Alegerea metodei chirurgicale (cu lambou, regenerativă sau rezectivă) este dictată de specificitățile cazului clinic, incluzând topografia implantului și configurația defec-

tului periimplantar (fig. 7). În cadrul unei meta-analize recente, s-a observat o reducere cu 2-3 mm a adâncimilor de sondare periimplantare după etapa de tratament chirurgical.

De asemenea, modificarea suprafeței implantare (implantoplastie) s-a dovedit mai eficientă comparativ cu abordarea singulară clasică cu lambou (fig 8).

Suplimentar, protocolul regenerativ cu ajutorul grefelor osoase a determinat o creștere medie a nivelului osos de 2 mm, fiind însă contraindicat la pacienții fumători.

34 | actualităţi stomatologice – anul 21, septembrie 2019

Deficiențele de țesuturi moi periimplantare Pe parcursul dispensarizării pacientului, trebuie atent monitorizată și dimensiunea țesuturilor moi periimplantare. Lipsa de cheratinizare sau de volum a mucoasei gingivale din jurul implanturilor favorizează dezvoltarea bolilor periimplantare. Se consideră că o grosime a mucoasei cheratinizate de minimum 2 mm asigură menținerea sănătății țesutului periimplantar, reducând totodată incidența complicațiilor. Augmentarea mucoasei periimpantare deficitare a demonstrat o îmbunătățire sem-

ESSENTIALS

5

6

7

8

FIGURILE: 5 . Se obiectivează pungi parodontale adânci, supurații și sângerări la sondare. 6 . Diagnostic de periimplantită, confirmat radiologic. 7. Evaluarea defectului osos (acces cu lambou). 8. Se practică osteotomia cu implantoplastie.

nificativă a parametrilor de risc și reducerea adâncimii de sondare. În plus, procedura de augmentare micșorează riscul afectării periimplantare, mai ales în cazul pacienților inconsecvenți.

MENȚINEREA STĂRII DE INTEGRITATE DUPĂ TRATAMENTUL AFECȚIUNILOR PERIIMPLANTARE După tratarea afecțiunilor periimplantare, este nevoie de conturarea unui protocol personalizat ce trebuie respectat cu stricteţe și care va considera gama completă a factorilor de risc individuali. Implanturile supuse în prealabil unor tratamente conservatoare sau chirurgicale vor fi examinate în cadrul fiecărei ședințe, pentru a confirma sau infirma sănătatea țesuturilor

periimplantare. Un studiu recent a raportat cuantificarea eficienței terapiei periimplantare instituite, în majoritatea cazurilor, prin parametri clinici constanți și un nivel de țesut osos stabil. Defectele osoase inițiale și configurația defectuoasă a acestora (circular versus una sau două locații) sunt factorii de risc principali ce vor influența rata de succes pe termen lung a implanturilor, precum și supraviețuirea acestora.

Lipsa dispensarizării și nerespectarea regulilor de igienă individuală a implanturilor după terapia periimplantară vor avea drept consecință avansarea pierderii osoase și rate crescute de eșec. În cazul paciențiilor inconsecvenți, incidența bolilor periimplantare este de până la șase ori mai ridicată, cu o încărcare bacteriană sporită. Rata dezvol-

tării afecțiunilor periimplantare în cazul acestor pacienți este de 30% față de 2.4% cât este apreciată pentru cei cooperanți, care efectuează două sau mai multe vizite de întreținere anual. Antecedentele de parodontită, severitatea afecțiunii și fumatul sunt factori care pot reduce rata de succes a menținerii implantului în timp.

CONCLUZII Protocoalele de întreținere, inclusiv gestionarea profesională a biofilmului și obiceiurile individuale de îngrijire orală, trebuie să cuprindă stabilirea, diagnosticarea și evaluarea clinică continuă a țesuturilor periimplantare, atât moi cât și dure, pentru a asigura un succes pe termen lung, centrat pe pacient. ¤ actualităţi stomatologice | 35

DYSFUNCTIONAL WEAR CASE | KOIS CENTER CASE Correction of Dysfunctional Wear Results in Esthetic Outcome for Reluctant Patient by Jacek Glebocki, DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 40(5) May 2019. ©2019 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Corectarea consecințelor uzurii disfuncționale

Pacienții se prezintă uneori cu probleme funcționale, dar le poate lipsi motivația în vederea îmbunătățirii estetice.

Prin înțelegerea factorilor de risc individuali ai pacientului, clinicienii pot concepe un tratament în așa fel încât riscul asupra întregii dentiții să scadă, dar cu îmbunătățirea concomitentă a esteticii.

Î

n cazul de față, pacientul era îngrijorat de uzura excesivă de la nivelul dinților frontali superiori, însă nu manifesta niciun interes în ceea ce privește abordarea problemelor legate de estetică. Pentru clinician era importantă implicarea pacientului în tratament, deoarece, pentru a fi eficient, soluția terapeutică urma să modifice aspectul zâmbetului său. Era necesară îmbunătățirea funcției și obținerea contactelor bilaterale simultane și precise la nivelul dinților laterali și minimizarea fricțiunii masticatorii la nivelul celor frontali. Folosirea unui mock-up estetic și a unui deprogramator Kois sunt esențiale în determinarea pacientului să înțeleagă situația.

PREZENTAREA GENERALĂ A CAZULUI CLINIC DESPRE AUTOR Jacek Glebocki, DMD, Mentor, Kois Center, Seattle, Washington; Private Practice, Novadent, Lomza, Poland Recunoaștere: Laboratory support and ceramics Katarzyna and Miroslaw Kapusta, Kapdent, Krakow, Poland

Un pacient în vârstă de 25 de ani s-a prezentat cu îngrijorarea majoră legată de uzura dinților frontali superiori. Pacientul era conștient îndeosebi de scurtarea dinților maxilari, subțierea suprafețelor orale și de aspectul modificat al zâmbetului (fig. 1-3), deși nu părea interesat inițial de o schimbare estetică a dentiției. Doar după înțelegerea cu

36 | actualităţi stomatologice – anul 21, septembrie 2019

adevărat a propriului diagnostic a devenit interesat nu doar de reducerea riscului, ci și de restaurarea estetică a zâmbetului.

ISTORICUL MEDICAL ȘI DENTAR Istoricul medical era neremarcabil și nu includea nicio medicație sau suplimente alimentare. Nu exista nicio problemă medicală contributivă și nicio contraindicație pentru tratament.

Pacientul nu reclama vreun istoric de boală parodontală sau tratament efectuat în acest sens și avea foarte puține intervenții dentare anterioare. În ultimii 3 ani, beneficiase de restaurarea unei singure leziuni carioase interproximale; cu toate acestea, observase scurtarea și subțierea suprafeței orale a dinților superiori.

Acesta descria în special incapacitatea de a-și aduce în contact dinții laterali, manevră care era posibilă doar prin „încleștarea” acestora și prin deplasarea excesivă a mandibulei spre posterior. După discutarea acestei probleme cu clinicianul, pacientul a mărturisit că adesea era nevoit „să își strângă cu forță dinții” în cursul antrenamentelor sportive. www.dentalnews.ro

DYSFUNCTIONAL WEAR CASE

2

1

4

3

5

6

7

38 | actualităţi stomatologice – anul 21, septembrie 2019

FIGURILE: 1. Zâmbetul Duchenne al pacientului, situația inițială.

2. Buzele în repaus, situația inițială.

3. Intercuspidarea maximă, situația inițială.

4. Arcada inferioară, situația inițială. Se remarcă restaurarea îndoielnică de pe dintele 46.

5. Arcada superioară, situația inițială.

6. Poziția terapeutică a articulației.

7. Wax-up-ul diagnostic.

DIAGNOSTIC, RISCURI ȘI PROGNOSTIC Parodontal: Adâncimile de sondare erau sub 3 mm și nu evidențiau regiuni cu sângerare la sondare.

Suportul osos se afla la 1-2 mm de joncțiunile smalț-cement și nu existau defecte infraosoase. Nu s-a constatat nicio recesie gingivală.

Risc: Redus Prognostic: Bun Biomecanic: După cum se menționa mai sus, pacientul prezenta o singură leziune carioasă interproximală tratată în decursul ultimilor 3 ani. S-a constatat o restaurare

FIGURILE: 8. Mock-up-ul pentru evaluarea funcțională și estetică.

9. Gingivotomie, prima incizie cu șablonul poziționat intraoral.

10. Osteo-gingivoplastie efectuată după elevarea lamboului.

11. Zâmbetul pacientului, la 3 luni după procedura de osteo-gingivoplastie.

12. Platforma dintre frontalii 11 și 21 (verificată în intercuspidare maximă pe toți dinții laterali).

13. Înregistrarea ocluziei.

discutabilă la nivelul molarului 46 (fig. 4). Se remarcau de asemenea semne minime de abrazie combinate cu eroziune facială la nivelul segmentelor dentare 36-33 și 43-46 și eroziune minimă spre moderată combinată cu abraziune pe suprafețele ocluzale ale dinților 14, 26, 37-35 și 45-47. Atriția frontalilor anteriori 11 și 21 era însă severă.

Risc: Moderat global; ridicat la nivelul frontalilor cu uzură severă 11 și 21.

Prognostic: Acceptabil spre slab Funcțional: Deschiderea maximă a pacientului se încadra în limite normale (44 mm), fără deviații la deschidere. Nu s-au detectat sunete articulare, iar testul la încărcarea articulației a fost negativ. Testul de imobilizare mandibulară a generat

8

9

10

11

12

13

disconfort pacientului. S-a consemnat atriție severă pe suprafețele linguale și incizale ale frontalilor 11 și 21 și atriție redusă spre moderată la nivelul dinților 13, 12, 22 și 23 (fig.

5). Incisivii inferiori manifestau atriție moderată. S-a observat traumatism ocluzal primar cu fremitus la dinții 11-22.

Prin combinarea rezultatelor funcționale cu istoricul dentar al pacientului, care a stabilit faptul că pacientul era nevoit să își „încleșteze” dinții posteriori pentru a obține contact și să își „tragă înapoi mandibula” în acest scop, s-a stabilit un diagnostic de model ocluzal îngustat. Și parafuncția a fost luată în considerare ca factor contributiv, având în vedere mărturia pacientului cu privire la „încleștarea” din cursul ședințelor de efort fizic.

Riscul pentru un model masticator îngustat ar fi considerat în general moderat; totuși, în contextul parafuncției diurne a pacientului și ținând cont de atriția activă a dinților 11 și 21, riscul a fost considerat mai mare.

Risc: Moderat spre crescut Prognostic: Slab Dentofacial: În cursul zâmbetului Duchenne, pacientul prezenta o dinamică labială înaltă cu afișarea completă a înălțimii dinților maxilari și a gingiei, contururi gingivale asimetrice până la nivelul molarilor (fig. 1). În repaus, dinții maxilari erau complet acoperiți labial, iar caninul se afla la aproximativ 2 mm deasupra marginii buzei (fig.

2). Toți dinții maxilari erau angulați spre palat, iar între dinții frontali actualităţi stomatologice | 39

DYSFUNCTIONAL WEAR CASE | KOIS CENTER CASE

15

14

17

16

FIGURILE: 14. Arcada inferioară, rezultatul final.

15. Arcada superioară, rezultatul final.

16. Intercuspidare maximă, rezultatul final.

17. Buzele în repaus, rezultatul final.

18. Zâmbetul Duchenne, rezultatul final.

ai ambelor arcade dentare existau mici treme. Întrucât orice tratament restaurator s-ar solda cu afișarea labială în totalitate, riscul terapiei estetice era deosebit de crescut.

Risc: Crescut Prognostic: Acceptabil spre slab, îndeosebi luând în considerare reticența inițială a pacientului în a permite orice modificare vizibilă a zâmbetului său.

OBIECTIVE TERAPEUTICE Primul obiectiv terapeutic era de a implica pacientul în necesitatea de a îmbunătăți funcția și de a obține contacte exacte, simultane, bilaterale la nivelul dinților pos-

18

teriori și de a minimiza fricțiunea masticatorie la nivelul dinților anteriori. Pacientul trebuia să fie deplin implicat în rezultat, întrucât orice tratament eficient urma să îi schimbe aspectul zâmbetului.

Utilizarea unui mock-up estetic și a unui deprogramator Kois era esențială pentru a facilita înțelegerea pacientului.

Următorul obiectiv a constat în menținerea sănătății generale

40 | actualităţi stomatologice – anul 21, septembrie 2019

actuale a pacientului cu măsuri preventive. Riscul funcțional urma a fi gestionat prin eliberarea modelului masticator îngustat și prin oferirea unei gutiere ocluzale care să asigure protecție împotriva posibilului bruxism (parafuncțional) din cursul ședințelor de sport.

S-a planificat creșterea dimensiunii verticale de ocluzie (Vertical Dimension of Occlusion, VDO) prin folosirea metodelor minim invazive, pentru că majoritatea dinților

laterali era lipsită de restaurări. În cele din urmă, lungimea incizală a dinților anteriori urma a fi augmentată, iar afișarea excesivă a țesutului redusă prin alungirea coronară estetică.

PLANUL DE TRATAMENT S-a discutat cu pacientul planul detaliat și opțiunile de tratament, care includeau și posibilitatea repoziționării ortodontice a dinților. Deși în unele cazuri tratamentul ortodontic poate fi util în alinierea și intruzia segmentelor anterioare ale arcadelor sau în repoziționarea dinților rotați sau malpoziționați, în acest caz relația interarcadiană, pozițiile dentare individuale și formele arcadelor dentare erau acceptabile (fig. 3-5).

Chiar și prin utilizarea ortodonției, era necesar ulterior tratamentul restaurator pentru a înlocui structura dentară absentă considerabilă. În locul terapiei ortodontice s-a optat pentru restaurarea ambelor arcade în mod adițional cu porțelan, cu scopul de a crește VDO și pentru a restaura lungimea dinților frontali uzați.

Pacientul era interesat de cel mai predictibil și eficient tratament posibil.

Faza 1: Educarea și inițierea deprogramatorului Kois Pacientul a fost educat cu privire la cauzele cariei și abraziei dentare dar și asupra importanței reechilibrării pH-ului oral. Pentru a ajuta la abordarea acestei probleme, s-au recomandat modificări dietetice, inclusiv evitarea băuturilor acide, alături de aplicarea lacurilor cu fluor cu ocazia ședințelor de întreținere.

Pentru a executa acest plan în mod predictibil, trebuia stabilit și înregistrat un punct de referință articular reproductibil. În acest scop, s-a inițiat un deprogramator Kois.

Faza 2: Wax-up diagnostic Pacientul a purtat deprogramatorul Kois timp de 2 săptămâni și a observat că, de fiecare dată când înlătura dispozitivul, dinții frontali erau în contact. În momentul acela s-a înregistrat o relație interocluzală prin folosirea materialelor de înregistrare a ocluziei cu deprogramatorul în cavitatea orală pentru a fixa poziția reproductibilă a punctului articular de referință.

S-a folosit un analizor dentofacial Kois pentru a înregistra poziția maxilară, alături de fotografii și de amprente cu vinilpolisiloxan (VPS) la nivelul dinților superiori și inferiori. Apoi modelele s-au montat în articulator în poziția de referință

capturată anterior (fig. 6).

Pe baza fotografiei și a poziției faciale observate la nivelul dinților anteriori superiori, îndeosebi la caninii maxilari care se ascundeau cu aproximativ 2 mm sub buza în repaus, s-a determinat că muchiile incizale aveau nevoie de suplimentare cu aproximativ 2 mm. De asemenea, contururile gingivale ale dinților 16-11 necesitau elevare cu 1-2 mm pentru a încadra în mod estetic dinții în contextul facial al pacientului și pentru a crea dinți cu dimensiuni medii. S-a fabricat un wax-up diagnostic ținând cont de aceste criterii (fig. 7) și apoi s-a fabricat un șablon mock-up din silicon. actualităţi stomatologice | 41

DYSFUNCTIONAL WEAR CASE | KOIS CENTER CASE Faza 3: Mock-up-ul intraoral La următoarea ședință s-a fabricat intraoral mock-up-ul pentru a implica pacientul în beneficiile estetice și funcționale ale tratamentului propus (fig. 8). Aceasta a permis pacientului să vizualizeze extinderea modificării pozitive ce urma să survină dacă parcurgea întregul curs al tratamentului.

Faza 4: Gingivoplastia și osteoplastia Cu utilizarea wax-up-ului s-au fabricat șabloane de gingivoplastie, plasate pe dinții pacientului cu scopul de a ghida înălțimile gingivale planificate la nivelul segmentului 16-26 (fig. 9). Apoi s-a elevat un lambou și s-a efectuat osteoplastia necesară cu scopul de a crea o înălțime crestală normală și un complex dentogingival ideal după vindecare (fig. 10). Țesuturile s-au vindecat fără complicații (fig. 11).

Faza 5: Restaurările temporare În perioada vindecării după procedura de alungire coronară, pacientul a purtat deprogramatorul Kois timp de 3 săptămâni pentru a menține funcția și stabilitatea ortopedică a articulației. La următoarea ședință, mock-up-ul estetic compozit s-a plasat deasupra dinților servind ca șablon de preparație.

S-a adăugat o mică platformă pe suprafața orală între dinții 11 și 21 pentru a confirma deprogramarea și a verifica necesarul de augmentare VDO în scopul atingerii obiectivelor terapeutice (fig. 12). Cu mock-up-ul și platforma pe poziție, dinții posteriori au fost minim preparați ocluzal și facial pe ambele arcade dentare, iar înregistrarea ocluziei s-a realizat cu incisivii inferiori în contact cu platforma în mod repetabil, în exact același punct al platformei (fig. 13).

S-a efectuat o nouă înregistrare cu analizorul dentofacial în raport cu dinții laterali maxilari preparați pentru a monta modelul în labora-

19

FIGURA: 19. Radiografia panoramică, rezultatul final.

tor. Dinții frontali au fost preparați pentru fațete la nivelul arcadei mandibulare. Dinții anteriori maxilari au necesitat acoperire totală pentru a înlocui lipsa de țesut dentar dur pierdut lingual prin atriție. Țesuturile au fost retractate prin utilizarea tehnicii cu șnur dublu, iar amprentele VPS s-au înregistrat la nivelul ambelor arcade dentare.

Restaurările temporare au fost create pe baza mock-up-ului prin utilizarea rășinii bisfenol A glicidil metacrilat (BIS-GMA), fiind cimentate apoi provizoriu.

S-au utilizat restaurări ceramice pentru fabricarea overlay-urilor ocluzo-faciale de la nivelul celor 12 fațete posterioare și frontale mandibulare, și a coroanelor cu acoperire totală pentru frontalii maxilari.

Cei patru molari secunzi urmau a fi restaurați cu compozit direct.

s-a înregistrat o amprentă pentru gutiera ocluzală maxilară.

Rezultatul final a depășit cu mult așteptările pacientului (fig. 14-19).

Faza 6: Restaurările finale S-au îndepărtat coroanele provizorii iar restaurările finale au fost probate intraoral cu succes.

S-au practicat protocoale adezive pentru toate fațetele și overlay-urile prin utilizarea compozitului, iar coroanele s-au cimentat cu protocolul coeziv. Molarii secunzi au beneficiat de restaurări compozite directe pentru a crea contacte ocluzale acceptabile. S-a verificat ocluzia și după ajustări minore

Cu toate acestea, s-a recomandat utilizarea gutierei pentru a proteja restaurările în cursul episoadelor de parafuncție ocazionate de ședințele sportive. Pacientul urmează un regim de dispensarizare la intervale de 4 luni. Singurul risc anticipat vizează restaurările, cum ar fi ciobirea porțelanului, dar nu dinții restanți. Prognosticul parodontal al pacientului rămâne excelent. Cele biomecanic, funcțional și dentofacial s-au îmbunătățit. ¤

42 | actualităţi stomatologice – anul 21, septembrie 2019

CONCLUZII Înțelegerea factorilor de risc individuali ai pacientului permite conceperea tratamentului în așa fel încât să se diminueze riscul asupra întregii dentiții. În acest caz, aproape toate preparațiile dentare necesare au fost menținute la nivelul smalțului, ceea ce a minimizat și mai mult riscul biomecanic adițional. Managementul ocluzal și VDO suplimentat a eliminat îngrijorările asociate cu fricțiunea datorită modelului masticator îngustat care contribuia la pierderea continuă de structură dentară.

CONGENITALLY MISSING TEETH | CASE REPORT Prosthetic and Surgical Management of Atypical Space When Teeth Are Missing by Sergio Rubinstein, DDS; Barry P. Levin, DMD; Alexandra Fulreader, DDS; David Barack, DDS; and Toshiyuki Fujiki, RDT. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 40(6) June 2019. © 2019 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Managementul protetic și chirurgical al unei edentații atipice

DESPRE AUTORI

Sergio Rubinstein, DDS Private Practice specializing in Prosthodontics, Cosmetic Dentistry, and Implant Dentistry, Skokie, Illinois Barry P. Levin, DMD Clinical Associate Professor, Department of Graduate Periodontology, University of Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania; Diplomate, American Board of Periodontology; Private Practice, Jenkintown, Pennsylvania

P Atunci când un pacient se prezintă cu dinți absenți congenital, diagnosticul timpuriu și planificarea comprehensivă a tratamentului sunt esențiale pentru managementul restaurator eficient. Trebuie identificată alocarea spațiului interdentar, pentru a adapta proporțiile corespunzătoare coroanei clinice, printr-o soluție chirurgical-protetică.

Acest articol, ce se bazează pe expunerea detaliată a două cazuri clinice, demonstrează managementul spațierii dentare atipice.

Implementarea terapiei interdisciplinare a condus la rezultate reușite atât din perspective funcționale, cât și estetice.

rezentarea pacienților cu absența congenitală a dinților nu este o situație neobișnuită. În asemenea cazuri managementul ortodontic, parodontal și restaurator poate avea asupra pacientului un impact dramatic, pe toată durata vieții. Rezultatele funcționale și cosmetice deopotrivă depind de diagnosticul timpuriu și planificarea comprehensivă a tratamentului.

Dacă absența congenitală a dinților nu este diagnosticată la o vârstă suficient de tânără, implicațiile terapeutice ar putea afecta pe termen lung estetica, sănătatea parodontală și funcția. American Association of Orthodontics recomandă îndrumarea către specialistul ortodont când pacientul are vârsta de aproximativ 7 ani. Cu cât diagnosticarea se face mai târziu, cu atât mai complex devine managementul cazului, concomitent cu sporirea șanselor unor rezultate compromise.

Este esențială identificarea alocării spațiului interdentar pentru a adapta proporțiile adecvate ale coroanei clinice, printr-o soluție chirurgical-protetică. O planificare protetică avansată generează în final restau-

44 | actualităţi stomatologice – anul 21, septembrie 2019

Alexandra Fulreader, DDS Private Practice, Chicago, Illinois David Barack, DDS Diplomate, American Board of Periodontology; Private Practice specializing in Periodontics and Implant Dentistry, Skokie, Illinois Toshiyuki Fujiki, RDT Master Laboratory Technician, Dental Reconstruction Center, Skokie, Illinois

rări ideale, cu fundații de țesut dur și moale sănătoase. Această abordare conduce la obținerea nu doar a unei soluții cosmetice, ci și la un rezultat fiziologic sănătos și stabil.

Atunci când absența congenitală a dinților este diagnosticată la o vârstă timpurie, se poate iniția un plan de tratament adecvat, începând cu aportul pedodontului și al ortodontului. Ambii specialiști au un rol esențial în planificarea preoperatorie, deși de obicei, nu vor fi implicați în tratamentul final. Pe lângă planificarea substituirii dinților absenți congenital, planul preoperator ar trebui să identifice posibilele probleme existente sau viitoare - legate de căile aeriene, deoarece acestea pot dicta atât momentul implementării, cât și metoda ortodontică. Diagnosticul apneei de somn la o vârstă precoce poate influența alocarea spațiului pentru înlocuirea dinților absenți.

Dacă tratamentul interdisciplinar nu se instituie timpuriu, echipa chirurg - dentist restaurator se poate confrunta adesea cu o situație mai puțin ideală. Chiar și atunci când tratamentul interdisciplinar este stabilit www.dentalnews.ro

VITA YZ® SOLUTIONS – Sistemul dumneavoastră precis de ZrO2 Totul inclus: de la standardul de încredere, până la restaurarea super-individualizată

opțional

Acum nou!

opțional

fără

cu

3560RU/2

® VITA AKZENT Plus RAY pentru o FLUOGLAZE LT SP uniformă fluorescență naturală,

VITA YZ® SOLUTIONS • Estetică naturală: discuri de culoare dentară în patru trepte de transluciditate cu tranziție naturală de culoare • Prelucrare eficientă și simplă: parametri de frezare adaptați optim cu aparatele CAD/CAM ale partenerilor de sistem • Sistem modular armonizat și cuprinzător: opțiuni multiple de prelucrare, caracterizare și individualizare Tehnodent Poka S.R.L. Tel 0040-256 206453 e-mail birou@poka-dent.ro

www.vita-zahnfabrik.com

SC Dentotal Protect S.R.L. Tel 00402-1-3115619 e-mail office@dentotal.ro

facebook.com/vita.zahnfabrik

Technical advisor VITA products Adrian Apreotesei Tel 073 0091179

VITA – perfect match.

CAZUL (1) Figurile: 1 . Aspectul dinților deciduali la consultația inițială. Spațiul ar fi prea generos pentru a înlocui ambii dinți primari cu o singură restaurare, dar prea îngust pentru a adapta două implanturi.

2 . Rx inițială ilustrând absența congenitală a incisivilor permanenți inferiori.

1

2

3

CAZUL (1) Figurile: 3 . Imaginea incizală demonstrând strippingul interproximal (tratamentul ortodontic efectuat de către Yan Razdolsky, DDS).

4-5 . Implant aliniat în mod adecvat (implantul a fost inserat de către parodontologul David Barack, DDS).

4

5

de la bun început, în unele cazuri compromisurile pot fi inevitabile.

Diversele circumstanțe și condiții dentare pot interfera cu rezultatele optime. Acestea includ creșterea din perioada adolescenței, discrepanțele dintre oasele maxilare, problemele ocluzale, tulburările temporomandibulare, anomaliile dentare, problemele parodontale (țesuturi osoase și moi) și absența dinților.

Obiectivul acestui articol este de a demonstra managementul spațiilor atipice cauzate de absența congenitală a dinților. În exemplele clinice prezentate, terapia interdisciplinară cu implicarea mai multor specialiști a condus la rezultate reușite atât din perspective funcționale, cât și estetice.

CAZUL (1) O pacientă în vârstă de 20 ani s-a prezentat cu incisivii centrali inferiori primari fuzionați și absența congenitală a omologilor permanenți (fig. 1, 2). Simpla extracție a incisivilor deciduali ar fi generat un spațiu mezio-distal insuficient pentru un rezultat restaurator cosmetic acceptabil, cu atât mai mult cu cât dinții de înlocuit se aflau într-o poziție estetică. În pofida necesității de a înlocui ambii incisivi mandibulari, inserarea a două implanturi nu era o opțiune fezabilă din cauza proximității dinților naturali adiacenți.

Cum stabilitatea pe termen lung este esențială, se impune conservarea excelentă a osului circumferențial periimplantar, pentru a spori predic-

46 | actualităţi stomatologice – anul 21, septembrie 2019

tibilitatea unui răspuns tisular favorabil. Mai mult, planul de tratament trebuie să permită materializarea unui țesut osos și moale sănătos îndeosebi dacă urmează a fi plasate implanturi, - ideal, înaintea fixării restaurării finale. Alți factori, precum poziționarea implantului și grosimea mucoasei pot juca roluri-cheie în obținerea postoperatorie a unei dimensiuni adecvate a țesutului moale, a nivelurilor osoase periimplantare favorabile și a stabilității estetice.

Pentru a minimiza compromisul cosmetic, spațiul interdentar disponibil suboptim a impus terapia ortodontică. Tratamentul ortodontic în cazul unui adult tânăr diferă față de cel al unui copil, întrucât creșterea ulterioară a pacientului va fi minimă în comparație cu dezvoltarea unui copil. Pe de altă parte, deși așteptările estetice primează în cazul pacientului adult, este esențială stabilirea celei mai bune scheme ocluzale posibile, incluzând elevarea canină. Dacă

CASE REPORT CAZUL (1) Figurile: 6. Angularea accesului la șurub permite o corectare a unghiului de până la 30°, cu utilizarea unei chei specifice și a unui șurub special cu capul sferic.

7. Bontul a fost probat intraoral.

8. Coroana a fost așezată pe bontul CAD/CAM pe un model de ghips, cu acoperirea orificiului de acces al șurubului înainte de cimentarea finală.

9. Coroana finală fixată cu șurub (etapa de laborator oferită de Toshiyuki Fujiki, RDT).

7

6

8

9

aceasta se realizează, managementul adecvat al spațierii interdentare problematice poate ajuta la protejarea sănătății viitorului implant și al restaurării aferente. În acest caz specific, în cursul tratamentului ortodontic s-a implementat stripping-ul interproximal pentru a obține spațiul adecvat inserării implantului și restaurării, cu maximizarea esteticii (fig. 3).

Ocazional, rezultatele clinice sunt influențate de preferințele și circumstanțele pacientului, cum ar fi timpul limitat pentru finalizarea tratamentului; uneori, dorința pacientului de a obține rapid restaurarea finală restrânge abordările terapeutice. În cazul de față, pacienta - studentă la facultatea de medicină – nu-și permitea un tratament ortodontic prelungit, dorindu-și îmbunătățirea esteticii prin intermediul unei soluții stabile.

Deși clinicianul ar fi preferat terapia ortodontică adițională pentru a asigura un spațiu optim terapiei cu

două implanturi care să beneficieze de restaurări ideale, în niciun moment nu s-a intenționat modificarea ocluziei, iar dorințele pacientei au fost îndeplinite cu succes în contextul parametrilor impuși.

Scanarea cu tomografia computerizată cu fascicul conic (CBCT) și utilizarea software-ului de planificare a implantului au obiectivat o creastă îngustă, în pofida prezenței incisivilor laterali mandibulari permanenți.

S-a decis inserarea unui implant de În consecință, s-a anticipat inserarea 3 mm x 13 mm, pentru a acomoda unui implant cu diametru îngust cerințele restauratoare planificate dar (3mm), precum și poziționarea orifiși pentru a conserva grosimea osului ciului de acces al șurubului restaurării facial (fig. 4, 5). Locația a fost preparacât mai aproape posibil de cingulum, tă în maniera obișnuită care asigură la distanță de muchia incizală și cu stabilitatea primară, iar inserarea suficient spațiu pentru a dezvolta implantului s-a concentrat pe protejaprofilul de emergență dorit. Princirea pereților faciali și linguali. palele îngrijorări ridicate de acest caz În spațiul alveolei reziduale s-a plasat au fost legate de plasarea implantului o grefă osoasă sub formă de particule într-o poziție care să permită atât de xenogrefă de mineral bovin osos înlocuirea unidentară, cât și conserva- deproteinizat (deproteinized bovine rea arhitecturii țesutului înconjurător. bone mineral, DBBM), cu acțiune În acest scop, îndepărtarea dinților lentă, pentru a minimiza contracția deciduali s-a realizat atraumatic, cu volumetrică a crestei alveolare. S-a prezervarea integrală a peretelui osos realizat decorticarea peretelui facial facial subțire. Proximitatea strânsă a și s-a plasat DBBM adițional înafara rădăcinilor deciduale și osul interradi- peretelui facial, pentru a augmenta cular scurt au generat o alveolă cu un și mai mult țesutul dur. S-a adapsept rezidual redus. tat o membrană-matrice dermică actualităţi stomatologice | 47

CONGENITALLY MISSING TEETH | CASE REPORT

10

11

acelulară cu grosimea de 1,7 mm; s-a hidratat într-o soluție salină sterilă cu tetraciclină și apoi s-a inserat în jurul bontului de vindecare. Matricea dermică acelulară s-a plasat deasupra suprafețelor faciale, crestale și linguale pentru a susține grefa DBBM și pentru augmentarea grosimii gingivale. Lambourile au fost suturate pe poziție, cu utilizarea suturilor 5-0 vicryl întrerupte, cu ușoara expunere a grefei de-a lungul aspectelor proximale ale bontului de vindecare.

Autorii preferă să planifice coroane fixate cu șurub, chiar dacă unele situații pot revendica un design de coroană care să impună cimentare. În acest caz, s-a conceput un bont CAD/CAM individualizat pentru a oferi suportul și profunzimea ideală a țesutului moale și pentru a crea configurația adecvată a bontului pentru coroana finală.

Chiar și cu un implant plasat adecvat, treimea incizală nu ar trebui să interfereze cu poziția accesului la șurub, astfel încât să existe suficientă lățime incizală și sprijin metalic pentru porțelan și coroana finală.

Atunci când orificiul de acces la șurub interferează cu acest concept, tehnica accesului angulat la șurub este o opțiune excelentă ce permite ca o coroană să fie cimentată pe bont, în timp ce se stabilește o nouă cale (de obicei mai linguală) pentru a fixa complexul coroană-bont pe implant.

Prezența cimentului se corelează însă cu mucozita periimplantară și pierderea osoasă. Beneficiile utilizării coroanei fixate cu șurub în comparație cu cea cimentată au fost amplu descrise în literatură – în mod special recuperabilitatea și lipsa necesității de a îndepărta cimentul. În pofida celor mai bune eforturi ale clinicienilor de a minimiza prezența cimentului submucos, cimentul rezidual poate să nu fie detectat clinic sau radiologic.

Literatura prezintă evaluarea neconcluzivă a biotipului subțire versus gros, în raport cu menținerea pe termen lung. Deși se preferă implanturi înconjurate de țesut keratinizat dens, gros, factorii care influențează menținerea țesutului moale includ, dar nu se limitează doar la igiena

48 | actualităţi stomatologice – anul 21, septembrie 2019

CAZUL (2) Figurile: 1 0. Implanturile au fost plasate pentru a înlocui doar incisivii laterali maxilari absenți. Managementul cosmeticoprotetic constituia o îngrijorare în privința unui zâmbet estetic (managementul chirurgical realizat de către chirurgul oral Leslie A. David, DDS).

11 . Inserarea implanturilor a fost ideală pentru restaurări finale cu șurub.

12 . Mascarea cilindrilor provizorii din titan.

12

orală adecvată, tipul și design-ul implantului, materialele de bont utilizate (ex. aurul, titanul, zirconia) și decontaminarea suprafeței bontului. Sunt necesare monitorizări de lungă durată, întrucât tranziția de la mucozită la periimplantită necesită detectarea semnelor timpurii ale pierderii osoase, ceea ce impune o evaluare longitudinală.

Accesul angulat la șurub permite o corecție a unghiului de până la 30°, cu utilizarea unei chei specifice și a unui șurub cu capul rotund, special conceput în acest sens (fig. 6). Coroana se cimentează în laborator și, la fel cum s-a procedat și în acest caz, configurația coroană-bont se fixează cu șurub și se livrează în cavitatea orală sub forma unei singure piese. Bontul s-a probat intraoral pentru a verifica dacă designul computerizat se potrivea cu planul inițial, înainte de cimentarea extraorală a coroanei pe bontul CAD/CAM (fig. 7). Apoi coroana s-a așezat pe bontul CAD/CAM pe un model turnat, iar orificiul de acces al șurubului s-a acoperit cu bandă de Teflon™ înainte de cimentarea finală cu ciment permanent (fig. 8).

13

14

15

16

18

17

Incisivii inferiori sunt înguști în direcție mezio-distală la nivelul ariei incizale, și chiar mai înguști la nivel gingival; prin urmare, restaurarea acestora poate prezenta provocări anatomice. Întrucât tratamentul ortodontic aplicat în acest caz a fost scurtat din cauza necesităților personale ale pacientei, s-a discutat cu aceasta posibila restaurare adezivă a incisivilor adiacenți pentru a îmbunătăți estetica; în cele din urmă, adeziunea s-a impus doar la nivelul unei singure locații. Figura 9 ilustrează restaurarea finală livrată sub forma unei coroane fixată cu șurub, cu minimă adeziune gingivo-mezială la unul dintre incisivii laterali adiacenți pentru a echilibra forma mezio-distală a ansamblului tuturor incisivilor inferiori.

Pentru a reitera, obiectivul pacientei era reprezentat de îmbunătățirea estetică. Intenția nu era de a extinde arcadele sau de a crea spațiu pentru două implanturi, ceea ce ar fi implicat un tratament semnificativ mai complex. Alături de ortodonție, ar fi

19

CAZUL (2) Figurile: 1 3-14. Restaurările provizorii (imagine laterală dreaptă – fig. 13; și stângă – fig. 14) pentru evaluarea esteticii și a conformării țesutului moale, înainte de amprentarea finală.

15. Țesutul moale sculptat fiziologic, creat de restaurarea provizorie la nivelul incisivului 12.

16 . Bontul de amprentare cu lingură deschisă, cu rășină de modelare în poziția corespunzătoare 22.

1 7-18. Bontul (fig. 17) și coroana CAD/CAM (fig. 18) concepute pentru a susține țesutul turnat, la nivelul 22.

19 . Coroanele așezate pe bonturi individualizate, cu accesul la șurub poziționat lingual.

fost poate necesară grefarea osoasă la nivelul ambelor arcade dentare, ceea ce ar fi crescut considerabil durata tratamentului, costurile și apoi dispensarizarea, cu diminuarea concomitentă a predictibilității. Pacienta nu a fost interesată în niciun moment de un astfel de tratament; mai mult, ocluzia posterioară era

stabilă.

Opțiunea terapeutică aleasă a abordat cu succes preocupările sale estetice, nu a cauzat compromisuri asupra dinților existenți sau osului de sprijin și a asigurat o soluție care a fost de departe mai simplu de gestionat decât modificarea ocluziei și a ghidajului canin. actualităţi stomatologice | 49

20

21

CAZUL (2) Figurile: 20. Coroanele finale au fost cimentate pe bonturi extraoral.

21. Zâmbetul pacientului cu restaurările finale și augmentarea adezivă la nivelul premolarilor (etapa de laborator oferită de Toshiyuki Fujiki, RDT).

22-23. Rx finale, demonstrând tranziția excelentă și adaptarea dintre implant, bont și coroană (implant plasat de către Leslie A. David, DDS).

22

CAZUL (2) Deși nu la fel de frecventă ca absența congenitală a dinților, ocazional, medicii dentiști se pot confrunta cu situații clinice în care lipsesc incisivii laterali și caninii maxilari, bilateral, ca în cazul acestei paciente, în vârstă de 24 ani. Istoricul dentar a inclus tratament ortodontic, chiar de două ori, soldat însă cu deficit estetic.

Obținerea unui rezultat estetic cu proporții dentare acceptabile este complicată prin afișarea unor muchii incizale uzate, ca urmare a obiceiurilor parafuncționale ale pacientei.

Anamneza a consemnat absența congenitală a patru dinți superiori anteriori de la o vârstă fragedă, iar tratamentul ortodontic din antecedente a avut capacitatea de a asigura

23

o ocluzie stabilă; cu toate acestea, spațiul mezio-distal rezultat pentru restaurare era deficitar pentru înlocuirea tuturor celor patru dinți absenți.

Adesea, deși echipa interdisciplinară poate prefera să asigure ceea ce se consideră a fi un tratament ideal, terapia în sine trebuie să întrunească necesitățile și să respecte dorințele pacientului în momentul respectiv.

Trebuie considerată cea mai bună opțiune terapeutică, cu condiția să nu se anticipeze niciun compromis pe termen lung sau să nu se implementeze nicio situație ireversibilă ce ar putea cauza eșecul.

Deși în cazul acestei paciente nu a fost disponibilă o scanare CBCT, comunicarea dintre chirurg și pro-

50 | actualităţi stomatologice – anul 21, septembrie 2019

tetician a abordat limitările privind dimensiunea și plasarea implantului, luând în considerare lățimea redusă a crestei vestibulo-orale reziduale.

Cea mai importantă cerință protetică era ca orificiul de acces al șurubului să fie poziționat aproape de aria cingulară. Dacă era posibil, un diametru implantar de cel puțin 3,5-4 mm s-a apreciat a fi ideal; din păcate, un asemenea diametru ar fi compromis integritatea vestibulo-orală a osului.

De aceea s-a optat pentru implanturi cu diametrul de 3 mm (fig. 10). Prezervarea mucoasei keratinizate a fost de asemenea menținută prin managementul chirurgical meticulos.

Evoluția implanturilor dentare a inclus și dezvoltarea comercială a unor șuruburi de vindecare anatomice specifice pentru inserție, după plasarea implantului (fig. 11). Cu toate acestea, conformarea unui profil de emergență corespunzător încă poate dicta individualizarea cu ajutorul unei restaurări provizorii. Acest lucru este esențial din prisma țesutu-

Abutment „à la carte!”

l

39 €

l

l

l

D I G I T A L

L A B

rilor faciale/linguale de susținere și a celor proximale moi. Se impune, de asemenea, și o durată suficientă de timp pentru maturarea țesuturilor ce poate varia în funcție de situația individuală (fig. 12-14). Adesea se recomandă un profil de emergență plat spre concav al complexului bont-coroană pentru a menține cât mai mult volum tisular posibil, îndeosebi în regiunile cosmetice. În acest caz particular, conturul trebuia să fie convex în vederea obținerii unui suport tisular adecvat.

Figura 15 ilustrează țesutul moale sculptat fiziologic și conturat cu ajutorul restaurării provizorii. Maturarea tisulară și stabilitatea au fost dobândite înainte de amprentarea finală. În acest caz, un bont de amprentare cu lingură deschisă a fost suplimentat cu rășină de modelare aplicată prin pensulare, pentru a susține contururile țesutului moale create de restaurarea temporară (fig.

Dr. Fischer Digital Lab, Bdul. Lacul Tei Nr. 1 bis, Etaj 3, Sector 2, 020371 Bucureşti Tel. fix : 021-316 1144 • Tel. mobil: 0744 666 695, 0724 570 108 contact@fischer-digital.ro www.fischer-digital.ro

16). Bonturile CAD/CAM și coroanele au fost concepute apoi pentru a susține țesutul turnat (fig. 17, 18). Așa cum este ilustrat în figura 19, coroanele au fost poziționate pe bonturile individualizate cu un acces lingualizat la șurub, permițând ca cimentarea permanentă să aibă loc înafara cavității orale. Coroanele finale au fost dispuse pe bonturi extraoral (fig. 20). Restaurările finale, alături de augmentarea adezivă a premolarilor pentru închiderea estetică a spațiilor reziduale sunt prezentate în figura 21. Radiografiile finale (fig. 22, 23) demonstrează adaptarea și tranziția excelentă între implanturi, bonturi și coroanele finale.

CONCLUZII Rezultatele finale ale terapiei cu implanturi depinde de o serie de variabile. Deși papilele proximale sunt susținute preponderent de prezența unui parodonțiu intact în jurul din-

Abutment individualizat la angulaţia optimală Maximizarea rezultatului estetic implanto-protetic Rezolvarea situaţiilor dificile Preţul include două şuruburi (unul pentru probă şi unul pentru ancorare definitivă)

ților naturali adiacenți, contururile bontului submucos/coroanei joacă, la rândul lor, un rol esențial.

Recesia gingivală se poate constata mai frecvent la pacienții care dețin un fenotip parodontal subțire. Chiar și atunci când există condiții ideale în privința dimensiunii țesutului dur și moale și este prezent un fenotip parodontal gros, spațiile mezio-distale disponibile pentru restaurările cu sprijin implantar continuă să impună cerințe specifice. În situațiile clinice precum absența congenitală a dinților, planificarea tratamentului pe baza ocluziei în ortodonție generează adesea o spațiere subideală atunci când pacienții se prezintă pentru terapie estetică.

De aceea, este esențială stabilirea la o vârstă timpurie a diagnosticului de anodonție congenitală și planificarea pentru înlocuirea acestor dinți absenți cu implanturi, odată cu finalizarea maturității scheletale. ¤ actualităţi stomatologice | 51

ORTHODONTIC EXTRUSION | CASE SERIES Possible Complications With Implant Site Development Utilizing Orthodontic Extrusion: Three Case Reports by Philip Y. Kang, DDS; and Ramy Habib, DDS, MPH. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 40(5) May 2019. © 2019 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Posibile complicații în dezvoltarea unei locații implantare prin utilizarea extruziei ortodontice DESPRE AUTORI Philip Y. Kang, DDS Assistant Professor, Division of Periodontics, Section of Oral, Diagnostic and Rehabilitation Sciences, Columbia University College of Dental Medicine, New York, New York

Extruzia ortodontică sau erupția forțată reprezintă o modalitate de tratament utilizată pentru îmbunătățirea viitoarelor locații de implantare. O forță controlată exercitată pe un dinte într-o direcție coronară poate spori dimensiunile țesutului dur și moale deopotrivă, în regiunile care beneficiază de implant.

Totuși, acest tratament aparent simplu și eficient poate duce mai degrabă la pierderea osului decât la câștig osos, dacă mecanica ortodontică se utilizează inadecvat.

Articolul de față intenționează să evalueze aceste tehnici și rezultatele lor prin elucidarea posibilelor motive ale complicațiilor. De asemenea, sunt dezbătute aspectele mecanice ale extruziei ortodontice, cum ar fi diversele metode de poziționare a bracketurilor și de utilizare a arcului, prin prezentarea a trei cazuri clinice.

Ramy Habib, DDS, MPH Former Resident in Postgraduate Periodontics, Division of Periodontics, Section of Oral, Diagnostic and Rehabilitation Science, Columbia University College of Dental Medicine, New York, New York

P

rimul raport al utilizării erupției ortodontice datează din anul 1940, când Oppenheim a realizat o procedură de elongație artificială prin erupție, cu apoziția concomitentă a osului.

O serie de articole cheie din literatura ortodontică publicată de Reitan a demonstrat că, pe măsură ce un dinte erupe, există o apoziție continuă de os la nivelul apexului dintelui și în jurul crestei alveolare deoarece fibrele ligamentului parodontal sunt elongate. Într-un caz cu deplasare ortodontică realizată într-o regiune cu defect parodontal, Brown a demonstrat adâncimi reduse ale pungilor, un aparat de atașament consolidat și schimbări atât la nivelul arhitecturii țesutului dur, cât și a țesutului moale.

O altă descoperire importantă a survenit în anii '70, când Batenhorst, dar nu numai, a confirmat că pe măsură ce țesutul moale urmează dintele în curs de erupție, survine o creștere a

52 | actualităţi stomatologice – anul 21, septembrie 2019

lățimii gingiei atașate, fără schimbarea locației joncțiunii mucogingivale. În aproximativ aceeași perioadă, Ingber a publicat o serie de articole clasice privind eficiența erupției forțate, demonstrând că aceasta se poate utiliza pentru a elimina defectele intraosoase ale osului, pentru îmbunătățirea raportului corono-radicular al dinților atunci când se combină cu chirurgia de alungire a coroanei, sau pentru îmbunătățirea rezultatelor estetice prin corectarea marginilor gingivale neregulate. În ceea ce privește locațiile de implantare, în 1993, Salama & Salama au propus conceptul de "remodelare ortodontică extruzivă" în cadrul căruia dinții fără speranță au fost extrudați pentru a obține os în jurul regiunii unde urmau a se plasa ulterior implanturi.

La sfârșitul anilor 1990, s-a introdus termenul de "extracție ortodontică", prin care dinții au fost extruzați lent, până la punctul de extracție. Au urmat curând și alte publicații revizuite legate de erupția forțată/extruzia ortodontică și dezvoltarea locației de implantare.

Ulterior, în cadrul unei recenzii sistematice realizată de Korayem și colab, s-au studiat 18 articole, toate demonstrând un câștig clinic semnificativ în osul alveolar și țesutul gingival.

Autorii au concluzionat că extruzia ortodontică a dinților fără speranță înainte de inserarea implantului pare a fi o alternativă mai viabilă la procedurile de augmentare chirurgicală convențională. www.dentalnews.ro

TruNatomy™

TruNatomy™ Modificator de Orificiu

Anatomie naturala, adevarata • Mai mult spatiu pentru debridare si extractia detritusului • Respecta anatomia dentara naturala • Conservarea integritatii dintilor permitand irigarea corespunzatoare, dezinfectia si obturarea

TruNatomy™ Glider

TruNatomy™ Prime cc Endodontic

TruNatomy™ Prime Conuri de Hartie

TruNatomy™ Conform Fit Conuri de Gutaperca

Pentru o experienta cu adevarat lina, controlata si eficienta.

TruNatomy™ Ac Irigare

dentsplysirona.com/trunatomy

#trunatomy

ORTHODONTIC EXTRUSION | CASE SERIES

1

2

3 4

CAZUL 1 - FIGURILE: 1 - 5. Fotografiile clinice, de la stadiul inițial și până după perioada de stabilizare: faza inițială a extruziei ortodontice (fig. 1); în momentul activării (fig. 2); la o săptămână de la activare (fig. 3); la două luni de la activare (fig. 4); stabilizarea (fig. 5).

5

Totuși, s-au observat clinic complicații detrimentale ca rezultat al utilizării inadecvate a mecanicii ortodontice. Hochman și colab au dezbătut asemenea rezultate nefavorabile și au propus diferite tehnici pentru a le compensa. De aceea, intenția acestui articol este de a evalua rezultatul studiului Hochman, prin elucidarea posibilelor motive ale complicațiilor în cazurile cu extruzie ortodontică.

Acest articol va prezenta, de asemenea, aspectele mecanice asociate acestei modalități terapeutice, cum ar fi diversele metode de poziționare a bracketurilor și utilizarea arcurilor, prin intermediul unei serii de trei cazuri clinice în care s-a aplicat erupția forțată. Primul caz implică dezvoltarea regiunii de implantare, celelalte două ilustrând creșterea lungimii coroanei clinice.

CAZUL (1) Pacienta s-a prezentat acuzând, în principal, faptul că "o coroană frontală era mobilă", solicitând "fixarea la loc a acesteia." Examinarea obiectivă a evidențiat o coroană metalo-ceramică (porcelain-fused-to-metal, PFM) defectuoasă la nivelul incisivului 11, cu un pivot corono-radicular subiacent ce se mobilizase în cursul funcției. La nivelul rădăcinii dintelui 11, s-a obiectivat mezial o pungă intraosoasă de 6 mm. Pe baza examinărilor clinice și radiografice, s-a stabilit că incisivul 11 avea un prognostic nerestaurabil, lipsit de speranță.

Pacienta prezenta o linie a buzei relativ înaltă, cu o discrepanță a liniei mediene și diastemă la nivelul centralilor. Ea afirma că diastema era

54 | actualităţi stomatologice – anul 21, septembrie 2019

prezentă încă de la erupția dinților și că o încercare din partea unui medic dentist de a o corecta cu fațetă din compozit cu 4 ani înainte a avut un rezultat relativ eșuat. Cu toate acestea, își dorea închiderea diastemei și avea așteptări mari cu privire la un rezultat estetic. Întâi, s-a fabricat o restaurare provizorie pentru frontalul 11, iar la nivelul controlateralului 21 s-a plasat o reconstituire din compozit pentru a închide diastema. Având în vedere starea parodontală și poziția incisivului 11, alături de așteptările estetice crescute ale pacientei, s-a decis extruzia ortodontică a rădăcinii restante 11, cu scopul de a minimiza/ elimina defectul osos și pentru a obține țesut moale și dur suplimentar în încercarea de a facilita inserarea ulterioară a unui implant.

Cazul este ilustrat de la stadiul inițial până la post-stabilizare în figurile 1-5.

6

7

CAZUL 1 - FIGURILE: 6. Rx de la stadiul inițial și până după stabilizare, de la stânga la dreapta: activare, la 1 săptămână, la 2 săptămâni, la 1 lună, la 2 luni și după stabilizare. 7. Vizualizarea proeminenței radiculare (evidențiată prin linia punctată). 8. După extracția realizată cu un periotom, s-a confirmat lipsa osului facial.

radicular al dinților adiacenți. La finalul perioadei de erupție forțată, s-a observat o rezoluție completă a defectului osos mezial și mai mult, interproximal s-a creat o arhitectură osoasă inversă.

În faza inițială a extruziei ortodontice (fig. 1), se afișează o reconstrucție din compozit pe partea mezială a incisivului 21 și o nouă restaurare provizorie pe dintele 11 pentru a mima restaurările finale cu diastema închisă. S-au aplicat bracketuri vestibular și s-a utilizat un arc de nitinol de 0,016 pentru activarea deplasării (fig. 2). După o săptămână, dintele a început să se deplaseze cu aproximativ 1 mm (fig 3), mișcarea devenind evidentă la 1 lună, respectiv la 2 luni după activare (fig. 4). Reducerea incizală la nivelul restaurării provizorii s-a realizat cu scopul de a crea suficient spațiu interincizal. După finalizarea deplasării ortodontice necesare, dintele a fost stabilizat pentru încă 2 luni cu scopul de a facilita maturizarea țesuturilor (fig. 5).

La compararea aspectului inițial al incisivului 11 (fig. 1) cu cel din faza de stabilizare (fig. 5) se poate remarca un câștig de țesut gingival de 3 mm.

De asemenea, radiografiile au confirmat creșterea coronară a osului interproximal în jurul dintelui. Cu toate acestea, a existat o îngrijorare cu privire la faptul că rădăcina proemina (fig. 7), aspect devenit aparent la aproximativ 1 lună post-activare.

S-a decis extracția atraumatică, prin utilizarea atentă a unui periotom. La evaluarea alveolei postextracționale, examenul clinic a obiectivat lipsa peretelui alveolar facial (fig. 8). Prin urmare, s-a impus efectuarea unei proceduri de prezervare a crestei.

Modificările radiografice din cursul deplasării dintelui sunt ilustrate în fig 6. Pe parcursul primelor două săptămâni, spațiul ligamentului parodontal s-a lărgit și avansarea coronară a rădăcinii a devenit mai aparentă în comparație cu nivelul apexului

CAZUL (2) Pacientul s-a prezentat pentru o procedură de alungire coronară la nivelul regiunii frontale maxilare, cuprinse între caninii controlaterali, pentru îmbunătățirea aspectului estetic global. La examinarea clinică obiectivă, s-a notat că doar o cantitate redusă a structurii dentare

8

naturale era prezentă deasupra crestei alveolare la nivelul incisivului 11, ceea ce a determinat anticiparea unui suport insuficient de sprijin al viitoarei restaurări planificare.

Pentru a obține un rezultat estetic reușit, rădăcina restantă 11 a fost extrudată cu 3 mm, prin utilizarea aceleiași tehnici ortodontice ca și în cazul anterior prezentat, cu ajutorul sârmei nitinol dar de 0,018. Figurile 9, 10 ilustrează radiografiile inițiale și post-ortodonție, respectiv la 2 luni după deplasare.

După perioada de stabilizare, s-a practicat o intervenție chirurgicală de alungire coronară la nivelul 11, în cursul căreia s-a evaluat peretele facial al incisivului în cauză, constatându-se lipsa evidentă a osului alveolar bucal (fig. 11). În plus, poziția rădăcinii restante era cu mult mai facial, în comparație cu dinții adiacenți (fig. 12).

CAZUL (3) În acest caz, incisivul 21 a fost extruzat prin utilizarea unui mecanism ortodontic diferit de cel aplicat anterior (fig. 13-16). S-a creat un orificiu de acces palatinal la nivelul restaurării acrilice provizorii, prin care s-a inserat un pivot metalic în rădăcina 21, tratată endodontic (fig. 14, 15). Apoi s-a folosit un elastic pentru a activa actualităţi stomatologice | 55

ORTHODONTIC EXTRUSION | CASE SERIES

9

10

11

CAZUL 2 - FIGURILE: 9 -10. Rx care compară starea pre- (fig. 9) și postextruzie (fig. 10).

11. Pierderea peretelui facial corespunzător 11 era evidentă în faza chirurgicală.

12. Imagine palatinală ce demonstrează poziționarea facială a 11, comparativ cu dinții adiacenți.

12

extruzia, prin conectarea acestuia concomitent la pivotul metalic radicular și la un dispozitiv din oțel inoxidabil atașat treimii coronare palatinale a restaurării provizorii (fig. 16).

După 2 luni de la începerea procedurii de extruzie (fig. 17), s-a realizat intervenția chirurgicală de alungire coronară obiectivându-se, la nivelul versantului facial al dintelui 21, o depunere coronară de os alveolar de-a lungul rădăcinii extrudate.

Spre deosebire de cazurile anterioare, deplasarea s-a efectuat paralel cu axul lung al dintelui, prezervându-se astfel poziționarea naturală a rădăcinii (fără nicio deplasare facială sau palatinală); totodată, prin această tehnică ortodontică de extruzie, s-a prevenit pierderea de os vestibular.

PIERDEREA PERETELUI ALVEOLAR FACIAL Există o serie de scenarii demne de

56 | actualităţi stomatologice – anul 21, septembrie 2019

considerat atunci când se determină dacă extruzia ortodontică se va solda sau nu cu pierderea osului alveolar. În primul rând, este posibilă lipsa osului inițial, înainte de încercarea extruziei. În regiunile maxilare anterioare, fenestrațiile sau dehiscențele survin în mod frecvent, îndeosebi la biotipurile gingivale subțiri. În al doilea rând, la pacienții cu istoric de boală parodontală sau tratament ortodontic, nu este neobișnuită identificarea ariilor cu os subțire sau absent. De asemenea, în cursul fazei de erupție, dacă se dezvoltă o infecție sau survine un răspuns inflamator, acestea pot distruge parodonțiul învecinat.

Afecțiunile pulpare pot, la rândul lor, cauza pierderea țesuturilor de sprijin, ce pot include și osul facial. În cele din urmă, utilizarea mecanicii ortodontice inadecvate poate constitui un alt motiv al pierderii osului facial după extruzia ortodontică.

MODELE DE ERUPȚIE Fig. 18 ilustrează un model ideal de erupție, în care dintele este extruzat din alveolă de-a lungul axului lung, fără forțe compresive cu vectori faciali sau palatinali. Cu toate acestea, atunci când se acționează la nivelul unei arcade maxilare anterioare în formă de „U” cu diferite poziții și contururi coronare, replicarea acestui model ideal de erupție este dificilă, chiar provocatoare.

De exemplu, pentru extruzia unui incisiv central, bracketul trebuie poziționat mai apical, în aproprierea joncțiunii smalț-cement (cementoenamel junction, CEJ) față de bracketurile de pe dinții de ancoraj (fig.

19, 20). Anatomic, așa cum se poate vizualiza în aspectul sagital prezentat în fig. 19, poziționarea bracketului se face în punctul cel mai înalt al coroanei clinice. Prin urmare, dintr-o perspectivă ocluzală exagerată ilustrată în fig. 21, se constată modul în care bracketul apare poziționat mult mai facial decât pe dinții adiacenți, ceea ce va genera o discrepanță antero-posterioară (A-P) semnificativă

ORTHODONTIC EXTRUSION | CASE SERIES

13

14

15

16

17

CAZUL 3 - FIGURILE: 13. Restaurarea provizorie frontală de la nivelul segmentului 12-22.

14-15. La nivelul incisivului 21, s-a cimentat un pivot prevăzut cu o buclă.

16. Între pivotul radicular și bara metalică fixată la nivelul restaurării provizorii în poziția coronară s-a conectat un elastic, cu ajutorul căruia rădăcina 21 a fost extruzată de-a lungul axului longitudinal al dintelui.

17. La expunerea chirurgicală, de-a lungul rădăcinii extrudate se evidenția o depunere coronară de os alveolar.

(indicată de linia roșie din fig. 21) între dintele care erupe ortodontic și dinții de ancoraj. Pe măsură ce dintele se extruzează, deplasarea sa naturală va fi orientată în direcție palatinală, așa cum indică săgeata din figura 21.

Adesea, după o deplasare inițială coronară a unui dinte (fig. 22, 23), clinicianul poate modifica poziția bracketului mai apical, pentru a genera o erupție de amplitudine mai mare (fig. 24). În cursul acestei a doua faze de erupție, se plasează de fapt un bracket pe partea mai îngustă a rădăcinii care a fost deja poziționată mai palatinal (fig.

25). Iar pe măsură ce continuă erupția, inversarea A-P dintre dintele extruzat și cei de ancoraj ghidează rădăcina facial, ceea ce poate duce la distrugerea pereților faciali.

Conform analizei sagitale (fig. 26), este evident că un dinte se va deplasa coronar și palatinal deopotrivă, pe măsură ce discrepanța A-P se accentuează prin poziționarea bracketului la nivelul convexității cervicale. Mai mult, în cursul fazei inițiale a erupției, torsiunea creată în jurul centrului de rezistență va exercita forțe compresive la nivelul regiunilor apico-faciale și corono-palatinale ale rădăcinii, generând resorbții osoase (ariile încercuite cu roșu, fig. 26).

Datorită caracterului mai rezilient al țesuturilor palatinale, torsiunea radiculară creată la centrul de rezistență este accentuată facial, existând în mod simultan și o apoziție continuă de os în jurul apexului radicular (aria încercuită cu albastru, fig. 27). După cum se menționa anterior, adesea, pe măsură ce se dorește continuarea erupției dintelui, poziția bracketului va fi mutată mai apical, spre partea mai îngustă a rădăcinii care a fost deja deplasată palatinal. În acest punct, noua discrepanță A-P inversă creată va ghida facial rădăcina restantă, ducând la o și mai mare pierdere osoasă a peretelui facial (fig. 28).

Pentru a rezuma aceste evenimente, fazele modelelor de erupție responsabile pentru resorbția osoasă facială se pot diviza în timpurii, medii și tardive. actualităţi stomatologice | 57

ORTHODONTIC EXTRUSION | CASE SERIES CAZUL 2 - FIGURILE: 18. Tiparul ideal de erupție de-a lungul axului longitudinal al dintelui, fără forțe compresive faciale sau palatinale. 19. Bracket poziționat aproape de CEJ, la nivelul conturului coronar cel mai convex. 20. Poziția bracketului mai apical pe dintele în curs de erupție. 21. Discrepanța A-P va ghida dintele palatinal. 22-23. Finalizarea fazei inițiale a erupției. 24. Erupția adițională necesită schimbarea poziției bracketului în porțiunea mai apicală a rădăcinii, după reducerea incizală. 25.

Discrepanța A-P inversată care ghidează facial rădăcina restantă. 26. Faza inițială a erupției implică forțe compresive faciale și palatinale deopotrivă din cauza discrepanței, ducând la resorbție osoasă (ariile punctate, încercuite cu roșu). 27. Finalizarea fazei inițiale a erupției a dus la subțierea osului alveolar atât palatinal, cât și facial, cu apoziția concomitentă a osului apical (aria punctată, încercuită cu albastru). 28.

Erupția suplimentară, cu poziționarea mai apicală a bracketului care ghidează rădăcina facial, generează pierderea întregului os facial (aria roșie punctată) cu apoziție apicală accentuată (aria albastră punctată).

18

19

20

22

24

21

23

25

26

27

28

58 | actualităţi stomatologice – anul 21, septembrie 2019

În cursul fazei timpurii, torsiunea radiculară vestibulo-orală din jurul centrului de rezistență generează forțe compresive exercitate asupra regiunilor apico-faciale și corono-palatinale ale rădăcinii. Mai târziu, în faza mijlocie, pe măsură ce dintele erupe, partea apicală a rădăcinii este orientată spre osul facial. În fine, în etapa tardivă, în care bracketul este poziționat mai apical, inversarea discrepanței A-P va duce la o deplasare facială suplimentară a rădăcinii, cu pierderea concomitentă a osului facial.

MECANICI PROPUSE Pentru a replica modelul ideal de erupție trebuie prevenite deplasările laterale nefavorabile. Cel mai important, înainte de a iniția orice deplasare ortodontică, clinicienii trebuie să evalueze poziția dintelui și contururile coronare. Apoi, după atașarea unui bracket, în loc ca acesta să fie plasat prea apical în jurul convexității cervicale, el se poate aplica într-o poziție mai coronară pentru activare, ceea ce reduce discrepanța A-P. Uneori poate fi utilă enameloplastia minoră în jurul acestei regiuni.

Tipul sârmei utilizate este de asemenea esențial în ceea ce privește controlul asupra forțelor exercitate pe dintele în curs de erupție. Inițial, se recomandă utilizarea unei sârme moi, flexibile pentru a minimiza cât mai mult forțele laterale. Sârmele rectangulare pot ajuta în controlul torsiunilor nedorite, oferind totodată torsiuni auxiliare cu ajutorul benzilor și/sau buclelor, în funcție de situație.

Totuși, această tehnică din urmă necesită mult mai multă experiență decât în cazul utilizării sârmei rotunde, iar autorii recomandă colaborarea cu specialiștii ortodonți în asemenea situații complexe.

Se pot utiliza și elastice pentru extruzia din alveolă a dintelui, dacă nu există forțe compresive create pe țesuturile adiacente. Se pot folosi cârlige sau butoane alături de elastice și, uneori, se poate purta un dispozitiv de tip Hawley în scopul extruziei dintelui de-a lungul axului său longitudinal. Indiferent de mecanica utilizată, un aspect esențial al tratamentului ortodontic este reevaluarea frecventă și realizată cu atenție a rădăcinilor dentare în timpul deplasării, în faza activă a terapiei.

CONCLUZII Erupția forțată este un tratament sigur și eficient pentru îmbunătățirea unei viitoare locații în vederea inserării implantului. Cu toate acestea, pentru obținerea unor rezultate estetice optime este esențială evaluarea atentă a poziției dentare, a coroanei și a contururilor înainte să se inițieze orice deplasare ortodontică. Utilizarea adecvată a mecanicilor și materialelor precum bracketurile, sârmele și elasticele este de asemenea esențială pentru succesul tratamentului ortodontic. Întotdeauna trebuie luată în calcul îndrumarea către un expert ortodont. ¤ actualităţi stomatologice | 59

OSSEODENSIFICATION TECHNIQUE | REVIEW Osseodensification: An Overview of Scientific Rationale and Biological Background by Michael A. Pikos, DDS; and Richard J. Miron, DDS, PhD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 40 (4) April 2019. © 2019 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

OSTEODENSIFICAREA

Partea I - raționament științific și fundament biologic

DESPRE AUTORI Michael A. Pikos, DDS Oral Maxillofacial Surgeon, CEO, Pikos Institute, Tampa, Florida Richard J. Miron, Dr. med. dent., DDS, PhD Adjunct Professor, Periodontology, Nova Southeastern University, Fort Lauderdale, Florida

O

steocitele și BLC (celulele care căptușesc osul - bone lining cells, BLC) joacă roluri importante în remodelarea osoasă. Osteocitele sunt celule mecano-sensibile esențiale care reglează masa osoasă prin coordonarea osteoblastelor osteoformatoare și a osteoclastelor ce resorb osul. În timp ce osteoblastele provin din celulele stem mezenchimale și sintetizează matricea osoasă nouă, osteoclastele sunt celule multinucleate terminal diferențiate, descendente ale liniei monocite-macrofage.

BLC sunt celulele responsabile de formarea osului pe suprafețele osoase noi și se caracterizează printr-o arhitectură cu formă plată, regăsindu-se în primul rând la nivelul osului trabecular. Diverse studii au demonstrat că factorii de creștere și citokinele sunt responsabile pentru introducerea proliferării BLC și a osteoblastelor înainte de formarea osului, sub acțiunea

60 | actualităţi stomatologice – anul 21, septembrie 2019

În stomatologia implantară, stabilitatea mecanică primară este considerată un deziderat pentru reușita osteointegrării.

Cu alte cuvinte, arhitectura osului alveolar aferent implantării este esențială în dictarea ratei terapeutice de succes. Imediat după inserare, survine o serie de evenimente celulare și moleculare direct pe suprafața implantului (apoziție), prin care țesuturile gazdă integrează biologic biomaterialul “străin” în structura osului nativ. Deși osul cortical este responsabil de asigurarea rezistenței la încărcarea torsională și de stabilitatea inițială crescută a implantului, osul trabecular este mai bogat în conținut celular și prezintă o vascularizare abundentă, fiind, prin urmare, capabil să furnizeze mai rapid celule progenitoare spre suprafața implantului.

Această primă parte a articolului prezintă evenimentele fundamentale de remodelare biologică ce au loc după inserarea implantului și evidențiază metodele chirurgicale utilizate de-a lungul anilor cu scopul de a crește stabilitatea primară.

Se dezbat apoi protocoalele de încărcare a implanturilor cu utilizarea torsiunii reduse, crescute și excesive. În cele din urmă, autorii introduc raționamentul biologic care susține conceptul osteodensificării la nivelul osteotomiilor, intens utilizate în stomatologia modernă pe implanturi. www.dentalnews.ro

OSSEODENSIFICATION TECHNIQUE Această teorie este deosebit de relevantă clinic. Conceptul de osteodensificare aplicat osului cortical dens este mai predispus la sensibilitatea mecanică/presiunea crescută/pierderea osoasă, după cum se va discuta în continuare, în cadrul acestui articol. Ca urmare, poate surveni apoptoza osteocitelor și pierderea ulterioară a osului.

Stabilitatea (procente)

Stabilitatea totală

Scăderea stabilității

Stabilitatea secundară (os nou)

Stabilitatea primară (os vechi)

REMODELAREA OSOASĂ ÎN JURUL IMPLANTURILOR DENTARE

Timp (săptămâni) 1

FIGURA: 1. Cronologie tipică observată în cursul evaluării stabilității implanturilor dentare pe o perioadă de vindecare de 8 săptămâni. Deși, în mod obișnuit, stabilitatea primară a implanturilor este considerată crescută în săptămâna 0 când se plasează inițial într-un os gazdă adecvat, se remarcă o scădere a stabilității la aproximativ 4 săptămâni, moment în care stabilitatea inițială (osul vechi) scade și începe să se dezvolte stabilitatea secundară (osul nou). Mulți clinicieni caută să evite asemenea lipsuri de stabilitate prin modificarea protocoalelor de inserare a implanturilor și/sau prin utilizarea unor suprafețe de implanturi modificate chimic.

semnalelor osteogenice specifice.

Acești factori externi, incluzând hormonul paratiroidian, proteinele morfogenetice osoase, factorul de creștere a fibroblaștilor-2, precum și încărcarea mecanică, induc ieșirea celulelor BLC din forma lor statică în faza funcțională activă.

Prezența BLC observată histologic pe o suprafață osoasă sau pe un biomaterial osos (grefă osoasă sau implant dentar) indică un puternic potențial osteogenic și adesea reprezintă un semnal major al integrării biomaterialului osos.

ÎNCĂRCAREA ȘI RESORBȚIA OSOASĂ Osteocitele și BLC formează un sistem de comunicare în cadrul căruia, aceste două componente își reglează reciproc funcția mecano-receptivă. Osteocitele simt o ușoară creștere a mecano-semnalizării (ce poate fi generată de încărcare) și semnalează celulelor BLC să sporească formarea osului și să inhibe resorbția. În schimb, neîntrebuințarea osului scutit de încărcarea mecanică exemplifică o semnalizare redusă, având drept consecință pierderea osoasă.

Mai mult, dacă sunt prezente încărcarea excesivă sau microdistrugerea, se poate observa o apoptoză mai intensă a osteocitelor. Apoptoza osteocitelor se remarcă de obicei cel mai aproape de suprafața osului cortical sub presiune mecanică ridicată, întrucât mecanic, suprafața osului este mai sensibilă atunci când se compară cu porțiunea internă a osului trabecular.

62 | actualităţi stomatologice – anul 21, septembrie 2019

La scurt timp după plasarea implantului dentar are loc o secvență de răspunsuri imuno-inflamatoare, urmată de evenimente angiogenice și osteogenice. Această secvență este influențată în principal de caracteristicile suprafeței implantului, incluzând topografia suprafeței, chimia și compoziția materialului, care fie facilitează, fie împiedică absorbția proteinelor pe suprafața implantului. În consecință, trombina și fibrinogenul se atașează la suprafața implantului și joacă un rol cheie în homeostazia timpurie, întrucât eliberarea citokinelor și a factorilor de creștere stimulează depunerea ulterioară a matricei de colagen în jurul stratului de oxid de titan al implantului, ducând la os nou format (ce apare de obicei în 5 zile). După o perioadă de 8 până la 12 săptămâni, osul lamelar inițiază stabilitatea biologică, și anume osteointegrarea.

Ulterior, ca și în cazul dentiției naturale, implanturile sunt supuse remodelării țesutului dur și moale, unde lățimea biologică medie din jurul implanturilor a fost raportată în jurul valorii de 3,5 mm. Numeroase cercetări au sugerat că microspațiul din cazul unui implant cu 2 componente se asociază cu o mai mare pierdere de os crestal.

Conexiunea dintre bont și implant permite, de obicei, existența unui spațiu restant cuprins între 10 micrometri (µm) și 50 µm și, drept rezultat, efectul de pompare al unui

REVIEW

2

3

FIGURILE: 2-4. Plasarea implantului prin utilizarea frezelor standard poate duce la frezarea o -axis, care uneori poate compromite rezultatele tratamentului implantar sau estetice pe termen lung. Aceste trei fotografii demonstrează exemple de cazuri în care multiple filete ale implanturilor au fost expuse din cauza osului bucal subțire (fotografiile clinice puse la dispoziție cu amabilitatea lui Salah Huwais, DDS).

EFECTUL CALITĂȚII OSOASE INIȚIALE ASUPRA OSTEOINTEGRĂRII ȘI A VALORILOR DE TORSIUNE A IMPLANTULUI

lichid conținut de cavitatea implantului poate facilita colonizarea bacteriană a spațiului cu bacterii gram pozitive și gram negative. Această constatare a determinat cercetătorii să studieze efectele conexiunilor implantare interne în comparație cu cele externe.

Valorile torsiunii de inserție a implantului (implant insertion torque, IT) între 25-45 Ncm s-au dovedit a fi ideale în cursul inserării implantului pentru a preveni microdeplasarea ce ar putea duce la încapsularea fibroasă. În schimb, valorile IT crescute s-au asociat cu o presiune critică ce generează microfracturi și necroză osoasă. Diverse modele animale au demonstrat că valorile IT crescute pot provoca microdistrugeri complexe care inițiază remodelarea osoasă. Mai mult, resorbția osului cortical survine mai rapid în comparație cu a osului trabecular, ceea ce se datorează vascularizației sale reduse.

Mai mult, în ultimii ani, studiul privind efectele conexiunii dintre bont și implant (schimbarea platformei) asupra impactului lățimii biologice din jurul implanturilor a reprezentat subiectul unei intense dezbateri.

Deși cercetările continue s-au străduit să optimizeze designul implantului, fie pentru a îmbunătăți stabilitatea și/sau osteointegrarea implantului, fie pentru a minimiza pierderea osului marginal, s-a acordat o atenție mult mai mică optimizării regiunii implantare în cursul preparării osteotomiei. Prin urmare, va fi prezentată încontinuare și o recenzie a literaturii cu privire la efectele densității inițiale a osului asupra stabilității inițiale.

Ulterior, vor fi dezbătute și diverse abordări chirurgicale, incluzând conceptul osteodensificării ca o nouă metodă chirurgicală destinată să îmbunătățească stabilitatea inițială a implantului prin condensarea/compactarea osului autogen disponibil.

Aceste constatări pe modele animale sunt concordante cu studiile umane radiografice și histomorfometrice care au evidențiat, în mod clar, că implanturile plasate cu o valoare IT mare (>50 Ncm) pot fi supuse unei pierderi osoase periimplantare mai accentuată în etapele timpurii ale vindecării, în comparație cu cele inserate „mai pasiv”.

O analiză recentă pe scale multiple a determinat totodată că efectul sub-frezării unei osteotomii implantare pentru a obține valori IT mai mari a condus la un strat dublu de osteocite apoptotice în comparație cu valorile IT reduse.

4

De aceea, studiile anterioare par să indice că o lipsă a stabilității primare poate periclita osteintegrarea, deși IT crescută poate, de asemenea, compromite menținerea pe termen lung a nivelurilor osoase periimplantare.

Un factor la fel de important care influențează reușita implantului este efectul densității osoase inițiale asupra stabilității primare.

Primele studii publicate de Misch în domeniul implantologiei clasificau crestele osului alveolar în patru tipuri majore. În consecință, osul dens este localizat la nivelul mandibulei anterioare, în vreme ce osul trabecular mai poros se găsește la nivelul maxilei posterioare. Este important de reținut că, deși osul cortical oferă o mai mare rezistență la compresiune și o mai bună stabilitate inițială a implantului, vascularizarea mai redusă a osului compact are impact nu doar asupra potențialului angiogenic al osului din jurul implantului, ci reduce, totodată, capacitatea celulelor osteogenice să migreze spre regiune, ceea ce poate conduce la un turnover osos diminuat și o posibilă pierdere osoasă periimplantară.

Simons și colab au condus un studiu care investiga proporția de os trabecular/cortical la nivelul pierderii osului marginal după inserarea implantului. Ei au remarcat că o proporție mai mare de os trabecular – de peste 50% până la 60% a minimizat semnificativ pierderea timpurie a osului (~0,6 mm până la 0,7 mm) în comparație cu locațiile actualităţi stomatologice | 63

OSSEODENSIFICATION TECHNIQUE

5

cu implanturi care prezentau mai puțin os trabecular dar cantități mai mari de conținut cortical (~1,5 mm). De aceea, se recomandă minimizarea valorilor IT crescute, îndeosebi în prezența unui strat cortical gros.

Pentru a evita pierderea osoasă în regiunea crestei, Simons și colab au recomandat conicizarea osteotomiei cu scopul de a reduce valorile IT crescute în locațiile cu pereți corticali groși. (Nota editorului: continuarea acestui articol pe tema tehnicii de preparare a osteodensificării, programat pentru următorul număr al revistei, va sublinia indicațiile clinice ale procedurii.)

Pe scurt, osul cortical prezintă o serie de dezavantaje în comparație cu osul trabecular, inclusiv aportul sanguin redus și prezența limitată a celulelor osteoprogenitoare. Mai mult, osul crestal are cele mai mari niveluri de presiune, însă este și cel mai sensibil din punct de vedere mecanic. Ca urmare, apoptoza osteocitelor (cauzată de microdistrugere și presiune crescută) este mai frecventă în cazul osului cortical și promovează un semnal resorbtiv mai puternic (pierdere osoasă mai mare și mai rapidă). Din aceste motive combinate, osul crestal cortical este un factor de risc în cursul inserării implantului și trebuie luate în considerare calitatea inițială și caracteristicile osului.

REZULTATELE IMPLANTĂRII IMEDIATE LA TORSIUNI MARI ȘI MICI Întrucât se consideră că stabilitatea primară crescută generează o

mai bună osteointegrare, o serie de studii clinice au investigat această ipoteză. În mod cert, în cazul inserării implantului imediat, cu sau fără încărcare imediată, se impune o stabilitate primară (>32 Ncm).

Cu toate acestea, diferite grupuri de cercetători au arătat că, atunci când implanturile se plasează cu valori IT mari (≥50 Ncm), se observă o accentuare a pierderii osului marginal și a recesiei, mai ales în prezența unui os bucal subțire.

Când în cursul inserării implantului se utilizează valori IT extrem de mari (>70 Ncm), s-a constatat că pierderea osului marginal a fost semnificativ mai mare. În mod similar, ratele de eșec sunt și ele accentuate atunci când stabilitatea inițială este prea mică în momentul inserării implantului.

Aceste observații demonstrează în continuare că valorile inițiale ale torsiunii joacă un rol esențial în soarta nivelului osului periimplantar. În mod interesant, au trecut peste 20 ani de când Summers a demonstrat compactarea osului prin utilizarea osteotoamelor pentru a crește stabilitatea primară a implanturilor fără îndepărtarea țesutului osos, putând îmbunătăți astfel vindecarea finală a osului.

Cu toate acestea, este justificată prudența în cazul acestei tehnici, întrucât alți autori precum Büchter și colab sau Stavropoulos și colab au demonstrat că această tehnică ar putea compromite vindecarea osoasă din cauza microfracturilor asociate osului periimplantar, ce se corelează cu valori mari ale torsiunii de inserție a implantului.

64 | actualităţi stomatologice – anul 21, septembrie 2019

FIGURA: 5. Tehnologia frezei de osteodensificare se bazează pe o nouă tehnică de preparare biomecanică a osului. Spre deosebire de tehnicile de frezare tradiționale, osteodensificarea nu excavează țesut osos. Mai degrabă, țesutul osos este compactat simultan și autogrefat în direcții de expansiune externă, dinspre osteotomie. Acest tip de freză prezintă patru sau mai multe regiuni care o ghidează cu precizie prin os datorită design-ului special conceput. Frezele produc o deformare plastică osoasă controlată, ce permite expansiunea unei osteotomii cilindrice, dar fără excavarea țesutului osos.

Din aceste motive, de-a lungul anilor s-au dezbătut intens diverse abordări cu instrucțiuni specifice pentru inserarea implantului. Exemplele includ utilizarea metodelor de frezare simplificate, cum ar fi plasarea unor implanturi cu diametre mai mari sub valori IT mai mari. Implanturile inserate cu valori IT mai mari au demonstrat stabilitate secundară adecvată și un contact os-implant (bone-to-implant contact, BIC) ferm, deși în același timp se menționa și faptul că procesul de vindecare era ușor mai întârziat din cauza necrozei inițiale a osului existent. În mod similar, alte studii au demonstrat rezultate favorabile chiar și atunci când implanturile erau submersate la o torsiune de 0 Ncm, rezultatele finale fiind similare cu cele ale implanturilor plasate cu 30 Ncm sau 70 Ncm evaluate după 4 luni.

Prin urmare, rămâne incert impactul valorilor IT crescute asupra pierderii de os periimplantar în comparație cu IT reduse.

OSTEODENSIFICAREA Stabilitatea biomecanică a implanturilor este dependentă de variați factori. În momentul inserării, macro- și microdesignul implantului, precum și calitatea și cantitatea osului înconjurător reprezintă

Fluiditate perfectă

G-CEM™ Veneer de la GC Ciment rășinic fotopolimerizabil, cu estetică ridicată și proprietăți tixotropice unice, ce vă permite să cimentați fără efort

GC EUROPE N.V. GCEEO Romania Carol Davila 21A, et.2, ap.17, sect. 5 RO-050451, Bucureti Tel. +40.31.425.75.27 info.romania@gc.dental www.eeo.gceurope.com

OSSEODENSIFICATION TECHNIQUE FIGURA: 6. Rezultatele unui studiu preclinic, demonstrând abilitatea frezelor de osteodensificare de a densifica osul.

Rândul superior: imaginea suprafeței în cazul osteotomiei de 5,8 mm frezată standard (standard drilling, SD), preparată prin frezarea extracțională (extraction drilling, ED) și densificarea osoasă (osseous densification, OD). Rândul al doilea și inferior: secțiuni intermediare și transversale cu tomografie microcomputerizată. Se observă stratul de os dens produs pe suprafața externă a grupului OD. (Imagini republicate cu permisiunea Quintessence Publishing Company Inc, după articolul Huwais S, Meyer EG. Int J Oral Maxillofac Implants.

2017;32(1):27-36; autorizație transmisă prin Copyright Clearance Center Inc)

6

parametri esențiali în ceea ce privește stabilitatea implantară inițială (fig. 1).

De-a lungul anilor, au fost identificate protocoale diferite pentru creșterea stabilității primare a implanturilor, incluzând: (1) protocolul de frezare care implică sub-prepararea osteotomiei; (2) tipul implantului din prisma macrotexturii și microtexturii; (3) utilizarea implanturilor mai lungi pentru a asigura BIC mai mare; și (4) tehnici cu implicarea osteocondensării osului.

Osul a fost considerat de multă vreme un țesut ideal al organismului pentru că deține abilitatea de a fi flexibil (absoarbe energie); își schimbă forma prin deformare

(fără a se fractura sau fisura în mod obligatoriu); rezistă la compresiune, lățindu-se când aceasta survine; și are capacitatea de a se alungi sub tensiune.

De obicei, osul este preparat înainte de inserarea implantului cu ajutorul frezelor standard. În timpul rotirii frezei, vectorul de rezistență la tăiere a fost descris ca fiind în "permanentă schimbare", ceea ce poate cauza ca tăișul frezei să acționeze de-a lungul suprafeței osoase la distanță de locul inițial al osteotomiei, inducând preparații sub-optime ale locației (fig. 2-4). Întrucât osul trabecular proaspăt, hidratat este un material ductil, are o bună capacitate de deformare plastică. Osteodensificarea este în esență un proces de ardere

66 | actualităţi stomatologice – anul 21, septembrie 2019

care redistribuie materialul osos pe suprafața osoasă prin deformarea plastică. Rotația în sensul opus acelor de ceasornic a frezelor de osteodensificare face ca freza să alunece de-a lungul suprafeței osului prin intermediul deformării plastice lente, care în mod intenționat a fost concepută astfel, pentru a beneficia de o forță compresivă mai mică decât rezistența finală a osului.

Din aceste motive, s-au creat frezele pentru osteodensificare. Spre deosebire de eliminarea osului din locația osteotomiei pentru implant, conceptul osteodensificării utilizează autogrefarea/condensarea compactă, care țintește menținerea volumului osos, ducând la o mai mare densitate inițială a osului și la un BIC (bone-to-implant contact, BIC) mai bun după inserarea implantului, cu accelerarea vindecării osoase. Deși inițial se poate obține o mai mare stabilitate osoasă, se poate observa o creștere a presiunii reziduale ce sporește activitatea osteogenică prin mecanobiologie.

Stabilitatea crescută a implantului duce la valori IT și coeficienți de stabilitate implantară (implant stability quotient, ISQ) mai crescute, reducând astfel microdeplasarea.

REVIEW Trebuie acordată atenție inserării implanturilor în intervalul ideal.

Frezele de osteodensificare creează un feedback tactil în timp real, care informează chirurgul dacă este necesară o forță mai mare sau mai mică și permite ajustări imediate ale forțelor de avansare, în funcție de densitatea dată a osului. Aceste freze se rotesc în direcția opusă acelor de ceasornic și nu "taie" așa cum se întâmplă în cazul frezelor standard (fig. 5). Prin urmare, cresc densitatea osului în direcția lipsită de preparație (sensul opus acelor de ceasornic la rotații pe minut). În cursul procedurii, trebuie utilizate cantități abundente de lichid de irigație pentru a asigura lubrifierea adecvată între freză și suprafețele osoase cu scopul de a minimiza supraîncălzirea. Când se folosesc corect, la viteze adecvat de mari și într-o direcție inversată, fără preparație, cu irigație externă constantă, de-a lungul pereților și la baza osteotomiei se poate forma un strat osos dens, puternic.

Deoarece frezele de osteodensificare produc unde de compresiune în care presiunea se aplică spre exterior, osul se comprimă lateral în cursul rotației continue și a avansării concomitente a frezei. Aceasta facilitează "autogrefarea prin compactare" sau "osteodensificarea." În cursul acestui proces, reziduurile osoase sunt redistribuite printre tăișurile frezei și se presează pe pereții trabeculari ai osteotomiei.

Autogrefarea suplimentează compresia osoasă de bază, iar efectul de condensare acționează pentru a crește și mai mult densitatea pereților interni ai osteotomiei.

Trisi și colab au studiat tehnica de osteodensificare pe un model animal și au constatat că osteodensificarea crește procentul densității osoase/valorile BIC (bone-to-implant contact, BIC) în jurul implan-

turilor dentare inserate în osul cu densitate mică față de tehnicile convenționale de frezare. Ei au raportat că osteodensificarea poate juca un rol în sporirea stabilității implantului prin reducerea microdeplasării.

Huwais și Meyer au cercetat la rândul lor tehnica osteodensificării, concluzionând că acumularea osului autogen de-a lungul componentei interne a locațiilor de osteotomie implantară a promovat stabilitatea primară a implantului inserat (fig. 6). Autorii au confirmat importanța volumului și a densității osoase suficiente în locația de implantare (îndeosebi în cazul osului cu densitate redusă) cu scopul de a obține un BIC bun și stabilitate primară favorabilă, ambele fiind factori esențiali pentru osteointegrare.

Rezultatele studiilor lor au demonstrat în mod clar că osteodensificarea a sporit semnificativ torsiunile de inserție și de îndepărtare, în comparație cu frezarea standard și frezarea extracțională. Nu s-au demonstrat diferențe semnificative în privința valorilor ISQ sau a creșterilor de temperatură între cele trei grupuri, confirmând siguranța osteodensificării. S-a concluzionat că, prin conservarea osului cu ajutorul osteodensificării, procesul de vindecare a fost accelerat și a crescut stabilitatea primară a implantului, în vreme ce in situ autogrefa osoasă s-a menținut de-a lungul suprafeței osteotomiei.

Pe scurt, modelele animale preliminare au dezvăluit o serie de constatări cheie. Osteodensificarea sporește densitatea mineralului osos în jurul zonei de periferie a osteotomiei și crește stabilitatea primară prin facilitarea valorilor de torsiune mai mari la inserția și îndepărtarea implantului. Cu toate acestea, clinicienii trebuie avertizați să nu supracomprime osul, în

special în regiunea corticală a implantului. (Nota editorului: conceptul va fi tratat în detaliu în partea a doua a articolului care vizează acest subiect, ce se va concentra asupra utilizării clinice a osteodensificării).

Din perspectiva siguranței clinice, osteodensificarea este similară cu frezarea standard când se folosesc adecvat viteza rotativă, viteza de penetrare și irigația concomitentă.

Prin intermediul osteodensificării, osul este autogrefat prin reaplicarea particulelor frezate într-o manieră compactă de-a lungul întregii profunzimi a osteotomiei, în special la baza sa. Procesul creează o osteotomie mai mică decât cea obținută prin tehnicile convenționale de frezare, datorită presiunii elastice de recuperare ce survine la îndepărtarea osteotomului din lăcașul creat. Rezultatul constă în valori BIC (bone-to-implant contact, BIC) raportate a fi de trei ori mai mari în cazul osteodensificării, în comparație cu frezarea standard.

CONCLUZII Tehnica de preparare cu osteodensificare a demonstrat capacitatea de a conserva volumul osos în două moduri: prin compresia osului trabecular cu deformarea viscoelastică și plastică, și autogrefarea prin compactare a particulelor osoase de-a lungul și la nivelul apexului osteotomiei.

Aceste strategii vin după o serie de tehnici de osteotomie dezbătute anterior care doar compactau osul prin deformare.

De asemenea, autogrefarea prin impactare se folosește de peste două decenii în domeniul chirurgiei ortopedice pentru a îmbunătăți stabilitatea protezelor de șold totale. Filozofia acestor tehnici diferă de cea a frezării osului, în care osul este înlăturat. În loc, osul sănătos este menținut în lăcașul osteotomiei, în special în regiunile unde densitatea osului este deja compromisă. ¤ actualităţi stomatologice | 67

PEDIATRIC DENTISTRY | CONTINUING EDUCATION Pharmacotherapy for the Pediatric Dental Patient by William Nicola, DDS; and Aviv Ouanounou, DDS, MSc. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 40(6) June 2019. © 2019 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved.

Reprinted with permission of the publishers.

Farmacoterapia pacientului dentar pediatric DESPRE AUTORI William Nicola, DDS Pediatric Resident, Faculty of Dentistry, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada Aviv Ouanounou, DDS, MSc Assistant Professor, Department of Clinical Sciences (Pharmacology and Preventive Dentistry), Faculty of Dentistry, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada; Private Practice, Toronto, Ontario, Canada

OBIECTIVE descrierea diferențelor farmacocinetice și farmacodinamice la pacienții pediatrici în comparație cu cei adulți; discutarea indicațiilor privind utilizarea antibioticelor în stomatologia pediatrică; enumerarea dozelor maxime recomandate ale medicațiilor prescrise frecvent în rândul copiilor.

C

aria dentară rămâne o problemă de sănătate publică generală. Studiul Global Burden of Disease 2010 a demonstrat că procesele carioase netratate ale dinților permanenți au reprezentat cea mai frecventă problemă dintre toate afecțiunile evaluate. În plus, caria netratată a dinților deciduali a fost a zecea cea mai prevalentă stare, afectând 9% din populația mapamondului. În mod similar, sondajul 2010 Canadian Health Measures Survey a raportat că 57% dintre copiii cu vârsta cuprinsă între 6 și 11 ani au experimentat cel puțin o cavitate carioasă.

68 | actualităţi stomatologice – anul 21, septembrie 2019

Este evident faptul că populația pediatrică continuă să aibă nevoie de tratament stomatologic cuprinzător. Pentru a asigura copiilor o asistență stomatologică sigură și eficientă, practicienii trebuie să dețină înțelegerea fundamentală a principiilor farmacologice și a modului în care acestea diferă la pacienții copii, în comparație cu cei adulți. În cadrul acestui articol sunt descrise modificările farmacocinetice și farmacodinamice în rândul copiilor, cu accent specific asupra medicațiilor prescrise cel mai frecvent: anestezice locale, analgezice și antibiotice.

FARMACOCINETICĂ Termenul de farmacocinetică se referă la totalul proceselor derulate în organism după administrarea unui medicament: absorbția, distribuția, biotransformarea și eliminarea acestuia. Există diverse diferențe biologice și fiziologice între copii și adulți; acest fapt influențează, în cele din urmă, parametrii farmacocinetici, modificând astfel schema www.dentalnews.ro

DAYS

Promo Septembrie 2019

59

59

27

61

POLA PROFESSIONAL+ 3 Pacienti 37,5% POLA PROFESSIONAL+ 1 Pacient 37,5% POLA NIGHT 16% MINIKIT/SERINGA Material de albire pe baza de peroxid de hidrogen 37,5%.

Kit 3 PACIENTI: 3 seringi automixante x 2,8 ml Pola Office+, 3 seringi x 1g bariera gingivala, accesorii.

100492lei

41100lei

Material de albire pe baza de peroxid de hidrogen 37,5%.

Kit 1 PACIENT: 1 seringa automixanta x 2,8ml Pola Office+, 1 seringa x1g bariera gingivala, accesorii.

55

417 lei

Material de albire, pe baza de peroxid de carbamida 16%, pentru aplicatii in gutiere timp de pana la 7 nopti (90 de min pana la 6-8 ore/ noapte).

Ambalaj: cutie 4 seringi x 1.3g

17896lei

16400lei

13000lei

Ambalaj: seringa x 1.3g 70

43 lei

1800lei

25

59

60

POLA PROFESSIONAL 3 Pacienti 35%

POLA PROFESSIONAL 1 Pacient 35%

SOOTHE

Material de albire pe baza de peroxid de hidrogen 35%.

Kit 3 PACIENTI: 6 cut. x 0,3g Pola Office pudra; 6 seringi x 2ml Pola Office gel, 3 seringi x1g bariera gingivala.

Material de albire pe baza de peroxid de hidrogen 35%.

Kit 1 PACIENT: 2 cut.x0,3g Pola Office pudra, 2 ser. x2ml Pola Office gel, 1 seringa x 1g bariera gingivala.

Desensibilizant pe baza de nitrat de potasiu si fluor; Se aplica inainte sau dupa tratamentul de albire pentru aprox 1 ora; Ambalaj: Cutie: 4 seringi 1,2 ml

90

555 lei

22100lei

24682lei

10000lei

11265lei

8400lei

Ofertele din această broșură sunt valabile în limita stocului existent. Prețurile conțin TVA. Vă așteptăm la toți reprezentanții noștri din țară, sau online la www.medicam3.ro.

PEDIATRIC DENTISTRY medicamentelor administrate pacienților mici.

ANESTEZIC

DOZA MAXIMĂ (MG/KG)

NUMĂRUL MAXIM AL CARPULELOR*

Absorbția

Articaina

5

1

Bupivacaina

2

3,3

Absorbția medicamentului descrie procesul prin care acesta este transferat de la locul administrării în fluxul sanguin. pH-ul gastric al copiilor este mai acid față de cel al adulților, generând o absorbție crescută a medicamentelor acidolabile, cum ar fi penicilina și amoxicilina și o amplificare asociată a efectului acestor medicamente.

Mai mult, golirea gastrică prelungită la copii poate duce la întârzierea atingerii concentrațiilor de vârf, însemnând că instalarea acțiunilor anticipate ale medicamentului poate necesita mai mult timp. Un alt factor care afectează absorbția este timpul de tranzit intestinal, ce pare a fi mai scurt la copiii cu vârsta de până la 8 ani, reducând astfel cantitatea totală de medicament absorbit.

Lidocaina

7

2,9

Mepivacaina

6,6

1,8

Prilocaina

8

1,67

Distribuția Odată ce un medicament este absorbit în fluxul sanguin, acesta se distribuie spre diferitele țesuturi și organe ale organismului. Factorii fiziologici care influențează distribuția includ permeabilitatea membranei, compoziția corpului și cuplarea la proteinele plasmatice. În privința permeabilității membranare, bariera cerebro-sanguină este mai puțin matură la copii, permițând posibila penetrare a medicamentelor și toxicitatea rezultantă asociată.

Mai mult, compoziția totală a corpului este semnificativ diferită la copii față de adulți. Copiii prezintă proporții mult mai mari de apă în organism, ducând la un volum relativ mai mare de distribuție a medicamentelor hidrofile și la o concentrație plasmatică corespunzătoare mai redusă.

TABELUL: 1 . Dozele maxime recomandate ale anestezicelor locale la un pacient de 15 kg

În cele din urmă, cuplarea proteinelor poate afecta marcat distribuția medicamentelor și fracțiunea nelegată a medicamentului liber. În general, medicamentele de bază se leagă la globulină și glicoproteina acidului α1, în timp ce medicamentele acide se cuplează la albumină.

La copii, cuplarea proteinelor este redusă de obicei datorită diminuării concentrației acestor proteine dar și a scăderii capacităților acestora de legare. De asemenea, afinitatea numeroaselor medicamente față de albumină pare a fi mai redusă la copii în comparație cu adulții.

Global, aceste modificări în proprietățile de legare a proteinelor plasmatice duc la o mai mare fracțiune de medicament nelegat, ce va duce la un mai mare volum de distribuție, eliberând astfel o mai mare cantitate de medicament care se va disemina în restul organismului, intensificând totodată și efectele sale farmacologice.

Biotransformarea Obiectivul primar al biotransformării este de a schimba medicamentele în entități mai hidrosolubile pentru a facilita eliminarea acestora. Principalul organ implicat în biotransformare este ficatul, care constituie 5% din greutatea corpului la naștere și doar 2% la adulți. Cele mai multe medicamente se metabolizează în două faze.

70 | actualităţi stomatologice – anul 21, septembrie 2019

Reacțiile din faza I implică alterări structurale ale moleculei, în timp ce reacțiile din faza II presupun conjugarea cu alte fragmente mai hidrosolubile pentru sporirea excreției.

Atât căile metabolice din faza I, cât și cele din faza II sunt imature la copii, generând diferențe în biotransformarea medicamentelor și scăderea clearance-ului hepatic.

O activitate metabolică intrinsecă redusă a ficatului, inclusiv sistemul enzimatic dependent de CYP 450, poate crește cantitatea plasmatică a medicamentului și predispune pacienții pediatrici la efecte exagerate sau toxice. Mai mult, copiii au un flux sanguin hepatic crescut datorită raportului de masă mai mare dintre ficat și corp, însemnând că rata de pătrundere a medicamentului în ficat va fi mult mai rapidă.

Eliminarea Organul major implicat în mecanismul de excreție este ficatul. Funcția renală nu este complet dezvoltată la o vârstă fragedă și copiii experimentează un flux sanguin renal, rate de filtrare glomerulară și rate de secreție tubulară reduse în comparație cu adulții. Acești factori tulbură eliminarea medicamentelor și pot duce la toxicitate și alte efecte adverse dacă dozele nu se ajustează în mod adecvat. În concluzie, aceste diferențe farmacocinetice tind să crească

CONTINUING EDUCATION LIDOCAINA

ARTICAINA

Lidocaina 2% = 20 mg/ml

Articaina 4% = 40 mg/ml

20 mg/ml x 1,8 ml/carpulă = 36 mg/carpulă

40 mg/ml x 1,8 ml/carpulă = 72 mg/carpulă

7 mg/kg; doză maximă x 15 kg = 105 mg

5 mg/ kg; doză maximă x 15 kg = 75 mg

105 mg / (36 mg/carpulă) = 2,9 carpule

75 mg (72 mg / carpulă) = 1,04 carpule

TABELUL: 2 . Exemple pentru calcularea dozelor maxime ale anestezicului local la un pacient de 15 kg

concentrațiile plasmatice ale medicamentelor, amplificând riscul survenirii evenimentelor adverse secundare toxicității.

FARMACODINAMICA Farmacodinamica descrie efectul observat asupra corpului, rezultat dintr-o anumită concentrație a medicamentului. La copii, aceste efecte pot fi influențate de diferențele fiziologice sau procesele de boală. Mai exact, numărul receptorilor și afinitatea lor pentru diverse medicamente se poate schimba cu timpul sau poate fi subdezvoltat la copii. În stomatologia pediatrică, conceptele farmacodinamice sunt deosebit de importante în privința medicațiilor destinate sistemului nervos central (central nervous system, CNS) prescrise în mod frecvent în cursul sedării.

Cei mai mulți pacienți pediatrici supuși sedării conștiente în cursul procedurilor stomatologice primesc oxid de azot și oxigen în combinație cu benzodiazepină, cum ar fi midazolamul. Benzodiazepinele acționează pe receptorii GABAA de la nivelul CNS pentru a hiperpolariza celulele și pentru a diminua activitatea cerebrală, producând în acest fel efectele anxiolitice și amnestice.

Cu toate acestea, GABA s-a dovedit a fi neurotransmițătorul excitator principal în rândul pacienților pediatrici. În consecință, s-au

raportat reacții paradoxale caracterizate prin agitație, dezorientare, plâns incontrolabil și agitație la copiii care au primit midazolam.

Această constatare ilustrează clar un exemplu pentru modul în care trebuie luate în considerare modificările farmacodinamice la copii în comparație cu adulții, pentru evitarea evenimentelor adverse semnificative.

MEDICAȚII PRESCRISE ÎN MOD FRECVENT ÎN STOMATOLOGIE Prescrierea medicațiilor pentru pacienții pediatrici necesită de obicei ajustarea dozei la greutatea copilului și modificarea frecvenței dozării, cu scopul de a preveni efectele adverse severe sau toxicitatea.

Medicațiile prescrise în mod obișnuit în practica dentară de rutină includ anestezicele locale, antibioticele și analgezicele. Acestea urmează a fi dezbătute în continuare, cu accent pe considerentele necesare și modificările aferente pacienților pediatrici.

Anestezice locale Utilizarea anestezicelor locale în cabinetul dentar este considerată sigură atunci când se administrează în conformitate cu ghidurile practice. Principiile farmacologice de bază ale anestezicelor locale se aplică la copii fără diferențe anticipate semnificative, la fel ca și în cazul adulților. De exemplu,

ca și în cazul unui pacient adult, doza de adrenalină conținută de anestezicul local trebuie revizuită și limitată la copiii cu afecțiuni cardiovasculare. Este demn de reținut că pacienții pediatrici prezintă un risc mai mare de a experimenta toxicitate și evenimente adverse severe din cauza greutății corporale reduse și a utilizării frecvente a sedării.

Deși predispoziția la efectele toxice este specifică fiecărui pacient, putând fi influențată de variați factori, cauza principală a toxicității anestezicelor locale la copii rămâne doza exagerată. Dozele maxime recomandate pentru pacienții pediatrici sunt rezumate în tabelul 1.

Este esențial de menționat cantitatea mică de anestezic local care ar trebui administrată unui copil.

Mai mult, este clar că soluțiile mai concentrate, cum ar fi articaina și prilocaina, ar trebui utilizate cu precauție întrucât nivelurile toxice se ating mult mai rapid în comparație cu cele ale altor medicamente disponibile.

Un alt factor care influențează alegerea anestezicului local constă în prezența unui vasoconstrictor.

Anestezicele locale simple lipsite de vasoconstrictor vor duce la o absorbție sistemică mai rapidă, ceea ce poate duce la supradozare. În plus, trauma postoperatorie a țesutului moale este mult mai probabilă la copii în comparație cu adulții.

Din acest motiv, ar trebui evitată bupivacaina în rândul pacienților pediatrici din cauza duratei prelungite a anesteziei țesutului moale.

De aceea, un pacient pediatric care necesită restaurări full-mouth și/ sau extracții ar trebui să beneficieze de un plan terapeutic care să includă ședințe multiple și repartizarea tratamentelor pe cadrane, tocmai pentru a evita depășirea dozei maxime recomandate a anestezicului local. Chiar dacă pacientul actualităţi stomatologice | 71

PEDIATRIC DENTISTRY ANTIBIOTIC

VÂRSTA ȘI/SAU GREUTATEA

DOZA

Penicilina V

< 12 ani >12 ani

25-50 mg/kg/zi la intervale de 6-8 ore 250-500 mg la intervale de 6-8 ore

Amoxicilina

> 3 luni și <40 kg > 40 kg

20-40 mg/kg/zi la fiecare 8 ore 250-500 mg la fiecare 8 ore

Clindamicina

> 3 luni și <40 kg > 40 kg

8-20 mg/kg/la fiecare 6-8 ore 150-450 mg la fiecare 6 ore

TABELUL: 3. Dozele pediatrice ale antibioticelor

este foarte cooperant și teoretic ar putea tolera tratamentul în cadrane multiple, se recomandă implementarea strictă a instrucțiunilor privind anestezicele locale pentru a preveni supradozarea.

Tabelul 2 conține exemple pentru calcularea dozelor maxime în cazul pacientului pediatric. Pe baza tuturor informațiilor prezentate, alegerea ideală a anestezicului local la copii ar fi lidocaina 2% cu adrenalină 1:100.000.

După cum se menționa mai sus, majoritatea copiilor mai mici necesită o anumită formă de management al comportamentului farmacologic astfel încât, aceștia să poată tolera tratamentul și să coopereze în cursul ședințelor stomatologice. Este important de menționat că anestezicele locale și agenții sedativi deopotrivă deprimă CNS, generând efecte adiționale când se utilizează împreună.

Semnele inițiale ale supradozării anestezicului local includ amețeala, confuzia și parestezia circumorală, în timp ce semnele tardive sunt reprezentate de vorbirea lentă, convulsiile, starea de inconștiență și suprimarea respirației. Cele mai multe complicații generate de supradozaj în rândul copiilor implică de obicei evenimente neurologice și respiratorii premergătoare evenimentelor cardiovasculare, cum ar fi hipotensiunea, bradicardia și stopul cardiovascular.

Combinarea anestezicelor locale cu opioide sau antihistamine pot predispune în continuare copiii la convulsii și rezultate adverse.

Mai mult, este o practică comună sedarea în mod conștient a pacienților pediatrici cu oxid de azot și oxigen, cu o premedicație pe bază de benzodiazepină. Atunci când se administrează cu anestezic local, benzodiazepinele ridică pragul convulsiilor și prin urmare pot masca semnele timpurii ale supradozării anestezicelor locale (simptome neurologice și CNS) și pot duce direct la colaps cardiovascular.

Antibiotice În general nu sunt necesare modificări specifice în farmacoterapia antibioticelor în cazul pacienților pediatrici sănătoși. Antibioticele prescrise cel mai frecvent în practica de rutină sunt β-lactamele, incluzând penicilina și amoxicilina. Acestea reprezintă medicamente acidolabile și se vor absorbi mai rapid la copii decât la adulți din cauza pH-ului gastric redus. De aceea, practicienii dentari trebuie să ajusteze doza pe baza greutății corporale a pacientului și luând în considerare faptul că efectele adverse ale antibioticelor comune pot fi exagerate în rândul copiilor.

Infecțiile odontogene fac parte din rândul celor mai frecvente infecții orale. La pacienții pediatrici, nu s-a raportat nicio modificare în compoziția bacteriilor orale identificate în infecțiile odontogene. Acestea rămân polimicrobiene, bacteriile

72 | actualităţi stomatologice – anul 21, septembrie 2019

anaerobe depășind numeric germenii aerobi, în general cu un coeficient de 3 sau 4 ori.

Antibioticele β-lactamice rămân standardul de aur pentru tratament, deși eficiența lor s-a diminuat din cauza ratelor tot mai mari de rezistență la antibiotice și a microorganismelor care produc β-lactamază. Adăugarea unui inhibitor de β-lactamază la un antibiotic β-lactamic poate lărgi spectrul de activitate și poate ucide eficient aceste bacterii rezistente. În cazurile cu alergie la peniciline, o alternativă populară este reprezentată de clindamicină. Rămâne eficientă împotriva microorganismelor ce cauzează infecții odontogene iar efectul său advers principal, colita pseudomembranoasă, este mai puțin frecvent în rândul copiilor.

Pentru a preveni dezvoltarea rezistenței la antibiotice, clinicienii dentari trebuie să fie prudenți în prescrierea antibioticelor doar când este strict indicat. Copiii care se prezintă cu simptome acute de infecții localizate cum ar fi o fistulă care drenează, pulpită sau tumefacție intraorală localizată, nu ar trebui să primească antibiotice.

Trebuie demarat în schimb tratamentul definitiv (cum ar fi pulpotomia, pulpectomia sau extracția). De asemenea, leziunile de luxație din dentiția primară nu impun terapie antimicrobiană. În ceea ce privește pericoronarita, dovezile arată că antibioticele ar trebui prescrise doar atunci când este imposibilă

CONTINUING EDUCATION ANALGEZIC

DOZA

Acetaminofen

10-15 mg/kg la fiecare 4-6 ore Maxim: 65 mg/kg/zi*

Ibuprofen

10 mg/kg la fiecare 6-8 ore Maxim: 1200 mg/zi

Naproxen

5-7 mg/kg la fiecare 8-12 ore Maxim: 600 mg/zi

Codeina, cu acetaminofen sau un NSAID

0,5-1 mg/kg la fiecare 4-6 ore Maxim: 3 mg/zi

TABELUL: 4. Dozele pediatrice ale analgezicelor

îndepărtarea chirurgicală a dintelui respectiv (de exemplu în cazul trismusului semnificativ) sau când sunt prezente infecția sistemică și febra.

Pe de altă parte, pacienții pediatrici care prezintă celulită facială secundar unei infecții odontogene și implicare sistemică (precum febra, limfadenopatie și/sau tumefacție) ar trebui tratați cu antibiotice intravenoase cât mai rapid posibil. În multe cazuri, aceasta necesită îndrumarea către un spital și monitorizarea adecvată pentru extracția dintelui cauzator după ameliorarea tumefacției. Dozele pediatrice ale antibioticelor prescrise în mod obișnuit în practica dentară sunt prezentate în tabelul 3.

Analgezice Managementul durerii postoperatorii acute la copii rămâne o prioritate fundamentală în cabinetul dentar. Analgezicele prescrise cel mai frecvent pentru durerea dentară la copii sunt acetaminofenul și ibuprofenul. Deși riscul dezvoltării reacțiilor toxice și al efectelor adverse obișnuite cauzate de aceste medicații persistă, incidența lor este extrem de redusă la copii în comparație cu adulții.

Mai mult, trebuie menționat că aspirina (acidul acetilsalicilic [ASA]) este contraindicată la pacienții pediatrici pentru că poate induce sindromul Reye.

*fără a depăși doza pentru adult

Acetaminofenul este indicat în cazul durerii ușoare spre moderate, fiind analgezicul de elecție pentru managementul durerii dentare la copii. Se caracterizează prin proprietăți analgezice și antipiretice, cu evitarea efectelor adverse obișnuite asociate medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene (NSAID). Cele mai multe incidențe raportate ale toxicității acetaminofenului la copii se datorează supradozării.

Altfel, acetaminofenul este foarte sigur și eficient dacă se prescrie în doze terapeutice adecvate conform tabelului 4. Este esențial de menționat faptul că părintele sau supraveghetorul copilului trebuie instruit să urmeze intervalele de dozare recomandate, pentru că, în general, pacientului-copil i se administrează doar o singură doză postoperator, care uneori poate fi insuficientă pentru ameliorarea durerii. În cele mai multe cazuri de stomatologie pediatrică, acetaminofenul administrat adecvat este suficient pentru managementul durerii. Cu toate acestea, în situațiile cu durere moderată spre severă, se poate considera asocierea acetaminofenului fie cu un NSAID, fie cu un opioid. NSAID prezintă avantajul adițional de a fi antiinflamator, însă adesea generează provocări multiple în ceea ce privește interacțiunile cu alte medicamente, cu efectele adverse aferente. Cele din

urmă includ complicațiile hemoragice, renale, reacțiile alergice și cele de la nivelul tractului gastrointestinal. Utilizarea îndelungată a NSAID poate duce la nefrotoxicitate și trebuie evitată. Dozele pediatrice ale ibuprofenului și naproxenului sunt detaliate în tabelul 4.

Opioidele trebuie utilizate rar în managementul durerii dentare postoperatorii severe acute. Dacă totuși se optează pentru acestea, se recomandă maximizarea dozei unui non-opioid (acetaminofen sau un NSAID) înainte de adăugarea unui opioid. Doza pediatrică adecvată pentru codeină în combinație cu un non-opioid este enumerată în tabelul 4. Opioidele produc reacții adverse, inclusiv greața, voma, constipația, depresia respiratorie și sedarea. De importanță deosebită în stomatologia pediatrică este preocuparea legată de utilizarea concomitentă a unui opioid cu alte depresante CNS cum ar fi benzodiazepinele sau alte sedative, ce pot induce efecte adiționale de sedare nedorite.

CONCLUZII Pentru a oferi un tratament dentar sigur și eficient pentru copii, practicienii dentari trebuie să fie conștienți de diversele diferențe farmacocinetice și farmacodinamice asociate pacienților pediatrici și să nu îi considere ca și simpli "adulți miniaturali." Atunci când se administrează sau se prescriu medicații de tipul anestezicelor locale, antibioticelor și analgezicelor, doza trebuie ajustată adecvat pentru a evita evenimentele adverse semnificative și toxicitatea în rândul copiilor. Mai mult, medicii dentiști trebuie să fie atenți cu privire la indicațiile specifice fiecărei medicații prescrise și să inițieze farmacoterapia doar când este absolut necesar. ¤ actualităţi stomatologice | 73

THE EXTRACTION QUESTION | PRACTICAL APPLICATION An Argument Against Extraction as a Treatment Alternative for Restorable Teeth by Vicente Telles, DDS; Mariana Bezamat, DDS; and Alexandre R. Vieira, DDS, PhD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 40(6) June 2019. © 2019 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved.

Reprinted with permission of the publishers.

Argumentația împotriva procedurii de extracție ca alternativă terapeutică pentru dinții restaurabili

Frecvent, extracțiile dentare sunt prezentate pacienților ca alternative viabile de tratament ale unor dinți potențial restaurabili. În absența prezentării detaliate a implicațiilor postextracționale pe termen lung și, mai ales, a lipsei restaurării ulterioare, pacientul optează frecvent în favoarea extracției. Limitările financiare ale pacienților contribuie, de asemenea, la procesul decizional. Acest articol abordează complexitatea problematică a unei astfel de decizii prin prezentarea unui raport de caz, în condițiile în care dinții maxilari extrași puteau fi tratați și restaurați. Pe de altă parte, principiul autonomiei pacientului a dictat conduita terapeutică suboptimă și subevaluată de către pacientul în cauză.

DESPRE AUTORI Vicente Telles, DDS Research Assistant, Department of Oral Biology, School of Dental Medicine, University of Pittsburgh, Pittsburgh, Pennsylvania Mariana Bezamat, DDS Graduate Student Researcher, Department of Oral Biology, School of Dental Medicine, University of Pittsburgh, Pittsburgh, Pennsylvania Alexandre R. Vieira, DDS, PhD Professor, Department of Oral Biology, School of Dental Medicine, University of Pittsburgh, Pittsburgh, Pennsylvania

Î

n cadrul codului de etică și conduită profesională elaborat de American Dental Association (Codul ADA) sunt expuse principiile fundamentale ale profesiei stomatologice: autonomia

pacientului, comportamentul benefic și non-malefic în relația cu pacienții, corectitudinea profesională și morală, acuratețea.

Conform primului principiu enunțat, de autonomie, medicii dentiști trebuie să respecte dreptul pacientului la confidențialitate și autodeterminare. Cu alte cuvinte, pacienții trebuie tratați conform dorințelor, necesităților și abilităților acestora, în limitele tratamentului acceptat, iar implicarea activă a acestora în procesul decizional terapeutic este o obligație a medicului curant.

Principiul nonmaleficenței include obligația de „a nu face rău”, articulând angajamentul fundamental al medicilor împotriva vătămării pacientului. Complementar, benefi-

74 | actualităţi stomatologice – anul 21, septembrie 2019

ciența presupune datoria medicilor de a promova starea de bine și de sănătate a pacienților, prin asigurarea unei îngrijiri dentare competente și luând în considerare nevoile, dorințele și valorile acestora. Principiul justiției este definit ca o formă de corectitudine, conform căreia medicii stomatologi trebuie să trateze toți pacienții egal și echitabil, în timp ce principiul acurateții susține obligația doctorilor de a comunica adevărul, de a fi onești și demni de încredere. Deși fiecare principiu trebuie respectat per se, Codul ADA admite posibilitatea suprapunerii și chiar al concurenței pentru prioritate, câteodată fiind necesară echilibrarea reciprocă. În ceea ce privește autonomia pacientului, medicii dentiști sunt obligați să obțină consimțământul informat înaintea efectuării oricărui tip de manopewww.dentalnews.ro

THE EXTRACTION QUESTION FIGURILE: 1 . Vedere ocluzală superioară: atriție severă și eroziune palatinală la nivelul dinților maxilari.

2. Vedere frontală intraorală: atriție severă la nivelul dinților maxilari.

1

ră terapeutică. Un consimțământ adecvat poate fi obținut doar dacă pacientului îi sunt prezentate toate alternativele rezonabile de tratament, inclusiv cea a neefectuării, cu explicarea riscurilor sau beneficiilor.

Medicul nu trebuie să fie paternalist, ceea ce înseamnă că nu trebuie să influențeze în vreun fel alegerea, de către pacient, a unei anumite alternative de tratament. Prin urmare, se întâmplă des ca pacientul să aleagă un plan de tratament diferit de cel considerat a fi optim de către medicul stomatolog.

Pentru o introspecție mai eficientă asupra procesului decizional terapeutic, este important pentru clinicieni să evalueze factorii ce pot influența pacientul, precum aspectele financiare, fobia dentară și așteptările legate de longevitatea dintelui pe arcadă. În plus, factorii secundari comportamentali și istoricul dentar al pacientului pot juca, de asemenea, un rol important în acest proces. De exemplu, asocierea între tratamentul conservativ, uneori complex al dintelui, și extracție. Nu rare sunt situațiile în care pacienții aleg extracția ca și modalitate de tratament, fiind convinși că este soluția cea mai bună și definitivă pentru respectiva problemă dentară.

Deși extracțiile dentare sunt clar indicate, de exemplu, în cazul dinților sever compromiși parodontal, al cariilor profunde, în scop ortodontic sau al incluziilor, acestea acestea ar

trebui considerate ultima alegere de tratament, și nu ca primă intenție, în situațiile clinice ce permit restaurarea dintelui. Varietatea tehnicilor moderne și a materialelor disponibile permit astăzi reabilitarea unor cazuri complexe, cu rate crescute de succes.

Extracția poate elimina durerea și readuce temporar starea de sănătate, dar eșuează în restaurarea funcționalității, compromițând estetica. Fără încercarea de a reabilita segmentul posterior, extracția unui dinte va compromite în timp sănătatea orală a pacientului, având un impact negativ asupra stabilității dinților adiacenți și a statusului parodontal. Mai mult, Gupta și colab au demonstrat că există o asociere între pierderea dinților fără o reabilitare orală ulterioară și mortalitatea crescută.

Atunci când medicii propun pacienților extracția ca pe o alternativă de tratament alături de celelalte opțiuni conservatoare, prezentând-o în sine ca fiind finalul tratamentului, fără reabilitare ulterioară, se poate întări concepția greșită a pacienților conform căreia, extracția este un plan de tratament la fel de eficient ca oricare altul. Deși în cadrul universităților de medicină dentară se dezvoltă abilități de comunicare cu privire la starea de sănătate orală, stomatologii pot întâmpina dificultăți în explicarea avantajelor,

76 | actualităţi stomatologice – anul 21, septembrie 2019

2

respectiv a dezavantajelor fiecărui plan de tratament, în ciuda faptului că prezentarea acestora este o condiție a obținerii consimțământului informat.

Pe baza multiplelor registre de evidență dentară studiate, autorii au identificat un număr mai mare de pacienți care au preferat extracția ca soluție la doleanțele acestora, în locul reabilitării și al restaurării. Factorii, menționați în aceste registre, ce au influențat decizia pacienților variau de la aspectul financiar până la dorința de a beneficia rapid de îngrijiri dentare.

Un exemplu este următorul raportul de caz ce descrie situația unui pacient care a optat pentru soluția extracției, cu complicații ce i-au determinat ulterior scăderea marcată a calității vieții. Deși extracțiile nu au reprezentat planul ideal de tratament, acestea s-au finalizat din respect pentru autonomia pacientului.

PREZENTARE DE CAZ Un pacient în vârstă de 53 ani a solicitat o consultație orală de rutină și profilaxie la Școala de Medicină Dentară a Universității din Pittsburgh, în august 2016. Examenul parodontal complet a obiectivat parodontită moderată până la severă, cu adâncimi de sondare ce variau între 1-7 mm și mobilitate de clasa I. Cu excepția molarilor, toți dinții maxilari prezentau atriție și eroziune palatinală severă (fig. 1, 2).

Istoricul medical al pacientului a fost

PRACTICAL APPLICATION pozitiv pentru consumul de tutun (jumătate până la un pachet pe zi), alergii sezoniere și hepatită C. Acesta a menționat utilizarea ibuprofenului pentru dureri de șold și ocazional, marijuană. S-au înregistrat valorile tensiunii arteriale (155/98 mm Hg), ale pusului (72) și ale indicelui de masă corporală (23,0).

Opțiunile terapeutice prezentate detaliat pacientului au variat de la reabilitarea orală completă, cu tratament parodontal (detartraj și planare radiculară) și restaurări compozite și/sau coroane de acoperire, până la absența oricărui tratament. Din motive financiare, pacientul a optat pentru varianta extracțiilor și restaurare prin protezare totală maxilară, deși i-a fost explicată agresivitatea accentuată a modalității terapeutice alese, cu atât mai mult considerându-se vârsta și condițiile medicale și dentare.

Respectând principiul de autonomie a pacientului, în mai 2017 s-a efectuat extracția chirurgicală necomplicată a tuturor dinților maxilari cu alveoloplastie și protezare provizorie acrilică în aceeași zi. Adaptarea imediată a pacientului la soluția protezării totale a fost anevoioasă, cu toate eforturile proteticianului de a corecta deficiențele subiective și de a-i asigura confortul necesar.

Pe parcursul următoarelor luni, în afara inevitabilelor leziuni de decubit corectate corespunzător, a survenit un abces al spațiului canin drept ce a fost tratat adecvat. A urmat apoi o serie de alveoloplastii chirurgicale minore pentru netezirea crestei reziduale maxilare, intervenții neanticipate de către pacient. În ianuarie 2018, pacientul s-a prezentat nemulțumit de tratamentele efectuate, și declarând imposibilitatea de a purta proteza din cauza disconfortului respirator marcat.

S-au efectuat ajustările solicitate care însă au rămas fără rezultat, pacientul continuând să nu poarte proteza, să acuze dureri, cu afectarea

3

FIGURA: 3. Vedere frontală intraorală, după protezarea totală a arcadei maxilare în ianuarie 2018.

tamentului endodontic al unui dinte cu prognostic bun sau corect. De obicei, motivele variază între limităfuncției masticatorii și, desigur, a esteticii. După un timp, a solicitat re- rile financiare, fobia dentară, dorința ducerea majoră din acrilatul protezei unei soluții rapide etc. În astfel de situații provocatoare, apare un conflict (fig. 3), cu toate că a fost informat de pericolul fracturării acesteia. Ulterior, între principiile etice ale autonomiei pacientului și cele ale nonmaleficenpacientul a solicitat numeroase programări pentru ajustarea protezei, și, ței. Cu toate acestea, atâta timp cât pacienții sunt corect informați cu într-un final, de refacere a acesteia. privire la riscurile și beneficiile tutuO perioadă de timp după primirea ror alternativelor terapeutice, aceștia noii proteze a fost mulțumit, însă, la momentul apariției acestui articol, la au dreptul de a decide, tot la fel cum aproape 2 ani de la momentul efectu- medicii au obligația de a le respecta acest drept, exact cum s-a procedat în ării extracțiilor, pacientul evaluează cazul prezentat anterior. Un pacient serios opțiunea unei restaurări pe nu trebuie să aleagă acea soluție de implanturi. tratament pe care medicul o consideră ideală.

DISCUȚII Cu toate că acest caz este un exemplu extrem al extracțiilor soldate cu rezultate nefavorabile, toate aceste riscuri au fost comunicate pacientului în momentul prezentării detaliate a opțiunilor terapeutice. Procesul decizional a fost însă afectat de limitările financiare, cumva întărit de încrederea în unitatea stomatologică de top unde se derula tratamentul. Înțelegând provocările reale ale soluției protezării, pacientul se confruntă acum cu un cost la fel de mare ca cel al alternativei de reabilitare orală pe care a refuzat-o inițial din motive financiare, dar care ar fi reprezentat cu siguranță o mai bună soluție terapeutică.

O situație frecvent întâlnită în practica stomatologică de rutină este alegerea extracției în defavoarea tra-

Relativ interesante sunt rezultatele studiului condus de către Re și colab, prin care autorii au creat un scenariu ipotetic, cu intenția de a monitoriza dacă medicii dentiști ar alege pentru ei înșiși același plan de tratament cu cel sugerat pacienților lor. Studiul a fost condus pe un lot de 100 medici stomatologi voluntari care, în urma analizei radiografice a unor dinți compromiși, au recomandat ipotetic fie extracția, fie salvarea dintelui în cauză prin tratament endo-restaurativ sau îndrumare către specialist.

Când întrebarea s-a referit la soluția preferată dacă ei înșiși s-ar afla în locul pacientului, răspunsurile au fost net în favoarea conservării dintelui.

Desigur că scenariile ipotetice nu reproduc stări precum durerea sau actualităţi stomatologice | 77

THE EXTRACTION QUESTION oboseala, fobia dentară, personalitatea pacientului, istoricul îngrijirii orale sau problemele financiare ce influențează luarea unei decizii. Cu toate acestea, studiul realizat de Re și colab demonstrează cum medicii au ales proceduri conservative, deși provocatoare sau riscante, pentru a-și salva proprii dinți în defavoarea extracției dentare. Extracția a fost considerată unanim ca ultimă alternativă, și doar în situațiile cu prognostic defavorabil, consolidând astfel percepția medicilor de a nu o considera standardul în îngrijirea orală.

Dacă medicii dentiști, fiind în deplină cunoștință de cauză, nu aleg această opțiune pentru ei înșiși, nici pacienții nu ar trebui să o facă. Cu toate că medicii comunică detaliat pacienților riscurile și beneficiile fiecărui plan de tratament în vederea obținerii consimțământului informat, există o neconcordanță între înțelegerea de către medic, respectiv de către pacient, a rezultatelor și implicațiilor alternativelor propuse.

Comunicarea medic-pacient este un aspect fundamental al profesiei ce trebuie deprins prin instruire încă din facultate și continuat prin cursuri de educație continuă susținute de profesioniștii în domeniu.

Un alt factor care ar trebui să fie luat în considerare atunci când se indică extracția dentară este reprezentat de tipul de restaurare ulterioară. Din perspectiva pacientului, la o primă vedere, manopera extracției este mai puțin costisitoare decât alternativa tratamentului conservativ ce implică tratament endodontic și coroană de acoperire, fiind astfel tentați să aleagă sacrificarea dintelui. Pe de altă parte, lipsa de restaurare a edentației rezultate poate afecta în timp întregul echilibru oral, inclusiv stabilitatea dinților adiacenți și starea parodontală.

Un plan de tratament adecvat care presupune extracție, ar trebui să

includă și restaurarea ulterioară fie prin soluții protetice fixe (punte), fie cu ajutorul terapiei prin implanturi.

Considerarea tuturor aspectelor postextracționale de la început ar putea descuraja pacientul să aleagă aparent cea mai ieftină soluție.

Prin urmare, se poate argumenta că planurile de tratament care nu includ reabilitarea după extracție atunci când aceasta se impune - nu sunt conforme cu principiul ADA de nevătămare, deoarece daunele la nivelul sănătății orale sunt inevitabile.

Odată cu dezvoltarea tehnologiei în domeniul implantologiei, există o tendință de a extrage dinții cu prognoze bune sau corecte în scopul conservării osoase, în vederea inserării de implanturi. Conform aceleiași tendințe, credința este că implanturile sunt egale sau chiar superioare dinților naturali în ceea ce privește supraviețuirea. Bazați pe lipsa de dovezi din literatura de specialitate care să confirme această gândire agresivă, Moshaverinia și colab au contestat acest curent prin sumarizarea unor studii monitorizate pe o perioadă de 10 ani, demonstrând longevitatea dinților compromiși parodontal față de cea a implanturilor, în condițiile unui tatament consecvent și corect și concluzionând că practica stomatologică tradițională ar trebui să considere extracția ca fiind ultima alternativă terapeutică.

Similar, Chandki și Kala subliniază necesitatea atenției sporite asupra conservării și reabilitării dinților compromiși, în locul extracției urmată de restaurare. Considerând costurile necesare inserării implanturilor, Parirokh și colab accentuează că această abordare ar putea să nu reprezinte o opțiune rezonabilă în cazul multor pacienți, de aceea trebuie atent cântărită prezentarea planului de tratament. Extracția fără inserare de implanturi ar putea cauza o resorbție osoasă mai mare,

78 | actualităţi stomatologice – anul 21, septembrie 2019

cu atrofia crestei alveolare față de cazul menținerii dintelui, compromițând în continuare posibilitatea inserării unui viitor implant. Deși implanturile au o rată mare de succes, există o lipsă de dovezi bazate care să demonstreze rate mai bune de supraviețuire ale acestora în comparație cu dinții evaluați a avea prognoze bune sau corecte.

Concluzionând, este importantă transmiterea către pacienți a mesajului conform căruia, extracția dinților este o abordare agresivă ce trebuie să rămână ultima alternativă disponibilă, exceptând situațiile clinice ce o impun fără echivoc. Diferența dintre percepțiile pacienților și ale medicilor cu privire la alternativa optimă de tratament demonstrează lipsa de înțelegere corectă a acestui mesaj, periclitând astfel consimțământul informat. În acest sens, autorii sugerează că alternativa extracției nu ar trebui prezentată pacienților ca fiind obiectivul final al tratamentului, ci doar însoțită de restaurarea ulterioară - atunci când este cazul – ajutând astfel la o evaluare corectă a costurilor de tratament. Speranța este că această abordare va schimba în cele din urmă percepțiile greșite ale pacienților conform cărora, extracția devine opțiunea optimă de tratament, mai ales din punct de vedere financiar.

Totdeauna, trebuie expuse și motivele pentru care restaurarea edentațiilor rezultate este importantă. Cu toate acestea, principiul de autonomie le conferă pacienților dreptul de a alege acele planuri de tratament care li se par acceptabile, chiar dacă la o evaluare corectă, sunt mai puțin acceptabile din punct de vedere medical. Astfel, numai în cazul în care îndepărtarea unui dinte potențial restaurabil ar provoca leziuni ireversibile sau s-ar încadra sub standardul de îngrijire stomatologică, medicii pot refuza, legal și etic, alternativa extracției dentare. ¤

Următorul număr al revistei va fi publicat în noiembrie 2019.

NU AI NICIUN MOTIV 6Ã&#x192; 18 )2/26(Ä©7, $'0,5$ )86,21.

1RX FHUDPLFÃ&#x201E; SXUÃ&#x201E; SHQWUX UHVWDXUÃ&#x201E;UL GLUHFWH Avantaje impresionante: 1) FÄ&#x192;rÄ&#x192; monomeri clasici, fÄ&#x192;rÄ&#x192; reziduri de monomeri.

2) Cea mai mica contracÈ&#x203A;ie de polimerizare.

3) Utilizare universalÄ&#x192; È&#x2122;i manevrare excelentÄ&#x192;. $FXP GDFD ¯QWU DGHYÃ&#x201E;U JÃ&#x201E;VHĪWL XQ PRWLY SHQWUX FDUH VÃ&#x201E; QX IRORVHĪWL $GPLUD )XVLRQ QL O SRĬL VSXQH ĪL QRXÃ&#x201E;

VOCO GmbH · Germania · www.admira-fusion.dental

NOWOŚĆ

Motor Endo de noua generație cu mișcare adaptabila

NOU

Inteligent Aflati mai multe detalii pe: www.kerrdental.com

Reprezentanta Comerciala Spofa Dental Str Traian, nr 246, et 5, ap 13 | 24046 Bucuresti | Romania

Intuitiv

Ergonomic