Actualități Stomatologice nr. 63 by Dental News

ACTUALITĂŢI STOMATOLOGICE

redacţia

Actualități Stomatologice este o publicație editată sub egida

EDITOR ŞEF

EDITOR ŞTIINŢIFIC

FONDATORI

Prof. Dr. Adi A. Garfunkel

Asociația:

PREŞEDINTE ONORIFIC

Medicină Orală

Societatea de Parodontologie

Universitatea Ebraică și Hadassah

din România

Prof. Dr. Nicolae Gănuță Decan-Emerit Facultatea de Stomatologie București, Clinica de Chirurgie OMF Membru al Academiei de Științe Medicale

Ierusalim, Israel

COLEGIUL ŞTIINŢIFIC NAŢIONAL

COLEGIUL ŞTIINŢIFIC INTERNAŢIONAL

Conf. Dr. Lidia Boboc

Prof. Dr. Louis F. Rose Editor Șef: Compendium, SUA

Prof. Dr. Dorin Bratu Dr. Alexandru Brezoescu, Președinte CMD București Prof. Dr. Dorin Borzea Șef Lucr. Dr. Lucian Chirilă Prof. Dr. M. V. Constantinescu Conf. Dr. Bogdan Dimitriu Prof. Dr. Horia Dumitriu Conf. Dr. Anca Silvia Dumitriu

Prof. Dr. Meyer Fitoussi, Franța

Prof. Dr. D. Walter Cohen Președinte-Emerit Colegiul Med. Pennsylvania Decan-Emerit Univ. Pennsylvania, SUA Editor Șef Emerit: Compendium, SUA

Prof. Dr. Michael Glick, Editor Șef: JADA, SUA

ÎNREGISTRARE

Prof. Dr. Morton Amsterdam, SUA

Prof. Dr. Dan Nathanson, SUA Prof. Dr. Hideo Ogura, Japonia

Dr. Doron Haim Prof. Dr. Andrei Iliescu, Membru titular Academia Științe Medicale Prof. Dr. Rodica Luca

Revista se distribuie GRATUIT.

Prof. Dr. André P. Saadoun, Franța

Dacă doriți să primiți revista “Actualități Stomatologice”, dacă v-ați schimbat adresa sau dacă, din diferite motive, deși sunteți înregistrat, nu ați primit-o, vă rugăm să ne contactați la: 0722.359.753 sau pe e-mail: inregistrare@actualitatistomatologice.ro

ECHIPA EDITORIALĂ

DISTRIBUŢIE

EDITOR CONSULTANT Dr. Tiberiu Gh. Silaghi, medic primar

Poșta Română TP nr. 103 / P / 4056 / 2008 Trimestrial

Prof. Dr. Harold W. Preiskel, Anglia

Prof. Dr. Norina Forna, Decan Prof. Dr. Emilian Hutu

HONORIFIC PRESIDENT

EDITOR EXECUTIV Dr. Bianca Zaharia, medic specialist

FINANCIAR

EDITOR ASISTENT Dr. Ana-Maria Herța, medic specialist

MANAGER Ec. Lili Stoica, 0722.344.464

Prof. Dr. Ion Pătrașcu

TRADUCERE ŞI REDACTARE

TIPAR

Şef Lucr. Dr. Stana Păunică

Asist. Univ. Dr. Blanka Petcu

Prof. Dr. Dragoş Stanciu

Dr. Miruna Munteanu, medic specialist

OTOPENI - Județul Ilfov, Str. Ardealului nr. 9 F, Tel: 021.350.67.58, Fax: 021.350.67.59 CONSTANȚA - Județul Constanța, Str. I. C. Brătianu nr. 131, Tel/Fax: 0241.543.600, Tel/Fax 0241.543.948; Str. Sabinelor nr.3 Tel:0241.613.682, Fax:0241.511.590 E-mail: office@dacris.net www.dacris.net

Prof. Dr. Augustin Traian Mihai Prof. Dr. Alexandru Monea Șef Lucr. Dr. Ion Nicolescu

Prof. Dr. Mircea Surpățeanu Prof. Dr. Șerban Țovaru

REDACŢIA

Prof. Dr. Constantin Vârlan

CP.CE-CP.16, București

Asist. Univ. Dr. Anca Vereanu

SECRETARĂ DE REDACŢIE: Mihaela Ionescu 0722.359.753, 021.746.67.24

PUBLICITATE 0723.640.333, 0722.359.753 office@dentalnews.ro MARKETING: Dental News

www.dentalnews.ro www.actualitatistomatologice.ro ISSN: 1583-6010

4 | actualităţi stomatologice – anul 16, septembrie 2014

DESIGN Concept grafic, DTP & Prepress: Cătălin Cristescu catalin@kreatif.ro

Dealeri autorizati , KaVo: GadaGroup – Calea Floreasca 169 A, Bucuresti; Tel: 021 317 21 02; office@gadagroup.ro , Helios Medical & Dental – Bd. Iuliu Maniu 6, Bucuresti; Tel: 021 408 71 24; office@heliosmedical.ro , Medident Exim – Str. Traian 109, Brasov; Tel: 0268 315 544; office@medidentexim.ro , Tehnical Dent – Str. Stirbei Voda 72, Bucuresti; Tel/Fax: 021 311 86 48; office@tehnicaldent.ro , , Terra Dent – Str. Constantin Noica 136, Bucuresti; Tel: 021 316 41 83; office@terradent.ro ,

Cereti Cereti detalii despre despre ofertele ofertele speciale speciale ,, detalii de de la la dealerii dealerii KaVo! KaVo!

CUPRINS

Nr. 63 SEPTEMBRIE 2014

În fiecare lună găsiți noi articole doar online pe site-ul revistei www.dentalnews.ro și în cadrul aplicației pentru tablete.

Dinamica profilaxiei antibiotice pentru prevenirea infecţiilor implantelor ortopedice. Implicații dentare.

EDITORIAL

TOOTH PREPARATION TECHNOLOGIES Progrese în prepararea coroanelor: piese de mînă, freze

SPECIAL REPORT

ESTHETIC DENTISTRY

ROUNTABLE QUESTIONS & ANSWERS Decizia între implantarea imediată versus amânată

EVENT SOCIETATEA ROMÂNĂ DE

ȘTIINȚE DENTARE Implants Connected to Nature 6-8 noiembrie 2014 Hotel Ramada, Sibiu

CASE STUDY IMPLANTSUPPORTED RESTORATION Bonturi individualizate pentru implanturile maxilare anterioare

PAPILLAE-SPARING INCISIONS Incizii de prezervare a papilei în zona estetică

8 | actualităţi stomatologice – anul 16, septembrie 2014, Nr. 63

36 DENTAL SHOW

DENTA 20-22 noiembrie 2014, Romexpo, Bucureşti

Revista Actualităţi Stomatologice este creditată oficial cu 10 EMC în anul 2014. Află mai multe detalii pe www.dentalnews.ro/EMC.

Conţinutul materialelor publicitare şi al articolelor promoţionale aparţine firmelor producătoare importatoare sau distribuitoare ale produselor respective.

CONTINUING EDUCATION IMPLANT OCCLUSION Consideraţii ocluzale pentru restaurările implantare

BUSINESS of DENTISTRY

RĂSPUNSURI CORECTE

FINANCIALLY SECURE PRACTICES 6 determinanţi ai cabinetelor cu siguranţă financiară

ESSENTIALS ENDODONTIC DIAGNOSTICS Dileme de diagnostic endodontic

Răspunsurile corecte la articolele de EC din numărul trecut:

14 KOIS CENTER CASE

60 CONGRESS

SOCIETATEA DENTARĂ ROMÂNĂ 20, 21, 22 noiembrie 2014, Romexpo, Bucureşti

MINIMALLY INVASIVE DENTISTRY Succes estetic obţinut fără sacrificarea ţesuturilor dure dentare

52 QUIZ Continuing Education

“Hipersensibilitatea dentinară: diagnostic diferenţial, teste, etiologie” 1c, 2d, 3a, 4d, 5a, 6b, 7c, 8d, 9b, 10a.

actualităţi stomatologice | 9

® the FAIR Premium- Implant. P

je IC X-I

mpla

ntat

Alle Läng en, alle D urch mess *zzgl. er MwS t.

* toate diametrele si lungimile, fara TVA

the FAIR Premium-Implant. P

ICX – templant – este un sistem de implante produs in Germania care se afla pe locul IV dupa cantitatea de vanzari in aceasta tara in acest moment. Este sistemul care va asigura un rezultat de lunga durata pentru pacientii dvs la un raport avantajos calitate-pret, ceea ce reprezinta un instrument foarte eficient de marketing pentru practica dvs. deoarece pacientii multumiti va vor aduce noi pacienti. Pe langa aceasta, sistemul ICX, incepand cu anul 2010, a implementat un sistem propriu CAD/CAM System ICX – denta5 pentru cele mai inalte cerinte estetice si functionale. Cu ajutorul acestuia putem crea bonturi individuale pentru pacientii dvs. Compania ICX- templant, incepand cu anul 2013, va ofera posibilitatea de analiza si planificare 3D pana la cele mai mici detalii de pozitionare a implantelor precum si confectionarea sabloanelor chirurgicale individuale pentru trusa chirurgicala “ICX- Safety Guide drill system” cu ajutorul programului ICX- Magellan.

DISTRIBUITOR UNIC IN ROMANIA : SC STEMPLANT DENT SRL e-mail: stemplantdent@yahoo.com www.medentis.de telefon: 0753.064.786

ICX-multi® Concept: 4-on-ICX and 6-on-ICX

… natural, nice teeth because of exact implant positioning.

4-ON-ICX CONCEPT

6-ON-ICX CONCEPT

ICX-Surgery-Kit

. . . i n d i v i d u a l C A D/C A M - P r o s t h e t i c s …

the FAIR Premium-Implant. P

EDITOR IN CHIEF | EDITORIAL

Profilaxia antibiotică: recenzie şi actualizare pe www.dentalnews.ro şi în cadrul aplicaţiei pentru tabletă: Dental News.

Dinamica profilaxiei antibiotice Pentru prevenirea infecţiilor implantelor ortopedice. Implicații dentare. Prof. Adi A. GARFUNKEL adigarfunkel@md.huji.ac.il

cademia Americană a Chirurgilor Ortopezi (AAOS) şi Asociaţia Dentară Americană (ADA) au publicat recent instrucţiunile privind profilaxia antibiotică pentru pacienţii cu implante ortopedice (genunchi, şold) care sunt supuşi procedurilor dentare invazive. Scopul constă în prevenirea bacteriemiei, dar problema majoră este reprezentată de infecţia protezelor ortopedice (periprosthetic joint infection). Relaţia între acestea rămâne neclară, iar noile recomandări încearcă să elucideze pericolul infecţiei, eşecul implantelor ortopedice, costul tratamentului şi riscurile antibioterapiei. Cercetările evidence-based din domeniu nu sunt satisfăcătoare. Ca urmare, articolele publicate încă din 2003 sunt considerate "opinii" şi nu protocoale oficiale. Oricât ni s-ar părea de curios, încă nu s-a ajuns la un consens al diferitelor organizaţii medical-dentare. Totuşi în 2009, AAOS recomandă: "Considerând posibilele rezultate negative şi costul tratamentului protezelor infectate, se recomandă profilaxia antibiotică înaintea oricărei proceduri dentare ce poate provoca bacteriemie." Discuţiile filozofice-practice referitoare la acest subiect nu constituie scopul editorialului.

Noi, stomatologii practicieni avem nevoie de indicaţii clare. Formulările evazive nu numai că nu ne ajută, dar adaugă factori de nesiguranţă în practica de zi cu zi. Patogenii florei orale nu au fost identificaţi la nivelul protezelor ortopedice, ca urmare există opinii contra profilaxiei!! Dar, pe de altă parte, nu există nici dovezi ştiinţifice care să demonstreze că riscul bacteriemiei ce poate provoca infecţia protezelor este exclus. Rezultatul? Confuzie! Şi atunci? Riscul utilizării unei singure doze de antibiotice ce ar conduce la apariţia bacteriilor rezistente este scăzut, fiind preferat infecţiei unei proteze ortopedice. Decizia este influenţată şi de factori suplimentari: vârstă, comorbidităţi (diabet, HIV, obezitate, neoplasme), pacienţi imunocompromişi sau imunosupresaţi, şi tipul de procedură dentară. Deşi controversată, necesitatea profilaxiei 2 ani după inserarea

12 | actualităţi stomatologice – anul 16, septembrie 2014

protezei ortopedice este în vigoare! În lipsa instrucţiunilor categorice şi a cercetărilor evidence-based, rămân valabile recomandările clasice: 1 singură doză Cefalexină sau Amoxicilină, 2g per os, cu 1 oră înaintea procedurii dentare invazive. Profilaxia antibiotică va fi considerată pentru procedurile dentare ce implică manipularea ţesuturilor gingivale, regiunea periapicală a dinţilor sau perforarea mucoasei orale. În lumina responsabilităţii enorme ce o avem faţă de populaţia pe care o tratăm, suntem obligaţi la o practică evidence-based care să fie axată pe: evidenţe ştiinţifice, judecată şi experienţă clinică şi preferinţele pacientului. De aici derivă obligaţia de a ne actualiza cunoştinţele şi de a colabora interdisciplinar dar şi cu medicii generalişti care ne cunosc pacienţii, pentru decizii de tratament corecte. Cu prietenie, Adi A. Garfunkel

Revista tipărită este disponibilă şi în format electronic DOAR în cadrul aplicaţiei pentru tabletă: Actualități Stomatologice by Dental News Descărcați GRATUIT aplicația din Apple Store sau Google Play folosind link-urile de mai jos sau căutați în magazine după numele aplicației.

http://goo.gl/bI4Q2i

http://goo.gl/5kbMdM www.actualitatistomatologice.ro

TOOTH PREPARATION TECHNOLOGIES | SPECIAL REPORT Spinning Down the Tooth: Advances in Crown Preparation by Gregori M. Kurtzman, DDS, MAGD, Guest Editor. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 35(5) May 2014. Copyright © 2014 to AEGIS Communications. All rights reserved.

PROGRESE ÎN PREPARAREA COROANELOR: PIESE DE MÎNĂ, FREZE Pentru a ţine pasul cu inovaţiile în sfera materialelor şi a tehnologiei, practicienii trebuie să cunoască noile instrumente de ablaţie pentru a îndepărta rapid şi eficient coroane şi/sau pentru a obţine acces prin acestea pentru procedurile endodontice.

Despre autor Gregori M. Kurtzman, DDS, MAGD Private Practice, Silver Spring, Maryland; Former Assistant Clinical Professor, University of Maryland School of Dentistry, Dept. of Endodontics, Prosthodontics, and Operative Dentistry, Baltimore, Maryland.

estaurările cu coroane şi punţi rămân "pâinea" cabinetelor de stomatologie generală şi constituie partea esenţială a celor de protetică. Cu toate acestea, unii practicieni încă folosesc metode şi materiale mai vechi, în pofida progreselor tehnologice ce au schimbat modul de preparare a dinţilor şi de gestionare a materialelor din care sunt fabricate lucrările protetice fixe.

PROGRESE ÎN SFERA PIESELOR DE MÂNĂ Până în prezent, acţionarea electrică şi cea cu aer comprimat constituiau metodele predominante în alegerea pieselor de mână, ambele prezentând caracteristici pozitive şi negative deopotrivă. Principalul dezavantaj al pieselor de mână acţionate de aer comprimat este legat de forţă versus viteză. Deşi piesa de mână cu aer comprimat poate roti freza la 400.000rpm, de îndată ce freza ia contact cu dintele, rezis16 | actualităţi stomatologice – anul 16, septembrie 2014

tenţa suplimentară duce la o scădere a vitezei la 140.000–200.000rpm, în funcţie de duritatea materialului de preparat. Reacţia instinctivă a practicianului la rezistenţă este împingerea frezei mai mult spre dinte, dar manevra doar creşte rezistenţa, diminuând şi mai mult viteza de lucru a instrumentului. În cazul pieselor de mână electrice, aceasta nu reprezintă o problemă pentru că unitatea percepe creşterea rezistenţei (cuplul de torsiune) şi, la rândul său, creşte viteza pentru a menţine torsiunea într-un interval specific. De aceea, deşi viteza lor se situează de obicei la o treime faţă de viteza de lucru a pieselor de mână acţionate de aerul comprimat, unităţile electrice taie mai eficient şi mai rapid pentru că furnizează un cuplu de torsiune constant, ce echivalează cu eficienţa de tăiere. Piesele de mână electrice sunt însă www.actualitatistomatologice.ro

TOOTH PREPARATION TECHNOLOGIES | SPECIAL REPORT mai grele şi mai voluminoase decât cele cu aer comprimat, datorită mecanismului necesar în interiorul piesei de mână ce acţionează axul conectat la freză. Noua tehnologie a pieselor de mână combină aerul şi electricitatea pentru a oferi o unitate hibridă. Acest instrument unic conectează piesa de mână la unitatea electronică de control, permiţând menţinerea constantă a vitezei de lucru pe baza încărcăturii exercitate pe freză. Astfel, viteza este menţinută la 330.000rpm, creând un transfer de putere mai consistent către freză şi, prin urmare, se depăşesc problemele de tăiere asociate cu piesele de mână acţionate de aerul comprimat. Piesa de mână are o greutate mai mică, împrumutând dimensiunile mai ergonomice ale unităţii ce funcţionează cu aer şi poate constitui o alternativă pentru practicienii care doresc un instrument cu putere mai mare, dar care consideră că manevrarea dimensiunii şi a greutăţii pieselor de mână electrice nu este confortabilă.

PREPARARE CORONARĂ MAI EFICIENTĂ Mulţi clinicieni aleg mai întâi frezele diamantate pentru prepararea dinţilor pentru coroane, rezervând folosirea carburilor pentru îndepărtarea vechilor materiale de obturaţie şi prepararea dinţilor pentru restaurări directe. Totuşi, frezele diamantate nu sunt cele mai eficiente pentru preparaţii în vederea aplicării coroanelor. Frezele diamantate şi de carbură taie structura dentară în mod diferit. Diamantele tocesc structura dentară, iar granulaţia diamantelor – fină, medie, dură şi super dură – determină rapiditatea cu care se înlătură structura dentară. În schimb, frezele de carbură "decojesc" structura dentară cu ajutorul unor lame, spre deosebire de suprafaţa aspră a frezelor diamantate. Întrucât o substanţă foarte dură (smalţul) acoperă o substanţă mai moale (dentina), eficienţa este legată

de cât de repede se poate îndepărta smalţul de pe dinte. Frezele de carbură pentru coroane şi punţi au fost introduse pe baza cunoştinţelor dobândite în industria de prelucrare. Când prelucrătorii doresc să taie un material cu maşina – fie că este plastic, lemn sau metal - ei folosesc carburi rotative cu lame puternice ascuţite, cu tăişuri încrucişate (tăieturi crestate sau dinţi pe lame). Instrumentele diamantate sunt rezervate pentru netezirea suprafeţelor deja secţionate. Frezarea (tăierea) structurii dentare este mai eficientă şi mai rapidă decât tocirea. Cu cât prepararea se face mai rapid şi mai eficient, cu atât este mai redusă trauma transmisă pulpei subiacente. Aceste freze de carbură pentru coroane şi punţi sunt disponibile cu forme chamfer şi cu prag deopotrivă (pentru reducţie axială/proximală şi modelarea marginală), precum şi sub formă de minge mare de fotbal (pentru reducere ocluzală). Deşi frezele de carbură se pot utiliza în piese de mână acţionate electric şi cu aer deopotrivă, autorul a constatat că ele taie mai rapid şi mai eficient cu piesele electrice. Spre deosebire de diamante, pe care majoritatea practicienilor le folosesc de mai multe ori înainte de a le arunca, frezele de carbură pentru punţi şi coroane ar trebui limitate la utilizarea în cazul unui singur pacient, întrucât eficienţa lor de tăiere scade rapid cu fiecare folosire. Deşi instrumentele diamantate se pot autoclava fără niciun efect semnificativ asupra abilităţii lor de tăiere, în cursul sterilizării frezele de carbură pierd tăişul lamelor active. Un vârf neted nezimţat oferă o margine bine definită la cele din carbură. Practicienii care preferă utilizarea diamantelor pentru prepararea protetică, ar trebui să ia în considerare o freză diamantată cu "pin de ghidaj". Acestea au un vârf inactiv mai îngust decât lăţimea porţiunii acoperite cu granule de diamant a instrumentului.

18 | actualităţi stomatologice – anul 16, septembrie 2014

Vârful se extinde la aproximativ 1mm de capătul segmentului diamantat şi ajută la retractarea ţesuturilor moi pentru a reduce abraziunea gingivală în cursul preparării. Pe măsură ce instrumentul este folosit pentru prepararea pereţilor axiali şi proximali, pinul de ghidaj limitează profunzimea de tăiere, evitându-se astfel prepararea exagerată în regiunile cu vizibilitate directă dificilă. În funcţie de frezele diamantate utilizate, profunzimea de tăiere variază între 0,4-0,8mm, permiţând reducerea uniformă a dintelui la o profunzime ideală potrivită cu materialul selectat pentru coroană. În plus, vârful va limita direcţia apicală a preparării pe măsură ce ia contact cu osul crestal, prevenind plasarea subcrestală a marginii.

PROVOCĂRI CLINICE Pe măsura introducerii noilor materiale pentru coroane, provocarea s-a transferat asupra modului cel mai eficient de îndepărtare a acestora la nevoie, sau de obţinerea facilă a accesului când se impune tratamentul endodontic. Materialele actuale utilizate în protetica fixă variază de la integral metalice, ce pot fi nenobile (metal de bază) şi cele care conţin alte aliaje nobile, precum şi materiale metalo-ceramice şi cele integral ceramice mai noi, precum zirconia. Fiecare dintre aceste materiale se asociază cu diferite provocări când se doreşte îndepărtarea lor. La ablaţia lucrărilor protetice fixe, frezele de carbură se utilizează în general pentru secţionarea metalului, în timp ce diamantele sunt rezervate pentru tăierea ceramicii. Cheia constă în selectarea celui mai eficient instrument rotativ pentru tăierea unui anumit material. Unii producători au dezvoltat carburi speciale, concepute specific pentru a secţiona metale nenobile mai dure. Acestea sunt instrumente zimţate ce pot tăia agresiv şi cele mai dure metale şi trebuie utilizate cu o uşoară

TOOTH PREPARATION TECHNOLOGIES | SPECIAL REPORT mişcare de pensulare şi cu irigaţie; după utilizare, trebuie aruncate şi nu refolosite la un alt pacient. Când se secţionează sau se creează orificiu de acces prin metale nenobile, pentru finalizarea operaţiunii pot fi necesare mai multe freze de carbură, pentru că se tocesc rapid pe metalele mai dure. Îndepărtarea coroanelor ceramice sau penetrarea lor pentru proceduri endodontice pot constitui provocări, îndeosebi din cauza utilizării frecvente a zirconiei fie ca şi capă subiacentă, fie ca material monolitic. Spre deosebire de metal, ceramicile nu se pot tăia cu carburi, întrucât, din cauza abrazivităţii ceramicii, pe măsură ce freza de carbură ia contact cu suprafaţa ceramică, lamele sale se obliterează imediat. De aceea se recomandă frezele diamantate, îndeosebi pentru abraziunea materialului ceramic. Zirconia reprezintă cea mai mare provocare în utilizarea clinică, spre

deosebire de alte materiale ceramice, datorită consistenţei mult mai dure. Frezele diamantate standard demonstrează de obicei detaşarea particulelor de diamant de pe tija instrumentului, scurtând durata de viaţă a frezei. Fenomenul este mai pronunţat mai ales când în cursul procedurilor de secţionare nu se foloseşte irigaţia, iar freza se supraîncălzeşte în contact cu ceramica şi particulele se detaşează. Din aceste considerente producătorii au dezvoltat diamante speciale pentru secţionarea zirconiei, precum şi alte ceramici mai dure. În mod interesant, nu este necesară folosirea frezelor diamantate dure, pentru că diamantele cu granulaţie fină şi medie s-au dovedit a fi la fel de eficiente ca cele cu granulaţie mare. O problemă clinică legată de secţionarea intraorală a ceramicilor o reprezintă microfisurile. Aceasta nu constituie o problemă dacă restaurarea

se îndepărtează oricum, dar poate fi o provocare atunci când se creează doar acces endodontic. În aceste cazuri, se recomandă utilizarea cu irigaţie a unei freze diamantate rotunde cu care, prin mişcări circulare, se schiţează forma accesului dorit. Odată penetrată ceramica, practicianul poate schimba cu o freză diamantată mai lungă pentru a lărgi accesul. Utilizarea unui instrument diamantat cu capăt de siguranţă (fără particule pe vârful apical) adaugă o măsură de siguranţă, prevenind penetrarea mai profundă a instrumentului în timpul lărgirii accesului.

CONCLUZII Materialele şi tehnologiile pentru prepararea dinţilor continuă să progreseze. Practicienii ar trebui să profite de avantajele acestor îmbunătăţiri pentru a oferi un tratament mai eficient şi pentru a învăţa să gestioneze mai bine îngrijirea pacienţilor. ¤

FINANCIALLY SECURE PRACTICES | BUSINESS of DENTISTRY 6 Habits of Financially Secure Practices by Ken Runkle. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 35(5) May 2014. Copyright © 2014 to AEGIS Communications. All rights reserved.

6 DETERMINANŢI AI CABINETELOR CU SIGURANŢĂ FINANCIARĂ Pe baza activităţii sale de 30 ani de consultanţă cu cabinete dentare, autorul a identificat şase determinanţi financiari cheie pe care majoritatea dentiştilor de succes îi au în comun – indiferent de tipul, dimensiunea sau localizarea cabinetului pe care îl deţin. În timp, cu disciplină şi convingere, odată ce aceste "obiceiuri" sunt stăpânite şi integrate în rutina zilnică, ele pot ghida practicienii spre "sănătatea" financiară. Despre autor

Ken Runkle Founder and President, Paragon Management Associates, Inc., Columbus, Ohio

Actualizarea tarifelor, constant şi adecvat

În fiecare an, cresc costurile furnizării asistenţei stomatologice de calitate. Proprietarii de cabinete ar trebui să îşi revizuiască în mod constant tarifele pentru a se asigura că percep taxele corespunzătoare pentru serviciile furnizate. În caz contrar, nereuşind să reevalueze tarifele, ei se expun riscului de funcţionare cu o profitabilitate mai redusă. Este recunoscut faptul că toate

afacerile îşi cresc preţurile, de obicei pentru a întruni o limită specifică de profit. Apoi medicii dentişti trebuie să perceapă tipurile creşterilor de tarife cu impact asupra pacienţilor. De exemplu, când pacienţii plătesc pentru cheltuieli mai mici, chiar şi o mică creştere poate fi remarcată. În schimb, dacă costurile tratamentului cu coroane şi punţi sunt crescute în mod corespunzător, majoritatea pacienţilor nu vor fi îngrijoraţi în privinţa acestor tarife. Întrucât şedinţele de igienă sunt programate de obicei de două ori pe an şi coroanele se realizează mult mai rar, pacienţii tind să observe chiar şi cea mai mică creştere a tarifelor percepute pentru igienă, ignorând creşterile mai semnificative

22 | actualităţi stomatologice – anul 16, septembrie 2014

ale tarifelor restauratoare. În fine, dentiştii pot dobândi "inteligenţa taxelor" prin efectuarea unor cercetări şi prin obţinerea instrucţiunilor cu privire la structurile adecvate ale taxelor şi schimbările de pe piaţă. Există o serie de sondaje disponibile cu privire la tarife, ce permit proprietarilor să compare taxele lor cu cele ale colegilor. O ţintă bună este să te încadrezi în procentajul de 80% (pe baza aptitudinilor clinice). Această informaţie ar trebui împărtăşită cu întreaga echipă stomatologică pentru a înţelege faptul că indexările tarifelor sunt corespunzătoare şi să fie suportivi şi confidenţiali atunci când discută cu pacienţii costurile tratamentului. www.actualitatistomatologice.ro

FINANCIALLY SECURE PRACTICES | BUSINESS of DENTISTRY

Colectarea 100%, net la net

Cabinetele de succes colectează 100% din producţia lor netă. Din păcate prea multe cabinete ating 97-98% şi presupun că "nu poţi colecta chiar tot". Trebuie promovat faptul că o rată de colectare de 100% net la net este foarte realizabilă, iar cabinetele dentare nu trebuie să accepte nimic mai puţin. Cheia constă în comunicarea constantă a acestei aşteptări cu echipa de la recepţie. Acest obiectiv trebuie discutat la fiecare întâlnire cu membrii cabinetului. Proprietarul dentist trebuie să solicite informaţii din partea echipei despre modul în care vor obţine o încasare de 100%, stimulând aportul de idei şi soluţii. Mai mult, proprietarul ar trebui să susţină echipa în atingerea acestui obiectiv prin punerea în aplicare a costurilor necesare, procedurilor şi pregătirilor de colectare. Există programe disponibile ce ajută medicii dentişti în învăţarea modului în care să implementeze colectările mai bune.

Planificarea unei creşteri consistente

Cabinetele de succes deţin o disciplină de creştere: planifică şi se focalizează pe satisfacţia pacientului, străduindu-se să atingă obiectivul de creştere stabilit. Primul pas este să deţină o convingere puternică a faptului că această creştere este realizabilă în fiecare an, indiferent de circumstanţele externe. O ţintă bună este o creştere anuală de 7%, ce va permite cabinetului să îşi dubleze producţia la fiecare 10 ani. Acest angajament de creştere ar trebui împărtăşit cu întreaga echipă. Promovaţi o cultură de creştere, făcând din acest plan principalul subiect al fiecărei şedinţe cu membrii echipei, cu raportarea indicatorilor cheie de creştere şi ai actualizărilor, cu ajustarea sistemelor pentru menţinerea cabinetului pe drumul cel bun. Angajamentul şi implicarea echipei

vor avea cel mai mare impact asupra creşterii cabinetului.

Creşterea acceptării cazului

Practicianul nu ar trebui să îşi asume că el poate judeca dorinţa unui pacient sau abilitatea sa de a continua tratamentul. Pacienţilor trebuie să li se ofere opţiuni terapeutice specifice dar şi adaptate posibilităţilor lor finaciare. Un factor cheie pentru creşterea acceptării cazului presupune ca fiecare membru al echipei să creadă profund în faptul că serviciile dentare propuse îmbunătăţesc viaţa pacienţilor. Dacă echipa dentară este convinsă de valoarea tratamentelor, la fel va fi şi pacientul. Totodată, cabinetele de succes fac un obicei din informarea completă, ştiind că este responsabilitatea echipei să ofere pacientului un plan comprehensiv şi complet pentru un tratament optim. De asemenea, pacientul trebuie informat cu privire la opţiunile flexibile de plată disponibile (precum un card de credit). Acestea ar trebui subliniate începând de la conversaţia telefonică iniţială şi continuate de-a lungul întregii colaborări cu pacientul. Când pacienţii ştiu că dispun de opţiuni, sunt capabili să ia o decizie mai informată şi sunt mai receptivi la recomandările privind îngrijirea.

Privirea în ansamblu asupra veniturilor

Analiza financiară cuprinde atât partea de venituri a ecuaţiei, cât şi partea cu cheltuieli. Este important a se înţelege că atunci când o parte a ecuaţiei este afectată, la fel va fi şi cealaltă. De exemplu, dacă cheltuielile cu membrii echipei reprezintă 25% din producţie, cabinetului îi merge destul de bine. Totuşi, ce se întâmplă când cabinetul nu reuşeşte să colecteze 100%? Proprietarul va constata că vor creşte costurile aferente membrilor echipei peste intervalul ţintă, pentru că au scăzut

24 | actualităţi stomatologice – anul 16, septembrie 2014

veniturile. Când încearcă să "gestioneze" cheltuielile generale, majoritatea cabinetelor încearcă să elimine din costuri. Dar dacă există cu adevărat o problemă de cheltuială, aceasta trebuie identificată şi depăşită. Creşterea cabinetului este principala cale pentru reducerea cheltuielilor generale. De aceea, chiar dacă un cabinet trebuie să se asigure că nu risipeşte bani, ar trebui să îşi concentreze energia şi mai mult asupra dezvoltării.

Diferenţa dintre datorii bune şi rele

Datoriile nu sunt în mod obligatoriu rele. De fapt, unele datorii pot fi inteligente şi pot conduce la independenţă financiară. Cheia constă în evitarea cu orice preţ a datoriilor proaste. Acestea includ utilizarea unei linii deschise de creditare întrucât producţia şi colectările nu sunt maximizate, sau efectuarea unor echilibrări pe cardurile de credit utilizate pentru finanţarea cabinetului şi care nu sunt rambursate complet în fiecare lună. Deşi este importantă evitarea datoriilor proaste, cele bune sunt necesare pentru că ajută la construirea cabinetului şi permit investiţii. Datoria bună constă în deţinerea unui credit ipotecar pentru că este mai ieftin decât o chirie. Este o tehnologie de cumpărare ce oferă producţie incrementală şi permite o mai bună îngrijire a pacienţilor. Oferă posibilitatea dobândirii de noi pacienţi prin obţinerea unui cabinet competitiv sau prin modernizarea cabinetului, atractiv pentru noii pacienţi care, în schimb, vor fi mândri să recomande cabinetul familiilor şi prietenilor lor. Aceste exemple de împrumuturi bune pot îmbunătăţi satisfacţia pacienţilor, stimulează recomandările şi accelerează creşterea şi profitabilitatea. Integrând aceşti şase determinanţi, un cabinet dentar poate începe să îşi traseze calea către o anumită securitate financiară. ¤

Dentapreg®SFM Ideal for Splinting

Imobilizări rapide, rezistente şi estetice

Biocompatibil Uşor de utilizat, nu necesită nici un instrument special Permite menținerea unei igiene corespunzătoare de către pacient

www.dentapreg.com

ROUNDTABLE | QUESTION & ANSWERS Deciding Between Immediate Versus Delayed Implant Placement by Betsy Bakeman, DDS; Douglas F. Dompkowski, DDS; and Gregori M. Kurtzman, DDS, MAGD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 35(5) May 2014. Copyright © 2014 to AEGIS Communications. All rights reserved.

DECIZIA ÎNTRE IMPLANTAREA IMEDIATĂ versus AMÂNATĂ Despre autori Betsy Bakeman, DDS Adjunct Faculty, Kois Center, Seattle, Washington; Private Practice, Grand Rapids, Michigan Douglas F. Dompkowski, DDS Dean’s Faculty Member, Univ. of Maryland School of Dentistry, Baltimore, Maryland; Course Director, Advanced Surgical Implant Course, AIC Education; Private Practice limited to Periodontics and Implant Dentistry, Bethesda, Maryland Gregori M. Kurtzman, DDS, MAGD Private Practice, Silver Spring, Maryland; Former Assistant Clinical Professor, University of Maryland School of Dentistry, Dept. of Endodontics, Prosthodontics, and Operative Dentistry, Baltimore, Maryland

Q: În cazul unor

incisivi centrali irecuperabili, cum decideţi cu privire la succesiunea extracţiei şi inserarea imediată vs. amânată a implantului?

A: Dr. Bakeman

poziţia nu ar trebui să atenteze la

Decizia între inserarea imediată vs.

arhitectura osoasă vestibulară sau

întârziată a implantului depinde de

interproximală, întrucât aceasta poate

prezenţa unei arhitecturi tisulare

duce la pierdere osoasă şi ulterior de

periimplantare ideale şi dacă aceasta

ţesuturi moi. Trebuie evitate, de ase-

se poate menţine, sau dacă deficienţa

menea, contururile protetice exagerate,

tisulară indică necesitatea optimizării

pentru că pot avea impact negativ

premergătoare a arhitecturii ţesuturi-

asupra contururilor tisulare moi.

lor.

Pierderea a doi sau mai mulţi dinţi adiacenţi pune probleme în prezervarea

Abordările ce ţintesc prezervarea unei

arhitecturii osoase şi tisulare. De aceea,

arhitecturi tisulare favorabile şi preve-

utilizarea unei abordări alternative,

nirea colapsului tisular includ extrac-

ce evită extracţia simultană a dinţilor

ţia atraumatică, inserarea imediată a

adiacenţi poate oferi un control mai

implantului, abordările chirurgicale

bun: extracţia, inserarea implantului

fără lambou şi susţinerea imediată a

şi restaurarea provizorie se finalizează

suportului vestibular şi interproximal.

într-o anumită regiune, înainte de a

Grefarea biotipurilor gingivale, predis-

trece la procedurile similare planificate

puse la recesie în momentul inserării

într-o locaţie adiacentă.

implantului ajută la prezervarea

Când arhitectura gingivală şi osoasă

arhitecturii existente. Materialele de

preoperatorie este suboptimă, trebuie

umplere injectabile sunt promiţătoare

ţintită întâi restabilirea contururilor

în conservarea ulterioară a conturu-

tisulare ideale înainte de inserarea

rilor papilelor interdentare în cursul

implantului. Acestea includ extrudarea

fazei tranziţionale a reconstrucţiei.

ortodontică şi grefarea ţesuturilor moi

Nici dimensiunea implantului, nici

şi dure.

26 | actualităţi stomatologice – anul 16, septembrie 2014

www.actualitatistomatologice.ro

ROUNDTABLE | QUESTION & ANSWERS În situaţiile ce necesită augmentare

plet în afara ocluziei şi să aibă contacte

unui implant. Permiterea vindecării

osoasă, se preferă inserarea amânată

interproximale uşoare sau absente.

simultane a grefelor osoase şi a celor

a implantului. Recrearea arhitecturii

Coroana temporară poate fi fixată cu

de ţesuturi moi înainte de inserarea

unui ţesut colabat se poate aborda cel

şurub (personal, prefer această tehnică)

implantului oferă chirurgului şi den-

mai bine înainte de inserarea implan-

sau prin cimentare şi trebuie aplicată

tistului restaurator o mai bună indica-

tului.

în decurs de 24 ore de la inserarea im-

ţie a suportului de care vor beneficia

În fine, clinicienii trebuie să conser-

plantului. Pacientul trebuie instruit să

ţesuturile moi în momentul aplicării

ve arhitectura tisulară prin tehnici

evite utilizarea dintelui în mestecarea

restaurării. Când se ia în considerare

dovedite şi proceduri de augmentare

sau incizarea alimentelor în primele

grefa de ţesut conjunctiv, cel mai bine

după cum este necesar. Planificarea

trei luni de vindecare. Se alocă atenţie

este practicarea acesteia simultan cu

prechirurgicală şi execuţia meticuloa-

în cursul preparării osteotomiei astfel

grefarea osoasă, înainte sau concomi-

să a protocoalelor terapeutice rămân

încât peretele vestibular să nu fie im-

tent cu inserarea implantului.

esenţiale când se abordează înlocuirea

plicat, iar implantul să fie plasat cu cel

unor dinţi irecuperabili prin restaurări

puţin 2mm lingual de acesta.

cu sprijin implantar.

După extracţie, lipsa suportului pentru papilă conduce frecvent la o aplatizare

Pentru pacient, beneficiile implantării

a anatomiei interproximale, o proble-

A: Dr. Dompkowski

imediate constau în reducerea numă-

mă ce devine şi mai accentuată când

Stomatologia a evoluat până la un

rului de intervenţii, cu plasarea bontu-

se extrag dinţi adiacenţi. Arhitectura

punct în care pacienţii se aşteaptă

rilor implantare/coroanelor în decurs

ţesutului moale, în special papila, se

ca tratamentul să fie finalizat într-o

de 4-5 luni. Contraindicaţiile implan-

menţine în modul cel mai predictibil

manieră rapidă. Una dintre opţiunile

tării imediate includ pierderea osoasă

când implanturile se inseră în momen-

terapeutice include inserarea imediată

avansată ce exclude obţinerea stabili-

tul extracţiei, iar restaurarea provizorie

a unui implant în momentul extracţiei

tăţii primare sau prezenţa unei leziuni

se poate realiza în etapa chirurgicală.

şi coroană provizorie imediată.

endodontice dureroase. Inserarea

O papilă pierdută în cursul fazei de

Avantajele inserării imediate a implan-

imediată a implantului oferă pacientu-

vindecare poate fi dificil sau imposibil

tului includ reducerea numărului de

lui şi medicului deopotrivă o opţiune

de reconstruit, compromiţând astfel

proceduri chirurgicale, un interval de

de tratament ce satisface cerinţa de a

rezultatul estetic final. Prezervarea şi

timp mai scurt, o proteză temporară

înlocui dintele cât mai curând posibil.

menţinerea papilei necesită nu doar

fixă şi prezervarea înălţimii osului

corectarea distanţei dintre osul crestal

crestal şi/sau a lăţimii osului vestibu-

A: Dr. Kurtzman

şi contactul dintre restaurări, ci şi

lar/lingual. Plasarea unui implant în

Inserarea imediată vs. amânată a unui

menţinerea predictibilă a unui volum

momentul extracţiei, combinată cu o

implant este dictată de cantitatea

tridimensional.

tehnică de prezervare a crestei cu grefă

osului vestibular disponibil şi starea

osoasă va preveni pierderea osului

structurilor parodontale vecine. În ab-

Ţinând cont de aceste aspecte, atunci

crestal asociată extracţiei, asigurând

senţa infecţiei evidente sau a dinţilor

când ambii incisivi centrali sunt pro-

şi mai mult sprijin pentru conturul gin-

trataţi endodontic fără succes, plasarea

gramaţi pentru extracţie, clinicianul

gival şi o estetică mai bună.

implanturilor în momentul extracţiei

trebuie să decidă între a plasa un im-

conservă osul crestal, îndeosebi pe

plant imediat în fiecare alveolă postex-

În cazurile în care un dinte anterior

cel vestibular, care se resoarbe primul

tracţională sau un singur implant cu o

este irecuperabil, plasarea unei coroane

după extracţie. Aceasta permite toto-

extensie pontică.

provizorii pe un implant imediat nu

dată practicianului să evite încercările

Dacă distanţa dintre implanturi va

doar conservă osul, ci susţine totodată

de a recupera ţesuturile moi şi dure

permite o structură osoasă mai mare

şi conturul gingival şi prezervă papilele,

pierdute.

de 3mm, atunci clinicianul poate plasa

ducând la o coroană cu aspect natural.

două implanturi şi poate reproduce

În experienţa mea, pacienţii sunt de

Când ţesuturile parodontale au dus la

arhitectura naturală a ţesuturilor moi.

obicei recunoscători când un dinte

pierderea peretelui vestibular şi astfel

Totuşi, când această distanţă scade sub

pierdut se înlocuieşte cu o restaurare

la lipsa osului care să ofere stabilitate

3mm, poate fi mai înţelept să utilizeze

fixă în locul unei proteze mobile. Co-

primară implantului în momentul

un singur implant cu extensie pontică

roana temporară trebuie fabricată ast-

inserării, grefa devine necesară pentru

pentru a permite menţinerea papilei pe

fel încât să nu fie încărcată, să fie com-

a reconstrui locul înainte de plasarea

linia mediană. ¤

28 | actualităţi stomatologice – anul 16, septembrie 2014

NOU! Pentru culorile cel mai des întâlnite: A0

Dentină W

Smalț A2

Dentină A1

Smalț A3

Dentină A2

Smalț A3

Dentină A3

Smalț A3

A3.5

Dentină A4

Smalț A3

Dentină A4

Body A4

Deluxe Kit pentru cel mai frumos zâmbet Pasionați de estetică

Preț mai mic decât prețul kitului profesional Filtek Ultimate!

506 EURO

3M România SRL, Bucharest Business Park, corp D, et. 3, str. Menuetului, nr. 12, Sector 1, Bucureşti, tel: 021-202 8000, fax: 021-317 3184

Conținut Filtek Ultimate Deluxe Kit: Compozit Filtek Ultimate™ Universal: 4g x 12 seringi nuanțele: WD, A2E, A1D, 4xA3E, A2D, A3D, 2xA4D, A4B Compozit Filtek™ Ultimate Flowable: 2x2g seringi nuanța A2, 2x2g seringi nuanța A3 Adeziv Single Bond Universal: flacon 5 ml Discuri Sof-Lex™: 50 discuri extra fine pentru finisare şi lustruire, 12,7 mm

Filtek™ Ultimate

Cutie portabilă pentru produse

335 EURO Conținut Filtek Z550 Deluxe Kit: Compozit Filtek Z550 Universal: 4g x 10 seringi nuanțele: A1, A2, A3, A3.5, B2, B3, C2, D3, OA2, OA3 Compozit Filtek™ Ultimate Flowable: 2x2g seringi nuanțele: A2, A3 Adeziv Adper™ Single Bond 2: flacon 6ml Discuri Sof-Lex™: 50 discuri extra fine pentru finisare şi lustruire, 12,7 mm 3M ESPE. Pasionați de calitate! * Preţul include TVA

www.3MESPE.ro

Filtek™ Z550

Cutie portabilă pentru produse

IMPLANT OCCLUSION | CONTINUING EDUCATION Occlusal Considerations for Dental Implant Restorations by Rainer H. Bergmann, DMD, Dr. med. dent. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 35(7) July/Aug 2014. Copyright © 2014 to AEGIS Communications. All rights reserved.

CONSIDERAŢII OCLUZALE PENTRU RESTAURĂRILE IMPLANTARE Molar secund Implant

Despre autori Rainer H. Bergmann, DMD, Dr. med. dent. Private Practice, Palm Desert, California

O B I E C T I VE

1 2 3

discutarea procesului de infraocluzie în raport cu restaurările implantare; descrierea aspectelor ocluzale când se realizează restaurări implantare; definirea relaţiilor ocluzale şi de contact globale dintre implanturi şi dinţi.

mplanturile dentare sunt anchilozate, similar dinţilor avulsionaţi după reimplantare, în relaţia lor cu dinţii vecini. Infraocluzia dinţilor anchilozaţi apare la pacienţi după vârsta de 20 ani, în 25-60% din cazuri, cu o rată anuală de infrapoziţie de 0.07mm. Se presupune că, în timp, dinţii şi implanturile nu vor rămâne în aceeaşi relaţie ocluzală reciprocă sau în raport cu dentiţia antagonistă. Creşterea verticală şi erupţia continuă a dinţilor pot cauza infraocluzia restaurărilor pe implanturi. Cu alte cuvinte, dinţii pot continua să erupă, lăsând restaurările implantare fără contacte ocluzale. Aceste posibile schimbări necesită monitorizarea în timp a contactelor ocluzale ale dinţilor şi implanturilor. Aceasta se poate realiza cu hârtie de articulaţie şi cu folie de ocluzie cu grosimea de 8µm. Dacă există discrepanţă şi implanturile se află în infraocluzie, dinţii trebuie echilibraţi până ce implanturile ajung din nou în contact solid cu dentiţia antagonistă. Creşterea scheletală încetineşte după a doua decadă a vieţii, dar la unele per-

30 | actualităţi stomatologice – anul 16, septembrie 2014

Relaţia ocluzală şi de contact dintre implanturi şi dinţi nu este stabilă în timp sau predictibilă. Fricţiunea în cadrul conexiunii dintre dinţi şi implanturi poate duce la intruzia dinţilor, distrugând aparatul de ataşament parodontal. Ocluzia implantului cu ghidaj incizal superficial minimizează forţele laterale şi de basculare. Stabilizarea transversală a arcadei permite cea mai bună distribuţie a forţelor ocluzale. Alegerea materialelor de restaurare influenţează stabilitatea ocluzală pe termen lung.

soane poate continua pe tot parcursul vieţii. Aceste schimbări de creştere pe termen lung la vârsta adultă par a fi aleatorii şi impredictibile şi pot conduce la instabilitatea ocluzală implant-restaurare şi complicaţii. Direcţia de creştere este influenţată de tipul relaţiei intermaxilare. Sindromul de faţă scurtă (short face syndrome, SFS) produce o creştere mai accentuată în sens orizontal, lăsând implanturile mai palatinal, comparativ cu incisivii anteriori din vecinătate. Sindromul de faţă lungă (long face syndrome, LFS) duce la rate de creştere verticală mai mari şi, în consecinţă, implanturile devin mai vestibularizate în raport cu dinţii adiacenţi. De aceea, se recomandă întârzierea inserării implantului până la finalizarea creşterii, ce poate varia până la 6 ani în rândul ambelor sexe. Schimbările pot surveni chiar şi după vârsta de 20-22 ani, dar într-o mai mică măsură. Într-o dentiţie mixtă cu dinţi şi implanturi, creşterea orizontală şi/sau deplasarea mezială a dinţilor generează deschiderea contactelor proximale www.actualitatistomatologice.ro

IMPLANT OCCLUSION | CONTINUING EDUCATION

Figurile

Molar secund

Implant

1 . Contact deschis datorită deplasării meziale a dintelui adiacent cu restaurarea coronară.

4. Molar secund intruzat, conectat cu un ataşament tubular la o coroană implantară cimentată permanent, nerecuperabilă.

2. Restaurare fixată cu şurub lingual pe o infrastructură extinsă.

5. Erupţia pasivă spontană în ocluzie odată cu îndepărtarea ataşamentului tubular.

3. Contact închis, realizat în cabinet prin adeziune la porţelan. 4

Molar secund Implant

posterioare (fig. 1). Contactul deschis se poate corecta şi închide prin modificarea în cabinet a restaurării existente prin adeziune, până ce restaurarea pe implant se poate recupera cu uşurinţă (fig. 2). Aceasta se poate realiza într-o singură şedinţă (fig. 3), sau în cazul restaurării pe implant se poate adăuga porţelan în laborator. Recuperarea uşoară, predictibilă este cheia funcţionării pe termen lung a unei restaurări implantare. Retenţia cu şurub este o opţiune mai predictibilă decât cimentul, pentru că restaurările fixate cu ciment nu se pot recupera întotdeauna, în funcţie de retenţia şi tipul cimentului utilizat.

ASPECTE OCLUZALE Când se efectuează restaurări pe implanturi, există o serie de aspecte de considerat în privinţa ocluziei. Urmează o privire în ansamblu a aces-

tor chestiuni, alături de exemple de imagini ce descriu o parte din situaţiile menţionate.

Intruzia, fricţiunea şi ajustarea punctului de contact După aplicarea unei încărcări ocluzale, fibrele ligamentului parodontal (PDL) revin la poziţia originală a dintelui de sine stătător. Dinţii conectaţi la implanturi cu ataşamente de semi-precizie sau coroanele telescopate prezintă riscul intruziei (fig. 4). Fricţiunea previne abilitatea elastică naturală a dintelui oferită de fibrele PDL. În asemenea cazuri, calea de tracţiune a ataşamentului nu se aliniază cu toate fibrele PDL şi astfel, acestea din urmă nu sunt capabile să readucă dintele în ocluzie. Drept urmare, fibrele PDL devin în permanenţă întinse. Odată cu îndepărtarea ataşamentului tubular se îndepărtează şi sursa fricţiunii, iar dintele dobândeşte libertate de

32 | actualităţi stomatologice – anul 16, septembrie 2014

mişcare şi ulterior va erupe spontan în ocluzie (fig. 5). Aparatul de ataşament parodontal nu va urma dintele în erupţie, ducând la recesie. În circumstanţe normale, un aparat de ataşament sănătos se va deplasa cu dintele aflat în proces de extruzie. De asemenea, un dinte singular între două implanturi este vulnerabil la fricţiune. Dacă punctele de contact sunt prea strânse, dintele nu poate reveni din forţele ocluzale şi orizontale. Fibrele PDL se pot contracta şi aparatul de ataşament se poate distruge la fel ca în exemplul anterior. Presiunea de contact trebuie ajustată până ce folia de ocluzie se poate extrage cu doar o uşoară rezistenţă sau tracţiune. Ajustarea este completă când dintele este capabil să revină de la sine după ce este împins vestibular sau oral. Relaţia de contact se poate modifica şi se poate deschide dacă dintele urmează să erupă şi să îşi schimbe poziţia în viitor. O gutieră sau un retainer poate ajuta la prevenirea acestor modificări.

Ocluzia în cazul dinţilor şi al implanturilor În lipsa parodonţiului şi al feedback-ului mecanoreceptor parodontal, controlul motor fin al masticaţiei este diminuat; totuşi, aceasta nu afectează funcţia. Nu există nicio diferenţă funcţională semnificativă între protezele fixe totale realizate pe dinţi, în comparaţie cu cele pe implanturi.

IMPLANT OCCLUSION | CONTINUING EDUCATION Figurile 6-7. Structură inferioară cu bară de titan şi dinţi de proteză prelucraţi din acrilat, în opoziţie cu restaurare PFM superioară în 3 secţiuni, la inserţia intraorală (fig. 6). Control după 5 ani. Uzură severă. Se observă o oarecare ciobire a faţetelor ceramice la nivelul restaurărilor superioare PFM opozante dinţilor de proteză inferiori. Uzura modifică relaţia incizală de la clasa I la ocluzie cap la cap (fig. 7). 6

Dinţii imobilizaţi în cadrul unei restaurări totale deţin o propriocepţie mai redusă decât dinţii individuali, determinând ca dinţii imobilizaţi să fie mai asemănători implanturilor dentare. De aceea, se poate să nu existe o necesitate sau un beneficiu semnificativ pentru menţinerea dinţilor numai de dragul de a îmbunătăţi propriocepţia, pentru a creşte funcţia şi a proteja restaurările implantare de încărcarea ocluzală. Implanturile par să dezvolte osteopercepţie pe calea unui nou feedback periferic, stabilind astfel controlul senzorial şi motor mediat de implant. Menţinerea dinţilor ar avea o mai mică importanţă în raport cu alţi factori în planificarea tratamentului cu restaurări implantare pe întreaga arcadă dentară. O recenzie sistematică a 1.315 studii pe o perioadă de 40 ani privind ocluzia, ce examinau proteze şi reconstrucţii pe dinţi şi implanturi a constatat un singur acord recomandat în privinţa design-ului ocluzal: în cazul unei proteze totale mobilizabile era preferată ocluzia posterioară lingualizată. Toate celelalte modele s-au dezvoltat din experienţa clinică fără nicio dovadă ştiinţifică privind superioritatea vreunui design.

Implanturile sunt obiecte metalice supuse forţelor de încovoiere şi oboselii de-a lungul unor perioade lungi de timp, ceea ce poate conduce la formarea unor microfisuri care să genereze fracturarea implanturilor sau slăbirea componentelor. Acesta este un alt motiv pentru conceperea cu atenţie a ocluziei implantare care să minimizeze forţele de basculare excentrice exercitate pe restaurările implantare. Alegerea durităţii materialelor ocluzale, fie că este vorba de aur, porţelan sau răşină acrilică, nu are niciun efect semnificativ asupra absorbţiei forţelor pe osul din jurul implanturilor. Funcţia optimă se dobândeşte în primul rând prin modificarea ocluziei maxilare în opoziţie cu dentiţia antagonistă. Întrucât dinţii superiori asigură ghidajul în deplasările de protruzie şi lateralitate ale mandibulei, majoritatea ajustărilor trebuie efectuate la nivelul

arcadei superioare prin reducerea unghiului de ghidaj incizal. O excepţie o reprezintă restaurările inferioare care sunt supraconturate şi prea groase vestibular, cauzând o interferenţă în deplasare. Aceasta se poate corecta prin subţierea suprafeţelor vestibulare la nivelul arcadei inferioare. Înclinarea cuspidiană mai abruptă şi platourile ocluzale mai largi cresc concentraţia încărcării la fel ca şi interferenţele de deplasare în cadrul deplasărilor mandibulare de anvelopă. Reducerea forţelor laterale se poate îmbunătăţi încontinuare prin imobilizarea parţială sau totală a arcadei.

Stabilizarea transversală a arcadei şi design-ul restaurator Imobilizarea care se întinde mai degrabă de jur împrejurul arcadei dentare decât cea care imobilizează dinţii în

Figurile 8-11. Relaţie ocluzală clasa I. Dinţii anteriori şi posteriori în contact. Pacientul avea iniţial o relaţie de clasa a II-a (fig. 8). Control la 10 ani: dinţi de proteză uzaţi şi reparaţii multiple (fig. 9). Overjet anterior creat cu dinţii posteriori în contact maxim (fig. 10). Dinţii anteriori şi posteriori în contact (fig. 11).

actualităţi stomatologice | 33

IMPLANT OCCLUSION | CONTINUING EDUCATION Figurile 12-13. Scheletul superior total din titan topit cu laser (select laser melt, SLM) cu o secţiune PFM anterioară şi două segmente posterioare fără orificii ocluzale de acces, fixate cu şurub şi uşor recuperabile.

În cadrul unei restaurări totale, imobilizarea permite plasarea contactelor ocluzale acolo unde ele sunt necesare. Forţele axiale care s-ar concentra pe un implant individual nu s-ar mai focaliza pe un singur implant. Stabilizarea transversală a arcadei însă nu înlocuieşte managementul atent al forţelor ocluzale, inclusiv reducerea unghiului ghidajului incizal şi, astfel, diminuarea forţelor excentrice laterale.

linie dreaptă este cunoscută ca stabilizarea transversală a arcadei. Este cea mai eficientă formă de imobilizare şi face posibilă restaurarea fixă a dinţilor atunci când dinţii sunt prea compromişi din punct de vedere parodontal sau structural pentru a fi restauraţi individual. Stabilizarea transversală a arcadei poate imobiliza dinţii mobili. Protejează implanturile scurte, cele încorporate în os de slabă calitate sau pe cele care prezintă un raport implant/coroană nefavorabil.

Restaurări implantare totale: o singură bucată sau secţiuni?

Prin această abordare, încărcarea ocluzală este împărţită între toţi dinţii sau toate implanturile de pe arcadă. Astfel se reduc forţele excentrice exercitate pe un implant individual indiferent de angulaţia sau poziţionarea relativă a implantului în raport cu suprafeţele ocluzale.

Mulţi factori influenţează deciziile de planificare a tratamentului în cazul restaurării unei arcade totale. O restaurare monocomponentă oferă stabilizarea pe termen lung a arcadei şi se poate menţine în funcţie chiar şi dacă implanturile individuale eşuează. Totuşi, aceasta impune inserarea mai multor implanturi decât numărul mi-

nim necesar. Plasarea unor implanturi adiţionale consolidează redundanţa şi ajută la supravieţuirea pe termen lung. Din punct de vedere istoric, restaurările pe arcade totale erau turnate din aur şi trebuiau tăiate şi lipite pentru o potrivire pasivă. Astăzi, aceasta nu mai reprezintă o problemă datorită preciziei restaurărilor proiectate şi fabricate prin frezarea asistată de calculator (CAD/CAM), ce favorizează această opţiune terapeutică. Întreţinerea pe termen lung însă poate necesita îndepărtarea şi repararea întregii restaurări chiar şi în cazul compromiterii (ciobirii) unui singur dinte. Beneficiul stabilizării transversale a arcadei se pierde când se restaurează o arcadă completă cu mai multe secţiuni. Totuşi, cu această abordare este mai facilă fabricarea unor secţiuni mai scurte şi repararea lor ulterioară. Aceasta permite o dentiţie mixtă cu dinţi şi implanturi. Supravieţuirea pe termen lung a restaurărilor implantare efectuate în secţiuni anterioare şi posterioare poate prezenta pericol dacă în viitor se pierde un singur implant. Aceasta poate impune fie refacerea sau unirea a două secţiuni, fie utilizarea implanturilor restante care să susţină o restaurare pe întreaga arcadă dentară. Planificarea tratamentului cu restaurări pe implanturi pe termen lung le oferă o şansă mai bună de a rămâne în funcţie şi să fie adaptate atunci când fundaţia se modifică. Figurile 14-17. Cadru de titan roz frezat

34 | actualităţi stomatologice – anul 16, septembrie 2014

anodizat cu coroane din disilicat de litiu frezate cu CAD/CAM care la nevoie se pot înlocui cu o copie digitală (fig. 14). Schelet de titan cu răşină acrilică prelucrată (fig. 15). Coroanele inserate cu ciment provizoriu (fig. 16). Restaurarea finală poziţionată care se poate îndepărta şi repara cu uşurinţă şi în mod predictibil. Coronale se vor uza în mod similar smalţului şi nu vor trebui înlocuite precum dinţii de proteză (fig. 17).

Stabilitatea ocluzală: selectarea materialului pentru restaurări totale În trecut, restaurările implantare fixe pe arcada totală constau în principal dintr-un schelet din aur sau titan, cu dinţi de proteză din răşină acrilică. Dinţii de proteză sunt expuşi la uzură care variază de la un pacient la altul. Pacienţii trebuie informaţi că aceşti dinţi trebuie înlocuiţi la intervale medii de 8 ani (între 5-12 ani), în funcţie de obiceiurile ocluzale şi dentiţia antagonistă. Bruxomanii pot uza dinţii de proteză mai rapid (fig. 6, 7). Dinţii de proteză posteriori se pot uza mai rapid decât cei anteriori în funcţie de relaţia ocluzală dintre dinţii frontali superiori şi inferiori şi de tipul materialului restaurator de la nivelul arcadei antagoniste. Lipsa contactului ocluzal rezultant exercită forţe excesive asupra dinţilor anteriori, îndeosebi într-o relaţie de clasa I, ducând la fractură sau la pierderea dinţilor de proteză superiori frontali. Acest tip de ocluzie necesită supervizare şi ajustări constante. Crearea unei alte configu-

raţii cu un uşor overjet, care să elimine din ocluzie dinţii frontali inferiori permite alunecarea mandibulei din contactul posterior maxim în contact simultan anterior şi posterior (fig. 8-11). Este preferabilă prezenţa materialelor restauratoare cu caracteristici de uzură similare la nivelul ambelor arcade dentare. Opţiunile suplimentare includ restaurările metalo-ceramice (PFM), disilicatul de litiu şi zirconia. Mai sus s-au descris beneficiile stabilizării transversale a arcadei. Dezavantajul designului monocomponent constă în dificultatea reparării unei asemenea situaţii. Aceasta se poate evita prin realizarea unor schelete pe întreaga arcadă dentară care susţin segmente PFM mobilizabile, fixate cu şuruburi (fig. 12, 13) sau coroane individuale frezate CAD/CAM şi cimentate (fig. 14-17). Aceasta combină rezistenţa restaurării monocomponente cu întreţinerea mai facilă.

CONCLUZII Este important să înţelegem că relaţia ocluzală şi de contact dintre implan-

turi şi dinţi poate să nu fie stabilă sau predictibilă. Creşterea scheletală poate continua la unii pacienţi pe parcursul întregii vieţi în grade variate, conducând la infraocluzia implanturilor şi deschiderea contactelor. Ocluzia implantului şi punctele de contact trebuie monitorizate în timp. Cunoaşterea faptului că aceste schimbări pot surveni va avea un impact profund asupra formei restaurării. Cheia menţinerii pe termen lung constă în recuperabilitatea atraumatică predictibilă, cum ar fi retenţia cu şuruburi ocluzale sau orale chiar şi în cazul restaurărilor unidentare. Ocluzia implanturilor cu ghidaj incizal superficial protejează implanturile de forţele excesive laterale şi de basculare. Restaurările totale monocomponente asigură stabilizarea transversală a arcadei şi protecţia de forţele excentrice. Acest tip de restaurare are cea mai bună şansă de a rămâne în funcţie în cazul eşuării unui implant, cu condiţia să existe mai multe implanturi plasate decât numărul minim necesar. ¤ actualităţi stomatologice | 35

CONTINUING EDUCATION | QUIZ

CHESTIONAR CONSIDERAŢII OCLUZALE PENTRU RESTAURĂRILE IMPLANTARE 1. Infraocluzia dinţilor anchilozaţi survine la pacienţii cu vârsta peste 20 de ani în 25-60% din cazuri, cu o rată medie anuală de infrapoziţie de: a. 0,02 mm; b. 0,05 mm; c. 0,07 mm; d. 0,12 mm. 2. Monitorizarea în timp a contactelor dintre dinţi şi implanturi se poate face cu hârtie de articulaţie şi folie de ocluzie cu grosimea de: a. 1 μm; b. 4 μm; c. 8 μm; d. 0,07 mm. 3. Sindromul feţei scurte (SFS) produce o creştere orizontală mai pronunţată, lăsând implanturile mai: a. vestibular comparativ cu dinţii anterior din vecinătate; b. palatinal faţă de incisivii din vecinătate; c. în supra-erupţie; d. susceptibili la creşterea scheletală accelerată. 4. Fricţiunea previne abilitatea elastică naturală a dintelui asigurată de: a. fibrele ligamentului parodontal (PDL); b. uzura unei gutiere ocluzale; c. stabilizarea transversală a arcadei; d. o restaurare cimentată. 5. Odată ce un ataşament tubular este îndepărtat şi împreună cu acesta şi sursa fricţiunii, dintele va deveni liber în mişcarea independentă şi va: a. erupe în ocluzie ulterior în mod spontan; b. duce cu sine şi aparatul ataşamentului parodontal; c. necesită extruzia prin metode ortodontice; d. A şi B. 6. Menţinerea dinţilor doar de dragul propriocepţiei îmbunătăţite pentru a creşte funcţia şi a proteja restaurările implantare de supraîncărcarea ocluzală:

36 | actualităţi stomatologice – anul 16, septembrie 2014

a 6.

10.

CHESTIONAR / nr. 63/ Sep 2014

a 1.

a. este esenţială; b. poate fi inutilă; c. este mai importantă decât stabilizarea transversală a arcadei; d. îmbunătăţeşte funcţia ocluzală. 7. Studiile privind ocluzia pe o perioadă de 40 ani care au evaluat protezele totale şi reconstrucţiile pe dinţi şi implanturi: a. au constatat că implanturile nu sunt expuse la forţele de încovoiere şi fatigabilitate; b. au demonstrat că nu există dovezi ştiinţifice care să ateste superioritatea vreunui design ocluzal; c. au identificat numeroase acorduri recomandate privind formele ocluzale; d. au constatat că ocluzia posterioară lingualizată era preferată în cazul protezelor totale mobilizabile. 8. Alegerea durităţii materialelor ocluzale, indiferent că este vorba de aur, porţelan sau răşină acrilică: a. are impact pronunţat asupra protecţiei implantului de supraîncărcarea ocluzală; b. se poate măsura la nivelul osului implantar; c. nu are efect semnificativ asupra absorbţiei forţelor pe osul din jurul implanturilor; d. poate îmbunătăţi prognosticul pe termen lung. 9. Stabilizarea transversală a arcadei poate imobiliza dinţii mobili şi protejează implanturile care: a. sunt scurte; b. sunt inserate într-un os de slabă calitate; c. prezintă un raport implant/coroană nefavorabil; d. toate răspunsurile de mai sus. 10. Dinţii de proteză prelucraţi din răşină acrilică pe o restaurare fixă totală sunt supuşi uzurii: a. dar nu vor avea niciodată nevoie de înlocuire; b. dar puţin probabil să necesite înlocuire; c. şi au nevoie de înlocuire la intervale medii de 4 ani; d. şi au nevoie de înlocuire la intervale medii de 8 ani.

Răspunsurile corecte se vor publica în numărul următor al revistei.

Descoperiţi puterea fibrelor everX Posterior™ de la GC Cea mai rezistentă* substructură a compozitului. everX Posterior de la GC este primul compozit îmbunătăţit cu fibră de sticlă conceput pentru a fi utilizat ca înlocuitor de dentină în cazul cavităţilor mari.

Extindem limitele restaurărilor directe. * detalii disponibile la cerere

Vă invităm vineri 17 Octombrie la evenimentul GC susţinut de Dr. Gianfranco Politano & Dr. M. Zarow la Bucureşti, Hotel Novotel, ora 14:00.

GC EUROPE N.V. GC EEO - Romania Tel: +40.21.313.41.53 romania@eeo.gceurope.com www.eeo.gceurope.com

PAPILLAE-SPARING INCISIONS | ESTHETIC DENTISTRY Using Papillae-Sparing Incisions in the Esthetic Zone to Restore Form and Function by Gary Greenstein, DDS, MS; and Dennis Tarnow, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 35(5) May 2014. Copyright © 2014 to AEGIS Communications. All rights reserved.

INCIZII DE PREZERVARE A PAPILEI ÎN ZONA ESTETICĂ PENTRU RESTAURAREA FORMEI ŞI A FUNCŢIEI

Despre autori Gary Greenstein, DDS Clinical Professor, College of Dental Medicine, Columbia University, New York, New York; Private Practice, Surgical Implantology and Periodontics, Freehold, New Jersey Dennis Tarnow, DDS Director of Dental Implant Education, Clinical Professor, Department of Periodontology, College of Dental Medicine, Columbia University, New York, New York; Private Practice, Surgical Implantology and Prosthodontics, New York, New York

cest articol abordează tipul de incizii pentru prezervarea papilei indicat la inserarea unui implant sau atunci când se impune augmentarea ţesutului dur sau moale, proceduri ce se pot realiza separat sau în combinaţie. Sunt prezentate diferite scenarii clinice (inserarea implanturilor scufundate şi nescufundate, restaurarea provizorie fixă şi mobilizabilă) şi sunt oferite informaţii de bază ce ajută la înţelegerea complexităţii acestei tehnici.

Aspectul parodonţiului normal sănătos în maxilarul frontal Într-o dentiţie sănătoasă fără pierdere de os sau de ataşament clinic, creasta

38 | actualităţi stomatologice – anul 16, septembrie 2014

Inciziile de prezervare a papilei evită inducerea recesiei ţesutului interdentar şi facilitează restaurarea arhitecturii gingivale. Tehnica de incizie descrisă se caracterizează prin segmente papilare bilaterale menţinute adiacent unei arii edentate, în contextul elevării unui lambou pediculat. Sunt prezentate informaţii despre lăţimea papilelor menţinute, lungimea inciziilor, pierderea osoasă, durata vindecării şi cicatrizarea. alveolară subiacentă urmează festonul joncţiunii smalţ-cement (CEJ) şi se situează la aproximativ 2mm apical de CEJ. Crestele interdentare anterioare maxilare sunt la cca 3mm coronar de înălţimea osului vestibular (variind între 2,1-4mm). În medie, marginea gingivală liberă este la 3mm coronar de creasta osoasă (lăţimea biologică plus adâncimea sulculară). Interproximal, papilele interdentare dintre incisivii centrali sunt la 4,55,5mm coronar de creasta osoasă. Înălţimea adiţională a papilei (1,5-2,5mm) este cauzată de hipertrofia ţesutului interdentar şi include o arie cervicală atunci când este prezent un punct de contact. Aceste papile sunt susţinute de fibre supracrestale gingivale provenite de la dinţii adiacenţi. De aceea, prezervarea acestor fibre şi a osului subiacent sunt considerente importante în menţinerea formei gingivale atunci când în zona estetică se impune chirurgia.

Tehnica de prezervare a papilei În zona estetică este preferabilă evitarea elevării papilei pentru că ridicarea lamboului poate induce recesie şi poate crea triunghiuri negre inestetice. www.actualitatistomatologice.ro

• ACCES SUBGINGIVAL DE 6 ORI MAI BUN în comparație cu o periuță cu peri obișnuiți (1). • ACCES INTERPROXIMAL SUPERIOR (atât la dinții anteriori cât și la cei posteriori), față de o periuță cu peri obișnuiți (2), pentru o îndepărtar Acces sub-gingival1

Periuță obișnuită cu peri egali

Acces interproximal2

Periuță obișnuită cu peri egali

PAPILLAE-SPARING INCISIONS | ESTHETIC DENTISTRY CAZUL 1 Figurile 1. O incizie orizontală de eliberare de-a lungul crestei edentate la nivelul 1.1. ce se termină la 1mm de dinţii adiacenţi.

1 Dacă este necesar un lambou într-o regiune edentată atunci când dinţii adiacenţi sunt prezenţi, se poate folosi următoarea tehnică pentru a evita aplatizarea papilelor. Se practică o incizie orizontală de-a lungul laturii medio-crestale sau palatinale a crestei, cu finalizare la 1mm de dinţii adiacenţi (fig. 1). Incizia este creată palatinal dacă se doreşte transpunerea ţesutului cheratinizat spre vestibular. Din incizia orizontală se iniţiază bilateral incizii verticale de eliberare vestibulare care se extind oblic la un unghi (fig. 2). Inciziile verticale se pot extinde la rândul lor palatinal (pentru acces), dar acest lucru nu este mereu necesar (fig. 3). Papila prezervată conţine fibre supra-

crestale gingivale ce ajută ulterior la menţinerea înălţimii papilare (fig. 4). Distanţa la care se extinde vertical incizia pe versantul vestibular este dictată de sarcina de îndeplinit (de ex. inserarea implantului necesită doar incizii verticale scurte, în timp ce grefarea osoasă presupune incizii mai lungi) (fig. 5, 6). La finalul procedurii chirurgicale, segmentele papilare tăiate se suturează la părţile omoloage reţinute (fig. 7, 8). Fig. 1-8 demonstrează un protocol de implantare scufundată.

Incizii de prezervare a papilei vs. elevarea lamboului cu papile În fig. 1-8, incisivul 1.1. este absent. Dacă este prezent os abundent şi ţesut chera-

2. Incizii verticale de eliberare bilaterale pe versantul vestibular extinse oblic, deviind la distanţă de capetele inciziei orizontale.

tinizat, se poate folosi o procedură prin perforare (fără lambou) pentru a accesa osul în vederea inserării unui implant. Dar, dacă lipseşte ţesutul cheratinizat sau dacă este necesară grefarea osului sau a ţesutului cheratinizat sau reparaţia ţesutului moale, ar trebui elevat un lambou, fiind disponibile două opţiuni: elevarea lamboului cu includerea papilelor sau utilizarea inciziilor cu prezervarea papilelor. Fiecare procedură prezintă avantaje şi dezavantaje. Inciziile de prezervare a papilei se pot face prin crearea unor incizii verticale de eliberare care oferă o bază mai largă pentru lambou decât cea care apare coronar (fig. 2, 4, 6).

CAZUL 1 cont. Figurile 3

3. Osteotomia în creastă, aspect ocluzal. 4. Implantul inserat, aspect vestibular. Exista o concavitate vestibulară mare. Implantul se poate vizualiza pe partea vestibulară şi se termină în osul alveolar. 5. Grefa osoasă plasată deasupra implantului pe versantul vestibular.

5 40 | actualităţi stomatologice – anul 16, septembrie 2014

6. Bariera de colagen poziţionată deasupra grefei osoase.

PAPILLAE-SPARING INCISIONS | ESTHETIC DENTISTRY CAZUL 1 cont. Figurile 7. Inciziile

verticale de eliberare suturate pentru închiderea primară. 8. Protocol de implantare scufundată. O incizie orizontală de eliberare s-a suturat pentru închiderea primară. Nu există suturi prin segmentele papilare subţiri menţinute.

7 Dimensiunea lamboului şi aria de lucru ulterioară sunt dictate iniţial de lăţimea spaţiului edentat. Lamboul se poate lărgi prin efectuarea unei incizii de prezervare a papilei, ce se extinde lateral prin exagerarea unghiurilor inciziei verticale sau inciziile pot trece oblic (lateral) la nivelul joncţiunii muco-gingivale la o distanţă dorită (fig. 9). În schimb, un lambou cu grosime totală cu elevarea papilelor se poate extinde de-a lungul mai multor dinţi, oferind astfel un acces lărgit pentru finalizarea procedurii. Totuşi, cu această tehnică există un risc de inducere a recesiei la nivelul papilelor elevate. Decizia de a utiliza incizia de prezervare a papilei versus o procedură cu lambou este subiectivă şi depinde de preferinţa clinicianului. În segmentele arcadei ce nu se află în zona estetică, incizia cu prezervarea papilei se poate utiliza dacă există suficient spaţiu între dinţi; totuşi, crearea inciziilor verticale de eliberare pot prelungi durata tratamentului în ceea ce priveşte sutura. Mai mult, potenţialul de a induce recesie în segmentele arcadei nu este la fel de critică precum în zona estetică. Deschner şi colab au demonstrat că a survenit un grad semnificativ de recesie (0,4mm mezial, 0,2mm vestibular şi 0,3mm distal) când s-a realizat chirurgie cu lambou (ca apicoectomia) în locuri unde gingia era sănătoasă. În schimb, Velvart şi colab au raportat o recesie papilară medie de 0,98mm la 1 an după elevarea lambourilor şi a papilelor şi lipsa recesiei când s-a utilizat un tip de incizie cu prezervarea papilei (incizii făcute orizontal de-a lungul bazei papilei). Recesia papilară consemnată în cazurile cu elevarea papilelor putea fi

rezultatul suturii aplicate la baza papilelor, faţă de cele realizate în apropierea vârfului, care însă nu asigurau închiderea primară. Nu s-a identificat niciun studiu în literatură care să compare gradul recesiei ce apare în asociere cu inciziile de prezervare a papilei ca cea menţionată mai sus, evaluată în comparaţie cu lambourile care presupun ridicarea papilelor.

Lăţimea papilei secţionate reţinute Când se face o incizie de prezervare a papilei, se recomandă ca lăţimea papilei lăsate adiacent de dinte să fie de cca 1mm. Selectarea valorii de 1mm este o grosime arbitrară. Este posibil să se lase o porţiune mai îngustă de ţesut; cu toate acestea, niciun studiu nu a abordat această chestiune. Distanţa dintre dinte şi locul în care trebuie practicată incizia trebuie selectată ţinând cont de faptul că porţiunea de papilă reţinută trebuie să cuprindă următoarele structuri: epiteliu sulcular oral (0,2-0,3mm), epiteliu joncţional (15-30 straturi celulare, care scad spre apical) şi lăţimea şanţului (ligamentul parodontal fiind de 0,25mm).

În plus, întrucât epiteliul este avascular, trebuie inclusă conexiunea lui cu plexul vascular subiacent epiteliului oral şi joncţional. De aceea, deşi dimensiunea minimă a segmentului papilar reţinut care facilitează retenţia papilei este necunoscută, clinic 1mm pare să asigure o stabilitate papilară suficientă.

Incizie bizotată sau nebizotată Incizia verticală se poate face perpendicular pe os sau bizotat (la aproximativ 45°). Conceptual, beneficiul unei incizii bizotate constă în retenţia ţesutului conjunctiv pe os. De aceea, dacă lamboul este repoziţionat imperfect, nu va rămâne os expus. Un studiu întreprins pe maimuţe care a comparat calitativ rezultatele vindecării a sugerat că inciziile bizotate s-au vindecat mai repede decât inciziile perpendiculare. Totuşi, inciziile verticale de eliberare nu au fost suturate. În consecinţă, aceste date nu ar trebui interpretate în sensul că inciziile bizotate se vindecă de obicei mai rapid decât inciziile perpendiculare. Lăţimea bizotării se va limita la grosimea ţesutului.

Figura 9. Această imagine prezintă un exemplu de incizii verticale de eliberare extinse lateral de-a lungul joncţiunii mucogingivale a dinţilor adiacenţi pentru obţinerea unui acces mai bun şi a facilita proceduri de grefare mai extinse.

9 actualităţi stomatologice | 41

PAPILLAE-SPARING INCISIONS | ESTHETIC DENTISTRY CAZUL 2 Figurile 10. Incisivul 1.2. a fost extras cu 3 luni înainte de inserarea implantului. 11. O incizie orizontală de eliberare de-a lungul crestei edentate; se termină la 1 mm de dinţii adiacenţi. 12. Incizii verticale cu prezervarea papilei, aspect bucal.

13 42 | actualităţi stomatologice – anul 16, septembrie 2014

13. S-a elevat un lambou vestibular pediculat, expunând peretele osos vestibular.

coronară adiţională a lamboului pentru a adapta o grefă osoasă şi o barieră, trebuie efectuată o fenestraţie osoasă. Când este necesară o deplasare mai accentuată a lamboului, se poate inciza submucoasa. Pentru a creşte zona de ţesut cheratinizat pe versantul vestibular, incizia orizontală iniţială trebuie creată la câţiva milimetri lingual de centrul crestei, iar ţesutul trebuie relocat vestibular. Când se utilizează incizii verticale de eliberare, ţesutul elevat este, de fapt, un lambou pediculat. El trebuie să includă întotdeauna ţesut conjunctiv, ce cuprinde vase sanguine. Mai mult, pentru a asigura vascularitatea adecvată a lamboului, raportul lungime-lăţime nu ar trebui să depăşească 2,5:1.

În medie, gingia are grosimea de 1,56mm (între 0,53–2,62mm), iar epiteliul 0,3mm. La utilizarea inciziilor bizotate ar trebui consideraţi şi alţi factori. Ţesutul foarte subţire nu se poate bizota. În plus, dacă marginea lamboului este prea subţire, se poate necroza. De asemenea, suturarea ţesutului subţire poate fi dificilă. Dacă ţesutul este subţire înainte de suturare, este nevoie de un instrument mic şi de ridicarea unei părţi a ţesutului fixat adiacent liniei de incizie astfel ca sutura să se poată plasa fără a rupe marginea lamboului.

Incizii deasupra defectelor osoase Este de preferat ca inciziile verticale de eliberare să se efectueze deasupra osului intact. Inciziile practicate deasupra defectelor cresc dificultatea suturării marginilor lamboului şi amplifică riscul dezvoltării dehiscenţelor de ţesut moale sau al fenestraţiilor. Dacă o incizie se creează în mod accidental deasupra unui defect osos, acesta se va augmenta cu material de grefare şi se acoperă cu membrană pentru a asigura că lamboul este susţinut în momentul afrontării marginilor. Suturarea deasupra osului reduce tensiunea pe linia de incizie închisă.

Lungimea inciziilor verticale de eliberare Lungimea acestora este dictată de extinderea accesului necesar. De exemplu, pentru a plasa un implant, inciziile verticale se extind pentru a oferi acces la osul crestal. În schimb, dacă se va plasa o grefă osoasă sau dacă ţesutul cheratinizat prelevat din palat va fi deplasat pe versantul vestibular, atunci inciziile verticale de eliberare ar trebui extinse spre vestibul pentru a asigura abilitatea de a poziţiona lamboul apical (translocarea ţesutului cheratinizat) sau coronar pentru a acoperi procedura de regenerare osoasă ghidată. Dacă este necesară poziţionarea

Durata vindecării Inciziile lungi se vindecă la fel de rapid ca şi cele scurte. Vindecarea survine de-a lungul aspectelor laterale ale liniei de incizie. Întrucât lungimea inciziilor nu prelungeşte durata vindecării, trebuie obţinut acces corespunzător pentru procedură. În general, durata vindecării în cazul epiteliului (după o perioadă de latenţă de 12 ore) este de 0,5-1mm/zi şi durata vindecării ţesutului conjunctiv este de aproximativ 0,5mm/zi. Restaurarea angiogenezei de-a lungul unei linii de incizie durează 4 zile. Hiatt şi colab au evaluat timpul scurs până ce lamboul devine rezistent la deplasare. După chirurgia cu lambou efectuată la câini, ei au utilizat un tensiometru şi au raportat forţa necesară

PAPILLAE-SPARING INCISIONS | ESTHETIC DENTISTRY CAZUL 2 cont. Figurile 14. Implant plasat în creasta subţire a osului, aspect ocluzal. 15. S-a inserat un bont temporar şi o coroană. Apoi s-a aplicat o grefă osoasă pe peretele vestibular pentru a augmenta versantul osos vestibular subţire. 16. Deasupra grefei s-a aplicat o barieră de colagen.

17. Inciziile verticale şi orizontale s-au suturat pentru a obţine închiderea primară. 18. Restaurarea finală după 4 luni.

pentru a separa un lambou de os. La 2-3 zile era necesară o forţă de 225g; la 1 săptămână de 340 g, iar la 2 săptămâni nici forţa de 1700g nu a putut deplasa lamboul. În general lambourile se ataşează bine în 10 zile (la modelul canin). Totuşi, ataşarea poate dura mai mult la om. În cursul primei săptămâni fibrele de colagen menţin slab lamboul pe poziţie.

Aportul sangvin către papile şi ariile edentate Când se execută incizii cu prezervarea papilei, plexul vascular adiacent epiteliului oral şi joncţional rămâne intact. În mod similar, este menţinut fluxul sangvin dinspre ligamentul parodontal şi procesul alveolar. Totuşi, nu se ştie dacă segmentarea papilei afectează temporar vascularitatea papilară. Pe baza rezultatelor clinice, vindecarea papilelor nu pare să fie compromisă. În schimb, vasele supraperiosteale ce asigură vascularitatea osului sunt întrerupte când se ridică lamboul. Pierdere osoasă după elevarea lamboului Gomez-Roman şi colab au comparat

cantitatea pierderii osoase medii ce apare după incizie cu prezervarea papilei versus un lambou cu papila elevată: 0,29mm [±0,38] vs 1,12mm [±1,14]). Gradul de pierdere osoasă după inciziile cu prezervarea papilei versus după elevarea lamboului a fost de 0-1mm, respectiv 0-3,5mm. Ei au concluzionat că inciziile cu prezervarea lamboului au generat mai puţină pierdere osoasă interproximal. Totuşi, deviaţiile standard (DS) din jurul valorilor medii erau largi, indicând o variaţie mare în rândul pacienţilor evaluaţi. În mod pertinent, DS referitoare la pierderea osoasă au fost mult mai mici în cazul inciziilor cu prezervarea papilei. Gradul de pierdere osoasă ce apare după ridicarea lamboului este un subiect relevant când vine vorba de inciziile cu prezervarea papilei. În general ridicarea unui lambou fără extracţia dintelui duce la o diminuare medie a osului de 0,5mm. Extinderea pierderii osoase este de obicei mai mare pe latura vestibulară a rădăcinilor decât interproximal, unde osul este mai gros. Pierderea osului este un rezultat al elevării periostului, care reduce aportul sangvin către os.

18 În această privinţă mai mulţi cercetători au raportat că evitarea elevării lamboului a redus resorbţia osoasă verticală vestibulară postextracţional şi inserarea imediată a implantului la oameni şi în studiile experimentale pe animale. În schimb, autorii care au întreprins studii pe subiecţi umani şi pe animale au raportat că, în pofida unei abordări fără lambou, gradul pierderii osoase verticale era comparabil cu cel rezultat după intervenţiile cu şi fără elevarea lamboului. În privinţa pierderii osoase orizontale, câteva articole recente au indicat un grad mai mare de prezervare a lăţimii osului orizontal dacă nu se ridica un lambou. actualităţi stomatologice | 43

PAPILLAE-SPARING INCISIONS | ESTHETIC DENTISTRY

21 CAZUL 3 - Figurile 19. Incisivii laterali absenţi congenital. Ambele regiuni au fost tratate simultan. (Se ilustrează tratamentul regiunii dintelui 2.2.). 20. Inciziile cu prezervarea papilei au fost efectuate orizontal şi vertical deopotrivă. Lamboul pediculat s-a elevat, expunând creasta subţire. 21. În poziţia dintelui 2.2. s-a inserat un implant. S-a remarcat o creastă vestibulară defectuoasă. 22. La implant s-a ataşat un bont de vindecare drept. Bariera (susţinută cu elevatorul periostal) s-a aplicat înainte de inserarea grefei osoase. 23. Bontul de vindecare în poziţie. S-au suturat inciziile orizontale şi verticale.

În pofida datelor contradictorii în ceea ce priveşte pierderea osului vertical asociată procedurilor cu şi fără lambou, în opinia autorilor dacă ţesuturile sunt lăsate intacte (fără elevarea lamboului) sunt şanse mai mari de reducere a recesiei ţesuturilor moi. În această privinţă, numeroşi autori au raportat în mod constant că lipsa elevării unui segment al papilelor adiacente dinţilor din zona estetică ar fi benefică.

Relaţia dintre pierderea osoasă şi recesie Gomez-Roman şi colab au demonstrat pierdere osoasă crescută în lipsa inci-

ziilor cu prezervarea papilei; totuşi, ei nu au înregistrat determinările privind ţesuturile moi. De aceea, nu se poate presupune că inciziile cu prezervarea papilei ar fi dus la o recesie mai redusă. Mai mult, trebuie menţionat faptul că este posibil să survină pierdere osoasă şi adâncimi de sondare crescute şi în lipsa recesiei (adică în prezenţa unei pungi parodontale). Un alt factor ce poate influenţa această relaţie este biotipul tisular. În general, după procedurile chirurgicale este de aşteptat ca un biotip gros să prezinte o recesie mai slabă decât un biotip subţire.

Includerea sau excluderea frenului maxilar anterior în modelul de incizie Frenul maxilar anterior este o structură mucoasă care se extinde de obicei de la linia mediană a gingiei maxilare dintre incisivii centrali înspre regiunea vestibulară şi mijlocul buzei superioare. Dimensiunea, forma şi punctul de ataşament poate varia. Rareori conţine fibre musculare provenite din muşchiul orbicular al gurii. În funcţie de localizarea frenului, incizia de prezervare a papilei poate include sau exclude această structură. Cu toate

44 | actualităţi stomatologice – anul 16, septembrie 2014

acestea, excluderea nu ar trebui să presupună modificarea formei lamboului, ce ar duce ulterior la lăţirea porţiunii coronare a lamboului faţă de baza sa. Este recomandată evitarea incizării frenului, pentru că este mai uşor de suturat linia de incizie verticală atunci când ea nu este inclusă.

Managementul diastemei mari între dinţii anteriori Dacă există o diastemă mare şi un incisiv lipseşte, incizia verticală de eliberare ar trebui să nu includă o porţiune a papilei meziale la nivelul controlateralului atunci când se implică o incizie de prezervare a papilei în vederea inserării unui implant. Incizia verticală cu prezervarea papilei ar trebui aplicată mezial de papila incisivului controlateral. Formarea cicatricei Cicatricea este o tulburare histologică a structurii tisulare normale. Se caracterizează prin lipsa organizării specifice a elementelor celulare şi matriceale şi o cantitate crescută de colagen în comparaţie cu ţesutul neafectat. Cicatricile hipertrofice şi cheloidele sunt exemple ale tulburărilor fibroproliferative, cu o acumulare excesivă de colagen în

* Preţurile prezentate NU includ TVA.

Unit Compact i Classic Unit-ul care reprezintă alegerea ideală a oricărui medic stomatolog - Construcţie solidă din aluminiu; - Tastatura standard de comandă la masa medicului: funcţie de autodiagnosticare, controlează intensitatea luminii la instrumente, rotaţie micromotor normal și reverse, poziţia scaunului și a scuipătorii etc.; opţional și pe partea asistentei; - 5 posturi de lucru; - Furtun turbină cu lumină; - Micromotor electric; - Lampă cu LED.

de la

Promoție 2014 *

9.999€

NOU

de la

ProMax 3D

49.900€

Radiografie panoramică și 3D cu un singur senzor FOV: între Ø 40 x 50 cm și Ø 230 x 260 cm Bazat pe platforma Planmeca ProMax utilizând tehnologia SCARA (Selectively Compliant Articulated Robot Arm) Compatibil cu imagini DICOM Sistemul SmartPan calculează automat până la 9 curbe diferite panoramice, suprapuse cu o imagine martor unde claritatea este ajustată în toate zonele vizibile ale imaginii. Opţional: • ProFace - sistem unic de scanare facială • Braţ teleradiografii • Program planificare implanturi

Modulul Endo pentru soft-ul Romexis, dedicat special pentru studiile endodontice. Disponibil pentru toata gama de echipamnete ProMax 3D, oferă o vizualizare perfecta a celor mai fine detalii anatomice.

CAD/CAM

Planmeca PlanScan® – scanner intraoral ultra-rapid (scanează fără pudră, în timp real, rezultate exacte de la un element, la arcada completă, sistem STL deschis).

Soluţia pentru cabinet

Planmeca PlanCAD® Easy – simplu și eficient, instrument de design pentru lucrări protetice (inlay, onlay, faţete, coroane și punţi, proiectează până la 16 dinţi în aceeiași sesiune, doar 5 pași până la frezare).

DENTAL PARTNER’S GRUP S.R.L.

Planmeca PlanMill® 40 – aparat de frezat de înaltă precizie, sistem 4 axe cu motoare de mare viteză, strategii diferite pentru materiale diferite, frezare perfectă chiar și pentru faţete foarte subţiri, operaţiuni controlate de computer: sistemul comunică utilizatorului schimbarea instrumentelor, apa etc.

București: Str. Vișinilor nr. 2, ap. 1, sector 2 Tel: 031-316 205 403, Fax: 031-316 205 404, office@dpgrup.ro Timișoara: Str. Gheorghe Lazăr nr. 31, bl. T4, ap.1 Tel: 0256-497 353, Mobil: 0723 490 655

PAPILLAE-SPARING INCISIONS | ESTHETIC DENTISTRY CAZUL 3 - cont. Figurile 24. Puntea cimentată intraoral cu răşină adezivă (2.1.-2.3.). 25. Coroana finală poziţionată intraoral la 6 luni după inserarea implantului.

25 interiorul plăgii. O cicatrice atrofică se caracterizează printr-o depresiune; nu este o cicatrice reală. Dacă nu se obţine închiderea primară a inciziilor verticale din cadrul inciziilor cu prezervarea papilei, atunci se va putea observa o concavitate. Observaţiile clinice indică faptul că plăgile chirurgicale – îndeosebi la nivelul gingiei ataşate şi al celei palatinale – de obicei nu se cicatrizează; totuşi, mucoasa se poate vindeca cu o cicatrice. Este posibil ca lipsa cicatrizării gingiei spre deosebire de cea a mucoasei să fie rezultatul unei lipse de fibre elastice în gingie, în comparaţie cu mucoasa. Este posibil, de asemenea, ca explicaţia să fie mai complicată. Guo şi colab au raportat că reparaţia tisulară fără cicatrice se poate datora producţiei reduse de endotelină la nivelul fibroblaştilor gingivali. În schimb, Eslami

şi colab au sugerat că expresia prelungită a integrinei αvβ6 alături de cea a factorului transformator de creştere β3 din epiteliul plăgii gingivale poate avea importanţă în protejarea gingiei împotriva formării cicatricei. S-au propus numeroase cauze posibile, dar rămâne necunoscut motivul exact al lipsei cicatricei în cursul vindecării gingiei.

Confortul pacientului Când se realizează o intervenţie chirurgicală orală, trebuie considerate mai multe concepte generale pentru a optimiza confortul pacientului. Acestea includ: gestionarea delicată a ţesuturilor de fiecare dată; menţinerea permanentă pe os a elevatorului periosteal; şi aspiraţia deasupra osului să se facă prin mişcări de "măturare" pentru a evita iritarea ţesuturilor moi. Inciziile precise, bine afrontate se

46 | actualităţi stomatologice – anul 16, septembrie 2014

vindecă prin intenţie primară şi se repară mai rapid decât inciziile ce se repară prin intenţie secundară. Înainte şi după suturare, direct pe pediculul lamboului se aplică prin compresie tifon umed. Această manevră va ajuta la îndepărtarea de sub lambou a oricărui exces sanguin şi facilitează aderenţa iniţială mai rapidă a lamboului. Durata terapeutică redusă duce la scurtarea timpului de expunere a osului şi diminuează totodată deshidratarea ţesutului moale. Toate intervenţiile chirurgicale cauzează creşterea fluidului interstiţial (edem), inflamaţie şi eliberarea de bradikinine şi histamine; de aceea, reducerea timpilor chirurgicali şi inciziile ferme duc la tumefacţie redusă şi disconfort postoperator mai redus pentru pacient.

Sutura Sutura cu catgut cromic 5-0 cu un ac curbat în semicerc este foarte eficientă pentru suturarea inciziilor verticale de eliberare, îndeosebi când ţesutul este subţire. Acul trebuie să implice 2-3mm de ţesut, iar suturile trebuie plasate la distanţe de câte 3-5mm. Totuşi, pediculul nu se suturează la segmentul papilar reţinut, pentru că ţesutul este prea subţire. Suturile trebuie strânse uşor, dar nu tracţionate exagerat, în caz contrar ele putând cauza necroză de presiune. Ţesutul mobil trebuie suturat la ţesutul fix, iar suturile nu trebuie aspirate în mod direct. Forma bontului temporar de vindecare şi a coroanei După finalizarea inciziilor cu prezervarea papilei şi a procedurilor de grefare, ţesutul este destins. De aceea, dacă se plasează o coroană imediată, se folosesc bonturi de vindecare drepte (plate) şi o coroană temporară plată, care nu va depăşi volumul aflat sub lamboul repoziţionat. Mai mult, protezele drepte sau concave facilitează deplasarea coronară a gingiei. După vindecarea ţesutului, se poate aplica un bont de vindecare şi o coroană temporară convexă pentru a întinde şi a restaura conturul gingival. În această privinţă, o convexitate interproximală mare cauzează migrarea coronară a papilei. În general, migrarea ţesutului durează trei

luni, şi trebuie să treacă 3-6 luni până la restaurarea dintelui aflat într-o regiune estetică delicată.

Alte tipuri de incizii cu prezervarea papilei S-au sugerat şi alte tehnici pentru evitarea contracţiei papilare. În 1989, Takei şi colab au recomandat elevarea doar a unui lambou palatinal pentru a preveni inducerea unui grad crescut de recesie în zona estetică la pacienţii parodontopaţi. Papilele erau întrerupte pe latura palatinală, dar nu se elevau. Această tehnică reprezenta un compromis în privinţa eliminării pungii, dar asigura un rezultat estetic mai bun decât elevarea unui lambou vestibular. În schimb, Cortellini şi colab au susţinut elevarea lamboului palatinal şi a papilelor dinspre palatinal. Aceasta facilita realizarea procedurilor de regenerare şi obţinerea închiderii primare. O altă tehnică a fost propusă de Velvart şi colab. Ei au practicat o incizie la baza papilei vestibulare şi au ridicat un lambou fără a eleva şi papilele. Acest tip de tehnică se recomanda în cazul apicoectomiilor. Fiecare procedură prezintă avantaje; totuşi, nici una nu oferă acces la creastă şi la peretele osos vestibular fără a ridica papila ca şi procedura descrisă în prezentul articol.

Posibile complicaţii Există o serie de probleme ce pot surveni odată cu executarea inciziilor cu prezervarea papilei, inclusiv inabilitatea de a închide liniile de incizie. Dacă din cauza volumului tisular crescut, materialul grefei împiedică închiderea primară a liniilor de incizie verticale vestibulare, inciziile verticale ar trebui extinse apical, urmate de incizarea periostului la baza lamboului pentru a-l deplasa. Aceasta facilitează poziţionarea coronară a părţii mai late a lamboului. Prin urmare este important ca baza lamboului să fie mai lată decât porţiunea coronară. O altă problemă implică dehiscenţa ţesutului moale de-a lungul liniei verticale de incizie. Aceasta se poate evita dacă lamboul poziţionat coronar este

lipsit de tensiune înainte de suturare. Dacă apare o dehiscenţă, va fi nevoie de o grefă de ţesut conjunctiv subepitelial. În fine, există posibilitatea dezvoltării unei dehiscenţe postoperatorii a ţesutului moale sau să lipsească maturarea grefei osoase. Protezele parţiale acrilice provizorii nu ar trebui să atingă liniile de incizie sau să inducă presiune pe regiunea grefată, pentru că aceasta va duce la o dehiscenţă a ţesutului moale sau grefa osoasă va eşua.

Utilitatea inciziilor cu prezervarea papilei Există numeroase scenarii în care utilizarea inciziilor cu prezervarea papilei poate fi avantajoasă, inclusiv în cazul inserării implanturilor, reconstrucţia ţesutului moale şi a osului sau al ambelor. Figurile 10-18 şi 19-25 ilustrează modul în care inciziile cu prezervarea papilei se pot utiliza pentru a restaura forma şi

funcţia utilizând protocolul de implantare scufundată şi nescufundată.

Concluzii Inciziile cu prezervarea papilei facilitează accesul către os pentru plasarea implanturilor şi restaurarea arhitecturii osoase şi gingivale compromise. Beneficiul lor major este că permit efectuarea procedurilor chirurgicale fără a amplifica recesia papilelor adiacente regiunilor tratate. Pentru corectarea deficienţelor osoase sau gingivale pot fi necesare mai multe proceduri chirurgicale. Pentru a obţine un rezultat estetic optim poate fi nevoie de restaurarea dinţilor adiacenţi unei regiuni de implantare compromise. Pre-planificarea cu ajutorul radiografiilor diagnostice, wax-up-urilor şi studierea cu atenţie a detaliilor înainte şi în cursul procedurilor legate de implanturi ajută la evitarea complicaţiilor, facilitând rezultatele clinice dorite. ¤ actualităţi stomatologice | 47

ENDODONTIC DIAGNOSTICS | ESSENTIALS Endodontic Diagnostic Dilemmas: Thorough Examination May Preclude Inappropriate Treatment by Gary Glassman, DDS, FRCD(C); Yair Lenga, DDS, MSc, FRCD(C), Dip. Perio; and Joe Maggio, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 35(5) May 2014. Copyright © 2014 to AEGIS Communications. All rights reserved.

DILEME DE DIAGNOSTIC ENDODONTIC

Acest articol prezintă trei cazuri îndrumate pentru tratament endodontic, dar diagnosticate în cele din urmă ca având origine neendodontică. Un istoric complet şi o examinare comprehensivă atentă, alături de examenul radiologic şi testarea vitalităţii dentare vor ajuta la determinarea originii acestor leziuni.

Următoarele trei cazuri au fost trimise la clinica autorilor pentru tratament endodontic. Fiecare caz a fost diagnosticat în cele din urmă ca fiind de origine ne-endodontică.

PREZENTARE DE CAZ (1)

Despre autori Gary Glassman, DDS, FRCD(C) Graduate Department of Endodontics, Faculty of Dentistry, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada; Adjunct Professor of Dentistry, Director of Endodontic Programming, School of Oral Health Sciences, University of Technology, Jamaica, Kingston, Jamaica; Private Practice limited to Endodontics, Toronto, Canada Yair Lenga, DDS, MSc, FRCD(C), Dip. Perio Private Practice, Toronto, Ajax, and Oshawa, Canada Joseph D. Maggio, DDS Private Practice limited to Endodontics, Lisle, Illinois

n cursul practicii, clinicienii pot întâlni leziuni suspecte de origine nedeterminată. În aceste situaţii este important de luat în considerare sursele ne-endodontice şi cele neodontogene pentru a stabili diagnosticul corect, cu scopul de a oferi tratamentul adecvat. Datorită paletei largi de tratamente şi prognosticuri, diagnosticele diferenţiale ale leziunilor periapicale ar trebui să includă, dar să nu se limiteze la chisturi, variaţii anatomice şi leziunile neoplazice. Prin executarea unei recenzii detaliate a istoricului medical şi dentar al pacientului şi prin implicarea examenului clinic şi radiologic detaliat, clinicianul poate preveni dilemele diagnostice şi confuzia, evitând în acest mod aplicarea tratamentelor ineficiente.

48 | actualităţi stomatologice – anul 16, septembrie 2014

O pacientă (45 ani) cu istoric medical necontributiv a fost îndrumată de către parodontolog pentru efectuarea unui tratament endodontic la nivelul incisivilor central şi lateral stâng maxilar (2.1. şi 2.2.). Ea a relatat un istoric recent cu tumefacţie în dreptul ţesuturilor moi vestibulare şi orale adiacente acestor dinţi. A negat istoricul de traumatism şi la dinţii menţionaţi nu erau prezente leziuni carioase sau restaurări. Profunzimile de sondare parodontală cuprinse între 1,5-2mm în jurul celor doi dinţi au fost considerate a fi în limite normale. Testele pulpare termice repetate cu creionul cu gheaţă au produs la rândul lor rezultate normale; senzaţia de rece era percepută, dar se disipa imediat după îndepărtarea stimulului. Examenul radiologic a evidenţiat prezenţa unei radiotransparenţe periapicale mari cu opacităţi incluse, dar combinată cu răspuns pulpar vital a concluzionat rezultate neconcordante cu o problemă endodontică (fig. 1, 2). Diagnosticul diferenţial a inclus: chistul parodontal lateral, keratochistul, tumoarea odontogenică, chistul osos traumatic, chistul periapical şi chistul ductului nazopalatin. www.actualitatistomatologice.ro

ENDODONTIC DIAGNOSTICS | ESSENTIALS Cazul 1: 1-2. Rx incisivului central şi lateral stâng maxilar au evidenţiat radiotransparenţe periapicale extinse cu opacităţi incluse.

3. Intervenţia chirurgicală a localizat o porţiune de os provenită din alimentul ingerat, ce a fost excizat cu atenţie fără distrugerea ulterioară a pachetului vascular apical al dinţilor menţionaţi.

4. Rezoluţia completă a radiotransparenţei periradiculare, evidentă la controlul după 8 luni.

2 În cadrul unei vizite de control programată după o săptămână – după ce pacienta a primit tratament antibiotic (V-Cillin K 500mg) prescris de parodontolog – s-a obţinut din nou răspuns vital la gheaţă, iar tumefacţia cedase. Discuţiile ulterioare cu pacienta în cadrul unei a treia şedinţe au relevat un istoric de durere şi sângerare palatinală după mestecarea unui aliment cu consistenţă dură. O revizuire a radiografiilor a indicat posibila prezenţă a unui corp străin. Intervenţia chirurgicală de la nivelul palatului anterior a pus în evidenţă

o bucată de os din alimentul ingerat, retenţionat în defectul resorbtiv. Deşi pacientei i s-a spus că poate fi necesar tratamentul endodontic, obiectul străin a fost îndepărtat cu atenţie, fără lezarea pachetului vascular apical a incisivilor central şi lateral (fig. 3). Nu a mai fost necesar tratament endodontic ulterior. Vindecarea a survenit fără evenimente, iar radiografia de control la 8 luni a demonstrat rezoluţia completă a radiotransparenţei periradiculare (fig. 4). Dinţii 2.1. şi 2.2. au continuat să răspundă normal la testele pulpare la evaluarea cu stimul rece.

50 | actualităţi stomatologice – anul 16, septembrie 2014

PREZENTARE DE CAZ (2) O pacientă în vârstă de 55 ani a fost îndrumată la clinica autorilor pentru examinarea şi evaluarea endodontică a primului molar stâng maxilar (2.6.), unde se obiectiva o leziune ulcerată de 3x3mm, cu marginile indurate (fig. 5). Istoricul medical a consemnat artrită psoriazică, tratată cu Metotrexat şi Enbrel. La prezentare, pacienta a declarat că leziunea era prezentă de aproximativ 6 luni şi nu se modificase în dimensiune, formă sau caracter. Leziunea era asimptomatică, la fel ca şi dintele adiacent 2.6.

(fig. 6, 7). Nu s-au înregistrat sensibilitate la percuţie sau palpare apicală, nici mobilitate asociată molarului 2.6. şi nu erau evidente semne de resorbţie osoasă sau radiolucenţe/radioopacităţi pe radiografii. Testarea pulpară cu creionul cu gheaţă a evidenţiat răspunsuri în limite normale la nivelul segmentului 2.5.-2.7. După obţinerea acordului pacientei, s-a practicat biopsia excizională (6x6mm) cu includerea leziunii, sub anestezie locală cu lidocaină 2% şi epinefrină 1:100.000. Osul subiacent era integru, fără semne de resorbţie. Biopsia recoltată s-a depozitat în formalină 10% şi s-a expediat la patologie. Examenul microscopic a evidenţiat epiteliu scuamos cheratinizat ce delimita o suprafaţă veruciformă în depresiune. Această suprafaţă veruciformă prezenta acantoliză suprabazală cu formarea unor creste subiacente în reţea (ca nişte eprubete alungite) ce prezentau atipie epitelială şi se extindeau în lamina proprie superficială.

Diagnosticul stabilit a fost de diskeratom verucos (warty dyskeratoma, WD), o stare benignă; în consecinţă, nu s-a recomandat tratament ulterior. Cunoscut şi sub denumirea de diskeratoză foliculară izolată, diskeratomul verucos este o proliferare epidermală benignă, cu semne histologice distinctive ce pot mima carcinomul invaziv cu celule scuamoase şi se manifestă în mod frecvent ca o leziune ombilicată (are un marcaj central sub forma unei depresiuni), cu un dop keratotic. WD are anumite similarităţi histopatologice cu negii virali, dar nu este cauzat de virusul papilomatos uman (HPV), iar majoritatea acestor leziuni manifestă caracteristici histopatologice generale concordante cu un neoplasm adnexal folicular. De obicei se limitează la regiunea capului, gâtului, scalpului sau feţei şi la vulvă. Pacienta a fost revăzută la două săptămâni după prelevarea biopsiei, moment în care vindecarea s-a considerat a fi lipsită de evenimente.

PREZENTARE DE CAZ (3) O femeie caucaziană în vârstă de 79 ani a fost trimisă de către medicul dentist generalist pentru tratament endodontic la caninul stâng inferior (3.3.). Istoricul medical şi dentar al pacientei nu era contributiv. Părea în stare bună de sănătate; nu lua nicio medicaţie şi nu era tratată pentru vreo afecţiune sistemică. Examenul extraoral a exclus prezenţa unei tumefacţii sau a limfadenopatiei. Intraoral s-a obiectivat o leziune nedureroasă extinsă, rotundă, la nivelul gingiei muco-vestibulare adiacente caninului 3.3. Caracteristicile descriptive includeau dimensiuni de 1,5x1cm înălţime, culoare roşie şi aspect ulcerat (fig. 8). Pacienta a negat traumatismul zonei, leziunea fiind depistată la un examen stomatologic de rutină. Caninul 3.3. şi dinţii adiacenţi erau nerestauraţi, fără defecte parodontale sau fracturi şi nu erau sensibili la percuţie sau masticaţie. actualităţi stomatologice | 51

ESSENTIALS Cazul 2: 5. Rx primului molar superior stâng vital (2.6.), adiacent leziunii de la nivelul ţesuturilor moi. 6. O leziune ulcerată asimptomatică, localizată pe versantul palatinal adiacent molarului 2.6. 7. Vedere-detaliu a leziunii ulcerate.

7 Nu existau semne radiologice patologice aparente, întrucât toate spaţiile ligamentelor parodontale (PDL) păreau intacte şi desenul osos în limite normale. Testele de vitalitate efectuate cu tetrafluoroetan la nivelul segmentului dentar 3.5.–3.1. au concluzionat că toţi dinţii erau vitali, în limite normale (fig. 9). Era evident că leziunea nu se asocia cu un dinte non-vital care necesita tratament endodontic. Diagnosticul diferenţial a inclus: granulomul periferic cu celule gigantice, carcinomul cu celule scuamoase şi ulcerul granulomatos. S-a practicat biopsia prin incizia leziunii. Secţiunile realizate cu cryostat au fost pregătite pentru diagnosticul imunohistochimic, ce a evidenţiat prezenţa unui limfom non-Hodgkin (NHL) de grad înalt cu celule B. După diagnosticul preliminar, pacienta a fost supusă scanării cu tomografie axială computerizată (CAT), urmată de o rezonanţă magnetică (MRI) full-body, care a relevat absenţa malignităţii în alte regiuni ale corpului. S-a determinat că leziunea orală era, de fapt, o leziune primară, pacienta fiind diagnosticată

8 cu NHL stadiul I. După îndepărtarea chirurgicală totală a leziunii orale, pacienta a decis să nu urmeze radio- sau chimioterapie, întrucât riscurile tratamentelor şi efectele lor asupra unei persoane de vârsta ei depăşeau beneficiile. Limfomul non-Hodgkin apare la nivelul sistemului limfatic şi se poate dezvolta totodată şi extranodal. Când apare extranodal în cavitatea orală, este de obicei indicator pentru boala diseminată în organism. Totuşi, în cazuri rare, poate apărea oral ca şi leziune primară. NHL oral se poate răspândi prin sistemul limfatic şi pe cale sangvină, generând metastaze la distanţă, sau se poate disemina la ţesuturile adiacente prin contiguitate. Timpul de supravieţuire depinde în mare măsură de extinderea diseminării bolii şi de agresivitatea sa. Literatura plasează la 65-73% rata de supravieţuire la 5 ani pentru NHL în regiunea cranio-cervicală. Prevalenţa NHL pare să crească în rândul persoanelor afectate de boli autoimune şi cele imunocompromise

52 | actualităţi stomatologice – anul 16, septembrie 2014

Cazul 3: 8. Aspectul intraoral al leziunii pe gingia mucovestibulară adiacentă caninului 3.3. 9. Rx 3.3. nu a evidenţiat nicio patologie periradiculară, carie sau restaurare.

datorită transplantului de organe. NHL oral a fost recunoscut, de asemenea, ca prim semn al sindromului de imunodeficienţă umană (SIDA).

CONCLUZII Când în cavitatea orală apare o leziune nesusţinută etiologic de o sursă endodontică sau chiar şi una odontogenă, este important să se suspecteze o posibilă patologie sistemică sau alte origini ne-endodontice sau neodontogene. Un istoric complet şi o examinare atentă a capului şi gâtului, alături de examenul radiologic şi testarea vitalităţii dentare vor ajuta la determinarea originii acestor leziuni. Când nu se identifică sursa leziunii, trebuie atent considerate alte patologii. Diagnosticul precoce al oricărei leziuni ameliorează semnificativ rezultatul tratamentului, iar, în cazuri de NHL şi prognosticul pacientului. ¤

“... AM ALES

A6:

ATÂT DE PRACTIC ATÂT DE STILAT”

GEOMETRIE SPAȚIALĂ

DESIGN ÎN MIȘCARE A6 Plus International

A6 Plus Continental

Pedala multifuncțională disponibilă în diferite modele, care încorporează controlul scaunului pacientului și dinamica instrumentelor. O gamă extinsă de reglaje pentru înălțime (între 42 și 75 cm, în funcție de model), înclinare, poziționare verticală - orizontală și suport lombar.

SHOWROOM SITEA - GAMĂ COMPLETĂ DE UNITURI DENTARE, APARATURĂ STOMATOLOGICĂ ȘI MATERIALE CONSUMABILE. Str. Oltarului nr. 4, sector 2, 020765, București (Intersecția Calea Moșilor / Mihai Eminescu, la 200m către B-dul Carol I, pe partea dreaptă)

Tel/Fax: 021 528 03 20 -21 -22 -23 info@sitea.ro, www.sitea.ro

MINIMALLY INVASIVE DENTISTRY | KOIS CENTER CASE Achieving Esthetic Success While Avoiding Extensive Tooth Reduction by Douglas E. McMaster, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 35(6) June 2014. Copyright © 2014 to AEGIS Communications. All rights reserved.

SUCCES ESTETIC OBŢINUT FĂRĂ SACRIFICAREA ŢESUTURILOR DURE DENTARE Acest caz ilustrează diminuarea riscului funcţional prin crearea unei anvelope funcţionale acceptabile, precum şi prin îmbunătăţirea ulterioară a funcţiei masticatorii. Tratamentul stomatologic efectuat a restaurat ţesuturile dentare lipsă, ceea ce a contribuit la diminuarea riscului de expunere biomecanică la fenomenele de atriţie şi abraziune continue.

Despre autor Douglas E. McMaster, DDS Mentor, Kois Center, Seattle Washington; Private Practice, Tucson, Arizona Recunoaştere: Dan Grob, DDS, MS, Tucson, Arizona, the orthodontic treatment; Ron Quintia, DDS, Tucson, Arizona, the surgical treatment; Dental Prosthetics Laboratory, Tucson, Arizona, the laboratory expertise

n cazul de faţă, este demonstrată importanţa stabilirii unui diagnostic minuţios, dar şi a explicaţiilor detaliate oferite pacientului, atunci când se planifică tratamentul abraziunii dentare asociate cu fisuri incizale. La prima consultaţie, pacienta era convinsă că, pentru restaurarea dentară, vor fi necesare coroane ceramice. Anterior, abraziunea dentară fusese atribuită etiologic bruxismului nocturn. Dar, în urma efectuării unei montări în scop diagnostic, s-a determinat că procesul de atriţie reprezintă rezultatul unei poziţii dentare aberante, ce a condus la limitarea anvelopei funcţionale. Acest diagnostic a oferit posibilitatea repoziţionării ortodontice a dinţilor, urmată de obţinerea unei funcţii normale şi a unui succes estetic, fie cu ajutorul faţetelor ceramice realizate prin metoda indirectă, fie prin restaurări directe aditive cu răşină compozită; aceste două variante înlocuiesc coroanele ceramice de acoperire, mai invazive.

54 | actualităţi stomatologice – anul 16, septembrie 2014

În cursul tratamentului ortodontic, dinţii au fost restauraţi cu răşină compozită prin metoda directă, nefiind necesar nici un alt tratament protetic ulterior. Rezultatul de succes obţinut s-a menţinut timp de mai mult de 6 ani după finalizarea tratamentului, fără a fi utilizat vreun aparat de protecţie. Abraziunea dentară excesivă poate fi rezultatul faptului că dinţii se află pe traiectoria funcţiei masticatorii normale, precum şi ca efect al obiceiurilor parafuncţionale. Un plan de tratament de succes reclamă o examinare detaliată şi un diagnostic consecutiv precis. În acest caz, o pacientă s-a prezentat la clinica dentară fiind îngrijorată de abraziunea progresivă a dinţilor frontali. Aceasta relatează că dinţii săi au devenit mai scurţi, iar marginile incizale s-au fracturat. Examenul clinic şi diagnosticul au stabilit că abraziunea a fost cauzată de interferenţele dentare din cursul procesului fiziologic de www.actualitatistomatologice.ro

Figurile

1. Imagine de la prima consultaţie, cu arcadele dentare în IM, expunând o supraacoperire frontală de aproximativ 50%.

3. Vedere ocluzală a arcadei maxilare; 2.6. a fost extras recent, în urma unui eşec biomecanic. 3

2. Proces actual activ de atriţie, localizat la nivelul incisivilor superiori şi inferiori.

4. Vedere ocluzală a arcadei mandibulare; se observă dimensiunile şi extinderea obturaţiilor coronare existente.

"frece" dinţii. Antecedentele stomatologice includ un tratament endodontic eşuat la nivelul lui 2.6., urmat de extracţie. Medicul dentist anterior i-a recomandat pacientei un tratament ortodontic pentru a elimina problema fracturilor incizale, iar chirurgul i-a sugerat inserarea unui implant. Antecedentele medicale generale nu relevă date semnificative.

masticaţie. I s-a explicat pacientei că, pentru restaurarea dinţilor în poziţiile lor actuale cu ajutorul coroanelor ceramice, ar fi necesară o şlefuire semnificativă a ţesuturilor dentare. Odată ce pacienta a înţeles beneficiile pe termen lung ale conservării structurii dentare, a fost de acord cu repoziţionarea ortodontică. A fost implementat un plan de tratament mai conservativ, reducând astfel, pe perioada vieţii, riscul biomecanic al dentiţiei.

DATE DE DIAGNOSTIC, EVALUAREA RISCULUI ŞI PRONOSTIC

ANAMNEZA ŞI MOTIVELE PREZENTĂRII

PARODONTAL

Pacienta, în vârstă de 48 ani, s-a prezentat la cabinet fiind îngrijorată de faptul că se "pierde" substanţă dentară de la nivelul incisivilor şi că se fracturează marginile acestora (fig. 1, 2). La anamneză, pacienta admite că e posibil să

La examenul parodontal au fost decelate doar trei valori parodontometrice de 4mm, toate celelalte fiind mai mici sau egale cu 3mm, precum şi o sângerare uşoară, doar localizată. Nu s-a detectat mobilitate dentară sau implicare

a furcaţiei radiculare. Radiologic, se remarcă resorbţie radiculară superficială şi localizată, indicând o parodontită marginală de tip II, conform clasificării AAP (American Association of Periodontology). Risc: Scăzut Pronostic: Bun

BIOMECANIC Pacienta a suferit extracţia a trei molari de minte la vârsta de 20 ani şi, în urma unui tratament endodontic eşuat, a molarului 2.6. Nu sunt detectate procese carioase. Molarii de 6 ani restanţi au structura dentară compromisă din cauza obturaţiilor voluminoase existente (fig. 3, 4). Obturaţia de amalgam de la nivelul lui 1.6. este fracturată, necesitând înlocuirea ei. Risc: Mediu Pronostic: Satisfăcător Figurile 5. Vedere de detaliu a incisivilor inferiori; se remarcă atât subţierea, cât şi scurtarea acestora, fenomene produse printr-un tipar de limitare a anvelopei masticatorii.

56 | actualităţi stomatologice – anul 16, septembrie 2014

6. Vedere de detaliu a incisivilor superiori; se observă subţierea acestora şi tentativele anterioare de refacere cu răşină compozită a structurii dentare pierdute.

ContaCte prediCtibile ferme

nou! Sistem de Matrici Secţionale • • • •

Stabilitate excepţională a inelului Mai puţina finisare Sistem uşor de folosit Pana cu protecţie inteligentă protejează dinţii adiacenţi

KOIS CENTER CASE REPORT

Figurile 7. Măsurătorile cefalometrice ce arată un unghi interincizal mărit (156⁰), adeseori asociat cu un tipar de limitare a anvelopei masticatorii. 8. Aspectul zâmbetului larg, care expune papilele gingivale, dar nu şi zona de maximă convexitate a contururilor gingivale de la nivelul dinţilor anteriori. 9. Refacerea cu ceară pe modelele de studiu a contururilor optime ale incisivilor. 10. Demonstraţie realizată pentru pacientă pe modelele de studiu, care arată cantitatea de ţesut dentar ce ar trebui şlefuită dacă dinţii nu ar fi repoziţionaţi. 7

FUNCŢIONAL Palparea muşchilor temporal şi maseter nu declanşează reacţie dureroasă. Testele de încărcare sunt negative la ambele articulaţii, iar amplitudinea mişcărilor mandibulei se încadrează în limite normale. Cu toate că pacienta relatează un cracment la una din ATM, acesta nu a putut fi reprodus în timpul examinării. Ghidajul anterior este prezent, iar la nivelul dinţilor frontali se observă o abraziune de 1-2mm, în special a muchiilor incizo-vestibulare ale incisivilor inferiori (fig. 5) şi a celor incizo-palatinale ale incisivilor superiori (fig. 6). Procesul de abraziune nu este prezent la dinţii posteriori. Pacienta poartă de 2 ani, în mod consecvent, pe durata nopţii, o gutieră ocluzală maxilară completă. Nu se observă semne de abraziune pe gutieră, fiind eliminată ipoteza de bruxism nocturn. Localizarea abraziunii pe pantele vestibulare ale dinţilor inferiori şi pe cele palatinale ale dinţilor superiori, în asociere cu o abraziune minimă a dinţilor posteriori, indică un tipar de limitare a anvelopei masticatorii. Această situaţie se întâlneşte adeseori la pacienţii cu unghi

interincizal crescut şi contacte strânse ale frontalilor în plan sagital (fig. 7). Risc: Mediu Pronostic: Slab

DENTOFACIAL În poziţia de repaus al buzelor, sunt expuşi circa 3mm din marginile incizale ale ambelor arcade, iar în zâmbet sunt vizibile papilele interdentare, însă nu în întregime contururile gingivale ale dinţilor anteriori. Aceste observaţii clinice susţin diagnosticul de dinamică medie a buzelor, cu expunere moderată a dinţilor (fig. 8). Marginile incizale în ambele arcade sunt neregulate, precum şi în dizarmonie cu faţa, cu aspect specific de dinţi retroînclinaţi. Dinţii sunt rotaţi şi înghesuiţi, cu variaţii semnificative ale nuanţelor, precum şi cu margini incizale transparente ale incisivilor superiori. Risc: Mediu Pronostic: Satisfăcător

OBIECTIVE DE TRATAMENT • refacerea adecvată a lui 1.6. printr-o restaurare protetică pe suport radiculo-coronar;

58 | actualităţi stomatologice – anul 16, septembrie 2014

Figurile

11. După ce s-a obţinut vestibularizarea dorită a incisivilor superiori, s-a aplicat răşină compozită, ca material tranzitoriu, pentru a ajuta la finalizarea alinierii ortodontice. 12. Finalizarea alinierii ortodontice după aplicarea brachet-urilor pe dinţii mandibulari ale căror contururi au fost refăcute cu răşină compozită.

• diminuarea riscului funcţional al dinţilor frontali prin repoziţionarea acestora într-o poziţie armonioasă cu anvelopa funcţională; • creşterea şi gestionarea funcţiei dinţilor posteriori prin refacerea primului molar superior stâng lipsă; • diminuarea riscului biomecanic prin refacerea structurii dentare pierdute de la nivelul dinţilor anteriori întâi cu răşină compozită aplicată prin metoda directă (prevenind astfel atriţia, abraziunea sau eroziunea ulterioară a dentinei expuse descoperite), urmată de fabricarea unor restaurări ceramice cu retenţie adezivă.

PLANUL DE TRATAMENT Iniţial, pacienta nu era pregătită să considere terapia ortodontică ca parte a planului general de tratament. Totuşi, prin vizualizarea modelelor montate în articulator, a fost evidenţiat că 3mm de structură dentară a dinţilor maxilari ar trebui îndepărtată în cazul în care dinţii ar fi restauraţi în poziţiile lor curente, necesitând astfel restauraţii protetice cu retenţie coezivă.

Realizând preparaţiile dinţilor pe modelele montate în articulator, clinicianul i-a permis pacientei să vizualizeze mărimea aproximativă a preparaţiilor finale (fig. 9, 10), fapt care a determinat-o să accepte tratamentul ortodontic. Înainte ca pacienta să fie programată pentru consult, i s-au comunicat medicului ortodont modificările de poziţie necesare realizării unui tratament protetic conservativ. Obiectivele de tratament asupra cărora s-a convenit includ crearea unui raport incizal sagital mai favorabil şi micşorarea supraacoperiFigura 13. Aplicarea unei cape de vindecare pe implantul protetic, după finalizarea terapiei ortodontice.

rii frontale, asigurând în acelaşi timp spaţiu interocluzal suficient pentru restaurările protetice ulterioare. După finalizarea tratamentului ortodontic, urmează a se confecţiona faţete ceramice finale pentru dinţii anteriori şi a se insera un implant pentru 2.6., acesta fiind acoperit ulterior de o coroană protetică.

ETAPELE DE TRATAMENT Etapa 1: tratamentul protetic iniţial, terapia ortodontică preliminară La nivelul lui 1.6. s-a efectuat ablaţia obturaţiei coronare fracturate şi, din cauza lipsei voluminoase de substanţă dentară, molarul a fost acoperit cu o coroană metalo-ceramică (cu metal nobil). După analiza fotografiilor pacientei zâmbind şi în poziţia de repaus a mandibulei, muchia mezio-incizală a incisivului 2.1. a fost considerată ca fiind satisfăcătoare d.p.d.v. estetic şi, prin urmare, aleasă ca etalon pentru nivelul final al tuturor marginilor incizale. S-au realizat adiţii minore de răşină compozită la nivelul ambilor centrali superiori, pentru a recrea anatomia corespunzătoare a marginii incizale, făcând abstracţie de poziţiile lor verticale şi orizontale. În acest stadiu a fost iniţiată terapia ortodontică la nivelul arcadei maxilare prin aplicarea bracheturilor. Coroanele incisivilor superiori au fost vestibularizate, creându-se un raport incizal sagital mai favorabil; s-a luat decizia

KOIS CENTER CASE REPORT

Figura 14. Control la 6,5 ani de la finalizarea tratamentului; aspectul răşinii compozite este nemodificat estetic. 14

ca în această mişcare de vestibularizare, poziţia verticală a incisivilor să fie menţinută la nivelul muchiei mezio-incizale a lui 2.1., iar avansarea înspre vestibular să fie de aproximativ 2,5mm. Etapa a 2-a: restaurările provizorii Odată ce s-a obţinut spaţiu suficient pentru crearea unor lungimi adecvate ale incisivilor inferiori, pacienta a fost programată pentru adiţia prin metoda directă cu răşină compozită la nivelul incisivilor inferiori. S-a urmărit să fie recreate dimensiunile, forma şi orientarea originale estimate ale incisivilor inferiori pentru a facilita realinierea ortodontică (fig. 11).

utilizând tehnica în două etape. După îndepărtarea aparatelor ortodontice, s-a efectuat a doua etapă chirurgicală, aplicându-se o capă de vindecare (fig. 13). Etapa a 5-a: restaurările protetice finale Odată ce s-a obţinut o poziţionare a dinţilor mai adecvată, rezultatul final al răşinii compozite aplicate prin tehnica directă a creat un rezultat estetic ce a îndeplinit aşteptările pacientei. Aceasta nu a mai raportat conştientizarea încleştării dinţilor, fapt care indică că relaţiile ocluzale sunt funcţionale în momentul de faţă. Determinând că situaţia clinică actuală reprezintă un rezultat acceptabil atât d.p.d.v. funcţional, cât şi estetic, s-a iniţiat restaurarea molarului lipsă. După cimentarea coroanei finale pentru 2.6., s-a decis amânarea confecţionării faţetelor ceramice pentru dinţii frontali, întrucât pacienta este mulţumită de restaurările de compozit actuale.

Etapa a 3-a: finalizarea terapiei ortodontice S-a aplicat aparat fix ortodontic şi la nivelul arcadei mandibulare şi s-a finalizat poziţionarea ortodontică finală. La nivelul lui 2.6. s-a menţinut în timpul tratamentului spaţiu pentru viitorul implant protetic (fig. 12).

DISCUŢII ŞI CONCLUZII

Etapa a 4-a: inserarea implantului protetic şi a restaurării 2.6. Cu aproximativ 1 lună înaintea îndepărtării aparatelor ortodontice, s-a inserat un implant protetic la nivelul 2.6.,

Mulţi adulţi ezită să urmeze o terapie ortodontică din cauza duratei tratamentului şi a aspectului inestetic al bracheturilor. În cazul de faţă, în cadrul etapei de stabilire a planului de tratament al abraziunii incizale, vizualiza-

60 | actualităţi stomatologice – anul 16, septembrie 2014

rea pe modelele de studiu a cantităţii de substanţă dură ce trebuie şlefuită în cazul variantei de tratament protetic singular a ajutat la comunicarea către pacientă a avantajului repoziţionării dinţilor înainte de confecţionarea restaurărilor protetice finale. Imediat după ce şi-a dat seama de riscul suplimentar biomecanic prin şlefuirea excesivă, pacienta a decis că tratamentul ortodontic este în interesul său. Este de presupus că restaurările indirecte ceramice, cu retenţie adezivă, vor avea un pronostic pe termen lung mai bun decât cele directe de compozit. Totuşi, dacă acelaşi pacient fără parafuncţii, cu tipar de masticaţie vertical, poate prezenta o funcţie acceptabilă creată ortodontic, atunci se poate anticipa un pronostic mai bun cu orice material utilizat pentru restaurarea dinţilor. Rezultatele terapeutice demonstrează un caz tratat cu succes de peste 6 ani, fără utilizarea unui aparat de protecţie. Cu toate că acest caz nu a urmat planul iniţial de schimbare a restauraţiilor compozite cu faţetele ceramice indirecte (fig. 14), finalizarea cazului ar fi o procedură simplă. Importanţa reducerii riscului funcţional înainte de aplicarea oricărei restaurări a fost demonstrată de succesul pe termen lung al materialului de restaurare cu rezistenţă mecanică limitată. ¤

IMPLANT-SUPPORTED RESTORATION | CASE STUDY Patient-Specific Abutments for Anterior Maxillary Implants by Christopher D. Ramsey, DMD; and Karina F. Leal, DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 35(6) June 2014. Copyright © 2014 to AEGIS Communications. All rights reserved.

BONTURI INDIVIDUALIZATE PENTRU IMPLANTURILE MAXILARE ANTERIOARE

Despre autori Christopher D. Ramsey, DMD Private Practice, Jupiter, Florida Karina F. Leal, DMD Private Practice, West Palm Beach, Florida

mplanturile osteointegrate sunt înconjurate de trei ţesuturi diferite: epiteliu, ţesut conjunctiv şi os. Stabilitatea pe termen lung a implanturilor depinde de integrarea în aceste ţesuturi. Menţinerea unor interfeţe sănătoase între ţesuturile moi, dure şi implant este considerată esenţială pentru supravieţuirea în timp a implantului. S-a sugerat că o anumită lăţime a ţesuturilor periimplantare (lăţimea biologică) este necesară pentru a permite o ataşare optimă a epiteliului/ţesutului conjunctiv la implant. Dacă nivelurile de ataşament ale ţesutului moale nu sunt satisfăcătoare, va apărea resorbţia osoasă până la stabilirea lăţimii biologice optime. Utilizarea componentelor restauratoare cu o dimensiune mai mică decât cea a platformelor implant-restaurare (aşa numita schimbare de platformă) a dus la o modificare de paradigmă legată de stabilirea şi crearea lăţimii biologice. Cochran et al au raportat rezultatele unui studiu in vivo efectuat pe câini ce

62 | actualităţi stomatologice – anul 16, septembrie 2014

Acest articol revizuieşte literatura recentă cu privire la o parte dintre factorii ce infuenţează succesul funcţional şi estetic pe termen lung al restaurărilor cu sprijin implantar: joncţiunea implantbont, adeziunea bacteriană la suprafeţele implantului, materialul ales pentru implant şi bont. Este prezentată restaurarea unui incisiv central maxilar irecuperabil cu ajutorul unui implant cu platformă modificată şi a unui bont cu înveliş de azotură de titan. a utilizat componente restauratoare cu diametrul similar şi mai mic în cazul implanturilor submersate şi nesubmersate. Răspunsul biologic la implanturile cu schimbare de platformă părea diferit în mod fundamental, ţesutul conjunctiv din jur fiind extins coronar peste joncţiunea dintre implant şi bont (microspaţiul). Autorii au sugerat că inflamaţia marginală s-a eliminat sau redus în mod marcat în cazul conexiunilor cu schimbare de platformă. Deşi rata de succes a implanturilor este ridicată, unele implanturi nu reuşesc să se osteointegreze. Eşecul funcţional poate avea multiple cauze, inclusiv tehnica chirurgicală suboptimă, planificarea inadecvată a tratamentului, infecţia preexistentă, inabilitatea pacientului de a se vindeca în urma chirurgiei osoase şi lipsa contactului os-implant înainte de încărcare. După încărcare, factorii asociaţi cu implanturile neintegrate pot include supraîncărcarea ocluzală, forma protetică şi adaptarea protetică defectuoasă. Fibrele de ţesut moale ataşate la implanturi servesc ca bariere în calea migraţiei epiteliale; ele minimizează invazia bacteriană în interiorul şi în jurul interfeţelor implant/os/ţesut moale. Microflora orală din jurul implanturilor s-a raportat a fi similară cu flora orală din jurul dinţilor www.actualitatistomatologice.ro

naturali. Bacteriile patogene observate în mod tipic la pacienţii cu parodontită pot contribui, de asemenea, la eşecul implanturilor dentare. Cortelli et al au raportat creşterea frecvenţei bacteriene de la starea de sănătate periimplantară/parodontală la periimplantită/parodontită, dar nu şi de la mucozită/gingivită la peri-implantită/ parodontită. Ei au constat o tendinţă spre o frecvenţă bacteriană mai mare în jurul dinţilor, decât în jurul implanturilor.

ADEZIUNEA BIOLOGICĂ Este o certitudine faptul că procesul iniţial în dezvoltarea majorităţii bolilor bacteriene constă în adeziunea bacteriilor la suprafeţele biologice sau artificiale. Biofilmele formate pe dinţi au fost descrise ca placă bacteriană şi constau din colonii microbiene complexe, înglobate într-o matrice de polimeri derivaţi preponderent din bacterii şi salivă. Bacteriile plăcii sunt factorii etiologici principali în dezvoltarea cariei, gingivitei, parodontitei şi periimplantitei. Biofilmele de pe suprafeţele implanturilor au fost descrise ca sursa principală a patogenelor ce cauzează periimplantită, una dintre cauzele majore ale pierderii implanturilor. De aceea, prevenirea adeziunii bacteriene la ţesuturile moi şi dure deopotrivă este considerată un parametru important al succesului / supravieţuirii clinice. S-a raportat o corelaţie in vivo puternică între numărul de bacterii ce aderă de epiteliul parodontal şi gradul de inflamaţie. De asemenea, aderenţa bacteriană la implanturi s-a considerat a fi o parte importantă în dezvoltarea periimplantitei. De obicei, suprafeţele implantare vin în contact cu fluidele orale, inclusiv saliva şi fluidele din şanţul gingival şi periimplantar. Mecanismul prin care bacteriile orale aderă de suprafeţele solide nu sunt pe deplin înţelese. În cavitatea orală, o peliculă dobândită se ataşează de suprafeţele implanturilor. Pelicula se formează prin absorbţia componentelor salivare la suprafaţa bonturilor transgingivale. Apoi bacteriile orale trebuie să interacţioneze cu aceste adeziuni biologice

pentru a adera la suprafaţă. Wu-Yuan et al au raportat că ataşamentele bacteriene la suprafeţele implantare se corelau direct cu asperitatea suprafeţei implanturilor. La suprafeţele mai aspre s-au ataşat mai multe bacterii, în timp ce implanturile cu suprafaţa netedă au demonstrat ataşamentul slab al bacteriilor. Caracteristicile de suprafaţă şi compoziţia chimică a implanturilor deopotrivă influenţează acumularea de placă dentară.

ÎNVELIREA CU AZOTURĂ DE TITAN (TiN) A IMPLANTURILOR ŞI BONTURILOR Azotura de titan (TiN) se utilizează ca înveliş pentru a permite materialelor chirurgicale să reziste mai bine la uzură şi coroziune. Depunerea fizică a vaporilor este cea mai obişnuită metodă de depunere a TiN pe implanturile ortopedice. Acest proces produce un strat stabil pe suprafeţele implanturilor ce schimbă compoziţia chimică a suprafeţei. TiN se formează în urma reacţiei titanului pur cu gazul de azot într-o fază de vapori înainte de depunere. Grosimea învelişului de azotură s-a raportat a fi cuprins între 1-5μ. Proprietăţile învelişurilor de TiN interferează şi absorb lumina albă pentru a da aspectul de culoare aurie. Numeroase rapoarte au caracterizat TiN ca având un grad crescut de inerţie chimică, un coeficient redus de fricţiune şi biocompatibilitate optimă. În sfera medicală, TiN se utilizează pentru a reduce coeficienţii de atriţie şi pentru a creşte duritatea şi rezistenţa la coroziune a suprafeţelor, reducând în acest fel interacţiunea lichidelor biologice cu bazele metalice. Scarano et al au raportat că suprafeţele TiN au demonstrat o reducere semnificativă a numărului de bacterii. Autorii au considerat că acest rezultat ar putea fi important din prisma reducerii inflamaţiei ţesuturilor moi periimplantare. Quirynen et al au studiat efectul asperităţii suprafeţei bontului asupra adeziunii bacteriene şi formării biofilmului; au constatat că reducerea netezimii suprafeţei (la o asperitate de sub 0,2µ) a avut efect major asupra adeziunilor microbiologice cantitative şi calitative, asupra

HIDENT DROBETA TURNU SEVERIN

Primul centru de frezare computerizată din Oltenia!

TEHNICIAN DENTAR

Straisfeld Mircea cape din zirconiu cu tehnologie CAD/CAM; colaborare cu medici și tehnicieni din toată țara; primim amprenta prin curier, confecționăm modelul și realizăm capele de zirconiu; în cel mai scurt timp lucrarea este trimisă cu prin curier înapoi; la livrare se oferă un certificat cu numărul și seria discului din care s-a frezat (folosim numai discuri Zirkon Zahn). punți

Contact: 0722 780 558 0252 312 380 0722 711 030

Figurile 1. Aspect clinic preoperator a incisivului 1.1. fracturat. 2. Rx periapicală evidenţiază incisivul central fracturat.

colonizării şi compoziţiei microbiologice – supra- şi subgingival deopotrivă. Acest rezultat a fost confirmat şi în cadrul unui studiu pe termen lung. Cercetătorii au concluzionat că sub un anumit prag al rugozităţii nu se aşteaptă niciun impact suplimentar asupra adeziunii şi/ sau colonizării bacteriene. Grossner-Schreiber et al au comparat formarea de colonii bacteriene pe suprafeţe implantare din titan modificate cu TiN şi azotură de zirconiu (ZrN) cu cea dezvoltată pe suprafeţe lustruite de titan. Ei au constatat adeziune bacteriană şi formare de placă semnificativ redusă pe suprafeţele modificate, un rezultat confirmat şi ulterior.

REZISTENŢA LA FRACTURĂ A BONTURILOR DIN ZIRCONIA VS DIN TITAN Unul dintre principalele dezavantaje ale bonturilor şi coroanelor ceramice constă în posibilitatea fracturării bontului în

cursul inserării şi/sau încărcării ocluzale. În cadrul unui studiu retrospectiv, Koenig et al au studiat performanţa a 147 coroane şi proteze parţiale fixe (FPD) din zirconia cu sprijin dentar şi implantar, în funcţiune, pentru o perioadă medie de 41,5luni. Ei au o rată de supravieţuire a restaurărilor de 93,2%, un succes de 81,63% şi o rată de succes estimată la 9 ani de 52,66%. Rata de fractură a ceramicii a fost de 15%, iar a structurii scheletului de 2,7%. Majoritatea analizelor fractografice au evidenţiat faptul că fracturile faţetelor îşi aveau originea în asperitatea suprafeţei ocluzale, deşi o influenţă semnificativă o aveau şi: absenţa gutierelor nocturne; prezenţa restaurărilor ceramice ca antagonişti; activitatea parafuncţională; şi implanturile ca suport pentru restaurări. Rata de succes a bontului implantar a fost de 100%. Într-un studiu de laborator specific bonturilor implantare, Sqhaireen a raportat că cele

mai mari încărcări de fracturare s-au asociat cu coroanele metalo-ceramice susţinute de bonturile de titan. La polul opus s-au aflat cele susţinute de bonturi din zirconia. Modurile de fracturare ale coroanelor metalo-ceramice susţinute de bonturile de titan au inclus fractura şurubului şi îndoirea şurubului, pe când fracturarea coroanei şi a bontului deopotrivă au reprezentat cauzele de eşuare în cazul zirconiei. Sqhaireen a observat, de asemenea, că modurile de distrugere a restaurărilor susţinute de zirconia au fost mai catastrofale decât cele în cazul restaurărilor susţinute de bonturile de titan.

ALEGEREA INTRAORALĂ A NUANŢEI ŞI CULORII LEGATĂ DE MATERIALUL BONTURILOR Obţinerea rezultatelor estetice şi funcţionale optime necesită proceduri diagnostice şi evaluări detaliate şi precise; acest proces include, la nevoie, selectarea materialelor de grefare adecvate şi a componentelor chirurgicale, protetice ale sistemului implantar. Deşi restaurările integral ceramice cu suport dentar şi implantar au devenit populare, rezultatele estetice ale restaurărilor integral ceramice cimentate pe bonturi implantare metalice pot fi îndoielnice. Sailer et al au recomandat ca la selectarea bonturilor pentru substituţie unidentară anterioară să se considere înălţimea liniei surâsului, grosimea ţesutului moale, culoarea dinţilor vecini şi aşteptările estetice ale pacientului. În situaţiile cu pretenţii estetice s-au recomandat bonturi ceramice individualizate. La pacienţii cu ţesuturi moi periimplantare subţiri s-a recomandat o combinaţie între bonturile de zirconia şi

Figurile 3. Aspectul după îndepărtarea coroanei. 4. Rădăcina s-a extras atraumatic cu ajutorul periotoamelor. 5. S-a utilizat un pin de ghidaj pentru verificarea angulaţiei şi profunzimii osteotomiei preparate. 5

64 | actualităţi stomatologice – anul 16, septembrie 2014

6. Inserarea implantului.

Figurile 7. Aspectul ocluzal al implantului după inserare. 8. După aşezarea şurubului de acoperire, în orificiul dintre implant şi peretele vestibular s-a aplicat material de grefă osoasă. 9. Cilindrul temporar modificat aşezat în poziţie. 10. Coroana provizorie bisacrilică s-a aplicat pe cilindrul temporar modificat.

coroanele integral ceramice. În cazurile cu mucoasă groasă se recomandă bonturi de titan şi coroane metalo-ceramice. Pentru a evita dificultăţile legate de cimentul retenţionat, Sailer et al au recomandat utilizarea restaurărilor fixate cu şurub ori de câte ori orificiul de acces al şurubului se poate poziţiona palatinal faţă de muchiile incizale ale restaurărilor pe implanturi. Culoarea bontului se poate afişa prin ţesuturile moi periimplantare şi poate influenţa aspectul global şi estetica restaurărilor. În cadrul unui studiu recent, Jung et al au constatat că toate restaurările integral ceramice reproduceau culoarea dinţilor vecini naturali semnificativ mai bine decât restaurările metalo-ceramice pe bonturi de titan sau aur. Bressan et al au studiat influenţa materialelor de bont asupra culorii ţesutului moale periimplantar şi au concluzionat că indiferent de tipul materialului restaurator selectat (aur, titan sau zirconia), unele diferenţe între culoarea ţesutului moale periimplantar şi cea din jurul dinţilor naturali erau perceptibile prin intermediul determinărilor spectrofotometrice. Totuşi, diferenţe semnificativ mai mari s-au observat în cazul bonturilor de titan (argintiu-metalic) decât în cazul celor de aur sau zirconia. Grosimea ţesuturilor moi periimplantare nu s-a dovedit a fi un factor semnificativ în niciuna dintre aceste diferenţe de culoare.

Figurile 11. Complexul temporar cilindru/ restaurare provizorie s-a aplicat şi s-a modificat pe un suport de laborator.

Următoarea prezentare de caz ilustrează rezultatele clinice obţinute cu un bont de culoare aurie, învelit cu azotură de titan susţinut pe un implant cu schimbare de platformă plasat în regiunea anterioară a maxilarului.

PREZENTARE DE CAZ O pacientă de 63 ani s-a prezentat cu mobilitate la nivelul incisivului 1.1, secundară terapiei endodontice (fig. 1). Istoricul medical şi dentar nu era contributiv. Evaluarea clinică şi radiologică a evidenţiat o adâncime la sondare de 8mm pe latura palatinală. Dintele s-a considerat a fi fracturat (fig. 2). Planul de tratament acceptat de pacientă consta

în extracţie, implantare imediată şi restaurare provizorie imediată, dacă era posibil. Rădăcina s-a extras cu ajutorul periotoamelor, pentru a conserva versantul vestibular şi osul interproximal (fig. 3, 4). După debridarea alveolei, s-a preparat osteotomia în vederea inserării unui implant de 5/4 x 13mm la nivelul osului cortical dens de pe versantul palatinal alveolar şi s-a introdus un pin de ghidaj (fig. 5) pentru a verifica angulaţia. După inserarea implantului (fig. 6, 7), s-a plasat un şurub de acoperire, iar în orificiul dintre implantul orientat palatinal şi versantul vestibular al alveolei s-a aplicat o combinaţie de alogrefă/

12. Plasarea unei coroane provizorii fixată cu şurub. Era evidentă absenţa albirii ţesutului. 13. Coroana provizorie poziţionată. Contururile gingivale au fost lăsate plate în mod intenţionat pentru a evita presiunea de plasare asupra ţesutului moale vestibular. 14. Bontul proiectat virtual.

Figurile 15. Modelul master şi bontul definitiv învelit cu azotură de titan. 16. Proba bontului definitiv învelit cu azotură de titan.

xenogrefă (fig. 8). Apoi în implant s-a poziţionat şi s-a modificat un cilindru temporar (fig. 9). S-a blocat orificiul de acces al şurubului. Amprenta preoperatorie din polivinilsiloxan (PVS) s-a umplut cu răşină bis-GMA şi s-a inserat deasupra cilindrului temporar modificat (fig. 10). După priză (2 min), s-a îndepărtat şurubul, apoi cilindrul temporar şi coroana provizorie. În implant s-a introdus un bont de vindecare şi s-a strâns manual pentru a susţine ţesutul moale periimplantar, în timp ce restaurarea provizorie s-a modificat extraoral. Complexul temporar cilindru/restaurare provizorie s-a aşezat pe un suport de laborator (fig. 11). Marginile restaurării provizorii s-au modificat prin adăugarea răşinii suplimentare la aria subgingivală dintre marginea gingivală a restaurării şi platforma restauratoare a implantului. Cu ajutorul răşinii fluide s-au umplut toate golurile, iar contururile au fost finisate pentru un profil de emergenţă ideal (concordant cu anatomia secţiunii transversale a incisivului central maxilar) în cursul fazei de vindecare. Profilul gingival s-a lăsat plat în mod

intenţionat pentru a preveni presiunea excesivă exercitată asupra ţesutului gingival vestibular. S-a lustruit apoi coroana provizorie. Coroana s-a inserat intraoral şi s-a fixat cu un şurub de bont cu un cuplu de torsiune de 20Ncm (fig. 12). Ocluzia s-a ajustat astfel încât restaurarea nu avea niciun contact în deplasările de excursie şi mişcările funcţionale (fig. 13). Orificiul de acces s-a restaurat cu răşină compozită fluidă. S-a reevaluat ocluzia pentru asigurarea faptului că nu se putea încărca restaurarea implantară cu nicio deplasare mandibulară. Şase luni mai târziu, pacienta a revenit pentru fabricarea restaurării definitive. S-a înlăturat restaurarea provizorie şi s-a evaluat implantul. Nu prezenta mobilitate, iar ţesuturile moi periimplantare se vindecaseră în concordanţă cu forma profilului de emergenţă a coroanei provizorii. În hexagonul implantului s-a plasat un bont de amprentare pick-up în vederea unei amprentări cu lingură deschisă. Amprenta s-a realizat cu materiale PVS heavy-body şi light-body. Amprenta implantului alături de modelul arcadei antagoniste şi nuanţa au

fost trimise la laborator pentru fabricarea modelului master în vederea obţinerii unui bont conceput în laborator (lab-designed abutment, LDA) (fig. 14). Bontul a fost frezat dintr-un bloc solid de titan, iar apoi s-a aplicat un înveliş de azotură de titan de culoare aurie pentru a-i conferi o culoare caldă prin ţesuturile periimplantare subţiri (fig. 15). S-a realizat ulterior o coroană integral ceramică pe bontul individualizat, imitând contururile incisivului central adiacent. După finalizarea culorii individualizate, bontul şi coroana definitivă s-au returnat medicului care a efectuat proba bontului (fig. 16) şi cu ajutorul unei radiografii s-a confirmat poziţionarea completă între bont/implant şi coroană/bont. Şurubul bontului definitiv s-a fixat cu un cuplu de torsiune de 20Ncm şi orificiul de acces al şurubului s-a blocat cu bandă de teflon. Coroana s-a inserat şi s-a fixat cu un compozit de cimentare (fig. 17); radiografia a confirmat îndepărtarea totală a excesului de ciment (fig. 18). La şedinţa de control programată după 4 luni ţesuturile moi erau vindecate în limite normale, iar pacienta era mulţumită de rezultatul estetic al restaurării finale.

CONCLUZII

Figurile 17. Coroana integral ceramică s-a cimentat pe bontul definitiv. 18. Rx efectuată imediat după aşezarea coroanei definitive a confirmat îndepărtarea totală a cimentului.

66 | actualităţi stomatologice – anul 16, septembrie 2014

Combaterea adeziunii bacteriene la nivelul ţesuturilor intraorale moi şi dure ajută la prevenirea dezvoltării afecţiunii periimplantare, sporind supravieţuirea implantului dar şi succesul estetic pe termen lung. Caracteristicile de suprafaţă şi compoziţia chimică a suprafeţelor componentelor implantare pot afecta deopotrivă acumularea plăcii bacteriene. Suprafeţele învelite cu azotură de titan s-au asociat cu încărcături bacteriene reduse. Mai mult, bonturile învelite cu TiN se utilizează împreună cu restaurările integral ceramice, culoarea aurie oferind avantaje estetice. ¤

Următorul număr al revistei Actualităţi Stomatologice va apărea în luna noiembrie, înainte de DENTA de toamnă.

clinic

mpila

ta itor, ș

Exped

170r.78

VG QƂV NG Cķ C K F EV G WC NG

ătura

Semn

n Client Data

1 1 1

ala re tot a v a gr ng cu i d n o ant B ograv t u la a ng a dua z i r p Bondi ru r pent o t a v Acti re catoa i l p a a amic Perii r e c u r r pent e m i l r P meta u r t n r pe u Prime irconi z u r t r pen Prime ura Glaz

1 2 1 2 1

a s m a g u r a v e t n i ! na U î d m n u o c b a ra u t De u F i a m u n i t a d coman

ALL YOU NEED IS ‘U’

Futurabond® U

• 7P UKPIWT UKUVGO CFG\KX RGPVTW VQCVG EC\WTKNG s PW OCK CXGķK PGXQKG FG PKEK WP CNV CFG\KX ÊP ENKPKEC FWOPGCXQCUVTà • #WVQ ITCXCPV ITCXCTG UGNGEVKXà ĵK ITCXCTG VQVCNà s CNGIGTGC Xà CRCTķKPG • 8GTUCVKNKVCVG FGQUGDKVà ÊP CRNKECTG s RGPVTW TGUVCWTàTKNG FKTGEVG ĵK KPFKTGEVG s EQORCVKDKN EW VQCVG VKRWTKNG FG EQORQ\KVG HQVQRQNKOGTK\CDKNG EW RTK\à FWCNà UK CWVQRQNKOGTK\CDKNG s PW PGEGUKVà CEVKXCTG UWRNKOGPVCTà s CUKIWTà CFG\KWPGC NC FKXGTUG OCVGTKCNG EWO CT HK OGVCN \KTEQPKW ĵK QZKF FG CNWOKPKW E¾V ĵK NC EGTCOKEC UKNKECVà s PW PGEGUKVà WP RTKOGT CFKķKQPCN • Aplicat într-un singur strat – doar 35 de secunde timp total de lucru

6QCVG QHGTVGNG CEVWCNG NG RWVGœK IàUK RG UKVG WN YYY XQEQ EQO

81%1 )OD* #PVQP (NGVVPGT 5VTC»G %WZJCXGP )GTOCPKC 6GN YYY XQEQ EQO