nr. 53 martie 2012
of Continuing Education in Dentistry
EDITORIAL
Tratamente dentare în secolul 21 Mai sunt valabile valorile secolului 20 în medicina dentară? Acum și în România
SISTEMUL ONLINE DE SUPORT MEDICAL www.dentalnews.ro www.actualitatistomatologice.ro
Suplimentele digitale LIVE by Actualităţi Stomatologice
Săptămânal, noi articole cu conţinut practic, doar online.
Orthopantomograph® OP200 D Orthoceph® OC200 D cu touch screen SmartPad™. Imaginea perfecta pentru un diagnostic corect!
Distribuitor autorizat Gadagroup România SRL: Calea Floreasca 169 A, Corp A, Et. 7 014459, București Tel.: (021) 317 21 02 • Fax: (021) 317 21 05 www.gadagroup.ro www.radiusmed.ro
www.instrumentariumdental.com
Avem placerea ˘ de a va˘ invita la cursul
“De la preparare la finisare în mai putin , de 3 minute!” Sonicfill noul sistem rapid si, eficient de obturatie. , 5
4
3
Dr. Ronald D. Jackson, DDS, FAGD, FAACD Acest curs este susţinut de Dr. Ron Jackson, unul dintre cei mai reputaţi lideri de opinie din Statele Unite şi vă oferă informaţiile şi experienţa practică privitoare la tehnica revoluţionară de restaurare posterioară în bloc, ajungând de la preparare la finisare în mai puţin de 3 minute.
Hotel Intercontinental, Sala Ronda˘ Bucuresti, , 4 aprilie 2012, ora 16:00 Pentru înscrieri si informatii suplimentare: Mihaela Diaconu - 0732 733 417
1
2
Aplicarea multiplelor straturi dureaza˘ prea mult? SonicFill™ – sistemul rapid si, eficient de obturatie , în bloc.
NEW
SonicFill System
SonicFill™ face ca restaurările posterioare să fie ușor de realizat și cu rezultate predictibile. Este singurul sistem compozit activat sonic, prin care se realizează obturaţii în bloc într-un singur pas și care nu necesită un strat final supraiacent. Materialul compozit are contracţie redusă şi grad înalt de încărcare, iar particulele modificatoare din structura sa reacţionează la activarea sonică prin piesa de mână SONICfill™, reducând semnificativ viscozitatea în timpul inserării şi oferind o excelentă adaptare la pereţii cavităţii. Materialul compozit revine apoi la o viscozitate care asigură modelarea, conturul anatomic realizându-se rapid şi eficient. Astfel, procedura durează mai puţin de trei minute.
2 5
4
3 1
2
5 3
1 1
4 2
2
2
1
1
5mm
1 5mm
Tehnica tradițională Obturație în bloc de aplicare în straturi cu compozit fluid Mai multe straturi și strat supraiacent de compozit universal Două straturi
1
5mm
1
Sistemul SonicFill NUMAI UN STRAT
Belvedere Office Building, Str. Baba Novac Nr. 19A, Et. 2, Sector 3, 031625, Bucuresti, România, Tel: +40 31 437 97 47, Fax: +40 31 437 97 57. www.kavo.ro, www.kerrdental.eu ,
cuprins
www.actualitatistomatologice.ro Con]inutul materialelor publicitare [i al articolelor promo]ionale apar]ine firmelor produc\toare importatoare sau distribuitoare ale produselor respective
martie 2012
EDITORIAL
12
Tratamente dentare în secolul 21.
14
BUSINESS OF DENTISTRY
Marketingul internetului stomatologic: punerea pieselor împreun[.
18
SPECIAL REPORT
Albirea dentar[ optim[: însemn[tatea examin[rii preoperatorii a pacientului.
PRODUCTS IN PRACTICE
24
NOU
Materialele de amprent[ elastomerice: ce este important de §tiut.
21
EXPOZI|IE
DENTA, edi\ia de prim[var[ Bucure§ti, Romexpo, 9-12 MAI Răspunsurile corecte la articolele de EC din numărul trecut: Metode nonchirurgicale de evicţiune gingivală în stomatologia restauratoare: 1a, 2c, 3d, 4b, 5a, 6b, 7a, 8b, 9c, 10a. Rolul agenţilor de remineralizare în stomatologie: o recenzie: 1a, 2b, 3a, 4c, 5d, 6c, 7a, 8d, 9d, 10a.
ESSENTIALS
26
Materiale restauratoare temporare pe baz[ de r[§ini folosite în cabinet în protetica fix[.
CONTINUING EDUCATION | 1
Criterii de selec\ie a cimenturilor dentare.
CONTINUING EDUCATION | 2
2
CURS
De la preparare la finisare în mai pu\in de 3 minute! Bucure§ti, 4 aprilie
32
42
Gravarea acid[ total[ este dep[§it[? Dovezile sugereaz[ contrariul.
CASE STUDY
54
Planificarea §i tratamentul în echip[ pentru restaurarea pe implante a zonei estetice.
15
CONFERIN|{
MIS - an innovation driven brand Sibiu, 28 aprilie
17
OPORTUNITATE
JOB & EDUCATION - FRAN|A, locuri vacante pentru medici denti§ti
17
CONGRES
Implants connected to nature Timi§oara, 19-20 septembrie
8
actualit[\i stomatologice
CASE REPORT
62
Asocierea tratamentului restaurator cu cel ortodontic: rezultate mai bune pe termen lung. Caz tratat în Kois Center, USA
PRACTICAL APPLICATION
70
Augmentarea orizontal[ a crestei alveolare: importan\a men\inerii spa\iului.
CASE SHARING
78
Rezultate estetice policrome accesibile tuturor. Stratificare cu masele ceramice GC Initial IQ, One Body.
TM
Instrumente de mână cu mâner ergonomic de silicon
• Viaţă lungă a instrumentului • Necesită șlefuire si ascuţire minimă • Rămân ascuţite pentru mai mult timp • Adecvate pentru sterilizare cu aburi la 134 de grade (autoclavabile)
Telefon : +40 318 103 992 E-mail : comenzi@prevestdenpro.de
TM
Mânerele noastre mai ușoare, mai lungi, stabilesc standardul industriei prin comfort, control și sensibilitate tactilă, in același timp reducând oboseala mâinii. Vârfurile de oţel ale instrumentelor PD Light, cu concentraţie mare de carbon, sunt lucrate manual si individual de catre angajaţii nostrii. Instrumentele noastre primesc tratament cu caldură si criogenic de ultimă generaţie, permiţandu-le sa ramâna ascuţite mai mult timp decat alte instrumente de pe piaţa actuală.
Instrumente de mână uș
Adecvate pentru sterilizare cu aburi la 134 de grade (autoclavabile)
Cumpăraţi Online - Germană www.prevestdenpro.de
Garantăm calitatea!
Cumpăraţi Online - Engleză www.dentala2z.de
DIE ZUKUNFT DER ZAHNMEDIZIN
redac\ia
Revista tip\rit\ continu\ s\ se distribuie GRATUIT de 4 ori pe an, prin serviciile po[tale inregistrare@actualitatistomatologice.ro
actualit[\i stomatologice / martie 2012
EDITOR ŞEF Prof. Dr. Adi A. Garfunkel Medicin\ Oral\ Universitatea Ebraic\ [i Hadassah Ierusalim, Israel
SINCE 1999
Publica]ie editat\ sub auspiciile Facult\]ii de Medicin\ Dentar\, Bucure[ti
COLEGIUL ŞTIINŢIFIC NAŢIONAL
COLEGIUL ŞTIINŢIFIC INTERNAŢIONAL
FONDATORI
Pre[edinte: Prof. Dr. Drago[ Stanciu
Pre[edinte: Prof. Dr. Louis F. Rose
Decan Facultatea de Med. Dentar\ Bucure[ti
Editor {ef: Compendium, SUA
Pre[edinte Onorific: Prof. Dr. Nicolae G\nu]\
Membri Conf. Dr. Lidia Boboc Prof. Dr. Dorin Bratu Dr. Alexandru Brezoescu Pre[edinte CMD Bucure[ti Prof. Dr. Dorin Borzea Conf. Dr. Ion Canavea {ef Lucr. Dr. Lucian Chiril\ Conf. Dr. M. V. Constantinescu Conf. Dr. Bogdan Dimitriu Prof. Dr. Horia Dumitriu Prof. Dr. Norina Forna, Decan Prof. Dr. Emilian Hutu Dr. Doron Haim Prof. Dr. Andrei Iliescu, Membru titular Academia {tiin]e Medicale Prof. Dr. Rodica Luca Prof. Dr. Augustin Traian Mihai Prof. Dr. Alexandru Monea {ef Lucr. Dr. Ion Nicolescu Prof. Dr. Victor Nimigean Prof. Dr. Ion P\tra[cu Prof. Dr. Mircea Surp\]eanu Prof. Dr. {erban }ovaru Prof. Dr. Constantin Vârlan Asist. Univ. Dr. Anca Vereanu
Membri Prof. Dr. Prof. Dr. Prof. Dr. Prof. Dr. Prof. Dr. Prof. Dr. Prof. Dr.
TRADUCERE ŞI REDACTARE Asist. Univ. Dr. Blanka Petcu Dr. Miruna Munteanu, medic specialist www.dentalnews.ro www.actualitatistomatologice.ro
ISSN: 1583-6010
10
actualit[\i stomatologice
Morton Amsterdam, SUA Meyer Fitoussi, Fran]a Michael Glick, Editor {ef: JADA, SUA Dan Nathanson, SUA Hideo Ogura, Japonia Harold W. Preiskel, Anglia André P. Saadoun, Fran]a
Revista se distribuie GRATUIT. Dac\ dori]i s\ primi]i revista “Actualit\]i Stomatologice”, dac\ v-a]i schimbat adresa sau dac\, din diferite motive, de[i sunte]i înregistrat, nu a]i primit-o, v\ rug\m s\ ne contacta]i la: 0722.359.753 inregistrare@actualitatistomatologice.ro
EDITOR CONSULTANT Dr. Tiberiu Gh. Silaghi, medic primar EDITOR EXECUTIV Dr. Bianca Zaharia, medic specialist COORDONATOR de EDIŢIE Dr. Ana-Maria Her]a, medic specialist COORDONATOR ASOCIAT Gabriel Sava, 0723.640.333 MANAGER FINANCIAR Ec. Lili Stoica, 0722.344.464 E-mail: office@dentalnews.ro Concept grafic, DTP & Prepress: C\t\lin Cristescu, catalin@addcreativity.ro
Decan-Emerit Facultatea de Stomatologie Bucure[ti, Clinica de Chirurgie OMF Membru al Academiei de {tiin]e Medicale
Honorific President: Prof. Dr. D. Walter Cohen Pre[edinte-Emerit Colegiul Med. Pensylvania Decan-Emerit Univ. Pennsylvania, SUA Editor {ef Emerit: Compendium, SUA Redacţie: CP.CE-CP.16, Bucure[ti Secretară de redacţie: Mihaela Ionescu 0722.359.753, 021.746.67.24 Publicitate: 0723.640.333, 0722.359.753 office@dentalnews.ro Marketing: Dental News
Consultanţă Marketing: GAV
Tipar:
OTOPENI, Jude]ul Ilfov, Str. Ardealului nr.9 F Tel:021.350.67.58, Fax:021.350.67.59 CONSTAN}A, Jude]ul Constan]a, Str.I.C.Br\tianu nr.131 Tel/Fax:0241.543.600, Tel/Fax 0241.543.948 Str. Sabinelor nr.3 Tel:0241.613.682, Fax:0241.511.590 E-mail: office@dacris.net www.dacris.net
Distribuție: Po[ta Român\ TP nr. 103 / P / 4056 / 2008
Descoperiţi viitoarea dimensiune a Frumuseții Naturale Charisma® Diamond. Extinzând barierele esteticii, calității şi performanței, Charisma Diamond permite restaurări dentare perfect naturale. Descoperiți Charisma Diamond. Contracţie şi forţă de contracție minime, asigurând în plus o mare elasticitate, suprafață foarte fină și duritatea suprafeței optimizată. Rezultate estetice excelente cu tehnicile uni-nuanță și multi-nuanță. Timp de lucru mărit chiar și în condițiile expunerii la lumina unitului dentar.
DENTOTAL PROTECT
DENTEX
SITEA ROMÂNIA
MEDICA M3
Str. Mircea Vodă nr. 24, Sector 3
Str. Vatra Luminoasa, Nr.47
Str. Oltarului nr. 4, Sector 2
Str. Iuliu Hatieganu, nr.4
RO-030667 Bucureşti
Sector 2, Bucureşti
RO-020765 Bucureşti
Cluj Napoca
Tel./Fax: 021.311.56.17;
Tel. 021.256.91.33;
Tel./Fax: 021-528.03.20;
Tel. 0264 59 10 34
021.311.56.18; 021.311.56.19;
Fax: 021.250.10.98;
021-528.03.21; 021-528.03.22;
021.311.56.20
Mobil: 0726.336.839, 0755.999.777
021-528.03.23;
Mobil: 0741 27 70 84
office@dentotal.ro; www.dentotal.ro
sales@dentex.ro; www.dentex.ro
info@sitea.ro; www.sitea.ro
comenzi@medicam3.ro
0264 59 22 06
Pentru informații suplimentare, contactați Dr. Claudiu Eremia − Country Manager Heraeus România Str. Sfinților nr. 8, ap.1, parter, sector 2, Bucureşti Tel : 021.314.41.79; 0731.123.033 Team Assistent Roxana Cucu 0757 071 727 Country Specialist Dr. Miruna Gabriela Damian 0743 203 244 Reprezentanti Vanzari: Bogdan Damian 0746 031 300; Mihai Iorgulescu 0746 040 887.
Frumusețe Naturală
www.dentex.ro UNIT BLUETECH V200 Caracteristici: • 1 turbină P.B. NSK • 1 micromotor electric Bien Air MC 2 • Lampă foto Woodpecker • 1 detartraj piezo Woodpecker • 1 compresor BlueTech 38 litri • 1 scaun medic • 1 aspirație chirurgicală Opțional • Aspirație chirurgicală Cattani
Garan]ie 2 ani! Transport GRATUIT!
7.450
Instalare GRATUITĂ!
euro
UNIT BLUETECH AM 2000New Low Cost Package Caracteristici: • 1 turbină W&H • 1 micromotor electric BG + piesă cot W&H • 1 lampă foto SLC III • 1 detartraj B5 • Scaun Medic • Compresor silent 25 L • Pupinel TAU Steril 2000 17 L
Garan]ie 2 ani! Transport GRATUIT!
Instalare GRATUITĂ!
4.450 euro
Start Package Class B Autoclave Caracteristici: • 1 turbină NSK PB • 1 set micromotor NSK cu piesă dreaptă și piesă cot • 1 lampă foto FVE • 1 detartraj B5 • Compresor silențios uscat 38L • Autoclav Bluetech 17L • Scaun medic
6.450 euro
KIT AUTOCLAV BLUETECH 17 sau 23 Litri Caracteristici: Autoclav Bluetech 17 L CLAS. B Autoclav Bluetech 23 L CLAS. B + Mașină de sigilat pungi + Distilator apă
17 litri
23 litri
2.650 3.150 euro
euro
* Prețurile includ TVA.
Unit Slovadent Chirana Optimal 06 Transport GRATUIT!
Instalare GRATUITĂ!
Caracteristici: • Turbină Push Button NSK • Micromotor pneumatic NSK • Pregătire pentru fibră optică • Traseu apă distilată Opțional: • Consolă medic cu furtunele pe sus • Aspirație chirurgicală
5.990 euro
Garan]ie 2 ani!
Unit Slovadent Chirana Optimal 09
Garan]ie 2 ani! Caracteristici: • Turbină fibră optică NSK M600L • Micromotor electric NSK M40 • Cameră intraorală Camassist + Monitor TFT Opțional: • Consolă medic cu furtune pe jos sau cart mobil • Aspirație chirurgicală Cattani
9.490 euro
Transport GRATUIT!
Instalare GRATUITĂ!
www.dentex.ro București: Str. Vatra Luminoasă 47 - Sector 2 Tel.: 021.256.91.93; Fax: 021.250.10.98 Mobil: 0726.336.839; 0755.999.777 e-mail: sales@dentex.ro
Timișoara:
Str. Independenței nr. 7 (lângă Piața Bălcescu) Tel./ Fax: 0256.490.806 Mobil: 0731.883.333; 0756.888.866 e-mail: timisoara@dentex.ro
Iași:
Bd. Nicolae Iorga nr. 8, Bl. 901A Tel./ Fax: 0232.233.322 Mobil: 0731.774.444 e-mail: iasi@dentex.ro; liliana.danila@dentex.ro
Cluj:
Str. Traian nr. 53 Parter Vodafone: 0734.300.444; Tel./Fax: 0264.55.77.33; Orange: 0758.55.99.99 E-mail: cluj@dentex.ro
EDITORIAL
"We don't need to think more, we need to
Tratamente dentare în secolul 21
MAI SUNT VALABILE VALORILE SECOLULUI 20 ÎN MEDICINA DENTARĂ?
Prof. Adi A. GARFUNKEL Editor ±ef Actualit[\i Stomatologice Medicin[ Oral[ Universitatea Ebraic[ §i Hadassah Ierusalim, Israel adigarfunkel@md.huji.ac.il
V
ă propun un scenariu de zi cu zi din cabinetele noastre: un pacient de 65 ani apelează la noi, necesitând extracţia unui molar. Şi, într-un mod nonşalant, ne aminteşte că medicaţia lui include warfarină şi acid acetilsalicilic. Considerând posibilitatea unei hemoragii postextracţionale importante, îndrumăm pacientul către un specialist. În continuare, restaurarea edentaţiei (punte, implant, etc) se va face probabil la un alt specialist. ŞI NOI? Programul interactiv inovator, SISTEMUL ONLINE DE SUPORT MEDICAL adresat nouă, medicilor dentişti, dar şi echipelor noastre, este lansat acum şi în România, prin Actualităţi Stomatologice. Acest program abordează direct şi concis problemele de natura celei expuse anterior şi ne facilitează accesul la tratamente pe care altfel, majoritatea nu le-am performa, sau le-am practica „la risc”. 14
actualit[\i stomatologice
În centrul atenţiei, se situează anamneza care trebuie să fie concisă dar completă. Care este motivul tratamentului anticoagulant? Patologii cardiace? Cerebrale? Hematologice? Poate este necesară şi profilaxie antibiotică? Care sunt efectele farmacologice ale warfarinei şi aspirinei? Sunt similare? Cum se evaluează efectul acestora? Există un examen de laborator relevant? Cât timp durează efectul medicamentelor? Trebuie întrerupte 1 zi sau 2 săptămâni? Pericolul întreruperii trebuie şi el evaluat şi comparat cu posibilitatea hemoragiei postoperatorii. Există protocoale publicate în „secolul trecut” ce recomandă, pentru situaţii similare, spitalizarea pacientului, întreruperea medicaţiei amintite şi iniţierea administrării heparinei sau a clexanului. Schimbările expun pacientul la riscul tromboemboliei sau al hemoragiilor interne.
Scanaţi, folosind telefonul, codul QR pentru a accesa mai ușor site-ul Actualităţi Stomatologice sau folosţi link-ul scurt: http://wp.me/P26svI-5g
În secolul 21, ne sunt disponibile INR-ul, mijloace moderne de hemostază şi, în special, metode digitale de informare profesională. La întrebările şi problemele de mai sus, vine să răspundă (chiar dacă nu în mod absolut) Sistemul online de suport medical. SCOPURILE sunt clare: 1. tratamente dentare moderne ale pacienţilor cu probleme medicale; 2. tratamente dentare sigure, dar prudente; 3. tratamente dentare ce nu periclitează starea generală a pacientului; 4. în special, tratamente dentare practicate de... NOI! În concluzie, judecata şi responsabilitatea rămân ale noastre, dar şi pacienții! Cu prietenie, Adi A. Garfunkel
think differently."
Albert Einstein
SISTEMUL DE SUPORT MEDICAL ONLINE
ONLINE ONLY DOAR prin SUPLIMENTELE DIGITALE ALE REVISTEI LIVE by ACTUALITĂŢI STOMATOLOGICE
www.actualitatistomatologice.ro
ICE HEALTH SYSTEMS
Înregistrează-te online pentru Live News - newsletter-ul nostru proaspăt, informativ, cu adevărat profesional.
Autor §i editor Prof. Dr. Michael GLICK Medicin[ Oral[ Decan, Facultatea de Medicin[ Dentar[ Universitatea Buffalo, NY, USA Editor ±ef: JADA, USA Bord Editorial: Actualit[\i Stomatologice
Scanaţi, codul QR pentru a accesa mai ușor secţiunea LIVE
SĂPTĂMÂNAL, NOI ARTICOLE CU CONŢINUT PRACTIC: IANUARIE (1) Protocol de încasări în trepte multiple. (2) Controversa legată de amalgam. (3) Influenţa doxiciclinei cu eliberare continuă asupra pungilor profunde. (4) Implantologia: o disciplină dentară în evoluţie.
FEBRUARIE (1) Restaurarea conservatoare a uzurii dentare generalizate. (2) Restaurarea directă a eroziunii dentare cauzată de GERD şi bruxism. (3) Succesul grefării cu DBBM şi implantare tardivă. (4) Varietatea de materiale noi extinde opţiunile terapeutice.
MARTIE (1) Răşini compozite: restaurări versatile, universale. (2) Materiale provizorii: cheia restaurărilor fixe. (3) Zirconia: un material estetic dovedit și durabil. (4) Litium – disilicat: strategii restaurative clinice curente.
APRILIE
“This unique web-based program provides clinicians with the latest and most important information necessary to provide safe and appropriate dental care for patients presenting to the dentist with medical problems.” Michael Glick
Informa\ii despre acest program §i vizionarea gratuit[ a filmului demonstrativ sunt disponibile pe site-ul revistei
www.actualitatistomatologice.ro
în curând...
BUSINESS OF DENTISTRY
Marketingul internetului stomatologic: punerea pieselor împreun[ Dental Internet Marketing: Putting the Pieces Together by Clint Macklin and Jessica Espinoza. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(8), October 2011. Copyright © 2011 to AEGIS Communications. All rights reserved.
Rezumat În zilele noastre, marketingul eficient pe Internet provine din pagina web a companiei, în care trebuie s[ fie încorporate o mare varietate de piese. Cheia pentru puzzle-ul de marketing const[ în a face toate piesele s[ se potriveasc[ împreun[. De\inerea unei strategii puternice de marketing web reprezint[ unul dintre cei mai importan\i factori pentru dezvoltarea cu succes a cabinetului de medicin[ dentar[. O pagin[ web eficient[ poate transforma modul în care comunic[ un cabinet cu pacien\ii s[i actuali §i poten\iali, îmbun[t[\e§te satisfac\ia pacien\ilor §i, cel mai important, impulsoneaz[ mai mul\i pacien\i noi s[ treac[ pragul clinicii.
E
xistă trei sfere pe care un cabinet dentar trebuie să le aibă în vedere când elaborează o strategie de marketing online: 1. Deţinerea unei pagini web cu conţinut unic şi informativ; 2. Încorporarea strategiilor de optimizare pentru motorul de căutare şi a administrării linkurilor care fac ca site-ul să se afişeze în listele de căutare organice; 3. Stabilirea unor relaţii şi gestionarea reputaţiei cabinetului utilizând canalele media sociale şi recenziile pacienţilor.
PATRU FAZE ALE DEZVOLT{RII SITE-ULUI Înainte de a începe proiectarea unei pagini web, trebuie abordate patru etape de dezvoltare.
Clint Macklin Senior Internet Marketing Consultant Page 1 Solutions, LLC Jessica Espinoza Marketing Coordinator Page 1 Solutions, LLC
16
actualit[\i stomatologice
Faza 1 _de colectare a informaţiilor În cadrul proiectării unui site de succes, etapa elementară, deşi adesea trecută cu vederea, constă în colectarea informaţiilor. Trebuie abordate întrebări importante, astfel încât pagina web să fie clară în privinţa descrierii cabinetului, a caracteristicilor ce îi determină unicitatea şi a scopurilor pe care trebuie să le îndeplinească site-ul. Faza 2 _de dezvoltare a unui conţinut şi a unei navigaţii originale Se evaluează exact ce informaţii vor fi expuse pe fiecare pagină. Conţinutul
domneşte pe internet, iar deţinerea unui site cu un conţinut vast este esenţială pentru a construi credibilitate în faţa consumatorilor şi a motoarelor de căutare. Pentru a vă asigura că informaţiile sunt uşor de accesat pentru vizitatori, creaţi o schiţă de navigare a conţinutului într-o ordine logică. Asiguraţi-vă că pagina este prietenoasă pentru motoarele de căutare, prin atribuirea unor cuvinte cheie ţintă în scopul optimizării fiecărei pagini. Faza 3 _de design şi dezvoltare Odată ce primele două faze sunt finalizate, site-ul este pregătit pentru proiectare. Aceasta este partea distractivă, dar asiguraţi-vă că reprezintă o reflectare a clinicienilor şi a cabinetului de medicină dentară. Când pacienţii accesează site-ul vor să îşi facă o impresie despre medici şi modul în care aceştia îi pot ajuta. Nu vă bazaţi pe fotografii obişnuite. Utilizaţi poze cu personalul, cabinetul, clinicienii, pentru că vizitatorii doresc sa stabilească astfel o relaţie. Faza 4 _de lansare a site-ului În acest moment cabinetul are un site cu aspect deosebit, conţinut unic şi caracter informativ şi se conectează cu potenţialii săi pacienţi. Acum devine esenţială motivarea posibililor pacienţi să acceseze site-ul şi să adreseze întrebări sau solicitări telefonic sau prin email. Asiguraţi-vă că le este uşor să contacteze cabinetul. Acesta este momentul în care se amortizează navigarea planificată în faza a 2-a.
BUSINESS OF DENTISTRY
MARKETINGUL INTERNETULUI STOMATOLOGIC: PUNEREA PIESELOR ÎMPREUN{
OPTIMIZAREA MOTORULUI DE C{UTARE ±I ADMINISTRAREA LINK-URILOR (LINK-BUILDING)
articole clinice ce pot conecta site-ul cabinetului la reviste online cu reputaţie. Aceasta nu doar stabileşte link-uri, ci ajută la creşterea credibilităţii prin stabilirea clinicianului ca fiind un expert în domeniu.
Următorul pas este dezvoltarea unei strategii de optimizare pentru motoare de căutare (search engine optimization, SEO) strategy. Alegerea unui conţinut bogat în cuvinte cheie este elementul critic al procesului de SEO pentru un site. Dacă etapele de mai sus au fost respectate în dezvoltarea paginii web, acest criteriu este deja în vigoare. Pentru a ridica SEO la nivelul următor, începeţi etapa de administrare a linkurilor (link building). Link building, deşi consumator de timp, este un proces important pentru a face un site bine clasat. Necesită efort consistent. Link-urile către pagina de internet a cabinetului sunt voturi de încredere în viziunea motoarelor de căutare. Când motoarele de căutare sesizează accesări de la site-uri credibile, strategia conferă un grad tot mai mare de siguranţă pentru pagina web a cabinetului. Iată o serie de strategii de începere a creării linkurilor: • Folosiţi puterea directoarelor libere şi a reţelelor sociale. De asemenea, asiguraţi-vă că adresa şi link-ul paginii web se află pe toate profilurile media sociale ale cabinetului. • Analizaţi competiţia. Verificaţi linkurile accesate ale altor site-uri dentare bine clasate. Aceste pagini de succes se pot analiza pentru a vedea modul în care ele beneficiază de cotaţii înalte şi de ce cabinetul ar putea să nu poată obţine aceleaşi rezultate din motoarele de căutare. • Formularea şi prezentarea articolelor. Un alt mod de a crea back-linkuri credibile către pagina cabinetului constă în scrierea şi submiterea unor 18
actualit[\i stomatologice
• Link-uri locale şi comerciale. Există numeroase oportunităţi pentru backlink-urile locale direcţionate spre pagina cabinetului. Unele dintre acestea includ dezvoltarea relaţiilor de afaceri cu activităţile neconcurente din domenii similare. Aceste eforturi vor potenţa clasările naturale ale motoarelor de căutare, alături de ridicarea listării paginii web. • Simple link-uri gratuite. Este simplu să formulezi sau să răspunzi la întrebări pe site-uri şi să oferi linkuri spre resurse relevante, inclusiv pagina web a cabinetului.
RELA|II PRIN MARKETINGUL SOCIAL MEDIA Acum, că o pagină deosebită şi strategia SEO au fost dezvoltate, este timpul să începeţi crearea relaţiilor cu pacienţii şi potenţialii pacienţi. Media socială a devenit în scurt timp unul dintre aspecte cele mai importante ale marketingului online. Totuşi, trebuie avut în vedere faptul că media socială nu trebuie privită ca un generator masiv de conducere. Deşi cabinetul poate dobândi noi pacienţi prin eforturile mediei sociale, acesta nu trebuie să fie motivul principal al iniţierii. Trebuie privit ca un element important de construire a relaţiilor în strategia globală de marketing. Deşi există numeroase pagini de media socială, Facebook a devenit calea cea mai simplă şi rentabilă pentru a obţine expunere în faţa pacienţilor. Cu peste 600 de milioane de utilizatori Facebook, ţinta demografică a cabinetului se află cu siguranţă acolo.
UTILIZAREA FACEBOOK PENTRU CABINETUL DENTAR Construirea relaţiilor Cel mai important aspect al prezenţei pe Facebook este că acesta conectează clinicienii cu pacienţii la un nivel mai personal şi mai puţin corporativ. Cheia constă în a fi social şi a crea relaţii cu pacienţii şi potenţialii pacienţi. În timp, acestea se pot transforma într-un număr mai mare de pacienţi dar şi recomandări. Monitorizarea reputaţiei cabinetului Ce spun pacienţii pe Internet despre clinician şi cabinet? Facebook este un instrument util în monitorizarea celor relatate. Oferă totodată medicului şansa de a aborda îngrijorările şi întrebările din partea pacienţilor şi a potenţialilor pacienţi şi ajută la stabilirea clinicianului ca un expert al pieţei. Verificarea concurenţilor Este unanim recunoscut faptul că un motiv important pentru ca o afacere să fie pe Facebook constă în faptul că ea are concurenţă. Facebook poate fi folosit ca o modalitate de a rămâne la curent cu ceea ce fac concurenţii şi cu eventualele modificări în cadrul unei anumite pieţe. Clasificările şi recenziile pacienţilor O altă cale de a interacţiona cu pacienţii satisfăcuţi este ca aceştia să posteze recenzii pozitive. Un medic poate folosi serviciile de recenzie care facilitează obţinerea şi distribuirea criticilor în mod simplu şi eficient.
CONCLUZII Deşi implementarea unei strategii eficiente de marketing online poate părea copleşitoare la început, nu trebuie să fie. Respectarea acestor etape pentru dezvoltarea site-ului, optimizarea pentru motoarele de căutare şi marketingul prin media socială vor atenua o mare parte din stres şi vor putea asigura succesul. n
Pentru informaţii vă puteţi adresa telefonic la numerele:
(+4) 0722.676.983 (între orele 10.00-13.00, marţi, joi și sâmbătă)
(+4) 0744.842.391 (între orele 18.00 – 21.00)
(+4) 0264.594.507 (între orele 08.00 - 16.00 )
(+4) 0728.930.84 (între orele 08.00 - 16.00 )
în scris pe adresa de e-mail: job.and.education@gmail.com
LOCURI VACANTE ÎN FRANŢA
PENTRU MEDICII DENTIŞTI ROMÂNI Dacă iţi doreşti să profesezi în Franţa, nimic mai simplu, o poţi face: - cumpărând un cabinet; - devenind colaboratorul unui medic francez; - devenind salariat într-o policlinică.
Pentru aceasta, în România: un interlocutor va răspunde tuturor întrebărilor dumneavoastră şi vă va furniza informaţii cu privire la paşii ce trebuie urmaţi pentru obţinerea actelor necesare instalării în Franţa.
în Franţa: un interlocutor francez se va ocupa de dumneavoastră şi vă va ajuta să alegeţi cabinetul ideal din oferta de cabinete pusă la dispoziţie, pe care dumneavoastră le veţi vizita.
De asemenea, veţi fi sustinuţi şi ajutaţi în demersurile administrative legate de instalarea profesională şi personală!
SPECIAL REPORT Albirea dentar[ optim[: însemn[tatea examin[rii preoperatorii a pacientului Pre-Bleaching Exam Vital for Optimum Whitening by Van B. Haywood, DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 33(1), January 2012. Copyright © 2012 to AEGIS Communications. All rights reserved.
Introducere Etapa cea mai important[ a tratamentului de albire dentar[ const[ în examenul minu\ios al pacientului înainte de ini\ierea procedurii de albire. Examinarea este necesar[ pentru a stabili, la momentul potrivit, un diagnostic corect al etiologiei colora\iei dentare.
Î
n urma examinării pacientului, medicul trebuie să cunoască răspunsurile la următoarele întrebări:
1. Reprezintă albirea dentară tratamentul de elecţie sau există o altă procedură mai indicată pentru situaţia clinică dată? 2. Ar trebui să fie efectuat înainte de albire un alt tratament care atenuează coloraţia, elimină sensibilitatea dentară sau ajută la previnerea unor rezultate estetice inferioare? 3. Ar trebui ca alt tratament – fie acesta esenţial sau opţional – să fie efectuat după procedura de albire pentru a obţine zâmbetul dorit de pacient? 4. Dintre alternativele de albire, care procedură este cea mai indicată pentru situaţia dată, ţinând cont de statusul dentar, doleanţele pacientului, posibilităţile financiare şi stilul de viaţă al acestuia?
Van B. Haywood, DMD Professor Director of Dental Continuing Education Department of Oral Rehabilitation College of Dental Medicine Georgia Health Sciences University Augusta, Georgia
20
actualit[\i stomatologice
Un examen corect care precede albirea dentară trebuie să aibă atât o componentă clinică cât şi una radiologică, pentru a lua în calcul toţi factorii etiologici posibili ai coloraţiilor dentare. Dacă pacientul a mai urmat tratamente stomatologice, se verifică în fişă dacă au fost efectuate anterior radiografii ale dinţilor frontali. Totuşi, cum majoritatea proceselor carioase frontale sunt mai
uşor de diagnosticat prin tehnica transiluminării şi numai depistarea proceselor carioase din regiunile posterioare necesită realizarea radiografiilor, chiar şi unui pacient mai vechi e posibil să i se fi efectuat radiografii bitewing numai în zonele laterale. În absenţa radiografiilor frontale, medicul dentist ar trebui să ia în considerare efectuarea unui "screening radiologic" al incisivilor. Această investigaţie radiologică se efectuează folosind un singur film cu aripioară, rotat pe lungime, obţinându-se astfel o radiografie periapicală cu ajutorul căreia se poate detecta orice eventuală entitate patologică. Totuşi, dacă există vreun dinte sau mai mulţi dinţi închişi la culoare ar trebui efectuată o radiografie retroalveolară care să evidenţieze orice eventuală patologie sau resorbţie apicală.
Examenul radiologic de\ine un rol cheie Scopul radiografiei este de a investiga regiunea apicală, ştiut fiind faptul că patologia apicală poate fi asimptomatică, fără să manifeste vreodată durere, tumefacţie, mobilitate ori alte simptome şi semne clinice, altele decât coloraţia. După producerea unui traumatism dentar, poate dura şi până la 20 ani până când apar manifestările entităţilor patologice apicale, simptomatologia putând fi redusă sau inexistentă.
SPECIAL REPORT Dinţii implicaţi într-un traumatism devin uşor mai închişi la culoare, prezentând sau nu necroză pulpară. Se indică testarea vitalităţii pulpare deşi, în absenţa semnelor clinice ale unui abces sau a durerii, este de preferat să se realizeze albirea decât tratamentul endodontic al dintelui devital. Încă mai important privitor la investigaţia radiologică, este să se determine dacă există sau nu un proces de resorbţie externă sau internă. Dinţii care prezintă resorbţie sunt, de asemenea, asociaţi cu un traumatism şi pot fi încă vitali, deşi modificaţi de culoare. Numai în urma unui examen radiologic se poate detecta resorbţia şi, în cele mai multe cazuri, este necesară instituirea unei terapii endodontice intensive pentru a salva dintele. Orice întârziere a tratamentului, cauzată de un diagnostic incorect al etiologiei coloraţiei dentare, poate duce în final la pierderea dintelui. În astfel de cazuri de resorbţie, în locul albirii se efectuează mai degrabă manopere de chirurgie parodontală, de acces la focarul de resorbţie, sau egresiunea ortodontică, urmată de aplicarea unei coroane de înveliş.
timp mai îndelungată. De asemenea, este indicată realizarea unei linguri speciale pentru a trata mai întâi numai dintele în cauză, aflând astfel care este modificarea maximă de culoare ce se poate obţine. Ca şi în cazul unui examen dentar tipic, radiografia urmăreşte detectarea tumorilor sau chisturilor, ce ar putea determina modificarea de culoare a dintelui, precum şi a proceselor carioase. De asemenea, pot exista dinţi supranumerari care să compromită opţiunile terapeutice endodontice.
Etapa cea mai importantă a tratamentului de albire dentară constă în examenul minuțios al pacientului înainte de inițierea procedurii de albire. Examinarea este necesară pentru a stabili, la momentul potrivit, un diagnostic corect al etiologiei colorației dentare.
Examenul clinic Radiografia este, de asemenea, utilă pentru depistarea metaplaziei de calcifiere, afecţiune în care camera pulpară este obliterată de dentina secundară. Astfel de dinţi pot prezenta un răspuns pozitiv sau negativ la testele de vitalitate dar, precum s-a precizat în cele de mai sus, dacă nu se evidenţiază radiologic o leziune cronică şi nu există simptome precum tumefacţia sau durerea, tratamentul endodontic nu este indicat. Totuşi, pacientul trebuie să cunoască faptul că, în această situaţie, procesul de albire precum şi obţinerea rezultatului dorit necesită o durată de 22
actualit[\i stomatologice
Acesta include și evaluarea proceselor carioase, alături de examinarea ţesutului dur şi moale în vederea depistării eventualelor leziuni maligne, a abceselor sau a altor anomalii şi entităţi patologice. Procesele carioase localizate pe feţele interproximale sau orale fac ca faţa vestibulară a dintelui să apară mai închisă la culoare. De asemenea, coloraţia dintelui poate proveni de la o obturaţie coronară compromisă. Examenul clinic ar trebui să identifice suprafeţele radiculare expuse, deoarece acestea nu răspund la
terapia de albire în aceeaşi manieră ca şi coroana anatomică. Întrucât rădăcina nu-şi modifică culoarea în acelaşi ritm precum coroana, coloraţiile mai intense din apropierea gingiei vor răspunde mai puţin la tratament. De asemenea, examenul clinic ar trebui să depisteze petele albe, întrucât acestea nu pot fi îndepărtate prin albire. Dacă acestea există, atunci se urmăreşte albirea restului dintelui şi astfel, petele albe să fie mai puţin vizibile. În cadrul examenului clinic se efectuează şi analiza estetică a surâsului pacientului. Aceasta include evaluarea vizibilităţii dinţilor şi a gingiei în surâs. În mod tipic, aspectul estetic al dinţilor scurţi asociaţi cu un surâs gingival nu se îmbunătăţeşte după albire, deoarece culoarea mai albă a dinţilor accentuează gingia dezgolită în timpul surâsului. În această situaţie clinică se indică, ca înaintea procedurii de albire, să se efectueze chirurgie parodontală plastică. Dizarmoniile arhitecturii gingivale şi asimetriile de contur gingival trebuie să fie soluţionate, întrucât acestea tind să fie mai pronunţate când dinţii sunt mai albi. Deoarece pacienţii arată cel mai bine atunci când culoarea dinţilor se potriveşte cu cea albă a ochilor, este mult mai eficient să se urmărească obţinerea acestei armonii decât a unei anumite nuanţe de pe o cheie de culori. Întrucât porţiunile radiculare expuse nu se albesc, în cazul în care prezintă această situaţie clinică, pacientul trebuie pregătit pentru un rezultat estetic mai puţin ideal. Restaurările fizionomice existente, fie acestea din compozit sau ceramică, nu-şi modifică culoarea în cadrul procesului de albire.
SPECIAL REPORT Pacienţii trebuie informaţi cu privire la orice tratament suplimentar care ar putea fi necesar pentru înlocuirea restauraţiilor în cazul în care acestea nu se mai potrivesc cu noua culoare a dinţilor. De asemenea, trebuie evaluate marginile incizale translucente ale dinţilor frontali, care sunt denumite adeseori halouri "albăstrui". Unii dinţi devin mai opaci odată cu albirea, pe când alţii devin mai translucenţi, accentuând astfel aspectul marginilor incizale. O modalitate prin care se determină dacă zona albăstruie a dintelui este translucentă sau reprezintă o modificare de culoare, este plasarea în spatele zonei albastre a unui deget în mănuşă albă. Dacă coloraţia dispare, înseamnă că aceasta este determinată de translucenţă; dacă persistă, înseamnă că este o modificare de culoare, care, în general, va răspunde bine la albire. Translucenţa pe care o prezintă pacientul poate fi cauzată de eroziunea feţelor palatinale ale dinţilor, care produce subţierea stratului de smalţ de la nivelul marginilor incizale. Această situaţie clinică poate fi asociată cu afecţiuni medicale generale şi necesită reconstituire coronară prin metode adezive, protejându-se astfel dentina de o eroziune ulterioară. Dacă însă pacientul prezintă bruxism, afecţiune care a dus la subţierea smalţului incizal, atunci reconstituirea coronară prin metode adezive nu mai reprezintă o opţiune din cauza factorilor ocluzali. Un alt factor etiologic al unei coloraţii asemănătoare este reprezentat de tetraciclină. S-a crezut că aceasta determină coloraţii ale dinţilor numai în perioada lor de formare, dar studii recente demonstrează că minociclina, 24
actualit[\i stomatologice
utilizată uzual în tratamentul contra acneei, determină coloraţia dinţilor maturi, complet formaţi. Medicamentele din clasa tetraciclinei, precum minociclina, sunt depozitate în dentina secundară şi secretate în salivă, de unde sunt absorbite la nivelul dintelui, proces asemănător celui prin care apar petele determinate de ionii de fier. Nu există un substitut eficient pentru minociclină, prin urmare pacienţii sunt nevoiţi să continue administrarea în cadrul tratamentului contra acneei; în acest caz, tratamentul iniţial de albire poate dura mai mult şi este posibil să fie necesară reluarea terapiei de albire după câţiva ani.
Al\i factori de luat în considerare Ar trebui formulate pacientului întrebări referitoare la sensibilitatea dentară, dacă este prezentă în momentul de faţă sau în antecedente. Pacienţii cu dinţi sensibili ar trebui să utilizeze, în cadrul tehnicii de albire la domiciliu, soluţia de albire cu concentraţia cea mai mică. Pacientul trebuie instruit să utilizeze o pastă de dinţi desensibilizantă care conţine nitrat de potasiu, să aplice în lingură geluri desensibilizante care conţin, de asemenea, nitrat de potasiu şi să respecte procedurile de tratament corespunzătoare, pentru a reduce la minimum, chiar să elimine sensibilitatea dentară. Periajul dentar efectuat cu o pastă de dinţi desensibilizantă, iniţiat cu două săptămâni înainte de procedura de albire, poate reduce sensibilitatea dentară. Terapia de albire nu trebuie începută în aceeaşi zi cu cea profilactică, întrucât dinţii şi gingiile sunt mai sensibili.
Un examen ocluzal al pacientului va identifica orice disfuncţie temporomandibulară şi va evalua relaţiile ocluzale ale pacientului în raport cu cele ideale. În ambele situaţii, de dizarmonie ocluzală sau de implicare temporomandibulară, se recomandă diverse tipuri de linguri sau diferite perioade de purtare. Utilizarea doar a unei linguri, la nivelul unei singure arcade, reduce la minimum forţele ocluzale, acelaşi afect avându-l şi procedurile de scurtă durată, de albire în cabinetul dentar. Prin folosirea unei singure linguri se reduce la minimum, de asemenea, şi sensibilitatea dentară; în plus, pacientul are posibilitatea de a urmări evoluţia procesului de albire, iar costurile sunt astfel eşalonate. Dinţii la care s-a efectuat tratament endodontic prezintă o multitudine de variante de albire. Aceştia se pot albi din interior, din exterior sau prin ambele metode. În aceste cazuri, se indică utilizarea lingurilor speciale unidentare pentru a determina dacă culoarea dintelui respectiv se va deschide suficient încât să justifice albirea celorlaltor dinţi. Resturile pulpare ar trebui îndepărtate, întrucât acestea modifică culoarea dintelui. Asupra dinţilor care prezintă conuri de argint este cel mai bine să nu se intervină, cu excepţia situaţiei în care pacientul este de acord cu reluarea terapiei endodontice dacă conul de argint este dislocat (caz în care este deteriorată etanşeitatea apicală). Odată ce s-a efectuat un examen minuţios, inclusiv radiologic, medicul dentist poate stabili un diagnostic corect al cauzei coloraţiei şi este în măsură să recomande tratamentul corespunzător. n
Products in Practice Materialele de amprent[ elastomerice: ce este important de §tiut Elastomeric Impression Materials: Factors to Consider by Gregg A. Helvey, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(8), October 2011. Copyright © 2012 to AEGIS Communications. All rights reserved.
Introducere Medicii denti§ti trebuie s[ ia în considerare o multitudine de factori atunci când aleg un material de amprent[ elastomeric. Înainte ca un astfel de material s[ poat[ fi scos pe pia\[, acesta trebuie s[ îndeplineasc[ întâi criteriile enun\ate de c[tre American Dental Association, conform c[rora materialul trebuie s[ fie capabil s[ reproduc[ detalii fine de 25 microni sau mai pu\in.
Gregg A. Helvey, DDS Adjunct Associate Professor Virginia Commonwealth University School of Dentistry Richmond, Virginia Private Practice Middleburg, Virginia
26
actualit[\i stomatologice
P
rintre alte criterii impuse pentru proprietăţile mecanice ale materialului se numără consistenţa, deformarea permanentă (plasticitatea), deformarea prin compresiune, vâscozitatea, rigiditatea marginilor amprentei şi rezistenţa mecanică la rupere. Acestea sunt subclasificate mai departe în alte proprietăţi fizice şi mecanice. Care sunt aceste proprietăţi atât de diverse şi după ce trebuie să se ghideze un medic atunci când alege un material de amprentă – din care există cca 600 tipuri? Hondrum afirmă că acurateţea, stabilitatea dimensională şi rezistenţa mecanică (revenirea elastică) reprezintă proprietăţile cele mai importante. Hidrofilia sau umectarea, care reprezintă capacitatea unui material de a se dispersa pe o suprafaţă, influenţează considerabil fidelitatea unui material de amprentare. Capacitatea unui material lichid de a uda o suprafaţă solidă este măsurată prin unghiul de contact – cu cât acest unghi este mai mic, cu atât materialul este mai hidrofilic. Măsurătorile unghiului de contact, care defineşte hidrofilia, sunt efectuate în special când materialul de amprentare se află în stare statică, nemodificabilă. Modificările apar la nivelul unghiului de contact în timpul reacţiei de priză a materialelor de amprentă. În mediul oral umed, hidrofilia materialului de amprentă este importantă pentru adaptarea acestuia la suprafaţa
dintelui. Polaritatea moleculei de polieter asigură o hidrofilie intrinsecă sau un unghi de contact mic pentru polieterii de amprentă. De exemplu, materialelor de amprentă pe bază de polivinil siloxani li se adaugă surfactanţi pentru a reduce unghiul de contact, crescând astfel proprietăţile hidrofilice. Pe măsură ce materialul de amprentă este malaxat, surfactanţii difuzează prin material către suprafaţă, crescând capacităţile hidrofilice ale acestuia. În ceea ce priveşte surfactantul, unii cercetători consideră că, odată ce a ajuns la suprafaţa materialului rămâne ataşat de aceasta, pe când alţii consideră că surfactantul este eliberat la interfaţă în lichid. Balkenhol şi colab. au demonstrat că reducerea tensiunii de suprafaţă este rezultatul contactului dintre surfactant şi lichid şi nu influenţează proprietăţile de suprafaţă ale materialului de amprentă pe bază de polivinil. Astfel, materialul de amprentă ideal ar avea cel mai mic unghi de contact posibil. Toţi elastomerii de amprentă suferă un fenomen de contracţie în timpul reacţiei de priză. Redispunerea legăturilor şi eliberarea de biproduşi volatili în timpul reacţiei de polimerizare sunt procesele responsabile de apariţia contracţiei. Amploarea contracţiei este mai mică la materialele pe bază de polivinil siloxani în comparaţie cu polieterii de amprentă. O contracţie redusă semnifică că un material de amprentă are rezistenţă mai mare la deformare şi este, prin urmare, mai stabil dimensional. Când amprenta este îndepărtată din cavitatea orală, asupra acesteia se exercită
forţe de compresie şi de tracţiune. La dezinserţia amprentei, porţiunile de material angajate într-o zonă retentivă, într-un spaţiu interproximal îngust sau un şanţ gingival subţire vor fi alungite. Materialul întins se va afla într-una din cele trei faze diferite în funcţie de proprietăţile fizice ale materialului şi de intensitatea forţei aplicate. În timpul dezinserţiei amprentei, dacă materialul este întins şi apoi este eliberat sau tensiunea este eliminată, materialul va reveni la forma şi dimensiunea originală. În acest caz, se spune despre material că prezintă şi rezistenţă mecanică la rupere corespunzătoare, şi elasticitate. În momentul în care diferite materiale de amprentă sunt supuse unei tracţiuni în condiţii similare, acestea vor suferi o deformare permanentă dacă forţa de tracţiune atinge punctul de rupere (diferit pentru fiecare material în parte). Dacă tensiunea depăşeşte punctul de rupere al materialului respectiv, se va produce ruperea (valoarea rezistenţei la rupere). Pentru polivinil siloxani, revenirea elastică depinde de substanţele aflate în compoziţia sa precum silice bazică, umplutură de copolimer şi prelungitori de lanţ. Un material despre care se spune că are 99% revenire elastică, prezintă 1% deformare permanentă.
de modalitatea prin care acestea reacţionează la tensiune. Dacă forţa de tensiune produce o subţiere la forfecare, atunci se spune despre materialul respectiv că se comportă într-un mod pseudoplastic, opus comportamentului dilatant, unde apare o îngroşare la forfecare. Un exemplu de material non-newtonian este lichidul din răşina bazei protezei. Fluiditatea sau vâscozitatea unui material de amprentă depinde de conţinutul său în substanţe de umplutură. Vâscozitatea se împarte în patru categorii de bază: vâscozitate scăzută (material de spălare pentru tehnici de injectare), medie (material monofazic pentru tehnica într-un singur timp), crescută (material pentru amprenta în lingură) şi foarte ridicată (material chitos). Vâscozitatea este esenţială atunci când se urmăreşte înregistrarea marginilor subgingivale ale preparaţiei. Capacitatea materialului de amprentă de a pătrunde la baza şanţului gingival nu depinde numai de vâscozitate, ci şi de lăţimea şanţului gingival. Un şanţ larg permite ca materialul să fie mai dens şi mai vâscos, deci cu o rezistenţă crescută la rupere. Oricare dintre metodele de evicţiune gingivală ar fi folosită (mecanică, chimică sau chirurgicală), este important să se obţină un spaţiu suficient de larg.
CARACTERISTICELE DE FLUIDITATE
NATURA ELASTIC{
Mişcarea de curgere sau fluiditatea unui lichid dezvoltă o rezistenţă la forţa care încearcă să-l mişte. Rezistenţa la această mişcare se numeşte vâscozitate. Caracteristicile de fluiditate ale unui material constituie baza studiului reologiei. Corelaţia dintre tensiunea de forfecare şi coeficientul de forfecare determină comportamentul materialului, care poate fi descris ca fiind fie newtonian (atunci când vâscozitatea nu este influenţată de tensiunea de forfecare) – apa este un exemplu -, fie non-newtonian. Materialele non-newtoniene (cum sunt majoritatea materialelor dentare) pot fi subclasificate mai departe în funcţie
Duritatea unui material reprezintă, în principiu, rezistenţa acestuia la o deformare permanentă a suprafeţei. Natura elastică a materialelor de amprentă împiedică utilizarea majorităţii testelor de duritate cu excepţia testului Shore A, care foloseşte un durometru Shore A a cărui valoare descrie elasticitatea materialului. Valoarea indicată de durometru este reprezentată de două numere: unul reprezintă duritatea materialului la 90 secunde după dezinserţia lui din cavitatea bucală; celălalt, la 2 ore după dezinserţie. Duritatea materialului de amprentă determină forţa necesară pentru a-l desprinde de pe câmpul
protetic. Măsurarea flexibilităţii sau a rigidităţii unui material de amprentă se referă la deformarea prin compresiune. Cu cât deformarea prin compresiune este mai mică, cu atât materialul este mai rigid. Acest factor indică dacă materialul de amprentă poate fi îndepărtat din cavitatea bucală, după priza acestuia, fără lezarea ţesuturilor amprentate. De asemenea, indică dacă materialul de amprentă, după reacţia de priză, va fi suficient de rigid încât să nu se deformeze atunci când se toarnă gips în el şi dacă modelul de gips poate fi îndepărtat din amprentă cu fractură. Lu şi colab. au demonstrat că deformarea prin compresiune este invers proporţională cu revenirea elastică – cu cât revenirea elastică este mai mare, cu atât mai mică este deformarea prin compresiune. Timpul scurs de la iniţierea malaxării materialului de amprentă până la completa polimerizare a lui se numeşte timp de priză. Pentru a preveni deformarea, amprenta nu trebuie mişcată pe întreaga durată a timpului de priză indicat de producător. Timpul măsurat de la iniţierea preparării materialului de amprentă până la punctul în care orice manipulare în plus a acestuia va produce deformări sau erori de înregistrare se numeşte timp de lucru. Există, de obicei, o corelaţie între timpii de priză şi de lucru. Cu cât timpul de priză este mai scurt, cu atât mai scurt este şi timpul de lucru şi invers. Timpul de priză poate fi prelungit dacă se scade temperatura materialului prin refrigerare. Deoarece elastomerii de amprentă prezintă atât de multe faţete ale proprietăţilor fizice şi mecanice, alegerea unui material corespunzător pentru o manoperă anume este chiar dificilă. Pentru a simplifica procesul de selecţie, medicii ar trebui să aleagă un material de amprentă hidrofilic, cu fluiditate omogenă, cu o bună rezistenţă la rupere, o contracţie foarte redusă la polimerizare şi care să poată fi turnat de mai multe ori. Materialul ar trebui să aibă și un gust plăcut, aspect important pentru pacient. n actualit[\i stomatologice
27
ESSENTIALS
Materiale restauratoare temporare pe baz[ de r[§ini folosite în cabinet în protetica fix[ Chairside Resin-Based Provisional Restorative Materials for Fixed Prosthodontics by Howard E. Strassler, DMD; and Robert A. Lowe, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(9), November/December 2011. Copyright © 2012 to AEGIS Communications. All rights reserved.
Rezumat: Restaur[rile provizorii sunt vitale în cadrul tratamentului protetic fix, oferind o important[ func\ie diagnostic[. În plus fa\[ de protejarea din\ilor prepara\i, restaurarea provizorie permite clinicienilor s[ perfec\ioneze problemele biologice §i biomecanice înainte de fabricarea restaur[rii finale. La restaurarea provizorie se pot efectua ajust[ri pentru a atinge rezultatele dorite atât de clinician, cât §i de pacient. Construirea restaur[rilor finale necesit[ ca practicienii s[ fie exper\i într-o varietate de materiale §i tehnici, care se pot utiliza cu scopul de a face restaur[ri provizorii bine adaptate §i func\ionale. Sunt disponibile numeroase op\iuni materiale pentru a temporiza o singur[ coroa[, precum §i proteze par\iale fixe pluridentare, iar selectarea materialelor provizorii trebuie efectuat[ pe baza unei evalu[ri de la caz la caz. Acest articol ofer[ o recenzie a materialelor provizorii pe baz[ de r[§ini polimerice.
Howard E. Strassler, DMD Professor, Division of Operative Dentistry Dept of Endodontics, Prosthodontics, and Operative Dentistry University of Maryland Dental School Baltimore, Maryland Robert A. Lowe, DDS Private Practice Charlotte, North Carolina
28
actualit[\i stomatologice
R
estaurările intermediare, denumite, de asemenea, restaurări provizorii sau temporare, sunt componente cruciale ale tratamentului protetic fix, din punct de vedere biologic şi biomecanic deopotrivă. Când se planifică tratamentul în vederea restaurării dintelui prin coroane totale sau onlay, trebuie urmate etape secvenţiale pentru a asigura un rezultat final predictibil, de rutină - proba de succes şi cimentarea. Acelaşi lucru este valabil şi în cazul restaurărilor multiple în acelaşi cadran sau la protezele parţiale fixe (fixed partial dentures, FPD). Indiferent de materialul de restaurare, coroana, inlay-ul sau FPD final este fabricat fie din material integral ceramic, compozit, metalo-ceramic, fie din total metalic, iar plasarea restaurării finale necesită contact proximal fiziologic şi ocluzie, atunci când este indicat. Obţinerea acestui rezultat şi asigurarea în cursul inserţiei a ajustării minime a restaurării fabricate în laborator necesită aplicarea şi reutilizarea între şedinţe a unei restaurări provizorii netede, bine adaptate şi cu ajustare corectă, până la cimentarea restaurării finale. Restaurările temporare unidentare sau FPD protejează preparaţia dentară subiacentă şi pulpa, pe parcursul timpului de execuţie a restaurării definitive în laborator. Această protecţie pulpară facilitează vindecarea pulpară după trauma preparării dintelui. De asemenea, odată cimentate, aceste restaurări trebuie să ofere protecţie termică şi închiderea preparaţiei cu protejarea dentinei împotriva invaziei bacteriene.
O coroană provizorie bine adaptată şi conturată contribuie la vindecarea oricărui ţesut moale traumatizat în timpul preparării coroanei şi al amprentării, prin permiterea menţinerii igienei orale în zona adiacentă coroanei temporare prin periaj şi utilizarea aţei interdentare. Restaurarea provizorie poate furniza totodată informaţii cruciale, ajutându-l să decidă dacă există sau nu o reducere şi un spaţiu ocluzal suficient la nivelul preparării dentare pentru restaurarea finală. Prin măsurarea grosimii restaurării provizorii utilizând măsuri specializate, se poate evalua reducerea şi spaţiul. Polişabilitatea, retentivitatea plăcii şi tehnicile de acoperire şi de netezire a suprafeţei pot influenţa deopotrivă sănătatea parodontală. Pentru a permite menţinerea sănătăţii parodontale, materialele utilizate la restaurările provizorii trebuie să fie netede şi neretentive pentru placă.
Variabile determinante Restaurările provizorii sunt restaurări de probă care ajută clinicienii să determine forma, dimensiunea, conturile, lungimile, lăţimile, ocluzia dorită şi alte variabile în cursul fabricării restaurărilor definitive. În cazul restaurărilor estetice frontale, coroanele provizorii pot oferi clinicianului un ghid sub forma unei probe estetice pentru culoare (nuanţă), contururi, lungimi, lăţimi, forme şi poziţionarea dinţilor, precum şi alinierea pe arcadă înainte de fabricarea restaurării finale metalo-ceramice sau integral ceramice. Se pot face ajustări pentru a obţine rezultatele dorite, oferind o evaluare a formei, a dimensiunii
ESSENTIALS
MATERIALE RESTAURATOARE TEMPORARE PE BAZ{ DE R{±INI FOLOSITE ÎN CABINET ÎN PROTETICA FIX{.
şi a poziţiei restaurărilor anterioare în vorbire. Clinicianul poate face apoi amprentarea lucrării provizorii ajustate, pentru a oferi laboratorului un ghid în vederea fabricării restaurării definitive. Dacă se restaurează mai mulţi dinţi, coroanele provizorii furnizează informaţii diagnostice importante care ajută la determinarea relaţiilor ocluzale dorite, iar în cazurile în care coroanele sunt folosite pentru modificarea DVO, aceste restaurări provizorii reprezintă un ghid pentru poziţia ocluzală dorită. Materialele provizorii trebuie să fie suficient de durabile pentru a rezista pe perioada necesară realizării, returnării şi aplicării restaurării finale. Restaurările provizorii trebuie să poată fi îndepărtate cu uşurinţă, fără a distruge preparaţia dentară existentă, să menţină poziţia preparaţiei dentare ocluzal şi proximal deopotrivă, trebuie ajustate pentru 30
actualit[\i stomatologice
1
2
3
4
a reda ocluzia finală dorită şi să aibă contact proximal cu dinţii adiacenţi pentru a evita deplasarea şi mutarea dentară, care poate avea impact nedorit asupra plasării restaurării finale. Dacă dinţii preparaţi îşi schimbă poziţia după înregistrarea amprentei, restaurările returnate de laborator vor necesita în mod verosimil durate de lucru adiţionale petrecute la scaun, pentru ca în etapa de probă, înainte de cimentare, să se poată efectua ajustările necesare la nivel ocluzal şi la punctele de contact. În unele cazuri, deplasarea preparaţiei poate modifica direcţia de inserţie a coroanei sau a FPD finale nepermițând aşezarea completă a restaurării. În cazul unei FPD multiple cu schelet metalic, restaurarea poate necesita să fie secţionată, iar dacă FPD este integral ceramică poate necesita o nouă amprentare şi, verosimil, o nouă fabricare a restaurării.
Figurile 1. Preparaţia coroanei finalizată pentru molarul maxilar. 2. Exprimarea din seringă a compozitului bis-acrilic în şablonul PVS. 3. Şablonul PVS este înlăturat din cavitatea bucală după 75 sec cu coroanele temporare în şablon. 4. Restaurarea provizorie finalizată.
Pacienţii trebuie să înţeleagă că dacă o restaurare provizorie se fracturează sau se detaşează, este obligatoriu să se programeze cât mai curând posibil, pentru recimentarea, repararea sau înlocuirea restaurării. Dinţii se pot deplasa chiar şi în decurs de 24 ore. În cazuri extreme, când dinţii s-au deplasat datorită pierderii sau fracturării restaurării temporare, practicianul poate fi nevoit să conceapă copii din răşini acrilice şi să efectueze o amprentă de corectare pentru ca laboratorul să deţină noile poziţii ale preparaţiilor dentare
MATERIALE RESTAURATOARE TEMPORARE PE BAZ{ DE R{±INI FOLOSITE ÎN CABINET ÎN PROTETICA FIX{.
în vederea prefabricării restaurării finale. În unele cazuri care implică deplasarea dentară, preparaţia poate necesita repoziţionarea ortodontică sau reprepararea dintelui. Aceasta duce la creşterea semnificativă a duratei de lucru şi poate duce la insatisfacţia pacientului, datorită procedurilor şi a şedinţelor suplimentare. Pentru dintele care s-a deplasat doar puţin, consecinţele pot consta numai în prelungirea duratei de lucru la scaun în cursul şedinţei de cimentare.
Materiale r[§inice polimerice provizorii Fabricarea restaurărilor temporare pentru coroane unidentare pretinde ca practicienii să fie experţi într-o varietate de materiale şi tehnici care se pot folosi pentru a face provizorii bine adaptate şi funcţionale. Există numeroase opţiuni pentru temporizarea unei singure coroane, inclusiv coroane din policarbonat, coroane din celuloid, coroane din răşini compozite, răşini acrilice pentru provizorii individualizate, materiale pe bază de răşini compozite cu mixare automată bis-acrilice sau pe bază de bisfenol A diglicidiletermetacrilat (bis-GMA) şi răşini compozite pentru fabricarea personalizată. Pentru FPD pluridentare opţiunile clinicianului includ răşinile acrilice, bisacrilice, bis-GMA şi materialele compozite cu automixare cu uretan cauciucat sau schelete răşinice fabricate în laborator. Acest articol va trece în revistă materialele provizorii răşinice polimere, acestea fiind cel mai frecvent utilizate pentru restaurările provizorii. Răşinile polimerice se pot împărţi în două subclase: acrilice şi compozite, având aceleași tehnici de utilizare.
Materiale provizorii din r[§ini acrilice Materialele provizorii din răşini acrilice se referă în mod tipic la două materiale chimice diferite: polimetil-metacrilat (PMMA) şi polietil-metacrilat (PEMA). Deşi există şi alte răşini folosite în stomatologie, acest articol se concentrează asupra acestor două răşini acrilice cel mai frecvent
utilizate, ce reprezintă de mulţi ani standardul pentru restaurările provizorii fixe. Denumite şi răşini autopolimerizabile, cu priză automată sau la rece, au fost bine acceptate ca materiale de restaurare, continuând să fie utilizate la fabricarea restaurărilor temporare. În mod tipic, se poate folosi o matrice individualizată ce se poate căptuşi cu răşină acrilică în momentul preparării dintelui şi care mimează contururile şi anatomia finală a restaurării temporare dorite. O altă tehnică este utilizarea unei matrice (şablon) purtătoare pentru materialul restaurator temporar, care a fost fabricată înainte de şedinţa preparării dentare. Literatura de specialitate descrie utilizarea cerii încălzite, a matricelor acrilice prefabricate, a matricelor formate în vid din polipropilenă şi a amprentelor din vinil-poliloxan (VPS) pentru această matrice purtătoare. La evaluarea tipurilor de matrice comparativ cu rugozitatea suprafeţei răşinii, nu s-a identificat nicio matrice universală care să producă cea mai netedă suprafaţă, comparabilă cu cea a răşinii. În cazul răşinilor acrilice, se amestecă pulberea cu lichidul pentru a forma o pastă care se introduce fie într-o matrice prefabricată, fie într-un şablon sau dispozitiv purtător ce se aplică deasupra preparaţiei dentare. Când răşina acrilică atinge consistenţa elastică, matricea se îndepărtează de pe preparaţie împreună cu răşina, pentru ca aceasta din urmă să poată atinge polimerizarea şi solidificarea completă. De obicei este greu de temporizat etapa de priză şi de lucru a reacţiei de polimerizare a acrilaţilor, datorită metodei imprecise de dozare şi de mixare a pulberii polimerice cu lichidul monomeric.
ESSENTIALS
5
6
7
Figurile 5. Preparaţiile coroanelor pentru bontul implantului de la nivelul incisivului central drept maxilar şi pentru incisivul central stâng natural. Lubrifiantul hidrosolubil este pensulat pe suprafeţele preparaţiilor ca un agent de eliberare. 6. Şablonul PVS îndepărtat după 90 sec. Răşina uretanică cauciucată provizorie are o consistenţă cvazichitoasă şi a rămas în şablon. 7. Restaurarea provizorie finalizată.
actualit[\i stomatologice
31
ESSENTIALS
MATERIALE RESTAURATOARE TEMPORARE PE BAZ{ DE R{±INI FOLOSITE ÎN CABINET ÎN PROTETICA FIX{.
Deşi aceste materiale sunt fizionomice şi relativ necostisitoare, sunt dificil de manipulat şi au proprietăţi fizice slabe. Răşinile acrilice pulbere-lichid sunt în mod tipic PMMA, dar pot fi şi PEMA. Clinicianul trebuie să reţină faptul că aceste materiale sunt greu de manipulat, deoarece pulberea se mixează cu lichidul. Consistenţa se modifică de la lichid la chitos în decurs de câteva minute. Alte dificultăţi în privinţa răşinilor acrilice includ contracţia la polimerizare relativ crescută şi generarea unei călduri semnificative în timpul polimerizării. Trebuie alocată atenţie pentru a evita afectarea pulpară sau gingivală, cu îndepărtarea răşinii acrilice înainte de apariţia căldurii de polimerizare excesive. Aşa cum se menţiona anterior, la utilizarea acestor materiale, pentru minimizarea contracţiei răşinii, coroana sau FPD provizorie trebuie aplicată într-un pahar cu apă la temperatura camerei când se află în starea elastică. Deşi apa fierbinte ar accelera priza răşinii, apa fierbinte şi căldura generată de polimerizare ar cauza contracţia şi distorsiunea răşinii la un grad mai crescut, decât atunci când răşina se polimerizează în apă la temperatura camerei, când apa va egaliza căldura de polimerizare a răşinii acrilice. Celelalte probleme legate de răşinile acrilice sunt reprezentate de cazurile rare în care ele cauzează hipersensibilitate alergică şi în cursul prizei ele pot elibera totodată un miros neplăcut. Aceste răşini prezintă, de asemenea, un coeficient crescut de expansiune termică, rezistenţă redusă, modul mic de elasticitate şi rezistenţă redusă la uzura prin abrazie. Pentru perioada scurtă de timp pentru care aceste răşini sunt concepute a fi folosite, sunt stabile dimensional şi rezistente la pigmentaţie. Cu toate acestea, dacă se utilizează pentru perioade lungi, aceste răşini vor prezenta uzură ocluzală, sunt susceptibile la fractură, au adaptare slabă şi se pot colora în timp. Cu cât cazul e mai complex, îndeosebi în cazul situaţiilor clinice pluridentare, cu multipli dinţi intermediari ce necesită durabilitate pe termen lung, abilitatea de
32
actualit[\i stomatologice
a rebaza ariile marginale şi de a repara fracturile este crucială, iar materialele provizorii din răşini acrilice PMMA sunt în general selectate pentru asemenea cazuri. De asemenea, la FPD extinse fabricate din răşini acrilice, creşterea rezistenţei la forţele de flexiune şi la fracturare se poate obţine prin folosirea ranforsării cu fibră, încorporată în materialul privizoriu.
Materialele provizorii din r[§ini compozite Introduse recent, materialele provizorii pe bază de răşini compozite au fost dezvoltate pentru a depăşi unele din deficienţele acrilice. Materialele răşinice compozite au îmbunătăţit proprietăţile fizice şi permit o fabricare mai uşoară şi predictibilă a restaurărilor coronare temporare. Chimia acestora conţine fie bis-acrilat, bis-GMA, fie răşini uretanice cauciucate. Ele pot fi fotopolimerizabile, autopolimerizabile (priză automată) sau cu priză dublă. Aceste materiale provizorii sunt disponibile în mod tipic într-o configuraţie cu două tuburi, în care pastele catalizatoare şi bazele se amestecă în vârfurile de automixare. Ele se folosesc într-o manieră similară cu cea a răşinilor acrilice. Răşina compozită provizorie se aplică într-o matrice purtătoare, aplicată peste preparaţiile dentare, apoi este îndepărtată, scurtată, adaptată şi lustruită (fig. 1-4). Majoritatea răşinilor compozite provizorii automixabile sunt bisacrilice. Altele pentru coroanele unidentare sunt fabricate sub forma coroanelor compozite preformate sau a unor batoane chitoase din răşină compozită la care cantitatea dorită de compozit este secţionată din baghetă pentru a fi utilizată la fabricarea restaurării provizorii. Materialele compozite au tipic o contracţie semnificativ mai redusă decât răşinile acrilice, datorită prezenţei umpluturii de sticlă radioopacă ce îmbunătăţeşte la rândul ei adaptarea restaurării provizorii la preparaţia dentară. Substanţele de umplutură pe bază de sticlă ameliorează totodată caracteristicile de uzură ale materialului.
Când PMMA a fost comparat cu un material provizoriu pe bază de răşină compozită bisacrilică, un studiu a concluzionat pe baza proprietăţilor fizice că cel bisacrilic a fost semnificativ superior. O preocupare legată de materialele restauratoare pe bază de răşină constă în distrugerea ambientală datorată solvenţilor alimentari. Compozitele bisacrilice erau mai rezistente la problemele de uzură şi de modificare a culorii decât celelalte materiale provizorii. Un dezavantaj este reprezentat însă de caracterul fragil. Bisacrilaţii au o formulă pastă-pastă, ce este supusă unei reacţii de polimerizare în trei etape. Prima fază face trecerea de la pasta cu scurgere liberă care se adaptează la preparaţia dentară şi apoi devine elastică în interval de 60-75 secunde. Cea de-a doua fază, pentru următoarele 4 minute, este o reacţie de polimerizare de legare încrucişată, ce permite polimerului să atingă o rezistenţă compresivă crescută. Faza finală de polimerizare permite răşinii să atingă duritatea sa finală în 5 minute de la mixarea iniţială, astfel încât restaurarea să poată fi ajustată şi lustruită înainte de cimentare. O reacţie de priză similară se poate observa şi în cazul materialelor compozite provizorii cauciucate din uretan (fig. 5-7). Modificarea formulei chimice cu uretan cauciucat implică introducerea unei molecule sintetice de cauciuc într-o răşina de diuretan-dimetacrilat, care îmbunătăţeşte proprietăţile fizice ale răşinii – o rezistenţă flexurală crescută, când se compară cu un bisacrilat tradiţional. S-a raportat că familia răşinilor compozite utilizate la restaurările provizorii au avantaje faţă de alte materiale provizorii pe bază de răşină. Întrucât sunt o răşină compozită cu umplutură, sunt mai dure şi mai rezistente la solvenţii alimentari şi la uzura ocluzală, decât răşina acrilică fără umplutură. De asemenea, aceste răşini sunt uşor de utilizat şi fac priză rapid, astfel încât se pot îndepărta din cavitatea orală după 75-90 sec cu şanse mai mici de a provoca afectarea termică a pulpei. Fiind mai flexibile, aceste răşini simplifică
ESSENTIALS inserţia şi îndepărtarea, iar modulul lor mai mic le face mai capabile să se opună forţelor ocluzale şi fracturării. Prezintă contracţie minimă de polimerizare şi căldură minimă generată la polimerizare, sunt radioopace şi se pot repara uşor cu o răşină compozită fluidă. Mai mult, oferă o stabilitate coloristică excelentă şi rezistenţă la colorare, au puţin miros la mixare şi necesită o lustruire minimă când se utilizează în asociere cu o glazură răşinică. Materialul de restaurare provizorie a devenit disponibil şi sub forma coroanelor preformate din răşină compozită fotopolimerizabilă pentru temporizarea cu coroane unidentare a dinţilor posteriori. Acest material combină avantajele materialelor provizorii pe bază de compozite, precum adaptarea, estetica, rezistenţa la uzură cu beneficiile coroanelor prefabricate, care includ uşurinţa utilizării, lipsa necesităţii de a folosi matrice suplimentară şi curăţarea simplă. O coroană preformată, modelabilă, pe bază de compozit, se poate adapta şi potrivi în mai puţin de 4 minute şi oferă o îmbunătăţire a proprietăţilor fizice când se compară cu alte materiale provizorii preformate. În starea sa nepolimerizată este manevrabilă ca plastilina, ce se poate modela şi reforma uşor, utilizând instrumente tradiţionale destinate compozitelor, oferind uşurinţă în adaptarea la marginile vestibulare, linguale şi interproximale cu contacte proximale şi ocluzale optime înainte de fotopolimerizare. Se poate lustrui în mod similar cu orice răşină compozită sau se poate folosi prin pensulare un lustru lichid, pentru a obţine o suprafaţă netedă şi lucioasă.
Concluzii Restaurările provizorii sunt un element important al tratamentului protetic fix atât dpdv biologic, cât şi biomecanic, oferind o importantă funcţie diagnostică atâta timp cât sunt aplicate şi joacă un rol crucial în evaluarea poziţiei fiziologice a restaurării finale. În zona frontală, sunt importante în aprecierea esteticii. Restaurarea temporară poate fi privită ca o schiţă a formei protezei definitive.
Există numeroase opţiuni de materiale pentru a fi utilizate la restaurările temporare, iar clinicienii trebuie să îşi facă selecţia pe baza necesităţilor clinice. Ca parte a acestor consideraţii, clinicienii trebuie să înţeleagă proprietăţile fizice ale materialului, caracteristicile de manevrare şi durabilitatea necesară pentru restaurare, alături de reacţia pacientului la afişarea restaurării temporare. Costurile materialului reprezintă la rândul lor o importantă consideraţie. Niciun material nu întruneşte toate necesităţile pentru restaurările provizorii. Mai mult, succesul clinic nu este asigurat pe baza proprietăţilor fizice generale. Selectarea materialelor provizorii trebuie să se bazeze pe o evaluare de la caz la caz.
Probabil la fel de importantă este şi măiestria practicianului în tehnica de manevrare şi utilizare a materialelor multiple pentru a obţine restaurări provizorii fiziologice eficiente. Pe baza dovezilor, se pare că materialele bisacrilice şi bis-GMA sunt în majoritatea cazurilor adecvate pentru restaurările unidentare şi FPD mai puţin complexe, din 3 sau 4 elemente. Pentru cazurile mai complexe, îndeosebi cele pluridentare, cu dinţi intermediari (artificiali) multipli, situaţiile clinice care necesită o durabilitate pe termen lung şi care implică rebazarea regiunilor marginale şi repararea fracturilor, utilizarea materialelor provizorii PMMA este în general mai potrivită. n
actualit[\i stomatologice
33
CONTINUING EDUCATION 1
Criterii de selec\ie a cimenturilor dentare Considerations for Proper Selection of Dental Cements by James F. Simon, DDS, MEd; and Laura A. Darnell, DDS, PhD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 33(1), January 2012. Copyright © 2012 to AEGIS Communications. All rights reserved.
Rezumat Alegerea unui ciment care s[ dezvolte o for\[ de adeziune satisf[c[toare a devenit, pe m[sura trecerii timpului, un proces dificil deoarece num[rul diferitelor materiale utilizate pentru realizarea restaur[rilor indirecte a crescut considerabil. Reu§ita pe termen lung a oric[rei restaur[ri depinde, în mare m[sur[, de folosirea unui ciment adecvat. În unele cazuri, rolul cimentului nu este doar de a sigila restaura\ia la nivelul dintelui ci §i de a constitui reten\ia acesteia. Aceast[ capacitate de consolidare a reten\iei variaz[ de la un ciment la altul; de aceea, alegerea unui ciment trebuie precedat[ de o apreciere atent[.
A
legerea cimentului adecvat pentru o restaurare dată a devenit complexă pe măsură ce se produc cimenturi noi; acestea sunt concepute să fie mai uşor de utilizat, să aibă performanţe mai bune şi să fie mai sigure decât produsele disponibile în trecut. Cum noile materiale de cimentare continuă să se dezvolte, procedurile de aplicare se modifică, iar tendinţa de a realiza preparaţii mai conservative, menite să menţină cât mai mult din structura dintelui, progresează.
Propriet[\ile cimenturilor Parte dintre proprietăţile cimenturilor influenţează rezultatul clinic al unei restauraţii. În trecut, ataşarea unei restauraţii la dinte prin intermediul cimentului se realiza, în mod tipic, printr-un proces mecanic. Majoritatea răşinilor de cimentare recente utilizează agenţi de adeziune chimică la structura dintelui şi îşi pot modifica culoarea în procesul de
Obiective prezentarea diferitelor tipuri de cimenturi utilizate în stomatologie
James F. Simon, DDS, Med Director Division of Esthetic Dentistry Professor Laura A. Darnell, DDS, PhD Assistant Professor Department of Restorative Dentistry University of Tennessee College of Dentistry Memphis, Tennessee
34
actualit[\i stomatologice
compararea §i eviden\ierea diferen\elor dintre propriet[\ile fizice ale cimenturilor enumerarea propriet[\ilor materialelor de cimentare pentru reten\ia restaur[rilor discutarea avantajelor cimenturilor autoadezive §i autogravante
polimerizare, dezavantaj major în special pentru restaurările integral ceramice. Grosimea optimă a peliculei de ciment, care să permită aşezarea completă a restaurării, variază între 5-25µm, de aceea vâscozitatea şi uşurinţa de utilizare a acestuia constituie proprietăţi importante. Pe când cimenturile ionomeri de sticlă şi ionomerii modificaţi cu răşini sunt mai puţin sensibili în mediu umed, răşinile de cimentare trebuie utilizate sub izolare. În plus, este de dorit să se utilizeze cimenturi cu absorbţie scăzută a apei pentru a preveni fenomenul de expansiune. Proprietăţile de flexiune, incluzând rezistenţa şi modulul, sunt importante pentru prevenirea descimentării sub acţiunea forţelor masticatorii, iar răşinile de cimentare prezintă şi modul, şi rezistenţă ridicate. De fapt, dintre cimenturile disponibile pe piaţă, acestea prezintă valoarea cea mai ridicată a rezistenţei.
Tipurile de cimenturi Pentru o perioadă lungă de timp, materialele utilizate pentru fixarea unei restaurări erau limitate la cimenturile oxid de zinc-eugenol şi cimenturile fosfat de zinc. Retenţia primară a acestor restaurări protetice depindea de forma preparaţiei, iar funcţia cimentului era de a umple spaţiul dintre restauraţie şi dinte. Pentru materialele mai recente, se utilizează termenul de "etanşeizare", întrucât sunt capabile să adere şi la suprafaţa dintelui, şi la cea a materialului protetic, crescând retenţia restaurării şi constituind, la limita
Aplicare confortabilă Retenţie sigură Îndepărtare sigură și facilă
Fuji Temp LT de la GC. Primul ciment ionomer de sticlă pastă-pastă pentru cimentare provizorie de lungă durată • Coroane și punţi provizorii sau • Cimentare de probă în timpul reabilitărilor orale complexe • Coroane și punţi provizorii
cel mai apropiat reprezentant GC. Literatura de specialitate și studiile clinice sunt disponibile la cerere.
GC EUROPE N.V. GC EEO - România Tel: +40.21.315.93.15 Fax: +40.21.315.93.15 romania@eeo.gceurope.com www.eeo.gceurope.com
CONTINUING EDUCATION 1
CRITERII DE SELEC|IE A CIMENTURILOR DENTARE
Adeziune stabilă atât la suprafaţa structurilor dentare restante, cât şi la materialul restauraţiei Rezistenţă la forţele de masticaţie şi la cele parafuncţionale Lipsa solubilităţii în lichidele bucale Grosime mică a peliculei de ciment Biocompatibilitate cu ţesuturile orale Radioopacitate Tabelul 1. Proprietăţile ideale ale materialelor de cimentare.
restaurării, o barieră mai puţin solubilă în apă. A fost posibilă astfel o modificare a principiilor de preparare a dinţilor, permiţând o reducere mai conservativă a ţesuturilor dure dentare; în acelaşi timp a crescut importanţa forţelor de adeziune pe termen lung. O serie de proprietăţi pe care trebuie să le îndeplinească materialele de cimentare sunt enumerate în tabelul 1: numeroşi agenţi de etanşeizare recenţi întrunesc aproape toate criteriile expuse; totuşi, niciunul nu a depăşit în totalitate dificultăţile de lucru caracteristice mediului oral. Fosfatul de zinc a fost cel mai popular ciment utilizat, cu rezultate clinice satisfăcătoare pe termen lung, în ciuda unor dezavantaje precum: efectul potenţial de iritaţie a pulpei dentare (daorită pH-ului scăzut), relativa solubilitate în mediul oral şi lipsa capacităţii adezive şi a efectului antibacterian. Este însă indicat pentru cimentarea coroanelor turnate sau a celor metalo-ceramice şi a pivoţilor de aur. În încercarea de a înlătura unele dintre aceste dezavantaje a fost introdus cimentul policarboxilat. Acesta aderă într-o oarecare măsură la structura dintelui, determină o sensibilitate redusă după cimentare şi are un efect slab antibacterian. Dezavantajele principale includ caracteristicile de manipulare (timp scurt de lucru şi lung de priză), iar îndepărtarea excesului se face cu dificultate. Din cauza dificultăţilor de manipulare, cimentul policarboxilic a fost repede înlocuit de cimenturile ionomeri de sticlă şi de ionomerii modificaţi cu răşini, avantajele fiind evidente: preparare şi manipulare mai facile, eliberare de fluor 36
actualit[\i stomatologice
şi proprietăţi potenţial adezive. Ionomerii hibrizi au ameliorat caracteristicile de manipulare, au permis polimerizarea dublă şi au demonstrat o rezistenţă la încovoiere mai mare, precum şi o adeziune mai puternică la suprafaţa dintelui. Ca şi ionomerii de sticlă clasici, cei hibrizi eliberează fluor în cantităţi semnificative clinic şi prezintă o performanţă clinică bună datorită proprietăţilor lor fizice. Pot fi utilizate pentru pivoţii şi coroanele integral metalice, coroanele metaloceramice şi coroanele ceramice armate. Nu sunt, totuşi, recomandate pentru coroanele integral ceramice. Restaurările cu margini subgingivale, realizate în regiunile molare unde lichidul şanţului gingival, fluxul salivar şi/sau tonicitatea limbii constituie dificultăţi în menţinerea unui câmp operator uscat reprezintă indicaţii de utilizare a unui ciment ionomer de sticlă modificat cu răşină (resin-modified glass ionomers (RMGIs). Ultima grupă de materiale de cimentare e reprezentată de cimenturile pe bază de răşini. Răşinile de cimentare conţin aceleaşi componente de bază ca şi răşinile compozite destinate obturaţiilor coronare, dar cu concentraţii mai mici de particule de umplutură (cu 50-70% din greutate în sticlă sau silice). Această grupă prezintă: rezistenţă crescută, solubilitate scăzută şi adeziune puternică micromecanică la suprafaţa dintelui şi a ceramicii; totuşi tehnica de aplicare este sensibilă şi surplusul este dificil de îndepărtat. Pot fi fotopolimerizabile, cu priză chimică sau o combinaţie a acestora. Deoarece aceste materiale depind de colaj, operatorul trebuie să urmeze toate
etapele tehnicii de aplicare în ordinea indicată şi să respecte timpul recomandat fiecărei etape (tabelul 2). Atunci când se folosesc cimenturi pe bază de răşini, suprafaţa internă a restaurării trebuie să fie tratată în mod diferit faţă de suprafaţa dintelui, tehnica de pregătire depinzând de tipul de material de restaurare (metal, ceramică sau zirconiu). Suprafaţa dintelui se tratează cu acid fosforic, pe când cea a restaurării se tratează cu acid fluorhidric, sablare şi silanizare. Pentru a obţine o restaurare colată, fiecare dintre aceste etape trebuie efectuată corect în totalitate. Producătorii au simplificat tehnica de aplicare şi, la ora actuală, încearcă să combine etapele pentru ca medicul să poată cola cu uşurinţă o restaurare protetică. Acestea se pot folosi la orice tip de restaurare, însă obligatoriu la cele integral ceramice. Răşinile de cimentare se clasifică în două grupe, în funcţie de etapele de aplicare: cu gravare globală şi autogravante.
R[§inile de cimentare Răşinile de cimentare aderă la componenta organică a dentinei. Sunt amestecuri de monomeri polimerizabili de metacrilaţi, dimetacrilaţi şi polimetacrilaţi, iar răşinile de cimentare sunt similare răşinilor folosite la obturaţia coronară, dar cu un procent mai mic de particule de umplutură. Procesul de adeziune are la bază formarea unui strat hibrid, aşa cum este descrisă în literatură adeziunea la dentină a răşinilor compozite. Aceste materiale reprezintă cea mai recentă inovaţie în domeniul agenţilor de cimentare, iar producătorii continuă să le modifice pentru a le ameliora calităţile. Prin urmare, clasificările ce aparţin producătorilor pot fi confuze. Sistematizările principale ale răşinilor de cimentare includ două grupe: una care necesită aplicarea unui adeziv dentinar înainte de folosire şi alta care nu necesită utilizarea acestuia (adezivul dentinar este opţional în această grupă). Cele care se încadrează în ultima grupă
CRITERII DE SELEC|IE A CIMENTURILOR DENTARE
Tipul cimentului FOSFAT DE ZINC POLICARBOXILAT DE ZINC
IONOMERI DE STICLĂ (RMGIS)
CONTINUING EDUCATION 1
INDICAŢII Coroane şi punţi turnate
Ceramică cu rezistenţă crescută
Coroane şi punţi metalo-ceramice
Pivoţi metalici
Coroane şi punţi metalice
Coroane şi punţi metalo-ceramice
Coroane şi punţi metalice modificaţi cu răşini
Coroane şi punţi cu sprijin implantar
Coroane şi punţi metalo-ceramice
Restaurări din compozit
Ceramică cu rezistenţă crescută
RĂŞINI DE CIMENTARE (DUALE SAU AUTOPOLIMERIZABILE)
Coroane şi punţi integral ceramice, inlay, onlay, faţete
Coroane şi punţi cu sprijin implantar
Coroane şi punţi metalice
Restaurări din compozit
Coroane şi punţi metalo-ceramice
Pivoţi din fibră de sticlă
Ceramică cu rezistenţă crescută
Pivoţi metalici
Tabelul 2. Tipurile de cimenturi dentare și indicațiile acestora.
se mai numesc răşini de cimentare ”totul într-unul”, cimenturi universale sau răşini de cimentare autoadezive. De curând, cimenturile au fost astfel modificate încât nu mai este necesar un sistem dentinar adeziv înainte de cimentare, fiind considerate autoadezive şi autogravante. În compoziţia lor intră acidul fosforic, grefat în răşină. Odată ce este iniţiată procedura de preparare a cimentului, acidul fosforic, în prezenţa apei, reacţionează cu particulele de umplutură şi cu dentina, formând o legătură. Răşina este polimerizată într-un polimer cu legături încrucişate, la fel ca în cazul adeziunii răşinii compozite. Răşinile de cimentare care încorporează primeri autogravanţi elimină etape ale procedurii de aplicare, cu scopul de a reduce erorile operatorii şi sensibilitatea tehnicii, precum şi pentru a fi folosite mai ușor. Când se utilizează acest ciment, medicul nu mai trebuie să pregătească suprafaţa dintelui şi pe cea a restaurării înainte de adeziune. Potenţialul de adeziune al acestor cimenturi este într-o oarecare măsură mai mic decât cel al răşinilor de cimentare cu primer autogravant separat. Un studiu a arătat că rezistenţa adeziunii la forţa de desprindere este de 4,8-7Mpa pentru răşinile de cimentare autogravante, şi de 15-28Mpa pentru cele cu aplicare separată a adezivului dentinar.
Răşinile de cimentare cu gravare globală au mărit forţele de adeziune ale cimentului pe bază de răşini la o valoare apropiată de cea a adeziunii la smalţ şi au redus semnificativ microinfiltraţiile. Acestea utilizează pentru gravarea dentinei şi smalţului acid fosforic 30-40%. Prin această procedură, se îndepărtează detritusul dentinar remanent şi se deschid canaliculele dentinare. După gravare, se aplică adezivul pe suprafaţa preparată. Unii medici au considerat că, folosind tehnica cu gravare globală, sensibilitatea dentară după cimentare este mai mare, dar s-a demonstrat că nu există o diferenţă semnificativ statistică între sensibilitatea postoperatorie în cazul restaurărilor cimentate cu gravare globală în comparaţie cu autogravante. Cu toate acestea, unii cercetători recomandă ca utilizarea tehnicii cu gravare globală să fie limitată la restaurările realizate în principal în smalţ sau când marginile de smalţ sunt fracturate. Aceste cimenturi fac priză prin polimerizare suplimentară, iar reacţia poate fi iniţiată pe cale chimică, sub acţiunea luminii sau prin ambele tipuri (priză dublă). Metodele de polimerizare reprezintă factorii care dictează posibilităţile de utilizare a cimenturilor. De exemplu, în cazurile în care nu este posibilă fotopolimerizarea sau este în măsură prea mică,
cimentul cu priză chimică reprezintă o alegere mai bună decât unul cu priză dublă sau fotopolimerizabil. Răşinile de cimentare cu priză chimică se numesc autopolimerizabile (necesită amestecul a două materiale), fiind utile îndeosebi în zonele în care fotopolimerizarea este dificil de realizat. Este cazul pentru restaurările metalice sau ceramice şi pivoţii endodontici care împiedică lampa să polimerizeze corespunzător răşina de cimentare. Răşinile de cimentare fotopolimerizabile conţin fotoiniţiatori, activaţi sub acţiunea luminii. Capacitatea luminii de a penetra toate regiunile pentru a activa fotoiniţiatorii este importantă la acest tip de ciment. Un avantaj îl reprezintă faptul că timpul de lucru este crescut în comparaţie cu alte tipuri de polimerizare. Medicul poate are posibilitatea de a îndepărta excesul de ciment înainte de polimerizare, astfel timpul necesar pentru finisare este redus. Şi stabilitatea culorii lor în comparaţie cu răşinile de cimentare cu priză chimică sau cu priză dublă reprezintă un alt avantaj, fiind, de aceea, indicate pentru restaurările estetice şi cele fără metal. Un factor important îl reprezintă grosimea restauraţiei. Dacă profunzimea polimerizării nu este suficientă, atunci cimentul nu va avea o rezistenţă optimă, ceea ce poate conduce la eşecul restaurării. actualit[\i stomatologice
37
CONTINUING EDUCATION 1 Conform standardizării, profunzimea polimerizării trebuie să fie mai mare de 1,5mm. Totuşi, unele studii arată că, pentru restaurări mai groase, răşinile fotopolimerizabile nu fac priză în totalitate şi, în aceste cazuri, se recomandă fie utilizarea unei răşini cu priză dublă, fie mărirea timpului de expunere. Răşinile de cimentare cu priză dublă pot face priză atât prin intermediul reacţiei chimice, cât şi sub acţiunea luminii. Conţin iniţiatori autopolimerizabili capabili să realizeze priza cimentului, şi, în plus, poate fi utilizată lumina de polimerizare pentru activarea fotoiniţiatorilor prezenţi în compoziţia cimentului. Studiile au arătat că răşinile cu priză dublă încă au nevoie de fotopolimerizare pentru a atinge un grad înalt de polimerizare. Se utilizează pentru restaurări fără metal unde fotopolimerizarea se efectuează pentru a sigila rapid marginile. Există câteva caracteristici ale răşinilor de cimentare datorită cărora sunt superioare clinic. Răşinile de cimentare dezvoltă forţe de adeziune mari atât la suprafaţa dintelui, cât şi la cea a ceramicii, prezintă rezistenţe ridicate la compresiune şi la tracţiune, precum şi cea mai scăzută solubilitate dintre cimenturile disponibile pe piaţă. Standardizarea ISO postulează proprietăţile fizice ale acestora: rezistenţa la flexiune minimă este de 50 Mpa, ratele de absorbţie a apei trebuie să aibă valori sub 40μg/mm3 şi radioopacitatea trebuie să fie echivalentă cu cea a aluminiului. Ca şi răşinile compozite, au o tehnică sensibilă de aplicare.
Compararea propriet[\ilor fizice Unul din seria de studii efectuate a comparat răşinile de cimentare autogravante şi cu gravare globală cu cimenturile fosfat de zinc, ionomerii de sticlă şi RMGIs. Răşinile de cimentare prezintă rezistenţe la compresiune şi flexiune asemănătoare, dar sunt semnificativ mai rezistente decât cimenturile fosfat de 38
actualit[\i stomatologice
CRITERII DE SELEC|IE A CIMENTURILOR DENTARE
zinc, ionomerii de sticlă şi ISMR. Un alt studiu a arătat că rezistenţa la compresiune a unei răşini cu gravare globală este mai mare decât aceea prezentată de o răşină autogravantă; totuşi, răşina autogravantă are o rezistenţă la flexiune mai mare decât cea cu gravare globală, şi ambele tipuri prezintă rezistenţe la flexiune şi la compresiune mai ridicate decât ale cimentului policarboxilat. Studiile prezintă rezultate contradictorii privind sigilarea marginală şi microinfiltraţiile răşinilor de cimentare. Totuşi, răşinile autogravante şi cu gravare globală tind să prezinte o adaptare marginală mai adecvată în comparaţie cu ionomerii de sticlă, RMGIs şi cimenturile fosfat de zinc. Atunci când marginile coroanei se află în dentină există o mai mare infiltraţie decât atunci când marginile se situează la nivelul smalţului. Studiile care au comparat răşinile autoadezive cu alte răşini de cimentare, precum şi cu alte tipuri de cimenturi, au arătat că, gravarea cu acid fosforic a marginilor de smalţ asigură o rezistenţă mai mare. Studiind desprinderea cimenturilor sub acţiunea forţelor de masticaţie, Uy şi colab. au arătat că pentru fiecare din cele trei răşini testate, s-a efectuat un număr similar de cicluri masticatorii până la descimentare. S-a observat că răşinile s-au descimentat la interfaţa dinte-ciment, pe când cimentul fosfat de zinc la interfaţa ciment-coroană. Restaurările din ceramică cu rezistenţă ridicată, cu miez de zirconiu sau alumină diferă d.p.d.v. al proprietăţilor fizice şi al compoziţiei de cele realizate din ceramică pe bază de silice. Acestea necesită, pentru asprirea suprafeţei, o altă procedură de preparare. Nu pot fi gravate cu acid fosforic şi nu pot fi colate în acelaşi mod ca celălalt tip de ceramică. Unele preparaţii ale suprafeţei restaurărilor integral ceramice cu rezistenţă ridicată includ gravare cu acid fluorhidric, abraziune cu particule acţionate cu aer, cuplare cu silan şi diferite combinaţii ale
acestor metode. Toate restaurările integral ceramice se pot grava cu acid fluorhidric (HF) şi trebuie întotdeauna aplicat pentru colare primer silan, agenţi adezivi şi răşină de cimentare. S-a demonstrat că prin aplicarea HF 2,5-10% pentru 2-3 minute se îndepărtează matricea stratului de glazurare al ceramicii. Cuplarea cu silan s-a demonstrat a fi un factor major în crearea unei legături durabile între structura dintelui şi o restaurare integral ceramică. Silanii sunt molecule bifuncţionale care formează legături atât cu suprafaţa ceramicii, cât şi cu matricea organică a răşinii. Studiile au arătat că restaurările la nivelul cărora s-a efectuat doar abraziune cu particule acţionate de aer nu sunt la fel de retentive ca cele care au fost iniţial silanizate. Un studiu efectuat de Sorensen şi colab. a arătat că gravarea şi silanizarea prezintă un avantaj suplimentar prin reducerea microinfiltraţiilor.
Concluzii Alegerea unui material de cimentare adecvat devine un proces complex pe măsură ce producătorii dezvoltă noi materiale şi proceduri de aplicare. Pentru medic este important nu numai să selecteze cimentul adecvat, ci şi să cunoască caracteristicile materialului pe care-l foloseşte ca să poată aplica tehnica corespunzătoare de preparare a suprafeţei pentru cimentare. Un studiu recent realizat de Simon şi colab. a testat rezistenţa la încovoiere a coroanelor ceramice realizate prin tehnologia CAD-CAM, de concepere şi producere asistate la computer. Studiul arată că, întrun număr de cazuri, retenţia coroanelor realizată de cele mai apreciate trei cimenturi adezive a fost mai puternică decât coroana ceramică în sine; totuşi, această forţă de adeziune nu poate fi obţinută în mod consecvent. Această inconsecvenţă poate constitui o problemă potenţială întrucât tendinţa în stomatologie este de a realiza preparaţii cât mai conservative, mai puţin retentive, menite să menţină cât mai mult din structura dintelui. n
CONTINUING EDUCATION 1
CRITERII DE SELEC|IE A CIMENTURILOR DENTARE
Chestionar 1 1. Majoritatea răşinilor de cimentare recente folosesc agenţi adezivi şi asigură ce fel de tip de adeziune la suprafaţa dintelui: a. pe termen scurt; b. provizorie; c. chimică; d. mecanică. 2. Proprietăţile de flexiune, incluzând modulul şi rezistenţa, sunt importante pentru prevenirea: a. caracteristicelor slabe de utilizare; b. descimentării sub acţiunea forţelor masticatorii; c. procente crescute de sorbţie a apei; d. o creştere a sensibilităţii tehnicii. 3. Cimentul fosfat de zinc a cunoscut un succes clinic în ciuda: a. potenţialului de iritare a pulpei dentare din cauza pH-ului scăzut al acestuia; b. relativei insolubilităţi în mediul bucal; c. calităţilor medii de aderare; d. toate de mai sus. 4. Restaurările cu margini subgingivale realizate în regiunile molare unde lichidul şanţului gingival, fluxul salivar şi/sau tonicitatea limbii constituie dificultăţi în menţinerea unui câmp operator uscat, reprezintă indicaţii de utilizare a: a. cimentului ionomer de sticlă modificat cu răşini; b. cimentului fosfat de zinc; c. cimentului policarboxilat de zinc; d. răşinilor adezive de cimentare.
6. Răşinile de cimentare pot fi clasificate, în funcţie de etapele de aplicare, în următoarele două grupe: a. autogravante şi cu gravare globală; b. fotopolimerizabile şi cu priză chimică; c. autogravante şi autopolimerizabile; d. nici una din cele de mai sus.
40
actualit[\i stomatologice
8. Studiile au demonstrat că soluţiile de clorură de aluminiu cu o concentraţie ce depăşeşte o anumită valoare pot cauza distrugerea ţesutului local. Care este concentraţia limită? a. 1,5 mm; b. 2 mm; c. 2,5 mm; d. 4 mm. 9. Răşinile de cimentare autogravante şi cu gravare globală prezintă adaptare marginală corespunzătoare în comparaţie cu: a. ionomerii de sticlă; b. RMGIs; c. cimenturi fosfat de zinc; d. toate de mai sus. 10. S-a demonstat că acea cuplare cu silan reprezintă un factor major în crearea unei legături durabile între structura dintelui şi: a. primer; b. detritusul dentinar remanent; c. o restaurare integral ceramică; d. pivoţii din fibră de sticlă.
a
b
c
d
a
1.
6.
2.
7.
3.
8.
4.
9.
5.
10.
b
c
d
“Criterii de selecţie a cimenturilor dentare” Introducere în educaţie continuă Răspunsurile corecte se vor publica în numărul următor al revistei.
CHESTIONAR 1/ nr. 53 / Martie 2012
5. Răşinile de cimentare sunt constituite din aceleaşi componente de bază ca şi răşinile compozite destinate obturaţiilor coronare, dar prezintă o concentraţie scăzută de: a. metacrilaţi; b. monomeri polimerizabili; c. particule de umplutură; d. material de cimentare.
7. Răşinile de cimentare cu priză chimică polimerizează în urma unei reacţii chimice şi se numesc autopolimerizabile, aceasta însemnând că: a. este eliminată sensibilitatea postoperatorie; b. acestea folosesc fotoiniţiatori; c. medicii nu au nevoie de asistenţă în timpul polimerizării; d. două materiale trebuie să fie amestecate unul cu celălalt.
CONTINUING EDUCATION 2
Gravarea acid[ total[ este dep[§it[? Dovezile sugereaz[ contrariul Is Total-Etch Dead? Evidence Suggests Otherwise by Gary Alex, DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 33(1), January 2012. Copyright © 2012 to AEGIS Communications. All rights reserved.
Rezumat Actualele sisteme cu gravare total[ §i cele autodemineralizante deopotriv[ au poten\ialul de a oferi o interfa\[ adeziv[ durabil[ §i, în pofida proclama\iilor unora, gravarea acid[ total[ este înc[ vie. Dovezile indic[ faptul c[ sistemele adezive cu gravare total[ beneficiaz[ înc[ de o pia\[ viabil[ §i în continu[ cre§tere. Aceast[ prezentare va dezbate originile, evolu\ia, idiosincraziile tehnicii de gravare total[, precum §i locul ei actual în stomatologie. Se vor supune aten\iei noile inova\ii, utilizarea agen\ilor antimicrobieni pentru inhibarea metaloproteinazelor matriceale (MMP) §i problemele legate de sensibilitate. Cea mai bun[ atitudine din partea clinicienilor este aceea de a fi informa\i §i meticulo§i, practicarea unor tehnici corecte, în\elegerea idiosincraziilor §i a nuan\elor sistemelor adezive specifice.
D
eşi sistemele autogravante au dobândit o popularitate tot mai mare în ultimii ani, sistemele cu gravare totală elaborate în urmă cu 30 ani corespund încă standardelor privind versatilitatea şi predictibilitatea pe termen lung. Acest articol evaluează situaţia sistemelor adezive cu demineralizare totală şi locul lor în stomatologia contemporană.
Smear layer-ul Puţinele sisteme adezive disponibile în anii '70 şi la începutul anilor '80 aveau caracter relativ hidrofob, fiind incapabile să penetreze adecvat în detritusul dentinar remanent, adică în reziduurile lăsate la suprafaţa dentinei după instrumentarea rotativă (fig. 1). Smear layer-ul este un strat amorf subţire, compus preponderent din colagen degradat, bacterii şi diverse resturi dentinare şi amelare anorganice. Sistemele adezive dentinare erau extrem de limitate şi în general ineficiente pentru că aderau direct de smear layer, fiind astfel limitate de forţa coezivă intrinsecă redusă a acestui strat. În acest sens, detritusul dentinar poate fi privit ca un
Obiective discutarea situa\iei actuale a sistemelor adezive cu gravare total[ §i a locului acestora în stomatologie explicarea procesului de dezvoltare a unei interfe\e adezive de succes
Gary Alex, DMD Private Practice Huntington, New York
44
actualit[\i stomatologice
explicarea motivului pentru care sistemele adezive simplificate pot compromite eficien\a clinic[ pe termen lung
contaminant de suprafaţă, care inhibă interacţiunea directă dintre agenţii adezivi şi dentina subiacentă. De aceea, pentru ca primerii şi răşinile adezive să poată interacţiona direct cu dentina, smear layer-ul trebuia îndepărtat sau modificat şi ocolit într-un mod anume. În cazul sistemelor adezive cu gravare totală, smear layer-ul este dizolvat semnificativ cu acid fosforic (H3PO4) şi îndepărtat ulterior în cursul etapei de clătire, cu expunerea dentinei subiacente (fig. 2). La sistemele autogravante se folosesc diferiţi primeri acizi pentru a modifica, a întrerupe şi/sau a solubiliza detritusul dentinar şi, deşi reziduurile nu sunt spălate ca la gravarea totală, permit totuşi interacţiunea adezivă directă cu substratul dentinar.
Demineralizarea Acizii şi/sau primerii şi agenţii acizi de condiţionare utilizaţi fie cu sisteme cu gravare totală, fie cu cele autodemineralizante nu îndepărtează şi/sau întrerup numai smear layer-ul, ci creează o zonă subţire de demineralizare, infiltrată ulterior (gravare totală) sau concomitent (autogravare) cu diferiţi primeri sau răşini bifuncţionale (fig. 3). În cazul dentinei, expunerea acidă înlătură sau modifică stratul de smear layer, creşte energia de suprafaţă, deschide şi expune tubulii dentinari în grade diferite şi conduce la solubilizarea matricei anorganice de hidroxiapatită. Pe măsură de matricea se dizolvă, fibrilele de colagen inerente ale dentinei devin expuse, întrucât acestea nu mai sunt susţinute şi înconjurate de componenta anorganică (fig. 4).
Pentru informații suplimentare, contactați Dr. Claudiu Eremia − Country Manager Heraeus România Team Assistent Roxana Cucu 0757 071 727 Country Specialist Dr. Miruna Gabriela Damian 0743 203 244 Reprezentanti Vanzari: Bogdan Damian 0746 031 300; Mihai Iorgulescu 0746 040 887.
CONTINUING EDUCATION 2
GRAVAREA ACID{ TOTAL{ ESTE DEP{±IT{? DOVEZILE SUGEREAZ{ CONTRARIUL. Figurile 1. Aspectul tipic al smear-layer-ului dentinar (SEM prin amabilitatea Jenny Wang). 2. Aspectul pe secţiune transversală: tratarea dentinei cu acid fosforic (37% timp de 15 secunde) îndepărtează detritusul dentinar remanent, cauzează o demineralizare superficială a dentinei intertubulare şi expune şi deschide tubulii dentinari (SEM prin amabilitatea Jenny Wang).
1
2
3. Secţiunea transversală a zonei superficiale de dentină demineralizată după gravarea cu acid fosforic; se observă fibrele de colagen expuse (SEM prin amabilitatea Dr. John Gwinnett). 4. Aspectul superior al fibrelor de colagen expuse după demineralizarea cu acid fosforic; dentina s-a lăsat umedă. Primerii şi răşinile trebuie să penetreze complet fibrele de colagen (SEM prin amabilitatea Dr. Franklin Tay). 5. Fibrele de colagen expuse au fost eliminate cu enzimele de colagenază, expunând dentină încă mineralizată.
5
Este vorba despre acea „reţea de colagen” fragilă ce trebuie infiltrată de primerii şi răşinile aplicate ulterior, pentru a asigura o bună adeziune. Gradul şi profunzimea demineralizării, precum şi gradul de expunere şi deschidere a tubulilor sunt condiţionate de tipul acidului, concentraţia acestuia şi durata aplicării. Această regiune demineralizată trebuie infiltrată cât mai complet şi profund posibil, pentru a asigura adeziunea predictibilă.
Stratul hibrid Unul dintre obiectivele dezvoltării unei interfeţe adezive de succes constă în infiltrarea şi penetrarea în dentina gravată acid cu diferiţi primeri şi/sau răşini, ce pot fi polimerizaţi ulterior cu lumină şi/sau 46
actualit[\i stomatologice
R{±INA
STRAT HIBRID
4
PRIMER/ADEZIV
3
6
prin mecanisme de polimerizare chimică. Este vorba de acel strat subţire de dentină infiltrată cu răşină, denumit stratul hibrid. Acesta nu este nici dentină, nici răşină, fiind un amestec sau hibrid al celor două. Se presupune, adesea în mod eronat, faptul că o grosime mai mare a stratului hibrid e mai benefică. De fapt, stratul hibrid, care în cazul gravării totale este constituit preponderent din colagen încapsulat în răşină, prezintă un beneficiu cantitativ redus în ceea ce priveşte forţa adezivă indiferent de grosime. Formarea unui strat hibrid bun este pur şi simplu un indicator al infiltraţiei complete cu răşină prin zona demineralizată şi implicarea dentinei fundamental intacte, care nu a fost afectată deloc sau doar minim de pretratamentul acid şi care este încă mineralizată într-o anumită măsură. În acest sens, scopul
6. Stratul hibrid formează fundaţia interfeţei adezive este prima legătură în cadrul unei serii de legături ce se formează un ansamblu adeziv între ţesuturile dentare şi materialul restaurator (SEM prin amabilitatea Dr. John Gwinnett).
hibridizării eficiente îl reprezintă penetrarea completă şi profundă prin regiunea demineralizată, indiferent de grosime şi implicarea dentinei subiacente încă mineralizate (fig. 5). În plus la penetrarea dentinei demineralizate cu acid, primerii şi răşinile pătrund în mod tipic în tubulii dentinari, formând prelungiri răşinice cu lungimi şi calităţi diferite, în funcţie de sistemul adeziv respectiv. Deşi infiltraţia micromecanică a răşinii pare să reprezinte mecanismul primar de ataşare la dentină, numeroase dovezi solide sugerează că şi anumiţi monomeri (precum 10-MDP) interacţionează chimic cu dentina. Stratul hibrid şi prelungirile răşinice asociate formează un strat superficial subţire de răşină polimerizat micromecanic şi în unele cazuri ataşat chimic, care acţionează ca o fundaţie pentru materialele restauratoare compatibile chimic şi cimenturile pe bază de răşină aplicate ulterior (fig. 6).
Originile §i evolu\ia grav[rii totale În 1955, Buonocore a descoperit că prin tratarea cu acid fosforic a suprafeţei de smalţ, răşina restauratoare aplicată ulterior aderă mai durabil de structura dentară. Elucidarea acestei interacţiuni de către
GRAVAREA ACID{ TOTAL{ ESTE DEP{±IT{? DOVEZILE SUGEREAZ{ CONTRARIUL.
Gwinnett şi Buonocore a fost prima etapă în istoria adezivităţii moderne. Deşi tratarea cu acid fosforic a smalţului a fost acceptată în cele din urmă, conceptul de utilizare ca agent de condiţionare a dentinei (gravare totală) a fost inițiată în Japonia și s-a dovedit a fi mult mai provocatoare dar şi controversată ulterior. Apoi s-a dezvoltat şi comercializat unul din primele sisteme adezive complete special concepute pentru a fi folosite la o capacitate de gravare totală. Acest produs inovator era un sistem de gravare totală în 3 paşi (generaţia a 4-a) şi a dominat rapid piaţa adezivilor. Acest succes a dus la dezvoltarea a două sisteme concurente cu gravare acidă în 3 etape. Toate cele 3 sisteme, disponibile încă şi astăzi, s-au dovedit a avea succes crescut, ajutând „revoluţia cosmetică în stomatologie” şi permiţând pentru prima dată ataşarea materialelor restauratoare în mod previzibil la substraturile de dentină şi smalţ. Protocolul de bază în utilizarea sistemelor cu gravare totală în 3 paşi constă în aplicarea secvenţială a celor trei componente primare (adică acid, primer şi răşină adezivă), ambalate în mod tipic în recipiente separate. În mod tipic, acidul fosforic se aplică pe smalţ şi dentină şi se spală, apoi se aplică un primer hidrofil, urmat de plasarea unei răşini adezive relativ hidrofobe. În opinia autorului, recunoscând în acelaşi timp că şi alte generaţii de sisteme adezive s-au bucurat de succes clinic, sistemele cu gravare totală în 3 etape de generaţia a 4-a se înscriu încă în sistemele adezive versatile disponibile, solide chimic şi dovedite clinic. Este important pentru medicii dentişti să înţeleagă că deşi sistemele simplificate sunt într-adevăr mai uşor şi comod de utilizat, pentru unele sisteme poate exista un declin în eficienţa clinică în timp.
Încerc[ri de simplificare În pofida succesului serios al sistemelor de generaţia a 4-a cu gravare totală în 3 etape, unii utilizatori le consideră complexe şi consumatoare de timp. Tentativele de simplificare au dus în cele din urmă la dezvoltarea sistemelor cu gravare totală
7
CONTINUING EDUCATION 2
8
Figurile 7. Grad adecvat de umezeală de suprafaţă după gravarea acidă şi clătire, înainte de aplicarea primerului când se foloseşte sistem cu gravare totală. Se remarcă apa restantă, dentina fiind încă vizibil umedă. 8. Excesul de apă este eliminat cu o buletă de vată pentru a evita supra-uscarea.
în 2 etape (generaţia a 5-a). Ca şi grup, acestea fac parte din cele mai populare sisteme utilizate actualmente în stomatologie. În general s-au dovedit eficiente, mai simple şi mai rapide decât predecesorii săi cu componente multiple. În extrema inferioară, numeroase sisteme din această categorie, deşi cu câteva excepţii notabile în funcţie de pH-ul primerului/ adezivului nu sunt la fel de previzibile ca şi sistemele cu gravare totală în 3 etape când vine vorba de compozitele autopolimerizabile şi cu priză dublă. În plus, sistemele cu gravare totală în 2 etape pot fi mai susceptibile la absorbţia apei în timp decât cele în 3 etape. Aceasta se datorează faptului că primerul polimerizat al sistemelor în 2 etape tinde să aibă un caracter oarecum hidrofil. Când se foloseşte un sistem în 3 etape, primerul hidrofil se acoperă cu o răşină mai hidrofobă, făcându-l mai puţin susceptibil la absorbţia apei. În principiu, sistemul adeziv „ideal” ar fi unul care este hidrofil când se aplică iniţial pentru a interacţiona cu dentina, care prezintă un conţinut inerent de apă ridicat, iar apoi, odată ce este polimerizat, devine complet hidrofob, pentru a descuraja absorbţia apei şi hidroliza. Din păcate, actualmente nu există o asemenea chimie. S-ar putea argumenta că următoarea cea mai bună opţiune ar fi o gradare de la caracterul hidrofil la cel hidrofob, pe măsura deplasării dinspre ţesuturile dentare la interfaţa cu materialul restaurator. Aceasta este, de fapt,
strategia utilizată de sistemele adezive de generaţia a 4-a şi a 6-a, ce implică aplicarea primerilor hidrofili, care ulterior se acoperă cu răşini mai hidrofobe.
Idiosincrazii de gravare total[ Cele mai multe studii de laborator demonstrează că eficacitatea sistemelor cu gravare totală din generaţia a 4-a şi a 5-a este oarecum condiţionată de starea de hidratare a dentinei. Şi pare a fi o problemă mai mare în cazul sistemelor pe bază de acetonă, decât al celor pe bază de alcool sau apă, însă în general este aplicabilă la toţi adezivii cu gravare totală. Este necesară înţelegerea conceptului de „adeziune udă” pentru a optimiza performanţa sistemelor cu gravare totală. „Adeziunea umedă” ar fi în realitate o descriere clinică mai corespunzătoare a modului în care suprafaţa dentinei ar trebuie să arate înainte de aplicarea primerilor cu gravare totală (fig.7). Conform celor menţionate anterior, dentina expusă la acid conduce la solubilizarea matricei anorganice de hidroxiapatită. Pe măsură ce matricea se dizolvă, fibrilele de colagen se expun pentru că ele nu mai au suport şi nu sunt înconjurate de reţeaua lor anorganică de hidroxiapatită. Uscarea cu aer a dentinei gravate acid determină prăbuşirea fibrelor de colagen expuse, ducând la o apariţie amorfă, gelatinoasă de colagen, cu potenţial de a interfera cu infiltraţia ulterioară a răşinii/primerului. În dentina umedă după gravarea cu acid actualit[\i stomatologice
47
CONTINUING EDUCATION 2
GRAVAREA ACID{ TOTAL{ ESTE DEP{±IT{? DOVEZILE SUGEREAZ{ CONTRARIUL.
9
10
11
12
Figurile 9. Prepararea unei cavităţi profunde este o bună indicaţie pentru utilizarea unui liner RMGI.
11. Linerul RMGI este fotopolimerizat timp de 20 secunde.
10. Aplicat într-un strat subţire, linerul RMGI acoperă marea parte a dentinei expuse, inclusiv pereţii preparaţiei.
12. Aspectul linerului RMGI polimerizat.
fosforic fibrele de colagen nu se prăbuşesc de obicei, iar această reţea „deschisă” de colagen pare a fi mai permeabilă pentru primerii şi răşinile aplicate ulterior. Clinic, un mod de a obţine gradul corespunzător de umezeală constă pur şi simplu în a nu usca deloc după clătirea acidului fosforic, ci mai degrabă să se şteargă preparaţia doar cu o buletă de bumbac (fig. 8) sau, în cazul unei preparaţii pentru faţete ceramice, să se usuce cu capătul unui rulou de bumbac. O altă alternativă constă în reumezirea dentinei după spălarea acidului fosforic şi uscarea dintelui. Această manevră rehidratează şi re-expandează semnificativ colagenul care s-ar fi putut prăbuşi în cursul etapei de uscare cu aerul. Kanca şi Alex au demonstrat că rehidratarea dentinei, cel puţin în cazul unui sistem popular cu gravare totală de generaţia a 5-a şi în cazul celor 5 soluţii de reumezire testate, era un fenomen dependent de timp. Ei au observat o corelaţie directă între durata contactului dintre soluţia de
reumezire şi dentina care fusese uscată cu aerul şi valorile forţei adezive de rupere (duratele mai lungi au îmbunătăţit forţa adezivă). Ei au speculat că aceasta se datora probabil faptului că reexpansiunea colagenului prăbuşit nu era instantanee în cursul rehidratării, ci necesita o anumită durată de timp.
50
actualit[\i stomatologice
Inhibarea MMP: urm[toarea paradigm[ a adeziunii? Deşi unii clinicieni pot considera rehidratarea dentinei în cadrul protocoalelor de gravare totală ca fiind o etapă suplimentară şi o pierdere de timp, ea poate oferi un beneficiu clinic semnificativ la utilizarea sistemelor cu gravare totală şi a celor autodemineralizante deopotrivă. Unul dintre cele mai interesante şi posibil importante aspecte ale cercetării actuale legate de adeziune priveşte utilizarea soluţiilor antimicrobiene care inhibă metaloproteinazele matriceale (MMP).
MMP sunt enzime proteolitice dependente de zinc, capabile de degradarea matricei organice a dentinei după demineralizarea cu acizi. În mod esenţial, MMP pot fi considerate ca şi „devoratoare de colagen” şi pot juca un rol semnificativ în degradarea stratului hibrid produs de sistemele cu gravare totală sau autogravare. Distrugerea stratului hibrid poate constitui unul din motivele primare ale eşecului final în timp al multor restaurări adezive şi devine logică diminuarea pe cât posibil a acestei degradări. Studiile arată că aplicarea soluţiilor de clorhexidină sau de clorură de benzalconiu înainte sau în combinaţie cu aplicarea adezivilor cu gravare totală sau autogravare are potenţialul de a inhiba activitatea MMP, ducând la o interfaţă adezivă mai durabilă. Tehnica actuală a autorului în utilizarea protocolului de reumezire pentru sistemele cu gravare totală constă în aplicarea soluţiei de clorhexidină 2% după etapa de demineralizare. Soluţia este lăsată să acţioneze timp de 30 sec, se usucă prin ştergere şi apoi se aplică şi se polimerizează primerul/adezivul. Chiar şi clinicienii care utilizează sistemele autogravante pot beneficia de pe urma utilizării inhibitorilor de MMP care se încorporează direct în formula chimică a primerilor sau de pe urma curăţării şi dezinfectării ţesuturilor dentare cu inhibitorii de MMP înainte de folosirea adezivilor autogravanţi. Clinicienii ar trebui nu doar să presupună că orice soluţie antimicrobiană/de reumezire poate fi folosită fără teamă de urmări cu orice sistem adeziv. Există numeroase studii ce au evaluat în mod specific efectul pe care îl poate avea asupra forţei de adeziune clorhexidina aplicată în momente diferite în cadrul protocolului adeziv. Astfel, în cazul cimenturilor răşinoase autogravante, un studiu a stabilit că soluţia de clorhexidină 2% aplicată pe dentină înainte de plasarea celor două cimenturi răşinoase autogravante testate pentru lipire avea un efect negativ asupra forţei adezive, în timp ce sistemele de cimenturi răşinoase cu gravare totală testate nu au fost afectate advers. Pe parcursul anilor 1990, s-a elaborat un gel demineralizant cu acid fosforic care
Rez
NO U tul t : 24 Lu este n lor c i linic e*
ulta
Clasa I ** Class II ** Bază (Liner)
** SDRTM este conceput să înlocuiască dentina. Trebuie acoperit spre ocluzal / vestibular cu un compozit pe bază de metacrilat.
* Data on file.
După Endo **
www.dentaladvisor.com
Soluþia expresă pentru dinþii posteriori! Tehnica unică de obturaþie cu SDRTM s-a dovedit de milioane de ori pe tot globul, de încredere. Utilizat fie în cavităþi adânci, fie ca liner pentru zonele retentive - SDRTM face restaurările posterioare mai rapide �i mai sigure.
Editors’ Choice +++++
For better dentistry
CONTINUING EDUCATION 2
GRAVAREA ACID{ TOTAL{ ESTE DEP{±IT{? DOVEZILE SUGEREAZ{ CONTRARIUL.
13
14
16
17
Figurile 13-17. Acidul fosforic (30% până la 40%) este aplicat sub formă de inel pe smalţ mai întâi timp de 15 secunde şi apoi în interiorul dintelui pentru aproximativ alte 10 secunde. Apoi se clăteşte, dintele se usucă scurt şi restaurarea este finisată utilizând primeri şi adezivi.
încorpora direct în formula sa clorura de benzalconiu (BAC). Studiile au demonstrat că şi după clătirea gelului de pe ţesuturile dentare, BAC reziduală rămânea cuplată la colagen şi continua să exercite un efect antimicrobian. Este verosimil ca în viitor antimicrobienii şi inhibitorii MMP vor fi încorporaţi fie direct, fie indirect în adezivi, agenţii de gravare şi în formulele sau protocoalele restauratoare. O altă arie a cercetărilor curente şi verosimil importantă implică utilizarea soluţiilor hidrofobe pe bază de etanol/răşină care se folosesc pentru înlocuirea apei din compartimentele interne ale fibrilelor de colagen printr-o tehnică „adezivă umedă cu etanol”. Această abordare are potenţialul de a îmbunătăţi semnificativ longevitatea adezivilor dentinari, oferită de adezivii cu gravare totală.
Linerii RMGI: r[mân înc[ o bun[ alegere O cale de a elimina ambiguitatea pe care unii practicieni o au faţă de protocolul de 52
actualit[\i stomatologice
adeziune umedă la folosirea sistemului cu gravare totală constă în folosirea unei tehnici care elimină sau minimalizează semnificaţia adeziunii umede. Aceasta se poate obţine prin folosirea linerului ionomer de sticlă modificat cu răşină (resin-modified glass-ionomer, RMGI), care acoperă dentina expusă. În esenţă, linerul RMGI se aplică în strat subţire pe cât posibil pe toată dentina expusă, înainte de etapa de gravare (fig. 9-12). Dacă se acoperă marea parte a dentinei cu RMGI înainte de gravare, adeziunea umedă nu mai reprezintă o problemă deoarece nu va avea loc demineralizarea dentinei şi astfel nu există colagen expus care să se prăbuşească la uscarea cu aerul. După plasarea linerului, dintele poate fi gravat, clătit, uscat scurt şi ulterior se aplică primerul şi adezivul conform protocolului adeziv obişnuit. Autorul recomandă aplicarea sub formă de inel a acidului fosforic timp de 15 sec pe smalţul preparat, iar apoi se împinge acidul în restul preparaţiei, inclusiv
15
pe linerul RMGI, pentru alte 10 sec (fig. 13-17). Suprafaţa linerului RMGI nu este afectată în mod advers de expunerea la acidul fosforic în concentraţii şi durate de gravare relevante clinic. Linerii RMGI deţin numeroase calităţi pozitive şi, în opinia autorului, oferă una dintre cele mai eficiente căi de limitare a microscurgerilor, ce reprezintă încă o problemă semnificativă, indiferent de sistemul adeziv utilizat. În plus, linerii RMGI au abilitatea intrinsecă de a interacţiona cu dentina micromecanic şi chimic deopotrivă. Sunt simplu de amestecat şi aplicat, eliberează niveluri crescute şi prelungite de fluoruri şi deţin proprietăţi antimicrobiene semnificative şi semne de solubilitate foarte redusă. Manifestă un modul de elasticitate favorabil şi coeficient de expansiune şi de contracţie termică similară cu cea a dentinei. Ar fi interesant de determinat dacă linerii RMGI au totodată şi abilitatea de a inhiba activitatea MMP. Clinicienii care se confruntă cu probleme de sensibilitate postoperatorie ar beneficia în mod particular de utilizarea corespunzătoare a linerilor RMGI, întrucât aceştia pot elimina virtual această problemă. Literatura prezintă un raţionament şi o metodologie detaliată pentru tehnica utilizării linerilor RMGI sub restaurările compozite directe.
Mai rapid nu înseamn[ în mod obligatoriu mai bine La sistemele autogravante de generaţia a 7-a, într-un singur flacon (par a dobândi popularitate tot mai mare) toate ingredientele necesare adeziunii sunt încorporate şi aplicate dintr-un recipient.
GRAVAREA ACID{ TOTAL{ ESTE DEP{±IT{? DOVEZILE SUGEREAZ{ CONTRARIUL.
Deşi aceasta simplifică în mod cert protocolul de adeziune şi cu siguranţă economiseşte timp, autorul consideră că preţul simplificării este aproape în mod cert compromis, îndeosebi cu timpul. Încorporarea şi aplicarea tuturor substanţelor chimice necesare pentru un sistem adeziv autogravant viabil într-un singur flacon şi rămânerea lui stabilă pentru o perioadă de timp rezonabilă, reprezintă o provocare semnificativă. Aceste sisteme acide inerente conţin în formula lor o cantitate semnificativă de apă, predispunându-le la hidroliză şi degradare chimică, problemă exacerbată dacă aceste formule în flacon unic sunt expuse la căldura din cursul transportării sau depozitării produsului în cabinete, când temperatura nu este reglată în mod adecvat. Deşi menţinerea lor în frigider poate ajuta în acest sens, posibilitatea degradării chimice a acestor sisteme este semnificativă. În plus, odată aplicaţi şi polimerizaţi, primerii/adezivii de generaţia a 7-a sunt în mod semnificativ mai hidrofili decât concurenţii din a 4-a, a 5-a şi a 6-a generaţie. Aceasta îi face mai susceptibili la absorbţia apei în timp, ceea ce poate contribui la hidroliză şi degradarea interfeţei adezive, precum şi la o reducere a proprietăţilor mecanice a oricărui compozit restaurator aplicat ulterior. Caracterul acid al primerilor polimerizaţi din cadrul adezivilor de generaţia a 7-a îi face, de asemenea, nepotriviţi pentru utilizarea cu materiale cu autopolimerizare sau cu priză dublă, pentru că acizii degradează aminele aromatice terţiare necesare la polimerizarea chimică. Consensul clar este că sistemele adezive de generaţia a 7-a, cel puţin în momentul de faţă, nu sunt la fel de predictibile ca sistemele predecesoare din generaţia a 4-a, 5-a şi a 6-a. Totuşi, o serie de sisteme de generaţia a 7-a recent introduse par promiţătoare.
Gravarea total[ a murit? Unii consideră că gravarea totală este deja depăşită; cu toate acestea, dovezile sugerează contrariul, mai ales la cei experimentaţi în utilizarea sa.
Gravarea totală prezintă anumite avantaje faţă de sistemele autogravante. Acidul fosforic în concentraţii şi durate de aplicare adecvate demineralizează în mod clar smalţul în mod foarte predictibil. Acesta este în contrast cu majoritatea soluţiilor de condiţionare / primeri autogravanţi, care s-au dovedit în general a fi inferioare în ceea ce priveşte abilităţile de condiţionare a smalţului. De fapt, o tehnică clinică obişnuită folosită de mulţi adepţi ai sistemelor autogravante constă în gravarea mai întâi a smalţului cu acid fosforic pentru a asigura adeziunea corespunzătoare la smalţ (tehnica de gravare selectivă), ajutând la asigurarea unei forţe adezive bune la smalţ; totuşi, necesită o etapă suplimentară în protocolul de adeziune. Pentru cei care folosesc această tehnică, autorul sugerează limitarea acidului fosforic doar la smalţ. Demineralizarea adiţională a dentinei cu acid fosforic ar putea crea în principiu o situaţie de „supragravare” în care zona de demineralizare este prea profundă pentru ca primerii autogravanţi aplicaţi ulterior să penetreze complet. În plus faţă de adeziunea mai predictibilă la smalţ, sistemele cu gravare totală au demonstrat că se leagă la dentina sclerotică mai eficient decât sistemele autogravante. Clinic, este dificil pentru medici să facă distincţie între dentina normală şi cea sclerotică, dar dacă clinicianul suspectează prezenţa dentinei sclerotice, se poate argumenta că adezivii cu gravare totală ar fi opţiunea cea mai bună. În cazul faţetelor ceramice unde există în mod ideal o cantitate semnificativă de smalţ pentru adeziune, conform opiniei autorului devine logică utilizarea în mod obişnuit a sistemelor cu gravare totală, cu grad crescut de succes clinic pe termen lung. Există alte cazuri în care reprezintă motiv de îngrijorare grosimea filmului sau problemele de compatibilitate chimică cu cimenturile şi compozitele autopolimerizabile sau cele cu priză dublă, care favorizează utilizarea sistemelor adezive cu gravare totală.
CONTINUING EDUCATION 2 Probabil motivul principal al utilizării foarte răspândite a adezivilor autogravanţi îl reprezintă reducerea percepută a sensibilităţii postoperatorii. În opinia autorului, nu există studii ştiinţifice care să demonstreze că adezivii cu gravare totală cauzează o sensibilitate mai mare decât cele autogravante. Este greu de reconciliat rezultatele studiilor disponibile cu raportările medicilor. Una dintre explicaţii ar fi că în cadrul studiilor clinice, unde metodologia este strict controlată, este posibil ca operatorii să fi fost mai meticuloşi şi să fi înţeles mai bine materialele şi tehnicile implicate. În această privinţă, sistemele autogravante pot fi mai puţin sensibile la tehnică şi astfel lasă mai puţine şanse pentru o eroare care ar putea contribui la sensibilitatea postoperatorie. Uneori sensibilitatea postoperatorie nu are legătură cu sistemul adeziv specific utilizat. Aceasta poate apărea pentru nenumărate motive, inclusiv expunerea dentinei în timpul finisării, ocluzia restantă înaltă, tehnica slabă sau contaminarea într-un anumit moment al protocolului adeziv. În mod frustrant, sensibilitatea postoperatorie apare uneori chiar şi când dentiştii procedează exact şi corect, întrucât dinţii nu reacţionează întotdeauna conform aşteptărilor. Niciun sistem nu poate însă garanta absolut eliminarea completă a sensibilităţii postoperatorii de fiecare dată.
Concluzii Managementul adecvat al interfeţei adezive este determinant în aplicarea predictibilă a numeroaselor materiale dentare restauratoare actuale. Aceasta necesită înţelegerea materialelor utilizate, a substratului de adeziune şi a unui protocol clinic corect şi precis. Linia de bază constă în faptul că este de datoria fiecărui dentist să înveţe despre propriul său sistemul adeziv specific, idiosincraziile acestuia, punctele tari şi slabe şi modul în care să maximalizeze performanţa sa. n actualit[\i stomatologice
53
CONTINUING EDUCATION 2
GRAVAREA ACID{ TOTAL{ ESTE DEP{±IT{? DOVEZILE SUGEREAZ{ CONTRARIUL.
Chestionar 2 1. Cum erau sistemele adezive ale anilor 1970 şi începutul anilor 1980, caracterizate şi prin incapacitatea de a penetra adecvat stratul de detritus dentinar remanent? a. hidrofile; b. hidrofobe; c. hidrosolubile; d. demineralizante.
7. Cele mai multe studii de laborator demonstrează că eficienţa sistemelor cu gravare totală de generaţia a 4-a şi a 5-a deopotrivă este condiţionată oarecum de gradul de hidratare a: a. stratului hibrid; b. fibrilelor de colagen; c. smalţului; d. dentinei.
2. Acizii şi/sau primerii şi agenţii demineralizanţi acizi utilizaţi fie cu sistemele cu gravare totală, fie cu cele autogravante îndepărtează şi/sau întrerup stratul de detritus dentinar şi creează o subţire: a. arie de energie de suprafaţă; b. matrice de hidroxiapatită; c. zonă de demineralizare; d. zonă de remineralizare.
8. Înţelegerea cărui concept este necesară pentru optimizarea performanţei sistemelor cu demineralizare totală? a. adeziunea udă; b. uscarea cu aer; c. deshidratarea; d. eşafodajul hidroxiapatitei.
3. Unul din obiectivele dezvoltării unei interfeţe adezive de succes constă în penetrarea în dentina gravată acid cu ce anume, ce se poate polimeriza ulterior? a. mecanisme de polimerizare; b. primeri şi/sau răşini; c. acizi fosforici; d. niciunul de mai sus. 4. Unde s-a formulat conceptul de gravare totală în care suprafeţele de dentină şi smalţ sunt demineralizate cu acid fosforic, care se clăteşte ulterior? a. în Japonia; b. în Coreea; c. în Suedia; d. în Statele Unite ale Americii.
6. Încercările de simplificare au dus în final la dezvoltarea sistemelor cu gravare totală în 2 etape (generaţia a 5-a), care ca şi grup se numără printre: a. cele mai populare sisteme utilizate actualmente în stomatologie; b. cele mai ineficiente sisteme utilizate actualmente în stomatologie; c. cele mai puţin populare sisteme utilizate actualmente în stomatologie; d. sistemele cu cel mai redus succes utilizate actualmente în stomatologie.
54
actualit[\i stomatologice
10. Linerii RMGI au abilitatea intrinsecă să interacţioneze micromecanic şi chimic cu dentina şi: a. sunt simplu de amestecat şi aplicat; b. eliberează niveluri crescute şi prelungite de fluoruri; c. au proprietăţi antimicrobiene semnificative; d. toate cele de mai sus.
a
b
c
d
a
1.
6.
2.
7.
3.
8.
4.
9.
5.
10.
b
c
d
“Gravarea acidă totală este depăşită? Dovezile sugerează contrariul” Introducere în educaţie continuă Răspunsurile corecte se vor publica în numărul următor al revistei.
CHESTIONAR 2/ nr. 53 / Martie 2012
5. Deşi sistemele adezive simplificate sunt mai uşor şi comod de utilizat, poate exista un compromis în ceea ce priveşte: a. performanţa pe termen scurt; b. eficienţa clinică pe termen lung; c. estetica; d. abilitatea de a elibera fluoruri.
9. Care sunt enzimele proteolitice dependente de zinc, capabile de degradarea matricei organice a dentinei după demineralizarea cu acizi? a. soluţii de clorură de benzalconiu (BAC); b. metaloproteinaze matriceale (MMP); c. monomeri polimerizabili; d. lineri ionomeri de sticlă modificaţi cu răşini (RMGI).
CASE STUDY
Planificarea §i tratamentul în echip[ pentru restaurarea pe implante a zonei estetice Team Treatment Planning for the Replacement of Esthetic Zone Teeth with Dental Implants by Robert A. Levine, DDS; and Gary Nack, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(4), May 2011. Copyright © 2011 to AEGIS Communications. All rights reserved.
Rezumat Terapia pe implante necesit[ planificare preoperatorie cuprinz[toare §i execu\ie chirurgical[ de mare precizie, bazat[ pe o abordare ghidat[ restaurator. Mai ales în zona estetic[, cerin\ele chirurgicale implantare necesit[ o experien\[ vast[ într-o varietate de domenii.
P
lanificarea terapiei pe implante în
bun rezultat pe termen lung. Aceasta permite
cazul maxilarului frontal este o pro-
pacientului să beneficieze de o îngrijire simila-
cedură avansată şi complexă, fiind
ră cu cea a „modelului medical” în care fiecare
necesară o examinare preoperatorie cuprin-
membru al echipei clinice este un specialist în
zătoare şi o execuţie chirurgicală meticuloasă,
propriul său domeniu. Această vastă aborda-
bazată pe o abordare ghidată de stomatologia
re interdisciplinară în echipă s-a bucurat de
restauratoare. În fiecare caz, preoperator,
succes timp de mai multe decenii în medicină,
trebuie abordaţi factorii de risc estetic, pentru
ca de altfel şi în stomatologie, beneficiul fiind
a evita orice neînţelegeri postterapeutice cu
în final al pacientului.
pacientul. Scopul evaluării riscului îl reprezintă identificarea acelor pacienţi în cazul cărora
PREZENTAREA INI|IAL{
tratamentul prin implante implică un risc
Un bărbat în vârstă de 82 ani, sănătos, nefu-
crescut pentru rezultat negativ.
mător s-a prezentat pentru o consultaţie restauratoare în privinţa dentiţiei maxilare major
1 Figura 1. Aspectul surâsului la prezentarea iniţială a pacientului.
Cerinţele chirurgiei implantare în zona estetică
afectată. Acuza lui principală se referea la lipsa
presupune o experienţă chirurgicală vastă în
confortului în cursul mişcărilor funcţionale şi
următoarele domenii:
la refuzul de a zâmbi datorită dinţilor distruşi şi
• managementul lamboului; • tehnici extracţionale minim traumatice cu
dentară preventivă şi faptul că nu s-a mai
chirurgical important;
prezentat la stomatolog de mulţi ani.
parodontală plastică, de la grefarea cu ţesut
În urma examinării preliminare a ţesuturilor
conjunctiv (connective tissue, CT) până la co-
sale dure şi moi, pacientul a fost îndrumat că-
rectarea zâmbetului gingival/afişării excesive
tre specialistul parodontolog pentru a evalua
a gingiei;
opţiunile terapeutice. După o evaluare paro-
• cunoaşterea modului de utilizare a tomo-
Private Practice at The Pennsylvania Center for Dental Implants and Periodontics Philadelphia, Pennsylvania Gary Nack, DDS Private Practice in Advanced Restorative and Cosmetic Dentistry Holland, Pennsylvania
56
actualit[\i stomatologice
dontală comprehensivă, analiza mobilităţii, a
grafiei computerizate cu fascicul conic
examenului ocluzal şi a evaluării articulaţiei
(cone-beam computed tomography, CBCT) şi a
temporo-mandibulare (ATM), diagnosticul a
tehnicilor de augmentare a regiunilor cu ţe-
inclus:
sut dur, precum regenerarea osoasă ghidată (guided bone regeneration, GBR);
• inserarea tridimensională a implantelor şi fabricarea şablonului chirurgical de ghidaj;
• cunoaşterea ocluziei şi a planurilor de trata•
complianţă slabă în ceea ce priveşte îngrijirea
prezervarea peretelui vestibular, ca obiectiv
• cunoaşterea procedurilor de chirurgie
Robert A. Levine, DDS Dipl. of American Board of Periodontology Clinical Professor in Post-Graduate Periodontology and Implantology Kornberg School of Dentistry Temple University Philadelphia, Pennsylvania
a esteticii defavorabile. Pacientul a raportat o
ment protetic; cunoaşterea întreţinerii parodontale şi a tratamentului mucozitei implantare şi a periimplantitei.
Tratarea pacienţilor printr-o abordare în echipă este importantă pentru a obţine cel mai
• parodontită precoce generalizată cu carii recidivante severe nerestaurabile (la nivelul dinţilor 1.2., 2.1. şi 2.2.);
• leziune periapicală (2.2.); • edentaţii laterale maxilare şi mandibulare (2.4., 2.6., 4.5., 4.6, şi 4.7.) (fig. 1-4);
• placă moderată şi depozite de tartru generalizate, alături de impactarea alimentară interproximală posterioară şi sângerarea generalizată la sondare;
• lipsa vreunui obicei parafuncţional.
CASE STUDY
PLANIFICAREA ±I TRATAMENTUL ÎN ECHIP{ PENTRU RESTAURAREA PE IMPLANTE A ZONEI ESTETICE
2
3
4 Figurile
FACTORI ESTETICI DE RISC
REDUS
2. Aspectul vestibular la prezentare.
Stare medicală
Pacient sănătos şi sistem imun intact
Obiceiul fumatului
Nefumător
Fumător moderat < 10 ţigarete/zi
Fumător înrăit > 10 ţigarete/zi
3. Aspectul ocluzal al arcadei maxilare la prezentare.
Aşteptările estetice ale pacienţilor
Reduse
Medii
Crescute
Linia buzei
Coborâtă
Medie
Înaltă
Uşor festonat
Festonat moderat
Foarte festonat
Gros
Grosime medie
Subţire
Forma coroanelor dentare
Rectangulară
Uşor triunghiulară
Triunghiulară
Infecţie la locul implantului
Fără
Cronică
Acută
Nivelul osos la dinţii adiacenţi
≤ 5mm până la punctul de contact
5,5-6,5 mm până la punctul de contact
7mm până la punctul de contact
Starea restaurărilor la dinţii vecini
Intactă
Lăţimea breşei edentate
1 dinte ≥ 7mm
Anatomia ţesutului moale5
Ţesuturi moi intacte
Anatomia osoasă a crestei alveolare
Fără deficit osos
4. Radiografiile periapicale maxilare la prezentare. 5. Profilul riscurilor estetice implantare ale pacientului (accentuat risc estetic redus).
Biotipul gingival
Pe baza analizei factorilor estetici de risc la mo-
MEDIU
2 sau mai mulţi dinţi Defecte de ţesut moale
Deficit osos orizontal
Opţiunea 1:
• extracţia grupului incisiv frontal maxilar; • inserarea imediată a implantelor la nivelul
pacientul şi pe baza profilului de risc estetic
alveolelor postextracţionale 1.1. şi 2.1., şi la
redus, s-a decis o terapie chirurgicală printr-o
nivelul edentaţiei corespunzătoare 2.4.;
Deficit osos vertical
la 1.3. până la 2.4., fie un dispozitiv mobilizabil pe bază de răşini. Deşi nerecomandată, s-a discutat şi opţiunea lipsei oricărei restaurării provizorii.
abordare imediată, spre deosebire de cazurile
• augmentarea osoasă concomitentă pentru
Întrucât pacientul a preferat să nu poarte o
cu factori de risc medii sau crescuţi.
alveolele 1.2. şi 2.2.;
proteză mobilizabilă pe parcursul fazei de
PLANIFICAREA ÎN ECHIP{ A TRATAMENTULUI
2.2. şi 2.4.;
• restaurări protetice pe implante pentru 1.2.• coroane ceramice solo pentru canini. Opţiunea 2:
ţie separată la protetician pentru amprentarea
•
cu alginat în vederea turnării modelelor de stu-
menţinerea lui 1.1.;
diu, cu scopul de a facilita stabilirea etapelor
vindecare, s-a decis fabricarea preoperatorie a unor coroane temporare pe bonturile 1.3. şi 2.3., urmând ca imediat postoperator să beneficieze de o restaurare provizorie fixă fabricată
În cadrul protocolului de planificare a tratamentului în echipă, s-a programat o consulta-
5
Restaurată 1 dinte ≤ 7mm
risc estetic redus (fig. 5). În urma discuţiilor cu
mentul prezentării, s-a apreciat existenţa unui
CRESCUT Sistem imun tarat
în laborator.
extracţia doar a incisivilor 1.2., 2.1. şi 2.2. cu
• restaurare unică, fixă a segmentului 1.3.-2.5.
chirurgicale şi restauratoare. Pacientul a optat
ETAPA RESTAURATOARE INI|IAL{ S-au înregistrat amprentele din alginat şi s-au
într-o primă etapă pentru terapia la nivelul
S-a optat de comun acord cu pacientul pentru
turnat modelele în vederea fabricării unui
maxilarului, urmând ca restaurarea mandibu-
prima variantă de tratament.
şablon chirurgical de ghidaj, precum şi pentru
lară să fie abordată ulterior. Au fost prezentate
Variantele pentru restaurarea provizorie maxi-
o restaurare provizorie ranforsată cu metal de
două direcţii posibile de tratament:
lară au inclus fie o restaurare provizorie fixă de
la nivelul 1.3. până la 2.4.
58
actualit[\i stomatologice
PLANIFICAREA ±I TRATAMENTUL ÎN ECHIP{ PENTRU RESTAURAREA PE IMPLANTE A ZONEI ESTETICE
CASE STUDY
Figurile 6. Ghidajul chirurgical corect anatomic cu indicatori de direcţie de 2,8mm pentru locaţiile 1.1. şi 2.1. Localizarea finală ideală va fi la 3,5mm de linia mediovestibulară a şablonului pentru a permite profilul de emergenţă protetic adecvat. 7. Poziţionarea indicatorilor de direcţie de 3,5mm. Preparaţiile pentru osteotomie se află în dreptul 1.1. şi 2.1., lăsând o dimensiune a defectului orizontal vestibular de 2-3mm care necesită GBR. 8. Sutura finală cu fire nerezorbabile. Grefele CT s-au aplicat deasupra materialului de augmentare osoasă acoperit cu membrană pentru GBR. Grefele CT închid alveolele, protejează membranele şi augmentează ţesuturile moi. O mică grefă CT a fost aplicată vestibular la nivelul 2.1. şi suturată sub lambou pentru a facilita îmbunătăţirea contururilor vestibulare din ţesut moale. Bonturile de vindecare la 1.1. şi 2.1. au dimensiuni de 5,5x4mm iar la 2.4. de 4,5x4mm.
6
7
8
9 Figurile 9. Ziua intervenţiei chirurgicale şi a inserării restaurării provizorii (de la 1.3. până la 2.4.) de către dentistul restaurator imediat postoperator. 10. Aspectul la 3 luni postoperator: ţesuturile moi s-au vindecat bine după augmentarea ţesuturilor moi şi dure pentru prezervarea crestei, cu menţinerea regiunilor bazelor ovale în dreptul incisivilor laterali.
Cu ajutorul ghidajului chirurgical anatomic 10
confecţionat preoperator s-au inserat implantele tridimensional, folosind ca reper pereţii
ETAPA CHIRURGICAL{
Extracţiile chirurgicale ale incisivilor maxilari
palatinali ai alveolelor 1.1., 2.1. şi 2.4. (fig. 6,
Premedicaţia, iniţiată cu 1 oră preoperator, a
(1.2.-2.2.) au fost efectuate atraumatic, cu
7). Implantele au fost inserate la 3,5mm de la
inclus: Amoxicilină 500mg (2g prechirurgical
ajutorul piezochirurgiei şi a instrumentarului
extinderea apicală a laturii medio-vestibulare
urmat de 500mg de 4ori/zi timp de 7 zile),
clasic adecvat. Pentru chiuretajul alveolelor
a şablonului. Aceasta a necesitat o festonare
o soluţie orală antibacteriană (gluconat de
postextracţionale s-au utilizat ansele chirurgi-
osoasă prin osteoplastie în dreptul dintelui 2.4.
clorhexidină 0,12%) şi antiinflamatoare neste-
cale mici piezochirurgicale. Menţinerea intactă
Dimensiunile implantelor inserate au fost de
roidiene, NSAID (naproxen de sodiu 550mg de
a pereţilor osoşi vestibulari a fost posibilă
4,5x13mm la nivelul 1.1. şi 2.1. şi de 4,0Sx11mm
2ori/zi timp de 5 zile).
prin abordarea minim traumatică. Conform
în dreptul lui 2.4.
planului preoperator, alveolele 1.1. şi 2.1. au Anestezia prin infiltraţii locale la nivelul
fost estimate a fi locaţiile recomandate pentru
Anticiparea utilizării platformei restauratoare
segmentului de arcadă 1.5.–2.5. s-a realizat cu
inserarea imediată a implantelor, iar restaura-
inversate s-a dovedit a fi corectă întrucât a
lidocaină cu adrenalină 1:100.000, urmată de
rea incisivilor laterali a fost programată prin
asigurat menţinerea nivelului osos cu resorbţie
1:50.000 pentru hemostază.
corpuri de punte.
crestală minimă, comparativ cu tipul implan-
S-au elevat lambouri muco-periostale de la 1.4.
Pentru anticiparea augmentării ţesuturilor moi
telor fără platformă modificată, cu conexiunea
până la latura distală a 1.1., şi de la suprafaţa
din dreptul 1.2. şi 2.2. s-au prelevat grefe de
dintre bontul şi corpul implantului de aceeaşi
distală a 2.1. până la suprafaţa mezială a 2.5.
ţesut conjunctiv de la nivelul palatului, bila-
dimensiune. Utilizarea platformei schimbate
Papila interproximală centrală nu a fost impli-
teral, destinate pentru “închiderea alveolară”
(platform switching) poate avea beneficii în ariile
cată în mod intenţionat pentru a evita pierde-
şi protecţia membranei ce se va insera după
sensibile dpdv estetic cu un biotip subţire şi
rea de ţesut moale şi dur în această regiune.
augmentarea osoasă corespunzătoare.
dinţi cu formă triunghiulară.
actualit[\i stomatologice
59
11
12
13
14
15
16
La nivelul implantelor inserate corespunză-
În plus, ariile gingivale ale incisivilor laterali au
tor incisivilor centrali s-au aplicat bonturi de
fost conturate cu acrilat pentru a crea bazele
vindecare de 5,5mm, iar la nivelul implantului
cu formă ovală (fig. 9).
2.4. de 4,5mm.
Restaurarea provizorie a fost cimentată în 2
Augmentarea osoasă corespunzătoare alveole-
etape pentru o retenţie superioară.
lor incisivilor laterali s-a practicat cu substitusulfat de calciu şi acoperit cu membrană de
MONITORIZAREA POSTOPERATORIE
colagen.
Pacientul a fost dispensarizat pentru monito-
Grefele de ţesut conjunctiv prelevate anterior
rizare şi pentru controlul plăcii la 2, 4, 6 şi re-
din palat au fost poziţionate peste membrane,
spectiv 12 săptămâni postchirurgical. La vizita
iar în dreptul 2.1. o grefă de mici dimensiuni
postoperatorie efectuată după 12 săptămâni,
Figurile
a fost inserată sub lamboul vestibular pentru
lucrarea provizorie a fost îndepărtată pentru
11. La vizita de 3,5 luni, s-au finalizat preparaţiile caninilor pentru înregistrarea amprentelor finale cu tehnica lingurii deschise. Locaţiile cu baze ovale sunt conformate ideal în toate cele trei dimensiuni.
a conforma ţesuturile moi în scopul obţinerii
evaluarea ţesuturilor moi.
unui profil tisular postoperator îmbunătăţit.
La toate cele 3 implante s-a efectuat un test de
Lambourile au fost suturate cu fire resorbabile
cuplă inversă la 25Ncm (confirmând vinde-
(fig. 8). Instrucţiunile postoperatorii au fost re-
carea osoasă), radiografii digitale periapicale
vizuite împreună cu pacientul, acesta părăsind
(PA), iar bontul de vindecare pentru 2.4. a fost
cabinetul parodontologului fără restaurări pro-
înlocuit cu unul de dimensiuni mai mari, de
vizorii. În acest scop, pacientul a fost îndrumat
5,5x2mm, cu scopul de a întinde ţesuturile,
direct către medicul dentist restaurator în ve-
pentru a ajuta la crearea spaţiului necesar
13. Se observă ţesuturi moi sănătoase în regiunile subgingivale de tranziţie după îndepărtarea bonturilor de vindecare.
derea probei şi a inserării restaurărilor provizorii
profilului final de emergenţă (fig. 10).
14. Proba în cavitatea orală a bonturilor finale de titan.
±EDIN|A COORDONATOARE PENTRU RESTAURAREA PROVIZORIE
ent anorganic cu resorbţie lentă, combinat cu
17
12. Bonturile de 4,5/5,0 cu 20° sunt poziţionate la 1.1., 2.1. şi bontul neangulat de 3,5/4,0 în dreptul 2.4. Bonturile au fost modificate pentru a menţine marginile subgingival la 0,5-1mm.
15. Proba supraprotezelor de zirconiu, care ulterior au fost trimise laboratorului pentru completarea cu porţelan.
fabricate în laborator.
ETAPA PROTETIC{ FINAL{ La controlul postoperator efectuat la 3 luni, s-a programat o nouă şedinţă coordonată pentru evaluarea în vederea iniţierii fazei restauratoare
Pacientul s-a prezentat imediat după interven-
finale. S-a efectuat o retuşare suplimentară a
16. Proba supraprotezelor de zirconiu. Se observă spaţiul pentru ceramică şi dezvoltarea bazei ovale dinspre partea vestibulară.
ţia chirurgicală la medicul dentist restaurator
bazei ovale cu ajutorul piezochirurgiei, sub
pentru a rebaza şi cimenta restaurarea provizo-
anestezie locală, în dreptul dintelui 2.2. La
rie fixă ranforsată cu metal fabricată preo-
restaurarea provizorie s-a adăugat un jgheab
17. Restaurarea finală după arderea ceramicii pe zirconiu pe modelul de laborator. Coroanele individuale au fost realizate pentru dinţii 1.3., 2.3. şi 2.4. şi o punte conjunctă pe implante pentru segmentul 1.2.-2.2.
perator în laborator. Premergător cimentării,
din acrilat pentru a oferi conturul anticipat.
lucrarea provizorie a fost eliberată în ariile din
După 2 săptămâni, lucrarea provizorie s-a
jurul 1.1., 2.1. şi 2.4. pentru a acomoda spaţiul
reîndepărtat pentru reevaluarea situs-urilor co-
pentru bonturile de vindecare.
respunzătoare celor două corpuri de punte din
60
actualit[\i stomatologice
18
19
21
22
20
23
Figurile
Instrucţiunile de laborator au prevăzut ca
Odată cu finalizarea acestor ajustări minore,
18. Restaurarea finală după inserare. Se observă răspunsul excelent al ţesutului moale.
bonturile din stoc să fie modificate pentru a
inserarea restaurării este permisă. S-au înlăturat
menţine toate marginile subgingival între 0,5-
lucrarea provizorie şi bonturile de vindecare
1mm. După turnarea şi montarea modelelor,
şi s-au curăţat atât implantele cât şi bonturile
tehnicianul a ales bonturi de 4,5/5,0 de 20°
coroanelor. Coroanele 1.3. şi 2.3. au fost fixate
pentru incisivii centrali în scopul corectării
cu ciment răşinic. Bonturile 1.1. şi 2.1. au fost
angulaţiei implantelor şi al asigurării unei bune
inserate la 25Ncm, iar 2.4. la 20Ncm conform
poziţii pentru înşurubare. S-a selectat un bont
recomandărilor producătorului. Toate restaură-
3,5/4,0 neangulat pentru implantul corespun-
rile pe implante au fost fixate cu ciment pentru
zător 2.4. (fig. 12-14).
implante. Pacientul a revenit la cabinetul
19. Restaurarea finală. Se observă vindecarea excelentă a ţesutului moale. Festonul ideal din punct de vedere anatomic al ţesutului moale la 2.4. reflectă utilizarea şablonului chirurgical corect anatomic, care a impus festonarea osoasă (vestibular şi palatinal) înainte de inserarea implantului.
medicului parodontolog unde s-au efectuat
20. Aspectul zâmbetului final. 21. La 2 ani post-inserţie. Se remarcă conturul ţesutului moale ce se menţine cu o uşoară recesie gingivală de 1,5mm pe latura vestibulară a 2.3.
S-a realizat un schelet de zirconiu pentru pro-
radiografii periapicale finale şi fotografii digita-
teza parţială fixă (fixed partial denture, FPD).
le, precum şi verificarea ocluziei (fig. 18-20).
În mod similar s-au fabricat şi copiile coroane(fig. 15, 16). După 2 săptămâni, bonturile,
ETAPA DE ÎNTRE|INERE PARODONTAL{
scheletul şi copiile coroanelor au fost probate
Pacientul a fost foarte cooperant la o frecvenţă
în cavitatea orală.
alternantă de dispensarizare la 3 luni între
Cazul a fost reevaluat clinic, precum şi cu aju-
cabinetul dentistului restaurator şi cel al
torul radiografiilor digitale muşcate (bitewing)
parodontologului. S-a discutat şi posibilitatea
dreptul incisivilor laterali ce păreau vindecate
şi periapicale. Fiind adaptată relativ precis
restaurării edentaţiei laterale mandibulare ce a
corespunzător.
şi necesitând doar ajustări minore (fig. 17),
fost amânată pentru viitorul apropiat. Recent
Sub anestezie locală, s-au refinisat preparaţiile
restaurarea a fost retrimisă laboratorului pentru
s-au efectuat radiografii PA şi fotografii ce au
caninilor. Pe toate cele trei implante inserate
adăugarea porţelanului.
confirmat menţinerea sănătăţii parodontale
s-au aplicat bonturi de transfer pentru tehnica
La următoarea şedinţă de probă s-a poziţionat
şi menţinerea radiologică a osului, utilizând
amprentării cu lingura deschisă şi material
restaurarea, s-au verificat contactele şi s-au
conceptul de platformă inversată (fig. 21-23).
vinil-polisiloxan (fig. 11). S-a obţinut un nou
efectuat ajustări unde era necesar. S-a verificat
model antagonist alături de înregistrarea oclu-
existenţa ghidajului canin.
ziei în poziţia de intercuspidare maximă. S-a
Pacientul a aprobat aspectul estetic al con-
notat înălţimea tisulară în jurul fiecărui implant.
tururilor restaurării, însă cu toate acestea s-a
Tratamentul amplu al cazurilor de restaurare
În final, s-a utilizat un arc facial de transfer în
sugerat suplimentarea cu ceramică în zona
pe implante, utilizând conceptul de abordare
vederea montării exacte a tuturor modelelor
gingivală a bazei ovale a corpului de punte
multidisciplinară în echipă, funcţionează
în relaţia lor corectă. S-au înlocuit bonturile de
2.2., alături de contactul mezial al coroanei 2.4.
în beneficiul pacientului. După cum indică
vindecare şi lucrarea provizorie a pacientului a
Mai mult decât atât, a fost necesară reducerea
modelul medical, cunoştinţele din propriul do-
fost rebazată pentru a se adapta la preparaţiile
glazurii pentru potrivirea cu dentiţia naturală a
meniu al fiecărui membru al echipei contribuie
dentare şi apoi s-a recimentat.
pacientului.
la succesul global al cazului. n
22, 23. La 2 ani post-inserţie, aspectul implantelor inserate corespunzător: 1.1., 2.1. şi 2.4. Menţinerea osoasă excelentă este evidentă radiologic.
62
actualit[\i stomatologice
lor solo din zirconiu pentru canini şi premolar
CONCLUZII
CASE REPORT
Asocierea tratamentului restaurator cu cel ortodontic: rezultate mai bune pe termen lung caz tratat în Kois Center, USA Kois Center Case: Incorporating Orthodontics into Restorative Treatment to Improve Long-Term Prognosis by Ronald G. Wilkins, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(7), September 2011. Copyright © 2011 to AEGIS Communications. All rights reserved.
Rezumat În tratamentul cazului complex prezentat în articolul de fa\[, s-a aplicat o abordare interdisciplinar[, care combin[ terapia ortodontic[ cu cea protetic[, cu scopul de a ob\ine modific[ri estetice majore pentru o pacient[ în vârst[ de 45 ani, a c[rei principal[ nemul\umire este dat[ de abraziunea din\ilor s[i. Elaborarea planului de tratament §i a secven\elor acestuia a fost facilitat[ de utilizarea unui sistem de diagnostic, dar §i de considerarea riscului. Introducând terapia ortodontic[ în planul de tratament, num[rul de restaura\ii a fost men\inut la minimum, prin aceasta reducându-se riscul biomecanic.
I
mportanţa unei abordări sistematizate pentru stabilirea diagnosticului, evaluarea riscului şi administrarea acestuia este critică când se analizează un caz clinic protetic. Această abordare este esenţială pentru elaborarea unui plan de tratament care să contribuie la diminuarea riscului şi la îmbunătăţirea pronosticului. Pacienta, în vârstă de 45 ani la momentul prezentării, de profesie asistent juridic, este îngrijorată în principal de aspectul abrazat al dinţilor. De asemenea, dinţii frontali au devenit sensibili la variaţiile de temperatură (fig. 1, 2). Pacienta şi-a exprimat cel mai succint motivul prezentării la medicul dentist: ”îmi doresc să-mi redaţi zâmbetul de altădată” (fig. 3).
Antecedente personale Anamneza nu relevă date semnificative, pacienta prezentând o stare bună generală de sănătate.
Ronald G. Wilkins, DDS Private Practice, Salt Lake City, Utah Recunoa§tere pentru tratamentul ortodontic: Rand Bennett, DDS, MS Salt Lake City, Utah pentru execu\iile în ceramic[: LeBeau Dental Laboratory Renton, Wash
64
actualit[\i stomatologice
Antecedente personale stomatologice În ultimii 20 ani, pacienta a beneficiat, în mod constant, de asistenţă medicală dentară. Aceasta este conştientă de modificările survenite la nivelul dinţilor frontali, care au devenit treptat, de-a lungul ultimilor ani, mai scurţi şi mai sensibili.
Date clinice, evaluarea riscului §i pronosticul PARODONTAL Pacienta prezintă un proces de osteoliză de 1-2mm în regiunea molară mandibulară dreaptă. La nivelul dinţilor frontali inferiori şi al premolarilor superiori se obiectivează o pierdere a inserţiei epiteliale de 2mm, precum şi retracţie gingivală pe feţele vestibulare ale acestora. Nu se decelează mobilitate dentară la nici unul dintre dinţi. Înălţimea osului alveolar este nemodificată de câţiva ani. Toţi aceşti factori încadrează afecţiunea parodontală a pacientei în categoria a II-a, conform clasificării Academiei Americane de Parodontologie (American Academy of Periodontology – AAP-) (fig. 4). Risc: Scăzut Pronostic: Bun BIOMECANIC Pacienta prezintă obturaţii coronare laterale corespunzător realizate. Există coroane de acoperire metalo-ceramice la nivelul dinţilor 4.6. şi 4.7. La examenul clinic şi cel radiologic nu au fost decelate procese carioase. Feţele palatinale ale incisivilor maxilari prezintă un proces sever de eroziune (fig. 5, 6). Etiologia eroziunii pare să fie periomiloza, o afecţiune determinată de poziţionarea limbii şi de fricţiunea exercitată de aceasta la nivelul feţelor palatinale ale frontalilor superiori.
CASE REPORT
ASOCIEREA TRATAMENTULUI RESTAURATOR CU CEL ORTODONTIC: REZULTATE MAI BUNE PE TERMEN LUNG. Figurile: 1. Se observă dinţii scurţi şi linia incizală inversă, cu aspect neplăcut. 2. Plan ocluzal denivelat şi poziţia limbii. 3. Fotografie a pacientei din jurul anului 1985. Acesta este zâmbetul pe care pacienta îl vrea înapoi.
1
2
4. Radiografie panoramică care relevă în general un status bun al osului alveolar.
4
3
Fricţiunea, în asociere cu acidul, produce eroziunea. Sursa acidului în acest caz este oarecum neclară. Pare să fie de natură dietetică; totuşi, componenta acidă este posibil să aibă origine în surse existente în trecut, care nu mai influenţează sistemul pacientei la momentul diagnosticului. În antecedente nu există tulburări de nutriţie, nici boală de reflux gastro-esofagian (GERD). În figura 7 poate fi remarcată poziţia limbii între dinţii 3.2. şi 3.3. Risc: Moderat Pronostic: Satisfăcător FUNCŢIONAL Nu există semne de disfuncţie temporo-mandibulară şi nici episoade de încleştare a dinţilor sau bruxism în antecedente. Cu excepţia dinţilor frontali superiori, nu există semne de atriţie, disfuncţie ocluzală sau tipar masticator limitat. Diagnosticul funcţional 66
actualit[\i stomatologice
este satisfăcător. Cu toate acestea, pacienta prezintă un factor de risc secundar reprezentat de periomiloză. Risc: Scăzut Pronostic: Bun DENTOFACIAL La examenul dentofacial se reține dorinţa pacientei de a deschide culoarea dinţilor. Există, de asemenea, necesitatea de a modifica nivelul marginilor incizale ale frontalilor superiori. Planurile ocluzale maxilare şi mandibulare nu sunt aliniate în cadrul feţei (fig. 7). Trema dintre 3.2. şi 3.3. o nemulţumeşte în mod deosebit pe pacientă (fig. 8). Aceasta prezintă, de asemenea, o dinamică mare a buzei superioare şi una medie, spre ridicată, a buzei inferioare. Între 1.1. şi 2.1. se remarcă o asimetrie a conturului gingival. Risc: Ridicat Pronostic: Slab
Obiectivele terapeutice 1. Albirea dinţilor. 2. Alungirea incisivilor maxilari cu 2-3mm. Dinţii frontali superiori trebuie să fie poziţionaţi vestibular pentru a crea spaţiu necesar materialului restaurator. 3. Nivelarea planurilor ocluzale pentru a deveni congruente cu planul estetic (fig. 9). 4. Închiderea tremei dintre 3.2. şi 3.3. 5. Îmbunătăţirea simetriei gingivale dintre 1.1. şi 2.1. 6. Restaurarea incisivilor maxilari cu materiale care să fie în armonie cu dentiţia naturală.
Planul de tratament După ce diagnosticul a fost stabilit şi luând în considerare și gradul de risc pentru fiecare tip de diagnostic, a fost
ASOCIEREA TRATAMENTULUI RESTAURATOR CU CEL ORTODONTIC: REZULTATE MAI BUNE PE TERMEN LUNG.
CASE REPORT
5
7
6
9
Figurile:
8
5. Se observă procesul sever de eroziune de la nivelul feţelor palatinale ale maxilarilor superiori. 6. Nu există abraziune la nici un dinte lateral. 7. Discrepanţă între forma dinţilor 1.1. şi 2.1. 8. Trema dintre 3.2. şi 3.3. reprezintă o preocupare majoră pentru pacientă. 9. Discrepanţe ale planului ocluzal. 10. Faţete provizorii aplicate pe incisivii maxilari pentru a restaura temporar lungimea şi conturul acestora (etapa ortodontică).
10
conceput un plan de tratament care să contribuie la diminuarea riscului şi la îmbunătăţirea pronosticului pe termen lung. Elementul cheie în diminuarea riscului pe termen lung şi în îmbunătăţirea pronosticului este reprezentat
în cazul de față de înglobarea terapiei ortodontice în planul de tratament. Prin poziţionarea ideală a dinţilor în cadrul facial şi din punct de vedere a raporturilor intra- şi inter-arcadice, amploarea manoperei restauratoare ar putea fi
menţinută la minimum. Menţinând numărul de restaurări la minimum se reduce riscul biomecanic prezentat de dentiţie.
actualit[\i stomatologice
67
CASE REPORT
ASOCIEREA TRATAMENTULUI RESTAURATOR CU CEL ORTODONTIC: REZULTATE MAI BUNE PE TERMEN LUNG.
11
18
12
13 Figurile: 11. Pacienta a fost mulţumită de aspectul estetic ameliorat produs de faţetele temporare în timpul etapei de contenţie. 12. Simularea diagnostică în ceară a fost realizată pentru a servi drept ghid pentru realizarea preparaţiilor şi a coroanelor provizorii. 13. Preparaţii conservatoare pentru a obţine un efect estetic maxim şi pentru a consolida adeziunea.
14
15
14. Restaurările provizorii au fost realizate utilizând simularea diagnostică în ceară drept ghid. 15. Feţele palatinale ale coroanelor finale, care restaurează contururile palatinale. 16. Se observă corectarea discrepanţelor gingivale şi dentare cu ajutorul coroanelor de la nivelul incisivilor. 17. Corectarea discrepanţelor ocluzale şi gingivale a fost realizată prin includerea terapiei ortodontice alături de cea restauratoare în planul de tratament.
16
68
actualit[\i stomatologice
17
18. Fotografie facială completă a zâmbetului; se observă aspectul estetic îmbunătăţit.
CASE REPORT ETAPA A I-A: ORTODONTIC{ Tratamentul a debutat cu etapa ortodontică cu scopul de a nivela şi alinia planurile de ocluzie, de a închide trema şi de a poziţiona dinţii anteriori astfel încât să se poată realiza restaurări adecvate. Aproape de sfârşitul tratamentului ortodontic, s-au realizat faţete temporare cu ajutorul cărora s-au restabilit lungimea şi contururile corespunzătoare ale incisivilor maxilari. Acestea au servit drept ghid pentru etapa ortodontică finală, de finisare (fig. 10).
ETAPA A II-A: CONTEN|IA După tratamentul ortodontic activ a urmat o etapă de contenţie, cu durata de 6 luni. Pacienta a fost mulţumită în toată această perioadă de aspectul fizionomic ameliorat, produs de faţetele temporare (fig. 11). În acest timp, pacienta şi-a albit dinţii folosind peroxid de carbamidă în concentraţie de 15 % în gutiere de albire. Aproape de finalul fazei de contenţie, s-a utilizat un deprogramator Kois pentru a avea certitudinea că există contacte egale bilaterale în ocluzie la nivelul dinţilor laterali. A fost necesară doar o uşoară adaptare pentru a obţine această contacte.
ETAPA A III-A: RESTAURATOARE Etapa restauratoare a constat în aplicarea coroanelor ceramice colate la nivelul incisivilor superiori. A fost ales acest tip de restaurare pentru a obţine un rezultat estetic optim. S-a realizat o simulare în ceară a restaurărilor finale, cu contururi ideale, care să faciliteze confecţionarea coroanelor provizorii (fig. 12). Preparaţiile au fost minime la nivelul feţelor vestibulare ale dinţilor, iar la nivelul celor palatinale aproape că nu au fost necesare (fig. 13, 14). Cu toate că majoritatea smalţului este erodat pe feţele palatinale ale incisivilor, a rămas o margine de smalţ care a facilitat colajul. Adeziunea circumferenţială la nivelul smalţului a servit la creşterea retenţiei şi la reducerea microinfiltraţiilor (fig. 15).
Concluzii Articolul de faţă prezintă aplicarea unui tratament interdisciplinar (terapie ortodontică în asociere cu manopere reduse de stomatologie restauratoare) cu scopul de a obţine modificări estetice majore (fig. 16, 17). Folosind un sistem de diagnostic şi de evaluare şi management al riscului, au fost facilitate planificarea şi tratamentul secvenţial al acestui caz complex. Cazul s-a desfăşurat fără incidente, iar rezultatul a fost excelent, în principal datorită unui plan de tratament minuţios, solid şi sistematizat (fig. 18). n
ProMax 3D Radiografie panoramică și 3D cu un singur senzor FOV: între Ø 40 x 50 cm și Ø 230 x 260 cm Bazat pe platforma Planmeca ProMax utilizând tehnologia SCARA (Selectively Compliant Articulated Robot Arm) Compatibil cu imagini DICOM Sistemul SmartPan calculează automat până la 9 curbe diferite panoramice, suprapuse cu o imagine martor unde claritatea este ajustată în toate zonele vizibile ale imaginii. Opţional: ProFace - sistem unic de scanare facială Braţ teleradiografii Program planificare implanturi
de la
*
55.000
Sovereign Ergonomia este un concept de bază al unit-urilor Planmeca. Sovereign oferă o platformă perfectă pentru orice inovaţii existente și viitoare în stomatologia modernă. - Scaun cu mișcări coordonate - Oferă confort maxim pacientului Gama de instrumente disponibilă oferă micromotoare chirurgicale și endodontice, dar și alte instrumente de specialitate. Sursa de apă poate fi definită separat pentru fiecare instrument, astfel că se poate selecta: - apă sterilă pentru micromotor - apă de la reţea pentru turbină - soluţie cu clorhexidină pentru detartraj
de la
*
11.999
Suport robust – coloană, pentru montare microscop, aparat radiografii dentare. Planmeca PlanScan – primul scanner integrat în unit-ul dentar cu conectare la diferite sisteme CAD/CAM; oferă scanare rapidă în timp real.
Unit cu performanţe complet funcţionale, electronică inovativă combinată cu robusteţe de bună calitate Masa medicului cu 4 posturi de lucru - seringă apă/aer - micromotor electric cu lumină NSK - furtun Midwest cu lumină - detartraj piezomatic NSK Tastatură la masa medicului Pedala joy-stick ușor de utilizat, toate comenzile pentru scaun, inclusiv lucrul cu apă sau fără la instrumente, schimbare sens rotaţie micromotor Braţ pe partea asistentei cu 2 posturi pentru furtun aspirator salivă și furtun aspirator chirurgical - tastatură (opţional) de la
* Preţurile prezentate sunt orientative și NU includ TVA. IProdusele din imagini sunt cu titlu de prezentare.
9.900 *
Cu noi este simplu de gestionat un proiect ce pare atât de complicat. Avem experienţa necesară și personal calificat pentru a vă obţine FONDURI EUROPENE NERAMBURSABILE de până la 200.000 Euro, în vederea dotării cabinetului / laboratorului Dumneavoastră cu echipamente de ultimă generaţie! NU EZITAŢI! Sunaţi la telefon: 0722.623.602 unde colega noastră Diana Solomon vă oferă toate informaţiile necesare.
F O N D U R I
E U R O P E N E
10mb0ur% sabile
nera
N E R A M B U R S A B I L E
DENTAL PARTNER’S GRUP S.R.L.
București: Str. Vișinilor nr. 2, ap. 1, sector 2 Tel: 031-316 205 403, Fax: 031-316 205 404, office@dpgrup.ro Timișoara: B-dul Revoluției nr. 22, ap. 2, Tel: 0256-497 353
PRACTICAL APPLICATION
Augmentarea orizontal[ a crestei alveolare: importan\a men\inerii spa\iului Horizontal Alveolar Ridge Augmentation: the Importance of Space Maintenance by Gary Greenstein, DDS, MS; and John Cavallaro, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(8), October 2011. Copyright © 2012 to AEGIS Communications. All rights reserved.
Rezumat Pe m[sur[ ce a evoluat abilitatea de a regenera \esutul pierdut (moale §i dur), a crescut exponen\ial num[rul pacien\ilor considera\i "candida\i" pentru terapia cu implante. S-a îmbun[t[\it nu doar abilitatea de a regenera \esutul dur pierdut, ci s-a facilitat pozi\ionarea implantelor favorabil din punct de vedere protetic §i mecanic, conducând la diminuarea complica\iilor mecanice §i biologice. Acest articol dezbate o serie de metode de augmentare a \esutului dur §i prezint[ o nou[ tehnic[ de regenerare, care \inte§te îmbun[t[\irea rezultatelor clinice §i reducerea morbidit[\ii asociate cu metodele mai vechi, dar înc[ eficiente de augmentare crestal[.
E
tapele precoce ale stomatologiei pe implante au debutat în mod tipic cu evaluarea chirurgicală a locaţiilor propuse pentru implantare şi inserarea acestora în situs-uri cu suport osos adecvat. Deşi s-a obţinut adesea osteointegrarea, au fost acceptate compromisuri funcţionale, mecanice şi estetice.. Pe măsură ce complicaţiile privind mobilizarea protezelor, fracturarea ceramicii, a bontului, a filetului bontului şi chiar a implantelor au devenit mai frecvente, clinicienii au depus eforturi pentru eficientizarea terapiei prin implante. Restaurarea osului alveolar pierdut pentru a facilita inserarea implantului favorabil dpdv biomecanic a reprezentat un obiectiv esenţial. În acest sens, pe parcursul ultimelor două decenii, studii nenumărate au expus o serie variată de metode. Scopul acestui articol constă în prezentarea unei metode inovatoare de augmentare osoasă ce conduce la inserarea minim invazivă a implantelor în regiunile regenerate.
Principiile men\inerii spa\iului orizontal
Barry P. Levin, DMD Clinical Associate Professor University of Pennsylvania Philadelphia, Pennsylvania Private Practice Periodontology and Dental Implant Surgery Elkins Park, Pennsylvania
72
actualit[\i stomatologice
Osul deţine o capacitate uluitoare de regenerare. Dincolo de corticala densă care se găseşte pe suprafaţa externă a osului, osul trabecular este adesea bogat în celulele stem mezenchimale nediferenţiate. Acestea, stimulate de factorii de creştere corespunzători, au abilitatea de a se transforma sau diferenţia în osteoblaste capabile de formare osoasă. Acest concept terapeutic a ghidat regenerarea cu succes a defectelor cu "menţinerea spaţiului", precum alveolele postextracţionale cu patru pereţi şi leziunile parodontale bine conturate. Aceste tipuri de defecte sunt considerate cu
apariţie naturală, de aceea, izolarea celulelor ţesutului moale invadator prin membrane barieră (regenerarea osoasă ghidată / guided bone regeneration [GBR], regenerarea tisulară ghidată / guided tissue regeneration [GTR]) poate facilita creşterea spre interior a acestor celule osteoblastice şi regenerarea osoasă. Acest lucru nu este valabil şi în cazul pereţilor osoşi deficitari sau absenţi. Prăbuşirea spaţiului protejat de membrană sub lamboul de acoperire este inevitabilă în multe situaţii, rezultatele regeneratoare fiind suboptime. O metodă frecventă de regenerare orizontală utilizează grefele de blocuri autogene intraorale, prelevate din simfiza sau ramul mandibular. Regiunile donatoare sunt izolate chirurgical şi blocurile cu dimensiuni adecvate sunt secţionate şi recoltate cu instrumente rotative, sau piezoelectrice. Perforarea osului cortical s-a dovedit a intensifica regenerarea osoasă. Regiunile donatoare sunt grefate cu materiale de substituire osoasă şi/sau agenţi hemostatici (Misch). Osul cortical dens din regiunea recipientă este decorticat pentru a facilita vascularizarea în creşterea şi migraţia celulelor spre ariile de regenerare dorite. Apoi blocul este ferm adaptat la regiunea recipientă cu şuruburi de fixare. Se obţine închiderea fără tensiune a lamboului de acoperire şi perioada de integrare a blocului precede îndepărtarea şurubului de fixare şi inserarea implantului. Această tehnică este larg utilizată cu rate variate de succes. Unul dintre multiplele dezavantaje îl reprezintă resorbţia blocului, cu regenerare osoasă suboptimă. Cordaro şi colab. au raportat o resorbţie a grefei orizontale de cca 25%.
AUGMENTAREA ORIZONTAL{ A CRESTEI ALVEOLARE: IMPORTAN|A MEN|INERII SPA|IULUI.
PRACTICAL APPLICATION
Figurile 1. Necesitatea reflectării unui lambou larg pentru îndepărtarea plasei din titan şi inserarea implantului. Extinderea apicală a lamboului este necesară şi pentru a îndepărta şuruburile aplicate la o distanţă sigură de apexul dinţilor adiacenţi. 2. Stratul dens de ţesut moale ("pseudo-periost") care aderă strâns de plasa de titan. 1
Figurile 3. S-a planificat extragerea dinţilor 3.1. şi 4.1. cu augmentare simultană, şi inserarea implantelor după finalizarea deplasării dentare active. 4-5. Aspectul transversal al dinţilor 3.1. şi 4.1.: lipsa corticalei osoase vestibulare şi linguale. 6. După extracţii, a fost posibilă vizualizarea pereţilor osoşi vestibulari şi linguali.
3
4
5
6
74
actualit[\i stomatologice
S-au testat metodele de diminuare a resorbţiei grefei de bloc autogen, adesea cu rezultate pozitive. Von Arx şi Buser au evaluat eficienţa combinării grefelor bloc cu particule osoase anorganice şi membrane resorbabile porcine de colagen, raportând o "resorbţie de suprafaţă" minimă. Kim şi colab. au demonstrat efectul sinergic al membranelor de colagen şi al grefelor de bloc, demonstrând comparativ grade mai reduse de resorbţie prin utilizarea membranei duble. Resorbţia grefelor bloc, costurile asociate cu materiale auxiliare necesare pentru minimizarea resorbţiei şi morbiditatea regiunilor donatoare impun metode alternative pentru augmentarea crestei. O tehnică frecvent utilizată o reprezintă aplicarea unei plase rigide pentru a menţine spaţiul regenerator. Acesta nu este un principiu nou. Boyne a prezentat o tehnică de combinare a osului autogen, recoltat din creasta iliacă şi protejarea sa împotriva resorbţiei cu ajutorul unei plase din titan, demonstrând o resorbţie minimă după 3-10 ani în maxilarul edentat. Pe modelul canin, Thoma şi colab. au evaluat metode de augmentare crestală a defectelor experimentale, cu grefare şi utilizarea proteinei -2 osoase morfogenetice recombinante umane (rhBMP-2) combinată cu materiale de grefare osoasă sau plase din titan. Ei au constatat diferenţe semnificative între metode. Grefele demineralizate s-au dovedit a fi inadecvate pentru menţinerea spaţiului, cu prăbuşirea regiunilor grefate şi dimensiuni inadecvate pentru inserţia implantelor. Când rhBMP-2 a fost protejată cu plasă de titan sau s-a combinat cu grefe osoase mineralizate cu resorbţie lentă, s-a raportat o regenerare cu grad de succes mai
2
ridicat. Von Arx şi Kurt au raportat o serie de cazuri cu implante inserate în situs-uri asociate cu defecte de dehiscenţă sau fenestraţie, grefate în prealabil cu os autogen şi plasă de titan, rata de succes fiind în medie de 93,5%. Mecanismul protector al plasei rigide nu este pe deplin înţeles, dar cu toate acestea s-a demonstrat că potenţează chiar şi procedurile de grefare cu bloc autogen. Rocuzzo şi colab. au demonstrat o resorbţie mai redusă a grefei când grefele în bloc au fost protejate cu plasă din titan. Aceste studii demonstrează eficienţa unei plase rigide în augmentarea crestei alveolare. Dezavantajele acestei tehnici includ timpul pentru modelarea, manevrarea şi fixarea plasei şi, în plus, necesitatea ulterioară a îndepărtării care impune reflectarea unui lambou larg şi o disecţie adesea agresivă (fig. 1). Deseori, deasupra plasei se constată un strat dens de ţesut moale (denumit de Boyne "pseudo-periost") care aderă strâns de plasă şi osul subiacent (fig. 2), îngreunând îndepărtarea şi prelungind procedura secundară de inserare a implantelor cu durate operatorii semnificative, sporind morbiditatea intervenţiei. Provocarea pentru clinicieni şi cercetători deopotrivă a fost reprezentată de dezvoltarea unei plase resorbabile, dar rigidă şi capabilă de menţinerea spaţiului, comparativ cu plasa de titan, formată deocamdată dintr-un material biocompatibil care nu compromite rezultatele regeneratoare. Buchmann şi colab au demonstrat reacţii inflamatorii uşoare la barierele GTR sintetice la om. Atunci când s-au comparat membranele compuse din acid polilactic (PLA) şi din copolimer glicolidic-lactic (PGL) în leziunile
PRACTICAL APPLICATION de furcaţie mandibulare, ambele au condus la creşterea ataşamentului vertical. Eliberarea enzimelor din leucocitele polimorfonucleare (PMN) a fost uşor mai prelungită în cazul barierelor PLA, dar nu s-a observat nicio diferenţă clinică. Utilizarea polimerilor sintetici care servesc drept bariere cu excludere tisulară în cadrul tratamentului parodontal este testat în timp şi dovedit clinic. Karapataki şi colab au descoperit că defectele parodontale intraosoase tratate cu membrane PLA resorbabile au generat rezultate similare cu cele ale barierelor neresorbabile (ePTFE). În modelul animal, Laurell şi colab au raportat comparaţii indistinctibile ale ţesuturilor parodontale native cu cele regenerate cu bariere PLA, utilizate în cadrul procedurilor GTR. Unul din aceste materiale aprobate pentru utilizarea clinică este o plasă compusă dintrun copolimer polilactic 85% şi poliglicolic 15%. Acest material se resoarbe in vivo în aproximativ 12 luni şi conform raportărilor îşi menţine integritatea structurală timp de 2 luni, înainte de a se descompune şi mai rapid în acid lactic şi glicolic, premergător eliminării sale prin hidroliză sub formă de apă şi dioxid de carbon (CO2). Biocompatibilitatea acestui material protejează împotriva reacţiilor secundare adverse şi a complicaţiilor plăgii şi este conceput să apere spaţiul pentru regenerarea osoasă. Între creasta alveolară şi plasa resorbabilă se poate aplica fie grefă de particule osoase, fie proteine recombinante de stimulare osoasă. Lane şi colab. au demonstrat că atunci când un vehicul din acid polilactic-co-glicolic (PLGA) se combină cu rhBMP-2 în modelul animal, nu se observă niciun efect local advers sau sistemic. Ei au raportat eficienţa clinică a acestei combinaţii în regenerarea osoasă a defectelor osoase create chirurgical, fără formare de os ectopic. Owen şi colab. au investigat varietăţile de membrane PLGA şi au constatat potenţialul lor pentru eliberarea prelungită de medicamente în tratarea defectelor parodontale.
APLICA|II CLINICE Prezentare de caz (I) Pacienta, o femeie de 39 ani, s-a prezentat la debutul unei terapii multidisciplinare.
Figurile 7. Alogrefa osoasă (FDBA) a fost aplicată pentru a obtura alveolele. 8. Plasa resorbabilă a fost modelată şi fixată la corticala vestibulară cu două şuruburi PLGA resorbabile de fixare. Plasa a fost adaptată pasiv deasupra crestei edentate şi a oferit izolarea grefei pe latura orală a defectului grefat.
7
9. Alogrefa cutanată a fost adaptată deasupra defectului protejat cu plasă şi grefat. Aceasta augmentează grosimea şi calitatea mucoasei cheratinizate. 10. S-a obţinut închiderea primară a plăgii; pacientul s-a prezentat ulterior la ortodont pentru înlocuirea arcului de sârmă; din considerente estetice la bracket-uri s-au ataşat doi dinţi de proteză. 11. La 6 luni după extracţie şi augmentare, terapia ortodontică s-a finalizat şi pacientul a revenit pentru inserarea implantelor. Se obiectivează ţesuturi moi şi dure adecvate.
8
12. S-a efectuat inserţia implantelor fără lambou şi cu ghidaj computerizat. S-a selectat un mod de vindecare transmucoasă, cu aplicarea unor bonturi de vindecare standard.
Înainte de iniţierea tratamentului ortodontic comprehensiv, s-a decis extracţia dinților 3.1. şi 4.1. (fig. 3). Aspectele pe secţiune obţinute cu tomografia computerizată cu fascicul conic (CBCT) demonstrau corticale vestibulare şi linguale deficitare (fig. 4, 5). S-a reflectat un lambou cu grosime totală şi s-au practicat extracţii atraumatice, utilizând periotoame şi cleşti, cu precauţii suplimentare pentru a evita trauma inutilă, urmate de debridare minuţioasă cu instrumente ultrasonice şi manuale, şi obturarea defectelor cu alogrefe mineralizate (alogrefe osoase liofilizate [FDBA] (fig. 7). În scopul izolării grefei, s-a selectat o membrană barieră tradiţională; totuşi, datorită compresiei lamboului de acoperire şi estimării unei perioade de vindecare de 6-9 luni înainte de inserarea implantului, s-a anticipat o anatomie rezultantă de creastă alveolară ascuţită (lamă de cuţit). De aceea, s-a utilizat o plasă rigidă, dar resorbabilă, pentru a oferi izolarea grefei şi menţinerea spaţiului (fig. 8). Această plasă compusă din PLGA s-a adaptat extraoral la dimensiunea defectului, apoi s-a plasat într-o baie sterilă caldă la 70°C pentru 10 sec. Încălzirea temporară permite conturarea tridimensională (3-D) a plasei plane cu forma necesară reconstruirii crestei alveolare. Pentru a preveni deplasarea plasei in situ, aceasta s-a fixat la corticala vestibulară
9
10
11
12
actualit[\i stomatologice
75
PRACTICAL APPLICATION
AUGMENTAREA ORIZONTAL{ A CRESTEI ALVEOLARE: IMPORTAN|A MEN|INERII SPA|IULUI.
13 Figurile
14
13. Rx panoramică preoperator demonstrând irecuperarea dentiţiei maxilare, şi a molarilor mandibulari. 14. Parodontită severă şi abces parodontal în dreptul 1.2. şi 1.1. Toţi dinţii superiori prezentau mobilitate. 15. Puntea provizorie fixată de molarii secunzi şi caninii maxilari.
cu şuruburi din acelaşi polimer PLGA. S-a inserat o alogrefă cutanată deasupra situsului augmentat pentru a conforma volumul ţesutului moale în această regiune de mucoasă subţire cheratinizată (fig. 9). Lambourile au fost suturate fără tensiune după o incizie de eliberare periosteală (fig. 10). Deplasarea dentară activă s-a finalizat la 6 luni postoperator şi s-a efectuat o a doua scanare CBCT pentru a reevalua situs-urile de implantare. Cu prezenţa adecvată a ţesuturilor moi şi dure deopotrivă în regiunea edentată (fig. 11), s-a stabilit inutilitatea unei augmentări tisulare suplimentare pentru inserarea implantelor în poziţii favorabile protetic. Întrucât succesul regenerării era evident şi reabordarea în vederea îndepărtării plasei din titan şi a şuruburilor de fixare nu era necesară, s-a considerat practicarea unei intervenţii chirurgicale ghidată de calculator, fără lambou, cu utilizarea soft-ului pentru fabricarea ghidajelor. Această tehnică reduce morbiditatea şi consolidează acurateţea inserării implantelor (fig. 12). Întrucât procedura este minim invazivă, hemoragia postoperatorie a fost minimă, facilitând astfel pentru ortodont înlocuirea arcului de sârmă şi a dinţilor ataşaţi la proteză pentru efectuarea restaurării provizorii postoperatorii.
Prezentare de caz (II) O pacientă de 46 ani s-a prezentat cu parodontită avansată cronică şi pierdere consecutivă de dinţi (fig. 13, 14). 76
actualit[\i stomatologice
15
Ea a acuzat iniţial durere în sextantul maxilar anterior, unde era evidentă o fistulă activă între 1.2. şi 1.1. Pacienta a dorit obligatoriu o restaurare fixă, inclusiv pentru perioada de provizorat. De aceea, s-a decis ca molarii secunzi şi caninii maxilari bilateral să fie menţinuţi pentru a susţine o punte provizorie fixă pe perioada postextracţională şi a inserţiei implantelor (fig. 15). S-a practicat extracţia dinţilor maxilari, cu excepţia celor patru dinţi menţionaţi pentru a se confecţiona restaurarea provizorie. Pacienta a revenit la chirurg pentru grefarea sinusală maxilară bilaterală şi augmentarea crestei frontale. Întrucât pacienta era o fumătoare a peste 1,5 pachete/zi şi datorită magnitudinii cantităţii necesare pentru regenerare osoasă, s-a selectat un mediator biologic sau factor de creştere pentru a consolida augmentarea şi a compensa un compromis suspectat în vindecarea sistemică a plăgilor, cauzat de fumatul excesiv. Aceasta este o afirmaţie empirică în ceea ce priveşte eficienţa utilizării factorilor de creştere în aceste scopuri. După reflectarea lamboului, s-a practicat grefarea sinusală bilaterală,
utilizând un abord lateral cu piezochirurgie pentru prepararea osteotomiei; ambele sinusuri au fost grefate cu rhBMP-2/burete de colagen resorbabil (ACS), la fel şi alveolele postextracţionale reziduale. Aria incisivilor 1.2. şi 1.1. prezenta o provocare unică, pentru că peretele vestibular al alveolelor lipsea complet (fig. 16). Acest material de grefare, deşi osteoinductiv, nu deţine caracteristici de menţinător de spaţiu. De aceea, s-a utilizat o plasă resorbabilă pentru a proteja spaţiul regenerator 3D, necesar pentru inserarea corespunzătoare a implantului (fig. 17). După sutura lambourilor, puntea provizorie a fost recimentată (fig. 18). Pacientul a revenit după 5 luni în vederea inserării implantelor. Preoperator, s-a efectuat o scanare CT cu pacienta purtând un dispozitiv de scanare radioopac, care se baza pe planul terapeutic protetic final (fig. 19, 20). Softul de planificare a demonstrat un volum 3D adecvat pentru inserarea implantelor în aria regenerată unde s-au combinat rhBMP-2/ACS cu PLGA. Îndepărtarea punţii provizorii a permis vizualizarea unei creste sănătoase şi edentate simetric
PRACTICAL APPLICATION (fig. 21). S-a aplicat un şablon cu suport dentar şi de ţesut moale pentru a facilita inserarea implantelor cu ghidaj computerizat, fără lambou (fig. 22). Întrucât pacienta a dorit o proteză finală fixă şi un "set complet" de dinţi, s-au inserat 9 implante. Deşi o proteză de arcadă totală poate fi susţinută şi de mai puţini dinţi, planul de tratament a anticipat faptul că osteointegrarea unuia sau a mai multor implante poate eşua datorită fumatului intens. Era demn de observat faptul că, în sextantul maxilar anterior, plasa resorbabilă din regiunea 1.2. şi 1.1. a permis dimensiuni adecvate de ţesut moale şi dur pentru inserarea implantelor. Mai mult, datorită proprietăţilor resorbabile ale plasei, s-a putut practica o inserţie ghidată, fără lambou (fig. 23).
Discu\ii Strategiile contemporane de regenerare a osului alveolar pierdut se bazează în mod frecvent pe conceptele de "inginerie tisulară". Bruder şi Fox au descris cele trei "elemente biologice fundamentale" necesare pentru regenerarea osoasă: celulele, factorii de creştere şi de diferenţiere, şi reţelele matricei extracelulare. Osul trabecular gazdă la persoane sănătoase este capabil să ofere populaţia celulară necesară diferenţierii stimulate de factorii de creştere corespunzători. Provocarea pentru chirurgi constă în a oferi o matrice capabilă să susţină "ataşarea, migraţia şi proliferarea celulară" conform descrierii lui Bruder. Încă nu există materialul ideal de grefare pentru augmentarea osoasă. Grefele bloc autogene şi alogene sunt excelente pentru asigurarea spaţiului tridimensional. Cercetători, precum Misch au raportat rezultate excelente privind densitatea osoasă îmbunătăţită în regiunile de implantare propuse; totuşi, au menţionat limitări ale volumului osos donator şi posibilitatea afectării nervilor la dinţii frontali inferiori. Grefele bloc autogene se asociază totodată cu resorbţie semnificativă şi morbiditate a regiunii donatoare. Grefele granulare, autogene, alogene, xenogene sau aloplastice sunt mai uşor de aplicat, deşi migrarea grefei în cursul şi în urma chirurgiei poate reprezenta o provocare. actualit[\i stomatologice
77
Figurile 16. Sextantul anterior edentat cu perete osos vestibular restant în regiunea stângă centrală şi laterală. Abcesul îndelungat de la nivelul 1.2. şi 1.1. a condus la pierderea totală a peretelui osos. 17. Regiunile postextracţionale 2.1. şi 2.2. au fost grefate cu rhBMP-2/ACS. Prezenţa unei porţiuni a cortexului vestibular a oferit menţinerea spaţiului pentru regenerarea osoasă. Acelaşi biomaterial a fost aplicat şi în zonele dinţilor 1.2. şi 1.1., dar cu conturarea şi fixarea la osul vestibular a unei plase resorbabile PLGA deasupra ariei, pentru a oferi spaţiu de regenerare.
16
18. S-a obţinut închiderea primară după grefarea sinusală bilaterală şi augmentarea crestei anterioare. Apoi puntea provizorie fixă a fost eliberată pentru a evita presiunea pe zona de vindecare şi ulterior s-a cimentat. 19. Dispozitivul de scanare purtat de pacient pentru scanarea CT (Fig 19). Fabricarea unui şablon chirurgical pentru inserarea implantului fără lambou, sub ghidaj computerizat s-ar baza pe datele digitale obţinute prin scanare.
În funcţie de sursa şi procesarea lor, acestea pot fi considerate osteogenice, osteoinductoare, osteoconductoare sau o combinaţie a acestor proprietăţi. Deşi osul autogen poate oferi celule osteoformatoare viabile, factorul limitant pentru utilizarea sa constă în cantitatea care poate fi recoltată pentru defectul de grefat. Acest tip de grefare se va asocia întotdeauna cu grade diferite de morbiditate privind locul donator. Alogrefele sunt utilizate de decenii în parodontologie şi aplicaţiile chirurgiei orale. Aceste grefe sunt în primul rând osteoconductoare, însemnând că ele servesc ca şi schelet pentru repopularea şi substituţia celulară pasivă. În defectele de menţinere a spaţiului cu apariţie naturală, acest tip de material se bucură de un mare succes. Demineralizarea alogrefelor osoase are potenţialul de osteoconductivitate, adică procesul de demineralizare acidă expune factorii de creştere legaţi de minerale, precum proteinele morfogenetice osoase (BMP). Interacţiunea acestor proteine cu celulele mezenchimale nediferenţiate poate influenţa aceste celule spre diferenţierea lor pe calea osteoblastelor. Sato şi Urist au demonstrat acest fenomen de diferenţiere în cadrul unui model animal.
17
18
19 Figura 20. Aspectul pe secţiune al poziţiei dintelui 1.1. Software-ul de planificare a demonstrat un volum 3D adecvat pentru inserţia implantului în această regiune regenerată, unde plasa s-a combinat cu rhBMP-2/ACS. 20
21
22
Unul din dezavantajele utilizării osului demineralizat pentru augmentarea osului alveolar constă în rata sa rapidă de resorbţie. Deseori aceasta duce la o regenerare 3D subideală a crestei alveolare. Xenogrefele şi aloplastele sunt grefe osoase exclusiv osteoconductoare, cu rate variabile de degradare. Unele sunt considerate chiar a fi neresorbabile. Aceste materiale pot oferi o menţinere mai bună a spaţiului, comparativ cu osul demineralizat, deşi deocamdată substituţia lor cu osul autogen regenerat este discutabilă. Acest fapt poate limita eventualul contact dintre os şi implant, sau osteointegrarea necesară pentru încărcarea cu succes a implantului pe termen lung. În cadrul unui studiu uman efectuat pe termen scurt, această teorie, bazată pe supravieţuirea implantelor, a fost infirmată de Crespi şi colab. În cadrul analizei histologice a alveolelor postextracţionale în modelul animal, Araujo şi colab. au speculat că o grefă aloplastică osoasă poate genera "formare de os întârziat". Regenerarea osului nativ cu rhBMP-2, capabil de încărcare funcţională prelungită, s-a demonstrat în modelul animal de către Jovanovic şi colab. În cadrul unui studiu uman multicentric, Fiorellini şi colab. au demonstrat prezervarea şi dobândirea semnificativă a dimensiunii crestei când s-a utilizat o doză terapeutică de rhBMP-2, aplicată pe un burete resorbabil de colagen în regiunile extracţionale frontale cu deficienţe ale peretelui vestibular. Deşi s-a folosit o aplicaţie diferită a rhBMP-2/ ACS în grefarea sinusului, studiile multicentrice au raportat rezultate favorabile în privinţa încărcării funcţionale a implantelor de la 2-3 ani, inserate în regiuni grefate cu acest material. O arie regenerată fără material de grefare rezidual poate constitui scenariul ideal pentru procedurile de augmentare a crestei. 78
actualit[\i stomatologice
23
Xenogrefele osoase şi aloplastice pot necesita, de asemenea, migraţia grefei şi izolarea similară cu cea a particulelor autogene sau alogene. Cu cerinţele funcţionale şi estetice din ce în ce mai mari în terapia pe implante, nu a fost niciodată mai importantă plasarea implantelor în locaţiile cele mai naturale posibile. Această provocare este mai mare atunci când creasta alveolară este distrusă sau grav resorbită. Este ideală inserarea implantelor în situs-uri cu ţesuturi moi şi dure adecvate, în cazul în care osul nativ subiacent mucoasei cheratinizate sănătoase oferă cel mai bun scenariu posibil pentru succes. Iar o plasă modelabilă poate oferi acest tip de spaţiu de regenerare. Fie că sub plasă se aplică materiale de grefare pasive sau proteine osteoinductoare, rezultatul dorit este regenerarea unei crestei sănătoase compuse din os nativ. Aşa cum se demonstra în prezentul articol, utilizarea unei plase resorbabile are un avantaj major comparativ cu plasa de titan, nefiind necesară îndepărtarea sa. Astfel nu doar simplifică intervenţia chirurgicală de inserţie a implantului, ci în condiţiile corespunzătoare, şi facilitează practicarea chirurgiei implantare fără lambou, ghidată de calculator. Cazurile selectate în prezentul articol sunt reprezentative pentru un număr mai mare de pacienţi trataţi într-un cabinet privat de parodontologie. Pe baza severităţii distrugerii tisulare şi a gradului de regenerare dorită, s-au utilizat variaţii în privinţa materialelor de grefare. Din acest motiv, nu s-a prezentat un protocol terapeutic consecvent. În regiunile în care numărul pereţilor osoşi necesari pentru susţinerea parţială a grefei şi sursele de vascularizare sunt prezente, terapia osteoconductoare poate fi suficientă pentru a obţine rezultatul dorit. Când obiectivul regenerării substanţiale se consideră a fi ambiţios datorită pierderii
Figurile 21. La 5 luni după augmentarea sinusului şi a crestei, ţesuturile moi sănătoase erau evidente şi creasta maxilară era simetrică în sextantul frontal. 22. Şablonul chirurgical, sprijinit pe cei patru dinţi restanţi şi ţesuturile moi. S-a utilizat plasarea secvenţială şi ghidată de calculator a implantelor. 23. Implantele inserate corespunzător 1.2., 1.1. şi 2.1., fără lambou. Vizual este imposibil de diferenţiat care parte (stânga sau dreapta) a fost augmentată doar cu rhBMP-2 şi care a fost grefată cu rhBMP-2 împreună cu plasa PLGA.
osoase extinse, se poate urmări o soluţie mai activă, osteoinductoare. Utilizarea proteinelor stimulatoare, precum rhBMP-2, poate oferi un mijloc de "compensare" pentru potenţialul regenerator compromis al defectelor osoase severe. Scopul acestui articol constă în oferirea raţionamentului utilizării materialelor noi, bioresorbabile, menţinătoare de spaţiu, combinate cu diferite materiale de grefare osteoconductoare şi/sau osteoinductoare, în încercarea de a regenera osul alveolar pierdut pentru inserarea de implante. Tehnica prezentată are menirea de a servi ca o alternativă la metodele de grefare mai vechi, cum ar fi utilizarea grefelor sub forma blocurilor autogene şi a tehnicilor cu plase din titan.
Concluzii Pe măsură ce tehnologia avansează, uneori în ritm alert, pacienţii se aşteaptă ca înlocuirea dinţilor să mimeze dentiţia lor naturală în toate aspectele, procedeul de realizare să fie tot mai puţin invaziv iar timpul investit minim. S-a demonstrat că prin eliminarea etapei de îndepărtare a plasei menţinătoare de spaţiu, combinată cu rhBMP-2/ACS stimulatoare, se poate efectua regenerare osoasă ambiţioasă şi inserare minim invazivă a implantului în timp util, cu morbiditate redusă. n
CASE SHARING
Rezultate estetice policrome accesibile tuturor Stratificare cu masele ceramice GC Initial IQ, One Body Dr. Andi Dr[gu§ medic dentist absolvent Facultatea de Medicin[ Dentar[ Bucure§ti promo\ia 2005 Practic[ privat[ Bucure§ti SDA MEDICAL C.D.T. GC Europe
1
Î
n ultimii ani, producătorii de materiale și aparatură stomatologice au înregistrat o serie de inovații de profil prin descoperirea și lansarea pe piață a unor materiale care eficientizează, din punct de vedere estetic și al timpului alocat, rezultatul final al restaurărilor protetice. Practic, aceste materiale nu fac decât să sporească productivitatea în cabinetele stomatologice. Unul dintre aceste materiale este ceramica de ultimă generaţie de tip one body, material ce permite realizarea, în cadrul laboratorului de tehnică dentară, a stratifi-
cării cu o singură masă ceramică, aceasta fiind principala sa caracteristică. Astfel, cu aceeaşi masă ceramică se face atât prima, cât şi ultima ardere de corectură, urmând ca, la sfârşit, după ce volumul, forma, textura vestibulară şi raportul unghiurilor incizale sunt cele dorite şi integrate in situ, să se realizeze pictarea cu lustere a rezultatului final. Personal, am început să folosesc aceste materiale în urmă cu 3 ani, când au apărut pe piaţă, şi trebuie să recunosc că am avut o mică reţinere, dar, în prezent, consider că estetica finală obţinută cu
2
3
4
7
5
6
Figurile 1. Situaţie iniţială – patologie gingivală evidentă şi estetică deficitară. 2. Retracţie gingivală şi inflamarea periodonţiului marginal. 3. Prepararea pragurilor la nivel subgingival. 3. Detalii asupra preparaţiei.
80
actualit[\i stomatologice
5. Conformarea profilului gingival cu ajutorul lucrărilor provizorii. 6. Detalii asupra gingiei. 7. Coroane provizorii realizate prin metoda directă.
PARAMETRII PENTRU OB|INEREA UNEI EXCELENTE ESTETICI GINGIVALE ÎN PROTEZAREA FIX{ METALO-CERAMIC{
CASE SHARING
Figurile 8. Proba capelor de dioxid de zirconiu in situ. 9. Adaptarea marginală şi vindecarea gingivală foarte bună. 10. Vedere ocluzală. 11. Proba „la biscuite” a coroanelor. 8
9
10
11
13
14
12. Verificarea închiderii marginale cu fit checker.
12
15
16
Figurile 13. Lucrările finisate şi glazurate. 14-16. Detalii asupra: policromiei (14), unghiurilor incizale (15), texturii vestibulare (16).
acestea este cel puţin la acelaşi nivel ca în cazul realizării unei stratificări clasice policrome cu mai multe mase ceramice (inside, fluo-dentină, dentină, dentină sclerotică, smalţ, smalţ opalescent etc.) Un alt avantaj al acestui tip de ceramică
one body este policromia obţinută la final, în grosime vestibulară de 1mm, a restaurărilor protetice pe dinţii-stâlp, motiv pentru care sunt indicate şi foarte recomandate în cazul dinţilor vitali. La nivelul feţelor ocluzale şi palatinale,
este necesară o şlefuire minimă (de cca 1-1,5mm), deoarece prin pictarea cu lustere la final se obţine un rezultat fizionomic foarte bun, bazat pe efectul de lumină dinamică dat de compoziţia fizico-chimică a acestor ceramici.
17
20
18
19
21 Figurile 17. Cimentarea coroanelor în cavitatea orală. 18. Detalii in situ ale zonei treimii incizale: transparenţă, opalescenţă, fluorescenţă.
19. Regula de aur. 20. Policromie vs monocromie (arcada inferioară). 21. Vedere profil.
actualit[\i stomatologice
81
CASE SHARING
REZULTATE ESTETICE POLICROME ACCESIBILE TUTUROR STRATIFICARE CU MASELE CERAMICE GC INITIAL IQ, ONE BODY
Masele ceramice tip one body pot fi stratificate atât pe structură metalică, cât şi pe structură de dioxid de zirconiu. Acest articol prezintă un caz de estetică în zona frontală superioară canin-canin, la nivelul căreia s-au realizat 6 coroane ceramice individuale pe structură de dioxid de zirconiu, stratificate cu ceramică one body GC Initial IQ, obţinându-se: • rezultate estetice excelente • o închidere marginală foarte exactă • o şlefuire minim invazivă pe bonturile protetice cu antecedente.
PREZENTARE DE CAZ Pacienta, în vârstă de 35 ani, s-a prezentat la clinica noastră cu acuze de sângerări gingivale semnificative la periaj, fiind totodată nemulţumită de estetica din zona frontală superioară şi inferioară, în special de forma dinţilor şi de "linia neagră" de demarcaţie vizibilă la nivelul coletului. Patologia gingivală este evidentă în acest caz (fig. 1). De asemenea, pacienta acuza instabilitate în ocluzie, oboseală şi dureri musculare în timpul masticaţiei, durerile survenind la circa 5 minute de la începerea alimentaţiei. La palpare, am notat dureri accentuate la nivelul muşchiului maseter, milohioidian şi digastric. De asemenea, durerile erau puternice în mişcările de lateropulsie în rotaţie, în spaţiul retro-articular şi în zona ligamentului temporo-mandibular.
Lucrările protetice metalo-ceramice existente la momentul prezentării în cabinet au fost efectuate în urmă cu 22 luni, în acest timp producându-se retracţia gingivală şi inflamarea periodonţiului marginal (fig. 2). Acest proces inflamator a condus la apariţia liniei negre de demarcaţie, întâlnită frecvent în astfel de situaţii, amplificată de şlefuirea tangenţială şi adaptarea marginală inexactă a coroanelor. În urma acordului pacientei, am hotărât, pentru început, îndepărtarea celor 6 coroane metalo-ceramice din zona frontală superioară şi înlocuirea acestora cu coroane ceramice pe structură de dioxid de zirconiu. După secţionarea şi îndepărtarea coroanelor metalo-ceramice existente, am realizat, în prima etapă, prepararea pragurilor (fig. 3, 4, 5, 6) şi coroanele provizorii din bisacril-compozit prin metoda directă (fig. 7), urmând, într-o etapă viitoare, coroane de ceramică pe suport de dioxid de zirconiu. În urmă cu 5 ani, la nivelul dintelui 1.2. pacienta a suferit o intervenţie de rezecţie apicală, iar, la nivel coronar, se inserase un dentatus (fig. 6).
• Cimentarea coroanelor în cavitatea orală (fig. 17): detalii in situ ale zonei treimii incizale (fig. 18, 19)
• Comparaţie între lucrările metalo-ceramice restante şi cele 6 coroane executate pe structură de dioxid de zirconiu din diverse unghiuri şi în medii diferite de lumină (fig. 20, 21). Se observă cum coroanele ceramice nou realizate reflectă lumina, acest lucru datorându-se policromiei materialului folosit pentru stratificare – în cazul nostru, ceramica de tip one body GC Initial IQ –, pe când lucrările metalo-ceramice absorb lumina şi, în medii diferite de lumină, nu prezintă aceeaşi culoare din cauza monocromiei stratificării.
PROCEDURI DE LABORATOR:
• Lucrările finisate şi glazurate: detalii asupra unghiurilor incizale, a texturii vestibulare şi a culorii policrome (fig. 13, 14, 15, 16). n
PROCEDURI DE CABINET:
• Îndepărtarea coroanelor metalo-ceramice de pe dinţii 1.1., 1.2., 1.3., 2.1., 2.2., 2.3.;
• Prepararea pragurilor la nivel subgingival (fig. 3, 4, 5, 6);
• Înregistrarea amprentei câmpului prote-
Am identificat ca şi cauză realizarea incorectă a planului de ocluzie a restaurărilor.
• Proba capelor de dioxid de zirconiu in
actualit[\i stomatologice
carea închiderii marginale cu fit checker (fig. 11, 12);
Etape de tratament
După o examinare minuţioasă, am concluzionat afectarea articulaţiei temporo-mandibulare cu pierderea anumitor funcţii şi menţinerea altora datorită compensării şi adaptării continue a sistemului cranio-mandibular.
82
• Proba "la biscuite" a coroanelor şi verifi-
tic cu material tip polieter;
• Realizarea coroanelor provizorii din bisacril-compozit prin metoda directă (fig. 7);
situ (fig. 8, 9, 10);
Referin\e bibliografice: 1. Magne, Pascal, PD, Dr. Med Dent & Beslser, URS, Prof., Dr. Med Dent, Restauraciones de porcelana adherida en los dientes anteriores, Metodo Biomimetico, Ed. Quintessence, S.L., Barcelona, 2004 2. Bakke M, Moller, Distorsion of Maximal Elevation Activity by Unilateral Premature Tooth Contact, Scand. J. Dent. Res., 80, 67-75, 1990 3. Bell W., Dental Occlusion, J. Dental. Med. 44, 49, 1992 4. Ash M, Ramfjord S, Ocluzia, Ed. a IV-a, Philadephia, 1995
Următorul număr al revistei Actualități Stomatologice va apărea la începutul lunii mai, înaintea ediției de primăvară DENTA
Ofertă introductivă*
2+1
NOUL MATERIAL COMPOZIT FLUID PENTRU TEHNICA DE RESTAURARE ÎN MASĂ A CAVITĂŢII! Pentru tratamente de restaurare, eficiente şi sigure, în zona posterioară! • Bază de restaurare în straturi de 4-mm în numai 10 secunde (nuanţa universală) • Contracţie scăzută • Radiopacitate mărită (350 % Al) • Auto-nivelare • Stratul ocluzal final poate fi creat cu orice compozit universal
* Toate ofertele actuale le puteți găsi pe site-ul www.voco.com
VOCO GmbH · Anton-Flettner-Straße 1-3 · 27472 Cuxhaven · Germany · Tel. +49 4721 719-0 · www.voco.com
NOU