Actualități Stomatologice nr. 87 by Dental News

OCTOMBRIE 2020 | nr. 87

22 www.dentalnews.ro

ani împreuna

IMPLANT

STRATEGIES & FOCUS ON COVID-19

Revistă CREDITATĂ EMC

IMPLANTS DESIGNS in 2020 | 12

IMMEDIATE IMPLANT PLACEMENT | 64

IMPLANT STABILITY | 30

IMMEDIATE IMPLANT LOADING | 70

RETAINED IMPLANT RESTORATIONS | 36

SOFT TISSUE / IMPLANT INTERACTION | 74

BONE GRAFTING ALTERNATIVES | 44

IMPLANT–TOOTH PROXIMITY | 80

www.septoaccessories.ro

Biodentine

™

NOU

Inversați Ireversibilul!* Pulpite Ireversibile Biodentine salvează pulpa CHIAR și când există semne și simptome de pulpită ireversibilă* Biodentine™ aduce beneficii speciale pentru tratamentul a până la 85%** din cazurile de pulpită ireversibilă: ● Terapia Pulpei Dentare permite formarea completă de punți de dentină ● Tratament minim invaziv care păstrează structura dintelui ● Ameliorarea imediată a durerii pentru confortul pacientului ● Procedura de umplere “Bio-Bulk” pentru un protocol mai ușor

Inovatoare prin natură Vă rugăm să vizitați site-ul nostru pentru mai multe informații

www.septodont.ro

* Dacă hemostaza nu poate fi stabilită după pulpotomie completă, ar trebui realizată o pulpectomie și un tratament de canal, cu condiția ca dintele să fie restabilit (ESE Position Paper, Duncan et al. 2017) ** Taha et al., 2018

redacția

Revista este editată sub egida

anul 22 / octombrie 2020

EDITOR ŞEF Prof. Dr. Anca Silvia Dumitriu

Medic primar Parodontologie, Doctor în Ştiinţe Medicale Vicepreşedinte "Societatea Română de Parodontologie" European Federation of Periodontology Delegate

FONDATOR Prof. Dr. Adi A. GARFUNKEL

Oral Medicine, Chairman & Dean-Emeritus Hadassah Hebrew University, Jerusalem, Israel; Co-founder and Academic Director Dental Branch, Asaf Harofeh Medical Center, Israel; Dr. Honoris Causa, Univ. de Medicină şi Farmacie Carol Davila, Bucureşti

HONORIFIC FOUNDER Prof. Dr. D. Walter COHEN

Periodontics, Chairman & Dean-Emeritus Univ. of Pennsylvania School of Dental Medicine; Chancellor-Emeritus of Drexel Univ. College of Medicine; Founding Editor Compendium USA; Doctor Honoris Causa, Univ. "Carol Davila", Bucureşti

o publicație

COLEGIUL ȘTIINŢIFIC INTERNAŢIONAL Prof. Dr. Louis F. Rose Editor-in-Chief Compendium, SUA Prof. Dr. Meyer Fitoussi, France Prof. Dr. Michael Glick, Past Editor JADA, SUA Dr. D. Haim, Israel Prof. Dr. Dan Nathanson, SUA Prof. Dr. Harold W. Preiskel, UK Prof. Dr. André P. Saadoun, France ECHIPA EDITORIALĂ EDITOR CONSULTANT Dr. T. Gh. Silaghi, medic primar

EDITOR ȘTIINŢIFIC Societatea de Parodontologie din România

membru al Federaţiei Europene de Parodontologie, EFP Preşedinte de Onoare: Prof. Univ. Dr. Horia Traian Dumitriu, membru titular Academia de Ştiinţe Medicale

PREŞEDINTE ONORIFIC Prof. Dr. Nicolae GĂNUŢĂ

Decan-Emerit Facultatea de Stomatologie Bucureşti, Clinica de Chirurgie OMF Membru al Academiei de Ştiinţe Medicale

EDITOR EXECUTIV Dr. B. Zaharia, medic specialist EDITOR ASISTENT Dr. A. M. Herța, medic specialist TRADUCERE ȘI REDACTARE Lector Univ. Dr. B. Petcu DESIGN Concept grafic, DTP & Prepress Cătălin Cristescu catalin@kreatif.ro TIPAR

COLEGIUL ȘTIINŢIFIC NAŢIONAL Conf. Dr. L. Boboc Prof. Dr. D. Bratu Dr. A. Brezoescu, Preşedinte CMD Bucureşti Prof. Dr. D. Borzea Lector Univ. Dr. L. Chirilă Prof. Dr. M. V. Cconstantinescu Prof. Dr. B. Dimitriu Prof. Dr. H. Dumitriu Prof. Dr. N. Forna, Decan, Membru corespondent Academia de Ştiinţe Medicale Prof. Dr. E. Hutu

Prof. Dr. A. Iliescu, Membru titular Academia de Ştiinţe Medicale Prof. Dr. R. Luca Prof. Dr. A. T. Mihai Prof. Dr. A. Monea Lector Univ. Dr. I. Nicolescu Prof. Dr. I. Pătrașcu Conf. Dr. S. Păunica Prof. Dr. D. Stanciu Prof. Dr. M. Surpățeanu Prof. Dr. Ş. Ţovaru Prof. Dr. C. Vârlan Asist. Univ. Dr. A. Vereanu

Ne luăm angajamentul să îţi păstrăm datele cu caracter personal în condiţii de siguranţă şi securitate. Pentru a-ţi oferi controlul asupra datelor, am actualizat Declaraţia de confidenţialitate. Consultă noua politică de confidențialitate aici: www.dentalnews.ro/gdpr Dacă doriţi să vă abonați sau să vă dezabonaţi (tipar/online): 0722 359 753, office@dentalnews.ro, inregistrare@actualitatistomatologice.ro 4 | actualităţi stomatologice – anul 22, octombrie 2020, Nr. 86

ART GROUP INT SRL Str. Vulturilor nr. 12-14 Bucureşti, 021 320 92 80 REDACŢIA CP.CE-CP.16, Bucureşti 0722.359.753, 021.746.67.24 PUBLICITATE office@dentalnews.ro 0723 640 333, 0722 359 753 MARKETING Dental News SRL Manager financiar Ec. Lili Stoica, 0722.344.464 ISSN: 1583-6010 REVISTA în format DIGITAL se distribuie pe baza abonamentului GRATUIT de pe https://www.dentalnews.ro/distributie/inregistrare/ DISTRIBUŢIE De 4 ori pe an prin Poşta Română TP nr. 109 / C / 3345 / 2020 Valabilitate conform contract. Revista se distribuie GRATUIT.

www.dentalnews.ro

CUPRINS În fiecare lună găsiți noi articole doar online pe site-ul revistei www.dentalnews.ro.

Nr. 87

OCTOMBRIE 2020 Răspunsurile corecte la articolul de EC din numărul trecut: “Aplicarea principiilor estetice clasice pentru a crea o iluzie predictibilă a simetriei, cu utilizarea concomitentă a tehnologiei digitale”: 11c, 2c, 3b, 4a, 5a, 6d, 7b, 8d, 9d, 10b.

IMPLANT STRATEGIES FEATURE

CURRENT STATE OF THE ART Designuri implantare în 2020: stadiul actual al tehnologiei abordează stabilitatea primară.

ESSENTIALS

IMPLANT STABILITY Lățimea și lungimea implantului: cât de mult influențează dinamica stabilității?

ROUNDTABLE RETAINED IMPLANT RESTORATIONS

12 30 36

CASE STUDY IMMEDIATE IMPLANT PLACEMENT

Vindecarea fotodocumentată a locației unui implant inserat imediat, fără grefă osoasă sau închidere primară.

CONTINUING EDUCATION

BONE GRAFTING ALTERNATIVES

Sunt viabile soluțiile fără grefare osoasă în terapia cu implanturi când volumul osos este limitat?

Restaurări implantare fixate cu șurub vs. ciment: ce tendințe emergente trebuie să ia în considerare clinicienii?

PRACTICAL APPLICATIONS

SOFT TISSUE / IMPLANT INTERACTION

SPECIAL REPORT

IMMEDIATE IMPLANT LOADING

Cum pot clinicienii să limiteze riscul de periimplantită?

Încărcarea imediată: suprafața implantului și designul filetului mai importante decât prepararea osteotomiei?

6 | actualităţi stomatologice – anul 22, octombrie 2020, Nr. 8

74 REVIEW

IMPLANT–TOOTH PROXIMITY Influența proximității asupra incidenței cariei la dinții adiacenți implanturilor molare: o analiză retrospectivă a 300 implanturi.

DIN CUPRINS | Actualități Stomatologice 87

EMC - Publicație creditată de Colegiul Medicilor Dentiști din România. Detalii pe dentalnews.ro/EMC

Conţinutul materialelor publicitare şi al articolelor promoţionale aparţine firmelor producătoare importatoare sau distribuitoare ale produselor respective.

FOCUS ON COVID-19 8

MY PRACTICE SUCCESSFUL COVID-19 RECOVERY Ordinea priorităților pentru o revenire reușită a cabinetelor după COVID-19

PERSPECTIVES SEASONAL INFLUENZA, SARS, COVID-19 Dovezi, știință falsă și speranță într-o perioadă de pandemie: pe linia frontului în stomatologie

RESTORATIVE DENTISTRY COMPOSITES / CURING LIGHTS / MATRIX BANDS Progresele materialelor compozite susțin stomatologia conservatoare

PRODUCTS IN PRACTICE

VITA | ADVERTORIAL

ORAL MEDICINE

PAIN MANAGEMENT & ENDODONTICS

O chestiune de estetică: comunicarea culorii 2.0 de la cabinet la laborator

Managementul durerii endodontice: strategii pre-, peri- și postoperatorii

40 ÎN PREGĂTIRE pentru numărul următor al revistei CASE REPORT

KOIS CASE REPORT

CLINICAL TECHNIQUE

Osteotomia segmentară în corectarea ocluziei frontale deschise: prezentare de caz

Biomecanică și funcție: modificarea paradigmelor pentru soluții estetice neinvazive

Tehnica SMILE (Sulcular Modified Internal Labial Enhancement) pentru augmentarea gingivală

dentalnews.ro/LIVE NEWS Înregistrați-vă la newsletter-ul nostru GRATUIT și descoperiți noutăţile şi temele interesante din lumea medicinei dentare româneşti şi internaţionale: evenimente, congrese, cursuri, produse noi, oferte, descoperiri, oportunităţi de afaceri şi liberă practică. Detalii pe dentalnews.ro 8 | actualităţi stomatologice – anul 22, octombrie 2020, Nr. 8

UPDATE EVENT

REACHING FOR THE

STARS

Evenimentul este AMÂNAT în continuare, dar cu siguranță, se va desfășura LIVE, și nu online. Programul, speaker-ii și locația sunt în stand-by, exact cum au fost planificate. Deocamdată, depindem de reglementările obligativității de carantină a conferențiarilor pentru a confirma o dată certă. Vă ținem la curent și vă mulțumim pentru răbdare!

SUCCESSFUL COVID-19 RECOVERY | MY PRACTICE Four Priorities for a Successful COVID-19 Recovery by Roger P. Levin, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 41(7 ) July/August 2020. © 2020 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

ORDINEA PRIORITĂȚILOR pentru o revenire reușită a cabinetelor după COVID-19

n lumina pandemiei COVID-19, afacerea dentară poate fi schimbată pentru totdeauna. Judecând după recesiile din trecut, cabinetele se pot aștepta să experimenteze un anumit grad de pacienți pierduți, planuri mai complexe de tratament respinse și în plus, în prezent, sunt obligate să se confrunte și cu obligativitatea de a aplica strictele reguli de siguranță medicală a pacienților. Vestea bună este că există strategii fundamentale pe care cabinetele le pot utiliza pentru a efectua o schimbare în afacere. Aceste tactici, împreună cu cunoștințele acumulate din perioadele de recesiuni economice anterioare pot ajuta cabinetele să își revină cu succes.

MAREA RECESIUNE DIN 2008-2009

DESPRE AUTOR Roger P. Levin, DDS CEO and Founder, Levin Group, Inc. (levingroup.com), a practice management consulting firm that has worked with more than 30,000 dental practices

10 | actualităţi stomatologice – anul 22, octombrie 2020

În timpul recesiunii începută în 2008, numeroase cabinete au redus masiv cheltuielile, reușind după 12 luni un profit mai mare decât avuseseră anterior. Deși părea un lucru bun, afacerile pot face astfel de reduceri enorme doar o singură dată.

O examinare a impactului recesiunii din anii 2008-2009 poate ajuta la prognozarea potențialelor efecte post-COVID-19 și în cazul cabinetelor dentare. Înaintea acelor evenimente, mulți economiști apreciau stomatologia ca pe o afacere rezistentă la recesiune. Cu toate acestea, fiind cea mai lungă și cea mai profundă recesiune (n.r. din istoria SUA), a fost și prima care a afectat în mod direct cabinetele dentare. Potrivit centrului de date ale companiei mele, în cursul acelei recesiuni care a durat oficial din decembrie 2007 până în iunie 2009, 75% dintre cabinetele dentare au scăzut în producție, creșterea anuală a stomatologiei pe implanturi s-a redus de la o sumă cu două cifre la mai puțin de 3%, mulți pacienți nu s-au mai întors niciodată la medicii lor dentiști din cauza provocărilor financiare, iar acceptarea planurilor de tratament s-a diminuat în special pentru cazurile mai ample. www.dentalnews.ro

SUCCESSFUL COVID-19 RECOVERY | MY PRACTICE Realitățile crude care au impact asupra cabinetelor stomatologice impun, în urma recesiunii, modificarea cursului practicilor dentare. Managementul cabinetelor în timpul unei crize dar și după criză trebuie abordat din punct de vedere al redresării afacerii, care este foarte diferit față de un management cotidian, în condiții obișnuite. După COVID-19 va fi importantă identificarea și respectarea unor strategii de înaltă prioritate și de măsurare care vor ajuta cabinetele dentare în perioada de recuperare.

FACTORI CRITICI PENTRU REDRESAREA CABINETELOR Pentru ca recuperarea activității practice să aibă succes, cabinetele dentare ar trebui să ia în considerare patru factori esențiali: (1) Veniturile Veniturile pot fi cel mai important factor într-o recuperare. Fiecare cabinet ar trebui să analizeze săptămânal veniturile și să identifice pragul de rentabilitate, după achitarea tuturor cheltuielilor. În cazul în care activitatea practică poate genera suficiente venituri pentru a plăti cheltuielile, prin definiție, cabinetul a supraviețuit; dacă veniturile depășesc cheltuielile, acum are profit. Acest lucru poate părea evident și simplist, dar este elementul cheie care stă la baza unei redresări de afaceri sau a unei recuperări a cabinetului dentar. Cabinetele ar trebui să ia măsuri pentru a genera cât mai repede venituri. Aceasta ar putea include oferirea unui program de lucru prelungit, reducerea timpului de concediu pentru personal, programarea celor mai productive cazuri cât mai curând posibil și concentrarea pe un volum mai mare de planuri de tratament simple. Specialiștii ar trebui să se concen-

treze pe recomandări din partea colegilor pentru a crea un flux de pacienți care să genereze venituri. Cu cât veniturile cresc mai repede, cu atât mai curând cabinetul poate acumula numerar. (2) Numerar Vechea expresie “banul vorbește” este absolut adevărată. Atunci când afacerile au bani cash, operează dintr-o poziție de forță, ceea ce le ajută să aibă succes. Pe baza sondajului efectuat de centrul de date al companiei mele referitor la cabinetele dentare în perioada crizei COVID-19, se pare că 90% dintre cabinetele de medicină dentară au avut bani în numerar suficienți sub o lună pentru a acoperi cheltuielile, dacă nu s-au generat noi venituri. Din fericire, unele cabinete au putut accesa împrumuturi guvernamentale. Un cabinet dentar ar trebui să aibă întotdeauna cash disponibil pentru o perioadă de 4 luni. Acest numerar ar trebui plasat într-o rezervă separată, astfel încât să nu apară ca parte a contului de operare a cabinetului și ulterior, să poată fi considerat ca venit, dacă rămâne neutilizat. Cabinetele cu numerar vor avea resursele pentru a supraviețui declinului producției ce survine în cursul unei crize și care poate apărea în perioada incertă de după criză. (3) Cheltuieli În cursul crizei actuale, multe cabinete au încercat menținerea cât mai redusă a cheltuielilor. Acest lucru are un sens real atunci când cabinetele sunt închise. Cu toate acestea, în cadrul unei redresări, afacerile au nevoie de resurse pentru a crește. Acestea au nevoie de abilitatea de a cumpăra consumabilele necesare și de a angaja personalul adecvat pentru reluarea sistemului de lucru, care să coordoneze eficient programul în relație cu programările pacienților,

12 | actualităţi stomatologice – anul 22, octombrie 2020

care să poată executa procedurile terapeutice și să colecteze taxele – cu alte cuvinte, tot ceea ce este necesar pentru a gestiona producția, a construi venituri și a acumula numerar. Acest lucru nu se va întâmpla în cazul în care cheltuielile sunt reduse continuu, la niveluri minime. În timpul recesiunii din 2008-2009, numeroase cabinete dentare au redus masiv cheltuielile și după 12 luni au reușit să demonstreze un profit mai mare decât avuseseră în anii precedenți. Deși acest lucru părea un lucru bun pentru mulți stomatologi, problema era că afacerile pot face așa reduceri enorme doar o singură dată. Aruncând totul din „barca de salvare”, ca să spunem așa, multe cabinete au început să se zbată pe măsură ce le scădea producția, iar strategia de a reduce pur și simplu cheltuielile nu a fost suficientă pentru a face diferența. Desigur, orice cheltuieli de prisos ar trebui eliminate, iar sistemele ar trebui raționalizate și simplificate. Cu toate acestea, personalul cheie ar trebui păstrat și recalificat pentru a se concentra pe cele mai înalte priorități, cum ar fi programarea pacienților, reactivarea celor întârziați, colectarea banilor datorați cabinetului, gestionarea corespunzătoare a asigurărilor stomatologice și urmărirea tratamentului incomplet sau a cazurilor care au fost acceptate, dar încă neprogramate. Funcțiile care au legătură cu prioritizarea redresării afacerii sau a recuperării cabinetului ar trebui să devină punctul central al fiecărui membru al echipei. (4) Consilieri Criza COVID-19 este fără precedent și majoritatea cabinetelor dentare au necesitat asistență externă pentru a o depăși și, probabil, vor avea nevoie de ea și în continuare. De exemplu, multe cabinete au solici-

tat ajutor, ce s-a dovedit a fi prețios, în ceea ce privește împrumuturile guvernamentale oferite în timpul crizei, un proces confuz pentru mulți proprietari de cabinete. Avocații din sfera dreptului muncii au fost esențiali în înțelegerea celor mai bune opțiuni pentru a concedia sau a păstra personalul și pentru gestionarea șomajului. Consultanții au avut rol cheie în recomandarea a ceea ce trebuie făcut înainte de redeschidere și în cele trei faze inerente – de cerere redusă, de producție diminuată și de recuperare. Consilierii financiari au fost esențiali în realinierea portofoliilor și în proiectarea câștigurilor și a pierderilor pe măsură ce piața bursieră, a obligațiunilor și majoritatea celorlalți indicatori financiari au fluctuat. Pentru a merge mai departe, profesioniștii precum contabilii și avocații fiscali vor fi

esențiali, deoarece impozitele vor crește inevitabil. Consilierii pot juca un rol esențial pe măsură ce cabinetele își croiesc drum pe calea redresării. Redeschiderea nu poate fi abordată cu o atitudine de “ca de obicei”. Practicile vor beneficia de pe urma cunoașterii modului în care să parcurgă măsurătorile săptămânale, să prioritizeze plățile, să negocieze cheltuielile, să gestioneze opțiunile planului de asigurare, să acorde atenție programării pacienților în funcție de producție, să înțeleagă opțiunile financiare extinse pentru pacienți - pentru a sublinia doar o parte din factori.

REZUMAT Recuperarea COVID-19 nu va fi pe principiul unei „afaceri, ca de obicei”. Cabinetele nu au mai fost niciodată în trecut forțate să își

suspende activitatea și nici nu a avut loc o recesiune care să includă atât probleme de sănătate și de siguranță, cât și provocări economice profunde. În cele din urmă, majoritatea cabinetelor își va reveni, dar între timp, trebuie să regândească modul în care consideră stomatologia ca pe o afacere. Concentrarea pe cei patru factori esențiali descriși mai sus va ajuta cabinetele stomatologice să implementeze strategii cu valoare ridicată, să urmărească săptămânal rezultatele, să crească treptat numerarul și profitabilitatea și, în cele din urmă, să supraviețuiască. De asemenea, clinicienii pot vizita pagina centrului de resurse de recuperare COVID-19 al companiei mele de management al cabinetelor pe levingroup.com pentru a afla, dintr-o singură pagină, modul în care să creeze un plan strategic de recuperare după pandemie. ¤ actualităţi stomatologice | 13

CURRENT STATE OF THE ART | FEATURE Implant Designs in 2020: Current State of the Art Addresses Primary Stability by Stephen J. Chu, DMD, MSD, CDT. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 41(8) September 2020. © 2020 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Designuri implantare în 2020: stadiul actual al tehnologiei abordează stabilitatea primară

DESPRE AUTOR Stephen J. Chu, DMD,MSD, CDT Adjunct Clinical Professor, Ashman Department of Periodontology and Implant Dentistry, Department of Prosthodontics, New York University College of Dentistry, New York, New York

mplanturile dentoalveolare în formă de rădăcină au avut o evoluție interesantă și progresivă de la sfârșitul anilor 1970, când Brånemark a introdus în comunitatea dentară conceptul osteointegrării, adoptat la începutul anilor 1980. Implanturile aveau formă cilindrică, cu o varietate de lungimi și suprafață prelucrată mecanic. Obiectivul principal al tratamentului era reprezentat de supraviețuirea implanturilor pentru a putea susține o proteză dentară. Implanturile se inserau conform unui protocol întârziat în două etape, fiind utilizate exclusiv pentru tratamentul edentației. În 1993, Tarnow a lansat conceptul de implant cu suprafața selectată cu intenția de a modifica micromorfologia apicală pentru a

14 | actualităţi stomatologice – anul 22, octombrie 2020

spori integrarea dar fără a sacrifica beneficiile parodontale ale coletului și ale suprafeței prelucrate mecanic. Recent, acest concept a recâștigat atenția considerând problemele actuale legate de implanturile texturate și mucozita/ periimplantita. În 1997, Hahn a introdus implantul conic, cu o formă radiculară mai naturală, ce sporea totodată stabilitatea primară și se autolimita în profunzime mulțumită diametrului coronar mai mare. Încă de la sfârșitul anilor 2000, au devenit disponibile implanturile duale și coaxiale, în cazul cărora angulația protetică s-a schimbat mai degrabă la nivelul corpului implantar și al implantului, decât la nivelul bontului, pentru o incidență crescută a retenției șurubului. www.dentalnews.ro

CURRENT STATE OF THE ART Conceptul de nepotrivire a platformei, sau de modificare a platformei a fost prezentat de Lazzara & Porter în 2006. Worhle a propus atunci designul festonat al gulerului implantar cu noțiunea că această configurație a coletului ar menține țesuturile interdentare (papilele). În cursul ultimului deceniu, adâncimea și modelul filetului s-au schimbat în forme mai agresive pentru a aborda stabilitatea primară în cadrul diferitelor tipuri osoase. Jacoby & Bichacho au creat un implant triovalar, cu trei laturi plate la coletul implantului, cu scopul de a reduce presiunea asupra crestei osoase responsabilă de pierderea marginală alveolară. Mai recent, Chu & Blackbeard au elaborat un design hibrid cu o "modificare a corpului implantar" în ceea ce privește diametrul, forma și modelul filetelor, combinate într-o singură structură care să abordeze plasarea implantului în alveolele postextracționale și regiuni compromise.

DIAMETRU & LUNGIME Implanturile sunt disponibile într-un sortiment de diametre pentru a corespunde diferitelor situații clinice. S-a dovedit că diametrul are un impact mai mare asupra succesului implantului decât lungimea, îndeosebi în cazurile cu os de tip moale (de exemplu D3, D4) frecvent întâlnite la nivelul maxilarului. Adesea, locațiile osteotomiilor sunt subpreparate în ceea ce privește diametrul pentru a spori stabilitatea primară. De asemenea, în alveolele postextracționale, acolo unde volumul osos poate fi limitat, diametrul este important în dobândirea stabilității primare adecvate. Implanturile cu diametrul mai mic pot fi eficiente în locații cu dimensiune crestală limitată

(vestibulo-oral) sau când spațiul interproximal, adiacent dentiției naturale, este deficitar. Rezistența implanturilor cu diametrul mai mic a fost pusă la îndoială, deși îmbunătățirile recente aduse în metalurgie, fie prin aliaje, fie prin titan de înaltă rezistență, au atenuat aceste îngrijorări. Diametrul implantului s-a clasificat ca fiind standard sau normal (RDI) (3,75 până la 4 mm), îngust (NDI) (3 până la <3,75 mm), extra-îngust (<3 mm), lat (4,5 până la 6mm) și ultra-lat (7 până la 9 mm). Mai multe studii retrospective și metaanalize nu au arătat nicio diferență în ceea ce privește supraviețuirea, ratele de succes ale protezelor și nivelurile osoase marginale dintre NDI și RDI. Pentru substituția imediată a molarilor în alveolele postextracționale se utilizează predominant implanturi late și ultra-late. Deși acest design a demonstrat rezultate stabile pe termen lung, trebuie acordată o atenție deosebită pentru a asigura os restant adecvat în jurul segmentului coronar al implanturilor cu diametrul mai mare, în scopul de a menține osul crestal. Implanturile dentare sunt disponibile totodată într-o varietate de lungimi pentru a se adapta necesităților clinice. Recent, implanturile scurte au devenit populare având în vedere că procedura de augmentare verticală a crestei este complexă, necesită un nivel înalt de cunoștințe și abilități chirurgicale și se asociază cu o incidență crescută a riscului. În consecință, utilizarea implanturilor scurte a umplut golul în cadrul industriei de profil. Implanturile scurte au cunoscut o progresie dramatică în scăderea lungimii de la 10, la 8, la 6,5mm și,

16 | actualităţi stomatologice – anul 22, octombrie 2020

mai nou, chiar la 4mm lungime. Apar întrebări cu privire la raportul implant/ coroană, deoarece implanturile mai scurte implică o situație de creastă resorbită cu spațiul interocluzal crescut. Nu există dovezi semnificative clinic care să susțină prezumția că un raport implant/ coroană crescut ar conduce la o pierdere mai mare a osului marginal și al implantului. Totuși, există un risc crescut al problemelor protetice în cazul implanturilor scurte, cum ar fi slăbirea șurubului sau fracturarea; de aceea, pentru a diminua riscul se sugerează consolidarea laolaltă a unităților multiple. Clinicienii trebuie să fie precauți atunci când utilizează implanturi scurte pentru a evita anatomia inervației, să țină seama de componenta orizontală (vestibulo-orală) în cadrul resorbției crestale alături de elementul vertical și să abordeze relațiile ocluzale ale restaurării. Dacă nu se abordează înainte de restaurare defectul vestibular orizontal, poate exista un potențial de impactare alimentară buco-gingivală din cauza supraconturării protezei în încercarea de a restabili dentiția într-o schemă ocluzală normală. Impactarea alimentelor poate duce la pierdere osoasă ce ar putea fi semnificativă în cazul implanturilor mai scurte și, în cele din urmă, ar compromite supraviețuirea. Implanturile craniofaciale, cum ar fi cele pterigoidiene, nazale și zigomatice, oferă soluții pentru maxilarul sever atrofiat. Aceste implanturi mai lungi, care necesită expertiză chirurgicală avansată, pot oferi la rândul lor o alternativă la procedurile de grefare stabilite, cum ar fi augmentarea sinusală, cu scopul de reduce durata terapeutică. Încărcarea imediată a implanturilor zigomatice s-a dovedit a avea succes, dar, totuși,

CURRENT STATE OF THE ART clinicienii trebuie să fie conștienți de riscurile și posibilele complicații asociate.

MODELUL FILETULUI Modelul filetului se caracterizează prin profunzime (adâncime) și înălțime (pasul). Adâncimea se referă la distanța dintre muchia externă a filetului și diametrul intern al implantului. Pasul se caracterizează ca fiind distanța verticală dintre filete. Studiile au demonstrat că o creștere a adâncimii filetului sporește stabilitatea primară, îndeosebi în condițiile unui os mai moale. Pasul filetului este la fel de important, în special în cazul alveolelor extracționale compromise sau al celor cu dimensiuni limitate după îndepărtarea dintelui natural. Pasul filetului oglindește numărul de filete pe unitatea de lungime ce are contact cu osul. Este logic că un număr mai mare de filete care intră în contact cu osul pe o lungime egală de os, de exemplu zece versus cinci, ar permite o stabilitate mai mare. Orsini și colab au arătat nu doar importanța pasului filetelor, ci și faptul că distanța ideală dintre filete ar trebui să fie în jur de 0,5mm. Împreună, ambele variabile – adâncimea și pasul – sunt esențiale pentru stabilitatea primară.

UNIAXIAL VERSUS BIAXIAL Problema restaurărilor retenționate cu ciment versus cele fixate cu șurub reprezintă un subiect mult dezbătut. Multiple studii au arătat consecințele negative ale resturilor de ciment retenționate în jurul implanturilor și modul în care acestea contribuie la periimplantită și, în unele cazuri, la eventuala pierdere a implantului. Adesea, implanturile dentare necesită angulație spre poziția muchiei incizale pentru a evita

fenestrația apicală a alveolei postextracționale și a crestei edentate. Cercetările au demonstrat o rată de risc între 20-80% pentru perforația la nivelul maxilarului anterior, incisivii centrali având o probabilitate de 2,5 ori mai mare. Apariția bonturilor cu canal de șurub angulat a compensat aceste necesități, deși există limitări ale gradului de corectare oferit de dispozitivele de acest gen. S-a stabilit un prag de corecție de 15° la un cuplu de inserție a șurubului sau valoare preîncărcare de 25Ncm. Cu toate acestea, factorul diferențiator al unghiului de corectare protetic la nivelul bontului (țesutul moale periimplantar) versus la nivelul implantului (al osului subcrestal) constă în faptul că profilul de submergență restaurator nu devine un factor negativ în remediere acolo unde conturul excesiv în corectare poate cauza recesia țesutului moale. Intenția originală a implanturilor biaxiale era de a evita strategiile de grefare tradiționale în cazurile de tip Allon-4 pentru tratarea pacienților edentați.

IMPLANTURILE HIBRIDE Implanturile hibride reprezintă o schimbare de paradigmă în concept, în care cele mai bune elemente din designurile tradiționale pot fi combinate cu scopul de a satisface cerințele clinice specifice. Așa cum s-a menționat mai devreme, un implant triovalar, disponibil în piața de specialitate de aproximativ 5 ani și concentrat pe tratamentul regiunilor edentate, încorporează trei versanți plați în sfertul coronar al corpului implantar cu intenția de a reduce presiunea asupra osului crestal în cazul crestelor vindecate. Conceptul de "necroză de presiune" este totuși discutabil, pentru că unele studii nu au demonstrat

18 | actualităţi stomatologice – anul 22, octombrie 2020

nicio diferență în privința nivelurilor osoase marginale în cazul cuplului de inserție crescută, în vreme ce alte cercetări au corelat valorile torsiunii de inserție crescute cu pierderea de os subțire și de os marginal; semnificația clinică rămâne neclară. Mai recent, s-a dezvoltat un design de implant cu schimbare inversată a corpului ce combină proprietățile implantului conic cu diametrul coronar îngust la nivelul platformei cu cca 40% din lungimea corpului implantar. Designul încorporează, într-o singură formă, modificări de diametru (de la lat la îngust), de formă (de la conică la cilindrică) și de model al filetului (de la adânc la superficial). În loc să păstreze forma coronară mai lată existentă a corpului implantar ca în cazul designurilor conice, porțiunea coronară este redusă la un corp de implant standard (4mm) sau mai îngust (3 până la 3,5 mm). Designul implantar abordează în mod specific necesitățile asociate cu plasarea în alveolele postextracționale maxilare frontale acolo unde porțiunea apicală a corpului implantar se utilizează predominant pentru a se angaja în pereții alveolari reziduali și/ sau câțiva milimetri dincolo de stabilitatea primară, iar porțiunea coronară redusă permite formarea cheagului sanguin și plasarea materialului de grefare pentru augmentarea osului crestal, demonstrat a fi importante în menținerea pe termen lung. Un studiu retrospectiv a comparat designurile tradiționale conice versus cele cu corpul inversat demonstrând rezultate radiologice mai bune în cazul celui de-al doilea grup, cu un diametru coronar paralel redus și o formă care s-a tradus prin rezultate estetice și scoruri estetice roz mai bune. ¤

COMPOSITES / CURING LIGHTS / MATRIX BANDS | RESTORATIVE DENTISTRY Advances in Composite Restorative Materials Support Conservative Dentistry by Rena Vakay, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 41(2) February 2020. © 2020 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Progresele materialelor compozite susțin stomatologia conservatoare “ Aceste noi tehnici și produse evidențiate în articolul de față sunt compatibile cu obiectivele de conservare a structurii dentare, creșterea eficienței și oferirea unor rezultate superioare pentru pacienți.”

DESPRE AUTOR Rena Vakay, DDS Clinical Instructor, Kois Center, Seattle, Washington; Member, American Academy of Restorative Dentistry; Accredited Member, American Academy of Cosmetic Dentistry; Section Editor, Restorative, Compendium of Continuing Education in Dentistry; Private Practice, Centreville, Virginia

estaurările compozite au fost introduse la mijlocul anilor 1950, evoluția acestora axându-se mai ales pe tipul și dimensiunea umpluturii. Deși, în general, materialul compozit demonstrează performanțe clinice bune, există cu siguranță potențialul de eșec. Ratele anuale de eșec ale compozitului variază între 1-3% la nivelul dinților laterali, respectiv 1-5% corespunzător frontalilor. Clinic, eșecul este definit în principal de cariile recurente sau de fracturarea restaurării, cauzele fiind multifactoriale. Contracția volumetrică și microinfiltrațiile sunt

20 | actualităţi stomatologice – anul 22, octombrie 2020

inerente materialului în sine, iar lipsa rezistenței structurale poate fi o problemă în cazul restaurărilor mai mari. Factorii precum arsenalul utilizat, instruirea și tehnica operatorului, ergonomia luminii de polimerizare, obiceiurile pacientului și riscul carios, localizarea în cavitatea orală, precum și dimensiunea particulelor reprezintă o parte dintre variabilele care determină succesul pe termen lung.

ÎMBUNĂTĂȚIRI ALE TEHNICII COMPOZITE Tehnica utilizată pentru plasarea unui material compozit este www.dentalnews.ro

COMPOSITES / CURING LIGHTS / MATRIX BANDS fundamental esențială. Întrucât fiecare material compozit deține diferite proprietăți fizice și chimice, este important ca practicienii să respecte recomandările producătorului. De asemenea, atunci când se plasează restaurări multiple, se recomandă utilizarea aceluiași sistem de rășină. Pentru a fi retentive mecanic, preparațiile tradiționale ale cavităților necesitau sacrificarea accentuată a structurii dentare. Preparația compozită se pretează la preparații mai conservatoare, minim invazive și la utilizarea tehnicilor aditive. Tehnica adezivă convențională a implicat plasarea compozitului în straturi incrementale, care necesită timp și efort. Stratificarea compozitului este vulnerabilă la goluri, îmbinări, contracția volumetrică și la flexiunile cuspidiene, toate acestea contribuind la eșuarea restaurării. Pentru a reduce eșecurile cauzate de stratificarea compozitului, s-a introdus tehnica bulk-fill ce a devenit recent dominantă în practica privată, dintr-un motiv întemeiat. Eficiența este sporită cu capacitatea de a plasa compozitul în profunzimi de 4-5 mm. Compozitul bulk-fill a demonstrat calități egale sau chiar îmbunătățite în comparație cu tehnica convențională, incluzând reducerea contracției, a deflecției cuspidiene, a stresului de polimerizare, a golurilor marginale, un grad crescut de conversie și îmbunătățirea rezistenței flexurale și de fracturare. Una dintre cele mai recente modificări semnificative ale tehnicii constă în preîncălzirea materialului înainte de plasare. Preîncălzirea compozitului poate spori gradul de conversie a monomerului și reduce forța contracției de polimerizare. Aceasta creează un compozit mai puternic, cu un stres de polimeri-

zare redus. Preîncălzirea permite o adaptare mai intimă a compozitului în preparație și restaurarea mai facilă în ariile interproximale, comparativ cu tehnica convențională. În literatură au fost studiate și sunt disponibile pe piață numeroase compozite bulk-fill excelente. Recent, s-a perfecționat o tehnică ce implică plasarea compozitului bulk-fill alături de tehnica preîncălzirii pentru a spori calitatea și eficiența. Această abordare rezolvă problema ariilor interproximale, reducând durata aplicării compozitului. Alte progrese care vizează simplificarea procesului restaurator direct au implicat tehnologia compozită ce permite clinicianului să limiteze opțiunile cromatice fără a compromite estetica. Compozitele universale concepute să se potrivească practic cu orie nuanță de dinți pot reduce timpul de selecție pentru alegerea nuanțelor și ajută, de asemenea, cabinetele dentare în reducerea inventarului și, prin urmare, a costurilor generale, întrucât trebuie depozitate mai puține nuanțe de compozit.

SISTEMELE DE MATRICE Când încearcă restabilirea formei dentare, un clinician se bazează foarte mult pe un sistem de matrice eficient. Sistemul matriceal Tofflemire a fost introdus în 1946, fiind popular timp de mulți ani atât pentru restaurările din amalgam, cât și pentru cele compozite. Acesta implică un retainer cu șurub și benzi din oțel inoxidabil care se utilizează cu icuri de dimensiuni variate pentru separarea interproximală a dinților, generând o arie de contact mai strânsă la nivelul restaurării finalizate. Ulterior, matricele au evoluat spre a oferi o plasare mai ușoară,

22 | actualităţi stomatologice – anul 22, octombrie 2020

ergonomie de fotopolimerizare mai bună, durată de lucru redusă și abilitatea de a crea contururi îmbunătățite ale restaurării. Se pot folosi trei tipuri de matrice: o matrice pentru suprafețele interproximale, una pentru suprafața ocluzală și cea cervicală. Sistemele matriceale interproximale posterioare se îndepărtează tot mai mult de benzile tradiționale din oțel inoxidabil de tipul benzilor și dispozitivelor de fixare de tip Tofflemire. Retainerele posterioare mai noi au formă de clemă și pot susține fie o bandă transparentă, fie una metalică foarte subțire care reproduc conturul natural, oferind un sistem de fixare ușor de utilizat de către operator. O actualizare mai recentă include un sistem de matrice tip „clepsidră”, conceput pentru sporirea vizibilității și a accesului. Unul dintre cele mai noi sisteme deține matrice interproximale pentru dinții anteriori și posteriori deopotrivă. Matricele anterioare sunt ideale pentru închiderea "triunghiurilor negre" care se pot afișa după tratamentul ortodontic sau în urma diferitelor intervenții chirurgicale parodontale. Alături de preîncălzirea compozitelor fluide și pastă, aceste matrice utilizează turnarea prin injectare pentru a preveni golurile interproximale ce pot surveni cu folosirea benzilor drepte. O matrice sau amprentă ocluzală realizată din polivinil transparent poate servi la înregistrarea suprafeței ocluzale a dintelui înainte de preparare. Această matrice se folosește aproape de finalizarea unei restaurări bulk-fill pentru a ajuta la reducerea timpului procedural și la sporirea eficienței. Se poate construi o matrice cervicală în aceeași manieră pentru a se utiliza la restaurarea porțiunii cervicale a dintelui.

POLIMERIZAREA Poate că cel mai important pas în succesul pe termen lung al unei restaurări compozite – și probabil cel pe care clinicienii îl consideră cel mai critic – constă în polimerizarea adecvată. La fel de esențial cum este și procesul de respectare a instrucțiunilor producătorului în ceea ce privește manevrarea compozitului. Caracteristicile materialului compozit afectează timpul necesar pentru polimerizarea totală. Dimensiunea particulelor, opacitatea datorată culorii, fotoinițiatorii și profunzimea preparației influențează deopotrivă rata polimerizării. Performanța lămpii este dependentă, de asemenea, de întreținerea sa. Vârful lămpii trebuie menținut curat, lipsit de resturi, iar clinicianul trebuie să valideze în mod regulat performanța dispozitivului. Un studiu a constatat că atunci când s-au luat în considerare performanța lămpii de fotopolimerizare și efectele tehnicii operatorului, 30% din combinațiile lampă de fotopolimerizare/ compozit nu au putut furniza nici măcar jumătate din doza de energie necesară rășinii compozite. Pentru a asigura buna funcționare a lămpii, aceasta trebuie evaluată periodic. Lămpile de fotopolimerizare nu se pot verifica în mod adecvat cu ajutorul radiometrelor pentru că acestea oferă doar informații relative. Spectrometrul este instrumentul recomandat pentru măsurarea adecvată a emisiei sursei de lumină. Acest dispozitiv poate fi destul de costisitor, iar o alternativă rentabilă pentru clinicieni ar consta în folosirea unui mic dispozitiv (checkUP) conectat la un telefon inteligent; prin intermediul unei aplicații, se generează un raport cu informațiile legate de intensitatea luminii și materialele specific utilizate. Este necesară o ergonomie adecvată pentru a polimeriza în întregime materialul compozit. Restaurarea trebuie să primească direct emisia de lumină pentru o perioadă corectă de timp, bazată pe recomandările producătorului.

Reliable roots from GC

CONCLUZII Clinicienii pot lua măsuri simple pentru a spori succesul restaurărilor compozite, cum ar fi cunoașterea și respectarea recomandărilor producătorului pentru materialul compozit și selectarea adecvată a lămpii de fotopolimerizare și a sistemului matriceal. Poate cel mai important este ca practicianul să se asigure de întreținerea adecvată a lămpii și calibrarea sa pentru emisia adecvată. ¤ actualităţi stomatologice | 23

GC EUROPE N.V. GCEEO Romania info.romania@gc.dental https://europe.gc.dental/ro-RO

SEASONAL INFLUENZA, SARS, COVID-19 | PERSPECTIVE Evidence, Junk Science, and Hope in a Time of Pandemic: On the Front Lines in Dentistry by Marjorie Jeffcoat, DMD; and Thomas Sollecito, DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 41(8 ) September 2020. © 2020 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Dovezi, știință falsă și speranță într-o perioadă de pandemie: pe linia frontului în stomatologie DESPRE AUTORI Marjorie Jeffcoat, DMD Professor and Dean Emeritus, University of Pennsylvania School of Dental Medicine, Philadelphia, Pennsylvania Thomas Sollecito, DMD Professor, University of Pennsylvania School of Dental Medicine, Philadelphia, Pennsylvania; Fellow of Dental Surgery, Royal College of Surgeons, Edinburgh

La începutul anului 2020, a apărut o nouă amenințare pentru sănătate, cu simptome și mod de transmitere comparabile cu SARS. Atât SARS, cât și COVID-19 sunt cauzate de coronavirusuri și au caracteristici similare, în special severitatea și ratele ridicate ale mortalității și o probabilitate de transmitere aparent mai mare. Gripa sezonieră este cauzată de grupuri numeroase și schimbătoare de virusuri și, pentru majoritatea oamenilor, este mult mai puțin gravă. Obiectivul acestui articol este de a ajuta clinicienii să compare gripa sezonieră, SARS și COVID-19. Dezbate ceea ce constituie cele mai bune dovezi într-o perioadă de pandemie, descriind ierarhia dovezilor. Are intenția de a asista profesioniștii din domeniul stomatologiei în furnizarea de informații exacte și actuale.

devenit un scenariu familiar. O femeie se îmbolnăvește în timpul unui zbor internațional. Starea ei se deteriorează rapid și, la sosire, este dusă de urgență la spital, cu febră mare, din care își va reveni sau nu. Incidentul a fost, poate, menționat pe scurt la știrile locale, însă boala reapare în alte locuri din lume. În curând, bolii misterioase i se dă un nume care, deși nu este teribil de informativ, cel puțin oferă o etichetă convenabilă. Reacția oficialilor este mixtă și se instituie măsuri de sănătate publică, din ce în ce mai draconice, în încercarea de a limita răspândirea acestei afecțiuni necunoscute. În timp, boala este ținută sub un anumit grad de control, iar lucrurile revin,

24 | actualităţi stomatologice – anul 22, octombrie 2020

în esență, la normalitate. Deși gripa sezonieră apare în fiecare an, în 2003 „vinovatul” a fost Sindromul Respirator Acut Sever sau SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome). Mulțumită acțiunii rapide a Organizației Mondiale a Sănătății, a Centrelor pentru Controlul și Prevenirea Bolilor (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) și a altor agenții de sănătate publică, comunitatea medicală știa deja foarte multe despre SARS. Era cauzată de un coronavirus, similar celor care provoacă unele cazuri de răceală obișnuită. Când autorii (MJ) au scris despre acest lucru în 2003, rezultatul probabil al problemei SARS a părut grav, dar poate nu catastrofal. După cum s-a demonstrat, această prognoză opwww.dentalnews.ro

SEASONAL INFLUENZA, SARS, COVID-19 COVID-19 Gripă

Decese săptămâale (SUA) 18.000

FIGURA: 1 . Comparația deceselor săptămânale cauzate de gripă și COVID-19 (februarie-30 mai 2020; datele din luna mai sunt probabil incomplete).

16.000

Decese / săptămână

14.000 12.000 10.000 8.000 6.000 4.000 2.000 0 1 feb.

29 feb.

28 mar.

25 apr.

23 mai

Sfârșitul perioadelor de 2 săptămâni

timistă s-a dovedit a fi destul de corectă, cel puțin în Statele Unite. În pofida multiplelor suferințe și decese în rândul celor infectați, viața a continuat, în mare parte, ca de obicei. La începutul anului 2020, a apărut o amenințare nouă și diferită. Simptomele și modul de transmitere (în principal, în aer) sunt aceleași ca și la SARS. Atât SARS, cât și noua boală, COVID-19, sunt cauzate de coronavirusuri și au caracteristici similare, în special severitatea și ratele ridicate de mortalitate (1% până la peste 10%, în funcție de modul de raportare) și o probabilitate de transmitere aparent mai mare. Gripa sezonieră este cauzată de grupuri numeroase și schimbătoare de virusuri și, pentru majoritatea oamenilor, este mult mai puțin gravă. Figura 1 ilustrează ratele de mortalitate săptămânale (nu cumulative) atribuite COVID-19 și gripei în primăvara anului 2020, pe baza unei recenzii CDC privind certificatele de deces. Ea indică rata dramatic mai mare a decese-

lor COVID-19, alături de o scădere încurajatoare a ambelor curbe după adoptarea unor măsuri de sănătate publică pe scară largă. La redactarea prezentului articol, în unele regiuni are loc din nou o creștere alarmantă a COVID-19, care este probabil rezultatul combinat al redeschiderii afacerilor și al unei oboseli generale de carantină. Tabelul 1 compară anumite aspecte ale gripei sezoniere, SARS și COVID-19.

IERARHIA DOVEZILOR Clinicienii au fost instruiți să își bazeze deciziile pe cele mai bune dovezi. Există multe dovezi care se învârt în jurul COVID-19, însă nu toate sunt corecte sau aplicabile. Figura 2 ilustrează ierarhia dovezilor care stau la baza luării deciziilor responsabile, în medicină și stomatologie. În vârful ierarhiei se află studiul clinic randomizat (randomized controlled clinical trial, RCCT), care oferă cele mai puternice dovezi ale faptului că a fost găsit un mod eficient de control și

26 | actualităţi stomatologice – anul 22, octombrie 2020

tratament al acestei boli sau al oricărei alte afecțiuni. Sunt necesare dovezi puternice și adecvate înainte ca orice nou test, vaccin sau medicament antiviral să poată fi acceptat. Ascensiunea piramidei este în mod normal un proces pe mai mulți ani, de milioane de dolari, cu o supraveghere extinsă (în Statele Unite) coordonată de către Administrația Alimentului și Medicamentului (Food and Drug Administration, FDA). Dar, având în vedere circumstanțele speciale din climatul actual, este posibil să nu existe timp pentru a urma calea normală. Așa cum se ilustrează în partea dreaptă a figurii 2, rapoartele de caz își asumă un rol probatoriu sporit, pe măsură ce cercetările continuă prin studii mai definitive. Neincluse în piramida bine ordonată a dovezilor clinice, există o mulțime de informații nevaloroase, inclusiv a ceea ce este cunoscut sub denumirea de "știință falsă" (junk science) care nu se bazează pe dovezi, având mai mult de-a face cu ignoranța sau cu interese proprii. O mare parte din aceste informații nesigure sunt determinate de zvonuri, tradiții, exagerări, politică sau chiar fraudă și sabotaj, fiind posibil să își fi dobândit "dovada" prin intimidare sau aprobare. Uneori, o soluție "naturală" devine echivalentă cu "bună." Majoritatea acestor informații dubioase sunt suficient de ușor de recunoscut; cu toate acestea, poate fi mai dificil de navigat prin știința falsă pentru că sunt publicații sau prezentări ce par a fi științifice, dar care sunt

PERSPECTIVE TABELUL: 1 . Comparație între gripa sezonieră, SARS și COVID-19.

Gripa sezonieră

SARS

COVID-19

Virus

Mai mulți

SARS-CoV

SARS-CoV-2

Mod de transmitere

prin aer

Rata de contact (Infecția secundară per individ)

1,3 contacte

2,7 contacte

2-2,5 contacte (estimativ)

Severitate specifică

Ușoară spre moderată

Severă spre critică

Rata de cazuri mortale

0,1%

11%

5%-10% (estimativ)

De la infectare până la simptome

1-4 zile

2-7 zile

5,1 zile

Vaccin

Valabil anual

Nu, dar în curs de cercetare

Imunitate dobândită după recuperare

În absența vaccinării, deloc sau redusă

2-3 ani

Necunoscută

De origine animală

Probabil

Potențial contagios

Moderat

Foarte ridicat

Vulnerabilitate

Persoane în vârstă, sugari și pacienți compromiși medical

atât de defectuoase încât nu prezintă nicio credibilitate. Motivele ulterioare, cum ar fi promovarea produsului, avansarea în carieră, nemulțumirea, prejudecățile și ideologia, sunt de obicei evidente sau ușor de descoperit. Știința falsă poate fi categorisită ca fiind caraghioasă și/sau enervantă, dar ar putea fi totodată mortală. În ceea ce privește dovezile reale într-o perioadă de urgență mondială, scurtăturile sunt inevitabile. Este aproape o certitudine că medicamentele, dispozitivele și trusele de testare vor fi lansate fără suportul probator normal, așa cum s-a constatat în pandemia actuală. Există însă mecanisme pentru a menține raționale și sigure astfel de "utilizări de urgență". În Statele Unite, responsabilitatea revine FDA și CDC, care au obligativitatea de a elibera un fel de aprobări de urgență limitate, pe baza oricăror dovezi care există, oricât de imperfecte ar fi.

Există, de asemenea, o responsabilitate sporită pentru toți medicii și clinicienii de a raporta evenimentele și reacțiile adverse atât pentru medicamentele și testele COVID-19 existente, cât și pentru cele noi. FDA caută tipare de probleme, inclusiv rezultate nereușite alături de evenimente adverse și efecte secundare. Deficiențele rare, dar importante, ce pot fi nedetectabile chiar și în cadrul unui RCCT masiv se vor materializa atunci când se încearcă un nou medicament pe milioane de pacienți. Întrucât este esențial ca aceste defecte să fie raportate, interpretate și acționate rapid, clinicienii trebuie să înregistreze un istoric medical atent al pacienților și să raporteze imediat reacțiile adverse (chiar și pe cele care nu par a fi legate de tratament) către FDA. În cazul unui medicament comercializat, această etapă se numește "supraveghere post-comercializare."

Practicienii care aleg să utilizeze un medicament dincolo de aprobarea FDA au o responsabilitate sporită de a selecta și aplica tratamentul pe baza unei citiri individuale a dovezilor, atitudine denumită „utilizarea fără respectarea indicațiilor”. Este important de remarcat faptul că agențiile federale, inclusiv Institutele Naționale de Sănătate (National Institutes of Health, NIH), nu sunt aproape niciodată capabile să preia o idee din știința de bază și să o dezvolte ulterior în studiile clinice prin testare. Pentru a cuceri orice boală, este esențial un parteneriat între mediul academic, centrele medicale, industrie și practicieni.

PREVIZIUNI TULBURI Predicțiile care au apărut cu privire la COVID-19 au fost confuze, inconsistente și în mare măsură actualităţi stomatologice | 27

SEASONAL INFLUENZA, SARS, COVID-19 EVIDENȚE CLINICE

În perioade pandemice

În perioade normale Studii controlate randomizate dublu-orb Studii necontrolate nerandomizate nemascate

Studii transversale

Dependență mai mare de rapoartele de caz

Rapoarte de caz

FIGURA: 2 . Ierarhia dovezilor. În mod normal, studiile clinice controlate randomizate sunt la vârful piramidei dovezilor clinice. În timpul unei pandemii, rapoartele de caz unic dobândesc o importanță mai mare.

inexacte. În graba de a dezvolta teste pentru această boală, unele inexacte au generat diagnostice și/ sau estimări greșite ale incidenței COVID-19. Mai rău este că rămâne incertitudinea cu privire la cine ar trebui să fie tratat, izolat sau să se întoarcă la muncă. S-au dezvoltat rapid modele foarte sofisticate de către analiști foarte capabili, dar limitate tocmai de datele vehiculate; cu alte cuvinte, informații neveridice. Acest lucru nu înseamnă că previziunile vor fi ignorate, ci doar că acestea sunt inerent limitate la cunoștințele actuale și la mici perturbații ale situației actuale. Aceste prognoze sunt cruciale pentru deciziile privind modul și momentul relaxării restricțiilor.

Având în vedere starea actuală a științei, există totuși motive să ne așteptăm ca această pandemie să existe mai mult timp și să afecteze un număr mare de oameni. Dar există întotdeauna speranță.

IMUNITATEA MAI PRESUS DE TOATE Speranța generală este pentru imunitate, fie că este dobândită dintr-un vaccin, fie dintr-o reacție ușoară la infecția în sine. Speranța este că natura îi va face pe supraviețuitori imuni, cel puțin pentru o vreme și că, în curând, va fi dezvoltat un vaccin eficient. Pacienții întreabă adesea despre astfel de abordări. Calea către imunitatea naturală începe cu infecția care (printre altele) determină organismul să producă un număr de anticorpi – imunoglobulinele – în mai mulți pași. Dintre acestea, IgM oferă de

28 | actualităţi stomatologice – anul 22, octombrie 2020

obicei prima etapă a imunității; mai târziu, IgG conferă, de obicei, imunitate pe termen mai lung. IgA care se găsește în secreții, precum lacrimile și saliva, este responsabilă de imunitatea secretorie, al cărei rol în COVID-19 este necunoscut. Studiile științifice de bază în curs de desfășurare au ca scop să determine dacă și când imunitatea este conferită de aceste imunoglobuline și dacă da, cât durează. Cu toate acestea, la scrierea articolului de față acest lucru rămâne necunoscut. Există două abordări majore ale vaccinurilor. Prima este imunizarea "activă", conferită atunci când un pacient primește o formă activă, dar mai puțin puternică a virusului. Sistemul imunitar propriu al pacientului intră apoi în funcțiune, determinând ca pacientul să fie imun la virus.

SEASONAL INFLUENZA, SARS, COVID-19 A doua abordare este imunizarea "pasivă", care se întâmplă atunci când pacientul primește o formă inactivă a virusului. Multe virusuri, cum ar fi cele care cauzează gripa, sunt renumite pentru mutații, astfel încât un vaccin vechi nu mai este eficient; de aici și nevoia de noi vaccinuri împotriva gripei, în fiecare an. Din acest motiv, un element critic al dezvoltării vaccinului este reprezentat de identificarea și direcționarea unor părți ale virusului care sunt conservate, adică nu sunt supuse unor mutații frecvente. Din fericire, până în prezent, se pare că COVID-19 nu este predispus la mutații rapide. Pentru unii pacienți grav bolnavi, este încercată ca tratament o variantă a vaccinării, cunoscută sub numele de tratament cu "plasmă convalescentă". Pacienții care s-au recuperat după o infecție COVID-19 pot dona o fracțiune din sângele lor, care conține anticorpii corespunzători, pentru a ajuta o altă persoană să lupte împotriva bolii. Din nou, la momentul redactării articolului de față, este necunoscut încă dacă aceasta funcționează sau nu.

TESTARE: DE CE ȘI CUM? Se pune mult accent pe dezvoltarea unor teste fiabile pentru COVID-19, însemnând rate reduse de rezultate fals-pozitive și rate fals-negative și mai mici. Deși acest obiectiv nu a fost încă atins pe deplin, în laboratoarele cu reputație apar mai multe posibilități promițătoare. Testarea este esențială atât pentru individ, cât și pentru populația în ansamblu. Testarea precisă poate determina momentul în care tratamentul a avut succes

și când întoarcerea la lucru este rezonabil de sigură. La nivel de comunitate sau populație, testarea oferă o estimare a incidenței și a traseului de infectare cu COVID-19 din care se pot contura modele pentru câte cazuri noi pot fi anticipate într-o anumită regiune geografică. Aceste informații sunt esențiale pentru planificarea aprovizionării, a echipamentului, medicamentelor, gazelor și personalului necesar pentru gestionarea bolii. Testarea la nivel de comunitate oferă o indicație a momentului în care s-a atins "imunitatea colectivă", ce constituie condiția esențială absolut necesară pentru ca acest virus să fie ținut sub control de durată. Este general acceptat faptul că 85-90% din populație ar trebui să fie imună la COVID-19, astfel încât persoanele care nu pot sau nu doresc vaccinarea să fie puțin probabil să se îmbolnăvească.

TRATAMENTE Deși un vaccin este condiția sine qua non a succesului pe termen lung, există o nevoie imediată de tratamente eficiente împotriva COVID-19. În ambele direcții, se află în curs de desfășurare proiecte masive de cercetare, deși medicamentele antivirale par să primească cea mai mare atenție din partea presei. Aceeași tehnologie de secvențiere genetică facilitează foarte mult dezvoltarea vaccinului și a agenților antivirali, dar niciuna nu este rapidă, simplă sau sigură. Sunt demne de menționat câteva cuvinte despre medicamentele antimalarice. Un astfel de medicament, clorochina, a fost promovat pentru a trata COVID-19. Unele studii i-au acordat credit, în timp

30 | actualităţi stomatologice – anul 22, octombrie 2020

ce altele au arătat că utilizarea acestui medicament este atât nesigură, cât și ineficientă, iar istoria recentă oferă o lecție obiectivă despre modul în care chiar și rapoartele aparent fiabile trebuie utilizate cu grijă. În acest caz, graba de a publica a determinat reviste de prestigiu să revizuiască și să prezinte rapid studii online, înainte de tipărire. Ulterior, defectele în proiectarea studiilor clinice și refuzul autorilor de a prezenta date au dus la retragerea din reviste a articolelor respective. Cu siguranță, clinicienii trebuie să se bazeze pe un proces amănunțit de evaluare peer review pentru a depista astfel de erori.

RESPONSABILITĂȚI MULTIPLE Având în vedere gravitatea amenințării acestei boli, prima prioritate a indivizilor în general este protecția lor, a familiilor, a colegilor și, de fapt, a tuturor celorlalți. După cum toată lumea știe prea bine până acum, aceasta înseamnă purtarea măștilor și a mănușilor de protecție, practicarea "distanțării sociale" și izolarea voluntară. Pentru mulți oameni acest lucru a însemnat să lucreze, să învețe sau să trateze de acasă. Pentru cei cum ar fi clinicienii care trebuie să lucreze cu oameni și lucruri reale (spre deosebire de lumea "virtuală"), izolarea nu este întotdeauna o opțiune, iar măsurile de protecție trebuie sporite. Întrucât trebuie să vină în contact cu multe persoane în fiecare zi, dintre care unii pot fi pacienți bolnavi, riscurile pentru clinicieni sunt evident crescute. Recomandările făcute stomatologilor în 2003

PERSPECTIVE rămân la fel de valabile și astăzi: aplicarea măsurilor de control universal al infecțiilor și precauții standard (purtarea ochelarilor de protecție, mănuși, halate și măști, precum și practicarea riguroasă a sterilizării); înregistrarea unui istoric medical atent dar și însușirea acestuia; îndrumarea rapidă și corespunzătoare, pentru a rămâne la distanță de pericol. O altă recomandare, testarea, trebuie adăugată la toate de mai sus, dacă și atunci când sunt disponibile teste fiabile, pentru a exclude acest agent patogen foarte specific. Desigur nu este întotdeauna posibil ca toți clinicienii să rămână în afara pericolului. La fel ca asistenții, polițiștii, pompierii și ceilalți eroi care lucrează neobosit pe parcursul acestei pandemii, meseria stomatologilor presupune adesea să se expună pericolului, și chiar să intre în foc. Respectarea recomandărilor menționate și utilizarea celor mai bune echipamente și tehnici disponibile pot ajuta clinicienii să își facă treaba în siguranță și cu succes.

SPERANȚA DE A MERGE ÎNAINTE Lupta împotriva COVID-19 pare să fie departe de a fi terminată, întrucât apar dovezi cu privire la sporirea infecțiilor și a deceselor exact acolo unde și când se relaxează măsurile de sănătate publică, care desigur, sunt costisitoare. Când societatea în ansamblu iese în sfârșit din autoizolare, o va face într-o lume schimbată. Este posibil ca magazinele, restaurantele, serviciile și, mai ales, oamenii să nu mai fie acolo. Noile moduri de a face afaceri

vor deveni familiare și înrădăcinate. Unele dintre aceste schimbări vor fi permanente, altele vor fi tranzitorii. Oamenii vor fi nevoiți să se adapteze și, probabil, vor oferi chiar oportunități de îmbunătățire. Speranța realistă de a merge mai departe depinde de informațiile deținute din surse de încredere. Până în prezent, în mijlocul unei oferte practic infinite de raportare și comentarii, au fost publicate puține rapoarte peer-review cu privire la testarea și tratamentul COVID-19. O mare parte din cunoștințele obținute provin din comunicate de presă emise de OMS, NIH și CDC – surse excelente, însă insuficiente în acest moment. În orice caz, este esențial ca practicienii de încredere, precum igieniștii, dentiștii, asistenții medicali și medicii să fie la curent cu cele mai pertinente informații actuale și să le împărtășească pacienților lor, într-un limbaj ușor de înțeles.

Dovezi, știință falsă și speranță într-o perioadă de pandemie: pe linia frontului în stomatologie Nu toate știrile sunt rele. Istoria este plină de cazuri în care clinicieni alertați au sugerat direcția corectă spre descoperiri, prin schimbul de observații cu colegii lor despre un pacient interesant. În prezent, este o mare nevoie ca rapoartele de caz să fie publicate și distribuite. Deși acestea nu pot avea greutatea statistică și metodologică a unui RCCT, cel puțin garantează un loc respectat în spectrul "celor mai bune dovezi"

ale momentului. Un model de rezultate pozitive va constitui probabil un vestitor al terapiilor eficiente ce vor urma. Unele rezultate ale cercetărilor oferă speranță realistă pentru tratamente antivirale eficiente. Studiile timpurii pe animale și la oameni sugerează efecte pozitive cu un agent numit remdesivir, iar altele vor urma fără îndoială. Întrucât COVID-19 este cunoscut a fi o boală virală, este prudent ca practicienii să fie la curent cu literatura de specialitate pentru a putea recomanda sau utiliza în practică medicamente antivirale. Pentru clinicienii dentari, această criză oferă ocazia de a învăța din ea și de a înlocui o serie de obiceiuri rele și vechi. Pentru comunitatea dentară/ medicală poate fi o oportunitate de a reforma instituțiile și procesele care scârțâie. Profesioniștii din ambele domenii, de medicină generală și de stomatologie au învățat multe despre puterea cooperării, importanța neașteptată a tot felul de ocupații și valoarea conducerii stabile, bazate pe dovezi, la toate nivelurile. De asemenea, am învățat cât de vulnerabili suntem în fața naturii ce depășește puterea noastră de control. Și, deși este imposibil să fim pregătiți pentru toate, este evident pentru majoritatea că instituțiile noastre au fost extrem de nepregătite pentru această pandemie și, cu rușine, au răspuns lent. Știința și tehnologia au fost excepțiile. Inovații precum internetul, secvențierea genetică rapidă și proiectarea rațională a medicamentelor, doar pentru a numi câteva, contribuie la convingerea noastră că o victorie asupra COVID-19 ar putea să nu fie prea departe. ¤ actualităţi stomatologice | 31

IMPLANT STABILITY | ESSENTIALS Do Dental Implant Width and Length Matter? By Edmond Bedrossian, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 41(7) July/August 2020. © 2020 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Lățimea și lungimea implantului: cât de mult influențează dinamica stabilității? Acest articol revizuiește literatura contemporană cu privire la osteointegrarea implantului dentar, cu intenția de a prezenta clinicienilor informațiile științifice legate de parametrii biomecanici și limitările implanturilor endoosoase și a componentelor lor în cursul fazei de osteointegrare, precum și comportamentul lor odată cu instaurarea forțelor ocluzale.

bținerea unor rezultate previzibile în stomatologia implantară necesită nu numai o înțelegere a protocoalelor chirurgicale și protetice, ci și cunoașterea biologiei osoase. În ceea ce privește stabilitatea implantului, există o diferență între implanturile osteointegrate și cele ne-osteointegrate. Stabilitatea primară sau mecanică în momentul plasării implantului este diferită de cea secundară sau biologică. Calitatea osului, lungimea implantului și lățimea implantului influențează deopotrivă dobândirea stabilității primare.

32 | actualităţi stomatologice – anul 22, octombrie 2020

DESPRE AUTOR Edmond Bedrossian, DDS Professor, Department of Oral & Maxillofacial Surgery, Arthur A. Dugoni School of Dentistry, University of the Pacific, San Francisco, California; Diplomate, American Board of Oral and Maxillofacial Surgery; Honorary Member, American College of Prosthodontists; Fellow, American College of Dentists; Fellow, American College of Oral and Maxillofacial Surgeons; Fellow, Academy of Osseointegration

www.dentalnews.ro

IMPLANT STABILITY | ESSENTIALS Atunci când plasează implanturi endoosoase, obiectivul chirurgului este de a obține apoziție osoasă pe suprafața oxidului de titan, fără un strat de țesut conjunctiv interpoziționat. Aceasta este cunoscută sub denumirea de osteointegrare. Pentru a obține osteointegrarea, este esențială dobândirea în cadrul osteotomiei a stabilității primare a implantului endoosos. Osteointegrarea se realizează în perioada de vindecare prin limitarea microdeplasărilor de până la 100 µm din cadrul spațiului dintre suprafața implantului și peretele osteotomiei. Lipsa stabilității inițiale datorată microdeplasărilor excesive este considerată a fi o cauză a eșecului implantar. Chrcanovic și colab au subliniat că eșecurile implantare timpurii și tardive erau legate de lipsa stabilității inițiale și a valorilor reduse de cuplu de inserție. Prin urmare, în momentul plasării implantului este esențială obținerea stabilității implantare. Stabilitatea primară, cunoscută și sub denumirea de stabilitate mecanică, trebuie diferențiată de stabilitatea secundară sau biologică, necesară după perioada de vindecare de 3-6 luni pentru supraviețuirea pe termen lung a unui implant. Stabilitatea primară este definită ca lipsa de mobilitate a unui implant, plasat în interiorul unei osteotomii, în momentul inserării implantului. Deși se dorește o adaptare perfectă a implantului în osteotomie, clinicienii trebuie să fie precauți pentru a evita stresul compresiv excesiv asupra osului ce poate conduce la necroză și la lipsa osteointegrării implantului. Când se încearcă obținerea stabilității primare trebuie considerați diferiți factori precum calitatea

osului, prepararea osteotomiei, forma implantului, consolidarea suprafeței implantului, dar și lățimea și lungimea implantului. Scopul acestui articol este de a discuta efectele densității osoase corelate cu lungimea și diametrul implantar asupra stabilității primare în momentul plasării implantului și după osteointegrare.

CUPLUL DE INSERȚIE (IT) ȘI COEFICIENTUL STABILITĂȚII IMPLANTARE (ISQ) Utilizarea unui protocol standardizat pentru documentarea stabilității implantului este avantajoasă pentru echipa implantară. Evaluarea obiectivă a stabilității implanturilor se poate realiza prin măsurarea și documentarea cuplului de inserție (insertion torque, IT) și a valorii coeficientului de stabilitate a implantului (implant stability quotient, ISQ) în direcție mezio-distală și oro-vestibulară deopotrivă. Valoarea IT este considerată în general parametrul pentru evaluarea stabilității inițiale a unui implant în momentul inserției. IT determină stabilitatea rotațională a implantului. Stabilitatea implantului este direct legată de stabilitatea rotațională în momentul inserției. Valorile IT cuprinse între 25-42 Ncm sunt recomandate în mod obișnuit pentru a preveni microdeplasările implantului în cursul fazei de vindecare, îndeosebi dacă se ia în considerare încărcarea imediată cu o restaurare provizorie. Valoarea ISQ este o metodă utilizată pentru măsurarea rigidității implantului în os. Barewal și colab au declarat că ISQ oferă informații cu privire la stabilitatea axială a implantului în cursul plasării implantului și după vindecare, iar cea mai valoroasă informație clinică se

34 | actualităţi stomatologice – anul 22, octombrie 2020

obține atunci când determinările IT și ISQ sunt utilizate combinat.

CALITATEA OSULUI În 1985, Lekholm & Zarb au clasificat calitatea osului. Raportul lor descriptiv examina raportul dintre osul cortical și cel trabecular în diferite regiuni ale maxilarului și ale mandibulei. Alte rapoarte au dezbătut influența osului mai dens asupra stabilității primare. Trebuie menționat că literatura contemporană nu a stabilit în mod clar un consens cu privire la influența calității osului asupra stabilității implantului. Alți autori au demonstrat o corelație pozitivă între densitatea osoasă mai mare și stabilitatea implantară crescută documentată prin valori ISQ. Conform Gomez-Polo și colab, calitatea osului are o influență asupra cuplului de inserție (insertion torque, IT). În cadrul studiului lor, valorile IT în momentul plasării implantului erau de 34 Ncm, 27 Ncm și 20 Ncm la osul de tip 1-2, tip 3 și respectiv de tip 4. Marquezan și colab au susținut influența calității osoase asupra stabilității inițiale. Alți autori au raportat diminuarea valorii IT și a stabilității inițiale a implanturilor în osul de tip 4 (mai moale) confirmând influența calității osoase asupra stabilității inițiale. În mod special, odată ce implanturile sunt osteointegrate, densitatea osoasă nu pare să aibă efect asupra stabilității implantare.

LUNGIMEA IMPLANTULUI Gomez-Polo și colab au raportat că valorile ISQ primare (implant stability quotient, ISQ) s-au dovedit a fi neinfluențate de lungimea implantului. Cu toate acestea, Hong și colab au raportat că a survenit o

IMPLANT STABILITY diferență statistic semnificativă în valoarea ISQ prin creșterea contactului dintre os și implant (bone-to-implant contact, BIC). Ei au observat că în cazul implanturilor mai lungi s-au măsurat valori ISQ mai mari, concluzionând astfel că valorile ISQ și BIC erau direct proporționale. Implanturile monocorticale scurte se pot deplasa și se pot roti ușor sub funcție, cauzând o mică deformare a osului. Când sunt complet osteointegrate, ar putea deveni chiar avantajoasă capacitatea implanturilor scurte de a se deplasa ușor când sunt supuse sarcinii.

DIAMETRUL IMPLANTULUI Park și colab au reportat că valoarea ISQ în momentul plasării implantului a fost influențată de diametrul implantului. Aceste rezultate erau concordante cu raportul publicat de Gomez-Polo potrivit căruia valorile IT și ISQ variau la pacienții cu diferite diametre implantare. În momentul inserării, implanturile mai subțiri (3,75 mm) prezentau valori IT mai mici decât cele mai late (4,24 mm). Valorile IT și ISQ raportate erau de IT 26 Ncm/ISQ de 74,0 și, respectiv IT de 33 Ncm/ISQ de 77. Diametrul mai mare are o influență pozitivă asupra stabilității inițiale, mai consistentă în momentul plasării implantului. În plus, autorii au raportat că odată ce implanturile s-au osteointegrat, stabilitatea secundară a fost afectată de diametrul implantului. Mai mulți autori au raportat influența pozitivă a diametrului implantar crescut asupra stabilității inițiale. Alții au consemnat date diferite cu privire la influența diametrului implantar crescut în momentul inserării (stabilitatea

primară) versus după osteointegrare (stabilitatea secundară), observând că odată ce implanturile s-au integrat osos, diametrul implantar mai mare nu are o influență majoră asupra stabilității implantului. Pierrisnard și colab au raportat că augmentarea diametrului implantar a redus intensitatea stresurilor de-a lungul lungimii implantului și au sugerat utilizarea unor implanturi mai late în locul celor mai lungi pentru a spori capacitatea portantă a unei proteze implantare. Iplikcioglu & Akca au observat valori de stres reduse în osul cu implanturi mai late, iar în cazul implanturilor osteointegrate diametrul părea să joace un rol în distribuția forțelor.

STABILITATEA INIȚIALĂ VERSUS SECUNDARĂ Trebuie abordată diferența dintre implanturile mai lungi și implanturile mai late după osteointegrare. Pierrisnard și colab au subliniat că indiferent de lungimea implantului, forțele ocluzale s-au localizat în primii 3 mm din platforma implantului; dincolo de acest punct, valorile de stres erau minime spre apexul implantului. Alți autori au coroborat aceste rezultate. Sub încărcările ocluzale, cele mai mari stresuri s-au constatat a fi localizate la nivelul osului cortical din jurul platformei implantului. În cazul încărcării laterale, cea mai mare concentrație de stresuri s-a consemnat în segmentul primilor 3-5 mm din platforma implantului. Pierrisnard și colab au raportat că lungimea crescută a implantului nu a influențat sau redus stresurile transferate asupra platformei implantului. De asemenea, Iplikcioglu & Akca

36 | actualităţi stomatologice – anul 22, octombrie 2020

au raportat că lungimea crescută a implanturilor nu a diminuat nivelurile de stres la nivelul implanturilor. Uneori clinicienii utilizează implanturi mai lungi pentru a obține stabilizarea bicorticală în încercarea de a crește stabilitatea inițială a implantului. Deși dobândirea stabilizării bicorticale poate fi considerată benefică în momentul inserării implantului, prezența sa poate fi nefavorabilă după osteointegrarea implantului. Adell și colab și Ivanoff și colab au raportat că stabilizarea bicorticală sporită în momentul inserării a amplificat stabilitatea implantului. În cadrul unui alt raport, Ivanoff și colab au afirmat că pe termen lung implanturile ancorate bicortical au crescut distribuția forțelor la nivelul implanturilor. Ei au utilizat implanturi cu lungimi egale în modele mono- și bi-corticale. Din cauza fatigabilității implantului, s-a remarcat o creștere de patru ori a eșecurilor la implanturile stabilizate bicortical. Morgan și colab au dezbătut posibilitatea fatigabilității mecanice în cazul implanturilor osteointegrate, afirmând că oboseala era responsabilă pentru eșecul mecanic al implanturilor și al componentelor. Ancorarea mai rigidă a implanturilor mai lungi era responsabilă de încărcările mai mari și rata mai crescută a slăbirii șurubului și a fracturării componentelor în comparație cu implanturile mai scurte. Clinicienii ar trebui să diferențieze potențialul rol pozitiv al implanturilor mai lungi și răspunsul biomecanic al acelorași implanturi osteointegrate. Alte rapoarte au demonstrat că în cazul implanturilor mai scurte osteointegrate, sub încărcare, da-

ESSENTIALS torită flexurii lor în os, pot genera mai puține complicații protetice cauzate de fatigabilitatea metalului în comparație cu implanturile mai lungi.

DISCUȚII Densitatea osoasă crescută, implanturile mai lungi și mai late și stabilizarea bicorticală pot crește stabilitatea implanturilor endoosoase. Clinicienii trebuie să diferențieze stabilitatea primară de cea secundară atunci când iau în considerare importanța creșterii stabilității implantului. Metodele utilizate în mod frecvent pentru măsurarea stabilității primare în cursul intervenției chirurgicale sunt IT și ISQ. Valorile ISQ se pot folosi, de asemenea, pentru a măsura stabilitatea secundară după osteointegrarea implantului. Trisi și colab au raportat că valorile IT mai mari și stabilitatea mai mare a implanturilor se corelează cu densitatea osului înconjurător. Gomez-Polo și colab au raportat că valorile IT și ISQ primare variază în rândul pacienților cu diferite calități osoase și diametre implantare. Deși implanturile cu diametrul mai mare au prezentat o mai mare stabilitate în momentul inserării, diferența era minimă în comparație cu implanturile mai scurte. Cu toate acestea, odată cu osteointegrarea implanturilor, stabilitatea secundară nu a fost influențată semnificativ de lungimea implantului sau de calitatea osului, dar a fost afectată de diametrul implantului. Comparând relația dintre valorile cuplului de inserție (insertion torque, IT) și ale coeficientului de stabilitate a implantului (implant stability quotient, ISQ), autorii au constatat că IT era strâns corelată cu

ISQ primar (în momentul plasării implantului), dar IT nu se corela cu ISQ secundar (la implanturile osteointegrate). În cazurile cu valori ISQ primare foarte mari în momentul inserării implanturilor, valorile ISQ primare au avut tendința de diminuare odată cu osteointegrarea implanturilor. Implanturile cu valori ISQ medii și reduse în momentul plasării implanturilor au prezentat tendința de creștere între momentul inserării implantului și osteointegrarea implantului. Înțelegerea relației dintre valorile IT și ISQ în momentul plasării implantului (stabilitatea mecanică) și în etapa de osteointegrare a implantului (stabilitatea biologică) poate ajuta la clarificarea rolului major pe care lungimea și diametrul implantului îl pot juca în anticiparea osteointegrării dar și în menținerea acesteia sub încărcările funcționale.

CONCLUZII Trebuie făcută o distincție între efectele pe care le pot avea densitatea osoasă, lungimea implantului, diametrul implantului, stabilitatea monocorticală sau bicorticală asupra unui implant plasat inițial și unul deja osteointegrat. După revizuirea literaturii, se poate aprecia că densitatea osoasă crescută și utilizarea unor implanturi mai lungi și mai late pare să fie benefică în obținerea unei stabilități inițiale mai mari în momentul inserării implantului. În cazul implanturilor osteointegrate, stabilitatea nu este influențată de lungimea implantului sau de densitatea osului. Ancorarea bicorticală a implanturilor mai lungi poate duce la fatigabilitatea

componentelor și la un risc mai mare de fracturare a structurilor protetice în cazul supraîncărcării. Stresurile exercitate asupra implanturilor monocorticale scurte pot determina o ușoară microdeplasare și o forță rotațională sub funcțiune, cu o mică deformare osoasă. Această capacitate de deformare ușoară a osului poate fi avantajoasă atunci când implanturile scurte sunt osteointegrate. Așa cum observau Pierrisnard și colab, în cazul supraîncărcării, implanturile lungi vor demonstra complicații mecanice, în timp ce implanturile scurte pot eșua din cauza problemelor biologice. Când se osteointegrează, implanturile mai late pot permite o distribuire îmbunătățită a forțelor de-a lungul implantului. Autorul avertizează împotriva interpretării absolute a concluziilor din literatura de specialitate la care se face referire în articolul de față și sugerează ca tratamentul implantar să fie adaptat fiecărui caz clinic în parte. Pentru a obține stabilitate inițială satisfăcătoare, se recomandă ca practicienii să formuleze un algoritm care poate fi modificat intraoperator pe baza tehnicii chirurgicale. Ocuparea volumului alveolar vestibular și oral cu cel mai lat/ lung implant poate limita fluxul sanguin necesar pentru vitalitatea osului alveolar. Prin urmare, planificarea tratamentului pentru cel mai lung și lat implant poate să fie un protocol lipsit de prudență. Autorii sugerează planificarea cu un implant de lungime și lățime rezonabilă, la nevoie permițând totodată creșterea lungimii și/sau lățimii, cu scopul de a obține stabilitatea inițială esențială. ¤ actualităţi stomatologice | 37

RETAINED IMPLANT RESTORATIONS | ROUNDTABLE Screw- Vs. Cement-Retained Implant Restorations: What Emerging Trends Should Clinicians Consider? By Chandur Wadhwani, DDS, MSD; Anthony P. Randi, DDS; Andre Hattingh, BChD, MChD(OMP)(Pret). Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 41(6) June 2020. © 2020 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Restaurări implantare fixate cu șurub versus ciment Q: Ce tendințe emergente trebuie să ia în considerare clinicienii? Chandur WADHWANI, DDS, MSD DESPRE AUTORI Chandur Wadhwani, DDS, MSD Affiliate Assistant Professor, University of Washington School of Dentistry, Seattle, Washington; Adjunct Assistant Professor, Loma Linda University School of Dentistry, Loma Linda, California; Clinical Assistant Professor, Oregon Health & Science University School of Dentistry, Portland, Oregon; Private Practice, Bellevue, Washington Anthony P. Randi, DDS Former Assistant Clinical Professor, College of Dental Medicine, Columbia University, New York, New York; Private Practice specializing in Prosthetic and Implant Dentistry, Garden City, New York Andre Hattingh, BChD, MChD(OMP)(Pret) Periodontist, Private Practice, Kent, United Kingdom

Cimentarea coroanelor susținute de dinți este un proces de succes de peste 100 ani. Cimenturile au progresat astfel încât să poată adera atât la smalț, cât și la dentină și să poată încorpora agenți profilactici, precum fluorurile. Întrucât implanturile nu au nici dentină, nici smalț, cariile nu reprezintă o problemă. Cu toate acestea, atunci când se combină cu un acid, s-a demonstrat că fluorurile produc efecte corozive asupra titanului. Desigur, titanul este elementul pe care se bazează clinicienii pentru osteointegrarea implantului. Atașamentul biologic al unui dinte este destul de diferit de cel al unui implant, iar profunzimile de lucru la care tind să fie plasa-

38 | actualităţi stomatologice – anul 22, octombrie 2020

te marginile de ciment sunt, la rândul lor, diferite. Acești factori contribuie la abilitatea cimentării de a fi o metodă controlabilă și sigură pentru restaurarea unui dinte natural, dar și o posibilă responsabilitate atunci când se restaurează un implant. Cimentul în exces este cunoscut ca un factor contributiv la boala periimplantară. Tipul cimentului utilizat influențează la rândul său interacțiunile microbiene și reacțiile corp străin-organism gazdă care nu survin în cazul restaurărilor dentare. Mai mulți factori se asociază cu retenția de ciment în jurul restaurărilor implantare, cel mai semnificativ fiind reprezentat de relația dintre localizarea marginii www.dentalnews.ro

RETAINED IMPLANT RESTORATIONS cimentului și țesutul gingival periimplantar; cu cât este mai profundă poziția marginii, cu atât mai mult ciment restant nedetectat poate rămâne acolo. Locațiile cu retentivitate subgingivală orizontală sau o concavitate orizontală a bontului prezintă, la rândul lor, o mai mare tendință de a retenționa cimentul. În plus, modificarea conturului bontului la nivelul țesutului pentru a corecta angulația implantului poate duce la supraconturare vestibulară, cu posibilă recesie gingivală, întrucât asupra țesuturilor moi se poate exercita o presiune excesivă. S-au elaborat tehnici pentru realizarea cimentării extraorale indirecte a coroanei implantare pe un bont duplicat sau o replică a bontului implantar care are dimensiuni mai mici decât cele ale bontului real. Coroana este încărcată cu ciment și se poziționează pe replica bontului. Această etapă permite îndepărtarea extraorală a cimentului în exces cu rulou de vată sau bureți, coroana retenționând, totuși, cantitatea adecvată de ciment. Avantajul este că cea mai mare parte a cimentului este îndepărtată extraoral. Coroana se îndepărtează de pe bont înainte de priza cimentului și apoi se poziționează intraoral pe bont. Această tehnică se poate utiliza pentru a controla cantitatea de ciment sulcular ce trebuie îndepărtată. Retenția cu șuruburi prezintă, la rândul ei, propriile probleme. Inserarea chirurgicală trebuie să fie exactă, în caz contrar accesul șurubului poate constitui o adevărată provocare. Întrucât medicii dentiști nu sunt instruiți ca ingineri, chiar și ceva la fel de

obișnuit precum strângerea unui șurub poate fi insuficient înțeleasă. Puțini stomatologi se pot referi la preîncărcare sau la legea lui Hooke și la fizica din spatele fixării cu șuruburi. În plus, instrumentele cum ar fi cleștii dinamometrici se folosesc adesea incorect și nu sunt calibrați în mod constant. Acești factori contribuie la motivul pentru care slăbirea șuruburilor este cea mai frecventă complicație protetică în cazul restaurărilor uni-implantare. Pentru a aborda dificultățile legate de angulația implanturilor, au fost concepute noi șuruburi și instrumente aferente înșurubării ce permit modificări ale angulației de aproape 30°. Totuși, aceste soluții prezintă anumite limitări, în principal în privința torsiunii pe măsura creșterii unghiului față de ax, afectând negativ forța de strângere a articulației șurubului și a îmbinării dintre bont și implant.

Anthony P. RANDI, DDS În contextul îngrijorărilor legate de periimplantită alături de dorința recuperabilității, clinicienii preferă restaurările implantare cu șuruburi în detrimentul omologilor cimentați. O dezvoltare mai recentă a stomatologiei implantare este reprezentată de introducerea soluțiilor terapeutice cu canal angulat pentru șurub (angulated screw-channel, ASC) pentru a corecta angulația nedorită a implantului. Această metodă este o alternativă eficientă la utilizarea restaurărilor cimentate și a problemelor asociate acestora sau la bonturile intermediare angulate, cu posibilele deficiențe estetice

40 | actualităţi stomatologice – anul 22, octombrie 2020

și cerințele adiționale legate de înălțime. Sistemele ASC permit plasarea canalului șurubului restaurator la diverse angulații de până la 30° față de axul central al implantului, într-un cerc de 360°. Frontal, acolo unde utilizarea restaurărilor fixate cu șurub a fost exclusă, orificiul de acces se poate plasa, mai nou, spre versantul oral. De asemenea, ASC se poate utiliza și în regiunile laterale, unde poate fi restricționat accesul necesar pentru a înșuruba o restaurare, cum ar fi în cazul unui pacient cu deschiderea limitată a cavității orale sau cu trismus. Diverse modele de implanturi oferă corecții ale unghiului de până la 30°. Sunt disponibile atât restaurări uni- cât și pluri-dentare. Restaurările multidentare se pot fabrica prin utilizarea materialelor crom-cobalt (Cr-Co), titan sau pe bază de zirconia. Restaurările ceramice uni- sau pluri-dentare cu sprijin implantar se pot fabrica sub forma unei proteze zirconia cu una sau cu două componente și o bază de titan. Cercetările au demonstrat că bonturile din zirconia din două componente și o bază metalică prezintă o mai mare rezistență la fracturare și o duritate superioară în comparație cu bonturile ceramice monocomponente. Designul bontului ceramic ASC și gradul corecției angulației influențează rezistența la fracturare și la fatigabilitate a ceramicii și a șurubului de fixare. Designul acestor restaurări din zirconia poate încorpora o bază de titan interpusă între implant și bont sau cimentată la un manșon de titan. Manșoanele de titan sunt disponibile cu diverse înălțimi

ROUNDTABLE și clinicienii/ tehnicienii dentari utilizează software-ul producătorului pentru a elabora restaurarea finală prin metoda CAD/ CAM. Software-ul de proiectare lărgește orificiul de acces al șurubului pentru a permite pasajul șurubului de fixare și al instrumentului de înșurubare aferent. Prin urmare, în cazul corectărilor angulare mai mari, orificiul de acces al coroanei este mai mare și în regiunea cingulară a restaurărilor anterioare va exista mai puțin material ceramic circumferențial. Bazele de titan mai înalte ar trebui utilizate pentru a optimiza retenționarea ceramicii de zirconia cimentate la baza de titan, alături de respectarea protocoalelor de cimentare corespunzătoare. Producătorii furnizează valori implicite în software pentru a menține grosimi minime ale zirconiei. Un studiu recent care a testat fatigabilitatea a demonstrat o incidență crescută a fracturilor la încărcări reduse ce proveneau din regiunea cingulară în cazul restaurărilor fabricate prin interpoziționarea titanului. Trebuie remarcat faptul că șurubul corespunzător pentru ASC utilizează diferite modele de capete și de instrumente destinate înșurubării (design hexalobar). Utilizarea sistemelor ASC hexalobare reduce abilitatea șurubului de a obține preîncărcarea optimă și poate duce la slăbirea prematură a acestuia, pe măsură ce crește angulația față de axul central. Clinicienii ar trebui să conștientizeze diferitele niveluri de torsiune și disponibilitatea diverselor șurubelnițe aferente, bazându-se pe instrucțiunile producătorului. Primele rezultate clinice par promițătoare, însă, cu toate acestea, clinicienii trebuie să fie vigilenți

în regiunile cu încărcare semnificativă.

Andre HATTINGH, BChD, MChD (OMP)(Pret) Încercarea de a obține restaurarea implantară cea mai simplă, recuperabilă și estetică a îmbrăcat o multitudine de forme de-a lungul anilor. În prezent, retenția predictibilă cu șurub în cazul restaurărilor implantare unidentare se poate obține în orice circumstanțe, atunci când la nivelul osului se utilizează "corecția angulară protetică". Aceasta se realizează în etapa chirurgicală a inserării implantului prin utilizarea unui colet implantar angulat. Un nou design inovator, cu implant dentar filetat și o corecție angulată a platformei protetice permite chirurgilor implantari să utilizeze osul existent, dar totodată să mențină și platforma restauratoare corectă la un unghi care în cele mai multe cazuri permite o restaurare retenționată cu șurub. Acest design al implantului s-a bazat original pe relația anatomică dintre rădăcina dintelui, coroană și suportul osos al incisivilor maxilari, și prezintă cinci tipuri diferite de conexiuni/ interfețe protetice, cu corecții ale platformei de 12°, 24° sau 36°, în funcție de interval și diametru. S-au adăugat multiple unghiuri ale platformei pentru a permite utilizarea în orice poziție dentară și situație clinică, acolo unde se impune corectarea unghiului protetic la nivelul osului. Astfel, complicațiile biologice și mecanice asociate bontului angulat ar putea deveni o problemă a trecutului. În plus, eliminarea bontului angulat eliberează spațiu restaurator interarcadian valoros.

Corpul implantar este conicizat pentru o mai bună stabilitate primară în cazul implantării imediate în alveolele postextracționale. Suprafața disponibilă este fie asperizată de-a lungul întregii lungimi a implantului, fie prelucrată mecanic coronar, cu configurație hexagonală externă, unde segmentul coronar de 3 mm al filetului este lăsat prelucrat mecanic, cu o asperitate de suprafață specifică în scopul îmbunătățirii rezistenței în combaterea biofilmului. Designul descris oferă beneficii semnificative în cursul plasării imediate a implantului. În cazul unui incisiv maxilar, chirurgul poate plasa implantul în treimea apicală a peretelui alveolei extracționale acolo unde este identificat cel mai mare volum osos. Devine inutilă corectarea obligatorie a unghiului, diminuându-se astfel reducerea incidenței perforației apicale, oferind totodată posibilitatea utilizării unei platforme restauratoare ce permite fixarea cu șurub în cele mai multe situații clinice. Este eliminată astfel necesitatea cimentării la inserarea intraorală a unei restaurări imediate, iar recuperabilitatea restaurării pentru ajustarea finală este facilitată și predictibilă. În acest fel se sporește paralelismul în cazurile multiimplantare, iar orientarea optimizată permite restaurarea simplificată. Această abordare contribuie semnificativ la o estetică predictibilă, îndeosebi în regiunile anterioare. Rezultatul final este un implant ce permite practicienilor să negocieze mai ușor constrângerile anatomice problematice, fără sacrificarea calității restaurărilor protetice. ¤ actualităţi stomatologice | 41

PAIN MANAGEMENT AND ENDODONTICS | ORAL MEDICINE Endodontic Pain Management: Preoperative, Perioperative, and Postoperative Strategies by Brooke Blicher, DMD; and Rebekah Lucier Pryles, DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 41(4) April 2020 (online only). © 2020 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

MANAGEMENTUL DURERII ENDODONTICE: strategii pre-, peri- și postoperatorii

F DESPRE AUTORI Brooke Blicher, DMD Clinical Instructor, Department of Restorative Dentistry and Biomaterials Sciences, Harvard School of Dental Medicine, Boston, Massachussetts; Assistant Clinical Professor, Department of Endodontics, Tufts University School of Dental Medicine, Boston, Massachusetts; Diplomate, American Board of Endodontics; Private Practice limited to Endodontics, White River Junction, Vermont Rebekah Lucier Pryles, DMD Assistant Clinical Professor, Department of Endodontics, Tufts University School of Dental Medicine, Boston, Massachusetts; Lecturer, Department of Restorative Dentistry and Biomaterials Sciences, Harvard School of Dental Medicine, Boston, Massachusetts; Diplomate, American Board of Endodontics; Private Practice limited to Endodontics, White River Junction, Vermont

Durerea orofacială, cu predilecție cea de origine endodontică, este adesea un impuls pentru pacienți să solicite îngrijire stomatologică. Însă teama de durere din timpul procedurilor stomatologice este un factor descurajant major pentru mulți posibili pacienți dentari. Din fericire, strategiile pentru controlul durerii s-au îmbunătățit semnificativ de-a lungul timpului. Gestionarea durerii endodontice, în toate etapele de diagnostic și tratament se poate realiza cu o varietate de abordări de management, sigure și bazate pe dovezi.

42 | actualităţi stomatologice – anul 22, octombrie 2020

undamentul managementului durerii constă în determinarea sursei dureroase și stabilirea unui diagnostic definitiv. Furnizarea îngrijirii definitive, fie prin terapie endodontică, fie prin extracție, reprezintă cea mai bună cale de a asigura ameliorarea completă a durerii de origine endodontică. Dincolo de aceasta, strategiile de gestionare a durerii trebuie luate în considerare înainte de acordarea îngrijirii definitive, apoi în cursul terapiei și postoperator, până la remiterea semnelor și simptomelor inflamației și ale infecției.

MANAGEMENTUL PREOPERATOR AL DURERII Atunci când îngrijirea definitivă nu se poate administra imediat, analgezicele orale asigură metode convenabile și eficiente penwww.dentalnews.ro

QuickSleeper®5 Beneﬁciile anesteziei osteocentrale!

Cea mai eficientă tehnică... Injectarea în osul spongios permite anestezierea a până la 8 dinți cu 1 carpulă, fără amorțeala țesuturilor moi. Anestezia osteocentrală este o anestezie intraosoasă cu o injectare foarte aproape de apex. Prin plasarea anestezicului în centrul osului spongios, obținem o eficiență mult superioară oricărei alte tehnici de anestezie. Cantitatea injectată determină numărul de dinți anesteziați, durata și puterea anesteziei. Efectuată cu QuickSleeper, această tehnică este extrem de simplă, nedureroasă, iar beneficiile pot fi observate imediat.

SleeperOne®5 Noul sistem electronic de anestezie.

SleeperOne este un stilou electronic (71 g) pentru anestezii fără durere, fără costuri suplimentare pentru transferul anestezicului. Anesteziile intraligamentare sau intraseptale sunt acum mai ușoare, mai profunde, fără torsiunea acelor, fără pierdere de timp! Anesteziile tronculare sunt precise. Anesteziile palatinale și mucozale sunt nedureroase dacă rămâneți în straturile superﬁciale ale țesutului, având o viteză de injectare perfect controlată.

Pentru mai multe detalii: Dr. Alexandru Iordache | 0731 555 802 | alexandru.iordache@dentotal.ro

www.dentotal.ro | B-dul Mircea Vodă nr. 24, București, România

PAIN MANAGEMENT AND ENDODONTICS tru ameliorarea chiar și a durerii dentare severe. Analgezicele orale fără prescripție medicală includ medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (NSAID) și acetamoniofenul. Ibuprofenul este medicamentul cel mai studiat din clasa NSAID datorită dozării convenabile, profilului crescut de siguranță și a disponibilității fără prescripție. El funcționează prin blocarea enzimelor ciclooxigenaza (COX) 1 și 2, cu scopul de a împiedica producția prostaglandinelor implicate atât în transmiterea durerii, cât și a inflamației. Doza maximă recomandată a ibuprofenului este de 3200 mg/ zi, cu dozări obișnuite variind între 400-800mg la intervale de 4-8 ore. Efectele adverse majore includ tulburările gastrointestinale și sunt dependente de doză; prin urmare, trebuie utilizată cea mai mică doză eficientă. Mai mult, se impune atenție sporită la prescrierea NSAID în cazul pacienților cu afecțiuni cardiace. Un risc crescut cu 30% al infarctului miocardic se asociază cu expunerea la ibuprofen în decursul ultimelor 30 zile premergătoare evenimentului. Aceste riscuri există chiar și la pacienții care au luat ibuprofen pe durate relativ scurte, în special cu dozaje de peste 1200mg/ zi. Cu toate acestea, când s-au comparat cu inhibitorii COX-2 selectivi cum ar fi celecoxib, NSAID, inclusiv ibuprofenul, au manifestat un risc redus în privința afecțiunilor cardiovasculare; prin urmare, rămân medicația de elecție, îndeosebi la pacienții cu alți factori de risc cardiovascular. Acetaminofenul funcționează prin blocarea periferică a sintezei prostaglandinelor și interacționează central cu canabinoidele și receptorii serotonergici. Doza maximă recomandată de producător este

de 3000mg acetaminofen/ zi. Dată fiind hepatotoxicitatea asociată, se recomandă cea mai mică doză eficientă. Prescripția analgezicelor orale include corticosteroizii și clasa opioidelor. Deși au demonstrat eficiență în tratarea durerii dentare severe, corticosteroizii precum prednisalona și dexametazona au un profil de efecte adverse mai încărcat decât NSAID și, în general, prezintă interacțiuni medicamentoase atunci când pacienții sunt sensibili la aceste substanțe. Din aceste considerente, nu se recomandă utilizarea acestora de rutină. Clasa opioidelor includ complexe de codeină, hidrocodonă, oxicodonă și tramadol. Aceste medicamente acționează central pe receptorii mu- și kappa pentru a modifica percepția durerii. Deși nu la fel de eficiente ca analgezicele discutate mai sus, aceste medicamente produc senzația de euforie și reduc anxietatea; prin urmare, pacienții care suferă de dureri severe se pot odihni și, adesea, nici nu mai observă durerea severă. Cu toate acestea, riscurile de utilizare greșită și de dependență, precum și regulile și reglementările care le limitează utilizarea, sugerează evitarea acestor medicații ori de câte ori este posibil. NSAID dețin o mai mare eficiență decât opioidele în tratarea durerii dentare severe. Terapia combinată cu utilizarea NSAID și acetaminofenului a demonstrat o mai mare eficiență în tratamentul durerii dentare severe decât oricare dintre medicamente. Durerea ușoară spre moderată este ameliorată adesea cu 400mg ibuprofen combinat cu 325mg acetaminofen dozat la fiecare 6 ore, în timp ce durerea mai severă poate impune 600-800mg ibuprofen și până la 1000mg acetaminofen, la intervale de câte 8 ore.

44 | actualităţi stomatologice – anul 22, octombrie 2020

Administrarea simultană de ibuprofen și acetaminofen a demonstrat eficiență îmbunătățită în comparație cu administrările alternative și ar trebui încurajată această metodă de utilizare. Anestezicele locale, precum medicațiile pentru durere orală, pot furniza ore de ameliorare a durerii la pacienții cu patologie endodontică, îndeosebi când se utilizează substanțe cu acțiune îndelungată. Mai mult, administrarea anestezicelor locale poate acționa în continuare pentru a susține un diagnostic corect, atunci când se utilizează ca parte a anesteziei selective. Deși medicațiile durerii orale și anestezicele locale dețin o utilitate semnificativă în gestionarea durerii preoperatorii, antibioticele nu sunt analgezice eficiente; de aceea, prescrierea acestora ar trebui să se limiteze în diseminarea sistemică necontrolată a infecției sau în cazurile în care starea medicală justifică utilizarea profilactică.

MANAGEMENTUL PERIOPERATOR AL DURERII Managementul perioperator al durerii în endodonție se concentrează în jurul obținerii anesteziei locale profunde. Din păcate, pacienții care suferă de durere severă de origine endodontică, în special pulpite ireversibile simptomatice, pot experimenta dificultăți în dobândirea anesteziei pulpare adecvate din cauza problemelor legate de tehnici, pH modificat sau inflamația țesuturilor învecinate conducând la eșec farmacologic. De vreme ce niciun pacient și niciun practician nu își dorește să experimenteze noi dureri în cursul tratamentului și experiențele nereușite din trecut pot determina pacienții să evite îngrijirea dentară în viitor, este imperios necesar asigurarea unui tratament nedureros.

ORAL MEDICINE Literatura susține tehnici specifice pentru obținerea anesteziei pulpare la dinții cu pulpită ireversibilă simptomatică. Anestezia pulpară reușită a dinților maxilari se poate dobândi doar prin infiltrația bucală. Nu se obține anestezie suplimentară prin adăugarea unui bloc de nerv alveolar superior posterior sau a anesteziei palatinale. La dinții mandibulari, obținerea anesteziei pulpare reușite poate fi mai complexă. Dinții mandibulari anteriori se pot anestezia cu succes doar prin infiltrații, în timp ce premolarii se anesteziază prin combinarea blocului de nerv mental cu cel al nervului alveolar inferior (inferior alveolar nerve block, IANB). Molarii mandibulari necesită anestezia în bloc, de obicei prin adăugarea unei tehnici anestezice adjuvante. Ratele de succes ale IANB sunt destul de reduse, iar tehnicile alternative de bloc, inclusiv tehnicile Gow-Gates și Vazirani-Akinosi, nu manifestă eficiență mai mare. Infiltrația vestibulară cu articaină prezintă cea mai mare eficiență ca și adjuvant la blocul IANB, deși alte tehnici, inclusiv anestezia intraligamentară și intraosoasă, sunt, de asemenea, benefice. Când toate acestea eșuează sau survine o nouă sensibilitate în cursul procedurii, se poate utiliza anestezia intrapulpară. În general, tipul soluției anestezice selectate nu pare să aibă impact asupra succesului anestezic. Articaina și lidocaina deopotrivă oferă anestezie prin infiltrație la fel de eficientă. Când s-a luat în considerare anestezia de bloc nervos, nu s-a constatat nicio diferență în ceea ce privește eficiența soluțiilor de mepivacaină și lidocaină disponibile cu ușurință. Se descurajează utilizarea de articaină și alte soluții 4% pentru anestezia prin bloc din cauza

riscurilor crescute de parestezie. Dozele adecvate din oricare dintre aceste medicamente trebuie utilizate în scopul obținerii anesteziei pulpare profunde, întrucât există o relație doză-răspuns. Administrarea soluției anestezice de 3,6ml prin IANB prezintă mai puține eșecuri de anestezie pulpară la molarii mandibulari decât 1,6 ml de soluție. Numai anestezia locală poate fi insuficientă pentru controlul durerii perioperatorii la unii pacienți. În asemenea cazuri, se pot utiliza agenți farmacologici adiționali pentru a spori eficiența. Protoxidul de azot (nitrous oxide) acționează în sine ca un analgezic și poate îmbunătăți eficiența soluțiilor anestezice locale. Benzodiazepinele nu potențează efectele anestezicelor locale și ar trebui anticipată cu ajutorul lor doar reducerea anxietății pacientului legată de procedură. Utilizarea preoperatorie a analgezicului oral, inclusiv a dexametazonei, NSAID și a tramadolului poate îmbunătăți eficiența injecțiilor IANB la pacienții cu pulpită ireversibilă simptomatică, deși există controverse în acest sens.

MANAGEMENTUL POSTOPERATOR AL DURERII Deși tratamentul definitiv al patologiei endodontice este mijlocul optim de atenuare a durerii severe, un anumit grad de disconfort postoperator este normal. Cei mai mulți pacienți raportează un ușor disconfort după tratamentul endodontic, cu impact minim asupra vieții zilnice. Doar 6% dintre pacienți raportează durere acută după tratament, în contextul suferinței postoperatorii. Pacienții raportează rezoluția celor mai multe simptome dureroase în decurs de 2-3 zile, iar 90% confirmă ameliorarea completă a durerii la

1 săptămână după tratamentul endodontic. Întrucât durerea postoperatorie este frecventă și de așteptat, clinicienii trebuie să avertizeze pacienții să anticipeze prezența acesteia și să îi înarmeze cu strategii în scopul minimizării impactului. În plus față de comunicarea verbală, instrucțiunile scrise pot ajuta în mod eficient la gestionarea așteptărilor pacientului și definește în mod clar condițiile normale și anormale care pot justifica apelarea la un serviciu de specialitate de urgență. Ca și în managementul durerii preoperatorii, medicațiile orale, inclusiv terapia combinată cu ibuprofen și acetaminofen, sunt cele mai adecvate pentru managementul postoperator. Medicamentele din clasa opioidelor sunt mai puțin eficiente și ar trebui pe cât posibil evitate. Anestezicele cu acțiune îndelungată precum bupivacaina sunt adjuvante utile pentru a asigura ameliorarea durerii pe perioada postoperatorie acută atunci când durerea devine mai severă. Bupivacaina deține proprietăți pentru asigurarea unei analgezii extinse chiar și dincolo de timpul de înjumătățire, potrivit studiilor din literatura medicală de specialitate.

CONSIDERENTE LEGATE DE VIITOR Domeniile de dezvoltare pentru îmbunătățirea în continuare a anesteziei pulpare profunde includ un spray nazal promițător ce poate anestezia sextantul maxilar anterior. De asemenea, dată fiind semnificația utilizării eronate a opioidelor, cercetările se vor concentra fără îndoială pe dezvoltarea de substanțe alternative care nu dezvoltă dependență. Formulările mai noi ale medicamentelor existente pot spori biodisponibilitatea și potența. ¤ actualităţi stomatologice | 45

BONE GRAFTING ALTERNATIVES | CONTINUING EDUCATION Are Nongrafting Solutions Viable for Dental Implant Treatment in Limited Bone Volume? By Lyndon F. Cooper, DDS, PhD; Ghadeer Thalji, DDS, PhD; and Sandra Al-Tarawneh, DDS, MS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 41(7) July/Aug 2020. © 2020 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Sunt viabile soluțiile fără grefare osoasă în terapia cu implanturi când volumul osos este limitat? Succesul timpuriu al dezvoltării implanturilor dentare a fost dependent de calitatea și cantitatea osului disponibil. Introducerea procedurilor de grefare a permis cazurilor cu os insuficient să beneficieze de soluții protetice susținute de implanturi în edentații parțiale sau totale. Mai recent, multiple soluții fără grefare au raportat rezultate de succes, incluzând implanturile pterigoidiene, zigomatice, înclinate sau scurte.

OBIECTIVE Discutarea raționamentului soluțiilor fără grefare în terapia cu implanturi; Revizuirea datelor ce susțin utilizarea metodelor fără grefare ca alternative terapeutice; Enumerarea factorilor de considerat în abordările cu- vs. fără grefă când volumul osos este limitat.

erapia contemporană se bazează pe studii fundamentale, conform cărora implanturile endoosoase au fost plasate în osul alveolar rezidual al mandibulei parasimfizare și al premaxilei. Succesul raportat a oferit un nou mijloc de reabilitare a pacientului edentat. Ulterior, echipa lui Bränemark a demonstrat că succesul era posibil folosind această abordare și în cazurile cu resorbție osoasă alveolară relativ marcată, prin utilizarea implanturilor mai scurte. Principiile directoare principale pentru succesul terapiei cu implanturi au inclus o evaluare a calității și cantității osoase, clasificată conform criteriilor propuse de Lekholm & Zarb. Inclusiv această clasificare se baza pe ideea că dobândirea osteointegrării era dependentă de extinderea contactului dintre

46 | actualităţi stomatologice – anul 22, octombrie 2020

DESPRE AUTORI

Lyndon F. Cooper, DDS, PhD Associate Dean for Research, Head, Department of Oral Biology, University of Illinois at Chicago, Chicago, Illinois; Diplomate, American Board of Prosthodontics Ghadeer Thalji, DDS, PhD Co-director, Graduate Prosthodontics, Associate Professor, University of Illinois at Chicago, Chicago, Illinois; Fellow, American College of Prosthodontists Sandra Al-Tarawneh, DDS, MS Visiting Clinical Associate Professor, University of Illinois at Chicago, Chicago, Illinois; Fellow, American College of Prosthodontists

os și implant, fiind favorizată de o calitate și un volum osos mai mare. S-a adăugat și conceptul potrivit căruia, succesul implantului era dependent biomecanic de evitarea supraîncărcării osoase interfaciale prin asigurarea încărcării axiale a implanturilor. Inserarea paralel reciprocă a implanturilor orientate perpendicular pe planul ocluzal (și protetic) era considerată esențială www.dentalnews.ro

BONE GRAFTING ALTERNATIVES cu implanturi. Mijloacele adjuvante pentru sporirea volumetrică a grefării osoase alveolare au inclus diverse membrane resorbabile și nonresorbabile, pini/ șuruburi de fixare și meșe/ plase din titan. Abordările experimentale includ proiectarea tridimensională și tipărirea meșei și a materialelor de grefă osoasă.

FIGURA: 1 . Așa cum se arată în partea dreaptă a acestei ilustrații, atunci când există o resorbție alveolară moderată cu o înălțime alveolară de peste 6mm (și lățime suficientă), implanturile scurte se pot plasa adesea în regiunea premolară/ molară, sub sinusul maxilar. La nivelul maxilarului anterior, implanturile scurte se pot plasa superior (după osteotomie) acolo unde există lățime suficientă pentru un diametru standard. Așa cum se arată în partea stângă a acestei imagini, atunci când există o resorbție severă cu mai puțin de 5mm os alveolar sub sinus, sunt disponibile soluții fără grefare, incluzând implanturi zigomatice sau înclinarea distală a implanturilor, de-a lungul sinusului anterior. O a treia opțiune (neprezentată) presupune implanturi pterigoidiene. (Adaptat după Krekmanov și colab și Bedrossian și Bedrossian).

pentru terapia de succes. Aceste principii au ghidat succesul primelor cazuri. Când s-au confruntat cu calitate și cantitate insuficiente de os pentru a susține implanturi cu dimensiuni adecvate, clinicienii au dezvoltat treptat tehnici de grefare osoasă în scopul de a modifica cantitatea osului, cu o prezumție de calitate îmbunătățită și pentru a permite inserarea unor implanturi dentare mai late/ lungi. Grefarea osoasă interpozițională și cea de tip onlay cu utilizarea osului autogen au reprezentat primele demonstrații reușite pentru modificarea volumului osos în terapia cu implanturi. Aceste abordări au utilizat inițial locații donor iliace, iar ulterior ramura mandibulară sau mentonul pentru grefarea onlay. Studiile realizate de-a lungul anilor 1980 și 1990 au demonstrat succesul grefării autogene în scopul susținerii implanturilor pentru reabilitarea cazurilor cu os alveolar resorbit. În plus, s-a introdus grefarea sinu-

sală ca metodă pentru augmentarea volumului osos în cazul maxilarului posterior, pneumatizat sau resorbit. Cercetată pe scară largă pe parcursul anilor 1990, grefarea sinusală rămâne o procedură de mare succes, cu morbiditate limitată și asociată cu supraviețuirea ridicată a implantului. Terapia în cazul mandibulei posterioare resorbite (ce depășește însă obiectivul prezentului articol) este mult mai dificilă. Augmentarea verticală a acesteia este frecvent menționată, dar s-a constatat că are o morbiditate mai mare și rezultate mai variabile comparativ cu alte abordări. Deși osul autogen este considerat reperul pentru procedurile de grefare orală, s-au introdus soluții alternative, incluzând materialele sintetice, xenogene și alogene. Aceste materiale de grefare se bucură de un succes demonstrabil în grefarea sinusală și augmentarea orizontală, reprezintând o parte proeminentă a terapiilor actuale

48 | actualităţi stomatologice – anul 22, octombrie 2020

Având în vedere dezvoltarea continuă și multiplele tehnici și materiale disponibile în scopul augmentării alveolare osoase, spectrul extins de abordări pare să indice că nu există un consens definit sau “cea mai bună abordare” pentru sporirea osului alveolar resorbit în scopul îmbunătățirii terapiei cu implantari. Succesul procedurilor de grefare alveolară este dificil de măsurat mai ales că, pentru a-l defini, se folosește adesea o măsură surogat a succesului, și anume supraviețuirea implantului. Puține studii au raportat în mod semnificativ rezultatele volumetrice osoase după regenerarea alveolară pentru terapia cu implanturi iar studiile mai recente s-au concentrat asupra modificărilor volumetrice orizontale în cazul implanturilor unidentare. "Care este succesul relativ al implanturilor plasate în locații osoase grefate în comparație cu cele inserate în osul nativ?" este o întrebare cheie care s-a formulat frecvent în privința procedurilor de grefare osoasă și a terapiei cu implanturi.

RISCURILE IMPLANTĂRII ÎN OSUL GREFAT Tot mai multe dovezi sugerează că supraviețuirea implanturilor sau ratele de succes sunt nesemnificativ mai reduse în cazul implanturilor plasate în locații grefate osos atunci când se compară cu regiu-

CONTINUING EDUCATION nile negrefate. Chiapasco și colab au studiat acest subiect în cadrul unei recenzii sistematice strategic importante ce aborda numeroase probleme legate de grefarea osului pentru implanturi, inclusiv tiparul resorbției osului grefat și temporizarea plasării implantului, momentul încărcării implantului inserat și ratele de supraviețuire și de succes ale implanturilor în osul grefat vs. osul nativ. Această recenzie a mai considerat și o varietate de materiale de grefă și efectul tipului de material utilizat asupra supraviețuirii implantului. Autorii au concluzionat că există o variabilitate a capacității grefelor pentru menținerea volumului osos și că ratele de supraviețuire și de succes ale implanturilor plasate în locații osoase grefate erau relative mai reduse, în comparație cu cele inserate în os nativ, îndeosebi în cazurile cu reconstrucții extinse. S-a prezentat dovada care susține o abordare cu grefare etapizată vs. combinată cu inserarea implantului. În pofida raportării unei predictibilități crescute, atunci când se ia în considerare grefarea osoasă în scopul optimizării oportunităților de plasare a implanturilor cu lungimi crescute, există limitări, inclusive: o mai mare morbiditate și o morbiditate conexă a locației secundare, posibilitatea procedurilor chirurgicale adiționale, perioade de vindecare prelungite, riscuri adiționale asociate cu numărul crescut al intervențiilor și creșterea costurilor. Deși procedurile de grefare alveolară au raportat rate crescute de reușită, observarea succesului implantar posibil mai redus în locațiile osoase grefate s-a constatat timpuriu în dezvoltarea tehnicilor pentru tratarea maxilei resorbite. De exemplu, eșecul implanturilor era de 11% vs. 25% în cazul osului nativ vs. osul grefat, respectiv de 19% și 40,6% în regiunile "necom-

1 3 2

FIGURA: 2 . După cum ilustrează partea dreaptă a imaginii, inserarea implanturilor scurte poate permite orientarea acestora spre cingulum sau fosetele ocluzale ale dinților asociați. Conform porțiunii stângi a imaginii, o dificultate frecventă în tratarea maxilarului sever resorbit este deplasarea centripetă a implanturilor în raport cu dinții. Inserarea implanturilor anterioare poate reprezenta o provocare pentru fonetică și estetică (săgeata 1). Utilizarea implantului zigomatic poate genera localizarea palatinală, îngreunând accesul în scop igienic (săgeata 2). Înclinarea distală a implanturilor de-a lungul peretelui sinusal urmărește, la rândul ei, evazarea peretelui vestibular al maxilarului; fără alocarea atenției deosebite asupra acestui detaliu, poate surveni orientarea marcat vestibulară a implantului. Din fericire, bonturile angulate pot adapta cu ușurință acest deficit (săgeata 3). (Adaptat după Krekmanov și colab și Bedrossian și Bedrossian)

promise" și "compromise". Eșecul crescut al implanturilor în osul grefat se regăsește și în publicațiile mai recente, cum ar fi în cadrul unei analize retrospective ale implanturilor unidentare realizată de Sesma și colab, care a demonstrat impactul negativ al grefării osoase asupra supraviețuirii implanturilor. Din totalul de 988 implanturi, din care 121 au fost plasate în os grefat și de-a lungul unei perioade de monitorizare de 6 ani, autorii au raportat o rată de eșec de 8,8% în augmentarea sinusală, de 7,3% în ariile grefate cu bloc osos și de doar 1,6% în osul nativ. În cadrul unui studiu retrospectiv cu 2.729 implanturi (953 în os grefat) la 1.222 de pacienți, ratele de supraviețuire la 5 și 10 ani au fost de 92% și 87% în cazul osului nativ, respectiv de 90% și 79% la osul grefat. Pierderea tardivă a implanturilor poate reflecta factorii metabolici din fundal ce influențează masa osoasă. Un studiu retrospectiv cu 774 implanturi pe un lot de 202 pacienți a

utilizat analiza generală a ecuației de estimare pentru a determina că grefarea osoasă reprezenta un factor de risc pentru eșecul implantului (P = 0,054). În plus, specific în cadrul acestui studiu, s-a constatat că implanturile maxilare constituiau un factor de risc pentru eșec. Într-un alt studiu retrospectiv care implica grefe de os alveolar autogen, eșecul implantar se asocia cu eșecul grefei osoase (raportul pericolului [hazard ratio, HR] = 16,47), volumul de grefă osoasă (orizontal și vertical; HR = 2,49) și locația (posterior > anterior; HR = 2,51). Două studii retrospective recente și ample cu 30.959, respectiv 6.977 implanturi au concluzionat deopotrivă că grefarea osoasă era un factor asociat semnificativ cu eșecul crescut al implanturilor. Aceste studii retrospective mari au indicat că, deși se poate dobândi supraviețuirea crescută a implanturilor, există un risc crescut al eșecului implantar în cazul osului grefat. actualităţi stomatologice | 49

BONE GRAFTING ALTERNATIVES TABELUL: 1 . Soluții terapeutice cu implanturi, fără grefare asociată

TIP IMPLANT

STUDII PROSPECTIVE COMPARATIVE?

RECENZII SISTEMATICE?

RATE DE SUPRAVIEȚUIRE

COMPLICAȚII MAJORE

ÎNCLINATE

89,4%-100%

Slăbirea șurubului de bont, fracturarea componentelor protetice

PTERIGOIDIENE

89,1%-96,24%

Deplasări/ dislocări în fosa pterigoidiană

ZIGOMATICE

78,6%-100%

Sinuzită, inflamația mucoasă, fistule oro-antrale

SCURTE

95%-100%

Slăbirea șurubului de bont din cauza raportului C/I crescut

În plus față de riscurile moderat crescute ale eșecului implantar în cazul osului grefat, trebuie conștientizată problema complicațiilor chirurgicale. Grefele osoase mari par a se asocia cu complicații, inclusiv cu dehiscențe. În cadrul unui studiu, aproximativ o treime din grefe au suferit dehiscență parțială sau totală. Complicațiile întârzie tratamentul și cresc costurile terapeutice. În plus, complicațiile asociate cu volumul osos regenerat redus pot influența negativ etapele ulterioare și terapia planificată necesitând planuri alternative, soluții protetice mai complexe și intervenții chirurgicale suplimentare. Deși în cazul multor pacienți se impune grefarea osoasă pentru avansarea terapiei implantare, limitările și complicațiile asociate procedurilor chirurgicale au condus la identificarea unor soluții fără grefare.

SOLUȚII FĂRĂ GREFARE Astăzi, sunt disponibile cel puțin patru soluții pentru asigurarea terapiei cu implanturi în cazurile cu volume osoase alveolare ce exclud utilizarea implanturilor cu dimensiuni standard și a unui număr convențional de implanturi. Acestea includ implanturile înclinate (de ex. protocolul Allon-4), implanturile pterigoidiene și cele trans-sinusale, implanturile zigomatice și implanturile scurte, permițându-se astfel utilizarea lor într-un număr redus. Soluțiile fără grefare pentru resorbția alveolară

severă și moderată a maxilarului edentat sunt ilustrate în figurile 1 și 2. Scopul acestui articol a exclus implanturile înguste (≤3 mm) ca o alternativă non-grefare datorită ratei de succes crescute a regenerării osoase orizontale ce determină adesea evitarea implanturilor subțiri. Având în vedere posibilele limitări biomecanice, utilizarea implanturilor înguste poate fi restricționată pentru dimensiunea meziodistală redusă în aplicațiile unidentare. 1. IMPLANTURILE ÎNCLINATE Utilizarea implanturilor în orientări non-axiale a constituit o ultimă dezvoltare în avansarea strategiilor cu proteze fixe, sprijinite pe implanturi. Observațiile de pionierat ale lui Krekmanov și colab din anii 2000, prezentate în studii clinice și concretizate prin considerente teoretice, au pregătit scena pentru o transformare în cadrul planificării și terapiei cu implanturi. În tratamentul pacienților edentați cu proteze fixe maxilare și mandibulare sprijinite pe implanturi, ratele cumulative de supraviețuire la 4 ani au fost de 95,7% în cazul implanturilor înclinate și de 92,5% la cele neînclinate. În plus, pe baza unul model bazat pe pacient, s-a calculat că înclinarea implantului a redus de fapt forțele nocive ce acționau de trei ori asupra implanturilor. Autorii au imaginat corect că

50 | actualităţi stomatologice – anul 22, octombrie 2020

implanturile înclinate ar permite utilizarea eficientă a acestora fără a fi necesară transpoziționarea suplimentară a nervului alveolar inferior sau grefarea osului maxilar. Bazându-se pe acest concept, Maló și colegii săi au avansat utilizarea pe scară largă a implanturilor înclinate pentru restaurarea mandibulei și a maxilarului edentat. În cazul maxilarului, aceste implanturi se pot utiliza pentru a exclude alternativa grefării sinusale (fig. 3, 4). Autorii au indicat că intenția lor a fost de "a dezvolta și de a documenta un protocol chirurgical și protetic eficient, sigur și simplu pentru funcția imediată (în decurs de 2 ore) cu patru implanturi care să susțină o proteză fixă." Acest prim studiu realizat în cazul mandibulei edentate a înregistrat o rată de supraviețuire cumulativă a implanturilor de 95,2%, fiind comparabilă cu terapiile convenționale. Maló și colab au confruntat ulterior edentația maxilară cu utilizarea implanturilor distale înclinate, invocând ancorarea îmbunătățită a acestora prin angajarea osului cortical al peretelui sinusal precum și al fosei nazale, evitând astfel necesitatea grefării. În cadrul studiului retrospectiv realizat cu 128 implanturi la un lot de 32 pacienți unde implanturile au fost încărcate imediat cu proteze integral acrilice, s-a obținut o rată de supraviețuire la 1 an de 97,6%.

BONE GRAFTING ALTERNATIVES

FIGURILE: 3-4 . Implanturile înclinate oferă un plan de tratament simplificat pentru maxilarul edentat. În fig. 3 este prezentată planificarea CBCT a maxilarului edentat cu suficient os în zonele 1, 2 și 3 pentru plasarea axială în regiunea sinusală. S-a propus un plan cu șase implanturi pentru a susține o proteză fixă. Fig. 4 demonstrează o planificare CBCT alternativă pentru același maxilar edentat, cu utilizarea a patru implanturi înclinate. Se observă că orientarea implanturilor oferă suficientă distribuție antero-posterioară care aproximează soluția cu șase implanturi.

În cadrul unui studiu longitudinal cu durata între 10-18 ani, implicând 471 pacienți tratați maxilar pe baza conceptului All-on-4 și 1884 implanturi, ratele cumulative de supraviețuire și de succes ale implanturilor au fost de 93% și respectiv de 91,7%. Incidența complicațiilor biologice și mecanice a fost de 11,8%, respectiv de 36,7%. S-au raportat complicații, deși aceste studii timpurii au indicat faptul că abordarea descrisă a oferit noi oportunități terapeutice cu predictibilitate crescută pentru maxilarul edentat resorbit. S-a dezbătut amplu utilizarea a doar patru implanturi într-un aranjament înclinat. O recentă recenzie care a considerat impactul numărului de implanturi asupra succesului terapeutic după 5 ani sau mai mult nu a evidențiat nicio diferență statistică între concep-

tul terapeutic axial și cel înclinat. Acest studiu nu a reușit să demonstreze niciun efect al numărului de implanturi asupra succesului protezelor totale cu sprijin implantar în ceea ce privește supraviețuirea implanturilor sau a protezei, pierderea osului marginal sau complicațiile asociate protezei. Implanturile înclinate se utilizează în mod obișnuit atunci când nu există volum osos nativ suficient în zona 3 a maxilarului edentat. Ca un exemplu, figura 5 prezintă o radiografie preoperatorie ce obiectivează pneumatizarea sinusurilor dar cu volum osos suficient în zona 2 pentru găzduirea unor implanturi înclinate distal. Controlul radiologic postoperator (fig. 6) demonstrează poziționarea implanturilor înclinate și proteza rezultantă. Un beneficiu suplimen-

52 | actualităţi stomatologice – anul 22, octombrie 2020

tar al acestei tehnici constă într-o dispersie îmbunătățită a bonturilor în sens antero-posterior. Această abordare a devenit mai răspândită în ultimii 15 ani, iar utilizarea sa a fost extinsă dincolo de tratamentul maxilarului sever resorbit. Clinicienii au adoptat utilizarea implanturilor înclinate pentru a maximiza folosirea osului existent și pentru a evita procedurile de grefare, folosind adesea doar patru implanturi distribuite într-o direcție antero-posterioară. Se poate utiliza și înclinarea implanturilor distale pentru a evita grefarea sinusală în cazul protezelor dentare fixe unilaterale (fig. 7-9). În sprijinul utilizării implanturilor înclinate, o recenzie sistematică ce a implicat atât proteze implantare maxilare cât și mandibulare (N=1.201) și 4.804 implanturi a înregistrat o rată de supraviețuire cumulativă la 3 ani de 99%. O altă recenzie sistematică mai recentă precum și o meta-analiză a reiterat concluzia că implanturile înclinate distal nu au prezentat un risc mai mare pentru eșecul terapeutic sau pentru pierderea osului marginal față de cele inserate axial. 2. IMPLANTURILE ZIGOMATICE La sfârșitul anilor 1980, Brånemark și colegii săi au introdus implantul zigomatic ca o soluție pentru maxilarul sever resorbit. Ulterior, aceștia au descris tratamentul a 28 pacienți cu maxilare edentate sever resorbite prin inserarea a 52 implanturi zigomatice și 106 convenționale. După o monitorizare minimă de 5 până la 10 ani, au raportat complicații minime și 3 eșecuri din cele 52 implanturi zigomatice, concluzionând că acest tip de implant a oferit o abordare adițională pentru maxilarul edentat sever resorbit. În ultimele aproape două decenii, prin metode alternative (extrasi-

CONTINUING EDUCATION FIGURILE: 5-6 . Plasarea implanturilor înclinate în osul nativ permite terapia accelerată în cazul dentițiilor terminale. Fig 5: Scenariu reprezentativ ce implică parodontită generalizată avansată, cu pierdere osoasă marcată. Plasarea și încărcarea imediată necesită stabilitate primară ce nu se poate obține în alveolele reziduale ale unui asemenea caz. Inserarea înclinată a implanturilor în osul nativ rezidual este o abordare a terapiei implantare imediate. În astfel de cazuri, adesea există insuficient volum osos în zona 3 pentru inserarea implantului. Evaluarea radiologică după aplicarea suprastructurii protetice finale (fig. 6) ilustrează inserarea implanturilor înclinate în zona 2 pentru a obține distribuția antero-posterioară a acestora, cu scopul de a susține funcția molară și a permite perioada intermediară a restaurării provizorii imediate.

tratament complicat în comparație cu eșecul unui implant convențional. Pentru a corecta localizarea palatinală a bontului și a reduce dezvoltarea raportată a sinuzitei s-au utilizat inovații terapeutice precum plasarea implantului într-o poziție mai laterală. Complicațiile protetice descrise au inclus slăbirea șurubului protetic și al bontului, fracturarea cadrului și uzura dintelui bont, comparând cu experiențele protezelor implantare convenționale hibride metalo-acrilice. Îmbunătățirea tehnicii de fabricație oferite de utilizarea tehnologiei digitale pot reduce aceste complicații protetice.

lor zigomatice. Posibilele limitări raportate asociate cu implanturile zigomatice includ: procedura chirurgicală complexă, ce impune o pregătire specială de specialitate; adesea, necesitatea anesteziei generale; o fază de tratament restauratoare ce solicită soluția bonturilor localizate palatinal; incidența semnificativă a sinuzitei; și posibilele complicații ale țesutului moale periimplantar. De asemenea, s-au raportat parestezia facială și fistule intra- și extraorale.

Datele agregate din mai multe studii prospective, retrospective și recenzii sistematice demonstrează o rată ridicată de succes pentru implanturile zigomatice, în pofida complicațiilor chirurgicale specifice implantului sau a celor protetice, relativ frecvente. Având în vedere designul unic și locația specifică, implanturile zigomatice se pot asocia cu sinuzită, fistule, parestezie, echimoze extraorale și lacerații labiale. Utilizarea implanturilor zigomatice pentru reabilitarea maxilarului sever resorbit sau post-traumatic sau după rezecție de maxilar oferă însă o abordare unică pentru reabilitarea dentară și orofacială prin utilizarea implanturilor într-o regiune care, de altfel, ar fi inaccesibilă. Această abordare este directă și eficientă în comparație cu soluțiile de grefare.

nusale), această soluție s-a extins fie prin utilizarea implanturilor zigomatice Quad (quad-zygoma implant treatment) sau doar unilateral, în funcție de situația clinică existentă. Când au comparat utilizarea implanturilor zigomatice la pacienții cu indicație de grefare sinusală față de implanturile convenționale, Bedrossian și colab au sugerat că pacienții tratați cu implanturi zigomatice au beneficiat de o procedură mai puțin invazivă și de reabilitare imediată după o intervenție chirurgicală unică. Implanturile zigomatice se pot utiliza pentru a furniza reabilitarea funcțională imediată în diverse situații clinice (fig. 10-12). Mai multe analize sistematice au indicat rate de supraviețuire cumulative ridicate pentru implanturile zigomatice după 5 până la 12 ani. În ceea ce privește momentul încărcării, cea imediată poate fi preferată în detrimentul abordării întârziate așa cum este indicat de ratele de supraviețuire ale implanturilor statistic mai crescute în cazul celor zigomatice încărcate imediat. Acest lucru poate fi legat de absența relativă a stabilității alveolare după inserarea și vindecarea implanturi-

În mod interesant, Aparicio și colab au oferit recent un set nou de patru criterii ("ORIS") pentru determinarea succesului terapeutic al implanturilor zigomatice, care explică ceea ce poate fi luat în considerare drept complicații frecvente: O= măsurarea compensatorie în raport cu poziționarea protetică (dintelui); R= starea rino-sinusală bazată pe rezultatele radiografice și clinice; I= inflamația/ infecția țesuturilor moi și S= stabilitatea implantului ce permite o mobilitate limitată până survine lipsa osteointegrării. Cel mai îngrijorător este faptul că eventualul eșec al unui implant zigomatic necesită

3. IMPLANTURILE PTERIGOIDIENE O încercare timpurie de a utiliza osul nativ al maxilarului pentru a obține sprijin pentru implanturi în scopul îmbunătățirii funcției a implicat utilizarea tuberozității maxilare și a regiunii pterigoidiene. În 1989, Tulasne a propus ideea de utilizare a osului relativ dens de actualităţi stomatologice | 53

FIGURILE: 7-9 . Soluții cu implanturi înclinate pentru edentația maxilară parțială posterioară. În aceeași manieră în care se pot utiliza implanturile înclinate pentru a evita grefarea sinusală în cazul protezelor implantare pe arcade totale, acestea se pot utiliza pentru a evita grefarea sinusală directă sau indirectă atunci când volumul osos maxilar posterior insuficient îngreunează restaurarea cu proteză dentară fixă susținută de implanturi. Fig 7: Software-ul de planificare simulează plasarea înclinată a implantului distal, de-a lungul peretelui anterior al sinusului maxilar, unde este os insuficient în zona 3. Fig. 8: Rx postoperatorie evidențiază angulația implantului distal compensată prin bont CAD/CAM. Fig 9: Rx finală obiectivează restaurările protetice realizate pe implanturi, fără grefare sinusală.

la interfața dintre tuberozitatea maxilară, osul palatinal și procesul pterigoidian al sfenoidului. Implanturile sunt adesea înclinate într-un unghi accentuat, între 45-75°, în raport cu planul ocluzal. Balshi și colab au recunoscut numeroasele constrângeri anatomice impuse de maxilarul edentat ce pot complica inserarea implanturilor, cu sau fără grefare. Ei au sugerat că implanturile care implicau peretele pterigo-maxilar pentru stabilitate s-ar integra cu succes pentru a susține protezele implantare și, mai important, ar elimina consolele posterioare. Graves a recomandat în plus utilizarea unor asemenea implanturi pentru compensarea limitărilor anatomice în cazul terapiei maxilarului edentat. În cadrul unui studiu preliminar care a implicat 44 pacienți și 187 implanturi (cu 51 pterigoidiene)

s-a înregistrat o rată de succes de 86,3% pentru implanturile pterigoidiene. Într-o publicație ulterioară ce a raportat 1817 implanturi (cu 356 pterigoidiene) la 189 subiecți, 11,5% dintre implanturi au eșuat la cea de-a doua etapă chirurgicală și doar un singur implant s-a pierdut în decursul unei monitorizări de 6-9 luni, rezultând o rată de supraviețuire de 88,2% după o perioadă medie de funcționare de 4,68 ani. Printre limitările terapiei identificate în cadrul acestor rapoarte, s-a numărat accesul limitat pentru igiena orală asociată cu segmentul distal al protezelor. Aceste prime studii au implicat implanturi cu suprafața prelucrată mecanic. O recenzie sistematică recentă care a indicat că studiile conduse după 2005 au implicat implanturi pterigoidiene cu suprafețe moderat asperizate a demonstrat

54 | actualităţi stomatologice – anul 22, octombrie 2020

date de supraviețuire mult mai ridicate. Araújo și colab au observat că în cadrul studiilor publicate după 2007, rata de supraviețuire a implanturilor pterigoidiene a fost de 96,24%, iar la 10 ani de 94,85%. Autorii au abordat totodată cerințele chirurgicale specifice care necesită o curbă de învățare semnificativă, subliniind avantajele acestei tehnici printre care costuri mai mici, durate de vindecare mai scurte și o morbiditate globală redusă atunci când se compară cu soluțiile de grefare ale maxilarului posterior resorbit. Deși o abordare chirurgicală aplicată oarecum mai rar, utilizarea implanturilor pterigoidiene în scopul evitării grefării maxilarului posterior edentat oferă clinicienilor o metodă terapeutică adițională, susținută însă de dovezi clinice modeste. 4. IMPLANTURILE SCURTE Implanturile "scurte" au fost definite în cadrul studiilor publicate în diferite moduri. Cu toate acestea, existența implanturilor de 6- și 7mm timp de câteva decenii ar sugera că implanturile mai lungi de 8mm nu ar trebui considerate implanturi scurte. De asemenea, implanturile ≤6mm au fost denumite ca fiind implanturi "ultra-scurte", însă în articolul de față termenul de implant "scurt" se referă la un implant cu lungimea ≤6. Studiile au demonstrat că implanturile cu lungimea cuprinsă între 4-6mm se pot utiliza pentru reabilitări care altfel ar implica grefarea osoasă. Chiar și implanturile multiple consolidate cu lungimea de 4mm au dovedit că oferă o supraviețuire a implantului de 92,2% după 5 ani de funcție la nivelul mandibulei posterioare resorbite. Similar, în cadrul unui studiu condus pe o perioadă de 5 ani reflectând tratamentul implantar al edentației parțiale posterioare, Felice și colab au demonstrat

BONE GRAFTING ALTERNATIVES

56 | actualităţi stomatologice – anul 22, octombrie 2020

FIGURILE: 10-12 . Exemple reprezentative ale utilizării implanturilor zigomatice pentru reabilitarea maxilarului sever resorbit. Fig 10: Implanturi zigomatice inserate pentru a susține proteze posterioare în absența osului suficient și combinate în zonele 1 și 2 cu implanturi anterioare convenționale. Fig 11: Implanturile zigomatice Quad sunt plasate pentru a susține proteza maxilară în absența osului suficient în zonele 1, 2 și 3. Fig 12: Absența unilaterală a osului în zonele 1, 2 și 3 este abordată prin utilizarea implanturilor zigomatice quad unilaterale și a celor convenționale.

că o lungime de 5mm generează rezultate similare cu cele ale implanturilor convenționale în osul augmentat. Alte studii au arătat că implanturile de 6mm și diametrul de 4mm au furnizat rate de supraviețuire cumulative ridicate (>95%) de-a lungul unei perioade de 5 ani. Totuși, un alt studiu a raportat supraviețuirea redusă a implanturilor unidentare în cazul lungimii de 6mm vs. mai lungi. O posibilă explicație a supraviețuirii reduse poate consta în designul diferit al implanturilor (o singură piesă) utilizat în cadrul cercetării; o altă explicație ar putea fi corelată cu biomecanica implantului unidentar vs. cele interconectate. Studiile suplimentare cu implanturi unidentare de 6mm nu au raportat rate de supraviețuire mai reduse, comparative cu cele de lungime convențională. Implanturile scurte se pot utiliza pentru reabilitări unidentare, proteze dentare fixe și proteze fixe cu sprijin implantar evitând augmentarea osoasă în cazurile unde înălțimea insuficientă a osului nu va permite utilizarea implanturilor convenționale. Succesul inițial al implanturilor scurte după inserare se poate datora faptului că în pofida lungimii reduse, acestea pot dobândi stabilitate primară suficientă și pot dezvolta stabilitate secundară crescută. În plus, recenziile sistematice recente au demonstrat că pierderea osului marginal în cazul implanturilor scurte este semnificativ mai redusă decât în cazul celor convenționale, mai lungi. Mai multe recenzii sistematice susțin utilizarea implanturilor scurte. Ravida și colab au indicat rate de supraviețuire diferențiate la 5 ani în cazul implanturilor inserate la nivelul maxilarului (90%) și al mandibulei (96%), cu pierdere osoasă minimă de 0,53 mm. Deși cea mai frecventă complicație

protetică a fost slăbirea șurubului, implanturile consolidate între ele au prezentat o slăbire mai redusă (riscul relativ [relative risk, RR] = 15,2) și eșecul redus al implanturilor (RR = 1,96). Papaspyridakos și colab au raportat că ratele de supraviețuire la 1-5 ani în cazul implanturilor scurte au variat între 86,7-100%, în comparație cu ale celor standard, 95-100% (RR = 1,29). Ei au înregistrat rate mai crescute ale complicațiilor protetice în cazul implanturilor scurte față de cele standard, concluzionând că implanturile scurte ar trebui selectate cu atenție din cauza ratelor de supraviețuire mai reduse și complicațiilor protetice mai frecvente. În schimb, Atieh și colab au investigat implanturile scurte pentru tratamentul edentației parțiale posterioare demonstrând că, în pofida numerelor reduse ale implanturilor reprezentative în cadrul studiilor pe termen mai lung, cele scurte constituiau o alternativă acceptabilă la implanturile mai lungi, plasate în os grefat. Lin și colab au ținut cont de supraviețuirea implanturilor scurte în cadrul unui studiu retrospectiv mai amplu cu terapie implantară și au concluzionat că lungimea implantului nu constituia un factor care să influențeze supraviețuirea pe termen scurt, însă implanturile scurte reprezentau un factor de risc pentru supraviețuirea pe termen lung. În prezent, trebuie considerat subdefinit rezultatul pe termen mai lung al implanturilor scurte. În cadrul unei recenzii sistematice recente cu implanturi scurte pentru tratamentul maxilarului și al mandibulei posterioare ce a inclus 13 studii clinice randomizate, nu s-a constatat nicio diferență în privința supraviețuirii implanturilor la 1, 3, 5 și 10 ani. Autorii au concluzionat că implanturile scurte au

FIGURILE: 13-15 . Implanturi scurte utilizate în scopul evitării grefării. Fig 13: Aspectul ocluzal al protezei fixe totală, susținută de cinci implanturi endoosoase. Fig 14: Implantul distal stâng a fost înclinat pentru a susține unitatea molară a protezei. Fig 15: S-a utilizat un implant de 6 x 5,4mm pentru a susține unitatea molară dreaptă a protezei. Aplicarea strategică a soluțiilor fără grefare a ajutat la accelerarea tratamentului și a redus costurile terapeutice. 14

prezentat mai puține complicații postoperatorii în comparație cu procedurile de augmentare, pierdere osoasă marginală diminuată față de implanturile cu lungimea convențională și nicio diferență semnificativă în ceea ce privește eșecul implantar vs. implanturile cu lungime convențională. Implanturile scurte se pot utiliza pentru a evita grefarea în locațiile strategice, în special în cazul unui sinus maxilar moderat pneumatizat (fig. 13-15). O serie de rapoarte clinice și recenzii sistematice au indicat în mod repetat avantajele relative ale implanturilor scurte în comparație cu augmentarea alveolară sau grefarea sinusală, cum ar fi duratele terapeutice mai scurte, reducerea numărului de proceduri și ratele mai mici ale complicațiilor. De exemplu, Thoma și colab au afirmat că pacienții au preferat implanturile scurte în ceea ce privește morbiditatea pe termen scurt, durata terapeutică și costurile. Când se cântăresc posibilele riscuri vs. beneficii ale utilizării implanturilor

scurte, această modalitate poate fi o alternativă în cazul maxilarului atrofic.

INSTRUCȚIUNI PENTRU UTILIZAREA IMPLANTURILOR DENTARE SCURTE Pe baza rezultatelor clinice publicate ale implanturilor scurte în comparație fie cu cele de lungime convențională, fie cu procedurile de augmentare osoasă cu inserare de implanturi de lungime convențională, se pot sugera o serie de recomandări. În primul rând, utilizarea implanturilor scurte în contextul resorbției crestei alveolare presuactualităţi stomatologice | 57

BONE GRAFTING ALTERNATIVES pune confruntarea cu raporturi coroană-implant (C/I) mai crescute. Hingsammer și colab au determinat că un raport C/I de peste 1,7 în cazul implanturilor de 6,5mm interconectate se asocia cu o pierdere inițială mai mare a osului marginal. În cadrul unui studiu clinic comparativ între implanturi cu diametrul de 4mm și lungimea de 6mm și cele convenționale, raportul CI al implanturilor scurte (1,7) și cel al implanturilor convenționale (1,0) nu se asocia cu pierderea osului marginal sau complicații ale implanturilor. Un studiu mai mic, cu implanturi cu lungimea <8mm a comparat statistic implanturile cu raport CI <2 față de cele cu rapoarte CI >2. Autorii au demonstrat rezultate similare în ceea ce privește supraviețuirea implanturilor și pierderea osului marginal. Un alt raport pe 1 an al implanturilor de 6mm unde raportul CI era de 2,14 a constatat că raportul C/I mare nu a sporit pierderea osului marginal sau complicațiile protetice. O concluzie similară s-a obținut și în ceea ce privește compararea implanturilor de 6mm vs. cele cu lungimea de 9-12 mm. Deși alte studii au indicat că raporturile C/I de 2 și 3 sunt considerate ca nefiind un risc pentru eșecul implantului, încărcările ocluzale aplicate trebuie controlate cu atenție. Aceasta se obține prin localizarea axului lung al implantului central prin planul ocluzal în momentul inserării implantului și prin controlarea forțelor non-axiale care cresc în mod marcat încărcările laterale. Când se folosesc implanturi multiple, cele scurte trebuie interconectate pentru a reduce posibilele complicații protetice. Majoritatea studiilor cu implanturi scurte indică faptul că pierderea minimă a osului marginal survine după inserarea implanturilor și încărcare. Implanturile ar trebui plasate în

os cu calitate și cantitate suficientă (>1mm de os circumferențial), cu o grosime adecvată a țesutului mucos (>2mm) și o lungime a bontului corespunzătoare (>2mm) pentru a minimiza modificările osului marginal. Reducerea cu 1 mm a susținerii osoase interfaciale poate modifica în mod marcat rezistența la rupere a interfeței, ceea ce poate duce la supraîncărcare și posibila pierdere a implantului. Există puține date care să dezbată impactul asupra supraviețuirii implanturilor scurte al chirurgiei imediate vs. într-o singură etapă vs. în două etape. O comparație a încărcării imediate a implanturilor molare de 6mm vs. 10mm plasate în spațiile edentate conectate a indicat faptul că este posibilă încărcarea imediată asociată cu valori posibil crescute ale coeficientului de stabilitate a implantului (implant stability quotient, ISQ). Interconectarea implanturilor de 6,5mm și încărcarea imediată s-a raportat că oferă succes de 100% pe termen scurt. Impactul încărcării imediate a implanturilor fără interconectare, al bonturilor terminale sau al restaurărilor de arcade dentale totale rămâne în mare parte nedefinit. În prezent, experiența autorilor de față a implicat în general o abordare în două etape, în ciuda unei suficiente stabilități primare a implanturilor scurte. Deși acest lucru poate fi mai puțin semnificativ în cazurile cu interconexiunea implanturilor, raporturile C/I relativ crescute asociate cu implanturile scurte pot spori stresurile la interfețele de vindecare dintre os și implant în cursul funcției de încărcare imediată și restauratoare provizorii. Datele consemnate pe termen mai lung pentru implanturile scurte sunt modeste. În ceea ce privește longevitatea, implanturile scurte ar

58 | actualităţi stomatologice – anul 22, octombrie 2020

trebui luate în calcul cu vigilență la pacienții cu factori de risc asociați, în cazul cărora șansele pentru eșecul pe termen lung sunt mai mari. Riscurile asociate pot include parodontita avansată, ca o cauză a pierderii dinților, diabetul zaharat, bruxismul, fumatul sau medicația de tip inhibitori ai pompelor protonice sau inhibitori selectivi de recaptare a serotoninei. La pacienții sănătoși cu volum osos redus, implanturile scurte bine plasate și restaurate cu atenție oferă o alternativă la soluțiile de grefare ce pot fi necesare pentru adaptarea implanturilor mai lungi. O recenzie a soluțiilor fără grefare pentru restaurarea provizorie a terapiei implantare discutate în acest articol este prezentată în tabelul 1.

REZUMAT Progresele din sfera designului și a terapiilor implantare din ultimele decenii au provocat conceptele tradiționale ale ancorării implanturilor în crestele alveolare reziduale, noțiunea de biomecanică axială (paralelă) și procesul de osteointegrare. Utilizarea implanturilor pterigoidiene, zigomatice, înclinate și scurte a oferit metode noi de obținere a osteointegrării implanturilor pentru a susține proteze dentare. Există acum studii și recenzii sistematice care menționează un grad ridicat de succes pentru fiecare dintre aceste modalități de tratament, deși soluțiile prezentate au limitări asociate și complicații specifice care trebuie abordate în momentul planificării și al inserării, pentru a controla potențialele riscuri. Întrucât aceste soluții fără grefare previn morbiditatea locală și a locației secundare, reduc durata terapeutică și pot beneficia de încărcare imediată, se poate concluziona că oferă reale avantaje pentru o reabilitare de succes. ¤

-60%

-24%

43903

17550 1.05664

36765

27998

25138

13001

1061

746 /caps

41600

-24%

-74%

99069

39201

-74%

-30%

18269

13899

46007

25199

-45%

Divizia CONSUMABILE comenzi@medicam3.ro 0741 - 277.084

BONE GRAFTING ALTERNATIVES | CONTINUING EDUCATION

SUNT VIABILE SOLUȚIILE FĂRĂ GREFARE OSOASĂ ÎN TERAPIA CU IMPLANTURI CÂND VOLUMUL OSOS ESTE LIMITAT? 1. În clasificarea propusă de Lekholm & Zarb realizarea osteointegrării era dependentă de extinderea: a. contactului dintre os și implant; b. supraîncărcării osului interfacial; c. grefării osului interfacial; d. osului alveolar resorbit. 2. În comparație cu implanturile plasate în osul nativ, Chiapasco și colab au constatat rate de supraviețuire și de succes ale celor inserate în regiuni osoase grefate: a. mai reduse; b. mai mari; c. aproximativ la fel; d. identice. 3. Un studiu retrospectiv cu 774 implanturi la 202 pacienți a utilizat analiza prin ecuația de estimare generalizată, pentru a determina că grefarea osoasă: a. nu a constituit niciun risc pentru succesul implantului; b. a redus șansele complicațiilor chirurgicale; c. a constituit un factor de risc pentru eșecul implantului; d. s-a asociat cu costuri terapeutice mai mici. 4. Krekmanov și colab au observat că în tratamentul pacienților edentați cu proteze fixe cu sprijin implantar, ratele de supraviețuire cumulative la 4 ani au fost de: a. 92,5% în cazul implanturilor înclinate și de 95,7% pentru implanturile neînclinate; b. 95,7% în cazul implanturilor înclinate și de 92,5% în cazul implanturilor neînclinate; c. 93% în cazul implanturilor înclinate și de 92,5% în cazul implanturilor neînclinate; d. 91,7% în cazul implanturilor înclinate și de 97,6% în cazul implanturilor neînclinate.

60 | actualităţi stomatologice – anul 22, octombrie 2020

10.

CHESTIONAR / nr. 87 / Oct. 2020

CHESTIONAR

Răspunsurile corecte se vor publica în numărul următor al revistei.

5. Clinicienii au adoptat utilizarea implanturilor înclinate pentru a maximiza: a. eficiența procedurilor de grefare; b. utilizarea osului existent; c. estetica proteticii pe implanturi; d. numărul implanturilor utilizate pentru o proteză.

6. Brånemark și colab au concluzionat că implantul zigomatic a oferit o abordare adițională pentru tratamentul: a. unui dinte anterior lezat; b. unui dinte mandibular absent; c. periimplantitei; d. unui maxilar edentat sever resorbit. 7. Potrivit rapoartelor, datorită părții distale a protezei, o limitare a terapiei cu implanturi pterigoidiene este: a. funcția insuficientă; b. estetica slabă; c. accesul limitat al igienei orale; d. rate de supraviețuire cumulative reduse. 8. Implanturile dentare cu lungimea sub 8 mm sunt considerate: a. implanturi conice; b. implanturi scurte; c. implanturi zigomatice; d. implanturi cu diametrul lat. 9. În cazul implanturilor scurte, Ravida și colab au demonstrat că cea mai frecventă complicație protetică era: a. cimentul rezidual; b. adaptarea slabă; c. fracturarea cadrului; d. slăbirea șurubului. 10. În cursul funcției de încărcare imediată sau a celei restauratoare provizorii, raporturile coroană-implant relativ crescute asociate implanturilor scurte pot: a. reduce stresurile la nivelul interfețelor de vindecare os-implant; b. amplifica stresurile la nivelul interfețelor de vindecare os-implant; c. reduce stresurile atunci când se aplică încărcările ocluzale; d. cauza stresuri crescute din încărcări laterale.

3rd edition Technology, Innovation and Protocols in Dentistry: FOCUS ON DIGITAL

hosted by

Chairmen:

Hotel Timisoara â&#x20AC;&#x201C; Marasesti 2 Street, Timisoara, Romania 22-23-24 April 2021

Our speakers for the 2021 edition need no introduction. All dental practitioners know them and they are coming for you in Timisoara 24 EMC Accreditation in progress

PRODUCTS IN PRACTICE | VITA

O CHESTIUNE DE ESTETICĂ

Comunicarea culorii 2.0 de la cabinet la laborator

FIGURA: 1. VITA Easyshade V cu un design ergonomic.

DESPRE AUTORI Digital dental magazin 1/16, flohr new media, Germania

Dr. Philipp GROHMANN

MDT Vincent FEHMER

eterminarea și comunicarea culorii dintelui joacă un rol important în realizarea restaurărilor cu aspect natural. Pentru a obține rezultate cât mai naturale, trebuie luate în considerare trei principii: în primul rând, percepția culorii este subiectivă și diferă de la o persoană la alta, la fel ca percepția căldurii și a frigului. În al doilea rând, culoarea dintelui este influențată de factori externi precum condițiile de iluminare (lumina zilei, lumina artificială, etc.), obiectele din jur (culoarea dintelui adiacent), respectiv experiența celui care o determină. În al treilea rând, este imposibilă comunicarea verbală a peste 5,000 variante de nuanțe din cele peste 10 milioane pe care le poate diferenția ochiul uman.

62 | actualităţi stomatologice – anul 22, octombrie 2020

METODE PENTRU DETERMINAREA CU PRECIZIE A CULORII DINTELUI În multe cazuri, tehnicianul are ocazia să vadă dinții naturali ai pacientului în timp real. Doar astfel, există siguranța că toate informațiile necesare ajung neschimbate la persoana responsabilă pentru realizarea restaurării și a alegerii culorii acesteia. În cazul restaurărilor foarte estetice, această etapă este încă recomandată. Când estetica nu este prioritară, clinicianul are alternativa de a selecta culoarea printr-o metodă mai eficientă care să permită reproducerea culorii selectate (conform celor descrise mai jos). La selectarea culorii este extrem important ca aceasta să fie reproductibilă. Refacerea sau corectarea restaurării din cauza alegerii unei culori nepotrivite este de obicei foarte costisitoare, atât pentru www.dentalnews.ro

VITA AKZENT Plus CHROMA STAINS ®

Corectare rapidă a culorilor!

3551RU

NOU!

VITA AKZENT Plus ®

Cu VITA AKZENT® Plus CHROMA STAINS beneficiați de: • Adaptare cromatică simplă în grupurile de culori A, B, C, D • Intensificare controlată a saturației conform unei proceduri clare • O soluție universală pentru toate ceramicile, independent de CTE Tehnodent Poka S.R.L. Tel: 0040-25 624 61 14 e-mail: info@poka-dent.ro

www.vita-zahnfabrik.com

SC Dentotal Protect S.R.L. Tel: 0040-21 311 56 18 e-mail: info@dentotal.ro

facebook.com/vita.zahnfabrik

Alătură-te grupului tău Facebook VITA!

Technical advisor VITA products Adrian Apreotesei Tel: 0040-73 009 11 79

PRODUCTS IN PRACTICE | VITA

FIGURA: 2. Prin ecranul tactil se poate seta dacă se determină culoarea de bază sau zonele de tranziție a culorii. 3

4 2

FIGURILE: 3. Măsurarea unei zone a dintelui prin trei măsurători în zona cervical, centrală și incizală a dintelui. 4. Afișarea informațiilor detaliate despre culoare pe instrument.

POSIBILITĂȚI DE COMUNICARE

FIGURA: 5. Utilizarea noului software VITA Assist pentru transmiterea culorii dintelui.

dentist cât și pentru tehnician. În zilele noastre, acest sistem nu mai reprezintă o soluție viabilă economic. Timpul alocat și efortul personal nu se reflectă în valoarea lucrării. Alegerea culorii printr-o soluție digitală pare să fie tendința – nu doar în industria dentară, ci și în industria de automotive, în cea a vopselelor , în design interior, etc. Utilizarea sistemelor de determinare digitală a culorii a făcut obiectul multor studii. Rezultatele se pot compara – toate studiile arată că utilizarea tehnologiei digitale în

termeni de acuratețe și reproductibilitate este net superioară ochiului uman. Un astfel de sistem digital de determinare a culorii le-a depășit pe celelalte: VITA Easyshade (VITA Zahnfabrik, Bad Säckingen), ajungând acum la a cincea generație, fiind disponibilă din 2015 (fig. 1). Conform descrierii producătorului, este un sistem multinfuncțional complet care poate fi implementat în cabinetele și laboratoarele dentare pentru determinarea și comunicarea culorii dintelui, reproducerea acestuia și verificarea culorii finale.

64 | actualităţi stomatologice – anul 22, octombrie 2020

În cabinet, instrumentul digital atrage prin manipularea simplă și, mai ales, independența față de condițiile de iluminare sau percepția subiectivă a utilizatorului în determinarea cu precizie a culorii dintelui. Din experiența noastră, cu cât mai netedă este suprafața instrumentului, cu atât mai simplă este utilizarea lui. La folosirea informațiilor despre culoarea dintelui în cazul restaurărilor estetice, se recomandă să se măsoare și culoarea zonală a dintelui, prin efectuarea a trei măsurători de la zona cervicală la cea incizală. (fig. 2, 3). Pentru transmiterea valorilor determinate (fig. 4) către laboratorul dentar, pe lângă fișa de comandă obișnuită, VITA Easyshade V oferă alte opțiuni digitale care simplifică întregul proces. Software-ul PC VITA Assist permite ca informațiile să fie transmise către tehnician împreună cu pozele pacientului și comentariile medicului (fig. 5).

VITA FIGURILE: 6A/B. VITA mobileAssist – interfață utilizator (6A) și poza cu informații despre culoare primite de la VITA Easyshade V (6B).

În acest scop, pozele sunt realizate cu o cameră foto digitală, transferate către PC și importate de software. Comunicarea culorii se transmite wireless către software, prin conexiunea integrată Bluetooth a VITA Easyshade. Alternativ, este posibilă selectarea unei căi de comunicare prin smartphone sau tabletă. Aplicația gratuită Android VITA mobileAssist poate fi descărcată de pe Google Play Store în acest scop (fig. 6a/b). Aceasta permite transmiterea rezultatelor privind culoarea determinată și a pozelor pacientului, precum și a unor informații suplimentare. Pozele pot fi realizate direct cu un smartphone sau o tabletă (deși o cameră foto digitală redă o mai bună calitate), de pe care datele se pot transfera wireless sau prin tehnologia NFC. În ambele cazuri, laboratorul primește informațiile electronic. Acolo, setul de date poate fi recepționat de un PC, o tabletă sau un smartphone – și afișate chiar

în forma preferată de tehnicianul dentar. Culorile de dinți sunt redate în sistemele VITA SYSTEM 3D-MASTER și VITA classical A1–D4. Corespondența culorii la standardul VITA poate fi recunoscută imediat cu ajutorul graficului de tip semafor (fig. 3). Astfel, se poate observa cât de mult deviază culoarea dintelui față de cea mai apropiată nuanță de pe cheia de culori respectivă. Roșu înseamnă o potrivire slabă, iar verde o potrivire foarte bună. Galbenul arată că devierile de culoare pot fi perceptibile în special la restaurările dinților frontali. În această imagine se vede clar că este semnificativ mai simplă reproducerea precisă a culorii dinților pacientului cu VITA SYSTEM 3D-MASTER. Se poate solicita descrierea detaliată a deviației de culoare prin apăsarea culorii dintelui afișate pe ecranul tactil. Acest graphic cu linii (fig. 4), variațiile de luminozitate (L), saturație (C) și tonul culorii (h) sunt afișate separat; în plus, măsurătoarea concordanței cu cea mai simi-

lară mostră de culoare este afișată ca valoarea pentru Delta E.

OPȚIUNEA SELECTATĂ Se preferă comunicarea prin tabletă și integrarea pozelor pacientului realizate cu o cameră foto digitală. De fapt, aceasta este o opțiune simplă și rapidă – doar importul pozelor durează puțin mai mult. Deseori, soluția mai rapidă de a folosi camera tabletei este eliminată în favoarea unei imagini de o mai bună calitate ale unei camere profesionale. Din perspectiva dentistului, utilizarea unei tablete și a aplicației VITA mobileAssist este extrem de avantajoasă deoarece oferă cea mai mare flexibilitate. Utilizatorul nu este legat de un PC fix, iar software-ul îl ghidează pas-cu-pas, de la importul datelor din VITA Easyshade V, prin integrarea pozelor pacientului și până la trimiterea informațiilor. Tehnicianul dentar beneficiază în special de economie de timp, mai ales când amprenta este înregistrată cu un scanner intraoral. Cu această opțiune, tehnicianul nu trebuie să se deplaseze la cabinet pentru a determina culoarea dintelui, iar curierul nu trebuie să meargă după amprentele din cabinet, etc. Un alt avantaj al acestei opțiuni este acuratețea informațiilor transmise și accesul la acestea, indiferent de locație. ¤ Referințe bibliografice: 1. Mete J. et al. Comparative study of shade matching performance of dental students under natural daylight and daylight lamp conditions. European J. of Esthetic Dentistry 2013 Vol.8 2. Della Bona A. et al. Visual and instrumental agreement in dental shade selection: Three distinct observer populations and shade matching protocols. Dental Materials 2009 25 3. Chen H et al. A systematic review of visual and instrumental measurements for tooth shade matching. Quintessence Int. 2012 Sep. 4. Paravina RD, Ghinea R, Herrera LJ, Bona AD, Igiel C, Linninger M, Sakai M, Takahashi H, Tashkandi E, Perez Mdel M. Color difference thresholds in dentistry. J Esthet Restor Dent. 2015 Mar-Apr;27 Suppl 1:S1-9. doi: 10.1111/jerd.12149. Epub 2015 Apr 17. VITA® și alte produse VITA menționate sunt mărci înregistrate VITA Zahnfabrik H. Rauter GmbH & Co. KG, Bad Säckingen, Germania. actualităţi stomatologice | 65

IMMEDIATE IMPLANT PLACEMENT | CASE STUDY Observed Healing of an Immediately Placed Implant in a Molar Site Without Bone Replacement Graft or Primary Closure by Noam Saltzburg, DDS; and Philip Kang, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 41(6) June 2020. ©2020 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Vindecarea locației unui implant inserat imediat, fără grefă de substituție osoasă sau închidere primară

DESPRE AUTORI Noam Saltzburg, DDS Former Resident, Postgraduate Periodontics Program, Columbia University College of Dental Medicine, New York, New York Philip Kang, DDS Associate Professor, Division of Periodontics, Section of Oral, Diagnostic and Rehabilitation Sciences, Columbia University College of Dental Medicine, New York, New York

ând se extrage un dinte, se inițiază mai multe procese care conduc, în cele din urmă, la vindecarea locului extracțional. Inițial, sângele ocupă alveola, cu formarea unui cheag ce obturează vasele lezate și oprește hemoragia. În câteva zile, spre plagă migrează un număr mare de celule inflamatorii, inclusiv celule polimorfonucleare (PMN) și macrofage pentru a curăța regiunea și a forma țesutul de granulație. Țesutul de granulație este apoi înlocuit de matricea țesutului conjunctiv provizoriu sau țesutul osteoid bogat în fibre de colagen și celule. Țesutul osteoid umple alveola la 3-4

66 | actualităţi stomatologice – anul 22, octombrie 2020

Scopul acestui raport de caz este de a prezenta un exemplu clinic de osteointegrare reușită a unui implant plasat imediat după extracția unui molar, cu un spațiu orizontal restant de peste 2mm și expunerea în alveolă a filetelor implantare, iar ulterior cu vindecare prin intenție secundară fără închidere cu lambou, grefă osoasă sau plasarea unei membrane barieră. Rezultatul a demonstrat că este posibilă osteointegrarea unui implant inserat imediat într-o locație extracțională posterioară fără a fi nevoie de grefarea spațului din jurul implantului. săptămâni, fiind ulterior penetrat de vase sangvine și osteoblaști. Formarea osului trabecular se finalizează în jur de 3 luni și se mineralizează în continuare pentru a forma os lamelar mai dens în aproximativ 4 luni. Conform unei recenzii sistematice efectuate de Tan și colab, reducerea medie a dimensiunii orizontale a crestei după extracția dintelui a fost de 3,79 mm în primele 6 luni, iar reducerea dimensiunii verticale medie a fost de 1,24 mm la 6 luni. Studiul lor a inclus cazuri în care s-a elevat un lambou pentru a extrage dintele. Alte studii demonwww.dentalnews.ro

IMMEDIATE IMPLANT PLACEMENT Figurile: 1. Rx periapicală pretratament a molarului 3.6. 2. Alveola postextracțională cu pereții vestibular, lingual intacți și osul septal integru. 3. Inserarea implantului cu cheagul sangvin inițial. 4. Rx periapicală imediat după plasarea implantului.

pentru a stabiliza implantul, dar nu îl conține în întregime. Alveola de tip C nu are suficient os pentru a stabiliza implantul fără a implica pereții externi ai alveolei.

Managementul spațiului vestibular Conform diverșilor autori, prezența unui spațiu bucal de peste 2 mm este recomandată a se grefa împreună cu plasarea imediată a implantului. Cu toate acestea, alți autori au raportat umplerea osoasă în regiuni cu spații inițiale de peste 2 mm chiar și atunci când nu s-a plasat material de grefă osoasă.

RAPORT DE CAZ

strează faptul că atunci când nu se elevează un lambou, se înregistrează o pierdere osoasă orizontală și verticală mai redusă.

FACTORI DE CONSIDERAT Când se deliberează inserarea imediată a implantului într-o locație molară, ar trebui luați în considerare mai mulți factori: Implanturi imediate Implanturile care sunt plasate imediat în alveole postextracționale proaspete oferă beneficiul economiei de timp și a ședințelor

terapeutice. Este demn de remarcat totodată faptul că inserarea imediată a implantului în locații extracționale proaspete generează rate de supraviețuire similare cu cele ale implanturilor plasate în creste vindecate. Clasificarea locației molare Smith & Tarnow au clasificat regiunile molare pentru plasarea imediată a unui implant. Alveola de tip A se caracterizează prin prezența unui sept osos adecvat pentru a conține circumferențial porțiunea coronară a implantului în os. Alveola de tip B prezintă os septal

68 | actualităţi stomatologice – anul 22, octombrie 2020

Un pacient în vârstă de 24 ani s-a prezentat la Clinica de Parodontologie din cadrul Columbia University College of Dental Medicine acuzând în primul rând sensibilitatea din jurul primului molar stâng mandibular 3.6.; examenul clinic a obiectivat inflamația gingivală și secreția purulentă din aria furcației. Radiografic, s-a evidențiat pierdere osoasă la nivelul furcației, vizualizându-se o posibilă carie recurentă (fig. 1). În plus, în urmă cu peste 10 ani, acest molar fusese supus tratamentului endodontic și restaurat cu o coroană din oțel inoxidabil. Pacientul și-a amintit și faptul că, în timpul terapiei endodontice, se rupsese un ac pe traseul unuia dintre canale. După consultarea cu stomatologul generalist și medicul endodont, s-a decis imposibilitatea de restaurare a molarului 3.6., iar pacientul a fost de acord cu extracția și inserarea unui implant.

CASE STUDY Figurile: 5-16. Vindecarea regiunii chirurgicale în zilele 1, 2, 3, 6, 7, 14, 21, 28, 60, 90, 120 și 150

S-a efectuat CBCT pentru a determina locația nervului alveolar inferior în raport cu dintele 3.6. Pacientul a fost premedicat cu 2g amoxicilină, administrate cu o oră înaintea procedurii. Pacientul a fost anesteziat cu lidocaină 2% cu adrenalină 1:100.000 (bloc de nerv alveolar inferior și infiltrația locală vestibulară și linguală a dintelui 3.6.). Molarul a fost secționat și extras fără elevarea unui lambou. Alveolele individuale au fost degranulate și irigate cu soluție salină sterilă (fig. 2). Alveola postextracțională prezenta pereți vestibulari și linguali intacți precum și os septal integru, care se lărgea apical. În conformitate cu clasificarea propusă de Smith & Tarnow pentru locațiile molare, această alveolă era de tip B, în care se putea stabiliza implantul, dar fără a fi înconjurat în totalitate de os septal. S-a determinat că inserarea imediată a implantului era o opțiune viabilă. Osteotomia a fost practicată cu ajutorul setului chirurgical adec-

vat la dimensiuni de 3,8x10mm, în raport cu osul septal. S-a inserat un implant de 4,1x10mm și s-a fixat cu 35Ncm. Filetele buco-linguale ale implantului au fost stabilizate în os; mezial și distal însă, aproximativ 3-4 filete ale implantului au rămas expuse în alveolă. S-a aplicat un bont de vindecare conic de 3,5mm și s-a permis formarea unui cheag sanguin în alveolă (fig. 3). Nu s-a aplicat niciun material de grefă sau membrană barieră. S-a realizat o radiografie periapicală pentru a confirma poziția implantului (fig. 4). S-a suturat cu catgut cromic 4-0 la nivelul papilei meziale a locației 3.6. S-a instituit antibioterapia cu 875mg amoxicilină de două ori pe zi, timp de 1 săptămână și i s-a recomandat evitarea periajului dentar în regiune pentru primele 2 săptămâni. De asemenea, recomandările au inclus irigații orale cu clorhexidină 0,12%, de două ori pe zi. Vindecarea a continuat fără evenimente, fiind fotografiată zilnic pe parcursul primei săptămâni (fig. 5-9), apoi săptămânal în prima lună (fig. 10-12) și lunar până la 6 luni

postoperator (fig. 13-16). După extracție, alveola se umple cu sânge. Așa cum se menționa mai devreme, cheagul sangvin obturează vasele lezate, oprind hemoragia. În decurs de 2-3 zile, spre plagă migrează celule inflamatorii pentru a curăța regiunea, înainte de formarea noului țesut. Țesutul de granulație este format din combinații de celule inflamatorii (precum PMN, macrofage), muguri vasculari și fibroblaști imaturi. Țesutul de granulație este înlocuit cu matrice de țesut conjunctiv provizoriu bogat în fibre de colagen și celule (țesut osteoid). În cazul de față în cursul primei săptămâni de vindecare s-a dezvoltat în mod clar un cheag de fibrină, iar cheagul de sânge a părut stabil pe toată durata procesului de vindecare inițială (fig. 5-9). Începând din săptămâna 2 până la săptămâna 8, vascularizația a progresat după cum reiese din haloul roșiatic periimplantar și umplerea cu țesut conjunctiv (fig. 10-13). Fuziunea epitelială a apărut finalizată la 3 luni de zile (fig. 14). actualităţi stomatologice | 69

Figurile: 17-18. Rx periapicale la 4 și la 6 luni.

O radiografie periapicală realizată la 4 luni a demonstrat apoziție osoasă în jurul implantului și mineralizarea aproape completă a alveolei meziale și distale (fig. 17). Clinicienii au decis să aștepte încă 2 luni înainte de înregistrarea amprentei finale pentru a permite remineralizarea mai completă și remodelarea regiunii. O radiografie periapicală la 6 luni a demonstrat mineralizarea sporită a zonei (fig. 18).

DISCUȚII Atunci când se intenționează înlocuirea dinților absenți cu implanturi, clinicienii ar trebui să ia în considerare dacă plasarea imediată a implantului este o opțiune viabilă, întrucât aceasta poate ajuta la diminuarea duratei terapeutice globale și poate preveni necesitatea procedurilor multiple. Atunci când se efectuează inserarea imediată a implantului, trebuie analizat dacă este prezent os adecvat în care să se poată obține stabilitatea primară, dacă regiunea să se abordeze cu sau fără lambou și modul în care să se gestioneze spațiul din jurul implantului. În ceea ce privește extracția cu lambou versus fără lambou, studiile sugerează că abordarea fără lambou poate fi avantajoasă în prezervarea aportului sangvin spre os, îndeosebi în zona estetică.

Alte studii nu demonstrează însă nicio diferență între abordările cu și fără lambou din prisma pierderii osoase și a recesiei de țesut moale. În raport cu gestionarea spațiului din jurul implanturilor plasate într-o alveolă postextracțională proaspătă, numeroși autori sugerează grefarea osoasă, dacă spațiul depășește 2 mm. Cu toate acestea, alți autori au raportat umplerea osoasă a locațiilor ce prezentau spații inițiale mai mari de 2 mm chiar și atunci când nu s-a plasat niciun material de grefă. Acest raport de caz demonstrează că un implant plasat în alveolă postextracțională proaspătă, fără elevarea vreunui lambou, material de grefă sau membrană barieră și care este lăsat să se vindece prin intenție secundară se va osteointegra și va beneficia de umplere osoasă periimplantar, în pofida prezenței unui spațiu mai mare de 2 mm. Deși în acest caz nu s-a realizat studiu histologic, într-un caz similar cu plasarea imediată a unui implant fără elevare de lambou, material de grefă sau membrană barieră și un spațiu bucal de 4,2mm, Tarnow & Chu au demonstrat histologic contact osos intim cu primul filet din porțiunea coronară și stabilirea lățimii biologice coronar față de contactul osos cu țesutul conjunctiv și epiteliul joncțional. Deși acest caz s-a bucurat de un

70 | actualităţi stomatologice – anul 22, octombrie 2020

succes similar cu cel al cazului menționat anterior, clinicienii trebuie să ia în considerare potențialul risc crescut de eșec dacă implantul nu poate ține cheagul la nivelul platformei. Dacă cheagul s-ar micșora în cursul vindecării inițiale și s-ar expune câteva filete, atunci ar fi necesară îndepărtarea implantului. Prin urmare, în pofida a ceea ce ar trebui să fie plauzibil din punct de vedere biologic, trebuie o planificare atentă în efortul de a minimiza riscurile implicate ce ar putea conduce la eșecul tratamentului. Botticelli și colab au demonstrat cum caracteristicile suprafeței implantului joacă un rol în stabilizarea inițială a cheagului, și că suprafața asperizată oferă o mai bună fixare a cheagului și de aici, o osteointegrare îmbunătățită. În acest caz, probabil că succesul tratamentului poate fi parțial atribuit utilizării unei suprafețe implantare asperizate, care a ajutat la o stabilizare adecvată și la menținerea cheagului sangvin în cursul vindecării. În plus, faptul că alveola globală (peretele bucal și lingual) era intactă pe deplin a jucat un rol considerabil în vindecarea alveolei și în stabilizarea cheagului de sânge întrucât implantul a putut fi plasat la aproximativ 2 mm subcrestal și complet conținut în alveolă.

CONCLUZII Acest raport de caz oferă dovezi clinice că plasarea imediată a implantului într-o alveolă postextracțională proaspătă, cu pereții vestibular și lingual intacți poate duce la osteointegrare fără utilizarea materialelor de grefă sau a unei membrane barieră pentru a stabiliza cheagul sangvin, în pofida expunerii filetelor implantului în alveolă și a unui spațiu ce depășește 2 mm. Ar trebui efectuate cercetări suplimentare pentru a evalua predictibilitatea acestui tip de vindecare a plăgii. ¤

INNOVATION INSPIRED BY PERFECTION

Stern Weber Performanță și ﬁabilitate la superlativ Partenerul dumneavoastră în dezvoltarea profesională, Stern Weber depășește standardele obișnuite și oferă cele mai recente inovații, încorporând o gamă completă de funcții și opțiuni ușor de utilizat. Datorită gamei largi de sisteme de igienă, numeroaselor dispozitive de înaltă tehnologie și aplicații multimedia opționale, puteți personaliza unit-urile pentru a se potrivi perfect nevoilor dumneavoastră.

ALEGEREA TEMPERATURII DE CULOARE MOD COMPOZIT FIDELITATE FOARTE ÎNALTĂ A CULORII

Lampă LED VENUS MCT (Multicolor Temperature)

MICROMOTOR ELECTRIC CU INDUCȚIE I-XS4LED APEX LOCATOR INTEGRAT MODUL RECIPROCITATE INTEGRAT

Sistem integrat de implantologie/endodonție

Pentru mai multe detalii: Dr. Alexandru Iordache | 0731 555 802 | alexandru.iordache@dentotal.ro Dr. Ioana Crînganu | 0731 555 412 | ioana.cringanu@dentotal.ro

www.dentotal.ro | B-dul Mircea Vodă nr. 24, București, România

Pompă peristaltică integrată

IMMEDIATE IMPLANT LOADING | SPECIAL REPORT Immediate Loading: Are Implant Surface and Thread Design More Important Than Osteotomy Preparation? By Marcus Abboud, DMD, PhD; Sihana Rugova, DDS; and Gary Orentlicher, DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 41(7) July/Aug 2020. © 2020 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

ÎNCĂRCAREA IMEDIATĂ: suprafața implantului și designul filetului mai importante decât prepararea osteotomiei? Proiectarea și dezvoltarea implanturilor moderne reprezintă un proces de evoluție bazat pe cercetare științifică, aportul clinicianului și ingeniozitatea producătorului. Implanturile conice mai noi, cu filete agresive permit inserarea la

DESPRE AUTORI Marcus Abboud, DMD, PhD Adjunct Professor, College of Engineering and Applied Sciences, Stony Brook University, Stony Brook, New York Sihana Rugova, DDS Stony Brook University Graduate School, Stony Brook University, Stony Brook, New York Gary Orentlicher, DMD Section Chief, Oral and Maxillofacial Surgery, White Plains Hospital, White Plains, New York; Private Practice specializing in Oral, Maxillofacial, and Implant Surgery, Scarsdale, New York

valori de cuplu mai mari decât în trecut, cu niveluri ridicate de stabilitate inițială chiar și în situații cu os compromis sau cu densitate redusă. Gândirea actuală se apleacă spre noțiunea potrivit căreia prepararea patului implantar este la fel de importantă

e zeci de ani, implanturile dentare sunt supuse inovației și perfecționării continue. În general, se ating rate ridicate de succes/ supraviețuire, dar cu toate acestea clinicienii continuă să se confrunte cu limitări și să se lupte cu complicații și eșecuri inexplicabile. Albrektsson și colab au definit șase parametri cheie pentru osteointegrarea implantului: materialul, designul și suprafața implantului, starea osului, tehni-

72 | actualităţi stomatologice – anul 22, octombrie 2020

ca implantul în sine. Acest articol dezbate raționamentul din spatele influenței acestor factori moderni în încărcarea imediată pentru a ajuta clinicienii în decizia de selectare adecvată a implanturilor, a instrumentării și a procedurilor clinice.

ca chirurgicală și condițiile de încărcare a implantului. Îmbunătățirea implanturilor s-a realizat prin crearea unor suprafețe cu materiale ce permit contactul celular sigur și de lungă durată. Implanturile moderne prezintă suprafețe mari pentru interacțiuni sporite între implant și țesuturile învecinate. Designul actual al corpului și al filetelor implantului este conceput cu scopul de a obține o mai mare stabilitate primară în momentul inserării, promovând www.dentalnews.ro

și susținând astfel conceptele încărcării imediate.

FACTORII CARE INFLUENȚEAZĂ REGENERAREA OSOASĂ Țesutul osos sănătos este esențial pentru o osteointegrare adecvată. Mulți factori influențează capacitatea de regenerare osoasă, inclusiv vârsta și starea sistemică a pacienților (incluzând medicația administrată), dacă fumează sau nu și sursele de infecție din regiunile implantare, doar pentru a numi o parte dintre ele. În plus, pregătirea locației pentru implantare generează o anumită traumă osoasă. Deși osul sănătos susține în mod corespunzător designurile și protocoalele implantare moderne, trauma termică are un impact semnificativ asupra funcției și supraviețuirii celulei osoase. Trauma chirurgicală din cursul preparării osteotomiei generează o zonă necrotică de frontieră imediat adiacentă implantului, indiferent de măsurile de precauție respectate. Această zonă se mărește semnificativ dacă temperaturile și duratele limită critice sunt prelungite. Pragurile critice acceptabile pentru evitarea complicațiilor legate de temperatură sunt de 47°C timp de 1 minut sau de 50°C timp de 30 secunde. Atunci când se depășesc aceste temperaturi și perioade de timp, este inevitabilă deteriorarea termică a celulei osoase. Astfel că, încălzirea osului la 50°C timp de 1 minut are un impact semnificativ asupra celulelor osoase, cu semne evidente de lezare vasculară. La cca o săptămână după trauma termică dispar toate vasele sanguine

afectate. Țesutul osos nu rămâne sub forma osului funcțional, ci se resoarbe, fiind înlocuit cu celule adipoase. După o perioadă de observație de 30-40 zile, se resoarbe aproximativ 30% din os. Resorbția osoasă inițială în cursul săptămânilor de după prepararea osteotomiei se poate minimiza drastic prin supravegherea temperaturilor generate în cursul preparării patului implantar și controlând astfel daunele termice. Din aceste considerente, în cursul

perioadei de vindecare se poate evita o diminuare a stabilității implantului și se poate menține un grad ridicat de stabilitate funcțională. Conceptele originale ale osteointegrării fără încărcare imediată au funcționat sub premisa că stratul de os necrotic care înconjoară implantul nou inserat s-ar remodela înainte de a se produce încărcarea implantului. Se presupunea că pentru osteointegrarea inițială erau necesare 3-4 actualităţi stomatologice | 73

IMMEDIATE IMPLANT LOADING luni. Cercetările au demonstrat că formarea de țesut conjunctiv observată în jurul implanturilor este legată de procedurile de încărcare timpurie sau imediată. Microdeplasările implantului reprezintă unul dintre motivele inhibării osteogenezei. Unele articole au sugerat chiar că încărcarea nu ar trebui efectuată înainte ca filetele implantului să se umple cu calus osos. Astăzi, timpul dintre inserare și încărcare a fost scurtat până la punctul în care implanturile se pot încărca imediat după inserare. Încărcarea imediată nu este un concept nou, el fiind inițiat în urmă cu câteva decenii. Deși Tarnow și colab afirmaseră că încărcarea imediată trebuie să includă cel puțin cinci implanturi la nivelul mandibulei edentate, alți autori au demonstrat că pentru încărcarea imediată se pot folosi și mai puține implanturi. Abboud și colab au descris cazuri cu implanturi unidentare încărcate imediat cu succes la nivelul mandibulei și al maxilarului posterior.

STABILITATEA IMPLANTULUI Deși încărcarea imediată nu este un concept nou, asocierea dintre calitatea preparării patului implantar și încărcarea imediată este o revelație mai recentă. Pentru a obține o stabilitate primară sporită, prepararea adecvată a osteotomiei este considerată o condiție prealabilă pentru încărcarea imediată sau timpurie reușită. Stabilitatea primară este o funcție a retenției mecanice a implantului în os, fiind puternic influențată de forma implantului dar și de densitatea și volumul osului de la nivelul patului osteotomiei. Prezența osului cortical mai gros

sporește stabilitatea primară, dar o poate reduce pe cea secundară, din cauza compresiei osoase excesive dacă regiunea nu este preparată în mod corespunzător. În plus, stabilitatea primară se poate îmbunătăți prin subprepararea osteotomiei, alături de utilizarea unor freze mai înguste și a unor implanturi mai late și conice. Stabilitatea primară sporită este rezultatul compresiei laterale a trabeculelor osoase și a rigidității crescute a osului de interfață. Din păcate, acest câștig inițial de stabilitate primară ar putea evolua rapid într-o pierdere semnificativă de stabilitate din cauza compresiei osoase ridicate și a resorbției osoase rezultate. Texturarea suprafeței implantului contribuie în mod direct la stabilitatea inițială prin posibila reducere a riscului de mobilizare a implantului și prin facilitarea vindecării plăgii. Utilizarea unui implant cu lungime și diametru mai mari sporește suprafața ariei de contact dintre os și implant. Acest lucru s-a dovedit a avea ca rezultat îmbunătățirea valorilor Periotest (valori mai negative la evaluarea osteointegrării implanturilor). Textura suprafeței implantului poate influența rata și extinderea fixării dintre os și implant, exprimată prin gradul de contact dintre acestea (bone-to-implant contact, BIC). De exemplu, în regiunile cu calitate osoasă mai slabă, implanturile cu o suprafață gravată acid pot dobândi valori BIC semnificativ mai mari decât cele cu suprafața prelucrată mecanic. Implanturile cu suprafața asperizată au o rată de eșec (3,2%) de cinci ori mai redusă decât în cazul celor cu suprafețe prelucrate mecanic (15,2%). Coeficientul de stabilitate

74 | actualităţi stomatologice – anul 22, octombrie 2020

a implantului și determinările Periotest pot fi eficiente în monitorizarea stabilității implantului. Cuplurile de inserție variind între 25-70Ncm par a fi un criteriu eficient în obținerea stabilității primare satisfăcătoare și, eventual, pentru încărcarea imediată, în funcție de designul implantului și alți factori. Stabilitatea secundară se referă la stabilitatea implantului după vindecarea locației osteotomiei, fiind dependentă de formarea și remodelarea osului la interfața dintre os și implant și la nivelul osului înconjurător. Stabilitatea secundară este un rezultat al răspunsului organismului gazdă la implant și este determinat mai degrabă de reacțiile biologice decât de retenția mecanică. Este un aspect cheie al succesului unui implant după perioada de vindecare și pe termen lung.

PREPARAREA PATULUI IMPLANTAR Cea mai mare parte a căldurii generate prin frezare este un rezultat al deformării și al secționării osului. Acesta este unul dintre motivele pentru care densitatea osului are un efect atât de substanțial asupra transferului de căldură. Când osul este deosebit de dens, crearea osteotomiei implică o putere mai mare de deformare și secționare. Pe când frezarea osului trabecular, în comparație cu cea a osului cortical, are un efect nociv mai redus asupra zonei de necroză. Generarea de căldură în cursul preparării osului provine dintr-o zonă de deformare primară, în care energia implicată în forfecarea materialului osos este convertită în căldură. Într-o zonă secundară,

SPECIAL REPORT căldura generată se disipează în așchiile osoase rezultante și în freză. În zona terțiară, căldura rezultă din fricțiunea dintre freză și osul înconjurător. Căldura generată de freză este condusă parțial în osul de vecinătate și poate duce la necroză sau apoptoză termică. Nu există un dispozitiv sau un indicator disponibil pentru determinarea nivelului imediat al deteriorării osoase survenite în cursul preparării patului implantar. De asemenea, lezarea imediată a osului este imposibil de vizualizat clinic sau radiologic. Clinicianul operează în esență relativ orbește, bazându-se pe instrumentele de frezare și sperând că nu vor apărea niveluri ridicate de daune termice. Prin urmare, este extrem de importantă folosirea întotdeauna a frezelor ascuțite, de preferință noi. Osteotomia la nivel cortical produce o mai mare uzură a frezei, în comparație cu prepararea osului trabecular. Mai mult, prima freză de osteotomie are cea mai mare probabilitate de a se deteriora cel mai repede și ar trebui înlocuită mai frecvent. Uzarea frezei, curățarea și sterilizarea au impact asupra performanței de tăiere și asupra potențialului de distrugere termică. În plus față de stabilitatea inițială a implantului, stabilitatea funcțională în timpul perioadei tranzitorii de la stabilitatea primară la cea secundară, de obicei în primele 6 săptămâni de vindecare, este, de asemenea, un parametru esențial pentru implanturile încărcate imediat. Prepararea patului implantar are un impact semnificativ asupra stabilității tranzitorii a implantului, ce reprezintă un factor crucial

al succesului clinic. Suprafețele și designurile implantare contemporane pot funcționa corect numai atunci când implantul este inserat în os sănătos. Pentru a completa utilizarea sistemelor implantare moderne, în cursul frezării trebuie evitate temperaturile critice.

Suprafața implantului și designul filetului mai importante decât prepararea osteotomiei? Frezele pilot convenționale pot fi inadecvate pentru menținerea osului sănătos în jurul implanturilor din cauza raporturilor deficitare dintre adâncime și diametru. Considerând diametrul mic al frezei pilot (uzual de cca 2 mm), frezarea mai profundă poate fi problematică. În acest sens, conform studiilor conduse încă din 1976 de către Wiggins & Malkin, canelurile frezelor spiralate pot avea tendința de a se înfunda pe măsură ce crește adâncimea de frezare. Aceasta, la rândul ei, duce la o creștere a cuplului și a energiei de secționare specifică și poate constitui unul dintre motivele creșterii temperaturii, alături de durata de frezare prelungită. În plus, procedura de frezare generează volume considerabile de resturi osoase. Volumul redus al capacității de secționare a frezei pilot nu permite curățarea rapidă și suficientă a resturilor din orificiul frezat, ducând la o fricțiune crescută și la generare de căldură. Utilizarea irigației de răcire poate reduce căldura și fricțiunea doar superficial. Când

se frezează însă mai profund, vârful frezei devine îngropat adânc în os, fiind complet izolat de lichidul de răcire. În concoradanță cu cele trei studii publicate de Strbac și colab, creșterea temperaturii este invers proporțională cu diametrul frezelor. În cursul frezării, cu aceeași cantitate de lichid de răcire, frezele spiralate cu diametrul de 2 mm au generat temperaturi mai mari decât omoloagele de 3,5mm. De aceea, se recomandă pentru utilizarea în fluxurile de lucru standard în vederea preparării patului implantar frezele pilot cu diametrul mai mare și capacități mai bune de curățare a resturilor osoase.

CONCLUZII Corpurile și suprafețele implantare moderne sunt concepute pentru o stabilitate primară accentuată, ce reprezintă punctul de plecare ideal pentru procedurile de încărcare imediată. Afectarea termică din cursul frezării osoase și a compresiei osului în regiunea osteotomiei poate cauza moartea osteocitelor, urmată de resorbția severă a osului și procesele de remodelare, care, în cele din urmă, pot compromite stabilitatea implantului în decurs de săptămâni după inserare. În cazul procedurilor de încărcare imediată, stabilitatea tranzitorie a implantului este cea mai afectată de prepararea în sine a patului implantar. Teoretic, o osteotomie minim traumatică va lăsa în urmă o cantitate maximă de celule osoase sănătoase, ceea ce promovează osteointegrarea și vindecarea osului, îndeosebi atunci când se ia în considerare încărcarea imediată. ¤ actualităţi stomatologice | 75

SOFT TISSUE / IMPLANT INTERACTION | PRACTICAL APPLICATION How Can Clinicians Limit the Risk of Peri-implantitis? By Chandur P.K. Wadhwani, BDS, MSD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 41(7) July/Aug 2020. © 2020 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Cum pot clinicienii să limiteze riscul de periimplantită?

Atunci când se utilizează implanturi ca modalitate de tratament, integrarea țesuturilor moi periimplantare este un considerent extrem de important. Conexiunea țesuturilor moi oferă o etanșare barieră direct la implant sau la bontul implantar și joacă un rol critic în limitarea bolii periimplantare.

DESPRE AUTOR Chandur P.K. Wadhwani, BDS, MSD Affiliate Assistant Professor, Restorative Department, University of Washington School of Dentistry, Seattle, Washington; Adjunct Assistant Professor, Advanced Education Program in Prosthodontics, Loma Linda University School of Dentistry, Loma Linda, California; Affiliate Associate Professor, Graduate Periodontics, Oregon Health & Science University School of Dentistry, Portland, Oregon; Private Practice, Bellevue, Washington

eși tratamentul cu implanturi este benefic pentru înlocuirea dinților pentru mulți pacienți, boala periimplantară este o provocare predominantă pentru clinicieni și rămâne o posibilă complicație. Efectuarea unei evaluări globale în care sunt luate în considerare interacțiunile țesut moale/implant poate ajuta clinicienii să ia decizii adecvate și să limiteze riscurile cauzate de boala periimplantară. Osteointegrarea este sinonimă cu implantologia dentară. De exemplu, planificarea chirurgicală a implantului se referă la profilurile

76 | actualităţi stomatologice – anul 22, octombrie 2020

Acest articol dezbate trei etape cheie ale conexiunii țesuturilor moi în terapia implantară: etapa de vindecare, în care se dobândește adeziunea și proliferarea celulară; faza de restaurare în timpul căreia se asigură protecție locației țesutului moale matur; și menținerea, în care țesutul moale oferă informații revelatoare despre starea de sănătate a implantului.

www.dentalnews.ro

REPREZENTANTA SI SERVICE AUTORIZAT PENTRU ECHIPAMENTELE MELAG

PESTE 60 DE ANI DE EXPERIENTA SI ÎNALTA PERFORMANTA ÎN STERILIZARE MELAG este unul dintre liderii mondiali în domeniul tehnologiei sterilizării şi igienei. Înﬁinţată în 1951 la Berlin, compania MELAG şi-a focalizat eforturile şi resursele în producţia de echipamente pentru sterilizarea instrumentarului şi accesoriilor stomatologice. De atunci, cele peste 500.000 de unităţi MELAG vândute în întreaga lume reprezintă materializarea eforturilor continue către calitate, performanţă şi succes.

CLASA PREMIUM EVOLUTION

36.702 LEI

VACUKLAV 41B+

30.900 LEI

SET CU MELADEM40

43.299 LEI

echipamente@medicam3.ro 0744 - 339.598

CLASA PRO

-16%

Autoclav clasa B rapid, cu capacitate de 17l cu rezervor apa; sistem electronic de documentare a ciclurilor de sterilizare inclus, adaptor pentru retea si ecran tactil de mari dimensiuni; Ciclu rapid de clasa S, pentru instrumente neimpachetate 9-12 min; ciclu rapid de clasa B, pentru instrumente impachetate, 14-16 min. Capacitate de incarcare: 9 kg instrumente / 2 kg textile.Dimensiunile incintei: Ø 25 x 35 cm. Se livreaza impreuna cu 3 tavite de dimensiuni 19cm x 29 cm x 2 cm.

VACUKLAV 44B

Divizia ECHIPAMENTE

-17%

35.900 LEI

Autoclav clasa B rapid, cu capacitate de 22l; sistem electronic de documentare a ciclurilor de sterilizare inclus, adaptor pentru retea si ecran tactil de mari dimensiuni; Ciclu rapid de clasa S, pentru instrumente neimpachetate 8-12 min; ciclu rapid de clasa B, pentru instrumente impachetate 14-15 min. Capacitate de incarcare: 9 kg instrumente / 2,5 kg textile. Se livreaza impreuna cu 3 tavite de dimensiuni 19cm x 42 cm x 2 cm.

VACUKLAV 31B+ SET CU MELAPRINT44

28.993 LEI

-21%

22.900 LEI

Autoclav clasa B cu capacitate de 17 l, cu rezervor apa; Ciclu rapid de clasa S pentru instrumente neimpachetate 15 min. Ciclu rapid de clasa B pentru instrumente impachetate 29 min. Capacitate de incarcare: 5kg instrumente / 1,8 kg textile. Dimensiunile incintei: Ø 25 x 35 cm, dimensiunile exterioare: latime 42,5 cm x adancime: 62 cm x inaltime: 49 cm, greutate 45 kg. Se livreaza cu 3 tavite de dimensiuni 19 cm x 29 cm x 2 cm.

VACUKLAV 24B SET CU MELADEM40 SI MELAPRINT44

34.153 LEI

-21%

26.900 LEI

Autoclav clasa B cu capacitate de 22l; Ciclu rapid de clasa S pentru instrumente neimpachetate 15 min. Ciclu rapid de clasa B pentru instrumente impachetate 28 min. Capacitate de incarcare: 7Kg instrumente / 2,5 kg textile. Dimensiunile incintei: Ø 25 x 45 cm. Se livreaza cu 3 tavite de dimensiuni: 19cm x 42 cm x 2 cm, sistem de producere a apei demineralizate Meladem 40 si imprimanta Melaprint42. Garantie 24 luni la toate autoclavele Melag.

SOFT TISSUE / IMPLANT INTERACTION

structurii osoase obținute prin imagistica radiografică, iar rezultatele tratamentului sunt legate în mod obișnuit de nivelurile osoase. Chiar și diverse academii educaționale sunt dedicate osteointegrării. În mod clar, osul este de o importanță vitală în stabilizarea, fixarea și susținerea corpului implantar și a restaurării. În ceea ce privește longevitatea, un domeniu ce poate fi adesea neglijat se referă la integrarea țesuturilor moi periimplantare. Aceste țesuturi, atât conjunctive, cât și epiteliale, sunt vitale pentru asigurarea sigiliului care se dezvoltă în jurul și se atașează direct la implant. Compartimentul barieră de țesut moale este denumit lățimea biologică a implantului. Acest element biologic este important de recunoscut, deoarece stomatologia este una dintre puținele discipline din medicină în care practicienii perforează în mod intenționat bariera externă a corpului și lasă expus un dispozitiv medical implantat. Locația de conexiune a dispozitivului nu numai că devine un posibil portal către corp, dar există într-un mediu

extrem de ostil, și anume cavitatea orală. În plus, locul implantului este în mod constant provocat de microbi, schimbări termice și forțe masticatorii extreme.

FACTORI DE RISC O observație interesantă este că factorii de risc cunoscuți legați de boala periimplantară nu par să fie influențați de condițiile care slăbesc sau compromit osul alveolar, ci mai degrabă sunt asociați cu afecțiuni sau boli care afectează în principal țesuturile moi gazdă. Exemple de afecțiuni osoase sistemice care nu sunt considerate a fi contraindicații pentru inserarea implantului dentar sau care să afecteze rezultatul implantării includ osteoporoza, osteomalacia (hipofosfatemia X-linked), osteogeneza imperfectă, boala Paget și terapia antiresorbtivă, cum ar fi utilizarea bifosfonaților orali. În schimb, o serie de factori de risc sistemici cunoscuți pentru boala periimplantară sunt asociați cu țesuturile moi periimplantare. Doi astfel de factori sunt boala parodontală anterioară și igiena

78 | actualităţi stomatologice – anul 22, octombrie 2020

FIGURILE: 1. Canin maxilar cu recesie generalizată și fistulă prezentă. 2. Elevarea lamboului punând în evidență fractura radiculară verticală, cu pierdere osoasă vestibulară. 3. Inserarea implantului supus testării cu bontul cu frecvență de rezonanță care confirmă stabilitatea inițială a implantului. 4. Bontul de vindecare plasat și țesutul dur augmentat cu alogrefă de os liofilizat (FDBA). 5. Cuprinderea FDBA într-o membrană amnioticăcorionică și grefă de țesut conjunctiv subepitelial. 6. Suturile și închiderea lamboului.

orală precară. S-a demonstrat că microbii asociați afectează bariera epitelială a mucoasei. De exemplu, Porphyromonas gingivalis poate inversa răspunsurile gazdei prin inactivarea celulelor și a moleculelor imune și prin activarea în continuare a proceselor gazdei care duc la distrugerea țesutului epitelial. Alți factori includ diabetul și fumatul, dovediți că reduc deopotrivă microcirculația la nivelul mucoasei. Artrita reumatoidă este un alt factor de risc; se găsește un grad mai mare de inflamație a țesuturilor moi, cu resorbție osoasă crescută în jurul implanturilor, în special în țesutul conjunctiv concomitent. În cele din urmă, cimentul rezidual în

PRACTICAL APPLICATION FIGURA: 7. Fotografia clinică la șapte ani postoperator (caz prezentat cu amabilitatea lui Paul S. Rosen, DMD, MS).

exces s-a demonstrat că afectează creșterea fibroblastelor gingivale.

CELE 3 FAZE ALE CONEXIUNII ȚESUTULUI MOALE Conexiunea țesuturilor moi asigurând o etanșare barieră la implant sau la bontul implantului și fiind recunoscut că joacă un rol crucial în progresia bolii periimplantare, este prudentă tratarea cu mare respect a țesutului moale. Pot fi luate în considerare trei etape distincte ale conexiunii țesutului moale: (1) vindecarea, în care obiectivele sunt aderența și proliferarea celulară; (2) etapa restauratoare unde locația țesutului moale matur trebuie protejat în cursul restaurării; și (3) menținerea, în timpul căreia țesutul moale oferă informații intime despre starea de sănătate a implantului. (1) Etapa de vindecare a țesuturilor moi: „hrănire” prin planificare și stagiile chirurgicale Vindecarea țesuturilor moi este o condiție prealabilă pentru plani-

ficarea implantului. Scopul acestei faze este de a se asigura că țesutul moale are o grosime adecvată pentru a acoperi osul subiacent și pentru a menține estetica. Țesutul locației trebuie să fie în general sănătos, astfel încât să elimine sau cel puțin, să reducă factorii de risc pentru viitoarea boală implantară sau eșec. Exemple de modalități pentru a alimenta vindecarea ar fi îmbunătățirea igienei orale cu debridarea parodontală ca o procedură pregătitoare pentru a reduce sarcina microbiană și, după caz, pentru a promova renunțarea la fumat. Planificarea chirurgicală a implantului ar trebui utilizată pentru a evalua calitatea și cantitatea atât a țesuturilor dure, cât și a celor moi și, la nevoie, ar trebui adoptată o abordare proactivă prin implementarea procedurilor de augmentare a țesuturilor moi și/sau a țesuturilor dure. Eforturile depuse în această etapă pentru a se asigura că site-ul este pregătit corespunzător pot îmbunătăți rezultatele pe termen lung (fig. 1-7). Componentele utilizate pentru inserarea implantului trebuie să

fie curate și necontaminate; implanturile ar trebui să își mențină caracteristicile ideale de suprafață și energia de suprafață liberă. Este descurajată reutilizarea componentelor implantului, inclusiv a bonturilor de vindecare și a șuruburilor de acoperire, deoarece studiile au raportat o incapacitate de a curăța aceste componente într-un grad comparabil cu bonturi de vindecare noi (fig. 8, 9). Biologic, orice contaminare va afecta adeziunea și creșterea celulară. Mai mult, modificările de suprafață ce apar ca urmare a autoclavării cu abur s-au dovedit a avea un efect negativ asupra atașării și răspândirii fibroblaștilor gingivali. Clinicianul ar trebui să ia în considerare materialele utilizate la fabricarea fie a unui bont de vindecare conturat individual, fie a unei restaurări provizorii cu care vor veni în contact țesuturile moi în cursul vindecării. Rășinile compozite, compomerii și ionomerii de sticlă s-au dovedit a fi citotoxici asupra fibroblaștilor gingivali. Toate componentele ar trebui să fie noi și necontaminate atunci actualităţi stomatologice | 79

SOFT TISSUE / IMPLANT INTERACTION FIGURILE: 8-9. Bonturile de vindecare sunt componente de unică folosință (fig. 8). Chiar dacă sunt curățate și sterilizate după utilizare, rămân suprafețe contaminate; contaminarea este ușor de demonstrat prin aplicarea agenților de colorare a proteinelor (fig. 9). 10. Șanțul adiacent fiecărui implant este de natură mucoasă, deși este înconjurat de țesuturi keratinizate. Șanțul implantar diferă de sulcusul din jurul unui dinte natural prin faptul că are o mai mare permeabilitate, un aport sanguin redus (fără ligament parodontal) și o mai mare abilitate reparatorie. În plus, atașamentul este hemidesmosomal, făcându-l și mai fragil.

Sharpey ce se inseră în cementul dintelui și în țesutul epitelial parași keratinizat, oferind o barieră oarecum impermeabilă.

când sunt utilizate la nivelul plăgii. Rășinile plasate în cursul chirurgiei cu lambou s-au dovedit a induce efecte negative care duc la resorbție osoasă. Dacă restaurarea provizorie este fixată cu ciment, acesta trebuie bine controlat, considerând tipul materialului, volumul utilizat, tehnica și forțele de aplicare. Cimentul din țesutul aflat în curs de vindecare poate cauza o reacție de corp străin, puternic implicată în provocarea bolii periimplantare. (2) Etapa restaratoare: șanțul implantar matur Țesuturile moi sunt afectate de îndepărtarea repetată și reatașarea

componentelor implantului. Prin urmare, acest lucru trebuie redus la minim, deoarece poate provoca pierderi nedorite în țesuturile care susțin implanturile. Regiunea țesutului moale vindecat care formează sulcusul în jurul implantului diferă în mai multe moduri de cea care se găsește în jurul unui dinte natural. Țesutul sulcular al dintelui natural este mai robust și mai puțin permeabil și are o mai mare capacitate reparatorie datorită aportului bun de sânge derivat din ligamentul parodontal și țesuturile adiacente. Așa cum a fost descris de Atherton, sulcusul dentar este bine susținut de țesutul conjunctiv subiacent care conține atașamente de fibre

80 | actualităţi stomatologice – anul 22, octombrie 2020

În schimb, șanțul care înconjoară un implant este mai slab, cu un atașament hemidesmosomal care cu ușurință se poate traumatiza și rupe de forțe, cum ar fi atunci când este plasat un șnur de retracție. Acest țesut moale are de asemenea un aport sanguin slab cu capacitate reparatorie limitată, care derivă în primul rând din periostul subiacent și din țesuturile adiacente. Șanțul din jurul unui implant este mucos (fig. 10). Nu prezintă keratinizare și permeabilitate crescută, permițând pătrunderea materialelor străine, cum ar fi cimentul. Cimentul rezidual în exces poate avea alte efecte negative, inclusiv răspunsul alergic și coroziunea titanului și a aliajelor sale și poate acționa ca un focar de infecție pentru contaminarea microbiană patogenă. Deși evitarea cimentului poate reduce probabilitatea apariției bolii periimplantare, utilizarea retenției cu șurub prezintă, la rândul ei, probleme. Slăbirea șurubului poate duce la mucozita periimplantară inflamatorie din cauza deplasării bontului. În cazurile extreme poate surveni uzura implantului, detașarea particulelor de titan în țesuturile învecinate. Slăbirea șurubului la coroanele implantare unidentare reprezintă principala complicație raportată, cu o rată a incidenței de aproxima-

PRACTICAL APPLICATION tiv 10%. Aceasta se poate atribui, în principal, controlului slab și lipsei de înțelegere a modului de funcționare a șurubului implantului, utilizării procedurilor de strângere necorespunzătoare și/ sau cheilor de cuplu necalibrate și modificărilor fiziologice ce survin în dentiția naturală și modifică în mod dinamic ocluzia. Astfel de modificări pot avea ca rezultat creșterea forțelor asupra restaurării implantare, într-o direcție diferită de cea proiectată inițial. Componentele implantului pentru restaurarea finală ar trebui să fie cât mai biocompatibile, și evident, curate la livrare. În mod ideal, bonturile ar trebui sterilizate prin radiații gamma. Acestea nu trebuie autoclavate, întrucât se modifică suprafața materialelor precum titanul și zirconia, reducând aderența fibroblaștilor gingivali. Dezinfectarea bonturilor individualizate se poate obține prin utilizarea vaporilor la presiune înaltă. Agenții de curățare precum hipocloritul de sodiu distrug titanul și s-au dovedit a induce coroziune și modificarea semnificativă a asperității suprafeței. Adaptarea componentelor este un alt factor care poate crește probabilitatea complicațiilor și potențialul pentru boala periimplantară. În majoritatea cazurilor, s-a dovedit că situația este optimă atunci când se utilizează componente originale ale producătorului. Se cunoaște că ajustarea componentelor are un impact atât asupra microspațiului, cât și asupra microdeplasării la interfața implant-bont. Componentele și restaurarea implantului trebuie să permită accesul la igienizare, atât de către pacient, cât și de echipa dentară. Igiena orală deficitară este un factor major în promovarea bolii periimplantare.

FIGURILE: 11-14. Relația dintre forța de sondare și diametrul vârfului sondei ar trebui calibrată pentru a asigura presiunea adecvată pentru testarea țesutului periimplantar atunci când se evaluează sângerarea la sondare. Forța de greutate de 15 grame pentru sonda cu diametrul de 0,4 mm (fig. 11, 12) și de 34 grame pentru sonda cu diametrul de 0,6 mm (fig. 13, 14).

(3) Faza de menținere: țesuturile moi ca indicator al sănătății implantului În cele din urmă, țesuturile moi pot furniza un semnal care avertizează clinicianul cu privire la dezvoltarea unui proces de boală. Sângerarea la sondare este considerată un test util, cu o valoare predictivă pozitivă ridicată pentru boală. Academia Americană de Parodontologie a adoptat acest test în cadrul sistemului său de clasificare din 2018. Dacă sondarea este corect efectuată și sângerarea are loc la două din trei ocazii de control, locația este considerat a fi bolnavă. Inițial, apare perimucozita și trebuie instituit tratamentul. Terapia poate implica simpla îmbunătățire a igienei orale. Dacă se observă pierdere osoasă și se consideră a fi dincolo de nivelul fiziologică, atunci pot fi necesare tratamente mai avansate. Deși pare a fi un test simplu, sângerarea la sondare trebuie efectuată corect, cu o doză adecvată de presiune. Dacă se utilizează forță excesivă cu o sondă inadecvată, sângerarea unui loc neafectat de boală va produce probabil un rezultat fals pozitiv. Dimpotrivă, dacă se aplică prea puțină forță sau

se folosește o sondă necorespunzătoare, va apărea opusul, un rezultat fals negativ. O modalitate de a determina dacă se folosește presiunea corectă este calibrarea constantă ce se poate face cu ajutorul unui cântar care măsoară în grame și prin cunoașterea dimensiunii instrumentului de sondare (fig. 11- 14). Obiectivul constă în utilizarea unei presiuni țintă de 119Ncm2, calculată prin cunoașterea diametrului vârfului sondei și recunoașterea faptului că 1N este egal cu 102 grame în greutate.

CONCLUZII Pentru a minimiza problemele asociate cu boala periimplantară și pentru a maximiza rezultatele pe termen lung, clinicienii trebuie să aibă cunoștințe despre considerentele medicale, de mediu, sterilizare și componente implicate în plasarea implantului, precum și despre fazele vindecării și maturizării țesutului dur și moale. Înțelegerea și respectarea conceptelor biologice legate de atașamentul țesutului moale într-o locație cu implant poate reduce riscul viitoarelor probleme, cum ar fi boala periimplantară. ¤ actualităţi stomatologice | 81

IMPLANT–TOOTH PROXIMITY | REVIEW Influence of Implant–Tooth Proximity on Incidence of Caries in Teeth Adjacent to Implants in Molar Sites: A Retrospective Radiographic Analysis of 300 Consecutive Implants by Richard B. Smith, DDS; Samantha B. Rawdin, DMD; and Victor Kagan, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 41 (1) January 2020. © 2020 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Influența proximității asupra incidenței cariei la dinții adiacenți implanturilor molare o analiză retrospectivă a 300 implanturi consecutive

DESPRE AUTORI Richard B. Smith, DDS Associate Clinical Professor, Dept. of Prosthodontics, Columbia University, College of Dental Medicine, New York, New York; Private Practice, New York, New York

La examinarea radiografiilor implanturilor molare plasate pe o perioadă de 11 ani întrun singur cabinet privat, autorii au identificat o incidență neobișnuit de mare a cariilor aproximale, cervicale și radiculare la dinții adiacenți acestor implanturi. Acest studiu radiografic retrospectiv a investigat incidența cariei în raport cu trei variabile, dovedind o corelație semnificativă cu incidența cariei.

Samantha B. Rawdin, DMD Private Practice, New York, New York Victor Kagan, DDS Private Practice, Bronx, New York

ând se folosesc implanturi pentru înlocuirea molarilor, pot apărea probleme legate de distribuția spațiului și de contururile coroanei care sunt unice acestor regiuni. Diametrul implantului este de obicei mai mic decât cel al dintelui de înlocuit și, mai mult, forma circulară a implantului nu redă anatomia dintelui. Aceste circumstanțe conduc adesea la manifestarea unei arii de ambrazură gingivală mare între platforma implantului și dintele adiacent. După examinarea radiografiilor implanturilor molare inserate pe o perioadă de 11 ani într-un cabinet privat, autorii au identificat o incidență neobișnuit de mare a cariilor aproximale, cervicale și radiculare1 la dinții adiacenți acestor im-

82 | actualităţi stomatologice – anul 22, octombrie 2020

planturi. Acest studiu radiografic retrospectiv a investigat incidența cariei în raport cu următorii trei factori: distanța orizontală dintre implant și dinții adiacenți măsurată la nivelul crestei alveolare, distanța verticală de la porțiunea apicală a ariei de contact protetic la platforma implantului și prezența unei restaurări existente la dinții adiacenți. Dintre aceste trei variabile testate, atât distanța orizontală dintre implanturi și dinții naturali, cât și prezența unei restaurări existente pe un dinte adiacent au dovedit o corelație semnificativă cu incidența cariei. Rezultatele au indicat o legătură semnificativă statistic cu o valoare predictivă pozitivă, ce s-ar putea dovedi utilă în diagnosticul și planificarea tratamentului la înlocuirea cu implant a unui molar. www.dentalnews.ro

IMPLANT–TOOTH PROXIMITY Figura: 2 . Grafic reprezentând intervale de distanță orizontală de 1,9 mm între dinte și implant (ITD). Pe măsură ce a crescut ITD, a sporit și incidența cariei.

Incidența cariei

40%

Numărul probelor

Figura: 1 . Măsurătorile au fost realizate vertical de platforma implantului la baza ariei de contact și orizontal față de conexiunea bont/ platformă la suprafața radiculară adiacentă (ITD).

S-au evaluat radiografiile digitale realizate la 300 implanturi molare unidentare consecutive, plasate într-un cabinet privat. Implanturile plasate proveneau de la producători diferiți și diametrul platformei varia de la 4 mm la 6,5 mm. În studiu au fost incluse implanturi plasate imediat și tardiv, deopotrivă. Toate restaurările au fost fixate cu șurub. Toate radiografiile au fost calibrate digital utilizând dimensiunile implantului ca reper cunoscut. Au fost incluse doar implanturi care au fost plasate adiacent la cel puțin un dinte natural. Datele colectate au cuprins următoarele categorii: (1) distanța orizontală de la conexiunea bont/ platformă la rădăcina dentară adiacentă (implant-tooth distance, ITD), măsurată la nivelul crestei alveolare; în cazul implanturilor cu schimbare de platformă, distanța de la peretele exterior al conexiunii bontului s-a utilizat ca punct de măsurare în locul diametrului extern al implantului (fig. 1); (2) distanța verticală de la porțiunea apicală a ariei de contact protetic la platforma implantului (măsurată radiografic); (3) prezența sau absența restaurărilor anterioare pe suprafața dentară proximală adiacentă.

14,7% 7,4%

MATERIAL ȘI METODĂ

18,8%

27 0-1,9 mm

217

138

2-3,9 mm 4-5,9 mm Distanța orizontală față de dinte

Cele 300 implanturi au generat 407 "locații" (ambrazuri implanto-dentare meziale și/ sau distale) pentru a fi evaluate în privința prezenței sau absența cariei. Locațiile au fost evaluate de trei examinatori, în vreme ce toate măsurătorile finale au fost confirmate de către un singur examinator.

REZULTATE (1) Distanța orizontală de la conexiunea dintre platforma implantului/ bont la dintele adiacent: Datele indică faptul că, pe măsură ce distanța dintre dintele natural și implant crește, incidența cariilor crește precipitat (fig. 2, 3). Apariția cariei variază de la 7,4% când distanța implant-dinte este <2mm și până la 40% atunci când ITD este ≥6mm. La nivelul celor 69 locații ce manifestau carie, valoarea IDT medie a fost de 4,1mm, iar la cele 338 locații lipsite de carie, de 3,5mm (P = 0,005) (tabelul 1). S-a realizat o regresie logistică în care variabila binară unică indica dacă "pragul distanței orizontale" era mai mare de 4mm. Rezultatele arată un risc relativ statistic semnificativ de 2,0 (95%, interval de încredere de 1,191599; 3,350288) (tabelul 2.) Prin urmare se sugerează că pragul orizontal de 4 mm trebuie considerat "ITD (distanța dinte-implant) critică."

84 | actualităţi stomatologice – anul 22, octombrie 2020

25 6-7,9 mm 2

Figura: 3 . Premolarul 2.5. cu carie pe versantul distal, unde distanța față de implantul 2.6. (ITD) era de peste 4 mm. De remarcat este lipsa cariei pe suprafața mezială a 2.5. acolo unde ITD în raport cu implantul 2.4. era sub 3 mm.

(2) Distanța verticală de la aria de contact interproximal la platforma implantului: Această determinare a variat foarte mult în rândul specimenelor și nu s-a dovedit a fi un factor contributiv statistic semnificativ în formarea cariei (tabelul 2). (3) Prezența sau absența restaurărilor la dinții adiacenți: S-a constatat o corelație pozitivă între existența unei restaurări anterioare și carie (fig. 4, 5; tabelul 2).

DISCUȚII Acest studiu sugerează cu tărie că există o corelație directă între ITD și incidența cariei. Incidența de 17% (interval între 7,4% și 40%) a formării cariilor la nivelul celor 407 locații a fost semnificativ mai mare decât

REVIEW incidența normală a cariei radiculare (1,87% până la 2,7%) raportată anterior în literatură. Din acest set de date, se poate deduce că o ITD <4mm este recomandată pentru a reduce semnificativ probabilitatea dezvoltării cariei la dinții adiacenți implanturilor molare. În plus, datele sugerează o corelație semnificativă statistic între prezența unei restaurări anterioare pe dintele natural și formarea cariei. Totuși, aceste date ar trebui considerate cu precauție, întrucât nu toate cariile au apărut direct la marginea restauratoare, ci mai degrabă unele au survenit la distanță de margine, mai apical pe suprafața radiculară. Autorii pot doar specula cu privire la cauza care stă la baza acestui model de carie. Formarea cariei aproximale este multifactorială. Retenția plăcii și dieta se numără printre factorii de risc cariogenici. Totuși, în acest studiu retrospectiv nu a fost posibilă evaluarea indicelui de placă, de carie, a influențelor dietetice sau a eficienței îngrijirii la domiciliu. Pentru a evalua acești factori ar fi necesar un studiu clinic prospectiv. Este posibil ca această creștere a incidenței carioase să fie datorată retenției de alimente/placă sub restaurările implanturilor molare ce apar cel mai adesea la nivelul platformelor implantare relativ înguste. Astfel de restaurări prezintă deseori contururi greu de întreținut de către pacient. Trebuie menționat, totuși, că multe dintre coroanele implantare studiate au prezentat profiluri de apariție plane și netede. Variabilitatea contururilor nu a fost cuantificabilă în acest studiu radiografic retrospectiv, fiind necesare mai multe cercetări pentru a determina dacă conturul coroanei este corelat cu incidența cariilor pe dinții vecini.

Figurile: 4-5 . Caria era prezentă la marginile restaurărilor preexistente la dinții adiacenți implanturilor molare. 6 . Un implant cu diametrul de 4,1 mm plasat în breșa edentată a primului molar (3.6.) adiacent unui premolar nerestaurat (3.5.) lipsit de carie preexistentă, vizualizat în momentul ședinței de amprentare pentru proteza finală. 7 . La controlul de 2 ani, Rx a indicat carie pe suprafața radiculară aproximală a premolarului 3.5.

8-9 . Plasarea unui implant cu diametrul de 8 mm cu platforma de 6,5 mm imediat după extracția molarului 3.6. (fig. 8) a dus la contururi coronare excelente, spațiu de ambrazură gingivală minim și ITD redus (fig. 9). 10-11 . Într-o locație molară singulară vindecată unde creasta era prea îngustă pentru plasarea unui implant lat (fig. 10) s-au inserat două implanturi cu diametrul de 4,1 mm (fig. 11). Distanța dintre dinți la nivelul crestei alveolare a fost de 14,5 mm, iar lățimea crestei a fost de 6,8 mm. Plasarea a două implanturi mai înguste a permis minimizarea ITD în raport cu dinții adiacenți. Acest caz poate fi restaurat fie ca doi premolari, fie ca un molar cu o ambrazură mică igienizabilă între implanturi. actualităţi stomatologice | 85

IMPLANT–TOOTH PROXIMITY CU CARIE

FĂRĂ CARIE

Distanța orizontală medie față de implant (ITD)

4,1 mm

3,5 mm

Numărul locațiilor (mezial și distal)

338

Deviația standard

1,42 mm

Eroarea standard a mediei

0,17 mm

0,07 mm

Tabelul: 1 . Distanța implant-dinte (ITD) medie în locațiile cu și fără carie.

VARIABILĂ

RISC RELATIV

INTERVAL DE ÎNCREDERE (5-95%)

SEMNIFICATIV?

Distanța orizontală (ITD)

1,22

(1,02; 1,47)

Distanța verticală

1,11

(0,95; 1,31)

Restaurare preexistentă

2,25

(1,09; 4,63)

Tabelul: 2. Rezultatele riscului relativ după regresia logistică multiplă.

Contactul deschis între restaurările implantare și dinții naturali a fost raportat în literatură, fiind considerat un potențial factor cauzal. Se crede că, datorită creșterii continue și a migrației dinților, contactele deschise apar cel mai frecvent la nivelul restaurării implantului. Cu toate acestea, în prezentul studiu, starea contactului nu a putut fi determinată cu încredere. Este necesar un studiu radiografic și clinic prospectiv combinat pentru a evalua mai exact starea contactului și influența acestuia. Poate relevant pentru acest fenomen, s-a raportat faptul că atât contactele deschise, cât și discrepanțele de potrivire marginală ale coroanelor metalo-ceramice adiacente dinților naturali sunt factori cauzali în formarea sporită a cariilor aproximale. În acest studiu, autorii nu au putut stabili un interval mediu de timp semnificativ pentru formarea cariilor, deoarece nu toți pacienții din studiu au fost dispensarizați la

intervale regulate de control. Mulți pacienți au fost îndrumați spre cabinet în mod intermitent doar pentru tratament chirurgical, alții au înregistrat intervale de ani între vizite. Caria a apărut deja la 7 luni, și chiar și după 10 ani de la inserția protetică (fig. 6, 7). Din nou, un studiu clinic prospectiv ar putea evalua mai eficient durata până la apariția cariei. În ceea ce privește distanța dintre implant și dinte, literatura sugerează o distanță minimă de 1,5-2mm, deoarece se referă la întreținerea osului interproximal. Cu toate acestea, nu s-a menționat o distanță maximă recomandată între dinte și implant. Sunt necesare studii suplimentare pentru a înțelege mai pe deplin de ce ITD orizontal are impact atât de profund asupra ratei de formare a cariilor pe dinții adiacenți implanturilor molare. Trebuie examinat în continuare de ce ITD orizontală de ≥4mm între dintele adiacent și conexiunea dintre bont/implant pare

86 | actualităţi stomatologice – anul 22, octombrie 2020

a fi atât de esențială pentru șansa crescută de formare a cariei. Pe baza constatărilor actuale, poate fi necesară modificarea protocoalelor de tratament pentru locațiile molare. Poate fi necesară o reevaluare a diametrului implanturilor plasate în locațiile molare, cu utilizarea implanturilor mai late ori de câte ori este posibil (fig. 8, 9). În zonele cu lățime limitată a crestei alveolare, cum ar fi crestele vindecate, poate fi avantajoasă plasarea a două implanturi cu diametru mai mic în loc de un implant lat pentru a minimiza distanța dintre implant și dintele/dinții adiacenți, adică ITD (fig. 10, 11). În mod alternativ, ar putea fi luată în considerare grefarea crestei, fie înainte, fie în momentul plasării unui implant mai lat. În cele din urmă, pacienții cu implanturi molare, în special cei cu o ITD de cel puțin ≥4mm, pot beneficia de pe urma dispensarizării într-un regim de carioprofilaxie agresiv.

CONCLUZII S-a identificat o incidență crescută de carie aproximală, cervicală și radiculară la dinții adiacenți implanturilor plasate în regiunile molare. Datele din prezentul studiu indică faptul că incidența cariei este direct legată de distanța orizontală (ITD) dintre conexiunea implant/bont și suprafața radiculară adiacentă și se poate asocia cu prezența restaurărilor anterioare de pe dintele adiacent. Rata cariei crește pe măsură ce se depășește "ITD critică" de 4mm. Protocolul terapeutic se schimbă, incluzând utilizarea implanturilor cu diametrul mai mare, grefele de augmentare a crestei orizontale sau pot fi necesare implanturi cu diametrul îngust într-o poziție molară pentru a contracara efectele cariei legate de ITD. Sunt necesare mai multe cercetări pentru a explica definitiv acest fenomen. ¤

Următorul număr al revistei va apărea la sfârșitul anului.

1RX FHUDPLFÃ&#x201E; SXUÃ&#x201E; SHQWUX UHVWDXUÃ&#x201E;UL GLUHFWH Avantaje impresionante: 1) FÄ&#x192;rÄ&#x192; monomeri clasici, fÄ&#x192;rÄ&#x192; reziduri de monomeri. 2) Cea mai mica contracÈ&#x203A;ie de polimerizare. 3) Utilizare universalÄ&#x192; È&#x2122;i manevrare excelentÄ&#x192;. $FXP GDFD Â¯QWU DGHYÃ&#x201E;U JÃ&#x201E;VHÄªWL XQ PRWLY SHQWUX FDUH VÃ&#x201E; QX IRORVHÄªWL $GPLUD )XVLRQ QL O SRÄ¬L VSXQH ÄªL QRXÃ&#x201E;

VOCO GmbH Â· Germania Â· www.admira-fusion.dental