Actualități Stomatologice Nr. 84 by Dental News

www.dentalnews.ro

NOIEMBRIE 2019 | nr. 84

EDUCAȚIE CONTINUĂ

Cancerul oral

detectare precoce; diagnostic; tehnologie; educație

EDITORIAL

Saliva

de la "deochiatul bunicii" la biofluidul complex care schimbă atitudini

PRODUCTS IN PRACTICE News Alert DENTA, 5-7 decembrie

SAVE THE DATE March 20, 2020 Bucharest

REACHING FOR THE

STARS

Actualități Stomatologice celebrează 20 ani de existență printr-un EVENIMENT de înaltă ținută

www.septoaccessories.ro

Biodentine

™

NOU

Inversați Ireversibilul!* Pulpite Ireversibile Biodentine salvează pulpa CHIAR și când există semne și simptome de pulpită ireversibilă* Biodentine™ aduce beneficii speciale pentru tratamentul a până la 85%** din cazurile de pulpită ireversibilă: ● Terapia Pulpei Dentare permite formarea completă de punți de dentină ● Tratament minim invaziv care păstrează structura dintelui ● Ameliorarea imediată a durerii pentru confortul pacientului ● Procedura de umplere “Bio-Bulk” pentru un protocol mai ușor

Inovatoare prin natură Vă rugăm să vizitați site-ul nostru pentru mai multe informații

www.septodont.ro

* Dacă hemostaza nu poate fi stabilită după pulpotomie completă, ar trebui realizată o pulpectomie și un tratament de canal, cu condiția ca dintele să fie restabilit (ESE Position Paper, Duncan et al. 2017) ** Taha et al., 2018

redacția

Revista este editată sub egida

anul 21 / noiembrie 2019

EDITOR ŞEF Prof. Dr. Anca Silvia Dumitriu

Medic primar Parodontologie, Doctor în Ştiinţe Medicale Vicepreşedinte "Societatea Română de Parodontologie" European Federation of Periodontology Delegate

FONDATOR Prof. Dr. Adi A. GARFUNKEL

Oral Medicine, Chairman & Dean-Emeritus Hadassah Hebrew University, Jerusalem, Israel; Co-founder and Academic Director Dental Branch, Asaf Harofeh Medical Center, Israel; Dr. Honoris Causa, Univ. de Medicină şi Farmacie Carol Davila, Bucureşti

HONORIFIC FOUNDER Prof. Dr. D. Walter COHEN

Periodontics, Chairman & Dean-Emeritus Univ. of Pennsylvania School of Dental Medicine; Chancellor-Emeritus of Drexel Univ. College of Medicine; Founding Editor Compendium USA; Doctor Honoris Causa, Univ. "Carol Davila", Bucureşti

o publicație

COLEGIUL ȘTIINŢIFIC INTERNAŢIONAL Prof. Dr. Louis F. Rose Editor-in-Chief Compendium, SUA Prof. Dr. Meyer Fitoussi, France Prof. Dr. Michael Glick, Editor-in-Chief JADA, SUA Dr. D. Haim, Israel Prof. Dr. Dan Nathanson, SUA Prof. Dr. Harold W. Preiskel, UK Prof. Dr. André P. Saadoun, France ECHIPA EDITORIALĂ EDITOR CONSULTANT Dr. T. Gh. Silaghi, medic primar

EDITOR ȘTIINŢIFIC Societatea de Parodontologie din România

membru al Federaţiei Europene de Parodontologie, EFP Preşedinte de Onoare: Prof. Univ. Dr. Horia Traian Dumitriu, membru titular Academia de Ştiinţe Medicale

PREŞEDINTE ONORIFIC Prof. Dr. Nicolae GĂNUŢĂ

EDITOR EXECUTIV Dr. B. Zaharia, medic specialist EDITOR ASISTENT Dr. A. M. Herța, medic specialist TRADUCERE ȘI REDACTARE Lector Univ. Dr. B. Petcu Dr. O. Bulagea, medic rezident Dr. C. Drăghici, medic rezident Dr. I. Roșca, medic specialist

Decan-Emerit Facultatea de Stomatologie Bucureşti, Clinica de Chirurgie OMF Membru al Academiei de Ştiinţe Medicale

DESIGN

COLEGIUL ȘTIINŢIFIC NAŢIONAL

Concept grafic, DTP & Prepress Cătălin Cristescu catalin@kreatif.ro

Conf. Dr. L. Boboc Prof. Dr. D. Bratu Dr. A. Brezoescu, Preşedinte CMD Bucureşti Prof. Dr. D. Borzea Lector Univ. Dr. L. Chirilă Prof. Dr. M. V. Cconstantinescu Prof. Dr. B. Dimitriu Prof. Dr. H. Dumitriu Prof. Dr. N. Forna, Decan, Membru corespondent Academia de Ştiinţe Medicale Prof. Dr. E. Hutu

Prof. Dr. A. Iliescu, Membru titular Academia de Ştiinţe Medicale Prof. Dr. R. Luca Prof. Dr. A. T. Mihai Prof. Dr. A. Monea Lector Univ. Dr. I. Nicolescu Prof. Dr. I. Pătrașcu Lector Univ. Dr. S. Păunica Prof. Dr. D. Stanciu Prof. Dr. M. Surpățeanu Prof. Dr. Ş. Ţovaru Prof. Dr. C. Vârlan Asist. Univ. Dr. A. Vereanu

Ne luăm angajamentul să îţi păstrăm datele cu caracter personal în condiţii de siguranţă şi securitate. Pentru a-ţi oferi controlul asupra datelor, am actualizat Declaraţia de confidenţialitate. Consultă noua politică de confidențialitate aici: www.dentalnews.ro/gdpr Dacă doriţi să vă abonați sau să vă dezabonaţi (tipar/online): 0722 359 753, office@dentalnews.ro, inregistrare@actualitatistomatologice.ro 4 | actualităţi stomatologice – anul 21, noiembrie 2019, Nr. 84

TIPAR ART GROUP INT SRL Str. Vulturilor nr. 12-14 Bucureşti, 021 320 92 80 REDACŢIA CP.CE-CP.16, Bucureşti 0722.359.753, 021.746.67.24 PUBLICITATE office@dentalnews.ro 0723 640 333, 0722 359 753 MARKETING Dental News SRL Manager financiar Ec. Lili Stoica, 0722.344.464 ISSN: 1583-6010 DISTRIBUŢIE De 4 ori pe an prin Poşta Română TP nr. 103 / P / 4056 / 2008 Valabilitate permanentă Revista se distribuie GRATUIT.

www.dentalnews.ro

Bringing science to implantology for over 32 years!

The surface that the bone was waiting for. După 15 ani de cercetări s-a descoperit suprafața inovatoare care accelerează stabilitatea biologică. • Suprafață bioactivă care accelerează stabilitatea biologică; • Permite încărcarea deﬁnitivă a implantului în 4 săptămâni; • Ideal pentru “immediate loading”, încărcare rapidă și la pacienții cu risc.

• Designul implantului protejează osul cortical, prevenind pierderea osoasă atunci când implantul este încărcat; • Optimum: noua generație de titan care îmbunătățește proprietățile mecanice cu peste 64%; • Conul intern al implantului VEGA® a fost proiectat cu o angulație de 10° și asigură sigilarea etanșă între bont si implant.

PACHET 1 1.460,

00 €

20x 20 implanturi VEGA

€

Trusa chirurgicală

PACHET 2 4.460,00

20x

Fiziodispenser Surgic Pro optic NSK

20 implanturi VEGA

Pentru mai multe detalii: Andreea Chiriac | 0725 555 243 | andreea.chiriac@dentotal.ro

www.dentotal.ro | B-dul Mircea Vodă nr. 24, București, România

ani împreună

CUPRINS

Nr. 84

NOIEMBRIE 2019

În fiecare lună găsiți noi articole doar online pe site-ul revistei www.dentalnews.ro.

KOIS CENTER CASE MULTIDISCIPLINARY RESTORATION Depășind provocările estetice, funcționale și biomecanice cu ajutorul intruziei ortodontice

IN MEMORIAM | EDITORIAL

ADI A. GARFUNKEL "Ptiu, să nu-ţi fie de deochi.."

60 SPECIAL REPORT

20 0 OFFICE & DENTAL LAB SURGICALLY BASED RESTORATIONS Comunicarea INTERDISCIPLINARĂ în cazul restaurărilor bazate pe implanturi

COMPOSITE RESTORATIONS Restaurările posterioare compozite: cheia succesului pe termen lung

ROUNDTABLE DOGMAS IN IMPLANT THERAPY Q: Cu ce categorie de dogme vă confruntați în terapia implantară: chirurgicale sau restauratorii?

18 CONGRES

GURSK MEDICA Implanto Days Ediția aVII-a 12-13 IUNIE 2020 POIANA BRAȘOV

6 | actualităţi stomatologice – anul 21, noiembrie 2019, Nr. 84

EXPOZIŢIE

DENTA 2 Expoziţie Internaţională cu Vânzare 5, 6, 7 DECEMBRIE 2019 ROMEXPO, Bucureşti

Conţinutul materialelor publicitare şi al articolelor promoţionale aparţine firmelor producătoare importatoare sau distribuitoare ale produselor respective.

EMC - Publicație creditată de Colegiul Medicilor Dentiști din România. Detalii pe dentalnews.ro/EMC MY PRACTICE DENTAL IMPLANTS Cum să introduceți implanturile dentare în practica de rutină?

PRODUCTS IN PRACTICE

ADVERTORIAL SEPTODONT

CASE REPORT

SHORT-FACE TREATMENT Tratamentul estetic interdisciplinar pentru cazurile cu tipar facial redus

PRACTICAL APPLICATIONS

Tratamentul eșecurilor endodontice

ADVERTORIAL VITA

IMPLANT ABUTMENT DESIGN Designul bonturilor protetice și al restaurărilor pe implanturi

Fațete no-prep realizate din noua ceramică hibridă VITA ENAMIC

CASE SERIES

86 78 CONTINUING EDUCATION

OSSEODENSIFICATION TECHNIQUE Frezare standard sau densificare?

Adiția de os în practica zilnică a cabinetului stomatologic

ODONTOGENIC SINUSITIS Abordarea sinuzitei maxilare de cauză odontogenă

Noutăți de la Voco: GrandioSO Light Flow & Structur CAD

REVIEW IMPLANT PROSTHODONTICS Evoluția protezării pe implanturi a întregii arcade: de la protocoale analoage la fluxul digital

BUSINESS OF DENTISTRY

92 TODAY’S TECHNOLOGY Profitând de tehnologia actuală un mod inteligent și profitabil de a crește câștigurile

10 42 iDENT evolution from Resto to Implants in aesthetic zone 24-25 APRILIE 2020 Timișoara

ADVERTORIAL VOCO

CONGRES

ADVERTORIAL PiDental Manufacturers Ltd.

ESSENTIALS

ORAL CANCER SCREENING Diagnosticul cancerului oral - perspective.

CONFERINŢĂ

HTP MEDICAL & DURR DENTAL CBCT REDEFINED! 23 NOIEMBRIE 2019 JW Marriott Bucharest Grand Hotel actualităţi stomatologice | 7

IN MEMORIAM MEMORIAM || EDITORIAL EDITORIAL

"Ptiu, să nu-ţi fie de deochi.." SALIVA, de la "deochiatul bunicii" la biofluidul complex care schimbă atitudini Deşi ne expune la termeni ce par ezoterici: proteom, transcriptom salivar, etc, sunt indicaţii clare că aceste examene sofisticate vor îmbunătăţi procentele de supravieţuire chiar şi numai prin accentuarea necesităţii biopsiilor. Relevanţa clinică implică posibilitatea de a identifica neinvaziv şi nedureros leziuni cu risc redus de cancer, precum şi pe cele cu risc semnificativ.

Prof. Adi A. GARFUNKEL Editor Şef Fondator

a, este o evidenţă: saliva a devenit fluidul complex din corpul uman cu importantă semnificaţie diagnostică. Este o nouă provocare nu doar pentru specialiştii din domeniu dar şi pentru noi, medicii dentişti, obligându-ne la aprofundarea cunoştinţelor şi cooperare interdisciplinară. Saliva, care ne preocupa în general doar prin prisma complicaţiilor fiziologice simple legate de retenţia protezelor sau disconfortul generat de xerostomie devine un fluid biologic, cu potenţial diagnostic capital. Tocmai de aceea, vă recomand articolul referitor la markerii salivari utilizaţi în diagnosticarea precoce a cancerului oral.

Examinarea biomarkerilor salivari are consecinţe profunde în practică şi deschide noi strategii pentru diagnosticarea, evaluarea prognostică şi potenţialele terapii pentru cancere dar şi alte maladii. Ritmul circadian al cortizolului secretat poate fi stabilit prin examinarea salivei timpuriu la copii până la vârsta de 1 an. Similarităţile dintre proteomul sangvin şi salivar au dus la accentuarea valorilor diagnostice ale salivei cu biomarkeri specifici diabetului de tip 2. Peste 60% dintre proteinele specifice diabetului au fost identificate în salivă. Concluzia logică este că examinarea salivei devine atractivă, simplă şi economică pentru diagnosticarea diabetului. Proteinele ADN, ARN prezente în plasmă sunt prezente şi în salivă.

8 | actualităţi stomatologice – anul 21, noiembrie 2019, Nr. 84

Astfel, saliva devine o "oglindă a corpului". Avansările tehnologice au permis detectarea moleculelor semnificative în salivă prin electroforeză, spectrometrie, Western blot şi tehnici transcriptomice. Sindromul Sjőgren, HIV, hepatita B şi C, boli cardiovasculare, cancer pulmonar, toate se exprimă prin biomarkeri salivari. Breaking News publicate de Humeau M et al în luna iunie a acestui an indică o creştere a micro-ARNului salivar în cancerul de pancreas iar pe modelele experimentale precede detectarea sistemică a markerilor celulelor maligne. Suntem pregătiţi să participăm prin profesia noastră la progresele medicale moderne incredibile? Biofluidul cu care suntem atât de familiari, dar din alte puncte de vedere, necesită şi o altă abordare, mult mai complexă. Ne obligă la studiu suplimentar însă contribuţia la procesele diagnostice relative la sănătatea pacienţilor noştri trebuie să primeze. Când ne scuipa bunica să nu ne fie de deochi, nu ştia săraca ce comori irosea... Cu prietenie, Adi A. Garfunkel (Editorial republicat din septembrie 2015)

23 November 2019

INVITATION

CBCT REDEFINED! – Innovate your clinical practice CONFERENCE HIGHLIGHTS

LUNOS GIFTS

EVENT PROGRAM

BUBBLES & NETWORKING

DÜRR DENTAL DIAGNOSTICS

Saturday, 23 November 2019, 09:00 am - 06:00 pm

SPEAKERS

Dr. Ina Sophie Kraft

REGISTRATION

PD Dr. med. dent. habil. Dan Brüllmann

Frank Kiesele – Head of PM Diagnostic Systems, Dürr Dental SE

▪ Conference fee: 175 RON/37 EUR ▪ Location: JW Marriott Bucharest Grand Hotel, Sala CONSTANTA, 13 Septembrie Street, no 90, district 5, Bucharest, Romania

Contact: Alexandra Nita, +40.722.181.622, cursuri@htp.ro, www.htp.ro

ORAL CANCER SCREENING | CONTINUING EDUCATION The Future of Oral Cancer Diagnosis: Merging Provider Awareness, Patient Education, and Technology to Achieve Early Detection by Leonard B. Goldstein, DDS, PhD; Mai-Ly Duong, DMD, MPH, MAEd; Robert Levine, DDS; and Jack Dillenberg, DDS, MPH. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 40(4) April 2019. © 2019 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Diagnosticul cancerului oral - perspective detectare precoce; conștientizarea personalului medical; educația pacienților; tehnologie

DESPRE AUTORI Leonard B. Goldstein, DDS, PhD Assistant Vice President for Clinical Education Development, Arizona School of Dentistry & Oral Health, A.T. Still University, Mesa, Arizona; The ATSU Center for the Future of the Health Professions Mai-Ly Duong, DMD, MPH, MAEd Assistant Professor, Arizona School of Dentistry & Oral Health, A.T. Still University, Mesa, Arizona; Private Practice, Phoenix, Arizona Robert Levine, DDS Director of Laser Dentistry, Arizona School of Dentistry & Oral Health, A.T. Still University, Mesa, Arizona; Founder, Global Laser Oral Health, LLC, Scottsdale, Arizona Jack Dillenberg, DDS, MPH Dean Emeritus, Arizona School of Dentistry & Oral Health, A.T. Still University, Mesa, Arizona; The ATSU Center for the Future of the Health Professions

OBIECTIVE conturarea frecvenței cu care clinicienii și echipele medicale trebuie să practice screening-ul pentru cancerul oral; explicarea metodelor și a modului de desfășurare a screening-ului oral de bază; discutarea factorilor de diagnostic precum vizualizarea fluorescenței țesuturilor orale, biomarkerii salivari și analiza metabolomică.

ancerul oral continuă să aibă un efect tragic asupra sănătații, vieții și mortalității. Asociația Americană a Cancerului (American Cancer Society) a declarat 51,540 cazuri noi de cancer oral numai în 2018 cu 10,030 decese. În ciuda conștientizării continue a medicilor, numerele continuă să crească în fiecare an. Prin natura profesiei, medicii dentiști și ceilalți membri ai echipei stomatologice au oportunitatea identificării precoce a leziunilor suspecte și, prin urmare, dețin și responsabilitatea pacienților lor. Un screening eficient durează câteva minute și poate fi efectuat de

12 | actualităţi stomatologice – anul 21, noiembrie 2019

Screeningul pentru cancerul oral poate fi realizat de către membrii instruiți ai echipei medicale în doar câteva minute. Deoarece unele afecțiuni orale, mucozale prezintă un potențial ridicat de degenerare malignă, atenția trebuie concentrată asupra rolului important deținut de HPV, tehnologia fluorescentă și biomarkerii salivari în prevalența și diagnosticul cancerelor orale și oro-faringiene. În plus, prezentul articol examinează folosirea luminii fluorescente în screening, analizează biomarkerii salivari ca unealtă de diagnostic și prognostic în cazurile de carcinom cu celule scuamoase și potențialul analizei metabolomice pentru țesuturile orale. Autorii încurajează medicii dentiști să abordeze cu pacienții lor subiectul factorilor de risc și al modului de viață care predispun la cancer oral. www.dentalnews.ro

ORAL CANCER SCREENING către membrii instruiți ai echipei. În plus, această scurtă examinare are un impact pozitiv asupra sănătății pacientului, determinându-l pe acesta să aprecieze și mai mult gradul de implicare al personalului stomatologic. De asemenea, membrii echipei pot educa pacienții cu privire la factorii de risc ai cancerului oral, recomandând măsuri preventive. Este foarte important ca personalul medical și cei care oferă servicii de asigurări medicale să colaboreze pentru a crea o strategie ce poate reduce sau chiar elimina apariția cancerului. Deși s-au făcut eforturi semnificative pentru sporirea depistării precoce, ratele de supraviețuire la 5 ani și prognosticul carcinomului oral cu celule scuamoase (Oral Squamos Cell Carcinoma, OSCC) nu s-au îmbunătățit, diagnosticarea întârziată fiind principalul motiv. Cauzele acestei întârzieri pot include: un screening inadecvat sau lipsa acestuia, prețul crescut al testelor de diagnostic și al biopsiilor, lipsa educației personalului medical sau faptul că, în lipsa durerii, pacienții nu consideră că „ceva este în neregulă”. Diagnosticul precoce și tratamentul în fazele cât mai incipiente sunt esențiale pentru creșterea prognosticului și a ratelor de supraviețuire. În prezent, metodologiile folosite în diagnosticarea și detectarea OSCC impun efectuarea biopsiei pentru confirmare. Colorația vitală, fotodinamica și citologia (test Papanicolau și tehnica brush-biopsy) pot fi de ajutor, fiind folosite din ce în ce mai mult. Biomarkerii salivari și analiza metabolomică vor putea ajuta, în viitor, la detectarea timpurie, oferind metode non-invazive și accesibile financiar pentru a evalua condiția fiziologică, dar și patologică în stadiile inițiale. Biopsia cu perie (brush biopsy) este o procedură în general nedureroa-

FIGURA: 1 . Micrografie elecronică a unui papiloma-virus uman în colorație negativă.

să, prin care sunt colectate celule epiteliale profunde pe peria concepută special în acest scop și care se trimite ulterior unui laborator de anatomie patologică. Această metodă poate ajuta la diagnosticul leziunilor albe orale, eliminând unele probleme întâlnite la frotiurile pentru testul Papanicolau. De exemplu, acestea din urmă nu au reușit să identifice celulele displazice în leucoplazii, deoarece leziunile albe orale au un strat mai gros de keratină decât cele cervicale. Totuși, biopsia cu perie nu poate asigura diagnosticul definitiv. Biopsia incizională rămâne metoda de elecție pentru confirmare. Examinarea completă a cavității și a structurilor învecinate rămâne una dintre cele mai eficiente metode de depistare precoce a patologiilor orale și de identificare timpurie a afecțiunilor sistemice. Screening-ul de bază pentru cancerul oral include inspecția minuțioasă a țesuturilor orale, însoțită de palpare, inclusiv a regiunilor învecinate. Deoarece afecțiunile orale și mucozale pot maligniza, este vital ca personalul medical să

14 | actualităţi stomatologice – anul 21, noiembrie 2019

fie conștient de rolurile importante deținute de HPV (Human Papillomavirus), tehnologia fluorescentă și biomarkerii salivari în prevalența și, respectiv, diagnosticul cancerelor orale și oro-faringiene.

Virusul papiloma uman și cancerele din sfera oro-maxilo-facială HPV este cea mai comună boală cu transmitere sexuală în Statele Unite ale Americii. Principala cale de transmitere este prin contactul tegumentelor; prin urmare, virusul se poate transmite și direct, prin sărut, sau indirect, prin folosirea de obiecte contaminate (tacâmuri, pahare, etc), pe lângă calea sexuală. Centrul American de Prevenție și Control al Bolilor (Disease Control and Prevention, CDC) raportează că 80% dintre americani sunt expuși la HPV în timpul vieții; totuși aproximativ 99% dintre acești indivizi se vindecă (virusul dispare în timp) datorită unui sistem imunitar sănătos. Cei care nu depășesc infecția inițială prezintă un risc crescut de negi (veruci) genitali, și chiar cancer. Pe lângă cancerul cervical, HPV poate cauza cancer vaginal, anal, al

CONTINUING EDUCATION conduse în 2013, 2014 și 2016 au demonstrat că aceste vaccinuri sunt la fel de sigure ca orice altele și nu afectează fertilitatea.

FIGURA: 2 . Micrografie a unei mostre de țesut. Iluminarea ultravioletă cauzează autofluorescența fibrelor. Imaginea a fost obținută printr-un filtru albastru pentru a bloca iluminarea directă și include nouă imagini lipite pentru a crea o imagine panoramică. Fibrele individuale au lățime de 10 μm.

penisului sau oral și oro-faringian. S-a demonstrat că tulpinile HPV-16 și HPV-18 au o strânsă legătură cu cancerul cervical, și că se descriu aproximativ 40 tulpini HPV ce pot afecta gâtul și cavitatea orală, cauzând neoplasm. Nu există nici o metodă prin care se pot identifica pacienții cu HPV care vor dezvolta cancer (fig. 1). Se estimează că HPV este asociat în prezent cu peste 9000 cazuri de cancer în zona capului și gâtului în America. Boala este de 4 ori mai prevalentă la femei decât la bărbați. Deși corelația între HPV și cancerul oro-faringian a fost propusă pentru prima oară în 1983, o meta-analiză recentă a demonstrat o relație cauzală între ADN-ul virusului papiloma uman și cancerul oral. Este posibil ca și criptele amigdaliene și pungile parodontale adânci să se comporte ca rezervoare, de unde și prevalența crescută a cancerelor amigdaliene cauzate de HPV. În prezent, nu există teste care să determine statusul HPV al pacienților, și nici o metodă prin care HPV să poată fi identificat în mediul oral sau la nivelul gâtului.

Dar este disponibil un vaccin sigur și eficace, care administrat grupurilor de vârstă recomandate, protejează împotriva bolilor, inclusiv a cancerelor cauzate de HPV. CDC recomandă administrarea a două doze de vaccin la pacienții cu vârste cuprinse între 11-12 ani, băieți și fete, pentru a preveni cancerul cervical și alte neoplasme genitale mai puțin comune. În prezent, există 3 vaccinuri aprobate de FDA (US Food and Drug Aministration) pentru protecția împotriva HPV, unul fiind disponibil în Statele Unite. În plus, în octombrie 2018, FDA a aprobat o indicație suplimentară pentru Gardasil 9 (vaccin HPV 9-valent, recombinant), acesta putând fi administrat ambelor sexe, între 27-45 ani. Vaccinurile protejează împotriva HPV – tulpinile 16 și 18, acestea fiind răspunzătoare pentru neoplasme cervicale, vulvare și anale. Două dintre vaccinurile disponibile protejează și împotriva tulpinilor 6 și 11, ce cauzează verucile genitale. Este posibil ca acest vaccin să protejeze și împotriva cancerelor orale, pentru că previne infecția inițială cu HPV ce poate determina acest tip de boală. Studii

Toate vaccinurile pot avea efecte adverse; însă cele care pot apărea în cazul vaccinurilor anti-HPV sunt atât de rare, încât, până acum nu au fost raportate. CDC confirmă că HPV cauzează 70% dintre cancerele oro-faringiene din Statele Unite. Dintre acestea, 60% sunt cauzate de HPV-16, infecție ce poate fi prevenită prin administrarea vaccinului. Mai mult ca oricând, este important ca medicii dentiști să își unească forțele cu pediatrii și doctorii de familie pentru a discuta vaccinul anti-HPV, precum și indicațiile corecte ale acestora. Deoarece prevalența neoplasmelor oro-faringiene este în creștere, atât medicii stomatologi, cât și cei generaliști trebuie să fie informați în legătură cu bolile cu transmitere sexuală și comportamentele sexuale cu risc înalt. De asemenea, aceștia ar trebui să se simtă confortabil să discute cu pacienții despre strategii de prevenție. În literatura de specialitate există ghiduri care s-au dovedit a fi de succes cu privire la educația pacienților și a părinților despre HPV și cancer.

Fluorescența țesuturilor orale Deși cavitatea orală este o zonă accesibilă inspecției și vizualizării directe, multe carcinoame din această regiune sunt diagnosticate târziu, în stadiul III sau chiar IV. Diagnosticarea întârziată reduce șansa de supraviețuire la 5 ani la 57%, agravând morbiditatea și mortalitatea bolii (conform rezultatelor oferite de agenția americană de monitorizare, epidemiologie și deces, această rată este de 65%). Examinarea convențională a cavității orale la lumină albă încă reprezintă standardul de aur pentru depistarea și monitorizarea carcinomului oral cu celule scuamoase. Inspecția actualităţi stomatologice | 15

ORAL CANCER SCREENING include analiza schimbărilor de textură a suprafeței, de culoare, de mărime, de integritate tisulară mucozală și de mobilitate a țesuturilor. Mucoasa orală este alcătuită din două straturi – epiteliul și stroma. Epiteliul este un țesut scuamos stratificat ce conține celule scuamoase bazale, superficiale și intermediare. Stroma este alcătuită din țesut conjunctiv, în principal colagen, și capilare. La exterior poate fi prezent un strat de keratină. Anumite tipuri de mucoasă orală sunt keratinizate, altele pot deveni keratinizate ca urmare a traumei cronice sau a anumitor boli. Fiecare celulă din corpul uman conține molecule capabile de auto-fluorescență, mai ales când sunt activate cu anumite unde luminoase. Gradul de fluorescență emis de țesutul viu este foarte mic. Totuși, dacă se utilizează lumină albastră sau violet într-o cameră întunecoasă iar clinicianul folosește ochelari care filtrează toată lumina reflectată, permițând doar transmiterea undelor emise de țesuturile fluorescente, auto-fluorescența este foarte ușor de observat. Lungimile de undă care determină ca țesuturile să emită cea mai mare fluorescență sunt cuprinse între 400-600 nm, de ex. lumina violet și cea albastră. Reducerea morbidității și a mortalității OSCC depinde de abilitatea de a recunoaște acele condiții cu potențial malign, deoarece 50% din cazurile de cancer sunt precedate de aceste leziuni. Asocierea între dezvoltarea neoplasmelor și pierderea fluorescenței normale a țesuturilor a fost demonstrată pentru variate țesuturi și organe. În mare, se crede că pierderea auto-fluorescenței reflectă schimbările complexe morfologice și biochimice tipice carcinogenezei scuamo-epiteliale. Tehnologia bio- sau auto-fluorescentă (fig. 2) presupune un meca-

nism ce utilizează fluorescența naturală a țesuturilor pentru a spori eficiența inspecției mucoasei orale sau a regiunii de examinat și diagnosticarea precoce a leziunilor potențial maligne. Tehnologia cu auto-fluorescență utilizează fluoroforii prezenți în mod natural în țesut pentru a identifica anomaliile tisulare. Fluoroforii includ complexe de aminoacizi, colagen, keratină și coenzimele FAD (flavin adenine dinucleotid) și NADH (nicotinamide adenine dinucleotide). Abilitatea de a identifica modificări displazice ale țesuturilor moi orale permite clinicienilor să trateze leziunile înainte să se producă schimbări ireversibile, cu alte cuvinte înainte ca membrana bazală să fie deja afectată. De aceea, această metodă adjuvantă accentuează senzitivitatea examinării orale vizuale și poate fi extrem de eficientă în cazul pacienților cu risc crescut. Proteinele din țesuturi absorb lumina auto-fluorescentă, producând o reacție vizuală prin emiterea unei alte lungimi de undă (405-460nm) ce poate avea semnificație diagnostică. Rolurile vizualizării fluorescenței directe sunt: (1) detectare (screening); (2) ghidarea unei biopsii; (3) delimitarea marginilor de incizie chirurgicală; (4) monitorizare. Tehnologia auto-fluorescentă sau tehnologia cu lumină în bandă îngustă este o metodă complementară a clasicei inspecții și a palpării, dar fără să le înlocuiască. Este în mod fundamental diferită de reflexia luminii albe. Pentru a putea utiliza cu succes tehnologiile fluorescente trebuiesc înțelese variațiile normale ale țesuturilor sănătoase, ale celor traumatizate, inflamate, dar și caracteristicile unor afecțiuni ce pot mima vari-

16 | actualităţi stomatologice – anul 21, noiembrie 2019

ații displazice. Pe scurt, pierderea auto-fluorescenței reflectă schimbările complexe ce au loc la nivel morfologic si biochimic, tipice carcinogenezei scuamo-epiteliale. Reflexia difuză este modul în care ochiul liber percepe obiectele în lumină albă. Fotonii luminoși pătrund într-un obiect, sunt răspândiți sau reflectați de pe obiect, întorcându-se la ochi. Aceste lungimi de undă nu sunt primele absorbite. Lumina albă este compusă din toate lungimile de undă ale spectrului de lumină vizibilă (bleu, verde, galben, roșu). Lungimile scurte de undă, cum este cea albastră, sunt puternic absorbite de țesutul mucozal. Fotonii de lumină albastră sunt aproape în întregime absorbiți și foarte puțini ies din țesut. Când țesutul este iluminat cu lumina unei lungimi de undă potrivită, cunoscută și sub denumirea de EEM (sau intensitatea luminii diodei emițătoare de lumină [LED]), lumina intră în țesut la fel ca în cazul reflexiei, dar este absorbită de anumite molecule din țesut numite fluorofori. Acești fluorofori absorb stimulul de lumină albastră și apoi reemit lumină la o lungime de undă mai lungă. Lumina albastră stimulează fluoroforii atât din epiteliu, cât și din stromă. Fluorescența naturală din țesut este relativ slabă, mult mai puțin strălucitoare decât lumina reflectată în albastru și poate fi vizualizată cu ajutorul unor sisteme de filtrare care blochează lumina albastră mai intensă. Aceste sisteme de filtrare optimizează contrastul între țesuturile normale și cele alterate. Fluoroforii din epiteliu și stromă au fluorescență verde când sunt iluminați cu lumină albastră. Smalțul dinților are fluorescența mai puternică decât orice altă structură din cavitatea orală. Așadar, de ce este fluorescența un instrument util pentru screening-ul țesuturilor moi orale? Anumite modificări bi-

FIGURA: 3 . Tuburi test cu vârfuri colorate diferit: cele mov sunt pentru hemoleucogramă, VSH, hemoglobină glicozilată, pe când cele verzi testează și pentru amoniac.

ochimice, morfologice și de mediu pot însoți uneori procesul bolii. Proprietățile de absorbție naturale ale țesutului pot fi alterate, ducând la modificări ale fluorescenței. Auto-fluorescența este întotdeauna evaluată în raport cu țesutul adiacent din câmpul vizual. Unul dintre fluoroforii principali din mucoasa orală este FAD, principalul responsabil de fluorescența epitelială sub lumină albastră. Este o coenzimă implicată în ciclul Krebs, fiind corelată cu activitatea metabolică celulară. Când o celulă metabolizează activ, există o concentrație mai mică de FAD. Prin urmare, comportamentul țesutului extrem de displazic se va corela cu o activitate metabolică crescută, concentrații mai mici de FAD și o scădere a nivelului de fluorescență violet închis sau neagră (fiind emisă lungimea de undă mai lungă). Astfel, metabolismul celular este o componentă cheie în comportamentul luminos fluorescent al țesutului. Ambele coenzime, atât FAD, cât și NADH sunt corelate cu activitatea metabolică celulară. Doar FAD este stimulat de lumina albastră. Creșterea oxidării glucozei se va corela cu o creștere a NADH și o scădere a FAD, așa cum s-a menționat anterior. Un alt fluorofor principal pentru fluorescența stromală este colagenul împreună cu legăturile colagenice încrucișate ce ajută la menținerea integrității structurale a matricei de colagen. Reticulele de

colagen capătă fluorescență atunci când sunt sub lumina albastră. Pe măsură ce displazia progresează, matricea de colagen începe să se descompună, permițând invazia membranei bazale; astfel, apare o scădere a activității fluorescente. O creștere a aportului de sânge în zonele cu activitate intensă a celulelor displazice va genera o micro-vascularizare suplimentară a stromei, sporind astfel absorbția de lumină. La rândul său, aceasta are drept consecință o scădere netă a fluorescenței. Implementarea și utilizarea tehnologiilor bio-fluorescente necesită o curbă de învățare. Instruirea și experiența în recunoașterea țesutului normal versus modificat sub fluorescență este vitală. Pe de altă parte, modelele fluorescente normale nu trebuie greșit precepute ca fiind displazice. Palatul dur va avea o culoare mai omogenă decât limba, de obicei verde pal, deoarece conține atât de multe papile minuscule. Papilele filiforme vor avea o fluorescență mai strălucitoare decât fungiformele, din cauza diferenței de flux sangvin. Tehnologia fluorescentă are multe beneficii, fiind o tehnică non-invazivă ce nu necesită colorare sau clătire, nu interferă și nu compromite niciun alt test de diagnostic sau protocol terapeutic, este rapidă și ușor de utilizat cu o pregătire adecvată. În cele din urmă, poate fi un mod convenabil de colecta-

18 | actualităţi stomatologice – anul 21, noiembrie 2019

re a informațiilor suplimentare care pot conduce la un diagnostic corect și cât mai precoce.

Biomarkerii salivari Biomarkerii reprezintă semnături moleculare unice pentru o anumită boală (de ex. OSCC). Aceștia au fost definiți de Organizația Mondială a Sănătății ca fiind orice substanță, structură sau proces ce poate fi măsurată în organism sau în produsele sale și influențează sau prezice incidența sau rezultatul unei boli. Un biomarker este un indicator măsurat, obiectiv evaluat al proceselor biologice normale și al celor patologice sau al răspunsurilor farmacologice la intervenția terapeutică. De exemplu, biomarkerii precum interleukina-1b (IL-1b) și interleukina-8 (IL-8) sunt asociați cu detectarea carcinomului scuamo-celular. Analiza biomarkerului salivar pentru OSCC reprezintă un progres major în diagnosticarea acestui neoplasm, utilizată din ce în ce mai mult în cercetare. Se preconizează că biomarkerii salivari vor deveni un instrument puternic nu doar pentru diagnosticul, dar și pentru prognosticul SCC oral (fig. 3). Deși atrăgătoare, ideea că mai mulți biomarkeri vor amplifica screening-ul și acuratețea diagnosticului este neadevărată. Fundamentul biomarkerilor constă în simpla idee că bolile perturbă metabolismul normal, iar indicatorii chimici rezultați sunt specifici anumitor afecțiuni. De exemplu, rata de sedimentare a hematiilor (VSH) este un indicator universal al inflamației, precum și al anumitor tipuri de cancer. Dar VSH-ul nu poate identifica o boală specifică. Inflamarea gingivală și cancerul oral pot crește VSH-ul, dar nu se poate afla cu siguranță care dintre cele două a generat creșterea. Prin urmare, VSH-ul nu este o metodă foarte specifică. Indicând doar că

CONTINUING EDUCATION există o problemă, VSH-ul prezintă de multe ori valori fals pozitive pentru cancer și este total ineficient ca screening pentru o boală anume. Cu toate acestea, testul de VSH poate reprezenta primul pas în excluderea unei probleme. Cu alte cuvinte, un VSH normal nu califică pacientul pentru următoarea rundă de screening, permițând astfel medicului să liniștească pacientul și să se concentreze asupra celor cu risc ridicat. În schimb, pacienții cu un VSH crescut vor necesita teste suplimentare pentru a maximiza acuratețea detectării unor afecțiuni specifice. Într-o succesiune de pași analitici, valoarea informațională a biomarkerilor pentru depistarea bolilor poate fi maximizată fără a necesita creșterea cantitativă a acestora. Este timpul pentru eficientizarea screening-ului, mai degrabă decât elaborarea unor programe de screening mari și costisitoare. Medicina personalizată poate deveni accesibilă și financiar pentru cât mai mulți pacienți, îmbunătățind în același timp acuratețea. În timp ce clinicienii s-ar putea confrunta cu rezultate fals negative, acestea ar putea fi echilibrate prin îmbunătățirea specificității dacă, în cadrul procesului de detectare se ia în considerare rata de probabilitate. Fiecare proiect de screening trebuie evaluat considerând echilibrul dintre rezultatele fals pozitive și negative, precum și posibilele erori. Viitoarele cercetări ar trebui să compare acuratețea oferită de biomarkerii independenți versus biopsia standard. Costurile de îngrijire și riscurile de rezultate fals pozitive ar trebui cuantificate în costuri de utilități, rentabilitate, calitatea vieții, vieți salvate și ani salvați.

Știința metabolomică

Celulele vii conțin numeroși metaboliți, derivați din variate activi-

tăți metabolice. Aceștia reprezintă produsul final al proceselor biochimice celulare, cum ar fi transcripția genetică, translația ARNm, sinteza proteică și reacțiile enzimatice metabolice. Știința identificării comprehensive și a cuantificării acestor metaboliți se numește metabolomie. Un studiu condus de către Wang et al a identificat 5 metaboliți salivari (biomarkeri) cu senzitivitate crescută în diagnosticul stadiilor incipiente (I și II) de OSCC: propionilcolina, acetilfenilalanina, sfinganina, fitosfingozina și s-sarboximetil-l-cisteina. În era biologică modernă, cercetarea omică reprezintă un nou instrument de observare a biomarkerilor, concentrată asupra unui set larg de molecule. Genomica (genom), transcriptomica (transcriptom), proteomica și metabolomica reprezintă tehnici ce permit o înțelegere facilă și sistematică a sistemului biologic complex. Abordarea omică este foarte diferită de cea convențională, fiind din ce în ce mai des utilizată în variate aplicații clinice pentru studiul atât al proceselor fiziologice, cât și al condițiilor patologice. Aceste tehnologii -omice se comportă mai bine în studii biologice de mari dimensiuni, ce explorează o descriere detaliată a unor patologii, de la genom la metabolom. Analizele -omice pot ajuta clinicienii să înțeleagă mai bine procesul complex al transformării stării pre-maligne în neoplasm. Din punct de vedere al diagnosticului, evaluarea căilor metabolice alterate asociate cu starea de boală poate ajuta la scăderea mortalității și a morbidității. Deși analizele metabolomice în conexiune cu OSCC se află încă în stadii incipiente, s-au făcut deja constatări importante, inclusiv cu privire la anumite funcții fiziologice. În cercetarea cancerelor orale, abordarea metabolomică a oferit

perspective noi asupra metabolismului malign, fiind identificate anumite căi metabolice specifice proceselor neoplazice. Scopul viitoarelor cercetări metabolomice asupra țesuturilor orale include stabilirea unui diagnostic mai precis pentru un tratament sigur și eficient, dar și a unor strategii de prevenție.

Concluzii Utilizarea tehnologiilor avansate continuă să fie studiată și analizată, ceea ce face ca viitorul diagnosticului cancerului oral să fie promițător. În prezent sunt foarte multe metode prin care personalul medical poate să combată cancerul din zona capului și gâtului - de la detectare, diagnostic și până la tratament. În primul rând, medicilor și personalului medical ar trebui să li se efectueze un screening o dată pe an, în cazul în care nu există factori de risc; în caz contrar, este indicat de mai multe ori pe an. Astfel, continuând analogia, dacă medicii au mai mare grijă de sănătatea lor, sfaturile și indicațiile pe care ei le vor da pacienților capătă și mai multă însemnătate. În al doilea rând, trebuie realizată educația medicilor și asistentelor în ceea ce privește metodele de screening de bază, prin inspecție vizuală și palpare. Acesta trebuie efectuat o dată pe an, sau mai des dacă pacienții prezintă factori de risc moderat sau înalt. În ceea ce privește riscurile, medicii trebuie să fie la curent cu informațiile despre factorii de risc și cei comportamentali pentru cancerele din sfera oro-maxilo-facială și să fie pregătiți să ghideze pacienții în combaterea și renunțarea la cei specifici OSCC. Educând pacienții despre factori de risc, obiceiuri și alegeri, medicii pot crește nivelul de cultură medicală și educație sanitară a comunității. ¤ actualităţi stomatologice | 19

SURGICALLY BASED RESTORATIONS | OFFICE & DENTAL LAB Interdisciplinary Communication: What Are the Key Factors for Success in Surgically Based Restorations? By Daniel Alter, MSc, MDT, CDT; Thomas Bilski, DDS; and Chad C. Duplantis, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 40(9) October 2019. © 2019 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Comunicarea interdisciplinară în cazul restaurărilor bazate pe implanturi DESPRE AUTORI Daniel Alter, MSc, MDT, CDT Professor of Restorative Dentistry, New York City College of Technology, CUNY, New York, New York; Executive Editor, Inside Dental Technology Thomas Bilski, DDS Instructor and Co-director, Midwest Implant Institute, Columbus, Ohio; Private Practice, Independence, Ohio Chad C. Duplantis, DDS Teaching Faculty, Catapult Education Speakers Bureau; Private Practice, Fort Worth, Texas; Fellow, Academy of General Dentistry

Q: Care sunt factorii cheie pentru succesul restaurărilor implanto - protetice? Daniel ALTER, MSc, MDT, CDT Astăzi, majoritatea cazurilor reușite din cadrul stomatologiei restaurativ- chirurgicale sunt facilitate de o abordare colaborativă. O astfel de abordare implică eforturile unei echipe interdisciplinare formată din clinicianul protetician, chirurgul implantolog și tehnicianul dentar, prin combinarea colectivă a experiențelor individuale cu scopul implementării celui mai adecvat plan de tratament. În acest fel, fiecare specialitate oferă propria perspectivă unică și informațiile critice cu privire la specificitatea fiecărui caz și la posibilele rezultate. În mod ideal, acest brainstorming

20 | actualităţi stomatologice – anul 21, noiembrie 2019

are loc înainte de începerea tratamentului. După consultația inițială realizată de către medicul stomatolog, urmează colectarea datelor furnizate de examinarea CBCT, radiografii, fotografii, amprente preliminare și modele de studiu. Odată cu stocarea și distribuirea tuturor acestor informații între membrii echipei, aceștia pot aprofunda detaliile planului de tratament. Disponibilitatea variatelor medii digitale facilitează astăzi colaborarea chiar de la distanță, virtuală (prin Skype, etc) a tuturor specialiștilor implicați. Fișierele de www.dentalnews.ro

SURGICALLY BASED RESTORATIONS date și imaginile pot fi partajate și distribuite ușor în mediul online, respectând principiul de protecție a datelor medicale ale pacientului în conformitate cu setul HIPPA (the Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPPA). În trecut, pacientul era îndrumat către specialistul-chirurg care plasa implanturile dentare într-o zonă de os care să favorizeze cel mai mare nivel de osteointegrare. Rareori erau luate în considerare rezultatul restaurator și cel estetic la momentul inserării implantului (implanturilor). Drept urmare, medicul stomatolog restaurator și laboratorul de tehnică dentară trebuiau ulterior să utilizeze acele implanturi pentru o rezolvare protetică satisfăcătoare – situație ce ar fi putut fi compromisă în ceea ce privește longevitatea și succesul general. În calitate de tehnician experimentat și proprietar de laborator, pot spune cu siguranță că, din perspectiva laboratorului, implicarea tehnicianului de la bun început este foarte benefică pentru succesul echipei și, în final, pentru pacient. Această abordare modernă este dovedită ca fiind absolut superioară celei tradiționale - „închisă” și fragmentată între fiecare specialist. Cu ajutorul programelor de planificare și al ghidurilor chirurgicale, un personal de laborator dentar calificat, cu un bogat bagaj de cunoștințe, poate sugera locația și profunzimea adecvate de inserare a implanturilor, considerând densitatea, dimensiunea și starea de sănătate osoasă, distribuția nervilor și alte topografii importante pentru a obține osteointegrarea optimă. În același timp, planul de tratament va fi CENTRAT RESTAURATIV, implementând un protocol estetic și viabil, care

să genereze rezultatul scontat, de durată și funcțional. Fabricarea ghidurilor trebuie să fie aprobată de către medicul sau chirurgul principal. O reală colaborare în elaborarea protocolului terapeutic interdisciplinar presupune ca toți membrii echipei să lucreze împreună, să introducă propria perspectivă relevantă fiecărei etape pentru obținerea celor mai bune rezultate restaurative. Această filozofie maximizează succesul rezultatului chirurgical și protetic, reducând anxietățile cu privire la topografia implanturilor și a restaurărilor aferente. În paralel, abordarea modernă interdisciplinară oferă, pe de o parte, pacienților accesul la o rețea de profesioniști din domeniul stomatologiei, cu opinii și perspective diferite, iar pe de alta, practicienilor oportunitatea însușirii unor concepte inovatoare cu sprijinul colegilor. În consecință, fiecare membru al echipei are posibilitatea de a învăța individual și colectiv, pentru a se dezvolta ca profesionist stomatolog. Q: Care sunt factorii cheie pentru succesul restaurărilor implanto - protetice?

Thomas BILSKI, DDS În prezent, există o cerere tot mai mare pentru stomatologia interdisciplinară. Cu toate acestea, de multe ori încă, specialiștii sunt rugați să completeze proceduri complexe chirurgicale și/sau restaurative la indicația limitată a clinicianului generalist. Specialistul acceptă cu bucurie pacientul, deseori fără un plan terapeutic detaliat sau o evaluare comprehensivă. Pentru a sprijini medicul stomatolog care i-a îndrumat

22 | actualităţi stomatologice – anul 21, noiembrie 2019

cazul, chirurgul își poate asuma responsabilitatea de a lucra direct cu un laborator sau o companie de chirurgie ghidată pentru a planifica etapa de chirurgie implantară, dar și restaurarea temporară ulterioară, și chiar amprenta pentru protetica finală. Astfel, chirurgul se bazează pe abilitățile sale restaurative și pe cele ale tehnicianului pentru a proiecta un plan de tratament pornit eronat, „de sus în jos”. Acest scenariu des întâlnit necesită o reevaluare imediată, cu implicarea tuturor părților, în interesul pacientului. Gestionarea fluxului de comunicare dintre laborator, clinicianul restaurator și chirurg - înainte de a furniza un plan de tratament sau orice terapie - poate fi elementul cel mai critic al abordării în echipă. În funcție de restaurarea finală, aportul laboratorului este valoros în ceea ce privește poziția implantului, luând în considerare volumul osos sau spațiul existent bazat pe imagistica CBCT. Proteticianul are rolul de a furniza conceptul ocluzal, se ocupă de ședințele de dispensarizare și igienizare. Chirurgul inseră implanturile, cu sau fără terapii suplimentare cum ar fi grefarea osoasă, terapia PRP - platelet-rich plasma sau PRF - platelet-rich fibrin therapy, etc și prescrie medicația auxiliară. Responsabilul pentru fiecare etapă terapeutică din cadrul planului global de tratament trebuie să fie decis în cadrul comunicării inițiale dintre membrii echipei: chirurg, tehnician, clinician restaurator. Clinicianul care proiectează și inseră restaurările provizorii și finale trebuie să realizeze fotografiile inițiale de diagnostic, amprentele analogice sau digitale și să indice scanările CBCT necesare. Acesta va conduce în cea mai mare parte această etapă împreună cu laboratorul ales, fiind responsabil

SURGICALLY BASED RESTORATIONS pentru înregistrări, diagnostic și planul final de tratament. Echipa chirurgicală gestionează inserarea implanturilor ghidată sau nu, a eventualelor grefe precum și dispensarizarea aferentă. Proteticianul este responsabil pentru etapa de diagnosticare și planificare a tratamentului împreună cu laboratorul, moment în care se stabilesc tipul implantului, dimensiunile acestuia și poziționarea restaurărilor provizorii și finale. În linii mari, cele descrise anterior reprezintă defalcarea responsabilităților fiecărui membru al echipei în condițiile în care planul de tratament decurge fără complicații. Dar, când intervine o etapă de restaurare prelungită, când cazurile necesită mai multe vizite cum ar fi cele extinse corespunzătoare „all-on-x”? Un clinician generalist cu experiență poate fi pregătit să dezvolte o detaliere explicită pacientului, înaintea inițierii oricărei terapii restaurative sau chirurgicale, inclusiv despre posibilitatea unor costuri suplimentare. Deși atât chirurgul, cât și medicul dentist restaurator încearcă să stabilească așteptări rezonabile în sfera nevoilor pacientului, aceștia au deseori dorințe nerealiste. În astfel de cazuri, o comunicare rațională și completă cu pacienții îi poate ajuta să înțeleagă că soluția recomandată este în interesul lor cel mai bun. Odată ce pacienții înțeleg acest lucru, vor accepta mai ușor terapia interdisciplinară recomandată. Q: Care sunt factorii cheie pentru succesul restaurărilor implanto - protetice?

Ciad C. DUPLANTIS, DDS Ca orice industrie medicală, și stomatologia se schimbă într-un ritm rapid. Au fost introduse variate

modalități noi de tratament pentru a deservi mai bine pacienții. În plus, progresele tehnologice înlocuiesc treptat metodele tradiționale. Atunci când clinicienii consideră singuri opțiunile terapeutice în funcție de tehnologiile disponibile și rezultatele anticipate, procesul decizional poate fi destul de dificil. De aceea, o comunicare eficientă între membrii echipei stomatologice devine esențială. Un tratament popular în prezent este reprezentat de protezarea totală hibridă, denumită în mod obișnuit procedura "all-on-x". A fost foarte mediatizată în stomatologie și extrem de solicitată de către pacienți. În opinia mea, cheia succesului în cazul acestei metode este nu numai înțelepciunea sau capacitatea celor implicați în realizarea propriu-zisă, ci mai ales comunicarea. Orice sincopă în selecția, planificarea sau proiectarea tratamentului poate conduce la eșec. În plus, gestionarea terapiei trebuie realizată din punct de vedere protetic, cu alte cuvinte menținând permanent în vedere rezultatul final pe parcursul întregului proces. Pentru procedurile stomatologice complexe precum cele menționate anterior, utilizez o ierarhie pe care am denumit-o „piramida succesului implantar”. Aceasta înglobează cei trei membri ai echipei – protetician , chirurg și tehnician - cu un singur scop: tratarea cu succes a pacientului. Toată planificarea și tratamentul în sine sunt întotdeauna centrate pe pacient. În această ierarhie, fiecare membru al echipei are un rol specific, dar proteticianul trebuie să fie liderul. Rolurile fiecăruia le pot descrie astfel:

Protetician: Acesta identifică potențialul

24 | actualităţi stomatologice – anul 21, noiembrie 2019

pacient, diagnosticând necesitatea terapiei restaurative bazată pe implanturi. Este responsabil pentru înlocuirea sau menținerea funcției, formei și esteticii; gestionează calendarul; și menține o linie deschisă de comunicare între membrii echipei.

Chirurgul implantolog: În unele cazuri, proteticianul și implantologul pot fi același medic. Chirurgul este responsabil pentru evaluarea planului de diagnostic și tratament oferit de clinicianul restaurator/ protetician. De asemenea, evaluează calitatea și cantitatea osoasă și locația adecvată a implantului, inserându-l/le într-o poziție sigură și corectă din punct de vedere protetic.

Tehnicianul: Piesa finală a ierarhiei – laboratorul - are un rol extrem de important, mai ales în cazurile complexe ce trebuie conduse protetic, ceea ce înseamnă că laboratorul trebuie implicat de la diagnostic până la livrarea restaurării finale. Laboratorul este în cele din urmă responsabil pentru producerea funcției, formei și esteticii pe care proteticianul le crează sau le înlocuiește. Succesul, precum în aproape orice aspect al vieții, necesită capacitatea de comunicare. O comunicare eficientă este esențială în stomatologia modernă, interdisciplinară. Un principiu pe care-l prefer și îl aplic constant este rezumat prin expresia: „pregătirea adecvată previne performanțele slabe”. Comunicarea și colaborarea între membrii echipei stomatologice ajută la servicii de calitate, la rezultate previzibile și menținute în timp. ¤

sympress Sympress este un aparat automat pentru amestecarea rapidă și ușoară a materialelor de amprentare ambalate în cartușe 5: 1. Oferă performanțe ridicate, calitate și funcționalitate excelente. Sympress este un sistem deschis, compatibil cu toate produsele Zhermack în cartușe 5: 1 (Putty, Heavy Body și Monofase) precum și cu orice alte sisteme 5: 1. Sympress, la fel de ușor ca apăsarea unui buton. * Teste interne Zhermack.

Pentru mai multe detalii: Alexandru Iordache | 0731 555 802 | alexandru.iordache@dentotal.ro

ani împreună

www.dentotal.ro B-dul Mircea Vodă nr. 24, București, România

Tips patentat Reduce risipa de materiale cu 18% în comparație cu tipsurile de amestecare convenționale. *

PORCELAIN DENTAL RESTORATIONS | ROUNDTABLE What Dogmas in Implant Therapy Do You Struggle With, Either Surgically or Restoratively? By Jeanne M. Salcetti, DDS, MS; Dean E. Kois, DMD, MSD; David French, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 40(7) July/Aug 2019. © 2019 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Stomatologul care inserase implantul frontal și coroana aferentă nu informase pacienta referitor la posibilele riscuri ce pot afecta sănătatea implantului și a țesuturilor dure și moi înconjurătoare. De asemenea, o îndrumase către specialistul parodontolog în vederea realizării unei proceduri de grefare gingivală, asigurând-o că această procedură va corecta estetica deficitară.

Q: Cu ce categorie de dogme vă confruntați în terapia implantară: chirurgicale sau restauratorii? DESPRE AUTORI Jeanne M. Salcetti, DDS, MS Former 3-Year Chair, American Academy of Periodontology Oversight Committee in Continuing Education; Private Practice, Colorado Springs, Colorado Dean E. Kois, DMD, MSD Instructor, Kois Center, Seattle, Washington; Private Practice, Seattle, Washington David French, DD Private Practice specializing in Periodontics, Calgary, Alberta, Canada

Jeanne M. SALCETTI DDS, MS

Terapia implantară unidentară Una dintre dogmele stomatologiei implantare susține că implantul unidentar este o metodă de tratament facilă, accesibilă oricui. Totuși, literatura de specialitate abundă în cazuri cu rezultate nefavorabile. Deseori, cauza eșecurilor înregistrate de clinicienii generaliști o constituie lipsa de colaborare

și comunicare cu chirurgii specialiști, înainte de practicarea terapiei implantare. Comunicarea este fundamentală în cadrul colaborării atât cu pacienții, cât și cu colegii de breaslă. În calitate de parodontolog, cu o experiență practică privată de 24 ani, una dintre cele mai mari provocări cu care m-am confruntat în implantologie, asemenea colegilor chirurgi și proteticieni, a fost comunicarea, sau mai exact, comunicarea neadecvată și consecințele pe măsură. Cazul pe care-l prezint în continuare (fig. 1-2) accentuează impactul unei comunicări deficitare, de data aceasta între stomatolog și pacient. Pacienta a fost trimisă la clinica mea parodontală în vederea corectării esteticii deficitare cauzată de țesut gingival insuficient și resorbție osoasă în jurul incisivului lateral stâng maxilar, adiacent unui implant inserat anterior; în plus, era prezent lizereu gingival pigmentat la nivelul zonei vestibulare a coroanei fabricată pe implant.

28 | actualităţi stomatologice – anul 21, noiembrie 2019

După finalizarea evaluării clinice, radiologice și identificarea provocărilor reintervenției, a urmat conversația detaliată cu pacienta. Din nefericire, aceasta se afla sub influența discuției prealabile cu stomatologul curant, care îi explicase că problema estetică putea fi rezolvată printr-o adiție de țesut gingival. Această metodă, însă, clar că nu ar fi rezolvat problema. Deși am apreciat intenția de colaborare “în echipă” a dentistului, a trebuit să demonstrez pacientei provocările și limitările implicate și să îmi susțin cele mai bune metode de tratament disponibile pentru a obține un rezultat cât mai apropiat de zâmbetul ideal. Aceste constatări și discuții cu pacientul au fost apoi împărtășite cu medicul dentist. Fie că tratăm cazuri ușoare sau dificile, o strategie de comunicare ce poate fi planificată pentru obținerea unui rezultat de succes se bazează pe conceptul „evoluției cumpărătorului”. Această strategie prezintă trei etape, fiecare cu un aport egal: Etapa de conștientizare: Pacientul dezvoltă un interes sau o îngrijorare, și, astfel, devine conștient de o anumită stare, problemă sau dorință. Etapa de analiză: După ce stomatologul a pus un diagnostic și a realizat planul de tratament necesar, pacientul are la acel moment toate informațiile pertinente și o viziune clară asupra www.dentalnews.ro

FIGURILE: 1-2. Resorbția osoasă și gingivală din jurul incisivului lateral maxilar stâng, adiacent implantului corespunzător lui 2.1. a reprezentat în acest caz doar o parte a problemei. Pacienta fusese convinsă că grefarea gingivală unică ar corecta defectul estetic; în orice caz, situația a fost mult mai complicată de atât.

problemei cu care se confruntă. Toate opțiunile pentru tratarea problemei au fost explorate, ceea ce poate include consultarea cu alți specialiști pentru alte opinii. Etapa de decizie: Pacientul alege la acest moment soluția strategică și este pregătit sa ia o decizie. Această abordare etapizată îi permite pacientului să participe integral la toate discuțiile cu clinicianul și specialiștii implicați, putându-și contura așteptări realiste cu privire la potențialele rezultate terapeutice. În calitate de clinicieni, comunicarea noastră trebuie sa fie ușor de urmărit și înțeles. Trebuie eliminat tipul de relatare deficitară ce poate genera o multitudine de emoții negative din partea pacienților. Este obligatoriu ca medicii dentiști să stabilească diagnostice comprehensive, adecvate fiecărei situații clinice și, esențial, să i le comunice pacientului astfel încât acesta să poată întelege gravitatea situației. Discuțiile cu specialiștii nu ar trebui să “orbească” pacienții. Niciodată să nu considerați că implantul unidentar este ușor de realizat. Țineți minte ca succesul este rezultatul colaborării și comunicării.

Dean E. KOIS, DMD, MSD

Controversele solidarizării Decizia de a solidariza implanturile are mai multă legătură cu atenuarea dezavantajelor mecanice asupra restaurării protetice, și mai puțin cu crearea unui avantaj biologic pentru implanturile în sine. Tradițional, solidarizarea implanturilor a fost utilizată pentru a controla încărcarea protetică. O analiză mai amănunțită relevă existența a nenumărate studii conduse pe termen lung ce evaluează succesul și rata de supraviețuire a implanturilor solidarizate.

Literatura de specialitate demonstrează clar că sechelele mecanice au o probabilitate de a surveni de trei până la patru ori mai mare față de cele biologice. Cu alte cuvinte, un anumit component se va fractura sau va ceda mai des decât va eșua implantul, cu sau fără solidarizare. De fapt, există foarte puține cercetări care să ateste eșecul implantului din cauza supraîncărcării ocluzale sau a raportului excesiv coroană-implant. Istoric vorbind, atunci când erau utilizate implante fără tratamente de suprafață cu nanoparticule și cu modele de filet mai agresive, era mai ușor de confirmat dacă un implant era integrat satisfăcător sau nu. Curba de osteointegrare clasică aparținând lui Raghavendra et al ce arată stabilitatea primară și secundară, nu se mai aplică în același mod astăzi. Noile implanturi nu experimentează reducerea stabilității primare după 3 săptămâni; din contră, acestea păstrează o stabilitate ridicată până când survine stabilitatea secundară (osteointegrarea). Consider că multe dintre implanturile eșuate pe baza așa numitului motiv de supraîncărcare ocluzală, nu au fost de fapt bine integrate încă din punctul inițial. În plus, toate studiile legate de încărcarea implantară care au demonstrat eșuarea unui implant pe motiv de supraîncărcare ocluzală, nu sunt efectuate pe subiecți umani. Dacă acest motiv ar fi fost cu adevărat sursa majoră a eșecului implantar, atunci ceramica spartă, șuruburile lărgite, fracturările implanturilor sau cele eșuate nefiind întotdeauna în poziția cea mai distală unde solicitarea este cea mai mare - ar fi fost rarități. Cu siguranță, nu aceasta este realitatea frecvent întâlnită în practica curentă. Eșecurile mecanice apar mai frecvent decât cele biologice. În practica mea, există o

30 | actualităţi stomatologice – anul 21, noiembrie 2019

serie de indicații pentru solidarizarea implanturilor. În primul rând, unghiul de inserție/ de poziționare a implanturilor ar putea sa dicteze dacă se impune solidarizarea sau nu. De multe ori, prin solidarizare, se obțin mai ușor ambrazuri cervicale, puncte de contact și o anatomie ideală. O altă indicație pentru solidarizare apare în cazul implanturilor cu diametru redus, plasate posterior. Atunci când astfel de implanturi sunt utilizate în cazul molarilor, pot rezulta vectori de forță ce acționează în afara axului lung de inserție al implanturilor la nivelul unor coroane de acoperire supradimensionate în raport cu diametrul implantului subiacent; ceea ce va genera un factor de stress la nivelul geometriei șurubului (apar micro-mișcări) ducând la slăbirea șurubului și chiar la fracturarea implantului. Toate pot fi evitate prin solidarizarea implantelor ce va reduce micro-mișcările, îmbunătățind caracteristicile anti-rotaționale ale restaurării. Unul din motivele pentru care, în regiunea posterioară se utilizează implanturi cu diametrul redus este reprezentat de evitarea procedurilor de adiții osoase, în anumite situații clinice. Când se utilizează implanturi de 4 mm pentru a înlocui doi molari, solidarizarea acestora permite clinicianului să prevină micro-mișcările din afara coroanelor de acoperire ale implantelor, cât și realizarea unui design care să respecte proporțiile dinților. Deși în practica mea curentă nu solidarizez dinți naturali cu implanturi, această posibilitate poate reprezenta cu siguranță o variantă terapeutică. Sunt esențiale însă o evaluare critică și o înțelegere a cercetărilor științifice disponibile. Această abordare poate funcționa în cazuri atent selecționate, cu parametrii de laborator specifici, și consimțământul de a accepta

ROUNDTABLE anumite sechele precum intruzia sau mobilitatea dinților naturali. Probabilitatea de succes a solidarizării dinte-implant este similară solidarizării implanturilor în cazurile în care condițiile intraorale sunt optime. Dacă există prea mulți parametri ce pot cauza un efect pe care medicul nu îl poate controla, sau dacă riscurile nu pot fi minimizate, această opțiune terapeutică nu ar trebui să fie aplicată.

David FRENCH, DDS

Solidarizarea implantelor; torque de inserție ridicat În legătură cu teoriile terapiei implantare, există două aspecte care se evidențiază pentru mine. Primul este legat de decizia de a solidariza sau nu implanturile posterioare. Cele cu hex extern au un contact limitat osos și o stabilitate redusă la nivelul articulației cu șurubul de fixare, astfel că solidarizarea a fost special concepută pentru a preveni pierderea implantului și slăbirea șurubului. Implantele moderne cu suprafață rugoasă prezintă o osteointegrare îmbunătățită și conexiuni interne stabile; de aceea, mulți lideri de opinie sugerează că, în cazul acestora, solidarizarea nu mai este necesară. Deși cel puțin un studiu sugerează echivalența, din punctul meu de vedere implantele posterioare ar trebui să fie solidarizate întotdeauna. Implantele suprasolicitate riscă transformarea rapidă a osului în țesut conjunctiv, solicitarea fiind astfel crescută la nivelul osului crestal; totuși, studiile au demonstrat că acest efect este redus când implantele sunt unite. În cadrul unui studiu aflat în desfășurare la acest moment, analiza personală a autorului pentru 10,387 implanturi monitorizate pe o perioadă de 1-15 ani, a identificat 20/41 eșecuri post-protetice ce au survenit ca „pierderi bruște a implantului datorate suprasolicitării”, iar 19/20 dintre acestea erau implanturi posterioare nesolidarizate aflate în stare optimă de funcționare >5 ani,

sugerând necesitatea unei monitorizări pe termen lung. Studiul pe termen lung efectuat de Mendonca arată că implanturile individuale din zona posterioară sunt susceptibile la forțe crescute și micro-mișcări mai mari decât limitele fiziologice. În plus, solidarizarea este susținută de o meta-analiză recentă a 4,219 implanturi monitorizate pe o perioadă medie mai mare de 7 ani, care arată o rată de eșec de trei ori mai mare în cazul implanturilor posterioare nesolidarizate. O altă controversă este legată de cuplul de forțe de inserție crescut (high insertion torque, HIT). În mod tradițional, cuplul de inserție utilizat ca metodă suplimentară pentru obținerea stabilității primare nu depășea 45 Ncm, întrucât literatura ortopedică și a histologiei dentare avertiza că o compresie excesivă periclita succesul osteointegrării. Torque-ul la inserție oferă stabilitate prin fixare mecanică, urmând ca după două săptămâni să apară o scădere bruscă a stabilității până când se dezvoltă stabilitatea secundară prin osteointegrare. Această scădere reprezintă în fapt o zonă de necroză care se dezvoltă în urma traumei chirurgicale și compresionale, iar cuplul de inserție crescut a fost dovedit că dublează zona de osteonecroză, reducând astfel stabilitatea secundară. Studiile histologice au arătat ca zonele de osteotomie sub-preparate (fără conicizare) au compromis osteoinegrarea implanturilor conice generând o zonă de contact os-implant mai redusă și o resorbție crestală mai mare în grupul cu HIT (torque de inserție crescut). Cuplul de inserție de 30-50 Ncm este dovedit și acceptat pentru încărcarea imediată, în timp ce un cuplu <25 Ncm poate cauza eșecul exprimat clinic prin mobilitate, în cazurile cu elemente individuale. Cuplul de inserție crescut se obține printr-o sub-preparare și utilizarea de implanturi conice și, mai recent, în cazul implantelor cu design

agresiv al spirelor. Cerințele legate de încărcarea imediată au forțat creșterea limitei la valori >70 Ncm. Cuplul de inserție între 70,8-176 Ncm a fost demonstrat a nu fi diferit în comparație cu cazurile de control cu 30-50 Ncm. Totuși, limitările acestui studiu clinic (non-histologic) desfășurat pe 1 an, non-randomizat și non-orb, au fost legate de lipsa raportării locației implanturilor, de mărimea redusă a grupului de control (9 cazuri control față de 42 cazuri cu HIT crescut), iar deviația standard a fost crescută; în acest mod, nu este surprinzător faptul că nu au existat diferențe între grupuri. Au fost raportate numai valori medii osoase fără a avea raportări anterioare, iar ambele implanturi raportate cu complicații se aflau în grupul de torque >70 Ncm. Rezultatele acestui studiu au relevat, de asemenea, că implanturile inserate cu torque ridicat și monitorizate pe o perioadă cuprinsă între 3 luni până la un an, au prezentat pierdere osoasă de 9 ori mai mare (<50 Ncm = 0.06 mm versus >70 Ncm = 0.52 mm). Pentru a accepta conceptul de inserție cu cuplu crescut, sunt necesare mai multe cercetări care să includă și teste histologice. Riscul asociat unui torque ridicat poate crește conform unui studiu care a evidențiat valori mai mici ale succesului implanturilor inserate cu torque crescut (83%) față de cazurile control (96%). Cuplul de inserție crescut poate reduce beneficiile, întrucât valorile coeficienților de stabilitate implantară, respectiv ale torque-ului se corelează numai până la 50 Ncm, iar la valori >50 Ncm, cuplul de inserție ridicat nu a accentuat stabilitatea. Deoarece torque-ul de peste 50 Ncm este susținut numai de câteva rapoarte clinice, fiind deficitar histologică, cât și datorită faptului că există evidențe clinice și histologice care atestă că 35-50 Ncm sunt valorile potrivite încărcării imediate, utilizarea a >50 Ncm poate reprezenta un risc în plus, fără a aduce vreun câștig. ¤ actualităţi stomatologice | 31

COMPOSITE RESTORATIONS | SPECIAL REPORT Posterior Composite Resin Restorations: Keys to Long-Term Survivability by Nisha Ganesh, DDS; and Howard E. Strassler, DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 40(2) February 2019. © 2019 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Restaurările posterioare compozite: cheia succesului pe termen lung

DESPRE AUTORI Nisha Ganesh, DDS Assistant Professor, Department of General Dentistry University of Maryland School of Dentistry Baltimore, Maryland Howard E. Strassler, DMD Professor, Division of Operative Dentistry Department of General Dentistry University of Maryland School of Dentistry Baltimore, Maryland

uccesul clinic continuu al acestor restaurări depinde foarte mult de atenția la detalii în fiecare dintre pași: diagnostic, preparare și restaurare. Mai ales în zona posterioară, provocările impuse de leziunile carioase de clasa a II-a și înlocuirea vechilor obturații necesită o execuție precisă. Acest articol trece în revistă factorii critici cu privire la restaurările directe din zona posterioară, incluzând: izolarea, sistemele de matrici, fotopolimerizarea și inserarea. Implementarea cu succes a acestor elemente cheie este esențială pentru succesul pe termen lung al restaurărilor compozite posterioare.

32 | actualităţi stomatologice – anul 21, noiembrie 2019

De la introducerea în anii '70, rășinile compozite au devenit alegerea principală pentru restaurările directe, anterioare și posterioare. Evoluția materialelor și a tehnicilor de adeziune permite preparații extrem de conservatoare, minime și chiar neinvazive. Restaurările compozite sunt capabile să consolideze structura restantă a dinților, conferind acestor materiale avantaje certe în fața clasicului amalgam. Datorită aspectului estetic și al costului rezonabil, în prezent, rășina compozită este preferata clinicienilor, dar și a pacienților. www.dentalnews.ro

COMPOSITE RESTORATIONS | SPECIAL REPORT TEHNICI DE APLICARE A RĂȘINII COMPOZITE ÎN ZONA POSTERIOARĂ Tehnicile pentru aplicarea compozitului - în special pentru restaurările de clasa a II-a - s-au concentrat în mare măsură pe minimizarea contracției de priză din timpul fotopolimerizării, ca urmare a stresului generat în corpul materialului de restaurare. Rezultatul contracției volumetrice constă în apariția de spații microscopice între material și pereții/ marginile restaurării. Pentru a înțelege problemele legate de contracția cauzată de polimerizare, este necesară însușirea rolului preparării cavității și al factorului C (factorul de configurare). Factorul C se referă la raportul între suprafețele cu adeziune la obturație și cele libere (pereții cavității). Cu cât este mai mare factorul C, cu atât mai crescut este potențialul de afectare a adeziunii la pereții cavității a compozitului, din cauza tensiunilor de contracție volumetrică. Acest fenomen poate genera apariția spațiilor între restaurare și dinte – ce pot cauza la rândul lor sensibilitate postoperatorie și/ sau carii recurente și, în consecință, eșecul prematur al restaurării. Erorile operatorului sunt un factor care contribuie semnificativ la eșecul restaurărilor cu rășini compozite posterioare. În acest sens, au fost precizate recomandări pentru diferite tehnici de aplicare a compozitului în cavitățile de clasa II, ce se concentrează pe minimizarea erorilor tehnice. Unele dintre tehnicile sugerate pentru un succes pe termen lung al obturațiilor compozite de clasa a II-a includ: (1) compozitul nanohibrid-hibrid și plasarea incrementală; (2) compozit nanohibrid aplicat incremental cu un strat inițial de

compozit flow în cavitatea proximală; (3) numai rășină compozită bulk; (4) plasarea sonică a rășinii compozite bulk; (5) rășină compozită cu priză duală. Utilizarea acestor tehnici și a materialelor avansate poate evita adaptarea deficitară a restaurării la pereți și margini prin minimizarea contracției și a golurilor de aer ce apar din cauza porozității restaurării cauzate de bulele de aer din compozitele cu vâscozitate ridicată.

OPTIMIZAREA FOTOPOLIMERIZĂRII COMPOZITELOR POSTERIOARE Polimerizarea cu succes a compozitelor posterioare necesită atât selecția unei lămpi (light-curing unit, LCU) ce furnizează suficientă energie pentru polimerizarea rășinii, cât și a unei tehnici clinice corecte care să asigure fotopolimerizarea compozitului. Atunci când se selectează și/ sau utilizează o lampă de polimerizare, trebuie cunoscuți parametrii unității alese pentru a realiza restaurări de lungă durată, deoarece nu toate lămpile au aceleași proprietăți. Cele mai importante caracteristici ce trebuie luate în considerare la selectarea unei lămpi includ: spectrul lungimii de undă, puterea densității, timpul de utilizare, disponibilitatea accesoriilor, configurația și diametrele vârfurilor active dar și sursa de energie pentru alimentarea dispozitivului (baterie sau priză). Din cauza multitudinii de modele prezente pe piață, devine importantă familiarizarea clinicienilor cu unitatea selectată pentru utilizare. O lampă ar trebui să aibă o valoare minimă de iradiere cuprinsă între 600-1000 mW/cm2. Deși valorile de

34 | actualităţi stomatologice – anul 21, noiembrie 2019

iradiere sunt cel mai comun reper folosit la compararea lămpilor, acestea nu oferă o imagine completă a factorilor critici. Folosind un analizator cu fascicul laser recent introdus, se pot efectua măsurători specifice ale iradierii și ale puterii de polimerizare la nivelul suprafețelor unde este direcționat vârful lămpii. În mod ideal, ar trebui să existe o distribuție uniformă a iradierii dar și a puterii pe întreaga suprafață acoperită de vârful unității. Pentru unele lămpi, profilul rezultat al fasciculului poate apărea sub forma unor curbe alternativ ascendente/ descendente, cu o dispersie de energie radiantă inconsistentă și neuniformă, traduse prin puncte „fierbinți” și „reci”. Implicațiile clinice ar însemna că în anumite regiuni ale obturației nu se realizează o polimerizare adecvată. Este imperativ ca practicienii să solicite producătorului informații detaliate despre puterea de polimerizare a lămpii.

TEHNICI DE IZOLARE Izolarea este un alt factor esențial în succesul restaurărilor compozite directe. Un câmp uscat controlat, lipsit de salivă, resturi și alți contaminanți este esențial pentru reușita procedurilor adezive. Arsenalul mijloacelor disponibile include: produse absorbante din bumbac (role, scuturi parotide, tifon), aspiratoare de salivă, diga din cauciuc. Diga dentară este considerat cel mai eficient mod de obținere a izolării câmpului operator în stomatologie. Cu toate acestea, studiile care cercetează impactul izolării asupra restaurărilor posterioare, în special din compozit, nu corelează în mod concludent succesul pe termen lung al unei restaurări cu utilizarea sistemului de digă. Totuși, studiile relevă că restaurările plasate

COMPOSITE RESTORATIONS | SPECIAL REPORT cu izolare prin digă prezintă o adeziune mult mai bună la smalț și dentină, precum și mai puține micro-percolări. Clinicienii ar trebui să aplice întotdeauna principiile unei izolări eficiente, folosind cele mai potrivite metode în fiecare caz, pentru a maximiza succesul restaurării.

SISTEMELE DE MATRICI În timp ce plasarea unor restaurări din rășină compozită în cavități de clasa I nu ridică probleme deosebite, tratamentul unei carii de clasa a II-a și realizarea unui contact proximal corect pot fi dificile. Spre deosebire de amalgam, rășina compozită nu posedă proprietatea de fulare și nu poate genera modelarea benzii sau matricei pentru a obține un contact proximal anatomic. Rășina compozită, prin chimia sa, este un lichid vâscos ce poate fi mișcat și deplasat, dar nu poate fi densificat în timpul aplicării. Pentru depășirea acestui inconvenient, producătorii - în colaborare cu medicii stomatologi - au conceput sisteme speciale de matrici care permit clinicianului să realizeze un contact interproximal anatomic. Matricile moi și subțiri din oțel inoxidabil (grosime de 0,001-in) utilizate cu fixator special conceput și matricile secționale, la fel de subțiri și utilizate cu inele metalice, oferă certe avantaje în fața matricilor mai groase și rigide din oțel inoxidabil de 0,002-in respectiv 0,0015-in utilizate pentru plasarea restaurărilor din amalgam. Inelele aferente matricelor permit mișcarea ortodontică a dinților, îngăduind separarea acestora; de asemenea, compensează grosimea redusă a matricii, asigurând un contact proximal corect. Realizează totodată o conturare a suprafețelor faciale și linguale, în special atunci

când preparația se extinde la aceste niveluri. Aceste sisteme sunt utile, în special, pentru restaurarea unei singure suprafețe proximale, spre deosebire de o bandă circumferențială. În practica de rutină, utilizarea matricilor secționale este acceptată ca o metodă de încredere pentru obținerea unei restaurări anatomice de clasa a II-a din rășină compozită.

SUCCESUL PE TERMEN LUNG AL RESTAURĂRILOR POSTERIOARE COMPOZITE Majoritatea restaurărilor plasate în practica stomatologică sunt cele directe, din rășini compozite, atât în zonele anterioare cât și posterioare. Se estimează că au fost realizate 261 milioane de restaurări compozite numai în anul 2012 (n.r. în S.U.A.). Compozitele posterioare au demonstrat performanțe clinice similare amalgamului. Pentru decizii corecte însă, clinicienii trebuie să cunoască dificultățile asociate plasării în regiunile posterioare ale compozitelor. Cele mai frecvente moduri de eșec raportate în cazul restaurărilor compozite - în special de clasa a II-a - sunt cariile secundare și fracturarea obturației. De asemenea, când este vorba de obturații de dimensiuni mai mari, cele din compozit au un grad de reușită mai mic decât cele din amalgam. Spre deosebire de amalgam, când există o problemă la restaurările posterioare compozite, aceasta progresează rapid. Prin urmare, sunt importante ședințele frecvente de dispensarizare pentru detectarea și intervenția precoce. Dintre restaurările din compozit, cele realizate sub izolare cu digă au prezentat cele mai puține fracturi. Ultimele dovezi au demonstrat

36 | actualităţi stomatologice – anul 21, noiembrie 2019

că supraviețuirea clinică a compozitelor posterioare este de 90% după 5 ani, respectiv 80% după 10 ani. Deși în ultima vreme odonto-terapia s-a orientat spre prepararea minim invazivă a dinților, s-a accentuat și necesitatea îmbunătățirii tehnicilor de manipulare și de aplicare ale compozitului. Cele mai bune practici pentru a asigura succesul obturației pe termen lung includ: respectarea instrucțiunilor de utilizare recomandate de către producător, folosirea unei metode eficiente de izolare, un design corect al cavității, dar mai ales exereza procesului carios și îndepărtarea oricăror restaurări deficitare existente. Tehnicile de aplicare descrise anterior pentru rășinile compozite vor contribui și la un succes clinic îmbunătățit.

CONCLUZII Restaurările posterioare din rășini compozite au demonstrat succes clinic pe termen lung. Aceste restaurări necesită o atenție sporită asupra detaliilor în ceea ce privește selecția materialelor, a sistemelor de matrici precum și a lămpilor de fotopolimerizare. Materialele compozite alese trebuie să fie compatibile cu lampa de polimerizare folosită, iar tehnica ideală ar fi una reproductibilă. Deși în unele situații clinice, utilizarea acestor restaurări adezive directe necesită abilități considerabile din partea practicianului, optarea pentru realizarea obturațiilor din compozit permite o preparare minim invazivă a dintelui. Datorită aspectului fizionomic și al costului rezonabil, în prezent, rășina compozită este preferata clinicienilor, dar și a pacienților cu exigențe estetice. ¤

TODAY’S TECHNOLOGY | BUSINESS OF DENTISTRY Leveraging Today’s Technology: A Smart and Rewarding Way to Boost Profits by Matthew Krieger, DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 40(9) Oct 2019. © 2019 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Profitând de tehnologia actuală: un mod inteligent și profitabil de a crește câștigurile

DESPRE AUTOR Matthew Krieger, DMD Owner and Chief Executive Officer, Million DollarPPO Dental practice management consultants, Franklin Lakes, New Jersey; Private Practice, Franklin Lakes, New Jersey

producția. Aici intră în joc medicina dentară modernă bazată pe sistemul CAD/CAM și integrarea eficientă din punct de vedere clinic și administrativ a tratamentului single-visit.

În ultimele două decenii, stomatologia a trecut prin multe schimbări dramatice. Creșterea cheltuielilor, cote mai mici din partea companiilor de asigurări, competiție din partea organizațiilor de servicii dentare și stomatologiei corporatiste, pe lângă apariția unei noi generații de consumatori influențați de prețuri, au contribuit la un mediu în care este din ce în ce mai greu să fii profitabil.

n cariera mea de 20 ani de clinician, dar și de consultant de management medical, am învățat că a construi și a consolida o practică de succes nu înseamnă neapărat să adaugi mai multe cabinete sau unituri în clinică, ori să mai deschizi încă o locație. În mediul de astăzi, a avea un avantaj competitiv înseamnă mai mult decât să incorporezi strategii tradiționale de profitabilitate. Obiective precum creșterea prețurilor, taxarea separată a serviciilor sau reducerea costurilor, a consumabilelor și a costurilor de laborator vor crește profitul până într-un punct, dar există o limită după care toate acestea nu-și mai dovedesc eficiența. Crearea unei practici profitabile poate implica mai degrabă tehnologia actuală, și faptul că aceasta poate fi utilizată pentru a crește

38 | actualităţi stomatologice – anul 21, noiembrie 2019

Personal, am investit într-un sistem CAD/CAM acum 15 ani pentru a reduce costurile per lucrare protetică într-un mod semnificativ. Această tehnologie aduce un profit mai mare prin integrarea mai bună a procesului de producție al restaurărilor indirecte. Există însă și mai multe avantaje. Atunci când este utilizată într-un mod optim, tehnologia CAD/CAM permite clinicienilor să fabrice inlay-uri, onlay-uri, coroane, punți și restaurări pe implanturi într-o singură sedință. Această integrare de tip vertical reduce cheltuielile în mai multe moduri: elimină costurile de laborator și le scade pe cele ale materialelor (nu mai sunt necesare lucrări provizorii sau amprente clasice); reduce numărul de programări/vizite (ședințe de probă sau pentru cimentare). Mai mult de atât, dacă în loc de obturații din compozit fabricăm direct inlay-uri sau onlay-uri, vom oferi pacientului o alternativă de tratament de înaltă calitate, și în același timp cu potențial de profit mai mare pentru cabinet. Pe lângă faptul că reduce costurile, sistemul CAD/CAM poate duce la o acceptare mai mare a planului de tratament, prin natura sa convenawww.dentalnews.ro

bilă. Mai multe vizite pentru tratamentul stomatologic vor însemna uneori pentru pacient zile libere de la muncă, renunțarea la timpul liber cu familia și așa mai departe. Reducând numărul de programări necesare, tehnologia CAD/CAM va duce la un grad mai mare de acceptare a planurilor de tratament.

CAM poate servi ca o metodă de marketing sigură. Situația în care un pacient se prezintă de urgență la cabinet cu dintele fracturat, iar după 90 minute are deja restaurarea fixată în cavitatea orală, aceasta reprezintă cu siguranță cea mai eficientă metodă de publicitate pe care o puteți face practicii voastre.

În plus, am observat că acei pacienți care au avut în trecut experiențe neplăcute fie la înregistrarea amprentelor, fie prin decimentarea restaurărilor provizorii sau care au necesitat multiple ședințe de tratament vor aprecia eficiența unei lucrări protetice livrate într-o sedință. De asemenea, ei sunt de regulă impresionați de stomatologia modernă și operantă practicată în clinica voastră. O sa fiți surprinși de numărul mare de pacienți cărora le place să urmărească procesul de design și frezare, apoi pe cel de personalizare a culorii prin machiaj. În esență, sistemul CAD/

Un alt mod de a crește profitabilitatea clinicii constă în adăugarea de noi proceduri precum restaurările pe implanturi. Deși introducerea terapiei implantare în clinică poate părea la început intimidant pentru practicieni, în ultima vreme, imagistica CBCT și software-ul avansat au deteminat ca planning-ul să fie mult mai facil. Aplicând tehnologia actuală, dublată de cursuri temeinice de pregătire, puteți oferi pacienților soluții terapeutice de succes și predictibile, așa cum sunt implanturile și restaurările aferente. Imagistica modernă și disponibilitatea software-ului permit o

evaluare foarte precisă a structurilor dentare și osoase, reducând riscul de complicații. Ghidurile chirurgicale pot fi fabricate după imagini 3D, facilitând plasarea predictibilă a implanturilor. Tehnologia CBCT nu garantează doar succesul clinic, dar cu experiență și practică consecventă, poate reduce timpul propriu-zis de inserare a unui implant. Secvențele de tratament corect planificate, folosirea ghidurilor chirurgicale, un flux de lucru digital, toate sporesc în timp și numărul de implanturi pe care le puteți insera predictibil și eficient; iar profitabilitatea rezultă din reducerea timpului de lucru și creșterea încasărilor. De la costuri per procedură mai mici și prețuri mai mari, la acceptarea mai facilă și informată a planurilor de tratament, tehnologia digitală modernă este un aspect foarte important al unei strategii de business în medicina dentară actuală. ¤ actualităţi stomatologice | 39

DENTAL IMPLANTS | MY PRACTICE How to Introduce Dental Implants to Your Patients by Roger P. Levin, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 40(7) July/August 2019. © 2019 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Cum să introduceți implanturile dentare în practica de rutină?

DESPRE AUTOR Roger P. Levin, DDS Founder and CEO, Levin Group, Inc. (levingroup.com), a dental management consulting firm founded in 1985 that has worked with more than 30,000 dental practices. Dr. Levin has authored 65 books and over 4,000 articles on dental practice management and marketing.

CREAZĂ-ȚI MESAJUL

Deloc surprinzător , implanturile dentare au devenit un serviciu foarte des oferit in cabinetele de stomatologie generală. Ratele de succes sunt mari, iar pacienții pot primi acest gen de tratament aproape oriunde în țară. Medicii care încă nu au introdus terapia implantară în cabinet pot crede ca și-au ratat șansa. Totuși, există un mare potențial de creștere în acest domeniu, așa ca nu este prea târziu!

DETERMINĂ-ȚI BRANDUL Primul pas pentru a introduce implanturile în practică ar fi crearea unui sub-brand în jurul acestora. Ar putea fi riscant pentru un cabinet care oferă multiple servicii să marketeze exclusiv implanturile. Pentru a crea un sub-brand, medicul ar trebui să răspundă la următoarele întrebări : (1) Câti pacienți știu că în cabinet se oferă servicii de diagnostic și terapie implantară, și câți au beneficiat până acum de aceste servicii? (2) Câți pacienți au fost îndrumați până acum în cabinet, în mod special, pentru diagnostic sau tratament implantar? (3) Cât de des întreabă pacienții despre implanturile dentare?

40 | actualităţi stomatologice – anul 21, noiembrie 2019

După ce brandul este stabilit, cabinetul trebuie să-l promoveze prin mesaje potrivite. Mesajele de branding se pot utiliza în marketing și prin campanii adresate atât pacienților, cât și în comunitatea externă. Câteva exemple de mesaje: (1) Întreabă-ne despre implanturile dentare! (2) Știi cât de eficiente sunt implanturile dentare? (3) Implanturile permit pacienților să beneficieze de dentiție fixă pentru timp îndelungat. (4) Află cum implanturile dentare îți pot îmbunătăți calitatea vieții. (5) Implanturile dentare sunt indicate pentru orice tip de pacient. În mod ideal, aceste mesaje ar trebui sa fie expuse în mai multe zone din clinică pentru a stârni interesul sau întrebările pacienților.

CREAZĂ UN PROGRAM DE MARKETING PENTRU IMPLANTURI Următorul pas ar fi includerea acestor mesaje într-un program de marketing centrat pe educarea în legătură cu implanturile a pacienților clinicii. Pacienții curenți, care deja au încredere în serviciile oferite și sunt loiali vor fi interesați www.dentalnews.ro

Abutment „à la carte!”

39 €

D I G I T A L

L A B

de aceste informații. Programul de marketing către pacienții curenți ar trebui să includă: • comunicare prin e-mailuri educaționale scurte, expediate lunar; • mesaje plasate pe toate formele de comunicare scrisă sau electronică cum ar fi bilete de programare, declarații etc; • scenarii telefonice pentru apelurile de la noii pacienți pentru a îi informa de gama de servicii oferite de clinică – inclusiv terapia implantară; • un program de ”cereri de recomandare” în care pacienții pot recomanda pe cineva pentru diagnostic implantar care ar putea fi gratis sau la un preț redus. În plus, ar putea fi organizate scurte evenimente sau seminare pentru pacienții interesați de implanturile dentare. Acestea pot fi marketate către pacienții clinicii, care pot fi încurajați să vină cu încă un

Dr. Fischer Digital Lab, Bdul. Lacul Tei Nr. 1 bis, Etaj 3, Sector 2, 020371 Bucureşti Tel. fix : 021-316 1144 • Tel. mobil: 0744 666 695, 0724 570 108 contact@fischer-digital.ro www.fischer-digital.ro

invitat. Astfel, seminarele pot crea conștientizarea printre pacienți, îi poate îndemna să pună întrebări, clinica și personalul arătându-se deschiși la comunicare pe subiectul propus. Acestea sunt pietre de temelie într-o relație de lungă durată, bazată pe încredere cu pacienții.

MĂSOARĂ REZULTATELE În orice campanie de marketing este important să măsori rezultatele. În situația introducerii sau a extinderii timpurii a terapiei implantare într-o practică stomatologică, rezultatele pot fi măsurate cu ușurință. Se pot cuantifica, pe de o parte, numărul de pacienți care au primit consultații de diagnostic și/ sau tratament și, pe de cealaltă parte, numărul de implanturi inserate în ultimele 12 luni. Unele clinici preferă să îndrume pacienții în alt cabinet - la medicul chirurg specialist - pentru practi-

Abutment individualizat la angulaţia optimală Maximizarea rezultatului estetic implanto-protetic Rezolvarea situaţiilor dificile Preţul include două şuruburi (unul pentru probă şi unul pentru ancorare definitivă)

carea tratamentului chirugical de inserare a implanturilor și să realizeze doar restaurările protetice ulterioare. Acest lucru trebuie, de asemenea, măsurat. Ar fi benefic să se calculeze cheltuielile, consumabilele și profitabilitatea specific pe specializarea implantară. Evaluările periodice permit clinicii să definească scopuri precise ce vor trebui monitorizate pe parcurs, și apoi de la an la an, pentru siguranța îndeplinirii obiectivelor propuse.

CONCLUZII Introducerea în practica stomatolgică a opțiunii terapeutice bazată pe implanturi necesită un branding corect și un marketing țintit. Înțelegând cum se implementează strategia de marketing și tacticile de prezentare eficiente, orice clinică poate avea succes în extinderea serviciilor oferite pentru a include și implanturile dentare. ¤ actualităţi stomatologice | 41

PiDENTAL MANUFACTURERS LTD. | ADVERTORIAL „Project no. KFI_16-1-2017-0217 has been implemented with the support provided from the National Research, Development and Innovation Fund of Hungary, financed under the Vállalati KFI_16 funding scheme.”

Adiția de os în practica zilnică a cabinetului stomatologic - aspecte tehnice

DESPRE AUTOR Pálfalvi Imre Ing. dipl. mecanic Pi dental Fogászati Gyártó Kft. Glosar: 1. „CBCT” Cone beam computed tomography” (imagistică tridimensională cu raze X) 2. „CAD” Computer Aided Design (Proiectare asistată de calculator) 3. „CAM” Computer Aided Manufacturig (Manufactură asistată de calculator) 4. „Autogrefă”: grefă prelevată din propriul organism 5. „Alogrefă” : grefă prelevată de la un subiect din aceeași specie 6. „STL” Standard Tessellation Language (Format de fișier geometric, care descrie suprafața modelului folosind triunghiuri).

Scopul acestei lucrări nu este aprofundarea aspectelor chirurgicale, anatomice sau histologice ale adiției de os, ci mai degrabă oferirea unei imagini de ansamblu (fără a fi exhaustivă) asupra posibilităților actuale de augmentare osoasă. În același timp, dorește să atragă atenția asupra echipamentelor dezvoltate de PiDental Manufacturers Ltd., care furnizează medicului dentist, respectiv chirurgului, un nou dispozitiv ce poate fi folosit zilnic în clinica dentară pentru înlocuirea imediată a țesutului osos lipsă din zona de implantare, reconstruind toate detaliile anatomice lipsă ale maxilarului și mandibulei.

oul sistem este format dintr-un centru de frezare CNC în 5 axe, din programul de CAD2 ce permite importarea de imagini CBCT1 precum și din programul de CAM3 ce traduce în limbajul mașinii modelul matematic ce descrie geometria blocului osos creat în programul de design (fig. 1). Dezvoltarea sistemului se încheie în aceste zile cu sprijinul Fondului Național de Cercetare Dezvoltare și Inovare la atelierele PiDental Ltd. și se așteaptă ca acesta să fie lansat în toamna anului 2019. Centrul de prelucrare (denumit în continuare "mașina de frezat") este

42 | actualităţi stomatologice – anul 21, noiembrie 2019

proiectat pentru a fi utilizat pentru prelucrarea tuturor materialelor cunoscute pentru restaurări protetice. În plus, s-a stabilit obiectivul de a dezvolta echipamentul potrivit care să prelucreze blocurile osoase realizate din os recoltat de la pacienți în timpul intervențiilor chirurgicale dentare.

METODE ȘI TEHNICI ÎN REGENERAREA OSOASĂ GHIDATĂ În practica curentă, pentru adiția de os se utilizează materiale provenite de la donori umani (alogrefe), materiale sintetice (aloplastice) precum și materiale de origine animală (xenogrefe). www.dentalnews.ro

În lucrarea de față va fi analizată metoda de augmetare (grefă) cu os obținut de la pacient prin intervenție chirurgicală secundară. Procedura permite două posibilități: 1) Utilizarea blocului de osul autolog (autogrefă)4 obținut de la pacient. În acest caz, un factor important este prelucrarea în timp cât mai scurt a osului obținut în cadrul intervenției chirurgicale secundare. 2) Bloc osos liofilizat provenit de la donator uman (alogrefă)5. În acest caz, după adiția osului se impune necesitatea continuării tratamentului în instituții acreditate. Lucrarea de față nu are ca scop analiza aspectelor anatomice și de biocompatibilitate ale tehnicilor de mai sus, de aceea articolul prezent descrie prelucrarea tuturor tipurilor de blocuri osoase utilizate în adiția de os.

DESCRIEREA PROCESULUI 1. În cazul în care medicul stomatolog sau chirurgul, în urma analizei imaginilor CBCT (fig. 1), decide în faza de diagnosticare că este nevoie de un implant și nu identifică suficient țesut osos în zona chirurgicală, intervine necesitatea adiției de os. 2. Modelul STL6 creat pe baza imaginilor CBCT se preia în programul de CAD (fig. 2), unde se deschide posibilitatea proiectării modelului tridimensional al grefei osoase necesare reconstrucției pe zona cu deficiență (fig. 3), care este apoi transferat în programul CAM ca etapă următoare a proiectului. 3. Dacă se dorește ca grefa osoasă să fie confecționată din osul propriu al pacientului (autogrefă), osul recoltat prin intervenția chirurgicală secundară va fi fixat într-un suport (sterilizabil) realizat în acest scop, după care împreună cu suportul ajunge în scanner. Cu

ajutorul scannerului se construiește modelul virtual tridimensional al grefei. Setul de date creat va conține datele tridimensionale ale osului de prelucrat și poziția relativă raportată la suportul de prindere (fig. 3). 4. Fișierul obținut în urma scanării este transferat apoi în baza de date pentru materiale ale softului de CAM, unde sunt stocate date privind materiile prime și dimensiunile acestora (ex. discuri de zirconiu), unde va primi și o etichetă corespunzătoare. 5. Din baza de date de materiale a programului de CAM se selectează blocul de os donat înregistrat conform pct. 3 și 4, în care va fi importat modelul virtual de grefă creată în CAD, ce va fi folosit în procesul de reconstrucție. Acesta va fi orientat în mod automat de către programul de CAM, alegând o poziție în care frezarea blocului osos (de data asta nu virtual) să aibă loc în condiții optime. 6. În pasul următor, programul de CAM generează traseele frezelor mașinii de frezat, care vor fi

stocate sub formă de cod în memoria acestuia. Apoi, specialistul introduce în sistemul de prindere al mașinii de frezat blocul osos donat prins în suport, din care, pe baza codurilor mașină, va fi frezată grefa ce se va potrivi cu precizie pe suprafața ce urmează a fi regenerată. Aceeași procedură va fi urmată și în cazul alo- sau xenogrefelor, cu deosebirea că în cazul blocurilor osoase liofilizate tip BoneAlbumin, blocul achiziționat trebuie fixat în suport urmând procedura brevetată elaborată de Dent-Art Technik Kft. Prin urmare, în cazul adițiilor cu os liofilizat achiziționat din bancă de os, nu va mai fi necesară scanarea blocurilor, deoarece dimensiunea acestora este cunoscută (fig. 4). ¤ actualităţi stomatologice | 43

IMPLANT PROSTHODONTICS | REVIEW Evolution of Full-Arch Implant Prosthodontics: From Analog Protocols to Digital Workflows by Sundeep Rawal, DMD; Thomas J. Balshi, DDS ; Sajid Jivraj, BDS , MSEd; and Bobby Birdi, DMD, MS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 40 (9) October 2019. © 2019 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Evoluția protezării pe implanturi a întregii arcade de la protocoale analoage la fluxul de lucru digital DESPRE AUTORI Sundeep Rawal, DMD Private Practice specializing in Prosthodontics, Merritt Island, Rockledge, and Winter Park, Florida; Cofounder, Digital Dentistry Institute Thomas J. Balshi, DDS Founder, Prosthodontics Intermedica, Fort Washington, Pennsylvania; Clinical Professor, Implant Prosthodontics, Nova Southeastern University, Fort Lauderdale, Florida; Fellow, American College of Prosthodontists Sajid Jivraj, BDS, MSEd Private Practice specializing in Prosthodontics, Ventura, California; Cofounder, Digital Dentistry Institute Bobby Birdi, DMD, MS Private Practice specializing in Periodontics and Prosthodontics, Vancouver, British Columbia, Canada; Cofounder, Digital Dentistry Institute; Fellow, The Royal College of Dentists of Canada (FRCD[C]); Fellow, American College of Prosthodontists; Diplomate, American Board of Prosthodontics

copul universal al proteticienilor este să obțină restaurări la superlativ care să asigure sănătatea orală optimă, funcționalitatea și estetica pentru pacienți. Tehnologia în evoluție a protezării implantare a creat noi posibilități de restaurare, care, comparativ cu modalitățile trecute, pot fi considerate aproape perfecte. Progresul și aplicațiile stomatologiei digitale au permis ca ceea ce înainte era o soluție de tratament costisitoare, disponibilă doar pentru elita pacienților, să devină accesibilă majorității. Toată dezvoltarea științifică asigură elementele cruciale pentru obținerea succesului. Profesorul Per-Ingvar Brånemark, cunoscut pentru dedicarea sa față de metoda științifică imaculată, a cârmuit descoperirile în domeniul stomatologic implantar până la obținerea unor certitudini, înainte de a face următorul pas. Ar fi benefic pentru profesia stomatologică din ziua de azi să adopte abordarea lui conservatoare și să o îmbine cu metodologiile vremurilor actuale, alături de a selecta informația cu atenție pentru a elimina ceea ce nu mai este valabil și a păstra ceea ce este necesar pentru a obține excelența.

44 | actualităţi stomatologice – anul 21, noiembrie 2019

Încă de când cercetările în domeniul ortopediei, originare din Suedia, au revelat faptul că osul uman fuzionează cu titanul în mod consecvent, proteticienii au început să evalueze posibilitățile de restaurare pe implanturi. Aplicațiile osteointegrării în ramura protezării întregii arcade au evoluat, odată ce dezvoltarea cronologică a tehnicii și tehnologia au progresat de la procedurile analoage complexe în mai multe etape la producerea digitală simplificată a protezelor imediate, ce asigură excelența în stomatologia restauratoare. Experimentele cu implanturile osteointegrate au început prin anii ’60, deși pionieratul tratamentului pe pacienți și publicarea științifică au avut debutul un deceniu mai târziu. Bazat pe descoperirile sale neconcluzive, dar istorice despre regenerarea osoasă în jurul titanului la câini, cercetările lui Brånemark pentru demonstrarea la subiecți umani au pus bazele abordării edentațiilor într-un mod inovator. www.dentalnews.ro

Dr. Protect Mai mult, mai bine, pentru dumneavoastră.

Calitate premium la un preț corect!

Mănuși pentru consultație, odonto-terapie, protetică, chirurgie.

Pudră proﬁlaxie Dr. Protect

Măști faciale drepte

Bavete de unică folosință

Bavete rolă

Pahare Eco Dr. Protect Ace atraumatice de unică folosință Dr. Protect

www.dentotal.ro | B-dul Mircea Vodă nr. 24, București, România

ani împreună

IMPLANT PROSTHODONTICS

FIGURILE: 1, 2. Model cu schelet hibrid din aliaj nobil, din cca 1985; vedere vestibulară (fig. 1) și ocluzală (fig. 2). 3, 4. Proteză de conversie la nivelul mandibulei în momentul aplicării implantului, circa 1990 (fig. 3) și proteza de conversie folosită la articulare. 5, 6. Primul protocol chirurgical și protetic avizat pentru tratamentul prin încărcare imediată a pacientului edentat cu o bară prefabricată pentru rigiditate, ce elimină deplasarea în timpul perioadei de vindecare, circa 2006 (imagini prin bunăvoința lui Stephen M. Parel, DDS).

Deși a întâlnit o mulțime de obstacole și de provocări biologice, acest concept, de a face accesibile protezele fixe pentru o populație mai mare de pacienți, a prins rădăcini. Pe la mijlocul anilor ’70, intrigat de studiile suedeze timpurii, Dr. George Zarb a făcut cunoștință cu Profesorul Brånemark și l-a convins să susțină reproducerea în paralel a studiilor clinice din Gothenburg în America de Nord. Entuziasmul lui Zarb a fost însoțit de răspândirea interesului academic, de studii științifice numeroase și de o rată a succesului aproape de neconceput.

PROVOCĂRILE TIMPURII Conform profesorului Brånemark însuși, osteointegrarea este “o conexiune directă funcțională și structurală între osul uman disponibil și suprafața unui implant încărcat.” Pentru oamenii de știință, aceasta este o ecuație cuprinzătoare de

succes, având exigențe complexe; pentru proteticieni și pacienți, este, de asemenea, o călătorie către o linie de finish ce implică o multitudine de aspecte filosofice, artistice și biologice armonizate. Nu este vorba doar despre vindecare. Este vorba despre vindecare alături de construirea unui zâmbet cu o funcționalitate, o frumusețe și o estetică egale sau chiar superioare dinților naturali originali. Mai mult decât atât, Baier et al au făcut un pas mai departe, arătând că “implanturile integrate cu succes sunt acelea care își redobândesc stabilitatea după un traumatism neanticipat; prin urmare, au o putere mare de ‘uitare fiziologică’. Acest lucru înseamnă că odată ce sunt funcțional imobile și mobilizate din cauza traumatismului, se vor întoarce spontan la condiția lor dezirabilă de imobilitate.” Pentru a adera la definiția lui Brånemark a procesului, primele planuri de tratament pentru

46 | actualităţi stomatologice – anul 21, noiembrie 2019

restaurarea implanturilor dentare osteointegrate au implicat perioade foarte lungi. Acest lucru a fost necesar pentru a se asigura protecția țesutului viu implicat în procesul de acceptare a titanului. Vindecarea monitorizată a fost un protocol esențial în cadrul metodei inaugurale chirurgicale în două etape, iar pacienții, cei mai mulți încântați de posibilitatea de a avea dinți ficși în locul protezelor tradiționale, au fost dispuși să tolereze fie absența dinților de-a lungul perioadei lungi de vindecare, fie aplicarea unei proteze mobilizabile provizorii, realizată în primul rând pentru a asigura amortizarea necesară eliminării stresului asupra implanturilor. Satisfacția emoțională și fizică a pacienților a fost studiată de-a lungul a 10 ani de către Haraldson, care a raportat că toți pacienții au fost 100% satisfăcuți de funcția masticatorie, în funcție de stabilitatea punților pe implanturi. Cu toate acestea, o treime din acești pacienți nu au fost satisfăcuți de estetică și

REVIEW

8 7

FIGURILE: 7. Proteza definitivă din zirconiu monolitic. 8. Proteza definitivă frezată din acrilat monolitic pe schelet din titan. 9. Coroane individuale pe schelet. 10. Folosind un set-up digital complet generat de computer, restaurările din zirconiu sunt recomandate pentru molari și premolari bilateral și cele din litiu disilicat pentru dinții anteriori. 11. Restaurările din fig 10 sunt evidențiate intraoral, în cadrul unei reevaluări.

câțiva dintre ei au acuzat probleme fonetice tranzitorii. În plus, nivelurile forțelor înregistrate au fost semnificativ crescute comparativ cu descoperirile de cu 10 ani în urmă. Forțele cele mai puternice au fost înregistrate în zona premolară la pacienții cu punți pe implanturi la ambele maxilare. Cea mai veche literatură ce abordează subiectul restaurărilor implantare din titan ocolește conceptul protezării de conversie și se axează pe cel de protezare definitivă. Provocarea cea mai importantă a fost stabilirea ocluziei, ce a necesitat aderarea la un sistem de proceduri prin care să se obțină rezultate adecvate. A doua etapă chirurgicală, o experiență obositoare și consumatoare de timp pentru medic și pacient, a implicat mai mulți pași, începând cu descoperirea implanturilor, eliminarea bonturilor de vindecare, măsurarea grosimii țesutului mucozal pentru a selecta corect bontul, astfel creând un model precis și construind o supraproteză înșurubată și un șablon de ocluzie. Doar atunci pot fi stabilite relațiile ocluzale. Tehnicienii dentari au jucat un rol generos în crearea primelor proteze fixe pe implanturi. Aceștia au început să lucreze cu impression copings și gold cylinders pentru a cerui scheletul înainte de a turna modelul. Sinergia dintre medic și

tehnician a fost critică pentru o probă pe model de succes, alături de pacient, care să poată progresa către stadiile finale de procesare a protezei acrilice pe metal. În cadrul unui studiu ergonomic recent informal, autorul (TJB) a revelat faptul că timpul de hands-on necesar, pentru ca un tehnician avizat să finalizeze o proteză înșurubată pe implanturi, în 1985 (fig. 1, 2) era de 18 ore. Pentru a se putea asigura excelență în funcționalitate și estetică la acel moment din istoria implanturilor, a fost necesară parcurgerea unor pași secvențiali rigizi, existența unei judecăți avizate a situației, o colaborare perfectă cu laboratorul și o investiție majoră de timp. Protezele fixe pe implanturi au devenit soluția de tratament de elecție, dar erau costisitoare de produs, prin urmare, scumpe pentru pacienți. Acceptarea tratamentului a fost restricționată.

EVOLUȚIA ȘI RAFINAREA ÎNCĂRCĂRII IMEDIATE La mijlocul anilor ’90, știința implantologiei a fost influențată semnificativ de încărcarea imediată a implanturilor dentare. Dezvoltarea semnificativă a fost realizată prin schimbarea interesului către proteza de conversie, fabricată pentru a servi ca prototip pentru proteza definitivă. Această abordare inovatoare a fost de ajutor în stabilizarea implanturilor în osul în curs de vindecare și a permis pacienților să

aibă parte de o mulțumire estetică imediată și o recăpătare mai naturală a funcționalității după operație (fig. 3). Balshi & Wolfinger au combinat protocolul tradițional cu încărcarea imediată a implanturilor la pacienții edentați pentru a analiza integrarea oricărei reacții adverse la vreuna din cele două metode la nivelul aceleiași arcade. Descoperirile inițiale au arătat o rată de succes mai mare a protocolului lui Brånemark; cu toate acestea, 80% dintre implanturile încărcate imediat s-au integrat, deci necesită cercetări ulterioare. Simultan, Schnitman et al, din dorința de a crește acceptarea tratamentului de către pacienți, au realizat, de asemenea, studii despre încărcarea imediată într-o manieră similară, cu rezultate aproape identice. Doar 4 din cele 28 implanturi încărcate imediat din studiu s-au pierdut pe parcurs și, la final, toți pacienții au fost restaurați dpdv protetic, un singur implant fiind înlocuit chirurgical. Aceste cercetări au condus la posibilitatea ca o proteză de conversie încărcată imediat să poată fi folosită pentru a îmbunătăți experiența pacientului, dacă se pot controla cu succes variați factori. Conform actualităţi stomatologice | 47

IMPLANT PROSTHODONTICS lui Schnitman, factorii asociați cu supraviețuirea implanturilor încărcate imediat sunt reprezentați de “contactul intim inițial (stabilitatea primară), procentul implanturilor în contact cu corticala osoasă, densitatea osului cortical și eliminarea micromișcărilor în timpul perioadei de remodelare osoasă.” Acești factori au jucat un rol cheie în tratamentul zonelor posterioare maxilare atrofiate. Dacă nu este disponibil suficient os și se impun extensii mai lungi, pot apărea diferite probleme, precum deșurubarea și fractura, pierderea osului crestal din jurul implantului cel mai posterior și chiar pierderea completă a integrării. Ca alternativă, designurile protezelor ancorate în os fără extensie sunt acum dependente de suport din partea implanturilor zigomatice și pterigomaxilare. Deși chiar și astăzi scepticii contestă valoarea încărcării imediate, literatura arată răspândirea interesului internațional pentru analizarea variabilelor critice asociate cu aceasta și pentru perfectarea tehnicii de grijă față de țesut și de plasare meticuloasă a protezelor fixe, cu considerații biomecanice care să guverneze încărcarea acestor proteze de conversie. În 2005, în cadrul unei teze de renume ce a evaluat stabilitatea implanturilor în cadrul procesului de vindecare cu ajutorul analizei de rezonanță a frecvenței, s-a concluzionat că remodelarea osoasă are loc cel mai eficient dacă protezele încărcate imediat au fost neatinse pentru cel puțin 2 luni. Dr. Paulo Maló, un campion al funcționalității imediate, a inițiat studii de pionierat, adăugând informația că experiența chirurgicală și “o scădere graduală a stabilității primare cu reconstrucția țesutului osos în jurul implantului” au contribuit la obținerea unor rezultate predictibile. Rafinarea protezelor de conversie încărcate imediat și dezvoltarea protocoalelor pentru a asigura

longevitatea au avut un impact foarte puternic, mai presus decât acceptarea crescută a pacienților. Stabilirea ocluziei pentru restaurările finale a fost întotdeauna un țel important, iar pacienții care au purtat o proteză de conversie pentru minimum 3 luni au conferit medicului o șansă de a evalua și de a înregistra relații ocluzale precise. Modelele protezelor de conversie existente pot fi articulate cu antagoniștii. Modelul de lucru cu proteza de conversie pe poziție a fost, de asemenea, articulat cu modelul antagonist (fig. 4). Modelul de gips al protezei de conversie a folosit apoi ca prototip ideal pentru proteza finală. În plus, costul adăugat al protezei de conversie a fost contrabalansat de păstrarea ei, având în vedere că poate servi drept restaurare provizorie acceptabilă în caz de este nevoie de reparația protezei definitive.

DESIGNURI ȘI PROTOCOALE NOI Conform lui Maló, încrederea răspândită în încărcarea imediată i-a determinat pe producătorii de implanturi să dezvolte noi design-uri pentru a îmbunătăți performanța clinică. La începutul anilor 2000, conceptul de “dinți într-o zi” a demonstrat ratele imediate de succes ale încărcării imediate, ce au egalat stabilitatea și longevitatea obținute prin protocolul clasic în două etape. Primul protocol chirurgical și protetic menționat în literatură pentru reabilitarea prin încărcare imediată a unui pacient edentat este Brånemark Novum© (fig. 5,6). Într-un studiu retrospectiv semnificativ, despre pacienți cu implanturi Brånemark Novum cu încărcare imediată, monitorizați 11 ani, autorii au raportat o rată de 100% de supraviețuire atât a implanturilor, cât și a protezelor, cu minime complicații. Abordarea Novum, ce avea scopul de a controla forțele asupra implantului, a crescut stabilitatea la interfața dintre os și titan, folosind un schelet prefabri-

48 | actualităţi stomatologice – anul 21, noiembrie 2019

cat pentru rigiditate; prin urmare, a accentuat principiul încărcării imediate de a elimina mișcarea în timpul perioadei de vindecare. Ca stabilizator și fundație pentru proteze, scheletul a avut și el propria sa evoluție. Când fabricarea sa a depins de tehnicieni, scheletul a fost proiectat folosind matricea protezei de conversie de pe modelul de lucru, construit din acrilat, iar apoi turnat cu metal prețios sau semi-prețios. Din cauza contracției minime pe măsură ce modelele s-au răcit, au rezultat defecte microscopice. La sfârșitul anilor 1990, cu toate acestea, a fost prezentată tehnologia CAD/CAM (computer-aided design/computer-aided manufacturing), ce includea un schelet de titan frezat computerizat și incorpora scanare 3D modernă, pentru a crește precizia și predictibilitatea. Anterior, în anii 1980, această tehnologie s-a axat pe crearea lucrărilor din aluminiu prin tehnologia CAD/CAM. Astăzi, sistemele de lucru CAD/CAM sunt proiectate pentru a se obține soluții frezate și printate pentru mai multe modalități de tratament, de la restaurări monolitice, înșurubate, din zirconiu în întregime până la cele din titan sau alte metale cadru, atât pentru implanturi, cât și pentru restaurări pe dinți. Împreună cu aceste inovații în fabricare, s-a îmbunătățit și utilizarea software-ului pentru diagnostic și plan de tratament. Van Steenberghe și alții au fost printre cei mai scrupuloși analiști ai primelor sisteme de software, examinând valoarea planningului 3D și folosind imagini CT reformatate pentru inserarea implanturilor asistată de computer, bazată pe necesitățile protetice. Cu atenție în a da un verdict asupra preciziei, studiile lor publicate au concluzionat că evaluările preopreratorii prin CT au influențat favorabil prognosticul. Studiile precum acesta au deschis ușile pentru avansarea

IMPLANT PROSTHODONTICS rapidă a tehnologiei. Din 2005 până în prezent, protetica dentară a ținut ritmul cu toate celelalte tehnologii medicale digitale pentru a susține diagnosticul și detectarea patologiilor dentare adiționale, precizia chirurgicală asistată, realizarea unor proteze cu un nivel înalt de funcționalitate, confortabile, estetice și, foarte important, satisfacția pacientului. Pe baza aparentei planificări radicale virtuale a chirurgiei implantare și a extinderii tratamentului spre candidați mai puțin predispuși, medicii mai conservatori au accentuat ideea selecției atente a cazurilor. Factorii pe care trebuie să se bazeze selecția pacienților sunt diagnosticul comprehensiv, sensibilitatea maximă a măduvei și osului, abilitatea de a plasa precis implanturile și păstrarea încărcării biomecanice pe parcursul remodelării și vindecării.

TRATAMENTUL PROTETIC Un studiu din 2009 a subliniat conceptul care s-a răspândit rapid, conform căruia studiile diagnostice extensive au o valoare extraordinară în planificarea tratamentului implantar dpdv protetic. Alături de avansările în domeniul protezelor intregrate în țesut, care au înglobat folosirea scannerelor optice cu laser pentru frezare, evoluția și-a urmat cursul natural către predesign-ul dinților definitivi ținând cont de anatomia ideală pentru fiecare pacient, iar apoi către plasarea implanturilor în unghiurile ideale în funcție de anatomia optimă pentru a obține rezultatul dorit. Apariția CAD/CAM, deși încă având erori marginale minime, a contribuit semnificativ la eliminarea invazivității asupra pacientului și la creșterea predictabilității rezultatelor. Au apărut dezbateri despre câte implanturi sunt necesare la nivelul fiecărei arcade pentru a se putea asigura stabilitatea neceară restaurației. S-a considerat că șase

sunt ideale, dar la mulți pacienți au avut succes pe termen lung și restaurările construite pe patru implanturi, două drepte în zona anterioară și două înclinate în zona posterioară. Din punct de vedere estetic, tehnologia de laborator a favorizat realizarea unor lucrări cu un nivel crescut de estetică, prin prepararea bontului într-un mod unic pentru a primi coroane de ceramică individuale modelate manual de către ceramiști experimentați. Având o translucență crescută și o luminozitate îmbunătățită, ceea ce a conferit un aspect mai natural, aceste proteze au fost aproape de nediferențiat față de dinții naturali. Totuși, printre complicații s-a numărat delicatețea stratului de ceramică la anumiți pacienți, ceea ce a condus la delaminarea materialului de fațetare.

ABORDAREA DIGITALĂ La începutul anilor 2000, crearea unei proteze definitive printr-un proces complet digital nu a fost scopul primar al inovației, dar în jurul lui 2010 a devenit posibilă proiectarea unei proteze întregi în programele CAD/CAM. Utilizarea scannerelor intraorale sofisticate a început să înlocuiască procedeul clasic de amprentare. Informația clinică a fost culeasă cu acuratețe prin încorporarea transferului digital de date. Bonturile, dinții și gingia din materiale diverse precum acrilat, titan, zirconiu și ceramică au putut acum să fie frezate simultan, cu obținerea unui ansamblu precis într-un timp scurt. Astăzi, există 3 abordări digitale în ceea ce privește restaurarea unei întregi arcade cu schelet de zirconiu: monolitic (fig. 7), fațetare cu ceramică feldspatică sau frezare computerizată pentru a pregăti scheletul pentru coroane individuale. Toate au rezistență superioară, în afara momentului în care se

50 | actualităţi stomatologice – anul 21, noiembrie 2019

utilizează extensii lungi; potrivire fiabilă, deși acuratețea potrivirii este inferioară scheletului frezat din titan; și estetică superioară. În timp ce unele studii arată existența fisurilor și o incidență crescută a ciobirii (pânâ la 31%), altele demonstrează existența unei rate de succes cu ciobiri sau fracturi ale extensiilor minime atunci când sunt proiectate cu reducere minimă sau inexistentă a zirconiului monolitic. În plus, analiza lui Bidra et al a mai mult de 2000 cazuri, realizate de un singur laborator de-a lungul a 4 ani, a arătat o rată crescută de supraviețuire. Deși unii clinicieni consideră ca este prea devreme pentru a trage concluzii asupra efectului general al zirconiului asupra remodelării osoase, Chang a arătat că eliminarea stresului excesiv exercitat asupra cilindrilor din zirconia poate crește rezistența la fractură. Îmbunătățirea preciziei scanării a favorizat reducerea microgolurilor ce apar la nivelul protezelor din zirconiu de întindere mare; cu toate acestea, scheleturile din titan continuă să aibă cea mai mare precizie. Mai mult decât atât, zirconiul are o pierdere semnificativă a preîncărcării -între 36% și 60%- atât în timpul, cât și după încărcarea ciclică și prezintă o pierdere mai mare a torque-ului la protezele înșurubate din titan, ceea ce determină nevoia unei atenții sporite pentru a păstra stabilitatea protezei pacientului. Coloana vertebrală a soluțiilor implantare digitale este scheletul din titan frezat computerizat, ce susține o fațetă frezată din polimetil metacrilat monolitic (PMMA). Aceasta este proteza originală integrată în țesut a lui Brånemark, care acum este cunoscută drept proteza hibridă. Beneficiile unui schelet frezat din titan sunt acuratețea potrivirii, biocompatibilitatea/ omogenitatea aliajelor frezate din titan și costul scăzut; totuși, acest tip de proteză are și defecte în in-

REVIEW

FIGURILE: 12-14. Software-ul digital de proiectare a zâmbetului permite generarea parametrilor protezei provizorii în funcție de fața pacientului; vedere frontală (fig. 12); vedere ocluzală (fig. 13); vedere de la ora 12 (fig. 14).

tegritatea sa structurală din cauza polimerizării acrilatului și fuziunii dinților artificiali la baza protezei și la schelet. Însă, conform lui Goodacre et al, avantajele fluxului digital de a produce proteze hibride moderne sunt eliminarea deficitului de polimerizare, cunoscută drept “eroare de procesare”, precum și fuziunea la dinții individuali. Abordarea digitală asigură frezarea simultană a scheletului din titan și o densitate crescută a fațetelor monolitice (fig. 8). Această metodă necesită experiență clinică pentru a se putea asigura reducerea osoasă adecvată, care, conform lui Tischler et al, este între 15-20mm în dimensiune verticală, astfel încât se poate obține un spațiu suficient pentru materialul protezei. În mod curent aceasta este cea mai economică proteză fixă înșurubată pe implant pentru pacienții care necesită reabilitare totală; cu toate acestea, cu timpul acrilatul se uzează și va fi necesară o nouă încercare pentru a finaliza frezarea scheletului din titan. Din punct de vedere estetic, coroanele individuale de ceramică cimentate pe un schelet asigură aspectul cel mai natural al dinților (fig. 9). Indiferent că sunt produse de un ceramist experimentat sau digital prin frezare computerizată, coroanele individuale permit medicului și pacientului să păstreze succesul pe termen lung al restaurării protetice, iar acest concept a fost demonstrat a fi o opțiune clinic acceptată pentru reabilitarea protetică de urmărit pe termen lung. Scheleturile digitale pot fi frezate cu gingia în ceramică, utilizând zirconiul; cu toate acestea, alterarea suprafeței intacte este

extrem de dificilă și deloc practică. Scheleturile frezate din titan pot fi integrate într-un puck de PMMA, ceea ce permite frezarea adițională a fațetei gingiei după fabricarea scheletului. Dintr-o perspectivă restauratoare, o inovație recentă este proteza generată exclusiv în urma unor procedee digitale, atât pentru dinți, cât și pentru partea de gingie. Sunt frezate computerizat simultan trei materiale. Având în vedere poziția cunoscută a dinților, este frezat un schelet virtual din titan cu culise speciale, pentru a se îmbina cu dinți din ceramică individuali frezați computerizat (fabricați din disilicat de litiu sau zirconiu). Odată frezat, scheletul din titan poate fi anodizat, roz pentru porțiunea orizontală și auriu pentru lăcașele individuale, pentru a se masca scheletul gri din titan. Folosind tehnologia poziționării digitale, scheletul este apoi integrat într-un puck de PMMA pentru frezarea computerizată a fațetei de gingie și a alveolelor individuale ale dinților, prin urmare expunând culisele. Dinții din ceramică cu lăcașe speciale sunt apoi frezați simultan pentru a se potrivi precis cu geometria unică a culiselor. Această tehnologie poate fi folosită pentru a se obține o proteză totală predictibilă, durabilă și cu un grad înalt de estetică (fig 10, 11). O inovație importantă care asigură satisfacția pacientului prin designul protezei este evoluția software-ului de a genera facial parametrii protezei provizorii. Datele fotografice și video colectate, ținând cont de senzitivitatea mișcărilor pacientului, dinamica

buzelor și poziția ideală a dinților pot fi folosite pentru a genera “un pacient virtual”. Zâmbetul proiectat digital este apoi proiectat pe un model scanat și aplicat pe o restaurare provizorie pentru a armoniza poziția dinților cu fața pacientului (fig. 12-14). Acest tip de software ajută la poziționarea incisivilor centrali maxilari, a planului ocluzal și la stabilirea mărimii și formei dinților. Cel mai important, din cauză că proteza finală va fi o reproducere exactă a restaurării provizorii, pacientul va putea vizualiza estetica și va testa și aproba confortul și funcționalitatea protezei în această etapă preliminară de tratament. Pe măsură ce protetica dentară a făcut pași importanți către obținerea unor soluții implantare în care invazivitatea asupra țesutului este minimă și protezele digitale sunt proiectate cu rezistență optimă, funcționalitate ocluzală și estetică personalizabilă, pacienții au devenit foarte receptivi la mijloacele digitale. Deoarece nu mai depind de educația dentară din partea medicului, pacienții se prezintă în centrele stomatologice având informații de pe internet și, prin urmare, având așteptări crescute cu privire la restaurarea dentiției. Obținerea informațiilor clinice, în special referitoare la estetică, a devenit extrem de importantă pentru medici, iar implicarea pacientului în designul planului de tratament a devenit un protocol de rutină. Eficiența tehnologiei a dus la răspândirea soluțiilor de tratament pentru reabilitarea întregii arcade, care au favorizat acceptarea pacienților și au eliminat mai multe restricții în terapia implantară. ¤ actualităţi stomatologice | 51

ODONTOGENIC SINUSITIS | ESSENTIALS Treatment of Maxillary Sinusitis of Odontogenic Origin: A Case Series by Jenna L. Starkey, DMD; and Rory E. Mortman, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 40(8) Sept 2019. ©2019 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Abordarea sinuzitei maxilare de cauză odontogenă

inuzita odontogenă este asociată cu boala parodontală și/ sau infecția endodontică localizată în imediata vecinătate a podelei sinusului maxilar. S-a dovedit că dinții maxilari posteriori cu leziuni periapicale afectează mucoasa sinusală chiar și în lipsa perforării osului cortical, infecția fiind răspândită către sinus prin vasele de sânge, limfatice și măduva osoasă. Dinții cu apexurile localizate în strânsă proximitate cu podeaua sinusului maxilar prezintă o probabilitate mai mare de asociere cu afecțiunea inflamatorie sinusală (sinuzita). Pacienții se pot prezenta cu simptome sinusale și/sau nazale diverse, precum infecții sinusale repetate, cefalee, sensibilitate maxilară anterioară, congestie nazală, eliminare de secreții nazale. Simptomele den-

tare pot varia de la lipsa vreunui simptom, până la sensibilitate în grade diferite la testările endodontice (termice, percuție sau palpatorii). Mucoasa sinusală normală nu poate fi obiectivată pe o radiografie uzuală, dar în cazul în care este afectată de infecții sau alergii, mucoasa se îngroașă devenind astfel vizibilă imagistic. Utilizarea imagisticii radiologice, examinarea clinică, cât și testarea pulpară sunt esențiale în determinarea etiologiei sinuzitei maxilare. Radiografiile panoramice și intraorale sunt metode standard de evaluare a patologiilor periapicale. Totuși, aceste metode imagistice bidimensionale (2D) sunt limitate întrucât nu permit evaluarea precisă a morfologiei canalelor radiculare, a patologiei sinusale sau a relației dintre rădăcini și infecțiile periapicale în raport cu podeaua sinusală.

52 | actualităţi stomatologice – anul 21, noiembrie 2019

DESPRE AUTORI Jenna L. Starkey, DMD Private Practice, Jacksonville, Florida Rory E. Mortman, DDS Private Practice specializing in Endodontics, West Palm Beach, Florida; Diplomate, American Board of Endodontics

Infecția odontogenă este o posibilă cauză a sinuzitei maxilare. Seria de cazuri din articolul de față a evaluat pacienți care s-au prezentat cu simptome specifice sinuzitei maxilare (durere, congestie sinusală, acuze respiratorii) și hipertrofia mucoasei sinusale, obiectivată doar pe scanările CBCT. Utilizarea imagisticii radiologice, examinarea clinică, cât și testarea pulpară sunt esențiale în determinarea etiologiei sinuzitei maxilare. Odată stabilită sursa infecției, s-a practicat reintervenția endodontică, urmată de remisia simptomelor dentare și sinusale. Sinuzita maxilară odontogenă poate răspunde favorabil la tratamentul stomatologic, accentuând importanța colaborării între medicii ORL și cei stomatologi în vederea stabilirii diagnosticului corect și a tratamentului corespunzător. În plus, examenul CBCT este esențial pentru evaluarea sinuzitei maxilare în raport cu afecțiunile odontogene asociate. www.dentalnews.ro

HyFlex™ EDM Stați pe drumul cel bun

Utilizare mai sigură Æ Preparare urmărind anatomia Æ Regenerare pentru reutilizare

003802 02.18

Pentru informații suplimentare vă rugăm contactați Dr. Cristina Damasaru Tel.: +407 298 894 05 E-Mail: cristina.damasaru@coltene.com www.coltene.com

ODONTOGENIC SINUSITIS

Investigația CBCT (cone-beam computed tomography, CBCT) oferă imagini tridimensionale (3D) de calitate superioară, permițând vizualizarea îmbunătățită a osului și a țesuturilor moi. Conform American Association of Endodontists și a American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology, CBCT reprezintă alegerea de elecție în vederea procedurilor de tratament endodontic. Imaginile astfel obținute ajută la diagnosticarea și determinarea evoluției terapeutice în cazul pacienților cu sinuzită maxilară odontogenă. Longhini & Ferguson au publicat o recenzie a literaturii din sfera otorinolaringologiei și au identificat foarte puține referințe care să ateste infecția dentară ca posibilă cauză a sinuzitei. Doar în cadrul a trei dintre cele 85 cazuri studiate se recomanda examinare dentară, dar niciuna nu menționa îndrumare către specialiștii endodonți. În studiile anterioare, se arăta că doar un procent de 10-12% dintre sinuzitele maxilare prezintă origine odontogenă. Totuși, observațiile recente sugerează o incidență a sinuzitelor maxilare de cauză odontogenă

cuprinsă între 25-40%. Relația cauzală între sinuzite și sursele de infecție odontogenă este de regulă ignorată la o examinare dentară de rutină. Rezultă astfel în mod constant o subdiagnosticare a sinuzitei maxilare de cauză odontogenă în rândul specialiștilor ORL, stomatologi și radiologi. De aceea, medicii ORL-iști se confruntă cu persistența simptomelor după efectuarea terapiilor medicale și chirugicale specifice. În vederea diagnosticării corecte și a stabilirii tratamentului adecvat al sinuzitei maxilare odontogene este necesară o colaborare între specialiștii ORL și medicii dentiști. Următoarele trei rapoarte de caz prezintă exemple de sinuzită maxilară cu origine odontogenă, precum și modul în care examinarea CBCT a îmbunătățit evaluarea, diagnosticarea și managementul afecțiunii, în coroborare cu tratamentul dentar adecvat.

CAZUL (1) O pacientă caucaziană în vârstă de 64 ani s-a adresat pentru evaluarea endodontică a dinților stâlpi

54 | actualităţi stomatologice – anul 21, noiembrie 2019

FIGURILE: 1. Rx periapicală preop cu puntea PFM 2.4.-2.6. 2. CBCT preop, secțiune sagitală la nivelul rădăcinilor vestibulare; se observă îngroșarea mucoasei sinusale în dreptul apexului 2.6. 3. Rx periapicală de control la 6 luni de la tratamentul endodontic complet al 2.6. 4. Secțiune sagitală CBCT la 6 luni postop, demonstrând reducerea îngroșării mucoasei sinusale și vindecarea leziunii periapicale cu origine endodontică.

2.4.-2.6. corespunzători unei punți metalo-ceramice din trei elemente (porcelain-fused-to-metal, PFM). Motivul principal al prezentării a fost durerea surdă, pulsatilă din cadranul stâng maxilar. Istoricul medical a consemnat hipertensiune arterială, murmur cardiac, diabet zaharat, scădere recentă în greutate, febră, bronșită și alergie la codeină. Medicația curentă includea metformin, rosuvastatin, cetirizină, ibuprofen, clopidogrel și amlodipină/ benazepril. Pacienta a relatat existența unei rinite ușoare sezoniere, asociată cu tuse persistentă și sinuzită. La evaluarea clinică, dinții 2.4 și 2.6 (fig. 1) au răspuns negativ la testele de vitalitate termice, palpatorii, de mobilizare, de percuție și în ocluzie. Măsurătorile parodontale s-au încadrat în limite normale. A fost notată prezența unei secreții în regiunea apicală corespunzătoare molarului prim maxilar stâng (2.6.). O radiografie retroalveolară de rutină nu a relevat clar patologie periapicală la acel nivel. Pacienta a fost îndrumată către efectuarea unui examen CBCT pentru o evaluare amănunțită (fig. 2). Scanarea 3D a obiectivat pe de o parte îngroșarea mucoasei sinusale maxilare, confirmând diagnosticul de sinuzită maxilară cronică, cât și leziunea periapicală extinsă corespunzător molarului 2.6. (fig. 2). S-a stabilit diagnosticul dentar de necroză pulpară, iar cel periapical ca fiind periodontită apicală cronică.

ESSENTIALS

S-a decis performarea tratamentului endodontic, anticipându-se un prognostic favorabil. După anestezia locală prin infiltrație cu soluție de lidocaină 2% cu adrenalină 1:100000 și fixarea digii în scopul izolării, s-a creat accesul endodontic ocluzal. S-au identificat cele patru canale radiculare prezente (două mezio-vestibulare, disto-vestibular și palatinal) și s-a finalizat pulpectomia. Canalele au fost apoi obturate cu gutapercă și sigilant radicular prin tehnica de condensare verticală la cald (fig. 3). După 6 luni, pacienta a revenit la controlul în cadrul căruia s-a practicat o nouă examinare CBCT (fig. 4). Investigația imagistică a relevat dispariția aproape completă a leziunii periapicale și doar o ușoară hipertrofie reziduală a membranei sinusale. La acest moment, pacienta afirma că simptomele dentare și sinusale s-au remis.

CAZUL (2) Un alt pacient, în vârstă de 72 ani, s-a prezentat în vederea evaluării endodontice a molarilor 2.6 și 2.7. Acuza principală era o durere surdă, intermitentă, localizată

în cadranul superior stâng, care persista de două săptămâni. Din istoricul medical, s-au reținut hipertensiunea arterială controlată medicamentuos prin alopurinol și amlodipină/ benazepril. Antecedentele dentare includeau tratatamentul endodontic și restaurare clasică prin reconstituire radiculară și coroană de acoperire la nivelul primului molar (2.6.). De asemenea, molarul secund vecin (2.7.) suferise în antecedente terapie endodontică completă (obturație de canal), fiind de asemenea restaurat printr-un dispozitiv corono-radicular și coroană de acoperire. Premolarul adiacent 2.5. și molarul 2.6 au răspuns negativ la testele de vitalitate termice, de percuție și palpatorii. La examinarea molarului secund (2.7.) s-au notat răspunsuri negative la toate testele endodontice și mobilitate grad I. Măsurătorile parodontale s-au încadrat în limite normale la toți dinții examinați, cu excepția molarului 2.7, la nivelul căruia, vârful sondei parodontale ajungea până la apexul rădăcinii meziale. Clinic, acest molar nu avea antagonist. Radiografiile digitale 2D au relevat o radiotransparență difuză și o

FIGURILE: 5. Rx preop cu vizualizarea tratamentului endodontic anterior la nivelul ambilor molari 2.6 și 2.7. 6. Secțiune sagitală CBCT preop la nivelul rădăcinilor vestibulare; se observă îngroșarea membranei sinusale și discontinuitatea podelei sinusului maxilar. 7. Rx periapicală de control efectuată la 12 luni de la reintervenția endodontică corespunzător 2.6. și extracția lui 2.7. 8. Secțiune sagitală CBCT la nivelul rădăcinilor vestibulare la 12 luni postop demonstrând remisia inflamației sinusale.

lamina dura lărgită la nivelul 2.7. (fig. 5). Pacientul a efectuat apoi un examen CBCT în vederea evaluării detaliate. Imaginile scanate au identificat, în dreptul ambilor molari maxilari din partea stângă, două leziuni în formă de cupolă, cu densitate specifică țesuturilor moi, cât și o leziune periapicală de mari dimensiuni 8x8mm la nivelul rădăcinii palatinale a 2.7. ce perfora corticala osoasă către cavitatea sinusală. Examinarea 3D a mai evidențiat o leziune radiotransparentă periapicală extinsă la nivelul rădăcinii mezio-vestibulare și absența obturației canalului mezio-palatinal al primului molar 2.6. (fig. 6). Planul de tratament recomandat a inclus ca primă etapă extracția de către chirurgul specialist al celui de-al doilea molar (irecuperabil), urmată de reintervenția endodontică la nivelul primului molar 2.6. (cu diagnostic pulpar de dinte devital tratat, iar endodontic de periodontită apicală simptomatică). Reintervenția endodontică s-a efectuat sub anestezie locală prin infiltrație cu lidocaină 2% și epinefrină 1:100000, urmată de izolarea cu ajutorul digii și practicarea accesului prin suprafața ocluzală. Canalele radiculare au fost reinstrumentate, irigate cu soluție de hipoclorit de sodiu 6% și obturate cu pastă de hidroxid de calciu, urmând închiderea provizorie a dintelui cu material temporar de restaurare coronară. Două săptămâni mai târziu, pacientul a revenit pentru definitivarea actualităţi stomatologice | 55

ODONTOGENIC SINUSITIS

obturației radiculare prin condensare verticală la cald cu gutapercă și restaurarea coronară cu material compozit. La controlul efectuat după 24 luni, pacientul a relatat absența simptomelor inițiale iar examinarea CBCT a relevat vindecarea leziunii periapicale și remiterea completă a hipertrofiei de mucoasă sinusală (fig. 7, 8).

CAZUL (3) O pacientă caucaziană în vârstă de 73 ani s-a prezentat pentru evaluarea cadranului maxilar stâng, acuza principală fiind o durere surdă, pulsatilă în acea regiune, dezvoltată gradual, pe parcursul ultimelor săptămâni. Din istoricul medical, s-au reținut noduli tiroidieni, sinuzită persistentă, alergie atât la penicilină cât și medicamente sulfatidice. Medicația curentă includea Excedrin®, ibuprofen și metoprolol succinat. Antecedentele dentare au consemnat tratamentul endodontic și restaurarea coronară a molarilor 2.6 și 2.7. (fig. 9). Examinarea actuală a premolarului 2.5 a fost însoțită de răspunsuri negative la palpare, percuție și în

ocluzie, testele termice fiind în limite normale. În schimb, molarul 2.6 a răspuns pozitiv la palpare, percuție și în ocluzie, și nu a reacționat la testele de vitalitate termice. Cel de-a doilea molar 2.7 a fost negativ la toate testele endodontice (termice, palpatorii, de percuție și în ocluzie). Măsurătorile parodontale și ale mobilității dentare s-au încadrat în limite normale. Imaginea CBCT a evidențiat o leziune periapicală de mari dimensiuni la nivelul apexului rădăcinii mezio-vestibulare a 2.6, asociată cu perforația corticalei osoase spre sinus. De asemenea, au fost identificate două leziuni în formă de cupolă, cu densitate de țesut moale, în dreptul 2.6. și 2.7. (fig. 10). Diagnosticul complet al lui 2.6 a fost de dinte devital tratat endodontic, cu abces apical acut. S-a practicat reintervenția endodontică a 2.6. respectând același protocol descris anterior cu anestezie locală cu lidocaină 2% și adrenalină 1:100000, izolare cu digă și crearea accesului prin suprafața ocluzală. Au fost îndepărtate dispozitivul radicular și gutaperca, canalele au fost reinstrumentate, obturate cu hidroxid de calciu ca

56 | actualităţi stomatologice – anul 21, noiembrie 2019

FIGURILE: 9. Rx periapicală preop evidențiind tratamente endodontice anterioare la nivelul 2.6 și 2.7. 10. Secțiune sagitală CBCT preop relevă leziuni în formă de cupolă situate apical la nivelul 2.6 și 2.7. 11. Rx periapicală la 12 luni de la retratamentul endodontic al 2.6. 12. Secțiunea sagitala CBCT la nivelul rădăcinilor vestibulare ale 2.6 și 2.7, la 12 luni postop, demonstrând vindecarea completă a chistului de retenție mucosal.

medicație endodontică și închiderea prin restaurare coronară provizorie. La dispensarizarea după două săptamâni, dintele în cauză a fost asimptomatic, cu remiterea congestiei sinusale. Canalele radiculare au fost obturate cu gutapercă și sealer de canal, urmând realizarea obturației coronare din compozit. Pacienta a revenit după 12 luni pentru o vizită de control (fig. 11), iar CBCT-ul postoperator a indicat dispariția parțială a leziunii periapicale și remisia în totalitate a patologiei sinusale (fig. 12).

DISCUȚII La dezvoltarea sinuzitei maxilare de origine odontogenă pot contribui multipli factori/ condiții, printre care se numără infecțiile intraosoase maxilare, chisturile periapicale, granuloamele sau împingerea intrasinusală de corpi străini precum materiale endodontice, fragmente dentare, implanturi sau grefe de augmentare. American Association of Endodontists a publicat recent diferențele între sinuzita maxilară de cauză odontogenă (maxillary sinusitis of dental origin, MSDO) și cea de cauză endodontică

ESSENTIALS (maxillary sinusitis of endodontic origin, MSEO), indicând faptul că tratamentul și managementul celor două forme poate fi diferit. Sinuzita cu origine endodontică este descrisă ca fiind secundară leziunilor periapicale și exclude alte etiologii odontale ale sinuzitei odontogenice. Pacienții cu această afecțiune se prezintă de regulă fără simptome și acuze dentare și caută, în general, ajutor la medicii de familie sau de ORL, datorită simptomelor sinusale și nazale asociate. Astfel, dacă există modificări mucosale sau obstrucție sinusală, medicii generaliști, de familie sau ORL dar și stomatologii nu ar trebui sa excludă o sursă de infecție de natură odontogenă. De altfel, se recomandă întotdeauna suspicionarea unei origini dentare a cazurilor de sinuzită și îndrumarea pacientului pentru un consult de specialitate către endodont. Biofilmele implicate în sinuzita odontogenă sunt în general caracterizate ca fiind polimicrobiene. Infecțiile sinusale acute bacteriene fără origine odontogenă implică de regulă specii comensale aerobe din cavitatea nazală, incluzând Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, etc. În sinuzita odontogenă, mediul sinusal-nazal virează către caracteristicile unei infecții sinuzale cronice, cu predominanța bacteriilor anaerobe. Pugli et al au studiat microbiologia culturilor recoltate de la 59 pacienți cu istoric de sinuzită maxilară cronică; dintre culturile bacteriene recoltate, toate au fost polimicrobiene și majoritatea au fost anaerobe. Saibene et al au studiat 28 pacienți cu infecții sinusale ale căror simptome nu s-au remis după intervenții chirugicale la nivelul sinusului. Cele mai frecvente specii izolate au aparținut florei orofaringiene, aceleași care au predominat și în infecțiile parodontale și endodontice, cum ar fi Peptostreptococcus,

Fuso-bacterium, Prevotella spp. și Porphyromonus spp. Diferențele dintre comunitățile microbiene și sursa de infecție explică de ce pacienții cu sinuzită odontogenă necesită abordări diferite de tratament. Extinderea directă a afecțiunilor dentare în sinusul maxilar a fost descoperită pentru prima dată într-un studiu efectuat pe 1943 cadavre de către Bauer. Zonele de infecție au întrerupt continuitatea osului cortical ce separă rădăcinile maxilare de podeaua sinusului. Alte constatări au inclus inflamația, hipertrofia mucosală, formarea de chisturi și țesut de granulație. Într-un studiu CBCT condus pe 243 pacienți, evaluarea sinusurilor maxilare a obiectivat îngroșarea mucoasei în 60% din cazuri, iar cei diagnosticați cu leziuni periapicale au prezentat o probabilitate de 9,75 ori mai mare să dezvolte sinuzită. Într-un alt studiu publicat de către Nascimento et al, îngroșarea mucoasei sinusului maxilar a fost prezentă la peste 90% dintre cei 400 pacienți cu sinuzită. În seria de cazuri prezentate în articolul de față, toți cei trei pacienți au avut mucoasa sinusală îngroșată, ceea ce confirmă rezultatele studiilor anterioare. Utilizarea imagisticii CBCT a îmbunătățit semnificativ capacitatea de diagnosticare precisă a sursei de infecție în aceste cazuri. Examenul CBCT este frecvent utilizat în endodonție datorită capacității de a oferi o imagine de calitate superioară, cu secțiuni fine, pentru o mai bună vizualizare osoasă și a țesuturilor moi. După cum s-a putut nota și în cazurile prezentate în acest articol, radiografiile intraorale 2D nu au evidențiat cu claritate patologie dentară sau apicală, conducând la diagnosticarea inițială inexactă a sursei de infecție. Melén et al au condus un studiu în

cadrul căruia au constatat că 55% din cele 99 cazuri de sinuzită maxilară odontogenă au fost ratate la examenul stomatologic de rutină. Cymmerman et al au comparat 1014 imagini obținute de la 596 pacienți, constatând că imaginile CBCT au fost cu 54% mai exacte în detectarea leziunilor apicale comparativ cu radiografiile intraorale. Într-un studiu publicat de Lofthag-Hansen, îngroșarea mucoasei sinusale a fost de patru ori mai probabil să fie identificată pe imagini CBCT, decât cu filmele intraorale tradiționale. În ultimii ani, disponibilitatea crescută a CBCT în cabinetele stomatologice a facilitat recunoașterea sinuzitei maxilare odontogene. În toate cele trei cazuri din articolul de față, infecția periapicală a fost ratată la examenul stomatologic de rutină și nu a fost diagnosticată până la efectuarea imagisticii CBCT. Odată stabilită sursa infecției și efectuarea tratamentului adecvat, simptomele dentare și sinusale s-au remis. Unanim acceptată în literatura de specialitate, cooperarea interdisciplinară este intens susținută în scopul unei abordări centrate pe pacient, pentru tratamentul și gestionarea corectă a sinuzitei odontogene maxilare.

CONCLUZII Această serie de cazuri a prezentat trei pacienți cu sinuzită maxilară odontogenă. După tratamentul odontogen adecvat, afecțiunea sinuzală s-a remis relativ rapid. În fiecare dintre aceste cazuri, etiologia dentară nu a fost evidentă până la efectuarea imagisticii CBCT și a examenului clinic endodontic. Colaborarea dintre medicii stomatologi generaliști, specialiști și de ORL este necesară pentru tratarea cu succes a sinuzitei de origine dentară. ¤ actualităţi stomatologice | 57

ADVERTORIAL SEPTODONT | PRODUCTS IN PRACTICE

Tratamentul eșecurilor endodontice DESPRE AUTOR Dr. Grzegorz Witkowski S-a născut în 1979 în Białystok, Polonia. A studiat la Universitatea de Medicină din Varșovia și a absolvit în 2003. Este membru al “European Association of Endodontics”, “Polish Association of Endodontics” și “Polish Academy of Aesthetic Dentistry”. Dr. Witkowski este un lector internațional recunoscut și autorul mai multor articole având ca subiect endodonția, soluții CAD/CAM și folosirea microscopului în practica de zi cu zi.

Scopul tratamentului endodontic este de a preveni inflamația și de a obține efectul prelungit al procedurii. De aceea, devine foarte importantă planificarea tratamentului și respectarea tehnicilor adecvate în timpul preparării cavității de acces și a fazei de pregătire. De asemenea, protocolul de irigare este esențial, deoarece poate influența dramatic rezultatul. Nu în ultimul rând, alegerea tehnicii de obturare a spațiului tridimensional al canalului este crucială pentru succes.

ÎÎ

n ultima perioadă, s-au dezvoltat o serie de tehnici de obturare. În timpul creării accesului la cavitate, medicul este predispus la greșeli ce pot influența identificarea canalelor. Atunci când se pregătește intrarea în camera pulpară, este esențială sporirea vizibilității podelei și identificarea tuturor orificiilor canalelor. Conform literaturii de specialitate, designul accesului la cavitatea endodontică de tip NEC (ultraconservative "ninja" endodontic cavity, NEC) nu prezintă diferențe semnificative în termeni de biomecanică față de tipul CEC (conservative endodontic cavity, CEC), însă poate influența vizibilitatea și posibilitatea de a accesa toate canalele, putând provoca și transportarea canalelor în treimea medie a curburilor.

bilă din cauza structurii biomecanice a dintelui. De asemenea, sigilarea podelei camerei pulpare este dependentă de tipul materialului utilizat. Astăzi, sunt disponibile diferite materiale și metode aferente. Apoi, în timpul prepararii canalului, medicul este predispus la o multitudine de greșeli precum căi false, perforații, transportarea canalului, separarea acelor, cea mai stresantă fiind perforarea canalului (fig.1). Cauzele perforării canalelor sunt reprezentate fie de aplicarea unei tehnici/secvențe greșite de instrumentare, fie de o tehnică de pensulare excesivă. Acest lucru poate fi generat la nivelul curburii interne a canalului, provocând și probleme de vizibilitate din cauza sângerării excesive. Lucrurile se complică și mai mult când există perforații vechi, cu leziuni asociate.

Se descriu erori posibile atât în faza de identificare a canalelor, cât și în cea de preparare. Prima și cea mai frecventă este perforarea podelei camerei pulpare. În majoritatea cazurilor, cauza o reprezintă tehnica inadecvată de identificare a orificiilor canalare. Atenția sporită pe parcursul acestei etape este cu atât mai importantă, cu cât remedierea poate fi uneori imposi-

TEHNICA

58 | actualităţi stomatologice – anul 21, noiembrie 2019

Abordarea perforațiilor la nivelul curburii interne este complicată, mai ales când dimensiunile acestora sunt mari. Pentru a închide o perforație, este esențială alegerea materialului adecvat, bioceramica reprezentând varianta ideală. Manipularea materialului și dozarea timpului de priză sunt foarte www.dentalnews.ro

ADVERTORIAL SEPTODONT

importante în tratamentul perforațiilor. Tehnica de aplicare este foarte simplă, deoarece seringile de bioceramică prezintă vârfuri ce pot fi îndoite. De asemenea, când se realizează prepararea, este foarte importantă curățarea marginilor, mai ales în cazul perforațiilor vechi. Un alt factor important de considerat este reprezentat de menținerea uscată a canalului. De aceea, se impune o irigare adecvată prin activarea soluțiilor recomandate. Pentru a ajuta vindecarea la nivel osos, sigilarea apicală și îndepărtarea etiologiei infecțioase sunt cruciale, urmate de alegerea unui sigilant care să stimuleze regenerarea osoasă.

CAZUL (1): FIG. 2-8 O pacientă de 36 ani este recomandată cabinetului autorului pentru tratarea perforației extinse de la nivelul ambelor rădăcini, mezială și distală, ale molarului 4.6. Au fost realizate radiografii periapicale și examenul CBCT ce a confirmat

prezența unei leziuni extinse ce perforează osul. Clinic, s-a obiectivat o lipsă considerabilă de țesut dentar. Pacienta a fost informată cu privire la dificultatea procedurii și asupra ratei de succes, acceptând planul de tratament în cunoștință de cauză. După realizarea anesteziei, s-a inserat diga la nivelul primului molar mandibular 4.6. Procesul carios a fost îndepărtat și câmpul a fost dezinfectat cu hipoclorit de sodiu. Conform CBCT, s-au identificat două perforații, mezial și distal. După inserarea membranei de colagen la nivelul perforațiilor în scopul creării suportului necesar bioceramicii, s-a aplicat Biodentine™ (Septodont). Acest material a fost selecționat datorită manipulării excelente și a timpului scurt de priză, caracteristică foarte importantă atunci când se dorește realizarea tratamentului într-o singură ședință. Biodentine™ (Septodont) a fost mixat conform instrucțiunilor producătorului și

aplicat, fiind ușor condensat și modelat cu ajutorul conurilor de hârtie. După priza finală a materialului (cca 10-11 minute), a fost realizată prepararea canalului prin utilizarea sistemului Reciproc 25/08 și a unei cantități semnificative de soluție de irigare. După atingerea apexului, preparația a fost finalizată. A fost respectat protocolul pentru irigarea finală, fiind utilizată activarea sonică (6000Hz). Din cauza leziunilor conectate cu zona apicală, s-a decis aplicarea sigilantului bioceramic (BioRoot RCS, Septodont). Obturația a fost realizată iar închiderea dintelui s-a efectuat cu compozit, prin tehnica directă, în inocluzie. Pacienta a fost informată despre necesitatea unei restaurări finale indirecte, de tip onlay, ce s-a realizat cu ajutorul CAD/CAM. La controlul efectuat după 4 luni, examenul CBCT a obiectivat ferm începerea procesului de vindecare și refacerea osoasă. actualităţi stomatologice | 59

CAZUL 1

CAZUL (2): FIG. 9-15 O pacientă de 41 ani a fost îndrumată la cabinetul autorului pentru consultație și tratament de specialitate la nivelul molarului 3.6., asimptomatic. Examenul radiologic și CBCT au obiectivat leziuni periapicale cauzate de obturația incompletă și, probabil, de utilizarea unui protocol de irigare inadecvat. S-a decis reintervenția endodontică. După realizarea anesteziei, s-a fixat diga la nivelul 3.6. și s-a practicat accesul în linie dreaptă - ar fi fost inutilă conservarea restaurării extinse din compozit, aceasta fiind infiltrată marginal. Identificarea orificiilor canalelor a fost realizată cu un vârf de ultrasunete Cavi (VDW). Prepararea a fost realizată cu acul Reciproc 25/08. S-a realizat irigarea și activarea adecvată a soluțiilor. Leziunile periapicale de dimensiuni mari au impus utilizarea sigilantului/filler-ului bioceramic (BioRoot RCS, Septodont) cu con de gutapercă. Sigilantul a fost ex-

CAZUL 2 truzat ușor în leziune cu scopul de a stimula procesul de vindecare. Dintele a fost restaurat direct cu compozit și reconstruit cu onlay CAD/CAM. 9

Pacienta a fost informată despre necesitatea dispensarizării la 4 luni postoperator, când examenele radiologice periapicale și CBCT au demonstrat declanșarea procesului de vindecare.

CONCLUZII 10

Terapia endodontică a evoluat în ultima decadă. Noi, ca și clinicieni, observăm îmbunătățiri considerabile în prepararea canalelor dar și în ceea ce privește procedurile endodontice. Totuși, cei mai importanți factori rămân irigarea și obturarea, care, împreună cu materiale alese adecvat, ar trebui să ne ofere nouă, clinicienilor, succesul pe termen lung. Drept urmare, în ceea ce privește obturarea spațiului endodontic, bioceramica este materialul ideal. ¤

actualităţi stomatologice | 61

MULTIDISCIPLINARY RESTORATION | KOIS CENTER CASE Overcoming Esthetic, Functional, and Biomechanical Challenges With Assistance From Orthodontic Intrusion by Mia W. Fitzgerald, DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 40(4) April 2019. ©2019 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Intruzia ortodontică poate fi utilizată pentru a asista clinicienii în gestionarea variatelor probleme estetice, funcționale și biomecanice. Acest articol prezintă un caz de reabilitare orală completă multidisciplinară - pacient adult cu numeroase probleme de funcționalitate și fizionomie, incluzând o diastemă semnificativă, uzură importantă la nivelul dinților anteriori inferiori și fisuri ale coroanelor. Pentru un prognostic favorabil, s-a planificat un tratament în 6 etape, care a inclus inserarea de implanturi, reconturarea gingivală, repoziționarea ortodontică și alungirea coronară, alături de folosirea unui deprogramator Kois pentru echilibrarea restaurărilor finale.

Depășind provocările estetice, funcționale și biomecanice cu ajutorul intruziei ortodontice

DESPRE AUTOR Mia W. Fitzgerald, DMD, FAGD Private Practice, Sudbury, Massachusetts Recunoaștere: Zori Rabinovitz, DMD, for the implant surgery and placement in this case; Chun-Yu Yogi Chen, DMD, for the orthodontic care; Alexander Dental Studio, Inc Milford, Massachusetts, for the laboratory support. 62 | actualităţi stomatologice – anul 21, noiembrie 2019

ând pacienții se prezintă cu probleme multiple acumulate de-a lungul anilor, evaluarea corectă a diagnosticului și a riscurilor este esențială. În cazul de față, o pacientă de sex feminin cu anodonție congenitală multiplă, tratată prin aplicarea de punți metalo-ceramice, prezenta riscul de eșec al lucrărilor din punct de vedere structural. Printre afectările structurale se numără uzura severă de la nivelul dinților anteriori mandibulari și fisurile ceramicii de la nivelul punților mandibulare. În plus, pacienta acuza nemulțumiri cu privire la zâmbetul său din cauza unei diasteme de dimensiuni crescute. Acest studiu de caz prezintă felul în care intruzia ortodontică a fost utilizată ca parte a unei abordări terapeutice în 6 etape, cu scopul de a face față provocărilor estetice, funcționale și biomecanice întâlnite pe parcurs.

DESCRIEREA CAZULUI CLINIC Pacienta de sex feminin, sănătoasă clinic, în vârstă de 45 ani, s-a prezentat cu multiple probleme estetice, funcționale și restaurative. Era nemulțumită de zâmbetul său,

nu agrea forma și culoarea dinților, dorindu-și reducerea diastemei (fig. 1). Pacienta a indicat faptul că dinții anteriori inferiori s-au abrazat de-a lungul ultimilor ani (fig. 2) și că unele dintre coroanele de pe dinții posteriori s-au fisurat. Acuza că se descoperă prea mult din gingia dinților posteriori maxilari în timpul zâmbetului complet și dorea implanturi pentru înlocuirea celor 7 dinți absenți congenital, ce fuseseră restaurați în tinerețe cu punți tradiționale metalo-ceramice (fig 3). De asemenea, a relatat că deseori anestezia locală era insuficientă și că fobia de tratamente dentare s-a dezvoltat în copilărie din cauza unor experiențe neplăcute în cabinetele stomatologice.

ISTORICUL MEDICAL ȘI DENTAR Nu s-au consemnat riscuri medicale sau medicamentoase care să influențeze tratamentul. Pacienta era fumătoare în antecedente, dar a renunțat cu ani în urmă. Susține că a avut parte de tratamente stomatologice cu un control precar al durerii pentru cei 7 dinți absenți congenital înlocuiți prin punți metalo-ceramice, că uzura s-a acwww.dentalnews.ro

MULTIDISCIPLINARY RESTORATION

Biomecanic: Susținând 6 punți metalo-ceramice tradiționale cu acoperire totală realizate acum mulți ani, dinții stâlpi au fost extensiv preparați. Cei din cadranul superior dreapta, 1.7., 1.6. și 1.4. au fost tratați endodontic și restaurați cu RCR, ceea ce a crescut riscul de eșec structural. Pe lângă punți, molarii 2.7. și 3.7. erau compromiși din cauza unor restaurări voluminoase îndoielnice, prezentând risc crescut de fractură. Nu s-au detectat leziuni carioase. Deși pacienta a fost încadrată în clasa de risc scăzut pentru apariția cariilor, au fost diagnosticate mai multe defecte structurale și atriție severă (2-3 mm). Risc: Crescut Prognostic: Slab

ori erau cu uzură severă, indicând că au existat schimbări active la acest nivel. Nu a acuzat bruxism sau alte parafuncții. Fețele palatinale ale punților erau rugoase și bombate, iar segmentul anterior inferior era extruzat. Fațetele de atriție de la nivelul dinților inferiori prezentau un aspect neted, cu o margine ascuțită de smalț, ceea ce confirmă persistența unor forțe de fricțiune la nivelul dinților anteriori în cadrul anvelopei masticatorii. Secvența evenimentelor în cadrul istoricului dentar sugerează că a existat la un moment dat o disfuncție ocluzală severă după aplicarea punților și că dinții anteriori mandibulari au suportat forțe excesive exercitate de restaurările maxilare anterioare rugoase și bombate. Ceramica fisurată de la nivelul punților mandibulare este un indicator pentru faptul că aceste zone au suferit anterior o disfuncție ocluzală. Aceste interpretări au fost corelate cu prima amintire a pacientei despre o perioadă anterioară în care a acuzat probleme masticatorii. Diagnosticul a fost de tipar masticator frecător. Risc: Moderat Prognostic: Rezonabil

Funcțional: Pacienta nu a prezentat nicio problemă de masticație sau în identificarea unei poziții confortabile de intercuspidare maximă, dar dinții anteriori inferi-

Dentofacial: În zâmbet complet, pacienta descoperă parțial papila corespunzătoare diastemei și total gingia atât la nivelul premolarilor maxilari, cât și la nivelul segmentu-

FIGURILE: 1. Vedere frontală preoperatorie cu ajutorul retractorului. 2. Atriție severă evidentă la nivelul dinților mandibulari anteriori. 3. Zâmbetul pacientei preop.

centuat și că este nemulțumită de zâmbetul său. Punțile maxilare au fost realizate cu 20 ani în urmă, iar cele mandibulare au fost înlocuite o dată, acum 10 ani. Cu excepția uzurii incisivilor, pacienta nu prezenta afectare temporo-mandibulară sau probleme funcționale, deși își amintea vag că a mai acuzat probleme ale masticației în trecut.

DIAGNOSTIC, EVALUAREA RISCULUI ȘI PROGNOSTIC Parodontal: La sondarea parodonală nu s-au constatat adâncimi ale pungilor mai mari de 3 mm, cu niveluri reduse ale sângerării. Nu s-au înregistrat retracții gingivale, mobilitate sau defecte muco-gingivale. Diagnosticul a fost de pierdere redusă a atașamentului orizontal, <3mm (clasificarea 2 conform Asociației Americane de Parodontologie). Risc: Scăzut Prognostic: Bun 64 | actualităţi stomatologice – anul 21, noiembrie 2019

KOIS CENTER CASE FIGURILE: 4. Intruzia ortodontică completă, reducerea riscului de atriție la nivelul dinților anteriori inferiori. 5. Rx zonei anterioare maxilare.

lui anterior mandibular (fig. 3) din cauza extruziei compensatorii pe măsură ce atriția a progresat. Risc: Crescut Prognostic: Slab

OBIECTIVELE TRATAMENTULUI Au fost planificate mai multe obiective ale tratamentului. În primul rând, riscul biomecanic ar fi redus prin scăderea încărcăturii ocluzale per dinte, prin inserarea de implanturi în locurile anodonției, cu excepția segmentului maxilar anterior. Riscul de atriție la nivelul dinților anteriori inferiori poate fi, de asemenea, scăzut prin tratament ortodontic. Estetica dinților anteriori ar putea fi îmbunătățită prin reconturare gingivală și repoziționare ortodontică, alături de schimbarea nuanței, reconturarea formei și micșorarea diastemei. Riscul dento-facial ar putea fi scăzut prin schimbarea conturului gingival și a înălțimii dinților anteriori prin tratament ortodontic și prin alungire coronară la nivelul premolarilor superiori. Riscul funcțional ar putea fi diminuat prin îmbunătățirea ortodontică a tiparului frecător al pacientului și echilibrarea ar putea avea loc după realizarea restaurărilor, pentru a favoriza reducerea riscului patologiei funcționale. Obiectivele tratamentului au inclus, de asemenea, restaurarea lungimii naturale a dinților man-

dibulari anteriori fără sacrificiu de substanță dentară. Nu în ultimul rând, medicul s-a asigurat că se poate obține o anestezie adecvată și a programat ședințe mai scurte pentru pacientă, cu scopul de a combate teama sa provenită din experiențele stomatologice anterioare.

ETAPELE DE TRATAMENT Etapa 1: Intruzia ortodontică Dinții 3.3. și 4.3. au fost intruzați ortodontic pentru a se elimina tiparul masticator frecător, pentru a deplasa conturul gingival apical și a crea spațiul ocluzal necesar restaurării lungimii frontalilor inferiori. Poziționarea corectă a dinților inferiori a asigurat condițiile pentru preparațiile conservative. Drept rezultat, s-a menținut o cantitate mai mare de smalț pentru cimentarea adezivă a restaurărilor ceramice. Odată ce s-a încheiat intruzia ortodontică (fig. 4), caninii mandibulari au fost reconstruiți cu compozit pentru restabilirea unei lungimi adecvate și pentru a se obține un mock-up pentru pacient. Mockup-ul va fi înlocuit mai târziu de restaurările ceramice. Etapa 2: Inserarea implanturilor mandibulare Au fost inserate implanturi corespunzător edentațiilor 3.6., 4.5. și 4.6. După osteointegrare, s-au realizat bonturi prefabricate ce

s-au fixat cu ciment rășinic pentru a temporiza tratamentul pentru o perioadă mai lungă, din cauza motivelor personale și financiare ale pacientei și pentru a se obține stabilitatea ocluzală și de poziție. Etapa 3: Segmentul anterior maxilar Inițial, s-a considerat inserarea de implanturi corespunzător edentațiilor 1.2. și 2.2.; cu toate acestea, pacienta a refuzat aplicarea bracketurilor la maxilar, iar spațiul interdentar disponibil la nivelul edentațiilor era insuficient (fig. 5). Prin urmare, s-a discutat opțiunea realizării unor punți noi, soluție acceptată de către pacientă. La nivelul edentațiilor lateralilor superiori s-au practicat grefe de țesut conjunctiv, cu scopul conturării unui țesut adecvat pentru viitoarele restaurări cu raport ovat. A urmat cimentarea punților provizorii fabricate la nivelul segmentelor 1.1.1.3., respectiv 2.1.-2.3., extinse 3mm apical față de marginea vestibulară gingivală liberă. A urmat perioada de vindecare de 6 luni. La finalul acesteia, punțile provizorii au fost înlocuite cu restaurările finale estetice, fabricate din litiu-disilicat. Etapa 4: Inserarea implanturilor maxilare posterioare S-au inserat implanturi corespunzător 1.5. și 2.5. În același timp, s-a realizat alungirea coronară esteactualităţi stomatologice | 65

MULTIDISCIPLINARY RESTORATION | KOIS CENTER CASE

tică la nivelul dinților adiacenți, cu scopul de a deplasa marginile gingivale mai apical. S-au aplicat coroane provizorii pe stâlpii 1.6., 1.4., 2.4. și 2.6., iar după completarea osteointegrării, s-au fixat coroane provizorii și pe bonturile implanturilor 1.5. și 2.5. pentru a se permite vindecarea. După 6 luni, perioadă necesară maturării țesuturilor, s-au aplicat coroanele finale individuale din litiu-disilicat la nivelul segmentelor dentare 1.6.-1.4. și 2.4.-2.6. Etapa 5: Dinții mandibulari posteriori 66 | actualităţi stomatologice – anul 21, noiembrie 2019

Segmentele mandibulare posterioare (3.4.-3.6. și 4.4.-4.7.), acoperite anterior cu restaurări provizorii, au fost pregătiți pentru cimentarea coroanelor finale individuale din litiu disilicat. Echilibrarea ocluzală a fost apoi obținută cu ajutorul deprogramatorului Kois pentru contacte posterioare simultane, bilaterale și de intensitate egală. Etapa 6: Dinții mandibulari anteriori Obturațiile de compozit de la nivelul marginii incizale a dinților anteriori inferiori au fost îndepăr-

FIGURILE: 6, 7. Vedere ocluzală maxilară pre- și postop. 8, 9. Vedere ocluzală mandibulară preop (uzura dinților anteriori și fisurile coroanelor ceramice) și postop. 10. Vedere frontală postop cu ajutorul retractorului. 11. Zâmbetul complet postop.

tate, iar segmentul 3.3.-4.1. și 4.4. au fost preparați pentru fațete de litiu-disilicat. Incisivul 4.2. a necesitat acoperire completă deoarece smalțul restant era insuficient; prin urmare a fost cimentat printr-un protocol coeziv, iar ceilalți dinți printr-un protocol adeziv. Caninii au fost verificați să aibă contacte ocluzale ușoare, iar incisivii au fost scoși din ocluzie. La final, pacientul a fost așezat cu spatele drept și a fost rugat să ocludă pe hârtie de articulație de 200-µm. Nu au apărut însemne pe incisivii superiori, confirmând că nu vor exista inter-

ferări ale suprafețelor ocluzale cu anvelopa masticatorie.

DISCUȚII Tratamentul a fost condus de-a lungul a 6 ani, în principal din dorința pacientei de a avea parte de programări de scurtă durată și de a putea prelungi perioada de plată. Riscul parodontal s-a menținut redus. Biomecanic, pe măsură ce punțile posterioare au fost înlocuite cu implanturi unice și coroane, riscul eșecului din cauza forțelor masticatorii pe dinții stâlpi a fost diminuat până la un anumit nivel. Eliminând metoda restaurării prin punți (realizându-se coroane unice, individuale – cu excepția frontului maxilar), a fost eliminat și riscul de eșec al întregii restaurări de trei sau patru unități din cauza eșecului unui singur dinte. Riscul funcțional a fost diminuat prin eliminarea forțelor fricționale de la nivelul dinților anteriori inferiori și prin folosirea unui deprogramator Kois pentru a echilibra restaurările finale. La final, s-au putut aborda și problemele dento-faciale cu succes, prin alungirea coronară și tratament ortodontic, prin care a fost micșorată partea de gingie vizibilă și a fost armonizată cea restantă. O comparație între starea ocluziei preoperator versus cea postoperatorie poate fi observată în fig. 6, 7 (maxilar) și fig. 8, 9 (mandibulă). Pacienta a fost extrem de mulțumită cu rezultatele tratamentului. I-au fost împlinite toate doleanțele de a avea dinți mai albi, prin utilizarea ceramicii mai deschise la culoare decât cea a punților inițiale, prin îmbunătățirea formei dinților și micșorarea dimensiunii gingiei vizibile în anumite zone, alături de micșorarea diastemei (fig. 10, 11). Anestezia locală s-a realizat cu grijă și au fost realizate ședințe scurte de tratament pe o

perioadă prelungită pentru a oferi pacientei o experiență îmbunătățită. Pentru a crește longevitatea prognosticului tratamentului, s-au efectuat verificări la fiecare 6 luni. Nu au fost realizate imobilizări dentare deoarece nu s-au decelat parafuncții. La momentul redactării, molarii 2.7. și 3.7. necesită în continuare coroane de acoperire totală.

CONCLUZII Acest studiu de caz oferă un exemplu pentru felul în care intruzia ortodontică poate fi integrată în tratament cu scopul de a ajuta cli-

nicienii în fața provocărilor estetice, funcționale și biomecanice. S-a realizat o abordare în 6 etape, care a combinat mai multe tipuri de tratament, inclusiv implanturi, reconturare gingivală, repoziționare ortodontică și alungire coronară, pentru un rezultat de succes. A fost folosit un deprogramator Kois pentru echilibrarea ocluzală a restaurărilor finale. Abordarea analitică a diagnosticelor, evaluarea riscului și a prognosticului au fost de mare folos în a ajuta un pacient cu anxietate dentară, cauzată de experiențe neplăcute anterioare, să aibă parte, de această dată, de o experiență confortabilă și pozitivă. ¤ actualităţi stomatologice | 67

SHORT-FACE TREATMENT | CASE REPORT Esthetic Interdisciplinary Treatment: An Effective Approach to Address Complex Short-Face Adult Cases by James Cheng-Yi Lin, DDS; Ching-Ling Chang, DDS, MS; Stacy Chen, DDS; and Eric Jein-Wein Liou, DDS, MS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 40(5) May 2019. © 2019 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Tratamentul estetic interdisciplinar: o abordare eficientă pentru cazurile pacienților adulți cu tipar facial redus DESPRE AUTORI James Cheng-Yi Lin, DDS Clinical Assistant Professor, Dept. of Orthodontics and Pediatric Dentistry, School of Dentistry, National Defense Medical University, Taipei, Taiwan; Private Practice specializing in Orthodontics and Implantology, Taipei, Taiwan Ching-Ling Chang, DDS, MS Private Practice specializing in Prosthodontics, Taipei, Taiwan

A Tratamentul interdisciplinar tradițional (IDT) pentru corectarea simultană a complexului facial, a zâmbetului și a problemelor dentare, la pacienții adulți cu tipar facial redus este o provocare. De multe ori, abordarea acestor cazuri se bazează doar pe diagnosticul dentar, cu puțină considerație sau deloc față de poziția corectă a dinților în cadrul maxilarelor. Planificarea tratamentului estetic interdisciplinar modern (E-IDT) consideră estetica întregului ansamblu, primând diagnosticul global și ținând cont de sănătatea orală și de funcționalitate.

stăzi, așteptările celor mai mulți pacienți adulți legate de tratamentul ortodontic depășesc simpla idee de a se îndrepta dinții, majoritatea dorindu-și funcționalitate favorabilă și sănătate orală, alături de îmbunătățirea aspectului facial și a esteticii dentare. Pacienții cu tipar facial redus sunt considerați una dintre cele mai dificil de gestionat categorii, având în vedere împlinirea așteptărilor și problemele complexe legate de aspectul facial, zâmbet sau afecțiuni dentare. Denumirea de “tipar facial redus” presupune înalțimea redusă a masivului facial anterior (lower anterior facial height, LAFH). Aceasta este o dizarmonie estetică a proporțiilor verticale faciale, mai degrabă decât un defect definit de măsurătorile absolute. De obicei, fața unui pacient cu tipar facial redus pare extinsă și pătrată din vedere frontală. Din profil se pot evidenția mentonul proeminent și șanțul labio-mentonier pronunțat,

68 | actualităţi stomatologice – anul 21, noiembrie 2019

Stacy Chen, DDS Private Practice specializing in Orthodontics, Taipei, Taiwan Eric Jein-Wein Liou, DDS, MS Chairman, Faculty of Dentistry, Chang-Gung Memorial Hospital, Taipei, Taiwan; Associate Professor, Institute of Craniofacial Medicine, Chang-Gung University, Taipei, Taiwan

alături de mușchii maseteri foarte dezvoltați. Intraoral, deși relațiile dento-alveolare variază, de obicei sunt prezenți dinți înghesuiți, nanici sau abrazați și supraerupția aparentă a incisivilor mandibulari, cu accentuarea curbei lui Spee. În trecut, tiparul facial redus a purtat diverse denumiri: sindromul facial redus, ocluzia adâncă scheletală, tipar facial hipodivergent sau deficiența maxilară verticală. În prezent, pacienții cu tipar facial redus pot fi asociați cu o varietate de caracteristici faciale, ale zâmbetului și dentare, în funcție de etiologiile structurale și de variațiile individuale.

OPȚIUNILE TRADIȚIONALE DE TRATAMENT În mod curent, tratamentul dentar pentru pacienții cu tipar facial redus necesită atenta considerație față de LAFH pentru a satisface așteptările pacienților de estetică facială îmbunătățită, ca parte a rezultatului final. Tratamentul www.dentalnews.ro

Datorită modului în care se proiectează, se produc și sunt testate, avem încredere în performanțele înalte și longevitatea acestor echipamente. Dovada? Garanția A-dec de 5 ani! Fiecare soluție A-dec aduce cu ea performanță înaltă și fără griji. Testăm totul până peste limite. Pentru evaluarea rezistenței scaunului A-dec, de exemplu, l-am supraîncărcat de patru ori peste limita de greutate maximă garantată (720kg!). S-au analizat punctele de stres; Toate funcționalitățile - sub lupă. A-dec merge la EXTREM, tocmai pentru ca inves�ția Dumneavoastră să nu vă dezamăgească.

www.medicam3.ro

Reprezentanță și service autorizat pentru echipamentele A-dec

Str. Iuliu Haţieganu nr. 4, Cluj-Napoca, Tel/Fax.: 0264-591034, 0741-277088, www.medicam3.ro Email: echipamente@medicam3.ro

Figurile: 1 . Vedere facială cu zâmbet din norma frontală înainte de tratament. 2 . Vedere din profil înainte de tratament. 3 . Vedere facială din norma frontală înainte de tratament.

Acestea sunt abordări doar în ce privește anumite aspecte ale esteticii faciale, dar nu se adresează neapărat zâmbetului sau problemelor estetice dentare, care pot persista după tratament.

pentru astfel de pacienți poate deveni complicat atunci când medicii încearcă să trateze toate problemele simultan. Conform literaturii, au fost folosite trei metode diferite, fiecare cu dezavantajele ei. Prima metodă consta doar în tratament ortodontic, folosind un aparat fix în încercarea de a extruda dinții posteriori pentru a crește dimensiunea verticală, de a alungi fața și de a corecta malocluzia asociată. Această abordare a fost, de obicei, ineficientă în a schimba proporțiile tiparului facial redus. A doua metodă a fost tratamentul combinat ortodontic și chirurgical. În timp ce această strategie poate rezolva problemele estetice faciale și ale zâmbetului, pot exista în continuare deficiențe estetice dentare. În mod evident, cu această abordare se asociază și riscul complicațiilor chirurgicale.

Metodele antemenționate sunt incapabile să corecteze toate problemele faciale, ale zâmbetului și de estetică dentară în același timp. În schimb, un tratament interdisciplinar (traditional interdisciplinary treatment, IDT) cu considerații estetice globale poate servi drept o alternativă eficientă.

În fine, a treia metodă consideră procedurile de conturare estetică a etajului inferior precum injectarea maseterică de toxină botulinică, grefa autologă de țesut lipidic mentonier, reducerea prin plastie a conturului unghiului mandibular și/ sau posibil genioplastia.

bazată pe un diagnostic global, mai degrabă decât pe un diagnostic dentar primar, dar considerarându-se obținerea sănătății și a funcționalității. Factorii ce contribuie la diagnosticul global includ, dar nu sunt limitați la: proporțiile faciale, zâmbetul, afecțiunile dentare, ocluzia, relațiile scheletale, tiparul nasului/ buzelor/ bărbiei, căile respiratorii, cavitatea orală și fața. Prin urmare, abordarea E-IDT poate fi o modalitate eficientă de a face față doleanțelor estetice ale pacientului cu tipar facial redus, mai ales atunci când îmbunătățirea aspectului facial este o prioritate a pacientului.

IDT tradițional a implicat mai multe tipuri de tratament protetic bazat pe diagnosticul dentar (statusul endodontic/ parodontal, spațiile restaurabile, relațiile ocluzale, etc), fără a lua în considerare coresponența corectă dintre poziția dinților și maxilare, pentru a se putea îmbunătăți estetica globală (fața, zâmbetul și estetica dentară roz/ albă). Prin urmare, IDT tradițional este posibil să nu fie potrivit pentru pacienții cu tipar facial redus cu pretenții estetice ridicate, atunci când prezintă probleme complexe faciale, dentare și ale zâmbetului.

Pentru a ilustra acest aspect, cazul clinic descris în continuare este al unei paciente cu probleme complexe faciale, ale zâmbetului și esteticii dentare. Pacienta a dorit rezolvarea problemelor dentare și îmbunătățirea aspectului estetic, ceea ce în mod tradițional s-ar fi putut realiza prin chirurgia cosmetică. În acest caz, s-a folosit o abordare non-chirurgicală E-IDT ce a inclus o combinație între tratamentul ortodontic, protetic, parodontal și implantar pentru obținerea unui rezultat estetic favorabil, care să se mențină pe termen lung.

Tratamentul estetic interdisciplinar modern (esthetic interdisciplinary treatment, E-IDT) este în genere o abordare per ansamblu estetică a planului de tratament

Pasul 1: Estetica facială

70 | actualităţi stomatologice – anul 21, noiembrie 2019

SECVENȚA ȘI ȚELURILE ABORDĂRII E-IDT

Primul pas al E-IDT este creșterea

CASE REPORT

Figurile: 4 . Vedere intraorală frontală înainte de tratament. 5 . Overjet și overbite înainte de tratament. 6 . Filmul cefalometric înainte de tratament. 7 . Rx panoramică înainte de tratament.

LAFH pentru a se obține o proporție facială armonioasă (raportul țesut moale al masivului facial anterior [upper anterior facial height, UAFH] la LAFH să fie 50% la 50%). Treimea inferioară a înălțimii faciale este în relație strânsă cu dimensiunea verticală de ocluzie (DVO); prin urmare, creșterea DVO poate mări imediat LAFH la pacienții cu tipar facial redus, ceea ce va îmbunătăți dramatic estetica facială și periorală. Creșterea DVO poate fi obținută prin tratamentul ortodontic combinat cu cel protetic și/ sau implantar. În unele cazuri, pentru a se obține o proporție facială armonioasă,

este posibil să fie nevoie de chirurgie ortognată și/ sau proceduri cosmetice (de ex. genioplastie, grefă de țesut lipidic mentonier, implanturi mentoniere sau reducția prin plastie a unghiului mandibular) pentru a se obține un LAFH optim și o linie mandibulară corectă. Unele exemple de cazuri cu tipar facial redus pot fi încadrate în clasa I scheletală, deoarece prezintă retruzia mentonului/ devierea mentonului/ proeminența unghiului mandibular; sau în clasa a II-a scheletală, cu protruzia maxilarului și retruzia mandibulei/ devierea mentonului/ proeminența unghiului mandibular; sau în clasa a III-a scheletală, cu retruzia ma-

xilarului și protruzia mandibulei/ devierea mentonului/ proeminența unghiului mandibular; sau cazuri ce aparțin claselor I/ a II-a/a III-a scheletale cu asimetrie facială din cauza discrepanțelor orizontale osoase maxilare/ mandibulare. Pasul 2: Estetica zâmbetului Abordarea esteticii zâmbetului este următoarea etapă a E-IDT, având în vedere că design-ul zâmbetului este un element critic în acest proces. Mărimea, forma și proporția (raportul lățime/ înălțime) dinților, poziția marginii incizale, marginea gingivală și linia surâsului trebuie toate luate în considerare în raport actualităţi stomatologice | 71

SHORT-FACE TREATMENT | CASE REPORT

Figurile: 8. DVO crescută prin folosirea coroanei provizorii pe implantul corespunzător 2.6. 9 . Vedere facială din norma frontală după tratament, cu UAFH:LAFH = 1:1. 10 . Vedere din profil după tratament; a se observa ștergerea aspectului retrudat al mentonului.

cu profilul facial al pacientului, forma și lungimea buzelor și deplasarea lor în zâmbet. Va fi necesară o abordare interdisciplinară ce va implica mai mulți specialiști și/ sau proceduri cosmetice pentru a se obține o estetică optimă a zâmbetului. Pasul 3: Estetica dentară Pasul final este obținerea unui aspect estetic plăcut al dinților, inclusiv nuanța, morfologia și alte trăsături generale, alături de ocluzia funcțională ideală. Toate aceste aspecte sunt luate în considerare pentru a se realiza un plan de tratament riguros și a se stabili un cadru al esteticii faciale și al zâmbetului cu cele mai bune rezultate. Următorul studiu de caz prezintă pașii E-IDT.

STUDIU DE CAZ Examinarea clinică Pacienta de sex feminin, în vârstă de 50 ani, s-a prezentat cu dorința

de a-și corecta simultan aspectul facial redus și pătrat, zâmbetul inestetic, dinții frontali superiori (în mod special culoarea și forma lor) și overjetul de dimensiuni crescute. Aceasta a solicitat în mod specific tratament ortodontic pentru rezolvarea problemelor sale. Examinarea clinică a relevat un unghi nazolabial ascuțit, protruzia mentonului din profil și un tipar facial scurt, pătrat (fig. 1-3). Estetica facială era dominată de un LAFH de dimensiuni reduse cu un raport UAFH/LAFH de 54% la 46% (fig. 3). Examinarea intraorală a relevat existența rapoartelor de clasa a II-a bilaterale la nivelul caninului și molarilor, un overjet de 10 mm și un overbite de 3 mm, cu o curbă Spee accentuată (fig. 4-6). Majoritatea dinților superiori și inferiori posteriori erau înghesuiți, cu excepția caninului superior (1.3.) și a molarului secund superior stâng (2.7.). De la al doilea premolar inferior drept până la molarul secund (4.5.-4.7.) s-a realizat o punte, iar al doilea premolar inferior stâng (3.5.) alături de molarul secund (3.7.) au fost restaurați cu coroane. În plus, pacienta avea un implant pe poziția dintelui 3.6. (fig. 7). Coroanele dinților superiori prezentau proporții, morfologii și nuanțe inadecvate.

72 | actualităţi stomatologice – anul 21, noiembrie 2019

Statusul parodontal și igiena orală erau acceptabile, cu excepția molarului secund inferior stâng (3.7.), al cărui status era precar. De-a lungul arcadelor era prezentă înălțime adecvată a țesutului keratinizat. Un defect osos notabil a fost observat la nivelul crestei edentate corespunzător lui 4.6., absent de mult timp. În urma examinării radiografice, s-a constatat prognosticul precar al molarului 3.7. din cauza pierderii osoase la nivelul furcației. Radiografia cefalometrică a demonstrat apartenența pacientei la clasa a II-a scheletală, existența unui unghi mandibular redus, prodenția incisivilor inferiori, existența ocluziei adânci și prezența unui overjet semnificativ (fig. 6). Radiografia panoramică a confirmat prezența a numeroase restaurări și faptul că pe locul lui 3.6. exista un implant (fig. 7). Nu s-au decelat simptome ale afectării articulației temporo-mandibulare. Planul de tratament E-IDT Deși în primă instanță a fost recomandată o procedură de reconturare estetică a etajului inferior, realizată de către un chirurg plastician, iar aceasta s-ar fi pretat problemelor estetice faciale ale pacientei, s-a hotărât că aceasta nu este cea mai bună opțiune, având

Figurile: 11. Vedere intraorală frontală după tratament. 12 . Overjet și overbite adecvate după tratament. 13 . Filmul cefalometric după tratament. 14. Suprapoziția cefalometrică; liniile negre conturează situația înainte de tratament, iar cele roșii situația după tratament. 15. Zâmbetul complet al pacientei după 5 ani de la tratament.

în vedere problemele dentare menționate mai sus. Mai mult, pacienta a refuzat chirurgia plastică din cauza riscurilor și complicațiilor posibile, precum hematomul, infecția, fractura de condil și paralizia nervului facial. În consecință, a fost formulat un plan de tratament nechirurgical E-IDT, după cum urmează: Pentru a se adresa și a îmbunătăți estetica facială, stadiul inițial ar presupune creșterea LAFH prin deschiderea DVO folosind o coroană temporară aplicată pe implantul corespunzător lui 3.6. Apoi ar urma extruzia ortodontică a dinților posteriori inferiori bilateral, mai ales a premolarilor primi și secunzi și a molarilor secunzi (3.7., 3.5., 3.4., 4.4., 4.5. și 4.7.). Stadiul final al porțiunii

de estetică facială din planul de tratament a implicat fabricarea coroanelor pentru dinții posteriori. Pentru a corecta protruzia profilului, s-a realizat un tratament ortodontic, iar dinții 1.4. și 2.4. au fost extrași pentru a se asigura spațiul necesar retrudării dinților anteriori superiori. Pentru a se îmbunătăți estetica zâmbetului, s-au realizat tratamente ortodontice și protetice, precum și o procedură estetică de alungire coronară ce a modificat aliniamentul, dimensiunea, proporția și nuanța dinților, marginea gingivală și linia surâsului. Problema esteticii dentare a fost rezolvată cu ajutorul tratamentului ortodontic, prin care s-au aliniat dinții, fiind aduși până la

rapoartele ocluzale din clasa I Angle, cu overjet și overbite ideale. Pentru a înlocui dinții lipsă 3.7. și 3.6. s-au inserat implanturi, precum și augmentarea defectului osos de la nivelul lui 4.6. Partea estetică a planului de tratament a inclus, de asemenea și o procedură de albire dentară, având scopul de a face dinții să pară mai strălucitori și un tratament protetic de realizare a unor coroane pe implanturi care sa susțină noile DVO și LAFH stabilite. Progresia tratamentului Înaintea tratamentului ortodontic, toate coroanele existente au fost înlocuite cu coroane provizorii de dimensiune și nuanță adecvată. actualităţi stomatologice | 73

SHORT-FACE TREATMENT | CASE REPORT S-a realizat asanarea cavității bucale, incluziv tratamentul cariilor, al bolii parodontale și al leziunilor periapicale. La două luni de la începerea tratamentului ortodontic, coroana temporară de pe implantul 3.6. a fost realizată în supraocluzie pentru a crește DVO și pentru a permite extruzia ortodontică a dinților posteriori inferiori bilateral. Implantul 3.6. a fost folosit nu doar ca înălțător de ocluzie, ci și ajutător pentru intruzia și retrudarea ulterioară a dinților anteriori inferiori (fig. 8). Molarul 3.7. a fost extras în timpul tratamentului ortodontic din cauza prognosticului slab. La șase luni de la inițierea tratamentului ortodontic, dimensiunea crescută a overjetului și ocluzia adâncă erau aproape corectate. Cu toate acestea, încă se observau o mică protuberanță a osului alveolar, neregularitatea marginii gingivale și o proporție neplăcută a dinților frontali superiori. Pentru a se corecta aceste probleme, s-a realizat alungirea coronară estetică a dinților superiori anteriori, 1.3.-2.3. După procedura de alungire coronară, s-au realizat noi coroane provizorii care să reproducă dimensiunea și proporțiile ideale. După încheierea tratamentului ortodontic, s-au inserat coroane fixe pe implanturile 3.6. și 4.6. iar la nivelul lui 3.6. s-a realizat o procedură de regenerare osoasă ghidată pentru augmentarea defectului osos. Ulterior, dar după realizarea procedurii de albire, s-au fabricat noi restaurări protetice definitive pentru toate bonturile și implanturile.

LAFH pentru a se obține o proporție facială mai bună (raportul UAFH/LAFH de 50%/ 50%) și a determinat un aspect mai puțin evident al retruziei mentonului. (fig. 9, 10). Intraoral, s-au obținut rapoarte ocluzale de clasa I cu alinierea arcadei dentare și un overjet și overbite ideale, proporții și dimensiuni estetice ale dinților anteriori superiori, margini gingivale adecvate și restaurări protetice corecte (fig. 11, 12). Examinarea cefalometrică a arătat retrudarea aproape completă a dinților anteriori superiori și intruzia cu retrudarea dinților anteriori inferiori. La nivelul molarilor superiori și inferiori s-a observat extruzia porțiunii coronare ca rezultat al realizării coroanelor, ceea ce a determinat rotația mandibulei în sens antiorar (fig. 13, 14). Dimensiunea verticală a fost crescută cu succes cu 3 mm, iar LAFH a fost îmbunătățit. După 5 ani de dispensarizare, profilul și ocluzia încă s-au păstrat. Pacienta a fost extrem de satisfăcută cu prognosticul tratamentului și recunoscătoare că nu a avut nevoie de chirurgie cosmetică (fig. 15).

DISCUȚII

Rezultatele tratamentului

Astăzi, pacienții au așteptări mari nu doar în ce privește estetica zâmbetului și a dinților, ci și în ce privește estetica facială datorată tratamentului dentar. În cazul prezentat, pacienta dorea îmbunătățirea aspectului de față micșorată, pătrată. S-a planificat și implementat un tratament nechirurgical E-IDT, care a condus la un rezultat de succes.

Examinările post-tratament arată o îmbunătățire dramatică a profilului pacientei, a zâmbetului și a esteticii dentare și a ocluziei. DVO modificată a mărit semnificativ

Alterarea DVO este o controversă de dezbătut pentru profesia dentară. Spear et al au demonstrat că DVO este o poziție foarte adaptabilă și ca poate fi mărită cu succes;

74 | actualităţi stomatologice – anul 21, noiembrie 2019

aceștia au adăugat că este dificil de ales o DVO care să satisfacă atât țelurile estetice ale pacientului, cât și funcționalitatea dorită de clincian. Abduo a sugerat că mărirea permanentă a DVO cu 5 mm este o procedură sigură și predictibilă, fără consecințe negative. Semnele și simptomele care se asociază cu creșterea DVO la un pacient cu tipar facial redus sunt autolimitante și au tendința să se remită în 2 săptămâni. Prin urmare, creșterea DVO este considerată o strategie eficientă și sigură atunci când implementarea E-IDT trebuie să satisfacă atât nevoile funcționale, cât și pe cele estetice. Pentru obținerea unor rezultate estetice optime, autorii recomandă realizarea unor coroane ceramice integrale în majoritatea cazurilor E-IDT. Cele mai indicate sunt coroanele integrale din zirconiu și din disilicat de litiu monolitic, ce au o putere mare de compresie și rezistență crescută la abraziune, calități favorabile pentru suportul ocluzal și stabilitatea pe termen lung a ocluziei, mai ales a dinților posteriori. Alegerea materialului de restaurare poate juca un rol important în succesul pe termen lung.

CONCLUZII Acest studiu de caz a descris abordarea interdisciplinară estetică a unui pacient cu tipar facial redus, care a prezentat numeroase probleme clinice complexe și cerințe estetice ridicate. Tratamentul E-IDT a fost alcătuit dintr-o combinație de terapii ortodontice, implantare, parodontale și protetice, pentru a se obține corecția restaurărilor. Abordarea E-IDT oferă o nouă opțiune alternativă pentru tratamentul pacienților cu tipar facial redus care doresc micșorarea facială, însă refuză chirurgia cosmetică. ¤

ADVERTORIAL VITA ENAMIC | PRODUCTS IN PRACTICE

Fațete no-prep realizate din noua ceramică hibridă VITA ENAMIC DESPRE AUTOR Dr. Akın Aladağ A absolvit Facultatea de Stomatologie din cadrul Universității Ege în 1995. În 2003, și-a dat doctoratul în Protetică și a devenit lector în 2013. Practică stomatologia de 16 ani. În prezent, Dr. Akın Aladağ este lector titular la Facultatea de Stomatologie din cadrul Universității Ege. A conferențiat și predat la Departamentul de Protetică al aceleiași Facultăți. Domeniile sale de interes sunt implantologia orală, tehnologia materialelor și stomatologia adezivă.

Este clar că există o cerere tot mai mare pentru tratamente dentare estetice în întreaga lume. În același timp însă, din ce în ce mai mulți pacienți realizează că un dinte natural sănătos nu ar trebui sacrificat pentru îmbunătățirea aspectului estetic al danturii. Obiectivul principal al fiecărui dentist și pacient ar trebui să fie păstrarea a cât mai mulți dinți naturali până la sfârșitul vieții.

rumul către tratamentele restaurative estetice minim invazive a fost pavat de materialele restaurative inovatoare, prelucrate prin tehnologia CAD/CAM. Printre aceste materiale merită menționată ceramica vitroasă și recent introdusa ceramică hibridă precum VITA ENAMIC (VITA Zahnfabrik, Bad Sackingen, Germania). După părerea autorului, cea din urmă este mai potrivită pentru obiectivul menționat.

PROPRIETĂȚILE UNEI CERAMICI HIBRIDE VITA ENAMIC este indicat pentru restaurări unicoronare. Acesta constă dintr-o matrice dominantă de ceramică feldspatică cu structură fină, întărită de o rețea de polimeri. Ambele rețele se întrepătrund, rezultând astfel un material ce combină proprietățile ceramicii și ale compozitului. Proporția de ceramică din material este de aproximativ 86% din greutate. Marele avantaj în realizarea restaurărilor ce permit o preparare minim- sau non-invazivă - de ex. fațetele (veneers) - este reprezentat de elasiticitatea ridicată a ceramicii hibride față de ceramica vitroasă. Datorită acestei proprietăți, materialul are o rezistență mult mai mare la sarcini și se poate prelucra mult mai bine. După frezare, stabilitatea pe muchii a restaurărilor este ridicată, chiar dacă materialul este subțire - cum se întâmplă în general la fațetele no-prep. PREZENTARE DE CAZ Următorul caz exemplifică cum se poate folosi VITA ENAMIC la realizarea fațetelor no-prep printr-o procedură simplă și rapidă.

76 | actualităţi stomatologice – anul 21, noiembrie 2019

SITUAȚIA INIȚIALĂ Pacientul, un bărbat de 24 ani, s-a prezentat la Departamentul de Protetică a Universității de Stomatologie Ege din Izmir cu dorința de îmbunătățire a aspectului dinților frontali superiori (fig. 1, 2). A fost evident că dpdv estetic se impunea închiderea diastemei și a multiplelor treme. De aceea, ca prim plan de tratament, s-a discutat varianta de restaurare cu fațete laminate ce presupuneau prepararea minimă a dinților. Deoarece pacientul nu dorea sacrificarea de structură dentară sănătoasă, noua propunere a inclus realizarea a șase fațete no-prep prin tehnologia CAD/CAM. Ca material de restaurare, s-a ales VITA ENAMIC datorită proprietăților mecanice avantajoase și a bunei prelucrări a ceramicii hibride.

PREGĂTIRILE După evaluarea radiografiei, s-a înregistrat o amprentă convențională și s-a realizat modelul de gips în laborator. Nuanța dinților a fost determinată cu VITA Easyshade Advance 4.0 (VITA Zahnfabrik, Bad Sackingen, Germania), rezultând culoarea 1M2. Pentru un bun rezultat optic s-a selectat varianta mai puțin translucidă a materialului (T=translucid față de HT = foarte translucid). www.dentalnews.ro

VITA ENAMIC ® multiColor – Gradient de culoare inclus! Blocuri multicromatice CAD/CAM pentru eficiență și estetică frontală supremă

3555RU

Es t fro etică nta na li î tur n a al cee ă a aşi din şed ţilo inţ r ă

Sursă: Dental Visionist 1.8 – Dr. Kurbad

VITA ENAMIC Identic natural

• Proprietăţi foarte similare dintelui natural pentru pacienţi mulţumiţi

Estetică

• Rezultate extraordinar de precise și detaliate

Economic

• Economie de timp, datorită gradientului de culoare integrat • Finalizare rapidă și facilă, nu este nevoie de ardere • Prelucrare excepţională prin lustruire facilă şi cimentare adezivă sigură

Tehnodent Poka S.R.L. Tel 0040-256 206453 e-mail birou@poka-dent.ro www.vita-zahnfabrik.com

SC Dentotal Protect S.R.L. Tel 00402-1-3115619 e-mail office@dentotal.ro facebook.com/vita.zahnfabrik

Exemple de cazuri interesante în Dental Visionist 1.8

Technical advisor VITA products Adrian Apreotesei Tel 073 0091179

Pe baza modelului de gips, s-a creat un wax-up pentru segmentul dentar canin-canin (1.3.-2.3.) cu scopul de a contura definitiv fațetele planificate (fig. 3). Apoi, modelul de ceară s-a folosit pentru realizarea unui mock-up din acrilat: s-a luat o amprentă pe model și s-a umplut cu material de restaurare provizoriu. Amprenta a fost introdusă în cavitatea orală, iar mock up-ul s-a realizat pe baza evaluării individuale a formei și culorii dinților (fig. 4). La vizualizarea rezultatului anticipat, pacientul a optat pentru includerea fațetării și a primilor premolari, aceștia fiind expuși în timpul zâmbetului. Astfel, modelul de ceară a fost extins la opt fațete din ceramică hibridă de la premolarul 1.4. la cel controlateral 2.4.

PRELUCRAREA CAD/CAM Deoarece pacientul a fost mulțumit de rezultatul anticipat, wax-upul a fost digitalizat (fig. 5). În plus, s-a înregistrat o amprentă dentară

FIGURILE: 1 . Situația inițială: sunt vizibile tremele multiple. 2 . Pacientul dorește îmbunătățirea estetică a dinților superiori. 3 . Wax-up pe modelul de gips. 4 . Mock-up-ul din acrilat poziționat intraoral. 5 . Mock-up-ul scanat.

optică cu ajutorul CEREC AC și a Bluecam (Sirona Dental GesmbH, Wals, Austria) pentru a vizualiza modelul virtual al situației inițiale. Apoi a urmat designul computerizat al celor opt fațete cu softul CEREC SW 4.2 (Sirona Dental GesmbH, Wals, Austria) folosind tehnica de design Biogeneric Copy: contururile wax-up-ului scanat s-au folosit ca bază pentru designul virtual și au fost optimizate cu ajutorul tehnicii Biogeneric. Apoi s-au definit marginile preparației (acest lucru a fost necesar pentru poziționarea corectă a fațetelor virtuale chiar dacă dinții nu aveau nevoie de preparare), s-a determinat axul de inserare și s-au conturat marginile fiecărui dinte (fig. 6, 7). Designul sugerat de software necesita doar ajustări manuale minore: marginile au fost ușor subțiate cu instrumentul Smooth (fig. 8). La final, fațetele au fost introduse în blocuri virtuale; se pot introduce mai

78 | actualităţi stomatologice – anul 21, noiembrie 2019

multe fațete într-un singur blanc (fig. 9). Fațetele au fost frezate cu aparatul de frezat CEREC MC XL (Sirona Dental GesmbH, Wals, Austria) folosind blocuri VITA ENAMIC.

FINISAREA Restaurarea frezată a avut margini foarte precise, fără defectele ce se pot observa deseori la materialele ceramice. Din această cauză, marginile se puteau subția chiar mai mult, ceea ce nu ar fi fost posibil la fațetele din ceramica convențională. Figura 10 prezintă fațetele pe modelul de gips înainte de conturarea finală a suprafeței. Ulterior, fațetele au fost lustruite cu setul corespunzător VITA ENAMIC pentru finisare extraorală în laborator și intraorală în cabinet. Fiecare set conține opt instrumente, patru pentru pre-lustruire și patru pentru lustrul final.

FIGURILE: 6, 7 . Definirea direcției de inserare (fig. 6) și conturarea marginilor (fig. 7). 8 . Ajustarea fațetelor virtuale. 9 . Ajustarea poziției fațetelor în blocul virtual. 10. Ajustări pe modelul de gips. 11 . Rezultatul final al restaurării. 12 . Fațetele VITA ENAMIC cimentate adeziv cu Clearfil Esthetic Cement EX.

REZULTATE Figurile 11 și 12 prezintă fațetele în cavitatea orală a pacientului după cimentarea adezivă cu Clearfil Esthetic Cement EX (KURARAY). Așteptările tânărului pacient au fost satisfăcute, fiind foarte mulțumit de aspectul natural al dinților săi. De asemenea, a fost impresionat de realizarea rapidă a fațetelor și de confortul tratamentului.

CONCLUZII VITA ENAMIC oferă medicilor dentiști un material de restaurare

inovator, cu proprietăți benefice ce permit o abordare clinică minimă - sau chiar non-invazivă. Procesul de producție este foarte simplu deoarece frezarea se efectuează rapid, nefiind nevoie de o ardere înainte de plasarea intraorală a restaurărilor. Deoarece stabilitatea muchiilor și calitatea marginilor restaurării este foarte bună, după prelucrarea asistată de calculator, de obicei se impun doar minime ajustări înainte de lustruire. Deși la început am fost sceptic dacă proprietățile optice ale ceramicii hibride se vor ridica la nivelul

*VITA® și alte produse VITA menționate sunt mărci înregistrate VITA Zahnfabrik H. Rauter GmbH & Co. KG, Bad Säckingen, Germania. VITA Zahnfabrik H. VITA Zahnfabrik H. Rauter GmbH & Co. KG este o companie de familie de patru generații. În peste 90 ani am elaborat, produs și vândut produse inovative și de înaltă calitate pentru cabinete și laboratoare dentare. Avem 710 de angajați în 20 de țări, iar sediul este în Bad Säckingen, Germania. Astăzi, domeniul de activitate al VITA include implanturi ceramice, dinți de proteză și materiale pentru fațetare, blancuri CAD/CAM și ceramică presată, cuptoare și materiale dentare clinice - toate produsele VITA fiind elaborate pentru a alcătui un sistem complet ce oferă proceduri eficiente. În stomatologie VITA rămâne pionier în determinarea culorii dintelui. La nivel mondial, patru din cinci valori cromatice sunt determinate cu o cheie de culori VITA. Instrumentele VITA pentru deteminarea, comunicarea și verificarea culorii dintelui în mod analog sau digital (de ex. VITA Easyshade V) asigură o potrivire cromatică perfectă. Laboratoare și cabinet dentare din peste 125 de țări primesc suport și consultanță pentru activitatea zilnică prin programul internațional de cursuri VITA.

așteptărilor mele și ale pacientului, rezultatele din cazul prezentat confirmă faptul că materialul este potrivit pentru cele mai provocatoare situații. Astfel, un aspect natural se poate obține chiar și fără individualizare și caracterizare. Dar, dacă se dorește, și aceste fațete pot fi caracterizate cu VITA ENAMIC STAINS KIT pentru reproducerea nuanțelor naturale ale culorii. După părerea mea, nu este ușor să obții un rezultat mai bun cu restaurări din fațete ceramice, deoarece presupune un proces de producție mai complicat ce necesită timp și experiență. ¤ actualităţi stomatologice | 79

OSSEODENSIFICATION TECHNIQUE | CASE SERIES To Drill or to Densify? Clinical Indications for the Use of Osseodensification by Michael A. Pikos, DDS; and Richard J. Miron, DDS, PhD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 40(5) May 2019. © 2019 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Frezare standard sau densificare? Indicațiile clinice ale tehnicii de osteodensificare DESPRE AUTORI Michael A. Pikos, DDS Oral Maxillofacial Surgeon, CEO, Pikos Institute, Tampa, Florida Richard J. Miron, Dr. med. dent., DDS, PhD Adjunct Professor, Periodontology, Nova Southeastern University, Fort Lauderdale, Florida

Stabilitatea mecanică primară implantară este o premisă necesară pentru osteointegrarea de succes. În acest scop, a fost dezvoltată tehnica osteodensificării, o metodă nouă ce utilizează condensarea osului autogen în interiorul situsului implantar prin compactarea osului medular, cu propietăți de viscoelasticitate și deformare plastică bune. Filosofia acestei metode se opune frezării osoase convenționale prin menținerea osului sănătos în timpul osteotomiei, în special în zonele unde densitatea osoasă este deja compromisă. Această a doua parte a articolului este focusată pe indicațiile clinice ale osteodensificării, pentru a înțelege mai bine acest concept nou.

șa cum a fost prezentat pe larg în prima parte a acestui articol (publicată în nr.83 din sept. 2019 al revistei și disponibilă acum și pe dentalnews. ro – nota redacției), în timp ce frezarea osoasă standard - cu frezele “tăietoare” tradiționale - elimină osul din locația osteotomiei implantare, osteodensificarea (osseodensification, OD) utilizează o abordare semnificativ diferită. Osteodensificarea este în esență un proces de ardere ce redistribuie osul autogen obținut prin osteotomie înapoi pe suprafața osoasă prin deformare plastică, cu ajutorul frezelor special concepute în acest sens. Rotația în sensul opus acelor de ceasornic a frezelor de osteodensificare determină ca acestea să alunece de-a lungul suprafeței osoase prin intermediul deformării plastice lente: frezele sunt în mod intenționat astfel concepute încât să genereze o forță de compresiune

80 | actualităţi stomatologice – anul 21, noiembrie 2019

mai redusă decât densitatea maximă osoasă. Frezele de OD oferă multe avantaje ce au fost evidențiate în prima parte a articolului, incluzând capacitatea de a obține stabilitatea primară a implantului în situații clinice în care nu s-ar fi putut obține prin frezarea standard. Această a doua parte a articolului de față subliniază utilizările și indicațiile clinice ale OD. În timp ce OD este acceptată ca fiind o metodă sigură, este important ca medicii să înțeleagă că, totodată, această tehnică poate cauza supracondensarea osoasă, cu potențial de osteonecroză. Prin urmare, compactarea osului cortical dens este susceptibilă la o presiune mecanică ridicată, având ca rezultat apoptoza osteocitelor. În consecință, medicii ar trebui să se familiarizeze cu această tehnică înainte de a o aplica și să utilizeze www.dentalnews.ro

CAZUL 1

OSSEODENSIFICATION TECHNIQUE

CAZUL 1 - FIGURILE: 1. Fotografie clinică inițială: absența molarilor în cadranul maxilar drept. 2. Imagine CBCT demonstrând pierderea osoasă masivă în cadranul maxilar drept, cu înaltimea mult redusă a osului rezidual în dreptul sinusului. 3. Abord sinusal lateral. O fereastră laterală inițială a fost creată folosind atât freza rotundă, cât și vârful instrumentului de piezochirurgie. 4. Membrana Schneideriană a fost elevată cu ajutorul piesei de piezochirurgie și a instrumentelor manuale. 5. S-a aplicat o membrană de colagen pentru a acoperi și proteja membrana Schneideriană. 6. Osteotomiile implantare au fost realizate cu frezele de OD, ce au fost preferate pentru a comprima osul

restant prin mișcarea specifică de rotație inversă acelor de ceasornic, crescând astfel densitatea osoasă. 7. Apoi, pentru augmentare, s-a aplicat o grefă osoasă complexă (o mixtură 1:1 de xeno- si alogrefă, plus fragmente PRF) urmată de inserarea imediată a două implanturi. 8. Membranele PRF au acoperit fereastra laterală după fixarea prealabilă a unei membrane de colagen bovin tip 1, cu scopul de a favoriza vindecarea țesuturilor moi. 9. Sutura plăgii cu fir de PFTE.

82 | actualităţi stomatologice – anul 21, noiembrie 2019

frezele în mod corect, în funcție de densitatea osoasă. Sunt prezentate trei cazuri clinice ce evidențiază indicațiile clinice ale OD și discută protocoale relevante. Acestea includ o procedură de augmentare sinusală laterală; crestală cu grefare de os sintetic tip putty; și o tehnică socket-shield în zona estetică frontală maxilară. Scopul acestui articol este să ofere medicilor o înțelegere mai bună a OD și a modalităților de optimizare ale acestei tehnici, subliniind avantajele clinice în cazuri cu densitatea osoasă inițială compromisă. În astfel de situații clinice, se poate obține o stabilitate primară crescută ce nu ar fi fost posibilă utilizând freze convenționale.

CAZUL 2

CAZUL 2 - FIGURILE: 10. Imagine clinică prezentând edentația premolarului 1 maxilar, asociată cu resorbția crestei. 11. Crearea osteotomiei cu frezele de OD. 12. Grefarea cu os tip putty, chitos. 13. Frezele de OD au fost folosite în mișcare de rotație inversă acelor de ceasornic, pentru a condensa grefa osoasă apical și circumferențial sub membrana sinusală. 14. După inserarea implantului, s-a realizat sutura țesutului moale cu fir de sutură PTFE 3.0. 15. O serie de Rx intraoperatorii, arătând secvența de utilizare a frezelor de OD împreună cu grefarea osoasă și inserarea implantului. De notat închiderea grefei la vârful implantului, indicând menținerea intactă a membranei Schneideriene.

CAZUL (1) Exemplu de osteodensificare pentru augmentarea sinusală prin abord lateral În acest prim caz, frezele de OD au fost utilizate într-o regiune ce necesită augmentarea sinusului maxilar, fiind o zonă asociată adesea cu os cu densitate redusă. O pacientă în vârstă de 60 ani s-a prezentat cu edentație posterioară extinsă, la nivelul cadranului maxilar drept. Evaluarea clinică și a examenului CBCT a obiectivat un sinus maxilar drept parțial pneumatizat, cu înălțimea osului rezidual de 5 mm (fig. 1,2). Ca urmare a înalțimii reduse a osului

restant, a fost planificată efectuarea unei tehnici de augmentare sinusală prin abord lateral, simultan cu inserarea a două implanturi, într-o singură etapă (one-stage modality). Accesul sinusal s-a creat prin abord lateral, cu ajutorul instrumentarului piezochirurgical și al unei freze rotunde (fig. 3). Separarea și elevarea membranei Schneideriene au fost efectuate, de asemenea, cu ajutorul piezochirurgiei și al instrumentarului manual (fig. 4). Înainte de utilizarea frezelor de osteodensificare, s-a plasat peste membrana Schneideriană o membrană bovină cross-link-ată cu colagen tip 1 îmbibată în lichid de fibrină bogat plachetar (platelet-rich fibrin, PRF) (fig. 5). Frezele de OD au fost folosite apoi pentru a condensa osul la nivelul pereților de osteotoactualităţi stomatologice | 83

OSSEODENSIFICATION TECHNIQUE medular la nivelul situsului de osteotomie, redistribuind osul de-a lungul pereților osoși, spre deosebire de abordarea clasică ce ar fi pierdut osul frezat.

CAZUL (2) Osteodensificarea în cazul augmentării sinusale prin abord crestal și grefare chitoasă

CAZUL 3 - FIGURILE: 16. Aspectul clinic al incisivului lateral maxilar fracturat. 17. Rădăcina a fost secționată complet mezio-distal, urmată de îndepartarea jumătății palatinale.

mie (fig.6). Grefa osoasă pregătită dintr-un amestec de 50/50 alogrefă cotico-medulară și o xenogrefă, plus fragmente PRF a augmentat defectul osos, fiind urmată de inserarea implantelor (fig. 7). Valoarea stabilității primare a fost de 60 Ncm. La final, s-a plasat o membrană de colagen deasupra ferestrei laterale create pentru abord, fiind fixată și acoperită la rândul ei cu două membrane PRF pentru a îmbunătății

vindecarea țesutului moale (fig. 8). Închiderea primară s-a obținut cu fir de sutură 3.0 de politetrafluoretilen (PTFE) (fig. 9). Acest caz demonstrează o indicație specifică a frezelor de osteodensificare. Regiunea posterioară maxilară este, de regulă, asociată cu os cu densitate redusă iar compactarea acestuia optimizează stabilitatea implantară primară, prin favorizarea condensării osului autogen

84 | actualităţi stomatologice – anul 21, noiembrie 2019

Cel de-al doilea caz în care s-au utilizat frezele de OD a prezentat, similar situației precedente, un sinus maxilar parțial pneumatizat, cu o înalțime restantă a crestei alveolare de 5 mm. Planul de tratament a inclus abordul crestal în vederea grefării sinusale cu material de adiție aloplastic de tip putty și inserare simultană de implant, folosind frezele de OD. Clinic, este diagnosticată edentația primului premolar maxilar de partea stângă (fig. 10). S-a practicat o incizie de tip „plic”, urmată de decolarea unui lambou cu grosime totală pentru a expune cresta alveolară, încadrată din punct de vedere a lățimii în diviziunea A a clasificării Misch. Osteotomia crestală s-a creat cu ajutorul frezelor de osteodensificare (fig. 11) utilizate în succesiunea recomandată de protocolul seriat până la conturarea diametrului necesar situsului de grefare și implantare. A urmat adiția materialului de grefare chitos (putty) prin osteotomia crestală creată (fig. 12); frezele de osteodensificare au avansat apoi grefa în sens apical, circumferențial, sub membrana sinusală (fig. 13). S-a inserat implantul dentar urmat de sutura lamboului cu fir 3.0 PTFE (fig. 14). Utilizarea secvențială a frezelor de OD împreună cu grefarea osoasă adițională de la nivelul porțiunii apicale a implantului, după inserarea acestuia, a fost documentată printr-o serie de radiografii intraoperatorii (fig. 15).

CASE SERIES

CAZUL 3 - FIGURILE: 18. Porțiunea radiculară vestibulară restantă a fost conturată până la o grosime de 1.5 mm. 19. Practicarea osteotomiei cu frezele specifice de OD. 20. După augmentarea cu grefă osoasă chitoasă, a fost inserat implantul. Se observă exprimarea grefei osoase la nivelul bucal al implantului; grefa trebuie să depășească marginea redusă anterior

prin șlefuire a peretelui vestibular al rădăcinii restante. 21. Vindecarea țesutului moale după 3 luni; se observă menținerea zenitului gingival. 22. Aspectul restaurării finale a #22 după 1.5 ani, cu menținerea conturului țesutului moale vestibular. 23. Conservarea grosimii osului vestibular observat radiologic după 1.5 ani. 23

CAZUL (3) Utilizarea osteodensificării în cadrul tehnicii Socket-Shield în zona estetică Cel de-al treilea caz exemplifică avantajele clinice ale utilizării frezelor de osteodensificare în cadrul procedurii de tip socket-shield (cunoscută și ca tehnica membranei-radiculare) pentru inserarea imediat postextracțională a unui implant în zona frontală maxilară. Această tehnică presupune păstrarea intactă a unei porțiuni din suprafața vestibulară a rădăcinii, înainte de plasarea grefei și a implantului, cu scopul de a susține conservarea țesuturilor faciale în zona estetică. Un pacient în vârstă de 65 ani s-a prezentat cu incisivul lateral stâng

superior fracturat (fig. 16). Analiza radiologică a obiectivat o grosime minimală a corticalei osoase vestibulare. După stabilirea diagnosticului de dinte irecuperabil, i-a fost prezentată pacientului o serie de opțiuni terapeutice, ce au fost revizuite detaliat împreună cu clinicianul. De comun acord, s-a decis varianta tehnicii de abordare de tip socket-shield, cu scopul de a păstra pe termen lung zenitul gingival existent la acel moment. Această tehnică debutează cu secționarea completă mezio-distală a rădăcinii restante cu freze rotative de diametrul adecvat dimensiunii radiculare; se extrage apoi porțiunea palatinală a rădăcinii, împreună cu întreaga treime apicală radiculară (fig. 17). În continuare, porțiunea vestibulară radiculară restantă se șlefuiește până la o grosime de 1,5 mm (fig. 18).

Frezele de OD au fost apoi utilizate pentru a condensa osul la nivelul osteotomiei implantare, prin compactarea laterala a osului frezat (fig. 19). În situsul creat, s-a plasat o grefă osoasă chitoasă (putty), urmată de inserarea implantului cu o stabilitate primară de 60 Ncm și exprimarea materialului de grefare pe suprafața vestibulară a implantului (fig. 20). În general, alogrefele mineralizate reprezintă alegerea de elecție pentru grefarea osoasă între corpul implantului și rădăcina vestibulară restantă. După 2 săptămâni, pacientul prezenta o vindecare tisulară excelentă, precum și conservarea țesutului gingival labial. Același rezultat a fost evident și la controlul efectuat la 3 luni de la intervenție (fig. 21). Zenitul gingival a continuat să fie menținut în timp, după cum s-a conactualităţi stomatologice | 85

OSSEODENSIFICATION TECHNIQUE | CASE SERIES statat și la controlul realizat la 1,5 ani postoperator (fig. 22). Foarte important de menționat este și faptul că grosimea corticalei osoase vestibulare din dreptul implantului a fost păstrată după 1,5 ani (fig. 23), sugerând evoluția favorabilă a acestui caz.

DISCUȚII Stabilitatea implantară biomecanică inițială depinde de o serie de factori, parametrii esențiali fiind reprezentați de designul micro- și macro- al implantului, precum și de cantitatea/ calitatea de os înconjurător. Evenimentele fundamentale de remodelare biologică ce au loc după inserarea implantului și raționamentul biologic care susține conceptul osteodensificării la nivelul osteotomiilor a fost detaliat în prima parte a articolului publicat în numărul trecut al revistei; această a doua parte se concentrează în principal asupra indicațiilor clinice ale osteodensificării și abordărilor chirurgicale. Folosirea frezelor de osteodensificare favorizează acumularea de os autogen de-a lungul suprafeței interne a zonelor de osteotomie implantară. Drept rezultat, volumul osos la nivelul ostotomiei, cât și suprafața de contact dintre os și implant precum și stabilitatea primară implantară sunt astfel crescute. Prin conservarea volumului osos la nivelul defectului, a fost raportată o accelerare a stabilității implantelor și a procesului de osteointegrare atât în studii preclinice, cât și clinice. Tehnica osteodensificării nu este lipsită de dezavantaje. De exemplu, în timpul compactării osoase și al inserării implantului sub un torque crescut, osul este predispus la un prag de microdistrugere. A fost deja demonstrat în studiile conduse de către Frost et al că dacă pragul de microdistrugere osoasă este depășit, ciclul de remodelare osoasă poate necesita o perioadă adițională de 3 luni sau mai mult pentru a repara zonele afectate. Acest lucru este relativ important în cadrul tehnicii de

osteodensificare deoarece compresia în exces poate determina apariția neintenționată a necrozei osoase. Prin urmare, selecția cazurilor este importantă când vine vorba de folosirea frezelor de osteodensificare cu mișcare inversă acelor de ceasornic, întrucât această tehnică nu este indicată în cazul osului cu densitate crescută (D1, D2 conform clasificării Misch). În plus, este important a nu se subdimensiona neoalveola de osteotomie implantară prin folosirea frezelor de osteodensificare, existând riscul necrozei osoase și, în final al eșecului implantului. În seria de cazuri prezentate anterior, procedurile au fost aplicate la nivelul osului maxilar, care prezintă o densitate osoasă mai redusă în comparație cu mandibula. În plus, în cazul tehnicii socket-shield (cazul 3), nu s-a constatat compresia osoasă crestală. Întrebuințarea incorectă a acestei tehnici poate conduce la eșecul implantului, care în alte condiții nu s-ar fi produs, în cazul folosirii frezelor convenționale. Clinicienii sunt atenționați că există o limită superioară până la care osul poate fi comprimat/ densificat. De aceea se impun cercetări viitoare care să determine cu precizie această limită superioară. Este esențial și imperativ ca medicii să fie bine instruiți cu privire la particularitățile clinice ale tehnicii de osteodensificare, înainte de a o aplica în practica curentă. Următoarele instrucțiuni clinice ar putea ajuta medicii să înteleagă mai bine această procedură: • Din perspectiva siguranței clinice, osteodensificarea este similară cu frezarea standard când se folosesc adecvat viteza rotativă, viteza de penetrare și irigația concomitentă. • Densitatea minerală osoasă în zonele de osteodensificare este crescută atât prin compactare, cât și prin autogrefarea osoasă de-a lungul suprafețelor periferice și apicale ale osteotomiei. • Procentul de os prezent la suprafața implantului crește în zonele densificate, în comparație cu cele

86 | actualităţi stomatologice – anul 21, noiembrie 2019

obținute prin frezarea standard. • Condensarea osului trabecular produsă prin tehnica de osteodensificare generează o zonă de osteotomie mai mică decât cea obținută prin tehnicile convenționale de frezare, datorită presiunii viscoelastice de recuperare ce survine la îndepărtarea frezelor de osteodensificare din zona de osteotomie. Rezultatul constă în valori ale contactului dintre suprafața osoasă și implant raportate a fi de trei ori mai mari în cazul osteodensificării, în comparație cu frezarea standard. • Tehnica de preparare cu osteodensificare a demonstrat capacitatea de a conserva volumul osos, generând o stabilitate primară mai rapidă, fapt ce permite posibilitatea încărcării imediate. • Folosirea frezelor de osteodensificare, necesită o atenție sporită la nivelul osului cu densitate crescută, precum osul cortical, caz în care frezele sunt utilizate pe modulul de tăiere (în sensul acelor de ceasornic). Compresia osoasă în exces a fost dovedită a conduce la necroză și, implicit, la posibilul eșec implantar. De aceea, clinicienii trebuie avertizați să nu supracomprime osul, în special în regiunea corticală a implantului.

CONCLUZII Osteodensificarea reprezintă o tehnică recentă de osteotomie implantară, care s-a dovedit că permite conservarea volumului osos prin condensarea osului medular, datorită proprietăților de viscoelasticitate și deformare plastică inerente. Utilizarea frezelor de osteodensificare oferă posibilitatea de a obține stabilitate primară în cazuri în care altfel nu ar fi fost posibilă. Această metodă și-a demonstrat eficiența într-o varietate de cazuri clinice, atunci când s-a practicat într-un os cu densitate redusă. Întrucât folosirea frezelor de osteodensificare în implatologie se află într-un stadiu inițial de dezvoltare, se recomandă o instruire clinică adecvată înainte de implementarea aceastei tehnici în practica curentă. ¤

NOUA GAMĂ DE UNITURI 2019 STERN WEBER

Stern Weber Performanță și ﬁabilitate la superlativ Partenerul dumneavoastră în dezvoltarea profesională, Stern Weber depășește standardele obișnuite și oferă cele mai recente inovații, încorporând o gamă completă de funcții și opțiuni ușor de utilizat. Datorită gamei largi de sisteme de igienă, numeroaselor dispozitive de înaltă tehnologie și aplicații multimedia opționale, puteți personaliza unit-urile pentru a se potrivi perfect nevoilor dumneavoastră. MOD COMPOZIT FIDELITATE FOARTE ÎNALTĂ A CULORII

Lampă LED VENUS MCT (50.000 LUX) Permite alegerea a 3 temperaturi diferite de culoare: 4.300K (intervenții chirurgicale), 5.000K (tratamente conservative) și 5.500K (pentru o selecție a culorii reale a dinților).

MICROMOTOR ELECTRIC CU INDUCȚIE I-XS4LED APEX LOCATOR INTEGRAT MODUL RECIPROCITATE INTEGRAT

Sistem integrat de implantologie/endodonție

Începând de la

Pompă peristaltică integrată

12.900 ,00 15.900,00 € €

Pentru mai multe detalii: Alexandru Iordache | 0731 555 802 | alexandru.iordache@dentotal.ro

www.dentotal.ro | B-dul Mircea Vodă nr. 24, București, România

ani împreună

IMPLANT ABUTMENT DESIGN | PRACTICAL APPLICATION Implant Abutment and Restoration Design and Risk Factors for Peri-Implant Disease by Douglas H. Mahn, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 40(9) October 2019. © 2019 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Designul bonturilor protetice și al restaurărilor pe implanturi factori de risc în periimplantită

Restaurările implantare, deficitar concepute și fabricate, precum și inadecvat aplicate pot conduce la pierdere osoasă periimplantară cu apariția unei afecțiuni inflamatorii locale. Elementele de design ale bontului protetic ce pot influența riscul de apariție a periimplantitei includ topografia, materialul, înălțimea, conxiunile bontimplant și profilul de emergență. Acest articol discută aceste elemente în cazul implantelor intraosoase și riscurile asociate

DESPRE AUTOR Douglas H. Mahn, DDS Private Practice limited to Periodontics and Implantology, Manassas, Virginia

estaurările pe implanturi se diferențiază prin baza osteointegrată intraosos și emergența printr-o manșetă de țesut moale în cavitatea orală. Când implantul este inserat la nivel osos, bontul reprezintă componenta transmucozală a restaurării sprijinite pe implant. Ca atare, această componentă este vulnerabilă la colonizarea bacteriană, cu riscul afecțiunilor periimplantare. Colonizarea inițială a pungilor parodontale periimplantare cu bacterii asociate parodontitei apare în termen de două săptămâni postoperator (la conexiunea cu

88 | actualităţi stomatologice – anul 21, noiembrie 2019

periimplantitei. bontul). Acumularea continuă de placă bacteriană poate induce un răspuns inflamator după trei săptămâni. Periimplantita poate cauza defecte osoase severe în jurul implanturilor. Leziunile periimplantare sunt, de obicei, circumferențiale. În absența tratamentului, periimplantita pare să urmeze un model neliniar și accelerat de evoluție. Un raport aflat în consens și bazat pe rezultatele analizelor sistematice au estimat prevalența periimplantitei la 22% . Pe lângă a fi funcționale, restaurările pe implanturi trebuie să fie biwww.dentalnews.ro

IMPLANT ABUTMENT DESIGN

FIGURILE: 1 . Periimplantită la nivelul unui bont protetic din zirconiu; se observă retracție gingivală și expunerea corpului implantului. 2. Înălțimea bontului din imagine a fost sub 2mm la nivel facial. Colonizarea bacteriană și expunerea implantului au condus la periimplantită.

ocompatibile, ușor de întreținut și estetice. Cele concepute și realizate deficitar, urmate de fixarea inadecvată intraoral pot cauza pierdere osoasă periimplantară și debutul afecțiunilor locale. Elementele de design ale bontului protetic, precum topografia, materialul, înălțimea, conexiunea bont-implant și profilul de emergență, toate pot influența riscul de dezvoltare a periimplantitei. Cauzele pot include diferențele de colonizare bacteriană a variate tipuri de bonturi protetice, atât dpdv al masei de biofilm acumulate, cât și al speciilor patogene componente. Acest articol discută elementele de design ale bonturilor protetice în cazul implantelor inserate până la nivelul osos și potențialul risc în dezvoltarea periimplantitei. Scopul acestor informații este de a ajuta clinicienii în identificarea factorilor de risc la nivelul restaurărilor implantare existente și îmbunătățirea designului bonturilor pentru cele viitoare.

TOPOGRAFIA BONTULUI PROTETIC Topografia se referă la caracteristicile fizice ale unei anumite zone. Întelegerea caracteristicilor de structură ce favorizează instituirea unui biofilm bacterian poate ajuta în minimizarea dezvoltării acestuia. Adeziunea bacteriană la suprafețe intraorale dure este influențată de gradul de rugozitate al acestora. Rugozitatea unei suprafețe de 0.2µm a fost considerată ca „ prag R(a)”. Reducerea peste acest prag nu are niciun efect suplimentar asupra adeziunii sau colonizării microbiologice cantitative/ calitative. Protocoalele de lustruire trebuie utilizate pentru a obține o rugozitate de 0,2µm în cazul bonturilor din zirconiu și titan. Totuși, bonturile extrem de lucioase, cu R(a) de 0,06µm au prezentat adâncimi de sondare mai mari și sângerare la palpare. Prin urmare, avantajul lustruirii unei suprafețe are limitele sale. În timp ce suprafețele netede ale bontului par să reducă colonizarea bacteriană, o suprafață texturată poate oferi beneficiul unei aderențe îmbunătățite a fibroblastelor. S-a dovedit histologic că suprafețele microtexturate cu laser îmbunătățesc stabilitatea țesutului moale

90 | actualităţi stomatologice – anul 21, noiembrie 2019

în jurul bonturilor implantare, blocând declinul epitelial și asigurând o atașare funcțională a țesutului conjunctiv la suprafața bontului. S-a identificat o aderență intimă între țesutul conjunctiv și bontul tratat cu laser, în timp ce la nivelul suprafețelor prelucrate mecanic nu a fost cazul.

MATERIALUL BONTULUI Obținerea și menținerea țesutului moale periimplantar sănătos, stabil necesită materiale biocompatibile pentru fabricarea bonturilor – cu minimă afinitate pentru colonizarea bacteriilor. Se presupune că suprafețele bonturilor din titan și zirconiu sunt colonizate de comunități bacteriene similare celor identificate la nivelul dinților adiacenți. Dar, investigațiile au demonstrat rezultate diferite. O analiză cantitativă detaliată din cadrul unui studiu condus in vitro a constatat că suprafețele din zirconiu au o biomasă și o diversitate de biofilm mai mari decât omoloagele din titan (fig. 1). Dimpotrivă, alt studiu in vivo a relevat că suprafețele din titan prezentau colonii bacteriene mai ample și un număr mai mare de specii patogene decât cele din zirconiu. O analiză sistematică și o meta-anali-

PRACTICAL APPLICATION FIGURILE: 3 , 4. Imagini clinice și radiologice ale unui implant cu hexagon extern, restaurat cu bont din zirconiu. Rx indică o conexiune bontimplant susceptibilă la microinfiltrație marginală. Din cauza preiimplantitei, a survenit pierdere osoasă severă.

ză au raportat că nu există diferențe statistice între zirconiu și titan în raport cu recesiunea gingivală, adâncimile de sondare, sângerarea la palpare și nivelul osos marginal. Singura diferență semnificativă a fost un scor estetic roz mai mare în cazul bonturilor din zirconiu.

ÎNĂLȚIMEA BONTULUI PROTETIC Înălțimea bontului protetic este definită ca fiind distanța dintre marginea coroanei până la nivelul osului marginal din jurul implantului. Această distanță poate avea consecințe importante în stabilitatea marginală osoasă. Într-un studiu ce a evaluat pierderea osoasă implantară marginală, interproximală, la 6 și, respectiv 18 luni de la încărcare, resorbția osoasă marginală (marginal bone loss, MBL) s-a dovedit a fi cea mai mare atunci când înălțimea bontului a fost sub 2mm versus cea > 2mm. Rata MBL înregistrată era neliniară. Cea mai mare pierdere interproximală a apărut în primele 6 luni de încărcare, comparativ cu următoarele 12 luni. Un studiu clinic randomizat a comparat MBL în cazul bonturilor

de 1- și 3mm înălțime pe implanturi inserate la nivel osos, cu un design de tip platform-switching. Bonturile mai scurte au generat o pierdere mai mare după 6 luni de vindecare. Un alt studiu clinic randomizat, recent publicat, a comparat bonturile de 1- și 3mm aferente implanturilor cu platform-switch plasate 2mm subcrestal. Rezultatele au obiectivat că implanturile cu bonturi mai lungi aveau mai puțină pierdere marginală la 3, 6 și 12 luni. Un studiu retrospectiv a comparat MBL în jurul implanturilor cu și fără platform-switch, inserate în regiuni maxilare. S-a constatat că cele cu platform-switch aveau valori pe jumătate de MBL față de cele fără platformă, toate având bonturi similare. Nu s-a identificat însă nicio diferență în ceea ce privește MBL postimplantară de la nivelul osului maxilar nativ, comparativ cu aceleași regiuni augmentate. Concluzionând, cu cât este mai redusă înălțimea bontului protetic, cu atât este mai mare cantitatea de MBL anticipată în cazul implantelor inserate la nivel osos (fig. 2). În

timp ce aceste studii au măsurat doar pierderea marginală interproximală, se poate presupune că modele similare s-ar dezvolta pe suprafețele vestibulare și linguale, atunci când înălțimea bontului este sub 2 mm. De asemenea, cu cât MBL este mai accentuată, cu atât crește riscul pentru colonizarea bacteriană a suprafeței implantului. Prin urmare, plasarea marginii coroanei într-o poziție care să minimizeze MBL ar fi atitudinea prudentă.

CONEXIUNEA BONT-IMPLANT Managementul adecvat al conexiunii implant-bont este critic în succesul unei restaurări pe implanturi. A fost realizată o comparație între zonele sănătoase din jurul implanturilor și cele cu periimplantită referitor la parametrii clinici și compoziția microbiană de la nivelul sulcusului periimplantar, din interiorul conexiunii bont-implant, cât și de la nivelul sulcusului gingival al dinților vecini. Așa cum era de așteptat, bacteriile erau mai numeroase în toate zonele în cadrul grupului de actualităţi stomatologice | 91

IMPLANT ABUTMENT DESIGN

FIGURILE: 5. Profilul de emrgență al acestei restaurări coronare a generat un design protetic similar imaginii unei “acadele pe băț” (“lollipop”). 6. Profilurile de emergență convexe și contururile vestibulare ale acestor restaurări implanto-protetice le-a încadrat în categoria celor cu risc crescut de dezvoltare a periimplantitei.

pacienți cu periimplantită, interesant de remarcat fiind numărul de bacterii impresionant mai mare în interiorul conexiunii implanto-protetice. Microinfiltrația de la nivelul interfeței permite bacteriilor să pătrundă în spațiul din interiorul conexiunii. De aceea, autorii au concluzionat că porțiunile interioare ale implantului (interiorul conexiunii bont-implant) se comportă ca un rezervor de potențiali patogeni. Un anumit grad de microinfiltrație marginală poate fi de așteptat să apară la orice interfață obișnuită bont-implant. Eșuarea în prevenirea microinfiltrației a fost dovedită însă cert în cazul implanturilor cu hexagon extern (fig. 3, 4). Același studiu a demonstrat și că implanturile cu hexagon intern și conexiune conică internă (Morse taper) prezintă cel mai redus grad de microinfiltrație. Iar bonturile de zirconiu au relevat microinfiltrație mai mare decât cele de titan. În concluzie, s-a recomandat utilizarea bonturilor de zirconiu strict în cazurile în care se impun cerințe

estetice foarte mari. Totuși, un alt studiu a demonstrat similaritatea capacității de sigilare a bonturilor din titan, respectiv din zirconiu atunci când ambele prezintă conexiune internă conică și bont fixat cu torsiune crescută. Accentul a fost pus pe respectarea atentă a indicațiilor producătorilor privind elementele componente.

PROFILUL DE EMERGENȚĂ De-a lungul anilor, a fost studiat efectul conturului unei coroane de acoperire asupra sănătății parodontale. Youdelis et al au arătat că acumularea de placă la nivelul marginii cervicale este cu atât mai mare, cu cât coroana artificială prezintă convexități vestibuare și linguale mai mari. Acești autori au recomandat subconturarea coronară pentru îmbunătățirea sănătății parodontale. S-a susținut că, la nivel vestibular și lingual, contururile coronare ar trebui să fie “plate”, și nicidecum “bombate”. Profilul de emergență al restaurărilor implanto-protetice prin țesuturile moi poate fi conturat cu mult diferit față de cel al dinților naturali. Rădăcina unui dinte natural tinde să se extindă gradual pe măsură ce se apropie de joncțiunea smalț-cement. Chiar și cu implanturi conice și diametru

92 | actualităţi stomatologice – anul 21, noiembrie 2019

mare, tranziția dintre implant și coroană poate părea abruptă, bruscă. Atunci când o coroană de mari dimensiuni se sprijină pe un implant unic, designul protetic poate sugera imaginea unei “acadele” (“lollipop”). Zonele molare sunt susceptibile la acest tipar de restaurare. Deși anatomic molarii au mai multe rădăcini, de cele mai multe ori se inseră un implant unic ce corespunde unei singure coroane ce înlocuiește molarul absent; repercursinile acestui tip de design pot fi devastatoare (fig. 5). Periimplantita poate fi consecința unei restaurări implanto-protetice supraconturate (fig. 6). Într-o analiză transversală radiologică, prevalența periimplantitei a fost mult mai mare în grupul cu implanturi inserate la nivel osos crestal atunci când unghiul de emergență depășea 30°. S-a arătat că profilele convexe crează un risc adițional pentru evoluția periimplantitei în cazul implanturilor crestale. Prin urmare, unul dintre obiectivele inserării implanturilor ar trebui să fie obținerea unui profil de emergență drept sau concav. Implanturile ar trebui să fie plasate într-un mod care să faciliteze profilul de emergență ideal cazului. În consecință, se recomandă colaborarea între membrii echipei, respectiv medicul chirurg și protetician.

PRACTICAL APPLICATION

FIGURILE: 7. Resturile de exces de ciment identificate de-a lungul marginii coronare au predispus la dezvoltarea periimplantitei. 8. Exemplu de spațiu adecvat pentru inserarea periuței interdentare mezial și distal de implantul corespunzător poziției 4.6.

POZIȚIA MARGINII CORONARE ȘI REZIDUURILE DE CIMENT În timp ce bacteriile reprezintă factorul etiologic al afecțiunilor periimplantare, resturile de ciment în exces au fost considerate ca fiind un factor predispozant (fig. 7). Investigațiile publicate au identificat reziduuri de ciment (în exces) în 81% din cazurile cu periimplantită evaluate. Alte studii au evaluat cantitatea de ciment restant după curățarea excesului de la nivelul restaurărilor implanto-protetice în raport cu diferite poziții ale marginilor coronare, concluzionând că resturile de material de cimentare au fost în cantitate mai mare, cu cât marginea coronară cobora subgingival. De asemenea, radiografiile nu au fost considerate metode suficiente de încredere pentru identificarea excesului de ciment. Cantitatea de ciment restant poate crește, de asemenea, proporțional cu adâncimea șanțului dintre restaurare și țesutul moale. Drept urmare, medicii trebuie să fie atenți în momentul îndepărtării excesului de ciment refluat, în special când marginea coronară depășește marginea gingivală, fiind

conturat un șanț adânc. Riscul de dezvoltare a periimplantitei poate fi redus prin plasarea marginii coronare la nivel gingival și asigurarea unui acces suficient pentru eliminarea excesului de ciment. În zonele non-estetice, în care pacienții au mai puțin de obiectat, ar fi benefică utilizarea coroanelor cu închidere supragingivală. Bineînțeles că atunci când situația clinică permite, alegerea restaurărilor fixate cu șurub, în locul celor cimentate, elimină riscul persistenței materialului în exces.

ACCESUL PENTRU ÎNDEPĂRTAREA PLĂCII BACTERIENE Prevenirea acumulării de placă bacteriană este o strategie indispensabilă combaterii bolii periimplantare. S-a identificat o valoare pozitivă de 65% a predictibilității pentru periimplantită, în situațiile clinice unde nu exista accesibilitate pentru o igienă orală adecvată. Implanturile cu restaurări coronare supragingivale au demonstrat o îmbunătățire terapeutică față de cele subgingivale. Lipsa terapiei de întreținere constantă la pacienții cu mucozită periimplantară a fost asociată unui risc crescut de debut al periimplantitei. Restaurările protetice trebuie concepute astfel încât să permită

igienizarea corectă, atât individuală, cât și prin îndepărtarea profesională a plăcii diagnosticată clinic. Furnizarea instrucțiunilor adecvate unei igienizări orale corecte la domiciliu reduce riscul de dezvoltare a bolii periimplantare. A fost dovedită, de asemenea, eficiența periuței de dinți electrice în controlul profilactic al plăcii bacteriene. Instrumentele auxiliare de igienă orală, cum ar fi periile interdentare (fig. 8) și aparatele special concepute cu jeturi de apă contribuie la reducerea sângerării gingivale. Designul bontului protetic și al coroanei de acoperire trebuie să faciliteze accesul mijloacelor obișnuite și suplimentare de igienă orală, precum și terapiile profesionale de întreținere. În schimb, ar trebui evitate profilele de emergență convexe și spațiile de ambrazură (interdentare) ce împiedică accesul pentru eliminarea plăcii.

CONCLUZII Designul bontului protetic joacă un rol critic în minimizarea riscului de dezvoltare al afecțiunilor periimplantare. În timp ce nu există un consens privind designul tuturor elementelor protetice aferente restaurărilor pe implanturi, cel puțin, în cazul bontului protetic, recomandarea unanimă de fabricare vizează în primul rând favorizarea întreținerii sănătății periimplantare. ¤ actualităţi stomatologice | 93

NOUTĂȚI DE LA VOCO | PRODUCTS IN PRACTICE

GrandioSO Light Flow

un compozit cu proprietăți bune de curgere, dar cu stabilitate dimensională foarte bună, cu o canulă extrafină

bturarea cavităților de mici dimensiuni și repararea defectelor sunt proceduri de rutină în practica stomatologică. Țelul primar este tratamentul minim invaziv pentru a minimiza pierderea de substanță dentară sănătoasă. Pentru aceste aspecte precise, medicii stomatologi au nevoie de un material cu proprietăți foarte bune de curgere, care în același timp posedă proprietățile fizice excelente cunoscute și reziliența unui compozit de restaurare care se poate fula. Pentru a întâmpina această cerere, VOCO a îmbunătățit gama de produse GrandioSO cu un compozit cu particule nano-hibride, cu vâscozitate redusă - GrandioSO Light Flow. Noul compozit flow este

subțire, precis și are rezistență crescută. În plus, beneficiul produsului constă în posibilitatea aplicării precise cu o canulă extrafină, mai subțire chiar decât o sondă parodontală. Acest lucru face posibilă evitarea excesului rezidual și economisirea materialului. Pe lângă toate acestea, acest produs impresionează prin proprietățile fizice deosebite, în ciuda proprietății excelente de curgere. De exemplu, având un conținut de 76% filler și o rezistență la flexiune de 151 Mpa, atinge valori similare unui compozit care se poate fula. Prin urmare, GrandioSO Light Flow reprezintă o inovație importantă pentru aplicările delicate și adaptate, acolo unde precizia este cheia!

Structur CAD

cea mai nouă generație de restaurări temporare Restaurări provizorii de lungă durată create rapid și eficient prin sistemul CAD/CAM

ă doriți o restaurare provizorie de lungă durată care să își îndeplinească funcția și să poată fi confecționată rapid și ușor? Vă oferim soluția cu Structur CAD, compozitul pentru restaurările provizorii create prin sistemul CAD/CAM. Structur CAD este un compozit cu umplutură, al cărui filler asigură o calitate superioară a restaurării și, prin urmare, o perioadă mai lungă fără uzură, mai ales în cazul restaurărilor provizorii de lungă durată. În sensul exact al cuvântului, Structur CAD reprezintă ultima generație de restaurări provizorii. Această clasă de materiale oferă, de asemenea, o gamă întreagă de avantaje de procesare: Structur CAD

94 | actualităţi stomatologice – anul 21, noiembrie 2019

are o stabilitate externă după frezare, ceea ce face ca finisarea să fie ușor de realizat într-un timp scurt. Fluorescența sa este asemănătoare cu cea a dinților naturali și contribuie la bunăstarea pacientului în perioada protezării provizorii. Restaurările temporare create prin sistemul CAD/ CAM sunt precise, ușor de reprodus și pot fi adaptate în același mod precum restaurările definitive. Pentru a facilita și mai mult procesul, cimentarea poate fi adaptată nevoilor – fie cu un ciment temporar, fie cu un ciment adeziv pentru o perioadă mai lungă. Structur CAD este disponibil în nuanțele A1, A2 și A3 ca dimensiune de 40L block și ca disc cu grosime de 20 mm (diametru 98,4 mm). ¤

Următorul număr al revistei va fi publicat în martie 2020.

P cu rim te ul hn co ol m og po ie zi te t d rm in o- lu va m sc e os a

Ã&#x17D;n prima HC\C Æ&#x192;WKF apoi sculptabil

DWNM

UNESTE FLUIDITATEA CU SCULPTABILITATEA â&#x20AC;¢ Unic si inovativ s 2TKP KPEÃ N\KTG OCVGTKCNWN FGXKPG HNWKF HCEKNKVCPF CRNKECTGC WNVGTKQT KK ETGUVG EQPUKUVGPVC FGXGPKPF UEWNRVCDKN VGJPQNQIKG VGTOQ XCUEQUC

â&#x20AC;¢ Aplicare de inalta calitate s %WTIGTGC QRVKOÃ RÂ¾PÃ NC OCTIKPK Å&#x2018;K KP \QPG UWDRTGRCTCVG â&#x20AC;¢ Economiseste timp s 0W PGEGUKVC UVTCVWTK UWRNKOGPVCTG FG CEQRGTKTG â&#x20AC;¢ Simplu de manipulat s 7ORNGTG KP DNQE FG RCPC NC OO HCTC DWNG FG CGT EW CLWVQTWN ECPWNGK UWDVKTK

81%1 )OD* Â&#x201C; #PVQP (NGVVPGT 5VTCÂ»G Â&#x201C; %WZJCXGP Â&#x201C; )GTOCPKC Â&#x201C; 6GN Â&#x201C; YYY XQEQ FGPVCN

NOU

Kavo Kerr transformă portofoliul endodontic și îl duce la un alt nivel Acceptați provocarea! Preluați acum controlul

Sistem de obturație

Aflati mai multe detalii pe: www.kerrdental.com

Reprezentanta Comerciala Spofa Dental Str Traian, nr 246, et 5, ap 13 | 24046 Bucuresti | Romania