DEZVOLTARE WEB inregistrare@actualitatistomatologice.ro 0722 359 753, www.dentalnews.ro/gdpr
office@dentalnews.ro 0722 359 753, 0723 640 333
WHATSAPP
INFO + 40 726 164 381
www.webdin.ro
www.dentalnews.ro
ISSN: 1583-6010
Dr. Protect UNIT DENTAR DR. PROTECT
Calitate premium la un preț corect!
AUTOCLAV CLASA B CU IMPRIMANTĂ INTEGRATĂ
Avantaje:
• Display LCD;
• Cameră de sterilizare foarte rezistentă;
• Sistem dublu de blocare a ușii;
• Recipient de apă cu alimentare ușoară și capacitate mare;
• Port USB pentru înregistrarea parametrilor de sterilizare în mod automat;
• Se pot stoca până la 2000 de cicluri de sterilizare;
• Imprimantă integrată.
Dotare unit standard:
• Scaunul pacientului prezintă o concepţie ergonomică net superioară, mişcările orizontale şi cele rotative sunt corelate, conferind un confort desăvârşit;
• Scuipătoare integral ceramică turnată într-o singură piesă, poziţionată ergonomic şi cu posibilităţi de rotire;
• Unitul este dotat cu un dispenser de serveţele, dispenser de pahare şi un stativ pentru deservirea pacienţilor;
• Dublu sistem de igienizare cu apă distilată şi soluţii antiseptice. Cele 2 tancuri sunt poziţionate într-o nişă acoperită, uşor accesibilă, cu control facil al presiunii hidraulice sau a aerului;
• Componentele de comandă şi mişcare sunt din import Germania și Danemarca;
• Prezintă 9 poziții memorate ale scaunului stomatologic;
• Lampă scialitică cu iluminare LED;
• Design modern, cu accente ergonomice de ultimă generație.
Variante disponibile: Cu brațe pe sus / Cu brațe pe jos
Dr. Ioana Crînganu | 0731.555.412 | ioana.cringanu@dentotal.ro
Dr. Anamaria Mateiciuc | 0749.063.016 | anamaria.mateiciuc@dentotal.ro
Nr. 94 / iunie 2022
Cuprins
Răspunsurile corecte la articolul de EC din numărul trecut: „O recenzie a scanerelor intraorale”: 1c, 2d, 3b, 4b, 5a, 6d, 7b, 8c, 9b, 10a.
Conţinutul materialelor publicitare şi al articolelor promoţionale aparţine firmelor producătoare importatoare sau distribuitoare ale produselor respective.
EMC Publicație creditată de Colegiul Medicilor Dentiști din România. Detalii pe www.dentalnews.ro/EMC
CONTINUING EDUCATION ⊲
LOCAL ANESTHETICS
Nivelul următor în anestezia dentară: patru strategii de considerat
KOIS CENTER CASE ⊲
FACIALLY DRIVEN TREATMENT
22
SPECIAL REPORT ⊲
BONDING STRATEGY
Cât de fiabilă este strategia de utilizare a adezivilor universali? Partea a II-a
BUSINESS OF DENTISTRY ⊲
KEY PERFORMANCE INDICATORS
Indicatori cheie de performanță: urmăriți cifrele pentru a vă dezvolta afacerea
Our de nition of universal bonding is convenience:
Cât de fiabilă este strategia de utilizare a adezivilor universali?
■ Unique moisture control and instant bonding succe ss: Due to the system and optimised monomer blend, GLUMA Bond Un penetration and reliable bond streng th
■ The all-rounder for bonding mat ters: GLUMA Bond Universal en precious metal, non-precious metal, zirconia or glass cera light- cure, dual- cure and self- cure materials.
■ Easy and precise application: Self- etch, total- etch or selective et In addition, our specially designed drop control delivers ju agent you need.
⊲ BONDING STRATEGY
JEAN-FRANÇOIS ROULET, DDS, Dr. med. dent.
Simplificarea este motorul succesului! De la începutul anilor 1980, adezivii dentari au evoluat de la sisteme de gravare-și-clătire în trei etape (3ER) la sisteme simplificate de autogravare într-un singur pas (1SE). Pentru o lungă perioadă de timp, adezivii 3ER au fost „standardul de aur”, adeziunea lor la dentină fiind susceptibilă la erorile operatorilor. Deși simplificați, adezivii 1SE au ca rezultat o gravare inferioară a smalțului datorită monomerilor acizi mai blânzi.
Astfel, utilizarea adezivilor cu gravarea selectivă a smalțului cu acid fosforic (H3PO4) împreună cu cei autogravanți este recomandată ca fiind cea mai bună. Primul adeziv universal care a permis utilizarea ambelor tehnici de aplicare cu un singur produs a fost lansat în 2012. Paralel cu această abordare în principal micromecanică a aderenței la dinți, oamenii de știință au studiat monomerii funcționali capabili
Despre
Jean-François Roulet, DDS, Dr. med. dent. Professor, Department of Restorative Sciences, University of Florida (UF) College of Dentistry, and Director, Center for Dental Biomaterials, UF, Gainesville, Florida
de cuplare chimică la calciul din hidroxiapatită. Prima moleculă sintetizată și comercializată în anii 1980 a fost 10-MDP, care poate forma săruri de calciu MDP auto-asamblate sub formă de nanostraturi, o condiție care ar putea să lipsească dacă dentina se gravează cu H3PO4. Odată cu expirarea brevetelor pentru 10-MDP, multe companii au început să-l folosească alături de alți monomeri funcționali, rezultând sisteme adezive universale (universal adhesive, UA) multimodale. Datorită afinității mari a 10-MDP pentru oxizi, acesta poate fi folosit ca primer pentru ceramica cu oxid de zirconiu și ca bază pentru metale. Silanul a fost adăugat la UA pentru a promova adeziunea la ceramicile pe bază de sticlă și la umpluturile de sticlă a compozitelor rășinice.
UA, amplu cercetați în ultimii 20 ani mai mult in vitro, s-au comportat peste așteptări atunci când se aplicau pe dinți. Studiile au arătat o mai bună rezistență adezivă inițială la dentină pentru tehnica
de gravare-și-clătire; cu toate acestea, abordarea auto-gravării în studiile pe termen lung (îmbătrânirea artificială) a arătat rezultate mai stabile de re zistență adezivă. Pe dentina afectată de carii, nu s-a menținut stabilitatea legăturii. Gravarea selectivă a smal țului cu H3PO4 duce cu siguranță la rezultate mai bune. În conformitate cu aceste constatări, un studiu clinic pe durata a 5 ani, folosind doar un singur UA, a raportat rezultate mai bune pentru abordarea prin grava re-și-clătire în combinație cu grava rea smalțului, atunci când s-a compa rat cu tehnica de autogravare.
Atunci când sunt încorporați în UA, monomerii funcționali (MDP, silan) sunt mai puțin eficienți în compara ție cu cei aplicați într-un solvent pe suprafețe adecvat condiționate (gra vate cu acid fluorhidric sau sablate), indiferent de materialul vizat (cera mica oxidică, bază pentru metale, ceramică pe bază de sticlă, compozite rășinice).
Stomatologia nu a atins încă adezivul perfect, deoarece simplitatea are încă prețul ei.
Partea a II-a
UM A ® Desensi t izer
gain, less pain. Giving a hand to oral health Dr. Claudiu Eremia – Country Manager Kulzer Romania Str. Academiei nr. 2, et. 2, apt. 10, sector 3, RO-030012, BUCURESTI Tel: 021.314.41.79, E-mail: info-romania@kulzer-dental.com
Indicatori cheie de performanță: urmăriți cifrele pentru a vă dezvolta afacerea
⊲ KEY PERFORMANCE INDICATORS
Despre autor:
Roger P. Levin, DDS
CEO and Founder, Levin Group, Inc. (levingroup.com), a dental management consulting firm that has worked with more than 30,000 dental practices
Cabinetele stomatologice sunt afaceri, iar afacerile bune au o metodă de urmărire a performanței lor. Acest lucru poate fi realizat cel mai bine prin stabilirea și înțelegerea implicațiilor indicatorilor cheie de performanță (key performance indicators, KPI). Prin monitorizarea adecvată a KPI potrivite, se pot obiectiva mai conștient punctele forte sau, dimpotrivă, cele slabe ale cabinetului, oportunitățile și chiar potențialele capcane. Apoi se pot implementa strategii pentru a îmbunătăți afacerea și pentru a menține niveluri ridicate de succes și creștere.
Succesul cabinetului este direct proporțional cu calitatea sistemelor pe baza cărora funcționează zi de zi.
Aceste sisteme ar trebui să fie documentate, dovedite și proiectate pas cu pas, astfel încât să fie clar pentru întreaga echipă exact ce, când și cum trebuie procedat. KPI permit analiza continuă a performanței cabinetului, inclusiv identificarea zonelor care necesită îmbunătățiri și a acțiunilor necesare pentru creșterea continuă. KPI pot funcționa atât ca un indicator, cât și ca un sistem de avertizare timpurie. De exemplu, prima etapă a încetinirii cabinetului nu este atunci când scade producția, ci când începe să scadă creșterea producției.
Următoarele șase KPI și cheile pentru îmbunătățirea fiecăruia sunt vitale pentru succesul unei afaceri stomatologice.
PRODUCȚIA
Producția este cel mai important KPI pentru cabinetele stomatologice. Înțelegând producția cabinetului și relaționând-o cu alți KPI din cabinet, poate fi înțeles rapid nivelul de performanță și de succes al cabinetului.
Recomandări:
Reactivați orice pacient lipsit de programarea următoare. Multe cabinete își pierd aproximativ 15% dintre pacienți în fiecare an, o parte fiind reprezentată pur și simplu de pacienți care nu s-au reprogramat și s-au „pierdut” din cabinet. Reactivarea acestora este o modalitate rapidă de a crește producția. Pentru a face acest lucru, alocați timp în fiecare zi pentru a contacta sau urmări pacienții care nu dețin următoarea programare până când aceștia sunt contactați și programați. În caz contrar, această activitate va intra probabil în scenariul „când voi avea timp” și va deveni extrem de neregulată, permițând pierderea pacienților.
Creșteți viteza cu care sunt programați pacienții noi. Cu cât un pacient nou contactează mai devreme cabinetul la care este programat, cu atât este mai probabil ca acesta să se prezinte. Potrivit datelor companiei autorului, pacienții noi au o valoare financiară cu 200%-300% mai mare față de cabinet în primele 12 luni. Astfel, cu cât noii pacienți sunt programați mai devreme, cu atât mai repede se va manifesta acel nivel mai ridicat de producție per pacient, rezultând o producție generală mai mare a cabinetului.
Ținta KPI nr. 1:
Creșterea producției cu 18% pe an, o creștere procentuală pe care majoritatea cabinetelor pe care compania autorului le-a observat au capacitatea inițială de a o realiza.
KPI nr. 2
COLECTĂRILE
Colectările sunt un KPI esențial din mai multe motive. În primul rând, urmărirea pacienților pentru plăți restante consumă timp prețios, care ar putea fi investit în activități mai productive (cum ar fi reactivarea pacienților, așa cum s-a descris mai sus). În al doilea rând, pacienții care datorează bani devin adesea dezamăgiți de cabinet.
Un al treilea factor mai puțin evident este că, în timp ce se concentrează pe banii datorați de pacient, cabinetul trece cu vederea probabilitatea ca pacienții care datorează bani adesea să nu se mai întoarcă. Aceasta înseamnă că în fiecare an cabinetele pierd un anumit număr de pacienți (și familiile acestora) pur și simplu pentru că acești pacienți sunt restanțieri. Astfel, trebuie proiectat un sistem de colectare în care foarte puțini pacienți să aibă solduri restante.
Recomandări:
Mai întâi, dezvoltați un sistem pentru a primi plata în momentul prestării serviciului. Acest lucru atenuează tensiunea dintre pacient și cabinet și reduce orice oportunitate de a pierde un pacient și familia sa.
Apoi, aveți la dispoziție opțiuni financiare rezonabile, inclusiv finanțarea pacienților. Fiecare pacient ar trebui să fie conștient de toate opțiunile financiare, astfel încât să poată alege una care este convenabilă pentru el. Acest lucru va crește probabilitatea ca toate plățile să fie efectuate la timp, iar cu finanțarea pacientului, cabinetul va fi plătit integral de către compania financiară pentru suma datorată.
Ținta KPI nr. 2:
Colectați 98% din toți banii datorați cabinetului în fiecare an.
KPI nr. 3
CHELTUIELI DE ÎNTREȚINERE
Deși toate companiile au cheltuieli generale, întrebarea este care este suma potrivită? Controlul cheltuielilor de întreținere este esențial pentru succes și necesită analize adecvate. De exemplu, este esențial să împărțiți aceste cheltuielile în categorii, să evaluați contul de profit și pierdere și să înțelegeți unde anume cheltuielile sunt mari sau scăzute pentru a îmbunătăți profitabilitatea. Rețineți că o scădere cu 1% a cheltuielilor de întreținere este aceeași cu o creștere cu 1% a profitului.
Recomandări:
Analizați sfera în care cabinetul înregistrează „deșeuri”. Adesea, cheltuielile sunt inutile (sau sunt mai mari decât ar trebui), deoarece sistemele cabinetului sunt ineficiente.
Evaluați periodic prețurile de la furnizori și resursele externe pentru primele zece cheltuieli ale cabinetului. Acest lucru nu sugerează părăsirea companiilor preferate de către cabinet, ci este important să știi că beneficiezi de prețuri competitive. Se poate impune o conversație pozitivă cu reprezentantul de vânzări pentru a evalua opțiunile de cumpărare, cum ar fi reducerile pentru volum mare de comenzi sau angajamentele pe termen lung, care ar putea duce la prețuri mai mici. Efectuați o examinare a elementului de linie de 90 zile. La fiecare 90 de zile, medicul trebuie să discute cu membrii personalului care plătesc facturile, pentru a revizui fiecare cheltuială din ultimele 30 de zile. Acest lucru poate dezvălui cheltuieli care nu mai sunt necesare, cum ar fi abonamentele neutilizate.
Ținta KPI nr. 3:
Comparați cabinetul dumneavoastră cu următoarele obiective generale și străduiți-vă să le atingeți: stomatologie generală - 59%, chirurgie orală și
Periuță de dinți ECOLOGICĂ ERGONOMICĂ PROFESIONALĂ
Design funcțional care asigură o aderență stabilă și rezultate optime de periere
Cu 40% mai ușoară decât periuța medie de dinți
Mâner flexibil și ergonomic
Cap de periaj compact cu densitate ridicată a periilor pentru un periaj excelent și acces ușor la dinții din spate
Fibre rotunjite care protejează dinții și gingiile
Pacienții noi sunt esențiali pentru succesul cabinetului și au un impact mare asupra generării de venituri anuale. Pacienții noi au o valoare mare pentru cabinete deoarece, așa cum s-a menționat mai devreme, producția medie per pacient nou în primele 12 luni este cu 200%-300% mai mare decât actualii pacienții activi. Dobândirea cât mai curând posibil a noilor pacienți crește producția. Cu cât sunt programați mai repede pacienții noi, cu atât este mai probabil ca ei să respecte programarea și să înceapă perioada de 12 luni de venituri financiare mai mari.
Recomandări:
Creați un program proiectat matematic, care să permită pacienților noi să fie consultați în decurs de 7 până la 10 zile. Acest interval de timp ar trebui să crească numărul de noi pacienți care respectă programarea.
Proiectați un nou sistem pentru experiența pacientului, începând cu apelul telefonic inițial, care ar trebui să includă scenarii pentru a comunica niveluri ridicate de valoare fiecărui pacient nou. Cabinetele ar trebui să urmărească câți pacienți noi apelează cabinetul, dar nu solicită programare. Dacă este mai mare de 10%, înseamnă că unul din 10 pacienți noi nu se programează. Deși întreaga echipă participă la noua experiență a pacientului, aceasta începe cu primul apel telefonic.
Ținta KPI nr. 4:
Creșteți numărul pacienților noi în următoarele 12 luni cu 20% și programarea cât mai multor pacienți noi pe cât posibil într-un interval de timp de 7 până la 10 zile.
KPI nr. 5
NEPREZENTĂRI
Gândiți-vă la impactul potențial al neprezentărilor: în cabinetele cu o rată de neprezentare de 5% sau 6%, acest lucru poate adăuga ani de practică înainte ca medicii să ajungă la independență financiară și să afecteze pe parcurs performanța cabinetului. Timpul neocupat al unei neprezentări se pierde pentru totdeauna, iar acești pacienți nu reușesc adesea să se reprogrameze și se pot pierde definitiv. Un pacient care „nu se prezintă” devine un pacient întârziat care trebuie reactivat cât mai repede posibil.
Recomandări:
Creați valoare pentru fiecare ședință. Asigurați-vă că pacienții înțeleg de ce își programează următoarea ședință. Întreaga echipă ar trebui să sublinieze beneficiile ședinței.
Solicitați fiecărui pacient să dea un preaviz de cel puțin 48 de ore dacă nu își poate respecta programarea.
Ținta KPI nr. 5:
Mențineți rata de neprezentare sub 1%.
KPI nr. 6
PRODUCȚIA MEDICULUI
PE ORĂ
Având în vedere că producția este cel mai important factor în succesul unui cabinet și că medicii sunt principalii contribuitori la producție, ar trebui măsurată producția medicului. Aceasta poate fi o statistică extrem de puternică ce ajută cabinetul să înțeleagă oportunitățile pe care le are pentru a crește producția. Medicii, ca oricine altcineva, dezvoltă obiceiuri, motiv pentru care cabinetele ajung în cele din urmă la un platou și tind să rămână în acel interval de producție. O axiomă în afaceri spune: „Ceea ce este măsurat, poate fi îmbunătățit”.
Prin monitorizarea producției medicului pe oră, cabinetul poate identifica modalități de a îmbunătăți acest KPI și de a facilita creșterea afacerii.
Recomandări:
Medicii ar trebui să-și evalueze stilul fluxului de lucru cu contribuția managerului de cabinet și a membrilor echipei clinice. Concepte precum programarea accelerată în care medicii lucrează în mai multe săli de tratament alături de asistenți cu înaltă pregătire care pot accepta niveluri ridicate de delegare și își pot asuma responsabilitatea de a transfera medicul „înainte și înapoi” între sălile de tratament pot crește producția zilnică a medicului.
Antrenați echipa să se ocupe de toate funcțiile permise, eliberând medicii să se concentreze pe sarcinile lor de bază și mărind timpul disponibil pentru medic.
Ținta KPI nr. 6:
Deși variază în funcție de tipul de practică sau de specialitate, urmăriți să creșteți producția de medici pe oră în fiecare an.
REZUMAT
Deși există și alte statistici și KPI care pot fi evaluate, cei șase indicatori identificați în acest articol sunt cei mai importanți pentru înțelegerea punctelor forte, a punctelor slabe, a oportunităților și amenințărilor unui cabinet. Concentrarea pe măsurarea fiecăruia dintre acești indicatori cu o regularitate zilnică, săptămânală și lunară va oferi cabinetului o indicație reală a modului în care funcționează și unde sunt necesare schimbări. Echipa stomatologică ar trebui să înțeleagă și statisticile, astfel încât toată lumea să aibă o perspectivă largă asupra succesului cabinetului și asupra rolului lor în aceasta. Cabinetele care urmăresc cu atenție măsurătorile lor pot atinge și menține niveluri ridicate de succes.
Ofertă specială
Piezomed Classic SA-320
Piezomed Classic SA-320
Tehnologie ultrasonică în chirurgia orală
› Putere 20W
› Detecție automată a ansei
› Pedală S-N1
› Piesă de mână cu iluminare
› Cheiță dinamometrică
› 3 tuburi de irigare
21.900 lei
Preț de listă 30.220 lei
Cumpărați o ansă și primiți GRATUIT încă una, de valoare mai mică sau egală cu cea achiziționată. -27%
Su-Min Lee, DDS, MSD, DScD Assistant Professor, Department of Endodontics, University of Pennsylvania School of Dental Medicine, Philadelphia, Pennsylvania
REP se utilizează pentru înlocuirea țesuturilor pulpare deteriorate sau necrozate cu un complex pulpă-dentină revitalizat, sănătos, permițând dezvoltarea continuă a rădăcinilor și închiderea apicală, conducând în cele din urmă la supraviețuire îmbunătățită pe termen lung.
Dinții permanenți imaturi sunt predispuși la necroză pulpară din cauza cariilor dentare, leziunilor traumatice sau malformațiilor de dezvoltare. Aceste cazuri pot conduce la oprirea dezvoltării rădăcinilor, însoțită de pereți dentinari radiculari subțiri și apexuri deschise. Prin urmare, dezinfecția eficientă și obturarea adecvată a canalelor radiculare pot fi adesea o provocare pentru medici.
» Caries arrest increased dramatically after re-application of 38% SDF from 1 year post treatment to 1.5 years and increasingly to 2-3 years «
În mod convențional, pentru a crea o barieră apicală de țesut dur înainte de obturarea canalului radicular, aceste cazuri erau tratate prin tehnica de apexificare care necesită aplicarea pe termen lung a hidroxidului de calciu (Ca[OH]2) cu vizite multiple, sau a unui agregat de trioxid mineral (MTA) ca o barieră apicală, cu una sau două ședințe. Aceste tratamente generează adesea rezolvarea simptomelor clinice ale afecțiunii și vindecarea leziunilor periapicale; dar, nu reușesc să stimuleze în continuare dezvoltarea rădăcinilor și să întărească structura radiculară. Prin urmare, dinții imaturi rămân cu pereți de dentină subțiri și raporturi coroană-rădăcină nefavorabile, făcându-i susceptibili la fracturi cervicale și crescând potențialul de pierdere precoce a întregului dinte.
În ultimii ani, s-a propus tratamentul biologic sub formă de proceduri endodontice regenerative (regenerative endodontic procedures, REP) ca o alternativă mai bună la modalitățile terapeutice convenționale pentru managementul dinților necrozați imaturi. REP se utilizează pentru înlocuirea țesuturilor pulpare deteriorate sau necrozate cu un complex pulpă-dentină revitalizat, sănătos, permițând dezvoltarea continuă a rădăcinilor și închiderea apicală, conducând în cele din urmă la supraviețuire îmbunătățită pe termen lung. S-au acumulat dovezi pentru a susține fezabilitatea clinică a acestei abordări biologice și includerea ei ca parte a spectrului de tratament endodontic.
BAZA BIOLOGICĂ
PENTRU REP
Ingineria tisulară își propune să genereze țesuturi funcționale care să permită restaurarea,
întreținerea sau îmbunătățirea țesuturilor deteriorate sau a organelor întregi. În general, trei elemente esențiale sunt implicate în procesul de inginerie tisulară: celule stem/progenitoare, schelă biomaterială și molecule bioactive, cum ar fi factorii de creștere. Pe baza acestui concept, REP au încorporat principii de inginerie tisulară.
În REP efectuate la dinții permanenți necrotici imaturi cu parodontită apicală, suprainstrumentarea dincolo de apex irită țesuturile periapicale și evocă fluxul de sânge în spațiul canalului radicular. Acest pas joacă un rol cheie în atingerea obiectivelor terapeutice, deoarece introduce în mod similar mai multe componente ale ingineriei tisulare. Hemoragia indusă în timpul REP provoacă migrarea în spațiul canalului radicular a celulelor stem mezenchimale nediferențiate din papila apicală a dinților imaturi sau din măduva osoasă a maxilarului. În plus, cheagurile sanguine din spațiul canalului acționează ca o matrice de fibrină tridimensională și un micromediu adecvat pentru aceste celule stem. În plus, sângele conține factori chemotactici abundenți și factori de creștere derivați din trombocite, care sunt necesari pentru proliferarea și diferențierea celulelor.
PROTOCOALE DE TRATAMENT PENTRU REP
Dezinfecția canalului radicular este o etapă critică în cadrul REP pentru dinții necrozați imaturi cu parodontită apicală. Instrumentarea mecanică nu este considerată o metodă eficientă pentru a facilita debridarea canalelor radiculare largi infectate și este contraindicată din cauza pereților radiculari fragili și subțiri ai acestor canale. Prin urmare, forma
primară de dezinfecție în REP este limitată la utilizarea soluțiilor de irigare și a medicamentelor intracanaliculare.
Hipocloritul de sodiu (NaOCl) este utilizat pe scară largă în concentrații între 2,5% și 5,25% pentru debridarea chimică și acțiunea antimicrobiană în tratamentele endodontice convenționale. În REP, se recomandă concentrații mai mici (1,25% până la 2,5%) de NaOCl pentru a preveni denaturarea factorilor de creștere încorporați în matricea dentinei și pentru a minimiza citotoxicitatea pentru celulele stem/progenitoare din țesuturile periapicale. Acul de irigație trebuie poziționat la aproximativ 2 mm de capătul rădăcinii pentru a preveni extrudarea periapicală a agentului de irigare și deteriorarea celulelor stem/progenitoare din țesutul apical.
După irigarea abundentă cu NaOCl (20ml/canal), în canalele radiculare se plasează agentul medicamentuos Ca(OH)2 sau pastă cu antibiotic triplu (triple antibiotic paste, TAP) - combinația de metronidazol, ciprofloxacină și minociclină într-un raport de 1:1:1. Din cauza problemelor de colorare a dinților, minociclina este exclusă din TAP și se recomandă fie utilizarea pastei antibiotice duble, fie utilizarea unei alternative pentru minociclină, cum ar fi amoxicilina, clindamicina sau cefaclor. După mixarea acestor pulberi antibiotice cu soluție salină, amestecul cremos și consistent rezultat trebuie diluat la 0,01-0,1mg/ml pentru a evita toxicitatea celulelor stem, păstrând în același timp efectul antibacterian dorit.
În plus, în REP se poate utiliza medicamentul intracanalar Ca(OH)2 disponibil pe scară largă, deoarece concentrațiile sale anti-
microbiene nu induc toxicitatea celulelor stem.
După controlul dezinfecției efectuat în prima ședință, pacienții se reprogramează după un interval de 2-4 săptămâni pentru a confirma absența semnelor și simptomelor clinice. La a doua ședință, anestezia locală trebuie realizată cu 3% mepivacaină fără vasoconstrictor, ceea ce poate fi util pentru a facilita stimularea sângerării periapicale. După îndepărtarea medicamentelor antimicrobiene, canalele radiculare trebuie irigate cu acid etilendiaminotetraacetic (EDTA) 17%.
În REP, EDTA joacă un rol esențial în inducerea eliberării factorilor de creștere bioactivi încorporați în matricea dentinei în timpul dentinogenezei și în crearea condițiilor dentinei pentru supraviețuirea, diferențierea și atașarea celulelor stem/progenitoare. La finalizarea irigației cu 17% EDTA (20ml/canal), un ac endodotic pre-curbat este introdus la 2 mm dincolo de foramenul apical și se rotește pentru a provoca sângerare din țesuturile periapicale. După 15 minute, sângele se coagulează în canal și se oprește la nivelul joncțiunii smalț-cement. Se plasează apoi MTA cu grosimea de trei milimetri peste cheagul de sânge, iar cavitatea de acces este sigilată cu materiale de obturație permanente.
REZULTATELE REP
Numeroase studii au arătat că REP conferă rezultate mai bune în managementul dinților necrozați imaturi cu parodontită apicală, în comparație cu tratamentul tradițional prin apexificare, promovând maturarea fiziologică a rădăcinii (creșterea grosimii peretelui canalului radicular și a lungimii radiculare), precum și eliminarea simptomelor clinice și rezoluția parodontitei apicale. Un studiu
retrospectiv a relevat că toți dinții incluși au supraviețuit și au fost funcționali; 75% din cazuri au prezentat rezoluția completă a parodontitei apicale cu formarea continuă a rădăcinilor; 14% din cazuri au prezentat vindecarea continuă a leziunilor periapicale în perioada monitorizării. Cu toate acestea, 11% din cazuri au demonstrat parodontită apicală persistentă din cauza infiltrațiilor coronare prin restaurarea fracturată sau resorbția radiculară inflamatorie persistentă. Conform rapoartelor de caz anterioare, progresia vindecării după REP poate varia în funcție de condițiile preoperatorii, cum ar fi stadiul de dezvoltare a rădăcinii și gradul traumatismului și variațiile protocoalelor clinice. În plus, evaluarea radiografică a rezultatului a evidențiat diferite grade de calcificare a canalului și închidere apicală. Dovezile radiografice ale închiderii apicale complete și ale maturizării rădăcinii vor dura cel mai probabil peste 2 ani.
Cu toate acestea, mai multe studii histologice au raportat existența unor țesuturi asemănătoare cementului, osului sau ligamentului parodontal și absența țesutului asemănător pulpei în canale după REP. Prin urmare, clinicienii trebuie să fie conștienți de predictibilitatea variabilă a dezvoltării radiculare continue sau inconsecvente și de dovezile potrivit cărora țesuturile nou formate pot să nu prezinte regenerarea completă a rădăcinilor în complexul nativ pulpă-dentină.
CONCLUZII
REPs sunt recunoscute ca o posibilă modalitate de tratament, mai degrabă pentru o revitalizare a dinților afectați, decât să se lase în cavitatea orală un dinte
necrozat. Sunt necesare studii viitoare de dezvoltare a acelor eșafoade adecvate pentru sporirea proliferării și a diferențierii celulelor stem și a moleculelor bioactive specifice care să direcționeze celulele stem/progenitoare din țesuturile periapicale spre a se diferenția în celule asemănătoare odontoblastelor. Mai mult, trebuie evaluate metodele de dezinfecție biocompatibile pentru a crea un micromediu optim al canalului radicular cu scopul de a vindeca leziunile periapicale și pentru a stimula recreșterea țesuturilor gazdă în canal de către celulele stem/progenitoare din țesuturile periapicale. Aceste îmbunătățiri ale REP ar fi un pas necesar care să conducă la regenerarea optimă a țesuturilor pulpo-dentinare distruse în cazul dinților necrozați.
Nivelul următor în anestezia dentară: patru strategii de considerat
⊲ LOCAL ANESTHETICS
Despre autori:
Mark Donaldson, BSP, ACPR, PharmD
Associate Principal, Vizient Pharmacy Advisory Solutions, Irving, Texas; Clinical Professor, School of Pharmacy, University of Montana, Missoula, Montana; Clinical Assistant Professor, School of Dentistry, Oregon Health & Sciences University, Portland, Oregon; Adjunct Professor, Faculty of Dentistry, University of British Columbia, Vancouver, British Columbia; Fellow, American Society of Health-System Pharmacists; Fellow, American College of Healthcare Executives®
Jason H. Goodchild, DMD
Vice President of Clinical Affairs, Premier Dental Products Co., Plymouth Meeting, Pennsylvania; Associate Clinical Professor, Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Creighton University School of Dentistry, Omaha, Nebraska; Adjunct Assistant Professor, Division of Oral Diagnosis, Department of Diagnostic Sciences, Rutgers School of Dental Medicine, New Brunswick, New Jersey
În pofida disponibilității variatelor anestezice de succes, administrarea anesteziei locale continuă să fie o sursă de anxietate pentru pacienții stomatologici. Acest articol analizează patru strategii pentru a crește eficacitatea administrării anesteziei locale, a ajuta la atenuarea durerii prin injectare și a îmbunătăți experiența pacientului.
Anestezia locală sigură și eficientă este una dintre cele mai importante evoluții în stomatologie, deschizând calea spre experiențe terapeutice îmbunătățite și, în cele din urmă, pentru o mai bună îngrijire a pacientului. Controlul comprehensiv al durerii intraoperatorii folosind anestezia locală permite efectuarea cu succes a tratamentelor dentare
complexe. Epoca modernă a anesteziei locale se caracterizează printr-un arsenal de opțiuni excelente de medicamente încă din 1948, când lidocaina a primit pentru prima dată aprobarea de către Administrația SUA pentru Alimente și Medicamente (FDA) pentru utilizare în Statele Unite (fig. 1). Aceste medicamente facilitează acum ușurința în utilizare și siguranța, deși continuă
Lidocaină
Mepivacaină
Prilocaină
Bupivacaină
Etidocaină
Articaină
Bupivacaină
lipozomală
1 Figura: 1. Momentele de aprobare în SUA ale variatelor anestezice.
cercetările pentru noi soluții și tehnici care să îmbunătățească eficacitatea clinică.
Cu toate că medicii au la dispoziție variate anestezice locale eficiente, administrarea anesteziei locale se asociază de obicei cu anxietate și neplăcere pentru pacientul dentar. Sunt frecvente rapoartele subiective de durere la injectare, de la penetrarea acului în țesut și până la senzațiile de usturime și arsură generate de soluție. Tehnicile care ajută la atenuarea durerii cauzate de injectare și la îmbunătățirea experienței pacientului pot include modificări ale arsenalului, alcalinizarea sau încălzirea soluției anestezice, utilizarea vibrațiilor sau aplicarea presiunii pentru distragerea atenției și tehnicile de injectare lentă.
Cu toate acestea, un studiu realizat de Meit și colab. a arătat că, deși mulți medici stomatologi sunt conștienți de aceste tehnici, ele nu sunt universal adoptate. Având în vedere că stomatologia invazivă nu poate performa fără o administrare eficientă a anesteziei locale și că evaluarea furnizorilor de servicii stomatologie de către pacienți se
asociază adesea cu confortul injectării, nu este exagerat să recunoaștem importanța anesteziei locale nedureroase și profunde. Acest articol va trece în revistă patru strategii pe care clinicienii le pot lua în considerare pentru a crește eficacitatea administrării anesteziei locale (tabelul 1).
(1) Efectele încălzirii sau răcirii soluțiilor anestezice locale
Unii cercetători recomandă încălzirea soluțiilor de anestezie locală, în timp ce alții cred că această măsură nu oferă beneficii, iar mecanismul este încă neclar cu privire la motivul pentru care încălzirea poate reduce durerea la injectare. Încălzirea soluțiilor anestezice locale înainte de injectare a fost descrisă pentru prima dată într-o scrisoare a lui Boggia în 1967; mecanismele de acțiune sugerate includ: stimularea nociceptorilor, bazată pe convingerea că senzația de rece generează o durere mai puternică decât căldura, solubilitatea crescută a soluției și modificările pKa pentru a crea o formă mai bazică a anestezicului cu scopul de a scădea latența.
Practicienii pot utiliza metode low-tech pentru încălzirea unui cartuș de anestezic local dentar înainte de injectare, cum ar fi ținerea lui în mână timp de câteva minute pentru a-l încălzi cu căldura corporală sau introducerea acestuia într-un recipient cu apă caldă. Alternativ, se pot utiliza dispozitivele de încălzire a cartușelor pentru a atinge o temperatură recomandată pentru conținutul cartușului încălzit între 37°C până la 43°C.
Într-un studiu încrucișat timpuriu, dublu-orb, realizat de Davidson și Boom, ce a implicat 25 subiecți care au primit subcutan lidocaină 1%, 89% dintre participanți au răspuns că formula menținută la temperatura camerei (20°C) a fost mai dureroasă decât cea încălzită la 37°C până la 43°C. Un studiu realizat de Lundbom și colab. a implicat 36 voluntari sănătoși care au primit trei injecții de 4,5 ml cu lidocaină 1% subcutan în abdomen: una refrigerată la 8°C, una la temperatura camerei de 21°C și una încălzită la 37°C. Când subiecții și-au evaluat durerea de la cea mai dureroasă la cea mai puțin dureroasă, anestezicul local încălzit s-a dovedit a fi cel
Tabelul 1
Patru strategii pentru o anestezie locală îmbunătățită.
Strategie
Argumente pro și contra Încălzirea sau răcirea soluțiilor anestezice locale
Există dovezi care susțin încălzirea cartușelor cu anestezic local la 37-43°C pentru îmbunătățirea experienței pacientului. Dovezile care susțin răcirea sunt mai puțin convingătoare. Ambele abordări sunt necostisitoare.
Tehnici de vibrație și distragere
Încapsulare lipozomală
Tamponarea sau alcalinizarea anestezicelor locale dentare
mai puțin dureros, formula răcită a fost intermediară și cea mai dureroasă a fost cea păstrată la temperatura camerei.
Este interesant că în studiu a fost implicată lidocaina refrigerată, deoarece în majoritatea cazurilor se compară injecțiile la temperatura camerei versus soluția încălzită.
Autorii au concluzionat că încălzirea lidocainei la temperatura corpului ar trebui să fie întotdeauna luată în considerare înainte de injectare și că păstrarea lidocainei în frigider nu sporește durerea la injectare.
Deși cercetările privind răcirea anestezicelor locale sunt rare și mai puțin convingătoare, un studiu realizat de Dabarakis și colab. a examinat efectul temperaturii asupra debutului și duratei anesteziei pulpare folosind 3% mepivacaină. După injectarea mepivacainei la temperatura camerei (20°C) și a celei răcite (4°C), nu a existat nicio diferență statistică în debutul anesteziei între subiecți, dar anestezicul răcit a arătat o creștere statistic semnificativă a duratei (creștere de 29%). Deși măsurarea durerii la injectare nu a fost un rezultat al studiului, totuși
De la descrierea inițială a teoriei controlului porții în anul 1965 continuă să existe dovezi bune în sprijinul acestor tehnici. Investiția poate varia de la „tehnicile de mișcare a degetelor” la introducerea diferitelor dispozitive cu vibrație.
Deși există dovezi medicale solide care susțin această strategie, lipsesc studiile din sfera stomatologiei. Singurul produs actualmente disponibil comercial este suspensia injectabilă cu bupivacaină lipozomală, care are costuri de aproape 100 ori mai mari decât bupivacaina simplă.
Aceasta este o tehnică bine documentată care oferă beneficii clinice precum timpul de instalare redus, durere de injectare diminuată și necesitatea unui volum total redus de anestezic local, însă presupune „preparare la scaun”. Un produs gata de utilizare livrat sub forma unui cartuș dentar standard de 1,7 ml poate reprezenta o viitoare posibilitate.
autorii au afirmat că majoritatea subiecților au menționat că au experimentat mai multă durere în timpul injectării la rece.
O meta-analiză efectuată de Hogan și colab. a constatat o reducere a durerii în cazul anestezicelor încălzite atunci când au fost injectate subcutanat sau intradermic. Concluzia lor că „nu s-a observat niciun beneficiu semnificativ în cazul injecțiilor intraorale” poate fi totuși incompletă, deoarece majoritatea studiilor incluse au implicat injecții extraorale, doar un studiu implicând infiltrări intraorale.
Într-un studiu clinic randomizat cu divizarea cavității orale întreprins de Aravena și colab., în care 72 pacienți au primit 0,9ml de lidocaină 2% cu epinefrină 1:100.000 fie sub formă de injecție încălzită, fie la temperatura camerei, în vestibulul bucal al zonei incisivului lateral maxilar, rezultatele au arătat că anestezicul local încălzit a condus la o reducere semnificativă a durerii, comparativ cu cele administrate la temperatura camerei.
Mai recent, Gumus și Aydinbel-
ge au efectuat un studiu clinic dublu-orb, cu modelul oral splithmouth, comparând percepția durerii la temperatura camerei (21°C) față de articaina încălzită (37°C) la copiii cu vârsta cuprinsă între 5 și 8 ani. O sută de subiecți au primit o infiltrație vestibulară maxilară, iar rezultatele au arătat o reducere semnificativă statistic a percepției durerii și a ritmului cardiac atunci când s-a folosit anestezic local încălzit.
(2) Vibrație și distragere
În 1965, Melzack și Wall descriau teoria controlului porții, explicând un sistem de modulare a durerii în cadrul căruia „o poartă a durerii” neuronală prezentă în măduva spinării se poate deschide și închide, modulând astfel percepția durerii. Unele fibre nervoase din corp transmit durerea (de exemplu, fibrele rădăcinii dorsale de tip A delta și de tip C), în timp ce altele pot transmite atingerea sau presiunea (de exemplu, fibrele de tip A beta). În situațiile în care se percep atât stimuli dureroși, cât și de presiune, transmisiile duale ale senzațiilor se îndreaptă spre creier pentru a fi interpretate,
fiecare prin diferite căi nervoase. Conform teoriei de control al porții, dacă un stimul nedureros ajunge la creier, primele porți neuronale se vor închide, iar stimulul nedureros îl va depăși pe cel dureros, scăzând astfel percepția durerii. Fibrele nervoase mai mici, nemielinice de tip A delta și de tip C, care transmit senzațiile de durere, sunt susceptibile la blocarea nervilor prin anestezice locale. Fibrele mai mari, mielinice de tip A beta transmit senzația de atingere, temperatură și presiune, iar aceste impulsuri sunt transmise mai repede decât prin fibrele nervoase nemielinice.
Fibrele de tip A beta pot fi stimulate prin mișcarea obrazului pacientului în timpul administrării anestezicelor locale sau prin utilizarea unui dispozitiv de vibrație. Literatura privind utilizarea acestor dispozitive pentru a îmbunătăți confortul pacientului în timpul administrării anesteziei locale este în general pozitivă, dar echivocă.
Trei exemple de dispozitive de vibrație sunt: unitățile de stimulare nervoasă electronică transcutanată (transcutaneous electronic nerve stimulation, TENS), care trec un curent electric de înaltă frecvență și de joasă tensiune între doi electrozi pentru a activa fibrele de tip A beta, trimițând semnale către creier care blochează sau amestecă normal semnale de durere; un dispozitiv de vibrație fixat pe cilindrul unei seringi metalice existente; și o baghetă portabilă fără fir, reîncărcabilă, cu vârfuri care vibrează.
Un studiu realizat de către Ching și colab. a comparat măsurătorile scalei de evaluare a durerii într-un model split-mouth la 36 pacienți adolescenți cu vârsta cuprinsă între 10 și 17 ani. Fiecare pacient a
primit două injecții prin infiltrație, dintre care una a presupus folosirea unui dispozitiv de vibrație (ordinea de injectare a fost „fără vibrație”, apoi „vibrație” pentru a exclude un efect ordonat), iar imediat după injecții s-a evaluat gradul de disconfort de la 0 la 10 folosind scala de evaluare a durerii Wong-Baker FACES
Diferența medie între durerea resimțită de cele două grupuri a fost de două unități, 17 dintre pacienți raportând absența totală a durerii la injectarea cu dispozitivul vibrant, comparativ cu doar trei persoane în cadrul lotului control. Autorii au concluzionat că majoritatea subiecților din grupul cu vibrații (83%) a raportat semnificativ mai puțină durere decât cei din grupul de control. Acest studiu susține lucrările anterioare ale lui Nanitsos și colab. în care s-a concluzionat că „vibrația aplicată scade durerea asociată unei injecții cu anestezic local”; totuși, în studiul Nanitsos, stimulul de vibrație a fost aplicat extraoral de către pacient în timpul injectării.
Într-un studiu condus de către Nasehi și colab., cercetătorii au comparat durerea anticipată și cea reală la șapte injecții dentare diferite. Gradul durerii a fost înregistrat utilizând scorul vizual analogic (VAS) 0-10 în urma injecțiilor bilaterale, una cu un dispozitiv de vibrație și una fără. Într-un exemplu, când subiecții cărora li s-a dat o scurtă explicație despre studiu, li s-a cerut să evalueze durerea anticipată de la injectarea blocului nervos alveolar inferior (inferior alveolar nerve block, IANB) fără vibrație, media a fost 5,37 și cea reală a fost 5,26.
Cu vibrație, durerea anticipată de la injecția IANB a fost de 2,85 iar reală a fost de 1,73. Interesant, pacienții nu numai că au crezut că injecția va durea mai puțin la
folosirea vibrației, dar durerea reală a fost chiar mai mică decât se anticipase. Cercetătorii au concluzionat că scorurile VAS au fost semnificativ mai mici atunci când dispozitivul de vibrație a fost utilizat în timpul injectării anestezicelor locale.
Un studiu realizat de Shaefer a folosit indicele de severitate a simptomelor (symptom severity index, SSI), inclusiv VAS, nu numai pentru a evalua durerea, ci și pentru a întreba despre experiența injecției, practicianul folosind un dispozitiv de vibrație. La 60 subiecți care au primit o injecție IANB a existat o diferență semnificativă în ambele scoruri SSI (intensitatea disconfortului, neplăcerea și ușurința de a îndura injecția) și VAS. Autorii au concluzionat că dispozitivul de vibrație „reduce durerea de la anestezia dentară atunci când este utilizat cu injecții care sunt în mod obișnuit greu de tolerat de către pacienți”, cum ar fi injecția IANB.
(3) Încapsularea lipozomală
Bupivacaina lipozomală a atras recent interesul ca o posibilă terapie pentru a ajuta la reducerea dependenței de opioide în gestionarea durerii postoperatorii. Cunoscută comercial sub numele de „suspensie injectabilă de lipozomi de bupivacaină”, această formulare se bazează pe o tehnologie proprie de administrare a medicamentelor cu eliberare prelungită. Particule sferice microscopice compuse din camere apoase interne conțin medicamentul activ, iar membranele lipidice separă unele de altele camerele individuale. Pe măsură ce membranele lipidice se dizolvă și se reorganizează, ele eliberează bupivacaină pe o perioadă îndelungată. Ratele de eliberare sunt determinate de cantitățile relative de lipide și de tehnologia de producție proprie.
Vacuclave® 550
Cel mai mare autoclav mic.
Capacitate sporită
Capacitate de încărcare de până la 25 kg de instrumentar, având spațiu pentru instrumente de până la 46 cm lungime.
Trasabilitate
Sistemul ProControl permite documentarea aprobării șarjei direct pe display-ul autoclavului, fără a avea nevoie de un alt software.
Viteză impresionantă
Timp record de doar 12 minute (fără uscare) și cea mai înaltă calitate a aburului.
echipamente@medicam3.ro
0741 277 088
Instalarea acțiunii bupivacainei lipozomale este similară cu cea a bupivacainei convenționale, cu anestezie locală profundă care apare în general în decurs de 5 minute. Deși datele producătorului dintr-un studiu singur-orb au arătat că tehnologia de livrare a medicamentelor cu eliberare prelungită crește durata generală a efectului până la 96 ore, acest studiu este controversat, iar alți investigatori sugerează că răspunsul clinic, și nu doar datele din zona de sub curbă, arată o durată de acțiune mult mai scurtă. În plus, Davidson și colab. au descoperit că timpul până la concentrația sanguină maximă a fost de 262 ± 149 minute pentru suspensia injectabilă de lipozomi de bupivacaină, comparativ cu 37 ± 16 minute pentru o soluție simplă de bupivacaină.
Deși studiile clinice care au adus pe piață medicamentul în suspensie injectabilă cu lipozomi de bupivacaină nu l-au vizat niciodată pentru utilizare în procedurile stomatologice, există un număr tot mai mare de practicieni din domeniul sănătății orale care au folosit acest medicament pentru a oferi anestezie locală extinsă în speranța de a diminua prescrierea postoperatorie a opioidelor.
De fapt, un studiu transversal retrospectiv recent realizat de Lieblich și colab. privind efectul bupivacainei lipozomale asupra prescrierii postoperatorii de opioide după extracția molarului de minte a constatat că pacienților cărora li s-a administrat suspensia injectabilă cu lipozomi de bupivacaină li s-au prescris mult mai puține opioide decât celor care nu au primit medicamentul, cu o rată de reumplere mai mică. (Pacienții au fost instruiți să inițieze analgezia postchirurgicală la domiciliu cu 600mg de ibuprofen și să repete această doză la fiecare 6 ore timp
de cel puțin 48 ore. Durerea intensă a fost tratată cu acetaminofen 650mg).
Studiul Lieblich a prezentat limitări demne de remarcat, deoarece a fost de natură retrospectivă și procedurile efectuate fără suspensie injectabilă cu lipozomi de bupivacaină au fost toate efectuate în 2012, în timp ce procedurile efectuate cu suspensie injectabilă cu lipozomi de bupivacaină în același centru au fost efectuate 6 ani mai târziu, în 2018.
Indiferent de acest aspect, autorii au concluzionat că utilizarea suspensiei injectabile cu lipozomi de bupivacaină poate ajuta la reducerea prescripțiilor de opioide pentru analgezia postchirurgicală. Totuși, această strategie nu ar trebui să fie considerată de rutină sau chiar standard de îngrijire, având în vedere alte potențiale probleme de siguranță asociate cu medicamentul (de exemplu, anestezie persistentă, parestezii, paralizie musculară), precum și costul mediu actual ridicat pentru un singur cartuș, comparativ cu cel al anestezicelor locale convenționale, precum bupivacaina 0,5% plus epinefrină 1:200.000.
Deși bupivacaina lipozomală poate prezenta o oportunitate unică de prelungire a acțiunii anestezice locale după injectarea intraorală, sunt necesare mai multe studii recenzate pentru a stabili siguranța și eficacitatea acesteia în comparație cu strategiile existente.
(4) Tamponarea
Tamponarea sau alcalinizarea anestezicelor locale dentare pentru a crește pH-ul acestor soluții acide este o tehnică bine documentată, care are ca rezultat beneficii clinice, cum ar fi timpul de instalare redus, scăderea
durerii de injectare și necesitatea unui volum total mai mic de anestezic local. Intervalul valorilor pH al soluțiilor anestezice locale disponibile comercial ce conțin un vasoconstrictor, cum ar fi epinefrina, variază între 3 și 5, iar acest pH scăzut poate contribui la durerea la locul injectării și la instalarea mai lentă a efectului.
Pentru a atenua efectele adverse ale acestor soluții acide de anestezic local, adăugarea de bicarbonat de sodiu 8,4% pentru a tampona sau alcaliniza aceste soluții mai aproape de pH-ul fiziologic a fost amplu studiată în stomatologie și medicină. Tamponarea sau alcalinizarea acestor soluții ghidează relația stoechiometrică spre moleculele anestezice locale mai neîncărcate in situ. Întrucât aceste molecule sunt liposolubile, ele traversează cu ușurință membranele lipidice, rezultând o anestezie locală mai rapidă, mai profundă și mai eficientă clinic.
Rezultatele unei analize sistematice recente au arătat că anestezicele locale tamponate sunt mai eficiente decât anestezicele locale fără tampon atunci când sunt utilizate pentru anestezia mandibulară sau maxilară la dinții afectați pulpar și că anestezicele locale tamponate au o probabilitate de 2,29 ori mai mare de a obține o anestezie reușită.
Un al doilea mecanism de acțiune a fost postulat pentru prima dată de Condouris și Shakalis în 1964. Acești cercetători au confirmat că tamponarea unui anestezic local cu bicarbonat de sodiu generează dioxid de carbon (CO2), care la rândul său are și activitate anestezică locală în sine, fapt pe care Necheles și Gerard l-au demonstrat pentru prima dată în 1930.
CO2 traversează cu ușurință învelișul nervos și membrana, pătrun-
zând în axoplasmă. O parte din CO2 se combină cu apa pentru a forma acid carbonic în axoplasmă, scăzând pH-ul axoplasmei. Când anestezicul local neîncărcat trece în axoplasmă, din cauza pH-ului mai scăzut, acesta se încarcă și rămâne prins în axoplasmă (în interiorul sodiului) pentru o perioadă mai lungă de timp, ceea ce poate duce la o anestezie locală îmbunătățită. Acesta este un mecanism distinct prin care doar creșterea pH-ului anestezicului local duce substanța mai repede în axoplasmă.
La orizont, se caută aprobarea FDA pentru noi anestezice locale tamponate care să ofere promisiunea de a depăși bariera actuală în calea adoptării anestezicelor locale tamponate: mixarea la scaun. Dacă aceste produse sunt
furnizate într-un cartuș dentar standard de 1,7ml și la un cost mai comparabil cu anestezicele actuale fără tampon, ele ar putea reprezenta următoarea generație și un nou standard pentru anestezicele locale în stomatologie.
În plus, îndepărtarea din formulă a clorurii de sodiu va reduce semnificativ hipertonicitatea actuală a amestecurilor tamponate (aproximativ 217 mOsm/L), ceea ce va contribui în continuare la confortul pacientului. Poate cel mai important, se va evita complet posibilitatea toxicității locale sau abaterile de la sterilitate din cauza tehnicilor actuale de „preparare în cabinet”. Acest aspect este semnificativ, deoarece bicarbonatul de sodiu 8,4% are o osmolalitate de 2.000 mOsm/L, iar mixarea la scaun adaugă puncte
de eșec suplimentare în lanțul de sterilitate.
CONCLUZII
Cu un număr crescut de soluții anestezice locale disponibile aflate în corelație cu opțiunile tehnice, sistemele de administrare și chiar cu capacitatea de a alcaliniza soluțiile pentru îmbunătățirea instalării efectului și a eficacității, devin disponibile variate instrumentări pentru a atenua durerea dentară perioperatorie.
Pentru practicienii care încă se confruntă cu dificultăți în obținerea unei anestezii locale bune și profunde, acest articol a descris patru posibilități suplimentare de luat în considerare pentru a conduce administrarea anesteziei locale la nivelul următor.
Chestionar
NIVELUL URMĂTOR ÎN ANESTEZIA DENTARĂ: PATRU
STRATEGII DE CONSIDERAT
1. Care anestezic local a primit prima dată aprobarea
FDA pentru utilizarea în Statele Unite în anul 1948?
a. lidocaina; b. prilocaina; c. bupivacaina; d. articaina.
2. Dispozitivele pentru încălzirea cartușelor se pot utiliza pentru a atinge o temperatură recomandată pentru conținutul cartușelor încălzite de:
a. 8°C până la 12°C; b. 20°C până la 22°C;
c. 37°C până la 43°C; d. 47°C până la 53°C.
3. Lundbom și colab au concluzionat că depozitarea lidocainei în frigider:
a. accentuează puternic durerea la injectare; b. scade ușor durerea la injectare; c. nu amplifică durerea la injectare; d. reduce eficiența anestezicului.
4. Ce anume descrie sistemul de modulare a durerii în care „o poartă a durerii” neurale din măduva spinării se deschide și se închide, modulând în acest fel percepția durerii?
a. conceptul de mișcare a obrazului pacientului; b. teoria controlului porții; c. scorul analog vizual; d. indicele de severitate a simptomelor.
5. Unitatea de stimulare nervoasă electrică transcutanată (TENS) este un exemplu pentru: a. dispozitivul de răcire a soluției anestezice; b. dispozitivul de vibrare; c. metoda de încapsulare lipozomală; d. metodă de alcalinizare a unui anestezic local.
6. În studiul întreprins de Nasehi și colab, cu ce mecanism pacienții nu doar au crezut că injecția va fi mai puțin dureroasă, ci durerea reală a fost chiar mai redusă decât cea anticipată?
a. vibrația;
b. încălzirea;
c. administrarea medicației cu eliberare prelungită; d. tamponarea.
7. Suspensia injectabilă cu bupivacaină lipozomală este o formulare bazată pe un tip brevetat de:
a. design de cartuș cu anestezic local;
b. dispozitiv de încălzire a soluției anestezice;
c. metodă de alcalinizare a soluției;
d. tehnologie de administrare a medicamentului cu eliberare prelungită.
8. Se speră că în asigurarea anesteziei locale extinse, utilizarea suspensiei injectabile cu bupivacaină lipozomală poate:
a. elimina necesitatea injecțiilor intraorale;
b. atenuează anxietatea pacientului în privința anesteziei locale;
c. atenua prescrierea opioidelor postoperatorii;
d. toate cele de mai sus.
9. Tamponarea sau alcalinizarea anestezicelor locale dentare pentru a crește pH acestor soluții acide duce la:
a. timp de instalare redus;
b. durere redusă la injectare;
c. necesitatea unui volum total mai mic de anestezic local;
d. toate cele de mai sus.
10. Se încearcă aprobarea FDA pentru noi anestezice locale tamponate care oferă promisiunea de a depăși problema:
a. deținerii anestezicelor refrigerate;
b. întreținerii dispozitivelor vibratorii;
c. mixării la scaun;
d. costului crescut al anestezicelor locale convenționale.
ANGAJĂM MEDICI STOMATOLOGI ÎN FRANȚA
Fondat în anul 2014, grupul CILAE este unul din pionierii centrelor pluridisciplinare din Franța.
Compus astăzi din 15 centre și 400 de colaboratori, CILAE SANTE își propune sa își extindăprezența geografică.
Grupul reunește cei mai buni practicieni și profesioniști din domeniul medical, oferindu-le acestora unmediu de lucru atractiv, cu oportunități excelente de dezvoltare și de formare în cadrul unor echipemultidisciplinare.
CILAE SANTE caută atât medici stomatologi practicieni, cât și specialiști în chirurgie dento-alveolară,ortodonție și ortopedie dento-facială, endodonție, parodontologie, chirurgie și maxilo-facială.
Printre avantajele oferite angajaților, pot fi enumerate:
- Statut de salariat pe perioadă nedeterminată;
- Remunerație foarte atractivă;
- Coaching, formare și asistență de înaltă calificare;
- Echipamente și tehnică de ultimă generație;
- Primă de instalare/relocare și ajutor de cazare.
Se oferă suport pentru învățarea limbiifranceze, precum și asistență în vederea obținerii dreptului de practică medicală înFranța.
Abordarea sistematică a unui caz de reabilitare completă utilizând un flux de lucru digital și izolarea adecvată
Acest articol descrie o abordare etapizată a unei reabilitări orale totale realizată digital. În plus, sunt prezentate măsurile ideale de izolare și adeziune în ceea ce privește restaurările integral ceramice. Prin utilizarea unei strategii sistematice, clinicianul poate stabili o cale previzibilă pentru un rezultat de succes.
Despre autor:
Adamo E. Notarantonio, DDS
Clinical Instructor, Honors Program in Aesthetic Dentistry, New York University College of Dentistry, New York, New York; Fellow, American Academy of Cosmetic Dentistry; Private Practice, Huntington, New York
Deși poate părea adesea o sarcină copleșitoare, reabilitarea dentițiilor defectuoase poate fi într-adevăr realizată cu succes atunci când se urmează o abordare sistematică bazată pe istoric, diagnostic și planificare a tratamentului, execuția precisă a provizoriilor și inserarea cu o izolare adecvată a restaurărilor finale.
ISTORIC, COMUNICARE, EXECUȚIE
Atunci când pacienții se prezintă cu distrucție orală generalizată, o abordare strict mecanică de restaurare, în lipsa colectării unui istoric detaliat care să obiectiveze etiologia, poate cauza insuccesul pe termen lung. Chiar dacă practicianul poate livra rezultate
Made by You
Deschideți o lume a zâmbetelor încrezătoare datorită performanței ridicate și a scanării rapide cu Primescan. Primescan, la fel de performant, acum de două ori mai rapid decât înainte.
Scanează cu Primescan
Procesare
imediate estetice și funcționale, ignorarea identificării precoce și abordării în consecință a cauzelor afectării dentare vor conduce, cel mai probabil, la recidiva acestora la nivelul noilor restaurări.
Când se abordează reabilitări complexe, comunicarea clinicianului cu laboratorul dentar este esențială. Indiferent dacă se utilizează o tehnică analogică sau digitală, furnizarea de fotografii dentare adecvate și înregistrări detaliate tehnicianului cresc șansele obținerii unui rezultat de succes. Dimpotrivă, din experiența autorului, eșecul de a comunica suficient cu laboratorul poate avea consecințe uneori chiar catastrofale.
În practica modernă, restaurările din ceramică integrală și stomatologia adezivă sunt foarte răspândite. Aceste materiale s-au dovedit a funcționa bine în cazuri complexe, cu succes pe termen lung. Cu toate acestea, pentru a obține un astfel de succes, o execuție ideală în timpul inserției este crucială. S-a demonstrat în mod clar că un motiv major pentru eșecurile adeziunii este câmpul contaminat. Inserția restaurărilor ceramice folosind un protocol adeziv poate fi realizată cel mai bine prin izolarea cu diga de cauciuc. În opinia autorului, tehnica utilizată pentru inserarea restaurărilor finale este la fel de importantă ca și calea folosită pentru a ajunge la acel punct, iar atunci când se utilizează protocoale adezive, izolarea absolută cu diga de cauciuc este esențială.
EXEMPLU DE CAZ
Un pacient de 58 ani s-a prezentat la cabinetul autorului pentru dureri la nivelul primului molar mandibular stâng 3.6. Evaluarea inițială a evidențiat prognosticul fără speranță al acestuia, multiple edentații și probleme severe de
uzură/ocluzie (fig. 1-5). S-a practicat extracția molarului 3.6. în regim de urgență și s-a stabilit o programare ulterioară pentru o analiză comprehensivă.
Istoricul medical a inclus hipertensiune arterială, inițial abordată doar prin scădere în greutate și dietă conform declarațiilor pacientului. Ulterior, după înregistrarea succesivă a unor valori de 180/110mmHg măsurate pe scaunul dentar ce au impus amânarea ședințelor terapeutice, pacientul a fost îndrumat, la recomandarea stomatologului, către medicul de familie care a inițiat un tratament medicamentuos zilnic cu 50mg Losartan, reglând nivelul tensiunii arteriale. De asemenea, pacientul a recunoscut o istorie personală de neglijență dentară, cu prezentări la diferite cabinete doar pentru îngrijiri imediate.
La ședința de igienizare în postura de nou pacient, acesta a raportat și un istoric de sângerare repetată, localizată în cadranul stâng superior, în dreptul unei obturații voluminoase și deficitare (în balcon) din amalgam; precum și un istoric de carii și dinți fracturați netratați. După analiza detaliată a tuturor datelor obiective și evaluarea riscului parodontal, biomecanic, funcțional și dentofacial, clinicianul a conturat un plan de tratament comprehensiv care a fost discutat cu pacientul și aprobat.
În cadrul acestei ședințe, s-au efectuat scanări intraorale în intercuspație maximă (maximum intercuspation, MIP) (fig. 6) cu scopul fabricării unui deprogramator Kois (Kois Center, koiscenter.com) care este conceput pentru a permite relaxarea treptată și poziționarea corectă a mandibulei. În acest caz, poziția de MIP ce coincidea cu cea de relație centrică (centric relation, CR) și afirmația subiectivă
de confort articular au indicat un diagnostic funcțional satisfăcător. Modificarea planificată a dimensiunii verticale a impus utilizarea deprogramatorului pentru stabilirea noii poziții corecte în CR.
La ședința ulterioară s-a livrat deprogramatorul (fig. 7) și pacientul a fost instruit să-l poarte tot timpul, cu excepția perioadelor din timpul meselor. A fost reprogramat 2 săptămâni mai târziu, dimineața devreme (fără a scoate deprogramatorul după trezire) astfel încât să poată fi înregistrată o ocluzie CR. O a doua scanare cu deprogramatorul a fost trimisă laboratorului cu instrucțiuni pentru fabricarea unui model superior montat în articulator împreună cu cel inferior în MIP, și un al doilea set de modele montate în CR. Acest lucru permitea operatorului vizualizarea unei posibile discrepanțe între MIP și ocluzia centrică. În acest caz nu s-a constat nici o diferență, și deoarece pacientul a refuzat ortodonția, poziția de relație centrică la o dimensiune verticală deschisă (fig. 8) a fost utilizată ca punct de referință pentru reabilitarea orală completă.
După practicarea unui set complet de fotografii, clinicianul a stabilit cu tehnicianul modificările de poziție și dimensiune ale dinților maxilari. Laboratorul a conceput inițial designul bidimensional al zâmbetului (fig. 9, 10) și, după aprobare, acesta a fost transformat într-un model tridimensional (fig. 11). Arcada mandibulară a fost dezvoltată funcțional printr-o metodă digitală după finalizarea arcadei maxilare. Laboratorul a fost apoi instruit să pregătească un set de modele cu doar cei șase frontali superiori și inferiori, împreună cu o matrice provizorie pentru fiecare, și apoi un al doilea set de modele cu ambele arcade complete și o matrice provizorie pentru fiecare arcadă.
Vă prezentăm DS PRIMETAPER ™ COMBINAŢIA PERFECTĂ DINTRE FORMĂ ȘI
FUNCŢIONALITATE
DS PrimeTaper reprezintă armonia dintre știinţă și artă. Cu un design inovator, acest sistem fixează implantul în mod sigur și previzibil, indiferent de densitatea osoasă. Cu funcţionalitate imediată și fluxuri de lucru digitale intuitive, aceste implanturi vor completa și accentua componenta estetică a profesiei dumneavoastră.
MANIPULARE EFICIENTĂ
ÎNGRIJIRE DE DURATĂ A OSULU
ASPECT ESTETIC DE INVIDIAT
INTEGRARE PERFECTĂ ÎN FLUXU DE LUCRU
Contactaţi reprezentantul local Dentsply Sirona pentru informaţii despre cel mai nou sistem de implanturi: Cătălin Huţuleac | catalin.hutuleac@dentsplysirona.com | 0748 286 932
2, 3. Aspect preop retractat și de detaliu în MIP. 4, 5. Vedere preoperatorie ocluzală maxilară (fig. 4) și mandibulară (fig. 5). Implanturile din cadranul drept superior și stâng inferior fuseseră anterior inserate, deoarece inițial pacientul nu era sigur cu privire la continuarea unui tratament cuprinzător.
6. Ca parte a planului de proiectare digitală a zâmbetului, s-a practicat o scanare în MIP.
7. Vedere ocluzală maxilară cu deprogramatorul Kois în poziție și ajustat.
8. Ca parte a planului de proiectare digitală a zâmbetului, s-a înregistrat o scanare în poziția de CR care a coincis cu poziția de MIP din fig 6.
9. Fotografia feței cu designul digital al zâmbetului (care reprezintă un cadru static dintr-o filmare video) a permis clinicianului să partajeze imagini „înainte” și „după” pentru aprobare.
Figurile:
10. Imagine în prim-plan a zâmbetului cu noul design dentar aprobat înainte de conversia 3D.
11. Vederea laterală dreaptă a modelelor imprimate și montate pentru designul digital al zâmbetului și wax-up-ului.
12-14. Fotografii cu izolarea completă a incisivilor centrali superiori: etapa de reconstituiri coronare (fig. 12), preparații (fig. 13) și inserții (fig. 14). Au fost utilizate și cleme accesorii.
15. Zâmbet postoperator.
Figurile:
16. Vedere postoperatorie retractată.
17, 18. Vedere ocluzală maxilară (fig. 17) și mandibulară (fig. 18) postoperatorie.
În ziua restaurării provizorii, ambele arcade dentare au fost finalizate în același timp cu preparații dentare individuale care să permită suficient spațiu pentru materialul provizoriu. Aceste restaurări au fost cimentate permanent, astfel încât pacientul să poată evita dislocarea temporară în timpul testării noi scheme ocluzale și estetice. Perioada de probă a durat 12 săptămâni și a inclus evaluări săptămânale ale aspectului integru al provizoriilor și eventualului disconfort. Aceste provizorii au rolul unei „foi de parcurs” spre restaurările finale, deoarece sunt duplicate exact, presupunând că estetica și funcționalitatea sunt ideale. În urma acestei analize, s-a decis fabricarea restaurărilor definitive.
Secvența urmată de autor către restaurările finale din disilicat de litiu începe cu dinții frontali superiori, urmați de cei inferiori, sub izolare absolută individuală cu o digă de cauciuc de dimensiuni adecvate, astfel încât să se realizeze reflectarea (inversarea) ideală, precum și utilizarea clemelor accesorii pentru o retracție corectă. Fiecare etapă, de la reconstituirea coronară, la proiectarea preparației și până la inserarea finală (fig. 12-14) trebuie realizată cu aceeași precizie ca și diagnosticul și planificarea. În acest caz, s-a utilizat o digă din latex de grosime mare perfect indicată pentru reflectare, retracția țesutului moale și împiedicarea pătrunderii în șanț a salivei sau
a sângelui. Clemele accesorii pot fi utilizate pentru retracția ulterioară a țesutului. Deși nu există o abundență de dovezi care să susțină utilizarea digii de cauciuc, mulți practicieni o consideră ca necesitate absolută. Celine Higton, BDS poate că a spus-o cel mai bine: „Trebuie să vedem dovezile care susțin folosirea unei parașute? Nu, dar știu sigur că vreau să folosesc una dacă sar vreodată dintr-un avion”
În cazul de față, după finalizarea ambelor segmente dentare frontale, zona posterioară superioară a respectat aceleași protocoale de izolare și adeziune ca și cea anterioară. Dinții laterali inferiori sunt abordați la finalul secvenței terapeutice, deoarece, în unele cazuri, segmentul anterior poate modifica spațiul restant; tocmai această secvențiere permite opțiunea de deschidere a dimensiunii verticale prin utilizarea dinților posteriori inferiori fără a afecta forma arcadei superioare funcționale și estetice. În acest caz particular, nu a fost necesară deschiderea dimensiunii verticale. Restaurările finale sunt ilustrate în fig. 15-18.
Monitorizarea acestui pacient, ca și în cazul celor mai multe cazuri de reabilitare orală completă realizate de autor, a inclus un program strict de dispensarizări la intervale de 3 luni. Recomandările de profilaxie au inclus și utilizarea unei paste de dinți cu efect anticarios.
CONCLUZII
Înregistrarea meticuloasă, diagnosticul, planificarea și execuția sunt esențiale în cazurile complexe. Cu o bună comunicare și un partener de laborator excelent, situațiile dificile pot fi diagnosticate și tratate cu precizie și predictibilitate. Astfel de cazuri pot necesita timp îndelungat pentru finalizare, iar clinicienii trebuie să reziste impulsului de a aborda „o scurtătură”.
CHA RISMA DIAMOND
BASICS FOR THE ONE
LL FOR THE
DETAILS A
Char isma Diamond ONE S hade
Your one -shade solution for ever yday cases.
Alegeți întotdeauna nuanța potrivită: cu proprietățile incredibile de potrivire a nuanței, restaurarea devine invizibilă față de dinții adiacenți.
Ușor de manipulat: consistență fluidă densă, cu conținut lipicios minim pentru o sculptare ușoară; poate fi prelucrat o perioadă lungă de timp; polișare excelentă datorită nanoparticulelor.
Restaurări de lungă durată: rezistență excepțională, cu peste 10 ani de experiență clinică dovedită.
Aprobat pentru a fi combinat cu GLUMA Bond Universal – soluția adezivă universală și foarte eficientă de la Kulzer.
Dr. Claudiu Eremia – Country Manager Kulzer Romania Str. Academiei nr. 2, et. 2, apt. 10, sector 3, RO-030012, BUCUREŞTI Tel: 021.314.41.79, E-mail:info-romania@kulzer-dental.com
Maximizarea esteticii, păstrând structura osoasă și dentară la un pacient adult tânăr, prin utilizarea tehnologiei digitale
FACIALLY DRIVEN TREATMENT
Pe măsură ce fluxurile de lucru digitale devin tot mai frecvente în stomatologie, clinicienii sunt capabili să demonstreze rapid posibilități estetice pacienților și să implementeze cu ușurință rezultatul proiectat digital. În cazurile complexe, precum cel de față în care s-a implementat un plan de tratament în șase etape, diagnosticarea detaliată, confirmarea clinică și evaluarea exactă a riscurilor sunt esențiale pentru a obține un rezultat optim.
PREZENTAREA GENERALĂ A CAZULUI CLINIC
Cazul prezentat descrie
un plan de tratament
ghidat facial în care s-au
folosit fațete adezive
minim invazive pentru
redefinirea zâmbetului
unei paciente tinere.
Despre autor:
Ellen Pikus-Katz, DDS
Co-Clinical Director, Full Mouth Rehabilitation CE course, and Adjunct Clinical Instructor, Department of Cariology and Comprehensive Care, New York University College of Dentistry, New York, New York; Private Practice, Manalapan, New Jersey, and New York, New York
O pacientă de 25 ani s-a prezentat pentru îmbunătățirea aspectului zâmbetului (fig. 1, 2). Caninul de partea dreaptă era parțial erupt, fiind mascat printr-o restaurare adezivă inestetică din compozit aplicată în consolă de la nivelul premolarului adiacent. Contururile deficitare ale restaurării favorizau retenționarea alimentelor, împiedicând utilizarea aței dentare (fig. 3, 4). Solicitările pacientei constau într-un aspect natural al dinților, reducerea afișării gingivale în cursul zâmbetului precum și reconturarea estetică și
funcțională a caninului de partea dreaptă.
ISTORIC MEDICAL ȘI STOMATOLOGIC
Istoricul medical al pacientei era negativ, cu excepția unei alergii la penicilină; se încadra astfel în clasa ASA I a clasificării Societății Americane a Anesteziștilor. Pe formularul de istoric stomatologic, aceasta a menționat că beneficiase de tratament ortodontic efectuat în două etape distincte, pe o perioadă de 7 ani și de tratament de albire a dinților, fără rezultatul estetic scontat.
DIAGNOSTIC, EVALUAREA RISCURILOR ȘI PROGNOSTIC
PARODONTAL
Nivelurile osului alveolar se aflau la 2 mm de joncțiunea smalț-cement. Toate adâncimile pungilor parodontale erau de 4 mm sau mai reduse, cu sângerare generalizată la sondare. S-au observat depozite extinse de biofilm. Marginile gingivale libere prezentau inflamație moderată. Pacienta a fost diagnosticată cu stadiul I, gradul A conform clasificării Academiei Americane de Parodontologie (AAP).
2. Imaginea detaliată a zâmbetului preoperator - depuneri evidente de biofilm și prezența inflamației gingivale.
Figurile: 3. Restaurarea de la nivelul caninului drept subconturată și modificată de culoare. 4. Vedere ocluzală pretratament - contururile restauratorii în consolă favorizează retenția alimentelor și împiedică utilizarea aței interdentare. 5. Aspectul buzelor în repaus cu poziționarea ochelarilor faciali de referință.
6. Designul zâmbetului digital 2D.
segmentul dentar 1.2.–1.4.
Prognostic: bun
BIOMECANIC
Singurele restaurări prezente erau compozitele ocluzale de la nivelul molarilor 1.6. și 3.6. plasate în ultimul an. S-au detectat leziuni carioase interproximale de clasa I pe dinții posteriori în toate cadranele. Au fost revizuite radiografiile realizate cu 3 ani înainte și nu s-au observat modificări în aspectul leziunilor. Pacienta nu avea antecedente de carii interproximale. Caninul drept 1.3. era parțial afectat, cu smalțul intact.
Risc: scăzut
Prognostic: bun
FUNCȚIONAL
Pacienta nu avea acuze funcționale. Prezenta o anvelopă largă de mișcare mandibulară, fără abateri la deschidere sau închidere și fără semne de uzură dentară. S-a stabilit un diagnostic de funcție acceptabilă.
Risc: scăzut
Prognostic: excelent
Figurile: 7. Ghidul chirurgical poziționat intraoral. 8. Nivelul dorit al marginii gingivale libere este marcat în timpul intervenției chirurgicale.
DENTOFACIAL
S-a notat o mobilitate excesivă a buzelor și o expunere gingivală excesivă. Cu buzele în repaus, caninul stâng afișa +1 mm de structură dentară. Restaurarea pe caninul controlateral fiind în infraocluzie, nu a fost considerată pentru evaluare.
Risc: ridicat
Prognostic: slab sau fără speranță
OBIECTIVELE TRATAMENTULUI
Principala preocupare a pacientei viza expunerea excesivă a dinților și a gingiilor. S-a obținut un consult ortodontic complet, care a inclus opțiunea de a deplasa caninul 1.3. în poziția corectă. Pacienta a refuzat continuarea tratamentului ortodontic din cauza duratei terapeutice necesare, precum și datorită dezamăgirii față de rezultatele ortodontice anterioare. Aceasta a acceptat un plan de tratament compus din alungirea coroanei și fațete din porțelan. Procedurile digitale de planificare a tratamentului urmau a fi utilizate pentru planificarea atât a fazei de alungire coronară, cât și a celor de restaurare. Caninul drept 1.3. urma a fi restaurat cu o lungime și un contur estetic, care să permită simultan și o bună igienizare.
PLAN DE TRATAMENT
Planul de tratament urma a fi realizat în șase etape:
1) Amânarea tratamentului de restaurare până la remiterea inflamației gingivale. Implementarea profilaxiei cariei la domiciliu.
2) Crearea unui plan de tratament ghidat facial. Proiectarea unui zâmbet de probă pentru a verifica poziția propusă a caninului precum și a marginilor gingivale atât din punct de vedere estetic, cât și în timpul foneticii.
3) Efectuarea intervenției chirurgicale parodontale de alungire a coroanei folosind un ghid chirurgical creat și tipărit din designul final al software-ului CAD.
4) Crearea unei restaurări compozite adezive provizorii pentru caninul 1.3. utilizând o tehnică de turnare prin injectare în cabinet, pentru a permite pacientei să folosească ața dentară și, de asemenea, pentru a determina dacă smalțul disponibil permitea retenția fiabilă a unei restaurări adezive.
6) Dezvoltarea și implementarea protocoalelor preventive continue.
FAZELE DE TRATAMENT
Faza 1
Pacienta a beneficiat de detartraj generalizat și i s-au oferit instrucțiuni detaliate de igienă orală împreună cu recomandări de soluții de clătire. Dispensarizarea lunară a avut drept scop evaluarea parodontală și gingivală. După 3 luni, țesutul prezenta un aspect sănătos, moment în care s-a decis trecerea la următoarea fază a tratamentului.
Faza 2
S-au realizat șase fotografii faciale complete și șase în prim-plan în timp ce pacienta purta ochelarii de referință facial Kois (Kois Facial Reference Glasses, Kois Center, koiscenter. com) concepuți să standardizeze înregistrarea planului ocluzal maxilar în timp ce surprindea mișcarea dinamică a buzelor. Au fost realizate fotografii cu buzele în repaus, cu pacienta articulând consoana „ș” și cu un zâmbet larg (Duchenne) (fig. 5). Fotografiile au fost transferate în aplicația digitală de design al zâmbetului, iar ulterior s-a creat un zâmbet bidimensional pentru a demonstra zâmbetul de probă (fig. 6). Pacienta a fost mulțumită de modificările propuse, fiind de acord să continue tratamentul.
Cele 12 fotografii, împreună cu un videoclip realizat cu pacienta în timp ce vorbea și râdea, au fost folosite pentru a crea planul de tratament ghidat facial. Videoclipul a surprins mișcarea buzelor într-un mediu natural, dinamic. După ce
atât pacienta, cât și clinicianul au revizuit mai multe cadre și au discutat în continuare planul de tratament, s-a stabilit că zâmbetul Duchenne dezvăluia o mobilitate a buzelor de 8 mm și captura cel mai bine zâmbetul natural al pacientei.
Figurile:
9. Imaginea caninului 1.3. după îndepărtarea compozitului preexistent.
10. Izolarea caninului drept în vederea restaurării unidentare din compozit.
11. Compozit injectat pentru fabricarea restaurării provizorii.
12. După utilizarea tehnicii de turnare prin injectare, s-a conturat restaurarea provizorie din compozit la nivelul caninului 1.3.
13. Șablonul de reducere, obiectivând poziția facială a contururilor finale.
14. Restaurările provizorii poziționate intraoral. 15. Zâmbetul integral post-tratament.
Marginea gingivală urma a fi ridicată cu 2 mm și coridorul vestibular se lărgea pentru a îndeplini obiectivele estetice. Afișarea dinților frontali inferiori era acceptabilă. Datorită malocluziei de clasa II divizia 2, incisivii centrali prezentau retro-
clinație. Folosind fotografii faciale laterale, s-a măsurat poziția buzelor și a incisivilor în raport cu unghiul SNA (sella-nasion-A point) și s-a determinat că treimea mijlocie și incisivă a incisivilor centrali trebuia să fie înclinată cu 2 mm pentru a asigura un sprijin labial estetic. Aceste modificări se pot realiza în primul rând cu ajutorul stomatologiei adezive.
Apoi s-a creat un design tridimensional în exocad. S-a scanat arcada superioară și inferioară și s-a înregistrat intercuspidația maximă (maximum intercuspation, MIP), întrucât pacienta pezenta o funcție acceptabilă. După revizuirea și perfecționarea fișierelor exocad, s-au tipărit modelele și s-au realizat amprente provizorii din material chitos.
Pacienta s-a întors pentru proba intraorală a zâmbetului. Dinții existenți au fost badijonați cu un gel pe bază de glicerină pentru a facilita îndepărtarea ușoară. Un material provizoriu bisacrilic Luxatemp® a fost plasat în matricea chitoasă care s-a introdus în cavitatea orală. După priza materialului, au fost realizate fotografii și un videoclip pentru a evalua din toate perspectivele zâmbetul propus. De asemenea, s-a evaluat și fonetica pacientei pentru a se asigura că nu a fost afectată de lungimea și angulația dentară propusă. După rezolvarea tuturor problemelor estetice și funcționale,
s-a scanat zâmbetul de probă. Zâmbetul de probă scanat, fotografiile și videoclipurile au fost încărcate pe o tabletă iPad® pentru revizuire. S-a stabilit ca marginea gingivală din partea maxilară stângă să fie înălțată, iar forma și dimensiunile dentare finale să fie ușor modificate. Schimbările dorite au fost desenate pe iPad® pentru a permite o discuție detaliată prin intermediul conferinței video între medicul stomatolog, ceramist și designerul digital. Acest pas a permis evaluarea atentă a preocupării principale a pacientei privind expunerea gingivală excesivă. După aprobarea finală, s-a fabricat un ghid chirurgical cu poziția finală a marginii gingivale.
Faza 3
Această etapă a implicat o intervenție chirurgicală parodontală cu șablon chirurgical. S-a realizat un consult cu parodontologul și s-a tipărit un ghid chirurgical transparent din rășină folosind informațiile obținute din proba zâmbetului. Marginea superioară a șablonului era situată la 3 mm deasupra poziției dorite a marginii gingivale, care era delimitată de marginea inferioară a ghidului (fig. 7).
Medicul parodontolog a folosit șablonul pentru a marca noile margini gingivale cu ajutorul unui laser. Apoi a identificat distanța dintre locația dorită a marginii gingivale și creasta osoasă și a redus osul urmărind șablonul pentru a evita
Figurile:
16. Imaginea posttratament în MIP. 17. Imaginea prim-plan post-tratament.
17
orice încălcare a lățimii biologice (fig. 8). S-a folosit un lambou cu grosime totală și o tehnică de prezervare a papilei. Pacienta nu a raportat dureri postoperatorii.
Faza 4
În perioada de vindecare postoperatorie de 12 săptămâni, s-a îndepărtat compozitul existent de la nivelul caninului drept 1.3. (fig. 9). S-a utilizat o tehnică de turnare prin injectare pentru a fixa direct o restaurare provizorie din compozit pe dintele natural. S-a obținut o matrice acrilică transparentă pe baza wax-up-ului 3D. Dinții adiacenți (1.4. și 1.2.) au fost izolați cu bandă de politetrafluoretilenă (fig. 10). Caninul 1.3. a fost gravat acid timp de 15 secunde, clătit și uscat. S-a aplicat agent adeziv, s-a uscat cu jet de aer și s-a fotopolimerizat. În matrice s-a realizat o deschidere la nivel incizal pentru a potrivi exact vârful seringii compozite. Compozitul a fost injectat prin orificiul incizal începând de la marginea gingivală, avansând spre incizal (fig. 11). S-a conturat restaurarea provizorie din compozit pentru a facilita folosirea aței dentare, pentru a îmbunătăți estetica și pentru a confirma existența unui smalț supragingival adecvat pentru retenționarea restaurării (fig. 12).
Faza 5
A urmat etapa restaurărilor definitive. În ședința destinată preparațiilor, segmentul dentar 1.5.-2.5. a fost minim preparat pentru conservarea
smalțului. Pentru a minimiza îndepărtarea structurii dentare, laboratorul dentar a creat un ghid de reducere bazat pe zâmbetul final de probă (fig. 13). Materialul provizoriu bisacrilic Luxatemp® a fost plasat în matricea chitoasă provizorie care s-a poziționat peste dinții maxilari. S-au practicat frezări de adâncime în suprapunerea provizorie. Reducerea vestibulară a fost minimă, aproape absentă, deoarece coridorul bucal urma să fie lărgit.
După finalizarea preparațiilor, s-a poziționat șnurul de retracție 000 și s-a înregistrat o amprentă finală folosind o tehnică în două faze cu material chitos și fluid. S-au înregistrat ocluzia, apoi nuanța dinților preparați și s-au realizat restaurări provizorii bisacrilice din Luxatemp® folosind o matrice chitoasă creată din wax-upul 3D și apoi lipite adeziv cu tehnica gravajului și adeziunii punctiforme. Toate corecturile restaurării provizorii au fost realizate cu un compozit special destinat (LuxaFlow®). Ambrazurile gingivale ale restaurării provizorii au fost conturate pentru a permite o igienă orală optimă (fig. 14).
Pacienta a revenit 1 săptămână mai târziu pentru evaluarea igienei orale, a funcției, ocluziei și esteticii restaurărilor provizorii, deoarece acestea servesc ca model valoros pentru a ghida fabricarea restaurărilor definitive. Restaurările provizorii nu au necesitat modificări estetice sau funcționale. Pentru a îmbunătăți igienizarea restaurărilor, s-au lărgit ambrazurile gingivale cu o freză extrafină din carbură. Instrucțiunile de îngrijire la domiciliu au fost revizuite și consolidate împreună cu pacienta pentru a se asigura că țesutul gingival va rămâne lipsit de inflamație. După lărgirea ambrazurilor gingivale și aprobarea finală a noului zâmbet de către pacientă, s-au scanat restaurările provizorii cu un scanner intraoral, apoi au fost reali-
S.O.S.
SAVE OUR SMILES
UTILIZAȚI NUMAI PIESE EMS ORIGINALE!
AFLAȚI MAI MULTE PE:
Protejați-vă pacienții și echipamentul. Bazați-vă numai pe instrumentul original PIEZON® PS și pe pudra AIRFLOW® PLUS de la EMS Elveția.
zate fotografii și videoclipuri pentru a ajuta laboratorul în realizarea restaurărilor finale.
Faza 6
Untitled-3 1 6/3/2022 12:01:24 PM
Pacienta s-a întors 4 săptămâni mai târziu pentru plasarea fațetelor vitro-ceramice din disilicat de litiu. Aceasta nu a raportat probleme în privința restaurărilor provizorii, iar țesutul gingival prezenta un aspect sănătos. Fațetele au fost plasate adeziv cu un compozit pentru cimentare. Ocluzia a fost verificată în MIP, urmată de o evaluare funcțională cu ajutorul hârtiei de articulație albastră de 200µm, pacienta stând în picioare. Toate semnele albastre au fost îndepărtate de la nivelul incisivilor centrali și laterali pentru a se asigura absența oricărei fricțiuni în anvelopa masticatorie. Fotografiile post-tratament sunt prezentate în fig. 15-17.
S-a recomandat un interval de monitorizare la fiecare 4 luni, care ar putea fi mărit la 6 luni dacă pacienta își menține o igienă orală excelentă și o bună sănătate gingivală. Din cauza prezenței decalcificărilor smalțului s-a recomandat un regim zilnic cu fluor la domiciliu după terminarea tratamentului de restaurare.
CONCLUZII
Utilizarea tehnicilor digitale în stomatologie progresează rapid, dar confirmarea clinică și evaluarea proceselor digitale sunt elemente esențiale de inclus în fluxul de lucru restaurator. Așa cum s-a demonstrat în acest caz complex, diagnosticul atent și evaluarea riscului vor ajuta clinicienii să ofere cele mai bune rezultate.
Prevenirea fracturilor ceramice în timpul tratamentului endodontic
⊲ ENDODONTIC ACCESS
Despre autori:
Kenneth P. Goldstein, DMD
Private Practice in Endodontics, Atlanta, Georgia; Fellow, Academy of General Dentistry
Ronald E. Goldstein, DDS
Clinical Professor, Department of Restorative Sciences, Dental College of Georgia at Augusta University, Augusta, Georgia
Brandon Englert
First-Year Dental Student, Division of Biomaterials, School of Dentistry, University of Alabama at Birmingham, Birmingham, Alabama
Nathaniel C. Lawson, DMD, PhD
Associate Professor, Division of Biomaterials, School of Dentistry, University of Alabama at Birmingham, Birmingham, Alabama
Thomas J. Lucas, DMD, PhD
Endodontic Resident, School of Dentistry, University of Alabama at Birmingham, Birmingham, Alabama
Acest articol discută strategiile pe care
clinicienii le pot lua în considerare atunci când se confruntă cu sarcina de a realiza accesul endodontic printr-o coroană integral ceramică.
Majoritatea stomatologilor a experimentat un scenariu similar: un pacient cu dureri care necesită un tratament endodontic de urgență printr-o coroană ceramică recent inserată. Riscul de fisurare/fractură a ceramicii sau a porțelanului de fațetare în timpul pregătirii accesului implică defecte estetice sau funcționale.
COMUNICARE DESCHISĂ
În acest moment, dacă este posibil, poate fi utilă comunicarea cu medicul stomatolog restaurator pentru a afla ce tip de sistem ceramic (zirconiu vs. disilicat de litiu; monolitic vs. stratificat) a fost utilizat pentru realizarea coroanei. Alternativ, o radiografie poate ajuta la determinarea materialului coroanei: zirconia are o radiopacitate similară cu a metalului, în timp ce disilicatul de litiu și porțelanul imită structura dintelui.
După stabilirea diagnosticului pulpar, se va obține consimțământul informat al pacientului cu privire la necesitatea instituirii tratamen-
Figurile:
1. Prepararea unui orificiu de acces de 2,5mm în centrul coroanei.
2. Transiluminarea nu a obiectivat fisuri radiale în niciun specimen.
tului endodontic; medicul trebuie să menționeze posibilul risc de fracturare sau fisurare a coroanei ceramice în timpul creării accesului. Pacientul trebuie să înțeleagă că dacă ceramica sau porțelanul de fațetare se ciobește sau se fracturează, deficitul estetic/funcțional rezultat impune necesitatea realizării unei noi restaurări, în cazul în care coroana nu poate fi reparată corespunzător. Această conversație cu pacientul și documentarea detaliată în fișă, împreună cu consimțământul semnat formulat într-un limbaj adecvat poate atenua neînțelegerile ulterioare.
PROVOCĂRILE ACCESULUI
Accesul endodontic prin restaurările stratificate reprezintă o provocare deoarece primul strat de porțelan de fațetare ce trebuie accesat este relativ subțire și mai puțin rezistent decât materialul de bază. Atât clinicianul, cât și pacientul trebuie să realizeze că porțelanul este un material fragil, pe bază de sticlă, iar frezarea poate genera microfracturi ce slăbesc structura restaurării cu eșecuri ulterioare. Haselton și colab. au examinat accesul endodontic prin 30 coroane din ceramică integrală stratificată. Studiul a constatat că atât frezele diamantate, cât și cele din carbură de tungsten au cauzat în rate egale ciobirea marginilor, microfisuri și fracturi. Studiul a mai remarcat că simpla manevră de frezare a porțelanului pentru a crea accesul endodontic slăbește adeziunea porțelanului, ceea ce poate cauza ulterior fisuri sau fracturi. În plus, vibrația frezei asupra porțelanului ar putea perturba și adeziunea de cimentare a coroanei, provocând astfel microfisuri.
O altă componentă interesantă a fracturilor ceramicii în relație cu tratamentul endodontic constă în
Figurile:
3. Ciobirea marginilor vizualizată la nivelul orificiilor de acces preparate cu freze diamantate fine.
4. Ciobirea redusă a marginilor observată în cazul orificiilor de acces create cu freze diamantate pentru îndepărtarea ceramicii.
5. Testarea fracturării coroanelor ceramice la compresie.
daunele pe care le pot provoca clemele digii de cauciuc la nivelul porțelanului cervical, care în cele din urmă pot duce și la detașarea acestuia de pe structura de bază. Într-un studiu realizat de Wood și colab., 24 coroane din alumină stratificată și, respectiv, 24 din zirconiu stratificat au prezentat ciobirea marginilor în jurul orificiilor de acces. Patru coroane din zirconiu au manifestat și fisuri radiale ale porțelanului în jurul accesului. Autorii au concluzionat că accesul endodontic prin coroanele stratificate din ceramică integrală a dus la o modificare semnificativă a integrității structurale a porțelanului, cauzând pierderea adeziunii dintre porțelanul de fațetare și ceramica subiacentă.
SELECTAREA CORECTĂ
A FREZEI
Alături de prevenirea delaminării porțelanului stratificat, alegerea tipului potrivit al frezei de acces poate minimiza și frecvența microfracturilor consecutive. Porțelanul are o duritate la fracturare relativ scăzută, ce poate fi definită ca „o determinare a rezistenței materialului la fracturare fragilă atunci când este prezentă o fisură sau un defect”. În timp, porțelanul slăbit poate eșua din cauza „oboselii ciclice constante prin propagarea fisurilor.” Conform Sutherland și colab., în timpul accesului endodontic se recomandă utilizarea frezelor diamantate cu cantități mari de apă pentru a minimiza ciobirea și fracturarea porțelanului.
Așadar, ce tip de freză diamantată ar trebui să folosească clinicienii pentru a creea accesul prin porțelan? Într-un studiu realizat de Stokes & Tidmarsh, utilizarea unei freze diamantate dure a eliminat vibrațiile, eficiența de penetrare corelându-se cu dimensiunea particulelor diamantate și cu forma frezei. Studiul a concluzionat că freza diamantată cilindrică extra-dură cu capăt în formă de „cupolă” a fost capabilă să pătrundă ușor prin material și să prevină microfracturile.
Cu toate acestea, un studiu in vitro realizat de Rues și colab., în care rezistența la fracturare a coroanelor stratificate din zirconia a fost măsurată utilizându-se freze diamantate cu dimensiuni ale granulației de 46µm, 107µm și 151µm a concluzionat că utilizarea celor cu granulație mai mare a cauzat fracturarea crescută a coroanelor de zirconia stratificată și chiar a cauzat scoruri adânci în stratul de fațetare, ceea ce ar putea duce la propagarea fisurilor. Prin urmare, utilizarea unei freze diamantate cu granulație mai mică atunci când se prepară accesul prin porțelan ar trebui să minimizeze potențialul de fracturare.
ZIRCONIA ȘI DISILICAT DE LITIU
Accesul prin restaurările din zirconia monolitică și disilicat de litiu prezintă o provocare diferită, deoarece aceste materiale sunt mai greu de accesat decât porțelanul. Într-un studiu realizat de Qeblawi și colab., o freză diamantată cu granulație mai mică, cum ar fi de 126 µm, utilizată pentru prepararea accesului endodontic nu a modificat sarcina de eșec a restaurărilor din disilicat de litiu. Cu toate acestea, utilizarea frezelor diamantate cu granulație mai mare a redus încărcarea de eșec a restaurărilor adezive, dar ar putea duce la fisuri sau fracturi. Într-o recenzie sistematică publicată de
Gorman și colab., autorii au raportat efectele pe care le pot exercita microfisurile de la nivelul orificiului de acces, protocoalele de reparație, tipul ceramicii, metoda de fabricare a coroanei, agentul de cimentare și dimensiunea granulației frezei diamantate asupra rezistenței coroanelor ceramice monolitice. Nu s-a putut identifica un protocol ideal pentru îmbunătățirea rezistenței la fracturare a coroanelor din ceramică integrală prin care se prepară accesul endodontic.
În cadrul unui studiu aflat în curs de desfășurare, Lucas și colab. au comparat efectele unei freze diamantate de 150-200µm pentru îndepărtarea ceramicii cu cele ale uneia diamantate fine pentru crearea accesului endodontic. În toate cazurile, orificiul de acces de 2,5mm a fost plasat în centrul coroanelor din disilicat de litiu atașate adeziv, cu grosimea de 1mm, respectiv în coroane de zirconia cimentate, cu peretele de 0,8mm (fig. 1). Orificiile de acces au fost examinate cu metoda transiluminării și nu s-au obiectivat fisuri radiale (fig. 2). În mod surprinzător, freza diamantată fină a cauzat mai multe defecte de ciobire a marginilor din jurul orificiului de acces endodontic (fig. 3, 4). După testarea la compresie (fig. 5), s-a determinat că frezarea prin coroane cu un diamant fin a dus la o rezistență la fracturare mai redusă la coroanele din disilicat de litiu și o rezistență similară la fracturare cu cea a coroanelor din zirconia. În plus, freza diamantată pentru îndepărtarea ceramicii a fost mai eficientă în preparare atât prin zirconia, cât și prin disilicatul de litiu.
FACTORI EXTERNI
Indiferent de gradul de atenție al medicului în crearea accesului printr-o coroană de porțelan, pot apărea fracturi ce depășesc controlul clinicianului. Potrivit lui Winter,
utilizarea unei freze diamantate la o viteză prea mare de rotații pe minut poate provoca traume, vibrații și căldură excesivă, ceea ce poate duce la microfisuri. Aceste fisuri se pot propaga și pot cauza ciobirea porțelanului, conducând la eșecul restaurării. O altă condiție aflată în afara controlului clinicianului este strict tehnică. Dacă restaurarea ceramică este mai subțire decât recomandarea producătorului, în timpul creării accesului prin porțelan pot apărea fisuri, ciobiri sau fracturi.
CONCLUZII
Consimțământul pacientului este primordial. Dacă restaurarea este fațetată cu porțelan, se poate utiliza o freză fină diamantată pentru acces. În cazul unei coroane monolitice din disilicat sau zirconia, trebuie considerată o freză diamantată grosieră pentru îndepărtarea ceramicii. Se impun studii suplimentare care să stabilească protocolul ideal de creare a accesului endodontic prin diferitele tipuri de restaurări ceramice.
Ponticul proiectat digital ca o procedură previzibilă pentru a îmbunătăți acuratețea, igiena și estetica
Clinical Assistant Professor, Ashman Department of Periodontology and Implant Dentistry, New York University College of Dentistry, New York, New York; Private Practice limited to Prosthodontics and Implant Surgery, New York, New York
Klenise S. Paranhos, DDS, MS
Clinical Assistant Professor/Assistant Group Practice Director, Department of Cariology and Comprehensive Care, New York University College of Dentistry, New York, New York; Diplomate, International Congress of Oral Implantologists; Private Practice, Chappaqua, New York
Cea mai simplă abordare pentru producerea unui pontic oval este ca acest design să se realizeze în momentul extracției. Dar, în majoritatea cazurilor, clinicianul se confruntă cu o creastă rotunjită, bine vindecată, ce necesită modificări pentru a crea un pontic oval adecvat. Acest articol descrie un protocol simplificat pentru fabricarea digitală și chirurgicală a unui pontic implantar extrem de igienic și estetic.
Înainte de utilizarea restaurărilor implantare unidentare, dintele sau dinții absenți se înlocuiau de obicei folosindu-se o proteză parțială fixă convențională (fixed partial denture, FPD), denumită în mod obișnuit punte. În timp, clinicienii și cercetătorii au observat că nu este întotdeauna necesară o restaurare implantară individuală pentru fiecare dinte de înlocuit, acestea fiind uneori însoțite de dificultăți în proiectare, fabricare, igienă și costuri. În multe situații, utilizarea unei proteze
parțiale fixe (punte) susținută de implanturi nu este doar o modalitate mai economică de a restaura forma și funcția corespunzătoare, ci poate fi soluția de restaurare mai igienică și mai confortabilă pentru pacient. Totuși, persistă o întrebare simplă: care este designul optim al zonei pontice care va maximiza igiena și confortul?
DESIGNUL PONTIC
Deși există numeroase tipuri de modele pontice, majoritatea clinicie -
Perechea perfectă
Opțiunile designului pontic
Design pontic
Sanitar/ Igienic: Pontic igienic fără contact cu creasta
Șa completă:
Șa care se suprapune cu creasta vestibular și palatinal sau lingual
Conic/punctiform:
Pontic ascuțit în contact punctiform cu creasta
Semișa/Șa parțială modificată: Semișa care acoperă doar aspectul vestibular sau oral al crestei
Oval: Pontic oval inserat în creastă
nilor și tehnicienilor a fost instruită în realizarea a cinci modele principale, prezentate în tabelul 1. Pe măsură ce solicitările estetice s-au accentuat, utilizarea unui pontic oval a devenit predominantă, în special în zonele estetice critice. S-a afirmat că un implant plasat corespunzător și un pontic adiacent pot genera un rezultat mai estetic decât două implanturi adiacente. Cu toate acestea, utilizarea unui pontic oval necesită o înțelegere adecvată a procedurii protetice, chirurgicale și de laborator. În plus, este esențială comunicarea și acordul dintre clinician și tehnician cu privire la forma și adâncimea ponticului. Ca în cazul oricărei proceduri, cu cât este mai mare complexitatea, cu atât mai provocatoare este realizarea ei. Cel mai simplu mod de a anticipa un pontic oval ideal este de a-l obține în momentul extracției dentare printr-o coordonare atentă între chirurg și medicul restaurator, cu excepția cazului în care același clinician efectuează ambele proceduri. Totuși, este o tehnică consumatoare de timp, ce necesită un angajament atât pentru etapa
Avantaje
Acces pentru igiena orală
Dezavantaje
Indicații
Estetică slabă Arii posterioare inestetice; pentru a ajuta igiena orală
Estetică Igienizare imposibilă Nerecomandată
Acces pentru igiena orală
Estetică acceptabilă
Estetică slabă Arii posterioare inestetice
Dificil de igienizat
Estetică de grad înalt, igienă excelentă
Necesită preparare chirurgicală și protetică, precum și vindecare
de extracție chirurgicală a procedurii, cât și pentru secțiunea protetică. În majoritatea cazurilor însă, medicul restaurator se confruntă direct cu restaurarea unei creste vindecate, rotunjite, moment în care trebuie să înceapă proiectarea ponticului oval adecvat, necesitând modificări suplimentare și, în consecință, timp adițional (fig. 1). Dar, cum stomatologia digitală a revoluționat planificarea tratamentului, a permis totodată economii considerabile de timp din punct de vedere chirurgical și protetic. Acest articol demonstrează designul pontic oval adecvat și comunicarea acestuia către laborator folosind un flux de lucru digital care are ca rezultat o restaurare confortabilă, igienică, estetică, realizată într-o manieră eficientă și economică.
PREZENTARE DE CAZ
O pacientă în vârstă de 65 ani, fără antecedente medicale contributive, a fost îndrumată pentru restaurarea fixă pe implanturi a cadranului drept mandibular. Folosindu-se planificarea 3D și un ghid chirurgical, au fost inserate implanturi
Regiuni estetice; contraindicată pentru regiunile posterioare greu de igienizat
Arii estetice
corespunzător locațiilor premolarului secund 4.5. și molarului 4.7. După o perioadă de vindecare de 8 săptămâni, conform recomandărilor producătorului, cele două implanturi au fost apte pentru restaurare (fig. 1, 2).
S-a urmat procedura de scanare optică recomandată. S-au conectat corpurile de scanare și s-a scanat zona (fig. 3); de asemenea, s-a obținut o înregistrare interocluzală și a arcadei antagoniste. Restaurarea și zona pontică au fost proiectate digital:
• mezio-distal, ponticul a fost extins ca și cum molarul 4.6. ar fi fost prezent și proiectat într-o secțiune transversală ideală corespunzător locației sale;
• vestibulo-oral, ponticul a fost extins de la aspectul bucal la aspectul lingual ca și cum ar fi fost proiectat ca un design convențional în formă de „șa”;
• ponticul a fost rotunjit și extins cu 3 mm în creasta virtuală.
Livrarea restaurării provizorii este esențială pentru conformarea corectă a zonei pontice. S-a practicat
Tabelul 1
anestezia prin infiltrație a crestei alveolare restante. S-a probat restaurarea provizorie proiectată cu un design oval al ponticului dar, din cauza presiunii excesive exercitată asupra țesutului subiacent, nu s-a putut fixa (fig. 4).
Prin urmare, s-a impus o procedură chirurgicală ce a debutat cu o incizie prin gingia keratinizată și reflectarea, vestibular și lingual, a unui lambou cu grosime totală pentru a permite expunerea osului crestal. Restaurarea provizorie de polimetacrilat de metil (PMMA) s-a plasat apoi pe implanturi și s-a notat contactul cu osul crestal. Folosindu-se o freză diamantată sferică mare de mărimea 8, osul a fost reconturat pentru a adapta 1 mm sub suprafața pontică, cu scopul de a permite o grosime adecvată a țesuturilor moi sub pontic după vindecare (fig. 5). Restaurarea provizorie a fost repoziționată (fig. 6) și verificată radiologic (fig. 7) iar țesuturile moi bucale și linguale retractate au fost lăsate să fie susținute de contururile pontice pe parcursul perioadei de vindecare. După o perioadă de 2 săptămâni, s-a obiectivat vindecarea excelentă prin intenție secundară. În această etapă, pacientul trebuie să fie confortabil și funcțional cu restaurarea provizorie, ca și cum ar fi restaurarea definitivă. Pot fi observate modificări minore ale conturului pe măsură ce pacientul se adaptează la restaurare.
Peste încă o lună se vor observa maturarea țesuturilor moi și stabilizarea osului, moment în care poate începe realizarea restaurării finale. Odată cu îndepărtarea restaurării provizorii, țesuturile moi susținute vor începe să se prăbușească imediat. În mod convențional, restaurarea temporară este plasată pe modelul de laborator și se aplică o matrice distanțier de țesut moale pentru a înregistra
profilul de emergență și contururile pontice.
Pentru a demonstra diferența, s-a efectuat scanarea acelor țesuturi după îndepărtarea provizoriei (fig. 8), iar restaurarea provizorie a fost marcată fizic pe ghips și ulterior s-a scanat ghipsul (fig. 9). În aceste două imagini, se remarcă diferența remarcabilă dintre țesuturile scanate, nesusținute, față de matricea tisulară transferată fizic pe ghips prin utilizarea provizoriei într-o manieră convențională.
După cum se menționa anterior, procedura convențională necesită timp. Totuși, scanerul digital de cabinet permite clinicianului să scurteze procedura și să transfere cu ușurință toate informațiile direct în laborator. Odată cu finalizarea vindecării țesuturilor și după notarea și realizarea modificărilor minore ale contururilor provizorii, tot ceea ce mai rămâne de făcut constă în îndepărtarea provizoriei și scanarea acesteia cu scanerul intraoral.
Din punct de vedere tehnic, o parte a restaurării provizorii este susținută cu clești de colaj în timp ce se scanează porțiunea sa liberă. Porțiunea scanată este apoi conturată pe ecran cu instrumentul de scanare cu blocare pentru protecție, iar restaurarea provizorie este apoi susținută de cealaltă parte pentru a permite rescanarea părții ținută inițial. Apoi restaurarea provizorie este repusă pe poziție, iar pacientul va reveni pentru a primi restaurarea finală odată ce aceasta este finalizată.
Deoarece scanarea originală a fost deja verificată cu restaurarea provizorie, nu este necesară repetarea scanării sau marcarea părții tisulare a provizoriei. În cazul de față, strict pentru demonstrație, s-a efectuat o scanare redundantă pentru a arăta dezvoltarea țesutului, precum și discrepanța dintre simpla scanare a țe -
sutului față de scanarea provizorie modificată, deoarece este concepută pentru a susține corespunzător acel țesut.
REZULTATE
Această tehnică are ca rezultat o restaurare atât estetică, cât și extrem de igienică, deoarece țesutul parțial keratinizat de sub pontic (fig. 10) se atașează în mod esențial de suprafața netedă a restaurării ceramice sau din zirconiu, prevenind impactarea alimentelor. Cu toate acestea, dacă placa și resturile alimentare ajung sub pontic, acestea pot fi îndepărtate cu ușurință cu ajutorul aței interdentare, care se poate introduce prin zona papilară interproximală și se trece pe sub pontic. Din punct de vedere funcțional subiectiv, la palparea cu limba, papilele aflate mezial și distal față de pontic se simt natural. Acestea previn impactarea alimentelor între dinți, ceea ce reprezintă o acuză comună în cazul restaurărilor posterioare de substituție dinte cu dinte, care prezintă în mod obișnuit o creastă plată, lipsită de festonul caracteristic de țesut moale al unei dentiții naturale.
Din punct de vedere estetic, această procedură creează o bandă de țesut keratinizat pe versantul bucal și lingual al ponticului (fig. 10), generând o restaurare finală mult mai naturală. Nu există o perioadă de acomodare la restaurarea definitivă deoarece ea este un duplicat fidel al provizoriei (fig. 11-13). În plus, la vizitele de control, ca și în cazul de față, s-a observat o placă marginală gingivală tipică în jurul restaurării și, cu toate acestea, zona pontică a fost remarcabil de curată și strălucitoare (fig. 11).
DISCUȚII
Dezvoltarea tehnologiei dentare digitale a îmbunătățit precizia,
Figurile:
1. Țesut moale bine vindecat în jurul bonturilor de vindecare. Aceasta ilustrează o creastă rotunjită obișnuit întâlnită după extracții și plasarea implantului.
2. Rx implanturilor inserate corespunzător pentru înlocuirea dinților 4.5. și 4.7.
3. Corpurile de scanare poziționate și scanarea digitală a cadranului drept mandibular.
4. Pontic oval provizoriu plasat pe poziție. Se observă că restaurarea provizorie nu poate fi așezată corespunzător. De asemenea, se remarcă albirea țesutului sub pontic.
5. Incizie crestală, reflectarea lambourilor vestibular și oral și pregătirea osului pentru adaptarea ponticului oval.
6. Restaurare provizorie așezată complet pe poziție. Lambourile de țesut bucal și lingual keratinizat au fost lăsate susținute de ponticul oval.
7. Radiografie care confirmă așezarea provizoriei, precum și distanța corectă de 1 mm sub ponticul oval.
Figurile:
8. Protocol de scanare digitală care obiectivează conturul adecvat al țesutului sănătos; totuși, acesta este prăbușit și nu este pe deplin susținut. O restaurare finală fabricată la aceste dimensiuni nu va susține în mod corespunzător țesuturile.
9. Scanarea marcajului fizic al restaurării provizorii cu contururi tisulare adecvate care sunt de dorit pentru susținerea țesutului.
10. Țesuturi vindecate înainte de livrarea restaurării finale cu contururile de țesut dorite; cu toate acestea, țesutul nu este susținut.
11. Comparație între restaurarea provizorie (în fundal) cu placa gingivală marginală și restaurarea finală (în prim plan) la ședința de monitorizare.
12. Rx cu restaurarea definitivă cu contururile osoase finale sub ponticul oval.
13. Imaginea postoperatorie a FPD cu trei unități în poziție finală cu contururile și suportul adecvat al țesuturilor.
acuratețea, estetica și eficiența procedurilor dentare. În plus, aplicațiile digitale au sporit ușurința de partajare și procesare a datelor imagistice ale pacientului. Se poate utiliza tehnologia 3D cu scanare digitală și CAD/CAM pentru a produce un pontic oval într-un mod previzibil și pentru a obține un rezultat terapeutic satisfăcător, în special la pacienții cu afectare semnificativă. În schimb, metodele tradiționale de tratament protetic necesită mai mult timp și permit mai multe șanse de eroare.
În plus, amprentele tradiționale sunt supuse distorsiunii dimensionale în mai multe puncte între înregistrarea amprentei și turnarea modelului, iar contaminarea încrucișată bacteriană-virală poate reprezenta o problemă. Tehnologiile 3D au determinat ca amprentarea digitală să fie mai rapidă, mai ușoară și foarte precisă. Vizualizarea datelor imagistice asigură o mai bună înțelegere a rezultatelor terapeutice, permițând în același timp o abordare mai practică a designului protetic - ambele contribuind în mare măsură la acuratețea și precizia rezultatului tratamentului.
În cele din urmă, transferarea amprentelor digitale elimină timpul de transport al amprentelor fizice și permite laboratorului să fabrice restaurarea imediat. De asemenea, nu doar reduce potențialul de contaminare încrucișată pentru tehnicieni, ci îl elimină în totalitate.
Tehnica demonstrată în acest articol este concepută să funcționeze în toate cazurile zonei pontice în grade și niveluri diferențiate, deoarece vizează în special îmbunătățirea igienei orale. În general, dacă un pacient nu poate curăța corect restaurarea, cazul nu va avea succes pe termen lung. Așadar, este benefică o modificare a designului, precum aceasta, care
poate influența pozitiv succesul pe termen lung al unei proteze. Poate exista percepția că această tehnică nu ar funcționa în cazul crestelor înguste resorbite din cauza unei lățimi limitate a zonei pontice disponibile. Dimpotrivă, ea este de fapt o aplicație foarte potrivită pentru această tehnică. Crestele înguste resorbite au de obicei o bandă subțire de gingie keratinizată care se întinde până la vârful crestei. După o incizie crestală și reflectarea lamboului buco-lingual cu grosime totală de mici dimensiuni, se expune creasta îngustă. Această creastă îngustă poate fi apoi redusă cu ușurință pentru a se adapta contururilor adecvate ale ponticului oval. Lambourile sunt apoi lăsate să aproximeze contururile și nesuturate pentru vindecarea adecvată prin intenție secundară. În decurs de 2 săptămâni, se poate anticipa o vindecare excelentă a țesuturilor și îmbunătățirea parametrilor fizici ai zonei pontice.
Este important de subliniat din nou că, în cazul crestelor resorbite, această procedură nu este menită să îmbunătățească estetica. Se efectuează strict pentru a îmbunătăți igiena și răspunsul biologic al țesuturilor. Indiferent de locație, fie la nivelul arcadei dentare, fie apicogingival, o zonă pontică a țesutului oval va crea un mediu superior pentru igiena orală, precum și un țesut keratinizat și un răspuns gingival excelent.
Această metodă este benefică și din punct de vedere economic, având în vedere că procedura necesită doar o simplă incizie crestală, iar restul protocolului se face mai degrabă digital, decât prin mijloace tradiționale. O amprentă digitală poate fi realizată în orice etapă, fie la plasarea implantului, fie la descoperirea acestuia sau după osteointegrare. O restaurare
provizorie proiectată și fabricată digital cu un pontic oval conceput adecvat poate fi livrată printr-o procedură chirurgicală simplă a zonei pontice.
Un avantaj secundar este că PMMA provizoriu se utilizează nu numai pentru a produce contururi de țesut moale și dur, ci și pentru a verifica adaptarea înainte de fabricarea restaurării finale din zirconiu. În plus, se reduce considerabil timpul de lucru din cabinet, deoarece conturul adecvat al ponticului este proiectat și fabricat înainte de a lucra cu pacientul. Indiferent de nivelul de experiență și expertiza clinicianului, această metodă beneficiază de un rezultat superior, este mai convenabilă și mai eficientă din punct de vedere al costurilor și economisește timp considerabil petrecut la scaun în comparație cu tehnicile convenționale.
CONCLUZII
Această tehnică poate fi încorporată în orice tip de procedură restauratoare care include zone pontice, fie că este vorba de un singur pontic sau de o restaurare a întregii arcade dentare. Procedura chirurgicală poate fi efectuată fie de chirurg, fie de către stomatologul restaurator, deoarece nu necesită o etapă protetică cronofagă și, în loc să se încerce modificarea restaurării la condițiile fiziologice din cavitatea orală, restaurarea este pregătită în laborator la contururile ideale, iar anatomia orală se ajustează la aceasta. Rezultatul este o restaurare superioară estetic și igienică, deoarece previne impactarea alimentelor sub pontic. De asemenea, se îmbunătățește și întreținerea. Această abordare creează un țesut mult mai rezistent în jurul ponticului, ceea ce se traduce și printr-un rezultat mai confortabil, cu o satisfacție ridicată a pacientului.
zeta hygiene
Avem grijă de siguranța dumneavoastră
Protecția împotriva infecțiilor încrucișate nu înseamnă doar proceduri corecte, ci și folosirea de produse sigure, eficiente și cu un spectru larg de acțiune.
Zeta hygiene este gama completă de produse de curățare, dezinfectare și sterilizare în stomatologie.
Acțiunea rapidă, ușurința în utilizare și compatibilitatea ridicată cu materialele din cabinete fac din gama
Zeta hygiene soluția perfectă pentru cei mai exigenți profesioniști, garantând siguranță totală și protecție maximă pentru utilizatori și pacienți.
Este posibil ca unele produse să nu fie disponibile în toate țările. Pentru mai multe informații privind disponibilitatea produselor, contactați reprezentantul local de vânzări..
ortodontică și pregătirea pacienților pentru chirurgie ortognată
PARTEA I
(partea a II-a a articolului va fi publicată în numărul din noiembrie al revistei)
⊲ ORTHODONTIC / ORTHOGNATHIC CASES
Despre autori:
Miguel Hirschhaut, DDS
Private orthodontic practice, Caracas, Venezuela
Carlos Flores-Mir, DDS, DSc
Professor, Division of Orthodontics, Department of Dentistry, University of Alberta, Edmonton, Alberta, Canada;
Part-time Private Practice limited to Orthodontics, Edmonton, Alberta, Canada
Susținut de literatura publicată, articolul de față prezintă o discuție detaliată a considerentelor cheie pentru managementul cazurilor de chirurgie ortodontică-ortognată. În această primă parte, sunt detaliate recomandări de evaluare, cuprinzând diagnosticarea cazului, pregătirea prechirurgicală și managementul postoperator.
Terapia ortodontică bine gestionată este vitală pentru succesul chirurgiei orale și maxilo-faciale (OMF), ajutând la facilitarea corecției scheletale optime împreună cu o estetică dento-facială ideală și o funcție ocluzală pe termen lung. Pregătirea ortodontică inteligentă va minimiza timpul total de anestezie, permițând o procedură chirurgicală mai scurtă și foarte precisă. Biomecanica în pregătirea chirurgicală este de obicei în contradicție cu ortodonția convențională, mișcarea dentară efectuându-se în sens invers.
În cazul oricărui tratament chirurgical-ortodontic cuprinzător, este important ca medicii să abordeze preocupările pacientului, să-i înțeleagă valorile și așteptările, ținând cont de motivația și de motivele psihologice ale tratamentului. Software-ul computerizat ortodontic și chirurgical pentru simulare poate juca un rol cheie în educarea pacienților cu privire la diagnosticul
Chlorhexil® este o gamă de produse de îngrijire orală produsă de INTERMED S.A. PHARMACEUTICAL LABORATORIES, 27 KALYFTAKI STR., KIFISSIA, 14564, ATENA, GRECIA și distribuită în România prin
Distribuitor: ND MEDHEALTH SRL, Bd. Dimitrie Pompeiu, Nr. 9-9A, în incinta Iride Business Park, Sector 2, București, România, Tel. 0721298338; www.ndmedhealth.ro
dento-facial și posibila necesitate de soluții combinate. În tratamentul pacienților maturi din punct de vedere scheletal cu deformări dento-faciale, ortodonția trebuie adesea combinată cu chirurgia maxilo-facială pentru a corecta discrepanțele scheletale transversale, verticale și sagitale dar și asimetriile care afectează funcția și estetica facială. O altă diferență față de copii și adolescenți este aceea că adulții necesită adesea tratament interdisciplinar protetic și parodontal.
DIAGNOSTIC:
ELEMENTE DE EVALUAT
Cazurile chirurgical-ortodontice sunt diagnosticate și tratate în cele trei planuri spațiale pentru a atinge obiectivele terapeutice. Ortodontul împreună cu chirurgul OMF evaluează următoarele elemente:
Treimile faciale. Este necesară o examinare amănunțită a treimii faciale inferioare în sine pentru a determina dacă se impun modificări de reducere a înălțimii. Această evaluare, efectuată predominant de către ortodont, include și lățimea nasului, poziția urechilor, proiecția frunții și mijlocul feței. Fotografiile și imaginile frontale, laterale și de profil completează examenul clinic (fig. 1-5).
Simetria feței. În asimetrii, torsiunea vestibulo-orală a dinților posteriori se află printre primele considerente. Factorii includ, de asemenea, dacă liniile mediene superioare, inferioare și faciale sunt bine aliniate și dacă a avut loc o creștere asimetrică. Clinicianul ar trebui să stabilească dacă în antecedente pacientul a suferit un traumatism mentonier cu fractură condiliană. În multe asimetrii, nivelul orbitelor este modificat, ceea ce poate ridica îngrijorări.
Dimensiunea transversală. Se află la baza corecțiilor verticale și sagitale. Diagnosticul deficiențelor transversale maxilare se face prin analiza radiografiei cefalometrice postero-anterioare conform analizei Ricketts sau analizei transversale Penn pe scanarea cu tomografie computerizată cu fascicul conic (CBCT). Norma maxilarului minus mandibulară trebuie să fie o măsurătoare pozitivă de 5 mm în loc să se diagnosticheze pacientul doar pe baza modelelor dentare articulate sau a examenului intraoral. Evaluarea scheletală este utilizată pentru a determina gradul de expansiune chirurgicală necesară pentru a rezolva discrepanța dintre lățimile mandibulare și maxilare dacă este prezentă.
Dimensiunea verticală. Evaluarea dimensiunii verticale din fotografiile de profil și frontale și radiografia cefalometrică laterală (fig. 6) este de asemenea esențială. Rotațiile mandibulare în sensul acelor de ceasornic sau în sens invers influențează poziția sagitală a maxilarului inferior. Când se ia în considerare excesul maxilar vertical, gradul de afișare a incisivilor superiori cu buzele în repaus și în timpul zâmbetului poate reprezenta o îngrijorare. Factorii pot include prezența unui „zâmbet gingival”, supraerupția dinților frontali maxilari sau o erupție pasivă alterată, toate acestea fiind responsabile pentru problemele verticale.
Poziția sagitală. Această dimensiune este puternic influențată de cele două dimensiuni discutate anterior. Clinicianul trebuie să stabilească dacă maxilarul și/sau mandibula sunt deplasate unul față de celălalt și în raport cu alte structuri cranio-faciale. Pot fi utilizate mai multe analize cefalometrice specifice pentru chirurgia ortognată. Se evaluează convexitatea sau concavitatea facială a pacientului. Unghiul
de convexitate (unghiul nasion, punctul A, pogonion [NAP]) este o măsurătoare simplă, utilizată pentru această evaluare. De asemenea, este practică relaționarea buzelor cu linia Ricketts (linia imaginară de la nas la bărbie) și evaluarea atentă a competenței labiale, a unghiului nazolabial, pliului mentolabial, distanței dintre bărbie și gât și a țesuturilor moi din jurul gâtului.
Pregătiri pentru intervenția chirurgicală. Trebuie evaluate discrepanțele de lungime a arcadelor, integritatea parodontală și alte limitări pentru a determina dacă sunt necesare extracții în ortodonția prechirurgicală. Spațiul necesar pentru corectarea curbei lui Spee este, de asemenea, un factor. Alte considerente de planificare includ prezența dinților impactați și /sau a dinților absenți, cerințele protetice și implantologice și orice modificări ale formei dentare.
Articulația temporomandibulară (ATM) și funcția musculară. Acestea sunt evaluate și stabilite ca scop terapeutic. ATM trebuie să fie într-o poziție ortopedică stabilă. Cazurile sunt tratate centric sau cu o relație centrică minimă la discrepanța ocluzală centrică.
EVALUAREA
ORTODONTICĂ LA PACIENȚII SUSCEPTIBILI DE CHIRURGIE ORTOGNATĂ
Este necesar să se stabilească un diagnostic diferențial adecvat pentru a determina dacă ar fi benefică consultarea unui chirurg OMF. Întotdeauna trebuie abordată preocuparea principală a pacientului și motivul consultației. Factorii prioritari la planificare includ necesitățile psihologice, estetice și funcționale; în plus, dacă așteptările pacientului sunt
realiste.
Trebuie abordate mai multe întrebări prin evaluarea clinică și imagistică. Este indicată chirurgia ortognată? Este un caz chirurgical-ortodontic? Problema este maxilarul superior sau mandibula ori ambele sunt implicate? Pentru corectarea deformării dento-faciale este necesară chirurgia uni- sau bimaxilară? (fig. 1-15).
Într-un caz limită (în care este dificil de determinat dacă se impune chirurgie ortognată), este prudentă evitarea procedurilor ireversibile, cum ar fi extracțiile, deoarece acestea pot contrazice viitoarele corecții chirurgicale. În schimb, clinicianul ar putea lua în considerare dacă există o modalitate de a camufla defectul sau de a oferi o terapie de compromis (limitată în principal la deformări scheletice ușoare și moderate).
Integrarea procedurilor de chirurgie plastică poate fi, de asemenea, un considerent. Acestea sunt în principal, dar nu se limitează doar la rinoplastii. Blefaroplastia este efectuată frecvent la pacienții de vârstă mijlocie. Sunt frecvente și otoplastiile. Dacă urmează să se efectueze rinoplastia, este important să se stabilească secvența, deoarece avansările maxilare și mijlocii ale feței produc modificări la nivelul nasului.
Discrepanțele ortodontice și limitele de mișcare trebuie luate în considerare în ansamblu. Trebuie luați în calcul factorii de creștere ai pacientului la adolescenții cu deformare dento-facială. Este necesară determinarea momentului optim pentru o evaluare din partea unui chirurg OMF. O altă considerație este dacă ortodonția și intervenția chirurgicală ar trebui efectuate prompt sau reevaluate ulterior pentru un tratament viitor.
Sexul pacientului reprezintă, de asemenea, un factor. La un pacient
de vârsta adolescenței tardive, este important să se știe când a fost atinsă maturitatea sexuală. O evaluare a vârstei scheletice poate fi benefică; poate include radiografie mână-articulație, a vertebrelor, suprapuneri cefalometrice și predicții de creștere. În general, o abordare chirurgicală precoce pentru gestionarea deficiențelor poate fi o opțiune. Cu toate acestea, este prudentă o abordare ulterioară a exceselor scheletice, deoarece există riscul ca procesul de creștere reziduală să modifice rezultatul chirurgical.
Ar trebui determinat dacă pacientul prezintă sau nu un risc de resorbție condiliană. Tulburările ATM sunt frecvent întâlnite la femeile tinere și de vârstă mijlocie. Condițiile artritice pot fi, de asemenea, un factor; la fel, dacă pacientul are un membru de familie apropiat cu o tulburare ATM.
Dacă pacientul are o supraînclinație a planului ocluzal, pot apărea mai multe întrebări. Înclinarea este legată de o mandibulă asimetrică? Planul ocluzal poate fi corectat prin ancorare scheletică (cum ar fi dispozitivele de ancorare temporară [temporary anchorage devices, TAD] sau miniplăci) sau necesită chirurgie ortognată, bimaxilară? Asimetriile ușoare și moderate pot fi gestionate conservator cu TAD și miniplăci, evitând intervenția chirurgicală în multe cazuri.
În cele din urmă, clinicianul trebuie să determine ceea ce este necesar pentru a obține pe termen lung stabilitatea scheletică, musculară, a țesuturilor moi faciale, stabilitatea dentară și parodontală, chiar și în prezența ancorajului scheletic (de exemplu, TAD și miniplăci). Există limite biologice stabilite pentru deplasarea dinților.
Fiziologia tinde să compenseze deformările dento-faciale din punct de vedere dentar. Aceste ajustări naturale trebuie eliminate înainte de operație. Este posibil ca tratamentele ortodontice compensatorii anterioare eșuate din timpul adolescenței să fi mutat dinții în direcția opusă față de ceea ce se dorește în prezent, complicând situația. În esență, dinții pot fi într-o poziție care nu urmărește severitatea nepotrivirii scheletice. Orice mișcare ortodontică cu tendința de a reveni la poziția inițială trebuie evitată în pregătirea prechirurgicală.
Rolul medicului ortodont este de a poziționa dinții pe baza lor osoasă. Imaginile CBCT oferă clinicianului oportunitatea de a evalua 3D acest lucru. Obiectivele ortodontice prechirurgicale trebuie planificate pentru fiecare pacient în parte (vezi lista de mai jos).
Pacienții trebuie să știe în prealabil că în timpul pregătirii prechirurgicale ortodontice, ocluzia lor poate părea să se agraveze temporar până când se realizează corecția scheletală completă în timpul intervenției chirurgicale. Astfel, o bună comunicare între ortodont, chirurg și pacient este esențială pe tot parcursul tratamentului.
Obiectivele prechirurgicale primare sunt rezumate după cum urmează: • Alinierea și poziționarea dinților în mijlocul osului apical și corectarea rotațiilor și a discrepanțelor crestei marginale. Verticalizarea dinților în toate cele trei planuri - transversal, vertical și sagitalpermite forțe direcționate de-a lungul axului lor longitudinal. În acest fel se evită forțele paraxiale dăunătoare. Alipirea tuturor dinților prezenți, cu precauția includerii molarilor secunzi supe -
Figurile:
1-2. Fotografii pre-tratament ale unui pacient adult cu o malocluzie severă de clasa III cu asimetrie: vedere din profil (fig. 1) și frontală (fig. 2). Pacientul s-a prezentat inițial cu deficiență maxilară, prognatism asimetric mandibular și înălțime facială inferioară crescută.
3-5. Imagini dentare pre-tratament ale pacientului: vedere laterală dreaptă (fig. 3), frontală (fig. 4) și laterală stângă (fig. 5).
riori și inferiori. Acest lucru evită caninii proeminenți ce ar putea produce interferențe posterioare.
• Decompensarea dinților, eliminând posibilele interferențe dentare, pentru a permite chirurgului în timpul intervenției să realizeze plasarea corectă a maxilarelor în cele trei planuri spațiale. De obicei, în cazurile de malocluzie de clasa a II-a, incisivii inferiori sunt evazați și cei superiori retroclinați, în timp ce situația opusă este de obicei valabilă pentru cazurile de clasa a III-a.
• Evitarea expansiunii dentoalveolare deoarece minimizează expansiunea scheletului și tinde să reducă stabilitatea cazului.
• Corectarea unghiurilor incisivilor superiori și inferiori în raport cu oasele de susținere, ignorând poziția incisivilor față de referințele craniene dinafara maxilarului și mandibulei. Plasarea dinților pe baza lor apicală va oferi beneficii parodontale pe termen lung. Dinții frontali inferiori reprezintă zona critică întrucât la acest nivel placa corticală este foarte subțire.
• Dacă este posibil, se limitează utilizarea mecanicii intra-arcadiene pentru decompensarea cazului; în schimb se folosește mecanica inter-arcadică cu ancorare scheletală, de exemplu, dispozitivele TAD sau miniplăcile. Dacă se folosesc elastice, acestea trebuie utilizate de preferință de la al doilea premolar până la caninul arcadei opuse. Arcadele trebuie pregătite și prelucrate cu arcuri din oțel inoxidabil masiv pentru a evita extruziile dentare posterioare.
ETAPE ÎN ORTODONȚIA
PRECHIRURGICALĂ
Pași inițiali pentru nivelare și aliniere
Planificarea începe prin a decide dacă este necesară extracția, îngus-
tarea pentru dinții anteriori sau distalizarea celor posteriori pentru a obține spațiu cu scopul rezolvării incongruenței. Dacă se iau în considerare extracțiile, se decide care dinți vor fi extrași. De obicei, în decompensarea ortodontică clasică, aceștia sunt premolarii secunzi sau cei primi. Cu toate acestea, se poate extrage orice dinte de pe arcadă, în funcție de integritatea structurii dentare și/sau de suportul parodontal al dintelui. Alți factori care pot influența decizia asupra dinților selectați pentru extracție includ cantitatea spațiului necesar, curba lui Spee, poziția buzei superioare și inferioare, lățimea meziodistală a dintelui, anomalii ale formei dentare, prezența unor restaurări extinse sau a tratamentelor endodontice, discrepanțele arhitecturii gingivale și tiparul scheletic vertical.
Ortodonția prechirurgicală începe cu nivelarea și alinierea arcadelor. Aceasta se realizează cu arcuri de sârmă flexibile de calibru mic, urmate de cele din oțel inoxidabil cu diametrul rotund. Rotațiile și dinții aflați la înălțimi neuniforme se corectează în aceste etape inițiale. Trebuie luate decizii cu privire la poziția incisivilor: ar trebui păstrați în poziția lor actuală sau mai degrabă mutați? Dacă se impune mutarea lor, deplasarea se va face spre anterior sau spre posterior? Acest detaliu este legat de extracții și/sau de utilizarea ancorajului scheletal (TAD sau miniplăci). Dacă în cursul pregătirilor inițiale nu se elimină complet compensațiile incisive, acestea vor limita corecția scheletică, provocând probabil neajunsuri în estetica dentofacială și în rezultatul ocluzal final.
Următorul pas constă în coordonarea arcadelor superioare și inferioare (să devină compatibile postoperator ca formă și dimensiune). O bună interdigitare postchirurgicală este determinată în principal de
coordonarea arcadelor în dimensiunea transversală. Dacă segmentele posterioare inferioare sunt înclinate lingual pentru a compensa un maxilar îngust, acestea trebuie eliminate. Dacă există o arcadă superioară îngustă, ortodontul și chirurgul trebuie să decidă dacă doresc să lărgească arcada printr-un expansor palatinal rapid asistat chirurgical sau prin osteotomie Le Fort I cu două segmente, deoarece aceste cazuri se pregătesc în mod diferit. În discrepanțele de 5 mm sau mai reduse se poate face osteotomia Le Fort I în două segmente. În cazurile cu discrepanțe transversale mai semnificative, se preferă expansiunea palatinală asistată chirurgical.
Deși curba lui Spee se nivelează de obicei în fazele inițiale, o excepție este în cazul modelelor brahifaciale puternice de clasa II cu înălțimea redusă a feței, unde arcada inferioară ar putea fi aliniată postchirurgical. Uneori, avansarea chirurgicală a mandibulei este suficientă pentru corectarea ocluziei frontale adânci. În ocluziile frontale deschise severe, o soluție ar putea consta în nivelarea arcadei într-un segment anterior și două segmente posterioare pentru a permite deplasări chirurgicale mai precise în toate cele trei planuri spațiale. Se evită astfel orice extrudare a incisivilor, care s-ar opune corecției chirurgicale. Dacă pentru inciziile chirurgicale este necesar un spațiu între incisivii laterali superiori și canini, se pot utiliza diferite strategii pentru a obține divergența între rădăcini, variind de la îndoiturile în arcul de sârmă, plasarea bracketurilor supra-angulate și până la arcurile elicoidale deschise pentru a genera spațiu cu scopul de a facilita inciziile.
Faza intermediară a mecanicii în ortodonția prechirurgicală
Faza intermediară a mecanicii în ortodonția prechirurgicală se realizează de obicei cu arcuri rotunde
Figurile:
6. Rx cefalometrică preop.
7. Rx panoramică preop.
8. Se poate utiliza planificarea chirurgicală virtuală cu programe computerizate chirurgicale pentru a crește precizia și predictibilitatea în corecția 3D a deformării.
9. Prin planificarea chirurgicală virtuală chirurgul poate obține ghiduri utilizate în timpul intervenției pentru a permite precizia milimetrică a rezultatelor chirurgicale.
din oțel inoxidabil de 0,018 inci sau dreptunghiulare de dimensiuni medii (0,017in x 0,025in) într-un slot de 0,022 inci. Dacă s-au efectuat extracții se practică închiderea spațiului precum și corectarea incisivilor superiori și inferiori. În pregătirea cazurilor pentru avansarea mandibulară, uneori se extrag premolarii inferiori. În cazurile de clasa III, poate fi necesară reclinația incisivilor superiori și producerea unui overjet negativ (ocluzie inversă anterioară) pentru a realiza corecția maximă a scheletului. În unele cazuri, în acest scop se extrag premolarii superiori. Astăzi, extracțiile pot fi evitate uneori cu ajutorul implanturilor de consolidare vestibulară, cu dispozitivele TAD și miniplăcile infrazigomatice.
În cazurile cu extracție, este importantă o poziție adecvată a incisivilor superiori pentru estetica buzei superioare. Poziția incisivilor inferiori este esențială pentru stabilitatea dentară pe termen lung. Când se consideră necesare, spațiile de extracție nu sunt complet închise strategic pentru a atinge obiectivele specifice individuale în ortodonția postchirurgicală.
După corectarea poziției dentare, se utilizează arcurile dreptunghiulare mai masive din oțel inoxidabil mai aproape de momentul intervenției chirurgicale. Este importantă efectuarea înregistrărilor preoperatorii complete pentru a determina dacă pacientul este pregătit pentru chirurgie și pentru a discuta cazul cu chirurgul. Ortodontul trebuie să țină seama de sugestiile chirurgului și să realizeze preoperator toate modificările necesare pentru un rezultat chirurgical optim. Pot fi necesare ajustări ale arcului (de exemplu, decalaje, inserții, înălțări sau dimpotrivă) și schimbarea anumitor tuburi sau bracketuri ce ar putea fi în poziție inadecvată pentru a permite potrivirea corectă
a arcadelor. Ar putea fi necesară și ajustarea ocluzală pentru a elimina interferențele. Modelele dentare prechirurgicale ar trebui să se potrivească fără să existe interferențe la deplasarea chirurgicală simulată dacă se utilizează planificarea analogică. Chirurgii de astăzi folosesc în mod obișnuit planificarea virtuală pentru proceduri chirurgicale foarte precise și mai scurte (fig. 8, 9).
Arcurile chirurgicale
Arcurile dreptunghiulare din oțel inoxidabil de 0,018 inci x 0,025 inci sunt dispozitive fixate cu o lună înainte de operație într-un slot de 0,022 inci. Aceste arcuri ar trebui să aibă cârlige de sârmă de alamă lipite încorporate cu 10-15 zile preoperator. În cabinetul autorilor, acești pini se plasează pe arcuri în general pe liniile mediene și anterior de canini și primii molari pe ambele arcade (deși, în unele cazuri, ar putea fi adăugați mai mulți pini, în funcție de necesități).
Arcurile chirurgicale trebuie să fie rigide și să umple sloturile bracketurilor, deoarece chirurgul le folosește pentru a bloca ocluzia în scopuri de fixare rigidă. Clinicianul se confruntă cu alegerea pinilor comerciali sau alipiți personalizați. Se preferă cei lipiți în defavoarea celor prefabricați, deoarece primii tind să nu se rupă atunci când se iau amprentele dentare prechirurgicale. De asemenea, sunt mai rezistenți la forțele intraoperatorii. Este demn de reținut ca măsură de precauție, că atunci când se utilizează pinii lipiți, se recomandă evitarea căldurii excesive ce ar putea altera rigiditatea arcului.
Când se planifică o osteotomie segmentară posterioară în cazurile în care premolarii vor fi extrași intraoperator pentru a reduce protruzia dentară, nu se plasează pini distal de segmentul de alunecare.
În unele situații cu ocluzie frontală deschisă, arcada superioară se împarte în trei segmente pentru o procedură chirurgicală mai simplă. În cazurile cu expansiune palatinală rapidă asistată chirurgical, arcurile chirurgicale ale arcadei superioare nu sunt plasate astfel încât să se evite interferența cu expansiunea transversală. Actualmente chirurgii folosesc pe scară largă dispozitivele TAD pentru a completa arcurile chirurgicale sau ca mijloc de fixare chirurgicală la pacienții cu alignere transparente, deoarece acești pacienți nu au bracketuri, arcuri sau pini chirurgicali.
ORTODONȚIA POSTCHIRURGICALĂ ȘI FINALIZAREA CAZULUI
Postchirurgical, fixarea rigidă este fundamentală pentru stabilitate. Recuperarea completă după intervenția chirurgicală se realizează în general în 3-4 săptămâni. Terapia fizică timpurie este un pas esențial în protocoalele postoperatorii; ea permite consumul de alimente solide mai devreme, un timp de recuperare mai scurt și o revenire mai rapidă la viața de zi cu zi. Pacientul este reconsultat la 3-5 săptămâni postoperator. Se verifică ocluzia și se finalizează coordonarea arcadelor (fig. 10); sunt finalizate detaliile ocluzale ale cazului și se prelevează înregistrările postoperatorii.
Literatura de specialitate raportează o medie de 17 luni pentru pregătirea ortodontică prechirurgicală. În cabinetele autorilor, un caz chirurgical-ortodontic complet durează de obicei între 20-22 luni, inclusiv ortodonția pre- și postchirurgicală, aceasta din urmă necesitând de obicei 4-6 luni.
În discrepanțele transversale corectate cu expansiune chirurgicală,
Figura: 10. Ortodonție postchirurgicală pentru coordonarea ocluziei după procedura chirurgicală. Chirurgia pentru acest pacient a constat în avansare chirurgicală maxilară, fixarea chirurgicală mandibulară și genioplastie (corecția bărbiei). S-a corectat ocluzia inversă anterioară și posterioară și s-a obținut o ocluzie de clasa I.
Figurile:
11. Vedere de profil a pacientului la 3 ani după corecția chirurgicală ortodontică utilizând avansarea chirurgicală maxilară și fixarea posterioară mandibulară asimetrică cu genioplastie.
12. Vedere frontală a pacientului zâmbind și prezentând stabilitatea tratamentului la 3 ani după corecția chirurgicală-ortodontică. Se remarcă faptul că s-a corectat simetria facială și proporția treimilor faciale.
13-15. Imagini dentare ale pacientului la 3 ani de la corecția chirurgicală-ortodontică: vedere laterală dreaptă (fig. 13), frontală (fig. 14) și laterală stângă (fig. 15).
expansoarele susținute de Hass, Hyrax sau TAD sunt menținute în poziție timp de 8-10 luni pentru a asigura conformarea osoasă pe linia mediană și stabilitatea transversală. În procedurile Le Fort I cu două segmente pentru expansiunile maxilare, postchirurgical se folosește un arc transpalatinal robust de 0,045 inci de la primul molar superior la cel controlateral. Dacă se dorește corecția verticală și transversală simultană, osteotomiile Le Fort I cu mai multe segmente reprezintă o opțiune.
Chirurgii solicită uneori un arc de suprapunere de 0,036 inci care este plasat în tubul arcului facial. În astfel de cazuri, pacienții necesită benzi la nivelul molarilor primi superior în loc de tuburi adezive. Se adaugă rășină fluidă la bracketurile de pe incisivii laterali superiori și canini pentru a bloca zona în care s-a realizat incizia chirurgicală. Aceste bracketuri pot necesita înlocuire postoperatorie. Un alt considerent ar putea consta în corecțiile chirurgicale verticale ale ocluziilor deschise, deoarece cele șase bracketuri frontale superioare ar putea avea nevoie de recimentare mai gingivală după operație.
SECVENȚA ÎNGRIJIRII
ORTODONTICE
POSTCHIRURGICALE
Pacientul revine la 1 lună după operație, iar arcurile chirurgicale cu pinii de alamă lipiți se îndepătează. Se efectuează curățarea dentară cu ultrasunete pentru a îndepărta orice particule alimentare blocate în arcurile chirurgicale. Dacă este necesar, pacientul este îndrumat către un parodontolog.
Se aplică fie arcuri rotunde din oțel inoxidabil de .018-inci, fie un arc dreptunghiular împletit, începând cu utilizarea elasticelor posterioare pentru a stabiliza ocluzia și evitând pe cât posibil folosirea celor anterioare. Elasticele posterioare pot avea
un vector (clasa II sau clasa III) dacă este necesar.
Cazul este finalizat cu arcuri dreptunghiulare din oțel pentru poziționarea corectă a dinților. Pacientului i se solicită să nu mai poarte elastice timp de 8 săptămâni (de obicei, intervalul de timp aferent pentru două ședințe) înainte ca aparatele ortodontice să fie îndepărtate pentru a determina dacă ocluzia este stabilă. Arcadele sunt consolidate cu o ligatură în formă de opt de la al doilea premolar la cel controlateral pentru a evita redeschiderea spațiilor înainte de debracketare.
Înainte de îndepărtarea aparatelor ortodontice, ocluzia este reglată cu hârtie de articulație odată ce crestele marginale sunt bine aliniate. Se detașează aparatele ortodontice, iar pacientul este prevăzut cu un dispozitiv de retenție. Pregătirea prechirurgicală durează de obicei aproximativ 65% din timpul tratamentului. După repoziționarea chirurgicală osoasă, finalizarea interdigitării și a detalierii postchirurgicale mai necesită încă o perioadă de câteva luni.
CHIRURGIE PRECOCE VS TARDIVĂ
Dacă un caz îndeplinește toate cerințele preliminare - incongruență minimă, înclinație incizală bună și coordonare transversală satisfăcătoare a arcadei, ATM sănătoase și absența sindroamelor genetice sau a lipsei mai multor dinți - pacientul poate fi tratat cu o abordare „în primul rând chirurgicală”. Aceasta modifică secvența obișnuită a terapiei chirurgicale-ortodontice și necesită o durată terapeutică mai scurtă. Adesea, în aceste cazuri, se utilizează plasarea precoce a miniplăcii pentru mișcări postoperatorii mai simple. Pe această linie de gândire, unii clinicieni preferă să efectueze postchirurgical majoritatea corecțiilor dentare. În cabinetele autorilor,
de obicei se utilizează mai degrabă abordarea chirurgicală mai convențională decât cea timpurie și cea mai mare parte a pregătirilor se face înainte de intervenția chirurgicală.
REEVALUAREA
REZULTATELOR CHIRURGICALE-ORTODONTICE
75% din cazurile chirurgicale sunt foarte stabile. Recidiva, dacă este prezentă, poate fi de origine dentară sau scheletică. Recidiva dentară se limitează de obicei la incongruență sau distanțare minoră. Recidiva scheletală poate surveni în decursul primului an. Deplasarea spre superior a maxilarului și avansarea chirurgicală mandibulară de până la 9 mm sunt cele mai stabile proceduri chirurgicale. Următoarele în privința stabilității sunt avansările maxilare moderate de sub 8 mm. Deplasarea maxilarului inferior, fixarea posterioară a mandibulei și efectuarea expansiunilor Le Fort I cu mai multe segmente sunt procedurile care manifestă o tendință mai mare de recidivă. Planificarea adecvată și o procedură chirurgicală controlată reduc recidivele. Ghidajul virtual oferă o mai bună predictibilitate.
CONCLUZII
Un diagnostic detaliat și precis este esențial pentru a determina ce pacienți pot beneficia de o combinație între ortodonție și chirurgia ortognată. Alături de procedura chirurgicală în sine, ortodonția preși postchirurgicală pot fi elemente importante în managementul deformărilor dento-faciale. Planificarea necesită gestionarea detaliilor tehnice ale fiecărei specialități dentare și o comunicare excelentă între ortodont și chirurgul OMF. Revizuirea critică a rezultatelor din punct de vedere facial și ocluzal este esențială pentru asigurarea unei calități optime a îngrijirii.
Aplicare direct in sulcus
Un produs curat
Atractiv şi accesibil
Cu un raport avantajos preţ/performanţă și oferte educaţionale variate, ClearCorrect face ca gutierele transparente să fie accesibile pentru mai mulţi medici și pacienţi.
Fondat de medici
Din 2006, ClearCorrect a fost alături de medicii stomatologi și a colaborat cu ei pentru a crea soluţii pe placul acestora.
Calitate: născut în SUA
Proiectate în SUA cu grijă și precizie, la Centrul nostru de excelenţă din Texas, gutierele ClearCorrect sunt fabricate dintr-un material optimizat pentru transparenţă și pentru aplicarea unor forţe constante, rezistent în același timp la pete și fisuri.
Suport de top
A lucra cu noi este ușor și intuitiv. Oferim servicii reale, umane, din partea unor specialiști pe deplin dedicaţi și bine pregătiţi, care fac eforturi suplimentare pentru a ajuta medicii să obţină tratamente de succes.
