Actualități Stomatologice nr. 88 by Dental News

www.dentalnews.ro

DECEMBRIE 2020 | nr. 88 | ediție exclusiv digitală

SPECIAL REPORT | adhesive dentistry

INTERFAȚA DE ADEZIUNE: componenta cheie a restaurărilor contemporane adezive. KOIS CENTER CASE | conservative approach

BIOMECANICĂ & FUNCȚIE: modificarea paradigmelor pentru o abordare conservatoare a deficiențelor estetice. ROUNDTABLE | today’s endodontics

ESTE ÎNCĂ RELEVANTĂ afirmația „instrumentele configurează & iriganții dezinfectează”? CASE REPORT | multidisciplinary approach

OSTEOTOMIA SEGMENTARĂ în corectarea ocluziei frontale deschise – raport de caz. PRACTICAL APPLICATION | dental implants

PERIIMPLANTITA: o metodă eficientă de abordare terapeutică. ESSENTIALS | digital dentistry

Planificarea și chirurgia implantară de succes: UN PROTOCOL DIGITAL ÎN 8 PAȘI. CONTINUING EDUCATION | oral medicine

PACIENTUL HIPERTENSIV: conduita terapeutică în practica dentară. MY PRACTICE | the business of dentistry

CUM TRANSFORMI „prezentarea de caz” într-o „conversație despre caz”? PRODUCTS IN PRACTICE | VITA - perfect match

Un adevărat MODEL DE VIITOR pentru restaurările integral ceramice.

Revistă CREDITATĂ EMC

Fără compromisuri! • Succes pe termen lung • Tehnică ușoară & rapidă

Endodonție Pentru obturațiile endodontice, BioRoot™ RCS vă oferă atât o tehnică ușoară & rapidă cât și un succes pe termen lung. Cu BioRoot™ RCS, cerințele de procedură pe care le întâmpinați sunt îndeplinite: • • • •

Sigilare laterală & apicală pe termen lung Creștere bacteriană limitată Ușor și rapid de implementat Rentabil

Cu BioRoot™ RCS, creșteți standardul obturației endodontice optimizând timpul petrecut la pacient.

BioRoot™ RCS Un succes. Pentru mai multe informații vă rugăm vizitați site-ul nostru:

www.septodont.com

U NO

TWIST ȘI SUNTEȚI ACOPERIT

Ultra Safety Plus cu noul sistem de blocare patentat ”Twist Lock” face ca sistemul să fie și mai ușor de folosit. • Disponibil în variantă sterilă de unică folosință sau cu mâner sterilizabil • Aliniat cu reglementările în vigoare • Blocare ușoară și sigură • Vă ajută pe Dumneavoastră, personalul medical și pacienții să fiți în siguranță • Nu necesită cursuri speciale de învățare

redacția

Revista este editată sub egida

anul 22 / decembrie 2020

EDITOR ŞEF Prof. Dr. Anca Silvia Dumitriu

Medic primar Parodontologie, Doctor în Ştiinţe Medicale Vicepreşedinte "Societatea Română de Parodontologie" European Federation of Periodontology Delegate

FONDATOR Prof. Dr. Adi A. GARFUNKEL

Oral Medicine, Chairman & Dean-Emeritus Hadassah Hebrew University, Jerusalem, Israel; Co-founder and Academic Director Dental Branch, Asaf Harofeh Medical Center, Israel; Dr. Honoris Causa, Univ. de Medicină şi Farmacie Carol Davila, Bucureşti

HONORIFIC FOUNDER Prof. Dr. D. Walter COHEN

Periodontics, Chairman & Dean-Emeritus Univ. of Pennsylvania School of Dental Medicine; Chancellor-Emeritus of Drexel Univ. College of Medicine; Founding Editor Compendium USA; Doctor Honoris Causa, Univ. "Carol Davila", Bucureşti

o publicație

COLEGIUL ȘTIINŢIFIC INTERNAŢIONAL Prof. Dr. Louis F. Rose Editor-in-Chief Compendium, SUA Prof. Dr. Meyer Fitoussi, France Prof. Dr. Michael Glick, Past Editor JADA, SUA Dr. D. Haim, Israel Prof. Dr. Dan Nathanson, SUA Prof. Dr. Harold W. Preiskel, UK Prof. Dr. André P. Saadoun, France ECHIPA EDITORIALĂ EDITOR CONSULTANT Dr. T. Gh. Silaghi, medic primar

EDITOR ȘTIINŢIFIC Societatea de Parodontologie din România

membru al Federaţiei Europene de Parodontologie, EFP Preşedinte de Onoare: Prof. Univ. Dr. Horia Traian Dumitriu, membru titular Academia de Ştiinţe Medicale

PREŞEDINTE ONORIFIC Prof. Dr. Nicolae GĂNUŢĂ

Decan-Emerit Facultatea de Stomatologie Bucureşti, Clinica de Chirurgie OMF Membru al Academiei de Ştiinţe Medicale

EDITOR EXECUTIV Dr. B. Zaharia, medic specialist EDITOR ASISTENT Dr. A. M. Herța, medic specialist TRADUCERE ȘI REDACTARE Lector Univ. Dr. B. Petcu DESIGN Concept grafic, DTP & Prepress Cătălin Cristescu catalin@kreatif.ro TIPAR

COLEGIUL ȘTIINŢIFIC NAŢIONAL Conf. Dr. L. Boboc Prof. Dr. D. Bratu Dr. A. Brezoescu, Preşedinte CMD Bucureşti Prof. Dr. D. Borzea Lector Univ. Dr. L. Chirilă Prof. Dr. M. V. Cconstantinescu Prof. Dr. B. Dimitriu Prof. Dr. H. Dumitriu Prof. Dr. N. Forna, Decan, Membru corespondent Academia de Ştiinţe Medicale Prof. Dr. E. Hutu

Prof. Dr. A. Iliescu, Membru titular Academia de Ştiinţe Medicale Prof. Dr. R. Luca Prof. Dr. A. T. Mihai Prof. Dr. A. Monea Lector Univ. Dr. I. Nicolescu Prof. Dr. I. Pătrașcu Conf. Dr. S. Păunica Prof. Dr. D. Stanciu Prof. Dr. M. Surpățeanu Prof. Dr. Ş. Ţovaru Prof. Dr. C. Vârlan Asist. Univ. Dr. A. Vereanu

Ne luăm angajamentul să îţi păstrăm datele cu caracter personal în condiţii de siguranţă şi securitate. Pentru a-ţi oferi controlul asupra datelor, am actualizat Declaraţia de confidenţialitate. Consultă noua politică de confidențialitate aici: www.dentalnews.ro/gdpr Dacă doriţi să vă abonați sau să vă dezabonaţi (tipar/online): 0722 359 753, office@dentalnews.ro, inregistrare@actualitatistomatologice.ro 4 | actualităţi stomatologice – anul 22, decembrie 2020, Nr. 88

ART GROUP INT SRL Str. Vulturilor nr. 12-14 Bucureşti, 021 320 92 80 REDACŢIA CP.CE-CP.16, Bucureşti 0722.359.753, 021.746.67.24 PUBLICITATE office@dentalnews.ro 0723 640 333, 0722 359 753 MARKETING Dental News SRL Manager financiar Ec. Lili Stoica, 0722.344.464 ISSN: 1583-6010 REVISTA în format DIGITAL se distribuie pe baza abonamentului GRATUIT de pe https://www.dentalnews.ro/distributie/inregistrare/ DISTRIBUŢIE De 4 ori pe an prin Poşta Română TP nr. 109 / C / 3345 / 2020 Valabilitate conform contract. Revista se distribuie GRATUIT.

www.dentalnews.ro

CUPRINS Publicație creditată EMC www.dentalnews.ro.

CONTINUING EDUCATION

ORAL MEDICINE PACIENTUL HIPERTENSIV: conduita terapeutică în practica dentară.

Nr. 88

DECEMBRIE 2020 Răspunsurile corecte la articolul de EC din numărul trecut: “Sunt viabile solutiile fără grefare osoasă în terapia cu implanturi când volumul osos este limitat?”: 1a, 2a, 3c, 4b, 5b, 6d, 7c, 8b, 9d, 10b.

BUSINESS OF DENTISTRY CUM TRANSFORMI „prezentarea de caz” într-o „conversație despre caz”?

ROUNDTABLE

PRODUCTS IN PRACTICE VITA – PERFECT MATCH

MY PRACTICE

TODAY’S ENDODONTICS

ESTE ÎNCĂ RELEVANTĂ afirmația „instrumentele configurează & iriganții dezinfectează”?

Un adevărat MODEL DE VIITOR pentru restaurările integral ceramice.

ESSENTIALS DIGITAL DENTISTRY

PRACTICAL APPLICATION

KOIS CENTER CASE

DENTAL IMPLANTS PERIIMPLANTITA: o metodă eficientă de abordare terapeutică.

Planificarea și chirurgia implantară de succes: UN PROTOCOL DIGITAL ÎN 8 PAȘI.

CASE STUDY MULTIDISCIPLINARY APPROACH OSTEOTOMIA SEGMENTARĂ în corectarea ocluziei frontale deschise – raport de caz.

5 | actualităţi stomatologice – anul 22, decembrie 2020, Nr. 88

CONSERVATIVE APPROACH BIOMECANICĂ & FUNCȚIE: modificarea paradigmelor pentru o abordare conservatoare a deficiențelor estetice.

SPECIAL REPORT

32 54

ADHESIVE DENTISTRY

INTERFAȚA DE ADEZIUNE: componenta cheie a restaurărilor contemporane adezive.

Conținutul publicitar și al advertorialelor aparține firmelor producătoare sau distribuitoare ale produselor respective.

ORAL MEDICINE | CONTINUING EDUCATION Management of the Hypertensive Patient in Dental Practice by Brahmleen Kaur, DMD; and Vincent B. Ziccardi, DDS, MD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 41(9) October 2020. © 2020 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Managementul pacientului HIPERTENSIV în practica dentară

Acest articol oferă informații esențiale despre hipertensiune și modul în care noile ghiduri practice influențează clasificarea și tratamentul bolii și discută despre gestionarea pacienților cu hipertensiune în cabinetul stomatologic.

OBIECTIVE Riscul de boală cardiovasculară asociată cu hipertensiunea arterială; Ghiduri și clasificarea hipertensiunii, a etiologiei și a factorilor de risc asociați; Măsurarea exactă a tensiunii arteriale în cabinet și gestionarea pacienților dentari cu hipertensiune.

ABREVIERI FRECVENTE Tensiunea arterială blood pressure, BP Tensiunea arterială sistolică systolic blood pressure, SBP Boală cardiovasculară cardiovascular disease, CVD

ipertensiunea afectează peste 1 miliard persoane din întreaga lume, fiind o cauză principală de morbiditate și mortalitate. Conform pragurilor de tensiune arterială (blood pressure, BP) stabilite de ghidurile din 2017 ale Asociației Americane de Cardiologie (American Heart Association, AHA), între anii 2013-2016, 46% din populația adultă din SUA (cca 116,4 milioane) a suferit de hipertensiune arterială, definită ca fiind BP ≥130/80mmHg. S-a constatat că prevalența, care crește odată cu vârsta, a fost de 26,1% în rândul persoanelor cu vârsta cuprinsă între 20-44 ani, de 59,2% în segmentul 45-64 ani și de 78,2% la ≥ 65 ani. S-a notat un procent mai mare de bărbați cu hipertensiune în grupa de vârstă de până la 64 ani, în timp ce mai multe femei au fost observate că dezvoltă hipertensiune la ≥65 ani. Cei normotensivi în intervalul de vârstă 55-65 ani și care supraviețuiesc

6 | actualităţi stomatologice – anul 22, decembrie 2020

DESPRE AUTORI Brahmleen Kaur, DMD Clinical Instructor, Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Rutgers School of Dental Medicine, Newark, New Jersey Vincent B. Ziccardi, DDS, MD Professor, Chair, and Residency Director, Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Rutgers School of Dental Medicine, Newark, New Jersey; Fellow, American College of Surgeons

până la 80-85 ani au demonstrat un risc de 90% de a dezvolta hipertensiune în ultimii ani de viață. Hipertensiunea este un factor de risc semnificativ pentru bolile cerebrovasculare și accidentul vascular cerebral. În 2015, la nivel global, aproximativ 7,8 milioane decese s-au putut atribui tensiunii arteriale sistolice (systolic blood pressure, SBP) >140 mm Hg. Numărul deceselor între 1990 și 2015 nu a crescut în statele cu venituri mari, dar a crescut în țările cu venituri medii și mici. www.dentalnews.ro

EXPERIENCE THE NEXT LEVEL A-DEC 500

In a world of complex technology and noise, we bring you intelligent

ECHIPAMENTE

+4 0744 339 598 echipamente@medicam3.ro www.medicam3.ro

ORAL MEDICINE Ghidurile JNC 7 din 2003

Ghidurile ACC/AHA din 2017

Categoria BP

BP sistolică (SBP)

BP diastolică

Categoria BP

BP sistolică (SBP)

BP diastolică

Normală

< 120 mmHg

< 80 mmHg

Normală

< 120 mmHg

< 80 mmHg

Prehipertensiune

120-139 mmHg

80-89 mmHg

Elevată

120-129 mmHg

< 80 mmHg

Hipertensiune stadiul 1

140-159 mmHg

90-99 mmHg

Hipertensiune stadiul 1

130-139 mmHg

80-89 mmHg

Hipertensiune stadiul 2

≥ 160 mmHg

≥ 100 mmHg

Hipertensiune stadiul 2

≥ 140 mmHg

≥ 90 mmHg

TABELUL: 1 . Compararea clasificărilor privind tensiunea arterială

ACC/AHA = American College of Cardiology / American Heart Association; BP = tensiune arterială; JNC = Comitetul național unit pentru prevenirea, detectarea, evaluarea și tratamentul hipertensiunii arteriale

Hipertensiunea este de obicei asimptomatică până la apariția complicațiilor. Prin urmare, nu este surprinzător că 35% dintre adulții cu hipertensiune nu știu că suferă de ea. De obicei, mulți pacienți evită solicitarea de îngrijiri medicale sau stomatologice până la apariția unei dureri acute sau a simptomelor severe. Astfel, medicii stomatologi sunt într-o poziție unică de a identifica pacienții hipertensivi nediagnosticați, de a-i îndruma către generaliști pentru îngrijiri medicale adecvate și de a-i educa cu privire la modificările stilului de viață și la riscurile asociate cu tensiunea arterială crescută necontrolată. De notat, de asemenea, că cca 50% dintre pacienți nu respectă administrarea medicamentelor conform instrucțiunilor.

GHIDURI ȘI CLASIFICĂRI Riscul de boli cardiovasculare (cardiovascular disease, CVD) se dublează pentru fiecare creștere a tensiunii arteriale sistolice/diastolice cu 20/10 mmHg. La valori de peste 115/75 mmHg, riscul de deces cauzat de boala cardiacă ischemică și accidentul vascular cerebral crește progresiv și liniar. Datorită acestei asocieri continue între tensiunea arterială crescută și riscul cardiovascular accentuat, clasificarea nivelurilor de tensiune arterială este utilă pentru decizii clinice și de sănătate publică. Ghidurile practice au evoluat

considerabil de la publicarea în SUA a instrucțiunilor celui de-al șaptelea raport al Comitetului Național Unit pentru Prevenirea, Detectarea, Evaluarea și Tratamentul Hipertensiunii Arteriale (Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, JNC 7) în 2003. JNC 7, supravegheat de Institutul American pentru Inimă, Plămâni și Sânge (National Heart, Lung & Blood Institute) a clasificat tensiunea arterială în patru categorii: normală (<120/<80 mmHg), prehipertensiune arterială (120139/80-89 mmHg), hipertensiune în stadiul 1 (140-159/90-99 mm Hg) și stadiu 2 de hipertensiune arterială (≥160/≥100 mmHg). S-a recomandat inițierea terapiei antihipertensive în stadiul 1 de hipertensiune. În cazul pacienților cu diabet zaharat sau al bolilor renale cronice, s-a recomandat începerea tratamentului la un nivel de TA de 130/80 mm Hg. Ghidul din 2017 propus de American College of Cardiology (ACC) & American Heart Association (AHA) în asociere cu alte nouă societăți profesionale este considerat succesorul ghidului JNC 7. În cadrul noului ghid elaborat, hipertensiunea este definită ca fiind tensiunea arterială sistolică de 130 mmHg sau mai mare și tensiunea arterială diastolică de 80 mmHg sau mai mare în rândul adulților. Acesta clasifică tensiunea arterială în patru categorii. Riscul CVD crește

8 | actualităţi stomatologice – anul 22, decembrie 2020

pe măsură ce BP crește de la normal (<120/<80 mmHg) la crescut (120-129/<80 mmHg), la stadiul 1 de hipertensiune (130-139/80-89 mm Hg) și la stadiul 2 de hipertensiune (≥140/ ≥90 mm Hg). (Tabelul 1 oferă o comparație a categoriilor de tensiune arterială în conformitate cu ghidul 2003 JNC 7 față de ghidul propus de ACC/AHA în 2017). Riscul relativ de CVD crește de două ori la persoanele cu hipertensiune în stadiul 1 în comparație cu cei normotensivi. Un obiectiv de SBP <120 mmHg are ca rezultat mai puține evenimente CVD și o rată de supraviețuire îmbunătățită față de un obiectiv SBP de <140 mmHg la pacienții cu SBP ≥140 mm Hg și care sunt expuși unui risc ridicat de CVD, dar care nu au antecedente de accident vascular cerebral sau diabet. Pacienților cu hipertensiune în stadiul 1 și 2 li se recomandă să consulte un medic de specialitate pentru tratament suplimentar.

FIZIOLOGIA REGLĂRII TENSIUNII ARTERIALE Tensiunea arterială (blood pressure, BP) este presiunea sângelui circulant exercitată asupra pereților vaselor de sânge. Este determinată de cantitatea de sânge pompată de inimă și rezistența oferită de circulația sistemică, adică debitul cardiac și rezistența vasculară sistemică. Debitul cardiac este o

CONTINUING EDUCATION TABELUL: 2 . Dimensiunile manșetei pentru sfigmomanometre

Categoria dimensiunii manșetei

Dimensiunea manșetei

Circumferința brațului

Dimensiune adulți / mică

12 cm x 22 cm

22-26 cm

Dimensiune adulți / medie

16 cm x 30 cm

27-34 cm

Dimensiune adulți / mare

16 cm x 36 cm

35-44 cm

16 cm x 42 cm

45-52 cm

funcție a volumului bătăii cardiace și a ritmului cardiac, iar rezistența vasculară sistemică este dependentă de structura și tonusul vascular, și de volumul de sânge. Tensiunea arterială nu este niciodată constantă. Tensiunea sistolică (systolic blood pressure, SBP) este presiunea la vârful contracției ventriculare. După contracția ventriculului stâng, rezistența totală de repaus în sistemul arterial este cunoscută sub numele de tensiune arterială diastolică. Când se calculează presiunea sângelui în cursul unui singur ciclu cardiac, se obține tensiunea arterială medie. Tensiunea arterială este reglată de modificările debitului cardiac și de rezistența vasculară sistemică prin multiple sisteme fiziologice, inclusiv sistemul nervos central și periferic, și sistemul renină-angiotensină-aldosteron. Alți factori de reglare sunt volumul sanguin; vasoconstrictoare precum catecolul, endotelina și vasopresina; vasodilatatoare cum ar fi oxidul de azot și prostaglandinele; factori miogeni intrinseci arterelor mici; și factori tisulari, cum ar fi adenozina, ionul de potasiu, ionul de hidrogen și histamina. Toate contribuie la reglarea tensiunii arteriale. Reglarea pe termen scurt a tensiunii arteriale se face prin baroreflexe, care intră în acțiune în câteva secunde, și hormoni vasoactivi declanșați în câteva minute, în timp ce reglarea pe termen lung

se face prin sistemul de reglare a volumului lichidului renal.

ETIOLOGIA ȘI FACTORII DE RISC AI HIPERTENSIUNII Nouăzeci la sută dintre persoanele cu hipertensiune arterială au hipertensiune arterială primară sau esențială în care nu există o cauză specifică, dar anomaliile unuia sau mai multor mecanisme menționate anterior au cauzat eșecul reglării rezistenței vasculare. Creșterea activității neuronale simpatice este un factor pentru hipertensiunea arterială primară. S-a demonstrat că aportul ridicat de sodiu contribuie la această afecțiune prin declanșarea semnalelor neuromodulatoare, activând astfel sistemul nervos simpatic, ceea ce duce la creșterea secreției de renină de către rinichi. Etiologia contributivă include și factori genetici, obezitatea și creșterea în greutate, sporirea activității angiotenzinei II și excesul de mineralocorticoizi. Datorită modificărilor legate de vârstă ale sistemului cardiovascular, îmbătrânirea este un factor de risc pentru dezvoltarea hipertensiunii, în special a celei sistolice. Înainte de vârsta de 50 ani, este frecventă hipertensiunea diastolică izolată sau o combinație de hipertensiune diastolică și sistolică crescută. După 50 ani, hipertensiunea sistolică izolată este frecventă, deoarece numai cea sistolică crește

odată cu înaintarea în vârstă, în timp ce tensiunea diastolică fie atinge un platou, fie scade. Hipertensiunea diastolică expune persoanele cu vârsta sub 50 ani unui risc CVD mai mare decât hipertensiunea sistolică. La persoanele de peste 50 ani, hipertensiunea sistolică este un factor de risc mai semnificativ. De asemenea, pevalența hipertensiunii variază în funcție de rasă. Persoanele de culoare non-hispanice din Statele Unite au cea mai mare prevalență a hipertensiunii arteriale - de 57,6% - care este printre cele mai mari din lume. Factorii suplimentari asociați cu progresia crescută a tensiunii arteriale includ lipsa exercițiilor fizice, consumul de alcool, fumatul, stări de nervozitate, simptomele de depresie și stresul. Hipertensiunea arterială cauzată de o anumită boală sau anomalie este cunoscută sub numele de hipertensiune secundară. Această afecțiune se întâlnește la 10% dintre pacienții cu hipertensiune și poate fi o cauză pentru debutul brusc al acesteia, prezența hipertensiunii la pacienții cu vârsta sub 30 ani, dezvoltarea hipertensiunii diastolice la cei cu vârsta peste 65 ani sau creșterea bruscă a tensiunii arteriale care fusese bine controlată de medicamentele antihipertensive. Cea mai frecventă cauză a hipertensiunii arteriale secundare este actualităţi stomatologice | 9

ORAL MEDICINE boala parenchimatoasă renală, urmată de boala renovasculară și aldosteronismul primar. Apneea obstructivă de somn este prezentă în 80% din cazurile cu hipertensiune rezistentă. Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs), antiacidele care conțin sodiu, contraceptivele orale, cocaina, cofeina și agenții neuropsihiatrici sunt printre medicamentele ce pot genera dezvoltarea hipertensiunii. Coarctația aortei, feocromocitomul și hiper- și hipotiroidismul sunt unele dintre cauzele mai puțin frecvente pentru dezvoltarea hipertensiunii secundare. N.B. Coarctaţia de aortă este o stenozare a lumenului aortic, localizată de obicei la nivel istmic, imediat sub originea arterei subclavie stângi, sau, mai rar, oriunde intratoracic sau abdominal. Feocromocitomul este o tumoră secretoare de catecolamine; 85-90% derivă din medulosuprarenală (celulele cromafine), restul având origine extraadrenală.

DIAGNOSTICUL DE HIPERTENSIUNE Măsurarea exactă a tensiunii arteriale este baza pentru un diagnostic și o clasificare corectă a hipertensiunii. Cateterul intra-arterial este cel mai bun mijloc de măsurare, dar este invaziv și impracticabil. Prin urmare, un sfigmomanometru și stetoscopul sunt utilizate în mod obișnuit într-un cadru de cabinet. Tipurile de sfigmomanometre sunt cu mercur, aneroidul sau un hibrid, mercurul fiind considerat cel mai precis. De-a lungul timpului, dispozitivele aneroide au devenit cele mai utilizate pe scară largă, împreună cu dispozitivele digitale/automate pentru braț, încheietură sau deget care nu necesită stetoscop. Precizia acestor dispozitive ar trebui cali-

brată în mod regulat cu un sfigmomanometru cu mercur. Ghidurile ACC/AHA din 2017 consolidează pașii cheie pentru măsurarea exactă a tensiunii arteriale. Pacientul trebuie să stea relaxat pe un scaun cu picioarele pe podea și spatele sprijinit cel puțin 5 minute înainte de măsurarea tensiunii arteriale. Acesta trebuie să evite cofeina, exercițiile fizice și fumatul timp de cel puțin 30 minute înainte de măsurare, iar vezica urinară să fie golită. Trebuie selectată manșeta cu dimensiunea corectă, astfel încât balonul sfigmomanometrului să înconjoare 80% din brațul pacientului. Se vor înregistra valori fals ridicate dacă o manșetă este excesiv de mică sau slab plasată. Dacă manșeta este prea mare sau așezată prea strâns, vor fi înregistrate valori scăzute. Pentru a selecta mărimea adecvată a manșetei, circumferința brațului ar trebui măsurată la mijlocul brațului superior (a se consulta tabelul 2 pentru dimensiunile manșetei). Amplasarea mijlocului manșetei pe brațul superior ar trebui să coincidă cu nivelul atriului drept sau cu punctul median al sternului. Manșeta ar trebui să fie centrată deasupra arterei brahiale. Tensiunea arterială trebuie înregistrată pe ambele brațe. Citirile ulterioare de la brațul care a dat valori superioare ar trebui reluate după un interval de 1-2 minute. Aceste ghiduri recomandă utilizarea în medie a două sau mai multe citiri obținute în două sau mai multe ocazii pentru a estima nivelul tensiunii arteriale al individului. S-a estimat că aproximativ 20% dintre pacienții cu hipertensiune arterială în timpul unei vizite la medic au „hipertensiune arterială generată de halat”. Aceasta este definită ca o creștere constantă a

10 | actualităţi stomatologice – anul 22, decembrie 2020

tensiunii numai în prezența unui angajat medical, dar nu și în alte circumstanțe. Liniștirea pacientului pentru a reduce stresul și anxietatea și utilizarea sedării farmacologice pot ajuta la scăderea tensiunii arteriale. Pentru a obține un diagnostic precis, este benefică auto-monitorizarea la domiciliu sau măsurarea tensiunii arteriale ambulatorii pe o perioadă de 24 ore. Se calculează media acestor citiri și adesea pacienții au niveluri normale de tensiune arterială. Uneori, însă, aceste citiri ambulatorii pot dezvălui „hipertensiune mascată”, care se întâmplă atunci când pacientul are o tensiune arterială normală în cabinetul medicului, dar citirile efectuate pe o perioadă de 24 ore relevă prezența hipertensiunii arteriale. În cadrul ghidului ACC/AHA din 2017, se recomandă măsurarea de rutină în afara cabinetului și auto-monitorizarea tensiunii arteriale pentru a depăși neconcordanțele frecvente cunoscute între valorile de la cabinet și cele de la domiciliu. Acest lucru ajută la confirmarea diagnosticului de hipertensiune și la titrarea medicamentelor antihipertensive în combinație cu consilierea și intervenția clinică.

SEMNE, SIMPTOME ȘI COMPLICAȚIILE HIPERTENSIUNII O persoană cu hipertensiune poate rămâne asimptomatică ani de zile. În stadiile incipiente pot apărea simptomele nespecifice, cum ar fi cefaleea sau amețelile, dar, de obicei, singurul semn este o tensiune arterială crescută, iar boala este adesea diagnosticată doar la o vizită medicală de rutină sau când apar complicații datorate unei tensiuni arteriale crescute în mod persistent. Hipertensiunea arterială duce la îngroșarea laminei elastice interne,

CONTINUING EDUCATION la hipertrofia mușchiului neted și la depunerea țesutului fibros în arterele mai mari. În arterele mai mici, lumenul se îngustează datorită îngroșării peretelui vasului prin depunerea hialinei, ceea ce provoacă aterom și ateroscleroză la nivelul vascularizației, ducând în cele din urmă la deteriorarea organelor cerebrale, retinei oculare, rinichilor și inimii. La examinarea oftalmoscopică a ochilor, modificările timpurii ale hipertensiunii arteriale pot fi observate sub forma îngustării arteriolelor retiniene. În hipertensiunea arterială acută sau avansată, aceasta progresează către papiledem și ischemie retiniană, care se pot manifesta sub formă de pete hemoragice și exudat. Alte semne și simptome care se dezvoltă în etapele ulterioare ale hipertensiunii arteriale necontrolate sunt indicatoare ale afectării organelor finale. Acestea includ proteinurie, hematurie și insuficiență renală cronică datorată nefropatiei hipertensive. Se pot dezvolta accidente cerebrovasculare, demență și encefalopatie hipertensivă cu simptome de confuzie, cefalee și convulsii datorate leziunilor cerebrale. Infarctul miocardic (myocardial infarction, MI), angina pectorală cauzată de boala coronariană și hipertrofia ventriculară stângă care duc la insuficiență cardiacă congestivă sunt o parte dintre modificările cardiace ce pot apărea în stadiul tardiv. În cazul hipertensiunii secundare, pot fi prezente și alte semne și simptome datorate cauzei de bază. Când un medic evaluează un pacient pentru hipertensiune, pe lângă un istoric medical amănunțit, se efectuează un examen fizic complet. De asemenea, se solicită

teste de laborator pentru a încerca detectarea afecțiunilor ce ar putea provoca hipertensiune sau pentru a evalua eventualele leziuni ale organelor rezultate din tensiunea arterială ridicată. Electrocardiograma (electrocardiogram, ECG) este obținută cu scopul de a evalua afectarea inimii, inclusiv MI și hipertrofia ventriculară stângă, care sunt complicații frecvente ale hipertensiunii.

Testele suplimentare pot include ecografia rinichilor și tomografia computerizată (CT) a abdomenului pentru evaluarea ulterioară a rinichilor și a glandelor suprarenale. În funcție de rezultatele acestor teste, poate fi justificată o evaluare suplimentară și se va determina protocolul de management.

Testele sanguine vizează măsurarea electroliților, cum ar fi potasiul, evaluarea aldosteronismului primar și sindromului Cushing, care sunt cauzele hipertensiunii secundare. Se măsoară glicemia, deoarece creșterea glicemiei este o posibilă complicație a hipertensiunii. Alte teste includ hematocritul, pentru a evalua policitemia, ce poate contribui la hipertensiunea sistemică; azotul ureic sanguin, nivelurile de creatinină și analiza urinei, pentru a evalua boala renală și renovasculară; și profilul lipidic de post, pentru a evalua riscul unui potențial eveniment cardiovascular.

Potrivit Organizației Mondiale a Sănătății, aproximativ 60% din CVD și 50% din bolile cardiace ischemice pot fi atribuite hipertensiunii, care este, de asemenea, un factor de risc principal pentru deces. Prevenirea și gestionarea hipertensiunii arteriale reprezintă o provocare semnificativă. Scopul tratamentului este reducerea tensiunii arteriale pentru a diminua incidența bolilor coronariene, a accidentului vascular cerebral și a insuficienței cardiace.

TRATAMENT

La persoanele care prezintă un risc mai mare de boli cardiovasactualităţi stomatologice | 11

ORAL MEDICINE culare, scăderea tensiunii arteriale are ca rezultat o reducere mai mare a riscului absolut de CVD. Prin urmare, ghidurile ACC/AHA din 2017 au recomandat estimarea riscului de boală cardiovasculară aterosclerotică la 10 ani (atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD) utilizând calculatorul de risc ASCVD. Riscul este calculat pe baza diferitelor variabile, inclusiv vârsta, sexul, rasa, nivelul colesterolului total și HDL, a tensiunii arteriale sistolice, a medicamentelor antihipertensive, a istoricului de diabet și a statusului de fumător al pacientului care reflectă expunerea la tutun pe tot parcursul vieții. Pentru a depăși problemele de calibrare greșită, oricât de mică ar fi, se corelează decizia clinică și alți potențatori ai riscului. Pentru pacienții cu hipertensiune arterială și CVD clinică sau cei care prezintă un risc mai mare de 10% pentru evenimentul ASCVD la 10 ani, este "recomandat" nivelul tensiunii arteriale de 130/80 mm Hg. Pentru cei care nu au markeri pentru creșterea riscului de CVD, nivelul tensiunii arteriale țintă de 130/80 mm Hg este „rezonabil”. Pentru reducerea tensiunii arteriale se recomandă o combinație a modificărilor stilului de viață și terapia farmacologică, în funcție de nivelul tensiunii arteriale, riscul CVD și stările comorbide.

Modificări în stilul de viață Se recomandă un stil de viață sănătos pentru menținerea tensiunii arteriale optime sau pentru reducerea tensiunii arteriale crescute. La pacienții supraponderali sau obezi, o reducere cu 5 kg a greutății corporale poate diminua SBP cu aproximativ 5-10mmHg și chiar poate preveni hipertensiunea arterială. Se recomandă menținerea unui indice corporal normal <25 kg/m2.

Ar trebui adoptată o dietă pentru oprirea hipertensiunii (dietary approach to stop hypertension, DASH), ce pune accentul pe consumul de legume, fructe, alimente lactate cu conținut scăzut de grăsimi, cereale integrale, carne de pasăre, pește și nuci, cu o reducere a consumului de carne roșie, zahăr, grăsimi totale, saturate și colesterol. Pacienții cu hipertensiune arterială pot observa un impact de reducere a SBP cu aproximativ 11mmHg după adoptarea unei diete DASH. Reducerea aportului de sodiu la sub 1500 mg pe zi s-a dovedit a reduce SBP cu 5-6 mmHg în cazul unui pacient hipertensiv. Se mai recomandă suplimentarea cu potasiu, care vizează 3500-5000 mg pe zi, cu excepția cazului în care este contraindicată din cauza bolilor renale cronice. Activitatea aerobă de 30-45 minute în majoritatea zilelor săptămânii într-un program de exerciții structurate s-a dovedit că reduce SBP cu 4-8mmHg la un pacient hipertensiv și cu 2-4mmHg la un pacient normotensiv. Se recomandă limitarea consumului de alcool la cel mult 30 ml etanol pe zi (echivalentul a nu mai mult de două băuturi pe zi pentru bărbați și nu mai mult de o băutură pe zi pentru femei). Reducerea tensiunii arteriale se corelează cu reducerea consumului de alcool într-o manieră dependentă de doză. S-a demonstrat că reducerea consumului de alcool scade SBP între 3-4mmHg. Pentru persoanele care beau două sau mai puține băuturi pe zi, reducerea consumului nu are ca efect o scădere semnificativă a tensiunii arteriale. Astfel, se pare că există un efect prag la nivelul de două băuturi pe zi.

Terapia farmacologică Împreună cu modificările stilului de viață ce vizează îmbunătățirea

12 | actualităţi stomatologice – anul 22, decembrie 2020

stării de sănătate, terapia medicamentoasă este recomandată pacienților cu hipertensiune în stadiul 2. De asemenea, este recomandată la pacienții cu hipertensiune arterială în stadiul 1 asociat fie cu un risc la 10 ani pentru boli de inimă și accident vascular cerebral de cel puțin 10%, fie cu CVD clinice existente, diabet zaharat sau boli renale cronice. Orice regim antihipertensiv utilizat în mod obișnuit ar reduce riscul unui eveniment cardiovascular major total. Reducerea riscului pentru un astfel de eveniment ar fi mai mare pentru o scădere mai mare a tensiunii arteriale. În cazul hipertensiunii în stadiul 1, un medicament antihipertensiv este rezonabil; pentru hipertensiunea în stadiul 2, se recomandă o combinație a două antihipertensive de primă linie, din clase diferite. Răspunsul la terapia inițială va determina orice schimbări ulterioare, titrare sau terapie mai intensă. Pacienții cu SBP inițială <140 mm Hg beneficiază cel mai mult de scăderea intensă a tensiunii arteriale. Acest lucru este în contrast cu cei care au SBP inițială ridicată, și prezintă o incidență mai mare a evenimentelor adverse fără niciun beneficiu clinic. Terapia medicamentoasă de primă linie recomandată include diuretice tiazidice, inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (angiotensin-converting enzyme, ACE), blocanți ai receptorilor angiotensinei II și blocanți ai canalelor de calciu. Prototipurile acestor medicamente sunt hidroclorotiazida, lisinopril, losartan și, respectiv, amlodipina și diltiazem. Agenții secundari includ diuretice, beta-blocante, inhibitori direcți ai reninei, blocanți alfa 1 și vasodilatatori direcți. Efectul hemodinamic al majorității medicamentelor antihipertensi-

CONTINUING EDUCATION

ve este reprezentat de reducerea rezistenței periferice totale (total peripheral resistance, TPR). Anumite clase de medicamente, cum ar fi tiazidele, scad inițial debitul cardiac și cresc TPR, dar pe termen lung scad TPR, reducând astfel tensiunea arterială. Pentru a îmbunătăți respectarea de către pacienți a regimului medicamentuos, se recomandă dozarea o dată pe zi, în loc de mai multe ori pe zi.

MANAGEMENTUL DENTAR

ră, de asemenea, o oportunitate pentru medicul dentist de a vorbi despre un stil de viață sănătos și de a încuraja un pacient hipertensiv să respecte un regim medicamentos prescris de specialist. Dacă se știe că un pacient este hipertensiv, acest lucru trebuie documentat, inclusiv modul în care este tratat și medicamentele prescrise, împreună cu dozele și frecvența de administrare. Trebuie evaluate, de asemenea, orice simptome asociate cu hipertensiunea.

Medicul dentist este un membru integrant al echipei de asistență medicală a pacientului și poate fi primul care detectează hipertensiunea nediagnosticată, sau constată că hipertensiunea arterială este necontrolată în ciuda intervenției farmacologice. Medicul dentist poate îndruma pacientul către specialist pentru îngrijire adecvată. Măsurarea tensiunii arteriale de rutină ar trebui să facă parte din evaluarea și examinarea sănătății pacientului dentar. Aceasta ofe-

Principala preocupare în timpul tratamentului unui pacient hipertensiv este reprezentată de creșterea acută a tensiunii arteriale în timpul procedurii, ce poate duce la aritmie, angină pectorală, infarct miocardic sau accident vascular cerebral. Înainte de a începe orice tratament, trebuie stabilit dacă pacientul poate fi supus unor proceduri dentare în condiții de siguranță, luând în considerare riscul asociat cu procedura planificată, riscul asociat cu starea

cardiovasculară și rezerva funcțională a pacientului, și pragurile de tensiune arterială. Ghidurile ACC/AHA privind evaluarea și conduita perioperatorie au stratificat riscul de accident vascular cerebral, infarct miocardic sau insuficiență cardiacă în cazul oricărei proceduri chirurgicale necardice. Hipertensiunea arterială sistemică necontrolată, cu tensiunea arterială până la 180/110 mmHg, este clasificată ca „risc cardiovascular minor”. Angina pectorală ușoară, MI anterior, insuficiență cardiacă anterioară, diabet zaharat și insuficiența renală sunt stratificate ca risc intermediar. Infarctul miocardic acut sau recent, angina pectorală instabilă sau severă, sindromul coronarian instabil, insuficiența cardiacă decompensată, aritmiile semnificative, blocul atrioventricular de grad înalt și bolile valvulare severe sunt considerate riscuri majore (Tabelul 3). În ceea ce privește tipul de intervenție chirurgicală, chirurgia actualităţi stomatologice | 13

ORAL MEDICINE TABELUL: 3 . Categoriile de risc cardiovascular pentru procedurile chirurgicale necardiace

Condiții

Risc minor

Hipertensiune sistemică necontrolată

Risc intermediar

Angină pectorală ușoară

Infarct miocardic anterior

Insuficiență cardiacă anterioară

Diabet zaharat

Insuficiență renală

Risc major

Angină severă

Infarct miocardic acut sau recent

Sindrom coronarian instabil

Insuficiență cardiacă decompensată

Aritmii semnificative

Bloc atrioventricular de grad crescut

Valvulopatii severe

oro-maxilo-facială este clasificată ca fiind de risc intermediar, cu risc cardiac de la 1% la 5%. Procedurile chirurgicale superficiale, ce includ procedurile parodontale și chirurgia orală minoră, prezintă un risc scăzut, adică riscul cardiac este sub 1%. Ultima categorie este pentru riscul impus de rezerva sau capacitatea funcțională. Echivalenții metabolici (metabolic equivalents, METs) sunt utilizați pentru evaluarea capacității unui pacient de a desfășura activități fizice specifice. Majoritatea activităților zilnice, cum ar fi mâncatul sau efectuarea activităților casnice zilnice, sunt echivalente cu 1-4 MET. A alerga scurt sau a urca pe o scară echivalează cu 4-10 MET, în timp ce angajarea într-o activitate mai extenuantă, cum ar practicarea unui sport, precum tenisul sau fotbalul, echivalează cu >10 MET. Un pacient care nu poate satisface o cerere de 4 MET se află expus unui un risc cardiac crescut.

Atunci când medicii stomatologi tratează pacienți cu nivelul superior al stadiului 2 de hipertensiune arterială, manșeta tensiometrului trebuie menținută pe braț pentru monitorizarea periodică a tensiunii arteriale intraoperator; ședința trebuie întreruptă dacă tensiunea arterială crește peste 180/110 mm Hg, valoare la care este contraindicată orice procedură electivă. Dacă nu există simptome asociate, este recomandată îndrumarea către specialistul cardiolog care să monitorizeze pacientul în decurs de o săptămână. Dacă sunt prezente simptome, cum ar fi cefalee, greață, dureri în piept sau dificultăți de respirație, este necesară evaluarea imediată, de urgență, a specialistului. Dacă se impune un tratament dentar în regim de urgență din cauza prezenței tumefacției sau infecției, ar trebui puse în balanță beneficiile și posibilele riscuri; în urma consultării cu un cardiolog,

14 | actualităţi stomatologice – anul 22, decembrie 2020

procedurile pot fi efectuate cu ECG, monitorizarea tensiunii și o linie intravenoasă. O preocupare frecventă în rândul medicilor dentiști este că epinefrina din soluțiile anestezice locale poate contribui la un răspuns cardiovascular advers. Revizuiri sistematice au stabilit că epinefrina din anestezicul local are un efect minim. Mai mult, nu apar modificări semnificative ale tensiunii arteriale și ale ritmului pulsului la pacienții hipertensivi supuși extracției dentare sub anestezic local cu epinefrină. Mai multe studii au concluzionat că doza totală de epinefrină de aproximativ 0,036 mg până la 0,054 mg, care este echivalentă cu două până la trei carpule de lidocaină cu 1:100.000 adrenalină generează ușoare modificări cardiovasculare, dacă ele chiar există. Cantitățile mai mari de epinefrină prezintă un risc mai mare, dar sunt bine tolerate. Toate aceste scenarii presupun că nu există nicio injectare intravasculară de anestezic local. Epinefrina este eliberată de medulosuprarenală și stimulează receptorii alfa și beta la nivelul diferitelor țesuturi. Provoacă vasoconstricție prin receptorii alfa-1 adrenergici la nivelul vascularizației pielii și a membranei mucoase, și acționează asupra receptorilor beta-2 adrenergici asupra vascularizației din mușchii scheletici provocând vasodilatație. Ca răspuns la stres sau durere, un pacient poate elibera de 40 ori nivelul său inițial, ceea ce este cu mult mai mult decât cantitatea de epinefrină conținută în două până la trei carpule anestezice. Pacienții cu tensiune arterială peste 180/110 mm Hg trebuie amânați, dar în caz de îngrijire dentară de urgență, utilizarea epinefrinei trebuie discutată cu un medic cardiolog.

CONTINUING EDUCATION Epinefrina din anestezicul local trebuie utilizată cu precauție la pacienții tratați cu beta-blocante neselective, cum ar fi propranololul și nadololul. Interacțiunea poate duce la vasoconstricție alfa fără opoziție de către epinefrină, ceea ce poate duce la criză hipertensivă, precum și bradicardie. Prin urmare, administrarea de epinefrină trebuie limitată la cel mult două carpule de soluție de 1:100.000, după care, tensiunea arterială și ritmul cardiac trebuie verificate din nou și dacă pacientul este sub un antidepresiv triciclic, precum imipramina, amitriptilina sau doxepina. Aceste medicamente pot potența efectul epinefrinei și pot provoca o creștere a tensiunii arteriale sistolice și a aritmiei, deși acest risc de interacțiune scade odată cu utilizarea prelungită a antidepresivului. Epinefrina trebuie utilizată cu precauție atunci când pacienții sunt tratați cu inhibitori COMT (catecol-o-metil-transferază), cum ar fi tolcapona și entacapona, care sunt prescrise în tratamentul bolii Parkinson, deoarece combinația poate provoca tahicardie. Astfel, după administrarea unei carpule de 1:100.000 de adrenalină, ar trebui monitorizate tensiunea arterială și pulsul. O altă recomandare cu privire la epinefrină este evitarea utilizării șnurului de retracție gingivală impregnat la pacienții cu hipertensiune arterială slab controlată. În cazul unei proceduri de lungă durată ce implică mai multe cadrane, injecțiile trebuie administrate seriat în timp pentru fiecare cadran în parte, iar intraoperator trebuie monitorizată tensiunea arterială. Dacă se administrează anestezie generală unui pacient care utilizează medicamente antihipertensive, există riscul ca acesta să dezvolte hipotensiune. Prin urmare, tensiunea arterială trebuie monitorizată îndeaproape.

Alte recomandări pentru tratamentul dentar al pacienților hipertensivi includ reducerea stresului și a anxietății prin stabilirea unei relații prietenoase cu pacientul, programarea unor întâlniri scurte și administrarea de oxid de azot (gaz ilariant) și / sau premedicație cu agenți sedativi / anxiolitici cu 1 oră înainte de programare. Modificările bruște în poziționarea scaunului trebuie evitate din cauza posibilității hipotensiunii ortostatice, un efect secundar al anumitor medicamente antihipertensive. Pot fi observate diferite efecte secundare în cavitatea orală legate de consumul de medicamente antihipertensive; de exemplu, inhibitorii ACE, tiazidele și diureticele de ansă pot provoca xerostomie și carii dentare, în special radiculare. Schimbarea clasei de medicamente, dacă este posibil, rezolvă de obicei aceste efecte adverse. Utilizarea pilocarpinei este indicată împreună cu ingerarea frecventă a apei și a bomboanelor fără zahăr. Blocanții canalelor de calciu, în special dihidropiridinele, cum ar fi amlodipina și nifedipina, pot induce proliferare gingivală. Mai multe studii indică o predispoziție genetică. Deoarece placa este un factor de risc semnificativ, ar trebui menținută o igienă orală bună și se recomandă igienizarea profesională periodică. Chirurgia gingivală, incluzând gingivectomia și excizia asistată de laser, este eficientă în tratamentul proliferării gingivale induse de medicamente, deși recurența este frecventă. Au fost observate reacții lichenoide precum lichenul plan datorită medicamentelor precum furosemid, metildopa, captopril și beta-blocante. Modificarea gustului poate fi, de asemenea, un efect secundar al medicamentelor.

CONCLUZII Aproape jumătate din populația adultă din SUA are hipertensiune, în special odată cu modificarea ghidurilor din 2017, care a eliminat categoria de prehipertensiune și a clasificat tensiunea arterială peste 130/80 mm Hg ca fiind hipertensiune în stadiul 1. Atunci când pacienții vizitează un cabinet stomatologic, medicului dentist i se oferă o ocazie unică de a identifica această problemă, de a-i educa și de a-i îndruma. Se poate acorda îngrijire dentară unui pacient a cărui tensiune arterială este sub 180/110 mm Hg, dar medicul trebuie să evalueze dacă există condiții comorbide care pot expune pacientul la un risc chiar mai mare de CVD. Deși tratamentul dentar se poate face la pacienții cu hipertensiune arterială în stadiul 1 sau stadiul 2, aceștia ar trebui îndrumați către un cardiolog, pentru evaluarea și controlul tensiunii arteriale, deoarece SBP>115mmHg este responsabilă pentru 62% din bolile cerebrovasculare, 49% din bolile cardiace ischemice, fiind factorul de risc numărul unu căruia i se poate atribui decesul pe plan mondial. Medicii stomatologi pot oferi tratament în condiții de siguranță, utilizând protocoale de reducere a anxietății și monitorizând tensiunea arterială pe tot parcursul procedurii, atunci când pacientul se află la limita superioară a stadiului 2 de hipertensiune sau dacă procedura este lungă. Pacientul trebuie evaluat și gestionat în ceea ce privește efectele secundare ale diferitelor medicamente antihipertensive. Două-trei carpule de anestezic local cu lidocaină pot fi administrate în siguranță unui pacient cu hipertensiune. ¤ actualităţi stomatologice | 15

ORAL MEDICINE

MANAGEMENTUL PACIENTULUI HIPERTENSIV ÎN PRACTICA DENTARĂ

1. În 2015, la nivel global, aproximativ 7,8 milioane decese se pot atribui tensiunii arteriale sistolice cu valori de: a. < 80 mmHg; b. > 120 mmHg; c. >140 mmHg; d. > 180 mmHg. 2. În ghidul ACC/AHA din 2017, stadiul 1 de hipertensiune în rândul adulților este definit ca fiind: a. 120-129 mmHg / 80-89 mmHg; b. 120-139 mmHg / 80-89 mmHg; c. 130-139 mmHg / 80-89 mmHg; d. ≥ 140 mmHg / ≥ 90 mmHg. 3. În comparație cu persoanele normotensive, riscul relativ pentru boala cardiovasculară în rândul celor cu hipertensiune stadiul 1: a. Rămâne relativ același; b. Crește de două ori; c. Crește, dar creșterea nu este liniară; d. Scade. 4. După vârsta de 50 ani, hipertensiunea sistolică este frecventă deoarece: a. Doar tensiunea arterială sistolică crește odată cu avansarea în etate; b. Doar tensiunea arterială sistolică scade odată cu avansarea în vârstă; c. Doar tensiunea arterială diastolică crește odată cu înaintarea în vârstă; d. Datorită modificării clasificării ghidului privind hipertensiunea din 2017. 5. Acuratețea dispozitivelor utilizate la măsurarea tensiunii arteriale într-un cadru de cabinet ar trebui să fie calibrată în comparație cu: a. Un sfigmomanometru cu mercur; b. Un sfigmometru aneroid; c. Un cateter intra-arterial; d. Dispositive digitale/automate pentru braț, încheietura mâinii sau deget.

16 | actualităţi stomatologice – anul 22, decembrie 2020

10.

CHESTIONAR / nr. 88 / Dec. 2020

CHESTIONAR

Răspunsurile corecte se vor publica în numărul următor al revistei.

6. Când un pacient are tensiunea arterială normală în cabinet, dar citirile obținute în decursul a 24 ore evidențiază hipertensiune, această situație se cunoaște ca fiind: a. Hipertensiune secundară; b. Hipertensiune diastolică; c. Hipertensiunea la halat alb; d. Hipertensiune mascată. 7. Ce s-a demonstrat că reduce SBP cu 4-8 mmHg la un pacient hipertensiv?: a. O dietă bogată în sodiu; b. Activitate aerobică de 30-45 minute în cele mai multe zile ale săptămânii; c. Consumul crescut de carne roșie; d. Aport scăzut de potasiu. 8. În cazul terapiei farmacologice, o combinație a medicațiilor antihipertensive din clase diferite din cadrul primelor două linii se recomandă pentru: a. Pacienții cu hipertensiune; b. Pacienții cu hipertensiune stadiul 1; c. Pacienții cu hipertensiune stadiul 2; d. Pacienții care necesită o dimensiune de manșetă strânsă. 9. Principala îngrijorare în cursul tratamentului dentar al unui pacient hipertensiv este: a. O determinare inexactă a tensiunii arteriale; b. Cauzarea afectării unui organ; c. Capacitatea MET a pacientului; d. O creștere acută a tensiunii arteriale în cursul procedurii. 10. Utilizarea șnurului de retracție gingivală impregnat cu epinefrină ar trebui evitată la pacienții cu: a. Tensiune arterială normală; b. Pre-hipertensiune; c. Tensiune arterială crescută; d. Hipertensiune slab controlată

CASE PRESENTATION / CASE CONVERSATION | MY PRACTICE Engaging the Patient to Improve Case Presentation by Roger P. Levin, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 41(9 ) October 2020. © 2020 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

IMPLICAREA PACIENTULUI pentru a îmbunătăți prezentarea planului de tratament. Transformați „prezentarea” cazului într-o „conversație” despre caz.

DESPRE AUTOR Roger P. Levin, DDS CEO and Founder, Levin Group, Inc. (levingroup.com), a practice management consulting firm that has worked with more than 30,000 dental practices

Pentru orice cabinet stomatologic, prezentarea cazului este unul dintre cei mai importanți factori. Din păcate, în majoritatea cabinetelor, aceasta nu-și atinge niciodată întregul potențial. Mai ales în această perioadă a pandemiei COVID-19, adoptarea unei abordări noi a prezentării cazurilor către pacienți poate avea un impact semnificativ asupra producției cabinetului și a îngrijirii acestora.

onceptul formal de „prezentare a cazurilor” în stomatologie a apărut în anii 1980 când, pentru prima dată, „vânzarea” a fost introdusă în profesie. Înainte, aceste cuvinte puteau fi considerate chiar neetice. Medicul sau coordonatorul tratamentului pur și simplu informa pacienții despre ceea ce era necesar, iar pacientul accepta, de obicei, orice tratament oferit. Nu a existat o abordare sistematică a prezentării cazurilor. Succesul prezentării cazului către pacient depindea, în general, de anvergura și costurile implicate, împreună cu abilitățile de convingere ale prezentatorului. Deși acel deceniu a introdus un nou mod de gândire în care vânzarea a devenit mai acceptabilă, prezentarea cazului încă nu s-a schimbat atât de mult. În ciuda disponibilității articolelor de instruire, cărților și seminariilor pe această temă, majoritatea medicilor stomatologi a continuat pur și simplu să le spună pacienților de ce au nevoie, mulțumindu-se cu rezultatele obținute.

18 | actualităţi stomatologice – anul 22, decembrie 2020

STABILIREA UNUI MEDIU DE ÎNCREDERE Spre deosebire de majoritatea celorlalte sisteme de management al cabinetului care pot fi executate tehnic, pas cu pas, cu rezultate excelente, prezentarea cazului este, într-o mare măsură, o artă. Cu toate acestea, există tehnici specifice care, atunci când sunt aplicate în mod consecvent și adecvat, pot îmbunătăți ratele de acceptare a cazurilor. Pot fi urmate și însușite anumite principii pentru a îmbunătăți prezentarea cazurilor, în special pentru cele comprehensive și elective. Aceste principii, așa cum sunt subliniate în paragrafele următoare, sunt și mai importante, având în vedere circumstanțele provocatoare actuale cauzate de COVID-19, deoarece pacienții se confruntă cu dificultăți financiare sau niveluri mai ridicate de teamă cu privire la procedurile dentare, sau ambele.

Construiți relația încă de la primul apel telefonic cu noul pacient. Majoritatea apelurilor telefonice cu pacienții noi se concentrează doar pe sarcini funcționale, cum ar fi programarea și obținerea informațiilor demografice și a celor legate de asigurare, când, de fapt, ar trebui să se concentreze asupra valorificării cabinetului și dezvoltării unei relații cu noul pacient. Conversația ar trebui să fie axată pe cunoașterea pacientului, pe a afla cine l-a îndrumat, felicitarea sursei de recomandare, expunerea succintă a punctelor forte ale cabinetului pentru a construi valoare în mintea pacientului, programarea unei întâlniri convenabile și obținerea informațiilor necesare. În cele din urmă, coordonatorul recepției ar trebui să mulțumească noului pacient pentru apel și să-l încurajeze să se adreseze cu orice fel de întrebări ulterioare. www.dentalnews.ro

Dentsply Sirona România vă urează

Sărbători Fericite!

Dentsply Sirona CEE Central Str. Vulturilor 98A, 030857, București Tel.: 0774 074 094 office.romania@dentsplysirona.com www.dentsplysirona.ro http://facebook.com/dentsplysirona.romania

CASE PRESENTATION / CASE CONVERSATION | MY PRACTICE Întâmpinați cu căldură noul pacient. Înainte de COVID-19, era obișnuit să întâmpinați pacienții noi la prima vizită, revizuind împreună o broșură tipărită a unui „pachet de bun venit”. Cu accentul actual pe întâlnirile „fără contact” și „fără hârtie”, cabinetele stomatologice pot consolida în continuare nivelul de calitate și angajamentul prin revizuirea de la distanță a „pachetului de bun venit” în timpul unui apel telefonic de orientare sau a unei întâlniri virtuale. Orientarea noului pacient poate avea o durată chiar și de 5 minute, dar este o oportunitate puternică de a stabili o relație solidă.

Încurajați relația medic-pacient. Medicul este cel care trebuie să efectueze examinarea inițială la majoritatea pacienților noi cu vârsta peste 30 ani. Procesul de examinare ar trebui să fie foarte bine structurat și să se concentreze pe cunoașterea pacientului ca persoană de către medic. Acest lucru încurajează construirea inițială a unei relații bazate pe încredere, cabinetul câștigând astfel un pacient pe viață.

Creați mediul potrivit. Planul de tratament trebuie prezentat într-o sală de consultații bine proiectată, care să permită distanțarea socială, să fie neaglomerată și confortabilă, cu culori calde. Sala de consultații ar trebui să constituie un cadru care să încurajeze o conversație calmă și relaxată între medic și pacient.

Afișați „limbajul corporal” potrivit. Limbajul corporal este o componentă critică a prezentării cu succes a cazurilor. În general, dar cu atât mai mult în contextul actual, echipamentele individuale de protecție (personal protective equipment, PPE) sunt predominante. În timp ce cazurile mai simple pot fi discutate direct în

sala de tratament, pentru cele mai ample, medicul trebuie să depășească limitele PPE „dense” pentru a putea afișa energie și încredere. Prin urmare, pacientul trebuie condus într-o sală separată de consultații, iar atunci când intră, medicul ar trebui să fie deja zâmbitor și pregătit să-l întâmpine energic pe pacient. În timpul prezentării, medicul trebuie să se poziționeze la nivelul ochilor cu pacientul (la o distanță socială adecvată) și să evite încrucișarea brațelor, mâinilor și a picioarelor.

TRANSFORMAȚI „PREZENTAREA CAZULUI” ÎNTR-O „CONVERSAȚIE DESPRE CAZ” În mod tradițional, prezentarea cazului presupunea ca medicul să spună pacientului ce trebuie să facă. Cu toate acestea, după ce sunt expuse beneficiile tratamentului și descrise informațiile cheie, pacientul este cel care trebuia să ia decizia. Prin urmare, pacientului trebuie să i se permită să participe la conversație. Iată câteva sugestii despre cum să facilitați acest lucru:

Lăsați pacientul să vorbească. Medicul ar trebui să se oprească din vorbit la fiecare 10-12 propoziții și să-i adreseze pacientului o întrebare, sau pur și simplu să-l lase să vorbească. Pacienții trebuie încurajați să formuleze întrebări și să-și exprime gândurile, îngrijorările. Cu cât pacienții vorbesc mai mult, cu atât sunt mai multe șanse să accepte cazul.

Nu întrerupeți niciodată un pacient. Permițându-le pacienților să vorbească, medicul îi implică în conversație și în procesul planificării tratamentului. Oamenii vor să fie implicați și să știe ce va presupune tratamentul în termeni de timp, inconveniențe, disconfort și bani. Clinicienii ar trebui să țină cont de faptul că pacienții folosesc tot mai mult internetul pentru a-și face propriile

20 | actualităţi stomatologice – anul 22, decembrie 2020

cercetări și pot chiar veni pregătiți cu informații și întrebări, sau intenționează să utilizeze „Dr. Google” chiar după prezentarea cazului în dorința de a fi siguri.

Luați o pauză. Pe parcursul prezentării, medicul trebuie să facă o pauză, permițându-i pacientului să intervină și să adreseze o întrebare, să exprime un gând sau să își expună punctul de vedere. Acest lucru poate conduce conversația spre principalul motiv al tratamentului, conferind medicului posibilitatea de a concentra explicațiile pe acest subiect. Odată ce a avut loc o conversație eficientă, pacientul se va îndrepta semnificativ către acceptarea tratamentului. Acesta este momentul oportun pentru a-l întreba dacă ar dori să meargă mai departe. Pur și simplu întrebând pacientul „Ați dori să facem asta?” medicul creează o oportunitate pentru pacient să se gândească la o decizie. Un răspuns precum „Permiteți-mi să mă mai gândesc la asta” indică de obicei o preocupare financiară. Informarea pacienților cu privire la disponibilitatea opțiunilor de plată, inclusiv rate fără dobândă, le poate stimula dorința de a beneficia de tratament, chiar dacă ar putea fi depășite cu puțin mijloacele financiare disponibile actual.

CONCLUZII Prezentarea cazului trebuie privită categoric ca pe o conversație medic - pacient. Stomatologii pot consolida foarte mult încrederea atunci când implică pacienții cu întrebări și pauze tactice, demonstrează energie, construiesc valoare și dezvoltă o conversație substanțială. Toate acestea trebuie să conducă la înțelegerea de către pacienți a necesității tratamentului și la certitudinea că pentru medic și echipa acestuia, primează interesul medical, acceptând la final recomandările expuse. ¤

PRODUCTS IN PRACTICE | VITA

Presarea și fațetarea la o scară cu totul nouă: Un adevărat MODEL DE VIITOR pentru restaurările INTEGRAL CERAMICE FIGURA: 1. Fațete și coroane totale din VITA AMBRIA și VITA LUMEX AC cu o adaptare optimă și o interacțiune versatilă de culoare și lumină. © Jürgen Freitag, MTD

INTERVIU cu maestrul tehnician dentar Jürgen FREITAG, Bad Homburg, Germania

Zahntechnik Magazin 07/2019, Spitta GmbH, Germany

22 | actualităţi stomatologice – anul 22, decembrie 2020

”Nu am mai întâlnit până acum asemenea proprietăți de modelare. Cut-backul cu VITA AMBRIA și caracterizarea cu VITA LUMEX AC reprezintă un adevărat model de viitor și mă ajută să obțin rezultate deosebit de estetice în mod rapid și fiabil.”

n ciuda succesului pe termen lung a CAD/CAM, multe laboratoare mai folosesc ceara de modelat, masa de ambalat, arderea și presarea la realizarea protezelor integral ceramice. Aceasta este realitatea. MDT Jürgen Freitag (Bad Homburg, Germania) a folosit deja noua ceramică presată VITA AMBRIA la realizarea a peste 50 restaurări pentru 20 pacienți diferiți. În acest interviu, ne împărtășește experința sa cu noul material și descrie protocolul utilizat la ceramica integrală în combinație cu ceramica de fațetare universală VITA LUMEX AC.

Domnule Freitag, ați schimbat ceramica presată cu ceramica pe bază de disilicat de litiu, VITA AMBRIA. Ca urmare a acestei schimbări ați modificat și metoda de lucru? www.dentalnews.ro

FIGURA: 2 VITA LUMEX AC permite modelarea precisă, datorită stabilității remarcabile și interconectării optime a particulelor ceramice prin distribuția ideală a acestora.

FIGURA: 3 Coroanele parțiale cimentate intraoral pe dinții 1.1. și 2.1. s-au integrat natural și armonios în dentiția naturală. © Jürgen Freitag, MTD

VITA® și alte produse VITA menționate sunt mărci înregistrate VITA Zahnfabrik H. Rauter GmbH & Co. KG, Bad Säckingen, Germania.

Metodele mele generale de lucru nu s-au schimbat deloc cu VITA AMBRIA. Pur și simplu am folosit componentele corespondente ale sistemului precum ringurile pentru ambalare, masa de ambalat, lichidul și pistonul în conformitate cu instrucțiunile de utilizare. Nici la timpul de procesare nu a fost vreo diferență. Schimbările pozitive includ precizia, estetica naturală și acuratețea cromatică absolută la standardul de culori VITA pe care reușesc să-l obțin cu această ceramică vitroasă. Care a fost rezultatul de presare imediat după dezambalare și ce ați observat în timpul procesului de finisare? Stratul de reacție este minim. În timpul dezambalării și sablării, materialul s-a dovedit extrem de rezistent. Nu trebuia să acord atât

de multă atenție cum fac în general în cazul altor ceramici presate. În timpul etapelor de testare, am sablat la o presiune între 2.5 și 3 bar cu o granulație de 110 microni fără efecte negative. Conform instrucțiunilor de utilizare, dimensiunea particulelor ar trebui sa fie de doar 50 microni, iar presiunea 4 bar. Materialul s-a dovedit extrem de stabil și la prelucrarea cu gume de lustru. Ce experiență ați avut cu adaptarea și adaptarea marginală în laborator și la pacient? Datorită stratului minim de reacție, marginile restaurării sunt clar definite. Prin interacțiunea dintre masa de ambalat și ceramica vitroasă se obțin rezultate stabile dimensional. După finisare, am pus restaurările pe model și s-au potrivit. Același feedback l-am primit și de la cabinet. Nu au existat proble-

me de adaptare în procesul de integrare, nici la reconstrucțiile totale mai complexe. Ce posibilități întrevedeți de pe urma interacțiunii dintre ceramica presată VITA AMBRIA și noua ceramică de fațetare VITA LUMEX AC? Nu am mai întâlnit până acum asemenea proprietăți de modelare. Datorită dimensiunii particulelor, materialele de fațetare pot fi modelate printr-o atingere delicată. În combinație cu stabilitatea remarcabilă, pot obține forma mai rapid din mai puține ajustări. Cut-back-ul cu VITA AMBRIA și individualizarea posibilă cu VITA LUMEX AC reprezintă un model de viitor pentru mine și mă ajută să obțin rezultate deosebit de estetice în mod rapid și fiabil. ¤ actualităţi stomatologice | 23

ENDODONTICS TODAY | ROUNDTABLE Is the Adage “Instruments Shape, Irrigants Clean” Still Relevant in Endodontics Today? Allen Ali Nasseh, DDS, MMSc | Anne L. Koch, DMD | Robert A. Augsburger, MS, DDS, MSD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 41(8) Sept 2020. © 2020 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Instrumentele configurează, iriganții dezinfectează

Relevanța în contextul endodonției de azi DESPRE AUTORI Allen Ali Nasseh, DDS, MMSc Clinical Instructor, Department of Restorative Dentistry and Biomaterial Sciences, Harvard University School of Dental Medicine, Boston, Massachusetts; Private Practice, Boston, Massachusetts Anne L. Koch, DMD Adjunct Assistant Professor, Department of Endodontics, University of Pennsylvania School of Dental Medicine, Philadelphia, Pennsylvania; Founder and Past Director, Postdoctoral Program in Endodontics and Microsurgery, Harvard School of Dental Medicine, Boston, Massachusetts Robert A. Augsburger, MS, DDS, MSD Chairman and Program Director (Interim), Department of Endodontics, Texas A&M University, College of Dentistry, Dallas, Texas

Allen Ali NASSEH, DDS, MMSc Timp de decenii, una dintre teoriile instrumentării rotative la care a subscris majoritatea endodonților afirmă că instrumentele destinate canalului radicular doar prepară și modelează spațiul canalar pentru obturație, în timp ce iriganții endodontici sunt folosiți numai pentru dezinfectarea înainte de obturație. Ca rezultat, modelarea a fost considerată în mare măsură un atribut al instrumentării, iar dezinfectarea o funcție a iriganților. Deși această teorie este încă adoptată pe scară largă, specialiștii endodonți știu de mult că instrumentele sunt capabile să curățe destul de eficient - poate

24 | actualităţi stomatologice – anul 22, decembrie 2020

chiar mai eficient decât iriganții - dacă sunt atinși efectiv pereții canalului radicular și se îndepărtează un strat de dentină, alături de biofilmul și țesuturile asociate. Astfel, modelarea și dezinfectarea ar fi extrem de eficiente dacă spațiul canalului radicular ar putea fi mărit cu dimensiuni de ace din ce în ce mai mari, similar cu îndepărtarea cariei cu freze sferice progresiv mai mari, până la atingerea dentinei curate. Această strategie a fost încercată în urmă cu aproximativ 30 ani, odată cu apariția acelor cu conicitate foarte mare (0,08; 0,10 și 0,12). Problema care a apărut în urma acestui experiment a fost excavarea excesivă a dinților prin www.dentalnews.ro

Biodentine

™

NOU

Inversați Ireversibilul!* Pulpite Ireversibile Biodentine salvează pulpa CHIAR și când există semne și simptome de pulpită ireversibilă* Biodentine™ aduce beneficii speciale pentru tratamentul a până la 85%** din cazurile de pulpită ireversibilă: ● Terapia Pulpei Dentare permite formarea completă de punți de dentină ● Tratament minim invaziv care păstrează structura dintelui ● Ameliorarea imediată a durerii pentru confortul pacientului ● Procedura de umplere “Bio-Bulk” pentru un protocol mai ușor

Inovatoare prin natură Vă rugăm să vizitați site-ul nostru pentru mai multe informații

www.septodont.ro

* Dacă hemostaza nu poate fi stabilită după pulpotomie completă, ar trebui realizată o pulpectomie și un tratament de canal, cu condiția ca dintele să fie restabilit (ESE Position Paper, Duncan et al. 2017) ** Taha et al., 2018

ENDODONTICS TODAY supra-instrumentare și slăbirea potențială a structurii dentare restante prin modelarea în scopul dezinfectării. Aproximativ 15 ani mai târziu, „pendulul” a revenit la utilizarea unui spațiu minim pregătit al canalului radicular (cu conicitate de 0,02 și 0,03) care s-a bazat din ce în ce mai mult pe dezinfectarea chimică a canalului și pe terapia cu hidroxid de calciu, desfășurată pe parcursul a mai multor vizite. Această dezinfecție chimică era necesară deoarece majoritatea pereților canalului radicular nu era atinsă în mod adecvat prin instrumentarea convențională, fiind îndepărtată insuficient (cu modelare și conicitate minimă). Este important să ne dăm seama că, în ceea ce privește reducerea volumului total de țesuturi într-un canal radicular, cea mai eficientă metodă este conferită de atingerea directă a lamelor ascuțite ale unui ac endodontic clasic sau rotativ. Instrumentele moderne tridimensionale (3D) sunt alternativa ideală pentru că pot atinge diametre virtuale mai mari decât cele ale nucleului lor, prin expansiune metalică sau forme excentrice. În ultimii ani, s-au dezvoltat și comercializat echipamente sofisticate, cu promisiunea de a oferi o irigare îmbunătățită și dezinfectarea spațiilor de canal radicular, minim preparate. Cu toate acestea, costurile și complexitatea per procedură au împiedicat acceptarea pe scară largă a acestei abordări. Mai recent, utilizarea energiei ultrasonice convenționale în irigarea pasivă și continuă s-a dovedit a fi la fel de eficientă. Adăugarea de ace excentrice sau 3D la irigarea și dezinfectarea cu

ultrasunete folosind conicități limitate la o gamă de 0,04 până la 0,06 se dovedește a fi o soluție optimă pentru o instrumentare cu irigare sigură și eficientă, ce combină calitățile dezinfectante ale iriganților activi cu conicitățile instrumentelor capabile să modeleze și să dezinfecteze porțiuni largi ale canalului radicular. Această combinație de ultrasunete și ace endodontice excentrice poate ajuta la îmbunătățirea eficienței clinice și permite instrumentelor să curățe și să modeleze canalele, îmbunătățind în același timp calitățile dezinfectante ale iriganților convenționali.

Anne L. KOCH, DMD Am auzit pentru prima dată vechea zicală endodontică „instrumentele modelează, iriganții curăță” în urmă cu aproape 50 ani, la facultatea de stomatologie și este menționată și astăzi. Dar mai are relevanță? Există două concepte care pot fi examinate pentru a-i determina semnificația. Primul concept se referă la întrebarea „De ce modelăm un canal radicular?” Răspunsul categoric este de a crea o formă care, pe de o parte, va permite unei soluții dezinfectante (hipoclorit de sodiu) să funcționeze cel mai eficient (1) și, pe de alta, va accelera obturarea (2). Cu alte cuvinte, un clinician modelează un canal radicular pentru a simplifica tratamentul endodontic. Celălalt concept este cel al unei secvențe endodontice-restauratoare continue. Aceasta se referă la relația intimă care există între endodonție și restaurarea finală. Endodonția și stomatologia re-

26 | actualităţi stomatologice – anul 22, decembrie 2020

stauratoare nu trebuie considerate entități separate. Mai degrabă, acestea ar trebui privite ca un continuum intim. Un dentist care plasează un pivot într-un dinte lucrează exact în același spațiu ca și clinicianul care a efectuat tratamentul endodontic. Înțelegerea acestor două concepte ne permite să analizăm dacă „vechea zicală” este încă relevantă. Cred că această axiomă este aplicabilă și astăzi, deoarece efectuarea terapiei endodontice nu este despre radiodonție sau despre aspectul unui caz. Endodonția este cu adevărat despre salvarea dintelui și despre a face acest lucru în așa fel încât dintele să poată fi restaurat complet. După tratamentul endodontic, dinții pot dura o viață dacă sunt restaurați corect și se practică o igienă bună. Endodonția înseamnă puțin dacă dintele a fost distrus în timpul procesului de tratament al canalului radicular afectat. Cheia retenției pe termen lung a dintelui tratat endodontic este, fără îndoială, păstrarea structurii esențiale a dinților în treimea coronară a rădăcinii (atunci când se efectuează tratamentul endodontic) și efectul ferrule (de manșon). Deși majoritatea medicilor stomatologi este de acord că sistemul canalului radicular este un sistem 3D cu rețele, extensii și anastomoze, există diferențe de opinii cu privire la modul de curățare a acestui sistem într-o manieră tridimensională. O abordare constă în creșterea dimensiunilor apicale și a diametrului canalului, în speranța de a obține reziduu dentinar curat. Cu toate acestea, îngrijorarea este

ROUNDTABLE că, uneori, această dimensiune suplimentară poate duce la slăbirea semnificativă a dintelui, compromițând astfel prognosticul pe termen lung al dintelui restaurat. Pe de altă parte, un canal modelat în mod corespunzător, cu o conicitate constantă, poate beneficia de o curățare cu ultrasunete îmbunătățită, ce va debrida eficient rețelele și aripioarele, fără a slăbi structura de bază a dintelui. În specialitatea endodonției, unul dintre cele mai mari progrese din ultimii 30 de ani a fost îmbunătățirea curățării tridimensionale prin utilizarea ultrasunetelor piezoelectrice și a dispozitivelor sonice avansate. Astfel, în concluzie, expresia „instrumentele modelează, iriganții curăță” se aplică cu siguranță și în zilele noastre.

Robert A. AUGSBURGER, MS, DDS, MSD Răspunsul bazat pe dovezi la întrebarea „Instrumentele modelează și iriganții curăță?” este “da." Succesul în tratamentul endodontic se bazează în general pe prevenirea sau tratamentul parodontitei apicale. Aceasta înseamnă că infecția microbiană a sistemului canalar radicular trebuie prevenită sau eliminată; cu alte cuvinte, un tratament endodontic reușit depinde de controlul cu succes al infecției. Deși această discuție se concentrează pe controlul mecanic și chimic al infecției, este important de menționat că succesul în endodonție se bazează pe un diagnostic adecvat și pe un plan de tratament viabil. Dacă anatomia canalului radicular ar fi simplă, sarcina controlului infecției ar putea fi relativ ușoară. Cu peste un secol în urmă,

un dentist german pe nume Walter Hess a creat reproduceri ale pulpei dinților, specimene care au dezvăluit complexitatea vastă a anatomiei pulpare. Cheia endodonției este tratarea tuturor acestor țesuturi pulpare, fără a distruge capacitatea de restaurare și longevitatea dintelui, gestionând în același timp flora microbiană ce supraviețuiește în geografia complexă a pulpei. Pentru a realiza controlul infecției, dovezile susțin necesitatea atât a instrumentării mecanice, cât și a irigării camerei pulpare și a canalelor pulpare. Nici instrumentarea singură, și nici irigarea singură nu s-au dovedit a fi adecvate pentru a îndepărta suficient țesuturile, reziduurile necrotice și microorganismele pentru controlul infecției. Nicio metodă de sine stătătoare nu este suficientă pentru a îndepărta destul material antigenic - de exemplu, microorganismele infectante, țesuturile organice vitale și necrotice, dentina infectată - pentru a permite succesul endodontic. De mai bine de 60 ani, medicii stomatologi au folosit ace manuale din oțel inoxidabil pentru a conforma și curăța canalele radiculare. Se știe că acele din oțel inoxidabil creează erori în prepararea canalelor (de ex. borduri), rezultând o preparare canalară ce nu este centrată pe canalul original, împiedicând astfel iriganții să ajungă la bacteriile din porțiunile apicale. Acest lucru are un impact negativ asupra obiectivului de debridare completă a sistemului de canale. Dezvoltarea acelor rotative de nichel-titan în anii 1990 a contribuit la reducerea acestor erori de pregătire a canalului, deoarece au

creat posibilitatea de a menține preparațiile centrate pe canalul original. Dacă o cale de alunecare, centrată pe canal, poate fi creată cu atenție cu acele din oțel inoxidabil, utilizarea judicioasă a celor rotative din nichel-titan poate produce un canal conic centrat pe canalul original. Acest spațiu conic permite iriganților să pătrundă în porțiunile apicale ale canalelor și să atingă complexitățile anatomice pentru a acționa asupra materialelor antigenice. Iriganții corespunzători și eficienți, livrați pasiv, sunt apoi folosiți pentru dizolvarea, distrugerea și îndepărtarea elementelor infectante. Mulți iriganți antimicrobieni au fost propuși, studiați și în mare parte respinși pentru utilizarea endodontică. Cei doi iriganți care au supraviețuit unei examinări aprofundate, fiind folosiți pe scară largă astăzi sunt hipocloritul de sodiu și acidul etilendiaminetetraacetic (EDTA). Cu un timp controlat de acțiune, volum suficient și concentrații adecvate, hipocloritul de sodiu are o activitate antibacteriană puternică și dizolvă atât resturile de pulpă, cât și componenta organică a dentinei. EDTA este utilizat pentru a îndepărta stratul de reziduuri dentinare și pentru a deschide tubulii dentinari, reducând astfel o posibilă sarcină antigenică și permițând pătrunderea agentului de etanșare în tubuli. Sistemele alternative de livrare aflate în curs de dezvoltare vor îmbunătăți probabil penetrarea iriganților în sistemul canalului radicular. Pentru viitorul pe termen scurt, succesul endodontic va rămâne probabil concentrat pe modelarea instrumentară și curățarea prin iriganți. ¤ actualităţi stomatologice | 27

DIGITAL DENTISTRY | ESSENTIALS Successful Implant Planning and Surgery: An Eight-Step Digital Protocol by Scott MacLean, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 41(7) July/August 2020. © 2020 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Planificarea și chirurgia implantară de succes: un PROTOCOL DIGITAL în 8 ETAPE

alpoziția implantului este principala cauză a eșecului întârziat implantar și a complicațiilor legate de restaurările aferente, conform raportărilor lui Cooper. Poziționarea implanturilor dentare s-a îmbunătățit cu ajutorul planificării tridimensionale (3D). Dezvoltarea aplicațiilor software de planificare 3D a implanturilor a permis fuzionarea fișierelor de imagistică digitală și comunicații în medicină (DICOM) obținute cu tomografia computerizată cu fascicul conic (CBCT) cu fișierele tehnicii stereolitografice prin scanare intraorală (STL). Datele DICOM pot fi aliniate cu o scanare digitală a suprafeței asemănătoare modelului turnat (adică STL) permițând vizualizarea planificării chirurgicale, pentru intervențiile ghidate și neghidate. Pentru a îmbunătăți în continuare planificarea implanturilor dentare și succesul chirurgical, acest articol propune un protocol digital în opt pași. Concentrându-se pe implantul unidentar cu comutare de platformă, protocolul propune o listă de verificare pentru clinicieni atunci când planifică adâncimea

platformei implantului (implant platform depth, IPD).

ADÂNCIMEA PLATFORMEI IMPLANTULUI (IPD) IPD reprezintă cea mai coronară poziție a platformei implantului pentru o proteză restauratoare. Cercetătorii au dezbătut poziția finală a implantului în eforturile de a idealiza succesul pe termen lung al substituirilor unidentare. În trecut, planificarea chirurgicală non-digitală se concentra pe inserarea unui implant la nivel osos. Deși osul disponibil este un factor în planificarea implanturilor, IPD ideală ar trebui evaluată ținând cont de abordarea etiologică deplină ca parte a unei terapii comprehensive. Factorii etiologici includ căile respiratorii, ocluzia, afecțiunile articulației temporomandibulare (temporomandibular joint, TMJ), clasa bolii parodontale, genetica, musculatura și problemele biomecanice. Problemele etiologice pot influența IPD finală. Odată ce un plan de tratament cuprinzător devine evident pentru echipa dentară, practicienii

28 | actualităţi stomatologice – anul 22, decembrie 2020

DESPRE AUTOR Scott MacLean, DDS Director, Seattle Study Club, Kirkland, Washington; Private Practice, Halifax, Nova Scotia, Canada

www.dentalnews.ro

Oferta

k c a B y Bu

Primescan

pentru scanere vechi

Dotați clinica dumneavoastră cu un scaner NOU! Aveți un scanner intra-oral vechi

indiferent de brand, funcțional sau nefuncțional? Vreți să îl schimbați cu unul nou ultra-performant, de ultimă generație? Beneficiați acum de oferta noastră la scanerul IO Primescan la un preț imbatabil!

Pentru detalii, vă rugăm să ne contactați : Ana-Maria Coadălată Key Account Manager CAD/CAM 0737 028 117 AnaMaria.Coadalata@dentsplysirona.com

Dentsply Sirona CEE Central Str. Vulturilor 98A, 030857, București Tel.: 0774 074 094 office.romania@dentsplysirona.com www.dentsplysirona.ro http://facebook.com/dentsplysirona.romania

Ștefan Tătaru Key Account Manager CAD/CAM 0737 028 111 Stefan.Tataru@dentsplysirona.com

DIGITAL DENTISTRY | ESSENTIALS pot informa pacientul cu privire la opțiunile disponibile. Tarnow și Chu au raportat că 50% din terapiile implantare sunt cazuri cu un singur implant. Dacă inserarea urmează să fie imediată, aceasta va avea o influență suplimentară asupra poziției finale a implantului. Amplasarea imediată a implanturilor necesită ca echipa chirurgicală și restauratoare să înțeleagă în mod detaliat IPD finală ideală pe baza markerilor anatomici ai unui situs nevindecat. S-a dovedit că rata de succes a implanturilor imediate este egală sau mai mare decât cea a celor plasate cu o abordare întârziată. Astfel, poziția implantului trebuie înțeleasă din punct de vedere 3D în raport cu dinții restanți, țesutul moale, osul și structurile anatomice. IPD stabilește cerințele restauratoare ale restaurării definitive. Mulți medici folosesc atât wax-up-urile analog, cât și pe cele digitale în planificarea poziției implantului. IPD ajută apoi la determinarea poziției implantului în os, în raport cu anatomia locală. Odată cu planificarea IPD, medicul poate determina tipul, lungimea și lățimea implantului. La majoritatea sistemelor de implanturi, platforma implantului este conexiunea pentru proteza restauratoare. Modulul de planificare a „diagnosticului global” propus de Robbins și Rouse se concentrează pe utilizarea poziției incizale finale pentru a stabili planul într-un caz restaurator. Un protocol pas cu pas este benefic pentru ghidarea atât a abordărilor restauratoare, cât și a celor chirurgicale către poziția finală a platformei implantului. Ar trebui colectate informații cu privire la istoricul medical al pacienților, radiografiile, înregistrările parodontale și toate restaurările existente. Scopul este de a identi-

fica acele condiții preexistente ce pot modifica planificarea. Conceput pentru a ajuta la minimizarea plasării suboptime a implantului, protocolul în opt etape se concentrează pe pașii protetici destinați planificării unui implant în cadrul unui plan de tratament comprehensiv.

PROTOCOLUL ÎN OPT ETAPE PENTRU PLASAREA UNUI IMPLANT 1: Clasificarea restauratoare

blemele care pot determina ca IPD să fie într-o poziție nouă sau modificată. De exemplu, ortodonția poate schimba poziția implantului după ce dinții au fost mișcați corporal. Chiar și îmbunătățirile FSCP și VDO pot modifica poziția IPD finală. Prin utilizarea clasificărilor sistematice ale modelelor montate, se poate face o evaluare a rezultatului propus utilizând wax-up-urile diagnostice digitale sau analogice. În multe cazuri, poate fi necesară o îndrumare către un specialist pentru a evalua căile respiratorii, ocluzia și TMJ.

În primul rând, se obțin o scanare CBCT și modele montate în articulator. Prin înregistrările digitale, scanarea intraorală permite obținerea simplă și rapidă a modelelor. Se evaluează cerințele estetice și restauratoare ale pacientului. Clasificarea restaurativă poate influența poziția finală a platformei implantului. Coachman a propus clasificarea cazurilor restaurative după cum urmează: (1) caz exclusiv restaurator (nu sunt necesare modificări chirurgicale); (2) caz restaurator cu alungirea coroanei clinice (ocluzie / estetică); (3) restaurarea FSCP (fully seated condylar position, FSCP), VDO (vertical dimension of occlusion, VDO) și a planului ocluzal (căile respiratorii, ocluzia și TMJ); (4) restaurarea implantară (căi respiratorii, ocluzie și TMJ); (5) restaurare ortodontică (căi respiratorii, ocluzie și TMJ); (6) restaurare ortognatică (căi respiratorii, ocluzie și ATM).

2: FSCP, VDO și planul de ocluzie

Aceste șase clasificări restaurative influențează toate IPD finale și, prin urmare, ar trebui revizuite înainte de planificarea digitală; astfel, echipa stomatologică este determinată să investigheze pro-

3: Designul restaurator

30 | actualităţi stomatologice – anul 22, decembrie 2020

După evaluarea cazului în poziția de relație centrică actuală, poate fi necesară montarea într-o poziție FSCP/neuromusculară pentru planul de tratament propus. Modificările pozițiilor mandibulare și ocluzale pot influența IPD. Se pot propune noi simulări ale proiectării digitale a zâmbetului folosind modele analogice și digitale. Planurile rezultate ajută echipa să determine poziția platformei finale a implantului în toate dimensiunile. Resorbția osoasă poate avea loc în mai multe dimensiuni, ceea ce face dificilă evaluarea fără simulări și/sau wax-up-uri. Această poziție poate fi evaluată folosind terapia cu imobilizare înainte de plasarea implanturilor pentru a asigura o poziție adecvată a platformei implantului după inserție. Un design digital al zâmbetului ar trebui realizat în noua poziție bazată pe ocluzie / articulație / mușchi pentru a evalua cerințele poziționale ale implanturilor unice și multiple.

Proiectarea restauratoare se bazează pe factori estetici, funcționali și biomecanici. Un raport lățime / înălțime de 75-80% a fost propus ca ideal

DIGITAL DENTISTRY | ESSENTIALS pentru un incisiv central anterior. Înlocuirea unui incisiv central maxilar ar trebui să fie influențată de dimensiunile contralateralului. Planificarea ar putea fi modificată dacă pacientul a experimentat o erupție pasivă modificată, care, dacă ar impune corectarea, ar trebui luată în considerare în poziția finală a IPD la inserarea implantului. 4: Forma implantului/bontului Osul disponibil în înălțime și lățime este un factor important în proiectarea finală a protezei. Misch a descris clasificările restaurărilor fixe (fixed prosthesis, FP) astfel: FP1 cu lățimea / înălțimea normală a dinților; FP2 cu rapoarte mai mari între lungimea / lățimea dintelui; și FP3, o proteză în care trebuie adăugat material roz pentru a compensa lipsa țesuturilor moi și a volumului osos. Este esențială înțelegerea formei finale a restaurării înainte de a alege IPD. Odată ce diagnosticul final este stabilit, planul ar trebui să includă cerințele privind țesuturile moi. 5: Profunzimea, unghiul și poziția implantului Cerințele pentru o IPD ideală controlează adâncimea finală, unghiul și poziția implantului. Cu ajutorul planificării 3D, platforma implantului poate fi poziționată în mod ideal în raport cu osul și dinții adiacenți. Poziția platformei implantului a fost propusă a fi de 3-3,5 mm sub nivelul CEJ. Această măsurare reprezintă țesutul conjunctiv (1,5 mm) și epiteliul joncțional (2 mm). Cu toate acestea, CEJ este o poziție care poate fi influențată de erupția pasivă modificată. Dacă dinții adiacenți nu au erupt complet, atunci CEJ ar putea să nu fie apreciat adecvat. Chu et al au arătat

că „zenitul” este punctul de vârf al arhitecturii gingivale și s-a sugerat că trebuie considerată o poziție de referință clar definită, adică „reperul zenit”. Acest punct poate fi utilizat pentru a poziționa IPD pe baza necesităților restauratoare. Apoi echipa poate evalua și finaliza restaurarea în ambele planuri, antero-posterior și medio-lateral. Linkivicius a sugerat că poziția ideală a unui implant este la 1,8 mm de peretele vestibular, 2 mm de dinții adiacenți și 3 mm de alte implanturi. De multe ori în acest stadiu este necesară augmentarea osoasă. Planificarea de la pașii 4 și 5 permite clinicianului să stabilească dacă proteza este clasificată ca FP1, FP2 sau FP3.

mai mari decât cele cu comutare de platformă. Alte studii au raportat că grosimea țesutului moale din jurul implanturilor poate conserva os crestal. 7: Anatomie – os, nerv și sinus Odată ce poziția platformei implantului a fost stabilită, pot fi evaluate structurile anatomice din regiune. Dacă zona are o deficiență a volumului osos, poate fi necesară augmentarea osoasă. Ocazional, poate fi necesară reducerea osoasă. Sunt identificate structurile anatomice vitale asociate (nervii, sinusurile, dinții, precum și contururile osoase, densitatea și volumul osos, etc.). 8: Lățimea și lungimea implantului

6: Confirmarea sigiliului mucoasei 360º Planificarea sigiliului mucoasei este esențială pentru succesul pe termen lung al IPD. Multe aplicații software 3D permit planificarea IPD prin examinarea țesuturilor moi și dure. Aplicațiile software permit importarea și suprapunerea datelor STL referitoare la model obținute din scanările intraorale. Abrahamsson et al au investigat închiderea mucoasă din jurul implanturilor folosind un model canin. Implanturile testate au prezentat platforme externe cu bonturi fără comutare de platformă. Cercetătorii au repetat acest studiu cu implanturi și bonturi cu platformă comutată, înregistrând rezultate mai favorabile. Etanșarea a cuprins o înălțime de 1 mm până la 1,5 mm de țesut conjunctiv și de 2 mm de epiteliu joncțional. Sigiliul total al mucoasei sănătoase varia între 3 mm și 3,5 mm. Într-o meta-analiză cu 10 studii incluse, Atieh et al au raportat că implanturile / bonturile fără comutare de platformă au demonstrat pierderi osoase

Pe baza evaluării structurilor anatomice, ultimul pas este alegerea lățimii și lungimii finale a implantului. Utilizarea aplicațiilor de planificare 3D facilitează topografia virtuală a implantului într-o poziție ideală, considerând toate etapele protetice și anatomia pacientului. S-a propus o distanță minimă de 1,8 mm față de peretele vestibular pentru suportul osos și al țesuturilor moi. A fost sugerată amplasarea unui implant la 1,5 mm față de dinții naturali și la 3 mm de alte implanturi.

CONCLUZII Acest protocol în opt etape pentru planificarea inserării unui implant oferă o listă de verificare pentru a ajuta echipa dentară în detectarea problemelor preoperator. De asemenea, permite clinicienilor să informeze pacienții cu privire la orice limitări ce ar putea fi implicate în cazul lor specific și poate asigura că adâncimea platformei implantului este poziționată ideal pentru estetică, funcționalitate, ocluzie și longevitate. ¤ actualităţi stomatologice | 31

PERI-IMPLANTITIS MANAGEMENT | PRACTICAL APPLICATION How Can Clinicians Limit the Risk of Peri-implantitis? By Chandur P.K. Wadhwani, BDS, MSD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 41(7) July/Aug 2020. © 2020 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

O metodă EFICIENTĂ de abordare terapeutică a PERIIMPLANTITEI

DESPRE AUTOR Paul S. Rosen, DMD, MS Clinical Professor, Division of Periodontics, Department of Advanced Oral Sciences and Therapeutics, University of Maryland School of Dentistry, Baltimore, Maryland; Adjunct Professor of Dental Implantology, James Cook University Dental School,Cairns, Australia; Private Practices, Yardley, Pennsylvania, and New York, New York

mplanturile dentare au demonstrat rate ridicate de succes și de supraviețuire. Ca urmare, pacienții și clinicienii deopotrivă se bazează pe terapia implantară pentru abordarea unei game largi de situații în care dinții au fost, sau se anticipează să fie pierduți curând. Deși s-a confirmat că utilizarea implanturilor este o modalitate extrem de pozitivă pentru substituția dentară, un număr tot mai mare de cazuri de periimplantită a fost documentat în literatura de specialitate. Workshop-ul Mondial din 2017 privind “Clasificarea Bolilor & Stărilor Parodontale și Periimplantare” definește

32 | actualităţi stomatologice – anul 22, decembrie 2020

Periimplantita este o complicație biologică ce amenință supraviețuirea implanturilor dentare. Variate recenzii sistematice și meta-analize ale diferitelor abordări terapeutice sugerează prognoza îndoielnică a implanturilor când pierderea osoasă devine moderată până la avansată. Acest articol prezintă o metodă eficientă de tratament al periimplantitei, cu decontaminarea aprofundată a suprafețelor și ablația reziduurilor de bacterii și a particulelor materiale de la nivelul țesuturilor moi. www.dentalnews.ro

PERI-IMPLANTITIS MANAGEMENT CAZUL (1) Figurile: 1. Aspectul clinic preoperator al segmentului restaurat implantar 1.2.-1.4. (sondările au variat până la 9 mm, cu sângerări abundente și secreții purulente). 2. Rx preoperatorie a confirmat pierderea osoasă avansată de la nivelul implantului canin, extinsă adiacent. Restaurarea unică a celor două implanturi posterioare a fost mai puțin decât optimă. 3. Aspect intraoperator după decontaminarea suprafețelor implantare cu acid citric și abraziune cu pulbere și aer. Se constată defectul osos facial, mezial și distal, extins și palatinal. 1

periimplantita ca fiind o stare patologică asociată plăcii. Această condiție survine în țesuturile din jurul implanturilor și se caracterizează prin inflamație și pierderea osoasă progresivă. Abrahamsson et al au publicat o serie de interviuri cu pacienți îndrumați pentru tratamentul periimplantitei, descriind devastarea psihologică a acestora cauzată de investiția considerabilă cu așteptări mari pentru potențialul succes și, în cele din urmă, fiind dezamăgiți de rezultat. Analizele sistematice și metaanalizele referitoare la tratamentul periimplantitei concluzionează că, în general, nu există recomandări ferme care să susțină o anumită tehnică, în mare parte din cauza incapacității de a stopa etiologia bolii. Există însă un acord că eforturile non-chirurgicale tind spre eșuare, iar cele chirurgicale, chiar și atunci când utilizează abordări antimicrobiene țintite, par să rezolve doar parțial (marginal). O parte din dificultate constă în decontaminarea suprafeței. Microgogeometria multor implanturi inserate astăzi

este texturată și extinsă până la nivelul platformei, ceea ce accentuează rata pierderii osoase dacă implantul devine expus și îngreunează debridarea acestuia. S-au înregistrat progrese în gestionarea mai eficientă a microbiomului de suprafață prin utilizarea chimioterapeutică a acidului citric. Studiile in vitro au demonstrat că acest agent, dovedit eficient pentru regenerarea la nivelul dinților, poate fi benefic și în cazul implanturilor. Următoarele exemple de cazuri clinice obiectivează utilizarea acidului citric împreună cu abraziunea cu pulbere de glicină și aer comprimat, într-o abordare terapeutică cuprinzătoare.

CAZUL (1) O pacientă în vârstă de 66 ani s-a prezentat cu pierdere osoasă avansată la nivelul arcadei maxilare, la nouă ani după inserarea de implanturi ce au înlocuit dinți pierduți secundar bolii parodontale și tratamentului ortodontic suferit ca adult. După restaurarea protetică, pacienta a respectat constant șe-

34 | actualităţi stomatologice – anul 22, decembrie 2020

FIGURILE: 4. Pentru augmentarea defectului, s-a inserat o alogrefă compusă (os liofilizat mineralizat și demineralizat cu celule stem). 5. O barieră de material amniotic-corionic a fost plasată deasupra grefei pentru stabilizare, fiind extinsă interproximal unde se anticipa retracție gingivală. 6. Lambourile au fost suturate cu PTFE 5.0.

dințele de igienizare programate de trei până la patru ori pe an. Singura excepție a fost cu doi ani înainte, când a suferit nefrectomie unilaterală ca urmare a unei tumori maligne renale ce a necesitat doar intervenție chirurgicală. Istoricul curent sistemic include hipertensiune, diabet și hipercolesterolemie, condiții echilibrate prin medicație administrată per os.

PRACTICAL APPLICATION

CAZUL (1) – continuare: 7. La 6 luni postoperator, se obiectiva recesiunea gingivală minimală, dar gradul de inflamație persistentă depășea anticipările.

Examinarea obiectivă a identificat inflamații severe și secreții purulente la sondare în regiunea primului premolar maxilar, canin și incisiv lateral de partea dreaptă (fig. 1), sugerând periimplantită severă (fig. 2). A fost ales un curs chirurgical de terapie cu regenerare din cauza naturii avansate a leziunilor dar și a dorinței ferme a pacientei de a menține implanturile. S-au practicat lambouri sulculare cu grosime completă pe versantul facial și palatinal al segmentului implantar 1.2.–1.4. Pierderea osoasă a fost mai avansată la nivelul implantului canin, extinsă adiacent (fig. 3). Decontaminarea suprafeței a fost efectuată cu o tehnică ce a inclus abraziunea cu pulbere de glicină și aer comprimat, urmată de clătirea cu apă sterilă și aplicarea acidului citric într-o concentrație de 50%. După ce zona a fost abundent irigată cu apă sterilă, suprafețele implantului au fost tratate cu factor de creștere derivat din trombocite recombinant-BB (recombinant platelet-derived

growth factor-BB, rhPDGF-BB) și s-a inserat o alogrefă compusă din os liofilizat mineralizat și demineralizat cu celule mezenchimale (fig. 4). Grefa a fost apoi acoperită cu o barieră din material amniotic-corionic (fig. 5), iar lambourile au fost suturate cu politetrafluoretilenă (PTFE) 5-0 (fig. 6). S-au prescris amoxicilină pentru controlul infecției și ibuprofen pentru analgezie. Recomandările de igienizare pentru primele trei luni post-operator au inclus doar clătiri cu apă de gură pentru a reduce gradul inflamației. Suturile au fost îndepărtate la 2 săptămâni și pacienta a continuat să revină la control la intervale de două săptămâni în primele 3 luni, și apoi lunar. La evaluarea după 6 luni, inflamația țesuturilor moi a persistat cu mult peste anticipările clinicianului (fig. 7), motiv pentru care s-a decis reintervenția prin terapie cu laser de ytriu aluminiu garnet dopat cu neodim (neodymium-doped: yttrium aluminum garnet, Nd: YAG) pentru o decontaminare suplimentară (fig. 8). La 3 luni după

CAZUL (1) – continuare: 8. S-a instituit terapia cu laser (Nd: YAG) pentru ablația reziduurilor granulare de titan și bacteriene de la nivelul țesuturilor moi. 9. Rx la 3 ani a obiectivat câștigul osos secundar procedurii chirurgicale. În zona distală a implantului canin a persistat un defect minimal angular dar care s-a ameliorat ulterior. 10. Imaginea clinică la 3 ani postoperator a demonstrat îmbunătățirea semnificativă, cu menținerea rezultatelor. Linia joasă a zâmbetului nu permiterea vizualizarea recesiunii rezultate.

procedura cu laser, s-a constatat o vindecare satisfăcătoare, cu sondări <4 mm și sângerare în mare parte absentă. Radiografiile efectuate după 3 ani au obiectivat câștiguri osoase favorabile (fig. 9), iar examinarea clinică a dovedit menținerea țesuturilor moi clinic sănătoase (fig. 10). În prezent, pacienta participă constant la vizite de întreținere și igienizare, la intervale de 3 luni.

CAZUL (2) Un bărbat în vârstă de 65 ani a fost îndrumat pentru evaluarea și tratamentul periimplantitei de la nivelul cadranului maxilar drept, în locațiile corespunzătoare celor doi premolari și a molarului prim actualităţi stomatologice | 35

PERI-IMPLANTITIS MANAGEMENT (fig. 11, 12). Implanturile au fost inserate cu aproximativ nouă ani înainte și restaurate prin coroane retenționate cu ciment.

CAZUL (2) Figurile: 11. Aspectul preoperator al restaurărilor implantare 1.4.-1.6., cu inflamație severă și exsudat purulent exprimat la palpare. 12. Rx periapicală a obiectivat pierderea osoasă periimplantară. 13. Inelul de ciment rezidual (nedetectat clinic sau radiologic) expus după îndepărtarea spontană a coroanei primului premolar.

14. Defectele osoase prezente nu permit terapia regenerativă prin grefare. 15. Implantoplastia prin decontaminarea cu abraziune cu pulbere de glicină și aer comprimat, urmată de acid citric. 16. Regiunea afectată a fost tratată cu laser Nd: YAG pentru ablația particulelor reziduale de titan și ciment, dar și pentru eradicarea bacteriană.

36 | actualităţi stomatologice – anul 22, decembrie 2020

Istoricul medical includea hipertensiune arterială, tratată cu inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei (angiotensin-converting enzyme, ACE) și beta-blocant, și diabet controlat cu metformină și glipizidă. De asemenea, s-a reținut administrarea zilnică a 81 mg aspirină. Abordarea chirurgicală a segmentului implantar 1.4.-1.6. a debutat cu lambouri cu grosime totală, extinse spre incisivul lateral maxilar drept. Previzibil, reflectarea lambourilor a obiectivat cimentul rezidual ce a constituit o parte semnificativă a etiologiei (fig. 13). De asemenea, s-au vizualizat defectele osoase și suprafețele implantului (fig. 14), iar morfologia leziunilor a fost determinată ca fiind de clasa a 3-a pentru primul premolar și molar, și de clasa a 2-a pentru premolarul secund. Deoarece s-a apreciat încă de la început că o eventuală grefare nu este posibilă, s-a optat pentru abord chirurgical rezectiv cu decontaminarea chimioterapeutică a suprafeței, urmată de implantoplastie, osteoplastie și o a doua rundă de abraziune cu pulbere și aer, și aplicarea de acid citric (fig.15). Similar cazului prezentat anterior, decontaminarea țesuturilor moi a fost suplimentată cu ajutorul laserului Nd: YAG (fig. 16). Amoxicilina a fost prescrisă pentru controlul infecției, iar pacientul a fost dispensarizat cu strictețe în cadrul protocolului de management post-chirurgical. Trei ani mai târziu, evaluările clinice și radiografice au obiectivat un aspect satisfăcător al țesuturilor moi (culoare, textură,

PRACTICAL APPLICATION sondări de 3-4 mm mentenabile) și o stabilitate a nivelului osos (fig. 17, 18). În ciuda dispensarizării stricte a pacientului la fiecare 3-4 luni și a eforturilor sale pentru îmbunătățirea igienei orale, se putea vizualiza placă persistentă la nivel gingival marginal.

DISCUȚII ȘI RAȚIONAMENTUL TRATAMENTULUI Cazurile prezentate demonstrează că periimplantita poate fi gestionată cu succes. Raționamentul comun celor două cazuri a fost reprezentat de decontaminarea completă a suprafețelor implanturilor, urmată de cea a țesuturilor moi prin terapia asistată cu laser. Abraziunea cu pulbere de glicină urmată de aplicarea acidului citric a fost comun utilizată; diferența a constat în ceea ce privește utilizarea grefării, respectiv a implantoplastiei. Obiectivul final trebuie să fie de regenerare a osului pierdut în jurul implantului, adică de realizare a osteoreintegrării și de menținere a esteticii țesuturilor moi prin evitarea recesiunii în zona afectată. Rapoartele de caz au sugerat că acest lucru poate fi posibil, în unele cazuri. Când defectele osoase cauzate de periimplantită nu permit regenerarea cu ajutorul grefelor, se poate considera implantoplastia, cu rezultate favorabile. Pe baza experienței acumulate, autorul susține decontaminarea suprafeței implantului prin abraziune cu pulbere de aer și acid citric înainte de implantoplastie, dar nu numai, pentru că pe parcursul procedurii fizice și chimioterapeutice continuă eliberarea de resturi contaminate. Efectuarea acestui tratament și după implantoplastie oferă poten-

CAZUL (2) – continuare: 17. La 3 ani postoperator, aspectul clinic gingival îmbunătățit deși cu retracție evidentă și placă marginală persistentă. 18. Rx la 3 ani a obiectivat stabilitate osoasă, fără filete implantare expuse.

țialul beneficiu de a crea o suprafață optimă pentru atașamentul celular. Speranța este că va avea loc readeziunea țesutului moale la suprafața implantului decontaminat, creând un sigiliu hemidesmosomal față de mediul oral. Periimplantita a fost considerată istoric ca o boală asociată bacteriilor. Totuși, mai recent, o parte tot mai consistentă din literatură a sugerat că poate exista mai mult decât o relație cauzală între materialul granular din titan identificat în țesutul moale din jurul implantului eșuat și pierderea osoasă peri-implantară. O recenzie critică, recent condusă de către Mombelli et al a demonstrat că nu există dovezi suficiente pentru a demonstra o relație cauzală unidirecțională. Iar rezultatele relativ slabe ale tratamentului, în special cel al mucozitei periimplantare, ar sugera că bacteriile nu sunt singurul agent etiologic. Sursa titanului granular poate include oricare dintre inițiatori, de la inserarea implantului, la microdeplasarea ce se produce între implant și bont, și până la procedurile de întreținere. Suárez-López del Amo et al au examinat impactul particulelor reziduale de titan asupra epiteliului oral, sugerând contribuția acestora la întreruperea homeostaziei epitelia-

le cu compromiterea barierei orale, daunele fiind cauzate de ADN-ul resturilor celulare. Prin urmare, utilizarea unui laser, cum ar fi Nd: YAG, poate ajuta la îndepărtarea prin ablație a acestor reziduuri din țesut, eliminând astfel un rezervor ce ar putea reiniția inflamația și recesia ulterioară.

CONCLUZII Se pare că etiologiile periimplantitei au fost oarecum greșit interpretate de-a lungul timpului; de aici, și rezultatele terapeutice dezamăgitoare. Deși cele două cazuri prezentate descriu abordări terapeutice diferite ale periimplantitei, regeneratoare vs. rezectivă, ambele au utilizat decontaminarea completă a suprafețelor implantului cu acid citric și abraziune cu pulbere și aer comprimat, împreună cu decontaminarea suplimentară a țesuturilor moi cu reziduuri suspectate prin laser-terapie (Nd: YAG). Se impun studii prospective controlate pentru a determina dacă aceste abordări pozitive bazate pe o mai bună înțelegere a inițiatorilor bolii pot fi transpuse la nivelul unor grupuri largi de pacienți, oferindu-le clinicienilor speranța că periimplantita poate fi tratată eficient. ¤ actualităţi stomatologice | 37

MULTIDISCIPLINARY APPROACH | CASE STUDY Segmental Osteotomy in the Correction of an Anterior Open Bite: A Case Report by Peter Tawil, DDS, MS; and Mehand Boufassa, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 41(4) April 2020. ©2020 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

OSTEOTOMIA SEGMENTARĂ pentru corectarea OCLUZIEI FRONTALE DESCHISE raport de caz Managementul ocluziei frontale deschise poate fi provocator, uneori necesitând abordare multidisciplinară. În cazul de față, un pacient s-a prezentat cu ocluzie frontală deschisă și un incisiv central anchilozat din cauza unei traume anterioare. Ocluzia deschisă a fost corectată prin terapie convențională ortodontică, iar incisivul anchilozat a fost repoziționat tridimensional prin osteotomie segmentară. După 24 luni, rezultatul era stabil, fără recidivă și prezenta un scor estetic roz-alb excelent.

DESPRE AUTORI Peter Tawil, DDS, MS Diplomate, American Board of Periodontology; Private Practice limited to Periodontology, Oral Surgery, and Implant Dentistry, Beirut, Lebanon, and United Arab Emirates Mehand Boufassa, DDS Private Practice limited to Orthodontics, United Arab Emirates

nchiloza constituie fuziunea anormală a osului alveolar cu dentina sau cementul. Aceasta rezultă din distrugerea severă care survine la nivelul ligamentului parodontal și din procesul de vindecare ce implică celulele osteoclastice care determină resorbția radiculară și, în consecință, fuziunea osului alveolar cu suprafața radiculară. Procesul de resorbție continuă neîntrerupt, cu o secvență de timp imprevizibilă, până când osul înlocuiește în totalitate rădăcina dintelui.

38 | actualităţi stomatologice – anul 22, decembrie 2020

PATOGENEZA ANCHILOZEI Cunoașterea actuală a patogenezei anchilozei se bazează, în mare parte, pe concluziile obținute din studiile realizate pe animale și in vitro, conduse pe subiecți umani cu dinți replantați. La pacienții sănătoși, fibroblaștii ligamentului parodontal blochează osteogeneza de la nivelul parodonțiului prin eliberarea unor substanțe regulatoare cu acțiune locală, cum ar fi citokinele și factorii de creștere, menținând astfel separarea naturală dintre rădăcina dintelui și osul

Flux de lucru digital intuitiv pentru provocările dumneavoastră zilnice

Scanerul intraoral de la GC

- Aadva™ IOS 100 P bazat pe tehnologia

GC EUROPE N.V. info.romania@gc.dental https://europe.gc.dental/ro-RO

MULTIDISCIPLINARY APPROACH

Figura: 1. Situația clinică inițială; se remarcă ocluzia frontală deschisă și interpoziționarea limbii.

alveolar. Necroza elementelor celulare din ligamentul parodontal prin desicare, zdrobire sau distrugere mecanică, așa cum se întâmplă în leziunile produse prin luxația severă, perturbă acest mecanism homeostatic normal. Anchiloza se instalează nu doar prin modificările mediate de fenomenele inflamatorii și mecanice de la nivelul ligamentului parodontal, ci și din cauza supraviețuirii insuficiente a elementelor celulare funcționale care să suprime activitatea osteogenică. Această perturbare permite creșterea osului în spațiul ligamentului parodontal, rezultând anchiloza. Anchiloza indusă de traume în cursul perioadei de creștere poate împiedica dezvoltarea verticală a osului alveolar, având ca rezultat ocluzia deschisă ce ridică probleme estetice, cât și funcționale. Un diagnostic clinic de anchiloză se poate stabili doar atunci când dintele afectat manifestă dovezi pozitive ale incapacității de a se deplasa fie în timpul creșterii osoase normale, fie atunci când este supus unei deplasări ortodontice. Detectarea timpurie a anchilozei nu schimbă rezultatul inevitabil: pierderea dintelui prin resorbția de

substituție. Resorbția radiculară de anchiloză este o complicație severă a leziunilor dentare traumatice. Etiologia resorbției radiculare include leziunile acute ale cementului și ale ligamentului parodontal, precum și procesele biologice ulterioare care propagă daunele.

OPȚIUNI TERAPEUTICE Infraocluzia și discrepanța verticală a osului alveolar sunt mai severe și progresează mai rapid la pacienții aflați în perioada creșterii, decât la adulții care au depășit etapa de dezvoltare, din cauza creșterii osoase verticale continue și a erupției dentare adiacente. Prognosticul fără speranță al unui dinte anchilozat necesită planificarea precoce a unei substituții ulterioare. Un implant dentar este o opțiune favorabilă atunci când creasta reziduală prezintă dimensiuni adecvate. Îndepărtarea dintelui anchilozat prin extracție ar putea deteriora osul și țesuturile învecinate, conducând la deficiențe osoase verticale. Situația ar putea fi oarecum precară la subiecții aflați în perioada dezvoltării și tratamentul poate fi și mai complex atunci când se planifică terapie implantară.

40 | actualităţi stomatologice – anul 22, decembrie 2020

În 1984, Malmgren et al au sugerat decoronarea ca mod de abordare pentru prezervarea crestei în zona unui dinte anchilozat la pacienții aflați în curs de dezvoltare, ca o alternativă promițătoare la extracție. În cazurile de anchiloză cu instalare tardivă, când nu se mai anticipează o creștere semnificativă, este suficientă doar monitorizare, atâta timp cât nu există o discrepanță verticală semnificativă între dintele anchilozat și cei adiacenți. Dacă există deja o anumită discrepanță verticală în cazul unei anchiloze cu instalare tardivă, se recomandă reconstituirea prin coroane dentare, cu utilizarea materialelor compozite sau implicarea proteticii fixe. O altă posibilă opțiune terapeutică este luxația chirurgicală a dintelui anchilozat, prin ruperea punții osoase. Luxația ar trebui să fie urmată de forțe ortodontice imediate, pentru a promova formarea de țesut fibros. Osteotomia segmentară este o opțiune terapeutică ce poate fi considerată după eșuarea repetată a luxației chirurgicale, sau ca o opțiune alternativă. Segmentul alveolar al dintelui este secționat mezial, distal și subapical. Blocul osteotomizat se repoziționează cu ajutorul unei șine acrilice, ce se prepară înainte de intervenția chirurgicală. În cele mai multe cazuri, stabilizarea segmentului se realizează cu utilizarea mini-plăcuțelor și a șuruburilor, sau ortodontic dacă spațiul interosos este limitat.

CASE STUDY

Figurile: 2. Rx periapicală pre-tratament. 3. Analiza CBCT pre-tratament. 4. La 18 luni post-tratament ortodontic; se remarcă infraocluzia (anchiloza) incisivului central drept și rezoluția ocluziei frontale deschise. 3

O alternativă este reprezentată de osteogeneza prin distracție. După perioada de latență, se inițiază distragerea calusului nou format, cu o rată de separare ale celor două părți osoase de 1 mm pe zi. Ratele mai lente, cum ar fi 0,5mm/zi pot duce la consolidarea prematură, în timp ce ratele mai rapide, de exemplu de 2mm/ zi, ar putea cauza osteogeneză deficitară. Extracția dintelui anchilozat poate fi luată în considerare în orice etapă. Extracția în cursul puseului de creștere a pacientului, când nu se poate plasa imediat un implant, va duce la o pierdere osoasă severă din cauza unei posibile extracții traumatice și a unei înălțimi alveolare verticale deficitare.

RAPORT DE CAZ Un pacient în vârstă de 26 ani, fără istoric medical contributiv, a raportat o traumă la nivelul maxilarului anterior în perioada adolescenței, cu avulsia incisivului central drept superior, urmată de replantare. S-a dezvoltat în timp ocluzie frontală deschisă din cauza creșterii alveolare dentare verticale normale la nivelul dinților adiacenți, combinată cu inabilitatea deplasării incisivului replantat (fig. 1). Pacientul s-a prezentat la clinica autorilor pentru managementul deficienței estetice și al dizabilității funcționale. După analiza clinică și radiologică, ce a inclus imagini CBCT și radiografii periapicale, s-a confirmat diagnosticul de anchiloză dentară

a incisivului central drept maxilar (dintele 1.1.) și debutul resorbției radiculare externe. În plus, era evidentă patologia periapicală datorată unei origini endodontice la nivelul incisivului lateral 1.2. (fig. 2, 3). Pacientul s-a prezentat cu o malocluzie de clasa a II-a, ocluzie frontală deschisă cu interpoziționarea limbii, gingivită ușoară cronică generalizată și procese carioase agravate prin respirația orală. În urma discutării detaliate cu privire la opțiunile terapeutice, pacientul a decis să finalizeze mai întâi tratamentul ortodontic de corectare a ocluziei frontale deschise, prin intruzia ușoară a molarilor maxilari. În mod evident, nu se anticipa deplasarea ortodontică a incisivului 1.1. Dintele anchilozat urma a fi repoziționat chirurgical cu ajutorul actualităţi stomatologice | 41

MULTIDISCIPLINARY APPROACH osteotomiei segmentare, iar blocul osos urma a fi stabilizat cu arc de sârmă pentru o perioadă de 5 luni.

Figurile: 5 - 8. Documentarea fotografică pas-cu-pas a segmentului osteotomizat subapical, mezial și distal cu ajutorul dălții pentru dislocarea blocului. Situația clinică preoperator (fig. 5); După reflectarea lamboului, leziunea periapicală

la nivelul 1.2. (fig. 6); Osteotomia piezoelectrică distal de 1.1. (fig. 7); Dislocarea blocului osos cu dalta (fig. 8). 9. Suturile și stabilizarea blocului osos cu arcuri de sârmă, ligaturi și compozit.

42 | actualităţi stomatologice – anul 22, decembrie 2020

La 18 luni după tratamentul ortodontic s-a obținut rezoluția ocluziei frontale deschise; dinții au fost aliniați adecvat în ocluzie de clasa II, exceptând incisivul central anchilozat (fig. 4). Sub anestezie locală s-a elevat un lambou mucoperiostal cu grosime totală, și în jurul dintelui 1.1. s-au practicat osteotomii (distal, mezial și vestibular) cu un dispozitiv piezoelectric, fără a afecta mucoasa palatinală (fig. 5- 8). S-a detașat adecvat blocul osos rezultat împreună cu dintele, cu ajutorul dălților și, în cele din urmă, s-a repoziționat 3 mm coronar, și s-a stabilizat cu arc, material compozit și sârme de ligatură. Concomitent s-a realizat un chiuretaj minuțios al leziunii patologice periapicale a incisivului lateral adiacent 1.2., irigații abundente cu soluție de peroxid de hidrogen și s-a practicat rezecție apicală fără obturație retrogradă. Lambourile au fost suturate (fig. 9) și s-au prescris antibiotice (amoxicilină/ acid clavulanic 1 gram, de două ori pe zi, timp de 7 zile) și medicație antiinflamatoare (ibuprofen 600 mg). Suturile s-au îndepărtat la 14 zile. Perioada de stabilizare este esențială pentru succesul acestei proceduri; de obicei, se impune așteptarea unui interval de 3 luni pentru vindecarea la nivel osos. La 5 luni postoperator, s-au îndepărtat bracket-urile ortodontice (fig. 10 - 12). S-a obținut repoziționarea tridimensională ideală a incisivului central drept, fără necroză, dehiscențe sau recesie și la nivelul fragmentului dislocat s-a dobândit o refacere osoasă completă. La incisivul 1.1. s-a reintervenit endodontic. Nu s-au remarcat semne de resorbție internă. Radiotrans-

parența și resorbția radiculară externă suspectată s-au tratat prin aplicarea locală, în camera pulpară, a cimentului agregat mineral trioxid. S-au preparat dinții maxilari frontali (segmentul 1.3.-2.3.) și s-au fabricat șase coroane de disilicat de litiu (fig. 13). Pe suprafețele palatinale ale dinților frontali s-au atașat adeziv șine de retenție cu utilizarea gravajului cu acid fluorhidric și aplicarea compozitului fluid. La 24 luni după osteotomia segmentară rezultatul clinic era stabil, cu papilele meziale și distale prezente și o curbură adecvată a mucoasei vestibulare. S-a dobândit armonia excelentă în privința scorurilor estetice roz-alb (fig. 14). Examenul radiografic a completat evaluarea la doi ani postoperator (fig. 15).

DISCUȚII În acest caz, decizia de a utiliza osteotomia segmentară pentru a repoziționa incisivul central maxilar anchilozat s-a luat după stabilirea unui diagnostic corect. Pentru clinician era clar faptul că dintele trebuia fie deplasat chirurgical în

bloc cu osul alveolar învecinat, fie extras. Extracția unui asemenea dinte malpoziționat ar trebui să fie, totuși, doar o ultimă soluție după eșuarea luxației chirurgicale, a osteotomiei segmentare sau a osteogenezei prin distracție, din cauza probabilității considerabile a unui defect estetic. Înainte de inserarea unui implant, ar fi necesară augmentarea verticală a crestei pentru corectarea estetică. De aceea, osteotomia segmentară a fost indicată ca fiind cea mai bună opțiune terapeutică. Un sistem piezoelectric folosește vibrația ultrasonică pentru a secționa doar țesutul dur, nu și pe cel moale. Dispozitivele chirurgicale piezoelectrice nu cauzează lacerații la nivelul țesuturilor moi sau arsuri în cursul unei osteotomii și realizează secționări osoase micrometrice, generând osteotomii precise, extrem de controlabile. În acest caz, s-au practicat osteotomii meziale, subapicale și distale dinspre peretele vestibular spre cel palatinal, fără reflectarea sau lacerarea mucoasei palatinale. S-a realizat luxația ușoară a blocului cu

Figurile: 10. Rx la 5 luni postoperator. 11 - 12. Situația clinică după tratamentul ortodontic și înainte de reabilitarea protetică, imagine retractată (fig. 11) și zâmbetul pacientului (fig. 12).

folosirea dălților pentru a provoca mobilitatea acestuia; această etapă s-a finalizat cu atenție deosebită pentru a evita perforarea mucoasei palatinale, ceea ce este esențial pentru aportul vascular la nivelul blocului segmentar. Un dezavantaj al acestei tehnici constă în posibilele efecte adverse ce pot surveni, cum ar fi pierderea vitalității dentare, necroza avasculară a segmentului osos, recesia gingivală, pierderea osului crestal și formarea pungii parodontale, întârzierea în deplasarea segmentului din cauza interferențelor osoase și ocluzie traumatică. În plus, există posibilitatea de a leza dinții adiacenți osteotomiei cu dispozitivul chirurgical piezoelectric. Isaacson et al au demonstrat în cadrul unui raport de caz o tehnică similară pentru deplasarea unui incisiv central anchilozat la un pacient în vârstă de 12 ani utilizând ortodonția, chirurgia și osteogeneza prin distracție. Kang et al au prezentat o osteotomie dento-osoasă cu un șablon chirurgical CAD/CAM într-o abordare similară; utilizarea

Figurile: 13. Reabilitarea protetică a celor șase dinți maxilari frontali, cu utilizarea coroanelor de disilicat de litiu. 14. Rezultatul protetic final și integrarea facială la 24 luni postchirurgical. 15. Rx la 24 luni. Se remarcă rezoluția leziunii periapicale corespunzător 1.2. și progresul resorbției interne la incisivul 1.1.

șablonului a scurtat durata chirurgicală și a redus riscul traumatic. Iskenderoglu et al au constatat pe un model animal că, în cadrul tratamentului ortodontic, osteotomia unidentară este o metodă chirurgicală eficientă pentru un dinte anchilozat SAU ectopic. Se reduce astfel durata terapiei ortodontice și resorbția radiculară, care constituie o complicație frecventă. S-a observat formare osoasă semnificativă prin adăugarea fibrinei îmbogățite cu trombocite. Harshitha et al au remarcat că o osteotomie segmentară frontală practicată la 10 pacienți cu vârstele cuprinse între 18 și 30 ani a dus la corectarea funcțională și estetică satisfăcătoare, cu o rată de succes crescută și complicații minime la 6 luni postoperator. În cazul de față, întrucât spațiul interosos era redus (între 2 și 3 mm), segmentul osteotomizat a putut fi repoziționat cu arc de sârmă și stabilizat cu utilizarea sârmelor de ligatură și a compozitelor, vestibular și palatinal, și scos din ocluzie

timp de 5 luni. Resorbția externă a rădăcinii este o consecință directă a traumei suferite de dinte și un proces ireversibil. În prezent, pacientul este conștient de faptul că dintele poate necesita o viitoare extracție din cauza resorbției externe; segmentul osteotomizat repoziționat se află, totuși, într-o poziție tridimensională adecvată pentru a găzdui corespunzător un implant. Acesta se poate încărca imediat, dacă se obține stabilitatea primară. Rezultatul estetic și funcțional satisfăcător la 24 luni se poate atribui corectitudinii diagnosticului, execuției excelente a intervenției chirurgicale, permiterii stabilizării suficiente și a duratei de vindecare, complianței bune a pacientului și, în cele din urmă, finalizării adecvate a reabilitării protetice cu coroane anterioare individuale. Trebuie menționat că există totuși posibilitatea de relapse. Pacientul poartă un retainer ortodontic nocturn și, cu ajutor specializat, a eliminat interpoziționarea limbii între maxilare, în timpul deglutiției.

44 | actualităţi stomatologice – anul 22, decembrie 2020

CONCLUZII Cazul de față a necesitat managementul unei dizabilități estetice și funcționale rezultată din ocluzie frontală deschisă, indusă de dintele anchilozat în urma unei traume. S-a obținut rezoluția ocluziei frontale deschise după 18 luni de tratament ortodontic convențional, deoarece dinții au fost aliniați adecvat în ocluzia de clasa I, exceptând dintele anchilozat. S-a realizat o osteotomie segmentară pentru a repoziționa dintele anchilozat; stabilizarea blocului segmentat s-a finalizat după 5 luni. Apoi s-au preparat cei șase dinți maxilari anteriori și s-au aplicat coroane din disilicat de litiu. La 24 luni după osteotomia segmentară, rezultatul era stabil în ceea ce privește scorurile estetice roz-alb. Cazul demonstrează provocarea pe care o poate prezenta abordarea unei ocluzii frontale deschise și utilizarea unei osteotomii segmentare pentru corectarea acesteia. ¤

CEL MAI SCURT IMPLANT – CEA MAI LUNGĂ ISTORIE

Think Short! De mai bine de 30 ani, implanturile scurte Bicon au rămas neschimbate în utilizarea clinică. Studiile științifice recente au confirmat eficacitatea clinică și au arătat beneficiile obținute la nivel osos în multe dintre cazuri. Cel de-al 11-lea Congres European de Consens (EuCC) 2016 din Köln, raportându-se la parametrii specifici de tratament analizați, a prezentat utilizarea implanturilor scurte, angulate sau cu diametru redus în alveole cu cantitate osoasă redusă drept o opțiune de tratament de un înalt nivel de siguranță în comparație cu riscul asociat utilizării implanturilor de dimensiuni standard ce necesită folosirea concomitentă a procedurii de augmentare osoasă. Mai multe informații: Rontis Romania Pharma 0726.141.235 · 0726.141.229 romania@bicon.com www.rontis.ro · www.bicon.com

Mărimi comune: 3x6, 3x8, 3,5x8, 4x5, 4x6, 4x8, 4x11, 4,5x6, 4,5x8, 5x5, 5x6, 5x8, 6x5, 6x6, 6x8 mm

CONSERVATIVE DENTISTRY | KOIS CENTER CASE Biomechanics and Function: Altering Paradigms to Treat a Patient’s Esthetic Disability Conservatively by Kris Swanson, DDS; and Leon Hermanides, CDT. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 41(5) May 2020. ©2020 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

BIOMECANICĂ și FUNCȚIE:

modificarea paradigmelor pentru o abordare conservatoare a deficiențelor estetice

Dezvoltarea continuă a protocoalelor adezive permite clinicienilor să utilizeze, în mod previzibil, materiale restauratoare pe orice tip de suprafață dentară. Un astfel de progres constă în adeziunea restaurărilor compozite și indirecte la suprafețele ocluzale ale dinților posteriori, pentru a modifica dimensiunea verticală de ocluzie (OVD). În cazul de față, caracterizat prin tipar masticator constrâns (CCP), tratamentul conservator s-a concentrat pe înălțarea OVD, utilizând o combinație de restaurări directe și indirecte în încercarea de a atenua CCP. Această abordare aditivă minim invazivă a vizat estetica cazului, limitând în același timp riscurile funcționale și biomecanice. 46 | actualităţi stomatologice – anul 22, decembrie 2020

DESPRE AUTOR Kris Swanson, DDS Mentor, Kois Center, Seattle, Washington; Private Practice, Bellevue, Washington Leon Hermanides, CDT Clinical Instructor and Scientific Advisor, Kois Center, Seattle, Washington; Founder, Protea Dental Studio, Redmond, Washington Recunoaștere: John Kois, DMD, MSD, for providing the structure and fundamental protocols to create the vision necessary to treat this case successfully. Will Fernyhough, DDS, MSD, for providing the clinical crown-lengthening procedure. Protea Dental Studio for the indirect restorations.

edicii dentiști sunt instruiți să fie cât mai conservatori posibil atunci când încearcă să îndeplinească atât obiectivele estetice, cât și pe cele funcționale în orice caz dat. Acest deziderat a dictat adesea utilizarea ortodonției pentru a poziționa adecvat dinții, cu scopul de a minimiza necesarul de restaurări. Odată cu apariția în ultimii ani a protocoalelor de adeziune previzibile pentru disilicatul de litiu, zirconiu și compozit, s-a produs o schimbare de paradigmă în modul de planificare a tratamentului. Acum este posibilă adeziunea restaurărilor compozite și indirecte la suprafețele ocluzale ale dinților posteriori (atunci când sunt preponderent de smalț) pentru a modifica dimensiunea verticală de ocluzie (occlusal vertical dimension, OVD). www.dentalnews.ro

VITA AKZENT Plus CHROMA STAINS ®

Corectare rapidă a culorilor!

3551RU

NOU!

VITA AKZENT Plus ®

Cu VITA AKZENT® Plus CHROMA STAINS beneficiați de: • Adaptare cromatică simplă în grupurile de culori A, B, C, D • Intensificare controlată a saturației conform unei proceduri clare • O soluție universală pentru toate ceramicile, independent de CTE Tehnodent Poka S.R.L. Tel: 0040-25 624 61 14 e-mail: info@poka-dent.ro

www.vita-zahnfabrik.com

SC Dentotal Protect S.R.L. Tel: 0040-21 311 56 18 e-mail: info@dentotal.ro

facebook.com/vita.zahnfabrik

Alătură-te grupului tău Facebook VITA!

Technical advisor VITA products Adrian Apreotesei Tel: 0040-73 009 11 79

FIGURILE: 1. Fața completă cu zâmbetul complet preoperator, cu afișarea vizibilă a țesuturilor, dinți mici și coridor bucal deficitar. 2. Preoperator, se observă supraacoperirea 100% și curba inversă a planului ocluzal posterior maxilar. 3. Preoperator, se remarcă incisivi mandibulari cu uzură și eroziune.

PREZENTAREA CAZULUI CLINIC

Cazul prezentat implică un pacient cu un tipar masticator constrâns (constricted chewing pattern, CCP) care și-a dorit îmbunătățirea semnificativă a zâmbetului, fiind sigur, încă de la examinarea inițială, că nu acceptă nici un fel de tratament ortodontic. După colectarea datelor, analiza atentă și diagnosticare a fost conceput un plan de tratament conservator ce a inclus abordarea în 10 pași (10 Step Management Considerations, Kois Center, koiscenter.com) și proceduri de restaurare multidisciplinare.

Un pacient în vârstă de 63 ani s-a prezentat cu acuze de natură estetică, referitoare la dimensiunea redusă și pigmentarea dinților, solicitând modificarea proporțiilor și albirea acestora. În plus, a menționat „spargerea și ciobirea” în timp a dinților anteriori (fig. 1, 2). Deoarece profesia îl obliga la susținerea permanentă de prezentări în public, acesta a refuzat categoric posibilitatea oricărei terapii ortodontice, dar a fost deschis către alte soluții cu scopul de a obține „un zâmbet de un milion de dolari”.

S-a planificat ameliorarea CCP a pacientului prin creșterea OVD, utilizând o combinație de restaurări directe și indirecte. Pentru a evita accentuarea oricărui risc biomecanic, preparațiile preponderent în smalț ar fi utilizate pe dinții posteriori maxilari. Aceste restaurări aditive conservatoare ar constitui cheia minimizării riscurilor funcționale și biomecanice generale, împreună cu rezolvarea estetică a cazului.

Folosind protocolul Kois de evaluare a riscurilor și de planificare a tratamentului, a fost dezvoltat un plan conservator ce cuprinde o combinație de compozite directe, coroane cu acoperire totală și onlay-uri fațetate aditive (additive veneer onlay, AVO) minim preparate. Aceste restaurări indirecte aditive ar fi esențiale în realizarea atât a obiectivelor funcționale, cât și dezideratelor estetice ale pacientului.

48 | actualităţi stomatologice – anul 22, decembrie 2020

ISTORIC MEDICAL ȘI DENTAR Istoricul medical nu a evidențiat îngrijorări sau factori contributivi la starea de sănătate dentară. Nu consuma alcool, nu fuma și nici nu lua medicamente, fiind, doar pe baza vârstei, încadrat în categoria ASA II conform clasificării Societății Americane a Anesteziștilor (American Society of Anesthesiologists, ASA). La examinarea dentară, fiind evidentă uzura semnificativă și o anumită eroziune, în special la nivelul ambelor segmente frontale1.3.-2.3. și 3.3.-4.3. (fig. 3), s-a decis testarea pentru reflux acid care a demonstrat un rezultat negativ. Explorarea obiceiurilor alimentare nu a evidențiat factori care să contribuie la eroziune. Istoricul dentar a inclus ortodonție efectuată pe parcursul a doi ani, de la vârsta de 15 la 17 ani. Din anamneză, s-a reținut obiceiul de „a-și încleșta dinții” pentru a-și aduce în contact lateralii. De asemenea, s-au notat cerințele exprese ale pacientului pentru un zâmbet estetic.

KOIS CENTER CASE DIAGNOSTIC, EVALUAREA RISCULUI ȘI PROGNOSTIC

FIGURILE: 4. Rx panoramică preoperatorie. 5. Arcada maxilară, preoperator; se observă uzura și eroziunea de la nivelul dinților anteriori maxilari și restaurările defectuoase molare 1.7. și 2.7. 6. Arcada mandibulară, preoperator; restaurarea 3.7. este deficitară, cea de la nivelul 4.6. discutabilă. Molarii 3.6. și 4.7. prezentau un prognostic fără speranță. Segmentul 3.5.-4.4. prezenta semne de eroziune și uzură. 7. Imaginea de aproape a zâmbetului preoperator a relevat dimensiunea redusă și proporția inadecvată a dinților, afișarea vizibilă gingivală și diastema inestetică.

Parodontal: Pacientul nu prezenta semne de boală parodontală. S-a obiectivat o pierdere ușoară a atașamentului cu recesiune de 1 mm la nivelul segmentului 3.4.-3.6. și mai puțin de 2 mm de resorbție osoasă orizontală (fig. 4). Diagnosticul parodontal a fost etapa 1, gradul A conform Academiei Americane de Parodontologie (AAP). Risc: Redus Prognostic: Bun Biomecanic: Nu s-au obiectivat carii active. Existau restaurări defectuoase de amalgam la dinții 1.7., 1.4. și 3.7.; un onlay absent la molarul 3.6., iar 4.7. avea ambii cuspizi linguali fracturați până sub nivelul marginii gingivale. În plus, lateralii 3.6., 4.6. și 4.7. prezentau compromisuri structurale; marginea coroanei de pe 4.7. era poziționată deficitar. Ambele segmente frontale 1.3.-2.3. și 3.3.-4.3. dovedeau un prognostic slab din cauza uzurii severe și a zonelor de eroziune. În absența tratamentului, molarii inferiori 3.6. și 4.7. ar fi avut un prognostic fără speranță. Risc: Moderat Prognostic: Slab

Funcțional: Atriția moderată de 1-2 mm a fost înregistrată pe segmentul dentar 1.8.-1.5., respectiv 2.5.-2.8., și inferior, bilateral, corespunzător 3.4.3.7. și 4.4.-4.7. Uzură severă – de peste 2 mm - a fost prezentă la nivelul ambelor segmente frontale 1.3.-2.3. și 3.3.-4.3., fiind cel mai evident pe suprafețele palatinale ale dinților anteriori maxilari și cele labiale ale frontalilor mandibulari (fig. 5, 6). Acest lucru a sugerat un CCP de adaptare. Pacientul a raportat că simțea nevoia de a retruda pentru a oclude la nivelul dinților posteriori și că anteriorii mandibulari „loveau” suprafețele palatinale ale celor maxilari; a mai relatat că adesea își actualităţi stomatologice | 49

CONSERVATIVE DENTISTRY | KOIS CENTER CASE

FIGURILE: 8. Proba / macheta înainte de alungirea coroanelor clinice. 9. Modelul maxilar al dinților preparați a prezentat preparații conservatoare adezive posterioare și coezive anterioare.

poziționa limba între dinți. Răspunsurile pozitive cu privire la istoricul dentar și modelul de uzură au confirmat diagnosticul de tipar masticator constrâns (CCP). Risc: Moderat Prognostic: Slab Dentofacial: Documentația fotografică a relevat o afișare gingivală considerabilă, dinți subdimensionați, o ușoară diastemă și un coridor bucal deficitar (fig. 7). S-au evaluat atât zâmbetul „normal”, cât și cel complet, maximal Duchenne. Pacientul a demonstrat o dinamică ridicată a buzelor, cu afișare gingivală, ceea ce genera neajunsuri estetice și mai evidente, pe care acesta le cataloga drept „inacceptabile” (orator fiind) iar pe tot parcursul procesului de diagnostic, a continuat să-și exprime dorința puternică „de a avea dinți mai mari și mai albi, cu un zâmbet mai puțin gingival”. Risc: Crescut Prognostic: Fără speranță

OBIECTIVE TERAPEUTICE Cu excepția ortodonției, pacientul era dispus să facă orice tratament

necesar pentru a obține un zâmbet atrăgător. Planul terapeutic a fost conceput în acest sens, alături de corectarea CCP și stabilirea unui contact bilateral simultan al dinților posteriori. Aceasta ar presupune alungirea coroanelor clinice ale dinților anteriori maxilari și mărirea dimensiunii verticale, folosind o combinație de restaurări directe și indirecte pentru a atinge obiectivele funcționale și estetice, fără a crește semnificativ riscul biomecanic.

PLANUL DE TRATAMENT Faza 1: Deprogramare pre-tratament, wax-up și consultația de accept Pacientul a purtat un deprogramator Kois timp de 3 săptămâni pentru a determina poziția condiliană de referință și relația centrică (centric relation, CR) și pentru a confirma diagnosticul inițial de CCP; în timpul deprogramării, poziția ortopedică mandibulară s-a deplasat anterior. S-a înregistrat ocluzia în CR și s-a utilizat un analizor dentofacial Kois pentru articularea modelelor într-un dispozitiv Panadent. S-a fabricat un wax-up diagnostic, utilizând abordarea Kois în 10 pași (10 Step Management Considerations, Kois Center, koiscenter.com). S-au determinat pozițiile incizale maxilare și mandibulare pentru a

50 | actualităţi stomatologice – anul 22, decembrie 2020

stabili dimensiunea verticală. La nivelul dinților posteriori s-au stabilit contacte bilaterale simultane centrice. Anvelopa funcțională a fost „aplatizată” prin creșterea OVD, fiind menită să amelioreze CCP, să reducă overbite-ul și să permită proporții dentare mai aproape de cele ideale. Au fost fabricate matricile solide de polivinilsiloxan (PVS) după wax-up-ul ambelor arcade. Apoi, s-a programat o consultație special destinată expunerii detaliate a planului de tratament, care ar include întâi îndrumarea către parodontolog pentru alungirea coroanelor clinice ale frontalilor superiori (1.3.-2.3.) și inferiori (3.3.4.3.) iar pe parcursul vindecării, o procedură de albire la nivelul segmentului 3.5.-4.5. Tratamentele de restaurare includ: AVO minim preparate corespunzător 1.5.-1.7. și 2.5.-2.7.; coroane cu acoperire totală pentru 1.3.-2.3., 3.6. și 3.7., respectiv 4.6. și 4.7.; adeziune compozită directă între 3.5.-4.5. În timpul consultației pentru acceptul tratamentului planificat, s-a probat wax-up-ul cu utilizarea materialului provizoriu și a amprentelor din PVS. După ce a vizualizat macheta în cavitatea orală și noul zâmbet de probă, pacientul a fost încântat și a acceptat imediat planul de tratament (fig. 8).

KOIS CENTER CASE

FIGURILE: 10. Postoperator, restaurarea eroziunii mandibulare, combinarea compozitului cu dinții naturali și nivelarea planului mandibular. 11. Restaurări maxilare posterioare monilitice din disilicat de litiu și restaurări anterioare din zirconia stratificată.

Faza 2: Alungirea coroanelor clinice și albirea Utilizând reabilitările temporare ca ghid chirurgical, specialistul parodontolog a practicat alungirea coroanelor clinice programate (cu aproximativ 1 mm). Această procedură a fost necesară pentru a obține un zâmbet mai puțin gingival și proporții dentare mai apropiate de cele ideale. A urmat o perioadă de vindecare de 3 luni în timpul căreia pacientul a purtat o gutieră personalizată pentru albirea segmentului dentar 3.5.-4.5. Nuanța finală a acestor dinți naturali a ghidat culoarea finală atât pentru restaurările directe, cât și pentru cele indirecte. Faza 3: Prepararea dinților și restaurarea provizorie Pacientul a revenit la cabinetul autorului pentru a începe faza de restaurare. Au fost pregătiți dinții pentru restaurările indirecte, compozitul direct a fost atașat la dinții mandibulari și restaurările provizorii au fost fabricate cu ajutorul

amprentelor PVS. Fațetele AVO minim preparate nu au necesitat reducție interproximală, fiind plasate preponderent în smalț. Aceste restaurări ultraconservatoare au fost vitale pentru cazul de față, deoarece au ajutat la menținerea integrității structurale a dinților, au facilitat deschiderea OVD și au completat coridorul bucal (fig. 9) pentru a permite pacientului să aibă zâmbetul larg pe care și-l imaginase.

mic deprogramator a fost atașat la suprafața palatinală a restaurărilor provizorii între incisivii centrali maxilari, separând ușor (cu 0,5 mm) dinții posteriori. După îndepărtarea restaurărilor provizorii posterioare, s-a obținut înregistrarea ocluziei cu PVS. S-au fabricat modele de studiu ale restaurărilor provizorii cu o nouă înregistrare cu analizorul dentofacial Kois pentru a transfera informațiile în laboratorul dentar.

Ținând cont de considerentele financiare și în efortul de a îndepărta cât mai puțină structură dentară, s-a decis atașarea directă a compozitului pe segmentul dentar 3.5.-4.5. (fig. 10). Atunci când plasarea respectă protocolul recomandat și cu atenție la detalii, adeziunea directă a compozitului constituie o restaurare previzibilă pe termen lung. Amprentele chitoase au fost folosite pentru a transfera în cavitatea orală anatomia precisă și ocluzia pe baza wax-up-ului diagnostic. După o săptămână, s-au evaluat restaurările provizorii în ceea ce privește masticația, fonația și confortul articular, toate acestea fiind considerate adecvate. Au fost realizate fotografii noi pentru a confirma estetica și pentru a verifica dacă s-ar impune ajustări la restaurările finale. Pentru o înregistrare ocluzală cât mai aproape de OVD finală, un

Faza 4: Fabricarea și poziționarea restaurărilor indirecte Amprentele PVS ale dinților preparați și ale restaurărilor provizorii au fost turnate în gips clasa IV, apoi scanate digital, iar restaurările au fost proiectate virtual. În continuare, formele concepute au fost frezate în zirconia (cele anterioare), respectiv în disilicat de litiu (cele posterioare) și verificate folosind bonturi, modele de lucru articulate și modele solide pentru poziționarea completă (potrivire), pentru ocluzie și contacte proximale. Coroanele anterioare au fost microstratificate pe fețele vestibulare pentru a reproduce dentiția naturală, iar cele posterioare au fost finalizate ca restaurări monolitice pentru a menține integritatea structurală a materialului. Suprafețele interne au fost pregătite pentru fixare conform recomandărilor producătorului (fig. 11). actualităţi stomatologice | 51

Mai întâi au fost fabricate și poziționate restaurările maxilare (fig. 12). Coroanele anterioare cu acoperire totală au fost fabricate în zirconia pentru a menține suprafața palatinală cât mai subțire posibil, necesitând astfel o reducere dentară mai redusă (fig. 13, 14), fiind fixate coeziv cu ciment de rășină autoadeziv. AVO din disilicat de litiu au respectat protocolul adeziv de amplasare. În cele din urmă, s-a realizat o nouă amprentă PVS a preparațiilor mandibulare și s-a înregistrat ocluzia arcadei maxilare finalizate cu preparațiile mandibulare, utilizând un deprogramator Kois 3D-printed (fig. 15).

le coezive. Deprogramatorul Kois 3D-printed a fost folosit pentru a ajusta ocluzia în contact bilateral simultan posterior.

Pacientul a revenit câteva săptămâni mai târziu pentru fixarea coroanelor molare mandibulare cu acoperire totală din disilicat de litiu (fig. 16), utilizându-se protocoa-

Analizând restaurările finale obținute fără compromisuri structurale dentare semnificative, a devenit evident că ortodonția nu ar fi putut îmbunătăți rezultatul.

Pacientul a solicitat fabricarea unei gutiere nocturne, fiind nu numai obișnuit cu purtarea acesteia dar și convins anterior că îi va oferi protecția noilor restaurări; prin urmare, s-au înregistrat amprente pentru fabricarea unei gutiere maxilare, probată la o ședință ulterioară. Rezultatul final este ilustrat în fig. 17, 18.

DISCUȚII

52 | actualităţi stomatologice – anul 22, decembrie 2020

FIGURILE: 12. Postoperator, se observă o formă îmbunătățită a arcadei, volumul augmentat de la nivelul suprafețelor vestibulare și palatinale ale dinților anteriori acoperiți și restaurați pentru a proteja împotriva eroziunii și a uzurii. 13. Postoperator, se remarcă reducerea supraacoperirii de la 100% la 50%, alungirea coroanelor și planul ocluzal posterior aplatizat. 14. Rx panoramică postoperatorie a demonstrat absența vreunei reducții interproximale a dinților posteriori maxilari, evidențiind adaptarea restaurărilor anterioare de zirconia maxilare (radioopace).

S-au augmentat lungimile cervicale și incizale pentru corecția estetică. Alungirea coroanelor clinice a generat lungimea dentară necesară, în contextul în care riscul parodontal al pacientului a fost clasificat redus încă de la început. Cu marginile incizale ce necesitau suplimentarea lungimii, s-a considerat că terapia ortodontică nu ar fi oferit niciun beneficiu pentru corectarea dentară necesară. Dinții anteriori maxilari au necesitat restaurări ceramice retenționate coeziv din cauza dentinei palatinale expuse. Deplasarea ortodontică a dinților pentru ameliorarea unui CCP necesită, în parte, ca incisivii maxilari să fie rotiți din calea anvelopei masticatorii. În cazul de față, acest lucru ar fi condus la reducerea

inutilă a suprafeței vestibulare a dinților. În absența tratamentului ortodontic, spațiul pentru materialele de restaurare de la nivelul incisivilor maxilari a fost gestionat prin alungirea dinților, creșterea OVD și alegerea materialelor adecvate, protejând astfel integritatea structurală dentară printr-o proiectare corectă a preparației. O curbă negativă în planul ocluzal anterior-posterior maxilar a asigurat suficient spațiu interocluzal pentru materialele de restaurare, cu o modificare a OVD. Pentru a satisface cerințele estetice ale pacientului în afișarea vizibilă a dinților, a fost necesară o reducere axială minimă datorită capacității aditive a AVO. Este justificată o dezbatere despre AVO. Raționamentul clinic al utilizării acestor restaurări este polivalentă. Suplimentarea volumului la nivelul suprafețelor bucale ale dinților posteriori (fațetarea) a permis dinți mai mari și mai proporționali, a lărgit zâmbetul pacientului și a completat estetic coridorul bucal.

Augmentarea suprafețelor ocluzale ale dinților posteriori (onlay-urile) a permis deschiderea OVD. Creșterea restauratoare previzibilă a dimensiunii verticale, fără a accentua riscul biomecanic, reprezintă o abilitate relativ recentă. Odată cu apariția și succesul continuu al disilicatului de litiu, clinicienii pot reduce minim suprafețele ocluzale posterioare, acestea preparându-se în mare parte în smalț. AVO (additive veneer onlay, AVO) poate fi relativ subțire, similar unei fațete și poate acoperi toți cuspizii posteriori, asemănător unui onlay. Restaurările disilicat de litiu calibrate pentru creșterea OVD sunt aplicate adeziv pe structura dinților (în cea mai mare parte în smalț) prin cuplarea silanică a restaurărilor și prin intermediul protocoalelor cu rășină adezivă.

CONCLUZII Această abordare conservatoare a reușit să modifice afișarea vizibilă a dinților în cadrul zâmbetului precum și dimensiunea și proporția acestora, reducând în același timp

FIGURILE: 15. Restaurările maxilare așezate pe poziție, cu deprogramatorul utilizat pentru a obține ocluzia simultană bilaterală. 16. Asortarea nuanțelor și încadrarea estetică a conturului de la coroanele molare la premolari și restaurările compozite anterioare, ce au acoperit toate zonele de eroziune. 17. Postoperator, se remarcă închiderea diastemei, proporțiile dentare mai adecvate și coridorul bucal augmentat. 18. Zâmbetul total postoperator: se observă armonia dinților în raport cu buza inferioară, fără zâmbet gingival și coridorul bucal corectat.

șansele complicațiilor anticipate pe termen lung. De la finalizarea acestui caz, pacientul a fost evaluat în cadrul a două ședințe de control, la intervale de 6 luni, fără complicații raportate. Solicitările pacientului au fost satisfăcute prin faptul că zâmbetul dorit a fost dobândit fără a crește riscurile pentru evenimente negative previzibile ale dentiției. Din punct de vedere personal, pacientul a confirmat că „noul zâmbet i-a schimbat imaginea profesională dar și cea de sine”, simțindu-se mult mai încrezător. În calitate de clinician, nimic nu este mai satisfăcător decât oferirea unui tratament care să schimbe viața unui pacient. ¤ actualităţi stomatologice | 53

ADHESIVE DENTISTRY | SPECIAL REPORT Adhesive Interface: Key Component of Contemporary Bonded Restorations by Gary Alex, DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 41(9) Oct 2020. © 2020 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

INTERFAȚA ADEZIVĂ: componenta cheie a restaurărilor contemporane adezive

DESPRE AUTORI Gary Alex, DMD Private Practice, Huntington, New York; Accredited Member, American Academy of Cosmetic Dentistry; Member, International Association for Dental Research

Dezvoltarea și evoluția din ultimele decenii a agenților adezivi de încredere pentru smalț și dentină a stimulat o schimbare de paradigmă în modul în care se practică stomatologia. Pentru a parafraza genialul chimist Dr. Byoung I. Suh, „pentru a fi student la stomatologie restauratoare, clinicianul trebuie să fie mai întâi un student al adeziunii.”

mare parte din ceea ce practică medicii dentiști astăzi se datorează capacității adezive a diverselor materiale restauratoare atât la suprafețe dentinare, cât și la cele de smalț într-un mod rezonabil de previzibil. De fapt, longevitatea și predictibilitatea multor (dacă nu chiar a celor mai multe) proceduri de restaurare actuale se bazează în totalitate pe capacitatea de a cupla diverse materiale la țesuturile dentare. Sistemele adezive au progresat de la sistemele în mare parte ineficiente din anii 1970 și începutul anilor 1980 la sistemele cu gravare totală (gravare și clătire) relativ reușite și cele auto-gravante (gravare fără clătire) de astăzi. Deși adeziunea pe termen lung la suprafețele de smalț gravate cu acid fosforic s-a dovedit a fi extrem de fiabilă și previzibilă, adeziunea

54 | actualităţi stomatologice – anul 22, decembrie 2020

pe termen lung la dentină a fost considerabil mai problematică. Acest lucru se datorează în principal diferențelor morfologice, histologice și compoziționale între cele două substraturi. Smalțul este un țesut dur nevital foarte cristalizat și foarte mineralizat, care este, în general, uniform în toată grosimea sa, în timp ce dentina este un substrat vital, dinamic și foarte variabil. Dentina superficială, medie și profundă poate varia semnificativ în ceea ce privește compoziția structurală, fizică și chimică. Dacă adăugăm conținutul relativ ridicat de apă și colagen al dentinei, rezultă o provocare semnificativă pentru obținerea unei aderențe consistente și fiabile pe termen lung la acest substrat. Succesul relativ al sistemelor adezive actuale poate fi atribuit nu doar chimiei îmbunătățite, ci unei mai bune înțelegeri a dinamicii dentinei, tehnicilor clinice www.dentalnews.ro

SPECIAL REPORT superioare și utilizării selective a materialelor adjuvante (cum ar fi antimicrobienele) pentru a optimiza interacțiunea fizică / chimică și durabilitatea adezilor la dentină.

ÎNȚELEGEREA STRATULUI DE DETRITUS DENTINAR ȘI A CELUI HIBRID Pentru a înțelege stomatologia adezivă, trebuie început cu smear layer. Stratul de detritus dentinar este reziduul rămas pe suprafața dentinei și a smalțului după ce instrumentarea rotativă este efectuată cu freze diamantate sau de carbură. Este un strat subțire amorf compus în mare parte din colagen degradat, bacterii și diverse resturi de dentină anorganică și smalț. Sistemele timpurii de adezivi au fost extrem de limitate și, în general, ineficiente, în parte deoarece se legau direct de smear layer și, prin urmare, erau limitate de rezistența lor de coeziune intrinsecă scăzută. La un moment dat, cercetătorii au recunoscut că stratul de reziduuri trebuie eliminat și / sau modificat și ocolit, astfel încât primerii și rășinile adezive să poată interacționa direct cu dentina. În cazul sistemelor adezive cu gravare totală, stratul cu detritusuri este dizolvat în esență cu acid fosforic și ulterior spălat în timpul etapei de clătire. În cazul sistemelor autogravante, se folosesc diverși primeri acizi și / sau agenți demineralizanți pentru a modifica, întrerupe și /sau solubiliza smear layer-ul cu scopul de a permite interacțiunea directă a adezivului cu substratul de dentină, chiar dacă resturile nu sunt spălate ca și în cazul sistemelor cu gravare totală. Acizii și / sau primerii și agenții acizi de gravare utilizați fie cu sistemele adezive cu gravare totală, fie cu cele autogravante nu doar îndepărtează și / sau întrerup stratul de reziduuri, ci creează o

zonă subțire de demineralizare, în care se expune o rețea de fibre de colagen infiltrate fie ulterior (gravare totală), fie concomitent (autogravare) cu diverși primeri și rășini funcționale, și cu rășini. Gradul și profunzimea demineralizării depind de tipul acidului utilizat, de concentrația acestuia și de durata aplicării. Unul dintre obiectivele dezvoltării unei interfețe adezive de succes este infiltrarea completă și penetrarea prin această zonă bogată în colagen, demineralizată cu acid (indiferent de grosimea acesteia), cu diverși primeri și / sau rășini ce pot fi polimerizate ulterior prin mecanisme de priză chimică sau luminoasă. Acest strat subțire de dentină infiltrată cu rășină, care a fost descris pentru prima dată într-o lucrare clasică din 1982 de către Nakabayashi și colegii săi, este numit stratul hibrid (o zonă care nu este nici dentină, nici rășină, ci un amestec sau hibrid al celor două). Deși infiltrarea și interconectarea micromecanică a rășinii cu țesuturile dentare pare a fi mecanismul principal de adeziune atât la smalț, cât și la dentină, dovezi puternice sugerează că anumiți monomeri (cum ar fi 10-metacriloiloxidecil dihidrogen fosfatul [10-MDP]) interacționează chimic, prin legare ionică, la calciu și la hidroxiapatită. Stratul hibrid și prelungirile rășinice asociate formează un strat subțire superficial polimerizat atașat micromecanic și, în unele cazuri, chimic, care acționează ca bază pentru materialele de restaurare plasate ulterior și compatibile din punct de vedere chimic și pentru cimenturile rășinice.

CONSOLIDAREA VERIGII SLABE Plasarea unei restaurări adezive este un lucru; a fi durabil în timp este cu totul altceva. Există numeroase substraturi și motive pentru

care o interfață adezivă ar putea eșua. În cazul dentinei, aceasta include, dar nu se limitează la, microinfiltrații, nanoinfiltrații, hidroliza interfeței, penetrarea incompletă a primerilor / rășinilor prin dentina demineralizată acid, ocluzie, eroarea operatorului și / sau tehnică clinică incorectă, performanța slabă a produsului, polimerizare inadecvată, igienă orală deficitară și descompunerea enzimatică a interfeței adezive. Regretatul Dr. John Gwinnett, un academician, cercetător, dentist, mentor și profesor foarte respectat, și-a învățat elevii să se gândească la o restaurare adezivă ca la un lanț: o serie de verigi care, luate împreună, formează un ansamblu legat. La fel ca în cazul unui lanț, o restaurare adezivă este doar la fel de puternică și durabilă precum veriga sa cea mai slabă. În acest sens, orice se poate face pentru a consolida cea mai slabă verigă din lanț are potențialul de a îmbunătăți așteptările clinice pe termen lung ale restaurărilor adezive. Un domeniu cheie în cercetarea adeziunii se concentrează astăzi pe utilizarea diferiților agenți chimici care inhibă enzimele proteolitice, cum ar fi metaloproteinazele matriciale (MMP) și catepsinele cisteinice. Aceste enzime, care sunt inerente dentinei și joacă un rol vital în timpul morfogenezei, devin latente după formarea dintelui. Cu toate acestea, ele pot deveni active din nou după folosirea primerilor acizi și a agenților gravanți pentru demineralizarea dentinei (și gravarea smalțului) în timpul protocolului adeziv. Odată activate, MMP-urile pot descompune matricea de colagen de susținere (o proteină) a stratului hibrid, slăbind astfel această verigă din lanțul de adeziune. S-a demonstrat că soluțiile antimicrobiene, cum ar fi clorhexidina, gluteraldehida și clorura de benactualităţi stomatologice | 55

ADHESIVE DENTISTRY zalconiu, nu numai că sunt bactericide și acționează ca agenți de reumectare, dar inhibă și activitatea MMP. Din această cauză, mulți practicieni folosesc acum aceste produse în mod obișnuit în diferite puncte ale protocolului adeziv. În plus, unii producători încorporează antimicrobieni și inhibitori de MMP direct în formulele lor adezive. Într-adevăr, se efectuează masiv cercetări privind materialele și procesele chimice aferente ce vor îmbunătăți durabilitatea stratului hibrid și a interfeței adezive prin inhibarea enzimelor responsabile de proteoliză, precum și a materialelor care, odată polimerizate, devin bacteriostatice, cu mecanisme active de schimb ionic care, probabil, pot remineraliza și întări țesuturile dentare.

susțin că pot. În mod clar, trebuie să existe provocări practice și chimice semnificative în dezvoltarea unui produs atât de versatil, plasând toată substanța chimică necesară într-una sau chiar două flacoane, să aibă performanța conform revendicărilor și să rămână stabilă pentru o perioadă rezonabilă de timp. Printre altele, utilizarea esterilor fosfatici precum 10-MDP a făcut

CONCLUZII Gestionarea eficientă a interfeței adezive este esențială pentru plasarea previzibilă a restaurărilor adezive. Astfel, clinicianul trebuie să înțeleagă materialul plasat, substratul la care se face adeziunea și protocolul clinic utilizat. Fiecare sistem adeziv are idiosincrazii, puncte tari și puncte slabe. Într-adevăr, în stomatologia adezivă, operatorul, adică dentistul, poate fi cea mai mare variabilă dintre toate. Deși există multe sisteme adezive excelente și chimic solide, chiar și o chimie bună nu va depăși tehnica clinică slabă.

ADEZIVII UNIVERSALI Tendința ultimilor ani a fost nu doar simplificarea sistemelor adezive, ci și transformarea lor în instrumente „universale”. Producătorii afirmă în mod obișnuit că adezivii universali pot fi utilizați atât pentru plasarea restaurărilor directe, cât și a celor indirecte și sunt compatibili cu cimenturile pe bază de rășină autofotopolimerizabilă și cu polimerizare duală. De asemenea, aceștia susțin de obicei că adezivii universali pot fi folosiți nu numai pentru a se lega de dentină și smalț, ci ca primeri pe substraturi precum zirconia, metale nobile și neprețioase, compozite și diverse ceramice pe bază de silica. În principiu, acest lucru ar permite adeziunea pe aceste suprafețe fără a fi nevoie de primeri dedicați și aplicați separat, cum ar fi silanul și diverse produse comercializate ca primeri pentru metale și zirconia. Întrebarea este dacă adezivii universali pot face cu adevărat toate lucrurile pe care producătorii le

și, mai important, în timp, precum primerii dedicați plasați separat? Există unele controverse în jurul acestei întrebări. Opiniile diferă de la un producător la altul și, în opinia autorului, este necesară o cercetare independentă obiectivă suplimentară înainte de a face recomandări definitive. În orice caz, adezivii universali, deși nu sunt perfecți, reprezintă o alegere simplificată și viabilă pentru procedurile dentare adezive.

posibilă apariția adezivilor universali. Monomerul 10-MDP (utilizat în majoritatea adezivilor universali) are multe atribute pozitive. Este un monomer funcțional amfifilic versatil cu un grup hidrofob de metacrilat la un capăt (capabil de adeziunea chimică la materiale restauratoare și cimenturi pe bază de metacrilat) și un grup de fosfat polar hidrofil la celălalt capăt (capabil de adeziunea chimică la țesuturile dentare, metale și zirconia). Întrebarea nu este dacă adezivii universali sunt capabili să se lipească de substraturi precum zirconia, metale nobile și neprețioase, compozite și ceramică pe bază de silica (pentru că sunt), ci dacă sunt la fel de eficiente, atât inițial, cât

56 | actualităţi stomatologice – anul 22, decembrie 2020

Pentru a maximiza performanța unui sistem adeziv, medicii stomatologi trebuie să acorde o atenție minuțioasă detaliilor, cum ar fi controlul și izolarea zonei de lucru, condiționarea și amorsarea corespunzătoare și evaporarea adecvată a solventului urmată de o fotopolimerizare adecvată. Cu cât mai mulți stomatologi știu despre agenții adezivi pe care îi folosesc pe țesuturile dentare și diferite materiale de restaurare, cu atât vor obține rezultate mai bune. Deși nu este necesar să fii chimist, acei stomatologi care înțeleg conceptele și principiile fundamentale ale chimiei adezive au șanse mai mari de a obține rezultate consistente și previzibile. ¤ Următorul număr al revistei va apărea în martie 2021.

Bifluorid 10

Futurabond U

LĂ

IGIEN

ING

ĂO

CleanJoy

Futurabond DC

AT E

R IA

LE DE RESTAU

R RA

E bul k Cap

VOCO Profluorid Varnish

al VisC

Capsule Ionomer de sticla:

Capsule Compozit:

VOCO Ionofil Molar AC Quick, Ionolux, IonoStar Molar / Plus

Capsule compozit fluid: GrandioSO Flow / Heavy Flow, x-tra base

VOCO SINGLE DOSE UŞOR. RAPID. IGIENIC. • Igienic – protecție optimă pentru echipa și pacienți • Usor și rapid • Cantitate optimă pentru un singur tratament – fără consum crescut de material

VOCO GmbH · Anton-Flettner-Straße 1-3 · 27472 Cuxhaven · Germany · www.voco.dental

Admira Fusion / x-tra, Amaris / Flow, Alfacomp LC, Arabesk Flow, Grandio / Flow, GrandioSO / x-tra, Twinky Star, VisCalor bulk, x-tra fil

SingleDose

r o l i t ă t i l a , u t c Echipa A ă La Mult, i Ani vă ureaz