Actualități Stomatologice nr. 91 by Dental News

dentalnews.ro

EDIȚIE ANUALĂ EXCLUSIVĂ ⊲

TERAPIA IMPLANTARĂ ÎN ZONA ESTETICĂ

ROMANIAN DENTAL NEWS JOURNAL | SINCE 1999

Nr. 91 sept 2021

⊲

Revista este editată sub egida o publicație

www.aegisdentalnetwork.com

Prof. Dr. Adi A. GARFUNKEL | Prof. Dr. D. Walter COHEN

ECHIPA EDITORIALĂ

PREȘEDINTE ONORIFIC

EDITOR CONSULTANT

Prof. Dr. Nicolae GĂNUȚĂ

Dr. Tiberiu Gh. Silaghi

Decan-Emerit Facultatea de Medicină Dentară, București Membru al Academiei de Științe Medicale

medic primar

FONDATORI

EDITOR ȘEF

Prof. Dr. Anca Silvia DUMITRIU Medic primar Parodontologie, Doctor în Științe Medicale Facultatea de Medicină Dentară, Univ. Carol Davila, București Vicepreședinte „Societatea Română de Parodontologie” European Federation of Periodontology Delegate EDITOR ȘTIINȚIFIC

Societatea de Parodontologie din România membru al Federației Europene de Parodontologie Președinte de Onoare: Prof. Univ. Dr. Horia Traian Dumitriu membru titular Academia de Științe Medicale COLEGIUL ȘTIINȚIFIC INTERNAȚIONAL Prof. Dr. Louis F. ROSE Profesor Clinic de Parodontologie Universitatea Pennsylvania & New York, SUA Profesor de Medicină şi Chirurgie, Colegiul Medical, Universitatea Drexel, SUA Editor Emeritus Compendium, USA Prof. Dr. Markus B. BLATZ Editor in Chief Compendium USA

Prof. Dr. Meyer Fitoussi, Franța Prof. Dr. Michael Glick, Past-Editor-in-Chief JADA, SUA Dr. Doron Haim, Israel Prof. Dr. Dan Nathanson, SUA Prof. Dr. Harold W. Preiskel, Anglia Prof. Dr. André P. Saadoun, Franța

Conf. Dr. Lidia Boboc Prof. Dr. Emanuel Bratu Dr. Alexandru Brezoescu Prof. Dr. Dorin Borzea Lector Univ. Dr. Lucian Chirilă Prof. Dr. M. V. Constantinescu Prof. Dr. Bogdan Dimitriu Prof. Dr. Horia Dimitriu Prof. Dr. Norina Forna, Decan, Facultatea de Medicină Dentară, Iași; Membru corespondent Academia de Ştiinţe Medicale Prof. Dr. Emilian Hutu actualităţi stomatologice / anul 23 / septembrie 2021

EDITOR EXECUTIV

Dr. Bianca G. Zaharia medic specialist EDITOR ASOCIAT

Dr. Ana-Maria Herța medic specialist TRADUCERE, REDACTARE

Lector Univ. Blanka Petcu DESIGN

Concept grafic, DTP & Prepress

Cătălin Cristescu

TIPAR

ART GROUP INT ABONAMENT

inregistrare@actualitatistomatologice.ro 0722 359 753, www.dentalnews.ro/gdpr DISTRIBUȚIE

Poșta Română - TP nr. 109/C/3345/2020

COLEGIUL ȘTIINȚIFIC NAȚIONAL

ani împreuna

Prof. Dr. Andrei Iliescu, Membru titular Academia Științe Medicale Prof. Dr. Rodica Luca Prof. Dr. Augustin T. Mihai Prof. Dr. Alexandru Monea Lector Univ. Dr. Ion Nicolescu Prof. Dr. Ion Pătrașcu Conf. Dr. Stana Păunică Prof. Dr. Dragoș Stanciu Prof. Dr. Mircea Surpățeanu Prof. Dr. Șerban Țovaru Prof. Dr. Constantin Vârlan Asist. Univ. Dr. Anca Vereanu

MARKETING

Dental News, Manager financiar,

Ec. Lili Viorica Stoica INFO

office@dentalnews.ro 0722 359 753, 0723 640 333 WHATSAPP

+ 40 726 164 381 DEZVOLTARE WEB

www.webdin.ro

www.dentalnews.ro ISSN: 1583-6010

Evoluăm prin performanță!

Sistemul de implanturi Klockner include știința în implantologie încă din anul 1987.

VEGA®

VEGA®+

Inovăm prin ContacTi! Suprafața bioactivă care permite încărcarea definitivă a implantului în numai 4 săptămâni.

3+1

GRATIS

PACHET

2.400€

20 x implanturi VEGA+ / VEGA*

1x trusă chirurgicală

OFERTĂ SPECIALĂ PENTRU GAMA CONE ESSENTIAL

+ 1x Fiziodispenser DTE‑Woodpecker Implant‑X Led *10 șuruburi de acoperire + 10 bonturi de vindecare.

Pentru mai multe detalii: Andreea Chiriac | 0725.555.243 | andreea.chiriac@dentotal.ro www.dentotal.ro | Str. Gara Herăstrău nr. 2, Clădirea Equilibrium, etaj 5, sector 2, București

Răspunsurile corecte

la articolul de EC din numărul trecut: „NEPREVĂZUT: gestionarea sănătății orale într-o sarcină complicată”: 1a, 2d, 3c, 4a, 5b, 6b, 7b, 8d, 9a, 10d.

Nr. 91 / septembrie 2021

Cuprins

Conţinutul materialelor publicitare şi al articolelor promoţionale aparţine firmelor producătoare importatoare sau distribuitoare ale produselor respective.

EMC Publicație creditată de Colegiul Medicilor Dentiști din România. Detalii pe dentalnews.ro/EMC

CONTINUING EDUCATION ⊲

THE ANTERIOR FRACTURED TOOTH Dintele maxilar frontal devitalizat fracturat: restaurare sau înlocuire?

ESSENTIAL ⊲

THE EMERGENCE PROFILE Contururile de emergență ale restaurărilor implantare provizorii unidentare în zona estetică

EDITORIAL ⊲ În centrul atenției: terapia implantară în zona estetică: planificare, dileme, imagistică, indicații, materiale, tehnici, complicații.

RETROSPECTIVE STUDY ⊲

PLANNING PLACEMENT OF IMPLANTS Acuratețea măsurătorilor CBCT versus radiografia periapicală

ROUNDTABLE / Q&A ⊲

Care sunt cele trei elemente esențiale ale terapiei implantare din zona estetică?

DIGITAL DENTISTRY ⊲

BUSINESS OF DENTISTRY ⊲

BUILDING IMPLANTS INTO A PRACTICE Dezvoltarea stomatologiei implantare în cadrul unui cabinet dentar

Planificarea digitală a implanturilor și ghidurile chirurgicale: instrumente pentru succesul clinic

Nuanțe noi, cu degrade natural, pentru mai multă luminozitate ce conferă un zâmbet natural, radiant 6

actualităţi stomatologice / anul 23 / septembrie 2021

Materiale dentare pentru restaurările estetice cu sprijin implantar

SITE AUGMENTATION Managementul unei locații deficitare: augmentarea înaintea inserării implantului în zona estetică

PRACTICAL APPLICATION ⊲

PRODUCT IN PRACTICE ⊲

VITABLOCS TriLuxe forte

ESTHETIC MATERIALS

CLINICAL TECHNIQUE ⊲

SPECIAL REPORT ⊲

SURGICAL PLANNING / IMAGING

ESTHETIC COMPLICATIONS Complicații estetice pe termen lung asociate cu restaurările anterioare implantare

PRODUCT IN PRACTICE ⊲

COLTENE: BONDODONTICS UPDATE Actualizarea sistemelor adezive de cimentare pentru restaurările indirecte

În fiecare lună găsiți noi articole doar online pe site-ul revistei www.dentalnews.ro.

KEYS TO ANTERIOR ESTHETICS

EDITORIAL ⊲

Prof. Anca Silvia Dumitriu Editor Șef Actualități Stomatologice

În centrul atenției: terapia implantară în zona estetică.

planificare, dileme, imagistică, indicații, materiale, tehnici, complicații A devenit o tradiție ca ediția din septembrie a revistei să fie consacrată exclusiv implanturilor. Anul acesta vă propun în centrul atenției terapia implantară în zona estetică, cu aspectele complexe solicitate de restaurările frontale, fie că acestea vor înlocui o breșă edentată unică, recentă sau nu, sau dinți multipli. Cu siguranță, chiar o ediție exclusivă nu poate înlocui numeroasele evenimente live dedicate terapiei estetice implantare, amânate motivat în ultimul an și jumătate. Am încercat doar să compensăm prin reunirea, în articolele ce urmează, a autorilor din diverse părți ale lumii, de diferite specialități ale profesiei și cu bogată experiență clinică într-un domeniu atât de complex. Deși aceștia au opinii similare despre factorii-cheie de considerat atunci când planificăm inserarea și restaurarea implanturilor în zona estetică, particularitățile fac diferența: cum selectăm tipul de implant sau de bonturi/ restaurări protetice; ce tehnică e indicată; cât de importantă este augmentarea osoasă sau grefarea de țesuturi moi; 8

cum influențează în timp poziționarea 3D a implantului; cum calculăm ecuația estetic-plăcut prin prisma scorului roz/alb. Care este până la urmă „sfânta treime” a terapiei estetice implantare? Dilema menținerii sau a extracției urmată de restaurarea implantară a unui frontal tratat endodontic în antecedente este subiectul educației continue: cum alegem în timp util; cât influențează procesul decizional preferințele pacientului sau experiența clinică; ce criterii determină opțiunea de restaurare. Anticipând efectele în timp, salvăm dinții sau extragem pentru a conserva suportul osos, implicit al țesuturilor moi? Legătura dintre fluxul de lucru chirurgical și protetic începe prin conturul de emergență al restaurării implantare provizorii: sunt descrise obiective și cerințe precise. Tehnologiile digitale de planificare, inserare chirurgicală și de restaurare a implanturilor în zona estetică devin indispensabile: ce instrumente ajută; cum alegem materialele adecvate; care este protocolul „pas cu pas”; diferențele între măsurătorile efectuate 2D față de CBCT.

actualităţi stomatologice / anul 23 / septembrie 2021

Strategiile de augmentare a defectelor alveolare înainte de plasarea implantului în zona frontală pot anticipa riscurile unui rezultat inestetic: sunt propuse criteriile FATTT de evaluare. De asemenea, stomatologia implantară estetică trebuie să considere complicațiile posibile: recesia țesuturilor moi/ dure, infraocluzia implanturilor unice adiacente dinților naturali, și dezvoltarea imprevizibilă a periimplantitei. Deloc în ultimul rând, din punct de vedere al marketing-ului dentar, cabinetul vostru percepe implanturile dintr-o perspectivă de „necesitate” sau de „dorință”? Am invitat pe podiumul acestei ediții globale a revistei autori din America de Nord, Europa, Orientul Mijlociu și America de Sud care își împărtășesc cu noi experiența clinică prin prezentarea cazurilor rezolvate cu succes, fără să omită complicațiile survenite. De acum, microfonul vă aparține, pentru fiecare situație clinică provocatoare, sau aparent simplă. Mult succes! Cu prietenie, Prof. Anca Silvia Dumitriu

SCANARE

DESIGN

PRODUCȚIE

FINISARE

CEREC Primescan CEREC Omnicam

CEREC Software

CEREC Primemill CEREC MCXL CEREC MCX

CEREC SpeedFire

CEREC.

Un flux de lucru simplu și rapid pentru rezultate fiabile din punct de vedere clinic.

NOU!

Vă oferim acum pachete CEREC cu Omnicam 2.0 sau Primescan în rate directe și prețuri de importator direct, pe o perioadă de 12 - 60 luni, cu avans începând de la 0 !

Acum de la 19.900 Euro

Scanerul intraoral Omnicam Alegerea potrivită pentru scanările intraorale. • • •

Scanare 3D în culori naturale Control și siguranță în procesul de scanare Sistem DESHIS (format STL, Exocad)

NOU!

Vă oferim demonstrații live la showroom sau la sediul clinicii dumneavoastră. Finanțare directă pe 36 - 60 de luni cu rate deductibile integral, cu avans pornind de la 0 !

ROUNDTABLE / Q&A ⊲

What Are the Three Most Essential Elements to Implants in the Esthetic Zone? Barry P. Levin, DMD; Stephen L. Jacobs, BDS, FDS RCPS(Glas), MJDF RCS(Eng) and Andre Hattingh, BChD, MChD(OMP)(Pret). Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 42(7) July/Aug 2021. © 2021 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Q: Care sunt cele trei elemente esențiale ale terapiei implantare din zona estetică? ⊲ KEYS TO ANTERIOR ESTHETICS Despre autori: Barry P. Levin, DMD

Clinical Associate Professor in Periodontology, University of Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania; Private Practice in Periodontology and Dental Implant Therapy, Jenkintown, Pennsylvania Stephen L. Jacobs, BDS, FDS RCPS(Glas), MJDF RCS(Eng) Clinical Director and Principal Dentist, Dental FX, Glasgow, Scotland; Past President, Association of Dental Implantology; Member, Board of Directors, and Fellow, Academy of Osseointegration Andre Hattingh, BChD, MChD(OMP)(Pret) Periodontist, Private Practice, Kent, England

12 12

DR. BARRY P. LEVIN Există numeroase elemente esențiale pentru obținerea unor rezultate estetice și fiziologice de lungă durată în stomatologia implantară din zona estetică. Dar, în calitate de specialist chirurg, pot afirma că există trei pași deosebit de importanți, care, după părerea mea, nu se pot subestima sau nu pot fi trecuți cu vederea. În primul rând, selectarea corectă a implantului este esențială și poate determina singură dacă tratamentul va avea succes sau va fi un eșec total. Ca un avocat vehement al plasării imediate a implantului și temporizarea imediată, cred că proiectarea implantului trebuie să fie previzibilă în ceea ce privește obți-

actualităţi stomatologice / anul 23 / septembrie 2021

nerea stabilității primare. În plus, implantul nu trebuie să invadeze peretele vestibular al alveolei sau aparatul de susținere parodontală a dinților adiacenți. Dacă este posibil, poziția conexiunii protetice trebuie să fie aliniată cu regiunea cingulară a restaurării, favorizând retenționarea șurubului în detrimentul utilizării cimentului. Implanturile noi au intrat recent în joc satisfăcând majoritatea, dacă nu chiar toate aceste criterii, pentru cazurile frontale. În al doilea rând, eu folosesc tehnica dermal apron technique® (DAT) în 100% din cazurile mele de implantare imediată anteriwww.dentalnews.ro

KEYS TO ANTERIOR ESTHETICS ⊲

oară. După introducerea tehnicii în 2016 și după câțiva ani de la implementarea cu succes în practică, grupul nostru a publicat două studii comparative care demonstrează eficacitatea DAT pentru augmentarea grosimii mucoasei faciale. Rezultatele publicate în 2018 au demonstrat îmbunătățirile în acest sens în comparație cu locațiile negrefate, iar în 2020 am arătat o creștere cu aproape 1 mm a grosimii țesuturilor moi atunci când DAT a fost combinată cu un implant cu o corecție a unghiului subcrestal versus implanturile uniaxiale. În prezent, grupul nostru conduce un alt studiu, utilizând un nou corp implantar inversat, cu corecția unghiului subcrestal. În al treilea rând, o abordare mai nouă și de succes constă în utilizarea bonturilor de vindecare personalizate atunci când sunt contraindicate coroanele provizorii cu contur total. Acest lucru nu numai că facilitează DAT, dar în același mod în care restaurările temporare păstrează contururile țesuturilor moi și „etanșează alveola”, această abordare se încadrează perfect în concordanță cu conceptele minim invazive și de conservare maximă pe care toți clinicienii se străduiesc să le realizeze. Nota redacției: „Dermal Apron Technique” presupune utilizarea unei grefe osoase compozite (alogrefă / xenogrefă) plus o alogrefă dermică, adaptată în jurul coroanelor temporare retenționate cu șurub și fixate subperiostal cu scopul de spori grosimea mucoasei periimplantare pentru menținerea dimensiunilor crestei alveolare și prevenirea recesiunii țesuturilor moi.

DR. STEPHEN L. JACOBS Practicând stomatologia implantară de peste 30 ani, odată cu revenirea 14 14

pacienților pentru control sau pentru alte implanturi, cabinetul nostru are șansa de a-și critica munca. Uneori, aceasta poate fi o experiență dură, mai ales atunci când se evaluează tratamentele în zona estetică. Cu toate acestea, ne arată și cât am învățat de-a lungul anilor, împreună cu ceea ce nu știam la vremea respectivă. În opinia mea, cele trei elemente esențiale ale plasării implanturilor din zona estetică sunt reprezentate de țesutul dur (os), țesutul moale (mucoasa keratinizată) și poziția implantului. Acestea ar putea fi denumite „sfânta treime” a terapiei estetice cu implanturi. Țesutul dur De la sfârșitul anilor 1980 și până spre mijlocul anilor 1990, utilizarea biomaterialelor osoase a fost redusă, iar capacitatea clinicienilor de a regenera osul alveolar a fost, de asemenea, extrem de limitată. Osul autogen, sub formă de blocuri și particule, a fost utilizat într-o oarecare măsură, dar resorbția era frecventă, iar succesul acestor tehnici a rămas limitat. În ultimele trei decenii, apariția xenogrefelor, a alogrefelor și a produselor sintetice sub diferite forme a schimbat atitudinea terapeutică și rezultatele ce se pot obține în mod previzibil. Un lucru vital pe care l-au învățat clinicienii este că peretele vestibular al osului alveolar supraiacent rădăcinii dentare este extrem de subțire în majoritatea cazurilor. Aceasta înseamnă că, dacă acest os este menținut intact în timpul extracției și chiar dacă resorbția continuă este minimă, totuși, va fi necesară o augmentare suplimentară alături de inserarea implantară. Țesutul moale Asigurarea unei grosimi osoase adecvate vestibular față de un implant este importantă, dar la fel

actualităţi stomatologice / anul 23 / septembrie 2021

este și grosimea și tipul țesutului moale. Grefa de țesut conjunctiv (connective tissue graft, CTG) a devenit un pilon în tratarea cazurilor implantare estetice, iar utilizarea grefelor gingivale libere (free gingival grafts, FGG) devine tot mai frecventă. Simpla grefare conjunctivă subepitelială îmbunătățește fenotipul gingival, în timp ce lățimea insuficientă a țesutului keratinizat (de exemplu, când s-a efectuat anterior o grefă osoasă), se rezolvă cu succes prin grefarea gingivală liberă. Poziția implantului Poziționarea tridimensională a implantului este un subiect complex ce necesită o discuție mult mai detaliată. Cu toate acestea, este suficient să spunem că există doar două poziții în care poate fi plasat un implant: poziția perfectă și “oriunde altundeva”. În stomatologia implantară, un milimetru ar putea să însemne la fel de bine un kilometru. Pentru a rezuma, această triadă de factori parcurge un drum lung în obținerea unui succes previzibil în timp cu inserarea implanturilor în zona estetică. Niciunul dintre acești factori nu se exclude reciproc. Interesant este că, în rândul cazurilor rezolvate de-a lungul anilor, dintre care multe astăzi ar fi considerate eșecuri estetice, practic niciunul dintre pacienți nu și-a exprimat îngrijorarea cu privire la aspectul restaurărilor lor. Acest lucru poate fi explicat probabil prin sintagma „așteptările pacienților”. În trecut, capacitatea unui implant de a se integra osos era suficientă pentru a satisface pacienții, în timp ce astăzi estetica joacă un rol vital. Poate că, folosind multe progrese tehnologice și o mai bună înțelegere a ceea ce este necesar, profesia dentară a ridicat extrem de mult propria ștachetă.

DR. ANDRE HATTINGH Implantologia este o procedură de restaurare cu o componentă chirurgicală esențială și, prin urmare, planificarea ar trebui să înceapă ținând cont de obiectivul final. Primul element important (după o planificare comprehensivă) este poziționarea precisă tridimensională a implantului în raport cu restaurarea planificată și / sau dintele îndepărtat în cazul plasării imediate a implantului. Este general acceptat și s-a ajuns la un acord unanim în privința faptului că poziționarea implantului este principalul factor care determină proiectarea (forma) restaurării finale. O direcție imperfectă de inserare a implantului va impune modificări la nivelul restaurării, ceea ce duce în general la compromisuri estetice. Cu cât este mai aproape de ideală poziția de plasare a implantului (în ceea ce privește dimensiunile vestibulo-orale, mezio-distale și apico-coronare), cu atât mai ușoare vor fi proiectarea și amplasarea restaurării finale și obținerea unui rezultat estetic optim. Al doilea element esențial este realizarea unui profil optim al țesuturilor moi. Potrivirea contururilor și a volumului vestibular, menținând în același timp prezența papilelor interdentare complete, sunt obiective pe care toți clinicienii implantologi se străduiesc și speră să le obțină. Profilul țesutului moale cu aspect natural ar trebui să se potrivească celui aferent dinților adiacenți și dintelui original și să completeze rezultatul estetic final poate mai mult decât restaurarea finală în sine. Fără un profil de emergență ideal și o componentă precisă a țesuturilor moi, este puțin probabil ca restaurarea definitivă să treacă de controlul estetic. Unul dintre cele mai

fiabile criterii protetice utilizate pentru evaluarea reabilitărilor estetice în zona maxilară anterioară - nu numai pentru implanturile dentare, ci și pentru dinții naturali - este indicele PES/WES: scor estetic roz / scor estetic alb (pink esthetic score/white esthetic score). Un PES optim este sinonim cu al doilea element esențial. Al treilea element esențial este realizarea unei restaurări retenționate cu șurub ce poate simula caracteristicile exacte ale dintelui original. Doar în cazul în care primele două elemente esențiale sunt îndeplinite, restaurarea fina-

lă (singura componentă controlată în laborator) poate reprezenta „cireașa de pe tort”. Cu un implant poziționat ideal și un profil de țesut moale conservat sau bine dezvoltat, restaurarea finală poate fi perfecționată pentru a atinge cel mai înalt WES (white estetic score). Aceste trei elemente se împletesc și reprezintă determinanții principali în zona estetică. Cu toate acestea, ar putea fi considerate totodată doar „vârful aisbergului”, pe lângă o multitudine de factori suplimentari incluși în ecuația „estetic-plăcut”. actualităţi stomatologice 15

Establishing and Growing the Dental Implant Component of a Practice by

THE BUSINESS OF DENTISTRY ⊲

Roger P. Levin, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 42(7) July/Aug 2021. © 2021 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Dezvoltarea stomatologiei implantare în cadrul unui cabinet dentar

⊲ BUILDING IMPLANTS INTO A PRACTICE

Despre autor: Roger P. Levin, DDS

CEO and Founder, Levin Group, Inc. (levingroup.com), a practice management consulting firm that has worked with more than 30,000 dental practices

16 16

Cabinetele dentare trebuie să înțeleagă implanturile dintr-o perspectivă de „necesitate versus dorință”. Deși sunt adesea cea mai bună soluție pentru un pacient, totuși sunt percepute mai mult ca pe o „dorință” decât o „nevoie”.

actualităţi stomatologice / anul 23 / septembrie 2021

xistă numeroase domenii de afaceri și de complexitate clinică legate de implanturi care trebuie luate în considerare pentru a integra cu succes stomatologia implantară într-un cabinet de medicină dentară.

NECESITATE VERSUS DORINȚĂ

Serviciile dentare tradiționale se bazează pe nevoi. Timp de mulți ani, stomatologia a fost un domeniu care s-a schimbat foarte lent, folosind materiale, tehnici și tehnologii familiare pentru a satisface nevoile dentare de bază. Obturațiile, coroanele și protezele dentare sunt produse și servicii bazate în general pe nevoi; pacientul își dorește cu siguranță cea mai bună calitate, dar factorul decizional este reprezentat de accesibilitate. www.dentalnews.ro

pgrade oxasil® When something excellent becomes even better. Acest nou material de amprentare iese în evidență în orice competiție.

» Silicon de condensare ce prezintă o prepolimerizare înainte de amestec oferind un efect "snap-set" similar siliconilor de adiție

» garantând un timp de amestec și de lucru fără prepolimerizare » reproducere precisă a celor mai ﬁne detalii » stabilitate dimensională pe termen lung.

Giving a hand to oral health. Dr. Claudiu Eremia – Country Manager Kulzer Romania Str. Academiei nr. 2, et. 2, apt. 10, sector 3, RO-030012, BUCUREŞTI; Tel: 021.314.41.79, E-mail:info-romania@kulzer-dental.com Marketing Assistant - Oana Dobrea 0757.071.727, oana.dobrea@kulzer-dental.com | Sales Reprezentative - Mădălina Floroiu 0764.031.300, madalina.floroiu@kulzer-dental.com www.mykulzer.ro | facebook.com/kulzerromania

BUILDING IMPLANTS INTO A PRACTICE ⊲

Mai mult, pacienții devin interesați de aceste servicii de îngrijire orală doar din cauza fracturilor dentare, a durerii, infecțiilor sau a altor factori evidenți. Diagnosticul și tratamentul se bazează pe ceea ce pacientul are nevoie pentru a menține sau a restaura sănătatea orală, iar diferitele opțiuni terapeutice disponibile pot fi explicate și înțelese cu ușurință. Totuși, acest lucru nu este neapărat la fel în cazul implanturilor dentare, tocmai din cauză că nu sunt percepute ca „necesitate” ci mai mult ca „dorință”. Când au apărut implanturile dentare la mijlocul anilor 1980, au existat numeroși factori confuzanți, printre care complexitatea clinică și întrebările aferente cu privire la „noutate”. Studiile erau conduse pe măsură ce implanturile erau inițiate în cabinete, iar profesioniștii din domeniul stomatologiei (atât în cabinetele stomatologice, cât și în laboratoare) încă se puneau la curent cu noul arsenal disponibil. A existat apoi o confuzie considerabilă în ceea ce privește partea de afaceri a stomatologiei implantare. Implanturile nu au fost și nu sunt încă acoperite de asigurările dentare. Trebuiau stabilite taxe atât pentru aspectele chirurgicale, cât și pentru cele restauratoare ale cazurilor, de obicei erau implicați mai mulți medici sau cabinete, iar întreaga abordare a prezentării cazului era atipică, cu atât mai mult cu cât implanturile dentare erau considerate mai mult un serviciu bazat pe „dorință”. Deși stomatologia implantară a devenit o parte obișnuită a multor cabinete, iar implanturile sunt un tratament ideal pentru pacienții cu edentații, ele sunt încă adesea privite ca un „lux”. Acest lucru se datorează faptului că există întotdeauna alte opțiuni, inclusiv coroane, punți, proteze dentare sau chiar și lipsa vreunui tratament. 18 18

Astfel, pentru a dezvolta acest serviciu bazat pe „dorințe” - care este diferit de creșterea unui serviciu bazat pe „nevoi” - cabinetele trebuie să regândească modul în care abordează terapia implantară pentru a extinde numărul de implanturi pe care îl furnizează anual și pentru a menține acest serviciu ca pe o zonă în creștere a clinicii, indiferent dacă se face într-un singur cabinet sau într-o relație de recomandare.

URMĂTOARELE RECOMANDĂRI VOR AJUTA CABINETELE DENTARE SĂ-ȘI MĂREASCĂ NUMĂRUL DE CAZURI IMPLANTARE. Educați fiecare pacient existent în cabinet cu privire la implanturi. Începeți să educați și să sensibilizați pacienții cu privire la implanturile dentare, astfel încât aceștia să realizeze treptat că acest cabinet le consideră un tratament standard, care poate fi ideal în situația potrivită. De fapt, întregul personal al cabinetului trebuie să creadă că implanturile sunt un tratament optim pentru pacienți, care vor îmbunătăți calitatea vieții lor. Personalul de la recepție va primi întrebări despre terapia implantară înainte sau după prezentarea cazului și trebuie să aibă același mesaj despre implanturi ca și personalul clinic. Deși poate majoritatea pacienților din cabinet nu va avea nevoie de implanturi, dezbaterea lor creează un flux de informații care poate fi împărtășit cu alții. Mulți pacienți pot avea părinți vârstnici care ar putea beneficia de implanturi. Dezvoltarea unui program de comunicare în care cabinetul corespondează cu pacienții la fiecare 30 zile poate fi un mod eficient de educare a pacienților. Deși implanturile nu ar trebui să fie singurul subiect comunicat, cu siguranță poate fi un

actualităţi stomatologice / anul 23 / septembrie 2021

subiect de discuție obișnuit, cu împărtășirea de informații, actualizări, studii de caz și rezultate reușite.

Educați fiecare pacient nou despre implanturile dentare. Cabinetele ar trebui să aibă o orientare către pacientul nou, cu scopul de a-l păstra pe viață. Această orientare ar trebui să includă servicii de bază cu informații despre implanturi. Nu trimiteți un pacient pur și simplu pe pagina dumneavoastră web pentru a citi despre cabinet. Fiecare pacient nou ar trebui să primească informații specifice care să includă precizări despre importanța implanturilor dentare. Din nou, intenția este de a le arăta că implanturile sunt o procedură standard în interesul majorității pacienților cu edentații. În funcție de serviciile disponibile în cabinet, s-ar putea explica suplimentar faptul că respectivul cabinet stomatologic colaborează cu unul chirurgical de specialitate, ca parte a procesului de stomatologie implantară.

Dezvoltați încredere în abilitățile de comunicare. Prezentarea cazului implică informații, educație, diagnostic, psihologie umană și construirea de relații. De asemenea, necesită încredere. A avea încredere înseamnă a spune unui pacient cu convingere că implanturile dentare sunt cea mai bună soluție pentru problema lor, că le vor oferi cel mai confortabil rezultat și că își vor restaura dentiția ca și când ar fi avea proprii dinți naturali. Medicii trebuie să se simtă confortabil spunând pacienților că implanturile sunt cea mai bună opțiune pentru înlocuirea dinților și că, indiferent de costuri, vor fi mult mai fericiți, iar îngrijirea lor orală va fi mai optimă.

BUILDING IMPLANTS INTO A PRACTICE ⊲

Aceasta nu înseamnă că acel cabinet refuză să ofere alte opțiuni; cu toate acestea, oferirea prea multor variante terapeutice poate pune sarcina decizională asupra pacientului. Dacă clinicianul crede în implanturi, fiți clar în comunicarea faptului că acestea sunt pur și simplu cea mai bună opțiune și cea mai bună recomandare.

Oferiți finanțare pacientului. Finanțarea pacienților este o componentă esențială la sfârșitul prezentării unui caz. Implanturile dentare sunt scumpe pentru un pacient mediu. Nu înseamnă că nu își pot permite, dar mulți pacienți vor fi mai confortabili și mai încrezători în acceptarea tratamentului dacă pot finanța tratamentul. Pacienții cumpără în mod obișnuit case, mașini, mobilier, aparatură și multe alte articole scumpe care presupun credit. Atunci când un cabinet stomatologic oferă posibilități de finanțare, care este în esență creditare, aceasta oferă pacienților posibilitatea de a-și permite mai ușor tratamentul și de a-l plăti într-un program care funcționează pentru ei. Oferirea de finanțări fără dobândă este o modalitate excelentă de a transforma un potențial pacient cu terapie implantară într-un pacient real, deoarece în general aceștia consideră favorabilă posibilitatea de a utiliza un plan de plată fără taxe de dobândă. Această caracteristică disponibilă poate face diferența în finalizarea unui caz cu implant față de pacientul care acceptă alte opțiuni mai puțin costisitoare și mai puțin ideale.

REZUMAT Cabinetele dentare trebuie să înțeleagă implanturile dintr-o perspectivă de „necesitate versus dorință”. Deși sunt adesea cea mai bună soluție pentru un pacient, totuși sunt percepute mai mult ca pe o „dorință” decât o „nevoie”. Printre provocările legate de integrarea implanturilor într-un cabinet se numără faptul că acestea încă nu sunt acoperite de asigurările stomatologice, necesită o educație considerabilă din partea clinicianului, trebuie prezentate cu încredere și vor implica probabil finanțarea pacienților pentru ca ei să accepte tratamentul. Odată ce cabinetul stăpânește abordarea „bazată pe dorință” a stomatologiei implantare, el va construi treptat o componentă de succes a serviciilor implantare cu potențial real de dezvoltare. 2 20 0

actualităţi stomatologice / anul 23 / septembrie 2021

ADVERTORIAL VITA ⊲

VITABLOCS TriLuxe forte în nuanțe noi: și mai multă luminozitate pentru un zâmbet radiant!

tilizatorii noștri știu cel mai bine ce așteptări au pacienții de la corecturile estetice de culoare şi de formă: un zâmbet cu dinți strălucitori, cu aspect natural, care să poată fi obținut într-o singură ședință. Acum, VITA poate satisface această nevoie, prin extinderea gamei VITABLOCS TriLuxe forte pentru a include nuanțele luminoase 0M1 și 1M1.

DEGRADE NATURAL PENTRU RECONSTRUCȚII RAPIDE ȘI ESTETICE

Cu un degrade fin nuanțat, blocul ceramic consacrat satisface acum nevoile laboratoarelor și ale cabinetelor dentare. Mai mult ca oricând, acest lucru face din VITABLOCS TriLuxe forte materialul preferat atunci când vine vorba de obținerea unui zâmbet estetic folosind un workflow digital. Odată ce frezarea este finalizată, ceramica feldspat, cu jocul său natural de lumină și culoare, este ușor de finisat, lustruit și de plasat folosind adezivul complet, toate acestea fără a fi nevoie de ardere sau glazurare. Mai multe informații despre obținerea unei estetici de top dovedite clinic pentru un zâmbet radiant sunt disponibile la https://www.vita-zahnfabrik.com

VITA® and other VITA products mentioned are registered trademarks of VITA Zahnfabrik H. Rauter GmbH & Co. KG, Bad Säckingen, Germany.

DESCHIZĂTOR DE DRUMURI DIN 1985. FRUMUSEȚE INCOMPARABILĂ.

VITABLOCS® VITABLOCS sunt printre cele mai estetice și versatile materiale CAD/CAM ale stomatologiei moderne. Dovedite clinic din 1985, oferă restaurări protetice fără compromisuri, eﬁciente ca timp și compatibile cu toate sistemele CAM uzuale.

iuni: în trei vers e il ib n o p Dis , S® Mark II C O L B A te, IT V riLuxe for T ® S C O L VITAB ® S RealLife VITABLOC

www.dentotal.ro | Str. Gara Herăstrău nr. 2, Clădirea Equilibrium, etaj 5, sector 2, București

Scanați simplu ca să puteți descoperi acest caz clinic, dar și altele, descrise în detaliu! www.dental-visionist.com

SPECIAL REPORT ⊲

Digital Implant Planning and Surgical Guides: Tools for Clinical Success by Julian Conejo, DDS, MSc; Pablo J. Atria, DDS, MSc; Daniel Schweitzer, DDS; and Markus B. Blatz, DMD, PhD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 42(7) July/Aug 2021. © 2021 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Planificarea digitală a implanturilor și ghidurile chirurgicale: instrumente pentru succesul clinic ⊲ SURGICAL PLANNING / IMAGING Despre autori:

Julian Conejo, DDS, MSc Department of Preventive and Restorative Sciences, University of Pennsylvania School of Dental Medicine, Philadelphia, Pennsylvania Pablo J. Atria, DDS, MSc Department of Biomaterials, Universidad de Los Andes, Santiago, Chile; Grossman School of Medicine, New York University, New York, New York Daniel Schweitzer, DDS Private Practice in Radiology, Santiago, Chile Markus B. Blatz, DMD, PhD Department of Preventive and Restorative Sciences, University of Pennsylvania School of Dental Medicine, Philadelphia, Pennsylvania

voluția rapidă a aplicațiilor de stomatologie digitală, cum ar fi planificarea, proiectarea și fabricarea digitală precum și ușurința accesului la informații și formare au ajutat clinicienii să adopte aceste tehnologii și aplicații în practica zilnică. Această „cursă tehnologică” a determinat producătorii să dezvolte o gamă lar-

2 22 2

Tehnologiile digitale au schimbat fundamental planificarea tratamentului, plasarea chirurgicală și restaurarea implanturilor dentare, îmbunătățind succesul clinic și economisind în același timp operator valoros.

gă de produse hardware și software într-un timp relativ scurt, generând costuri mai mici și o accesibilitate mai mare. În plus, majoritatea producătorilor și-a schimbat politicile de branding și confidențialitate prin fișiere software și rezultate mai compatibile și interschimbabile între

actualităţi stomatologice / anul 23 / septembrie 2021

diferite mărci. Integrarea sistemelor, incluzând radiografii digitale, CBCT, scanere extra- și intraorale, software-uri de proiectare și fișierele rezultate (de exemplu wax-up-ul digital) a devenit un lucru obișnuit pentru planificarea interdisciplinară a tratamentului și plasarea implantului ghidat protetic.

SCANAREA ȘI PROIECTAREA INTRAORALĂ Un pilon al planificării digitale a implantului și al plasării implantului ghidat protetic constă în achiziționarea de imagini 3D intraorale, asigurându-se că toate structurile anatomice sunt capturate în mod clar atât la nivel maxilar, cât și mandibular. Această achiziție poate fi făcută fie cu scanere extraorale de laborator pe baza amprentelor analogice sau a modelelor fizice, fie cu cele intraorale (intraoral scanners, IOS). IOS au devenit populare, deoarece sunt ușor de utilizat, permit rescanarea zonelor deficitare fără a fi necesară refacerea întregii amprenwww.dentalnews.ro

• • • • • • •

Senzor DCS unic Tehnologia Sharp Layer Doză redusă și funcție HD Poziționare automată cu ajutorul “ocluzal bite block” Programe panoramice și cefalometrice complexe Poziționare sigură și dovedită a pacientului Varietate de volume 3D

Orthophos SL 2D/3D Pentru cei care doresc și mai mult Un aparat de ultimă generație pentru cabinetele care înțeleg perfect cele mai recente tehnologii. Veți avea garanția utilizării ușoare datorită funcției de poziționare automată, operare intuitivă prin intermediul EasyPad și lumină ambientală reglabilă individual pentru un aspect plăcut și o experiență deosebită.

SURGICAL PLANNING / IMAGING ⊲

te și oferă pacientului o experiență semnificativ mai confortabilă. În plus, fișierele scanate pot fi stocate digital și sunt ușor accesibile pentru orice utilizare ulterioară. Deși pot exista ușoare diferențe între numeroasele mărci de sisteme IOS, studiile indică faptul că acuratețea și veridicitatea IOS disponibile în mod obișnuit se află în limite acceptabile pentru utilizarea clinică. Dintre factorii care influențează rezultatele scanării sunt necesitatea acoperirii cu pulbere în cazul unor sisteme și respectarea corectă a modelului de scanare recomandat, care poate varia între sisteme. Scanările intraorale sunt utilizate pentru planificarea și proiectarea digitală a restaurărilor ce ghidează poziția finală a implantului. Astăzi este disponibilă o varietate de software-uri de proiectare a restaurării protetice; majoritatea necesită o achiziție de licență, deși există și unele fără licență. Odată cu finalizarea wax-up-ului digital, fișierul de proiectare, de obicei în format STL, este integrat în informațiile din CBCT pentru planificarea chirurgicală. Fișierele wax-up-ului digital oferă o cantitate semnificativă de informații suplimentare și pot fi utilizate pentru a proiecta alte ghiduri digitale pentru etape de tratament suplimentare, cum ar fi alungirea coronară, designul preparației, ortodonția, mock-up-urile și restaurările provizorii și definitive.

CBCT ȘI INTEGRAREA FIȘIERELOR CBCT este esențial pentru planificarea implantului deoarece facilitează determinarea exactă a structurilor anatomice și, prin urmare, selectarea corectă a implantului și plasarea 3D a acestuia. Pe baza CBCT se obțin fișiere de imagistică digitală și comunicații în medicină (Digital 2 24 4

Imaging and Communications in Medicine, DICOM). Acestea sunt necesare pentru integrarea cu succes a fișierelor IOS. Este nevoie de un software cu capacitatea de a integra și alinia atât fișierele DICOM, cât și pe cele STL. Software-ul de planificare a implanturilor trebuie să fie capabil să proiecteze ghiduri susținute de dinți sau țesuturi și să nu se limiteze la șabloanele susținute de os. Alte considerente pentru alegerea unui software de planificare a implantului includ costul, bibliotecile de implanturi disponibile, integrarea cu IOS, aplicațiile suplimentare pe lângă planificarea implantului (de exemplu, reducerea osoasă) și capacitatea de a modifica parametrii implantului și de frezare. Integrarea fișierelor STL și DICOM permite determinarea diferiților parametri, cum ar fi curba panoramică, și facilitează selectarea implanturilor, care vor determina dimensiunea manșonului (lungimea și diametrul) și înălțimea (distanța dintre manșon și platforma implantului) șablonului chirurgical de plasare a implantului. În edentații parțiale, se recomandă cel puțin doi dinți pentru a susține și stabiliza șablonul chirurgical. Ghidul va fi fabricat pentru exportare, iar poziția finală a implantului poate fi importată înapoi în software-ul sistemului dentar pentru a facilita fabricarea protezelor provizorii sau a bonturilor de vindecare personalizate. Fișierele de proiectare pot fi salvate pentru fabricarea ulterioară a restaurării definitive.

GHIDUL CHIRURGICAL În prezent, există două opțiuni pentru fabricarea ghidurilor chirurgicale proiectate digital: fabricarea aditivă - cum ar fi imprimarea 3D, și prelucrarea substractivă - cum ar fi frezarea. Imprimarea 3D este popu-

actualităţi stomatologice / anul 23 / septembrie 2021

lară datorită unei mari varietăți de imprimante și materiale disponibile și a costului relativ scăzut al acestora. Diferitele materiale au parametri de imprimare variați, care pot afecta precizia și proprietățile mecanice ale șabloanelor chirurgicale. Prin urmare, este importantă respectarea îndeaproape a recomandărilor producătorilor pentru parametrii de imprimare 3D și post-procesare. După fabricarea șablonului chirurgical, manșoanele specifice implantului sunt încorporate în șablon, deși sunt disponibile și sisteme de chirurgie ghidată fără manșoane. Înainte de procedura chirurgicală în sine, trebuie verificate potrivirea și așezarea corespunzătoare a ghidului chirurgical. În timpul procedurii, trebuie urmată exact secvența de frezare specifică sistemului de implant selectat. Este demn de reținut că seturile de manșoane de ghidare sunt specifice fiecărui sistem de implant; prin urmare, este esențială familiarizarea cu sistemul de implant selectat și cu secvența de frezare specifică a acestuia. Un avantaj major al stomatologiei digitale este ușurința comunicării cu colegii și laboratoarele. Mulți medici colaborează cu un centru de planificare digitală sau de proiectare a zâmbetului pentru a delega unei entități externe câteva etape ale fluxului de lucru digital.

* Protocol pas cu pas (1) Amprentați cu IOS (maxilarul superior și inferior, imagini vestibulare) și exportați datele sub forma unui fișier STL. (2) Creați wax-up-ul digital cu morfologia ideală a dinților lipsă și exportați ca fișier STL. (3) Efectuați imagistica CBCT (evitați mișcarea pacientului și restaurările metalice extinse) și exportați ca un fișier DICOM.

⊲ SPECIAL REPORT

(4) Combinați toate fișierele digitale în software-ul de planificare a implantului și confirmați calitatea corelației.

Pur și simplu numărul UNU

(5) Selectați implantul din biblioteca virtuală și adaptați-l practic în relație ideală cu wax-up-ul digital. Determinați dacă sunt necesare grefe osoase sau de țesut moale. (6) Asigurați compatibilitatea între trusa chirurgicală, sistemul implantar și manșoanele / orificiile din ghidul chirurgical înainte de fabricație. (7) Frezați sau tipăriți restaurarea provizorie pe baza wax-up-ului digital. Se poate fabrica un bont personalizat de vindecare pentru a modela un profil de emergență ideal.

Sigur

Universal

Precizie Plasarea implantului ghidat protetic în termeni de poziție ideală, angulație și adâncime este aproape imposibilă fără o intervenție chirurgicală ghidată. Chiar și cu șabloane chirurgicale, deviația medie a poziției finale a implantului în comparație cu cea planificată poate fi mai mare de 1 mm. Principalele cauze ale acestei distorsiuni sunt inexactitățile din timpul scanării intraorale și din imagistica CBCT. Este importantă verificarea fișierului STL din IOS și realizarea corecturilor necesare atunci când sunt detectate inexactități. Același lucru se aplică și imaginilor CBCT, unde, de exemplu, artefactele legate de metal cauzează îmbinări imagistice mai puțin exacte. Îndepărtarea și restaurarea provizorie a restaurărilor metalice deficitare înainte de realizarea CBCT pot corecta semnificativ diferitele succesiuni imagistice. Respectarea îndeaproape a protocoalelor adecvate pentru imprimarea și post-procesarea 3D poate reduce și mai mult inexactitățile.

Estetic

G-CEM ONE™ Ciment rășinic auto-adeziv Simplu

CONCLUZII Tehnologiile digitale au schimbat fundamental planificarea tratamentului, plasarea chirurgicală și restaurarea implanturilor dentare, îmbunătățind succesul clinic și economisind în același timp operator valoros. Scannerele intraorale (IOS), tomografia computerizată cu fascicul conic (CBCT), software-ul de planificare a implanturilor 3D și sistemele CAD / CAM care fabrică șabloane chirurgicale și restaurări provizorii și definitive au devenit instrumente standard pentru plasarea precisă a implantului și proiectarea ideală a restaurării, esențiale pentru un succes estetic și funcțional optim și pe termen lung. actualităţi stomatologice 25

Mod de utilizare nepretențios

GC EUROPE N.V. info.romania@gc.dental https://europe.gc.dental/ro-RO

CONTINUING EDUCATION ⊲

The Fractured Endodontically Treated Maxillary Anterior Tooth: Restore or Replace? Gary Solnit, DDS, MS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 42(7) July/ Aug 2021. © 2021 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Dintele maxilar frontal devitalizat fracturat: restaurare sau înlocuire? Obiective: ⊲ THE ANTERIOR FRACTURED TOOTH

• discutarea deciziilor terapeutice în timp util legate de dinții anteriori maxilari tratați endodontic fracturați • analiza principiilor de proiectare asociate cu restaurarea dinților tratați endodontic • descrierea recomandărilor terapeutice privind succesul pe termen lung în cazul extracției sau al restaurării dinților anteriori fracturați • explicarea modului în care linia zâmbetului poate influența planificarea tratamentului

D Despre autor: Gary Solnit, DDS, MS

Fellow, International Team for Implantology; Private Practice in Prosthodontics, Beverly Hills, California

2 26 6

actualităţi stomatologice / anul 23 / septembrie 2021

ecizia cu privire la restaurarea sau înlocuirea cu implant a unui dinte anterior maxilar tratat endodontic în antecedente și sever fracturat este critică și trebuie luată în timp util. Adesea, aceasta se reduce la experiența clinică a medicului dentist și la cerințele pacientului, în loc să se bazeze pe criterii stabilite și evidențe bazate științific. Pe de o parte, conform lui DeVan „obiectivul nostru ar trebui să fie mai degrabă păstrarea perpetuă a ceea ce rămâne, decât restabilirea meticuloasă a ceea ce lipsește”. Pe de alta, literatura de specialitate demonstrează că un implant www.dentalnews.ro

Evoluţia calităţii în tratamentele endodontice Caliform

Pastă radio-opacă pe bază de iodoform și hidroxid de calciu indicată pentru obturaţii temporare de canal

Endoidrox pasta

Pastă 35% hidroxid de calciu. Gata de utilizare, radio-opacă, textură optimă.

Iodoformica radiopaca

Pastă pentru tratamente de canal pe bază de iodoform conform formulei Prof. Walkoff. Radiopacă și total resorbabilă.

NOU

(Medical Device CE 0123)

www.dentotal.ro | Str. Gara Herăstrău nr. 2, Clădirea Equilibrium, etaj 5, sector 2, București

OGNA Laboratori Farmaceutici

THE ANTERIOR FRACTURED TOOTH ⊲

Eșecul unei restaurări în zona estetică poate fi subiectiv; deși poate fi un succes funcțional, pacientul îl poate considera un eșec estetic indiferent de tipul reconstituirii corono-radiculare utilizat, indiferent dacă s-a realizat sau nu extrudarea sau alungirea coroanei, sau dacă profilul de emergență este similar cu cel al dinților învecinați. De exemplu, de multe ori, o rădăcină tratată endodontic va deveni „întunecată” în timp și va transpărea dacă țesutul supraiacent este subțire. 1 Figura: 1. Fractura incisivului central maxilar tratat endodontic în antecedente.

corect plasat într-o locație osoasă adecvată poate fi restaurat estetic și funcțional în mod previzibil; cu atât mai mult cu cât materialele de restaurare și pentru bonturi au progresat de-a lungul anilor, permițând obținerea de restaurări implantare excelente. De multe ori, când se confruntă cu presiunea de a satisface pacienții, clinicienii încearcă să salveze dinții care nu ar trebui salvați. În mod frecvent, implanturile pot oferi o soluție mai bună, deoarece încercările de a restaura un dinte compromis pot genera rezultate estetice îndoielnice.

clinice similare. Clinicianul trebuie să decidă dacă restaurează dintele fracturat, dacă îl extrage și inseră un implant, sau dacă, postextracțional, realizează fie o proteză parțială fixă (fixed partial denture, FPD) adezivă, fie una convențională. Acest articol propune criterii simple și directe pe care clinicienii să le urmeze atunci când au de luat această decizie dificilă. Scopul final este de a oferi restaurarea cea mai previzibilă posibilă și de lungă durată, care să satisfacă cerințele funcționale și estetice, precum și dorințele pacientului.

În cazul prezentat în fig. 1, 2 autorul a luat decizia de a restaura un incisiv central maxilar sever compromis bazându-se pe experiența sa clinică și pe dorința pacientului de a păstra dintele și, deși restaurarea a durat câțiva ani, rezultatul estetic s-a dovedit a fi slab din cauza transparenței cenușii prin zona gingivală (fig. 2). Literatura de specialitate explică această colorare fie prin utilizarea anumitor substanțe în timpul procedurilor de preparare a canalului radicular, inclusiv a unor paste și / sau soluții cu antibiotice, fie prin realizarea din metal a dispozitivelor radiculare de restaurare.

Figura: 2. Aspectul la 2 ani al restaurării finale, prezentând o transparență cervicală cenușie cu un rezultat estetic compromis.

O SITUAȚIE PROVOCATOARE Conform articolelor de specialitate, rata de supraviețuire la 74 luni a unui dinte restaurat, tratat endodontic în antecedente este de 72,7%. Literatura este însă mai greu de descifrat atunci când vine vorba de ratele reale din aceste cazuri, din cauza multitudinii de variabile care intră în joc. Mai mult, uneori ratele raportate sunt contradictorii, cu diferențe foarte mari pentru situații 2 28 8

actualităţi stomatologice / anul 23 / septembrie 2021

⊲ CONTINUING EDUCATION

Figurile: 3. Într-un caz separat este prezentată radiografia unui dinte cariat tratat endodontic. S-a luat decizia de a-l extrage înainte de a se produce compromiterea suplimentară a dinților adiacenți și / sau pierderea osului. 4. Radiografia implantului pentru înlocuirea dintelui din fig. 3 (implant plasat de David Levine, DDS). 5. Rezultatul clinic final reușit al restaurării implantului și a dinților adiacenți. 3

produce leziuni și pierdere osoasă extinsă, permițând astfel plasarea și restaurarea cu succes a unui implant și restaurarea dinților adiacenți și a parodonțiului înconjurător (fig. 3-5).

CRITERII PENTRU PROCESUL DECIZIONAL

Dacă în cele din urmă încercarea de restaurare a dintelui se dovedește a fi nereușită în timp și decizia de extracție a dintelui este luată prea târziu, potențiala regiune de implantare poate fi compromisă, mai ales dacă există o fractură radiculară cu pierdere osoasă asociată. Rezultatul poate fi devastator mai ales din punct de vedere estetic, necesitând adesea utilizarea ceramicii de culoare gingivală. Deși acest material poate fi folosit cu succes, este considerat în general un rezultat compromis al tratamentului cu implanturi (fig. 6, 7). Când clinicianul nu reușește să potrivească porțelanul de culoare gingivală cu parodonțiul din jur, rezultatele pot fi chiar catastrofale (fig. 8).

Prognosticul În situațiile în care prognosticul pentru un dinte sever afectat este îndoielnic sau restaurarea coronoradiculară existentă eșuează, este mai indicată decizia definitivă de a extrage dintele înainte de a se

Costurile Costul este de obicei un factor primar în procesul decizional. Costurile, dar și beneficiile fiecărei proceduri de restaurare trebuie întotdeauna ponderate, iar clinicienii ar trebui să ajute pacienții să

Eliminarea acestei colorații este dificilă, iar Zimmerli și colab. au arătat într-o recenzie a literaturii că diferite tehnici de albire oferă un succes limitat și o incidență ridicată a recidivei. Atunci când se ia în considerare restaurarea dinților compromiși există două puncte importante care pot fi extrase din acest caz. Primul, dacă eșecul estetic cauzat de afișarea nuanței cenușii se putea evita prin înlocuirea cu implant? Dacă zona întunecată a fost cauzată de colorația radiculară, cea mai bună opțiune ar fi putut fi extracția și grefarea imediată; cu țesut gingival gros și osos adecvat, ar fi fost posibilă inserarea unui implant fără

prezența vreunei arii întunecate reziduale. Și în al doilea rând, în ce măsură dorințele pacienților ar trebui să influențeze, sau chiar să dicteze, opțiunile de tratament? Deși ambele întrebări nu pot primi niciodată răspuns definitiv, există o serie de criterii bazate pe cercetări solide, care sunt cruciale în procesul decizional.

actualităţi stomatologice 29

THE ANTERIOR FRACTURED TOOTH ⊲

Figurile: 6. Porțelanul de culoare gingivală a fost utilizat pentru a restaura zona de implantare în care incisivii maxilari ar fi rămas prea lungi. Deși rezultatul a avut succes funcțional, a fost considerat un compromis estetic. 7. Porțelanul de culoare gingivală era ușor vizibil în cursul zâmbirii. Linia înaltă a zâmbetului ar fi trebuit să fie factorul determinant în decizia de restaurare sau de extracție.

Figura: 8. Într-un exemplu separat, utilizarea porțelanului de culoare gingivală a condus la estetică deficitară și acces inadecvat pentru igienă. S-ar fi impus extracția precoce.

ia decizii previzibile pe care și le pot permite. Dacă prognosticul la 5 ani al dintelui în cauză este slab, atunci nu are sens ca pacientul să suporte cheltuielile mai multor proceduri, iar dintele trebuie extras. Odată discutată rentabilitatea, organigrama simplă prezentată în figura 9 poate ajuta clinicienii să își organizeze gândurile în timp ce evaluează dintele compromis, oferind totodată o listă de verificare împreună cu pacientul pentru confirmarea corectitudinii deciziilor terapeutice. 3 30 0

actualităţi stomatologice / anul 23 / septembrie 2021

⊲ CONTINUING EDUCATION

Dinte maxilar frontal devitalizat fracturat

Linia zâmbetului joasă Structură dentară inadecvată (<4mm)

Linia zâmbetului înaltă

Structură dentară adecvată (>4mm)

Restaurare

RCR

Extruzie

Extruzie sau alungire coronară

Extracție

Figura: 9. Organigrama procesului decizional: linia zâmbetului este un factor determinant primar în deciziile terapeutice.

Linia zâmbetului și cantitatea de structură dentară restantă Nivelul liniei zâmbetului rămâne variabila esențială în procesul de decizie privind opțiunile de restaurare sau înlocuire. Cu cât aceasta este mai înaltă și cu cât se afișează mai mult țesut gingival în timpul unui zâmbet relaxat și al unui discurs normal, cu atât devine mai esențială predictibilitatea unei restaurări care să imite aspectul natural. Rezultatele estetice compromise la un pacient cu o linie înaltă a zâmbetului sunt mai problematice decât în cazul prezenței unei linii joase ce va acționa ca un „tampon” dacă restaurarea finală nu reproduce aspectul natural și prezintă defecte minore. Prin urmare, cele mai importante două criterii care trebuie luate în considerare atunci când se decide restaurarea unui dinte anterior maxilar tratat endodontic sunt linia zâmbetului și cantitatea de structură dentară restantă. Gradul de afișare a dintelui în cauză este prioritar; cu cât un dinte se afișează mai mult (linie labială înaltă), cu

Structură dentară inadecvată (<4mm)

Implant

atât restaurarea trebuie să fie mai previzibilă din punct de vedere estetic, iar pentru un pacient exigent chiar și cel mai mic compromis poate fi considerat o dezamăgire. În cazul afișării complete a dintelui în timpul funcției normale și accentuate, adesea cele mai mici imperfecțiuni pot fi considerate un eșec. Dacă pacientul are o linie a zâmbetului coborâtă, mici compromisuri pot fi acceptabile și, într-un astfel de caz, decizia se bazează mai mult pe cantitatea de structură dentară rămasă și numărul de pereți dentari disponibili pentru un efect de „manșon” (ferulle efect) în cazul în care este necesar un pivot. Dacă rămâne o structură dentară inadecvată, ar putea fi considerate alte opțiuni de tratament, cum ar fi alungirea coroanei sau extrudarea ortodontică, pentru a îmbunătăți cantitatea de structură dentară restaurabilă. În cadrul unei recenzii extinse a literaturii, Pantaleón și colab. au arătat că este necesară o structură dentară restantă de 4 mm pentru rezultate predictibile pe termen lung.

FPD

Cu o linie a buzelor joasă, probleme precum ușoarele neconcordanțe în profilul de emergență, care apar atunci când un dinte este extrudat și o rădăcină conică este expusă, pot fi mai acceptabile atunci când sunt acoperite în timpul funcției normale și accentuate a buzei. Cu linia joasă a buzei, structura dentară restantă este considerentul decizional principal, iar atunci când aceasta permite realizarea unui pivot cu reconstrucție, dintele trebuie restaurat. Dacă structura dentară este inadecvată și celelalte opțiuni de tratament menționate mai sus (alungirea coronară sau extrudarea ortodontică) nu sunt fezabile, autorul sugerează extracția dintelui și înlocuirea cu un implant sau FPD. Ar trebui să urmeze proceduri adecvate de îmbunătățire a locației pentru a optimiza zona edentată pentru un pontic acceptabil sau implant satisfăcător. Fenotipul Deși nu este inclus în organigrama tratamentului (fig. 9) din motive de simplitate, fenotipul țesuturiactualităţi stomatologice 31

THE ANTERIOR FRACTURED TOOTH ⊲

Figura: 10. Radiografie înregistrată la 24 ani după tratamentul endodontic și realizarea unui dispozitiv coronoradicular turnat la nivelul unui dinte cu structură restantă adecvată.

lor înconjurătoare este esențial. S-a sugerat că la fenotipul subțire succesul restaurator pe termen lung atât în cazul dinților, cât și al implanturilor este mai dificil decât la fenotipul gros. Acest factor ar trebui să fie întotdeauna luat în considerare de către medic; cu toate acestea, autorul consideră că pentru a determina dacă un dinte ar trebui sau nu extras, linia zâmbetului este mai importantă. Succesul se obține mai ușor la un fenotip gros în comparație cu un fenotip subțire; deținerea condiției anterioare însă nu asigură succesul total, iar la un pacient cu o linie înaltă a zâmbetului chiar și prezența țesutului gros nu va garanta neapărat un rezultat reușit. În cazul unui fenotip gros, dinții au în general o formă pătrată, iar profilul de emergență al restaurării finale este mult mai simplu de realizat decât la un fenotip subțire și în prezența unor dinți conici. În cazul unor dinți conici și țesut subțire, ar putea fi mai bine ca medicul să extragă dintele restant cât mai timpuriu și să se concentreze pe pregătirea corespunzătoare a loca3 32 2

11 Figura: 11. Aspectul restaurării la controlul după 24 ani. Pacientul prezenta o linie joasă a zâmbetului și un fenotip gros.

ției implantare și pe optimizarea osului disponibil.

OPȚIUNI DE RESTAURARE La un pacient cu o linie a zâmbetului joasă și o structură dentară adecvată, una dintre opțiunile pentru restaurarea unui dinte maxilar anterior este un pivot metalic prefabricat paralel. Într-o recenzie extinsă a literaturii, Heydecke a arătat o rată de succes a acestei tehnici de 93% pe 3 ani. Alternativ, se pot utiliza un pivot filetat parțial despicat și cu laturi paralele și o reconstrucție compozită; un pivot turnat personalizat din metal prețios sau semiprețios; sau o reconstrucție corono-radiculară personalizată realizată din disilicat de litiu sau zirconiu. În literatura de specialitate s-a raportat că pivoții activi filetați au rate de supraviețuire scăzute și stres crescut asupra pereților dentinari ai rădăcinii restante. Thorsteinsson a observat că dispozitivele filetate au dovedit tensiuni reduse în studiile in vitro, însă pivoții paraleli, nefiletați, au manifestat

actualităţi stomatologice / anul 23 / septembrie 2021

cel mai mic grad de stres intern. Deși s-au raportat rate mai mari de supraviețuire atunci când s-au utilizat fie pivoți paraleli pasivi prefabricați, fie pivoți turnați personalizați, s-a demonstrat că designul reconstrucției corono-radiculare este esențial. Astfel, o structură dentară restantă de 4-5 mm utilizată cu un efect ferulle adecvat ajută la asigurarea succesului pe termen lung. Tan și colab. au arătat că un manșon poziționat pe un segment de structură dentară restantă sub 4 mm nu este mai rezistent la fracturare în comparație cu lipsa totală a manșonului. Sigiliul coronar și menținerea a 5 mm de gutapercă în porțiunea apicală a canalului s-au dovedit a fi critice, împreună cu o sigilare coronară bună a restaurării finale. Dinții tratați endodontic corect restaurați pot dura mulți ani atunci când tratamentul este planificat în mod corespunzător (fig. 10, 11). La fel de important, chiar și în cazurile în care pacientul are o linie a zâmbetului joasă, o structură dentară restantă de 4 mm și o reconstruc-

⊲ CONTINUING EDUCATION

ție corono-radiculară bine concepută, dar cu etanșare coronară slabă din cauza unei închideri marginale a coroanei clinice inacceptabile, poate conduce în cele din urmă la eșec. O bună judecată și principiile solide nu sunt suficiente pentru a depăși o tehnică de restaurare slabă. Când structura dentară restantă măsoară sub 4 mm, sunt disponibile alte opțiuni de restaurare. Extrudarea ortodontică și / sau alungirea chirurgicală coronară pot fi utilizate pentru a spori cantitatea de structură dentară restantă și pentru a restabili lățimea biologică. Literatura de specialitate a arătat că extrudarea ortodontică, cu sau fără alungirea chirurgicală a coroanei, poate genera restaurări reușite, atât din punct de vedere estetic, cât și funcțional. Cu toate acestea, atunci când se consideră oricare dintre aceste opțiuni, este esențială o cunoaștere aprofundată a anatomiei dintelui și radiculare sub nivelul atașamentului gingival, deoarece dintele expus poate avea ca rezultat un profil de emergență mai îngust decât cel al dinților adiacenți, creând astfel o provocare estetică și mai mare. Atunci când clinicianul a epuizat toate opțiunile de restaurare pentru un dinte anterior tratat endodontic compromis sau pacientul are o linie elevată a zâmbetului, trebuie luată

decizia de a extrage și înlocui dintele fie cu un implant, fie cu FPD. În sensul acestui articol, se presupune că viitoarea locație va fi optimizată fie pentru un pontic dacă este planificat un FPD, fie pentru un implant. Rădăcina restantă poate fi utilizată în continuare, iar optimizarea zonei poate fi realizată prin extrudarea rădăcinii pentru a regenera osul.

Figurile: 12. Într-un caz separat, incisivul 1.1. tratat endodontic în antecedente, cu fractură consecutivă a fost extras imediat și înlocuit ulterior cu implant, conservându-se astfel suportul osos. 13. Aspectul restaurării implantare corespunzător 1.1. Dacă extracția nu s-ar fi practicat imediat după fracturare, rezultatul estetic ar fi putut fi compromis, mai ales în cazul unui pacient cu o linie înaltă a zâmbetului.

CONCLUZII Deși hotărârea de a extrage un dinte anterior maxilar tratat endodontic poate fi una dificilă, organigrama prezentată în figura 9 este concepută pentru a ajuta clinicienii în procesul decizional. Recomandările sunt menite să prevină pierderea ulterioară a osului într-o potențială locație implantară. Aceste decizii trebuie luate în timp util pentru a îmbunătăți șansele rezultatelor optimizate. Când un dinte compromis începe să prezinte pierdere osoasă, dovedită prin sondare profundă, deciziile de restaurare trebuie să fie oportune (fig. 12,13). Linia buzelor este esențială în procesul decizional, iar clinicianul trebuie să informeze pacientul cu privire la posibilitatea apariției zonei întunecate nedorite în zona gingivală dacă se decide restaurarea. Deși un dinte tratat endodontic poate fi restaurat în mod previzibil pentru mult timp utilizând principii

solide, experiență și abilitate clinică, timpul și banii cheltuiți pentru restaurarea dintelui la un pacient cu o linie a zâmbetului elevată pot fi inutili. Extracția, conformarea regiunii și plasarea implantului pot reprezenta opțiunea mai bună. Probabil atunci când DeVan a declarat că misiunea stomatologilor este „să conserve ceea ce rămâne”, el nu se referea neapărat doar la salvarea dinților, ci și la alegerile făcute în cunoștință de cauză, care pot include extracția dinților pentru a păstra osul atât de valoros pentru implanturi, mai ales atunci când un pacient are o linie a zâmbetului înaltă. Implanturile s-au dovedit a fi substituenți dentari sănătoși, fiind adesea alegerea mai bună pentru pacient atunci când se ia în considerare costul și durata tratamentului, precum și predictibilitatea pe termen lung. actualităţi stomatologice 33

THE ANTERIOR FRACTURED TOOTH ⊲

DINTELE MAXILAR FRONTAL DEVITALIZAT FRACTURAT: RESTAURARE SAU ÎNLOCUIRE?

1. Decizia de a restaura sau de a extrage un dinte maxilar frontal compromis ar trebui să se bazeze pe: a. dorinţele pacientului; b. experienţa clinicianului; c. criterii stabilite şi cercetări ştiinţifice; d. necesitatea de „a prezerva ceea ce a rămas”. 2. Literatura sugerează că rata de supravieţuire la 74 de luni a unui dinte tratat endodontic şi restaurat este de aproximativ: a. 13%; b. 43%; c. 73%; d. 93%.

3. În pofida bunei funcţii a unei restaurări frontale, pacientul o poate considera un eşec esetetic din cauza: a. lipsei efectului de manşon adecvat al reconstituirii corono-radiculare; b. gradului de alungire coronară necesară; c. faptului că estetica este subiectivă; d. faptului că pacientului i s-a părut că tratamentul a durat prea mult.

4. Colorarea întuncată a gingiei unui dinte tratat endodontic se poate datora: a. utilizării unei restaurări corono-radiculare din zirconia; b. tipului de ac endodontic utilizat în cursul terapiei endodontice; c. cimentului utilizat pentru a plasa o reconstituire corono-radiculară turnată; d. pastei cu antibiotic utilizată în cursul tratamentului endodontic.

5. Aşteptarea prelungită înainte de extracţia unui dinte maxilar frontal fracturat poate duce la: a. defect şi pierdere osoasă extinsă; b. o mai bună prezervare a osului disponibil pentru un implant; 3 34 4

actualităţi stomatologice / anul 23 / septembrie 2021

10.

CHESTIONAR / nr. 91 / sept 2021

Chestionar

c. întunecarea ariei gingivale aferente dintelui; d. efectul de manşon inadecvat. 6. Când se determină dacă un dinte maxilar frontal compromis se extrage sau se restaurează: a. costul nu reprezintă niciodată un factor decizional; b. costul nu reprezintă de obicei un factor în luarea deciziei; c. costul este de obicei ultimul considerent pe care pacienţii îl iau în calcul; d. costul este de obicei un factor primordial în decizie. 7. Alături de cantitatea structurii dentare restante, cel mai important criteriu în decizia de a restaura un dinte maxilar tratat endodontic este: a. cantitatea de ceramică de culoare gingivală necesară; b. linia zâmbetului pacientului; c. gradul de compromis estetic acceptabil; d. sănătatea gingiei pacientului. 8. O recenzie a literaturii a demonstrat cantitatea de structură dentară restantă pentru rezultate restauratoare cu reconstituiri corono-radiculare predictibile pe termen lung ca fiind de: a. 1 mm; b. 2 mm; c. 4 mm; d. 6 mm. 9. Succesul restaurator pe termen lung al unui dinte tratat endodontic este mai greu de dobândit: a. la fentotipul subţire spre deosebire de fenotipul gros; b. la fenotipul gros în comparaţie cu fenotipul subţire; c. în cazul dinţilor cu formă pătrată decât la dinţii conici; d. la un pacient cu o linie a zâmbetului coborâtă faţă de cei cu linia zâmbetului înaltă. 10. Când se ia decizia de a extrage şi de a înlocui dintele cu un implant, locul poate fi optimizat: a. aşteptând 3 luni după stabilirea diagnosticului de fractură radiculară; b. printr-o etanşare coronară adecvată; c. prin menţinerea adecvată a gutapercii; d. prin extruzia rădăcinii. Răspunsurile corecte se vor publica în numărul următor al revistei.

ADVERTORIAL COLTENE ⊲

Bondodontics update for indirect restorations by Professor Brian Millar, London, United Kingdom; Pictures & Case: Dr. Stephen Denny; March 2021

Actualizarea sistemelor adezive de cimentare pentru restaurările indirecte

⊲ BONDODONTICS UPDATE

n mod ideal, aceste materiale de cimentare adezive ar trebui să fie atașate atât la țesutul dentar, cât și la restaurare, să fie de culoare dentară și simplu de utilizat. Ușurința de utilizare ar include: livrarea în seringă, priza duală, vâscozitatea adecvată și lipsa necesității de etape separate pentru gravare și aplicarea adezivului.

Despre autori:

Prof. Brian Millar, BDS, PHD, FDSRCS, FHEA, FDT Clinical Professor of Dental Education at King’s College London and NHS Consultant in Restorative Dentistry. Programme Director for the internationally popular MClinDent (Fixed & Removable Prosthodontics) in its 24th year with graduates in over 60 countries. Dr. Stephen Denny, BChD (Merit), MJDF, MFGDP (UK), FAIDFE (USA), MFDS RCS (Eng) Principal Dentist at Honesty Dental Care, Shipley, West Yorkshire. Special interest in restorative dentistry including endodontics and all aspects of the new digital restorative methods. Mr. Denny currently undertaking the final year of a restorative MSc.

Figura: 1. Coroanele tradiționale din aur (stânga) și coroanele metaloceramice pot fi cimentate convențional (de exemplu, cu fosfat de zinc) și în practică au rate de supraviețuire excepționale de aproape 50 ani. Acestea pot fi cimentate și cu ajutorul protocolului adeziv. Restaurările indirecte estetice (dreapta) necesită tehnici de cimentare adezive mai complexe.

1 3 36 6

actualităţi stomatologice / anul 23 / septembrie 2021

Există o mișcare susținută de la cimentarea convențională la cea adezivă, pe măsură ce clinicienii se distanțează de restaurările turnate în favoarea materialelor estetice.

Unul dintre primele produse a fost ParaCore (COLTENE) și, deși acesta a fost conceput ca un material de reconstituire coronară, proprietățile sale de curgere, priza duală și culoarea l-au indicat și ca ciment adeziv. Chiar dacă întrunea cele mai multe dintre cerințele menționate mai sus, ParaCore, la fel ca multe materiale anterioare pe bază de rășină (de exemplu, Nexus, Calibra, Panavia), necesita un agent adeziv suplimentar. Prin urmare, dezvoltarea ulterioară a dus la adezivi încorporați care au făcut posibilă apariția materialelor actuale populare din această gamă, așa-numitele cimenturi autoadezive, cum ar fi RelyX Unicem (3M) sau SoloCem (COLTENE). Acestea sunt proiectate pentru a fi utilizate direct pe dinte, fără a fi necesară nicio gravare acidă, nici aplicarea unui agent adeziv separat. www.dentalnews.ro

Puternic individual,Imbatabili impreuna Sistemul de adeziune SoloCem® + ONE COAT 7 UNIVERSAL

THE NEW SUPERKRAFT

Sistemul adeziv de cimentare indicat in aproape toate tipurile de cimentare, indirecte sau directe. In functie de situatie, puteti cimenta autoadeziv sau adeziv cu SoloCem si ONE COAT 7 UNIVERSAL. Folositi sistemul adeziv SoloCem + ONE COAT 7 UNIVERSAL in functie de necesitatile dumneavoastra. Un singur sistem de cimentare pentru utilizare universala.

006962 05.21

www.coltene.com

BONDODONTICS UPDATE ⊲

Cu toate acestea, rezistențele adezive rezultate în cazul cimenturilor autoadezive au fost mai reduse decât cele ale materialelor adezive de cimentare care au fost utilizate cu un agent adeziv suplimentar. În timp ce, în unele situații, rezistențele adezive rezultate dintr-un protocol autoadeziv ar fi suficiente, în alte situații nu sunt. Acesta este motivul pentru care cea mai recentă evoluție în sfera cimentării adezive este reprezentată de materialele de cimentare universale (de exemplu, RelyX Universal, 3M). Companiile au recunoscut că, în anumite situații, poate fi necesară o rezistență adezivă suplimentară și și-au dezvoltat propriile materiale de cimentare autoadezive compatibile cu agentul adeziv. 3 38 8

actualităţi stomatologice / anul 23 / septembrie 2021

11 Figurile: 2. Situația inițială în cavitatea orală a pacientului. 3, 4. Scanare. 5. Îndepărtarea obturației de amalgam și preparația. 6. Scanare după preparare, verificând marginea preparației. 7. Proiectarea onlay-ului și verificarea ocluziei. 8. Materialul de restaurare indirectă: BRILLIANT Crios Block. 9. Onlay-ul înainte de lustruire. 10. Onlay-ul după lustruire. 11. Produse utilizate pentru restaurare: ONE COAT 7 UNIVERSAL, Etchant Gel S și SoloCem.

⊲ ADVERTORIAL COLTENE

SoloCem (inițial un material autoadeziv) poate fi utilizat acum cu un strat de adeziv universal ONE COAT 7 UNIVERSAL (COLTENE) dacă practicianul alege să îmbunătățească rezistența adezivă la smalț și dentină. Chiar dacă ONE COAT 7 UNIVERSAL este fotopolimerizabil, este proiectat astfel încât aciditatea sa să nu afecteze proprietățile de polimerizare ale materialului de cimentare SoloCem. Aceasta înseamnă că pentru ONE COAT 7 UNIVERSAL nu este necesară utilizarea unui activator suplimentar. Pentru a îmbunătăți și mai mult rezistența adezivă la smalț, vă recomand să utilizați în plus tehnica de gravare selectivă. Aș considera acest lucru esențial atunci când se cimentează cu rășină la smalț o punte cu cadru metalic. Așadar, se gravează smalțul (nu dentina) cu gel standard de acid fosforic 35% (de exemplu, Etchant Gel S, COLTENE) timp de 25 de secunde, se clătește și se usucă ușor. Se evită dispersarea acidului pe dinții adiacenți, altfel curățarea devine mai dificilă. În mod ideal, dinții vecini se protejează cu o barieră și se continuă protocolul de cimentare adezivă (fig. 12-18). Este demn de reținut faptul că întrucât agentul adeziv necesită fotopolime-

rizare, această etapă trebuie efectuată înainte de plasarea restaurării. Prin urmare, stratul adeziv trebuie să fie foarte subțire, altfel poate împiedica așezarea restaurării.

CONCLUZII Există un motiv întemeiat pentru a simplifica cimentarea restaurărilor. Noile compozite de cimentare autoadezive universale sunt un ajutor pentru clinicieni. Rezistența lor adezivă redusă atunci când se utilizează în manieră autoadezivă poate fi îmbunătățită prin adăugarea unor opțiuni precum: - utilizarea cu gravarea acidă a smalțului acolo unde este necesar și - aplicarea unui strat suplimentar de adeziv pentru a îmbunătăți rezistența adezivă.

Figurile: 12. Bandă din PTFE pentru protecția dinților adiacenți. 13. Gravare selectivă cu Etchant Gel S. 14. Onlay după pretratamentul suprafeței restaurării, aplicarea și fotopolimerizarea adezivului ONE COAT 7 UNIVERSAL. 15. Preparația după aplicarea și fotopolimerizarea ONE COAT 7 UNIVERSAL. 16. Aplicarea SoloCem pe onlay. 17. Amplasarea onlay-ului. 18. Aspectul postoperator.

Referințe bibliografice: Olley RC, Andiappan M, Frost PM. An up to 50-year follow-up of crown and veneer survival in a dental practice. J Prosthet Dent 2018 Jun;119(6):935-941. actualităţi stomatologice 39

ESSENTIAL ⊲

Emergence Contours for Single-Unit Implant Provisionals in the Esthetic Zone by Todd R. Schoenbaum, DDS, MS; Young K. Kim, DMD, DMSc; and Faris Khalifa, BDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 42(7) July/Aug 2021. © 2021 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Contururile de emergență ale restaurărilor implantare provizorii unidentare în zona estetică ⊲ THE EMERGENCE PROFILE

Despre autori:

Todd R. Schoenbaum, DDS, MS Clinical Professor, Dental College of Georgia at Augusta University, Augusta, Georgia Young K. Kim, DMD, DMSc Clinical Assistant Professor, Department of Prosthodontics, New York University College of Dentistry, New York, New York; Private Practice, New York, New York Faris Khalifa, BDS Implant Fellow, Tufts University School of Dental Medicine, Boston, Massachusetts 4 40 0

Conturul de emergență al unei restaurări implantare provizorii este legătura cheie dintre implant și coroană. Mărimea și forma sa joacă rol biologic, funcțional și estetic semnificativ în rezultatul tratamentului.

actualităţi stomatologice / anul 23 / septembrie 2021

orma unei restaurări implantare din punctul în care acesta se conectează la capul implantului până unde proemină din țesutul moale este denumită în mod obișnuit „conturul de emergență” (fig. 1-3). Forma, dimensiunea, poziția, textura și stabilitatea specifică acestei zone protetice sunt factori esențiali pentru a maximiza sănătatea și estetica gingiei periimplantare. Numeroși autori au contribuit la dezvoltarea ghidurilor pentru a facilita percepția clinicienilor cu privire la mediul periimplantar în etapele de încărcare provizorie și imediată. Pe măsură ce practicienii încearcă să înțeleagă mai bine contururile de emergență protetică și efectul acestora asupra țesuturilor, trebuie înțeles că până și ghidurile extrem de științifice și generalizabile vor fi limitate din cauza multiplilor factori și a variabilelor implicate în fiecare caz sau studiu specific. Cu toate acestea, poate fi benefică bazarea pe expertiza clinicienilor cu experiență și cunoștințe pentru îndrumări cu privire la cele mai bune practici, protocoale, indicații, avantaje și limitări. www.dentalnews.ro

THE EMERGENCE PROFILE ⊲

Tabelul 1

Considerente pentru restaurarea provizorie imediată pe implanturi unidentare în zona estetică OBIECTIVE: Susținerea arhitecturii gingivale existente (margine gingivală liberă și papilă) Asigurarea spațiului pentru materialele de grefă biologice, țesuturile native, cheagul sanguin și tumefacție Asigurarea spațiului pentru migrarea în poziție ideală a țesutului moale Menținerea sau sporirea volumului osos și a țesutului moale periimplantar

CERINȚE: Poziția rezonabilă a implantului și dimensiunea adecvată Volum rezonabil și sănătatea osului și a țesutului moale Stabilitatea suficientă a implantului pentru încărcarea imediată Conexiunea intimă și stabilă între implant și bont Contururi de emergență înguste în proximitatea joncțiunii dintre implant și bont Suprafețe subgingivale netede, lustruite Grosimea suficientă a materialelor de bont pentru a satisface cerințele funcționale Complianța pacientului cu minimizarea forțelor exercitate asupra restaurării provizorii Complianța pacientului cu igienă orală minuțioasă și delicată

SUCCES ÎN ZONA ESTETICĂ În general, la implanturile unidentare din zona estetică, conturul de emergență trebuie să fie îngust și neted, și să permită suficient spațiu pentru materialele de grefare biologice, țesuturile native, cheagul de sânge și tumefierea, menținând în același timp distanța față de osul învecinat. Zona „conturului critic” (lângă marginea gingivală) ar trebui să susțină, dar nu să comprime țesuturile moi. Ar trebui să lase spațiu pentru ca marginea gingivală și papila să migreze coronar în timpul etapelor de vindecare și maturare. Un contur de emergență al restaurării provizorii proiectat și fabricat corespunzător va crește potențialul unui rezultat de succes. Este bine stabilit că selectarea, poziția și plasarea ideală a implantului constituie primul din multitudinea de pași către maximizarea potențialului pentru un rezultat de succes în zona estetică. Alți factori includ: • adâncimea adecvată a implantului, în general cu 3-4 mm sub zenitul 4 42 2

gingival dorit; • existența sau crearea suficientă a grosimii osului facial și a gingiei; • dimensiunea adecvată a implantului pentru spațiul disponibil (diametrul implantului să nu fie prea mare) și cerințele funcționale ale regiunii (nu prea îngustă); • stabilitatea suficientă a implantului pentru încărcarea imediată și susținerea arhitecturii țesuturilor moi (este mai ușor de conservat decât de recreat); • dinții adiacenți și țesuturile de susținere în stare bună de sănătate. Acest articol se concentrează pe proiectarea contururilor de emergență (fig.1-3) pentru restaurările provizorii plasate simultan cu inserarea implantului (adică, cele cu încărcare imediată). Dacă stabilitatea implantului sau acceptanța pacientului sunt considerate insuficiente, este indicată fabricarea și utilizarea unui bont de vindecare personalizat (fig. 4-7). Există câștiguri estetice și biologice semnificative prin utilizarea unui protocol de încărcare imediată, în special în conservarea sau îmbună-

actualităţi stomatologice / anul 23 / septembrie 2021

tățirea țesuturilor moi. Cu toate acestea, această procedură nu este indicată pentru fiecare locație implantară unidentară. Încărcarea imediată este contraindicată în special atunci când stabilitatea implantului este insuficientă sau dacă se anticipează că sarcinile funcționale vor fi excesive. Punerea în balanță prudentă și atentă a riscurilor și a beneficiilor poate reduce la minim șansele de eșec ale implantului.

CONSIDERENTE PRIVIND EMERGENȚA PROVIZORIE ȘI OBIECTIVE Tabelul 1 enumeră obiectivele generale și cerințele privind utilizarea unei restaurări provizorii în tratamentul cu implant unidentar cu încărcare imediată. Aceasta este o tehnică relativ avansată și ar trebui să fie executată de o echipă experimentată și calificată. Deși utilizarea unei restaurări provizorii încărcată imediat pe un singur implant este bine documentată, aceasta crește ușor riscul de eșec al implantului. Cu toate acestea, utilizarea unei restaurări provizorii imediate bine concepute este esențială în conservarea și modelarea țesuturilor moi din jurul implantului. Din experiența autorilor, fără această conservare și modelare sau în prezența unor contururi slabe, forma și volumul țesuturilor moi sunt mult mai susceptibile la a fi compromise (fig. 8-11). Cerințele chirurgicale pentru încărcarea imediată au fost bine stabilite în literatura științifică. Acestea includ dimensiunea, designul și poziția adecvată a implantului, stabilitate suficientă (testată de obicei prin cuplul de torsiune sau coeficientul de stabilitate a implantului), conexiune protetică stabilă, sănătate sistemică și orală și complianța pacientului, doar

kulzer.com/try-diamond-one

ONE FOR THE CHARISMA DIAMOND

NEW

BASICS ALL FOR THE

DETAILS Charisma Diamond ONE Shade Your one-shade solution for everyday cases. Alegeți întotdeauna nuanța potrivită: cu proprietățile incredibile de potrivire a nuanței, restaurarea devine invizibilă față de dinții adiacenți. Ușor de manipulat: consistență fluidă densă, cu conținut lipicios minim pentru o sculptare ușoară; poate fi prelucrat o perioadă lungă de timp; polișare excelentă datorită nanoparticulelor. Restaurări de lungă durată: rezistență excepțională, cu peste 10 ani de experiență clinică dovedită. Aprobat pentru a fi combinat cu GLUMA Bond Universal – soluția adezivă universală și foarte eficientă de la Kulzer. Dr. Claudiu Eremia – Country Manager Kulzer Romania Str. Academiei nr. 2, et. 2, apt. 10, sector 3, RO-030012, BUCUREŞTI Tel: 021.314.41.79, E-mail:info-romania@kulzer-dental.com Marketing Assistant - Oana Dobrea 0757.071.727, oana.dobrea@kulzer-dental.com Sales Reprezentative - Mădălina Floroiu 0764.031.300, madalina.floroiu@kulzer-dental.com www.mykulzer.ro | facebook.com/kulzerromania

THE EMERGENCE PROFILE ⊲

pentru a numi câteva dintre ele. Pentru fabricarea intraorală a unei restaurări provizorii imediate sunt disponibile diverse materiale de bont, inclusiv titanul, polieter-eter-cetona (PEEK) și hibrizii PEEK / titan. Preferința clinică a autorilor este de a utiliza restaurări provizorii înșurubate cu bonturi temporare din titan, deoarece nu este necesară utilizarea cimentului și datorită lipsei marginilor, etanșării superioare la joncțiunea implant-bont, rezistenței la rupere și a biocompatibilității într-un mediu de vindecare a plăgii. Cu toate acestea, unii experți cheie au demonstrat rezultate excepționale repetate cu

bonturi PEEK, în special Chu & Kan. Există, de asemenea, multe metode și materiale care pot fi utilizate pentru fabricarea și atașarea formei coroanei la bont. Autorii preferă utilizarea unei carcase de rășină compozită conectată cu compozit la bontul temporar din titan. Aceste materiale și tehnici oferă rezistență superioară, estetică excelentă și ușurință în utilizare într-un mediu chirurgical (în comparație cu polimetilmetacrilatul chimic). Cu toate acestea, rezultate excepționale pot fi obținute și cu alte materiale, inclusiv bonturile PEEK, astfel încât diferențele minuscule dintre materiale pot avea consecințe clinic minore.

Figurile: 1, 2. Restaurare provizorie fabricată intraoral pentru înlocuirea incisivilor centrali și laterali maxilari. Este realizată cu ajutorul unui înveliș compozit fabricat de tehnician, fixată intraoral pe un bont temporar din titan, iar zona conturului de emergență a fost augmentată și perfecționată în laboratorul din cabinet prin adăugarea de compozit fluid.

Figura: 3. Diagrama care reflectă conceptele cheie ale restaurării provizorii din fig. 1, 2. Cel mai important, contururile de emergență sunt înguste și netede până când se îmbină pentru a satisface forma coroanei în zona „conturului critic”. (Ilustrație bazată pe conceptele prezentate de Su H et al; Int J Periodontics Restorative Dent. 2010; 30 (4): 335-343.)

3 4 44 4

actualităţi stomatologice / anul 23 / septembrie 2021

THE EMERGENCE PROFILE ⊲

Conturul de emergență trebuie să fie neted și curat înainte de inserția coroanei. Restaurarea provizorie trebuie fixată în mod corespunzător, deși trebuie acordată atenție pentru a nu roti corpul implantului în timpul strângerii. Anecdotic, 8-12 Ncm a fost suficient din punct de vedere clinic pentru restaurările provizorii unidentare. Torsiunea de 30- sau 35 Ncm poate roti implantul în scenariile cu plasare imediată. Utilizarea penselor hemostatice sau a cleștilor pentru a menține porțiunea coroanei provizorii în timpul cuplului va reduce la minim forțele de rotație ale implantului. Majoritatea implanturilor moderne utilizate pentru restaurările unidentare în zona estetică includ un anumit grad de design cu comutare de platformă (adică, 4 46 6

bontul mai îngust decât coletul implantului). Ca atare, acest lucru creează un contur de emergență îngust inițial, care este deja orientat biologic către un rezultat de succes. Ca orientare generală, conturul de emergență ar trebui să iasă din coletul implantului într-o manieră îngustă, care să asigure tranziția fără probleme la circumferința și forma dintelui la nivelul marginii gingivale. În zonele mai profunde ale conturului de emergență al bontului (de exemplu, zona „subcritică”) nu este necesar mai mult volum sau o grosime suplimentară a materialului. Această zonă ar trebui menținută cât mai îngustă posibil pentru a permite existența spațiului necesar materialelor biologice pentru grefă, țesuturilor native, cheagurilor de sânge și tumefacției.

actualităţi stomatologice / anul 23 / septembrie 2021

Figurile: 4. După extracția unui dinte cu prognostic fără speranță, evaluarea peretelui osos bucal a relevat o deficiență semnificativă și a indicat că o încărcare imediată a implantului ar genera un risc prea mare. 5. Plasarea implantului. 6. Grefarea sub formă de particule în spațiul vestibular. 7. Pentru a păstra contururile arhitecturii gingivale în timpul integrării, s-a fabricat și plasat pe poziție un bont de vindecare personalizat. Acest lucru ar permite susținerea idealizată a papilei în timpul vindecării și maturării, cu un risc redus de supraîncărcare a implantului proaspăt plasat.

În cazurile de recesie a țesuturilor moi dincolo de ceea ce ar putea fi ideal din punct de vedere estetic, utilizarea unei restaurări provizorii cu o suprafață facială subconturată ar putea să salveze cazul fără a

⊲ ESSENTIAL Figurile: 8. Pacientul s-a prezentat cu implanturi integrate și vindecate în pozițiile incisivilor laterali maxilari, cu bonturi de vindecare standard. Se observă ca rezultat contururile deficitare și neregulate ale gingiei. Volumul papilei era încă rezonabil, așa că a fost posibilă recrearea unui aspect satisfăcător.

9-11. Contururile și pozițiile țesuturilor moi la plasarea restaurărilor definitive, ilustrând ambrazurile gingivale deschise rezultate din lipsa provizoriilor sau a bonturilor personalizate de vindecare în timpul etapei de vindecare.

fi nevoie de grefare suplimentară (fig. 12-15). Zona papilei (ambrazura gingivală) ar trebui lăsată deschisă provizoriu în timpul etapelor de vindecare și maturare. Acest lucru va permite țesuturilor posibilitatea de a migra într-o poziție coronară mai favorabilă. Dacă ambrazura se închide complet în etapa de vindecare sau maturare, nu va putea migra într-o poziție mai bună. Restaurarea provizorie trebuie să permită spațiu adecvat pentru țesuturi. Odată ce țesuturile sunt

mature, orice spațiu ambrazural deschis restant poate fi închis cu un contact interproximal mai lung în restaurarea definitivă. Restaurarea provizorie trebuie menținută în poziție fără îndepărtare pe durata ferestrei de integrare (în cazul plasării imediate a implantului) sau timp de 6 săptămâni pentru maturarea țesuturilor moi (în plasarea tardivă a implantului). Restaurarea provizorie servește ca un instrument extrem de util pentru a testa patru variabile

cheie în tratamentul implantului solicitant: estetică, fonetică, funcție și igienă. Atunci când conturul de emergență este proiectat corespunzător (așa cum a fost descris), acesta devine, totodată, cel mai fiabil mod de a permite țesuturilor dure și moi din jurul unui implant să-și atingă volumul și pozițiile maxime viabile (fig. 16-23). Doar atunci când conturul de emergență al restaurării provizorii ajunge aproape de marginea gingivală ar trebui începută tranziția spre o actualităţi stomatologice 47

THE EMERGENCE PROFILE ⊲

formă mai largă. Dacă suprafața mai profundă a emergenței bontului este supraconturată, aceasta va exercita o presiune excesivă asupra țesuturilor dure și moi din jurul implantului și poate duce la pierderea osoasă și recesie gingivală. În zona critică a conturului (în intervalul de 1-2 mm de la nivelul marginii gingivale), se pot utiliza supraconturarea și subconturarea pentru a perfecționa arhitectura țesuturilor moi. Gradul de rectificare posibilă a pozițiilor gingivale variază, dar este în general modest. Clinicienii nu trebuie să se aștepte ca suplimentările minore sau îndepărtarea conturului să genereze rezultate drastice. În cazurile cu os sau gingie puternic aplatizată în jurul implantului, modificările conturului de emergență se vor dovedi inutile în rezolvarea deficienței. 4 48 8

CONCLUZII Creșterea ușoară a riscului de eșec al implantului datorită încărcării imediate trebuie cântărită cu atenție față de avantajul semnificativ de a crea o estetică ideală a țesuturilor moi. Atunci când este efectuat corect, protocolul de încărcare imediată a implantului poate ajuta clinicienii să obțină rezultate impresionante. Acest lucru este condiționat de o echipă de medici calificați și atenți care utilizează această tehnică numai atunci când și unde este cazul. Conturul de emergență al restaurării provizorii este legătura dintre fluxurile de lucru chirurgicale și protetice, iar executarea sa corectă va maximiza probabilitatea unui rezultat de succes.

actualităţi stomatologice / anul 23 / septembrie 2021

Figurile: 12. Pacientul s-a prezentat cu o restaurare implantară cu o vechime de 3 ani în poziția incisivului lateral, cu recesie problematică estetic. S-a realizat o grefă de țesut conjunctiv cu 1 an înainte de această vizită. Evaluarea clinică a relevat un implant înclinat facial și un bont supraîncărcat semnificativ meziodistal și coronar. S-a presupus că această supraconturare a fost cauza recesiei și că o zonă de emergență subconturată ar putea să o corecteze. 13. Restaurare provizorie implantară din compozit/ titan cu suprafața facială subconturată, evidentă prin expunerea bontului. Acesta a fost un exemplu extrem de subconturare datorită unghiului sever și a adâncimii limitate a implantului. 14. Pacientul a revenit la monitorizare (timp de cel puțin 6 săptămâni) pentru evaluarea migrației țesuturilor și aproximativ 80% din recesie s-a rezolvat. Recesia restantă ar fi atenuată prin deplasarea apicală a marginii restauratorii cu 0,5 mm. Restaurarea provizorie a fost fixată cu șuruburi, chiar dacă lucrarea definitivă urma a fi retenționată cu ciment. Materialul compozit utilizat pentru porțiunea coroanei poate fi ușor modificat, reparat sau utilizat pentru a masca orificiul de acces. 15. Restaurare cimentată pe un bont personalizat de zirconiu / bază de Ti la 2 luni de monitorizare.

Figurile: 16. Pacientul s-a prezentat la ședința de descoperire a unui implant corespunzător incisivului lateral (abord în două etape). 17. S-a fabricat restaurarea provizorie imediată intraoral din compozit / bază de Ti. 18, 19. Restaurarea provizorie pregătită pentru inserare la ședința de descoperire. 20. Se observă contururile de emergență subconturate care permit spațiu pentru migrația coronară a gingiei. 21. Monitorizarea timp de șase luni a maturării țesuturilor în jurul restaurării provizorii. 22. Locația implantului la inserarea restaurării definitive din zirconia / bază de Ti fixate cu șurub. 23. Controlul la trei luni a restaurării definitive.

23 actualităţi stomatologice 49

RETROSPECTIVE STUDY ⊲

Accuracy of Cone-Beam Computed Tomography Versus Periapical Radiography Measurements When Planning Placement of Implants in the Posterior Maxilla: A Retrospective Study by Takahito Kakumoto, DDS; Adam Barsoum, BDS, DMD; and Stuart J. Froum, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 42(7) July/Aug 2021. © 2021 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Acuratețea măsurătorilor CBCT versus radiografia periapicală ⊲ PLANNING PLACEMENT OF IMPLANTS

Despre autori:

Takahito Kakumoto, DDS Implant Resident, Ashman Department of Periodontology and Implant Dentistry, New York University College of Dentistry, New York, New York Adam Barsoum, BDS, DMD Implant Resident, Ashman Department of Periodontology and Implant Dentistry, New York University College of Dentistry, New York, New York Stuart J. Froum, DDS Clinical Adjunct Professor and Director of Clinical Research, Ashman Department of Periodontology and Implant Dentistry, New York University College of Dentistry, New York, New York; Private Practice New York, New York 50

actualităţi stomatologice / anul 23 / septembrie 2021

Scopul acestui articol este de a evalua și discuta limitele radiografiei periapicale pentru măsurarea înălțimii osoase alveolare posterioare și de a descrie utilizarea informațiilor obținute prin intermediul tomografiei computerizate 3D pentru a ajuta la planificarea plasării implantului.

adiografia periapicală intraorală (intraoral periapical, PA) este o metodă frecvent utilizată pentru măsurarea înălțimii osoase crestale în cazul tratamentului implantar în zona maxilară posterioară. Dezavantajul major al radiografiilor PA convenționale constă în faptul că o entitate tridimensională (3D) (de exemplu, dintele sau creasta) sunt comprimate și suprapuse în imagini bidimensionale (2D), adesea distorsionate. În schimb, din tomografia computerizată cu fascicol conic (cone-beam computed tomography, CBCT) se pot extrage informații 3D. Dacă locația pentru implantare se află la distanță de structurile anatomice esențiale iar creasta alveolară prezintă lățime și înălțime vestibulo-orală adecvată, în mod teoretic, radiografiile intraorale convenționale ar putea fi suficiente pentru evaluarea preoperatorie. Mai mult, dacă oferă măsurători precise, utilizarea radiografiilor PA pentru evaluarea înălțimii crestei alveolare poate reduce costurile și expunerea la radiații în comparație cu scanările CBCT (cone-beam computed tomography). Cu toate acestea, un consens al Academiei Americane de Radiologie Orală și Maxilofacială (American Academy of Oral and Maxillofacial www.dentalnews.ro

PLANNING PLACEMENT OF IMPLANTS ⊲

Radiology, AAOMR) a concluzionat: „Pentru faza de diagnostic preoperator, evaluarea sitului implantar se va realiza utilizând imagistica CBCT pe secțiune transversală. În plus, recomandarea imaginilor transversale se bazează pe dovezile conform cărora este asigurat cel mai mare randament diagnostic cu un risc acceptabil în privinţa dozei de radiații.” Din punct de vedere istoric, utilizarea radiografiilor periapicale, a celor panoramice calibrate și sondarea osoasă a furnizat informații acceptabile pentru a permite planificarea tratamentului și plasarea implantului. Pentru a evalua discrepanța dintre dimensiunile osoase radiografice și cele reale, pot fi utile o sondă parodontală, instrumente de măsurat mecanice, CBCT și radiografii periapicale. Larheim și colab. au raportat că, din punct de vedere clinic, nu a fost semnificativă diferența medie între măsurătorile radiografice periapicale pentru lungimile dentare înainte de extracție și cele reale măsurate după extracție. Studiul lor a raportat că, în 95% din cazuri, înălțimea reală a crestei alveolare a fost de aproximativ înălțimea radiografică observată ± 1 mm. Un alt studiu a măsurat lungimea implantului, scanări CT, radiografii panoramice, tomograme liniare și PA la angulații verticale variabile. Rezultatele au demonstrat că, la o angulație de 90°, eroarea de măsurare a PA a fost cuprinsă între 0,3-0,6 mm și a fost similară cu eroarea de măsurare CT de 0,2-0,8 mm. Introducerea CBCT pentru determinarea măsurătorilor a generat o schimbare de paradigmă în examinarea, planificarea tratamentului și intervențiile chirurgicale în stomatologia implantară. Imagistica transversală oferă vizualizarea segmentară a crestei alveolare și explorarea anatomiei individua52

1 Figurile: 1. Măsurarea pe CBCT: linia albastră indică faptul că aria măsurată este paralelă cu axul longitudinal al dintelui adiacent. 2. Măsurarea prezentată în fig. 1 în planul secțiunii transversale.

le, permițând o predictibilitate și rate de succes crescute în plasarea implanturilor. Scopul acestui studiu retrospectiv a fost de a compara radiografia periapicală cu scanările CBCT pentru măsurarea înălțimii crestei alveolare în zonele maxilare posterioare edentate.

MATERIALE ȘI METODE Datele clinice pentru acest studiu au fost obținute din baza de date a Departamentului Ashman de Parodontologie și Stomatologie Implantară al New York University College of Dentistry (NYUCD). Acest studiu este în conformitate cu cerințele legale privind portabilitatea și responsabilitatea asigurărilor de sănătate (HIPAA). Douăzeci de pacienți cu un total de 35 locații care au combinat imagini periapicale și CBCT ale maxilarului posterior au fost selectați din setul de date pentru a analiza distanța de la creasta alveolară până la podeaua sinusală. Doi examinatori au evaluat independent imaginile transversale. Distanța de la creastă până la podeaua sinusală a fost măsurată la aceeași distanță față de mezialul sau distalul dintelui natural sau al

actualităţi stomatologice / anul 23 / septembrie 2021

implantului adiacent crestei edentate selectate. Utilizarea aceleiași distanțe față de un dinte sau un implant adiacent a permis o orientare precisă a locației cu ambele sisteme imagistice. Măsurătorile din scanarea CBCT au fost înregistrate pe secțiunea transversală. O linie dreaptă perpendiculară pe o tangentă la creastă a fost extinsă până la podeaua sinusului maxilar. S-a măsurat lungimea liniei și s-a notat ca „înălțimea crestei CBCT” (fig. 1, 2). Măsurătorile periapicale ale aceleiași zone au fost înregistrate prin extinderea unei linii drepte paralele cu axul lung al dintelui natural sau implantului adiacent, de la creasta alveolară până la podeaua sinusului maxilar. Lungimea liniei a fost măsurată și înregistrată ca „înălțimea crestei PA” (fig. 3). Doi examinatori au înregistrat măsurătorile efectuate în mod independent. Fiecare examinator a măsurat imaginile de scanare CBCT, respectiv cele digitale PA. Pentru a controla variabilitatea dintre examinatori, s-au calculat valorile medii pentru ambele seturi de măsurători din cadrul celor două sisteme radiografice. Pentru a minimiza variabilitatea intra-examinator și inter-examinator, au fost efectuate calibrări în ambele sisteme imagisti-

⊲ RETROSPECTIVE STUDY

Figura:

3. Măsurarea pe PA a cazului prezentat în figurile 1, 2: zona de interes este paralelă cu axul lung al dintelui natural adiacent, extinzându-se de la creastă la podeaua sinusului maxilar.

4. Diagrama care arată metoda de măsurare a lungimii dintelui și a rădăcinii folosind puncte de referință fixe repetabile (muchia incizală și vârful rădăcinii).

ce radiografice pentru a recunoaște și a conveni asupra a ceea ce s-ar identifica drept podeaua sinusului maxilar. Ambii examinatori au reevaluat independent imaginile până la un acord.

REZULTATE Diferențele de măsurare au fost constant observate atunci când înălțimea crestală restantă a fost măsurată pe radiografiile PA și imaginile CBCT. Când pragul a fost stabilit la 1 mm, discrepanța observată a fost de 34% în 12 locații. Radiografiile PA au supraestimat măsurătorile în 66% din cazuri în 23 locații. Discrepanța medie a fost de 0,75 mm, iar acestea au variat de la -1,69 mm până la +2,1 mm când s-au calculat măsurătorile distanței PA minus cea a CBCT.

DISCUȚII Deoarece implanturile s-au dezvoltat rapid ca o opțiune populară de tratament pentru înlocuirea dinților absenți, a crescut disponibilitatea și achiziționarea dispozitivelor CBCT în cabinetele private. Se estimează că în fiecare an se extrag 20 milioane de dinți în Statele Unite, 40% din populația peste 60 de ani având una sau mai multe breșe edentate. Astfel, necesitatea de a optimiza planificarea tratamentului este esențială pentru evoluția continuă a tehnicilor de tratament. După extracția sau pierderea dinților, maxilarul posterior este suscep-

tibil la pierdere osoasă verticală din cauza pneumatizării sinusului și / sau a resorbției crestei alveolare; de multe ori devine necesară augmentarea sinusală. Este esențială măsurarea exactă a înălțimii crestei reziduale în timpul planificării tratamentului implantar în maxilarul posterior, deoarece este vital controlul exact al lungimii osteotomiei pentru a evita complicațiile după perforația sinusului ce pot include: sinuzită, epistaxis, obstrucție nazală, secreție nazală, cefalee, durere sau sensibilitate în regiunea sinusală și reducerea simțului olfactiv.

Inexactitatea radiografiilor periapicale În trecut, pentru a obține radiografii PA clinicienii foloseau adesea tehnica bisectoare în care raza centrală era direcționată către o linie care bisectează axul lung atât al dintelui cât și al suportului de film. În prezent, este populară tehnica de paralelizare deoarece oferă în mod inerent mai puțină distorsiune și o precizie mai mare în măsurare decât tehnica bisectoare. Acest lucru este esențial în special în domeniul endodonției pentru determinarea lungimii rădăcinii. Totuși, această caracteristică nu se aplică în stomatologia implantară, întrucât există o absență a identificatorilor cheie sau a punctelor de măsurare, cum ar fi muchia incizală sau vârful rădăcinii (fig. 4, 5), ceea ce face dificilă măsurarea înălțimii crestei și eliminarea oricărei repetabilități în măsurători,

Figura: 5. Imaginea care demonstrează ușurința măsurării pe puncte fixe reproductibile.

actualităţi stomatologice 53

PLANNING PLACEMENT OF IMPLANTS ⊲

6 Figurile: 6. Diagrama care prezintă tehnica de paralelizare a conului lung; atât senzorul cât și dintele sunt paralele. 7. Diagrama care prezintă axul lung al crestei alveolare care nu este paralel cu senzorul. 8. Imaginea pe secțiune transversală CBCT care demonstrează că axul longitudinal al dintelui diferă de cel al crestei alveolare.

intervenind astfel erori. În mod similar, atunci când se extrage un dinte, operatorul poate introduce senzorul de raze X în mod eronat și, adesea, dinții restanți și creasta alveolară pot avea un ax longitudinal diferit (fig. 6-8), împiedicând operatorul să atingă adevăratul paralelism pentru o acuratețe a utilizării instrumentului de măsurare. În plus, pentru a se potrivi confortului pacientului, de multe ori filmele periapicale sunt îndoite sau ondulate atunci când sunt poziționate intraoral (situație care nu se aplică în cazul mandibulelelor dezarticulate adesea utilizate în studii de cercetare și care nu au țesuturi moi, activare musculară și factorul de toleranță a pacientului). Astfel, examinarea radiografiilor PA măsurate in vitro ar trebui considerate imposibil de reprodus in vivo. Deși există raportate discrepanțe între filmul convențional și radiografia periapicală cu senzor, acest studiu s-a bazat exclusiv pe radiografii digitale pentru expuneri periapicale.

Considerente anatomice O recenzie a lui Sharan & Madjar a dezbătut multiple variații ale formei podelei sinusului maxilar în raport cu rădăcinile dinților. Aceasta poate afecta prevalența supra- sau 54

subestimării PA pe baza gradului de suprapunere sau a lipsei acesteia. Dacă sinusul se extinde între rădăcini într-o formă triunghiulară, radiotransparența rezultată va fi adesea insuficientă pentru detectarea pe radiografiile periapicale, similar cariilor incipiente de la nivelul suprafețelor vestibulare/orale ale dinților. Prin urmare, se va înregistra o supraestimare la măsurarea înălțimii crestei alveolare. De asemenea, înălțimea crestei alveolare poate părea mai lungă pe o radiografie PA decât într-o imagine pe secțiune transversală (fig. 9), deoarece suprapunerea va arăta că înălțimea ar fi la fel de mare ca cel mai înalt punct al crestei (vezi diagrama nr. 1 din fig. 9). Cu toate acestea, în realitate, zona de interes pentru plasarea implantului (diagrama nr. 4 din fig. 9) poate avea o înălțime crestală inadecvată pentru plasarea chirurgicală convențională.

Precizia CBCT Pentru a optimiza precizia măsurătorilor liniare ar trebui luată în considerare mărimea voxel a CBCT. Deși scanările CBCT care utilizează o dimensiune voxel mai mare oferă o expunere mai mică la radiații, acestea se asociază cu rezoluția spațială scăzută în comparație cu scanările CBCT cu o dimensiune voxel mai mică. Acest factor face mai

actualităţi stomatologice / anul 23 / septembrie 2021

dificilă repetabilitatea și reproductibilitatea punctelor de măsurare. În studiul de față, a fost utilizată cea mai mică setare a dimensiunii voxel disponibilă (0,2 mm). De asemenea, orientarea setărilor planului de referință au un impact asupra măsurătorilor liniare. Acest lucru poate fi vizualizat în fig. 10, care prezintă un exemplu pentru diferite măsurători liniare obținute cu o setare a planului de referință cu +/- 12°. În prezentul studiu, s-a verificat setarea planului de referință, pentru a avea linia secțiunii transversale paralelă cu dintele adiacent, așa cum se vede în fig. 1-3. Pentru a obține măsurători cât mai exacte posibil, autorii recomandă întotdeauna utilizarea imaginii transversale în cursul planificării tratamentului pentru locațiile implantare în regiunea posterioară maxilară, urmând recomandările producătorului pentru ajustarea planurilor de referință și a curburii panoramice utilizate. Radiografiile PA intraoperatorii ar trebui să fie capturate folosind paralelizarea conului de extensie (XCP) pentru a asigura o tehnică adecvată de paralelizare a conului lung. După efectuarea osteotomiei inițiale (cu freză de 2 mm), ar trebui să se utilizeze un indicator de direcție pentru a confirma poziționarea, iar măsurarea radiografică ar putea confirma dacă există o distorsiune

⊲ RETROSPECTIVE STUDY Figura: 9. Forma crestei alveolare poate provoca discrepanță între PA și CBCT. PA arată înălțimea similară cu nr. 1 datorită suprapunerii; cu toate acestea, zona de interes (nr. 4) este adevărata lungime a crestei disponibilă pentru plasarea implantului.

în radiografie, deoarece lungimea indicatorului este predeterminată de producătorul implantului.

CONCLUZII

Figura: 10. Diferența în angulațiile planurilor de referință are un impact asupra măsurătorilor liniare.

Imaginea CBCT este un adjuvant valoros în examinările radio-anatomice și radio-diagnostice în regiunea maxilară posterioară. Mai mult, prezentul studiu a demonstrat că măsurătorile CBCT sunt mai precise în evaluarea înălțimii restante a crestei apical de membrana sinusală în comparație cu radiografiile PA.

10 actualităţi stomatologice 55

DIGITAL DENTISTRY ⊲

Dental Materials for Esthetic Implant-Supported Restorations by Conrad J. Rensburg, ND, NHD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 42(7) July/Aug 2021. © 2021 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Materiale dentare pentru restaurările estetice cu sprijin implantar

⊲ ESTHETIC MATERIALS

Despre autor:

Conrad J. Rensburg, ND, NHD Chief Executive Officer and Head of the Dental Implant Division, Absolute Dental Services, Durham, North Carolina The author would like to acknowledge the technical contributions from the Absolute Dental Lab, Signature ART team, Durham, North Carolina; Dries van Aarde, ND, NHD, digital design team oversight; and Jack Marrano, CDT, handcrafted prosthetic artistry. He also acknowledges the superb photography and clinical work of Drs. Mark Ludlow, Barry Goldenberg, Mark Scurria, Chris Barwacz, Ace Jovanovski that helped make this article possible. 5 56 6

actualităţi stomatologice / anul 23 / septembrie 2021

lături de numeroasele progrese tehnologice în sfera restaurărilor susținute de implanturi care au influențat stomatologia în ultimii ani, se remarcă o evoluție a fluxurilor de lucru clinice și a materialelor pentru a veni în sprijinul lor. Ca rezultat, întrebarea privind alegererea materialelor pentru restaurările dentare a devenit mai complexă.

Această recenzie discută cele mai recente materiale de ultimă generație utilizate în restaurarea cazurilor cu implanturi și modul în care acestea se încadrează în fluxurile de lucru digitale moderne.

Materialele dentare contemporane nu mai sunt evaluate doar după capacitățile sau rezistența estetică, ci și prin cât de bine se adaptează în cadrul unui flux de lucru de procesare digitală. La începutul acestei evoluții digitale, în numele progresului au fost necesare compromisuri estetice și, uneori, chiar și în privința rezistenței. Astăzi, asistăm la o dezvoltare rapidă a unei sinergii în industria dentară între proiectarea digitală, echipamentele de prelucrare și materialele restaurative. Unul dintre cele mai mari beneficii oferite de fluxurile de lucru digitale este predictibilitatea clinică sporită. Acest lucru se dovedește a fi deosebit de relevant în cazurile mai ample și complexe susținute de implanturi. Abilitatea de a prototipa un caz înainte de a trece la proteza finală este esențială în simplificarea livrării finale a acestor cazuri, inițial foarte complicate. www.dentalnews.ro

Estetică naturală restaurată într-o singură ședință

LiSi Block

Bloc CAD/CAM pe bază de disilicat de litiu complet cristalizat

GC EUROPE N.V. info.romania@gc.dental https://europe.gc.dental/ro-RO

ESTHETIC MATERIALS ⊲

Figura: 1. Prototip de probă PMMA double cross-linked frezat.

În contextul stomatologic actual de înaltă tehnologie, restaurarea eficientă a cazurilor susținute de implanturi necesită fluxuri de lucru digitale simplificate și materiale finale superbe, împreună cu opțiuni excepționale de prototipare temporară și de tranziție.

TEHNICI DE FABRICAȚIE Materialele dentare moderne pot fi segmentate în trei procese distincte de fabricație: prelucrate manual, aditive/tipărite și reductive/frezate. Fiecare dintre aceste procese are avantaje și dezavantaje unice. În urmă cu un deceniu, materialele restauratoare erau judecate în principal după estetica și rezistența lor. Astăzi, cu o lipsă de forță de muncă calificată în laboratorul dentar și cu o cerere tot mai mare de fluxuri de lucru digitale mai eficiente, însoțite de materiale mai previzibile, a apărut un al treilea criteriu esențial: compatibilitatea digitală. Dacă este implementată corect, tehnologia poate îmbunătăți măiestria și poate elimina procesele manuale inutile. Această combinație de factori poate duce la necesitatea unei interpretări umane mai reduse și a unei 5 58 8

comunicări digitale îmbunătățite cu o colectare îmbunătățită a datelor clinice, rezultând în livrări mai predictibile.

PMMA DE TRANZIȚIE În aplicațiile susținute de implanturi, în locul unei probe intraorale tipărite de unică folosință, se pot utiliza materiale de polimetil-metacrilat (PMMA) de tranziție pentru o soluție mai estetică și funcțională. Acest lucru oferă pacientului o proteză de probă mai realistă și un timp adecvat pentru a evalua atât funcția, cât și estetica (fig. 1, 2). După aprobarea din partea pacientului, hibridul de tranziție este indexat digital cu un scaner intraoral sau amprentat analog și digitalizat pentru fabricarea hibridului final. Laboratorul va asorta datele hibride aprobate cu proiectul original, va face ajustări pentru a încorpora orice modificări necesare și pentru a freza protezele finale pe baza datelor aprobate (fig. 3). Acest „salt” digital foarte precis între proba intraorală aprobată de pacient și hibridul final (fig. 4, 5) permite livrări eficiente și raționalizate ale acestor cazuri deseori complexe.

actualităţi stomatologice / anul 23 / septembrie 2021

Cu acest flux de lucru se reduce mult necesitatea ajustării zirconiei post-sinterizate, care s-a dovedit că scade longevitatea hibrizilor de zirconia. Acest hibrid PMMA de tranziție, care este o copie exactă a restaurării finale, poate fi, de asemenea, livrat ca hibrid de urgență pe termen lung cu proteza definitivă (fig. 6). Hibrizii de tranziție sunt produși digital și, prin urmare, relativ ieftini, făcând acest dispozitiv o opțiune excelentă din punct de vedere al costurilor în cazul unei urgențe ulterioare.

PROCESAREA PMMA ADITIVĂ VERSUS REDUCTIVĂ Deși tehnologii foarte diferite, metodele de fabricație aditive și reductive au revoluționat modul de fabricație a produselor în industria dentară. Fabricarea aditivă este un proces care adaugă straturi succesive de material pentru a crea un obiect; acest proces este adesea denumit imprimare 3D. Fabricarea subtractivă, așa cum sugerează și numele, este opusul. În opoziție cu adăugarea de straturi, fabricarea reductivă implică îndepărtarea secțiunilor unui material în cursul prelucrării sale. În general, procesele aditive sunt mai eficiente decât cele reductive și generează produse cu detalii mai fine, în special în ceea ce privește contururile complexe și retentivitățile (fig. 7). De obicei, imprimantele

⊲ DIGITAL DENTISTRY

Figura: 2. Prototip PMMA tranzitoriu al unei proteze fixe (FP1).

necesită mai puțină întreținere decât mașinile de frezat și nu sunt la fel de predispuse la uzura componentelor, ceea ce duce la diminuarea oboselii echipamentelor și a pierderii progresive a calității produsului. În prezent, se pare că industria dentară se află în stadiile incipiente ale dezvoltării materialelor, concentrându-se spre tehnologia aditivă. Din punct de vedere istoric, materialele PMMA comparabile cu fotopolimerii de astăzi erau disponibile în primul rând sub forma unui puc frezabil. Îmbunătățirile tehnologiei de imprimare 3D, combinate cu dezvoltarea materialelor, au deschis acum o cale către materialele polimerice intraorale funcționale, iar o viitoare tranziție dinspre frezare spre tipărire pare inevitabilă. În prezent, PMMA dublu încrucișat (double cross-linked) frezabil este în continuare cel mai estetic și mai puternic material disponibil pentru prototipurile de tranziție și aplicaţiile temporare, dar polimerii mai noi infiltrați cu sticlă încep să concureze în această arenă (fig. 8).

FABRICAREA DIGITALĂ Pe măsură ce industria dentară continuă să progreseze în acest viitor incitant neexplorat și tehnologia continuă să avanseze rapid, nu poate fi exagerată importanța procesării într-un flux de lucru complet digital, tehnic și clinic. Astfel, este esențială minimizarea proceselor manuale, cum ar fi stratificarea

ceramicii, utilizând materiale care susțin aceste procese digitale. De la introducerea tehnicii All-on-4® în 2004, cea mai slabă verigă din acest protocol, de altfel de mare succes, a fost restaurarea cu dinți de proteză susținută de o substructură din titan, acoperită cu acrilat. Această opțiune tradițională de restaurare necesită prelucrare manuală extinsă și nu oferă flux de lucru digital sau posibilitatea de arhivare a datelor. Mai mult, pot fi problematice diferențele de flexiune și lipsa legăturii chimice între componentele acrilice și cele din aliaj. În plus, în comparație cu un hibrid de zirconia, aceste opțiuni acrilice par a fi mai susceptibile la absorbția fluidelor și la pigmentații.

NANOCERAMICA SUSȚINUTĂ DE TEHNOPOLIMERI Deși produsele din zirconia din secolul XXI s-au dovedit a fi rezistente la forțele ocluzale puternice, chiar și la pacienții cu bruxism, mulți medici aleg în continuare să prescrie o proteză care să ofere o ocluzie mai slabă. Acest lucru este valabil mai ales atunci când se restaurează

opozanții unei dentiții antagoniste fragile sau chiar opus unei alte zirconii hibride. Din această cauză, este important să se poată oferi o ceramică netradițională care să fie, în același timp, o soluție monolitică funcțională și estetică. Proiectarea substructurii de sprijin cu un tehnopolimer în locul unui cadru din titan permite structurii să reproducă îndeaproape microflexiunea în osul natural (tabelul 1). În plus, această combinație de materiale permite o compatibilitate flexurală mult mai bună între baza acrilică și cea din tehnopolimer. Această compatibilitate flexurală, combinată cu avantajul suplimentar al adeziunii chimice între materiale, contribuie la o bază bine stabilizată pentru a susține structura dintelui. Ca o alternativă la fixarea dinților individuali ai protezei, care sunt predispuși la dezlipire, suprapunerea dinților este concepută digital pentru a se integra perfect în tehnopolimer ca o structură monolitică (fig. 9). Învelișul dinților este frezat dintr-un material PMMA nanoceramic sau de culoarea dinților. Aceasta permite o acoperire monolitică foarte estetică a dinților, persoactualităţi stomatologice 59

ESTHETIC MATERIALS ⊲

Figura: 3. Compararea designului digital: mov = prototip, alb = hibrid final.

nalizată, susținută de materialul tehnopolimer mai puternic (fig. 10). În funcție de design, tehnopolimerii sunt, în general, disponibili sub forma unui puc frezabil roz sau de culoarea dintelui. Un material nanoceramic se poate utiliza și în cazul protezelor digitale de tipul celor susţinute de clip-bar sau LOCATOR®. Acest material monolitic, asemănător sticlei, cu matrice rășinică, prelucrat într-o bază de proteză tipărită, se poate potrivi cromatic mai eficient cu un material de zirconia antagonist decât unii dinți de proteză din compozit hibrid (fig. 11). 6 60 0

Designul digital cuplează intim componentele de suport și de acoperire. Combinația dintre o structură dentară monolitică susținută de un cadru tehnopolimeric personalizat și învelit într-un acrilat injectabil cu impact ridicat oferă o adevărată restaurare dentară hibridă acrilică-polimerică contemporană. Pentru a facilita o conexiune brevetată la interfața implantului, tehnopolimerul este frezat individualizat pentru a fabrica un bont pe bază de titan. Interfața patentată din titan este cimentată în cadrul substructurii pe un model verificat, fiind singura parte a acestui protocol restaurator care nu poate fi realizat încă într-un flux de lucru digital. Prin urmare, este importantă salvarea modelului analog verificat pentru eventuale modificări ulterioare necesare. Fișierele de substructură și ale învelișului sunt arhivate digital pentru posibilele reconstituiri ulterioare. Această caracteristică reduce semnificativ ședințele clinice suplimentare post-livrare și permite refaceri simplificate.

actualităţi stomatologice / anul 23 / septembrie 2021

ZIRCONIA MONOLITICĂ Cu o istorie lungă și bogată, zirconia a început să concureze cu materialele ceramice precum oxidul de aluminiu și disilicatul de litiu odată ce a devenit mai estetic. Pentru aplicațiile dentare, zirconia este un material policristalin de zirconia tetragonală stabilizată cu ytria și este clasificat pe baza concentrației molare de ytria (% Y). Valorile de 3Y, 4Y și 5Y definesc atât proprietățile mecanice, cât și pe cele fizice ale materialului. Produsele inițiale de zirconia erau în mare parte clasificate ca fiind produse 3Y (3 moli% ytria pentru a stabiliza parțial faza tetragonală) și au prezentat o rezistență ridicată la rupere și rezistență la flexiune, cuprinsă între 1200-1500 MPa. Deși aceste produse pioniere erau extrem de puternice, erau şi foarte opace. Datorită opacității, aceștia nu au putut concura estetic cu oxizii de aluminiu și disilicații de litiu de la începutul anilor 2000, chiar și atunci când erau acoperiți cu pulberi de nanofluorapatită.

Sisteme de imagistică Experiența spune totul: Mii de aparate Orthophos și soluții software au fost deja instalate în cabinete din întreaga lume. Acestea conving utilizatorii prin standardele germane de calitate superioară, fiabilitatea bine-cunoscută și simplitatea modului de utilizare.

Orthophos SL Soluția completă de imagistică pentru fiecare cabinet.

Sidexis 4 Software de imagistică modern și deosebit de intuitiv, facilitează diagnosticarea precisă.

Senzorii Xios XG Supreme: Imagini de calitate HD pentru radiografii intraorale.

Dentsply Sirona CEE Central Office & Showroom Str. Vulturilor 98A, 030857, București Tel.: +40 774 074 094 office.romania@dentsplysirona.com www.dentsplysirona.ro

ESTHETIC MATERIALS ⊲

Pentru a crea mai multe soluții estetice, producătorii au condus piața către produsele 4Y și, în cele din urmă la 5Y. Deși aceste produse erau mai transparente, materialele au prezentat o pierdere a rezistenței la flexiune și rezistență la rupere, materiale originale de zirconiu 4Y având o rezistență la flexiune între 600-900 Mpa, iar cele 5Y prezentau o rezistență la flexiune de 700-800 MPa. 4

Figurile: 4. Zirconia monolitică de înaltă rezistență. 5. FP1 finală din zirconia de înaltă rezistență. 6. Restaurarea finală din zirconia (stânga), care a fost frezată prin copiere pe baza prototipului PMMA (dreapta). 7. Prototip fotopolimeric imprimat cu detalii minuțioase. 8. Hibrid de tranziție imprimat din sticlă polimerică.

6 62 2

actualităţi stomatologice / anul 23 / septembrie 2021

⊲ DIGITAL DENTISTRY

La fel ca majoritatea celorlalte cicluri materiale evolutive, viitorul zirconiei a fost ghidat de cerere. Piața solicita un material monolitic capabil să elimine ceramica stratificată. Mai mult, a fost necesar un material mai estetic care să ofere o tranziție naturală de la gingie la muchia incizală și o rezistență mare la flexiune (≥1000 MPa) pentru aplicațiile sub forma punților. Astăzi, tehnicile de prelucrare a materialelor de zirconia au deschis calea clasificărilor extinse ale produselor. Materialele nu mai sunt clasificate și comercializate doar în funcție de procentul molar de ytria. Materialele moderne, cu caracteristici multistrat, cu rezistență crescută și cu transparență ridicată, sunt acum clasificate cu un accent mai mare pe proprietățile tranzitorii și pe caracterizarea distribuției luminii.

Figurile: 9. Substructură tehnopolimerică cu structură dentară gravată în mod personalizat. 10. Învelișul dentar nanoceramic susținut de tehnopolimer. 11. Proteza digitală nanoceramică susținută de Atlantis® CONUS care este opusă unei zirconii hibride. 12. Coroana monolitică de zirconia susținută de bontul de titan în poziția dentară 2.1. 13. Zirconia monolitică, cu rezistență și transparență crescută.

actualităţi stomatologice 63

ESTHETIC MATERIALS ⊲

Tabelul 3

Substructuri rigide versus tehnopolimeri SUBSTRUCTURI RIGIDE

TEHNOPOLIMERI

PROPRIETĂȚI

Zirconia + ytriu

CoCr

TriLor®

Trinia™

Pekkton®

JUVIORA® PEEK

Rezistență la tensiune

348 Mpa

695 Mpa

380 MPa

169 MPa

115 MPa

100 MPa

Rezistență la flexiune

1200 Mpa

600 Mpa

540 MPa

393 MPa

200 MPa

170 MPa

Elongație la tensiune

2,7%

4,4%

20%

Coeficient de flexiune

210 Gpa

175 GPa

26 GPa

18,8 GPa

5,5 GPa

4GPa

Rezistență la compresie

2000 MPa

448 MPa

530 MPa

347 MPa

246 MPa

118 MPa

CoCr = cobalt-crom; GPa = unitate de presiune gigapascal; MPa = unitate de presiune megapascal; Sursa: Preat Corporation

În ceea ce privește dezvoltarea produselor din zirconia, atunci când modifică proprietățile aliajului, metalurgiștii manipulează compoziția aliajului, potrivit lui Paul Cascone, vicepreședinte senior de cercetare și dezvoltare la Argen Corporation, pe care autorul l-a intervievat. Este important să înțelegem modul în care interacționează diferite metale în cadrul aliajelor. Atunci când se încearcă manipularea proprietăților de distribuție și refracție a luminii ale zirconiei, compoziția materialului brut de oxid de zirconiu determină în cele din urmă proprietățile mecanice și fizice ale produsului final. Pentru a crea materiale cu rezistență ridicată (≥1000 MPa), transparente contemporane, materia primă este dizolvată în acid clorhidric și se adaugă clorură de ytria. După uscare cu spray, se formează oxid, iar ytria se angajează intim pentru a forma zirconia dentară. Acest proces echilibrează cristalitele pentru a se alinia mai bine și pentru a reduce limitele granulelor care sunt responsabile pentru opacitatea zirconiei. Prin manipularea manevrării materiei prime a unui material 4Y, acum este posibilă producera unei zirconii 4Y monolitice, transparentă, cu o rezistență la flexiune de 1200 6 64 4

MPa la 1300 MPa. În aplicațiile unidentare, suportate de bontul din titan, aceste materiale oferă o capacitate excepțională de a bloca culoarea bontului subiacent, oferind în același timp o estetică monolitică excelentă (fig. 12). Alte filozofii de pe piața dentară de astăzi se concentrează pe presarea sau combinarea diferitelor straturi din puc. Zirconia multistratificată este o abordare nouă pentru combinarea rezistenței și a esteticii, iar producătorii au dezvoltat produse extrem de inovatoare. Acest lucru se realizează în principal prin combinarea 5Y pentru transluciditate și 3Y pentru rezistență. Dezvoltarea contemporană a zirconiei a evoluat către combinarea chimiei patentate, a echipamentelor specializate și a tehnicilor secrete de presare. În prezent, zirconia (în numeroasele sale forme) rămâne un material de restaurare preferat în industrie (fig. 13), dar dezvoltarea produselor noi pare că se ivește imediat după colț.

BIOCOMPATIBILITATE Deși accentul acestui articol este pus pe rezistența și estetica mate-

actualităţi stomatologice / anul 23 / septembrie 2021

rialelor prezentate, importanța biocompatibilității materialelor nu poate fi niciodată exagerată. Materialele prezentate în acest articol au fost aprobate de Administrația pentru Alimente și Medicamente din SUA pentru uzul intraoral și au fost supuse unor studii ample, iar biocompatibilitatea a fost stabilită și bine documentată.

CONCLUZII Pe măsură ce tehnologia continuă să avanseze, va face ca multe dintre aceste materiale să fie învechite și să se înlocuiască cu opțiuni și mai avansate. A fi la curent cu aceste schimbări este esențial pentru clinicieni. Laboratorul dentar al viitorului trebuie să evolueze pentru a deveni un partener cu soluții complete, ajutându-și partenerii medici să navigheze în acest peisaj în continuă schimbare. În cele din urmă, adevărata valoare în aceste procese de ultimă generație se găsește în actualizările din cadrul fluxului de lucru clinic. Aceste îmbunătățiri ajută clinicienii să restaureze mai eficient și să ofere pacienților produse de calitate superioară.

Pentru detalii scanează codul QR.

SOAN

QuickSleeper5

Noul sistem electronic de anestezie, complet wireless

Cea mai eﬁcientă tehnică de anestezie

Anestezii optimizate și confortabile!

Beneﬁciile anesteziei intraosoase.

Cu designul său elegant și prietenos, acest sistem electronic de anestezie vă oferă o precizie imbatabilă pentru realizarea anesteziilor dentare. Manevrare ușoară și precizie maximă. Două moduri de injectare (lent / rapid); Toate anesteziile vor fi complet nedureroase (chiar și cele din zona palatinală) datorită preciziei garantate de priza tip stilou în asociere cu un debit adaptabil al substanței anestezice. Soan este compatibil cu toate tipurile de ace utilizate pentru anestezia dentară însă asocierea sa cu acele Effitec va elimina senzația de „înțepătură”, oferindu-i pacientului o manoperă optimă și complet nedureroasă.

Avantaje: √ Anestezii intraligamentare ușoare și eficiente, fără amorțeală colaterală a țesuturilor moi adiacente, făcând astfel posibilă efectuarea intervențiilor multiple în aceeași ședință de tratament; √ Tehnologie avansată, piesă de mână wireless; √ Optim pentru efectuarea anesteziei intraosoase la copii; √ Mai mult confort pentru medic și pacient; √ Ace Effitec cu bizou specific tip lamă de bisturiu; √ Indicatorii de rezistență a țesuturilor adaptează, în timp real, viteza de injectare; √ Preselectarea cantității injectate; √ Pedală fără fir, fără baterie, cu încărcare automată.

Sistem complet de anestezie electronică, pentru utilizarea în toate tipurile de anestezii dentare, în țesuturile moi, intraligamentare dar și anestezia intraosoasă la adulții și copiii de toate vârstele. 3 moduri de injectare: lent, rapid, intraosos, este un sistem special conceput pentru orice tehnică de anestezie dentară; Rotația acului permite penetrarea ușoară a corticalei pentru a avea acces simplu și rapid în cazul anesteziei osteocentrale și transcorticale. Piesa de mână este manipulată ca un stilou pentru a stăpâni perfect mișcarea acului.

Avantaje: √ Anestezii intraosoase precise și eficiente, fără amorțeală colaterală a țesuturilor moi adiacente, făcând astfel posibilă efectuarea intervențiilor multiple, în cadrane diferite, totul în aceeași ședință de tratament; √ Este o tehnică sigură și necesită cantități mici de anestezic; √ Confort pentru pacienți: tehnică rapidă și lipsită de durere; √ Confort pentru medic: fără riscul de lezare a unui vas sau nerv și eficiență maximă pe molarii mandibulari; √ Comenzile aparatului se realizează cu ajutorul unei pedale wireless care nu necesită încărcare; √ Injectare controlată; √ Funcționează cu acele de înaltă calitate Effitec; √ 3 moduri de injectare: lent, rapid, intraosos.

Pentru mai multe detalii: Dr. Ioana Crînganu | 0731.555.412 | ioana.cringanu@dentotal.ro www.dentotal.ro | Str. Gara Herăstrău nr. 2, Clădirea Equilibrium, etaj 5, sector 2, București

CLINICAL TECHNIQUE ⊲

Managing a Deficient Site: How to Augment Prior to Implant Placement in the Esthetic Zone by Bach Le, DDS, MD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 42(7) July/Aug 2021. © 2021 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Managementul unei locații deficitare: augmentarea înainte de plasarea implantului în zona estetică ⊲ SITE AUGMENTATION

Acest articol dezbate strategiile de augmentare pentru îmbunătățirea rezultatelor estetice (contururi gingivale) în cazul defectelor obișnuite, moderate ale crestei alveolare.

6 66 6

Despre autor: Bach Le, DDS, MD

Clinical Associate Professor, Oral and Maxillofacial Surgery, Herman Ostrow School of Dentistry, University of Southern California; Private Practice in Oral Surgery, Whittier, California

ierderea dinților în zona estetică poate duce la compromiterea țesuturilor dure și moi, cu provocări clinice considerabile pentru reconstrucția implantară. Pentru a crea contururi gingivale ideale și estetică sporită adesea devine necesară adiția osoasă. Creșterea cererii pacienților pentru rezultate estetice cu aspect natural a reformulat definiția succesului implantar. Acesta nu mai este echivalat doar cu supraviețuirea implantului, întrucât majoritatea studiilor referitoare la implanturi nu include criterii

actualităţi stomatologice / anul 23 / septembrie 2021

pentru succesul estetic. Până la 16% dintre restaurările cu implant unic în zona frontală eșuează din motive estetice, din cauza pierderii țesuturilor sau a lipsei de restabilire adecvată a volumului pierdut. Obținerea unui rezultat estetic ideal într-o locație compromisă este adesea evazivă și, în multe cazuri, nu este posibilă. În cazul oricărei proceduri chirurgicale, există întotdeauna potențialul de complicații neașteptate ce pot compromite rezultatul, iar acest aspect ar trebui să facă parte din discuția inițială cu pacientul și cu echipa dentară în ceea ce privește așteptările. www.dentalnews.ro

SITE AUGMENTATION ⊲

Tabelul 1

Evaluarea riscului estetic (FATTT) Crieriile FATTT

FAVORABIL

NEFAVORABIL

(F) Nivel gingival favorabil

Marginea gingivală liberă > 1 mm coronar față de nivelul anticipat

Marginea gingivală liberă la nivelul sau apical de nivelul anticipat

(A) Atașamentul la dintele adiacent

< 5 mm de la punctul de contact anticipat

> 5 mm de la contactul anticipat

(T) Biotip gros/subțire

Fără transparență la sondare

Sonda vizibilă prin gingie

(T) Os labial lat/subțire

> 2 mm de os labial rezidual

< 1 mm de os labial rezidual

(T) Forma dintelui

Pătrată

Triunghiulară

EVALUAREA FATTT (riscurile estetice în zone compromise) Chiar și procedurile cu un nivel ridicat de predictibilitate se pot finaliza cu eșecuri estetice, traduse prin recesie tisulară semnificativă, coroane clinice lungi, ambrazuri gingivale deschise și / sau expunerea marginii bontului. Având în vedere complexitatea reconstrucției țesuturilor dure și moi, autorul recomandă utilizarea celor cinci criterii simple, prescurtate „FATTT” (tabelul 1) pentru a ajuta clinicienii în evaluarea riscului unui rezultat inestetic. (F) Nivel gingival favorabil (Favorable Gingival Level) Întrucât recesia gingivală este frecventă după funcționarea protetică, devine esențială evaluarea înălțimii marginii gingivale preoperatorii a dintelui sau a situsului implantar. Această margine este de obicei dictată de nivelul osului vestibular subiacent. O margine gingivală liberă care se află coronar față de marginea restauratoare planificată oferă o oarecare protecție împotriva recesiei și este considerată mai favorabilă decât o margine gingivală liberă mai puțin coronară (fig. 1, 2). În mod ideal, platforma implantului ar trebui plasată la 3-4 mm sub marginea gingivală planificată, cu o înălțime abundentă a țesuturilor moi pentru sculptura protetică cu scopul de a obține o margine gingivală armonioasă cu dinții adiacenți. 6 68 8

În cazurile clinice în care marginea gingivală se află într-o poziție nefavorabilă, un obiectiv principal al augmentării osoase ar trebui să fie reprezentat de poziționarea marginii gingivale și a osului la un nivel mai coronar înainte de plasarea implantului. Un raport de caz ilustrat care demonstrează gestionarea unui defect de extracție compromis și augmentarea alveolei este prezentat în fig. 3-17, cu fig. 11 și 12 ilustrând în mod specific această etapă. (A) Atașamentul la dintele adiacent (Attachment on the Adjacent Tooth) Modelarea previzibilă a papilei depinde de biotipul gingival și de înălțimea osoasă proximală a dinților adiacenți. Atunci când planifică tratamentul pentru câștigul osos vertical, medicul trebuie să înțeleagă că această înălțime proximală adiacentă unei locații compromise este, totodată, determinantul limitelor coronare de augmentare pentru nivelul crestei osoase vestibulare și a nivelului marginii gingivale de acoperire. Deoarece este dificil să se prevadă grefarea osului dincolo de acest atașament compromis, ar trebui anticipată această limitare, astfel încât să se poată aborda în mod corespunzător așteptările pacienților. Pentru rezultate estetice optime, trebuie luate în considerare opțiunile de creștere a înălțimii osoase interproximale, inclusiv extrudarea

actualităţi stomatologice / anul 23 / septembrie 2021

ortodontică și retenția dintelui afectat sau extracția dintelui compromis cu augmentare osoasă verticală. (T) Biotip gros / subțire (Thick/ Thin Biotype) Pacienții prezintă diferențe în fenotipurile gingivale, denumite adesea „biotipuri gingivale”. Majoritatea pacienților se încadrează în două categorii: dinți înguști cu gingie subțire și parodonțiu festonat, sau dinți pătrați cu gingie groasă și parodonțiu bont. Biotipul mai subțire este mai predispus la recesie și la pierderea papilei interdentare. Mai mult, există dovezi că țesutul moale gros (> 2,5 mm) poate proteja împotriva pierderii osoase crestale. Unii clinicieni susțin utilizarea de rutină a grefelor de țesut conjunctiv în zona estetică pentru a transforma biotipurile subțiri în țesut mai gros pentru rezultate estetice îmbunătățite. Dacă un situs implantar prezintă un biotip subțire înainte sau în momentul plasării implantului, ar trebui luată în considerare o grefă de țesut conjunctiv sau o augmentare osoasă pentru a reduce riscul de recesie și de transparență prin țesut. De asemenea, grosimea țesuturilor moi din jurul implanturilor poate fi corelată cu alți factori care nu au legătură cu biotipul inițial al pacientului. Acești factori includ poziția implantului, angulația sa și prezența osului vestibular. Le și colab. au arătat o

⊲ CLINICAL TECHNIQUE Figurile: 1. Margine gingivală nefavorabilă. 2. Margine gingivală liberă favorabilă, situată coronar față de marginea restauratoare planificată.

corelație ridicată între grosimea țesutului moale crestal vestibular și cea a osului subiacent, demonstrând că grosimea țesuturilor moi din jurul implanturilor poate fi puternic influențată de cea a osului labial subiacent (fig. 18). Aceiași autori au studiat relația dintre grosimea țesutului moale labial crestal și angulația buco-linguală a implantului. Angulația vestibulo-orală a fost înregistrată sub forma înclinației cingulare, incizale sau labiale, pe baza poziției orificiului de acces al șurubului la restaurarea provizorie. Dintre implanturile cu angulații cingulare, incizale și labiale 3,4%, 20% și respectiv 53,3% au avut grosimea țesutului moale labial crestal <2 mm; grosimea medie a țesuturilor moi crestale a fost de 2,98 mm pentru implanturile cu angulație cingulară; 2,24 mm pentru implanturile cu angulație incizală; și 1,71 mm în cazul celor cu angulație labială.

(T) Osul vestibular gros / subțire (Thick/Thin Labial Bone) Se recomandă o grosime minimă a osului bucal de 2 mm pentru menținerea nivelului stabil al osului și al țesuturilor moi; orice grosime mai mică decât aceasta necesită adesea augmentarea osoasă. S-a raportat o corelație ridicată între grosimea osului vestibular periimplantar și grosimea țesutului moale crestal vestibular în zona estetică. Este important de reținut că adiția osoasă ar trebui să aibă întotdeauna scopul de a corecta nu numai grosimea osului vestibular, ci și nivelul adecvat al crestei osoase bucale pentru a atinge un nivel favorabil al marginii gingivale. (T) Forma dintelui (Tooth Shape) Creșterea extensivă a lamboului poate duce la o anumită pierdere de țesut la dinții adiacenți locației de grefare, ceea ce poate genera fie pierderea înălțimii papilei, fie

expunerea marginilor de restaurare existente sau apariția triunghiurilor negre inestetice la nivelul restaurărilor finale. Deoarece regenerarea unei papile absente este dificil de realizat, pentru a contura un aspect mai simetric al restaurărilor finale poate deveni necesară modificarea punctului de contact al dinților adiacenți. Pacienții trebuie informați înainte de augmentarea osoasă cu privire la posibilitatea unor costuri suplimentare, din cauza necesității unor restaurări suplimentare pe dinții adiacenți. Este important de reținut că rezultatele estetice percepute de practicienii dentari nu se potrivesc întotdeauna cu cele ale pacienților. Kocich și colab. au comparat percepția estetică a medicilor dentiști, ortodonților și a persoanelor laice în privința diverșilor parametri (de exemplu, lungimea dinților, nivelul marginii gingivale, înălțimea papilei, etc). Potrivit autorilor, pacienții au considerat o discrepanță a marginii gingivale de peste 2 mm ca fiind inestetică, similar cu medicii stomatologi generaliști. În schimb, în timp ce clinicienii dentiști au avut o toleranță foarte scăzută pentru orice discrepanță a înălțimii papilare, majoritatea persoanelor laice nu a reușit să distingă o înălțime a papilei sever compromisă. Tymstra și colab. au raportat rezultatele plasării a două implanturi maxilare adiacente după grefare cu bloc autogen la 10 pacienți consecutivi. Au consemnat că în 40% din cazurile lor, a survenit absența papilei interdentare. Interesant este că toți pacienții din acest studiu au raportat că rezultatele lor au fost „acceptabile” sau mai bune, susținând rezultatele studiului lui Kocich.

GESTIONAREA DEFECTELOR COMUNE ALE CRESTEI ALVEOLARE Succesul augmentării osoase în zona estetică depinde de numeactualităţi stomatologice 69

SITE AUGMENTATION ⊲

roase variabile esențiale, inclusiv configurația defectelor, proiectarea lamboului, menținerea spațiului, selecția grefei, selecția membranei și poziția implantului.

CONFIGURAȚIA DEFECTULUI

În cazul regenerării osoase ghidate (guided bone regeneration, GBR) tradiționale, migrarea particulelor de grefă în timpul vindecării locației duce adesea la vindecare nefavorabilă și la colapsul / recesia țesuturilor moi. Provocarea menținerii particulelor de grefă în poziția crestală depinde de mai mulți factori legați de configurația defectului (tabelul 2), iar aceștia sunt descriși după cum urmează: Lățimea breșei edentate Defectele unice prezintă un prognostic estetic mult mai bun decât cele pluridentare, deoarece grefele de particule plasate în breșele edentate mai mari sunt mai predispuse la migrație apicală datorită necesității elevării unui lambou mai mare. Defectele mai largi necesită adesea utilizarea unei bariere de izolare sau a unui dispozitiv de menținere a spațiului, cum ar fi o plasă sau membrană cu pini pentru a susține

Figurile:

3. Incisivul central stâng maxilar eșuat cu operație endodontică în antecedente și fistulă cronică. 4, 5. Radiografia și imaginea CBCT a aceluiași incisiv 2.1. ce obiectivează intervenția din antecedente. 6, 7. Proiectarea inciziei pentru augmentarea osoasă; forma de „carte deschisă” a lamboului facilitează izolarea grefei osoase pentru a corecta creasta vestibulară la un nivel gingival mai favorabil. 770 0

actualităţi stomatologice / anul 23 / septembrie 2021

Figura: 8. Defect osos mare rezultat din chirurgia endodontică anterioară și infecția cronică.

⊲ CLINICAL TECHNIQUE

materialul pentru grefă osoasă. O strategie de limitare a gradului de migrație apicală și laterală a grefei constă în evitarea unor forme de lambou mai extinse decât este necesar. Numărul pereților Formarea de os nou depinde în principal de suprafața expusă a medularei osoase alveolare, deoarece conține celulele osteogene și angiogene responsabile. Numărul de pereți osoși disponibili într-un defect are o influență semnificativă asupra succesului unei proceduri GBR. Cu cât sunt mai mulți pereți osoși disponibili, cu atât crește și potențialul de vindecare al unui defect dat. Cu alte cuvinte, defectele cu trei pereți (de exemplu, alveolele

postextracționale) au un potențial de vindecare mai bun decât cele cu doi pereți, considerate, la rândul lor, ca având totuși un potențial satisfăcător de regenerare osoasă (fiind frecvent regăsite, de asemenea, postextracțional). În contrast, în cazul defectelor cu un singur perete, există o distanță mai mare pe care celulele osteogene trebuie să o închidă. În plus, defectele cu trei și patru pereți prezintă un prognostic superior pentru izolarea grefelor. Tipul defectului Defectele orizontale cu concavități osoase care vor conține material pentru grefă au prognostic mai bun decât cele fără concavități. Defectele cu componente vertica-

Figurile: 9. Alogrefa mineralizată a fost plasată strategic pentru a supracorecta defectul crestei bucale cu scopul de a atinge o margine gingivală favorabilă. 10. Grefa osoasă a fost acoperită cu o membrană de colagen reticulată resorbabilă. 11, 12. Unul dintre obiectivele principale ale adiției osoase în zona estetică este de a aduce marginea gingivală și osul la un nivel mai coronar înainte de plasarea implantului. Se observă nivelul marginii gingivale mai favorabil după 4 luni de vindecare (fig. 12). Acest lucru a fost realizat prin izolarea grefei și prevenirea migrării acesteia de la nivelul crestei bucale.

le sunt mai complex de gestionat datorită dificultății de întreținere a spațiului. Utilizarea strategică a actualităţi stomatologice 71

SITE AUGMENTATION ⊲ Figurile: 13, 14. Plasarea implantului fără lambou.

formei lamboului, a dispozitivelor de menținere a spațiului (plase din titan fixate cu șuruburi) sunt recomandate pentru corectarea defectelor alveolare mici până la medii. Osteogeneza de distragere și osteotomiile segmentare au fost, de asemenea, recomandate pentru gestionarea defectelor verticale severe.

FORMA LAMBOULUI Evitarea lambourilor extinse pentru a maximiza aportul vascular la nivelul locației chirurgicale, cu crearea în același timp a accesului adecvat pentru plasarea grefei poate fi o adevărată provocare. Pentru defectele crestale mici (<2 mm), o incizie fără lambou sau una sulculară poate fi adecvată; dar pentru defecte mai mari va fi necesar un design cu lambou deschis pentru a spori vizibilitatea și accesul (fig. 6, 7). Este esențial să se realizeze o adaptare fără tensiune a marginilor plăgii în timpul suturii, iar acest lucru va necesita eliberarea (incizia) periostului lamboului înainte de repoziționare. În plus față de a permite închiderea primară a plăgii fără tensiune, puncționarea periostului promovează angiogeneza prin crearea de micro-sângerări.

MATERIALE PENTRU GREFARE, MEMBRANE BARIERĂ Pentru augmentarea crestei alveolare au fost descrise diverse materi772 2

actualităţi stomatologice / anul 23 / sept 2021

ale. Osul autogen a fost considerat mult timp standardul de aur pentru grefare datorită biocompatibilității și a proprietăților osteogene. De asemenea, alogrefele, xenogrefele, aloplastele și proteinele morfogenetice osoase se pot utiliza cu succes pentru adiție. Costul, ușurința utilizării, biocompatibilitatea, formarea osoasă și resorbția sunt toate proprietăți de luat în considerare atunci când se alege un material pentru grefă. Utilizarea alogrefelor mineralizate poate asigura o formare osoasă mai timpurie, conducând la plasarea și restaurarea mai timpurie a implantului. Cu toate acestea, un posibil dezavantaj observat la alogrefe este resorbția accentuată. În anticiparea resorbției și a remodelării osoase trebuie efectuată supracorectarea contururilor crestei.

Augmentarea crestei poate fi efectuată cu sau fără membrane barieră. O analiză sistematică a concluzionat că există dovezi insuficiente cu privire la efectele membranelor asupra procedurilor de adiție osoasă pentru a susține orice concluzii definitive. GBR poate fi efectuată cu succes folosind fie membrane resorbabile, fie diverse tipuri neresorbabile. Cele neresorbabile, în special din politetrafluoretilenă expandată, comportă un risc semnificativ de expunere prematură a membranei. Prezintă, de asemenea, rate de iritație și infecție mai mari comparativ cu membranele resorbabile.

Figura: 15. Restaurarea finală la controlul efectuat după 1 an.

⊲ CLINICAL TECHNIQUE

Membranele de colagen sunt cele mai utilizate membrane resorbabile și sunt derivate din tendonul bovin modificat, dermă bovină, piele de vițel sau dermă porcină.

TEHNICA CHIRURGICALĂ Sunt disponibile diverse tehnici și protocoale de dezvoltare a regiunii pentru gestionarea defectelor obișnuite ale crestei alveolare. Această secțiune se va concentra pe augmentarea etapizată și augmentarea simultană cu plasarea implantului pentru a îmbunătăți rezultatele estetice în cazul defectelor postextracționale și al celor de creastă localizate în zona estetică. Conformarea în etape a alveolei postextracționale cu defect al peretelui vestibular Leziunile periapicale (obiectivate radiografic ca radiotransparențe), fistulele labiale precum și dinții pierduți din cauze traumatice se însoțesc adesea de pereți vestibulari compromiși (fig. 3-17), impunând intervenție chirurgicală de corecție. În cazul alveolelor cu defecte ale peretelui labial se recomandă augmentarea printr-o abordare cu lambou deschis, deoarece aceasta generează țesut periimplantar, stabilitate osoasă și contur într-un mod previzibil. Abordarea deschisă a alveolelor postextracționale cu defecte labiale facilitează accesul pentru îndepărtarea minuțioasă a țesutului de granulație și cicatriceal fibros, care se asociază adesea cu o infecție cronică de lungă durată. Autorul preferă să folosească lamboul sub formă de „carte deschisă” (open-book flap) pentru augmentarea acestor defecte. Elevarea unui lambou permite supracorectarea defectului anatomic și extinderea fără tensiune a matricei țesuturilor moi. Designul permite, de asemenea, avansarea coronară a marginii gingivale pentru a atinge un nivel favorabil,

prin minimizarea migrației apicale a materialului de grefă la distanță de creasta osului vestibular. Lamboul în formă de „carte deschisă” (fig. 6, 7) este creat printr-o incizie crestală și, apoi distal, una verticală curbilinie, care urmează marginea gingivală a dintelui proximal distal. Se practică tunelizarea subperiostală pentru a expune o regiune cu dimensiunea de două până la trei ori mai mare față de zona de tratat, iar papila se reflectă pe partea mezială a sitului edentat. Țesutul moale este eliberat și avansat prin disecția profundă a grosimii divizate a periostului pentru a permite extinderea matricei țesuturilor moi și închiderea fără tensiune. Materialul sub formă de alogrefă osoasă mineralizată este plasat în defect și supra-conturat cu aproximativ 30% pentru a compensa migrația apicală anticipată și resorbția parțială a materialului. Înainte de utilizare, materialul alogrefei trebuie hidratat și amestecat cu sângele pacientului, care servește drept coagulant. După plasarea grefei, materialul este acoperit cu o membrană resorbabilă, iar lamboul este avansat coronar. Gradul de eliberare a lamboului ar trebui să coincidă cu cantitatea de material grefat, astfel

17 Figurile: 16. Secțiunea CBCT la 4 luni după adiția osoasă, prezentând o creastă osoasă bucală supraconturată în raport cu dintele pontic. 17. Radiografia implantului restaurat la controlul de 2 ani.

încât să existe un minim spațiu de migrare a grefei odată cu afrontarea marginilor țesuturilor moi. Se permite o perioadă de vindecare de 4 luni pentru maturizarea grefei în majoritatea defectelor alveolare. Protezele provizorii trebuie ajustate cu atenție pentru a permite spațiul pentru migrația coronară și maturarea țesutului moale peste grefă (nivel gingival favorabil). Plasarea implantului cu augmentare simultană (augmentarea conturului estetic) Atunci când există un os bazal adecvat și deficiența crestei laterale este ușoară (<4 mm), implanturile pot fi plasate simultan cu procedura de augmentare. Autori multipli au demonstrat rezultate predictibile cu GBR simultană a defectelor peretelui facial cu plasarea imediată a implantului. Le și colab. au evaluat rezultatul plasării implantului într-o singură etapă (fără scufundare) și adiția simultană a 156 situri cu defect vestibular vertical, utilizând o alogrefă de particule mineralizate acoperită cu o membrană de colagen. actualităţi stomatologice 73

SITE AUGMENTATION ⊲

Tabelul 2

Factorii de risc asociați cu configurația defectului RISC REDUS

RISC MODERAT

RISC CRESCUT

Tipul defectului

Marginea gingivală liberă > 1 mm coronar față de nivelul anticipat

Marginea gingivală liberă la nivelul sau apical de nivelul anticipat

Defect vertical (>5 mm)

Breșa edentată

< 5 mm de la punctul de contact anticipat

> 5 mm de la contactul anticipat

Dinți multipli

Numărul pereților

Fără transparență la sondare

Sonda vizibilă prin gingie

Defect cu un singur perete („muchie de cuțit”)

Defectele vestibulare verticale au fost clasificate drept mici (adâncimea <3 mm), medii (cu adâncimea între 3-5 mm) și mari (> 5 mm adâncime). Defectul inițial vertical al peretelui bucal a fost înregistrat prin măsurarea gradului de expunere a suprafeței aspre a platformei verticale a implantului după plasarea implanturilor. La 36 luni după vindecarea grefei s-au utilizat scanări CBCT secționale. Locația defectului osos vertical original a fost evaluat în privința prezenței vreunui defect rezidual. Rezultatele au arătat prezența osului în 100% și, respectiv, la 79,3% din defectele verticale mici și mijlocii. Probabilitatea de dehiscență a plăgii, de expunere și resorbție a grefei și expunerea ulterioară a implantului sunt frecvente atunci când defecte mai mari sunt tratate simultan. Se recomandă o abordare în două etape, cu procedură de adiție osoasă urmată de plasarea implantului pentru rezultate previzibile în cazul defectelor mari (> 5 mm). Tehnica chirurgicală constă într-un design cu lambou tip „carte deschisă”, cu o reflexie largă a tunelului subperiostal pentru a expune de două până la trei ori zona de tratament, iar papila este apoi reflectată pe partea mezială a zonei edentate. Autorul preferă acest design al lamboului, deoarece incizia verticală specifică locației limitează 774 4

înălțimea excesivă a decolării, promovând izolarea grefei la creasta bucală. În timpul plasării implantului, platforma de restaurare a implantului este poziționată la nivelul dorit și un implant de vindecare este atașat la implant. Țesutul moale periimplantar este eliberat și avansat coronar prin puncționarea periostului, astfel încât să se realizeze o închidere fără tensiune în jurul bontului de vindecare. Pentru a induce hemoragie în locația grefei, eliberarea periostului este efectuată ca ultim pas chiar înainte de plasarea grefei. Alogrefa osoasă mineralizată umană este amplasată în defect și supra-conturată în jurul coletului bontului de vindecare pentru a compensa migrația apicală anticipată și resorbția materialului. Materialul de grefă este acoperit cu o membrană resorbabilă cu acțiune îndelungată, iar țesuturile moi sunt aproximate și suturate în jurul bontului de vindecare. Acest lucru creează un „efect de cort” asupra alogrefei și, împreună cu bontul de vindecare, ajută la dezvoltarea conturului labial al țesuturilor moi. Unii chirurgi recomandă suplimentar perforarea patului osos cortical cu o mică freză rotundă pentru a îmbunătăți vindecarea, conform studiilor clinice publicate ce au demonstrat rezultate favorabile la nivelul defectelor augmentate protejate de membrană.

actualităţi stomatologice / anul 23 / septembrie 2021

Breșe edentate multiple cu defect de creastă vestibulară Cele mai multe pierderi postextracționale ale dimensiunilor crestei alveolare apar mai degrabă în plan orizontal (lățime), decât în plan vertical (înălțime). Chiar și atunci când există os adecvat pentru a plasa implanturi, dacă anatomia neregulată a crestei nu este corectată, poate rezulta un aspect nefiresc al profilului de emergență al țesuturilor moi la restaurarea finală (fig. 18). Augmentarea osoasă în zona estetică înainte sau simultan cu plasarea implantului ar trebui să aibă ca obiectiv principal corecția crestei osoase vestibulare pentru a asigura stabilitatea țesuturilor moi periimplantare pe termen lung. Adiția osoasă secundară poate fi încă necesară în defectele mai mari, cu absența mai multor pereți. Șuruburile de fixare (pentru obținerea „efectului de cort”) pot fi utilizate pentru a facilita și ghida augmentarea osoasă spre creasta osoasă vestibulară și pentru supracorectarea defectului și a susținerii țesutului de acoperire. Deoarece majoritatea procedurilor de grefare osoasă au ca rezultat inerent remodelarea și resorbția secundară, este important să se ia în considerare gradul resorbției anticipate prin supracorectarea defectelor la o creastă bucală înaltă, astfel încât să se atingă un prag critic de 2-3 mm al osului labial crestal după remodelare pe termen lung (fig. 9, 10).

⊲ CLINICAL TECHNIQUE

IMPLANTURI MULTIPLE ADIACENTE ÎN LOCAȚII COMPROMISE Restaurările implantare unice, comparativ cu cele pluridentare, sunt mai susceptibile la a avea o anatomie predictibilă a țesuturilor moi. În cazul implanturilor adiacente, reconturarea naturală a crestei este dificilă. Formarea papilei între două implanturi adiacente va urma aceleași principii descrise anterior. Trebuie reținut că, dacă osul intercrestal este prezent, va fi prezentă și papila dintre implanturi. Cu toate acestea, realizarea sau menținerea înălțimii osoase intercrestale între implanturi este mai anevoioasă. Într-o serie de 136 măsurători efectuate între implanturi adiacente, înălțimea papilei calculată de la creasta osului a fost în medie de 3,4 mm. Utilizarea unui pontic poate îmbunătăți rezultatul estetic general la înlocuirea mai multor dinți cu implanturi. Unii autori au sugerat

că înălțimea papilei dintre pontic și implant poate fi mai mare de 5 mm, comparativ cu 3,4 mm între implanturile adiacente. Tehnicile de augmentare a sitului pontic includ menținerea rădăcinilor scufundate sau augmentarea cu o grefă de țesut conjunctiv sau grefă osoasă cu resorbție lentă. Cu toate acestea, rădăcinile restante pot cauza probleme ulterioare, cu potențialele eșecuri estetice dacă se va impune extracția ulterioară a rădăcinii.

CONCLUZII Obiectivele terapiei implantare minim invazive includ reducerea intervențiilor chirurgicale și obținerea unor durate de vindecare mai scurte, producând în același timp rezultate funcționale și estetice previzibile pe termen lung. Decizia asupra tehnicii de utilizat ar trebui să se bazeze în mare măsură și pe nivelul de confort al chirurgului. Regenerarea tisulară ghidată eșuată, realizată cu plasarea simultană a implantului poate cauza expunerea filetelor implantare sau ale margini-

lor coronare. Inserarea implantului într-o singură etapă și grefarea simultană cu particule osoase și acoperirea cu membrană este mai previzibilă la nivelul crestelor alveolare cu defecte ale peretelui labial orizontal și vertical de dimensiuni mici până la medii. Această tehnică devine mai puțin fiabilă și mai sensibilă pe măsură ce crește lungimea breșei edentate și dacă sunt plasate implanturi multiple. În breșele edentate largi sunt necesare șuruburi de fixare a grefei pentru a preveni prăbușirea țesutului și resorbția acesteia. Utilizarea unui design cu lambou limitat pentru a menține aportul vascular, a optimiza țesuturile atașate și adâncimea vestibulară și închiderea fără tensiune sunt de asemenea importante pentru succesul acestei tehnici. Figura: 18. Chiar și atunci când este prezent un os adecvat pentru plasarea implanturilor, anatomia neregulată a crestei bucale care nu este corectată poate duce la apariția inestetică a țesuturilor moi la nivelul restaurărilor implantare (incisivii laterali controlaterali).

actualităţi stomatologice 75

PRACTICAL APPLICATION ⊲

Long-Term Esthetic Complications Associated With Anterior Implant-Supported Restorations by Lior Shapira, DMD, PhD; Barry P. Levin, DMD; and Ayala Stabholz, DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 42(7) July/Aug 2021. © 2021 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Complicații estetice pe termen lung asociate cu restaurările anterioare implantare ⊲ ESTHETIC COMPLICATIONS Despre autori:

Lior Shapira, DMD, PhD Betty and D. Walter Cohen Professor for Clinical Periodontal Research, Chair - Department of Periodontology, Hadassah Medical Center, Faculty of Dental Medicine, Hebrew University of Jerusalem, Jerusalem, Israel Barry P. Levin, DMD

umeroase argumente „pro și contra” pot fi atribuite ambelor opțiuni terapeutice din zona estetică – restaurări cu sprijin dentar sau implantar, decizia fiind influențată de o serie de variabile. Literatura științifică a succesului pe termen lung nu reușește să demonstreze o superioritate între cele două modalități.

Clinical Associate Professor in Periodontology, University of Pennsylvania, Philadelphia Pennsylvania; Private Practice in Periodontology and Dental Implant Therapy, Jenkintown, Pennsylvania Ayala Stabholz, DMD Clinical Professor in Periodontology, Department of Periodontology, Hadassah Medical Center, Faculty of Dental Medicine, Hebrew University of Jerusalem, Jerusalem, Israel

Stomatologia implantară estetică trebuie să considere modificările ce pot surveni în timp, cum ar fi recesia țesuturilor moi și dure, infraocluzia implanturilor unice adiacente dinților naturali, și dezvoltarea imprevizibilă a periimplantitei. 776 6 actualităţi stomatologice / anul 23 / septembrie 2021

Aproape toate studiile disponibile au examinat rata de supraviețuire a restaurărilor în regiunile posterioare. În plus, spre deosebire de acestea, evaluarea succesului sau a eșecului în zona estetică nu se poate baza exclusiv pe obținerea osteointegrării și nici nu se poate limita la evaluarea ratelor de supraviețuire a dinților sau a implanturilor, sau a lipsei patologiei în jurul restaurării. Mai degrabă, trebuie să se refere în mod egal la factori suplimentari, cum ar fi aspectul țesuturilor dure și moi și modificările faciale ale scheletului ce pot apărea în timp și care afectează estetica. Schimbările adverse, în special în jurul implanturilor, pot fi problematice pentru clinicieni, îndeosebi pentru cei mai puțin www.dentalnews.ro

Dr. Protect

Autoclav Dr. Protect Autoclav clasa B, disponibil în variantele 18 litri și 23 litri

Calitate premium la un preț corect!

NOU

Avantaje: √ Display LCD; √ Cameră de sterilizare foarte rezistentă; √ Sistem dublu de blocare a ușii; √ Recipient de apă cu alimentare ușoară și capacitate mare; √ Port USB pentru înregistrarea parametrilor de sterilizare în mod automat; √ Se pot stoca până la 2000 de cicluri de sterilizare.

Bicarbonat pudră

Mănuși

Bavete imprimate

Măști

Pentru detalii scanează codul QR.

Accesează produsele scanând codul QR.

Pentru mai multe detalii: Dr. Ioana Crînganu | 0731.555.412 | ioana.cringanu@dentotal.ro www.dentotal.ro | Str. Gara Herăstrău nr. 2, Clădirea Equilibrium, etaj 5, sector 2, București

ESTHETIC COMPLICATIONS ⊲

Figura: 1. Exemplu de recesie vestibulară a țesuturilor moi în zona estetică. Împreună cu o linie labială înaltă, provoacă o problemă estetică considerabilă.

experimentați în a gestiona corect aceste complicații. În cadrul unei recenzii, Fuentealba & Jofre au prezentat în detaliu eșecurile estetice comune restaurărilor implantare, concluzionând că înainte de a practica terapia estetică, fiecare clinician ar trebui să revizuiască toate aspectele tratamentului. Scopul acestui articol este de a discuta în mod specific modificările pe termen lung ce pot fi anticipate după plasarea restaurărilor implantare în zona estetică și factorii de risc esențiali pe care clinicienii ar trebui să îi ia în considerare în timpul planificării tratamentului pentru a ajuta la prevenirea unor consecințe nocive.

DEHISCENȚA ȚESUTULUI MOALE Terapia cu implanturi în regiunea anterioară maxilară este sensibilă la tehnică. Diagnosticul corect, planificarea tratamentului și execuția adecvată pot reduce la minim rezultatele nefavorabile. Chiar și așa, pot apărea complica-

ții pe termen lung. Unul dintre cei mai critici determinanți ai esteticii țesuturilor moi este nivelul apico-coronar al marginilor mucoasei bucale. O deplasare apicală a acestora și modificările conturului țesuturilor moi pot provoca un eșec estetic; aproximativ 26% din cazuri prezintă dehiscența bucală a țesuturilor moi (soft-tissue dehiscence, STD) (fig. 1). Tratamentele STD în jurul implanturilor sunt mult mai complexe decât ale dinților. Țesuturile moi periimplantare au un aport redus de sânge, iar structura fibrelor diferă de cea a țesuturilor gingivale. S-au propus diferite tehnici de grefare a țesuturilor moi pentru tratarea STD în zona estetică, dar cu rezultate inconsistente. În prezent, nicio procedură previzibilă nu este recunoscută ca fiind una care obține acoperirea completă a dehiscenței implanturilor expuse. Adesea, îndepărtarea implantului urmată de reconstrucția crestei și o nouă implantare oferă un rezultat mai predictibil și un prognostic mai bun decât gestionarea țesuturilor moi pentru acoperirea implantului.

778 8 actualităţi stomatologice / anul 23 / septembrie 2021

Factori de risc și de protecție pentru dehiscența țesuturilor moi S-a propus menținerea unei grosimi osoase de până la 2 mm pentru a susține nivelurile țesuturilor moi și pentru a preveni recesia acestora. Totodată, obținerea grosimii țesuturilor moi de cel puțin 2 mm s-a dovedit că păstrează nivelurile oaselor crestale în jurul implanturilor inserate la nivel osos. Grosimea țesuturilor moi ajută, de asemenea, la mascarea transparenţei prin gingie a componentelor protetice și la apariția unor variații de culoare vizibile în comparație cu dinții naturali adiacenți. În același timp, maximizarea volumului țesuturilor moi supracrestale în momentul implantării imediate îmbunătățește oportunitatea unei estetici stabile în timp. Augmentarea țesuturilor poate juca un rol dramatic în minimizarea unor modificări fiziologice negative după extracție, indiferent dacă implanturile sunt plasate imediat sau într-o manieră întârziată. Din păcate, chiar și cu augmentare, pot surveni pierderea osoasă, recesia

⊲ PRACTICAL APPLICATION

țesuturilor moi și complicațiile estetice. Faptul că un anumit grad de modificări negative vor apărea în jurul implanturilor plasate în regiunea anterioară i-a determinat pe cercetători și clinicieni să dezvolte noi tehnici, cum ar fi terapia de extracție parțială și tehnicile de scut alveolar. Astfel de tehnici sunt eficiente; cu toate acestea, complicațiile nu sunt rare și nu toți dinții care necesită extracție sunt potriviți pentru aceste tipuri de abordări. Se pot lua în considerare alte aspecte ale terapiei implantare pentru a atenua complicațiile menționate, cum ar fi diametrul platformei implantului, poziționarea într-o alveolă postextracțională sau într-o breșă edentată și contururile protetice. În mod ideal, un implant plasat în sextantul anterior nu trebuie să se apropie de peretele osos facial sau de dinții adiacenți, astfel încât să se adapteze la lățimea biologică din jurul implantului fără a provoca remodelarea osoasă la nivelul dintelui natural. Recent, s-a introdus un nou design de implant cu o macrogeometrie hibridă, care prezintă o porțiune coronară mai îngustă pentru a menține distanțe mai mari între

implant și dinte, și între implant și peretele facial. Această oportunitate, ce oferă posibilitatea augmentării spațiilor alveolare periimplantare proximal și facial, poate susține țesuturile moi, îmbunătățind rezultatele estetice. Menținerea unei distanțe orizontale mai mari între platforma implantului și țesuturile faciale ale unei alveole postextracționale s-a dovedit a avea ca rezultat o recesie facială semnificativ mai mică. Studiile pe termen scurt au demonstrat că implanturile cu colet îngust au îmbunătățit rezultatele estetice pe o perioadă de 1 - 2 ani.

SCHIMBĂRI SCHELETALE ADIACENTE RESTAURĂRILOR IMPLANTARE UNIDENTARE S-au publicat numeroase studii clinice privind schimbările scheletale și modificările osoase alveolare în jurul restaurărilor unidentare cu sprijin implantar în zona estetică la porci în creștere. Au fost publicate și rapoarte de caz umane, cu accent asupra pacienților tineri, majoritatea necesitând terapie implantară din cauza ageneziei congenitale sau a traumei. Un subiect controversat între medici a vizat dacă utilizarea implanturilor în cazul acestora este atitudinea corectă, și care este vârsta optimă de inserare conside-

rând posibilele modificări ulterioare scheletale. Implanturile devin anchilozate într-un mod identic cu cel în care se comportă un dinte avulsionat după reimplantarea tardivă. Astfel de dinți anchilozați (precum și implanturile) nu se adaptează proceselor eruptive ale creșterii scheletale, dezvoltând infraocluzie cu afectarea severă a aspectului estetic al dintelui sau al restaurării ce va apărea mai scurtă decât dinții vecini care își continuă creșterea (fig. 2, 3). În plus, s-a observat o deschidere de contact interproximal între coroana anchilozată și cele naturale adiacente. O serie de experimente in vivo ce au examinat implanturile osteointegrate la populații tinere au concluzionat că implanturile nu ar trebui plasate până când dentiția permanentă nu este complet eruptă, și nu înainte de finalizarea creșterii scheletale. O astfel de recomandare a fost și mai accentuată atunci când a fost implicată zona estetică.

Figurile: 2, 3. O pacientă adultă tânără beneficiase la vârsta de 20 ani de restaurarea unui incisiv lateral maxilar absent congenital. Zece ani mai târziu (fig. 2), restaurarea susținută de implant se afla în infraocluzie, datorită creșterii scheletale continue. Radiografia (fig. 3) a obiectivat menținerea nivelului osos marginal al implantului.

3 actualităţi stomatologice

ESTHETIC COMPLICATIONS ⊲

Figura: 4. O pacientă de 35 ani s-a prezentat cu incisivul central drept maxilar restaurat implantar posttraumatic. Imaginea înregistrată zece ani mai târziu obiectivează discrepanța față de marginea incizală a controlateralului din cauza creșterii scheletale continuate.

Investigațiile ulterioare ale riscului de infraocluzie în rândul adulților au arătat că modificări dimensionale scheletale semnificative, precum și erupția continuă a dinților, pot apărea și mai târziu în viață (fig. 4). Prin urmare, au fost conduse studii ale cazurilor cu restaurări implantare unidentare la populații cu vârste diferite, pentru perioade variate de timp. Thilander și colab. au observat, pe o perioadă de 8 ani, 15 cazuri de adolescenți cu coroane implantare unidentare, plasate în maxilarul anterior. Ei au raportat lipsa pierderilor de implant, precum și un aspect estetic acceptabil la majoritatea subiecților la sfârșitul perioadei de observație; cu toate acestea, erupția dinților naturali adiacenți a continuat, generând infraocluzia coroanelor susținute de implant, precum și reducerea nivelului osos marginal în jurul unor dinți adiacenți implanturilor. Autorii au specificat că infraocluzia s-a consemnat în principal acolo unde contactul incisiv a fost absent, însemnând că o stabilitate bună a incisivilor este extrem de importantă înainte ca un implant să fie plasat în zona estetică.

În plus, autorii au urmărit nivelul coroanei susținute de implantul unidentar în zona incisivului superior în cazul a trei adulți și au observat infraocluzia după ani de la inserare, concluzionând că aceasta ar putea surveni și la vârsta adultă; în consecință, nicio vârstă cronologică nu poate fi considerată sigură în privința acestui fel de modificări scheletale. În grupul adolescenților, principala discrepanță marginală verticală s-a produs în primii 3 ani care au corespuns creșterii corporale globale. Cu toate acestea, în cazul altor 10 pacienți, infraocluzia a continuat și în anii următori, în ciuda încetării creșterii corporale. Într-un raport de caz al lui Rossi & Andreasen, s-au demonstrat rezultate clinice și radiografice nefavorabile pe o perioadă de 15 ani după înlocuirea unidentară cu implanturi. În plus față de discrepanța de 9 mm dintre coletul implantului și joncțiunea smalț-cement a incisivului central adiacent, autorii au identificat resorbția semnificativă a maxilarului pe versantul vestibular în timpul creșterii verticale a scheletului facial.

8 80 0 actualităţi stomatologice / anul 23 / septembrie 2021

Pe baza constatărilor clinice în rândul populațiilor tinere, s-a sugerat că cel mai potrivit moment pentru plasarea implantului este vârsta la care creșterea facială scheletală este finalizată, ceea ce corespunde cu încetarea creșterii scheletice generale. Pe de altă parte, literatura ortodontică a relevat continuarea creșterii faciale de-a lungul vieții (fig. 4) și, prin urmare, în prezent, se recunoaște că nu este certă nicio decizie cu privire la momentul potrivit pentru plasarea implanturilor în zona estetică, și că fiecare caz în parte trebuie discutat cu pacientul și / sau cu părinții, în cazul adolescenților. Cele mai multe rapoarte de caz au discutat despre infraocluzia survenită în urma plasării coroanei unice susținute de implant la adolescenți și pacienți tineri. Cocchetto și colab. au demonstrat creșterea scheletului facial și după adolescență, continuând până la vârsta adultă. Prin urmare, momentul terapiei estetice care include plasarea unui singur implant lângă dinții naturali ar trebui să fie atent analizat și discutat cu pacientul.

⊲ PRACTICAL APPLICATION

Figurile: 5, 6. O pacientă în vârstă de 35 ani, cu incisivul central drept pierdut posttraumatic, a fost restaurat cu un implant (fig. 5, din ziua intervenției chirurgicale). Doisprezece ani mai târziu, s-a prezentat cu infecție acută purulentă, fiind evidentă pierderea osoasă severă din jurul implantului (fig. 6) din cauza periimplantitei severe.

Într-o evaluare retrospectivă a coroanelor implantare în maxilarele anterioare ale pacienților adulți pe o perioadă de 20 ani, 73% dintre pacienții menționați au prezentat infraocluzie. Nu a existat nicio diferență statistică între grupurile mai tinere (<30) și cele mai înaintate în vârstă (> 30). Atunci când s-a evaluat percepția asupra problemei, cei mai mulți pacienți nu erau conștienți de schimbare sau nu prezentau niciun interes în schimbarea situației. Nu s-au identificat factori de risc predispozanți pentru această situație posibil frustrantă.

de cazuri și să ia în considerare posibilele consecințe. Tratamentul infraocluziei dentare este provocator, prelungit și costisitor, devenind și mai complex atunci când este prezentă o linie ridicată a zâmbetului și / sau în cazurile cu fenotip gingival subțire. Prin urmare, prevenirea unor astfel de situații include în primul rând verificarea încetării creșterii scheletale, o evaluare amănunțită a liniei zâmbetului și examinarea stării parodontale a dinților adiacenți viitoarei restaurări implantare pentru a estima stabilitatea ulterioară a dinților.

Mijiritsky și colab. au analizat literatura cu privire la acest subiect în rândul pacienților adolescenți și adulți și au încercat să evalueze efectul vârstei, sexului, formei feței, contactului ocluzal și al localizării implantului în maxilar asupra erupției dentare continue lângă coroanele sprijinite pe implant. În studiul lor nu s-au formulat concluzii certe, în afară de confirmarea creșterii scheletului facial ce ar putea continua chiar și în al cincilea deceniu de viață; astfel, ar trebui să fie decizia clinicianului dacă să trateze astfel

PERIIMPLANTITA Periimplantita este o boală inflamatorie ce afectează țesuturile din jurul implanturilor și care se caracterizează prin inflamația mucoasei și pierderea progresivă a osului de suport (fig. 5, 6). O metaanaliză a estimat prevalența periimplantitei la 22%, crescând ca o funcție a timpului. Un studiu recent a indicat că implanturile anterioare maxilare și mandibulare au înregistrat o prevalență a periimplantitei mai mare decât corespondentele posterioare;

segmentul estetic devenind astfel o zonă de risc pentru succesul pe termen lung al implanturilor. Aspectul clinic al defectelor periimplantitei poate varia și depinde de natura țesuturilor dure și moi din jurul implantului (de exemplu, fenotipul subțire sau gros), de severitatea resorbției osoase și gradul inflamației. În absența tratamentului, periimplantita progresează într-un model neliniar și accelerat. În prezent, nu există un consens în ceea ce privește tratamentul periimplantitei. Terapia nechirurgicală s-a dovedit a fi ineficientă în prevenirea progresiei bolii, iar intervenția chirurgicală se recomandă pentru a stopa pierderea osoasă suplimentară. Implantoplastia adjuvantă, grefarea osoasă sau ambele s-au dovedit a fi eficiente pe termen lung; cu toate acestea, deocamdată nu este stabilit potențialul beneficiu față de terapia chirurgicală convențională. Succesul terapeutic al acestei afecțiuni este cel mult favorabil pe termen scurt, iar 75% din cazuri au rămas nerezolvate sau au recidivat după 5 ani. Mai mult, o recenzie sistematică și o metaaactualităţi stomatologice 81

PRACTICAL APPLICATION ⊲

naliză care au evaluat eficiența augmentării osoase în regiunile cu periimplantită au arătat că recesiile mucoase semnificative au survenit pe o perioadă de urmărire de 12 luni după tratament. Efectul terapiei chirurgicale asupra răspunsului postoperator al țesuturilor moi și recesiei marginale este esențial pentru rezultatul estetic final, în special la pacienții cu o linie înaltă a zâmbetului ce expune papilele interdentare și marginile gingivale. Până în prezent, niciun studiu nu a investigat în mod specific efectul tratamentului chirurgical al periimplantitei în zona estetică utilizând markeri subiectivi și centrați pe pacient. Doar rapoarte de caz au descris rezolvarea cu succes a inflamației și a regenerării osoase parțiale, dar cu rezultate estetice compromise. Periimplantita severă dictează îndepărtarea implantului și retratarea locației. În majoritatea cazurilor, rezultă un defect osos rezidual sever ce necesită metode sofisticate cu scopul de a crea os adecvat pentru plasarea unui nou implant. Până în prezent, tratamentul defectelor osoase alveolare complexe, în special în zona estetică, rămâne o provocare. Considerând complicațiile biologice, clinicienii ar trebui să considere și alternative la restaurările cu sprijin implantar în zona estetică. Acestea pot include restaurări susținute de dinți sau punți convenționale sau adezive. Punțile atașate adeziv cu rășină pe termen mediu și lung au prezentat rate de supraviețuire de 91,4% după 5 ani, respectiv de 82,9% după 10 ani. Aceste rezultate susțin utilizarea restaurărilor adezive ca alternativă previzibilă la restaurările implantare în zona estetică. Punțile anterioare au prezentat o rată de supraviețuire

mai mare, zirconiul înregistrând o performanță mai bună decât cele pe aliaje metalice. Fără îndoială, implanturile oferă o soluție excelentă pentru funcție și estetică dar implică o planificare și execuție extrem de precise, fără să se minimizeze riscurile considerabile pe termen lung. Trebuie acordată o atenție deosebită terapiei implantare în cazul pacienților tineri, deoarece repercusiunile pot fi ireversibile; de aceea, respectarea principiilor biologice este esențială pentru a reduce riscul ulterior de periimplantită.

Minimizarea riscului de periimplantită Cel mai recunoscut agent etiologic al periimplantitei este placa bacteriană. Pentru a reduce riscul inflamației, se impun măsuri eficiente de control al plăcii și respectarea unui program de întreținere personalizat. Fumatul și diabetul necontrolat sunt, de asemenea, factori de risc sugerați pentru periimplantită, dar dovezile sunt încă neconcludente. Unele considerente clinice înainte de terapia cu implanturi pot reduce, la rândul lor, riscul ulterior al periimplantitei. S-a dovedit că țesutul periimplantar cheratinizat gros și lat este mai puțin susceptibil la inflamație și pierdere osoasă. În absența unor astfel de condiții favorabile, ar trebui indicată grefarea țesuturilor moi pentru a proteja osul crestal subiacent. Proiectarea protetică este, de asemenea, importantă. Poziționarea tridimensională ghidată protetic a implantului poate facilita o restaurare igienizabilă. Restaurările fixate cu șuruburi elimină posibilitatea retenției de ciment ce inițiază procesul inflamator. S-a constatat că pacienții afectați parodontal erau de două până la

882 2 actualităţi stomatologice / anul 23 / septembrie 2021

trei ori mai predispuși la periimplantită decât indivizii sănătoși. În astfel de cazuri, ar trebui considerate alternativele la restaurări implantare. Dacă se optează pentru tratamentul implantar, dovezile au arătat că un colet prelucrat sau o suprafață minim rugoasă prezintă o prevalență mai mică la periimplantită.

CONCLUZII Complicațiile estetice pe termen lung provoacă dezamăgirea pacientului. De aceea, când se planifică extracții în zona estetică, ar trebui discutate atent în prealabil cu pacientul și cu toți membrii echipei toate alternativele restauratorii, așteptările terapeutice și mai ales, posibilele modificări adverse pe termen lung. Capacitatea clinicianului de a preveni sau trata complicațiile estetice trebuie să primeze în procesul decizional. Înainte de elaborarea planului final de tratament trebuie incluse în ecuaţie riscul individual pentru periimplantită, fenotipul gingival, înălțimea liniei labiale în repaus și în timpul zâmbetului, precum și vârsta cronologică și scheletală. Nu trebuie neglijate nici trăsăturile comportamentale, inclusiv obiceiurile parafuncționale și diferitele tulburări psihologice. Pacientul trebuie să completeze un consimțământ informat detaliat care să menționeze toate efectele secundare posibile. Dacă se selectează un tratament implantar, îmbunătățirea stării țesuturilor moi și dure și educarea pacientului vor fi benefice pentru rezultate estetice pe termen lung.

Următorul număr al revistei va apărea in luna noiembrie.

Aplicare WőQCTà direct in sulcus

(+47. &+0 70+&1<ß • %CPWNà UWDœKTG EW X¾TH ƃGZKDKN s CRNKECTG WőQCTà őK RTGEKUà ÊP UWNEWU

VOCO Retraction Paste

• 8¾UEQ\KVCVG XCTKCDKNà s EQPUKUVGPœC RCUVGK XCTKC\à ÊP VKORWN CRNKEàTKK őK NàTIKTKK UWNEWUWNWK • 8K\KDKNKVCVG DWPà s EQPVTCUVCPV EW IKPIKC • Un produs curat s TCRKF őK WőQT FG ÊPFGRàTVCV

81%1 )OD* #PVQP (NGVVPGT 5VTC»G %WZJCXGP )GTOCPKC 6GN YYY XQEQ FGPVCN

NOU

Este regenerarea tisulară un element critic Geistlich Mucograft în reuşita unui implant?

Pentru armonizarea culorii și a texturii în cazurile open-healing.1–3

EXACTLY. Un rezultat de succes se bazează pe un țesut moale, funcțional și sănătos.1

Geistlich Fibro-Gide® Prima matrice de colagen stabilă în volum, concepută pentru augmentarea țesuturilor moi.4

1 Nevins M, et al. Int J Periodontics Restorative Dent. 2011 Jul–Aug;31(4):367–73. 2 McGuire MK, et al., J Periodontol. 2014 Oct;85(10):1333–41. 3 Schmitt CM.et al. J Periodontol. 2013 Jul;84(7):914–23 4 European Patent Specification – EP 3 055 000 B1.

Pentru informații și comenzi: • contactează reprezentantul local Straumann • sună la 0790 015 165 • scrie la info.ro@straumann.com