Actualitati Stomatologice Summer 2015 by Dental News

2015

only DIGITAL SUMMER EDITION www.dentalnews.ro

H i g h

T e c h n o l o g y

P r o d u c t s

Produsele şi soluţiile oferite de HTP Medical sunt rezultatul inovaţiilor şi experienţei îndelungate ale producătorilor de prestigiu din Statele Unite şi Europa, ale căror echipamente sunt propuse de echipa HTP Medical. Stomatologia este specialitatea iar HTP Medical este o prezenţă activă pe această piaţă oferind o gamă completă de echipamente şi accesorii de cea mai înaltă calitate. Putem furniza echipamente de stomatologie produse de companii de renume în domeniu din Europa şi Statele Unite ale Americii, printre care se numără A-Dec, Instrumentarium, Melag, W&H, Durr Dental, Acteon/Satelec, KLS Martin, Leica. HTP Medical are capacitatea de a dota complet un cabinet sau o clinică de stomatologie, putând furniza soluţii integrate complete pentru orice structură dorită. Compania noastră poate furniza soluţii integrate complete la cheie, în colaborare cu arhitecţi şi constructori cu experienţă în domeniul medical.

Str. Alexandru Depărăţeanu 20, parter, sector 1, Bucureşti

ORTHOPANTOMOGRAPH¨ OP300

3-in- platform for changing needs.

ORTHOPANTOMOGRAPH¨ OP300 este cea mai cuprinzătoare platformă 3-\n-1, proiectată pentru prezent [i viitor. OP300 oferă un sistem avansat de radiologie panoramică [i cefalometrică sau un Cone Beam Computer Tomograph (CBCT), precum [i posibilitatea \mbinării celor două sisteme, oferind o adevărată platformă adaptabilă oricăror cerin]e.

Calitate ireproșabilă a imaginilor l 5 imagini panoramice obținute la o singură expunere l Diagnoză precisă l Versatilitate completă l

www.instrumentariumdental.com Distribuitor: HTP Medical show-room: str. Alexandru Dep`r`]eanu nr. 20, parter, sector 1, Bucure[ti Mobil:0722 306 021 office@htpmedical.ro

ACTUALITĂŢI STOMATOLOGICE

SUMMER

redacţia

Actualități Stomatologice este o publicație editată sub egida

EDITOR ŞEF

EDITOR ŞTIINŢIFIC

FONDATORI

Prof. Dr. Adi A. Garfunkel

Asociația:

PREŞEDINTE ONORIFIC

Medicină Orală, Universitatea Ebraică și Hadassah, Ierusalim, Israel

Societatea de Parodontologie

COLEGIUL ŞTIINŢIFIC NAŢIONAL

COLEGIUL ŞTIINŢIFIC INTERNAŢIONAL

Prof. Dr. Nicolae Gănuță Decan-Emerit Facultatea de Stomatologie București, Clinica de Chirurgie OMF Membru al Academiei de Științe Medicale

Conf. Dr. Lidia Boboc

Prof. Dr. Louis F. Rose Editor Șef: Compendium, SUA

Prof. Dr. Dorin Bratu Dr. Alexandru Brezoescu, Președinte CMD București Prof. Dr. Dorin Borzea Șef Lucr. Dr. Lucian Chirilă Prof. Dr. M. V. Constantinescu Prof. Dr. Bogdan Dimitriu Prof. Dr. Horia Dumitriu Membru titular Academia de Ştiinţe Medicale Preşedinte de Onoare Societatea de Parodontologie din România

din România

Prof. Dr. Meyer Fitoussi, Franța Prof. Dr. Michael Glick, Editor Șef: JADA, SUA Prof. Dr. Dan Nathanson, SUA Prof. Dr. Harold W. Preiskel, Anglia Prof. Dr. André P. Saadoun, Franța

ECHIPA EDITORIALĂ EDITOR CONSULTANT Dr. Tiberiu Gh. Silaghi, medic primar

HONORIFIC PRESIDENT Prof. Dr. D. Walter Cohen Președinte-Emerit Colegiul Med. Pennsylvania Decan-Emerit Univ. Pennsylvania, SUA Editor-Emerit: Compendium, SUA

ÎNREGISTRARE Revista se distribuie GRATUIT. Dacă doriți să primiți revista “Actualități Stomatologice”, dacă v-ați schimbat adresa sau dacă, din diferite motive, deși sunteți înregistrat, nu ați primit-o, vă rugăm să ne contactați la: 0722.359.753 sau pe e-mail: inregistrare@actualitatistomatologice.ro

Conf. Dr. Anca Silvia Dumitriu

EDITOR EXECUTIV Dr. Bianca Zaharia, medic specialist

Prof. Dr. Norina Forna, Decan Membru corespondent Academia de Ştiinţe Medicale

EDITOR ASISTENT Dr. Ana-Maria Herța, medic specialist

Martie, Mai, Septembrie, Noiembrie Poșta Română TP nr. 103 / P / 4056 / 2008 Valabilitate permanentă

TRADUCERE ŞI REDACTARE

FINANCIAR

Prof. Dr. Andrei Iliescu, Membru titular Academia de Științe Medicale

Asist. Univ. Dr. Blanka Petcu

MANAGER Ec. Lili Stoica, 0722.344.464

Prof. Dr. Rodica Luca

REDACŢIA

TIPAR

CP.CE-CP.16, București

OTOPENI - Județul Ilfov, Str. Ardealului nr. 9 F, Tel: 021.350.67.58, Fax: 021.350.67.59 CONSTANȚA - Județul Constanța, Str. I. C. Brătianu nr. 131, Tel/Fax: 0241.543.600, Tel/Fax 0241.543.948; Str. Sabinelor nr.3 Tel:0241.613.682, Fax:0241.511.590 E-mail: office@dacris.net www.dacris.net

Prof. Dr. Emilian Hutu Dr. Doron Haim

Prof. Dr. Augustin Traian Mihai Prof. Dr. Alexandru Monea Șef Lucr. Dr. Ion Nicolescu Prof. Dr. Ion Pătrașcu Şef Lucr. Dr. Stana Păunică Prof. Dr. Dragoş Stanciu Prof. Dr. Mircea Surpățeanu Prof. Dr. Șerban Țovaru Prof. Dr. Constantin Vârlan Asist. Univ. Dr. Anca Vereanu

ISSN: 1583-6010

2 | actualităţi stomatologice – anul 17, mai 2015

Dr. Miruna Munteanu, medic specialist

SECRETARĂ DE REDACŢIE: Mihaela Ionescu 0722.359.753, 021.746.67.24

PUBLICITATE Oana Georgescu 0723.640.333, 0729.922.604 office@dentalnews.ro MARKETING:

Dental News

www.dentalnews.ro www.actualitatistomatologice.ro

DISTRIBUŢIE

DESIGN Concept grafic, DTP & Prepress: Cătălin Cristescu catalin@kreatif.ro

Succesul arhitectului depinde deseori de selecţia materialelor. La fel este și în cazul medicilor dentiști.

New Maxcem Elite™, acum cu 90% Forţă de Adeziune mai mare la Dentină Maxcem Elite știe câteva lucruri despre obţinerea succesului. Acest lucru se datorează faptului că acest remarcabil produs este pe piaţă de mai bine de 10 ani. Cu o performanţă extraordinară și cu inovaţie continuă, vă va ajuta să vă cimentaţi propriul success – acum și pe termen lung. Cimentul autogravant și autoadeziv pe bază de rășină Maxcem Elite destinat restaurărilor indirecte, reprezintă simplitatea redefinită – cu forţa de adeziune superioară, manipulare previzibilă și ușurinţa de utilizare excepţională, Maxcem Elite vă oferă cea mai bună adeziune din categoria sa atunci când îl comparăm cu alte cimenturi autoadezive de top.

www.KerrDental.eu

Reprezentanța comercială SpofaDental a.s. - Strada Traian nr. 246, Et. 5, Ap. 13, sector 2, București, România Tel. direct: + 40 21 315 45 49 Fax: + 40 21 315 45 48

CUPRINS

SUMMER 2015

În fiecare lună găsiți noi articole doar online pe site-ul revistei www.dentalnews.ro și în cadrul aplicației pentru tablete.

COLGATE | ADVERTORIAL Educaţia pentru sănătate în copilărie: informaţie, emoţie, acţiune.

EDITORIAL

8 SERIOUS ADVERSE DRUG INTERACTIONS 3 interacţiuni medicamentoase pe care orice medic dentist trebuie să le cunoască.

Sănătatea publică în lume și în România.

Sănătatea publică începe cu prevenția și nu cu tratamentul patologiilor.

6 32

ALL-ON-4 | TREATMENT CONCEPT Planificarea şi executarea bazată pe diagnostic a unui concept terapeutic all-on-4

EATING DISORDER | MANAGEMENT Bulimia nervoasă, consecinţe.

38 SAVE THE DATE

16-17 octombrie 2015 Gianfranco POLITANO & more..

4 | actualităţi stomatologice – anul 17, SUMMER 2015

Conţinutul materialelor publicitare şi al articolelor promoţionale aparţine firmelor producătoare importatoare sau distribuitoare ale produselor respective.

VITA | ADVERTORIAL Faţete no-prep realizate din noua ceramică hibridă VITA ENAMIC.

TERRA DENT | ADVERTORIAL

Tehnica Sandwich pentru fațete ceramice minim invazive.

COMPOSITES | FUTURE

DIGITAL ONLY SUMMER EDITION IULIE 2015

Restaurări compozite: roata progresului continuă să se învârtă.

24 10

HEALTH ISSUES in PRACTICE of DENTISTRY

De ce ar trebui să se pună accent pe ergonomic în curricula şcolilor de stomatologie

DIGITAL EVENT

WEEK-END PLANMECA Dental Partner's Grup 18-20 SEPTEMBRIE 2015, Poiana Braşov

VOCO | ADVERTORIAL Admira® Fusion Primul material restaurativ pur ceramic.

49 actualităţi stomatologice | 5

EDITOR IN CHIEF | EDITORIAL

PUBLIC HEALTH în lume. Şi în România.

Prof. Adi A. GARFUNKEL

adigarfunkel@md.huji.ac.il

Sănătatea publică începe cu prevenţia, nu cu tratamentul patologiilor. Dentară din cadrul UMF Tg. Mureş şi colaboratoarea de ani a revistei "Actualităţi Stomatologice", a fost cea care a predat paşii de urmat pentru o profilaxie corectă. Explicaţiile oferite publicului au fost exemplificate de studenţi, instruiţi în prealabil de profesionişti internaţionali în domeniu. Kit-urile de igienă orală distribuite participanţilor au fost asigurate de sponsorul evenimentului, compania elveţiană Curaprox, reprezentată în România de Dent-A-America 2000.

a începutul acestei veri, România intra în Cartea Recordurilor pentru cea mai mare lecţie de igienă orală: în Parcul Municipal din Târgu Mureş, 1507 persoane s-au spălat pe dinţi simultan, doborând astfel recordul stabilit anterior la Cairo (1148 persoane). Ideea, dar şi organizarea, au aparţinut studenţilor la Medicină Dentară, iar instructajul demonstrat pe scenă şi preluat de public a inclus: periajul corect, utilizarea periilor interdentare, flossing-ul şi peria unismoc. Cea mai mare lecţie de igienă dentară din lume a fost una serioasă şi complexă. Şi s-a desfăşurat în România. Mândri? Clar ca da! Motivul nostru suplimentar de mândrie este determinat de faptul că, doctoriţa Blanka Petcu, Asistent Universitar la Disciplina de Profilaxie a Facultăţii de Medicină

În acelaşi domeniu al Sănătăţii Publice dar în celălalt capăt al globului, în Statele Unite, un iubitor al profesiei noastre, Dr. Anthony Volpe era sărbătorit pentru cei 40 ani de carieră în cercetare clinică, stomatologie preventivă şi dental scientific affairs, cu peste 250 publicaţii ştiinţifice şi prezentări susţinute cu pasiune în toată lumea. Simplu dar deloc simplist, educator, mentor, cercetător, Tony Volpe rămâne unic pentru căile pe care le-a deschis în domeniul stomatologiei preventive. Concentrat pe educarea stomatologică a tinerilor, a dezvoltat proiectele de producere a periuţelor de dinţi destinate în special copiilor, dar şi a pastelor îmbogăţite cu floururi pentru prevenirea cariilor. Tony Volpe şi-a dedicat viaţa ştiinţifică profesională acestui scop, a creat cursuri pentru instruirea igienistelor, a conferenţiat neobosit pe aceste teme şi a determinat sponsorizarea cercetărilor

6 | actualităţi stomatologice – anul 17, SUMMER 2015

în acest domeniu. De fapt, când spui Tony Volpe, spui Colgate. Cea mai recentă poziţie deţinută în cadrul companiei este de Vice President of Scientific Affairs at the Colgate-Palmolive Technology Center in Piscataway, New Jersey, USA, fiind totodată responsabil al programelor ştiinţifice internaţionale Colgate, precum şi al interrelaţiilor cu organizaţiile profesionale din lume. Tony, o forţă pozitivă în industria stomatologică a ultimilor 40 ani este încontinuare un exemplu, un sprijin şi un luptător pentru ideile în care crede. A fost şi este onorat cu nenumărate titluri şi distincţii. Premii, fonduri şi proiecte de cercetare care poartă numele lui sunt acordate anual. Zâmbetul sănătos al copiilor, marea lui pasiune, rămâne însă cel mai frumos cadou pentru Tony. V-am scris de data aceasta despre medici dentişti, de aici şi de acolo, care au crezut şi cred în stomatologia profilactică. Care s-au implicat şi se dăruiesc cu pasiune unui anume domeniu al stomatologiei. Poate că nu e cel mai sclipitor şi poate că nu oferă o recunoaştere imediată; dar, pe termen lung, senzaţia de satisfacţie este incomensurabilă. Dacă nu mă credeţi, întrebaţi-i pe Blanka sau pe Tony. Cred cu tărie că succesul nostru este determinat de profesionalism şi dublat de pasiune, indiferent de domeniul pe care l-am ales din medicina dentară. Cu prietenie, Adi A. Garfunkel

COLGATE | ADVERTORIAL

EDUCAŢIA PENTRU SĂNĂTATE ÎN COPILĂRIE: INFORMAŢIE, EMOŢIE, ACŢIUNE

Dr. Loredana Dumitrașcu este Şef Lucrări şi autor al cărtii „Schimbarea atitudinilor şi comportamentelor faţă de sănătatea orală”. Are o experienţă de peste 15 ani în jurnalism, abordând teme de sănătate şi stil de viaţă. Coordonează programe de educaţie pentru sănătate în comunităţi. Când vine vorba despre propria sănătate oro-dentară, observăm adesea că oamenii decid să îşi investească resursele în altceva, neglijând nevoile propriului corp. Apare atunci întrebarea: cum putem îmbunătăţi starea de sănătate a populaţiei şi, implicit, calitatea vieţii?

Despre autori Dr. Loredana Dumitraşcu Şef Lucrări

e simţim liberi atunci când avem opţiuni şi când credem că alegerile noastre sunt raţionale. Cu toate acestea, emoţiile joacă un rol chiar mai important în luarea deciziilor. De cele mai multe ori, alegem lucrurile care ne plac şi situaţiile în care ne simţim bine.

8 | actualităţi stomatologice – anul 17, SUMMER 2015

Pe lângă măsurile de sănătate publică şi modificarea condiţiilor de viaţă, îmbunătăţirea practicilor de autoîngrijire reprezintă o prioritate pentru Organizaţia Mondială a Sănătăţii, în special la copii, care prezintă o receptivitate mai mare la aceste informaţii1. Educaţia pentru sănătate, începută cât mai devreme în viaţă, trebuie să se adreseze atât resurselor cognitive ale copilului, prin transmiterea de informaţii, cât şi celor afective, prin utilizarea unor mijloace de comunicare atrăgătoare şi adaptate vârstei, într-un mediu familiar. Programele de educaţie pentru sănătate în grădiniţe şi şcoli trebuie să urmărească, în acelaşi timp: • Transmiterea de informaţii cu privire la comportamentele sanogene – igienă orală, dietă, vizite periodice la medicul dentist - reprezentând ceea ce Michael L. Ray2 numea, în 1973, "ierarhia www.dentalnews.ro

COLGATE | ADVERTORIAL învăţării" - în urma acumulării de noi cunoştinţe, copilul îşi formează atitudini noi şi aplică ceea ce a învăţat. • Stimularea apariţiei unor emoţii pozitive cu privire la comportamentele sanogene. În urma unei experienţe pozitive – de ex., copilul vizitează cabinetul stomatologic împreună cu clasa, se simte bine după ce foloseşte pasta de dinţi şi periuţa, sau se spală pe dinţi împreună cu părinţii – atitudinile lui se modifică. Stima lui de sine se modifică şi, la final, este interesat şi de noi informaţii cu privire la propria lui sănătate ("ierarhia eliminării disonanţei cognitive"). Există, aşadar, o relaţie cu dublu sens între atitudini (acea componentă evaluativă: "îmi place", "mă simt bine") şi comportament ("pot şi chiar fac acest lucru"). Psihosociologul clujean Petru Iluţ3 accentuează importanţa deprinderilor şi obişnuinţelor, care pot influenţa puternic această relaţie. Este mai eficient să formăm deprinderi sanogene în primii ani de viaţă decât să investim în schimbarea acestor obiceiuri la pacientul adult.

AUDIO-VIZUALUL ÎN EDUCAŢIA PENTRU SĂNĂTATE ORO-DENTARĂ O experienţă uriaşă privind metodele alternative de învăţare în copilărie a fost generată de studiile privind serialul american Sesame Street4. Proiectul a fost construit pe ideea că poţi reţine atenţia copiilor şi îi poţi educa prin materiale video. Psihologul Ed Palmes5, lucrând alături de actorul James Earl Jones, a descoperit că micilor telespectatori le plăcea foarte mult ca episoadele să fie repetate, reacţionând de fiecare dată într-o manieră diferită

la lucrurile deja cunoscute. Studii ulterioare privind valoarea educaţională a serialului, realizate la Universitatăţile Massachussets şi Kansas6 au arătat că acei copii care urmăriseră mai frecvent episoadele aveau, la liceu, rezultate mai bune la învăţătură şi citeau cu mai multă plăcere, comparativ cu cei care care văzuseră mai puţin sau deloc serialul. "Repetiţia este mama învăţăturii", spune un proverb românesc. Acelaşi principiu poate fi aplicat şi la educaţia pentru sănătate a preşcolarilor şi şcolarilor. Vorbim despre un proces continuu, care are loc în contexte diferite: acasă, în instituţiile de învăţământ, la medicul de familie sau la stomatolog, prin mass media. Această diversitate de situaţii face ca efectele comunicării mesajului sanogen să se cumuleze. Însă, pentru a creşte redundanţa mesajului, toţi profesioniştii implicaţi în educaţia copiilor trebuie să transmită informaţii similare, coerente. Impactul mijloacelor audio-vizuale a fost testat şi în cadrul cercetării experimentale7 realizate în iarna anului 2009 în două şcoli din cartierul bucureştean Ferentari, cuprinzând 320 de copii cu vârste de 7-8 ani. Un grup de elevi a vizionat filmul de animaţie "Călătorie în Împărăţia Dinţişorului", oferit de compania Colgate-Palmolive, conţinând informaţii despre igienă, dietă şi vizitele la medicul dentist. Grupul de control a ascultat aceleaşi informaţii, transmise însă doar pe cale verbală, fără suport vizual. Ambele grupuri au primit, la final, periuţe şi paste de dinţi, precum şi instrucţiuni de utilizare a acestor produse. Rezultatele studiului au arătat că, la grupul test, atitudinile faţă de problemele cavităţii orale s-au schimbat semnificativ, în sensul dorit de noi, după

lecţia de educaţie pentru sănătate, la fel şi comportamentele declarate (numărul de mese şi gustări a scăzut, frecvenţa periajului dentar a crescut). Rezultatele arată, aşadar, că nu este suficient ca mesajul să fie adaptat – din punct de vedere al conţinutului şi al limbajului – vârstei şi dezvoltării cognitive a copilului, ci trebuie prezentat astfel încât să conducă la o implicare emoţională a acestuia. Un copil educat va fi un copil autonom şi va deveni un adult sănătos şi responsabil cu privire la comportamentele sale. Este vorba despre o investiţie pe termen lung, la care trebuie să participe atât familia, instituţiile de învăţământ şi profesioniştii dentari, cât şi media şi companiile din domeniu. Avem cunoştinţele necesare, mijloacele potrivite, este momentul pentru acţiune! ¤

Referinţe bibliografice 1. Cuculescu, Marian (coord.).(2010). Prevenţia primară în carie şi parodontopatie. Bucureşti: Editura Didactică şi Pedagogică. 2. Ray, Michael L. (1973). Marketing communication and the hierarchy of effects. În P. Clarke (ed.). New Models for Communication Research. Beverly Hills, Ca: Sage. 3. Iluţ, Petru. (2009). Psihologie socială şi sociopsihologie. Teme recurente şi noi viziuni. Iaşi: Editura Polirom. 4. Gladwell, Malcom. (2008). The Tipping Point: cum lucruri mici pot provoca schimbări de proporţii. Bucureşti: Editura Publica. 5. Palmer, Edward L. & Children's Television Workshop, New York, NY. (1973). Formative Research in the Production of Television for Children. [Washington, D.C.]: Distributed by ERIC Clearinghouse. 6. Fisch, Shalom M.; Rosemarie T. Truglio (2001). "G" is for Growing: Thirty Years of Research on Children and Sesame Street. Mahweh, New Jersey: Lawrence Erlbaum Publishers. p. 234. 7. Dumitraşcu, Loredana. (2012). Schimbarea atitudinilor şi comportamentelor faţă de sănătatea orală. Bucureşti: Editura Universitară Carol Davila. actualităţi stomatologice | 9

HEALTH ISSUES IN PRACTICE OF DENTISTRY Why Ergonomics Should Be Emphasized in Dental School Curricula by Jeffrey G. Phebus, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 36(5) May 2015. Copyright © 2015 to AEGIS Communications. All rights reserved.

DE CE AR TREBUI SĂ SE PUNĂ ACCENT PE

ERGONOMIC ÎN CURRICULA ŞCOLILOR DE STOMATOLOGIE

Despre autor Jeffrey G. Phebus, DDS Associate Professor Department of Endodontics University of Tennessee Health Science Center College of Dentistry Memphis, Tennessee

roblemele de sănătate legate de practica stomatologică reprezintă o preocupare de mai mulţi ani. Vasta majoritate a acestor probleme includ tulburările musculo-scheletale (MusculoSkeletal Disorders, MSD-s). Unele studii au arătat că durerile de spate, gât, umeri şi/sau braţe sunt prezente la aproximativ 81% din practicienii dentari.2 Trecerea istorică de la stomatologia în picioare la o postură şezândă a fost destinată să abordeze această problemă, îndeosebi în privinţa durerii lombare (în zona inferioară a spatelui).

10 | actualităţi stomatologice – anul 17, SUMMER 2015

Medicii dentişti sunt expuşi riscurilor profesionale în activitatea lor zilnică. Factorii de risc includ poziţiile statice incomode, mişcările repetitive, utilizarea forţei pentru anumite proceduri, iluminarea slabă, acuitatea vizuală slabă, expunerea la zgomote care pot afecta auzul. Ca şi în cazul altor meserii, stresul profesional este la rândul său un pericol pentru sănătate.1 www.dentalnews.ro

HEALTH ISSUES IN PRACTICE OF DENTISTRY Această schimbare în filozofia practicii a generat însă mici diferenţe în frecvenţa raportării durerilor de spate de către practicienii dentari.2 În schimb, aceste modificări de practică au determinat experimentarea durerii în diferite regiuni ale corpului. Stomatologia şezândă poate predispune, de asemenea, la dureri de gât, umeri, braţe, precum şi la nivelul porţiunii inferioare a spatelui.2

Stomatologia la patru mâini a eliminat mişcările inutile, precum întinderea, îndoirea şi răsucirea. În acelaşi timp, stomatologia la patru mâini necesită ca operatorul să rămână într-o postură statică prelungită (Prolonged Static Posture, PSP), un model perceput adesea ca un beneficiu ergonomic. Totuşi, studiile recente au sugerat că PSP pot contribui de fapt la durerea şi disfuncţia operatorului.2

Ca student la stomatologie la mijlocul anilor 1980, nu îmi amintesc un mare accent pus pe instrucţiunile aplicabile de ergonomie clinică. Doar ocazional eram instruiţi cu privire la modul în care să ne aşezăm, cum să poziţionăm pacientul, unde să poziţionăm unitul dentar, instrumentele, etc. Majoritatea procedurilor efectuate în facultate le-am realizat fără asistent, deşi principiile didactice ale stomatologiei la patru mâini constituiau parte a curriculei de medicină dentară. Fără aplicarea clinică a acestor principii o mare parte dintre acestea nu erau productive. Când lucram cu un asistent dentar, se practica stomatologia eficientă la patru mâini, care permitea utilizarea mai eficientă a timpului şi la creşterea concomitentă a productivităţii şi la scăderea problemelor legate de sănătate.

Medicii dentişti îşi asumă în mod frecvent poziţii statice, care necesită mai mult de 50% din muşchi (în folosinţă) pentru a se contracta cu scopul de a ţine corpul lipsit de mişcare, dar cu rezistenţă împotriva gravitaţiei.2 Forţele statice rezultate din aceste posturi s-au dovedit a fi semnificativ mai nocive decât forţele dinamice (mişcarea).2 Această logică este în acord cu filozofiile existente conform cărora un stil de viaţă sedentar este nesănătos şi mişcarea este avantajoasă. Aşadar, dacă mişcările inutile sunt distrugătoare şi posturile statice prelungite sunt la rândul lor distructive, atunci care ar fi soluţia?

Recent s-a pus un accent mai mare pe educaţia clinică solidă şi ergonomia didactică (simularea poziţionării, design-ul instrumentar îmbunătăţit şi tehnicile adecvate de relaxare) în curricula şcolilor de stomatologie. Ca un medic care a suferit de dureri de gât, consider că ar trebui pus accent pe consolidarea de rutină a aplicării clinice a acestor principii. Un studiu a demonstrat că 61% din studenţii facultăţilor de medicină dentară au raportat simptome musculoscheletale legate de activităţile din cadrul facultăţii.3

Se pare că măsurile preventive ţintite să minimizeze efectele detrimentale ale practicării stomatologiei par să constituie răspunsul. Nutriţia, ergonomia (aplicarea), şi exerciţiile adecvate concepute specific pentru a contracara potenţialele deficienţe fizice şi mentale ale unei cariere în stomatologie ar trebui să constituie o parte majoră a curriculei dentare. Programele ergonomice de conştientizare au fost utilizate în mod eficient în cadrul mai multor locuri de muncă pentru a contracara atributele negative ale unei sarcini specifice.4 În academia stomatologică, ar trebuie concepute instrucţiuni ergonomice pentru a evalua sarcini clinice specifice şi pentru a oferi un feedback diagnostic în ca-

12 | actualităţi stomatologice – anul 17, SUMMER 2015

drul unei experienţe simulate sau reale umane, cu expunere la aceste concept cât mai devreme şi în mod frecvent.4 Studenţii facultăţilor de medicină dentară pot să nu realizeze că subiectul ergonomiei este aplicabil la locul de muncă într-o etapă atât de precoce în cariera lor. Desigur aceste concepţii pot părea mai puţin importante decât efectuarea unei proceduri endodontice, prepararea unei cavităţi sau aplicarea unei coroane. Studiul ergonomiei nu va asigura venituri directe medicului dentist. Studenţii trebuie determinaţi să realizeze că practica stomatologiei este mai mult decât şedinţe multiple cu pacienţii pe durata unei zile, realizarea unor proceduri perfecte şi /sau exercitarea neîngrădită a câştigului financiar. Nutriţia adecvată, exerciţiile corespunzătoare şi bunele practici ergonomice pot ajuta la asigurarea unei cariere lungi, prospere şi lipsită de durere. ¤

Referinţe bibliografice: 1. Gupta A, Ankola AV, Hebbal M. Optimizing human factors in dentistry. Dent Res J. 2013;10(2):254-259. 2. Valachi B, Valachi K. Mechanisms leading to musculoskeletal disorders in dentistry. J Am Dent Assoc. 2003;134(10):1344-1350. 3. Thornton LJ, Barr AE, Stuart-Buttle C, et al. Perceived musculoskeletal symptoms among dental students in the clinic work environment. Ergonomics. 2008;51(4):573-586. 4. Thornton LJ, Stuart-Buttle C, Wyszynski TC, Wilson ER. Physical and psychosocial stress exposures in US dental schools: the need for expanded ergonomics training. Appl Ergon. 2004;35(2):153-157. actualităţi stomatologice | 12

Este o inovație pentru procedura de lucru.

Dar a fost o revoluție pentru cabinetul meu.

O procedură dovedită care acum este mai eficientă ca niciodată. Adaptare excelentă, adâncime de polimerizare superioară și integritate marginală durabilă pentru o experiență revoluționară.

www.KerrDental.eu

Reprezentanța comercială SpofaDental a.s. - Strada Traian nr. 246, Et. 5, Ap. 13, sector 2, București, România Tel. direct: + 40 21 315 45 49 Fax: + 40 21 315 45 48

ADVERTORIAL | VITA

FAŢETE NO-PREP REALIZATE DIN NOUA CERAMICĂ HIBRIDĂ VITA ENAMIC

Dr. Akın Aladağ a absolvit Facultatea de Stomatologie din cadrul Universităţii Ege în 1995. În 2003,

Despre autori Dr. Akin Aladağ ZWR 01/15, Georg Thieme Verlag KG, Germania

şi-a dat doctoratul în Protetică şi a devenit lector în 2013. Practică stomatologia de 16 ani. În prezent, Dr. Akın Aladağ este lector la Facultatea de Stomatologie din cadrul Universităţii Ege. A conferenţiat şi predat la Departamentul de Protetică al Facultăţii de Stomatologie din cadrul Universităţii Ege. Domeniile sale de interes sunt implantologia orală, tehnologia materialelor şi stomatologia adezivă.

14 | actualităţi stomatologice – anul 17, SUMMER 2015

ste clar că există o cerere tot mai mare pentru tratamente dentare estetice în întreaga lume. În acelaşi timp însă, este tot mai evident că un dinte natural sănătos nu trebuie sacrificat pentru îmbunătăţirea aspectului estetic al danturii. De aceea, obiectivul principal al fiecărui dentist şi pacient ar trebui să fie reprezentat de menţinerea pe termen cât mai lung a dinţilor naturali. Drumul către tratamentele restaurative estetice minim invazive a fost pavat de materiale restauwww.dentalnews.ro

Figurile 1. Situaţia iniţială: sunt vizibile treme multiple. 2. Aspectul segmentului dentar frontal superior la prezentare. 3. Wax-up pe modelul de gips.

rative inovatoare prelucrate prin tehnologia CAD/CAM. Dintre aceste materiale se detaşează ceramica vitroasă şi recent introdusa ceramică hibridă VITA ENAMIC (VITA Zahnfabrik, Bad Sackingen, Germania), care, în opinia mea, este mai potrivită pentru obiectivul menţionat.

PROPRIETĂŢILE UNEI CERAMICI HIBRIDE VITA ENAMIC este ceramica indicată pentru restaurări unicoronare. Aceasta constă dintr-o matrice dominantă de ceramică feldspatică cu structură fină, completată cu oxid de aluminiu şi întărită de o reţea de polimeri. Ambele reţele se întrepătrund, rezultând astfel un material ce combină proprietăţile ceramicii şi ale compozitului. Rata de ceramică anorganică din material este de aproximativ 86% în greutate. Un avantaj considerabil al restaurărilor minim- sau non-invazive (de ex. veneers) este reprezentat de elasiticitatea ridicată a ceramicii hibride faţă de ceramica vitroasă. Datorită acestei proprietăţi, ceramica VITA ENAMIC are o rezistenţă mult mai mare la sarcini şi se poate prelucra mult mai bine. După frezare, stabilitatea pe muchii a restaurărilor este ridicată, chiar dacă materialul este subţire - cum se întâmplă în general la faţetele no-prep. Cazul clinic prezentat încontinuare exemplifică modul de utilizare a VITA ENAMIC pentru realizarea faţetelor no-prep printr-o procedură simplă şi rapidă.

SITUAŢIA INIŢIALĂ Pacientul, un bărbat de 24 ani s-a prezentat la Departamentul de Protetică a Universităţii de Stomatologie Ege din Izmir acuzând aspectul inestetic al dinţilor frontali superiori, generat de multiple treme (fig. 1, 2). Prima opţiune terapeutică recomandată pacientului a fost reprezentată de restaurarea prin faţete laminate, ce presupunea prepararea minimă a dinţilor, dar cu sacrificarea structurii dentare sănătoase. Din această cauză, s-a optat pentru realizarea a şase faţete no-prep prin tehnologia CAD/CAM. Materialul de restaurare ales a fost VITA ENAMIC, datorită proprietăţilor

mecanice avantajoase şi a bunei prelucrări a ceramicii hibride.

PREGĂTIRILE După evaluarea radiografiei, s-a înregistrat o amprentă convenţională şi s-a turnat modelul de gips în laborator. Nuanţa dinţilor a fost determinată cu VITA Easyshade Advance 4.0 (VITA Zahnfabrik, Bad Sackingen, Germania), optându-se pentru culoarea 1M2. Pentru un bun rezultat optic, s-a selectat varianta mai puţin translucidă a materialului (T = Translucid, faţă de HT = Translucid intens). Pe baza modelului de gips, s-a creat wax-up al segmentului dentar de restaurat 1.3.-2.3. pentru realizarea actualităţi stomatologice | 15

ADVERTORIAL | VITA

Figurile 4. Mock-up-ul din acrilat poziţionat intraoral. 5. Mock-up-ul scanat. 6, 7. Definirea direcţiei de inserare (fig. 6) şi conturarea marginilor (fig. 7).

conturului definitiv al faţetelor planificate (fig. 3). Apoi, modelul de ceară s-a utilizat pentru realizarea unui mock-up din acrilat prin înregistrarea unei amprente în care s-a introdus material de restaurare provizoriu şi s-a poziţionat intraoral, iar mock-up-ul s-a confecţionat pe baza evaluării individuale a formei şi culorii dinţilor (fig. 4). Pacientul a evaluat situaţia şi a dorit o abordare mai complexă care să includă şi faţetarea primilor premolari, aceştia fiind vizibili în timpul zâmbetului. Astfel, modelul de ceară a fost extins la opt faţete din ceramică hibridă (segmentul dentar de la 1.4. la 2.4).

PRELUCRAREA CAD/CAM Deoarece pacientul a fost mulţumit de rezultatul obţinut, wax-upul a fost digitalizat (fig. 5). În plus, s-a înregistrat o amprentă dentară optică cu ajutorul CEREC AC şi Bluecam (Sirona Dental GmbH, Wals, Austria) pentru a vizualiza modelul virtual al situaţiei iniţiale. A urmat designul computerizat al celor opt faţete cu softul CEREC SW 4.2 (Sirona Dental GmbH, Wals, Austria) folosind tehnica de design Biogeneric Copy prin care contururile wax-up-ului scanat s-au folosit ca bază pentru designul virtual, fiind optimizate cu ajutorul acestei tehnici.

16 | actualităţi stomatologice – anul 17, SUMMER 2015

S-au definit apoi marginile preparaţiei pentru poziţionarea corectă a faţetelor virtuale chiar dacă dinţii nu aveau nevoie de preparare. A urmat determinarea axului de inserare şi s-au conturat marginile fiecărui dinte. (fig. 6, 7). Designul sugerat de software a necesitat doar ajustări manuale minore: marginile au fost uşor subţiate cu instrumentul Smooth (fig. 8). La final, faţetele au fost introduse în blocuri virtuale (se pot introduce mai multe faţete într-un singur blanc) (fig. 9) iar faţetele au fost frezate cu aparatul de frezat CEREC MC XL (Sirona Dental GmbH, Wals, Austria) folosind blocuri VITA ENAMIC.

Figurile

8. Ajustarea faţetelor virtuale. 9. Ajustarea poziţiei faţetelor în blocul virtual. 10. Ajustări pe modelul de gips. 11. Rezultatul final al restaurării. 12. Faţetele VITA ENAMIC cimentate adeziv cu Clearfil Esthetic Cement EX.

FINISAREA

REZULTATE

Restaurarea frezată a avut margini foarte precise, fără defectele ce se pot observa deseori la materialele ceramice mai fragile. De aceea, marginile se puteau subţia chiar mai mult, ceea ce nu ar fi fost posibil la faţetele realizate din ceramica convenţională. Figura 10 arată faţetele pe modelul de gips înainte de conturarea finală a suprafeţei. Ulterior, faţetele au fost lustruite cu setul de lustruire VITA ENAMIC pentru finisare extraorală în laborator şi intraorală în cabinet. Fiecare set conţine opt instrumente, patru pentru pre-lustruire şi patru pentru lustrul final.

Figurile 11 şi 12 ilustrează faţetele poziționate intraoral după cimentarea adezivă cu Clearfil Esthetic Cement EX (KURARAY). Aşteptările tânărului pacient au fost satisfăcute şi acesta a fost foarte mulţumit de aspectul natural al dinţilor săi. De asemenea, a fost impresionat de realizarea rapidă a faţetelor şi de confortul tratamentului.

CONCLUZII VITA ENAMIC este un material de restuarare inovator, cu proprietăţi benefice ce permit o abordare clinică minim- sau chiar non-in-

vazivă. Procesul de producţie este foarte simplu deoarece frezarea se efectuează rapid şi nu este nevoie de ardere înainte de plasarea intraorală a restaurărilor. Deoarece stabilitatea muchiilor şi calitatea marginilor restaurării este foarte bună după prelucrarea computerizată, de obicei sunt necesare ajustări minime înainte de lustruire. Deşi, la început, nu am crezut că proprietăţile optice ale ceramicii hibride se vor ridica la aşteptările pacientului şi ale medicului, rezultatele din cazul prezentat confirmă faptul că materialul este potrivit pentru cele mai provocatoare situaţii. Un aspect natural se poate obţine chiar şi fără individualizare şi caracterizare. Dar, dacă se doreşte, şi aceste faţete pot fi personalizate cu VITA ENAMIC STAINS KIT pentru reproducerea nuanţelor naturale ale culorii. După părerea mea, nu este uşor să obţii un rezultat mai bun cu restaurări din faţete ceramice, deoarece presupune un proces de producţie mai complicat care necesită timp şi experienţă. ¤ actualităţi stomatologice | 17

EATING DISORDER | MANAGEMENT Oral Rehabilitation and Psychosocial Evaluation of a Patient with Bulimia Nervosa Following Teeth in a Day® Immediate Loading Protocol by Thomas J. Balshi, DDS, PhD, FACP; Glenn J. Wolfinger, DMD, FACP; Stephen G. Alfano, DDS, MS, FACP; J. Neil Della Croce, DMD, MS; and Stephen F. Balshi, MBE. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 36(4) April 2015. Copyright © 2015 to AEGIS Communications. All rights reserved.

BULIMIA NERVOASĂ, CONSECINŢE

Estimările actuale sugerează că, pe plan mondial, peste 70 milioane de persoane sunt afectate de tulburări de alimentaţie.1 În SUA, 20 de milioane de femei şi 10 milioane de bărbaţi suferă de o tulburare de alimentaţie semnificativă clinic la un moment dat în viaţă, inclusiv de anorexia nervoasă, bulimia nervoasă, mâncatul compulsiv sau o tulburare de alimentaţie nespecificată altfel.2 Din păcate, din cauza naturii confidenţiale a acestor tulburări, este posibil ca aceste cifre să fie mult mai mari.

n pofida creşterii constante a frecvenţei anorexiei şi bulimiei nervoase deopotrivă în ultimele 2 decenii, etiologia tulburărilor de alimentaţie este considerată de natură preponderent multifactorială; nu se poate identifica niciun factor cauzal singular. S-a teoretizat că o combinaţie de factori, biologici şi psihologici se combină pentru a produce înfometarea, surpaalimentaţia sau eliminarea caracteristică tulburării.

BULIMIA NERVOASĂ Despre autori Thomas J. Balshi, DDS, PhD, FACP Glenn J. Wolfinger, DMD, FACP Stephen G. Alfano, DDS, MS, FACP Private Practice Fort Washington, Pennsylvania

Stephen F. Balshi, MBE Director of Research, Pi Dental Center Institute for Facial Esthetics Fort Washington, Pennsylvania President, CM Prosthetics, Inc. Fort Washington, Pennsylvania

J. Neil Della Croce, DMD, MS Private Practice Kennett Square, Pennsylvania 18 | actualităţi stomatologice – anul 17, SUMMER 2015

Bulimia nervoasă, o tulburare de alimentaţie cu rădăcini în nevrozele psihologice severe, afectează un număr estimat de 7,5 milioane de americani.3 De obicei, o persoană diagnosticată cu bulimie este de sex feminin, caucaziană, cu vârsta cuprinsă între 16 şi 35 de ani, fără partener, cu studii liceale şi provine dintr-o familie din clasa mijlocie superioară. www.dentalnews.ro

EATING DISORDER | MANAGEMENT Totuşi, cazuri cu tulburări de alimentaţie au fost raportate şi documentate şi la persoane cu vârsta de numai 6 ani la unele fete premenarhice.4 De fapt, 81% din fetele cu vârsta de 10 ani au raportat că "se tem" de îngrăşare şi 42% dintre fetele din clasele 1-3 au descris dorinţa de a slăbi. De aceea, îngrijorările cu privire la comportamentele alimentare neregulate ale copiilor trebuie investigate detaliat înainte ca acest comportament să fie considerat doar tranzitoriu. Trebuie menţionat că fetele cu tulburări de alimentaţie la o vârstă timpurie se prezintă cu diferite manifestări (statură mică, creşterea inadecvată în greutate, retard de creştere, dezvoltare pubertală întârziată) faţă de fetele mai în vârstă care dobândesc boala într-o etapă ulterioară a vieţii şi se consideră că dezvoltă o simptomatologie mai "tipică".4

Figurile 1. O pacientă în vârstă de 34 de ani s-a prezentat cu perimoliză severă (eroziune) indusă de un istoric de 28 ani de comportament bulimic. Evaluarea clinică şi radiologică a dentiţiei existente a indicat eroziune dentară avansată şi încercări anterioare de restaurare într-o stare eşuată. 2. Aspectul frontal retractat al stării clinice pretratament. 3. Radiografia panoramică pretratament. Dinţii existenţi ai pacientei au fost extraşi şi trataţi cu proteze totale cu sprijin implantar, cu respectarea protocolului „dinţi într-o singură zi” Teeth in a Day® (TIAD) cu încărcare funcţională imediată. Evaluarea psihometrică s-a efectuat cu ajutorul unui chestionar cu 20 de întrebări, conform celor identificate în literatură. (fig. 4-6)

20 | actualităţi stomatologice – anul 17, SUMMER 2015

Manifestările nevrozei asociate bulimiei pot include o preocupare obsesivă legată de forma corpului, teama de obezitate, vina, depresia şi/ sau încrederea de sine redusă.3,5-8 În plus, deşi demonstrează un apetit compulsiv pentru cantităţi mari de alimente, pacienţii bulimici manifestă de obicei o anxietate exagerată cu privire la greutatea lor corporală crescută.5-7 Ca urmare, unii recurg la evacuarea alimentelor ingerate prin utilizarea excesivă a laxativelor. Indivizii care folosesc laxative constată necesitatea creşterii dozelor de laxative pe măsură ce corpul se adaptează la laxative. Bulimicii pot ajunge la nevoia de a utiliza peste 60 de laxative pe zi pentru a obţine acelaşi efect ca atunci când au început cu doar câteva tablete pe zi. Abuzul prelungit de laxative duce la un colon letargic şi probleme legate de defecaţie. Alţii recurg la vărsăturile auto-induse, denumite ca episoade de "eliminare".7-9 Pacientul poate vărsa de cinci sau şase ori pe zi. Episoadele de mâncat compulsiv şi de eliminare variază mult în rândul persoanelor bulimice cunoscute.

EATING DISORDER | MANAGEMENT Mitchell et al estimează un număr mediu de episoade de evacuare legate de bulimia nervoasă ca fiind de 11,7 eliminări pe săptămână, cu un maxim izbitor de 140 de episoade.10 Implicaţiile clinice asupra smalţului datorate acestor practici, ce duc la o frecvenţă crescută a expunerii la vărsăturile acide, nu se pot reduce sau considera tranzitorii din prisma stării dentare a pacientului bulimic. Aceste evenimente de regurgitaţie excesivă expun frecvent acidul clorhidric din stomac la mucoasa esofagului, faringelui şi cavităţii orale, creând un mediu oral nesănătos şi posibilitatea crescută a rupturii de esofag, care poate genera hemoragie şi riscul mortalităţii. Episoadele eliminatorii sunt acompaniate de obicei de episoadele compulsive premergătoare. O persoană bulimică poate ingera 1.000-60.000 de calorii la o singură masă în decurs de 1-2 ore.11 Sentimentele de panică, dezgust, vină sau depresie se instalează de obicei după realizarea faptului că acest comportament este anormal (caracteristic pentru pacienţii bulimici) şi persoana recunoaşte curând necesitatea eliminării, adesea la minute după alimentaţia compulsivă. Trebuie admis faptul că o tulburare de alimentaţie este un sindrom cronic complex, cu multiple simptome, şi nu se potriveşte întotdeauna persoanelor sau comportamentelor stereotipice. Conform Asociaţiei Americane de Psihiatrie (APA), caracteristicile clinice ale tulburărilor de alimentaţie variază într-adevăr, dar criteriile din cadrul "Diagnosticului şi manualului statistic al tulburărilor mentale", ediţia a 5-a, servesc ca ghid pentru stabilirea unui diagnostic în majoritatea cazurilor.8,12 Deşi fiecare persoană cu tulburare de alimentaţie afişează calităţi unice, caracteristicile omniprezente ale acestor persoane includ greutatea nesănătoasă, refuzul de a mânca şi o tulburare a modului în care îşi văd corpul.

Totuşi au fost raportate şi studiate variante ale alimentaţiei dezordonate care nu întrunesc criteriile diagnostice ale anorexiei sau bulimiei nervoase.9 Acestea sunt denumite tulburări de alimentaţie nespecificate altfel (Eating Disorder Not Otherwise Specified, EDNOS), care necesită la rândul lor tratament şi nu trebuie minimizate.9 Persoanele cu bulimie, întrucât pe ele se focalizează acest articol, variază în dimensiuni de la slabe la obeze în mod morbid şi pot pierde şi creşte semnificativ în greutate în perioade scurte de timp. În plus, comportamentele pot fi cauzate de probleme precum încrederea de sine redusă şi necesitatea de a se alimenta ca un mecanism de adaptare la problemele emoţionale cum ar fi depresia, mânia sau durerea.9 În consecinţă, pe lângă pierderea încrederii de sine, persoanele afectate de aceste comportamente experimentează de obicei ruşine şi o depreciere globală a calităţii vieţii lor.11 Auto-aprecierea este influenţată în mod marcat de forma lor corporală şi greutatea „distorsionată”. Persoanele cu bulimie se pot simţi lipsite de control şi anormale, cu evocarea sentimentelor de ruşine şi depresie. În mod evident, o dentiţie uzată şi eşuată poate exacerba aceste reacţii emoţionale intense înnăscute. Alături de medicii generalişti, psihiatri, asistente, dieteticieni, psihologi, asistenţi sociali, părinţi, profesori şi antrenori, se conturează o nevoie tot mai mare de practicieni din domeniul asistenţei stomatologice care să facă parte din echipa de îngrijire a pacienţilor cu tulburări de alimentaţie. Clinicianul dentar sau chirurgul oral au rol esenţial în obţinerea succesului cu orice program de îngrijire colaborativă care încearcă să adreseze problemele psihosociale ale pacientului bulimic.

Ca şi alţi practicieni din domeniul îngrijirii medicale, membrii echipei dentare sunt preocupaţi de sănătatea generală a pacienţilor lor, precum şi de sănătatea lor orală. Totuşi, dentiştii au abilitatea de a transforma dentiţia în curs de distrugere a pacienţilor bulimici într-o stare dentată înnoită, care nu doar îmbunătăţeşte funcţia ci oferă multe dintre beneficiile psihosociale asociate cu un zâmbet atractiv.

ZÂMBETUL ŞI CONSECINŢELE PSIHOLOGICE Tabloul oral al pacienţilor bulimici se aseamănă cu cel al pacienţilor cu uzură severă, boală de reflux esofagian, consum frecvent de băuturi acide şi expunerea la chimioterapie.5,13 Este imperios necesar ca practicianul să elimine alte etiologii înainte de a se îmbarca într-un plan de tratament orientat spre restaurarea stării orale a unui pacient bulimic. Leziunile dentare tipice pentru un pacient bulimic includ eroziunea smalţului pe suprafeţele linguale ale arcadei maxilare/mandibulare şi pe suprafeţele palatinale ale dinţilor maxilari posteriori.5 De obicei dentiţia mandibulară anterioară este mai puţin afectată datorită unei oarecare protecţii asigurată de limbă. Din cauza expunerii frecvente la acizii gastrici pot apărea margini elevate ale restaurărilor ocluzale, ceea ce poate duce la fractură şi/sau modificări ocluzale ulterioare. Medicaţiile prescrise pentru problemele psihologice trebuie la rândul lor luate în considerare şi pot afecta starea gingivală a pacientului prin eritem generalizat, xerostomie şi papile mărite.5,7,14 Gradele variate de parodontită pot agrava şi mai mult starea de sănătate orală a pacientului.5,7 În prezent, clinicienii sunt în dezacord cu privire la ceea ce constituie temporizarea adecvată şi modaliactualităţi stomatologice | 21

EATING DISORDER | MANAGEMENT

Figurile

tatea de tratament pentru reabilitarea stării orale a unui pacient bulimic. Ambard şi colab. au descris tratamentul unui pacient bulimic activ printr-o metodă tradiţională în două etape cu inserare de implanturi, descoperire şi încărcare ulterioară.3 Kavoura şi colab. au descris o reabilitare totală a unui pacient bulimic activ cu utilizarea unei combinaţii cu restaurări galvanizate şi metalo-ceramice cu acoperire totală.5 În plus, Hazleton şi colab. sugerează limitarea întregii îngrijiri stomatologice a unui pacient bulimic activ, cu excepţia cazului când starea este recunoscută, nu este prezentă carie activă şi se explorează serviciile medicale/de consiliere.14 Analiza datelor statistice permite clinicienilor să perceapă mai bine obstacolele terapeutice care pot fi întâlnite în cazul tratării unui pacient bulimic. Este logic şi prudent de formulat o opţiune de tratament care ia în considerare clarificările

4. Aspectul la finalul tratamentului. 5. Radiografia panoramică după aplicarea protezelor definitive. 6. Radiografia panoramică la vizita de control, la 7 ani după tratamentul implantar iniţial.

statistice. Diversele modalităţi lasă neabordate probleme cruciale şi pretenţiile statistice neverificate. Este evident că un protocol cu implanturi dentare cu încărcare imediată ar oferi unui pacient bulimic o tehnică restauratoare durabilă, minimizând efectele corozive ale vărsăturilor acide, abordând astfel solicitările estetice imediate, psihologice şi funcţionale specifice pacientului dentar cu bulimie.

DISCUŢII Pacienţii care suferă de tulburări de alimentaţie prezintă provocări semnificative pentru clinicieni şi pentru echipa lor. Factorii concomitenţi, precum episoadele continue de vărsături şi ratele crescute de evacuare cu perioade prelungite de tratament şi datele statistice indică probabilitatea recuperării complete de 37%. De aceea, în cazul unui pacient bulimic restaurările şi fazele provizorii sunt expuse unui risc

22 | actualităţi stomatologice – anul 17, SUMMER 2015

crescut de eşec.3 Mijloacele adecvate pentru managementul restaurator sunt dependente de gradul de perimoliză (eroziune) constatat la pacientul bulimic.13 Datele statistice sugerează că o treime dintre cei cu tulburări de alimentaţie recidivează în decurs de 4 ani.5 Este evident că tehnicile de reabilitare în care durabilitatea restaurării este derivată din structura dentară existentă se construiesc pe o fundaţie inerent defectă. Deşi aceste tratamente pot fi considerate mai puţin invazive şi mai mult conservatoare, obiectivul final al clinicianului şi al pacientului nu sunt cel mai bine servite în această manieră, ducând de obicei la estetică şi funcţie compromisă şi/sau restaurări eşuate. Dacă pacientul bulimic rămâne netratat, tulburările psihologice cauzate de aceste comportamente pot progresa spre situaţii care pot periclita viaţa.5 Dentiţia viabilă nu este doar necesară pentru a oferi

EATING DISORDER | MANAGEMENT funcţie masticatorie şi întreţinerea unei diete adecvate, ci dentiţia sănătoasă serveşte totodată ca o componentă esenţială în percepţia globală a imaginii de sine a unei persoane, a atractivităţii sexuale şi a rangului social. Prin urmare, este necesară o soluţie funcţională, estetică, durabilă şi predictibilă pentru a trata starea orală a unui pacient, îndeosebi la o persoană care suferă de o tulburare de alimentaţie. În caz contrar, pacienţii bulimici ghinionişti care experimentează recidivă se pot găsi nu doar întorşi în ghearele bolii, ci blocaţi pe loc în ceea ce priveşte reabilitarea lor orală. Aceasta este o poziţie greu de justificat în faţa pacienţilor şi nu încurajează continuarea tratamentului. Pacienţii trebuie să înţeleagă că prezintă risc crescut şi că nu există un protocol universal acceptat pentru tratarea acestei categorii de pacienţi. Succesul clinic experimentat în domeniul stomatologic este limitat de nivelul de pregătire şi aderenţa la un protocol cu încărcare imediată. În plus, pacientul trebuie să coopereze pe toată durata de întreţinere a tratamentului. Există şi riscul fracturării dinţilor protezei acrilice ca rezultat al bruxismului pe durata fazei provizorii a terapiei. Se poate confecţiona gutieră ocluzală cu instrucţiuni să o poarte cât mai frecvent posibil, cu scopul de a evita distrugerea ulterioară şi pentru a extinde utilizarea protezei după trecerea perioadei critice de vindecare.28 Nu s-au raportat tulburări ale vindecării ţesutului moale în nicio etapă terapeutică. Reabilitarea orală cu utilizarea metodei tradiţionale (în două etape), necesită în mod obişnuit numeroase vizite clinice pe o perioadă de 6-9 luni, amânând astfel rezultatele şi crescând şi mai mult posibilitatea sistării premature a tratamentului. Când inseră implanturi, clinicianul trebuie să cunoască rolul semnifica-

tiv pe care îl îndeplineşte calitatea osului în stabilitatea primară a implanturilor endosteale, îndeosebi la cele cu încărcare imediată.29 Remodelarea osoasă în jurul implanturilor dentare cu încărcare imediată la pacientul bulimic pare să urmeze modelul normal de vindecare. Osteointegrarea s-a detectat la 3 luni după inserarea implanturilor, fapt determinat prin evaluarea etanşeităţii şuruburilor din bonturile transmucoase înainte de înregistrarea amprentele finale. Dr. Russell Marx, Director Ştiinţific la Asociaţia Naţională Pentru Tulburări de Alimentaţie (SUA), a indicat în cadrul unei comunicări că remodelarea osoasă la pacienţii bulimici este de obicei o funcţie a greutăţii lor corporale, spre deosebire de malnutriţie. Acest lucru este logic şi în acord cu raportul oferit de Wolff’s Law30 şi Brånemark, în cadrul lucrării sale originale, cu privire la arhitectura şi transmiterea forţelor.31 Cel mai important, intervenţia prin estetică şi funcţie îmbunătăţită cu utilizarea protocolului cu încărcare imediată asigură pacienţilor bulimici o sursă reînnoită de încredere de sine, oferind în acelaşi timp speranţă, înţelegere profesională şi o cale structurată spre recuperare într-un timp foarte util. Abilitatea de a trata starea orală a unui pacient bulimic în cadrul unui număr redus de şedinţe clinice poate încuraja chiar şi cel mai timid pacient care îşi doreşte tratament similar pentru restaurarea problemelor orale. Administrarea unui chestionar psihometric de către un practician dentar se poate utiliza doar ca un ghid pentru determinarea profilului de imagine corporală a pacientului. Este important de menţionat că medicul dentist trebuie să colaboreze cu un psihologic licenţiat pentru a face orice interpretare psihologică. În prezent nu există niciun chestionar universal acceptat cu privire la imaginea corpului. ¤

Referinţe bibliografice: 1. Eating Disorders 101 Guide: A Summary of Issues, Statistics and Resources. The Renfrew Center Foundation for Eating Disorders. 2003. http://www.renfrew.org. 2. Wade TD, Keski-Rahkonen A, Hudson J. Epidemiology of eating disorders. In: Tsuang MT, Tohen M, Jones P, eds. Textbook of Psychiatric Epidemiology. 3rd ed. New York, NY: Wiley; 2011:343-360. 3. Ambard A, Mueninghoff L. Rehabilitation of a bulimic patient using endosteal implants. J Prosthodont. 2002;11(3):176-180. 4. Swenne I, Thurfjell B. Clinician onset and diagnosis of eating disorders in premenarcheal girls is preceded by inadequate weight gain and growth retardation. Acta Paediatr. 2003;92(10):1133-1137. 5. Kavoura V, Kourtis SG, Zoidis P, et al. Full-mouth rehabilitation of a patient with bulimia nervosa. A case report. Quintessence Int. 2005;36(7-8):501-510. 6. Russell G. Bulimia nervosa: an ominous variant of anorexia nervosa. Psychol Med. 1979;9(3):429-448. 7. Robb ND, Smith BG. Anorexia and bulimia nervosa (the eating disorders): conditions of interest to the dental practitioner. J Dent. 1996;24(1-2):7-16. 8. Kennedy SH, Garfinkle PE. Advances in diagnosis and treatment of anorexia nervosa and bulimia nervosa. Can J Psychiatry. 1991;37(5):309-315. 9. Zachariasen RD. Oral manifestations of bulimia nervosa. Women Health. 1995;22(4):67-76. 10. Mitchell JE, Pyle RL, Eckert ED. Frequency and duration of binge-eating episodes in patients with bulimia. Am J Psychiatry. 1981;138(6):835-836. 11. Bonilla ED, Luna O. Oral rehabilitation of a bulimic patient: a case report. Quintessence Int. 2001;32(6):469-475. 12. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed. (DSM-5). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing; 2013:347. 13. Christensen GJ. Oral care for patients with bulimia. J Am Dent Assoc. 2002;133(12):1689-1691. 14. Hazelton LR, Faine MP. Diagnosis and dental management of eating disorder patients. Int J Prosthodont. 1996;9(1):65-73. 15. Balshi TJ, Wolfinger GJ. Teeth in a day. Implant Dent. 2001;10(4):231-233. 16. Balshi TJ, Wolfinger GJ. Teeth in a day for the maxilla and mandible: case report. Clin Implant Dent Relat Res. 2003;5(1):1116. 17. Balshi TJ, Wolfinger GJ. Immediate placement and implant loading for expedited patient care: a patient report. Int J Oral Maxillofac Implants. 2002;17(4):587-592. 18. Balshi TJ, Wolfinger GJ. A new protocol for immediate functional loading of dental implants. Dent Today. 2001;20(9):60-65. 19. Balshi TJ, Wolfinger GJ. Immediate loading of Brånemark implants in edentulous mandibles: a preliminary report. Implant Dent. 1997;6(2)83-88. 20. Schnitman PA, Wöhrle PS, Rubenstein JE, et al. Ten-year results for Brånemark implants immediately loaded with fixed prostheses at implant placement. Int J Oral Maxillofac Implants. 1997;12(4):495-503. 21. Tarnow DP, Emtiaz S, Classi A. Immediate loading of threaded implants at stage 1 surgery in edentulous arches: ten consecutive case reports with 1- to 5-year data. Int J Oral Maxillofac Implants. 1997;12(3):319-324. 22. Balshi SF, Wolfinger GJ, Balshi TJ. A prospective study of immediate functional loading, following the Teeth in a Day protocol: a case series of 55 consecutive edentulous maxillas. Clin Implant Dent Relat Res. 2005;7(1):24-31. 23. Horiuchi K, Uchida H, Yamamoto K, Sugimura M. Immediate loading of Brånemark system implants following placement in edentulous patients: a clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants. 2000;15(6):824-830. 24. Kinsel RP, Lamb RE, Moneim A. Development of gingival esthetics in the edentulous patient with immediately loaded, single-stage, implant-supported fixed prostheses: a clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants. 2000;15(5):711-721. 25. Galindo DF, Butura CC. Immediate loading of dental implants in the esthetic region using computer-guided implant treatment software and stereolithographic models for a patient with eating disorders. J Prosthodont. 2014;23(2):98-103. 26. Cash TF. The situational inventory of body-image dysphoria: psychometric evidence and development of a short form. Int J Eat Disord. 2002;32(3):362-366. 27. Balshi TJ. The Biotes conversion prosthesis: a provisional fixed prosthesis supported by osseointegrated titanium fixtures for restoration of the edentulous jaw. Quintessence Int. 1985;16(10):667-677. 28. Balshi SF, Allen FD, Wolfinger GJ, Balshi TJ. A resonance frequency analysis assessment of maxillary and mandibular immediately loaded implants. Int J Oral Maxillofac Implants. 2005;20(4):584-594. 29. Lekholm U, Zarb GA. Patient selection and preparation. In: Brånemark PI, Zarb GA, Albrektsson T, eds. Tissue-Integrated Prostheses: Osseointegration in Clinical Dentistry. Chicago, IL: Quintessence Publishing Co.; 1985:199-220. 30. Frost HM. Wolff's Law and bone’s structural adaptations to mechanical usage: an overview for clinicians. Angle Orthod. 1994;64(3):175-188. 31. Strid KG. Radiographic results. In: Brånemark PI, Zarb GA, Albrektsson T, eds. Tissue-Integrated Prostheses: Osseointegration in Clinical Dentistry. Chicago, IL: Quintessence Publishing Co.; 1985:187-197.

actualităţi stomatologice | 23

COMPOSITES | FUTURE Composite Restorations: Wheels of Progress Continue to Turn by Rena Vakay, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 36(6) June 2015. Copyright © 2015 to AEGIS Communications. All rights reserved.

RESTAURĂRI COMPOZITE: ROATA PROGRESULUI CONTINUĂ SĂ SE ÎNVÂRTĂ

Restaurările din răşini compozite rămân o provocare zilnică în practica clinică. Dezvoltarea acestei sfere a stomatologiei, inclusiv a tehnicilor bulk-fill, progresele obţinute cu fotopolimerizarea şi caracteristicile de biocompatibilitate continuă să evolueze, iar obiectivele principale sunt reprezentate de durabilitate şi predictibilitate. adezive, linerii, sistemele matriceale, tehnicile de obturaţie, sursa de lumină selectată, ergonomia luminii şi durata fotopolimerizării. Tendinţele actuale din această sferă largă a stomatologiei evoluează, iar obiectivul final este acela de a crea o restaurare compozită mai durabilă şi predictibilă.

TEHNICILE DE OBTURARE BULK VS CELE INCREMENTALE

Despre autori Rena Vakay, DDS Clinical Instructor Kois Center, Seattle, WA Accredited Member American Academy of Cosmetic Dentistry. Dr. Vakay has served on the Board of Directors of AACD and is pastPresident of local chapter. She also served as Chairman and on the Board of Directors of Association of Contemporary Dental Education. Private Practice, Centreville, Virginia

n prezent, peste două treimi din restaurările directe aplicate în Statele Unite sunt pe bază de diverse răşini compozite.1 Deşi medicii dentişti aplică restaurări din răşini compozite încă de la sfârşitul anilor 19502, ele rămân totuşi sensibile la tehnică, constituind o provocare zilnică în cadrul activităţii clinice. Restaurările din răşini compozite sunt mult mai consumatoare de timp decât cele anterioare din amalgam, iar succesul lor pe termen lung este multifactorial. Aceşti factori includ: tehnica de operare, dimensiunea şi profunzimea cavităţii preparate, materialele

24 | actualităţi stomatologice – anul 17, SUMMER 2015

Deşi nu este un concept nou, răşinile restauratoare bulk-fill au cunoscut recent o renaştere a popularităţii. S-a sugerat nu doar că tehnica bulk-fill ar fi mai eficientă, ci şi faptul că ar elimina golurile ce se pot crea prin aplicarea stratificată a compozitelor. Un alt beneficiu, conform unor producători, constă în contracţia volumetrică diminuată.3 Aceasta nu înseamnă că la interfaţa adezivă există un stres mai redus. Proprietăţile inerente ale diferitelor răşini compozite cum ar fi modulul de elasticitate, tipul umpluturii şi al monomerului, rata de polimerizare, punctul de gelificare, gradul de conversie şi alegerea iniţiatorului, toate cu efect asupra www.dentalnews.ro

Estetica readusă la esenţă

SAVE the DATE

OCT 16-17 Gianfranco Politano & more...

Essentia de la GC ™

Deschideţi poarta către

simplificare Urmaţi-vă intuiţia

GCEEO Romania Str. Gen N. Dona, 22-24, et.1, ap.13 București Tel/Fax: +40 21 313 41 53 romania@eeo.gceurope.com http://www.gceurope.com

COMPOSITES | FUTURE Tabelul 1.

FACTORII ASOCIAŢI CU SIMULATORUL DE FOTOPOLIMERIZARE MARC 1. Lampa de fotopolimerizare Operatorul trebuie să cunoască valorile de iradiere specifice lămpii de fotopolimerizare şi intervalul de emisie spectrală. Astfel se pot folosi timpii adecvaţi de expunere. 2. Tehnica de operare Întrucât lumina nu ocoleşte colţurile, aplicarea luminii este esenţială pentru polimerizarea completă a răşinii compozite. Când operatorul îşi ia privirea de la lumină pentru a evita afectarea retiniană, deseori lampa este deplasată, livrând asupra restaurării o energie mai redusă. 3. Caracteristicile restaurării Lampa de fotopolimerizare trebuie să aibă acces la restaurare; vârful trebuie să fie cât mai aproape de unghiul de 90° faţă de suprafaţa restaurării. 4. Cerinţele energetice Operatorul trebuie să cunoască cerinţele energetice şi cele legate de lungimea de undă pentru materialul sau nuanţa specifică. Diferenţele dintre duratele de polimerizare pot fi foarte mari – chiar şi de 7 ori de la o nuanţă la alta.

stresului.4 Stresul amplificat influenţează calitatea marginală a restaurării şi determină posibila fisurare şi detaşare. Aceasta în schimb conduce la eşuarea clinică, cauzând scurgeri, carii recurente şi în cele din urmă, afectare pulpară. De obicei restaurările bulk-fill sunt concepute pentru a fi plasate la profunzimi de 4-5mm.5 La această adâncime, priza adecvată a compozitelor este foarte dependentă nu doar de tehnica operatorului, ci şi de intensitate, intervalul spectral, durata iradierii şi tipul luminii (cum ar fi dioda cu emisie de lumină [LED], halogenul sau arcul plasmatic) utilizat la polimerizare. Pentru a facilita profunzimea de polimerizare şi a permite sursei de lumină să penetreze cât mai mult în profunzimea restaurării, materialele bulk-fill sunt de obicei mai transparente decât compozitele care se plasează stratificat.5 Tehnicile incrementale reprezintă încă metoda predominantă de plasare a compozitelor utilizate în prezent. Este în general acceptat faptul că o abordare incrementală oferă o adâncime de polimerizare mai predictibilă, pentru că stra-

turile au de obicei până la 2mm. Este în general acceptat şi faptul că obturaţiile stratificate exercită forţe de tracţiune mai reduse asupra cuspizilor vestibulari şi orali, deşi nu toate studiile întreprinse în acest sens confirmă observaţia.6

BENZILE MATRICEALE Obţinerea contactului interproximal adecvat în cazul restaurărilor compozite s-a îmbunătăţit în cazul preparaţiilor pentru cavităţile de clasa a II-a. Noile matrice secţionale sunt adesea învelite cu teflon pentru a preveni lipirea compozitului. Inelele susţin matricele secţionale şi se pot fixa astfel încât să suporte restaurări mai voluminoase care se extind atât mezial, cât şi distal.7

LĂMPILE DE POLIMERIZARE În prezent, există trei tipuri principale de lămpi utilizate în practica dentară: pe bază de LED, arc plasmatic şi halogen. Deşi lămpile cu halogen emit un spectru larg de lumină şi polimerizează toate răşinile compozite, lămpile LED au devenit foarte populare datorită portabilităţii lor şi costurilor redu-

26 | actualităţi stomatologice – anul 17, SUMMER 2015

se, depăşindu-le pe celelalte două în cadrul practicii private. Lămpile LED emit un spectru îngust de lumină albastră şi sunt performante în activarea răşinilor cu camforchinonă (CQ). CQ se activează la lungimi de undă de aproximativ 468mm.8 Lămpile LED mai noi prezintă două diode emiţătoare de lumină şi o lumină cu spectru mai larg şi activează alternativ fotoiniţiatorii din răşinile compozite. Fotoiniţiatorii alternativi sunt sensibili la lungimile de undă cu valori sub 410nm. Astfel, este importantă cunoaşterea intervalelor de lungimi de undă emise de LED. Producătorii pot alege alternativ fotoiniţiatorii, întrucât CQ este cromogen şi poate cauza modificări de culoare în compozitul polimerizat. În mod ideal, producătorii ar trebui să afişeze pe etichete fotoiniţiatorul, însă de multe ori nu o fac din considerente de protejare a mărcii.8 Aceasta poate duce la obţinerea unor restaurări răşinice compozite insuficient polimerizate, ceea ce va determina eşecul restaurării. Medicii dentişti ar trebui să efectueze evaluări de rutină cu privire la performanţa lămpii de fotopolimerizare pe care o folosesc cu ajutorul unui radiometru destinat pentru tipul specific de lumină. Deşi aceste radiometre sunt adecvate pentru măsurarea emisiei globale, nu sunt destul de precise.8 Imprecizia derivă din faptul că rezultatul citit de pe radiometru este mai mare decât cantitatea de energie emisă. Înainte de a măsura lumina de polimerizare, canula ar trebui curăţată cu meticulozitate. Dacă se foloseşte o husă de protecţie, şi aceasta ar trebui folosită la măsurare. Fereastra husei trebuie să fie exact pe suprafaţa facială a vârfului.8 Trebuie verificate instrucţiunile producătorului de compozite pentru a confirma timpul de polimerizare recomandat.

COMPOSITES | FUTURE Răşinile compozite cu nuanţe mai închise vor necesita timpi de polimerizare mai lungi. Un progres mai recent implică un simulator de fotopolimerizare numit MARC® (Managing Accurate Resin Curing) pentru gestionarea polimerizării precise a răşinii. Dezvoltat de Dr. Richard Price de la Dalhousie University din Halifax, Canada, dispozitivul reprezintă un simulator de pacient (manechin dentar) care se poate ataşa la un unit dentar. În capul manechinului se află un spectroradiometru cu fibră optică de laborator. MARC măsoară iluminarea, expunerea energetică şi lungimile de undă emise spre restaurările simulate în condiţii clinice.9 Studiile demonstrează faptul că în contextul pregătirii şi utilizării adecvate, acest instrument emite mai multă energie spre restaurări.9,10 Pregătirea menţionată include patru factori: lampa de fotopolimerizare, tehnica operatorie, caracteristicile restaurării şi necesităţile energetice (tabelul 1).9

CAPACITATEA BIOACTIVĂ Capacitatea bioactivă a compozitelor este o posibilă abilitate pe care stomatologia a accesat-o cu ani în urmă, dar cu o acceptare redusă. Producătorii studiază din nou această posibilitate, cu intenţia de a crea un material restaurator care să interacţioneze cu mediul oral pentru a remineraliza şi reconstrui structura dentară şi pentru a se integra mai bine în ea. Compozitele au de obicei umplutură pe bază de silicat. Pentru a remineraliza dintele, trebuie adăugate materiale de umplutură pe bază de fosfat de calciu. Remineralizarea survine prin percolarea ionilor de calciu şi fosfat. Totuşi, efectul nedorit al acestor umpluturi constă în faptul că prin amplificarea opacităţii, ele schimbă calitatea optică

a compozitelor. Tehnic, această provocare se poate corecta prin utilizarea nano-umpluturii care nu este aglomerată.11 Mergând mai departe, o preocupare care trebuie de asemenea abordată, constă în faptul că procesul actual de bioactivitate poate duce la reducerea parţială a proprietăţilor mecanice ale compozitelor.11 Sunt necesare mai multe studii în această sferă a stomatologiei restauratoare, însă proprietăţile bioactive ale materialelor profilactice s-au dovedit a fi chiar promiţătoare.

VIITORUL COMPOZITELOR Viitoarele obiective ale restaurărilor compozite includ tehnica simplificată, facilitarea vitezei de aplicare şi îmbunătăţirea predictibilităţii succesului restaurării pe termen lung. Studiile au arătat că în medie compozitele durează 5-7 ani.8 Tehnica bulk-fill satisface cu siguranţă o abordare mai simplă şi rapidă a inserării compozitelor. Clinicienii nu au voie să fie superficiali în ceea ce priveşte aplicarea, procedurile de polimerizare şi finisare. Fiecare etapă este esenţială pentru succesul pe termen lung al restaurării. În mod ideal, noile compozite vor avea contracţii reduse şi stres redus, ceea ce va oferi o durată de viaţă mai extinsă pentru restaurare. Restaurările bioactive şi antimicrobiene ar reprezenta o caracteristică ideală inclusă a materialelor, eliminând astfel necesitatea etapelor de lucru suplimentare. În cele din urmă, un adeziv universal adevărat ar constitui un plus atractiv în arsenalul medicului stomatolog. Asigurând simplificarea procedurilor, acest adeziv ar fi utilizat în mod ideal pentru o multitudine de

materiale care să includă dentina, smalţul, cimenturile compozite fotopolimerizabile şi pe cele cu priză dublă şi până la diverse ceramici. A nu se confunda cu sistemele adezive de generaţia a 7-a "all in one", care nu au o aplicare largă şi în prezent nu există o definiţie standard pentru adezivii universali. Reducerea stocurilor şi a depozitelor de produse ar constitui un alt avantaj major în practica stomatologică.12 ¤

Referinţe bibliografice 1. Christensen GJ. Should resin-based composite dominate restorative dentistry today? J Am Dent Assoc. 2010;141(12):1490-1493. 2. Buonocore MG. A simple method of increasing the adhesion of acrylic filing to enamel surfaces. J Dent Res. 1955;34(6):849-853. 3. Christensen GJ. Advantages and challenges of bulk fill resins. Clinician’s Report. 2012;5(1):1-6. 4. Ferracane JL, Alex G, Margeas RC. Are bulk-fill composites a good idea? Inside Dentistry. 2014;10(10):42-44. 5. Margeas R. Composite restorations: assembling the armamentarium. Compend Contin Educ Dent. 2014;35(6)426-427. 6. Versiuis A, Douglas WH, Cross M, et al. Does an incremental filling technique reduce polymerization shrinkage stresses? J Dent Res. 1996;75(3):871-878. 7. Alex G. Direct posterior composite restorations and adhesives. Paper presented at: Yankee Dental Congress; January 31, 2015; Boston, MA. 8. Price R. Avoiding pitfalls when choosing a curing light. Presented at: First Annual International Symposium on Light Sources in Dentistry; October 11, 2012; Halifax, Canada. https://www.youtube. com/watch?v=TpDQPJxL4lA. Accessed April 16, 2015. 9. Effective use of dental curing lights: a guide for the dental practitioner. ADA Professional Product Review. 2013;8(2):2-12. 10. Seth S, Lee CJ, Price RB, Alshaafi M. Effectiveness of using Marc-PS to teach light curing to dental students. J Dent Res. 2013;92(spec iss A):2520. 11. Alex G, Kugel G, Margeas, RC, et al. Current thinking on composites and adhesion. Inside Dentistry. 2013;9(8):39-49. 12. Alex G. Universal adhesives: the next evolution in adhesive dentistry? Compend Contin Educ Dent. 2015;36(1):15-28. actualităţi stomatologice | 27

ADVERTORIAL | TERRA DENT

TEHNICA SANDWICH PENTRU FAŢETE CERAMICE MINIM INVAZIVE

Despre autor Sillas Duarte Jr., DDS, MS, PhD Profesor Asociat, Comprehensive Care Dept. Faculty of Dentistry Case Case Western Reserve University Cleveland, Ohio sillas.duarte@case.edu Eric Vilarreal, DDS student, Case Western Reverse University; Tomikazu Tada, RDT; MDC Jin-Ho Phark, DDS, Dr. Med. Dent

efacerea dinţilor care prezintă pigmentări, malformaţii, restaurări slabe calitativ, sau fracturi reprezintă o provocare în rutina zilnică a unui cabinet stomatologic1,2. Faţetele indirecte ceramice reprezintă soluţia ideală pentru dinţii pătaţi intrinsec3. Cu toate acestea, faţetele ceramice laminate pot fi afectate de culoarea bonturilor4. Preparaţia minimă şi opacizarea insuficientă a bonturilor permit o iluminare treptată a dinţilor cu coloraţii majore, pentru a crea o adâncime de culoare naturală în procedurile de restaurare cu faţete ceramice.2,5,6 Succesul clinic al procedurilor minim invazive pentru faţetele ceramice depinde de precizia înaltă a materialului şi a tehnicii de amprentare, şi de tehnicianul dentar. Siliconul de adiţie (polivinilul siloxan - PVS) a demonstrat abilitatea de a copia cele mai fine detalii pentru cele mai exigente restaurări.7 Tehnica amprentării joacă un rol important şi în procedurile de reabilitare estetică. Tehnica preferată pentru faţetările

28 | actualităţi stomatologice – anul 17, SUMMER 2015

ceramice este amprentarea într-un timp în dublu amestec, cu silicon de adiţie (PVS) şi evicţiune gingivală cu două şnururi.8 Raportul clinic prezent descrie un exemplu al reabilitării estetice a dinţilor anteriori, folosind faţetele ceramice împreună cu amprentarea într-un timp, în dublu amestec.

PREZENTARE DE CAZ CLINIC Un pacient de 22 ani, cu igienă orală bună, s-a prezentat cu un incisiv central decolorat şi o restaurare din compozit răşinic, pigmentată la nivelul incisivului controlateral (fig. 1). Pacientul solicită îmbunătăţirea aspectului estetic al dinţilor anteriori cu reducerea diastemei. Au fost sugerate faţete ceramice pentru a corecta forma dinţilor şi a masca decolorarea, dar şi pentru a oferi un aspect estetic plăcut. S-a înregistrat amprenta în alginat şi apoi s-au turnat modele din ghips de clasa a IV-a pentru a analiza relaţia interocluzală. www.dentalnews.ro

Figurile 1. Vedere preoperatorie a incisivilor 1.1. şi 2.1., prezentând restaurări inadecvate. 2. Preparaţiile gata pentru amprentare, cu firele de retracţie evidenţiate.

3. Lingura de amprentă se umple cu grijă, omogen, cu Honigum-MixStar Putty. 4. Honigum-Light se aplică peste Honigum-MixStar Putty. 5. Honigum-Light se aplică pe dinţi în timp ce se îndepărtează firul de retracţie.

(TECO, SilvR Dose, DMG, Hamburg, Germany) pentru dentină a fost aplicat pe dintele 2.1. şi fotopolimerizat 20sec. În continuare, s-a aplicat un pigment pentru compozit opac A1 pentru a masca decolorarea gri.

S-a confecţionat machetarea diagnostică în ceară (wax-up) prin adiţie pentru a determina forma corectă a incisivilor centrali.9 Din wax-up-ul de diagnoză s-a obţinut o cheie siliconică şi s-a folosit ca un ghid pentru prepararea dinţilor. Pacientul nu a fost anesteziat pentru a se putea controla adâncimea de preparaţie.10 La nivelul incisivului 1.1. s-a realizat o preparaţie minimă, de 0.3mm adâncime, integral în smalţ. Pentru controlateralul 2.1. s-a efectuat o preparaţie de 0.5mm adâncime pe întreaga suprafaţa vestibulară. Diferenţa de grosime a preparaţiilor pentru fiecare dinte a fost utilizată pentru a compensa decolorările gri. După preparaţie, dintele a fost gravat acid cu acid fosforic gel de 37%, timp de 15sec, apoi clătit şi uscat cu aer. Un adeziv total-etch simplificat

Dinţii preparaţi au fost apoi lustruiţi cu gume din silicon şi pregatiţi pentru amprentare. Pentru evicţiunea gingivală s-a folosit tehnica şnurului dublu. Firul de retracţie gros a fost lăsat pentru 5 minunte înainte de amprentare (fig. 2). După prepararea iniţială, dinţii au fost spălaţi cu spray-ul cu apă şi apoi uscaţi cu jet de aer. S-a ales o lingură de amprentare de unică folosinţă potrivită dimensiunii arcadei pacientului. Preparaţiile minim invazive necesită materiale de amprentare şi tehnici precise; altfel, nu ar reproduce fidel toate zonele. Selectarea unui material hidrofil ca siliconul de adiţie (PVS) este necesară pentru reproducerea precisă a preparaţiilor.7 În plus, tehnica sandwich trebuie aleasă pentru acurateţea ridicată şi calitatea amprentelor.8,11 Este indicată mixarea mecanică a materialelor de amprentare pentru a obţine consistenţa adecvată. Mixarea mecanică

30 | actualităţi stomatologice – anul 17, SUMMER 2015

a materialelor PVS a demonstrat reducerea sau eliminarea bulelor de aer, prevenirea contaminărilor şi îmbunătăţirea proprietăţilor fizice a PVS atunci când au fost comparate cu cele ce se amestecă manual, folosind spatula.12 Un aparat pentru amestecul mecanic şi automat al materialelor de amprentă (MixStar-eMotion, DMG) a fost umplut cu un cartuş de Honigum-MixStar Putty (DMG) şi s-a folosit un program pre-configurat, conform instrucţionilor producătorului. Lingura de amprentare a fost umplută omogen cu Honigum-MixStar Putty (fig. 3). Întâi au fost umplute părţile laterale ale lingurii de amprentă. Ulterior, s-a aplicat şi fluidul Honigum-Light (amestecat automat prin canulele cu automixare şi aplicat cu ajutorul pistolului) direct peste Honigum-MixStar Putty în lingura de amprentă (fig. 4). Honigum-Light trebuie aplicat nu doar în zonele preparaţiei, ci pe întreaga arcadă. Această metodă permite o echilibrare ocluzală corectă a modelelor din ghips. Între timp, firul de retracţie gros a fost îndepartat şi Honigum-Light a fost aplicat simultan pe preparaţii (fig. 5). Lingura de amprentă s-a poziționat

Figurile 6. VAmprenta după priza materialului. 7. Vedere de detaliu a preparaţiei. 8. Acurateţea PVS poate fi observată în secţiunea amprentei. 9. Modelul din ghips al dinţilor. 10. Vedere linguală a faţetelor de ceramică.

11. Rezultatul final satisfăcător estetic.

în gură. După ce materialul a facut priză, amprenta a fost îndepartată şi examinată (fig. 6). Toate detaliile preparaţiei au fost vizibile (fig. 7). O examinare minuţioasă a amprentei a dezvăluit o reproducere fidelă şi detaliată a liniei de preparaţie, a pragurilor. În plus, acurateţea PVS se observă în secţiunea prin amprentă (fig. 8) şi prin penetrarea fluidului Honigum-Light în şanţul gingival. Prima etapă a tratamentului s-a încheiat cu crearea faţetelor temporare. În amprentă s-a turnat modelul din ghips sintetic de tip IV (fig. 9). Două faţete ceramice au fost fabricate corespunzător 1.1. şi 2.1. cu grosimile 0.3mm, respectiv 0.5mm (fig. 10). La următoarea şedinţă de tratament, s-au îndepărtat faţetele temporare şi s-au probat faţetele ceramice. S-au utilizat paste de încercare (try-in paste) solubile în apă, pe bază de glicerină, pentru probă şi alegerea nuanţei optime a cimentului, datorită translucidităţii ridicate a faţelelor de ceramică. O nuanţă translucidă a fost selectată pentru 1.1. şi un compozit A3 opac, pentru 2.1. pentru a masca decolorarea. După obţinerea acordului pacientului, faţetele ceramice au fost

cimentate pe dinţi. Restaurarea finală evidenţiază rezultatul ideal din punct de vedere estetic (fig. 11). ¤ Referinţe bibliografice 1. Christensen GJ. Faţetări dentare. De ultimă oră. Dent Clin North Am 1985;29(2):373-91. 2. Ferrari M, Patroni S, Balleri P. Măsurarea grosimii smalţului în relaţie cu reducerea faţetelor laminate gravate acid. Int J Periodontics Restorative Dent 1992;12(5):40713. 3. CutBirth ST. Tehnica faţetării ceramice indirecte pentru restaurarea dinţilor pătaţi intrinsec. J Esthet Dent 1992;4(6);190-6.

4. Yamada K. Faţete ceramice laminate pentru dinţi decolorati folosind culori complementare. Int J Prosthodont 1993;6(3):242-7. 5. Javaheri D. Consideraţii pentru planificarea tratamentului estetic cu faţete ceramice fără sau cu preparaţii minime. J Am Dent Assoc 2007;138(3):331-7. 6. Okuda WH. Folosind o tehnică modificată de subopacizare pentru a trata dentina decolorata. J Am Dent Assoc 2000;131(7):94550. 7. Beier US, Grunert I, Kulmer S, Dumfahrt H. Calitatea amprentelor utilizând siliconul de adiţie (polivinilul siloxan - PVS) hidrofil într-un studiu clinic cu 249 pacienţi. Int J Prosthodont 2007;20(3):270-4. 8. Perakis N, Belser UC, Magne P. Amprente finale: o revizuire a proprietăţilor materialelor şi descrierii tehnicilor curente. Int J Periodontics Restorative Dent 2004;24(2):109-17. 9. Magne P, Douglas WH. Contur aditiv a faţetelor ceramice: un element cheie în prezervarea smalţului, cimentare şi estetică pentru dentina îmbătrânită. J Adhes Dent 1999;1(1):81-92.

10. Magne P, Belser UC. Noua abordare a preparaţiilor ceramice laminate conduse de machetarea pentru diagnostic (mock-up). J Esthet Restor Dent 2004;16(1):7-16; discuţie 17-8. 11. Pant R, Juszczyk AS, Clark RK, Radford DR. Stabilitate dimensională pe termen lung şi reproducerea detaliilor de suprafaţă a patru materiale din polivinil siloxan. J Dent 2008;36(6):456-61.

actualităţi stomatologice | 31

SERIOUS ADVERSE DRUG INTERACTIONS Three Serious Drug Interactions that Every Dentist Should Know About by Elliot V. Hersh, DMD, MS, PhD; and Paul A. Moore, DMD, PhD, MPH. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 36(6) June 2015. Copyright © 2015 to AEGIS Communications. All rights reserved.

3 INTERACŢIUNI MEDICAMENTOASE

PE CARE ORICE MEDIC DENTIST TREBUIE SĂ LE CUNOASCĂ

Despre autori Elliot V. Hersh, DMD, MS, PhD Professor, Pharmacology, Department of Oral Surgery and Pharmacology, School of Dental Medicine, University of Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania Paul A. Moore, DMD, PhD, MPH Professor, Pharmacology and Dental Public Health, Departments of Dental Anesthesiology and Dental Public Health, School of Dental Medicine, University of Pittsburgh, Pittsburgh, Pennsylvania

ără îndoială, populaţia tot mai îmbătrânită a pacienţilor din cabinetele stomatologice consumă tot mai multe medicamente, inclusiv o varietate de produse psihotrope şi medicamente cardiovasculare.1 Medicamentele pe care dentiştii le prescriu sau le administrează cel mai frecvent includ medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), precum ibuprofen sau naproxen (tabel 1), antibiotice şi antifungice, ca metronidazol (ca Flagyl®) şi fluconazol (ca Diflucan®), şi anestezice locale care conţin adrenalină vasoconstrictoare (tabel 2). Ceea ce mulţi clinicieni nu realizează este faptul că aceste medicamente, frecvent utilizate în practică, pot fi implicate în interacţiuni medicamentoase adverse severe cu medicaţiile pe care le iau pacienţii pentru o va-

32 | actualităţi stomatologice – anul 17, SUMMER 2015

Pacienţii cu istoric medical şi medicamentos complex sunt tot mai obişnuiţi în practica dentară. Acest articol trece în revistă trei interacţiuni medicamentoase adverse severe, bine susţinute de literatură, cu impact major. Medicamentele antiinflamatoarea nesteroidiene (AINS) inhibă excreţia renală a litiului, putând provoca intoxicaţie severă. Metronidazolul şi fluconazolul inhibă metabolismul warfarinei, rezultatul final constând în creşterea dramatică a INR şi la o posibilă hemoragie fatală. Propranololul şi alţi agenţi de blocare beta-adrenergici neselectivi pot inhiba efectul vasodilatator al epinefrinei în soluţiile de anestezie locală dentară, ducând la reacţii hipertensive şi o bradicardie reflexă concomitentă. Este important pentru clinicieni să recunoască şi să evite aceste interacţiuni medicamentoase severe. rietate de probleme medicale. Acest articol va revizui trei interacţiuni medicamentoase ce pot surveni în practica stomatologică.

AINS ŞI LITIUL Aşa cum ilustrează tabelul 1, există o varietate de AINS dintre care medicul dentist poate selecta pentru gestionarea durerii odontogene şi postoperatorii. Aceste analgezice reprezintă medicamentele din prima linie care ar trebui să fie implicate în această situaţie, datorită mecanismului lor unic de acţiune, o inhibare a sintezei de prostaglandină în regiunea traumei chirurgicale, ceea ce face ca aceste medicamente să fie extrem de eficiente în tratamentul durerii dentare postoperatorii.2,3 Există numeroase studii publicate bazate pe dovezi, de tip dublu-orb şi controlate cu placebo, care demonwww.dentalnews.ro

SERIOUS ADVERSE DRUG INTERACTIONS strează eficienţa globală a acestor medicamente după îndepărtarea chirurgicală a molarilor de minte impactaţi.4-11 Totuşi, la anumiţi pacienţi, AINS ar trebui evitate sau utilizate cu precauţie din cauza posibilităţii de precipitare a interacţiunilor medicamentoase adverse severe. O recenzie comprehensivă a acestui subiect se poate găsi în publicaţiile anterioare.12,13 Un asemenea medicament este litiul.14

Figura 1. Modificările tensiunii arteriale sistolice. Valoare iniţială (baseline).

Litiul este un remediu major în tratamentul tulburării depresive bipolare.15 Are un indice terapeutic redus, ceea ce înseamnă că diferenţa dintre dozele eficiente şi cele toxice este relativ mică. De aceea, trebuie monitorizate cu atenţie nivelurile plasmatice ale litiului pentru a asigura eficienţa terapeutică şi totodată pentru a evita toxicitatea.15 AINS inhibă excreţia renală a litiului şi poate cauza acumularea plasmatică a litiului la niveluri toxice, ducând în cele din urmă la toxicitate renală, gastrointestinală şi toxicitate la nivelul sistemului nervos central.14-18 S-a dovedit că tratamentul cu ibuprofen 1800mg/zi şi naproxen 750mg/zi timp de 6 zile a crescut nivelurile plasmatice ale litiului, stabile în prealabil, iar magnitudinea efectului său a variat foarte mult în rândul subiecţilor studiaţi.16,17 Ibuprofen a produs o creştere medie cu 34% (între 12-66%), în vreme ce naproxen a generat o creştere medie de 16% (între 0-42%). După utilizarea ibuprofenului în doze de 1600mg/ zi timp de o săptămână pentru tratamentul durerii de umăr au fost raportate situaţii individuale cu creşterea de 3-4 ori a nivelurilor sangvine de litiu însoţite de stupoare, ataxie, confuzie şi insuficienţă renală.18 Un raport mai recent descrie cazul unui pacient în vârstă de 51 ani cu istoric de tulburare bipolară tratată cu litiu, care s-a prezentat la un departament de urgenţă cu confuzie, dizartrie, mers anormal şi diaree.19

Figura 2. Modificările tensiunii arteriale diastolice.

Ulterior, înainte de a fi externat din spital, el a necesitat şi intubare. Simptomele sale au început la 2 zile după ce medicul său dentist îi prescrisese ibuprofen câte 800mg de 3 ori pe zi după extracţia unui molar infectat. Valorile sale de laborator erau semnificative în privinţa nivelurile elevate de litiu la 3mmol/litru (intervalul terapeutic normal variază între 0,6-1mmol/litru) şi prezenta o insuficienţă renală uşoară. Un alt raport recent descrie o pacientă în vârstă de 49 ani cu concentraţii stabile de litiu care manifesta letargie, diaree, greaţă, vărsături, hipersalivaţie, tremur, slăbiciune musculară şi confuzie la 3 zile după începerea tratamentului cu AINS meloxicam. Nivelurile sale serice de litiu erau peste 5 mmol/litru.20 Se recomandă ca înainte de prescrierea analgezicelor AINS pacienţilor cu terapie cu litiu, medicul dentist să se consulte cu psihiatrul pacientului.

34 | actualităţi stomatologice – anul 17, SUMMER 2015

Trebuie iniţiată o monitorizare mai frecventă a nivelurilor sanguine de litiu (la intervale de 4-5 zile) şi poate fi necesară diminuarea dozelor de litiu.14 O alternativă ar consta în evitarea completă a analgezicelor AINS la pacienţii trataţi cu litiu şi, la nevoie, prescrierea în loc a acetaminofenului sau a produselor combinate acetaminofen/opioide, cum ar fi acetaminofenul asociat cu hidrocodonă (ex. Vicodin®).

METRONIDAZOL SAU FLUCONAZOL ÎN COMBINAŢIE CU WARFARINA Metronidazolul este deosebit de eficient împotriva bacteriilor obligat anaerobe asociate cu boala parodontală, abcesele periapicale şi periimplantita.21-24 Întrucât nu are nicio acţiune împotriva bacteriilor facultativ anaerobe, care pot constitui parte a florei mixte ce populează aceste locaţii

SERIOUS ADVERSE DRUG INTERACTIONS DENUMIRE GENERICĂ

DENUMIRI COMERCIALE OBIŞNUITE

Ibuprofen

Advil, Motrin, Vicoprofen, Combunox

Naproxen sodic

Aleve, Anaprox

Diflunisal

Dolobid

Diclofenac

Cataflam, Zipsor

Ketoprofen

Orudis

Etodolac

Lodine

Meloxicam

Mobic

Ketorolac

Toradol, SPRIX

Tabelul 1. AINS frecvent utilizate pentru a trata durerea acută

DENUMIRE GENERICĂ Lidocaină 2% cu adrenalină 1:50.000 sau 1:100.000 Articaină 4% cu adrenalină 1:100.000 sau 1:200.000 Prilocaină 4% cu adrenalină 1:200.000 Bupivacaină 0,5% cu adrenalină 1:200.000

DENUMIRI COMERCIALE OBIŞNUITE Xylocaine, Octocaine, Lignospan Septocaine Citanest Forte Marcaine

Tabelul 2. Anestezice locale care conţin adrenalină

infectate, metronidazolul se combină în mod frecvent cu o penicilină sau cu ciprofloxacină.21-23 Fluconazol este un agent antifungic eficient în tratamentul candidozei mucoase şi alte infecţii candidiene de la nivelul cavităţii orale.25 Warfarina (ex. Coumadin®) este cel mai frecvent prescris anticoagulant din lume şi este implicat în prevenirea infarctului miocardic, embolismului pulmonar şi atacurilor cerebrale ocluzive la pacienţii cu risc crescut, cum ar fi cei cu fibrilaţie atrială, înlocuirea valvei cardiace şi tromboză venoasă profundă.26,27 Similar litiului, warfarina are un indice terapeutic redus şi se recomandă monitorizarea lunară a statusului de coagulare al pacientului pentru a asigura niveluri plasmatice ce se încadrează în intervalul terapeutic.12,27 Nivelurile sanguine excesive de warfarină pot duce la hemoragie internă, inclusiv sângerare intracraniană.28 Warfarina se metabolizează preponderent prin intermediul sistemului citocrom P-450 intestinal şi hepatic, a cărui izoformă metabolică predominantă este reprezentată de P-450

2C9 (CYP 2C9).29 Metronidazolul şi fluconazolul sunt posibili inhibitori ai CYP 2C9; astfel, ei pot bloca metabolismul warfarinei şi pot creşte ulterior nivelurile sanguine ale warfarinei până la valori toxice, îndeosebi izomerul său S(-) mai puternic.29-31 În cadrul unui studiu cu 8 persoane voluntare, pretratamentul cu metronidazol în doze de 750mg/zi timp de 1 săptămână a crescut semnificativ nivelurile plasmatice şi timpii de înjumătăţire chiar şi în cazul unei singure doze de warfarină, faţă de cazurile tratate doar cu warfarină.32 Aceasta s-a acompaniat cu o creştere semnificativă a timpilor medii de protrombină.32 Într-un raport de caz, o pacientă în vârstă de 31 ani care a primit terapie cu warfarină timp de 6 ani fără niciun episod hemoragic anterior a fost internată la spital cu multiple echimoze la nivelul ambelor membre inferioare şi cu tumefierea evidentă şi hemoragia în ţesutul subcutanat în spatele genunchiului ei stâng, după finalizarea unui tratament de 10 zile cu metronidazol 750mg/ zi administrat pentru o infecţie cu trichomonas.30 Timpul de protrom-

bină era de 147 sec; timpul normal de protrombină variază între 17-19 secunde. S-a administrat vitamina K, antidotul pentru supradoza de warfarină, iar starea ei s-a ameliorat în decurs de o săptămână.30 Într-un caz mai recent, o pacientă de 78 ani a început terapia cu metronidazol cu doze de 250mg la intervale de 8 ore timp de 5 zile şi cu levofloxacină (Levoquin®) 500mg o dată pe zi timp de 6 zile pentru tratarea unei infecţii a tractului respirator superior.33 Pacienta nu a anunţat nici unul dintre medicii săi curanţi că se afla sub tratament concomitent cu warfarină. Cel mai recent rezultat INR al său indica valoarea de 2,5. La şase zile după vizita ei la clinică, pacienta a fost internată la spital pentru o hemoragie nazală profuză şi o "cefalee neobişnuită", iar o scanare CAT a evidenţiat prezenţa unui atac cerebral hemoragic minor. Valoarea INR a crescut la 8,0. După o spitalizare de o săptămână, care a inclus administrarea vitaminei K şi transfuzie de sânge, ea a fost externată.33 În literatură apar cazuri cu hemoragie cerebrală,34 sângerări gastrointestinale,35,36 hemoragie intraoculară37,38 şi cu valori INR semnificativ crescute36,39 din cauza interacţiunii warfarină–fluconazol. În cadrul unui studiu de cohortă retrospectiv la 22.272 de veterani aflaţi sub tratament cu warfarină de cel puţin 1 lună s-a administrat un agent antimicrobian. 9,7% din cei care au primit fluconazol şi 4,9% din cei care au primit metronidazol au prezentat valori INR de peste 6,0 (scorurile INR normale la pacienţii cu tratament anticoagulant ar trebui să fie cuprinse între 2,0 şi 3,0).40 Un studiu caz-martor care a implicat informaţii din baza de date US Medicaid referitoare la 308.100 de utilizatori de warfarină a demonstrat un nivel ridicat (raportul cotelor = 2,09) al sângerărilor gastrointestinale la cei trataţi cu warfarină şi care primeau fluconazol, în comparaţie cu cei cărora li se administra antibiotiactualităţi stomatologice | 35

SERIOUS ADVERSE DRUG INTERACTIONS cul cefalexină lipsit de interacţiuni medicamentoase (Keflex®).41 Pe baza acestor rapoarte de caz şi studii clinice, autorii recomandă ca dentiştii să evite prescrierea de metronidazol şi fluconazol la pacienţii trataţi concomitent cu warfarină.

ADRENALINA CU PROPRANOLOL Nu există probabil un domeniu al farmacologiei stomatologice mai amplu dezbătut decât cel al utilizării sau evitării anestezicelor locale cu conţinut de adrenalină la anumite populaţii de pacienţi cu situaţii medicale complexe, inclusiv cele tratate cu produse ce prezintă interacţiuni medicamentoase.12,42-47 În realitate, rapoartele de caz care descriu interacţiunile medicamentoase adverse între vasoconstrictorii din soluţiile anestezice locale stomatologice şi medicamentele cu posibile interacţiuni sunt extrem de rare, pe de o parte pentru că adrenalina reprezintă actualmente de departe vasoconstrictorul utilizat la cea mai largă scară împreună cu anestezicele locale în stomatologie. Deşi adrenalina deţine efecte vasoconstrictoare alfa-1 adrenergice pe o serie de paturi vasculare – cele mai importante de menţionat ar fi cele de sub piele şi membranele mucoase – prezintă şi efecte vasodilatatoare asupra altor paturi vasculare ce conţin predominant receptori beta-2 adrenergici, cum ar fi cele din musculatura scheletală, ducând la vasodilataţie48 (tabelul 3). Această proprietate vasodilatatoare a epinefrinei limitează efectul posibil presor al medicamentului spre deosebire de alţi agenţi vasoconstrictori, cum ar fi levonordefrina şi noradrenalina, care au activitate beta-2 adrenergică mai redusă, sau chiar absentă în cazul noradrenalinei.44,47,49 Medicamentele de blocare beta-adrenergice, cunoscute şi sub denumirea de betablocante, sunt utilizate pe

SUBTIP RECEPTOR Alfa-1 adrenergic Beta-1 adrenergic Beta-2 adrenergic

ACŢIUNEA RECEPTORILOR Vasoconstricţia vaselor sanguine de sub piele sau membranele mucoase. Rată cardiacă crescută. Forţă de contracţie crescută. Bronhodilataţie. Vasodilataţia vaselor sanguine în muşchiul scheletal şi organele interne.

Tabelul 3. Acţiunea adrenalinei la nivelul diferiţilor receptori

BETABLOCANTE NESELECTIVE

BETABLOCANTE CARDIOSELECTIVE

Propranolol (Inderal)

Atenolol (Tenormin)

Nadolol (Corgard)

Metoprolol (Lopressor)

Timolol (Blocadren)

Acebutolol (Sectral)

Sotalol (Betapace)

Betaxolol (Kerlone)

Tabelul 4. Clasificarea agenţilor blocanţi beta-adrenergici cu denumiri comerciale frecvente

scară largă în tratamentul hipertensiunii, al anginei, aritmiilor cardiace şi durerilor de cap migrenoase.50 Ele sunt clasificate în două grupe: betablocante neselective care blochează atât receptorii beta-1, cât şi pe cei beta-2; şi beta-blocante cardioselective, care blochează numai receptorii beta-1 (tabelul 4). Actualmente betablocantele cardioselective se prescriu pe scară mai largă datorită faptului că lipsa activităţii blocante beta-2 adrenergice limitează efectele bronhoconstritoare care se poate observa ocazional în cazul betablocantelor neselective.50 Totuşi, propranololul betablocant neselectiv este în continuare prescris pe scară largă.51 În literatură a apărut o serie de cazuri care descria reacţii de hipertensiune severă la şase pacienţi aflaţi sub tratament cronic cu propranol care au primit lidocaină cu adrenalină pentru proceduri de chirurgie plastică facială.52 În două dintre aceste cazuri pacienţilor li s-au administrat câte 10ml, respectiv 12ml de soluţie lidocaină 1% plus adrenalină 1:100.000. Aceasta se traduce printr-o cantitate de adrenalină de aproximativ 6, respectiv 7 carpule cu anestezic local stomatologic a câte 1,7ml. Tensiunea lor arterială a crescut de la nivelurile normale (120/80 şi 110/70mmHg) la niveluri de hiperten-

36 | actualităţi stomatologice – anul 17, SUMMER 2015

siune acută (200/100 şi 190/110mmHg), cu bradicardie reflexă concomitentă. Într-un al treilea caz, un pacient care a primit 13 ml de soluţie cu adrenalină 1:200.000 a intrat în stop cardiac şi a necesitat resuscitare cu tratament de urgenţă, inclusiv defibrilare.52 În literatura stomatologică există un singur raport de caz în care pacienta, o femeie în vârstă de 32 ani, aflată sub tratament zilnic cu propranolol pentru hipertensiune şi aritmii a primit 1,5 ampule de mepivacaină 2% plus levonordefrină 1:20.000 (un vasoconstrictor în relaţie chimică cu epinefrina).53 Tensiunea ei sistolică şi diastolică a crescut cu 40, respectiv cu 15 mmHg. În cadrul unei vizite ulterioare când s-au utilizat două ampule de mepivacaină 3%, tensiunea ei arterială a rămas stabilă. Baza teoretică a acestei interacţiuni medicamentoase adverse severe dintre propranolol şi adrenalină constă în faptul că primul blochează efectele beta-2 vasodilatatoare ale adrenalinei, ducând la efecte alfa-1 vasoconstrictoare, funcţionând fără opoziţie şi ducând la hipertensiune cu bradicardie reflexă concomitentă. 42,43,47 Unul dintre cele mai convingătoare studii care susţin interacţiunea medicamentoasă dintre propranolol şi adrenalină este ilustrat în fig. 1 şi fig. 2.54 Cinci pacienţi trataţi pentru hipertensiune severă prelungită,

SERIOUS ADVERSE DRUG INTERACTIONS fie cu agentul betablocant neselectiv beta-adrenergic propranolol, fie cu agentul betablocant cardioselectiv beta-adrenergic metoprolol îşi administrau doza obişnuită de dimineaţă cu 2 ore înainte de a fi supuşi efectului vasopresor prin utilizarea infuziei lente de adrenalină cu diferite doze, timp de 8 minute. După finalizarea primei sesiuni, aceşti pacienţi au fost trecuţi la un tratament alternativ pentru cel puţin 4 săptămâni şi s-a administrat din nou provocarea cu adrenalină. Aşa cum arată fig. 1, după infuzia lentă cu 16μg (2 μg/min) de epinefrină care reprezintă o doză puţin mai redusă faţă de cea pe care o conţine o singură ampulă de 1,7-ml de anestezic local dentar cu adrenalină 1:100.000 (17 μg sau 0,017 mg),47 creşterea medie a tensiunii arteriale sistolice a fost de aproximativ 15mmHg în grupul cu propranolol şi de numai 5mmHg la grupul cu metroprolol. După cum ilustrează şi fig. 2, diferenţele din prisma tensiunii arteriale diastolice după infuzia de 16-μg de epinefrină au fost mai pronunţate, crescând cu doar 2mmHg în lotul tratat cu metoprolol şi cu 14mmHg în grupul cu propranolol. Diferenţa a atins nivelul de semnificaţie statistică (P < 0,05). Când s-a infuzat lent doza de 32μg de adrenalină, o cantitate uşor mai mică decât 2 ampule de soluţie anestezică de 1,7ml cu adrenalină 1:100.000 (34 μg sau 0,034 mg),47 grupul cu metoprolol a manifestat o creştere de 10mmHg în tensiunea arterială sistolică medie, în timp ce grupul tratat cu propranolol a prezentat o creştere medie a tensiunii arteriale sistolice cu 33 mmHg (P < 0,05). Tensiunea arterială diastolică a rămas neschimbată în grupul cu metoprolol dar a crescut cu 21 mmHg în lotul tratat cu propranolol (P < 0,05).54 Alte studii cu infuzii intravenoase au raportat răspunsuri presoare similare când adrenalina s-a administrat pacienţilor aflaţi sub tratament cu

propranolol sau alte betablocante neselective.55-57 Deşi se poate argumenta că infuzia intravenoasă nu seamănă în mod tipic cu injecţiile dentare submucoase, în practica dentară survin injecţii intravasculare accidentale, cu viteze de injectare de cel puţin opt ori mai rapide (o ampulă pe minut) decât în cazul ratelor de infuzare din studiile prezentate mai sus.47 Există două studii în literatură în care pacienţii trataţi cu agenţi betablocanţi neselectivi au primit injecţii dentare cu lidocaină şi adrenalină.58,59 În unul dintre studii, când voluntarii normali au fost trataţi în prealabil cu o singură doză orală de pindolol, un agent blocant beta-adrenergic neselectiv, s-au observat creşteri uşoare (de 8-9mmHg), dar semnificative (P < 0,05) în tensiunea arterială sistolică şi diastolică şi în rezistenţa vasculară periferică, alături de diminuarea în concordanţă a ratei cardiace, după administrarea a două injecţii intraorale de lidocaină 2% plus adrenalină 1:80.000 (în total 45 μg sau 0,045 mg de epinefrină). Când aceiaşi indivizi nu au fost pretrataţi cu pindolol, administrarea aceleiaşi doze de soluţie cu anestezic local a indus diminuări slabe ale tensiunii arteriale sistolice şi diastolice, precum şi a rezistenţei vasculare periferice.58 Rezultate similare s-au raportat şi la pacienţii dentari cu boli cardiovasculare trataţi cu betablocante neselective care au primit o singură ampulă de lidocaină 2% cu adrenalină 1:80.000 (22,5μg sau 0,0225mg epinefrină).59 Pe baza rapoartelor de caz din literatura de chirurgie plastică şi a rezultatelor din studiile clinice prezentate mai sus, se fac următoarele recomandări: La pacienţii care necesită proceduri stomatologice simple restauratoare şi se află sub tratament cu propranolol sau alte blocante beta-adrenergice, pare prudentă evitarea completă a anestezicelor locale care conţin

adrenalină, cum ar fi utilizarea mepivacainei 3% sau a prilocainei 4% simple. La pacienţii care necesită hemostază pentru procedurile dentare chirurgicale sau o durată de acţiune mai lungă, se admite un maxim absolut de 0,034 mg de adrenalină (două ampule de soluţie 1:100.000 sau patru ampule cu soluţie de 1:200.000). Tehnica adecvată de aspiraţie este obligatorie pentru a evita injectările intravasculare accidentale şi se recomandă viteze reduse de injectare. Înainte de administrarea ampulelor suplimentare de anestezic local, trebuie determinată tensiunea arterială şi rata pulsului pentru a asigura rămânerea stabilă a semnelor vitale. Trebuie absolut evitată utilizarea adrenalinei în concentraţie de 1:50.000 şi aplicarea firelor de retracţie impregnate cu adrenalină care conţin adrenalină racemică între 0,5 şi 1mg la o lungime a firului de 2,5cm.60, 47,61

CONCLUZII Cu o populaţie de pacienţi în continuu proces de îmbătrânire care foloseşte cantităţi tot mai mari de medicamente, practicienii trebuie să cunoască interacţiunile medicamentoase ce pot periclita echilibrul medical al pacienţilor. AINS, deosebit de eficiente în tratarea durerii postoperatorii, trebuie evitate sau utilizate cu precauţie la pacienţii trataţi cu litiu. Prescrierea fie a metronidazolului, un antibiotic eficient împotriva bacteriilor anaerobe, fie a agentului antifungic fluconazol ar trebui evitată la pacienţii aflaţi concomitent sub terapie cu warfarină. În fine, în cazul pacienţilor trataţi cu propranolol, trebuie evitate anestezicele locale cu conţinut de adrenalină dacă sunt supuşi unor proceduri restauratoare de scurtă durată sau să se utilizeze cu precauţie (nu mai mult de 0,034 mg) la pacienţii care necesită hemostază sau proceduri dentare prelungite. ¤ actualităţi stomatologice | 37

ALL-ON-4 | TREATMENT CONCEPT Diagnostically Driven Planning and Execution of an All-on-4 Treatment Concept by Anthony G. Sclar, DMD; Juan D. Cardenas, DDS; and Uli Von Haussen, CDT. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 36(5) May 2015. Copyright © 2015 to AEGIS Communications. All rights reserved.

PLANIFICAREA ŞI EXECUTAREA BAZATĂ PE DIAGNOSTIC A UNUI CONCEPT TERAPEUTIC

ALL-ON-4

Despre autori Anthony G. Sclar, DMD Founder, Sclar Center for Advanced Implant Dentistry Learning Miami, Florida Director of Clinical Research and Dental Implant Surgery Department of Oral and Maxillofacial Surgery Nova Southeastern University School of Dentistry Fort Lauderdale, Florida Private Practice, Sclar Oral Surgery & Implant Dentistry Miami, Florida Juan D. Cardenas, DDS Prosthodontist Dental Solutions of Miami Miami, Florida Uli Von Haussen, CDT President Implant Technical Support, Inc. Miami, Florida

acienţii edentaţi şi cei cu dentiţie terminală suferă de o dizabilitate a funcţiei orale cumulată cu alterarea aspectului lor şi a calităţii vieţii, care la rândul lor pot influenţa negativ stima de sine şi încrederea socială. Mai mult, aceşti pacienţi tind să evite alimentele cu valoare nutriţională crescută, precum fructele şi legumele crude, care pot fi dificil de mestecat din cauza disconfortului creat de protezele cu adaptare slabă, boala parodontală avansată, malocuzia, tulburările temporo-mandibulare (TMD) şi dentiţia compromisă. Această dezabilitate masticatorie duce adesea la consumul inadecvat de proteine şi nutrienţi vitali necesari pentru buna sănătate.

38 | actualităţi stomatologice – anul 17, SUMMER 2015

Conceptul terapeutic all-on-4 oferă avantaje pacienţilor care doresc funcţie imediată, cu includerea unei durate scurte de tratament şi a costurilor reduse, cu estetică îmbunătăţită şi un grad crescut de satisfacţie. Bazele biomecanice şi succesul clinic al conceptului all-on-4 au fost validate de numeroase studii ştiinţifice şi clinice. Cu toate acestea, relativ puţini clinicieni au implementat cu succes acest concept extraordinar pentru pacienţii lor. Deşi provocările suferite de pacienţii edentaţi sunt înţelese, practicienii dentari subapreciază uneori situaţia pacienţilor de a ajunge curând edentaţi. Aceşti pacienţi suferă nu doar de tulburări funcţionale, inflamaţie orală cronică, durere, halitoză şi o incidenţă crescută la boli sistemice, ci sunt totodată îngrijoraţi şi de pierderea dinţilor şi se confruntă cu perspectiva de a purta o proteză.2,3 Abordările convenţionale prin reabilitarea fixă a întregii arcade dentare a pacienţilor edentaţi sau aproape edentaţi implică tratamente etapizate, incluzând extracţia dinţilor, grefe osoase şi de ţesut moale, inserarea implanturilor dentare şi restaurarea amânată. Aceste abordări implică durate terapeutice lungi şi adesea costuri prohibitive. Deşi pacienţii edentaţi pot accepta purtarea unei proteze în cursul acestui proces, pacienţii aproape edentaţi solicită de obicei o restaurare provizorie fixă şi pot fi reticenţi cu privire la continuarea tratamentului dacă trebuie să poarte o proteză. www.dentalnews.ro

WEEKEND Ne vedem pe 18 -20 SEPTEMBRIE în Poiana Brașov Vino să descoperi lumea digitală a stomatologiei UNITURI DENTARE

SISTEM CAD/CAM de cabinet și laborator

RADIOLOGIE 2D și 3D

Evenimentul se va desfășura pe parcursul a 3 zile, astfel: VINERI 18 SEPTEMBRIE • sosire, acomodare, înscriere, participare cursuri și hands-on-uri, vizită showroom PLANMECA și cocktail party

SÂMBĂTĂ 19 SEPTEMBRIE • prezentări pe tot parcursul zilei și sesiuni hands-on; • prezentare privind modalități de accesare a Fondurilor Europene sau a altor surse de finanțare pentru dotarea cabinetelor stomatologice/ laboratoarelor de tehnică dentară/ centrelor radiologice; • seara petreceți alături de noi în stil

românesc la Coliba Haiducilor.

PARTICIPAREA VĂ ASIGURĂ ȘI 8 PUNCTE EMC!

PACHETE PACHET ÎNTREG SINGLE 18-20 SEPTEMBRIE: 1000 lei Include: participarea la prezentări + hands-on-uri pe toată durata weekend-ului + cazare2 nopți + cocktail party vineri (18.09.2015 ) + prânz + coffee break-uri + cina festivă sâmbătă (19.09.2015).

DUMINICĂ 20 SEPTEMBRIE • În prima parte a zilei veți participa la sesiuni științifice și hands-on, iar weekendul se va termina cu discuții de final - repezentanții PLANMECA & DENTAL PARTNER’S GRUP vă stau la dispoziție pentru o vizită în cadrul showroom-ului sau pentru informații suplimentare.

PACHET ÎNTREG DOUBLE 18-20 SEPTEMBRIE: 1200 lei Include: participarea la prezentări + hands-on-uri pe toata durata weekend-ului + cazare 2 nopți pentru 2 persoane + cocktail party vineri (18.09.2015) + prânz + coffee break-uri + cina festivă sâmbătă (19.09.2015).

PACHET SIMPLU 19 SEPTEMBRIE: 500 lei Include: participarea la prezentări + hands-on-uri pe toată durata weekend-ului + prânz + coffee break-uri + cina festivă sâmbătă (19.09.2015).

* Locurile sunt limitate privind participarea la handson-uri. Evenimentul se va desfășura la Hotel Ana Sport din Poia Brasov. Showroom PLANMECA deschis pe toată perioada evenimentului.

Pentru înscrieri vă rugăm să ne contactați la numerele de telefon: 0724 027 447 / 0316 205 403 sau pe adresa de e-mail iolanda.balan@dpgrup.ro

București: Str. Vișinilor nr. 2, ap. 1, sector 2 Tel. : 0722.660.619 Fax : 031 – 316.205.404, valentina.c@dpgrup.ro Timișoara: Str. Gheorghe Lazăr nr. 31, bl. T4, ap. 1 Tel : 0256. 497.353, Mobil : 0723.490.655, camelia.balas@dpgrup.ro

Figura 1. Diagnosticul radiologic şi evaluarea planului de tratament.

Zonele I, II, III Bedrossian Reducerea planificată a osului Morfologia crestală preoperatorie Structuri vitale: podeaua nazală, sinusul maxilar, nervul alveolar inferior Înălţimea şi lăţimea minimă a osului Spaţiul restaurator interocluzal

Conceptul terapeutic all-on-4 pe întreaga arcadă dentară, cu funcţie imediată, reprezintă deopotrivă o soluţie benefică şi o schimbare de paradigmă pentru clinicieni. Pacienţii trataţi cu conceptul de tratament all-on-4 raportează niveluri crescute de satisfacţie şi majoritatea ar recomanda acest tratament şi altora.4 În termeni simpli, acest concept permite maxima utilizare a osului disponibil în maxilarul şi mandibula anterioară şi atinge un suport îmbunătăţit pentru proteză prin folosirea unor implanturi posterioare mai lungi şi înclinate distal, cu scopul de a îmbunătăţi distribuţia implanturilor şi de a reduce consolele. În majoritatea cazurilor, sunt necesare doar patru implanturi. În alte cazuri care implică atrofie avansată sau limitări anatomice, pot fi indicate implanturi suplimentare. După inserarea implanturilor, se realizează corecţii angulare cuprinse între 0°-30° cu bonturi multi-unitare speciale şi, de obicei, în aceeaşi zi se aplică o proteză provizorie hibridă estetică.

BAZA ŞTIINŢIFICĂ A CONCEPTULUI TERAPEUTIC ALL-ON-4, CU FUNCŢIE IMEDIATĂ PE ÎNTREAGA ARCADĂ DENTARĂ În 1995, Brånemark şi colaboratorii se numărau printre primii care

determinau faptul că distribuţia implanturilor este la fel de importantă ca şi numărul implanturilor care susţin o proteză fixă.5 În cadrul unui studiu retrospectiv de 10 ani, întreprins pe 150 de pacienţi consecutivi, trataţi cu proteze totale fixe, în cazul restaurărilor cu 4 versus 6 implanturi s-au constatat aceleaşi rate de supravieţuire.5 În 2000, Krekmanov şi colab6 au realizat un studiu care testa efectul înclinării implanturilor posterioare asupra distribuţiei implanturilor, lungimii consolei şi susţinerii biomecanice în cazul protezelor totale fixe pe implanturi. Din cei 47 de pacienţi consecutivi, 36 implanturi mandibulare şi 30 implanturi maxilare se inseraseră într-un unghi cuprins între 25°-35°, cu perioade medii de control de 40, respectiv de 53 luni. A rezultat o creştere de 6,5mm a suportului pentru proteză în cazul mandibulei şi de 9,3mm în cazul maxilarului. Ratele cumulative de supravieţuire în cazul implanturilor înclinate au fost de 98% şi de 93% în cazul implanturilor axiale neînclinate. Cercetătorii au concluzionat că înclinarea implanturilor posterioare la unghiuri cuprinse între 25°-35° a dus la distribuţia mai bună a implanturilor pentru susţinerea protezei, la utilizarea implanturilor mai lungi cu ancorare bicorticală în os dens şi evitarea sinus liftului maxilar şi a repoziţionării nervului

40 | actualităţi stomatologice – anul 17, SUMMER 2015

mandibular. Măsurătorile biomecanice tensiometrice in-vivo efectuate în cadrul acestui studiu nu au identificat niciun efect negativ al distribuţiei încărcării atunci când implanturile înclinate făceau parte din suportul protezelor şi au produs o reducere de dorit a forţelor implantare prin creşterea lungimilor consolelor. Maló şi Rangert7 au inventat şi au introdus în anul 2003 conceptul all-on-4 cu funcţie imediată pentru mandibulele edentate, iar în 2005 pentru arcadele maxilare edentate.8 În ultimul deceniu s-au publicat numeroase studii ştiinţifice de susţinere9-12 şi studii clinice prospective şi retrospective13-25.

PLANIFICAREA ŞI EXECUTAREA BAZATĂ PE DIAGNOSTIC A CONCEPTULUI TERAPEUTIC ALL-ON-4 Protocolul pentru conceptul terapeutic all-on-4 pe care autorii îl prezintă (cunoscut ca Protocolul propus de Sclar Center) oferă numeroase avantaje, spre deosebire de protocoalele din prima generaţie. Acestea includ: • reducerea duratei şedinţelor chirurgicale şi restauratoare în cabinet; • chirurgie ghidată restaurator; • proceduri restauratoare simplificate;

ALL-ON-4 | TREATMENT CONCEPT • evitarea întreruperii regiunii chirurgicale; • rezistenţă, durabilitate şi estetică îmbunătăţită în cazul restaurării provizorii; • ameliorarea confortului şi comodităţii pacientului.

Figura 2. Posibil pacient all-on-4 cu dentiţie terminală, nemulţumit de estetica zâmbetului. 3. Modificările dorite în planul incizal sunt marcate pe modelele diagnostice. 4. Wax-up-ul diagnostic realizat după chirurgia pe model care simulează extracţia dintelui maxilar. De observat că repoziţionarea inferioară a planului incizal a ajutat la crearea unui spaţiu interocluzal cuprins între 15-17mm necesar pentru restaurarea provizorie maxilară all-on-4. 5. Chirurgia de reducţie a osului pe model realizată pe arcada mandibulară pentru a crea un spaţiu interocluzal de 13-15mm necesar pentru restaurarea provizorie mandibulară allon-4.

Mai mult, un procentaj impresionant de medici care au fost pregătiţi cu privire la protocolul descris au fost în măsură să implementeze cu succes în cabinetul lor conceptul all-on-4. Rechizitele pentru implementarea acestui protocol includ o profundă înţelegere a următoarelor: • evaluarea pre-tratament completă a pacientului; • criteriile de selectare a cazurilor; • contraindicaţii; • factorii de risc pentru complicaţii; • planificarea tratamentului multidisciplinar bazat pe aspectele diagnostice. Mai mult, pentru rezultate optime este necesară executarea cu precizie a procedurilor chirurgicale şi protetice de către o echipă dentară care a dobândit abilităţile clinice necesare printr-un program de educaţie postuniversitar şi/sau mentorat specific conceptului terapeutic all-on-4.

EVALUAREA PACIENTULUI ÎNAINTE DE TRATAMENT

Următoarele elemente reprezintă factori esenţial pentru evaluarea şi documentarea fiecărui aspect al evaluării. EVALUAREA DENTO-FACIALĂ • Afişarea raportului dinte-gingie şi expunerea coridorului vestibular în cursul surâsului relaxat şi animat • Afişarea raportului dinte-gingie sau expunerea ţesutului crestal cu şi fără proteza actuală • Verificarea zonei de tranziţie cu ajutorul protezei fără margini, la nevoie

actualităţi stomatologice | 41

ALL-ON-4 | TREATMENT CONCEPT Figurile 6. Wax-up diagnostic finalizat pentru reabilitarea all-on-4 totală a ambelor arcade dentare. 7. Proteza provizorie tip şablon realizată prin protocolul propus de Sclar Center utilizat în procedurile chirurgicale şi restauratoare. Ferestrele terapeutice asigură inserarea implanturilor cu ghidaj restaurator şi procedurile restauratoare simplificate. 8. Şablonul protetic provizoriu se foloseşte ca şablon chirurgical pentru a verifica reducerea adecvată a osului şi nivelarea cu planul incizal şi ocluzal al protezei.

42 | actualităţi stomatologice – anul 17, SUMMER 2015

• Poziţia muchiei incizale a incisivului central maxilar, în planul incizal şi ocluzal deopotrivă • Determinarea fonetică a poziţiei ideale pentru muchia incizală a incisivului central maxilar şi a celui mai apropiat spaţiu fonetic • Suportul facial şi labial şi modificările de profil cauzate de pierderea DVO • Lungimea buzei superioare, filtrul, pliul nazolabial şi mentolabial, comisurile • Dimensiunea verticală de ocluzie (DVO) • Relaţiile dintre maxilare şi cele interarcadiene • Semne de TMD-TMJ, parafuncţii cu deplasări maxilare discordante EVALUAREA INTRAORALĂ • Spaţiul interarcadian şi/sau spaţiul interocluzal • Deschiderea cavităţii bucale / accesul chirurgical • Căile aeriene / reflexul de vomă / dimensiunea limbii • Volumul adecvat de ţesut cheratinizat sau patologii mucoase, orale • Boala parodontală severă / ţesuturi gingivale cianotice inflamate sau fibrotice • Înălţimea crestei, lăţimea, morfologia, înclinaţia, retenţii şi concavităţi • Prezenţa defectelor compuse de creastă osoasă şi ţesut moale • Forma arcadei (U sau V, sau formă ovoidă) • Ataşamente musculare aberante

ALL-ON-4 | TREATMENT CONCEPT

Figurile 9. Inserarea implantului ghidată restaurator; poziţionarea optimă a implantului şi distribuţia este obţinută ca un rezultat al utilizării restaurării provizorii şablon.

10-12. Amprente chirurgicale. Bonturile de amprentare cu lingură deschisă sunt fixate şi imobilizate cu o bară de consolidare a protezei, cu utilizarea unei răşini cu expansiune redusă (10). Lingură de amprentare modificată, din material plastic, poziţionată pentru a verifica faptul că nu există interferenţe cu bonturile sau cu bara (11). După adaptarea materialului solid de amprentare în jurul bonturilor de amprentare şi al barei, lingura se umple cu material de amprentare şi se poziţionează, iar bonturile sunt expuse şi şuruburile se eliberează pentru a facilita detaşarea amprentei. 13. Marcajul chirurgical al celor două implanturi anterioare. După verificarea poziţionării complete a protezei provizorii modificate fără interferenţe cu cilindrii temporari ataşaţi la cele două implanturi anterioare, se aplică material acrilic cu priză rece cu ajutorul tehnicii "sare şi piper".

• Profunzimea vestibulară, planşeul bucal şi poziţia tuberculilor genieni • Dentiţia antagonistă, ocluzie normală sau anormală • Forţa ocluzală relativă, semne de parafuncţie • Abilităţile de igienă orală

DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC, PLANUL DE TRATAMENT • Prezenţa osului adecvat în zonele Bedrossian I (pre-maxilar) şi II (regiunea premolarilor) • Localizarea structurilor vitale,

a nervului mental, a sinusului maxilar • Prezenţa defectelor crestale compuse (defect crestal cu lipsa de ţesuturi dure şi moi) • Spaţiul interarcadian măsurat între creasta maxilară şi mandibulară în DVO actualităţi stomatologice | 43

ALL-ON-4 | TREATMENT CONCEPT Figurile 14. Modelul de ţesut moale. Amprenta chirurgicală modificată prin adăugarea unui material siliconic în jurul analogilor implantari ataşaţi înainte de turnarea ghipsului cu expansiune nulă pentru fabricarea modelului master. 15. Modelul master cu modelul de ţesut moale fabricat pe baza amprentei chirurgicale oferă un model de lucru pentru tehnica de conversie indirectă a protezei.

16. Conversia indirectă a protezei. Proteza provizorie marcată este modificată pentru ataşamentul pasiv la proteză al cilindrilor posteriori din titan, cu utilizarea acrilatului cu priză la rece sub presiune. Acest proces se repetă la implanturile anterioare marcate, obţinându-se o restaurare provizorie de mai bună calitate şi cu rezistenţă crescută.

• Necesitatea estimată a reducerii osului pentru a crea spaţiul restaurator interocluzal necesar • Lăţimea crestei alveolare ≥ 5mm şi înălţimea ≥ 8mm la nivelul mandibulei frontale • Lăţimea crestei alveolare ≥ 5mm şi înălţimea ≥ 10mm la maxilarul anterior • Clasificarea densităţii osoase în regiunile implantare primare şi cele de rezervă • Verificarea volumului de os medular adecvat pentru integrarea biologică în regiunile implantare • Absenţa patologiei sinusale şi a complexului osteomeatal evident

PLANIFICAREA TRATAMENTULUI BAZATĂ PE DIAGNOSTIC

44 | actualităţi stomatologice – anul 17, SUMMER 2015

Odată ce chirurgul şi dentistul restaurator s-au consultat cu pacientul şi au realizat evaluarea pretratament a pacientului, se finalizează planul de tratament interdiscipli-

ALL-ON-4 | TREATMENT CONCEPT nar pentru a identifica opţiunile terapeutice pentru reabilitarea dentară a pacientului. Chirurgul trebuie să completeze şi să documenteze o evaluare dentofacială şi intraorală a pacientului precum şi un diagnostic radiologic şi un studiu de planificare a tratamentului cu ajutorul tomografiei computerizate cu fascicul conic (CBCT) (fig.1) pentru a explora posibilele opţiuni de tratament dintr-o perspectivă chirurgicală. După revizuirea acestei informaţii, dentistul restaurator realizează un diagnostic şi un plan de tratament bazat pe model. Clinicienii analizează împreună informaţiile legate de planul de tratament chirurgical şi restaurator şi selectează opţiunea de tratament care se poate recomanda, alături de alternativele viabile, pentru educarea pacientului şi prezentarea cazului.

devin disponibile toate informaţiile necesare pentru planificarea interdisciplinară a tratamentului. Un avantaj important al acestei abordări constă în abilitatea de a simula reducerea osului pe modele şi de a verifica prezenţa unui spaţiu de 15-17mm şi de 13-15mm din spaţiul interocluzal necesar pentru restaurările maxilare, respectiv cele mandibulare. Aceasta creează o platformă pentru un wax-up diagnostic al reabilitării dentare propuse şi fabricarea unor machete de ceară ale protezei când acest lucru se impune. În final se realizează o proteză provizorie modificată all-on-4 ca şablon chirurgical şi restaurator elaborat de autori pentru procedurile chirurgicale ghidate restaurator şi procedurile restauratoare simplificate (fig.2-8)

DIAGNOSTICUL ŞI PLANUL DE TRATAMENT BAZAT PE MODEL

Chirurgia se poate realiza sub anestezie locală, sedare intravenoasă sau sedare orală. Este necesară anestezia locală profundă. Inciziile extinse pe întreaga arcadă sunt cele mai bune pentru că păstrează ţesutul cheratinizat pentru adaptarea în jurul bonturilor restauratoare. La maxilar se elevează un lambou pentru a expune întreaga creastă şi pentru a identifica şi explora următoarele: linia mediană maxilară; canalul incisiv; nervii infraorbitali; aperturile piriforme şi podeaua nazală; peretele anterior al sinusului şi tuberozitatea şi joncţiunea pterigomandibulară. La mandibulă, lamboul se elevează pentru a expune, identifica şi explora foramenul nervului mental şi buclele anterioare. Elevarea lamboului lingual este limitată la reducerea osoasă asociată cu ceea ce este necesar de realizat. Extracţiile dentare şi reducerea osului se efectuează cu cleşti ciupitori de os cu muchii laterale şi freze de os, pentru a crea un nivel

Protocolul de tratament all-on-4 propus de autori se bazează pe înregistrări diagnostice convenţionale, inclusiv modele de studiu montate. Când o singură arcadă dentară se reabilitează fără modificarea planului incizal, a planului ocluzal sau a schemei ocluzale a arcadei antagoniste, modelele diagnostice se montează într-un articulator cu ajutorul ocluziei înregistrate. Totuşi, ori de câte ori este indicată modificarea planului ocluzal, a planului incizal, a schemei ocluzale a arcadei antagoniste sau când discrepanţele scheletale interarcadiene necesită corecţie, modelele de studiu diagnostice se montează în duplicat într-un articulator ajustabil la DVO a pacientului cu ajutorul unui arc facial de transfer şi al ocluziei înregistrate. Când se combină cu informaţiile clinice obţinute din evaluările pre-tratament ale pacientului,

PROTOCOLUL CHIRURGICAL

şi o platformă convexă a crestei implantare. Obiectivul reducerii osoase constă în asigurarea spaţiului restaurator şi asigurarea faptului că zona de tranziţie dintre proteză şi ţesutul crestei nu este vizibilă în cazul unui zâmbet larg animat. Aceasta asigură totodată o masă suficientă de acrilat în cazul protezei provizorii pentru a distribui uniform forţele ocluzale controlate către implanturi, evitând în acest fel complicaţiile biomecanice ale implanturilor precum fracturarea protezei, pierderea osului crestal periimplantar şi eşuarea implantului. Instrucţiunile cu privire la reducerea multiplă a osului şi inserarea implanturilor erau susţinute în cadrul protocoalelor de tratament din prima generaţie.7,8,13,18 În locul fabricării şabloanelor multiple costisitoare, proteza provizorie şablon elaborată şi utilizată de autori reprezintă o soluţie rentabilă care ajută la reducerea osului cu ghidaj restaurator, inserarea implanturilor, orientarea bonturilor şi procedurile restauratoare simplificate şi a celor de laborator. Implanturile se inseră astfel încât să se angajeze în os bazilar dens şi să dobândească stabilitate primară crescută prin sub-prepararea osteotomiilor. Inserarea implanturilor se iniţiază cu piesa de mână, dar se finalizează cu o cheie de torsiune manuală la un cuplu de torsiune la inserţie cuprins între 35-70Ncm. Implanturile posterioare înclinate se plasează întotdeauna primele. Protocoalele chirurgicale din prima generaţie utilizează şablonul Maló care este fixat în osteotomia de pe linia mediană după ce o bandă de titan maleabilă se pliază pentru a urma forma arcadei antagoniste. Deşi acest şablon ajută inserarea implanturilor posterioare angulate între 30°-45°, nu oferă reperele necesare pentru chirurgia ghidată actualităţi stomatologice | 45

ALL-ON-4 | TREATMENT CONCEPT Figurile 17. Zâmbetul pretratament al pacientei cu dentiţie terminală. 18. Starea intraorală a pacientei. 19. Zâmbetul pacientei afişat la 3 ani posttratament.

20. Starea intraorală a pacientei la 3 ani după aplicarea intraorală a protezelor definitive all-on-4 pe arcada maxilară şi mandibulară.

restaurator. Totuşi, în protocolul autorilor, proteza provizorie şablon oferă avantajul chirurgiei ghidate restaurator care nu se poate obţine prin metodele anterioare. Beneficiile acestuia includ: verificarea vizuală a reducţiei osoase, inserarea ghidată restaurator a implanturilor şi orientarea bonturilor - toate acestea diminuând durata şedinţelor în cabinet, cu îmbunătăţirea acurateţei chirurgicale şi facilitarea deciziilor terapeutice (fig. 9). Odată ce bonturile şi capele de protecţie sunt fixate, ţesuturile moi sunt închise cu atenţie cu adaptarea circumferenţială a ţesuturilor cheratinizate.

PROTOCOLUL PROTETIC ŞI DE LABORATOR

46 | actualităţi stomatologice – anul 17, SUMMER 2015

Contrar primei generaţii de tehnici directe realizate intraoral şi utilizate pentru conversia protezelor, protocolul protetic de faţă utilizează o tehnică de conversie indirectă în laborator, concepută pentru: a reduce durata şedinţelor de tratament; a îmbunătăţi calitatea, rezistenţa şi finisarea protezei provizorii; a sporii confortul pacientului, comoditatea şi satisfacţia sa globală. Următoarele 10 etape succesive constituie protocolul restaurator şi de laborator al autorilor: (1) amprenta chirurgicală; (2) marcajul chirurgical; (3) înregistrarea ocluziei; (4) verificarea DVO; (5) fabricarea în laborator a modelului master cu un model de ţesut moale şi verificarea în laborator; (6) conversia indirectă a protezei în laborator; (7) aplicarea intraorală a protezei provizorii; (8) ajustări ocluzale; (9) evaluare estetică; (10) evaluare fonetică. La început se realizează amprenta chirurgicală. Se fixează bonturile de

ALL-ON-4 | TREATMENT CONCEPT amprentare cu lingură deschisă la bonturile restauratoare, iar pe aceste bonturi se ataşează o bară de consolidare a protezei cu utilizarea unei răşini cu expansiune redusă. Se utilizează tehnica "sare şi piper" pentru controlul precis al materialului, evitând astfel contactul cu regiunea chirurgicală şi controlul mai eficient al timpului de lucru. Se modifică o lingură de amprentare în regiunile ocluzale, unde vor apărea bonturile de amprentare şi se probează pentru a verifica lipsa interferenţelor. Materialul de amprentare polivinil siloxan solid se mixează şi se adaptează deasupra bonturilor de amprentare şi pe bara de consolidare a protezei. Înainte de aplicare se aplică material de amprentare şi în lingura de amprentare. Şuruburile bonturilor de amprentare se expun şi se eliberează pentru a facilita îndepărtarea lor. Se verifică stabilizarea rigidă a bonturilor în amprentă (fig.10-12). Se realizează marcajul chirurgical cu aceeaşi restaurare provizorie şablon utilizată în timpul intervenţiei chirurgicale. Se marchează doar cele două implanturi frontale. Proteza provizorie şablon se aşează pentru a verifica absenţa interferenţelor cu cei doi cilindri temporari anteriori şi prin fereastra de acces se aplică material acrilic cu priză la rece cu ajutorul tehnicii "sare şi piper" (fig.13). Proteza este menţinută în poziţie cu o uşoară presiune pe şablonul proteză deasupra palatului sau pe creasta mandibulară linguală posterioară până la priza răşinii. DVO se verifică după ghidarea pacientului în ocluzie cu o înregistrare a ocluziei înregistrată în laborator. Se verifică parametrii estetici şi funcţionali şi proteza marcată se îndepărtează cu cilindrii temporari ataşaţi şi apoi se dezinfectează cu o soluţie rece sterilă.

În timp ce se realizează marcajul şi procedurile DVO, tehnicianul dentar confecţionează un model master cu un model de ţesut moale. În amprenta chirurgicală se adaugă un material siliconic în jurul analogilor implantari înainte de turnarea modelului cu un ghips cu expansiune nulă (fig.14, 15). Se îndepărtează modelul de ţesut moale pentru a verifica adaptarea precisă a cilindrilor temporari de titan în cavitatea orală la modelul master. Proteza provizorie marcată se modifică pentru a permite ataşamentul pasiv la proteză al cilindrilor temporari posteriori cu ajutorul acrilatului cu priză termică procesat sub presiune.

rea şi sănătatea periimplantară. Autorii consideră că orice complicaţii sunt mai bine abordate în această etapă a tratamentului.

Apoi tehnicianul îndepărtează acrilatul cu priză rece utilizat pentru a marca cele două componente temporare anterioare şi le refixează cu material acrilic proaspăt cu priză termică sub presiune (fig.16). Întreaga suprafaţă a protezei provizorii se finisează cu acrilat cu priză rece pe modelul master şi se lustruieşte pentru a sigura o suprafaţă convexă cu suficient spaţiu pentru a permite expansiunea ţesutului moale şi accesul pentru igienizare.

Opţiunile alternative includ punţile fixe de zirconiu, scheletul fix de zirconiu cu coroane cimentate şi restaurările metalo-ceramice. Şedinţele de control programate la intervale regulate de câte 3-4 luni sunt extrem de importante pentru întreţinere şi pentru a identifica şi trata rapid eventualele complicaţii biologice sau biomecanice. Reabilitarea dentară cu conceptul terapeutic all-on-4 este adesea un eveniment care schimbă viaţa pacienţilor edentaţi sau a celor cu dentiţie terminală (fig.17-20).

Prin respectarea protocolului descris, inserţia şi predarea protezei provizorii ar trebui să se desfăşoare fără nicio dificultate. Se fixează şuruburi de retenţie la 15Ncm. Orificiile de acces se umple cu bandă de teflon si material de obturaţie provizorie. Intraoral se realizează ajustări ocluzale funcţionale pentru a obţine uşoare contacte premolare şi frontale. După trecerea anesteziei se evaluează parametrii estetici şi fonetici. Se programează vizite de control pentru monitorizarea vindecării şi a ocluziei la 1 şi 3 săptămâni. Proteza nu se îndepărtează 8 săptămâni, când se realizează evaluarea implantului pentru a aprecia integra-

Proteza definitivă se efectuează după 6-12 luni, permiţând suficient timp pentru remodelarea tisulară. De obicei, restaurarea definitivă preferată este o proteză hibridă acrilică estetică fixată pe o bară de titan frezată cu CAD/CAM pentru acoperirea totală cu acrilat a întregii suprafeţe a restaurării cu material restaurator roz care simulează gingia. Acest tip de restaurare este rentabilă şi uşor de reparat sau modificat.

CONCLUZII Planificarea şi executarea ghidată diagnostic a conceptului de tratament all-on-4 reprezintă componentele cheie ale protocolului descris, oferind avantaje pentru pacienţi şi clinicieni deopotrivă: şedinţe terapeutice chirurgicale şi restauratoare scurtate; chirurgie ghidată restaurator; proceduri restauratoare simplificate; evitarea întreruperii regiunii chirurgicale; rezistenţă, durabilitate şi estetică îmbunătăţită a restaurării provizorii; îmbunătăţirea confortului şi comodităţii pacientului; uşurinţa implementării pentru clinicieni. ¤ actualităţi stomatologice | 47

PLANIFICAREA ŞI EXECUTAREA BAZATĂ PE DIAGNOSTIC A UNUI CONCEPT TERAPEUTIC ALL-ON-4 Referinţe bibliografice

1. Moynihan P, Thomason M, Walls A, et al. Researching the impact of oral health on diet and nutritional status: methodological issues. J Dent. 2009;37(4):237-249. 2. Fiske J, Davis DM, Frances C, Gelber S. The emotional effects of tooth loss in edentulous people. Br Dent J. 1998;184(2):90-93. 3. Davis DM, Fiske J, Scott B, Radford DR. The emotional effects of tooth loss: a preliminary quantitative study. Br Dent J. 2000;188(9):503-506. 4. Babbush, C A. Posttreatment quantification of patient experiences with full-arch implant treatment using a modification of the O HIP-14 questionnaire. J Oral Implantol. 2012;38(3):251-260. 5. Brånemark PI, Svensson B, van Steenberghe D. Ten-year survival rate of fixed prostheses on four or six implants ad modem Brånemark in full edentulism. Clin Oral Implants Res. 1995;6(4):227-231. 6. Krekmanov L, Kahn M, Rangert B, Lindström H. Tilting of posterior mandibular and maxillary implants for improved prosthesis support. Int J Oral Maxillofac Implants. 2000;15(3):405-414. 7. Maló P, Rangert B, Nobre M. “All-on-Four” immediatefunction concept with Brånemark System implants for completely edentulous mandibles: a retrospective clinical study. Clin Implant Dent Relat Res. 2003;5(1 suppl):2-9. 8. Maló P, Rangert B, Nobre M. All-on-4 immediate-function concept with Brånemark System implants for completely edentulous maxillae: a 1-year restrospective clinical study. Clin Implant Dent Relat Res. 2005;7(1 suppl):S88-S94. 9. Duyck J, Van Oosterwyck H, Vander Sloten J, et al. Magnitude and distribution of occlusal forces on oral implants supporting fixed prosthesis: an in vivo study. Clin Oral Implants Res. 2000;11(5): 465-475. 10. Zampelis A, Rangert B, Heijl L. Tilting of splinted implants for improved prosthodontic support: a twodimensional finite analysis. J Prosthet Dent. 2007;97(6 suppl):S35-S43. 11. Begg T, Geerts GA, Gryzagoridis J. Stress patterns around distal angled implants in the All-on-Four concept configuration. Int. J Oral and Maxillofac Implants. 2009;24(4):663-671. 12. Fazi G, Tellini S, Vangi D, Branchi R. Three-dimensional finite element analysis of different implant configurations for a mandibular fixed prosthesis. Int J Oral Maxillofac Implants. 2011;26(4):752-759. 13. Maló P, de Araújo Nobre M, Rangert B. Implants placed in immediate function in periodontally compromised sites: a five-year retrospective and one-year prospective study. J Prosthetic Dent. 2007;97(6 suppl):S86-S95. 14. Pomares C. A retrospective clinical study of edentulous patients rehabilitated according to the “all on four” or the “all on six” immediate function concept. Eur J Oral Implantol. 2009;2(1):55-60. 15. Agliardi EL, Francetti L, Romero D, Del Fabbro M. Immediate rehabilitation of the edentulous maxilla: preliminary results of a single-cohort prospective study. Int J Oral Maxillofac Implants. 2009;24(5):887-895. 16. Agliardi E, Panigatti S, Clericò M, et al. Immediate rehabilitation of the edentulous jaws with full fixed prosthesis supported by four implants: interim results of a single cohort prospective study. Clin Oral Implants Res. 2010;21(5):459-465. 17. Agliardi E, Clericò M, Ciancio P, Massironi D. Immediate loading of full-arch fixed prostheses supported by axial and tilted implants for the treatment of edentulous atrophic mandibles. Quintessence Int. 2010;41(4):285-293. 18. Maló P, de Araújo Nobre M, Lopes A, et al. A longitudinal study of the survival of All-on-4 implants in the mandible with up to 10 years of follow-up. J Am Dent Assoc. 2011;142(3):310-320. 19. Babbush CA, Kutsko GT, Brokloff J. The all-onfour immediate function treatment concept with NobelActive implants: a retrospective study. J Oral Implantol. 2001;37(4):431-445. 20. Butura CC, Galindo DF, Jensen OT. Mandibular all-onfour therapy using angled implants: a three-year clinical study of 857 implants in 219 jaws. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2011;23(2):289-300. 21. Graves S, Mahler BA, Javid B, et al. Maxillary all-on-four therapy using angled implants: a 16-month clinical study of 1110 implants in 276 jaws. Oral Maxillofac Surg Clin Am. 2011;23(2):277-287. 22. Francetti L, Agliardi E, Testori T et al. Immediate rehabilitation of the mandible with fixed full prosthesis supported by axial and tilted implants: interim results of a single cohort prospective study. Clin Implant Dent Relat Res. 2008;10(4):255-263. 23. Cavalli N. Barbaro B, Spasari D, et al. Tilted implants for full-arch rehabilitation in completely edentulous maxilla: a retrospective study. Int J Dent. 2012;2012;180379. 24. Weinstein R, Agliardi E, Fabbro MD, et al. Immediate rehabilitation of the extremely atrophic mandible with fixed full-prosthesis supported by four implants. Clin Implant Dent Relat Res. 2012;14(3):434-441. 25. Mozzati M, Arata V, Gallesio G, et al. Immediate postextractive dental implant placement with immediate loading on four implants for mandibularfull-arch rehabilitation: a retrospective analysis. Clin Implant Dent Relat Res. 2013;15(3):332-340.

3 INTERACŢIUNI MEDICAMENTOASE PE CARE ORICE MEDIC DENTIST TREBUIE SĂ LE CUNOASCĂ Referinţe bibliografice

1. Heft MW, Mariotti AJ. Geriatric pharmacology. In: Yagiela JA, Dowd FJ, Johnson BS, et al, eds. Pharmacology and Therapeutics for Dentistry. 6th ed. St. Louis, MO: Mosby Elsevier; 2011:834-841. 2. Hersh EV, Kane WT, O’Neil MG, et al. Prescribing recommendations for the treatment of acute pain in dentistry. Compend Contin Educ Dent. 2011;32(3):22-30. 3. Moore PA, Hersh EV. Combining ibuprofen and acetaminophen for acute pain management after thirdmolar extractions: translating clinical research to dental practice. J Am Dent Assoc. 2013;144(8):898-908. 4. Hersh EV, Cooper S, Betts N, et al. Single dose and multidose analgesic study of ibuprofen and meclofenamate sodium after third molar surgery. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1993;76(6):680-687. 5. Fricke JR, Halladay SC, Francisco CA. Efficacy and safety of naproxen sodium and ibuprofen for pain relief after oral surgery. Curr Ther Res. 1993;54(6):619-627. 6. Kiersch TA, Halladay SC, Hormel PC. A single-dose, double-blind comparison of naproxen sodium, acetaminophen, and placebo in postoperative dental pain. Clin Ther. 1994;16(3):394-404. 7. Levin LM, Cooper SA, Betts NJ, et al. Ketoprofen dental pain study. J Clin Dent. 1997;8(4):103-106. 8. Hersh EV, Levin LM, Cooper SA, et al. Conventional and extended-release etodolac in postsurgical dental pain. Clin Ther. 1999;21(8):1333-1342. 9. Hersh EV, Levin LM, Cooper SA, et al. Ibuprofen liquigel for oral surgery pain. Clin Ther. 2000;22(11):1306-1318. 10. Zuniga JR, Noveck RJ, Schmidt WK, et al. Onset of action of diclofenac potassium liquid-filled capsules in dental surgery patients. Curr Med Res Opin. 2011;27(9):1733-1739. 11. He A, Hersh EV. A review of intranasal ketorolac tromethamine for the short-term management of moderate to moderately severe pain that requires analgesia at the opioid level. Curr Med Res Opin. 2012;28(12):1873-1880. 12. Hersh EV, Moore PA. Adverse drug interactions in dentistry. Periodontol 2000. 2008;46:109-142. 13. Hersh EV, Pinto A, Moore PA. Adverse drug interactions involving common prescription and over-the-counter analgesics. Clin Ther. 2007;29(suppl):2477-2497. 14. Ragheb M. The clinical significance of lithiumnonsteroidal anti-inflammatory drug interactions. J Clin Psychopharmacol. 1990;10(5):350-354. 15. Lewis VA. Psychopharmacology: antipsychotic and antidepressant drugs. In: Yagiela JA, Dowd FJ, Johnson BS, et al, eds. Pharmacology and Therapeutics for Dentistry. 6th ed. St. Louis, MO: Mosby Elsevier; 2011:162187. 16. Ragheb M. Ibuprofen can increase serum lithium level in lithium-treated patients. J Clin Psychiatry. 1987;48(4):161163. 17. Ragheb M, Powell AL. Lithium interaction with sulindac and naproxen. J Clin Psychopharmacol. 1986;6(3):150-154. 18. Khan IH. Lithium and non-steroidal anti-inflammatory drugs. BMJ. 1991;302(6791):1537-1538. 19. Hassan S, Khalid F, Alirhayim Z, Amer S. Lithium toxicity in the setting of nonsteroidal anti-inflammatory medications. Case Rep Nephrol. 2013;2013:839796. 20. Chen L, Pym H. Rapid onset of neurological symptoms and lithium toxicity on starting meloxicam. Aust N Z J Psychiatry. 2010;44(1):95. 21. Ciancio SG, van Winkelhoff AJ. Antibiotics in periodontal therapy. In: Newman MG, van Winkelhoff AJ, eds. Antibiotic and Antimicrobial Use in Dental Practice. 2nd ed. Chicago, IL: Quintessence Publishing; 2001:113-126. 22. Baumgartner JC. Antibiotics in endodontic therapy. In: Newman MG, van Winkelhoff AJ, eds. Antibiotic and Antimicrobial Use in Dental Practice. 2nd ed. Chicago, IL: Quintessence Publishing; 2001:143-155. 23. Peterson LJ. Antibiotics for oral and maxillofacial infections. In: Newman MG, van Winkelhoff AJ, eds. Antibiotic and Antimicrobial Use in Dental Practice. 2nd ed. Chicago, IL: Quintessence Publishing; 2001:157-173. 24. Beikler T, Flemmig TF. Antimicrobials in implant dentistry. In: Newman MG, van Winkelhoff AJ, eds. Antibiotic and Antimicrobial Use in Dental Practice. 2nd ed. Chicago, IL: Quintessence Publishing; 2001:195-211. 25. Barchiesi F, Giacometti A, Arzeni D, et al. Fluconazole and ketoconazole in the treatment of oral and esophageal candidiasis in AIDS patients. J Chemother. 1992;4(6):381-386. 26. Nutescu EA, Shapiro NL, Ibrahim S, West P. Warfarin and its interactions with foods, herbs and other dietary supplements. Expert Opin Drug Saf. 2006;5(3):433-451. 27. Stoudenmire LG, DeRemer CE, Elewa H. Telephone versus office-based management of warfarin: impact on international normalized ratios and outcomes. Int J Hematol. 2014;100(2):119-124. 28. Tilton R, Michalets EL, Delk B, et al. Outcomes associated with prothrombin complex concentrate for international normalized ratio reversal in patients on oral anticoagulants with acute bleeding. Ann Pharmacother. 2014;48(9):1106-1119. 29. Hersh EV, Moore PA. Drug interactions in dentistry: the importance of knowing your CYPs. J Am Dent Assoc. 2004;135(3):298-311.

48 | actualităţi stomatologice – anul 17, SUMMER 2015

30. Kazmier FJ. A significant interaction between metronidazole and warfarin. Mayo Clin Proc. 1976;51(12):782-784. 31. Michalets EL. Update: clinically significant cytochrome P-450 drug interactions. Pharmacotherapy. 1998;18(1):84112. 32. O’Reilly RA. The stereoselective interaction of warfarin and metronidazole in man. N Engl J Med. 1976;295(7):354357. 33. Howard-Thompson A, Hurdle AC, Arnold LB, et al. Intracerebral hemorrhage secondary to a warfarin-metronidazole interaction. Amer J Geriatr Pharmacother. 2008;6(1):33-36. 34. Isalska BJ, Stanbridge TN. Fluconazole in the treatment of candidal prosthetic valve endocarditis. BMJ. 1988;297(6642):178-179. 35. Seaton TL, Celum CL, Black DJ. Possible potentiation of warfarin by fluconazole. DICP. 1990;24(12):1177-1178. 36. Kerr HD. Case report: potentiation of warfarin by fluconazole. Am J Med Sci. 1993;305(3):164-165. 37. Mootha VV, Schluter ML, Das A. Intraocular hemorrhages due to warfarin fluconazole drug interaction in a patient with presumed Candida endophthalmitis. Arch Ophthalmol. 2002;120(1):94-95. 38. Turrentine MA. Single-dose fluconazole for vulvovaginal candidiasis: impact on prothrombin time in women taking warfarin. Obstet Gynecol. 2006;107(2 Pt 1):310-313. 39. Gericke KR. Possible interaction between warfarin and fluconazole. Pharmacotherapy. 1993;13(5):508-509. 40. Lane MA, Zeringue A, McDonald JR. Serious bleeding events due to warfarin and antibiotic co-prescription in a cohort of veterans. Am J Med. 2014;127(7):657-663. 41. Schelleman H, Bilker WB, Brensinger CM, et al. Warfarin with fluoroquinolones, sulfonamides, or azole antifungals: interactions and the risk of hospitalization for gastrointestinal bleeding. Clin Pharmacol Ther. 2008;84(5):581-588. 42. Jastak JT, Yagiela JA. Vasoconstrictors and local anesthesia: a review and rationale for use. J Am Dent Assoc. 1983;107(4):623-630. 43. Goulet JP, Pérusse R, Turcotte JY. Contraindications to vasoconstrictors in dentistry: Part III. Pharmacologic interactions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1992;74(5):692-697. 44. Yagiela JA. Adverse drug interactions in dental practice: interactions associated with vasoconstrictors. Part V of a series. J Am Dent Assoc. 1999;130(5):701-709. 45. Brown RS, Rhodus NL. Epinephrine and local anesthesia revisited. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2005;100(4):401-408. 46. Moore PA, Hersh EV. Local anesthetics: pharmacology and toxicity. Dent Clin North Am. 2010;54(4):587-599. 47. Hersh EV, Giannakopoulos H. Beta-adrenergic blocking agents and dental vasoconstrictors. Dent Clin North Am. 2010;54(4):687-696. 48. Yagiela JA. Vasoconstrictors agents for local anesthesia. Anesth Prog. 1995;42(3-4):116-120. 49. Boakes AJ, Laurence DR, Lovel KW, et al. Adverse reactions to local anesthetic-vasoconstrictor preparations. A study of the cardiovascular responses to Xylestesin and Hostacain-with-Noradrenaline. Br Dent J. 1972;133(4):137-140. 50. Yaping T, Piacick MT, Abel PW. Adrenergic antagonists. In: Yagiela JA, Dowd FJ, Johnson BS, et al, eds. Pharmacology and Therapeutics for Dentistry. 6th ed. St. Louis, MO: Mosby Elsevier; 2011:106-116. 51. Most commonly prescribed drugs. http://www. emcp.com/college_resource_centers/listonline. php?GroupID=7240. Accessed July 18, 2014. 52. Foster CA, Aston SJ. Propranolol-epinephrine interaction: a potential disaster. Plast Reconstr Surg. 1983;72(1):74-78. 53. Mito RS, Yagiela JA. Hypertensive response to levonordefrin in a patient receiving propranolol: report of case. J Am Dent Assoc. 1988;116(1):55-57. 54. Houben H, Thien T, van’t Laar A. Effect of low-dose epinephrine infusion on hemodynamics after selective and nonselective beta-blockade in hypertension. Clin Pharmacol Ther. 1982;31(6):685-690. 55. Mackie K, Lam A. Epinephrine-containing test dose during beta-blockade. J Clin Monit. 1991;7(3):213-216. 56. Hjemdahl P, Akerstedt T, Pollare T, Gillberg M. Influence of beta-adrenoceptor blockade by metoprolol and propranolol on plasma concentrations and effects of noradrenaline and adrenaline during i.v. infusion. Acta Physiol Scand Suppl. 1983;515:45-53. 57. Rehling M, Svendsen TL, Maltbaek N, et al. Haemodynamic effects of atenolol, pindolol and propranolol during adrenaline infusion in man. Eur J Clin Pharmacol. 1986;30(6):659-663. 58. Sugimura M, Hirota Y, Shibutani T, et al. An echocardiographic study of interactions between pindolol and epinephrine contained in a local anesthetic solution. Anesth Prog. 1995;42(2):29-35. 59. Niwa H, Sugimura M, Satoh Y, Tanimoto A. Cardiovascular response to epinephrine-containing local anesthesia in patients with cardiovascular disease. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2001;92(6):610-616. 60. Kellam SA, Smith JR, Scheffel SJ. Epinephrine absorption from commercial gingival retraction cords in clinical patients. J Prosthet Dent. 1992;68(5):761-765. 61. Naftalin LW, Yagiela JA. Vasoconstrictors: indications and precautions. Dent Clin North Am. 2002;46(4):733-746.

ADVERTORIAL | VOCO

ADMIRA FUSION PRIMUL MATERIAL RESTAURATIV PUR CERAMIC

ORMOCER® (cermică modificată organic) utilizat în producerea compozitului Admira Fusion îi conferă o mare biocompatibilitate, deoarece nu are în compoziţie monomer clasic ce ar putea rămâne nepolimerizat. Compozitul fotopolimerizabil, radioopac, nanohibrid ORMOCER® are 84% conţinut de particule anorganice de umplutură, acoperind un spectru larg de indicaţii. Acestea includ printre altele: obturaţii de clasa I-V; lineri pentru cavităţile de clasa I şi II; reconstrucţia dinţilor anteriori afectaţi traumatic; imobilizarea dinţilor mobili; sigilarea extinsă a fisurilor; reconstituirea bonturilor dentare; fabricarea de inlay-uri compozite. Stabilitatea coloristică deosebit de înaltă îi conferă un avantaj adiţional permiţându-i o utilizare absolut universală, pentru cele mai înalte cerinţe atât în regiunea anterioară cât şi în cea posterioară. Fiind un material foarte omogen, oferă o manipulare deosebit de facilă şi este compatibil cu toate sistemele adezive convenţionale.

Cu Admira Fusion, VOCO prezintă primul material restaurativ universal pur ceramic. Acest lucru a fost posibil prin inovaţia de a combina tehnologia nano-hibridă deja certificată, cu cea ORMOCER® elaborată în colaborare cu Institutul Frauenhofer pentru Cercetare în Silicate ISC.

Producător: VOCO GmbH, Anton-Flettner-Straße 1-3, 27472 Cuxhaven, Germania www.voco.com info@voco.com

www.dentalnews.ro

ompania VOCO lansa la începutul anilor 1999 Admira, primul sistem restaurativ bazat pe ORMOCER®, urmat în anul 2003 de Grandio, primul compozit nanohibrid. Cercetări intensive au combinat avantajele acestor două sisteme restaurative. Oxidul de siliciu este compusul chimic de bază al noului compozit nanohibrid ORMOCER® Admira Fusion, nu numai la nivelul particulelor de umplutură ci şi, aceasta reprezentând realizarea inovativă, la nivelul matricii organice. Această tehnologie unică pur silicată oferă o serie de avantaje remarcabile cum ar fi faptul că Admira Fusion, prin comparaţie cu alte materiale compozite disponibile pe piaţă, are cea mai redusă contracţie de polimerizare (1.25% din volum) şi, cuplat cu aceasta, un stres de contracţie foarte redus.

Sistemul restaurativ este completat de Admira Fusio x-tra, care permite aplicarea în straturi cu o grosime de până la 4mm asigurând aceleaşi proprietăţi fizice. Versiunea rapidă, convinge de asemenea printr-un nivel scăzut de contracţie de polimerizare precum şi o biocompatibilitate deosebită. Nuanţa universală U simplifică şi mai mult manipularea, deoarece asigură rezultate estetice în zona posterioară, adaptându-se prin efectul cameleon la ţesuturile dentare învecinate. Admira Fusion şi Admira Fusion x-tra sunt disponibile în seringi rotative precum şi în capsule pentru aplicarea directă.

INDICAŢII: • Obturaţii de clasa I-V • Obturaţie de bază în cavităţile de clasa I şi II • Reconstituirea dinţilor frontali fracturaţi traumatic • Faţetarea dinţilor frontali pigmentaţi • Corecturi de formă şi culoare actualităţi stomatologice | 49

Cazul (I) Dr. Sânzio Marques, Passos - Brasilien 1A. Fractură amelodentinară a incisivului 2.1. 1B. Rezultatul estetic după lustruire.

pentru îmbunătăţirea esteticii • Şine de imobilizare pentru dinţii parodontotici • Reparaţii de faţete, reparaţii ale defectelor de smalţ şi ale materialelor provizorii pentru punţi şi coroane • Sigilări extinse • Restaurarea dinţilor de lapte • Reconstituirea bonturilor dentare • Inlay-uri composite

AVANTAJE: Primul material pentru obturaţii bazat exclusiv pe ceramică din lume prin: • tehnologie pur silicat: particulele de umplutură cât şi matricea organică sunt exclusiv pe bază de oxid de siliciu; • nu conţine monomeri clasici. Datorită celei mai inovative tehnologii ORMOCER®: • are de departe cea mai redusă contracţie de polimerizare (1.25% - vol) şi un stres indus de contracţie de polimerizare foarte mic în comparaţie cu toate materialele compozite convenţionale; • inert, prin aceasta foarte biocompatibil, cu stabilitate coloristică deosebită.

Cazul (II) Dr. Sânzio Marques, Passos - Brasilien 2A. Obturaţii de amalgam cu închidere marginal deficitară la nivelul 4.6 şi 4.7. 2B. Obturaţiile prelucrate şi lustruite. 2A

Este un material universal, putând fi utilizat pentru cazurile cu cele mai înalt pretenţii atât în zona laterală cât şi în cea frontală: • oferă combinaţia perfectă între opacitate şi translucenţă pentru rezultate cât mai naturale; • paleta de culori este optim aleasă, pentru a oferi posibilitatea unei activităţi flexibile, atât în sistem mononunaţă cât şi în sistemul de combinare a mai multor nuanţe. Rezultate de înaltă clasă pe termen lung: • prin manipularea excelentă, potenţialul de lustruire foarte ridicat, precum şi rezistenţa crescută a suprafeţei oferă.

Compatibil cu toate sistemele adezive convenţionale. ¤ Următorul număr al revistei va apărea la începutul lunii septembrie.

Cu adevărat o evoluție!

PRIMA CERAMICĂ PENTRU RESTAURĂRI DIRECTE

te ofit le aţ ac i d tu e al e! *

Admira Fusion

• Primul material restaurativ din lume bazat exclusiv pe ceramică • Cea mai mică contracție de polimerizare (1,25 % din volum) și un nivel deosebit de redus al stresului indus de contracția de polimerizare** • Inert, deci cu înaltă biocompatibilitate și rezistență extrem de crescută la modificări de culoare • Îndeplinește cele mai înalte cerințe atât în zona anterioară cât și posterioară • Manipulare excelentă, proceduri de lustruire simple ce asigură un luciu de suprafață deosebit cuplat cu o mare duritate de suprafață, garantând rezultate excepționale pe termen lung • Compatibil cu toate sistemele adezive convenționale * Pentru ofertele curente vă rugăm să contacțați reprezentantul VOCO zonal. ** în comparație cu toate materialele restaurative compozite convenționale

VOCO GmbH · Anton-Flettner-Straße 1-3 · 27472 Cuxhaven · Germania · Tel. +49 4721 719-0 · www.voco.com

NOU