Actualități Stomatologice nr. 90 by Dental News

ROMANIAN DENTAL NEWS JOURNAL | SINCE 1999

Nr. 90 iunie 2021 ⊲

PACIENTA GRAVIDĂ complicații, strategii, medicație permisă | 28

Implanturi zigomatice sau grefare sinusală | 12 Maxilar edentat atrofic

Decoding the Digital Practice | 6-7 June 25-26, 2021

dentalnews.ro

ªP RTKOC HC\à ƃWKF CRQK UEWNRVCDKN

%1/$+0ß (.7+&+6#6'# %7 5%7.26#$+.+6#6'# r 7PKE őK KPQXCVKX s ªPEàN\KTGC OCVGTKCNWNWK ÊN HCEG HNWKF RGPVTW CRNKECTG őK CRQK KOGFKCV WőQT FG UEWNRVCV VGJPQNQIKG VGTOQ X¾UEQCUà r #RNKECTG FG ÊPCNVà ECNKVCVG s ªPEJKFGTG QRVKOà C OCTIKPKNQT őK C \QPGNQT TGVGPVKXG s OKPKOK\GC\à TKUEWN URCœKKNQT OCTIKPCNG r 'EQPQOKG FG VKOR s 0W PGEGUKVà UVTCVWTK UWRNKOGPVCTG UWRTCKCEGPVG r 5KORNW FG OCPKRWNCV s #RNKECTG ÊP UVTCV FG OO HàTà DWNG FG CGT EW CLWVQTWN WPGK ECPWNG UWDœKTK

81%1 )OD* #PVQP (NGVVPGT 5VTC»G %WZJCXGP )GTOCPKC 6GN YYY XQEQ FGPVCN

EW 2TKO VG W JP N E QN QO QI R KG Q\ VG KV TO FKP Q NW X¾ O UE G QC Uà

DWNM

Revista este editată sub egida o publicație

Prof. Dr. Adi A. GARFUNKEL | Prof. Dr. D. Walter COHEN

ECHIPA EDITORIALĂ

PREȘEDINTE ONORIFIC

EDITOR CONSULTANT

Prof. Dr. Nicolae GĂNUȚĂ

Dr. Tiberiu Gh. Silaghi

Decan-Emerit Facultatea de Medicină Dentară, București Membru al Academiei de Științe Medicale

medic primar

FONDATORI

EDITOR ȘEF

Prof. Dr. Anca Silvia DUMITRIU Medic primar Parodontologie, Doctor în Științe Medicale Facultatea de Medicină Dentară, Univ. Carol Davila, București Vicepreședinte „Societatea Română de Parodontologie” European Federation of Periodontology Delegate EDITOR ȘTIINȚIFIC

Societatea de Parodontologie din România membru al Federației Europene de Parodontologie Președinte de Onoare: Prof. Univ. Dr. Horia Traian Dumitriu membru titular Academia de Științe Medicale COLEGIUL ȘTIINȚIFIC INTERNAȚIONAL Prof. Dr. Louis F. ROSE Profesor Clinic de Parodontologie Universitatea Pennsylvania & New York, SUA Profesor de Medicină şi Chirurgie, Colegiul Medical, Universitatea Drexel, SUA Editor Emeritus Compendium, USA

Prof. Dr. Meyer Fitoussi, Franța Prof. Dr. Michael Glick, Past-Editor-in-Chief JADA, SUA Dr. Doron Haim, Israel Prof. Dr. Dan Nathanson, SUA Prof. Dr. Harold W. Preiskel, Anglia Prof. Dr. André P. Saadoun, Franța

COLEGIUL ȘTIINȚIFIC NAȚIONAL

Conf. Dr. Lidia Boboc Prof. Dr. Emanuel Bratu Dr. Alexandru Brezoescu Prof. Dr. Dorin Borzea Lector Univ. Dr. Lucian Chirilă Prof. Dr. M. V. Constantinescu Prof. Dr. Bogdan Dimitriu Prof. Dr. Horia Dimitriu Prof. Dr. Norina Forna, Decan, Facultatea de Medicină Dentară, Iași; Membru corespondent Academia de Ştiinţe Medicale Prof. Dr. Emilian Hutu

Prof. Dr. Andrei Iliescu, Membru titular Academia Științe Medicale Prof. Dr. Rodica Luca Prof. Dr. Augustin T. Mihai Prof. Dr. Alexandru Monea Lector Univ. Dr. Ion Nicolescu Prof. Dr. Ion Pătrașcu Conf. Dr. Stana Păunică Prof. Dr. Dragoș Stanciu Prof. Dr. Mircea Surpățeanu Prof. Dr. Șerban Țovaru Prof. Dr. Constantin Vârlan Asist. Univ. Dr. Anca Vereanu

EDITOR EXECUTIV

Dr. Bianca G. Zaharia medic specialist EDITOR ASOCIAT

Dr. Ana-Maria Herța medic specialist TRADUCERE, REDACTARE

Lector Univ. Blanka Petcu DESIGN

Concept grafic, DTP & Prepress

Cătălin Cristescu

TIPAR

ART GROUP INT ABONAMENT

inregistrare@actualitatistomatologice.ro 0722 359 753, dentalnews.ro/gdpr DISTRIBUȚIE

Poșta Română - TP nr. 109/C/3345/2020 MARKETING

Dental News, Manager financiar,

Ec. Lili Viorica Stoica INFO

office@dentalnews.ro 0722 359 753, 0723 640 333 WHATSAPP

+ 40 726 164 381 DEZVOLTARE WEB

webdin.ro

dentalnews.ro ISSN: 1583-6010

actualităţi stomatologice / anul 23 / iunie 2021

zeta hygiene EFFECTIVE AGAINST

CORONA Ne preocupă siguranța dumneavoastră Protecția împotriva contaminărilor încrucișate înseamnă nu numai respectarea procedurilor, ci și utilizarea unor Zeta hygiene cuprinde o gamă completă de produse pentru curățare, dezinfectare și sterilizare dedicate clinicilor stomatologice. Prin acțiunea rapidă, ușurința utilizării și compatibilitatea pentru cei mai exigenți profesioniști din domeniul stomatologiei, garantând siguranță completă și protecție maximă atât pentru personalul medical, cât și pentru pacienți. Instrumente și freze • Suprafețe • Utilizări speciale www.zhermack.com

www.dentotal.ro

Str. Gara Herăstrău nr. 2, Clădirea Equilibrium, etaj 5, sector 2, București

VIRUS

Răspunsurile corecte

la articolul de EC din numărul trecut: „Gestionarea hemoragiilor asociate extracțiilor, chirurgiei parodontale și implantare: 1d, 2a, 3d, 4a, 5c, 6d, 7b, 8a, 9c, 10c.”

Nr. 90 / iunie 2021

Cuprins

EMC Publicație creditată de Colegiul Medicilor Dentiști din România. Detalii pe dentalnews.ro/EMC

LIVE VIRTUAL EVENT ⊲ Pacientul, în centrul noutăților tehnologice. Decoding the Digital Practice. June 25-26, 2021

MY PRACTICE ⊲ 6 greșeli de productivitate ce pot afecta un cabinet dentar

REVIEW ⊲

RETROGRADE PERI-IMPLANTITIS O recenzie a abordărilor clinice pentru tratamentul peri-implantitei retrograde

ROUNDTABLE / Q&A ⊲

ATROPHIC EDENTULOUS MAXILLA Care opțiune este cea mai indicată: implanturile zigomatice sau grefarea sinusală?

Managementul pacientului edentat total: protezele implantare mobilizabile

CANINE IMPACTION Ghid pentru managementul clinic al caninilor maxilari impactați

NEPREVĂZUT: gestionarea sănătății orale într-o sarcină complicată

KOIS CENTER CASE ⊲

FULL-MOUTH REHABILITATION Analiza facială pentru planificarea digitală a unei restaurări implantare full-mouth

CONTINUING EDUCATION ⊲

ORAL MEDICINE

PRACTICAL APPLICATION ⊲

ESSENTIAL ⊲

IMPLANT OVERDENTURES

6 7

DIGITAL DENTISTRY ⊲

NOVEL DIGITAL WORKFLOW Un nou flux de lucru digital pentru restaurarea estetică a dinților sever pigmentați și compromiși parodontal

SPECIAL REPORT ⊲

BONDED HYBRID CERAMICS Conservarea structurii dentare cu ceramici hibride adezive

CLINICAL TECHNIQUE ⊲

IMPLANT-ABUTMENT EXAMINATION Slăbirea șurubului de fixare a bontului din cauza unei erori de laborator 6

actualităţi stomatologice / anul 23 / iunie 2021

În fiecare lună găsiți noi articole doar online pe site-ul revistei www.dentalnews.ro.

PRODUCTIVITY MISTAKES

Conţinutul materialelor publicitare şi al articolelor promoţionale aparţine firmelor producătoare importatoare sau distribuitoare ale produselor respective.

Medical and dental technologies share a common goal: helping people live healthier and longer. Technology has changed our world. Through it all, the patient should remain at the center of our attention. Hippocrates was revered for his ethical standards in medical practice. If these were valid 25 centuries ago, they should certainly hold true in our era as well.

LIVE VIRTUAL EVENT ⊲

Adi A. Garfunkel, DMD; and D. Walter Cohen, DDS The Voice, Compendium 39(1), January 2018

Prof. Markus B. Blatz Editor Șef Compendium

Bun venit Profesorului Blatz! Decoding the Digital Practice După 13 ani, Prof. Louis F. Rose a predat ștafeta conducerii jurnalului-soră de peste ocean, Compendium. Lider de opinie în domeniul proteticii, parodontologiei și al reabilitării implantare avansate, Prof. Rose a ghidat devotat și a integrat cu succes jurnalul în circuitul educației continue, continuându-și misiunea din poziția de Editor Emeritus. Noul Editor Șef Compendium, căruia îi urăm bun venit și succes, este Prof. Markus B. Blatz, DMD, PhD, Professor of Restorative Dentistry, Chairman of the Department of Preventive and Restorative Sciences, and Assistant Dean for Digital Innovation and Professional Development at the University of Pennsylvania School of Dental Medicine in Philadelphia, Pennsylvania, în cadrul căreia a fondat the Penn Dental Medicine CAD/CAM Ceramic Center. [Vă propun să-l cunoașteți și prin intermediul articolului rubricii Digital Dentistry, adresat medicilor și tehnicienilor, în care Prof. Blatz și 8

actualităţi stomatologice / anul 23 / iunie 2021

colaboratorii expun un nou flux de lucru, Reshape, pentru rezolvarea unui caz complex.] Deloc întâmplător, pe 25 și 26 iunie, colegii de la Compendium organizează un eveniment dedicat practicii moderne digitale, Decoding the Digital Practice, coordonat de Prof. Blatz în colaborare cu Facultatea Penn de Medicină Dentară a Universității Pennsylvania din Philadelphia. Un adevărat maraton virtual: 2 zile, 14 conferențiari renumiți, 12 conferințe, 4 sesiuni de Q&A și 12 workshop-uri, la alegere. Ne invită să participăm, oferind condiții speciale de înregistrare publicului “Actualități Stomatologice”. Evenimentul-live-virtual va avea loc pe parcursul a două zile, începând cu orele 15:00 și reunește nume de excelență: N. Bichacho, C. Coachman, P. Pizzi, J. Kan, S. Leziy, M. Feraru, J. Conejo (prima zi), I. Gamborena, R. Neiva, A. Pozzi, N. Mykhaylyuk, S. Duarte, L. N. Baratieri (a doua zi). Vor descifra și

| June 25-26 detalia, teoretic și practic, proceduri digitale cu aplicabilitate în practica curentă axate pe tehnologia CAD/ CAM și materialele de restaurare actuale; estetica anterioară și smile design; noutățile din implantologie, toate cu scopul unic de a ne oferi cunoștințele necesare unui tratament de calitate pentru pacienții noștri. Cu alte cuvinte, tehnologia digitală centrată pe pacient - așa după cum reaminteau în ultimul lor articol comun, publicat cu puțin timp înainte să ne părăsească, cei doi mentori ai Actualităților, Adi A. Garfunkel și D. Walter Cohen, al căror crez îl citez cu respect: „Tehnologia transformă lumea. Chiar şi inteligenţa a devenit artificială. Dar pacientul trebuie să rămână în centrul atenţiei noastre, aşa cum a fost stabilit de părinţii medicinei. Şi în centrul noutăţilor tehnologice. Fie!” Vă așteptăm pe dentalnews.ro cu toate informațiile acestui eveniment, și nu numai... Prof. Anca Silvia Dumitriu Editor Șef Actualități Stomatologice

Six Productivity Mistakes That Can Hinder a Dental Practice by Carrie Webber.

THE BUSINESS OF DENTISTRY ⊲

6 greșeli de productivitate ce pot afecta un cabinet dentar ⊲ PRODUCTIVITY MISTAKES

Despre autor: Carrie Webber

Co-Owner, The Jameson Group (jmsn. com), a dental management, marketing, and hygiene coaching firm

10 10

actualităţi stomatologice / anul 23 / iunie 2021

Acest articol prezintă șase „paraziți” de productivitate și energie ce pot provoca daune atât practicianului, cât și cabinetului în ansamblu, precum și pașii pe care liderii îi pot urma pentru a eradica aceste obstacole.

e măsură ce activitatea stomatologică revine la practicarea efectivă, mulți medici dentiști - lideri de cabinet pot resimți stresul fizic și mental al circumstanțelor dificile provocate de criza coronavirusului. A face față cerințelor de reabilitare a cabinetului poate fi extrem de epuizant, lăsându-le acestora foarte puțin timp și energie limitată pentru dezvoltarea cabinetului sau pentru sănătatea și bunăstarea personală. Aceste condiții pot fi în detrimentul nivelului de conducere și al performanței generale a cabinetului. www.dentalnews.ro

⊲ PRODUCTIVITY MISTAKES

LIPSA DELEGĂRII.

Necesitatea de a controla sau de a fi prezent în activitatea fiecărui proces din cabinetul dentar conduce inevitabil către epuizarea liderilor, devenind în scurt timp limitați de timp și capacitate, plafonând astfel creșterea și dezvoltarea clinicii. Citând autorul din sfera afacerilor, Chuck Blakeman, determinarea domeniilor echivalente cu „cea mai înaltă și mai bună utilizare a timpului tău” va permite medicilor dentiști să identifice sarcinile și responsabilitățile ce pot fi delegate unui alt membru al echipei care, în cele din urmă, poate dezvolta abilitățile respective sau are potențialul de a le executa în numele lor. Stomatologii ar trebui să facă ceea ce numai ei sunt capabili să facă și să delege restul sarcinilor. Pentru a facilita delegarea, medicii stomatologi ar trebui să: prioritizeze lista de responsabilități în sens descrescător; să stabilească membrii echipei care pot fi instruiți și delegați în scopul de a îndeplini sarcini cu prioritate inferioară; să instruiască și să pregătescă membrii echipei pentru succes, stabilind așteptări; să revizuiască și să perfecționeze noua responsabilitate împreună cu membrul respectiv al echipei, fiind disponibil în vederea „antrenării” în cadrul acestui proces; și, în cele din urmă, să renunțe la sarcină și o delege cu adevărat.

ÎNTRERUPERI.

Lipsa proceselor, sistemelor și așteptărilor clare în cadrul unei echipe poate duce la întreruperi continue pe parcursul zilei de lucru a medicului dentist. A răspunde în mod repetat la întrebările unice adresate de ceilalți membri ai echipei poate fi un semn al unei erori de sistem sau a incertitudinii într-o procedură / proces. Alocarea de timp pentru a revizui acea procedură sau proces anume, lucrul împreună pentru a construi încrederea membrilor echipei în zona

vizată și pentru a stabili coerența în cadrul sistemelor cabinetului poate reduce confuzia.

EȘECUL ÎN MAXIMIZAREA ROLULUI FIECĂRUI MEMBRU AL ECHIPEI CLINICE.

În funcție de starea în care se află cabinetul, membrii echipei clinice pot face mai mult pentru a sprijini clinic dentistul, decât li se permite probabil să facă. De la realizarea coroanelor într-o unitate CAD/ CAM până la pregătirea pacienților pentru tratament, membrii echipei clinice ar trebui implicați la cel mai înalt nivel al abilităților fiecăruia, astfel încât programul medicului să poată fi eliberat pentru a-și maximiza setul de abilități.

STOMATOLOGIE UNIDENTARĂ.

Planificarea prea fragmentată a tratamentului poate împiedica productivitatea. Aceasta poate fi sporită prin scăderea numărului de pacienți programați pe zi, prin a realiza mai multe proceduri stomatologice per pacient când și unde este cazul, reducând astfel numărul de ședințe terapeutice. Această abordare ajută la maximizarea capacităților unei echipe de dimensiuni minime, dar cu performanță ridicată.

INCAPACITATEA DE A FINALIZA CAZURI.

Pacientul unui cabinet și familia acestuia pot avea mai multe probleme stomatologice diagnosticate și în așteptare decât s-ar putea finaliza în următorii ani. Dacă există pacienți care amână tratamentul sau spun că vor reflecta asupra lui fără intenții de programare a acelei ședințe, echipa a ratat cel puțin unul dintre următorii piloni ai parteneriatului pacient-practică: încredere, nevoie, urgență, valoare. Pentru a construi acești piloni puternici în relația cu pacientul în

scopul acceptării sporite a tratamentului, echipa trebuie să își perfecționeze abilitățile de comunicare și instrumentele pe care le are la dispoziție pentru a ajuta la educarea pacienților cu privire la îngrijirea propusă și pentru a găsi o cale de înaintare care să le permită să primească tratamentul confortabil.

TOXICITATE ÎN ECHIPĂ.

Dacă un cabinet stomatologic cuprinde membri toxici care cauzează dramatism în cadrul echipei sau sunt problematici de fel, acest lucru îi va determina pe lideri să rămână într-o stare de energie consumată, iar cabinetele să rămână blocate pe loc. Pentru a depăși această problemă, liderii cabinetului trebuie să stabilească standardul așteptărilor în rândul echipei, apoi să reflecte acest standard prin propriile acțiuni și comportamente. De asemenea, ei trebuie să se aștepte ca membrii echipei să respecte acest standard, menținându-i responsabili față de ceea ce a fost stabilit. Procesul de eliminare a negativismului din echipă va necesita o comunicare clară, o acțiune rapidă pentru a corecta orice comportament mai puțin acceptabil și, în cele din urmă, luarea deciziilor radicale cu privire la cei în cauză care refuză schimbarea. În cadrul unei echipe, un membru toxic face mai mult rău decât binele generat de un membru superstar, potrivit unui studiu al Harvard Business School. De aceea, este esențial ca liderii să decidă cât mai rapid măsurile necesare pentru remedierea situației. Revizuirea și abordarea acestor șase „paraziți” energetici pot ajuta stomatologii să fie mai productivi și mai capabili să construiască un loc de muncă puternic, sănătos pentru ei și echipa lor. actualităţi stomatologice 11

ROUNDTABLE / Q&A ⊲

Which Option to Choose: Zygomatic Implants or Sinus Grafting? With Edmond Bedrossian, DDS; Ole Jensen, DDS, MS; Nardy Casap, DMD, MD; Michael Alterman, DMD; Jay Neugarten, DDS, MD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 42(3) March 2021. © 2021 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Q: Care opțiune este cea mai indicată: implanturile zigomatice sau grefarea sinusală? ⊲ ATROPHIC EDENTULOUS MAXILLA Despre autori:

Edmond Bedrossian, DDS Professor, Department of Oral and Maxillofacial Surgery, University of the Pacific, San Francisco, California; Diplomate, American Board of Oral and Maxillofacial Surgery Ole Jensen, DDS, MS Clinical Assistant Professor at New York University, University of Michigan, and University of Colorado at Denver; Diplomate, American Board of Oral and Maxillofacial Surgery Nardy Casap, DMD, MD Professor and Chairman, Oral and Maxillofacial Surgery Department, Faculty of Dental Medicine, Hebrew University-Hadassah, Jerusalem, Israel Michael Alterman, DMD Director, Residency Training Program and Outpatient Clinic, Oral and Maxillofacial Surgery Department, Faculty of Dental Medicine, Hebrew University-Hadassah,

PROF. EDMOND BEDROSSIAN Decizia de a grefa maxilarul cu atrofie severă sau de a adopta abordarea alternativă fără grefă, folosind implanturi zigomatice, poate oferi răspunsul la următoarea întrebare: „Este mai previzibilă reconstrucția chirurgicală sau cea protetică a unui defect chirurgical?”

Jerusalem, Israel Jay Neugarten, DDS, MD Associate Clinical Professor, Weill Cornell Medical Center, New York, New York, and Long Island Jewish Medical Center, Manhasset, New York; Private Practice, New York, New York

14 14

actualităţi stomatologice / anul 23 / iunie 2021

În esență, există două aplicații pentru implantul zigomatic. Conceptul tradițional implică plasarea unui implant zigomatic în fiecare cadran posterior împreună cu două până la patru implanturi axiale în regiunea premaxilară. Pacienții din acest grup prezintă os restant doar la nivelul premaxilei (zona 1) și atrofie

în regiunile premolare și molare (zonele 2 și respectiv 3). Cea de-a doua aplicație este reprezentată de conceptul “quad zygoma”, în cadrul căruia se plasează bilateral câte două implanturi zigomatice pacienților cu atrofie alveolară maxilară în toate cele trei zone. În oricare dintre aceste modele de resorbție maxilară, plasarea implanturilor zigomatice și încărcarea imediată cu o proteză hibridă sprijinită pe implanturi se pot realiza cu ușurință într-o singură ședință chirurgicală. Porțiunea roz a protezei hibride servește drept „reconstrucție protetică” a defectului chirurgical. Abordarea alternativă la conceptul zigomatic constă în grefarea sinusului maxilar (elevare www.dentalnews.ro

sinusală) indicată numai în cazul absenței osului din maxilarul posterior și nu a atrofiei premaxilei. O abordare alternativă la conceptul quad zygoma (în cazurile de resorbție alveolară maxilară totală) este grefa „în formă de potcoavă” propusă de Bränemark, care utilizează osul iliac autogen pentru a reconstitui resorbția verticală, orizontală și posterioară a maxilarului. Aceasta reprezintă o reconstrucție chirurgicală a unui defect chirurgical.

Elveția

OPORTUNITATE de liberă practică dentalgroup.ch

Cunoașterea aprofundată a biologiei osoase este esențială pentru prognosticul previzibil atunci când se grefează sau se utilizează implanturi zigomatice. Clinicienii trebuie să înțeleagă fazele de remodelare osoasă, inclusiv modificările care apar în timpul etapelor anabolice și catabolice ale remodelării osoase. Procedurile de grefare au fost inițial dezvoltate de chirurgii oro-maxilo-faciali care au recoltat osul iliac al pacientului, considerat standardul de aur, ca o grefă de donator. O grefă osoasă autogenă „vie” are proprietăți osteogene, osteoinductive și osteoconductive. Astăzi, aceste proceduri de grefare au fost în mare parte înlocuite de plasarea alogrefei „moarte” (donator uman) și a xenogrefei (donator de origine animală), care au în primul rând proprietăți osteoconductive. Acestea necesită un turnover osos substanțial înainte de a fi resorbite și înlocuite cu os „viu” matur. Timpul necesar pentru maturarea cheagului de sânge și a osului pentru a deveni os primar / țesut / imatur (3 luni), care este urmat apoi de primul turnover osos (pe parcursul lunilor patru, cinci și șase) în os secundar / laminar / matur, este considerabil. În multe cazuri, alogrefele se resorb înainte de maturarea în os. Xenogrefele pot rămâne ani de zile, deoarece resorbția și înlocuirea xenogrefei de către organismul gazdă este extrem de lentă. Acest proces lent este avantajos pentru susținerea peretelui vestibular subțire într-o procedură de implantare imediată în zona estetică, dar nu neapărat la reconstituirea maxilarului sever resorbit. Pentru succesul implantului este esențial pt. chirurg să înțeleagă sarcinile biomecanice asupra implantului zigomatic și susținerea osului în timpul funcționării. Analizele sistematice multiple au arătat că ratele de succes pe termen lung ale implantului zigomatic sunt mai mari de 97,5%, fiind similare cu cele ale implanturilor axiale la nivelul osului nativ al pacienților. Cu toate acestea, în literatura de specialitate nu este clar succesul grefelor cu plasarea întârziată a implantului la acest grup de pacienți cu atrofie severă. Rata de succes a materialelor de grefare alternative la osul

Come and join our international dental team in Switzerland! Renumitele clinici dentare internaționale High-End situate în partea franceză a Elveției recrutează medici stomatologi cu experiență în stomatologie generală și implantologie. Este necesară cunoașterea limbii franceze la un nivel avansat. Condițiile oferite sunt superioare celorlalte țări din Uniunea Europeană: • venituri lunare 14.000 - 28.000 € • statut liberal • fiscalitate redusă • standard de viață excepțional Pentru expedierea CV-ului & info: contact@lausanne-dentaire.ch

ATROPHIC EDENTULOUS MAXILLA ⊲

autogen este slab raportată și dificil de evaluat. Succesul implanturilor plasate în aceste tipuri de materiale de grefare este și mai puțin clarificat în literatura de specialitate. Abordarea fără grefă ce utilizează implanturi zigomatice poate fi mai ușor acceptată de pacienți, deoarece permite plasarea imediată a implanturilor într-o singură procedură. Timpul terapeutic mai scurt, eliminarea nevoii pacientului de a depinde de o proteză intermediară mobilizabilă cu adaptare mai slabă, și costurile mai mici (în comparație cu procedurile de grefare în mai multe etape) sunt motive pentru acceptarea favorabilă a tratamentului prin abordarea fără grefă.

PROF. OLE JENSEN PROF. NARDY CASAP DR. MICHAEL ALTERMAN Utilizarea implanturilor pentru reabilitarea maxilarelor total edentate, în special a celor atrofice, a evoluat în ultimele trei decenii. Paradigma s-a schimbat de la o abordare etapizată, incluzând proceduri separate și consecutive pentru augmentarea osoasă, inserarea implantului cu o perioadă de osteointegrare de 3 până la 6 luni, urmată de restaurarea protetică, la o abordare minim invazivă și cu încărcare imediată care urmărește să permită reabilitarea fixă într-un timp cât mai scurt posibil. Această schimbare a impus o modificare a protocolului standard de implantare, tradusă printr-o schimbare a tehnicii chirurgicale pentru a încorpora tehnologiile de navigație și ghidare. Grefa osoasă a podelei sinusale, ce a obținut pentru prima dată consensul în 1996, a fost unul dintre cele mai importante progrese clinice de la implantul osteointegrat în sine. Această procedură a permis în primul rând tratarea cu implanturi a maxilarului edentat, și nu a mandi16 16

actualităţi stomatologice / anul 23 / iunie 2021

bulei. Având în vedere noile tehnici și metode utilizate astăzi, nu trebuie uitată grefa sinusală. În 1992, s-a realizat prima plasare a implantului zigomatic publicată la un pacient la care nu s-a putut efectua o grefă sinusală, întrucât maxilarul fusese îndepărtat din cauza unei excizii tumorale. Două implanturi lungi, standard, au fost plasate bilateral în osul zigomatic pentru a ancora o proteză nazo-maxilară. La acea vreme, metoda de reconstrucție preferată a constat în dezvoltarea mai întâi a structurii osoase pentru a susține implanturile din învelișul maxilar. De atunci, conceptul de implant zigomatic a fost perfecționat în mod constant, cu o creștere a utilizării și dezvoltării produselor din domeniu. Deoarece metoda implantului zigomatic ar putea fi utilizată în majoritatea cazurilor de maxilar edentat, întrebarea nu este când trebuie utilizat acest implant. Mai degrabă, problemele sunt cunoașterea a ceea ce se impune într-o anumită stare atrofică, care abordare este cea mai puțin invazivă și potrivită abilităților clinicianului și, totodată, care tratament este cel mai bun pentru pacient pe termen lung. Pragul pentru plasarea unui implant zigomatic se bazează pe criterii diagnostice obiective pe care le poate învăța orice clinician. Cu toate acestea, deși sunt sistematice, clasificările pentru implanturile zigomatice nu menționează criterii minime pentru fixarea implantului pentru reconstrucția maxilară completă. De exemplu, criteriile de abordare a anatomiei zigomatice elaborate de Aparicio et al (zygoma anatomy guided approach, ZAGA) sunt un descriptor excelent, dar nu stabilesc criterii absolute pentru când trebuie sau nu trebuie plasat un implant zigomatic. La fel, Bedrossian et al au împărțit maxilarul în trei regiuni

–premaxilară, premolară și molară, oferind un algoritm necantitativ pentru plasarea implantului pentru așa-numita reconstrucție maxilară fără grefă. Criteriile cantitative ale utilizării osului zigomatic pentru maxilarul edentat trebuie să includă: (1) lungimea arcadei reduse, sub 45 mm (măsurată pe imaginea CT ocluzală) între pereții sinusului anterior; (2) dimensiunea transversală molar-molar redusă („micro-maxilar”) sub 30 mm; (3) înălțimea alveolară redusă, sub 2 mm; (4) absența osului de confluență la sutura liniei mediane (masa osoasă mediană, inclusiv înălțimea crestei nazale sub 4 mm), marginea piriformă laterală (cu lățimea sub 2 mm) și masa osoasă pterigoidă la nivelul suturii pterigomaxilarului (înălțimea sub 4 mm). În viitor, învățarea automată va determina probabil un prag individualizat pentru un implant zigomatic utilizând datele CT de intrare. Deocamdată, conform criteriilor de mai sus este că la un anumit prag de atrofie și dimensiune maxilară totală redusă (coroborat cu absența masei osoase „extra-alveolare” de la nivelul marginii piriforme, crestei nazale și pterigoidului), osul zigomatic devine opțiunea finală de fixare apicală necesară implantului fără a recurge la podeaua sinusală sau la grefarea verticală a osului alveolar. Complicațiile grefării sinusale sau ale implanturilor zigomatice nu sunt banale. În ambele proceduri, infecția sinusală poate fi severă. De fapt, s-a susținut eliminarea grefei sinusale sau a penetrării sinusale a implantelor prin alegerea celor scurte sau angulate. Grefarea trans-alveolară a podelei sinusale, spre deosebire de antrostomia peretelui lateral, s-a dovedit a fi mult mai puțin invazivă și acum se utilizează în mod obișnuit.

kulzer.com/try-diamond-one

ONE FOR THE CHARISMA DIAMOND

NEW

BASICS ALL FOR THE

DETAILS Charisma Diamond ONE Shade Your one-shade solution for everyday cases. Alegeți întotdeauna nuanța potrivită: cu proprietățile incredibile de potrivire a nuanței, restaurarea devine invizibilă față de dinții adiacenți. Ușor de manipulat: consistență fluidă densă, cu conținut lipicios minim pentru o sculptare ușoară; poate fi prelucrat o perioadă lungă de timp; polișare excelentă datorită nanoparticulelor. Restaurări de lungă durată: rezistență excepțională, cu peste 10 ani de experiență clinică dovedită. Aprobat pentru a fi combinat cu GLUMA Bond Universal – soluția adezivă universală și foarte eficientă de la Kulzer. Dr. Claudiu Eremia – Country Manager Kulzer Romania Str. Academiei nr. 2, et. 2, apt. 10, sector 3, RO-030012, BUCUREŞTI Tel: 021.314.41.79, E-mail:info-romania@kulzer-dental.com Marketing Assistant - Oana Dobrea 0757.071.727, oana.dobrea@kulzer-dental.com Sales Reprezentative - Mădălina Floroiu 0764.031.300, madalina.floroiu@kulzer-dental.com www.mykulzer.ro | facebook.com/kulzerromania

ATROPHIC EDENTULOUS MAXILLA ⊲

Cu toate acestea, utilizarea implantului zigomatic pentru a evita grefarea sinusală nu este bine stabilită în literatura de specialitate. În schimb, este mai frecvent sugerată utilizarea unor grefe sinusale anterioare mici pentru a augmenta volumul osos paranasal și pentru a evita utilizarea implanturilor zigomatice. În multe privințe, grefarea sinusală este preferată utilizării unui implant zigomatic, deoarece este de obicei mai intuitivă pentru medici și se poate face mai ușor în majoritatea cazurilor edentate. Grefarea sinusală are de obicei ca rezultat o întârziere a reconstrucției maxilare fixe. Deși se poate utiliza tehnica într-o singură etapă (inserarea implantului concomitent cu augmentarea sinusală), încărcarea imediată este de obicei contraindicată, cu excepția cazului în care există niveluri ridicate de stabilitate inițială a implantului. Implanturile zigomatice au de obicei suficientă stabilitate primară pentru o încărcare imediată. Un ultim considerent este boala și sănătatea periimplantară. Atât implanturile standard, cât și cele zigomatice pot dezvolta mucozită periimplantară. Cu toate acestea, spre deosebire de implanturile standard, boala periimplantară nu influențează ancorarea la osul zigomatic a implanturilor zigomatice și nu provoacă eșuarea implantului în mod similar. Implanturile zigomatice pot dezvolta tracturi sinusale periimplantare, în esență fistule oro-antrale, care uneori sunt dificil de tratat fără îndepărtarea implantului. Implanturile zigomatice pot juca și rol protetic; pot fi înclinate și extinse până la zona maxilară anterioară, de obicei în locația canină. Indicațiile protetice pentru implanturile zigomatice sunt posibil mai diverse decât pentru grefele sinusale. 18 18

actualităţi stomatologice / anul 23 / iunie 2021

PROF. JAY NEUGARTEN Reabilitarea pacienților cu edentație maxilară sau dentiții maxilare eșuate este, în mod obișnuit, previzibilă și de succes cu o proteză fixă implantară maxilară, ce permite revenirea la o funcție orală normală. Opțiunile chirurgicale pentru reconstruirea maxilarului atrofic implică fie o abordare prin grefare, fie fără grefă. Abordarea cu grefare implică augmentarea osului maxilar, de obicei posterior cu elevări sinusale și / sau anterior cu grefare onlay. În cabinetul autorului, sursa osoasă variază fie de la un material alogrefă, fie grefă autogenă, de obicei recoltată local din mandibulă sau, dacă este nevoie de mai mult os, din regiunea tibiei. Abordarea fără grefă implică utilizarea implanturilor zigomatice, eliminând necesitatea augmentării sinusale. În maxilarul sever atrofic, când poate fi necesară grefarea osului anterior, se poate folosi din nou abordarea posterioară cu implantul zigomatic. Implantul zigomatic poate fi utilizat în combinație cu implanturi inserate tradițional sau fără acestea. Dacă se folosește o abordare fără grefă într-un maxilar sever atrofiat, pot fi plasate două implanturi zigomatice pe fiecare parte prin reconstrucția quad zygoma. Implanturile zigomatice sunt de obicei încărcate imediat cu o proteză provizorie. Aceste implanturi se poziționează de-a lungul aspectului lateral al maxilarului, implicând baza procesului zigomatic, fiind efectuată cu pacientul fie sub sedare, fie sub anestezie generală. Există multe avantaje în utilizarea implantului zigomatic pentru reconstrucția maxilară versus abordarea grefării, inclusiv numă-

rul de intervenții chirurgicale necesare. În cazul unei reconstrucții a implantului zigomatic, plasarea atât a implantului, cât și a unei proteze fixe provizorii fixate cu șuruburi, sunt realizate într-o singură intervenție chirurgicală. Abordarea prin grefare poate necesita două sau trei intervenții chirurgicale pentru reabilitarea maxilarului înainte de plasarea protezei provizorii. Costurile favorizează tot abordarea prin implantul zigomatic și fără grefare, deoarece, pe lângă numărul redus de intervenții chirurgicale, sunt implicate mai puține materiale și durate mai scurte. Timpul de tratament obișnuit al abordării cu implantul zigomatic și tehnica non-grafare este de 6 luni de la intervenția chirurgicală cu utilizarea unei restaurări provizorii până la inserția restaurării definitive. Asta în vreme ce la abordarea cu grefă, intervalul de timp pentru livrarea restaurării provizorii poate fi 7-13 luni, iar la cea definitivă poate varia între 9-18 luni. În timp ce unii ar putea considera abordarea implantului zigomatic fără grefă o soluție ultimativă după încercarea tuturor celorlate opțiuni, autorul consideră că este o soluție de primă alegere. Rata noastră de succes a implantului zigomatic este de 97% în ultimii 14 ani. Dintre cei peste 120 pacienți din cabinetul nostru care au fost reconstituiți cu implanturi zigomatice negrefate, aproape jumătate au eșuat în procedurile de grefare anterioare. Dr. Per-Ingvar Bränemark, care a creat implantul zigomatic în 1987, l-a numit un supliment valoros pentru reabilitarea pacientului edentat. În 2021, ea continuă să fie o metodă de tratament cu un grad ridicat de succes care ar trebui luată în considerare în gestionarea maxilarului edentat cu atrofie severă.

STERNWEBER.COM

SWPLATINUM Inovație unică

Am dezvoltat primul sterilizator cu circuit închis care utilizează apa de la rețea printr-un sistem intern specific de filtrare, cu ajutorul căruia apa este reciclată pentru a putea fi reutilizată în următoarele cicluri. Această performanță elimină consumul excesiv, reduce costurile și asigură o evoluție semnificativă a eficienței oricărei intervenții stomatologice. Avantajul principal este înlăturarea nevoii de stocare și alimentare cu apă distilată.

Accesează produsele scanând codul QR.

Pentru mai multe detalii: Dr. Ioana Crînganu | 0731.555.412 | ioana.cringanu@dentotal.ro www.dentotal.ro | Str. Gara Herăstrău nr. 2, Clădirea Equilibrium, etaj 5, sector 2, București

ESSENTIAL ⊲

Management of the Edentulous Patient: Removable Implant Prostheses by Joseph Carpentieri, DDS; and Gary Greenstein, DDS, MS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 42(3) March 2021. © 2021 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Managementul pacientului edentat: protezele implantare mobilizabile ⊲ IMPLANT OVERDENTURES

Despre autori:

Joseph Carpentieri, DDS Assistant Clinical Professor, Department of Prosthodontics, College of Dental Medicine, Columbia University, New York, New York; Director of Clinical Education, Dental365™, New Hyde Park, New York; Private Practice, Surgical Implantology and Prosthodontics, White Plains, New York Gary Greenstein, DDS, MS Clinical Professor, Department of Periodontics, College of Dental Medicine, Columbia University, New York, New York; Private Practice, Surgical Implantology and Periodontics, Freehold, New Jersey 2 20 0

actualităţi stomatologice / anul 23 / iunie 2021

Acest articol abordează gestionarea situațiilor în care ar fi preferabilă reabilitarea unei arcade edentate cu o proteză mobilizabilă. Se evidențiază diferențele dintre conceptele de planificare a tratamentului la maxilar și mandibulă și se dezbat avantajele unei supraproteze retenționate de bară în comparație cu cele neconsolidate susținute de implanturi. Se delimitează o abordare logică secvențială a gestionării cazurilor, începând cu determinarea poziției dinților după articularea modelelor.

dentația totală a uneia sau a ambelor arcade dentare poate fi restaurată fie cu proteze convenționale, fie se pot utiliza implanturi pentru a facilita fabricarea unei reabilitări dentare detașabile (supraproteză) sau fixe. Există situații în care criteriile specifice (de exemplu, estetica, fonetica, buzele și suportul facial) dictează alegerea tipului de proteză (Tabelele 1, 2). O proteză mobilizabilă poate găzdui o serie de variații anatomice care ar fi dificil de acomodat cu o proteză fixă. Astfel de variații pot include o creastă deformată, un spațiu interarcadian foarte mare sau o relație interarcadiană scheletală de clasa III (fig. 1). Factorii determinanți în ceea ce privește alegerea unei proteze fixe sau nemobilizabile depind în mare măsură de preferința pacientului, de considerațiile anatomice, de alegerea materialelor și de costuri. Pentru pacienții cu resorbție osoasă considerabilă care solicită o proteză fixă, CAD/CAM hibrid de titan sau zirconia monolitică reprezintă opțiuni ce pot fi utilizate când există un spațiu interarcadian mare. Posibilele dezavantaje asociate cu fabricarea unui dispozitiv mobilizabil includ neacceptarea din partea pacientului; dimensiunea protezei, adesea voluminoasă; și posibila www.dentalnews.ro

IMPLANT OVERDENTURES ⊲

Tabelul 1

Compararea factorilor INTRAORALI favorabili pentru proteza fixă* sau mobilizabilă FIXĂ

MOBILIZABILĂ

Forma crestei

Verticală/convexitate

Înclinație vestibulară/ concavitate

Distanța interarcadiană

De obicei ≤ 10 mm pentru PFM cu nivel implantar și opțiunile monolitice de zirconia**

> 15 mm

Relația interarcadiană

Overbite neutru/adânc

Clasa scheletală III

Mucoasa

Groasă, keratinizată

Subțire, mobilă

PFM = metalo-ceramic; *opțiuni retenționate cu ciment sau șurub; ** cerințele minime pentru rășina acrilică fixă pe un cadru de titan poate varia între 15-18 mm.

Tabelul 2

Compararea factorilor EXTRAORALI favorabili pentru proteza fixă* sau mobilizabilă FIXĂ

MOBILIZABILĂ

Linia buzei

Joasă

Înaltă**

Afișare dentară

Minimă

Expunerea excesivă a dinților și a gingiei

Suport facial, suport labial

Nu este necesar

Necesar

*opțiuni retenționate cu ciment sau șurub; ** la o linie înaltă a zâmbetului se poate utiliza o proteză fixă cu adăugarea acrilatului roz dacă nu depășește aspectul vestibular al implanturilor și nu împiedică igiena.

Tabelul 3

Spațiul vertical minim necesar pentru diferitele tipuri de proteze PROTEZA

SPAȚIUL VERTICAL RESTAURATOR MINIM NECESAR*

Supraproteză neconsolidată

7 mm

Supraproteză cu bară

11 mm

Proteză hibridă fixată cu șurub

≥ 15 mm (depinde de înălțimea bontului și de materialul de elecție, inclusiv zirconia frezată sau acrilicele)

*măsurat în poziția componentelor protetice

deplasare a unei supraproteze mandibulare dacă pentru retenționarea sa sunt utilizate doar două implanturi. Aceasta din urmă poate duce la pierderea osoasă posterioară din cauza rotației bazei protezei. Articolul de față abordează gestionarea pacientului edentat cu o proteză mobilizabilă cu sprijin implantar.

PERSPECTIVE CRONOLOGICE ȘI CONCEPTE DE PROIECTARE Din punct de vedere istoric, implanturile erau utilizate pentru a susține proteze fixe, fiind de obicei inserat un număr de cel puțin cinci pentru a menține restaurările totale. Cazurile se rezolvau în așa manieră încât protezele erau proiectate distanțat de gingie, fiind denumite „înalte și uscate” (fig. 2). Aceste reabilitări erau adesea compromise estetic, la care se adăuga retenția frecventă de alimente. Ulterior, s-a introdus conceptul de utilizare a implanturilor pentru a retenționa o proteză mobilizabilă. În 2002, Conferința McGill a emis o declarație de consens conform căreia se prefera utilizarea supraprotezelor mandibulare retenționate de două implanturi, în comparație cu protezele convenționale la pacienții edentați mandibular. În prezent, supraprotezele susținute de implanturi sunt previzibile și utilizate în mod obișnuit.

Tabelul 4

Rezumatul conceptelor pentru supraprotezele implantare Numărul minim al implanturilor necesare Topografia implanturilor Sensibilitatea spațiului restaurator Conceptul de design când resorbția este minimă Conceptul designului când resorbția este avansată Design rigid versus design rotațional Suprastructura recomandată Procesul de fabricație Estetica/fonația Costuri Îngrijiri protetice ulterioare 2 22 2

actualităţi stomatologice / anul 23 / iunie 2021

SUPRASTRUCTURA MANDIBULARĂ

SUPRASTRUCTURA MAXILARĂ

2 Anterioară Anterior Neconsolidat Bară consolidată Oricare Nu Simplu Simplu Relativ accesibil Întreținere minimă

4 Distribuție largă Posterior Neconsolidat Bară consolidată Doar rigid Da Mai complex Mai solicitant Mai costisitor Dependentă de design

⊲ ESSENTIAL Figurile: 1. Atrofia mandibulară avansată a crestei poate fi optim restaurată cu o proteză mobilizabilă susținută de implanturi. 2. Din punct de vedere istoric, protezele erau construite la distanță de gingie, fiind denumite hibride cu cotă înaltă. 2

În trecut, protezele fixe erau considerate rigide (fără rotație) iar cele mobilizabile non-rigide (cu rotație). În realitate, o supraproteză implantară (mobilizabilă) poate funcționa fie rigid, fie nonrigid. Diferența dintre cele două forme este determinată de numărul și distribuția implanturilor inserate și de forma maxilarului (maxilarul în formă de U versus în V). De exemplu, trei implanturi plasate într-o linie relativ dreaptă la un maxilar în formă de U au ca rezultat o proteză non-rigidă sau rotațională (fig. 3). În schimb, dacă trei implanturi sunt inserate cu o distribuție mai largă la un maxilar în formă de V, proteza va funcționa rigid sau nerotațional (fig. 3). La mandibulă este acceptabil un design rigid sau non-rigid deopotrivă; totuși, la maxilar trebuie utilizat doar un design rigid, deoarece osul maxilar este de 1,8 ori mai puțin dens decât mandibula, fiind mai susceptibil la resorbția osoasă datorită mișcărilor de rotație. De asemenea, trebuie evaluată distribuția antero-posterioară (A-P) proiectată a implanturilor, deoarece va ajuta la determinarea lungimii acceptabile a consolei care să fie susținută de elementele retentive. Distribuția A-P este distanța măsurată de la centrul celui mai anterior implant (implanturi) până la versantul distal al celor mai posterioare implanturi de pe arcadă. Lungimea consolei care poate fi creată distal față de implanturi, în mod ideal bilateral, este determinată prin evaluarea răspândirii AP și înmulțirea acesteia cu 1,5 la mandibulă și maxilar. În plus, la planificarea

lungimii consolei trebuie considerați și alți factori, cum ar fi numărul și distribuția implanturilor inserate.

ALGORITMUL INTERDISCIPLINAR AL RESTAURĂRII ÎNTREGII ARCADE După înregistrarea istoricului medical și dentar se efectuează examinări clinice și radiografice preliminare; pacientul trebuie intervievat. În această fază, mai degrabă decât a le spune pacienților ce nevoi au, clinicienii ar trebui să-i întrebe ce-și doresc. Apoi se poate iniția o secvență logică de planificare și terapie. Primul pas clinic esențial pentru tratamentul unei arcade edentate este determinarea poziției finale a dinților pentru viitoarea proteză; clinicianul ar trebui să lucreze în sens invers pentru a stabili volumul restaurator necesar. Pentru a facilita achiziția acestor informații, sunt necesare modele de studiu, iar după fixarea modelelor în articulator și stabilirea dimensiunii verticale a ocluziei (vertical dimension of occlusion, VDO), este recomandat waxup diagnostic. Tehnicile protetice tradiționale pentru stabilirea VDO includ metode subiective ce evaluează estetica (de ex. contururile feței și ale buzelor) și tehnici obiective, ce apreciază spațiul interocluzal de repaus aferent foneticii. Pe baza wax-up-ului, se poate proiecta proteza finală și se poate pregăti un șablon chirurgical. Trebuie remarcat faptul că acest proces poate fi realizat și într-o manieră digitală, în locul utilizării modelelor articu-

late. Cu toate acestea, din experiența autorului, proiectarea virtuală a zâmbetului oferă o valoare minimă, deoarece nu abordează considerentele tridimensionale sau impactul poziției dinților asupra suportului țesutului labial și facial. Un aspect integral al proiectării protezei constă în măsurarea spațiului vertical de restaurare disponibil pe model, și intraoral. Această distanță este măsurată de la creasta edentată (țesut moale sau os) până la dentiția antagonistă; această determinare va dicta ce tip de proteză mobilizabilă se poate proiecta (fig. 4). Tabelul 3 listează dimensiunea minimă de spațiu vertical necesar pentru diferitele tipuri de proteze mobilizabile pentru a găzdui componente și materiale restauratoare. Dacă există lipsă de spațiu de restaurare, dar osul este adecvat, se poate efectua alveolectomie pentru a crea spațiu suplimentar și / sau, dacă este posibil, VDO poate fi mărit protetic. Dacă spațiul de restaurare adecvat nu este disponibil și nici nu poate fi creat, trebuie modificat tipul protezei planificate pentru a asigura o bună estetică și fonetică și pentru a evita problemele funcționale. Pentru a se asigura că locațiile selectate pentru implantare au o cantitate suficientă de os tridimensional sau, în caz contrar, pentru a planifica augmentări ale crestei în segmentele deficitare, este utilă o analiză de tomografie computerizată cu fascicul conic (CBCT). Înainte de plasarea implanturilor, proiectarea unei proteze definitiactualităţi stomatologice 23

IMPLANT OVERDENTURES ⊲

FORMĂ “U” A ARCADEI

FORMĂ “V” A ARCADEI

3 Figura: 3. În cazul supraprotezelor mandibulare cu osul posterior resorbit, implanturile (puncte albastre) sunt de obicei plasate interforaminal. Într-o mandibulă în formă de U (stânga), plasarea unui al treilea implant nu va schimba modul în care funcționează proteza; supraproteza se va roti totuși într-o manieră non-rigidă. În schimb, o formă de V (dreapta) oferă o oportunitate de a plasa un al 5 treilea implant ce va crește distribuția A-P, având ca rezultat o proteză mai rigidă.

ve depinde de: estetică; spațiul de restaurare disponibil; preferințele pacientului (fixă sau mobilizabilă); costul implanturilor consolidate cu CAD/CAM față de cele neconsolidate; vârsta pacientului; considerentele de îngrijire ulterioară; arcada antagonistă și alegerea materialelor. De asemenea, trebuie anticipate opțiunile referitoare la restaurarea provizorie în timpul fazei de tratament. Planul de tratament chirurgical trebuie elaborat în funcție de numărul de implanturi; poziția, profunzimea și angulația lor; plasarea imediată versus întârziată; și inserarea implantului în una versus două etape. Trebuie subliniat faptul că stomatologia implantară trebuie considerată ca pe un efort protetic cu un protocol chirurgical, și NU un protocol chirurgical cu aventură protetică.

GESTIONAREA ARCADEI MANDIBULARE Pentru a restaura o mandibulă edentată total, sunt disponibile trei opțiuni: proteză totală, proteză fixă pe implanturi sau supraproteză (mobilizabilă) susținută de două sau mai multe implanturi. Dacă se plasează două implanturi, protezele 2 24 4

actualităţi stomatologice / anul 23 / iunie 2021

sunt denumite supraproteze cu retenție pe implanturi; dacă se utilizează trei sau mai multe implanturi cu o distribuție largă, aceasta se numește supraproteză retenționată și susținută de implanturi, deoarece proteza nu se sprijină pe creastă. Adesea se fabrică o supraproteză mandibulară cu doar două implanturi la pacienții vârstnici edentați care se simt inconfortabil purtând o proteză totală convențională, sau dacă prezintă creste resorbite ce împiedică obținerea unei bune retenții. În astfel de cazuri, implanturile sunt de obicei plasate interforaminal. Este demn de reținut că vârsta nu reprezintă o contraindicație pentru apariția osteointegrării; de aceea, pacienții vârstnici nu ar trebui descurajați în optarea pentru supraproteză retenționată de implanturi. O supraproteză cu două implanturi poate fi construită utilizând un protocol în una sau două etape. Procedurile în două etape presupun scufundarea implanturilor în momentul intervenției chirurgicale și descoperirea lor după 3 luni în vederea restaurării. Această metodă se aplică adesea dacă se grefează osul sau dacă implanturile nu beneficiază de o stabilitate primară satisfăcătoare. Procedura într-o singură

etapă constă în plasarea bonturilor de vindecare în momentul inserării implantului, în eliberarea și rebazarea protezei deasupra implanturilor și așteptarea unei perioade de 2-3 luni înainte de încărcarea protezei. Alte protocoale au implicat plasarea atașamentelor permanente și încărcarea imediată a implanturilor. Deși acest lucru este posibil, există un risc crescut ca nu toate implanturile să dobândească osteointegrare. În ceea ce privește ratele de supraviețuire a implanturilor consolidate (cu utilizarea unei supraproteze cu bară) versus cele neconsolidate, un studiu pe 10 ani a indicat că statusul conexiunii nu a influențat succesul clinic al implanturilor la mandibula edentată. Implanturile neconsolidate pentru retenționarea, sau retenționarea și susținerea unei supraproteze Două implanturi neconsolidate pot fi atașate la o proteză mandibulară cu diferite accesorii de atașament pentru a asigura retenția. Piesele tip Locator permit o divergență de 20° pentru fiecare implant în parte, înainte de apariția uzurii dăunătoare asupra elementelor retentive. În perioada inițială de purtare a protezei, pacientul poate prezenta disconfort la nivelul țesuturilor moi. După 5 ani, 50% dintre protezele de acest tip ar putea necesita rebazare, iar atașamentele vor prezenta o uzură diferențiată în funcție de paralelismul relativ dintre implanturi, forțele ocluzale și adaptarea supra-

pgrade oxasil® When something excellent becomes even better. Acest nou material de amprentare iese în evidență în orice competiție.

» Silicon de condensare ce prezintă o prepolimerizare înainte de amestec oferind un efect "snap-set" similar siliconilor de adiție

» garantând un timp de amestec și de lucru fără prepolimerizare » reproducere precisă a celor mai ﬁne detalii » stabilitate dimensională pe termen lung.

Giving a hand to oral health. Dr. Claudiu Eremia – Country Manager Kulzer Romania Str. Academiei nr. 2, et. 2, apt. 10, sector 3, RO-030012, BUCUREŞTI; Tel: 021.314.41.79, E-mail:info-romania@kulzer-dental.com Marketing Assistant - Oana Dobrea 0757.071.727, oana.dobrea@kulzer-dental.com | Sales Reprezentative - Mădălina Floroiu 0764.031.300, madalina.floroiu@kulzer-dental.com www.mykulzer.ro | facebook.com/kulzerromania

IMPLANT OVERDENTURES ⊲ Figura: 4. Spațiul de restaurare vertical se măsoară de la gingia (sau osul) crestei edentate până la dentiția antagonistă.

feței interne a protezei. În general, supraprotezele cu retenție asigurată de două implanturi sunt simplu de fabricat, previzibile, ieftine și reprezintă un tratament extrem de eficient pentru pacienții edentați. Indiferent de tipul de supraproteză implantară (cu retenție sau sprijin implantar), satisfacția pacientului este net superioară variantei protezelor convenționale, beneficiind de o calitate îmbunătățită a vieții. Trei implanturi care susțin o supraproteză pot include un implant în mijlocul segmentului anterior pentru a preveni bascularea protezei. Un al treilea implant se poate utiliza și dacă există o arcadă în formă de V, cu o distribuție AP crescută. Patru implanturi ce susțin o supraproteză asigură și retenție și sprijin, iar creasta alveolară poate fi protejată de atrofia cauzată de presiunea protezei asupra osului. În general, o suplimentare a numărului de implanturi nu generează o rată mai mare de succes a supraprotezelor mandibulare, dar îmbunătățește considerabil retenția, reducând posibilitatea de basculare. De reținut este faptul că, în mod paradoxal, un singur implant plasat pe linia mediană pentru a retenționa o supraproteză poate oferi funcție orală îmbunătățită și confort pentru pacienții care nu își pot permite un al doilea implant. Supraproteze mandibulare cu bară Diverse situații clinice pot fi avantajoase pentru fabricarea unei 2 26 6

actualităţi stomatologice / anul 23 / iunie 2021

supraproteze cu bară, inclusiv: când există pierderi excesive de țesuturi moi și dure; când implanturile nu pot fi plasate relativ paralele între ele (fig. 5); când implanturile nu pot fi inserate în locații ideale datorită prezenței structurilor anatomice, distribuției A-P slabe, maxilarului în formă de U sau ocluziei de clasa III; sau atunci când există o discrepanță verticală sau orizontală mare între crestele maxilare și mandibulare. Pacienții sensibili la flanșele voluminoase ale unei proteze pot beneficia, de asemenea, de o supraproteză cu bară, deoarece permite reducerea acestora. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că o supraproteză cu bară este, în general, mai costisitoare decât cea cu un design neconsolidat și mult mai dificil de adaptat ulterior la o proteză existentă. Supraprotezele cu bară pot prezenta o varietate de designuri și necesită mai mult spațiu de restaurare în comparație cu opțiunile neconsolidate (Tabelul 3). Bara se poate extinde pe toată lungimea crestei restaurate (în funcție de numărul de implanturi) conectând toate im5 Figura: 5. O bară mandibulară poate facilita corecțiile angulare ale implanturilor malpoziționate, poate idealiza paralelismul elementelor retentive și poate oferi un acces mai bun la igienă decât o proteză fixă, deoarece supraproteza poate fi detașată. 5

planturile, sau pot fi planificate mai multe bare cu console (fig. 5). În general, elementele de retenție unice oferă doar retenție (rezistența la deplasarea într-un plan vertical), dar barele oferă și stabilitate (rezistența la deplasarea într-un plan orizontal) și retenție indirectă (rezistență la mișcarea de rotație). De obicei, masticația este la fel de eficientă atunci când se construiește o supraproteză cu bară sau o proteză fixă. Similar unei proteze fixe, o supraproteză cu bară funcționează rigid. Barele frezate necesită întreținere mai facilă decât cele rotunde, fiind de obicei modelul de elecție, deoarece o bară frezată (unitate de bară) oferă o singură cale de inserție și un design rigid, în timp ce o una rotundă are mai multe căi de inserție și caracteristici de rotație. De obicei, formele rotaționale induc o înlocuire frecventă a componentelor retentive în comparație cu opțiunile rigide. Protocolul chirurgical pentru supraprotezele mandibulare implantare Evaluările clinice și radiografice stabilesc corectitudinea locațiilor de implantare selectate. Dacă două implanturi vor susține o supraproteză mandibulară, în mod ideal acestea trebuie plasate în zona canină și la o distanță de aproximativ 20 mm. În acest sens, dacă se trasează o linie imaginară între cele două implanturi, aceasta definește o linie de rotație pe care o experimentează supraproteza. Implanturile pot fi

amplasate în locații alternative asimetrice. De exemplu, pot fi inserate corespunzător primului premolar pe o parte, și în locul incisivului lateral controlateral, în funcție de volumul osos os adecvat retenționării unui implant. Sunt disponibile locatoare angulate ce pot compensa implanturile plasate cu o divergență de peste 20° sau pot fi utilizate bonturi drepte pentru supraprotezele cu design mai nou, ce pot ameliora o deviație de până la 30° între implanturi. Dacă se utilizează patru implanturi pentru a susține o supraproteză, se preferă plasarea a două pe o parte și celelalte două pe cealaltă parte a arcadei, dar nu obligatoriu simetric. Sunt demne de menționat câteva alte aspecte ale protocolului chirurgical. Șablonul chirurgical poate fi modificat prin eliminarea întregului perete vestibular al ghidului (fig. 6), ceea ce permite un acces vizual îmbunătățit spre deosebire de abordarea linguală în care aspectul facial al șablonului este păstrat intact. Pentru o supraproteză cu două implanturi, odată reflectat lamboul, trebuie evaluată traiectoria crestei reziduale. Primul implant este plasat paralel cu creasta reziduală

Figurile: 6. Întregul perete vestibular al unui șablon chirurgical mandibular poate fi eliminat pentru a îmbunătăți accesul vizual, spre deosebire de abordarea linguală în care aspectul facial al ghidului este menținut intact. 7. Pentru „suturile osoase” au fost create osteotomii la 2 mm de implant și la 2 mm de creastă, permițând astfel afrontarea lambourilor intim la os odată cu închiderea primară. 8. Implanturile au fost inserate la 10 mm distanță; între acestea s-au plasat elementele retentive (cleme Hader).

pentru a facilita o cale de inserție, iar al doilea implant anterior va fi inserat paralel cu primul. Dacă se aleg patru implanturi, cele posterioare trebuie plasate paralel cu cele anterioare. În cazul implanturilor neconsolidate, osteotomia inițială trebuie să fie de aproximativ 9-10 mm lingual față de poziția dentară vestibulară dacă există o resorbție avansată a crestei alveolare. O altă modalitate de gestionare constă în utilizarea planificării bazate pe CBCT coroborată fie cu o intervenție chirurgicală ghidată cu rășină statică, fie cu navigație directă cu cameră sau robotică pentru a se asigura paralelismul implantelor. Atunci când se plasează implanturi pentru o supraproteză mandibulară, pot fi întâlnite circumstanțe în care mandibula este sever atrofiată și planșeul oral se află la nivelul înălțimii crestei. În aceste situații, după inserarea implantului și plasarea bontului, lambourile suturate tind să se mobilizeze peste bontul de vindecare; se poate opta pentru „suturi osoase” ce le afrontează intim la patul osos (fig. 7).

În ceea ce privește paralelismul implanturilor neconsolidate, acestea trebuie inserate cât mai paralel posibil pentru a evita uzura elementelor retentive; acest lucru este mai puțin important în cazul conceptelor consolidate, deoarece o bară de substructură poate găzdui implanturi neparalele. În cazul designului neconsolidat, nu există o recomandare precisă cu privire la distanța minimă sau maximă între implanturi, dar în cazul celor care retenționează o bară, se impun 10 mm între centrele implanturilor pentru a găzdui elementele de retenție (fig. 8). De exemplu, clemele Hader și cele mai multe elemente de retenție necesită spațiu de 5 mm și câte 2,5 mm pentru titan pe fiecare parte. Notabil este că se aplică principii diferite distribuției implanturilor pentru supraprotezele mandibulare și cele maxilare (Tabelul 4). De exemplu, la mandibulă, implanturile pot fi poziționate anterior foramenului mental pentru a retenționa o supraproteză cu două implanturi, sau se pot plasa patru sau mai multe implanturi pentru a susține pe deplin o supraproteză. În contrast, supraprotezele maxilare necesită întotdeauna o distribuție mai largă a implanturilor atât anterior, cât și posterior, pentru a evita bascularea protezei; astfel, în cazul supraprotezelor maxilare ar trebui evitată concentrarea frontală a implanturilor. O greșeală frecvent asociată supraprotezelor mandibulare este reprezentată de lipsa utilizării unui ghid chirurgical; astfel, implanturile actualităţi stomatologice 27

pot fi malpoziționate fie prea vestibular, cu suprapunerea atașamentelor peste dinții protetici; fie prea lingual, caz în care flanșa acrilică va trebui extinsă cauzând disconfort fonetic sau la nivelul limbii.

GESTIONAREA ARCADEI MAXILARE Pentru maxilarul edentat sunt disponibile două opțiuni protetice implantare: o proteză implantară fixă sau o supraproteză cu implanturi multiple. Maxilarul are cerințe restauratoare unice în ceea ce privește estetica, fonetica și proiectarea protezelor. Din punct de vedere istoric, comparativ cu o proteză fixă, supraprotezele maxilare au fost considerate o alegere precară pentru reabilitare, deoarece au demonstrat o rată de eșec ridicată. Cu toate acestea, literatura contemporană oferă o perspectivă diferită bazată pe îmbunătățiri ale suprafețelor implantului: deoarece supraprotezele maxilare moderne se aseamănă mai mult cu protezele fixe rigide, implanturile cu suprafață rugoasă oferă o stabilitate mai mare. Patru este numărul minim de implanturi necesar pentru susținerea unei supraproteze maxilare pe implanturi neconsolidate ce utilizează elemente de retenție unice sau a unei supraproteze cu bară; la fel de importantă este o distribuție largă a acestora care să susțină un design rigid. Implanturile nu trebuie să fie plasate simetric. Alte recoman2 28 8

actualităţi stomatologice / anul 23 / iunie 2021

dări prevăd utilizarea a șase sau opt implanturi pentru a susține o supraproteză maxilară dacă există o resorbție alveolară avansată. În ceea ce privește supraviețuirea implanturilor maxilare neconsolidate care susțin o supraproteză, s-a sugerat ca cel puțin un implant să fie plasat în premaxilă pentru a preveni bascularea anterioară a protezei. Mai multe rapoarte au furnizat date care indicau rate de supraviețuire ridicate după 5 ani și după o perioadă de 7-73 de luni. Cu toate acestea, există doar câteva evaluări pe termen lung ale acestui design protetic. În contrast, numeroase lucrări au raportat rate ridicate de supraviețuire atunci când s-a utilizat un dispozitiv de fixare tip bară. Designurile neconsolidate ar trebui utilizate cu precauție, în special la nivelul maxilarului, atunci când există o discrepanță orizontală mare între poziția implantului și aspectul vestibular al dinților protetici, deoarece acest lucru va genera o consolă orizontală mare, impunând ajustări postprotetice multiple (de exemplu, uzura accentuată a elementelor retentive). În ceea ce privește protocolul chirurgical, la inserarea implanturilor maxilare pentru un design neconsolidat, autorii sugerează plasarea mai întâi a celor anterioare (cel puțin două) și paralele cu creasta reziduală pentru a facilita restaurarea protetică, iar apoi a implanturilor posterioare paralel cu cele anterioare. Acest lucru este sugerat, deoa-

Figurile: 9. O bară secundară (suprastructură). Supraproteza cu bară poate consta din două bare: o substructură atașată la implanturi și o suprastructură atașată la proteză. O tehnică de fabricație preferată pentru o suprastructură este un proces de scanare dublă, ceea ce înseamnă că, după fabricarea barei primare, aceasta este scanată pentru proiectarea și frezarea barei secundare (se observă construcțiile CAD / CAM titan-titan). 10. O bară maxilară poate fi extinsă în afara implanturilor pentru a asigura o mai bună retenție a supraprotezei.

rece traiectoria medie a incisivilor centrali este de aproximativ 110°, iar creasta se înclină vestibular. Atunci când implanturile maxilare vor găzdui o bară, este esențială asigurarea unui spațiu de restaurare vertical mai mare (minimum 11 mm) pentru a acomoda protezele mai voluminoase, comparativ cu supraprotezele susținute de implanturi neconsolidate ce necesită cel puțin 7 mm (Tabelul 3). Deși acestea sunt dimensiunile minime, este de dorit planificarea unui spațiu restaurator suplimentar pentru a facilita procesul de fabricație. O supraproteză cu bară necesită: cca 2 mm pentru adâncimea șanțului periimplantar, 1 mm pentru țesutul moale sub bară, 5 mm pentru bară și atașament, și 2,5-3 mm pentru a acomoda grosimea acrilatului. Similar supraprotezelor implantare mandibulare, poziția osteotomiei trebuie să fie, în general, cu aproximativ 9-10 mm lingual față de poziția vestibulară a dinților atunci când există o resorbție avansată a crestei alveolare; acest lucru va permite asigurarea spațiului pentru bara de titan, elementele de reten-

ție, acrilat și întreaga dimensiune a dinților de proteză. Alți factori de considerat când se fabrică o supraproteză cu bară sunt costurile crescute și dificultatea de igienizare. În general, designurile neconsolidate sunt recomandate pentru cazurile de resorbție minimă a crestei, iar barele sunt sugerate atunci când există o resorbție moderată până la avansată combinată cu relații crestale aberante. Toate barele trebuie fabricate cu tehnologii CAD / CAM și nu turnate. În ceea ce privește proiectarea barei, o bară primară ar putea acționa ca substructură cu o bară secundară care se comportă ca o suprastructură. Se preferă utilizarea barelor secundare pentru supraprotezele maxilare, deoarece acestea asigură o adaptare fricțională metalo-metalică, determină o cale distinctă de inserție și facilitează ajustări minime protetice ulterioare (fig. 9). Bara permite supraprotezei să funcționeze ca o proteză fixă. În ceea ce privește angulația implanturilor, substructura înșurubată la implanturi acomodează implanturile nonparalele și asigură paralelismul ideal al elementelor retentive, indiferent de poziția sau angulația implanturilor (fig. 10). În cazul supraprotezelor maxilare cu bară, se pot utiliza în mod eficient fie o bară simplă anterioară, fie două bare posterioare (fig. 10). Substructura este adesea necesară la maxilarul edentat atunci când crestele din cadranele posterioare sunt divergente. Toate protezele maxilare pe implanturi (fixe sau mobilizabile) modifică fonetica, iar vorbirea clară este un factor major în satisfacția pacientului. În general, pacienții înregistrează mai multe dificultăți de adaptare a vorbirii atunci când trec de la o proteză mobilizabilă la una fixă, și mai puțin în cazul schimbării uneia mobilizabile cu o supraprotezare

maxilară pe implanturi. De aceea, înainte de începerea tratamentului, pacienții trebuie să primească explicații clare cu privire la acest aspect. De asemenea, pentru un confort sporit al gustului alimentelor și al perceperii variațiilor termice, pacienții preferă adesea acoperirea palatinală parțială în detrimentul celei complete, deși ambele variante sunt posibile. Explicații suplimentare se impun și cu privire la avantajele oferite de supraproteze ce pot fi îndepărtate pentru igienizarea orală personală și profesională.

CONCLUZII Supraprotezele implantare repre-

zintă o componentă importantă a stomatologiei contemporane. Această modalitate este adesea tratamentul de elecție după ce se iau în considerare criteriile preoperatorii specifice pacientului, așteptările și factorii financiari. Important, protocoalele chirurgicale pentru supraprotezele pe implanturi sunt diferite de cele pentru opțiunile fixe susținute de implanturi. În general, datele indică faptul că o supraproteză implantară asigură supraviețuirea previzibilă a implanturilor și a protezei, stabilitate îmbunătățită, o bună funcționare și satisfacție ridicată a pacientului în comparație cu protezele convenționale mobilizabile. actualităţi stomatologice 29

CONTINUING EDUCATION ⊲

Unexpected: Managing Oral Health in a Complicated Pregnancy by Maria L. Geisinger, DDS, MS; David C. Alexander, BDS, MSc, DDPH; and Irina F. Dragan, DDS, DMD, MS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 41(5) May 2020. © 2021 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Neprevăzut: gestionarea sănătății orale într-o sarcină complicată ⊲ ORAL MEDICINE

Obiective:

• sumarul complicațiilor frecvente și rezultatele adverse ale sarcinii; • strategii de tratament dentar și oral la sarcini complicate; • medicamente utilizate obișnuit în stomatologie și indicațiile lor în cursul sarcinii.

Î Despre autori:

Maria L. Geisinger, DDS, MS Professor, Director, Advanced Education Program in Periodontology, University of Alabama at Birmingham School of Dentistry, Birmingham, Alabama David C. Alexander, BDS, MSc, DDPH Adjunct Professor, Epidemiology and Health Promotion, New York University College of Dentistry, New York, New York; Principal, Appolonia Global Health Sciences LLC, Green Brook, New Jersey Irina F. Dragan, DDS, DMD, MS Assistant Professor, Director, Faculty Education and Instructional Development, Department of Periodontology, Tufts University School of Dental Medicine, Boston, Massachussetts 3 30 0

actualităţi stomatologice / anul 23 / iunie 2021

Efectele adverse de sarcină pot fi frecvent întâlnite în cabinetul stomatologic. Recunoașterea și diferențierea între sechelele normale de sarcină și complicațiile mai grave sunt esențiale.

n timpul sarcinii, unele femei se confruntă cu probleme de sănătate, care pot implica bunăstarea mamei, a fătului sau a ambilor. Aceste complicații determină ca sarcina să manifeste un risc ridicat, în care mama și / sau fătul pot dezvolta rezultate adverse în timpul sarcinii sau al travaliului, în comparație cu o sarcină obișnuită, sănătoasă, lipsită de evenimente. Îngrijirea prenatală timpurie și constantă poate ajuta la diminuarea riscului de complicații și la îmbunătățirea rezultatelor sarcinii atât pentru mamă, cât și pentru făt. Practicienii dentari au datoria de a întreba dacă o pacientă însărcinată beneficiază de îngrijire prenatală iar, dacă nu, medicul dentist ar trebui să sublinieze importanța acesteia și, la nevoie, să asiste la îndrumarea pacientei sau la organizarea monitorizării. www.dentalnews.ro

MINIMALLY INVASIVE? NO PROBLEM!

VITA ENAMIC® Mulțumită elasticității crescute, VITA ENAMIC permite confecționarea unor restaurări protetice minim invazive. Structura naturală a dintelui poate fi protejată optim prin reducerea grosimii peretelui restaurării. Tehnodent Poka S.R.L. Tel 0040-256 206453 e-mail birou@poka-dent.ro

SC Dentotal Protect S.R.L. Tel 00402-1-3115619 e-mail office@dentotal.ro

Dr .M

ic h

ael

Tsao

and D

r. Hsuan Chen, CEREC A

sia,

Tai

, peh

iw Ta

Scanează ca să descoperi detaliile acestui caz, precum şi ale altor cazuri interesante www.vita-zahnfabrik.com/casesENAMIC Technical advisor VITA products Adrian Apreotesei Tel 073 0091179

ORAL MEDICINE ⊲

REZULTATELE ADVERSE ALE SARCINII Anual 1,1 milioane de copii mor din cauza prematurității, iar mulți dintre cei care supraviețuiesc rămân invalizi. La nivel mondial, 15 milioane de copii se nasc prematur, aceasta fiind a doua cea mai frecventă cauză de deces la copiii sub 5 ani, după pneumonie. Nașterea prematură este un factor de risc principal pentru decesele cauzate de infecțiile neonatale și contribuie la afectarea dezvoltării și la morbiditatea substanțială pe termen lung în privința deficiențelor cognitive, vizuale și de învățare. Toate acestea fac parte dintr-un spectru mai larg, cunoscut sub numele de rezultatele adverse ale sarcinii ce includ: nașterea prematură, pre-eclampsia, avortul spontan / nașterea unui copil mort, greutatea mică la naștere (low birth weight , LBW), infanții prematuri cu LBW și restricția de creștere (Tabelul 1). În general, rezultatele adverse ale sarcinii se asociază cu valori ridicate ale mediatorilor inflamatori locali și sistemici și / sau infecții intrauterine; provin în principal din infecții ascendente de la nivelul vaginului sau al colului uterin, sau din diseminarea hematogenă din surse non-genitale cunoscute sau necunoscute. Boala parodontală maternă reprezintă o potențială sursă de microorganisme despre care se știe că intră în circulație în mod obișnuit, având potențialul direct și / sau indirect de a influența sănătatea unității materno-fetale. Nașterea prematură este o problemă serioasă de sănătate publică la nivel mondial, având în vedere morbiditatea, mortalitatea și costurile sociale, economice asociate. Pragul pentru nașterea prematură este oricând înainte de vârsta gestațională de 37 săptămâni, însă 3 32 2

actualităţi stomatologice / anul 23 / iunie 2021

bebelușii foarte prematuri se nasc deja la 32 săptămâni. Posibilele cauze sunt: travaliul prematur spontan, ruptura prematură a membranelor, inducerea timpurie a travaliului sau operația cezariană impusă de suferința fetală sau de afecțiunile medicale materne. Preeclampsia este definită ca hipertensiunea maternă și proteinuria instalată după a 20-a săptămână gestațională, fiind considerată o cauză majoră a morbidității și mortalității materne și perinatale. Copiii LBW care se nasc cu greutatea mai mică de 2500 grame sau chiar foarte mică (sub 1500 g) sunt, de asemenea, luați în considerare pentru o monitorizare atentă și un tratament avansat. Având în vedere efectele pe scară largă ale nașterilor premature și ale complicațiilor sarcinii asupra părinților și descendenților acestora, practicienii din domeniul stomatologiei ar trebui să colaboreze cu familiile pentru a le optimiza sănătatea orală în timpul unei perioade posibil dificilă.

MODIFICĂRI FIZIOLOGICE NORMALE După concepție, atât placenta derivată din făt care pătrunde în țesutul uterin matern, cât și fătul în creștere pe care îl înconjoară obțin toți nutrienții din surse materne. Placenta, care este foarte vascularizată, permite schimbul de nutrienți între mamă și făt prin intermediul cordonului ombilical care îl leagă de placentă. Acest mediu bogat în nutrienți permite fătului să se dezvolte în lichidul și sacul amniotic. Sacul amniotic este format dintr-un perete bistratificat, amnionul și corionul, care, la fel ca placenta, se atașează la uter prin stratul decidual și miometru.

Pe măsură ce fătul crește în dimensiune, nevoia tot mai mare de nutrienți și spațiul tot mai mic devin parametri critici pentru supraviețuirea generală a mamei și a fătului. Astfel, pe măsură ce o sarcină progresează, în lichidul amniotic nivelurile de prostaglandină E2 și citokine inflamatorii, cum ar fi factorul de necroză tumorală-alfa și interleukina-beta, cresc constant până la atingerea unui nivel critic de prag. Acest nivel de prag al citokinelor inflamatorii din lichidul amniotic induce apoi ruperea membranelor sacului amniotic și inițiază contracția uterină, dilatarea colului uterin și nașterea. Acest proces normal poate fi întrerupt de stimuli externi care cresc mediatorii inflamatori locali sau sistemici și / sau blochează acest fel de mediatori. Atunci, acesta reprezintă un mecanism declanșator pentru interacțiunea dintre boala parodontală și nașterea prematură.

FACTORII MATERNI Condiții de sănătate existente ce afectează femeile înainte de a rămâne însărcinate pot influența riscul și rezultatele sarcinii. Hipertensiunea arterială. Deși hipertensiunea arterială controlată este de obicei gestionată cu medicamente și modificarea stilului de viață în timpul sarcinii, cea necontrolată poate duce la afectarea rinichilor și la preeclampsie și poate expune fătul la riscul greutății reduse la naștere (<2500 g). Monitorizarea tensiunii arteriale trebuie efectuată la fiecare vizită de îngrijire medicală pentru pacientele gravide, astfel încât să se poată detecta eventualele modificări. În plus, femeilor cu hipertensiune li se poate prescrie aspirină în doze mici pentru a întârzia sau a preveni instalarea preeclampsiei. Pacientele nu trebuie să întrerupă aspirina dacă primesc îngrijire dentară.

⊲ CONTINUING EDUCATION

Tabelul 1

Sumarul complicațiilor frecvente de sarcină și rezultatele adverse ale sarcinii COMPLICAȚIA DE SARCINĂ

SEMNE ȘI SIMPTOME

SCREENING ȘI RECOMANDĂRI

Anemia feriprivă

• Oboseală și moleșeală • Scurtarea respirației • Pierderea culorii / paloare • Risc crescut de naștere prematură și greutate mică la naștere

• Administrarea zilnică a 27 mg fier • Screening pentru deficitul de fier • Suplimentarea fierului la persoanele simptomatice sau cu deficit de fier

Hiperemeza gravidară

• Greață și vărsături severe, persistente • Persistența după primul trimestru, chiar și pe toată durata sarcinii • Eșecul de a lua în greutate / scădere în greutate • Pierderea apetitului, deshidratare și/sau senzație de slăbiciune • Se remite după naștere

• Suplimentare intravenoasă de fluide și nutrienți • Monitorizarea greutății

Hipertensiune de gestație

• Survine de obicei în cursul ultimelor 20 săptămâni de sarcină • Reducerea fluxului sanguin către placentă • Restricția creșterii fetale • Risc crescut de pre-eclampsie • Risc crescut pentru travaliu prematur • Se rezolvă de obicei după naștere

• Monitorizarea tensiunii arteriale pe toată durata sarcinii de către toți furnizorii de îngrijiri medicale • Femeile cu hipertensiune preexistentă ar trebui să continue monitorizarea ghidată de medic și programele controlate, inclusiv medicația

Diabet gestațional

• Schimbările hormonale legate de sarcină reduc producția de insulină și sensibilitatea la insulină • Hiperglicemie în cursul sarcinii • Hipertensiune asociată cu pre-eclampsie • Greutate/dimensiune fetală crescută • Risc crescut pentru naștere prin cezariană • De obicei se rezolvă după naștere • Risc crescut pentru dezvoltarea diabetului zaharat tip 2 ulterior în viață

• Testul de provocare cu glucoză în timpul sarcinii • Dacă se stabilește diagnosticul de diabet de gestație, este necesară monitorizarea și controlul glucozei (cu dietă și/sau medicație) • Creșterea frecvenței pentru monitorizarea maternă și fetală, în special în trimestrul al treilea

Pre-eclampsie

• Stare medicală severă asociată cu vârfuri de hipertensiune arterială extrem de crescute care survin după săptămâna gestațională 20 și care poate duce la naștere prematură și deces • Retenție de apă, proteinurie, cefalee, vedere încețoșată, intoleranță la lumină, fatigabilitate, greață/vărsături, urinare redusă, durere abdominală, scurtarea respirației și/sau echimoze excesive

• Screening pentru tensiunea arterială și urină • Teste de funcție renală • Funcția de coagulare sanguină • Monitorizarea dezvoltării fetale • Factori de risc: prima sarcină; istoric de preeclampsie; stări maternale preexistente cum ar fi hipertensiune, diabet, boli renale și lupus eritematos sistemic; vârsta ≥ 35 de ani; gestații multiple; obezitate înainte de sarcină

Ruptura prematură a membranelor

• Ruptura membranelor (se rupe apa) înainte de săptămâna gestațională 37 • Șuvoi brusc sau scurgerea continuă de fluide; senzația inabilității de a opri urinarea • Scurgeri în cursul tusei sau la presiune uterină

• Testul de dilatație cervicală și monitorizarea nivelului de fluide • Administrarea de antibiotice pentru ruptura prematură a membranelor (PPROM) • Administrarea corticosteroizilor la PPROM între săptămânile gestaționale 24-32 • În cazul PPROM timpurii (săptămânile 24-33), se poate lua în considerare amniocenteza și nașterea la 34 săptămâni

Naștere prematură

• Naștere care survine înainte de săptămâna gestațională 37 • Niveluri ridicate de alfa-macroglobulină-1 și fibronectină fetală placentară • Risc crescut de complicații fetale, incluzând paralizia cerebrală, întârzieri de dezvoltare, deficiențe de auz și de vedere, alăptare dificilă, probleme pulmonare/ astm, rată crescută a infecțiilor • 75-80% dintre nașterile premature sunt considerate spontane; 20-25% sunt induse de medic din cauza problemelor materne sau fetale

• Administrarea de steroizi pentru a spori dezvoltarea plămânilor și pentru a reduce riscul sindromului de stres respirator • Administrarea de antibiotice • Poate fi indicată nașterea indusă medicamentos (tocoliză) pentru a amâna sau a preveni nașterea prin utilizarea NSAID, blocantele canalului de calciu, betamimetice și atosiban actualităţi stomatologice 33

ORAL MEDICINE ⊲

Sumarul complicațiilor frecvente de sarcină și rezultatele adverse ale sarcinii (continuare) COMPLICAȚIA DE SARCINĂ

SEMNE ȘI SIMPTOME

SCREENING ȘI RECOMANDĂRI

Greutate mică la naștere

• Infanții născuți cu greutatea sub 2500 g • Infanții născuți cu greutate mică prezintă riscuri mai mari de complicații, inclusiv niveluri de oxigen reduse la naștere, inabilitatea de a menține temperatura corporală ca nounăscuții, alimentație anevoioasă, rate crescute de infecție, probleme pulmonare, rate SIDS ridicate, complicații neurologice și complicații gastroenterologice

• Estimarea dimensiunii fătului utilizând înălțimea uterului și ultrasunetele înainte de sarcină • Monitorizarea creșterii greutății materne • Evaluarea greutății infantului la naștere și tratamentul adecvat

Pierderea sarcinii/avort

• Pierderea fătului din cauze naturale înainte de vârsta gestațională 20 • Pierderile de sarcină recurente pot indica o cauză de fundal legată de caracteristicile fetale sau parentale • Simptomele pot include: petele sau hemoragiile vaginale, crampele care pot varia de la ușoare la severe; pierderea de fluide sau țesuturi din vagin

• Se poate asocia cu anormalități cromozomiale, probleme placentare, creștere fetală slabă, probleme de sănătate maternă cronice și/sau infecții • Se poate efectua testarea țesuturilor fetale sau placentare și testarea maternă pentru a identifica posibilele cauze ale pierderii sarcinii

Naștere de făt mort

• Pierdere de sarcină după vârsta gestațională 20 • Simptomele pot include: reducerea/ întreruperea mișcărilor fetale, scurgere sau hemoragie vaginală, crampe care pot varia de la ușoare la severe, pierdere de fluide sau țesuturi din vagin

• Se recomandă nașterea fătului în decurs de 2 săptămâni pentru a reduce riscul cheagurilor sanguine și a infecției secundare • Riscurile de sănătate pentru mamă pot necesita inducerea travaliului, dilatarea și evacuarea sau cezariana cât mai curând posibil; alte situații pot permite timp pentru începerea travaliului după decesul fătului • Țesutul placentar și cordonul ombilical ar trebui examinate pentru a identifica o cauză a decesului fetal • Testele adiționale, inclusiv amniocenteza, autopsia, testele genetice fetale și sau screeningul pentru infecțiile materne/fetale pot ajuta la identificarea cauzei decesului fetal

Obezitate. Persoanele cu obezitate înainte de sarcină au un risc crescut de a dezvolta în timpul sarcinii diabet gestațional și apnee în somn, precum și de naștere prematură. De asemenea, obezitatea pre-sarcină se asociază cu risc crescut de defecte cardiace congenitale și se recomandă ca o creștere în greutate a sarcinii să fie limitată la 7 până la cel mult 12 kg pentru persoanele supraponderale înainte de sarcină și la 5 până la maxim 9 kg pentru cele cu obezitate. Sindromul ovarului polichistic (SOP). Femeile cu SOP prezintă rate mai mari de pierdere a sarcinii înainte de 20 săptămâni de gestație și un risc crescut de diabet gestațional, preeclampsie și naștere prin cezariană. 3 34 4

actualităţi stomatologice / anul 23 / iunie 2021

Diabet. Femeile diagnosticate cu diabet înainte de sarcină prezintă riscuri asociate cu nivelul glicemiei și controlul glicemic. Glicemia ridicată în primul trimestru, atunci când o femeie ar putea încă să nu știe că este însărcinată, poate avea consecințe semnificative pentru pacienta gravidă și făt. Copiii născuți de mame cu diabet, în special cele dependente de insulină, pot avea o probabilitate de două până la șase ori mai mare de a dobândi defecte congenitale majore, inclusiv leziuni ale inimii și vaselor sanguine majore, anomalii ale creierului și ale coloanei vertebrale, malformații ale tractului urinar și ale rinichilor, defecte ale tractului digestiv, avort spontan și naștere de făt mort. Riscurile materne includ hipo- și hiperglicemia și cetoacidoza, ce pot pune în pericol viața. Sarcina poate

schimba, de asemenea, metabolismul macronutrienților la pacientele diabetice, modificând nevoile de tratament și de monitorizare. Boală renală. Tulburarea ușoară a funcției renale poate fi compatibilă cu o sarcină sănătoasă. Scăderea funcției renale a fost asociată cu nașterea prematură, greutatea redusă la naștere și pre-eclampsia. Aproape 20% dintre femeile care dezvoltă preeclampsie la începutul sarcinii se dovedesc a avea afecțiuni renale nediagnosticate. La pacientele însărcinate cu boli de rinichi poate fi necesară monitorizarea și modificarea frecventă a dietei și a medicamentelor. Bolile autoimune. Sarcina poate provoca modificări în sistemul imunitar al mamei pentru a permite

ORAL MEDICINE ⊲

dezvoltarea fătului într-un mediu placentar imuno-protejat, care poate provoca izbucnirea simptomelor bolii autoimune. În plus, anumite medicamente, în special antagoniștii acidului folic și metotrexatul, utilizate pentru tratarea bolilor autoimune pot fi teratogene și nu se pot utiliza în timpul sarcinii. Vârsta: sub 20 ani și peste 35 ani. Vârsta fragedă: persoanele însărcinate cu vârsta sub 20 ani sunt mai susceptibile la a dezvolta hipertensiune arterială și anemie, și au o rată mai mare de naștere prematură decât femeile între 20-35 de ani. De asemenea, sunt notate rate mai mari de infecții cu transmitere sexuală, ce pot influența dezvoltarea fetală sau nașterea prematură. Prima sarcină după 35 de ani: deși cele mai multe femei de peste 35 ani au o sarcină sănătoasă, vârsta maternă avansată prezintă un risc mai mare de hipertensiune și diabet gestațional, avort spontan / nașterea unui copil mort, sarcină ectopică, tulburări genetice fetale, travaliu prelungit și complicat, sângerări excesive în timpul nașterii și nașterea prin cezariană. Factorii legați de stilul de viață: alcool, tutun, droguri. Consumul de alcool: consumul de alcool în timpul sarcinii poate crește riscul de tulburări ale spectrului alcoolului fetal (fetal alcohol spectrum disorders, FASD), sindromul morții subite la sugari (sudden infant death syndrome, SIDS) și avort spontan / nașterea unui copil mort. FASD variază de la forme ușoare la severe și includ dizabilități intelectuale și de dezvoltare, probleme de comportament și trăsături faciale caracteristice (filtru neted, vermilion subțire și fisuri palpebrale înguste). Deși este clar stabilit ca teratogen încă din secolul al XIX-lea, alcoolul este utilizat de aproximativ 15-20% dintre femeile însărcinate 3 36 6

actualităţi stomatologice / anul 23 / iunie 2021

din întreaga lume. În prezent, nu există date care să demonstreze un prag de siguranță al consumului de alcool în timpul sarcinii. Consumul de tutun: consumul de tutun, inclusiv fumatul și vaparea în timpul sarcinii crește ratele nașterii premature, SIDS, avort spontan / nașterea de făt mort, scăderea fluxului sanguin placentar și probleme de sănătate în copilărie, inclusiv modificări ale sistemului imunitar al sugarului și probleme respiratorii. Consumul de droguri: consumul recreativ de droguri în timpul sarcinii are efecte dăunătoare semnificative asupra fătului, inclusiv dublarea riscului de naștere a unui copil mort. De asemenea, poate avea ca rezultat și nou-născuți dependenți de aceste substanțe. Cea mai frecvent utilizată substanță ilicită în timpul sarcinii este marijuana, urmată de opioide și cocaină. Consumul de canabis, opioide și cocaină a fost asociat cu greutate mică la naștere, naștere prematură și mortalitate fetală. În plus, nou-născuții expuși la opioide sunt expuși riscului de sindrom de abstinență neonatală, care induce simptome de sevraj după naștere.

CONDIȚII DE SARCINĂ În timpul sarcinii, anumite condiții pot crește probabilitatea apariției complicațiilor grave și a rezultatelor adverse ale sarcinii. Gestațiile multiple. Sarcina cu gemeni sau mai mulți feți crește riscul nașterii premature, a greutății mici la naștere și a cezarianei, iar bebelușii sunt mai predispuși să rămână o vreme în unitatea de terapie intensivă neonatală după naștere. Datorită creșterii mari în greutate (se sugerează că femeile care poartă gemeni dobândesc 16-20 kg, iar cele care poartă tripleți în general câștigă un surplus de 23-27

kg), poziționarea pacientei în fotoliul dentar este dificilă, ea putând prezenta disconfort mai devreme în timpul sarcinii decât gravidele cu gestație unică. Diabetul gestațional. Se dezvoltă în timpul sarcinii și este de obicei depistat ca o parte de rutină a îngrijirii prenatale. Manifestarea diabetului gestațional în timpul sarcinii crește riscul unei femei de a dezvolta diabet zaharat de tip 2 mai târziu în viață și, de asemenea, crește riscul de hipertensiune gestațională și de travaliu prematur. Gravidele diagnosticate cu diabet gestațional pot necesita medicamente, consiliere dietetică și monitorizarea nivelului glicemiei pe parcursul sarcinii și în perioada postnatală. Preeclampsia și eclampsia. Preeclampsia este o creștere bruscă a tensiunii arteriale a unei femei însărcinate după vârsta gestațională de 20 săptămâni și poate afecta organele materne, inclusiv rinichii, ficatul și creierul. În formele severe, se pot observa hemoliză, trombocitopenie, disfuncție hepatică, disfuncție renală, edem periferic, edem pulmonar și tulburări vizuale. Dacă nu este tratată, preeclampsia poate genera convulsii, fiind apoi etichetată ca eclampsie. Factorii de risc pentru dezvoltarea pre-eclampsiei includ primiparitatea (prima sarcină); un istoric de preeclampsie într-o sarcină anterioară; anumite condiții de sănătate înainte de sarcină, cum ar fi hipertensiunea, diabetul zaharat, bolile renale sau lupusul eritematos sistemic; vârsta ≥35 ani; gestațiile multiple; și obezitatea.

CONDIȚIILE FETALE Multe afecțiuni fetale genetice și / sau congenitale pot fi identificate intrauterin și pot indica faptul că o sarcină este desemnată ca fiind cu risc ridicat. Acestea pot inclu-

⊲ CONTINUING EDUCATION

de anomalii genetice, malformații fetale, incompatibilitatea grupului sanguin Rhesus, restricția de creștere, poziționarea și / sau insuficiența / separarea placentară.

GESTIONAREA ÎN CABINETUL STOMATOLOGIC Practicienii din domeniul stomatologiei trebuie să fie conștienți de complicațiile și simptomele frecvente ale sarcinii ce pot afecta starea generală de sănătate sau furnizarea de îngrijiri dentare femeilor însărcinate. Complicațiile frecvente ale sarcinii includ: dispneea (observată la 60-70% dintre pacientele însărcinate, de obicei mai târziu în timpul sarcinii), greață și vărsături (experimentate de 66%, de obicei în primul trimestru și la începutul celui de-al doilea trimestru) și refluxul gastroesofagian / arsurile gastrice (raportate de 30-70% dintre gravide și legate de golirea gastrică întârziată indusă de progesteron și laxitatea sfincterului piloric). În plus față de aceste complicații relativ ușoare ale sarcinii, un număr semnificativ de femei gravide se confruntă cu probleme mai severe, inclusiv: diabetul gestațional (până la 45% dintre gravide ce pot necesita o monitorizare pre-procedurală a glicemiei); hipertensiune de decubit sau „sindromul venelor cave” (observat la aproximativ 8%) ce poate provoca scăderi bruște ale tensiunii arteriale și sincopă atunci când o gravidă se află în poziție orizontală; și pre-eclampsie (3-10% din sarcini) ce poate fi fatală atât pentru mamă, cât și pentru făt. Un cabinet stomatologic ar trebui să poată oferi consiliere pacientei cu privire la atenuarea potențialelor efecte secundare orale ale acestor simptome. De asemenea, se impune flexibilitate pentru a ajusta ora și durata întâlnirilor stomatologice ale pacientelor însărcinate, precum și

sensibilitate față de cele care doresc să-și modifice poziția în fotoliul dentar. Efectuarea unei recenzii amănunțite a istoricului medical pentru a identifica factorii de risc și o evaluare a tensiunii arteriale la fiecare ședință stomatologică va permite clinicianului dentar un screening suplimentar pentru complicațiile sarcinii mai severe menționate anterior. Pacientele cu factori de risc semnificativi, cum ar fi diabetul, hipertensiunea arterială cronică, bolile renale, gestația multiplă, obezitatea și vârsta maternă avansată, care prezintă, totodată, o tensiune arterială crescută de peste 140/90 mmHg în mod repetat ar trebui să fie îndrumate pentru o evaluare prenatală ulterioară cât mai repede posibil. S-a demonstrat că monitorizarea acestor persoane și utilizarea zilnică a dozei de 81 mg aspirină reduc riscul apariției pre-eclampsiei care periclitează viața în timpul sarcinii. Modificările nivelurilor hormonale care apar în timpul sarcinii au efecte pe scară largă, inclusiv în cavitatea orală. Se poate aștepta ca pacientele cu complicații de sarcină să prezinte modificări și simptome orale similare, inclusiv gingivită de sarcină, epulis de sarcină, hiperplazie gingivală, granulom piogen, eroziune acidă / uzura dinților, modificări salivare și risc carios crescut. La pacientele la care intervenția dentară activă semnificativă se poate dovedi problematică, îngrijirea dentară preventivă, alături de identificarea și reducerea factorilor de risc (exces de zaharuri sau inflamația), pot reduce nevoia de tratamente dentare mai semnificative perinatal. Coordonarea cu echipa perinatală pentru identificarea scenariului ideal de tratament dentar și prescrierea adecvată a medicamentelor va permite comunicarea bidirecțională cu privire la sănăta-

tea orală și generală a pacientei gravide. Un rezumat al medicamentelor care pot fi utilizate în timpul sarcinii este prezentat în Tabelul 2. În general, acetaminofenul trebuie considerat analgezicul de primă linie pentru utilizarea în timpul sarcinii și trebuie evitate medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS). În plus deși multe antibiotice (de exemplu, amoxicilina, metronidazolul, eritromicina, penicilina V, cefalosporinele și clindamicina) sunt considerate în general sigure în timpul sarcinii, clinicienii ar trebui să întreprindă modele de prescriere judicioase și să cântărească riscurile și beneficiile în fiecare scenariu clinic. Sarcina este o perioadă unică cu diferite modificări fiziologice ce susțin formarea și maturarea fătului. Recomandarea actuală a Colegiului American al Obstetricienilor și Ginecologilor este că toate pacientele însărcinate ar trebui să primească îngrijiri dentare de urgență și de rutină pe tot parcursul sarcinii. Un eșec în tratarea problemelor orale în curs de dezvoltare ar putea avea efecte atât asupra sănătății materne, cât și asupra celei fetale. Mai mult, medicii dentiști sunt în măsură să co-gestioneze pacientele împreună cu furnizorii de asistență medicală perinatală și servesc drept o oportunitate suplimentară de screening pentru unele dintre cele mai grave complicații ale sarcinii. Astfel, este esențial ca profesioniștii din domeniul stomatologiei să dețină cunoștințe de bază privind modificările fiziologice de la baza sarcinii, inclusiv simptomele și posibilele complicații adverse și modul în care acestea pot afecta sănătatea orală și furnizarea de îngrijire stomatologică. Această înțelegere va ajuta la dezvoltarea unui plan de tratament cuprinzător, interdisciplinar și la furnizarea asistenței medicale, nutriționale și orale necesare și va oferi instrumente pentru consilierea relevantă și adecvată. actualităţi stomatologice 37

Tabelul 2

Medicamente utilizate în mod obișnuit în stomatologie și indicațiile lor pentru utilizarea în cursul sarcinii MEDICAMENTE

CATEGORIA FDA*

UTILIZAREA ÎN SARCINĂ

POSIBILE EFECTE ADVERSE

Acetaminofen

Niciunul raportat

Aspirina

Neindicat în al treilea trimestru

Hemoragie postpartum

Ibuprofen

Neindicat în al treilea trimestru

Travaliu întârziat

Naproxen

B/D**

Neindicat după săptămâna gestațională 20

Travaliu întârziat

Codeină

Se poate utiliza cu precauție

Multiple defecte de naștere

Oxicodonă

Se poate utiliza cu precauție

Depresie respiratorie neonatală

Hidrocodonă

C/D**

Se poate utiliza cu precauție

Depresie respiratorie neonatală

Morfină

Depresie respiratorie

Meperidină

Niciunul raportat

Pentazocină

Se poate utiliza cu precauție

Niciunul raportat

Amoxicilină

Niciunul raportat

Metronidazol

Niciunul raportat

Eritromicină

Niciunul raportat

Penicilina V

Niciunul raportat

Cefalosporine

Niciunul raportat

Gentamicină

Toxicitate fetală

Clindamicină

Niciunul raportat

Tetraciclină

Toxicitate maternă, deces fetal (timpuriu în sarcină), colorația dentară galbenă fetală / inhibarea creșterii fetale

ANALGEZICE

ANTIBIOTICE

ANTISEPTICE / ANTIFUNGICE Clorhexidina

Date indisponibile

Toxicitate fetală

Nistatina

Niciunul raportat

Clotrimazol

Niciunul raportat

Fluconazol

Se poate utiliza cu precauție

Niciunul raportat

Ketoconazol

Se poate utiliza cu precauție

Bradicardie fetală

ANESTEZICE LOCALE Lidocaina

Niciunul raportat

Prilocaina

Niciunul raportat

Mepivacaina

Se poate utiliza cu precauție

Bradicardie fetală

Bupivacaina

Se poate utiliza cu precauție

Bradicardie fetală

Etidocaina

Niciunul raportat

Oxidul de azot

Nedesemnată

Se evită în al treilea trimestru

Avort spontan

Barbiturice

Se evită pe toată durata sarcinii

Depresie resporatorie neonatală

Benzodiazepine

Despicătură labială/palatinală

SEDATIVE

*Definițiile factorului de risc pentru sarcină stabilite de FDA: Categoria B: studiile privind reproducția animalelor au eșuat în demonstrarea vreunui risc pentru făt și nu există niciun studiu adecvat și bine controlat în rândul femeilor însărcinate. Categoria C: studiile privind reproducția animalelor au demonstrat un efect advers asupra fătului și nu există studii umane adecvate și bine controlate, însă posibilele beneficii pot justifica utilizarea medicamentului la femeile însărcinate în pofida potențialelor riscuri. Categoria D: există dovada pozitivă a riscului fetal uman bazată pe informațiile privind reacția adversă obținute din investigații și experiența de marketing ori studiile umane, însă posibilele

3 38 8

actualităţi stomatologice / anul 23 / iunie 2021

beneficii pot justifica utilizarea medicamentului în rândul femeilor însărcinate în pofida posibilelor riscuri. Observație: Deși categoriile marcate cu litere sunt în vigoare din 1979, FDA le-a înlocuit recent cu recenzii narative, care țin cont de balanța riscuri/beneficii la femeile însărcinate și/sau care alăptează și care care pot prezenta stări preexistente serioase concomitente ce pot necesita medicație. Categoriile marcate cu litere sunt utilizate aici pentru prezentarea riscurilor transmise de medicamentele individuale, dar medicii curanți ar trebui să aplice judecata clinică. ** Indică precauție dacă se utilizează pe o perioadă prelungită în doze crescute.

⊲ CONTINUING EDUCATION

NEPREVĂZUT: GESTIONAREA SĂNĂTĂȚII ORALE ÎNTR-O SARCINĂ COMPLICATĂ

1. Ce se asociază în general cu un nivel ridicat de mediatori inflamatori locali și sistemici și/sau cu infecții intrauterine? a. Rezultatele adverse ale sarcinii; b. Modificările fiziologice normale din perioada sarcinii; c. Sarcinile primipare; d. Sarcinile multiple. 2. Care dintre următoarele reprezintă o posibilă sursă de microorganisme ce pot pătrunde în fluxul sanguin și pot influența sănătatea unității materno-fetale? a. Halitoza orală; b. Hipersensibilitatea dentinară; c. Malocluzia; d. Boala parodontală.

3. Pre-eclampsia este definită ca hipertensiunea maternă și proteinuria: a. Care survine în primele săptămâni de sarcină; b. Înainte de săptămâna gestațională 12; c. După săptămâna gestațională 20; d. La vârsta gestațională 36.

4. Persoanele cu obezitate înainte de sarcină prezintă un risc crescut ca în timpul sarcinii să dezvolte: a. Apnee de somn; b. Diabet zaharat de tip 1; c. Utilizarea recreațională a drogurilor; d. Toate cele de mai sus.

5. Ce procentaj al femeilor care dezvoltă pre-eclampsie timpuriu în sarcină prezintă o afecțiune renală nediagnosticată? a. Între 5% și 10%; b. Aproape 20%; c. Aproximativ 40%; d. 60%.

10.

CHESTIONAR / nr. 90/ iunie 2021

Chestionar

6. Consumul de alcool în timpul sarcinii poate crește riscul de: a. Infecții cu transmitere sexuală; b. Sindromul de moarte subită a infantului; c. Diabet zaharat; d. Simptomele bolii autoimune. 7. Diabetul gestațional afectează până la 45% dintre femeile însărcinate care pot necesita: a. Monitorizarea tensiunii arteriale pe toată durata procedurii; b. Monitorizarea preprocedurală a glicemiei; c. Post pre-procedural; d. Toate cele de mai sus. 8. Se poate anticipa ca pacientele cu complicații de sarcină să experimenteze modificări și simptome orale, precum: a. Gingivita de sarcină; b. Hiperplazia gingivală; c. Eroziunea acidă / uzură dentară; d. Toate cele de mai sus. 9. În general ce medicație trebuie luată în considerare ca analgezice de primă linie pentru utilizarea în sarcină? a. Acetaminofen; b. Amoxicilina; c. Ibuprofen; d. Naproxen. 10. Ce medicație trebuie evitată în al III-lea trimestru al sarcinii ? a. Ibuprofen; b. Aspirina; c. Naproxen; d. Toate cele de mai sus.

Răspunsurile corecte se vor publica în numărul următor al revistei.

actualităţi stomatologice 39

REVIEW ⊲

A Clinical Approach to Treatment of Retrograde Peri-Implantitis by Thomas G. Wiedemann, MD, PhD, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 42(4) April 2021. © 2021 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

O recenzie a abordărilor clinice pentru tratamentul peri-implantitei retrograde ⊲ RETROGRADE PERI-IMPLANTITIS Despre autor:

Thomas G. Wiedemann, MD, PhD, DDS Clinical Assistant Professor, Department of Oral and Maxillofacial Surgery, New York University College of Dentistry, New York, New York Recunoaștere: Nadia Basharat, BDS, for assisting in the literature search and formulating the information in Table 1 and Table 2.

4 40 0

actualităţi stomatologice / anul 23 / iunie 2021

Peri-implantita retrogradă este o afecțiune inflamatorie microbiană primară ce afectează doar porțiunea apicală a unui implant osteointegrat, cu menținerea contactului normal osimplant în porțiunea sa coronară. Se propune o abordare diagnostică pentru a stabili stadializarea leziunii care va dicta cea mai bună opțiune terapeutică.

n ultimii 30 ani, multiple studii experimentale și clinice robuste au demonstrat principiul de osteointegrare al implanturilor din titan formulat de Bränemark. Chiar și atunci când sunt respectate cele mai stricte reguli de sterilitate, se efectuează o planificare chirurgicală optimă și se practică o selecție și pregătire atentă a cazului, unele implanturi vor eșua fie în integrarea lor, fie în faza protetică. Deși o complicație mai rară, leziunea periapicală implantară poate cauza eșecul precoce al unui implant endoosos. Cu toate că implanturile afectate pot fi tratate pentru a se încerca menţinerea lor pe arcadă, cele eșuate impun îndepărtarea, fiind nefuncționale și favorizând progresia pierderii osoase. Leziunea apicală descrisă în acest articol este considerată a aparține unei categorii diferite, deoarece patologia tipică a pungilor nu are legătură cu această afecțiune (fig. 1). Leziunea periapicală a implantului (Retrograde Peri-implantitis, RPI), denumită și „peri-implantită apicală” sau „peri-implantită retrogradă” este definită ca o leziune clinic simptomatică ce se poate dezvolta după inserarea unui implant. Porțiunea coronară a implantului mențiwww.dentalnews.ro

LMArte

™

by STYLEITALIANO

Instrumentarul care transformă stomatologia în artă. Modelează capodopere.

LM-Arte™ Applica

LM-Arte™ Condensa

LM-Arte™ Eccesso

LMErgoSense®

LM 46-49 ES

LMErgoSense®

LM 488-489 ES

LMErgoSense®

LM 307-308 ES

LMErgoMax™

LM 46-49 XSI

LMErgoMax™

LM 488-489 XSI

LMErgoMax™

LM 307-308 XSI

Scanează codul QR și descoperă noile produse din portofoliul Dentotal

LM-Arte™ Applica Twist

LM-Arte™ Fissura

LM-Arte™ Posterior Misura

LMErgoSense®

LM 464-494 ES

LMErgoSense®

LM 481-487 ES

LMErgoSense®

LM 464-494 XSI

LMErgoMax™

LM 481-487 XSI

LM 498-499 ES

LMErgoMax™

LM 498-499 XSI

LM-Arte™ Modella LMErgoSense® LMErgoMax™

LM-Arte™ Misura

LM 442-443 ES

LMErgoSense®

LM 496-497 ES

LM 442-443 XSI

LMErgoMax™

LM 496-497 XSI

LM-Arte™ Solo Anterior

LM-Arte™ Solo Posterior

LMErgoSense®

LM 431-433 ES

LMErgoSense®

LM 434-438 ES

LMErgoMax™

LM 431-433 XSI

LMErgoMax™

LM 434-438 XSI

Pentru mai multe detalii: Dr. Ioana Crînganu | 0731.555.412 | ioana.cringanu@dentotal.ro www.dentotal.ro | Str. Gara Herăstrău nr. 2, Clădirea Equilibrium, etaj 5, sector 2, București

RETROGRADE PERI-IMPLANTITIS ⊲ 1

Figura: 1. Periimplantita crestală (stânga) versus apicală (dreapta).

ne o interfață normală os-implant. McAllister et al au descris primele cazuri în 1992, urmaţi apoi de Sussman și Moss în 1993. Recenzia de față oferă o imagine de ansamblu cu privire la prevalența, etiologia și diagnosticul acestor leziuni pentru a ajuta clinicienii să înțeleagă patologia și să ofere diferite strategii de prevenire și tratament.

METODĂ În 2020, autorii au efectuat o examinare a literaturii PubMed și Google Scholar pentru articole despre RPI, publicate în limba engleză, folosind trei termeni diferiți: „leziune apicală implant”, „peri-implantită retrogradă” și „leziune periapicală implant”. Au fost revizuite toate rezumatele celor 57 articole identificate, din care 37 au fost selectate pentru recenzia de față. Au fost incluse raportări de caz sau studii clinice care prezentau orice încercare de a trata sau salva un implant diagnosticat cu RPI, fiind acceptate toate modalitățile terapeutice abordate (non-chirurgicale sau chirurgicale cu debridare și / sau apicoectomia implantului afectat). 4 42 2

actualităţi stomatologice / anul 23 / iunie 2021

REZULTATE Prevalenţa

Prevalența RPI este redusă. Reiser & Nevins au consemnat 10 cazuri la 3.800 implanturi inserate (0,26%). Într-un studiu retrospectiv pe 539 implanturi, Quirynen et al au obținut 1,6% la nivelul maxilarului și 2,7% la mandibulă, toate cazurile fiind diagnosticate înainte de a doua intervenție chirurgicală. Incidența RPI crește la 7,8% atunci când dinții adiacenți locaţiei implantului au un istoric de tratament endodontic.

Etiologia

Printre factorii asociați apariției RPI se numără: contaminarea suprafeței implantului sau a patului chirurgical, supraîncălzirea osului în timpul osteotomiei, profunzimea mai mare a osteotomiei față de lungimea implantului în sine, leziune osoasă preexistentă, prezența fragmentelor radiculare reziduale sau a corpurilor străine, încărcarea prematură cauzând microfracturi osoase și inserarea implantului în apropierea unui sinus maxilar infectat. Unele studii au sugerat că

cea mai probabilă cauză este patologia endodontică a dintelui înlocuit de implant sau a dintelui adiacent (fig. 2). Ayangco & Sheridan au publicat trei cazuri de leziuni periapicale implantare la care eşuase intervenția chirurgicală apicală a dinților înainte de inserarea implanturilor. Potrivit autorilor, în pofida chiuretajului alveolar și a unei perioade prelungite de așteptare înainte de implantare, bacteriile restante din os provoacă dezvoltarea ulterioară a leziunilor în jurul apexului implantului. Brisman et al au atribuit eșecul a patru implanturi existenței dinților adiacenți tratați endodontic, asimptomatici și fără semne radiografice ale patologiei. Sussman a clasificat leziunile în două tipuri: de la implant la dinte (tip I), când dintele vecin este afectat în timpul osteotomiei implantare; și de la dinte la implant (tip II), când leziunea apare din cauza contaminării implantului de la o leziune apicală a dintelui adiacent. În cele din urmă, Balshi et al au sugerat că etiologia acestui proces este multifactorială și nu au putut confirma sau respinge oricare dintre ipotezele menționate mai sus.

Diagnostic

Pe baza rapoartelor de caz analizate, RPI este diagnosticat între 1 săptămână și 4 ani după plasarea implantului. Alte studii au raportat că leziunile RPI au fost diagnosticate în termen de 6 luni post-implantare. Diagnosticul leziunilor periapicale implantare se poate face clinic și radiografic. Simptomele și semnele clinice comune includ: durerea, eritemul, tumefacţia, supurația și fistulele; pe radiografie se poate identifica în unele cazuri o radiolucență periapicală în jurul implantului, bine sau slab conturată. Reiser & Nevins au clasificat leziunile periapicale ale implantului drept inactive (neinfectate) sau active (infectate).

⊲ REVIEW

Figura: 2. Rx panoramică (stânga) și CBCT (dreapta) care prezintă traiectul intraosos dintr-o leziune periapicală dentară către RPI al implantului adiacent.

Determinarea stadiului leziunii este utilă în selectarea celei mai bune opțiuni de tratament, fiind posibile mai multe scenarii:

acestor cazuri, pe radiografie nu se observă modificări ale densității osoase din jurul vârfului implantului.

RPI, clinic inactivă și asimptomatică. Diagnosticul este exclusiv radiologic prin detectarea unei radiolucențe în jurul vârfului implantului. Această radiolucență ar putea fi doar o cicatrice apicală cauzată de supraprepararea verticală a patului implantar sau de necroza osoasă din cauza supraîncălzirii în timpul osteotomiei. Leziunile inactive nu necesită neapărat tratament decât dacă radiotransparența crește în dimensiune; aceste leziuni trebuie controlate și monitorizate numai radiografic.

Progresia poate genera periimplantită apicală acută supurată sau abces apical, unde se formează o colecție purulentă în jurul vârfului implantului. Simptomele clinice sunt similare celor din stadiul nesupurat, dar se observă o radiolucență în zona periapicală a implantului. Colecția „caută” căi de drenaj cu cea mai mică rezistenţă și distruge osul din jurul vârfului implantului; odată cu crearea acestor traiectorii, periimplantita apicală devine subacută sau cronică. Dacă joncțiunea dintre osul coronar-implant este bine consolidată, se dezvoltă un traiect fistulos de la vârful implantului prin peretele cortical vestibular. Dacă joncțiunea os coronar-implant nu este bine consolidată, aceasta va fi calea de drenaj cu cea mai mică rezistență; osul periimplantar va fi distrus coronar și, ca urmare, implantul se va pierde. În această etapă cronică, simptomele nu sunt marcate; poate exista un traiect fistulos, abces vestibular sau supurație în jurul coletului implantar. În funcție de progresul procesului, implantul poate fi mobil și pe radiografie se poate vizualiza o distrugere a osului de-a lungul corpului implantului ce trebuie clasificată în funcție de lungimea

RPI, clinic acută și simptomatică. Se impune tratament pentru a evita progresia distrugerii osoase periimplantare. Pe lângă radiolucența periapicală, ce poate fi sau nu prezentă, pot apărea durere la palpare, eritem gingival, tumefierea țesuturilor moi și, în unele cazuri, prezența puroiului sau a unei fistule în regiunea vârfului implantului. Câteodată lipsește secreția purulentă, fiind prezent un infiltrat inflamator acut caracterizat prin durere acută spontană și localizată dar neaccentuată la percuție. Mucoasa supraiacentă poate fi tumefiată și dureroasă, iar percuția implantului produce un sunet metalic. În majoritatea

implantului. Autorul sugerează clasificarea gradului de pierdere osoasă periimplantară în corelație cu lungimea implantului în conformitate cu Shah et al. Clinicianul trebuie să fie atent atunci când face această evaluare, deoarece radiografiile periapicale (2D) nu obiectivează întotdeauna dimensiunea reală a unui defect intraosos. Acestea pot fi identificate numai când este implicată zona de joncțiune. Astfel, este posibil ca unele patologii periapicale să nu fie recunoscute pe radiografiile 2D (factor limitativ în diagnostic), impunându-se o tomografie computerizată cu fascicul conic (CBCT).

TRATAMENT Diagnosticul corect al leziunilor peri-implantare apicale în stadiile timpurii permite un tratament precoce și poate preveni eșecul implantului. Consultarea literaturii a condus predominant la rapoarte de caz cu variate opțiuni de tratament. Din cunoștințele autorului, până în prezent nu s-a publicat un consens pentru tratamentul RPI. Clinicienii sunt adesea derutați de prezentarea clinică și radiografică și o abordează pe baza datelor empirice. Literatura de specialitate a raportat strategii terapeutice (chirurgicale și non-chirurgicale) cu conservarea implantului (Tabelul 1), precum și (chirurgicale) cu îndepărtarea implantului (Tabelul 2), cu aplicabilitate practică. actualităţi stomatologice 43

RETROGRADE PERI-IMPLANTITIS ⊲

Tabelul 1

Modalități terapeutice: prezervarea implantului Antibiotice • Orale • Topice

Degranulare • Chiuretajul suprafeței implantare expuse • RCT/apicoectomia dintelui adiacent

EDTA = acid etilendiaminotetraacetic; GBR = regenerare osoasă ghidată; PRF = fibrină îmbogățită cu trombocite; RCT = tratament endodontic

Decontaminare • EDTA • Soluție salină • Peroxid de hidrogen • Clorhexidină • Laser • Abraziune cu aer

Chirurgie • Debridare cu lambou deschis • Rezecția apicală a implantului • Apicoectomia dintelui • GBR/PRF

Tabelul 2

Modalități terapeutice: îndepărtarea implantului Indicații

• Eșuarea terapiei de conservare a implantului • Mobilitatea implantului • Pierdere osoasă > 50%

Conservarea locației

• Îndepărtarea atraumatică a implantului + GBR • Inserarea amânată a implantului sau inserarea imediată a implantului + GBR

GBR = regenerare osoasă ghidată

Abordarea non-chirurgicală cu conservarea implantului

O radiotransparență periapicală implantară poate fi constatată întâmplător în timpul unei evaluări radiografice de rutină. Dacă implantul este asimptomatic și diametrul radiotransparenței redus, nu este necesară intervenție. Osteotomia implantară excesivă este cea mai probabilă cauză și se impun doar controale radiografice constante. Ulterior, dacă se observă mărirea radiolucenței sau pacientul dezvoltă simptome, se recomandă un tratament chirurgical. În acest sens, Waasdorp & Reynolds au sugerat că leziunile periapicale asimptomatice ale implanturilor se pot rezolva non-chirurgical, doar prin terapie cu antibiotice (amoxicilină 500 mg x3/zi, 10 zile), cu posibilă remisie completă. Potrivit acestor autori, etiologia periimplantitei apicale a fost incertă. Alte rapoarte au sugerat că leziunile inactive (asimptomatice) nu necesită niciun tratament. Unele serii de cazuri publicate au sugerat că tratamentul inițial cu antibiotice nu a fost eficient pentru 4 44 4

actualităţi stomatologice / anul 23 / iunie 2021

a controla leziunile simptomatice sau active, ceea ce a impus abordul chirurgical. Romanos et al au concluzionat că doar antibioterapia nu este eficientă (Tabelul 3).

Abordarea chirurgicală cu conservarea implantului

Chirurgia apicală a implantului: lambou deschis, decontaminarea suprafeței implantului, degranularea apicală, cu sau fără managementul defectelor. Dacă un pacient prezintă dureri acute bine localizate corespunzător vârfului implantului și tumefacție gingivală, trebuie suspectată prezența unei RPI acută și abordare chirurgicală. Dacă se identifică o zonă radiotransparentă apicală, aceasta este însoțită de obicei de afectare osoasă în jurul corpului implantului, cu traiect fistulos sau abces vestibular. În aceste cazuri, dacă radiolucența periapicală este sub 50% din lungimea implantului, trebuie verificat că stabilitatea implantului nu a fost compromisă. Cea mai frecventă terapie a leziunilor periapicale periimplantare fără mobilitatea implantului este chirurgia apicală a implantului.

O abordare curentă include chiuretarea leziunii și irigarea cu soluție salină. Au fost aplicați mai mulți agenți, inclusiv clorhexidina și paste de tetraciclină pentru decontaminarea suprafeței implantului, dar nu există nicio dovadă a eficienței vreuneia dintre ele. S-au folosit materiale de regenerare osoasă și uneori însoțite de bariere de regenerare a țesuturilor sau fibrină bogată în trombocite (PRF), în funcție de dimensiunea defectului, pentru regenerarea osoasă completă a defectului. Lambou deschis cu rezecția apicală a implantului și degranulare, cu sau fără gestionarea defectelor, cu sau fără tratamentul endodontic / apicoectomia dinților adiacenți. În situațiile în care nu se poate asigura îndepărtarea totală a țesutului de granulație și când este implicat sinusul maxilar sau cavitatea nazală, unele studii au recomandat rezecția vârfului implantar. Tözüm et al au efectuat chiar și tratamentul endodontic al dintelui adiacent, sau apicoectomie dacă acesta era deja tratat endodontic (Tabelul 3).

În 2021 celebrăm

“100 de Ani de Excelență în Stomatologie”

“100 de Ani de Excelențț în Stomatologie”

GC EUROPE N.V. info.romania@gc.dental https://europe.gc.dental/ro-RO

RETROGRADE PERI-IMPLANTITIS ⊲

Figurile: 3, 4. Rx (fig. 3) și imagine (fig. 4) intraoperatorii după rezecția apicală a implantului și a dintelui vecin. 5. Rx postoperatorie cu osificarea defectului după 4 luni.

Dacă RPI este secundară unei leziuni endodontice primare adiacente, ar trebui realizat managementul endodontic al dintelui afectat și dispensarizare câteva luni. Leziunile periapicale închise implantare au un potențial de vindecare ridicat și demonstrează rezoluția completă a leziunii. Chiar dacă survine remisia, monitorizarea trebuie să continue. Dacă însă leziunea nu prezintă semne de rezoluție sau progresează, aceasta ar trebui gestionată ca o leziune implantară apicală primară. Rezecția implantului permite îndepărtarea completă a leziunii și a suprafeței contaminate implantare, lăsând în același timp suficientă lungime integrată pentru a susține restaurarea și stabilitatea implantului. Este esențială tratarea implantului înainte ca leziunea să migreze și coronar. În general, potențialul de vindecare post-intervențională al 4 46 6

actualităţi stomatologice / anul 23 / iunie 2021

acestor leziuni este mai mare decât al periimplantitei convenționale unde este implicat osul crestal, deoarece, după finalizarea terapiei, se obține un mediu închis ce favorizează vindecarea. Experiența proprie a autorului confirmă literatura, demonstrând că procedura de rezecție apicală implantară este o metodă eficientă pentru menținerea unui implant cu leziune apicală, deoarece asigură o stare stabilă de osteointegrare fără alte complicații. Odată diagnosticată, leziunea ar trebui tratată mai degrabă în mod agresiv, decât prin observație și control conservator. Următorul raport de caz demonstrează această abordare: Un pacient (45 ani) s-a prezentat cu durere, eritem și tumefacție în jurul implantului din poziția celui de-al doilea premolar maxilar drept, aflat

în funcție clinică de 3 ani. Premolarul, înlocuit ulterior prin implant, beneficiase anterior de tratament endodontic. Radiografic se obiectiva radiotransparență în jurul porțiunii apicale a implantului dar și a dintelui adiacent. Implantul era stabil din punct de vedere clinic, iar dintele vecin a fost considerat ca prezentând o leziune periapicală. S-a administrat clindamicină 300 mg x 3/zi, timp de 2 săptămâni, după care s-a programat explorarea chirurgicală a zonei implantului. Tratamentul a inclus decolarea unui lambou cu grosime totală, chiuretajul leziunii apicale, irigarea cu ser fiziologic, îndepărtarea porțiunii apicale a implantului, apicoectomia dintelui adiacent (fig. 3, 4) și o procedură de regenerare osoasă ghidată (GBR) cu alogrefă din particule spongioase și membrană de pericard (20x30 mm). Examenul histopatologic al

⊲ REVIEW

Tabelul 3

Rezultatului tratamentului: prezervarea implantului MODALITĂȚI DE TRATAMENT

SUCCES SAU EȘEC?

AUTORI

Antibiotice sistemic + clorhexidină 0,12% Antibiotice sistemic ca monoterapie

Eșec

Piattelli et al (1998) Park et al (2004)26 Waasdorp, Reynolds (2010)

Debridarea chirurgicală a leziunii și detoxifiere (+GBR), fără rezecție apicală

Succes

Peñarrocha-Diago et al (2013) Zhou et al (2012)

Debridarea chirurgicală a leziunii, detoxifierea + rezecția apicală a implantului + GBR Fără GBR

Succes

+ RCT la dintele adiacent cu apicoectomia ulterioară la nivelul dintelui

Succes

Balshi et al (2007) Ataullah et al (2006) Nedir et al (2007) Dahlin et al (2009) Tözüm et al (2006)

Debridarea chirurgicală, rezecția apicală a implantului, grefă osoasă + PRF

Succes

Kutlu et al (2016)

+ RCT la dinții adiacenți

Succes

Mohamed et al (2012) Bretz et al (1997)

CHX = clorhexidină, GBR = regenerare osoasă ghidată; PRF = fibrină îmbogățită cu trombocite; RCT = tratament endodontic

țesutului de granulație recoltat a confirmat natura inflamatorie. La controlul radiologic după 4 luni, densitatea osoasă crescută a demonstrat formarea de os nu numai în jurul vârfului implantului, ci și de-a lungul rădăcinii dintelui vecin (fig. 5). Abordarea chirurgicală cu îndepărtarea implantului. Dacă o leziune periimplantară apicală demonstrează pierdere osoasă avansată (peste 50%), trebuie evaluată cu atenție mobilitatea implantului. Dacă mobilitatea este absentă, tratamentul ar putea consta în rezecția apicală a implantului, așa cum este descris mai sus, dar ar trebui considerată și îndepărtarea acestuia. Dacă mobilitatea implantului este evidentă, o abordare atraumatică (de preferință, tehnica torsiunii reversibile sau a șurubului reversibil) este singura opțiune de tratament. După îndepărtarea implantului, dacă rămâne suficient os pentru o stabilitate primară bună și decontaminarea locației se practică minuțios, se poate insera imediat un implant cu diametru larg. Dacă nu există suficient os, abordarea

trebuie să cuprindă GBR urmată de plasarea întârziată a implantului.

PROGNOSTIC Literatura actuală nu are suficiente date pentru a anticipa ratele de supraviețuire ale implanturilor, bazate pe dovezi referitoare la modalitățile de tratament ale RPI. Cele mai multe rapoarte se bazează pe cazuri clinice limitate și rămâne dificilă determinarea prognosticului implanturilor abordate prin chirurgie periapicală. Romanos et al au studiat prognosticul leziunilor apicale implantare după examinarea tuturor cazurilor publicate până în decembrie 2007; 75% dintre implanturile diagnosticate cu leziuni periapicale au supraviețuit după tratament, cu perioade de urmărire cuprinse între 4 luni și 7 ani. Într-un alt studiu, rezecția apicală a implantului cu sau fără GBR / PRF a demonstrat cea mai mare rată de succes (97,4 %), fără alte complicații.

CONCLUZII RPI are raportată o prevalență scăzută, nu beneficiază de consens etiologic și, în lipsa unui sistem de

clasificare, nu există un algoritm terapeutic unanim acceptat. Deși leziunea este în mare parte asociată cu patologia endodontică a dinților adiacenți, mai mulți factori ar putea acționa sinergic, indicând o multicauzalitate. Prevenirea corectă a RPI ar putea fi realizată printr-o evaluare preoperatorie atentă a patului implantar și a dinților adiacenți. Diagnosticul unei leziuni periapicale implantare trebuie să se bazeze atât pe constatările clinice, cât și pe cele radiologice, pentru a aplica cea mai bună strategie terapeutică. Recomandările de tratament variază de la abordările conservatoare (dispensarizare și antibiotice), până la detoxifierea implantului și intervenții chirurgicale. Rezecția apicală a implantului cu sau fără GBR / PRF, ce îndepărtează doar porțiunea implicată a implantului și menține partea osteointegrată și restaurarea, a demonstrat cea mai mare rată de succes fără alte complicații. Implanturile mobile cu simptome clinice și / sau cu pierdere osoasă de peste 50% necesită îndepărtarea atraumatică, cu posibile proceduri GBR și plasarea imediată sau întârziată a implantului. actualităţi stomatologice 47

PRACTICAL APPLICATION ⊲

Guidance for the Clinical Management of Impacted Maxillary Canines by Miguel Hirschhaut, DDS; Nelson Leon, DDS; Howard Gross, DDS, MS; and Carlos Flores-Mir, DDS, DSc. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 42(5) May 2021. © 2021 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Ghid pentru managementul clinic al caninilor maxilari impactați ⊲ CANINE IMPACTION

Despre autori:

Miguel Hirschhaut, DDS Private Practice limited to Orthodontics, Caracas, Venezuela; Adjunct Professor of Orthodontics, Universidad Central de Venezuela, Caracas, Venezuela Nelson Leon, DDS Private Practice limited to Oral and Maxillofacial Surgery, Caracas, Venezuela Howard Gross, DDS, MS Private Practice limited to Periodontics and Implant Dentistry, Lansdale, Pennsylvania Carlos Flores-Mir, DDS, DSc Professor, Division of Orthodontics, Department of Dentistry, University of Alberta, Edmonton, Alberta, Canada; Part-time Private Practice limited to Orthodontics, Edmonton, Alberta, Canada 448 8 actualităţi stomatologice / anul 23 / iunie 2021

În cadrul acestui ghid practic privind managementul ortodontic și chirurgical al caninilor maxilari impactați, se revizuiește literatura actuală și este prezentat un arbore de decizie pentru a ajuta clinicienii în determinarea tratamentului optim pe baza dovezilor disponibile.

aninul maxilar este un dinte de importanță capitală datorită morfologiei sale, poziției pe arcadă, funcției de protecție prin ghidajul canin și rolului în estetica zâmbetului. Poziția finală corectă a caninului pe arcadă este considerată o cheie pentru stabilitatea pe termen lung. Un dinte impactat este unul care nu a erupt ca o consecință a unui blocaj datorat unei bariere fizice, cum ar fi un alt dinte, un chist cu dimensiuni mari, os, țesuturi moi, dinte supranumerar, odontom sau o tumoare. Al treilea molar mandibular este cel mai frecvent dinte impactat, urmat de caninii maxilari permanenți. Pentru a erupe, caninii maxilari trebuie să parcurgă o distanță mare de la marginea inferioară a orbitei până la arcadă și sunt, de asemenea, ultimii dinți anteriori care trebuie să erupă. Prevalența caninilor maxilari incluși este de aproximativ 2%, la femei de două până la trei ori mai frecvent. Două treimi dintre incluziuni sunt palatinale și doar o treime vestibulare, impactarea bilaterală având o prevalență de 8%. www.dentalnews.ro

CANINE IMPACTION ⊲

Impactarea poate deplasa un dinte ca urmare a presiunii fizice, a prezenței unui chist, a resorbției radiculare (mai frecventă la incisivii laterali maxilari cu rădăcini conice orientate palatinal, dar poate fi observată și la centralii maxilari), generând durere locală sau iradiată alături de tulburări inflamatorii. Clinicienii trebuie să fie conștienți de faptul că poate exista o diferență de până la 6 luni între vârsta cronologică și cea de erupție a caninului maxilar pentru a exclude agenezia sau impactarea. Doar simpla observație a unui canin inclus fără intervenție după vârsta de 12 ani, cel mai probabil nu va rezolva situația. Diagnosticul și intervenția timpurie ajută la asigurarea unei gestionări ocluzale ulterioare mai ușoare. Dacă intervențiile timpurii eșuează, va fi necesară o soluție ortodontică chirurgicală interdisciplinară.

CAUZELE IMPACTĂRII Posibilele cauze conform Becker, Chaushu et al includ: un folicul dentar mărit, odontomul, un dinte neerupt în calea de erupție, contact cu dintele adiacent, patologie periapicală pe traseul eruptiv, erupția întârziată a dintelui adiacent și absența sau prezența unui incisiv lateral îngust. Trebuie considerate trei seturi de criterii pentru evaluarea corectă a caninilor incluși: principiile de diagnostic, planificarea tratamentului și ghidurile biomecanice. Primul cuprinde toate măsurile de diagnostic (clinice și imagistice) necesare pentru a facilita o evaluare suficientă. Planificarea tratamentului se referă la comunicarea dintre ortodont și chirurgul oral pentru a obține o expunere adecvată. Biomecanica implică planificarea eficientă a vectorilor de forță ortodontică pentru un management clinic corect. Bishara a împărțit cauzele incluziei în categorii generale și locale. 50

actualităţi stomatologice / anul 23 / iunie 2021

Printre cele generale se numără tulburările glandei tiroide, hipovitaminoza A și D, bolile febrile și infecțioase, radiațiile și sindroamele precum Crouzon și Down. Condițiile mecanice locale comune includ dinții supranumerari, odontoamele, traumatismele la o vârstă fragedă, despicătura labială și palatină. Alte cauze sugerate implică anomalii ale morfologiei sau poziției germenului dentar, modificări ale căii de erupție a caninului, anchiloza ligamentului parodontal (PDL), retenția prelungită sau pierderea timpurie a caninilor temporari, iatrogenia, dilacerarea rădăcinii și factorii idiopatici. În general, se acceptă faptul că un motiv foarte specific al impactării vestibulare a caninilor maxilari este lipsa de spațiu sau o deficiență a lungimii arcadei. Studiile tomografice au arătat o relație între arcadele maxilare înguste și incluzia vestibulară, dar nu și în cazul impactărilor palatinale în dentiția permanentă. Jacobs a raportat o discrepanță a dimensiunii dinților în cazul caninilor impactați vestibular. Caninii sunt mai predispuși la impactare din cauza traseului relativ lung de erupție. Conform autorului Becker, caninii impactați palatinal sunt rezultatul lipsei de ghidare din partea rădăcinii incisivului lateral, în cazurile când acesta lipsește sau prezintă deformări morfologice. Pe de altă parte, alți autori au propus o cauză genetică comună pentru caninii incluși palatinal și alte anomalii dentare, cum ar fi anodonția sau microdonția incisivilor laterali maxilari, hipoplazia smalțului, molarii temporari infraerupți sau un al doilea premolar mandibular cu un model de erupție modificat distal. Peck et al au afirmat că incluzia palatinală ar trebui abordată ca parte a unei viziuni mai largi asupra alterărilor cromozomiale.

ARBORELE DE DECIZIE CHIRURGICAL / ORTODONTIC Pentru a ajuta clinicienii în determinarea tratamentului optim al unui canin maxilar inclus, figurile 1a, b, c prezintă arborele de decizie chirurgical / ortodontic.

Diagnosticul incluziei de canin

Procesul diagnostic trebuie să urmeze o secvență logică și să includă o prezentare amănunțită a istoricului familial în ceea ce privește anomaliile dentare combinat cu examen clinic cuprinzător. Palparea trebuie suplimentată cu radiografii de screening inițial (Rx panoramică, Rx cefalică laterală, Rx ocluzală superioară și Rx periapicale prin tehnica Clark). Pentru a obține mai multe informații, adesea este indicat un studiu volumetric prin tomografia computerizată cu fascicul conic (CBCT). Această imagistică avansată poate fi utilizată pentru evaluarea resorbției radiculare la dinții adiacenți, posibila transpoziționare între incisivul lateral maxilar și canin sau caninii maxilari care erup chiar deasupra apexului incisivilor laterali, dilacerațiile radiculare și anchiloza. În ceea ce privește resorbția radiculară, Ericson & Kurol au raportat că, pe baza CBCT, 38% dintre incisivii laterali, respectiv 9% dintre centralii maxilari au prezentat resorbție radiculară importantă în raport cu caninii impactați (fig. 2, 3).

Tehnologia CBCT și caninii impactați

Un instrument de diagnostic radiologic valoros, imagistica CBCT este indicată în funcție de informațiile obținute la examenul clinic și trebuie justificată pe baza nevoilor individuale ale pacientului. CBCT nu ar trebui să fie prima metodă de imagistică utilizată în cazurile în care nu există suspiciuni clinice ale unui canin inclus. Imaginea CBCT

⊲ PRACTICAL APPLICATION

DIAGNOSTIC IMPACTARE TIMPURIE* Decizie chirurgicală

Decizie ortodontică

Extracția caninului temporar

Crearea sau menținerea spațiului pe arcadă la nevoie

Sistem / ancoraj ortodontic și biomecanică

Figura: 1a. Arborele deciziei chirurgicale / ortodontice în cazul IMPACTĂRII TIMPURII. * Diagnosticare prin istoric și examinare clinică. Consult cu pedodont sau chirurg cu privire la extracția caninuui inclus.

localizată este justificată numai după efectuarea unei evaluări clinice și atunci când alte imagini radiologice sunt neconcludente. Deși intuitiv s-ar putea crede că CBCT este mai bun decât imagistica bidimensională (2D) în cazurile cu canini impactați, această ipoteză nu a fost testată pe deplin. Analizele sistematice ce au comparat performanțele diagnostice pentru a determina caninii incluși utilizând CBCT versus imagistica convențională au arătat că, deși CBCT facilitează mai multă consistență în diagnostic și în deciziile de management inițiale, opiniile clinicienilor încă variază. Cu alte cuvinte, această metodă imagistică nu elimină diferențele în privința preferințelor de management personal. În acest sens, radiografia panoramică poate fi suficientă în multe cazuri. O concluzie relativ similară a fost propusă atunci când s-au făcut comparații pentru angulația și poziția caninilor impactați; deși studiul

Dacă se creează spațiu: mecanică interarcadiană, expansiune maxilară rapidă, sau distalizare dacă pacientul este clasa II;

Dacă se menține spațiul: butonul Nance sau arcul lingual de menținere

a concluzionat că CBCT oferă poziții mai precise și mai puține inconsecvențe ale acordului și permit o mai mare varietate de planuri de tratament, s-a observat o lipsă de dovezi în ceea ce privește impactul efectiv asupra rezultatelor orientate spre pacient (de exemplu, durata tratamentului, nivelurile de durere, etc). Pe scurt, nu există dovezi solide care să ateste că CBCT ar trebui să fie metoda imagistică de primă linie pentru caninii incluși, deși ar putea fi indicată atunci când imagistica 2D este neconcludentă.

Tehnica chirurgicală: deschisă sau închisă?

Într-o recenzie sistematică ce a analizat caninii incluși palatinal și înalt situați, Parkin et al au concluzionat că nu există dovezi semnificative care să favorizeze fie erupția chirurgicală deschisă, fie pe cea închisă. Niciuna dintre tehnici nu a furnizat dovezi puternice ale unor rezultate mai bune în ceea ce privește este-

tica gingivală, sănătatea orală și confortul pacientului, fiind recomandate studii clinice randomizate suplimentare. În cadrul altei recenzii, comparând ambele tehnici chirurgicale pentru caninii impactați palatinal, Sampaziotis et al au concluzionat că nu există nicio diferență în rezultatul parodontal sau în aspectul estetic, durerea post-chirurgicală fiind similară. Procedeul cu tehnica deschisă a fost raportat a fi mai scurt; cu toate acestea concluziile autorilor au fost formulate pe baza a doar două studii care au îndeplinit criteriile de includere. Într-o meta-analiză ce compară ambele tehnici, Cassina et al au sumarizat că tehnica expunerii deschise prezintă un risc mai scăzut de anchiloză și un timp de tracțiune mai scurt. Din nou, această revizuire a inclus doar un număr mic de studii clinice, insuficient pentru a formula recomandări clinice precise. Un dezavantaj al tehnicii de erupție închisă constă în faptul că dacă atașamentul ortodontic se slăbește, sunt necesare mai multe intervenții chirurgicale. Deoarece dintele se află în interiorul țesutului, vectorul forței este mai greu de controlat, iar tracțiunea este o mișcare oarbă. De asemenea, în cazul tehnicii închise există un risc crescut de anchiloză, motiv pentru care unii autori preferă abordarea chirurgicală deschisă. Totuși, în prezent nu există un consens clar cu privire la care abordare chirurgicală ar fi mai indicată.

Considerente spațiale în gestionarea timpurie a caninului impactat

Extracția unui canin temporar este o măsură simplă pentru prevenirea și gestionarea timpurie a caninului inclus. Poate fi utilizată singură sau împreună cu aparatele menținătoare de spațiu, cum ar fi butoanele Nance sau arcurile transpalatinale, sau aparatele pentru dobândirea spațiului. Jacobs a descris imporactualităţi stomatologice

DIAGNOSTIC Impactare care impune intervenție chirurgicală / ortodontică** IMPACTARE VESTIBULARĂ Decizie chirurgicală Sub MGJ: gingivectomie

Deasupra MGJ: lambou poziționat apical

Figura: 1b. Arborele deciziei chirurgicale / ortodontice în cazul IMPACTĂRII VESTIBULARE. ** Diagnosticare prin istoric și examinare clinică. Consult cu periodont și chirurg. MCJ = joncțiunea muco-gingivală

Decizie ortodontică Poziție foarte înaltă: erupție închisă (se ia în considerare lamboul poziționat apical posterior odată ce caninul se află într-o poziție mai favorabilă)

Tracțiune ortodontică spre arcadă Sistem / ancoraj ortodontic și biomecanică Atașament adeziv. Se folosește arc cu bază rectandulară și tracțiune cu ajutorul arcului secundar NiTi.

DIAGNOSTIC

Figura: 1c. Arborele deciziei chirurgicale / ortodontice în cazul impactării PALATINALE.

Impactare care impune intervenție chirurgicală / ortodontică** IMPACTARE PALATINALĂ Decizie chirurgicală Expunere deschisă

Decizie ortodontică

La pacienții tineri cu poziție canină adecvată, permiterea erupției spontane, apoi utilizarea tracțiunii vestibulare

Expunere inchisă***

La caninii slab poziționați care implică posibila afectare a rădăcinii incisivului lateral, se utilizează tracțiunea distală și palatinală

În cazurile cu anchiloză, se ia în considerare tracțiunea directă după luxație sau osteotomii; extracția este ultima soluție

Sistem / ancoraj ortodontic și biomecanică Atașament adeziv. Se folosesc sisteme de ancoraj multiple, cum ar fi arcul cu bază rectandulară, arcul transpalatinal modificat, expansorul Hass sau Hyrax, minișuruburile palatinale (TAD) sau accesorii pentru porți batante Sistem / ancoraj ortodontic și biomecanică Atașament adeziv. Se utilizează tracțiune prin alveolă cu ligatură și lanț elastic continuu

** Diagnosticare prin istoric și examinare clinică. Consult cu periodont și chirurg. ***Doar dacă dintele inclus se află pe mijlocul crestei și a erupt prin alveolă.

tanța corectării deficiențelor spațiale la arcada maxilară. Baccetti et al au remarcat importanța expansiunii palatinale precoce în dentiția mixtă ca metodă preventivă pentru 52

actualităţi stomatologice / anul 23 / iunie 2021

caninii impactați palatinal. Expansiunea palatinală este o metodă reproductibilă și eficientă pentru creșterea lățimii arcadei și evitarea problemelor ulterioare.

Pedodonții ar trebui să indice o radiografie panoramică pacienților între 7-11 ani pentru a determina proximitatea coroanei caninilor în raport cu rădăcinile incisivilor

⊲ PRACTICAL APPLICATION Figurile: 2, 3. Scanările CBCT ale caninilor impactați palatinal; aspectul frontal (fig. 2) și ocluzal (fig. 3). 2

laterali și centrali. Multe situații se îmbunătățesc odată cu extracția caninului decidual, chiar și în cazurile de resorbție incipientă a incisivului lateral. Cu toate acestea, extracția timpurie a caninilor temporari, cu sau fără măsurători de creștere a arcadei, nu funcționează tot timpul. Un studiu controlat randomizat recent efectuat de Naoumova & Kjellberg a oferit instrucțiuni cu privire la momentul extracției caninilor deciduali. Când caninul potențial impactat se află în sectorul 2 (pe peretele distal al incisivului lateral până la linia mediană a incisivului lateral) sau în sectorul 3 (linia mediană a incisivului lateral către aspectul distal al incisivului central) și înclinația sa relativă la un plan vertical imaginar este cuprinsă între 20°-30° este indicată extracția timpurie a dintelui decidual. În cazurile în care înclinația este mai mică de 20° sau peste 30°, extracția timpurie a caninului temporar nu va afecta în mod semnificativ impactarea caninului permanent. Același principiu se aplică și caninilor incluși din sectoarele 1 (canin decidual), 4 (aspectul distal al incisivului central până la linia mediană a incisivului central) sau 5 (linia mediană a incisivului central până la linia mediană a arcadei maxilare). Este necesară expunerea chirurgicală a caninului și orientarea sa la distanță de rădăcinile din apropiere. S-a sugerat deplasarea caninului mai întâi palatinal sau vestibular, în funcție de caz, și apoi în direcție distală. O altă recomandare la pacienții cu incongruență severă este de a verifica răspunsul caninului impactat la tracțiune înainte de a decide extracția unui premolar.

Considerente de ancorare la dinții impactați

Pentru tracționarea dinților impactați, este importantă utilizarea fie a unui arc de sârmă cu bază dreptunghiulară din oțel inoxidabil, fie o bară transpalatinală groasă, cu rigiditate adecvată. Acest lucru este esențial în special la caninii incluși palatinal. Evitarea utilizării arcurilor flexibile poate permite un control mai bun al efectelor adverse asupra dinților adiacenți în timpul tracțiunii. Se poate obține o ancorare suficientă în interiorul arcadei, prelucrând secvența până la arcurile 0,019 x 0,025 într-un slot de 0,022. Acest lucru previne deformarea arcurilor, deschiderea ocluziei din cauza tracțiunii, intruziunea dinților adiacenți și alte efecte adverse conexe. S-au utilizat diferite elemente externe, cum ar fi porțile batante, arcurile transpalatinale, extensoarele Hass, arcurile guad helix, expansoarele Hyrax și dispozitivele de ancorare temporară (temporary anchorage devices, TAD), ca aparate de ancorare alternative. În cazul unei bare transpalatinale, obiectivul este de a utiliza brațele de extensie în consolă pentru a tracționa caninul impactat în palat. Aceasta este urmată de tracțiunea caninului în poziția sa finală, utilizând arcuri de poziționare sau alte metode pentru a aduce dintele inclus pe arcada dentară (fig. 4, 5).

Considerente în timpul activării caninilor impactați

Trebuie să se aplice vectori de forță care să permită mobilizarea caninului dinspre rădăcina dinților

adiacenți, în special în cazurile cu o relație strânsă între canin și incisivul lateral. Caninii impactați foarte profund palatinal ar trebui să fie activați mai întâi ocluzal și, în multe cazuri, distal, înainte de a fi mutați în poziția dorită pe arcadă. Pot fi utilizate elemente auxiliare, precum lanțurile elastice, filetul elastic, bobinele de nichel-titan, arcurile de extruzie auxiliare, buclele baliste, brațele în consolă și TAD-urile. Atunci când se suspectează anchiloză, forța de tracțiune trebuie redusă, iar pacientul îndrumat către parodontolog. În astfel de cazuri, se recomandă o radiografie periapicală pentru a determina prezența țesutului osteoid, și a se asigura că țesutul parodontal urmează dintele în cursul deplasării sale.

DURATA TRATAMENTULUI ÎN CAZUL CANINILOR IMPACTAȚI Într-o evaluare a duratei tratamentului ortodontic, Fink & Smith au analizat șase cabinete ortodontice private cu 118 pacienți și au concluzionat că timpul mediu de tratament ortodontic a fost de 23,1 luni, cu un interval cuprins între 19,4 - 27,9 luni la pacienții fără canini incluși. Un alt studiu a măsurat timpul de tratament în cazul adolescenților cu canini impactați palatinal gestionați cu erupție închisă. În cazurile unilaterale, timpul mediu de tratament a fost de 25,8 luni, în timp ce la cele bilaterale de 32,3 luni. Un studiu similar a fost condus cu adulți având canini impactați palatinal și gestionați prin tehnica erupției închise. Investigația a concluzionat că, deși tratamentul nu a durat mult, a necesitat mai multe vizite. Cazurile cu pacienți adulți au avut o rată de succes de 69,5% comactualităţi stomatologice 53

CANINE IMPACTION ⊲

parativ cu 100% în rândul pacienților adolescenți. De asemenea, toate cazurile fără succes terapeutic au implicat pacienți cu vârsta peste 30 ani. Ortodontul se confruntă adesea cu un canin inclus și cu necesitatea de a crea un spațiu adecvat pentru a facilita deplasarea înainte de expunerea chirurgicală. Acest lucru necesită arcuri cu lungime totală, cuplate la bracketuri, înainte ca dintele să fie expus și poate dura 2-4 luni. Parodontologii și chirurgii sunt adesea consultați pentru a evalua și expune chirurgical caninul inclus. Se efectuează un examen clinic și radiografic pentru a identifica localizarea dintelui, ce poate fi verificată prin trei metode diferite: palpare, radiografie și sondare transgingivală. Palparea proeminenței caninului neerupt permite clinicianului să simtă o zonă dură, bine circumscrisă; aceasta va fi locația dintelui impactat. Dacă această proeminență nu se poate detecta, este necesară o evaluare radiografică cu imagini laterale, ocluzale, panoramice sau periapicale. Regula SLOB (same-lingual, opposite-buccal) (același-oral, opus-vestibular) presupune două radiografii diferite prin schimbarea unghiului orizontal al capului tubului, menținând în același timp poziția filmului caninului impactat. CBCT este, de asemenea, o tehnică imagistică foarte precisă pentru determinarea poziției canine.

TEHNICI CHIRURGICALE PENTRU CANINII IMPACTAȚI VESTIBULAR O treime dintre caninii incluși se află poziționați facial. Pentru gestionarea caninilor impactați vestibular se pot aplica două tehnici.

Gingivectomia

Se practică îndepărtarea excizională a țesutului gingival. Vârful caninului trebuie să fie la nivelul sau sub joncțiunea mucogingivală (mucogingival junction, MGJ). Această 54

actualităţi stomatologice / anul 23 / iunie 2021

procedură este indicată dacă există o zonă largă de țesut gingival keratinizat și se efectuează fie cu un instrument Kirkland, fie cu o lamă 15 cu bizou extern. Dacă vârful caninului este situat coronar față de joncțiunea smalț-cement (cementoenamel junction, CEJ) a incisivului lateral, atunci se poate efectua gingivectomia. La finalizarea procedurii, cel puțin 3 mm din țesutul gingival keratinizat ar trebui să fie poziționat apical de CEJ. Cel puțin două treimi din coroana clinică ar trebui să fie expuse pentru a permite amplasarea bracketului. Un dezavantaj al acestei tehnici constă în necesitatea repetării procedurii dacă țesutul gingival se reface.

Lamboul repoziționat apical

Această tehnică este o opțiune atunci când nu există suficient țesut gingival keratinizat și este preferată atunci când caninul impactat este situat mezial față de incisivul lateral. Lamboul trebuie fixat și adaptat la dinte. Dezavantajele includ riscul de recesie și marginea gingivală neregulată, alături de necesitatea unei intervenții chirurgicale osoase extinse. Se efectuează incizii verticale, iar lamboul este deplasat într-o direcție laterală sau apicală. Se recomandă un design al lamboului în care baza și zona coronară sunt fie la aceeași lățime, fie mai înguste la bază, cu o grosime de 4-5 mm, astfel încât lamboul să fie suficient de lat meziodistal, extinzându-se cu 1,5 mm dincolo de unghiul dintelui (fig. 6, 7). Osul acoperitor trebuie îndepărtat cu chiuretă sau freză diamantată pentru a expune porțiunea liberă a coroanei. Lamboul se poziționează apoi la CEJ și se fixează cu suturi periostale pentru o stabilitate mai mare. În funcție de gradul de impactare a caninului, se poate plasa un pansament parodontal, astfel încât țesutul să nu se închidă. Bracketul este plasat fie în momentul procedurii, fie la 10 zile postoperator. Dacă respectivul canin este situat prea apical, se preferă tehnica închi-

să. În general, deplasarea ortodontică începe la 4-6 săptămâni după expunerea chirurgicală. Când foliculul ce înconjoară caninul este larg, incizia lamboului trebuie făcută peste limitele acestuia, pentru a permite adaptarea optimă a lamboului la coroană și os. Pentru a determina buna adaptare a lamboului, atunci când buza se mobilizează, acesta ar trebui să rămână staționar.

TEHNICI CHIRURGICALE PENTRU CANINUL IMPACTAT PALATINAL Se pot utiliza două tehnici chirurgicale pentru a obține expunerea palatinală a caninului: deschiderea expunerii cu un lambou trapezoidal sau semilunar, sau expunerea închisă.

Expunerea deschisă

Se face o incizie semilunară înclinată cu o lamă 15 sau 15c de-a lungul porțiunii mezio-palatinale a dintelui, continuând disto-palatinal, cu o direcție conică către os. Cu ajutorul elevatoarelor periostale, se decolează un lambou cu grosime totală. Îndepărtarea osoasă se finalizează cu chiurete și instrumente rotative. Foliculul este îndepărtat cu grijă și se expune caninul suficient pentru a permite poziționarea corectă a bracketului. Acesta se atașează de dinte, și de el se conectează un arc de sârmă. Sângerarea în zonă este controlată cu utilizarea anesteziei locale, cu ceară osoasă, sau tifon impregnat cu anestezic 1:50.000. O nouă lamă 15c se utilizează pentru fenestrarea țesutului gingival în locația bracketului și pentru a crea o trapă care expune bracketul prin lamboul fixat cu suturi. Utilizarea unui pansament parodontal în zonă este opțională. Forțele ortodontice sunt aplicate 2 săptămâni mai târziu în cazurile în care se dorește o tracțiune directă. S-a sugerat permiterea erupției spontane către planul ocluzal după expunerea deschisă și

Accesează produsul

scanând codul QR.

Pentru mai multe detalii: Dr. Ioana Crînganu | 0731.555.412 | ioana.cringanu@dentotal.ro www.dentotal.ro | Str. Gara Herăstrău nr. 2, Clădirea Equilibrium, etaj 5, sector 2, București

apoi direcționarea vestibulară a caninului (fig. 8, 9).

Expunerea închisă

Se efectuează o incizie intrasulculară sau crestală cu o lamă 15 sau 15c, de la premolar la linia mediană. Un lambou cu grosime totală este decolat cu un elevator periostal pentru a expune caninul impactat. Orice țesut restant și osos acoperitor se îndepărtează ușor cu instrumente manuale și rotative. Se aplică un bracket, se leagă un arc, iar lamboul se repoziționează și se suturează. Un avantaj sugerat al acestei abordări este estetica gingivală. Un dezavantaj constă în posibila detașare a bracketului din cauza lipsei unui câmp uscat în momentul plasării și, prin urmare, a necesității de reexpunere chirurgicală.

COMPLICAȚIILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL / ORTODONTIC Complicațiile pe care ortodonții le pot întâlni în tratamentul dinților incluși includ devitalizările, expunerile secundare, anchiloza, afectarea dinților adiacenți și resorbția radiculară externă. Un protocol terapeutic adecvat permite păstrarea atașamentului parodontal. 56

actualităţi stomatologice / anul 23 / iunie 2021

Până în prezent, nu există studii care să explice diferența de răspuns între adolescenți și adulți. S-a sugerat că PDL-ul (periodontal ligament, PDL) din jurul atrofiilor caninilor neerupți se atrofiază la pacienții vârstnici cauzând mobilizarea mai lentă și mai puțin previzibilă. Utilizarea CBCT permite evaluarea PDL și a morfologiei radiculare. În cazurile de absență a spațiului ligamentar sau a prezenței unui apex dilacerat (în cârlig) se impune o analiză suplimentară pentru a exclude anchiloza locală (parțială) sau totală. Incidența anchilozei crește odată cu înaintarea în vârstă și agravează prognosticul tratamentului caninului inclus. Pacienții trebuie informați cu privire la riscurile și beneficiile tratamentului caninilor anchilozați, astfel încât să poată decide dacă cel mai bun mod de acțiune este să se încerce luxația și tracțiunea, sau să se ia în considerare alte posibilități, cum ar fi extracția și inserarea unui viitor implant.

REACȚII PARODONTALE NEFAVORABILE O tehnică chirurgicală adecvată este esențială pentru managementul

Figurile: 4. Accesoriu de tipul porții batante utilizat pentru tracționarea directă a unui canin palatinal gestionat cu expunere deschisă. 5. Expunerea deschisă a unui canin cu impactare palatinală; s-a utilizat o bară transpalatinală ca sursă de ancorare cu un braț extensibil conceput pentru tracțiune directă. 6, 7. Utilizarea lamboului repoziționat apical pentru a gestiona caninii bilaterali cu impactare facială. După expunere, s-a practicat și frenectomia și au fost plasate bracketuri bilaterale (fig. 6). S-a realizat tracțiunea ortodontică, ce a permis poziționarea corespunzătoare a ambilor canini pe arcada superioară (fig. 7).

țesuturilor moi și al răspunsului parodontal. Deplasarea rapidă, forțele puternice și igiena orală inadecvată joacă un rol în răspunsurile nefavorabile. Pierderea osoasă marginală, recesia gingivală și sensibilitatea sunt complicații ale tratamentului prelungit. Deși unii medici propun utilizarea perforațiilor și a tunelurilor pentru o durată mai scurtă, alții consideră acest lucru inacceptabil din punct de vedere parodontal deoarece, dacă din anumite motive, caninul nu poate fi poziționat pe arcadă, defectul parodontal restant va necesita grefare și proceduri suplimentare în cazul în care caninul urmează să fie înlocuit cu un implant.

RESORBȚIA RĂDĂCINII CANINULUI IMPACTAT ȘI / SAU A DINȚILOR ADIACENȚI În ortodonția fără canini incluși, un factor asociat cu resorbția rădăcinii este tratamentul prelungit. Dinții anteriori maxilari și mandibulari sunt predispuși mai frecvent să dezvolte resorbție radiculară. Alți factori legați de resorbția rădăcinii includ retracția anterioară, extracția, forțele ortodontice puternice și formele modificate ale apexului radicular. Remington et al au observat un grup mare de pacienți fără impactări, la 10 ani după tratament, concluzionând că odată ce tratamentul este oprit, resorbția rădăcinii nu progresează dacă este legată de deplasarea dinților. Ericson et al au

Figurile: 8, 9. Expunerea deschisă (fig. 8) cu erupție spontană timp de 7 luni. Odată ce caninii au atins planul ocluzal, tracțiunea vestibulară a fost efectuată pentru încă 5 luni. Timpul total de tratament pentru deplasarea spre arcadă a caninilor impactați palatinal bilateral a fost de 12 luni (fig. 9).

raportat că șansa resorbției radiculare la incisivii laterali maxilari în cazul femeilor a fost de trei până la patru ori mai mare comparativ cu cea din rândul bărbaților cu canini impactați. Diagnosticul resorbției radiculare cu CBCT este mai precis la acești pacienți. O creștere a detectării resorbției radiculare a fost raportată la peste 50% din imaginile CBCT, comparativ cu imaginile 2D. Mecanismul resorbției radiculare la incisivii laterali și centrali adiacenți nu este complet clarificat. Implicarea foliculului canin în resorbția rădăcinilor este mai controversată. Cercetătorii au sugerat că presiunea produsă de caninul în erupție și / sau modificările induse de foliculii dentari canini activi și măriți se numără printre posibilele cauze. În cadrul unui studiu tomografic, Yan et al au raportat o apropiere sub 1 mm între caninul inclus și rădăcinile dinților adiacenți pentru a avea o corelație puternică cu resorbția rădăcinii. Dağsuyu et al nu au identificat o asociere între dimensiunea foliculului și resorbția incisivului lateral. Totuși, ei au raportat foliculi mai asimetrici și mai mari la caninii impactați aproape de incisivii laterali resorbiți. Pe de altă parte, Chaushu et al au raportat resorbția rădăcinii la dinții adiacenți caninilor cu foliculi peste 2 mm. Atunci când resorbția rădăcinii (chiar și fără jumătate din rădăcina caninului format) este prezentă la incisivii laterali în rândul pacienților cu vârsta între 9-10 ani, se recomandă efectuarea expunerii caninului și distanțarea acestuia din proximitatea rădăcinii incisivului lateral. Odată ce caninul se află într-un loc îndepărtat și sigur față

de incisivul lateral, forța ortodontică asupra acestuia ar trebui oprită pentru a permite dintelui să-și finalizeze formarea rădăcinii. S-a demonstrat că îndepărtarea caninului impactat din zona de resorbție a incisivului lateral permite depunerea cementului secundar peste dentina expusă, ceea ce poate genera o formă de reparare a dinților. Prezența resorbțiilor radiculare preexistente pe versantele vestibulare sau palatinale ale incisivilor laterali trebuie documentată înainte de începerea tratamentului pentru a stabili că starea preexistentă nu este o consecință a tratamentului, chiar dacă, în cazurile cu resorbție semnificativă a rădăcinii, pierderea unui incisiv lateral și / sau central este o situație rară. Vermette et al au constatat rădăcini mai scurte după tratament în cazurile cu canini impactați deplasați pe arcadă. Cazurile cu cea mai mare resorbție a rădăcinii sunt cele ale caninilor incluși în mijlocul crestei; totuși, în multe cazuri, rădăcina incisivului lateral se îndepărtează de canin și se evită resorbția rădăcinii.

REZUMAT Deși caninii maxilari impactați constituie o problemă relativ neobișnuită în populația generală, frecvența este percepută ca fiind ridicată. Caninii superiori incluși necesită un set complet de metode diagnostice clinice și imagistice pentru a îmbunătăți eficiența în timpul planificării tratamentului. Intervenția timpurie prin extracția caninilor deciduali și mecanica destinată

câștigării de spațiu poate intercepta unele cazuri care altfel ar duce la impactare, în funcție de localizarea caninului față de dinții anteriori ipsilaterali. Dacă managementul precoce nu are succes, va fi necesar un tratament ortodontic chirurgical pentru a deplasa caninul pe arcadă. Pentru caninii impactați bucal și palatinal s-au recomandat protocoale ortodontice și chirurgicale, decizia bazându-se pe dovezile disponibile. În cazul caninilor cu impactare vestibulară, poziția relativă la MGJ este esențială pentru a decide care procedură chirurgicală să se utilizeze. În aceste cazuri, pot fi utilizate trei tehnici, în funcție de poziția dintelui: gingivectomie, lambou poziționat apical sau erupție închisă. La caninii cu impactare palatinală, abordarea deschisă are mai multe avantaje în raport cu tehnica erupției închise. Cu toate acestea, tehnica închisă are indicații clare. Utilizarea mecanicii ortodontice adecvate, împreună cu respectarea principiilor biomecanice de bază reduce probabil riscul complicațiilor terapeutice. Cei trei factori esențiali constau în pregătirea unei ancorări eficiente pe arcada maxilară, utilizarea unei tehnici adezive eficiente pentru atașarea ortodontică și aplicarea vectorilor de forță corespunzători pentru tracționarea caninului pe arcadă. Posibilele complicații ale tratamentului caninilor impactați includ anchiloza dintelui, resorbția radiculară a dintelui sau a dinților adiacenți, neajunsurile estetice gingivale la nivelul caninului tratat față de caninul contralateral și duratele terapeutice prelungite. actualităţi stomatologice 57

KOIS CENTER CASE ⊲

Facial Analysis for the Digital Planning of a Full-Mouth Implant Restoration by Ryan Tak On Tse, BDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 42(3) March 2021. © 2021 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Analiza facială pentru planificarea digitală a unei restaurări implantare full-mouth ⊲ FULL-MOUTH REHABILITATION

Despre autor:

Ryan Tak On Tse, BDS, MFGDP, MClinDent (Prost), MSc (Implant Dent) (HK), MGD; Private Practice, Hong Kong Recunoaștere: DSD Planning Center (dsdplanningcenter.com) for contributing the surgical guide; Vanguard Computer Assisted Laboratory (vanguardcal.com) for the beautiful lab work in this case.

Este detaliată o metodă de diagnostic, planificare și stadializare sistematică a tratamentului pentru o reabilitare implantară fullmouth cu funcție imediată și estetică excelentă.

in punct de vedere istoric, reabilitarea pe implanturi era dictată în mare parte de volumul osos disponibil. Ulterior, proiectarea protetică a început să joace un rol mai mare. Mai recent, tendința s-a îndreptat spre o abordare dentofacială bazată pe poziția muchiei incizale și pe dinamica preoperatorie a buzelor. Utilizarea poziției naturale a capului pacientului, a ochelarilor cu repere faciale, a analizorului dentofacial și fotografia digitală facilitează o analiză preoperatorie mult mai pertinentă. Acest raport de caz discută cazul unui pacient care a solicitat proteze implantare fixe pentru înlocuirea restaurărilor deficitare existente cu suport dentar. Utilizarea combinată a unui analizor dentofacial Kois, a ochelarilor cu repere faciale Kois, a scanărilor intraorale și a tomografiei computerizate cu fascicul conic (CBCT) a permis clinicianului să planifice și să finalizeze cazul implantar într-o manieră digitală și să îndeplinească așteptările pacientului.

PREZENTAREA CAZULUI CLINIC Un bărbat de 65 ani s-a prezentat cu restaurări maxilare și mandibulare deficitare, solicitând reabilitare

actualităţi stomatologice / anul 23 / iunie 2021

www.dentalnews.ro

orală completă, în principal pentru o masticație eficientă (fig. 1, 2). Cei șapte dinți naturali restanți de susținere erau sever afectați (1.3., 1.1., 2.4.; segmentul 4.3.-4.5. și 4.7.). Restaurările fixe și mobilizabile, cu adaptare compromisă în timp, au devenit inacceptabile pentru pacient care își dorește o reabilitare totală fixă. Din istoricul medical s-au reținut hipertensiune, hipercolesterolemie și diabet de tip II (non-insulinodependent). Afecțiunile erau echilibrate medicamentuos cu antihipertensive, statine și antidiabetice biguanidice; examenul HbA1c recent efectuat indica o valoare sub 7.

DIAGNOSTIC ȘI EVALUAREA RISCULUI PARODONTAL Evaluarea radiologică a relevat pierderea atașamentului parodontal și osos la nivelul dentiției

restante. Sângerarea la sondare era evidentă pe partea orală a dinților mandibulari. Recesia măsurată a înregistrat valori minime cuprinse între 1-3 mm; molarul 4.7. era singurul dinte cu pungă parodontală mezio-linguală de 5mm. Absența pungilor parodontale severe și multiplele extracții din antecedente (din urmă cu peste 10 ani) consecutive exclusiv proceselor carioase (conform anamnezei) au condus la concluzia că boala parodontală nu a reprezentat cauza principală a edentațiilor. În consecință, se putea anticipa succesul osteointegrării implanturilor pentru reabilitarea fixă dorită de pacient. Diagnosticul parodontal s-a încadrat în categoria AAP etapa II, gradul B conform clasificării propuse de Academia Americană de Parodontologie. Risc: redus până la moderat Prognostic: moderat BIOMECANIC Pacientul prezenta multiple leziuni

carioase ale dinților restanți. Important de reținut că și cauza extracțiilor din antecedente a fost reprezentată tot de procese carioase. Risc: crescut Prognostic: slab FUNCȚIONAL Masticația era compromisă din cauza numărului redus de dinți restanți, afectați și a restaurărilor defectuoase. Nu s-au reținut din datele de anamneză acuze musculare sau articulare, absența patologiei ATM fiind confirmată prin examinarea obiectivă. Deși la momentul consultației funcția a fost diagnosticată ca fiind acceptabilă, era totuși notabilă posibilitatea afectării acesteia din cauza dentiției și a tratamentului restaurator eșuate în timp. Risc: moderat Prognostic: slab DENTOFACIAL În timpul zâmbetului, marginile gingivale maxilare nu erau vizibile. În actualităţi stomatologice 59

FULL-MOUTH REHABILITATION ⊲

schimb, segmentul dentar mandibular 4.3.-4.4. aflat în supraerupție și cel 4.5.-4.7. (cu 4.6. pontic) erau pe deplin vizibile în cadrul analizei detaliate a zâmbetului (fig. 3). Risc: crescut Prognostic: slab

PLANUL DE TRATAMENT Din cauza riscului biomecanic accentuat, s-a recomandat extracția dinților restanți și planificarea reabilitării full-mouth pe implanturi. Faza 1: Analiza dentofacială S-a înregistrat un set de cinci fotografii extraorale pentru a stabili linia mediană dentofacială, poziția corectă a muchiei incizale, curba și designul zâmbetului. Aceste fotografii, dintre care unele realizate cu pacientul purtând o pereche de ochelari cu referințe faciale (Kois Facial Reference Glasses, Kois Center, koiscenter.com) cuprindeau vederea retractată (fig. 4), imaginea zâmbetului, a buzelor în 3

6 60 0

actualităţi stomatologice / anul 23 / iunie 2021

repaus, a zâmbetului Duchenne (fig. 5) și vedere de sus („ora 12”). Conform evidențelor din literatură, poziția naturală a capului este un factor esențial în determinarea planului estetic. Utilizând această poziție, ochelarii cu repere faciale oferă puncte de referință vizuale pe fotografii cu aceeași distanță focală de la cameră. Apoi imaginile pot fi suprapuse pentru măsurători de diagnostic și planificarea tratamentului. În plus, ochelarii cu referințe faciale sunt utilizați pentru a localiza linia mediană dentară și poziția naturală a capului, ce sunt înregistrate de analizorul dentofacial Kois™ (Panadent, panadent.com). Analizorul dentofacial a fost utilizat pentru a înregistra și a comunica parametrii funcționali și estetici esențiali în vederea montării modelului maxilar. Clinicianul a folosit o riglă digitală calibrată, utilizând tehnologia de proiectare digitală a zâmbetului pentru a determina poziția muchiei 4

Figurile: 1. Imagine preoperatorie. 2. Rx preoperatorie: leziuni carioase la nivelul 1.3.M, 1.1.M, 2.4.M și 4.3.; tratament endodontic la 2.4.

incizale maxilare. În mod normal, vârful cuspidului canin ar trebui să fie aproximativ la același nivel sau să se afișeze până la 1 mm sub linia buzei superioare în repaus. În acest caz, caninul s-a dovedit a fi la 2 mm față de limita buzei superioare. Prin suprapunerea imaginii zâmbetului și a celei din repaus, s-a determinat poziția canină dorită; suplimentarea cu 3 mm la nivelul caninului urma să ofere un rezultat estetic adecvat (fig. 6). Mobilitatea buzei superioare a fost măsurată prin suprapunerea fotografiilor de repaus și cele surprinse în cursul zâmbetului Duchenne și s-a constatat că este de 6 mm (fig. 7),

Figurile: 3. Lipsa de vizibilitate a dinților maxilari și afișarea exagerată a celor mandibulari. 4. Imagine retractată standard (Digital Smile Design) cu restaurările existente. 5. Zâmbetul Duchenne cu pacientul purtând ochelarii de referință facială.

⊲ KOIS CENTER CASE

fiind apreciată în limite normale. Clinicianul a folosit o înregistrare video a pacientului vorbind și a realizat o captură de ecran cu afișajul gingival maxim. Mobilitatea buzei inferioare a fost măsurată ca fiind de 8 mm (fig. 8). Incisivii mandibulari afișau o vizibilitate de 4 mm în repaus; prin urmare, clinicianul a stabilit că o reducere a înălțimii acestora cu 3 mm va genera o expunere satisfăcătoare de 1 mm a marginilor incizale. Cu etapele de mai sus finalizate, s-a stabilit poziția incisivilor maxilari și mandibulari și s-a documentat mobilitatea buzei superioare și inferioare. Aceste măsurători au permis clinicianului să determine pozi-

ționarea interfeței dintre țesutul gingival și restaurare; pe fotografii, aceasta este etichetată drept „zona de tranziție”.

Figurile:

Faza 2: Obținerea datelor și planificarea digitală Pentru planul de tratament elaborat digital, s-au suprapus patru straturi de imagini iar software-ul utilizat a generat fuzionarea digitală a acestora. Primul strat a inclus imaginea zâmbetului din cadrul proiectării digitale a acestuia (fig. 1), imaginea retractată (fig. 4), vederea laterală și cea de la „ora 12”. Vederea laterală a fost utilizată pentru a evalua „linia E” (de la vârful nasului până la țesutul moale corespunză-

7. Suprapunerea buzelor în imaginile de repaus peste fotografiile cu zâmbetul Duchenne a arătat că mobilitatea buzei superioare era de 6 mm.

6. Suprapunerea imaginii zâmbetului și a buzelor peste fotografiile cu aspectul în repaus împreună cu utilizarea unei rigle calibrate pentru a măsura poziția caninului cu buzele în repaus.

8. Folosind o captură de ecran în videoclipul care a surprins pacientul vorbind, s-a măsurat mobilitatea buzei inferioare de 8 mm. 9 - 11. Prin îmbinarea fotografiei zâmbetului Duchenne, a scanării intraorale și a celei CBCT maxilare, planificarea plasării implantului a fost inițiată printr-o abordare orientată facial. 12 - 14. Prin îmbinarea fotografiei ce surprinde pacientul vorbind, a scanării intraorale și CBCT mandibulară, s-a planificat inserarea implantară. actualităţi stomatologice 61

FULL-MOUTH REHABILITATION ⊲

tor punctului pogonion) și unghiul nazolabial. Al doilea strat imagistic a fost reprezentat de scanarea intraorală (fișier STL) a maxilarului și mandibulei. Cel de-al treilea strat a cuprins scanarea întregii restaurări cu un marker radiografic; următorul și ultimul (al patrulea) a inclus scanarea CBCT cu proteza marcată radiografic, plasată intraoral. După ce toate straturile de imagini au fost îmbinate de centrul de planificare, clinicianul putea efectua conturarea osoasă și planificarea implantară. La maxilar, pentru a ascunde zona de tranziție, trebuia redusă înălțimea osului. Reducerea verticală a crestei alveolare în zona incisivului 1.1. îmbunătățește condițiile pentru o inserare ideală a implantului, deoarece se mărește astfel lățimea osoasă a locației stabilite (fig. 9-11). Linia albastră (fig. 11) indică nivelul osos, la aproximativ 13 mm de muchia incizală a incisivului

1.1. La mandibulă, pentru a ascunde zona de tranziție, osul trebuia redus la aproximativ 18 mm măsurați de la muchia incizală a caninului drept 4.3. (fig. 12-14). S-a permis reabilitarea All-on-4® pe implanturi maxilare și mandibulare prin asigurarea unui spațiu de restaurare adecvat (fig. 12-14), cu înlocuirea țesuturilor dure și moi absente și mascarea zonei de tranziție în spatele buzelor. Faza 3: Chirurgia implantară ghidată și protezele imediate Șabloanele clinice, fabricate conform planificării digitale, constau din patru părți: ghidul de bază (fig. 15), cu pin, ghidul implantar (fig. 16) și cel provizoriu hibrid (fig. 17). Clinicianul a poziționat intraoral ghidurile de bază pentru ambele restaurări, maxilară și mandibulară și le-a stabilizat peste dinții restanți; apoi, a folosit pinii pentru a ancora ghidurile de bază la substratul osos maxilar și mandibular. După extrac-

Figurile: 15. Ghidul de bază ce se fixează în os. 16. Ghidul implantului amplasat deasupra ghidului de bază. 17. Ghidul provizoriu hibrid poziționat peste ghidul de bază după plasarea implantului și atașat la bontul temporar.

ția dinților restanți, ghidul de bază a fost utilizat ca ghid pentru reducerea osului. A urmat plasarea ghidului implantar deasupra celui de bază și a ghidului pinului pentru inserarea precisă a câte patru implanturi la nivelul maxilarului, respectiv al mandibulei. Sistemurile de implanturi utilizate au fost diferențiate pentru regiunile anterioare, respectiv posterioare unde s-a evitat astfel reducerea osoasă suplimentară, cu scopul minimizării resorbției osoase (fig. 18). În cele din urmă, s-au plasat bonturi temporare și s-a folosit acrilatul fotopolimerizabil pentru a atașa proteza hibridă provizorie.

Figurile: 18. Rx postoperatorie după inserarea implanturilor conform protocolului all-on-4®. 19. Fotografie postoperatorie cu restaurările hibride provizorii.

18 6 62 2

actualităţi stomatologice / anul 23 / iunie 2021

⊲ KOIS CENTER CASE

Figurile: 20. S-a construit o plaftormă de deprogramare Kois pe peretele palatinal al 1.1. și 2.1. 21. După deprogramare, s-a efectuat înregistrarea ocluziei cu PVS.

Figurile: 22. Suportul din polimer de înaltă performanță a restaurării maxilare. 23. Aspectul intraoral al restaurărilor finale. 24. Aspectul extraoral al reabilitării implantare full-mouth.

Pacientul a fost instruit să poarte o gutieră moale nocturnă și să urmeze o dietă moale timp de 8 săptămâni.

poziție șezândă verticală. Contururile linguale ale incisivilor maxilari au fost corectate până la dispariția marcajelor de articulație din timpul masticației. Laboratorul urma să utilizeze suprafețele linguale ale restaurării provizorii ca un ajutor în proiectarea restaurării finale.

Faza 4: Protezele provizorii La vizita programată după cele șase luni necesare osteointegrării, pacientul s-a declarat mulțumit de aspectul și funcția restaurărilor provizorii (fig. 19). S-a realizat direct intraoral o platformă de deprogramare Kois (Kois Center) pe suprafețele palatinale ale incisivilor centrali 1.1. și 2.1. (fig. 20) ce s-a menținut timp de 1 oră; apoi, s-a înregistrat ocluzia pentru ca laboratorul să monteze restaurarea finală (fig. 21). A urmat amprentarea cu polivinil siloxan (PVS) în lingură deschisă cu bonturi de amprentare consolidate. Ajustările funcționale au fost practicate cu pacientul aflat într-o

Faza 5: Protezele finale Suportul (cadrul) ales pentru baza protezelor finale a fost realizat dintr-un polimer de înaltă performanță ce prezintă un modul de elasticitate similar cu cel al dinților și al osului natural și care este astfel conceput pentru a asigura distribuția stresului și absorbția șocurilor. Coroanele individuale au fost realizate în concordanță cu suportul ales: în regiunile posterioare s-au realizat coroane de zirconiu cu contur total, iar pentru dinții anteriori au fost

utilizate coroane integral ceramice stratificate (fig. 22-24).

CONCLUZII Acest caz ilustrează o metodă de diagnostic, planificare și tratament sistematic pentru o reabilitare full-mouth implantară. Utilizarea analizei faciale cu ochelari cu referințe faciale și imagistica de proiectare digitală a zâmbetului, alături de măsurători au permis clinicianului să planifice preoperator muchia incizală, mobilitatea buzelor și zona de tranziție. Tratamentul cu implanturi all-on-4® a oferit funcție imediată și un aspect estetic fără necesitatea grefării, ceea ce a contribuit la minimizarea durerii și a tumefacției. Pacientul a fost extrem de satisfăcut de rezultatul estetic și funcțional. actualităţi stomatologice 63

DIGITAL DENTISTRY ⊲

Esthetic Restoration of Severely Discolored and Periodontically Compromised Teeth With Novel Digital Workflow by Julian Conejo, DDS, MSc; Telmo Santos; Pablo J. Atria, DDS, MSc; Aledy Moreta, DMD; and Markus Blatz, DMD, PhD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 42(4) April 2021. © 2021 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Un nou flux de lucru digital pentru restaurarea estetică a dinților sever pigmentați și compromiși parodontal ⊲ NOVEL DIGITAL WORKFLOW

Despre autori:

6 64 4

Julian Conejo, DDS, MSc

Graduate Assistant, Grossman School of

Assistant Professor, Clinical Restorative

Medicine, New York University, New York,

Dentistry, and Director, Chairside CAD/

New York

CAM Dentistry, Department of Preventive

Aledy Moreta, DMD

and Restorative Sciences, University of

Private Practice, Philadelphia,

Pennsylvania School of Dental Medicine,

Pennsylvania

Philadelphia, Pennsylvania

Markus Blatz, DMD, PhD

Telmo Santos

Professor of Restorative Dentistry, Chair,

Chief Executive Officer, Coterc Digital Lab,

Department of Preventive and

Belo Horizonte, Minas Gerais, Brazil

Restorative Sciences, and Assistant

Pablo J. Atria, DDS, MSc

Dean, Digital Innovation and Professional

Assistant Professor, Department of

Development, University of Pennsylvania

Biomaterials, College of Dentistry,

School of Dental Medicine, Philadelphia,

Universidad de Los Andes, Santiago, Chile;

Pennsylvania

actualităţi stomatologice / anul 23 / iunie 2021

biectivul estetic primar al oricărei restaurări dentare este nu doar potrivirea cu caracteristicile optice ale structurilor dentare naturale, ci și să creeze integrarea în țesuturile moi învecinate. O provocare majoră în stomatologia estetică este reprezentată de obținerea cu succes a unui aspect plăcut, împreună cu o armonie ideală între dinți, țesuturile moi și fața pacientului. În ultimul deceniu, digitalizarea structurilor intra- și extraorale ale pacienților pentru planificarea tratamentului condus facial a câștigat popularitate în rândul clinicienilor. Această abordare a facilitat interacțiunea îmbunătățită între specialiști și a permis clinicienilor să explice mai clar și mai eficient pacienților diferitele opțiuni ale planului de tratament. Restaurările monolitice fabricate cu tehnologiile CAD / CAM sunt frecvent utilizate datorită fiabilității lor clinice, rentabilității și duratei reduse de producție. În schimb, restaurările stratificate manual, construite prin folosirea mai multor tipuri de pulberi de porțelan pentru dentină și smalț, precum și pigmentații interne și externe în cadrul mai multor cicluri de ardere sunt considerate restaurări de ultimă www.dentalnews.ro

NOVEL DIGITAL WORKFLOW ⊲

Figura: 1. Vedere intraorală inițială: se remarcă diastema, treme și pigmentația severă a dinților.

generație și se asociază cu costuri mai mari și un consum mai mare de timp. De asemenea, gestionarea cu succes a grosimilor de material, a preparațiilor dentare și utilizarea metodei corecte pentru selectarea nuanțelor este esențială pentru succesul clinic. Structura dinților joacă un rol important atunci când se decide grosimea corectă a materialelor și, prin urmare, cantitatea de smalț și dentină conservată. Combinația diferitelor tehnologii digitale, cum ar fi imprimarea 3D și CAD / CAM permite clinicienilor să își îmbunătățească fluxul de lucru și să integreze tehnologii pentru a realiza nu numai un plan de tratament de succes, ci și o comunicare mai bună cu pacientul. Mai mult, creșterea popularității acestor tehnologii a dus la dezvoltarea mai multor produse hardware și software care oferă o serie de capacități îmbunătățite. Acestea includ combinarea achiziției intra- și extraorale; comunicarea îmbunătățită între diferiți producători și dezvoltatori; și posibilitatea de a exporta fișiere digitale (care sunt acum deschise utilizatorilor) și de a le importa într-o mare varietate de softuri de proiectare, extinzând tehnologiile disponibile pentru a obține rezultatul final dorit. Software-ul de proiectare disponibil pentru aplicații dentare poate simplifica sarcina de a imita anatomia, forma și textura dintelui. Familiarizarea cu avantajele și dezavantajele 6 66 6

actualităţi stomatologice / anul 23 / iunie 2021

acestor instrumente, precum și cunoașterea posibilităților de combinare a aplicațiilor lor în diferite etape ale procesului, pot permite clinicienilor să obțină rezultate mai bune într-un timp mai scurt decât mijloacele convenționale, fără a compromite calitatea restaurărilor finale. Toți acești factori sunt considerente în tranziția actuală a stomatologiei de la fluxurile de lucru analogice la cele digitale în efectuarea tratamentelor protetice. Astfel, obiectivul acestui articol este de a demonstra o tehnică ce combină utilizarea diferitelor sisteme software CAD / CAM pentru a îmbunătăți macro- și micro-anatomia proiectelor digitale, a reduce timpii de caracterizare post-frezare și a obține rezultate estetice excelente.

ÎMBUNĂTĂȚIREA MORFOLOGIEI ȘI A TEXTURII DE SUPRAFAȚĂ A DINȚILOR Această tehnică folosește designul de la orice program software 3D pentru a îmbunătăți morfologia dinților și textura suprafeței fără a fi nevoie de revenirea la scanarea inițială atunci când sunt necesare schimbări majore. Ceea ce autorii numesc conceptul „ReShape” poate fi utilizat pentru a îmbunătăți restaurările unidentare, protezele dentare fixe cu durată scurtă, restaurările monolitice totale și protezele digitale. Această tehnică este deosebit de valoroasă pentru fabricarea

restaurărilor totale atunci când, în mod frecvent, zonele interproximale și proiectarea conectorilor nu creează o morfologie estetică naturală. De obicei, în cazurile cu edentație totală se recomandă un prototip frezat. O limitare a acestei tehnici constă în faptul că profilul de emergență al formei inițiale nu poate fi modificat.

RAPORT DE CAZ Un pacient în vârstă de 40 ani s-a prezentat cu pigmentări dentare severe, menționând prezența aceluiași tip de colorații și la alți membri ai familiei. După evaluarea clinică și radiografică, diagnosticul stabilit a fost fluoroză severă și parodontită generalizată cu adâncimi de sondare între 4-6 mm, precum și edentație parțială cu absența incisivilor mandibulari (fig. 1). Terapia parodontală inițială a cuprins detartrajul și planarea radiculară. Pacientul a fost reevaluat 4 luni mai târziu, iar starea sa parodontală s-a îmbunătățit. După ce i-au fost prezentate diferitele opțiuni de tratament, pacientul a ales restaurări ceramice pentru închiderea diastemei și pentru a masca pigmentarea dinților anteriori maxilari, alături de o proteză parțială detașabilă pentru a înlocui incisivii mandibulari absenți; a refuzat ortodonția, grefarea cu țesut moale și terapia cu implanturi.

⊲ DIGITAL DENTISTRY

Figurile: 2. Captură de ecran a aplicației de proiectare a zâmbetului. S-au analizat parametrii faciali și s-a creat designul final 3D al zâmbetului. 3. Modelul imprimat 3D al designului zâmbetului. S-a realizat un ghid siliconic pentru a fabrica restaurările provizorii.

Fotografiile intraorale (fig. 1) au relevat severitatea parodontitei, cu pierderea țesuturilor moi și diastema evidentă. Au fost efectuate scanări intraorale și s-a realizat o analiză 3D a zâmbetului cu ajutorul unei aplicații (fig. 2). S-a utilizat un model imprimat 3D din ceară digitală realizat pe aplicație pentru a crea două ghiduri siliconice, unul pentru reducerea dinților, iar celălalt pentru fabricarea restaurărilor provizorii (fig. 3). Din cauza colorațiilor severe ce pătrundeau în dentină și a diastemei extinse, incisivii centrali maxilari au fost preparați pentru restaurări cu acoperire totală. Cu astfel de spațieri substanțiale, s-a planificat o marjă subgingivală de 0,5 mm, care ar ajuta la susținerea țesuturilor moi și la reducerea triunghiurilor negre. Această marjă ar contribui, de asemenea, la reducerea potențialului de supraconturare a restaurărilor finale datorită absenței disponibilității spațiului vertical în profilul de emergență.

Figurile: 4. Preparația dinților și designul final al restaurărilor din software-ul inițial. 5. Designul final al restaurărilor pe poziție pe scanarea intraorală. actualităţi stomatologice 67

NOVEL DIGITAL WORKFLOW ⊲

Incisivii laterali și caninii maxilari au fost preparați pentru fațete vestibulare laminate utilizând o abordare conservatoare; adâncimea de 0,3 mm a frezelor de preparare a facilitat conservarea smalțului pe acest tip de preparație pentru restaurări cu acoperire parțială. Ulterior, s-a înregistrat o amprentă digitală intraorală finală folosind un scaner fără pulbere care s-a exportat în laborator prin portalul de conexiune specific software-ului instalat pe scaner. Restaurările au fost inițial proiectate într-un singur program software (fig. 4, 5) și apoi exportate în altul pentru „remodelare” (fig. 6-10). Procesul pas cu pas este descris după cum urmează. În software-ul dentar CAD, se creează un nou caz și se selectează ca „pontice” elementele care vor fi modificate. Apoi, fișierul proiectat anterior din orice software 3D este importat ca „model” în format STL (fig. 6, 7). Dacă nu sunt necesare modificări ocluzale și se va modifica doar suprafața vestibulară a designului anterior, modelul antagonist nu trebuie importat. Apoi, în faza de proiectare, noul dinte cu textură naturală a suprafeței este selectat din biblioteca preferată din 6 68 8

actualităţi stomatologice / anul 23 / iunie 2021

cadrul software-ului CAD dentar. Poziția dinților selectați este ajustată în funcție de designul inițial, iar ajustările finale se fac apoi în interiorul suprafeței modificate digital, utilizând instrumentele de proiectare din software. Toți dinții pot fi modificați individual (fig. 8, 9). Apoi, porțiunile radiculare ale dinților selectați sunt îndepărtate prin editarea rețelei (fig. 10). În cele din urmă, odată cu finalizarea noului design, se creează un nou fișier STL și se exportă către orice software CAM pentru producerea restaurărilor finale.

Figurile: 6. Imagine a software-ului CAD dentar: modelul și restaurările au fost importate pentru detaliile finale de proiectare, demonstrând utilizarea conceptului ReShape. 7. Fiecare restaurare era vizibilă sub forma unor designuri individuale. 8. Vederea facială care arată „remodelarea” proiectului inițial. 9. Suprafețele incizale ale fiecărei restaurări. Geometria arcadei poate fi analizată împreună cu proporțiile fiecărui dinte în parte. 10. Porțiunile radiculare au fost eliminate cu instrumentul de modelare.

Coroanele și fațetele cu textură și contururi naturale au fost frezate din blocuri ceramice de silicat de litiu armate cu zirconiu și s-a aplicat o tehnică de colorare / glazurare. După proba intraorală, suprafețele interne ale restaurărilor au fost gravate cu acid fluorhidric timp de 20 secunde, conform instrucțiunilor producătorului, și ulterior s-au curățat într-o baie de apă distilată cu ultrasunete timp de 5 minute. Cimentarea adezivă a fost realizată cu un ciment rășinic cu adeziune la dentină, stabil cromatic, cu nuanță clară, urmând recomandările producătorului. Imaginile finale intra-

DISCUȚII

și extraorale (fig. 11-14) dovedesc integrarea restaurărilor la țesuturile moi cu morfologie și textură naturală, demonstrând totodată armonie dentofacială.

Tehnica de față descrie un protocol simplu, pas cu pas, prin combinarea a două programe software diferite pentru a obține un tratament restaurator care prezintă anatomie, textură de suprafață și estetică ideală. Deși abordările tradiționale necesită utilizarea materialelor de amprentare convenționale, turnarea modelelor, modelarea în ceară și ceramica dentară modelată manual cu caracteristicile anatomice și optice aferente, tehnica actuală utilizează scanarea intraorală, proiectarea și frezarea digitală.

⊲ DIGITAL DENTISTRY

Abilitatea de a folosi forme dentare naturale din bibliotecile conținând scanări dentare din cadrul software-ului de proiectare și de a modifica aceste modele cu instrumente specifice în același program software sau în unul diferit, reduce timpul de lucru fără a compromite rezultatul final. În plus față de acceptarea mai mare din partea pacienților, unul dintre cele mai mari avantaje ale stomatologiei digitale este că le permite clinicienilor să obțină rezultate clinice favorabile și foarte reproductibile, cu mai puțin timp petrecut în cabinet decât mijloacele convenționale. Ca urmare, aceste tehnologii au fost utilizate pentru o mare varietate de aplicații clinice, inclusiv intervenții chirurgicale implantare ghidate, wax-up-uri digitale, planificarea și tratamentul ortodontic și altele. Dezvoltarea continuă a tehnologiilor digitale a generat o creștere a varietății de materiale restaurative. În acest caz materialul ales a fost o ceramică de litiu-silicat armată cu zirconiu. Aceasta oferă proprietăți ideale pentru restaurările monolitice datorită caracteristicilor sale mecanice și optice. S-a raportat că transparența pronunțată a acestui material îi mărește efectul cameleonic și îmbunătățește adaptarea la nuanță. O recenzie sistematică a raportat că estetica cu fațetele ceramice s-a menținut în timp, satisfacția pacientului a fost ridicată și rata de retenție a fost excelentă după 10 ani. În plus, materialul utilizat în acest caz, ceramica de silicat de litiu ranforsat cu zirconiu prezintă opalescență naturală, fluorescență și efect cameleonic cu proprietăți mecanice excelente, cum ar fi rezistența la flexiune de 370 MPa după frezare și ardere.

CONCLUZII Costul inițial ridicat pentru echipamentul digital necesar rămâne

11 Figura: 11. Vedere postoperatorie intraorală după cimentare.

13 Figurile: 12, 13. Imagini extraorale postoperatorii ale zâmbetului (fig. 12) și buzelor în repaus (fig. 13).

un dezavantaj pentru mulți medici dentiști. Cu toate acestea, pe măsură ce tranziția către stomatologia digitală continuă să prolifereze, se poate aștepta ca tehnologiile și echipamentele digitale să devină din ce în ce mai rentabile pe termen lung. Tehnica descrisă în acest articol ar trebui luată în considerare ca o altă

14 Figura: 14. Imaginea completă a zâmbetului după 6 luni de la finalizarea tratamentului.

opțiune pentru clinicieni pentru a profita de stomatologia digitală și de programele software disponibile cu scopul de a facilita succesul estetic în cazurile solicitante. Printre beneficiile acestei tehnici se numără proprietățile optice finale îmbunătățite și caracteristicile macro și micro-anatomice sporite. actualităţi stomatologice 69

SPECIAL REPORT ⊲

Conservation of Tooth Structure Utilizing Bonded Hybrid Ceramics by Chad C. Duplantis, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 42(2) February 2021. © 2021 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Conservarea structurii dentare cu ceramici hibride adezive ⊲ HYBRID CERAMICS Despre autor:

Chad C. Duplantis, DDS Private Practice, Fort Worth, Texas; Fellow, Academy of General Dentistry

Concentrându-se pe o abordare minim invazivă a stomatologiei indirecte, acest articol examinează un protocol post-diagnostic ce pune accentul pe tehnologia CAD/CAM și pe progresele din domeniul materialelor. Îmbinarea acestora permite clinicianului să creeze restaurări realiste într-un mod eficient și previzibil.

770 0

actualităţi stomatologice / anul 23 / iunie 2021

a evaluarea diagnostică a unui dinte, clinicienii se confruntă cu variate opțiuni cu privire la decizia finală de tratament, dependente de evaluarea factorilor funcționali și estetici. Odată cu determinarea tipului de restaurare, medicul trebuie să decidă dacă restaurarea trebuie să fie directă sau indirectă și ce material să utilizeze. Cu multiplele opțiuni de materiale restaurative disponibile, acest proces poate fi dificil, în special pentru un medic tânăr, relativ neexperimentat.

totală, și cele cu acoperire parțială pot fi fabricate prin CAD/CAM. Totodată, progresele adezivilor au determinat ca restaurările parțiale să devină o realitate. Acestea conservă structura dinților și sunt de lungă durată, funcționale și estetice. O restaurare parțială poate fi complet cuprinsă în limitele dintelui ca un inlay, fie să acopere unul sau mai mulți cuspizi sub forma unui onlay.

Prima restaurare indirectă realizată în cabinet datează din 1985 și aparține medicului Werner H. Mörmann din Zurich, Elveția. Industria CAD/CAM a crescut exponențial de la introducerea sa pe piața dentară. Adoptarea tot mai răspândită a acesteia a creat progrese atât în tehnologia utilizată pentru achiziționarea datelor și proiectarea restaurărilor, cât și în privința materialelor utilizate. În prezent, pentru a crea aceste restaurări sunt disponibile mai multe materiale CAD/CAM, inclusiv ceramica hibridă. Pe lângă restaurările cu acoperire

ONLAY

Acest articol va examina onlay-ul ca o restaurare viabilă pentru stomatologia clinică folosind ceramica hibridă.

La evaluarea corectă a unui dinte pentru o restaurare, trebuie considerați mai mulți factori, indiferent dacă restaurarea va fi nouă sau va înlocui una preexistentă. Tipul de restaurare depinde de dimensiunea cavității create fie prin carie, îndepărtarea restaurării existente, fie printr-o combinație a celor două. După evaluare, o preparare conservatoare a cavității ar putea permite o restaurare directă, realizată din amalgam, rășină compozită sau alt material la alegere. În unele cazuri, o restaurare conservatoare poate fi www.dentalnews.ro

ALĂTURI DE MEDICII DENTIȘTI DIN TOATĂ LUMEA Companie cu operațiuni în întreaga lume și capacitate de cercetare internă, VOCO dezvoltă și produce materiale dentare “Made in Germany” care reprezintă garanția calității și excelenței pentru stomatologia preventivă, restaurativă și protetică. Expertiza și pasiunea noastră au făcut din VOCO brandul consacrat de astăzi, care este sinonim cu produse de calitate superioară, ușor de utilizat. Cooperarea noastră strânsă cu peste 150 de universități din întreaga lume și cu instituții de cercetare de renume este cheia dezvoltării de idei de produse inovatoare.

www.dentotal.ro | Str. Gara Herăstrău nr. 2, Clădirea Equilibrium, etaj 5, sector 2, București

Accesează produsele scanând codul QR.

HYBRID CERAMICS ⊲

toxicitatea mercurului, coroziunea, estetica și nevoia unei restaurarări mai conservatoare și adezive. Până astăzi există numeroase restaurări de amalgam care au funcționat destul de bine de-a lungul timpului. Clinicienii calificați pot plasa chiar și un aliaj cu știfturi și / sau agenți de adeziune pentru amalgam care pot înlocui cu succes un cuspid dentar. Deși acest material a demonstrat succes clinic, mulți medici și pacienți optează pentru materiale mai noi și mai estetice.

Rășinile compozite

1 Figura: 1. Aspectul ocluzal al unui onlay molar cu lățimea recomandată. (Ilustrație utilizată cu permisiunea VOCO GmbH)

tratată cu un inlay. Pregătirea unei cavități mai mari poate necesita o acoperire cuspidiană, necesitând astfel o restaurare indirectă, cum ar fi o coroană sau un onlay. Deși, de obicei, un onlay ar fi mai puțin invaziv decât o coroană, utilizarea unei astfel de restaurări nu este întotdeauna posibilă. Distrugerea ocluzală sau circumferențială extinsă a dintelui datorată fie cariei, fie unei restaurări anterioare poate contraindica o restaurare cu acoperire parțială. Veneziani a furnizat o definiție cuprinzătoare a unui onlay, descriindu-l ca pe „o restaurare coronară parțială realizată din compozit sau ceramică integrală, ce trebuie inserată pasiv și cimentată adeziv într-o cavitate caracterizată prin atribute specifice”. Mai mult, el oferă două indicații pentru restaurarea onlay: 772 2

actualităţi stomatologice / anul 23 / iunie 2021

(1) o cavitate largă de clasa a II-a, cu acoperire cuspidiană (una sau mai multe) și (2) restaurarea unei suprafețe ocluzale mari compromise prin uzură și / sau biocoroziune.”

PROGRESIA MATERIALELOR PENTRU ACOPERIREA CUSPIZILOR Amalgamul

Datând din 1826, amalgamul a fost cel mai utilizat material în stomatologie. Prin numeroasele modificări compoziționale, amalgamul a rezistat testului timpului; cu toate acestea, mai recent, utilizarea sa a scăzut. În 2010, un studiu a constatat că utilizarea restaurărilor compozite a depășit numărul celor din amalgam cu un raport de 2:1. Mai mulți factori au contribuit, inclusiv temerile pacienților cu privire la

Sunt folosite cu succes în stomatologie de câteva decenii atât în restaurări limitate, cât și în cazul celor extinse, datorită progreselor obținute în contracția de polimerizare și în privinița coeficientului de expansiune termică. De asemenea, producătorii au modificat conținutul de umplutură și procentele aferente pentru a crește capacitățile portante. Cu toate acestea, rășinile compozite necesită o inserare atentă, uneori obositoare mai ales pentru acoperirea cuspidiană. Într-un studiu care a evaluat 25 dinți cu acoperire cuspidiană, nu s-a raportat sensibilitate la 2 săptămâni sau la 30 luni postoperator. Aceasta demonstrează capacitatea compozitelor directe de a acoperi cuspizii cu sensibilitate minimă, iar studiile suplimentare validează aceste restaurări ca fiind o alternativă viabilă la cele indirecte. Cu toate acestea, din ce în ce mai mulți clinicieni consideră amplasarea restaurărilor indirecte mai eficientă și previzibilă, în special prin utilizarea unor blocuri hibride mai noi cu ajutorul tehnologiei CAD / CAM.

Aurul

Aurul turnat este durabil și puternic fără să uzeze dentiția antagonistă și, spre deosebire de amalgam, nu se corodează, fiind cu siguranță o opțiune pentru stomatologia indirectă. Ratele de supraviețuire ale aurului

⊲ SPECIAL REPORT

pot diminua longevitatea unei restaurări dentare, valabil mai ales în cazul restaurărilor cu acoperire parțială. Ceramicile sunt inerent fragile; de aceea, medicul trebuie să ia în considerare grosimea adecvată a materialului. Dacă sunt glazurate, ceramicile au tendința de a uza antagoniștii, în comparație cu alte materiale indirecte. O suprafață ceramică lustruită generează o uzură mai redusă a dentiției antagoniste, dar, totuși, continuă să se manifeste. În plus, unii medici care încorporează în practica lor restaurările CAD/ CAM pot considera ineficient timpul de ardere după frezare. Aceste caracteristici au condus la crearea de materiale mai noi, mai ușor de utilizat.

CERAMICILE DENTARE HIBRIDE 2 Figura: 2. Imaginea laterală a unui onlay molar cu reducerea cuspidiană și pulpară recomandate. De asemenea, este ilustrat gradul de divergență pentru inserare și retragere. (Ilustrație utilizată cu permisiunea VOCO GmbH)

turnat au fost documentate cu valori de până la 97% timp de 10 ani și de 94,1% la 10 ani în cazul restaurărilor cu acoperire parțială. Deși aurul a demonstrat un succes considerabil, estetica și costurile reduc la minimum utilizarea sa în stomatologia modernă. Aurul a devenit atât de scump, încât este greu de justificat costul unei restaurări dentare cu atâtea alte opțiuni disponibile. În cele din urmă, multe alte materiale oferă avantajul de a permite o restaurare indirectă realizată în aceeași zi cu tehnologia CAD / CAM. Cu toate acestea, aurul rămâne încă o opțiune viabilă dacă un pacient nu are solicitări estetice.

Ceramicile

Ceramicile au o istorie îndelungată în stomatologie, atât pentru fațetare, cât și ca substrat monolitic pentru restaurările indirecte. Primul

inlay ceramic documentat ce a utilizat un sistem CAD / CAM, din 1985, a fost fabricat din porțelan feldspatic (VITA Mark I). Versiunea inițială a acestui material a demonstrat o rată de succes la 10 ani mai mare de 90%. Producătorul a încorporat unele modificări în material, iar ultima versiune (VITA Mark II) a fost la rândul ei utilizată mulți ani cu mare succes. Modificările au vizat îmbunătățirea polișabilității, scăderea uzurii și creșterea rezistenței. Deși rezistența a fost crescută, materialul a prezentat valori de doar 130-160 MPa dacă era glazurat. Ceramica având tendința de a fi fragilă în mod natural, fractura a fost cea mai frecventă cauză a eșecului restaurării. Ceea ce presupune ca forma preparației să permită o grosime adecvată a materialului. În pofida istoriei extinse a ceramicii, există unele caracteristici care

Progresul stomatologiei, în special din sfera CAD/CAM, depinde în mare măsură de dezvoltarea tehnologiei și a materialelor. Solicitările estetice pentru un aspect cât mai natural precum și rezistența la uzură a generat o nouă clasificare a materialelor. Ceramicile dentare hibride întruchipează tocmai calitățile favorabile ale compozitelor și ale ceramicii, fiind disponibile în variate mărci, cu microstructură și grad de umplere variabil. Sunt mai puțin fragile în comparație cu ceramica dentară convențională, ceea ce reduce riscul de eșec înainte și după fabricare. De asemenea, prezintă o adaptare marginală excelentă și pot fi reparate în mod previzibil cu rășină compozită.

Clasificare, exemple

Cele două categorii principale de ceramică dentară hibridă sunt materiale cu rețea ceramică infiltrată cu polimeri (polymer-infiltrated ceramic network, PICN) și rășini cu umplutură dispersată. VITA Enamic® este un exemplu de PICN. Mai multe materiale, inclusiv blocurile 73 actualităţi stomatologice 73

Figurile: 3. Vedere ocluzală preoperatorie. 4. Aliajul a fost îndepărtat de la nivelul 1.6. 5. Aspectul preparației, cu atenție alocată tuturor parametrilor specifici unei preparații de onlay. 5

Grandio (VOCO) și CERASMART® (GC) fac parte din categoria rășinilor cu umplutură dispersată.

VITA Enamic

Acest material este un PICN ce combină beneficiile compozitelor și ale ceramicii pentru a oferi rezistență și elasticitate, se comportă similar cu dentina umană și scade potențialul de propagare a fisurilor și de fracturare. Este compus din 86% ceramică (75% din volum, în principal dioxid de siliciu și oxid de aluminiu) și 14% polimer (25% din volum, dimetacrilat de uretan [UDMA] și dimetacrilat de trietilen glicol [TEGDMA]) și are o rezistență la flexiune de 150-160 MPa. Indicațiile includ restaurările indirecte cu acoperire totală, cu acoperire parțială și fațetele. Acest material este diferit prin faptul că poate fi 774 4

actualităţi stomatologice / anul 23 / iunie 2021

gravat cu acid fluorhidric 5% timp de 60 secunde pe suprafața internă, datorită compoziției ceramice unice (PICN).

Blocurile Grandio | VOCO

Introduse în 2017, aceste blocuri sunt rășini hibride nanoceramice cu umplutură dispersată care se diferențiază prin cel mai ridicat conținut de umplutură realizabil în această clasă a ceramicilor hibride. Blocul conține umplutură 86% cu particule nanoceramice hibride și 14% rășină (UDMA și DMA), având o rezistență la flexiune de 333 MPa. În plus față de rezistența excelentă, aceste blocuri au un modul de elasticitate și caracteristici de ciclare termică asemănătoare dinților, o absorbție relativ scăzută a apei și o radiopacitate foarte mare (308%), conform ISO 4049. În plus, compoziția hibridă permite un timp

de frezare redus, ceea ce duce la un flux de lucru mai eficient. De asemenea, blocurile Grandio sunt ușor de reparat intraoral și sunt disponibile în două dimensiuni pentru a găzdui restaurări de diferite dimensiuni și 11 nuanțe cu variate opțiuni de transluciditate; indicațiile sunt coroane, inlay-uri, onlay-uri, fațete și coroane susținute de implanturi.

Cerasmart | GC

Acest bloc nanoceramic este proiectat cu intenția de a îmbina caracteristicile dorite ale tehnologiei ceramice cu cele ale rășinilor. Materialul este alcătuit din 71% nanoparticule de sticlă de siliciu și bariu și 29% rășină (dimetacrilat de bisfenol A etoxilat [bis-MEPP], UDMA și DMA). Având o rezistență flexurală de 238MPa, acest material este destinat pentru preparația minimă a restaurărilor anterioare, posterioare și a celor implantare. Conform producătorului, nu există contraindicații pentru restaurările cu acoperire totală sau parțială. Pe lângă produsele prezentate, există și altele care pot fi clasificate ca ceramici dentare hibride. În plus, se anticipează că în următorii ani vor intra în această clasificare multe alte materiale.

Figurile: 6. Onlay-ul, după frezare. 7. Uscarea cu aer a interiorului restaurării.

FORMA PREPARAȚIEI PENTRU ONLAY Atunci când ia în considerare o restaurare cu acoperire parțială sau un onlay, medicul trebuie să evalueze mai întâi calitatea dintelui rămas. Dacă există suficientă structură dentară sănătoasă supragingival, un onlay poate fi o opțiune viabilă. După îndepărtarea cariilor sau a restaurării anterioare, gradul de distrugere dictează adesea forma finală. Tehnica adezivă adecvată, ce va fi discutată ulterior, permite clinicianului să fie conservator și să creeze o preparație divergentă pentru a asigura poziționarea adecvată. Instrucțiunile adecvate restaurărilor indirecte din ceramică pot fi transpuse cu ușurință pentru ceramicile hibride, și bazat pe experiență, autorul le recomandă cu amendamentul că modificările minore notate în paranteze sunt dictate de starea dintelui de restaurat: • Marginile preparației nu trebuie amplasate în zona contactelor antagoniste statice sau dinamice. • Adâncimea preparației trebuie să fie de cel puțin 1,5 mm iar lățimea istmului să fie de cel puțin 1 mm (o lățime de 1,5 mm în zona istmului și cel puțin 1 mm în dreptul podelei pulpare este modificarea recomandată - fig. 1).

• Caseta proximală trebuie pregătită cu pereții ușor divergenți și trebuie asigurat un unghi de 100-120° între pereții cavității proximale și suprafețele proximale ale restaurării. Trebuie evitate contactele marginale crestale ale restaurării în cazul pereților cu convexitate pronunțată fără sprijin adcevat oferit de pragul proximal (fig. 2, pereți cu divergență cuprinsă între 4-6°). • Marginile interne trebuie rotunjite pentru a preveni concentrarea stresului în interiorul materialului ceramic; nu se prepară secționări sau margini în formă de pană. • Pentru onlay se va aloca spațiu de cel puțin 1 mm în zonele cuspidiene (fig. 2; pentru a asigura o grosime adecvată a materialului, dacă este posibil, modificarea recomandată constă în asigurarea unui spațiu de 1,5 mm). Dincolo de aceste instrucțiuni, toate contactele ar trebui să se afle pe dinte sau pe substrat. Cu alte cuvinte, trebuie avut în vedere ca niciun contact să nu fie la marginea restaurării pentru a evita eșecul prematur. În cazul în care există o retenție, înainte de amprentare aceasta trebuie abordată cu un compozit fluid. Acest pas suplimentar va asigura faptul că restaurarea se va așeza pasiv la cimentare. În plus, pentru realizarea unei

restaurări reușite și de lungă durată, medicii ar trebui să urmeze recomandările producătorului pentru a ține cont de grosimea adecvată a materialului, care poate varia.

ADEZIUNEA RESTAURĂRILOR CERAMICE HIBRIDE Pentru o mai bună adeziune a restaurărilor ceramice hibride, este importantă înțelegerea compoziției chimice a acestor materiale. În plus, cele două categorii principale de ceramici dentare hibride - PICN și rășinile cu materiale de umplutură dispersate - sunt tratate în mod diferit înainte de adeziune. Deși fiecare producător de materiale poate avea recomandări specifice, orice material poate fi atașat folosind un adeziv universal și un ciment adeziv rășinic. Există o diferență semnificativă între adeziunea restaurărilor PICN și adeziunea celor din categoria rășinilor cu umplutură dispersată în ceea ce privește tratamentul post-frezare / pre-adeziunea suprafeței interne. După frezarea restaurărilor, indiferent de categorie, ele trebuie curățate cu alcool izopropilic pentru a îndepărta orice lubrifiant care s-ar fi putut acumula în cursul procesului de frezare. 75 actualităţi stomatologice 75

HYBRID CERAMICS ⊲ Figurile: 8. Aplicarea pe preparație a unui adeziv universal. 9. Aplicarea în preparație a unui ciment adeziv rășinic cu priză duală pe bază de rășină. 10. Poziționarea restaurării. 11. Restaurarea lustruită, aspect ocluzal.

Datorită compoziției unice a ceramicii din materialul PICN, se recomandă gravarea suprafeței interne (5% acid fluorhidric timp de 60 secunde). Conform producătorului, protocolul adeziv prevede gravarea cu acid fosforic 37% timp de 30 secunde (numai pe smalț, deci gravare selectivă) pe dintele preparat, urmată de aplicarea judicioasă a adezivului dorit. După gravarea corespunzătoare a restaurării, înainte de aplicarea adezivului pe suprafața internă se adaugă un silan. Instrucțiunile producătorului nu sunt specifice cu privire la un anumit agent adeziv sau ciment rășinic adeziv. În cazul ceramicii hibride din categoria rășinilor cu umplutură dispersată, pretratarea suprafeței interne exclude etapa de gravare. După curățarea post-frezare a restaurării cu alcool izopropilic, 776 6

actualităţi stomatologice / anul 23 / iunie 2021

se recomandă abraziunea cu aer a suprafeței interne. Protocoalele adezive includ de obicei abraziunea / sablarea cu aer a suprafeței interne a acestor restaurări cu particule ≤50-um la o presiune de 30 psi până se obține un finisaj mat. După abraziunea cu aer, restaurarea trebuie curățată din nou cu alcool izopropilic și aer fără umezeală. Spre deosebire de PICN, la această categorie de ceramică hibridă nu se utilizează un agent de silanizare. Se folosește un adeziv universal care se subțiază cu jet de aer. Dintele este tratat în conformitate cu instrucțiunile producătorului pentru adezivul universal specific ales. Aceasta poate include auto-gravarea, gravarea totală sau gravarea selectivă. Agentul demineralizant depinde de preferința clinicianului. Se folosește un ciment rășinic adeziv pentru

adeziunea definitivă a restaurării. Respectarea acestor instrucțiuni ar trebui să ducă la succesul clinic și la longevitatea restaurării.

CAZ CLINIC: indicație pentru restaurare cu acoperire parțială Un bărbat în vârstă de 59 ani s-a prezentat cu o restaurare defectuoasă din aliaj la nivelul molarului drept maxilar 1.6. Semnele de infiltrație ale aliajului, precum și liniile de fractură periclitau cuspidul distolingual (fig. 3). După administrarea și instalarea anesteziei, s-a îndepărtat aliajul existent. Înainte de exereza tuturor ariilor cariate era evident că smalțul de pe cuspidul distofacial era lipsit de suport, iar cel distolingual era compromis (fig. 4). Toate cariile active au fost îndepărtate,

iar clinicianul a considerat la acest moment mai multe opțiuni terapeutice: fie o restaurare directă din aliaj sau rășină compozită; fie o restaurare cu acoperire totală utilizând un material estetic (disilicatul de litiu, zirconia sau o combinație a celor două); ori, cea selectată în final, un onlay cu acoperire parțială pentru a restaura porțiunea afectată a dintelui. Această decizie a fost luată pe baza predictibilității restaurării, a necesității acoperirii cuspiene și a conservării structurii dentare neafectate. Ceramica hibridă a fost materialul pentru care a optat. Preparația a fost perfecționată prin reducerea cuspizilor distofaciali și distopalatinali (fig. 5). Specific, în acest caz s-a optat pentru blocurile Grandio. După cum s-a menționat anterior, acest material deține umplutură în proporție de 86% și are o rezistență la flexiune de 333 MPa. Deoarece acest molar era ultimul în ocluzie, rezistența maximă a fost un considerent cheie în alegerea materialului. Restaurarea a fost proiectată și frezată folosind un scaner intraoral CEREC® Primescan și software-ul CEREC® 5.1 (Dentsply Sirona). Blocul Grandio nanoceramic hibrid CAD / CAM avea dimensiunea 12, nuanța A2 HT. După finalizarea proiectului restaurator, acesta a fost trimis la frezare (CEREC® MC XL, Dentsply Sirona); durata frezării a fost sub 6 minute. Blocul a fost îndepărtat, s-a înlăturat tija de fixare, apoi restaurarea a fost curățată cu alcool și apă și lustruită în laborator. Suprafața internă a fost supusă abraziunii cu aer și particule de corund de 30µm modificată cu silice la presiune de 40psi (fig. 6). După verificarea adaptării marginale și a contactelor ocluzale, restaurarea a fost așezată utilizând protocolul adeziv al producătorului pentru blocurile Grandio.

12 Figura: 12. Restaurare lustruită, vedere vestibulară.

Pe suprafața internă s-a aplicat un agent adeziv (Ceramic Bond, VOCO) timp de 60 secunde și lăsat să se usuce la aer. Excesul a fost îndepărtat cu jet blând de aer, astfel încât să nu aibă loc acumulări de substanță. Smalțul dintelui a fost gravat selectiv cu acid fosforic 37% pentru 20 secunde. Deși gravarea este o etapă opțională, autorul consideră că cercetarea susține o tehnică de gravare selectivă (numai în smalț). După gravarea smalțului, preparația a fost curățată cu un desensibilizator, iar adezivul (Futurabond U, VOCO) a fost aplicat pe dinte 20 secunde și uscat ușor cu aer (fig. 7, 8). Adezivul a fost fotopolimerizat 10 secunde pe suprafața dintelui. Cimentul de fixare ales a fost un compozit universal cu priză duală (Bifix QM, VOCO). Acesta se poate plasa fie pe suprafața internă a coroanei, fie, așa cum preferă autorul, pe dinte, înainte de așezarea restaurării. Odată ce restaurarea a fost plasată, s-a efectuat fotopolimerizarea 2-3 secunde. S-a înlăturat excesul de material, iar restul a fost lăsat să se polimerizeze complet timp de 4 minute. Timpul de priză pentru acest ciment rășinic cu priză dublă este de 3 minute de la inserție

(fig. 9, 10). După priza cimentului, restaurarea a fost lustruită. Pentru lustruire, restaurarea a fost polișată la margini cu freză de carbură canelată cu aur. Suprafața ocluzală a fost ajustată cu ajutorul unei freze diamantate fine în formă de minge de fotbal. Lustruirea finală a fost obținută utilizându-se spirale de lustruire flexibile impregnate cu diamant (fig. 11, 12).

CONCLUZII Medicii dentiști acceptă și adoptă din ce în ce mai mult beneficiile pe care tehnologia CAD/CAM le oferă practicii dentare. Noile ceramici hibride oferă o alternativă indirectă de restaurare la cele directe și la ceramica convențională, atât pentru utilizatorii experimentați, cât și pentru debutanți. Clinicienii trebuie să cunoască beneficiile și compoziția diferitelor materiale ceramice dentare hibride, să înțeleagă opțiunile de diagnostic și tratament. Protocoalele adezive depind de compoziția materialelor de restaurare și variază de la un producător la altul și, desigur, se recomandă respectarea instrucțiunilor acestuia pentru asigurarea longevității restaurării. 77 actualităţi stomatologice 77

CLINICAL TECHNIQUE ⊲

Abutment Screw Loosening Due to Dental Laboratory Error by Douglas H. Mahn, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 42(4) April 2021. © 2021 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Slăbirea șurubului de fixare a bontului din cauza unei erori de laborator ⊲ IMPLANT-ABUTMENT EXAMINATION Despre autor: Slăbirea șurubului Douglas H. Mahn, DDS Private Practice limited to Periodontics bontului este o and Implantology, Manassas, Virginia problemă frecventă ce afectează succesul pe termen lung al restaurării implantare. Sunt prezentate trei uccesul pe termen lung al unei restaurări cu cazuri ce demonstrează sprijin implantar depinmodul în care erorile de de de permanența conexiunii sale cu implantul. Slăbirea șurubului laborator în fabricarea bontului protetic (abutment screw restaurărilor implantare loosening, ASL) este o complicație frustrantă pentru clinicieni și și gestionarea pacienți deopotrivă. Recenziile necorespunzătoare a din literatura de specialitate au raportat că incidența ASL variază suprafețelor bontului între 7-11%. Microinfiltrația poate pot afecta conexiunea permite contaminarea conexiunii implant-bont cu lubrifianți cum bontului cu implantul. fi saliva, sângele și matricea exSe propune și o metodă ar tracelulară microbiană. Totodată, microdeplasarea și microinfiltrația pentru examinarea bontului sunt considerate factori suprafeței bontului. de risc pentru pierderea osoasă

marginală și boala peri-implantară. De aceea, o conexiune implant-bont stabilă este esențială. Fenomenul de ASL nu este neobișnuit, însă cu toate acestea lipsește

778 8

actualităţi stomatologice / anul 23 / iunie 2021

o literatură cuprinzătoare care să-i descrie mecanismul exact. Factorii asociați cu ASL includ tipul de conexiune implant-bont sau de restaurare (fixată cu ciment versus șurub), materialul din care este fabricat șurubul de fixare, forțele ocluzale și consolele. Lipsesc însă datele referitoare la rolul erorii de laborator ca etiologie a ASL. Fabricarea de bonturi personalizate este solicitantă și depinde în mare măsură de abilitățile tehnicianului. Manopera slabă care are ca rezultat imperfecțiuni ale bontului poate avea efecte dăunătoare asupra stabilității articulației implant-bont. Aceste defecte pot accentua microdeplasarea bontului conducând, în final, la producerea ASL. Scopul acestui articol este de a demonstra și a discuta modul în www.dentalnews.ro

IMPLANT-ABUTMENT EXAMINATION ⊲

care erorile de laborator din cursul fabricării unei restaurări implantare și gestionarea greșită a suprafețelor bontului pot cauza ASL.

CAZUL (1): DEZAMBALAREA NECORESPUNZĂTOARE Bonturile turnabile personalizate sunt folosite cu succes pentru restaurarea implanturilor de peste 30 ani. Baza metalică pre-prelucrată (premachined metal base, PMB) este fabricată cu o suprafață de conexiune foarte lustruită. Dimensiunile sale sunt concepute pentru a se potrivi cu precizie la platforma protetică a implantului (fig. 1, 2). Aplicarea aliajului pe PMB necesită ambalare. În timpul etapei de dezambalare, PMB trebuie protejat dacă se utilizează o tehnică de abraziune cu particule și aer comprimat. Deteriorarea cauzată de abraziunea particulelor poate afecta negativ stabilitatea articulației implant-bont și poate rezulta ASL. În cazul de față, un pacient în vârstă de 68 ani prezenta un implant în poziția dentară 4.6. restaurat cu o coroană cu șurub. La fabricarea coroanei s-a folosit un bont original personalizat turnat, cu hexagon intern. Tipul implantului utilizat era cu hexagon intern, cu conexiune conică internă și o 80

actualităţi stomatologice / anul 23 / iunie 2021

platformă protetică de 3,5 mm. Șurubul protetic a fost fixat cu o torsiune de 30 Ncm, la recomandarea producătorului. Toate contactele excursive au fost eliminate de la nivelul coroanei, fiind prezentă ocluzia bilaterală la nivelul molarilor secunzi. Nu s-au raportat obiceiuri parafuncționale și nu s-au observat modele excesive de uzură ocluzală. După aproximativ 6 luni, pacientul a raportat mobilizarea treptată a coroanei ce s-a desprins o lună mai târziu. O inspecție atentă a coroanei a demonstrat că hexagonul bontului a distrus total baza acestuia (fig. 3). Hexagonul recuperat avea încă șurubul bontului fracturat în interior (fig. 4). Evaluarea fotografică a relevat mai multe defecte. În primul rând, suprafețele bontului din jurul conexiunii hexagonale fracturate care ar fi trebuit să pară lustruite, prezentau iregularități. Suprafețele hexagonale fracturate aveau la rândul lor suprafețe punctate. Probabil, acesta a fost rezultatul abraziunii cu particule propulsate cu aer comprimat. În al doilea rând, perimetrul bizotat al bontului era deteriorat. Modelul zgârieturilor sugerează ca fiind rezultatul unei freze sau al unui disc. În cele din urmă, materialul ceramic părea să invadeze perimetrul bizotat al bazei bontului.

Figurile: 1. Baza prelucrată nedeteriorată a unui bont personalizat turnabil procesat. 2. Vedere laterală a bazei prelucrate nedeteriorate a unui bont personalizat turnabil procesat.

CAZUL (2): LUSTRUIREA INADECVATĂ Punctul de contact al conexiunii bontului este conceput pentru a se angaja intim la platforma protetică a implantului. Baza bontului trebuie protejată în timpul fabricării restaurării. Lustruirea imprecisă poate cauza deteriorarea conexiunii bontului. Instabilitatea articulației implant-bont și ASL pot fi consecința incidentelor survenite în timpul procesului de lustruire. În acest caz, un pacient în vârstă de 53 ani prezenta un implant inserat în locația 3.6. ce fusese restaurat cu o coroană fixată cu șurub. La fabricarea coroanei s-a folosit un bont original turnat personalizat cu hexagon intern. Implantul prezenta conexiune conică internă, platforma protetică fiind de 4,5 mm. Șurubul protetic a fost fixat cu 30 Ncm, conform recomandării producătorului. Toate contactele premature au fost eliminate de la nivelul coroanei, ocluzia fiind simultană bilateral pe primii molari. Nu s-au raportat obiceiuri parafuncționale și nu s-au detectat modele excesive

⊲ CLINICAL TECHNIQUE

5 CAZUL (2) Figura: 5. Bont cu semne de abraziune cu particule și aer comprimat, lustruire exagerată și material ceramic excesiv ce acoperă perimetrul teșit.

4 CAZUL (1) Figurile: 3. Hexagonul a distrus baza bontului. Aspectul bazei bontului sugerează utilizarea abraziunii cu particule, deteriorarea conexiunii bontului și excesul de material ceramic. 4. Șurubul bontului este menținut în poziție. Este vizibilă deteriorarea cauzată de lustruirea excesivă. Perimetrul bizotat apare mai lat în dreapta decât în stânga.

de uzură ocluzală. După aproximativ 1 an, pacientul a raportat slăbirea coroanei. La îndepărtarea coroanei mobilizate, hexagonul bontului era distrus la nivelul bazei bontului (fig. 5). Șurubul bontului nefracturat era încă în poziție. Au fost realizate fotografii ale conexiunii bontului, iar o inspecție atentă a relevat deteriorarea perimetrului bizotat al bazei bontului. Se pare că lustruirea excesivă a fost cauza acestui defect. S-a constatat că bizoul deteriorat al perimetrului era mai lat decât suprafața teșită neatinsă.

6 CAZUL (3) Figura: 6. Conexiunea bontului personalizat hexagonal turnat era acoperită cu material ceramic.

CAZUL (3): REZIDUURI DE GLAZURĂ CERAMICĂ Conexiunile neprotejate ale bontului în timpul procesului de fabricare a restaurării sunt expuse riscului de a fi incrustate cu material ceramic. Prezența ceramicii la nivelul conexiunii bontului poate împiedica așezarea totală a bontului pe masa protetică a implantului. Ca urmare, stabilitatea articulației implant-bont poate fi compromisă. În acest caz, o femeie în vârstă de 75

ani prezenta un implant în poziția 4.6. restaurat cu o coroană fixată cu șurub. La fabricarea coroanei a fost utilizat un bont turnat personalizat, cu hexagon intern (fig. 6). Implantul avea conexiune conică internă și o platformă protetică de 4,5 mm. Șurubul protetic a fost strâns la o torsiune de 30 Ncm, conform cu recomandările producătorului. Examinarea a obiectivat absența contactelor premature la nivelul coroanei 4.6. și prezența celor ocluzale pe primii molari, bilateral. Nu s-au raportat obiceiuri parafuncționale și nu s-au observat modele excesive actualităţi stomatologice 81

IMPLANT-ABUTMENT EXAMINATION ⊲

de uzură ocluzală. După aproximativ 4 luni, pacienta s-a prezentat cu mobilitatea coroanei. După îndepărtarea coroanei, s-au realizat fotografii ale conexiunii bontului. O inspecție atentă a relevat mai multe probleme. Mai întâi, suprafețele de conexiune a bontului, care ar fi trebuit să apară lustruite, prezentau denivelări (gropițe) ce puteau fi rezultatul abraziunii cu particule. Apoi, materialul ceramic acoperea perimetrul bizotat al bazei bontului. Porțiunile metalice expuse, mai apropiate de hexagon, apăreau prea lustruite, probabil din cauza încercărilor repetate de îndepărtare a excesului de material ceramic.

DISCUŢII Este îndoielnic faptul că micile defecte ale conexiunii bontului pot fi detectate cu ochiul liber sau folosind doar lupele chirurgicale. Toate cazurile descrise în acest articol au fost documentate prin fotografierea lor cu lumină adecvată. Au fost realizate mai multe imagini ale bazei bontului din direcții diferite, ce au fost ulterior mărite pe ecranul unui calculator. Acest tip de documentare și examinare a fost necesar pentru a identifica imperfecțiunile de la nivelul suprafaței bontului. Când se produce slăbirea șurubului de fixare a bontului, una dintre primele preocupări ar trebui să vizeze aplicarea cuplului corect pe șurubul bontului. Și aceasta, deoarece variatele sisteme de implanturi necesită cupluri diferite de înșurubare. Preîncărcarea este valoarea forței stabilită la strângerea șurubului de fixare a bontului. Este forța de strângere care fixează bontul de platforma protetică a implantului. Preîncărcarea insuficientă s-a dovedit a fi cauza ASL; din contră, o preîncărcare excesivă se asociază cu fracturarea șurubului. De aceea, 82

actualităţi stomatologice / anul 23 / iunie 2021

se impune ca practicienii să strângă șurubul bontului exact la cuplul recomandat de producător, ceea ce a fost respectat în toate cele trei cazuri prezentate anterior. Deoarece implanturile pot fi mai predispuse la forțele ocluzale decât dinții naturali din cauza absenței ligamentului parodontal, supraîncărcarea ocluzală este o preocupare majoră pentru etiologia ASL. Forțele ocluzale din regiunile molare sunt mai mari decât la nivelul premolarilor și al dinților anteriori. Forțele acestei sarcini se concentrează pe zona contactului implant-bont. În special în regiunile molare, nu este surprinzător faptul că acele conexiuni deteriorate sau fracturate ale bonturilor se asociază întâi cu ASL. O altă întrebare în aceste cazuri vizează rolul tipului de restaurare implantară. O analiză sistematică a raportat că 12,7% din coroanele unice au prezentat ASL, comparativ cu doar 5,6% din punțile susținute de implanturi. Studiile indică, de asemenea, că acele coroane unice fixate cu șuruburi au o incidență mai mare de complicații tehnice și de ASL decât restaurările unidentare retenționate cu ciment. S-a raportat, de asemenea, că utilizarea componentelor neoriginale este o posibilă etiologie pentru adaptarea inadecvată dintre implant-bont și rezultarea ASL. Clinicienii pot alege această variantă din mai multe motive, inclusiv costurile mai mici. Mai multe studii au demonstrat superioritatea bonturilor originale (comparate cu corespondentele neoriginale) în ceea ce privește rezultatele mecanice, microinfiltrațiile și acuratețea marginală. În cele trei cazuri descrise, au fost luate în considerare posibilele roluri pe care le poate îndeplini cuplul inadecvat folosit la fixarea șurubului >

de bont, forțele ocluzale excesive și tipurile de restaurare. Chiar dacă au jucat un rol în acest sens, se crede că este secundar defectelor identificate pe suprafața bontului. În lipsa acestor defecte, probabilitatea de ASL ar fi fost diminuată. Eroarea de laborator trebuie să facă parte din lista de diagnostic diferențial atunci când se încearcă determinarea etiologiei slăbirii șuruburilor. Nu este fezabilă fotografierea și examinarea unei imagini mărite a fiecărei restaurări, înainte de fixarea intraorală. Totuși, este rezonabilă efectuarea acestui tip de examinare în cazul restaurărilor care au experimentat ASL. Fără a putea vizualiza în mod adecvat bontul, defectele conexiunii bontului pot rămâne nedetectate. Cu excepția hexagonului fracturat din primul caz prezentat, niciunul dintre defectele bontului descrise nu au fost detectate fără magnificație. În toate cazurile, stomatologii restauratori aveau ani de experiență și încredere în laboratoarele cu care colaborau. Deși laboratoarele pot efectua în mod obișnuit manopere exemplare, variabilitatea performanței de lucru este întotdeauna posibilă. Inevitabil, unele restaurări vor fi ocazional nesatisfăcătoare. Documentația fotografică a suprafețelor bontului este utilă în discutarea cazului cu tehnicianul și evitarea problemelor viitoare.

CONCLUZII Eroarea de laborator survenită în procesul de fabricare a restaurării implantului și gestionarea necorespunzătoare a suprafețelor bontului ar trebui luate în considerare atunci când are loc slăbirea șurubului de fixare a bontului. Documentarea fotografică și evaluarea suprafețelor bontului sunt utile în determinarea etiologiei ASL.

Următoarea ediție a revistei va apărea în luna septembrie.

ªP RTKOC HC\à ƃWKF CRQK UEWNRVCDKN

81%1 )OD* #PVQP (NGVVPGT 5VTC»G %WZJCXGP )GTOCPKC 6GN YYY XQEQ FGPVCN

EW 2TKO VG W JP N E QN QO QI R KG Q\ VG KV TO FKP Q NW X¾ O UE G QC Uà

DWNM

MINIM INVAZIV

Straumann® Emdogain® FL

Susţine regenerarea parodontală fără lambou

Pentru informaţii: ► contactează reprezentantul local Straumann ► sună la 0790 015 165 ► scrie la info.ro@straumann.com