DEZVOLTARE WEB inregistrare@actualitatistomatologice.ro 0722 359 753, www.dentalnews.ro/gdpr
office@dentalnews.ro 0722 359 753, 0723 640 333
WHATSAPP
INFO + 40 726 164 381
www.webdin.ro
www.dentalnews.ro
ISSN: 1583-6010
INNOVATION INSPIRED
BY PERFECTION
Stern Weber
Performanță și fiabilitate la superlativ
ALEGEREA TEMPERATURII DE CULOARE MOD COMPOZIT FIDELITATE FOARTE ÎNALTĂ A CULORII
Lampă LED VENUS MCT (Multicolor Temperature)
MICROMOTOR ELECTRIC CU INDUCȚIE I-XS4LED
APEX LOCATOR INTEGRAT MODUL RECIPROCITATE INTEGRAT
Sistem integrat de implantologie/endodonție
Pentru mai multe detalii: Dr. Ioana Crînganu | 0731 555 412 | ioana.cringanu@dentotal.ro
Partenerul dumneavoastră în dezvoltarea profesională, Stern Weber depășește standardele obișnuite și oferă cele mai recente inovații, încorporând o gamă completă de funcții și opțiuni ușor de utilizat. Datorită gamei largi de sisteme de igienă, numeroaselor dispozitive de înaltă tehnologie și aplicații multimedia opționale, puteți personaliza unit-urile pentru a se potrivi perfect nevoilor dumneavoastră. www.dentotal.ro | B-dul Mircea Vodă nr. 24, București, România
Pompă peristaltică integrată
Nr. 95 / sept 2022
Cuprins
EDITORIAL ⊲
Indispensabil pentru succesul trainic al terapiei implantare:
CUM OBȚINEM O FUNDAȚIE SOLIDĂ?
8
Răspunsurile corecte la articolul de EC din numărul trecut: „Nivelul următor în anestezia dentară: patru strategii de considerat”: 1a, 2c, 3c, 4b, 5b, 6a, 7d, 8c, 9d, 10c.
BUSINESS OF DENTISTRY ⊲
DENTAL PRACTICE
Valoarea unui coordonator de tratament în cabinetul stomatologic
SPECIAL REPORT ⊲
SURGICAL PLANNING
Evoluția biomaterialelor în stomatologia implantară
ESSENTIAL ⊲
SITE PRESERVATIONS
14
Raționamentul conservării locației implantare cu schele osoase resorbabile 24
CONTINUING EDUCATION ⊲
IMMEDIATE IMPLANTS
Perspectiva biologică asupra terapiei cu extracție parțială în stomatologia implantară
Conţinutul materialelor publicitare şi al articolelor promoţionale aparţine firmelor producătoare importatoare sau distribuitoare ale produselor respective.
EMC Publicație creditată de Colegiul Medicilor Dentiști din România. Detalii pe www.dentalnews.ro/EMC
PRACTICAL APPLICATION ⊲
IMPLANT FENESTRATION DEFECTS
Regenerarea osoasă ghidată cu lasou în defectele de fenestrație a implantului
CLINICAL TECHNIQUE ⊲
CONTOUR RIDGE AUGMENTATION
Tehnica de dublare pentru corectarea deficiențelor de contur crestal
CLINICAL TECHNIQUE REVIEW ⊲
IMMEDIATE MOLAR REPLACEMENT
Tehnica de osteodensificare pentru înlocuirea imediată a molarilor
CASE REPORT ⊲
TRANSITIONAL IMPLANTS
Importanța implanturilor de tranziție în restaurarea maxilară totală
DIGITAL DENTISTRY ⊲
PROSTHETICALLY DRIVEN PLANNING
50
56
64
74
PERI-IMPLANT MAINTENANCE
Perimucozita și periimplantita: prevalență, prevenție, conduită
Următoarea generație a sistemului de fațetare cu compozit
ADVERTORIAL BREDENT ⊲
SKY fast&fixed
Sistemul de implanturi care respectă promisiunea de brand
ADVERTORIAL VITA ⊲
13-15 Octombrie 2022
București, Complex Expozițional Romexpo
AKZENT LC
Aduce culoare în fluxul de lucru digital
18
30
70
DIGITAL DENTAL by MegaGen SOLUTIONS
Initial stability measuring system
MEDIT
Intraoral and desktop scanners
3D printers and materials
Surgical solutions
Guided surgery and immediate loading
Dental unit
Intraoral scanners and radiology solutions
Occlusal analysis system
Surgical solutions
Dental cameras
Prof. Anca Silvia Dumitriu Editor Șef Actualități Stomatologice
Indispensabil pentru succesul trainic al terapiei implantare:
CUM OBȚINEM O FUNDAȚIE SOLIDĂ?
Devenită tradiție, ediția de toamnă a revistei este dedicată exclusiv implantologiei. Generic o denumim implantologie; în esență, este stomatologie implantară, o știință devenită complexă care ne solicită însușirea de cunoștințe biologice, fundamentale, până la tehnici mai mult sau mai puțin creative bazate pe logica fiziologică și desigur pe măiestria și antrenamentul individual.
În plus, evoluția profesiei noastre a subclasat implanturile în sine segmentului de restaurare devenit primordial. Astăzi, terapia implantară este, absolut și categoric, ghidată restaurator. Planul de tratament nu mai începe cu evaluarea radiografică pentru identificarea acelor situsuri potențial receptoare de implanturi care să dicteze restaurarea finală, ci exact invers. Și mai mult: fazele intermediare implică specialiști parodontologi, ortodonți și, în cazurile mai complicate, chirurgi
maxilo-faciali. Pentru că, în stomatologia implantară multidisciplinară contemporană, calitatea și cantitatea țesuturilor dure și moi care găzduiesc implantul sunt esențiale pentru succes.
Ca o consecință firească, pe lângă dimensiunile, caracteristicile suprafeței sau un anume design implantar, metodele și tehnicile aferente de prezervare, conformare sau augmentare a locației împreună cu materialele de adiție utilizate ocupă locul în lumina reflectorului. De aceea, parte dintre acestea - explicate pe larg și dovedite prin monitorizări de durată - alcătuiesc majoritatea conținutului acestei ediții a revistei.
La fel de important, ne dorim satisfacția funcțională și estetică imediată a pacienților noștri, dar mai ales în timp. Cu siguranță, <în timp> este cheia! Ca o confirmare a complexității terapiei implantare, preve-
nirea afecțiunilor periimplantare ne solicită suplimentar. Intervine necesitatea igenizării profesionale și menținerea unui status de igienă orală impecabil pentru păstarea rezultatelor obținute prin colaborarea interdisciplinară.
Și când, indiferent de motiv, ne confruntăm cu complicații, ne străduim să fim conservatori. Regăsiți în paginile următoare diferite abordări.
Profesorul Markus B. Blatz de la cârma Compendium a explicat conceptul terapiei implantare prin analogia cu fundația unei case: dacă implantul este „casa”, atunci locația de implantare reprezintă „fundația”. Și toată lumea își dorește pentru casă o fundație solidă, și nu pe „nisipuri mișcătoare”. Eu subscriu în mod total. Sper ca și voi!
Valoarea unui coordonator de tratament în cabinetul stomatologic
⊲ DENTAL PRACTICE
Despre autor:
Roger P. Levin, DDS CEO and Founder, Levin Group, Inc. (levingroup.com), a dental management consulting firm that has worked with more than 30,000 dental practices
Coordonatorul tratamentului (treatment coordinator, TC) poate fi adesea cel mai important membru al echipei care ajută la creșterea productivității cabinetului stomatologic. De fapt, obiectivul singular al TC este de a ajuta un pacient de-a lungul unui proces care are ca rezultat acceptarea tratamentului.
În mod surprinzător, majoritatea cabinetelor nu dețin un TC. În cazul celor care îl dețin, TC are de obicei o gamă largă de responsabilități în fișa postului și îndeplinește un rol esențial în ghidarea cabinetului spre obținerea rezultatelor. Indiferent dacă TC lucrează cu normă parțială sau
întreagă, ei pot oferi un avantaj distinct cabinetului, contribuind în mare măsură la creșterea și succesul acestuia. Un TC poate ajuta un cabinet în următoarele moduri:
PRIMUL APEL AL PACIENTULUI
Orice caz începe cu primul apel telefonic al noului pacient. Acest apel este o oportunitate de a saluta pacientul, de a face o programare și de a colecta informații importante. Cu toate acestea, un TC bine instruit înțelege că primul apel telefonic al noului pacient trebuie să depășească aceste elemente esențiale și să creeze un sentiment de valoa-
re și încredere în cabinet. Acest lucru necesită scenarii, repetiții și instruire pentru personalul de la recepție, care reprezintă primele persoane cu care comunică un potențial nou pacient.
TC ar trebui să lucreze cu personalul de la recepție pentru a stabili un protocol specific pentru aceste interacțiuni. Acest lucru este deosebit de important în lumina COVID-19, deoarece nu toți pacienții apelanți solicită o programare, dar pot explora sau colecta informații pentru a decide dacă se vor programa. Noile protocoale și scenarii ar trebui să includă o explicație a procedurilor de siguranță ale cabinetului și o prezentare generală a opțiunilor financiare pentru tratament.
PREZENTAREA CAZULUI
Un TC poate economisi timp prețios pentru stomatologi, gestionând toate problemele legate de educație, întrebările frecvente, informațiile generale, prezentarea financiară și programarea noilor pacienți. De obicei, dentiștii pot petrece între 10-60 minute pentru a se întâlni cu fiecare pacient și pentru prezentarea cazului.
Deși nu elimină în totalitate rolul dentistului, un TC bine instruit poate reduce timpul petrecut de stomatologi prezentând tratamentul, eliberând astfel timp pentru producție. TC poate avea o mai bună abilitate de a acorda timpul și atenția necesare pentru îmbunătățirea relațiilor cu pacienții și pentru a oferi servicii optime pentru clienți, fără a se simți zorit. În mod frecvent, stomatologii pot fi în criză de timp înaintea prezentărilor de caz, ceea ce poate fi privit negativ de către pacient. Întârzierea poate fi evitată cu un TC competent.
BRANDINGUL
TC are oportunitatea de a promova mărcile atât ale cabinetului, cât și ale stomatologului înainte de secvența de prezentare a cazului de către medicul dentist. Acest lucru se poate realiza prin construirea de relații, furnizarea de informații clinice și prin oferirea răspunsurilor la întrebări. TC trebuie să se străduiască să înțeleagă factorii motivatori, preocupările, obiecțiile și orice altă informație relevantă pentru fiecare pacient. TC trebuie să informeze stomatologii înainte de a se întâlni cu pacienții, astfel încât să înțeleagă cel mai bun mod de a comunica cu fiecare pacient.
OPȚIUNILE FINANCIARE
În urma COVID-19, opțiunile financiare au devenit foarte importante pentru pacienți. Odată ce dentistul finalizează partea sa din prezentarea cazului, TC ar trebui să revizuiască opțiunile financiare cu pacientul și să o identifice pe aceea care va funcționa. Aceste opțiuni ar trebui să includă o reducere de curtoazie pentru plata în avans, planurile de plată și finanțarea propriu-zisă.
De asemenea, este util de discutat mai multe opțiuni financiare cu noii pacienți la primul lor apel telefonic. Acest lucru poate ajuta la pregătirea terenului de către TC care va analiza acele opțiuni împreună cu pacientul. Oferirea de finanțare fără dobândă poate fi o strategie eficientă și poate ajuta la creșterea acceptării cazurilor.
MONITORIZARE
În perioadele economice dificile, pacienții pot fi și mai reticenți în a se angaja în tratament și pot dori mai întâi să discute cu partenerii
sau să-și acorde timp suplimentar pentru a-și evalua capacitatea financiară. Acest lucru face ca monitorizarea să fie vitală. TC ar trebui să stabilească un sistem, cum ar fi contactarea pacienților la intervale săptămânale, pentru a facilita luarea deciziilor pacientului. Angajarea într-o urmărire consecventă crește în general ratele de acceptare și poate augmenta semnificativ veniturile unui cabinet.
În general, majoritatea stomatologilor nu are experiență în comerț sau o pregătire în abilitățile de vânzări interpersonale. Aici intervine un TC bine instruit. Acționând, în esență, ca un agent de vânzări profesionist, obiectivul final al unui TC este ca pacientul să accepte tratamentul recomandat. Acest lucru se realizează prin construirea de relații puternice cu pacienții, prin prezentarea informațiilor într-un mod pozitiv și motivant, prin răspunsul eficient la întrebări și abordarea obiecțiilor dar și prin prezentarea cu îndemânare a opțiunilor financiare.
De asemenea, TC poate crea rapoarte simple despre performanța zilnică și lunară și le poate revizui periodic cu medicul dentist. Acest lucru ajută la identificarea tendințelor pozitive sau negative în ceea ce privește procesul și performanța TC și permite efectuarea de modificări.
Pentru un succes maxim, TC trebuie să fie foarte pregătit, înalt calificat și descurcăreț. Instruirea și mentoratul adecvat nu au loc peste noapte; necesită o abordare cuprinzătoare care include educație, observarea TC cu pacienții și oferirea de feedback critic. Îndeplinită corect, poziția de coordonator de tratament poate adăuga unui cabinet o valoare extraordinară.
oxasil ®
pgrade
When something excellent becomes even better.
Acest nou material de amprentare iese în evidență în orice competiție.
» Silicon de condensare ce prezintă o prepolimerizare înainte de amestec oferind un efect "snap-set" similar siliconilor de adiție
» garantând un timp de amestec și de lucru fără prepolimerizare
» reproducere precisă a celor mai fine detalii
» stabilitate dimensională pe termen lung.
Giving a hand to oral health.
Dr. Claudiu Eremia – Country Manager Kulzer Romania Str. Academiei nr. 2, et. 2, apt. 10, sector 3, RO-030012, BUCUREŞTI; Tel: 021.314.41.79, E-mail:info-romania@kulzer-dental.com Marketing Assistant - Oana Dobrea 0757.071.727, oana.dobrea@kulzer-dental.com www.my kulzer.ro | facebook.com/kulzerromania
Evoluția biomaterialelor în stomatologia implantară
⊲ SURGICAL PLANNING
Despre autor:
Rodrigo Neiva, DDS, MS Chairman and Clinical Professor, Department of Periodontics, University of Pennsylvania School of Dental Medicine, Philadelphia, Pennsylvania
Osteointegrarea se bazează pe afinitatea ridicată dintre osul uman și titan, iar aplicarea sa a transformat permanent profesia stomatologică oferind o metodă sigură, previzibilă și reproductibilă pentru înlocuirea dinților fără speranță. Inițial, puțini clinicieni au practicat stomatologia implantară, ce se utiliza în principal în cazul arcadelor mandibulare complet edentate, cu implanturi plasate intraforaminal.
Această indicație limitată s-a explicat prin rate de succes semnificativ mai mici obținute la maxilar în comparație cu implanturile plasate în osul mandibular anterior, unde se găsește cea mai mare densitate osoasă orală și unde rar survine disponibilitatea insuficientă a volumului osos.
Progresele semnificative din anii 1990 ale macro- și microdesign-ului implantar, stimulate în principal de tehnologiile îmbunătățite de tratare, au crescut mult suprafața implantului și, prin urmare, au optimizat osteointegrarea în regiunile cu densitate osoasă inferioară, astfel încât ratele de succes ale implanturilor maxilare au putut atinge în cele din urmă valorile obținute la mandibulă. Combinarea implanturilor cu dinții naturali în tratamentul pacienților parțial edentați sau substituția unidentară reprezintă o opțiune terapeutică viabilă doar
atunci când predictibilitatea osteointegrării a fost obținută independent de densitatea osoasă.
Progresele dobândite în proiectarea implantului au simplificat protocoalele de tratament pentru plasarea și restaurarea implanturilor, permițând practicarea stomatologiei implantare de către tot mai mulți clinicieni. Cu toate acestea, volumul osos a continuat să dicteze încă tratamentul, iar implanturile au fost plasate cu puțină atenție acordată poziției și angulațiilor ideale. Stomatologii restauratori și tehnicienii dentari s-au străduit să găsească modalități de a restaura unele dintre aceste cazuri, forțând dezvoltarea de bonturi și componente de restaurare personalizate. Prin urmare, s-au plasat multe implanturi și s-a obținut osteointegrarea, dar fără ca acestea să fi fost vreodată restaurate. Abia când s-a propus conceptul de stomatologie implan-
tară ghidată restaurator, chirurgii au început să folosească șabloane chirurgicale ca reper în stomatologia cu implanturi. Întrucât plasarea implantului numai pe baza disponibilității osoase nu mai era acceptabilă, chirurgii s-au confruntat cu o nouă provocare: depășirea lipsei volumului osos alveolar în cea mai ideală poziție restauratoare în care ar trebui plasate implanturile.
CONCEPTELE TIMPURII
Primele concepte de augmentare osoasă în stomatologia implantară au fost importate din ortopedia și chirurgia orală și maxilofacială, unde adiția osoasă se utiliza pentru tratamentul pacienților cu traume și rezecții tumorale. Transplantul osos autogen din surse extraorale (creasta iliacă, coaste, calvaria) era cea mai reproductibilă metodă de augmentare alveolară. Cu toate acestea, predictibilitatea atingea rar 50%, morbiditatea era semnificativă, iar costul pentru pacient era ridicat, deoarece implica spitalizarea și necesitatea ca un chirurg ortoped să recolteze materialul de grefă. Odată cu propunerea de a utiliza sursele intraorale de os autogen (simfiza, ramura, tuberozitatea, torusul) s-a simplificat tratamentul și s-a diminuat morbiditatea.
Utilizarea materialelor de substituție osoasă disponibile pentru augmentarea alveolară a început cu managementul procedurilor de pneumatizare / augmentare sinusală maxilară. Cu evoluția tehnicilor și materialelor de augmentare sinusală, rata de supraviețuire estimată a implanturilor plasate în aceste regiuni a ajuns la aproximativ 90% după 3 ani de funcție. Materialele de substituție osoasă pentru mărirea crestei alveolare și dezvoltarea locației implantare au fost propuse pe baza conceptului de regenerare tisulară ghidată (guided tissue regeneration, GTR) pentru
tratamentul defectelor parodontale, unde excluderea din plagă a celulelor nedorite (epiteliul, țesutul conjunctiv) cu membrane barieră a permis ca migrarea grupurilor de celule dezirabile (din ligamentul parodontal și os) să îmbunătățească rezultatele terapiei parodontale regenerative. Regenerarea osoasă ghidată (guided bone regeneration GBR) este mai simplistă în comparație cu GTR, deoarece se dezvoltă un singur tip de țesut.
Grefele de substituție osoasă provenite de la alte persoane (alogrefa), animale (xenogrefa) sau grefele sintetice sunt utilizate ca schele (osteoconducție) pe perioada recrutării celulare din pereții osoși adiacenți, a migrației, proliferării și maturării ulterioare. Materialele biologice (proteinele, factorii de creștere) în combinație cu schelele osoase oferă efecte stimulatoare suplimentare în timpul vindecării plăgilor (osteoinducție). Consolidarea cu succes a materialelor de grefă se bazează pe apariția progresivă a osului nou format, urmată de remodelarea funcțională și înlocuirea progresivă a grefei cu țesut vital. Acest proces necesită prezența unei schele osoase stabile, formarea adecvată a noului aport sanguin și migrația celulelor cu potențial osteogenic. Maturarea și consolidarea cu succes a locațiilor grefate se bazează în principal pe formarea corespunzătoare a unui complex os-grefă funcțional.
MATERIALE DE GREFARE ȘI MEMBRANE
Selecția materialelor de grefă pentru GBR a acordat preferință materialelor mineralizate dense (adică osul bovin) pentru a maximiza menținerea spațiului în timpul procesului de vindecare a plăgilor și pentru a obține densitate osoasă mai mare în zonele augmentate. Osul bovin este un produs derivat
în mod natural care menține o structură cristalină, porozitate și conținut de carbonat similar cu mineralul osos uman, care favorizează osteoconducția. Această selecție de materiale dense a fost influențată de ratele de succes istorice mai mici ale osteointegrării în zonele osoase cu densitate mică.
Materialele dense suferă un proces extrem de lent de turnover al grefei care poate dura ani sau zeci de ani, iar unele pot să nu se transforme niciodată în totalitate. Densitatea osoasă superioară obținută cu acest tip de material dens survine mai degrabă ca urmare a particulelor reziduale din materialul de grefare, decât mulțumită calității osoase superioare. Particulele reziduale ale materialului de grefă asigură o rezistență suplimentară în timpul preparării osteotomiei implantului și stabilizării mecanice în cursul plasării implantului, oferind clinicianului aspectul calității osoase ideale.
Calitatea osoasă este definită de procentul superior al osului vital în zonele augmentate și nu de densitatea experimentată prin rezistența din timpul preparării osteotomiei implantului și al stabilizării mecanice din cursul inserării implantului. Doar țesutul vital este funcțional și poate suferi o remodelare osoasă. Prin urmare, locațiile augmentate cu materiale de grefă dense și mineralizate asigură o calitate osoasă inferioară în comparație cu site-urile consolidate cu materiale care au capacitatea de turnover. Pentru aceste locații s-au propus și recomandat implanturile mai late (>4 mm) și mai lungi (>11 mm) deopotrivă pentru a compensa calitatea inferioară a osului în zonele grefate.
Membranele barieră au jucat un rol secundar alături de materialele de grefă dense, acționând ca un pansament mai degrabă pentru a conține grefa, decât cu scopul de o
proteja împotriva celulelor nedorite. Funcția de barieră a devenit relevantă odată cu evoluția și tranziția la grefe cu densitate mai mică, cum ar fi alogrefa mineralizată pe bază de os trabecular și alogrefa demineralizată. Mulțumită turnoverului mult mai rapid al acestor materiale, membranele resorbabile (colagen) și non-resorbabile (e-PTFE, d-PTFE) deopotrivă sunt esențiale pentru succesul clinic, prin prevenirea încapsulării materialului de grefă de către țesutul moale dinspre lambou și prin facilitarea menținerii spațiului. Au fost necesare ajustări tehnice pentru a maximiza rezultatele chirurgicale.
Stabilizarea membranei barieră s-a dovedit a fi un element cheie pentru succesul clinic, oferind stabilitatea plăgilor în perioada procesului de vindecare. Predictibilitatea tratamentului, calitatea osoasă superioară, stabilitatea pe termen lung, morbiditatea scăzută și reproductibilitatea au definit GBR bazată pe membrane barieră și materiale de substituție osoasă cu densitate mai redusă ca fiind noul „standard de aur” pentru corectarea defectelor de creastă alveolară ușoare până la moderate.
RETICULAREA COLAGENULUI
Funcția de barieră prelungită este necesară atunci când se utilizează materiale de grefă cu rate rapide de turnover. În teorie, acest lucru ar trebui să se realizeze mai bine cu barierele neresorbabile, deoarece aceste dispozitive ar trebui să excludă celulele de țesut moale din zona augmentată atât timp cât ele rămân pe loc. Cu toate acestea, astfel de membrane oferă o biocompatibilitate inferioară în comparație cu membranele resorbabile (colagen) și au fost asociate cu rate mai mari de complicații postoperatorii legate de dehiscența plăgilor, exprimarea prematură și infecția secundară expu-
nerii timpurii a membranei. Pentru a întârzia resorbția membranelor de colagen și a prelungi funcția de barieră, se utilizează reticularea colagenului.
Cea mai folosită metodă pentru reticularea colagenului presupune implicarea glutaraldehidei. O limitare a acestei metode este reprezentată de posibila citotoxicitate asupra țesutului nou format a acestor substanțe chimice în timpul absorbției membranei. O metodă alternativă de reticulare bazată pe riboză îmbunătățește semnificativ biodurabilitatea membranei de colagen fără a afecta biocompatibilitatea. Membranele resorbabile pe bază de țesut (pericard, derm) oferă, la rândul lor, o funcție de barieră prelungită, fără a elibera substanțe chimice nedorite în plaga chirurgicală. Fără aceste progrese dobândite în privința membranelor resorbabile, nu ar fi fost posibilă introducerea ultimei generații de materiale de grefă osoasă.
SCHELE OSOASE COMPLET RESORBABILE
Schelele osoase pe bază de colagen complet resorbabile oferă avantaje unice față de metodele tradiționale de substituție osoasă. Întrucât structura constă în principal din colagen reticulat, duratele de resorbție pot fi controlate în timpul fabricării prin modificarea gradului de reticulare. Aceste materiale oferă proprietăți mecanice adecvate pentru menținerea spațiului în cursul procesului lor de resorbție/ încorporare activă care în cavitatea orală durează 4 până la 6 luni, ceea ce duce la os nou format, fără proprietățile materialului de grefă rezidual. S-au raportat rezultate promițătoare în gestionarea locațiilor postextracționale, a defectelor de creastă postextracționale ușoare până la moderate, în managementul spațiului dintre implanturile plasate imediat și pereții alveolari,
în augmentarea sinusului maxilar și corectarea defectelor de concavitate vestibulară pentru obținerea rezultatelor estetice optime cu implanturi.
Alte aplicații clinice, cum ar fi gestionarea deficiențelor crestale severe orizontale și adiția osoasă verticală, pot necesita progrese suplimentare ale tehnicilor chirurgicale și combinarea de materiale biologice pentru a optimiza regenerarea osoasă, iar aceste materiale de substituție osoasă complet resorbabile în combinație cu membrane de colagen resorbabile de lungă durată pot înlocui în cele din urmă metodele convenționale de augmentare a crestelor. Calitatea osoasă superioară obținută cu ajutorul schelelor complet resorbabile în cadrul GBR ar trebui să creeze un os periimplantar mai stabil, mai rezistent împotriva bolilor periimplantare și pierderii osoase și care ar trebui să permită tendința actuală de a insera implanturi mai înguste (≤4 mm) și mai scurte (<10 mm) deopotrivă în locațiile vindecate și în regiunile augmentate, minimizând riscul pentru pacienți și facilitând reintervenția ulterioară, dacă aceasta devine necesară.
CONCLUZII
Stomatologia cu implanturi ghidată restaurator nu ar fi impactat tratamentul dentar în ultimele trei decenii, fără dezvoltarea tehnicilor și a materialelor chirurgicale destinate augmentării alveolare. Progresele recente în acest domeniu, inclusiv dezvoltarea schelelor complet resorbabile și a barierelor resorbabile de lungă durată, ar trebui să îmbunătățească în continuare rezultatele terapeutice, oferind o calitate superioară a țesuturilor și permițând astfel clinicienilor să utilizeze implanturi mai scurte și mai înguste în zonele cu adiție osoasă.
Componer GENIAL: următoarea generație a sistemului de fațetare cu compozit
⊲ BRILLIANT COMPONEER
După aproape zece ani, compania COLTENEliderul sistemelor de fațetare cu compozit sclipește
cu o nouă strălucire: BRILLIANT COMPONEER,
fațete personalizabile și optimizate în privința stabilității luciului și a amestecului cromatic. În următoarea prezentare de caz, dr. Mario Besek explică avantajele conceptului în practica de rutină.
După ani de cercetare, compania internațională de profil COLTENE dezvolta în 2010 un sistem pentru facilitarea restaurării dinților anteriori – COMPONEER - care consta din fațete compozite polimerizate, prefabricate pentru smalț și destinate îmbunătățirii tehnicii clasice de realizare (cu mână liberă). Fațetele personalizabile erau complet lipsite de incluziuni datorită procesului mecanic de fabricare, omogene și cu o grosime de numai 0,3 mm în zona cervicală (cea mai subțire). Luciul era comparabil cu al dinți-
lor naturali datorită proprietăților materialului, dar încă nu fusese exploatat maximumul posibil din punct de vedere tehnic (fig. 1).
DEZVOLTAREA ULTERIOARĂ BRILLIANT
În anii ce au urmat, COLTENE a continuat dezvoltarea proprietăților fizice și chimice ale acestui compozit, acordând o atenție deosebită luciului materialului. Rezultatul s-a concretizat prin lansarea compozitului submicronic BRILLIANT EverGlow, cât și
a adezivului aferent ONE COAT 7 UNIVERSAL. Pe lângă aplicarea facilă, noul compozit este remarcabil pentru stabilitatea luciului său, iar adezivul perfect potrivit conține complexul dovedit MDP (10-metacriloiloxidecil dehidrogen fosfat) ce asigură o adeziune excelentă atât la componenta dentară, cât și la compozit și alte materiale de restaurare. Perspectivele dobândite din această dezvoltare au condus la revizuirea clasicului COMPONEER
Un interes deosebit a fost reprezentat de stabilitatea luciului, ce depinde în mare măsură de densi-
The next generation of the composite veneering system by Dr. Mario J. Besek.
tatea și dimensiunea materialului de umplutură. Prima generație COMPONEER avea o dimensiune a umpluturii de până la 1μm. Abraziunea exercitată de periajul dentar eliberează matricea dintre particulele de umplutură mai mari, ceea ce permite refracția și dispersia luminii pe suprafață. Cu toate acestea, sub un unghi de vizualizare de 60° a luminii incidente și a reflexiei, doar o parte din lumină ajunge la ochiul uman (fig. 2). Prin urmare,
Figura: 1. Luciul deosebit al fațetelor clasice din compozit.
compozitul a fost supus dezvoltării ulterioare, astfel încât dimensiunea medie a particulelor să fie de numai 0,4 μm.
Pe de o parte, această modificare are ca rezultat eliberarea diminuată a matricei, iar pe de alta, particulele de mai mici dimensiuni conduc la o refracție mai mică a luminii (fig. 3). În plus, dimensiunea particulelor se situează sub lungimea de undă a luminii vizibile (400 – 700 nm). Această evoluție a condus nu doar
Figurile: 4. Fațete dentare anterioare, abrazate. 5. Selectarea culorii cu cheia BRILLIANT EverGlow. 6. Aprecierea nuanței prin plasarea fațetei compozite pe cheia de culori. 7 - 9. Plasarea fațetelor compozite.
Figurile: 2. Incidența luminii asupra ochiului uman. 3. Dimensiunea redusă a particulelor.
la lansarea de noi fațete, ci și la noul concept îmbunătățit BRILLIANT COMPONEER, în cadrul căruia au fost modificate o serie de etape de lucru.
LUCIU
PERFECT DE
SUPRAFAȚĂ ȘI ADEZIUNE ÎMBUNĂTĂȚITĂ
Nuanța de bază a dintelui este acum determinată cu ajutorul cheii de culori BRILLIANT EverGlow, întrucât BRILLIANT COMPONEER se utilizează de preferință cu materialul adecvat (fig. 4, 5). Cheia de culori se poate utiliza pentru a determina nuanța fațetelor compozite. Banda de culoare de unică folosință imprimată cu echivalentele de nuanță BRILLIANT EverGlow este simplu desprinsă din bloc pentru o aplicare igienică.
BRILLIANT COMPONEER este disponibil în două nuanțe ale smalțului, Bleach Trans și Trans, care se potrivesc exact cu BRILLIANT EverGlow. O apreciere prospectivă de nuanță generală poate fi obținută prin plasarea fațetelor compozite deasupra benzii colorate (fig. 6), structura de retenție dorsală a COMPONEER rămânând astfel intactă.
13 - 14. Restaurarea unui caz de amelogeneză cu COMPONEER clasic. 15 - 16. Restaurarea altui caz de amelogeneză cu noul BRILLIANT COMPONEER.
Datorită consistenței optime și a proprietăților îmbunătățite ale adezivului ONE COAT 7 UNIVERSAL, acesta poate fi fotopolimerizat după aplicare, ceea ce simplifică umectarea compozitului și, astfel, poziționarea fațetelor (fig. 7, 8). ONE COAT 7 UNIVERSAL se folosește și pe peretele dentar după etapa de gravare. Datorită aplicabilității universale și a efectului de autogravare, adeziunea se poate îmbunătăți în punctele critice. Se folosește fotopolimerizarea pentru a consolida adeziunea (fig. 9).
BRILLIANT COMPONEER se integrează armonios imediat după finalizarea restaurărilor (fig. 10). Restaurarea rezultată se distinge prin luciul perfect al suprafeței. Adeziunea excelentă și potrivirea ideală a nuanței au ca rezultat o îmbinare perfectă a compozitului de cimentare. De asemenea, în regiunea cervicală nu se percep tranziții vizibile către substanța dentară (fig. 11). Deși stomatologii acordă adesea atenție doar detaliilor microscopice, pentru pacient este importantă strălucirea la „distanța de vorbire” (fig.12).
EXEMPLIFICĂRI DE CAZ: PROCES NATURAL DE ÎMBĂTRÂNIRE DUPĂ NOUĂ ANI
Cazurile ilustrate în fig. 13-16 a doi frați cu amelogeneză compară restaurarea primului pacient cu COMPONEER clasic (fig. 13, 14) față de utilizarea noului COMPONEER BRILLIANT în al doilea caz (fig. 15, 16).
Al treilea caz iconografiat prezintă refacerea unei restaurări realizate, în urmă cu nouă ani, din COMPONEER de primă generație (fig. 17-19); procesul
Figurile:
Figurile: 10. Integrarea în dentiția naturală după finalizare. 11. Nu există tranziții vizibile spre substanța dentară. 12. Strălucire la „distanța de vorbire”.
Figurile: 17 - 19. Situația inițială, preparația și restaurarea cu COMPONEER-ul de primă generație din urmă cu 9 ani.
natural de îmbătrânire a cauzat pierderea strălucirii inițiale. Remarcabil este faptul că preparația reînnoită nu a provocat nicio pierdere suplimentară de substanță dentară dură. În acest exemplu, se poate observa diferența după reintervenție (fig. 20-22) în comparație cu starea inițială, structurile încorporate apărând cu o strălucire naturală (fig. 23, 24).
CONCLUZII
Noua formulă a sistemului de fațetare cu compozit BRILLIANT COMPONEER s-a dovedit a fi realmente de succes. Combinația de elemente individuale îmbunătățește strălucirea inițială a suprafeței, precum și stabilitatea permanentă a luciului. Amestecul de culori, strălucirea și fazele de legătură au fost, de asemenea, optimizate – generând un aspect stabil în timp.
Figurile: 20. Aspectul restaurării cu COMPONEER-ul de primă generație după 9 ani. 21. Preparația actuală, deloc mai invazivă decât în urmă cu 9 ani. 22 - 24. Restaurarea aceluiași caz cu noul BRILLIANT COMPONEER.
Raționamentul conservării locației implantare cu schele osoase resorbabile
⊲ SITE PRESERVATION
Despre autori:
Rodrigo Neiva, DDS, MS
Chairman and Clinical Professor, Department of Periodontics, University of Pennsylvania School of Dental Medicine, Philadelphia, Pennsylvania
Bruna T. Neiva, DDS, MS
Academic Director, Neiva Institute, Curitiba, Paraná, Brazil
Gisele F. Neiva, DDS, MS
Clinical Professor and Graduate Program Director, Department of Cariology, Restorative Sciences and Endodontics, University of Michigan School of Dentistry, Ann Arbor, Michigan
Sunt descrise raționamentul și o tehnică ce demonstrează conservarea locației de implantare cu schelă osoasă resorbabilă nu numai pentru a menține anatomia osoasă alveolară, ci și pentru a îmbunătăți calitatea osoasă cu scopul de a obține stabilitatea și succesul pe termen lung al terapiei implantare.
Atrofia crestei alveolare este un fenomen progresiv și ireversibil ce survine după îndepărtarea dinților, generând o serie de deficiențe estetice și funcționale. Deși atrofia alveolară pare a fi direct legată de durata procesului de pierdere a dintelui, studiile histologice au demonstrat că au loc modificări dimensionale marcate în primele 8 săptămâni postextracțional. Acest proces de remodelare osoasă este mediat de osteoclaste, ce induc resorbția osului alveolar.
Metodele de minimizare a atrofiei alveolare, cum ar fi grefarea osoasă imediat după extracție, au fost larg utilizate pentru a păstra dimensiunile crestale cu scopul implantării și al reabilitării protetice ulterioare. Totuși, aceste proceduri s-au concentrat în principal pe menținerea volumului osos cu o atenție limitată asupra calității osului. Calitatea osoasă este afectată negativ de particulele reziduale din materialul de grefă care nu sunt înlocuite cu noul os vital.
DS PrimeTaper Combinația
DS PrimeTaper este un sistem pentru reconfigurarea soluțiilor și a fluxurilor de lucru ce ajută la revoluționarea stomatologiei.
Cu un design inovator, acest sistem fixează implantul în mod sigur și previzibil, indiferent de densitatea osoasă.
MicroThread la nivelul gâtului implantului
Descoperiți:
Distribuitor autorizat:
Anamaria Francu 0725 555 243
anamaria.francu@dentotal.ro
Design progresiv cu forme variabile ale filetului
Design canelat pronunţat cu capacitate ridicată de tăiere
Vindecarea alveolelor postextracționale
Resorbția osoasă alveolară a fost atribuită atrofiei de neutilizare, scăderii aportului de sânge și inflamației localizate. În medie, după extracția dinților se anticipează o pierdere de 40% până la 60% din înălțimea și lățimea inițială a osului, cea mai mare pierdere survenind în primii doi ani. Acest lucru poate influența negativ volumul osos necesar pentru reabilitarea protetică. Cercetările au demonstrat că la nivelul zonei anterioare maxilare, creasta alveolară se poate diminua cu 23% în primele 6 luni de la extracția dinților, iar cu 11% suplimentar în următorii 5 ani. În mandibula posterioară, resorbția survine în principal în direcție vestibulară, rezultând o deplasare linguală a crestei alveolare. Rata de reducere a crestelor alveolare reziduale s-a dovedit a fi mai accentuată la nivelul arcadelor mandibulare (0,4 mm pe an) decât la cele maxilare (0,1 mm pe an). Astfel, atrofia crestei alveolare poate împiedica plasarea optimă a implanturilor și poate compromite rezultatele estetice și funcționale finale.
Cheagul sanguin care umple alveola postextracțională este înlocuit treptat de țesutul de granulație, formând schela pentru osul-țesut. Formarea osului-țesut este derivată din migrația celulară dinspre pereții osoși adiacenți. Osul-țesut este slab mineralizat, cu un model trabecular liber care, mai târziu, se va maturiza în os lamelar. Extracția traumatică poate fractura osul învecinat, ceea ce accelerează remodelarea osoasă. Prin urmare, atunci când pereții alveolari se deteriorează sau lipsesc în urma extracției, se compromite formarea osului-țesut. Pentru a minimiza resorbția crestei alveolare, se impune ca extracția să se efectueze minim traumatic și cu maximă atenție.
Exodonția minim traumatică și conservarea locației implantare
Extracția minim traumatică începe prin separarea de pe dinte a aparatului de atașament parodontal. Infiltrarea excesivă a agenților anestezici cu vasoconstrictor la locul extracției poate afecta negativ formarea cheagului sanguin; astfel, sângerarea locală ar trebui încurajată și nu evitată. Elevarea ar trebui să urmeze axul lung al dintelui cu mișcări de rotație, prevenind trauma dinților adiacenți și a alveolei. Cleștii se folosesc numai după obținerea unei mobilități dentare semnificative. După îndepărtarea dintelui, pereții alveolei trebuie curățați cu chiurete, iar eventualul țesut de granulație trebuie îndepărtat complet. Dacă lipsește, sângerarea trebuie stimulată de la baza osului pentru a provoca formarea unui cheag sanguin stabil.
Metodele actuale pentru prevenirea resorbției crestelor includ utilizarea particulelor de grefe osoase și/sau a membranelor barieră. Deși utilizarea materialelor de grefă poate duce la rezultate dimensionale superioare și la conservarea crestelor, perioada îndelungată de timp necesară pentru ca unele materiale să fie înlocuite cu os matur, natural, poate fi dezavantajoasă, deoarece particulele reziduale din materialul de grefă pot afecta negativ calitatea osului. Prin urmare, selecția materialelor de substituție osoasă ar trebui să se bazeze pe următoarele criterii: (1) să fie disponibil în stoc nelimitat; (2) să fie inert biologic (fără reacție imunologică); (3) să faciliteze revascularea; (4) să aibă capacitate osteoconductivă; și (5) să dețină potențialul de a fi înlocuit complet cu os nou.
S-a investigat, de asemenea, importanța aplicării membranei barieră în combinație cu utilizarea materiale -
lor de grefă osoasă, întrucât metoda permite excluderea țesuturilor moi în timpul procesului de formare osoasă. Membranele barieră sunt utilizate nu numai pentru a preveni invazia țesuturilor moi, ci și pentru a oferi o etanșare peste materialul grefei osoase. Acest sigiliu împiedică încapsularea cu țesuturi moi a celor mai coronare straturi ale materialului de grefă osoasă, maximizând efectele conservării locației implantare.
Selectarea materialului de grefă și schela osoasă resorbabilă
Osul bovin anorganic a fost utilizat în mod obișnuit în timpul procedurilor de conservare a crestelor. Este un produs derivat în mod natural care menține o structură cristalină, o porozitate și un conținut de carbonat similar cu cel al mineralului osos uman, favorizând osteoconducția. Cu toate acestea, este considerat a fi un material cu resorbție lentă, datorită conținutului ridicat de minerale; prin urmare, un număr mare de particule osoase bovine intacte pot rămâne ani de zile după plasare. S-a sugerat că aceste particule reziduale pot cauza complicații implantare și eșecul tratamentului.
Pe de altă parte, substituenții osoși derivați de la om au un conținut și o densitate a mineralelor mai redusă în comparație cu particulele osoase bovine și prezintă doar particule reziduale limitate după 4 luni de la plasare, ceea ce se datorează probabil ratei rapide de turnover.
S-au înregistrat progrese recente în ceea ce privește schela pe bază de colagen cu un conținut mineral minim, ca o alternativă la materialele tradiționale de grefă osoasă. Această schelă complet resorbabilă promovează formarea de os fără a interfera cu calitatea osoasă, oferind un mediu natural pentru migrația,
Noul Sterilizator
› Cel mai rapid ciclu B din clasa sa, în doar 21 de minute*
› Până la 7 kg de instrumente împachetate sau 9 kg în containere
› Mentenanță, DOAR la 4.000 de cicluri sau 5 ani!
› Tehnologia Eco Dry+ adaptează timpul de uscare în funcție de cantintatea de instrumente încărcate *Cu Cod Opțional de Activare
proliferarea și maturizarea celulară. Calitatea osoasă rezultată este maximizată și comparabilă cu osul alveolar natural, deoarece după o perioadă de vindecare de 4 luni nu rămâne niciun material rezidual sau eventuale particule de materialul de grefă mineralizată densă. Întrucât acest material de substituție osoasă este compus în principal din colagen reticulat, acesta poate fi utilizat pentru a restaura alveolele postextracționale intacte fără o membrană barieră sau suturi, ci mai degrabă se sigilează pur și simplu cu adeziv pe bază de cianoacrilat.
Descrierea generală a tehnicii și prezentare de caz
Tehnica schelei osoase resorbabile
începe cu exodonția minim traumatică, urmată de degranularea completă a alveolei postextracționale.
Se stimulează hemoragia pereților alveolari cu utilizarea chiuretelor.
Se efectuează hidratarea schelei osoase resorbabile ce constă dintr-un material de grefare osoasă, steril și biocompatibil. Aceasta este urmată de adaptarea schelei resorbabile în alveolă fără condensare. Schela resorbabilă trebuie plasată la înălțimea țesutului moale adiacent și sigilată cu adeziv tisular pe bază de cianoacrilat cu priză rapidă. Perioada de vindecare este de minim 4 luni înainte de plasarea implantului.
În cazul prezentat, un pacient de 56 ani s-a prezentat cu fractura coro-
Figurile:
1. Al doilea premolar maxilar 25 fără speranță.
2. Exodonția minim traumatică a fost efectuată pentru a păstra integritatea pereților alveolari și a țesutului moale adiacent.
3. Rădăcina reziduală extrasă și schela osoasă resorbabilă.
4. Materialul pentru schela osoasă resorbabilă a fost adaptat în alveola postextracțională și s-a plasat fără condensare la nivel cu înălțimea țesuturilor moi.
5. Schela osoasă resorbabilă a fost sigilată cu cianoacrilat cu priză rapidă.
6. La 14 zile, sigiliul de protecție de cianoacrilat s-a detașat și s-a observat o vindecare adecvată a plăgii și un cheag stabil; spre centrul alveolei era evidentă granulația cu țesuturi moi.
nară a premolarului 25, considerat fără speranță (fig. 1). S-au discutat cu pacientul opțiunile terapeutice, inclusiv terapia endodontică, urmată de alungirea chirurgicală a coroanei cu erupția forțată a dintelui pentru a expune structura dentară sănătoasă în vederea reconstrucției protetice. Totuși, datorită lungimii scurte a rădăcinii reziduale, acestei opțiuni de tratament i s-a atribuit un prognostic nefavorabil. Prin urmare, clinicianul a stabilit că înlocuirea cu un implant ar fi cea mai conservatoare, viabilă și previzibilă opțiune de substituție dentară, deoarece fabricarea unei punți fixe ar necesita reducerea semnificativă a dinților adiacenți nerestaurați, iar pacientul nu a acceptat nicio opțiune de substituție mobilizabilă. După anestezia locală prin infiltra-
Figurile:
7. La 4 luni s-a observat vindecarea completă a plăgii.
8. La elevarea lamboului cu grosime totală erau evidente dimensiuni adecvate ale crestei alveolare și o calitate osoasă optimă pentru plasarea implantului.
9. S-au observat dimensiuni osoase alveolare adecvate și au fost confirmate densitatea și calitatea osoasă optimă în timpul pregătirii osteotomiei pentru inserarea implantului.
10. S-a conectat un bont de vindecare, iar lambourile au fost suturate cu fire resorbabile 4-0.
ție cu xilocaină 2% și adrenalină 1:100.000 epinefrină, a fost efectuată o incizie sulculară atât pe aspectul vestibular, cât și pe cel lingual al dintelui pentru a proteja țesuturile moi adiacente în timpul elevării dintelui. S-au utilizat periotomi în axul lung al dintelui pentru o elevare atentă a rădăcinii reziduale a celui de-al doilea premolar maxilar. După îndepărtarea dintelui, s-a inspectat alveola postextracțională și s-a degranulat complet cu chiurete. A fost utilizată o soluție salină pentru a iriga locația și s-a stimulat sângerarea de pe pereții alveolari (fig. 2).
Materialul resorbabil de schelă osoasă (fig. 3) a fost hidratat rapid într-o soluție salină sterilă și s-a adaptat intraalveolar cu pensa pentru rulouri de vată.
Materialul s-a plasat la nivelul marginii țesuturilor moi adiacente și a fost îndepărtat orice exces (fig. 4).
Presiunea ușoară cu tifon umezit a fost aplicată timp de 1 minut, permițând formarea cheagului de sânge în jurul schelei osoase. S-a aplicat pansamentul adeziv cu cianoacrilat cu priză rapidă pentru a sigila
porțiunea coronară a schelei osoase resorbabile (fig. 5).
Ședința de control postoperator programată la 2 săptămâni după conservarea regiunii a evidențiat o vindecare adecvată a plăgii (fig. 6).
Pacientul a raportat un disconfort minim și a comunicat că stratul de cianoacrilat a scăzut după 10 zile, așa cum era de așteptat, deoarece cianoacrilatul acționează ca un pansament în timpul vindecării timpurii a plăgilor.
Pacientul s-a întors 4 luni mai târziu pentru inserarea implantului cu vindecarea completă a plăgii (fig. 7). În urma anesteziei locale prin infiltrarea de xilocaină 2% cu adrenalină 1: 100.000, s-a realizat o incizie crestală pe zona edentată pentru a permite elevarea unui lambou cu grosime totală (fig. 8). S-au constatat dimensiuni osoase alveolare adecvate pentru plasarea implantului (fig. 9). Densitatea osoasă optimă și calitatea au fost confirmate în timpul pregătirii osteotomiei pentru plasarea unui implant de 4,2 x 11 mm. A fost înregistrat un cuplu de inserție optim (45 Ncm). S-a conec-
tat un bont de vindecare și lambourile s-au suturat cu fire resorbabile 4-0 (fig. 10).
Scanarea intraorală finală și procedurile de restaurare au fost finalizate 3 luni mai târziu, iar implantul se afla în funcțiune de 36 luni la momentul redactării prezentului articol.
CONCLUZII
Conservarea crestei alveolare s-a dovedit a fi o metodă eficientă pentru prevenirea sau minimizarea atrofiei crestei alveolare în urma extracției. Cu toate acestea, clinicienii trebuie să ia în considerare și importanța calității osoase pentru stabilitatea pe termen lung și succesul terapiei cu implanturi. Prin urmare, este importantă folosirea substituenților osoși care nu numai că oferă osteoconducție, dar sunt, de asemenea, complet resorbiți și înlocuiți cu os nou. Sunt necesare studii clinice controlate pentru a explora în continuare schelele osoase resorbabile nu numai în conservarea locației implantare, ci și în procedurile de augmentare a crestelor alveolare.
Sistemul de implanturi ce respectă promisiunea de brand
“Rata de success a implanturilor este de peste 99%. Avantajele sunt enorme.” ⊲ SKY fast & fixed
Într-o realitate în care lucrurile se desfășoară și sunt determinate de nevoia de rapiditate, stomatologia a trebuit să se adapteze și să ofere proceduri eficiente și accesibile, fapt ce coincide cu dorința medicilor și a pacienților în același timp. Pe de altă parte, evoluția stomatologiei digitale a accelerat drumul către rezultate clinice predictibile, stabile și de durată.
Pacienții solicită în prezent într-un număr din ce în ce mai mare restaurări rapide, imediate și care să răspundă unor cerințe ridicate funcționale și estetice. Într-un domeniu în care informația este la îndemână, pacienții caută stomatologi și sisteme care să îi ajute să își recapete un zâmbet cât mai apropiat de cel natural, cu funcționalitate perfectă, accesibil financiar și, cel mai important… instant.
Timpii reduși de tratament sunt benefici deopotrivă și pentru medici, având astfel oportunitatea să crească numărul de tratamente realizate pe zi. În plus, studiile clinice și stiințifice au demonstrat că tratamentele minim invazive care permit restaurarea imediată îmbunătățesc și oseointegrarea.
DEZVOLTARE CONTINUĂ CU AJUTORUL MEDICILOR
Tratamentul cu implanturi SKY fast&fixed evoluează constant, grație contribuției comunității științifice, reprezentată în acest
rii unui flux de lucru digital. Tratamentul SKY fast&fixed a fost lansat în 2007 tocmai pentru a răspunde nevoilor medicilor și pacienților de a avea acces la soluții rapide, sigure și de calitate. De asemenea, datorită protocolului
caz de implantologi, proteticieni și tehnicieni, ce oferă o perspectivă de 360° asupra operațiilor care implică extracții, implanturi și restaurări imediate cu proteză fixă și care pot fi efectuate în doar o zi, fără a necesita proceduri majore de augmentare. Datorită faptului că implanturile pot fi inserate angulat, utilizarea osului nativ este mult extinsă, iar restaurările beneficiază de un suport biomecanic perfect.
În același timp, utilizând materiale și suprastructurile realizate de bredent, pacientul poate beneficia de lucrarea provizorie în circa două ore după operație, în cazul utilizării unui flux de lucru clasic, sau chiar înainte de operație, în cazul utiliză-
standardizat, sistemul este eficient din punct de vedere al costurilor atât pentru pacient, cât și pentru medic, în vreme ce predictibilitatea tratamentului este asigurată de o serie de procese și proceduri care diminuează riscurile de erori, complicații și, în final, de dezamăgire a pacientului. Circa 80% din cazurile ce necesită o restaurare completă de arcadă pot fi tratate utilizând acest protocol.
Dr. Burzin Khan (India) implantolog și protetician: ”Întotdeauna mi-am dorit să pot folosi implanturi angulate, iar când am încercat SKY fast&fixed, am descoperit că biomecanica și componentele sale erau cele mai bune din tot ceea ce utilizasem până atunci.”
MUNCĂ DE ECHIPĂ
MINUȚIOASĂ. COORDONATĂ. EFICIENTĂ.
Împreună suntem puternici. Pentru rezultate previzibile și demonstrate științific în cazul restaurărior full-arch! Scanați pentru mai multe detalii!
CONTINUING EDUCATION ⊲
A Biologic Perspective on the Use of Partial Extraction Therapy in Implant Dentistry
All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.
Perspectiva biologică asupra terapiei cu extracție parțială în stomatologia implantară
⊲ IMMEDIATE IMPLANTS
Despre autori:
Edward D. Karateew, DDS
Clinical Associate Professor and Graduate Program Director, Department of Periodontics, University of Illinois Chicago, Chicago, Illinois
Rodrigo Neiva, DDS, MS
Chairman and Clinical Professor, Department of Periodontics, University of Pennsylvania School of Dental Medicine, Philadelphia, Pennsylvania
Snjezana Pohl, DDS, PhD
Professor, Department of Oral Medicine and Periodontology, University of Rijeka School of Dental Medicine, Rijeka, Croatia
Richard Martin, DDS
Private Practice, Lewisville, Texas
Howard Gluckman, BDS, MChD, PhD Director, Aesthetic Academy, Cape Town, South Africa; Adjunct Assistant Professor, Department of Periodontics, University of Pennsylvania School of Dental Medicine, Philadelphia, Pennsylvania
În ultimii 20 ani au fost dezvoltate proceduri clinice pentru minimizarea pierderii volumetrice postextracționale, printre care terapia cu extracție parțială, cu efect pozitiv asupra menținerii țesutului dur și moale, și complicații minime.
Din punct de vedere istoric, atenția principală a clinicianului implantolog s-a focalizat pe obținerea succesului în osteointegrare. Deși Brånemark a descris acest fenomen ca pe o apoziție directă a osului vital pe suprafața implantului (titan) obiectivată microscopic, astfel de observații nu pot fi făcute de către clinicieni, care, prin urmare, trebuie să se bazeze pe definiții alternative ale osteointegrării, orientate biomecanic. Osteointegrarea cu succes clinic a fost propusă ca fiind: „un
proces prin care fixarea rigidă clinic asimptomatică a materialelor aloplastice este realizată și menținută în os în timpul încărcării funcționale.” O altă definiție a osteointegrării presupune o „anchiloză funcțională” și este definită în continuare ca o conexiune directă, structurală și funcțională între osul ordonat, vital și suprafața unui implant portant.
Osul alveolar este o structură integrală care, alături de țesuturile parodontale - în special cementul, ligamentul parodontal (periodon-
PACIENȚII IUBESC GBT
GUIDED BIOFILM THERAPY - GBT - ESTE UN PROTOCOL CLINIC, SISTEMATIC, MODULAR, BAZAT PE DOVEZI, PREVENTIV ȘI TERAPEUTIC PENTRU TOATE APLIC AȚIILE ORALE.
tal ligament, PDL) și osul fibrilar - ajută la susținerea dintelui. Aceste componente aparent individuale - osul alveolar, dintele, cementul și PDL - pot fi grupate ca o unitate funcțională cuprinzătoare singulară. Clinicienii înțeleg că atunci când se pierde un dinte inevitabil apar sechele, și că dacă această unitate funcțională cuprinzătoare își pierde una sau mai multe componente critice, în cele din urmă va avea loc resorbția crestei alveolare. Prin urmare, se poate afirma că pierderea dintelui și traumatismul rezultat asupra țesutului dur sunt însoțite de multiple modificări dimensionale și remodelarea crestei alveolare.
Studiile au demonstrat că există o pierdere resorbtivă netă de 50% din lățimea alveolară care apare în primele 12 luni de la extracția unui dinte și a țesuturilor parodontale asociate, cu un deficit net de os alveolar în medie de 5-7 mm. În mod specific, dimensiunea vestibulară a crestei alveolare poate prezenta o resorbție orizontală de aproximativ 56% și o reducere a peretelui osos lingual/ palatinal de 30% în cursul perioadei de 4 luni după extracție. Acesta este rezultatul faptului că aspectul bucal al osului alveolar este compus în întregime din os fibrilar, care în sine poate fi mai bine perceput ca fiind fibre PDL calcificate. Alte studii au propus că două treimi din această resorbție, în primul rând la nivelul peretelui vestibular, survin în primele 3 luni datorită faptului că este mai puțin robust decât peretele cortical palatinal sau lingual. Astfel, morfologia crestei alveolare rezultată după pierderea dentară (fie ca urmare a traumatismului, a bolii, fie a extracției planificate) poate prezenta o discrepanță semnificativă în înălțimea osului între versantul oral și vestibular, o diminuare a grosimii crestei măsurată între pereții vestibulari și orali, sau o combinație a celor două. Tiparul net al vindecării include o
modificare fundamentală a volumului alveolar datorită resorbției celei mai coronare porțiuni a osului alveolar (osul fibrilar) conectată funcțional cu fibrele parodontale ale dintelui.
Având în vedere mai buna înțelegere a micro-anatomiei locale, a biologiei osoase și a osteointegrării la nivel celular și biochimic, practicile contemporane se concentrează pe progresele obținute în bioingineria materialelor active metabolic și pe dezvoltarea creativă a tehnicilor și tehnologiei ce pot reduce complicațiile postoperatorii, sporind astfel predictibilitatea, funcția și, în cele din urmă, estetica. În cele din urmă, clinicienii se străduiesc pentru obținerea osteointegrării stabile clinic, cu retenția maximă a țesuturilor dure și moi. Metodologiile utilizate pentru atingerea acestor obiective se schimbă continuu, deoarece tehnicile inovatoare sunt combinate cu o înțelegere sporită a factorilor de influență anatomici și biologici.
DISCUȚII
Aportul vascular
S-a stabilit că aportul vascular critic al parodonțiului și al osului alveolar de susținere este triplu: (1) în periostul osului alveolar (fig. 1); (2) în interiorul porțiunii spongioase a osului alveolar propriu-zis (fig. 1, 2); și (3) un plex vascular în PDL însuși (fig. 2, 3). Acest lucru clarifică și mai mult faptul că unitatea funcțională parodontală are componente interdependente, iar alimentarea vasculară critică a osului alveolar este compusă din trei unități unice. Perturbarea sau pierderea oricăreia sau a două dintre aceste entități vasculare esențiale ar fi suficientă pentru a înclina balanța sănătății și supraviețuirii osului bucal spre atrofie și pierdere. Artera intraseptală conținută în osul alveolar este cea care asigură alimentarea cu sân-
ge a plexului vascular al PDL. După ce pătrund în placa cribriformă a pereților alveolari, aceste vase creează o anastomoză asemănătoare unei rețele care cuprinde structura rădăcinii precum „un coș”. Această apreciere a prezenței unei rezerve critice de sânge a fost, de asemenea, revizuită sub forma observațiilor raportate în legătură cu prezența sau absența papilelor interdentare ca o funcție a distanței liniare la vârful osului interseptal corespunzător. Autorii au discutat despre natura critică a aportului sanguin în cadrul PDL pentru supraviețuirea osului interseptal, observând, totodată, că această alimentare cu sânge a influențat țesuturile moi din jur și contururile lor pe termen lung.
Pe lângă furnizarea aportului vascular critic conținut în interior, PDL joacă un rol semnificativ în procesul de remodelare a osului alveolar. Prin prezența sau absența inflamației în complexul PDL, care în cele din urmă poate provoca o reglare în sus sau în jos a citokinelor proinflamatorii și a altor molecule care modulează sănătatea țesuturilor, poate fi influențată bucla de feedback RANKL-OPG. În cele din urmă, efectul net al acesteia constă în capacitatea de a promova resorbția osoasă și formarea osoasă prin stimularea osteoblastelor și/sau osteoclastelor.
În plus, rețeaua vasculară din ligamentul parodontal are o funcție esențială: de livrare nutrițională a hemoglobinei oxigenate, care asigură o tensiune crescută a oxigenului nu numai celulelor din cementul celular periradicular, ci și peretelui interior al osului alveolar, formând astfel complexul integral „lamina dura-ligament parodontal” sau „osul fibrilar/fascicular”.
Când survine pierderea dentară, inevitabil se produce distrugerea acestui complex, ducând la resorbția osului alveolar. Întrucât sunt prezente PDL și „osul fibrilar”
asociat, care reprezintă fibre PDL calcificate în peretele vestibular, după extracție se observă pierderea osoasă bucală. Pentru examinarea acestor modificări dimensionale ce survin în procesul alveolar al incisivilor și premolarilor maxilari după îndepărtarea dinților s-a folosit analiza cu tomografia computerizată cu fascicul conic (CBCT). Rezultatele au demonstrat că aria secțiunii transversale a fost redusă de la 99,1 mm2 la 65 mm2; înălțimea de la 11,5 mm la 9,5 mm; și lățimea de la 8,5 mm la 3,2 mm (porțiunea incizală), de la 8,9 mm la 4,8 mm (porțiunea mijlocie) și de la 9 mm la 5,7 mm (porțiunea apicală).
Prevenirea pierderii osoase
În ultimele două decenii, s-au întreprins studii pentru a investiga diferite protocoale utilizate în scopul diminuării sau prevenirii pierderii osoase după extracție. Acestea includ protocoale de plasare imediată a implantului, proceduri de augmentare a țesuturilor moi, poziționarea înclinată palatinal a implantului în alveolă, utilizarea comutării platformei și mai multe tehnici de conservare a alveolei, cum ar fi „restaurarea dento-alveolară imediată” sau tehnica „înghețatei”, printre altele. Toate aceste tehnici au demonstrat efecte pozitive clare asupra morfologiei osului alveolar vestibular; cu toate acestea, s-a constatat că, în timp, modificările
negative ale crestei edentate și/sau ale țesuturilor periimplantare nu pot fi complet prevenite. Din păcate, această pierdere de țesut dur poate limita amplasarea optimă a implantului(lor) dentar(e) și împiedică rezultatele estetice generale ale protezei din cauza modificărilor zonelor subcritice și critice periimplantare.
Cabinetele contemporane par să înregistreze o creștere a numărului pacienților care necesită implanturi imediate, în primul rând în zona estetică. Un perete osos bucal complet intact, cu o grosime mai mare de 1 mm și un fenotip gingival gros asociat au fost observate ca fiind principalele cerințe anatomice de considerat atunci când se planifică tratamentul și se plasează un implant imediat. S-a sugerat că în prezența ambelor condiții menționate mai sus, există un risc relativ scăzut de recesie a gingiei vestibulare și de reducere a lățimii profilului țesuturilor moi la nivelul coletului protezei implantare. Orice modificări ale țesuturilor moi sugerează biologic modificări negative subiacente (pierderea netă) a osului alveolar. Se impune prudență deoarece aceste condiții nu sunt prezente în majoritatea cazurilor clinice.
Măsurătorile grosimii peretelui osos vestibular au constatat că 83% din cazuri aveau o grosime a osului bucal sub 1 mm, în timp ce 50% prezentau o grosime mai mică de
Figurile: 1-2. Fotomicrografii care ilustrează aportul vascular spre parodonțiu și osul alveolar de susținere. Fig. 1 prezintă prezența unei rețele vasculare în periost pe aspectul vestibular al osului alveolar și în partea spongioasă a osului alveolar. Fig. 2 demonstrează aportul de sânge vascular identificat în spațiul PDL adiacent unui dinte secționat într-o dimensiune vestibuloorală. Aportul sanguin către osul spongios și periost este, de asemenea, demonstrat în această secțiune. (Imagini republicate cu permisiunea lui C.V. Mosby Co., de la Keller GJ, Cohen DW. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1955;8(5):539-542. Permisiune transmisă prin Copyright Clearance Center, Inc.) 3. Histologia care demonstrează prezența vaselor de sânge (BV) în ligamentul parodontal (PDL). PDL se întinde pe distanța de la cement (C) la osul alveolar (AB). (Imagine republicată cu permisiunea John Wiley & Sons, de la Bosshardt DD, Bergomi M, Vaglio G, Wiskott A. J Anat. 2008;212(3):319-329. Permisiune transmisă prin Copyright Clearance Center, Inc.)
0,5 mm. Alte studii au demonstrat că 87% din cazurile care se prezintă pentru terapie cu implant la nivelul maxilarului anterior au o grosime a osului bucal sub 2 mm, necesitând astfel proceduri suplimentare de augmentare.
În încercarea de a evita resorbția alveolară orizontală și/sau verticală, conservarea rădăcinii dentare s-a aplicat mai întâi prin intermediul conceptului de submersie radiculară, menit să păstreze dimensiunile crestei pentru fabricarea protezelor totale. Descrierile ulterioare ale acestei metode au stabilit valorile definitive prin care se măsura succesul, remarcându-se suplimentar estetica rezultată care survenea alături de menținerea țesuturilor moi.
Pe baza acestui concept, a fost descrisă o tehnică cunoscută sub numele de „scut alveolar”.
Scopul acestei tehnici constă în menținerea osului fibrilar pe partea
Figurile: 4. Vedere preoperatorie CBCT în secțiune transversală care demonstrează conul bucal foarte subțire. 5. Imaginea clinică preoperatorie a incisivului 11 (1:1); este evident un fenotip subțire festonat, predispus la colaps după extracția dintelui. 6. Preparația inițială a aspectului bucal al rădăcinii de retenționat. 7. Preparația finalizată utilizând protocolul PET, cu plasarea implantului în poziția dentară 11; s-a realizat o preparație teșită în formă de „S” în interior pe porțiunea bucală retenționată a rădăcinii.
Figurile: 8. CBCT la 1 an postoperator demonstrează retenționarea porțiunii bucale a rădăcinii precum și menținerea peretelui vestibular al osului; se pot observa consolidarea fasciculului și artefactele de mediere a volumului pe secțiunea transversală CBCT. 9. Imaginea facială a aspectului clinic al țesuturilor vestibulare la controlul de 1 an postoperator. 10. Vedere oblică a implantului unidentar în poziția 11 tratat cu PET. Se remarcă retenționarea excelentă a formei țesutului moale în jurul restaurării, reflectând menținerea peretelui bucal de susținere al osului.
Figura: 11. Secțiune histologică demonstrând lipsa inflamației la nivelul osului vestibular, al osului fibrilar, în PDL, cement, în porțiunea retenționată a dintelui (membrana radiculară) și în jurul implantului. Porțiunea radiculară retenționată și osul bucal par a fi intacte, fără niciun semn de resorbție. Albastru de fucsină-toluidină acidă, magnificație 12x. (Imagine republicată cu permisiunea de acces deschis obținută din partea Mitsias ME, Siormpas KD, Kotsakis GA, et al. Biomed Res Int. 2017; 2017: 7269467, un articol cu acces liber distribuit sub licența de atribuire Creative Commons Attribution License.)
vestibulară, printr-o extracție parțială a rădăcinii care păstrează osul crestal la nivelul inițial. Recent, s-a introdus conceptul de terapie cu extracție parțială (partial extraction therapy, PET) care a fost extins pentru a deveni un termen-umbrelă utilizat pentru a indica toate procedurile de extracție parțială, adică scutul alveolar, scutul pontic și terapia prin scufundare a rădăcinilor. PET urmează aceeași bază biologică precum cea stabilită anterior cu protocolul scutului alveolar, care rămâne cea mai frecvent utilizată intervenție terapeutică dintre cele trei proceduri PET disponibile.
Procedura de scut alveolar
O evaluare retrospectivă a 128 cazuri cu scut alveolar în zona estetică și locațiile posterioare a raportat o rată de supraviețuire de 96,1%. Cele mai frecvente complicații observate au fost expunerile interne (expunerea rădăcinii retenționate în șanțul periimplantar) urmate de expunerile externe (care apar pe suprafața externă a gingiilor libere periimplantare) ale scutului radicular retenționat. Ca reacție, ulterior s-au introdus modificări la tehnica originală ce au subliniat necesitatea unei
Figurile: 12. Plasarea implantului nr. 43 după preparația rădăcinii pentru protocolul PET, demonstrând capacitatea de a plasa în mod ideal implantul în alveola nou pregătită cu PET și abilitatea de a menține integritatea țesuturilor moi din jur. 13. Bont de vindecare corect anatomic și personalizat din compozit, fixat imediat pe implant la plasarea implantului, pentru a oferi suport fizic pe termen lung pentru țesuturile mucoase. 14. Restaurare finală pe implantul plasat în poziția dentară 43 cu protocol PET, ilustrând rezultatul estetic final al acestui implant și al restaurării asociate în cazul unui fenotip subțire.
înălțimi reduse a scutului alveolar rezidual, pentru a fi egală cu nivelul crestei osoase imediat adiacente și apoi să fie urmată de preparația unui finisaj teșit pe aspectul coronar al suprafeței interne dentinare a scutului.
Această modificare a fost concepută pentru a preveni expunerea internă a scutului și pentru a facilita fabricarea unei restaurări provizorii modificate protetic cu un profil de emergență în formă de „S”, sporind astfel potențialul maxim de umple -
re cu țesut moale rezultant. Această corecție reduce deopotrivă expunerile interne și externe ale scuturilor alveolare (conform cercetării în curs de desfășurare a prezentului autor H.G. și a colegilor săi, încă nepublicată). Tehnica este prezentată în fig. 4-10.
În cadrul unui raport din 2017, histologia la 5 ani după aplicarea tehnicii cu scut alveolar a demonstrat clar existența persistentă a peretelui vestibular al osului fără nicio
deficiență de volum sau morfologie (fig. 11). În plus, era evident un PDL intact și sănătos, iar implantul demonstra osteointegrare la nivel microscopic, cu un contact extins os-implant de 76,2%. Scutul radicular în sine nu prezenta niciun semn de resorbție. O observație esențială a autorilor a constat în faptul că plata osoasă vestibulară era susținută și hrănită de un PDL sănătos, intact. Rezultă că această alimentare este furnizată de structurile vasculare din spațiul PDL, oferind astfel consistență ipotezei autorilor de față conform căreia vascularizarea din spațiul PDL este cerința biologică pentru succesul scutului alveolar.
Date publicate recent au examinat, de asemenea, stabilitatea volumetrică a crestelor după tehnica scutului alveolar. S-a utilizat analiza volumetrică pentru a măsura stabilitatea tridimensională a crestei alveolare după plasarea imediată a implantului cu un scut alveolar. Datele au arătat modificări minime ale dimensiunilor vestibulo-orale și s-a ajuns la concluzia că tehnica scutului alveolar a oferit rezultate estetice și conservarea eficientă a contururilor țesutului facial.
Tehnicile de implantare postextracțională imediată concepute pentru a minimiza volumul pierderii tisulare, care poate fi considerabilă, continuă să fie utilizate de către medici. Totuși, nu este clar dacă aceste protocoale au sau nu ca efect o scădere netă a resorbției osoase alveolare după terapie. Cu toate acestea, se utilizează mai multe tehnici valide pentru augmentarea locațiilor post-extracționale, parte fiind evaluate prin studii randomizate controlate. Rămâne încă incert dacă aceste abordări pot reduce în mod constant resorbția orizontală și verticală, și dacă oricare dintre ele ar putea fi considerată tehnica de augmentare principală.
Într-un studiu clinic controlat
randomizat din 2011, cercetătorii au comparat plasarea imediată a implantului cu și fără grefă osoasă. Șapte din 74 implanturi plasate au eșuat, iar această rată relativ ridicată a fost atribuită și unei posibile infecții a grefelor. Ulterior, atunci când s-a efectuat plasarea imediată a implantului în combinație cu conservarea scutului alveolar utilizând grefa de substituție osoasă în defectul marginal, nu s-au mai raportat infecții. Retenția aspectului bucal al rădăcinii dentare pentru plasarea implantului nu pare să interfereze cu osteointegrarea și nici nu provoacă un răspuns inflamator sau resorbtiv.
Concluziile extrase din aceste studii sugerează că retenționarea unui scut vestibular din structura radiculară, cuprinzând dentină, cement, PDL și os fibrilar, duce la o creștere a stabilității țesuturilor dure și moi, fără a amplifica incidența infecției implantului. S-a dedus că, pe lângă retenționarea dentinei, cementului, a PDL și a osului fascicular, alimentarea cu sânge conținută în PDL este cea care furnizează nutrienții și tensiunea de oxigen necesare pentru a inhiba resorbția osului fibrilar, menținând astfel intact osul vestibular.
Evaluarea recentă a dovezilor actuale privind tehnica scutului alveolar a furnizat date referitoare la rezultatele și complicațiile asociate. Cu toate acestea, ambele recenzii, care au inclus nu numai studii umane, ci și pe animale și rapoarte de caz, au arătat complicații după retenționarea neintenționată a fragmentelor de rădăcină, fără restricții de timp în monitorizarea rezultatelor; prin urmare, nu a existat o eterogenitate demonstrabilă a acumulării de date. Limitările acestor recenzii includ lipsa urmăririi pe termen lung și definirea inadecvată a rezultatelor analizate, ceea ce duce în cele din urmă la includerea în rapoarte a datelor neomogene.
Remarcabilă este evaluarea valorilor rezultate din locațiile implantare tratate cu scuturi alveolare, care a demonstrat efectele pozitive pe termen scurt legate de modificările de lățime și înălțime a platei osoase vestibulare, de nivelurile osoase marginale periimplantare, rezultatele estetice, reducerea pierderii osoase marginale, modificările lățimii osului bucal și scorul estetic roz îmbunătățit (fig. 12-14).
În studiile controlate randomizate, după 6 luni de observație, s-a constatat o resorbție osoasă vestibulară verticală și orizontală semnificativ mai mică și mai puțină recesie a mucoasei medio-faciale în cadrul unui lot abordat cu scut alveolar, comparativ cu un grup tratat cu plasarea convențională a implantului și restaurare provizorie imediată. Într-un al doilea studiu, cu observații la 1 an de la restaurarea implantului, un grup cu xenogrefă plasată ca material de grefare a demonstrat rezultate similare.
CONCLUZII
Menținerea volumului osului vesibular în terapia implantară continuă să fie o provocare, așa cum se confirmă în numeroasele proceduri de augmentare utilizate în trecut. Terapia cu extracție parțială, sau terapia cu scut alveolar pare a fi o tehnică promițătoare care oferă medicului o singură procedură în care pot fi menținute plata bucală osoasă și contururile țesuturilor moi de acoperire, rezultând modificări tridimensionale minimizate ale profilului crestei alveolare și rezultate extrem de estetice. Succesul acestei tehnici se datorează în mare măsură conservării aportului de sânge intra-PDL, care, la rândul său, promovează menținerea țesuturilor dure și moi periimplantare și, în consecință, estetica. Sunt necesare mai multe cercetări cu cohorte extinse pentru a valida în continuare această tehnică.
Chestionar
PERSPECTIVA BIOLOGICĂ
ASUPRA TERAPIEI CU
STOMATOLOGIA IMPLANTARĂ
1. Brånemark a descris osteointegrarea ca fiind apoziția directă a osului vital pe suprafața implantului, vizualizată:
a. cu un microscop electronic de baleiaj;
b. cu un microscop electronic cu transmisie;
c. la nivelul microscopiei optice;
d. pe baza unei scanări CBCT.
2. Țesuturile parodontale sunt compuse din:
a. dentină, cement și ligament parodontal (PDL);
b. cement, PDL și os fascicular;
c. cement, PDL, os fascicular și os alveolar;
d. dentină, PDL și os alveolar.
3. Două treimi din resorbția osului alveolar survin după extracția dentară:
a. în decursul primei luni;
b. în primele trei luni;
c. după 12 luni;
d. datorită naturii robuste a peretelui vestibular.
4. Aportul vascular la parodonțiu și osul alveolar de susținere provine din:
a. periostul osului alveolar;
b. din porțiunea trabeculară a osului alveolar;
c. dintr-un plex vascular al PDL propriu-zis;
d. toate cele de mai sus.
5. PDL joacă un rol cheie în remodelarea osului alveolar, cu resorbție și formare osoasă promovată de stimularea:
a. osteocitelor și fibroblastelor; b. citokinelor și RANKL;
c. osteoclastelor și osteoblastelor;
d. osteocelulelor și osteonilor.
6. Studiile au demonstrat că în rândul pacienților prezentați pentru terapia implantară la nivelul maxilarului frontal, grosimea osului vestibular < 2 mm
se constată la un procentaj de:
a. 17%; b. 27%; c. 57%; d. 87%.
7. Cea mai frecvent utilizată procedură de terapie cu extracție parțială este:
a. scutul alveolar;
b. scutul pontic;
c. submersia radiculară;
d. schimbarea de platformă.
8. În cadrul unei evaluări retrospective cu 128 cazuri cu scut alveolar, cele mai frecvente complicații au constat în expunerea internă și externă a:
a. filetelor implantului;
b. scutului radicular retenționat;
c. materialului de grefă osoasă;
d. bontului de vindecare.
9. Retenționarea aspectului vestibular al rădăcinii dentare pentru plasarea implantului se raportează că:
a. produce inflamație cronică;
b. duce la resorbția rădăcinii retenționate;
c. interferează cu osteointegrarea;
d. nu pare să interfereze cu osteointegrarea.
10. Ce anume oferă nutrienți și oxigen pentru a inhiba resorbția osului fibrilar, menținând astfel intact osul alveolar bucal?
a. aportul sanguin din PDL;
b. procesul de osteointegrare;
c. retenția gingiei vestibulare; d. niciun răspuns de mai sus.
Perimucozita și periimplantita: prevalență, prevenție, conduită
Despre autori:
Gary Greenstein, DDS, MS
Former Clinical Professor, Division of Periodontics, Section of Oral, Diagnostic, and Rehabilitation Sciences, College of Dental Medicine, Columbia University, New York, New York; Private Practice, limited to Periodontics and Dental Implantology, Freehold, New Jersey
Robert Eskow, DMD, MScD
Clinical Professor, Division of Periodontics, Section of Oral, Diagnostic, and Rehabilitation Sciences, College of Dental Medicine, Columbia University, New York, New York; Private Practice limited to Periodontics, Dental Implantology, and Oral Medicine, Livingston and Clark, New Jersey
Apariția perimucozitei și a periimplantitei variază între 46-63% și, respectiv, 19-23%.
Niciun studiu clinic pe termen lung nu a evaluat frecvența intervalelor de întreținere, deși este demonstrat că îmbunătățesc rata de succes.
ngrijirea personală și profesională de susținere periimplantară oferă un mediu favorabil pentru retenționarea sănătoasă pe termen lung a implanturilor. Motivele pentru eșecul implantului includ infecțiile bacteriene, pierderea osteointegrării din cauza forțelor ocluzale, și motive iatrogenice (supraîncălzirea osoasă în timpul osteotomiei, prezența cimentului rezidual etc.). Cele mai frecvente probleme clinice sunt mucozitele periimplantare și periimplantita. Multe studii publicate abordează prevalența lor, incidența, factorii de risc, rezultatele diagnostice, aspectele microbiene, influența bolii sistemice și intervențiile terapeutice. Acest articol discută de ce îngrijirea preventivă a implanturilor este un determinant esențial în reducerea bolilor periimplantare, în menținerea sănătății peri-implantare și îmbunătățirea prognosticului.
INFORMAȚII GENERALE: plasarea implanturilor, ratele de eșec, infecțiile
Academia Americană de Stomatologie Implantară indică faptul că
Chlorhexil® este o gamă de produse de îngrijire orală produsă de INTERMED S.A. PHARMACEUTICAL LABORATORIES, 27 KALYFTAKI STR., KIFISSIA, 14564, ATENA, GRECIA și distribuită în România prin
Distribuitor: ND MEDHEALTH SRL, Bd. Dimitrie Pompeiu, Nr. 9-9A, în incinta Iride Business Park, Sector 2, București, România, Tel. 0721298338; www.ndmedhealth.ro
Tabelul 1
Factori de risc pentru mucozita periimplantară și periimplantită.
Factori de risc pentru MUCOZITA PERIIMPLANTARĂ
Fumat
Diabet necontrolat
Igienă orală deficitară
Complianță slabă cu ședințele de întreținere periimplantară
Designul protezei implantare (accesibilitate slabă pentru eliminarea plăcii bacteriene)
Lățimea țesutului keratinizat (aspect controversat, dar nu un factor esențial la cei cu igienă orală bună)
Ciment în exces sub mucoasă după inserarea restaurării
Caracteristicile suprafeței implanturilor (texturată vs netedă) și a componentelor (dovezi limitate)
Factori de risc pentru PERI-IMPLANTITĂ
Istoric de parodontită cronică, deși unele studii nu sunt de acord
Igienă orală deficitară
Lipsa întreținerii periimplantare constante
Fumat (date neconcludente)
Diabet (date neconcludente)
Ciment submucos în exces după restaurarea implantului (dovezi limitate)
Lipsa mucoasei keratinizate (dovezi limitate)
Poziția implantului și designul inadecvat al protezei care împiedică igiena orală (dovezi limitate)
Afecțiuni sistemice (dovezi limitate, în general; mai multe date pentru diabetul necontrolat)
Factori genetici (posibilă influență a polimorfismului genetic asupra patogenezei)
Supraîncărcare protetică (lipsa dovezilor care să demonstreze că aceasta ar fi un factor contributiv)
3 milioane de persoane din Statele Unite beneficiază anual de 5,5 milioane implanturi; se estimează o creștere cu câte 500.000 în fiecare an. Această extindere anticipată se asociază cu un număr tot mai mare de pacienți care dezvoltă perimucozite implantare și periimplantită. Astfel, depistarea precoce și prevenirea bolilor periimplantare este un aspect important al practicii clinice.
Eșuarea implanturilor. 2-3% dintre implanturi se pierd înainte de încărcarea protetică și alte 2-3% care susțin protezele parțiale fixe sunt îndepărtate în decurs de 5 ani. O recenzie sistematică a evaluat retrospectiv 10 cercetări pe termen lung (>15 ani) și a remarcat că ratele de supraviețuire a implanturilor au variat între 70-100%; opt din cele 10 studii clinice au indicat > 90%. Nivelurile de retenție a implantului variază între studii, deoarece există diferențe legate de tipurile și suprafețele acestora, experiența clinicianului, istoricul parodontitei cronice, calitatea osului, asocierea fumatului și locațiile de inserare. Deși se poate concluziona că ratele de supraviețuire sunt mari, aceste
studii nu au făcut diferența între succesul și supraviețuirea implanturilor. Supraviețuirea indică faptul că implanturile sunt prezente în cavitatea orală, în timp ce succesul indică faptul că acestea sunt în funcțiune și există într-o stare de sănătate fără pierderi osoase. Investigațiile experimentale la oameni și animale au demonstrat dezvoltarea mucozitei peri-implantare atunci când măsurile de control al plăcii sunt sistate. Reluarea igienei orale rezolvă inflamația în 3 săptămâni sau mai mult, ceea ce demonstrează că boala periimplantară este indusă bacterian. Factorii de risc (tabelul 1) pot predispune și contribui la severitatea procesului patologic. Alte studii au indicat că atunci când perimucozita este lăsată netratată, poate evolua către periimplantită. Cu toate acestea, condițiile histopatologice și de conversie nu sunt pe deplin cunoscute.
Anatomia din jurul dinților și al implanturilor este diferită. Dinții au fibre gingivale care se inserează în cement, în timp ce implanturile au fibre de țesut conjunctiv paralele sau oblice care aderă la implant.
Implanturile au un aport sanguin mai redus decât dinții, deoarece lipsește ligamentul parodontal. Aceste diferențe anatomice determină ca țesuturile periimplantare să fie mai susceptibile la biofilmul bacterian decât dinții restanți. În plus, odată ce corpul implantului este accesibil în cavitatea orală, fie supra- sau submarginal, îndepărtarea plăcii devine dificilă din cauza macro-designului implantului și a rugozității suprafeței. Aceste aspecte evidențiază de ce pacienții cu implanturi necesită vizite de întreținere mai frecvente.
Biofilmele bacteriene pot induce infecție în jurul implanturilor, ceea ce poate cauza pierderea suportului osos, disconfort și niveluri reduse de succes. Întrucât cuvântul „infecție” se folosește pentru a descrie o varietate de condiții, mai mulți termeni sunt definiți pentru a clarifica situațiile intraorale. Atunci când există un răspuns imun la o provocare bacteriană, acesta este considerat a fi o infecție. Infecțiile subclinice apar de obicei în șanțurile din jurul dinților și implanturilor. Termenul „subclinic” implică faptul
Tabelul 2
Studii
AUTORI Nr. studiilor BENEFICIILE raportate
Dreyer et al 57 Rata periimplantitei: 18,3% dintre pacienții fără întreținere, 9% dintre cei cu întreținere.
Atieh et al 9 Rata periimplantitei: 18,8% dintre pacienții fără întreținere, 14,3% dintre cei cu întreținere.
Monje et al 13 Rata periimplantitei: 37% dintre pacienții fără întreținere, 12% dintre cei cu întreținere.
Roccuzzo et al 2 Rata periimplantitei: 41% dintre pacienții fără întreținere, 27% dintre cei cu întreținere. O tendință a necesității mai mari pentru terapiile antibiotice și chirurgicale a fost raportată în grupul pacienților care nu au aderat la programul de întreținere constantă.
Zangrando et al 10
Pierderea osoasă medie: 2,19-2,50 mm la pacienții fără întreținere și 0,32-0,77 mm în rândul celor cu întreținere.
Gay et al 1 Întreținerea a diminuat rata de eșec a implanturilor cu 90%.
Aguirre-Zorzano et al 1 La pacienții cu istoric de parodontită, în pofida întreținerii constante 60% erau fără afectare periimplantară; 24,7% prezentau perimucozită; iar 15,1% aveau periimplantită.
Rinke et al 1 Pacienții cu ședințe periodice de întreținere au avut de 11 ori mai puține șanse să piardă un implant în comparație cu cei fără întreținere constantă.
Lin et al 3 S-a constatat o prevalență mai redusă a perimucozitei (RR = 0,57) și a periimplantitei (RR = 0,25) în grupurile cu terapie parodontală suportivă față de grupurile fără.
RR = risc relativ
că răspunsul imun al pacientului a controlat provocarea bacteriană din jurul implantului și nu există semne clinice ale unei infecții (de exemplu, edem, etc.). Cu toate acestea, dacă procesul inflamator nu este stopat, survine distrugerea tisulară și situația este considerată a fi o boală. De exemplu, gingivita și mucozita periimplantară, care demonstrează histologic un număr crescut de celule inflamatorii și zone sărace în colagen, sunt catalogate drept boli. În mod similar, parodontita și periimplantita sunt boli asociate cu infecții cronice ale parodonțiului sau ale țesuturilor moi și dure periimplantare.
BOLI PERIIMPLANTARE: definiții și rate de prevalență
Conform noii scheme de clasificare parodontală, bolile perimplantare sunt clasificate după cum urmează: Mucozita periimplantară
Această afecțiune prezintă de obicei sângerare la sondare (bleeding on probing, BOP) cu semne vizuale de inflamație și fără pierderi osoa-
se. Dovezi solide arată că este cauzată de placă și poate fi rezolvată cu un tratament țintit spre eliminarea plăcii.
Periimplantita
Este o tulburare patologică indusă de placă a țesuturilor din jurul unui implant, cu inflamație în mucoasa periimplantară și pierderea progresivă a osului de susținere. Se presupune că perimucozita precede periimplantita, aceasta din urmă fiind adesea întâlnită la pacienții cu antecedente de parodontită. Debutul periimplantitei poate surveni timpuriu după inserarea implantului, iar lăsată netratată, pare să evolueze într-un model neliniar și accelerat de distrugere osoasă. În ceea ce privește cronologia dezvoltării, semnele pierderii osoase au fost detectate la 18-24 luni, sau după al doilea sau al treilea an după inserarea implantului, dar pot apărea în orice moment mai devreme. În general, clinicienii sunt conștienți de ratele ridicate de supraviețuire a implanturilor, dar nu neapărat atenți la incidența mare a perimucozitei și a periimplantitei.
Constatarea ratelor crescute de boli periimplantare nu este surprinzătoare, având în vedere observația că 74% dintre pacienții parțial edentați cu implanturi au avut un control inadecvat al plăcii. Mai multe recenzii sistematice au documentat prevalența mucozitei și a periimplantitei în ceea ce privește numărul de pacienți și cantitatea de implanturi care se confruntă cu apariția bolii.
Atieh și colab. au inclus în analiza lor nouă studii cu 1.497 participanți și 6.283 implanturi. Criteriile pentru periimplantită au fost BOP; adâncimea de sondare (probing depth, PD) ≥5 mm; pierderea osoasă cumulată ≥2 mm, sau trei sau mai multe filete expuse; iar implanturile au fost observate ≥5 ani. Ei au raportat că prevalența perimucozitei în rândul pacienților a fost de 63,4% și 30,7% în ceea ce privește implanturile. De asemenea, 18,8% dintre pacienți și 9,6% dintre implanturi au dezvoltat periimplantită. Este demn de menționat faptul că procentul pacienților este întotdeauna mai mare decât proporția de implanturi implicate, deoarece un pacient
actualităţi
Tabelul 3
AUTORI INTERVALELE de întreținere utilizate și recomandate*
Gulati et al 3 luni
Ramanauskaite & Tervonen 3 luni până la recontroale individualizate
Del Fabbro et al 3 până la 4 luni
Kanathila et al La intervale de 3 luni în primul an și apoi la intervale de 6 luni
Schmage et al La câte 3 luni până la interval anual
Aguirre-Zorzano et al 4 luni
Nowzari & Joergensen Între 3 și 6 luni
Roccuzzo et al Între 3 și 6 luni
Anner et al Între 3 și 6 luni
Muñoz et al Între 5 și 6 luni
Howe Între 5 și 6 luni
Bidra et al Între 5 și 6 luni
Rinke et al 6 luni
Gay et al Anual
*aranjate în intervale de timp crescânde între ședințele de întreținere
poate avea mai multe implanturi neafectate. În plus, procentele au variat între studii, deoarece criteriile (PD și/sau cantitatea de pierdere osoasă) utilizate pentru a defini periimplantita pot diferi. În cadrul altei recenzii ce a inclus 47 studii cu o durată de cel puțin 3 ani, Lee și colab. au raportat că prevalența medie a pacienților și a implanturilor pentru perimucozită a fost de 46,83%, respectiv de 29,48%. În ceea ce privește periimplantita bazată pe subiect și pe implant, apariția a fost de 19,83% și respectiv, de 9,25%. La al 11-lea Workshop European de Parodontologie din cadrul conferinței de consens din 2014, la care au fost evaluate 11 studii, s-a observat o rată medie a prevalenței pacienților de 43% pentru perimucozită și de 23% pentru periimplantită după plasarea implanturilor.
Aceste studii indică faptul că, în pofida ratei de supraviețuire relativ ridicate a implanturilor, procesele inflamatorii compromit adesea succesul acestora.
CRITERIILE UTILIZATE
pentru a defini periimplantita afectează ratele de prevalență
O recenzie sistematică a evaluat 32 studii pentru a determina modul în care diferitele criterii clinice (BOP și PD) utilizate pentru a evalua nivelul periimplantitei au afectat prevalența bolii. În general, s-a constatat că 17% dintre subiecți și 11% dintre implanturi au manifestat periimplantită. Cu toate acestea, când criteriul de definire a periimplantitei în ceea ce privește adâncimea de sondare a fost modificat, ratele s-au schimbat. De exemplu, dacă pragul PD pentru periimplantită a fost ≥4 mm, prevalențele periimplantitei raportată la subiect și la implant au fost de 34% și, respectiv, de 11%; dacă s-a folosit PD ≥5 mm, nivelul de periimplantită raportat la subiect și la implant a scăzut la 12%, respectiv la 10%.
Astfel, sensibilitatea evaluării prevalenței periimplantitei este afectată de criteriile utilizate pentru definirea bolii, iar prevalența
generală reală poate fi estimată în mod incorect. Adâncimile de sondare de dorit în jurul implanturilor sunt între 2,5-4 mm dar și evaluări mai profunde pot fi asociate cu o mucoasă periimplantară sănătoasă. Prin urmare, la adâncimi de sondare ≥4 mm există presupunerea că osul de susținere a fost pierdut; totuși, acest PD poate să nu reflecte o pungă, deoarece uneori implanturile sunt plasate foarte submucos, țesutul fiind gros, iar acest lucru are ca rezultat creșterea adâncimii de sondare periimplantară.
VALOAREA PARAMETRILOR
CLINICI pentru detectarea periimplantitei
Sângerarea la sondarea în jurul implanturilor individuale sau în rândul pacienților cu implanturi a putut identifica doar 24,1% din locațiile implantare cu periimplantită și 33,8% dintre pacienții cu periimplantită (unii pacienți au mai multe implanturi). Prin urmare, sângerarea nu este un bun identificator al locațiilor sau al pacienților cu periimplantită. Cu toate acestea, absența BOP este un bun indicator pentru o stare periimplantară stabilă în ceea ce privește pierderea osoasă ulterioară. Rata fals-pozitivă a BOP în diagnosticul periimplantitei subestimează necesitatea de a sonda pacienții la ședințele de întreținere și de a obține periodic radiografii (cel puțin o dată la 2 ani) pentru a evalua modificările nivelului osos.
După inserarea unui implant, are loc întotdeauna adiacent remodelarea la nivel osos (1-2 mm) și într-o măsură mai mică la nivel tisular (0,75-0,85 mm) pentru a acomoda formarea lățimii biologice (aderența epitelială și a țesutului conjunctiv). Prin urmare, evaluările inițiale ale nivelului osos nu trebuie înregistrate decât după fixarea restaurării sau la câteva luni după plasarea unui bont.
Sondarea ca indicator diagnostic al bolii periimplantare este sensibilă la
tehnică și ar trebui practicată cu o forță ușoară de sondare, mai mică decât cea utilizată de obicei în jurul dinților (de ex. forța cu care o sondă albește patul gingival). Evaluările prin sondare sunt importante deoarece pot detecta modificările adâncimii, care pot reflecta patologia periimplantară. Clinicienii ar trebui să rețină că modelele de restaurare care limitează accesul la șanțul periimplantar pot complica evaluările de sondare (fig. 1).
EFECTUL ÎNTREȚINERII
PROFESIONALE asupra bolilor periimplantare
Numeroase studii au indicat că întreținerea parodontală reduce apariția periimplantitei. Tabelul 2 cuprinde beneficiile raportate în diferite studii, demonstrând niveluri reduse de periimplantită în rândul pacienților care s-au prezentat constant la terapia de susținere. Rinke și colab. au raportat că terapia constantă de susținere scade semnificativ riscul de periimplantită în comparație cu o întreținere discontinuă. Datele lor au indicat că pacienții care nu se angajează
într-o dispensarizare conștiincioasă au șanse de 11 ori mai mari de a dezvolta periimplantită decât cei cu o complianță adecvată. Riscul relativ pentru dezvoltarea periimplantitei cu întreținere constantă a fost de 0,09.
Quirynen și colab. au remarcat (într-o recenzie cu 16 studii) că pacienții cu antecedente de parodontită care aveau implanturi cu suprafață moderat asperizată pot funcționa cu succes pe termen lung atunci când există o terapie parodontală de susținere constantă. Pacienții cu ședințe periodice de întreținere au manifestat mai puține complicații periimplantare.
Gay și colab. au evaluat peste 1.000 pacienți cu implanturi de o perioadă de 17 ani și au raportat că persoanele fără întreținere au prezentat o rată de supraviețuire mai mică. La pacienții cu cel puțin o ședință de întreținere pe an, rata pierderii implantului s-a redus cu 90%. Acest studiu nu a considerat influența fumatului sau a designului protezei.
În cele din urmă, Ramanauskaite și Tervonen au raportat că, în toate cele 12 studii analizate, lipsa între -
Figurile: 1. Sondarea este esențială în monitorizarea stării de sănătate a țesuturilor periimplantare. Designul acestei proteze hibride maxilare interferează cu sondarea circumferențială a implanturilor. 2. Periile interproximale disponibile în diferite forme și diametre pot fi utilizate pentru controlul plăcii bacteriene interproximale. 3. Inserția ultrasonică prevăzută cu vârf de nailon poate fi utilizată pentru detartrajul suprafeței bontului implantar. 4. Vârful ultrasonic metalic poate fi folosit pentru detartrajul filetelor corpului implantar.
ținerii periimplantare a cauzat un număr crescut de locații cu sângerări, pungi adâncite sau pierderi ale osului alveolar, alături de eșuarea frecventă a implanturilor.
Se poate concluziona că, deși terapia de susținere periimplantară poate să nu ajute neapărat toți pacienții, atunci când datele sunt examinate cumulativ, este evident că, în comparație cu cei care nu urmează terapie de susținere, indivizii care beneficiază de întreținere periimplantară prezintă niveluri reduse de periimplantită, pierdere osoasă mai limitată, mai puține pungi profunde, și o rată de eșuare mai mică a implanturilor.
FRECVENȚA ȘEDINȚELOR
de întreținere și efectul istoricului de parodontită
Este bine stabilit că vizitele de întreținere ajută la reducerea incidenței bolilor periimplantare (tabelul 2). Intervalele de întreținere profesională sugerate (tabelul 3) se bazează însă pe opinii, deoarece niciun studiu clinic nu a evaluat eficacitatea lor. În plus, niciun
interval sugerat nu este universal valabil.
Nowzari și Jorgensen au recomandat ca la deciderea intervalelor de întreținere să se ia în considerare și alte aspecte în afară de controlul bacterian, inclusiv: istoricul parodontitei și/sau periimplantitei, eficacitatea controlului zilnic al plăcii, fumatul, rata de formare a tartrului, BOP și/sau supurația periimplantară, adâncimea de sondare periimplantară și pierderea osoasă radiografică.
În mod similar, un raport de consens al unei reuniuni a 25 experți a concluzionat că intervalele și protocoalele de terapie de susținere trebuie determinate individual pe baza stării inițiale a pacientului și a factorilor de risc. Ei au sugerat că intervalele ar trebui să aibă o periodicitate specifică, la fiecare 3-4 luni. Deoarece nu există un studiu clinic controlat care să evalueze eficacitatea diferitelor intervale de recontrol, opinia experților bazată pe experiență este cea mai bună dovadă disponibilă în acest moment. Totuși, trebuie remarcat și faptul că opinia experților este considerată a fi un nivel de dovadă de categoria D, care este un nivel scăzut de evidență (de obicei punctat de la A la D).
Pacienții cu antecedente de parodontită sunt mai susceptibili la a dezvolta periimplantită. De aceea, este imperativ ca aceștia să urmeze întreținere și monitorizare atentă pentru a reduce dezvoltarea periimplantitei. Intervalul lor de recontrol ar trebui să reflecte ceea ce este necesar pentru menținerea sănătății parodontale și periimplantare. Pacienții cu probleme parodontale, cum ar fi adâncimi profunde de sondare în jurul dinților afectați, au un risc crescut de a dezvolta ulterior periimplantită. În acest sens, Pjetursson și colab. au raportat că la pacienții susceptibili la parodon-
tită, pungile reziduale (PD ≥5 mm) la sfârșitul terapiei parodontale active reprezintă un risc semnificativ pentru dezvoltarea periimplantitei și pierderea implantului. Mai mult, rapoartele au avertizat împotriva inserării implanturilor într-o cavitate orală afectată parodontal, deoarece locațiile implanturilor pot fi inițial colonizate de bacterii posibil nefavorabile pentru sănătatea periimplantară.
MĂSURI PENTRU
CONTROLUL mucozitei periimplantare și al periimplantitelor
Numeroase articole au abordat diverse tehnici care pot fi utilizate de către pacienți și terapeuți pentru a controla placa și tartrul în jurul implanturilor. Sunt demne de reținut unele puncte esențiale:
Dispozitive de igienă personală: periuțe de dinți manuale și electrice, ață dentară, perii interproximale și agenți antimicrobieni. Pentru implanturile unidentare sau protezele fixe multidentare cu sprijin implantar, depunerile de placă pot fi gestionate folosind o periuță de dinți manuală sau electrică, completată cu ață dentară sau o periuță interdentară. Interproximal, periuțele interdentare cu tija de sârmă învelită în plastic reduc zgârierea suprafețelor implantului (fig. 2). Dispozitivul de ghidare pentru ața dentară reprezintă un ajutor important pentru utilizarea în cazul protezelor multidentare. Și irigația subgingivală cu sau fără antimicrobiene (de exemplu, clorhexidină) poate fi utilizată ca adjuvant pentru reducerea depunerilor de placă. Pacienții trebuie instruiți să perieze implanturile de două ori pe zi pentru a reduce acumulările de placă bacteriană.
Dispozitive profesionale de întreținere: instrumente pentru detar -
traj (manuale, sonice, ultrasonice) și lustruit. Clinicienii care efectuează eliminarea plăcii sau a tartrului de pe o restaurare implantară trebuie să fie conștienți că procedura ar putea implica diferite tipuri de suprafețe, de exemplu, restaurare, bont neted, suprafață rugoasă a implantului. Pentru a preveni asperizarea suprafeței unui bont, se poate utiliza un instrument manual din plastic, chiar dacă pot fi lăsate în urmă reziduuri. Instrumentele sonice și ultrasonice metalice se pot utiliza la detartrarea bonturilor; totuși, pentru a evita micro-asperizarea bonturilor, se pot utiliza manșoane din nailon și inserții din plastic (fig. 3). Întrucât instrumentele din plastic nu sunt eficiente în detartrajul corpurilor de implant cu suprafețe rugoase, se pot folosi cele metalice manuale sau ultrasonice (fig. 4). Suprafețele implanturilor de titan pot fi lustruite folosind o cupă de cauciuc cu o pastă neabrazivă.
În cele din urmă, formularul de consimțământ informat al pacientului ar trebui să includă responsabilitatea acestuia de a fi compliant cu întreținerea periimplantară personală și profesională.
CONCLUZII
Clinicienii trebuie să fie foarte conștienți de faptul că ratele de prevalență a perimucozitei și a periimplantitei sunt foarte mari. Terapia de întreținere periimplantară la domiciliu și profesională oferă cele mai bune rezultate pentru majoritatea pacienților în ceea ce privește reducerea afecțiunilor post-implantare.
Frecvența intervalelor de întreținere trebuie să fie adaptată individual, ținând cont de numeroși factori de risc și de seriozitatea pacientului în efectuarea igienei orale personale a cărei importanță trebuie accentuată și încorporată în consimțământul informat.
Este descrisă gestionarea unui defect de fenestrație a implantului cu o tehnică contemporană de augmentare osoasă și reconstrucție alveolară pentru a maximiza predictibilitatea și calitatea țesuturilor
prin combinarea materialelor de substituție osoasă cu absorbție rapidă și a membranelor barieră de lungă durată, alături de stabilizarea cu suturi periostale interne.
Despre autori:
Bruna T. Neiva, DDS, MS
Academic Director, Neiva Institute, Curitiba, Paraná, Brazil
Gisele F. Neiva, DDS, MS
Clinical Professor and Graduate Program
Director, Department of Cariology, Restorative Sciences and Endodontics, University of Michigan School of Dentistry, Ann Arbor, Michigan
Rodrigo Neiva, DDS, MS
Chairman and Clinical Professor, Department of Periodontics, University of Pennsylvania School of Dental Medicine, Philadelphia, Pennsylvania
În comparație cu alte regiuni, reabilitarea susținută de implanturi în maxilarul anterior prezintă de obicei provocări semnificative și suplimentare datorită cerințelor estetice. Factori precum conformarea ideală a țesuturilor dure și moi, pozițiile mezio-distale, vestibulo-orale și crestale implantare adecvate sunt esențiali pentru contururile naturale și profilul de emergență al restaurărilor finale.
Se pot utiliza șabloane chirurgicale pentru a facilita amplasarea precisă a implantului. Cu toate acestea, ghidurile chirurgicale pot masca variațiile anatomice ale osului alveolar ce pot fi detectate mai ușor atunci când nu sunt implicate șabloane. Prin urmare, situațiile în care osteotomia implantară ajunge în apropiere sau perforează un perete osos pot fi dificil de detectat la timp, creând astfel sau contribuind la dezvoltarea unui defect de fenestrație care poate deveni simptomatic sau poate necesita îndepărtarea implantului.
SOLUȚII DE ÎNALTĂ TEHNOLOGIE ȘI PERFORMANȚĂ
RIGIDITATE CRESCUTĂ SCANABIL
CONCEPUT PENTRU PROTETICA PE IMPLANTURI DENTARE
hydrorise implant
Hydrorise Implant face parte din gama siliconilor de adiție scanabili Hydrorise. Are o rigiditate crescută și este special conceput pentru protetica pe implanturi dentare.
În urma unui studiu in vitro realizat de universitățile din Bologna și Padova s-a demonstrat că Hydrorise Implant asigură acuratețe și precizie semnificativ mai mari decât polieterii, chiar și în condiții nefavorabile precum transferul poziției unor implanturi individuale, performanța sa fiind similară sau superioară polieterilor testați.[1]
Simply accurate www.zhermack.com
[1] P. Baldissara R. Meneghello , C. Parisi , A. M. Messias , F. Ghelli L. Ciocca, HYPERLINK “https://cris.unibo.it/handle/11585/726162”
Accuracy And Precision Of Impression Materials Designed For Implant Prosthodontics, in: IADR proceedings, 2019 (proceedings of the IADR/AADR/CADR 97TH GENERAL SESSION, Vancouver, BC, Canada, 19-22 June 2019) [Conference Proceedings-poster]
Este posibil ca unele produse să nu fie disponibile în toate țările. Pentru informații suplimentare despre disponibilitatea produselor, vă rugăm să contactați reprezentantul local de vânzări.
CARTUȘ 5:1 compatibil cu cele mai utilizate mixere automate de pe piață
Courtesy of Dr. A. Barbaglia
Scopul acestui articol este de a ilustra managementul unui defect de fenestrație a implantului cu o tehnică contemporană de regenerare osoasă ghidată (guided bone regeneration, GBR) utilizată pentru augmentarea crestei alveolare.
PREZENTARE DE CAZ
O pacientă de 45 ani s-a prezentat cu o fistulă pe versantul vestibular al unui implant inserat în urmă cu 31 luni în poziția corespunzătoare incisivului lateral drept maxilar (fig. 1). Pacienta a raportat disconfort semnificativ la palpare și drenaj spontan în această zonă. Nu se detecta nicio mobilitate. Examinarea a evidențiat adâncimi de sondare în limite normale și lipsa sângerării provocate. O radiografie periapicală a confirmat niveluri osoase adecvate și niciun semn de patologie. Palparea pe aspectul bucal al implantului a stimulat drenajul prin tractul sinusal ce conducea către filete, sugerând existența unui defect de fenestrație sau dehiscență vestibulară.
Imaginile CBCT au confirmat că porțiunea apicală a implantului era complet expusă, depășind conturul anvelopei osoase. O revizuire a fișei pacientei a arătat că implantul fusese inserat folosind un șablon generat de calculator. S-au discutat cu pacienta opțiunile de tratament, inclusiv îndepărtarea implantului și/sau augmentarea osoasă. Pacienta era pe deplin mulțumită de restaurarea existentă, dorind cu tărie salvarea implantului. După obținerea consimțământului informat, s-a programat pentru adiție osoasă și posibila remodelare a implantului cu scopul de a maximiza rezultatele tratamentului regenerativ.
La ședința operatorie, s-a efectuat anestezie locală prin infiltrație cu xilocaină 2% și epinefrină 1:100.000, apoi s-a practicat o incizie sulculară
doar pe versantul vestibular al segmentului dentar 13-21 cu protejarea papilelor și o incizie verticală de eliberare pe aspectul mezial al premolarului 14 pentru un acces chirurgical generos. Decolarea lamboului mucoperiostal cu grosime totală a expus defectul de fenestrație (fig. 2). După ce s-a îndepărtat complet țesutul de granulație, s-a efectuat implantoplastia prin care s-a îndepărtat doar acea porțiune a implantului care depășea conturul osos (fig. 3, 4). Decontaminarea suplimentară a implantului a fost realizată prin aplicarea locală a acidului citric și irigația cu soluție salină sterilă (fig. 5).
Augmentarea osoasă s-a practicat cu respectarea principiilor de GBR cu lasou pentru a maximiza stabilitatea plăgii în timpul vindecării timpurii, conducând astfel la un câștig osos volumetric și la o calitate tisulară mai previzibilă. Tehnica GBR cu lasou utilizează schele osoase cu absorbție rapidă în combinație cu membrane barieră de lungă durată pentru o retenție optimă a materialului de grefă și suturi de stabilizare periostale pentru a fixa la defect complexul grefă osoasă-membrană.
În acest caz, defectul a fost grefat cu un strat de 0,5 cc dintr-o alogrefă osoasă spongioasă acoperit cu un strat de 0,5 cc dintr-una corticală (fig. 6). O matrice dermică alogenă s-a utilizat ca membrană barieră de lungă durată (fig. 7). Suturile lasou de stabilizare au fost realizate cu fire de catgut cromic resorbabil 4-0. Lamboul vestibular a fost avansat, repoziționat și stabilizat cu suturi neresorbabile de politetrafluoretilenă (PTFE) 4-0 (fig. 8). S-au prescris amoxicilină 500 mg la intervale de 8 ore timp de 7 zile și metilprednisolon. Pacienta a fost instruită să ia 500 mg acetaminofen, la nevoie, pentru controlul suplimentar al durerii.
La ședința de control postoperator programată la 2 săptămâni după augmentarea osoasă, era evidentă vindecarea adecvată a plăgii, cu un disconfort minim. Suturile PTFE au fost îndepărtate. Trei luni mai târziu, la ședința de control, nu s-a constatat nicio dovadă de recidivă a fistulei. Examenul clinic a evidențiat țesuturi moi periimplantare stabile. S-a stabilit de comun acord un program de dispensarizare la fiecare 3 luni.
Rezultatele cazului la doi ani post-tratament sunt prezentate în fig. 9-11. Scanarea CBCT obținută a demonstrat restabilirea acoperirii adecvate a osului alveolar aferent implantului și stabilitatea rezultatului regenerator (fig. 10). În momentul redactării acestui articol, implantul era în funcțiune de peste 4 ani după implantoplastie și augmentarea osoasă.
Tehnica
GBR cu lasou
Pentru a rezuma tehnica, aceasta debutează cu decolarea lamboului mucoperiostal cu grosime totală. Eliberarea lamboului se face folosind o singură incizie periostală. Este creată o ancoră periostală pentru a găzdui suturile de stabilizare. Se utilizează o abordare stratificată a grefei osoase, iar adaptarea și stabilizarea membranei se realizează cu suturi periostale în lasou. În final, se efectuează închiderea pasivă a plăgii.
DISCUȚII
O condiție cheie pentru obținerea rezultatelor funcționale și estetice ideale în stomatologia implantară este poziționarea optimă a implantului. Chirurgia implantară ghidată asociată cu planificarea 3D permite o acuratețe și o precizie inegalabile. Cu toate acestea, au fost raportate complicații, una dintre acestea constând în incapacitatea de a detecta
variațiile anatomice care nu sunt întotdeauna surprinse în timpul planificării tratamentului, cum ar fi perforarea peretelui vestibular sau oral.
Maxilarul anterior ridică provocări semnificative din cauza retentivităților din zona premaxilei. Pentru a obține angulația protetică vestibulo-orală ideală a implantului, adesea se compromite poziția anatomică. Efectul este exacerbat și mai mult atunci când sunt planificate restaurări fixate cu șurub, deoarece pentru a se asigura accesul palatinal al șurubului, implanturile trebuie plasate cu o angulație palatinală și mai accentuată, forțând astfel porțiunea apicală a implantului în direcție vestibulară. Prin urmare, clinicienii trebuie să acorde o atenție deosebită profunzimii osteotomiei și, la nevoie, să aleagă implanturi mai scurte pentru a evita aceste complicații.
Un defect de fenestrație poate să nu interfereze cu osteointegrarea, poate să treacă neobservat și să rămână asimptomatic ani de zile iar
Figurile:
1. Aspectul vestibular al implantului nr. 12: se remarcă inflamația țesuturilor moi și fistula de drenaj, fără comunicare cu șanțul periimplantar.
2. În urma elevării lamboului mucoperiostal cu grosime totală, s-a expus defectul de fenestrație dezvoltat; se observă debutul unui defect de dehiscență.
3. Apexul implantului depășește anvelopa osoasă.
4. Îndepărtarea vârfului implantului și implantoplastia ulterioară.
5. Decontaminarea suplimentară a implantului a fost realizată prin aplicarea topică a acidului citric.
6. Abordarea stratificată a grefării osoase: primul strat a constat dintr-o alogrefă osoasă spongioasă, iar pentru al doilea strat s-a utilizat os cortical.
7. Stabilizarea matricei dermice alogene utilizată ca membrană barieră de lungă durată (catgut cromic 4-0) a fost realizată urmând principiile GBR cu lasou.
8. Adaptarea pasivă a lamboului și închiderea plăgii a fost realizată cu suturi de PTFE 4-0.
9. Imaginea ocluzală la 24 luni, demonstrând o augmentare și țesuturi periimplantare stabile.
la unii pacienți poate să nu cauzeze probleme niciodată. Cu toate acestea, alți pacienți pot prezenta un punct dureros în locația fenestrației osoase. Această durere este determinată de fricțiunea sau forțarea țesuturilor moi spre filetele tăioase ale implantului. Iritația tisulară cronică rezultată se soldează cu expunerea vârfului sau chiar a filetelor implantului, creând un traiect sinusal. Diagnosticul poate fi confirmat prin imagistica 3D. În mod ideal, aceste tipuri de defecte ar trebui tratate înainte de dezvoltarea fistulei. Opțiunile terapeutice includ augmentarea osoasă cu sau fără implantoplastie. Necesitatea modificării formei implantului este dependentă de gradul de proeminență al implantului în raport cu anvelopa osoasă și dinții adiacenți. Un grad semnificativ de proeminență apicală va interfera cu formarea osului. Cazurile mai severe pot necesita îndepărtarea implantului și reintervenție.
Augmentarea osoasă pentru corectarea defectelor de dehiscență sau de fenestrație în cazul implanturilor restaurate poate fi dificilă deoarece locul grefat este aproape de marginea lamboului, favorizând expunerea prematură a grefei osoase și a membranei barieră, afectând stabilitatea plăgii. GBR cu lasou este o tehnică contemporană de augmentare osoasă și reconstruc-
ție alveolară concepută pentru a maximiza predictibilitatea și calitatea țesuturilor prin combinarea materialelor de substituție osoasă cu resorbție rapidă cu membranele barieră de lungă durată și stabilizarea cu suturi periostale interne. Metodele tradiționale de adiție osoasă se bazează pe concepte opuse: substituenți osoși de lungă durată de origine bovină în combinație cu membrane barieră cu resorbție rapidă. Aceste abordări și materiale tradiționale pentru augmentarea osoasă limitează calitatea globală a osului, deoarece materialul de substituție a osului acționează ca umplutură osoasă permanentă, ocupând spațiul și limitând remodelarea și funcționarea țesutului osos. În schimb, substituenții osoși de origine umană oferă conținut mineral și densitate similară osului nativ, rezultând un turnover mai rapid și o calitate tisulară superioară.
Acoperirea cu membrana barieră este esențială pentru succesul materialelor de substituție osoasă cu turnover rapid. Membranele resorbabile de lungă durată asigură o funcție de barieră timp de cel puțin 4 luni, împiedicând încapsularea substituentului osos cu resorbție rapidă de către lamboul mucoperiostal. În pofida funcției de barieră superioară și prelungită oferită de aceste membrane, ele asigură o stabilitate mai mică a plăgii în primele săptă-
Figurile: 10-11. Imagini CBCT (fig. 10) și periapicale (fig. 11) obținute la 24 luni după implantoplastie și augmentarea osoasă prin GBR cu lasou.
mâni de vindecare, datorită microdeplasării membranei sub lamboul mucoperiostal. Prin urmare, pentru a obține rezultate previzibile este necesară stabilizarea membranei. Metodele de stabilizare a membranei includ utilizarea de știfturi din titan și microșuruburi, care trebuie îndepărtate după formarea osului. Lipsa îndepărtării acestor dispozitive de fixare din titan poate duce la complicații ulterioare. Pe de altă parte, GBR cu lasou asigură stabilizarea ideală a membranei în primele săptămâni după augmentarea osoasă, cea mai critică etapă a vindecării plăgilor, utilizând suturi interne resorbabile care nu necesită o a doua intervenție chirurgicală, așa cum se întâmplă în cazul îndepărtării dispozitivelor de fixare. Acest lucru face ca GBR cu lasou să fie o metodă preferată pentru gestionarea defectelor cu fenestrație și dehiscență.
CONCLUZII
Clinicienii trebuie să fie conștienți de posibilele dificultăți ale plasării implantului în maxilarul anterior, chiar și atunci când utilizează chirurgia implantară ghidată. Plasarea implanturilor mai scurte (<10 mm) poate preveni fenestrația apicală a implantului. Când se identifică un defect de fenestrație, trebuie efectuată augmentarea osoasă cu sau fără implantoplastie, de preferință înainte de fistulizare. Tratamentul preventiv poate exclude necesitatea îndepărtării și a reintervenției.
Luând în considerare provocările unice asociate adiției osoase, GBR cu lasou oferă avantaje semnificative față de metodele convenționale de augmentare, inclusiv predictibilitatea tratamentului, stabilitatea și rezultatele pe termen lung.
CHA RISMA DIAMOND
BASICS FOR THE ONE
LL FOR THE
DETAILS A
Char isma Diamond ONE S hade
Your one -shade solution for ever yday cases.
Alegeți întotdeauna nuanța potrivită: cu proprietățile incredibile de potrivire a nuanței, restaurarea devine invizibilă față de dinții adiacenți.
Ușor de manipulat: consistență fluidă densă, cu conținut lipicios minim pentru o sculptare ușoară; poate fi prelucrat o perioadă lungă de timp; polișare excelentă datorită nanoparticulelor.
Restaurări de lungă durată: rezistență excepțională, cu peste 10 ani de experiență clinică dovedită.
Aprobat pentru a fi combinat cu GLUMA Bond Universal – soluția adezivă universală și foarte eficientă de la Kulzer.
Dr. Claudiu Eremia – Country Manager Kulzer Romania Str. Academiei nr. 2, et. 2, apt. 10, sector 3, RO-030012, BUCUREŞTI Tel: 021.314.41.79, E-mail:info-romania@kulzer-dental.com
Tehnica de dublare pentru corectarea deficiențelor de contur crestal
⊲ CONTOUR RIDGE AUGMENTATION
Despre autori:
Rodrigo Neiva, DDS, MS
Chairman and Clinical Professor, Department of Periodontics, University of Pennsylvania School of Dental Medicine, Philadelphia, Pennsylvania
Vinay Bhide, DDS, MS
Clinical Instructor and Lecturer, Department of Periodontology, Faculty of Dentistry, University of Toronto, Toronto, Canada; Adjunct Assistant Professor, Department of Periodontics, University of Pennsylvania School of Dental Medicine, Philadelphia, Pennsylvania
Acest articol descrie o metodă nouă de augmentare a conturului crestei, folosind o schelă osoasă resorbabilă multistratificată și reticulată, pe bază de riboză, dublă cu țesut moale și dur deopotrivă, care, totodată, oferă implantului o estetică excepțională.
Obiectivul optim pentru înlocuirea cu implanturi a dinților fără speranță este nu numai acela de a oferi o restaurare fixă și stabilă pe implant cu scopul de a reda funcționalitatea, ci și de a conferi un aspect natural și estetic. Acest demers poate fi realizat doar atunci când restaurarea implantară emerge din țesuturile de susținere cu contururi anatomice similare celor naturale. Prin urmare, „zona de tranziție” este influențată de volumurile de țesut dur și moale. Pentru a optimiza estetica restaurărilor implantare, adesea este indicată augmentarea conturului crestei
cu grefe de țesut moale, osoase sau o combinație a acestora în a doua etapă a chirurgiei implantare și înainte de tratamentul restaurator final.
TEHNICA DE DUBLARE
Indicații
și contraindicații
Indicațiile pentru ceea ce autorii numesc „tehnica de dublare” includ defectele vestibulare de contur crestal în locațiile de implantare, defectele de contur compuse fie din țesuturi moi subțiri (<1 mm), fie din os bucal redus (<2 mm), fie
www.dentalnews.ro
#whdentalwerk wh.com
› Aproape de două ori mai rapid decât Assistina 301
› Adaptoare cu conexiune rapidă
› Filtru HEPA
Setul ONE Care și Adaptoare Quick ISO & RM
combinația de țesuturi moi și dure suboptime.
Contraindicațiile sunt reprezentate de defectele de dehiscență osoasă alveolară care pot duce la acoperirea osoasă inadecvată a implantului. Proprietățile osifiante ale schelei osoase pe bază de riboză, multistratificată resorbabilă, dublă (cu țesut moale și dur), sau „schela resorbabilă dublă” (dual absorbable scaffold, DAS) utilizată în această tehnică necesită os alveolar rezidual pentru a promova îngroșarea osului; prin urmare, acest tip de defect ar avea nevoie de proceduri convenționale de adiție osoasă ghidată.
Evaluarea locației
În mod ideal, locațiile pentru augmentarea conturului trebuie să prezinte o concavitate atunci când sunt vizualizate dinspre ocluzal. Este important să existe contururi crestale adecvate în zonele adiacente. Ar trebui anticipate câștiguri limitate dacă se observă discrepanțe minime sau absente față de contururile crestale adiacente. De asemenea, grosimea osului și concavitățile crestale pot fi confirmate în continuare după elevarea lamboului și inserarea implantului.
Evaluare radiografică
Radiografiile periapicale preoperatorii trebuie să obiectiveze niveluri optime ale osului crestal în locația de implantare ce urmează a fi tratată. O imagine în secțiune transversală obținută cu tomografie computerizată cu fascicul conic (CBCT) ar trebui să confirme grosimea osoasă minimă de 1 mm în locația implantului de tratat.
Procedura chirurgicală
După administrarea anesteziei locale, se practică o incizie pe creasta osoasă. Decolarea lambou-
lui cu grosime totală se efectuează pentru a expune defectul conturului crestal; lamboul trebuie elevat pentru a crea un buzunar, unde va fi plasată DAS. Schela dublă resorbabilă este pliată în jumătate și plasată pe versantul vestibular al implantului.
Motivul pentru plierea materialului este de a maximiza volumul și proprietățile de osificare ale straturilor interioare ale materialului. Pliul trebuie să fie întotdeauna poziționat pe creasta osoasă pentru a maximiza proprietățile de expansiune tisulară ale schelei resorbabile multistratificate. Deși plierea materialului schelei nu este sugerată de producător, autorii nu cunosc contraindicații pentru plierea acestuia și au avut succes cu această tehnică.
Apoi, pe implant se plasează un bont de vindecare sau o restaurare provizorie. Nu se recomandă scufundarea implantului, deoarece o a doua intervenție chirurgicală poate interfera cu procesul de înlocuire și osificare a DAS. Marginile lamboului trebuie să demonstreze o aproximare pasivă, fără tensiune, deoarece tensiunea poate comprima materialul și reduce volumul.
Sutura se face fie cu fire neresorbabile, fie resorbabile dar de lungă durată. Suturile simple întrerupte ar trebui să aibă noduri plasate la distanță de linia de incizie. Ședința postoperatorie pentru îndepărtarea firelor în cazul celor neresorbabile ar trebui să aibă loc la 14 zile postoperator. Procedurile finale de restaurare se inițiază după 12 săptămâni.
PREZENTĂRI DE CAZ
Cazul (1)
O pacientă în vârstă de 28 ani a beneficiat de inserarea unui implant 3,6 x 13 mm pentru înlocuirea celui
de-al doilea premolar drept maxilar absent, într-o abordare în două etape. În momentul descoperirii implantului s-a observat un defect semnificativ de contur al crestei (fig. 1). După administrarea anesteziei locale prin infiltrație de xilocaină 2% și adrenalină 1:100.000, s-a practicat o incizie crestală pentru a expune implantul. După decolarea lamboului cu grosime totală, s-a obiectivat un perete bucal subțire (<2 mm) (fig. 2).
1
Figurile:
1. Locația implantului înainte de a doua intervenție chirurgicală.
2. După elevarea lamboului, s-a confirmat osteointegrarea completă a implantului; se remarcă însă prezența unei plate bucale subțiri (<2 mm).
3. DAS a fost pliată după hidratare ușoară într-o soluție salină sterilă.
4. DAS s-a aplicat pe aspectul bucal al implantului; se observă că pliul este plasat la nivel crestal.
5. Lambourile au fost aproximate și fixate cu suturi simple întrerupte.
6. La 14 zile era evidentă vindecarea adecvată a plăgii; suturile au fost îndepărtate în acest moment.
7. Bontul de vindecare a fost înlocuit cu o restaurare provizorie la 12 săptămâni. Se observă sănătatea optimă a țesuturilor și contururile în momentul procedurilor finale de restaurare a implantului.
8. Imagini CBCT la 12 luni (stânga) și 36 luni (dreapta). Este evidentă grosimea osoasă suplimentară în comparație cu cea observată clinic în momentul intervenției chirurgicale cu implant în a doua etapă. Maturarea și mineralizarea ulterioară a DAS au fost observate la 36 luni.
9. Sănătatea optimă a țesuturilor moi și contururile au fost observate la 3 ani după augmentarea dublă a conturului crestal, demonstrând stabilitatea pe termen lung a augmentării țesuturilor.
10. După îndepărtarea coroanei cu șurub după 3 ani, s-a confirmat maturarea adițională a țesuturilor moi.
CAZUL
DAS a fost hidratat ușor într-o soluție salină sterilă, pliat și plasat pe peretele vestibular al implantului (fig. 3, 4). Pliul a fost plasat la nivelul crestei osoase pentru a maximiza proprietățile de expansiune tisulară ale acestei schele multistratificate. Un bont de vindecare s-a conectat la implant, iar lambourile aproximate fără tensiune s-au fixat cu suturi simple neresorbabile întrerupte (fig. 5). O programare efectuată la 2 săptămâni după procedura de augmentare dublă a conturului a evidențiat o vindecare adecvată a plăgii (fig. 6). Pacienta a raportat un disconfort minim în timpul perioadei inițiale de vindecare.
Aceasta a revenit la 12 săptămâni (fig. 7), moment în care bontul de vindecare a fost înlocuit cu o restaurare provizorie. Procedurile de restaurare finală au fost inițiate 4 săptămâni mai târziu, când s-au remarcat contururile ideale ale crestei pentru un tratament restaurator optim. La controlul efectuat după un an de la procedura de augmentare dublă a conturului s-a efectuat un examen CBCT (fig. 8, stânga) ce au demonstrat o grosime crescută a osului vestibular (3 mm) comparativ cu ceea ce se observase clinic la momentul descoperirii implantului (<2 mm). Imaginile CBCT suplimentare obținute la trei ani postoperator au obiectivat maturizarea și mineralizarea DAS ulterioară și grosimea osoasă stabilă (fig. 8, dreapta). Imaginile clinice la 36 luni au evidențiat sănătatea optimă a țesuturilor și contururilor, alături de maturarea țesuturilor moi (fig. 9, 10). Implantul funcționa de peste 48 luni la momentul redactării prezentului articol.
Cazul (2)
O pacientă sănătoasă de 65 ani beneficiase de inserarea unui
implant la nivel tisular de 4,6 x 10,5 mm pentru a substitui primul molar drept mandibular absent. Implantul a fost plasat cu o valoare a cuplului de inserție de 35 Ncm printr-o abordare într-o singură etapă și cu fixarea unui bont de vindecare. Preoperator se observase o deficiență a conturului crestei bucale (fig. 11). Aceasta s-a confirmat ulterior și în momentul plasării implantului, când, deși implantul era complet înconjurat de os, porțiunea vestibulară a osului era foarte subțire (~1 mm) și necesita adiție (fig. 12, 13).
DAS a fost scurtat, pliat și adaptat la osul bucal deficitar (fig. 14). Ca și în primul caz, pliul a fost plasat la nivel crestal. Închiderea primară s-a realizat în jurul bontului de vindecare, fără tensiune, utilizând suturi neresorbabile cu o singură întrerupere și cu DAS complet scufundat sub lamboul vestibular (fig. 15). Pacienta a revenit la 2 săptămâni după intervenție și a raportat disconfort minim.
După 4 luni de vindecare (fig. 16, 17), implantul a fost considerat osteointegrat, fiind restaurat ulterior cu o coroană fixată cu șurub. La un an postoperator, erau evidente augmentarea susținută a conturului și aspectul sănătos al țesuturilor moi periimplantare (fig. 18). Radiografiile periapicale efectuate la 1 an au evidențiat niveluri osoase interproximale stabile și densitatea crescută a osului în jurul implantului (fig. 19). În momentul redactării acestui articol, implantul era în funcțiune de aproape 2 ani fără complicații.
DISCUȚII
Se știe că pierderea dinților duce la atrofia crestei edentate. O resorbție osoasă semnificativă are loc în primele 6 luni după extracție, iar acest lucru poate influența negativ volumul osos rezidual disponi-
bil pentru plasarea implantului. Pierderea dimensiunii și a structurii poate prezenta provocări în ceea ce privește funcția optimă și reconstrucția estetică a crestei reziduale. În plus, reducerea înălțimii și lățimii crestei alveolare poate împiedica plasarea optimă a implantului cu ghidaj protetic, compromițând astfel rezultatul estetic și funcțional.
Conservarea locației de implantare a devenit standardul de îngrijire pentru gestionarea zonelor postextracționale cu scopul de a evita sau a limita atrofia crestei alveolare în urma extracției. S-au studiat mai multe tehnici și materiale în privința capacității lor de a îmbunătăți vindecarea osului și abilitatea de formare a osului în alveolele postextracționale, demonstrând consistență în menținerea dimensiunii crestale pentru plasarea optimă a implantului și în prevenirea necesității unor proceduri suplimentare de augmentare osoasă în timpul inserării implantului.
Figurile:
11. Starea preoperatorie a zonei edentate. Pacientei îi lipsea primul molar drept mandibular cu cel puțin 1 an înainte de terapia cu implant. Se observă concavitatea evidentă a crestei vestibulare (indicată cu o linie punctată).
12. Implantul la nivel tisular a fost plasat într-o singură etapă; osul vestibular era cu o grosime <2 mm.
13. Rx la momentul inserării implantului.
14. DAS a fost scurtat, hidratat ușor în soluție salină și pliat înainte de plasare, apoi adaptat peste osul vestibular subțire la nivelul crestei osoase.
15. Închidere cu suturi simple întrerupte. DAS a fost complet scufundată sub lamboul bucal. 16-17. La 4 luni de la plasarea implantului sunt evidente țesuturile periimplantare sănătoase și stabilirea conturului crestei bucale pozitive; vedere ocluzală (fig. 16) și vestibulară (fig. 17).
18. La 1 an de la încărcare, s-au observat menținerea sănătății țesuturilor moi periimplantare și conturul crestei bucale pozitive. CAZUL 2
Totuși, osul alveolar poate suferi o remodelare suplimentară după plasarea implantului, ducând la reducerea ulterioară a peretelui vestibular în direcție linguală ce poate afecta negativ acoperirea osoasă ideală a implantului și/sau poate cauza un contur nefavorabil al crestei pentru o restaurare altfel estetică cu contururi anatomice naturale. În plus, s-a dovedit că o lățime de sub 2 mm a peretelui osos vestibular sporește riscul dehiscențelor țesuturilor moi periimplantare și al pierderii osoase crestale, care la rândul lor pot crește riscul afecțiunilor periimplantare. Prin urmare, poate fi indicată augmentarea conturului crestei în momentul descoperirii implantului sau înaintea procedurilor restauratoare finale.
Opțiunile actuale pentru augmentarea conturului sunt fie efectuarea unei proceduri suplimentare de adiție osoasă dacă acoperirea osoasă a implantului a fost compromisă, fie augmentarea țesutului moale dacă implantul prezintă încă acoperire osoasă adecvată și deficiența este limitată la grosimea țesuturilor moi. Deficiențele de contur ale țesuturilor moi sunt tratate fie cu grefe gingivale autologe, fie de țesut conjunctiv subepitelial sau cu matrici dermice acelulare derivate din alogrefă ori cu matrici de țesut moale pe bază de colagen. În pofida eficacității dovedite a procedurilor autologe de grefare a țesuturilor moi, aceste tehnici sunt limitate de disponibilitatea țesuturilor și provoacă morbiditate pacientului și disconfort suplimentar în zonele donatoare.
Pe baza limitărilor utilizării țesuturilor autologe, tehnologiile mucogingivale noi, cum ar fi substituenții dermici, factorii de creștere și alte materiale biomimetice au fost considerate tratamente alternative sau adjuvante. Scopul utilizării acestor tehnologii este de a repara țesutul mucogingival și de a restaura func-
ția și estetica într-o manieră adecvată locației, reducând în același timp morbiditatea procedurii.
Printre aceste opțiuni de materiale, schela resorbabilă dublă cu țesut moale și dur (adică dual absorbable scaffold, DAS) reticulată pe bază de riboză oferă calități precum aportul nutritiv nelimitat, menținerea spațiului stabil pentru dezvoltarea grosimii suplimentare a țesuturilor moi, rezultate estetice optime și capacitatea unică de a oferi, totodată, o matrice de osificare pentru un câștig osos suplimentar. Colagenul este cea mai comună componentă a țesuturilor orale, fiind ușor de remodelat în timpul vindecării plăgilor. Pentru a prelungi durabilitatea biomaterialelor cu colagen și pentru a maximiza menținerea spațiului în timpul vindecării plăgii după procedurile de augmentare, se realizează procesul de reticulare a fibrilelor de colagen. Cu toate acestea, agenții de reticulare toxici implicați, precum glutaraldehida pot compromite stabilitatea matricei de colagen și interferează cu formarea țesuturilor noi.
O caracteristică definitorie a DAS constă în faptul că este singura schelă de țesut moale care folosește riboză, un zahăr natural și netoxic,
pentru a conecta fibrilele de colagen într-un mod ce imită procesul natural de glicație în corpul uman. Rezultatul constă în producerea unei matrice unificate de colagen porcin reticulat, cu durabilitate și biocompatibilitate optimizată pentru promovarea creșterii naturale a țesuturilor. Aceasta este singura tehnologie de încrucișare a colagenului cu dovezi raportate de osificare. Prin urmare, DAS oferă avantaje unice pentru augmentarea conturului locațiilor implantare. Deși această construcție multistratificată este concepută pentru a crea și menține volumul pentru îngroșarea țesuturilor moi, straturile interioare aflate în contact cu peretele osos vestibular pot crea, de asemenea, un mediu favorabil pentru migrarea, atașarea și proliferarea ulterioară a osteoblastelor din zonele adiacente, rezultând în îngroșarea platei bucale.
CONCLUZII
Tehnica de dublare folosind schela resorbabilă dublă, așa cum este descrisă mai sus, oferă o metodă sigură, simplă și previzibilă pentru corectarea defectelor de contur crestal cu rezultate stabile pe termen lung. Sunt necesare studii viitoare pentru a confirma aceste constatări.
Figura: 19. Rx la 1 an afișând stabilitatea nivelurilor osoase periimplantare.
EzRay Air Wall este un aparat de radiologie intraorală foarte ușor, conceput pentru a fi utilizat cu ușurință și pentru a asigura o poziționare stabilă, pentru a obține o imagine de calitate.
ASIGURA IMAGINI CLARE
CU UN SPOT FOCAL DE 0,4 MM
Comparativ cu alte aparate de radiologie intraorală de pe piață, Ez Ray Air Wall asigură aclitatea optimă a imaginii, cu un spot focal de 0,4 mm.
VSP
UN SCANNER COMPACT, MIC SI USOR
VSP Vatech este un scanner user-firendly, mic, ușor și compact, facilitând instalarea într-un cabinet de mici dimensiuni.
Scannerul Vatech are un dispaly de 4 inch, oferind un bun preview al imaginii, ecranul tactil ușurând utilizarea funcțiilor acestuia.
Tehnica de osteodensificare pentru înlocuirea imediată a molarilor
⊲ IMMEDIATE MOLAR REPLACEMENT
Osteodensificarea este o tehnică predictibilă pentru înlocuirea imediată a unui molar cu implant. Sunt discutați factorii cheie ai acestei tehnici, inclusiv evaluarea clinică și radiografică, extracția minim traumatică, poziționarea implantului și instrumentarea.
Despre autor:
Samvel Bleyan, DDS
Private Practice, Moscow, Russia
Salah Huwais, DDS
Adjunct Clinical Assistant Professor, University of Illinois, College of Dentistry, Chicago, Illinois; Adjunct Assistant Professor, Department of Periodontics, University of Pennsylvania School of Dental Medicine, Philadelphia, Pennsylvania; Director, Academy of Osseodensification, Chicago, Illinois
Rodrigo Neiva, DDS, MS Chairman and Clinical Professor, Department of Periodontics, University of Pennsylvania School of Dental Medicine, Philadelphia, Pennsylvania
Plasarea imediată a implantului oferă pacienților avantaje semnificative, cum ar fi timpul redus de tratament și mai puțin disconfort. Această abordare a fost inițial utilizată pentru înlocuirea dinților anteriori și a celor posteriori cu o singură rădăcină. Înlocuirea molarilor este însă cea mai frecventă indicație pentru stomatologia implantară, deoarece mulți adulți prezintă molari cu restaurări extinse sau repetate, care, în cele din urmă, devin nerestaurabili. Alte motive comune includ terapia endodontică dificilă și fracturile.
Clinicienii sunt adesea reticenți în a substitui molarii imediat postextracțional în special din cauza provocării tehnice de a crea o osteotomie implantară într-o alveolă proaspătă a unui dinte pluriradicular la care se adaugă proximitatea structurilor anatomice importante, cum ar fi canalul mandibular și sinusul maxilar, precum și dificultatea de a obține o stabilitate adecvată a implantului, deoarece distanța dintre implant și pereții alveolei este de obicei mult mai mare decât în cazul monoradicularilor.
VDW.ROTATE™
Ac din NiTi pentru canalul
radicular
VERSATILITATE
VDW.ROTATE™ include o secvență de bază intuitivă cu 3 ace, plus o gamă largă de ace mai mari, cu conuri din hârtie și obturatoare corespunzătoare pentru diferite cazuri clinice.
Be virtuoso!
*compared
RESPECTĂ
ANATOMIA NATURALĂ A CANALULUI
Instrumentele vor urma cu ușurință anatomia naturală a canalului datorită tratamentului termic specific care face acul mai flexibil, fără a-i compromite eficiența de tăiere.*
Get in the swing!
ÎNDEPĂRTAREA EFICIENTĂ A REZIDUURILOR
Secțiunea transversală în formă de S adaptată oferă mai mult spațiu pentru îndepărtarea reziduurilor și oferă control asupra instrumentului pentru o preparare rapidă, temeinică și sigură.*, **
Set the beat!
vdw-dental.com
TEHNICA DE OSTEODENSIFICARE
Indicații, contraindicații, evaluarea locației
Trebuie considerați mai mulți factori atunci când se evaluează potențialul de plasare imediată a implantului în zona molarilor. Indicațiile comune includ, dar nu se limitează la, extracția din cauza fracturii radiculare, leziuni endodontice, carii extinse și fracturi coronare. Locația postextracțională trebuie să prezinte pereți alveolari intacți, un fenotip gingival gros, suficient os prezent apical de alveolă și o lățime septală suficientă. Posibilele contraindicații (fără să se limiteze la acestea) cuprind istoricul de fumat, radioterapie, diabet necontrolat, antecedente cu inhibitori RANKL și bruxismul. În ceea ce privește evaluarea locației, Smith și Tarnow au clasificat alveolele molare în trei categorii pe baza stării postextracționale a septului molar:
• tip A: volum și lățime suficientă a osului septal pentru a stabiliza și a găzdui implantul;
• tip B: volum și lățime suficientă a osului septal pentru a stabiliza, dar nu și pentru a găzdui complet implantul;
• tip C: volum și lățime insuficientă a osului septal pentru a stabiliza sau a găzdui implantul.
Evaluarea radiografică
Mandibulă. Scanarea preoperatorie cu CBCT este un instrument de diagnostic esențial pentru a evalua anatomia regiunii, a estima tipul alveolei postextracționale și a reduce riscul de afectare a canalului mandibular sau de perforare a peretelui lingual. Froum și colab. au sugerat că trebuie angrenați cel puțin 4 mm de os apical pentru a îmbunătăți stabilitatea primară a implantului; prin urmare, distan-
ța de la apexul alveolar până la canalul mandibular trebuie să fie de minim 6 mm. Această condiție prealabilă nu este întotdeauna disponibilă, fiind un considerent important mai ales în alveolele de tip B și de tip C. Un studiu anatomic de analiză CBCT în secțiune transversală realizat de Lin și colab. a demonstrat că o distanță de 6 mm între apexul rădăcinii și canalul mandibular este sigură pentru plasarea imediată a implantului molar mandibular cu utilizarea septului. Prin intermediul a 237 scanări CBCT, autorii au demonstrat că distanța disponibilă în cazul alveolelor primului molar este de 7 mm ± 2,9 mm și de 4,3 mm ± 2,7 mm în alveolele molarilor secunzi. Prin urmare, sunt anticipate mai multe complicații ale nervului mandibular în cazul molarilor secunzi mandibulari (70%), comparativ cu locațiile primilor molari (35%). Perforația concavității linguale este un alt factor de risc în plasarea imediată a implantului în alveolele molare mandibulare, de asemenea mai accentuat în locațiile molarilor secunzi mandibulari (62,3%) comparativ cu zona primilor molari (57%). Riscul este legat de distanța dintre apexul rădăcinii molare și canalul mandibular și se diminuează cu 34% la fiecare creștere cu 1 mm a acestei distanțe.
Maxilar. Calitatea osoasă slabă și cantitatea verticală limitată din cauza proximității sinusului maxilar prezintă provocări chirurgicale ce pot afecta direct stabilitatea implantului și osteointegrarea ulterioară în alveolele postextracționale ale molarilor maxilari. Prin urmare, ancorarea implantului la podeaua sinusului maxilar, în combinație cu ridicarea membranei schneideriene pot optimiza stabilitatea primară. Pentru a stabiliza un implant plasat imediat, este necesară o distanță de cel
ETAPELE PROTOCOLULUI DE OSTEODENSIFICARE
Figurile:
1. Rădăcinile molare sunt separate în zona furcației fără a compromite integritatea septului. Se efectuează extracția atraumatică a rădăcinilor. Țesutul este degranulat pentru a expune zona septului.
2. Freza pilot se utilizează în sensul acelor de ceasornic în centrul septului până la o adâncime cu 1 mm mai mare decât lungimea planificată a implantului.
3. Începând cu cea mai mică freză de densificare, osteotomia se practică la o adâncime cu 1 mm mai mare decât lungimea prevăzută a implantului. Frezele sunt acționate în manieră de osteodensificare (în sens opus acelor de ceasornic, cu o viteză de 8001500 RPM, cu irigație abundentă). Frezele ulterioare sunt utilizate în incremente mai mici pentru a crește plasticitatea osului și extinde osteotomia.
4. Amplasarea implantului se face fie la nivel crestal, fie subcrestal, în funcție de tipul de conexiune a implantului (internă, externă).
5. Dacă este mai mare de 2 mm, spațiul dintre implant și pereții alveolei trebuie grefat pentru a îmbunătăți rezultatul vindecării.
6. Bontul de vindecare conectat la implant și aproximarea lambourilor vestibulare și linguale cu suturi simple întrerupte.
7. Rx periapicală postoperatorie după substituția molară imediată.
8. Profilul țesuturilor moi înainte de reabilitarea protetică finală.
9. Restaurarea finală cu sprijin implantar.
puțin 5 mm de la vârful septului până la podeaua sinusală.
Exodonție minim traumatică
Atunci când se efectuează exodonția în regiunile molare, trebuie utilizată separarea delicată a rădăcinilor cu elevarea minimă sau deloc a lamboului vestibular pentru a diminua întreruperea aportului sanguin periostal, care, la rândul său, va reduce riscul de pierdere a osului crestal și va crește șansele de succes. În cadrul unei metaanalize sistematice, Ragucci și colab. au raportat o rată de succes de 93,3% într-un eșantion total de 1.106 implanturi imediate plasate în locațiile molare. După 1 an, pierderea osoasă marginală a fost de 1,29 mm ± 0,24 mm. O pierdere marginală mai mare a fost evidentă în cazul utilizării reflecției lamboului și a implanturilor extra-late cu plasare imediată, în comparație cu inserarea întârziată, în special în cazurile cu feston gingival subțire.
Poziția și dimensiunea
implantului
Platforma recomandată pentru implanturile plasate imediat în alveolele molare ar trebui să fie la nivelul de 1-2 mm sub creasta bucală. S-a raportat că plasarea subcrestală a implantului conduce la o pierdere osoasă mai redusă pe termen lung și la un contact os-implant mai mare. S-a subliniat că grefarea spațiului periimplantar ar fi benefică pentru vindecarea predictibilă. S-a demonstrat că grefarea spațiului și protocoalele de încărcare influențează atât supraviețuirea, cât și ratele de succes ale implanturilor imediate în locațiile molare. Deoarece diametrul implantului este, de obicei, mai îngust decât al alveolei molare, apare un spațiu între implant și peretele osos.
În cazurile în care acest spațiu este sub 2 mm, se poate anticipa vindecarea osoasă spontană fără proceduri suplimentare de grefare. Dacă însă distanța este peste 2 mm, este indicată grefarea osoasă, procedură bine documentată în literatură cu utilizarea asociată a membranelor barieră. Implanturile cu diametrul de 4,1 mm plasate în alveolele molarilor au prezentat rate de eșec mai mari decât cele cu un diametru cuprins între 5-6 mm. Rate de eșec mai mari au fost raportate și în cazul implanturilor cu diametru foarte mare (7-9 mm) în comparație cu cel de 5-6 mm. Inserarea implanturilor cu diametrul foarte mare în regiunile molare a fost raportată cu succes variabil din cauza dificultăților tehnice și a complicațiilor asociate cu instrumentarea regiunii, legate de vibrațiile semnificative din timpul osteotomiei și cerințele de poziționare a implantului.
Instrumentarea locației
Instrumentarea locației este un factor esențial pentru obținerea stabilității necesare unei osteointegrări suficiente. Lățimea septului joacă un rol cheie în obținerea stabilității adecvate a implantului. O dimensiune meziodistală a septului de minim 3 mm a fost raportată ca fiind suficientă pentru expansiunea septală reușită și inserarea adecvată a implantului. Prin urmare, conservarea și extinderea osului septal sunt vitale pentru osteodensificare. Din punct de vedere istoric, s-au utilizat expansoare rotative, osteotoame și instrumente ultrasonice specializate pentru a expanda septul în locațiile postextracționale ale molarilor mandibulari și maxilari și pentru a ridica membrana schneideriană cu o abordare crestală și a grefa sinusul înainte de plasarea implanturilor. Mai
mulți factori guvernează rezultatul plasării imediate a implantului în alveolele postextracționale ale dinților pluriradiculari, așa cum se subliniază în paragrafele următoare.
În primul rând, anatomia alveolei molare este considerată un factor predeterminant semnificativ care poate guverna atât instrumentarea locului, cât și poziția de plasare a implantului în favoarea unei alveole monoradiculare. Aceasta poate afecta negativ rezultatul restaurator. Prin urmare, este de dorit plasarea tridimensională precisă a implantului în sept pentru a obține atât stabilitatea primară previzibilă, cât și un rezultat restaurator favorabil.
Apoi, stabilitatea primară ridicată este o condiție prealabilă pentru a reduce microdeplasarea implantului în timpul procesului de vindecare și pentru a permite o stabilitate secundară adecvată și o osteointegrare ulterioară. Stabilitatea inițială poate fi imprevizibilă, fiind de obicei mai redusă în cazul plasării imediate a implantului față de inserarea întârziată, în special în alveolele molare.
Locațiile maxilare impun un cuplu de inserție mai mic decât cele mandibulare. Stabilitatea inițială redusă a implantului în alveolele molare postextracționale dictează necesitatea închiderii primare complete pentru a promova vindecarea previzibilă.
În al treilea rând, spațiul dintre implant și pereții alveolari ar trebui grefat pentru a îmbunătăți rezultatul vindecării dacă această distanță este mai mare de 2 mm.
Protocolul de osteodensificare
Protocolul prezentat în fig. 1-9 debutează cu separarea rădăcinilor molare la nivelul furcației fără a compromite integritatea septu-
lui (fig. 1). Apoi se folosește freza pilot în sensul acelor de ceasornic, atingând o adâncime cu 1 mm mai mare decât lungimea planificată a implantului (fig. 2). Urmând ghidul de referință de densificare recomandat de către producător, se utilizează frezele de densificare progresiv mai late, în incremente mici, alături de irigație constantă, pentru a extinde osteotomia și a crește plasticitatea osului. Osteotomia este extinsă astfel încât ultimul diametru al frezei de densificare este egal cu, sau puțin mai mare, decât diametrul implantului planificat. Pe măsură ce crește diametrul frezei, osul se extinde pentru a atinge diametrul final al osteotomiei (fig. 3).
Inserarea implantului se face fie la nivelul crestei osoase, fie subcrestal, în funcție de tipul conexiunii (fig. 4). Apoi, la nevoie se augmentează cu o alogrefă osoasă (fig. 5). Urmează conectarea la implant a unui bont de vindecare și aproximarea lambourilor bucale și linguale cu suturi simple întrerupte (fig. 6). Rezultatele cazului prezentat sunt ilustrate în fig. 7-9.
DISCUȚII
De-a lungul anilor au fost propuse diverse tehnici pentru a depăși provocările substituției imediate a molarului. Înlocuirea imediată a molarului cu implanturi este acum considerată o abordare terapeutică predictibilă, cu rate de supraviețuire comparabile cu implanturile plasate în crestele vindecate. Un studiu retrospectiv de 11 ani realizat pe 300 implanturi plasate molar imediat postextracțional a raportat o rată de supraviețuire globală de 97,3%. Succesul a fost direct legat de conservarea anatomiei alveolei molare cu tehnici de extracție minim traumatice, precum și de pregătirea atentă și precisă a osteotomiei cu scopul de a obține o poziție adecvată a
implantului și stabilitatea primară. Prin urmare, predictibilitatea înlocuirii molare imediate necesită metode de instrumentare care nu doar promovează precizia în anatomia alveolei molare neregulate, ci și măresc densitatea osoasă în osteotomie pentru a optimiza stabilitatea primară a implantului.
A fost dezvoltat un nou protocol universal de frezare osoasă – osteodensificare - utilizat în stomatologia implantară contemporană. Metoda de instrumentare osoasă dinamică, nereductivă are ca scop creșterea densității osoase prin autogrefa de compactare. S-a demonstrat că osteodensificarea provoacă o deformare plastică controlată a osului datorită contactului de rulare și alunecare cu frezele de densificare. Frezele funcționează atât în sensul acelor de ceasornic, cât și în direcția opusă și au fost comparate cu frezele standard folosite în cursul pregătirii osteotomiei. În ambele direcții de rotație, frezele de densificare au demonstrat compactarea osoasă semnificativă spre pereții osteotomiei în comparație cu cele standard.
Compactarea osului a fost raportată ca fiind o metodă de îmbunătățire a rigidității și rezistenței de fixare timpurie a implanturilor. Autogrefa de compactare obținută cu frezele de densificare completează efectul de compresie osoasă de bază pentru a densifica suplimentar pereții interni ai osteotomiei creând un strat dens de-a lungul întregii adâncimi și rezultând o interfață bine adaptată între os și implant. Rezistența de fixare timpurie îmbunătățită este rezultatul atât al volumului osos mai mare din apropierea implantului, cât și al forțelor de compresiune ale osului compactat, cunoscut și sub numele de „efect de retur”. Compactarea osului nu doar îmbunătățește stabilitatea
primară, dar totodată, reduce microdeplasările implantului și îmbunătățește procesul de formare a osului intramembranos în jurul corpului implantar. Aceste caracteristici unice ale frezelor de densificare oferă o precizie ridicată în timpul pregătirii osteotomiei implantului și pot fi utilizate pentru a depăși provocările anatomice ale osului alveolar, cum ar fi neregularitatea alveolelor molare postextracționale. În plus, datorită efectelor de compactare osoasă laterală și apicală ale acestei metode de frezare osoasă nereductivă, osul alveolar poate fi extins lateral și apical. Un studiu clinic a demonstrat o rată de supraviețuire de 93% în crestele alveolare extinse prin osteodensificare.
De asemenea, s-a raportat că osteodensificarea facilitează plasarea implantului în combinație cu elevarea podelei sinusului maxilar, cu rate de succes ridicate. Prin urmare, aplicarea principiilor de osteodensificare în procedurile de substituție imediată a molarilor oferă avantaje unice față de metodele convenționale de frezare, inclusiv control și precizie superioară, abilitatea de a extinde septul molar pentru adaptarea îmbunătățită a implantului și contactul consolidat cu osul nativ și ridicarea planșeului sinusului crestal atunci când aceasta este indicată.
CONCLUZII
Osteodensificarea facilitează înlocuirea imediată a molarului, permițând extinderea septului molar și sporind densitatea osoasă și stabilitatea primară a implantului, combinând în același timp ridicarea podelei sinusale în regiunea molarilor maxilari. Sunt necesare studii viitoare cu cohorte mai mari pentru a valida suplimentar această tehnică.
Autori: Martina Rosenbusch, CDT | Andreas Buchheimer, CDT
VITA AKZENT LC aduce culoare în fluxul de lucru digital
1
Figura: 1. Proteza superioară (realizată cu VITA VIONIC VIGO și prin tehnologia CAD/CAM) după polimerizarea finală în cuptorul foto în urma caracterizării complete.
MORFOLOGIA GINGIEI
Datorită inovațiilor tehnologice realizarea digitală a protezelor devine din ce în ce mai uzuală în laboratoarele dentare. Avantajele protezei digitale includ fabricarea eficientă, buna adaptare de la început, iar în caz de pierdere sau deteriorare, re -
producerea acesteia printr-un singur click. Realizarea morfologiei anatomice a bazei protezei este posibilă în software-ul CAM la fel ca și când s-ar folosi un cuțit de ceară și instrumente de modelat. În plus, ca dinte de sine stătător, non-bloc, VITA VIONIC VIGO oferă libertatea necesară gingiei în timpul modelării virtuale
VITA AKZENT® LC
Noile culori de pictură fotopolimerizabile pentru compozite:
• Reproduceți efectele de culoare într-un mod precis și viu
• Oferiți modificări de culoare simple și fiabile
Pentru mai multe informații vizitați www.vita-zahnfabrik.com/akzentlc_hub
contactați Adrian Apreotesei
a bazei protezei. Totuși, până acum efectul cromatic caracteristic frenului labial, vaselor de sânge, crestelor alveolare și gingiei atașate sau neatașate au putut fi reproduse doar cu ajutorul măiestriei tehnicianului și a unei pensule. Aici intră în joc culorile de pictură fotopolimerizabile VITA AKZENT LC cu efectul lor cromatic multi-fațetat, transformând lamboul labial vestibular într-o pânză pentru pictură și creație.
LAMBOUL LABIAL
VESTIBULAR DĂ FRÂU LIBER CREATIVITĂȚII
Pentru aderarea micro-retentivă, lamboul labial vestibular a fost
reconturat cu o freză pentru acrilat iar zona respectivă a fost sablată cu oxid de aluminiu. Apoi, prin pensulare a fost revitalizată zona estetică a bazei monocromatice. În acest sens s-au folosit culorile de pictură VITA AKZENT LC EFFECT STAINS în nuanțele albastru, roz, alb și roșu închis. La caracterizarea gingiei atașate și a frenului labial, s-a pregătit un amestec 1:1 din alb și roșu închis pe paleta de mixare. Cu acesta s-a trasat ușor linia frenului labial și s-a reconturat forma și culoarea crestelor alveolare în zona ginigei atașate de la 1.3. la 2.3. Astfel, gingia marginală neatașată din jurul ariei cervicale a fost omisă
Figurile:
2. Aceeași proteză maxilară din fig. 1 (realizată cu VITA VIONIC VIGO și prin tehnologia CAD/CAM) după sablarea lamboului labial cu oxid de aluminiu și înaintea caracterizării complete prezentate.
3. Dintele de proteză VITA VIONIC VIGO a fost elaborat special pentru fluxul de lucru digital.
4. În acest caz, ambele baze ale protezei au fost realizate ca parte a fluxului de lucru digital.
5. Montarea simplă și precisă a dintelui de proteză 2.1. în alveola bazei protezei.
6. Pe paleta de mixare s-a pregătit un amestec de VITA AKZENT LC alb și roșu închis.
7. Caracterizarea frenului labial cu un amestec de VITA AKZENT LC EFFECT STAINS alb și roșu închis.
8. În zona gingiei atașate crestele alveolare au fost caracterizate și reconturate simultan.
9. Vinișoarele au fost redate în detaliu prin folosirea VITA AKZENT LC albastru.
10. Întregul lambou labial a fost sigilat cu VITA AKZENT LC GLAZE.
11. După fiecare etapă intermediară de caracterizare s-a folosit cuptorul foto pentru polimerizare.
12. Rezultatul după polimerizarea finală în cuptorul foto în urma caracterizării complete.
pentru a reda aspectul roșiatic al arcadelor alveolare. Sub crestele alveolare conice și în special în zonele concave ale lamboului labial, mucoasa a fost reprodusă printr-un amestec 1:1 între roșu închis și roz. La final, vinișoarele și arterele din mucoasa intraorală au fost reproduse cu albastru și roșu închis. După fiecare etapă s-a efectuat polimerizarea intermediară în cuptorul foto pentru a asigura fixarea culorilor de pictură înainte de aplicarea substanței următoare. După caracterizarea întregii suprafețe cu VITA AKZENT LC GLAZE, proteza s-a introdus în cuptorul foto pentru polimerizarea finală.
Importanța implanturilor de tranziție în restaurarea maxilară totală
⊲ TRANSITIONAL IMPLANTS
Despre autori:
Klenise S. Paranhos, DDS, MS
Clinical Assistant Professor, Ashman Department of Periodontology and Implant Dentistry, and Assistant Group Practice Director, Cariology and Comprehensive Care,New York University College of Dentistry, New York, New York; Diplomate, International Congress of Oral Implantologists; Private Practice, Chappaqua, New York
Stuart J. Froum, DDS
Adjunct Clinical Professor and Director of Clinical Research, Ashman Department of Periodontology and Implant Dentistry, New York University College of Dentistry, New York, New York; Private Practice, New York, New York
Natacha Reis, DDS
Fellow, Advanced Program for International Dentists in Implant Dentistry, Ashman Department of Periodontology and Implant Dentistry, New York University College of Dentistry, New York, New York; Diplomate, International Congress of Oral Implantologists
Sang-Choon Cho, DDS
Clinical Associate Professor and Program Director, Advanced Program for International Dentists in Implant Dentistry, Ashman Department of Periodontology and Implant Dentistry, New York University College of Dentistry, New York, New York; Chairman, Implant Dentistry Research and Education Foundation Scientific Advisory Board; Diplomate, International Congress of Oral Implantologists; Private Practice, New York, New York
De la introducerea osteointegrării implantului de către Brånemark în anii 1960, s-a răspândit ca opțiune de tratament utilizarea restaurărilor pe implanturi, în special la arcadele total edentate. Majoritatea studiilor clinice documentează supraviețuirea și ratele de succes ale protezelor susținute de implanturi pe termen relativ scurt sau mediu, și nu pe termen lung. Pacienții pot fi îngrijorați cu privire la riscurile și rezultatele în timp ale protezelor cu sprijin implantar atunci când li se prezintă posibilitatea de a alege între această metodă și opțiunile restauratoare convenționale.
La pacienții total edentați, opțiunile terapeutice pentru restaurările provizorii includ (1) extracția dinților
O opțiune pentru trecerea de la o dentiție compromisă
la o restaurare totală susținută implantar constă în utilizarea implanturilor de tranziție, fără încărcarea imediată a celor permanente sau proteze parțiale mobilizabile. Raportul de caz prezentat include evaluarea după 20 ani, ratele de supraviețuire a implanturilor și pierderea osoasă marginală.
fără speranță, urmată de utilizarea unei proteze totale mobilizabile, (2) extracția secvențială a dinților fără speranță și menținerea dinților îndoielnici pentru a fi utilizați ca bonturi pentru restaurări fixe sau (3) extracția dinților fără speranță și utilizarea implanturilor tranzitorii (transitional implants, TI) ca bonturi pentru protezele provizorii fixe.
TI sunt implanturi cu diametru îngust (1,8-2,4 mm) ce pot fi utilizate ca bonturi, permițând pacienților supuși procedurilor de augmentare osoasă sau de țesuturi moi să funcționeze mai degrabă cu restaurări provizorii fixe, decât cu proteze totale mobilizabile. Clinic, acest lucru permite vindecarea neîncărcată a țesuturilor moi și dure augmentate după plasarea implantului. Mai mult, cu utilizarea unei restaurări temporare fixe, clinicianul și pacientul pot evalua funcția și estetica înainte de fabricarea restaurării fixe finale.
Restaurările fixe hibride cu sprijin implantar și retenționate cu șurub s-au dovedit a fi o opțiune foarte predictibilă pentru restaurarea unei arcade edentate, care oferă simplitate, costuri reduse și reparabilitate ușoară. Scopul acestui raport de caz evaluat pe termen lung este de a descrie etapele implicate
în tranziția de la un maxilar edentat cu dinți lipsiți de speranță la o restaurare totală susținută pe implanturi, folosind TI pentru susținerea protezei provizorii. Articolul prezintă diagnosticul, planificarea tratamentului și secvența terapeutică a unui maxilar total edentat și al mandibulei parțial edentate cu proteze susținute pe implanturi. De asemenea, se furnizează o evaluare a controlului după 20 ani, ratele de supraviețuire ale implanturilor și pierderea osoasă marginală.
RAPORT DE CAZ
Diagnostic și plan de tratament
În 1998, o pacientă în vârstă de 57 ani s-a prezentat la Departamentul de parodontologie și implantologie Ashman din cadrul New York University College of Dentistry (NYUCD) acuzând mobilitatea dinților și accentuând dorința unei restaurări fixe. Era nefumătoare și nu consuma alcool. Istoricul medical era necontributiv, iar cel stomatologic includea pierderea mai multor dinți din cauza bolii parodontale și a cariilor. Examinările clinice și radiografice au evidențiat edentații multiple, dinți nerestaurabili, boală parodontală și pierdere osoasă (fig. 1, 2).
Planul terapeutic maxilar includea extracția tuturor dinților restanți, o restaurare fixă provizorie susținută de șase implanturi tranzitorii, augmentarea sinusală bilaterală, inserarea a 8-10 implanturi convenționale, și o restaurare metalo-ceramică sau hibridă (fixată cu șurub) suportată de implanturi. În cazul mandibulei, s-a propus extracția dinților nr. 45 și 48 cu inserarea de implanturi în locațiile premolare secunde și molare bilateral, cu câte trei coroane fixe în consolă, cu sprijin implantar pe fiecare parte. Pacienta a decis să accepte integral doar restaurarea maxilarului și să beneficieze de implanturi mandibulare într-un cabinet privat.
Restaurarea provizorie
După amprentarea preliminară a ambelor arcade cu alginat, s-a înregistrat ocluzia. Apoi, s-a realizat un wax-up pentru a fabrica mai întâi în cabinet o restaurare maxilară fixă provizorie folosind dinții maxilari restanți ca bonturi și, ulterior, o restaurare finală de laborator utilizând șase TI în pozițiile 16, 14, 11, 21, 24, 26 și dinții fără speranță nr. 13, 23, 28 ca bonturi și, de asemenea, pentru a fabrica șabloane radiografice și chirurgicale. Pacienta a fost îndrumată pentru o tomografie axială computerizată
Figurile:
1. Vederea ocluzală inițială a arcadei maxilare.
2. Rx panoramică inițială.
3. Arcada maxilară după plasarea TI.
4. Arcada maxilară cu bara TI conjunctă poziționată.
5. Arcada maxilară cu bonturi de amprentare modulare peste TI după îndepărtarea barei.
6. Imagine frontală după inserarea restaurării provizorii la nivelul TI și al bonturilor dentare restante.
7. Rx panoramică după plasarea TI și augmentarea sinusală bilaterală cu protezare provizorie.
8. Arcada maxilară după îndepărtarea provizoriei, cu vindecare lipsită de evenimente.
9. Amprenta cu material de țesut moale pentru proteza definitivă provizorie.
10. Vedere ocluzală cu șablonul chirurgical pentru plasarea implanturilor.
11. Vedere frontală după inserarea restaurării provizorii fixe maxilare prelucrate în laborator pe implanturile nr. 16, 17, 15, 25 și 26.
(computerized axial tomographic, CAT)
Plasarea implanturilor de tranziție
Dinții nr. 22, 26 și 27 au fost extrași sub anestezie locală (lidocaină 2% cu adrenalină 1:100.000). Caninii bilaterali și molarul 28 au fost păstrați ca bonturi temporare pentru restaurarea provizorie. S-a practicat o incizie mediocrestală cu o lamă de bisturiu 15C, iar un lambou cu grosime totală a fost decolat cu un elevator periostal. Cu ajutorul șablonului chirurgical, s-au creat osteotomiile corespunzătoare celor șase locații programate pentru TI cu o freză pilot de 1,3 mm. S-au plasat apoi implanturile de tranziție folosind un driver de piese de mână în unghi drept și s-au fixat manual cu cheia alveolară (fig. 3).
Peste TI s-au plasat distanțiere cubice din plastic cu protecție gingivală pentru a preveni blocarea acrilatului sau a compozitului ce poate curge în spațiile implantare mai largi. O bară conjunctă din titan a fost introdusă prin șanțurile TI orientate în sus, traversând palatinal de caninul restant 13, prin cuspidul palatinal al controlateralului 23 și prin fosa centrală a molarului 28, și aliniată astfel încât să urmeze conturul crestei edentate (fig. 4).
Peste bara TI s-au amplasat capete modulare, angajând distanțierele de protecție gingivală (fig. 5).
La bara de metal s-a adăugat apoi rășină acrilică. Bara a fost îndepărtată pentru a verifica o cale de inserție paralelă și apoi a fost plasată înapoi în poziția corectă. Proteza provizorie fixă maxilară s-a recăptușit cu acrilat peste bara metalică, bonturi și TI (fig. 6). Bara de titan a fost încorporată în proteza provizorie de tranziție. Pacienta a fost instruită să închidă într-o dimensiune verticală a ocluziei determinată
anterior până la polimerizarea materialului de rebazare.
Închiderea primară a fost realizată cu suturi de mătase. S-au efectuat radiografii periapicale de control și s-au furnizat instrucțiunile postoperatorii, cu prescrierea unui antibiotic (amoxicilină 500 mg la 8 ore, timp de 1 săptămână), analgezic (ibuprofen 600 mg la 8 ore, la nevoie) și apei de gură (clorhexidină 0,12% pentru 10 zile). Proteza provizorie a fost ajustată și cimentată cu ciment carboxilic. Procesul de vindecare a fost lipsit de evenimente (fără infecție, inflamație sau durere).
Augmentarea sinusală
O lună mai târziu, s-a îndepărtat proteza provizorie și s-a efectuat augmentarea bilaterală sinusală utilizând abordul lateral clasic. S-au practicat incizii verticale medio-crestale, meziale și distale și au fost decolate lambouri cu grosime totală cu expunerea pereților laterali sinusali. Pentru a crea ferestrele laterale de abord, s-a utilizat o freză rotundă chirurgicală de mare viteză, cu irigație abundentă. După elevarea membranelor schneideriene, s-a efectuat grefarea osoasă cu particule mari și membrană de colagen. Închiderea primară a fost realizată cu suturi de mătase.
S-au menținut aceleași recomandări postoperatorii, inclusiv a medicației. S-a efectuat o radiografie panoramică de control (fig. 7) iar proteza provizorie a fost ajustată și recimentată. Procesul de vindecare s-a încadrat în limite normale, fără infecție, inflamație sau durere.
Intervențiile de implantare
La nouă luni după augmentarea sinusală bilaterală, s-a înlăturat
TI din poziția dentară 16, apoi trei implanturi de 4,1 x 12 mm au fost plasate în locațiile 17, 16 și 15, și un implant de 3,25 x 13 mm s-a inserat imediat postextracțional corespunzător caninului drept 13, folosind un șablon chirurgical și un cuplu de 35 Ncm. Pe implantul 13 s-a aplicat un șurub de acoperire și au fost plasate bonturi de vindecare pe celelalte trei implanturi.
Două săptămâni mai târziu, TI din locația 26 a fost îndepărtat și un implant de 5 x 15 mm a fost plasat în poziția dentară 23 cu un protocol de plasare imediată, și alte două implanturi de 4,1 x 12 mm au fost inserate în locațiile nr. 25 și 26, folosind un șablon chirurgical cu un cuplu de 35 Ncm. Un șurub de acoperire a fost plasat pe implantul nr. 23 și bonturi de vindecare pe implanturile nr. 25 și 26. Molarul 28 s-a extras sub aceeași anestezie locală utilizată anterior.
Trei săptămâni mai târziu (fig. 8), s-a înregistrat amprenta (fig. 9) pentru o proteză provizorie prelucrată în laborator, susținută pe implanturi și fixată cu șuruburi.
După șase luni, TI din locațiile 14, 11, 21 și 24 au fost îndepărtate și, folosind un șablon chirurgical, s-au inserat două implanturi de 3,25 x 13 mm corespunzător dinților 11 și 22, cu șuruburi de acoperire (fig. 10).
Proteza provizorie fabricată în laborator a fost fixată prin înșurubare pe implanturile nr. 17, 16, 15, 25 și 26 (fig. 11). După 4 luni, pacienta s-a prezentat cu o vindecare fără evenimente, procedându-se la descoperirea implanturilor corespunzătoare 13, 11, 22 și 23 (fig. 12).
Faza protetică
S-a obținut amprenta finală (fig. 13). S-a continuat cu înregistrarea interocluzală și s-a utilizat un arc facial. Au fost fabricate o matrice bucală și o configurație dentară pentru a
Figurile:
12. Arcada maxilară vindecată, după a doua etapă chirurgicală de inserare a implanturilor anterioare.
13. Arcada maxilară cu bonturile de amprentare consolidate pentru amprenta finală.
14. Arcada maxilară cu suprastructura metalică.
15. Arcada maxilară cu proteza finală.
Figurile: 16. Rx panoramică la controlul de 1 an. 17. Rx panoramică la controlul de 5 ani.
Figurile:
18-20. Controlul după 20 ani: Rx panoramică (fig. 18), CBCT (fig. 19) și aspectul clinic (fig. 20).
evalua spațiul disponibil pentru proteza finală, precum și ocluzia, estetica și fonetica. Pe implanturile nr. 13, 11, 22 și 23 s-au fixat bonturi personalizate, iar bonturile octa au fost înșurubate pe implanturile nr. 17, 16, 15, 25 și 26. Verificarea s-a efectuat cu ajutorul radiografiilor periapicale. A urmat proba pasivă a suprastructurii metalice (o secțiune anterioară și două posterioare), s-a înregistrat ocluzia și o amprentă de preluare. Au fost incluse două interblocări, câte una în fiecare extremitate a segmentului anterior (fig. 14). Proteza maxilară totală acrilică hibridă susținută cu șuruburi pe implanturi a fost livrată după atașarea bonturilor personalizate la o torsiune de 32 Ncm și a celor octa la 35 Ncm și după proba suprastructurii metalice, inclusiv a interblocărilor. După obținerea consensului privind fonetica, ocluzia și estetica (fig. 15), s-a verificat adaptarea prin radiografii periapicale. Pacienta, foarte mulțumită de rezultat, a fost instruită cu privire la igiena orală.
Control
Ședințele de control au fost programate la 1, 2, respectiv 4 săptămâni; apoi la 6 luni și 1 an după inserție. Radiografiile și examenele clinice au evidențiat țesuturi moi periimplantare sănătoase, niveluri osoase marginale menținute, iar protezele erau stabile (fig. 16). Instrucțiunile de igienă orală au fost consolidate, iar dispensarizarea s-a stabilit la intervale de 3-6 luni. La vizita de control de 5 ani, pacienta prezenta o sănătate excelentă a țesuturilor moi periimplantare, niveluri stabile ale osului marginal și o bună stabilitate a protezelor (fig. 17).
În 2020, pacienta s-a prezentat la clinica de parodontologie și stomatologie implantară NYUCD
după douăzeci de ani. Examenul clinic și evaluarea radiografică au obiectivat că arcada maxilară încă prezenta o sănătate bună a țesuturilor moi periimplantare și un nivel osos marginal stabil, cu o ușoară pierdere osoasă la implanturile nr. 17, 13, 11 și 23 (fig. 18-20). Proteza maxilară beneficia de stabilitate adecvată, doar cu lipsa prin ciobire a porțelanului de la nivelul suprastructurii de partea dreaptă. Pacienta a fost sfătuită să înlocuiască proteza totală maxilară acrilică hibridă, fixată cu șuruburi pe implanturi, opțiune pe care a refuzat-o din considerente financiare.
DISCUȚII
Reabilitarea pacienților care refuză să poarte o proteză totală mobilizabilă imediată/ interimară în timpul procesului de vindecare este o provocare. Diagnosticul corect, planificarea adecvată a implanturilor și cooperarea multidisciplinară reprezintă cheia pentru succesul rezultatelor. Impactul psihosocial al purtării unei proteze mobilizabile a fost bine documentat, evidențiind efectul general negativ și preferința alegerii restaurărilor fixe.
Conform studiilor histologice, TI pot obține o osteointegrare cu succes chiar și atunci când sunt încărcate imediat. Mai mult, un studiu a raportat că 55% dintre TI plasate au avut valori ale cuplului de peste 20 Ncm, ceea ce se consideră a fi o osteointegrare reușită. În cazul de față, TI au oferit stabilitate pe termen lung, funcție și estetică, în timp ce se desfășurau alte proceduri de tratament și avea loc osteointegrarea implanturilor permanente.
Avantajele utilizării TI pentru restaurările provizorii înșurubate includ: o vindecare îmbunătățită
a locațiilor postextracționale sau augmentarea crestei alveolare prin prevenirea încărcării funcționale premature și a celei nepremature; evitarea încărcării transmucoase în perioada de vindecare a augmentării sinusale; și susținerea restaurărilor provizorii fixe precum și menținerea dimensiunii verticale a ocluziei. În plus, se elimină și problema slăbirii restaurărilor provizorii fixe cauzate de spălarea treptată a cimentului, care pot pot fi recuperate fără a le deteriora.
Complicațiile tehnice și biologice pot fi tratate relativ facil în comparație cu cele ale restaurărilor provizorii cimentate, motiv pentru care sunt de preferat variantele fixate cu șurub. Restaurările provizorii bazate pe wax-up-uri protetice ideale permit modificări estetice tisulare și ale dinților în perioada vindecării. Pacientul poate participa la selectarea culorii și mărimii dinților, care la rândul lor pot fi ușor modificate în timpul fazei de restaurare temporară. Acest lucru permite vizualizarea rezultatului estetic final. De asemenea, TI permit fixarea șablonului chirurgical în timpul plasării implanturilor.
Cu toate acestea, trebuie menționate dezavantajele utilizării TI. Forțele excesive asupra TI în contextul unui os de slabă calitate pot cauza fracturi sau pot interfera cu procesul lor de osteointegrare. Sunt necesari minimum 7 mm de os și 6-7 mm de spațiu ocluzal (4 mm pentru bont și încă 2 mm pentru materialul de adaptare și restaurare). De asemenea, proximitatea TI față de implanturile permanente poate interfera cu osteointegrarea celor definitive. Costul crescut și timpul petrecut în cabinet, precum și posibilitatea de fracturare în timpul îndepărtării sunt considerați, la rândul lor, factori de descurajare.
În general, TI pot fi un adjuvant valoros al tratamentului implantar deoarece permit o osteointegrare de succes, în timp ce pacienții rămân cu o restaurare provizorie funcțională fixă pe toată perioada terapeutică. Deși TI au fost concepute pentru a fi utilizate pe termen scurt, s-a demonstrat că pot rămâne în funcțiune pentru perioade destul de lungi de timp. În raportul de caz prezentat, TI utilizate au rezistat în funcțiune până la 18 luni.
Protezele hibride acrilice susținute pe implanturi pentru reconstrucția totală a arcadei dentare au fost folosite de mult timp cu rate ridicate de supraviețuire și succes atât a implanturilor, cât și a protezelor. Cea mai frecventă problemă cu acest tip de proteză sunt complicațiile tehnice protetice, în special ciobirea dinților acrilici (ca și în cazul de față) sau fracturile din zonele posterioare. Aceste complicații cresc atunci când arcada antagonistă este reprezentată de o dentiție naturală sau o proteză fixă susținută pe implanturi. Cu toate acestea, protezele hibride acrilice sunt mai puțin costisitoare, pot atinge estetica dorită și pot menține funcția pe termen lung.
Ședințele de control/întreținere a implanturilor sunt esențiale pentru succesul pe termen lung al tratamentului implantar. Igiena orală deficitară și lipsa întreținerii cauzează acumularea de biofilm bacterian, cu perimucozită (inflamația țesuturilor moi periimplantare) care, netratată, progresează spre periimplantită (pierderea osoasă în jurul implanturilor). În plus, pacienții cu boală parodontală anterioară sunt mai predispuși la afectare periimplantară, ceea ce accentuează importanța dispensarizării frecvente. De aceea, pacientul trebuie puter-
nic motivat să mențină o bună igienă orală și să urmeze un program strict de întreținere.
CONCLUZII
Implicația clinică a raportului de caz prezentat cu reabilitarea maxilară totală și reconstrucția mandibulară parțială după o perioadă de funcționare de 20 ani constă în faptul că implanturile pot avea succes pe termen lung atunci când se utilizează fie un protocol imediat, fie unul întârziat, indiferent dacă se realizează sau nu adiție osoasă. Mulți pacienți se prezintă
cu așteptări mari pentru restaurări fixe imediate și estetice. Cu toate acestea, un astfel de tratament nu este întotdeauna posibil în situațiile în care cantitatea și calitatea osului sunt deficitare și/sau numărul de bonturi existente nu permite o temporizare fixă imediată. În acest raport de caz, încorporarea implanturilor de tranziție a fost utilizată pentru a obține o restaurare temporară fixă imediată, satisfăcând nevoile pacientului și prevenind totodată încărcarea transmucoasă în timpul fazelor de vindecare ale augmentării sinusurilor și plasării implantului.
Private Practice, Merritt Island, Melbourne/ Suntree, Lake Nona, and Winter Park, Florida; Co-founder, Digital Dentistry Institute
Antrenați să obțină o anatomie precisă cu o tehnică manuală dibace, cei mai buni clinicieni au inclus logica substanțială și rațiunea în știință; cu toate acestea, crearea de proteze funcționale și naturale din punct de vedere estetic solicită în plus pentru culoare și formă vizuală. Deși va exista întotdeauna o nișă pentru
Sunt evidențiate cele mai recente progrese tehnologice atât pentru planificarea, cât și pentru un tratament raționalizat minim invaziv, care egalează sau depășește stomatologia estetică de ultimă oră chiar și în cazuri extrem de complexe și provocatoare.
clinicienii superlativi care posedă această miriadă de talente, datorită aplicațiilor stomatologice digitale, tot mai mulți practicieni pot obține rezultate impecabile cu ajutorul tehnologiei sofisticate și, prin urmare, mai mulți pacienți pot primi rezultate optime și predictibile. În niciun caz multitudinea de sisteme software care concu-
Alegeți Implantologia
Digitală de la Dentsply Sirona
Mai puțini pași.
Pacienți
mai mulțumiți.
Alegerea perfectă în implantologie
pentru un flux de lucru digital validat:
PrimeTaper > Primescan > Atlantis
Atlantis
Bonturi cu livrare în 48h.
rează pentru atenția clinicianului în practica stomatologică modernă nu compromite proiectarea protetică a zâmbetului. De fapt, actualmente planul de tratament începe cu analize faciale extrem de cuprinzătoare, transformând fotografii multi-unghiulare în rezultate generate de calculator care iau în considerare linia mediană, liniile labiale și chiar distanța dintre ochi și gură. În plus față de trasarea unor ghidaje foarte specifice în planul restaurator pentru clinician, software-ul contemporan oferă pacientului o previzualizare a rezultatului, care adesea poate fi principalul factor motivațional pentru acceptarea tratamentului.
PLASAREA
GHIDATĂ
A IMPLANTULUI
După aprobarea de către pacient a zâmbetului propus, aceleași date pot fi importate în software-ul de planificare a implanturilor pentru a le determina poziționarea. Acest lucru este benefic deoarece planificarea digitală a cazului pentru topografia implanturilor este cea mai eficientă atunci când planificarea este ghidată protetic, permițând astfel angularea anticipată a implanturilor pentru a ancora protezele cu precizie maximă. Clinicianul implantolog încorporează apoi fișierele corespunzătoare din software-ul de planificare în modalitatea ghidată selectată.
În prezent, se utilizează trei tipuri de plasare ghidată a implanturilor: chirurgia ghidată static cu un șablon rășinic tipărit sau unul metalic sinterizat cu laser, aplicațiile de navigație bazate pe camere dinamice și plasarea implantului asistată de robot. Aceasta din urmă combină avantajele unei limite fizice asociate cu șablonul tipărit și flexibilitatea schimbă-
rilor interoperative asociate cu navigația bazată pe camere, favorizând apariția unei modalități care oferă posibilitatea dobândirii unor rezultate funcționale și estetice extrem de predictibile.
Chirurgia robotică a fost implementată în mai multe discipline pentru un tratament medical sofisticat, nu numai pentru a asigura precizie și rezultate predictibile, ci și pentru a reduce timpul de recuperare pentru pacient. Plasarea ghidată a implantului a evoluat de la dezvoltarea șabloanelor fizice statice încă din 2004 (viabile în practică și astăzi, deși cu mai puțină flexibilitate decât opțiunile actuale de navigație și robotizare) la navigația cu camera dinamică introdusă un deceniu mai târziu și care a influențat semnificativ arta preciziei.
Potrivit lui Block și Emery, pionierii utilizării navigației dinamice, controlul adâncimii și al angulației implanturilor au devenit mai precise, chirurgii pot evita în mod mai predictibil nervul alveolar inferior, iar mobilizarea lamboului poate fi redusă la minim pentru a promova utilizarea unei proceduri mai puțin invazive pentru pacient. Utilizarea navigației ajută la colaborarea dintre clinicienii chirurgi și restauratori în combinarea planului virtual cu orchestrarea tratamentului, permițând astfel atingerea unui nivel ridicat de rezultate specifice pacientului. Navigația dinamică a fost adoptată pe scară largă deoarece este un flux de lucru flexibil, eficient din punct de vedere al timpului și al costurilor; cu toate acestea, după cum indică Block și Emery, clinicianul trebuie să treacă printr-o curbă de învățare pentru a dobândi competențe și va trebui să ia în considerare pregătirea și simularea.
Ghidajul chirurgical robotic a fost perfecționat continuu de la introducerea sa în 2017. Întrucât este încă la început, vor fi necesare numeroase studii multicentrice bazate pe dovezi pentru a produce rezultatele superioare anticipate ale datelor. Ghidarea robotică a introdus termenul „haptic” în vocabularul chirurgical. Haptic se referă la ghidarea fizică în plus față de ghidarea vizuală și auditivă în timpul intervenției chirurgicale cu implant; programul software al sistemului robotizat utilizează o scanare CBCT a pacientului și permite planificarea 3D a poziționării ideale a implantului pe baza disponibilității osoase, a încărcăturii biomecanice și a proiectării protezelor definitive. Asistența robotică oferă apoi chirurgului ghidarea fizică a frezelor în poziția, angulația și adâncimea dorită. Când orientarea coincide cu cea planificată, nu există rezistență robotică (haptică); dacă frezele deviază, robotul va constrânge axul instrumentului spre orientarea planificată. Haptic se referă la rezistența vibratorie pe care chirurgul o experimentează la senzațiile normale de frezare sau implantare.
Deși ghidajele statice, de navigație și robotizate oferă asistență digitală valoroasă în obținerea de rezultate estetice și funcționale, viitorul ghidajului robotic promite să atingă cel mai înalt grad de precizie. Șabloanele statice prezintă riscul de fracturare și pot împiedica vizibilitatea clinicianului la locul osteotomiei; în plus, este imposibilă ajustarea planului propriu-zis în timpul procedurii chirurgicale și efectuarea intervenției ghidate. Navigația intraoperatorie permite clinicianului să facă ajustări și oferă informații vizuale în timp real printr-un ecran, deși tinde să existe o aderență mai rigidă la planul digital.
CAZUL 1 - Figurile:
1. Situația inițială la prezentare.
2. Plan de tratament digital ghidat protetic.
3, 4. Plasarea implanturilor folosind ghidajul robot haptic. Pe măsură ce se pregătesc osteotomiile, brațul robotic blochează piesa de mână în poziția spațială corectă atât în direcția axială cât și în privința angulației, iar pe măsură ce clinicianul practică osteotomia la adâncimea adecvată, brațul împiedică frezarea ulterioară spre apical.
Figurile:
5. Analiza CBCT postoperatorie arată plasarea corectă a celor cinci implanturi anterioare.
6. Rezultatul final la livrarea coroanelor ceramice frezate, fixate cu șuruburi.
#13
#21
#11
#12
#22
În plus, procedura se efectuează în esență cu mâna liberă, fără granițe fizice. Îndrumarea haptică urmărește în prezent să ofere cea mai bună aderență la plan, așa cum el se conturează în mintea clinicienilor. Folosind un flux de lucru în întregime digital, următoarele studii de caz demonstrează folosirea ghidajului robotic cu abateri reduse dramatic de la plan la execuție.
CAZUL (1)
O pacientă de vârstă mijlocie s-a prezentat cu o dentiție maxilară afectată de leziuni traumatice (fig. 1). În mod obișnuit, tratamentul ar fi planificat prin consolidarea mai multor implanturi adiacente pentru o rezistență mecanică optimă și o distribuție optimă a încărcăturii. Totuși, în acest caz, pacienta a solicitat în mod specific câte un implant independent pentru fiecare dinte (locațiile 13 până la 22), întrucât în antecedente avusese experiențe neplăcute cu punțile dentare și își dorea cu tărie să poată menține restaurările într-o manieră cât mai apropiată de dinții naturali, individuali, fără a avea nevoie de protocoale de întreținere adjuvante din cauza restaurărilor conjuncte. Deși această opțiune nu se recomandă de obicei din cauza provocărilor pe care le implică în executarea terapiei din perspectivă estetică, practicianul a fost de acord cu această abordare pentru a satisface dorințele pacientei. Astfel, tratamentul a fost planificat digital în mod corespunzător.
S-a creat un flux de lucru complet digital, permițând un tratament în colaborare cu chirurgul oral. Faza de diagnostic a inclus fotografierea intraorală prolifică și scanarea CBCT, cu focalizare pe afișarea papilelor interdentare adecvată vârstei pacientei, care
este un element estetic cheie necesar pentru planificarea virtuală a tratamentului.
Planul de tratament complet digital a fost ghidat protetic (fig. 2), clinicianul ținând cont de urgența critică de a plasa optim implanturile, la o distanță ideală de 3 mm, menținând în același timp cea mai mare parte a crestei osoase interproximale și respectând cu strictețe designul planificat, bazat pe ghidurile estetice elaborate de către Tarnow și colab. pentru zona estetică anterioară a maxilarului. Echipa clinică a ales să folosească ghidajul robotic ce permite markerilor fiduciari să verifice acuratețea plasării, a angulației și a adâncimii.
În pregătirea pentru procedura chirurgicală, s-au folosit grefe osoase moderate și augmentarea țesuturilor moi pentru a crea parametri orali ideali pentru găzduirea implanturilor. În zona estetică frontală a maxilarului s-au plasat cinci implanturi folosindu-se ghidajul robot haptic (fig. 3, 4). Procedura s-a realizat în totalitate fără lambouri, contribuind la minimizarea traumei pentru pacientă. Având control deplin asupra robotului, chirurgul a ghidat brațul către pozițiile implantare planificate, în timp ce inspecta tipul de țesut moale la emergență, cu observarea calității osului și monitorizând respectarea planului cu verificarea acurateței intraoperatorii a sistemului robotizat. Actualizările audio și vizuale în timp real au confirmat că parametrii clinici au fost atinși cu succes.
Scanările CBCT postoperatorii au indicat un nivel ridicat de precizie prin respectarea plasării planificate a implanturilor, cu compromis minim asupra țesutului moale din jur (fig. 5). Pentru den-
tistul restaurator, oferirea acestei topografii extrem de precise a implanturilor în os de calitate ideală a contribuit la asigurarea unei fundații robuste, fixată în siguranță pentru protezele definitive. În perioada de vindecare de 4 luni, pacienta a purtat o proteză provizorie mobilizabilă. Cinci coroane ceramice frezate individuale, fixate cu șurub au finalizat tratamentul complet digital utilizat pentru restaurarea pacientei fără complicații. După cum se arată în fotografiile realizate la livrarea protezelor finale, restaurarea planificată și executată integral digital a obținut un rezultat complet tehnologic, cu aspect natural, iar pacienta a fost extrem de mulțumită (fig. 6).
CAZUL (2)
Un pacient s-a prezentat cu displazie ectodermică clasică, anomalie congenitală cauzată de o genă unică sau o pereche de gene anormale. Erau evidente malformația tipică a crestei alveolare, deficiența osoasă și absența mugurilor dentari (fig. 7). Reabilitarea maxilo-facială a adulților cu displazie ectodermică este realizată cu cel mai mare succes prin protocoale terapeutice care utilizează implanturi osteointegrate și protetica ceramică avansată pentru a oferi zâmbete estetice. Planul de tratament pentru acest pacient a urmărit implementarea unei proteze definitive pe arcada maxilară construită pe patru implanturi - două în zona estetică anterioară și două implanturi posterioare înclinate, plasate adiacent peretelui anterior al sinusului (fig. 8).
A fost creat un design digital complet integrat, focalizat pe rezultatele dorite de pacient de a avea un zâmbet estetic, cu formă și funcție ideală, cât mai aproape
CAZUL 2 - Figurile:
7. Situația inițială la prezentare.
8. Planul de tratament digital cu poziționarea implantului planificată pentru a optimiza distribuția pentru protezele fixe cu sprijin complet implantar, care urmează poziția ideală pentru emergența restauratoare și proiectarea protezei.
9. Pozițiile de implantare propuse prechirurgical în scanarea digitală cu corpurile de scanare inserate pentru a permite fabricarea înainte de intervenția chirurgicală a restaurării provizorii fixate cu șuruburi.
10. Fișiere STL maxilare și mandibulare ale scanărilor prechirurgicale cu pozițiile propuse ale implanturilor încorporate în fișierele din software-ul de proiectare, permițând proiectarea și frezarea protezelor provizorii.
11. Restaurarea provizorie pregătită cu un bont anterior pentru a facilita alinierea implanturilor.
12. Restaurările finale.
de o dentiție naturală. Designul zâmbetului creat cu software-ul de proiectare și imaginile de scanare a suprafeței au fost îmbinate prin folosirea fișierelor STL și CBCT, pentru a crea un plan chirurgical virtual, iar apoi a fost fabricată o restaurare provizorie fixă prefabricată fixată cu șurub - polimetil metacrilat prelucrat pe un dispozitiv de frezare cu cinci axe care urma să funcționeze ca bază pentru rezultatul dorit (fig. 9, 10). Natura hipoplastică a țesutului și deformarea congenitală au necesitat o precizie strictă în plasarea implanturilor. S-a implicat ghidajul robotic pentru a se asigura că se pot face ajustări în timp real dacă osul sau țesutul moale contraindica planul de tratament.
Predictibilitatea a guvernat fiecare aspect al acestui plan. Înainte de faza chirurgicală a tratamentului, echipa clinică a analizat banca de analize statistice provenită de la 40 pacienți tratați anterior, indicând deviații coronare, apicale și angulare cu folosirea ghidajului robotic. Fiecare luare în calcul a augmentării tisulare, a remodelării osoase, plasării implantului și ajustării protezei a creat „intervale de încredere” pentru succesul acestui caz. Cunoscând predictibilitatea tehnologiei, chirurgul poate efectua extracția dinților necesari și poate plasa cele patru implanturi. Restaurarea provizorie a fost deja pregătită cu unul dintre
DISCUȚII
Furnizarea stomatologiei implantare și protetice precise și artistice a cunoscut o schimbare de paradigmă datorită tehnologiei. În ultimul deceniu s-au realizat progrese semnificative în onorarea mandatului formulat de Dr. Per-Ingvar Bränemark: succesul reconstrucției implantare constă în precizia plasării implanturilor în sine. Debutul planificării virtuale a avansat semnificativ procedurile chirurgicale cu mână liberă, dar conceptul de chirurgie ghidată, care a condus la navigația cu camere și, în cele din urmă, la ghidarea robotică, a îmbunătățit procesele utilizate pentru plasarea precisă a implanturilor. De asemenea, a redus semnificativ riscul de afectare a nervilor și a dinților vecini. În plus, plasarea implantului cu navigație și fără lambou optimizează poziția implantului în raport cu cerințele protetice prin angajarea unui volum osos mai mare, ceea ce duce la o stabilitate primară pentru încărcare imediată.
Achiziția de date digitale a permis clinicienilor să învețe mai mult ca oricând despre fiziologia orală a pacienților lor. Scanerele intraorale au eliminat aproape total amprentele convenționale și modelele turnate, servind drept bază de încredere pentru fișiere STL precise, care, atunci când se combină cu imagistica CBCT, oferă practicienilor un volum de informații diagnostice pentru a planifica chiar și cel mai complex caz. Evaluarea calității osoase și integritatea țesuturilor cu perspectivă digitală contribuie în mare măsură la veridicitatea
care funcționează biomecanic și realizează o estetică naturală ideală individuală. Dacă există un aspect al tratamentului protetic care ar putea găsi provocări în era digitală, acesta ar consta în munca artistică minuțioasă a ceramistului, cu modelarea și pictarea dinților pentru a imita natura; cu toate acestea, odată cu perfecționarea continuă a protezelor fabricate digital, atât provizorii, cât și definitive, se pare că a fost atinsă egalitatea cu restaurările realizate manual.
Mulți pacienți aleg astăzi restaurări dentare cu sprijin implantar deoarece, împreună cu gratificarea aproape instantă, oferă securitate psihologică, încredere în sine sporită, capacitate masticatorie mai sigură, alături de o fonetică și o estetică îmbunătățită. Atât frezarea, cât și tipărirea protezelor au evoluat și tehnologia actuală include software care poate crea simultan substructura, fațetarea și replicarea țesuturilor moi într-un singur proces. Aceste proteze fabricate, dacă se bazează pe o înregistrare clinică precisă și pe o digitizare atentă de laborator, sunt capabile să ofere un zâmbet natural și, cel mai probabil, fără să necesite ajustări clinice.
CONCLUZII
Chirurgia implantară cu cea mai inteligentă planificare și mai precisă execuție va necesita în continuare un finisaj protetic
Deși atât înțelepciunea și logica umană, cât și viziunea artistică în profesia dentară vor fi necesare întotdeauna, progresele extraordinare dobândite în tehnologia digitală au îmbunătățit considerabil precizia și rezistența restauratoare. Utilizarea software-ului pentru întregul flux de lucru terapeutic, de la achiziția datelor până la livrarea protezelor, economisește timp substanțial, făcând mai disponibilă îngrijirea de calitate și lărgind spectrul de pacienți care ar putea beneficia de obținerea unui zâmbet sănătos.
V-Posil Mono FastPotrivit in special pentru amprentarea pe implanturi
