Actualități Stomatologice Nr. 76

MEDICUL DENTIST, ORCHESTRĂ DE O PERSOANĂ.

Comparaţia vi se pare exagerată?

Prof. Adi A. GARFUNKE | adigarfunkel@md.huji.ac.il

Sunt convins că nu este. Numărul de acum al revistei o dovedeşte. Fiecare ramură a stomatologiei poate fi privită ca un instrument de sine stătător. Iar dirijorul? Zubin Mehta e considerat genial dacă piesa interpretată este bine sincronizată, executată cu talent şi cu o înţelegere deplină între zecile de instrumentişti.

Dar stomatologul s-a antrenat o viaţă ca să execute piesa. Şi dirijorul? Dirijorul este conştiinţa lui, determinarea lui, ambiţia şi onestitatea. Un dirijor complex, desigur. Astăzi vă prezentăm teme diferite ale stomatologiei moderne cu un singur scop: să aveţi cunoştinţele necesare pentru a excela în practica de fiecare zi. Partitura o aveţi în faţă.

Ne relatăm la implanturi din variate perspective. Oportunităţile de grefare osoasă generează noi opţiuni în stomatologia pe implanturi, solicitându-ne aprofundarea pentru a decide corespunzător situaţiei clinice date, mai degrabă decât corect din punct de vedere teoretic. Vom înţelege mai bine dacă alegem restaurări implantare fixate cu şurub sau cimentate, dacă utilizăm

implanturi angulate sau tradiţionale, precum şi raţionamentul biologic al comportamentului tisular care înconjoară bonturile conice şi aplicaţia lor clinică.

Putem obţine restaurări finale funcţionale şi estetice cu ţesut periimplantar sănătos în concordanţă cu dezvoltarea unui profil de emergenţă adecvat chiar în condiţiile în care arhitectura ţesuturilor dure şi moi este compromisă?

Este posibilă implantarea imediată şi aplicarea restaurării provizorii, simultan cu augmentarea într-o singură şedinţă chirurgicală?

Celor mai avansaţi li se adresează articolele ce dezbat principiile chirurgiei ghidate. Ne bazăm pe dovezi sau mituri? Vom înţelege mai bine şi de ce parte din implante eşuează din experienţa unor avizaţi în domeniu.

Sfera periodontală s-a "îmbogăţit" cu periimplantita care a conturat un nou teren ce necesită atenţie sporită, "câştigându-şi" locul în noile sisteme de clasificări ce se vor stabili chiar zilele acestea.

Adezivii dentari, ca şi materialele bioactive endodontice sunt în permanentă evoluţie deschizând noi opţiuni terapeutice cu condiţia să fie corect alese, deci înţelese. Încă o partitură de aprofundat.

Un alt instrument ce solicită un talent deosebit este estetica. Faţetele dentare, atât de estetice sunt spectaculoase dar, în cazurile complexe cum ar fi cele care impun refacerea papilelor dentare pierdute, e nevoie de cooperare cu întreaga orchestră pentru a obţine rezultatul dorit şi a satisface dirijorul complex din noi.

Şi nu am terminat. Cum abordăm complexitatea îngrijirii orale a pacientului senior compromis medical, echilibrat sau nu? Concluzia pare evidentă: îngrijirea orală este o componentă a managementului afecţiunilor cronice şi parte integrantă a îngrijirii sănătăţii. Altă partitură complicată, interdisciplinară.

Vă urez succes. Bravoooo!

Cu prietenie, Adi A. Garfunkel

redacţia

EDITOR ŞEF

Prof. Dr. Adi A. Garfunkel

Medicină Orală, Universitatea Ebraică și Hadassah, Ierusalim, Israel

COLEGIUL ŞTIINŢIFIC

Conf. Dr. Lidia Boboc

Prof. Dr. Dorin Bratu

Dr. Alexandru Brezoescu, Președinte CMD București

Prof. Dr. Dorin Borzea

Șef Lucr. Dr. Lucian Chirilă

Prof. Dr. M. V. Constantinescu

Prof. Dr. Bogdan Dimitriu

Prof. Dr. Horia Dumitriu Membru titular

Academia de Ştiinţe Medicale Preşedinte de Onoare

Societatea de Parodontologie din România

Prof. Dr. Anca Silvia Dumitriu

Prof. Dr. Norina Forna, Decan Membru corespondent Academia de Ştiinţe Medicale

Prof. Dr. Emilian Hutu

Dr. Doron Haim

Prof. Dr. Andrei Iliescu, Membru titular Academia de Științe Medicale

Prof. Dr. Rodica Luca

Prof. Dr. Augustin Traian Mihai

Prof. Dr. Alexandru Monea

Șef Lucr. Dr. Ion Nicolescu

Prof. Dr. Ion Pătrașcu

Şef Lucr. Dr. Stana Păunică

Prof. Dr. Dragoş Stanciu

Prof. Dr. Mircea Surpățeanu

Prof. Dr. Șerban Țovaru

Prof. Dr. Constantin Vârlan

Asist. Univ. Dr. Anca Vereanu

ISSN: 1583-6010

Societatea de Parodontologie din România, membru al Federației Europene de Parodontologie EFP EDITOR ŞTIINŢIFIC

Prof. Dr. Louis F. Rose

Editor Șef: Compendium, SUA

Prof. Dr. Meyer Fitoussi, Franța

Prof. Dr. Michael Glick,

Editor Șef: JADA, SUA

Prof. Dr. Dan Nathanson, SUA

Prof. Dr. Harold W. Preiskel, Anglia

Prof. Dr. André P. Saadoun, Franța

ECHIPA EDITORIALĂ

EDITOR CONSULTANT

Dr. Tiberiu Gh. Silaghi, medic primar

EDITOR EXECUTIV

Dr. Bianca Zaharia, medic specialist

EDITOR ASISTENT

Dr. Ana-Maria Herța, medic specialist

Oana Georgescu 0723.640.333, 0729.922.604 office@dentalnews.ro MARKETING: Dental News PUBLICITATE

Actualități Stomatologice este o publicație editată sub egida

FONDATORI

PREŞEDINTE ONORIFIC

Prof. Dr. Nicolae Gănuță

Decan-Emerit Facultatea de Stomatologie București, Clinica de Chirurgie OMF

Membru al Academiei de Științe Medicale

HONORIFIC PRESIDENT

Prof. Dr. D. Walter Cohen

Președinte-Emerit Colegiul Med. Pennsylvania

Decan-Emerit Univ. Pennsylvania, SUA

ÎNREGISTRARE

Revista se distribuie GRATUIT.

Dacă doriți să primiți revista “Actualități Stomatologice”, dacă v-ați schimbat adresa sau dacă, din diferite motive, deși sunteți înregistrat, nu ați primit-o, vă rugăm să ne contactați la: 0722.359.753 sau pe e-mail: inregistrare@actualitatistomatologice.ro

DISTRIBUŢIE

Martie, Mai, Septembrie, Noiembrie 2017

Poșta Română

TP nr. 103 / P / 4056 / 2008

Valabilitate permanentă

FINANCIAR

Editor-Emerit: Compendium, SUA www.dentalnews.ro www.actualitatistomatologice.ro

OTOPENI - Județul Ilfov, Str. Ardealului nr. 9 F, Tel: 021.350.67.58, Fax: 021.350.67.59

CONSTANȚA - Județul Constanța, Str. I. C. Brătianu nr. 131, Tel/Fax: 0241.543.600, Tel/Fax 0241.543.948; Str. Sabinelor nr.3

Tel:0241.613.682, Fax:0241.511.590

E-mail: office@dacris.net www.dacris.net

DESIGN

Concept grafic, DTP & Prepress: Cătălin Cristescu catalin@kreatif.ro

ARTA VINE ACUM ÎN CABINETUL DUMNEAVOASTRĂ.

DESCOPERI Ţ I HA R M O NIZ E ™ , NOUA GENERA Ţ IE DE COM P OZIT CU TEHNOLOGIA INOVATOARE ART (A DAPTIVE R ESPONSE T ECHNOLOGY)

HARMONIZE™ începe cu ART, Adaptive Response Technology (tehnologia cu răspuns adaptabil), o reţea de nanoparticule de umplutură ce facilitează realizarea de restaurări estetice acum MAI UŞOR CA NICIODATĂ

De asemenea, tehnologia ART permite obţinerea unor rezultate estetice deosebite, permite o capacitate de armonizare deosebită şi o integritate structurală îmbunătăţită, furnizând restaurări cu o REZISTENŢĂ EXCEPŢIONALĂ şi ESTETICĂ FĂRĂ EGAL

În sfârşit, ştiinţa şi frumuseţea se reunesc.

Compozit Nanohibrid Universal

În fiecare lună găsiți noi articole

doar online pe site-ul revistei www.dentalnews.ro și în cadrul aplicației pentru tablete.

NOIEMBRIE 2017

MY PRACTICE

ADHESION / BONDING

Interfaţa restauratoare: abordări practice pentru rezultate mai bune

EDITORIAL

MEDICUL DENTIST, ORCHESTRĂ DE O PERSOANĂ.

Comparaţia vi se pare exagerată?

ENDODONTIC MATERIALS

Materiale bioactive

în endodonţie: o ramură în evoluţie a stomatologiei clinice

1

14

CASE STUDY

IMPLANT ESTHETIC ZONE

Arhitectura compromisă a ţesuturilor dure şi moi: implantarea imediată şi restaurarea provizorie în zona estetică

44

CLINICAL TECHNIQUE

GUIDED SURGERY

10 mituri despre chirurgia implantară ghidată

32

CONTINUING EDUCATION

22

EXPOZIŢIE

DENTA de TOAMNĂ

Expoziţie Internaţională cu Vânzare 23, 24, 25 NOIEMBRIE 2017, Romexpo, Bucureşti

DENTAL IMPLANT FAILURES De ce eşuează implanturile? ROUNDTABLE

6

Conţinutul materialelor publicitare şi al articolelor promoţionale aparţine firmelor producătoare importatoare sau distribuitoare ale produselor respective.

SPECIAL REPORT

IMPLANTS & REGENERATION MATERIALS

Oportunităţile de grefare osoasă generează opţiuni în stomatologia pe implanturi

18

PRACTICAL APPLICATIONS

ORAL MEDICINE

DISEASE MANAGEMENT

Îngrijirea clinică a unei populaţii în curs de îmbătrânire

IMPLANT SUPPORTED RECONSTRUCTION

Faţetele ceramice cu porţelan de nuanţă gingivală pentru înlocuirea papilelor interdentare pierdute: prezentare de caz

PERI-IMPLANT TISSUE RECESION

Designul şi managementul reabilitării cu suport implantar: o abordare cu bont conic

REVIEW 52 66

ESSENTIALS

DUAL-AXIAL IMPLANTS

60 NEWS

38

RĂSPUNSURI CORECTE

Răspunsurile corecte la articolul de EC din numărul trecut:

Proiectarea implantului angulat pentru adaptarea restaurărilor fixate cu şurub

PERIODONTOLOGY

Revizuirea clasificării bolii parodontale

12

“Indicatorii de risc şi prevenirea complicaţiilor ţesuturilor moi periimplantare” 1c, 2a, 3d, 4b, 5c, 6d, 7d, 8d, 9c, 10a.

of the publishers.

Q : De ce eşuează implanturile?

A: Stuart J. Froum, DDS

Implanturile pot eşua din mai multe motive, incluzând eşecul integrării, fracturarea acestuia, malpoziţia ce cauzează distrugerea structurilor vitale (nervul alveolar inferior, membrana sinusală, un dinte natural sau implant adiacent) şi pierderea osoasă severă în jurul unui implant integrat, încărcat, ducând la mobilitatea implantului şi/sau îndepărtarea acestuia. Cei mai mulţi clinicieni clasifică pur şi simplu eşecul implantului în două categorii: eşec timpuriu (survine înainte de osteointegrarea implantului) şi eşecul tardiv (apare după integrarea şi încărcarea implantului).

Cauzele eşuării osteointegrării pot include: supraîncălzirea osului în cursul inserării implantului, contaminarea suprafeţei implantului sau probleme sistemice ce interferează cu osteointegrarea (necroza

DESPRE AUTORI

Stuart J. Froum, DDS

Clinical Professor and Director of Clinical Research, Department of Periodontology and Implant Dentistry, New York University College of Dentistry, New York, New York; Private Practice, New York, New York

Paul S. Rosen, DMD, MS Clinical Professor of Periodontics, University of Maryland Dental School, Baltimore, Maryland; Private Practice, Yardley, Pennsylvania

Hom-Lay Wang, DDS, MS, PhD

Professor and Director of Graduate Periodontics, Department of Periodontics and Oral Medicine, University of Michigan School of Dentistry, Ann Arbor, Michigan

indusă de bifosfonaţi, iradierea osului în cursul tratamentului unei malignităţi, boală autoimună). Eşecul timpuriu poate surveni când inserarea imediată a implantului are loc într-o zonă unde a existat o patologie periapicală la dintele extras sau când un implant inserat imediat se restaurează provizoriu şi este supraîncărcat. În fine, lipsa unei stabilităţi iniţiale este, de asemenea, o sursă a eşecului timpuriu. Aceasta poate fi cauzată de inserarea implantului în os de slabă calitate (cum ar fi maxilarul posterior) sau în os natural insuficient sau când osteotomia este prea mare. Motivele unui eşec implantar tardiv includ supraîncărcarea implantului, parafuncţia şi periimplantita. Supraîncărcarea ocluzală este dificil de descris pentru că forţele ocluzale au patru componente: magnitudine, durată, distribuţie şi direcţie. Teoria mecanostatului în remodelarea osoasă (original testată la nivelul tibiei) poate fi

relevantă în cazul implanturilor. Studiile pe animale au demonstrat că nivelurile excesive ale încărcării pot genera un răspuns catabolic, cu pierderea osului periimplantar. Supraîncărcarea ocluzală este definită ca aplicarea unei forţe pe un implant prin obiceiuri funcţionale normale sau parafuncţionale care duc la distrugere biologică.

Factorii ce pot cauza supraîncărcare ocluzală includ un caz slab proiectat (cum ar fi implanturile insuficiente sau o distribuţie antero-posterioară inadecvată), console lungi, înclinaţii cuspidiene abrupte, distribuţia slabă a forţelor, interferenţe şi obiceiuri parafuncţionale (bruxism).

Acesta din urmă este controversat, totuşi, pentru că unii cercetători raportează că obiceiurile parafuncţionale duc în principal şi mai degrabă la complicaţii mecanice, decât la cele biologice.

Q: Why do implants fail? By Stuart J Froum, DDS; Paul S. Rosen, DMD, MS; and Hom-Lay Wang, DDS, MS, PhD. Originally published in Compendium of

Cu toate acestea, câteva studii recente au arătat că ratele de eşec implantar erau semnificativ mai mari în rândul bruxomanilor. Deşi periimplantita este recunoscută ca şi o cauză majoră a pierderii osului periimplantar şi a implanturilor, o serie de cercetători proeminenţi încă nu recunosc periimplantita ca o afecţiune. Cu toate acestea, un implant ce prezintă adâncimi de sondare tot mai mari, sângerare la sondare şi/sau supuraţie, o dovadă radiografică a pierderii osoase progresive care depăşeşte remodelarea fiziologică, este recunoscută de cei mai mulţi ca boală periimplantară. Prevalenţa acestei afecţiuni s-a estimat că variază între 6-36% dintre implanturile funcţionale. Studiile recente privind prevalenţa au indicat că 10% dintre implanturi la 20% dintre pacienţi vor dezvolta periimplantită după 5-10 ani de funcţionare.

S-a demonstrat că periimplantita ar implica inflamaţia produsă de biofilm, ducând la pierderea osoasă periimplantară. Etiologia se consideră a fi multifactorială, incluzând leziuni ale ataşamentului periimplantar, stres mecanic excesiv şi coroziune, toate în prezenţa bacteriilor patogene. La fel ca şi în cazul parodontitei, clinicienii trebuie să considere factorul rezistenţei gazdei. Cu toate acestea, pierderea osoasă progresivă netratată, în prezenţa inflamaţiei mucoase periimplantare pare să reprezinte factorul etiologic principal al eşecului implantar.

A: Paul S. Rosen, DMD, MS

La începutul carierei mele, la sfârşitul anilor '80 şi începutul anilor '90, când un implant se integra, convingerea dominantă era că va rezista pe durata întregii vieţi a pacientului. Se considera a fi o soluţie "anti-

glonţ". Cu toate acestea de-a lungul anilor, având în vedere numărul tot mai mare de pacienţi – inclusiv o parte dintre ai mei – prezentaţi cu complicaţii, clinicienii întâmpină tot mai frecvent întrebarea de ce eşuează implanturile. Înainte de a beneficia de implanturi, pacienţii întreabă adesea dacă există posibilitatea eşecului, cât de frecvent poate surveni şi care este probabilitatea succesului în cazul unei a doua încercări în caz de eşec. De fapt, există un sentiment în creştere în stomatologie potrivit căruia implanturile ar trebui privite ca o soluţie temporară şi că eşecul implantului este inevitabil. Când aceasta survine, clinicienii ar trebui să ştie cum să gestioneze această situaţie.

Eşecurile implanturilor se încadrează în general în categorii mari, fie eşuând înainte de încărcare, fie după restaurare. Prima este oarecum mai uşor de rezolvat întrucât cauzele pot fi corelate cu trauma chirurgicală, cum ar fi supraîncălzirea osului (dens de tip I), calitatea slabă a osului, boală sistemică, infecţie, încărcarea prematură a implantului sau stabilitatea primară inadecvată a implantului, pentru a menţiona doar câteva motive. Acestea se pot atribui în general vindecării suboptime sau unei erori din partea operatorului. În ambele cazuri, se poate face o a doua încercare care este de obicei reuşită.

Cel din urmă caz, în care un implant funcţional dezvoltă complicaţii şi eşuează, se află în ascensiune şi cauzează multă îngrijorare. Desigur, periimplantita poate explica o parte dintre aceste eşecuri. Bacteriile, îndeosebi când se îndepărtează inadecvat, pot cauza pierderea dinţilor şi a implanturilor. Cu toate acestea, stomatologia îşi extinde înţelegerea dezechilibrelor inflamatoare, dintre care multe

nici nu se considerau în trecut. Învăţăm, de exemplu că utilizarea componentelor neoriginale poate provoca microdeplasarea cauzată de o slabă adaptare, care duce la o posibilă fracturare a implantului sau la inflamaţie periimplantară şi pierdere osoasă. Deşi există controverse legate de ocluzie, am văzut implanturi eşuând din cauza supraîncărcării.

De asemenea, recent s-a alocat atenţie sporită efectelor negative ale îndepărtării incomplete a cimentului dentar. În plus, problemele de pierdere osoasă reprezintă o preocupare, fie că este dovedită cum ar fi cea cauzată de inserarea slabă a implantului, sau în curs de apariţie, când implantul este înconjurat de gingie inadecvată, sau prezenţa particulelor de titan şi hipertensiunea.

Eşecul unui implant este un fapt deja împlinit? Dacă nu, ce ar trebui să facem să minimizăm? Trebuie să continuăm să identificăm factorii care se asociază cu complicaţiile şi să aplicăm mai degrabă o strategie preventivă, cum ar fi aversiunea faţă de riscuri. Pentru a-l parafraza pe Dr. Clark Stanford citat recent în International Journal of Oral & Maxillofacial Implants, ar trebui să fim mai preocupaţi să facem lucrurile potrivite decât de faptul că facem lucrurile corect.

A: Hom-Lay Wang, DDS, MS, PhD

Implanturile s-au bucurat de rate de succes crescute de-a lungul anilor, însă recent periimplantita şi eşecul implantului au devenit subiecte controversate în rândul implantologilor. Nu mai întrebăm dacă implanturile eşuează, ci mai degrabă de ce eşuează? Nu există un consens actual cu privire la cea mai bună cale de a determina când trebuie îndepărtat un implant.

Eşecurile implantare se împart în timpurii, înainte de osteointegrarea implantului, respectiv tardive, ce se dezvoltă după osteointegrare.

Eşecul timpuriu se poate atribui: factorilor gazdă, cum ar fi afecţiunile sistemice; factori legaţi de designul implantului, cum ar fi cazul unui implant contaminat; factori legaţi de trauma chirurgicală, de exemplu excesivă, distrugerea structurilor anatomice adiacente sau lipsa stabilităţii primare a implantului; şi factorii restauratori, ca încărcarea prematură.

Un eşec legat de factorii organismului gazdă se pot corela cu diverse probleme sistemice, cele mai frecvente constând în diabetul zaharat necontrolat (cu nivel HbA1c > 8), fumatul intens (> 10 ţigarete pe zi), bifosfonaţii administraţi intravenos în scop terapeutic oncologic şi chimio- sau radioterapia în curs. De asemenea, din acest grup fac parte persoanele cu un scor ASA (Societatea Americană de Anesteziologice) III, IV sau V. Factorii legaţi de designul implantului pot declanşa infecţia precoce a implantului. Aceştia includ utilizarea materialului sau a învelişului de suprafaţă nebiocompatibil, implanturi contaminate şi designul micro- şi macroimplantar inadecvat ce poate cauza dificultate în obţinerea stabilităţii primare a implantului.

Factorii chirurgicali includ trauma inutilă, osteotomia excesivă (lipsa stabilităţii primare), supracomprimarea crestei osoase cu necroză de compresie, supraîncălzire şi suprafrezare, precum şi tehnicile chirurgicale nesterile.

Toate acestea pot provoca infecţii ale implantului şi eşecul. În plus, trebuie îndepărtat un implant ce afectează structurile vitale, cum ar fi canalul mandibular, foramenul

mentonier, dinţii adiacenţi, şi posibil sinusul maxilar.

Factorii restauratori responsabili pentru eşecul timpuriu presupun implanturi încărcate prematur, îndeosebi cele cu restaurare imediată, ce ar trebui scoase din ocluzie până la stabilizarea implantului.

În general, eşecul implantar tardiv se poate clasifica în trei categorii principale: complicaţii estetice, biologice şi biomecanice.

Poziţionarea greşită a implantului este adesea cauza complicaţiilor implantare estetice ce impune îndepărtarea implantului; de obicei, implantul se plasează prea vestibular, îndeosebi în cazul implantării imediate (40,5% dintre complicaţii). Similar, Canullo şi colab au arătat că un implant malpoziţionat are un raport de probabilitate de 48,2 de a dezvolta periimplantită. În consecinţă, este importantă plasarea implanturilor în poziţiile 3D ideale.

Complicaţiile implantare biologice cauzate de o pierdere osoasă extinsă pot impune uneori îndepărtarea implantului. În opinia mea, un implant care pierde peste 50% din suportul osos poate fi un candidat pentru îndepărtare pentru că este mai uşoară redezvoltarea locaţiei decât regenerarea pierderii osoase periimplantare. Un răspuns inflamator ce poate fi cauzat de mulţi factori, contribuie adesea la periimplantită.

Bacteriile şi/sau ciupercile patogene pot cauza indirect patologie periimplantară printr-un proces inflamator; factorul etiologic principal al periimplantitei rămâne biofilmul bacterian. Cercetătorii au demonstrat, de asemenea, că unele microorganisme /biofilme (ex. Staphylococcus aureus) au o afinitate specială pentru aliajele de titan, ducând probabil la infecţie şi răspuns inflamator ulterior.

Mai mult, suprafaţa rugoasă a implantului, microporozităţile şi microfiletele pot servi la rândul lor ca arii pentru retenţionarea plăcii unde se pot ataşa şi dezvolta bacteriile, şi de unde nu se pot elimina cu uşurinţă.

Alţi factori contributivi includ dar nu se limitează la istoricul de parodontită cronică, controlul slab al plăcii, întreţinerea inadecvată, diabetul necontrolat, fumatul, excesul de ciment, lipsa mucoasei cheratinizate periimplantare, mucoasa subţire, particulele reziduale de titan, produsele induse de biocorozivitate, poziţionarea implanturilor, augmentarea osoasă eşuată sau eronată, patologia adiacentă (leziune apicală endodontică sau patologică) şi genetica. După cum menţionam anterior, aş încerca să repar defectul infraosos de periimplantită prin regenerare dacă pierderea osoasă se extinde sub jumătate din numărul filetelor implantului. Dacă tratamentul eşuează atunci pot lua în calcul îndepărtarea implantului sau îndrumarea pacientului către cineva mai experimentat pentru gestionarea defectului osos asociat.

Complicaţiile implantare biomecanice sunt fie legate de forţe, fie de proteză. Dacă se corelează cu forţele, implantul este de obicei sub traumă ocluzală sau forţă excesivă, ce poate cauza slăbirea integrării sale şi mobilizarea sa şi de regulă nu implică procesul inflamator.

Complicaţiile legate de forţe sunt cauzate adesea de supraîncărcarea ocluzală, eşecul mecanic sau fracturile şuruburilor sau ale implantului. Dacă sunt legate de proteză, implantul trebuie îndepărtat pentru că nu se poate restaura adecvat; aceasta este cauzată de obicei de angulaţia slabă a implantului sau poziţia inadecvată pe arcadă. ¤

Revisiting the Classification of Periodontal Disease by Terrence J. Griffin, DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 38(8) Sept 2017. © 2017 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Revizuirea clasificării bolii parodontale

n luna noiembrie a acestui an, Academia Americană de Parodontologie (AAP), împreună cu Federaţia Europeană de Parodontologie (EFP) vor găzdui Workshop-ul Mondial din 2017 pe tema clasificării bolii parodontale, prima asemenea întâlnire din 1999. Peste 100 cercetători şi practicieni din întreaga lume se vor reuni la Chicago pentru a revizui cea mai recentă literatură şi a elabora un consens în privinţa ghidurilor de diagnostic al bolii parodontale, pe baza reevaluării dovezilor existente.

Sistemele de clasificare sunt concepute pentru a ghida clinicienii în diagnosticul corect şi simplu al unei afecţiuni. În plus faţă de stabilirea unei căi pentru prognostic şi planificare terapeutică, considerentele practice reduc examinarea exagerată ce poate induce trauma ţesutului gingival deja iritat. Mai mult, aceste sisteme oferă o bază pentru studierea factorilor cauza-

tori şi de progresie a unei afecţiuni. În parodontologie, infecţia se poate determina prin profunzimea şi sângerarea la sondare, pierderea osoasă radiologică şi a ataşamentului clinic. Clasificările bolii parodontale, un standard pentru clinicieni şi cercetători, consideră în primul rând aceşti parametri, în plus faţă de alţi factori specifici pacientului, cum ar fi boli sistemice sau de dezvoltare.

Sfera parodontologiei a dobândit progrese considerabile în ultimii 18 ani, încât chiar şi cei mai educaţi practicieni sunt determinaţi să revizuiască şi să extindă ceea ce se clasifică drept boală. Este demnă de luat în considerare importanţa tot mai mare a implantologiei; periimplantita a conturat un nou teren ce necesită analiză atentă. Clasificările bolii parodontale au evoluat de la 2 categorii în 1977, la patru în 1986, apoi la cinci în 1989 când au fost incluse parodontitele asociate bolilor sistemice. În anii 1980, parodontologii erau adesea

DESPRE AUTOR

Terrence J. Griffin, DMD

Immediate Past President

American Academy of Periodontology

Private Practice

Boston, Massachusetts

primii care identificau afecţiuni sistemice majore (precum HIV) pe baza simptomelor orale. Aceste observaţii dublate de dovezi ştiinţifice au pus bazele corelaţiei dintre parodontită şi stările sistemice. Impactul recunoaşterii precoce a acestei asocieri şi includerea sa în clasificarea din 1989 a stabilit etapa pentru ceea ce comunităţile dentare şi medicale au ajunsă să înţeleagă decenii mai târziu cu privire la relaţia bidirecţională dintre sănătatea orală şi cea generală.

Workshop-ul Internaţional din 1999 pentru clasificarea bolilor şi stărilor parodontale a identificat opt categorii: afecţiuni gingivale; parodontita cronică; agresivă; ca o manifestare a bolii sistemice; boli parodontale necrotizante; abcese ale parodonţiului; parodontita asociată leziunilor endodontice; şi condiţii congenitale şi dobândite. În plus faţă de includerea unei secţiuni a bolilor gingivale, o modificare importantă a reprezentat-o înlocuirea sintagmei "parodontita adultului" cu "parodontita cronică" deoarece utilizarea termenului "adult" genera confuzie în cazul pacienţilor mai tineri cu această afecţiune. Literatura şi experienţa au stabilit că acest tip de parodontită nu respecta obligatoriu criteriul vârstei, schimbarea fiind mai mare decât de semantică. În cursul Workshop-ului Mondial din 2017, participanţii vor actualiza ghidurile din 1999, incluzând stările periimplantare. Parametrii pentru sănătatea gingivală şi parodontală sunt la rândul lor planificaţi pentru actualizare. Întrucât ceea ce ştim evoluează mereu, la fel trebuie să evolueze şi ghidurile. ¤

The Restorative Interface: Practical Approaches for Better Outcomes by Lori Trost, DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 38(10) Oct 2017. © 2017 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Interfaţa restauratoare: abordări practice pentru rezultate mai bune

Adezivii dentari se folosesc

într-o mare varietate de opţiuni terapeutice în practica modernă. Poate cel mai mare beneficiu al adezivilor constă în promovarea principiilor de reducere dentară conservatoare combinată cu materiale restauratoare estetice. Materiale adezive se pot regăsi în restaurări directe unidentare, cimenturi răşinice, sigilanţi de şanţuri

şi fosete şi dispozitive fixe ortodontice. Influenţa principiilor adeziunii a câştigat dominanţă pe piaţă şi va continua probabil această tendinţă.

Odată cu avansarea ştiinţei adeziunii, noile abordări permit individualizarea acestui proces. Prin evaluarea structurii dentare prezente, a proprietăţilor materialului şi a tehnicii de aplicare, clinicienii pot determina metodologia de adeziune ce funcţionează cel mai bine. Cu toate acestea, ca şi în cazul oricărei proceduri, există variabile pe întreg parcursul secvenţei de adeziune, creând un posibil eşec restaurator.

adecvate, soldate cu o interfaţă de adeziune puternică şi durabilă.

METODOLOGIA ADEZIUNII

Lori Trost, DMD Private Practice Columbia, Illinois

Astăzi, când se foloseşte stomatologia adezivă, este imperios necesar ca practicienii să încorporeze principii specifice de ghidaj în procesul de decizie pentru rezultate restauratoare

Stomatologia adezivă aşa cum o ştim astăzi, a evoluat considerabil de la introducerea sa în anii 1950. Dr. Michael Buonocore a demonstrat că materialele pe bază acrilică ar putea fi mai bine retenţionate prin tratarea prealabilă a smalţului cu acid fosforic. Un deceniu mai târziu, răşinile pătrunse în defectele rezultate din gravare au fost identificate ca „retenţie mciromecanică”, conturându-se termenul de „strat hibrid”. Deşi nu a fost introdus ca atare, stratul hibrid nu a fost descris nici ca o interblocare de smalţ, nici ca una de răşină, ci mai degrabă ca

o hibridizare a celor două. Prin anii 1980 a apărut conceptul de adeziune la dentină şi a dobândit o acceptare pe scară largă odată cu adezivii de tip gravare-şi-clătire. Mecanismele prin care funcţionează adezivii sunt multiple. Iniţial, suprafaţa dentară - indiferent că este smalţ sau dentină este demineralizată cu un acid, rezultând o suprafaţă mai receptivă pentru adeziune. Apoi monomerii hidrofili şi solvenţii umezesc sau pregătesc structura dentară, urmată de monomerii agentului de adeziune ce penetrează suprafaţa pentru a forma microtuburi răşinice. În cele din urmă, fotopolimerizarea completează priza microprelungirilor de răşină pentru a obţine o legătură mecanică, etanşând anatomia dintelui pentru a forma interfaţa restauratoare.

Materialele moderne utilizează această ştiinţă pentru a oferi adeziune chimică ce influenţează smalţul, dentina şi smear layer în metode distincte de aplicare, direct legate de anatomia dintelui. Au apărut strategii adezive care susţin fie o metodologie cu gravare-şi-clătire, fie pe cea cu autogravare.

Este bine documentat faptul că la prepararea smalţului, gravarea acidă facilitează o adeziune durabilă. Clinic, dacă este prezentă o suprafaţă mare de smalţ, clinicianul poate opta pentru o opţiune adezivă cu gravare-şi-clătire. Gravarea selectivă a smalţului este un astfel de exemplu în cadrul căruia doar smalţul este gravat şi clătit cu atenţie şi tot aici se aplică adezivul. În schimb, dentina este o structură mai delicată datorită compoziţiei sale organice şi necesită o abordare terapeutică mai prudentă. Astfel, pot fi indicate sisteme adezive autogravante. Aceste sisteme sunt mai uşor de utilizat şi nu necesită o etapă separată de gravare. Mai degrabă, ele funcţionează prin

demineralizarea simultană şi penetrarea suprafeţei dentare, în raport cu nivelul lor de pH. Materialele autogravante s-au îmbunătăţit semnificativ şi oferă o forţă adezivă mai predictibilă la dentină decât în trecut.

Combinând gravarea, primerul şi adezivul într-un singur flacon, adezivii universali reprezintă cea mai recentă generaţie de adezivi. Aceste sisteme permit versatilitatea în cadrul protocolului de gravare, oferind de asemenea compatibilitate cu diverse substraturi la care pot adera în afară de dentină şi smalţ. Ceea ce plasează această clasă de adezivi într-o categorie separată constă în încorporarea monomerului 10-MDP (metacriloiloxi-decil-dihidrogen-fosfat) ce oferă o caracteristică extrem de hidrofobă, durabilitatea adeziunii şi adeziunea chimică la calciu.

Deşi tendinţa este de a implica mai puţine flacoane şi etape clinice de aplicare, adezivii rămân adesea derutanţi, sensibili la tehnică şi greşit percepuţi de clinicieni în ceea ce priveşte cea mai bună şi mai previzibilă utilizare. Decizia cu privire la tipul de sistem adeziv utilizat este influenţată decisiv de succesul interfeţei restauratoare şi depinde de înţelegerea materialului de către clinician.

VARIABILE CLINICE

În timpul procesului de adeziune, o serie de factori extrinseci poate influenţa în mare măsură succesul interfeţei restauratoare, având astfel impact asupra rezistenţei şi durabilităţii adeziunii. Ca urmare, restaurarea poate fi supusă infiltraţiilor, pigmentaţiei marginale, sensibilităţii postoperatorii şi/sau cariei secundare.

Izolarea este un factor cheie în cursul aplicării adezivului. Deşi mulţi agenţi adezivi se pretind a fi hidro-

fili, aceştia nu sunt imuni faţă de sânge, salivă, resturile propulsate de aer şi alţi factori de contaminare. Diga de cauciuc continuă să fie standardul de aur; cu toate acestea, devin tot mai populare alte dispozitive de izolare a cadranului.

De-a lungul timpului, degradarea legăturii la interfaţa adezivă a justificat multe discuţii, îndeosebi când se luau în considerare variaţiile sistemelor adezive disponibile. Multe sisteme deţin proprietăţi acide şi hidrofile, care tind să atragă apă şi să diminueze global forţele adezive. În plus, metaloproteinazele matriceale (MMP) sunt enzime cu acţiune lentă ce descompun matricile de colagen din stratul hibrid indiferent că se utilizează sisteme autogravante sau cu gravare-şi-clătire. Pentru a contracara acest proces de degradare, s-a demonstrat că un agent pe bază de clorhexidină 2% inhibă activitatea MMP, prelungind astfel longevitatea adeziunii.

Utilizarea desensibilizatorilor ca agenţi de reumezire a devenit predominantă pentru reducerea sensibilităţii postoperatorii. Aceşti agenţi se aplică atunci când dentina este uscată după gravarea acidă şi clătire. Studiile au demonstrat că adeziunea la dentină este îmbunătăţită prin menţinerea unei suprafeţe dentinare hidratate după procesul de gravare acidă.

Când se utilizează gravarea cu acid fosforic, autorul recomandă un gel cu vâscozitate crescută dar cu flux redus. Aceasta va permite un control mai bun şi o plasare mai exactă, îndeosebi dacă se efectuează metoda gravării selective. Se recomandă de asemenea simplul proces de temporizare a plasării gravantului: între 15-30 secunde pentru smalţul proaspăt preparat şi între 10-15 secunde pentru dentină. Gelul trebuie abundent clătit cu un jet de apă şi nu cu o com-

binaţie de aer şi apă propulsată prin seringă, timp de 5-10 secunde, permiţând structurilor dentare să rămână umede.

Indiferent că este pe bază de etanol sau acetonă, adezivul ar trebui dispersat proaspăt din cauza evaporării, ce influenţează eficienţa sa. Înainte de distribuire, trebuie să se acorde atenţie agitării flaconului, iar producătorul poate recomanda refrigerarea adezivului. Maniera în care adezivul urmează a fi aplicat este esenţială. Majoritatea adezivilor necesită o aplicare prin frecare pentru a infiltra în mod adecvat suprafeţele. Din nou, este esenţială respectarea recomandărilor producătorului în privinţa timpului suficient de aplicare a fricţiunii.

Mulţi adezivi necesită subţierea cu aer înainte de fotopolimerizare. Acest factor nu consideră doar grosimea peliculei adezive, ci şi tehnica de propulsare a aerului. Adezivii mai vâscoşi pot stagna către marginile preparaţiilor, cauzând diagnosticul eronat de carie secundară sau pot genera o dilemă clinică dacă nu sunt subţiaţi în mod corespunzător, îndeosebi când se utilizează în cadrul unui proces terapeutic adeziv indirect. Clinicienii ar trebui să utilizeze un flux de aer propulsat fără ulei, ţinut la aproximativ 4cm de preparaţie şi să sufle delicat cu aer timp de 3-5 secunde cu o deplasare în zig-zag şi să continue să se deplaseze mai aproape spre preparaţie, suflând aer timp de încă 1-2 secunde. Obiectivul constă în subţierea adecvată şi evaporarea adezivului, nu doar în deplasarea sa. Se va aloca atenţie pentru a curăţa vârful seringii de aer de orice umezeală prematură înainte de a-l poziţiona deasupra preparaţiei pentru a subţia adezivul. Vârfurile de seringă apă-aer de unică folosinţă mai noi reprezintă o soluţie practică pentru livrarea aerului uscat fără vreo contaminare cu apă sau acumulare de biofilm.

Fotopolimerizarea minuţioasă este de asemenea un factor important. Multe lămpi pierd energia de polimerizare pentru că lumina ce se extinde spre profunzimea preparaţiei nu este măsurată în privinţa emisiei şi pot funcţiona doar la o lungime de undă limitată. Vârfurile lămpilor de fotopolimerizare trebuie să fie curate şi lipsite de resturi, se poziţionează în unghiuri corecte şi cât mai aproape posibil de preparaţie. Din nou, polimerizarea adezivului trebuie adecvat temporizată şi să nu fie redusă.

În cele din urmă, medicii dentişti şi asistenţii lor trebuie să citească atent instrucţiunile producătorilor şi să verifice data de expirare a adezivilor. Tradiţional, sistemele adezive şi orice alte componente necesare cum ar fi primerul sau activatorul se recomandă a fi utilizate ca o familie de produse; prin urmare, nu este indicată introducerea sau amestecarea produselor de la diverşi producători.

CONCLUZII

Procedurile adezive reuşite sunt complexe şi se bazează pe atenţia la detalii, fiecare adeziv posedând individual proprietăţi chimice unice. Deşi tendinţa este de simplificare a acestor sisteme şi a tehnicilor corespunzătoare de aplicare, niciuna nu este identică cu alta. Protocoalele de adeziune sunt o preferinţă personală şi clinicienii trebuie să evalueze ce este necesar din punct de vedere clinic şi să combine acea decizie cu capacitatea sistemului adeziv, cu scopul de a restaura în mod adecvat dentiţia naturală. În cele din urmă, prin luarea în calcul a modului în care variabilele extrinseci specifice afectează direct protocolul, clinicienii pot asigura mai bine rezultate pozitive pe termen lung la interfaţa restauratoare. ¤

All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Oportunităţile de grefare osoasă generează opţiuni în stomatologia pe implanturi

într-o poziţie restauratoare ideală şi să fie stabile în momentul inserării. Stabilitatea implantului depinde de calitatea şi cantitatea osului. Succesul restaurator pe termen lung se bazează pe patru factori: (1) os adecvat, (2) poziţia ideală a implantului, (3) cantitatea adecvată de ţesut gingival şi (4) o poziţie restauratoare ideală. Bone

DESPRE AUTORI

Michael Sonick, DMD Private Practice

Fairfield County Implants & Periodontics

Fairfield, Connecticut

Rui Ma, DMD Private Practice

Fairfield County Implants & Periodontics

Fairfield, Connecticut

Osul adecvat este un ingredient cheie pentru succesul implanturilor, şi pentru că ţesutul gingival urmează arhitectura osoasă. Poziţia ideală a implantului nu se poate obţine fără un volum osos adecvat, acesta fiind vital şi pentru integrarea implantului. La nivelul maxilarului anterior, grosimea bucală a peretelui alveolar este deseori mai mică de 1 mm. Una dintre sechelele inserării implantului în zona estetică este reprezentată de recesia bucală. S-a sugerat că trebuie să se genereze şi să se menţină 2 mm

de os bucal faţă de implant pentru succesul estetic pe termen lung. Pacienţii sunt influenţaţi de numeroasele campanii de marketing ce le promit "dinţi într-o singură zi" cu restaurări imediate, dar adesea finalizate cu implanturi integrate fie cu os mai puţin decât adecvat sau în poziţii nefavorabile, conducând în timp la pierdere osoasă bucală, recesie şi compromis estetic. Clinicienii nu ar trebui să permită ca viteza şi motivaţia financiară să influenţeze procesul de decizie terapeutică.

Există opţiuni variate de materiale de grefare pentru augmentarea osoasă, incluzând grefe osoase, membrane şi factori de creştere.

PREZERVAREA ALVEOLEI

Prezervarea alveolei presupune grefarea osului în momentul extracţiei, fără inserarea implantului. Menirea osului alveolar este de a susţine rădăcina dintelui. Odată cu

Astăzi, implanturile au rate de supravieţuire în jurul valorii de 95%. Pentru a avea succes, implanturile trebuie plasate

îndepărtarea acesteia, osul alveolar va începe să se resoarbă imediat. Grefarea în momentul extracţiei reduce gradul resorbţiei osoase orizontale, prevenind în acelaşi timp resorbţia verticală.

Există numeroase clasificări pentru definirea alveolei postextracţionale. Locaţiile extracţionale se pot împărţi pur şi simplu în cele cu alveola intactă (o alveolă complet înconjurată de os) şi cele care au pierdut o parte din pereţii bucali şi palatinali sau linguali. Grefarea acestor locaţii se tratează în mod diferit. Dacă alveola este intactă, nu trebuie elevat un lambou. Dinţii se extrag atraumatic şi alveola se debridează meticulos, asigurând eliminarea întregului ţesut infectat. Apoi, se inseră o grefă osoasă care să nu depăşească anatomia alveolară normală. Un spaţiu restant de 3-4 mm apical de marginea gingivală va permite plasarea de colagen. Apoi ţesutul moale se suturează peste alveolă.

Cele 4 opţiuni de grefare osoasă utilizate în prezent sunt reprezentate de osul autogen, alogrefa, xenogrefa şi grefele aloplastice. Alogrefa este opţiunea favorită în SUA. Decizia cu privire la tipul grefei de utilizat depinde de factori precum anatomia specifică locaţiei, disponibilitatea materialului şi experienţa clinicianului.

Osul autogen deţine calităţile unui produs regenerator ideal fiind osteogenic, ostoeconductor şi osteoinductiv. Limitările principale constau în disponibilitatea şi prelevarea acestuia ce necesită o intervenţie chirurgicală şi timp suplimentar.

Disponibilitatea limitată a ţesutului autogen determină alternativa grefelor de os cadaver (alogrefe), de la animale (xenogrefe), şi sintetic (aloplastice). Scopul principal al grefei osoase este de a conferi suport pentru creşterea osului nou generat. Toate cele trei tipuri de grefe mai sus menţionate servesc acest scop în mod adecvat. Diferenţa biologică majoră constă în rata resorbţiei osoase.

Grefele sintetice sunt relativ inerte şi se resorb rareori; de aceea, se utilizează rar când se prevede utilizarea implanturilor. Acestea ar trebui limitate la conservarea crestei în ariile unde urmează a se modela un pontic.

Xenogrefele sunt folosite pe scară largă şi, deşi există numeroase date în literatură ce le susţin utilizarea în grefarea alveolelor, se resorb foarte lent iar procentajul osului vital în alveolele vindecate este notat la doar 26,4% după 6 luni.

Alogrefele conservă spaţiul şi se resorb complet în timp. După 4-6 luni, alveolele augmentate cu alogrefe prezintă peste 40% os vital, asigurând un contact satisfăcător al acestuia cu implantul inserat.

Există variate tipuri de alogrefe, cele mai frecvent utilizate fiind grefele de os spongios şi particule de corticală. Diferenţa dintre acestea constă în profilul de resorbţie: cele din os spongios se resorb mai rapid decât cele corticale. În majoritatea defectelor din locaţiile extracţionale, sunt prezenţi pereţi osoşi adecvaţi pentru a regenera osul în decurs de 3-6 luni, fiind indicat osul spongios. În defectele mai ample, cum ar fi cele cu augmentare a crestei sau grefarea sinusului maxilar, unde este necesară menţinerea spaţiului pentru o perioadă mai lungă de timp, poate fi preferată o alogrefă corticală sau cortico-spongioasă. Alogrefele sunt preferate şi datorită furnizării în diverse suporturi uşor de manevrat.

Când unul sau mai mulţi pereţi alveolari lipsesc, se impune utilizarea unei membrane barieră pentru a preveni creşterea în interior a epiteliului şi pentru a crea un mediu favorabil regenerării osului. Membranele pot fi resorbabile şi neresorbabile, de origine bovină, porcină, umană şi sintetică.

Membranele neresorbabile se utilizează pentru excluderea pe termen scurt a epiteliului. Se plasează în momentul extracţiei deasupra alveolei şi se poziţionează sub ţesutul bucal şi palatinal, fiind îndepărtate câteva săptămâni mai târziu. Riscul este reprezentat de expunerea membranei, cu posibilă migraţie bacteriană şi inflamaţie, implicit cu impact negativ asupra regenerării osoase ulterioare. Fabricate din colagen de tip I, membranele resorbabile sunt disponibile în variate formulări, diferenţiate în principal prin profilurile de resorbţie, direct dependente de gradul de reticulare al colagenului. Beneficiul primar al acestor membrane constă în faptul că se resorb, nefiind necesară îndepărtarea ulterioară iar în

cazul expunerii în mediul oral, nu dezvoltă o infecţie semnificativă. Cu toate acestea, este preferabil ca membrana să rămână acoperită pentru a preveni infiltraţia bacteriană care, reducând pH-ul, generează riscul hidrolizei premature a membranei, descurajând regenerarea osoasă ideală. Există dezbateri cu privire la durata pentru care o membrană ar trebui să fie prezentă pentru a fi eficientă în excluderea epiteliului. În ce moment ţesutul interpus între membrană şi os se transformă în os? Răspunsul poate fi legat de resorbabilitatea grefei osoase subiacente. Unii au speculat că dacă grefa osoasă este resorbită rapid, atunci membrana trebuie să se resoarbă lent şi vice versa; totuşi, nu există date concludente.

În cele din urmă, grefa osoasă ar putea fi combinată cu un factor de creştere. Factorii de creştere autogeni includ: plasma îmbogăţită cu trombocite (platelet-rich plasma, PRP), plasma îmbogăţită cu factori de creştere (plasma rich in growth factors, PRGF), fibrina bogată în plachete (platelet-rich fibrin, PRF), sau factor sintetic, factorul de creştere uman recombinat derivat din trombocite (recombinant human platelet-derived growth factor, rh-PDGF). Suplimentarea cu factori de creştere nu este absolut necesară pentru o grefare osoasă reuşită. S-a dovedit că ar îmbunătăţi vindecarea ţesutului moale; cu toate acestea, deşi pot fi justificate costurile şi timpul necesar pentru preparare şi utilizare, rămâne încă discutabilă integrarea eficientă a acestora.

PREGĂTIREA LOCAŢIEI

Dezvoltarea locaţiei înseamnă crearea osului pentru plasarea implantului după îndepărtarea dintelui, înainte sau după vindecare. Timpul necesar pentru dezvoltarea favorabilă a locaţiei ar putea varia de la 2 luni la un an postextracţional.

Dimensiunea şi forma defectului va determina tipul de grefă osoasă necesară. Majoritatea grefelor vor funcţiona când se efectuează o abordare a peretelui lateral pentru augmentarea sinusului, întrucât sinusul este o cavitate limitată şi înconjurată de pereţi osoşi. Deoarece sinusul este o cavitate relativ mare, cel mai important aspect al grefării constă în permiterea unei durate de timp adecvate pentru regenerarea osului, de obicei cel puţin 8 luni.

Când se realizează augmentări orizontale şi verticale ample ale crestei osoase, devine necesară utilizarea membranelor barieră. În opinia autorului, se impune o membrană barieră mai longevivă, cum ar fi cea neresorbabilă, şi dublată de os autogen cu resorbţie lentă. Se pot aplica diverse tehnici de augmentare osoasă: despicarea crestei, osteogeneza prin distracţie, grefarea onlay cu blocuri autogene şi alogene deopotrivă şi regenera-

rea osoasă ghidată (guided bone regeneration, GBR). GBR foloseşte o barieră pentru a crea un spaţiu potenţial pentru formarea osului nativ al pacientului. Există numeroase bariere, inclusiv membrane colagenice resorbabile, membrane din politetrafluoroetilenă expandată ranforsată cu titan şi non-titan (expanded polytetrafluoroethylene, ePTFE) şi plasă din titan. GBR poate utiliza, de asemenea, o grefă osoasă cu sau fără aplicarea şuruburilor de distanţare pentru a ajuta la crearea unui spaţiu adecvat regenerării osoase viitoare.

INSERAREA IMPLANTULUI

SIMULTAN CU GREFAREA OSULUI

Inserarea implantului oferă o altă oportunitate pentru îmbunătăţirea cantităţii şi calităţii osului. Utilizând un protocol de frezare lentă cu 75 RPM, se poate recolta os autogen din locaţia osteotomiei ce se va insera lateral, împreună cu

o membrană resorbabilă, generând în final o grosime osoasă favorabilă rezistenţei implantului în timp. De asemenea, se pot utiliza şi alte grefe osoase cu diverse membrane resorbabile.

IMPLANTURI IMEDIATE ŞI

GREFAREA OSOASĂ

Implanturile se pot plasa în alveolele postextracţionale imediat după îndepărtarea dintelui. În funcţie de diametrul dintelui şi cel al implantului inserat, poate exista un spaţiu restant între porţiunea coronară a implantului şi peretele alveolar. S-a demonstrat că osteointegrarea va surveni fără necesitatea grefării când spaţiul bucal este de 1-1,25 mm. Cu toate acestea, resorbţia osoasă va surveni până la 1 mm în situaţiile cu biotip subţire. De aceea, pentru a asigura os periimplantar suficient, se recomandă grefarea imediată a spaţiului restant din jurul implantului indiferent de biotipul prezent. ¤

Bioactive Materials in Endodontics: An Evolving Component of Clinical Dentistry

Reprinted with permission of the publishers.

Materiale bioactive în endodonţie: o ramură în evoluţie a stomatologiei

clinice

OBIECTIVE

explicarea caracteristicilor diferitelor materiale bioactive;

identificarea utilizărilor materialelor bioactive moderne în scopuri endodontice şi restauratoare;

• discutarea aplicaţiilor clinice ale acestor materiale.

Terapia endodontică se efectuează cu scopul de a preveni sau a trata parodontita apicală şi constă în îndepărtarea totală sau parţială a pulpei dentare. Într-o anumită măsură, pulpa vitală funcţională serveşte drept cea mai eficientă barieră împotriva invaziei bacteriene. Cu toate acestea, numeroase

studii au demonstrat că procedeul de coafaj pulpar direct la pulpa expusă prin carie oferă rezultate imprevizibile şi are succes mai redus decât pulpectomia totală. Aceasta se poate datora bacteriilor restante din dentina învecinată în pofida excavării cariei clinice şi răspunsului inflamator la expunerea carioasă care se extinde la ţesutul pulpar.

În plus, se poate corela cu o etanşare inadecvată pe termen lung care duce la microinfiltraţii microbiene, fie cu materiale care nu reuşesc să genereze reparaţie pulpară şi formarea punţii de dentină. Succesul coafajului pulpar depinde de dezinfectarea completă prin debridarea chimiomecanică a ţesutului pulpar patologic sau necrotic, urmată de închiderea ermetică a sistemului de canale radiculare faţă de mediul oral şi periapical.

reserved.

Înțelegerea biocompatibilităţii unui material necesită o abordare interdisciplinară ce presupune cunoştinţe solide în sfera ştiinţei materialelor, în bioinginerie şi biotehnologie. În pofida progreselor majore din domeniul terapiei endodontice din ultimele decenii, clinicienii se confruntă cu o anatomie complexă a canalelor radiculare şi cu o selecţie largă de materiale de obturaţie radiculară care în schimb pot să nu fie bine tolerate de ţesuturile periapicale şi pot genera o reacţie imună. Acest articol dezbate rapoartele publicate cu privire la diverse materiale bioactive utilizate în terapia endodontică, inclusiv hidroxidul de calciu, agregatul mineral trioxid, un substrat de dentină bioactivă, ceramicile pe bază de fosfat de calciu şi cimenturile fosfat de calciu.

DESPRE AUTORI

Satyajit Mohapatra, MDS Post Graduate Department of Endodontics Institute of Dental Sciences Bhubaneswar, India

Swadheena Patro, MDS Reader Department of Endodontics Institute of Dental Sciences Bhubaneswar, India

Sumita Mishra, MDS Senior Lecturer Department of Orthodontics Institute of Dental Sciences Bhubaneswar, India

by Satyajit Mohapatra, MDS; Swadheena Patro, MDS; and Sumita Mishra, MDS.

Arta strălucirii

Compozit universal hibrid submicronic

Ò Capacitate de lustruire excepțională și strălucire intensă de lungă durată

Ò Restaurări estetice într-o singură nuanță

Ò Consistența păstoasă asigură o manipulare ideală

Ò Bună capacitate de umectare pe suprafața dentară preparată

everglow.coltene.com | www.coltene.com

În pofida progreselor înregistrate în îmbunătăţirea performanţei preparaţiei canalelor radiculare şi a tehnicilor de obturaţie, clinicienii încă se confruntă cu două probleme. Prima constă în complexitatea canalului radicular pulpar şi a ramificaţiilor sale, care generează dificultăţi majore pentru dezinfectarea, modelarea şi obturarea completă în scopul prevenirii infiltraţiei şi a pătrunderii bacteriilor.

Cealaltă problemă este dată de faptul că materialele de obturaţie radiculară nu întrunesc toate cerinţele unui material ideal, incluzând adeziunea la dentină, menţinerea unei închideri suficiente, insolubilitatea în fluidele tisulare, stabilitatea dimensională, resorbabilitatea, radioopacitatea, activitatea antibacteriană şi biocompatibilitatea. De asemenea, deşi sealerele şi materialele de obturaţie utilizate în practica endodontică şi-au dovedit deja biocompatibilitatea în teste in vitro şi in vivo, rămâne în continuare controversa legată de biocompatibilitatea acceptabilă a principalelor materiale de obturaţie endodontică, împiedicând probabil procesul de vindecare în cazurile care implică extrudarea dincolo de canal.

În ultimele decenii, în terapiile endodontice s-au utilizat noi biomateriale, în mod special agregatul trioxid mineral (MTA) şi materialele pe bază de fosfat de calciu. Acestea promovează vindecarea pulpară şi periapicală mulţumită biocompatibilităţii şi proprietăţilor bioactive, îmbunătăţind astfel prognosticul tratamentelor endodontice.

Progresul din sfera cercetărilor biomedicale au oferit noi direcţii pentru conceperea terapiilor pulpare eficiente din punct de vedere biologic. Astfel, articolul de faţă trece în revistă diverse materiale bioactive utilizate în endodonţie.

METODE

Strategia de căutare a respectat indicaţiile formulate de National Health Service’s Centre for Reviews and Dissemination din Regatele Unite, utilizând articolele din baza de date Medline, termenii cheie căutaţi fiind: bioactiv şi materiale bioactive în endodonţie.

Căutarea a fost extinsă ulterior pentru a colecta mai multe informaţii prin includerea bazelor de date: Scopus, EBSCOHost, Scirus şi Cochrane. Bibliografiile articolelor selectate au fost la rândul lor recenzate.

BIOCOMPATIBILITATEA MATERIALELOR DE OBTURAŢIE RADICULARĂ CONTEMPORANE

Testele de biocompatibilitate au demonstrat că toate materialele de obturaţie utilizate în prezent, inclusiv gutaperca (GP), cauzează efecte adverse locale asupra ţesuturilor vitale. GP este cel mai răspândit material de obturaţie radiculară întrucât rezultatele studiilor pe animale au arătat că ar fi bine tolerată şi s-a raportat formarea unei capsule de ţesut fibros în jurul fragmentelor de GP. Cu toate acestea, experimentele tisulare in vivo au demonstrat reacţii citotoxice, extinse variabil în funcţie de dimensiunea, caracteristicile de suprafaţă, formula şi tipul de GP. Particulele fine de GP (cum ar fi cele care rezultă din termocompactare) pot cauza un răspuns tisular localizat, intens ce poate constitui un factor semnificativ în tulburarea vindecării leziunilor periapicale în cazul supraobturaţiei.

Anumiţi sealeri endodontici pot cauza efecte adverse locale şi sistemice. Cei folosiţi uzual pe bază de răşini epoxi, hidroxid de calciu şi oxid de zinc-eugenol deţin un potenţial marcat citotoxic şi iritativ

tisular, în special asupra celulelor din ligamentele parodontale. Produsele cu eugenol, zinc sau formaldehidă din cadrul sealerelor endodontice au o potenţială toxicitate semnificativă pentru ţesuturile periapicale. În plus, sealerele endodontice se dizolvă când sunt expuse la un mediu apos pe perioade îndelungate, cauzând posibile reacţii citotoxice moderate sau severe şi contribuind la eşecul tratamentului endodontic. Sealerele induc chiar şi necroza osului sau a cementului. Investigaţiile histologice pe maimuţe au demonstrat că acestea pot genera inflamaţie periapicală uşoară spre severă, în special în cazul dinţilor supraobturaţi.

S-au observat de asemenea efecte mutagene şi genotoxice în cazul sealerelor care eliberează formaldehidă sau care generează această substanţă în cursul reacţiei de priză, ca de altfel şi în cazul sealerelor ce conţin bisfenol-A-diglicidileter sau derivatele acestuia. Utilizarea sealerelor pe bază de răşini epoxi a indus cel mai înalt grad de deteriorare a ADN-ului. Mai mult, ar trebui luată în considerare carcinogenicitatea asupra celulelor osteoblastice umane a sealerelor endodontice care eliberează formaldehidă şi a celor pe bază de răşini epoxi.

Deşi prezenţa patogenilor în sistemul de canale radiculare şi leziunile periradiculare preoperatorii reprezintă cauzele primare ale eşecului endodontic, pe scară largă se presupune că răspunsul tisular la materialele de obturaţie radiculară devine semnificativ în cazul supraobturaţiei şi poate influenţa rezultatul tratamentului endodontic. De aceea, utilizarea materialelor cu posibile riscuri de citotoxicitate, genotoxicitate, mutagenitate sau carcinogenitate ar trebui evitată în practică întrucât

sunt disponibile alternative mai sigure.

HIDROXIDUL DE CALCIU

Hidroxidul de calciu sau Ca(OH)2 prezintă bune proprietăţi antibacteriene. Are un pH alcalin (un nivel de cca 12) care ajută la reducerea activităţii osteoclastice şi induce formarea osului. Nivelul pH alcalin cauzează activarea enzimei fosfatice alcaline care induce activitatea osteoblastică. Cu toate acestea, hidroxidul de calciu acţionează şi prin alte mecanisme. Când se foloseşte ca agent de coafaj pulpar, induce formarea punţii dentinare, concentrarea pH-ului alcalin putând fi responsabilă.

Celulele pulpare asemănătoare fibroblastelor se diferenţiază şi pot duce la dentinogeneză. Când se aplică în contact cu ţesutul conjunctiv, aceste celule promovează formarea barierei cementoide. Studiile in vitro au demonstrat că în contact direct cu hidroxidul de calciu, celulele asemănătoare fibroblastelor manifestă modificări substanţiale în morfologie, rata de creştere, sinteza proteinelor şi activitatea fosfatazei alcaline. Totuşi, întrucât hidroxidul de calciu este solubil şi se degradează în timp, poate să nu furnizeze o închidere bacteriometrică permanentă pe termen lung dacă restaurarea eşuează în cele din urmă.

În cadrul altor proceduri endodontice, hidroxidul de calciu permite controlul clinic al infecţiei şi poate îmbunătăţi prognosticul parodontitei periapicale. Unii autori raportează o rată de succes de aproximativ 81% după 5 ani de tratament cu utilizarea hidroxidului de calciu la dinţii infectaţi. Cu toate acestea, principalul dezavantaj al hidroxidului de calciu este faptul că trebuie înlocuit de multe ori în apexificare sau închiderea forami-

nală, care în consecinţă sunt proceduri de durată, necesitând între 6-18 luni pentru a obţine o barieră apicală şi s-a demonstrat totodată o reducere a microdurităţii dentinei radiculare după aplicarea pe termen lung a hidroxidului.

MATERIALE

BIOACTIVE PE BAZĂ DE SILICAT DE CALCIU

Agregatul mineral trioxid

MTA a fost dezvoltat de Torabinejad şi White la începutul anilor 1990 ca un potenţial material de obturaţie radicular sau ca material de reparaţie pentru perforaţiile radiculare laterale. Este compus în principal din silicat tricalcic, silicat dicalcic, aluminat tricalcic şi aluminoferit tetracalcic. Disponibil iniţial doar în formă cenuşie, din cauza potenţialului de pigmentaţie asociat cu folosirea MTA de culoare gri, ulterior s-a introdus MTA de culoare albă. Din MTA alb lipseşte faza de aluminoferit care îi conferă nuanţa cenuşie.

Netoxic şi biocompatibil, materialul induce formarea de ţesuturi mineralizate. Mecanismul formării ţesuturilor dure are la bază reacţia oxizilor de calciu din MTA cu fluidele tisulare pentru a forma hidroxid de calciu. Unii autori consideră că natura înalt alcalină a MTA se datorează în principal hidroxidului de calciu care se formează şi este de asemenea responsabilă pentru proprietăţile sale biologice. S-au studiat de asemenea activităţile antibacteriene şi antifungice. Efectul antibacterian al MTA a fost mai slab decât al hidroxidului de calciu.

Abilitatea sa de etanşare s-a evaluat în mod extensiv prin diverse metode şi s-a constatat a fi superioară faţă de materialele de obturaţie convenţionale retrograde. Studiile privind MTA ca material de apexificare au stabilit că oferă o bună etanşare apicală.

S-a susţinut realizarea unei bariere apicale de MTA de 5 mm urmată de condensarea GP după 24 ore. MTA a demonstrat că rezistă la forţele de compactare din cadrul condensării GP. Abilitatea de etanşare, biocompatibilitatea şi activitatea dentinogenetică a MTA se atribuie producţiei unui strat interfacial aderent ce seamănă în compoziţie cu hidroxiapatita. S-a concluzionat că ionii de calciu eliberaţi din MTA reacţionează cu ionii fosfatici din fluidul tisular, producând hidroxiapatită.

MTA susţine adeziunea celulară şi creşterea celulară. În contact cu MTA se observă o creştere a markerilor pentru activitatea osteoblastică (interleukina [IL]-1α, IL-1α, osteocalcina şi fosfataza alcalină). Un studiu care investiga efectele MTA asupra creşterii cementoblastelor şi producţiei de osteocalcină în culturi tisulare a demonstrat că acest biomaterial poate fi considerat cementoconductiv.

Substituentul de dentină bioactivă

Un produs pe bază de silicat de calciu special conceput ca material pentru înlocuirea dentinei a devenit disponibil pe piaţă în 2009. Acest substrat de dentină bioactivă are o paletă largă de aplicaţii, inclusiv reparaţia endodontică (perforaţii radiculare, apexificare, leziuni resorbtive şi material de obturaţie retrogradă în chirurgia endodontică) şi coafajul pulpar şi ca material de înlocuire a dentinei în stomatologia restauratoare. Materialul este formulat prin utilizarea tehnologiei cimentului pe bază de MTA şi îmbunătăţeşte anumite proprietăţi ale acestor tipuri de cimenturi, cum ar fi calităţile fizice şi manevrabilitatea. Cu potenţialul de a gestiona o cavitate carioasă profundă în stomatologia operatorie indiferent că pulpa este sau nu expusă, materialul este capabil să

stimuleze regenerarea tisulară şi deţine un bun răspuns pulpar. Proprietăţile sale mecanice asemănătoare dentinei au un efect benefic asupra celulelor vii şi acţionează într-o manieră biocompatibilă. Compus în principal din silicat tricalcic, silicat dicalcic, carbinat de calciu, oxid de calciu, oxid de fier şi dioxid de zirconiu ca radioopacifiant, porţiunea lichidă a produsului conţine clorură de calciu şi un polimer hidrosolubil.

Odată amestecat, are un timp de priză de 12 minute. Materialul induce mineralizarea în forma osteodentinei prin expresarea markerilor pentru osteoblaste şi creşte secreţia factorului de creştere transformator (TGF)-beta 1 din celulele pulpare, permiţând mineralizarea timpurie.

În cursul polimerizării cimentului, se formează hidroxid de calciu. Datorită nivelului său de pH crescut, hidroxidul de calciu cauzează iritaţia ariei de expunere. Această regiune de necroză de coagulare s-a sugerat că ar cauza divizarea şi migrarea celulelor precursoare către suprafaţa substratului - adiţia şi citodiferenţierea în celule asemănătoare odontoblaştilor. De aceea, acest material induce apoziţia de dentină de reacţie prin stimularea odontoblaştilor şi a dentinei reparatoare prin diferenţiere celulară.

Biocompatibilitatea a fost investigată de diverşi autori. Laurent şi colab. au evaluat genotoxicitatea, citotoxicitatea şi efectele asupra funcţiei specifice a celulei ţintă. Studiul a concluzionat că materialul este biocompatibil. De asemenea, nu pare să afecteze funcţiile specifice ale celulelor ţintă şi prin urmare se poate folosi în siguranţă. Mai mult, nu are impact asupra funcţiilor fibroblaştilor pulpari umani, asupra expresiei de colagen de tip alfa 1, sialoproteinei dentinare şi nestinei.

Adaptarea marginală a substratului bioactiv s-a observat a fi micromecanică. Nivelul pH crescut cauzează dizolvarea ţesuturilor organice din tubulii dentinari. Mediul alcalin din aria de frontieră a contactului dintre material şi structura dentară dură deschide o cale prin care masa de substitut dentinar poate intra în orificiile expuse ale canaliculilor dnetinari. Materialul se utilizează ca agent de coafaj pulpar, inducând formarea unei punţi de dentină. Studiile histologice care compară puntea de dentină formată între MTA şi substratul bioactiv au concluzionat că materialul induce puntea dentinară completă fără niciun semn de inflamaţie pulpară. Datorită proprietăţilor de închidere excelente şi bioactivităţii, materialul substrat bioactiv a fost susţinut, de asemenea, şi ca material pentru obturarea apicală radiculară sau a perforaţiilor radiculare. Alte aplicaţii clinice includ apexificarea şi pulpotomia în dentiţia primară.

BIOMATERIALE PE BAZĂ DE FOSFAT DE CALCIU

Biomaterialele pe bază de fosfat de calciu sunt biocompatibile şi netoxice şi pot induce formarea de ţesut mineralizat. Dizolvarea parţială a ceramicilor de fosfat calcic duce la precipitarea microcristalelor de apatită în centrul şi la suprafeţele materialului.

Aceste biomateriale susţin de asemenea degradările celulare (fagocitoza şi osteoclazia) şi sunt înlocuite de ţesut nou dur, calcificat. Biomaterialul poate favoriza osteoconducţia prin porozitatea sa, permiţând colonizarea fie a osului, fie a locului de implantare a pulpei dentare prin celulele osoase cum ar fi osteocitele şi osteoblastele. Biomaterialele pe bază de fosfat de calciu acţionează ca şi schelet pentru formarea noului ţesut mineralizat. Sunt capabile să creeze

o strânsă legătură cu ţesuturile mineralizate, ce pot servi ca o barieră eficientă împotriva infiltraţiei bacteriene în regiunea apicală şi la interfaţa pulpă-dentină.

CERAMICILE FOSFAT DE CALCIU

Studiile privind ceramicile fosfat de calciu au identificat bioactivitatea şi abilităţile de etanşare a acestora. Materialele acestea se pot folosi în coafajul pulpar şi apexificare sau în cursul chirurgiei endodontice. Multe studii in vitro au explorat utilizarea diferitelor tipuri de ceramici fosfat de calciu în coafajul pulpar în efortul de a induce formarea dentinei noi, fără un strat iniţial fibros necrotic, dar în acelaşi timp cu evitarea modificărilor celulare pulpare observate de obicei la utilizarea produselor pe bază de hidroxid de calciu.

Rezultate satisfăcătoare au fost raportate în cazul hidroxiapatitei (HA), fosfatului tricalcic (β-TCP), fosfatului calcic bifazic (BCP; un amestec intim de HA şi β-TCP), fosfat octocalcic (OCP) şi dihidrat de fosfat dicalcic (DCPD). HA este ideală ca şi componentă anorganică a ţesuturilor calcificate. DCPD, OCP şi β-TCP sunt capabile să se transforme în apatite similare cu apatitele biologice.

Studiile in vivo ce evaluau efectul dentinogenic al ceramicilor fosfat de calciu pe modele animale au raportat trei tipuri de mineralizare: formarea punţii dentinare, calci-

ficarea distrofică şi mineralizarea. Microparticulele de β-TCP, HA şi BCP sunt responsabile pentru formarea punţii calcificate similară cu cea observată în cazul hidroxidului de calciu, deşi succesul a fost obţinut mai frecvent cu HA şi BCP. OCP şi DCPD evaluate în cadrul diverselor modele animale au generat obţinerea ţesuturilor mineralizate distrofice extensive în camera pulpară şi de asemenea de-a lungul pereţilor canalelor radiculare.

Prin utilizarea microparticulelor de β-TCP, HA sau BCP la modelele animale s-a observat mineralizarea omogenă în jurul biomaterialelor. Aceste observaţii histologice au sugerat că ceramicile pe bază de fosfat de calciu pot fi utile pentru aplicaţii specifice în endodonţie, incluzând microparticulele de HA, TCP, şi BCP pentru coafajul pulpar şi macroparticulele de HA, OCP şi DCPD pentru pulpotomie şi apexificare.

CIMENTURILE FOSFAT DE CALCIU

Conceptul de ciment fosfat de calciu apatitic (CPC) a fost introdus pentru prima dată de LeGeros în 1982. Cimenturile CPC se utilizează ca substituent de os pentru repararea defectelor craniofaciale şi propuse pentru utilizarea în coafajul pulpar, etanşarea şi obturaţia endodontică. Au fost dezvoltate noi CPC autopolimerizante care conţin oxid de calciu (CaO) sau hidroxid de calciu; aceste biomateriale pot

constitui o alternativă interesantă la hidroxidul de calciu folosit actualmente în endodonţie. Recent s-a propus un ciment pe bază de monocalciu fosfat monohidrat - CaO pentru tratamentul endodontic cu proprietăţi mecanice mai bune decât hidroxidul de calciu.

Reacţia de polimerizare a produs un amestec de hidroxiapatită deficitară de calciu (CDHA) şi hidroxid de calciu. Prezenţa hidroxidului de calciu ar conferi proprietăţi antibacteriene acestui CPC. Similar, prin amestecarea DCPD cu CaO, s-a obţinut un CPC cu proprietăţi mecanice şi fizice mai bune pentru aplicaţiile dentare. Acest ciment pe bază de DCPD–CaO a oferit o mai bună închidere decât cel obţinut prin utilizarea cimentului oxid de zinc-eugenol cu sau fără con de gutapercă. În plus acest ciment are efecte antibacteriene mulţumită prezenţei hidroxidului de calciu.

Un alt material compozit care conţinea MTA cu o matrice CPC s-a dezvoltat ca material de obturaţie a apexului radicular pentru a combina calităţile, proprietăţile biologice şi abilitatea de etanşare a fiecărui biomaterial şi pentru a îmbunătăţi caracteristicile de manipulare. Proprietăţile chimice şi biocompatibilitatea sunt similare cu cele ale MTA. În plus, au fost evaluate cimenturile pe bază de chitosan care sunt cimenturi celulozice nerigide, iar rezultatele preliminare cu privire la bioactivitatea şi biocompatibilita-

tea lor au demonstrat că pot fi promiţătoare pentru diverse aplicaţii dentare cum ar fi endodonţia.

Dimensiunea relativ redusă şi lipsa accesibilităţii diverselor locaţii endodontice au necesitat dezvoltarea formelor injectabile ale cimentului fosfat de calciu. Cu toate acestea, consistenţa sa vâscoasă nu este potrivită pentru injectare şi, prin urmare, s-au adăugat numeroase materiale pentru a îmbunătăţi proprietăţile sale reologice. S-au efectuat studii experimentale cu glicerină, gel siliconic, polietilen glicol, parafina lichidă, glicerolul celuloza şi dioxidul de titan. Pentru a promova vindecarea ţesutului periapical, în formularea CPC s-a propus de asemenea adăugarea unui alt agent, a sulfatului de condroitină sub formă de gel.

Alte componente, cum ar fi agenţii de dispersare, de cuplare, plastifianţi sau medicamente se pot încorpora pentru a modifica proprietăţile biologice şi injectabilitatea. S-au realizat studii in vivo cu CPC folosit ca sealer în combinaţie cu GP. CPC a fost mai biocompatibil şi a indus o reacţie mai puţin inflamatorie în comparaţie cu sealerul pe bază de oxid de zinc-eugenol.

În endodonţie, materialul compozit format din fosfat de calciu şi un gel colagenic a fost testat pentru prima dată pe maimuţe în 1977 şi în 1978 în apexificare, pulpotomie şi pulpectomie parţială pentru a induce închiderea fiziologică a spaţiului din canal. S-a dovedit că acest gel promovează calcificarea pulpei. Netoxic şi biocompatibil, s-a resorbit şi a fost înlocuit de ţesuturi mineralizate care arătau ca dentina sau cementul.

SUBSTITUENŢI DE OS INJECTABILI

Materialul substituent osos injectabil (injectable bone substitute, IBS) este o ceramică ce conţine fosfat de calciu bifazic într-o matri-

ce de hidroxipropilmetil celuloză. Principala caracteristică constă în componenta minerală cu diferite rapoarte HA:β-TCP, făcând posibil controlul cineticii de dizolvare şi precipitare şi prin urmare bioactivitatea substituentului osos. CPC asigură biomateriale dense cu microporozitate neregulată, în timp ce macroporozitatea este cunoscută ca factor esenţial pentru colonizarea osoasă omogenă şi timpurie. În endodonţie, dificultatea în injectarea ceramicii printr-un ac subţire este corelată cu apa utilizată ca şi portant al fazei lichide. Cu toate acestea, biomaterialele fosfat de calciu injectabile ar fi capabile să traverseze acele şi canalele radiculare fără modificarea sau detaşarea celor două faze. Apa sau fazele lichide fără consistenţă vâscoasă manifestă proprietăţi newtoniene şi o soluţie polimerică apoasă este un carrier mai bun pentru granulele minerale.

Măsurătorile de vâscozitate aparentă şi testele de extrudare au indicat că macrogranulele sunt cele mai potrivite în acest scop. S-a testat un IBS compozit injectabil compus din soluţie apoasă de 2% de celuloză eter şi granule de fosfat de calciu bifazic de 80-200 μm . Gelurile celulozice sunt pseudoplastice şi vâscozitatea lor scade pe măsura forfecării în cursul extrudării din seringă şi creşte după injectare. Pentru a dezvolta un compozit injectabil pentru endodonţie, sunt preferabile granulele mici de fosfat de calciu pentru a fi injectate într-un canal radicular îngust. S-au realizat puţine studii cu privire la rolul dimensiunii particulelor de ceramică fosfat de calciu asupra vindecării şi creşterii ţesutului calcificat, şi acestea cu rezultate contradictorii. Studiile in vivo au investigat efectele biologice ale IBS cu diferite dimensiuni ale particulelor: 40-80 μm, 80-200 μm şi 200-500 μm.

Aceste studii au confirmat că indiferent de dimensiuni, toate susţin creşterea osoasă în mod similar. Dar degradarea BCP şi procesul de înlocuire osoasă a survenit timpuriu şi mai rapid în cazul IBS cu particule mici. Calitativ IBS cu granulometrie a particulelor BCP mică s-a dovedit a fi mai favorabil pentru restaurarea structurii IBS care iniţial era trabeculară (40-80 μm).

Aceste rezultate preliminare obţinute cu BCP /compozitele polimerice hidroslubile, descrise ca IBS, au demonstrat că acestea se pot utiliza în endodonţie ca posibil material de obturaţie radiculară. Cu toate acestea, sunt necesare investigaţii in vivo şi studii clinice suplimentare pentru a evalua performanţele acestui nou material bioactiv injectabil în procedurile endodontice de zi cu zi.

CONCLUZII

Gama de biomateriale din chirurgia dentară, îndeosebi din endodonţie, s-a lărgit în ultimii ani. MTA şi biomaterialele pe bază de fosfat de calciu au fost apreciate ca fiind alternative biocompatibile şi bioactive la materialele de obturaţie actuale, demonstrându-şi eficienţa în inducerea unor ţesuturi mineralizate. Pentru a le îmbunătăţi uşurinţa în manevrare, s-a observat o evoluţie importantă în această sferă odată cu dezvoltarea diverselor biomateriale fosfat de calciu injectabile.

Biomaterialele compozite cum ar fi substituenţii de os injectabili (compuşi din fosfat de calciu şi o matrice polimerică) ar putea deţine calităţile necesare pentru obturaţia canalelor radiculare. Ele combină biocompatibilitatea, bioactivitatea şi proprietăţile reologice necesare pentru a fi injectate într-un canal radicular subţire. ¤

CHESTIONAR

MATERIALE BIOACTIVE ÎN

ENDODONŢIE: O RAMURĂ ÎN EVOLUŢIE A STOMATOLOGIEI CLINICE

1. Succesul terapiei prin coafaj pulpar depinde de:

a. dezinfectarea completă prin debridare chimicomecanică a ţesutului pulpar patologic sau necrotic;

b. etanşarea ermetică de mediul oral a sistemului de canale radiculare;

c. etanşarea ermetică de mediul periapical a sistemului de canale radiculare;

d. toate răspunsurile de mai sus.

2. Ce creează dificultăţi majore în obţinerea dezinfecţiei, a modelării şi a obturării complete a unui canal radicular pentru a preveni infiltraţia şi pătrunderea bacteriilor?

a. inabilitatea de a utiliza antibiotice în canal;

b. inabilitatea de a utiliza agenţi antiseptici în canal;

c. complexitatea canalului radicular şi a ramificaţiilor sale;

d. inabilitatea de a vizualiza adecvat orificiul de acces.

3. Testele de biocompatibilitate au arătat că toate materialele de obturaţie endodontice utilizate în prezent, inclusiv gutaperca:

a. cauzează efecte adverse locale asupra ţesuturilor vitale;

b. sunt 100% inerte;

c. sunt problematice doar în cazurile în care există deja abces periapical;

d. s-au dovedit a fi netoxice.

4. Numeroşi sealeri utilizaţi în mod obişnuit, cum ar fi cei pe bază de răşini epoxi, hidroxid de calciu şi oxid de zinc-eugenol, prezintă un potenţial marcat citotoxic şi iritativ tisular, în special pentru:

a. celulele ligamentului parodontal;

b. osteoblaste;

c. cementoblaste;

d. cementoclaste.

5. Hidroxidul de calciu are un pH de aproximativ:

a. 3; b. 5;

c. 9; d. 12.

6. Când hidroxidul de calciu se utilizează ca agent de coafaj pulpar, el induce:

a. hematoame;

b. formarea punţii de dentină;

c. apexogeneza;

d. recrutarea substanţei P.

7. Agregatul mineral trioxid (MTA) induce formarea de ţesuturi mineralizate; mecanismul de formare a ţesuturilor dure constă în reacţia oxizilor de calciu

din MTA cu fluidele tisulare pentru a forma:

a. hidroxid de calciu;

b. hidroxid de potasiu;

c. fluorură de calciu;

d. fluorură de potasiu.

8. Interleukina [IL]-1α, IL-1β, osteocalcina şi fosfataza alcalină sunt:

a. citotoxice pentru bacteriile periapicale;

b. markeri ai activităţii osteoblastice;

c. indicatori ai durerii periapicale;

d. rar se găsesc laolaltă în acelaşi specimen histologic.

9. Biomaterialul fosfat de calciu poate favoriza osteoconducţia prin:

a. rezistenţa sa tensilă redusă;

b. rezistenţa sa tensilă crescută;

c. porozitate;

d. torsiunea sa crescută în raport cu celulele osteoblastice.

10. Dimensiunea redusă şi lipsa accesibilităţii diverselor locaţii endodontice au necesitat dezvoltarea de:

a. forme gazoase ale cimentului fosfat de calciu;

b. forme injectabile ale cimentului fosfat de calciu;

c. forme biodegradabile ale cimentului fosfat de calciu;

d. forme solide ale cimentului fosfat de calciu.

Răspunsurile corecte se vor publica în numărul următor al revistei.

Ten Myths of Guided Implant Surgery by

, DMD;

Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 38(8) Sept 2017. © 2017 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

10 mituri despre chirurgia implantară ghidată

DESPRE AUTORI

Gary Orentlicher, DMD

Section Chief

Division of Oral and Maxillofacial Surgery

White Plains Hospital

White Plains, New York

Private Practice

New York Oral, Maxillofacial, and Implant Surgery

Scarsdale, New York

Andrew Horowitz, DMD, MD

Associate Attending

White Plains Hospital

White Plains, New York

Private Practice

New York Oral

Maxillofacial, and Implant Surgery

Scarsdale, New York

Batya Goldwaser, DMD, MD

Attending Oral and Maxillofacial Surgeon, White Plains Hospital

White Plains, New York

Private Practice

New York Oral

Maxillofacial, and Implant Surgery

Scarsdale, New York

Marcus Abboud, DMD

Associate Dean of Digital Dentistry

University of Kentucky College of Dentistry Lexington, Kentucky

Chirurgia implantară ghidată de tomografia computerizată (CT) a fost introdusă iniţial la începutul anilor 2000. Aceasta implică un flux de lucru cu inginerie inversă, debutând cu stabilirea poziţiei şi morfologiei ideale a restaurării, urmată de planificarea virtuală ideală a implantului sau implanturilor în acord cu reabilitarea respectivă. Se fabrică şabloane chirurgicale care să ajute chirurgul în plasarea cu acurateţe a implanturilor, conform planului virtual, utilizându-se instrumentar specific conceput.

De la introducere, tehnicile de planificare şi de chirurgie a implanturilor ghidate au fost supuse numeroaselor modificări şi progrese. Unii practicieni au adoptat timpuriu această tehnologie, însă mulţi au fost mai precauţi, iar unele confuzii par să persiste. Acest articol va aborda o parte dintre aceste întrebări şi ceea ce autorii consideră a fi „miturile” privind această tehnologie şi procedură.

Tehnicile chirurgicale ghidate au fost studiate şi perfecţionate de mulţi ani şi se pot utiliza în majoritatea scenariilor clinice. În toate etapele este necesară o atenţie sporită la detalii pentru a minimiza posibilele erori, întrucât succesul necesită cunoştinţe solide şi înţelegerea fluxurilor de lucru şi a arsenalului terapeutic.

MITUL NR 1:

Chirurgia ghidată este o cale mai uşoară de a insera un implant. Chirurgia ghidată nu este o cale mai uşoară de a plasa un implant, dar este mai precisă. Presupune o tehnică avansată de inserare a implantului, nefiind recomandată chirurgilor debutanţi. Este necesar un nivel ridicat de pregătire, experienţă şi pricepere pentru a stăpâni tehnicile şi fluxurile de lucru. Implică un efort pentru implantologii experimentaţi care doresc să investească timpul şi banii necesari pentru a învăţa tehnicile.

MITUL NR 2:

Chirurgia ghidată creşte eficienţa timpului clinic.

Pentru un clinician care stăpâneşte tehnicile şi instrumentele de chirurgie ghidată, eficienţa timpului petrecut la scaun poate creşte semnificativ, mai ales în cazurile cu implanturi multiple şi reconstrucţii de arcade totale. Cu toate acestea, global, chirurgia ghidată nu reduce timpul terapeutic, întrucât se alocă timp suplimentar mai degrabă planificării decât tratamentului în sine. Amprentările, wax-up-urile, tomografia computerizată cu fascicul conic (cone-beam computed tomo-

Gary Orentlicher

Andrew Horowitz, DMD, MD; Batya Goldwaser, DMD, MD; and Marcus Abboud, DMD.

graphy, CBCT) şi scanările optice; importarea imaginilor digitale şi de comunicare în medicină (digital imaging and communications in medicine, DICOM); şi planificarea tratamentului virtual sunt toate activităţi cronofage.

MITUL NR 3:

Chirurgia ghidată este indicată în primul rând pentru cazurile mai dificile.

Deşi mulţi consideră chirurgia ghidată ca fiind rezervată doar cazurilor dificile, în experienţa autorilor, odată ce clinicienii au investit timpul şi resursele în tehnicile de învăţare şi în asimilarea instrumentarului, chirurgia ghidată modifică modul în care privesc un caz, simplu sau complex. Deşi primele fluxuri de lucru din cadrul chirurgiei ghidate au fost concepute pentru inserarea implanturilor la pacienţii total edentaţi (dublate şi de o strategie de marketing elaborată conform căreia dinţii se puteau fabrica în decurs de numai o oră), mulţi pacienţi cu edentaţie parţială sau cei care necesită doar un singur implant pot beneficia la rândul lor de chirurgia ghidată, cu sau fără încărcare imediată. Pentru fabricarea restaurărilor provizorii - în toate tipurile de cazuri - sunt disponibile tehnici şi arsenal ce permit aplicarea imediat postoperator.

Plasarea implanturilor prin utilizarea chirurgiei ghidate se poate realiza cu ghidaj complet sau cu ajutorul ghidajelor pilot. Plasarea

total ghidată implică osteotomii şi inserarea implanturilor cu utilizarea instrumentarului specific de chirurgie ghidată, la angulaţia şi profunzimea finală, prin şablonul chirurgical. Utilizarea şabloanelor pilot este o opţiune care simplifică planificarea cazului şi inserarea implantului prin stabilirea profunzimii şi angulaţiei iniţiale a osteotomiei, fără a necesita instrumentarea total ghidată. Inserarea finală a implantului se realizează apoi liber, prin instrumentarea convenţională (fig. 1, 2).

MITUL NR 4:

Tehnicile de chirurgie ghidată sunt similare celor convenţionale. Deşi inserarea unui implant prin folosirea frezelor secvenţiale pentru realizarea osteotomiei este comună atât pentru inserarea implantului prin chirurgia convenţională, cât şi pentru cea ghidată, instrumentarul şi tehnicile diferă semnificativ. Dar este necesară o cunoaştere şi înţelegere amănunţită a principiilor şi a instrumentarului chirurgical, unice pentru chirurgia ghidată. Şabloanele pentru freze, suporturile pentru implanturi, opritoarele frezelor, secvenţierea modificată a frezării, diversele freze şi instrumentarul specific pentru îndepărtarea componentelor sunt o parte din instrumentarul nefamiliar pe care clinicienii trebuie să le înţeleagă. Cei mai mulţi producători comercializează instrumentar de chirurgie ghidată specific conceput pentru implanturile proprii. Unii producă-

FIGURILE: 1, 2 Planificarea ghidajului-pilot cu ajutorul software (fig. 1) şi osteotomia 2mm prin ghidajul-pilot (fig. 2).

tori au implanturi ambalate specific pentru inserarea ghidată. Tehnicile şi instrumentarul sunt disponibile pentru osteotomiile pilot (doar freze cu diametrul de 2- 2,2 mm) şi pentru inserarea sub ghidaj total a implanturilor.

Înainte de realizarea chirurgiei ghidate, chirurgii trebuie să fie acomodaţi cu tehnicile de inserare convenţională a implanturilor în cazul în care un caz planificat iniţial pentru chirurgie ghidată trebuie transformat într-unul convenţional. De exemplu, aceasta poate surveni atunci când şabloanele chirurgicale nu se adaptează adecvat în etapa chirurgicală sau dacă un pacient nu are o deschidere suficientă pentru adaptarea instrumentarului de chirurgie ghidată.

MITUL NR 5:

Se pot omite etape ale fluxurilor de lucru de chirurgie ghidată. Dentiştii încearcă în general să dezvolte metode de tratament pentru a minimiza etape de lucru şi pentru a maximiza eficienţa. Când utilizează chirurgia ghidată, omiterea etapelor trebuie evitată atât în cadrul pregătirii cât şi al tratamentului. Erorile comise în chirurgia ghidată sunt aditive şi cumulative deopotrivă. Fluxurile de lucru de la majoritatea producătorilor sunt bine stabilite pentru toate tipurile de cazuri. Este necesară atenţia la detalii din partea tuturor membrilor echipei (ex. echipa de laborator, restauratoare şi chirurgicală) în fiecare etapă pentru a minimiza erorile şi a maximiza

acurateţea şi rezultatele. De exemplu, un pas important constă în utilizarea înregistrărilor ocluzale pentru poziţionarea cu precizie a dispozitivelor de scanare şi a şabloanelor chirurgicale. Neglijarea folosirii înregistrărilor ocluzale atrage inexactitatea în etapa operatorie, generând erori în planificarea şi inserarea implantului. Folosirea înregistrărilor ocluzale trebuie inclusă în protocol, îndeosebi în cazurile de edentaţie totală (fig. 3, 4).

MITUL NR 6:

În chirurgia ghidată, scanările CBCT au acurateţea şi calitatea egală cu cea a scanărilor CT medicale.

Sir Godfrey Hounsfield a dezvoltat CT medical cu secţiuni multiple (multi-slice CT, MSCT) în 1967. CBCT s-a introdus pe piaţa europeană în 1996, iar pe piaţa americană în 2001. MSCT s-a bazat multă vreme pe acurateţea de unu la unu a radiografiei tridimensionale (3D); cu toate acestea expunerea la radiaţiile MSCT , în comparaţie cu CBCT, s-a măsurat a fi de 10-20 de ori mai mare. Întrebarea este dacă beneficiul acurateţei sporite depăşeşte riscul expunerii mai mari la radiaţii. Abboud şi colab au concluzionat că dispozitivele MSCT au furnizat cele mai exacte imagini în cadrul studiului, dar diferenţele nu aveau semnificaţie clinică în majoritatea scopurilor diagnostice. Ei au remarcat faptul că eroarea de localizare a markerului fiduciar cauzată de unele scannere CBCT ar putea reprezenta o problemă pentru unele sisteme de chirurgie ghidată. Liang şi colab au comparat acurateţea geometrică a reconstrucţiei 3D a suprafeţei modelului creat prin imaginile produse de cinci scannere CBCT şi un sistem MSCT. Ei au concluzionat că precizia reconstrucţiei suprafeţei modelului 3D cu CBCT a fost oarecum mai mică în compara-

FIGURILE: 3, 4

Aplicarea precisă a dispozitivului de scanare în cazul edentaţiei totale cu ajutorul înregistrării ocluzale (fig. 3); se observă şablonul chirurgical şi pinurile de stabilizare (fig. 4).

ţie cu MSCT, însă acceptabilă. Densitatea osului în MSCT se măsoară în unităţi Hounsfield (HU). Densitatea osului în CBCT se exprimă în voxeli, o determinare vizuală a scalei gri (un pixel 3D). Nu există nicio corelaţie între HU şi voxel. Cele mai multe software-uri de planificare a tratamentului implantar au fost dezvoltate pentru MSCT, nu pentru CBCT. Acesta este motivul pentru care, atunci când se foloseşte CBCT şi se importă datele imagistice DICOM în software-ul de planificare a implantului propriu, apar imagini 3D a regiunilor osoase mai puţin radioopace, cum ar fi premaxila, cu deschideri radiotransparente sau „spaţieri” în suprafeţele osoase (fig. 5, 6). S-ar putea concluziona că atunci când se cântăreşte cantitatea mică a inexactităţii împreună cu posibilele probleme de reformare 3D ale CBCT în opoziţie cu doza de radiaţie considerabil crescută a MSCT, CBCT reprezintă o opţiune excelentă pentru evaluarea şi plasarea implantului şi pentru planificarea chirurgiei ghidate.

MITUL NR 7:

Măsurătorile cuplului de inserţie sunt corecte în chirurgia ghidată. Când se utilizează chirurgia ghidată, clinicianul experimentează o senzaţie tactilă mai redusă a densităţii osului. Şablonul chirurgical ghidează freza şi componenta de inserţie a implantului la profunzimea şi angulaţia planificată,

fără a lua în considerare densitatea osului sau rezistenţa tactilă. În plus apare fricţiunea dintre componenta utilizată la frezarea osteotomiilor (ex. mâneci de ghidare / şabloane de freze şi freze) şi plasarea implanturilor (ex. manşon de ghidaj şi suporturi pentru implanturi). Toate acestea duc la inacurateţe în măsurătorile cuplului de inserţie când se determină cuplul cu şablonul chirurgical menţinut pe poziţie. Cuplul de inserţie al unui implant individual se poate măsura doar după ce implantul a fost plasat în poziţia finală prin şablonul chirurgical, după înlăturarea şablonului.

MITUL NR 8:

Supraîncălzirea osului este mai îngrijorătoare în chirurgia ghidată decât în cea convenţională. Supraîncălzirea osului este contraindicată în toate cazurile de chirurgie implantară. Din cauza prezenţei unui şablon chirurgical intim adaptat şi a instrumentarului de inserţie, au apărut întrebări dacă irigaţia de răcire este suficientă în regiunea osteotomiei atunci când se alege chirurgia ghidată;

dacă nu, supraîncălzirea osului devine o îngrijorare semnificativă. Migliorati şi colegii au studiat schimbările de temperatură din interiorul osului înregistrate în cursul preparaţiilor ghidate. Ei au concluzionat că atunci când foloseau stenturi chirurgicale, prepararea osteotomiei genera temperaturi osoase mai ridicate decât frezarea convenţională. Generarea de căldură nu atingea totuşi niveluri termice periculoase pentru os.

MITUL NR 9:

Chirurgia ghidată nu se poate utiliza în cazurile cu implanturi înclinate /restaurări hibride. Obiectivul chirurgiei ghidate este de a permite clinicianului evitarea structurilor anatomice vitale în cursul inserării implanturilor în poziţiile, unghiurile şi la profunzimile corespunzătoare în conformitate cu restaurarea planificată. Aceste două concepte sunt considerente importante în planificarea şi realizarea cazurilor cu implanturi „înclinate” /restaurări hibride. Combinarea chirurgiei ghidate cu cazurile înclinate/hibride apare ca şi cum ar fi un mariaj natural al tehnicilor. Întrebările cu privire la utilizarea chirurgiei ghidate în aceste cazuri se referă la reducerea

osului, frecvent necesară pentru a plasa implanturile adecvat, atât chirurgical cât şi restaurator. Unii producători au dezvoltat şabloane pentru reducerea osului bazate pe planuri de tratament virtuale.

Alte metode de stabilire a reducţiei osoase implică folosirea unor pini de ghidaj care să marcheze nivelul osului de îndepărtat sau utilizarea plasării intenţionat profunde a implantului până la nivelul osului de redus (fig. 7, 8). Cu planificarea corectă şi chibzuire, chirurgia ghidată se poate realiza relativ uşor în cazurile cu implanturi înclinate / hibride.

MITUL NR 10:

Rata de succes a implanturilor plasate ghidat este mai mică decât cea a celor inserate convenţional.

Mulţi practicieni consideră utilizarea chirurgiei ghidate pentru cazurile mai dificile, cum ar fi implanturi multiple pe arcada totală, sau cu volum osos limitat, probleme anatomice, considerente protetice dificile, trauma, grefarea extinsă sau cazurile ce includ probleme medicale, ortopedice sau psihologice ale pacientului. Având în vedere problemele inerente, combinat cu

FIGURILE: 5, 6

Scanare MSCT (fig. 5) comparativ cu scanarea CBCT (fig. 6) a maxilarului de partea dreaptă a unei paciente de 60 ani. Se observă reconstrucţia 3D de mai slabă calitate şi "spaţierile" din maxilarul posterior în cazul CBCT. 7, 8 Cazul unei paciente 65 ani: plasarea intenţionat profundă a implanturilor (fig. 7) cu ajutoul chirurgiei ghidate şi reducerea osoasă până la nivelul platformei implantului (fig. 8).

unele dintre problemele asociate inserării ghidate, cum ar fi aspectele legate de supraîncălzire şi răcire, inabilitatea de a măsura exact cuplul de inserţie, senzaţia tactilă diminuată a clinicianului şi plasarea implantului complet ghidată cu sau fără lambou care este în esenţă o procedură oarbă, s-ar putea crede că rata cumulativă de supravieţuire (cumulative survival rate, CSR) a implanturilor plasate cu această tehnică ar fi mai mică decât a celor inserate convenţional. Cu toate acestea, nu s-a constatat acest lucru.

În cadrul unui studiu retrospectiv pe 7 ani cu 798 implanturi plasate sub ghidaj total prin utilizarea diferitelor software-uri şi sisteme de implanturi, autorii au raportat o CSR de 96,98%. Comparativ cu CSR bine stabilit de 95-98% aferent inserării convenţionale libere a implanturilor, procentul CSR al implanturilor inserate cu ghidaj complet nu este mai mic.

CONCLUZII

Integrarea cu succes a chirurgiei ghidate în practică poate duce la rezultate mai bune pentru pacienţi, ceea ce reprezintă obiectivul final al tratamentului. ¤

Angled Implant Design to Accommodate Screw-retained Implant-supported Prostheses by Dale G. Howes, BSc (Dent), BDS, MDent (Wits), FCD (SA) Pros, FICD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 38(7) July/Aug 2017. ©2017 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Proiectarea implantului angulat pentru adaptarea restaurărilor fixate cu şurub

Alveola umană este o structură complicată, neuniformă care încorporează anatomia complexă a dentiţiei umane şi repere anatomice critice. Dinţii, îndeosebi cei anteriori, prezintă o uşoară disparitate între angulaţia rădăcinii şi a coroanei (fig. 1), impunând obstacole în stomatologia implantară. Tratamentul de elecţie contemporan în multe cazuri este reprezentat de proteza cu sprijin implantar (implant-supported prosthesis, ISP), care se foloseşte de la descoperirea osteointegrării de către profesorul

Per-Ingvar Brånemark în anii 1960. Asta pentru că implantul osteointegrat asigură o conexiune directă şi relativ rigidă a implantului la os. Este necesară inserarea în os a unui corp implantar de titan în poziţia tridimensională corectă pentru a susţine o înlocuire dentară estetică şi funcţională.

Obţinerea unor ISP consecvente, longevive, complet funcţionale, mentenabile şi estetice presupune provocări chirurgicale şi restauratoare, date fiind constrângerile anatomice şi mediul intraoral

DESPRE AUTOR

Dale G. Howes, BSc (Dent), BDS, MDent (Wits), FCD (SA) Pros, FICD Professor and Head, Department of Oral Rehabilitation, School of Oral Health Sciences, University of the Witwatersrand, Johannesburg, South Africa; Co-founder, P-I Brånemark Institute of South Africa

Mulţumiri Fig. 2 şi 5-10 prin amabilitatea Southern Implants, Africa de Sud. Utilizate cu permisiune.

Constrângerile anatomice ale locaţiilor implanturilor declanşează adesea un conflict între cerinţele chirurgicale şi cele protetice pentru retenţia protezelor cu suport implantar şi şurub. Acest articol dezbate utilizarea unui implant cu ax dublu conceput pentru a ajuta clinicienii să depăşească aceste provocări prin facilitarea acurateţei plasării chirurgicale şi a simplităţii protetice, precum şi prin îmbunătăţirea biomecanicii şi sporirea esteticii.

dur, cel mai adesea responsabil de pierderea dinţilor. În timp pot apărea complicaţii biologice şi tehnice, inclusiv pierderea de ţesut dur şi moale, alături de fracturarea protezei, a componentelor sale sau a corpului implantului. Retenţia cu şurub a ISP permite recuperarea uşoară în cursul întreţinerii protetice şi chirurgicale dar necesită planificarea chirurgicală meticuloasă pentru a poziţiona corpul implantului astfel încât şurubul să corespundă cingulumului dinţilor anteriori, respectiv fosei centrale a dinţilor posteriori.

Competenţă digitală pentru un diagnostic mai bun.

VistaPano S, VistaIntra și VistaScan Mini View: sisteme pentru competenţă în domeniul radiologiei digitale. Calitate extraordinară a imaginilor, mereu la îndemână! Aparatele de radiologie și scannerele cu plăci de imagistică de la Dürr Dental asigură posibilită ţ i optime de stabilire a diagnosticului, nivelul maxim de confort și cel mai înalt grad de eficienţ ă. Mai multe detalii pe www.duerrdental.com

Pentru mai multe informaţii, vă rugăm contactaţi: DÜRR DENTAL, Alina Popa, Mobil +40 745 285 285, E-mail: popa.a@duerrglobal.com

FIGURILE: 1. Cea mai frecventă poziţie a dintelui în maxilarul anterior, cu rădăcina în contact intim cu peretele cortical bucal. Se observă relaţia biaxială dintre coroana şi rădăcina dintelui. 2 Corecţia angulară supracrestală (stânga) vs subcrestală. Corecţia geometrică a bontului angulat este transferată şi inclusă în coletul implantului cu ax dublu (săgeată). 3 Decalajul rădăcină-coroană de 8-12° în cazul dinţilor frontali.

Pentru a depăşi constrângerile anatomice alveolare, îndeosebi după resorbţia postextracţională, chirurgul trebuie adesea să încline implantul pentru a fi înconjurat de suficient os. Acest lucru impune o angulaţie nefavorabilă a platformei restauratoare pentru o reabilitare protetică retenţionată cu şurub. Obţinerea unei angulaţii mai favorabile determină poziţionarea implantului în imediata apropiere sau poate chiar cu perforarea peretelui cortical labial, necesitând proceduri suplimentare de augmentare chirurgicală asociate cu rate mai mari de morbiditate, costuri ridicate şi durate terapeutice mai lungi. Pentru a depăşi aceste constrângeri anatomice dentare şi osoase şi pentru a satisface nevoile chirurgicale şi restauratoare ale ISP, se poate utiliza un implant cu dublu ax.

CONSTRÂNGERILE ANATOMICE

ALE MAXILARELOR

Anatomia scheletului uman a evoluat de-a lungul mileniilor pentru a satisface necesităţile funcţionale. Scheletul craniofacial (inclusiv

maxilarul şi mandibula) este prin urmare anizotrop şi rareori, simetric. Alveola se formează pentru a înconjura dintele în cursul dezvoltării coroanei şi rădăcinii. Forma dentară complexă şi poziţia finală a coroanei sunt dictate de forţele multidirecţionale ce acţionează asupra dintelui, generate de engramele neuromusculare ale limbii, buzelor, şi musculaturii masticatorii şi periorale.

Scheletul cranio-facial cuprinde, de asemenea, structuri anatomice critice, inclusiv nervi, vase sangvine, sinusurile şi cavităţile nazale. Anatomia finală a alveolei complet dezvoltate este rezultatul acestor influenţe, la fel şi modelul de creştere al pacientului fiind, prin urmare, extrem de complex şi variabil.

Kan şi colab au demonstrat că în 76-86,5% din cazuri, dinţii din maxilarul anterior sunt situaţi foarte aproape de peretele bucal (fig. 1). Acest perete şi rădăcinile sunt proclinate anterior dinspre spina nazală. În consecinţă, împreună cu angulaţia corono-radiculară, un corp implantar drept este puţin probabil să poată satisface poziţi-

ile radiculare şi coronare deopotrivă, îndeosebi dacă proteza urmează a fi fixată cu şurub.

Maxilarul posterior, prezentând cea mai slabă calitate şi cantitate osoasă dintre maxilare găzduieşte sinusul maxilar, ce variază considerabil în dimensiuni şi anatomie de la un individ la altul, putând compromite volumul osos.

Mandibula anterioară variază considerabil în volum, dar se raportează că are calitate bună şi valori de cuplu ridicate în cursul inserării implantului. Deşi este considerată ca fiind una dintre cele mai sigure zone pentru chirurgia implantară, s-au publicat rapoarte de caz în care s-au descris hematoame de planşeu ce puneau în pericol viaţa pacienţilor, necesitând traheostomie de urgenţă. Alte studii au descris durere neuropată după chirurgia din zona mandibulară frontală.

Mandibula posterioară găzduieşte nervul alveolar inferior, ce poate fi lezat cu uşurinţă. Rapoartele au demonstrat niveluri alarmante ale lezării nervului trigeminal, 64% dintre acestea implicând nervul alveolar inferior. Asemenea leziuni au dus la litigii în ceea ce priveşte chirurgia şi managementul implantului.

RETENŢIA CU ŞURUB vs. CIMENT PENTRU PROTEZELE CU SPRIJIN IMPLANTAR

S-a raportat că o parte dintre primele ISP plasate între anii 1978-1982 au prezentat rate de succes de până la 98,9% pe o perioadă de peste 20 ani în scopul specific de reabilitare a arcadei totale, îndeosebi pentru mandibulele şi ulterior pentru maxilarele edentate dificile.

Ulterior s-au extins conceptele de osteointegrare propuse de Brånemark pentru reabilitarea arcadei parţiale şi substituţia unidentară. S-au utilizat atunci corpuri de implant pentru suportul protezelor, dar arsenalul de bonturi disponibil nu era potrivit pentru asemenea restaurări, prezentând limitări estetice semnificative.

Pentru a depăşi constrângerile restauratoare unidentare ale distanţei interocluzale şi interproximale limitate, angulaţia implantului şi răspunsul ţesutului moale s-a elaborat bontul “UCLA,” sau “individualizat”. Ulterior s-au dezvoltat bonturi estetice pentru a permite poziţionarea mai apicală a marginii de porţelan şi a menţine retenţia cu şurub. Au urmat curând şi bonturile multiunitare cu profil redus.

Iniţial, în cazul restaurărilor unidentare şi parţiale cu sprijin implantar s-au aplicat principiile restauratoare convenţionale, ducând la cimentarea protezelor pe bonturile individualizate. “C&B&I” (crown-and-bridge and implants / coroane-şi-punţi şi implanturi) a fost un concept pentru încorporarea implanturilor în stomatologia obişnuită; ţintea practicienii stomatologi generalişti, alături de specialişti şi laboratoarele dentare. Unul dintre cele mai frecvente motive ale alegerii retenţiei prin cimentare este reprezentată de malpoziţia corpurilor implantare din cauza limitărilor osoase naturale sau resorbtive, care exclude angulaţia adecvată pentru retenţia obişnuită cu şurub. În cazul implanturilor uniaxiale, corectarea angulară a acestor poziţii ale corpurilor implantare se realizează coronar faţă de creasta osoasă (supracrestal) prin intermediul unor bonturi angulate (fig. 2).

Procedurile de augmentare osoasă au fost descrise pentru a depăşi constrângerile osoase, dar există o amplă dezbatere cu privire la materialele optime de augmentare şi necesitatea procedurilor multiple care, aşa cum se menţiona anterior, pot duce la costuri ridicate şi durate terapeutice prelungite.

Corp implantar coaxial Şurub hexagonal 1,22

FIGURILE:

4 Tangenta la osul bucal disponibil în raport cu axul cingular pentru retenţia cu şurub. 5, 6. Implant cu ax dublu.

Literatura se împarte între avantajele şi pericolele retenţiei cu cimentare şi şurub pentru ISP. O recenzie sistematică şi meta-analiză realizată de Lemos şi colab a concluzionat că ISP fixe, retenţionate cu ciment duc la o pierdere osoasă marginală mai redusă de-a lungul perioadelor de control cuprinse între 12-180 luni, complicaţii protetice mai puţine şi rate de supravieţuire mai mari ale implanturilor faţă de cazurile protezelor retenţionate cu şurub.

În contrast direct, o recenzie sistematică cu analiză multivariată efectuată de către Millen şi colab a obiectivat că pentru toate protezele fixe, s-au observat semnificativ mai puţine complicaţii biologice şi tehnice în cazul retenţiei cu şurub. În plus, protezele totale au prezentat rate de complicaţii semnificativ mai mari decât coroanele singulare.

Ma şi colab au subliniat că neconcordanţele în raportarea complicaţiilor asociate şurubului vs retenţia prin cimentare fac dificilă comparaţia. Deşi ambele sisteme de retenţie funcţionează şi nicio dovadă nu este definitivă, există numeroase rapoarte ale complicaţiilor cauzate de cimentul excesiv, şi complicaţiile retenţiei cu şurub se rezolvă mai simplu mulţumită recuperabilităţii

Axul corpului implantar

Orificiu de orientare

Suportul corpului implantar

Axul protetic

mai uşoare. Complicaţiile biologice şi tehnice sunt frecvente în cazul ISP şi se raportează pe scară largă. Deşi dovezile arată că ratele complicaţiilor s-au diminuat de-a lungul a două decenii, ratele cumulative ale complicaţiilor biologice, estetice şi tehnice prezintă încă un interval alarmant, de la 16,1-60,8%, cu o medie de 33,3%.

Prin urmare, retenţia cu şurub devine un mecanism preferat pentru ISP. Acest lucru evidenţiază necesitatea ca medicii să fie conştienţi de considerentele protetice în timpul planificării chirurgicale pentru a asigura inserarea 3D a implantului ce va susţine o proteză estetică, igienizabilă, igienică şi funcţională.

FIGURILE:

7. Corpuri de implant uniaxiale (stânga) vs cu dublu ax (dreapta) în maxilarul anterior. Un corp implantar uniaxial încorporează/perforează peretele bucal (săgeată), în timp ce un implant biaxial permite prezervarea unui perete bucal mai gros şi stabilitate în triunghiul palatinal disponibil al osului.

8 Aplicarea rotaţiei inverse în mandibula anterioară pentru a evita perforaţia apicală (săgeată) a planşeului oral.

9 Soluţii cu implanturi maxilare biaxiale pentru a evita necesitatea augmentării sinusale şi a grefelor de tip onlay.

10. Soluţii cu implanturi mandibulare biaxiale pentru a evita lezarea nervului alveolar inferior.

DEPĂŞIREA CONSTRÂNGERILOR ANATOMICE

Înclinarea implanturilor uniaxiale (drepte) pentru a evita structurile anatomice critice a devenit o practică obişnuită, dar necesită corecţie angulară pentru a obţine o cale comună de inserţie în cazul ISP multidentare. Aceasta se realizează tradiţional cu bonturi angulate. Recenziile sistematice confirmă că înclinarea implanturilor cu bonturi angulate este o tehnică predictibilă şi de succes care nu induce modificarea semnificativă a crestei osoase în primul an de funcţionare. Avantajele înclinării implanturilor

cu utilizarea bonturilor angulate includ evitarea structurilor anatomice importante, reducerea necesităţii procedurilor de grefare osoasă şi, în cazul implanturilor multiple, o îmbunătăţire a distribuţiei antero-posterioare pentru a reduce lungimea consolei. O singură ISP pe un implant înclinat nu se poate retenţiona cu uşurinţă cu şurub fără angulaţie compensatorie personalizată a unui pivot separat şi cimentarea unei coroane separate. Bonturile angulate într-adevăr au permis înclinarea diferenţiată a corpului implantar în sine; cu toate acestea, similar altor autori, prezentul autor le consideră a fi greoaie, costisitoare şi uneori estetic dezamăgitoare. Trebuie făcută o distincţie între înclinarea implanturilor drepte cu corecţie supracrestală a unghiului prin intermediul bonturilor angulate şi implanturile cu corecţie angulară subcrestală la nivelul coletului implantului (fig. 2). Primul implant angulat a fost implantul zigomatic, dezvoltat de Brånemark şi inserat în 1991; a fost conceput cu corecţie angulară la nivelul capului implantar. Aceasta a permis retenţia cu şurub a protezelor susţinute de implanturi extrem de înclinate pentru a evita sinusul maxilar şi pentru a implica osul zigomatic. Utilizarea acestui implant a fost descrisă extensiv şi în cazul maxilarului resorbit şi compromis în domeniul oncologiei şi al traumatologiei.

DEZVOLTAREA UNUI IMPLANT CU FORMĂ RADICULARĂ ŞI AX DUBLU

Howes şi colab au descris un implant cu corecţie angulară subcrestală de 12°, conceput iniţial pentru depăşirea constrângerilor anatomice ale maxilarului anterior pentru retenţia cu şurub. În cadrul acestui studiu nepublicat, autorii au recunoscut conflictul dintre obiectivele chirurgicale şi cele restauratoare ale ISP la nivelul maxilarului anterior. Morfologia maxilarului frontal a fost analizată pe radiografii cefalometrice laterale la 30 maxilare de clasa I până la III. În plus, s-au evaluat diferenţele dintre axele coroanelor şi rădăcinilor la cei 30 dinţi anteriori (canini, incisivi centrali şi laterali). Decalajul rădăcină-coroană a variat de la 8 la 12° (fig. 3), iar unghiul dintre peretele bucal şi axul ideal al şurubului a variat între 25,6-30° (fig. 4). Forma rezultantă a corpului implantar avea un decalaj angular de 12° între corpul implantului şi platforma protetică, cu o pantă a filetului de 0,6 mm pentru a minimiza deplasarea apicală per rotaţie. Acest implant este capabil să se adapteze la aceste constrângeri de angulaţie mulţumită combinaţiei dintre conicitate şi angulaţia capului.

Studiile cu elemente finite care simulau încărcarea cu 22° în afara axului la implanturile poziţionate în maxilarul anterior au prezentat că tensiunile dezvoltate la implanturile cu ax dublu erau mult sub rezistenţa limită de 483 MPa a titanului de gradul 4. În schimb, simularea a demonstrat că implantul uniaxial ar suferi încordări cu

mult peste acest prag. Pentru inserarea chirurgicală, implantul cu formă radiculară şi ax dublu se conectează la un suport cu corectarea unghiului care are înclinaţia reciprocă cu platforma angulată a implantului, permiţând inserarea corpului său într-un ax drept (fig. 5, 6). Un orificiu de orientare indică poziţia de rotaţie a implantului în os.

Acest sistem cu ax dublu permite plasarea chirurgicală dorită în os, evitând structuri anatomice aşa cum s-a descris mai sus şi asigurând întrunirea cerinţelor protetice necesare pentru orientarea adecvată a coroanei şi retenţia cu şurub, la nevoie. Utilizarea acestui implant s-a raportat că ar obţine rezultate previzibile inclusiv un câştig net de os bucal de-a lungul timpului.

Implantul cu ax dublu şi corecţie angulară subcrestală a avansat tratamentul maxilarului anterior prin reducerea necesităţii procedurilor de grefare şi prin facilitarea încărcării imediate. Se obţine stabilitate primară bună, întrucât filetele se angajează în triunghiul palatinal al osului, evitând totodată peretele bucal. Fig. 7 ilustrează avantajele unui implant cu ax dublu în comparaţie cu un implant uniaxial, care ar necesita grefare pentru a evita perforaţia apicală. Implantul cu ax dublu permite menţinerea dimensiunii de 1,5-2 mm recomandată între peretele bucal şi corpul implantului.

Autorul a utilizat corpul de implant cu ax dublu neconvenţional la nivelul mandibulei anterioare într-o orientare care evită perforarea planşeului oral (fig. 8). Implan-

FIGURILE: 11, 12, 13 Imaginea panorex a aplicaţiei clinice a principiilor biaxiale. De la stânga la dreapta: 1.5. înclinat cu 36°; 1.3. cu înclinaţie de 24°; dintele 1.1. cu înclinaţie de 12°; 2.1. cu înclinaţie de 12°; 2.3. cu înclinaţie de 24°; şi 2.5. cu înclinaţie de 36°. Angulaţia este concepută pentru a evita sinusul maxilar şi constrângerile bucale ale maxilarului anterior. Aspectul frontal (fig. 12) şi ocluzal (fig. 13) al aplicării clinice a principiilor biaxiale. (Imaginea prin amabilitatea lui Costa Nicolopoulos, BDS, Dubai, Emiratele Arabe Unite)

turile cu ax dublu se utilizează pentru a evita structurile anatomice critice, cum ar fi sinusurile maxilare (fig. 9) şi nervii alveolari inferiori (fig. 10), reducând necesitatea procedurilor de grefare. Întrucât aceste implanturi au o corecţie angulară subcrestală, se pot folosi cu bonturi standard uniaxiale printr-o metodă obişnuită de inserţie, permiţând astfel retenţia şurubului.

Prin aplicarea sporită a acestui concept, s-au introdus mai multe opţiuni, inclusiv corecţia de 24° şi 36° (fig. 11-13). În prezent sunt disponibile corecţii angulare mai mari cu sisteme de conexiune hexagonală externă, în timp ce conexiunea cu 12° este la rândul său disponibilă în cadrul celor mai multe configuraţii de conexiune internă.

CONCLUZII

Necesităţile chirurgicale şi protetice sunt adesea în conflict din cauza configuraţiilor anatomice. Conceputul de implant cu ax dublu oferă o rezoluţie a acestor dileme, prin permiterea înclinaţiei favorabile a implantului în os, facilitând în acelaşi timp un design adecvat al protezei retenţionate cu şurub, permis de corecţia angulară subscrestală de la nivelul implantului. În plus, biomecanica mai favorabilă a conexiunilor se menţine în cursul încărcărilor funcţionale. ¤

Compromised Hard- and Soft-Tissue Architecture: Immediate Implant Placement and Provisionalization in the Esthetic Zone by

and Randi J. Korn, DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 38(6) June 2017. ©2017 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Arhitectura compromisă a ţesuturilor dure şi moi: implantarea imediată şi restaurarea provizorie în zona estetică

Următorul raport descrie un caz cu parodonţiu sever redus dar sănătos în jurul unui dinte programat pentru extracţie. S-a realizat implantarea imediată şi restaurarea provizorie prin utilizarea dintelui extras, alături de augmentarea simultană a ţesutului dur şi moale într-o singură şedinţă chirurgicală. După 12 săptămâni de vindecare, s-au obţinut osteointegrarea implantului, un complex de ţesut periimplantar sănătos şi dezvoltarea profilului de emergenţă, care în cele din urmă au facilitat livrarea unei restaurări finale funcţionale şi estetice.

IDESPRE AUTOR

Daniel D. Gober, DDS Private Practice, Cedarhurst, New York

Markus L. Weitz, DDS Private Practice, Cedarhurst, New York

Randi J. Korn, DMD Private Practice, Plantation, Florida

nserarea imediată a implantului şi restaurarea provizorie au dovedit rate de succes cumulative comparabile cu cele ale implanturilor plasate în locaţii vindecate. Recent, Tarnow şi colab au demonstrat că pentru dinţii din zona estetică, inserarea imediată a implantului cu o grefă osoasă şi coroană provizorie conturată duce la cel mai mic grad de modificare a conturului facial-palatinal (sub 1 mm). Selecţia atentă a cazului este esenţială pentru obţinerea succesului pe termen scurt şi lung. De aceea, trebuie alocată atenţie sporită unui dinte cu o arhitectură compromisă a ţesutului moale şi dur. Într-un asemenea caz, poate fi preferabilă selectarea unui protocol precoce sau amânat pentru augmentarea ţesutului dur şi moale al locaţiei înainte de inse -

rarea implantului. Aceste protocoale neimediate prezintă totuşi dezavantaje. Numărul vizitelor chirurgicale este crescut alături de durata recuperării postoperatorii şi morbiditatea asociată. Durata tratamentului se poate prelungi la nu mai puţin de 6 luni. În plus, opţiunile de restaurare provizorie sunt limitate fie la o restaurare fixă adezivă, care este dificil de retenţionat pe poziţie pe o perioadă extinsă de timp, fie o proteză mobilizabilă provizorie, care este neconfortabilă şi poate afecta vindecarea locaţiei chirurgicale dacă exercită presiune transmucozală. Prin aplicarea principiilor elucidate în literatura actuală, inserarea imediată a implantului şi restaurarea provizorie se poate realiza chiar şi în cazul unui dinte din zona estetică, cu deficienţe de ţesut moale şi dur.

Daniel D. Gober, DDS; Markus L. Weitz, DDS;

PREZENTARE DE CAZ

O pacientă caucaziană în vârstă de 68 ani s-a prezentat cu acuza principală referitoare la un dinte frontal mobil de câţiva ani, dar a cărui funcţionare devenise inconfortabilă (fig. 1). Avea un istoric de tratament parodontal şi a manifestat complianţă pentru programul de întreţinere parodontală în ultimii 10 ani.

Evaluarea clinică a evidenţiat că incisivul 2.1. era extrudat şi poziţionat facial. Profunzimile de sondare măsurau între 2-3 mm, cu o recesie de până la 7 mm şi lipsa ţesutului cheratinizat ataşat. Dintele prezenta mobilitate de clasa 3 Miller cu fremitus detectabil.

Radiologic, s-a observat pierderea osoasă severă în apropierea dintelui şi doar câţiva milimetri de os erau prezenţi de la apexul dintelui până la podeaua nazală (fig. 2). Dinţii adiacenţi prezentau profunzimi de sondare între 2-3 mm, recesie de până la 4 mm şi mobilitate de clasa 1 Miller. Deşi pacienta avea o linie a zâmbetului joasă, era nemulţumită de discrepanţa gingiei marginale dintre incisivii centrali.

PLANIFICAREA TRATAMENTULUI ŞI PROCEDURA

În pofida recomandărilor echipei stomatologice de a stabili un plan de tratament comprehensiv pentru întreaga dentiţie, pacienta a solicitat pentru moment doar tratarea incisivului mobil. S-au oferit opţiuni terapeutice în funcţie de menţinerea sau extracţia dintelui. Pacienta a optat pentru extracţie şi înlocuirea cu implant.

S-a realizat o scanare cu tomografie computerizată cu fascicul conic a regiunii şi s-a evidenţiat un perete bucal subţire cu o creastă localizată la 2 mm apical de creasta osului palatinal. Canalul nazopalatinal s-a identificat la 4 mm de peretele palatinal al alveolei, iar apical de alveolă, sub podeaua nazală, osul măsura cca 4 mm (fig. 3). Pacienta a fost informată cu privire la faptul că din cauza ţesutului moale şi dur deficitar, nu se putea garanta nici inserarea imediată a implantului şi nici restaurarea provizorie. Era necesară o grefă osoasă şi de ţesut moale pentru a poziţiona coronar marginea facială. Pacienta şi-a dat consimţământul pentru planul de tratament propus.

FIGURA:

1. La prezentarea iniţială, 2.1. prezenta extruzie, recesie severă şi lipsa ţesutului cheratinizat ataşat.

La recomandările medicului, pacienta a iniţiat premedicaţia cu amoxicilină 2 g şi ibuprofen 600 mg cu 1 oră înainte de procedură. După administrarea anesteziei locale, s-a efectuat extracţia atraumatică prin separarea ataşamentului de ţesut moale restant cu ajutorul unui periotom şi înlăturarea atraumatică a dintelui. Alveola a fost debridată cu o chiuretă chirurgicală şi irigată cu soluţie salină. Explorarea atentă a alveolei cu sonda parodontală a evidenţiat că peretele bucal era intact, fără fenestraţie sau dehiscenţă şi creasta era localizată la cca 3 mm de marginea gingivală liberă.

Cu utilizarea unei freze de precizie, osteotomia pentru implantare s-a practicat la joncţiunea dintre peretele mezial şi cel palatinal. S-au utilizat freze secvenţiale pentru lărgirea treptată în conformitate cu recomandările producătorului. S-a alocat atenţie sporită pentru a asigura că osteotomia rămâne de-a lungul peretelui palatinal astfel încât să se păstreze o dimensiune orizontală între suprafaţa bucală a implantului şi peretele facial. În cursul osteotomiei, sub presiunea constantă manuală astfel încât să se poată detecta orice perforaţie accidentală a peretelui bucal, s-a verificat în mod constant angulaţia frezei pentru a asigura că accesul este orientat doar palatinal spre viitoarea muchie incizală, în cazul opţiunii de retenţie cu şurub. În plus, înainte de continuarea cu fiecare freză succesivă, s-a confirmat rezistenţa suficientă la mişcarea frezei în osteotomie. După prepararea osteotomiei, s-a inserat un implant de 4,2x10 mm cu un cuplu de torsiune de peste 35 Ncm. Capul implantului s-a plasat uşor sub creasta palatinală şi la nivel cu creasta alveolară bucală.

Corpul implantului era în contact cu peretele mezial şi palatinal, dar era expus la spaţiul alveolar distal şi facial (fig. 4). S-a realizat o radiografie periapicală şi s-a observat că podeaua nazală părea a fi perforată accidental în cursul inserării implantului (fig. 5). Pentru a confirma poziţia implantului în alveolă în raport cu podeaua nazală s-a realizat o scanare CBCT (fig. 6). S-a remarcat o uşoară perforaţie, dar s-a considerat că nu va avea consecinţe, iar implantul a fost menţinut în poziţia actuală.

După inserarea implantului, s-a prelevat grefă de ţesut conjunctiv subepitelial din palatul drept prin utilizarea tehnicii de recoltare palatinală cu o singură incizie şi s-a ascuns într-un buzunar facial, elevat fără incizii de suprafaţă pentru a augmenta volumul ţesutului moale în respectiva locaţie. În dimensiunea orizontală a defectului şi spaţiul restant al alveolei s-a plasat o grefă de particule minerale de os bovin deproteinizate pentru a conserva dimensiunea crestei şi a minimiza resorbţia peretelui bucal. Întrucât s-a observat o uşoară tensiune a ţesutului facial, s-a efectuat o incizie vestibulară de suprafaţă spre periost pentru a elibera orice

FIGURA:

2. Rx periapicală a demonstrat pierdere osoasă severă şi ligament parodontal lărgit. Osul disponibil era limitat între apexul dentar şi podeaua nazală.

tensiune şi pentru a permite adaptarea pasivă a marginii ţesutului moale. (fig. 7)

După grefarea cu ţesut dur şi moale în jurul implantului, s-a iniţiat restaurarea provizorie imediată cu utilizarea tehnicii cu coroană provizorie din dintele extras (extracted-tooth provisional-crown, ETPC). La implant s-a fixat un bont metalic temporar hexagonal prefabricat manual şi deasupra bontului s-a aplicat un manşon prefabricat din polimetilmetacrilat (PMMA) (fig. 8). Dintele extras s-a secţionat orizontal cu o freză de carbură la 2 mm apical de joncţiunea clinică cement-smalţ, separând coroana de rădăcină. Porţiunea de coroană a fost golită, iar interiorul s-a gravat cu acid fosforic. ETPC s-a umplut cu acrilat, s-a plasat pe bont şi s-a lăsat să facă priză timp de 5 minute, facilitând „preluarea” manşonului de PMMA în ETPC. Odată polimerizat, ETPC s-a înlăturat împreună cu manşonul PMMA în interior, lăsând bontul pe poziţie. ETPC s-a plasat pe o replică a bontului, iar la porţiunea gingivală s-a adăugat acrilat pentru a crea un profil de emergenţă circular la nivel subcritic şi uşor concav la nivel critic, ceea ce permitea poziţio-

narea coronară a marginii ţesutului moale (fig. 9). Porţiunea subgingivală a ETPC s-a netezit şi lustruit pentru a promova adeziunea ţesutului periimplantar. ETPC s-a probat din nou pe bont, iar ocluzia s-a ajustat până s-au eliminat toate contactele centrice, de excursie şi protruzie.

Pentru a evita extrudarea subgingivală a excesului de ciment s-a utilizat analogul bontului pentru a ajuta la cimentare. ETPC s-a încărcat cu ciment pe bază de oxid de zinc fără eugenol şi s-a aşezat pe bontul analog pentru a exprima excesul de ciment şi pentru a asigura doar un strat subţire uniform care să căptuşească interiorul manşonului de PMMA. ETPC s-a îndepărtat de pe analog şi s-a plasat pe bontul implantar temporar şi s-a lăsat să facă priză. S-a realizat şi o radiografie pentru a confirma lipsa totală a excesului de ciment. S-a utilizat sutura în saltea pentru a avansa coronar şi a stabiliza facial marginea ţesutului moale faţă de ETPC (fig. 10).

Pacientei i s-a prescris terapia cu amoxicilină 500 mg de 3 ori pe zi timp de 7 zile şi diflusinal 500 mg de două ori pe zi pentru primele 3 zile postoperator şi a fost instruită să evite masticaţia cu ETPC.

Pacienta a raportat tumefacţie şi disconfort postoperator minim în locul implantării. La vizita postoperatorie după o săptămână, locaţia se vindeca în limite normale. Nu erau semne de vindecare întârziată sau infecţie. S-a observat un uşor edem al marginii tisulare în concordanţă cu etapa de vindecare a grefei de ţesut conjunctiv. Pacienta a primit instrucţiuni să continue evitarea masticaţiei pe dintele respectiv şi să menţină regiunea lipsită de placa bacteriană prin utilizarea clorhexidinei 0.12%.

După 3 luni, pacienta a revenit pentru evaluarea osteointegrării implantului şi a vindecării ţesutului moale. S-au îndepărtat ETPC

FIGURILE: 3. CBCT, secţiune sagitală, peretele bucal: înălţime osoasă minimă de la apex la podeaua nazală. 4. Implantul imediat inserat în alveolă (defectul facial de implant). 5. Rx periapicală imediată: se observă contactul implantului cu peretele mezial al alveolei dar nu şi cu peretele distal. S-a sugerat perforaţia podelei nazale. 6. CBCT, secţiune sagitală: se observă defectul bucal faţă de implant şi penetratrea podelei nazale.

şi bontul temporar, s-a confirmat stabilitatea secundară a implantului prin testul cuplului de torsiune inversă de până la 20 Ncm. Ţesutul moale periimplantar se stabilizase coronar, fiind la nivel cu incisivul central adiacent (fig. 11). Profilul ţesutului moale părea gros, cu o creştere a ţesutului cheratinizat ataşat. O radiografie periapicală demonstra vindecarea osului în jurul implantului şi umplerea cu os a spaţiilor alveolare (fig. 12). O imagine ocluzală a ţesutului periimplantar a demonstrat că se restabilise conturul crestei şi se dezvoltase un profil de emergenţă anatomic în jurul ETPC (fig. 13). Pacienta a revenit la dentistul restaurator pentru fabricarea bontului final şi a coroanei. S-a realizat o coroană metalo-ceramică cu suport implantar fixată prin cimentare şi muchiile incizale ale celorlalţi dinţi maxilari au fost reconturate pentru a îmbunătăţi estetica (fig. 14). Nivelurile osoase şi de ţesut moale au rămas stabile după 1,5 ani şi profunzimile de sondare din

jurul implantului erau limitate la 1-2 mm fără sângerare la sondare (fig. 15). Pacienta era mulţumită de rezultatul final.

DISCUŢII

Literatura de specialitate a definit clar protocolul chirurgical şi protetic predictibil pentru plasarea imediată a unui implant unidentar anterior şi restaurare provizorie în cazurile cu un parodonţiu normal şi perete bucal osos rezidual complet intact. Conform clasificării anterioare a alveolelor postectracţionale, implantarea imediată se putea lua în calcul doar în locaţiile extracţionale de tipul 1 sau tipul A. În caz contrar, se recomanda o abordare timpurie sau amânată. Buser şi colab au descris o abordare timpurie în care alveola se lăsa să se vindece timp de 4-6 săptămâni pentru a dobândi acoperirea gingivală a alveolei şi pentru a avea mai mult ţesut pentru augmentarea osoasă ulterioară. O abordare amânată ar însemna includerea grefării

osoase şi inserarea implantului după 3-6 luni de vindecare. Trebuie implicată de asemenea extruzia ortodontică pentru a poziţiona coronar ţesutul dur şi moale al locului înainte de inserarea implantului. Toate aceste abordări necesită vizite chirurgicale multiple, timp terapeutic suplimentar şi opţiuni de restaurări provizorii neconvenabile.

Poziţionarea adecvată a implantului în raport cu alveola este dependentă de mulţi factori. Pentru a compensa o anumită resorbţie orizontală a crestei ce poate surveni, se recomandă plasarea uşor palatinală a implantului în alveolă lăsând o dimensiune orizontală a defectului sau „distanţă de decalaj”. Aceasta se face şi pentru a asigura poziţionarea adecvată a implantului în sens vestibulo-oral şi pentru a evita expunerea ulterioară a filetelor implantului. Plasarea implantului necesită prepararea atentă de-a lungul peretelui palatinal pentru a preveni perforaţia peretelui bucal.

Dacă este sau nu necesară plasarea unui material de grefare în dimensiunea orizontală a defectului rămâne subiect de cercetat. Wang şi colab au demonstrat că nu mai puţin de 80% dintre dinţii maxilari anteriori erau prezenţi cu un perete osos facial sub 1 mm.

Aceasta sugerează că resorbţia postextracţională este mai probabilă în această regiune pentru că peretele facial pierde jumătate din aportul sanguin când ligamentul parodontal este separat prin extracţie.

Cei mai mulţi autori recomandă plasarea unui material de grefare în dimensiunea orizontală a defectului bucal ca o metodă de limitare a remodelării şi resorbţiei postextracţionale a peretelui bucal. Succesul a fost obţinut chiar şi în lipsa aplicării unui material de grefare. În plus, aplicarea unei grefe de ţesut conjunctiv prin tehnica tunelizării în momentul implantării s-a dovedit că augmentează profilul ţesutului moale facial şi se recomandă pentru a diminua orice modificare a conturului de ţesut moale după plasarea imediată a implantului.

În acest caz, pentru a augmenta dimensiunea orizontală a defectului şi spaţiile restante ale alveolei din jurul implantului s-au utilizat particule minerale de os bovin deproteinizat. S-a utilizat cu succes o grefă de ţesut conjunctiv pentru a augmenta volumul şi conturul ţesutului moale şi pentru a creşte zona de ţesut cheratinizat ataşat.

Când se planifică inserarea imediată a implantului şi restaurarea provizorie, trebuie atinsă stabilitatea primară de cel puţin 35 Ncm astfel încât în cursul osteointegrării să se evite deplasarea implantului. Când sunt disponibile înălţime şi lăţime osoasă adecvate, se poate utiliza un implant mai lung sau mai gros pentru a dobândi un cuplu de inserţie mai mare.

În cazul descris mai sus, înălţimea osoasă limitată împiedica o lungime a implantului de peste 10 mm. Nu s-a selectat un implant mai gros pentru că ar fi forţat plasarea în afara parametrilor suportului alveolar facial al implantului, ducând probabil la expunerea filetelor faciale ale implantului după vindecare. În pofida acestor limitări,

FIGURILE:

7. Incizia de suprafaţă pentru eliberarea tensiunii. Grefa de ţesut conjunctiv subepitelial şi grefa cu particule minerale de os bovin deproteinizat aplicate facial de implant pentru augmentarea ţesutului dur şi moale.

8. Bontul hexagonal prefabricat.

9. Bontul analog utilizat pentru scurtarea ETPC. Se observă contururile naturale ale ETPC.

10. BETPC pe poziţie. Gingia stabilizată coronar cu suturi.

s-a obţinut un cuplu de inserţie adecvat cu un implant de 4,2-mm x 10-mm, selectat pe baza designului destinat acestui scop. Este conic, conceput cu filete late autofiletante dispuse la distanţe variabile pentru a spori gradul de compresie osoasă în cursul inserţiei implantului şi a creşte gradul stabilităţii primare. Restaurarea provizorie s-a finalizat proporţionat cu stabilitatea obţinută şi cuplul de torsiune constatat.

Beneficiile restaurării provizorii includ mai mult decât confortul unei restaurări fixe. Plasarea unei restaurări provizorii sau a unui bont de vindecare anatomic conservă profilul de emergenţă anatomic şi previne recesia marginii gingivale faciale. Reutilizarea dintelui natural poate ajuta la crearea profilului de ţesut moale ce aproximează contururile constatate în jurul dinţilor naturali.

Conturul profilului de emergenţă al restaurării provizorii joacă un rol cheie în menţinerea arhitecturii ţesutului moale în funcţie de poziţia implantului. Când se doreşte augmentarea ţesutului moale sau

implantul se plasează într-o poziţie labială, se recomandă un profil de emergenţă concav pentru a permite spaţiul necesar unui volum tisular mai mare. Când există un exces de ţesut sau capul implantului se plasează prea palatinal, se recomandă un profil de emergenţă convex pentru a împinge ţesutul moale labial şi pentru a preveni întinderea marginii prea coronar. Când se conservă arhitectura existentă, conturul anatomic se recomandă ca o modalitate de susţinere şi stabilizare a marginii ţesutului moale.

În cazul descris mai sus, conturul subcritic s-a concept circular pentru a replica secţiunea transversală a dintelui la acel nivel. Conturul critic a fost uşor concav pentru a încuraja o creştere a volumului de ţesut moale şi poziţionarea coronară a marginii gingivale. Aceasta a facilitat cu succes restabilirea conturul crestal şi menţinerea unui profil de emergenţă astfel încât restaurarea finală să fie estetică şi igienică.

Când se cimentează o restaurare pe implant, alegerea cimentului şi a tehnicii de cimentare sunt esenţiale pentru sănătatea ţesutului periimplantar. Trebuie utilizat un ciment radioopac astfel încât orice exces să se poată vizualiza radiografic şi să se îndepărteze la nevoie. Cimentul ar trebui să aibă capacitatea de a reduce dezvoltarea biofilmului din bacteriile orale patogene pentru a minimiza modificările de dezvoltare a bolii periimplantare. S-a demonstrat că un ciment oxid de zinc fără eugenol întruneşte aceste criterii.

În plus, s-a implicat o tehnică de cimentare pentru a minimiza cantitatea de ciment excesiv extrudat în cursul poziţionării coroanei pentru a preveni posibilitatea unei reacţii de corp străin şi în cele din urmă sacrificarea sănătăţii ţesutului periimplantar.

FIGURILE:

11. Aspectul facial al ţesutului periimplantar. Nivelul coronar al marginii gingivale şi obţinerea unei creşteri a zonei de ţesut cheratinizat ataşat.

12. Rx periapicală la 3 luni. Se evidenţiază osul în vindecare în jurul implantului şi umplerea osoasă a alveolei.

:

13. Aspectul ocluzal al ţesutului periimplantar. Creasta naturală a fost restabilită.

14. Restaurarea finală cimentată la 1 an postoperator. S-a restaurat emergenţa coronară naturală. S-a finalizat şi reconturarea estetică.

15. Rx periapicală la 1,5 ani postoperator. Se demonstrează nivelurile osoase stabile. 11

CONCLUZII

În limitele acestui raport de caz, articolul de faţă demonstrează inserarea imediată a unui implant cu restaurare provizorie, utilizate cu succes chiar şi într-o situaţie compromisă. În loc să fie forţaţi să recurgă la protocoale ce includ un număr crescut de vizite chirurgicale, durate de vindecare mai lungi şi morbiditate crescută, pacienţii pot beneficia de satisfacţia implantării imediate şi a restaurării provizorii, beneficiind de o restaurare estetică şi funcţională. ¤

FIGURILE

Cutting-Edge Implant Rehabilitation Design and Management: A Tapered Abutment Approach by Xavier Rodríguez, MD, PhD; Xavier Vela, MD, DDS; and Maribel Segalà, MD, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 38(7) July/Aug 2017. © 2017 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

DESPRE AUTORI

Xavier Rodríguez, MD, PhD

Visiting Professor

International University of Catalonia (UIC)

Barcelona, Spain

Private Practice Cambra Clínic & Associates Barcelona, Spain Member, Barcelona Osseointegration Research Group (BORG)

Xavier Vela, MD, DDS

Visiting Professor

International University of Catalonia (UIC)

Barcelona, Spain

Private Practice BORG Center of Viladecans

Barcelona, Spain Member, BORG

Maribel Segalà, MD, DDS

Private Practice BORG Center of Viladecans

Barcelona, Spain Member, BORG

Designul şi managementul reabilitării cu suport implantar: o abordare cu bont conic

Recesia ţesutului moale de-a lungul timpului în jurul unei reabilitări implantare s-a considerat a fi un fenomen fiziologic. Profilul divergent al bontului şi deconectările/ reconectările bontului sunt cei mai critici factori predispozanţi şi declanşatori ai recesiei. Publicaţiile recente au dezbătut modul în care bonturile conice şi fără margini care nu permit nicio deconectare şi sporesc grosimea ţesutului moale pot preveni dezvoltarea recesiei gingivale la nivelul reabilitărilor implantare. Obiectivul acestui articol este de a demonstra raţionamentul biologic al comportamentului tisular care înconjoară bonturile conice şi aplicaţia lor clinică.

În mod paradoxal, recesia fiziologică a ţesutului moale de-a lungul timpului a fost descrisă în jurul reabilitărilor pe implanturi cu profil de emergenţă divergent. Acest tip de design restaurator, ideal ipotetic, este cel mai frecvent utilizat încă de la începuturile implantologiei, presupunându-se că prin imitarea atât a formei coletului cât şi a funcţiei sale, se obţine stabilizarea ţesutului moale. Articolele recente din literatură au demonstrat că se poate dobândi o oarecare migraţie gingivală coronară prin utilizarea bonturilor cu profil de emergenţă conic. De fapt, prin utilizarea acestor bonturi conice sau a unui design implantar cu formă conică la nivelul coletului implantar (nivel transmucos), se poate obţine nu doar migraţia ţesutului moale, ci şi migraţia ţesutului dur de-a lungul timpului.

RECESIA ŢESUTULUI DUR ŞI MOALE CA O TENDINŢĂ FIZIOLOGICĂ

Pentru a reitera, recesia ţesutului dur şi moale deopotrivă s-a corelat în principal cu bontul anatomic sau divergent. S-au propus soluţii pentru rezolvarea acestei tendinţe fiziologice. Din punct de vedere protetic, s-a propus identificarea unor suprafeţe mai biocompatibile şi adezive, iar grefarea cu ţesut conjunctiv pentru sporirea grosimii ţesutului moale reprezintă cel mai reuşit tratament chirurgical. Conceptual, se presupune că o grosime tisulară sporită generează un ţesut cu atât mai stabil. Întrebarea este dacă există un design de restaurare implantară care exercită asupra ţesuturilor periimplantare acelaşi efect ca şi soluţiile propuse pentru rezolvarea recesiei tisulare. În general, bontul anatomic al implantului înlocuieşte aria coletului

dentar şi funcţia sa este în primul rând aceea de a crea profilul de emergenţă, în timp ce funcţia coletului este de a menţine pe dinte fibre de ţesut conjunctiv. Recent s-a propus un design protetic implantar şi o abordare de management care are intenţia nu doar de a proteja restaurarea implantară de recesie, ci şi de a îmbunătăţi nivelul tisular (ţesut dur şi moale) în stadiile precoce şi tardive ale vindecării deopotrivă (fig. 1). Principiul acestui design de bont se bazează pe interacţiunea cu ţesuturile înconjurătoare. Vindecarea ţesutului ar fi îmbunătăţită de designul bontului (healing enhanced by the abutment design, “HEAD”). Practic acest tip de restaurare profită de caracteristicile vindecării secundare (şi anume, prin creştere şi contracţie) pentru a face ţesutul mai gros şi mai predispus la migraţia în timp în direcţie coronară. Înţelegerea histomorfogenezei din jurul bontului HEAD şi compararea sa cu designul bontului convenţional sunt esenţiale pentru a înţelege cum funcţionează această reabilitare.

FIGURA:

1. Rx bontului de tip HEAD: se observă prezenţa osului care înconjoară interfaţa implant–bont după 1 an de încărcare.

ABORDARE CLINICĂ ŞI HISTOMORFOGENEZĂ:

BIOLOGIA DESIGNULUI HEAD ŞI PROTOCOLUL PROTETIC

Stadiul timpuriu al oricărui protocol de reabilitare pe implanturi exercită un răspuns tisular specific ce modifică volumul şi estetica ţesutului. Pentru a obţine rezultate sănătoase şi estetice bune, toate etapele trebuie bine gestionate. După inserarea implantului, indiferent că se face în una sau două etape, ţesutul dur şi moale se vindecă. Vindecarea plăgii este un mecanism coordonat şi secvenţial organizat în patru faze: hemostaza, faza inflamatoare, proliferativă şi de remodelare. Atunci când se urmează protocolul HEAD, pentru a clarifica influenţa formei bontului asupra comportamentului tisular, trebuie înţeleasă relaţia dintre abordarea clinică şi evenimentele biologice.

Inserarea implantului

Implantul trebuie considerat extensia apicală a restaurării, iar designul preferat al restaurării ar

trebui să ghideze inserarea chirurgicală. Urmând protocolul HEAD, se va alege un design de reabilitare cu modificare de platformă cu o formă conică de bont pentru a prezerva nu doar nivelul ţesutului dur, ci şi pe cel al ţesutului moale. Nivelul platformei implantului ar trebui plasat la 1 mm subcrestal pentru a permite stabilizarea pe suprafaţa platformei a periostului şi ţesutului conjunctiv din momentul în care începe vindecarea tisulară. După inserarea implantului, dacă volumul tisular şi stabilitatea implantului sunt bune, se recomandă aplicarea bontului definitiv. Dacă se preferă o tehnică de submersiune, se recomandă un bont cu înălţimea de 2 mm pentru a facilita expunerea implantului.

Expunerea implantului

De/reconectarea bontului reprezintă principala sursă a resorbţiei osoase. Pentru a preveni sau minimiza resorbţia periimplantară precoce, se recomandă aplicarea bontului definitiv. Pentru a plasa bontul definitiv în momentul expunerii implantului, amprentele implantului ar trebui să fi fost înregistrate în etapa de inserare a implantului. De asemenea, din cauza variabilităţii nivelului marginii gingivale, bontul ar trebui să fie lipsit de margine. Odată ce implantul a fost expus, începe vindecarea ţesutului moale. Abordarea clinică şi biologia ţesutului trebuie să se consolideze reciproc nu doar în fazele timpurii ale vindecării, ci întotdeauna.

Hemostaza

Hemostaza este o etapă în care se pregăteşte schela pentru regenerarea tisulară. În cursul acestei etape, designul bontului şi al coroanei ar trebui să lase spaţiu pentru cheag. Bontul anatomic standard (cu formă divergentă) nu asigură spaţiu suficient, promovând recesia gingivală. Pentru a oferi cheagului

oportunitatea de a ocupa discrepanţa platformei implantului între bont şi implant, platforma trebuie plasată subcrestal. În cursul vindecării, spaţiul asigurat pentru cheagul sanguin se va transforma în ţesut conjunctiv, creând o reţea tridimensională în jurul bontului. A doua parte importantă a acestei faze de vindecare constă în promovarea stabilităţii cheagului sanguin (fig. 2, 3). Utilizarea unui bont anatomic standard şi a coroanei face imposibilă cultivarea unei „camere” unde cheagul să se poată matura. În schimb, atunci când se utilizează designul de bont HEAD, forma conică a bontului şi profilul de emergenţă al coroanei provizorii permit menţinerea neperturbată a cheagului în acest spaţiu. Partea apicală a coroanei menţine contactul cu marginea gingivală, etanşând spaţiul. În acest fel, cheagul rămâne protejat de spaţiul de închidere format de ţesutul moale, os, platforma implantului, bont şi partea inferioară a coroanei.

În plus, recesia se consideră de mult timp a fi un rezultat al factorilor predispozanţi şi precipitanţi. În privinţa implanturilor, cel mai important factor declanşator constă în de/reconectarea bontului. Evitarea de/reconectării bontului diminuează colapsul ţesutului moale şi resorbţia osului. De aceea, se recomandă un protocol cu bont fără de/reconectare.

Etapa inflamatoare

La 10 minute după expunerea implantului începe cea de-a doua etapă a vindecării - stadiul inflamator - şi continuă pe durata următoarelor 4-7 zile. Cheagul sanguin se infiltrează cu leucocite polimorfonucleare de-a lungul unei reţele de fibre dense. În această etapă este recomandabilă utilizarea terapiei antibiotice şi antiinflamatoare. După câteva zile, începe faza proliferativă.

FIGURILE:

2. “Camera” dintre bont şi ţesuturi se va umple cu sânge.

3 După vindecare, cheagul se va transforma în ţesut conjunctiv, sporind grosimea ţesutului.

Faza proliferativă

În cursul acestei etape, se repară ţesutul care asigură celulele structurale şi aportul de sânge. Vindecarea ţesutului care înconjoară restaurarea implantară se vindecă prin intenţie secundară care are ca principală caracteristică capacitatea de contractare, mediată de miofibroblaste. După 15 zile, aproximativ 70% dintre fibroblastele din ţesutul de granulaţie expresează actina alfa a musculaturii netede. Fibroblastele şi miofibroblastele cresc în spaţiul lăsat de restaurarea temporară şi noi vase sanguine le acompaniază în dezvoltare, înconjurând bontul. Contracţia miofibroblastelor produce o migrare a ţesutului moale dinspre aria diametrului mai mare a bontului spre aria cu diametrul mai îngust. În funcţie de forma bontului, această

contracţie va deplasa ţesuturile apical sau coronar. Utilizarea formei de bont HEAD promovează migraţia ţesutului moale spre aria coronară a restaurării în loc să o deplaseze spre apical. Cu alte cuvinte, bontul direcţionează energia de contracţie a ţesuturilor spre o deplasare în sens coronar. Stabilitatea ţesutului conjunctiv depinde în esenţă de fibrele circulare. Ţesutul conjunctiv şi de granulaţie pot preveni migraţia apicală a epiteliului. Mai mult, prezenţa suprafeţei cu microfilete la baza bontului HEAD sporeşte capacitatea de ghidaj a contactului, adică adeziunea şi activarea timpurie a fibroblastelor (fig. 4, 5). Prin utilizarea bonturilor conice, migraţia apicală a epiteliului este oprită de ţesutul conjunctiv la nivelul suprafeţei coroanei, în loc

SPAȚIUL PENTRU CHEAG

SPAȚIUL

FIGURILE: 4. Fibrele de ţesut conjunctiv care înconjoară baza bontului de tip HEAD. 5 Aspectul detaliat al bontului prezintă creşterea fibroblastelor ca un rezultat al efectului de ghidaj de contact. 6 Bontul înconjurat de fibre circulare, un factor cheie în stabilitatea ţesutului.

de partea laterală a platformei implantului. În cele din urmă, dacă ţesutul periimplantar rămâne nederanjat, faza de remodelare va avea loc după 6 săptămâni de vindecare şi va continua pe termen nelimitat (fig. 6).

Faza de remodelare Faza de remodelare implică maturarea ţesutului, realinierea colagenului şi creşterea ţesutului ca rezultat al homeostazei.

Homeostaza provine din termenul grecesc şi înseamnă “similar” şi “stabilitate.” Este proprietatea unui organism viu de a-şi menţine starea internă stabilă prin adaptarea la modificările mediului. Reabilitarea implantară ideală este cea care îmbunătăţeşte răspunsul ţesutului în timp. O serie de studii indică resorbţia osului şi recesia gingivală la restaurările standard de-a lungul timpului. Pe de altă parte, unele sisteme implantare prezintă nu doar prezervarea nivelului crestei osoase, ci şi câştigul de os crestal în timp. Toate studiile menţionate au demonstrat că partea transmucoasă a restaurării are o formă conică. Homeostaza ţesuturilor se corelează preponderent cu forţele exercitate pe ele.

Remodelarea ţesutului moale. Fibroblastele percep modificările parametrilor fizici din mediul matricei extracelulare (extracellular matrix, ECM), transpun informaţia mecanică în informaţie chimică şi integrează aceste semnale cu stimuli derivaţi din factori de creştere pentru a obţine schimbări specifice în expresia genetică. ECM din ţesutul conjunctiv poartă majoritatea sarcinilor fizice ce acţionează în cavitatea orală. Masticaţia şi vorbirea generează forţe (tensiune, compresie şi forfecare) asupra celulelor ECM. Acest stimul mecanic fin se poate transforma în semnal chimic, provocând o multitudine de răspunsuri celulare. Stresul mecanic influenţează proliferarea celulară şi supravieţuirea fibroblastelor orale (homeostaza).

S-a descris că designul protezei poate fi sursa unei presiuni negative asupra ţesuturilor şi poate stimula creşterea ţesutului. De fapt, cu cât este mai supraconturată o coroană implantară, cu atât survine o grosime gingivală mai accentuată. Creşterea gingivală poate fi corelată cu efectul de tensionare produs de presiunea negativă

(mecanotransducţia) la aria delimitată de marginea gingiei, faţa bucală a coroanei implantare şi mucoasa internă a buzei.

Remodelarea ţesutului dur. Primul contact os-implant a fost corelat cu succesul tratamentului implantar. O mare parte din literatura de specialitate dezbate cauza resorbţiei osoase precoce şi tardive. Cu toate acestea modificările din macrodesignul restaurării la nivel transmucozal conservă dovedit nivelul osului periimplantar mai aproape de 1,5 mm faţă de interfaţa implant-bont. Caracteristica frecventă a acestor studii este forma conică a restaurării implantare la nivelul segmentului transmucozal indiferent că această parte aparţine de implant (primul filet sau coletul implantului) sau de bont.

Partea organismului care ar dirija creşterea osului şi reparaţia osoasă este periostul, care are un strat fibros extern şi un strat interior cu potenţial osteoblastic. Fibrele care apar din stratul exterior al periostului se alătură ţesutului conjunctiv al gingiei, înconjoară bontul implantar sau se îmbină în cementul coletului dentar. Fibrele ţesutului conjunctiv circular migrează de la aria cu diametrul mai larg al bontului implantar spre aria cu diametrul mai îngust. Existenţa formei conice la nivelul interfeţei transmucozale, cu un diametru mai mic şi presiune negativă, promovează migraţia ţesutului moale spre aria coronară a restaurării implantare.

Încărcarea fizică este foarte importantă pentru dezvoltarea, menţinerea şi remodelarea ţesutului conjunctiv. Mai mult, stresul mecanic controlează producţia şi eliberarea de către fibroblaste a mediatorilor inflamatori din remodelarea osoasă. Aceasta poate sugera că fibrele care cresc în jurul bontului implantar "trag" periostul şi celulele osteoblas-

Unitatea de afișaj color TFT cu informații clare și ușor de citit permite managementul intuitiv al unit-ului dentar. Toți parametrii instrumentului pot fi gestionați și stocați pentru 3 utilizatori independenți.

Scaunele exclusive ale sistemului Skema6 sunt concepute pentru o poziție de lucru cât mai corectă și sănătoasă cu multiple posibilități de reglaj. SCAUNE VA

LAMPA VENUS LED

ampă de lucru cu sursă de lumină LED ce oferă durată lungă de viață și consum oarte redus de energie. Permite o rotație pe 3-axe pentru iluminarea perfectă a zonei de operare,

Oltarului nr. 4, sector 2, 020765,

tice similar modului în care "corzile trag marionetele" (fig. 7).

DISCUŢII

Stabilitatea ţesuturilor dure şi moi din jurul restaurării implantare s-a recunoscut a fi un factor cheie pentru succesul implantar pe termen lung. S-a sugerat că mimarea formei dentare ar putea ajuta la obţinerea stabilităţii ţesutului periimplantar. Cu toate acestea, de-a lungul timpului s-a constatat resorbţia osoasă periimplantară şi recesia gingivală din jurul restaurărilor implantare potrivite cu bonturile anatomice.

Pentru a rezolva asemenea migraţie apicală a ţesutului, autorii de faţă propun un design restaurator şi un protocol de implantare bazat în primul rând pe imitarea funcţiei

dintelui în loc de a formei dintelui. Studii au demonstrat că modificarea formei segmentului transmucozal a restaurării (bontului) poate îmbunătăţi nivelul osului periimplantar.

S-a dovedit, de asemenea, că utilizarea bonturilor conice poate fi un factor cheie în consolidarea stabilităţii ţesuturilor moi mai coronar decât se credea în trecut.

În plus, un alt factor declanşator al migraţiei apicale a ţesutului s-a constatat a fi: de/reconectarea bontului. Din acest motiv autorii propun un protocol cu bont care nu se deconectează pentru a dobândi stabilitate tisulară începând cu iniţierea perioadei de vindecare. Se descrie utilizarea bonturilor conice urmând un protocol clinic cu mai puţine deconectări (fig. 8-13).

FIGURILE:

7 Bontul de tip HEAD după 3 ani de încărcare. Se observă că de-a lungul timpului, primul contact osimplant s-a deplasat într-o direcţie coronară. 8, 9, 10. Bontul HEAD cimentat (fig. 8); rezultatul final cu bontul HEAD cimentat (fig. 9); Rx rezultatului final cu bontul HEAD cimentat. Se observă aspectul excelent al osului (fig. 10).

Protocolul clinic pentru sporirea stabilizării tisulare

Protocolul cu bont HEAD ţinteşte promovarea stabilizării ţesutului periimplantar; de aceea, poziţia adecvată a bontului şi temporizarea plasării sunt esenţiale pentru succesul clinic.

Inserarea implantului şi selectarea bontului. Înainte de inserarea implantului, clinicianul ar trebui să decidă dacă restaurarea se va cimenta sau se va fixa cu şurub. La restaurările cu şurub, axul implantului ar trebui să urmeze axul cingulumului. În cazul restaurărilor cimentate, axul implantului ar trebui să respecte direcţia muchiei incizale a dintelui. Indiferent de poziţia bontului, aria cu microfilete ar trebui plasată subcrestal; în consecinţă, platforma implant-bont ar

FIGURILE: 11, 12, 13 Bontul HEAD cimentat (fig. 11); rezultatul final cu bontul HEAD cimentat (fig. 12); Rx rezultatului final cu bontul HEAD cimentat. Se observă aspectul excelent al osului (fig. 13).

trebui plasată 1 mm subcrestal. În cazurile care implică regenerarea osului, platforma implantului ar trebui plasată 4-5 mm apical de marginea gingivală. Pentru a obţine stabilitatea optimă a coroanei, ar trebui selectat cel mai lung bont posibil. În cele din urmă bontul ar trebui plasat în momentul expunerii implantului, fie în prima, fie în cea de-a doua fază a chirurgiei implantare.

Tipul bontului şi individualizarea (remodelarea). Dacă se utilizează un bont înşurubat, ar trebui lăsată o distanţă de cel puţin 5 mm de la vârful bontului la coroana antagonistă pentru a permite suficient spaţiu pentru coroană şi şurubul protetic (fig. 14). La restaurările cimentate, forma bontului cimentat ar trebui modificată lăsând suficient spaţiu faţă de coroana antagonistă pentru a obţine o

FIGURILE: 14. Imediat după plasarea chirurgicală, bontul HEAD pentru o proteză retenţionată cu şurub este conectat la implant cu un cuplu de 25-30 Ncm. Când se selectează înălţimea bontului (4,5; 5,5 sau 6,5 mm), clinicienii trebuie să aibă în vedere faptul că aceste bonturi nu ar trebui să fie secţionate sau modificate. 15. La nevoie, bontul se poate reduce la dimensiunea adecvată. Se poate secţiona fie în cavitatea orală a pacientului sau se poate deşuruba de pe implant şi se poate fixa la un analog/ suport. 16. Pe bonturi se fixează bonturi de transfer de 3,8-mm şi se retenţionează cu ajutorul şurubului pentru bonturi de transfer. 17 După înregistrarea amprentei fără ajutorul unui manşon de PMMA, pentru turnarea modelului se recomandă răşina epoxi. 18. Analogul bontului se reduce cu precizie cu ajutorul şablonului PMMA.

grosime adecvată a metalului şi a porţelanului. Aceste modificări ale bontului se vor transfera tehnicianului prin intermediul unui şablon de secţionare (fig. 15). Odată ce s-a plasat bontul definitiv, se aplică cuplul de torsiune adecvat. Bontul nu ar trebui deconectat. După plasarea şurubului protetic, în cazul restaurărilor cimentate orificiul de acces pentru bont este umplut cu bandă de Teflon™ şi acoperită cu compozit pentru a proteja orificiul de contaminarea bacteriană. Odată cu adaptarea bontului, se poate lua în calcul restaurarea provizorie coronară.

Coroana temporară. Tehnicianul ar trebui să aibă o coroană acrilică, pregătită în prealabil. Ar trebui utilizat protocolul cu tehnica de preparare orientată biologic (biologically oriented preparation technique, BOPT) sugerat de Loi

pentru conceperea şi dezvoltarea coroanei provizorii pe bont. Coroana definitivă. După 2-6 luni de vindecare şi integrare, se poate considera restaurarea definitivă. În cazul unui bont înşurubat, după fixarea bonturilor de amprentare pe bonturi, amprenta se ia cu o lingură deschisă (fig. 16). În cazul unui bont cimentat, trebuie înregistrată o amprentă directă pe bont. Pentru a asigura toate informaţiile necesare tehnicianului, se va folosi un şablon de secţionare (fig. 17, 18).

CONCLUZII

Când se foloseşte protocolul clinic HEAD cu design restaurator implantar cu mai puţine deconectări, lăţimea biologică devine plasată mai coronar şi mai groasă în comparaţie cu lăţimea biologică ce înconjoară restaurările standard. Drept rezultat, ţesuturile sunt mai rezistente la insultele orale, iar nivelul osos este prezervat şi se îmbunătăţeşte de-a lungul timpului. ¤

Ceramic Veneers With Gingiva-Shaded Porcelain to Replace Lost Interdental Papillae: A Case Report by Stephen J. Chu, DMD, MSD, CDT; and Adam J. Mieleszko, CDT. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 38(7) July/Aug 2017 . ©2017 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved.

Reprinted with permission of the publishers.

Faţetele ceramice cu porţelan de nuanţă gingivală pentru înlocuirea papilelor interdentare pierdute prezentare

În cazul reconstrucţiilor cu sprijin implantar, materialele restauratoare de nuanţă gingivală roz servesc ca opţiune pentru înlocuirea cosmetică a ţesuturilor moi şi dure. Acest raport de caz descrie tratamentul restaurator pentru o pacientă care a solicitat coroane individuale şi faţete după ce a trecut prin multiple intervenţii chirurgicale pentru înlocuirea unui implant corespunzător 2.1. Alături de înlocuirea protezei implantare, acest caz a implicat reconstrucţia restauratoare a papilei realizată cu scopul de a trata recesia interdentară survenită după intervenţiile chirurgicale.

DESPRE

AUTORI

Stephen J. Chu, DMD, MSD, CDT

Adjunct Clinical Professor

Ashman Department of Periodontology and Implant Dentistry

Department of Prosthodontics

New York University College of Dentistry New York, New York

Adam J. Mieleszko, CDT

Certified Laboratory Technician

Synergistic Dentistry of New York (SDNY) New York, New York

Mulţumiri: Mitchell Bloom, DMD, New York University College of Dentistry, pentru corectarea chirurgicală a implantului 2.1. documentat în acest raport.

de caz

Deşi nu este un concept nou, utilizarea materialelor restauratoare roz de nuanţă gingivală pentru înlocuirea cosmetică a ţesuturilor moi şi dure în cazul reconstrucţiilor cu sprijin implantar este o soluţie estetică posibil eficientă. În anii 1990, Grunder şi Strub au propus o abordare protetică completă a alternativelor terapeutice la reabilitarea acrilică hibridă Brånemark convenţională. Problemele asociate utilizării dinţilor acrilici şi a materialelor de înlocuire gingivală au fost stabilitatea culorii şi rezistenţa la uzură de-a lungul timpului.

Utilizarea metalo-ceramicii în reconstrucţiile implantare a asigurat stabilitatea cromatică sporită şi rezistenţa la uzură.

Malament şi Neeser au aplicat aceste concepte nu doar în cazul protezelor dentare fixe totale, ci şi în cazul segmentelor dentare mai mici. Ei au prezentat concepte inovatoare în forma substructurilor pentru a gestiona adaptarea gingivală protetică şi controlul în consistenţa culorii.

Pe măsură ce materialele pentru substituţia gingiei s-au îmbunătăţit, Coachman şi colab. au publicat o serie de articole despre utilizarea

VITA Cuptoare dentare

Sisteme eficiente economic de maximă funcţionalitate.

VITA V60 i-Line ® Fără compromisuri. Performanţă de vârf.

Eficienţa ca maximă.

VITA Cuptoare dentare

• Indicaţie optimă pentru toate arderile ceramice dentare

• Sistem de cuptoare dentare adaptate individual

Tehnodent Poka S.R.L. Tel 0040-256 206453 e-mail birou@poka-dent.ro

SC Dentotal Protect S.R.L. Tel 00402-1-3115619 e-mail office@dentotal.ro

www.vita-zahnfabrik.com facebook.com/vita.zahnfabrik

Technical advisor VITA products

Adrian Apreotesei Tel 021 3200350 VITA – perfect match.

VITA VACUMAT ® 6000 M Premium este standard.

VITA VACUMAT ® 6000 MP

unei combinaţii a diferitelor materiale, cum ar fi ceramicile şi compozitele, într-un design stratificat sau “hibrid,” pentru a obţine rezultatul estetic dorit. S-a utilizat materialul compozit pentru că oferă o gamă mai mare de culori care să se potrivească cu gingia.

Aceste articole au evidenţiat în mod clar problemele asociate cu rezultatele estetice şi funcţionale dacă în reconstrucţia definitivă nu se utilizau materialele roz incluzând: distanţa intraarcadiană redusă cu dinţi îngustaţi, lungimea intraarcadiană crescută şi dinţi alungiţi, o linie a zâmbetului inversată, forme dentare rectangulare, axe dentare inversate şi lipsa suportului pentru buza superioară.

Pentru a obţine rezultate estetice excelente, unităţile restauratoare trebuie unite permiţând recrearea anatomiei papilelor interdentare nu doar din punct de vedere cro-

FIGURILE:

1. Coroană provizorie la nivelul incisivului central stâng superior cu recesie gingivală după multiple intervenţii chirurgicale destinate înlăturării şi înlocuirii implantului eşuat în poziţia dintelui 2.1.

2 Lipsa afişării papilelor interdentare era evidentă în cursul zâmbirii pacientei.

3 Radiografia periapicală arăta implantul înlocuit, integrat, cu lungimea radiculară diminuată a dinţilor adiacenţi după mai mulţi ani de tratament ortodontic.

4. S-a fabricat un waxup pentru a corecta dimensiunea dintelui şi pentru înlocuirea ţesuturilor gingivale.

5. S-au plasat faţete provizorii la dinţii 1.3.-1.1., 2.2. şi 2.3. şi o coroană acrilică pe implantul corespunzător 2.1.

6 S-a stabilit nuanţa gingiei cu plăcuţe din porţelan roz, fabricate personalizat.

matic, ci şi ca formă şi textură. Şi atunci întrebarea este dacă se pot obţine rezultate estetice adecvate prin utilizarea materialelor de nuanţa gingiei şi tehnicile aferente cu ajutorul unităţilor separate, neunite în combinaţie cu implanturi şi dinţi, în absenţa papilelor interdentare. S-ar crea linii mai degrabă verticale decât orizontale între faţetele roz şi restaurările coronare, prezentând dificultate în ceea ce priveşte mascarea, pentru a crea iluzia unităţii restauratoare şi estetice.

Următorul raport descrie cazul unei paciente care a solicitat coroane individuale şi faţete după multiple intervenţii chirurgicale pentru a înlocui un implant eşuat în poziţia dintelui 2.1. şi pentru a aborda recesia rezultantă în jurul dinţilor adiacenţi restauraţi. A fost necesară reconstrucţia restauratoare a papilelor.

PREZENTARE

DE CAZ

O femeie caucaziană în vârstă de 43 ani s-a prezentat cu absenţa papilelor interdentare după recesia chirurgicală în efortul de a înlocui dintele implantar 2.1. eşuat (fig. 1). Pacienta prezenta o linie a zâmbetului înaltă, afişând lipsa papilelor în cadranul stâng (fig. 2). Lipsa papilelor interdentare constituia principala îngrijorare a pacientei. Iniţial s-a luat în considerare erupţia ortodontică forţată pentru a corecta poziţia verticală a papilelor pierdute la nivelul segmentului 2.1.2.3. Totuşi, această abordare a fost abandonată după ce s-a observat şi s-a evaluat lungimea radiculară diminuată, ce se datora resorbţiei radiculare externe după ani de terapie ortodontică pe care i-a parcurs pacienta în adolescenţă (fig. 3). În pofida raportului coroană-rădăcină mai puţin favorabil după chirurgia implantară, dinţii erau stabili (nemobili) şi funcţionali.

FIGURILE:

7 S-a fabricat un model master din ghips pentru a permite duplicarea cu un material refractar pentru modelarea faţetei.

8 Modelarea şi stratificarea ceramicilor pe bontul metaloceramic, dintele şi faţetele de nuanţa gingiei se puteau construi în mod simultan.

9. Stratificarea finală şi modelarea faţetelor şi a coroanei.

10-11 S-a utilizat tehnica de racord culisant bizotat pentru a separa faţetele roz. Suprafeţele de contact plane (fig. 11) se situau pe un plan în afara axei, metodă cunoscută sub denumirea de îmbinare teşită sau mitră.

12. Privite dintr-o perspectivă frontală, suprafeţele plane sau îmbinările erau mai puţin vizibile.

Luând în considerare că pacienta trecuse prin multiple intervenţii chirurgicale pentru înlocuirea dintelui implantar eşuat în poziţia 2.1., planul terapeutic final a inclus următoarele: înlocuirea faţetelor existente la nivelul 1.3.-1.1; înlocuirea coronei implantare unidentare la dintele 2.1.; aplicarea faţetelor roz la dinţii 2.2. şi 2.3. şi a unei faţete laminate fără preparaţie la dintele 2.4.

Modelele de studiu au fost realizate pentru fabricarea unui wax-up diagnostic, restaurând proporţia, forma şi arhitectura dentară individuală adecvată (fig. 4). Faţetele existente la dinţii 1.3.-1.1., 2.2. şi 2.3. au fost înlăturate prin instrumentare rotativă cu viteză crescută,

iar restaurările provizorii au fost fabricate implicând acrilatul roz la nivelul 2.1.-2.3. Coloranţii extrinseci ceramici sau pigmenţii au fost mixaţi cu răşină fotopolimerizabilă fără umplutură şi aplicaţi pe suprafaţa restaurărilor acrilice şi bisacrilice cu o perie de sablare (fig. 5). În etapa de amprentare finală a

FIGURILE:

13 Coroana metalo-ceramică finală.

14 Suprafeţele interne ale faţetelor roz au fost gravate cu acid fluorhidric.

15 Suprafeţele proximale ale faţetelor roz erau uşor de igienizat cu banda de floss.

16. Integrarea estetică intraorală a faţetelor de culoarea dinţilor, coroana metalo-ceramică alături de porţelanul cu nuanţa gingiei şi faţetele de culoare roz.

17 Zâmbetul pacientei, post-tratament.

tratamentului, s-au înregistrat nuanţele finale ale dinţilor, bonturilor şi gingiei (fig. 6). S-a fabricat un bont individualizat din aliaj de aur şi ceramică pentru implantul 2.1. pe modelul master (fig. 7). S-a realizat un bont metalo-ceramic pentru bontul implantar, iar dentina opacă s-a stratificat nu doar pe bont

ci şi pe restaurările de tip faţetă ale dinţilor 2.2. şi 2.3. S-a utilizat o matrice siliconică pentru a verifica stratificarea egală a ceramicilor de faţetare pentru smalţ. Ceramicile de smalţ s-au stratificat uniform, la fel şi materialele de nuanţa gingiei, pe preparaţiile pentru faţete şi pe substructurile metalo-ceramice (fig. 8).

Construcţia finală a restaurărilor unidentare înainte de glazurare, lustruire şi detaşarea de pe modelul refractar se poate vizualiza în fig 9. Deşi cu un aspect vizual de unitate continuă distinctă, faţetele roz erau restaurări unidentare, separate.

Întrucât corona metalo-ceramică de pe implantul 2.1. a fost separată de faţetele roz unitare ale dinţilor 2.2. şi 2.3., ceramicile au necesitat segregare prin utilizarea tehnicii de racord culisant bizotat. Aceasta avea menirea de a asigura ca planul drept care aproxima suprafeţele de porţelan nu ar fi fost vizibil din perspectiva frontală, cu condiţia ca planurile drepte să se poată crea într-un ax cu unghi diferit faţă de linia de vizibilitate (denumită conexiune bizotată).

După cum este ilustrat în fig. 10-12, conceptul de racord culisant bizotat şi efectul restaurărilor pe modelul master sunt evidente. Din perspectiva directă labială (fig. 11), ariile de conexiune sunt vizibile, deşi sunt separate şi pot permite traversarea flossului dentar prin suprafeţele cu plan drept. Totuşi, din perspectiva frontală indirectă (fig. 12), suprafeţele plane drepte sunt mai puţin vizibile.

Restaurarea finală s-a lustruit şi s-a adaptat pe modelul master. Coroana unidentară finală metalo-ceramică, pe care s-a modificat culoarea aliajului înalt nobil la o nuanţă galben deschisă prin placare cu aur (fig. 13), şi faţetele de nuanţa roz gingivală ale dinţilor 2.2. şi 2.3. (fig. 14) au fost gravate şi pregătite pentru cimentare. S-a utilizat un ciment pe bază de răşină fotopolimerizabilă şi tehnica gravării totale pentru adeziunea faţetelor roz pe poziţie. După fotopolimerizare, cimentul răşinic rămas în exces s-a înlăturat şi ariile de contact s-au curăţat cu bandă de floss (fig. 15).

Fig. 16 prezintă imaginea intraorală a restaurărilor în poziţia de intercuspidare maximă. Integrarea estetică a faţetelor integral ceramice, a coroanelor implantare metalo-ceramice şi a faţetelor ceramice roz era evidentă în cursul zâmbirii pacientei (fig. 17).

Din perspectiva extraorală cu imagine frontală restaurările se armonizau bine cu ceramicile roz iar discrepanţele verticale ale ariilor de contact erau insesizabile ca restaurări unidentare. Aceste restaurări se pot igieniza cu uşurinţă şi se pot întreţine individual, deşi ele oferă aspectul vizual al unor unităţi splintate. Pacienta era extrem de mulţumită de rezultat atât dpdv estetic, cât şi funcţional.

CONCLUZII

Utilizarea porţelanului de nuanţă gingivală pentru înlocuirea cosmetică a papilelor interproximale pierdute este o alternativă terapeutică restauratoare la terapia prin erupţie ortodontică forţată. Acest raport de caz a demonstrat modul în care se pot folosi ceramicile roz, alături de restaurările unidentare, prin implicarea tehnicii de racord culisant bizotat. Acest design pentru faţetele din porţelan cu nuanţă gingivală permite restaurarea cosmetică a implanturilor adiacente şi a dinţilor, facilitând totodată igiena orală a restaurărilor individuale cu aţa interdentară. ¤

Clinical Care for an Aging Population by Elisa M. Chávez, DDS; and Amruta Hendre, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 38(9) Oct 2017. © 2017 AEGIS Publications, LLC.

All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Îngrijirea clinică a unei populaţii în curs de îmbătrânire

LDESPRE AUTOR

Elisa M. Chávez, DDS

Associate Professor

Department of Diagnostic Sciences

University of the Pacific Dugoni School of Dentistry

San Francisco, California

Amruta Hendre, DDS

Adjunct Clinical Faculty

University of the Pacific Dugoni School of Dentistry

San Francisco, California

Dentist

On Lok Lifeways

San Francisco, California

a adulţii vârstnici nu se poate supraestima importanţa diagnosticului, evaluării riscului, planificării tratamentului şi prevenirii afecţiunilor orale. Trebuie considerate etiologia şi factorii de risc pentru carie, boli parodontale, patologie orală şi pierderea dinţilor întrucât acestea sunt legate de afecţiunile sistemice. Deoarece adulţii mai în vârstă gestionează bolile cronice de-a lungul unei perioade de decenii iar severitatea şi stările acute asociate se manifestă diferit în rândul diverselor persoane sau populaţii, este inadecvată o abordare „unică pentru toţi”.

Modul de îngrijire Seattle (Seattle Care Pathway, SCP) oferă practicienilor o cale sistematică de evaluare a riscurilor de dependenţă func-

Oferirea îngrijirii orale adecvate pentru adulţii compromişi medical necesită tratament interdisciplinar pentru a aborda numeroasele afecţiuni şi stări cu impact asupra sănătăţii orale şi pentru a furniza îngrijirea în condiţii de siguranţă şi în timp util. Pe măsură ce pentru practicienii din sfera îngrijirii orale oportunităţile cresc pentru a funcţiona ca membri integrali ai echipei interdisciplinare şi pentru a practica în condiţii mai accesibile, clinicienii pot dobândi o mai bună înţelegere a echilibrului dinamic dintre sănătatea orală şi cea generală şi a modului în care determinanţii sociali al sănătăţii pot fi influenţaţi pentru a le favoriza pe ambele.

ţională asupra sănătăţii orale şi furnizarea asistenţei - indiferent că dependenţa este datorată bolii sau ca rezultat al proceselor normale de îmbătrânire. SCP include evaluarea riscurilor pentru sănătatea orală, opţiunile preventive, considerentele terapeutice şi instrucţiunile pentru colaborare şi comunicare pentru îmbunătăţirea rezultatelor în îngrijire. Adulţii mai în vârstă fără afecţiuni sistemice au toate opţiunile de tratament disponibile ca şi adulţii mai tineri. Similar, cei cu afecţiuni sistemice bine controlate, consideraţi de SCP predependenţi, deţin la rândul lor opţiuni largi, dar trebuie considerate posibilele riscuri asociate în ceea ce priveşte sănătatea orală. Cei cu dependenţă moderată a căror boală nu este bine controlată având impact asupra sănătăţii orale vor necesita mai multă implicare

S200

Calitate pentru o viață!

Medicaţie

Antidepresive

Antipsihotice

Antihipertensive (Diuretice, betablocante, inhibitori ACE)

Antihistaminice

Anticolinergice

Bronhodilatatoare

Decongestionante

Benzodiazepine

Relaxante musculare scheletale

Antivirale

AINS

Agenţi antihipertensivi

Sulfoniluree

Antifungice

Anticonvulsive

Medicamente imunomodulatoare

Antineoplazice

Sulfonamide

Tetracicline

AINS

Alendronat

Blocante ale canalelor de calciu

Ciclosporine

Fenitoina

Medicamente imunomodulatoare

Antireumatice

Hipoglicemice orale

Inhibitori ACE

Siropuri medicamentoase

Pastile

Antiacide

Antifungice

Bifosfonaţi

Antihipertensive

Agenţi antiplachetari

Statine

Penicilina

Sulfonamide

Antiinflamatorii

Indicaţie

Depresie

Schizofrenie

Hipertensiune

Alergii

COPD, tulburări GI

Astmă

Congestie nazală

Anxietate

Tulburări musculoscheletale

HIV

Artrită

Hipertensiune

Diabet

Erupţie cutanată

Epilepsie

Transplant de organ

Cancer

UTI

Infecţii bacteriene

Artrită

Osteoporoză

Hipertensiune

Artrită reumatoidă

Convulsii

Transplant de organe

Artrită reumatoidă

Diabet

Hipertensiune

Febră

Tuse

Balonare

Infecţii mucocutanate candidozice

Osteoporoză

Cancer

Depresie

Stroke

Colesterol

Infecţii bacteriene UTI

Artrită

ACE = enzimă de conversie a angiotensinei; COPD = boală pulmonară obstructivă cronică; GI = gastrointestinal; HIV = virusul imunodeficienţei umane; AINS = antiinflamatoare nesteroidiene; UTI = infecţie a tractului urinar.

din partea furnizorilor de asistenţă medicală, prevenţie suplimentară, modificări în planificarea tratamentului şi comunicare interprofesională intensificată.

În cazul adulţilor cu dependenţă crescută, un efort coordonat din partea echipei interdisicplinare este esenţial pentru a identifica şi limita riscurile asupra sănătăţii orale. Opţiunile terapeutice pot fi limitate la prevenţie sau paliaţie.

Astfel, intervenţia cu informaţii şi resurse pentru adulţii vârstnici în stare bună şi predependenţi este vitală pentru a preveni instalarea afecţiunilor orale ce pot deveni mai dificil de gestionat pe măsură ce comorbidităţile cresc şi/sau pacienţii devin mai dependenţi.

CANCERUL ORAL

Cancerul oral şi oro-farinigian reprezintă cel mai clar exemplu pentru o boală orală ca afecţiune sistemică (fig. 1). Din cauza unui istoric lung de expunere la carcinogene (tutun, alcool), adulţii în vârstă pot fi mai predispuşi la cancerele orale în comparaţie cu populaţiile mai tinere. Mai recent, virusul papilomatos uman s-a constatat a fi un factor de risc semnificativ pentru cancerele orofaringiene la populaţiile mai tinere, cu potenţial de impact advers asupra sănătăţii şi funcţiei orale la generaţiile viitoare de adulţi vârstnici. În 2016, cancerul oral s-a estimat că reprezintă 2,5% din toate cancerele. Prevalenţa can-

Posibilă

Xerostomie

Reacţie lichenoidă

Ulcere şi mucozită

Hipertrofie gingivală

Candidoză

Pierderea gustului

Carie

Osteonecroză

Tumefacţie orofacială

Arsuri mucozale

cerului oral s-a diminuat dar a celor orofaringiene a crescut. Rata de supravieţuire la 5 ani pentru cancerele orofaringiene este estimată la doar 64%, însă pot fi îmbunătăţite prin detectarea timpurie. Cancerul oral poate metastaza sau poate apărea ca metastază dintr-o altă locaţie, cum ar fi de la un cancer mamar. Asigurarea unui screening minim invaziv pentru cancerele orale la toţi adulţii în vârstă este o cheie pentru intervenţia în cele mai timpurii stadii şi minimizarea potenţialului pentru chirurgia extinsă şi/sau radio- sau chimioterapie.

Mucoasa orală şi sistemul salivar sunt vulnerabile la efectele chimioşi radioterapiei, iar chirurgia poate duce la mutilare, dureri intense şi disfuncţie. Aceste efecte pot fi

Riscuri pentru sănătatea orală asociate CVD*

Xerostomia şi hiposalivaţia

Risc asociat cu: Considerente în planificarea şi managementul tratamentului legate de boala cardiovasculară

Diuretice Antihipertensive

Reacţii lichenoide Betablocante Diuretice AINS

Angioedem Inhibitori ACE AINS, ASA

Carie Xerostomia şi hiposalivaţia indusă de medicaţie

pH modificat

Tulpini virulente de bacterii

Hipertrofia gingivală creşte riscul pentru boala parodontală

Blocante de canale de calciu

Gustul modificat Metabolism medicamentos

Salivă inadecvată pentru a livra alimentul spre receptorii gustativi sau ajutor în tamponarea mediului oral

Ulceraţie şi mucozită AINS

Aspirina Diuretice

Monitorizarea de rutină a tensiunii arteriale şi înainte de procedurile stresante.

Solicitarea analizelor de laborator în cazul riscului crescut de sângerare din cauza medicaţiei ca AINS, ASA sau warfarina; minimizarea traumei chirurgicale; suturi pentru închiderea primară pentru a reduce riscul sângerării postoperatorii, îndeosebi la pacienţii cu tulburare cognitivă care îi împiedică să respecte instrucţiunile postoperatorii.

CVD bine controlat: -îngrijire de rutină; educarea pacientului cu privire la riscurile şi managementul sănătăţii orale concomitent cu CVD; -finalizarea unui plan preventiv bazat pe evaluarea riscului (CAMBRA, parodontal şi sistemic) şi severitatea bolii orale prezente.

CVD moderat controlat: -modificarea tratamentului şi prevenţiei pe baza evaluării riscului (CAMBRA, parodontal, sistemic) şi a severităţii bolii orale prezente.

CVD slab controlat (într-o exacerbare acută sau s/p un eveniment recentMI sau spitalizare): -revizuirea riscului, beneficiului terapeutic vs îngrijirea paliativă şi planul preventiv agresiv bazat pe evaluarea riscului (CAMBRA, parodontal, sistemic) şi severitatea bolii orale.

Se consideră îndrumarea la un chirurg oral / spitalizare. Profilaxia pentru pacienţii cu risc pentru endocardită, conform recomandărilor ADA.

*Boala cardiovasculară este cauza majoră a mortalităţii la adulţii de peste 65 ani. ACE = enzimă de conversie a angiotensinei; ADA = Asociaţia Dentară Americană; ASA = acid acetilsalicilic; CAMBRA = managementul cariei prin evaluarea riscului; CVD = boală cardiovasculară; MI = infarct miocardic; AINS = antiinflamatoare nesteroidiene.

atât de severe încât terapia poate fi întreruptă pentru a permite pacientului să îşi menţină nutriţia de bază. Chiar dacă vindecarea nu constituie obiectivul în cazul pacienţilor vârstnici prea fragili pentru a tolera tratamentul, identificarea cancerului oral poate permite monitorizarea şi posibil limitarea progresiei bolii, cu îngrijire paliativă pentru a menţine confortul, nutriţia şi calitatea vieţii. În cursul tratamentului pentru cancer, îngrijirea dentară poate fi limitată la paliaţia efectelor adverse şi/sau prevenţia agresivă a afecţiunilor orale asociate (tabelul 1). Un exemplu este xerostomia, ce poate amplifica riscul cariei şi poate cauza disconfort semnificativ şi probleme de gust, deglutiţie şi fonaţie. O alta este mucozita dureroasă care interferează cu sau împiedică igiena orală de rutină. Unii pacienţi pot necesita diete speciale ce pot spori riscul cariei din cauza frecvenţei crescute a meselor sau a texturilor alimentare moi şi umede, greu de îndepărtat de pe suprafeţele dentare. Pacienţii pot fi imunosupresaţi şi expuşi riscului pentru infecţii oportuniste sau hemoragie crescută.

Practicienii ar trebui să revizuiască atent regimurile terapeutice şi chimioterapeuticele fie cele aflate în prezent în uz, fie cele utilizate anterior, pentru a determina dacă au potenţial de efecte adverse.

Testele de laborator pot fi necesare pentru a evalua riscul pacientului cu privire la rezultatele adverse. De ex., numărul neutrofilelor ar trebui să fie peste 2000/mm iar plachetele peste 60.0000 pentru a continua îngrijirea de rutină. Dacă este necesară asistenţă stomatologică de urgenţă şi îngrijirea paliativă nu este suficientă, pacienţii pot fi îndrumaţi la spital. Pacienţii care au finalizat cu succes tratamentul, vor necesita dispensarizare pentru detectarea eventualelor recidive. Mai mult, dacă pacienţii au primit fie radiaţie în zona cranio-facială (peste 5,500 cGy), sau terapie intravenoasă cu bifosfonaţi (pentru metastaze osoase) pot fi expuşi riscului de osteonecroză. Deşi etiologiile, prevenţia şi managementul sunt diferite în fiecare caz, protezele slab adaptate, afecţiunile orale netratate şi procedurile invazive sunt factori de risc

pentru dezvoltarea osteonecrozei în ambele grupuri de pacienţi. Riscul de osteonecroză trebuie evaluat şi considerat în planificarea şi managementul tratamentului.

XEROSTOMIA ŞI

HIPOFUNCŢIA SALIVARĂ

Rolurile salivei includ menţinerea pH-ului, ajută la activarea gustului, funcţia imunologică, remineralizarea dinţilor şi participă la iniţierea digestiei. Hiposalivaţia şi senzaţia de gură uscată (xerostomia) sunt adesea experimentate de adulţii vârstnici, fiind corelate cu afecţiuni sistemice sau cu anumite clase de medicamente (tabelele 2-5 prezentate ca exemple, nefiind destinate să furnizeze o listă completă). În cazurile în care se prescrie doar o singură medicaţie xerostomică, se recomandă să fie cu impact mai puţin sever asupra sistemului salivar; la pacienţii cu polimedicaţie, mai multe medicamente pot fi responsabile pentru xerostomie, ceea ce face puţin probabil ca medicul să poată modifica regimul cu succes. În plus, dacă nu este niciun medi-

Riscuri pentru sănătatea orală asociate cu cancerul*

Xerostomia şi hiposalivaţia

Riscuri asociate cu: Considerente în planificarea şi managementul tratamentului legate de cancer

Chimioterapeutice şi radiaţie

Caria Hipofuncţie salivară

Igienă orală slabă din cauza mucozitei dureroase ca urmare a radio- sau chimioterapiei

Boala gingivală şi parodontală

Igienă orală slabă din cauza mucozitei dureroase indusă de radio- sau chimioterapie

Gustul modificat Metabolism medicamentos

Salivă inadecvată pentru a livra alimentul la receptorii gustativi sau a ajuta la tamponarea mediului oral Mucozita

Ulceraţie şi mucozită Radiaţie Chimioterapie

Osteonecroză Administrarea terapiei IV cu bifosfonaţi pentru tratamentul neoplasmului

Infecţii oportuniste Imunosupresie Igienă orală slabă

Se consideră stadiul bolii. Obiectivele pot varia de la îngrijirea preventivă şi restauratoare de rutină până la concentrarea pe prevenţie şi paliaţie.

Se consideră tipul şi stadiul tratamentului:

- se evaluează neutrofilele şi nr. plachetelor pentru a minimiza vindecarea deficitară, infecţia postop sau hemoragia intensă.

- posibilă îngrijire dentară secvenţială în funcţie de terapia neoplazică cu scopul de a reduce riscurile.

Se consideră fatigabilitatea pacientului şi alte efecte adverse asupra abilităţii pacientului de a tolera asistenţa stomatologică în cursul terapiei anticanceroase active.

Se iau în calcul necesităţile nutriţionale:

- restaurarea sănătăţii şi funcţiei orale înainte de terapie dacă este posibil; - menţinerea sănătăţii orale şi prevenirea instalării noilor afecţiuni orale pentru a susţine nutriţia.

- planificarea prevenţiei în jurul riscurilor specifice impuse de necesităţile nutriţionale speciale din cursul tratamentului, cum ar fi mesele frecvente, conţinutul crescut de carbohidraţi sau texturile dificil de îndepărtat, precum şi prin utilizarea CAMBRA.

Se consideră medicaţia pentru îngrijirea orală legată de efectele adverse ale tratamentului:

- durere din cauza mucozitei;

- flux salivar diminuat ce poate amplifica riscul traumei alimentare sau îngrijirea orală;

- disgeuzia

- prevenirea şi monitorizarea infecţiilor fungice oportuniste ce se pot manifesta în combinaţie cu gura uscată, igiena slabă sau imunosupresia.

*Cancerul este a doua cauză majoră a mortalităţii la adulţii de peste 65 ani. CAMBRA = managementul cariei prin evaluarea riscului; IV = intravenos.

cament disponibil pentru a obţine acelaşi rezultat terapeutic, atunci va fi necesar managementul paliativ şi preventiv.

Afecţiunile precum sindromul Sjogren, hepatita C şi boala Parkinson pot la rândul lor modifica funcţia salivară cu dificultăţi în purtarea protezelor din cauza slabei retenţii, a disconfortului sau traumei ţesuturilor uscate şi fragile. O schimbare legată de vârstă în cavitatea orală este subţierea mucoasei, ce poate deveni mai susceptibilă la traumă.

Hipofuncţia salivară severă poate genera dificultate în deglutiţie şi fonaţie.

De asemenea, într-un astfel de mediu pot surveni infecţii fungice oportuniste, îndeosebi la pacienţii cu afecţiuni sistemice necontrolate, cum ar fi diabetul, malnutriţia, imunosupresia şi imunocomprimarea. În lipsa salivei este diminuată senzaţia gustativă, cu opţiuni alimentare limitate sau modificate, inducând uneori un aport slab şi/sau malnutriţie. La adulţii cu dieta limitată din cauza afecţiunilor sistemice, aceste compromisuri adiţionale în calitatea vieţii pot avea un impact profund şi

negativ. Complicaţiile psihosociale cum ar fi frustrarea, jena au fost de asemenea raportate ca rezultate ale acestor sechele la adulţii vârstnici care pot fi deja expuşi riscului de izolare socială şi/sau suferă de depresie. Stimulanţii salivari, cu ar fi pilocarpina, se pot utiliza la pacienţii cu gură uscată severă ca rezultat al radioterapiei craniocervicale sau al sindromului Sjogren. În cazul altor cauze, pot oferi ameliorare soluţiile de clătire locală, gelurile şi sprayurile. Multe asemenea produse sunt disponibile şi alegerea unuia, alături de decizia modului şi a momentului de utilizare va depinde de efectul dorit. Unele se pot folosi în combinaţie cu alte substanţe auxiliare cum ar fi fluorurile sau produsele care neutralizează pH pentru a preveni caria.

CARIA DENTARĂ

Caria reprezintă unul dintre cele mai serioase riscuri pentru sănătatea orală. Dovezile sugerează că limita cariei netratate are prevalenţă maximă la vârsta de 70 ani.

Managementul cariei prin evaluarea riscului (caries management by risk assessment, CAMBRA) este o abordare bazată pe dovezi care foloseşte profilul de risc carios unic al pacientului (pH, flux salivar, obiceiuri legate de stil de viaţă, etc) pentru a preveni, inversa şi/sau trata afecţiunile dentare. Aceasta se realizează prin prescripţia chimioterapeuticelor adecvate utilizării la domiciliu, aplicarea fluorurilor profesionale şi utilizarea procedurilor minim invazive cum ar fi plasarea fluorurilor diamine de argint pentru a opri caria sau restaurările din ionomer de sticlă pentru a preveni afecţiunea şi a prezerva structura dentară. Potrivit criteriilor CAMBRA, hipofuncţia salivară singură determină risc carios extrem ce poate fi agravat suplimentar de mediul oral acid, igienă orală slabă şi un istoric de experienţă carioasă.

Dovezile susţin managementul mai puţin invaziv al leziunilor carioase spre deosebire de metodele tradiţionale concentrate asupra plasării restaurărilor. Poate fi indicată îndepărtarea parţială a cariei şi uneori nici măcar aceasta. Măsura poate fi

Riscurile sănătăţii

orale asociate cu boala Alzheimer

Xerostomia şi hiposalivaţia

Riscuri asociate cu: Considerente în planificarea şi managementul tratamentului legate de boala Alzheimer

Indusă de medicaţie

Caria Xerostomia

Igiena orală slabă (autoneglijarea, asistenţa limitată şi abilitatea redusă de a coopera)

Texturi alimentare mai moi din cauza controlului motor oral diminuat, inclusiv al masticaţiei şi deglutiţiei

Boala parodontală Igiena orală slabă Texturi alimentare mai moi

Infecţii fungice Xerostomia Igiena orală slabă

Infecţii acute, stări sau evenimente (exfolierea sau fractura dentară)

Abilitatea limitată sau inabilitatea de a autoidentifica boala orală sau raportarea durerii, disconfortului

Strategiile variază individual şi în funcţie de stadiul bolii: de la modificări minore la sedare orală, intravenoasă sau chiar anestezie generală la cei cu demenţă avansată şi afecţiuni orale semnificative.

Restaurările se abordează în etapele timpurii când pacientul are o mai bună abilitate de cooperare, tolerare şi adaptare la schimbare. Apoi, controale frecvente şi prevenţia agresivă pentru a evita proceduri mai invazive în stadiile ulterioare; planificarea tratamentului în funcţie de natura progresivă a bolii. Poate fi necesară intervenţia intensă a îngrijitorului pentru menţinerea igienei orale pe măsura progresiei bolii.

Se stabileşte un plan pentru îngrijirea orală zilnică. Adulţii dependenţi, de ex. cei cu demenţă avansată, cu igienă orală slabă au risc crescut pentru pneumonia de aspiraţie. Mulţi sunt expuşi riscului de disfagie ca rezultat al bolii avansate. Pneumonia este o cauza majoră a morbidităţii şi mortalităţii în rândul vârstnicilor.

Pe măsură ce boala progresează, indivizii vor fi tot mai puţin capabili să îşi identifice problemele legate de sănătatea orală. Frecvenţa evaluărilor stomatologice ar trebui sporită şi îngrijitorii ar trebui educaţi cu privire la semnele disconfortului oral, cum ar fi gemutul, strigatul sau refuzarea îngrijirii orale sau a alimentelor.

*Maladia Alzheimer este cea de-a cincea cauză a mortalităţii în rândul adulţilor cu vârsta peste 65 ani.

îndeosebi benefică la pacienţii incapabili să tolereze sau să coopereze cu procedurile extinse sau nu au capacitatea de a suporta tratamentele stomatologice tradiţionale. Comorbidităţile adiţionale sporesc riscul carios. Planificarea tratamentului în funcţie de cunoaşterea acestor limitări şi riscuri este importantă pentru asigurarea unui plan adecvat. De exemplu, persoanele cu sechele funcţionale după stroke pot să întâmpine dificultăţi în efectuarea propriei igiene orale, necesitând asistenţă. Lipsa motivaţiei şi înţelegerii, restricţiile alimentare contribuie de asemenea la riscul carios. Pacienţii cu disfuncţie motorie orală, cu probleme de masticaţie şi deglutiţie ca rezultat al afecţiunilor neurologice progresive cum ar fi boala Parkinson sau scleroza multiplă, pot necesita modificarea dietei (alimente moi sau pasate, lichide îngroşate). Ingestia constantă a alimentelor cu asemenea texturi şi/sau clearance-ul slab al alimentelor pot accentua riscul carios dacă igiena orală este inadecvată şi nu se utilizează măsuri preventive chimioterapeutice adiţionale. Caria cu progres rapid sau galopantă poate genera durere, infecţii acute şi cronice, şi pierderea dinţilor cu sechele funcţionale, estetice şi psihologice. Netratate, cariile radiculare pot duce la pierderea coroanei

şi o rădăcină retenţionată ce poate constitui o sursă cronică de inflamaţie (fig. 2); poate cauza expunerea camerei pulpare, crescând riscul pentru parodontită apicală cronică şi adultă. Exacerbarea unui abces cronic poate duce la complicaţii serioase, îndeosebi la pacienţii compromişi medical (angina Ludwig).

AFECŢIUNILE PARODONTALE

Boala parodontală este o afecţiune inflamatoare cronică ce afectează 70% din adulţii peste 65 ani; dintre aceştia 11% au boală parodontală severă soldată cu pierderea dinţilor. Parodontita cronică severă este a şasea cea mai prevalentă stare ce afectează populaţia globală cu o rată de 7,6% şi o incidenţă de 6 milioane cazuri în întreaga lume în ultimii 25 ani. Boala parodontală a fost corelată cu stările sistemice multiple, inclusiv diabetul, boala cardiovasculară şi afecţiunile respiratorii. S-a concluzionat recent că boala parodontală este o „cauză contributivă” la anumite boli sistemice. Parodontita cronică moderată spre severă se caracterizează prin distrugerea ţesutului. Bacteriile şi produsele secundare inflamaţiei intră în mod constant în fluxul sanguin prin ţesuturile parodontale ulcerate, generând un răspuns imun adaptiv care contribuie la

FIGURILE: 1 Carcinom cu celule scuamoase, partea laterală dreaptă a limbii (fotografie prin amabilitatea lui Darren Cox, DDS, MBA, University of the Pacific). 2 Carie galopantă şi resturi radiculare nerestaurabile. 3. Țesut hiperplazic dezvoltat sub o proteză cu adaptare deficitară la un pacient tetraplegic.

Riscuri de sănătate

orală asociate cu diabetul zaharat*

Xerostomia şi hiposalivaţia

Riscuri asociate cu: Considerente în planificarea şi managementul tratamentului legate de diabetul zaharat

Medicaţia hipoglicemică orală DM slab controlat

Caria Xerostomia şi hiposalivaţia

Boala parodontală

Vindecarea slabă a plăgii

Infecţii oportuniste

Senzaţia de arsuri orale

indusă de medicaţie

DM slab controlat

Răspuns inflamator şi imun

DM slab controlat

Răspuns imun modificat

DM slab controlat

Gură uscată

Igienă orală slabă

Modificări endocrine

Infecţii fungice

Menopauza

Neuropatie

Trebuie menţinută medicaţia recomandată şi rutina meselor înainte de şedinţe şi proceduri. Ar trebui consultat medicul dacă ingestia poate fi semnificativ influenţată postoperator astfel încât să poată considera o posibilă modificare în ordinea lor.

Monitorizarea glucozei şi atenţie la semnele şi simptomele hiper- sau hipoglicemiei.

Consultarea cu medicul în ceea ce priveşte tratamentul antibiotic perioperator pentru pacienţii cu control DM slab dacă terapia nu se poate amâna până la îmbunătăţire. Dacă funcţia renală este alterată ca rezultat al DM, eventuale modificări în doza medicamentelor metabolizate de rinichi, cum ar fi amoxicilina, penicilina şi cefalosporina.

Dacă este necesară hemodializa ca rezultat al insuficienţei renale, se evită tratamentul în zilele cu dializă din cauza oboselii şi a anticoagulantelor.

*Deşi nu este clasificat în topul primelor 5 cauze de mortalitate în rândul adulţilor de peste 65 ani, diabetul zaharat este un factor de risc în dezvoltarea afecţiunilor cardio- şi cerebrovasculare. DM = diabet zaharat.

dezvoltarea condiţiilor sistemice. Trei mecanisme frecvente formează bucla de feedback parodonţiu-sistem: homeostazia ţesutului, fenotipul celulei imune şi nivelurile serice ale lipidelor.

Parodontita este un factor de risc pentru diabet şi boala cerebro-vasculară aterosclerotică (atherosclerotic cerebrovascular disease, ACVD) Ca boli independente ce împărtăşesc aceleaşi căi patologice, tratarea unei condiţii o poate afecta pe cealaltă. Unele studii au demonstrat că statinele previn şi inversează ACVD şi parodontita, în timp ce alte studii au demonstrat că tratamentul bolii parodontale îmbunătăţeşte controlul glicemic, reducând nivelurile HbA1C.

Afecţiunile sistemice pot avea impact direct asupra parodonţiului, aşa cum ar fi diabetul slab controlat, sau pot creşte în mod indirect riscul bolii parodontale din cauza diminuării abilităţii de a asigura autoîngrijirea. Comunicarea acestor riscuri pacienţilor, persoanelor îngrijitoare şi altor practicieni din domeniul îngrijirii sănătăţii este vitală în prevenirea instalării şi progresiei bolilor parodontale asociate afecţiunilor sistemice. Pacienţii pot beneficia de dispensarizare intensă şi modificări ale rutinei de igienă orală întrucât abilităţile fizice şi cognitive se modifică pe parcursul afecţiuni-

lor sistemice: simple măsuri variind de la instalarea unor auxiliare adaptate, mementouri pentru periaj şi igienizare interdentară, şi până la asistenţa completă de două ori pe zi oferită de o persoană îngrijitoare.

PIERDEREA DINŢILOR

O anumită pierdere a capacităţii masticatorii poate deveni semnificativă atunci când este agravată de disconfortul cauzat de boala parodontală şi caria dentară care rezultă în pierderea dinţilor. Dieta şi nutriţia pot fi afectate considerabil, îndeosebi când rămân mai puţin de 20 dinţi naturali. Masticaţia ineficientă poate genera probleme digestive, opţiuni alimentare slabe, deficienţe nutriţionale şi diminuarea calităţii vieţii. Reabilitarea protetică a dinţilor posteriori poate îmbunătăţi eficienţa masticatorie şi reduce riscul malnutriţiei; cu toate acestea, decizia de a restaura sau nu dinţii lipsă este adesea mai complicată decât se anticipează.

Pacienţii cu funcţie motorie orală limitată sau alterată pot eşua în coordonarea musculaturii orale în utilizarea protezelor mobilizabile. Cei cu probleme de dexteritate sau cognitive pot fi incapabili să menţină igiena orală necesară restaurărilor fixe. Uneori patologia semnificativă apare din cauza protezelor slab adaptate sau din cauza eşecului

protezelor existente, impunându-se chirurgia preprotetică pentru a putea realiza o nouă proteză (fig. 3). La pacienţii cu afecţiune sistemică slab controlată sau avansată (diabet, afecţiuni cardiace), riscul crescut poate împiedica procedurile invazive necesare pentru înlocuirea dinţilor absenţi. În unele cazuri, cea mai bună opţiune de tratament poate consta nu în substituirea dinţilor absenţi, ci mai degrabă în concentrarea asupra menţinerii sănătăţii unei dentiţii reduse dar funcţionale.

CONCLUZII

Dinţii reprezintă o parte importantă a identităţii individuale. Sănătatea orală slabă poate avea un efect negativ asupra relaţiilor interpersonale. Durerea dentară poate afecta concentrarea, munca şi somnul. Pierderea dinţilor se asociază cu un nivel mai redus de încredere, alterarea imaginii de sine, izolare, depresie şi diminuarea calităţii vieţii. Adulţii vârstnici constituie un grup heterogen în ceea ce priveşte sănătatea generală, orală, starea socioeconomică, educaţia pentru sănătate, însă problemele legate de confort, identitate şi demnitate sunt universale. Pentru a îmbătrâni cu succes şi demnitate, seniorii trebuie să beneficieze de îngrijire orală ca o componentă a managementului afecţiunilor cronice şi ca parte integrantă a îngrijirii sănătăţii. ¤