Actualități Stomatologice nr. 86 by Dental News

CONTINUING EDUCATION

dentalnews.ro

Aplicarea principiilor estetice clasice pentru a crea o iluzie predictibilă a simetriei, cu utilizarea concomitentă a tehnologiei digitale

Revistă CREDITATĂ EMC

IUNIE 2020 | nr. 86

APRECIERE | RECUNOAŞTERE

Recunoaștere Au ales să ne fie aproape și acum cu articole recente colegii de peste Ocean, ai publicației Compendium – Editor Șef: Prof. Louis Rose, prin colectivul ghidat de același prieten devotat Actualităților, Dan Perkins – Chairman & Founder AEGIS împreună cu Tony Angelini – Vice Chairman & Co-Founder, Karen Auiler – CEO și Justin Romano Special Project Director. Sprijinul lor necondiționat vine în contextul unor vremuri cu mult, mult mai complicate pentru ei. Le rămânem aproape și le suntem recunoscători!

Apreciere Au ales să ne susțină și de data aceasta companii cu profil stomatologic, conduse de colegi al căror efort de a rămâne deasupra valului este cu atât mai apreciat, cu cât prietenii îi recunoști în vremuri grele. Alegeți și voi să țineți piept valului, împreună cu ei. Împreună cu noi.

Posibilități doar în formatul DIGITAL Corespunzător fiecărei reclame, este disponibilă accesarea instant a site-ului companiei respective, facilitând aflarea detaliilor ofertei.

2 | actualităţi stomatologice – anul 22, iunie 2020, Nr. 86

Dental mall

EDITORIAL

"Vin la rând, vin alte vremuri”... Alegem să rămânem împreună! Am ales să publicăm numărul de vară al revistei, chiar dacă îl distribuim în format digital, și chiar dacă sosește la voi cu o întârziere de o lună. Am ales să ne ridicăm, să ne scuturăm de ceea ce ne-a lovit pe toți din senin și să intrăm în casele voastre, așa cum v-am obișnuit.

Am ales pentru această ediție digitală zece subiecte, clinice și de actualitate, care să ne completeze și clarifice cunoștințele în diferitele domenii ale medicinei dentare în care profesăm.

Am ales să vă fim aproape în același fel, de educație continuă în profesia noastră.

În plus, am selectat și recomandările pentru revenirea la cabinete a colegilor din alte state în contextul pandemiei, cu accent pe importanța continuării procedurilor dovedite a fi eficiente și respectarea concomitentă a noilor obligații.

Am ales să facem eforturi pentru a continua visul fondatorilor, devenit realitate în urmă cu 21 ani: Actualități Stomatologice.

De asemenea, regăsiți reglementările actualizate ale Colegiului Medicilor Stomatologi din România pentru perioada stării de alertă care continuă.

Actualizare Am ales să continuăm proiectul de a onora memoria fondatorilor Actualități Stomatologice, Adi Garfunkel & Walter Cohen, într-un spectacol-congres unic, de îndată ce primim undă verde. Ați ales să așteptați cu noi. Ne-ați impresionat și vă mulțumim!

Important Vă recomandăm să salvați adresa livenews@actualitatistomatologice. ro pentru a evita direcționarea mailurilor în folderul de spam. Dacă doriți să actualizați adresa de mail, accesați site-ul revistei dentalnews.ro și completați formularul LiveNews de pe pagina de home. Pe curând, Colectivul Actualități Stomatologice actualităţi stomatologice | 3

redacția

Revista este editată sub egida

anul 22 / iunie 2020

EDITOR ŞEF Prof. Dr. Anca Silvia Dumitriu

Medic primar Parodontologie, Doctor în Ştiinţe Medicale Vicepreşedinte "Societatea Română de Parodontologie" European Federation of Periodontology Delegate

FONDATOR Prof. Dr. Adi A. GARFUNKEL

Oral Medicine, Chairman & Dean-Emeritus Hadassah Hebrew University, Jerusalem, Israel; Co-founder and Academic Director Dental Branch, Asaf Harofeh Medical Center, Israel; Dr. Honoris Causa, Univ. de Medicină şi Farmacie Carol Davila, Bucureşti

HONORIFIC FOUNDER Prof. Dr. D. Walter COHEN

Periodontics, Chairman & Dean-Emeritus Univ. of Pennsylvania School of Dental Medicine; Chancellor-Emeritus of Drexel Univ. College of Medicine; Founding Editor Compendium USA; Doctor Honoris Causa, Univ. "Carol Davila", Bucureşti

o publicație

COLEGIUL ȘTIINŢIFIC INTERNAŢIONAL Prof. Dr. Louis F. Rose Editor-in-Chief Compendium, SUA Prof. Dr. Meyer Fitoussi, France Prof. Dr. Michael Glick, Past Editor JADA, SUA Dr. D. Haim, Israel Prof. Dr. Dan Nathanson, SUA Prof. Dr. Harold W. Preiskel, UK Prof. Dr. André P. Saadoun, France ECHIPA EDITORIALĂ EDITOR CONSULTANT Dr. T. Gh. Silaghi, medic primar

EDITOR ȘTIINŢIFIC Societatea de Parodontologie din România

membru al Federaţiei Europene de Parodontologie, EFP Preşedinte de Onoare: Prof. Univ. Dr. Horia Traian Dumitriu, membru titular Academia de Ştiinţe Medicale

PREŞEDINTE ONORIFIC Prof. Dr. Nicolae GĂNUŢĂ

Decan-Emerit Facultatea de Stomatologie Bucureşti, Clinica de Chirurgie OMF Membru al Academiei de Ştiinţe Medicale

EDITOR EXECUTIV Dr. B. Zaharia, medic specialist EDITOR ASISTENT Dr. A. M. Herța, medic specialist TRADUCERE ȘI REDACTARE Lector Univ. Dr. B. Petcu DESIGN Concept grafic, DTP & Prepress Cătălin Cristescu catalin@kreatif.ro TIPAR

COLEGIUL ȘTIINŢIFIC NAŢIONAL Conf. Dr. L. Boboc Prof. Dr. D. Bratu Dr. A. Brezoescu, Preşedinte CMD Bucureşti Prof. Dr. D. Borzea Lector Univ. Dr. L. Chirilă Prof. Dr. M. V. Cconstantinescu Prof. Dr. B. Dimitriu Prof. Dr. H. Dumitriu Prof. Dr. N. Forna, Decan, Membru corespondent Academia de Ştiinţe Medicale Prof. Dr. E. Hutu

Prof. Dr. A. Iliescu, Membru titular Academia de Ştiinţe Medicale Prof. Dr. R. Luca Prof. Dr. A. T. Mihai Prof. Dr. A. Monea Lector Univ. Dr. I. Nicolescu Prof. Dr. I. Pătrașcu Conf. Dr. S. Păunica Prof. Dr. D. Stanciu Prof. Dr. M. Surpățeanu Prof. Dr. Ş. Ţovaru Prof. Dr. C. Vârlan Asist. Univ. Dr. A. Vereanu

Ne luăm angajamentul să îţi păstrăm datele cu caracter personal în condiţii de siguranţă şi securitate. Pentru a-ţi oferi controlul asupra datelor, am actualizat Declaraţia de confidenţialitate. Consultă noua politică de confidențialitate aici: www.dentalnews.ro/gdpr Dacă doriţi să vă abonați sau să vă dezabonaţi (tipar/online): 0722 359 753, office@dentalnews.ro, inregistrare@actualitatistomatologice.ro 4 | actualităţi stomatologice – anul 22, iunie 2020, Nr. 86

ART GROUP INT SRL Str. Vulturilor nr. 12-14 Bucureşti, 021 320 92 80 REDACŢIA CP.CE-CP.16, Bucureşti 0722.359.753, 021.746.67.24 PUBLICITATE office@dentalnews.ro 0723 640 333, 0722 359 753 MARKETING Dental News SRL Manager financiar Ec. Lili Stoica, 0722.344.464 ISSN: 1583-6010 REVISTA în format DIGITAL se distribuie pe baza abonamentului GRATUIT de pe https://www.dentalnews.ro/distributie/inregistrare/ DISTRIBUŢIE De 4 ori pe an prin Poşta Română TP nr. 109 / C / 3345 / 2020 Valabilitate conform contract. Revista se distribuie GRATUIT.

www.dentalnews.ro

CUPRINS

Nr. 86

IUNIE 2020

În fiecare lună găsiți noi articole doar online pe site-ul revistei www.dentalnews.ro.

CONTINUING EDUCATION

Răspunsurile corecte la articolul de EC din numărul trecut: “HIPERSENSIBILITATEA dentinară: etiologie, diagnostic şi management”: 1d, 2a, 3c, 4d, 5c, 6a, 7d, 8b, 9b, 10b.

EDITORIAL Numărul de vară al revistei doar în format digital

"Vin la rând, vin alte vremuri”... Alegem să rămânem împreună!

2 OFFICE & DENTAL LAB CHAIRSIDE VS. LABORATORY MILLING Q: Frezarea în cabinet vs laborator: CE FACTORI GHIDEAZĂ DECIZIA CLINICIANULUI?

36 6 | actualităţi stomatologice – anul 22, iunie 2020, Nr. 8

CREATING SMILE SYMMETRY Aplicarea principiilor estetice clasice pentru a crea o ILUZIE PREDICTIBILĂ A SIMETRIEI, cu utilizarea tehnologiei digitale

ROUNDTABLE

IMMEDIATE IMPLANTATION Q: Care vă este FILOZOFIA cu privire la IMPLANTAREA IMEDIATĂ?

EMC - Publicație creditată de Colegiul Medicilor Dentiști din România. Detalii pe dentalnews.ro/EMC MY PRACTICE

Conţinutul materialelor publicitare şi al articolelor promoţionale aparţine firmelor producătoare importatoare sau distribuitoare ale produselor respective.

PREVENTION / HYGIENE Reevaluarea obiectivelor DEBRIDĂRII PARODONTALE pentru PACIENT și CLINICIAN

SPECIAL REPORT

RIDGE DEVELOPMENT / PRESERVATION Strategii de prezervare a crestei LA COPII după trauma dinților frontali

REGLEMENTĂRI pentru perioada STĂRII de ALERTĂ

REVIEW

IMPLANT ANTIBIOTIC USAGE Eficiența ANTIBIOTICELOR în reducerea pierderii precoce a implanturilor la pacienții sănătoși sistemic

ESSENTIALS

ORAL MEDICINE

FORENSIC ENDODONTICS Determinarea cursului corect al RETRATAMENTULUI ENDODONTIC în lipsa istoricului pacientului

BACK-TO-WORK / RECOMMENDATIONS Recomandări pt. RELUAREA ACTIVITĂȚII CU PROFIL STOMATOLOGIC: controlul aerosolilor, proceduri de igienă dentară și practici de siguranță personală

78 60 KOIS CENTER CASE

PRACTICAL APPLICATIONS

SILVER NANOPARTICLES AGENȚI PREVENTIVI: utilizările multiple în stomatologie ale NANOPARTICULELOR de ARGINT

IMPRESSION SYSTEMS AND MATERIALS AMPRENTAREA în 2020: Sistemul analog, un partener vechi loial & fluxul digital, noul convențional

COVID-19

CASE STUDY

SYSTEMATIC RISK MANAGEMENT Când restaurarea episodică de tip unidentar eșuează

16 actualităţi stomatologice | 7

COVID-19 | REGLEMENTĂRI pentru perioada STĂRII de ALERTĂ

Ministerul Sănătății, Ordinul nr. 828/2020 Măsuri de organizare și desfășurare a activității cabinetelor stomatologice pe perioada stării de alertă (text consolidat la 25.05.2020). ANEXA NR. 1 1. ACŢIUNI PRELIMINARE Pentru reorganizarea activităţii medicale şi administrative, în vederea reluării activităţii cabinetelor stomatologice se aplică următoarele acţiuni preliminare:

fi contactat telefonic în momentul în care trebuie să intre în cabinet (pacienţii vor fi informaţi de acest lucru în momentul programării); - în cazul în care pacientul aşteaptă în sala de aşteptare, timpul de aşteptare nu va depăşi 15 minute;

a) pregătirea listelor de pacienţi prin triaj telefonic (pacienţi existenţi/pacienţi noi), triaj care orientează asupra priorităţilor şi poate constitui un criteriu de programare. Medicul stomatolog este singurul în măsură să stabilească priorităţile, precum şi definirea priorităţilor cabinetului stomatologic;

c) anunţarea pacienţilor să nu vină însoţiţi, cu anumite excepţii (copii, persoane cu nevoi speciale, pacienţi foarte vârstnici);

b) programarea pacienţilor la intervale orare astfel încât pacienţii să nu se întâlnească între ei în sala de aşteptare/să nu staţioneze în sala de aşteptare, iar după fiecare pacient să se asigure dezinfecţia, aerisirea şi pregătirea cabinetului pentru următorul pacient; - este obligatorie respectarea unui interval de cel puţin 20 minute între pacienţi; dacă pacientul doreşte sau dacă sala de aşteptare nu permite păstrarea distanţei de 1,5-2 m, acesta poate aştepta afară şi va

e) afişarea măsurilor şi a procedurilor de protecţie la intrarea în cabinetul stomatologic, inclusiv a măsurilor de distanţare socială pentru a se asigura că toţi pacienţii care intră în cabinet le respectă;

8 | actualităţi stomatologice – anul 22, iunie 2020

d) informarea pacienţilor cu privire la noile reguli privind procedurile adoptate la nivelul cabinetului, prin telefon sau e-mail;

f) respectarea măsurilor de protecţie anti-COVID-19 pentru toţi pacienţii (săli de aşteptare amenajate corespunzător, dezinfectanţi pe bază de alcool 60-95% etc.): - in sala de aşteptare scaunele vor fi distanţate (1,5-2 m) şi vor fi din

Notă: Textul actualizat reprezintă o reproducere neoficială a actului normativ și are caracter informativ. Pentru varianta oficială vă rugăm să consultați Monitorul Oficial.

materiale uşor de dezinfectat; - la intrarea în cabinet să existe dispenser cu substanţă dezinfectantă/ mijloc de dezinfectare (soluţii dezinfectante, şerveţele dezinfectante, gel); suplimentar, se pot folosi recipiente/saci pentru depozitarea bunurilor personale ale pacientului (haine, telefon, genţi, chei, etc.); g) revizuirea şi reorganizarea corespunzătoare a procedurilor de curăţenie şi dezinfecţie a cabinetelor stomatologice, precum şi a celor de eliminare a deşeurilor infecţioase; identificarea suprafeţelor uşor de dezinfectat, respectiv a suprafeţelor care necesită adoptarea de precauţii suplimentare pentru protecţie; h) îndepărtarea revistelor, ziarelor, jucăriilor şi a altor obiecte care pot fi atinse de către pacienţi sau personalul medical şi care sunt dificil de dezinfectat; i) asigurarea circuitului de lucru cu laboratoarele de tehnică dentară şi adoptarea de măsuri comune pentru evitarea infecţiei încrucişate;

COVID-19 | REGLEMENTĂRI pentru perioada STĂRII de ALERTĂ j) managementul corespunzător al resursei umane care asigură activitatea stomatologică: personalul medical cu vârstă înaintată (peste 65 de ani), cu afecţiuni preexistente sau alte probleme/situaţii (gravidă) este perceput cu risc mai mare de a contacta COVID-19; k) controlul/verificarea aparaturii şi a stocurilor de materiale consumabile, inclusiv a valabilităţii acestora; l) achiziţia în cantităţi suficiente a consumabilelor, echipamentelor specifice de protecţie, dezinfectant, evitându-se realizarea de stocuri.

2. PRECAUŢII ÎNAINTE DE EFECTUAREA INTERVENŢIILOR STOMATOLOGICE 2.1. TRIAJUL pacienţilor (înainte de efectuarea intervenţiilor stomatologice): a) efectuarea unui triaj epidemiologic telefonic centrat pe identificarea eventualelor semne clinice ale infecţiei cu SARS-CoV-2 (tuse, febră, dureri în gât, dificultăţi de respiraţie), precum şi pe riscul de a fi infectat (persoane aflate în autoizolare/ carantină, contacţi ai acestora sau contacţi ai persoanelor cu semne caracteristice infecţiei cu SARSCoV-2), conform definiţiilor de caz publicate de Centrul Naţional de Supraveghere şi Control al Bolilor Transmisibile la adresa http://www. cnscbt. ro sau pe baza chestionarului prevăzut în prezenta anexă; b) în cazul pacienţilor confirmaţi COVID-19, manoperele stomatologice de prevenţie, diagnostic şi tratament vor fi efectuate în conformitate cu reglementările legale în vigoare; c) acordarea unei atenţii speciale pacienţilor deosebit de vulnerabili în cazul cărora programarea se realizează la începutul zilei de lucru 10 | actualităţi stomatologice – anul 22, iunie 2020

pentru a se evita contactul cu alţi pacienţi sau pentru a se limita pe cât posibil acest contact. Pentru fiecare dintre aceşti pacienţi, medicul stomatolog trebuie să cântărească între beneficiile efectuării tratamentului şi riscul de infecţie cu COVID-19 la care se expun pacienţii prin deplasarea la cabinetul stomatologic;

pacienţilor cu nevoi speciale sau a pacienţilor foarte vârstnici; însoţitorul se va supune aceloraşi reguli/proceduri ca şi pacientul;

d) efectuarea triajului afecţiunilor stomatologice pentru stabilirea priorităţilor actelor terapeutice;

(i) dacă temperatura este sub 37,3 grade Celsius, pacientul şi, după caz, însoţitorul pot intra în cabinet, iar dacă nu au mască li se înmânează una;

e) se va limita numărul personalului medical şi auxiliar pentru prevenirea contaminării; evitarea pe cât posibil a contactului între persoane (nu se strânge mâna, se menţine o distanţă de mai mult de 1,5 m în timpul unei discuţii etc.); f) tastaturile calculatoarelor, laptopurilor sau a altor echipamente electronice sau medicale vor fi acoperite cu protecţii din plastic ce se vor schimba la finalul zilei dacă aparatele au fost utilizate; g) personalul medical va acorda o mare atenţie la procedura de echipare, dar mai ales la cea de dezechipare pentru a se evita contaminarea; h) medicul stomatolog va efectua diligenţele necesare pentru obţinerea consimţământului informat al pacientului, conform prevederilor legale; i) instrumentarul şi materialele necesare efectuării intervenţiilor stomatologice trebuie să fie aduse în cabinetul de tratament înainte de începerea procedurilor. 2.2. ACCESUL în cabinetul stomatologic: a) se comunică pacientului să nu vină însoţit la cabinetul stomatologic, cu excepţia minorilor şi a

b) pacientului/însoţitorului i se va măsura temperatura în zona frunţii înainte de intrarea în cabinetul stomatologic (deşi nu este o măsură infailibilă, aceasta este eficientă):

(ii) dacă temperatura este peste 37,3 grade Celsius, se reia măsurarea acesteia şi dacă valoarea se menţine, se va renunţa la programare, se va temporiza tratamentul. c) la intrarea în cabinetul stomatologic trebuie să existe un covoraş îmbibat în dezinfectant pe bază de clor; d) pacientul şi, după caz, însoţitorul vor proceda la igienizarea mâinilor cu apă şi săpun/soluţii antiseptice tegumentare pe bază de alcool 6095%; e) dacă este posibil, la intrarea în cabinetul stomatologic pacientul şi, dacă este cazul, însoţitorul nu vor atinge mânerele uşilor, suprafeţele meselor, scaunelor etc.; uşile vor fi deschise şi apoi închise de către personalul medical; aceeaşi procedură se efectuează şi la intrarea/ieşirea din sala de tratament; f) pacientul/însoţitorul va completa şi va semna chestionarul pentru triajul epidemiologic; g) pacientul va completa şi va semna chestionarul de evaluare a stării generale ale cărui elemente minime sunt prevăzute de Decizia Consiliului naţional al Colegiului Medicilor Dentişti din România;

COVID-19 | REGLEMENTĂRI pentru perioada STĂRII de ALERTĂ h) înainte şi după terminarea tratamentului, pacienţii/însoţitorii vor purta mască; i) se utilizează echipamentele suplimentare pentru pacienţi: protecţie pentru pantofi (botoşi), protecţie pentru păr (bonetă) şi, după caz, halat de unică folosinţă.

3. PRECAUŢII ÎN TIMPUL EFECTUĂRII INTERVENŢIILOR STOMATOLOGICE a) personalul medical va respecta măsurile de precauţie standard (igiena mâinilor, folosirea/ utilizarea echipamentului individual de protecţie, igiena respiratorie, instrumente şi dispozitive sterile, curăţarea şi dezinfectarea suprafeţelor etc.); b) masca chirurgicală, fiind de unică folosinţă, se schimbă după fiecare pacient; dacă se foloseşte mască N95, FFP2, FFP3 standard sau echivalent se aplică regulile de utilizare specifice (schimbare la maximum 4 ore); c) ochelarii de protecţie sau viziera (ecran de protecţie) se vor dezinfecta după fiecare pacient sau, dacă sunt de unică folosinţă, se înlocuiesc; d) intervenţiile stomatologice se asigură numai în încăperi cu ventilaţie automată sau ventilaţie naturală (fereastră); e) pe perioada desfăşurării intervenţiilor stomatologice, uşile trebuie să fie închise şi nicio persoană nu trebuie să părăsească încăperea până la finalizarea procedurilor; f) se evită deschiderea sertarelor pentru a nu se contamina conţinutul acestora; g) atât înaintea tratamentului, cât şi la finalul acestuia, se procedează la efectuarea de clătiri bucale de

minimum 30 de secunde cu soluţii de 1% sau 1,5% peroxid de hidrogen ori cu soluţii antiseptice de iod povidona 0,2%-10% (atenţie la reacţiile alergice). Aceste clătiri înainte şi după tratament, precum şi igiena orală riguroasă a pacientului sunt recomandate, având în vedere faptul că una dintre căile de propagare a infecţiei este cavitatea orală; h) se limitează folosirea procedurilor şi a echipamentelor generatoare de particule şi aerosoli; dacă este absolut necesar a fi efectuate, acestea se programează la sfârşitul zilei de lucru şi se efectuează sub protecţia de măşti N95, FFP2, FFP3 standard sau echivalent; i) în cazul folosirii instrumentarului rotativ, se utilizează sistemul de izolare cu digă; j) utilizarea pe cât posibil a instrumentarului de mână; k) evitarea detartrajelor efectuate cu aparate sonice sau ultrasonice, precum şi a airflow-ului; dacă detartrajul nu suportă amânare/este absolut necesar, acesta se va realiza cu instrumentar de mână; l) se utilizează sisteme de aspiraţie cu volum crescut; m) se înlocuiesc radiografiile intraorale cu radiografii OPG sau examene CT; n) se utilizează materialele de sutură resorbabile, evitând necesitatea prezentării pacientului în cabinetul stomatologic.

cabinetului stomatologic; b) în vederea completării procedurilor de sterilizare a microaeroflorei se va utiliza, la alegere, una dintre metodele prevăzute de legislaţia în vigoare; c) se va realiza dezinfecţia completă a echipamentelor stomatologice (unitul stomatologic, aparatul de radiologie, corpuri de mobilier, scaune, lampă fotopolimerizabilă etc.) cu substanţe biocide cu efect virucid conform instrucţiunilor producătorului; durata acţiunii acestora, prescrisă de producător, trebuie respectată cu stricteţe. Se va realiza dezinfecţia, inclusiv a mânerelor uşilor şi a întrerupătoarelor, ultimele doar prin ştergere pentru a evita un posibil scurtcircuit; d) piesele de mână vor fi curăţate şi dezinfectate după fiecare pacient; e) curăţarea şi dezinfectarea echipamentelor de protecţie reutilizabile (de exemplu, ochelari de protecţie, vizieră, ecran protecţie), după fiecare pacient; f) echipamentele/materialele de unică folosinţă vor fi depozitate în containere pentru deşeuri speciale şi vor fi eliminate conform Ordinului ministrului sănătăţii nr. 1. 226/2012 pentru aprobarea Normelor tehnice privind gestionarea deşeurilor rezultate din activităţi medicale şi a Metodologiei de culegere a datelor pentru baza naţională de date privind deşeurile rezultate din activităţi medicale;

4. PRECAUŢII DUPĂ EFECTUAREA INTERVENŢIILOR STOMATOLOGICE

g) spălarea mâinilor cu apă şi săpun sau/şi dezinfectarea acestora cu soluţie hidroalcoolică înainte de a pune mănuşi;

a) respectarea prevederilor legale în vigoare privind dezinfecţia suprafeţelor şi a instrumentarului şi asigurarea aerisirii şi ventilării

h) aerisirea/ventilaţia foarte bună a cabinetului stomatologic (uşă/fereastră deschise) timp de minimum 15 minute, după fiecare pacient. actualităţi stomatologice | 11

COVID-19 | REGLEMENTĂRI pentru perioada STĂRII de ALERTĂ 5. ECHIPAMENTUL INDIVIDUAL DE PROTECŢIE (EIP) 5.1. Personal medical care examinează sau acordă îngrijiri pacienţilor SUSPECȚI COVID-19 la care NU se vor iniţia manevre generatoare de aerosoli: a) mască chirurgicală simplă sau mască de protecţie respiratorie tip KN95/FFP2 (standard sau echivalent); b) halat chirurgical cu mâneci lungi impermeabil nesteril şi botoşi de protecţie de unică folosinţă sau combinezon impermeabil de unică folosinţă; c) mănuşi nesterile de unică folosinţă; d) capelină/bonetă impermeabilă de unică folosinţă; e) ochelari de protecţie +/- vizieră (scut facial).

5.2. Personal medical care acordă îngrijiri pacienţilor SUSPECȚI COVID-19 la care se vor iniţia manevre generatoare de aerosoli: a) mască de protecţie respiratorie tip FFP2/KN95 sau mască tip FFP3 (standard sau echivalent); b) halat chirurgical cu mâneci lungi impermeabil nesteril şi botoşi de protecţie de unică folosinţă sau combinezon impermeabil de unică folosinţă; c) mănuşi nesterile de unică folosinţă; d) capelină/bonetă impermeabilă de unică folosinţă; e) ochelari de protecţie +/- vizieră (scut facial). 5.3. Personal medical care examinează sau acordă îngrijiri pacienţilor CONFIRMAȚI cu COVID-19 (cazuri excepţionale):

a) mască de protecţie respiratorie tip FFP2/KN95 sau mască tip FFP3 (standard sau echivalent); b) halat chirurgical cu mâneci lungi impermeabil nesteril şi botoşi de protecţie de unică folosinţă sau combinezon impermeabil de unică folosinţă; c) mănuşi nesterile de unică folosinţă; d) capelină/bonetă impermeabilă de unică folosinţă; e) ochelari de protecţie +/- vizieră (scut facial). IMPORTANT! În cazul în care personalul nu are la dispoziţie echipamentele specifice pentru realizarea procedurilor stomatologice generatoare de aerosoli, conform recomandărilor Centrului Naţional de Supraveghere şi Control al Bolilor Transmisibile, activitatea stomatologică nu se poate desfăşura. ¤

CHESTIONAR PENTRU TRIAJUL EPIDEMIOLOGIC: Nr. crt. 1 2 3 4 5

ÎNTREBARE Aţi intrat în contact în ultimele 14 zile cu persoane diagnosticate cu virusul SARS- CoV-2 (COVID-19)? Ați interacționat în ultimele 14 zile cu persoane care au prezentat simptome asociate infecției cu virusul SARS- CoV-2 (COVID-19)? Ați interacționat în ultimele 14 zile cu persoane care au stat în izolare / carantină impusă de autorități? V-a fost impusă în ultimele 14 zile izolarea sau carantina la domiciliu de către autorități? Aţi avut în ultimele 14 zile unul dintre simptomele de mai jos? - febră - tuse - respirație greoaie/dificultăți în respirație – frisoane - dureri musculare - dureri de cap - dureri de gât - greață, diaree, vărsături - pierdere de gust sau miros Care sunt bolile de care suferiți?

Am luat cunoştinţă de faptul că nerespectarea măsurilor privitoare la prevenirea sau combaterea bolilor infectocontagioase se sancţionează conform art. 352 din Codul penal şi art. 34 lit. m) din Hotărârea Guvernului nr. 857/2011 privind stabilirea şi sancţionarea contravenţiilor la normele din domeniul sănătăţii publice, cu modificările şi completările ulterioare. 12 | actualităţi stomatologice – anul 22, iunie 2020

Nume și prenume: _______________________ Data completării: ___/___/_______ ________________________ (semnătură)

Evoluție în întreținere. Abonamente service.

Ai grijă de aparatura din cabinetul tău, cu MedicaM3. Service-ul se face cu piese originale și oferim garanție extinsă. Portofoliul nostru acoperă branduri precum A-Dec, Melag sau W&H, dar și altele. Service autorizat de Ministerul Sănătății. ISO13485 pentru departamentul de service.

Str. Iuliu Haţieganu nr. 4, Cluj-Napoca, Tel/Fax.: 0264-591034, 0741-277088, service@medicam3.ro , www.medicam3.ro

BACK-TO-WORK / RECOMMENDATIONS | ORAL MEDICINE Back-to-Work Treatment Recommendations: Aerosol Containment, Dental Hygiene Procedures, and Personal Safety Practices by Timothy Donley, DDS, MSD; Dani Botbyl, RDH; and Elizabeth Ryerse, RDH. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 41(6) June 2020 (online only). © 2020 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

RECOMANDĂRI PENTRU RELUAREA ACTIVITĂȚII CU PROFIL STOMATOLOGIC

Controlul aerosolilor, proceduri de igienă dentară și practici de siguranță personală

DESPRE AUTORI Timothy Donley, DDS, MSD Private Practice specializing in Periodontics, Bowling Green, Kentucky; Co-author, Ultrasonic Periodontal Debridement: Theory and Technique Dani Botbyl, RDH National Clinical Educator, Dentsply Sirona Canada, Woodbridge, Ontario, Canada Elizabeth Ryerse, RDH Canadian Dental Hygienists Association (CDHA) Ontario Board Director; Canadian Delegate to the International Federation of Dental Hygienists 16 | actualităţi stomatologice – anul 22, iunie 2020

În lumina pandemiei COVID-19 este esențială dezvoltarea unor protocoale care să permită implementarea terapiei ultrasonice cu risc minim asupra furnizorilor de asistență medicală dentară. Sunt necesare strategii de reducere a aerosolilor, combinate cu proceduri riguroase de control al infecțiilor, incluzând utilizarea echipamentului eficient de protecție personală, cu scopul de a reduce riscul transferului de patogeni de la pacient la practicianul dentar, astfel încât fluxul de lucru să poată continua.

ecomandările privind modul de revenire la rutina stomatologică în climatul actual al pandemiei COVID-19 au variat mult „din mers”. Având în vedere acest lucru, sugestiile ar trebui să rezulte dintr-o combinație a recenziei datelor științifice disponibile, cu deciziile clinice, practicabilitatea implementării și analiza riscuri-beneficii. Acest articol are scopul de a furniza informații bazate pe dovezi pentru a ajuta organismele de reglementare în luarea deciziilor, deoarece ia în considerare recomandări pentru furnizarea de terapie dentară eficientă într-un www.dentalnews.ro

mod care să maximizeze siguranța tuturor celor care funcționează în spațiul în care se realizează tratamentul dentar.

NECESITATEA DEBRIDĂRII PARODONTALE Debridarea adecvată este esențială pentru rezoluția inflamației parodontale. Persistența inflamației la nivelul țesuturilor parodontale contribuie la sarcina sistemică a inflamației. Inflamația sistemică are potențialul de a spori riscul infecțiilor ulterioare. Pacienții cu risc ridicat pentru boală severă indusă de COVID-19 îi includ pe cei cu afecțiuni sistemice multiple care dezactivează mecanismele sistemului imunitar al organismului. Până la 94% dintre pacienții spitalizați diagnosticați cu COVID-19 au prezentat una sau mai multe afecțiuni subiacente. Cele mai frecvente comorbidități notate au fost reprezentate de hiperten-

siunea arterială, obezitatea și diabetul, toate acestea putând fi direct afectate de boala parodontală inflamatorie cronică (chronic inflammatory periodontal disease, CIPD). În consecință, CIPD poate reprezenta o afecțiune de fond ce influențează severitatea bolii COVID-19. Debridarea parodontală eficientă implică eliminarea resturilor detectabile clinic și întreruperea biofilmului microscopic patogen. Deși în cursul debridării încă se utilizează în mod frecvent tratamentul mecanic (adică instrumentarea manuală), dovezile au sugerat de mult timp că până și cel mai intens tratament mecanic singur nu poate oferi în mod constant și eficient controlul adecvat al etiologiei bacteriene. În contextul pandemiei COVID-19, normele elaborate la nivel oficial impun utilizarea doar a instrumentelor manuale, cu evitarea

folosirii instrumentării ultrasonice. Aceasta, însă, poate fi o strategie necorespunzătoare. În loc să se recomande norme care impun evitarea procedurilor a căror eficiență este bazată pe dovezi și care sunt esențiale pentru sănătatea pacientului (cum ar fi de ex. și instrumentarea ultrasonică), poate fi prudentă dezvoltarea protocoalelor în care terapia ultrasonică să se poată implementa cu risc minim asupra furnizorilor de asistență stomatologică, în special în perioade de pandemie. Prin combinarea strategiilor de reducere a aerosolilor cu procedurile actualizate de control al infecției, incluzând folosirea echipamentului eficient de protecție personală (personal protective equipment, PPE), practicienii dentari pot diminua riscul transferului de patogeni de la pacient la practicieni, chiar și atunci când folosesc instrumente cu ultrasunete. actualităţi stomatologice | 17

BACK-TO-WORK / RECOMMENDATIONS EXTINDEREA PROBLEMEI Piesele de mână ultrasonice și cele cu viteză mare acționate cu aer comprimat, seringile aer/apă cu trei căi, cupele/pasta pentru periaj profesional și dispozitivele pentru lustruirea cu aer deopotrivă au potențialul de a genera aerosoli, care se pot răspândi și persista dacă nu sunt captați în mod adecvat. Atunci când este determinată prin unități formatoare de colonii și se colectează pe medii de creștere nespecifice plasate în locații aflate la distanță de dispozitivul utilizat, se sugerează că în cazul unui control inadecvat, instrumentația ultrasonică are cel mai mare potențial de a crea o posibilă contaminare cu aerosoli. Cu toate acestea, este important de menționat că toate studiile care documentează răspândirea sau persistența aerosolilor generați de dispozitivele ultrasonice au fost realizate atunci când aparatul se utiliza fără nicio încercare de captare a aerosolului. Această cercetare a fost esențială în identificarea riscului potențial existent în aerosolii cabinetului dentar, stimulând în continuare căutarea unei soluții. Evidențe semnificative sugerează că utilizarea unui dispozitiv de captare cu alezaj mare (diametrul ≥8 mm) sau a unui sistem de aspirație dentară cu funcționare corespunzătoare îndepărtează între 90% și 98% din aerosolii generați, prevenind „ieșirea” acestora din raza câmpului operator. Gradul de capturare a aerosolilor prin evacuarea cu volum mare (high-volume evacuation, HVE) este supusă legilor de bază ale dinamicii fluxului de aer. Debitul de aer depinde de forța de aspirație din punctul de captare și de diametrul deschiderii către conducta de aspirație HVE. Doar pentru că un dis18 | actualităţi stomatologice – anul 22, iunie 2020

pozitiv se atașează la o linie HVE nu înseamnă neapărat că poate fi de așteptat să capteze în totalitate sau chiar și 90% din aerosoli. Diametrul real al dispozitivului de captare atașat la HVE este ceea ce determină eficacitatea acestuia. Dispozitivele proiectate cu numeroase orificii, chiar dacă suprafața totală a găurilor este egală cu cea a unui orificiu de 8 mm, nu vor elimina la fel de mult aerosoli din cauza legilor de bază ale dinamicii fluxului de aer.

O ABORDARE REZONABILĂ PENTRU A MERGE ÎNAINTE

Cele trei strategii fundamentale pentru reducerea impactului pe care îl au aerosolii generați de ultrasunete sunt după cum urmează: (1) Reducerea probabilității ca purtătorii SARS-CoV-2 să treacă pragul cabinetului. (2) Influențarea generării, răspândirii și a duratei aerosolilor posibil infecțioși. (3) Protecție împotriva oricăror posibili contaminanți în sala de tratament.

Pentru utilizarea în condiții de siguranță a instrumentelor cu ultrasunete, multă vreme s-a sugerat o stratificare a protecțiilor. În prezent nu sunt disponibile date pentru determinarea și clasificarea impactului fiecăreia dintre potențialele etape de protecție asupra reducerii transmiterii, iar studiile privind generarea de aerosoli și capturarea în stomatologie s-au focalizat pe bacterii, cu puține cercetări publicate despre virusuri și ciuperci. Disponibilitatea resurselor poate afecta la rândul ei implementarea și respectarea etapelor implicate într-o strategie globală de reducere a contaminării cu aerosoli. Orice strategie dezvoltată pentru îmbunătățirea siguranței ambientului de tratament stomatologic ar trebui să includă pași care să poată fi implementați în mod rezonabil și să aibă date care să susțină avantajul implementării.

Pot fi adoptate o serie de recomandări care ar putea permite pacienților să primească nivelul de îngrijire dentară necesară stării de sănătate orală și generală într-o manieră care să reducă riscul de contaminare, dincolo de cele oferite de protocoalele anterioare privind ședințele de igienă dentară.

Mulți factori influențează generarea, compoziția și răspândirea aerosolilor în sala de tratamente stomatologice. Deși este imposibil de determinat riscul exact de infecție pentru un clinician dentar atunci când utilizează un dispozitiv cu ultrasunete, un obiectiv prudent constă în reducerea sau eliminarea cât mai multor factori.

3. Pre-clătirea orală a pacienților cu peroxid de hidrogen 1,5%.

Aceste recomandări includ următoarele: 1. Verificarea potențialilor pacienți înainte de vizita lor la cabinet spre a-i identifica pe cei care pot fi purtători asimptomatici ai SARS-CoV-2 și reprogramarea lor. 2. Termoscanarea pacienților la sosirea în cabinet și reprogramarea celor cu temperatura ≥38°C (100.4 Fahrenheit degrees).

4. Respectarea precauților standard pentru controlul infecțiilor, conform publicației cu titlul “Rezumatul practicilor de prevenire a infecțiilor în practica stomatologică: așteptări de bază pentru îngrijirea sigură”

ORAL MEDICINE ("Summary of Infection Prevention Practices in Dental Settings: Basic Expectations for Safe Care") emisă în octombrie 2016 de Centers for Disease Control and Prevention (CDC)." 5. Folosirea întotdeauna a unui dispozitiv de captare cu alezaj mare (diametrul ≥8 mm) pe un sistem de aspirație dentară care funcționează corect. 6. Luarea în considerare a utilizării alternativelor pentru seringa cu trei căi. 7. Operatorul, asistentul și orice persoană care intră în sala de tratament activă trebuie să poarte PPE adecvat, inclusiv un halat de unică folosință cu acoperire totală, bonetă, ecran facial și mască chirurgicală N-95. Dacă o astfel de mască nu este disponibilă, se poate lua în considerare o mască de nivelul 3 cu ecran facial, dar numai dacă celelalte etape recomandate sunt respectate. (vezi paragraful următor referitor la utilizarea măștii respirator N-95). 8. Urmarea instrucțiunilor de utilizare ale producătorului pentru folosirea și curățarea dispozitivelor ultrasonice și a liniilor de aspirație.

MASCA TIP N-95 Cu siguranță, este preferabilă utilizarea unei măști chirurgicale respirator N-95. Cu toate acestea, lipsesc datele certe privind eficiența acestor măști, a măștilor de nivel 3 și a scuturilor faciale utilizate fie singure, fie în combinație în cursul procedurilor ca și potențialul lor de a proteja împotriva aerosolilor cu încărcătură VIRALĂ. Aceste lipsuri de cunoștințe trebuie completate odată cu avansarea

stomatologiei. În absența datelor disponibile, necesitatea actuală de debridare parodontală (ținând cont în mod special de efectele adverse pe care inflamația orală cronică le poate avea asupra răspunsului imun) impune luarea în considerare a analizelor riscuri versus necesități versus disponibilitate pentru a dezvolta protocoale realiste și realizabile pentru asigurarea asistenței stomatologice în condiții de siguranță și în mod eficient. CDC recomandă centrelor medicale ambulatorii ca atunci când se efectuează proceduri generatoare de aerosoli să fie respectat un al doilea nivel de prevenire a infecțiilor, denumit „precauții bazate pe transmitere”. Precauțiile bazate pe transmitere includ utilizarea măștilor respirator N-95 și a dispozitivelor de control ambiental, cum ar fi camera cu presiune negativă, cu rate minime de schimb de aer pe oră. Deși poate părea logic aplicarea reglementărilor CDC concepute pentru medicină generală, în cazul procedurilor dentare există diferențe distincte. Localizarea oricărui aerosol generat nu este la fel de previzibilă în medicină, precum în stomatologie. De exemplu, atunci când se scoate un tub respirator de la un pacient, potențialii patogeni vor fi răspândiți pe întreagul „traseu de îndepărtare” (extrem de variabil de altfel), și continuă pe orice suprafață cu care tubul ia contact. În stomatologie, locația operatorie unde se pot genera aerosoli se poate identifica ușor și, mai important, poate fi controlată în mod eficient, întrucât debitele dispozitivelor de aspirație folosite în stomatologie sunt de obicei mult mai mari decât cele folosite în sălile de tratament medical. Deși utilizarea măștilor chirurgicale respirator N-95 ar fi ideală, din

păcate în prezent acestea nu sunt ușor disponibile și probabil nici nu vor fi în viitorul apropiat. De asemenea, furnizorii de servicii stomatologice trebuie să dedice timp și resurse considerabile pentru a încorpora ghidurile publicate cu privire la protecția respiratorie (OSHA guideline 1910.134 - Respiratory Protection). În plus, autorizarea medicală, montarea verificată, testarea regulată a ajustării și protocolul necesar scris privind controlul respirator și programele de pregătire nu sunt ușor accesibile pentru personalul stomatologic. Realizând faptul că o abordare pe mai multe niveluri a controlului aerosolilor în mediul dentar, cu includerea utilizării unui dispozitiv de captare cu alezaj mare atașată la un sistem de aspirație cu funcționare adecvată, alături de o clătire orală pre-procedurală și evitarea utilizării unei seringi cu trei căi, reduce considerabil generarea aerosolilor și potențialul patogen, unul dintre primele state care a avizat recomandările de redeschidere pentru cabinetele stomatologice, Kentucky, a menționat că înlocuirea unei măști tip N-95 cu o mască facială/mască chirurgicală de nivel 3 este acceptabilă, presupunând că sunt respectate celelalte etape pentru controlul aerosolilor.

CONCLUZII Este esențial ca practicienii dentari să evalueze în mod serios riscurile, pentru a determina ce este sigur și eficient pentru ei înșiși și pacienții lor înainte de a începe tratamentul. Dar, cu siguranță, terapia igienei dentare este o componentă esențială a bunăstării orale și sistemice, iar ghidurile pentru îngrijirea stomatologică a pacienților trebuie să se poată implementa într-o manieră rezonabilă. ¤ actualităţi stomatologice | 19

PREVENTION / HYGIENE | MY PRACTICE Rethinking the Goal of Patient-Driven and Therapist-Provided Debridement by Tim Donley, DDS, MSD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 41(5) May 2020. © 2020 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Reevaluarea obiectivelor DEBRIDĂRII PARODONTALE pentru pacient și clinician

tunci când li se cere să definească rezultatul dorit al terapiei parodontale, clinicienii se concentrează de obicei pe îndepărtarea tartrului și reducerea adâncimilor de sondare. Identificarea biofilmului ca principala etiologie în dezvoltarea afecțiunii parodontale sau a gingivitei, precum și datele actuale bine acceptate care corelează inflamația orală cu cea sistemică determină clinicienii să reconsidere obiectivul global al terapiei parodontale, punctul final al unei proceduri parodontale și opțiunile terapeutice selectate.

OBIECTIVUL GLOBAL AL TERAPIEI

DESPRE AUTOR Tim Donley, DDS, MSD Founder, Beyond the Mouth (beyondthemouth.com); Private Practice, Bowling Green, Kentucky

În orice afecțiune, opțiunile terapeutice alese trebuie să fie cele care pot influența etiologia identificată, pentru a maximiza șansa obținerii rezultatului dorit. Astfel, etiologia trebuie să fie bine înțeleasă, iar rezultatul așteptat trebuie să fie bine definit. Pe măsură ce percepția profesiunii dentare asupra etiologiei și obiectivului terapeutic al parodontitei evoluează, la fel trebuie să evolueze și abordarea clinicienilor.

20 | actualităţi stomatologice – anul 22, iunie 2020

Medicina s-a concentrat de mult timp pe rolul inflamației sistemice în dezvoltarea și progresia numeroaselor boli sistemice. Nu este surprinzător că boala parodontală tratată inadecvat a fost identificată ca un posibil factor de risc pentru o serie de boli cronice ale maturității. Parodontita rezultă dintr-o infecție microbiană, care induce o generare a mediatorilor inflamatori mediată de organismul gazdă, ce poate cauza distrugerea clinic semnificativă a țesutului conjunctiv și a osului. În leziunea parodontală tipică, distrugerea țesutului conjunctiv indusă de biofilm conduce la ulcerarea epiteliului de acoperire. Odată cu formarea leziunii locale, atât bacteriile, cât și produșii metabolici ai bacteriilor dar și mediatorii inflamației eliberați ca răspuns la provocarea bacteriană își pot găsi calea prin epiteliul ulcerat către/în circulația sistemică. Inflamația de origine orală poate contribui la sarcina sistemică globală inflamatorie. Medicina îmbrățișează posibilitatea ca terapia parodontală să contribuie decisiv la reducerea semnificativă www.dentalnews.ro

PREVENTION / HYGIENE | MY PRACTICE terapeutic a markerilor inflamației sistemice. Chiar și fără dovada absolută a corelației cauzale dintre boala parodontală și orice afecțiune sistemică specifică determinată de inflamație, pare a fi prudent ca medicii stomatologi să nu își mai limiteze atenția doar asupra cavității orale. Actualele dovezi științifice sugerează că inflamația sistemică reprezintă o amenințare pentru starea de bine generală. Cavitatea orală poate contribui la sarcina sistemică a inflamației atunci când este prezentă boala parodontală. Terapia parodontală are potențialul de a reduce inflamația sistemică. Astfel, noul obiectiv al stomatologiei trebuie să fie acela de a ajuta pacienții să dobândească și să mențină o dentiție funcțională și estetică care poate fi menținută relativ lipsită de inflamație pe toată durata vieții, nu numai pentru beneficiile dentare, ci și pentru a reduce nivelul general de inflamație sistemică, susținând astfel starea de bine generală. Piatra de temelie a terapiei parodontale a fost identificată, în mod tradițional, prin eliminarea plăcii și a tartrului detectabil clinic, pentru a reduce adâncimile de sondare. Cu siguranță, este de dorit reducerea adâncimilor de sondare, întrucât acest lucru sporește viitoarele eforturi depuse atât de terapeut, cât și de pacient pentru a menține sănătatea parodontală odată ce aceasta a fost dobândită. Cu toate acestea, legătura tot mai puternică dintre inflamația orală și cea sistemică (și efectele adverse ale inflamației sistemice asupra stării de bine generale) dictează ca obiectivul managementului parodontal să fie extins dincolo de reducerea profunzimilor de sondare pentru a include totodată eliminarea inflamației orale existente și apoi stingerea acesteia pe durata de viață a pacientului. 22 | actualităţi stomatologice – anul 22, iunie 2020

REZULTATUL FINAL AL PROCEDURII DE DEBRIDARE PARODONTALĂ Pentru mulți clinicieni, intenția unei proceduri de debridare parodontală rămâne eliminarea plăcii și a tartrului. Întrebarea este "Când vă opriți?" Răspunsul definește rezultatul final al procedurii de debridare parodontală. "Când rădăcina se simte netedă” este cel mai frecvent răspuns la întrebarea legată de finalul debridării. Timp de mai mulți ani, o rădăcină determinată în mod subiectiv a fi clinic netedă și vizual lipsită de etiologie după instrumentare a fost considerată în mod eronat ca fiind debridată în mod corespunzător. O apreciere a percepției actuale a etiologiei care inițiază boala parodontală face aparente limitările utilizării doar a unui scop clinic. Atunci când se tratează o boală, terapia selectată ar trebui să fie cea care cel mai probabil are capacitatea de a elimina etiologia identificată. Bacteriile care inițiază răspunsul inflamator local ce conduce la distrugerea parodontală și la o amplificare a inflamației sistemice se organizează sub forma unui biofilm. Biofilmele se formează când bacteriile, într-un mediu apos, secretă substanțe polimerice extracelulare permițându-le să se dezvolte în comunități complexe tridimensionale reziliente, atașate la suprafețele dentare. Întreruperea biofilmului patologic pe suprafețele dentare este esențială pentru rezolvarea inflamației. Deși îndepărtarea plăcii și a tartrului detectabil clinic este recomandabilă, îndepărtarea doar a etiologiei evidente clinic nu este întotdeauna suficientă pentru a maximiza rezoluția inflamației gingivale. Este important să ne dăm seama că biofilmul este o entitate microscopică. Doar atunci când biofilmul se acumulează și crește până la punctul în care devine vizi-

bil din punct de vedere clinic, este identificat ca placă. Placa se poate calcifica pentru a forma tartru; dar tartrul în sine este un termen microscopic. Nu toate biofilmele se calcifică. Mai mult, nu toate biofilmele calcificate cresc până la detectarea vizibilă sau tactilă. Scopul debridării parodontale trebuie să fie acela de a permite o trecere a florei orale de la organisme patogene, la cele legate de sănătate. Acest lucru se realizează prin întreruperea etiologiei sub toate formele sale. Metodele timpurii de debridare subgingivală, inclusiv utilizarea instrumentelor manuale, deși încă sunt în uz și astăzi, au fost proiectate pentru a elimina în mod specific calculii detectabili clinic și structura radiculară cementală adiacentă la care se atașa tartrul. Aceste eforturi presupuneau că agenții patogeni și produsele secundare parodontale erau încorporate ferm în cement. Cu toate acestea, cercetările au demonstrat mult timp că biofilmul bacterian nu este înglobat în suprafața rădăcinii, ci mai degrabă localizat pe suprafața exterioară și doar ușor legat de rădăcină. Astfel, eliminarea deliberată a cementului, necesară pentru a obține o rădăcină netedă din punct de vedere clinic nu este nici necesară și nici prudentă. Hipersensibilitatea post-tratament și modificarea suprafeței radiculare care pot afecta biocompatibilitatea pot rezulta din îndepărtarea excesivă a cementului. Procedurile de debridare parodontală ar trebui să întrerupă cu succes biofilmul, fără îndepărtarea nejustificată a cementului, pentru a facilita remisia inflamației și o suprafață radiculară mai biocompatibilă. Trebuie schimbată credința de odinioară că o suprafață "netedă ca oglinda" simțită prin explorare tactilă ar trebui să semnalizeze finalul unui efort de debridare reușită. În această epocă de îngrijire bazată

pe dovezi, utilizarea continuă a unui rezultat tactil pentru debridare este și mai enigmatică. Rădăcinile evaluate clinic ca fiind netede nu s-au dovedit a fi lipsite de etiologie. Practicianul trebuie să selecteze o abordare terapeutică pentru a maximiza îndepărtarea etiologiei microscopice clinic detectabile și suficiente, fără eliminarea concomitentă a cementului radicular sau distrugerea rădăcinii. În prezent, cele mai utilizate metode de debridare includ: întreruperea mecanică prin instrumentare manuală, debridarea ultrasonică, lustruirea cu aer, antibiotice locale și/sau sistemice și utilizarea energiei laser.

suprafețe specifice ale dintelui, precum joncțiunea smalț-cement, pot adăposti etiologie microscopică. Pare prudentă selectarea unei metode de igienă care are potențialul de a îndepărta etiologia la nivel microscopic, îndeosebi la pacienții cu risc pentru boală parodontală. Aceasta înseamnă că a recomanda simplu pacienților "să se spele pe dinți și să folosească ața interdentară" nu mai reprezintă cel mai bun sfat.

ACELAȘI LUCRU ESTE VALABIL ȘI PENTRU IGIENA PACIENTULUI

(1) Care suprafețe dentare au nevoie de debridare? (2) Care este topografia acelor suprafețe? (3) Care metodă va permite pacientului să acceseze aria maximă de suprafață cu o metodă capabilă să întrerupă etiologia microscopică vizibilă și orice etiologie posibil microscopică? (4) În sfârșit, pacientul este capabil

Obiectivul debridării zilnice pentru pacienți ar trebui să fie același ca și în cazul terapeutului: îndepărtarea oricărei etiologii detectabile clinic și a oricărei posibile etiologii microscopice care acoperă suprafața care urmează a fi debridată. Unele

Mai degrabă, recomandările de igienă orală trebuie făcute după luarea în considerare a următoarelor aspecte:

să utilizeze adecvat metodele recomandate și pe acelea care oferă rezultatul dorit?

CONCLUZII Întreruperea adecvată a etiologiei parodontale (adică terapia de succes a parodontitei sau gingivitei) necesită în primul rând întreruperea și îndepărtarea biofilmului microscopic, a plăcii evidente clinic, a tartrului microscopic și a tartrului detectabil clinic. Pentru îndeplinirea acestui obiectiv, trebuie implicate de către pacient și terapeut metode care au eficiență maximă în eliminarea diverselor forme de etiologie, fără îndepărtarea nejustificată a suprafeței dentare. În această eră a etiologiei microscopice, practicienii prudenți evaluează metodele de debridare profesională actuale și viitoare și dispozitivele auxiliare de igienă folosite de pacient cu privire la abilitatea de a obține rezultatul dorit clinic și microscopic. În acest fel, pot ajuta pacienții să dobândească o mai bună sănătate orală și generală. ¤ actualităţi stomatologice | 23

IMPRESSION SYSTEMS AND MATERIALS | SPECIAL REPORT Impression-Making in 2020: How Long Before Analog Methods Are Obsolete? By Clinton D. Stevens, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 41(3) March 2020. © 2020 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

AMPRENTAREA ÎN 2020: Sistemul analog: un vechi loial Fluxul digital: noul convențional

DESPRE AUTORI Clinton D. Stevens, DDS Private Practice, Tulsa, Oklahoma; Fellow, Academy of General Dentistry; Fellow, International Congress of Oral Implantologists

“Pare doar o chestiune de timp ca lingurile de amprentare, o relicvă a arsenalului din secolul al 19-lea și al 20-lea, să fie retrogradate muzeului stomatologic”.

mprentarea este parte integrantă a stomatologiei de restaurare și reabilitare. Utilizarea lingurilor de amprentare fizice și a materialelor de amprentare datează cel puțin din secolul al 19-lea, când erau dezvoltate tehnicile de amprentare funcționale și corective. Această metodă de achiziție și transmitere a informațiilor a rămas în mare parte neschimbată de-a lungul secolului al 20-lea, deși

26 | actualităţi stomatologice – anul 22, iunie 2020

dezvoltarea și îmbunătățirea ulterioară a materialelor de amprentare elastomerice a sporit considerabil calitatea și predictibilitatea rezultatelor. Acum, odată cu digitalizarea profesiei dentare, introducerea și progresia amprentelor digitale reprezintă cel mai curajos progres în amprentare. Acest articol revizuiește situația actuală a amprentării fizice precum și avantajele și dezavantajele relative ale amprentelor digitale.

AMPRENTELE ANALOG: "UN VECHI LOIAL"

dominant material pentru modelele de studiu și înregistrările ortodontice. Încă nu a fost dezvoltată o cale mai rapidă de a produce un model, alta față de amprentarea cu alginat și turnarea modelului din ghips cu priză rapidă; prin urmare, această metodă continuă a fi utilizată în cabinete pentru fabricarea retainerelor ortodontice și a dispozitivelor cum ar fi lingurile de albire și protezele parțiale mobilizabile provizorii (removable partial dentures, RPD).

Chiar și pentru fabricarea protezelor totale și a RPD cu cadre metaliPentru majoritatea dentiștilor prac- ce, amprentarea cu alginat într-un ticieni, tehnicile și materialele de singur pas funcționează la fel de amprentare au rămas neschimbate bine ca și alte metode și materiale de-a lungul perioadei de activitate. de amprentare. Alginatul are unele Utilizarea hidrocoloidului ireversidezavantaje, și anume o perioadă bil, adică a alginatului a fost adopta- scurtă de timp în care prezintă tă în anii 1940 și continuă să fie unul acuratețe și faptul că modelul se dintre cele mai utilizate materiale poate turna doar o singură dată, de amprentare în stomatologie. fără a lăsa loc de erori. Alginatul are avantajul de a fi ieftin, relativ precis, de a avea priză rapidă, Dezvoltarea materialelor de ceea ce îl face în continuare cel mai amprentare elastomere, cum ar fi www.dentalnews.ro

pgrade oxasil® When something excellent becomes even better. This new hand-mixing impression material stands out from the competition.

» With its highly active base and activator system*, oxasil reaches short curing times. » It obtains precise and durable reproduction of detail with excellent workability during the working time.

» oxasil guarantees exceptional long-term dimensional stability for 21 days.**

Dr. Claudiu Eremia – Country Manager Kulzer Romania www.mykulzer.ro, facebook.com/kulzerromania Str. Academiei nr. 2, et. 2, apt. 10, sector 3, RO-030011, BUCUREŞTI Tel.: 021.314.41.79, E-mail: info-romania@kulzer-dental.com Marketing Assistant: Oana Dobrea 0757.071.727, E-mail: oana.dobrea@kulzer-dental.com

IMPRESSION SYSTEMS AND MATERIALS polieterul (PE) în anii 1960 și polivinilsiloxanul (PVS) în anii 1970 reprezintă cel mai semnificativ progres în amprentare în secolul al 20-lea. Îmbunătățirea acestor materiale a permis practicienilor să obțină amprente exacte pentru procedurile protetice fixe și mobilizabile, în mare parte datorită recuperării lor elastice ridicate și rezistenței la rupere. În comparație cu alginatul, PVS oferă mai multe avantaje clare: în special, materialul rămâne stabil dimensional timp de săptămâni în loc de minute și permite turnarea modelelor multiple din aceeași amprentă. Materialele PE sunt de natură hidrofilă, ceea ce reprezintă un avantaj evident în cavitatea orală, însă sunt relativ rigide, ceea ce poate duce la o mai slabă acuratețe în comparație cu amprentele PVS pentru arcadele complete. PE sunt de asemenea mai sensibile la condițiile de depozitare; deși amprentele PE și PVS deopotrivă pot pierde din acuratețe în perioada stocării, PE se degradează mai rapid. PVS a fost mult timp considerat "standardul de aur" în sfera materialelor de amprentare din punct de vedere al acurateței, însă este de natură hidrofob, ceea ce poate prezenta provocări clinice. La începutul anilor 2000, în efortul de a depăși dezavantajele PE și PVS, a fost creată o nouă categorie care combină cele două materiale de amprentare: polivinil-eter-siloxanul (PVES). Datele existente cu privire la PVES sunt rare. Unele date in vitro demonstrează că PVES sunt mai hidrofile decât PVS, dar probabil mai puțin hidrofile decât PE și mai puțin capabile decât PVS în reproducerea detaliilor de suprafață. De asemenea, la începutul anilor 2000, formulele PVS au fost modificate pentru a face anumite viscozități mai hidrofile și pentru a încorpora utilizarea surfactanților; aceste 28 | actualităţi stomatologice – anul 22, iunie 2020

evoluții au dus la o îmbunătățire ge- restaurări unice, fără integrarea lor nerală a rezultatelor în comparație în alte fluxuri de lucru. cu produsele PVS anterioare. Astăzi în 2020, peisajul este cu totul În ciuda eficacității și predictibilidiferit. Scannerele intraorale contății lor dovedite, toate amprentele temporane capturează imagini cu fizice au dezavantaje inerente. Indi- viteză video, de obicei nu necesită ferent de material, amprentele fizice utilizarea unui mediu de contrast și au o fereastră limitată de utilizare, pot captura cu precizie date de pe iar modelul rezultat necesită spațiu arcade complete. Odată cu trecerea fizic, ceea ce poate deveni problefluxurilor de lucru de laborator spre matic din punct de vedere logistic utilizarea CAD/CAM, achiziția dateatunci când legislația impune depo- lor digitale poate fi utilizată perfect zitarea modelelor. Transferul de in- la fabricarea nu doar a restaurăriformații oferit de o amprentă fizică lor unidentare, ci și a restaurărilor poate fi denaturat în orice moment pentru arcade totale cu sprijin în cadrul procesului – în cursul am- implantar și a oricăror dispozitive prentării, în cadrul transferului mo- intermediare. delului spre laborator sau în cursul fabricării sau prelucrării ulterioare a Cu îmbunătățirea constantă a rezulmodelului de ghips. tatelor în sfera amprentelor digitale, acest mediu se dezvoltă rapid ca Principalul dezavantaj al amprennoul punct de referință în amprentelor analogice este însă natura lor tarea de precizie. Există deja date inerentă: faptul că sunt fizice. Actu- substanțiale care demonstrează că almente cele mai multe soluții den- amprentarea digitală este egală sau tare restauratoare și de reabilitare mai bună decât amprentele analog se produc digital. O amprentă fizică pentru fabricarea restaurărilor unitrebuie mai întâi digitalizată, sau dentare. De asemenea, s-a dovedit că un model trebuie turnat și mai apoi este la fel de exactă pentru protezele digitalizat înainte ca informația să cu sprijin implantar. poată fi utilizată pentru a genera rezultatul dorit. Lipsa integrării cu Mai mult, amprentele digitale se fluxurile de lucru digitale actuale pot utiliza și în alte scopuri decât în creează nu doar o modalitate de stomatologia restauratoare; o recenlucru mai puțin eficientă și mai zie sistematică pentru ortodonție complicată, ci și o altă oportunitate sugerează că amprentele digitale ar pentru pierderea integrității datelor trebui considerate noul "standard de în cursul transferului dintre analog aur" pentru înregistrările ortodonși digital. tice. În cazul amprentării arcadelor total dentate, tehnologia veche de AMPRENTE DIGITALE: scanare s-a dovedit deja a fi mai " NOUL CONVENȚIONAL" exactă decât alginatul și PE, iar datele recente sugerează că nu există Apariția restaurărilor CAD/CAM nicio diferență semnificativă între fabricate în cabinet în anii 1980 a mai multe scannere digitale disponiadus cu sine o nouă metodă de achi- bile pe piață și amprentele PVS. ziție a datelor intraorale: amprenta digitală. Primele scannere implicau De asemenea, deși calitatea amtehnologia fotografică digitală stati- prentelor analog a stagnat în cursul că și necesitau utilizarea pulberii de ultimului deceniu sau mai mult, calidioxid de titan ca mediu de contatea amprentelor digitale continuă trast, iar unicul lor scop era furniza- să se îmbunătățească într-un ritm rea de date pentru fabricarea unei rapid, fiind aparent perfecționată

SPECIAL REPORT zilnic pe măsură ce progresează algoritmurile software și hardware-urile scannerelor. Amprentele digitale oferă câteva avantaje cheie față de omologii lor analogici. Pe lângă echivalarea sau depășirea amprentelor analogice în privința preciziei, cele digitale se integrează perfect în fluxurile de lucru de laborator moderne. Aceasta facilitează un flux de lucru mai eficient în ceea ce privește timpul și costurile, oferind astfel beneficii laboratorului, clinicianului și, în cele din urmă, pacientului. Datele digitale dobândite pot fi partajate instant, nu se degradează în timp și se stochează cu ușurință. În plus, integrarea cu alte tehnologii emergente, cum ar fi imagistica 3D și tratamentul ortodontic condus digital, creează oportunități pentru tratamentul interdisciplinar complex în moduri care nu sunt posibile într-un mediu analog. Pe măsură ce viteza și acuratețea tipăririi 3D se îmbunătățește, se pare că este doar o chestiune de timp ca "amprentarea rapidă cu alginat" să fie înlocuită cu o scanare digitală și un model tipărit 3D. Mai mult, pacienții preferă experiența amprentării digitale în comparație cu cea fizică. Totuși, amprentarea digitală nu este lipsită de anumite obstacole și dezavantaje. Tranziția de la analog la digital poate fi dificilă pentru unii clinicieni, având în vedere că majoritatea practicienilor nu au primit instruire digitală în facultate. Apoi, deși un număr tot mai mare de scannere digitale sunt destul de rentabile astăzi, investiția inițială pentru dobândirea unui scanner este evident mai mare decât cea a unui set de linguri și materiale de amprentare. Totodată, cazurile de edentație totală în care nu sunt implicate implanturi reprezintă o provocare pentru scannerele digitale din cauza lipsei relative a densității datelor și inabilității actuale de a captura digital o amprentă "funcțională". În cele din urmă, cu o gamă tot mai largă de scannere digitale disponibile pe piață, devine tot mai dificil pentru practicieni să înțeleagă și să decidă ecosistemul digital al fiecăruia, care poate fi cel mai bun pentru practica lor, întrucât fiecare sistem are propriile sale beneficii și dezavantaje în raport cu costurile, ușurința utilizării și conectivitatea.

BUN-VENIT, SECOLUL AL 21-LEA Deși metodele de amprentare analogice încă mai au un loc în stomatologia modernă, utilizarea acestora este în scădere rapidă. Fluxurile de lucru digitale fac ca cele analogice utilizate în îngrijirea pacienților să pară învechite. Se pare că este doar o chestiune de timp până ce lingurile de amprentare, o relicvă a arsenalului din secolul al 19-lea și al 20-lea, să fie retrogradate muzeului stomatologic. ¤ actualităţi stomatologice | 29

IMMEDIATE IMPLANTATION | ROUNDTABLE What Is Your Philosophy on Placing Implants Immediately Into Extraction Sites? By Michael Sonick, DMD, Robert A. Levine, DDS and Jason Kim, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 41(3) March 2020. © 2020 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Q: Care vă este FILOZOFIA cu privire la IMPLANTAREA IMEDIATĂ ÎN ALVEOLELE postextracționale?

DESPRE AUTORI Michael Sonick, DMD Guest Lecturer, International Dental Program, New York University College of Dentistry, New York, New York, and Periodontology Residency Program, University of Connecticut School of Dental Medicine, Farmington, Connecticut; Private Practice, Fairfield, Connecticut Robert A. Levine, DDS Clinical Assistant Professor, University of North Carolina, Chapel Hill, North Carolina; Clinical Associate Professor, University of Illinois, Chicago, Illinois; Clinical Professor, Kornberg School of Dentistry, Temple University, Philadelphia, Pennsylvania; Private Practice, Dental Implants and Periodontics, Philadelphia, Pennsylvania Jason Kim, DDS Clinical Assistant Professor, New York University College of Dentistry, New York, New York; Dean's Faculty, Clinical Instructor, University of Maryland School of Dentistry, Baltimore, Maryland; Rutgers School of Dental Medicine, Dept. of Periodontics Postgraduate Program, Newark, New Jersey; Private Practice, Flushing, New York

30 | actualităţi stomatologice – anul 22, iunie 2020

Michael Sonick, DMD: În plasarea, expunerea și temporizarea implantului, clinicienii au cel puțin nouă posibilități de sincronizare (timing) de luat în considerare atunci când planifică tratamentul pentru înlocuirea unui dinte fără speranță cu un implant dentar. Acestea implică momentul plasării implantului și când să fie expus sau temporizat (fig. 1). Implantul se poate insera într-o alveolă postextracțională proaspătă (implantarea imediată), la 3-8 săptămâni după extracție pentru a permite vindecarea completă a țesutului moale (plasarea timpurie) sau în momentul maturării osoase semnificative sau complete, care survine de obicei la 3 luni sau mai târziu (plasarea amânată/convențională). Plasarea implanturilor dentare în alveole postextracționale proaspete este atrăgătoare. Susținătorii implantării imediate confirmă că această modalitate scurtează timwww.dentalnews.ro

Kit

micro șuruburi Stoma

Acest nou micro șurub poate fi utilizat în următoarele tehnici de augmentare:

pentru fixarea blocurilor osoase în augmentări

• augmentare osoasă laterală; • augmentare osoasă orizontală; • augmentare osoasă 3D prin tehnica tunelizării.

Compania Stoma® este prima din domeniu care a inventat și a dezvoltat tehnica fixării blocurilor osoase cu micro șuruburi. Stoma a inițiat dezvoltarea unui nou tip de produs - un micro șurub cu diametrul de doar 1,0 mm, produs dintr-un aliaj special de oțel medicinal inoxidabil.

Micro șuruburile Stoma sunt create dintr-un aliaj special de oțel medicinal, ceea ce face imposibilă osteointegrarea lor. Asta înseamnă că după ce osul nou este format, veți îndepărta cu ușurință șuruburile, fără să traumatizați osul nou format.

Kit complet micro șuruburi Stoma® conține: • Casetă protecție și organizare instrumentar - p.i.c.® cu 4 secțiuni pentru micro șuruburi, freze și șurubelnițe; • Micro șuruburi Ø 1,0 mm, lungimi de 6, 8 și 10 mm (seturi a câte 3); • Micro șuruburi Ø 1,2 mm, lungimi de 6, 8 și 10 mm (seturi a câte 3); • Freze Ø 0,8 mm, și Ø 1,0 mm; • Șurubelniță pentru îndepărtarea micro șuruburilor; • Șurubelniță pentru inserarea micro șuruburilor; • Capăt șurubelniță pentru piesa contraunghi.

Micro șuruburile oferă: • Aplicații posibile extinse datorită diametrului mic al capătului micro șurubului; • Stabilitatea ridicată pentru micro șuruburile cu Ø redus de 1,0 și 1,2 mm; • Lungimi variabile ale micro șuruburilor, de la 4 la 14 mm; • Manevrare simplă și sigură; • Fixare sigură a micro șuruburilor grație structurii corpului chiar și în cazul transplanturilor de os foarte fin.

Informații suplimentare și comenzi: bit.ly/osteosinteza

/lantdental www.lantdental.ro

Nick Lefter | Sales Manager +4 0749 850 171 | nick.lefter@lantdental.ro

IMMEDIATE IMPLANTATION

INSERAREA IMPLANTULUI

IMEDIATĂ ( în alveole proaspete)

Abordare în două etape*

TIMPURIE (3-8 săptămâni după extracție)

Abordare într-o singură etapă†

AMÂNATĂ / ÎNTÂRZIATĂ (3 luni sau mai târziu după extracție)

Temporizarea imediată a implantului după inserare 1

FIGURA: 1 . Posibilitățile de sincronizare în inserarea unui implant.

pul general de tratament, reduce numărul procedurilor chirurgicale, conservă papila, încurajează acceptanța pacientului și sporește profitabilitatea. Ce sugerează literatura? Trei recenzii sistematice și metaanalize recente au publicat că rata de supraviețuire a implanturilor imediate poate fi cu aproximativ 3-4% mai mică față de a celor amânate (aproximativ 95% versus 99%), deși o altă investigație a demonstrat lipsa vreunei diferențe între protocoalele imediate, timpurii și întârziate. Anatomia alveolei și a pacientului poate influența rezultatul. O examinare în acest sens a consemnat o diferență de 9% în favoarea succesului mai mare al plasării convenționale față de cea imediată (98,6% versus 89,6%) în prezența unui perete bucal defectuos; nu s-au constatat diferențe atunci când peretele vestibular era intact. Corespunzător, un biotip gros pare să reziste recesiei medio-bucale și să mențină înălțimea papilară mai bine decât o formă subțire în situațiile cu implantare imediată. Kinaia și colab au observat menținerea oarecum superioară a înălțimii papilare (cu 0,396 mm) în cazul implantării întârziate, în comparație cu cazurile imediate, îndeosebi pe laturile distale ale dinților frontali maxilari. 32 | actualităţi stomatologice – anul 22, iunie 2020

* acoperirea primară a implantului, cu o a doua ședință de descoperire a acestuia după osteointegrare † fixarea bontului de vindecare imediat după inserarea implantului

În general, studiile mai sus menționate nu au găsit diferențe semnificative statistic în recesia medio-facială, scorul esteticii roz, pierderea osului marginal și adâncimea de sondare între protocoalele imediate și întârziate. Cu toate acestea, autorii au subliniat că heterogenitatea și numărul limitat de studii care au îndeplinit criteriile de incluziune pot da rezultate imprecise în ceea ce privește estetica și sănătatea. Recesia medio-facială de 0,5 mm până la 1 mm poate fi anticipată după inserarea imediată. Cosyn și colab au indicat că grefarea țesutului moale, indiferent de temporizarea inserării implantului, poate fi necesară pentru a realiza estetica ideală. În mod empiric, practica mea s-a bucurat de mult succes cu implantarea imediată în zona anterioară, în mare parte datorită selectării stricte a cazurilor. Obținem integrarea pe termen lung și siluetele gingivale și dentare naturale prin selectarea pacienților care au un control imaculat al plăcii, nu prezintă nicio infecție periapicală a dintelui în cauză (plasarea imediată în locațiile infectate poate avea o rată de eșec de trei ori mai mare decât în ariile neinfectate), dețin un biotip gros și un perete labial intact, substanțial (cu lățimea ≥2 mm), încadrându-se în tipul

alveolar 1. Desigur că regenerarea osoasă și augmentarea țesutului moale pot fi realizate în etapa de implantare imediată, dar predictibilitatea acestor proceduri poate influența morfologia deficienței și, sincer, nivelul experienței medicului chirurg. Filozofia mea este să dețin sau să creez cel puțin 2 mm de os circumferențial în jurul implanturilor dentare pentru a spori integrarea predictibilă și contururile țesutului moale. Țesutul poate fi regenerat fie în momentul inserării imediate a implantului, fie în momentul extracției fără inserarea implantului (prezervarea alveolei), după extracție, dar înainte de inserarea implantului (dezvoltarea locației), ori în momentul inserării implantului în regiunea vindecată, fie după inserarea implantului. Deși inserarea imediată a implantului poate fi eficientă, tehnica reduce abilitatea clinicianului de a realiza în mod convențional grefarea osului; este posibil ca pacienții să nu se aștepte la necesitatea chirurgiei suplimentare după inserarea imediată a implantului, cel puțin atunci când se alege procedura într-o singură etapă sau temporizarea imediată. Cu prezervarea alveolei sau dezvoltarea ulterioară a alveolei, osul matur și bine vascularizat se poate construi înainte de inserarea implantului. Clinicianul este apoi capabil

ROUNDTABLE să grefeze creasta în momentul inserării implantului, după cum este necesar. Astfel, există o a doua oportunitate de ameliorare a volumului crestei alveolare. O abordare în două etape (adică acoperirea primară a implantului post-inserare) permite augmentarea țesutului moale în ședința de descoperire a corpului implantar. Design-ul lamboului, grefarea cu țesut conjunctiv liber și creșterea ghidată a gingiei poate facilita dezvoltarea mucoasei. De asemenea, în această etapă se poate repeta regenerarea osoasă. În cabinetul nostru avem tendința de a întârzia plasarea implantului în zona estetică, cu excepția cazului când există alveolă de tip 1 (perete vestibular intact fără recesie de țesut moale) și biotip gros. Dacă este prezent un defect osos labial cu sau fără recesie de țesut moale (alveole de tip 2 și 3) atunci grefăm locul extracției (prezervarea alveolei) și urmăm abordarea convențională și posibil în două etape, care oferă multiple oportunități pentru augmentarea tisulară. Pentru a asigura rezultatele optime, clinicianul trebuie să se pregătească pentru ceea ce este cel mai important și să dețină mai multe strategii.

Robert A. Levine, DDS: Filozofia mea pe tema inserării imediate a implantului este simplă, reproductibilă și bazată pe dovezi. Pentru a obține succesul, îndeosebi în zona estetică, tratamentul necesită selectarea atentă a pacienților și planificarea detaliată, alături de executarea cu precizie de către clinicieni pricepuți. Decizia de a insera imediat postextracțional, în cadrul protocolului nostru de plasare în alveolele de tip 1, începe cu pla-

nificarea minuțioasă, cu un scop ghidat protetic. În cazul unui pacient nefumător și cu parodonțiul sănătos la care se planifică plasarea imediată (tip 1), este necesar un examen CBCT specific locației pentru a evalua prezența/absența pereților vestibulari și orali deopotrivă, grosimea acestora, spațiul apical disponibil dincolo de dinte, afecțiunile apicale și anatomia. Acestea sunt toate aspecte importante de analizat înainte de chirurgie. Folosesc în mod obișnuit o listă de verificare dintr-un articol la care am fost co-autor în 2017 cu titlul "10 principii cheie pentru reușita implanturilor unidentare imediate, în zona estetică." Utilizarea acestor principii cheie ne țin pe făgașul corect și ne ajută la evitarea problemelor legate de complicațiile viitoare ale țesutului dur și moale. Cele 10 principii cheie includ două principii diagnostice, cinci chirurgicale și trei principii protetice atunci când se lucrează în zona estetică, unde există o rată crescută de complicații între 3050% pe baza studiilor publicate pe perioade de 5 ani. Evaluarea pacientului prin utilizarea riscului estetic (esthetic risk assessment, ERA) înainte de tratament ajută în comunicarea cu întreaga echipă clinică și în înțelegerea riscului estetic pe baza a 12 factori clinici, fiecare dintre ei fiind notat ca scăzut, mediu sau crescut. Acești factori includ linia zâmbetului, biotipul țesutului și așteptările - și dacă acestea sunt sau nu realiste. Apoi se notează un scor ERA final care se revizuiește împreună cu pacientul și echipa. Se implementează o abordare minim invazivă, pe cât posibil fără lambou, având ca obiectiv principal protejarea

peretelui labial subțire (<1 mm la aproximativ 99% din cazuri). După extracția dintelui frontal, se evaluează prezența sau absența atât a peretelui vestibular cât și a celui oral cu o sondă parodontală în raport cu marginile gingivale. Procedura ar trebui efectuată doar dacă ambii pereți sunt intacți. Plasarea exactă tridimensională a implantului este ajutată de un șablon chirurgical anatomic corect efectuat, cu plasarea de-a lungul peretelui palatinal, astfel încât restaurările provizorii și finale să fie într-o poziție care să permită fixarea cu șurub. Dacă există o pierdere a peretelui vestibular sau oral, decizia trebuie luată în sensul anulării procedurii în favoarea fie a plasării unei grefe de țesut dur și/sau moale pentru inserarea implantului de tip 3 în decurs de 3-4 luni, fie a amânării inserării implantului cu grefarea conturului în cadrul unui protocol de plasare de tip 2 în decurs de 6-8 săptămâni pentru a permite vindecarea țesutului moale. Decizia implantării sau a anulării se bazează pe mulți factori, incluzând estetica liniei labiale și dacă pacientul dorește să accepte posibila asimetrie gingivală postoperator. Grefarea osoasă a deficitului bucal (dimensiunea ideală a spațiului este de >2 mm) cu grefă de țesut moale pentru "conversia biotipului" este la rândul său parte a protocolului. Experiența clinică și comunicarea cu pacientul sunt factori importanți în acest proces decizional în zona estetică. Respectarea celor 10 principii cheie poate menține clinicienii pe calea corectă. Zona estetică este o arie complexă de tratat actualităţi stomatologice | 33

IMMEDIATE IMPLANTATION atât în faza chirurgicală, cât și în cea protetică și necesită execuție meticuloasă.

Jason Kim, DDS: În societatea actuală, pacienții cer adesea satisfacții imediate. Când se pierde un dinte, indiferent că este un molar sau un incisiv central, pacienții vor de obicei nu doar cel mai bun tratament, ci îl doresc și în cel mai scurt timp posibil. Stomatologia implantară a evoluat considerabil de-a lungul ultimilor 20 ani în comparație cu protocolul convențional descris de Brånemark cu extracția unui dinte și permiterea vindecării locației timp de 4-6 luni. Astăzi sunt populare conceptele precum „chirurgia în aceeași zi”, „dinți într-o singură zi” și chiar finalizarea unei restaurări finale pe implant în decursul câtorva săptămâni. Plasarea imediată a implantului reduce durata terapeutică, reducând totodată numărul procedurilor chirurgicale și trauma asupra țesuturilor dure și moi. În schimb, poate surveni resorbția osului, recesia imprevizibilă a țesutului moale și posibilele complicații în zona estetică. Cel mai dificil caz în stomatologie poate fi reprezentat de restaurarea unui singur dinte frontal în zona estetică. Odată cu dezvoltarea de noi tehnici și instrumente, plasarea imediată a implanturilor în locațiile extracționale este acum mai predictibilă decât în trecut. Se poate realiza în siguranță și cu succes atât în cazurile anterioare, cât și în cele posterioare. Factorul care stă la baza deciziei inserării imediate este stabilitatea primară. Protocoalele chirurgicale atraumatice indică secționarea dinților pentru a îndepărta rădăcinile individual pentru că ajută la men34 | actualităţi stomatologice – anul 22, iunie 2020

ținerea și protejarea peretelui osos facial, important îndeosebi în zona estetică anterioară. În cazurile posterioare, osul interseptal restant este esențial pentru stabilitatea primară a implantului, cu condiția ca el să se afle în poziția protetică adecvată. Tehnologia piezoelectrică, periotoamele și aparatele ultrasonice sunt doar câteva dintre instrumentele care se pot utiliza pentru a facilita extracțiile. Poziția corectă din punct de vedere protetic înseamnă adoptarea unei abordări "de la coroană în jos" în cadrul planificării tratamentului pentru inserarea adecvată a implantului. Știind ce va fi, restaurarea finală va dicta când, dacă și modul în care un dinte se poate înlocui imediat cu un implant. Dacă nu se poate dobândi stabilitatea primară, atunci se va efectua extracția și prezervarea alveolei. Utilizarea frezelor de osteodensificare a îmbunătățit dramatic stabilitatea primară în cazul molarilor prin angajarea și extinderea osului interseptal. Apoi implanturile se pot insera imediat și se poate asocia tehnologia cu fibrină îmbogățită cu plachete și grefele de os autolog pentru augmentarea spațiilor alveolare restante. În zona estetică anterioară este necesară o abordare diferită în ceea ce privește posibilitatea ca implanturile să poată fi inserate imediat. Aceste cazuri vor fi dictate de evaluarea unei serii de factori de risc estetici, cum ar fi linia zâmbetului, fenotipul gingival, fenotipul osului facial, nivelurile osoase la nivelul dinților adiacenți, tipul restaurării provizorii, plus așteptările pacientului. În cazurile cu implanturi anterioare, obiectivul meu este de a restaura

implantul cu o restaurare fixată cu șurub, făcând esențială etapa de inserare a implantului. Pentru a obține stabilitatea primară și pentru a asigura o restaurare fixată cu șurub, este indicată implicarea peretelui palatinal, cu o plasare palatinală. Studiile arată că grosimea medie a osului vestibular este sub 1 mm și sugerează că este necesar un os de cel puțin 2 mm pe versantul facial al implantului. Aceasta înseamnă că utilizarea unui implant care să nu depășească diametrul de 4 mm ar fi favorabilă pentru stabilitatea pe termen lung. Profilul țesutului moale este o altă variabilă cheie pentru stabilitatea pe termen lung. Un fenotip mai gros va minimiza recesia țesutului moale, sporind astfel estetica pe termen lung. Restaurarea provizorie imediată a cazurilor estetice anterioare, dacă este posibilă, va ajuta la menținerea profilului țesutului moale pentru restaurarea finală. Trebuie păstrată o restaurare provizorie de rezervă pentru cazurile estetice anterioare dacă nu se poate efectua plasarea imediată. Doar atunci când aceste linii specifice directoare sunt îndeplinite vom insera implanturi imediate. În cazurile frontale, dacă unul dintre aceste criterii nu poate fi îndeplinit, atunci procedura va fi stadializată pentru a facilita predictibilitatea. Toți factorii, inclusiv analiza zâmbetului, profilul țesutului moale, profilul țesutului dur trebuie evaluați și planificați pentru a obține succesul pe termen lung în zona estetică anterioară, cea mai provocatoare regiune pentru stomatologia implantară. Dacă se respectă protocoalele, poate rezulta o mare satisfacție atât pentru pacient, cât și pentru clinician. ¤

Primul importator SDI din RomĂ˘nia 178,00 Lei

7,10 Lei

Riva Cem Seringa 8,5 Gr

Riva Self Cure Capsula A2 Econ

Ciment rasinic pentru cimentari definitive SDI

Ciment glassionomer pentru restaurari SDI

159,01 Lei

250,00 Lei

Riva LC Kit 15 Gr + 7,2 ml A2

Riva Luting Plus 25 Gr+8.95 ml

Ciment glassionomer fotopolimerizabil pentru restaurari SDI

Ciment glassionomer pentru cimentari definitive SDI

130,01 Lei

Riva Luting 15 Gr+10,7 ml A3 Ciment glassionomer pentru cimentari definitive SD

Str. Iuliu HaĹŁieganu nr. 4, Cluj-Napoca, Tel/Fax.: 0264-591034, 0741-277088, www.medicam3.ro Email: echipamente@medicam3.ro Design elements designed by Rawpixel.com - Freepik.com

CHAIRSIDE VS. LABORATORY MILLING | OFFICE & DENTAL LAB Chairside Vs. Laboratory Milling: What Factors Into a Clinician’s Decision? By Lawrence E. Brecht, DDS; Peter Pizzi, MDT, CDT; Vincent J. Prestipino, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 40(10) Nov/Dec 2019. © 2020 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Q: Frezarea în cabinet vs laborator: ce factori ghidează decizia clinicianului?

DESPRE AUTORI Lawrence E. Brecht, DDS Clinical Associate Professor, New York University College of Dentistry, New York, New York; Private Practice limited to Prosthodontics and Maxillofacial Prosthetics, New York, New York Peter Pizzi, MDT, CDT Owner, Pizzi Dental Studio Inc., Staten Island, New York; Editor-In-Chief, Inside Dental Technology Vincent J. Prestipino, DDS Private Practice limited to Prosthetic and Implant Dentistry, Bethesda, Maryland

36 | actualităţi stomatologice – anul 22, iunie 2020

Lawrence E. BRECHT, DDS: „Aceasta este o abordare cu adevărat hibridă: capturarea imaginilor și a informațiilor la scaun, urmată de restaurările ceramice unidentare frezate în cabinet, la calitate de laborator.” Introducerea tehnologiei de scanare intraorală cu înaltă rezoluție combinată cu capacitatea de frezare digitală în laborator pentru laboratoarele din cabinet ale medicilor dentiști a fost probabil cel mai important progres în stomatologie de la dezvoltarea implanturilor endoosoase încoace. În loc să investească în frezarea convențională în cabinet, decizia luată de cabinetul protetic al autorului de a aduce tehnologia de frezare cu axe multiple combinată cu suportul de laborator în cabinet a permis oferirea unor restaurări excepționale

de înaltă calitate într-un interval de timp foarte restrâns, asigurând totodată pacienților un nivel de îngrijire personalizată la care se așteptau. O investiție în dispozitivele de frezare de înaltă performanță a oferit practicii un flux de lucru extrem de predictibil care permite controlul deplin al aspectelor tehnice asociate cu tratamentele estetice și reconstructive ale pacienților. Începând cu designul digital al mock-up-urilor estetice ca prototip pentru restaurările provizorii frezate, până la restaurările definitive din disilicat de litiu sau zirconia monolitică, atunci când se utilizează de către un personal de tehnică digitală de laborator specializat, versatilitatea frezării de laborator din cabinet este un "schimbător al jocului." Procesul de frezare în cabinet ar www.dentalnews.ro

Estetica în multe culori

Determinarea perfectă a culorii cu VITA Easyshade® V

3500 RU

NOU: Comunicarea digitală a culorii prin noua aplicaţie smartphone VITA mobile Assist.

VITA Easyshade V ®

• determinare precisă și reproductibilă a culorii în câteva secunde, datorită tehnologiei de măsurare de ultimă generație • operare simplă și intuitivă datorită unui ecran tactil deosebit, cu simboluri auto-explicative • comunicare digitală efi cientă a informațiilor legate de culoarea dintelui între cabinet și laborator, prin Bluetooth, către PC, tabletă sau smartphone Tehnodent Poka S.R.L. Tel 0040-256 206453 e-mail birou@poka-dent.ro

www.vita-zahnfabrik.com

către aplicație

SC Dentotal Protect S.R.L. Tel 00402-1-3115619 e-mail office@dentotal.ro

facebook.com/vita.zahnfabrik

Technical advisor VITA products Adrian Apreotesei Tel 073 0091179

CHAIRSIDE VS. LABORATORY MILLING trebui să ofere același nivel de precizie a adaptării, longevitate a materialului restaurator și estetică precum restaurările frezate în laborator. În această privință, restaurarea noastră frezată în cabinet este în realitate o restaurare frezată în laborator. Poate cea mai eficientă și rentabilă utilizare a frezării în cabinet constă în realizarea de restaurări ceramice unidentare care se pot livra în aceeași zi, din nou, cu un grad ridicat de precizie și calitate de laborator. Scenariul tipic implică pacientul care se prezintă cu un dinte fracturat și necesită fie o proteză fixă cu acoperire parțială, fie una cu acoperire totală. Se poate prepara dintele, se obține o scanare intraorală, restaurarea se proiectează și se frezează și apoi se cimentează definitiv pe poziție, totul în doar 2-3 ore. Pe parcursul procesului, pacientul poate vizualiza imaginea capturată a dintelui preparat și poate observa designul digital al restaurării. Această parte a procesului este într-adevăr realizată la scaun, în timp ce faza "de laborator" creează apoi restaurarea definitivă de înaltă calitate. De obicei pacienții sunt fascinați să observe procesul și apreciază abilitățile tehnice și artistice implicate. De asemenea, conștientizează valoarea acestui serviciu oferit într-o singură zi. Aceasta este o abordare cu adevărat hibridă: capturarea imaginilor și a informațiilor la scaun, urmată de restaurările frezate în cabinet la calitate de laborator. Deși cheltuielile inițiale necesare pentru acumularea tehnologiei de frezare de laborator în cabinet pot părea descurajante, cu fiecare restaurare de înaltă calitate cabinetul nostru a înregistrat un randament rapid al investiției respective. Tehnologia de frezare 38 | actualităţi stomatologice – anul 22, iunie 2020

continuă să se îmbunătățească pe măsură ce costurile continuă să scadă. Odată cu introducerea unor unități de frezare mai mici de înaltă calitate, abilitatea de a oferi restaurări unidentare la calitate de laborator a fost "democratizată" pentru un cost rezonabil, în timp ce precizia și timpul de livrare au fost optimizate.

Peter PIZZI, MDT, CDT „S-ar putea argumenta că rezultatul restaurator estetic final poate fi inferior față de ceea ce poate produce un laborator, sau poate deveni extrem de cronofag pentru a fi creat de personalul clinic”. În lumea digitală de astăzi în mod clar este avantajos să existe un proces digital, fie în mediul clinic, fie în mediul de laborator. Beneficiază toate diferitele aspecte care sunt cuprinse în stomatologia digitală – transferul informației, acuratețea, duplicarea și repetabilitatea. Cu siguranță componenta în cabinet este clinic valoroasă datorită reducerii duratei pentru pacient. Cu toate acestea, s-ar putea argumenta că rezultatul restaurator estetic final poate fi inferior față de ceea ce poate produce un laborator sau poate deveni extrem de cronofag pentru a fi creat de personalul clinic. Ceea ce este adesea simplificat în profesia dentară – și poate fi înșelător - este ideea că dentiștii sau tehnicienii pot pur și simplu conecta ceva (adică material) la un spațiu digital și să producă o parte a corpului uman. Chiar și într-un mediu clinic cineva trebuie să conducă nava, ca să zicem așa, acționând ca un coordonator sau să funcționeze ca un tehnician cu pricepere și abilități artistice în producerea restaurării. Aceeași provocare este valabilă și în laborator. Cumva, se pare că cei

din sfera clinică a stomatologiei consideră că tehnicienii dentari au toate răspunsurile sau că practicienii pot doar "trimite fișierul" și tehnicienii vor face ca totul să se întâmple, aproape magic. Cu toate acestea, există ceva mai mult decât atât. Este adevărat că metodele digitale sunt cu ani-lumină peste abordările manuale când vine vorba de repetabilitate. Însă vorbind din postura unui tehnician dentar, în ceea ce privește intrarea reală a informațiilor, pentru a crea o restaurare estetică se poate argumenta cu diferența de timp dintre manual și digital. Cu siguranță există numeroase avantaje ale CAD/CAM-ului din cabinet. Desigur, în cele mai solicitante cazuri estetice, tehnicianul dentar ar trebui să fie implicat în totalitate. Dar pentru situațiile imediate, de exemplu un dinte fracturat sau reparație, rezolvarea la scaun poate fi mai mult decât suficient. Domeniul protezelor poate oferi o și mai mare oportunitate pentru CAD/CAM la scaun. Luați în considerare că, ipotetic, într-un cadru optim, s-ar putea lua un scanner digital și se poate scana de exemplu fiecare proteză dintr-un azil de bătrâni, cu abilitatea de a înlocui orice proteză oricând se pierde! Astfel, din punct de vedere al promptitudinii, avantajul este de neprețuit. Din nou, provocarea este aportul estetic în sistem, iar tehnologia a avansat în asemenea manieră încât chiar și scanările edentate sunt acum mai exacte ca niciodată. Platforma digitală va continua să crească, chiar dacă în prezent doar un mic procent din piață îl folosește la maxim. Fără îndoială a ajutat la îmbunătățirea cadrului clinic. De exemplu, o amprentare

OFFICE & DENTAL LAB sau scanare digitală poate fi mărită pentru a dezvălui o imagine cu volum total a tuturor detaliilor. Acest lucru ajută la îmbunătățirea nivelului de precizie al dentistului datorită abilității de a vedea câmpul mai clar. Lucrez cu platforme digitale de peste un deceniu și în prezent coordonez un laborator cu șase persoane cu trei scannere, două unități de frezare și o imprimantă – o mulțime de echipamente digitale pentru un laborator mic. Cu toate acestea încă producem manual multe dintre rezultatele estetice finale cu ajutorul componentelor digitale. Comunicarea rămâne cheia – în ceea ce privește opțiunile de materiale, cerințele estetice, parametrii funcționali și necesitățile pacientului. Consider că, în profesia dentară în general, comunicarea necesită îmbunătățire. Doar pentru că cineva trimite fișiere digital în loc să prescrie pe hârtie nu înseamnă că respectivul caz este deja mai bun.

Vincent J. PRESTIPINO, DDS „Presupunând cunoștințe anatomice dentare precum și selectarea cu manevrarea corectă a materialului, calitatea coroanei produse, indiferent că se frezează în laborator sau în cabinet, ar trebui să fie comparabilă”. Atunci când se ia în considerare decizia de frezare în cabinet versus frezarea în laborator în legătură cu practica privată, trebuie evaluate ambele tehnologii și efectele lor multiple asupra operării cabinetului. Chiar și cu o mulțime de opțiuni hardware și software existente, există încă o serie de procese implicate de toate aceste programe. Primul pas în stomatologia CAD/ CAM constă în capturarea digitală a arcadelor dentare și trimiterea

acestor fișiere spre un program de proiectare. Aceasta este implicarea inițială a unui laborator dentar, atunci când se folosește un laborator pentru a finaliza întregul proces de fabricație. Pentru frezarea în cabinet, o scanare intraorală este expediată către un program specific de proiectare, sau programul poate avea software-ul de proiectare încorporat în modulul de achiziție. Indiferent de situație, capturarea clinică trebuie realizată în mod corespunzător, după care se proiectează coroana (se speră că în curând va exista un design complet automat al coroanei fabricat de inteligență). Apoi se trimite proiectul conceput și se frezează, care reprezintă actualmente un proces relativ simplu. După terminarea frezării, coroana trebuie finalizată și/sau pigmentată și glazurată și apoi, desigur, preparată adecvat și cimentată/atașată adeziv la dinte. Fiecare dintre aceste etape necesită un timp adecvat, luând în considerare performanța sistemului, implicarea umană și calificările operatorului. Acești factori pot varia foarte mult întrucât fiecare afacere este susținută de un personal cu cunoștințe și abilități unice. Se pot realiza o serie de antrenamente (fie pe tipodont, fie pe pacient) pentru a regla și a înregistra timpul și resursele de care un cabinet poate avea nevoie pentru a fabrica și a livra coroana. Pot fi luate în considerare o serie de observații în ceea ce privește utilizarea unui scanner intraoral și a unei frezări de cabinet. În primul rând, satisfacția pacientului este dependentă de rezultat. Evident, procesul digital este menit să simplifice experiența pacientului. Dacă acest lucru

nu se întâmplă, ar trebui să fie disponibile tehnici și căi alternative. Cu cât mai multă experiență dobândește medicul și personalul, cu atât mai bune ar trebui să fie rezultatele. În al doilea rând, aceste sarcini orientate pe oameni sunt de obicei împărțite între personal și medic(i) și se vor intersecta și/sau vor interfera cu alte responsabilități de serviciu. Este posibil ca orarul de funcționare al cabinetului să aibă nevoie să permită un volum suplimentar de muncă și/sau să fie luate în considerare angajarea unui alt membru al personalului clinic instruit în mod corespunzător. În mod alternativ, pot fi utilizate căi de laborator dentar mai clasice pentru procesarea coroanelor. Presupunând cunoștințe anatomice dentare și selectarea și manevrarea corectă a materialului, calitatea coroanei produse, indiferent că se frezează în laborator sau în cabinet, ar trebui să fie comparabilă. În al treilea rând, tehnologia este o evoluție în care stomatologia este în mișcare. Profesia dentară a depășit multe dintre dezamăgirile rezultatelor clinice anterioare generate de procesul digital, dar sunt necesare încă multe îmbunătățiri pentru a-l face mai ușor și mai rapid. Aceste îmbunătățiri vor fi probabil suficient de importante pentru a promova modificările hardware și cheltuielile aferente în viitor. Pe scurt, dacă un cabinet stomatologic are performanțe de vârf și utilizează la maxim personalul, atunci rămânerea la tehnicile actuale poate fi cea mai simplă și cea mai eficientă abordare. Dar dacă există o ofertă amplă de resurse monetare și de forță de muncă, atunci implementarea unei opțiuni de frezare în cabinet ar trebui serios luată în considerare. ¤ actualităţi stomatologice | 39

CREATING SMILE SYMMETRY | CONTINUING EDUCATION Applying Classical Esthetic Principles to Create a Predictable Illusion of Symmetry While Using Digital Technology by Joyce Bassett, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 41(4) April 2020. © 2020 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Aplicarea principiilor estetice clasice pentru a crea o iluzie predictibilă a simetriei, cu utilizarea concomitentă a tehnologiei digitale Înțelegerea temeinică a principiilor estetice clasice, incluzând regulile de bază ale formei dentare este esențială pentru clinicieni. Utilizarea tehnologiei digitale avansate nu anulează necesitatea de a respecta fundamentele atemporale ale stomatologiei estetice. Acest articol revizuiește principiile simetriei și armoniei pentru a crea un zâmbet în care stomatologia restauratoare să fie imperceptibilă, iar dentiția restantă să fie protejată de compromisurile structurale.

OBIECTIVE discutarea celor șapte principii estetice cheie în analiza zâmbetului; descrierea etapelor utilizate în proiectarea digitală a zâmbetului; explicarea modului în care se pot crea iluzii optice cu ajutorul dimensiunilor dentare.

40 | actualităţi stomatologice – anul 22, iunie 2020

tunci când în stomatologia restauratoare se folosesc tehnologii digitale, clinicienii trebuie să înțeleagă în detaliu principiile estetice tradiționale, îndeosebi când tratează cazuri provocatoare. Chiar și utilizarea instrumentelor digitale contemporane necesită o cunoaștere solidă a regulilor de bază privind forma dinților - reguli identificate, rectificate și bine documentate de-a lungul anilor. Există o serie de principii estetice clasice pe care clinicienii trebuie să le urmeze, începând cu analiza zâmbetului ce cuprinde toți parametrii conturului și ai formei: linia mediană, lungimea incizală maxilară, dimensiunile dentare, variația formelor dentare ale incisivilor, iluziile optice create pe baza dimensiunilor dentare, textura de suprafață și unghiurile de tranziție.

DESPRE AUTOR Joyce Bassett, DDS Private Practice, Scottsdale, Arizona Recunoaștere: Sandy Cook, MDT & Karsten Klimmek, MDT Laboratory technicians, MicroDental Laboratories; Jean Martin, DDS, for editing. The concepts in this article are based on the teachings of the Kois Center and the American Academy of Cosmetic Dentistry.

PARAMETRII FORMEI DENTARE Linia mediană Linia mediană dentară este acea linie verticală imaginară care pornește de la nazion, trece prin punctele subnazal și interincizal, ajungând la pogonion. În mod ideal, poziția interpapilară de la nivelul incisivilor centrali maxilari coincide cu linia mediană a feței; www.dentalnews.ro

Redescoperă-ți

zâmbetul cuceritor

Dental mall magazinul profesioniștilor

www.dentalmall.ro

E-mail: ofﬁce@divio.ro | Tel: +40 21 4105946 | Str. Costache Negri nr. 7, 050552, București

CREATING SMILE SYMMETRY FIGURILE: 1 . Forma conturului la un dinte pătrat. 2 . Forma conturului la un dinte ovoid. 3 . Forma conturului la un dinte triunghiular.

cu toate acestea, cercetările au demonstrat că linia mediană maxilară coincide cu cea facială doar în 70% din cazuri, iar deviațiile ușoare ale liniei dentare mediane nu compromit în mod obligatoriu aspectul estetic.

42 | actualităţi stomatologice – anul 22, iunie 2020

Lungimea incizală maxilară Lungimea medie a unui incisiv central variază între 10-11 mm. Cu toate acestea, lungimea incizală dorită de către pacient diferă adesea de această medie; de aceea, atunci când se determină locația finală a muchiei incizale, este esențial aportul pacientului. Dimensiunile dentare În cadrul unui zâmbet estetic, incisivii centrali sunt dominanți ca formă, dimensiune și poziție, cu un raport ideal lățime-lungime cuprins între 75-80%. Lățimea incisivului lateral este de aproximativ 60% din cea a incisivului central adiacent. Caninii se află la joncțiunea dintre segmentele anterioare și posterioare ale dentiției. De obicei, dintr-o perspectivă frontală, doar jumătatea mezială a caninului se poate vizualiza; jumătatea distală poate fi în linie cu suprafețele vestibulare ale dentiției posterioare maxilare. Nu există nicio măsurătoare standard care să definească absolut dimensiunile dentare; cu toate acestea, conform regulii de aur a proporțiilor, raportul dintre lățimea dinților anteriori maxilari ar trebui să fie de 1,618 în cazul incisivului central, de 1 la incisivul lateral și de 0,618 pentru canin. Termenul de "proporții de aur" este o teoremă matematică referitoare la proporțiile dentiției, ce dictează doar lățimea dinților. Astfel, dinspre frontal, când este

CONTINUING EDUCATION privit dinspre anterior spre posterior, fiecare dinte frontal reprezintă aproximativ 60% din dimensiunea dintelui adiacent precedent. Este esențială înțelegerea acestor principii; totuși, deoarece aplicarea strictă poate fi prea limitantă, se recomandă mai degrabă determinarea individuală a dimensiunilor dentare adecvate prin luarea în considerare a formei arcadei, dinamicii buzelor și a proporțiilor faciale. Teoria proporției continue afirmă că același raport al lățimilor dentare stabilit între incisivii centrali și laterali (nelimitat la 60% ca în regula proporției de aur) se poate utiliza și în segmentul distal atunci când se proiectează zâmbetul pacientului. Iar conceptul proporției dentare estetice recurente permite dentistului să aleagă acea proporție ce se potrivește cel mai bine pacientului. O proporție constantă și consecventă va fi plăcută ochiului, întrucât privirea interlocutorului se deplasează distal în vizualizarea dentiției. Variația formelor dentare ale incisivilor Există trei forme dentare predominante pentru incisivi: pătrat, ovoid și triunghiular. În cazul unui tip de dinte pătrat, contururile meziale și distale sunt drepte și paralele și se prezintă cu un volum cervical generos. Muchia incizală este dreaptă sau ușor curbată (fig. 1). În cazul dintelui ovoid, formele conturului mezial și distal sunt curbate și prezintă un volum cervical îngustat. Muchia incizală este relativ îngustă și ocazional rotunjită. Conturul de tranziție este neted, fără lobi care să prezinte convergență incizală și cervicală (fig. 2). La o formă dentară triunghiulară, conturul distal nu este paralel cu conturul mezial, ci clar înclinat, definind o arie cervicală îngustă cu o muchie incizală lată, ușor curbată. Dintele prezintă un contur drept cu unghiuri marcate ale liniei de tranziție. Lobii

FIGURILE: 4. Unghiurile interincizale. Între cei doi incisivi centrali se formează un “V” inversat îngust; între incisivul central și lateral se formează “V”-uri inversate asimetrice; între incisivii laterali și canini se formează “V”uri inversate late. 5 . Dintr-o perspectivă incizală, un contur vestibular concav determină ca dintele să apară mai subțire, în timp ce un contur vestibular convex cauzează apariția unui dinte mai lat.

afișează înclinația distală a conturului distal (fig. 3). Incisivii laterali au o formă pe jumătate ovală, iar zenitul gingival este centrat pe axul longitudinal al dintelui. Ei diferă de incisivii centrali din prisma faptului că au dimensiuni mai mici și unghiuri ale liniei de tranziție mai rotunjite. Pot prezenta o ușoară depresiune a unghiului liniei distale la nivelul conturului cervical. Incisivii laterali au cea mai mare variație a formei în rândul dinților anteriori și asigură personalitatea unui zâmbet. În cadrul proiectării digitale a zâmbetului, incisivii laterali tind să nu se potrivească identic. Caninii au formă eliptică și o grosime mai mare în sens vestibulo-oral. Zenitul gingival al caninului se poziționează distal față de axul lung al dintelui. Conturul mezial este convex, asemănător incisivului lateral, în vreme ce conturul distal este plat sau concav și se aseamănă cu cel al premolarului.

Iluzii optice predictibile pe baza dimensiunilor dentare Dinții pot fi modelați să pară mai înguști sau mai lați, utilizând o varietate de tehnici. Dacă versantul distal al dintelui este lingualizat, dintele va apărea mai îngust atunci când este privit dinspre facial. Unghiurile interincizale (fig. 4), mezio- și disto-incizale definesc spațiul întunecat negativ din spatele dinților care se afișează atunci când pacienții deschid gura sau își distanțează arcadele dentare. Aceste unghiuri pot fi manipulate pentru a crea iluziile dorite ale lățimii dintelui. Rotunjirea colțurilor incizale deschide ambrazura interincizală, creând astfel un spațiu negativ mai întunecat și conferindu-i astfel dintelui un aspect mai îngust. Din contră, închiderea ambrazurii incizale produce iluzia unui dinte mai lat atunci când este privit dinspre frontal, în timpul râsului sau cu cavitatea orală deschisă. actualităţi stomatologice | 43

CREATING SMILE SYMMETRY

FIGURILE: 6. Zâmbetul preoperator; caninul stâng maxilar se afla în spațiul incisivului lateral iar arcul lui Cupidon se poziționa deasupra centrului incisivului central drept. 7. Aspectul ocluzal preoperator; premolarul stâng secund era rotat cu 90°, iar incisivii laterali aveau disparități dimensionale semnificative.

Textura suprafeței Textura suprafeței reprezintă gradul de asperitate sau de rugozitate pe care îl prezintă dintele. Pe măsură ce rugozitatea se amplifică, se reflectă mai multă lumină, iar dintele poate apărea mai luminos. Direcția liniilor de textură poate crea iluzia unor dinți mai lungi, subțiri sau a unora mai scurți și lați. Liniile orizontale paralele, denumite liniile lui Retzius sau perikymata în aspectul macroscopic, fac ca dintele să apară mai lat și mai scurt. Liniile verticale și gropițele care segmentează lobii de dezvoltare creează aparența unui dinte mai subțire și mai lung. Unghiurile de tranziție Forma incisivului este legată de anatomia crestelor interproximale, denumite la rândul lor muchii ale liniei de tranziție. Aceste linii sunt ușor curbate și orientate vertical și reprezintă intersecția suprafețelor faciale și reflective, generată de 44 | actualităţi stomatologice – anul 22, iunie 2020

contactul interproximal. Unghiurile pot fi plasate strategic astfel încât să modifice modul în care lumina se reflectă pe dinte. Dintele va apărea mai lung dacă unghiurile mezio- și distofaciale sunt deplasate spre centrul dintelui. Dacă unghiurile se plasează pe un traiect mai larg, dintele va fi perceput mai scurt și mai lat. Când dintele este privit dintr-o perspectivă incizală, în cazul în care conturul facial dintre aceste unghiuri ale liniei de tranziție este concav, dintele va apărea mai subțire. Când conturul facial dintre aceste unghiuri ale liniei de tranziție este convex, dintele va apărea mai gros (fig. 5).

PREZENTARE DE CAZ Acest caz ilustrează diagnosticul, planificarea și execuția clinică pentru a masca absența congenitală a unui incisiv lateral, prezervând dentiția naturală contralaterală.

Utilizând principiile simetriei (cu crearea unei imagini în oglindă în jurul liniei mediane) și ale armoniei (creând o temă recurentă de la stânga la dreapta), obiectivul a fost de a crea un zâmbet în cadrul căruia stomatologia restauratoare să fie imperceptibilă, dar cu protejarea dentiției restante față de compromisurile structurale. Pentru clinician a fost esențial să înțeleagă principiile estetice expuse mai sus, cu scopul de a gestiona discrepanțele severe de contur și formă dintre partea stângă și dreaptă a pacientului. Istoricul, evaluarea, diagnosticul și planificarea tratamentului O femeie în vârstă de 40 ani s-a prezentat pentru o evaluare minuțioasă a stării dentare, fiind nemulțumită de lipsa de simetrie a dentiţiei, de marginile neregulate ale frontalilor şi de colorarea neatrăgătoare a dinţilor. S-a realizat o examinare comprehensivă, incluzând o serie de radiografii full-mouth, evaluare parodontală şi fotografii diagnostice (fig. 6). Istoricul medical s-a consemnat ca fiind necontributiv. La nivel dentar, s-a notat absența congenitală a incisivilor lateral stâng maxilar şi central stâng mandibular. De asemenea, caninul stâng maxilar era poziţionat în spaţiul incisivului lateral, prezentând o restaurare inestetică. În plus, premolarul secund stâng maxilar era rotat cu 90°, iar muchiile incizale mandibulare şi maxilare erau fracturate şi uzate (fig. 7). Zeniturile gingivale sunt poziţionate în cele mai apicale puncte ale coroanei clinice. Când se apreciază afişarea gingivală, este importantă utilizarea zâmbetului Duchenne al pacientului, în cadrul căruia survine dinamica maximă a buzelor, cu implicarea muşchilor zigomatici mari şi orbiculari oculari deopotrivă; se consideră a fi o expresie autentică a fericirii. Zâmbetul Duchenne al pacientei din cazul de faţă genera

afișarea doar a zenitului gingival al incisivului lateral drept maxilar, în timp ce la nivelul celorlalți dinţi restanţi se evidenția o linie medie a zâmbetului, cu expunerea doar a papilelor interproximale, însă nu şi a zenitelor gingivale. Dintr-o perspectivă frontală, zâmbetul pacientei era larg. Pe partea dreaptă era vizibilă suprafața distală a primului molar drept maxilar, însă în partea stângă se vizualiza un coridor vestibular întunecat. Centrul arcului lui Cupidon nu coincidea cu linia mediană a incisivilor centrali, de formă triunghiulară. Caninul drept maxilar avea o formă rotunjită, fiind proeminent vestibular şi foarte atractiv. Pentru a obţine simetria bilaterală, s-a recomandat o consultaţie ortodontică. Obiectivul terapiei ortodontice ar fi constat în egalizarea spaţierii drepte şi stângi, prin deplasarea caninului stâng în poziţia corectă şi crearea spaţiului necesar inserării unui implant unidentar în poziţia corespunzătoare lateralului absent congenital 2.2. Pacienta s-a prezentat la consultul de specialitate, dar a refuzat tratamentul ortodontic, din cauza duratei extinse care ar fi fost necesară. A solicitat o soluţie restauratoare care să fie mai rapidă decât terapia ortodontică, chiar dacă ar fi fost „mai puţin ideală”. După consimțământul pacientei cu privire la modificarea zâmbetului, utilizând principiile simetriei şi armoniei, s-au practicat înregistrări complete, inclusiv modele diagnostice, înregistrări de ocluzie şi cu arc facial. Digital Smile Design Primul pas în procesul de proiectare a zâmbetului constă în realizarea unei fotografii cu faţa completă, cu pacienta care se uită direct la lentila camerei, cu un zâmbet complet, natural. Reperele de pe fotografie sunt apoi corelate cu reperele din designul digital, evaluându-se linia

mediană şi gradul de supraînălţare (canting). Conturarea formelor dentare preoperatorii cu utilizarea software-ului pentru digital smile design permite ceramistului şi dentistului să vizualizeze orice disimilitudini sau neconcordanţe de la dreapta la stânga pacientului (fig. 8). Acest pas este esenţial pentru orice caz cu discrepanţă semnificativă de spaţiu şi dimensiune, astfel încât pot fi identificate formele dentare existente şi neconcordanţele. Aplicând teoria proporţiei continue în proiectarea zâmbetului, clinicianul poate utiliza raportul lăţimii stabilit între incisiviul central şi lateral, în timp ce progresează distal. În acest caz, utilizând software-ul de proiectare, conturul formei dinţilor din partea dreaptă a fost oglindit şi suprapus digital peste segmentul dentar din partea stângă (fig. 9). Această evaluare a evidenţiat necesitatea deplasării liniei mediane spre stânga pentru a egaliza discrepanţa spaţială de la dreapta la stânga (fig. 10). După deplasarea liniei mediane, urma lăţirea incisivului lateral drept maxilar, cu repoziţionarea spre stânga a incisivului central drept maxilar şi cu micşorarea caninului stâng maxilar. Şabloanele din partea stângă a pacientului au fost apoi montate FIGURILE: 8. Conturarea formelor dentare preoperatorii a permis vizualizarea neconcordanțelor. 9. Folosind principiul proporției continue, forma conturului preoperator al părții drepte a dentiției a fost oglindită și suprapusă controlateral. 10. Discrepanța spațială de la dreapta la stânga s-a egalizat prin deplasarea liniei mediane spre stânga pacientei. 11. Șablonul digital a fost mutat apoi la nivelul marginilor gingivale ale dinților din partea stângă. 12. S-au alungit ambii incisivi laterali, iar iluzia lățimii crescute a incisivului 1.2. a fost creată prin închiderea ambrazurilor mezio- și distoincizale. Pentru a crea iluzia unui canin stâng mai îngust, s-a deschis ambrazura distoincizală și s-a rotunjit versantul distal. 13. Designul zâmbetului a fost sincronizat cu fotografia preoperatorie prin suprapunerea reperelor albastre.

FIGURILE: 14. Suprapunerea designului a facilitat analiza designului digital propus, inclusiv a adaptării gingivale (încercuită). 15. Două imagini bidimensionale au fost introduse ca suprapuneri în designul tridimensional (adaptarea gingivală încercuită). 16. Designul final 3D propus. 17. Prototipurile digitale au fost plasate în cadrul feței în vederea efectuării unei probe virtuale. 46 | actualităţi stomatologice – anul 22, iunie 2020

pe dinţi la nivelul marginilor gingivale (fig. 11). Alungirea incisivilor laterali (rezultând astfel un spaţiu mai puţin întunecat la deschiderea gurii) urmată de închiderea ambrazurilor mezio- şi distoincizale ale lateralului 1.2. ar crea iluzia unui dinte mai lat în poziţia incisivului lateral drept. Rotunjirea şi deschiderea ambrazurii distoincizale a caninului stâng ar crea iluzia unui dinte îngustat (fig. 12). Designul digital din fotografia preoperatorie a fost aliniat cu exactitate şi sincronizat cu modelul 3D folosind repere albastre (fig. 13). Rezultatul final al alinierii preoperatorii apare în gri în designul digital propus, cu structura dentară naturală expusă vizibil sub formă de zone albe (fig. 14). Contururile finale sunt imitate în alb de la dreapta la stânga pacientei cât mai aproape posibil de modelul 3D, ţinând cont de emergenţa restaurărilor de la marginea gingivală liberă existentă a coroanelor clinice. Clinicianul poate analiza apoi relaţia designului propus cu situaţia originală preoperatorie şi poate determina dacă designul digital este fezabil pentru a putea fi implementat şi dacă va întruni obiectivele declarate. Aceste imagini 2D sunt introduse apoi în designul 3D sub formă de suprapuneri (fig. 15). Această etapă creează designul 3D final propus (fig. 16). Prototipurile digitale au fost plasate virtual în fotografia cu faţa completă cu ajutorul reperelor pentru a permite ceramistului şi dentistului să realizeze proba virtuală. Designul se poate modifica ulterior pentru a optimiza integrarea esteticii generate facial, cu minimizarea sacrificiului de structură dentară (fig. 17). La finalizarea probei digitale, se poate freza o suprapunere din polimetil-metacrilat (PMMA) sau ceară albă, care apoi se poate atașa unui model pentru a fi utilizat ca wax-up diagnostic. Morfologia

suprafeţei şi contururile pot fi perfecţionate fie de către ceramist în acest moment, fie de către medicul dentist în cursul fazei prototipului compozit.

mentația color. Restaurările provizorii au fost fabricate cu compozit provizoriu B1, cimentate cu ciment provizoriu și documentate cu fotografii.

Şedinţa de preparare În şedinţa de preparare s-a administrat anestezie locală. Matricea incizală solidă fabricată pe baza designului digital s-a folosit pentru a dicta contactele ce urmau a fi deschise. Atunci când se deplasează linii mediane şi se modifică lăţimi, este necesară deschiderea contactelor în cursul fazei de preparare. În acest caz au fost deschise mezialul lateralului 1.2., mezialul și distalul centralului 1.1. şi mezialul incisivului 2.1. Contactul distal al incisivului central drept 1.1. a fost primul contact ce urma a fi deschis. Aceasta a furnizat spațiul necesar pentru îngustarea și modificarea formei conturului incisivilor centrali de la forma triunghiulară la cea pătrată și a creat spațiu pentru lățirea incisivului lateral drept (fig. 18). Apoi a urmat deschiderea contactului dintre incisivii centrali astfel încât linia mediană să poată fi deplasată spre stânga pacientei.

Pacienta a revenit 3 zile mai târziu pentru o reevaluare estetică și analiză ocluzală. Ea a solicitat ca incisivul lateral stâng să fie mai îngust iar dinții laterali stângi maxilari să fie mai vizibili. Drept rezultat, distalul incisivului lateral stâng a fost „ascuns” astfel încât dintele să pară mai subțire iar coridorul vestibular al părții stângi a fost construit prin augmentarea volumului la canin și premolari cu utilizarea compozitului fluid. Morfologia de suprafață și contururile au fost perfecționate cu utilizarea protocoalelor pentru unghiurile liniei discutate anterior. S-a generat o prescripție detaliată pentru laborator ce a indicat culoarea finală, textura de suprafață și translucența incizală. Ceramistului i s-au trimis fotografii și modelele provizorii aprobate de pacientă pentru a fi utilizate ca prototip pentru restaurările definitive din porțelan. S-a selectat un lingou de ceramică de disilicat de litiu pentru rezistență și pentru a obține culoarea finală dorită care să se potrivească cu dentiția existentă a pacientei. Ceramistul a utilizat tranziții distincte de nuanță și textură de suprafață terțiară orizontală și verticală pe porțelan pentru a crea o iluzie de simetrie de la dreapta spre stânga pacientei (fig. 19).

Matricea provizorie din material solid fabricată pe baza designului digital a fost umplută cu material compozit provizoriu (nuanța B1) și s-a plasat intraoral. Pacienta a previzualizat și a aprobat designul; apoi, pe versantul vestibular al dinților s-au folosit freze diamantate pentru marcarea adâncimilor (0,3/0,5/0,7 mm), stabilindu-se astfel reducția facială necesară. S-au folosit frezări de marcaj și pe muchiile incizale pentru a ghida îndepărtarea unei lungimi de 2 mm din muchia incizală definitivă postoperatorie. S-a finalizat prepararea celor șase dinți, urmată de amprentarea cu material polivinilsiloxan și înregistrarea intercuspidației maxime cu un material scanabil. S-au realizat fotografii cu umbră pentru docu-

Ședința finală S-au înlăturat cele șase unități maxilare prototip iar restaurările din disilicat de litiu s-au plasat intraoral pentru evaluarea estetică, utilizându-se gel de probă. Pacienta și-a exprimat acordul scris pentru restaurări și, prin urmare, acestea au fost cimentate cu respectarea protocoalelor standard utilizându-se gravarea selectivă,

FIGURILE: 18. Contactul dintre mezialul lateralului 1.2. și distalul centralului 1.1. a fost deschis pentru a lăți dintele 1.2. și pentru a îngusta dintele 1.1., iar apoi s-a deschis contactul dintre dintele 1.1. și 2.1. pentru a permite modificările dorite ale lățimii dentare cu scopul de a permite deplasarea liniei mediane spre stânga pacientei. 19. Restaurările din disilicat de litiu; se observă tranzițiile de nuanță distincte și utilizarea texturii de suprafață terțiară orizontală și verticală pe porțelan pentru a crea iluzia simetriei. 20. Imaginea postoperatorie a restaurărilor din disilicat de litiu; s-a creat un zâmbet armonios cu aspect natural prin utilizarea planificării protetice 3D.

un agent adeziv universal și ciment adeziv (fig. 20).

CONCLUZII Utilizarea principiilor estetice clasice în combinație cu tehnologia de ultimă generație a permis clinicianului să evalueze eficient, în mod virtual, poziționarea tuturor dinților și opțiunile dimensionale. Această evaluare digitală a asigurat totodată faptul că planul estetic selectat a fost minim invaziv și nu a compromis structurile dentare de susținere. Rezultatul obținut predictibil a satisfăcut pacienta, demonstrând că dimensiunea percepută a unui dinte poate conta mai mult decât dimensiunea reală a dintelui. ¤ actualităţi stomatologice | 47

CREATING SMILE SYMMETRY | CONTINUING EDUCATION

APLICAREA PRINCIPIILOR ESTETICE CLASICE PENTRU A CREA O ILUZIE PREDICTIBILĂ A SIMETRIEI, CU UTILIZAREA CONCOMITENTĂ A TEHNOLOGIEI DIGITALE

1. S-a dovedit că linia mediană maxilară coincide cu linia mediană facială în: a. 20% din cazuri; b. 50% din cazuri; c. 70% din cazuri; d. 100% din cazuri. 2. În cadrul unui zâmbet estetic, lățimea incisivului lateral este de aproximativ: a. 20% din lățimea incisivului central adiacent; b. 40% din lățimea incisivului central adiacent; c. 60% din lățimea incisivului central adiacent; d. este aceeași cu lățimea incisivului central adiacent. 3. Același raport al lățimilor dentare stabilit între incisivii centrali și laterali se poate utiliza prin deplasare laterală în cursul proiectării zâmbetului, fiind conform cu: a. regula proporției de aur; b. teoria proporției continue; c. regula iluziei tranziționale; d. conceptul imaginii în oglindă. 4. Despre care dinți se afirmă că asigură personalitatea unui zâmbet? a. incisivii centrali; b. incisivii laterali; c. caninii; d. dinții cu textură de suprafață accentuată. 5. Liniile verticale și gropițele care segmentează lobii de dezvoltare determină ca un dinte să apară: a. mai subțire și mai lung; b. mai lat și mai scurt; c. cu formă mai ovoidă; d. mai convex. 6. La evaluarea afișării gingivale este important să se utilizeze: a. linia mediană dentară a pacientului;

48 | actualităţi stomatologice – anul 22, iunie 2020

10.

CHESTIONAR / nr. 86 / Iunie 2020

CHESTIONAR

b. liniile lui Retzius; c. arcul lui Cupidon; d. zâmbetul Duchenne. 7. În procesul de proiectare a zâmbetului, conturarea formei dentare preoperatorii utilizând software-ul de proiectare permite ceramistului și dentistului să: a. elaboreze înregistrările complete ale pacientului; b. vizualizeze diferențele / inconsecvențele; c. finalizeze prepararea dinților; d. fabrice restaurările provizorii. 8. În cazul prezentat, designul digital din fotografia preoperatorie s-a aliniat și s-a sincronizat cu modelul 3D utilizând: a. teoria proporției continue; b. unghiurile de tranziție ca și ghidaj; c. principiile simetriei; d. reperele albastre. 9. Când liniile mediane se deplasează și se modifică lățimile dentare, contactele trebuie deschise în cursul: a. consultației restauratoare inițiale; b. creării designului 3D final; c. finalizării probei digitale; d. fazei de preparare. 10. În acest caz, tranzițiile distincte de nuanță și texturile de suprafață terțiare orizontale și verticale au fost utilizate pe porțelan pentru a crea: a. modificări ale formei dentare la nivelul incisivului central; b. iluzia simetriei de la partea dreaptă la partea stângă a pacientului; c. un “V” asimetric inversat între incisivii centrali; d. o dimensiune verticală de ocluzie crescută.

Răspunsurile corecte se vor publica în numărul următor al revistei.

Chairmen:

1-3 October 2020 - Hotel TIMISOARA - ROMANIA IMPORTANT: Ne-am asigurat că SALA în care se va desfășura Congresul iDENT permite DISTANȚAREA impusă de autorități, cu respectarea măsurilor de IGIENĂ și PROTECȚIE. Ne-am pregătit și vă așteptăm pe 1 octombrie la PRIMUL Congres din România care REDESCHIDE seria evenimentelor stomatologice!

RIDGE DEVELOPMENT / PRESERVATION | CASE STUDY Ridge Preservation Strategies in Children Following Anterior Tooth Trauma by David R. Steiner, DDS, MSD; and David P. Mathews, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 41(5) May 2020. ©2020 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Strategii de prezervare a crestei alveolare la copii după trauma dinților frontali

DESPRE AUTORI David R. Steiner, DDS, MSD Affiliate Professor, Graduate Endodontics Program, Department of Endodontics, School of Dentistry, University of Washington, Seattle, Washington David P. Mathews, DDS Affiliate Professor, Graduate Periodontics Program, Department of Periodontics, School of Dentistry, University of Washington, Seattle, Washington Recunoaștere: Gerald W. Harrington, DDS, MSD Professor Emeritus, Department of Endodontics, School of Dentistry, University of Washington, for his help in preparing this article.

50 | actualităţi stomatologice – anul 22, iunie 2020

Sechelele asociate traumei la nivelul dinților frontali din copilărie necesită o perioadă îndelungată de management clinic, pentru a dobândi o bază optimă pentru viitoarea terapie protetică. Acest articol prezintă două cazuri clinice, cu conformarea și prezervarea pe termen lung a crestei la copii, după traumă dento-alveolară anterioară. Ambele cazuri au fost gestionate și monitorizate timp de 11 ani, până la realizarea restaurărilor finale. Au fost necesare două abordări diferite pentru a încorpora procesele de creștere naturală. Planurile de tratament au fost diferențiate în funcție de starea de anchiloză dentară rezultată.

-a raportat că cea mai mare frecvență a traumelor orale survine la copiii cu vârsta cuprinsă între 8-10 ani, când sunt erupți dinții permanenți, dar ale căror rădăcini nu s-au maturat încă; de asemenea, cea mai mare parte a creșterii scheletale și faciale abia urmează. După pierderea unui dinte, creasta mai degrabă se atrofiază decât să se dezvolte. În plus, un dinte anchilozat determină oprirea dezvoltării crestei alveolare asociate.

anterioară. Procedurile de grefare sau augmentare osoasă pentru corectarea unei creste pot fi totuși complicate, iar rezultatele sunt imprevizibile. În funcție de vârsta la care survine, poate fi necesar ca o regiune traumatizată să fie gestionată pe o perioadă de 10 ani sau chiar mai mult, înainte de încheierea creșterii faciale a copilului. Încorporarea proceselor de creștere naturală din această perioadă poate contribui la atenuarea formării unui defect crestal major.

Pentru a obține un rezultat protetic optim, este esențială o creastă alveolară intactă în zona estetică

Acest articol prezintă două opțiuni terapeutice pentru prezervarea dezvoltării crestei alveolare www.dentalnews.ro

RIDGE DEVELOPMENT / PRESERVATION CAZUL (1), cu retenție de rădăcini NON-ANCHILOZATE (fig. 1-11)

Vârsta de 8 ani: Aspectul facial (fig. 1) și cel radiologic (fig. 2) al incisivilor centrali la momentul examinării inițiale.

Conform anamnezei, tratamentul de urgență din ziua accidentului a constat în imobilizarea segmentului dentar afectat și efectuarea unei pulpotomii doar la nivelul centralului stâng. Examinarea obiectivă a evidențiat prezența sârmei flexibile de imobilizare, fixată cu compozit la nivelul celor patru incisivi superiori 1.2.-2.2. (fig. 1). Centralul drept prezenta o fractură de clasa a II-a, de 3x3 mm, în porțiunea mezio-incizală a coroanei. Incisivul controlateral suferise o fractură de clasa a IV-a a coroanei, care se întindea vestibular, de la cei 2 mm ai coroanei restante, până la nivelul osos palatinal, iar examinarea endodontică a confirmat pulpotomia efectuată pe pulpa expusă. Ambii centrali manifestau mobilitate de gradul III. Atât incisivii centrali, cât și cei laterali nu au răspuns pozitiv la testarea la rece. Niciun dinte nu era sensibil la palpare și doar incisivul central stâng

Vârsta de 10 ani: Rx efectuată la 3 luni după îndepărtarea segmentului coronar fracturat la dintele 2.1. (de observat nivelul coronar al rădăcinii în raport cu dintele 2.2.) (fig. 3) și imaginea ocluzală a crestei maxilare (fig. 4).

Vârsta de 15 ani: imaginea facială (fig. 5) și ocluzală (fig. 6) a crestei în curs de dezvoltare, după îndepărtarea segmentului coronar al dintelui 1.1. Rx centralilor (fig. 7) demonstrează apexurile rădăcinilor restante într-o poziție similară apexurilor adiacente, la fel ca și marginile coronare ale rădăcinilor în raport cu CEJ.

post-traumatice. În primul caz clinic, au fost menținute rădăcinile fracturate care nu erau anchilozate; în celălalt caz, s-a efectuat decoronarea dintelui anchilozat.

CAZUL 1, CU RETENȚIE DE RĂDĂCINI NON-ANCHILOZATE Un băiat în vârstă de 8 ani, sănătos, a fost îndrumat pentru evaluarea și tratamentul incisivilor centrali superiori, la 10 zile după o traumă soldată cu luxația severă a dinților și fracturarea ambelor coroane. 52 | actualităţi stomatologice – anul 22, iunie 2020

CASE STUDY

Vârsta de 19 ani: imaginea facială (fig. 8) și ocluzală (fig. 9) a crestei. Presiunea exercitată de proteza parțială temporară a expus marginea coronară a incisivului 2.1. O comparație a nivelului vertical (fig. 5, 8) și a lățimii orizontale a crestei maxilare în curs de dezvoltare la vârsta de 10 ani (fig. 4), 15 ani (fig. 6) și la 19 ani (fig. 9) a demonstrat o mare asemănare de-a lungul perioadei de monitorizare de aproape 10 ani. Pe Rx efectuată la 19 ani (fig. 10), rădăcinile au rămas de asemenea, într-o poziție similară în raport cu dinții adiacenți în erupție la vârsta de 10 ani (fig. 3), 15 ani (fig. 7) și până la 19 ani (fig. 10).

La examinarea efectuată după 4 luni, ambii incisivi centrali prezentau doar o ușoară mobilitate, fără înregistrarea sunetului specific de dinte anchilozat la percuție. Stimularea la rece a rămas negativă la nivelul centralilor, pe când incisivii laterali au răspuns pozitiv. Ambii centrali aveau adâncimi de sondare cuprinse între 3-4 mm; în plus, la nivelul dintelui 2.1. se formase o leziune periapicală de 7x6 mm.

prezenta un discret răspuns pozitiv la percuție. Sondările parodontale ale centralului 1.1. au confirmat adâncimi de 4-5 mm atât pe partea labială, cât și pe cea palatinală. La nivelul incisivului 2.1. s-a obiectivat o adâncime de sondare palatinală de 12 mm și de 4-5mm la nivelul suprafețelor restante. Radiografia periapicală efectuată a confirmat că ambii dinți aveau rădăcinile incomplet formate, cu foramenele apicale larg deschise (fig. 2).

Radiografic nu s-a obiectivat nici alungirea rădăcinii, nici îngustarea canalului la incisivul central 1.1. Deși părinții copilului au fost informați că acest dinte avea nevoie de tratament, ei au optat pentru amânare până la apariția semnelor sau simptomelor.

O lună mai târziu, s-a îndepărtat șina de imobilizare. Gradul de mobilitate la nivelul ambilor incisivi centrali se redusese la 0.5-1. Comparativ cu examenul inițial, cu excepția incisivului lateral drept, în continuare nu s-a constatat niciun răspuns la stimularea la rece a celorlalți incisivi. Sondarea în dreptul centralilor indica acum adâncimi de 3-4 mm, iar la nivel palatinal central corespunzător incisivului 2.1. s-a obiectivat reducerea profunzimii de sondare la 6 mm. actualităţi stomatologice | 53

Apexificarea cu hidroxid de calciu [Ca(OH)2] la dintele 2.1. a fost începută după 2 săptămâni, și a fost continuată repetat, de trei ori de-a lungul următorului an, perioadă în care leziunea s-a remis. Obturația finală cu gutapercă s-a efectuat la vârsta de 9,5 ani. Cu scurt timp înainte de obturarea dintelui 2.1., în dreptul incisivului controlateral 1.1. s-a format un traiect fistulos, fiind imediat inițiat tratamentul de apexificare cu Ca(OH)2. La două luni după finalizarea tratamentului endodontic la dintele 2.1., pacientul s-a prezentat cu o fractură poziționată cu 2 mm apical față de joncțiunea smalț-cement (CEJ). În aceeași ședință, s-a îndepărtat

coroana dintelui 2.1. și s-a înlocuit pasta de Ca(OH)2 la 1.1. S-au realizat ulterior fotografii și radiografii la 3 luni după îndepărtarea segmentului coronar al incisivului 2.1. (fig. 3, 4), coroana absentă fiind înlocuită cu o proteză parțială provizorie. Regimul cu Ca(OH)2 al dintelui 1.1. a continuat aproximativ un an când pacientul, acum în vârstă de 11 ani, s-a prezentat cu o fractură orizontală la cca 2,5 mm apical de CEJ. Nu s-a încercat tratamentul endodontic al dintelui 1.1. după cele patru tratamente anterioare cu Ca(OH)2 . Porțiunea coronară a dintelui 1.1. a fost retenționată pentru încă patru ani, fiind îndepărtată abia la vârsta de 15 ani (fig. 5-7). Pe parcursul Vârsta de 20 de ani: locațiile extracționale cu pereții vestibulari intacți și înălțimea verticală situată aproape de nivelul osului proximal al dinților adiacenți (fig. 11). 11

RIDGE DEVELOPMENT / PRESERVATION și fixarea dintelui în anticiparea anchilozei.

CAZUL 2, cu decoronarea dintelui ANCHILOZAT (fig. 12-23)

Vârsta de 9 ani: Rx incisivilor centrali la examinarea inițială, cu obiectivarea bracket-urilor ortodontice aplicate în regim de urgență pentru imobilizarea dinților (fig. 12), urmată de obturația radiculară (fig. 13).

acestei perioade, hidroxidul de calciu din canal s-a resorbit treptat și nu a fost înlocuit. Pacientul s-a prezentat periodic la cabinetul endodontic pentru monitorizarea rădăcinilor restante și a crestei alveolare asociate. Rădăcina dintelui 1.1. a fost retenționată timp de opt ani de la fracturare, iar cea a controlateralului 2.1. a fost menținută pentru nouă ani. În toată această perioadă, nu au existat semne sau simptome clinice, și nici radiografic nu s-au evidențiat semne de resorbție periradiculară. O examinare endodontică la vârsta de 19 ani a constatat expunerea suprafaței coronare a rădăcinii restante a dintelui 2.1. Nivelul vertical și lățimea orizontală a crestei alveolare păreau similare dinților adiacenți, așa cum se obiectivase și la vârsta de 10, respectiv de 15 ani (fig. 8, 9). Radiologic nu se evidenția nicio dovadă de afectare periradiculară (fig. 10). Cum procesul de creștere a pacientului a fost considerat aproape finalizat, acesta a fost îndrumat către un chirurg oral pentru evaluare și inserarea de implanturi. 54 | actualităţi stomatologice – anul 22, iunie 2020

La vârsta de 20 ani, s-au inserat implanturi în pozițiile dentare 1.1. și 2.1. S-a reflectat un lambou cu grosime totală și rădăcinile retenționate au fost extrase. Ambele alveole erau intacte, cu pereți vestibulari osoși cu lățime apreciată ca fiind subțire spre medie (fig. 11). Implanturile s-au inserat în alveole, apoi s-au fixat bonturile de vindecare și s-au suturat lambourile. Patru luni mai târziu, implanturile au fost descoperite și s-au finalizat restaurările. (Observația autorului: pentru acest articol nu a fost disponibilă o radiografie a implanturilor cu bonturile de vindecare în momentul plasării lor în alveole).

Examinarea endodontică a inclus segmentul dentar 1.2.-2.2. În timp ce incisivii laterali au răspuns la stimularea la rece, ambii centrali nu au avut nici o reacție nici la rece, nici la testarea electrică pulpară (electric pulp test, EPT). Toți incisivii prezentau un răspuns ușor pozitiv la percuție și niciunul dintre dinți nu era sensibil la palpare. La nivelul celor doi centrali, adâncimile de sondare se încadrau în limite normale (within normal limits, WNL). Radiografiile obiectivau o radiotransparență apicală limitată asociată dintelui 1.1. și un ligament parodontal (periodontal ligament, PDL) lărgit pe versantul Vârsta de 14 ani: aspectul facial al incisivului 1.1. în infraocluzie cu cca 2,5 mm (fig. 14) și Rx ce a obiectivat resorbția de înlocuire extinsă la același incisiv (fig. 15).

CAZUL 2, CU DECORONAREA DINTELUI ANCHILOZAT Un băiat în vârstă de 9 ani a fost îndrumat pentru evaluarea și tratamentul incisivilor maxilari centrali afectați în urma unui accident de bicicletă, petrecut cu 2 săptămâni înainte. Incisivul central drept fusese avulsionat, iar controlateralul prezenta o fractură de clasa a II-a, la nivelul muchiei mezioincizale. Dintele 1.1. a fost replantat după 90 minute, fiind aplicate bracket-uri ortodontice pentru imobilizarea

CASE STUDY mezial și apical al dintelui 2.1. (fig. 12). După crearea unei cavități de acces la nivelul incisivului 1.1., canalul a fost debridat și obturat cu Ca(OH)2. O lună mai târziu, dinții au fost reevaluați. Ambii incisivi laterali au continuat să răspundă la rece. Centralul drept 1.1. nu era mobil și, la percuție, prezenta sunetul specific anchilozei dentare. Controlateralul 2.1. era ușor mobil și nu răspundea la rece sau EPT; în plus, se formase o leziune periapicală de 3x3 mm. Ca atitudine terapeutică, s-a înlocuit Ca(OH)2 la nivelul lui 1.1., iar dintele 2.1. s-a deschis, s-a debridat și obturat cu Ca(OH)2. Ambii dinți au fost obturați cu gutapercă 6 luni după examinarea endodontică inițială. În acel moment, 1.1. manifesta dovada precoce a resorbției de înlocuire pe versantul mezial al rădăcinii, iar 2.1. era ușor mobil, dar cu PDL aparent intact (fig. 13). Pacientul a revenit după patru ani și jumătate, la vârsta de 14 ani, pentru evaluare clinică și radiologică. Incisivul central drept era acum cu 2,5 mm în infraocluzie (fig. 14), asimptomatic. Controlateralul 2.1. prezenta mobilitate normală, cu PDL intact radiografic. Ambii centrali erau lipsiți de sensibilitate la percuție sau palpare. Radiografia demonstra o resorbție de înlocuire extinsă a rădăcinii 1.1., cu expunerea gutapercii, începând din partea mezială a CEJ, continuând în jurul apexului și coborând pe versantul distal al rădăcinii; practic, doar cca 4 mm din regiunea coronară a rădăcinii erau atașați de CEJ, distal (fig. 15). Consultarea interdisciplinară în privința decoronării s-a desfășurat cu participarea parodontologului, a ortodontului, a medicului dentist care îndrumase pacientul pentru consult de specialitate și

Vârsta de 14,5 ani: Rx rădăcinii restante imediat după decoronare (fig. 16).

Vârsta de 15,5 ani: Rx rădăcinii restante la un an după decoronare (fig. 17); se observă osul poziționat coronar față de spiculele reziduale ale rădăcinii resorbite.

a chirurgului care a concluzionat că îndepărtarea gutapercii expuse se putea realiza în mod predictibil în momentul inserării implantului. S-a decis înlocuirea bracket-urilor ortodontice pentru a realinia dinții adiacenți înainte de decoronare și ca metodă de menținere a unui pontic temporar după finalizarea chirurgiei. Șase luni mai târziu, s-a practicat decoronarea la nivelul incisivului central drept, conform protocolului descris de Malmgren. Radiografia practicată după îndepărtarea coroanei a evidențiat „gulerul” restant mezio-labio-distal al rădăcinii în curs de resorbție (fig. 16).

a înlocuit treptat rădăcina restantă în curs de resorbție. Radiografia de control a indicat prezența a 2- 3 mm de os, coronar față de „gulerul” restant al structurii radiculare în curs de resorbție (fig. 17).

La controlul efectuat un an mai târziu, deși dispozitivul ortodontic împiedica o evaluare clinică minuțioasă a locației chirurgicale, aceasta a fost apreciată ca fiind în limite normale. Palparea crestei alveolare medio-labiale corespunzătoare dintelui 1.1. a evidențiat o convexitate de dimensiuni reduse, similară unei exostoze, ce a fost interpretată ca fiind osul ce

Pacientul a fost reevaluat 1 an mai târziu, la vârsta de 16,5 ani. Testele endodontice pentru dintele 2.1. se încadrau în limite normale, la fel cum se prezenta și aspectul radiografic al rădăcinii și al osului periradicular. Clinic, nivelul vertical al țesutului moale în zona de decoronare era poziționat ușor apical în comparație cu nivelul papilei adiacente și al țesutului labial al dinților adiacenți (fig. 18). De asemenea, lățimea orizontală a celei mai coronare porțiuni a țesutului moale din regiune era ușor îngustată față de nivelul crestei adiacente. Convexitatea de pe versantul labial al rădăcinii restante era prezentă (fig. 19). O radiografie a dintelui 1.1. a obiectivat faptul că, porțiuni radiculare au continuat procesul de resorbție, iar osul coronar adițional era intact la nivelul observat anterior (fig. 20). actualităţi stomatologice | 55

RIDGE DEVELOPMENT / PRESERVATION

Vârsta de 16,5 ani: imaginea facială a nivelului crestei și a înălțimii papilare pe versantul mezial al dinților adiacenți (fig. 18) și imaginea ocluzală a crestei și a adiției labiale de os ce a înlocuit rădăcina resorbită (fig. 19). Rx prezintă nivelul coronar al crestei (fig. 20), cu existența fragmentelor radiculare restante.

56 | actualităţi stomatologice – anul 22, iunie 2020

La controlul efectuat la vârsta de 18 ani, s-a confirmat aspectul neschimbat al țesutului moale și al aspectului osos al regiunii unde s-a practicat decoronarea, fiind încă prezente mici porțiuni de rădăcină în curs de resorbție (identificate radiologic). La vârsta de 19 ani, s-a constatat că resturile de rădăcină au fost complet resorbite și înlocuite cu os, dimensiunile țesutului moale menținându-se stabile. Convexitatea medio-labială generată de osul de înlocuire a rămas intactă. S-a programat o ședință de evaluare în vederea inserării unui implant. Preocuparea principală în urma examinării regiunii de implantare a constat în faptul că lățimea coronară a crestei ar putea fi insuficientă pentru inserarea unui implant care să susțină o coroană estetică în lipsa unei proceduri de grefare osoasă. S-a realizat o scanare CBCT, ce obiectiva o creastă coronară amplă, dar cu prezența unei fenestrații semnificative în treimea apicală. La vârsta de 21 ani, s-a stabilit că, în mare parte, dezvoltarea osoasă era completă (fig. 21). A urmat procedura de inserare a implantului, care a debutat cu o incizie medio-crestală, completată de incizii sulculare adiacente. S-a reflectat un lambou care a expus o creastă lată în porțiunea coronară și o fenestrație medio-labială, alături de gutaperca expusă. După practicarea osteotomiei în vederea inserării implantului, s-a verificat radiologic îndepărtarea completă a gutapercii. Apoi, s-a plasat implantul în locația pregătită și s-a fixat un bont de vindecare de 2 mm (fig. 22). S-a apreciat intraoperator că osul alveolar era relativ dens. Fenestrația labială a fost grefată cu particule de os și închiderea primară s-a efectuat cu suturi de nylon 6-0. Vindecarea a decurs fără incidente, și după perioada necesară osteointegrării de patru luni, implantul a

fost descoperit prin tehnica perforării localizate. O lună mai târziu, proteticianul a plasat o restaurare provizorie pentru a demara procesul de modelare a țesutului moale. Între incisivii centrali s-a identificat un spațiu inestetic, întunecat, cauzat de forma triunghiulară a lui 2.1. și de modificarea volumetrică mezială a papilei aferente. La acest nivel, s-a plasat un compozit gingival pentru a completa conturul coroanei provizorii. Țesutul a fost modelat timp de 4 luni, după care s-a plasat restaurarea finală (fig. 23).

DISCUȚII Primul caz clinic ilustrează o serie de aspecte implicate în managementul clinic pe termen lung al celor doi incisivi centrali superiori traumatizați dar neanchilozați, cu rădăcini imature. Ambii dinți s-au fracturat ulterior în proximitatea CEJ. Obiectivul tratamentului a fost de a menține condițiile necesare dezvoltării crestei alveolare până la finalizarea perioadei de creștere, când se puteau insera implanturi. Conform observațiilor clinice susținute de studiile de specialitate, dinții și rădăcinile retenționate conservă creasta alveolară asociată. Aceste studii erau însă, în majoritate, focalizate pe prezervarea crestei alveolare la pacienții adulți. Odată cu apariția implanturilor, prezervarea crestei a devenit cu atât mai importantă, întrucât asigură rezultate protetice superioare din punct de vedere funcțional și estetic. La copii, deoarece opțiunea implanturilor nu este disponibilă până la finalizarea perioadei de creștere, se impune un management care să evite posibilele deficiențe estetice generate de creșterea facială continuă și de infraocluzia implantului în raport cu dinții naturali adiacenți. Printre provocările restauratoare pe care le prezintă tratamentul

CASE STUDY

Vârsta de 21 ani: imaginea labială înainte de inserarea implantului (fig. 21); se observă osul format după decoronare, cu lățime și densitate substanțiale (fig. 22). Aspectul restaurării finale după cele 4 luni necesare osteointegrării (fig. 23); a fost utilizată întâi o restaurare provizorie pentru a modela țesutul moale înainte de inserarea restaurării finale.

dinților permanenți maturi și imaturi fracturați, alături de faptul că nu sunt familiarizați cu ratele de supraviețuire și în lipsa unui plan terapeutic strategic, răspunsul instinctiv al clinicienilor poate fi adesea reprezentat de îndepărtarea acestor dinți. Cu toate acestea, multiple studii au constatat că prognosticul rădăcinilor fracturate era favorabil. De exemplu, un studiu a constatat că 77% dintre dinții fracturați și-au

menținut vitalitatea radiculară, necroza pulpară survenind doar în 13 cazuri, dintre care 9 au fost tratate cu succes prin tratament ortodontic, și doar patru dinți au fost extrași. În cadrul unui alt studiu de monitorizare a șapte dinți cu rădăcini incomplet formate, toți dinții au rămas vitali, cu dezvoltare radiculară aproape normală, și închiderea foramenului apical; doi dintre dinți s-au refracturat, dar s-au vindecat spontan. Un alt studiu condus pe 22 rădăcini fracturate a inclus 10 pacienți cu vârsta sub 11 ani. S-a constatat că vitalitatea pulpei nu se putea detecta în mod clar timp de un an posttraumatic. Cinci dinți au necesitat tratament pulpar la nivelul segmentului coronar, dar niciunul dintre acești dinți nu a dezvoltat abces sau traiect fistulos pe o perioadă de monitorizare de 6-92 luni. O rată de succes de 90% s-a constatat în cadrul unei alte investigații clinice cu fracturi la nivelul și sub marginea gingivală, la copii cu vârsta cuprinsă între 8,3-15,8 ani. Ei au fost monitorizați timp de doi ani. Datorită ratei de succes crescute, s-a considerat justificată păstrarea rădăcinilor fracturate ale dinților anteriori permanenți.

fost fracturați în treimea coronară a rădăcinii. După îndepărtarea segmentului coronar, segmentul radicular restant poate să nu fie adecvat unei „fundații” restauratoare. Cu toate acestea, articolele clinice au demonstrat că segmentul radicular retenționat al dintelui fracturat pare să mențină înălțimea și lățimea crestei alveolare în zona fracturii într-un mod similar celei adiacente, în curs de dezvoltare. Având în vedere acest lucru, rădăcina restantă trebuie atent evaluată pentru utilizarea sa în scopul prezervării crestei în curs de dezvoltare înainte de a fi îndepărtată.

Într-un studiu retrospectiv amplu, rata de supraviețuire notată în cazul a 534 dinți cu fractură radiculară a fost de 80% la pacienții cu vârsta cuprinsă între 7-17 ani. 56 de dinți s-au vindecat, iar dezvoltarea radiculară s-a extins între o treime și două treimi din lungime. Cea mai frecventă pierdere a dintelui a survenit la dinții fracturați în treimea coronară a rădăcinii. Dintre cei 77 dinți identificați cu acest tip de fractură radiculară, vindecarea a survenit în 30% din cazuri; de aceea, s-a recomandat mai degrabă managementul conservator decât îndepărtarea imediată. Cei mai mulți dinți extrași din cadrul studiilor menționate au

În intervalul de vârstă cuprins între 8-19 ani, are loc creșterea scheletală mediofacială. În absența unui dinte, creasta alveolară nu se dezvoltă complet în sens vertical și, în plus, se resoarbe o treime din lățimea labială după pierderea dintelui. În primul caz clinic prezentat anterior, fotografiile și radiografiile au fost realizate cu ocazia ședințelor de rutină. Comparându-le, imaginile capturate la diferite vârste par similare atât din perspectivă facială (fig.5-8) cât și din perspectivă ocluzală. Nivelurile țesutului din regiunea edentată în raport cu muchiile incizale ale dinților frontali inferiori erau destul de comparabile, la fel și nivelurile papilelor

Scenariul ideal pentru dinții cu rădăcini fracturate ar consta în menținerea vitalității pulpare și reparația rădăcinii până aproape de starea sa inițială. În cazul unui dinte fracturat ce nu poate fi restaurat funcțional, retenționarea porțiunii restante a rădăcinii fracturate poate servi la susținerea dezvoltării crestei alveolare, prevenind resorbția peretelui facial al crestei până la finalizarea dezvoltării scheletale, conservând o creastă care se va încadra în limite normale pentru un viitor implant.

actualităţi stomatologice | 57

RIDGE DEVELOPMENT / PRESERVATION

VÂRSTA DE 10 ANI

VÂRSTA DE 15 ANI

VÂRSTA DE 19 ANI

Comparație între aspectul clinic ocluzal al crestei maxilare la vârstele de 10 ani (fig. 4), 15 ani (fig. 6) și 19 ani (fig. 9) ce demonstrează o mare asemănare de-a lungul perioadei de monitorizare de aproape zece ani.

Comparativ, Rx efectuate la vârstele de 10 ani (fig. 3), 15 ani (fig. 7) și 19 ani (fig. 10) demonstrează menținerea apexurilor rădăcinilor restante în poziții similare apexurilor adiacente; la fel, și marginile coronare ale rădăcinilor în raport cu CEJ. 3

VÂRSTA DE 10 ANI

VÂRSTA DE 15 ANI

VÂRSTA DE 19 ANI

vecine. De asemenea, lățimea crestei alveolare arăta aproximativ la fel din perspectiva ocluzală, de-a lungul anilor (fig. 4, 6, 9). Cu acceptarea diferențelor de angulație radiografică, apexurile rădăcinilor retenționate au rămas în poziții similare în timp, în raport cu vârfurile apicale ale dinților adiacenți, la fel ca și marginile coronare ale rădăcinii în raport cu CEJ al dinților vecini (fig. 3, 7, 10). Se pare că rădăcinile retenționate au conservat creasta asociată într-o manieră similară cu cea a crestei în curs de dezvoltare din vecinătatea ariei traumatizate în cursul celor 11 ani de creștere a copilului. Rezultatul final a fost o creastă alveolară intactă, cu un perete labial adecvat conformat pentru inserarea unui implant (fig. 11). Rezultatul obținut în primul caz clinic descris susține observațiile numeroaselor studii conform că58 | actualităţi stomatologice – anul 22, iunie 2020

rora extracția de rutină a dinților fracturați la copii este nejustificată. Mai mult, retenția rădăcinii unui dinte imatur sau matur ar trebui considerată un tratament intermediar în cadrul unui plan pe termen lung, cu scopul conservării crestei alveolare anterioare de-a lungul perioadei de creștere. Cel de-al doilea caz clinic prezentat demonstrează prezervarea excelentă a crestei alveolare anterioare după decoronarea unui dinte anchilozat. Cu toate acestea, sunt rapoarte clinice în literatura de specialitate cu proceduri de decoronare monitorizate care au prezentat rezultate mixte sau nesatisfăcătoare. În parte din cazuri, explicațiile includ practicarea decoronării aproape de finalul perioadei de creștere rapidă din adolescență după ce se formase deja un defect vertical mare la

nivelul crestei alveolare. În alte cazuri, tratamentul era în curs și nu se putea documenta starea finală a crestei alveolare în momentul inserării chirurgicale a implantului. Rezultatul intervenției de decoronare practicată în cadrul celui de-al doilea caz clinic prezentat anterior a fost extraordinar. Figura 17 prezintă osul format la un an după decoronare, iar figura 22 ilustrează osul format în cursul resorbției de înlocuire la nivelul rădăcinii restante. Atât cantitatea cât și poziționarea osoasă după procedura de decoronare au fost extrem de satisfăcătoare. Nivelul coronar al osului de înlocuire era adecvat pentru un corp implantar, la fel și lățimea orizontală. Determinarea celui mai oportun moment pentru decoronarea unui dinte anchilozat este amplu discutată în literatură. Aceasta ar trebui

CASE STUDY Comparativ, Rx incisivilor centrali la examinarea inițială, după obturare la vârsta de 9 ani (fig. 13), apoi la vârsta de 14,5 ani imediat după decoronare (fig. 16) și la 1 an după decoronare (fig. 17). Apexurile centralilor nu păreau să se fi deplasat coronar în raport cu locația lor pre-procedură.

13 VÂRSTA DE 9 ANI

să aibă loc aproape de începutul adolescenței când survine creșterea scheletală rapidă și când un dinte are dimensiunea cuprinsă între 1/8-1/4 din înălțimea coroanei dintelui omolog adiacent, sau cu aproximativ 2-3 mm în infraocluzie. Decoronarea la nivelul infraocluziei ar trebui să diminueze dezvoltarea unui defect sever al crestei alveolare. Este și mai dificilă anticiparea lățimii labio-palatinale și a înălțimii verticale a crestei care se va forma în raport cu creasta dinților adiacenți după decoronare. Articolul original publicat de Malmgren și colab care descria procedura de decoronare a constatat că osul alveolar s-a deplasat coronar cu 0,2-1 mm la opt pacienți, a rămas neschimbat la trei pacienți și s-a deplasat apical cu 0,2-1,3 mm la alți trei pacienți. Copiii tratați înainte de vârsta de 13 ani nu au manifestat infrapoziționare suplimentară a crestei. Un raport ulterior a consemnat că, în datele nepublicate referitoare la 103 incisivi anchilozați decoronați, nivelul osos a crescut la pacienții tratați înainte sau în cursul creșterii pubertale; totuși, nu s-a precizat gradul exact de creștere. În 2006, Malmgren și colab au prezentat o explicație biologică ipo-

16 VÂRSTA DE 14,5 ANI

tetică pentru menținerea lățimii labio-palatinale a osului crestal și dezvoltarea continuă a înălțimii verticale crestale după decoronarea dinților anchilozați. Astfel, dezvoltarea înălțimii verticale este legată de creșterea scheletală a maxilarului și erupția dentară. În al doilea caz clinic descris anterior, o comparație a apexurilor celor doi centrali la vârstele de 9,5 ani și respectiv 14,5 ani a demonstrat gradul de creștere coronară a crestei / erupția dintelui 1.2. care a survenit în raport cu 1.1. anchilozat înainte de decoronare (fig. 13, 16). La un an după decoronare, apexurile dinților 1.2. și 2.1. nu păreau să se fi deplasat coronar în raport cu locația lor pre-procedură (fig. 16, 17). Vârsta medie pentru creșterea rapidă la băieți este cuprinsă între 12,5 și 15 ani. Ipotetic, prin decoronarea dintelui 1.1. la vârsta de 14,5 ani ar fi avut loc deja mare parte a posibilei deplasări coronare a dinților adiacenți care generează depunere de os în cursul creșterii rapide din adolescență. În pofida depunerii semnificative de os coronar, lipsa deplasării a fost demonstrată prin constatarea menținerii locației apexului la dinții adiacenți în raport cu

17 VÂRSTA DE 15,5 ANI

dintele decoronat după practicarea procedurii. Deși rezultatul în cazul acestui pacient a fost excepțional, predictibilitatea unor astfel de rezultate rămâne incertă în momentul de față.

CONCLUZII Acest articol a prezentat două cazuri monitorizate pe termen lung, având același obiectiv de prezervare posttraumatică a crestei alveolare la copii. Au fost necesare două abordări diferite pentru a încorpora procesele de creștere naturală. Planurile de tratament au fost diferențiate în funcție de survenirea sau nu a anchilozei dentare; ambele terapii practicate au condus la rezultate excelente. Seriile de cazuri și rapoartele suplimentare privind tratamentul prin decoronare aproape de perioada de creștere rapidă a adolescenței, atunci când un dinte se află în infraocluzie cu 2-3 mm, acompaniate de fotografii și examen CBCT cu câmp vizual limitat pentru documentarea stării crestei alveolare în momentul inserării implantului ar putea ajuta clinicienii să anticipeze mai bine lățimea orizontală dorită și nivelul vertical al prezervării crestei. ¤ actualităţi stomatologice | 59

FORENSIC ENDODONTICS | ESSENTIALS Determining the Correct Course of Endodontic Retreatment With No Patient History Available by James Bahcall, DMD, MS; Qian Xie, DDS, PhD; Mark Baker, DDS; Steve Weeks, DDS ; and Daniel Oh, DDS, MS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 41(4) April 2020. © 2020 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Determinarea conduitei corecte în cazul necesității reintervenției endodontice în lipsa istoricului pacientului Endodonția medico-legală este un

către cine a fost tratat, iar

concept empiric, dar cu aplicație

clinicianul nu are acces la nicio

clinică. Prin definiție, aceasta include

radiografie anterioară pentru a evalua

determinarea diagnosticului și a

progresia terapiei endodontice. Prin

etiologiei durerii dentare și/sau a leziunii

urmare, se impune stabilirea unui

periradiculare radiografice la un dinte

diagnostic corect și determinarea

endodontică convențională, endodonția

tratat endodontic în antecedente.

etiologiei, în pofida absenței istoricului

chirurgicală sau extracția. Se va

Endodonția juridică se abate de la o

tratamentului.

prezenta un caz de replantare

reintervenție convențională prin faptul

Opțiunile de tratament constau

chirurgicală intenționată, ca un exemplu

că pacientul nu își amintește când și de

în reintervenția nechirurgicală

clinic al endodonției medico-legale.

azurile pacienților care se prezintă cu dinți problematici, tratați endodontic în antecedente sunt frecvente. O provocare semnificativă apare atunci când pacientul nu își amintește de cât timp a fost efectuat tratamentul endodontic sau cine l-a realizat. Nu sunt disponibile radiografii sau înregistrări anterioare la care să se facă referință, iar o evaluare terapeutică trebuie făcută numai pe baza situației prezente.

poate fi denumit empiric drept endodonție juridică. Prin definiție, știința medico-legală reprezintă colectarea, prezervarea și analiza dovezilor științifice în cursul unei investigații.

Pentru a determina conduita corectă a reintervenției endodontice, clinicianul trebuie să stabilească mai întâi un diagnostic corect și să identifice etiologia durerii dentare a pacientului și/sau a leziunii periradiculare obiectivate radiografic. Acest tip de scenariu endodontic 60 | actualităţi stomatologice – anul 22, iunie 2020

TESTE DIAGNOSTICE După examinarea istoricului medical și stomatologic al pacientului, și înregistrarea tensiunii arteriale și a pulsului, clinicianul trebuie să determine diagnosticul și etiologia durerii dentare și/sau a leziunii radiografice înainte de a efectua orice tip de retratament endodontic. Pentru a determina etiologia, se impune stabilirea diagnosticului pulpar și periradicular. Primul pas îl reprezintă colectarea datelor subiective rezultate din percepția pacientului asupra problemei (acuza principală).

DESPRE AUTORI James Bahcall, DMD, MS Clinical Professor Qian Xie, DDS, PhD Assistant Professor Mark Baker, DDS Clinical Associate Professor Steve Weeks, DDS Clinical Assistant Professor Daniel Oh, DDS, MS Second-year endodontic resident Department of Endodontics, University of Illinois-Chicago, College of Dentistry, Chicago, Illinois

www.dentalnews.ro

ÎNREGISTRAREA DATELOR DIAGNOSTICE

FIGURILE: 1-2. Rx periapicală a molarului 2.6. nu obiectivează în mod definitiv o radiotransparență periapicală (fig. 1), dar examenul CBCT (expunerea imaginii palatinale) demonstrează clar o leziune periapicală (fig. 2).

Urmează efectuarea testelor clinice obiective de sensibilitate, pentru a reproduce simptomele dureroase subiective ale pacientului. Testarea obiectivă include: (1) testul electric pulpar la rece (electric pulp tester, EPT) și/sau testele la cald (pentru testarea stării pulpei); (2) testele la percuție și ocluzie pentru a determina starea ligamentului parodontal; (3) testarea prin palpare pentru a evalua țesutul gingival și osos (trabecular și cortical) pentru detectarea infecției sau inflamației; (4) examinarea parodontală care include sondarea parodontală și evaluarea mobilității dentare; (5) examinarea radiografică periapicală, bitewing și/sau a scanărilor cu tomografie computerizată cu fascicul conic (CBCT). 62 | actualităţi stomatologice – anul 22, iunie 2020

Pentru a determina adecvat diagnosticul pulpar și periradicular pretratament, este esențială corectitudinea rezultatelor la testele obiective menționate anterior. În ordinea importanței, urmează înregistrarea acestora într-o manieră obiectivă, nu subiectivă. Un exemplu pentru înregistrarea subiectivă a datelor este utilizarea simbolurilor "+" sau "-" în cursul documentării rezultatelor testelor de sensibilitate. Încercarea de a diferenția nivelul răspunsului la durere al unui pacient din simbolurile "++" versus "+++" poate fi dificilă și este strict subiectivă. De asemenea, de obicei la facultate clinicienii sunt învățați că, dacă pacientul nu răspunde la durere în urma testării, rezultatul trebuie notat sub forma "-" . Metoda recomandată pentru înregistrarea corectă, obiectivă, a datelor constă în utilizarea terminologiei diagnostice medicale. De aceea, clinicianul ar trebui să utilizeze termenii de "anormal" (abnormal, AB) și respectiv, "în limite normale" (within normal limits, WNL) în loc de "+" și "-", atunci când înregistrează rezultatele testelor de palpare, percuție și sensibilitate la rece. În plus, atunci când se înregistrează testul sensibilității la rece, ar trebui folosiți termenii de "în limite normale" (within normal limits, WNL) sau de "lipsa răspunsului" (no response, NR), de "hiper-responsiv la rece, fără persistență" (AB/NL: abnormal, AB / non-lingering, NL), respectiv de "hiper-responsiv la rece, cu persistență peste 5 secunde" (AB/L, abnormal, AB / lingering, L). Un răspuns al pacientului constând în AB/NL ("hiper-responsiv la rece, fără persistență") indică un diagnostic pulpar pretratament care se corelează cu pulpita reversibilă, în vreme ce un răspuns

marcat cu AB/L ("hiper-responsiv la rece, cu persistență peste 5 secunde") denotă un diagnostic pulpar pretratament de pulpită ireversibilă simptomatică. Trebuie menționat că timpul necesar pentru ca un pacient să reacționeze la rece nu are corelație cu diagnosticul și, prin urmare, nu trebuie înregistrat. Ceea ce este important este dacă răspunsul unui pacient la rece este normal sau hiper-responsiv, și dacă persistă. De asemenea, dacă un dinte nu răspunde la rece și la testele electrice pulpare, clinicianul nu trebuie să presupună în mod obligatoriu că pulpa ar fi necrotică, întrucât acestea stimulează doar fibrele nervoase A-delta, nu și fibrele C ale pulpei. Prin urmare, pulpa poate fi încă vitală datorită prezenței fibrelor C active. În ceea ce privește înregistrarea datelor pentru mobilitate și sondarea parodontală, este adecvată documentarea numerică sau utilizarea terminologiei "în limite normale" (within normal limits, WNL) sau "anormal" (abnormal, AB).

DIAGNOSTICUL PULPAR ȘI PERIRADICULAR Diagnosticul pulpar în cazurile de endodonție medico-legală este de "tratat anterior." Dacă pacientul raportează sensibilitate la rece, este foarte puțin probabil ca etiologia să aparțină dintelui tratat endodontic, pentru că fibrele A-delta nu pot supraviețui într-un mediu hipoxic (cu oxigen redus). Într-un asemenea scenariu, clinicianul ar trebui să testeze obiectiv la rece dinții adiacenți celui tratat endodontic. De asemenea, dacă este implicat un dinte posterior, clinicianul ar trebui să confirme cu pacientul că nu există durere care radiază de la maxilar la mandibulă sau invers, din cauza stimulului rece.

ESSENTIALS

RAPORT DE CAZ: FIGURILE: 3. Rx periapicală preoperatorie a molarului 3.7. 4. Imaginea CBCT sagitală (expunerea imaginii linguale) a molarului 3.7. a evidențiat aria de radiotransparență periapicală la nivelul rădăcinilor mezială și distală. 5. Imaginea CBCT axială a molarului 3.7. evidențiază obturația de canal în limite normale.

În schimb, atunci când un pacient acuză sensibilitate la stimul cald, dintele în cauză tratat endodontic anterior nu ar trebui eliminat din etiologie. S-a raportat că fibrele C pot rămâne vitale în porțiunea apicală extremă a unui dinte tratat endodontic, și prin urmare pot răspunde la un stimul de căldură. Cu toate că diagnosticul pulpar este o parte esențială a terapiei endodontice, la fel de importantă este și stabilirea diagnosticului periradicular înainte de a efectua orice tratament sau reintervenție endodontică. Un studiu condus de către McCarthy și colab a demonstrat că pacienții care s-au prezentat cu durere periradiculară au avut o mai bună abilitate de a localiza dintele dureros (89%) în comparație cu cei care prezentau doar durere dentară (30%). Terminologiile diagnostice periradiculare actualizate includ: Parodontita apicală simptomatică: dintele prezintă un răspuns dureros în ocluzie, palpare și/sau percuție; acesta poate fi sau nu acompaniat de modificări obiectivate radiografic.

Parodontita apicală asimptomatică: dintele nu reacționează cu durere în ocluzie, la percuție sau palpare, dar radiografia relevă o radiotransparență periapicală. Abcesul apical cronic: radiografia obiectivează, de obicei, o radiotransparență periapicală iar clinic, la nivel gingival, se detectează prezența unei fistule. Traiectul de drenaj se marchează cu un con de gutapercă și apoi se înregistrează radiografic pentru a confirma etiologia și diagnosticul parodontal. Abcesul apical acut: acesta este o reacție inflamatorie la infectarea și necrozarea pulpei, caracterizat prin instalare rapidă, durere spontană, sensibilitatea extremă a dintelui la presiune și formarea secreției purulente, cu tumefierea țesuturilor asociate. Pot fi prezente semnele radiografice ale resorbției osoase, iar adesea pacientul poate experimenta stare de rău, febră și/sau limfadenopatie.

EFICIENȚA CBCT ENDODONTIC CBCT se poate utiliza pentru a facilita evaluarea suplimentară a unui dinte tratat endodontic în

antecedente. Un studiu efectuat de către Uraba și colab a demonstrat că imagistica CBCT este cu 20% mai eficientă în detectarea leziunilor periapicale ce nu se pot identifica pe o radiografie periapicală convențională (fig. 1, 2). CBCT în scop diagnostic poate furniza informații suplimentare atunci când se planifică o reintervenție endodontică. Utilizarea unui examen CBCT cu câmp vizual limitat (CBCT FOV; field of view, FOV) la un pacient care se prezintă cu o problemă la un dinte tratat endodontic permite clinicianului să evalueze critic calitatea obturațiilor radiculare existente, să identifice orice canal omis și să evalueze corect extinderea leziunii periapicale.

OPȚIUNILE DE RETRATAMENT ENDODONTIC Dacă un dinte tratat endodontic în antecedente este restaurabil și prezintă os periradicular cortical și medular adecvat, reintervenția endodontică poate fi nechirurgicală și/ sau chirurgicală. Principalii factori determinanți cu privire la abordarea terapeutică adecvată trebuie să includă: integritatea marginală a restaurării actuale, aspectul radiologic (preferabil examen CBCT) al obturațiilor radiculare, morfologia canalelor și anatomia periradiculară (cum ar fi proximitatea sinusului maxilar sau a nervului alveolar inferior). Când se evaluează o leziune periradiculară, clinicianul trebuie să țină cont de faptul că, în endodonția medico-legală nu este disponibil spre revizuire niciun istoric clinic sau radiologic anterior. În consecință, leziunea existentă poate să fi crescut / micșora, sau să nu se fi schimbat în dimensiune din momentul în care s-a realizat tratamentul endodontic convențional original. Deși există o înclinație empirică spre a retrata endodontic convențional, chiar și atunci când restaactualităţi stomatologice | 63

FIGURILE: 6. Molarul 3.7. extras. S-a efectuat extraoral rezecția apicală sub microscop chirurgical și s-au preparat canalele înainte de plasarea obturației bioceramice. 7. Molarul 3.7. imediat după plasarea în alveolă și înainte de suturare. 6

urarea este intactă și obturația anterioară este în limitele normale, este important a se înțelege că dacă leziunea periradiculară este chistică (impunând biopsie pentru a confirma diagnosticul), aceasta poate să nu se vindece indiferent cât de bine se realizează tratamentul sau retratamentul endodontic convențional. Retratamentul de tip chirurgical poate implica rezecția apexului radicular/tehnica de obturare retrogradă, amputația radiculară sau replantarea intenționată. Dacă un dinte prezintă o fractură extinsă (evidențiată clinic prin sondare parodontală profundă și radiografic și/sau observație clinică) sau dacă este nerestaurabil, tratamentul de elecție recomandat de autori prevede extracția dintelui și restaurarea edentației rezultate prin inserarea unui implant, punte fixă sau un dispozitiv mobilizabil. În endodonția medico-legală, se pune întrebarea dacă trebuie recomandat vreun tratament sau nu, în special în cazul unui pacient care 64 | actualităţi stomatologice – anul 22, iunie 2020

se prezintă cu un dinte tratat endodontic anterior, dar asimptomatic și cu leziune periapicală. Înscrierea pacientului într-un program de monitorizare la intervale de 6 luni pentru a evalua dacă leziunea crește, se micșorează sau rămâne la aceleași dimensiuni poate fi abordarea recomandată, dacă procedura endodontică a fost efectuată în ultimii ani; cu toate acestea, endodonția juridică implică, de obicei, cazuri în care dinții au fost supuși tratamentului endodontic cu mai mult decât câțiva ani în urmă. Prin urmare, șansa de a observa orice modificare radiografică (care să demonstreze vindecarea) la o leziune radiografică existentă asimptomatică după 6 luni este neglijabilă.

PREZENTARE DE CAZ CU REPLANTAREA INTENȚIONATĂ Un pacient în vârstă de 55 ani a fost îndrumat de către un dentist din mediul privat la Departamentul de Endodonție din cadrul University of Illinois-Chicago, College of Dentistry pentru tratarea mola-

rului 3.7. Acuza principală subiectivă a constat în "durere la mușcătură la nivelul dintelui inferior lateral," pacientul indicând cu precizie dintele în cauză. S-a revizuit istoricul medical și dentar al pacientului. S-a stabilit că istoricul medical era necontributiv. S-au înregistrat tensiunea arterială și pulsul, fiind în limite normale. Pacientul nu a raportat alergii cunoscute la medicamente. Istoricul dentar includea un tratament restaurator. Următorul pas în procesul diagnostic a fost reprezentat de efectuarea testelor clinice de sensibilitate pulpară și periradiculară pentru a determina etiologia durerii acuzate. S-a realizat o radiografie periapicală corespunzător 3.7. demonstrțnd o arie de radiotransparență în jurul rădăcinilor meziale și distale deopotrivă (fig. 3). Molarul secund stâng mandibular (3.7.) prezenta reacții normale la percuție și în ocluzie. Palparea, sondarea parodontală și mobilitatea erau în limite normale. Molarul de minte adiacent fusese extras, iar molarul adiacent 3.6. se comporta normal la rece, percuție, palpare, la testul în ocluzie; de asemenea, nu prezenta sensibilitate la sondarea parodontală sau mobilitate. Pacientul afirma că suferise un tratament endodontic la nivelul lui 3.7. cu mulți ani în urmă, dar nu își amintea exact nici momentul și nici numele medicului care a realizat terapia. Nu existau înregistrări sau radiografii preoperatorii ale dintelui 3.7. din perioada anterioară efectuării tratamentului endodontic. S-a realizat o scanare FOV CBCT limitată a dintelui și s-a observat o radiotransparență la nivelul rădăcinilor meziale și distale (fig. 4). Diagnosticul pulpar pretratament era de "tratat anterior" și cel periradicular, de parodontită apicală simptomatică. Opțiunile terapeutice au inclus retratamentul endodontic convențional sau chirurgia endodontică,

cu rezecția rădăcinilor meziale și distale, prepararea apexurilor radiculare și plasarea unei obturații apicale bioceramice. În ceea ce privește evaluarea în vederea restaurării, coroana existentă pe 3.7. s-a considerat a fi satisfăcătoare. Deși radiografia periapicală (fig. 3) indica o linie radiotransparentă în jurul porțiunii distale a coroanei, integritatea marginală s-a determinat a fi clinic acceptabilă. CBCT demonstra proximitatea canalului nervului alveolar inferior în raport cu ambele rădăcini. Clinic, accesul chirurgical în jurul molarului 3.7. era limitat pentru intervenția chirurgicală endodontică de rezecție apicală. Imaginea CBCT axială demonstra că obturația radiculară actuală era în limite normale (fig. 5). Având în vedere accesul clinic limitat, i-au fost prezentate pacientului variantele posibile terapeutice: retratamentul endodontic convențional sau replantarea chirurgicală intenționată a molarului dureros, incluzând argumentele pro- și contra ambelor opțiuni. I s-a adus la cunoștință faptul că, după un retratament endodontic convențional ar putea exista șansa ca leziunea existentă să nu se vindece și să fie necesară o reintervenție suplimentară. Pe de cealaltă parte, în cazul efectuării unei replantări intenționate, dacă molarul 3.7. ar suferi o fractură a rădăcinii sau a restaurării în timpul extracției, acesta nu va putea fi replantat. Pacientul a optat pentru procedura de replantare intenționată, cu atât mai mult cu cât se putea realiza într-o singură ședință. S-a administrat anestezie la nivelul nervului alveolar inferior stâng, bloc de nerv bucal și intraligamentar, în jurul molarului 3.7. S-a realizat testarea pulpară obiectivă cu stimul la rece pentru a confirma nivelul anesteziei pulpare, corelat cu lipsa răspunsului subiectiv al

pacientului la stimulul rece corespunzător molarului adiacent 3.6. De asemenea, la nivelul lui 3.7. s-au efectuat teste la percuție și în ocluzie pentru a confirma corelația cu raportarea subiectivă de anestezie profundă a buzei inferioare. Pacientul raporta lipsa durerii atât la percuție, cât și la testul în ocluzie a 3.7. după administrarea anesteziei locale. După confirmarea obiectivă a anesteziei mandibulare stângi profunde, molarul 3.7. a fost extras și învelit în compresă îmbibată în soluție salină. Sub magnificația unui microscop chirurgical, rădăcinile meziale și distale au fost rezecate 3 mm, iar apexurile ambelor rădăcini au fost colorate cu albastru de metilen, apoi irigate cu soluție salină (fig. 6). S-a remarcat colorație în jurul gutapercii, dar nu s-a identificat vreo linie de fractură. S-a realizat apoi prepararea ultrasonică a apexurilor radiculare la o adâncime de 3 mm la nivelul ambelor rădăcini, mezială și distală, urmând plasarea unei obturații bioceramice. Întreaga preparare și obturare a apexurilor radiculare s-a realizat extraoral, în decursul a 10 minute. Alveola 3.7. a fost delicat chiuretată pentru a îndepărta țesutul de tip granulomatos. Nu s-a putut îndepărta suficient țesut pentru realizarea unei biopsii. A urmat repoziționarea molarului în alveola expusă (fig. 7) și s-a suturat în poziție, după care s-a practicat o radiografie periapicală finală (fig. 8). Pacientul a beneficiat de instructaj postoperator și medicație ce a inclus amoxicilină, ibuprofen și clătiri orale cu clorhexidină. A revenit la clinică după 5 zile pentru îndepărtarea suturilor și evaluare. La această vizită de control nu s-a efectuat nicio radiografie. Molarul replantat era intact, ușor mobil și pacientul a raportat un disconfort discret la nivelul ariei chirurgicale. După 2 luni, la o nouă ședință de evaluare, molarul replantat era asimptomatic

FIGURILE: 8. Rx periapicală imediat după plasarea în alveolă. 9. Rx periapicală la ședința de control programată la 2 luni postoperator.

și complet reintegrat în alveolă (fig. 9). Mobilitatea și sondările parodontale erau în limite normale.

REZUMAT Deși endodonția medico-legală este un concept empiric, are aplicabilitate clinică și este definită ca determinarea adecvată a diagnosticului și etiologiei pulpare și periradiculare pretratament la un pacient cu durere dentară și/sau leziune periradiculară la nivelul unui dinte tratat endodontic în antecedente. Pacientul nu își amintește când și de către cine a fost tratat dintele în cauză. De asemenea, pentru clinician nu sunt disponibile înregistrări sau radiografii din antecedente pentru a evalua tratamentul endodontic anterior și, prin urmare, trebuie realizată o evaluare a tratamentului doar pe baza prezentării actuale a pacientului. Opțiunile terapeutice în endodonția juridică sunt reprezentate de retratamentul nechirurgical convențional, endodonția chirurgicală sau extracția. ¤ actualităţi stomatologice | 65

SILVER NANOPARTICLES | PRACTICAL APPLICATION Preventative Agents: The Multiple Uses of Silver Nanoparticles in Dentistry by Craig Callister, DMD; Matt Callister, DMD; Michael Nolan, PharmD; and Ryan Nolan, DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 41(3) March 2020. © 2020 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

AGENȚI PROFILACTICI: utilizările multiple în stomatologie ale nanoparticulelor de argint

DESPRE AUTORI Craig Callister, DMD Private Practice, Payson, Utah Matt Callister, DMD Private Practice, Payson, Utah Michael Nolan, PharmD Clinical Pharmacist in inpatient pharmacy, US Dept of Veterans Affairs, Ann Arbor, Michigan Ryan Nolan, DMD Chief Scientist, Novus Research, Provo, Utah RECUNOAȘTERE: Figure 1 through Figure 3 were provided by Elementa Oral Care 66 | actualităţi stomatologice – anul 22, iunie 2020

n pofida numeroaselor strategii preventive, datele oferite de Institutul Național de Sănătate și Centrele pentru Controlul și Prevenirea Afecțiunilor din SUA arată că prevalența cariei și a parodontopatiilor din rândul adulților din Statele Unite se menține încă la un nivel ridicat (92%, respectiv 47%). Odată cu introducerea nanotehnologiei – acea tehnologie care implică dimensiuni mai mici de 100 nanometri (nm), în special la nivelul manipulării atomilor și a moleculelor individuale – devin disponibile noi materiale pentru a ajuta la abordarea unei varietăți

Pe măsură ce nanomaterialele devin tot mai disponibile pentru utilizarea în stomatologie, unul dintre cele mai interesante subiecte este utilizarea nanoparticulelor de argint (AgNP) pentru aplicațiile preventive și clinice. Numeroase studii au arătat nu numai efectele antimicorbiene ale acestor particule mici, inclusiv abilitatea lor de a ucide agenții orali patogeni, ci și utilizarea lor în îngrijirea orală și stomatologia restauratoare. Acest articol descrie multiple aspecte ale utilizării nanotehnologiei și subliniază în mod specific modul în care nanoparticulele de argint se încorporează în domeniul stomatologiei. de probleme de îngrijire orală, deschizând oportunități pentru noi strategii profilactice. Un nanomaterial foarte interesant și util, intens studiat în îngrijirea orală, este reprezentat de nanoparticulele de argint (AgNPs), care s-au dovedit a avea proprietăți antimicrobiene, antifungice și antivirale unice. În medicină, nanoparticulele de argint au fost utilizate cu succes în multe aplicații, variind de la valve cardiace la îngrijirea plăgilor. De asemenea, somatologia a inițiat încorporarea în practică a nanoparticulelor de argint mulțumită numeroaselor lor posibile utilizări. Articolul de față va explora aplicawww.dentalnews.ro

Un pas înainte

FujiCEM™ Evolve de la GC Ciment ionomer de sticlă inovator, îmbunătățit cu rășină, pentru performanță sigură și confort agreabil

Imagini prin amabilitatea Dr. J. Tapia Guadix, Spania

GC EUROPE N.V. GCEEO Romania info.romania@gc.dental www.gceurope.com

țiile preventive și restauratoare ale AgNPs.

CE SUNT NANOPARTICULELE DE ARGINT (AGNPS)? AgNP sunt conglomerate mici de atomi de argint compactați într-o singură unitate. Dimensiunea lor poate varia între 1-100 nm. O imagine realizată cu microscopul electronic de transmisie (transmission electron microscopy, TEM) a nanoparticulelor de argint vegetale este prezentată în figura 1. De obicei, cele mai studiate tipuri de nanoparticule au o dimensiune cuprinsă între 5 nm și 50 nm deoarece profilul dimensional este unic avantajos împotriva patogenilor microbieni. AgNP pot fi fabricate cu diverse învelișuri personalizate, cu diferite dimensiuni și forme, în funcție de aplicație. Acest proces permite mult mai multă versatilitate decât în cazul agenților antimicrobieni tradiționali. Drept urmare, AgNP au fost utilizate într-o largă 68 | actualităţi stomatologice – anul 22, iunie 2020

FIGURILE: 1 . Imagine TEM a nanoparticulelor de argint (AgNP) vegetale. 2, 3. Imaginile microscopice pre- (fig. 2) și posttratament (fig. 3) ale plăcii pungii parodontale cu nanoparticule de argint pe bază de plante. Într-o comparație a celor două imagini, se poate vizualiza o reducere notabilă a bacteriilor patogene motile în specimen după aplicarea AGNP (fig 3).

varietate de aplicații medicale, de la tratamentele oftalmologice la catetere și alte dispozitive medicale.

METODE DE SINTETIZARE ȘI TOXICITATEA Există trei metode distincte pentru producerea AgNP. Acestea sunt clasificate pe scară largă în metode fizice, chimice sau biologice. Metoda fizică pentru sinteza AgNP este cea mai veche și este încă frecvent utilizată; se poate realiza prin folosirea electrolizei sau a laserului. Acest proces poate fi extrem de energetic și produce dimensiuni de particule inconstante. Spre deosebire de metodele mai noi, particulelor rezultate din acest proces le lipsește învelișul, ceea ce poate duce la rezultate mai puțin dorite, implicând instabilitatea în diverse medii în afara apei deionizate. Procesul de sinteză de a doua generație (metoda chimică), a cunoscut la rândul său o largă utilizare în numeroase ramuri industriale.

Deși această metodă s-a îmbunătățit considerabil în privința consistenței dimensiunilor particulelor, aceste particule tind să prezinte profiluri de toxicitate mai crescută. Acest lucru se datorează faptului că în procesul de sinteză sunt necesari agenți de reducere puternici. Particulele reduse chimic au, de asemenea, tendința de a fi mai instabile în medii cu rezistență ionică ridicată, care sunt frecvente în salivă, sânge și diverse tipuri de țesuturi. Totodată este de remarcat faptul că metodele fizice și chimice de producere a AgNP generează o tendință de colorare la concentrații mari. Aceasta se datorează stabilității mai reduse în diverse medii, ceea ce determină eliberarea mai rapidă a ionilor de argint. Acest dezavantaj a limitat utilizarea AgNP în stomatologie, îndeosebi în matricele rășinilor. Aceste efecte reprezintă, de asemenea, subiectul preocupărilor legate de mediu, în privința toxicității, amplu dezbătut. Progresele recente ale metodelor biologice de reducere pentru AgPN au arătat o stabilitate sporită și au redus îngrijorările legate de mediu. În efortul de a depăși deficiențele proceselor anterioare de producție a AgNP, oamenii de știință au început să exploreze metodele biologice de reducere (a treia generație), pe

PRACTICAL APPLICATION bază de plante. Deși această știință este mai recentă, publicațiile au demonstrat că aceste particule au o biocompatibilitate crescută și profiluri de stabilitate mai mare într-o varietate de medii in vivo și în medii cu rezistență ionică mare.

MECANISMUL DE ACȚIUNE AL AGNP AgNP au fost studiate pe scară largă de zeci de ani. Principalul lor mecanism de acțiune constă în aderența și pătrunderea în celulele bacteriene. De asemenea, AgNP pot elibera local ioni de argint, care ulterior se fixează de bacterii, cauzând disfuncția și ruptura celulară. Profilurile mari de sarcină la dimensiune ale AgNP pot duce în cele din urmă la disfuncția potențialului membranelor celulare bacteriene atunci când se află în imediata apropriere. Deși mecanismul lor de acțiune este eficient împotriva multor agenți patogeni microbieni, AgNP sintetizate biologic în special au manifestat profiluri de toxicitate foarte scăzute pe celule mamifere.

AGNP CA ANTIMICROBIENE S-au realizat multe studii cu privire la aspectele preventive ale nanoparticulelor de argint. Una dintre cele mai interesante proprietăți ale acestor mici particule constă în abilitatea lor de a ucide patogenii orali. S-a dovedit că AgNP dețin proprietăți anti-aderență, precum și de a muta microclimatele orale la distanță de patogeneză. Compușii cuaternari de amoniu (QAC) cum ar fi clorhexidina (CHX) și clorura de cetilpiridiniu (CPC) au profiluri de reacții adverse nedorite, incluzând colorarea, reacțiile alergice, modificările de gust și riscul crescut de formare a tartrului. În plus, s-au formulat îngrijorări cu privire la profilurile de toxicitate ale QAC asupra țesuturilor, cum ar fi odontoblaștii, fibroblaștii și celulele

ligamentului parodontal.În schimb, efectele antimicrobiene ale AgNP s-au demonstrat a fi mai mici de 10 ppm, sau de aproximativ 120 ori mai mici decât concentrația CHX. Într-un studiu recent, AgNP au arătat chiar și efecte anti-gingivită comparabile cu cele ale CHX pe o perioadă de 6 săptămâni. Cercetările recente privind pungile parodontale au indicat că AgNP pot induce reducerea profunzimilor pungilor atunci când se aplică sub formă de gel sau clătire, iar aceste aplicații s-au demonstrat a fi comparabile cu aplicațiile tetraciclinei. În figurile 2, 3 sunt prezentate imaginile microscopice pre- și post-tratament ale plăcii din punga parodontală tratată cu AgNP.

"EFECTUL ZOMBIE" Un fenomen cunoscut drept "efectul zombie" descrie modul în care bacteriile care au murit în urma expunerii la AgNP pot deveni purtătoare ale particulelor de argint. Odată ce aceste celule bacteriene mor, încep să se îmbibe cu AgNP până ce ating un platou al concentrației de argint. În acel moment, bacteriile afectate devin eliberatoare clare ale nanoparticulelor de argint, determinând moartea bacteriilor adiacente. Principiul lui Le-Chatelier dictează eliberarea acestor AgNP din celulele „zombie”, furnizând un efect antimicrobian extins. Acest lucru poate duce în final la distrugerea diverselor bacterii patogene și constituie un efect unic al AgNP. Drept urmare, se poate reduce dezvoltarea suplimentară a bacteriilor în zonele cu plăgi, promovând astfel procesul de vindecare.

ÎNTRERUPEREA BIOFILMELOR ORALE În microclimatul oral, una dintre cele mai mari provocări pentru

agenții antimicrobieni o reprezintă penetrarea și întreruperea biofilmelor. Figura 4 ilustrează o vedere de suprafață a unui biofilm oral. Unul dintre cele mai puțin înțelese aspecte ale biofilmelor orale îl reprezintă capacitatea lor de a împiedica pătrunderea antimicrobienelor încărcate și a agenților de remineralizare. Stratul exterior al plăcii constă într-o matrice de exopolizaharide. Această matrice care este produsă de biofilme poate împiedica pătrunderea agenților antimicrobieni și ai celor bioactivi în locurile țintă vizate de aceștia. Ca urmare, fluidul plăcii, adică microambientele fluide mai profunde din apropierea interfeței dinte/placă, rămân neatinse. În cele din urmă acest lucru poate duce la perioade extinse de demineralizare și carii ulterioare. Un studiu recent a arătat modul în care agenții de remineralizare se pot utiliza sinergic cu AgNP pentru a spori absorbția lor în placă. Drept urmare, AgNP se pot folosi ca sistem de livrare pentru diverși compuși de remineralizare care, atunci când sunt folosiți singuri, prezintă un potențial scăzut de penetrare în placă. Prin utilizarea AgNP în combinație cu alți agenți, acizii plăcii pot fi neutralizați rapid și în acest mod se poate atenua patogeneza.

AGNP ÎN CONTROLUL CARIEI Strategiile pentru controlul cariei au fost dominate multă vreme de fluoruri, dar a devenit evident că eficacitatea fluorurilor poate fi împiedicată de lipsa pătrunderii în fluidul plăcii. Un studiu a arătat că o clătire orală cu soluție fluorurată în concentrație de 1000 ppm poate furniza doar până la 60 ppm direct în masa internă a plăcii, acest efect diminuându-se de-a lungul timpului, pe măsura maturării biofilmului. S-a documentat că proprietățile anticariogene ale fluorurilor actualităţi stomatologice | 69

Limitarea absorbției agenților antimicrobieni

FIGURA: 4. Secțiune transversală prin biofilmul oral. Stratul de substanțe polimerice extracelulare externe (EPS)

Stratul exterior al biofilmului

Stratul interior al biofilmului Fluidul plăcii

pentru bracketuri ortodontice și în sigilanți, nanoparticulele de argint au manifestat reducerea semnificativă a demineralizării în jurul regiunilor cu risc crescut, în comparație cu specimenele control fără AgNP. Unele studii au arătat chiar și efecte anticariogene ale acestor materiale prin eliberarea calciului, rezistând simultan la biofilmele orale. Acest lucru se datorează dimensiunii reduse și pH-ului alcalin al AgNP, care poate modifica în mod eficient biofilmele acide și astfel poate controla eliberarea acizilor direct în interiorul plăcii.

EFECTE ANTIINFLAMATORII Biofilmul atașat la suprafața hidroxiapatitei

sunt optime la 190 ppm, sugerând necesitatea unor sisteme de livrare îmbunătățite care să penetreze placa. Pătrunderea slabă în porțiunile mai profunde ale plăcii a fost la rândul ei demonstrată și în cazul altor agenți încărcați, cum ar fi bicarbonatul de calciu și de sodiu. Acest lucru poate împiedica neutralizarea speciilor acidogene de către agenții benefici. Prin urmare, s-a sugerat utilizarea AgNP ca un sistem purtător pentru utilizarea alături de agenții de remineralizare mulțumită potențialului lor superior de penetrare în placă precum și proprietăților lor anti-acidogene asupra Streptococcus mutans. O publicație recentă a demonstrat că utilizarea AgNP cu fluoruri (cunoscută sub denumirea de fluoruri de nano-argint) și calciu prezintă un potențial sinergic avantajos în comparație cu utilizarea doar a acestor agenți de remineralizare.

remineralizare, deoarece mai multe studii au demonstrat că îmbunătățesc microduritatea dinților în lipsa folosirii fluorurilor. Un studiu recent a arătat sporirea microdurității cu utilizarea AgNP; în mod specific, s-a dovedit că AgNP amplifică microduritatea probelor de smalț cu 15% în comparație cu specimenele control. Un alt studiu a indicat că AgNP se pot utiliza ca sisteme de livrare pentru agenții de remineralizare, acționând astfel indirect pentru a crește microduritatea hidroxiapatitei (HA). Deși sunt necesare studii suplimentare, este evident că atomii de argint se pot depune în locațiile de HA deteriorate, determinând un efect de întărire. Contribuția cationilor la remineralizare a confirmat că anumite metale vor contribui în cele din urmă la creșterea microdurității HA, așa cum s-a arătat în cazul diamino-fluorurii, al fluorurii stanioase și al altor agenți profilactici.

AGNP CA AGENȚI DE REMINERALIZARE

PREVENIREA DEMINERALIZĂRII

AgNP constituie un subiect de interes pe tărâmul strategiilor de 70 | actualităţi stomatologice – anul 22, iunie 2020

AgNP s-au dovedit a fi extrem de eficiente în prevenirea demineralizării. Utilizate în cimenturile

Inflamația este un proces continuu care este înrădăcinat în numeroase afecțiuni orale. AgNP s-au arătat a fi promițătoare în reducerea inflamației. Mai exact, testele efectuate in vivo au demonstrat reducerea profunzimii de sondare, precum și efecte antigingivită. AgNP au fost testate in vivo în comparație cu CHX și au demonstrat rezultate comparabile, cu reacții adverse puține sau absente. În plus, studiile realizate cu AgNP au arătat că locațiile chirurgicale s-au vindecat mult mai repede, cu reducerea cicatrizării hipertrofice. Aceste materiale sunt testate și sub forma învelișurilor pentru implanturi și au demonstrat rezultate superioare în ceea ce privește atașamentul bacterian în comparație cu suprafețele de titan netratate.

ÎNVELIȘ PERSONALIZAT ȘI BIOMIMETIZARE În trecut AgNP se fabricau în principal fără înveliș. În contextul materialelor contemporane, AgNP se pot modifica prin utilizarea unei varietăți de învelișuri, cum ar fi polietilen-glicolul (PED), polivinilpirolidona (PVP), polizaharidele și extractele din frunzele plantelor. Aceste învelișuri biologice au fost utilizate

PRACTICAL APPLICATION în cadrul sistemelor de livrare a medicamentelor, în celulele solare și în sistemele de imagistică. Prin selectarea unui înveliș personalizat, acum este posibilă reproducerea suprafețelor similar biofilmelor. Acest lucru se datorează faptului că polizaharidele pe bază de plante mimează fidel structura chimică a stratului de substanțe polimerice extracelulare externe (EPS) ale unui biofilm. Stratul EPS a constituit multă vreme o provocare clinică, deoarece împiedică pătrunderea agenților antimicrobieni și a antibioticelor în biofilme. Totuși, prin intermediul nanoingineriei, acum este posibilă crearea unei situații în care biofilmele nu mai pot distinge eficient AgNP de propriile învelișuri de EPS. În teorie, aceste tipuri de sisteme ar putea revoluționa managementul biofilmelor, deși sunt necesare studii suplimentare.

AGNP ÎN MATERIALELE RESTAURATOARE Apariția nanotehnologiei a avut impact și asupra dezvoltării materialelor restauratoare. Numeroase universități au început testarea și documentarea utilizării nanoparticulelor de argint în agenții de reumectare, sigilanți, compozite, cimenturi și gutapercă. Acest lucru se datorează faptului că AgNP au abilitatea de a descuraja microinfiltrațiile și aderența și de a reduce interacțiunile metaloproteinazelor matriceale (MMP) în restaurările aplicate adeziv. AgNP au fost dezbătute apreciabil în literatură în privința utilizării lor în sistemele adezive. Aceste materiale au demonstrat că se pot folosi în scopul reducerii atașamentului biofilmului bacterian și al microinfiltrațiilor la nivelul restaurărilor compozite. În cele din urmă, AgNP se dovedesc a fi promițătoare pentru încorporarea lor în protocoalele adezive și vor fi probabil în timp util și mai frecvent utilizate în stomatologie datorită retenției accentuate la forța adezivă prin dezactivarea MMP și acțiunea antimicrobiană.

CONCLUZII Deși au existat provocări în încercările anterioare de încorporare a AgNP în materiale, cum a fost cazul proceselor de producție din prima și a doua generație, descoperirile noi și interesante modifică modul în care aceste materiale sunt fabricate și utilizate. AgNP s-au dovedit a fi extrem de eficiente împotriva biofilmelor, ca sisteme de livrare și ca agenți anti-carie. Sistemele pe bază de plante de nouă generație au ca scop depășirea preocupărilor anterioare legate de toxicitate și devin tot mai disponibile comercial odată cu trecerea timpului. ¤ actualităţi stomatologice | 71

NOU

PROTEZE PRINTATE

SYSTEMATIC RISK MANAGEMENT | KOIS CENTER CASE When Single-Tooth Dentistry Fails: A Comprehensive Approach to Manage Risk and Restore Function by Bryan Nakagawa, DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 41(3) March 2020. ©2020 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Când restaurarea episodică de tip UNIDENTAR EȘUEAZĂ

O abordare comprehensivă pentru managementul riscului și o reabilitare orală funcțională

Acest caz, al unui pacient cu istoric carios semnificativ, restaurări unidentare și multiple extracții seriate demonstrează problemele asociate îngrijirii intermitente și importanța evaluării în detaliu a istoricului medical și dentar. Când se prezintă un astfel de caz, o evaluare sistematică și comprehensivă a riscului poate juca un rol instrumental decisiv în a permite clinicianului să se adapteze la orice modificări neașteptate ale planului de tratament și să obțină cel mai bun rezultat posibil.

DESPRE AUTOR Bryan Nakagawa, DMD Clinical Instructor, Kois Center, Seattle, Washington; Private Practice, Salem, Oregon Recunoaștere: Claudio Bucceri, CDT, Swiss Dental and Technical Art, Seattle, Washington, for his laboratory expertise. Matt Falkenstein, DDS, for his guidance. 72 | actualităţi stomatologice – anul 22, iunie 2020

acienții se prezintă adesea la clinicianul restaurator cu istoric de îngrijiri unidentare, episodice. Deși acest lucru poate fi adecvat în cazul pacienților sănătoși și al sistemelor orale rezistente la boală, la cei cu probleme de sănătate semnificative și medicație complexă asociată, restaurarea de acest tip poate fi supusă eșecului. Pentru a reduce sau a inversa în mod predictibil acest eșec, clinicienii au nevoie de o viziune clară a rezultatului final care va încorpora îngrijorările și dorințele pacientului, ținând cont și de contextul medical și dentar al pacientului. Chiar și cu o viziune lucidă și o planificare atentă, circumstanțele neprevăzute pot modifica planul inițial, impunând adaptări ale tratamentului. Evaluarea sistematică și minuțioasă a riscului va permite clinicianului restaurator să se

adapteze la schimbări, oferind în același timp rezultatul terapeutic optim.

PREZENTARE DE CAZ Un bărbat în vârstă de 72 ani a fost îndrumat către chirurgul oro- maxilo-facial pentru inserarea unui implant corespunzător premolarului secund mandibular drept (4.5.). Pacientul prezenta un istoric carios amplu, multiple extracții și restaurări episodice de tip unidentar, în pofida faptului că se afla într-un program constant de dispensarizare. La nivelul arcadei mandibulare fuseseră inserate implanturi de către doi chirurgi diferiți, la momentul pierderii dinților respectivi. Istoricul medical impunea luarea în considerare a antecedentelor în cadrul diagnosticului, al planificării tratamentului și al dispensarizării ulterioare. www.dentalnews.ro

GLUMA®2Bond / GLUMA® Self Etch Adeziune pe viaţă.

GLUMA 2Bond

Prin intermediul acestui adeziv tip Etch & Rinse oferit într-un singur flacon beneficiaţi de: ■■ ■■ ■■ ■■ ■■

O manipulare facilă și sigură. O performanţă excelentă. Un efect de desensibilizare ideal. O consistenţă perfectă.

Recomandarea pacienţilor dumneavoastră.

GLUMA Self Etch

Cu acest agent de adeziune autogravant oferit într-un singur flacon beneficiaţi de: ■■ ■■ ■■

■■ ■■

Timp. O aplicare eficientă într-un singur strat.

O performanţă de încredere, dovedită știinţific.

O utilizare optimă în zone hipersensibile. Satisfacţia pacienţilor dumneavoastră.

Variotime® Libertatea de a realiza amprente.

Acurateţea amprentei, precizie: ■■

■■

Duritate finală mare pentru presiune mare pe materialul de spălare şi deformare mică a amprentei în timpul tehnicii de spălare în 2 etape Stabilitate dimensională la uzură pentru amprenta preliminară sau pentru temporare.

Procesare sigură, uşoara şi robustă: ■■ ■■ ■■

Consistenţă de amestecare uşoară pentru o mixare manuală comodă Risc de lipire mic pentru aplicare uşoară în lingură Uşor de tăiat pentru tehnica în 2 etape.

Giving a hand to oral health. Dr. Claudiu Eremia – Country Manager Kulzer Romania Str. Academiei nr. 2, et. 2, apt. 10, sector 3, RO-030011, BUCUREŞTI Tel: 021.314.41.79, E-mail:info-romania@kulzer-dental.com Marketing Assistant: Oana Dobrea 0757.071.727, E-mail: oana.dobrea@kulzer-dental.com www.mykulzer.ro,

facebook.com/kulzerromania

3 4

FIGURILE: 1. Rx inițiale; se observă dinți multipli compromiși dpdv structural cu carii recurente și leziuni periapicale, dar cu un nivel osos satisfăcător. 2. Poziția de intercuspidare maximă inițială. 3. Arcada maxilară inițială. 4. Arcada mandibulară inițială; dinții anteriori au fost restaurați cu compozit și coroane din cauza cariilor și a uzurii. 5. Zâmbetul complet la momentul prezentării inițiale, cu prezența diastemei. 5

ISTORIC MEDICAL ȘI DENTAR Pacientul a raportat un istoric medical extins, cu multiple provocări pentru tratamentul dentar și succesul sănătății orale pe termen lung. În formularul anamnezei medicale (Kois Center, koiscenter.com) au fost consemnate următoarele afecțiuni: sindromul Guillain-Barré (GBS), sclerodermă, artrită reumatoidă, boala refluxului esofagian (GERD), boala Crohn, sarcoidoză pulmonară și un istoric de carcinom cu celule bazale. Manifestările orale ale GBS pot include dificultăți persistente în masticație, deglutiție sau fonație, în vreme ce efectele sclerodermei pot cuprinde xerostomia, limitarea deschiderii gurii, deglutiția și vorbirea anevoioasă, precum și o formă de pseudoanchiloză a articu74 | actualităţi stomatologice – anul 22, iunie 2020

lației temporomandibulare (TMJ). Artrita reumatoidă se asociază cu o mai mare incidență a afecțiunilor parodontale, rate salivare scăzute și o igienă orală mai slabă. GERD implică un pH oral redus, eroziunea structurii dentare și risc carios crescut. Complicațiile bolii Crohn presupun ulcere aftoase, tumefierea buzelor, xerostomia, mucogingivita, cheilita și abcesul sau inflamația ductului salivar. În fine, sarcoidoza poate cauza rar tumefierea mucoasei, gingivita și ulcere ale mucoasei orale. Multe dintre medicamentele prescrise pacientului se asociau cu xerostomie și probleme gastrice. Acestea includeau azatioprina, un medicament antisupresiv utilizat pentru artrita reumatoidă care poate determina greață și vărsături; difenoxilat-atropina, care se utilizează în sindromul de colon iritabil

și care se poate asocia cu greață, vărsături și uscăciunea cavității orale; și mesalamina DR, utilizată pentru colita ulcerativă și care poate cauza, la rândul său, vărsături. La completarea formularului de istoric dentar (Kois Center) pacientul a indicat carie recentă, dificultăți anterioare în tratamentele dentare și modificări ale dinților din cauza fisurării sau fracturării coronare dar și a uzurii. El a mai menționat că întâmpina și unele dificultăți de vorbire și deschiderea limitată a cavității orale în cadrul ședințelor terapeutice stomatologice, care se atribuiau în principal sclerodermei.

DIAGNOSTIC, EVALUAREA RISCULUI ȘI PROGNOSTIC Parodontal: Examinarea parodontală nu evidenția nicio regiune hemoragică la sondare. S-a constatat

KOIS CENTER CASE

FIGURILE: 6. Arcada mandibulară cu bonturile de vindecare plasate pe implanturi și un atașament tip Locator plasat pe implantul din poziția dentară 4.5. Se remarcă lipsa fluxului salivar. 7. Suprafața internă a ICD mandibulare, rebazată moale și atașamentul Locator care a fost “ridicat” direct. 8. Bonturile de amprentare implantară; s-a utilizat o amprentare cu lingură închisă din cauza accesului limitat. Se observă profunzimi și angulații diferite la nivelul celor două sisteme diferite de implanturi.

rări cu acoperire totală. Incisivii 3.2. și 3.1. erau lipsiți de speranță din cauza cariei recurente. Considerând problemele autoimune substanțiale ale pacientului, starea de uscăciune a cavității orale și medicațiile, s-a determinat că probabilitatea cariei recurente se menținea crescută chiar dacă se îndepărtau leziunile carioase actuale și se implementa un program de management puternic al cariei. Pacientul a optat însă pentru păstrarea dinților restanți pe arcada mandibulară, inserarea unui implant suplimentar în aria dintelui 4.3. și utilizarea implanturilor existente (fig. 1) pentru o proteză fixă retenționată cu șurub. Risc: Crescut Prognostic: Slab

pierdere osoasă orizontală minoră (sub 2 mm) la dinții 1.5., 1.4., 3.6. și în segmentul 3.3.-3.1. O recesie sub 1 mm s-a documentat la dinții 2.3. și 3.6. Toate profunzimile de sondare erau sub 3 mm, exceptând dintele 3.6. (vestibular 4 mm) și 3.3.-3.1. (mezial-distal 4 mm). Diagnosticul stabilit a fost de parodontită stadiul 1, gradul A, cu arii localizate de stadiul 2 (dinții 3.6. și 3.3.-3.1.) (fig. 1). Risc: Redus Prognostic: Bun Biomecanic: Numărul și extinderea leziunilor carioase, condițiile medicale ale pacientului și medicațiile ingerate erau considerente determinante pentru stabilirea parametrilor de restaurare a dinților

restanți. Molarul 1.6. s-a considerat a fi lipsit de speranță întrucât prezenta o coroană eșuată, cu implicarea furcației, precum și o leziune periapicală. Premolarul adiacent 1.5. era compromis structural în mod semnificativ, apreciindu-se un prognostic reținut cu necesitatea probabilă a unui tratament endodontic. Dintele 2.4. avea o carie extinsă, cu subminare structurală și prognostic fără speranță. Dentiția mandibulară prezenta dinți ce puteau fi restaurați într-un mediu de risc carios redus. De exemplu dinții 3.6., 3.4., 3.3., 4.1. și 4.6. puteau a fi tratați prin coroane cu acoperire totală și terapie endodontică, în timp ce premolarii 4.4. și 4.5. puteau fi abordați doar cu restau-

Funcțional: Pacientul prezenta un interval limitat de deplasare (datorat preponderent sclerodermei), dar fără durere, sunete articulare sau dificultăți masticatorii, iar articulațiile acceptau încărcare fără disconfort. Deși pacientul nu raporta nicio problemă funcțională, s-a constatat un ușor fremitus la nivelul dinților maxilari frontali. S-a remarcat uzură la nivelul suprafețelor vestibulare ale incisivilor mandibulari și o diastemă (1.1.-2.1.) survenită de-a lungul timpului, fără să poată preciza cu exactitate momentul apariției. Cu un diagnostic de model masticator restrâns, și întrucât dentiția mandibulară trebuia înlocuită complet, dimensiunea verticală de ocluzie (DVO) putea fi deschisă pentru a elimina constricția modelului masticator (fig. 2-4). Risc: Moderat Prognostic: Bun Dentofacial: S-a notat o linie a zâmbetului joasă, fără afișarea țesutului gingival în cursul zâmbetului complet (fig. 5). Risc: Redus Prognostic: Bun actualităţi stomatologice | 75

PLANUL DE TRATAMENT Principalele obiective ale tratamentului constau în gestionarea riscului structural și carios biomecanic, cu restaurarea unei funcții acceptabile. Dinții fără speranță urmau a fi extrași, iar implanturile mandibulare existente puteau fi utilizate pentru o restaurare fixă cu sprijin implantar. Urmau a se insera noi implanturi în locațiile 1.6., 1.5., 2.4. și 2.6. pentru restaurarea funcției dentiției maxilare și corespunzător 4.3. pentru a oferi sprijin suplimentar restaurării mandibulare fixe. Pacientul urma a fi inclus într-un protocol de management al cariei, cu protocol de dispensarizare la intervale de 4 luni cu aplicări de lac fluorurat, irigații orale și gel dentar.

FAZE TERAPEUTICE Faza 1 Dinții 1.6., 1.5., 3.6. și 3.4.-4.4. au fost extrași. Coroanele existente pe implanturile 3.7., 3.5. și 4.6. au fost îndepărtate și s-au aplicat bonturi 76 | actualităţi stomatologice – anul 22, iunie 2020

de vindecare pentru a ajuta la sprijinirea unei proteze totale imediate (immediate complete denture, ICD) mandibulare, care s-a fabricat pentru a fi utilizată pe perioada vindecării locațiilor postextracționale (fig. 6). Pe implantul 4.5. s-a aplicat un bont pentru retenția suplimentară a ICD mandibulare (fig. 7). La maxilar s-a utilizat o proteză parțială mobilizabilă imediată (immediate removable partial denture, IRPD) în cursul fazei de vindecare maxilară. S-a efectuat rebazare cu material moale pentru a ajuta la sporirea confortului pacientului. Caninul 1.3. a necesitat tratament endodontic impus de prezența unei leziuni periapicale și a necrozei pulpare.

Faza 2 Din cauza compromisurilor structurale și cariei recurente, pe dinții 1.4., 1.3., 2.3. și 2.5. s-au plasat coroane de disilicat de litiu. Marginile acestor coroane au fost plasate în mod intenționat cu 0,5–1 mm subgingival, în vederea reducerii susceptibilității la carie; deși

FIGURILE: 9. Proteza mandibulară fixă nanohibridă. 10. Substructura de titan cu proteza mandibulară nanohibridă fixă. 11. RPD maxilară finală. 12. Proteza mandibulară nanohibridă finală fixată în poziție.

literatura a pus la îndoială valoarea plasării subgingivale a marginilor restaurărilor în acest scop. În cursul acestei faze de tratament, ICD mandibulară funcțională a generat mărirea DVO, rezultând o ameliorare a modelului masticator redus. În plus, clinicianul a remarcat faptul că diastema 1.1.-2.1. s-a închis treptat.

Faza 3 La patru luni după extracția dinților, pacientul a fost examinat de către un medic ORL pentru un episod de hemoragie survenit în cursul tusei. El a fost îndrumat de urgență la Oregon Health & Science University Hospital unde a fost diagnosticat cu cancer oro-faringian stadiul 2, carcinom cu celule scuamoase p16 pozitiv la nivelul bazei posterioare stângi a limbii. Chirurgul OMS a recomandat evitarea inserării implanturilor planificate anterior pentru locațiile 1.6., 1.5., 2.4., 2.6. și 4.3. din cauza radioterapiei și a riscului de radionecroză consecutivă. În acest context, după vindecarea

KOIS CENTER CASE FIGURILE: 13. Pacientul în intercuspidarea maximă finală. 14. Portretul final. 15. Zâmbetul complet final; se observă închiderea diastemei consecutivă corectării ocluziei.

locațiilor postextracționale, s-a decis realizarea unei restaurări mandibulare fixe, fără adăugarea implantului 4.3. Deși nu a fost considerată o soluție ideală, clinicianul a stabilit că cele patru implanturi existente vor oferi un sprijin relativ adecvat, chiar în lipsa implantului suplimentar 4.3. (fig. 6). Înregistrarea amprentelor pentru implanturile mandibulare s-a dovedit extrem de dificilă din cauza deschiderii foarte limitate a cavității orale și a angulațiilor neparalele a implanturilor. Este dovedit că utilizarea unei amprente cu lingură deschisă cu bonturi de ridicare redă cea mai mare acuratețe; totuși, acest lucru nu a fost posibil din cauza deschiderii orale limitate și a fragilității tisulare, secundară sclerodermei (fig. 8). În cele din urmă, o amprentare cu lingură închisă a avut succes și s-a adaptat o bară de titan frezată, utilizată cu compozit nanohibrid pentru o restaurare mandibulară fixă, retenționată cu șurub (fig. 9, 10). Având în vedere recomandarea chirurgului OMS, s-a fabricat o RPD maxilară (fig. 11) în locul inserării implanturilor ce presupuneau risc de radionecroză secundară. Când coroanele au fost deja fixate pe dinții 1.4. și 2.5., intraoral s-au efectuat preparațiile și planurile

de ghidaj cu o piesă de mână pentru a adapta RPD maxilară.

mentul finalizării tratamentului, cât și în timp.

DISCUȚII

Datorită îngrijorărilor chirurgului OMS cu privire la inserarea de noi implanturi, soluția de RPD maxilară a fost considerată un compromis. Cu toate acestea, s-a asigurat un confort acceptabil întrucât dentiția restantă a asigurat o stabilitate rezonabilă (fig. 11 - 13). Ca urmare a radioterapiei suferite ca parte a terapiei neoplasmului oro-faringian, funcția glandelor salivare s-a diminuat și mai mult, ceea ce a determinat ca pacientul să fie monitorizat îndeaproape pentru orice carioactivitate nouă. Rezultatul final este ilustrat în fig. 14, 15.

Acest pacient prezenta un istoric medical și dentar provocator, cu impact direct asupra dentiției. Xerostomia, intervalul limitat de deplasare a TMJ și un regim medicamentuos complex contribuiau la o rată carioasă crescută cu pierdere dentară. Implanturile existente fuseseră plasate de către doi chirurgi diferiți, în momente distincte, utilizându-se două sisteme implantare diferite. Natura confuză a acestui caz a fost sporită și de identificarea inserării implanturilor la adâncimi diferite și în unghiuri diferite, îngreunând astfel faza restauratoare. Din cauza xerostomiei, opțiunea de a utiliza o proteză mandibulară total mobilizabilă constituia o alegere nesatisfăcătoare din perspectiva confortului și a funcției pacientului. De fapt, în cursul fazei de vindecare, ICD mandibulară existentă s-a sprijinit pe bonturile de vindecare și pe bontul de pe dintele 4.5., ajutând la minimizarea iritației și a disconfortului tisular. S-a realizat cu succes restaurarea fixă a arcadei mandibulare, retenționată cu șurub, iar pacientul a fost foarte mulțumit de confort și de funcție atât la mo-

CONCLUZII Deși stomatologia episodică, unidentară poate fi uneori adecvată, în alte cazuri în care sistemul biologic al pacientului suferă un dezechilibru, este necesară o perspectivă mai largă și cuprinzătoare. Un istoric clar, un diagnostic și o evaluare minuțioasă a riscului sunt esențiale pentru un rezultat predictibil. Clinicienii trebuie să asigure timpul necesar decodării și aprofundării istoricului medical și dentar al pacientului, cu scopul de a utiliza arsenalul complet pentru o gestionare corectă a tratamentului. ¤ actualităţi stomatologice | 77

IMPLANT ANTIBIOTIC USAGE | REVIEW Effectiveness of Antibiotics to Reduce Early Implant Loss in Systemically Healthy Patients by Gary Greenstein, DDS, MS; and Dennis Tarnow, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 41 (2) Feb. 2020. © 2020 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Eficiența ANTIBIOTICELOR în reducerea pierderii precoce a implanturilor la pacienții sănătoși sistemic DESPRE AUTORI Gary Greenstein, DDS, MS Clinical Professor, Department of Periodontics, College of Dental Medicine, Columbia University; Private Practice, Surgical Implantology and Periodontics, Freehold, New Jersey Dennis Tarnow, DDS Clinical Professor, Department of Periodontics, Director of Implant Education, College of Dental Medicine, Columbia University; Private Practice, Surgical Implantology and Periodontics, New York, New York

Decizia de a prescrie un antibiotic atunci când se inseră un implant dentar la un pacient sistemic sănătos, în absența grefării osoase, rămâne o problemă controversată. Autorii au analizat, dintr-o perspectivă a semnificației clinice și statistice, șapte recenzii sistematice actuale care abordează acest subiect. Articolul de față abordează două întrebări: antibioticele ajută la reducerea pierderii precoce a implantului și dacă da, care este regimul de dozare? 78 | actualităţi stomatologice – anul 22, iunie 2020

n mod surprinzător, subiectul pre- sau post-medicației cu antibiotice în stomatologia pe implanturi rămâne controversat. La o primă vedere, s-ar părea că există suficiente date în cadrul studiilor de specialitate care să furnizeze clinicienilor o recomandare rezonabilă în ceea ce privește utilizarea unui antibiotic atunci când se plasează un implant dentar, fără grefă osoasă concomitentă, la un pacient sănătos sistemic. Literatura abundă în aprecieri narative și recenzii sistematice care abordează acest subiect (tabelul 1). Cu toate acestea, o serie de aspecte continuă să cauzeze confuzie în privința eficienței administrării antibioticelor, cum ar fi: diferitele metodologii implicate (ex. regimurile de dozare), prejudecățile legate

de selectarea pacienților și randomizarea slabă a acestora cu privire la administarea medicației sau heterogenitatea studiilor incluse în recenziile sistematice. Mai mult, trebuie să se țină cont de diferitele capcane comune în evaluările statistice (cum ar fi interpretarea semnificației clinice) atunci când se evaluează beneficiile terapeutice ale antibioticelor. Unele recenzii sistematice au arătat că, atunci când grupurile care primeau antibiotice se comparau cu cele placebo în privința pierderii implanturilor, procentajul eșecului implantar timpuriu nu era redus semnificativ statistic dacă se administrau antibiotice. Autorii acestor recenzii au concluzionat că dentiștii ar trebui să se abțină de la administrarea profilactică a www.dentalnews.ro

Peste 60 de ani de experienţă şi înaltă performanţă în sterilizare MELAG este unul dintre liderii mondiali în domeniul tehnologiei sterilizării şi igienei. Înfiinţată în 1951 la Berlin, compania MELAG şi-a focalizat eforturile şi resursele în producţia de echipamente pentru sterilizarea instrumentarului şi accesoriilor stomatologice. De atunci, cele peste 500.000 de unităţi MELAG vândute în întreaga lume reprezintă materializarea eforturilor continue către calitate, performanţă şi succes.

Clasa Premium Evolution

Clasa Pro

Vacuklav 41B+ Autoclav clasa B rapid, cu capacitate de 17l cu rezervor apa; sistem electronic de documentare a ciclurilor de sterilizare inclus, adaptor pentru retea si ecran tactil de mari dimensiuni; Ciclu rapid de clasa S, pentru instrumente neimpachetate 9-12 min; ciclu rapid de clasa B, pentru instrumente impachetate, 14-16 min. Capacitate de incarcare: 9 kg instrumente / 2 kg textile. Dimensiunile incintei: Ø 25 x 35 cm. Se livreaza impreuna cu 3 tavite de dimensiuni 19cm x 29 cm x 2 cm.

30.900 lei

34.570 lei

-11%

Vacuklav 30B SET cu Melaprint42 Autoclav clasa B cu capacitate de 17 l; Ciclu rapid de clasa S,pentru instrumente neimpachetate 15 min. Ciclu rapid de clasa B pentru instrumente impachetate 28 min. Capacitate de incarcare: 5kg instrumente / 2 kg textile. Dimensiunile incintei: Ø 25 x 35 cm. Se livreaza cu 3 tavite de dimensiuni 19cm x 29 cm x 2 cm, recipient apa distilata si imprimanta Melaprint42.

21.900 lei

31.296 lei

-30%

Vacuklav 44B SET cu Meladem40 si Melaflash

Vacuklav 24B SET cu Meladem40 si Melaprint42

Autoclav clasa B rapid, cu capacitate de 22l; sistem electronic de documentare a ciclurilor de sterilizare inclus, adaptor pentru retea si ecran tactil de mari dimensiuni; Ciclu rapid de clasa S, pentru instrumente neimpachetate 8-12 min; ciclu rapid de clasa B, pentru instrumente impachetate 14-15 min. Capacitate de incarcare: 9 kg instrumente / 2,5 kg textile. Se livreaza impreuna cu 3 tavite de dimensiuni 19cm x 42 cm x 2 cm.

Autoclav clasa B cu capacitate de 22l; Ciclu rapid de clasa S pentru instrumente neimpachetate 15 min. Ciclu rapid de clasa B pentru instrumente impachetate 28 min. Capacitate de incarcare: 7Kg instrumente / 2,5 kg textile. Dimensiunile incintei: Ø 25 x 45 cm. Se livreaza cu 3 tavite de dimensiuni: 19cm x 42 cm x 2 cm, sistem de producere a apei demineralizate Meladem 40 si imprimanta Melaprint42.

35.900 lei

40.730 lei

-12%

26.900 lei

31.015 lei

www.medicam3.ro

Reprezentanţă şi service autorizat pentru echipamentele Melag

Str. Iuliu Haţieganu nr. 4, Cluj-Napoca, Tel/Fax.: 0264-591034, 0741-277088, www.medicam3.ro Email: echipamente@medicam3.ro

-13%

IMPLANT ANTIBIOTIC USAGE antibioticelor la indivizii sănătoși, când riscul de a dezvolta o infecție este puțin probabil. În schimb, alte recenzii sistematice au demonstrat că, din punct de vedere statistic, survin semnificativ mai puține pierderi ale implanturilor când se prescriu antibiotice la momentul implantării. Uneori, deși nu s-a constatat nicio diferență semnificativă statistic între grupurile testate și cele control, măsurătorile incluse precum numărul necesar de tratamente (number needed to treat, NNT) au demonstrat un beneficiu în cazul prescrierii unui antibiotic ca adjuvant al procedurii de inserare a implantului. Atingerea unui consens clar în ceea ce privește capacitatea antibioticelor de a reduce pierderea implantului este complicată de faptul că îmbunătățirile cantitative (numerice sau procentuale) sunt mici atunci când se compară grupurile testate și cele control (tabelul 1). În consecință, semnificația clinică a beneficiilor oferite de antibiotice este deschisă interpretării. Cu toate acestea, chiar dacă există date contradictorii, preponderența informațiilor, dacă este examinată cu atenție, ar trebui să poată oferi îndrumări rezonabile pentru a preveni pierderile inutile ale implanturilor dar și pentru a evita utilizarea excesivă a antibioticelor care generează proliferarea tulpinilor de bacterii rezistente la antibiotice. Prin urmare, autorii acestui articol au evaluat literatura din perspectiva unui clinician pentru a determina dacă există o bază biologică plauzibilă pentru utilizarea antibioticului când se inseră implanturi și pentru a selecta cel mai corespunzător regim de dozare pentru pacienții sănătoși sistemic care nu sunt supuși unor proceduri suplimentare, cum ar fi grefarea osoasă. 80 | actualităţi stomatologice – anul 22, iunie 2020

TEHNICILE STATISTICE FRECVENT UTILIZATE PENTRU EVALUAREA DATELOR; NNT = numărul necesar de tratamente (number needed to treat) Această evaluare a literaturii se focalizează pe datele obținute din șapte recenzii sistematice recente (2013-2019) care au oferit evaluări statistice și valori NNT în ceea ce privește utilitatea antibioticelor în reducerea pierderii timpurii a implanturilor. Multe dintre studiile clinice incluse în aceste recenzii sistematice se suprapun printre articole. Un avantaj al recenziilor sistematice în comparație cu studiile unice sau analizele narative se referă la strategia de cercetare. Astfel, recenziile sistematice implică criteriile de includere și excludere pentru a facilita selectarea studiilor clinice cu mai puține prejudecăți, înainte de a le supune analizei de grup. Recenziile sistematice includ în mod frecvent o meta-analiză, care este o tehnică statistică ce combină date din diferite studii într-o singură aproximare a mărimii efectului. Pentru a înțelege datele rezultate, este necesară o revizuire a problemelor legate de tehnicile statistice și semnificația clinică. Testarea semnificației statistice furnizează un răspuns afirmativ sau negativ (da sau nu) în ceea ce privește existența vreunei diferențe statistic semnificative între variabilele grupurilor testate și ale celor control. Totuși, constatarea că există o diferență semnificativă statistic între grupuri denotă doar că neasemănarea nu a survenit în mod întâmplător. Nu presupune că variația între grupuri este mare sau importantă. Prin urmare, clinicienii trebuie să determine sin-

guri dacă un rezultat semnificativ statistic este clinic semnificativ. Definiția semnificației statistice însă variază în funcție de domeniul clinic specific abordat, de dimensiunea efectului, măsurarea utilizată la evaluarea unei terapii și importanța clinică a rezultatelor. În consecință, s-a sugerat că semnificația clinică denotă o schimbare care poate modifica modul în care un clinician va trata un pacient și această valoare variază în funcție de situație. În sfera asistenței medicale, riscul se referă la probabilitatea unui rezultat nedorit. Se utilizează diferiți termeni cum ar fi ARR = reducerea riscului absolut (absolute risk reduction, ARR), RR = riscul relativ (relative risk, RR) și RRR = reducerea riscului relativ (risk relative risk reduction, RRR) pentru a caracteriza dimensiunea efectului unei intervenții. Formulele pentru aceste definiții sunt enumerate în tabelul 2. Un alt calcul ce poate ajuta clinicienii să înțeleagă semnificația clinică a datelor statistic obținute este reprezentat de NNT = calculul numărului necesar de tratamente. NNT (number needed to treat, NNT) se utilizează adesea în literatura medicală pentru a demonstra numărul indivizilor (sau al locațiilor) care trebuie tratați cu o terapie intervențională cu scopul de a preveni un eveniment advers adițional, în comparație cu rezultatele anticipate în grupul control. NNT este inversul diferenței dintre proporția de evenimente din grupul control (Pc) și proporția evenimentelor din grupul intervențional (Pi): NNT = 1/(Pc-Pi). De exemplu, dacă se compară două grupuri de pacienți în ceea ce privește pierderea implantului: grupul control (Pc) care nu primește antibiotic, și

REVIEW TABELUL: 1 Valorile NNT și alte calcule din recenziile sistematice pentru a determina eficiența antibioticelor în reducerea eșecurilor implantare.

Autori

Nr. studii incluse în recenzia sistematică

Nr. pacienți / Nr. implanturi

NNT (95%)

RRR

% pierderilor implantare în grupele control și testate

ARR

Braun și colab6

1585 / 2869

24 (95% CI, 15,6-47,9)

0,35

65%

5,73% vs 1,49%

3,24%

Esposito și colab7

1162 / >2000

25 (95%, CI, 14-100

0,33

67%

6% vs 2%

Singh Gill și colab8

711 / 1225

33 (-)

0,43

57%

4,8% vs 1,8%

Ata-ali și colab9

1002 / 2063

48 (95%, CI, 31-109)

0,33

67%

3% vs 1%

Chrcanovic și colab10

- / 540

50 (95%, CI, 33-100)

0,55

45%

Lund și colab11

806 / 1246

50 (-)

0,39

61%

3% vs 1%

Rodríguez Sánchez și colab12

1816 / 2740

55 (95%, CI, 33-167)

0,53

47%

3,8% vs 2%

1,8%

Elementele din tabel sunt aranjate în ordinea crescătoare a valorilor NNT. Riscul absolut a fost calculat utilizând formula NNT = 1/ riscul absolut. ARR = reducerea riscului absolut, CI = interval de confidență, NNT = numărul necesar de tratat, RR = riscul relativ, RRR = reducerea riscului relativ, SS = reducerea statistic semnificativă a pierderii implantului când grupului terapeutic i s-a administrat antibiotic versus placebo, - = date indisponibile.

cel intervențional (Pi) căruia i se administrează amoxicilină, iar ulterior 6% dintre pacienții din grupul control pierd un implant și 2% dintre pacienții din grupul intervențional pierd un implant, atunci NNT s-ar calcula astfel: NNT = 1/0,06-0,02 = 25. Aceasta înseamnă că 25 de indivizi trebuie tratați cu un antibiotic profilactic pentru a evita pierderea unui singur implant la un alt pacient. Valorile NNT au fost utilizate în prezenta analiză pentru a oferi un parametru relevant clinic în vederea evaluării studiilor, acolo unde testarea semnificației statistice nu clarifică semnificația clinică a utilizării antibioticelor asociate inserării implanturilor. Scopul folosirii valorilor NNT a fost acela de a demonstra utilitatea clinică a prescrierii antibioticelor.

REGIMUL ANTIBIOTIC LA UN PACIENT SĂNĂTOS ÎNAINTE DE INSERAREA IMPLANTURILOR Antibioticele se folosesc pentru a trata infecții dentare și ca adjuvante la terapia convențională într-o manieră profilactică. Utilizarea profilactică a unui antibiotic asociată implanturilor înseamnă că este administrat înainte, în cursul sau după chirurgie pentru a preveni complicațiile infecțioase. Inițial, Brånemark și colab au sugerat administrarea de fenoximetipenicilină cu o oră înainte de procedura de inserare și timp de 10 zile adiționale pentru a spori rata de supraviețuire timpurie a implanturilor. Actualmente, se pune la îndoială necesitatea antibioticelor profilactice adjuvante procedurilor de implantare dentară.

DATE PROVENITE DIN ȘAPTE RECENZII SISTEMATICE ACTUALE Sunt revizuite șapte recenzii sistematice în privința abilității terapiei antibiotice adjuvante de a reduce pierderea precoce a implantului. În tabelul 1, recenziile care se întind între 2013 și 2019, sunt enumerate în ordinea crescătoare a valorilor NNT. Cinci recenzii sistematice au constatat că administrarea antibioticelor (în grupurile testate) în combinație cu inserarea implanturilor a redus semnificativ statistic pierderea implanturilor, în comparație cu grupurile placebo care nu au primit antibiotice. Două alte recenzii nu au constatat nicio diferență semnificativă statistic între grupurile testate și cele control în ceea ce privește reducerea eșecurilor implantare. actualităţi stomatologice | 81

IMPLANT ANTIBIOTIC USAGE În studiile clinice, procentajul pierderii implanturilor cu antibiotice adjuvante (grupul testat) și fără antibiotice (grupul control), a variat între 1-2% și respectiv între 3-6% (tabelul 1). Diferențele dintre grupurile control și cele testate au fost mici. ARR (adică procentajul implanturilor eșuate în grupul control minus procentajul implanturilor pierdute în grupul testat) a variat între 1,8-4% (tabelul 1). RRR pentru pierderea unui implant atunci când s-au administrat antibiotice a fost cuprins între 45-67% (table 1). RRR indică procentajul reducerii riscului redus pentru pierderea unui implant în grupul testat (cu administrarea antibioticului) versus grupul control. Valorile NNT din tabelul 1 variază de la 24 la 55. Valorile NNT prezentate în tabelul 1 se referă la numărul de pacienți care trebuie tratați cu antibiotice pentru a evita pierderea unui implant la un alt unic pacient.

REZISTENȚA ȘI REACȚIILE ADVERSE ALE ANTIBIOTICELOR În prezent medicii stomatologi prescriu aproximativ 10% dintre antibioticele obișnuite și s-a estimat că una din trei prescripții pentru ambulatoriu este inutilă. Organizația Mondială a Sănătății afirmă că antibioticele sunt medicamentele cel mai des utilizate în mod eronat, iar rezistența antimicrobiană este larg răspândită și poate duce la pierderea eficienței antibioticelor. Se consideră că rezistența antimicrobiană duce la 25000 de decese pe an. În plus, tulpinile bacteriene rezistente fac mai dificilă tratarea infecțiilor, iar antibioticele prescrise trebuie administrate pentru perioade îndelungate pentru a fi eficiente. Prin urmare, o diminuare a utilizării antibioticelor ar conduce la reducerea tulpinilor bacteriene rezistente la antibiotice 82 | actualităţi stomatologice – anul 22, iunie 2020

și totodată ar micșora și evenimentele adverse cum ar fi reacțiile gastrointestinale și alergice. În consecință, trebuie evaluate efectele antibioticelor centrate pe raportul dintre beneficii și riscuri. Anterior s-au publicat ghiduri cu privire la afecțiunile sistemice care necesită premedicație cu antibiotice înainte de procedurile dentare și acestea se aplică și pacienților care beneficiază de implanturi.

DISCUȚII Pierderea implantului poate fi cauzată de patru posibile categorii de motive: biologice, mecanice, iatrogene și funcționale. De asemenea, ratele de supraviețuire a implanturilor variază în funcție de studii, deoarece există diferențe legate de tipul de implant și suprafața sa, experiența clinicianului care tratează, istoricul parodontitei cronice, calitatea osului, statusul de pacient fumător și topografia implantului. În plus, administrarea de antibiotice poate influența semnificativ statistic ratele de supraviețuire timpurie a implanturilor. Este necesară transparența în ceea ce privește utilitatea antibioticelor în combinație cu inserarea implanturilor la pacienții sănătoși sistemic pentru a reduce incidența pierderii implantului. Trebuie abordate două probleme majore: (1) Antibioticele administrate în combinație cu inserarea implantului reduc eșecurile implantare la un nivel care ar fi considerat semnificativ din punct de vedere clinic? (2) Dacă acest lucru este adevărat, atunci care este cel mai bun regim de dozare pentru a obține acest rezultat?

Antibioticele administrate în combinație cu inserarea implantului reduc eșecurile implantare la un nivel care ar fi considerat semnificativ dpdv CLINIC? Studiile clinice au comparat pierderea implanturilor între grupurile care au primit, respectiv care nu au primit terapie antibiotică adjuvantă pentru a determina dacă a existat diferență semnificativă statistic între grupurile tratate și cele control. Totuși, rezultatul semnificației statistice dintre grupuri nu reușește adesea să furnizeze clinicianului o înțelegere clară în ceea ce privește beneficiul clinic al terapiei antibiotice. Cinci dintre cele șapte recenzii sistematice din tabelul 1 indică faptul că antibioticele (cum ar fi amoxicilina, penicilinele, clindamicina) au generat o reducere semnificativă statistic a pierderii implanturilor atunci când se prescriau antibiotice, însă diferențele erau reduse între grupurile tratate și semnificația clinică a acestor rezultate este incertă. Celelalte două recenzii sistematice nu au identificat nicio diferență semnificativă statistic; cu toate acestea, au furnizat alte informații care pot fi relevante din punct de vedere clinic (cum ar fi calculul NNT). Astfel, se pot face calcule pentru a determina câți pacienți trebuie tratați pentru ca un alt pacient să nu piardă un implant adițional. Acest calcul este numit NNT. În general, calculele NNT sunt mai ușor de înțeles decât alte tehnici statistice privind beneficiile medicamentelor, deoarece pot defini un rezultat clinic util. NNT calculat din recenziile sistematice oferă un nivel ridicat de relevanță clinică, pentru că aceste recenzii acoperă numeroase studii. Cu toate acestea, recenziile sistemati-

REVIEW TERMINOLOGIA RISCULUI AR (riscul absolut) = numărul evenimentelor (pozitive sau negative) la grupurile tratate sau control, împărțite de numărul de persoane din respectivul grup ARC = evenimentele AR în grupul control ART = evenimentele AR în grupul de tratament ARR (reducerea riscului absolut) = ARC – ART RR (riscul relativ) = ART / ARC RRR (reducerea riscului relativ) = (ARC-ART) / ARC (RRR se poate calcula și sub forma 1-RR) NNT (numărul necesar de tratamente) = 1 / ARR TABELUL: 2 . Formulele pentru definirea riscului

ce trebuie să fie de înaltă calitate și de consistență adecvată și să demonstreze validitate. În plus, valorile NNT ar trebui luate în considerare în contextul altor aspecte cum ar fi costul terapiei, prioritățile sociale și medicale ale indivizilor și dezvoltarea tulpinilor rezistente la antibiotice. În medicină, este de dorit o valoare NNT de până la 5. Totuși, există situații când un NNT de 50 sau 100 este considerat un rezultat dorit. De exemplu, aspirina zilnică utilizată pentru prevenirea unui deces la 5 săptămâni după infarctul miocardic are o valoare NNT de 40. Acesta este un NNT ridicat, dar asigură totuși un beneficiu. Evaluările NNT din recenziile sistematice în privința eficienței antibioticelor sunt enumerate în tabelul 1 și variază între 24 și 55. O valoare NNT de 24 înseamnă că 24 de pacienți trebuie tratați cu un antibiotic pentru a evita un pa-

cient adițional care să piardă un implant. În mod similar, o valoare NNT de 55 semnifică faptul că 55 de indivizi trebuie să primească antibiotic pentru a preveni pierderea unui implant la un alt pacient. Aceste două valori NNT, 24 și 55, au fost selectate ca exemple pentru că ele reprezintă valorile NNT minime și maxime (tabelul 1). Valorile NNT din tabelul 1 sunt crescute și intervalele de confidență (CI) de 95% sunt largi, indicând că există o mare variabilitate între studiile incluse. În ceea ce privește implanturile dentare, dacă NNT este 24 și clinicianul plasează 100 implanturi cu antibioterapie adjuvantă, aceasta înseamnă că la 4,17 pacienți s-a evitat eșecul adițional al implantului (100/24 = 4,17) (pacienții care primesc implanturi/NNT = numărul pacienților la care se evită eșecul implantului). În cazul unui chirurg implantolog care inseră 200 implanturi pe an, o valoare

NNT de 24 înseamnă că 8,34 pacienți (200/24) evită eșecul implantar datorită acoperirii cu antibiotice adjuvante. O valoare NNT de 55 în cazul celor 200 pacienți înseamnă că 3,64 (200/55) indivizi evită pierderea implantului. Dimensiunea lotului de 200 a fost selectată pentru a reprezenta exemplul unui cabinet care inseră un număr considerabil de implanturi. Matematic, poate părea că se face „tratament exagerat” pentru a trata 200 pacienți în scopul evitării eșecului implantar la 3,64-8,34 pacienți; cu toate acestea, dintr-un punct de vedere al clinicianului care inseră 200 implanturi pe an, pierderea implanturilor la 3,64-8,34 pacienți pe an este problematică. Atunci când se interpretează valorile NNT, clinicianul trebuie să ia în considerare și costul tratamentului, durata, efortul, posibila pierdere osoasă și dezamăgirea pacientului dacă este necesară o intervenție chirurgicală suplimentară care s-ar fi putut evita prin prescrierea unui antibiotic. Trebuie menționat că pentru această evaluare a literaturii, au fost selectate recenziile sistematice care au estimat valorile NNT în privința numărului de pacienți care au necesitat tratament cu un antibiotic pentru a evita eșecul implantului la un alt pacient; recenziile nu au abordat ce se întâmplă dacă pacientul pierde implanturi multiple. Dintr-o altă perspectivă, dacă NNT se calcula pentru numărul implanturilor care trebuiau a fi pierdute pentru a preveni pierderea suplimentară a unui alt implant dacă se prescriau antibiotice, atunci problema ar fi fost lipsa independenței dintre implanturi în rândul pacienților. Prin urmare, cea mai bună unitate de analiză este pacientul. Utilizarea excesivă a antibioticelor este recunoscută drept o dilemă actualităţi stomatologice | 83

IMPLANT ANTIBIOTIC USAGE actuală, iar prescrierea nebazată a acestora trebuie eliminată. Cu toate acestea, clinicienii trebuie să decidă în fiecare caz în parte dacă valorile NNT prezentate în tabelul 1 oferă un beneficiu clinic semnificativ în ceea ce privește reducerea pierderii implantului. Autorii de față au interpretat datele din tabel în sensul în care antibioticele prescrise în combinație cu implantarea dentară oferă un avantaj clinic semnificativ în ceea ce privește reducerea pierderii implantului la pacienții sistemic sănătoși care nu sunt supuși grefării osoase. Dacă este adevărat că antibioticele administrate în combinație cu inserarea implantului reduc eșecurile implantare la un nivel considerat semnificativ dpdv clinic, atunci care este cel mai bun regim de dozare pentru a obține acest rezultat? Următoarea întrebare importantă se referă la doza de antibiotic suficientă pentru evitarea pierderii implantului. O serie de recenzii sistematice au comparat dozarea preoperatorie unică a amoxicilinei cu alte regimuri antibiotice. Scopul a fost de a determina dacă o doză de încărcare cu amoxicilină era suficientă pentru a reduce pierderea implantului, în comparație cu dozarea postoperatorie sau o combinație a antibioticelor pre- și postoperatorii. S-a raportat că o singură doză de amoxicilină, în comparație cu placebo, oferă rezultate superioare în ceea ce privește reducerea eșecurilor implantare. În cadrul recenziei sistematice semnate de Esposito și colab, s-a demonstrat că doza de 2 g și 3 g de amoxicilină administrată cu o oră înainte de procedură reduce pierderea implanturilor. Valoarea NNT pentru amoxicilina profilactică a fost de 25 (95% CI, 14 - 100), autorii re84 | actualităţi stomatologice – anul 22, iunie 2020

cenziei sugerând astfel că o doză profilactică de 2 grame a părut sensibilă. Nu a existat niciun avantaj raportat pentru reducerea infecțiilor postoperatorii cu utilizarea amoxicilinei profilactice. Rodríguez Sánchez și colab au menționat că amoxicilina administrată preoperator este benefică în comparație cu amoxicilina postoperatorie. Dozele preoperatorii evaluate au fost de 1g, 2g și 3g și au fost comparate cu o varietate de regimuri postoperatorii și combinații de regimuri pre- și postoperatorii. Rezultatele au indicat că o doză unică administrată preop a prevenit semnificativ pierderea postoperatorie a implanturilor (RR = 0,50; RRR = 50%), în timp ce dozele postop de amoxicilină nu au adus beneficii (RR = 0,60, RRR = 40%). Valoarea NNT pentru amoxicilina preoperatorie a fost de 67 (95% CI, 26 - 125) în privința prevenirii unui pacient de a pierde un implant suplimentar. Este surprinzător că Rodríguez Sánchez și colab au identificat o valoare NNT de 67 și Esposito și colab au înregistrat o valoare NNT de 25 în ceea ce privește numărul necesar de pacienți care a trebuit tratat pentru a evita pierderea unui implant la un pacient adițional atunci când amoxicilina a fost administrată sub forma unei doze unice de încărcare. Această discrepanță mare se poate atribui probabil criteriilor de includere a diferitelor studii analizate. Valoarea NNT generală pentru toate antibioticele utilizate în cadrul studiului întreprins de Rodríguez Sánchez și colab a fost de 55. Două studii recente adiționale nemenționate în tabelul 1 sunt demne de amintit, întrucât extind discuția cu privire la amoxicilina profilactică preoperatorie.

Kashani și colab au publicat un studiu amplu (nu o recenzie sistematică) ce oferă suport suplimentar pentru utilizarea unei doze de încărcare de 2g amoxicilină înainte de implantare. Ei au plasat implanturi la 223 pacienți care au fost premedicați cu 2g amoxicilină, și la 224 pacienți care nu au primit nicio premedicație. S-a remarcat o reducere statistic semnificativă a procentajului de pacienți care au experimentat pierderea implantului la cei care au primit 2 grame amoxicilină în comparație cu indivizii care nu au beneficiat de antibiotic, și anume 4,9% versus 12,9%. Autorii de față au calculat valorile NNT pentru pacienții din studiul efectuat de Kashani și colab și au consemnat că era 12,5 [NNT = 1/(12,9%-4,9%) = 12,5]. Romandini și colab au prezentat un alt punct de vedere în cadrul unei recenzii sistematice care aborda profilaxia antibiotică înainte de inserarea implantului dentar. Recenzia lor includea nouă studii controlate randomizate (în unele studii au fost realizate alte terapii alături de implanturi) și nu s-au raportat deloc valorile NNT. Ei au comparat rata pierderii precoce a implanturilor în comparație cu un adjuvant placebo (adică fără antibiotice), versus doze de încărcare de 2-3g amoxicilină cu o oră înainte de implantări. Rata de eșec implantar în rândul pacienților care luau antibiotice versus a celor care nu primeau antibiotice a fost de 1,8% versus 5,6%. Toate protocoalele cu antibiotice au obținut un rezultat mai bun decât tratamentul cu un placebo. Autorii au remarcat că o doză profilactică de 3 grame a furnizat o terapie optimă pentru reducerea pierderii precoce a implantului pe baza unui studiu clinic inclus în metaanaliza lor. Ei au mai menționat și lipsa datelor adecvate care să recomande cu încredere utilizarea

REVIEW acestui dozaj specific (3 grame) și faptul că o doză de preîncărcare de 2 grame nu a părut a fi o doză eficientă de preîncărcare. Acest ultim comentariu nu este concordant cu interpretarea datelor de către autorii de față și este inclus doar pentru a sublinia că doza precisă de încărcare ideală nu a fost confirmată. Cu toate acestea, clinicienii trebuie să ia decizii bazate pe cele mai bune informații disponibile. În această privință, prezenții autori interpretează datele furnizate de către Esposito și colab, Rodríguez Sánchez și colab, Kashani și colab în sensul susținerii conceptului conform căruia, 2 grame amoxicilină administrate cu o oră înainte de procedură la un pacient sănătos sistemic pare să ajute la reducerea eșecului implantar timpuriu. În ceea ce privește disponibilitatea farmaceutică și eficiența, trebuie menționat că s-au realizat evaluări pentru a determina biodisponibilitatea dozei unice de amoxicilină în plasma osului alveolar și în sângele venos. Dacă 1 gram amoxicilină se administrează cu 1 oră înainte de o procedură, nivelul amoxicilinei din plasma osului este de 5 ug/ml (cu interval cuprins între 2,04 - 11,18 ug/ ml) și la nivelul sângelui venos este de 4,21 ug/ml (cu interval între 1,6 9,98 ug/ml). Când s-a administrat o doză de 2 grame amoxicilină cu o oră înainte de intervenția chirurgicală, nivelurile amoxicilinei erau de 18,2 ug/ ml în plasma alveolară și de 14 ug/ ml în fluidul crevicular gingival. Acest nivel de amoxicilină depășește concentrația minimă inhibitorie (minimum inhibitory concentration, MIC) pentru bacteriile asociate în mod frecvent cu infecțiile locale orale: Porphyromonas gingivalis - MIC <0,25 ug/ml; Bacteroides forsythus - MIC <0,5 ug/ml; și Fusobacterium spp - MIC <0,25 ug/ml.

În general, eficiența antibioticului se dobândește într-un interval de 2-4 ori mai mare decât MIC pentru o bacterie, care este obținută cu o doză de încărcare de 1-2g amoxicilină. La evaluarea datelor referitoare la utilitatea antibioticelor în reducerea pierderii implanturilor trebuie luate în considerare numeroase alte probleme. De exemplu, recenziile sistematice abordate în acest articol au utilizat eșecul implantar și infecțiile ca rezultate principale pentru evaluarea utilității antibioticelor. Întrucât antibioticele sunt îndreptate către reducerea incidenței infecțiilor, este ciudat că majoritatea studiilor nu raportează o reducere a evenimentelor postoperatorii când antibioticele se administrează în comparație cu placebo, în pofida beneficiilor remarcate în privința diminuării numărului de pierderi implantare. Aceasta se poate datora faptului că pot surveni infecții asimptomatice și nu se pot identifica clinic. Pe de altă parte, se poate argumenta că eșecul implantar timpuriu este un eveniment multifactorial și infecția este doar una dintre posibilele cauze. Astfel, dacă nu se iau în considerare alți factori, utilitatea antibioticelor poate fi supraevaluată. O altă problemă este legată de durata studiilor, care poate varia. În mod pertinent, studiile pe termen scurt par să sugereze sporirea succesului oferit de antibiotice în reducerea eșecurilor, deoarece este posibil că nu s-a permis suficient timp pentru producerea pierderii implantului.

CONCLUZII Deoarece se pierde un număr mic de implanturi după inserare când nu se prescriu antibiotice adjuvante, este de înțeles că utilizarea

Următorul număr al revistei va apărea în toamna 2020.

antibioticelor suplimentare nu conduce întotdeauna la îmbunătățirea statistic semnificativă în ceea ce privește reducerea eșecurilor implantare timpurii. Cu toate acestea, toate recenziile sistematice abordate în prezentul articol au demonstrat mai puține pierderi implantare atunci când antibioticele s-au administrat alături de inserarea implanturilor. Cinci din șapte recenzii sistematice au indicat că reducerea pierderii implantare a fost statistic semnificativă (tabelul 1). În plus, calculul NNT oferă clinicienilor abilitatea de a aprecia eficiența acoperirii antibiotice atunci când se plasează un implant. Pe baza evaluărilor NNT și evaluărilor statistice (tabelul 1), autorii de față interpretează datele pentru a constata că există un beneficiu clinic semnificativ în cazul prescrierii unui antibiotic în combinație cu inserarea implantului în ceea ce privește reducerea pierderii timpurii a implantului la indivizii sănătoși clinic care nu sunt supuși grefării osoase. În privința delimitării unei doze specifice de încărcare cu amoxicilină care se poate utiliza în scopul reducerii pierderii implantare precoce la persoanele sistemic sănătoase care nu sunt alergice la amoxicilină, datele sunt mai puțin concludente. Cu toate acestea, autorii de față interpretează că informația disponibilă descrisă în text demonstrează faptul că administrarea unei doze de 2 grame amoxicilină cu o oră înainte de intervenția chirurgicală pare să furnizeze o reducere clinic semnificativă a eșecurilor implantare timpurii la un pacient non-alergic, sănătos sistemic când nu se realizează nicio grefare osoasă adjuvantă. Această recomandare poate fi modificată pe măsură ce vor fi publicate studii suplimentare. ¤ actualităţi stomatologice | 85

Ofertă specială GC

Mix&Match PROMO

3+1

Alegeri inspirate Cumpărați oricare 3 produse GC din gama Compozite, Ionomeri de sticlă de restaurare sau familia EQUIA și primiți al 4-lea produs* GRATUIT Veți primi produsele plătite imediat iar produsul gratuit - în termen de 45 zile de la confirmarea comenzii. Promoția Mix & Match nu poate fi combinată cu alte promoții GC.

*Produse participante: Gradia Direct, G-ænial, Essentia, everX Posterior, everX Flo, Kalore, G-ænial Bond, G-Premio Bond, Modelling Liquid, Equia, EQUIA Forte, EQUIA Forte HT, Fuji Triage P/L, Fuji Triage Caps, Miracle Mix, Fuji IX P/L, Fuji IX Caps, Fuji II P/L, Fuji II Caps, Fuji II LC P/L, Fuji II LC Caps

GC EUROPE N.V. GCEEO Romania Carol Davila 21A, et.2, ap.17, sect. 5 RO-050451, București Tel. +40.31.425.75.27 info.romania@gc.dental www.eeo.gceurope.com

/GCRomania