DEZVOLTARE WEB inregistrare@actualitatistomatologice.ro www.dentalnews.ro/gdpr
www.webdin.ro
www.dentalnews.ro
ISSN: 1583-6010
Descoperă NOUL Scanner Intraoral Trios 5!
Tehnologie de scanare inteligentă special concepută pentru o igienă îmbunătățită, ergonomie de nivel superior și scanare fără efort. Trios 5 stabilește un nou standard în protecția pacienților și controlul infecțiilor.
Această nouă versiune de scanner, Trios 5, este cu 30% mai mic, 20% mai ușor comparativ cu Trios 4.
Scannerul este calibrat, ceea ce înseamnă că nu trebuie recalibrat după un anumit număr de scanări. Este întotdeauna gata de utilizare!
Management inteligent al bateriei - Când ești în mijlocul unei zile pline, cu siguranță vrei să continui fără a fi nevoie să schimbi sau să încarci bateriile. Astfel că, durata de viață a fost optimizată.
Motorul ScanAssist oferă scanări de precizie fără efort și eficiente. De fiecare dată.
Pentru mai multe detalii: Vlad Popescu | 0731.444.106 | vlad.popescu@dentotal.ro
www.dentotal.ro | Str. Gara Herastrău nr. 2, Equilibrium - Clădirea 1, et. 5, Sector 2, București
Pentru detalii scanează codul QR
Nr. 97 / martie 2023
Cuprins
EDITORIAL ⊲
6
Răspunsurile corecte la articolul de EC din numărul trecut: Managementul infecțiilor endodontice; ghid de prescriere și riscurile clindamicinei: 1b, 2c, 3c, 4a, 5d, 6d, 7b, 8a, 9b, 10d.
SECȚIUNE STOMATOLOGIE DIGITALĂ
DIGITAL DENTISTRY ⊲
IMPRESSION MATERIALS & INTRAORAL SCANNING
Soluții pentru amprente digitale previzibile
ADHESION / BONDING
Protocoale adezive actuale pentru restaurări ceramice indirecte elaborate digital
ORTHODONTICS / ALIGNERS
Ortodonția în era digitală: mai mult decât alinierea dinților
INTERDISCIPLINARY
ESTHETIC TREATMENT
Impactul stomatologiei digitale în tratamentul estetic interdisciplinar
FULL-ARCH TREATMENT
Conţinutul materialelor publicitare şi al articolelor promoţionale aparţine firmelor producătoare importatoare sau distribuitoare ale produselor respective.
EMC Publicație creditată de Colegiul Medicilor Dentiști din România. Detalii pe www.dentalnews.ro/EMC
ROUNDTABLE ⊲
WRITING FOR A DENTAL PUBLICATION
Care sunt considerentele pentru conceperea unui articol într-o publicație stomatologică?
BUSINESS OF DENTISTRY ⊲
DENTAL PRACTICE
Cele patru etape antreprenoriale ale cabinetului stomatologic
CONTINUING EDUCATION ⊲
DENTAL FRACTURES
Dilema diagnostică a dinților cu fracturi „neseparate”
KOIS CENTER CASE ⊲
CONSTRICTED CHEWING PATTERN
Corectarea unei ocluzii anterioare adânci cu tipar masticator constrâns
REVIEW ⊲
ORTHODONTIC RETAINERS –GINGIVAL RECESSION
Impactul retainerelor ortodontice asupra recesiei gingivale
8
12
68
76
PUTEREA STOMATOLOGIEI DIGITALE LA PROPRIU 20 46
ADVERTORIALE
ADOM ⊲
O tehnică programată digital pentru a simplifica tratamentul implantar cu extracție secvențială
EVENIMENTE
SSER 20th ANNIVERSARY ⊲
BUCHAREST | 18-20 Mai 2023
International Conference of Esthetic Dentistry
5
LIDER EDUCAȚIONAL ÎN
BUSINESS MEDICAL
Experiență aplicată de peste două decenii de activitate
BREDENT ⊲
TERAPIE FOTODINAMICĂ
Utilizare indispensabilă în restaurarea imediată: “DA!” pentru dezinfectare
Prof. Anca Silvia Dumitriu Editor Șef Actualități Stomatologice
PUTEREA STOMATOLOGIEI DIGITALE la propriu
Sau altfel spus: „un efort calculat pentru un rezultat ideal biologic, structural, funcțional și estetic care îmbunătățește dramatic încrederea și calitatea vieții pacientului”. Exact ce așteaptă pacienții de la noi - echipa angajată în redarea funcției și, mai ales a zâmbetului lor, la propriu și la figurat. Vizualizarea de către pacienți a rezultatelor anticipate încă din etapa de planificare precum și posibilitatea de a-și aduce aportul la designul noii lor dentiții, confortul sporit și reducerea timpului total de tratament sunt avantajele convingătoare pe care aceștia le numără la propriu când consideră aprobarea unui anume plan de tratament propus. Din punctul nostru de vedere, minimizarea incertitudinilor, maximizarea predictibilității rezultatelor și facilitarea comunicării interdisciplinare reprezintă, la propriu, principalele beneficii ale digitalizării stomatologiei.
Deschidem anul cu o ediție a revistei ce cuprinde o secțiune consistentă
DIGITAL DENTISTRY:
• Principiile de bază ale scanării optice sunt discutate prin prisma metodelor de retracție și izolare, a limitei marginilor subgingivale, controlului hemostazei și acurateții
înregistrărilor țesuturilor intraorale dure și moi.
• Pentru că succesul clinic în timp al oricărei proceduri adezive depinde de înțelegerea modului de tratare a ambelor interfețe (bont-material), vă propun o revizuire actualizată a celor trei tipuri de ceramică pentru restaurări indirecte elaborate CAD/ CAM și, implicit, a protocoalelor adecvate de cimentare.
• Progresele digitale schimbă decisiv și terapiile ortodontice, specialitate aflată în topul schimbării filozofiei de abordare.
• Abilitățile stomatologiei digitale în rezolvarea interdisciplinară a unui caz estetic complex sunt ilustrate într-un raport de caz, amplu detaliat.
• Un alt articol selectat descrie pas-cu-pas o tehnică de simplificare a tratamentului implantar cu extracție secvențială prin utilizarea instrumentelor și tehnologiilor digitale.
MAI MULT
Un scenariu obișnuit în activitatea clinică și totodată unul dintre cele mai dificile diagnostice este reprezentat de fracturile neseparate ale dinților fără antecedente endodontice. Epidemiologia, instrumentele diagnostice, factorii de prognostic și un
algoritm terapeutic bazat pe dovezi alcătuiesc tema educației continue.
• Revine necesitatea unei abordări sistematice și fără „scurtături” pentru a diagnostica și trata corect afecțiunile de bază – exemplificarea este a unei ocluzii adânci, cu un tipar masticator restrâns, caz restaurat pe o perioadă de trei ani.
• Un subiect controversat - efectele retainerelor ortodontice asupra recesiei gingivale la nivelul dinților anteriori mandibulari este analizat prin dovezile disponibile în literatură.
• Opinii excepționale cu privire la principiile după care ne ghidăm când concepem un articol de specialitate sunt reunite în dezbaterea Q&A.
• În dezvoltarea unui cabinet, sunt identificate patru etape; de ce majoritatea se oprește surprinzător la penultima?
Dacă redarea zâmbetului pacienților noștri poate avea și o interpretare metaforică, implementarea stomatologiei digitale în practica de rutină ne conferă puterea de a reproduce doleanțele acestora întocmai cum și le vizualizează cu ochii minții. Doar că la propriu de data aceasta.
Cu prietenie, Anca Silvia Dumitriu
DIGITAL DENTAL by MegaGen SOLUTIONS
Initial stability measuring system
MEDIT
Intraoral and desktop scanners
3D printers and materials
Surgical solutions
Guided surgery and immediate loading
Dental unit
Intraoral scanners and radiology solutions
Occlusal analysis system
Surgical solutions
Dental cameras
What Should You Consider When Writing for a Dental Publication?
Q: Care sunt considerentele pentru conceperea unui articol într-o publicație stomatologică?
⊲ WRITING FOR A DENTAL PUBLICATION
Despre autori:
Steven R. Jefferies, MS, DDS, PhD
Guest Researcher, Department of Applied Materials Science, Uppsala University, Uppsala, Sweden
Norman Tinanoff, DDS, MS Professor, Division of Pediatric Dentistry, School of Dentistry, University of Maryland, Baltimore, Maryland
Theodore P. Croll, DDS
Clinic Director, Cavity Busters Doylestown, Doylestown, Pennsylvania; Adjunct Professor, Pediatric Dentistry, University of Texas Health Science Center at San Antonio (Dental School); Clinical Professor, Pediatric Dentistry, Case Western Reserve University School of Dental Medicine, Cleveland, Ohio
Steven R. JEFFERIES, MS, DDS, PhD
„Nu există nicio formă de proză mai greu de înțeles și mai plictisitoare de lecturat decât o lucrare științifică mediocră” Francis Crick, BSc, PhD, The Astonishing Hypothesis (1994)
Scrierea eficientă în stomatologie este dificilă, dar plină de satisfacții. Publicarea cu succes a informațiilor științifice, fie în stomatologie, fie în alte discipline clinice/științifice implică talent și diverse abilități. Experiența mea ca investigator și autor a fost în domeniul cercetării de laborator și clinice a biomaterialelor și dispozitivelor. Articolele din acest domeniu sunt adesea complexe, cu detalii considerabile, fiind greu de parcurs; o redactare îndo-
ielnică suplimentează bariera din calea unei comunicări eficiente.
„O bună cercetare științifică începe cu o idee originală care este pusă în practică prin intermediul unei metodologii robuste.” Cu toate acestea, la fel de importante în comunicarea scrisă sunt atât cunoștințele și experiența tehnică aprofundată, cât și o stăpânire a disciplinelor mai „clasice” de educație, cum ar fi limbajul, gramatica și logica. Toți acești factori influențează psihologia și mecanismele de interpretare retorice prin care cititorii procesează textul scris.
Deși multe concepte de bază ale unei bune scrieri științifice au fost articulate în literatură, autorii din sfera stomatologiei pot utiliza
următoarele patru principii: Colaborarea este esențială. Având în vedere complexitatea cunoștințelor și cercetării în stomatologie, colaborarea dintre cercetători și investigatori a devenit o necesitate. A avea mentori la începutul carierei și a servi ca mentor mai târziu promovează o bună cercetare și scriere.
Cititor exhaustiv al literaturii.
Citirea extensivă în domeniul ales de către un investigator al literaturii de profil oferă nu numai intelectul de a înțelege, procesa și analiza stadiul tehnicii, ci consolidează și îmbunătățește continuu calitatea scrisului.
„Scrierea științifică necesită practică”. Într-adevăr, o bună scriere științifică în stomatologie poate fi realizată doar cu o practică considerabilă și continuă, alături de o critică constructivă.
Relatarea unei povești. Pe lângă a comunica o idee sau ipoteză bună, o metodologie robustă, constatări clare și interesante, o interpretare solidă a acestor constatări și concluzii solide și bine întemeiate, cercetarea și scrierea științifică trebuie să „spună o poveste.”
În redactarea științifică, adesea autorii nu reușesc să aprecieze mecanismele cititorilor de prelucrare a informațiilor și subestimează dificultățile și ambiguitățile inerente procesului de citire. Un bun manuscris științific ar trebui să sprijine psihologia și logica modului în care cititorii procesează informațiile scrise pentru a obține sens și valoare din text.
Norman TINANOFF, DDS, MS
Când porniți într-un proiect de publicație stomatologică, există o serie de întrebări și sugestii pe care le puteți lua în considerare și care pot ajuta la avansarea efortului academic, de la formulare până
la trimiterea către revistă. Înainte de a începe, considerentele ar putea include: Va fi subiectul demn de interes, va face o diferență și va aduce progres științei? Este subiectul adecvat jurnalului și publicului vizat? Conținutul se aplică la majoritatea situațiilor și la majoritatea populațiilor? Cel mai important, autorii trebuie să se întrebe dacă au timp și perseverență să facă cercetări, scrieri și revizuiri.
Un alt set de întrebări poate fi pus atunci când se redactează raportul științific: titlul articolului stimulează interesul și titlul include „cuvinte cheie”? Este abstractul un rezumat concis al scopului principal, al rezultatelor și al concluziilor?
Introducerea stabilește fundalul ipotezei cu ceea ce este deja cunoscut și precizează scopul sau întrebarea de cercetat? Metodele concepute sunt destinate pentru a răspunde la întrebarea de cercetat? Explică acestea ce anume s-a făcut și sunt suficient de detaliate pentru ca cititorul să aibă destule informații pentru a evalua rezultatele? Rezultatele urmează metodele și prezintă, de fapt, constatări imparțiale în text, tabele sau figuri? Discuția derivă apoi din rezultate? Susține/nu susține ipoteza? Compară constatările cu ceea ce au făcut alții? Discuția ia în considerare limitările constatărilor/ opiniilor sau potențialele părtiniri ale acestui efort academic? Sunt concluziile derivate din rezultate și scrise astfel încât constatările să conteze pentru cititor? În cele din urmă, sunt citatele corecte și actuale și urmează formatul revistei?
În general, autorii ar trebui să se abțină de la cuvinte/expresiile de argou, hazlii sau suprautilizate; se redactează propoziții scurte; și se folosesc cuvinte concise, cum ar fi „clarifica” în loc de „elucida”. Scriitorii ar trebui să cunoască publicul vizat și să se adreseze acestuia. Se spune adesea că textul ușor de citit
depinde de revizuire, rescriere, revizuire și rescriere. De asemenea, constituie o practică bună ca un scriitor cu experiență să studieze lucrarea aproape terminată în privința organizării, clarității și sintaxei. În cele din urmă, înainte de a trimite un document pentru o posibilă publicare, asigurați-vă că este conform cu instrucțiunile revistei pentru autori.
Theodore P. CROLL, DDS
„Asistentul dentar a făcut o radiografie care a arătat că pacientul avea nevoie de un tratament endodontic.” „Pe radiografiile bitewing se evidențiau carii interproximale.” „Toate cariile sunt (au fost) îndepărtate”. „Florura de diamină de argint a oprit toate leziunile carioase”. „Ambii laterali prezentau carie bucală cervicală”. „După o igienizare profesională, dintele a fost prep pentru o coroană”.
Astfel de propoziții pot provoca bruxism în rândul foștilor specialiști în engleză care s-au aventurat la școlile de stomatologie. Unde anume s-a dus asistentul dentar care a „făcut” acea radiografie? Și în plus, știm că pacientul avea deja un tratament endodontic - mulți dintre ei au, de fapt! În realitate, asistentul a înregistrat o radiografie periapicală a unui premolar care a obiectivat modificări sugestive pentru indicația terapiei endodontice.
„Interproximal” este un spațiu între dinți, deci cum se pot dezvolta cariile dentare în spațiu? Suprafețele dentare proximale pot dezvolta leziuni de decalcifiere și carii, care apar ca modificări radiotransparente pe radiografii, dar radiografiile bitewing în sine nu prezintă leziuni carioase. Mai mult, caria nu este un material fizic care poate fi îndepărtat. Substanța dentară carioasă este eliminată dintr-un dinte infectat în etapa de debridare în timpul procesului de restaurare. Leziunile carioase infectează dinții și sunt de -
numite în mod obișnuit carii dentare. Nu există o leziune carioasă. Leziunea nu este carioasă; dintele este cariat. Studiile microbiologice de la TRAC Research din Utah au arătat că infecțiile carioase sunt de fapt „interceptate”, „atenuate” sau „diminuate”, nu „oprite”. Și, deși a devenit acceptabilă în conferințe și lucrări publicate atribuirea de suprafețe „bucale” dinților anteriori, acest lucru este inexact din punct de vedere tehnic, deoarece niciun incisiv sau canin nu se opune de fapt mușchiului buccinator. De asemenea, este mai bine a se scrie „incisivi laterali” în loc de „laterali”. Termeni precum „profi”, „prep” și „lateralii” pot fi expresii rezonabile pentru a fi rostite la masa de prânz în rândul colegilor stomatologi sau sub formă de comentarii needitate în notele de progres din fișa pacientului, dar un astfel de jargon degradează redactarea științifică.
Din păcate, istoria stomatologiei și scrierea în stomatologie sunt două subiecte neglijate în mare măsură în educația dentară profesională. Fără norocul unui mentorat serios din partea profesorilor preocupați de aceste aspecte, cum poate un student la stomatologie să învețe cum să scrie în mod eficient un raport de caz, un articol de tehnică clinică, o lucrare de cercetare, un editorial sau orice altă comunicare scrisă în profesia dentară?
Un profesor de-al meu m-a sfătuit că nu trebuie să fii cercetător pentru a redacta un material spre publicare în stomatologie. „Când găsești ceva ce crezi că poți face mai bine, îmbunătățește-l și documentează fiecare pas pe parcurs.” Comunicați în scris ceea ce ați realizat în această căutare și sporiți textul cu fotografii, tabele, diagrame etc. de înaltă calitate.
Iată câteva considerente atunci când redactați în sfera stomatologiei:
• Cu scuzele de rigoare către Lewis Carroll, comunicați ceva semnificativ și exprimați-l în mod semnificativ.
• Scrie-l simplu, ca și cum ai vorbi. Păstrați textul precis și concis. Rostiți-vă propozițiile cu voce tare după ce sunt scrise și lăsați-vă urechea să vă audă vocea scrisă. Theodor Seuss Geisel (alias „Dr. Ted din Vest”) a scris-o perfect: „Scriitorul care folosește mai multe cuvinte decât are nevoie, generează o corvoadă pentru cititor”.
• Scrisul nu este dificil. Rescrierea este deosebit de dificilă, întotdeauna necesară și foarte plină de satisfacții. Rareori primele propoziții sunt cele mai bune pe care cineva le poate face.
• Unul dintre marii oameni de știință ai stomatologiei, Dr. Ralph Phillips, m-a sfătuit să iau în considerare un coautor care să mă ajute la o lucrare. El spunea că „dacă piesa este bună și bine primită, există bucurie în împărțirea gloriei. Dacă nu, există un vinovat”.
• Publicațiile au instrucțiuni pentru autori. Respectați-le!
Cele patru etape antreprenoriale ale cabinetului stomatologic
⊲ DENTAL PRACTICE
Despre autor:
Roger P. Levin, DDS CEO and Founder, Levin Group, Inc. (levingroup.com), a practice management consulting firm that has worked with more than 30,000 dental practices
Similar majorității afacerilor, cabinetele stomatologice trec printr-o serie de etape de la copilărie până la maturitate Indiferent dacă un medic deschide un nou cabinet sau achiziționează unul existent cu performanțe slabe, cabinetul va experimenta o serie de patru „etape antreprenoriale”. Proprietarii ar trebui să poată identifica stadiul actual al propriului cabinet și să anticipeze pașii necesari pentru a trece la stadiul următor.
Anumite principii generale sunt comune fiecărei etape antreprenoriale. Primul constă în faptul că faza inițială a fiecărei etape este de
obicei cea mai ușoară și mai plăcută, întrucât cabinetul este pregătit să avanseze și a făcut anumiți pași care îi permit să funcționeze mai lin, cu mai puțină frustrare și cu o mai mare satisfacție.
Al doilea principiu comun derivă din faptul că multe cabinete așteaptă mult prea mult pentru a trece la etapa următoare, iar amânarea presupune venituri pierdute și câștiguri care s-ar fi putut acumula și, de asemenea, creează niveluri mai ridicate de frustrare, ceea ce conduce la următorul principiu.
Al treilea principiu se manifestă în faptul că la sfârșitul fiecărei etape, cabinetele încep să devină copleși-
Angajăm medici stomatologi în FRANȚA
Fondat în anul 2014, grupul Cilaé este unul dintre pionierii centrelor pluridisciplinare din Franța. Compus astăzi din 15 centre și 400 colaboratori, Cilaé SANTÉ își propune să își extindă prezența geografică.
Grupul reunește cei mai buni practicieni și profesioniști din domeniul medical, oferindu-le acestora un mediu de lucru atractiv, cu oportunități excelente de dezvoltare și de formare în cadrul unor echipe multidisciplinare.
Cilaé SANTÉ caută atât medici stomatologi practicieni, cât și specialiști în chirurgie dento-alveolară, ortodonție și ortopedie dento-facială, endodonție, parodontologie, chirurgie maxilo-facială.
AVANTAJE
oferite angajaților includ (fără să se limiteze la):
• Statut de salariat pe perioadă nedeterminată;
• Remunerație foarte atractivă;
• Coaching, formare și asistență de înaltă calificare;
• Echipamente și tehnică de ultimă generație;
• Primă de instalare / relocare și ajutor de cazare.
SUPORT
pentru învățarea limbii franceze
ASISTENȚĂ
în vederea obținerii dreptului de practică medicală în Franța
ÎLE-DE-FRANCE
Arcueil
Bagnolet
Charenton-le-Pont
Issy-les-Moulineaux
Italie 2
Ivry-sur-Seine
Le Kremlin-Bicêtre
Montreuil
Osny
Pantin
Plaisir
Saint-Quentin
Les Ulis
Rambouillet
Montparnasse
GRAND-EST
Metz
AUVERGNE-RHONE-ALPES
PROVENCE-ALPES-CÔTE D’AZUR
Toulon
centre active Lyon Part-Dieu
se vor deschide în curând
te, depășind sistemele și structura operațională de bază. Acest lucru duce la defectarea sistemelor, ceea ce poate genera niveluri și mai mari de stres și frustrare. Realizarea pașilor necesari pentru a trece în etapa următoare reprezintă adesea cheia tranziției cabinetului de la condițiile stresante și frustrante înapoi la un mediu mai ușor și mai plăcut. Al patrulea principiu constă în faptul că, deși cele mai multe cabinete stomatologice vor ajunge în cele din urmă la stadiul 3, din păcate doar un număr mic este capabil să intre și să susțină etapa 4, care este stadiul cel mai plin de satisfacții financiare și mai plăcut în care se poate practica activitatea stomatologică.
ETAPA 1: STARTUP
Indiferent dacă un cabinet este nounouț sau unul nou achiziționat, în sensul acestui articol este considerat un „startup”, adică definiția generală a etapei 1. Etapa 1 are trei caracteristici:
Munca grea. Deși lansarea unei afaceri este faza de „muncă grea”, în general nu este neplăcută, deoarece există un nivel ridicat de motivație și entuziasm. Startup-urile trebuie să-și supravegheze cheltuielile; astfel, în etapa 1 atât medicul, cât și membrii echipei poartă multe pălării, efectuând o varietate de sarcini, deoarece de obicei cabinetul nu poate angaja toate posturile de personal care se reflectă într-un cabinet mai matur.
Haos. Deși de obicei se descurajează „haosul” într-un cabinet stomatologic, nu este cazul și într-o operațiune de lansare. Atunci când haosul este controlat și nu este expus pacienților, este acceptabil în etapa 1, întrucât cabinetul are ferestre libere în program și sistemele încă nu sunt neapărat complet implementate. Aceasta înseamnă că respectivul cabinet poate fi flexibil (mai puțin ri-
gid), capabil să accepte urgențe sau pacienți care solicită tratament în aceeași zi. Totuși, o astfel de flexibilitate poate deveni haotică. Cu toate acestea, haosul care apare în etapa 1 este normal în majoritatea afacerilor antreprenoriale.
O mentalitate slabă. Deși poate construi o locație frumoasă și poate dobândi cea mai recentă tehnologie, un cabinet funcționează adesea „deficitar” în etapa 1 în ceea ce privește operațiunile de zi cu zi, personalul și inventarul de consumabile. Cabinetul poate fi deschis doar în anumite zile ale săptămânii, deoarece medicul stomatolog poate lucra și în altă parte pentru a suplimenta veniturile. Acest lucru se schimbă treptat pe măsură ce cabinetul devine mai aglomerat.
În ultima parte a primei etape, cabinetul devine copleșit, deoarece aceste trei caracteristici încep să nu mai funcționeze fără probleme. Haosul crește și personalul devine suprasolicitat. Aceasta indică faptul că respectivul cabinet este pregătit să treacă în etapa 2.
ETAPA 2: CREȘTERE
Etapa 2 este o etapă de creștere, iar dezvoltarea va avea loc adesea mai repede decât în prima etapă. În această a doua etapă, cabinetul accelerează adesea rapid, decolând ca o rachetă, cu niveluri anuale de creștere de 20% sau mai mult, timp de câțiva ani. Această creștere este diferită de cea din prima etapă, care prezintă procente mari de creștere, însă cu mai puțini pacienți și cu un număr mai mic de proceduri (până la sfârșitul etapei 1). Cele trei caracteristici principale ale etapei 2 sunt următoarele:
Personal suplimentar. În etapa 2, se realizează depășirea haosului și a sentimentului de copleșire specifice stadiului tardiv din prima etapă,
prin adăugarea de personal suplimentar și realinierea fișelor posturilor. Se instituie angajarea unei echipe mai bazate atât la recepție, cât și în activitatea clinică. Se pot suplimenta ore sau zile în jurul igienei dentare, permițând medicului stomatolog să se concentreze mai mult pe procedurile clinice specifice. Pe măsură ce se adaugă posturi noi, este necesară implementarea instruirii, iar aceasta introduce evoluția timpurie a sistemelor de cabinet care permit o eficiență mai bună.
Delegare. Cabinetul trece acum de la faza de „muncă grea” observată în etapa 1 spre începutul unui proces de delegare. Stomatologul coordonator și echipa inițială pot delega sarcini noilor membri ai echipei, permițând tuturor să se concentreze asupra celor mai importante responsabilități. De exemplu, un membru separat al personalului poate fi necesar pentru a gestiona doar programările și apelurile telefonice, spre deosebire de procesarea asigurărilor și a încasărilor. Pe parcursul etapei 2, cabinetul va continua să crească, iar noii membri ai personalului vor putea absorbi și gestiona multe dintre responsabilitățile suplimentare.
Venituri. Veniturile cabinetului cresc în etapa 2 într-un ritm mai rapid decât în orice altă etapă. Deși veniturile totale vor fi mai mari în etapele ulterioare, rata de creștere din etapa 2 va fi intensă. Pe măsură ce veniturile cresc, cabinetul poate investi în tehnologii suplimentare sau în noi angajări de personal pentru a crea un flux operațional mai fluid.
În partea tardivă a etapei 2, sistemele cabinetului devin din ce în ce mai puțin definite, iar cabinetul devine din nou copleșit. În acest moment, adăugarea de personal suplimentar nu va mai fi suficientă pentru
a ajuta cabinetul să funcționeze corect sau să atingă următorul nivel de performanță.
ETAPA 3: MATURITATE
Etapa 3 înseamnă venituri mai mari și reprezintă și ultima etapă la care vor ajunge majoritatea cabinetelor. Acesta este stadiul de maturitate în care cabinetele dentare au o creștere mai lentă, încep să atingă un platou sau scad ușor. În etapa 3, cabinetul începe să se blocheze într-un anumit tip de operațiuni zilnice. Aceasta poate fi o sabie cu două tăișuri, deoarece sistemele care funcționează bine în prima parte a etapei 3 vor limita probabil viitoarea creștere din segmentele ulterioare ale acestei faze. În etapa 3 sunt notabile trei caracteristici:
Pilot automat. Medicul și echipa operează adesea pe „pilot automat”, iar impulsul constant pentru schimbare sau inovație scade. Acest lucru nu este neapărat un lucru rău în prima parte a etapei 3, deoarece cabinetul atinge un nivel puternic de producție și venituri. Factorii externi, cum ar fi nivelurile schimbătoare ale rambursărilor de asigurări, selecția planurilor de asigurare și economia generală globală afectează puternic cabinetul. În general, cabinetul funcționează într-o manieră consistentă de pe o zi pe alta, dar fără obiective specifice de creștere.
Sisteme. De cele mai multe ori, etapa 3 se cristalizează atunci când cabinetele încep să implementeze sisteme noi. Astfel de sisteme vor permite adesea un salt de creștere timp de câțiva ani, pe măsură ce își îmbunătățesc setul de abilități, activitatea zilnică și performanța echipei. Utilizarea conștientă a sistemelor din partea echipei are un efect direct asupra producției financiare generale și a veniturilor cabinetului. Sistemele trebuie să fie clar definite și utilizabile de către echipă, astfel
încât să poată menține un nivel mai ridicat de performanță. Într-un cabinet stomatologic există multe sisteme importante. Exemplele includ programarea, managementul financiar, productivitatea igienei, experiența noului pacient și multe altele. Sistemele sunt esențiale și atunci când se adaugă noi membri ai personalului care ar putea să nu aibă același set de abilități sau experiență ca membrii anteriori ai echipei.
Asociați. Pe măsură ce cabinetul evoluează și devine mai aglomerat, se poate lua în considerare adăugarea unui asociat. Șansele de reușită ale asociaților sunt optimizate atunci când cabinetul are deja sisteme excelente pentru a-i sprijini atunci când aceștia se alătură.
După cum s-a menționat mai devreme, etapa 3 este de obicei ultima etapă atinsă de majoritatea cabinetelor stomatologice. Deținerea unui cabinet matur, de succes este o realizare lăudabilă, însă mai există o etapă care poate propulsa un cabinet la un nivel și mai ridicat de recompensă financiară și satisfacție.
ETAPA 4: LEADERSHIP
Caracterizat de un lider puternic din partea medicului sau a proprietarilor, stadiul 4 este atins doar de un număr mic de cabinete. Este etapa cea mai satisfăcătoare și profitabilă din punct de vedere financiar, deoarece cabinetul tinde să ruleze cu mare eficiență și foarte puține rateuri sau haos. În cea mai mare parte munca este ușoară, plăcută și fără efort. În etapa 4 ies în evidență trei caracteristici:
Conducerea. Până la etapa 4, medicul dentist coordonator devine un lider clar, ajutând toți membrii echipei să se ridice la cel mai înalt nivel de potențial. Membrii echipei pot
performa la un nivel superior dacă li se oferă îndrumarea, mentoratul și mediul de formare care le va permite să atingă toate obiectivele.
Delegare extremă. În această etapă, medicii dentiști au adesea o toleranță scăzută pentru a se ocupa cu orice altceva decât ceea ce fac ei cel mai bine, adică stomatologia. Datorită unei delegări bine precizată și testată, ei devin acum capabili să trateze eficient toți pacienții pe întreg parcursul zilei conform regizării asistenților dentari și să plece la timp. În acest interval, echipa este capabilă să funcționeze la un nivel optim și să își atingă adevăratul potențial de performanță.
Financiar. Din punct de vedere financiar, cabinetele din etapa 4 prestează de obicei în procentele superioare ale cabinetelor stomatologice. Acestea construiesc baze mari de pacienți, atrag pacienți noi și au un nivel ridicat de acceptare a cazurilor. Sistemele lor operaționale se îmbunătățesc continuu și sunt capabile să gestioneze un volum mare de tratamente cu excelență în operațiuni și eficiență. Acest proces de îmbunătățire continuă nu este accidental, ci o consecință naturală, intenționată a modului în care funcționează cabinetul.
CONCLUZII
Deși acest articol a clasificat patru etape antreprenoriale ale cabinetelor stomatologice, există întotdeauna excepții de la fiecare categorisire. Cu toate acestea, autorul a descoperit că majoritatea cabinetelor trece prin primele trei etape și o minoritate poate continua până la etapa 4. Proprietarii de cabinete ar trebui să încerce identificarea stadiului în care se află propriul lor cabinet, să îl evalueze pe baza caracteristicilor notate mai sus și să stabilească modificările ce se impun pentru a pregăti intrarea în următoarea etapă.
ADOM, LIDER EDUCAȚIONAL ÎN BUSINESS MEDICAL
Experiență aplicată de peste două decenii de activitate
⊲ ASOCIAȚIA DENTAL OFFICE MANAGERS
Onestitatea, transparența, performanța și responsabilitatea sunt valorile pe care am construit experiența ADOM. Suntem deschiși să abordăm fără ocolișuri subiectele cele mai presante ale momentului de care se lovesc profesioniștii din sectorul serviciilor stomatologice și ne inspirăm din experiența performantă a grupului de clinici DENT ESTET în crearea de procese, intrumente și concepte pe care fiecare participant le poate aplica în clinica sa.
Continuăm să creștem o comunitate de profesioniști pentru că încurajăm dezvoltarea simultană atât a managementului în tratamentul pacientului, cât și afacerii de stomatologie aplicabil în orice clinică din țară, pentru ca pacienții să beneficieze în România de tratamente medicale la standarde internaționale.
Cristian Taban, Director Executiv DENT ESTET și Trainer ADOM
Asociația Dental Office
Managers (ADOM) aniversează anul acesta 10 ani de activitate, având o comunitate de peste 1800 membri care activează în sute de cabinete și clinici stomatologice din întreaga țară. Aflată sub coordonarea celui mai puternic lanț de clinici dentare din România, DENT ESTET, parte din rețeaua MedLife începând cu anul 2016, ADOM este inspirat dintr-un concept american, personalizat pentru piața din România.
Programele ADOM reprezintă un punct de referință pentru medicii proprietari, dar și pentru echipele din clinicile stomatologice care vor să își îmbunătățească abilitățile și cunoștințele atât medicale, cât și de management.
În acordarea serviciilor stomatologice focusul trebuie să fie pe pacient, întrucât așteptările cu care acesta pășește în clinică sunt ridicate. Pacientul actual are tot mai mult acces la informație și știe
să o folosească în favoarea lui. Astfel, el are nevoie să se simtă confortabil, să beneficieze de atenția unei echipe multidisciplinare care să îi permită să ia decizii în cunoștință de cauză cu privire la tratament. Totodată, apreciază atenția personalizată, eficientizarea timpului petrecut în clinică și predictibilitatea planului de tratament. Nu în ultimul rând, valorifică libertatea de a consulta o a doua opinie, contribuind astfel la ridicarea standardelor în stomatologie.
E important să spargem barierele care stau în calea realizării tratamentelor și să punem întotdeauna pacienții în centru. Dacă oferim mai multe opțiuni, generăm o valoare mai mare și un acces mai bun la îngrijire medicală. La fel de important este să ne luăm angajamentul de a colabora cu profesioniști talentați din domeniul sănătății și de a le oferi sprijinul, dezvoltarea și expertiza de care au nevoie pentru a construi practici medicale sănătoase și durabile.
Bob Fontana, Fondator și CEO The Aspen Group
Nevoia unui cadru specializat în instruirea medicilor antreprenori fondatori a venit ca urmare a experienței de peste 24 ani a grupului DENT ESTET. Acesta are la bază impactul pe care noile tehnologii și abordări l-au avut asupra tipologiei pacientului, pe de o parte, și a timpului, ca resursă, pe de altă parte.
Timpul este esențial nu doar pentru pacient, dar și pentru medic. Conform unui raport al Asociației Dentare Americane [1], publicat în martie 2022, în ultimii 20 ani durata medie a carierei profesionale a medicilor stomatologi a crescut gradual, de la 37.9 ani în 2001, la 41.4 ani în 2020. În ultimul an, însă, raportul înregistrează o scădere ușoară, întrucât medicii stomatologi și-au redus durata carierei, trecând de la 41.4 ani în 2020 la 40.4 ani în 2021. Conform altui raport al ADA [2] , publicat în februarie 2021, vârsta medie de retragere din activitate a medicilor stomatologi a scăzut de la 69,1 în 2018 la 68,2 în 2020. Aceste schimbări în trend sugerează o nevoie tot mai apăsătoare a profesioniștilor din sectorul serviciilor stomatologice de a ajunge la independență financiară tot mai devreme.
ADOM schimbă paradigma timpului investit din situații tratate la nivel general, la abordări specifice domeniului stomatologiei, care să pună în valoare efortul depus. Diferențiatorul ADOM constă în
implicarea trainerilor care au, pe lângă cunoștințe teoretice actualizate constant, experiență de lucru nișată pe zona serviciilor stomatologice de peste 24 ani. Lucrul într-o echipă de peste 500 persoane, medici, asistenți și personal administrativ, cu activitate în peste 100 unituri dentare generează un cuantum semnificativ de situații și date care permit formularea de concluzii valide ca urmare a lecțiilor învățate prin experimentare repetată. Altfel spus, având acces la un eșantion reprezentativ de date, trainerii ADOM împărtășesc informații aplicate, testate și validate în decursul anilor, pliate pe nevoile concrete ale cursanților.
În portofoliul ADOM se regăsesc CURSURI care prezintă informații dedicate fiecărui rol cheie ce definește dinamica din jurul pacienților. Noile tehnologii oferă tot mai multe posibilități pentru pacienți și, totodată, mai multe criterii după care aceștia aleg specialiștii cu care vor lucra. Aceste oportunități au generat în timp o creștere organică a standardelor pe care pacienții le setează când iau decizii privind tratamentele medicale, ceea ce a determinat o nevoie tot mai presantă a investiției în cel mai important capital al unei companii: oamenii
1. Școala Dental Office Managers este proiectul nucleu al Asociației Dental Office Managers și cel mai complex program din România
dedicat pregătirii în management medical stomatologic. Programa se bazează pe experiența îndelungată a echipei DENT ESTET în domeniu, iar trainerii împărtășesc din knowhow-ul lor și oferă răspunsuri la cele mai arzătoare întrebări. Structurată pe 3 module, Școala DOM oferă atât noțiuni teoretice cât și experiență practică, alături de materiale model ce pot fi utilizate direct în orice clinică dentară.
2. Advanced Startup Seminar este programul care pune bazele unei afaceri medicale începând cu momentul T-0. În cadrul acestuia se prezintă modele de business și opțiuni strategice, dar și cele mai frecvente greșeli și capcane de evitat în această etapă incipientă.
3. Dental Business Master Seminar se adresează celor care au deja experiență în managementul unei clinici dentare, își doresc să își dezvolte afacerea și, implicit, să aprofundeze cunoștințe în domeniu. Programul prezintă strategii de stabilire a obiectivelor, sisteme de gestionare a indicatorilor financiari, precum și o analiză complexă care acoperă aspectele juridice. Noțiunile prezentate abordează sisteme de business și principii de management care dau claritate imaginii afacerii dentare și sunt indispensabile în evaluarea valorii companiei atunci cand medicul proprietar fondator vrea să se asocieze cu alt partener sau să vândă afacerea.
4. Front Desk Office Seminar se adresează personalului din recepție, care reprezintă cartea de vizită a clinicii, fiind contactul care deschide și totodată încheie experiența vizitei pacientului în clinica dentară. Interacțiunea acestui rol cu pacientul creează contextul unei colaborări eficiente și a unei relații pe termen lung. Cursul oferă setul complet de informații și materiale livrabile pentru personalul din recepție, alături de un proces integrat de follow-up care ajută proprietarul clinicii să urmărească progresul colegilor din Front Desk.
5. Cursurile de stomatologie pediatrică dezbat ultimele descoperiri științifice în domeniul stomatologiei pentru copii. Informațiile prezentate pun accent pe noțiuni teoretice despre prevenție, traumatisme, obturații pe dinții de lapte precum și pe dinții permanenți tineri, aplicarea de coroane stomatologice pediatrice și, nu în ultimul rând, managemenntul emoțional al pacieților și al
părinților care îi însoțesc la vizita în cabinet. Noțiunile sunt completate de sesiuni de lucru practice, sub îndrumarea trainerilor, unde cursanții exersează aplicarea de coroane dentare pediatrice, precum și alte proceduri specifice tratamentului medical dentar destinat copiilor.
6. Hipnoză conversațională este cursul dedicat medicilor stomatologi, dar și membrilor echipei medicale, care doresc să dețină instrumente și tehnici suplimentare în acomodarea cu succes a pacienților anxioși, traumatizați sau cu diferite probleme de sănătate ce nu
le permit tratamentul sub anestezie. În cadrul acestui program, cursanții deprind modalități de comunicare cu pacientul și tehnici de gestionare a durerii, care facilitează desfășurarea tratamentului stomatologic transformând-o într-o experiență pozitivă.
MISIUNEA ADOM, încă de la începutul activității, a fost aceea de a oferi cursanților soluții pe termen lung, precum și mecanisme de creare a unui management personalizat, care consideră particularitățile și provocările fiecărei clinci dentare. Cum și în practica medicală fiecare caz este diferit, la fel nu există un business medical identic cu altul, motiv pentru care ADOM a creat o cultură a înțelegerii proceselor, a adresării întrebărilor corecte din prima etapă a realizării unui plan de business, a găsirii „DE CE”-ului fiecărui participant în parte.
FILOSOFIA ADOM nu se bazează pe rețete de succes universale. Cursanții au ocazia să învețe de la
specialiști din echipa de management a grupului despre experiențele din care aceștia au învățat, și care au făcut posibilă creșterea brandului DENT ESTET. Noțiunile prezentate, alături de fiecare studiu de caz, permit cursanților să traseze firul roșu al propriei afaceri, adaptând informațiile
CALENDAR CURSURI ADOM 2023
Dental Business Master Seminar 3–4 Martie
asimilate la curs pe structura, stadiul și nevoile business-ului personal. Astfel, cursanții ADOM devin proprii consultanți ai business-ului lor și învață cum să gândească pe cont propriu și de la zero un întreg sistem personalizat de creștere al afacerii pe termen lung.
Stomatologie Pediatrică 17-18 Martie (Modul I), 28-29 Aprilie (Modul II)
Hipnoză Conversațională 31 Martie-1 Aprilie (Modul I), 5-6 Mai (Modul II)
Advanced Startup Seminar 21-22 Aprilie
Front Desk Office Seminar 19-20 Mai, 24-25 Noiembrie
Dental Office Managers Summer Seminar 14-15 Iulie
Școala Dental Office Managers 29-30 Sept (Modul I), 20-21 Oct (Modul II), 9-11 Nov (Modul III)
Referințe:
[1] American Dental Association, Health Policy Institute (2022) Dentist Retirements Increase, disponibil la https://www.ada.org/-/media/project/ada-organization/ ada/ada-org/files/resources/research/hpi/hpigraphic_dentist_retirements_increase.pdf?rev=5d53bb1d3e2f49a9bafc89f180e276bd&hash=B20737F023C98C81A1B3BDDC1CA7C322, accesat în data de 14.02.2022
[2] American Dental Association, Health Policy Institute (2021) The Dentist Workforce – Key Facts, disponibil la https://www.ada.org/-/media/project/ada-organization/ada/ ada-org/files/resources/research/hpi/hpigraphic_0221_1. pdf?rev=1829a4f788c14974a1ac89ff1e288c0f&hash=A27C6AD199EB6FCAB15DB069BAF0CC85, accesat în data de 14.02.2022
Dilema diagnostică a dinților cu fracturi neseparate
⊲ DENTAL FRACTURES
Despre autori:
Jacquelyn Chou, DMD, Certificate in Endodontics
Private Practice limited to Endodontics, Boston, Massachusetts
Brooke Blicher, DMD, Certificate in Endodontics
Assistant Clinical Professor, Department of Endodontics, Tufts University School of Dental Medicine, Boston, Massachusetts; Clinical Instructor, Department of Restorative Dentistry and Biomaterials Science, Harvard School of Dental Medicine, Boston, Massachusetts; Instructor in Surgery, Dartmouth Medical School,
De-a lungul timpului, clinicienii au încercat să definească dinții cu fracturi „neseparate” prin simptome precum disconfort ocluzal, sensibilitate termică și durere vagă. Terminologia diagnostică a suferit multiple revizuiri în ultimii 60 ani, de la „odontalgia fracturii cuspidiene” la „sindromul dintelui fisurat”.
Hanover, New Hampshire; Co-founder, Pulp Nonfiction Endodontics; Private Practice limited to Endodontics, White River Junction, Vermont
Rebekah Lucier Pryles, DMD, Certificate in Endodontics
Assistant Clinical Professor, Department of Endodontics, Tufts University School of Dental Medicine, Boston, Massachusetts; Clinical Instructor, Department of Restorative Dentistry and Biomaterials Science, Harvard School of Dental Medicine, Boston, Massachusetts; Cofounder, Pulp Nonfiction Endodontics; Private Practice limited to Endodontics, White River Junction, Vermont
Mai recent, în 2020, Glosarul de termeni endodontici al American Association of Endodontists (AAE) a actualizat definiția fracturii în încercarea de a uniformiza dicționarul diagnostic. Astfel, fractura este definită ca fiind „o întrerupere a smalțului și/sau a dentinei și/sau a cementului, despre care se presupune că are o adâncime mai mare
Obiective:
• Prezentarea epidemiologiei fracturilor dentare și a instrumentelor pentru diagnosticare
• Descrierea factorilor legați de prognosticul tratării dentiției fracturate
• Utilizarea unui algoritm bazat pe dovezi pentru tratarea dinților cu fracturi neseparate
decât o fisură, adâncime sau extensie necunoscută, vizibilă sau nevizibilă clinic sau radiografic, și cu segmente separate sau neseparate.” Glosarul le clasifică, de asemenea, în fracturi traumatice și fracturi radiculare, fiecare dintre aceste tipuri fiind împărțit în subcategorii și mai specifice, în funcție de locație (Tabelul 1). Terminologia categorică
AAE presupune capacitatea clinicianului de a vizualiza cu acuratețe extinderea fracturii, fie prin mijloace clinice, fie radiografice.
În general, fracturile „neseparate”, adică cele fără separare vizibilă între segmente, nu se potrivesc criteriilor Glosarului. Linia de fractură tipică de la mezial la distal, observată la un dinte posterior poate fi vizualizată direct pe suprafața dintelui sau poate fi localizată sub materialul de restaurare. În general, deoarece liniile de fractură înguste nu pot fi vizualizate radiografic, extinderea totală a unei fracturi nu poate fi determinată decât prin proceduri exploratorii invazive și potențial distructive, incluzând frezarea, intervențiile chirurgicale exploratorii sau extracția. Ca urmare, acuratețea diagnosticului este diminuată, iar discuțiile cu pacienții despre opțiunile de management pot fi confuze, cu efecte negative asupra rezultatelor tratamentului. Lipsa de claritate în determinarea cu precizie a extinderii fracturilor poate explica și marea variabilitate a modului în care clinicienii abordează fracturile neseparate.
Scopul acestui articol este de a revizui și de a oferi o actualizare cu privire la fracturile neseparate cu extensie nedeterminată la dinții netratați endodontic. După rezumarea literaturii de specialitate disponibilă până în prezent, va fi prezentat un algoritm de tratament bazat pe dovezi.
EPIDEMIOLOGIE
Literatura de specialitate endodontică abundă în studii care descriu epidemiologia fracturilor. Prevalența acestora este raportată a fi între 8-10% în practica de endodonție privată și în mediile universitare. Cele mai multe studii nu raportează diferențe semnificative de gen, dar apar cel mai frecvent la vârste
cuprinse între 40-60 ani. Nu există un consens asupra eventualei influențe a tipurilor de restaurare asupra susceptibilității la fracturi, pentru că cele neseparate se pot constata atât la dinții nerestaurați, cât și la cei tratați cu restaurări de mici și mari dimensiuni deopotrivă. Fracturile s-au constatat cel mai frecvent la molarii mandibulari, urmați de cei maxilari, molarul mandibular secund fiind cel mai frecvent dinte fracturat.
ETIOLOGIE
O varietate de forțe acționează asupra dinților, în special în timpul masticației. Forțele masticatorii cresc stresul de încărcare ocluzală, rezultând flexiunea cuspidului și susceptibilitatea la microfracturi. Dincolo de funcție, forțele excesive cauzate de parafuncție și traumatisme contribuie la dezvoltarea fracturii. Aceste forțe joacă probabil un rol în dezvoltarea fracturilor la dinții nerestaurați.
Factorii restauratori influențează, la rândul lor, dezvoltarea fracturii. Expansiunea termică a materialelor restauratoare poate facilita dezvoltarea și propagarea fracturilor, deoarece coeficienții de dilatare termică a aurului și amalgamului sunt mai mari decât cei ai dinților naturali. S-a constatat o asociere între aceste restaurări atașate neadeziv și dezvoltarea fracturii. Riscul fracturării se corelează și cu adâncimea preparației cavității. În comparație cu dinții preparați cu cavități înguste și superficiale, cei cu preparații largi și adânci au un potențial de fracturare crescut.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul fracturii nu diferă de cel al patologiei endodontice prin faptul că examinarea trebuie să reproducă acuza principală a pacientului. Pentru diagnosticarea
fracturilor este necesară o evaluare endodontică extinsă care trebuie să includă un examen dentar și parodontal localizat, precum și sensibilitatea pulpară și testarea periapicală. Clinicienii ar trebui să suspecteze o fractură atunci când pacienții raportează sensibilitate termică sau disconfort la mestecat, în special la dinții fără o altă etiologie clară pentru patologia pulpară, cum ar fi cariile sau restaurările profunde vechi.
În dentiția fracturată, sensibilitatea la mușcătură poate fi dificil de localizat; din punct de vedere istoric, aceste semne se elucidau cu instrumente precum scobitorile din lemn sau rulorile de vată. Mai actuale, testerele ocluzale din plastic se utilizează în mod obișnuit pentru a identifica dintele problematic. Deși sunt disponibile diverse instrumente diagnostice pentru testarea mușcăturii, un studiu a constatat că, deși 73% dintre pacienți au raportat că au suferit dureri la mușcătură, doar 56% au oferit un răspuns pozitiv la test. Și coloranții se utilizează pentru a ajuta clinicienii să identifice fracturile și să vizualizeze adâncimea completă, fie înainte, fie în timpul pregătirii, de obicei cu ajutorul magnificației. Albastrul de metilen este un astfel de colorant care poate fi aplicat în zonele suspectate pentru o mai bună vizualizare. Pentru a determina prezența fracturilor se mai utilizează metoda transiluminării, în care o lumină emisă prin fibră optică într-un mediu întunecat strălucește pe linia de fractură, dar nu se va transmite dincolo de aceasta.
Pentru diagnosticul fracturii este necesar și examenul radiografic. În timp ce radiografia bidimensională este standardul de îngrijire în endodonție, tomografia computerizată cu fascicul conic (CBCT) reprezintă un instrument eficient de
Tabelul 1
Clasificarea tipului de fracturi pe baza terminologiei Asociației Americane a Endodonților (AAE)
diagnostic în cazul fracturilor. Deși CBCT poate detecta doar fracturile cu diametru relativ mare, adesea cu lățimea de 50 µm, utilitatea sa este evidentă în detectarea îmbunătățită a modificărilor osoase periradiculare cauzate de fracturile care se extind în structura radiculară, în comparație cu imagistica periapicală. Totuși, există limitări dincolo de rezoluția inadecvată pentru a detecta fracturile, deoarece materialele de restaurare radioopace pot genera artefacte semnificative.
PROGNOSTIC
Atunci când se iau în considerare protocoalele și recomandările terapeutice, este imperativă efectuarea unei analize a prognosticului și a factorilor care influențează rezultatele. Un segment al literaturii corelează adâncimea fracturii și, prin urmare, prognosticul tratamentului cu o varietate de factori, inclusiv prezența sau absența simptomelor, existența unor constatări parodontale sau radiografice concordante cu afectarea rădăcinii, precum și diagnosticul pulpar sau periapical al unui dinte fracturat la momentul tratamentului.
Prognosticul unui dinte fracturat
depinde de dimensiunea și localizarea fracturii. Deși fracturile multiple pot să nu afecteze prognosticul, prezența unei fracturi pe o creasta marginală distală ar putea avea impact. Liniile de fractură se pot propaga și comunica, ducând la o fractură completă sau la despicarea dintelui, care poate acționa ca o cale (căi) pentru infecție. În mare parte se presupune că afectarea rădăcinii implică un prognostic nefavorabil, având în vedere afectarea parodontală adiacentă, pierderea osoasă și riscul de infecție. Fracturile despre care se descoperă intraoperator că se extind la- și implică podeaua pulpară au o supraviețuire la 5 ani de numai 88%, comparativ cu 99% constatată la dinții cu fracturi mai puțin adânci. Fracturile radiculare adăpostesc bacterii și reziduuri cu defecte osoase asociate, rezultând pungi parodontale înguste și profunde sau chiar resorbție osoasă periradiculară. Pungile parodontale izolate, cu profunzimea de peste 4-6 mm identificate în apropierea liniilor de fractură sunt asociate cu un prognostic mai slab.
Semnele și simptomele de afectare pulpară se corelează cu adâncimea fracturii și, prin urmare, cu prog-
nosticul. Dinții fracturați asociați cu pulpita reversibilă prezintă un succes bun după restaurarea prin acoperire totală. Într-un studiu, la 89% dintre dinții fracturați simptomatici manifestările s-au remediat odată cu plasarea coroanei. Într-un alt studiu, doar 21% dintre dinții fracturați care au fost acoperiți cu coroană au dezvoltat progresie spre pulpită ireversibilă sau necroză pulpară în cele 6 luni de la restaurarea cu acoperire totală.
Literatura dezbate pe larg efectul diagnosticelor pulpare și periapicale preoperatorii asupra rezultatelor în urma tratamentului dinților fracturați. Deși un studiu de mică amploare - cu doar 27 dinți extrași cu necroză pulpară secundară fracturii a prezentat dovezi de implicare a fracturii radiculare, alte rapoarte nu au confirmat efecte semnificative ale stării pulpare asupra rezultatelor terapeutice. În mod similar, starea periapicală poate afecta rezultatele, întrucât s-a raportat un efect negativ semnificativ la dinții cu parodontită apicală asimptomatică preoperatorie și abces apical cronic sau acut.
S-a demonstrat că anumite protocoale terapeutice îmbunătățesc rezultatele la dinții fracturați. Chiar și la dinții cu extensii radiculare ale fracturii, un studiu a raportat un succes de 90,6% la 2-4 ani după tratamentul endodontic, cu îmbunătățiri observate atunci când apical de fractură s-au plasat bariere intraorificiale asistate de microscop, postoperator s-a efectuat reducerea ocluzală și s-au plasat rapid restaurări cu acoperire totală. Pe scurt, factorii de prognostic pretratament pentru dinții fracturați includ dimensiunea, extinderea și localizarea fracturilor, implicarea parodontală și diagnosticul periapical, în timp ce factorii de prognostic intratratament pentru dinții fracturați includ barierele intraorificiale asistate de
microscop, reducerea ocluzală și acoperirea totală cu coroană.
ALGORITMUL TERAPEUTIC
Dovezile prezentate mai sus pot fi folosite pentru a dezvolta un algoritm terapeutic pentru dinții cu fracturi neseparate. Această abordare sistematică permite o progresie practică atât a diagnosticului, cât și a managementului (fig. 1). Primul considerent vizează dacă dintele este simptomatic sau asimptomatic. În absența simptomelor, poate fi considerată o restaurare cu acoperire completă, în plus față de monitorizarea progresiei fracturii sau a dezvoltării simptomelor. Restaurările adezive ar trebui considerate doar un mijloc intermediar pentru a încetini progresia fracturilor noi aflate în curs de dezvoltare, iar pacienții trebuie informați despre riscurile de eșec și progresia fracturii. Dinții simptomatici trebuie supuși unei evaluări atente. Dincolo de testarea sensibilității pulpei la rece și testele periapicale pentru măsurarea sensibilității la percuție, la palpare sau la mușcătură, trebuie efectuat un examen parodontal limitat pentru detectarea pungii parodontale, alături de o evaluare radiografică detaliată pe orice dinte cu suspiciune de fractură. Imagistica CBCT permite detectarea precoce a pierderii osoase crestale adiacente fracturilor neseparate. Defectele osoase crestale înguste sugerează implicarea fracturii radiculare, în timp ce defectele mai largi pot indica pierderea osoasă parodontală generalizată de origine inflamatorie.
Fracturile superficiale prezintă în mod obișnuit simptome compatibile cu pulpita reversibilă, și anume sensibilitate la rece nepersistentă, precum și sensibilitate la mușcătură. Ar trebui să lipsească implicarea parodontală și anomaliile radiografice, inclu-
siv pierderea osoasă crestală sau patologia apicală. Restaurarea cu acoperire completă este indicată pentru acești dinți ca metodă sigură nu numai pentru rezolvarea simptomelor asociate, ci și pentru a preveni progresia fracturii până la afectarea pulpară și eventuala necroză. Cu toate acestea, anumiți dinți vor rămâne simptomatici după restaurare, ceea ce sugerează leziuni mai profunde care implică pulpa; prin urmare, se recomandă plasarea unei coroane temporare înainte de fabricarea celei definitive. O perioadă de minim 2 săptămâni înainte de plasarea definitivă a coroanei va permite evaluarea simptomelor postoperatorii. Dacă simptomele nu se rezolvă prin plasarea coroanei temporare, diagnosticul preoperator poate fi schimbat cu pulpita ireversibilă simptomatică, justificând intervenția endodontică înainte de cimentarea coroanei.
Fracturile neseparate pot fi identificate concomitent și cu simptome compatibile cu pulpita ireversibilă simptomatică, caracterizată prin senzații intense și persistente la rece, împreună cu sensibilitate la mușcătură și uneori durere spontană. Atâta timp cât nu sunt prezente defecte compatibile cu implicarea fracturii radiculare, este indicată terapia endodontică. Fracturile pot fi evaluate în continuare utilizând un microscop operator chirurgical în timpul terapiei endodontice. Fracturile care se extind până la planșeul pulpar (vizualizate direct) au un prognostic redus în comparație cu cele mai superficiale, iar pacienții trebuie informați despre extinderea efectivă a fracturii vizualizate în timpul acordării îngrijirii. În unele cazuri, pacienții pot decide să considere intervenția endodontică drept o procedură „exploratorie”, deoarece determinarea adâncimii fracturii poate dicta alegerea lor finală dacă
să salveze dintele sau să opteze pentru extracție.
Dacă în timpul terapiei endodontice se observă fracturi care se extind în orificiul canalului radicular, se recomandă plasarea intraoperatorie și asistată de microscop a unei bariere intraorificiale adezive. Numeroase materiale compuse din ionomeri de sticlă modificați cu rășină sau materiale compozite sunt disponibile în acest scop în forme dedicate sau adaptate. În plus, ar trebui practicată reducerea ocluzală, îndepărtând interferențele ocluzale după tratament, iar restaurarea prin acoperire completă trebuie efectuată pentru stabilizarea fracturii.
Când fracturile neseparate sunt însoțite de defecte radiografice ale osului crestal care sugerează implicarea fracturii radiculare, ar trebui să aibă loc o discuție atentă cu pacientul în privința prognosticului potențial redus pentru menținerea pe termen lung a acestor dinți. Pacienții ar trebui consiliați cu privire la faptul că o leziune profundă este expusă riscului de agravare din cauza acelorași factori care au condus la dezvoltarea inițială a fracturii, inclusiv incidentele ocluzale traumatice sau parafuncțiile. Atenuarea riscului implică eforturi pentru a minimiza acești factori, cum ar fi utilizarea de gutiere ocluzale la nevoie și încorporarea protocoalelor de stabilizare post-endodontică a fracturilor descrise anterior. Dacă pacienții aleg să retenționeze dintele cu implicarea aparentă a fracturii radiculare, este indicată o monitorizare postoperatorie atentă pentru a preveni pierderea osoasă progresivă ce poate însoți tratamentele eșuate și poate limita substituția ulterioară cu implant. Consimțământul informat necesită întotdeauna prezentarea alternativelor
1
ASIMPTOMATICĂ
(examinare clinică și radiografică WNL)
SIMPTOMATICĂ
Pulpita reversibilă
Pulpita ireversibilă simptomatică
Necroză cu infecție periapicală
Figura 1. Algoritm pentru tratarea fracturilor neseparate. Categoriile marcate cu un asterisc (*) sunt asociate cu un prognostic potențial diminuat și necesită un consimțământ informat atent, inclusiv discuții cu pacientul privind alternativa extracției. Legendă: FCR (full-coverage restoration) = restaurare cu acoperire completă; IOB (intraorifice barrier) = barieră intraorificială, RCT (root canal therapy) = terapie endodontică, WNL (within normal limits) = în limite normale
terapeutice, iar cazurile de fracturi neseparate cu suspiciune de afectare radiculară justifică o analiză atentă a alternativei de extracție cu sau fără înlocuire.
Monitorizare activă
Se ia în calcul FCR dacă există factori de risc pentru propagarea fracturii
FCR temporar urmată de reevaluare endodontică
FCR dacă se observă propagare la vizita de control
Simptomele se rezolvă: plasarea FCR definitive
Simptomele persistă: se urmează calea pulpitei ireversibile simptomatice
CBCT preoperator normal: RCT sau FCR
CBCT cu implicarea osului crestal sau identificarea intraterapeutică a fracturii podelei pulpare
CBCT preoperator normal: RCT sau FCR
CBCT cu implicarea osului crestal sau identificarea intraterapeutică a fracturii podelei pulpare
Dinții cu semne și simptome compatibile cu necroza pulpară sau infecția periapicală trebuie tratați în mod similar cu cazurile fără infecție. Acestea fiind spuse, întrucât literatura sugerează o conexiune mult mai directă între infecția pulpară și periapicală și implicarea fracturii radiculare și un prognostic redus, conversația despre potențialele reduceri ale prognosticului ar trebui să aibă loc chiar dacă defectele osoase crestale nu sunt prezente preoperator. Pacienții trebuie informați cu privire la riscurile terapiei endodontice și îngrijirii restaurative cu acoperire totală, inclusiv simp-
tomele recurente sau infecțiile și eventuala pierdere a dinților, precum și beneficiile menținerii unui dinte și amânării extracției cât mai mult timp posibil. Conversațiile trebuie să includă profilul de risc individual al pacientului, inclusiv posibilele efecte pe care le-ar putea avea istoricul lor de sănătate (de exemplu, utilizarea de bifosfonați, complexitatea medicală) și capacitatea lor de a beneficia de substituția unui dinte extras. Amploarea oricăror defecte osoase crestale poate influența recomandările. La dinții cu defecte osoase crestale extinse a căror agravare ulterioară ar complica de exemplu
Extracție
Extracție
Figurile: 2, 3. Un pacient de sex masculin în vârstă de 63 ani s-a prezentat acuzând în principal o durere spontană și disconfort la presiune de 3 săptămâni. O linie de fractură distală era vizibilă pe dintele nr. 4.6. cu o adâncime de sondare parodontală localizată de 7 mm, adiacentă versantului distal. Dintele nu a prezentat niciun răspuns la testarea sensibilității pulpare și era sensibil la percuție. Imagistica periapicală (fig. 2) a obiectivat o restaurare superficială și semne precoce de patologie apicală. Imagistica CBCT (fig. 3, vedere axială, stânga superior; și vedere sagitală, dreapta
inferior) a confirmat semnele precoce ale patologiei apicale, evidențiind pierderea osoasă crestală localizată adiacent liniei distale de fractură. S-a stabilit diagnosticul de necroză pulpară cu parodontită apicală simptomatică și s-a determinat că fractura implică structura radiculară, având în vedere constatările parodontale și pierderea osoasă crestală radiografică observată. Pacientul a optat pentru extracție și substituție implantară, ținând cont de prognosticul redus pe termen lung pentru menținerea dintelui.
viitoarea substituție cu implant, ar putea fi mai potrivită extracția. Atunci când se discută astfel de probleme cu pacienții, conversația ar trebui să fie detaliată și însoțită de mijloace vizuale, cum ar fi radiografii și/sau ilustrații și să includă o revizuire amănunțită a riscurilor și beneficiilor atât pe termen scurt, cât și pe termen lung. Figurile 2 și 3 ilustrează un caz de necroză de fractură și infecție periapicală.
CONCLUZII
Fracturile neseparate ale dinților fără antecedente de tratament endodontic reprezintă un scenariu obișnuit în activitatea clinică și totodată unul dintre cele mai complexe domenii ale diagnosticului dentar care, în prezent, se limitează la vizualizarea indirectă a acestor fracturi. Trebuie încorporate conduitele bazate pe dovezi pentru a determina cel mai bine
extinderea unor astfel de fracturi cu scopul de a oferi pacienților cea mai bună îngrijire posibilă. În cele din urmă, managementul unui pacient cu fracturi neseparate ar trebui abordat într-o manieră sistematică. Simptomele, diagnosticul preoperator și imagistica CBCT sunt toate elemente care pot ajuta clinicianul să înțeleagă adâncimea fracturii și ar trebui să fie precursorii unui management adecvat.
Chestionar
DILEMA DIAGNOSTICĂ A
FRACTURI
1. Conform Glosarului de termeni în endodonție propus de AAE, o fractură:
a) are o profunzime mai mare decât o fisură;
b) este mai superficială decât o fisură; c) are aceeași profunzime ca o fisură;
d) este identică cu o fisură.
2. O fractură neseparată:
a) este întotdeauna asimptomatică;
b) nu prezintă separare vizibilă între segmente;
c) prezintă o separare foarte vizibilă între segmente; d) necesită tratament cu restaurare adezivă.
3. Dinții fracturați apar cel mai frecvent la persoanele cu vârsta cuprinsă între:
a) 10 și 25 de ani;
b) 20 și 35 de ani;
c) 40 și 60 de ani;
d) 60 și 80 de ani.
4. Care dintre următoarele accentuează stresul de încărcare ocluzală, ducând la flexiunea cuspidală și susceptibilitatea la microfracturi?
a) forțele masticatorii;
b) preparațiile cavităților superficiale; c) sensibilitățile termice;
d) artefactele radiografice.
5. Care modalitate imagistică este standardul de îngrijire în endodonție pentru diagnosticul fracturilor?
a) utilizarea pigmentului albastru de metilen; b) metodele de transiluminare; c) radiografiile bidimensionale; d) tomografia computerizată cu fascicul conic.
6. Liniile de fractură se pot propaga și pot comunica, ducând la o fractură completă sau despicarea dintelui, care poate acționa ca o cale pentru:
a) terapia endodontică (RCT);
b) o barieră intraorificială;
c) implicarea osului crestal;
d) infecție.
7. Semnele și simptomele implicării pulpare se corelează cu:
a) vizibilitatea fracturii; b) adâncimea fracturii; c) lungimea fracturii; d) lățimea fracturii.
8. În absența simptomelor, ce tratament ar trebui considerat pentru dinții cu fracturi neseparate?
a) o restaurare cu acoperire totală;
b) RCT;
c) extracție;
d) o restaurare neadezivă.
9. Dacă dinții cu fracturi superficiale simptomatice rămân simptomatice după restaurarea prin acoperire totală, starea este sugestivă pentru:
a) parafuncție;
b) RCT eșuat; c) necroză; d) leziuni profunde care implică și pulpa.
10. În cursul RCT, dacă se observă fracturi care se extind în canalul radicular, se recomandă aplicarea intraoperatorie a:
a) unei gutiere ocluzale; b) unei bariere adezive în orificiu; c) unei coroane temporare; d) unui implant dentar.
Clinical Professor of Dentistry, University of Michigan School of Dentistry, Ann Arbor, Michigan
⊲ IMPRESSION MATERIALS & INTRAORAL SCANNING
Fluxul de lucru principal al tratamentului stomatologic reprezintă procesul de obținere a unui model de imitație a dentiției pentru a fabrica extraoral o proteză. Capacitatea de a reproduce cu acuratețe starea intraorală cu un model de lucru este un element esențial în producerea restaurărilor unidentare exacte și a protezelor parțiale fixe (fixed partial dentures, FPD). Mijloacele convenționale de realizare a acestui obiectiv constau în utilizarea materialelor de amprentă polivinil siloxanice (PVS) și polieterice, precum și a gipsului dentar.
Amprentele convenționale reprezintă reperul pentru orice nouă tehnică de replicare datorită acura-
teței demonstrate a materialelor de amprentare PVS și polieterice. Cu toate acestea, este binecunoscut faptul că pe tot parcursul procesului de amprentare există posibile riscuri în privința acurateței finale, inclusiv priza materialului de amprentare, detașarea amprentei și fabricarea modelului de ghips. În pofida preciziei documentate a amprentelor PVS și polieterice, studiile au arătat în mod repetat că majoritatea amprentelor trimise la laboratoarele dentare prezintă o oarecare deficiență. Un studiu a evaluat 193 amprente pentru FPD realizate de 41 stomatologi imediat după ce au ajuns la 11 laboratoare și a raportat că 50,7% din toate amprentele au prezentat goluri de aer sau fracturi în zona liniei de preparație; 40,4% au manifestat bule
Dentsply Sirona CEE Central Str. Vulturilor nr. 98A, 030857, București Sector 3 Ștefan Tătaru Tel.: +40 737 028 111 stefan.tataru@dentsplysirona.com
de aer la linia marginală și 26,9% au demonstrat ambele defecte. Astfel, deși materialul de amprentă are o acuratețe documentată, realizarea unei amprente precise implică mai mult decât exactitatea materialului.
OBȚINEREA
REZULTATELOR PRECISE
Integrarea sporită a tehnologiei CAD/CAM permite utilizarea scanerelor (intraoral scanners, IOS) și a software-ului de calculator pentru a reproduce starea intraorală în locul materialelor de amprentare convenționale. Studiile au documentat acuratețea amprentelor optice ca fiind comparabilă, dacă nu chiar superioară celor convenționale pentru restaurările unidentare și FPD. Pentru clinicienii care trec de la amprentele convenționale la cele digitale, o preocupare frecventă constă în modul de obținere a rezultatelor precise.
Pentru înregistrarea unei amprente convenționale exacte este în general acceptat că trebuie să existe o bună izolare a zonei de amprentat și o retracție a țesuturilor moi care să permită accesul nestingherit la preparația dentară. Izolarea include eliminarea umezelii, fie salivă, fie sânge, pentru a facilita înregistrarea intimă a suprafeței dentare preparate. Materialele de amprentare sunt hidrofobe, ceea ce duce la incapacitatea materialului de a curge și de a captura detalii fine, dacă există o lipsă de hemostază sau un control slab al umidității. Retracția implică deplasarea mecanică a țesutului moale adiacent pentru a nu interfera cu adaptarea materialului de amprentare la suprafața dintelui preparat.
Materialele de amprentare PVS și polieterice nu dețin suficientă rigiditate pentru a devia fizic țesutul moale de la preparația dentară, așa că trebuie creat un spațiu pentru a
permite materialului de amprentare să curgă intim pe suprafața dintelui.
Scanările digitale necesită o atenție similară în privința retracției și a izolării. Retracția poate fi gândită ca o tehnică de îmbunătățire a accesului la dentiție și la preparații. IOS are nevoie de acces liber la zona de scanat, ceea ce implică, de obicei, prevenirea interferenței obrajilor și a limbii. La unii pacienți, se poate folosi partea din spate a capului scanerului IOS (cea opusă lentilei), fiind suficient pentru a retracta obrazul și limba la distanță de dentiție în timpul scanării. Cu toate acestea, în cazurile în care este necesară retracția suplimentară se pot utiliza diferite tehnici. O opțiune constă în utilizarea retractoarelor special destinate buzelor și obrajilor în timpul scanării (fig. 1). Această modalitate oferă mai degrabă unui singur operator un acces îmbunătățit pentru a scana dentiția, decât să aibă nevoie de un al doilea asistent pentru distanțarea obrajilor sau a limbii. O altă tehnică presupune plasarea unui tampon triunghiular absorbant între molarii mandibulari și limbă (fig. 2); când IOS se introduce intraoral pentru scanare, capul scanerului va avansa spre acest tampon, prevenind efectiv interferența limbii cu procesul de scanare.
Poate fi util un dispozitiv de izolare dentară sau un dispozitiv similar de retracție, deoarece controlează obrazul și limba cu retractoare din silicon, oferind în același timp aspirație cu debit mare. Din experiența autorului, deși un astfel de dispozitiv poate retracta eficient țesuturile, concomitent poate restricționa mișcarea IOS pe măsură ce capul camerei se apropie de molarii secunzi în cazul pacienților cu lățimi mai reduse ale arcadei dentare.
Un IOS înregistrează datele în mod previzibil atunci când suprafața len-
tilei este ținută paralel cu suprafața înregistrată. De exemplu, ținând lentila IOS paralel cu suprafața ocluzală așa cum s-ar face cu piesa de mână, se poziționează lentila de scanare paralel cu suprafața ocluzală, permițând înregistrarea neîngrădită a datelor. Cu toate acestea, dacă IOS nu este rotit spre vestibular și spre oral, este mai puțin probabil să înregistreze complet suprafețele verticale ale preparațiilor dentare. Rotirea IOS permite poziționarea paralelă cu suprafața înregistrată pentru a captura datele. O simplă analogie ar fi cu vizualizarea unui panou publicitar pe marginea drumului. Pe măsura apropierii de panou, acesta devine teoretic ușor de vizualizat și citit. Cu toate acestea, pe măsură ce vizualizatorul se apropie de el, panoul publicitar este privit într-un unghi mai sever și devine mai greu de citit. Această analogie demonstrează de ce IOS ar trebui rotit în timpul scanării digitale.
MARGINILE SUBGINGIVALE
O întrebare frecventă cu privire la scanarea digitală se referă la „Cât de profund subgingival pot fi înregistrate datele?” O axiomă simplă pentru scanările digitale prevede că IOS nu poate scana ceea ce nu este vizibil. IOS înregistrează topografia suprafeței și nu vede „prin” lichide pentru a scana detaliile suprafeței. Având în vedere că un IOS va înregistra orice date vizibile de suprafață, o întrebare mai bună s-ar putea formula astfel: „Este zona subgingivală vizibilă pentru clinician?” (fig. 3).
IOS va înregistra date vizibile în adâncimea de focalizare, care poate fi până la 20 mm de suprafața lentilei, distanță variabilă în funcție de fiecare scaner. Limitarea scanării datelor nu este o funcție a IOS, ci mai degrabă depinde de capacitatea
Figurile:
1. Retractor pentru buze și obraji utilizat pentru accesul nestingherit al IOS.
2. Capul IOS retractează limba pe măsură ce deviază tamponul triunghiular.
3. Margine subgingivală semnificativă ce se poate scana digital cu IOS datorită retractării și izolării bune.
4. Scanare digitală cu margini de preparație ușor de identificat.
5. Două șnururi de retracție plasate, al doilea fir mai mare asigurând retracția laterală a gingiei.
6. S-a îndepărtat al doilea șnur de retracție, oferind suficientă retracție laterală pentru scanarea digitală.
de a asigura o suficientă retracție a țesuturilor moi pentru accesul vizual la marginea preparației dentare. O analogie în acest sens ar fi ca atunci când privim în jos un spațiu îngust, nu este atât de ușor să distingem detaliile cu cât ne uităm mai departe. Similar cu analogia panoului publicitar, zonele restricționate profunde vor fi mai dificil de scanat, deoarece unghiul de scanare nu poate fi amplu rotit pentru a permite înregistrarea mai multor date.
Din păcate, înregistrarea precisă a marginilor subgingivale în lipsa unui control eficient al umidității nu este mai probabilă cu un IOS decât cu o amprentă convențională. Umiditatea, inclusiv saliva și sângele, nu se diferențiază de suprafața dintelui dur sau a contururilor țesuturilor moi și va împiedica înregistrarea exactă a suprafeței dentare subiacentă salivei sau sângelui. Suprafața nu trebuie să fie deshidratată, dar trebuie să fie practic lipsită de lichide și reziduuri.
O diferență în privința retracției țesuturilor moi între amprentele convenționale și scanările digitale implică profunzimea retracției. Amprentele convenționale trebuie să captureze cel puțin 1 mm dincolo de margine pentru a se asigura că marginea a fost înregistrată cu acuratețe în amprentă. Fără a vizualiza prezența suficientă a materialului de amprentă dincolo de marginea preparației, este problematic să se determine dacă s-a imprimat marginea în totalitate. De asemenea, desprinderea (ruperea) secțiunilor subțiri de material de amprentare poate complica evaluarea rezultatului amprentei. Amprentele digitale nu necesită o extensie similară dincolo de margine atâta timp cât există diferențiere cu țesutul moale adiacent pentru a identifica cu ușurință
localizarea marginii (fig. 4). În esență, amprentele convenționale necesită o concentrare mai mare pe profunzimea retracției, iar scanările digitale necesită mai mult accent pe retracția laterală a țesutului moale.
Tehnici similare de retracție a țesuturilor moi pot fi utilizate atât la amprentarea convențională, cât și în scanarea digitală. Tehnicile utilizate în mod obișnuit cu două șnururi funcționează foarte bine. Unii clinicieni preferă să îndepărteze ambele fire înainte de a înregistra amprentele, creând spațiu maxim pentru materialul de amprentare. Alți clinicieni preferă să îndepărteze doar al doilea șnur mai gros și să lase pe loc primul fir mai subțire pentru a evita perturbarea hemostazei nou create (fig. 5, 6). Această tehnică funcționează bine în cazul scanării digitale, deoarece retracția laterală este mai importantă decât retracția verticală dincolo de margine. Șnururile de culoare închisă pot fi preferate în scanările digitale, deoarece oferă un contrast bun de culoare față de țesutul moale și preparația dentară pentru identificarea ușoară a marginilor juxta- sau subgingivale.
CONTROLUL HEMOSTAZEI
Clinicienii sunt conștienți de limitările și problemele întâmpinate în cazul marginilor situate dincolo de adâncimea subgingivală de 1 mm. Laserele dentare, electrochirurgia și diamantele pentru separarea țesuturilor moi sunt toate mijloace eficiente pentru crearea accesului la marginile subgingivale. Controlul hemostazei după secționarea țesutului poate necesita utilizarea de agenți chimici, laser sau electrochirurgie. Abilitatea clinicianului și confortul acestor tehnici pot fi cel mai important factor în înregistrarea cu succes a unei replici exacte a
marginii, indiferent că amprentarea este digitală sau convențională. Un avantaj al scanării digitale este că se poate realiza cu un lambou tisular deschis, fără teama de a lăsa un corp străin prin utilizarea materialului de amprentă.
Sistemele cu pastă de retracție/ hemostatică sunt constituite din clorură de aluminiu 15% într-o pastă astringentă care poate fi injectată cu grijă în șanțul adiacent marginii preparației. Pasta se extinde în cursul prizei sale, oferind un grad de retracție a țesuturilor moi, precum și hemostază. Astfel de sisteme de retracție pot fi mai populare pentru scanările digitale, deoarece tind să fie agenți hemostatici eficienți, dar fără aceeași capacitate de deplasare a țesuturilor ca și șnururile de retracție.
PRINCIPII DURABILE
Un avantaj semnificativ al scanărilor digitale în comparație cu amprentele convenționale constă mai degrabă în capacitatea de a evalua imediat rezultatul la o magnificație crescută pe ecranul calculatorului pentru a determina dacă marginile au fost înregistrate cu acuratețe, decât să aștepte un model solid obținut pe baza unei amprente convenționale pentru a determina acuratețea marginii. Corectarea defectelor se poate face eficient prin ștergerea zonei de discrepanță a datelor scanate și rescanarea zonei.
În timp ce studiile au arătat că sistemele digitale sunt la fel sau mai precise decât metodele convenționale pentru înregistrarea țesuturilor intraorale dure și moi, principiile de bază ale controlului câmpului operator, retracția bună a țesuturilor moi și izolarea de contaminarea cu umiditate rămân esențiale pentru înregistrarea unei scanări digitale precise.
oxasil ®
pgrade
Acest nou material de amprentare iese în evidență în orice competiție.
» Silicon de condensare ce prezintă o prepolimerizare înainte de amestec oferind un efect "snap-set" similar siliconilor de adiție
» garantând un timp de amestec și de lucru fără prepolimerizare
» reproducere precisă a celor mai fine detalii
» stabilitate dimensională pe termen lung.
Giving a hand to oral health.
When something excellent becomes even better. Dr. Claudiu Eremia – Country Manager Kulzer Romania Str. Academiei nr. 2, et. 2, apt. 10, sector 3, RO-030012, BUCUREŞTI; Tel: 021.314.41.79, E-mail:info-romania@kulzer-dental.com www.my kulzer.ro | facebook.com/kulzerromania
Current Adhesive Protocols for Indirect Ceramic Restorations by Julian Conejo, DDS, MSc.
Protocoale adezive actuale pentru restaurări ceramice indirecte elaborate digital
⊲ ADHESION / BONDING
Despre autor:
Julian Conejo, DDS, MSc
Assistant Professor, Clinical Restorative Dentistry, and Director, Chairside CAD/ CAM Dentistry, Department of Preventive and Restorative Sciences, University of Pennsylvania School of Dental Medicine, Philadelphia, Pennsylvania
Restaurările ceramice indirecte se utilizează de obicei pentru restaurarea funcției și esteticii dinților vitali și nevitali, precum și a implanturilor. Mulțumită progreselor stomatologiei digitale și adoptării masive a sistemelor de proiectare/fabricare asistată de calculator (CAD/CAM), în prezent clinicienii și asistenții dentari sunt mai implicați în procesul de fabricare a restaurărilor ceramice indirecte și trebuie să înțeleagă cea mai bună indicație clinică pentru fiecare material și protocoalele adezive aferente.
Substratul sau suprafața adezivă de care va fi atașată restaurarea ceramică indirectă joacă un rol cheie în deciderea protocolului optim de cimentare. Succesul clinic pe termen lung al oricărei interfețe adezive va depinde întotdeauna de cea mai slabă verigă a acesteia, solicitând
din partea clinicienilor înțelegerea adecvată a modului de tratare a ambelor interfețe (ceramică și bont) pentru a îmbunătăți rezistența adezivă a sistemelor rășinilor de cimentare.
Atunci când un flux de lucru CAD/ CAM pentru cabinet este destinat elaborării restaurărilor ceramice indirecte, opțiunile de materiale ceramice pot fi împărțite în trei grupe principale: ceramici cu matrice rășinică, ceramicile pe bază de silicat și ceramicile oxidice. Fiecare dintre acestea necesită tratamente de suprafață mecanice și chimice specifice pentru a le spori valorile forței adezive.
CERAMICILE CU MATRICE
Ceramicile cu matrice rășinică au devenit destul de populare datorită vitezei și simplității procesului lor de elaborare. Acest grup de mate -
2023
lei
riale are o mare prelucrabilitate și stabilitate dimensională, oferind o adaptare marginală excelentă, dorită în cazul oricărei restaurări indirecte. În plus, un protocol simplu de lustruire manuală sau de pigmentare/glazurare cu fotopolimerizare poate facilita livrarea acestor restaurări într-o singură ședință.
Cele mai multe blocuri ceramice pe bază de rășină sunt realizate printr-un proces de presiune înaltă/ temperatură înaltă, care sporește omogenitatea, dar poate reduce rezistența adeziunii dacă tratamentul de suprafață nu este urmat conform recomandărilor producătorului.
La aceste blocuri rășinice se adaugă mai multe tipuri de umpluturi pentru a îmbunătăți proprietățile fizice și estetice, însă absența unei matrice sticloase le face negravabile. Este necesară abraziunea cu particule de oxid de aluminiu de 50 µm aeropropulsate pentru a crește rugozitatea și aria suprafeței, ceea ce este dezirabil în scopul obținerii retenției mecanice și interblocării maxime. Aplicarea unui agent de cuplare silanic va promova adeziunea chimică, iar atunci când aceste două tipuri de metode de retenție sunt prezente, valorile rezistenței adezive cresc semnificativ.
Un alt tip de material ceramic cu matrice rășinică este ceramica hibridă sau rețeaua ceramică infiltrată cu polimer, a cărei structură ceramică poroasă (86%) este infiltrată cu un polimer (14%). Acest procent de polimer adăugat oferă proprietăți de frezare mai bune în comparație cu ceramica tradițională și un modul de elasticitate între cea a dentinei și smalțului uman. Ceramica hibridă este gravabilă și necesită demineralizare cu acid fluorhidric 5% timp de 60 secunde pentru a obține rugozitatea ideală a suprafeței în vederea unei retenții micromecanice optimizate. Aplicarea silanului va promova adeziunea
chimică, augmentând rezistența lor adezivă generală.
În general, ceramicile cu matrice rășinică au un modul de elasticitate mai scăzut în comparație cu ceramica tradițională, ceea ce le face o opțiune ideală pentru restaurările intracoronare precum inlay-urile.
CERAMICILE SILICATE
Implementate încă de la începutul erei CAD/CAM pentru cabinet ca blocuri ceramice feldspatice, ceramicile silicate au fost reformulate continuu de la ceramica ranforsată cu leucit la disilicații de litiu și ceramicile silicate armate cu zirconiu pentru a le îmbunătăți proprietățile fizice. Toate ceramicele pe bază de silicat sunt materiale gravabile; timpii de gravare variază în funcție de compoziția materialului.
Ceramicile feldspatice sunt disponibile în blocuri policromatice, ceea ce le face o opțiune dezirabilă pentru fațetele laminate sau coroanele frontale monolitice atunci când bontul dentar prezintă o culoare naturală. Fiind materiale gravabile, aceste ceramici necesită o aplicare a acidului fluorhidric 5% timp de 60 secunde pentru a obține asperitatea ideală a suprafeței și retenția micromecanică. Înainte de procesul de cimentare adezivă este întotdeauna necesar un agent de cuplare silanic. În cazul restaurărilor ceramice feldspatice anterioare subțiri este indicat un ciment rășinic fotopolimerizabil pentru a facilita procedura, deoarece timpul de lucru este mai lung în comparație cu sistemele de ciment rășinic cu polimerizare duală.
De asemenea, ceramicile armate cu leucit au o distribuție multicromatică în cadrul blocului, făcându-le ideale pentru restaurările anterioare cu estetică înaltă. Fiind și materiale gravabile, ele necesită 60 secunde
de aplicare a acidului fluorhidric, urmată de un agent de cuplare silanic. Adeziunea rășinică este necesară atât în cazul ceramicii feldspatice, cât și la ceramicile armate cu leucit, augmentându-le rezistența la încovoiere și ratele de supraviețuire pe termen lung.
Ceramicile cu disilicat de litiu sunt populare pentru diverse indicații, în special în cazul coroanelor monolitice, inlay-uri, onlay-uri și coroanele implantare fixate cu șurub. Rezistența mare la încovoiere le transformă în cel mai rezistent material vitroceramic. Acestea trebuie cristalizate într-un cuptor ceramic după frezare și pre-lustruire pentru a obține culoarea finală și proprietățile fizice ale restaurării. În timpul arderii de cristalizare este posibilă o combinație dintre ardere și aplicarea pigmenților/ glazurare, economisind timp valoros la scaun atunci când se intenționează livrarea restaurărilor în aceeași zi. Restaurările din disilicat de litiu realizează o adeziune solidă cu cimenturile rășinice după gravarea cu acid fluorhidric timp de 20 secunde, urmată de silanizarea suprafeței gravate. Datorită rezistenței lor mai mari la încovoiere, cimentarea convențională este posibilă și în prezența unei preparații retentive.
S-au introdus noi ceramici din silicat de litiu armate cu zirconia într-o versiune complet cristalizată, ceea ce economisește timpul necesar petrecut în cursul procesului de cristalizare (aproximativ 25 minute) a disilicatului de litiu tradițional. În cazul acestui nou tip de material ceramic este posibilă finisarea numai prin lustruire manuală sau cu o tehnică de pigmentare/glazurare, deși datele publicate în privința succesului clinic sunt încă limitate. Suprafețele interne ale restaurărilor trebuie gravate cu acid fluorhidric timp de 20 secunde, urmate de aplicarea silanului. Tehnicile tradiționale de cimentare sunt posibile și în cazul
Str. Vulturilor nr. 98A, 030857, București Tel.: +40 774 074
dentsplysirona.com
• Smart Touch - ecran cu interfață intuitivă
• Conexiune instrumente 6 + 2
• Smart Control - pedală de control ergonomică
• Lumină ambientală la masa de lucru a medicului și la consola asistentei
• Smart Delivery Pro - ajustarea motorizată a mesei medicului pentru un extra confort ergonomic
ceramicilor de silicat de litiu armate cu zirconiu, dar rezistența generală rămâne tot ridicată atunci când se utilizează un proces de cimentare adezivă.
CERAMICA OXIDICĂ
Ceramica oxidică, cum ar fi dioxidul de zirconiu (zirconia), se caracterizează prin proprietăți mecanice excelente, care sunt semnificativ superioare celor ale ceramicilor pe bază de silicat. Valorile rezistenței la încovoiere ale policristalului de zirconia convențional variază între 1000 MPa și 1500 MPa. Rezistența sa inerentă permite cimentarea convențională a restaurărilor cu acoperire totală adecvat dimensionate.
Cele mai recente generații de zirconia oferă o transmisie a luminii semnificativ mai mare decât generațiile anterioare. Materialele din zirconia multistratificate prenuanțate și translucide oferă o gamă largă de opțiuni terapeutice estetice și pot fi aplicate la dinții anteriori. Transluciditatea mai mare se obține prin modificări ușoare ale conținutului de oxid de ytriu (5 mol% sau mai mult, în loc de 3 mol%), rezultând un număr mai mare de particule cu fază cubică. Mai multă zirconia cubică oferă o transmisie luminoasă semnificativ crescută, dar valori mai mici de rezistență flexurală față de zirconia convențională, între 550 MPa și 800 MPa.
Recent au pătruns pe piață blocurile de zirconia foarte translucide pentru sistemele CAD/CAM de cabinet. Restaurările sunt frezate din blocuri presinterizate cu dimensiuni ușor mărite, compensând contracția materialului cu 20-25% care are loc în timpul etapei finale de sinterizare după frezare. Cu un cuptor special pentru cabinet și un program de sinterizare rapidă, sinterizarea unei singure coroane poate fi realizată în 20 minute.
Având în vedere popularitatea răspândită a restaurărilor din zirconia, protocoalele de aplicare clinică și de cimentare se dezbat pe scară largă. În general, aceste restaurări sunt considerate cimentabile datorită rezistenței lor la încovoiere inerente ridicate, care depășește forțele masticatorii naturale. Prin urmare, coroanele și punțile pe bază de zirconia cu retenție adecvată și o grosime corespunzătoare a materialului ceramic pot fi cimentate în mod convențional.
Cimenturile ionomer de sticlă modificate cu rășină sau cimenturile rășinice autoadezive sunt predominante și asigură cel puțin un anumit nivel de adeziune atât la dinți, cât și la ceramică, fără pași suplimentari de adeziune și aplicare de primer, de altfel etape cronofage și sensibile la tehnică. Cu toate acestea, restaurările din zirconia care sunt mai puțin rezistente și subțiri, nu au retenție sau se bazează pe adeziunea rășinică, cum ar fi protezele fixe cimentate cu rășină sau fațetele laminate adezive, necesită adeziunea cu cimenturi rășinice compozite. Pentru a obține rezistențe adezive rășinice ridicate și durabile pe termen lung la zirconia într-o manieră practică, se recomandă conceptul APC printr-o abordare în trei etape:
(A) particulele aeropropulsate asperizează suprafața de adeziune cu oxid de aluminiu;
(P) se aplică primer special pentru zirconia;
(C) se utilizează ciment rășinic compozit cu dublă polimerizare sau autopolimerizare.
După curățarea restaurării, zirconia trebuie asperizată cu particule de alumină sau particule de alumină acoperite cu silicat, aeropropulsate. Sunt suficiente particulele mici (5060 mm) la o presiune scăzută (<200 kPa [2 bar]). Etapa ulterioară include aplicarea unei ceramici speciale, care conține monomeri fosfatici
9
adezivi speciali. Monomerul MDP (10-metacriloiloxidecil-dihidrogen fosfat) s-a dovedit a fi deosebit de eficient pentru a se cupla la oxizii metalici. Pentru a asigura o polimerizare adecvată, trebuie utilizate rășini compozite cu priză duală sau autopolimerizare. Conceptul APC este indicat și atunci când este necesară cimentarea adezivă pe bonturi prefabricate din titan (baze Ti). Dacă se preferă bonturile personalizate din titan cu formă de retenție și rezistență, se recomandă cimentarea convențională specifică restaurărilor monolitice din zirconia cu ionomer de sticlă modificat cu rășină sau cimenturi rășinice autoadezive.
Analiza dintelui bont reprezintă un pas cheie în timpul fazei de planificare a terapiei în determinarea prezenței smalțului, a dentinei sau a ambelor, astfel încât să poată fi selectat tratamentul de suprafață optim pentru respectiva suprafață dentară. Implementarea celei mai bune tehnici de izolare posibilă poate facilita protocolul de cimentare adezivă, oferind un câmp operator uscat și controlat.
CONCLUZII
Înțelegerea proprietăților materialelor ceramice, a indicațiilor clinice și a protocoalelor specifice de tratare a suprafeței îi va conduce pe practicieni la rate mai mari de succes clinic cu restaurările indirecte. Indiferent de tipul de material, fie că este ceramică cu matrice rășinică, ceramică silicată sau oxidică, este important să se analizeze întotdeauna starea bontului și să se selecteze cea mai bună tehnică de cimentare. Protocoalele adezive actuale și dezvoltarea constantă a materialelor ceramice pentru fabricarea restaurărilor indirecte oferă un viitor promițător în domeniul stomatologiei restaurative mai puțin invazive.
Smart Chromatic Technology
Adevãrata revoluţie în restaurările conservative directe
Smart Chromatic Technology brevetată de TOKUYAMA, conferă culorii propria dimensiune “fizică”, un salt tehnologic în domeniul compozitelor. Nu este adăugat nici un pigment.
UTILIZARE SIMPLIFICATĂ
O singură seringă pentru un “match chromatic” perfect! O seringă opţională de Blocker pentru rezolvarea cazurilor cele mai dificile în zonele anterioare.
INDICAŢII
ESTETIC
Datorită umpluturii cu adevărat «Supra Nano Spherical Filler», brevet exclusiv Tokuyama, garantează mimetica la toate nivelurile!
Prezintă înalte proprietăţi fizico-mecanice și de durabilitate preluate de la liniile Estelite Sigma și Asteria
RESTAURĂRI DIRECTE în sectoarele anterior și posterior
FAŢETE în compozit
ÎNCHIDEREA diastemelor
CU ADEVĂRAT INOVATOR
Suntem pionierii unei noi epoci:
Primii care rezolvăm estetica în Stomatologia Conservatoare.
Primii care oferă garanţii de Estetică și Camouflage pentru toate clasele de Black într-o manieră simplificată.
Primii care rezolvă problema curbei de învăţare.
SEM x 5.000
OMNICHROMA Filler
REPARAŢII DE RESTAURĂRI din rășini compozite sau materiale ceramice
COMPOZIŢIE
PENTRU TOATE CLASELE DE CAVITĂŢI
* În anumite cazuri în combinaţie cu Blocker Citiţi indicaţiile de folosire.
UMPLUTURĂ ANORGANICĂ (FILLER)
Dimensiunile uniforme supra-nano de material sferic anorganic (260nm SiO2 – ZrO2).
Umplutură prepolimerizată de diametru variabil de formă sferică.
MONOMERI
UDMA/TEGDMA
PROCENTELE DE UMPLUTURĂ
79wt% (68 vol%)
Str. Oltarului nr.4, sector 2, București
Tel: 021.528.03.20/21/22/23
E-mail: office@sitea.ro
Cavitate Clasa I Cavitate Clasa II Cavitate Clasa III Cavitate Clasa IV Cavitate Clasa V
Ortodonția în era digitală: mai mult decât alinierea dinților
Despre autor:
Daniel Berant, DMD
⊲ ORTHODONTICS / ALIGNERS DIGITAL
Double board-certified specialist in Periodontics and Implant Surgery and Orthodontics and Dentofacial Orthopedics; Private Practice, Manhattan, New York
Stomatologia este o platformă pentru inovație, iar ortodonția se află în fruntea acesteia. De la începuturile sale ca fiind prima specialitate recunoscută în stomatologie în 1929, ortodonția a evoluat semnificativ.
Evoluția se extinde dincolo de mecanică sau aparate și în esență este centrată în jurul unei schimbări de paradigmă de la o filozofie bazată pe alinierea dentară la una ghidată de estetica facială a pacientului. O comparație adecvată a acestei schimbări de paradigmă ar consta în evidențierea tranziției din implantologie de la un plan dictat
chirurgical la o terapie ghidată restaurator.
Specialitatea ortodonției s-a dezvoltat în mare parte datorită progreselor din domeniul tehnologiei digitale, care le-au permis ulterior clinicienilor să ofere mai multe opțiuni de tratament personalizate, să utilizeze fluxuri de lucru mai eficiente și să extindă domeniul de activitate dincolo de simpla „îndreptare a dinților”.
Acest articol evidențiază unele dintre aceste progrese tehnologice, oferind o scurtă prezentare a diferitelor modalități disponibile
CUNOAȘTEȚI INSTRUMENTUL PIEZON® PS
PACIENȚII BUNĂSTARECER ȘI NU DURERE
clinicienilor pentru a aborda malocluziile.
OBIECTIVELE TERAPIEI ORTODONTICE
Dr. Edward Angle, considerat „părintele ortodonției moderne”, a sugerat că primii molari sunt cheia unei ocluzii normale, iar cuspidul mezio-vestibular al primului molar maxilar ar trebui să se angajeze în șanțul vestibular al primului molar mandibular. Accentuând exclusiv poziționarea dentară, acesta a creat o filozofie terapeutică ușor de înțeles centrată pe plasarea dinților într-o locație adecvată pentru a se articula ideal cu omologul lor. Cele patru clasificări ale sale privind ocluzia clasa I normală, malocluzia de clasa I, clasa II și clasa III constituie fundamentul ortodonției de mai bine de 100 ani. Realitatea ortodonției este că, din cauza discrepanțelor de dimensiune a dinților, a celor scheletice maxilare și nu numai, ocluzia ideală de clasa I nu este întotdeauna posibilă.
Pentru a deveni ortodont certificat de către Consiliul American de Ortodonție, un medic trebuie să posede capacitatea clinică de a crea o ocluzie ideală și de a analiza cu precizie modelele pentru a evalua aliniamentele, rotațiile, crestele marginale, înclinația bucolinguală, overjet-ul, relația ocluzală, și, în final, angulația radiculară a fiecărui dinte. Din păcate, există o diferență între astfel de obiective academice și realitatea de zi cu zi a clinicienilor.
Un obiectiv principal al oricărui clinician este satisfacția pacientului, care depinde în mare măsură de modul în care zâmbetul se încadrează armonios în contextul facial. De aceea, majoritatea dezideratelor clinice moderne urmăresc ca niciun tratament dentar (inclusiv cel ortodontic) să nu afecteze
negativ profilul facial sau estetica feței în ansamblu.
Atunci când evaluează mecanica ortodontică tradițională, clinicienii trebuie să ia în considerare patru elemente cheie: selecția bracket-ului, poziționarea acestuia, tipul arcului de sârmă și nivelurile de forță. Modalitățile de tratament disponibile astăzi se bazează pe variarea fiecăruia dintre aceste elemente pentru a oferi pacienților diferite opțiuni cu scopul de a atinge același obiectiv: un zâmbet sănătos, funcțional și frumos. Înainte de a elabora dispozitivele specifice, este necesară o scurtă prezentare a modului în care tehnologia a modelat profesia ortodonției.
SCANERELE INTRAORALE
ȘI CBCT
În fruntea progresului ortodonției se situează utilizarea scanerelor intraorale. În comparație cu amprentele tradiționale cu alginat, acestea oferă o tehnică considerată superioară pentru capturarea dentiției și a ocluziei.
În plus, scanările intraorale permit evitarea procedurilor greoaie de laborator, eliberând totodată un spațiu semnificativ necesar pentru depozitarea tuturor modelelor. Cel mai important, amprentele digitale obiectivează mai multe informații decât modelele din ghips. Software-ul digital permite practicienilor să facă aceleași măsurători, oferind, de asemenea, capacitatea de a suprapune fișierele STL cu fișierele DICOM provenite din tomografia computerizată cu fascicul conic (CBCT) și chiar și cu scanări faciale digitale.
Utilizarea crescută a CBCT a permis profesioniștilor ortodonți să-și extindă domeniul de activitate, de la limitările parodontale până la aspectele care privesc căile respiratorii. Este disponibil un volum
tot mai mare de literatură pentru a ajuta clinicienii să facă trecerea de la standardele cefalometrice 2D la o nouă abordare 3D cu scopul de a înțelege creșterea și dezvoltarea.
De asemenea, scanerele intraorale și software-ul dentar disponibil au permis clinicienilor și companiilor să ofere opțiuni de tratament extrem de personalizate. Secțiunile următoare dezbat o prezentare generală a tratamentelor disponibile, evidențiind argumentele proși contra din punctul de vedere al clinicianului și al pacientului. Indiferent dacă un pacient decide să utilizeze aparatul dentar tradițional, cel lingual sau terapia cu aligner transparent, clinicienii ar trebui să aibă capacitatea de a lua decizii cu privire la cea mai bună modalitate pentru a îndeplini obiectivele dorite de pacient și pentru a prezenta acestuia riscurile și beneficiile asociate.
Bracketurile tradiționale
În cazul bracketurilor tradiționale, cele două opțiuni principale sunt bracket-urile gemene sau cele cu autoligatură. La fiecare dintre aceste opțiuni, pacientul poate decide dacă preferă bracket-uri metalice sau ceramice. Bracket-urile se pot plasa printr-o metodă directă, care se bazează pe capacitatea clinicianului de a poziționa corect fiecare bracket individual, sau una indirectă, care utilizează gutiere prefabricate, cu bracket-urile amplasate în interiorul lor în funcție de poziția lor ideală.
Avantajele bracketurilor duble tradiționale includ costul și caracterul practic al îndepărtării sau plasării ligaturilor din elastomer sau oțel. Fricțiunea la bracket-urile cu autoligatură este raportată a fi mai mică decât la bracket-urile tradiționale și, în ambele situații este mai mare atunci când se utili-
zează o opțiune ceramică. Selecția arcului de sârmă variază enorm în funcție de preferința clinicianului, dar cele mai frecvente trei sunt nichel-titanul, beta-titanul și oțelul inoxidabil.
Bracketurile linguale
Bracketurile linguale sunt o opțiune excelentă pentru pacienții care își doresc estetica ortodonției „invizibile” și nu își asumă responsabilitatea de a-și scoate alignerele atunci când consumă alimente sau băuturi, sau înlocuirea săptămânală a alignerelor. Bracketurile linguale au fost introduse în anii 1970, iar popularitatea lor a scăzut din cauza rezultatelor substandard și a dificultăților tehnice de aplicare. Odată cu progresele tehnologiei, aparatele dentare linguale au cunoscut o relansare a utilizării lor. Majoritatea necesită o scanare intraorală, iar în unele cazuri se poate combina cu CBCT pentru a ajuta la un control mai bun al poziției radiculare.
Un sondaj recent al ortodonților practicanți din Statele Unite a raportat că cele mai mari provocări legate de ortodonția linguală se refereau la durata mai lungă a ședințelor petrecute în cabinet, dificultățile tehnice, costul și disconfortul pacientului. Diferitele produse din spațiul ortodontic lingual includ dispozitive care deplasează dinții individual sau folosirea unei “sârme inteligente” cu mecanică non-alunecare. În cadrul sondajului menționat, majoritatea clinicienilor au afirmat că tratează cu aparate linguale mai puțin de 10% din totalul cazurilor.
Terapia cu aligner transparent
Terapia cu aligner transparent (clear aligner therapy, CAT) este o modalitate de tratament extrem de populară în profesia dentară a
ultimilor ani. Pe lângă utilizarea alignerelor profesionale puse la dispoziție de companii de profil, disponibilitatea crescută a imprimantelor 3D le-a permis medicilor să utilizeze software-ul dentar pentru a proiecta, fabrica și imprima propriile alignere transparente terapeutice. Din fericire, a treia categorie a tratamentului ortodontic nesupravegheat pierde rapid teren pe măsură ce pacienții realizează rezultatele terapeutice slabe și creșterea problemelor care necesită ulterior atenție profesională sporită.
Pacienții exigenți estetic și care își doresc flexibilitatea de îndepărtare a aparatului ortodontic tind să favorizeze CAT. Un alt avantaj pentru pacient este reprezentat de capacitatea acestuia de a efectua cu ușurință o igienă orală optimă. Un avertisment major aici este asigurarea faptului că pacienții înțeleg importanța îndepărtării alignerului în timp ce mănâncă sau beau (altceva în afara apei simple). Au fost raportate mai multe cazuri cu leziuni de demineralizare sau carii atunci când pacienții și-au menținut alignerele în timpul consumului de alimente sau băuturi.
Ortodonție osteogenică accelerată parodontal pentru deplasarea dentară rapidă
La populația adultă, în special cea predispusă la boală parodontală, terapia ortodontică facilitată chirurgical poate oferi pacienților un tratament ortodontic care anterior le era refuzat. Tratamentul în sine este foarte sensibil la tehnică și implică elevarea unui lambou cu grosime totală, corticarea osului cu o piesă de mână chirurgicală sau de preferință un piezotom și apoi grefarea osoasă. Se poate utiliza și o membrană sau fibrină bogată în trombocite pentru proprietăți îmbunătățite de manipulare a grefei
osoase. Utilizarea acestei opțiuni poate permite evitarea extracțiilor în cazul pacienților al căror status dentar este la limită. Sunt disponibile și alte opțiuni, mai puțin orientate chirurgical pentru a accelera ortodonția. Se utilizează dispozitive cu vibrații dentare și microperforațiile cu diferite niveluri de succes în accelerarea deplasării dinților. Totuși, literatura de specialitate rămâne neconcludentă în ceea ce privește eficacitatea deplină a unor astfel de metode de a crește în mod previzibil deplasarea dinților.
PRIVIND ÎNAINTE
Pe măsură ce tehnologia dentară continuă să progreseze, clinicienii ar trebui să dețină capacitatea de a o utliza pentru a oferi pacienților îngrijiri și mai personalizate și mai eficiente. Durata terapeutică mai scurtă, confortul sporit în timpul tratamentului, rezultatele estetice atractive și retenția de durată sunt printre idealurile pe care clinicienii se străduiesc să le ofere pacienților lor, iar tehnologia ajută la atingerea acestor idealuri. Mai mult, capacitatea de a furniza radiații cu doze ultra-scăzute în timpul unei scanări CBCT poate ajuta clinicienii să detecteze obstrucțiile suspectate ale căilor respiratorii, iar aceste informații pot fi transmise colegilor din alte sfere medicale pentru investigații suplimentare și diagnostice ulterioare.
Ortodonția nu se mai limitează la „îndoirea sârmelor” și „îndreptarea dinților”. Utilizarea instrumentelor de înaltă tehnologie, cum ar fi scanerele intraorale, CBCT și imprimantele 3D, combinată cu cercetări noi despre importanța menținerii căilor respiratorii adecvate, alinierea dinților pentru a menține sănătatea parodontală și păstrarea structurii faciale, modelează viitorul ortodonției.
Impactul stomatologiei digitale în tratamentul estetic interdisciplinar
⊲ INTERDISCIPLINARY ESTHETIC TREATMENT
Despre autor:
Fadi Yassmin, BDS, MSc Ae Dent Private Practice in Surgical and Restorative Esthetic Dentistry, Double Bay, New South Wales, Australia
Markus B. Blatz, DMD, PhD
Professor of Restorative Dentistry, Chair, Department of Preventive and Restorative Sciences, and Assistant Dean, Digital Innovation and Professional Development, University of Pennsylvania School of Dental Medicine, Philadelphia Pennsylvania; Editor-in-Chief, Compendium of Continuing Education in Dentistry
Stomatologia digitală și capacitățile sale analitice au extins limitele clinicienilor în ceea ce privește posibilitățile biologice vis-a-vis de țesuturile umane, sporind abilitatea medicului de a se angaja previzibil și cu încredere în cazuri complexe interdisciplinare, în timp ce acționează în coordonare cu pacientul, destinația finală a tratamentului fiind stabilită ferm la începutul tratamentului.
Analizele faciale, radiografice și biologice ale țesuturilor, cuplate cu conceptele proiectării digitale a zâmbetului (digital smile design, DSD) permit clinicianului să reali-
zeze o inginerie inversă a planului de tratament optim pentru pacient și să minimizeze incertitudinile și impredictibilitatea asociate adesea cu cazurile interdisciplinare. Aceste „planuri” sunt instrumente esențiale de comunicare în cadrul echipei terapeutice – de la început până la cimentare – membrii săi putând fi răspândiți în mai multe locații din întreaga lume.
Puterea stomatologiei digitale oferă ghidaj precis pentru clinicieni printr-un efort calculat de a obține rezultatul ideal biologic, structural, funcțional și estetic. În plus, acest rezultat poate îmbunătăți dramatic încrederea și calitatea vieții pacien-
tului. Următoarea prezentare de caz oferă un exemplu pentru abilitățile stomatologiei digitale într-un tratament interdisciplinar.
PREZENTARE DE CAZ
Un pacient de sex masculin în vârstă de 45 ani, actor/regizor, s-a prezentat la clinicile autorilor cu o preocupare în primul rând cosmetică. Era nemulțumit de lățimea și gradul de înclinare a dinților anteriori; în plus, îi displăcea aspectul afișării dentare în timpul zâmbetului. Cei patru incisivi maxilari erau restaurați cu fațete laminate. După o examinare clinică amănunțită, documentare fotografică, scanări intraorale și analize video (fig. 1), s-a notat o serie de observații clinice inițiale și de considerente terapeutice.
Pacientul prezenta o față foarte simetrică, cu trăsături bine poziționate și proporționate, cu încadrarea adecvată a țesuturilor moi. Cu toate acestea, dinții maxilari erau înclinați spre dreapta, ceea ce reprezenta și principala lui nemulțumire. Pacientului i s-a explicat că, în loc să limiteze tratamentul la o terapie ortodontică complexă pentru a corecta această problemă, se puteau utiliza protocoalele de proiectare ale stomatologiei digitale în scopul modificării chirurgicale a țesuturilor moi și a conturului osos de la nivelul maxilarului drept pentru a crea armonie gingivală cu planurile faciale ideale. Dinții frontali maxilari se puteau restaura cu fațete laminate de porțelan pentru a crea un zâmbet natural și simetric.
Pacientul a fost motivat de faptul că tratamentul propus îi permitea vizualizarea rezultatului final înainte de a se angaja la orice procedură chirurgicală. Prin urmare, el a preferat această opțiune față de un tratament ortodontic foarte extins.
Faza de planificare
Cazurile interdisciplinare solicitante din punct de vedere estetic, precum acesta, necesită o planificare meticuloasă de la bun început pentru a obține un rezultat de succes. Autorii recomandă aplicarea următoarelor principii generale de gestionare a cazului: (1) O înregistrare excelentă a cazului asigură un rezultat clinic la fel de excelent. (2) Planificarea minuțioasă ajută la stabilirea căii terapeutice optime, personalizată pentru situația unică a pacientului, respectând și luând în considerare starea biologică, precum tipul și calitatea țesuturilor dure și moi ale pacientului. (3) Primele două principii pot fi îmbunătățite atunci când sunt ajutate de utilizarea șabloanelor digitale pentru a asigura un rezultat estetic și funcțional previzibil pentru pacient.
Colectarea datelor și formatele fișierelor
Pentru cazul de față s-a colectat o cantitate substanțială de date pentru a fi transmisă centrului de planificare DSD, inclusiv fotografii intraorale, extraorale și în poziția “orei 12”, scanări intraorale digitale, videoclipuri fonetice retractate funcționale și neretractate pentru analiză fonetică și tomografia computerizată cu fascicul conic (CBCT). Acestea au fost trimise centrului de planificare DSD sub formă de fișiere JPEG, MP4, STL și fișiere de imagistică digitală și comunicare în medicină (DICOM). Pentru a obține fotografii clinice de înaltă calitate, iluminarea, poziționarea și angulația posturii pacientului sunt primordiale. În special atunci când se fac fotografii faciale extraorale în cazuri asimetrice, este esențial ca pacientul să prezinte o postură excelentă și o proiecție egală bilateral, și pe cât posibil fără niciun fel de obstrucție a urechilor pe nicio parte a capului.
Dintr-un videoclip se poate extrage un set unic de date și informații esențiale, ceea ce facilitează analizele dinamice ale zâmbetului și feței, care nu sunt posibile în cazul fotografiei statice. Videoclipurile funcționale retractate și filmările naturale vorbite generează o multitudine de informații care permit crearea unui zâmbet ideal în trei dimensiuni. De asemenea, acest lucru oferă clinicianului o descriere mai cuprinzătoare a mișcărilor funcționale și expresive și a limitelor feței și gurii.
Scanările CBCT constituie o parte importantă a dosarului pacientului pentru o analiză precisă a țesuturilor moi parodontale în cazurile precum acesta, care implică alungirea coronară. Buzele trebuie să fie retractate la distanță de țesutul parodontal pentru a reduce interferența la evaluarea grosimii țesuturilor dure și moi parodontale, și alveolare. În acest scop, o recomandare clinică utilă descrisă de Gluckman și colaboratorii săi constă în introducerea intraorală a unui dispozitiv retractor, poziționat în zona vestibulară, care în timpul scanării CBCT să îndepărteze buzele de dinți.
Analiza datelor și planificarea DSD
În DSD sunt luați în considerare toți parametrii zâmbetului, inclusiv dimensiunea dentară ideală, textura, proporția și culoarea, curba zâmbetului, armonia gingivală și interacțiunea dintre armonia alb (dinte) versus negru (ambrazuri) versus roz (gingie). Obținerea unor rezultate cu aspect natural poate fi ajutată de utilizarea unei abundențe de fișiere naturale disponibile în software-ul de planificare digitală. Deși rezultatele pot fi încă îmbunătățite prin planificare suplimentară, „împrumutul de la natură” într-o manieră copy-and-paste poate permite un rezultat estetic final mai previzibil și cu aspect natural (fig. 2).
În această fază a DSD, se pot crea simulări pentru a dezvolta un plan de tratament cu cel mai mic risc clinic. Pe baza prezentării clinice inițiale în comparație cu un rezultat final idealizat, clinicianul este capabil să proiecteze și să testeze posibile secvențe și combinații terapeutice. Aceste posibile rezultate pot fi analizate în detaliu prin suprapunerea virtuală a rezultatelor de proiectare planificate peste țesuturile dure și moi ale pacientului. Pot fi identificate orice posibile rezultate adverse și riscuri, iar tratamentul se poate ajusta în consecință. Această capacitate reduce semnificativ riscul de planificare inadecvată a tratamentului și de diagnostic incorect. Predictibilitatea și succesul terapeutic pot fi asigurate înainte ca o singură freză sau lamă să atingă țesuturile pacientului, ceea ce reprezintă unul dintre beneficiile majore ale stomatologiei digitale.
PROCESE ȘI PROTOCOALE DE TRATAMENT
Mock-up-ul diagnostic
Pacientul s-a prezentat la o programare pentru mock-up pentru a demonstra DSD și rezultatul dorit; la generarea machetei mock-up s-a folosit o matrice siliconică, material bis-acrilic și cerneală oral neagră de blocare. Cazurile complexe cu mock-up, precum aceasta, pot necesita utilizarea creativă a iluziilor vizuale și a unei fotografii versatile pentru a oferi aspectul unui zâmbet ideal într-o manieră realistă și credibilă. Utilizarea fotografiei sau a videografiei permite pacienților să-și vadă mai degrabă zâmbetul proiectat în context cu fața lor, decât să se uite pur și simplu într-o oglindă și să-și vizualizeze zâmbetul anticipat într-o viziune tunelară.
În cadrul DSD, fiecare pas clinic trebuie explicat pacientului într-un format de prezentare care să facili-
teze înțelegerea pașilor procedurali necesari unui rezultat ideal. Pacienții au abilitatea de a oferi feedback și pot solicita orice ajustări pe care le doresc într-o manieră de colaborare cu clinicianul, proces care se poate dovedi educativ pentru pacient (fig. 3). Mock-up-ul fizic și prezentarea oferă pacientului vizualizare, precum și toate informațiile de care acesta va avea nevoie pentru a semna consimțământul informat.
Această fază de mock-up diagnostic permite și evaluarea planului chirurgical. Designul propus, dinții existenți și nivelurile gingivale și osoase sunt analizate prin suprapunerea fișierului actual cu fișierul de design ideal propus și scanarea CBCT. Acest lucru facilitează determinarea detaliată a îndepărtării gingivale și osoase necesare. În cazul de față, amploarea intervenției chirurgicale a fost considerată fezabilă și aprobată de pacient.
Alungirea coroanei și
revizuirea DSD
Procedura de alungire coronară planificată a inclus îndepărtarea osoasă și gingivală de la nivelul incisivilor, caninului și al premolarilor maxilari stângi, menținând în același timp lățimea biologică existentă. Ca urmare a alungirii coroanelor, marginile gingivale au fost deplasate apical cu 0,48-2,55 mm pentru a obține efectul de festonare dorit (fig. 4). Biotipul pacientului era destul de subțire, variind între 0,49-1,14 mm, cu o grosime a osului de 0,73-1,18 mm. Pe parcursul procedurii chirurgicale s-a avut în vedere evitarea dilacerării acestor țesuturi subțiri. S-a proiectat și imprimat 3D un șablon chirurgical de alungire a coroanei (crown lengthening, CL) împreună cu două copii suplimentare pentru a asigura acuratețea și a servi drept piese de rezervă în cazul unei eventuale deteriorări (fig. 5).
Etapele procedurii de alungire coronară au fost următoarele: mai întâi, s-a realizat o gingivectomie la nivelurile planificate, folosind electrochirurgia împreună cu o chiuretă și pelete îmbibate cu clorhexidină (CHX) pentru igienizarea zonei (fig. 6). Apoi s-a elevat un lambou gingival cu grosime totală utilizându-se un bisturiu cu lamă 15c, urmată de marcarea nivelului osului la conturul lățimii biologice ideale cu un creion chirurgical steril și șablonul chirurgical. Sculptarea osului interproximal s-a realizat cu o freză diamantată sferică, iar marginile osoase s-au finisat la nivelurile marcate folosind o ansă ultrasonică, instrumente manuale și piese de mână rotative limitate (fig. 7). Lambourile au fost afrontate cu suturi verticale „în saltea” din polipropilenă și ac cu tăiș inversat. S-au prescris antibioterapie, CHX soluție și gel, control săptămânal și îndepărtarea suturilor după 21 zile (fig. 8).
DSD s-a revizuit și perfecționat 8 săptămâni mai târziu pentru a confirma designul final pentru fațetele cu noile contururi gingivale. Înainte de prepararea celor 12 dinți (fig. 9, 10) s-a realizat un al doilea mock-up. S-a respectat un protocol de igienizare ghidată a biofilmului full-mouth (folosind o setare mai delicată în zonele de vindecare maxilare) în vederea pregătirii țesuturilor moi și a dinților pentru prepararea fațetor. Pacientului i s-a recomandat o apă de gură cu acid hialuronic pentru efectul antiinflamator.
Prepararea dinților
Înainte de preparația pentru fațete, s-a practicat un tratament de albire profesională cu acid ftalimidoperoxicaproic (phthalimidoperoxycaproic acid, PAP) considerat benefic deoarece, spre deosebire de soluțiile cu peroxid, nu eliberează radicali liberi și, prin urmare, elimină perioada de așteptare necesară înainte de adeziune - de obicei, în cazul soluțiilor cu
Figurile:
1. Situație extraorală preoperatorie.
2. Planificarea designului digital al zâmbetului.
3. Mock-up ideal al designului zâmbetului digital în cavitatea orală.
peroxid, se recomandă așteptarea a 8-11 zile pentru stabilizarea culorii. Preparațiile pentru fațetele planificate digital au fost ghidate de o serie de șabloane de preparație
imprimate 3D, bazate pe designul final. Șabloanele includ ghiduri de control și ghiduri de control al calității preparației. Ședința preparațiilor dentare a presupus următoare -
Figurile:
4. Planul alungirii coronare pentru caninul maxilar stâng.
5. Șablon de alungire a coroanei (CL) imprimat 3D in situ
le etape: (1) preparația dinților cu primul șablon de reducere incizală și vestibulară (fig. 11, 12); (2) aplicarea machetei tehnice și apoi preparația în mock-up cu o freză de marcare a adâncimii fațetei; (3) verificarea preparației cu șabloane pentru controlul calității; (4) refinisarea și netezirea preparațiilor; (5) evaluarea mock-up-ului tehnic; (6) evaluarea cu șablonul incizal (fig. 13, 14) pentru controlul calității; (7) evaluarea cu ghidul de control vestibular (fig. 15, 16) al calității preparației; (8) evaluarea cu șablonul de control al calității interproximale (fig. 17, 18) și verificarea preparațiilor cu șabloanele de control (fig. 19-21) al calității imprimate 3D in situ; (9) deschiderea ușoară a contactelor interproximale cu o bandă de finisare metalică; și (10) finisarea și lustruirea preparațiilor.
Conturul gingival a fost finisat în continuare cu ajutorul electrochirurgiei. S-a plasat un șnur de retracție #00 și o pastă de retracție exprimată în marginile gingivale și lăsată timp de 10 minute. A urmat clătirea și apoi au fost efectuate scanări intraorale, iar fișierele s-au transmis la centrul de planificare DSD. Pentru comunicarea exactă cu laboratorul s-au realizat fotografii ale preparațiilor în combinație cu cheia de nuanțe. Acest lucru permite clinicianului să determine rezultatul cu nuanța dorită și să aleagă transparența corectă a blocului, grosimea preparației și selecția cimentului. Dinții preparați au fost restaurați provizoriu cu material bis-acrilic și cheia provizorie chitoasă post-tratament și s-a retenționat cu o tehnică de gravare și adeziune punctiformă. De asemenea, s-a fabricat un retainer temporar pentru a acoperi aproximativ jumătate din dinți și cu scopul de a proteja restaurările provizorii. Acesta urma a fi îndepărtat în cursul consumului de alimente și lichide. Pacientul a primit și un ser pentru gingii cu acid
hialuronic și gel CHX 0,5% pentru utilizare la fiecare două zile.
Fațete de disilicat de litiu
Laboratorul DSD a frezat 12 fațete monolitice din disilicat de litiu, nuanța BL4, pe baza designului final verificat cu mock-up-ul post-alungire coronară. Fațetele au fost pigmentate, glazurate și caracterizate folosindu-se tehnica de colorare „make-up”. Precizia ridicată a frezării a asigurat o potrivire marginală excelentă. Pentru inserarea finală, s-au îndepărtat fațetele provizorii, s-au dezinfectat ușor cu o peletă de bumbac cu soluție de CHX 0,2%. Proba fațetelor s-a efectuat cu pastă de testare transparentă, iar fotografiile au fost realizate în condițiile de iluminare a studioului. Atât clinicianul, cât și pacientul au fost mulțumiți.
Dinții maxilari s-au izolat cu o digă de cauciuc pentru a asigura un mediu de lucru controlat. Fațetele au fost gravate cu acid fluorhidric timp de 30 secunde și clătite, apoi introduse într-o capsulă de alcool și poziționate într-o baie cu ultrasunete pentru 4 minute. Acest pas urmărește îndepărtarea tuturor
acizilor reziduali, a precipitatelor cristaline și sărurilor remineralizate pentru o adeziune optimizată. S-a aplicat un agent de cuplare silanic, iar suprafața dintelui s-a gravat cu acid fosforic 37% timp de 20 secunde, urmând clătirea și uscarea completă. S-a aplicat primerul dentar cu un microaplicator. Fațetele s-au cimentat cu o rășină de nuanță „clară”. Mulțumită nuanței ideale a preparațiilor dentare și preparației conservatoare, nu a fost necesară mascarea culorii cu ajutorul nuanței de ciment. Cimentul a fost polimerizat scurt (pulsații emise în modul tack), iar excesul de ciment a fost îndepărtat cu un bisturiu #12, ață dentară și pelete de vată. Polimerizarea finală s-a realizat sub o lentilă lichidă pentru a se asigura că întregul strat de inhibare a oxigenului a fost eradicat. A urmat verificarea ocluziei statice și dinamice și s-au ajustat ușor pentru a asigura o ocluzie echilibrată.
Fabricarea gutierei și monitorizarea
S-a înregistrat o scanare intraorală pentru a fi transmisă direct laboratorului cu scopul fabricării rapide a unei gutiere nocturne, imprimată 3D, proiectată digital.
Figura: 6. Stadiul gingivectomiei în procedura de alungire a coroanei cu ghidaj CL.
Pacientul a fost reevaluat 3 zile mai târziu. În timpul acestei ședințe de control i s-a livrat gutiera ocluzală și s-a realizat o analiză ocluzală digitală cu pacientul așezat în poziție verticală pentru a analiza o distribuție uniformă a forței ocluzale. Dinții mandibulari au fost albiți din nou pentru a se potrivi mai bine cu fațetele finale (fig. 22, 23). Întrucât pacientul urma să călătorească timp de câteva săptămâni, i s-a oferit o cutie de scanare pentru monitorizare dentară pentru finalizarea scanărilor de revizuire, la nevoie, în vederea reevaluării rezultatului postoperator.
Figurile:
7. Stadiul osos al procedurii de alungire coronară cu șablon CL.
8. Situația postoperatorie a țesuturilor moi după alungirea coroanei.
9, 10. Mock-up revizuit după alungirea coroanei, vedere integrală (fig. 9) și retractată (fig. 10).
11. Șabloane și plan de reducere a preparației incizale și vestibulare.
CONCLUZII
Stomatologia digitală continuă să optimizeze comunicarea asincronă dintre echipele stomatologice și să sporească rezultatele clinice pentru pacienți. Analizele digitale și planificarea cazurilor interdisciplinare complexe pot fi efectuate într-un mod foarte previzibil și precis. Șabloanele chirurgicale și de preparație imprimate 3D pe baza designului digital al zâmbetului reprezintă instrumente valoroase pentru îmbunătățirea acurateței intervențiilor clinice, ajutând la limitarea erorii umane și la creșterea predictibilității. Mai mult, materialele ceramice CAD/ CAM actuale pot fi asociate cu protocoale adezive adecvate pentru a facilita succesul funcțional și estetic pe termen lung.
Figurile:
12. Reducerea incizală și vestibulară inițială a dinților cu șabloanele in situ
13, 14. Planul de control (fig. 13) și șablonul de control (fig. 14) al calității preparației incizale.
15, 16. Planul de control (fig. 15) și șablonul de control (fig. 16) al calității preparației vestibulare.
Figurile: 17, 18. Planul de control (fig. 17) și ghidul de control (fig. 18) al calității preparației interproximale.
Figurile:
19, 21. Verificarea preparațiilor cu șabloane de control al calității, imprimate 3D in situ: vedere frontală (fig. 19), lateral dreapta (fig. 20), ocluzală (fig. 21). 22, 23. Situație extraorală (fig. 22) și intraorală (fig. 23) postoperatorie.
O tehnică programată digital pentru a simplifica tratamentul implantar cu extracție secvențială
FULL-ARCH TREATMENT
Despre autori:
Michael Klein, DDS
Chief Technology Officer, Keystone Dental Group, Burlington, Massachusetts; Former Clinical Associate Professor, Department of Periodontology and Implant Dentistry, New York University College of Dentistry, New York, New York; Private Practice, Cedarhurst, New York
Allon Waltuch, DDS Private Practice, Cedarhurst, New York
Este descrisă o tehnică de eficientizare a terapiei de extracție secvențială pentru a reduce timpul petrecut în cabinet și a simplifica tratamentul prin utilizarea instrumentelor și tehnologiilor digitale și a materialelor contemporane.
Oevaluare a nevoilor dentare ale generației baby boomer demonstrează existența unei populații mari de pacienți care ar beneficia de restaurări pe implanturi pentru înlocuirea arcadei dentare complete. Deși tratamentul „allon-X” a devenit popular datorită protocoalelor sale eficiente și a terapiei într-o singură ședință, o serie de limitări asociate în cazul unor pacienți impune utilizarea de protocoale terapeutice mai convenționale, ce implică extracții secvențiale.
TEHNICA DE EXTRACȚIE SECVENȚIALĂ SIMPLIFICATĂ
Tehnica de extracție secvențială pentru reabilitarea arcadei totale (sau a unui segment mare de arcadă) se utilizează cu succes de mulți ani. Aceasta presupune menținerea pacienților cu restaurări provizorii fixe în timp ce se extrag dinți și se inseră implanturi, ca și pe parcursul întregii perioade de vindecare. În mod tradițional, sunt necesare până la două ședințe pentru a înregistra amprentele necesare, urmate de o
De la produse inovatoare, la Oferte
IDS 2023
Implantmed Plus SI-1023
fluxul de lucru
Kit Implantmed Plus SI-1023
Plug & Play GRATUIT
programare extinsă, consumatoare de timp, pentru prepararea dinților, extracții, plasarea implanturilor, grefarea osoasă și recăptușirea restaurării provizorii la dimensiunea verticală și orientarea tridimensională corectă. Procedura este provocatoare, necesitând expertiza mixtă a medicilor restauratori și specialiști chirurgi, cu o coordonare considerabilă.
Autorii de față propun o tehnică simplificată care cuprinde colectarea datelor, diagnosticarea, planificarea de laborator, considerarea materialelor și implementarea clinică pentru un proces digital extrem de eficient. Indicațiile pentru această tehnică includ acei pacienți care necesită tratament cu implanturi pe arcade dentare totale sau pe un segment mare al arcadei. Trei până la patru dinți lipsiți de patologie activă asociată și nedureroși trebuie menținuți în poziții adecvate pentru a susține o restaurare provizorie - nu se impune nicio cerință osoasă atâta timp cât dinții prezintă un suport osos minim pentru a asigura o anumită stabilitate. Lipsa de mobilitate nu este un criteriu, deoarece pentru imobilizarea dintelui se va folosi o restaurare provizorie într-o configurație transversală. Atunci când este posibil, este de dorit să existe o distribuție rezonabilă a acestor dinți pilieri în sens antero-posterior.
Anamneza trebuie să reflecte dorințele pacientului în privința esteticii și funcției. O evaluare clinică cuprinzătoare va furniza datele necesare pentru a crea un plan de tratament, inclusiv notarea dinților adecvați pentru a fi utilizați ca bonturi pentru restaurarea provizorie. Scanările suprafețelor intraorale cu o înregistrare virtuală centrică sunt efectuate pentru a crea modele de diagnostic virtuale. (Alternativ, se pot realiza amprente convenționale, iar modelele turnate ulterior se pot
scana de către laborator.) Evaluarea va fi completată cu o examinare radiografică adecvată, inclusiv o tomografie computerizată cu fascicul conic. Scanarea CBCT se cuplează cu cea a suprafeței intraorale (sau a modelelor scanate de laborator) folosind software-ul de planificare chirurgicală disponibil, conceput pentru integrarea datelor STL de scanare a suprafeței intraorale și a datelor DICOM de scanare CBCT.
Se stabilește apoi un plan de tratament comprehensiv pe baza tuturor datelor colectate. Se selectează dinții de susținere. Se va avea în vedere ca implanturile să poată fi plasate în pozițiile dentare ideale pentru restaurarea finală. În mod ideal, un dinte nu trebuie păstrat ca pilier pentru sprijinul restaurării provizorii dacă respectiva poziție dentară poate fi utilizată mai bine pentru implantare. În acest mod, va fi necesară o singură procedură chirurgicală de implantare. Laboratorul este apoi instruit cu privire la dinții ce vor fi utilizați pentru susținerea bonturilor. Acesta va produce coroane de tipul capelor pentru acei dinți individuali, cu scopul de a reproduce forma lor naturală.
Prima ședință terapeutică programată este utilizată pentru a prepara cei trei sau patru dinți pilieri ce vor fi utilizați ca bonturi provizorii. Simpla preparație a dinților se face ideal cu o margine supragingivală ce va permite o amprentă simplă, fără șnur de retracție. Dacă acest lucru nu este posibil din cauza cariilor, a unei restaurări preexistente sau a necesității de a crea o formă de retenție și rezistență adecvată, atunci se poate prepara o margine subgingivală care va impune menținerea mai îndelungată a șnurului sau a pastei de retracție la amprentare. Se preferă o amprentare digitală, inclusiv antagonistă și o înregistrare a relației centrice. Dacă se optează pentru o amprentă
convențională, modelul rezultat se scanează ulterior cu un scaner de laborator. Capele provizorii sunt apoi recăptușite peste preparații și se cimentează. Provizoriile ar trebui doar să reproducă ceea ce exista înainte, fără modificări aduse aspectului sau funcției dinților. Dacă sunt planificate modificări ale planului incizal actual, se face și o înregistrare cu arc facial.
Datele colectate, constând în scanarea CBCT și a noii suprafețe intraorale a dinților preparați (sau amprenta convențională a dinților preparați) sunt transmise digital la laborator. Tehnicianul începe generarea wax-up-ului prin îndepărtarea virtuală a tuturor dinților nepreparați și programați pentru extracție în etapa chirurgicală și de restaurare provizorie a întregii arcade dentare. Wax-up-ul virtual pentru restaurarea provizorie se va finaliza în laborator urmând toate instrucțiunile și modificările indicate de clinician (de ex. dimensiunea verticală, forma arcadei și dentară, poziția marginii incizale etc.). La definirea parametrilor pentru wax-up-ul virtual, grosimea distanțierului pentru dinții preparați este setată la parametrii sugerați pentru materialul ce urmează să fie utilizat. Wax-up-ul virtual se îmbină apoi cu scanarea CBCT. Urmează planificarea chirurgicală pe baza wax-up-ului virtual care obiectivează pozițiile dorite ale dinților împreună cu locațiile structurilor anatomice disponibile și semnificative.
Laboratorul verifică apoi atât planul chirurgical, cât și pe cel de restaurare împreună cu chirurgul și medicul restaurator. Fișierul de fabricație creat pe baza wax-up-ului virtual se poate utiliza acum pentru fabricarea restaurării provizorii. Polimetil metacrilatul (PMMA) reprezintă materialul convențional utilizat pentru o restaurare provizorie frezată digital. Cu toate acestea,
Ați obosit să reparați ca apoi să refaceți din nou?
Nu intrați în cercul vicios, utilizați soluțiile noastre MI (Minimă Intervenție)
1
Identificați cu
GC Tri Plaque ID Gel
3 Identificați zonele cu risc
3 Sporiți receptivitatea pacienților
2
Preveniți cu
GC MI Paste Plus / GC Tooth Mousse
3 Preveniți cariile în sinergie cu fluorul
3 Oferiți minerale bio-disponibile
GC Tri Plaque ID Gel
Gel revelator de placă bacteriană în trei nuanțe
3
Restaurați cu
EQUIA Forte HT
3 Procedură simplă, minim invazivă
3 Eficient ca și costuri și durabil
GC MI Paste Plus/
GC Tooth Mousse
Calciu și fosfat bio-disponibile, cu/fără fluor
EQUIA Forte HT
Sistem de restaurare
condensabil, de lungă durată, pe bază de sticlă hibridă
Rezolvat cu GC!
Imagini: prin amabilitatea
Dr. P. Rouas, Franța (1), Dr. D. Mahony, Australia (2) și
Dr. Z. Bilge Kütük (3)
în cazul restaurărilor extinse și cu posibile console, pot fi considerate modificări ale materialelor și designului. Restaurarea trebuie realizată mai groasă la nivel palatinal sau lingual, dar considerând limitările impuse de spațiul limbii, fonație și confort. În era digitală, zirconia este un material relativ ușor de utilizat; are o rezistență flexurală ridicată (900-1400 MPa)9 și se poate fabrica din același fișier de proiectare ca și PMMA.
Șablonul chirurgical este proiectat după confirmarea poziției implantului în planul chirurgical. Laboratorul proiectează șablonul pe modelul virtual cu dinții extrași virtual și cei pilieri păstrați și preparați. Șablonul chirurgical, fiind menținut pe loc de dinții pilieri preparați, se va potrivi așadar într-o poziție foarte precisă. În cele din urmă ghidul este imprimat 3D.
După finalizarea celor două elemente necesare – șablonul chirurgical și restaurarea provizorie, procedura clinică poate continua, după cum urmează: dinții planificați pentru îndepărtare sunt extrași; se scot restaurările provizorii de pe dinții pilieri individuali; șablonul chirurgical este poziționat cu ajutorul dinților bont preparați și se realizează procedura de implantare; se finalizează toate procedurile adjuvante înainte sau după inserarea implanturilor, cum ar fi grefarea osoasă și se realizează suturile necesare; restaurarea provizorie se poziționează pe dinții de susținere preparați; se evaluează ocluzia și se efectuează orice ajustare ocluzală; la final, restaurarea este cimentată cu un ciment provizoriu suficient de retentiv.
RAPORT DE CAZ
O pacientă în vârstă de 70 ani a solicitat reabilitarea maxilarului cu o restaurare fixă. Istoricul medi-
cal era necontributiv (Societatea Americană de Anestezie [ASA] clasa I). S-a realizat o examinare dentară cuprinzătoare, care a inclus diagrame ale țesuturilor dure și moi, fișa parodontală cu mobilitatea dinților restanți și o serie de radiografii. S-a notat lipsa tuturor molarilor maxilari și a premolarilor secunzi (fig. 1, 2). Dinții maxilari restanți prezentau mobilitate de gradul 1-2, cu adâncimi de sondare cuprinse între 2-8 mm. Pacienta purta o proteză parțială detașabilă, stabilă și bine adaptată, pentru înlocuirea dinților posteriori absenți. Au fost efectuate scanări CBCT (fig. 3) și ale suprafețelor intraorale maxilare, mandibulare, și centrice (fig. 4, 5). Prognosticul dinților maxilari restanți era slab, cu o probabilitate foarte redusă de succes rezonabil pe termen lung pentru o restaurare fixă a arcadei maxilare totale.
Planul de tratament
Opțiunile terapeutice pentru restaurarea fixă maxilară au inclus tratamentul „all-on-X” și terapia cu extracție secvențială și grefare sinusală bilaterală. Ambele variante i-au fost prezentate pacientei, fiindu-i detaliate beneficiile și dezavantajele fiecărui scenariu terapeutic. Aceasta a ales tratamentul cu extracție secvențială.
Planul de restaurare a arcadei totale superioare a inclus grefe sinusale bilaterale cu trei dinți maxilari menținuți pentru a sprijini o restaurare provizorie fixă și apoi extracția tuturor celorlalți dinți cu inserarea imediată a implanturilor (fig. 6, 7). După vindecarea grefelor sinusale, urmau să fie plasate implanturi suplimentare în zonele aferente, pentru un total de opt implanturi maxilare susținând o restaurare maxilară totală din zirconia, fixată cu șuruburi (stil coroane-și-punți).
Secvența tratamentului
Tratamentul a debutat cu transmiterea către laborator a următoarelor date: scanările inițiale ale suprafețelor intraorale, care au inclus o scanare a maxilarului cu proteza parțială detașabilă a pacientei menținută în poziție (fig. 4, 5); o a doua scanare a suprafețelor intraorale maxilare fără proteză; o scanare intraorală a mandibulei și o înregistrare virtuală a relației centrice; și planul de tratament, care a identificat dinții ce urmau a fi păstrați pentru a servi ca pilieri provizorii și pozițiile ideale ale implanturilor. În acest caz, dinții selectați pentru a servi ca suporturi pentru restaurarea provizorie au fost nr. 1.3., 2.2. și 2.3. Laboratorul a realizat preparații virtuale de coroane pentru acești dinți și a fabricat cape provizorii de înveliș din PMMA printr-un proces CAD/CAM.
Figurile:
1. Aspectul clinic pretratament (pacienta purta proteze parțiale mobilizabile maxilare și mandibulare pentru substituția edentațiilor posterioare).
2. Rx panoramică pretratament cu notarea pneumatizării sinusale extinse.
3. În jurul dinților maxilari frontali era prezentă pierderea osoasă extensivă.
4, 5. Scanarea intraorală cu proteza pacientei în poziție; vedere frontală (fig. 4) și ocluzală (fig. 5).
6, 7. Planul de tratament a inclus plasarea imediată a patru implanturi maxilare în momentul extracției și restaurarea provizorie a întregii arcade dentare; vedere frontală (fig. 6) și ocluzală (fig. 7).
Prima ședință terapeutică a constat în realizarea preparațiilor pentru coroane la dinții pilieri 1.3., 2.2. și 2.3. și rebazarea capelor de înveliș preparate pe aceștia. Cu aceste preparații s-a efectuat o scanare digitală a suprafețelor intraorale ale maxilarului (fig. 8). În acest moment, pacienta a fost intervievată cu privire la schimbările pe care le-ar dori. Noua scanare digitală intraorală a dinților preparați fără coroane provizorii a fost trimisă laboratorului împreună cu cele originale (intraorale și CBCT). Instrucțiunile pentru laborator au prevăzut extracția virtuală a tuturor dinților maxilari, cu excepția pilierilor 1.3., 2.2. și 2.3. Pacienta a solicitat reproducerea aspectului punții maxilare originale de care era mulțumită, așa încât proiectul provizoriu a urmărit să copieze acest design.
Laboratorul a extras virtual dinții nr. 1.3., 2.2. și 2.3. și a proiectat restaurarea provizorie imitând designul original al punții (fig. 9, 10). Parametrul pentru grosimea distanțierului a fost setat la un spațiu de ciment de 0,045 mm cu un spațiu suplimentar pentru ciment de 0,065 mm. Acest fișier a fost apoi importat în software-ul de planificare chirurgicală și de proiectare a șabloanelor, iar pozițiile finale de implantare au fost planificate corespunzător locațiilor viabile (fig. 11-13). Acest plan a fost verificat de către clinicieni, iar ghidul chirurgical a fost conceput astfel încât să se poziționeze pe dinții preparați (fig. 14).
Laboratorul a realizat două restaurări provizorii, ambele pe baza aceluiași fișier de proiectare: prima din zirconia (1250 MPa) și cealaltă din PMMA (fig. 15). Șablonul chirurgical a fost imprimat 3D, iar în ghidul chirurgical s-au instalat manșoane de ghidare compatibile cu sistemul de implant și cel de
Pacienta s-a prezentat la ședința programată, iar procedura a respectat secvențele prestabilite. După grefarea sinusală bilaterală, restaurările provizorii au fost îndepărtate de pe cei trei dinți pilieri (1.3., 2.2. și 2.3.) iar preparațiile au fost curățate de cimentul rezidual. A urmat extracția dinților maxilari (exceptând pilierii) (fig. 17), cu debridarea completă și irigarea alveolelor. Apoi s-a poziționat șablonul chirurgical, corectitudinea fiind confirmată prin examinarea ferestrelor de așezare ale ghidului. În alveolele postextracționale s-au practicat osteotomii fără lambouri,
Figurile:
8. Marginile supragingivale pot fi clar identificate pe scanarea intraorală a dinţilor pilieri preparați.
9, 10. . S-a realizat un wax-up diagnostic virtual pentru designul restaurării, replicând restaurarea anterioară a pacientei la solicitarea acesteia; vedere frontală (fig. 9), și ocluzală (fig. 10). Zonele albe reprezintă un design îmbunătățit.
complet ghidate (fig. 18). Implanturile au fost inserate prin șablonul chirurgical. Defectele osoase restante (dintre pereții alveolelor postextracționale și implanturi) au fost augmentate cu material de xenogrefă și obturate cu dopuri de colagen fixate cu suturi.
A urmat poziționarea restaurării provizorii de zirconia și s-au evaluat așezarea sa completă, contactele ocluzale adecvate și ghidajul (fig. 19). Nu au fost necesare ajustări. Era disponibilă o replicație în PMMA a restaurării provizorii din zirconia, în cazul în care ar fi fost necesară vreo ajustare. În cele din urmă, restaurarea provizorie de zirconia a fost fixată cu un ciment policarboxilat și pacienta a fost programată după o săptămână pentru evaluarea ocluziei și monitorizarea plăgii postoperatorii (fig. 20-23).
11, 12. S-au îmbinat CBCT și planul de wax-up virtual și s-au plasat virtual implanturile; vedere frontală (fig. 11) și ocluzală (fig. 12).
13. Dinții care urmau a fi extrași clinic, s-au îndepărtat virtual în această etapă, fiind menținuți doar pilierii de susținere.
14. Șablonul chirurgical a fost conceput astfel încât să fie susținut de cei trei dinți pilieri menținuți.
15. Ambele restaurări provizorii (zirconia - sus și PMMA - jos) au fost realizate pe baza aceluiași fișier de fabricație.
Figurile:
DISCUȚII
Tehnologia digitală a permis eficientizarea restaurării cu implanturi a arcadei totale, inclusiv pentru varianta terapiei „all-on-X”. Colectarea digitală a scanărilor CBCT și a suprafețelor intraorale a facilitat compilarea completă a datelor 3D într-un mod extrem de eficient clinic. Software-ul pentru analiza diagnostică, planificare chirurgicală și restaurativă, instrumentele chirurgicale, proiectarea șablonului chirurgical, instrumentele de restaurare și proiectarea de restaurări provizorii și finale se utilizează astăzi în mod obișnuit în laboratoare. Imprimarea 3D, precum și prelucrarea cu control numeric computerizat sunt ușor disponibile, iar materialele pentru aceste tehnologii se îmbunătățesc în permanență. Numeroase produse disponibile comercial ce sunt utilizate cu aceste tehnologii sporesc succesul tehnicii „all-on-X”. Deși eficientă, există factori de considerat în ceea ce privește această tehnică, cum ar fi nevoia frecventă de reducere osoasă extensivă și limitările derivate.
Prin urmare, protocolul de extracție secvențială pentru o restaurare în stil coroană-și-punte poate fi o alternativă viabilă în cadrul căreia conceptul terapeutic simplificat include colectarea de date, diagnos-
16. Ghidul chirurgical a fost proiectat pentru a se potrivi pe dinții bont preparați cu manșoane de ghidare codificate cromatic pentru o utilizare corectă a frezei.
17. După finalizarea grefării sinusale, au fost îndepărtate restaurările individuale provizorii și au fost extrași toți dinții maxilari care nu urmau să fie utilizați pentru susținerea restaurării provizorii.
tic, planificarea, protocoale clinice chirurgicale și de restaurare, materiale moderne, tehnologiile de laborator și clinice exact cum au fost descrise, sau cu variații impuse de tehnologia disponibilă medicului/ tehnicianului și de factorii specifici pacientului.
Modelele virtuale obținute prin scanarea suprafețelor intraorale pot fi generate folosindu-le pe cele convenționale ce pot fi scanate ulterior în laborator. Pot exista segmente de arcadă care nu permit preparația bontului și amprentarea înainte de procedura chirurgicală. Într-un astfel de scenariu, dinții pilieri anticipați în respectivul segment ar trebui să fie deja preparați, pentru a permite poziționarea precisă a restaurării provizorii, iar dinții preparați pot beneficia de o recăptușire
simplă și rapidă la finalul procedurii chirurgicale. Acest lucru ar necesita un PMMA provizoriu.
Zirconia reprezintă materialul de alegere datorită rezistenței considerabile, a ușurinței de utilizare pentru proiectarea și fabricarea digitală, și a costului accesibil. În unele cazuri însă, în momentul procedurii, se poate constata necesitatea modificării planului cu privire la selectarea dinților anticipați ca bonturi provizorii. Datorită acestei posibilități, este indicat să nu existe o singură restaurare provizorie din zirconia, care ar fi dificil, dacă nu chiar imposibil, de modificat. O restaurare provizorie PMMA de rezervă ar trebui să fie disponibilă dacă este necesară o abatere de la planul original. Același fișier de fabricație pentru restaurarea pro-
16
17
Figurile:
vizorie din zirconia poate fi utilizat și pentru cea de rezervă PMMA, ușurând astfel munca de proiectare pentru laborator. De asemenea, dacă este necesară o înlocuire provizorie din cauza fracturării sau colorării, același fișier de fabricație poate fi utilizat pentru a produce o altă restaurare provizorie.
CONCLUZII
Restaurarea pe implanturi a unei arcade edentate total este o procedură din ce în ce mai solicitată considerând previzibilitatea implanturilor și a populației care își permite substituția dentară fixă pentru o calitate îmbunătățită a calității vieții. Deși există mai multe abordări terapeutice, atât pacienții, cât și clinicienii preferă metodele care reduc numărul de ședințe în
cabinet, limitează numărul de intervenții chirurgicale și reduc timpul total de tratament.
Figurile:
18. A urmat o secvență de osteotomie complet ghidată, inclusiv în etapa de inserare a implanturilor.
19. După aplicarea dopurilor de colagen pentru obturarea materialului de grefă și fixarea lor cu suturi în formă de opt, s-a efectuat proba punții de zirconia și s-a evaluat ocluzia.
20, 21. Rx postoperatorii au demonstrat replicarea completă a planului.
22. Restaurarea provizorie din zirconia a reprodus restaurarea pretratament a pacientei.
23. La 2 săptămâni postoperator, țesutul moale se vindeca satisfăcător în jurul restaurării provizorii de zirconia.
Utilizare indispensabilă în restaurarea imediată: „DA!” pentru dezinfectare cu HELBO
Combaterea permanentă a parodontitei
Majoritatea pacienților candidați pentru sistemul SKY fast & fixed prezintă dinți compromiși parodontal. Extragerea dinților contaminați nu va elimina complet cauza inflamației, deoarece bacteriile nocive rămân în alveolele postextracționale și se refac rapid. Aici intervine terapia fotodinamică antimicrobiană HELBO (antimicrobial photodynamic therapy, aPDT): tratamentul dezinfectează în siguranță și fiabil alveolele folosind un colorant fotosensibil în interacțiune cu expunerea la lumină cu energie scăzută prin laserul TheraLite - și este complet nedureros!
Limitarea complicațiilor
Numeroase studii au demonstrat deja succesul tratamentului cu HELBO. Dezinfectarea reduce semnificativ complicațiile frecvente, cum ar fi tulburările de vindecare sau chiar pierderea implantului inserat imediat postextracțional. Cu toate acestea, nu trebuie subestimată monitorizarea ulterioară periodică. În cazul în care survin inflamații în jurul restaurării în timp, terapia HELBO este un ajutor sigur deoarece combate eficient contaminarea microbiană, concomitent cu efectul de prevenire a acesteia.
Efect fotobiologic pozitiv
Utilizarea laserului HELBO stimulează, de asemenea, țesutul dur și moale în timpul regenerării prin efectul de fotobiomodulație. Acest lucru înseamnă că, de obicei, pacientul
Rapid și eficient de peste 15 ani, rezultatele restaurării
SKY fast & fixed conving. Decisivă este dezinfectarea alveolelor postextracționale cu ajutorul tratamentului
HELBO prin care se
îmbunătățește calitatea și cantitatea osoasă.
resimte mai puțină durere și se poate aștepta la o vindecare mai rapidă. Un studiu publicat recent confirmă, prin datele obținute de-a lungul deceniilor de experiență, că asocierea terapiei HELBO cu procedura implantării imediate asigură un suport osos semnificativ mai bun cantitativ și calitativ în comparație cu simplul chiuretaj postextracțional convențional.
În cel mai scurt timp până la obiectiv Un alt avantaj al aPDT este factorul timp: dezinfectarea cu HELBO în timpul intervenției chirurgicale poate dura doar 5-10 minute, în funcție de
numărul de dinți extrași. Utilizarea colorantului steril și a sondelor sterilizate nu implică niciun risc suplimentar în timpul intervenției chirurgicale.
Începeți acum Prin reducerea complicațiilor, minimizarea timpului de lucru și efecte economice pozitive, utilizarea HELBO aPDT în cabinetul stomatologic îmbunătățește în mod durabil activitatea cotidiană și satisfacția pacienților. În plus, studiile științifice confirmă această terapie nedureroasă și simplă. Convingeți-vă singuri!
(Sursă: Prof. Dr. Jörg Neugebauer)
(Sursă: Jörg Neugebauer et al. Poster 353, 20th Annual Scientific Ședinta EAO, octombrie 2011)
(Sursă: Novaes AB Jr, et al. Int J Periodontics Restorative Dent. 2020 40(6):917-923)
LLLT Biomodulare aPDT Dezinfectare
MUNCĂ DE ECHIPĂ
MINUȚIOASĂ. COORDONATĂ. EFICIENTĂ.
Împreună suntem puternici. Pentru rezultate previzibile
și demonstrate științific în cazul restaurărior full-arch!
Eficiență dovedită de peste 25 de ani. Fără efecte secundare.
Corectarea unei ocluzii anterioare adânci cu tipar masticator constrâns
⊲ CONSTRICTED CHEWING PATTERN
Despre autor:
Fred H. Peck, DDS
Private Practice, Cincinnati, Ohio; Accredited Fellow, American Academy of Cosmetic Dentistry; Fellow, International College of Dentists
Recunoaștere:
Dwight Rickert, CDT, for his exceptional artistic ceramic skills in all aspects of the laboratory phases of the treatment Kent Morris, DMD, for the excellent orthodontic results
Consecințele unui tipar masticator constrâns (constricted chewing pattern, CCP) pot include uzura frontală anormală, contacte interproximale deschise sau simptome de afectare temporomandibulară, care, atunci când sunt însoțite de ocluzie adâncă, limitează opțiunile de restaurare estetică și poate necesita corecție ortodontică. Adesea, CCP este diagnosticat greșit ca bruxism și tratat cu o gutieră nocturnă, deși forțele distructive ale acestui tipar survin în principal în timpul activităților zilnice normale cu dinții în contact, cum ar fi mestecatul și deglutiția. Dacă CCP este netratat, pacientul poate prezenta dinți fisurați și uzați, cu eventual colaps al dimensiunii verticale, ceea ce poate fi dificil de corectat.
PREZENTAREA CAZULUI CLINIC
Pacienta (62 ani) s-a prezentat cu solicitarea de îmbunătățire a zâmbetului (fig. 1, 2). Acuzele principale includeau culoarea dentară neuniformă, coroane frontale maxilare voluminoase și evazate vestibular, înghesuirea dinților anteriori mandibulari, precum și restaurări deficitare sau eșuate (fig. 3). În plus, aceasta a raportat o „încleștare constantă a maxilarelor” pentru care îi fusese prescrisă purtarea unei gutiere nocturne. Pacienta și-a exprimat interesul față de toate opțiunile posibile pentru obținerea unui aspect estetic al zâmbetului și corectarea funcției. S-a practicat o examinare cuprinzătoare și au fost realizate fotografii clinice (fig. 4-6).
CHA RISMA DIAMOND
BASICS FOR THE ONE
LL FOR THE
DETAILS A
Char isma Diamond ONE S hade
Your one -shade solution for ever yday cases.
Alegeți întotdeauna nuanța potrivită: cu proprietățile incredibile de potrivire a nuanței, restaurarea devine invizibilă față de dinții adiacenți.
Ușor de manipulat: consistență fluidă densă, cu conținut lipicios minim pentru o sculptare ușoară; poate fi prelucrat o perioadă lungă de timp; polișare excelentă datorită nanoparticulelor.
Restaurări de lungă durată: rezistență excepțională, cu peste 10 ani de experiență clinică dovedită.
Aprobat pentru a fi combinat cu GLUMA Bond Universal – soluția adezivă universală și foarte eficientă de la Kulzer.
Dr. Claudiu Eremia – Country Manager Kulzer Romania Str. Academiei nr. 2, et. 2, apt. 10, sector 3, RO-030012, BUCUREŞTI Tel: 021.314.41.79, E-mail:info-romania@kulzer-dental.com www.mykulzer.ro | facebook.com/kulzerromania | instagram.com/kulzer.romania
Istoric medical și dentar
Istoricul medical a inclus prolapsul valvei mitrale, și refluxul gastric eliminat prin modificarea dietei și a medicației sub îndrumarea medicului curant. Pacienta se încadra în clasa II ASA conform Societății Americane a Anesteziștilor (American Society of Anesthesiologists, ASA).
În ceea ce privește istoricul stomatologic, pacienta a raportat sensibilitate termică și retenționarea interdentară a alimentelor, negând carii noi recente. Ambii premolarii secunzi maxilari se pierduseră prin fracturare cu mulți ani înainte. În ultimii 5 ani observase însă „subțierea” progresivă a dinților, dezvoltarea spațiilor interdentare și „încleștarea” frecventă a arcadelor. Nu agrea aspectul dinților, inclusiv al punții maxilare posterioare de partea dreaptă.
DIAGNOSTIC, EVALUAREA RISCURILOR
ȘI PROGNOSTIC
Parodontal
S-au evidențiat pungi izolate de 4-5 mm, cu sângerare la sondare și igiena orală interproximală inadecvată. Incisivii centrali superiori manifestau mobilitate de clasa a II-a iar dinții 1.7., 1.4.-1.2. și 2.2.-2.4. prezentau mobilitate de clasa I. Nu s-au detectat pierderi osoase și, prin urmare, se încadra în stadiul II, gradul B conform clasificării AAP (American Academy of Periodontology, AAP)
Risc: moderat;
Prognostic: acceptabil.
Biomecanic
Examenul clinic a obiectivat multiple restaurări extinse, fațete fisurate la nivelul incisivilor maxilari și coroane cu margini deschise
și cariate. Premolarul 2.4. prezenta sensibilitate termică, coroana fiind fisurată. O serie de restaurări fuseseră anterior refăcute sau înlocuite.
Risc: crescut; Prognostic: slab.
Funcțional
S-a notat overbite de 6 mm cu atriție pe suprafețele orale maxilare și vestibulare mandibulare. Ocluzia era disconfortantă, iar restaurările frontale prezentau fisuri; în plus, pacienta raporta că trebuia „să-și tragă înapoi și să-și încleșteze mandibula pentru a-și atinge dinții posteriori”. Examenul ATM/ Doppler a obiectivat crepitații moderate din cauza distalizării condililor. Aceste constatări au fost în concordanță cu diagnosticul de CCP. Deși mușchii maseteri și temporali erau hipertrofiați, testul de încărcare articulară nu a provocat durere.
Risc: moderat; Prognostic: bun.
Dentofacial
Dinții prezentau dimensiuni inadecvate, contururi gingivale neuniforme și incongruență. Gingia maxilară se afișa în timpul zâmbirii, iar incisivii centrali necesitau modificarea raportului înălțime-lățime. Dorința pacientei era să aibă un zâmbet alb atrăgător, de culoare și formă uniformă, dar nu putea fi concretă în detalii. Risc: moderat; Prognostic: acceptabil.
OBIECTIVELE TERAPEUTICE
Tratamentul propus urmărea eliminarea inflamației gingivale prin igienizare și îngrijirea îmbunătățită la domiciliu, eliminarea CCP, restaurarea incisivilor maxilari (cu redimensionarea adecva-
tă) și a segmentelor 1.4.-1.7., 2.3.-2.7. și 3.5.-4.5.; în plus, era necesară și corectarea nivelurilor gingivale. Obiectivul final a fost de a oferi pacientei o ocluzie confortabilă și stabilă, cu un zâmbet estetic.
PLANUL DE TRATAMENT
Mai întâi se impunea efectuarea tratamentului parodontal. Înainte de terapia ortodontică era necesar un wax-up diagnostic. Pe arcada maxilară urmau să fie plasate restaurări provizorii pentru a facilita distanțarea ortodontică adecvată a dinților. Ponticul pentru înlocuirea premolarului 1.5. urma a fi îndepărtat înainte de ortodonție pentru a permite crearea spațiului adecvat unei coroane pe implant ce urma a fi inserat la finalul terapiei ortodontice. Ortodonția era necesară și pentru intruzia incisivilor centrali maxilari și poziționarea ideală a festonului gingival. Se impunea și intruzia dinților 3.2. până la 4.3. pentru a permite restaurări finale cu o structură dentară adecvată pentru sprijin.
Se planifica finalizarea mai întâi a arcadei maxilare, cu determinarea relației centrice (centric relation, CR) corespunzătoare, urmată de restaurările mandibulare. Pacienta a dorit păstrarea coroanelor existente pe molarii 3.6., 3.7. și 4.6. clinic acceptabile. Ulterior urma a fi fabricat un dispozitiv retainer ortodontic pentru a menține dinții stabili și a proteja ocluzia.
FAZELE DE TRATAMENT
Faza 1: Tratament parodontal
Pacienta a beneficiat de detartraj de rutină și instrucțiuni în privința îngrijirii la domiciliu. Igiena orală s-a îmbunătățit și pungile
INNOVATION INSPIRED
BY PERFECTION
Stern Weber
Performanță și fiabilitate la superlativ
ALEGEREA TEMPERATURII DE CULOARE MOD COMPOZIT FIDELITATE FOARTE ÎNALTĂ A CULORII
Lampă LED VENUS MCT (Multicolor Temperature)
MICROMOTOR ELECTRIC CU INDUCȚIE I-XS4LED
APEX LOCATOR INTEGRAT MODUL RECIPROCITATE INTEGRAT
Sistem integrat de implantologie/endodonție
Pentru mai multe detalii: Dr. Ioana Crînganu | 0731 555 412 | ioana.cringanu@dentotal.ro
Partenerul dumneavoastră în dezvoltarea profesională, Stern Weber depășește standardele obișnuite și oferă cele mai recente inovații, încorporând o gamă completă de funcții și opțiuni ușor de utilizat. Datorită gamei largi de sisteme de igienă, numeroaselor dispozitive de înaltă tehnologie și aplicații multimedia opționale, puteți personaliza unit-urile pentru a se potrivi perfect nevoilor dumneavoastră. www.dentotal.ro | B-dul Mircea Vodă nr. 24, București, România
Pompă peristaltică integrată
Figurile:
1. Aspectul facial la prezentarea inițială.
2. Zâmbetul preoperator. Se observă culoarea neuniformă a dinților și coroanele anterioare maxilare largi.
3. Vedere preoperatorie retractată. Sunt evidente coroanele late și evazate ale incisivilor precum și marginile gingivale neuniforme.
4. Vedere preoperatorie retractată în MIP care indică supraacoperire adâncă.
5. Arcada maxilară preoperatorie indicând uzura coroanelor de porțelan.
6. Arcada mandibulară preoperatorie care arată înghesuirea și uzura segmentului anterior.
7. Tratamentul ortodontic în desfășurare oferind spațierea adecvată pentru incisivii maxilari.
9. Wax-up diagnostic cu lățimile dentare și pozițiile marginilor incizale corecte.
10. Wax-up diagnostic cu dimensiunea verticală mărită cu 1 mm; matricea chitoasă pentru proba tratamentului propus (stânga sus), modelul wax-upului (dreapta sus) și matricea termoformată în vid (inferior).
11. Segmentele dentare maxilare bilateral preparate cu cheia de nuanțe dentinare.
12. Aspectul facial post-tratament; se observă culoarea armonioasă a dinților, lățimea simetrică a restaurărilor, nivelul gingival uniform și mușchii maseteri în limite normale conferind un aspect mai feminin.
13. Vedere în cadru apropiat al zâmbetului pacientei, post-tratament.
14. Vedere retractată, post-tratament.
15. Vederea în prim plan a restaurărilor maxilare anterioare, post-tratament.
parodontale au fost tratate înainte de a continua cu tratamentul ortodontic. S-a stabilit un regim de control la intervale de 4 luni.
Faza 2: Wax-up diagnostic, restaurări provizorii și ortodonție
S-au făcut fotografii și s-au turnat modele. Cu buzele în repaus, caninul maxilar drept era cu 1 mm apical de buza superioară și prezenta 1 mm de uzură incizală fiind, prin urmare, bine poziționat dento-facial în raport cu marginea incizală maxilară. În scopul planificării ortodontice, plasarea dinților anteriori maxilari ar fi ghidată de idealizarea contururilor gingivale în raport cu poziția caninului drept. Marginile gingivale ale incisivilor centrali maxilari urmau a fi reduse cu 2 mm pentru a se alinia cu cele ale caninilor.
Conturul gingival al incisivilor laterali trebuia poziționat la 0,5 mm coronar față de incisivii centrali și canini. Dinții frontali mandibulari pierduseră 2 mm din lungimea incizală și au supraerupt. Era necesară intruzia acestora pentru a permite poziționarea corectă a restaurărilor planificate, păstrând în același timp structura dintelui natural.
S-au îndepărtat coroanele de pe dinții 1.2. până la 2.2. și ponticul 1.5. S-a înregistrat o amprentă de polivinil siloxan (PVS) pentru fabricarea coroanelor provizorii unice de polimetil metacrilat (PMMA) pe termen lung. Sub coroana 1.6. s-a identificat o carie care s-a tratat, iar dinții 1.6. și 1.2. până la 2.2. au fost restaurați temporar cu restaurări provizorii bisfenol A-glicidil metacrilat (bis-GMA) și cimentate cu adeziv provizoriu. După fabricarea restaurărilor de PMMA, provizoriile bis-GMA au fost îndepărtate, iar noile restaurări
au fost fixate cu ciment rășinic autoadeziv.
S-a inițiat tratamentul ortodontic cu arc de sârmă și bracketuri. În timpul acestei terapii cu durata de 24 luni, controalele constante au verificat dacă deplasarea dentară era în concordanță cu rezultatele planificate ale poziției marginii incizale, localizarea nivelului gingival, intruzia prescrisă, expansiunea coridorului vestibular și overbite-ul și overjet-ul dorit (fig. 7, 8).
Faza 3: Planificarea
tratamentului
post-ortodontic
După finalizarea terapiei ortodontice, s-a verificat intercuspidația maximă (maximum intercuspation, MIP) coincidentă cu CR utilizând un deprogramator de cabinet, atașat la suprafețele orale ale incisivilor centrali superiori. S-au realizat noi fotografii și modele, montate în MIP în articulator utilizându-se un analizor dentofacial Kois (Kois Center, koiscenter. com) și apoi trimise la laborator pentru un wax-up diagnostic (fig. 9, 10). Pe baza wax-up-ului clinicianul a stabilit că, pentru a menține o înălțime a preparației de 4 mm pentru o retenție ideală și minimizarea reducerii dentare, dimensiunea verticală trebuia să fie deschisă cu 1 mm, ceea ce putea permite un spațiu suplimentar de 2-3 mm în regiunea anterioară. Această modificare s-a adăugat la wax-up. Proba tratamentului restaurator propus a fost efectuată cu rășină bis-GMA într-o matrice chitoasă (fig. 10). Pacienta a acceptat rezultatul estetic propus.
Faza 4: Restaurările definitive maxilare
S-au îndepărtat restaurările provizorii 1.6. până la 1.2. și 2.2. până
la 2.6. cu prepararea acestor dinți. Pentru a stabiliza înregistrările ocluzale, coroanele existente pe molarii 1.7. și 2.7. au fost lăsate intacte și urma a fi finalizată cimentarea restaurărilor definitive pe dinții nr. 1.6. și 1.4. până la 2.6. Un opritor de deprogramator din material compozit a fost plasat pe versantul lingual al restaurărilor provizorii de la nivelul incisivilor centrali 1.1. și 2.1. iar pacienta a fost înclinată la 45° și instruită să închidă ușor în mod repetat.
CR s-a confirmat când un singur punct de contact era prezent pe deprogramator, la o dimensiune verticală crescută, fără contacte pe molarii 1.7. și 2.7. și s-a înregistrat ocluzia la noua dimensiune verticală crescută. Apoi s-au detașat coroanele provizorii de pe incisivii centrali, s-au finalizat preparațiile coronare maxilare, s-au plasat șnururi de retracție și s-a înregistrat amprenta PVS. Nuanțele au fost determinate cu ghidul adecvat (fig. 11) iar coroanele provizorii au fost fabricate folosind matricea chitoasă. Pentru segmentul dentar 1.5.-2.5. s-a ales porțelanul stratificat pentru a maximiza estetica, iar în cazul molarilor s-a optat pentru un material cu rezistență suplimentară.
Pacienta a revenit pentru ședința de cimentare. După practicarea anesteziei, s-au plasat fire de retracție, iar dinții au fost sablați cu oxid de aluminiu de 27 μm. A urmat proba coroanelor, cu aprobarea clinicianului și a pacientei în privința contactelor interproximale, ocluziei și esteticii. Toate suprafețele interne ale coroanelor au fost gravate, silanatizate și apoi cimentate. Ocluzia s-a verificat și ajustat cu hârtie de articulație de 8 μm. S-au evaluat excursiile laterale, iar marcajele de pe planurile înclinate au fost îndepărtate pe măsură ce s-au detec-
tat cu film ocluzal roșu. Pacienta s-a așezat apoi în poziție verticală și a mestecat pe hârtie de articulație de 200 μm pentru a verifica ocluzia corectă, fără interferențe în anvelopa funcțională. A urmat programarea pentru restaurarea implantului din poziția dentară 1.5. prin bont (din zirconia) și coroană, cu reevaluarea ocluziei și ajustările necesare.
Faza 5: Restaurări mandibulare definitive
Pacienta s-a întors la cabinet pentru prepararea dinților nr. 3.5. până la 4.5. Apoi, s-au amprentat ambele arcade cu PVS. S-a înregistrat ocluzia în CR împreună cu o nouă înregistrare cu analizorul dentofacial Kois. S-au fabricat restaurări provizorii dintr-o matrice chitoasă creată pe baza wax-up-ului diagnostic. S-a optat pentru ceramică cu rezistență sporită. La ședința de inserție au fost respectate aceleași protocoale descrise pentru coroanele maxilare. S-a ajustat ocluzia, toate interferențele au fost îndepărtate în excursiile laterale și pacienta a fost din nou poziționată vertical pentru a îndepărta orice marcaje linguale cu scopul de a elimina complet CCP. Ea a revenit la medicul ortodont pentru fabricarea retainerelor finale pentru a menține ocluzia și rezultatul estetic obținut (fig. 12-15).
DISCUȚII
Evaluarea problemelor dentare ale unui pacient necesită utilizarea unei abordări sistematice pentru a diagnostica și trata afecțiunile de bază cu scopul de a asigura un rezultat previzibil și reușit. În cazul de față, au fost plasate coroane provizorii înainte de ortodonție. S-a finalizat un wax-up diagnostic, s-a inserat un implant, s-a restaurat arcada
superioară (cu o dimensiune verticală augmentată) și cea mai mare parte a arcadei mandibulare. S-a eliminat CCP, nivelurile gingivale au fost aliniate, iar rezultatele au fost previzibile, permițând obținerea unui zâmbet frumos și funcțional. Un beneficiu suplimentar a fost faptul că mușchii maseter și temporal hipertrofiați înainte de tratament au revenit la dimensi-
unea lor normală, dându-i feței un aspect mai subțire și mai atrăgător. Pacienta a fost dispusă să finalizeze tratamentul așa cum a fost prezentat, respectând fiecare etapă și urmând recomandările terapeutice post-inserție. La trei ani de la finalizare, nu au fost observate complicații, iar estetica s-a menținut excelentă.
The Impact of Orthodontic Retainers on Gingival Recession: A Best-Evidence Review by
Impactul retainerelor ortodontice asupra recesiei gingivale
o recenzie a celor mai bune dovezi
⊲ ORTHODONTIC RETAINERS – GINGIVAL RECESSION
Despre autori:
Nada M. Souccar, DDS, MS
Associate Professor, Department of Orthodontics, University of Alabama at Birmingham School of Dentistry, Birmingham, Alabama
Rawan Oueis, DDS
Resident, Department of Orthodontics, University of Alabama at Birmingham School of Dentistry, Birmingham, Alabama
John Paul Mussleman, Jr., MLIS
Associate Professor, Lister Hill Library of the Health Sciences, University of Alabama at Birmingham School of Dentistry, Birmingham, Alabama
Nicolaas C. Geurs, DDS, MS Weatherford-Palcanis Endowed Professor and Chair, Department of Periodontology, University of Alabama at Birmingham School of Dentistry, Birmingham, Alabama
Ramzi V. Abou-Arraj, DDS, MS
Associate Professor, Director, Graduate Periodontology Clinic, Assistant Director, Advanced Education in Periodontology,Department of Periodontology, University of Alabama at Birmingham School of Dentistry, Birmingham, Alabama
Retenția este o fază esențială a terapiei ortodontice și are ca scop menținerea stabilității ocluzale și evitarea recidivei de înghesuire. Utilizarea retainerelor se bazează pe indicațiile ortodontice pentru a menține o formă stabilă a arcadei dentare, estetica și ocluzia. În acest studiu, autorii încearcă să abordeze următoarea întrebare clinică: „În cazul pacienților tratați ortodontic, cum afectează tipul de retainer prevalența recesiei gingivale la dinții anteriori mandibulari?”
SCENARII CLINICE
Doi pacienți sănătoși din punct de vedere sistemic, un bărbat caucazian de 37 ani (pacientul A) și o femeie caucaziană de 33 ani (pacientul B), s-au prezentat la clinicile de la Universitatea din Alabama (Birmingham School of Dentistry) în ianuarie 2020 pentru examinări parodontale și ședințe de profilaxie. Ambele chestionare de anamneză stomatologică au notat în antecedente tratamente ortodontice cu o durată de 2 ani cu aparate fixe în timpul adolescenței, urmate de contenție cu retainere fixate de la canin la canin pe arcada mandibulară. Pacienții au raportat un istoric de ședințe anuale de profilaxie dentară.
La pacientul A (fig. 1, 2), care a raportat dificultăți în menținerea igienei orale în zona de retenție, s-a observat o ușoară placă și o acumulare moderată de tartru pe supra-
Oferte IDS 2023
13’ 21’
Assistina One
fețele linguale și interproximale ale dinților anteriori mandibulari. În plus, s-a detectat o ușoară recesie gingivală pe versantul lingual al incisivilor mandibulari. În schimb, pacientul B (fig. 3, 4) a prezentat mai puțină placă bacteriană și tartru și lipsa recesiei, în pofida faptului că avea un retainer fixat pe fiecare incisiv și canin mandibular.
DATE DE CONTEXT
Tratamentul ortodontic are ca scop obținerea unei ocluzii stabile și a unei estetici dento-faciale. Stabilitatea este esențială, deoarece recidiva este un eveniment imprevizibil, dar obișnuit după terapia ortodontică. Menținerea distanței intercanine mandibulare precum și corectarea corespunzătoare a malocluziei, inclusiv alinierea și angularea incisivilor, sunt elemente necesare pentru stabilitatea pe termen lung a tratamentului ortodontic. Deși recidiva nu denotă neapărat o revenire la malocluzia inițială, ea este reprezentată de orice deplasare nedorită a dinților după tratament și se manifestă prin înghesuirea frontală.
În dentițiile netratate, precum și în cele tratate, se observă o scădere a lungimii arcadei mandibulare și a lățimii arcadei în a doua și a treia decadă de viață, în pofida încheierii creșterii active. Urmărirea post-ortodontică pe termen lung, cuprinzând 10-20 ani de monitorizare, a relevat că sub 30% din cazuri au prezentat stabilitate în segmentul mandibular anterior, 20% dintre aceste cazuri prezentând probabilitate de înghesuire chiar și după ani de zile de la îndepărtarea retainerului. Retenția menține și stabilitatea ocluziei prin contracararea tensiunii fibrelor interdentare și dentogingivale, care contribuie la recidivă. Prin urmare, faza de retenție este critică după tratamentul activ pentru a îmbunătăți stabilitatea succesului pe
termen lung al terapiei ortodontice, unii autori recomandând utilizarea acesteia pe viață. Retenția ideală ajută la menținerea ocluziei și a sănătății parodontale a pacientului.
Cele mai frecvente tipuri de retainere utilizate pentru contenție la arcada mandibulară sunt retainerele adezive fixate de la canin la canin, dispozitivele de retenție detașabile termoformate sub vid care acoperă toți dinții sau retainerele mandibulare Hawley. Fiecare aparat de contenție prezintă propriile avantaje și dezavantaje. În timp ce dispozitivele de retenție mobilizabile utilizate la maxilar și mandibulă sunt destinate frecvent pentru retenția tuturor dinților de pe arcadă, cele fixe se plasează cel mai frecvent pe cei șase dinți anteriori mandibulari. Prezența retainerelor poate afecta sănătatea țesutului gingival atunci când sunt plasate în imediata apropiere a acestuia. Retainerele mobilizabile permit menținerea mai ușoară a igienei orale, dar necesită o mai mare complianță din partea pacientului pentru a evita recidiva. În schimb, dispozitivele fixe reduc șansele de recidivă și se bazează mult mai puțin pe complianța pacientului. Cu toate acestea, sunt sensibile la tehnică, necesită mai mult timp petrecut în cabinet și favorizează acumularea plăcii, deoarece acționează ca un obstacol împotriva eliminării zilnice a biofilmului.
Scopul acestui articol este de a evalua dovezile disponibile cu privire la efectele diferitelor tipuri de retainere ortodontice asupra țesutului gingival, în special în privința recesiei gingivale, la nivelul dinților anteriori mandibulari. Înțelegerea influenței tipurilor de retainere asupra apariției sau progresiei recesiei gingivale poate ajuta la stabilirea protocoalelor de contenție care să conducă la menținerea sănătății parodontale, precum și a rezultatelor ortodontice.
Strategia de căutare. Literatura esențială pentru dezvoltarea acestui subiect cu cele mai bune dovezi s-a selectat prin căutare în baza de date PubMed și apoi s-a modificat pentru a fi utilizat în celelalte baze: Scopus, Cochrane Library, Embase și Dentistry & Oral Sciences Source Toate căutările în bazele de date au avut loc în februarie 2020.
Rezultatul căutării. Au fost revizuite 40 rezumate și 13 articole integrale. S-au eliminat patruzeci și două de lucrări, deoarece constatările lor nu au discutat în mod specific efectul retainerelor asupra recesiei gingivale marginale la dinții anteriori mandibulari. În prezentul articol sunt recenzate unsprezece publicații (Tabelul 1).
DISCUȚII
Retenția este componenta finală a tratamentului ortodontic, fiind vitală în asigurarea menținerii și stabilității pe termen lung a rezultatelor estetice și funcționale. Tipurile obișnuite ale metodelor de retenție includ retainerele fixate adeziv și cele mobilizabile. O recenzie sistematică recentă a concluzionat că nu există dovezi ferme care să recomande utilizarea unui anumit tip de retainer ortodontic (fix sau detașabil) în ceea ce privește efectul asupra sănătății parodontale.
Recesia gingivală are ca rezultat migrarea apicală a țesutului moale cu expunerea porțiunii radiculare aflată apical de joncțiunea smalț-cement. Recesia crește odată cu vârsta și afectează în egală măsură indivizii cu niveluri ridicate și scăzute de igienă orală. Recesia poate apărea vestibular sau oral, este inestetică și poate duce la hipersensibilitate dentinară, carii radiculare, disconfort la nivelul țesuturilor moi și o susceptibilitate mai mare la procesele inflamatorii. Aceste afecțiuni clinice adverse evidențiază importanța
unei înțelegeri adecvate a efectelor pe care diferitele tipuri de retainere le pot avea asupra prevalenței recesiei țesutului gingival.
Factorii predispozanți implicați în dezvoltarea sau progresia recesiei gingivale includ parodontita, terapia parodontală, fenotipul parodontal subțire, periajul necorespunzător prin creșterea duratei, frecvenței, forței sau mărimii perilor, prezența marginilor de restaurare intracreviculară, mai ales în absența gingiilor keratinizate, tratamentul ortodontic și adâncimea vestibulară redusă și poziția frenului care interferează cu controlul adecvat al plăcii. O parte din acești factori este considerată a avea un nivel scăzut de dovezi. Numeroase publicații au investigat efectele parodontale generale pe care le au dispozitivele de retenție asupra sănătății parodontale și acumulării plăcii și a tartrului.
Figurile:
1. Vedere facială a dinților anteriori mandibulari la pacientul A. Se remarcă placa și tartrul localizate interproximal și existența unei ușoare recesii pe incisivul central drept mandibular.
2. Vedere linguală a dinților anteriori mandibulari la pacientul A. Retainerul fix este lipit numai de canini. Pe suprafețele linguale ale dinților, în special apical față de dispozitivul de retenție, sunt observate tartru moderat și pigmentații. În dreptul tuturor incisivilor se observă edem și eritem gingival ușor, precum și recesii ușoare.
3. Vedere facială a dinților anteriori mandibulari la pacientul B. În spațiile interproximale se constată placă minimă și tartru.
4. Vedere linguală a dinților anteriori mandibulari la pacientul B. Retainerul fix este lipit de toți dinții anteriori. Se remarcă poziția mai incizală a dispozitivului de retenție, în comparație cu pacientul A (fig. 2). Sunt vizibile tartrul și placa pe suprafețele linguale ale dinților, în special în zonele interproximale.
Tabelul 1
Sumarul studiilor care au evaluat efectele retainerelor ortodontice asupra inițierii sau progresiei recesiei gingivale.
Artun și colab, 19977
Studiu de cohortă longitudinal prospectiv
Johnsson și colab, 20078
Studiu de cohortă longitudinal prospectiv
Pandis și colab, 20079
Studiu prospectiv de cohortă
N=49; 11 pacienți cu sârmă simplă groasă atașată doar de canini; 13 pacienți cu sârmă spiralată groasă atașată doar de canini; 11 pacienți cu sârmă subțire spiralată flexibilă atașată adeziv de fiecare dinte; 14 pacienți cu dispozitive mobilizabile.
Autorii au determinat PI, CI, GI și nivelul atașamentului după 3 ani de retenție. Nivelul de atașament s-a măsurat sub forma distanței de la CEJ la profunzimea pungii gingivale. Nu a existat nicio diferență semnificativă în privința măsurătorilor parodontale între cele patru grupuri. Diferitele tipuri de retainere nu au avut niciun efect asupra atașamentului clinic. Aceste rezultate se pot datora îmbunătățirii continue a mentenanței pacientului încurajată de prezența retainerului.
N=170 cu retainere fixe după tratament ortodontic; 83 pacienți din cadrul unei clinici postuniversitare și 87 dintr-o clinică de specialitate. Autorii au evaluat clinic prezența cariei în regiunea frontală, indicele de tartru, recesiile gingivale și starea retainerului prezent după 5 ani de retenție. S-au utilizat și fotografii intraorale și modele. Participanților li s-a oferit un chestionar și un interviu. Nu s-a constatat niciun efect semnificativ al retainerului fix asupra recesiei gingivale. Accentul principal al studiului s-a pus pe motivul pacienților pentru care au solicitat tratamentul ortodontic și pe satisfacția în privința rezultatului. Studiul nu a inclus un grup de control.
N=64; 32 pacienți cu retainere fixe pe termen lung (9-11 ani) și 32 pacienți cu retainere fixe pe termen scurt (3-6 luni). Autorii au determinat PI, CI, GI, PD, recesia și nivelul osos. Recesia s-a măsurat în mm ca fiind distanța dintre CEJ și marginea gingivală. S-a constatat o prevalență semnificativ mai mare a recesiei în grupul retenției pe termen lung decât în cel cu termen scurt. Din opt pacienți care manifestau recesii, doar doi au prezentat recesii orale, în timp ce restul au dezvoltat recesii vestibulare.
Datorită recesiilor identificate vestibular, există o slabă asociere între utilizarea pe termen lung a retainerelor fixe și recesia marginii gingivale. Recesia vestibulară putea fi cauzată de înclinarea incisivilor mandibulari în cursul tratamentului. Eșantioanele studiului au prezentat o diferență medie de vârstă de 9 ani. Această diferență de vârstă poate avea un efect discriminator asupra rezultatelor parodontale.
Levin și colab, 20085
Studiu observațional transversal N=92; 64 pacienți tratați ortodontic cu retainere și 28 pacienți fără tratament orthodontic. N= 120 arcuri; 48 cu retainere fixe și 72 fără retainere fixe. Studiul a măsurat PI, GI, BOP, recesia gingivală și PD. Recesia gingivală s-a măsurat de la retainer la muchia incizală și la CEJ. S-a constatat o creștere semnificativă statistic în prezența recesiei la grupul cu retainer fix față de grupul fără retainer. Magnitudinea diferenței de recesie nu a fost semnificativă clinic. Studiul a fost în dezacord cu toate studiile anterioare legate de efectul retainerelor asupra recesiei gingivale. Acest studiu a măsurat recesia vestibulară și orală deopotrivă și a constatat diferență statistică doar în privința recesiei orale.
Renkema și colab, 201310
Studiu control de caz
Renkema și colab, 201311
Studiu retrospectiv longitudinal de cohort
Corbett și colab, 201512
Studiu observațional transveral
Juloski și colab, 201713
N=220; 100 cazuri tratate cu retainer și 120 cazuri netratate. S-au evaluat modelele la vârsta de 12 (T12), 15 (T15), 18 (T18) și 21 (T21) ani. Recesia gingivală s-a consemnat cu „DA” în cazul expunerii CEJ. Grupul de cazuri a dezvoltat o recesie gingivală vestibulară mai accentuată decât grupul control. Grupul de cazuri a prezentat mai multe regiuni cu recesie decât grupul control. Grupul tratat ortodontic și cu retainer a prezentat o probabilitate de 4,8 ori mai mare de a dezvolta recesie gingivală vestibulară decât pacienții netratați. Autorii nu au evaluat dacă etiologia recesiei gingivale vestibulare era tratamentul ortodontic activ sau retainerul fix. Nu s-au măsurat și analizat variabile de confuzie precum PI, BOP și fumatul. Grupul de cazuri și grupul control prezenta diferențe în privința diagnosticului și malocluziei inițiale
N= 302; 167 cu retainer atașat doar pe caninii mandibulari și 135 cu retainer atașat pe toți dinții frontali mandibulari.
S-au utilizat modelele turnate ale participanților pentru a evalua recesia gingivală pretratament (TS), la finalul tratamentului (T0), la 2 ani după tratament (T2), la 5 ani după tratament (T5) prin marcajul “DA” al expunerii CEJ. Evaluarea s-a făcut de către doi investigatori calibrați.
Nu s-a constatat nicio diferență semnificativă în privința recesiei gingivale între cele două tipuri de retainere. Retainerul fix nu a influențat dezvoltarea recesiei. S-a remarcat accentuarea recesiei odată cu înaintarea în vârstă la T0. Acest studiu este concordant cu cel întreprins de Juloski13 în privința accentuării recesiei odată cu progresia vârstei. Acest studiu a evaluat recesiile vestibulare și a omis recesiile gingivale orale.
N= 74; 35 cu retainer fix drept (SR) și 39 cu retainer fix ondulat (WR).
S-au evaluat și comparat PD, BOP, PI, CU, recesia și volumul GCF. Recesia s-a măsurat până la cel mai apropiat mm dintre CEJ până la marginea gingivală liberă vestibulară și orală. S-au înregistrat și evaluat fotografii intraorale. Participanții au participat și la un sondaj de igienă orală. Nu a existat nicio diferență statistică sau semnificativă clinic în privința PI, recesiei, volumului GCF, BOP și PD între cele două grupuri cu retainer.
Participanții studiului nu s-au potrivit în privința vârstei și a perioadei de retenție. S-a constatat că WR amplifică frecvența flossingului în rândul pacienților. Acest studiu nu a inclus și un grup control.
Studiu retrospectiv longitudinal de cohort N= 144; 96 pacienți tratați ortodontic și 48 netratați. Dintre cei 96 pacienți tratați, 48 cu retainer fix , iar 48 fără retainer S-au utilizat înregistrările pacienților (modele, fotografii intraorale) pentru a evalua overjet, overbite, LII, indicele de tartru și prezența recesiei gingivale înaintea tratamentului ortodontic (T0), la 4-6 săptămâni după detașare (T1) și la 5 ani după detașare TT5). Prezența recesiei gingivale s-a determinat cu marcajul “DA” sau “NU” în funcție de expunerea CEJ. Toate grupurile au manifestat o prevalență mai mare a recesiei gingivale la T5 față de T0. Nu s-a consemnat nicio diferență semnificativă în prezența recesiei între grupuri. Incisivul central mandibular stâng din grupul cu retainer drept a fost semnificativ mai afectat decât în celelalte două loturi. Incisivul central madibular din grupul fără retainer nu a manifestat deloc recesie. Recesia din momentul T5 nu a fost influențat de retainerul intercanin fix lingual.
Acest studiu, spre deosebire de celelalte, a inclus un grup control care a fost tratat ortodontic dar fără retainer. Acest studiu concordă cu alte studii în privința faptului că recesia gingivală se agravează cu progresia vârstei. Nu s-au evaluat variabile de confuzie precum igiena și dieta.
Al-Moghrabi și colab, 201814
Studiu controlat randomizat orb
Gökçe și colab, 201915
Studiu de cohortă prospectiv, nerandomizat
N=42; 21 participanți cu retainere fixe și 21 pacienți cu retainere mobilizabile. Dpdv parodontal autorii au evaluat clinic GI, nivelul depozitelor de tartru și placă, BOP și nivelul atașamentului clinic, la controlul după 4 ani. Nu s-a constatat nicio diferență statistică între grupul cu retainer mobilizabil și cel fix.A existat o semnificație statistică ușor crescută în privința atașamentului clinic în grupul cu retainer fix. Nu s-a constatat o semnificație clinică a retainerelor mobile și fixe asupra nivelurilor de atașament clinic. Pacienții cu retainere mobilizabile le purtau pe o durată redusă în decursul celor 4 ani, începând cu o utilizare permanentă și sfârșind cu o frecvență la două nopți. Pacienții cu retainere nemobilizabile prezentau un nivel crescut de necomplianță de 67%. Acest studiu s-a bazat pe un eșantion mic, care putea duce la rezultate fals negative.
N= 100; 20 cu retainer fix 0,0215” cimentat direct; 20 cu retainer fix 0,0215” atașat indirect; 20 cu retainer fix 0,0175 cu fixare directă; 20 cu retainer fix 0,0175” atașat indirect; 20 cu retainer Essix mobilizabil. Studiul a determinat PI, GI, BOP, PD și recesia marginală la 6 luni de retenție. Recesia marginală s-a determinat în trei locații diferite ale fiecărui dinte frontal mandibular în mm ca fiind distanța dintre CEJ și marginea gingivală. Nu s-au observat diferențe semnificative în privința recesiei marginale între niciunul dintre cele 5 grupuri. Retainerele fixe și mobilizabile nu au avut niciun efect asupra recesiei gingivale. Diferitele tipuri de retainere fixe nu au avut niciun efect asupra recesiei marginale. Limitările studiului sunt reprezentate de durata de monitorizare pe termen scurt și lipsa cunoștințelor despre complianța utilizatorilor dispozitivului Essix.
Arn și colab, 202016
Recenzie sistematică
N=29 studii; 11 studii controlate randomizate, 4 studii de cohortă prospective, un studiu retrospectiv de cohortă și 13 studii transversale. Retainerele fixe nu au efecte semnificative asupra sănătății parodontale sau recesiei. Sunt necesare studii suplimentare de înaltă calitate pentru a stabili o concluzie definitivă. Această recenzie sistematică a evaluat efectul retainerelor fixe doar asupra sănătății parodontale. Evaluarea parodontală a recesiei marginale nu a fost inclusă în toate studiile. Toate studiile incluse au un risc de discriminare moderat spre sever.
Legendă: BOP = sângerare la sondare, CEJ = joncțiunea smalț-cement, CI = indice de tartru, GCF = fluidul șanțului crevicular, GI = indice gingival, LII = indicele de neregularitate Little, PD = adâncimea pungii, PI = indice parodontal
În cadrul unei recenzii sistematice recente care a subliniat lipsa dovezilor calitative, retainerele ortodontice fixe au fost considerate compatibile cu sănătatea parodontală sau cel puțin nu au fost corelate cu efectele dăunătoare severe asupra parodonțiului.
Influența ortodonției asupra recesiei gingivale în segmentul mandibular anterior a fost în mare măsură evaluată prin efectul deplasării dintelui, în special în proclinarea incisivilor. Există dovezi slabe și informații contradictorii, deoarece unele studii raportează o incidență mai mare a recesiei în cazul incisivilor înclinați, în timp ce altele nu reușesc să demonstreze o astfel de asociere. Totuși, aceste studii sunt de acord că recesia observată de-a lungul timpului este probabil legată de îmbătrânirea pacienților, similar rapoartelor din studiile epidemiologice.
Acest articol evidențiază studii care au evaluat în mod specific efectele retainerelor ortodontice asupra inițierii sau progresiei recesiei gingivale. Studiile incluse au arătat eterogenitate în eșantionul inclus și în designul studiului. Cele mai multe au comparat grupuri tratate ortodontic folosind diferite tipuri de retainer. Două studii au evaluat pacienți tratați ortodontic cărora li s-au prescris retainere în comparație cu pacienții netratați ortodontic. Doar unul singur a comparat pacienții tratați ortodontic cu retainer față de cei tratați ortodontic fără retainer și au utilizat pacienți tratați neortodontic ca grup de control. Metodele de evaluare a recesiei gingivale au fost, la rândul lor, diferite între studii. În timp ce trei studii au raportat în mod dihotomic recesia gingială ca fiind doar „prezentă” sau absentă, șapte au măsurat gradul de recesie prezentă. Metodele de măsurare a recesiei au variat de la cele clinice directe la determinările indi-
recte pe modele și până la evaluarea fotografiilor intraorale. Doar trei studii au comparat retainerele fixe cu siuațiile fără retainer și patru studii au comparat diferite tipuri de retainere fixe între ele. Trei studii au comparat retainerele fixe cu cele mobilizabile.
S-a constatat că retainerele fixe, utilizate în mod obișnuit pentru a atenua complianța pacientului, nu au niciun efect semnificativ asupra prevalenței recesiei, indiferent de tipul de sârmă și de tehnica adezivă. În plus, durata retenției poate fi, de asemenea, un factor de confuzie. Nu există dovezi care să fi determinat o durată ideală de retenție; cu toate acestea, există un consens general că retenția este recomandată pe viață. Un studiu care a comparat prevalența recesiei la pacienții cu utilizarea pe termen lung și scurt a retainerelor fixe a observat o creștere a recesiei gingivale la grupul pe termen lung. Totuși, aceste recesii s-au constatat mai ales vestibular, slăbind astfel corelația dintre retainerul fix plasat lingual și apariția recesiei gingivale. În pofida consensului general, un studiu care a evaluat pacienții cu retainere fixe în comparație cu cei care nu au urmat tratament ortodontic a prezentat rezultate contradictorii, afirmând că retainerul fix a avut un impact semnificativ asupra probabilității de recesie prin creșterea riscului respectiv de 4,8 ori. Recesiile din acel studiu se situau vestibular, iar autorii au remarcat că nu era clar dacă recesiile au apărut ca urmare a tratamentului ortodontic sau a prezenței retainerului fix. Este de remarcat faptul că doar un studiu recenzat a raportat date cu privire la poziția gingivo-incizală a retainerului. Studiul a demonstrat că o poziție mai gingivală a retainerului s-a asociat cu o recesie mai mare în comparație cu o localizare mai incizală, deși diferența nu a fost semnificativă statistic. Cu toate
acestea, cu cât retainerul se poziționează mai aproape de țesuturile gingivale, se sugerează că ar putea avea o influență negativă mai mare asupra sănătății parodontale.
În rezumat, studiile revizuite fie nu au demonstrat o asociere între retainerele ortodontice și recesia gingivală, fie au raportat că defectele rezultate au fost minime atunci când a fost demonstrată o asociere. Aceste studii sunt în mare parte retrospective și majoritatea nu raportează în mod specific recesia linguală. O considerație importantă este că recesia ar putea fi o constatare tardivă în urma plasării unui retainer; prin urmare, poate fi recesie incipientă sau absentă în evaluările pe termen scurt. Sunt necesare studii prospective menite să abordeze în mod specific rolul pe care retainerele fixe poziționate corespunzător îl pot avea asupra recesiei gingivale înainte de a se putea generaliza o concluzie definitivă cu privire la protocoalele de retenție recomandate.
CONCLUZIE CLINICĂ
În limitele studiilor revizuite, nu este clar dacă retainerele ortodontice fixe sau mobilizabile afectează inițierea sau progresia recesiei gingivale marginale. Factori precum durata utilizării dispozitivului de retenție, numărul de dinți la care se atașează și poziția retainerelor fixe în raport cu proximitatea lor față de țesuturile gingivale nu sunt pe deplin elucidați, dar pot avea roluri de influență asupra recesiei gingivale. Utilizarea dispozitivelor de retenție depinde de malocluzia pacientului și ar trebui să se bazeze pe indicații ortodontice pentru a menține forma stabilă a arcadei dentare, estetica și ocluzia. Igiena orală eficientă și regimurile de urmărire rămân standardul de aur în menținerea sănătății parodontale și prevenirea recesiei gingivale.
