Actualități Stomatologice nr. 62

redacţia

EDITOR ŞEF

Prof. Dr. Adi A. Garfunkel

Medicină Orală

Universitatea Ebraică și Hadassah Ierusalim, Israel

COLEGIUL ŞTIINŢIFIC NAŢIONAL

Conf. Dr. Lidia Boboc

Prof. Dr. Dorin Bratu

Dr. Alexandru Brezoescu, Președinte CMD București

Prof. Dr. Dorin Borzea

Șef Lucr. Dr. Lucian Chirilă

Prof. Dr. M. V. Constantinescu

Conf. Dr. Bogdan Dimitriu

Prof. Dr. Horia Dumitriu

Conf. Dr. Anca Silvia Dumitriu

Prof. Dr. Norina Forna, Decan

Prof. Dr. Emilian Hutu

Dr. Doron Haim

Prof. Dr. Andrei Iliescu, Membru titular Academia Științe Medicale

Prof. Dr. Rodica Luca

Prof. Dr. Augustin Traian Mihai

Prof. Dr. Alexandru Monea

Șef Lucr. Dr. Ion Nicolescu

Prof. Dr. Ion Pătrașcu

Şef Lucr. Dr. Stana Păunică

Prof. Dr. Dragoş Stanciu

Prof. Dr. Mircea Surpățeanu

Prof. Dr. Șerban Țovaru

Prof. Dr. Constantin Vârlan

Asist. Univ. Dr. Anca Vereanu

PUBLICITATE

0723.640.333, 0722.359.753

office@dentalnews.ro

MARKETING: Dental News

Actualități Stomatologice este o publicație editată sub egida

Asociația:

Societatea de Parodontologie din România

COLEGIUL ŞTIINŢIFIC INTERNAŢIONAL

Prof. Dr. Louis F. Rose

Editor Șef: Compendium, SUA

Prof. Dr. Morton Amsterdam, SUA

Prof. Dr. Meyer Fitoussi, Franța

Prof. Dr. Michael Glick, Editor Șef: JADA, SUA

Prof. Dr. Dan Nathanson, SUA

Prof. Dr. Hideo Ogura, Japonia

Prof. Dr. Harold W. Preiskel, Anglia

Prof. Dr. André P. Saadoun, Franța

EDITOR ŞTIINŢIFIC ECHIPA EDITORIALĂ

EDITOR CONSULTANT

Dr. Tiberiu Gh. Silaghi, medic primar

EDITOR EXECUTIV

Dr. Bianca Zaharia, medic specialist

EDITOR ASISTENT

Dr. Ana-Maria Herța, medic specialist

Asist. Univ. Dr. Blanka Petcu

Dr. Miruna Munteanu, medic specialist

FONDATORI

PREŞEDINTE ONORIFIC

Prof. Dr. Nicolae Gănuță

Decan-Emerit Facultatea de Stomatologie

București, Clinica de Chirurgie OMF

Membru al Academiei de Științe Medicale

HONORIFIC PRESIDENT

Prof. Dr. D. Walter Cohen

Președinte-Emerit Colegiul Med. Pennsylvania

Decan-Emerit Univ. Pennsylvania, SUA

Editor Șef Emerit: Compendium, SUA

ÎNREGISTRARE

Revista se distribuie GRATUIT. Dacă doriți să primiți revista “Actualități Stomatologice”, dacă v-ați schimbat adresa sau dacă, din diferite motive, deși sunteți înregistrat, nu ați primit-o, vă rugăm să ne contactați la: 0722.359.753 sau pe e-mail: inregistrare@actualitatistomatologice.ro

DISTRIBUŢIE

CP.CE-CP.16, București

SECRETARĂ DE REDACŢIE: Mihaela Ionescu 0722.359.753, 021.746.67.24

www.dentalnews.ro www.actualitatistomatologice.ro

ISSN: 1583-6010

TP nr. 103 / P / 4056 / 2008

Trimestrial

FINANCIAR

OTOPENI - Județul Ilfov, Str. Ardealului nr. 9 F, Tel: 021.350.67.58, Fax: 021.350.67.59

CONSTANȚA - Județul Constanța, Str. I. C. Brătianu nr. 131, Tel/Fax: 0241.543.600, Tel/Fax 0241.543.948; Str. Sabinelor nr.3 Tel:0241.613.682, Fax:0241.511.590

E-mail: office@dacris.net www.dacris.net

DESIGN

Concept grafic, DTP & Prepress: Cătălin Cristescu catalin@kreatif.ro Poșta Română

OFERTĂ SPECIALĂ

ORAL-B ® TRIUMPH ™ 5000 CU SMARTGUIDE ™ WIRELESS

CEA MAI AVANSATĂ TEHNOLOGIE ORAL-B DE ÎNDEPĂRTARE A PLĂCII BACTERIENE

INCLUDE:

• 7 CAPETE DE REZERVĂ

• DVD EDUCAŢIONAL

SUNAŢI ŞI COMANDAŢI ACUM

PERIUŢA DE DINŢI PENTRU TESTARE PROFESIONALĂ

Ofertă valabilă în limita stocului disponibil.

OFERTĂ SPECIALĂ

ORAL-B ® TRIUMPH ™ 5000

CU SMARTGUIDE ™ WIRELESS

CEA MAI AVANSATĂ TEHNOLOGIE ORAL-B DE ÎNDEPĂRTARE A PLĂCII BACTERIENE

SUNAŢI ŞI COMANDAŢI ACUM

PERIUŢA DE DINŢI PENTRU

TESTARE PROFESIONALĂ

oferită prin:

TEL: 0749 063 326

Noul A-dec 400

Flexibilitate

Faceţi cunoştinţă cu noul A-dec 400!

Productivitate, ergonomie şi confort, într-o abordare deşteaptă. Eleganţă într-o configuraţie versatilă. A-dec 400 combină forma şi funcţionalitatea, într-un rezultat necomplicat, un design cu stil şi un preţ frumos.

Sediu Central Cluj-Napoca: Str. Iuliu Haţieganu nr. 4

tel.: 0741-277.069, 0741-277.081, 0744-354.135 marketing@medicam3.ro, teodormicu@medicam3.ro www.medicam3.ro

Diferenţa în Detalii

Măsuri extreme

Toate produsele A-dec sunt garantate să funcţioneze cu consecvenţă, astfel încât Dumneavoastră să vă concentraţi pe ceea ce contează cel mai mult: pacientul. Întindem toate limitele de rezistenţă a echipamentelor

De exemplu, evaluarea rezistenţei scaunelor A-dec presupune încărcarea acestora cu sarcini de până la patru ori mai mari decât limita lor de greutate.

Se analizează, apoi, impactul asupra punctelor de contact şi funcţionalitatea lor în ansamblu.

A-dec ia măsuri extreme, în aşa fel încât investiţia Dumneavoastră să nu vă dezamăgească Vizitaţi a-dec.com/thedifference şi aflaţi cum toate detaliile din spatele soluţiilor propuse A-dec contribuie la performanţele şi fiabilitatea de lungă durată.

Examină

rile şi testările minuţioase ne ţin sus

De peste 45 de ani, A-dec susţine instituţiile guvernamentale şi universităţile de medicină dentară din toată lumea, furnizând soluţii dentare fiabile şi de durată.

Luând în considerare rigurozitatea procesului de selecţie — trecând pe la administratori, contabili, gestionari, până la medicii dentişti, profesori şi educatori — examinarea devine foarte minuţioasă şi critică

Cu toate acestea, A-dec ramâne alegerea principală în mai mult de 75% din cazuri

Majoritatea şcolilor şi instituţiilor guvernamentale din întreaga lume folosesc A-dec • Trei din patru universităţi de stomatologie din SUA şi Canada sunt echipate cu A-dec • Marea majoritate a viitorilor stomatologi îşi învaţă profesia pe uniturile A-dec • România se aliniază acestor standarde de calitate şi fiabilitate, astfel că tot mai multe şcoli şi instituţii de prestigiu sunt echipate cu A-dec •

Confort şi pentru dumneavoastră.

A-dec - pentru stomatologie de înaltă calitate

Tapiţeria, configurată conform hărţii punctelor de presiune, asigură confortul pacientului, păstrând spatarul suplu pentru ergonomie şi acces optim.

Inovaţii de lungă durată. Confort real. Şi pentru Dumneavoastră şi pentru pacient.

CUPRINS Nr. 62 MAI 2014

În fiecare lună găsiți noi articole

doar online pe site-ul revistei și în cadrul aplicației pentru tablete: www.dentalnews.ro

Join the (r)evolution! De la tabletele cuneiforme la tableta electronică

EDITORIAL

CONTINUING EDUCATION

24

DENTIN HYPERSENSITIVITY

Diagnostic diferenţial, teste actualizate, etiologie

ROUNTABLE

QUESTIONS & ANSWERS

Disputa privind rolul laserului în terapia parodontală

20

EVENT SSER

66

10

IMPRESSIONING

Amprentarea convenţională & digitală

SPECIAL REPORT

CASE STUDY

IMPLANT SITE

DEVELOPMENT

ESTHETIC DENTISTRY

LAB SERVICES

Selectarea materialului restaurator

38

Regenerarea osoasă în vederea implantării în regiunile estetice unidentare

Congresul Internațional de Estetică Dentară. 15-17 mai 2014, J.W.Marriott Grand Hotel, Bucureşti

DENTAL SHOW

23 3

DENTA 20-22 noiembrie 2014, Romexpo, Bucureşti

Revista Actualităţi Stomatologice este creditată oficial cu 10 EMC în anul 2014. Află mai multe detalii pe www.dentalnews.ro/EMC.

ESSENTIALS

ALL-ON-4

Conceptul “All-on-4” în reabilitarea implantară a arcadei edentate

PRACTICAL APPLICATION

DIGITAL DENTAL PHOTOGRAPHY

Tehnica Smile Design cu Photoshop

Continuing Education

Conţinutul materialelor publicitare şi al articolelor promoţionale aparţine firmelor producătoare importatoare sau distribuitoare ale produselor respective.

CLINICAL TECHNIQUE

16 30 10 52 12 44 32 60

FIBER-OPTIC TRANSILLUMINATION

Adjuvant diagnostic în cabinet

PERIODONTAL PRACTICE

7 idei pentru crearea unui cabinet dinamic de parodontologie

KOIS CENTER CASE BUSINESS of DENTISTRY

LASTING ESTHETICS

Reabilitare estetică de durată

Aplicaţia Actualităţi Stomatologice by Dental News pentru tablete

Răspunsurile corecte la articolele de EC din numărul trecut:

“Reconsiderarea cimenturilor ionomer de sticlă pentru restaurări directe”

QUIZ

MOBILE APP

GadaGroup – Calea Floreasca 169 A, Bucuresti; Tel: 021 317 21 02; office@radiusmed.ro

Helios Medical & Dental – Bd. Iuliu Maniu 6, Bucuresti; Tel: 021 408 71 24; office@heliosmedical.ro

Medident Exim – Str. Traian 109, Brasov; Tel: 0268 315 544; office@medidentexim.ro

Tehnical Dent – Str. Stirbei Voda 72, Bucuresti; Tel/Fax: 021 311 86 48; office@tehnicaldent.ro

Terra Dent – Str. Constantin Noica 136, Bucuresti; Tel: 021 316 41 83; office@terradent.ro

Dealeri autorizati KaVo: , , , , , , ,

Cereti detalii despre ofertele speciale de la dealerii KaVo! ,

EDITOR IN CHIEF | EDITORIAL

Prof. Adi A. GARFUNKEL

Editor Șef Actualități Stomatologice adigarfunkel@md.huji.ac.il

De la tabletele cuneiforme la tableta electronică

Acum 6000 ani, pe tablete aproximativ dreptunghiulare din argilă au apărut scrierile primitive cu forme curioase, de "cuie". În decursul mileniilor, acestea au dat naştere alfabetului modern.

În al doilea mileniu al erei noastre, a apărut o tabletă nouă. Nu din argilă şi nici cu semnele cuneo, ci cu simboluri digitale; dar am numit-o tot "tabletă". Am învăţat să o utilizăm, şi astăzi, în 2014 vă oferim revista în formatul cel mai actual, cel mai high tech, cel mai modern: aplicaţia Actualităţi Stomatologice by Dental News pentru tablete. Adăugăm aromei tiparului şi atingerii hârtiei un nou mijloc de comunicare. S-au descoperit cca două milioane de tablete cuneiforme, noi vă oferim numai una, dar ce avantaje vă prezintă?

Mai multă informaţie: numărul curent al revistei (notificăm în momentul postării) dar şi arhiva

recentă a revistei (creaţi-vă librăria personală), noi articole, diferite de cele tipărite, cu aplicabilitate practică imediată (notificare la fiecare postare) precum şi advertoriale cu prezentări ale materialelor utilizate în practică, sau cazuri clinice rezolvate cu tehnicile recomandate de liderii de opinie, statistici, demonstrarea bazată a produselor promovate de distribuitori.

Mai multe noutăţi: anunţuri despre oferte speciale limitate, lansarea unui produs, detalii despre evenimente, congrese, cursuri teoretice şi hands-on, oportunităţi de afaceri şi liberă practică.

În plus, tiparul se extinde în digital: amplificăm şi diversificăm informaţiile din paginile revistei tipărite. Cum? Postăm link-uri externe, iar prin accesarea acestora beneficiaţi de conţinut multimedia suplimentar cu text, galerii de imagini sau video. Paginile tipărite devin astfel interactive şi, pentru a le identifica rapid şi uşor, le găsiţi notificate în dreptul revistei tipărite.

Prin lansarea aplicaţiei pentru tablete, Actualităţi Stomatologice a

devenit, în România, cea mai completă, modernă şi activă platformă de comunicare şi ştiinţă în domeniul stomatologic: ediţia tipărită este dublată de suplimente digitale disponibile pe site-ul revistei, ambele formate fiind promovate prin newsletterele pe care vi le distribuim constant, campaniile de e-mailing prin care comunicăm cu voi altfel, prezenţa pe facebook şi, de acum, aplicaţia pentru tablete, structurată pentru a se adapta vitezei cu care avem nevoie să preluăm informaţiile cele mai relevante profesiei noastre. Comunicăm cu voi direct, vă împărtăşim şi noutăţile companiilor voastre preferate devenite indispensabile practicării stomatologiei moderne.

Să ne bucurăm împreună de noul proiect marca "Actualităţi Stomatologice" devenit realitate şi să-l exploatăm sănătoşi în scopul care ne uneşte şi motivează: mulţumirea pacienţilor noştri, adevăraţii beneficiari.

În print ne reîntâlnim la sfârşitul verii, dar rămânem în legătură digitală continuă!

Cu prietenie, Adi Garfunkel

Actualități Stomatologice by Dental News

Descărcați GRATUIT aplicația din Apple Store sau Google Play folosind link-urile de mai jos sau căutați în magazine după numele aplicației.

http://goo.gl/bI4Q2i http://goo.gl/5kbMdM

7 Keys to Crafting a Vibrant Periodontal Practice by Jennifer Hirsch Doobrow, DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 35(2) Feb 2014. Copyright © 2014 to AEGIS Communications. All rights reserved.

7 IDEI PENTRU CREAREA UNUI CABINET DINAMIC DE PARODONTOLOGIE

Despre autor

Jennifer Hirsch Doobrow, DMD Private Practice, specializing in periodontics and implant dentistry, Cullman, Alabama

Studiul recent al Centers for Disease Control, USA arată că 47,2% dintre adulţii aflaţi în jurul vârstei de 30 ani prezintă o formă de boală parodontală, iar procentajul urcă la 70,1% în cazul adulţilor de peste 65 ani. Medicii dentişti şi

specialiştii dentari se află în poziţia de primă linie în ceea ce priveşte evaluarea, tratarea şi eliminarea acestei boli agresive.

Este important echilibrul între îngrijirea pacienţilor şi perspicacitatea afacerii. În aproape orice climat economic – şi în mod deosebit în cazul unuia dificil – există strategii pe care medicii dentişti le pot implementa pentru a creşte programele de întreţinere/recall, pentru a-şi susţine activitatea implantologică şi pentru sporirea şi cultivarea

Pentru tratarea afecţiunilor parodontale, majoritatea pacienţilor au la dispoziţie variate opţiuni; în regiunea lor geografică pot exista numeroşi clinicieni în domeniu. Aşadar, ce putem face pentru a ne transforma cabinetele în furnizori primordiali în această sferă vitală a stomatologiei, dar să rămână în acelaşi timp profitabile?

relaţiilor lor prin intermediul recomandărilor. Clinicienii trebuie să identifice oportunităţi de educaţie constantă proprie şi a echipei şi pot face un efort conştient pentru a stabili un anumit brand care să distingă cabinetul lor de celelalte. Se pot folosi următoarele sugestii pentru obţinerea acestor obiective:

1. Program de igienă orală, cu includerea unui regim parodontal

Pentru parodontologi, nucleul unui cabinet ar trebui să fie reprezentat de activitatea de prevenţie. Un program puternic de igienă dentară asigură îngrijire profilactică în timp util şi oferă un mijloc pentru a răspunde nevoilor actuale ale pacienţilor.

Clinicienii ar trebui să colaboreze cu igieniştii pentru a stabili un program definit de retenţie, cu utilizarea schemei de recall la intervale de 3, 4 sau 6

CONFERINŢA NAŢIONALĂ

DE MANAGEMENT

MODERN ÎN MEDICINĂ

DENTARĂ

luni sau un program de întreţinere a implanturilor la 1 an, sau specific fiecărui pacient. Este imperios necesar ca pacienţii să fie incluşi în programe alternative de dispensarizare între cabinetele de parodontologie şi generaliste pentru o îngrijire comprehensivă. Astfel, pacienţii sunt permanent asistaţi, asigurându-se o comunicare constantă între specialist şi dentistul generalist care îndrumă pacienţii, conducând la succesul financiar susţinut în cadrul cabinetului.

pentru implanturi, este de datoria clinicienilor să educe corespunzător edentaţii cu privire la opţiunile de tratament, incluzând (dar fără a se limita la) supraprotezele fixe/mobilizabile cu sprijin implantar sau stabilizate pe implanturi.

Ediţia a II - a 6 - 8 Iunie 2014, Mamaia, Stomatologic

2. Implanturi: o alternativă pentru procedurile endodontice şi restauratoare fixe

Deşi nu toţi pacienţii sunt candidaţi pentru implanturi, clinicienii trebuie să includă această modalitate de tratament când se discută înlocuirea dinţilor lipsă vs. procedurile convenţionale endodontice şi restaurare cu coroane şi punţi. Prin desconsiderarea acestei posibilităţi, clinicianul nu oferă pacientului toate opţiunile credibile, riscând să piardă pacientul în favoarea unui alt cabinet.

Când pacienţii întreabă „Ce aţi face dacă ar fi vorba de mama sau tatăl Dvs.?” este imperios necesară nu doar discutarea tuturor opţiunilor terapeutice, ci şi sublinierea motivelor prezentării acestor opţiuni. De exemplu, în funcţie de caz, simpla înlocuire a unui dinte cu un implant poate constitui o soluţie mai rezonabilă decât şlefuirea unor dinţi perfect sănătoşi, ceea ar putea implica un risc carios mare cu eventuala pierdere a dinţilor în timp. Numeroase articole, inclusiv recenziile sistematice ale literaturii publicate în 2013 au confirmat faptul că pentru înlocuirea unui singur dinte, implantul este o opţiune la fel de rentabilă ca o punte tradiţională cu trei elemente.

3. Încorporarea în

Pentru detalii legate de participare, la conferintă vă rugăm contactați :

Toni Mandin - Project Manager 0729 039 253 toni.mandin@oamenisicompanii.ro

practică a implanturilor şi

supraprotezelor

Milioane de oameni din întreaga lume poartă proteze convenţionale fără sprijin şi se străduiesc uneori să le menţină în cavitatea orală. Deşi nu toţi purtătorii de proteze sunt candidaţi

Pacienţii trataţi cu supraproteze cu suport sau stabilizate pe implanturi vor avea nevoie de mai multe tratamente şi şedinţe decât un pacient cu proteze convenţionale. Aceeaşi recenzie sistematică a literaturii menţionată anterior dezbate modul în care înlocuirea mai multor dinţi cu implanturi şi proteze fixe sau mobilizabile se asociază cu costuri iniţiale mai mari, dar şi cu o mai bună calitate a vieţii legată de sănătatea orală, spre deosebire de alte opţiuni terapeutice.

4. Însuşirea celor mai

recente proceduri şi produse parodontale

Reprezentanţii de vânzări propun zilnic cele mai noi produse şi procedurile aferente şi, în multe cazuri, aceste opţiuni constituie suplimentări semnificative la arsenalul celor mai multe cabinete. De aceea, înainte de achiziţionare, medicii ar trebui să efectueze o verificare prealabilă. Deşi poate părea de la sine înţeles, "lecţiile" făcute de la început vor economisi timp, bani şi vor evita agravarea problemelor pe termen lung.

De exemplu, introducerea radiologiei digitale şi a tehnologiilor CBCT tridimensionale (3D) a „schimbat jocul” în cazul multor cabinete; dar această decizie nu trebuie luată în grabă. Înainte de a accepta o astfel de investiţie considerabilă, practicianul necesită timp, uneori chiar luni, pentru revizuirea unui volum mare de literatură, discutarea cu referinţele ce le utilizează în prezent şi finalizarea pregătirii hands-on adecvate.

Nu toate deciziile necesită un astfel de control intens, dar alocând suficient timp şi studiu, clinicienii se pot asigura că îşi achiziţionează cele mai eficiente opţiuni dar şi eficace pe termen lung prin recuperarea investiţiei.

5. Investirea în tehnologii parodontale

Investirea în software-ul adecvat de management ce întruneşte în mod explicit nevoile cabinetului va permite clinicianului să fie mai eficient şi productiv în privinţa programării, comunicării şi facturării. De exemplu, adăugarea software-ului de management specific parodontologiei poate avea un rol esenţial în eficientizarea numeroaselor cabinete de profil. Încorporarea în activitatea cabinetului a unui software de educaţie dentară a pacientului este la rândul ei esenţială. Utilizarea acestuia este merituoasă pentru a explica pacienţilor beneficiile dar şi consecinţele lipsei unui tratament. Deşi medicilor le-ar plăcea să creadă că pacienţii părăsesc cabinetul cu înţelegerea deplină a tot ceea ce s-a discutat, din păcate acest lucru nu este întotdeauna valabil. Pentru a spori acceptarea cazului, oferiţi pacienţilor oportunitatea de a vizualiza explicaţiile teoretice. De asemenea, asiguraţi-vă că dentiştii generalişti care vă trimit pacienţii sunt conştienţi nu doar de faptul că deţineţi aceste tehnologii, ci subliniaţi şi modul în care vor beneficia cabinetele lor şi pacienţii îndrumaţi.

6. Dezvoltarea relaţiilor cu alţi medici dentişti (generalişti şi specialişti)

Cultivarea relaţiilor prin recomandări este fundamentală pentru un cabinet dentar de specialitate. Aceste relaţii trebuie promovate cu întreaga echipă a cabinetului ce trimite pacienţii, nu doar cu medicul dentist. Desigur, toată lumea se bucură de recunoaştere şi primirea semnalelor de apreciere din când în când. Atunci când se justifică, parodontologii nu ar trebui să reducă valoarea unui cadou aleatoriu oferit celor din cadrul cabinetului care face recomandări pacienţilor, doar pentru a le reaminti că se află la distanţă de numai un apel telefonic sau un email. Educaţia este un mod extrem de benefic pentru a promova aceste relaţii.

La fel şi coordonarea, iniţierea sau implicarea într-un club de studiu deja existent cu dentiştii generalişti. Oferirea cursurilor de educaţie medicală

continuă (EMC) pentru medicii dentişti generalişti şi personalul cabinetelor lor poate fi extrem de profitabilă, servind ca un semnificativ ctitor de cabinete dentare. Puteţi începe un simpozion anual de igienă, un nou club de studiu pentru medici, întâlniri de tipul prânzşi-studiu, sau puteţi oferi cursuri de resuscitare cardio-pulmonară în cadrul cabinetului. Există o varietate de moduri în care puteţi educa cabinetele ce trimit pacienţi şi pentru dezvoltarea relaţiilor cu comunitatea dentară.

7. Educaţie postuniversitară

Sunt disponibile oportunităţi de învăţare nelimitate. Societăţile locale, naţionale şi asociaţiile dentare asigură constant suportul necesar. În lumea cibernetică de astăzi este atât de uşor să participi la o conferinţă, demonstraţie, webinar, să primeşti newslettere, reviste de specialitate, sau să accesezi bloguri şi forumuri. Dacă există timp şi

oportunitate, este importantă colaborarea cu o facultate de medicină dentară din regiune. Aceasta va oferi satisfacţii întrucât studenţii formulează adesea întrebări pe care instructorul s-ar putea să nu le fi auzit încă. Mai mult, modurile de gândire ale studenţilor pot fi similare cu cele ale pacienţilor. Termenul de "practică" nu se foloseşte arbitrar atunci când vine vorba de clinicienii dentari. Practicienii trebuie să depună eforturi continue pentru a deţine cel mai eficient şi productiv cabinet posibil. Nu există cu siguranţă niciun panaceu sau un mod anume în care cabinetul trebuie gestionat ca şi afacere. Dar este imperios necesară o inventariere constantă cu evaluarea cabinetului, iar după o anchetă minuţioasă, multiple încercări şi erori, să încercaţi ceva nou şi diferit pentru a extinde orizonturile cabinetului. ¤

Impression-Taking: Conventional Methods Remain Steadfast as Digital Technology Progresses by Gerard Kugel, DMD, MS, PhD, Guest Editor. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 35(3) March 2014. Copyright © 2014 to AEGIS Communications. All rights reserved.

AMPRENTAREA: METODELE CONVENŢIONALE RĂMÂN FERME PE

MĂSURA PROGRESULUI TEHNOLOGIC

Despre autor

Gerard Kugel, DMD, MS, PhD Professor, Associate Dean for Dental Research, Tufts University School of Dental Medicine, Boston, Massachusetts

Capturarea unei amprente exacte este unul dintre cele mai importante aspecte pentru succesul terapeutic. Este utilizat unul dintre cele două moduri de amprentare: convenţional, cu utilizarea materialelor polivinilsiloxanice (PVS) sau polieterice, sau cu ajutorul sistemelor digitale. Deşi se menţin criticile în privinţa folosirii metodelor tradiţionale ce fac referire la faptul că pot fi predispuse la erori şi pot amplifica necesitatea de refacere – fiind incomode pentru pacienţi – majoritatea medicilor continuă să utilizeze această metodă testată.

Producătorii de materiale tradiţionale au răspuns la cererea de pe piaţă prin producerea de materiale îmbunătăţite pentru a ajuta la remedierea problemelor specifice inerente în amprentarea convenţională, cum ar fi gestionarea prezenţei de sânge, salivă şi fluid crevicular. Aceste materiale mai sofisticate au ajutat la consolidarea procesului de amprentare convenţională.

Deşi majoritatea clinicienilor folosesc încă metode tradiţionale de amprentare, mulţi optează să treacă la amprentarea digitală. Cu toate acestea, pe măsură ce survine această tranziţie în stomatologie, producătorii continuă să îmbunătăţească şi să consolideze materialele convenţionale.

Deşi beneficiile trecerii la tehnologia digitală pot include mai puţine etape procedurale şi reducerea şanselor de eroare, costurile şi necesitatea unei pregătiri suplimentare privind noua tehnologie rămân factori decisivi pentru mulţi furnizori stabili. Metodele şi materialele tradiţionale de amprentare reprezintă aproximativ 85-90% din cota de piaţă. Acest lucru este aşteptat să se schimbe în următorii ani în favoarea amprentării digitale. În acelaşi timp, însă, metodele convenţionale rămân o preferinţă constantă printre mulţi practicieni.

SUCCES CU METODA TRADIŢIONALĂ

Succesul în amprentare implică următorii factori: controlul umezelii, retracţia atraumatică a ţesuturilor, gradul de curăţare a preparaţiei dentare şi a ţesuturilor asociate, evitarea blocării aerului, a ruperii sau distorsiunii materialului la îndepărtare şi inspecţia

Soluţia optimă pentru crestele înguste

Alpha-Bio Tec prezintă noul implant per formant subţire cu diametru de 3.2 mm și design special pentru crestele osoase înguste. Acest implant dentar de înaltă calitate cu conexiune conică este ușor de manevrat și oferă soluţii avansate de tratament.

Asigură:

• Ad e re nţ ă o s o a s ă exce l e nt ă • St a b i l i t ate p r i m a ră c re s c u t ă

• R ez u l t ate e s te t i ce r idi c ate mm

• I n s e ra re ra p id ă ș i co nt ro l at ă

adecvată a amprentei după îndepărtare, pentru a asigura precizia completă. Abilitatea şi experienţa clinicianului influenţează la rândul său succesul tehnicilor convenţionale.

Avantajele materialelor de amprentare PVS includ:

• timpi de priză flexibili şi priză intraorală scurtă

• stabilitate dimensională excelentă

• fluiditate bună şi capacitate de umectare

• rezistenţă crescută la rupere şi cea mai bună recuperare elastică dintre toate materialele disponibile

• redare extrem de precisă ce întruneşte specificaţiile ADA privind capacitatea de a înregistra detalii fine de 25μm sau mai reduse

• rezistenţă la alunecare

• compatibilitate cu diferite materiale pentru bonturi, cum ar fi ghipsul

• abilitate de a lucra bine cu galvanizarea; de preferat când se utilizează materiale refractare

Managementul ţesuturilor parodontale este important pentru o procedură de amprentare reuşită. Odată ce ţesuturile sunt sănătoase, trebuie minimizată orice traumă tisulară în cursul fazelor de preparare şi amprentare. Protejarea gingiei va consolida mediul tisular prin reducerea hemoragiei ţesutului.

Clinicienii dispun de o serie de instrumente atunci când se confruntă cu controlul umezelii şi al sângerării, precum şi atunci când timpul de lucru începe să devină o preocupare în cazurile complexe. Utilizarea unui agent antisialogog poate ajuta la inhibarea salivei. Propantelina se administrează cu 30 minute înainte de şedinţa de amprentare şi are efect până la 3 ore. Totuşi, această medicaţie presupune anumite măsuri de precauţie cum ar fi la pacientele însărcinate sau la persoanele cu glaucom.

O altă strategie eficientă poate consta în folosirea înainte de procedură a gluconatului de clorhexidină 0,12%. S-a dovedit că acesta reduce nivelul plăcii bacteriene şi gradul de gingivită asociată, îmbunătăţeşte sănătatea gingivală şi diminuează hemoragia în cursul preparării şi amprentării.

În cazul amprentării unidentare sau a întregului cadran, utilizarea unei substanţe de izolare poate ajuta în gestionarea umidităţii. Componentele includ un opritor ocluzal, o clapă pentru izolarea limbii şi a obrajilor, şi dispozitive de aspiraţie pentru îndepărtarea umezelii din câmpul de lucru.

BENEFICIILE AMPRENTĂRII DIGITALE

Deşi amprentele convenţionale rămân cea mai obişnuită practică, amprentarea digitală oferă avantaje semnificative clinicienilor şi pacienţilor, inclusiv reducerea necesităţii de refacere a amprentei. Dacă se observă defecte sau reducerea inadecvată a preparaţiei, regiunea se poate rescana, spre deosebire de necesitatea de a înregistra o nouă amprentă. De asemenea, întrucât dispozitivele de amprentare digitală măsoară spaţiul ocluzal dintre dinţii preparaţi şi dinţii antagonişti, medicul dentist poate opera modificări înainte de a trimite amprenta la laborator. Amprentele digitale permit totodată un control mai mare în sensul că procesul imagistic poate fi întrerupt pentru a permite eliminarea salivei sau a sângelui. Un alt beneficiu constă în acurateţea şi durabilitatea modelului răşinic, ce este mai rezistent la abraziune şi mai precis decât un model din gips utilizat obişnuit la amprentele convenţionale.

Un alt avantaj al dispozitivelor digitale îl reprezintă eliminarea procesului incomod de amprentare, care la unii pacienţi determină senzaţie de vomă. Abordarea digitală tinde, de asemenea, să îmbunătăţească timpul de finalizare pentru că înregistrările sunt transmise electronic. Totuşi, costul poate fi un factor inhibitor pentru mulţi practicieni. Amprentarea digitală necesită o investiţie financiară semnificativă şi este probabil necesară o curbă de învăţare abruptă. Deşi există un consum mai mic de materiale, costurile de procesare a amprentei digitale sunt la rândul lor demne de considerat. Un alt posibil dezavantaj constă în faptul că dimensiunea baghetei poate provoca dificultăţi la pacienţii cu deschidere limitată.

ACURATEŢE ŞI EFICIENŢĂ

Cercetătorii au evaluat precizia amprentelor digitale vs. convenţionale. Un studiu a comparat bonturile obţinute pe baza amprentelor digitale şi a celor PVS convenţionale. Cercetătorii au observat că acurateţea marginală a coroanelor din zirconia produse pe baza sistemelor digitale nu au demonstrat nicio diferenţă semnificativă statistic, faţă de coroanele realizate cu amprentele convenţionale.

Cu toate acestea, în cadrul unei alte evaluări, analizând coroanele realizate pe baza amprentelor digitale, s-a observat că acestea prezentau o mai bună adaptare marginală şi contact proximal, necesitând ajustări ocluzale egale. În cadrul unui alt studiu, autorii au raportat că amprentele digitale aveau o precizie egală sau mai mare decât modelele din gips. Sunt necesare, însă, mai multe informaţii înainte de formularea unei concluzii în privinţa acurateţei amprentelor digitale.

Este discutabil dacă metoda digitală este mai rapidă. O scanare digitală poate dura 3-5 minute, interval similar cu timpul necesar pentru priza materialului convenţional. Totuşi, în cazul metodelor convenţionale echipa dentară trebuie să selecteze o lingură, să aplice un adeziv pentru linguri, să cureţe lingurile, să amestece materialele şi să dezinfecteze.

CONCLUZII

Tehnicile convenţionale reprezintă în mod cert cea mai populară metodă de amprentare pentru încă multă vreme, însă cu toate acestea se aşteaptă ca amprentarea digitală să câştige treptat tot mai mult teren. Clinicienii şi producătorii trebuie să colaboreze pentru a dezvolta şi crea produse mai bune cu scopul de a depăşi provocările reprezentate de umezeală şi alte cerinţe clinice. Tehnicile digitale oferă avantaje, dar curbele de cost şi învăţare pot continua să pună la încercare unii practicieni pe măsură ce aceştia iau în calcul posibilitatea trecerii la noua tehnologie. În cele din urmă, de practician depinde decizia cu privire la ceea ce se potriveşte cel mai bine nevoilor sale clinice. ¤

Tehnicile de stratificare într-o singură nuanţă nu au fost niciodată atât de simple.

Charisma Classic este primul compozit care prezintă a doua generaţie de tehnologie Microglass® Am dezvoltat această tehnologie nouă şi îmbunătăţită în strânsă cooperare cu practicieni din întreaga lume pentru a veni în întâmpinarea cerinţelor dumneavoastră în ceea ce priveşte manevrabilitatea compozitului şi strălucirea sa naturală. Tehnicile de stratificare într-o singură nuanţă nu au fost niciodată atât de simple

■ Efectul Microglass ® II: Ceea ce vezi este ceea ce realizezi! Cum toţi indicii de refracţie ai matricei şi ai sistemului de particule au fost optimizaţi, noua tehnologie oferă o strălucire intrinsecă nuanţei şi o adaptare coloristică crescută cu până la 56%.

Scanaţi şi aflaţi mai multe

■ Utilizare uşoară: Charisma Classic nu doar permite o modelare uşoară şi rapidă datorită consistenţei sale cremoase. Are de asemenea proprietăţi de finisare excelente care conferă un luciu de suprafaţă ridicat. În plus, cheia de culori optimizată permite o selecţie şi adaptare coloristică confortabilă. Unde mai găsiţi atât de uşor standarde de înaltă calitate şi siguranţă?

Giving a hand to oral health.

Pentru informatii suplimentare, vă rugăm contactaţi: Dr. Claudiu Eremia – Country Manager HERAEUS Kulzer Romania Str. Academiei nr. 2, et. 2, apt. 10, sector 3, RO-030011, BUCUREŞTI Tel: 021.314.41.79; 0731.123.033

Marketing Assistant: Alexandra Popa 0757.071.727, E-mail: alexandra.popa@kulzer-dental.com

Country Specialist: Dr. Miruna Damian 0743.203.244, E-mail: miruna.damian@kulzer-dental.com

Sales Representative: Teodor Cojocaru 0746.031.300, E-mail: info-romania@kulzer-dental.com

Sales Representative: Nicolae Răducu 0746.040.887, E-mail: info-romania@kulzer-dental.com

despre Microglass ® II

Debate Lingers Over Role of Lasers in Periodontal Therapy by Georgios E. Romanos, DDS, PhD, Prof Dr med dent; Raymond A. Yukna, DMD, MS; and Francis G. Serio, DMD, MS, MBA. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 35(3) March 2014. Copyright © 2014 to AEGIS Communications. All rights reserved.

DISPUTA PRIVIND ROLUL LASERULUI ÎN TERAPIA PARODONTALĂ

Despre autori

Georgios E. Romanos, DDS, PhD, Prof Dr med dent Professor and Associate Dean, Clinical Affairs, Stony Brook University, Stony Brook, New York; Chairman, World Federation of Laser Dentistry (WFLD), North American Division

Raymond A. Yukna, DMD, MS Professor, Advanced Periodontal Therapies, University of Colorado School of Dental Medicine, Aurora, Colorado

Francis G. Serio, DMD, MS, MBA Dean, Bluefield College School of Dental Medicine, Bluefield, Virginia; Diplomate, American Board of Periodontology

A: Dr. Romanos

Q: Utilizate în medicina

dentară de peste

20 ani, ce impact au laserele în momentul de faţă asupra terapiei afecţiunilor parodontale?

Terapia parodontală asistată de laser este utilizată de mulţi ani cu rezultate controversate în rândul clinicienilor şi al cercetătorilor. Pentru selectarea sistemului corespunzător de laser în vederea tratării pacientului este esenţială cunoaşterea lungimilor de undă şi a proprietăţilor laserelor, precum şi a interacţiunilor dintre laser şi ţesuturi. Fibra optică din sticlă şi canulele arcuite livrează energia laser în ţesuturile parodontale (şi peri-implantare) şi, în funcţie de obiectivele clinicianului, permit ablaţia tisulară (chiuretajul cu laser), vaporizarea (dezepitelizarea), reducerea bacteriilor (în special a celor parodontopatogene în cazul unor sisteme laser), şi în ultimul rând, dar nu cel din urmă, îndepărtarea suficientă a tartrului. În practica clinică, acest lucru este revoluţionar pentru aplicaţiile pe ţesuturi moi asociate cu coagularea sângelui, oferind etanşarea vaselor sanguine şi a fibrelor nervoase în aria de excizie şi ducând la reducerea durerii şi

a complicaţiilor postoperatorii. Aceste efecte benefice îmbunătăţesc confortul pacientului şi permit clinicienilor o alternativă la bisturiul convenţional. Atunci când radiaţia laser este aplicată cu prudenţă, potenţialul regenerator al laserelor este crescut şi, fără îndoială, noua activitate fibroblastică din ţesutul conjunctiv promovează dezvoltarea unui nou ataşament de ţesut conjunctiv. Acesta se poate stabili clinic atunci când se elimină migraţia epitelială spre interiorul şanţului, cu permiterea simultană a migraţiei celulelor ţesutului conjunctiv şi ataşarea coronară a unui epiteliu joncţional lung nou format. Numeroase rapoarte clinice şi pe animale prezintă acest concept ca şi tratament de elecţie, îndeosebi în cazul utilizării laserului cu dioxid de carbon (CO2), dar şi al sistemelor asistate cu fibră de sticlă.

Am început să folosesc diferite sisteme laser în urmă cu 23 ani şi am observat recent faptul că practicienii încearcă

să utilizeze tehnologia laser în lipsa unei pregătiri adecvate — un curs de educaţie continuă de week-end nu este suficient în acest sens. Se pare că există un accent pus pe promovarea laserelor şi pe utilizarea lor în cabinetele private ca şi instrument de marketing. Sugerez ca utilizatorii de lasere să se concentreze pe însuşirea mai multor informaţii despre aspectele fizice şi să încerce să obţină un nivel de competenţă pentru ablaţia, coagularea ţesuturilor moi şi interacţiunile dintre laser şi ţesuturile dure. Doar acest tip de educaţie va aduce clinicienilor rezultate fructuoase în terapia parodontală.

O aplicaţie interesantă şi benefică a laserelor o reprezintă ţesuturile osoase şi periimplantare. Terapia periimplantară asistată de laser permite efecte pozitive în tratarea periimplantitei şi decontaminarea ţesuturilor periimplantare şi a suprafeţelor implanturilor, îmbunătăţind vindecarea osoasă şi stabilind re-osteointegrarea. Desigur în prezent nu există studii clinice pentru că, din motive etice, nu este posibilă elaborarea unor studii clinice randomizate controlate (RCT); totuşi, există serii de cazuri care demonstrează avantajele utilizării laserelor CO2 în tratamentul periimplantitei. Proprietăţile fizice ale lungimilor de undă ale altor lasere, precum neodymiu: ytrriu aluminiu garnet (Nd:YAG) (1,064nm) şi ale celui diodic (810-980nm) pot fi periculoase, pentru că pot topi metalele (implanturile) şi se pot asocia cu supraîncălzire. În plus, utilizarea terapiei fotodinamice (combinaţia tehnologiei laser cu fotosensibilizatori specifici lungimii de undă laser) este un concept promiţător în terapia parodontală şi periimplantară, în cadrul tratamentului parodontal chirurgical-nechirurgical, îndeosebi în etapa de întreţinere.

Pentru controlul complicaţiilor intra- şi postoperatorii este necesară

pregătirea clinică avansată, alături de protocoalele terapeutice prudente. Producătorii de lasere dentare ar trebui să susţină pregătirea continuă şi mai avansată în domeniul laserelor pentru clinicieni, alături de cercetarea din domeniul laserelor. În plus, dezvoltarea curriculei universitare la nivel predoctoral şi postuniversitar ar trebui să cuprindă educaţia şi formarea tinerilor medici dentişti cu această tehnologie incitantă.

A: Dr. Yukna

Deşi laserele joacă un rol tot mai semnificativ în tratamentul problemelor de parodontită şi periimplantită, adoptarea generală a acestei tehnologii este oarecum lentă.

Pentru tratamentul pungilor parodontale s-a promovat o mare varietate de lungimi de undă şi tipuri de lasere, dar la 20 ani de la introducerea laserelor dentare, o singură tehnologie şi un singur protocol a dovedit în mod constant rezultate clinice pozitive şi histologice suportive. Procedura cu ataşament nou asistat de laser (laser-assisted new attachment procedure, LANAP®) cu utilizarea unui laser Nd:YAG automat pulsatoriu în cadrul unui protocol stabilit, patentat şi sub formă de monoterapie, a dovedit rezultate clinice consistente pe termen scurt şi lung şi rezultate histologice uniform pozitive la subiecţii umani, demonstrând un nou ataşament de ţesut conjunctiv mediat de cement.

Această abordare chirurgicală minim invazivă a chirurgiei pungilor parodontale şi peri-implantare duce, de asemenea, la o morbiditate mai mică în rândul pacienţilor (constând în diminuarea durerii, lipsa aproape totală a edemului, absenţa sângerării), în comparaţie cu terapia chirurgicală parodontală tradiţională, potrivit experienţei personale a autorului, precum şi pe baza datelor obţinute în cadrul unui

studiu multicentric în curs de elaborare, dar oficial încă indisponibil.

Deşi se promovează laserele diodice, cu bioxid de carbon (CO2) şi cele pe bază de erbiu (pe care le utilizez la alte proceduri) şi pe care le-am folosit într-o anumită măsură în tratamentul pungilor parodontale, în acest moment niciuna dintre aceste lungimi de undă nu beneficiază de destule date (şi desigur de histologie umană) care să justifice cererea lor. În cel mai bun caz, ele sunt adjuvante la terapia parodontală nechirurgicală, pentru a fi utilizate fie ca şi etapă adiţională în cursul chirurgiei parodontale, fie pentru reducerea conţinutului microbian al pungilor. Sunt necesare mai multe cercetări şi informaţii în cazul acestor modalităţi pentru a justifica cererea lor şi pentru a autoriza folosirea lor.

Mergând mai departe, terapia parodontală şi periimplantară definitivă va include tot mai mult utilizarea laserelor. În acest moment LANAP este procedura de elecţie pe care o utilizez şi consider că stabileşte ritmul în progresul utilizării laserului în cadrul terapiilor parodontale.

A: Dr. Serio

Uneori mă întreb dacă laserele au impact mai mult asupra tratamentului bolii parodontale sau mai degrabă asupra comportamentului parodontologilor.

De la apariţia procedurii cu ataşament nou asistat de laser (LANAP®), par să fie la fel de multe discuţii cu privire la avantajele şi dezavantajele acestui tip de tratament ca şi numărul de pacienţi trataţi. Un articol pentru validarea principiului (2007) a arătat că regenerarea este o posibilitate histologică în cazul utilizării laserului Nd:YAG, alături de restul protocolului ce include detartraj şi planare radiculară meticuloasă, precum şi ajustarea ocluzală.

Într-un articol din 2012, o cercetare ce a cuprins 12 dinţi trataţi cu protocolul LANAP, cu includerea antibioticelor sistemice şi a profilaxiei la intervale de 1,5 luni, a constatat că din 10 dinţi analizaţi histologic "cinci dinţi manifestau un grad de regenerare parodontală ... un dinte prezenta ataşament nou ... şi patru dinţi se vindecaseră cu un epiteliu joncţional lung".

Aceasta reprezintă o rată de succes de numai 60% a oricărei dovezi histologice a regenerării. Şase din cei 12 dinţi manifestau adâncimi de sondare reziduale de 5mm sau mai mari.

Acest aspect contrastează cu un volum semnificativ de retorică expusă de unii susţinători LANAP, care par să implice faptul că toate celelalte abordări ale tratamentului parodontal sunt expirate şi nu reprezintă "standardul de îngrijire".

Datele obţinute în cadrul unui studiu multicentric mult aşteptat cu durata de 6 luni privind procedura LANAP au fost prezentate cu ocazia întâlnirii anuale a Academiei Americane de Parodontologie; datele referitoare la întreaga durată anuală vor fi prezentate la întâlnirea ce va avea loc mai târziu pe parcursul acestui an.

În cadrul conversaţiilor private cu parodontologii care utilizează selectiv această procedură, mi s-a spus că în mod similar cu toate celelalte modalităţi terapeutice, cheia constă în selectarea cazurilor.

Când LANAP funcţionează, procedura este foarte eficientă, dar ea nu reprezintă soluţia miraculoasă. De asemenea, mai mulţi clinicieni au menţionat că deşi primele rezultate sunt bune în cazul LANAP, recidiva pungilor şi a bolii este mai mult decât o pură întâm-

plare. Deşi există numeroase discuţii cu privire la meritele LANAP, o parte dintre cei care au utilizat procedura nu au reuşit să recupereze complet investiţia lor. Pentru a complica lucrurile, companiile care comercializează lasere cu diferite lungimi de undă sunt angajate în luptă, şi deşi aceste companii sunt precaute în privinţa reclamelor lor, unii clinicieni se mândresc cu virtuţile tratamentului efectuat cu alte lungimi de undă la costuri mai mici.

În fine, împreună cu alţi colegi, am observat nu doar o singură dată cazuri în care pacienţii care au fost trataţi nechirurgical cu detartraj şi planare radiculară minuţioasă, ajustare ocluzală şi antibiotice au demonstrat radiologic umplerea osoasă ulterioară a defectelor verticale. Se oferă cineva pentru procedura Prichard? ¤

Dentin Hypersensitivity: Differential Diagnosis, Tests, and Etiology by Richard D. Trushkowsky, DDS; and Franklin Garcia-Godoy, DDS, MS, PhD, PhD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 35(2) Feb 2014. Copyright © 2014 to AEGIS Communications. All rights reserved.

HIPERSENSIBILITATEA DENTINARĂ: DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL TESTE ACTUALIZATE ETIOLOGIE

Despre autori

Richard D. Trushkowsky, DDS Associate Director, Advanced Program for International Denstists in Esthetic Dentistry, New York University College of Dentistry, NY, New York

Franklin Garcia-Godoy, DDS, MS, PhD, PhD

Chair, Department of Bioscience Research, Senior Executive, Associate Dean for Research, College of Dentistry, University of Tennessee Health Science Center, Memphis, Tennessee

OBIECTIVE 1 2 3

explicarea modului în care se caracterizează hipersensibilitatea dentinară;

discutarea diagnosticului şi a managementului clinic;

descrierea diferitelor elemente implicate în diagnosticul hipersensibilităţii dentinare.

Hipersensibilitatea dentinară (dentin hypersensitivity, DHS) se caracterizează prin răspunsuri dureroase scurte la stimuli – de obicei termici, evaporativi, tactili, osmotici sau chimici – care nu se pot atribui nici unei alte forme de defect sau patologie dentară (fig. 1). În 1900, Gysi afirma că sensibilitatea dentinară „este de natură secundară şi nu fiziologică”, susţinând că este furnizată în mod suficient de pulpă şi periost, astfel încât aportul nervilor la nivelul dentinei ar fi de prisos.” El a mai afirmat că tubulii dentinari conţin „o substanţă organică apoasă”. Presiunea exercitată pe canaliculii dentinari se transmite de la un capăt al tubulilor, care este deschis şi plin cu apă, spre celălalt capăt slab cuplat la odontoblaşti. Canaliculii sunt „întreţesuţi cu nervi şi simt presiunea ca o senzaţie dureroasă”. Munch a demonstrat totodată că orice stimulare a dentinei era percepută sub formă de durere.

Symons a constatat că interferenţa cu conţinuturile tubulilor la capătul exterior a generat modificări în forţele capilare, cauzând un flux spre exterior ce determină durerea.

Totuşi, aplicarea de căldură a influenţat fluxul fluidului spre pulpă şi nu a produs durere la fel de rapid.

Deşi s-au sugerat numeroase teorii de-a lungul ultimului secol, ipoteza hidrodinamică propusă iniţial în anii

Hipersensibilitatea dentinară (DHS) apare ca rezultat al expunerii dentinei la mediul oral. Asigurarea unui diagnostic corect se bazează pe istoric şi examinare. Un screening oral pentru DHS ar trebui să cuprindă elemente precum istoricul, examenul clinic ce include radiografii, o varietate de teste, identificarea factorilor de risc şi un diagnostic diferenţial.

1960 rămâne cea mai acceptată pe scară largă. Această teorie a fost stabilită de Brännström & Astrom şi este legată de design-ul dentinei şi deplasarea fluidului în tubulii dentinari ca rezultat al diferiţilor stimuli.

DHS este o stare dureroasă ce afectează 8-57% din populaţia adultă, fiind rezultatul expunerii dentinei la mediul oral. Întrucât alte tulburări orale, precum caria dentară netratată, dintele fisurat sau microscurgerile marginale în jurul restaurării pot cauza durere dentară şi pulpară, este nevoie de un diagnostic corespunzător.

DIAGNOSTIC ŞI

MANAGEMENT CLINIC

În urmă cu aproximativ un deceniu, Addy a sugerat următoarea abordare pentru diagnosticul şi managementul clinic al DHS; diagnosticul corect se bazează pe istoric şi examinare.

• Considerarea unui diagnostic diferenţial care singur poate explica simptomele sau poate identifica prezenţa altor stări ce contribuie la durerea DHS.

• Tratarea oricăror şi tuturor stărilor secundare ce induc simptome similare cu DHS.

• Identificarea factorilor etiologici şi predispozanţi, îndeosebi în ceea ce priveşte eroziunea şi abrazia. Se consideră istoricul detaliat, alimentar

INIŢIEREA TRATAMENTULUI PENTRU HIPERSENSIBILITATEA DENTINARĂ

- Educarea pacientului în privinţa factorilor de risc

- Recomandări în vederea eliminării excesului de acizi alimentari

- Recomandări privind periajul dentar înainte de masă

- Recomandări pentru reducerea frecvenţei şi a agresivităţii periajului dentar

CONTROL:

HIPERSENSIBILITATEA CONTINUĂ?

Niciun tratament

INIŢIEREA TRATAMENTULUI PENTRU HIPERSENSIBILITATE

Aplicarea tehnicilor de desensibilizare, luând în considerare rentabilitatea şi confortul

NEINVAZIV:

- Pastă de dinţi desensibilizatoare - Agenţi topici (cu uz profesional)

CONTROL:

Hipersensibilitatea pacientului continuă?(Îmbunătăţiri? Dacă da, pacientul doreşte continuarea tratamentului?)

INVAZIV:

- Chirurgie mucogingivală

- Restaurări

- Tratament pulpar

- Menţinerea tratamentului actual

- Evaluare periodică

- Luarea în calcul a factorilor predispozanţi

REEVALUAREA DIAGNOSTICULUI

PENTRU A EXCLUDE:

- Durerea parodontală

- Durerea neuropatică

- Durerea pentru care a fost trimis

- Sindromul durerii cronice

Întreruperea tratamentului

Continuarea tratamentului pentru hipersensibilitate şi educarea pacientului?

Trimiterea pacientului la specialistul corespunzător (medical sau dentar)

şi obiceiurile de igienă orală (cum ar fi frecvenţa, durata şi temporizarea periajului; estimarea forţei periajului; frecvenţa schimbării periei). Unele aspecte ale comportamentului privind periajul dentar sunt surprinse cel mai bine prin observarea pacientului în cabinet.

• Înlăturarea sau modificarea factorilor etiologici sau predispozanţi identificaţi. Oferirea sfaturilor dietetice pentru minimizarea eroziunii şi instructaj de igienă orală pentru minimizarea abraziei şi pentru a diferenţia abrazia de eroziune.

• Recomandarea tratamentului adecvat necesităţilor individuale ale pacientului. Numărul dinţilor implicaţi şi severitatea durerii sunt variabile ce influenţează opţiunile terapeutice. Pentru a evita un diagnostic incorect, sub-diagnosticul şi sub- sau supratratamentul pacienţilor care raportează durere impun efectuarea unui screening oral.

Istoricul pacientului

Apare durere la consumul de alimente sau lichide fierbinţi, reci, dulci sau acide?

În cursul periajului sau după proceduri restauratoare apare vreun simptom?

Dacă pacientul răspunde pozitiv la oricare dintre aceste întrebări, trebuie obţinut un istoric mai detaliat privind localizarea, caracterul, severitatea şi durata durerii. Trebuie identificată sursa durerii - a oricărei acidităţi extrinseci sau intrinseci (cum ar fi acizii din sucuri, fructe, băuturi carbogazoase şi vinuri).

Examinarea clinică, incluzând radiografiile

Continuarea tratamentului pentru hipersensibilitatea dentinară şi educarea pacientului, reamintindu-i să modifice factorii predispozanţi

permission from Canadian Dental Association.) 1

Examinarea clinică trebuie direct legată de DHS, cu excluderea tuturor diagnosticelor diferenţiale: sindromul dintelui fisurat; restaurare fracturată; restaurare în ocluzie traumatică; dinţi ciobiţi; carie dentară sau radiculară; sensibilitate postoperatorie; reacţie pulpară la tratamentul sau materialul restaurator; scurgerea marginală a restaurării; pulpită (starea pulpei);

Figura 1 . Grafic privind tratamentul hipersensibilităţii dentinare. (Adaptat după Canadian Advisory Board on Dentin Hypersensitivity. Consensus-based recommendations for the diagnosis and management of dentin hypersensitivity. J Can Dent Assoc. 2003; 69(4):221-226. Used with

inflamaţie gingivală; proceduri de albire (vitală); şi, de obicei, odontalgia. Trebuie înregistrată reacţia pacientului la diferiţi stimuli declanşatori. Stimulii se clasifică în patru categorii: mecanici, chimici, electrici şi termici.

Stimulii mecanici (tactili) implică deplasarea pe suprafaţa dentinei expuse a unei sonde cu vârful ascuţit. Într-un cadru de cercetare se poate folosi un stimulator de presiune mecanică, precum sonda Yeaple. Aceasta ar trebui plasată într-un unghi drept faţă de suprafaţa dintelui, iar presiunea (exprimată în grame) creşte progresiv până la instalarea durerii. Sonda Yeaple foloseşte un dispozitiv electromagnetic pentru a controla cantitatea forţei aplicate. Forţa corespunzătoare valorii de 70g cu lipsa durerii se consideră ca fiind nesensibilă. Forţa creşte cu intervale de câte 5g, cu precauţie pentru a nu aplica o presiune prea mare, întrucât aceasta ar putea determina mai multe probleme. Kakar A a descris Jay Sensitivity Sensor Probe, un instrument pentru evaluarea sensibilităţii tactile în condiţii clinice. Caracteristicile acestui instrument includ o evaluare controlată de microprocesor a limitelor forţelor în diviziuni presetate, semnale sonore pentru fiecare limită de forţă programată, o citire digitală a reacţiilor pacientului provocate de forţă, calibrarea din fabrică pentru a exclude calibrarea zilnică adiţională şi pedală de control pentru confortul operatorului.

Stimulii chimici (osmotici) sunt creaţi prin utilizarea soluţiilor hipertonice de glucoză sau sucroză. Anterior se utilizau soluţii acide, dar pH-ul redus a dus la demineralizare tubulară şi simptome. Aceste soluţii îşi exercită efectul prin intermediul presiunii osmotice ce cauzează deplasarea fluidului intratubular. Dar, întrucât nu se poate obţine un răspuns gradat, testul are o validitate limitată.

Soluţia se badijonează cu ajutorul unui aplicator din bumbac. Curenţii de aer rece (aerul din unit) se aplică

la 1cm distanţă de dinte şi orientaţi în angulaţii corespunzătoare. În mod ideal, presiunea are trebui să fie de 45psi, iar temperatura de 19-24°C. Din păcate, utilizarea aerului peste 1 secundă creează variaţii termice. Testul este util în principal pentru screening şi ar trebui utilizat după testul tactil pentru a elimina orice efect rezidual.

Stimularea cu apă rece la 7°C este perfectă pentru identificarea DHS. În mod ideal, este necesară o serie de seringi cu apă la o paletă de temperaturi variind între 0-20°C. Iniţial, se foloseşte cea mai caldă seringă, urmată de temperaturi descendente. Expunerea dintelui la apă nu ar trebui să depăşească 3 secunde, iar dacă nu se induce nicio reacţie, înainte de următoarea temperatură mai redusă este necesar un timp de aşteptare de 3 minute. Diminuarea temperaturii ar trebui făcută în diviziuni de 5°C şi oprită când se atinge valoarea de 0°C şi nu există niciun răspuns.

Tehnicile termoelectrice implică aplicarea constantă de stimuli calzi sau reci, ceea ce permite cuantificarea provocării aplicate. Se foloseşte o sondă termică cu vârful fin pe suprafaţa dintelui. Testul trebuie iniţiat la 25°C şi apoi se reduce cu câte 5°C până la apariţia durerii. Sonda trebuie să aibă contact corespunzător cu dintele astfel încât să se transmită gradientul de temperatură. Cu toate acestea, în mod normal aerul sau lichidul rece ar constitui mai degrabă stimulul ce cauzează deplasarea fluidului în tubuli, decât o sondă care introduce la rândul său un element de presiune care poate modifica rezultatele. De asemenea, se poate utiliza stimularea electrică, dar rezultatele se pot modifica din cauza pierderii curentului prin parodonţiu şi stimularea verosimilă a nervilor parodontali.

Teste

În pofida varietăţii testelor disponibile, din păcate acestea sunt toate subiective. Percepţia durerii va depinde de dispoziţia individuală, factorii psihologici, gradul de anxietate, diferenţele

etnice şi impacturile sociale. În mod ideal, pentru o cuantificare adecvată a reacţiei pacientului ar trebui utilizată o tehnică mai obiectivă. Deşi există câteva scale utilizabile, ele sunt limitate.

Scala de evaluare verbală (VRS) utilizează un program numeric cu o clasificare a durerii de la 0 la 3: (0 = fără disconfort; 3 = disconfort semnificativ cu durata peste 10sec). Scala oferă răspunsuri limitate, descrierea senzaţiei de durere nefiind fezabilă.

Scala analog vizuală (VAS) indică intensitatea durerii pe o linie dreaptă de 10cm (0 = lipsa durerii, 10 = durere extremă).

Evaluarea globală a sensibilităţii dentinare determină „intensitatea stimulului necesar pentru a produce durere (tehnică bazată pe stimul)” şi “evaluarea subiectivă a durerii induse de un stimul (tehnici bazate pe răspuns).” Prima tehnică este bazată pe pragul durerii, a doua pe intensitate.

Scala de evaluare numerică (NRS) constă dintr-o serie de numere din care pacienţii selectează numărul cel mai reprezentativ pentru durerea lor, de obicei de la 0 la 10, valoarea maximă indicând „cea mai puternică durere experimentată”.

Scala de durere cu feţe - revizuită (FPS-R) este o măsurare prin autoraportare a intensităţii durerii, fiind elaborată pentru copii.

A fost adaptată după scala de durere cu feţe, cu scopul de a permite gradaţia pe scala metrică 0-10, acceptată pe scară largă. Are o relaţie lineară apropiată faţă de scalele VAS la intervalul de vârstă 4-16 ani.

Termometrul analog vizual (VAT) constă dintr-o bandă de carton rigid plastifiat de culoare albă, cu o deschidere orizontală neagră cu lungimea de 10cm şi lăţimea de 2cm. Deschiderea este acoperită cu o bandă roşie mată ce alunecă de la stânga (lipsa durerii) la dreapta (durere insuportabilă).

Pe măsură ce banda este deplasată de-a lungul deschiderii, banda roşie indică intensitatea crescândă a durerii.

Ferreira-Valente şi colab. au explorat validitatea a patru scale pentru intensitatea durerii. S-a constatat că NRS poate oferi informaţii pentru analiză parametrică şi este relativ simplu de administrat şi evaluat. VRS nu are pauze egale între niveluri, limitând evaluarea gradului de diferenţe de-a lungul timpului. Femeile par de asemenea să raporteze intensităţi mai mari de durere, ceea ce modifică rezultatele.

Identificarea factorilor de risc

Sensibilitatea dentinară poate apărea ca rezultat al pierderii smalţului, datorată atriţiei, abraziei sau eroziunii. În realitate, combinaţia acestor factori în proporţii diferite este ceea ce duce de obicei la pierderea smalţului.

Eroziunea este considerată un factor principal în uzura dentară şi este definită ca dizolvarea dinţilor sub acţiunea acizilor, care nu sunt de origine bacteriană. Poate fi cauzată de acizi extrinseci şi intrinseci. Eroziunea din surse extrinseci se pot diviza în continuare în cauze alimentare şi ambientale. Eroziunea intrinsecă este declanşată de expunerea dinţilor la sucurile gastrice. Eroziunea alimentară poate apărea din cauza băuturilor acide, cum ar fi sucurile de fructe, sucurile carbogazoase şi vinul, precum şi alimente precum citricele sau iaurtul. Alimentele crude par să amplifice riscul eroziunii dentare. Acidul citric din numeroase băuturi poate demineraliza structura dentară prin chelarea calciului.

Eroziunea industrială poate constitui un produs intermediar de procesare, precum cel realizat de angajaţii din domeniul producţiei de baterii sau degustătorii de vin. Înotătorii care se expun la piscine cu pH de 2,7 pot suferi la rândul lor de eroziune dentară. Agenţii de albire cu utilizare nocturnă folosiţi în mod necorespunzător pot eroda dentina şi smalţul deopotrivă. Unele ape de gură au pH redus şi pot dizolva stratul de smear layer, deschizând astfel tubulii. Periajul efectuat

imediat după expunere poate amplifica efectul. Eroziunea intrinsecă se poate manifesta la pacienţii cu reflux gastric determinat de hernia hiatală, etilism cronic şi o varietate de tulburări de alimentaţie. Abfracţia este considerată un rezultat al încărcării excentrice, ce provoacă flexiunea cuspizilor generând forţe de compresiune şi întindere în regiunea cervicală. Aceste arii slăbite pot amplifica efectele abraziei şi ale eroziunii. Retracţia gingivală expune o şi mai mare suprafaţă radiculară şi, prin urmare, tubulii dentinari, pe măsura uzurii cementului. Periajul dentar cu frecvenţă crescută şi cu o perie dură cauzează în mod frecvent retracţie pe suprafaţa vestibulară a dinţilor. De obicei, aceste regiuni sunt lipsite de placă, dar unii autori consideră că placa şi contaminarea bacteriană poate cauza sensibilitate dentinară. Acesta reprezintă un subiect controversat, pentru că numeroşi pacienţi cărora li se recomandă tratament parodontal manifestă DHS.

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL

Există numeroase stări care pot provoca aceleaşi simptome cu DHS ce trebuie eliminate înainte de stabilirea diagnosticului de DHS. Sindromul dintelui fisurat (cracked tooth syndrome, CTS) se referă la o fractură incompletă a unui dinte posterior vital ce implică dentina şi ocazional se extinde spre pulpă. O definiţie mai recentă descrie "un plan de fractură cu profunzime şi orientare necunoscute care traversează prin structura dintelui şi poate progresa până la comunicarea cu pulpa şi/ sau ligamentul parodontal". Istoricul obţinut din partea pacientului poate oferi anumite indicii caracteristice. Durerea la masticaţie ce încetează după sistarea presiunii este un semn clasic. Există două modele clasice de formare a fisurilor. În cadrul primului model, fisura se situează central şi, urmărind calea tubulilor dentinari, se poate extinde spre pulpă; la cel de-al doilea model, fisura este direcţionată mai

periferic şi poate duce la fracturarea cuspidului. Presiunea aplicată pe coroana unui dinte fisurat duce la separarea componentelor dentare de-a lungul liniei de fisură. O asemenea separare a dentinei cauzează deplasarea fluidului din tubulii dentinari stimulând odontoblaştii din pulpă, întinde şi rupe procesele odontoblastice situate în interiorul tubulilor. Testarea vitalităţii oferă de obicei răspuns pozitiv, iar dintele nu este în mod normal sensibil la percuţia în axul longitudinal. Totuşi, simptomele pot fi provocate şi de presiunea aplicată pe un cuspid individual. Durerea de pulpită apare deseori fără provocare şi îndeosebi în urma testelor termice, putând persista după retragerea stimulilor. Aceste caracteristici ar diferenţia pulpita de durerea din DHS care dispare după înlăturarea stimulului. Testele suplimentare pentru pulpită pot include reacţiile dureroase la percuţie, masticaţie şi mobilitatea dentară.

FLUIDUL DENTINAR ŞI ODONTOBLAŞTII

Spaţiul dintre procesele odontoblastice şi pereţii tubulari (spaţiul periodontoblastic) este considerat a fi ocupat de fluidul dentinar, dar dovada trebuie încă stabilită. Se crede că stratul celulelor odontoblastice creează o barieră ce restrânge pasajul fluidelor, ionilor şi al altor molecule de-a lungul căilor extracelulare. Se consideră, de asemenea, că în circumstanţele care nu implică stimuli externi ce presupun distrugere tisulară (cum ar fi caria, prepararea cariei, abrazia), fluidul dentinar se află exclusiv sub control odontoblastic. Întrucât majoritatea studiilor care dezbat fluxul şi consistenţa fluidului dentinar se bazează pe preparări de cavităţi care pot întrerupe joncţiunea strânsă dintre odontoblaşti, fluidul de pulpă, vasele sanguine, sau ambele pot difuza în dentină deopotrivă. Dacă acest lucru survine, fluidul există doar ca şi reacţie la traumă.

Deşi există un dezacord cu privire la originea fluidului dentar, este de obicei

recunoscut faptul că sensibilitatea dentinară la iritanţi extrinseci este facilitată de modificările conductanţei hidraulice. Dinţii umani sunt mai sensibili la fluxul spre exterior decât cel spre interior. Dentina expusă la stimulii externi duce la pasajul fluidului prin dentină pentru a crea răspuns neurovascular (senzaţie de durere). Corpurile celulare ale neuronilor senzoriali ai pulpei sunt localizate în ganglionul trigeminal. Majoritatea pachetelor nervoase ating dentina coronară, unde se deschid pentru a forma plexul nervos descris de Raschkow. Aici ele se anastomează şi se termină sub formă de terminaţii nervoase libere care fac sinapsă pe şi în stratul odontoblaştilor (la o adâncime de 100-200μm în tubulii dentinari) şi procesele celulare odontoblastice.

Un raport recent demonstrează că fibroblaştii pulpari umani expresează canale cu potenţial receptor tranzitoriu (TRP) termosensibil. Canalele TRP reprezintă un grup de canale cationice neselective permeabile pentru calciu ce acţionează ca senzori polimodali la

stimulii ambientali (termici şi chimic). El Karim şi colab. considerau că odontoblaştii umani pot expresa canale TRP funcţionale ce pot fi implicate în medierea senzaţiei termice la nivelul dinţilor.

TRATAMENTE

Tratamentele pentru hipersensibilitatea dentinară sunt variate, dar prezentarea lor detaliată nu face parte din obiectivele acestui articol. Opţiunile se pot clasifica de obicei în terapii la domiciliu şi cele profesionale. Obiectivele ambelor tipuri ţintesc interferenţa cu reacţia neurală a pulpei sau blocarea deplasării fluidelor prin închiderea tubulilor.

CONCLUZII

DHS este o acuză dentară frecventă ce impune diagnosticul diferenţial, certitudinea fiind de obicei obţinută prin excludere. Trebuie identificaţi diferiţii factori de risc şi determinată extinderea durerii (localizată, generalizată).

Eliminarea sau minimizarea acestora trebuie realizate preoperator. Din păcate, majoritatea testelor disponibile sunt subiective, lipsind o tehnică obiectivă de cuantificare adecvată a răspunsului pacientului.

Deşi de-a lungul ultimului deceniu s-au sugerat numeroase teorii, ipoteza hidrodinamică propusă iniţial rămâne cea mai acceptată pe scară largă, însă nici ea nu este deplin clarificată. Aceasta se datorează caracterului complex al odontoblaştilor, terminaţiilor nervoase, conţinutului de fluid din tubuli.

S-a sugerat că odontooblaştii care formează cel mai exterior strat al pulpei dentare acţionează ca celule receptoare senzoriale. Unele studii au indicat că odontoblaştii umani expresează canale TRP funcţionale, ce pot îndeplini un rol vital în facilitarea senzaţiilor termice la nivelul dinţilor.

Sunt necesare însă cercetări suplimentare pentru a certifica validitatea acestor studii şi pentru a dezvolta teste pentru hipersensibilitatea dentinară mai puţin subiective. ¤

CHESTIONAR

HIPERSENSIBILITATEA DENTINARĂ: DIAGNOSTIC

DIFERENŢIAL, TESTE, ETIOLOGIE

1. Prin ce se transmite presiunea de la un capăt la celălalt al tubului dentinar:

a. periost;

b. odontoblaşti;

c. canaliculii dentinari; d. caria dentară netratată.

2. Ipoteza hidrodinamică este legată de forma dentinei şi deplasarea fluidului de la ce nivel (ca rezultat al diverşilor stimuli)?

a. pulpă;

b. sonda Yeaple;

c. canalul radicular; d. tubulii dentinari.

3. Diagnosticul corect al DHS se bazează pe examinare şi:

a. istoricul pacientului;

b. deplasarea fluidului intratubular; c. semnele de pe radiografia panoramică; d. fotografii clinice.

4. Un examen clinic corelat direct cu DHS ar trebui efectuat cu excluderea diagnosticului diferenţial, inclusiv:

a. sindromul dintelui fisurat;

b. restaurare în ocluzie traumatică; c. carie dentară sau radiculară; d. toate cele de mai sus.

5. Stimulii mecanici (tactili) implică deplasarea unei sonde cu vârful ascuţit pe:

a. suprafaţa dentinei expuse; b. smalţul sănătos; c. limba pacientului; d. ganglionul trigeminal.

6. Stimulii chimici (osmotici) sunt generaţi prin utilizare de:

a. aer rece; b. soluţii hipertonice de glucoză sau sucroză;

c. căldura constantă;

d. presiunea mecanică.

7. Ce depinde de dispoziţia individuală, factorii psihologici, gradul de anxietate prezentă, diferenţele etnice şi impactul social?

a. sensibilitatea dentinară;

b. eroziunea smalţului;

c. percepţia durerii;

d. boala parodontală.

8. Care scală reprezintă o măsurare autoraportată a intensităţii dureroase elaborată pentru copii?

a. scala de evaluare verbală (VRS);

b. scala analog vizuală (VAS);

c. scala de evaluare numerică (NRS);

d. scala de durere cu feţe – revizuită (FPS-R).

9. Abfracţia este considerată un rezultat al încărcării excentrice, ce cauzează flexiunea cuspidului şi duce la forţe de compresiune şi de tensiune în:

a. treimea medie a dintelui;

b. aria cervicală;

c. aria incizală;

d. osul alveolar.

10. Obiectivele terapeutice pentru DHS urmăresc să interfereze cu răspunsul nervos pulpar sau să blocheze deplasarea fluidului prin:

a. ocluzia tubulilor;

b. aplicarea presiunii pe coroana unui dinte fisurat; c. identificarea factorilor etiologici sau predispozanţi; d. niciun răspuns de mai sus.

Chestionarul nu beneficiază de puncte EMC. Doar revista Actualităţi Stomatologice este creditată oficial cu 10EMC/anul 2014. Află mai multe detalii pe www.dentalnews.ro/EMC.

The “All-on-4” Concept for Implant Rehabilitation of an Edentulous Jaw by Christopher CK Ho, BDS, Grad Dip Clin Dent, M Clin Dent; and Sascha A. Jovanovic, DDS, MS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 35(4) April 2014. Copyright © 2014 to AEGIS Communications. All rights reserved.

CONCEPTUL

“ALL-ON-4” ÎN REABILITAREA IMPLANTARĂ A ARCADEI EDENTATE

Despre autori

Christopher CK Ho, BDS, Grad Dip Clin Dent, M Clin Dent Private Practice, Sydney, NSW, Australia

Sascha A. Jovanovic, DDS, MS Academic Chairman, gIDE Dental Institute, Los Angeles, California; Private Practice in Periodontics and Implant Dentistry, Los Angeles, California

Recunoaştere

Brad Grobler, dental ceramist pentru experienţa tehnică şi artistică a restaurărilor incluse în acest articol.

Edentaţia parţială sau totală se asociază cu eficienţă masticatorie compromisă şi o calitate a vieţii alterată, împovărând semnificativ sănătatea orală. Datele disponibile indică faptul că este posibil ca prevalenţa comorbidităţilor, precum boala parodontală şi caria, dar şi constrângerile socio-economice să fi denaturat distribuţia geografică a edentaţiei mai mult către ţările aflate în curs de dezvoltare. Totuşi, o proporţie semnificativă de pacienţi din întreaga lume prezintă dentiţii terminale nerestaurabile. Suportul anatomic şi structura dentară inadecvată alături de implicaţiile financiare ale unei reabilitări complete orale reprezintă provocări terapeutice dificile. Mai mult, acuzele precum durerea, instabilitatea, greaţa şi lipsa retenţiei, funcţia senzorială orală diminuată şi eficienţa masticatorie minimă, toate

Terapia implantară tradiţională necesită o perioadă de cel puţin 3 luni de osteointegrare până la încărcarea unei proteze definitive cu suport implantar.

Conceptul terapeutic“allon-4” facilitează funcţia şi estetica imediată, asigurând rezultate eficiente pe termen lung şi satisfacţia pacientului.

Articolul dezbate protocolul pentru utilizarea corectă a acestuia în stomatologia implantară.

limitează acceptabilitatea protezelor convenţionale.

Deşi protezele implantare depăşesc semnificativ dificultăţile asociate protezelor convenţionale, protocoalele tradiţionale implică o perioadă de osteointegrare de cel puţin 3 luni până la încărcarea unei proteze definitive. Maló şi colab. au introdus conceptul terapeutic "all-on-4" care implică încărcarea imediată a unei proteze fixe totale ancorată pe patru implanturi la nivelul maxilarului sau al mandibulei. Acest concept se asociază cu reducerea substanţială a duratei terapeutice şi a costurilor, cu rezultate predictibile pe termen lung şi satisfacţia pacientului.

PREZENTAREA GENERALĂ A CONCEPTULUI "ALL-ON-4"

Postextracţional, un maxilar total edentat se caracterizează în mod frecvent prin minimizarea volumului osos datorită resorbţiei şi o diminuare a calităţii osului. Aceste caracteristici pot necesita grefă osoasă înainte de inserarea implanturilor. Tehnicile de augmentare osoasă, precum augmentarea sinusului cu o abordare cu fereastră laterală (la maxilar) şi grefele onlay sau transpoziţia nervului (la mandibulă) sunt abordări tradiţionale, dar presupun costuri suplimentare şi prelungesc durata tratamentului. Alte alternative precum utilizarea consolelor distale prelungite, a implanturilor scurte sau

importator pentru România - Dentex Trading

Str. Vatra Luminoasă nr. 47; Sector 2 - București

Tel: 021.256.91.33; Fax: 021.250.10.98

Mobil: 0726.336.839, 0755.999.777

E-mail: sales@dentex.ro

a celor plasate în osul zigomatic sau plata pterigoidiană oferă avantaje, dar necesită experienţă în vederea obţinerii succesului predictibil.

Cu utilizarea a două implanturi orientate axial în regiunea frontală şi a două implanturi posterioare înclinate (fig. 1), conceptul "all-on-4" facilitează evitarea structurilor anatomice precum şi plasarea cu precizie a implanturilor mai lungi într-un os de mai bună calitate din regiunea frontală. Implanturile posterioare înclinate sunt componentele cheie ale acestui concept. La mandibulă, implanturile posterioare înclinate facilitează ancorarea osoasă excelentă fără a interfera cu gaura mentonieră. La maxilarul resorbit posterior, implanturile înclinate reprezintă o alternativă la augmentarea podelei sinusale.

4. Plasarea implanturilor cu bonturi drepte multicomponente pe implanturile anterioare şi a bonturilor posterioare angulate în unghi de 30°.

5. Amprentarea cu bonturi imobilizate cu ajutorul unei răşini autopolimerizabile şi sârmă.

Determinările biomecanice raportate de Krekmanov şi colab. au indicat că implanturile înclinate, ca parte a susţinerii unei proteze, nu au niciun fel de impact negativ asupra distribuţiei încărcăturii.

Dimpotrivă, implanturile distale înclinate facilitează o mai bună distribuire de-a lungul crestei alveolare. Această caracteristică este benefică în privinţa distribuirii încărcăturii şi permite protezei finale să susţină până la 12 dinţi doar cu implicarea unor console scurte, avantaj semnificativ, întrucât consolele mai lungi pot genera stres biomecanic important asupra implanturilor. Mai mult, implanturile înclinate permit un spaţiu crescut între acestea, favorabil pentru procedurile de igienă orală. Capelli şi colab. au demonstrat că

Figurile

1. Radiografia conceptului "all-on-4" prezentând două implanturi orientate axial în regiunea frontală şi două implanturi înclinate în aria posterioară.

2. Inserarea implanturilor maxilare cu două implanturi distale în regiunea posterioară înclinate anterior spre sinusul maxilar. S-a creat o fereastră laterală pentru a vizualiza marginea anterioară a cavităţii sinusale.

3. Aplicarea unui şablon chirurgical "all-on-4" în poziţia liniei mediene. Conturul benzii este paralel cu arcada inferioară.

pierderea osului marginal este similară între implanturile plasate axial şi cele înclinate. Astfel, implanturile angulate nu cauzează procesului de osteointegrare. Mai mult, conceptul "all-on-4" se asociază cu o rată de supravieţuire cumulativă între 92,2-100%.

CONSIDERAŢII TERAPEUTICE

EVALUAREA PRECHIRURGICALĂ

Componentele evaluării prechirurgicale pentru aplicarea tehnicilor "all-on-4" sunt prezentate mai jos. Alături de acestea, este importantă o scanare CT cu fascicul conic pentru aprecierea volumului osos. Dimensiunile profilului osos cu lăţimea mai mare de 5mm şi înălţimea de peste 10mm sunt indicatori optimi ai prognosticului pentru plasarea implanturilor. Se poate utiliza planificarea cu ajutorul softului computerizat şi şabloane chirurgicale, pentru a permite poziţionarea optimă a implantului.

Criteriile de includere Tehnica "all-on-4" poate fi considerată o opţiune pentru tratamentul edentaţiei

Figurile

Figurile

6. Proteza provizorie total acrilică pe cilindrii temporari.

7. Un şablon de verificare poziţionat şi pregătit pentru a fi îndepărtat.

8. Scheletul din titan pentru întreaga arcadă dentară, la care vor fi ataşate coroane individuale din disilicat de litiu.

9. Aspectul intraoral al scheletului punţii de titan cu coroanele individuale din disilicat de litiu.

la pacienţii cu:

• stare de sănătate generală bună şi igienă orală acceptabilă;

• suficient os pentru patru implanturi cu lungimea ≥10 mm;

• implanturi care au suficientă stabilitate pentru funcţia imediată.

Examinare extraorală

Trebuie efectuate următoarele evaluări:

• Evaluarea liniei surâsului - coborâtă sau înaltă - va determina vizibilitatea zonei de tranziţie dintre joncţiunea ţesuturilor moi şi punte.

• Evaluarea necesităţii unei borduri pentru suportul buzei; îndepărtarea protezei sau a bordurii protezei ajută la evaluarea necesităţii unei borduri pentru susţinerea adecvată a conturului buzei.

• Evaluarea dimensiunii verticale de ocluzie (DVO) va ajuta la determinarea înălţimii treimii faciale inferioare.

Examinarea intraorală

Trebuie să includă aprecierea pentru:

• grosimea mucoasei şi a cheratinizării ţesuturilor;

• relaţia dintre arcade;

• existenţa unui spaţiu interarcadian suficient;

• poziţia muchiei incizale (pacienţii cu cerinţe estetice pot necesita afişarea unei lungimi de 2-3mm în poziţia de repaus);

• semne de parafuncţii sau afecţiuni dentare.

PROTOCOLUL CHIRURGICAL

Se recomandă antibioterapia profilactică şi antiinflamatoarele preoperatorii, alături de instruirea pacienţilor în privinţa practicilor de igienă orală, incluzând utilizarea apelor de gură cu clorhexidină înainte şi în cursul procesului de vindecare. Componentele-cheie procedurale ale protocolului chirurgical sunt descrise mai jos: Se începe cu măsurarea DVO, prin realizarea unor marcaje faciale (bărbie şi nas), ce permit reproducerea dimensiunii verticale prezente sau, la nevoie, modificarea acesteia. După inciziile crestale, se decolează lambouri mucoperiostale cu grosime totală pentru a expune creasta osoasă şi se extrag toţi dinţii cu indicaţie de extracţie. Se efectuează alveolotomie cu cleşte ciupitor de os, freze sau piezochirurgie pentru a nivela creasta şi, dacă se impune, pentru a înlătura cantitatea dorită de os

crestal cu scopul de a permite ascunderea sub linia buzei a zonei de tranziţie (joncţiunea dintre puntea finală şi ţesuturi).

La maxilar, cele două implanturi distale plasate în regiunea posterioară sunt înclinate anterior spre sinusul maxilar, în mod normal la un unghi de 30°-45° (fig. 2). La mandibulă implanturile se poziţionează anterior de gările mentoniere şi se inseră în acelaşi unghi (ce variază între 30°-45°). Şablonul chirurgical "allon-4" se aşează la nivelul osteotomiei de 2mm practicate pe linia mediană a maxilarului sau a mandibulei, şi se conturează banda din titan pentru a urmări curbura arcadei antagoniste (fig. 3). Alternativ se poate folosi un şablon chirurgical convenţional. Se folosesc liniile verticale pe şablon ca şi referinţe pentru frezarea angulaţiei corecte (≤45°). Implantul ales ar trebui să deţină o formă şi o suprafaţă osteoconductoare corespunzătoare pentru asigurarea stabilităţii primare suficiente pentru funcţia imediată. Se foloseşte o cheie dinamometrică pentru a verifica cuplul de torsiune final, care ar trebui să atingă 35 Ncm pentru a permite funcţia imediată.

Apoi pe implanturi se aplică bonturile transmucoase, utilizându-se fie bonturi drepte, fie bonturi policomponente în unghi de 17° sau bonturi angulate cu unghiul de 30°, cu înălţimi diferite ale coletului (fig. 4). Bonturile trebuie orientate astfel încât accesul la şurub

să fie într-o poziţie favorabilă. Se pot utiliza grefe osoase pentru a augmenta orice filete expuse, alveole postextracţionale sau alte defecte localizate. Se repoziţionează ţesuturile cu atenţie şi se suturează astfel încât să formeze o închidere strânsă în jurul bonturilor.

Figurile

10. Scheletul de zirconia cu coroane individuale din disilicat de litiu, cimentate individual în laborator.

11. Puntea totală din zirconia pe suport implantar, aspect in situ.

12. Folie acrilică în jurul scheletului punţii, cu dinţi din răşină acrilică.

PROTOCOLUL PROTETIC

Etapele procedurale ale protocoalelor protetice provizorii şi finale sunt prezentate în cele ce urmează. Obiectivul primar al încărcării imediate a protezelor provizorii constă în obţinerea stabilităţii primare suficiente şi controlul forţelor ce se exercită asupra protezei.

Etapele protocolului protetic provizoriu

Deasupra bonturilor multicomponente se aplică bonturi de amprentare multicomponente pentru amprentarea cu lingură deschisă, imobilizate între ele cu răşină autopolimerizabilă cu contracţie redusă şi tije din sârmă (fig. 5) pentru a îmbunătăţi acurateţea amprentării, cu scopul de a obţine adaptarea pasivă a restaurării. Apoi se realizează o amprentare cu lingură deschisă cu ajutorul unui material vinilpolisiloxan (VPS) rigid pentru a captura poziţiile implanturilor şi ale ţesuturilor moi. Aceasta va permite laboratorului dentar să realizeze o proteză provizorie din răşină acrilică (fig. 6), ce poate fi livrată pacientului.

O metodă alternativă constă în transformarea unei proteze noi pre-finalizate, sau a uneia existente cu adaptare bună, prin capturarea implanturilor din cavitatea bucală şi finisarea protezei extraoral. Proteza provizorie trebuie evaluată cu atenţie în ceea ce priveşte adaptarea corectă, estetica şi funcţia. Dacă toate acestea corespund, atunci proteza provizorie se fixează la 15Ncm. Apoi se ajustează ocluzia astfel încât să existe contacte doar în regiunea intercanină, cu lipsa contactelor premature posterior. În acest punct, pacientului i se oferă instrucţiuni de igienă orală

cu apă de gură cu clorhexidină, alături de un protocol cu dietă moale pentru o perioadă de 6 săptămâni pentru a minimiza microdeplasările.

Fabricarea punţii definitive se poate iniţia la şedinţa de 3-6 luni, după verificarea integrării.

Etapele protocolului protetic final

Iniţial se evaluează implanturile în privinţa integrării şi se verifică bonturile, iar la nevoie se strâng, conform instrucţiunilor producătorului. Se finalizează estetica şi ocluzia protezei provizorii, luând notă de orice modificări necesare. Apoi se pot efectua amprentele finale cu un material PVS rigid sau solid, cu bonturi de amprentare imobilizate ca şi în cazul protocolului de restaurare provizorie. Amprentele finale se pot verifica cu ajutorul unor şabloane de verificare pentru a asigura acurateţea şi adaptarea pasivă completă a modelelor (fig. 7). Soluţia restauratoare finală poate fi fixă sau mobilizabilă. Soluţiile fixe pot include: protezele fixe CAD/CAM cu schelet din titan (fig. 8, 9) sau zirconia (fig. 10, 11); proteze fixe cu schelet proiectat CAD/CAM din titan sau zirconia cu faţete acrilice (fig. 12); sau proteze fixe cu metal turnat şi faţete ceramice.

Soluţiile mobilizabile pot include o supraproteză cu bară frezată şi ataşamente (fig. 13). Soluţiile mobilizabile ce permit măsuri mai simple de igienă orală pot fi avantajoase în cazul pacienţilor vârstnici. În plus, soluţiile mobilizabile pot fi necesare la pacienţii care au nevoie de un suport labial suplimentar, pentru că bordura unei restaurări mobilizabile poate ajuta la susţinerea contururilor faciale. Este importantă dezbaterea avantajelor şi dezavantajelor relative ale soluţiilor fixe şi mobilizabile în cursul procesului de obţinere a consimţământului informat din partea pacientului.

Schema ocluzală ar trebui concepută considerând următoarele: ocluzie echilibrată bilateral cu o proteză totală antagonistă; ocluzie funcţională cu ghidaj de grup frontal superficial în cazul dentiţiei antagoniste naturale; lipsa

contactelor de lucru sau de echilibru pe consolă. Esenţial pentru succesul de durată al acestui tratament, pacientul şi clinicianul deopotrivă trebuie să urmeze un protocol de întreţinere a implantelor pentru a menţine sănătatea ţesuturilor orale şi a permite evaluarea la intervale constante.

CONCLUZII

Conceptul "all-on-4" este o soluţie terapeutică în cazul pacienţilor edentaţi şi se asociază cu rezultate predictibile. Inserarea şi angulaţia implanturilor în cadrul acestui concept reprezintă tranziţia de la paradigma ce prevedea inserarea axială tradiţională în manieră verticală. Pe lângă faptul că facilitează evitarea structurilor anatomice, aceste angulaţii permit utilizarea unor implanturi mai lungi cu mărirea contactului dintre os şi implant, permiţând inserarea implantului în osul frontal de mai bună calitate.

Mai mult, facilitează avantajele biomecanice prin reducerea consolelor posterioare şi permite poziţionarea implanturilor la distanţe corespunzătoare. Acest din urmă aspect este important din prisma igienei, întrucât permite igienizarea simplă.

Conceptul "all-on-4" prezintă clare avantaje în ceea ce priveşte costurile şi durata, pentru că tehnica evită necesitatea grefării într-o mare parte din cazuri. Diminuarea numărului de

Figura

13. Mecanism de blocare care permite pacientului îndepărtarea protezei pentru igienizare atunci când acesta se decuplează.

implanturi şi a componentelor necesare amplifică în continuare rentabilitatea acestui concept, în comparaţie cu reconstrucţiile tradiţionale pe implanturi.

O preocupare formulată de unii clinicieni vizează posibilitatea eşuării unui implant şi inabilitatea ulterioară de a susţine o proteză fixă, ce necesită cel puţin patru implanturi.

Totuşi, eşuarea implanturilor cu această tehnică este relativ rară, iar eşecurile timpurii pot fi abordate prin modificarea protezelor provizorii, iar implantul poate fi înlocuit şi utilizat apoi cu aceeaşi proteză. Ulterior, după verificarea integrării optime, proteza finală poate fi reconstruită.

La pacienţii cu factori de risc mai mari, se poate lua în considerare inserarea unor implanturi suplimentare, cu folosirea protocolului "all-on-5" la mandibulă sau "all-on-6" în cazul maxilarului.

Eficienţa pe termen lung a tehnicii "all-on-4" şi numeroasele sale avantaje, cum ar fi funcţia imediată şi estetica, morbiditatea redusă, satisfacţia crescută a pacientului şi costurile relativ reduse, ar trebui considerate în evaluarea opţiunilor terapeutice pentru o creastă edentată. ¤

Proper Restorative Material Selection, Digital Processes Allow Highly Esthetic Shade Match Combined with Layered Porcelain by Luke S. Kahng, CDT. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 35(3) March 2014. Copyright © 2014 to AEGIS Communications. All rights reserved.

SELECŢIA NUANŢEI RESTAURATOARE

ADespre autor

Luke Kahng, CDT

Owner/Founder, LSK121 Oral Prosthetics, Naperville, Illinois

Spune tehnicianului tău despre revista Actualităţi Stomatologice! Înscrieri gratuite şi pentru tehnicieni pe www.dentalnews.ro/contact

stăzi tehnologia oferă clinicienilor şi tehnicienilor un control mai bun şi mai mare asupra opţiunilor pe care le au pentru crearea restaurărilor. Poate că cele mai obişnuite restaurări asociate cu sistemele de amprentare digitală sunt coroanele din zirconiu şi protezele parţiale fixe (fixed partial dentures, FPD). Fluxul de lucru cu date simultane în fabricarea modelului şi proiectarea şi frezarea substructurii permite laboratoarelor să obţină o substructură pregătită pentru faţetare sau suprastratificarea în momentul în care modelul este returnat laboratorului (în general în decurs de 3 zile de la încărcarea datelor oferite de amprentarea digitală).

Procesele digitale permit tehnicienilor să creeze arii marginale ideale şi să ia în considerare grosimea şi susţinerea porţelanului de acoperire deasupra substructurii în cadrul procesului de proiectare. Substructurile concepute pe calculator se pot freza apoi din blocuri solide de materiale biocompatibile.

Tehnologiile digitale permit clinicienilor şi tehnicienilor un control mai bun asupra selecţiei materialului pentru restaurări. Tehnicienii pot crea astfel arii marginale ideale iar în procesul de proiectare să ţină cont de grosimea şi susţinerea porţelanului stratificat deasupra substructurilor.

Selectarea nuanţei este o etapă timpurie crucială în pregătirea oricărui caz restaurator.

Utilizarea imagisticii virtuale permite modelului să întrunească anumite specificaţii şi să se armonizeze cu dentiţia restantă.

Dar care este rezultatul real al fluxului de lucru? Ce tipuri de materiale se pot folosi în cazul acestor sisteme? Dinţii adiacenţi restaurării sunt naturali sau restaurări ceramice? Dacă sunt naturali, dinţii prezintă un grad crescut de opacitate sau translucenţă? După preparare, nuanţa bontului dentar este prea întunecată pentru a utiliza un material zirconic pentru coroană?

Aceste întrebări sunt esenţiale pentru utilizarea celor mai noi tehnologii şi pentru a identifica cea mai bună soluţie pentru nevoile pacientului.

PREZENTARE DE CAZ

Selectarea nuanţei este una dintre primele etape cruciale în pregătirea oricărui caz restaurator, aşa cum demonstrează această prezentare. Un pacient de 55 ani s-a prezentat la consultaţie pentru restaurarea unui singur incisiv central, 1.1. Prezenta coloraţie interproximală, iar unghiul mezial era mai larg decât simetria contactului bilateral. Coloraţia suplimentară din treimea incizală apărea ca o pată intrinsecă, iar o fisură se extindea de la marginea incizală până în treimea mijlocie.

Pasi o naţi d e calitate.

3M România SRL , Bucharest Business Park, corp D, et. 3, str. Menuetului, nr. 12,sector 1, Bucureşti, tel: 021-202 8000, fax: 021-317 3184,

Alegeţi compozitul

care vi se potriveşte!

De-a lungul timpului, 3M ESPE a realizat îmbunătăţirea continuă a produselor astfel încât ele să fie aşa cum le preferă medicii dentişti.

Materialele compozite reprezintă soluţia de încredere pentru variate situaţii clinice. 3M ESPE, lider mondial în realizarea materialelor dentare de restaurare, a folosit expertiza sa pentru a crea compozitul ideal. Alegeţi un material compozit pentru restaurări adaptat cerinţelor dumneavoastră de fiecare zi!

Filtek™ Ultimate

• Manevrabilitate excepţională

• Estetică realistică

• Lustruire excelentă

• Fluorencenţă îmbunătăţită

• Menţinerea în timp a luciului de suprafaţă mai bună decât pentru materialele compozite microfile

• Rezistenţă la uzură foarte bună comparativ cu materialele compozite competitoare din aceeaşi clasă

Filtek™ Z550

• Manevrabilitate excelentă

• Estetică naturală

• Rezistenţă bună la uzură

• Lustruire uşoară

• Menţinere în timp foarte bună a luciului de suprafaţă

• 12 nuanţe

• Indicat pentru toate tipurile de restaurări directe

• Nu aderă de instrumente obţinându-se astfel restaurări rezistente şi sigure

• Este uşor de modelat şi îşi menţine forma înainte de fotopolimerizare

• Are consistenţa dorită pentru orice tip de manoperă

Filtek™ Bulk Fill

• Aplicare uşoară în strat de 4 mm – reducând necesitatea straturilor multiple şi riscul contaminării cu salivă

• Presiune redusă care permite fixarea materialului bulk fill şi ajută la reducerea riscului de sensibilitate post-operatorie

• Adaptare marginală bună

• Vâscozitate fluidă pentru adaptare uşoară în cavitatea bucală –care necesită utilizarea redusă a instrumentelor

Filtek™ Z250

• Manevrabilitate excelentă: nu se lipeşte de instrumente

• Performanţă pe termen lung: dovedită de-a lungul anilor de utilizare clinică

• Adaptabilitate remarcabilă: compozitul este util atât pentru restaurări anterioare cât şi posterioare

• Rapiditate: uşor de utilizat, polimerizarea se realizează în doar 20 secunde

• Estetică naturală: produsull este disponibil într-o varietate de nuanţe similare structurii dentare

• Radioopacitate

Produsele 3M ESPE sunt disponibile prin distribuitorii autorizați: Dentotal Protect (tel: 021/311.56.17), Helios Medical&Dental (tel: 0372/149.205), Medident Exim (tel: 0268/315.544), Tehnical Dent (tel: 021/312.56.60), Dentex (tel: 021/250.79.64), Dent Distribution (tel: 021/308.57.51).

1. Clinicianul şi tehnicianul au utilizat mostre de nuanţe individuale pentru a selecta smalţul şi transluciditatea.

2. Bonturile au fost frezate din blocuri de frezare din oxid de zirconiu. 3. Elementele au fost plasate pe platoul de asamblare.

4. Bontul a fost colorat înainte de procesul de sinterizare. 5. Bonturile colorate au fost sinterizate.

O evaluare a dentiţiei adiacente a arătat că opacitatea dinţilor vecini era de aproximativ 50% (determinată prin cantitatea de dentină). Dintele a fost preparat cu suficient spaţiu pentru a acomoda grosimea zirconiului, ceea ce a făcut ca acest material să constituie o

bună opţiune atât din punct de vedere al rezistenţei, cât şi al esteticii. Gradul de reducere necesar depinde de caz. Dacă dentina are culoare adecvată, atunci este necesară o reducere între 0,8-1mm; pe de altă parte, un bont întunecat (cum ar fi brun închis, cenuşiu, negru, etc.) ar necesita o reducere de 1,5-2mm, îndeosebi dacă dinţii adiacenţi au translucenţă crescută.

Opacitatea s-a verificat încă o dată în comparaţie cu o nuanţă individualizată (fig. 1) şi a prezentat variaţii în adâncimea saturaţiei; cea mai mare opacitate s-a remarcat în treimea gingivală, iar treimea incizală a prezentat o translucenţă albăstruie. Datorită uzurii smalţului, smalţul şi dentina se afişau în două culori diferite pe latura incizală, faţă de nuanţa body a dintelui.

S-a efectuat o scanare intraorală, iar fişierul cu datele obţinute pe baza stereolitografiei (STL) a fost transmis laboratorului, unde s-a creat un design tipărit pe un model epoxidic turnat de laborator. Substructura s-a frezat dintr-un bloc de oxid de zirconiu (fig. 2), iar apoi, după îndepărtarea bonturilor turnate, elementele s-au aşezat pe platoul de asamblare (fig. 3).

Plasate într-o baie colorată de sinteri-

zare cu nuanţa A1, bonturile păreau cu aproape 30% mai mari în dimensiune, decât înainte de sinterizare (fig. 4).

Acestea au fost apoi introduse într-un cuptor de sinterizare (fig. 5), unde, după aplicarea colorantului, au dobândit un aspect mai "cald". Din cauza smalţului uzat, dentiţia adiacentă afişa întunecimea nuanţei intrinseci a dentinei ce se apropia de o nuanţă A4 în zona cervicală şi nu ar fi părut natural dacă se utiliza deasupra un strat de porţelan transparent pentru a reprezenta transluciditatea. Utilizarea A4 pentru a nuanţa nucleul ar fi determinat un efect mai degrabă cenuşiu, decât transluciditatea dorită. Prin selectarea nuanţei A1 pentru bont, luminozitatea reflecţiei intrinseci prin straturile întunecate de dentină a permis modificatorilor de transluciditate sub formă de pulbere să reproducă un aspect natural. Apoi s-a aplicat modificatorul de cadru, iar pe marginea incizală şi de-a lungul contactului distal către treimea gingivală s-a aplicat un strat de smalţ iniţial şi modificator alb de transluciditate. În plus, s-au adăugat arii de hipocalcificări cu ajutorul petelor interne de culoare bej de-a lungul unghiului mezial şi pe o distanţă de 2-3mm de-a lungul marginii

Figurile

Pedala multifuncțională disponibilă în diferite modele care încorporează controlul scaunului pacientului și dinamica instrumentelor.

O gamă extinsă de reglaje pentru înălțime (între 42 și 75 cm, în funcție de model), înclinare, poziționare verticală - orizontală și suport lombar.

Str. Oltarului nr. 4, sector 2, 020765, București (Intersecția Calea Moșilor / Mihai Eminescu, la 200m către B-dul Carol I, pe partea dreaptă) Tel/Fax: 021 528 03 20 -21 -22 -23 info@sitea.ro, www.sitea.ro SHOWROOM

Figurile

6. Primele doze de pulbere de translucid şi smalţ au fost stratificate deasupra substructurii.

7. Porţelanul s-a ars la 810°C. 8. Pe corpul substructurii s-a stratificat apoi dentina. 9. Pe dentină s-au modelat mameloanele.

10. Caracterizarea anatomiei şi a culorii s-a obţinut cu smalţ şi opalescent. 11. După caracterizare completă, s-a definit culoarea.

12. Restaurarea arsă şi-a menţinut înalta definiţie. 13. S-a evaluat nuanţa şi contactul mezial. 14. S-a analizat textura şi emergenţa profilului.

15. Imaginea în oglindă a restaurării a arătat culoarea şi transluciditatea.

incizale, şi din nou la nivelul unghiului distal (fig. 6).

Restaurarea s-a ars la 810°C, iar apoi, pentru a obţine caracterizare suplimentară, deasupra întregii coroane s-a stratificat dentină iniţială cu nuanţa A4, lăsând libere doar cele două treimi incizale medii (fig. 7, 8). Adică, tehnicianul a construit un "contur total" şi a scurtat cele două treimi medii incizale cu scopul de a pregăti regiunea pentru smalţ, întrucât, aşa cum se menţiona anterior, opacitatea dinţilor adiacenţi era de cca 50%. S-au adăugat mameloanele cu ajutorul nuanţei iniţiale de nisip, creând o separare vizuală între lobi (fig. 9).

Pentru a recrea aspectul transparent marmorat la nivelul suprafeţei vestibulare, pe mamelonul distal şi pe mijlocul marginii incizale s-a adăugat opalul de smalţ iniţial alb, cu aspect albăstrui (fig. 10). Reprezentat în verde deschis (fig. 10), adaosul de smalţ cu nuanţa mai deschisă s-a pensulat de-a lungul lobului mezial de la muchia incizală spre treimea medie. Nuanţa iniţială de nisip prezentată în roşu sub opalul de smalţ alb s-a pensulat de-a lungul celor două treimi distale (fig. 10).

Restaurarea s-a stratificat cu opal alb de smalţ deasupra întregii treimi cervicale şi de-a lungul laturii meziale mijlocii; nuanţa de nisip era vizibilă de dedesubt şi s-a pensulat de-a lungul contactului mezial, cu extindere din treimea cervicală inferioară şi terminându-se chiar înainte de muchia incizală, înainte de etapa de ardere (fig. 11). După ardere, restaurarea reflecta lumina în regiunea cervicală şi prezenta translucenţa stratificată de-a lungul întregii laturi meziale şi distale (fig. 12).

Restaurarea s-a aşezat înapoi pe model şi s-a evaluat după scurtarea conturului la nivelul contactului mezial (fig. 13). Morfologia era marcată, definind direcţia lobului şi cu potrivirea profilului de emergenţă cu cel al dinţilor adiacenţi (fig. 14). Imaginea în oglindă prezenta culoarea şi transluciditatea laturilor incizale şi meziale (fig. 15).

Când pacientul s-a prezentat la probă, restaurarea s-a evaluat în ceea ce priveşte conturul gingivo-incizal adecvat, proporţia şi adaptarea. În timp ce pacientul rostea cuvinte şi vocale s-a apreciat că direcţia lobului şi spaţierea distală a restaurării necesita o conturare interproximală minoră suplimentară așa cum se arată în fig. 16.

Aspectul cap-la-cap s-a evaluat comparativ în privinţa intensităţii smalţului. Buza în repaus dezvăluia un amestec şi o armonie a culorilor body şi incizale din cadrul restaurării cu cele ale dentiţiei naturale (fig. 17).

DISCUŢII ŞI CONCLUZII

Pentru clinician, comunicarea adecvată cu laboratorul este esenţială atunci când se determină opţiunile de materiale pentru crearea restaurărilor. Alegerea nuanţei corecte pentru smalţ în cazul unui singur dinte cu ajutorul cheii de culori nu oferă întotdeauna cel mai natural rezultat restaurator. Când nuanţa se selectează după prepararea dintelui, dentina deshidratată poate duce la rândul său la crearea unei restaurări care nu reuşeşte să reproducă dentiţia naturală. Cea mai bună metodă de selecţie a nuanţei începe cu o bună fotografie a dintelui înainte de preparare, atunci când este complet hidratat şi nu există nicio reflecţie pe

imagine care să distragă atenţia.

Cu un spaţiu minim de 1-1,5mm preparat pentru grosimea porţelanului, în cazul unei restaurări frontale dentistul şi tehnicianul au posibilitatea de a alege dintre materialele restauratoare care includ ceramica presată, disilicatul de litiu sau oxidul de zirconiu.

Cu beneficiul suplimentar al tehnologiei digitale pentru a obţine acurateţe şi a permite modelarea estetică în avans, un tehnician care înţelege formatul şi conturul - alături de reflecţie, valoare şi culoare - poate oferi estetica de cea mai înaltă calitate pentru aproape orice restaurare. ¤

16. Proba fonetică a oferit mai multe informaţii, dezvăluind necesitatea conturării interproximale minore ulterioare. 17. Compararea intensităţii smalţului arată armonie.

Figurile

Esthetics Built to Last: Treatment of Functional Anomalies May Need to Precede Esthetic Corrections by Joyce L. Bassett, DDS, FAACD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 35(2) Feb 2014. Copyright © 2014 to AEGIS Communications. All rights reserved.

REABILITARE ESTETICĂ DE DURATĂ: TERAPIILE FIZIONOMICE

IMPUN TRATAMENTUL ANOMALIILOR FUNCŢIONALE

Despre autor

Joyce L. Bassett, DDS, FAACD

Adjunct Faculty, Senior Dental Student Esthetic Continuum, A.T. Still University, Arizona School of Dentistry, Mesa, Arizona; Private Practice, Scottsdale, Arizona

Recunoaştere: orthodontist Howard Henry; lab technician Brad Patrick of Patrick Dental Arts (Bend, Oregon); Dr. Jean Martin for editing. The concepts in this article are based on the teachings of the Kois Center (Seattle, Washington).

n acest caz clinic, al unui pacient de 33 ani, care a dorit un aspect mai estetic al zâmbetului, pentru elaborarea planului de tratament restaurator complex a fost necesară identificarea poziţiei şi morfologiei incisivilor, a cerinţelor dentofaciale şi a unei dimensiuni verticale corespunzătoare de ocluzie. Planul de tratament acceptat de pacient a inclus corectarea ortodontică a constricţiei anterioare a anvelopei masticatorii, urmată de aplicarea a opt faţete maxilare şi de augmentarea cu răşină compozită a caninilor şi incisivilor mandibulari. Relaţia dintre formă şi funcţie exclude tratamentul dinţilor anteriori numai din perspectiva fizionomiei. Planul unui tratament complex de restaurare orală trebuie să includă identificarea morfologiei şi a poziţiei incisivilor, împreună cu cerinţele dentofaciale ale pacienţilor, precum şi determinarea unei dimensiuni verticale adecvate. În plus, pentru a asigura longevitatea restauraţiei, trebuie efec-

Noţiunile de design al zâmbetului, criteriile de alegere a materialului şi tehnicile de preparare sunt elementele cheie pentru rezultatul de succes din cazul de faţă. De asemenea, este demonstrat cum, cel mai adesea, problemele funcţionale trebuie corectate înainte ca îmbunătăţirea estetică să poată fi efectuată.

tuate şi înţelese examinările funcţionale ale complexului de forţe ocluzale, ale anvelopei masticatorii, ghidajului ocluzal şi forţelor parafuncţionale, aşa încât restaurarea finală să se integreze, într-un mod predictibil, în sistemul de forţe intraorale. Pentru a obţine restaurări frontale de o excelenţă estetică, medicul clinician ar trebui să aibă noţiuni de design al zâmbetului, criterii de selecţie a materialelor şi de tehnici de preparare.

ANAMNEZA ŞI MOTIVELE PREZENTĂRII

Pacientul, în vârstă de 33 ani, s-a prezentat la cabinet pentru evaluarea aspectului dinţilor frontali, solicitând o soluţie estetică adecvată situaţiei sale clinice. Acesta este nemulţumit de lipsa de vizibilitate a dinţilor în surâs şi afirmă că, "pentru ca dinţii săi să se vadă, trebuie să tragă de buze înapoi, doar ca să expună nişte dinţi scurţi, fracturaţi, abrazaţi şi coloraţi" (fig. 1).

Antecedentele medicale nu relevă date semnificative. Pacientul relatează tratament ortodontic în copilărie, ce a inclus extracţia celor patru primi premolari. Se reţine descrierea bruxismului nocturn. I s-a recomandat anterior să poarte o gutieră nocturnă, dar a refuzat să continue acest tratament. Examenul clinic minuţios precum şi analize paraclinice complete, incluzând un bilanţ radiologic, o radiografie panoramică, modele de studiu şi fotografii au constituit punctul de plecare terapeutic.

DATE DE DIAGNOSTIC, EVALUAREA RISCULUI ŞI PRONOSTIC

O evaluare individuală a riscului este esenţială pentru stabilirea celui mai adecvat plan de tratament. Pot exista mai multe planuri de tratament, însă un singur diagnostic, scopurile fiind

Figurile

1. Vedere preoperatorie: se observă dinţii scurţi, fracturaţi, abrazaţi şi coloraţi.

2. Faţetele concave de abraziune a marginilor incizale confirmă faptul că etiologia chimică predomină pe cea prin fricţiune.

Figurile 3. Se observă dentiţia retrudată, retroînclinată, în înghesuire şi lingualizare. 4. Pacientul prezintă o ocluzie adâncă scheletală, clasa I dentară, cu tendinţă la clasa a III-a scheletală, din cauza retrognaţiei maxilare. 5. Analiza din perspectivă oblică a dinţilor arată nu există suficient spaţiu pentru materialul de restaurare.

de a diminua riscul şi de a îmbunătăţi pronosticul.

PARODONTAL

Măsurătorile parodontometrice indică valori de 3-4mm, fără apariţia sângerării la palparea cu sonda. Limbusurile alveolare se situează la o distanţă de maxim 2mm de joncţiunea smalţ-cement. Toţi cei patru canini prezintă porţiuni insuficiente de gingie fixă şi retracţie gingivală de 1mm. Diagnosticul parodontal este de parodontită marginală incipientă, tipul II, după clasificarea AAP (American Association of Periodontology)

Risc: Scăzut

Pronostic: Bun

BIOMECANIC

Pacientul prezintă procese de intensitate medie spre severă de atriţie, eroziune şi fisurare pe feţele linguale ale frontalilor şi premolarilor maxilari,

precum şi la nivelul muchiilor vestibulo-incizale ale dinţilor anteriori mandibulari. Ariile de eroziune de la nivelul segmentului 3.2.- 4.2. prezintă suprafeţe concave, ceea ce arată că etiologia chimică a acţionat mai intens decât cea prin fricţiune (fig.2). Nu sunt detectate leziuni carioase, obturaţii defectuoase sau patologii pulpare.

Risc: Moderat

Pronostic: Slab

FUNCŢIONAL

Pacientul prezintă o anomalie dentomaxilară clasa I, cu o supraacoperire frontală de 20% şi o inocluzie sagitală de 2,5mm. Primii premolari au fost extraşi în scop ortodontic, iar molarii de minte sunt prezenţi. S-a identificat o conducere de grup lateral cu interferenţe nelucrătoare între 1.8. şi 4.8., respectiv 2.8. şi 3.8. Palparea grupelor musculare nu produce durere. S-au detectat zgomote articulare, precum

Figurile 6. Cu ajutorul frezelor diamantate de ghidaj, s-a stabilit necesarul de reducere a feţelor vestibulare ale prototipurilor de compozit. 7. Morfologia determinată de abraziunea palatinală a impus efectuarea unui prag palatinal sub formă de chamfer. 8. Se observă forma de rezistenţă şi existenţa smalţului după realizarea pragului chamfer. 9. Prepararea pragului palatinal chamfer înainte ca ceramica să fie aplicată peste smalţ, la nivelul lui 2.3. 10. Pe faţa palatinală, ceramica a fost aplicată dincolo de limita preparaţiei, cu scopul de a cuprinde mai mult smalţ şi de a creşte forma de rezistenţă. 11. Punctele de contact de la nivelul feţelor palatinale maxilare au fost amplasate în zonă sigură, evitându-se marginea ceramicii şi interfaţa acesteia cu dintele.

şi cracmente tardive la nivelul ambelor articulaţii temporo-mandibulare, acestea nefiind dureroase la testul de încărcare. Atât datele clinice, cât şi cele de anamneză constituie dovada activităţii parafuncţionale.

Evaluarea mai precisă, în vederea stabilirii diagnosticului, cu ajutorul unui deprogramator Kois a confirmat diagnosticul funcţional ocluzal. Scopul unei analize funcţionale este acela de a corela datele clinice cu mecanica relaţiilor ocluzale şi de a determina fezabilitatea corectării ocluzale. Analiza modelelor montate în relaţie centrică arată că ocluzia centrică (primul contact dentar în ocluzie centrică) este localizată anterior de canini (dinţii 2.1., 2.2., 3.1., 3.2.). Această analiză confirmă că limitarea anvelopei masticatorii este cauzată de poziţia dinţilor anteriori. În timpul ciclului masticator,

incisivii inferiori ai pacientului trebuie să împingă în dinţii frontali superiori pentru a putea obţine contacte la nivelul dinţilor laterali. Această situaţie clinic poate produce toate sau unele din următoarele semne clinice: abraziunea smalţului, tipare de evitare a interferenţelor în timpul mişcărilor mandibulare, tulburări respiratorii, afectarea căilor aeriene şi oboseală a muşchilor masticatori.

Diagnosticul stabilit este cel de parafuncţie şi de limitare a anvelopei masticatorii.

Risc: Ridicat

Pronostic: Slab

DENTOFACIAL

Atunci când pacientul zâmbeşte larg, dinamica buzei superioare este scăzută, cu expunerea minimă a dinţilor, nesusţinerea buzei şi lipsa plenitudinii

coridoarelor bucale.

Incisivii sunt galbeni, retrudaţi şi retroînclinaţi, cu o uşoară înghesuire frontală mandibulară. Dinţii posteriori sunt linguoînclinaţi şi determină un plan ocluzal mandibular neregulat. Arhitectura gingivală este simetrică, însă caninii prezintă retracţie gingivală (fig. 3). Linia mediană dentară corespunde cu mediana feţei.

Pacientul prezintă un tipar scheletal de ocluzie adâncă (înălţimea facială anterioară inferioară de 38°), cu un tipar de creştere brahifacial (axa facială orizontală de 94° şi un unghi mandibular mic de 16°). Deşi pacientul prezintă raporturi dentare de clasa I, există o tendinţă către clasa a III-a scheletală din cauza retrognaţiei maxilare (Frankfurt de 86°) (fig. 4).

Risc: Scăzut

Pronostic: Slab

Figurile

12. Panta de ghidaj canin este prea lină, permiţând contacte între incisivii centrali în mişcările de lateralitate.

13. După adăugarea de răşină compozită la nivelul lui 3.3., se observă dezangrenarea tuturor dinţilor în excursiile de lateralitate ale mandibulei.

14. La doi ani după aplicare, rezultatul a rămas stabil şi reuşit.

OBIECTIVELE TERAPEUTICE

Doleanţele pacientului nu pot fi îndeplinite decât dacă sunt tratate problemele funcţionale, întrucât dinţii anteriori nu pot fi restauraţi în poziţia lor curentă fără o îndepărtare excesivă de ţesut dentar. Dinţii frontali trebuie să fie mutaţi în afara traseului ciclului masticator. Acest lucru poate fi obţinut prin mişcări ortodontice de ingresiune şi vestibularizare a dinţilor frontali maxilari, concomitent cu ingresiunea şi lingualizarea marginilor incizale mandibulare.

O variantă de tratament fără terapie ortodontică ar fi mărirea DVO cu restaurarea protetică a cel puţin a unei arcade dentare complete (în acest caz, arcada superioară). Pacientul a acceptat tratamentul ortodontic; prin urmare, obiectivele finale de tratament sunt reprezentate de:

• Restaurarea funcţiei şi esteticii cu un cost biolologic minim.

•Utilizarea poziţiei de RC a articulaţiilor ca şi poziţie ortopedică a mandibulei, apoi repoziţionarea ortodontică a dinţilor astfel încât să nu mai existe limitarea anvelopei funcţiona-

le şi să se evite preluarea prematură a ghidajului de către dinţii anteriori.

• Crearea spaţiului pentru materialele de restaurare, astfel încât să fie posibilă aplicarea unor restauraţii prin tehnici minim invazive.

• Prevenirea afectării dentare ulterioare prin activitate parafuncţională, confecţionându-se o gutieră ce va fi purtată pe timpul nopţii şi monitorizarea atentă a funcţiei şi a tiparelor de abraziune la şedinţele de control.

PLAN DE TRATAMENT

Pacientul a refuzat un examen parodontal la un medic specialist în vederea evaluării caninilor, ce prezintă zone înguste de gingie fixă. În final, a acceptat planul de tratament care include corectarea ortodontică a constricţiei funcţionale anterioare, urmată de aplicarea a opt faţete maxilare de la 1.5. la 2.5., şi de augmentarea cu răşină compozită a incisivilor şi caninilor mandibulari.

Aparatele de contenţie Essex vor fi purtate pe o perioadă nedefinită de timp şi va fi confecţionată o gutieră maxilară de stabilizare.

ETAPELE DE TRATAMENT

Etapa 1: ortodontică

A fost aplicat un aparat fix lingual la nivelul întregii dentiţii, terapia ortodontică având o durată de 5 luni. Înainte de îndepărtarea aparatului, medicul dentist generalist a evaluat poziţiile dinţilor şi a stabilit că spaţiul necesar pentru restaurare nu a fost obţinut (fig. 5). Prin urmare, s-a realizat o ingresiune şi o retroînclinare adiţională a incisivilor mandibulari şi, 2 luni mai târziu, la evaluarea noilor relaţii dentare s-a determinat că s-au obţinut poziţii dentare corecte şi un plan ocluzal corespunzător. După îndepărtarea aparatului ortodontic, au fost confecţionate aparate de contenţie Essex Pacientul a putut începe tratamentul protetic la 14 luni după finalizarea celui ortodontic.

Etapa a 2-a: prima şedinţă de tratament protetic În cadrul primei şedinţe de tratament protetic, au fost luate amprente ale arcadelor cu înregistrările uzuale şi s-a confecţionat o simulare în ceară în scop diagnostic a viitoarelor restaurări,

GLUMA ® 2Bond

Adeziune puternică pe viaţă.

GLUMA® 2Bond – Un adeziv practic.

Pe baza experienţei noastre îndelungate în materie de adezivi, am dezvoltat sistemul de adeziune GLUMA 2Bond pentru a întâmpina cerinţele dumneavoastră zilnice privind o adeziune facilă şi de ultimă generaţie. Acesta produce o adeziune excelentă la smalţ şi dentină, precum şi o sigilare marginală optimă. Pe lângă aceasta, el conţine agentul de desensibilizare GLUMA, ceea ce îl face ideal pentru pacienţii sensibili sau pentru desensibilizarea zonelor hipersensibile.

Prin intermediul acestui adeziv tip Etch & Rinse oferit într-un singur flacon beneficiaţi de:

■ O manipulare facilă şi sigură şi o performanţă excelentă.

■ Doar un singur strat pentru condiţionare, adeziune şi desensibilizare.

■ Un efect de desensibilizare ideal.

■ O consistenţă perfectă.

Giving a hand to oral health.

Pentru informatii suplimentare, vă rugăm contactaţi: Dr. Claudiu Eremia – Country Manager HERAEUS Kulzer Romania

Str. Academiei nr. 2, et. 2, apt. 10, sector 3, RO-030011, BUCUREŞTI Tel: 021.314.41.79; 0731.123.033

Marketing Assistant: Alexandra Popa 0757.071.727, E-mail: alexandra.popa@kulzer-dental.com

Country Specialist: Dr. Miruna Damian 0743.203.244, E-mail: miruna.damian@kulzer-dental.com

Sales Representative: Teodor Cojocaru 0746.031.300, E-mail: info-romania@kulzer-dental.com

Sales Representative: Nicolae Răducu 0746.040.887, E-mail: info-romania@kulzer-dental.com

împreună cu o matrice provizorie, incizală şi vestibulară, din silicon chitos. Pacientul doreşte să aibă dinţi de culoare mai deschisă, iar rezultatul albirii dentare să fie semnificativ şi obţinut rapid; de aceea, s-a efectuat albire dentară la nivelul dinţilor mandibulari. Timp de 14 zile după albire, nu s-a efectuat nici o manevră de adeziune, pentru a diminua riscul de diminuare a rezistenţei forţelor de adeziune din cauza produsului de albire.

Etapa a 3-a: restaurativă

Pacientul a revenit în vederea aplicării prin metoda directă a răşinii compozite la nivelul marginilor incizale ale frontalilor inferiori, precum şi pentru realizarea preparaţiilor de la 1.5. la 2.5., în vederea faţetelor de ceramică. Alegerea culorii pentru frontalii mandibulari a fost efectuată prin evaluarea opacităţii şi a nuanţei structurii dentare restante de la nivelul marginii incizale mandibulare. A fost aleasă nuanţa A1B şi s-a aplicat o mică cantitate pe fiecare dinte ca o mostră-test, care a fost apoi fotopolimerizată pentru a verifica dacă această nuanţă va asigura o tranziţie unitară, nedetectabilă, de la dinte la restaurare.

Marginile incizale ale frontalilor superiori au fost uşor abrazate cu o

15

15. Preoperativ exista o lipsă semnificativă a vizibilităţii dinţilor în surâs.

freză diamantată cu granulaţie fină, pentru a îndepărta smalţul aprismatic, şi ulterior au fost supuse microgravării. Particulele utilizate în agentul de gravare sunt de oxid de aluminiu alb, cu dimensiunea de 27µ. S-a folosit tehnica de gravare totală: s-a aplicat acid fosforic de concentraţie 37% întâi pe circumferinţa de smalţ, apoi pe dentină, urmată de pensularea lui. După 15 sec s-a clătit, apoi s-a uscat uşor, cu intenţia de a lăsa o suprafaţă umedă de dentină. S-a aplicat un adeziv monocomponent, care a fost pensulat timp de 20 sec, uscat 5 sec şi fotopolimerizat 10 sec.

Compozitul a fost modelat cu ajutorul unui instrument pentru ceară. S-a verificat din perspectivă frontală dacă aspectul şi forma sunt corespunzătoare şi atunci când s-a obţinut o formă tridimensională corectă d.p.d.v. morfologic, răşina a fost polimerizată.

S-a efectuat anestezie locală la nivelul arcadei maxilare. Matricea provizorie a fost încărcată cu material compozit biacrilic şi aplicată pe arcada maxilară. Se obţine astfel un ghidaj de preparare care asigură o reducere adecvată dar minimă a ţesuturilor dure dentare. Pacientul a analizat prototipurile de compozit rezultate, cu privire la

contururile dentare finale, înainte de iniţierea oricărei manevre de şlefuire dentară.

După ce pacientul a evaluat şi aprobat aspectul estetic al prototipurilor, au fost analizate culoarea şi opacitatea materialului în funcţie de arcada antagonistă. Acesta este momentul în care s-a ales tipul de răşină compozită pentru prototipurile finale ce trebuie să expună o translucenţă corespunzătoare care să mascheze bontul dintelui preparat şi să se armonizeze cu dinţii vecini şi antagonişti; mărcile de compozit variază considerabil în ceea ce priveşte opacitatea.

În vederea stabilirii cantităţii de şlefuire a feţei vestibulare, la nivelul treimii medii, au fost efectuate şanţuri de ghidaj pentru şlefuire cu ajutorul frezelor diamantate, având dimensiunea părţii active de 0,7mm. Ulterior, din lungimea marginii incizale anterior aprobate, s-au redus 2mm (fig. 6). A fost ales să se efectueze o limită a preparaţiei cu prag lingual chamfer pentru a mări forma de rezistenţă a preparaţiei, precum şi pentru a asigura o suprafaţă mai mare de smalţ şi, prin urmare, o îmbunătăţire a rezistenţei adeziunii. Acest lucru este necesar în cazul de faţă din cauza severităţii şi anatomiei procesului de abraziune de la nivelul marginilor incizale (fig. 7, 8).

S-au efectuat şi trimis la laborator următoarele înregistrări: cea cu arc facial (Sistemul de analiză dento-facială Kois, www.panadent.com), înregistrarea de ocluzie în poziţia de intercuspidare maximă (PIM), amprente cu material polivinil siloxan (PVS), modele provizorii şi fotografii. Faţetele provizorii au fost confecţionate cu ajutorul matricei temporare care, din cauza nuanţei mai închise a bonturilor preparate, a fost încărcată cu un compozit bi-acrilic mai opac. Faţetele provizorii au fost cimentate efectuându-se o gravare şi adeziune punctiformă; cimentul destinat faţetelor s-a aplicat în mijlocul preparaţiei, celălalt la periferie.

Figura

O săptămână mai târziu, pacientul a revenit pentru evaluarea formei, dimensiunilor, culorii şi funcţionalităţii restaurărilor provizorii. Faţetele de la nivelul ambilor canini s-au îndepărtat. Acest fapt a fost esenţial în planificarea contururilor faţetelor finale, a gradului de inocluzie sagitală şi a pantei de ghidaj.

Au fost alese restauraţii estetice cu rezistenţă mecanică crescută; întrucât marginile incizale ale frontalilor mandibulari au fost realizate din răşină compozită, tehnicianul ceramist a fost instruit ca, la nivelul lui 1.3. şi 2.3., să acopere smalţul de pe faţa palatinală dincolo de pragul palatinal chamfer (fig. 9, 10). Acest lucru este posibil datorită rezistenţei sale ridicate la flexiune (400MPa), chiar la o grosime de minimum 0,3mm. De asemenea, la cimentare, poate fi efectuată o ajustare fină a acestei margini datorită rezistenţei materialului.

În şedinţa de cimentare, faţetele ceramice au fost aplicate în cavitatea orală pentru a fi evaluate d.p.d.v. estetic şi pentru a fi aprobate de către pacient.

Toate cele opt faţete maxilare au fost apoi cimentate. După îndepărtarea excesului de ciment, s-a efectuat o echilibrare ocluzală în PIM până când toţi dinţii posteriori au prezentat contacte bilaterale şi simultane. Crearea unor relaţii ocluzale exacte şi corecte în momentul aplicării restauraţiilor este critică pentru diminuarea riscului de fractură sau descimentare ulterioară a porţelanului.

Punctele de contact palatinale de la nivelul dinţilor maxilari au fost amplasate într-o zonă sigură, evitându-se marginea ceramicii şi interfaţa dinte-porţelan (fig. 11). Ocluzia funcţională a fost evaluată cu pacientul în poziţie şezândă, cu hârtie de articulaţie cu grosimea de 22µ, simulându-se astfel anvelopa masticatorie şi activând muşchii ridicători ai mandibulei. Toate ajustările funcţionale au fost efectuate prin reconturarea răşinii compozite de la nivelul dinţilor mandibulari. Pentru

16. Postoperativ este evidentă reabilitarea excepţională d.p.d.v. estetic şi funcţional.

16 Figura

a crea un ghidaj canin, urmele laterale lăsate de hârtia de articulaţie nu au fost îndepărtate de la nivelul caninilor, dar toate celelalte urme prezente pe dinţii posteriori au fost îndepărtate. Lipsa fremitusului pe dinţii anteriori a fost confirmată prin plasarea degetelor pe rădăcinile dinţilor anteriori maxilari în timp ce pacientul închide în PIM. Cu ajutorul unei folii subţiri metalice s-a verificat lipsa contactelor între incisivi în IM. Toate suprafeţele de ceramică şi compozit au fost foarte bine finisate şi lustruite.

Postoperator, s-au efectuat fotografii şi modele de studiu şi s-au fabricat aparate de contenţie Essex şi gutieră maxilară cu plan ocluzal plat. La o analiză ulterioară a fotografiilor, s-a observat că 3.3. prezintă un contur cuspidian deficitar, cu dimensiuni şi formă necorespunzătoare cerinţelor funcţionale, deoarece în mişcarea de lateralitate stângă, nu se produce dezocluzia incisivilor centrali (fig. 12).

Atunci când pacientul a revenit pentru preluarea gutierei maxilare şi a contenţiilor Essex, s-a efectuat o augmentare a stratului de compozit de la nivelul caninului mandibular, obţinându-se o pantă de ghidaj mai abruptă (fig. 13).

Pacientului i s-a explicat că trebuie să poarte gutiera maxilară în fiecare noapte, iar aparatele de contenţie o dată la 2 zile, pe o perioadă de timp nedefinită, pentru a menţine rezultatele obţinute.

Protocolul de control pentru acest pacient include monitorizarea funcţiei articulaţiilor temporo-mandibulare, evaluarea obiceiurilor parafuncţionale prin analiza suprafeţei gutierei de noapte şi evaluarea marcajelor ocluzale în toate mişcările funcţionale, precum şi a faţetelor de abraziune de la nivelul materialului compozit aplicat pe marginile incizale mandibulare şi de la nivelul ceramicii palatinale a dinţilor maxilari.

CONCLUZII

Reevaluarea consecventă la fiecare etapă a procedurii protetice este esenţială pentru asigurarea longevităţii restauraţiilor şi reuşitei cazului. Doar aspectul estetic al restauraţiilor nu reprezintă garanţia unei rezistenţe în timp a acestora. Acestea trebuie executate corect (fig. 14-16), ţinând cont de aspectele funcţionale ca şi de principiile fizionomice. ¤

in Compendium of Continuing Education in Dentistry 35(4) April 2014. Copyright © 2014 to AEGIS Communications. All rights reserved.

REGENERAREA OSOASĂ ÎN VEDEREA IMPLANTĂRII

PRIN UTILIZAREA

MEŞEI DIN TITAN

protocolul restaurator pentru regiunile estetice unidentare

Despre autori

Robert A. Levine, DDS, FCPP

Clinical Professor in Periodontology and Implantology. Private Practice, Pennsylvania Center for Dental Implants and Periodontics, Philadelphia; Diplomate, American Board of Periodontology; Fellow, International Team for Implantology, Basel, Switzerland

Aleem Manji, DDS, MS

Former Postgraduate Resident in Periodontology and Implantology. Private Practice, Toronto, Canada; Diplomate, American Board of Periodontology; Fellow, Royal College of Dentists of Canada

Joanie Faucher, DMD, MS Professor, Department of Periodontology, Laval University, Quebec City, Canada; Former Postgraduate Resident in Periodontology and Implantology. Private Practice, Quebec, Canada; Diplomate, American Board of Periodontology; Fellow, Royal College of Dentists of Canada

Steven Present, DMD

Clinical Associate Professor. Private Practice, North Wales, Pennsylvania; Fellow, International Team for Implantology, Basel, Switzerland

Kornberg School of Dentistry, Temple University, Philadelphia, Pennsylvania.

Abilitatea de a augmenta în mod predictibil osul alveolar în dimensiunea verticală şi orizontală deopotrivă reprezintă unul dintre cele mai dificile protocoale chirurgicale în dezvoltarea locaţiei de implantare. Constituie, de asemenea, unul dintre determinanţii cheie ai obţinerii unui rezultat estetic şi funcţional pe termen lung. Ghidul terapeutic ITI (International Team for Implantology) afirmă: "O proteză estetică pe implant este definită ca fiind în armonie cu structurile faciale periorale ale pacientului. Ţesuturile periimplantare estetice, inclusiv sănătatea, înălţimea, volumul, culoarea şi contururile, trebuie să fie în armonie cu dentiţia din vecinătate. Restaurarea ar trebui să imite aspectul natural al unităţilor dentare absente în privinţa culorii, formei, texturii, dimensiunii şi a proprietăţilor optice". O abordare a implantării ghidată de principiile restauratoare ajută la obţinerea acestei armonii estetice în cazul restaurării finale.

Augmentarea predictibilă alveolară este o provocare chirurgicală în dezvoltarea situsurilor de implantare.

Acest articol prezintă abordarea defectelor osoase semnificative prin utilizarea unei plase de titan, alături de etapele protetice în modelarea şi condiţionarea ţesuturilor moi cu restaurarea provizorie şi fabricarea unui bont de amprentare individualizat. Sunt ilustrate avantajele utilizării meşei din titan în asemenea situaţii clinice.

Unul dintre factorii de risc evaluaţi prechirurgical în dobândirea unui rezultat estetic final este volumul osos tridimensional inadecvat. În aceste cazuri, inserarea unui implant devine mai complicată, cu o mai mică predictibilitate, iar implantul se inseră în mod frecvent într-o poziţie protetică mai puţin favorabilă: mai palatinală sau apicală; aceasta nu permite obţinerea sănătăţii, funcţiei şi esteticii pe termen lung. Studiile au arătat că obiectivul chirurgical esenţial presupune practicarea osteotomiei pentru plasarea implantului astfel încât să fie asiguraţi ≥2mm de os vestibular, cu o grosime tisulară corespunzătoare şi o bandă adecvată de gingie cheratinizată. Acesta devine un aspect foarte important în regiunile cu cerinţe estetice majore.

Tratamentul implantar în zona estetică este o procedură anevoioasă şi clasificată drept avansată sau complexă, potrivit clasificării Straightforward, Advanced Complex (SAC). Aceasta impune planificare preoperatorie comprehensivă şi execuţie chirurgicală precisă, bazată pe o abordare ghidată restaurator. Majoritatea pacienţilor se prezintă cu multipli factori de risc şi adesea au aşteptări mari.

Use of Titanium Mesh in Implant Site Development for Restorative-Driven Implant Placement: Case Report. Part 1—Restorative Protocol for Single-Tooth Esthetic Zone Sites by Robert A. Levine, DDS, FCPP; Aleem Manji, DDS, MS; Joanie Faucher, DMD, MS; and Steven Present, DMD. Originally published

TF Aaptive

Deții controlul

Noua tehnologie este bazată pe un algoritm inteligent, patentat, realizat pentru a funcționa cu sistemul TF Adaptive. Această tehnologie permite sistemului să se adapteze la forțele de torsiune în canal, în funcție de presiunea la care este supus acul. Rezultă că instrumentul va efectua rotație sau reciprocitate în funcție de situație. Având la dispoziție designul Twisted File detritusul este indepărtat foarte eficient, în plus efectul de “pull in” este considerabil diminuat, datorită tehnologiei Mișcării

Adaptive. De aceea vorbim despre rotație cănd doriți, reciprocitate când aveți nevoie.

Tratamentul cu implanturi în zona estetică necesită astfel execuţia imaculată de către clinicieni îndemânaţi, ca şi condiţie prealabilă pentru practicarea acestei proceduri. Dacă survin complicaţii estetice, acestea sunt de obicei dificil sau chiar imposibil de gestionat. Prin urmare, prevenirea complicaţiilor estetice ar trebui să constituie un obiec-

PACIENT: BRIAN T (31.1.2011)

FACTORI DE RISC ESTETICI

Stare medicală

Obiceiuri legate de fumat

Aşteptările estetice ale pacientului

Linia buzei

Biotipul gingival

Forma coroanelor dentare

Infecţie la locul implantului

Nivelul osos la dinţii adiacenţi

Starea restaurărilor la dinţii vecini

Lăţimea breşei edentate

Anatomia ţesutului moale

Anatomia osului la creasta alveolară

tiv primar. De aceea, se recomandă o abordare terapeutică conservatoare pentru a facilita rezultatele reuşite cu o predictibilitate crescută şi un risc redus de complicaţii.

Figurile

1. Prezentarea iniţială a pacientului expunând o linie joasă a surâsului.

2. Aspectul clinic vestibular al incisivului 1.2.

3. Rx 1.2.: nerestaurabil ca rezultat al unei fracturi radiculare infraosoase cu pierdere osoasă mediovestibulară.

EVALUAREA PREOPERATORIE

Clasificarea SAC a fost elaborată pentru a ajuta clinicienii în luarea deciziilor în beneficiul pacientului şi pentru a ajuta la evitarea complicaţiilor bazate pe nivelul de experienţă al medicului şi posibila dificultate a locaţiei de implantare. Sistemul SAC cuprinde categorii restauratoare şi chirurgicale deopotrivă, ce folosesc un sistem de clasificare normativ ce poate fi influenţat prin modificarea factorilor pe baza situaţiilor clinice individuale.

Figura

4. Profilul riscului estetic al implantului. Evaluarea riscului estetic (ERA) indică un risc redus spre mediu.

REDUS

Pacient sănătos şi

PROFILUL RISCULUI ESTETIC AL IMPLANTULUI

MEDIU

sistem imunitar intact

Nefumător

Reduse

Redusă

Festonată, scurtă groasă

Rectangulară

Absentă

≤ 5mm de la punctul de contact

Intacte

1 dinte ≥ 7mm

Ţesut moale intact

Fără deficit osos

Fumat uşor <10 ţigarete/zi

Medii

Medie

Medie festonată Medie groasă

Uşor triunghiulară

Cronică

5,5-6,5mm faţă de punctul de contact

1 dinte ≤ 7mm

Deficit osos orizontal

CRESCUT

Sistem imunitar redus

Fumat intens > 10 ţigarete/zi

Crescute

Înaltă

Înaltă, festonată subţire

Triunghiulară

Acută

7mm faţă de punctul de contact

Restaurate

2 dinţi sau mai mare

Defecte de ţesut moale

Deficit osos vertical

O sferă ce poate influenţa această clasificare - din ambele perspective, chirurgicală şi restauratoare - include evaluarea riscului estetic, cunoscută sub denumirea de analiza ERA (Esthetic Risk Assessment) elaborat de International Team for Implantology (ITI). ERA este un instrument de evaluare pretratament ce foloseşte precursori clinici cu scopul de a determina riscul obţinerii unui rezultat estetic pe baza unor abordări chirurgicale şi restauratoare cunoscute în situaţiile clinice date.

Factorii de risc estetici trebuie abordaţi împreună cu pacientul înainte de iniţierea tratamentului pentru a evita orice neînţelegeri post-terapeutice ce pot rezulta din aşteptările mari nesatisfăcute. Clinicianul poate evita cel mai bine posibilele complicaţii post-tratament şi nemulţumirea unui pacient prin colectarea informaţiilor în cabinet împreună cu pacientul în cursul consultaţiei iniţiale şi prin împărtăşirea lor cu pacientul, utilizând metode adjuvante, precum

formularul ERA. Acesta este la rândul său un excelent instrument de comunicare pentru întreaga echipă (între chirurg, dentistul restaurator, laboratorul dentar şi pacient) care se poate folosi în toate cazurile estetice pentru a ajuta la atingerea acestor obiective. Ca parte a instrumentului ERA, cu ocazia şedinţei iniţiale de consultaţie, se evaluează deficienţa osoasă orizontală (risc mediu) şi verticală (risc crescut) la nivelul locaţiei de implantare.

Augmentări osoase orizontale reduse se pot realiza cu uşurinţă printr-o varietate de modalităţi. Situaţiile care necesită cantităţi mai mari de augmentare osoasă sunt mai dificil de gestionat. În literatură au fost descrise osteogeneza cu distracţie, grefele de blocuri autogene suprapuse, despicarea crestei şi şuruburile autofiletante cu membrane barieră (cu sau fără arcuri de titan) ca tehnici capabile să producă un grad semnificativ de regenerare osoasă ghidată (guided bone regeneration GBR)

Totuşi, în cazul fiecăreia dintre aceste tehnici există anumite îngrijorări legate de predictibilitate, morbiditatea pacientului sau complicaţiile postoperatorii. Obiectivul terapeutic este acela de a oferi cea mai bună terapie bazată pe dovezi cu cel mai redus risc privind morbiditatea pacientului.

MEŞA DIN TITAN

Utilizarea membranelor barieră care exclud epiteliul în cadrul procedurilor GBR a fost demonstrată în literatură ca o abordare terapeutică reuşită. Cu toate acestea, complicaţiile legate de expunerea timpurie şi îndepărtarea precoce a membranei barieră face această tehnică mai puţin predictibilă atunci când este necesară o regenerare semnificativă. Boyne a introdus conceptul de matrice constituită dintr-o meşă de titan ca alternativă la membranele barieră tradiţionale. Avantajul pretins la momentul respectiv consta în abilitatea de a oferi menţinerea semnificativ crescută

Figurile

5. La 3 luni postextracţional s-a efectuat o scanare CBCT. 6. Reabordarea chirurgicală pentru efectuarea procedurii GBR cu meşa de titan la 3 luni postextracţional. Se observă pierderea osoasă în porţiunea mediovestibulară corespunzător 1.2. dar şi pe latura distală a 1.1. 8. Închiderea fără tensiune după incizia de eliberare a periostului. 9. O scanare CBCT la 6 luni după GBR a prezentat o umplere osoasă semnificativă şi augmentare verticală la nivelul 1.2. 10. Vindecare la 7 luni cu contur vestibular adecvat. Locul a rămas închis pe întreaga perioadă de vindecare. Nu s-a observat expunerea meşei de titan. 11. Reabordarea chirurgicală a regiunii la 7 luni pentru inserarea implantului a confirmat vindecarea osoasă excelentă în vederea implantării. 12. S-a utilizat in situ un şablon chirurgical corect anatomic pentru a ajuta la determinarea festonării necesare a osului cu scopul de a oferi un profil de emergenţă protetic bun din direcţia implantului. 13. Se măsoară 3mm de os vestibular, de la implant. Se remarcă şi regenerarea osoasă dobândită pe versantul distal al 1.1.

şi continuă a spaţiului în cursul fazei de vindecare pentru a permite apariţia regenerării osoase cu mai puţine preocupări legate de eşec dacă meşa se expunea accidental. Din acel moment, numeroase studii au raportat succesul acestei tehnici în obţinerea unui grad crescut de regenerare osoasă în procedurile de dezvoltare a locaţiilor pentru implantare.

Următoarea prezentare de caz demonstrează tehnica utilizată de autor pentru a trata pacienţii cu defecte osoase semnificative cu utilizarea unei meşe de titan, alături de etapele protetice în

Figurile 7. Meşa de titan in-situ stabilizată cu şuruburi de titan vestibular şi palatinal.

modelarea şi condiţionarea ţesuturilor moi cu restaurarea provizorie şi fabricarea unui bont de amprentare individualizat împreună cu dentistul restaurator. Acest caz face parte dintr-o serie mai mare de cazuri cu 77 de meşe din titan folosite la 62 de pacienţi trataţi în cadrul cabinetului privat de parodontologie al autorului şi restauraţi în cabinete restauratoare private, ce vor fi publicate ulterior.

Ca parte a unei serii de cazuri rezolvate cu meşă de titan, alte 14 cazuri (în total 15) au fost tratate într-o manieră similară celei descrise, făcând parte

din categoria „inserarea unui singur implant în regiunea maxilară anterioară”. În total, s-au utilizat 55 de meşe din titan la arcada maxilară şi 22 la arcada mandibulară.

PREZENTARE DE CAZ

Pacientul în vârstă de 39 ani a fost îndrumat pentru extracţia incisivului 1.2., diagnosticat cu fractură radiculară nerestaurabilă (fig. 1-4). Din punct de vedere estetic, pacientul s-a prezentat cu o linie a surâsului joasă, un biotip gingival gros festonat şi dinţi cu formă rectangulară. ERA s-a revizuit în cabinet împreună cu pacientul după efectuarea unor fotografii digitale full-mouth şi s-a stabilit un risc estetic redus-mediu. Pacientul suferea de diabet de tip 2 controlat şi era nefumător (American Society of Anesthesiologists [ASA] 2). Profunzimile de sondare proximal la nivelul 1.2. erau de 5-6mm, iar adâncimile de sondare medio-vestibulară şi palatinală de 5mm, cu o mobilitate a dintelui de gradul 2.

Dintele s-a extras fără complicaţii printr-o abordare minim traumatică cu ajutorul dispozitivului de piezochirurgie. După elevarea lamboului cu grosime totală, piezochirurgia s-a utilizat într-o asemenea manieră, încât să permită îndepărtarea structurii dentare cu evitarea supraîncălzirii osului, cu cantităţi abundente de irigaţie cu apă sterilă. În jurul dintelui s-a creat un jgheab în detrimentul structurii dentare, ceea ce a ajutat la îndepărtarea uşoară a dintelui cu elevatoare mici, urmată de presiune uşoară aplicată cu cleştele.

Alveola s-a debridat minuţios cu respectarea următorului protocol: 1) chiurete chirurgicale mici; 2) piezochirurgie; 3) irigaţie timp de 1 minut cu iod povidonă 10%; 4) irigaţie timp de 1 minut cu apă sterilă.

Din cauza pierderii osoase circumferenţiale, îndeosebi pe latura medio-vestibulară, implantarea imediată era contraindicată. S-a introdus un hemostatic în alveolă, iar regiunea s-a suturat. În ziua intervenţiei chirurgicale s-a aplicat şi s-a adaptat apoi o proteză parţială provizorie.

Figurile

14. Restaurarea provizorie fixată cu şurub în poziţie, la 2 săptămâni. 15. Aspectul restaurării provizorii la 8 săptămâni. 16. O radiografie periapicală digitală a restaurării provizorii fixată cu şurub.

PROCEDURA GBR

La 3 luni postextracţional, s-a efectuat o examinare clinică şi o scanare CBCT ce a evidenţiat o pierdere semnificativă a înălţimii verticale osoase (fig. 5). S-a reaccesat regiunea pentru realizarea procedurii GBR cu ajutorul unei meşe din titan. Aria s-a anesteziat, s-au reflectat lambouri vestibulare şi orale cu grosime totală cu incizie de eliberare verticală disto-vestibulară în dreptul caninului 1.3. (pentru un acces cât mai bun la defectul osos). Lamboul bucal s-a suturat apoi la mucoasa vestibulară pentru a reduce trauma acestuia şi pentru o vizualizare cât mai bună.

Fig. 6 arată defectul rezidual, care prezenta ambii pereţi vestibular şi palatinal intacţi; totuşi, se aflau la 3mm apical faţă de înălţimea dorită. În plus, s-a remarcat o pierdere de ataşament cu pierdere aferentă de os pe versantul distal al incisivului 1.1.

Aria s-a debridat pentru a elimina toate fragmentele de ţesut moale şi s-au realizat numeroase orificii intramedulare cu ajutorul piezochirurgiei. Defectul rezidual s-a grefat apoi cu o combinaţie de alogrefă osoasă liofilizată şi factor de creştere recombinant derivat din trombocite umane. S-a realizat simultan şi procedura de regenerare tisu-

lară ghidată pe latura distală a 1.1. cu ajutorul acestor materiale. Grefa a fost acoperită cu o meşă din titan de 0,3mm, stabilizând peretele vestibular mai întâi cu un şurub de 3mm pentru a proteja grefa osoasă. Meşa trebuie menţinută la o distanţă de cel puţin 1,5-2mm de suprafaţa dinţilor adiacenţi când este complet fixată pentru a preveni penetrarea bacteriilor de pe suprafeţele dentare sub meşa din titan în cursul etapei de vindecare. Pentru a fixa meşa palatinal s-a utilizat un al doilea şurub de stabilizare de 3mm pentru a evita orice microdeplasare a meşei, care ar crea ţesut moale, nu dur. Toate colţurile ascuţite ale meşei au fost ascunse în interior cu ajutorul unui plugger pentru amalgam, cu scopul de a preveni fenestraţia. Aceasta a ajutat la fixarea meşei în poziţie (fig. 7).

Deasupra meşei din titan şi pe suprafaţa distală a 1.1. s-a aplicat colagen resorbabil pentru a ajuta la izolarea grefei. Lambourile s-au suturat pentru a obţine o închidere primară lipsită de tensiune cu ajutorul unor fire de politetrafluoroetilenă (PTFE) 4-0 şi catgut simplu 6-0. Închiderea fără tensiune s-a obţinut prin realizarea unei incizii vestibulare profunde, cu eliberarea periostului înainte de suturare (fig. 8). Proteza parţială temporară s-a ajustat

pentru a nu exercita nicio presiune asupra ariei grefate în cursul perioadei de vindecare iniţială.

Procedura de implantare

După 6 luni de vindecare, s-a efectuat o scanare CBCT a regiunii chirurgicale (fig. 9). Scanarea a arătat o grosime a osului >7mm în direcţie vestibulo-palatinală, cu câştig semnificativ de înălţime verticală, comparativ cu scanarea preoperatorie (fig. 5). După încă o lună de vindecare suplimentară (fig. 10), pacientul a revenit pentru procedura chirurgicală de implantare. Aria s-a anesteziat cu anestezic local şi s-au reflectat lambouri cu grosime totală vestibular şi palatinal, cu o incizie verticală de eliberare disto-vestibulară spre caninul adiacent. Cu ajutorul unei sonde parodontale s-a confirmat că exista o lăţime de creastă de >7mm (fig. 11), cu creasta poziţionată cu aproximativ 2-3mm mai coronar faţă de defectul original (fig. 5). În plus, s-a obţinut GBR pe latura distală a 1.1. De fapt, a fost necesară îndepărtarea osului medio-vestibular cu ajutorul unui şablon chirurgical anatomic corect, cu o freză sferică la turaţie crescută (festonarea osului) pentru a plasa implantul la o profunzime ideală cu facilitarea profilului de emergenţă adecvat pentru coroana finală. În cazul unui implant la nivel osos (bone-level implant) este necesar un spaţiu de aproximativ 4mm de la linia medio-vestibulară a şablonului chirurgical până la creasta osoasă (fig. 12). S-a inserat un implant de 3,3x12 mm cu ajutorul şablonului chirurgical anatomic corect şi acesta a dobândit stabilitate primară excelentă în osul existent de tip 3.Aşa cum se arată fig. 13, măsurarea celor 3mm de os s-a efectuat vestibular faţă de implant. Aceasta se poate compara cu fig. 6, în care este evidentă o reducere semnificativă a con-

17. Vindecarea excelentă a ţesutului moale din zona de tranziţie pregătită pentru amprentele finale. 18. Restaurarea provizorie ataşată la un analog şi încorporată în material de amprentare cu priză rapidă pentru a captura contururile subgingivale. Versantul vestibular s-a marcat în material cu o linie medio-vestibulară. 19. Îndepărtarea restaurării provizorii a dezvăluit contururile subgingivale ale zonei de tranziţie în materialul de amprentare. Analogul a fost încorporat în material. 20. Analogul cu lingură deschisă ataşat la analog. 21. Răşina cu priză rapidă s-a scurs în jgheab în jurul bontului de amprentare. Acesta a reprodus zona de tranziţie, care a fost dezvoltată cu atenţie de-a lungul celor 8 săptămâni anterioare în restaurarea provizorie.

cavităţii vestibulare datorită procedurii GBR. Schimbarea este esenţială pentru că toţi pacienţii din cadrul prezentului studiu care aveau <1,5mm de os vestibular faţă de osteotomie au fost grefaţi cu o xenogrefă cu resorbţie lentă (dimensiunea particulelor de 0,25-1mm) (BioOss®, Geistlich Biomaterials) pentru „augmentarea conturului” şi zona s-a acoperit cu o membrană de colagen (Bio-Gide®, Geistlich Biomaterials) pentru a ajuta la menţinerea ţesutului dur şi moale de-a lungul timpului. S-a aplicat un bont de vindecare cu for-

Figura 22. Bontul de amprentare individualizat a fost transferat în cavitatea orală şi s-a fixat înainte de efectuarea amprentelor finale.

ma gâtului de sticlă, iar aria s-a suturat cu fire de polipropilenă 6-0. Acest bont de vindecare iniţial se îndepărtează la 8 săptămâni şi se înlocuieşte cu un bont de vindecare conic pentru a oferi suficient spaţiu subgingival cu scopul iniţierii fazei de restaurare provizorie. Implantul s-a testat apoi în privinţa cuplului de torsiune de 35Ncm pentru a confirma vindecarea la vizita postoperatorie după 8 săptămâni, care este momentul general recomandat pentru vindecarea os-implant într-o locaţie grefată pentru regenerarea osoasă.

Figurile

Faza protetică

Pacientul s-a prezentat pentru realizarea restaurării finale pe implant, complet integrat, ce înlocuia incisivul lateral maxilar drept. Întrucât era deja o locaţie vindecată şi s-a utilizat un şablon chirurgical corect anatomic pentru inserarea implantului sub ghidajul principiilor restauratoare, s-a fabricat o coroană provizorie cu fixare cu şurub, cu contururile ideale anticipate, cu scopul de a dezvolta zona de tranziţie şi de a sculpta marginile gingivale şi papilele pentru a mima contururile incisivului contralateral. Pacientul a fost dispensarizat la cabinetul restaurator la intervale de câte 2 săptămâni pentru a reevalua contururile gingivale şi provizorii şi pentru eventualele ajustări necesare (cum ar fi adiţia şi/sau reducerea acrilatului) la coroana provizorie. După 8 săptămâni, locaţia era pregătită pentru amprentarea finală (fig. 14-16). Pentru a reproduce dezvoltarea finală a zonei de tranziţie în amprentă, s-a fabricat un bont de amprentare individualizat (fig. 17-23). Restaurarea finală s-a învelit în gel de clorhexidină 1%, iar şurubul a fost torsionat la 35Ncm, acoperit cu bandă de teflon şi etanşat cu răşină compozită.

Fig. 24-25 prezintă situaţia finală şi radiografia periapicală digitală, la un an după inserarea coroanei. S-a obţinut vindecarea excelentă a ţesutului dur şi moale cu umplerea 100% cu papilă a ariei interproximale distale şi în proporţie de 50% în regiunea interproximală mezială. În timp, se poate anticipa o refacere adiţională a papilei.

DISCUŢII

Aşa cum se observă în această prezentare de caz, s-a atins un grad semnificativ de regenerare osoasă cu utilizarea meşei din titan. Pacientul a fost reabilitat cu succes cu un implant, permiţând restaurarea ariei dpdv estetic, funcţional şi al stării de sănătate. Cazul prezentat este o parte a unei serii de cazuri consecutive privind utilizarea meşei de titan pentru GBR. Până în prezent, la 62 pacienţi s-au aplicat 77 meşe de titan în locaţii diferite. Dintre cele 121 de implanturi inserate, numai unul

Figura 23.

1 şi 3 ani. S-a observat închiderea ambrazurii papilare între dinţii adiacenţi. Adâncimile de sondare erau toate normale (1-3mm) fără sângerare la sondare. 25. Rx periapicală la un an de la inserţie a prezentat vindecare osoasă stabilă (Etapa de restaurare realizată de Steven Present, DMD, North Wales, Pennsylvania).

singur a fost un eşec din cauza expunerii precoce a meşei (succes de 99,2% până în prezent). Datele preliminare arată câştiguri medii în lăţimea crestei orizontale de 4,98mm şi verticale de 3,1mm în cazurile în care erau necesare asemenea proceduri de augmentare. Până în prezent s-au observat câteva tendinţe în cursul acestui studiu mai amplu. În primul rând, expunerea meşei nu manifestă de obicei niciun semn de infecţie şi nu pare să compromită rata de succes a procedurii. S-au înregistrat în total 19 cazuri cu expunere (12 precoce [adică <3 luni] şi 7 tardive [adică >3 luni]). Majoritatea (11/19) au survenit la biotipul tisular subţire. La îndepărtarea meşei de titan în cazurile cu expunerea meşei, s-a observat grosimea crescută a stratului pseudo-periostal sub meşă, iar calitatea osului părea să fie mai redusă în aria de expunere. În al doilea rând, utilizarea modificatorilor biologici pare să îmbunătăţească rezultatele augmentării şi reduce rata de expunerilor. Dintre cele 121 implanturi inserate, 63 au necesitat grefare osoasă adiţională pentru „augmentarea conturului” (52%) cu os bovin cu resorbţie lentă şi o membrană de colagen, pentru a oferi grosime adiţională pe versantul

vestibular şi pentru a asigura rezultatul estetic pe termen lung cu menţinerea ţesutului moale şi dur corespunzător.

CONCLUZII

Principalele avantaje ale meşei de titan sunt:

• Permite menţinerea predictibilă a spaţiului pentru GBR, cu scopul de a reconstrui creasta în plan vertical şi orizontal deopotrivă.

• Morbiditatea pacientului este redusă, spre deosebire de grefele cu bloc autogen.

• Defectele de toate dimensiunile pot fi supuse acestei proceduri.

• Utilizarea analizei ERA este recomandată ca instrument de evaluare preoperator ce foloseşte precursori clinici pentru a determina riscul obţinerii unui rezultat estetic.

• Utilizarea unui şablon chirurgical corect anatomic asigură un rezultat ghidat de principiile restauratoare. Aceasta permite restaurării finale să fie o coroană fixată cu şurub, eliminând astfel posibilele sechele biologice ale cimentării asociate cu resturile de ciment subgingival şi boala periimplantară. ¤

După înregistrarea amprentelor finale, bontul de amprentare individualizat s-a îndepărtat din cavitatea bucală şi s-a introdus în materialul de amprentare.

Figurile 24. Aspectul vestibular al coroanei finale fixate cu şurub la un an după inserare. Vindecarea ţesutului moale va continua pe o perioadă cuprinsă între

Using Fiber-Optic Transillumination as a Diagnostic Aid in Dental Practice by Howard E. Strassler, DMD; and Mark L. Pitel, DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 35(2) Feb 2014. Copyright © 2014 to AEGIS Communications. All rights reserved.

TRANSILUMINAREA CU FIBRĂ OPTICĂ

un adjuvant diagnostic în cabinet

Despre autori

Howard E. Strassler, DMD

Professor and Director of Operative Dentistry, Department of Endodontics, Prosthodontics, and Operative Dentistry, University of Maryland Dental School, Baltimore, Maryland

Mark L. Pitel, DMD

Associate Clinical Professor of Operative Dentistry, Director of Predoctoral and CDE Esthetic Studies, Columbia University College of Dental Medicine, New York, New York

n era digitală diagnostică îmbunătăţită, clinicienii trebuie să fie atenţi pentru a nu omite oportunităţile de a utiliza tehnologii bazate pe dovezi dovedite. Un asemenea exemplu de instrument diagnostic adjuvant care nu necesită suport digital suplimentar este transiluminarea cu fibră optică (fiber-optic transillumination, FOTI)

Fibra optică se referă la fibrele flexibile, subţiri, de formă cilindrică din plastic sau sticlă de calitate, cu proprietăţi optice înalte. Teoria fibrei optice se bazează pe o singură fibră optică ce constă din material plastic sau din sticlă cu un înveliş exterior din material cu indice de refracţie redus. Întrucât fibra optică din interior deţine un indice de refracţie mai crescut, razele de lumină sunt reflectate înapoi în partea interioară. Fenomenul se bazează pe legea lui Snell şi se numeşte reflecţia internă totală (Total Internal Reflection, TIR)

Fibrele individuale sunt grupate laolaltă pentru a forma un mănunchi de fibre optice cu diametrul de 0,01mm în cazul sticlei şi de 0,1mm dacă sunt din plastic. Fibra optică este utilizată în stomatologie pentru iluminarea adjuvantă a altor dispozitive, precum a

Transiluminarea cu fibră optică este un instrument diagnostic adjuvant bine acceptat şi valoros. În stomatologie, s-a asociat în primul rând cu diagnosticul cariei, fiind confirmat ca un indicator valid al prezenţei sau absenţei histologice a structurii dentare infectate bacterian. Această recenzie prezintă tehnicile de utilizare, alături de exemple privind modul de utilizare eficient ca diagnostic suplimentar.

pieselor de mână şi a aparatelor de detartraj ultrasonice şi se găseşte ataşată la lupele de magnificaţie. Transiluminarea dentară şi medicală se referă la transmiterea luminii prin ţesuturile corpului. De fapt, se foloseşte pentru diagnosticul tumorilor mâinii şi pentru evaluarea sinusurilor şi a sânilor. În stomatologie, transiluminarea cu fibră optică s-a asociat în primul rând cu diagnosticul cariei. O lumină puternică poate ilumina structura dentară transparentă pentru a evidenţia modificările de culoare a dintelui, prezenţa fisurilor şi a fracturilor, precum şi alte defecte. De obicei, majoritatea leziunilor carioase sunt accesibile vederii. Caria de pe suprafeţele ocluzale şi vestibulare/orale reprezintă aproape 90% din cariile copiilor şi adolescenţilor. Aproximativ 60% din carii apar la 20% din populaţie şi sub 5% din adulţi sunt indemni de carie. Caria a fost identificată ca singura afecţiune cronică frecventă din perioada copilăriei. Deşi caria este tot mai rară pe suprafeţele interproximale, la nivelul şanţurilor şi fosetelor ocluzale prezintă o creştere continuă, însă suprafeţele interproximale ale dintelui sunt cel mai greu accesibile pentru diagnostic.

Dentonauţii

temporari sunt vulnerabili având nevoie de protecţie imediată.

Diagnosticul precis al leziunilor carioase de la nivelul smalţului şi dentinei proximale de pe suprafeţele netede este deosebit de dificil pentru clinician. Caria interproximală este diagnosticată de obicei prin evaluarea clinică intraorală, incluzând vizualizarea coloraţiilor superficiale ale smalţului, cu utilizarea sondei pentru a simţi orice rugozitate de suprafaţă sau cavitaţie, combinată cu folosirea radiografiilor bitewing

În majoritatea cazurilor clinice este limitat accesul pentru evaluarea vizuală şi tactilă a locaţiilor proximale posterioare. Radiografiile sunt un instrument diagnostic important, iar cele cu film muşcat sunt cel mai frecvent utilizate

Figurile

1. Tehnica de vizualizare a cariilor anterioare.

2. Tehnica de vizualizare a cariei interproximale posterioare.

3. Utilizarea unui ghid luminos specializat de 0,75mm pentru o mai bună vizualizare a cariei interproximale prin creasta marginală.

4. Orientarea corectă a vârfului fibrei optice a dispozitivului FOTI pe suprafaţa vestibulară, plasat perpendicular pe suprafaţa vestibulară.

5. Vedere în oglinda aşezată oral: aspectul FOTI al suprafeţei meziale demonstrează o umbră care trădează penetrarea cariei prin smalţ în dentină.

6. Penetrarea iniţială demonstrează că aspectul FOTI era corect, pentru că se putea vizualiza extinderea cariei.

pentru evaluarea eventualelor carii proximale. Cu toate acestea, s-a demonstrat că detectarea acestora astfel are o acurateţe între 40-65%.

De asemenea, există o variaţie semnificativă în rândul clinicienilor în ceea ce priveşte frecvenţa cu care ar trebui realizate radiografiile în scop diagnostic. Este unanim acceptat şi dovedit că dozele de radiaţii ionizante sunt cumulative în privinţa efectelor şi riscurilor lor.

Pentru a reduce expunerea pacienţilor la radiaţiile ionizante, clinicienii pot evalua în siguranţă suprafeţele proximale dificil de accesat cu ajutorul FOTI, pentru a suplimenta astfel examinarea clinică.

FOTI este o procedură fără riscuri, miniinvazivă, nedureroasă ce se poate folosi repetat în cursul examinărilor dentare de rutină. Prin utilizarea unui fascicul îngust de lumină albă strălucitoare orientată să traverseze suprafeţele vestibulare şi interproximale, dintele uscat se poate vizualiza în privinţa modificărilor de culoare, textură, aspectul suprafeţei dentare şi prezenţa sau absenţa petelor din interiorul dintelui.

FOTI a fost confirmat în cadrul studiilor de cercetare ca fiind un indicator valid al prezenţei sau absenţei structurii dentare infectate cu bacterii, cu o specificitate şi sensibilitate echivalentă sau mai bună cu cea a radiografiilor. Sensibilitatea unui test - adică rata rezultatelor cu

Figurile

7. Aspectul clinic al suprafeţei distale a caninului maxilar. Se observă modificarea de culoare evidentă pe suprafaţa disto-orală. 8. Rx bitewing nu indică diagnosticul de carie. 9. Rx periapicală nu indică diagnosticul de carie. 10. FOTI relevă penetrarea subtilă a cariei pe suprafaţa distală a caninului maxilar. 11. Poziţionarea orală a FOTI evidenţiază caria pe suprafaţa mezială a incisivului inferior.

adevărat pozitive - este procentajul persoanelor identificate cu respectiva afecţiune sau stare. Specificitatea determină proporţia rezultatelor negative şi anume procentajul persoanelor care nu prezintă respectiva problemă. Un test diagnostic ar trebui să aibă în mod ideal sensibilitate şi specificitate de 100%; nu ar trebui să indice că o persoană sănătoasă suferă de respectiva afecţiune. Pe baza dovezilor, cercetările sugerează că diagnosticul cariei proximale ar trebui să se bazeze pe combinaţia mai multor evaluări, nu pe o singură metodă şi că prin combinarea radiografiilor, a examenului clinic şi FOTI, se poate asigura cea mai precisă evaluare.

TEHNICI DE UTILIZARE FOTI PENTRU EVALUAREA DINŢILOR

În mod tradiţional, utilizarea luminii strălucitoare s-a asociat cu oferirea celui mai bun instrument diagnostic pentru iluminarea cavităţii orale şi a dinţilor. În unele cazuri, dentiştii folosesc lămpi de fotopolimerizare pentru

a transilumina dinţii, procedeu care conform studiilor recente s-a dovedit că se asociază cu un risc semnificativ de afectare a retinei şi de degenerare maculară. Se recomandă utilizarea surselor speciale de lumină, cu orificii de deschidere de 3mm sau mai mici, întrucât oferă o sursă punctiformă care duce la o imagine mai clară, pentru o vizualizare mai bună.

Aceste canule de lumină mai mici emit lumină albă care se poate folosi ca şi lumină indirectă pentru FOTI. Dispozitivele mai vechi erau de mari dimensiuni cu surse de lumină ce necesitau ventilatoare pentru răcire şi surse electrice libere. În cazul generaţiilor mai recente cu LED-uri, dispozitivele FOTI sunt de mici dimensiuni, compacte şi alimentate cu baterii. Tehnica de deplasare a angulaţiei luminii pentru a modifica iradierea oferă un portret mai exact al diferitelor condiţii dentare. FOTI funcţionează pe baza diferenţelor sesizate în transmiterea luminii prin smalţul şi dentina normală, comparativ cu transmiterea fasciculelor luminoase prin carie, materialele

de restaurare şi pigmentaţiilor dentare externe. Caria, ce apare ca o umbră în dinte, prezintă un indice de transmitere a luminii mai redus decât structura dentară sănătoasă. Tartrul dentar apare ca o arie întunecată pe suprafaţa dintelui. Materialele restauratoare fizionomice transparente se pot deosebi cu uşurinţă de structura dentară normală cu ajutorul FOTI.

Evaluarea cariilor frontale

În cazul dinţilor frontali maxilari şi mandibulari deopotrivă, pentru a vizualiza cariile proximale, sonda ar trebui plasată pe regiunea vestibulo-cervicală a dintelui, iar suprafaţa trebuie examinată dinspre oral cu o oglindă dentară (fig. 1). În unele cazuri din cauza grosimii reduse a incisivilor inferiori, canula dispozitivului se poate aplica pe suprafaţa linguală.

Evaluarea cariilor posterioare Pentru evaluarea cariilor proximale posterioare cu ajutorul unui ghid luminos convenţional, sonda se aplică pe regiunea cervicală a dintelui, vesti-

Figurile 12. Aspectul clinic al premolarului în condiţii de iluminare normală. 13. Utilizarea unui ghid luminos cu fibră optică specializată flexibilă pentru a poziţiona sursa luminoasă interproximal, pentru o mai bună vizualizare a extensiei cariei pe suprafaţa distală a primului premolar superior. 14. Extinderea clinică a cariei corespunde aspectului FOTI care arată o umbră în interiorul dintelui.

bular sau lingual. Lumina traversează prin structura dentară cervicală şi apoi radiază ocluzal. Caria poate apărea ca o umbră întunecată pe suprafaţa ocluzală (fig. 2).

O evoluţie recentă implică un vârf de fibră optică inovatoare, flexibilă, subţire, utilizată pentru evaluarea cariilor posterioare interproximale. Această sondă subţire de lumină de 0,75mm este benefică totodată pentru vizualizarea orificiilor canalelor radiculare la nivelul camerei pulpare. Pentru diagnosticul cariei, vârful de lumină este plasat în ambrazura gingivală sub contactul proximal, sub creasta marginală (fig. 3). Această metodă indică adesea caria cu o mai mare acurateţe decât canula cu fibră optică convenţională.

EXEMPLE PENTRU

UTILIZAREA

FOTI

Aplicaţiile FOTI includ: utilizarea ca ajutor diagnostic pentru cariile anterioare, posterioare interproximale şi ocluzale; detectarea tartrului dentar; evaluarea marginilor colorate ale răşinilor compozite; evaluarea fracturilor cuspidiene şi a dinţilor fisuraţi; ca instrument de explorare pentru iluminarea accesului endodontic şi a orificiilor

canalului radicular din camera pulpară a dinţilor în cursul tratamentului endodontic; ca instrument pentru o mai bună evaluare a leziunilor ţesuturilor moi; evaluarea restaurărilor integral ceramice pentru a exclude orice fracturi înainte de cimentare; evaluarea clinică a liniilor de fractură sau fisură în cazul restaurărilor integral ceramice şi al dinţilor naturali; şi evaluarea profunzimii coloraţiilor extrinseci pentru a determina recomandările terapeutice corespunzătoare.

Detectarea suplimentară a cariei frontale

În cazul dinţilor frontali maxilari şi la caninii mandibulari, cea mai bună vedere se poate obţine prin aplicarea sondei luminoase în unghiuri corecte faţă de suprafaţa vestibulară a dintelui, iluminând suprafaţa dentară orală (fig. 4). Suprafaţa linguală se vizualizează cu ajutorul unei oglinzi (fig. 5). Plasarea sondei luminoase pe suprafaţa orală nu oferă imaginea diagnostică optimă. Aşa cum se poate vedea în fig. 6, prepararea iniţială pune în evidenţă că extinderea cariei s-a verificat pe baza aspectului său vizual cu FOTI. Cariile de pe suprafeţele distale ale caninilor pot fi şi mai dificil de vizualizat

clinic şi radiologic (fig. 7-9). Folosind FOTI combinat cu semnele clinice şi radiologice, se poate stabili un diagnostic exact (fig. 10). În cazul incisivilor mai înguşti şi subţiri, sursa de lumină de pe suprafaţa orală oferă un aspect diagnostic excelent (fig. 11).

Detectarea suplimentară a cariei posterioare

Vizualizarea cariilor interproximale la dinţii posteriori necesită aplicarea iniţială a sondei luminoase în unghiuri corespunzătoare pe suprafaţa vestibulară, imediat sub aria de contact. Vârfurile subţiri de fibre optice specializate care se pot introduce între dinţi pot oferi cea mai bună vizualizare diagnostică. Caria interproximală în cazul dinţilor laterali ar trebui diagnosticată prin examinare clinică (fig. 12), radiografii bitewing şi FOTI (fig. 13). După cum arată fig. 14, prepararea definitivă şi îndepărtarea cariei verifică acurateţea portretului FOTI în ceea ce priveşte penetrarea cariei.

Figurile

15. Aspectul vestibular clinic al fluorozei dentare la nivelul incisivilor superiori.

16. Aspectul FOTI al incisivilor centrali superiori afişează extinderea completă a coloraţiei smalţului.

17. Vederea trei sferturi cu FOTI dezvăluie profunzimea şi opacitatea coloraţiei smalţului.

Vârfurile convenţionale de fibră optică sunt, de asemenea, valoroase ca şi instrument adjuvant în diagnosticul cariei interproximale posterioare.

Displazia de smalţ

Coloraţia superficială a smalţului se poate evalua cu ajutorul FOTI în ceea ce priveşte profunzimea coloraţiei şi gradul de opacitate al pigmentaţiei.

Displazia de smalţ cea mai frecventă este fluoroza dentară (fig. 15-17).

Fracturi dentare incomplete

Fracturile dentare incomplete se prezintă de obicei sub formă de durere experimentată la masticaţie (fig. 18). O evaluare comprehensivă include anamneza şi utilizarea unui dispozitiv ocluzal. Un răspuns pozitiv din partea pacientului poate fi coroborat cu vizualizarea fracturii incomplete a unui cuspid cu ajutorul FOTI (fig. 19).

În unele cazuri, fractura incompletă poate să nu fie cuspidiană, ci mezio-distală la nivelul peretelui pulpar. Dovada fracturii poate deveni uşor aparentă după îndepărtarea restaurării şi transiluminarea dintelui. Pentru a le vizualiza cel mai bine este esenţială utilizarea vârfului cu fibră optică din mai multe direcţii. Un alt exemplu este cazul unei fracturi incomplete observată în timpul preparaţiei, fără simptome care ar fi impus evaluare în privinţa prognosticului dintelui de-a lungul timpului (fig. 20). FOTI a fost utilizat pentru a demonstra pacientului prognosticul rezervat al tratamentului (fig. 21). În acest caz, s-a aplicat restaurarea din compozit şi pacientul a fost programat pentru o şedinţă de control.

Transiluminarea orificiilor canalelor radiculare

În unele cazuri care implică prepararea unui acces endodontic sau explorare pentru identificarea orificiilor canalelor, utilizarea canulei FOTI în regiunea cervicală a dintelui sub clema de susţinere a digii va ilumina interiorul dintelui pentru a vizualiza mai bine canalul radicular (fig. 22).

Răşini compozite existente defectuoase

În timpul preparaţiilor dentare, îndeosebi atunci când există răşini

Figurile 18. Pacientul acuza în principal durere la masticaţie la primul molar inferior, cu obturaţie compozită ocluzală. 19. Cu ajutorul FOTI, s-a evidenţiat o fractură orizontală, confirmând diagnosticul de fractură dentară incompletă. 20. Pacientul s-a prezentat cu un premolar superior simptomatic, suspectat de fractură dentară incompletă. 21. FOTI a arătat o fractură dentară verticală semnificativă ce a confirmat un prognostic rezervat pentru acest premolar. Prin vizualizarea imaginii FOTI în oglindă, pacientul a putut înţelege prognosticul rezervat al tratamentului. 22. Utilizarea FOTI pentru o mai bună vizualizare a accesului endodontic la premolarul maxilar şi identificarea orificiilor canalelor radiculare. 23. Dinte cu răşină compozită defectuoasă reziduală în cazul preparaţiilor frontale de clasa a III-a, vizualizate în condiţii de iluminare normală. 24. La utilizarea FOTI, este evidentă prezenţa compozitului defectuos; se pot vizualiza clar marginile răşinii compozite care trebuie îndepărtate. În plus, compozitul de pe suprafaţa mezială prezintă margini colorate. FOTI demonstrează că marginile sunt colorate şi nu cariate.

compozite defectuoase, poate fi dificilă aprecierea îndepărtării complete a materialului de obturaţie. Utilizarea FOTI facilitează vizualizarea diferenţei dintre structura dentară şi compozit şi vizualizarea marginilor restaurării ce urmează a fi eliminată (fig. 23, 24). De asemenea, atunci când răşinile compo-

zite prezintă margini colorate, FOTI poate demonstra dacă dintele prezintă doar margini pigmentate sau caria penetrează mai profund în dinte.

CONCLUZII

Examinările clinice convenţionale şi radiografiile oferă informaţii clinice pentru diagnostic. Deşi adesea noile tehnologii sunt întâmpinate cu entuziasm, clinicienii trebuie să reţină că există tehnologii convenţionale dovedite, care la rândul lor pot face diferenţa. Prin simpla transmitere a luminii puternice prin ţesuturile orale transparente cu utilizarea unor tehnici acceptate, clinicienii pot obţine un diagnostic exact. Mai mult, FOTI, oferă un instrument suplimentar care se poate folosi în cursul tratamentului. ¤

The Photoshop Smile Design Technique (Part 1): Digital Dental Photography by Edward A. McLaren, DDS, MDC; David A. Garber, DMD; and Johan Figueira, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 34(10) Nov/Dec 2013. Copyright © 2013 to AEGIS Communications. All rights reserved.

TEHNICA SMILE DESIGN CU PHOTOSHOP: FOTOGRAFIA DENTARĂ DIGITALĂ

Despre autori

Edward A. McLaren, DDS, MDC Professor, Founder, and Director, UCLA Post Graduate Esthetics; Director, UCLA Center for Esthetic Dentistry; Founder and Director, UCLA Master Dental Ceramist Program, UCLA School of Dentistry, Los Angeles, California; Private Practice, Prosthodontics and Esthetic Dentistry, Los Angeles, California

David A. Garber, DMD Clinical Professor, Department of Periodontics, Georgia Health Sciences University School of Dentistry, Augusta, Georgia; Private Practice, Atlanta, Georgia

Johan Figueira, DDS

Private Practice, Caracas and Isla de Margarita, Venezuela, and Los Angeles, California

ntr-o măsură tot mai mare pacienţii solicită tratamente dentare şi medicale cu scopuri estetice. Apariţia fotografiei digitale şi a dispozitivelor de imagistică intraorală a îmbunătăţit dramatic abilitatea clinicienilor de a documenta rapid şi facil problemele intraorale cu ajutorul radiografiilor sau al înregistrărilor video, utilizând un monitor sau o imprimantă pentru a demonstra clar pacienţilor problemele diagnosticate.

În trecut, medicii dentişti explicau verbal posibilităţile terapeutice şi eventual prezentau imagini ale pacienţilor trataţi anterior, în situaţii similare. Un alt mod clasic de a comunica posibilele opţiuni de tratament consta în prezentarea unui wax-up al design-ului. (Autorii folosesc termenul „design” în loc de „diagnostic” pentru că wax-upul este un posibil design şi, de fapt, nu serveşte la diagnostic.)

Totuşi, în ultimii ani, software-ul de design computerizat care s-a dezvoltat şi a evoluat a devenit un instrument

Răspândirea fotografiei

digitale şi a dispozitivelor imagistice îmbunătăţeşte abilitatea clinicienilor de a documenta vizual situaţia intraorală a pacienţilor.

Acest articol va dezbate selectarea şi setarea camerei, a obiectivelor şi modul în care se pot surprinde imagini foarte specifice cu ajutorul tehnicii

Adobe® Photoshop Smile Design (PSD). De asemenea, va acoperi tehnicile de surprindere a imaginilor macro de înaltă calitate, pentru a vizualiza culoarea şi detaliile de textură prezente la un dinte.

valoros pentru a prezenta pacienţilor posibilităţile de îmbunătăţire a zâmbetului lor. Prin înţelegerea elementelor estetice şi învăţarea modului de încorporare a aplicaţiilor tehnologice în stomatologia clinică, practicienii pot planifica design-ul zâmbetului în mod predictibil şi pot comunica pacienţilor şi ceramiştilor deopotrivă rezultatele anticipate.

CAMERE, OBIECTIVE, ILUMINARE, SETĂRILE CAMEREI

Imaginile repetabile, calibrate şi fără distorsiuni cu raporturi de magnificare cunoscute sunt esenţiale pentru diagnosticul exact, design-ul digital şi, în cele din urmă, pentru comunicarea credibilă. Camerele compacte nu sunt ideale; datorită distanței focale fixe şi a diafragmei acestor tipuri de camere, există distorsiuni şi probleme legate de profunzimea focalizării în cazul imaginilor care nu se pretează bine la modificările digitale. De aceea, este importantă utilizarea unei camere digitale SLR (single-lens reflex) (fig. 1),

ProMax 3D

Unit Compact i Classic

Unit-ul care reprezintă alegerea ideală a oricărui medic stomatolog

- Construcţie solidă din aluminiu;

- Tastatura standard de comandă la masa medicului: funcţie de autodiagnosticare, controlează intensitatea luminii la instrumente, rotaţie micromotor normal și reverse, poziţia scaunului și a scuipătorii etc.; opţional și pe partea asistentei;

- 5 posturi de lucru;

- Furtun turbină cu lumină;

- Micromotor electric;

- Lampă cu LED.

Radiografie panoramică și 3D cu un singur senzor

FOV: între Ø 40 x 50 cm și Ø 230 x 260 cm

Bazat pe platforma Planmeca ProMax utilizând tehnologia SCARA (Selectively Compliant

Articulated Robot Arm)

Compatibil cu imagini DICOM

49.900€

Sistemul SmartPan calculează automat până la 9 curbe diferite panoramice, suprapuse cu o imagine martor unde claritatea este ajustată în toate zonele vizibile ale imaginii.

Opţional:

• ProFace - sistem unic de scanare facială

• Braţ teleradiografii

• Program planificare implanturi

Planmeca PlanScan® – scanner intraoral ultra-rapid (scanează fără pudră, în timp real, rezultate exacte de la un element, la arcada completă, sistem STL deschis).

Modulul Endo pentru soft-ul Romexis, dedicat special pentru studiile endodontice. Disponibil pentru toata gama de echipamnete ProMax 3D, oferă o vizualizare perfecta a celor mai fine detalii anatomice.

CAD/CAM Soluţia pentru cabinet

Planmeca PlanCAD® Easy – simplu și eficient, instrument de design pentru lucrări protetice (inlay, onlay, faţete, coroane și punţi, proiectează până la 16 dinţi în aceeiași sesiune, doar 5 pași până la frezare).

Planmeca PlanMill® 40 – aparat de frezat de înaltă precizie, sistem 4 axe cu motoare de mare viteză, strategii diferite pentru materiale diferite, frezare perfectă chiar și pentru faţete foarte subţiri, operaţiuni controlate de computer: sistemul comunică utilizatorului schimbarea instrumentelor, apa etc.

Figurile

1. Nikon D800E + Obiectiv macro 105mm.

2. Imagine surprinsă cu un obiectiv cu unghi larg (distanţă focală scurtă). Se observă elementele distorsionate în imagine. Acest tip de obiectiv nu ar trebui utilizat pentru Photoshop smile design.

3. Bliţuri Nikon R200 cu kit dublu braţ.

4. Setarea corecţiei de expunere (EV) pe bliţ.

4. Setarea corecţiei de expunere plus/minus pe cameră.

cu un obiectiv cu o distanță de focalizare adecvată. Obiectivul utilizat este important. Obiectivele cu focale scurte (cu unghiul larg) distorsionează aspectele imaginii, făcând elementele care sunt mai aproape de obiectiv să pară

mai mari, iar cele aflate la depărtare să pară mai mici decât în realitate (fig. 2). În imaginile realizate cu un obiectiv cu distanță lungă obiectele par mai plate, iar elementele de la distanţă apar mai mari decât sunt de fapt.

O lentilă macro de 80-105mm care focalizează de la scara de 1:1 la infinit creează cea mai mică distorsiune. Astfel, o imagine a întregii arcade cu părţile moi retractate (de la molarul secund la cel controlateral) şi o imagine cu faţa completă realizată cu acest obiectiv va menţine nedistorsionate relaţiile din interiorul elementelor de pe imagine. Sistemele cu bliţ flash cu dublu braț (sau multipunct) care permit repoziţionarea rapidă a blițurilor sunt ideal de utilizat.

Selectarea camerei

Pe piaţă în orice moment sunt disponibile la propriu sute de camere SLR digitale. Autorii recomandă fie o cameră Nikon, fie una Canon cu preţ mediu sau deasupra costurilor camerelor SRL digitale, pentru că acestea au un control mai bun asupra balansului de alb decât versiunile mai ieftine şi atât Canon cât şi Nikon au sisteme de bliţ potrivite în mod ideal pentru macrofo-

tografiile dentare.

Camerele SLR din gama medie prezintă un control care permite setarea balansului de alb la temperaturi de culoare cu incremente de 100 grade kelvin (K), spre deosebire de versiunile mai puţin costisitoare care permit doar pre-setări. Camerele din gama medie au rezoluţii mai mari pentru imaginile digitale şi au capacitate video full high-definition (HD). Ele deţin şi setări care permit folosirea informaţiilor stocate privind unele setări specifice efectuate într-o manieră cu o singură atingere, faţă de necesitatea de a regla variabilele camerei în mod individual. Comparativ cu camerele mai performante disponibile, flexibilitatea, durabilitatea şi performanţa lor (cum ar fi viteza) este mai redusă decât cea necesară în cazul fotografilor profesionişti, însă cu toate acestea camerele din categoria medie tind să fie ideale pentru majoritatea utilizărilor stomatologice.

Deşi există camere mai costisitoare, senzorii crop (DX) de pe următoarele camere foto oferă un echilibru ideal între rezoluţie și zgomot de imagine, şi toate au capacitate video HD. Aceste recomandări sunt: Nikon D7000, D7100

şi Canon 70D, 60D.

Conta C te predi C tibile ferme

Sistem de Matrici Secţionale

• Stabilitate excepţională a inelului

• Mai puţina finisare

• Sistem uşor de folosit

• Pana cu protecţie inteligentă protejează dinţii adiacenţi

6 7 8

Figurile 6. Imaginea smile design #1: imaginea facială totală cu buzele relaxate, de deasupra liniei părului până sub linia bărbiei f: 8 (5,6 poate fi suficient); magnificare între 1:8 şi 1:10. 7. Imaginea smile design #2: imagine facială totală zâmbitoare, de deasupra liniei părului până sub linia bărbiei. f: 8 (5,6 poate fi suficient); magnificare între 1:8 şi 1:10. 8. Imaginea opţională a feţei totale cu depărtătoare. f: 8 (5,6 poate fi suficient); magnificare între 1:8 şi 1:10.

Selectarea obiectivului

Obiectivul necesar pentru majoritatea fotografiilor dentare este un obiectiv macro specific (sau micro pentru Nikon) cu distanța focală de aproximativ 100mm, cu diafragma maximă de aproximativ 2,8. Acest tip de obiectiv se potriveşte bine cu manipularea imaginilor pentru smile design digital. Obiectivele de calitate superioară includ în general simplitatea în utilizare, constând în stabilizarea imaginii, lungimea fixă a lentilei, calitatea mai bună a imaginii şi autofocalizare mai rapidă. Opţiunile autorilor în privinţa obiectivelor la Nikon sunt: AF-S VR Micro-Nikkor 105mm f2,8G IF-ED şi AF-S DX Micro-Nikkor 85mm f3,5G ED VR; la Canon recomandă Canon EF 100mm f2,8L USM IS Macro şi Canon EF 100mm f2,8 USM Macro.

Selectarea bliţului

Dintre toate componentele camerei, bliţul şi controlul luminii au cel mai mare efect asupra calităţii imaginii. Autorii au constatat că un sistem flash

dublu braț (multipunct) care permite poziţionarea rapidă a unităţilor de bliţ oferă cea mai bună imagine pentru un pachet portabil de mici dimensiuni (fig. 3). Asemenea kit-uri sunt disponibile la mai mulţi producători, deşi autorii preferă Photomed R2 Dual Point Flash Bracket.

Setările camerei

Deşi iniţial camerele SLR par să ofere o mare gamă de setări, sunt necesare numeroase modificări pentru a uniformiza setările în fotografia dentară. Următoarele setări vor oferi uilizatorilor în scopuri stomatologice o bază puternică de la care să pornească. Pentru imaginile smile design autorii recomandă imaginile în format de fişier RAW. Imaginile înregistrate în RAW vor permite cea mai mare flexibilitate de postprocesare şi de perfecţionare a expunerii, cu utilizarea următoarelor instrucţiuni: fotograful trebuie să seteze ISO la 200. Pentru imaginile intraorale, apertura trebuie setată la f32, deşi f22 - f45 va funcţiona aproape la fel de bine. Pentru imaginile faciale totale, apertura trebuie setată la f8, deşi intervalul f5,6 - f11 poate fi, de asemenea, suficient. Modul de expunere trebuie setat la prioritate de diafragmă (marcată adesea cu Av sau A). În cazul anumitor modele de cameră este totuşi preferabil modul manual de expunere (M) şi pe măsură ce utilizatorul dobândeşte în timp experienţă şi

cunoaştere în privinţa folosirii camerei, modul manual oferă fotografului cel mai bun control. Dacă se utilizează setări manuale, autorii recomandă setarea timpului de expunere la aproximativ 1/200 sau 1/250. Cu cât timpul de expunere este mai mare cu atât se va anula în mare parte efectul luminii ambientale. Balansul de alb este adesea subiectul multor controverse. Camera trebuie setată la 5500 K în cadrul setării balansului de alb a camerei. În cazul în care camera nu permite setarea balansului de alb la o anumită valoare, presetarea balansului de alb a bliţului ar trebui să fie suficientă. Pentru un control definitiv al balansului de alb, camera se poate seta la un balans de alb individualizat, folosind instrucţiunile aparatului pentru această tehnică. Pentru controlul expunerii cea mai simplă cale constă în corectarea valorii expunerii (EV) de pe bliţ (fig. 4), dar poate fi modificat şi de pe cameră (fig. 5). Pentru a expune şi mai mult imaginea – adică pentru a o face mai deschisă – setarea EV trebuie modificată spre “+” (plus); şi invers, pentru a expune mai puţin imaginea – deci pentru a o face mai întunecată –setarea EV se face la “-” (minus).

IMAGINILE FOTO ŞI VIDEO PENTRU SMILE DESIGN

Imaginile pentru smile design cu Photoshop trebuie înregistrate într-o

manieră consecventă de la un pacient la altul - cum ar fi setările camerei, raportul de magnificaţie, iluminarea şi compoziţia trebuie standardizate pentru fiecare tip de imagine. Printre imaginile care trebuie analizate şi folosite la modelarea digitală a zâmbetului sunt aspectele faciale complete, cu etajul facial inferior sau aspectele faciale retractate.

Imagini faciale complete

Imaginile faciale totale pot fi considerate portrete preoperatorii. Imaginea smile design #1 este imaginea facială completă cuprinzând regiunea de deasupra liniei părului până sub bărbie (fig. 6), cu pacientul menţinând buzele în poziţie relaxată de repaus şi camera poziţionată vertical pentru a permite o focalizare mai apropiată. Magnificarea se setează între 1:8 şi 1:10, f8. Unele academii impun ca imaginea să fie înregistrată cu camera în poziţie orizontală. Elementul cheie este compoziţia, nu atât orientarea camerei.

Imaginea #2 este realizată cu exact aceleaşi setări ale camerei şi aceeaşi poziţie; singura diferenţă constă în faptul că pacientul afişează un zâmbet total/ normal (fig. 7).

Figura 9. Pregătirea pacientului şi a fotografului pentru imaginile cu faţa completă pentru Photoshop smile design.

O fotografie opţională, deşi foarte utilă pentru calibrarea digitală a rotaţiilor imaginii, constă într-o imagine facială completă cu aceleaşi setări şi raporturi de magnificaţie, dar efectuată cu pacientul menţinând depărtătoare labiale (fig. 8). Autorii sugerează surprinderea acestei imagini cu pacientul aşezat pe scaunul asistentului, iar fotograful aşezat pe scaunul medicului astfel ca pacientul să fie în poziţie cât mai dreaptă (fig. 9).

Imagini intraorale cu arcade complete

Imaginea principală utilizată în cazul tehnicii PSD este aspectul arcadei cu retracţia părţilor moi (fig. 10). Arcadele dentare trebuie uşor distanţate - cu aproximativ 2mm, cam în aceeaşi măsură în care se separă în timpul zâmbetului. Ajustarea diafragmei se setează pe cameră la f32 sau mai mare, iar magnificarea se setează la 3:1; bliţul se aşează lângă obiectiv, iar depărtătoarele bucale sunt menţinute de pacient (fig. 11). Trebuie efectuate două sau trei imagini ca şi rezervă. Această imagine trebuie efectuată înainte de surprinderea etajului inferior al feţei în timpul zâmbetului. După înregistrarea acestor

Figurile

10. Aspectul cu arcadele totale şi obrajii retractaţi cu dinţii uşor distanţaţi. f 32 (sau mai mare); magnificare între 1:2,5 şi 1:3.

11. Pregătirea pacientului şi a fotografului pentru imaginile cu arcadele totale retracţie.

12. Pregătirea pacientului şi a fotografului pentru surprinderea treimii inferioare a feţei. Această imagine este surprinsă la acelaşi raport de magnificare şi cu aceleaşi setări ale camerei ca şi la imaginea cu ţesuturile moi retractate.

imagini, pacientul este solicitat să înlăture depărtătoarele şi să zâmbească (fig. 12). Aceasta va minimiza deplasarea subiectului (pacientului) şi va permite fotografului să surprindă următoarea imagine în aceeaşi poziţie şi la acelaşi raport de magnificaţie, uşurând în acest fel suprapunerea imaginilor în Photoshop la un moment ulterior.

Imagini cu etajul inferior al feţei În cazul imaginilor cu etajul inferior al feţei, setările camerei, diafragma obiectivului şi magnificarea, precum şi poziţiile bliţului sunt identice cu cele ale imaginilor intraorale anterioare, cu arcadele retractate. Diferenţa constă în faptul că pacientului i se solicită să îndepărteze depărtătoarele şi să zâmbească normal (fig. 12). Fotograful capturează apoi cel puţin două imagini ale acestei compoziţii (fig. 13). Imaginile cu arcada completă în retracţie şi ale etajului inferior al feţei vor fi astfel suprapuse - poate fi necesară ajustarea poziţională - pentru a modela noi dinţi cu utilizarea aspectului

Figurile

13. Etajul inferior al feţei în timpul surâsului cu dinţii uşor distanţaţi. f32 (sau mai mare); magnificare între 1:2,5 şi 1:3.

14. Dinţii cu fundal negru cu magnificare 1:1.

15. Poziţia 3:2 a bliţului oferă rezultate consistente pentru vizualizarea detaliilor de textură şi culoare a suprafeţei. Bliţurile sunt poziţionate la 7 cm lateral şi 5 cm posterior de frontul obiectivului. Obţinerea acestei poziţii necesită un coş ajustabil pentru bliţ conform imaginii.

16. Dinţii fotografiaţi cu bliţurile şi filtrele de polarizare. Se observă lipsa strălucirii şi gradientele de nuanţă se pot vizualiza cu uşurinţă. 17. Filtrele de polarizare pentru bliţ şi obiectiv (Polar Eyes).

retractat. Imaginea cu buzele se aşează deasupra noului design astfel încât pacientul să poată vizualiza noii dinţi alături de buze. Acelaşi nou design se poate alătura şi imaginii faciale complete pentru a demonstra pacientului efectul noului design asupra întregii feţe.

Imagini dentare de apropiere Deşi nu este obligatoriu pentru smile design, un aspect cu magnificarea 1:1 a incisivilor centrali cu un fundal negru este o sursă utilă de informaţii pentru tehnicianul ceramist (fig. 14). Acest tip de imagine evidenţiază cel mai bine transparenţa şi detaliile de culoare ale dinţilor care se doresc a fi reproduse. În acest scop camera se setează la f32 sau mai mare, iar bliţurile se poziţionează la o distanţă de aproximativ 7 cm şi la 5 cm în spatele obiectivului (fig. 15). Imaginile în prim plan se pot

optimiza, de asemenea, prin reducerea efectului de strălucire, cu utilizarea unui filtru de polarizare. Se pot vizualiza gradientele de nuanţă, cu eliminarea strălucirii (fig. 16) printr-un filtrul de polarizare pe obiectiv (fig. 17). Filtrele de polarizare plane pentru bliţ şi filtrele pentru obiectiv se pot achiziţiona separat dintr-o sursă cunoscută de accesorii pentru aparate foto; fig. 17 prezintă un sistem special conceput pentru stomatologie (Polar Eyes, Photomed).

Video

Toate camerele recomandate au o capacitate de capturare video HD. Înregistrarea deplasării dinamice a buzelor dintr-o poziţie de repaus, la vorbire, sau un zâmbet larg este un mod adjuvant de capturare a imaginilor pentru a ajuta analiza surâsului şi a smile design-ului. Deşi bliţul nu

se poate utiliza la capturi video (sunt disponibile surse de lumină video), autorii au constatat că lumina ambientală a sălii de tratament este suficientă cu următoarele setări: ISO 800, f8, viteza de expunere 1/30 - 1/60, monocrom, magnificare 1:3. Stabilizarea imaginii (reducerea vibraţiei) este de nepreţuit pentru înregistrările video; utilizarea unui trepied este o alternativă viabilă. Temperatura culorii luminii ambientale în sala de tratament distrage atenţia în capturile video şi se rezolvă cel mai bine prin utilizarea unei setări monocromatice. În opinia autorilor, dentiştii şi tehnicienii dentari deopotrivă sunt mai bine echipaţi pentru a lua decizii diagnostice pe baza capturii video a deplasării dinamice a buzei decât cu captura statică a imaginii.

CONCLUZII

Fotografia dentară digitală este un instrument excepţional pentru comunicare, diagnostic şi documentare. O mare parte din ceea ce este posibil azi în cazul tratamentelor dentare depinde puternic de abilitatea dentiştilor de a captura în întregime informaţia diagnostică necesară şi pentru a educa adecvat pacienţii lor. Cu pregătirea adecvată, tehnicile, echipamentele şi implementarea corespunzătoare, fotografia dentară poate susţine stabilirea unui diagnostic precis şi poate îmbunătăţi comunicarea în privinţa recomandărilor terapeutice. ¤

Sunt multi-talentat!

Gravare totala, Selectiva, Auto -Gravare:

Nu am nimic împotriva!

Pot face mult mai mult decât adezivele conventionale!

Continutul meu este suficient pentru mai mult de 250 de aplicari!

FIECARE PICĂTURĂ ÎNSEAMNĂ PROFIT Futurabond M+

O soluţie sigură şi flexibilă pentru fiecare tehnică adezivă

• Poate fi aplicat cu sau fară gravarea cu acid fosforic

• Se potriveşte excelent pentru restaurările directe sau indirecte

• Asigură o adeziune la diferite materiale cum ar fi metale, zirconiu sau oxid de aluminiu, cât şi la ceramicile silicate, fără un primer suplimentar

• Aplicat într-un singur strat – timpul total de lucru fiind de numai 35 de secunde