Actualități Stomatologice nr. 93

STOMATOLOGIA DIGITALĂ

Sugestii pentru profitul activelor tehnologice din cabinet

Sisteme CAD/CAM actuale

Digital Smile Design

Recenzia scanerelor intraorale

PREZENTĂRI DE CAZ INTERDISCIPLINARE

Calea digitală pentru realizarea restaurărilor estetice

Noi fluxuri de lucru pentru pacientul edentat

Restaurarea contemporană a incisivilor laterali absenți congenital

Ortodonția digitală integrată și ghidată facial

PLUS

Strategia de utilizare a adezivilor universali

Ghiduri clinice bazate pe clasificarea bolilor parodontale

Abordarea stomatologică în insuficiența suprarenală

www.aegisdentalnetwork.com

FONDATORI

Prof. Dr. Adi A. GARFUNKEL | Prof. Dr. D. Walter COHEN

PREȘEDINTE ONORIFIC

Prof. Dr. Nicolae GĂNUȚĂ

Decan-Emerit Facultatea de Medicină Dentară, București

Membru al Academiei de Științe Medicale

EDITOR ȘEF

Prof. Dr. Anca Silvia DUMITRIU

Medic primar Parodontologie, Doctor în Științe Medicale

Șef Disciplină Parodontologie, Prodecan, Facultatea de Medicină Dentară, Universitatea de Medicină și Farmacie Carol Davila, București

Vicepreședinte „Societatea Română de Parodontologie” European Federation of Periodontology Delegate

EDITOR ȘTIINȚIFIC

Societatea de Parodontologie din România membru al Federației Europene de Parodontologie

Președinte de Onoare:

Prof. Univ. Dr. Horia Traian Dumitriu membru titular Academia de Științe Medicale

COLEGIUL ȘTIINȚIFIC INTERNAȚIONAL

Prof. Dr. Louis F. ROSE

Profesor Clinic de Parodontologie

Universitatea Pennsylvania & New York, SUA

Profesor de Medicină și Chirurgie, Colegiul Medical, Universitatea Drexel, SUA

Prof. Dr. Markus B. BLATZ

Editor in Chief Compendium USA

Prof. Dr. Meyer Fitoussi, Franța

Prof. Dr. Michael Glick, Past-Editor-in-Chief JADA, SUA

Dr. Doron Haim, Israel

Prof. Dr. Dan Nathanson, SUA

Prof. Dr. Harold W. Preiskel, Anglia

Prof. Dr. André P. Saadoun, Franța

COLEGIUL ȘTIINȚIFIC NAȚIONAL

Conf. Dr. Lidia Boboc

Prof. Dr. Emanuel Bratu

Dr. Alexandru Brezoescu

Prof. Dr. Dorin Borzea

Lector Univ. Dr. Lucian Chirilă

Prof. Dr. M. V. Constantinescu

Prof. Dr. Bogdan Dimitriu

Prof. Dr. Horia Dimitriu

Prof. Dr. Norina Forna

Membru corespondent Academia de Științe Medicale

Prof. Dr. Emilian Hutu

Prof. Dr. Rodica Luca

Prof. Dr. Andrei Iliescu, Membru titular Academia Științe Medicale

Prof. Dr. Augustin T. Mihai

Prof. Dr. Alexandru Monea

Lector Univ. Dr. Ion Nicolescu

Prof. Dr. Ion Pătrașcu

Conf. Dr. Stana Păunică

Prof. Dr. Dragoș Stanciu

Prof. Dr. Mircea Surpățeanu

Prof. Dr. Șerban Țovaru

Prof. Dr. Constantin Vârlan

Asist. Univ. Dr. Anca Vereanu

ECHIPA

EDITORIALĂ

EDITOR CONSULTANT

Dr. Tiberiu Gh. Silaghi medic primar

EDITOR EXECUTIV

Dr. Bianca G. Zaharia medic specialist

EDITOR ASOCIAT

Dr. Ana-Maria Herța medic specialist

TRADUCERE, REDACTARE

Lector Univ. Blanka Petcu

DESIGN

Concept grafic, DTP & Prepress Cătălin Cristescu

ART GROUP INT TIPAR

ABONAMENT

DISTRIBUȚIE

Poșta Română - TP nr. 109/C/3345/2020

MARKETING

Dental News, Manager financiar Ec. Lili Viorica Stoica

DEZVOLTARE WEB inregistrare@actualitatistomatologice.ro 0722 359 753, www.dentalnews.ro/gdpr

office@dentalnews.ro 0722 359 753, 0723 640 333

WHATSAPP

INFO + 40 726 164 381

www.webdin.ro

www.dentalnews.ro

ISSN: 1583-6010

Dr. Protect

Calitate premium la un preț corect!

Autoclav Clasa B

Avantaje:

• Display LCD;

• Cameră de sterilizare foarte rezistentă;

• Sistem dublu de blocare a ușii;

• Recipient de apă cu alimentare ușoară și capacitate mare;

• Port USB pentru înregistrarea parametrilor de sterilizare în mod automat;

• Se pot stoca până la 2000 de cicluri de sterilizare;

• Imprimantă integrată.

Consumabile

• Bicarbonat pudră

• Mănuși

• Bavete imprimate

• Măști

• Pahare Eco

• Ace atraumatice

• Instrumentar manual

Instrumentar manual

• Ace K-Files

• Ace H-Files

• Ace Tirre Nerfs

• Ace Lentullo

• Freze Beutherlock

Pentru mai multe detalii: Dr. Ioana Crînganu | 0731.555.412 | ioana.cringanu@dentotal.ro Dr. Anamaria Mateiciuc | 0749.063.016 | anamaria.mateiciuc@dentotal.ro

Scanează codul QR

Scanează codul QR

Scanează codul QR

Cuprins

O nouă tradiție, cu permisiunea voastră: o ediție anuală cu accentul asupra stomatologiei digitale

Nr. 93 / martie 2022 8

EDITORIAL ⊲

Răspunsurile corecte la articolul de EC din numărul trecut: „Utilizarea anesteziei selective în diagnosticul endodontic”: 1d, 2d, 3c, 4b, 5b, 6c, 7a, 8b, 9d, 10a.

Conţinutul materialelor publicitare şi al articolelor promoţionale aparţine firmelor producătoare importatoare sau distribuitoare ale produselor respective.

EMC Publicație creditată de Colegiul Medicilor Dentiști din România. Detalii pe www.dentalnews.ro/EMC

STOMATOLOGIE DIGITALĂ

BUSINESS OF DENTISTRY ⊲

MANAGING THE OFFICE TECHNOLOGY

Un cabinet beneficiază de tehnologie doar atunci când pacienții săi o împărtășesc

CONTINUING EDUCATION ⊲

INTRAORAL SCANNERS

O recenzie a scanerelor intraorale: considerente în luarea deciziilor de investiții

CASE STUDY ⊲

DIGITAL ESTHETIC TREATMENT

REVIEW ⊲

COMPLETE DENTURES

Noi fluxuri de lucru în stomatologia digitală pentru tratamentul pacientului edentat

20

SPECIAL REPORT ⊲

BONDING STRATEGY

Cât de fiabilă este strategia de utilizare a adezivilor universali?

ESSENTIAL ⊲

PERIODONTAL THERAPY

Ghiduri clinice bazate pe clasificarea bolilor parodontale

48

ADRENAL INSUFFICIENCY

Insuficiența suprarenală și implicațiile asupra tratamentului stomatologic

DIGITAL DENTISTRY ⊲

INDIRECT MATERIALS | CAD/CAM

14

Stomatologia restaurativă estetică interdisciplinară: calea digitală 62 30

PRODUCTS IN PRACTICE

Stomatologia digitală pentru cabinet: o recenzie a tehnologiilor actuale 10

ROUNDTABLE / Q&A ⊲

DIGITAL SMILE DESIGN

Cum ați evalua starea DIGITAL SMILE DESIGN?

CLINICAL TECHNIQUE ⊲

RESTORATIVE-ORTHODONTIC INTEG.

Ortodonția digitală integrată interdisciplinar și ghidată facial

PRACTICAL APPLICATION ⊲

CANINE SUBSTITUTION

24

42

56

72

Instrumente contemporane de planificare pentru restaurarea absenței congenitale a incisivilor laterali maxilari

Prof. Anca Silvia Dumitriu

Editor Șef Actualități Stomatologice

O nouă tradiție, cu permisiunea voastră

Am conceput ediția începutului de an a revistei, selectând articole ce accentuează latura digitală a stomatologiei restaurative, prezentă consistent în aproape toate mijloacele actuale de informare. Viteza cu care avansează opțiunile tehnologice a fost stimulată și de contextul ultimilor doi ani, care a impus și în profesia noastră o schimbare în mentalitatea cu care concepem tratamentele de restaurare. Varietatea de tehnologii disponibile - aparatură, programe, materiale - pentru cabinet și laborator - dictează noi posibilități de planificare și execuție terapeutică. Rezultatele anticipate devin, astfel, predictibile și facil accesibile interdisciplinar; în plus, mai precise, mai rapide și satisfăcătoare pentru pacienții din ce în ce mai bine informați.

Fie că sunteți familiarizați sau doar intenționați să implementați în cabinet tehnologia CAD/CAM, regăsiți în paginile următoare o recenzie a componentelor unui astfel de sistem. Orice flux digital începe cu scanerele intraorale – care sunt criteriile pe

baza cărora le alegem pe cele adecvate activității predominante a cabinetului? Planificarea tratamentului a devenit ghidată facial și debutează cu Digital Smile Design, a cărui evoluție este evaluată, din prisma medic/tehnician, incluzând limitările 2D vs. 3D.

Prezentările de caz descriu detaliat calea digitală de realizare interdisciplinară a restaurărilor estetice; noile fluxuri de lucru pentru pacientul edentat parțial sau total, cu suport dentar vs. implantar; sau instrumentele contemporane de planificare în cazul restaurării incisivilor laterali maxilari absenți congenital. În modelul convențional de planificare, integrarea terapiei ortodontice este adesea ignorată de stomatologul restaurator sau neacceptată de către pacient, neînțelegându-i beneficiile. Din nou, dezvoltarea digitală face diferența prin simulările în avans ce permit vizualizarea impactului fiecărei proceduri, fără a exclude aprecierea clinică, atât pentru medicii implicați, cât mai ales pentru pacient.

Alte teme de mare interes, ce completează cuprinsul acestui număr al revistei, sunt reprezentate de clasificarea afecțiunilor parodontale, din 2018, ce impune o abordare terapeutică în concordanță cu matricea de evaluare parodontală care unifică stadiile afectării parodontale cu gradele evoluției acesteia, raportat la factori locali și sistemici; adezivii universali explicați prin strategia de utilizare; și implicațiile patologiei generale, cum este insuficența suprarenaliană în statusul dento-parodontal și oral, expresie a influenței stării organismului la nivelul cavității bucale.

Considerând că performanța tratamentelor se măsoară astăzi și prin integrarea în fluxul de lucru a sistemelor digitale, vă propun o ediție axată pe tehnologie. Dacă o să fiți de acord, putem continua această idee, transformând-o în tradiție pentru edițiile de primăvară ale revistei. Digitalul e aici pentru a rămâne, completa și lărgi posibilitățile pe care le oferim pacienților noștri.

How Reliable a Bonding Strategy Is the Use of Universal Adhesives? Sillas Duarte, Jr., DDS, MS, PhD; Lorenzo Breschi, DDS, PhD, FADM; Jean-François Roulet, DDS, Dr. med. dent. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 42(9) Oct 2021. © 2022 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Cât de fiabilă este strategia de utilizare a adezivilor universali?

⊲ BONDING STRATEGY

Despre autori:

Sillas Duarte, Jr., DDS, MS, PhD

Rex Ingraham Chair in Restorative Dentistry, Chair, Division of Restorative Sciences, Director, Advanced Program in Operative and Adhesive Dentistry, Herman Ostrow School of Dentistry of University of Southern California, Los Angeles, California

Lorenzo Breschi, DDS, PhD, FADM

Full Professor of Restorative Dentistry, Department of Biomedical and Neuromotor Sciences, Chair of Restorative Dentistry and Director of Master in Aesthetic Restorative Dentistry, University of Bologna, Bologna, Italy

Jean-François Roulet, DDS, Dr. med. dent.

Professor, Department of Restorative Sciences, University of Florida (UF) College of Dentistry, and Director, Center for Dental Biomaterials, UF, Gainesville, Florida

SILLAS DUARTE, Jr., DDS, MS, PhD

Adezivii universali (universal adhesive, UA) au fost introduși acum 10 ani ca sisteme alternative la cererea clinicienilor cu privire la versatilitate și tehnici clinice ușor de utilizat. UA sunt adezivi dentari monoflacon dezvoltați pentru a fi utilizați fie în modurile de gravare-și-clătire (etch-and-rinse, ER), fie în procedurile de autogravare (self-etch, SE), fără a compromite eficacitatea adeziunii la smalț sau dentină. UA sunt considerate sisteme ultra-ușoare (pH>2,5) iar în compoziția multora s-a încorporat un monomer funcțional acid specific (10-metacriloil-oxidecil-dihidrogen-fosfat [10-MDP]). Prezența 10-MDP produce un potențial mai mare de gravare a smalțului și promovează legarea chimică la hidroxiapatită, formând săruri de calciu cu 10-MDP.

Studiile clinice au arătat că performanța UA depinde de strategia adezivă utilizată, rezultate satisfă-

cătoare fiind înregistrate cu ER sau cu gravarea selectivă a smalțului, în modul SE. Unele UA disponibile sunt mai puțin susceptibile la umiditatea dentinei, facilitând aplicațiile clinice. Evaluarea microscopică ultra-morfologică efectuată de grupul nostru de cercetare de la USC Pincus Laboratory for Biomaterials Research a arătat că un adeziv universal a avut capacitatea de a promova reexpansiunea fibrilelor de colagen prăbușite după gravarea dentinei cu acid fosforic timp de 15 secunde, urmată de uscare cu aer 10 secunde. Cu toate acestea, UA aplicat în modul SE ar trebui prudent utilizat din cauza unui risc ridicat de dezlipire în comparație cu performanța clinică atunci când s-a folosit ER sau gravarea selectivă a smalțului.

Sensibilitatea postoperatorie s-a consemnat rar în studiile clinice, indiferent de strategia de adeziune.

Partea I

BONDING STRATEGY

Mai mult, pentru a îmbunătăți performanța adezivă a UA s-au sugerat câteva modificări procedurale suplimentare, inclusiv aplicarea activă, în straturi multiple, prelungirea timpului de evaporare a solventului de la 5 la 15 secunde și creșterea timpului de fotopolimerizare.

Producătorii au încercat să extindă utilizarea UA prin încorporarea silanului, cu scopul de a reduce numărul de pași necesari pentru adeziunea la ceramică. UA care conțin silan sunt mai puțin eficienți în cuplarea la ceramica vitroasă sau feldspatică cu disilicat de litiu decât procedurile ce cuprind gravarea cu acid fluorhidric, urmată de silanizare. În mod similar, este încă discutabil beneficiul pe termen lung al utilizării mai degrabă a UA care conține MDP-silan pentru adeziunea la zirconiu, în loc de a utiliza abraziunea cu particule aeropropulsate, urmată de aplicarea unui silan separat care conține 10-MDP. Procesul de adeziune la structurile dentare și la diferite materialele implică o varietate de complexități invizibile cu ochiul liber (chiar și cu ajutorul magnificației), necesitând o analiză microscopică ultrastructurală puternică. Astfel, procesul adeziv poate fi dificil de înțeles și, în consecință, de executat. Experiența noastră cu UA a fost în general pozitivă. Pentru majoritatea cazurilor (în mare parte reabilitări adezive full-mouth), am utilizat UA în modul ER cu modificările menționate mai sus, fără semne de sensibilitate postoperatorie, dezlipire sau alte probleme de aderență.

Unii ar putea fi îngrijorați de faptul că modificările aduse tehnicii inițiale pentru UA pot crește durata de aplicare. Cu toate acestea, aș susține că aceste modificări pot fi aplicate și la majoritatea celorlalți adezivi, iar durata prelungită determină o adeziune mai fiabilă și mai previzibilă. Toți adezivii disponibili au avantaje

și limitări ce trebuie atent considerate înainte de fiecare utilizare clinică, indiferent de clasificarea și modul de aplicare. În final, scopul principal al tehnologiei adezivului dentar este conservarea și consolidarea structurilor dentare; sperăm că într-o zi se va produce o adevărată descoperire în tehnologia de aderență și procesul adeziv va fi cu adevărat simplificat.

LORENZO BRESCHI, DDS, PhD, FADM

Adezivii universali sau multimodali au scopul de a simplifica procedurile clinice, fiind mai ușor de utilizat și mai puțin sensibili la tehnică decât generațiile anterioare. Acești adezivi dentari sunt numiți „universali” deoarece conțin monomeri funcționali care asigură adeziunea chimică la țesuturile dentare și restaurările indirecte, oferind clinicienilor posibilitatea de a-i folosi în diferite abordări adezive: ER, SE sau cu gravarea selectivă a smalțului (selective enamel etching, SEE). Deși sunt denumiți universali, clinicienii se pot întreba cât de „universali” sunt cu adevărat și dacă ar trebui utilizați cu o anumită strategie pentru rezultate clinice optime.

Dovezile privind performanța adezivilor universali din literatură sunt obținute atât din studiile in vitro, cât și din studii clinice. Se pare că studiile de laborator nu susțin ipoteza că UA pot fi utilizate cu orice strategie adezivă. Cele in vitro raportează o rezistență îmbunătățită a adeziunii la smalț atunci când se efectuează o etapă suplimentară de gravare cu acid fosforic înainte de aplicarea unui UA. Pe de altă parte, se pare că gravarea dentinei nu îmbunătățește performanța adezivă a UA. Interesant este că unele studii de laborator raportează o longevitate mai bună atunci când se aplică un strat suplimentar

de rășină hidrofobă după procedura adezivă.

Deși studiile in vitro oferă un fundal solid pentru evaluarea proprietăților unui material, concluziile extrase din studiile clinice randomizate (randomized clinical trial, RCT) atent planificate sunt considerate a fi mai valoroase. Până în prezent, un RCT cu cea mai lungă perioadă de urmărire (5 ani) a raportat că restaurările compozite plasate în leziuni cervicale non-carioase au avut de 2,6 ori mai multe șanse de detașare sau de fracturare atunci când se utilizau în modul SE, comparativ cu ER.

În cele din urmă, grupul nostru de cercetare de la Universitatea din Bologna a efectuat o recenzie sistematică a studiilor RCT ce au evaluat performanța clinică a restaurărilor compozite plasate în leziuni non-carioase cu UA folosind diferite strategii adezive. Rezultatele au arătat că modul ER ar putea genera o mai bună retenție pe termen mediu a restaurărilor compozite, în comparație cu strategia de aplicare SE, în timp ce utilizarea abordării SE ar putea conduce la o sensibilitate postoperatorie imediată mai mică și, prin urmare, o mai bună satisfacție a pacientului pe termen scurt. Abordarea SEE a fost comparabilă cu metoda ER în ceea ce privește retenția și sensibilitatea postoperatorie.

Rămâne de mare interes să așteptăm mai multe RCT pe termen lung referitoare la UA și să vedem dacă au fost depășite provocările asociate cu generațiile anterioare de adezivi.

(partea a II-a a acestui articol se va publica în ediția următoare a revistei)

Clinical Decisions Based on the 2018 Classification of Periodontal Diseases by Stephen K. Harrel, DDS; Charles M. Cobb, DDS, MS, PhD; John S. Sottosanti, DDS; Lee N. Sheldon, DMD; and Michael P. Rethman, DDS, MS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 43(1) January 2022. © 2022 AEGIS Publications, LLC

⊲ PERIODONTAL THERAPY ESSENTIAL ⊲

All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Ghiduri clinice bazate pe clasificarea bolilor parodontale

Despre autori:

Stephen K. Harrel, DDS

Adjunct Professor, Department of Periodontics, Texas A&M College of Dentistry, Dallas, Texas

Charles M. Cobb, DDS, MS, PhD

Retired, Professor Emeritus, Department of Periodontics, School of Dentistry, University of Missouri-Kansas City, Kansas City, Missouri

John S. Sottosanti, DDS

Former Part-time Faculty, University of Southern California School of Dentistry, Los Angeles, California; Private Practice, San Diego, California

Lee N. Sheldon, DMD

Former Associate Clinical Professor, University of Florida College of Dentistry, Gainesville, Florida; Private Practice, Melbourne, Florida

Michael P. Rethman, DDS, MS

Adjunct Associate Professor, University of Maryland School of Dentistry, Baltimore, Maryland; Adjunct Assistant Professor, Ohio State University College of Dentistry, Columbus, Ohio

Lipsa unor ghiduri de decizii terapeutice larg acceptate pentru managementul parodontitei poate fi problematică pentru profesia dentară și pentru pacienți. După ce au efectuat o recenzie amănunțită a studiilor peer-review publicate, autorii au elaborat puncte de decizii terapeutice fundamentale pentru gestionarea parodontopatiilor pe baza clasificării bolilor parodontale din 2018. Aceste puncte de decizie s-au utilizat pentru a schița tratamente adecvate, incluzând: angajamentul pacientului pentru un regim de autoîngrijire zilnică, eliminarea definitivă a factorilor etiologici, tratamentul profesional care include îndepărtarea completă a biofilmului bacterian rezidual (placă), eliminarea totală a tartrului supra- și subgingival și, în boala avansată, posibila augmentare tisulară și chirurgie regenerativă. Pentru a dobândi un rezultat terapeutic acceptabil, terapiile avansate sunt indicate în parodontitele din stadiul III și IV.

Punctele decizionale prezentate pentru tratamentul parodontitei oferă o bază pentru îngrijirea etică și managementul pacienților în toate stadiile acesteia.

INTRODUCERE

Aproximativ 42% din populația adultă din SUA cu vârste cuprinse între 30 și 79 ani suferă de parodontită cronică netratată sau inadecvat tratată. Stomatologia trebuie să recunoască această problemă și să dezvolte o strategie pentru a aborda problema atât la nivel de sănătate publică, cât și individual.

În opinia autorilor, bazată pe decenii de activitate clinică și academică intensă atât în domeniul sănătății publice, cât și în practica privată, nivelul actual de îngrijire în tratamentul parodontopatiei este inadecvat.

Chlorhexil® este o gamă de produse de îngrijire orală produsă de INTERMED S.A. PHARMACEUTICAL LABORATORIES, 27 KALYFTAKI STR., KIFISSIA, 14564, ATENA, GRECIA și distribuită în România prin

Distribuitor: ND MEDHEALTH SRL, Bd. Dimitrie Pompeiu, Nr. 9-9A, în incinta Iride Business Park, Sector 2, București, România, Tel. 0721298338; www.ndmedhealth.ro

PERIODONTAL THERAPY ⊲

Parodontita se caracterizează prin distrugerea progresivă a aparatului de susținere a dinților și se manifestă clinic prin adâncirea pungilor parodontale, pierderea clinică a atașamentului (clinical attachment loss, CAL), pierderea osoasă alveolară obiectivată radiologic și sângerare la sondare (bleeding on probing, BOP). În majoritatea cazurilor, boala poate fi prevenită și tratată deopotrivă; totuși, dacă nu este tratată sau se tratează insuficient, boala parodontală poate duce la pierderea dinților și, în unele cazuri, la complicații sistemice.

Clasificarea bolilor și afecțiunilor parodontale și periimplantare din 2018 ierarhizează parodontopatia în stadiile I, II, III și IV, pe baza severității clinice și a extinderii bolii. Fiecărei grupe i se atribuie în continuare un grad A, B sau C, în funcție de rata de progresie a bolii (gradul A = progresie lentă, gradul C = progresie rapidă), răspunsul anticipat la tratament și posibilul impact asupra sănătății sistemice.

Parodontita poate fi descrisă cel mai bine ca o boală inflamatorie multimicrobiană în care biota din biofilmul dentar se află într-o stare disbiotică. Această disbioză favorizează instalarea unor afecțiuni inflamatorii cronice care pot provoca distrugerea țesuturilor de susținere a dinților. Inflamația este un răspuns imun complex ce poate fi modificat de o varietate de factori de risc care pot augmenta procesul global al bolii. Factorii de influență obișnuiți includ fumatul, diabetul, igiena orală, obezitatea și bolile sistemice.

Povara inflamatorie și/sau bacteriile legate de parodontopatia nediagnosticată și netratată sau insuficient tratată au fost asociate cu multiple boli sistemice, cum ar fi ateroscleroza, accidentul vascular cerebral, diabetul, boala Alzheimer și altele. Astfel de implicări siste -

mice și/sau pierderea funcției și esteticii pot avea efecte devastatoare asupra calității vieții, în special în stadiul III și stadiul IV al bolii.

Standardele etice și cele de îngrijire obligă clinicienii să fie la curent cu cunoștințele clinice și științifice relevante pentru tratamentul parodontal oferit pacienților. Aceasta include o înțelegere a rolului factorilor locali în inițierea și progresia bolii parodontale și furnizarea de terapie definitivă și completă pentru oprirea procesului inflamator și obținerea stării de sănătate. Aceasta poate include consultație și terapie avansată. Principiile de etică și codul de conduită profesională ale Asociației Dentare Americane (ADA) afirmă: „Stomatologii vor fi obligați să solicite consultanță, dacă este posibil, ori de câte ori bunăstarea pacienților va fi protejată sau avansată prin implicarea celor care au abilități, cunoștințe și experiență.”

Rațiunea pentru punctele de decizii terapeutice clinice

Lipsa punctelor decizionale clinice larg acceptate pentru managementul parodontitei a fost de multă vreme o preocupare pentru profesia stomatologică și, în cele din urmă, pentru pacienții pentru care există profesia. Opinia comună a autorilor susține că mulți dinți afectați parodontal se extrag, deși ar putea fi tratați și menținuți cu succes. Cu toate că aceasta este o opinie clinică și, ca atare, nu poate fi susținută în mod direct de literatura științifică, există literatură amplă care susține faptul că dinții cu distrugere parodontală extinsă pot fi menținuți pentru perioade lungi de timp. Un exemplu recent publicat a arătat că într-un grup de pacienți afectați parodontal, cu un total de 2.323 de dinți, doar 1,7% din acești dinți au fost pierduți din motive parodontale la 10 ani după tratamentul parodontal activ.

Autorii au concluzionat că în mod frecvent „dinții cu pierdere osoasă severă, inițial nu sunt lipsiți de speranță.”

Metode

Pe baza constatărilor Atelierului Mondial de Parodontologie din 2017, organizat în comun cu Academia Americană de Parodontologie și Federația Europeană de Parodontologie și publicate concomitent în revistele științifice ale ambelor societăți, autorii acestui articol, care sunt clinicieni/ academicieni cu preocupări comune în privința nivelului actual de diagnosticare în timp util și tratamentul definitiv al parodontitei, au formulat punctele de decizii clinice terapeutice prezentate în continuare. Niciunul dintre autori nu reprezintă vreo organizație și nu are un beneficiu material din dezvoltarea acestor puncte de decizii clinice; scopul acestora este de a ajuta practicienii dentari în luarea deciziilor terapeutice eficiente. S-a generat o căutare a articolelor de susținere, folosind cuvinte cheie relevante pentru subiect (de exemplu, parodontită, detartraj, planare radiculară, tartru dentar, biofilm, inflamație), în bazele de date PubMed, Ovid Medline, Cochrane Reviews și centrul de stomatologie bazată pe dovezi al ADA (ADA Center for Evidence-Based Dentistry). În plus, au fost luate în considerare și referințele citate în articolele relevante.

GHIDURI CLINICE DE DECIZIE TERAPEUTICĂ

Stadiul I de parodontită, gradul A sau B

Acest nivel de boală este adesea tratat de către medicul curant folosind un protocol nechirurgical care include de obicei:

1) Educarea pacientului cu privire la prezența, distribuția și severitatea bolii.

Stadiul bolii parodontale

Tratament Re-evaluare Menținere

Sănătate parodontală Profilaxie

Stadiul I de parodontită gardul A sau B

Stadiul II de parodontită gradul A sau B

Stadiul III de parodontită gradul A sau B

Stadiul IV de parodontită gradul A sau B

OHI și SRP

Repetare OHI și SRP

Terapie parodontală avansată

2) Instrucțiuni de autoîngrijire și igienă orală (oral hygiene instructions, OHI) care includ instruire personalizată privind modul cel mai eficient de utilizare a periuței de dinți și a dispozitivelor auxiliare de curățare interdentară.

3) Detartraj și planare radiculară (scaling and root planing, SRP) minuțios realizate, implicând toate locațiile care prezintă semne de inflamație: cu adâncimi de sondare (probing depths, PD) ≤4mm, CAL de 1mm până la 2mm și/sau pierdere osoasă radiografică de <15%.

4) Evaluarea ulterioară a efectelor tratamentului, comparând datele inițiale cu măsurătorile noi în ceea ce privește PD, CAL, BOP, mobilitatea dentară, implicarea furcației și recesia gingivală. Evidențierea plăcii în anumite regiuni poate fi necesară în mod repetat pentru a facilita evaluarea continuă a etiologiei inflamației persistente în zonele de interes.

5) În funcție de eficacitatea tratamentului, pacienții pot necesita OHI suplimentară, SRP repetate și reconsiderarea altor factori de risc etc.

3-6 luni

4-6 săptămâni dacă se revine la stadiul I

Dacă se rămâne la stadiul II

Întreținere parodontală

1 Figura: 1. Arborele decizional pentru tratamentul parodontitei cu grad A sau B. Orice grad C al parodontitei necesită instituirea imediată a terapiei parodontale avansate, prin îngrijire și management de specialitate.

6) Când boala pare stabilă, pacientul poate fi repartizat în etapa întreținerii parodontale la intervale care depind de nivelul de autoîngrijire și de alți factori de risc. În mod ideal, intervalele de întreținere sunt concepute pentru a satisface nevoile individuale ale fiecărui pacient și se pot schimba în timp.

7) Dacă boala pacientului nu se rezolvă sau nu se stabilizează, este indicat tratament avansat

Stadiul II de parodontită, gradul A sau B

Un pacient diagnosticat inițial cu stadiul II sau care a progresat de la stadiul I la stadiul II trebuie evaluat cu atenție. Aceste cazuri prezintă PD de până la 5 mm și includ în mare parte pierderi osoase orizontale între 15% și 33% din lungimea rădăcinii (sau CAL de 3 mm până la 4 mm). Pot fi de asemenea detectate implicări de furcație limitate (clasa I). În funcție de factorii de risc, distribuția bolii (adică, prezența generalizată sau la dinți izolați), implicarea furcației și arhitectura defectelor osoase (orizontale versus angulare, cu sau fără cratere in-

terdentare), medicul curant poate alege terapia nechirurgicală. La nevoie, acesta poate oferi de asemenea terapie parodontală avansată, poate consulta un specialist cu privire la cel mai bun plan de tratament sau poate îndruma pacientul pentru tratament parodontal.

Tratamentul parodontitei în stadiul II implică un protocol similar cu stadiul I, dar în plus necesită îngrijire parodontală avansată. Îngrijirea avansată poate include terapie nechirurgicală mai sofisticată, augmentarea țesuturilor, regenerarea și/sau modelarea țesuturilor pentru a oferi o anatomie orală mai rezistentă la boli. Terapia parodontală avansată echivalează cu îngrijirea și managementul la nivel de specialitate, indiferent de cine le oferă. Unii practicieni pot deține aceste abilități la nivel de specialitate. Parodontologii sunt instruiți pe parcursul unui rezidențiat de 3 ani și sunt specializați în planificarea tratamentului și furnizarea de îngrijiri parodontale avansate.

Tratamentul parodontitei de stadiul II ar trebui să includă evaluarea specifică a următoarelor conside -

rente care sugerează necesitatea îngrijirii parodontale avansate: (1) recesie gingivală persistentă sau progresivă care: (A) afectează estetica, (B) prezintă inflamație persistentă sau (C) se asociază cu durere; (2) orice locație ce continuă să prezinte semne de inflamație (de exemplu, BOP) deși pacientul efectuează o bună igienizare individuală; (3) poate fi indicată analiza ocluzală care să pună în evidență trauma ocluzală ca posibil factor ce contribuie la progresia bolii, urmată de terapia ocluzală.

Ca și în stadiul I, sunt indicate reevaluări repetate și ajustări ale terapiei bazate pe rezultatele acestora și pe dispensarizări pentru întreținere. Întreținerea parodontală la intervale de timp cuprinse între 3 și 4 luni poate fi indicată pentru pacienții aflați în stadiul II.

Stadiul III de parodontită, gradul A sau B

Parodontita de stadiul III presupune un stadiu avansat al bolii, caracterizat prin PD ≥6 mm, CAL ≥5mm, pierderea osoasă radiografică de cel puțin 33%, multiple afectări ale furcațiilor (de clasa I până la III) și/ sau pierderea de unu până la trei dinți din cauze parodontale. În plus, în mod frecvent se consemnează mai multe defecte osoase angulare, cu crater osos interdentar și recesie gingivală localizată sau generalizată. Acest nivel de severitate a bolii necesită aproape întotdeauna mai mult decât repetarea episoadelor SRP tradiționale. Prin urmare, de obicei se recomandă solicitarea unei consultații de specialitate și instituirea unei abordări în echipă a îngrijirii pacientului.

Tratamentul va implica adesea următoarele:

1) OHI, evaluarea factorilor de risc, SRP definitiv (poate repetat și/sau efectuat cu instrumente avansate)

și reevaluare după 4-6 săptămâni. Tratamentul ulterior poate include extracția dinților cu prognostic fără speranță, în principal bazat pe mobilitatea de clasa 3 pe scara Miller, proximitatea rădăcinilor și/ sau implicarea furcației de clasa III și IV care împiedică rezolvarea unei leziuni parodontale, proceduri chirurgicale rezective și/sau regenerative, reevaluare și întreținere.

2) Cu câteva excepții, boala și tratamentul mai complex necesită intervale de întreținere mai scurte și un accent sporit pe autoîngrijire, cu un interval de 3 luni ca obiectiv rezonabil pentru un pacient cu parodontită tratată și stabilă. În unele cazuri, sunt indicate intervale mai scurte.

3) Întrucât specialiștii dobândesc o pregătire extinsă în diagnosticul avansat, instrumentele complexe pentru îndepărtarea depozitelor dentare (tartru și placă), proceduri rezective, regenerative și de augmentare a țesuturilor, consultarea și/sau îndrumarea către specialist este binevenită pentru un pacient cu parodontită în stadiul III. În plus, deoarece tratamentul parodontal trebuie adesea adaptat nevoilor restauratoare, o abordare în echipă pentru planificarea tratamentului activ și a îngrijirii de întreținere vine adesea în interesul acestor pacienți.

Stadiul IV de parodontită

Parodontita în stadiul IV este caracterizată prin degradarea țesutului parodontal care depășește ceea ce s-ar putea anticipa în lumina factorilor etiologici locali (de exemplu, acumulări de placă și tartru), vârsta pacientului și alți factori de risc. Mai mult, modelele anatomice specifice pot sugera intervale anterioare de progresie rapidă a bolii și/sau parodontită cu debut precoce. Pacienții cu un diagnostic de paro-

dontită în stadiul IV sunt susceptibili la pierderi de dinți, defecte ale crestei alveolare, deplasări dentare, colapsul ocluziei etc. Ei vor necesita adesea un tratament restaurator extins și/sau terapie ortodontică pentru restabilirea funcției normale și îmbunătățirea esteticii. Din cauza etiologiilor uneori complexe, a severității afecțiunii și a caracterului impredictibil al progresiei bolii, ar trebui luată în considerare o abordare în echipă care implică medicul dentist restaurator și un specialist parodontolog atunci când se abordează diagnosticul, planificarea tratamentului și îngrijirea de întreținere.

Considerând un diagnostic de parodontită în stadiul III sau IV, pacientul trebuie informat că terapia nechirurgicală de rutină, cum ar fi SRP repetat, este puțin probabil să oprească progresia bolii și că, fără un tratament radical, mai complex, care implică posibila utilizare a instrumentelor sofisticate, există riscul pierderii dinților. În aceste situații, trimiterea la un specialist poate fi adecvată.

Uneori, pacienții pot prezenta parodontită cu progresie rapidă, denumită de grad C. CAL și pierderea osoasă pot fi rapide și, în unele cazuri, se pot asocia cu tartru puțin sau deloc ori cu alți factori locali evidenți. Cu excepția cazului în care stomatologul este instruit special pentru a gestiona acest tip de parodontopatie, astfel de pacienți ar trebui îndrumați prompt către un specialist pentru diagnostic și îngrijire avansată.

Fig. 1 ilustrează un arbore decizional care ilustrează punctele de decizii clinice discutate. Tabelul 1 prezintă o versiune condensată a clasificării bolilor și afecțiunilor parodontale și periimplantare cu recomandările terapeutice de bază

Tabelul 1

Rezumat diagnostic și terapeutic simplificat

Adâncimea de sondare a pungii

interproximal

Stadiul I ≤ 4 mm 1-2 mm

Stadiul II ≤ 5 mm 4-5 mm

Stadiul III ≥ 6 mm ≥ 5 mm

Stadiul IV ≥ 6 mm ≥ 5 mm

Tipul pierderii osoase

Procentajul de pierdere osoasă

Preponderent orizontală Până la 15%

Preponderent orizontală

Numărul dinților pierduți

Alți factori Necesități terapeutice probabile

Fără SRP sau îngrijire parodontală avansată

Verticală și orizontală >33% Până la 4 Numeroși SRP sau îngrijire parodontală avansată

Verticală și orizontală >33% Până la 5 Numeroși și complecși SRP sau îngrijire parodontală avansată

Acest rezumat este extras din criteriile de stadializare din cadrul clasificării bolilor și condițiilor parodontale și periimplantare din 2018. Detaliile complete ale criteriilor de stadializare sunt disponibile pe pagina perio.org/2017wwdc. Recomandările terapeutice reprezintă opinia clinică a autorilor, iar raționamentul se dezbate amplu în articol.

descrise în acest articol. Terapeutul ar trebui să consulte criteriile complete de stadializare și clasificare atunci când ia decizii diagnostice (perio.org/2017wwdc).

DISCUŢII

Parodontita este o boală infecțioasă. Ca atare, tratamentul adecvat al parodontitei conduce în mod obișnuit la reducerea inflamației și stabilizarea bolii la un nivel care poate fi menținut. Tratamentul adecvat include eliminarea sau atenuarea factorilor etiologici. Pentru cei mai mulți pacienți, aceasta implică un regim minim de autoîngrijire zilnică amănunțită și respectarea intervalului de terapie de întreținere sugerat. Îngrijirea profesională adecvată include îndepărtarea completă atât a tartrului supragingival, cât și a celui subgingival, inclusiv biofilmul bacterian rezidual (placă). Instrumentele specializate și seturile de abilități necesare pentru îndepărtarea completă a tartrului, în special a depozitelor subgingivale, nu trebuie subestimate și pot echivala cu o terapie avansată.

Alte aspecte ale terapiei complexe pot include terapia chirurgicală pentru regenerarea, repoziționarea sau remodelarea țesuturilor.

Parodontita trebuie diagnosticată cât mai devreme posibil. Acest diagnostic necesită înregistrarea PD și CAL la toți dinții. După diagnostic, pacientul trebuie informat cu privire la existența bolii, distribuția și severitatea acesteia, factorii de risc, asocierile sistemice, toate opțiunile de tratament și prognosticele aferente. Este necesară obținerea consimțământului informat și tratamentul trebuie inițiat cât mai curând posibil. Reevaluările trebuie efectuate pe termen nelimitat pentru a estima eficacitatea terapiei anterioare, pentru a modula îngrijirea ulterioară și pentru a determina dacă se justifică îndrumarea către un specialist.

Dinții cu parodontită avansată trebuie evaluați exhaustiv înainte de a fi diagnosticați ca fiind lipsiți de speranță, iar înainte de extracția unui dinte, pacientul trebuie informat cu privire la posibilitatea unei

CAL = pierderea atașamentului clinic, SRP = detartraj și planare radiculară

terapii avansate, cum ar fi regenerarea țesutului de susținere. În cele mai multe situații, stomatologii generaliști și/sau igieniștii dentari vor efectua fazele inițiale ale terapiei. Unii pacienți pot alege să solicite îngrijire inițială direct de la un specialist. În etapa II poate fi indicată o abordare în echipă care să includă și specialiști. În etapele III și IV, este de obicei adecvat ca echipa să cuprindă un specialist. Indiferent de stadiul bolii, poate deveni necesară abordarea multidisciplinară.

CONCLUZII

Atelierul Mondial de Parodontologie din 2017 a formulat o nouă clasificare a parodontitei bazată pe severitatea bolii și factorii gazdei. Acest articol a descris un set de puncte decizionale clinice terapeutice dezvoltate de autorii de față pentru aplicarea practică a constatărilor workshop-ului mondial în activitatea zilnică a stomatologiei și îngrijirea și managementul pacienților afectați de parodontită.

THE BUSINESS OF DENTISTRY ⊲ A Practice Benefits From Office Technology Only When Its Patients Do by Jay Geier. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 42(9) Oct 2021. © 2022 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved.

Reprinted with permission of the publishers.

Un cabinet beneficiază de tehnologie doar atunci când pacienții săi o împărtășesc

⊲ MANAGING THE OFFICE TECHNOLOGY

Despre autor:

Jay Geier

Founder and Chief Executive Officer, Scheduling Institute (schedulinginstitute. com), a results-focused practice management firm that specializes in team training and doctor coaching

Deținerea unei tehnologii noi doar de dragul posesiei nu este un motiv suficient de bun. Tehnologia este de obicei costisitoare, astfel încât cabinetele stomatologice au nevoie de o rambursare pozitivă a investiției lor. Cel mai important indicator pe care un proprietar de cabinet/ clinică ar trebui să îl folosească atunci când ia în considerare achiziționarea unei noi tehnologii este dacă aceasta va direcționa cabinetul mai centrat pe pacient. Cu alte cuvinte, va suplimenta confortul, va elimina stresul și/sau va îmbunătăți experiența stomatologică a pacientului, eficientizând concomitent activitatea membrilor echipei? Pentru a maximiza avantajele unei anumite tehnologii, un cabinet trebuie să

facă mai mult decât să o „instaleze”. Următoarele sugestii pot ajuta cabinetele să profite la maxim de activele tehnologice de cabinet.

ATINGEREA UMANĂ

Indiferent de eficiența unei tehnologii de vârf, aceasta nu este un înlocuitor uman. Este important să se stabilească o legătură personală cu pacienții. Întrucât angajații mai tineri sunt obișnuiți să trimită mesaje sau să folosească o aplicație în locul apelurilor telefonice, persoanele care răspund la telefon la cabinet ar putea avea nevoie de pregătire în comunicare. Conducerea cabinetului sau a clinicii ar trebui să stabilească așteptări în privința relaționării cu pacientul și, poate, să

modeleze arta interacțiunii umane și a conversației eficiente pentru a ajuta membrii echipei să învețe cum să construiască relații autentice. „Atingerea umană” poate fi ceea ce vă diferențiază cabinetul.

ÎNREGISTRAREA

PACIENŢILOR CU IPAD® SAU ÎN STIL „CHIOȘC”

Nu presupuneți că fiecare pacient știe cum să folosească aceste tipuri de tehnologii pentru check-in. Când sosesc pacienții, persoana de la recepție trebuie să îi întâmpine, să-i conducă spre spațiul special destinat și să le ofere asistență la cerere. Desigur, membrii echipei trebuie să știe să folosească și să explice extrem de bine aceste dispozitive.

SISTEMUL DE MANAGEMENT AL PRACTICII

Procesul de check-in/ check-out al pacienților, inclusiv încasarea oricărei plăți, ar trebui să fie ușor și relativ rapid. Majoritatea cabinetelor contemporane funcționează cu un program de management special destinat domeniului stomatologic. Este esențială instruirea organizată a membrilor echipei de către furnizorul respectivului program de calculator, mai degrabă decât bazarea pe explicații amicale. În plus, ca parte a pregătirii echipei, ar trebui identificate cele mai comune cinci scenarii de check-out ale cabinetului și implementate repetat sub forma unor simulări, mai ales cu noii angajați. Un angajat aflat în fața unui calculator cu un pacient ar trebui să știe rapid ce are de făcut pentru a nu exaspera pacientul.

SITE-UL WEB

Fiecare cabinet ar trebui să aibă o pagină de Internet cu aspect pro-

fesional și bună funcționalitate care să ofere pacienților posibilitatea să facă singuri sau să solicite o programare online (dar nu să o ceară), să trimită e-mail cu întrebări sau noi formulare (de sănătate de exemplu) și să facă plăți online. În plus, trebuie să existe protocoale bine stabilite pe baza cărora membrii instruiți ai echipei să monitorizeze și să răspundă comunicării prin intermediul site-ului; altfel, serviciile disponibile și implementate pe pagina de internet devine un contra-serviciu adus cabinetului.

PREZENŢA PE WEB

COVID-19 a forțat acomodarea la tehnologie. Mesajele video pe site-uri web dentare, comunicarea prin e-mailuri, înregistrarea de CDuri sau podcasturi și chiar participarea la webcast-uri și teleseminare au devenit parte integrantă a noii realități.

Cabinetele stomatologice ar trebui să continue această experiență, dezvoltându-și latura creativă prin intermediul propriilor mesaje video scurte sau postări pe blog care educă, informează și arată apreciere. Membrii mai tineri ai echipei pot fi încurajați să-și sporească acoperirea și reputația pe rețelele sociale, ajutând astfel la promovarea activității desfășurate de cabinet.

SISTEMUL TELEFONIC

Telefoanele sunt linia de salvare a unei afaceri stomatologice. Chiar și cu opțiunile de programări online, prin e-mail sau mesaje, doar un mic procent de pacienți noi își vor rezerva o primă programare fără a discuta cu o persoană reală, iar pacienții existenți au adesea întrebări care necesită unele discuții. Oricât de simplu ar suna, echipa de la recepție trebuie instruită și experimentată. De exemplu, niciun pacient nu vrea și nu ar trebui să fie blocat când este pus în așteptare sau este transferat. La fel ca în cazul antrenamentelor repetate cu privire la sistemul de management prin programul de calculator al cabinetului, noii angajați ar trebui să răspundă la telefoane numai după însușirea tuturor funcțiilor sistemului telefonic și demonstrarea competențelor dobândite.

Amintiți-vă, nicio formă de tehnologie nu poate crea o experiență personală, de durată, așa cum o poate face un om. O rată ridicată de recomandare este un bun indicator că atingeți obiectivul în ceea ce privește maximizarea tehnologiei pentru a oferi pacientului o experiență generală pozitivă, nu doar un tratament. În cele din urmă, experiențele sunt ceea ce pacienții povestesc apropiaților. Vrei să vorbească despre experiențe pozitive.

Chairside Digital Dentistry: A Review of Current Technologies by Markus B. Blatz, DMD, PhD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 42 (10) Nov/Dec 2021. © 2022 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Stomatologia digitală pentru cabinet: o recenzie a tehnologiilor actuale

INDIRECT MATERIALS

Despre autor:

Markus B. Blatz, DMD, PhD

Professor of Restorative Dentistry, Chair, Department of Preventive and Restorative Sciences, Assistant Dean for Digital Innovation and Professional Development, University of Pennsylvania, School of Dental Medicine, Philadelphia, Pennsylvania; Editor-in-Chief, Compendium of Continuing Education in Dentistry

Stomatologia digitală pentru cabinet, susținută de progresele extraordinare din sfera tehnologiilor, echipamentelor și a materialelor, a cunoscut o creștere rapidă a popularității, în special în ultimii ani și chiar luni de zile. Un posibil motiv pentru acest impuls recent ar putea fi o creștere a educației continue online, clinicienii dobândind cunoștințe sporite în acest domeniu. Un al doilea motiv, verosimil mai convingător, poate fi

contextul COVID-19 care a obligat mai degrabă la finalizarea a cât mai multor tratamente stomatologice într-o singură ședință, în defavoarea abordării clasice de programare cu „rulajul rapid al pacienților”.

Cu capacitatea sa de a oferi pacienților restaurări indirecte definitive din aproape orice material într-o singură ședință - reducând astfel traficul de pacienți în cabinet și nevoia de igienizare mai frecventă a uniturilor dentare și de utilizare sporită a echipamentului de protecție personală - stomatologia digitală pentru cabinet a devenit tot mai atrăgătoare și multe dintre avantajele sale sunt acum mai evidente decât oricând.

Sistemele de proiectare asistată de calculator/ de producție asistată de calculator (computer-aided design/ computer-aided manufacturing, CAD/CAM) au fost dezvoltate inițial în 1950 în cadrul armatei Forțelor Aeriene ale SUA pentru producția de avioane și automobile, dar a mai durat trei decenii până când au fost aplicate în stomatologie. La începutul anilor 1980, în Franța, Dr. François Duret a dezvoltat un dispozitiv CAD/CAM dentar care includea o amprentă optică a bontului dentar și o mașină de frezat controlată numeric. Primul sistem CAD/CAM comercial ce putea fabrica restaurările dentare ceramice indirecte în aceeași zi, bazate pe o amprentă optică în cabinetul stomatologic (CEREC®, Sirona Dental

Systems GmbH) a fost dezvoltat ulterior de către Dr. Walter Mörmann și utilizat pentru prima dată la pacient în anul 1985 la Universitatea din Zürich, Elveția.

La scurt timp, au fost introduse sistemele CAD/CAM de laborator, ce includeau o scanare a unui model master, un design digital al restaurării și o unitate CAM, fie în laboratorul dentar, fie într-un centru de frezare specializat. În general, fluxurile de lucru digitale oferă acuratețe și precizie ridicată, predictibilitate, eficiență și rentabilitate, permițând în același timp utilizarea unei game largi de materiale cu proprietăți fizice, optice și biologice care, de multe ori, le depășesc pe cele fabricate convențional. Designul dentar digital și instrumentele de planificare a tratamentului facilitează „wax-up-urile digitale” și proiectarea digitală a zâmbetului pentru a crea aspecte extrem de estetice, independent de abilitățile de wax-up ale clinicianului sau tehnicianului.

Tipurile de restaurări dentare ce pot fi fabricate cu tehnologiile CAD/ CAM actuale sunt practic nelimitate, de la inlay-uri, onlay-uri, coroane, fațete, bonturi și restaurări implantare unidentare, până la proteze dentare fixe și mobilizabile pentru pacienții parțial și total edentați. În cazul sistemelor pentru cabinete, factorii de constrângere includ dimensiunea mașinii de frezat și a blocurilor de material, precum și tipul și amploarea restaurării. Cu toate acestea, majoritatea sistemelor de cabinet permite clinicianului să trimită un fișier de scanare intraorală la orice loc de producție sau laborator dentar pentru reconstrucții mai complexe.

SISTEME CAD/CAM PENTRU CABINETE

Numărul de scanere intraorale (intraoral scanners, IOS), de mașini

de frezat, cuptoare de sinterizare, imprimante 3D și alte echipamente CAD/CAM special concepute pentru aplicarea în cabinet crește exponențial. Mai mulți producători oferă diferite componente ale fluxului de lucru digital în cabinet în mod individual, precum scanere, mașini de frezat pentru cabinet și cuptoare ceramice de mici dimensiuni, prietenoase cu ambientul sălii de tratament. Acest articol rezumă starea actuală a resurselor tehnologice utilizate pentru stomatologia digitală în cabinet.

Scanerele intraorale

În ultimii ani, tehnologiile de scanare au fost actualizate și îmbunătățite în mod constant pentru a face IOS mai rapide, mai precise, versatile, mai mici, precum și ușor de utilizat și agreate de pacient. Dispozitivele IOS actuale nu necesită pulberi antireflexive utilizate în trecut. Unele scanează, de asemenea, nuanțe dentare și folosesc tehnologii noi, cum ar fi imagistica aproape în infraroșu, ce poate detecta demineralizările din țesuturile dure dentare. Astfel de capabilități permit capturarea de informații suplimentare deja în faza de diagnosticare, transformând IOS în instrumente și mai atractive pentru practica generală. Confortul pacientului este un avantaj pentru scanarea intraorală, deoarece elimină aspectele incomode ale amprentelor convenționale. De asemenea, amprenta digitală poate fi inspectată imediat, iar zonele care nu au fost capturate în mod adecvat pot fi pur și simplu rescanate fără a fi necesară refacera întregii amprente.

Un IOS proiectează lumină structurată (albă, roșie sau albastră), care este înregistrată ca imagini sau videoclipuri individuale și compilată de software după recunoașterea anumitor puncte de reper. Timpul pentru obținerea unei amprente digitale este mai scurt decât pen-

tru cea convențională, în timp ce acuratețea și precizia sunt comparabile, dacă nu mai bune. O limitare actuală poate consta în utilizarea IOS pentru reconstrucțiile orale full-mouth pe dinți sau implanturi, nu din cauza acurateței și preciziei la nivelul dintelui, ci a ușoarelor abateri în precizia transversală.

Deoarece restaurările CAD/CAM fabricate în cabinet sunt de obicei limitate la un singur dinte sau unități reduse, acesta poate să nu reprezinte un factor în majoritatea cazurilor; noile evoluții ale scanerelor par să limiteze și, în cele din urmă, pot elimina acest neajuns. Ceea ce afectează acuratețea IOS este tehnica și secvența de scanare, prin urmare este importantă o tehnică adecvată.

Software de proiectare

CAD/CAM

Fluxul de lucru digital pentru cabinet permite vizualizarea și analiza imediată a unei amprente digitale, iar corecțiile scanării sau ale preparației pot fi efectuate pe loc. Software-ul special poate detecta erorile de preparație dentară, cum ar fi spațiul ocluzal insuficient, retentivitățile, marginile neuniforme ale preparației, finisările ascuțite și suprafețele rugoase.

Restaurările definitive pot fi livrate într-o singură ședință, eliminând provizoriile și programările multiple. Materialele ceramice de înaltă rezistență și soluțiile protetice implantare facilitează chiar și fabricarea în cabinet a protezelor dentare fixe și a restaurărilor pe implanturi. Software-ul de proiectare a restaurării dentare a devenit semnificativ mai rapid, intuitiv și ușor de utilizat. Caracteristici precum detectarea liniei de finisare a preparației și wax-up-urile digitale devin din ce în ce mai automatizate, de multe ori prin utilizarea instrumentelor de inteligență artificială. Formele dinților naturali și zâmbetele pot fi

selectate din bibliotecile digitale și personalizate în orice mod necesar, oferind rezultate cu adevărat naturale și estetice bazate pe nevoile și preferințele individuale ale pacientului. Tehnologiile actuale de scanare a feței și analizele automate de imagini ajută în continuare la furnizarea esteticii optimizate, centrată pe pacient.

Clinicienii care preferă să delege pașii de proiectare pot pur și simplu să trimită unui laborator sau unui centru de proiectare a zâmbetului scanarea intraorală, precum și fotografiile sau scanările feței.

La majoritatea sistemelor, datele CAD sunt gestionate și transmise într-un format STL, care a devenit formatul standard de fișier în imprimarea 3D și prototiparea rapidă. Alte formate utilizate în prezent includ PLY, DCM și UDX. Pentru a comunica cu o mașină de frezat, aceste formate sunt „traduse” în formate de fișier cu date „frezabile” (CNC).

Mașini de frezare și cuptoare pentru cabinet

Sunt disponibile numeroase mașini de frezat cu dimensiuni mici destinate utilizării în cabinet pentru frezarea unei game largi de materiale de restaurare. Multe dintre aceste unități sunt freze cu patru axe: aceste freze se mișcă în cele trei axe (x, y și z), în timp ce blocul de material se poate roti într-o axă suplimentară (sunt numite și mașini de frezat cu 3+1 axe). Sistemele mai avansate folosesc două sau mai multe freze pe motoare separate, cu capacitatea de a freza o restaurare dintr-un bloc în doar câteva minute. Precizia adaptării și timpul de frezare al unei restaurări depind de mai mulți parametri, printre care numărul de axe și pivoți, dimensiunea și abrazivitatea frezei, viteza de frezare și tipul de material. Este posibil ca diferite materiale să fie frezate în diferite condiții, fie umede, fie uscate. Unitățile de frezare compacte pentru cabinet găzduiesc de obicei blocuri de material de până la 20mm, 40mm și 85mm. Unitățile de laborator pot freza restaurări mari sau multiple de pe discuri cu diametrul de până la 98,5mm și grosimea de 30mm.

Alte tehnologii de producție digitală includ frezarea cu laser și imprimarea 3D. Deși promițătoare, tehnologiile de printare 3D nu sunt încă pregătite pentru a produce restaurări definitive într-un timp rezonabil și cu aceeași calitate ca și frezarea. Este necesar un cuptor pentru materialele care necesită sinterizare sau glazurare ceramică.

Pentru cabinetele stomatologice sunt oferite mai multe opțiuni pentru sinterizarea zirconiei, a ceramicii glazurate și a cristalizării/ prelucrării disilica-

ților de litiu. Ciclurile de sinterizare cu viteză specifică permit finalizarea în timp util a restaurărilor integral ceramice, chiar și din zirconia, în doar câteva minute.

Materiale CAD/CAM pentru cabinet

Tehnologiile CAD/CAM pentru cabinet fabrică restaurări indirecte din materiale acrilice, compozite rășinice indirecte și diverse materiale ceramice. Selectarea corectă a acestor materiale pe baza indicațiilor, precum și a nevoilor individuale estetice și funcționale ale pacienților este esențială pentru succesul clinic și longevitate. Studiile clinice indică rate foarte mari de succes pe termen lung ale restaurărilor CAD/ CAM realizate în cabinet.

Blocurile CAD/CAM din polimetil-metacrilat reticulat (crossed-linked) sunt utilizate de obicei pentru restaurările provizorii. Unii producători le oferă cu proprietăți fizice și optice sporite prin intermediul straturilor policromatice cu diferite nuanțe și niveluri de transluciditate. Blocurile de rășină compozită sunt oferite pentru o varietate de restaurări definitive, în principal cu acoperire parțială, și sunt ușor de utilizat, deoarece necesită doar lustruire sau, dacă este necesar, aplicarea unui pigment fotopolimerizabil. Inițial, ceramicile cu matrice de rășină (resin-matrix ceramics, RMC) au fost dezvoltate pentru stomatologia digitală din cabinet, cu scopul de a combina avantajele rășinilor compozite și ale ceramicilor silicate. RMC se împart în două subgrupe: ceramică pe bază de rășină și ceramică hibridă. Întrucât au fost introduse pe piață doar recent, nu sunt disponibile studii clinice pe termen lung asupra acestor materiale. Ca și rășinile compozite, restaurările RMC necesită doar lustruire. Ele pot fi glazurate și personalizate cu pigmenți fotopolimerizabili, determinând ca finisarea să fie simplă și

rapidă, fără a fi nevoie de ardere în cuptor.

Ceramicile pe bază de silica sunt extrem de populare pentru restaurările CAD/CAM în cabinet și pot fi împărțite în ceramici feldspatice și pe bază de silicat. Ceramica feldspatică tradițională este foarte transparentă și estetică, dar nu are rezistență fexurală și, prin urmare, necesită adeziune cu rășină pentru inserția finală. Numeroase blocuri CAD/ CAM sunt disponibile în versiuni policromatice, cu mai multe straturi, pentru o estetică îmbunătățită cu scopul de a simula diferitele straturi de nuanță și transluciditate ale dinților naturali. În pofida proprietăților fizice scăzute ale ceramicii feldspatice („portelan”), mai multe studii clinice indică un succes excelent.

Cu o rezistență crescută față de ceramicile feldspatice tradiționale și transluciditate ridicată, ceramicile feldspatice armate cu leucit sunt indicate în special pentru coroanele anterioare și inlay-/ onlay-urile posterioare. Cu toate acestea, de-a lungul anilor, acestea au fost în mare măsură înlocuite cu silicații de litiu. Ceramica pe bază de silicat de litiu a devenit extrem de populară în special pentru coroane, inlay- și onlay-uri monolitice. Cu o rezistență la încovoiere biaxială de aproximativ 407MPa, acestea sunt considerate cele mai puternice ceramici pe bază de silica în stomatologie. Aceste materiale trebuie cristalizate după frezare și pot fi pigmentate și glazurate într-un cuptor de sinterizare. Rate excelente de succes sunt bine documentate în literatura de specialitate în cazul silicaților de litiu CAD/CAM, îndeosebi la restaurările unidentare.

Ceramicile CAD/CAM pe bază de oxid metalic policristalin de înaltă rezistență, cum ar fi dioxidul de zirconiu (zirconia), se caracterizează prin proprietăți mecanice excelente, semnificativ superioare celor ale ce -

ramicii pe bază de silica. Rezistența lor inerentă permite cimentarea convențională a restaurărilor cu acoperire totală adecvat dimensionate. Sunt disponibile și generații de zirconia mai recente sub formă de blocuri pre-nuanțate multistratificate pentru cabinet, care oferă o transmisie semnificativ mai mare a luminii. Cu ajutorul unui cuptor special pentru cabinet cu programe rapide, sinterizarea unei singure coroane poate fi realizată în doar câteva minute.

În combinație cu imprimantele 3D, sistemele CAD/CAM pentru cabinet pot oferi o gamă și mai mare de aplicații clinice care includ: gutiere nocturne, șine de imobilizare ocluzale, aparate ortodontice, șabloane chirurgicale, restaurări provizorii, modele de studiu și multe altele. Având în vedere evoluțiile actuale în domeniul printării metalelor și a ceramicii, imprimarea 3D poate deveni metoda de producție preferată în viitor. În acest moment, totuși, rămâne preferată frezarea din blocuri de material omogen, fabricate industrial.

CONCLUZII

Tehnologiile CAD/CAM pentru cabinet sunt versatile, previzibile și foarte precise. Cu o tehnică adecvată, tehnologiile actuale IOS sunt cel puțin la fel de precise și exacte ca amprentele convenționale, mai ales pentru restaurările uni- și multidentare scurte. Erorile de scanare sau de preparație pot fi corectate imediat.

Software-ul de design este rapid și ușor de utilizat, capabil să creeze o estetică naturală și să funcționeze prin instrumente digitale de proiectare a zâmbetului. Mașinile actuale de frezat de mici dimensiuni și cuptoarele de sinterizare permit fabricarea de restaurări dintr-o varietate de materiale într-o singură ședință de tratament.

Formă conică, cu con de 15°

>Necesită mai puțină individualizare la restaurarea implanturilor inserate angulat

Zonă customizabilă

Șanț necesar cimentului

Zonă gingivală cu formă concavă

Filet dublu și autofiletant >înșurubare facilă

UN PAS ÎNAINTE!

Implantul din zirconiu whiteSKY se transformă într-un sistem de implanturi whiteSKY Tisue Line.

Suprafață de cimentare optimizată

Înălțime optimizată a bonturilor (4,5mm) >este necesară mai puțină individualizare

Structură optimizată a suprafeței >pentru depunerea de țesut moale

Suprafață rugoasă >pentru osteointegrarea sigură

Conexiune anti-rotațională

Figura: 1 Profil de emergență și protetică îmbunătățite. Noua formă concavă a zonei gingivale oferă mai mult spațiu pentru țesutul moale periimplantar; zona crestală a implantului, prevăzută cu micro-șanțuri orizontale contribuie la o depunere gingivală perfectă, deoarece structura acestora este similară cu cea a gingiei naturale; filetul dublu și autofiletant ajută la o înșurubare facilă, oferind vizibilitate foarte bună pe durata procedurii. Datorită înălțimii reduse, bontul protetic nu necesită tăiere, fiind astfel compatibil cu librăriile și fluxul de lucru digital iar forma conică cu înclinație de 15° necesită mai puțină individualizare la restaurarea implanturilor inserate angulat.

white SKY

Noua generație a unui produs de SUCCES

whiteSKY răspunde celor mai exigente criterii estetice, de siguranțăși funcționalitate, preluând toate proprietățile dovedite ale predecesorului său.

Irrtum

A Review of Intraoral Scanners: Considerations When Making Investment Decisions by Ahmad Al-Hassiny, BDS (Hons). Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 42(10) Nov/Dec 2021. © 2022 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved.

Reprinted with permission of the publishers.

O recenzie a scanerelor intraorale

Despre autor:

Ahmad Al-Hassiny, BDS (Hons) Director, Institute of Digital Dentistry, Wellington, New Zealand; Private Practice, Wellington, New Zealand

Odată cu creșterea opțiunilor disponibile, a devenit tot mai dificil pentru clinicieni să ia decizii bazate cu privire la ce scaner să utilizeze. Acest articol discută avantajele și dezavantajele diferitelor scanere disponibile, pe baza utilizării clinice obiective și a experienței din ultimii 15 ani, deoarece institutul unde autorul este implicat nu este afiliat cu niciun producător.

Tehnologiile digitale au transformat stomatologia modernă pe toate fronturile, de la comunicarea și diagnosticarea pacientului până la opțiunile terapeutice și evidența pacienților. Piața de proiectare asistată de calculator/ producție asistată de calculator (CAD/CAM) crește într-un ritm exponențial, iar această tehnologie este acum utilizată în mod obișnuit în cabinetele stomatologice de pe tot globul (fig. 1, 2). Un sondaj recent JADA care investighează tendințele actuale privind integrarea scanerelor intraorale (IOS) în cabinetele stomatologice a raportat că 53% dintre respondenți au declarat că folosesc un IOS în cabinetul lor și 34% dintre non-utilizatori iau în considerare să-și achiziționeze curând un IOS. Utilizarea scanării intraorale transformă stomatologia

din punct de vedere al eficienței și al predictibilității.

Deși CAD/CAM a devenit abia recent predominantă în industria dentară, istoria sa datează din anul 1973, când Dr. François Duret a propus amprentele optice și sistemele CAD/CAM pentru aplicații în stomatologie. În 1984, acesta a demonstrat prima coroană produsă folosind un scaner electro-optic patentat pentru preluarea de amprente digitale și un sistem simplu CAD/CAM la scaun. Recunoscând potențialul acestei piețe, Dr. Werner Mörmann și Dr. Marco Brandestini au dezvoltat un sistem similar în 1983 la Universitatea din Zürich, lansând unitatea CEREC 1 (Sirona Dental Systems GmbH) în același an. CEREC®, așa cum este cunoscut astăzi, și-a primit numele de la termenul „Ceramic REConstruction”. În 1985, a fost finalizată prima incrustație în cabinet cu sistemul CEREC 1 CAD/CAM. Acesta nu beneficia de software CAD complet la momentul respectiv, deoarece copia pur și simplu cavitatea și necesita finisarea ocluziei intraoral. Frezarea era efectuată de un singur disc care lucra pe o axă și jumătate. Într-adevăr, acestea au fost începuturi umile în comparație cu echipamentele disponibile astăzi.

AVANTAJELE

AMPRENTELOR DIGITALE

Încorporarea scanării intraorale într-un cabinet stomatologic poate oferi nenumărate beneficii bine stabilite atât pentru clinician, cât și pentru pacienți. Când sunt efectuate corect, amprentele digitale s-au dovedit în literatură a fi la fel de precise sau chiar mai exacte decât tehnicile convenționale. Amprentele digitale pot fi executate mult mai rapid și mai ușor decât cele tradiționale. În plus, nu provoacă reflex faringian, fiind mai confortabile pentru pacienți. Mai mult, amprentele digitale și datele de proiectare

sunt stocate pe un computer și pot fi clonate, modificate și/sau transferate cu ușurință - toate avantaje clare în comparație cu modelele din ghips. În cele din urmă, unul dintre cele mai semnificative avantaje ale unei scanări intraorale este furnizarea de feedback imediat către clinician, care poate să examineze scanările pe ecranul computerului în timpul procedurii. Scanările pot fi rotite și mărite, iar unele sisteme evidențiază zonele inadecvate de amprentare; de exemplu, sistemul poate indica o reducere insuficientă a dinților în timpul preparării coronare. Toate aceste informații sunt disponibile imediat după scanare și s-a demonstrat că au un impact pozitiv asupra calității preparațiilor.

IOS pentru cabinet au fost întotdeauna optice și sunt proiectate pentru a obține amprente digitale direct în cavitatea orală a pacientului. Scanerele intraorale funcționează prin proiectarea luminii structurate pe suprafața obiectului, care este înregistrată sub formă de imagini individuale sau video și apoi sunt convertite de un software într-o imagine tridimensională (3D). Există două tehnologii predominante utilizate în IOS pentru a captura imagini digitale: scanare prin triangulație optică și scanare laser confocală. Diferitele modele de scanere utilizate în mod obișnuit și tehnologia aferentă sunt enumerate în tabelul 1 Forma cavității orale a limitat designul IOS-urilor de-a lungul anilor și, prin urmare, aspectul general al scanerelor diferitelor mărci este oarecum similar. IOS-urile au cunoscut evoluții multiple, iar în prezent există peste 12 opțiuni diferite pe piață. IOS-urile fie sunt conectate la un computer personal desktop/ laptop, fie vin cu un cărucior personalizat achiziționat cu scanerul. Pentru clinicieni, întrebarea devine care este modelul

cel mai potrivit pentru cabinetul lor. Vitezele de scanare ale celor mai recente IOS-uri de la principalii producători par să atingă un punct de platou, în sensul că toate scanerele de top sunt acum de mare viteză, iar clinicienii pot realiza cu ușurință scanări ale arcadelor totale în mai puțin de 1 minut folosind aproape orice IOS. Deși cu orice IOS se asociază o curbă de învățare foarte evidentă, viteza scanerului nu mai este un factor de divizare semnificativ atunci când se compară IOS-urile moderne. Factorii care diferențiază scanerele de astăzi sunt integrarea, fluxurile de lucru și, cel mai important, software-ul.

Când folosește un IOS, clinicianul poate achiziționa o copie digitală a structurilor dentare și orofaciale ale pacientului și a relației dintre maxilare. Când vine vorba de procesul de scanare în sine, este crucial să se urmeze protocoalele de scanare recomandate, cunoscute sub numele de strategii de scanare stabilite de producători și de literatură (fig. 3). Respectarea protocoalelor de scanare îmbunătățește eficiența și minimizează riscul de alipire incorectă a imaginii, care poate duce la scanări deformate. În plus, este bine stabilit în literatură că o tehnică slabă de scanare este cauza principală a preciziei reduse. Au fost efectuate mai multe studii care compară acuratețea tehnicilor convenționale de amprentare folosind materialul de amprentare versus amprentele digitale. Rapoartele recente au concluzionat că amprentele digitale au o acuratețe comparabilă sau sunt chiar superioare celor analogice. Totuși, este important de menționat că nu toate scanerele sunt egale; mulți se pot lupta cu menținerea acurateței atunci când scanează structuri mai complicate, cum ar fi arcade edentate sau pentru fabricarea de proteze totale. Literatura rămâne adesea în urma tehnologiei. Un studiu recent

Tabelul 1

Diferite modele de scanere și tehnologiile de scanare pe care le utilizează.

Modelul scanerului (Producător) Tehnologie imagistică

TRIOS (3Shape)

(Align Technology, Inc)

CS3600 / CS3700 (Carestream Dental)

CEREC Omnicam (Dentsply Sirona)

CEREC Primescan (Dentsply Sirona)

Medit i500 / i700 (Medit Corp.)

Planmeca Emerald™ / Emerald™ S (Planmeca)

Figurile: 1. Scanarea modelului cu un IOS. 2. Scanare intraorală cu un IOS. 3. Un exemplu de strategie tipică de scanare descrisă de producătorii de IOS. În acest exemplu, se efectuează o deplasare liniară pe toate suprafețele ocluzale, apoi pe cele palatinale și vestibulare.

a arătat că, într-o comparație a 10 dintre scanerele de ultimă generație, toate se aflau la o distanță de 10 microni unul de celălalt; astfel, acuratețea nu mai este principalul factor determinant atunci când se alege un IOS. Pentru utilizări de bază de zi cu zi, cum ar fi stomatologia cu coroane și punți, scanerele de astăzi sunt, în general, suficient de precise pentru utilizarea clinică.

CRITERII DE SELECŢIE

Pentru a-i ajuta pe clinicieni să determine care IOS ar putea fi cel mai potrivit pentru cabinetul lor, pot fi luate în considerare opt criterii de selecție: (1) viteza scanerului, (2) fluxul și manipularea scanerului, (3) dimensiunea și greutatea scanerului, (4) prețul IOS și criteriile de abonare, (5) ca-

Figurile: 4. Scanare intraorală cu o unitate mobilă IOS. 5. Scanerele intraorale variază în dimensiuni și greutăți.

pacitățile software și caracteristicile de diagnosticare, (6) procesul de sterilizare (vârfuri de scanare autoclavabile), (7) cu sau fără fir și (8) integrarea CAD. Descrierile fiecărui criteriu oferite în continuare se bazează în principal pe experiența autorului care a folosit cele mai recente IOS-uri la clinicile sale de predare din ultimul deceniu.

(1) Viteza scanerului

După cum s-a menționat mai devreme, viteza de scanare nu mai este criteriul suprem atunci când se evaluează un scaner intraoral. Toate scanerele mai importante de pe piață sunt de mare viteză și pot realiza cu ușurință scanări de arcadă totală în mai puțin de 1 minut. Viteza de scanare este acum un considerent esențial numai dacă un clinician compară câteva dintre scanerele cele mai economice disponibile.

(2) Fluxul și manipularea scanerului

Fluxul de scanare se referă la fluiditatea generală a experienței de scanare. Inteligența artificială (artificial intelligence, AI) este încorporată în toate scanerele de top, permițându-le să revină rapid atunci când procesul de scanare este întrerupt și repornit.

Scanarea ocluziei tinde, de asemenea, să fie rapidă peste tot, deoarece alinierea ocluzală a două arcade dentate poate fi obținută acum cu ușurință în decurs de 5 până la 10 secunde. Orice durată mai lungă înseamnă, de obicei, că există o problemă fie cu tehnica utilizată, fie cu scanarea arcadei individuale, cum ar fi situația în care nu se captează suficiente informații vestibulare. Inteligența artificială încorporată în scanerele intraorale de astăzi este responsabilă pentru îndepărtarea oricăror artefacte pe care le-ar putea prelua scanerul. Unele scanere îndeplinesc această funcție automat în timpul procesului de scanare, în timp ce altele pot necesita editare după scanare. Majoritatea scanerelor funcționează bine în acest aspect pentru pacienții dentați; totuși, clinicienii ar trebui să realizeze că nu toate scanerele pot captura cu acuratețe totală arcadele edentate, deoarece unele performează în mod clar mai bine decât altele. Discrepanța observată în rândul scanerelor se învârte în mod obișnuit în jurul capacității

lor de a alipi imaginile cu precizie atunci când există o lipsă evidentă de repere. Arcadele edentate reprezintă o provocare din cauza lipsei unor diferențe clare de la o imagine la alta. Scanerele cu câmpuri vizuale mai ample sunt de obicei mai bune la îndeplinirea acestei funcții. Inteligența artificială încorporată în software joacă, de asemenea, un rol cheie în această privință.

(3) Dimensiunea și greutatea iOS

Dimensiunea și greutatea IOS sunt direct legate de ergonomia scanerului și de ușurința sa de utilizare pentru perioade lungi de timp (fig. 4). Pe baza manualelor de utilizare, scanerele variază în greutate de la 150g la peste 500g (fig. 5). De obicei, acele scanere care utilizează tehnologia de scanare laser confocală sunt mai mari și mai grele decât cele care utilizează tehnologia cu triangulație optică. Clinicienii ar trebui să verifice greutatea unui scaner înainte de a-l cumpăra și să-l testeze pentru a se asigura că le va fi confortabilă utilizarea în cabinet. De obicei, IOS-urile sunt disponibile în două variante: cu așezare pe cărucioare sau sub formă de unitate mobilă. Primele sunt mai grele deoarece vin cu propriul lor cărucior, computer și monitor personalizat, însă deplasarea este facilă între sălile de tratament. Unitățile mobile sunt de obicei mai mici și mai ușoare și sunt fie scanere USB conectare-și-utilizare, fie bazate pe tablete. Scanerele plug-and-play impun operatorului să-și achiziționeze propriul calculator pentru a rula scanerul. Aceste tipuri de scanere pot fi utilizate pe orice computer, inclusiv la scaun, cu un laptop, pur și simplu pe blatul de lucru al cabinetului. Alternativ, se pot utiliza cărucioare ale calculatoarelor de la terți pentru a facilita deplasarea mai ușoară între încăperi. În timp ce greutatea scanerului poate să reprezinte o preocupare

pentru mulți clinicieni, trebuie remarcat faptul că scanerele de dimensiuni mai mari au de obicei și capete de scanare mai mari, ce pot fi dificil de utilizat în gurile mai mici sau în zonele greu accesibile din cavitatea orală. Prin urmare, multe scanere mai mari utilizează un câmp vizual amplu pentru a contracara dimensiunea mare a scanerului, necesitând astfel mai puțină deplasare pentru a captura aceleași informații pe care le-ar putea face o unitate mai mică.

(4) Prețul IOS și cerințele de abonament

Costul este de obicei principala barieră pentru clinicienii care pășesc în implementarea stomatologiei digitale. Costul investiției este o preocupare centrală a stomatologilor din întreaga lume și un motiv principal pentru care pe piață există scanere mai puțin costisitoare. Cele mai ieftine sunt de obicei capabile să scaneze și să trimită fișierul scanat fără software CAD sau instrumente diagnostice, în timp ce acelea de ultimă generație (tabelul 1) au caracteristici mai extinse și integrare CAD. Și costurile de abonament trebuie considerate înainte de achiziționarea unui scanner intraoral, deoarece există diferite opțiuni disponibile. Piața pare să se îndrepte către eliminarea taxelor anuale; cu toate acestea, multe companii IOS încă percep taxe anuale pe care cumpărătorul le poate reduce cu tariful aferent actualizărilor de software. IOS-urile mai puțin costisitoare tind să atragă clienți, prin lipsa taxelor anuale, indiferent de actualizările software. Pentru a evalua costurile abonamentului, trebuie remarcat mai întâi că unele scanere au un cost de abonament legat de scanerul propriu-zis pentru utilizarea acestuia. Această subscriere acoperă de obicei cumpărătorul pentru o serie de funcții, inclusiv stocarea în cloud, garanții și asistență. În al doilea rând, software-ul CAD livrat

cu unele scanere are adesea costuri de abonament. Aceste taxe anuale sunt esențiale pentru companii pentru a continua să ofere actualizări și îmbunătățiri, toate acestea fiind incluse în abonamente. Indiferent de situație, sentimentul actual este că profesioniștii din domeniul stomatologic sunt nemulțumiți de plata taxelor și a abonamentelor anuale pentru a-și menține tehnologia în funcțiune. Acesta este motivul pentru care piața pare să se îndrepte către un model fără costuri de abonament. În cele din urmă, un alt cost permanent este pentru capetele de scanare. Acestea pot fi fie de unică folosință, autoclavabile (majoritatea modelelor), fie doar sterilizabile la rece. De obicei, capetele de scanare autoclavabile trebuie înlocuite după 20 până la 150 cicluri de autoclavare, în funcție de scaner, sau dacă se deteriorează. Cele mai ieftine capete sunt în general de unică folosință, în timp ce tipurile mai scumpe sunt autoclavabile sau concepute pentru a fi utilizate pe termen lung și doar sterilizate la rece.

(5) Capacități software și caracteristici de diagnosticare

După cum s-a menționat mai devreme, software-ul este factorul numărul unu care diferențiază scanerele în momentul de față. Unele scanere excelează în stomatologia în aceeași zi și se concentrează în întregime pe acest flux de lucru. Alte scanere oferă o gamă de opțiuni diferite de planificare a diagnosticului/ tratamentului, cum ar fi detectarea cariilor, simulări ortodontice și design digital de zâmbet. Altele au software de bază cu aplicații puține sau deloc, iar acestea încep să rămână în urmă.

Toate scanerele intraorale urmează o progresie simplă pas cu pas în ceea ce privește utilizarea lor. Fluxul de lucru tipic presupune completarea fișei de laborator și a detaliilor pacientului, scanarea preparației,

a dinților antagoniști și, în final, a ocluziei. În general, software-ul din întreaga industrie este ușor de urmărit și intuitiv. Ceea ce devine un punct de diferențiere între scanere se referă la caracteristicile pe care le oferă dincolo de funcția principală de a preleva o amprentă digitală și de a elimina materialul de amprentare. Caracteristici precum designul digital al zâmbetului, simularea ortodontică (fig. 6), detectarea cariilor, compararea scanărilor în timp, detectarea adaptării coroanei și generatorii de modele (fig. 7) sunt acum disponibile în cazul anumitor scanere. În plus, instrumentele disponibile pentru clinician atunci când editează și modifică scanări variază foarte mult, unele scanere oferind puține instrumente de tip editare, iar altele asigurând un întreg arsenal.

(6) Procesul de sterilizare (vârfuri de scanare autoclavabile)

Controlul infecțiilor încrucișate a fost întotdeauna o problemă extrem de importantă în stomatologie și este poate mai esențial astăzi decât oricând. Înțelegerea modului în care scanerele intraorale sunt sterilizate între pacienți este de o importanță vitală. După cum s-a menționat anterior, capetele de scanare pot fi de unică folosință, autoclavabile, fie doar sterilizate la rece. Sterilizarea la rece este, fără îndoială, o formă mai puțin eficientă de control al infecțiilor încrucișate, în comparație cu cele autoclavabile. Deoarece sunt folosite o singură dată, capetele de unică folosință oferă probabil controlul optim al infecțiilor încrucișate; cu toate acestea, impactul ecologic al deșeurilor de plastic asupra mediului este o altă preocupare. Capetele de scanare detașabile ce pot fi autoclavate par a fi opțiunea optimă în această privință, aceasta fiind direcția în care se îndreaptă piața scanerelor. Un alt considerent este că, deși scanerele cu configurare pentru laptop câștigă populari-

tate pe piață, în general au propriile provocări în ceea ce privește sterilizarea. Scanerele bazate pe cărucioare sunt dispozitive de calitate medicală, ceea ce înseamnă că materialele comune de curățare și dezinfecție pot fi utilizate și în cazul lor pentru a asigura eficient sterilizarea. În schimb, modelele de laptop necesită huse din plastic, de unică folosință. Dacă nu se folosesc asemenea învelișuri de protecție, se ridică o discuție controversată despre controlul ideal al infecțiilor încrucișate și, în general despre utilizarea scanerelor cu laptop.

(7) Cu sau fără fir

IOS-urile sunt disponibile fie în configurații fără fir, fie cu fir. În timp ce majoritatea modelelor sunt cu fir, piața pare să se îndrepte ușor către scanere wireless, care oferă avantaje convenabile de utilizare (fig. 8). Din experiența autorului, atunci când se utilizează un scaner fără fir, întreaga experiență de scanare este în general mai plăcută și mai simplă. Nu există probleme cu firele care stau în cale sau cu distrugerea lor. Totuși, durata de viață a bateriei și conectivitatea sunt probleme ce trebuie rezolvate; s-au realizat însă progrese semnificative și în aceste două domenii. În prezent, bateria din scanerele wireless pare să dureze în general între 20 și până la 60 minute, cu probleme minime de întârziere sau de conexiune. Scanerele fără fir vin cu un cablu de alimentare și pot fi conectate la o sursă de alimentare dacă bateria se epuizează. Deși bateriile atașate scanerelor fără fir sunt relativ ușoare, acestea cântăresc de obicei mai mult cu 40-50 grame față de modelele cu fir.

(8) Integrarea CAD

Integrarea CAD este un factor principal de diferențiere a produselor pe piața IOS. În general, scanerele fie: (1) au un software CAD, (2) pot fi integrate cu software CAD de la terți, fie (3) nu oferă deloc integrare intrin-

Figurile: 6. Un exemplu de simulare a rezultatului oferit de un aligner transparent. 7. Un exemplu de caracteristică software pentru generatorul de modele. 8. Un IOS wireless; observați acumulatorul din spatele scanerului. 9. Interfață CAD cu un sistem pentru cabinet.

secă (fișierele sunt exportate și importate manual în software-ul terților). Integrarea CAD este necesară numai pentru utilizatorii care doresc să-și extindă capacitățile prin fabricarea de restaurări în clinici.

Scanerele care au software CAD au ecosisteme CAD vaste, capabile să proiecteze diverse restaurări și dispozitive, inclusiv coroane, onlayinlay-uri, punți, ghiduri chirurgicale, restaurări implantare, proteze, etc.

Scanerele care oferă software CAD sunt CEREC® (Dentsply Sirona) (fig. 9), TRIOS® (3Shape) și Planmeca Emerald™ (Planmeca). Alte scanere nu au propriul software CAD și folosesc software de la terți. CEREC și Planmeca sunt singurele scanere ale căror producători oferă o soluție completă, cu mașini de frezat. Toate celelalte scanere se bazează pe echipamente de frezat terțe. Clinicienii care doresc să efectueze întregul flux de lucru CAD/CAM în clinici vor fi nevoiți să investească într-un scanner, în software CAD și în aparat de frezat. Unele companii oferă

pachete complete, în timp ce altele doar segmente din fluxul de lucru.

REZUMAT

Stomatologia digitală este fără îndoială viitorul profesiei și este deja utilizată în întreaga industrie. Tehnologiile actuale de scanare intraorală sunt mai rapide și la fel de precise sau chiar mai precise decât tehnicile convenționale de amprentare și mai confortabile pentru pacient. Pentru clinicienii care aleg primul lor scaner intraoral, procesul de selecție poate fi descurajator. Cel mai important factor pe care medicii trebuie să-l ia în considerare este motivul principal pentru achiziționarea unui scanner intraoral. Practicarea stomatologiei CAD/CAM la scaun versus scanarea și trimiterea cazurilor la un laborator reprezintă două nevoi foarte diferite și probabil va duce la două opțiuni de investiții foarte diferite. În prezent, piața este împărțită în nișe: cei care doresc să efectueze stomatologie

în cabinet, de obicei, merg într-o direcție, iar cei care doresc un scaner cu costuri reduse, fără caracteristici CAD, merg într-o altă direcție. Există și alte elemente de luat în considerare, cum ar fi modalitatea de tratament principală a cabinetului stomatologic, fie că este vorba despre alignere transparente, care pot orienta un cabinet într-o anumită direcție, fie șabloane chirurgicale și proteze digitale, care pot conduce investiția într-o direcție diferită. Prețul scanerelor intraorale a scăzut semnificativ în ultimii 5-10 ani, în timp ce funcționalitatea și îmbunătățirile au crescut vertiginos. Reducerea costurilor este benefică pentru toți profesioniștii din domeniul stomatologiei din întreaga lume, permițând adoptarea tehnologiei pentru cei preocupați de cheltuiala investiției inițiale. Dacă merită sau nu să investești într-un scaner, nu mai constituie o decizie. Cabinetele stomatologice care nu adoptă stomatologia digitală pierd teren.

Chestionar

O RECENZIE A SCANERELOR INTRAORALE

1. În cadrul unui sondaj recent, ce procentaj de respondenți a declarat că utilizează un scaner intraoral (IOS) în activitatea practică?

a. 13% b. 34%; c. 53%; d. 74%.

2. În comparație cu amprentele tradiționale, cele digitale:

a. se pot executa mult mai rapid;

b. oferă pacientului confort sporit;

c. oferă feedback imediat pentru clinician; d. toate cele de mai sus.

3. Dispozitivele IOS proiectează lumină structurată pe suprafața unui obiect, care se înregistrează sub formă de imagini individuale sau video și apoi sunt convertite de software:

a. într-un laser confocal;

b. într-o imagine 3D; c. într-un flux de lucru digital; d. într-o restaurare de culoarea dintelui.

4. În cazul celor mai multe IOS, clinicienii pot obține cu ușurință scanări ale întregilor arcade în decurs de:

a. 5 până la 10 scunde;

b. mai puțin de 1 minut;

c. 3 până la 4 minute; d. 5 până la 10 minute.

5. Una dintre utilizările inteligenței artificiale care este încorporată în scanerele intraorale moderne este:

a. eliminarea artefactelor pe care le poate captura scanerul;

b. identificarea automată a ocluziei;

c. oprirea procesului de scanare dacă se capturează artefacte;

d. alertarea clinicianului să schimbe materialul de restaurare.

6. În comparație cu scanerele care utilizează tehnologia de scanare prin triangulație optică, de obicei, scanerele cu laser confocal:

a. sunt mai ușoare;

b. au cerințe de înregistrare mai costisitoare;

c. oferă mai puține instrumente de editare post-scanare;

d. sunt mai mari și mai grele.

7. Când vine vorba de costuri, piața camerelor intraorale pare a face o tranziție spre:

a. un model cu costuri de înregistrare mai mari;

b. eliminarea taxelor anuale;

c. capete de scanare doar de unică folosință;

d. toate cele de mai sus.

8. În opinia autorului, care dintre cele opt criterii de selecție a IOS este considerat factorul numărul unu în diferențierea scanerelor?

a. fluxul scanerului și manevrarea sa;

b. dimensiunea și greutatea IOS;

c. capacitățile software;

d. procesul de sterilizare.

9. Când vine vorba de sterilizare, piața scanerelor intraorale pare a face trecerea spre:

a. capete de scanare de unică folosință datorită avantajelor lor ecologice;

b. capetele de scanare autoclavabile;

c. capete de scanare cu sterilizare la rece;

d. scanere de laptop fără utilizarea învelișurilor de plastic.

10. Clinicienii dornici să efectueze întregul flux de lucru CAD/CAM în cabinet vor fi nevoiți să investească:

a. într-un scaner, software CAD și un aparat de frezat; b. doar într-un scaner și un software CAD; c. doar într-un scaner; d. într-un scaner wireless și un software de design de zâmbet digital.

ROUNDTABLE / Q&A ⊲

How Would You Assess the State of Digital Smile Design? Christian Coachman, DDS, CDT; Galip Gurel, DDS; Diogo Alves, DDS and Ralph Georg, MS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 42(10) Nov/Dec 2021. © 2022 AEGIS Publications, LLC

All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Q: Cum ați evalua starea DIGITAL SMILE DESIGN?

⊲ DIGITAL SMILE DESIGN

Despre autori:

Christian Coachman, DDS, CDT

Founder and Chief Executive Officer, DSD-Digital Smile Design; Private Practice, São Paulo, Brazil

Galip Gurel, DDS

Visiting Professor at New York University College of Dentistry, New York, New York, and University of Marseille Faculty of Dentistry, Marseille, France; Past President, European Academy of Aesthetic Dentistry; Private Practice, Istanbul, Turkey

Diogo Alves, DDS

Clinical Content Specialist, SmileFy Academy, Miami, Florida; PostGraduate in Implantology and Implant Prosthodontics, Federal University of Paraná, Brazil

Ralph Georg, MS

Creator and Founder, SmileFy Academy, Miami, Florida

CHRISTIAN COACHMAN, DDS, CDT

Stomatologia restauratoare modernă este cuprinzătoare și interdisciplinară. Planificarea interdisciplinară a tratamentului este ghidată facial și începe cu designul zâmbetului. În consecință, îmbunătățirea procesului de proiectare a zâmbetelor adecvate a devenit primordială. Până de curând, instrumentele și sistemele de proiectare a zâmbetelor erau destul de limitate, iar armonia facială era greu de realizat. Reabilitarea zâmbetului a necesitat multe ajustări, a implicat o cantitate considerabilă de „înainte și înapoi”, iar rezultatele finale nu erau întotdeauna ideale. Acest lucru s-a datorat parțial protocoalelor de comunicare inadecvate între dentist și tehnician, lipsei de cunoștințe

estetice orofaciale și instrumentelor și fluxurilor de lucru restrictive. Călătoria mea personală ca designer de zâmbet a trecut prin mai multe etape. Inițial, instrumentele erau foarte limitate, adesea lipsind chiar și imaginile faciale. Uneori desenam de mână pe fotografiile cu zâmbetul pacientului. Fără referire la față sau modelul de lucru, era imposibil să ghidezi facial wax-up-ul diagnostic. De obicei erau necesare ajustări semnificative la proba intraorală, deoarece crearea armoniei între față și zâmbet a fost în mare parte un joc de ghicit. Era ca și cum gura pacientului era transformată într-un „laborator” pentru a testa ideile inițiale. Arcurile faciale și articulatoarele au fost utile din perspectivă funcțională, dar inutile pentru in-

CAD/CAM pe bază de disilicat de litiu complet cristalizat

LiSi Block

Bloc

tegrarea estetică dentofacială. Căile respiratorii erau complet ignorate în wax-up-ul diagnostic. Au urmat desenele digitale 2D realizate cu software-ul Keynote sau PowerPoint peste imaginile faciale ale pacientului pentru a crea un zâmbet cu potențial ideal. Pentru a-l transfera într-un wax-up, clinicianul se baza doar pe o legătură vizuală între desenele de pe calculator și designul/ wax-up-ul realizat pe model. Acest lucru ne-a permis cel puțin să învățăm și să considerăm fața un aspect important în designul zâmbetului. Procesul a evoluat semnificativ cu instrumentele digitale pentru a face măsurători peste designul digital 2D și pentru a transfera pe model aceste măsurători cu un șubler și un creion ca ghiduri pentru designul wax-up. Procesul a devenit previzibil prin utilizarea software-ului 3D pentru a integra fața în design. Calibrarea fișierului de scanare intraoral STL și a imaginii faciale a fost o descoperire esențială care a făcut posibilă așa-numita „conexiune 2D-3D”. A facilitat analiza facială și trasarea de linii de ghidaj deasupra imaginilor faciale și abilitatea de a le suprapune cu modelul 3D pentru a ghida designul. În acest moment s-au introdus „wax-up-uri” diagnostice digitale 3D, care sunt încă folosite la fiecare caz.

Următorul progres a fost un software care nu numai că proiectează zâmbete, ci oferă și simulări terapeutice de specialitate; în cele din urmă, acest lucru a adus la realitate conceptul de simulări de tratamente interdisciplinare. Aceasta se traduce prin crearea de simulări ortodontice, ortognatice, parodontale, implantare și restauratoare ghidate de designul digital al zâmbetului (digital smile design, DSD) inițial ghidate facial. Acest instrument puternic de comunicare vizuală a ridicat la următorul nivel comunicarea în echipă, planificarea și luarea deciziilor.

Astăzi, stomatologia trece spre un flux de lucru complet 3D prin înlocuirea imaginilor faciale 2D cu scanări faciale 3D. Aceasta elimină o altă limitare: unghiurile inadecvate ale fotografiei. De asemenea, facilitează o analiză și mai completă a feței în fiecare unghi. O altă caracteristică în curs de dezvoltare este integrarea mișcărilor faciale și ale maxilarului în întregul proces DSD. Sunt deja disponibile dispozitivele de urmărire a deplasărilor mandibulare care captează mișcările mandibulei în software-ul 3D și articulatoarele digitale, ceea ce face ca deplasările mandibulare generate artificial într-un articulator analogic să devină depășite. Ultima verigă lipsă către DSD este mișcarea feței. Înregistrările video încă se bazează pe evaluarea mișcărilor faciale și a dinamicii buzelor. Se anticipează ca în curând să devină disponibile dispozitive mai accesibile pentru scanarea feței și a mișcărilor dinamice și în 3D.

În ultimii ani au avut loc progrese interesante în designul zâmbetului. Privind în perspectivă, ar trebui să devină disponibile soluții din ce în ce mai intuitive și mai accesibile pentru a permite mai multor stomatologi și pacienților lor să beneficieze de reabilitări previzibile, cuprinzătoare, sănătoase și cu aspect natural.

GALIP GUREL, DDS

Înainte de a discuta despre designul zâmbetului digital (DSD), să vorbim mai întâi despre designul zâmbetului. În stomatologia actuală, întregul tratament se bazează pe obținerea rezultatului estetic final al cazului. Acest rezultat final ar trebui definit chiar la începutul cazului, iar planificarea tratamentului ar trebui să se bazeze în cele din urmă pe realizarea acelui design.

Acest design inițial al zâmbetului sau mock-up-ul, indiferent dacă este

realizat într-o manieră analogică sau digitală, este cel mai important pas din mai multe motive diferite. În primul rând, va fi prima „comunicare vizuală” între medicul dentist și pacient și, prin urmare, ar trebui prezentată impecabil. În al doilea rând, va permite dentistului și pacientului să testeze noul design în mișcare (trăind cu pacientul). În al treilea rând, macheta ar trebui să fie realistă pentru a ghida restul planificării tratamentului. Și, în sfârșit, ar trebui livrat rapid, de preferință la această primă consultație estetică, în cadrul căreia pacientul ar fi cel mai influențat. În practica mea clinică zilnică, încă folosesc de fiecare dată tehnica de mock-up direct pentru acest prim design, pur și simplu pentru că o fac în acest fel de ani de zile și, mai important, decurge într-un mod interactiv cu pacientul.

În ultimele două decenii stomatologia a intrat în era digitală, începând cu achiziția de date, software-urile de proiectare a zâmbetului (CAD) și producția (CAM și imprimarea 3D). Cred că în viitorul foarte apropiat robotica va finaliza întregul flux de lucru digital. Printre diferitele aplicații digitale menționate, DSD era deja pe scenă și de câțiva ani există pe piață multe aplicații și software-uri diverse. Unele se bazează pe software-urile create de stomatologi antreprenori, iar unele sunt atașate la software-urile scanerelor intraorale.

Cu siguranță, DSD necesită o curbă de învățare și îi va îndepărta pe stomatologi din zona lor de confort. În același timp, ei trebuie să cunoască în continuare elementele de bază fundamentale ale creării unui design de zâmbet. Avantajul este că, în prezent, aproape toate software-urile de proiectare digitală a zâmbetului funcționează pe cel puțin o fotografie 2D integrală a feței (dacă nu chiar 3D), astfel încât desenele

sunt realizate într-o manieră ghidată facial. Unele programe sunt mai ușor de utilizat decât altele și poate dura timp pentru a dezvolta abilități în ceea ce privește modificarea liniilor și unghiurilor, poziționarea dinților etc., pe un calculator. Poate ultima piesă a puzzle-ului DSD, nedezvoltată încă, este conversia automată imediată a designului zâmbetului din 2D în 3D. Majoritatea software-urilor necesită un pas intermediar de trimitere a acestor date 2D la un laborator cu experiență pentru a realiza design-ul 3D, ceea ce adaugă costuri și timp suplimentar. În viitor, standardul va fi stabilit de software-ul care este cel mai ușor de utilizat cu funcția de conversie automată a modelelor 2D în 3D și permite imediat stomatologilor să imprime acest model în 3D, oferind posibilitatea de a încerca noul design de zâmbet în gura pacientului chiar în prima ședință.

DIOGO

ALVES, DDS & RALPH GEORG, MS

Mai simplu spus, designul digital al zâmbetului (DSD) este un instrument tehnic folosit pentru a proiecta și modifica zâmbetul unui pacient în mod digital și pentru a ajuta pacientul să vizualizeze zâmbetul înainte de a începe tratamentul fizic. Prin acest proces este creată și prezentată în prealabil pacientului o machetă digitală a noului design de zâmbet, oferind comunicare vizuală și încurajând implicarea pacientului în propriul design al zâmbetului. Acest lucru poate ajuta la asigurarea unui rezultat previzibil al tratamentului și la creșterea acceptării cazului.

Fluxurile de lucru, ideile sau metodele de proiectare a zâmbetului sunt folosite de câteva decenii. Designul zâmbetului motivațional este o modalitate creativă de a explica vizual pacientului avantajele unui tratament estetic. Pe vremuri, dentiștii și tehnicienii desenau imagini.

Primul software a fost creat la sfârșitul anilor 1980 și a rulat pe DOS. A urmat utilizarea PowerPoint, ceea ce a fost o îmbunătățire. Apoi au apărut diferite soluții software, continuând până astăzi. Toate soluțiile de până acum au, însă, aceeași problemă majoră: fluxul de lucru se bazează pe o analiză a imaginii, simularea zâmbetului și planul, toate în 2D. Din punct de vedere tehnic, este imposibilă crearea unui design de zâmbet 3D bazat pe o simulare de zâmbet 2D, având ca șabloane contururile 2D și șabloanele 3D corespunzătoare.

Pe fotografia frontală a zâmbetului, designerul stabilește niște referințe vizuale numite „cadrul de zâmbet”

pentru a defini „curba zâmbetului” și înălțimea și lățimea șabloanelor dentare. Contururile 2D vizualizează poziția și dimensiunea designului zâmbetului. Designerul modifică înălțimea și lățimea acestor contururi pentru a simula rezultatul tratamentului estetic. Limitările conceptului DSD constau în faptul că o referință 2D nu poate vizualiza și reprezenta în spațiu un obiect 3D (șablon dentar) luând în considerare toți factorii care joacă un rol important în planificarea estetică. Din punct de vedere al planificării stomatologice, designul zâmbetului digital 2D nu are valoare clinică și nu poate fi folosit ca „plan” pentru designul 3D.

Anestezie dentară fără durere? 4 adevăruri despre anestezia computerizată

⊲ SISTEMUL DE ANESTEZIE SOAN

Pacienții tăi se confruntă cu anxietate atunci când află că procedurile stomatologice necesare implică anestezie. Află cum poți obține o anestezie dentară eficientă, rapidă și nedureroasă folosind un aparat de anestezie.

(1) ANESTEZIA

OSTEOCENTRALĂ

COMPUTERIZATĂ POATE

ÎNLOCUI ANESTEZIA

CONVENŢIONALĂ

Anestezia osteocentrală presupune o injecție efectuată foarte aproape de apexul radicular al dintelui de anesteziat. Este potrivită pentru anestezierea instantanee a 2 până la 8 dinți (în funcție de cantitatea și de tipul substanței injectate), efectul obținut durând cel puțin o oră. O anestezie intraosoasă realizată cu un dispozitiv electronic de anesteziere are o eficiență crescută inclusiv în cazul molarilor mandibulari, garantând confortul pacientului și un

timp mult mai redus de lucru. Prin urmare, anestezia osteocentrală realizată cu un aparat de anestezie computerizată este o alternativă superioară de anesteziere a nervului alveolar inferior.

(2)

ACUL UTILIZAT DETERMINĂ NIVELUL DE DURERE

Acul joacă un rol important în performanța și rezultatul anesteziei dentare. Pentru diminuarea durerii resimțită de pacient, acele moderne de anestezie, cu bizou în formă de lamă, care secționează țesutul sunt preferate în detrimentul celor clasice, cu bizou în formă de săgeată, ce străpung țesuturile. Avantajele bizoului dublu includ:

 are formă de lamă și permite pătrunderea mai profundă în ligament;

 în rotație, asigură acului o capacitate de perforare mai bună, facilitând administrarea osteocentrală a anestezicului;

 combinat cu grosimea crescută a acului, elimină posibilitatea de deviere a acestuia.

Pentru o anestezie dentară complet nedureroasă pentru pacient, dar și pentru o tehnică eficientă sunt recomandate acele Effitec. Acestea secționează țesutul precum un bisturiu, eliberând astfel tensiunea responsabilă, în mod obișnuit, de declanșarea durerii.

(3) ANESTEZIA

OSTEOCENTRALĂ ESTE SIGURĂ PENTRU COPII

Copiii cu dentiție mixtă sau dinți temporari prezintă aceleași caracteristici clinice ca și adulții; de aceea, tehnica osteocentrală utilizată la copii va fi similară celei pentru adulți. Singurele diferențe constau în dimensiunile acelor utilizate - ace de 30G (30/100) de 9 mm lungime – și a cantității de substanță anestezică injectată (cu vasocostrictori) - aproximativ un sfert de carpulă de anestezic. Anestezia este profundă, imediată, nedureroasă și, în plus, prin eliminarea senzației de amorțeală percepută de copil, nu există riscul de automutilare prin mușcarea accidentală a buzei.

(4) PACIENŢII

PREFERĂ

ANESTEZIILE TRANSCORTICALE

Un studiu realizat în Spania de către cercetătorii de la Universitatea din Valencia încă din anul 2008 a demonstrat ca 67,9% dintre pacienți preferă anestezia transcorticală datorită confortului pe care îl oferă, fără senzația de parestezie a țesuturilor moi (limbă, obraji, buze).

Cercetarea mai demonstrează că, atunci când pacienților li se oferă posibilitatea de a alege, aceștia preferă anestezia însoțită de cel mai redus nivel de durere; cu alte cuvinte, o anestezie intraosoasă.

Oferă pacienților tăi soluții inovative, moderne, cu efecte postoperatorii minime folosind aparatul pentru anestezie electronică SOAN. Mai multe detalii despre anestezia atraumatică poți afla accesând dentotal.ro

Referințe bibliografice:

1. Beneito Brotons R, Penarrocha Diago M. Estudio comparativo de la técnicas clásicas de anestesia con la anestesia intraósea. Thèse de l’université de Valence (Espagne) – 2008

2. Gréaud P-Y, Pasquier E, Villette A. L’anesthésie ostéocentrale. Info Dent. ; 90 : 701- 4 – 2008

3. Sixou JL, Barbosa-Rogier ME. Efficacy of intraosseous injections of anesthetic in children and adolescents. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. ; 106 (2) : 173-8 – 2008

4. Sixou JL, Marie-Cousin A, Huet A, Hingant B, Robert JC. Pain assessment by children and adolescents during intraosseous anaesthesia using a computerized system (QuickSleeper). Int J Paediatr Dent. ; 19(5) : 360-6 – 2009

5. Sixou J-L. Du bon usage du biseau lors de l’anesthésie. Info Dent. ; 88 : 2286-8 – 2006

Interdisciplinary Esthetic Restorative Dentistry: The Digital Way by Nazariy Mykhaylyuk, DDS; Bogdan Mykhaylyuk, CDT; Nuno Sousa Dias, DDS; and Markus B. Blatz, DMD, PhD.

Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 42(10) Nov/Dec 2021. ©2022 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Stomatologia restaurativă estetică interdisciplinară: calea digitală

Despre autori:

Nazariy Mykhaylyuk, DDS

Founder of M.Vision clinics, lab, and study center; Private Practice, Prosthodontist, Kiev, Ukraine

Bogdan Mykhaylyuk, CDT

Dental Technician and Owner of M.Vision lab, Ivano-Frankivsk, Ukraine

Nuno Sousa Dias, DDS

Private Practice, Orthodontist, Porto, Portugal

Markus B. Blatz, DMD, PhD

Professor of Restorative Dentistry, Chair, Department of Preventive and RestorativeSciences, Assistant Dean for Digital Innovation and Professional Development, University of Pennsylvania School of Dental Medicine, Philadelphia, Pennsylvania

Acest articol descrie și ilustrează tratamentul estetic interdisciplinar cu instrumente digitale actuale și subliniază importanța magnificației puternice pentru precizie maximă, tratament minim invaziv și succes clinic.

Aspectul estetic al dinților și al zâmbetelor nu numai că influențează modul în care oamenii sunt percepuți și judecați, dar se corelează direct cu percepția și stima de sine. Într-un studiu clinic, malpozițiile și pigmentarea dentară, precum și “zâmbetul gingival” au fost considerați cei mai inestetici factori atunci când pacienții și-au apreciat propriile zâmbete.

Cu toate acestea, bazele etice pentru un tratament stomatologic estetic sau electiv sunt controversate, deoarece tratamentul inadecvat, inutil, nereușit, exagerat de invaziv și excesiv poate avea consecințe grave.

Mai mult, există diferențe largi în percepția armoniei și a esteticii între pacienți, între aceștia și stomatologi, și chiar în rândul practicienilor dentari. Prin urmare, înțelegerea și realizarea viziunii estetice a pacientului și a nevoilor individuale este, fără îndoială, cea mai mare provocare în stomatologia estetică.

PROIECTAREA DIGITALĂ A ZÂMBETULUI

Tehnologiile digitale au devenit instrumente valoroase pentru a proiecta zâmbete individuale, bazate pe doleanțele și nevoile specifice fiecărui pacient, independent de abilitățile clinicianului sau tehnicianului, dar pe înțelegerea parametrilor estetici. Scanerele optice intra- și extraorale și, la nevoie, tomografia computerizată cu fascicul conic (CBCT) facilitează evaluarea detaliată tridimensională (3D) a structurilor și țesuturilor orale. Instrumentele software specifice permit planificarea digitală și vizualizarea rezultatelor estetice anticipate.

Acestea sugerează tipul și secvența tratamentului parodontal, restaurator, ortodontic, chirurgical și multidisciplinar necesar și chiar fabricarea unor șabloane specifice pentru intervenții chirurgicale și restaurative precise conform planului. De fapt, instrumentele bazate pe cloud și camerele chat au devenit esențiale pentru consultațiile interdisciplinare și planificarea tratamentului, permițând comunicarea la distanță asincronă între clinicienii și tehnicienii dentari implicați.

Instrumentele software digitale de analiză și planificare a zâmbetului au fost introduse la începutul anilor 2000, iar primul protocol de proiectare a zâmbetului digital ghidat complet facial, bazat pe o serie de fotografii faciale, extra- și intraorale, a fost dezvoltat de Coachman și colaboratorii săi în 2008. Fișierele de scanare digitală ale dinților naturali, morfologiile dentare și zâmbetele dintr-o bibliotecă de algoritmi naturali facilitează și simplifică „wax-up-ul de ceară digital” pentru a crea o estetică personalizată și naturală. Integrarea trăsăturilor faciale individuale („fluxul facial”) în designul zâmbetului este cheia pentru succesul estetic, iar scanările 3D

faciale combinate cu cele intraorale, ale modelelor și imagistica CBCT au devenit componente esențiale ale unui flux de lucru cu adevărat digital. De asemenea, software-ul actual de proiectare a zâmbetului încorporează articulatoare digitale și dispozitive de urmărire a maxilarelor pentru a include parametrii funcționali în procesul de planificare digitală. Instrumentele de învățare automată și inteligență artificială sunt tot mai mult aplicate pentru a automatiza și simplifica evaluarea estetică și pașii de proiectare digitală a zâmbetului.

În pofida tuturor acestor progrese și posibilități cu software-ul de probă virtuală, evaluarea intraorală a designului planificat prin machete sau restaurări provizorii înainte de finalizarea restaurărilor este încă o necesitate absolută. Designul digital verificat poate fi transferat cu ușurință în orice restaurare și material definitiv.

PREZENTARE DE CAZ

O pacientă de 24 ani s-a prezentat nemulțumită de aspectul zâmbetului (fig. 1). Conștientă fiind de multiplele malpoziții dentare, aceasta consultase mai întâi un specialist ortodont care i-a recomandat tratament interdisciplinar pentru obținerea unor rezultate estetice și funcționale optime. Examinarea clinică a confirmat necesitatea abordării interdisciplinare care să includă: tratamentul cariilor, extracții, terapie ortodontică și de restaurare. Examenul medical nu a relevat o afecțiune care să limiteze tratamentul stomatologic. Analiza facială a obiectivat proporții echilibrate, cu o deviere minoră a vârfului nazal spre dreapta, dar fără semnificație clinică. S-a notat o ușoară asimetrie la nivelul buzei superioare, partea dreaptă având volum mai redus. Profilul se încadra în limite normale.

Evaluarea intraorală a obiectivat gingivită generalizată cu acumulări de placă (fig. 2). Multe din restaurările existente erau compromise. Linia mediană dentară maxilară coincidea cu cea a feței. Linia mediană inferioară deviase cu 3 mm spre partea stângă în raport cu cea superioară. Exista o înghesuire maxilară moderată, în principal pe partea dreaptă, și incongruență severă la mandibulă. Caninii din dreapta se aflau în malocluzie Angle clasa III, în timp ce molarii și caninii din stânga se încadrau în malocluzie ușoară clasa II. Evaluarea radiografică a evidențiat incongruența bimaxilară, edentația unică și eșecul tratamentelor restauratorii și endodontice (fig. 3-5).

PLAN DE TRATAMENT

S-au stabilit și discutat cu pacienta următoarele obiective terapeutice: restabilirea sănătății parodontale, îmbunătățirea esteticii zâmbetului și a funcției masticatorii, eliminarea incongruenței dentare la ambele arcade, stabilirea relației Angle clasa I, alinierea liniilor mediane faciale și dentare, îmbunătățirea nivelului marginii gingivale, deschiderea spațiului pentru a crește dimensiunea mezio-distală a incisivului lateral drept maxilar, extracția primilor molari mandibulari și deplasarea spre anterior a molarilor doi și trei și, în final, extracția molarului de minte maxilar stâng.

Planul de tratament interdisciplinar a debutat cu ședințe de profilaxie și instrucțiuni de igienă orală. Apoi, s-au practicat extracțiile planificate și s-a efectuat terapia ortodontică cu aparate fixe și bracket-uri ceramice care a durat 18 luni (fig. 6-7).

TRATAMENTUL RESTAURATOR

Controlul vizual în timpul tratamentului restaurator este vital

Figurile:

1. Aspect facial preoperator.

2. Aspectul zâmbetului la prezentare.

3, 4. Imagini ocluzale intraorale preoperatorii ale arcadei maxilare (fig. 3) și mandibulare (fig. 4).

5. Rx panoramică preoperatorie care evidențiază incongruența marcată și restaurările deficitare.

6, 7. Arcada maxilară (fig. 6) și mandibulară (fig. 7) după extracțiile dentare și terapia ortodontică.

pentru succes. Independent de tehnologiile sau materialele aplicate, utilizarea unei magnificații puternice (ideal, cu ajutorul unui microscop chirurgical) este necesară în timpul tuturor etapelor clinice pentru a obține o precizie maximă. Așa cum s-a utilizat în acest caz, microscopul facilitează inspecția amănunțită a marginilor preparației, fisurilor, adaptării restaurărilor și a numeroaselor detalii insuficient observate cu ochiul liber.

Etapele tratamentului restaurator au fost următoarele: (1) documentare foto/video, scanare CT, reevaluarea intraorală a dinților; (2) proiectarea restaurării 3D în laborator și fabricarea unui model tipărit pentru controlul machetei și a preparației; (3) test drive mock -up și documentație foto/video; (4) preparații dentare pentru restaurări ceramice; (5) scanarea intraorală și fabricarea restaurărilor provizorii; (6) proiectarea finală a fațetelor și a coroanelor în laborator; (7) frezarea CAD/CAM a restaurărilor ceramice; (8) pigmentarea 3D a ceramicii; (9) izolarea și adeziunea restaurărilor intraoral; (10) alungirea coronară a celor patru incisivi maxilari; și (11) documentația finală și reprogramarea.

COLECTAREA DATELOR

Proiectarea unui zâmbet personalizat ghidat facial necesită colectarea unei cantități substanțiale de informații. Este utilă existența unui spațiu desemnat pentru fotografiere și documentare video. CBCT și alte scanări digitale facilitează crearea unei „copii digitale a pacientului” pentru designul 3D ulterior. O parte importantă a colectării de date provine din scanările intraorale, utilizate în scopuri de documentare, dar și pentru a stabili biblioteci de forme dentare naturale și zâmbete pentru viitoarele proiectări. Considerând trăsăturile faciale și

așteptările estetice ale pacientei (forme naturale cu incisivi centrali dominanți), s-au selectat formele dinților pentru wax-up-ul și configurarea digitală (fig. 9). Pe baza designului digital al zâmbetului s-a imprimat 3D un model pentru a fabrica o machetă intraorală directă cu index siliconic și material bis-acrilic. Acest mock-up permite clinicianului și pacientului să evalueze și să verifice designul zâmbetului (fig. 10). De asemenea, servește ca un instrument excelent de motivare a pacientului, pentru a insufla încredere în tratamentul planificat. Este esențială documentarea cu fotografii și videoclipuri.

PREGĂTIREA DENTARĂ

MINIM INVAZIVĂ

Procedura de preparare dentară ar trebui să creeze spațiu suficient pentru materialul ceramic, conservând în același timp cât mai multă structură dentară naturală. Transferarea prototipului final de proiectare în cavitatea orală cu un alt mock-up (fig. 11) înainte de începerea preparației facilitează o procedură minim invazivă. Prepararea în mock-up cu frezele de tăiere de adâncime corespunzătoare limitează reducerea structurii dentare la zonele necesare (fig. 12). Din experiența autorilor, utilizarea microscopului chirurgical susține o mai bună ergonomie în timpul preparației și control vizual maxim, cu magnificație de până la 23x.

După frezările pentru marcarea adâncimii de preparație prin mock -up, s-a efectuat gingivectomie la nivelul celor patru incisivi maxilari. Frezele diamante fine, presiunea ușoară și irigația abundentă au limitat trauma asupra dinților vitali în timpul preparației. Suprafețele și marginile de preparație netede au permis adaptarea optimă a restaurărilor, ceea ce se corelează direct cu succesul clinic.

Suprafețele de smalț preparate cu

freze diamantate abrazive, înainte de gravarea cu acid fosforic, asigură o rezistență adezivă semnificativ mai bună. S-au utilizat dălțile pentru smalț pentru a finaliza zonele micro-marginale, vizibile pentru proiectantul CAD, și pentru o adaptare marginală optimizată (fig. 13). Este necesară o retracție adecvată a țesuturilor moi pentru o amprentă ideală cu scanerul intraoral, în scopul de a crea un model digital cu înaltă definiție și precizie. După finalizarea preparațiilor, s-au inserat restaurările provizorii.

ETAPA DE LABORATOR CAD/CAM

Pentru proiectarea restaurărilor definitive, designerul CAD a folosit aceeași bibliotecă de dinți selectată pentru mock-up, asigurând realizarea precisă a designului zâmbetului pe care pacienta îl verificase și aprobase (fig. 14). Cu capacitatea software-ului de a se concentra îndeaproape pe zonele marginale pentru o mare precizie a adaptării, instrumentele de stomatologie microscopică și digitală se completează reciproc extrem de bine. Mașinile actuale pot freza 12 unități ceramice monolitice în câteva ore, cu precizie excelentă. În acest caz, s-au folosit blocuri ceramice feldspatice multistratificate armate cu leucit. Respectând preferințele individuale ale pacientei, restaurările frezate au fost individualizate prin pigmentare și glazurare (fig. 15)

INSERŢIA FINALĂ

Diga din cauciuc este necesară pentru un control adecvat al umidității și pentru a asigura o izolare optimă în vederea efectuării cu succes a procedurilor de cimentare cu rășină. S-a verificat precizia adaptării fiecărei restaurări (fig. 16), iar restaurările au fost cimentate cu protocoale adezive cu rășini pentru ceramica pe bază de silica: utilizarea unui

agent adeziv cu rășină compozită după gravarea cu acid fluorhidric, silanizarea ceramicii și un protocol de cimentare total-etch pe smalț. Din experiența autorilor, toate aceste proceduri se efectuează cel mai bine sub microscop. După inserție, s-a elevat parțial un lambou la nivelul celor patru incisivi maxilari și s-a efectuat o procedură de alungire a coroanei cu instrumente diamantate ultrasonice pentru a crea lățimea biologică adecvată și contururi gingivale simetrice (fig. 17). Această secvență conferă țesutului capacitatea de a se adapta la profilul de emergență nou creat în jurul resta-

urărilor. De asemenea, elimină faza tipică de vindecare de 6 luni sau mai mult între alungirea coroanei și preparația finală, așa cum se sugerează în protocoalele terapeutice tradiționale. Toate etapele restaurative descrise au fost efectuate în decurs de 3 zile. S-a recomandat o gutieră nocturnă și s-au programat ședințe de igienă profesională la fiecare 3 luni (fig. 18, 19).

CONCLUZII

Instrumentele digitale actuale permit rezultate restauratoare funcționale și estetice naturale previzibile,

bazate pe nevoile și preferințele individuale ale pacientului. Atunci când astfel de instrumente sunt combinate cu vizualizare îmbunătățită prin magnificație puternică, se poate obține în mod constant precizia optimă, care este un predictor principal al succesului pe termen lung. Tehnologiile digitale nu numai că facilitează planificarea tratamentului, proiectarea zâmbetului și fabricarea restaurării, ci oferă și o platformă interactivă pentru colaborarea asincronă între clinicieni și tehnicieni, pentru terapii interdisciplinare de succes.

Figurile:

8. Imagini intraorale după tratamentul ortodontic.

9. Formele dentare au fost selectate dintr-o bibliotecă pentru wax-up și configurare digitală pe baza trăsăturilor faciale și a așteptărilor estetice ale pacientei.

10. S-a utilizat un mock-up fabricat cu un index siliconic pe un model tipărit al designului zâmbetului digital și material bis-acrilic pentru a permite clinicianului și pacientului să evalueze și să verifice design-ul zâmbetului.

11. Designul final a fost transferat intraoral cu o altă machetă, înainte de a începe preparația.

12. Preparația în mock-up la magnificație puternică limitează reducerea dentară doar la zonele necesare.

13. Dălțile de smalț au fost utilizate pentru a finaliza zonele micro-marginale.

14. Aceeași bibliotecă de dinți selectată și aprobată de pacientă pentru designul și mock-up-ul original al zâmbetului a fost utilizată pentru designul restaurator definitiv.

Figurile: 15. Aspectul restaurărilor frezate CAD/CAM după pigmentare și glazurare. 16. Verificarea preciziei restaurării la microscop. 17. Alungirea coronară cu instrumente diamantate ultrasonice pentru a crea lățimea biologică adecvată și contururi gingivale simetrice. 18. Vedere intraorală la 1 an postoperator. 19. Vedere extraorală la 1 an postoperator.

CLINICAL TECHNIQUE ⊲

Facially Driven Interdisciplinary Integrated Digital Orthodontics by Christian Coachman, DDS, CDT; Daniel S.P. Ramos, DDS; Lauren Bohner, DDS, MSc, PhD; Pablo Ramirez-Marrero, DDS; and Newton Sesma, DDS, MSc, PhD.

Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 42(10) Nov/Dec 2021. © 2022 AEGIS Publications, LLC All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Ortodonția digitală interdisciplinară integrată ghidată facial

⊲ RESTORATIVE - ORTHODONTIC INTEGRATION

Despre autori:

Christian Coachman, DDS, CDT Founder and Chief Executive Officer, DSD-Digital Smile Design; Private Practice, São Paulo, Brazil

Daniel T. Ramos, DDS Clinical Manager, DSD Planning Center, Madrid, Spain

Lauren Bohner, DDS, MSc, PhD Research Assistant, Department of Cranio-Maxillofacial Surgery, University Hospital Muenster, Muenster, Germany

Pablo Ramirez-Marrero, DDS Professor of the Master of Implantology and Oral Rehabilitation, European University of Madrid, Madrid, Spain; Private Practice, Gran Canaria, Spain

Newton Sesma, DDS, MSc, PhD Professor, Department of Prosthodontics, University of São Paulo, São Paulo, Brazil; Private Practice, São Paulo, Brazil

Cu cât clinicienii învață mai mult despre stomatologia interdisciplinară și își extind abilitățile de analiză facială, cu atât își dau seama mai mult de importanța debutului planificării prin designul zâmbetului. În acest sens, pentru multe cazuri de restaurare, începerea tratamentului cu deplasarea ortodontică a dinților poate aduce numeroase avantaje biologice, structurale, funcționale și estetice, totodată cu implementarea unei terapii mai conservatoare, mai puțin invazive.

Cu toate acestea, într-un model de planificare convențional, în majoritatea cazurilor, de obicei nu se integrează ortodonția, în principal din cauza unui diagnostic incorect. Cel mai frecvent, acest lucru se datorează faptului că dentistul restaurator neglijează vizualizarea beneficiilor oferite de deplasarea dinților sau pacientul nu dorește tratament

ortodontic din cauza lipsei de înțelegere sau a valorii percepute. În mod similar, și ortodonții pot eșua în a oferi un tratament cuprinzător, deoarece nu își imaginează nevoile restauratoare în avans sau modul în care noua poziție a dintelui se va raporta la fața pacientului. Pentru a ajuta clinicienii să abordeze aceste probleme, articolul de față prezintă concepte ale unui flux de lucru digital interdisciplinar orientat facial, care facilitează integrarea componentelor restauratoare-ortodontice prin utilizarea combinată a conceptelor de design digital al zâmbetului și a alignerelor ortodontice.

În mod tradițional, atunci când clinicienii urmau secvența de tratament convențională, era posibilă vizualizarea rezultatului restaurator doar după executarea tuturor procedurilor planificate; mai mult, unele specialități nu erau considera-

te ca având un aport la cazul clinic de restaurat. Ca urmare, rezultatul estetic și funcțional putea fi suboptim. De asemenea, wax-up-ul diagnostic analog și montarea modelelor erau singurele instrumente ce ofereau viziunea rezultatului

înainte de efectuarea procedurii, cu evidente limitări semnificative. Clinicienii nu puteau crea cu ușurință mai multe modele sau să compare cu precizie diferite scenarii. Mai mult, și poate cel mai important, designul anticipat nu putea fi legat de simulările de tratament, împiedicând vizualizarea pe deplin a impactului fiecărei proceduri, una asupra alteia și/ sau aprecierea fondată a combinației ideale de proceduri pentru fiecare caz în parte. De exemplu, o reabilitare a zâmbetului poate beneficia de implementarea unui tratament ortodontic; cu toate acestea, dacă pacientul nu este diagnosticat corespunzător, includerea acestei terapii poate fi ratată. Similar, în numeroase cazuri, specialistul ortodont poate să nu realizeze necesitatea îmbunătățirii formei dintelui, fiind frecvente rezultate ortodontice care necesită restaurări suplimentare pentru a obține zâmbetul dorit. Acestea sunt consecințele lipsei de considerare a unui tratament interdisciplinar înainte de a începe cazul.

O altă problemă este reprezentată de lipsa de acceptare din partea pacientului a aparatelor ortodontice, motivele fiind evidente: tratamente de lungă durată, neconfortabile și costisitoare. Deși extrem de importantă, clinicienii pot subevalua integrarea ortodonției în planul global de tratament în pofida beneficiilor acesteia. Anticipând că, în general, această modalitate nu se numără printre preferințele pacienților, aceștia pot opta pentru un tratament mai agresiv, cu o preparare consistentă a dinților, pentru a obține rezultatul estetic dorit. Abordarea prin „camuflaj restaurator”

poate genera un risc sporit pentru afecțiuni parodontale, fracturi dentare, compromisuri estetice, carii, leziuni endodontice și tulburări ale articulației temporomandibulare. De aceea, este important pe de o parte ca tratamentul oferit de stomatologii restauratori să considere, încă de la început, beneficiile oferite de deplasarea prealabilă a dinților și, de cealaltă parte, ca ortodonții să poată identifica necesitatea unui plan interdisciplinar. Evitarea tratamentului ortodontic poate economisi timp și investiții pe termen scurt, dar nu pe termen lung, iar explicarea acestui lucru pacienților poate fi o provocare.

Literatura de specialitate demonstrează beneficiile designului digital al zâmbetului în planificarea cazurilor ortodontice complexe. Pentru a fi reabilitat, de multe ori, zâmbetul unui pacient are nevoie în mod ideal de combinația dintre deplasarea dinților și restaurări. Cu toate acestea, un astfel de caz poate fi diagnosticat incorect, ceea ce înseamnă că ortodontul nu recunoaște necesitatea restaurărilor și/ sau medicul restaurator nu reușește să vizualizeze beneficiile deplasării dinților la începutul tratamentului. Fluxul de lucru digital interdisciplinar orientat facial poate ajuta ambele părți să perceapă beneficiile acestei combinații. Tratamentul ortodontic, atunci când este încorporat și planificat în conformitate cu designul ideal al zâmbetului, poate reduce complexitatea reabilitării permițând evitarea procedurilor inutile prin deplasarea controlată a dinților și stimularea remodelării osoase.

De-a lungul anilor, au fost create numeroase aparate și tehnici ortodontice pentru a promova o deplasare mai bună, mai rapidă și mai previzibilă a dinților; acestea includ bracket-uri fixe convenționale, bracket-uri cu auto-ligatură, ortodonția linguală și, mai recent,

alignerele detașabile. Toate aceste metode urmăresc să promoveze un sistem de forțe fiziologice pentru a crea o relație adecvată între arcade și intraarcadian. Avantajele utilizării alignerelor detașabile în fluxul de lucru digital interdisciplinar condus facial constau în capacitatea de a planifica virtual toate deplasările în funcție de un design ideal al zâmbetului în armonie facială, și să aibă integrată deplasarea dinților în procedurile interdisciplinare.

Colaborarea dintre conceptele de design digital al zâmbetului (digital smile design, DSD) și utilizarea eficientă a alignerelor ortodontice: (1) permite clinicienilor să perceapă dacă este sau nu nevoie de deplasarea dinților, (2) oferă informații vizuale tridimensionale (3D), astfel încât echipa poate înțelege beneficiile mișcării dinților și se convinge de importanța acesteia, (3) permite echipei să înțeleagă planul ideal și (4) facilitează acceptarea de către pacient a nevoii de a-și investi finanțele și timpul în terapia ortodontică. Echipa interdisciplinară poate colabora cu centrul de planificare DSD pentru a crea împreună designul ideal al zâmbetului 3D în armonie cu fața pacientului. Acest flux de lucru urmează o anumită secvență, descrisă în continuare.

TEHNICA

Documentația pacientului

Punctul de plecare al fluxului de lucru este achiziția de documentație care include fotografii, scanări intraorale sau de laborator, videoclipuri și tomografie computerizată cu fascicul conic (CBCT) în cazuri multidisciplinare în care se combină ortodonția, chirurgia ortognatică și/ sau chirurgia implantară. Toată această documentație este trimisă centrului de planificare DSD. Fotografia ar trebui să includă imagini cu diferite incidențe ale pacientului, inclusiv frontală, ocluzală, „ora 12”

Figurile:

1. Designul ideal al zâmbetului. Proporțiile dinților sunt determinate pe baza unui cadru al zâmbetului. Un zâmbet ideal este simulat prin suprapunerea wax-up-ului digital cu fotografia pacientului.

2. Planificarea ortodontică sugerată de software.

și sagitală. Analiza dinamică este furnizată de filmările video.

Crearea designului zâmbetului

ideal digital

Înainte de a începe planificarea, trebuie definit designul ideal al zâmbetului și determinată necesitatea (sau nu) unui tratament ortodontic. Pentru a crea un zâmbet natural, fața trebuie utilizată ca referință pentru a determina dimensiunea, proporția și culoarea ideală a dintelui, curba zâmbetului și raportul dintre alb (dinte) față de roz (gingie) (fig. 1).

Planificarea tratamentului

și simulări

Folosind software de planificare virtuală și concepte de inginerie inver-

să și cu capacitatea de a suprapune situația inițială a pacientului cu designul ideal al zâmbetului, planul ideal prinde contur fiind disponibil pentru toți membrii echipei pentru evaluare și exprimarea opiniei profesionale. În acest fel, ortodonții și diferiții specialiști implicați în reabilitarea orală a unui caz pot lucra împreună, completându-se reciproc, pentru a construi proiectul ideal final. În această etapă, este posibilă simularea restaurării și testarea etapelor necesare, vizualizând practic orice posibil scenariu (inclusiv posibile erori), astfel încât tratamentul să poată fi corect condus. Acest proces continuă până când cel mai bun plan de acțiune este înțeles vizual și cu acuratețe, toți membrii echipei

acționând direct – astfel, se reduce semnificativ riscul unui diagnostic incorect și al unui plan de tratament incomplet (fig. 2).

Prezentarea planului de tratament și a machetei motivaționale

Prezentarea planului către pacient ar trebui să înceapă cu zâmbetul ideal final, prezentat cu ajutorul unui mock-up motivațional și cu imagini care se suprapun cu zâmbetul inițial și zâmbetul ideal final, chiar dacă nu există necesități restauratoare. În acest moment, scopul este de a crea o legătură emoțională cu pacientul, astfel încât acesta să fie motivat să efectueze tratamentul propus într-un mod cuprinzător (fig. 3).

Ortodonție digitală ghidată de designul zâmbetului

Prin îmbinarea DSD și a alignerelor, este posibilă transferarea cu acuratețe a designului ideal aprobat în software-ul de planificare virtuală ortodontică, asigurându-se astfel că medicul ortodont, cu asistența centrului de planificare DSD, va respecta poziția finală idealizată de proiect. Prin caracteristica biomecanică a alignerelor, se poate crea sistemul de forțe ideale pentru deplasarea dinților în această poziție cu mare precizie si predictibilitate. Integrarea acestor două tehnologii permite transformarea proiectelor virtuale în rezultate efective care să respecte în totalitate designul idealizat inițial, fără a părăsi fluxul de lucru digital (fig. 4).

Tratament restaurator minim invaziv Întrucât ortodonția este ghidată de zâmbetul ideal, poziția dentară după tratamentul ortodontic permite o preparare minim invazivă (fig. 5).

Rezultatele finale și controlul digital al calității

După fiecare procedură clinică se poate executa un control al calității; astfel, menținerea tratamentului este asigurată prin compararea rezultatelor la diferite perioade (fig. 6, 7).

DISCUŢII

Pe măsură ce clinicienii integrează și extind analiza facială și abilitățile comprehensive, importanța unei abordări inverse de planificare bazată pe un design de zâmbet ideal devine tot mai evidentă. Astfel, cu cât clinicienii devin mai performanți în proiectarea zâmbetelor în armonie facială, cu atât sunt mai capabili să perceapă relația dintre „ideal” și „real” și cu atât devin mai evidente beneficiile ortodonției în cazurile restauratoare. În esență,

acest proces redefinește poziția clinicienilor în contextul restaurator, de la planificatori disciplinari conduși de situația intraorală, la planificatori interdisciplinari ghidați facial.

Prin utilizarea unui design de zâmbet 3D condus facial și prin înțelegerea beneficiilor deplasării ortodontice înainte de alte proceduri de reabilitare, specialiștii din diferitele domenii ale stomatologiei vor putea explica mai bine pacienților importanța ortodonției. Printre punctele benefice demne de remarcat se numără: (1) îmbunătățirea funcției masticatorii prin poziționarea corectă a rădăcinii dintelui în osul alveolar, o mai bună aliniere și distribuție a sarcinilor ocluzale și o relație mai bună între arcada maxilară și mandibulară; (2) poziționarea îmbunătățită a dinților, promovând preparații minim invazive; (3) nivelarea îmbunătățită a dinților, minimizând sau eliminând chirurgia gingivală; (4) estetica gingivală îmbunătățită oferită de remodelarea osoasă, papilară și a țesuturilor moi în cazurile cu deficiențe ale crestei osoase și pentru plasarea implanturilor; (5) design de zâmbet optimizat și armonie facială; și (6) o mai bună distribuție a spațiului și poziționare adecvată a dinților, permițând construirea unui profil de emergență și a unei morfologii coronare adecvate.

Alignerele ortodontice oferă pacienților o experiență ușor de utilizat, deoarece sunt detașabile, igienice și relativ confortabile și estetice în comparație cu ortodonția tradițională. În plus, una dintre principalele reclamații ale pacienților este durata tratamentului ortodontic. În acest sens, luând în considerare inteligența artificială a software-ului; capacitățile tehnologice ale materialului special conceput și atașamentele optimizate ale alignerelor; experiența medicului dentist/

ortodont; utilizarea inteligenței colective prin planificarea interdisciplinară realizată de echipa stomatologică cu centrul de planificare DSD, tratamentul ortodontic poate fi asigurat într-un timp semnificativ mai scurt. În plus, metodele de accelerare a deplasărilor dentare, cum ar fi o procedură de osteoperforare, se folosesc tot mai frecvent în asociere cu alignerele, permițând o schimbare mai rapidă a acestora și mobilizări mai previzibile. Această tehnică constă în perforații osoase pentru a induce markeri inflamatori, cum ar fi chemokinele și citokinele, responsabile de recrutarea osteoclastelor, remodularea osoasă și maturarea osteoclastelor în zonă. Deși costul tratamentului cu alignere este în medie mai mare decât cel convențional, valoarea adăugată prin suma tuturor acestor tehnologii și protocoale face ca ortodonția modernă cu designul digital al zâmbetului să devină un tratament mai de dorit și mai acceptabil de către pacienți.

CONCLUZII

Există în esență trei provocări cărora clinicienii trebuie să le facă față pentru a iniția procesul benefic al încorporării deplasării dinților în abordarea terapeutică. În primul rând, aceștia trebuie să fie ei înșiși convinși de acest beneficiu, iar tehnologia descrisă poate ajuta în acest sens. În al doilea rând, este importantă convingerea echipei de specialiști, în principal a medicului dentist restaurator. Din nou, utilizarea tehnologiei poate ajuta prin generarea unei comunicări vizuale 3D. Al treilea obstacol presupune convingerea pacientului de necesitatea și beneficiile deplasării dinților în combinație cu restaurarea acestora. Din nou, din cauza reticenței generale a pacienților adulți de a prelungi durata de tratament cu ortodonția, clinicienii trebuie să utilizeze tehnologia pentru a îmbunătăți educația și motivația pacienților.

Figurile:

3. Dovada clinică a machetei motivaționale. Comparație între zâmbetul inițial (stânga) și zâmbetul ideal determinat de mock-up (dreapta).

4. Software de planificare virtuală ortodontică care arată integral aspectul facial înainte și după deplasările ortodontice pentru extinderea spațială maxilară. Fețele vestibulare ale dinților marcate cu albastru reprezintă restaurările simulate.

5. Preparația dentară minim invazivă pentru restaurări frontale.

6. Vedere intraorală finală.

7. Aspectul final al zâmbetului.

The more I do, The more you do.

Eu sunt Intego.

putem obţine rezultate și mai bune

unui duplicat al protezei existente este simplă, întrucât informațiile sunt salvate în software. Etapele clinice, însă, necesită în continuare același număr de programări ca și protocoalele strict analogice.

Când amprentele digitale se realizează cu folosirea unui scaner intraoral (IOS), se recomandă instrumente specifice pentru determinarea poziției marginii incizale (de exemplu, un papilometru) și a relației centrice (de exemplu, o lingură prefabricată pentru înregistrarea individuală a ocluziei) pentru a permite scanarea corelației maxilo-mandibulare.

Protezele dentare totale CAD/CAM pot fi fabricate folosind mai multe metode diferite:

• Baza protezei poate fi frezată dintr-un disc de polimetil-metacrilat (PMMA) roz, iar dinții solidarizați pot fi frezați dintr-un un alt disc de PMMA de culoarea dentară necesară. Se utilizează un sistem adeziv specific și abraziunea cu particule aeropropulsate pentru a alipi aceste două elemente.

• O proteză monolitică poate fi frezată dintr-un disc PMMA roz/alb, necesitând un software specific și o strategie de frezare pentru a adapta proteza în poziția spațială tridimensională corectă (3D).

• Baza poate fi frezată sau imprimată 3D cu dinți de proteză prefabricați care pot fi selectați în software dintr-o bibliotecă furnizată de producător, în funcție de dimensiunea și forma dorită a dinților. Se folosește un sistem adeziv specific și abraziunea cu particule aeropropulsate pentru a cupla dinții la bază.

Cu aceste trei opțiuni, este posibilă caracterizarea suprafeței cu materiale compozite indirecte. Întrucât dezvoltarea rășinilor destinate imprimării 3D a continuat să se extindă, acum sunt disponibile rășini specifice pentru imprimarea 3D a protezelor monolitice care pot

fi, de asemenea, individualizate cu compozite indirecte pentru a simula zonele gingivale roz.

Caz clinic (1)

O pacientă edentată total s-a prezentat la consultație cu proteze totale preexistente deficitare (fig. 1). Evaluarea clinică a evidențiat o absorbție moderată a crestei. După obținerea amprentelor preliminare pentru fabricarea lingurilor personalizate, amprentele finale au fost înregistrate cu polivinil siloxan. Modelele master și șabloanele de ocluzie din ceară s-au realizat în conformitate cu ghidurile existente.

S-a stabilit dimensiunea verticală de ocluzie și s-au folosit înregistrări intermaxilare în relație centrică pentru montarea modelelor într-un articulator semi-reglabil.

S-a folosit un scanner de laborator de înaltă rezoluție pentru a scana modelul maxilar și mandibular și șabloanele de ceară pentru articulația virtuală. Protezele totale s-au proiectat cu un software de laborator CAD/CAM (fig. 2).

Bazele protezelor au fost frezate din discuri acrilice roz PMMA într-un dispozitiv cu cinci axe. Bibliotecile digitale cu dinți acrilici prefabricați pentru proteze au fost optimizate cu un „design fără șlefuire” care elimină practic pătrunderea în profunzime (fig. 3). Dinții individuali s-au atașat la bazele frezate după abraziunea cu particule de oxid de aluminiu de 50µ propulsate cu aer comprimat. După probă și livrare, s-a programat o ședință de control. Pacienta și-a exprimat mulțumirea cu privire la rezultatul funcțional și estetic al noilor proteze (fig. 4).

PROTEZE IMEDIATE

Realizarea de amprente convenționale pe dinți cu mobilitate ridicată și zone retentive cauzate de resorbția țesuturilor moi reprezintă o provocare pentru clinicieni. Odată

cu dezvoltarea scanerelor intraorale, amprentele digitale ale arcadelor întregi au devenit o alternativă viabilă la metodele convenționale. Crearea unei amprente fără contact pe țesuturile reziliente este avantajoasă pentru adaptarea internă a protezelor cu sprijin tisular prin utilizarea unei abordări cu adevărat mucostatice a amprentei. Deplasările liniare la scanare, retracția buzelor și obrajilor și controlul umidității sunt factori importanți pentru a obține o amprentă intraorală precisă.

Caz clinic (2)

O pacientă parțial edentată, cu proteze dentare fixe eșuate pe dinți pilieri foarte mobili, s-a prezentat pentru consultație (fig. 5). S-au efectuat scanări maxilare, mandibulare și vestibulare ale arcadelor totale cu un IOS, utilizându-se un retractor de buze pentru a facilita imagistica țesuturilor moi (fig. 6). S-a utilizat un jig pentru înregistrarea intermaxilară mai stabilă a dinților foarte mobili.

Dinții maxilari s-au extras virtual în software-ul CAD și s-a proiectat o proteză imediată cu dinți acrilici prefabricați dintr-o bibliotecă digitală. Baza protezei a fost imprimată 3D cu un material roz din rășină pentru proteză (fig. 7). Utilizarea unui sistem adeziv cu două componente autopolimerizabile pe bază de metil-metacrilat a permis fixarea dinților la baza imprimată 3D (fig. 8).

După extracția tuturor dinților maxilari și îndepărtarea bontului de pe un implant preexistent, s-a livrat proteza imediată (fig. 9). Pacienta a fost programată pentru ședințe de control. În situațiile clinice în care este prezentă o resorbție severă după extracția dinților, proteza dentară imprimată 3D poate fi recăptușită cu materiale convenționale de rebazare.

Cazul 1:

1. Pacient edentat cu resorbție crestală moderată.

2. Design complet al protezei.

3. Baze de proteză și dinți acrilici prefabricați pentru proteze.

4. Proteze noi la ședința de urmărire după livrarea intraorală.

5. Pacient parțial edentat prezentat cu proteze dentare fixe eșuate pe dinți de susținere foarte mobili.

6. Scanarea arcadei întregi, inclusiv a țesuturilor moi.

7. Baza de proteză imprimată 3D.

8. Dinții protezei fixați pe baza imprimată 3D.

9. Proteza imediată la ședința de livrare.

Cazul 2:

SUPRAPROTEZE

La pacienții edentați cu resorbția severă a crestei osoase, se pot utiliza două implanturi nesolidarizate pentru o supraproteză mandibulară, respectiv patru implanturi nesolidarizate pentru o supraproteză maxilară, alături de un cadru metalic pentru a asigura o retenție superioară. Sunt necesare sisteme de atașare a supraprotezelor cu înălțime redusă ce se pot adapta la înălțimi diferite de țesut care înconjoară fiecare implant cu scopul de a menține o grosime suficientă a materialului pe bază, limitând în același timp fracturile.

Progresele în sfera sistemelor de atașare cu o gamă de pivotare extinsă permit restaurarea implanturilor neparalele cu o angulație de până la 20º. Aceasta înseamnă un nivel extins de divergență între două implanturi de 40º. Personalizarea integral digitală a bonturilor pentru supraproteze este posibilă pentru individualizarea completă în cazurile compromise în care pozițiile implantare 3D sunt subideale.

Materialele de cimentare compozite autopolimerizabile pentru captarea atașamentelor feminine în protezele dentare din rășină sau PMMA sunt sigure și convenabile pentru utilizarea intraorală, deoarece preluarea directă este mai precisă decât o metodă indirectă.

Proteze dentare totale cu sprijin implantar Înlocuirea dinților lipsă cu o proteză dentară totală fixă, susținută de implanturi, este o opțiune extrem de solicitată de către majoritatea pacienților edentați. Patru implanturi distribuite de-a lungul arcadei edentate și o proteză hibridă cu un cadru de titan și dinți de proteză acrilici reprezintă o soluție rentabilă în multe situații clinice. Osul maxilarului edentat este mai puțin

dens în comparație cu mandibula; un material de proteză rigid și mai multe implanturi pot compensa densitatea redusă.

O proteză dentară totală de zirconia susținută pe implanturi și fabricată prin CAD/CAM necesită o adaptare pasivă. În mod tradițional, tehnica cu lingură deschisă și bonturi de amprentare solidarizate cu o rășină de modelare cu contracție scăzută și un dispozitiv de verificare asigură o adaptare marginală satisfăcătoare clinic (fig. 10). Cea mai recentă generație de scanere intraorale cu microscopie confocală pare să ofere o alternativă viabilă pentru amprentele implantare ale întregii arcade. Modele imprimate 3D cu analogi digitali încorporați pot replica cu acuratețe datele scanării intraorale atunci când sunt respectate protocoale specifice de imprimare 3D și se menține controlul calității (fig. 11).

Fotogrametrie

Tehnologia fotogrametriei poate fi utilizată pentru a crea un obiect 3D din imagini bidimensionale (2D). Se folosesc corpuri de scanare specifice cu markeri optici, combinate cu fotografii 2D de la o cameră digitală pentru a digitaliza poziția implantului. Aceste sisteme sunt capabile să transfere doar pozițiile 3D ale implantului. Prin urmare, ar mai fi nevoie de un IOS pentru digitalizarea țesuturilor moi. Dovezile științifice se limitează la rapoarte de caz și studii in vitro care raportează rezultate contradictorii.

Caz clinic (3)

O pacientă s-a prezentat pentru tratament implantar la nivelul arcadei maxilare. După extracțiile dinților compromiși au fost inserate șase implanturi și s-a fabricat o restaurare provizorie cu PMMA încărcată imediat în ziua intervenției chirurgicale. După perioada necesară osteointegrării, s-au efectuat scanări intraorale integrale ale restaurării provizorii pentru înregistrările ma-

xilo-mandibulare.

După îndepărtarea provizoriei, s-au selectat bonturile de vindecare din biblioteca digitală a software-ului pentru scanarea țesuturilor moi și s-au plasat pe poziții (fig. 12), apoi s-a practicat scanarea țesuturilor moi. A urmat amplasarea bonturilor de scanare peste cele de vindecare (fig. 13); dacă locația este subgingivală, amplasarea poate fi verificată radiografic pentru a confirma poziționarea corectă. S-au realizat amprente de fotogrametrie, iar datele s-au îmbinat în software-ul CAD pentru proiectarea și frezarea unei restaurări din zirconia pentru întreaga arcadă (fig. 14, 15). S-a utilizat conceptul „APC”, care include trei etape practice - (A) abraziunea cu particule propulsate de aer, (P) primer pentru zirconia și (C) compozit rășinic adeziv - pentru fixarea la bazele de titan.

CONCLUZII

Stomatologia digitală oferă un timp de răspuns mai scurt decât procedurile convenționale atunci când este necesară fabricarea unor proteze noi sau înlocuirea celor existente. Protezele pot fi fabricate urmând fluxuri de lucru clinice analogice sau digitale. Protezele monolitice imprimate 3D pot servi ca alternativă la cele imediate; cu toate acestea, datele pe termen lung sunt limitate. Supraprotezările mandibulare cu două implanturi fără solidarizare și cele maxilare cu patru implanturi fără solidarizare și cu armare metalică au prezentat rate de complicații mai reduse. Este necesar un spațiu protetic de 10mm. Scanerele intraorale cu tehnologie de microscopie confocală par a fi viabile pentru realizarea de amprente implantare pe arcade integrale. Fotogrametria, folosită pentru a crea un obiect 3D din imagini 2D, are dovezi științifice limitate, iar utilizarea unui scaner intraoral este încă necesară ca parte a fluxului de lucru.

10. Exemplu de tehnică de amprentare cu lingură deschisă și bonturi de amprentare solidarizate.

11. Modele imprimate 3D cu analogi digitali încorporați.

12. Bonturi de vindecare plasate.

13. Bonturi de scanare pe poziție.

14. Design-ul CAD al restaurării din zirconia pe întreaga arcadă.

15. Restaurare pe arcada întreagă din zirconia frezată.

Figurile:

Cazul 3:

Despre autor:

Dr. Thomas Rieger Founder, Executive Director and Director of TEC2-Endodontics, further education society in cooperation with the University of Pennsylvania, specialized in further education for dentists in the field of endodontics since 2009

1.

În drum spre apex cu „navigatorul”

Cazurile de rutină tind să fie o excepție în practica endodontică: crearea unui acces optim al canalului radicular sub compozitul fizionomic se poate dovedi uneori destul de dificilă, chiar și pentru clinicienii cu experiență. În cazul de față, expertul în endodonție Dr. Thomas Rieger demonstrează cum un sistem digital de asistență endoscopică facilitează vizibil navigarea pe un teren obscur.

Călătoria pe distanțe lungi fără un sistem de navigație este greu de imaginat pentru mulți șoferi. Deci, de ce ar trebui să renunți voluntar la un copilot complet automat atunci când abordezi curburile canalului radicular? În următorul caz clinic, Dr. Rieger descrie deciziile pe care le poate sprijini activ „copilotul inteligent”, precum și mesajele utile ce pot fi preluate dintr-un astfel de sistem.

OBSTACOLE PE DRUM

Un pacient în vârstă de 51 ani a fost îndrumat pentru evaluarea endodontică a durerii din regiunea mandibulară stângă.

Examinarea clinică inițială a evidențiat rapid parodontita pronunțată de la nivelul molarului stâng 3.7. confirmată prin examenul tomografic (fig. 2). După stabilirea diagnosticului de parodontită apicală severă, s-a obținut consimțământul informat al pacientului

En route to the apex with the “navigator” by Dr. Thomas Rieger.

Figura:

Endomotor complet automatizat pentru cabinet

CanalPro™ Jeni

Sistem de asistență digitală pentru pregătirea canalului

Jeni – fiți gata – start!

„Navigare” autonomă în canalul endodontic, datorită unui software revoluționar

Noul endomotor CanalPro Jeni are un sistem de asistență digitală în curs de patentare pentru pregătirea canalului, care utilizează algoritmi complecși pentru a controla mișcarea acului endodontic la intervale de milisecunde.

Profilul de mișcare al acului se adaptează continuu la anatomia individuală a canalului radicular

Recomandarea de irigare este indicată printr-un semnal acustic

Datorită localizatorului de apex integrat, este posibilă o măsurare continuă a lungimii de lucru în timp real

Potrivit perfect cu sistemul nostru de ace endodontice

Patru sisteme de ace endodontice NiTi sunt programate special pentru utilizarea cu modul Jeni

Doriți să fiți condus în timpul pregătirii canalului radicular? Atunci rezervați-vă locul de comandă! jeni.coltene.com

Rezervați o demonstrație! Contactați-ne: info.ch@coltene.com

cu privire la instituirea de îndată a tratamentului endodontic.

Examinarea a obiectivat și un factor ce complica navigarea prin sistemul tridimensional radicular - accesul la canalul mezial trebuia identificat prin restaurarea din compozit de culoarea dintelui. Prin urmare, identificarea tranziției de la camera pulpară la canalul radicular, între dentină și materialul de obturație bine adaptat, se anticipa dificilă. Întregul tratament a fost efectuat exclusiv sub microscop, nu doar etapa pentru crearea accesului, ceea ce a permis în primul rând optimizarea vizualizării câmpului de lucru.

Un ajutor suplimentar în pregătirea canalelor a fost reprezentat de utilizarea endomotorului CanalPro Jeni (COLTENE), un sistem digital inedit de asistență endodontică (fig. 1) dezvoltat pe baza ideii inițiate în timpul pregătirii unui canal în formă „S” de către Prof. Dr. Eugenio Pedullà, care a sugerat beneficiul unui „ghidaj” cvazi-autonom în terapia radiculară, similar sistemului de navigație rutier. Astfel, a anticipat că un endomotor complet automat care să navigheze în mod autonom prin canal ar genera mai puține erori în terapia endodontică, oferind concomitent un plus de siguranță, mai ales în rutina adesea stresantă a unui cabinet stomatologic.

MESAJE UTILE DE „CONGESTIE” ȘI RECOMANDĂRI DE INTERVALE

Sistemul digital de asistență endodontică Jeni navighează utilizatorul în siguranță și rapid prin canalul radicular. Beneficiind de algoritmi de înaltă complexitate, acesta controlează mișcările variabile ale acelor în cicluri de milisecunde. Mișcarea de rotație, viteza și cuplul sunt adaptate continuu la condițiile predominante ale canalului radicular.

Ca și în cazul de față, prepararea devine sigură, cu minimizarea stresului determinat de ac și gestionarea optimă a forțelor de cuplu aplicate prin corectarea torsiunii. Copilotul digital reacționează util la obstacolele din canal - mesaj de „congestie” - recomandând schimbarea acului în timp real.

Prepararea completă a fost efectuată cu o secvență de ace NiTi flexibile. În programul de control al endomotorului Jeni pot fi selectate diferite sisteme de ace prin intermediul ecranului tactil (fig. 3). În prezent, sunt deja preinstalate în software HyFlex CM sau EDM, precum și MicroMega OneCurve sau 2Shape de la COLTENE. În plus, programul denumit Doctor’s Choice permite salvarea secvențelor individuale cu până la opt ace. Când selectează secvențele programate, clinicianul poate folosi modulul Jeni complet automat, adică mișcările de rotație sunt reglate fin și un semnal acustic avertizează când rezistența în canal devine prea mare, recomandând astfel schimbarea acului.

După inserarea digii de cauciuc, s-a creat accesul. Pe lângă compozitul existent în zona de acces, o altă provocare a fost reprezentată de curbura extremă a canalelor în treimea apicală. Din nou, ușurința cu care mișcarea acului se adapta la presiunea schimbătoare exercitată asupra instrumentului dinspre coronar spre apical a reprezentat ajutorul oferit de copilot. Această mișcare de „împingere înainte” cu piesa de mână contraunghi necesită o etapă inițială de obișnuire, dar eficientizează tratamentul. Nu mai sunt necesare deplasări mici de tamponare după feedbackul tactil; în schimb, motorul reglează automat mișcarea de rotație a acului în canalul radicular.

Utilizarea unui HyFlex EDM 10/.05 este completată de dimensiunea

succesoare, 20/.05. Cea mai mare parte a preparării canalelor radiculare meziale și distale a fost apoi efectuată cu acul-pilă universal 25/~HyFlex EDM OneFile (fig. 4). Preparația s-a finalizat cu următoarea secvență: 40/.05, 50/.03, iar în canalele distale suplimentar cu 60/.02, pentru o modelare delicată. Ultimii milimetri apicali au fost pregătiți cu un instrument de dimensiuni deosebit de fine, de 20, cu conicitate 05. Este deja planificată o funcție de actualizare pentru endomotor prin card microSD, astfel că, în mod cert, în viitor vor fi disponibile opțiuni alternative de configurare.

Prepararea chimică a respectat protocolul clasic de clătire cu hipoclorit de sodiu, acid etilendiamino-tetraacetic și clorhexidină; avantajul și în acest sens a fost reprezentat de semnalul acustic al endomotorului ce atenționează asupra momentului adecvat pentru clătire (la schimbarea acelor). Obturația de canal s-a realizat cu material bioactiv pe bază de gutapercă GuttaFlow bioseal. Radiografia finală demonstrează profilul canalului radicular modelat, preparat și obturat în formă naturală, în pofida curburii accentuate (fig. 5).

CONCLUZII

Profilele extrem de curbate ale canalului radicular fac prepararea anatomic naturală la fel de dificilă ca și un câmp vizual restricționat la plasarea accesului. Sistemele digitale de asistență endoscopică navighează clinicianul pas cu pas prin pregătirea mecanică și chimică, adaptând mișcările variabile ale acului în funcție de situație. Cu sprijinul „navigatorului”, se acționează cu o presiune constantă dinspre coronar spre apical, ceea ce face ca tratamentul să fie considerabil mai eficient și mai puțin predispus la erori - cu condiția ca, similar unui automobilist, să respecte mesajele de „congestie” și recomandările de intervale.

Dr. Thomas Rieger

1986-1992 Studii de stomatologie la Universitatea Ludwig-Maximilians-München; 1992-1995 Asistent stomatolog în cabinet privat; 1995-1996 Cercetător asociat la Universitatea din Zürich; 1996 Cabinet privat în Memmingen; 1998 Disertație pe tema: Compararea diferitelor metodologii de evaluare în testarea a două metode de replantare a

Figurile:

2. Imagine tomografică preoperatorie a molarului 3.7.

3. Selectarea secvenței pe ecranul tactil

4. Acul universal NiTi

5. Rx postoperatorie 3.7.

dinților în experimente pe animale - un studiu pilot asupra babuinului; Membru atestat al DGZI, AIE și GBOI; Activități naționale și internaționale de educație și predare; 2006-2010 Președinte și membru fondator al Asociației Internaționale a Endodonților. Din 2009 este fondator, director executiv și director al TEC2-Endodontics (societate de educație continuă în cooperare cu Universitatea din Pennsylvania, specializată

în formarea continuă a medicilor stomatologi în domeniul endodonției). Dr. Rieger este co-autor (împreună cu Dr. S. Remensberger) al cărții de endodonție „Kiss, Workbook of Endodontics” și al studiului de caz „Endodontics Simply Successful” al dinților tratați endodontic (unul dintre cele mai mari studii de endodonție într-un cabinet privat).

PRACTICAL APPLICATION ⊲

Contemporary Planning Tools for Restoration of Congenitally Missing Maxillary Lateral Incisors by Florin Cofar, DDS; Venceslav Stankov, DDS; Johnny Barbur, DDS; Adrian Argint, DDS; Ioana Popp, CDT; Lucian Ciu, CDT; and Eric Van Dooren, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 42(10) Nov/Dec 2021. © 2022 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Instrumente contemporane de planificare pentru restaurarea incisivilor laterali maxilari absenți congenital

⊲ CANINE SUBSTITUTION

Despre autori:

Florin Cofar, DDS

Co-founder, Smilecloud.com; Private Practice specializing in esthetic rehabilitations, Timisoara, Romania

Venceslav Stankov, DDS

Private Practice specializing in maxillofacial surgery and implantology, Plodiv, Bulgaria

Johnny Barbur, DDS

Private Practice specializing in orthodontics and temporomandibular joint disorders, Cluj-Napoca, Romania

Adrian Argint, DDS

Private Practice specializing in restorative and general dentistry, Timisoara, Romania

Ioana Popp, CDT

Master ceramist and digital technician specializing in complex restorative cases, Timisoara, Romania

Lucian Ciu, CDT

Digital technician specializing in restorative cases, Timisoara, Romania

Eric Van Dooren, DDS

Private Practice specializing in periodontics, implantology, and prosthodontics, Antwerp, Belgium

Absența congenitală a incisivilor laterali maxilari are o prevalență ridicată în populația adolescentă generală, așa cum este documentat în literatura de specialitate. De obicei, tratamentul de elecție constă în deschiderea spațiului în pozițiile incisivilor laterali și restaurarea pe implanturi a dinților absenți. Când pacientul este prea tânăr pentru implanturi, spațiul poate fi menținut cu proteze dentare adezive fixe, cu rate excelente de succes pe termen lung. O abordare alternativă - „substituția canină” - constă în închiderea spațiilor și conversia protetică a caninilor în incisivi laterali, respectiv a caninilor în premolari.

Atunci când se alege între cele două opțiuni de restaurare, ar trebui considerați mai mulți factori. În primul rând, dacă se planifică fațete, ambele tratamente sunt fezabile; dacă nu, spațiul de deschidere este mai puțin invaziv. În al doilea rând, timpul necesar pentru deschiderea spațiului față de timpul alocat închiderii acestuia este un considerent important. Fără îndoială, pacientul va prefera tratamentul

Autoclav Enbio S - Clasa B, 2,7L Spațios, silențios, rapid

Reface și regenerează

Combinația perfectă între know-how puternic, măiestrie, tehnologii avansate și design contemporan.

Alege excelența Piese de mână calitate premium

Produse inovatoare care garantează succesul tratamentului

Pentru mai multe detalii: Dr. Ioana Crînganu | 0731.555.412 | ioana.cringanu@dentotal.ro Dr. Anamaria Mateiciuc | 0749.063.016 | anamaria.mateiciuc@dentotal.ro

www.dentotal.ro | Str. Gara Herastrău nr. 2, Equilibrium - Clădirea 1, et. 5, Sector 2, București

Scaun dentar Vale

Scaun dentar Sting

Scanează codul QR

Scanează codul QR

Scanează codul QR

Scanează codul QR

Scanează codul QR

mai scurt, presupunând că ambele opțiuni oferă același potențial clinic. Un al treilea factor vizează pozițiile implantului. Din punct de vedere clinic, principala diferență între cele două abordări este că primul scenariu presupune implanturi plasate în pozițiile incisivilor laterali, iar celălalt (cu substituția canină) va avea implanturi plasate în poziții premolare. În general, implanturile plasate posterior tind să fie o opțiune mai sigură pe termen lung.

RAPORT DE CAZ

Pacienta din imagini s-a prezentat la clinicile autorilor cu solicitarea de a modifica statusul estetic compromis, dictat de lipsa incisivilor laterali maxilari (fig. 1-3). Întrucât rădăcinile se aflau într-o poziție favorabilă închiderii spațiilor, iar tratamentul ortodontic avea să servească drept pre-tratament la fațete, s-a decis abordarea prin metoda substituției canine: închiderea spațiilor, conversia caninilor în incisivi laterali, în timp ce implanturile urmau a fi plasate mai posterior.

Acest scenariu prezintă două provocări majore. Prima este reprezentată de gestionarea spațială optimă pentru a asigura suficient spațiu pentru viitoarele restaurări. În acest sens, autorii au ales să suprapună tratamentul ortodontic cu inserarea și restaurarea implantului, dat fiind faptul că închiderea unui spațiu se poate face cu mai mare precizie decât deschiderea acestuia. Implanturile au fost plasate în timpul tratamentului ortodontic folosind șabloane chirurgicale pentru a asigura o poziționare precisă în raport cu scopul final. După osteointegrare, implanturile au fost încărcate cu restaurări acrilice provizorii cu dimensiuni coronare optime. Acest lucru a permis ortodontului să folosească implanturile în ultima fază ca ancoraj pentru închiderea foarte previzibilă a breșelor (fig. 4, 5).

Cealaltă provocare evidentă într-o astfel de situație este conversia unui canin - a celui mai mare dinte anterior - într-un incisiv lateral, cel mai mic dinte frontal. Transformarea coroanei nu este deosebit de dificilă și este doar o chestiune de pregătire ghidată. Partea dificilă o reprezintă însă conversia rădăcinii. Pentru a atinge acest obiectiv se pot planifica două proceduri cheie, așa cum s-a acționat în cazul de față. În primul rând, medicul ortodont aplică o torsiune negativă pe rădăcina canină, cu intenția de a o poziționa mai palatinal, profund în os, și aplatizând astfel fosa canină.

A doua procedură presupune gestionarea profilului dentar. Un canin are un profil voluminos prin rădăcina masivă, iar pentru viitorul incisiv lateral se dorește un profil conic mai delicat. Pentru a realiza acest lucru, autorii au remodelat atât coroana, cât și rădăcina caninului existent. Această etapă a procesului trebuie efectuată în timpul tratamentului ortodontic pentru a putea închide spațiul rezultat din remodelare (fig. 6).

PLANIFICAREA

CONTEMPORANĂ

A TRATAMENTULUI

Abordarea contemporană terapeutică presupune planificarea în avans a cazului, urmată de acceptul pacientului și executarea tratamentului cu maximă predictibilitate și corectitudine față de plan. Bibliotecile dentare virtuale sunt esențiale pentru atingerea obiectivelor menționate mai sus. Cu un flux de lucru digital, restaurările monolitice sunt cele mai previzibile mijloace de a transforma un design virtual într-un rezultat clinic reușit. Resturările monolitice posedă mai puține caracteristici optice în comparație cu omologii lor stratificați, dar atunci când în procesul de proiectare se utilizează morfologiile

dentare naturale, acestea pot oferi un avantaj, datorită capacității sistemelor CAD/CAM de a le copia forma cu precizie.

Morfologia dintelui trebuie selectată cu atenție în ceea ce privește proporțiile, arhitectura unghiurilor, țesuturile înconjurătoare și rezultatul final anticipat, astfel încât morfologia dorită să poată fi păstrată pe tot parcursul procesului de proiectare. Acest lucru se face în timpul fazei de proiectare a zâmbetului. S-a folosit o tehnologie bazată pe web care combină inteligența artificială cu algoritmi și, în esență, cuplează un software de proiectare a zâmbetului cu un motor de căutare a morfologiilor naturale redate în timp real, permițând atât pacientului, cât și echipei restauratoare vizualizarea diferitelor rezultate potențiale și selectarea acelei morfologii dentare dorite (fig. 7).

Aceste biblioteci pot fi descărcate ca și compoziții unice de forme naturale ce pot fi convertite într-un design CAD. Folosirea aceleiași biblioteci pe tot parcursul procesului de planificare este cheia predictibilității. Această linie de gândire evidențiază și necesitatea unei selecții adecvate a unei biblioteci/ compoziții în raport cu situația intraorală specifică cazului dintr-un simplu motiv: selecția dinților este indirect proporțională cu numărul de ajustări necesare în timpul procesului de proiectare, prin urmare cu necesitatea păstrării morfologiei bibliotecii. Rezultatul procesului de proiectare a zâmbetului este o bibliotecă de dinți selectată și încadrarea acesteia în contextul facial. Poziția bibliotecii este transferată într-un proiect 3D folosind software-ul 3D, iar biblioteca este plasată deasupra țesuturilor, rezultând un mock-up motivațional care poate fi folosit în continuare pentru a verifica acuratețea transferului și a valida designul cu pacienta.

Figurile:

1. Vedere extraorală preoperatorie.

2. Vedere intraorală preoperatorie.

3. Vedere intraorală preoperatorie CBCT.

4. Radiografie care obiectivează plasarea implanturilor și distribuția spațiului.

5. Vedere ocluzală după inserarea implanturilor.

6. Remodelarea caninului.

De asemenea, este asigurată o oportunitate pentru clinician de a transforma un design într-o experiență vizuală pentru pacientă prin înregistrarea video a situației înainte și după crearea machetei motivaționale (fig. 8).

Când se face conversia unui proiect 2D (design de zâmbet) într-un proiect 3D, trebuie gestionate trei dimensiuni-cheie, toate fiind în mod natural în cel de-al treilea ax, cel sagital: profilul de emergență, ocluzia statică și ocluzia dinamică. Se utilizează o abordare și o secvență logică pentru a gestiona conversia. În primul rând, echipa gestionează profilul de emergență în timp ce migrează simultan biblioteca în poziția ideală, înainte de gestionarea ocluziei. Pentru a face cu precizie acest lucru, tehnicianul folosește un CBCT pentru obținerea unui nivel suplimentar de informații. Acest pas ajută la asigurarea faptului că biblioteca este plasată în raport cu structura dentară existentă și permite o planificare extrem de precisă a unui profil de emergență cu aspect realist. Tehnicianul va efectua o procedură virtuală de alungire a coroanei și va proiecta un ghid de reducere a țesuturilor (fig. 9,10).

Următorul pas este funcționalizarea ocluziei statice și dinamice. În acest sens, este necesar un strat suplimentar de informații: dinamica specifică pacientului. O tehnologie ce utilizează o cameră specială și senzori montați pe pacient reprezintă, în esență, un arc facial all-inone, condilograf și un înregistrator al dinamicii pure a pacientului (fig. 11, 12). În cazul de față, s-a înregistrat poziția statică existentă, deoarece clinicienii au urmărit păstrarea ocluziei după tratamentul ortodontic, care a fost planificat și executat în relație centrică. De asemenea, s-au înregistrat toate mișcările funcționale, inclusiv protruzia, laterotruzia, fonetica și tiparele de

masticație, toate fiind necesare în timpul procesului de proiectare (fig. 13).

Trebuie asigurată mai întâi o ocluzie statică stabilă, în timp ce se încearcă obținerea unor contacte stabile și a cât mai multor scenarii cuspid-fosă posibile. Acest pas a fost relativ simplu în cazul de față, deoarece au existat doar câteva coroane susținute pe implanturi ce au necesitat stabilirea de noi contacte ocluzale.

Apoi, trebuie simulată toată dinamica pacientului, asigurându-se că nu există interferențe. Un aspect-cheie care trebuie verificat este dacă se impune (sau nu) reducerea cuspizilor palatatinali ai premolarilor, ce vor fi transformați în canini. Designul final stabilit în timpul acestui proces servește drept referință pentru stomatolog atunci când efectuează etapele clinice. Pe modelul imprimat al designului se fabrică un index siliconic ce servește drept ghid de preparație.

RESTAURĂRILE

Tratamentul urmează exact aceeași secvență ca și planificarea. Mai întâi a fost gestionat țesutul moale folosind un ghid tisular fabricat în etapa de planificare (fig. 14). Electrochirurgia cu frecvență joasă este preferată față de utilizarea unei lame de bisturiu, care nu poate fi manipulată corect în ferestrele mici ale șablonului, iar utilizarea frecvenței joase reduce cantitatea de țesut necrotizat. Electrochirurgia de joasă frecvență este foarte previzibilă și permite copierea precisă a arhitecturii țesuturilor moi zenitale din cadrul designului.

După reducerea țesutului, osul a fost ajustat cu un vârf ultrasonic diamantat, negru, pentru a restabili lățimea biologică adecvată. Apoi s-au plasat șnururile de retracție impregnate cu sulfat de aluminiu și astringent în șanțul nou creat

pentru a asigura o bună homeostazie și control al fluidelor (fig. 15). Preparațiile dentare au fost efectuate folosind matricea siliconică din designul final.

Nu s-a realizat nicio înregistrare interocluzală deoarece scanarea preparației a fost aliniată cu proiectul, care conținea deja date de ocluzie statice și dinamice. S-au folosit restaurări acrilice pentru a ghida vindecarea și a verifica parametrii estetici și funcționali stabiliți înainte de fabricarea restaurărilor definitive.

Aceste restaurări provizorii au fost tratate cu primer și s-au cimentat adeziv folosindu-se o tehnică de gravare punctiformă. La verificarea formelor și morfologiilor dentare, s-au folosit aceleași fișiere digitale pentru frezarea restaurărilor definitive dintr-un material ceramic. S-a aplicat o cantitate minimă de pigment de suprafață și glazură. Restaurările s-au cimentat apoi sub protecție cu digă de cauciuc urmând procedurile de cimentare obișnuite a rășinii pentru ceramica pe bază de silica prin gravarea cu acid fluorhidric și silanizare și o tehnică de gravare totală pe dinți (fig. 16). Restaurările implantare s-au fabricat ca restaurări hibride zirconia fixate cu șurub (fig. 17-19).

CONCLUZII

Tehnologiile actuale permit planificarea cu acuratețe a scenariilor terapeutice tot mai complexe, facilitând o abordare multidisciplinară, integrată și previzibilă. Bibliotecile, în special cele de morfologie dentară naturală, sunt cheia pentru o estetică de vârf cu restaurări monolitice CAD/CAM. Planificarea atentă a cazurilor permite fabricarea de ghiduri chirurgicale și restauratoare, a căror utilizare sporește predictibilitatea, reducând totodată timpul petrecut la scaun cu fiecare pacient.

CHA RISMA DIAMOND

BASICS FOR THE ONE

LL FOR THE

DETAILS A

Char isma Diamond ONE S hade

Your one -shade solution for ever yday cases.

Alegeți întotdeauna nuanța potrivită: cu proprietățile incredibile de potrivire a nuanței, restaurarea devine invizibilă față de dinții adiacenți.

Ușor de manipulat: consistență fluidă densă, cu conținut lipicios minim pentru o sculptare ușoară; poate fi prelucrat o perioadă lungă de timp; polișare excelentă datorită nanoparticulelor.

Restaurări de lungă durată: rezistență excepțională, cu peste 10 ani de experiență clinică dovedită.

Aprobat pentru a fi combinat cu GLUMA Bond Universal – soluția adezivă universală și foarte eficientă de la Kulzer.

Dr. Claudiu Eremia – Country Manager Kulzer Romania Str. Academiei nr. 2, et. 2, apt. 10, sector 3, RO-030012, BUCUREŞTI Tel: 021.314.41.79, E-mail:info-romania@kulzer-dental.com

Marketing Assistant - Oana Dobrea 0757.071.727, oana.dobrea@kulzer-dental.com www.mykulzer.ro | facebook.com/kulzerromania | instagram.com/kulzer.romania

Figurile:

7. Designul zâmbetului și selectarea bibliotecii.

8. Macheta motivațională cu design de zâmbet proiectat (în partea dreaptă).

9. Planificarea profilului de emergență și a procedurii de alungire a coroanei.

10. Planificarea ghidului tisular.

11. Aplicarea dispozitivului pentru înregistrarea dinamicii ocluzale.

12. Înregistrarea ocluziei dinamice.

13. Înregistrarea ocluziei statice și dinamice folosind date specifice pacientului.

14. Reconturare tisulară ghidată.

15. După reducerea osoasă, s-a realizat homeostazia și controlul fluidelor.

16. Procedura de cimentare sub digă de cauciuc.

17. Vedere intraorală postoperatorie.

18. Zâmbetul postoperator.

19. Zâmbetul postoperator în contextul facial.

Figurile:

Adrenal Insufficiency and Its Implications on Dental Treatment by David Carmona, BSc (Hons); and Aviv Ouanounou, BSc, MSc, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 42(8) Sept. 2021. © 2022 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Insuficiența suprarenală și implicațiile asupra tratamentului stomatologic

⊲ ADRENAL INSUFFICIENCY

Despre autor:

David Carmona, BSc (Hons) Fourth-Year Dental Student, Faculty of Dentistry, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada

Aviv Ouanounou, BSc, MSc, DDS Associate Professor, Department of Clinical Sciences (Pharmacology and Preventive Dentistry), Faculty of Dentistry, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada; Fellow, International College of Dentists; Fellow, American College of Dentists; Fellow, International Congress of Oral Implantologists

Acest articol descrie patologia de bază și clinică a insuficienței suprarenale, fiind subliniate recomandările specifice pentru managementul medical și dentar cu scopul evitării crizei suprarenale. Identificarea semnelor și simptomelor, inclusiv a celor orofaciale asociate cu această tulburare este prioritară, astfel încât pacientul să poată fi diagnosticat și tratat în siguranță.

Insuficiența suprarenală este o afecțiune patologică relativ rară, caracterizată prin reducerea nivelului de producție fiziologică și/sau a eficacității de glucocorticoizi, mineralocorticoizi și androgeni prin funcționarea defectuoasă a axei hipotalamo-hipofizo-suprarenale (hypothalamic-pituitary-adrenal, HPA). Formele de boală pot fi clasificate ca fiind primară, secundară sau terțiară, în funcție de originea tulburării, care rezultă din leziuni sau disfuncții la nivelul cortexului suprarenal, hipofizei anterioare sau hipotalamusului.

Simptomele clinice ale insuficienței suprarenale se manifestă cel mai adesea în forme ușoare de slăbiciune, anorexie, oboseală, scădere în greutate, dureri abdominale, hipotensiune ortostatică, poftă de sare și, în cazurile de insuficiență primară, hiperpigmentarea pielii. O listă mai cuprinzătoare a simptomelor

Tabelul 1

Simptomele insuficienței

suprarenale

Deshidratare

Diaree

Amețeală

Fatigabilitate

Hipoglicemie

Hipotensiune

Hipotensiune severă*

Cicluri menstruale neregulate sau lipsa lor

Insuficiență renală

Inapetență

Dureri musculare

Greață

Membrane mucoase pigmentate**

Pigmentarea pielii**

Durere abdominală severă*

Șoc și pierderea conștienței*

Vărsături

Slăbiciune

Slăbiciune extremă*

Pierdere în greutate

*când se lasă netratată; **doar la insuficiență primară

este prezentată în tabelul 1. Tratați corespunzător, pacienții trăiesc o viață normală; în lipsa tratamentului însă, se poate declanșa starea de șoc ce periclitează viața și necesită asistență medicală imediată. Prevalența insuficienței suprarenale a fost estimată a fi între 82-144 cazuri per milion pentru insuficiențe primare și de 150-280 cazuri per milion pentru cele secundare. Insuficiența terțiară este mult mai rară. Deoarece cauzele care stau la baza insuficiențelor suprarenale sunt atât de diverse, nicio populație distinctă de indivizi nu a fost identificată ca având un risc crescut de a dezvolta tulburarea. S-a demonstrat că insuficiențe primare apar la orice vârstă, inclusiv la copii, dar manifestarea clinică se întâlnește cel mai des între deceniile patru și cinci de

viață. S-a demonstrat că simptomele clinice ale insuficiențelor secundare apar cel mai frecvent în decada a șasea de viață. Atât tulburările primare, cât și cele secundare afectează genurile masculine și feminine, cu o frecvență ușor crescută în rândul femeilor. O schemă a originii patologice a fiecăruia dintre cele trei tipuri de insuficiență suprarenală este prezentată în fig. 1.

ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA

GLANDEI SUPRARENALE

Suprarenalele umane sunt glande endocrine mici, pereche, situate în abdomenul posterior deasupra rinichilor. Sunt responsabile pentru producerea și eliberarea în fluxul sanguin a hormonilor catecolaminici esențiali, inclusiv hormonii glucocorticoizi, mineralocorticoizi și androgeni. Structura anatomică (fig. 2) constă dintr-o capsulă de țesut conjunctiv, o zonă corticală (exterior) și medulară (interior). Cortexul este împărțit funcțional în trei straturi, fiecare responsabil pentru producerea și secretarea unui hormon diferit. Stratul cel mai superficial (zona glomerulară) produce mineralocorticoizi precum aldosteronul; stratul mijlociu (zona fasciculată) produce corticosteroizi precum cortizolul; iar stratul cel mai profund (zona reticulară) produce hormoni androgeni. Zona medulară din inima glandei conține celule cromafine și este responsabilă de producerea și secreția în perioadele de stres a catecolaminelor, precum adrenalina. Vascularizația este asigurată prin hil; aportul este furnizat de arterele superioare, mijlocii și inferioare și drenat de venele suprarenale drepte și stângi.

Axa hipotalamo-hipofizosuprarenală și reglarea hormonală

Eliberarea hormonilor suprarenali este strâns controlată atât de hipotalamus, cât și de hipofiza

anterioară prin axa HPA, fiind puternic integrată în răspunsul uman la stres. Neuronii hipofizotropi localizați în nucleul paraventricular al hipotalamusului sunt responsabili pentru sintetizarea și eliberarea factorului/ hormonului de eliberare a corticotropinei (corticotropin-releasing factor/hormone, CRH), care servește ca principal regulator al axei HPA. Există un sistem de vase portale hipofizare care conectează hipotalamusul la hipofiza anterioară, ceea ce permite ca CRH să fie secretat direct în hipofiza anterioară în timp de stres. Legarea CRH în hipofiza anterioară inițiază eliberarea hormonului adrenocorticotrop (adrenocorticotropic hormone, ACTH), care este secretat în circulația sistemică. ACTH se deplasează către cortexul suprarenal, unde zona fasciculată este ținta sa principală, stimulând sinteza și eliberarea de glucocorticoizi în corp.

O schemă a axei HPA și a mecanismelor sale de reglare este prezentată în fig. 3. Organismul se bazează pe reglarea strictă a axei HPA prin numeroase căi de stimulare atât endocrină, cât și neuronală. Reglarea endocrină include inhibarea feedback-ului de către glucocorticoizii circulanți și proteinele care leagă CRH. Reglarea neuronală este mult mai complexă, implicând stimularea trunchiului cerebral, a hipotalamusului și a sistemului limbic.

HORMONII SUPRARENALI

După cum s-a menționat anterior, cortexul suprarenal este responsabil pentru producerea și secretarea hormonilor esențiali în corpul uman. Fiecare hormon joacă un rol în funcțiile de bază ale corpului, incluzând, dar fără a se limita la, metabolism, răspunsul la stres, funcția imunitară și reglarea tensiunii arteriale. Supra- sau subproducția oricăruia dintre hormonii majori generează adesea patologie.

ACTH= hormonul adenocorticotropic; CRH = factorul/hormonul de eliberare a corticotropinei

Mineralocorticoizi. Cortexul suprarenal produce aldosteron, un mineralocorticoid puternic implicat în echilibrul sodiului, volumul sanguin și reglarea tensiunii arteriale. Joacă un rol principal în sistemul renină-angiotensină-aldosteron, având ca rezultat acțiunea asupra tubului contort distal al rinichilor pentru a reabsorbi sodiul și a elimina potasiul.

Glucocorticoizi. Cel mai notabil glucocorticoid din corpul uman este cortizolul, produs în cortexul suprarenal. Importanța cortizolului în organism nu poate fi exagerată, deoarece acționează în metabolism, răspunsul imunitar și în inflamație, printre alte domenii. Efectele sale asupra metabolismului sunt numeroase, dar servește în primul rând la creșterea nivelului circulant de glucoză prin mobilizarea aminoacizilor și stimularea gluconeogenezei în ficat. S-a demonstrat că mobilizează acizii grași liberi, oferind o sursă alternativă de energie. Pe lângă reglarea glicemiei, cortizolul acționează pentru a suprima sistemul imunitar uman și s-a dovedit a fi un antiinflamator puternic.

Androgeni suprarenali. Androgenii produși în zona reticulară sunt de natură slabă; în primul rând, dehidroepiandrosteronul (dehydroepiandrosterone, DHEA), un precursor de

steroizi care servește ca intermediar metabolic pentru a produce hormonii sexuali masculini și feminini mai puternici, inclusiv testosteronul și respectiv estrogenul.

CAUZELE ȘI FIZIOPATOLOGIA INSUFICIENŢEI

SUPRARENALE PRIMARE

Insuficiențele primare sunt cele caracterizate prin disfuncția glandei suprarenale în sine. Cauzele pot fi de origine autoimune, genetice, traumatice, infecțioase sau induse de medicamente.

Adrenalita autoimună (boala Addison). Cea mai comună formă de insuficiență suprarenală care afectează aproximativ 80% dintre pacienții cu insuficiență suprarenală este de origine autoimună și este adesea denumită boala Addison, deoarece a fost descrisă pentru prima dată de Thomas Addison la mijlocul secolului al XIX-lea.

Catecolaminele. Măduva suprarenală este responsabilă pentru producția majoritară a adrenalinei ce se găsește în corpul uman și doar pentru o cantitate mică de noradrenalină. Efectele catecolaminelor includ creșterea frecvenței cardiace și a tensiunii arteriale ca răspuns la stres. 1 2

Această boală afectează toate grupele de vârstă și sex. Se poate manifesta acut sau cronic și se caracterizează prin distrugerea mediată celular a cortexului suprarenal prin anticorpi imunitari care vizează 21-hidroxilaza, un steroid implicat în biosinteza aldosteronului și cortizolului.

Capsula

Zona glomerulară

Zona fasciculată

Zona reticulară

Zona medulară

Figura:

2. Structura anatomică a glandei suprarenale

Diverși factori genetici au fost identificați ca jucând un rol în procesul bolii, inclusiv DR3-DQ2 și DR4-DQ8, un grup de haplotipuri majore ale complexelor de histocompatibilitate.

Adrenoleucodistrofia. Este o tulburare recesivă rară, legată de X, care are ca rezultat mutația unei gene responsabile de beta-oxidarea acizilor grași cu lanț foarte lung. Acumularea acizilor grași menționați în organele corpului, inclusiv în cortexul suprarenal, duce la o patologie clinică.

Infarctul hemoragic. Hemoragia și tromboza venelor suprarenale pot provoca leziuni grave ale glandelor suprarenale, ducând la insuficiență suprarenală. Trombocitopenia, printre multe alte coagulopatii, s-a dovedit a provoca hemoragia și tromboza vaselor suprarenale. Infarctul hemoragic a fost asociat cu meningococemia și infecțiile cu Pseudomonas aeruginosa

Adrenalita infecțioasă. Glandele suprarenale sunt susceptibile la

Figura:

3. Reprezentarea schematică a componentelor modulatoare ale axei hipotalamică-pituitarăadrenală

ACTH = hormonul adenocorticotropic; AVP = arginin vasopresină; cAMP = adenozin monofosfat ciclic; CRF = factor de eliberare a corticotropinei; CRFR1 = receptor 1 de tip CRF; DAG = diacilglicerol; HPA = axa hipotalamicăpituitară-adrenală; IP3 = inozitol trifosfat; MC2-R = receptor 2 de tip melanocortin; PVN = nucleu paraventricular.

de CRH și ACTH. În perioadele de supresie prelungită, glandele suprarenale se pot micșora în dimensiune și, în timp ce se recuperează, pacientul se află într-o stare de susceptibilitate crescută la insuficiențe suprarenale, în special în perioade de stres și boală.

atacul unor agenți infecțioși. Tuberculoza, infecțiile asociate cu virusul imunodeficienței umane (HIV) și infecțiile fungice diseminate au fost toate citate ca fiind etiologii ale adrenalitei infecțioase.

Insuficiența indusă de medicamente. Există mai multe mecanisme farmacodinamice prin care medicamentele pot provoca insuficiență suprarenală. Cele care inhibă biosinteza cortizolului includ aminoglutetimida, etomidatul, ketoconazolul și metirapona. Medicamentele care măresc cortizolul și metabolismul glucocorticoizilor sintetici includ fenitoina, barbituricele și rifampicina și sunt deosebit de periculoase la pacienții cu rezervă suprarenală limitată sau cei cu substituție de glucocorticoizi. Sevrajul medicamentos s-a dovedit a fi, la rândul său, o cauză frecventă a insuficiențelor suprarenale. Utilizarea de corticosteroizi în doze mari pentru o perioadă prelungită de timp poate suprima în cele din urmă glandele suprarenale prin reglarea în jos a producției și eliberării

Fiziopatologia insuficiențelor suprarenale primare se datorează pierderii țesutului glandular și a funcției în sine. Manifestările clinice ale stărilor de boală nu sunt vizibile până când aproximativ 90% din țesutul corticosuprarenal este pierdut. Distrugerea glandelor suprarenale are loc treptat prin mecanisme moleculare distincte complexe, dar complementare, inclusiv efectele citotoxice ale limfocitelor, interferonilor, limfotoxinelor, autoanticorpii, sistemul complementului, citokinele inflamatorii și radicalii liberi. Inițial, rezerva suprarenală este suficientă pentru a menține nivelurile bazale de steroizi, pierzând în același timp capacitatea de a reacționa adecvat la stres. Orice factor de stres poate avea capacitatea de a provoca insuficiență suprarenală acută din cauza incapacității glandei de a se adapta și de a secreta niveluri adecvate de steroizi. În timp și pe măsură ce pierderea țesuturilor progresează, nivelurile bazale sunt diminuate și inhibarea feedback-ului negativ duce la supraproducția de ACTH, responsabilă pentru hiperpigmentarea observată la pacienții cu insuficiență suprarenală primară.

CAUZELE ȘI FIZIOPATOLOGIA

INSUFICIENŢELOR SUPRARENALE SECUNDARE ȘI TERŢIARE

Insuficiențele suprarenale secundare sunt cele caracterizate prin disfuncția hipofizei anterioare cu alterarea producției și eliberării de ACTH. Disfuncția poate fi rezultatul leziunilor de ocupare a spațiului (tumori) sau al tulburărilor genetice. Cel mai frecvent, insuficiența secundară este rezultatul unor tumori sau

Confirmarea cortizolului anormal (bazal și/sau stimulat)

Dependență ACTH?

Investigarea etiologiei

Boala autoimună Addison

Infiltrativ/infecțios/ hemoragic

Adrenoleucodistrofie

Insuficiență adrenală primară

Titrarea anticorpilor 21-hidroxilază

CT glanda suprarenală

Insuficiență suprarenală

Excluderea utilizării recente sau concurente de steroizi exogeni

Măsurarea ACTH

4 Figura: 4. Diagramă de flux pentru diagnosticul insuficienţei suprarenale

RMN glanda pituitară

Tumori/infiltrativ/ hemoragic

Insuficiență adrenală secundară

Măsurarea hormonilor pituitari anteriori

Deficiență ACTH izolată

Deficiențe hormonale pituitare combinate

Determinarea din ser a acizilor grași cu lanț foarte lung ACTH = hormonul adenocorticotropic

traumatisme hipofizare. Chirurgia pituitară, iradierea, infecțiile, apoplexia hipofizară și bolile de bază, precum și factorii de transcripție cu mutații genetice responsabili pentru dezvoltarea hipofizară provoacă disfuncție hipofizară care duce la insuficiență suprarenală. Insuficiențele suprarenale terțiare sunt cele caracterizate prin disfuncție în cadrul hipotalamusului. Aceleași cauze se aplică patologiilor terțiare, tumorile și traumatismele fiind cele mai frecvente. Chirurgia, iradierea și infecțiile pot provoca, de asemenea, disfuncție. Terapia cu glucocorticoizi sau hipersecreția de glucocorticoizi endogeni ca răspuns la hiperactivitatea suprarenală (boala Cushing) poate provoca, la rândul său, insuficiență prin modificarea axei HPA.

Fiziopatologia insuficiențelor secundare și terțiare este rezultatul eliberării deficitare de ACTH. Acest lucru duce la o reducere a cortizolului, eliberarea de androgeni

suprarenali, în timp ce producția și eliberarea de aldosteron rămân neschimbate. Stadiile incipiente ale bolii se caracterizează prin menținerea nivelului de secreție bazală și secreția redusă ca răspuns la stres. De-a lungul timpului, pe măsură ce secreția bazală devine din ce în ce mai afectată, în cortexul zonei fasciculate și reticulare apare atrofia glandei, lăsând neafectate nivelurile de aldosteron bazal.

MANAGEMENTUL

MEDICAL AL INSUFICIENŢEI

SUPRARENALE

Managementul pacienților cu insuficiență suprarenală începe cu diagnosticul. Diagnosticul este de obicei un proces în patru etape, care începe cu o serie de teste, incluzând măsurarea nivelului de cortizol din sânge. Odată ce se confirmă insuficiența, trebuie determinat tipul deficienței fie ca primar, secundar sau terțiar; acest lucru este confirmat

cel mai adesea cu un test de stimulare cu corticotropină (ACTH). Dacă nivelurile de ACTH sunt ridicate, se suspectează insuficiența primară, în timp ce nivelurile scăzute de ACTH ar indica insuficiență secundară/ terțiară.

După cunoașterea nivelului de deficiență, se efectuează teste suplimentare pentru a înțelege mai bine cauza defectului și orice patologii asociate care ar trebui tratate. Astfel de determinări sunt realizate ținând cont de vârsta, sexul și comorbiditățile pacientului, în timp ce pot fi efectuate și alte teste sanguine și imagistice, inclusiv radiografii toracice și tomografii abdominale. Fig. 4 prezintă o diagramă de flux care poate fi urmată pentru diagnosticul insuficienței suprarenale.

Managementul medical al insuficienței suprarenale variază în funcție de tipul de insuficiență și dacă afecțiunile sunt cronice sau acute; cu toate acestea, terapia de substituție hormonală stă la baza tuturor planurilor de

actualităţi stomatologice

Crescută

Redusă sau normală

tratament. Terapiile de substituție hormonală discutate în secțiunile următoare sunt evidențiate detaliat în tabelul 2. Scopul terapiei de substituție cu glucocorticoizi este de a elimina simptomele insuficienței de glucocorticoizi și de a preveni apariția unei crize suprarenale.

Managementul insuficienței suprarenale primare cronice

Tratamentul insuficiențelor primare necesită doze zilnice de glucocorticoizi, cât și de hormoni mineralocorticoizi. Nu există niciun tratament pentru această boală, iar terapia de substituție este necesară pe viață pentru a stabiliza nivelurile hormonale funcționale și fiziologice și pentru a ameliora orice simptome prezente. Terapia de substituție cu androgeni este uneori recomandată și în funcție de pacient. Există mai mulți glucocorticoizi sintetici pe care medicii le pot prescrie pacienților și care imită acțiunea cortizolului în organism. Clinicianul

care prescrie medicația trebuie să gestioneze îndeaproape cu pacientul pentru a determina care terapie de substituție este cea mai eficientă, dar și cea cu cele mai puține efecte secundare. Glucocorticoizii sintetici variază ca durată de acțiune și potență.

Medicamentul cel mai frecvent prescris este hidrocortizonul, un glucocorticoid sintetic cu acțiune scurtă, administrat în două-trei doze pe zi, cea mai mare doză fiind dimineața pentru a imita ritmul circadian care reglează fiziologic eliberarea de cortizol în organism. Și varietatea dozelor în care este prescris hidrocortizonul este un avantaj față de medicația similară cu acțiune mai lungă (prednisolon), administrată într-un interval de dozare mai limitat, deoarece permite ajustarea ușoară a dozei dacă pacientul este sub- sau supratratat. Se pot evita medicamentele cu acțiune mai lungă și pentru a minimiza riscul

excesului de glucocorticoizi, manifestat prin pierderea densității osoase și a masei corporale. Cu toate acestea, opțiunile cu acțiune mai lungă pot fi benefice pentru pacientul mai puțin compliant, fiind necesară de obicei doar o singură administrare zilnică. Monitorizarea medicamentelor este foarte importantă în tratarea acestor pacienți, deoarece simptome precum creșterea în greutate și/sau dezvoltarea edemului facial (puffy face) sunt semne de supratratament, indicând necesitatea reducerii dozei, în funcție de greutatea corporală și de vârstă. Ajustările dozei sunt relativ frecvente în rândul acestei populații de pacienți; totuși, greața și oboseala observate în mod obișnuit la începutul tratamentului sunt de obicei depășite în câteva zile și nu au legătură cu doza.

Terapia de substituție cu mineralocorticoizi este mult mai puțin variabilă și constă cel mai adesea în utilizarea mineralocorticoidului sintetic oral,

înlocuirea mineralocorticoizilor este adaptată pentru a gestiona tensiunea arterială și dezechilibrul de lichide. Pacientul nu trebuie să prezinte amețeli și/sau amețeli de ortostatism, iar clinicienii ar trebui să observe cu atenție orice semne și simptome care pot indica un tratament excesiv, cum ar fi edeme ale gleznelor. Dacă se observă astfel de semne, medicul trebuie să se aștepte la hipertensiune arterială și la niveluri sanguine scăzute de potasiu, fiind indicată diminuarea dozei.

Înlocuirea androgenului este cel mai adesea indicată pacientelor cu insuficiență primară pentru a îmbunătăți starea generală de bine și libidoul. Cel mai frecvent este prescrisă o doză zilnică de DHEA și s-a dovedit că îmbunătățește starea de spirit generală; cu toate acestea, pot apărea efecte secundare, precum acneea, vocea groasă și pilozitatea facială. Pacientele trebuie avertizate cu privire la utilizarea acestui medicament din cauza cercetărilor limitate asociate și a preocupărilor legate de reglementare.

Managementul insuficienței suprarenale cronice secundare/ terțiare

Managementul insuficiențelor secundare și terțiare diferă de tratamentul primar prin aceea că se justifică doar terapia de substituție cu glucocorticoizi (tabelul 2), deoarece glanda suprarenală este capabilă încă să producă niveluri funcționale de aldosteron și androgeni. Frecvent, doza se ajustează la începutul tratamentului. În unele cazuri, terapia poate include înlocuirea altor hormoni hipofizari sau hipotalamici deficitari.

Managementul crizei

suprarenale acute

Criza suprarenală acută este o urgență medicală care periclitează

viața și trebuie abordată imediat. Cea mai frecventă cauză a unor astfel de crize este sevrajul corticosteroidian. Alte cauze includ exacerbarea acută a insuficiențelor cronice, adesea precipitată de stresori chirurgicali și sepsis, precum și hemoragia suprarenală acută (posibil ca o consecință adversă a tratamentului anticoagulant).

Semnele și simptomele crizei suprarenale includ greață și vărsături, hipotensiune arterială, hipoglicemie, hiponatremie, hiperpotasemie, pierderea conștienței, colaps cardiovascular și deces. Tratamentul trebuie inițiat imediat cu o injecție cu hidrocortizon în coapsă, după abordarea celorlalte urgențe implicate, cum ar fi de exemplu gestionarea unei leziuni majore cu pierderi substanțiale de sânge sau semne vizibile de criză suprarenală. Odată ce personalul medical este la fața locului, se administrează mai mulți litri de soluție salină pentru a corecta dezechilibrele de lichide și electroliți, împreună cu o injecție intravenoasă de glucocorticoid, sub formă de perfuzie continuă sau bolus la aproximativ fiecare 6-8 ore. Odată ce situația este sub control, se determină o doză de glucocorticoid de întreținere și, dacă este necesar, o doză de mineralocorticoid.

Educația pacientului

Similar tuturor bolilor, înțelegerea de către pacient și educația acestuia sunt elemente cheie în tratarea insuficiențelor suprarenale. Pacienții trebuie să fie echipați pentru a-și asuma responsabilitatea propriului management medical în absența profesioniștilor din domeniul sănătății, pentru a evita crizele acute și alte urgențe medicale. Pacienții trebuie să aibă întotdeauna la îndemână steroizi, precum și forme de identificare pentru a ajuta personalul medical în cazurile de pierdere a cunoștinței. Educarea în administrarea parenterală ar trebui să fie întreprinsă de toți partenerii și

membrii familiei. Pacienții afectați trebuie să fie întotdeauna conștienți de necesitatea de a consulta medicul cu privire la necesitățile de ajustare a dozei în cazurile de boli intercurente pentru a evita crizele suprarenale.

MANIFESTĂRI ORALE ȘI MANAGEMENTUL DENTAR AL INSUFICIENŢELOR SUPRARENALE

Medicii dentiști au responsabilitatea de a înțelege și de a identifica orice semne și simptome, atât interne cât și externe ale cavității orale, care pot sugera că pacientul are ca boală de fond o insuficiență suprarenală. Stomatologul face parte dintr-un grup select de profesioniști medicali pe care pacienții îl vizitează în mod constant și poate fi primul care suspectează o afecțiune medicală nediagnosticată. Dacă se suspectează oricare dintre simptomele menționate mai sus și enumerate în tabelul 1, se recomandă îndrumarea imediată la un medic de specialitate.

Manifestările orale ale insuficienței suprarenale sunt limitate și selective în funcție de tipul de insuficiență. În cea primară, pigmentarea maculară brună difuză sau focală a mucoasei orale precedă adesea pigmentarea extraorală, cutanată întâlnită frecvent la acești pacienți. Cea mai frecventă zonă de pigmentare este mucoasa bucală, dar se poate manifesta și pe limbă, buze, gingii și palat. Leziunile orale, incluzând, dar fără a se limita la, candidoza orală mucocutanată cronică și leucoplazia orală păroasă, pot fi întâlnite și la pacienții cu insuficiență primară și la cei care primesc terapie prelungită cu corticosteroizi inhalatori.

La pacienții cu insuficiență secundară, stomatologii pot observa la nivelul cavității orale vezicule nedureroase, pline cu sânge - angina

buloasă hemoragică. Totuși, acestea se găsesc numai la acei pacienți care urmează tratament cronic cu corticosteroizi inhalatori pentru boli intercurente, inclusiv astmul și boala pulmonară obstructivă cronică.

Pentru stomatologi, cea mai mare implicație asupra managementului oral al pacienților cu insuficiență suprarenală este răspunsul compromis al acestuia la stimuli stresanți. Stresul în cabinetul stomatologic se poate precipita fie în timpul procedurilor neinvazive, fie în timpul celor invazive, variind de la ședințele standard de igienizare și până la proceduri chirurgicale complexe, în funcție de nivelul de anxietate dentară al pacientului. Înainte de tratament, se recomandă consultul medical pentru toți pacienții suspectați sau cunoscuți cu insuficiență suprarenală. Este necesară autorizarea medicală de specialitate pentru a lua în considerare atât nivelul de toleranță al pacientului în orice moment, cât și necesitatea terapiei de substituție cu corticosteroizi înainte de tratament. De obicei, la acești pacienți nu este necesară profilaxia cu antibiotice; cu toate acestea, ar trebui luată în considerare la pacienții considerați a fi expuși riscului de imunosupresie, adesea din cauza utilizării prelungite de corticosteroizi. Dacă pacientul este considerat a fi nediagnosticat sau tratat inadecvat pentru insuficiență, este instabil din punct de vedere medical sau nu a respectat premedicația indicată de medicul său, se recomandă amânarea tratamentului.

Scopul principal în tratarea acestor pacienți este prevenirea unei crize suprarenale acute. Pacienții trebuie să se prezinte la cabinet cu formele de identificare ale tipului de insuficiență și de medicație, tabletele și soluția de suplimentare de hidrocortizon, precum și un ac și o seringă sterile, pregătite de utilizare,

la nevoie. După cum s-a menționat anterior, este necesară consultarea medicului curant al pacientului cu privire la necesitatea suplimentelor medicale înainte de tratament în funcție de gradul de supresie suprarenală, de anxietatea pacientului în legătură cu tratamentul stomatologic și tipul de tratament implicat. În general, ședințele trebuie programate dimineața, când pacientul este mai puțin obosit și susceptibil la stres, ceea ce coincide cu momentul celei mai mari eliberări de cortizol endogen și cu doza de substituție cu glucocorticoizi.

Ar trebui să existe protocoale de reducere a stresului, iar pe parcursul ședinței medicul stomatolog ar trebui să depună un efort concertat pentru a reduce stresul pacientului cât mai mult posibil. Modificarea poziției scaunului se impune numai pentru acei pacienți care au prezentat insuficiență suprarenală cronică pentru perioade lungi de timp și suferă de hipotensiune arterială posturală. Procedurile stomatologice trebuie suplimentate cu utilizarea unui anestezic dentar cu acțiune prelungită și trebuie gestionată corect durerea postoperatorie.

Se impune o atenție specială utilizării epinefrinei la acești pacienți datorită potențialului hormonului de a stimula sistemul nervos simpatic, inducând răspunsuri fiziologice și psihogene, cum ar fi creșterea ritmului cardiac, a tensiunii arteriale, transpirație, nervozitate și iritabilitate. Chiar și reacțiile minore, tranzitorii legate de epinefrină au capacitatea de a induce nervozitate și stres, având în vedere mai ales creșterea catecolaminelor circulante la pacienții cu suplimentare hormonală și la cei anxioși înaintea efectuării anesteziei. Gestionarea așteptărilor pacientului înainte de utilizarea epinefrinei este esențială pentru menținerea unor niveluri mai scăzute de catecolamine

circulante și pentru atenuarea răspunsului sistemului simpatic indus de stres. Clinicianul trebuie să pregătească pacientul înainte de injectare și să fie atent la orice potențiale reacții adverse minore după administrarea anestezicului. În cazul în care apare o urgență medicală legată de epinefrină în urma injecției, medicul și personalul trebuie să fie echipați pentru a gestiona situația în mod eficient.

Deoarece s-a demonstrat că terapia prelungită cu glucocorticoizi afectează densitatea osoasă, se impune o precauție suplimentară în timpul unei intervenții chirurgicale pentru a evita fractura iatrogenă. Pacienților care urmează un tratament stomatologic chirurgical trebuie să li se monitorizeze frecvența cardiacă și tensiunea arterială la intervale frecvente și constante. S-a dovedit că glucocorticoizii sintetici interacționează cu medicamente și alimente; trebuie anamneză medicală și farmacologică detaliată înaintea începerii tratamentului și consult cu medicul curant pentru a determina ajustările exacte ale dozajului de hidrocortizon (antiepileptice/ barbiturice, antihipertensive, antituberculotice, insulina, antidiabetice orale, Etomidat, Topirimat pot impune creșterea necesităților; antifungicele modificări; sucul grapefruit sau licoricele, reducerea dozei). În plus, pacienții cu insuficiență suprarenală pot prezenta vindecarea întârziată sau alterată a plăgilor și o susceptibilitate crescută la infecții. Se recomandă o dispensarizare postoperatorie cuprinzătoare a acestor pacienți.

Procedurile de rutină ar putea fi suficiente pentru a precipita o criză suprarenală; prin urmare, reducerea stresului și pregătirea pentru a răspunde unei urgențe medicale este o responsabilitate imperativă a medicului stomatolog.

CONCEPUT PENTRU PROTOCOALELE IMEDIATE

• Design conic al implantului, pentru stabilitate primară optimizată, combinat cu predictibilitatea implantului Tissue Level

• Implant cu diametru de 3,75 mm pentru toate indicaţiile

► contactează reprezentantul local Straumann

► sună la 0790 015 165

► scrie la info.ro@straumann.com

FLEXIBILITATE ÎN GESTIONAREA ŢESUTULUI OSOS

• Redistribuirea osului nativ și controlul cuplului de inserţie

CONSERVAREA SĂNĂTĂŢII PERIMPLANTARE

• Risc redus de proliferare a bacteriilor

• Conexiunea la nivelul ţesutului moale facilitează procesul de igienizare

• Menţinerea imediată a atașamentului ţesuturilor moi

SIMPLITATE ȘI EFICIENŢĂ

• Protocol într-o singură etapă, cu restaurare la nivelul ţesuturilor moi, care permite un management mai eficient al timpului

• Ușurinţă în restaurare, chiar și în regiunea posterioară

• Protocol de tratament extrem de eficient datorită fluxurilor de lucru convenţionale și integrate digital