Actualitati Stomatologice 36

în cuprins

Martie 2008

educaţie continuă 32

Încărcarea imediată a implantelor dentare

52

Criterii pentru alegerea variantei ideale de tratament în caz de eşec al terapiei endodontice

dental update

R\spunsurile corecte la articolele de educa]ie continu\ publicate `n num\rul trecut: 100 ani de la regulile G.V.Black pân\ la principiul minimei interven]ii: 1d, 2d, 3d, 4c, 5a, 6b, 7c, 8a, 9d, 10b; Respectarea principiilor biologice la realizarea ghidajelor chirurgicale pentru inserarea implantelor dentare: 1c, 2a, 3b, 4a, 5b, 6b, 7b, 8d, 9a, 10c.

68 86

advertoriale VivaPen ExciTE Ivoclar Vivadent Zimplant Zir Implant

Con]inutul materialelor publicitare [i al articolelor promo]ionale apar]ine firmelor produc\toare, importatoare sau distribuitoare ale produselor respective.

Articolele de specialitate pe care le considera-‐ ]i interesante, sugestii, propuneri sau comentarii pe marginea celor publicate le pute]i expedia pe adresa de e-‐mail a redac]iei înso]ite de coordonatele voastre: acualitati.stomatologice@gmail.com

4

6

Stomatologia minim-invazivă, o iniţiativă de curaj în medicina dentară

18

Influenţa medicaţiei cu bifosfonaţi asupra conduitei stomatologice - partea I

72

Restaurări din glass-ionomer modificat răşinic la molarii temporari cu leziuni de clasa a II-a

80

Grefarea de ţesut conjunctiv subepitelial: tehnica tunelizării

90

Arderea ceramicii pe metal – este încă tehnologia standard pentru coroanele unidentare?

98

Grefe de os cortical mandibular. Partea I: anatomia, procesul de vindecare şi factorii favorizanţi

management practic

12 Cheia pentru crearea unor servicii de tip “OAU” !

update in brief 26 Anesteziologie

50 Endodonţie

70 Ortodonţie /Pedodonţie

78 Parodontologie

84 Protetică

89 Implantologie

redacţia

Actualităţi Stomatologice / Martie 2008 EDITOR ŞEF Prof. Dr. Adi A. Garfunkel Medicin\ Oral\ Universitatea Ebraic\ [i Hadassah Ierusalim, Israel

Publica]ie editat\ sub auspiciile Facult\]ii de Medicin\ Dentar\, Bucure[ti

COLEGIUL ŞTIINŢIFIC NAŢIONAL Pre[edinte Prof. Dr. Nicolae G\nu]\ Decan-‐Emerit Facultatea de Stomatologie Bucure[ti Clinica de Chirurgie OMF Spitalul Universitar de Stomatologie „Prof. Dr. Dan Theodorescu“, Bucure[ti Membru al Academiei de {tiin]e Medicale

COLEGIUL ŞTIINŢIFIC INTERNAŢIONAL Pre[edinte: Prof. Dr. D. Walter Cohen Pre[edinte-‐Emerit Colegiul Med. Pennsylvania, SUA Decan-‐Emerit Universitatea Pennsylvania, SUA Editor {ef: The Compendium of Continuing Education in Dentistry

COORDONATOR ŞTIINŢIFIC Dr. Tiberiu Gh. Silaghi Medic primar Chirurgie OMF Spitalul Universitar de Stomatologie „Prof. Dr. D. Theodorescu“ Bucure[ti

Membri Prof. Dr. Morton Amsterdam, SUA Prof. Dr. Meyer Fitoussi, Fran]a Prof. Dr. Michael Glick, Editor {ef: JADA, SUA Prof. Dr. Dan Nathanson, SUA Prof. Dr. Hideo Ogura, Japonia Prof. Dr. Harold W. Preiskel, Anglia Prof. Dr. André P. Saadoun, Fran]a

EDITOR EXECUTIV Dr. Bianca Zaharia Medic specialist Chirurgie OMF Spitalul Universitar de Stomatologie „Prof. Dr. D. Theodorescu“ Bucure[ti

Membri Prof. Dr. Dorin Borzea, Cluj Prof. Dr. Dorin Bratu, Timi[oara Prof. Dr. Vasile Burlui, Ia[i Prof. Dr. Alexandru Monea, Tg. Mure[ Prof. Dr. Mircea Surp\]eanu, Craiova

COMITET EDITORIAL Conf. Dr. Lidia Boboc Dr. Alexandru Brezoescu Conf. Dr. Ion Canavea Dr. Lucian Chiril\ Conf. Dr. M. V. Constantinescu Conf. Dr. Bogdan Dimitriu Prof. Dr. Horia Dumitriu Prof. Dr. Norina Forna, Decan Prof. Dr. Emilian Hutu Dr. Doron Haim Prof. Dr. Andrei Iliescu, Membru titular Academia {tiin]e Medicale Prof. Dr. Rodica Luca Dr. Ion Nicolescu Conf. Dr. Victor Nimigean Prof. Dr. Ion P\tra[cu Prof. Dr. Drago[ Stanciu, Decan Conf. Dr. {erban }ovaru Conf. Dr. Constantin Vârlan Dr. Anca Vereanu

DECAN: Prof. Dr. Drago[ Stanciu

COORDONATOR de EDIŢIE Dr. Ana-Maria Her]a Medic specialist TRADUCERE ŞI REDACTARE Dr. Lumini]a Badale Medic specialist Redacţie şi secretariat: CP.CE-‐CP.16, Bucure[ti actualitati.stomatologice@gmail.com Secretară de redacţie: Mihaela Ionescu Tel: 0722.359.753 Publicitate: 0723.640.333, 0722.359.753 actualitati_stomatologice@yahoo.com

Pentru MICA ta PUBLICITATE: 0722 359 753

Marketing: Dental News Consultanţă Marketing: Generic AV Financial Manager: Ec. Lili Stoica

ISSN: 1583-6010

Concept grafic, DTP & Prepress: C\t\lin Cristescu office@addcreativity.ro, www.addcreativity.ro

6

Dac\ nu sunte]i înregistrat în baza noastr\ de date [i dori]i s\ primi]i revista “Actualit\]i Stomatologice”, dac\ v-‐a]i schimbat adresa sau dac\, din diferite motive, de[i sunte]i înregistrat, nu a]i primit-‐o, v\ rug\m s\ ne contacta]i: actualitati_stomatologice@yahoo.com 0722 359 753.

Tipar: Art Group, www.artdesign.ro

E

D

I

T

O

R

I

A

L

Vaccinul anti-carie:

o revoluţie care bate la porţile medicinei dentare?

C

aria dentar\ r\mâne una dintre cele mai comune boli infec]ioase ce afecteaz\ specia uman\. Acest fapt pune sub semnul întreb\rii ipotetica reu[it\ a programelor de profilaxie bazate pe cooperarea pacien]ilor.

Articolul publicat recent de *I\FWI + 7TXXTRFSIT pe care îl reg\si]i preluat în paginile num\rului de fa]\ al revistei, puncteaz\ noile metode de tratament al cariei dentare, dar, în acela[i timp, ne incit\ s\ privim în viitor, eventual c\tre vaccinare.

Foarte mul]i dintre cei crescu]i [i educa]i în era în care afec]iuni ca poliomielita [i variola au fost învinse au o încredere total\ în triumful vaccinurilor asupra bolilor infec]ioase. De asemenea, imunizarea contra bolilor copil\riei câ[tig\ teren pe zi ce trece. Cu toate acestea, vaccinarea popula]iilor Marii Britanii [i SUA, de exemplu, nu a reu[it prevenirea 100% a epidemiei de oreion din 2006.

Este rândul medicinei dentare s\ î[i asume rolul principal în încercarea de a limita [i de a controla în viitor cele mai frecvente boli infec]ioase orale: caria dentar\ [i parodontita. Cercet\ri conduse în numeroase laboratoare în ultimile decenii au demonstrat viabilitatea imuniz\rii la animalele de laborator (roz\toare [i primate).

Antigenii utiliza]i, izola]i din 8YWJUYTHTHHZX RZYFSX [i 8YWJUYTHTHHZX XTGWNSZX, previn colonizarea oral\ a streptococilor [i, implicit, dezvoltarea cariei dentare (Russel M.W. et al.).

Este important s\ aprofund\m procesul de protec]ie imunitar. Anticorpii salivari de tip IgA inhib\ acumularea streptococilor pe suprafa]a din]ilor, intervenind atât în mecanismul dependent de sucroz\, cât [i în varianta independent\. De asemenea, s-‐au dezvoltat metode de imunizare mucosal\ prin care se stimuleaz\ producerea unor cantit\]i mari de anticorpi salivari, ce persist\ o lung\ perioad\ de timp [i stabilesc o memorie imunitar\. Aceste metode inhib\ recolonizarea oral\ cu 8YWJUYTHTHN RZYFSX iar imunizarea pasiv\ pare promi]\toare. Pentru a fi validat, eficien]a vaccinului trebuie confirmat\ [i de rezultatele studiilor clinice.

Prof. Adi A. GARFUNKEL

Editor {ef

Medicin\ Oral\ Universitatea Ebraic\ [i Hadassah, Ierusalim, Israel adigarfunkel@md.huji.ac.il

Pentru ca medicina dentar\ s\ accepte un vaccin anti-carie, numeroase întreb\ri trebuie s\ primeasc\ un r\spuns: Cum va fi alterat\ în viitor flora oral\? Poate fi inactivat\ imunologic infec]ia cauzat\ de 8YWJUYTHTHHZX RZYFSX? Care dintre traseele de penetrare a 8YWJUYTHTHHZX RZYFSX în biofilmul dentar pot fi controlate?

Se poate induce un r\spuns imun de c\tre factorii virulen]i asocia]i cu 8YWJUYTHTHHZX RZYFSX? Cât de sigur este vaccinul anti-‐carie relativ la alte mijloace de profilaxie?

Va accepta medicina dentar\ vaccinarea ca mecanism de preven]ie a cariei dentare?

Programele didactice sunt destul de sofisticate [i elastice pentru a integra schimb\ri radicale în metodele de tratament?

Noi, practicienii clinici, vom deschide por]ile stomatologiei în fa]a schimb\rilor ce ne pot revolu]iona profesia?

V\ invit s\ reac]iona]i...

æ5JSYWZ ZS STZ XYFSIFWI IJ ESLWNONWJ YWJGZNJ XA XJ RTINKNHJ UWJLAYNWJF HQNSNHA XYTRFYTQTLNHA UWTIZXJQJ ÍN YJMSTQTLNNQJ HTRJWHNFQN_FYJ FYNYZINSJF FXTHNFB NNQTW UWTKJXNTSFQJ 5WTIZHAYTWNN ÍN INXYWNGZNYTWNN IJ UWTIZXJ XYTRFYTQTLNHJ YWJGZNJ XA ­ÍN FXZRJ ZS WNXH HFIWJQJ INIFHYNHJ YWJGZNJ XA ­SHZWFOJ_J XYZIJSBNN XA KTQTXJFXHA STNQJ UWTIZXJ ÍN YJMSTQTLNN NFW FXTHNFBNNQJ UWTKJXNTSFQJ YWJGZNJ XA XUWNONSJ QF W¡SIZQ QTW ZYNQN_FWJF FHJXYTWF æ * + 7TXXTRFSIT :8&

7

D E N T A L

U P D A T E

Stomatologia Minim-Invazivă, o iniţiativă de curaj în medicina dentară Rezumat Progresele realizate în înţelegerea procesului de remineralizare au dus la reconsiderarea modului în care trebuie reparată structura dentară lezată, punând sub semnul întrebării unul dintre principiile G.V. Black de preparare a cavităţilor, şi anume “extensia preventivă”. Prin revizuirea acestui principiu a luat naştere conceptul de stomatologie minim-invazivă (SMI).

SMI presupune îndepărtarea minimă de structuri dentare sănătoase în timpul fazei restauratorii. Acest obiectiv este realizabil, fiind disponibile produse care stimulează mineralizarea şi instrumente de excavare dentară (ex. laserul stomatologic), capabile să îndepărteze numai structurile dentare compromise.

Rossomando EF: Minimally invasive dentistry and the dental enterprise.

Compendium, 28(3): 166-168, March 2007

8

E

ste esen]ial ca liderii stomatologiei s\ sprijine conceptul stomatologiei minim-‐ invazive. Orice întârziere va permite ca unele produse noi s\ treac\ din sfera stomatologiei în cea a altor furnizori de servicii medicale. De exemplu, în curând va fi disponibil un vaccin ­RUTYWN[F HFWNNQTW ;TW WJZÍN XYTRFYTQTLNN XA ÍN FIFUYJ_J FHYN[NYFYJF FXYKJQ ­SH¡Y s\ includ\ în practic\ administrarea acestui vaccin sau vor ignora acest nou produs, care va fi astfel adoptat în activitatea altor furnizori de asisten]\ medical\?

Ştiinţa şi tehnologia concură la modificarea practicii medicale stomatologice În 1891, W.D. Miller a publicat rezultatele unor studii experimentale prin care demonstra c\ producerea cariilor dentare se datoreaz\ ac-‐ ]iunii microbilor orali. Studiul s\u, The microorganisms of the human mouth, a permis ca teoria germenilor inductori de boal\, deja cheia practicii medicale, s\ devin\ parte integrant\ a profesiei XYTRFYTQTLNHJ ÍN F UWFHYNHAWNN RJINHNSJN dentare în secolul al XX-‐lea.

1F KNSJQJ XJHTQZQZN FQ =.= QJF ÍN ­SHJUZYZQ secolului al XX-‐lea, s-‐a introdus freza stomatologic\, mobilizat\ cu ajutorul unui motor electric ac]ionat prin intermediul unei pedale de picior. În 1895, G.V. Black a introdus conceptul de “extensie preventiv\”, adoptat rapid ÍN IJ[JSNY FQ ITNQJF JQJRJSY IJ GF_A FQ practicii stomatologice a secolului al XX-‐lea. În 1957, John Borden a UJWKJHBNTSFY YZWGNSF ÍN ­S OZWZQ FSNQTW

1971 acest instrument era deja utilizat de majoritatea stomatologilor din Statele Unite.

Dezvoltarea tehnologiei frez\rii dentare a mers în paralel cu aprofundarea în]e-‐ legerii procesului de apari]ie a cavita-‐ ]iei ca rezultat al ac]iunii microbilor orali. De exemplu, rezultatele studiilor privind stadiile incipiente ale bolii carioase au ar\tat c\ exist\ posibilitatea remineraliz\rii. Aceast\ descoperire a încurajat dezvoltarea de noi produse care s\ ajute procesul de remineralizare, afirmându-‐se c\, dac\ o leziune carioas\ este detectat\ într-‐un stadiu incipient, tratamentul de elec]ie JXYJ WJRNSJWFQN_FWJF ÍN SZ J]HF[FWJF HZ îndep\rtarea ]esuturilor dure dentare. &HJXYJ HJWHJYAWN FZ IZX ÍN QF IJ_[TQYFWJF unor tehnologii ce vin în sprijinul diagnostic\rii leziunilor incipiente.

8UWJ XK¡WÍNYZQ XJHTQZQZN FQ == QJF ÍN începutul secolului al XXI-‐lea, dou\ aspecte au ajuns s\ fie foarte clare: (1) marginile restaur\rilor pot reprezenta poarta de intrare pentru KQTWF TWFQA ÍN UZSHYZQ IJ UQJHFWJ FQ ZSTW leziuni carioase secundare; (2) dac\ leziunea carioas\ este depistat\ în forma de debut, tratamentul remineralizant este o op]iune viabil\. În lumina acestor cercet\ri, clinicienii sunt nevoi]i s\ reconsidere protocoalele de tratament, în special pe cele ce vizeaz\ principiul extensiei preventive.

BNS¡SI HTSY IJ HJJF HJ XJ ÍYNF QF momentul respectiv, la începutul secolului al XX-‐lea, principiul extensiei preventive era perfect valabil. La acea vreme, explica]iile stomatologilor pentru necesitatea îndep\rt\rii unor structuri

dentare indemne erau rezumate astfel: Ì�S ZWRF J]FRJSZQZN HQNSNH �N radiologic s-�a constatat prezen]a cariei ­S KTXJYF THQZ_FQA F UWNRZQZN RTQFW Procesul carios este rezultatul acumul\rii RNHWTGNQTW ­S �FSBZWNQJ �N KTXJYJQJ INS BNQTW (MNFW IFHA SZ JXYJ ­SHA IJYJHYFGNQA HFWNF ­S YTFYJ �FSBZWNQJ �N KTXJYJQJ IJ UJ XZUWFKFBF THQZ_FQA ­S YNRU RNHWTGNN [TW FOZSLJ HZ XNLZWFSBA �N ­S FHJXYJ locuri determinând apari]ia cariei. De aceea este logic\ desfiin]area acum a FHJXYTW �FSBZWN �N KTXJYJ J[NY¥SI FXYKJQ necesitatea repet\rii tratamentului FHJXYZN INSYJ ­S [NNYTWç.

Acest gen de explica]ie a reprezentat baza tratamentului standard pentru acea vreme, În beneficiul pacientului. &�F HZR JXYJ ­SBJQJFXA FXYA_N UWTGQJRF o constituie natura imperfect\ a materialelor de obtura]ie care permit NSKNQYWFBNF �N FUFWNBNF HFWNNQTW XJHZSIFWJ marginale. Astfel, extensia preventiv\ determin\ accentuarea zonelor poten-� ]iale de acces ale microbilor, ducând la necesitatea Îndep\rt\rii unei cantit\]i �N RFN RFWN IJ XYWZHYZWA IJSYFWA UJSYWZ desfiin]area cariilor secundare.

Cercet\rile din domeniu au avansat considerabil astfel Încât este clar acum pentru cei mai mul]i oameni IJ �YNNSBA �N UWFHYNHNJSN HA UWNSHNUNZQ J]YJSXNJN UWJ[JSYN[J SZ XJW[J�YJ HJQ mai bine interesul pacientului, În consecin]\, aplicarea acestuia trebuie reconsiderat\.

ĹžtiinĹŁa Ĺ&#x;i tehnologia schimbă din nou practica stomatologică (F ZWRFWJ F SZRJWTFXJQTW XYZINN Ă?N rapoarte publicate la ĂŽnceputul secolului al XXI-â€?lea, conceptul de SMI a ĂŽnceput XA HÂĄĂ?YNLJ YJWJS XHTUZQ KNNSI WJUWJ_JSYFY de conservarea structurilor dentare.

Adep]ii SMI folosesc tehnologii specifice pentru diagnosticarea cu acurate]e a cariilor, pentru evaluarea riscului la carie (soft-�ul de detectare a riscului la HFWNJ �N UJSYWZ UWJ[JSBNJ FUQNHFWJF YTUNHA IJ KQZTW �N XNLNQFWJF ZYNQN_¥SI ­S FHJQF�N YNRU UWTHJIJJ STN IJ NSXJWFWJ F RFYJWNFQJQTW �N IJ WJUFWFWJ a restaur\rilor (microabraziunea cu

jet de aer, laserul pentru ĂŽndep\rtarea HFWNJN Ă?N UWTIZXJQJ HFWJ XYNRZQJF_A remineralizarea).

Viitorul profilaxiei cariilor Stomatologia biodontic\ este o ramur\ a stomatologiei care promoveaz\ diagnosticarea afec]i-�

ZSNQTW IJSYFWJ ZYNQN_¥SI GNT �N SFST YJMSTQTLNF UJ GF_A LJSTRNHA �N WJUFWFWJF WJXYFZWFWJF �N ­SQTHZNWJF structurilor craniofaciale orale sau dentare cu materiale biologice naturale de origine celular\. Stomatologia biodontic\ Încearc\ s\ Înlocuiasc\ practica xenodontic\ existent\ ce utilizeaz\ materiale externe, cum ar fi RJYFQZQ �N UQFXYNHZQ &GXTQ[JSBNN HZWXZQZN de biodontic\ vor fi cu siguran]\ primii HFWJ [TW FITUYF FHJXYJ UWTIZXJ �N aceast\ abordare inovatoare a practicii stomatologice În beneficiul pacien]ilor.

Cercet\rile În domeniul profilaxiei FDULLORU YRU FRQWLQXD ßL HVWH GH DßWHSWDW V? DSDU? QRL WHUDSLL GH UHIDFHUH ßL V? DYHP DFFHV OD YDFFLQDUH 7RWXßL vQWUHEDUHD FDUH VH pune este cât de repede vor Înlocui DFHVWH WUDWDPHQWH IUH]D ßL WHUDSLLOH restauratorii utilizate ast\zi?

Cu alte cuvinte, cât de repede vor deveni tratamentele alternative ßL YDFFLQDUHD VWDQGDUGXO vQ Îngrijirea medical\, pentru controlul acestei boli infec]ioase?

Pentru ca stomatologii practicieni s\ adopte un nou standard de ĂŽngrijire este necesar s\ coopereze toate segmentele decizionale din meseria noastr\. Trebuie s\ se modifice preg\tirea clinic\ VWRPDWRORJLF? SURGXVHOH ĂźL tehnologiile comercializate, precum ĂźL DWLWXGLQHD JUXSXULORU ĂźL DVRFLD@LLORU profesionale.

9

E

V

E

N

I

M

E

N

T

ROMEXPO v\ invit\ s\ vizita]i:

DENTA 2008

Edi]ia de prim\var\, 9 -‐ 12 aprilie 2008, edi]ia a XIX-‐a

DENTA 2008, expozi]ie interna]ional\ de medicin\ dentar\, este cotat\ pe pia]a de profil din România drept cea mai reprezentativ\ manifestare, cu caracter comercial [i o tematic\ cuprinz\ toare: echipamente, instrumentar, accesorii, materiale, produse de igien\ oral\ [i produse chimico-‐ farmaceutice pentru medicina dentar\.

Expozi]ia Denta 2008 edi]ia de prim\var\, ca [i la edi]iile precedente, îmbin\ `ntr-un mod armonios latura de vânzare cu cea de prezentare [i cea [tiin]ific\.

Astfel fiecare firm\ expozant\ la DENTA, `n func]ie de politica sa de marketing, alege s\ vând\ sau numai s\ prezinte produsele pe care le expune.

La intrarea principal\ `n Complex se men]ine numai accesul pietonal din cauza unui [antier demarat de o firm\ ter]\ pe acest teren. Accesul auto, este reorientat prin celelalte por]i de intrare FQJ (TRUQJ]ZQZN *]UT_NBNTSFQ 7TRJ]UT Echipa de Proiect

Programul manifest\rilor conexe: 9 aprilie Sala Iorga

11 aprilie Sala Brâncu[i

Johnson & Johnson d.o.o. – orele 15,00 – 16,00

GHEOS SAS – orele 10,00 – 12,00 æ8YFGNQNWJF IJKNSNYN[F F UWTYJ_JQTW RTGNQJ HZ incarcare imediata, folosind miniimplante dentare.

8NXYJRZQ 2.)á T WJFQNYFYJ IJOF HTSXFHWFYAç Prezint\: Dr. Enrico Manca, Italia

10 aprilie Sala Brâncu[i DENTANA CAS – orele 12,30 – 14,30 Schutz Dental: æ.251& ) XNXYJRZQ IJ SF[NLFWJ ÍN planificare implante. Zirconiul f\r\ limite -‐ sistemul 9N_NFS (&) (&2ç Lectori: David O-‐mo Ayere (Germania) Silvia Frusina, ing. Constantin Frusina Kuraray Dental: æ IJ FSN IJ NST[FBNN ­S stomatologia modern\. Noua familie de compozite (QJFWKNQ 2FOJXY^ *XYMJYNH 5TXYJWNTW ÍN +QT\ç Lectori: dr. Anca Floric\, dr. Lauren]iu Floric\

11-12 aprilie Sala Brâncu[i GERMAN MEDICAL SUPPORT 11 aprilie -‐ orele 15,00 – 19,00 12 aprilie -‐ orele 09,00 – 17,00 “Implantologie modern\ atraumatic\ cu sistem de NRUQFSYZWN 048ç Prezint\: Dr. Thomas Fabritius, Germania

10-11 aprilie Sala Brâncu[i

9-12 aprilie

PROMODENT TEHNIC GROUP 10 aprilie -‐ orele 10,00 – 12,00 11 aprilie -‐ orele 12,30 – 14,30 “Tehnologia pe interesul tuturor: Programare-‐ 5WTNJHYFWJ 5WJINHYNGNQNYFYJç

Asocia]ia Medicilor Stomatologi cu Practic\ Privat\ din România (A.M.S.P.P.R.) Congresul interna]ional de medicin\ dentar\ cu tema: æ9JMSNHN IJ [¡WK ES RJINHNSF IJSYFWA ç

11

E

V

E

N

I

M

E

N

T DSULOLH %XFXUHĂźWL

CONGRESUL INTERNA}IONAL DE MEDICIN| DENTAR| A.M.S.P.P.R – F.D.I. -� S.R.S.

Al XVII-�lea Congres

Parte a Programului de E.M.C. al F.D.I. Complexul ROMEXPO - s\lile: Titulescu, Iorga, B\lcescu, Madgearu

9 aprilie 2008 -� Sala Titulescu

ZIUA Acordarea burselor Colgate - A.M.S.P.P.R.

Al XXII-�lea Congres

9 aprilie 2008 -� Sala Madgearu

ZIUA Tineretului

Tema congresului: “TEHNICI DE VĂ‚RF ~N MEDICINA DENTAR|â€?

Secretariat Congres: AMSPPR Sediul Central -� Str. Vorone], nr. 3, bl. D4, sc. 1, ap. 1, Sector 3, 031551, Bucure[ti Tel/Fax: 021-�327 41 19 sau Tel: 021-�323 99 69 E-�mail: amsppr@dental.ro, www.dental.ro Contribu]ia de participare se achit\: -� pân\ la data de 15 martie 2008 prin virament bancar: beneficiar -� AMSPPR: cod fiscal 5330891, cont IBAN RO 31 RNCB 0074 0292 1527 0001 BCR, Sector 3.

-� dup\ 15 martie 2008, numai `n numerar la Secretariatul Congresului de la Romexpo, Pav. 18.

Manifestarea se va credita EMC conform legisla]iei ĂŽn vigoare. ~n acela[i timp cu lucr\rile Congresului, se va desf\[ura EXPOZI}IA INTERNA}IONAL| DE MEDICIN| DENTAR| - DENTA 2008 EDI}IA DE PRIM|VAR| Parteneri:

12

Firmele expozante la DENTA

MANAGEMENT PRACTIC

Cheia pentru crearea unor servicii de tip “OAU”!

Rezumat Aţi întâlnit vreodată un pacient care să nu dorească să fie tratat ca o persoană unică şi importantă?

Nevoia de a fi bine tratat ţine de condiţia umană. În fiecare tip de activitate din domeniul serviciilor, inclusiv în medicina dentară, proprietarul de afacere deştept şi de succes poate pune în practică această înţelegere a naturii umane, prin felul în care îşi tratează proprii clienţi. Exemple ale unui serviciu clienţi excelent pot fi întâlnite într-o multitudine de mici afaceri prospere, ce fac faţă cu succes proliferării uriaşelor magazine de tip hală-depozit.

Aceste mici prăvălii înfloresc deoarece dezvoltă relaţii personale cu clienţii lor, adesea furnizândule servicii mai bune decât în altă parte. Personalul de aici se concentrează pe aflarea nevoilor reale ale clienţilor.

Secretele consecvenţei în crearea unor servicii excelente sunt scenariile şi integrarea sistemelor pas-cu-pas în activitatea cabinetului.

Aceste elemente odată adoptate, rezultatul va putea fi măsurat în echipe eficient pregătite şi în pacienţi mai fericiţi.

Roger P. Levin, DDS, CEO Levin Group®: The key to creating WOW customer service.

Compendium, 28(9): 496-497, Sept 2007

14

M

edicii denti[ti pot înv\]a o lec]ie util\ de la micile afaceri de succes. Gradul crescut de importan]\ acordat de stomatolog servirii clien]ilor, în fiecare interac]iune medic-‐pacient, va repre-‐ zenta un imbold dat cabinetului pe calea succesului în afaceri. De fapt, unul dintre principiile primordiale ale Metodei Levin GroupTM este linia de conduit\ – simpl\, dar puternic\ – „Ob]ine]i un OAU de la fiecare pacient!”. Începe]i s\ v\ gândi]i la acest “OAU” ca la o component\ esen]ial\ a succesului cabinetului. Întreba]i-‐v\ ce pute]i face pentru ca pacien]ii s\ plece exclamând: „OAU!” în timp ce ies pe u[a cabinetului. Ei ar trebui s\ fie uimi]i [i impresiona]i de nivelul de curtoazie a personalului, de îndemâ-‐ narea medicului [i de aten]ia v\dit\ acordat\ nevoilor lor individuale.

Care este cel mai bun mod de a atinge [i de a p\stra un nivel ridicat al servici-‐ ilor oferite clien]ilor? Adop-‐ ta]i sistemele de afaceri documentate, pas-‐cu-‐pas, ca rutin\ a cabinetului dumneavoastr\!

Puterea sistemelor integrate Atunci când ve]i reu[i s\ integra]i sisteme pas-‐cu pas la fiecare nivel al serviciilor oferite clien]ilor, ve]i putea crea o experien]\ credibil\, care va smulge un “OAU” fiec\rui pacient.

Analiza]i secven]ial activitatea din cabinet, concentrându-‐v\ nu numai asupra gradului de bun\ executare a aspectelor tehnice ale stomatologiei, ci [i asupra impactului servirii clien]ilor dumneavoastr\.

Un aspect tehnic, de exemplu, este programarea. În esen]\, aceasta re-‐

prezint\ alocarea unui anumit interval de timp pentru fiecare pacient. La modul ideal, rezervarea acestui interval de timp convenabil pentru pacient ar trebui completat ­S FHJQF@N YNRU cu o interac]iune pozitiv\ între acesta [i persoana care face programarea.

Rezultatul va fi c\ pacientul va p\r\si cabinetul sub impresia c\ a fost benefi-‐ ciarul unor servicii atente.

Sistemul dumneavoastr\ actual preve-‐ de oare doar rezervarea unei peri-‐ oade de timp adecvate tratamentului necesar fiec\rui pacient? Atunci exist\ riscul ca pacientul s\ accepte progra-‐ marea, dar s\ plece totu[i nesatisf\cut.

Aceasta determin\ cre[terea inciden]ei anul\rilor, deoarece oamenii arareori se deranjeaz\ s\ respecte o programa-‐ re pe care n-‐o pre]uiesc. Este o gre[eal\ s\ considera]i de la sine în]e-‐ les c\ pacien]ii vor veni atunci când li s-‐a spus s\ vin\.

Pentru a crea interacţiune pozitivă la stabilirea programărilor: ë Folosi]i scenarii potrivite pentru a afla dac\ ora program\rii îi convine pacientului. ë Adresa]i-‐v\ pacientului folosindu-‐i numele, de cel pu]in trei ori. ë Oferi]i-‐i cel pu]in dou\ posibile alternative pentru programare.

Aceast\ abordare va îndemna pacientul s\ analizeze care este varianta mai convenabil\, în loc s\ insiste pentru o or\ care i s-‐ar p\rea ideal\, dar care este deja ocupat\. ë Informa]i pacien]ii c\ pot suna înainte de a veni, pentru a clarifica orice nel\murire privitoare la programare.

MANAGEMENT PRACTIC / 8JW[NHNN IJ YNU æ4&:ç

ë Mul]umi]i-‐le pacien]ilor pentru vizit\. ë Spune]i-‐le c\ abia a[tepta]i s\-‐i reîntâlni]i.

Exemplul de mai sus demonstreaz\ cum poate fi îndeplinit perfect aspectul tehnic al program\rii, transformând în acela[i timp interac]iunea uman\ într-‐o experien]\ pozitiv\ de nivel “OAU”.

Când ve]i putea atinge acest scop în fiecare aspect al fiec\rui proces ce se desf\[oar\ în cabinet, ve]i putea spune c\ v\ afla]i pe calea cea bun\ c\tre atingerea marelui “OAU”! Îmbun\t\]irea nivelului de servicii oferite clien]ilor devine mult mai u[or de realizat dac\ o aborda]i sistematic.

Sistemele pot ajuta la dezvoltarea unor servicii extraordinare deoarece confer\ echipei dumneavoastr\ un nivel înalt de consecven]\. Training-‐ul unor mem-‐ bri noi ai echipei va dura, de aseme nea, mult mai pu]in, în timp ce exerci-‐ ]iul va spori nivelul factorului “OAU” din cabinet. Scopul sistemelor este de a-‐i face pe membrii personalului, ajuta]i de scenarii, s\ în]eleag\ exact pa[ii care trebuie urma]i în fiecare activitate din cabinet. Aceasta va spori posibilitatea asimil\rii întregului proto-‐ col [i va crea o excelent\ interac]iune cu pacien]ii. Când fiecare membru al echipei urmeaz\ pa[ii stabili]i, fiecare pacient va primi acela[i tratament, cu aceea[i aten]ie acordat\ consecvent calit\]ii [i apoi, un nivel ridicat al ca-‐ lit\]ii serviciilor face ca fiecare pacient s\ recunoasc\ mai u[or faptul c\ nu [i-‐a cheltuit banii în zadar, prin urmare cabinetul va putea s\ justifice taxele percepute.

Şi alte câteva idei pentru a îmbunătăţi calitatea serviciilor oferite de cabinet. Încercaţi următoarele abordări: 1. Evita]i s\-‐i face]i pe pacien-‐

]i s\ a[tepte. Când doctorul nu respect\ ora program\rii, pacientul î[i creeaz\ o impresie de servicii de slab\ calitate, indiferent de celelalte condi]ii existente.

2. Redecora]i-‐v\ cabinetul.

3.

4.

5.

6.

7.

Înlocui]i mobila, cump\ra]i tablouri noi sau ad\uga]i lampadare ori aranjamente florale.

Oferi]i r\coritoare. Crea]i o sal\ de a[teptare unde s\ pune]i la dispozi]ia pacien]ilor sucuri, cafea, ap\.

Nu uita]i s\-‐i primi]i c\lduros pe pacien]i în sala de tratament.

Pacien]ii au nevoie s\ se simt\ bineveni]i în camera în care vor fi trata]i. Un zâmbet sau o strângere de mân\ fac minuni în transmiterea unui sentiment de prietenie.

Oferi]i instruc]iuni clare pentru g\sirea cabinetului dumnea-‐ voastr\. Nu permite]i ca pacien-‐ ]ii s\ se enerveze c\utând drumul spre cabinet. Oferi]i-‐le indica-‐ ]ii precise, pentru ca pacien]ii sa ajung\ la dumneavoastr\ într-‐o stare relaxat\. Trebuie pl\tit\ o tax\ pentru parcarea ma[inii?

Clarifica]i din timp dac\ vi-‐o asuma]i.

Furniza]i-‐le membrilor echipei dumneavoastr\ fi[e ale postului detaliate. Dac\ vor [ti exact ce li se cere vor fi mai pu]in stresa]i [i mai prieteno[i fa]\ de pacien]i.

Aminti]i-‐v\ c\ o bun\ comunicare înseamn\ un bun serviciu de rela-‐ ]ii cu clien]ii. Pacien]ii vor evalua cabinetul, echipa [i gradul de îngrijire oferit dup\ cum li se vorbe[te, dup\ cuvintele folosite [i dup\ nivelul de entuziasm al conversa]iei.

Folosi]i scenarii scrise pentru a-‐i ajuta pe membrii mai noi ai echipei, cu mai pu]in\ experien]\ în serviciile dentare, s\ se prezinte cu competen]\ [i profesionalism.

A[tept\rile pacien]ilor în privin]a expe-‐ rien]ei unei vizite la cabinetul dumnea-‐ voastr\ pot fi influen]ate de o multi-‐ tudine de factori, dintre care amintim vârsta, sexul, condi]iile meteorologice din ziua respectiv\, sau experien]ele anterioare din domeniul trat\rii din-‐ ]ilor. Un pacient altminteri agreabil

se poate prezenta într-‐o stare proast\ din pricin\ c\ s-‐a certat cu so]ia, de exemplu. E clar c\ cele mai multe dintre aceste situa]ii prezint\ factori asupra c\rora nu ave]i nici un control.

Dar ceea ce pute]i controla este nivelul serviciilor oferite clien]ilor de cabinetul dumneavoastr\. Hot\râ]i s\ v\ surprin-‐ de]i pacien]ii oferindu-‐le un nivel superior de tratament. Gândi]i-‐v\ cum a]i putea ie[i în eviden]\, dintre to]i denti[tii pe care i-‐ar cunoa[te pacientul dumneavoastr\. Este posibil s\ trans-‐ forma]i fiecare interac]iune într-‐o experien]\ pl\cut\ în cele mai mici am\nunte. Furnizând consecvent servicii la un nivel ridicat, progresa]i în mod real c\tre atingerea unei trepte superioare de succes în afaceri.

Introduceţi stagii de training şi scenarii Dup\ ce sistemele documentate au fost rafinate, integrate [i consolidate cu scenarii, urm\torul pas este organiza-‐ rea unor stagii de training. Sistemele sunt concepute pe tipicul pas-‐cu-‐pas [i sunt înso]ite de scenarii tocmai pentru a le oferi membrilor echipei posibili-‐ tatea de a urm\ri singuri îndeplinirea protocoalelor de rela]ii cu clien]ii.

A]i putea introduce stagii de training în care membrii personalului s\ poat\ juca roluri, urmând scenariile, pentru a se familiariza cu modul de exprimare a conceptelor respective prin propriile lor cuvinte. Furnizarea de scenarii scrise pentru fiecare angajat asigur\, de asemenea, un nivel de responsabilitate [i con[tientizare a fiec\rei pozi]ii din organigram\.

Nevoia de training nu înceteaz\ nicio-‐ dat\. Folosi]i-‐v\ sistemele drept cadru de baz\. Dac\ apare vreo schimbare sau muta]ii de personal, va fi mai u[or s\ înv\]a]i persoane noi, f\r\ a renun-‐ ]a la toate cuno[tin]ele acumulate.

Concluzii Atingerea factorului “OAU” în serviciile oferite clien]ilor poate reprezenta o provocare, dar nu este imposibil\.

15

I

M

P

O

R T A

N

T

EVENIMENT OFERIT DE GC “Estetică, adeziune şi compozit: o echipă imbatabilă” Dr. Moi Fleitman

“Îmbunătăţirea predictibilităţii esteticii în cazul restaurărilor complexe” Dr. Tal Morr Sâmbătă, 29 martie, orele 9:00 - 18:30 (coffee break şi lunch incluse) Hotel Marriot, Bucureşti 16 credite EMC. Traducere simltană la căşti.

Detalii: 0729 001 984 / 0743 430 946 / 021 314 43 39 E-mail: romania@eeo.gceurope.com

MICA ta PUBLICITATE

Pentru anun]uri la rubrica “Mica ta Publicitate” Tel: 0722 359 753

BB Clinic angajeaz\ medic stomatolog.

Telefon: 320 01 51 , 0722 121 540.

ZILELE TEHNICII DENTARE -‐ Sovata 2008 Asocia]ia Na]ional\ a Tehnicienilor Dentari din România v\ invit\ s\ participa]i la cel mai mare eveniment de Tehnic\ Dentar\ desf\[urat pe teritoriul României, „ZILELE TEHNICII DENTARE”, ajuns la edi]ia a VIII-‐a, ce va avea loc la “Hotel DANUBIUS” Sovata în perioada 08 -‐10 mai 2008.

Cei ce vor participa la cele trei zile de prezent\ri sau demonstra]ii cu specific de tehnic\ dentar\ vor primi credite EMC [i diplom\ de participare.

Taxa de participare: ë pân\ la data de 31.03.2008: 70 RON -‐ membrii ANTD cu cotiza]ia la zi; 50 RON -‐ studen]i; 150 RON -‐ nemembri. ë dup\ data de 31.03.2008 100 RON -‐ membrii ANTD cu cotiza]ia la zi; 50 RON -‐ studen]i; 150 RON -‐ nemembri.

D E N T A L

U P D A T E

Influenţa medicaţiei cu bifosfonaţi asupra conduitei stomatologice Rezumat Acest articol, structurat în două părţi, aduce în atenţia medicilor dentişti recomandările curente privind particularităţile tratamentului stomatologic la pacienţii care încep sau care urmează deja un tratament cu diferite tipuri de bifosfonaţi.

Această primă parte a articolului accentuează bazele ştiinţifice şi medicale ale practicii utilizării medicaţiei cu bifosfonaţi; cea de-a doua parte (ce se va publica in numarul urmator al revistei, n.r.) va prezenta o serie de aspecte clinice dar şi opţiunile de tratament dentar ce pot fi luate în considerare la pacienţii care înceap sau urmează deja un tratament cu bifosfonaţi.

Variantele de tratament se bazează atât pe cele mai noi informaţii din literatura de specialitate, cât şi pe experienţa autorilor.

Este important de considerat că subiectul discutat este relativ nou şi că, fără îndoială, cercetările în acest domeniu vor continua, astfel încât este posibil ca unele dintre recomandările prezentate aici să fie depăşite în câţiva ani. De aceea, acest articol trebuie tratat ca „un punct de plecare” şi nu ca „ultim cuvânt” în materie.

Zak M et al: Bisphosphonates and the dental patient: Part 1. Compendium, 28(8): 464-469, Aug 2007

20

P

u]ine aspecte medicale au atras atât de repede aten]ia medicilor denti[ti ca implica]iile utiliz\rii medica]iei bifosfonate asupra oaselor maxilare. Practic, posibila asociere între medica]ia cu bifosfo-‐ na]i [i denudarea osului intraoral a fost prima dat\ descris\ în urm\ cu 4 ani, atât în literatura de medicin\ general\, cât [i în cea stomatologic\.

De atunci, comunitatea de medicin\ dentar\ a devenit rapid con[tient\ de posibilitatea apari]iei unor complica]ii în timpul tratamentului stomatologic la pacien]ii trata]i cu bifosfo-‐ na]i. Rapiditatea cu care s-‐a r\spân-‐ dit aceast\ informa]ie demonstreaz\ profesionalismul stomatologilor care s-‐au situat în avangarda cercet\rilor din acest domeniu. Totu[i, noutatea acestei probleme [i faptul c\ informa-‐ ]iile disponibile au fost fie incomplete, fie imprecise au determinat ca indica] iile pentru conduita stomatologic\ în cazul pacien]ilor trata]i cu acest tip de medica]ie s\ fie n\ucitoare. Tratamen-‐ tul acestor pacien]i poate fi compromis în cazul unor interven]ii necorespunz\-‐ toare.

Osteonecroza maxilarelor indus\ de bifosfona]i (ONMIB) este definit\ de &RJWNHFS &XXTHNFYNTS TK 4WFQ FSI 2F]NQQTKFHNFQ 8ZWLJTSX (Asoci-‐ a]ia American\ de Chirurgie Oral\ [i Maxilofacial\) ca denudare a osului oral, cu o durat\ de minim 8 s\ pt\mâni, la pacien]i care iau sau au luat medicamente pe baz\ de bifosfona]i [i f\r\ antecedente de radioterapie în zona maxilarelor.

Partea I

Pentru a îmbun\t\]i documentarea procesului evolutiv al afec]iunii, &RJWN-‐ HFS &XXTHNFYNTS TK 4WFQ FSI 2F]NQQTKF-‐ HNFQ 8ZWLJTSX a pus la punct un sistem de clasificare a ONMIB (fig. 1). Acest sistem a luat în considerare numai semnele clinice obiective, datele radiologice [i simptomele descrise de pacient, deoarece nu este disponibil\ nici un fel de metod\ chimic\ sau biologic\ de evaluare cantitativ\ a stadiului bolii.

Efectele bifosfonaţilor asupra osului Bifosfona]ii sunt compu[i chimici ce con]in un lan] P-‐C-‐P (fig. 2). Denu-‐ mi]i la început „difosfona]i”, bifosfona-‐ ]ii au fost sintetiza]i pentru prima dat\ în 1865 în Germania [i erau folosi]i în special în industrie. Au fost utiliza]i pe scar\ larg\ în planta]iile de portocali pentru a preveni depunerile de fosfat de calciu în sistemele de iriga]ie. În 1968, s-‐a descris efectul biologic asupra osului, iar în 1977, etidronate (Didronel) a primit aprobarea +TTI FSI )WZL &IRNSNXYWFYNTS pentru a fi utilizat în tratamentul bolii Paget.

Plecând de la structura molecular\ de baz\, s-‐au sintetizat mai multe tipuri de compu[i bifosfona]i. Modificarea catenei laterale a atomului de carbon central influen]eaz\ puterea noului compus, iar introducerea azotului în catenele laterale cre[te semnificativ efectul medicamentului (tabel 1).

Bifosfona]ii pot fi administra]i fie per os, fie intravenos (IV).

DENTAL UPDATE / Influen]a medica]iei cu bifosfona]i

Figura 1 – (QFXNKNHFWJF �N UQFSZQ IJ YWFYFRJSY UJSYWZ TXYJTSJHWT_F FHYN[A NSIZXA IJ GNKTXKTSFBN 43.' å '743 GNXUMTXUMTSFYJ WJQFYJI TXYJTSJHWTXNX F@F HZR F KTXY UWTUZXA IJ &RJWNHFS &XXTHNFYNTS TK 4WFQ FSI 2F]NQQTKFHNFQ 8ZWLJTSX WJYNUAWNYA HZ UJWRNXNZSJF FHJXYJN FXTHNFBNN Stadializare ONIB

Tratament

Categorie de risc: nu se constată os vizibil necrotic/denudat la pacienĹŁi trataĹŁi cu bifosfonaĹŁi per os sau IV.

t /V TF JOEJDĆş OJDJ VO USBUBNFOU t *OTUSVJSFB QBDJFOUVMVJ

Stadiul 1: Os necrotic/denudat la pacienĹŁi asimptomatici, fără semne de infecĹŁie.

t *SJHBÇŤJJ PSBMF BOUJCBDUFSJFOF t %JTQFOTBSJ[BSF USJNFTUSJBMĆş t "WFSUJ[BSFB QBDJFOUVMVJ ÇŚJ SFDPOTJEFSBSFB JOEJDBÇŤJJMPS QU DPOUJOVBrea tratamentului cu bifosfonaĹŁi.

Stadiul 2: Os necrotic/denudat asociat cu infecĹŁie evidenĹŁiată prin durere Ĺ&#x;i eritem ĂŽn zona osului denudat, cu sau fără colecĹŁie purulentă.

t 5SBUBNFOU TJNQUPNBUJD DV BOUJCJPUJDF PSBMF DV TQFDUSV MBSH EF tipul penicilină, cephalexin, clindamicină sau fluoroquinolone de HFOFSBÇŤJB * t *SJHBÇŤJJ PSBMF BOUJCBDUFSJFOF t $POUSPMVM EVSFSJJ t $IJVSFUBK TVQFSmDJBM QFOUSV SFEVDFSFB JSJUBÇŤJFJ ÇŤFTVUVSJMPS NPJ

Stadiul 3: Os necrotic/denudat la pacienĹŁi cu durere, infecĹŁie Ĺ&#x;i unul sau mai multe din următoarele: fractură patologică, fistulă extraorală, osteoliză extinsă spre marginea bazală.

t *SJHBÇŤJJ PSBMF BOUJCBDUFSJFOF t 5SBUBNFOU DV BOUJCJPUJDF t $POUSPMVM EVSFSJJ t $IJVSFUBK DIJSVSHJDBM SF[FDÇŤJF DB USBUBNFOU QBMFBUJW DV FGFDUF EF lungă durată pentru controlul infecĹŁiei Ĺ&#x;i durerii.

Odat\ ajun[i În circula]ie, se ata[eaz\ rapid de ]esutul osos [i sunt ingera]i de osteoclaste. Bifosfona]ii f\r\ azot sunt metaboliza]i În osteoclaste pân\ la compu[i care concureaz\ cu adenozin trifosfatul celular, provocând apoptoza celulei cu sc\derea num\rului de oste-� oclaste [i reducerea resorb]iei osoase.

Bifosfona]ii cu azot (azota]i) ac]io-� neaz\ diferit. Odat\ ingera]i, se leag\ de enzima farnesyl difosfat sintetaz\ din ciclul MNIWT]N RJYNQ LQZYFWNQ (T& [i blocheaz\ sinteza de farnesol [i genanil-�geraniol. Ace[ti compu[i sunt responsabili de conectarea proteinelor mici la membrana celular\ În procesul numit „prenila]ie�. Astfel este afec-� tat\ direct celula; totu[i, se crede În prezent c\ absen]a prenila]iei perturb\ modificarea lipidic\ a proteinelor din grupul Ras. Proteinele Ras sunt proteine de control ce regleaz\ unele func]ii celulare cum ar fi: integritatea structural\ celular\, proliferarea, ade-� ziunea celular\ [i apoptoza. Rezultatul final este disfunc]ia celular\ [i moartea osteoclastelor (apoptoza).

Pe de o parte, tenta]ia este de a con-� sidera reducerea activit\]ii osteoclas-� telor ca fiind benefic\, Înt\rind toate

oasele corpului. Într-�adev\r, acesta este efectul pe care conteaz\ medi-� cii pentru a cre[te rezisten]a oaselor foarte sl\bite de anumite boli, cum ar fi osteoporoza. Totu[i, trebuie În]e-� les c\ remodelarea osoas\ normal\ debuteaz\ cu resorb]ia osului de c\tre osteoclaste. Se permite astfel formarea de os nou [i se p\streaz\ s\n\-� tatea osului În ansamblu. Perturbarea nediferen]iat\ a resorb]iei osoase de c\tre osteoclaste duce la o Încetinire a turnover-�ului normal osos; osul Îmb\-� trânit nu mai este Înlocuit de unul nou, devine fragil [i mai predispus la mi-� crofracturi. De[i bifosfona]ii sunt activi metabolic În toate oasele organismu-� lui, ONMIB a fost descris\ numai la nivelul maxilarului [i al mandibulei.

Mai mul]i factori pot fi incrimina]i pen-â&#x20AC;? tru apari]ia acestui fenomen. Ă&#x17D;n general, mucoasa alveolar\ maxilar\ [i mandibular\ este destul de sub]ire (< 5mm). Alte oase sunt acoperite de ]esuturi mai groase [i mai rezistente, cum ar fi mu[chii [i pielea.

Marx afirm\ c\ maxilarele acumuleaz\ concentra]ii mai mari de bifosfona] i datorit\ duratei reduse [i rapidit\]ii cu care se succed ciclurile de remode-â&#x20AC;?

O O

P O

R1 C R2

O P

O

O

Figura 2 - Molecula standard de bifosfonat

lare a osului alveolar. Aceast\ teorie se bazeaz\, ĂŽn parte, pe un studiu pe câini condus de Dixon et al, care demonstreaz\ o rat\ de remodelare semnificativ mai mare la osul alveolar fa]\ de tibie, fiind sprijinit\ de faptul c\ tomografiile osoase, ce eviden]iaz\ indirect turnover-â&#x20AC;?ul, arat\ clar o activi-â&#x20AC;? tate intens\ ĂŽn zona osului alveolar.

Utilizarea bifosfonaĹŁilor ĂŽn medicinÄ&#x192; Bifosfona]ii sunt medicamente care afecteaz\ ĂŽn primul rând metabolis-â&#x20AC;? mul osos. Ă&#x17D;n consecin]\, ace[tia sunt prescri[i pentru afec]iuni care intere-â&#x20AC;? seaz\ osul, direct sau indirect, cum ar fi: metastazele maligne sau hipercal-â&#x20AC;? cemiile maligne.

21

DENTAL UPDATE / Influen]a medica]iei cu bifosfona]i

Tabelul 1 â&#x20AC;&#x201C; Modific\ri ale catenei laterale la bifosfona]ii cu [i f\r\ azot Agent

Denumire comercialÄ&#x192;

Cale de administrare

Catena lateralÄ&#x192; 1

Catena lateralÄ&#x192; 2

Etidronat

%JESPOFM

oralÄ&#x192; (per os - PO)

-OH

-CH3

Clodronat

Bonefos

PO, IV

-Cl

-Cl

PO

-H

- S â&#x20AC;&#x201C; nucleu benzenic - Cl

BifosfonaĹŁi cu azot

Tiludronat BifosfonaĹŁi fÄ&#x192;rÄ&#x192; azot Pamidronat

"3&%*"

IV

-OH

-CH2-CH2 /)2

/FSJESPOBU

/&3*9*"

IV, IM

-OH

-(CH2)6 /)2

PO

-OH

-(CH2)2 / $)3)2

Olpadronat Alendronat

'04"."9

PO

-OH

-(CH2)3 /)2

Ibandronat

#0/*7"

PO, IV

-OH

- CH3 - CH2

Risedronat

"$50/&-

PO

-OH

/ OVDMFV CFO[FOJD

Zoledronat

ZOMETA

IV

-OH

/ OVDMFV CFO[FOJD /

Osteoporoza [i osteopenia Osteoporoza [i osteopenia sunt afec-â&#x20AC;? ]iuni datorate reducerii densit\]ii mine-â&#x20AC;? rale osoase ĂŽn scheletul axial. Redu-â&#x20AC;? cerea densit\]ii osoase se datoreaz\ discrepan]elor ĂŽntre rata de formare osoas\ [i rata resorb]iei. Aceste probleme afecteaz\ ĂŽn principal (dar nu exclusiv) femeile la menopauz\.

Fiziopatologia exact\ a osteoporozei este complex\ [i nu face obiectul acestui articol; totu[i, trebuie preciza-â&#x20AC;? te urm\toarele: osteoporoza nu este provocat\ de lipsa de vitamina D (a[a cum se credea), fiind mai degrab\ consecin]a asocierii mai multor factori ce influen]eaz\ metabolismul osos.

Fumatul, care interfereaz\ cu forma-â&#x20AC;? rea matricei osoase prin inhibarea osteoblastelor, este un factor favorizant important.

Printre al]i factori sunt inclu[i: redu-â&#x20AC;? cerea produc]iei de estrogen dato-â&#x20AC;? rat\ vârstei, stilul de via]\ sedentar, reducerea produc]iei de testosteron la b\rba]i, utilizarea glucocorticoizilor ĂŽn tratamentul unor afec]iuni sistemice [i antecedentele heredocolaterale de osteoporoz\.

Osteoporoza [i osteopenia se pot

24

diagnostica radiologic. Testul diagnos-â&#x20AC;? tic cel mai r\spândit este osteodensito-â&#x20AC;? metria cu radia]ie X cu energie dual\ ()*=& ĂĄ IZFQ JSJWL^ ] WF^ FGXTWUYNT-â&#x20AC;? metry scan).

Densitatea mineralelor din os (BMD ĂĄ GTSJ RNSJWFQ IJSXNY^) se calculeaz\ pe baza rezultatelor testului )*=&.

Valoarea BMD este baza de diagnostic a osteoporozei [i a osteopeniei.

La majoritatea indivizilor, densitatea maxim\ osoas\ se atinge ĂŽn jurul vârstei de 20 ani, dup\ care valori-â&#x20AC;? le acesteia se reduc ĂŽn timp. Pentru aceast\ grup\ de vârst\ s-â&#x20AC;?au calculat diferen]iat valorile medii, ĂŽn func]ie de ras\ [i sex.

De exemplu, densitatea maxima osoas\ pentru o femeie alb\ este de 950 mg/cm2, ĂŽn vreme ce pentru un b\rbat de culoare este de aproximativ 1200 mg/cm2. Aceste valori sunt con-â&#x20AC;? siderate puncte de plecare pentru o curb\ de varia]ie. Se pot calcula astfel varia]iile standard sau indicele t.

Organiza]ia Mondial\ a S\n\t\]ii a analizat datele existente [i a stabilit trei clase de diagnostic pentru osteopo-â&#x20AC;? roz\ [i osteopenie.

Osul normal este definit ca osul pentru care indicele t are valori cuprinse ĂŽntre

0-â&#x20AC;?1. Asta ĂŽnseamn\ c\ osul â&#x20AC;&#x17E;normalâ&#x20AC;? permite o abatere standard mai mic\ de 1 de la valoarea maxim\ a densit\-â&#x20AC;? ]ii osoase a unui individ.

Osteopenia este definit\ ca atare când indicele t are valori cuprinse ĂŽntre 1-â&#x20AC;?2, ceea ce ĂŽnseamn\ c\ se ĂŽnregistreaz\ o reducere a densit\]ii osoase cu 1-â&#x20AC;?2 fa]\ de maxim.

Osteoporoza este diagnosticat\ printr-â&#x20AC;?un indice t mai mare de 2, sau o densitate osoas\ redus\ cu mai mult de 2 fa]\ de densitatea maxim\.

Tratamentul osteopeniei vizeaz\ preve-â&#x20AC;? nirea transform\rii acesteia ĂŽn osteo-â&#x20AC;? poroz\ [i de obicei include modific\ri ale regimului alimentar, renun]area la fumat [i dezvoltarea unui program de exerci]ii fizice.

De obicei nu se indic\ un tratament medicamentos. Totu[i, tratamentul osteoporozei este o problem\ major\ de s\n\tate public\. Ă&#x17D;n Statele Unite de exemplu, se ĂŽnregistreaz\ anual 1,5 milioane fracturi direct corelate cu osteoporoza, cheltuielile cu ĂŽngrijirile medicale ridicându-â&#x20AC;?se la aproximativ 18 miliarde de dolari pe an. Ă&#x17D;n ĂŽntrea-â&#x20AC;? ga lume se estimeaz\ c\ una din trei femei cu vârsta de peste 50 ani risc\ s\ dezvolte osteoporoz\.

®

2TGEK\KG s FG ƂGECTG FCVà

Flexitime® N 2TGEK\KG ĵK CEWTCVGķG N

2TQEGUCTG WĵQCTà TQDWUVà ĵK UKIWTà

N N

6KOR FG NWETW ƃGZKDKN EQODKPCV EW VKOR FG RTK\à TCRKF 'ZRGTKGPVC FG RKCķà FG CPK FQXGFKVà ENKPKE

N

%CNKVCVG RTGOKCVà KP PWOGTQCUG TCPFWTK

NOU

Flexitime® Dynamix® Putty N %QPUKUVGPķC 2WVV[ CFGXCTCVà COGUVGECVà CWVQOCV N

&WTKVCVG GEJKNKDTCVà #FGTGPVC DWPC

N

(QTOC RGTHGEVC

N

(NGZKVKOG® s OCVGTKCN FG CORTGPVC EW RTGEK\KG 825 RGPVTW Q CEWTCVGķGs FG ƂGECTG FCVà 2GPVTW KPHQTOCVKK UWRNKOGPVCTG FGURTG RTQFWU XC TWICO EQPVCEVCVK 2TQFWEV 5RGEKCNKUVWN NQECN &T %NCWFKW 'TGOKC 6GNGHQP ENCWFKW GTGOKC"JGTCGWU EQO YYY JGTCGWU MWN\GT EQO

DENTAL UPDATE / Influen]a medica]iei cu bifosfona]i

Dintre cei cu fracturi de bazin datorate osteoporozei (peste 300.000 pe an ĂŽn Statele Unite), 20% decedeaz\ ĂŽn mai pu]in de un an ca urmare a complica-â&#x20AC;? ]iilor legate de acest tip de fractur\.

Este clar c\ tratamentul osteoporozei [i prevenirea fracturilor asociate vor continua s\ fie o prioritate pentru co-â&#x20AC;? munitatea medical\ [i nu se va renun-â&#x20AC;? ]a la medica]ia cu bifosfona]i ĂŽn viitorul apropiat.

Metastazele osoase Boala neoplazic\ se poate dezvolta ĂŽn orice zon\ din organism. Metastazele osoase ale acestor neoplasme repre-â&#x20AC;? zint\ adesea o evolu]ie dureroas\ [i invalidant\ a bolii.

Tratamentul eficient al acestor depo-â&#x20AC;? zite tumorale osoase este critic pentru cre[terea calit\]ii vie]ii pacien]ilor.

Medica]ia cu bifosfona]i administrat\ intravenos a devenit tratamentul uzual al pacien]ilor cu metastaze osoase, deoarece bifosfona-â&#x20AC;? ]ii sunt foarte eficien]i [i au capacita-â&#x20AC;? tea de a u[ura durerea [i de a limita leziunea.

Majoritatea tipurilor de neoplasme nu pot resorbi osul [i nu pot inva-â&#x20AC;? da structura acestuia f\r\ ajutorul osteoclastelor. Formarea [i activitatea osteoclastelor este reglat\ prin mai multe mecanisme biochimice. Unul dintre acestea implic\ receptorul ac-â&#x20AC;? tivator al factorului nuclear KB ligand (7&30 1NLFSI ĂĄ WJHJUYTW FHYN[FYTW of nuclear factor KB ligand). Ă&#x17D;n osul normal, 7&30 QNLFSI este secretat de osteoblaste (celulele osteo-â&#x20AC;?formatoare) [i stimuleaz\ osteoclastele s\ resoarb\ osul.

Anumite tipuri de celule canceroase pot secreta 7&30 QNLFSI [i al]i factori care stimuleaz\ osteoclastele, determinând resorb]ia osoas\ [i ĂŽnlo-â&#x20AC;? cuirea osului cu celule tumorale. F\r\ tratament, se poate ajunge la dezvol-â&#x20AC;? tarea de depozite tumorale mari, dure-â&#x20AC;? roase, care sl\besc rezisten]a osului predispunându-â&#x20AC;?l la fracturare.

Mielomul multiplu Mielomul multiplu este un neoplasm ce intereseaz\ sistemul imunitar celular plasmatic. Printre simptome se descrie durerea generat\ de leziunile osoase ce apar relativ devreme ĂŽn cursul evolu]iei bolii, spre deosebire de alte procese metastatice la care interesarea osoas\ apare tardiv.

Leziunile osoase se datoreaz\ produ-â&#x20AC;? cerii de interleukin\ 6, cunoscut\ [i ca factor de stimulare a osteoclaste-â&#x20AC;? lor, care determin\ osteoclastele s\ resoarb\ osul.

Rezultatul este o structur\ osoas\ fragil\ [i o cre[tere a calciului seric (hipercalcemie).

Deseori, leziunile radiotransparente FUFW QF SN[JQZQ RF]NQFWJQTW ­SQJXSNSI INFLSTXYNHZQ @N ZWRAWNWJF ­S YNRU F J[T QZBNJN GTQNN S W .

Boala Paget osoas\ Boala Paget se define[te ca o boal\ cronic\ a sistemului osos adult la care anumite centre osoase devin hiperacti-â&#x20AC;? ve [i sunt ĂŽnlocuite de structuri osoase mai moi, dar de volum m\rit.

Etiologia aceste afec]iuni este necu-â&#x20AC;? noscut\, dar se suspecteaz\ [i o cauz\ viral\. Boala afecteaz\ de obicei adul-â&#x20AC;? ]ii cu vârsta mai mare de 40 ani, cu o distribu]ie pe sexe de 3:2 ĂŽn favoarea b\rba]ilor.

Se recurge la tratamentul cu bifosfo-â&#x20AC;? na]i numai ĂŽn cazurile severe, la care a e[uat tratamentul conservativ. Prima utilizare medical\ a bifosfona]ilor a fost pentru tratamentul bolii Paget.

Miozita osifiant\ Miozita osifiant\, cunoscut\ [i sub nu-â&#x20AC;? mele de osificare heterotopic\, este o afec]iune definit\ prin osificarea unor depozite osoase ĂŽn mu[chii fibroza]i.

Se manifest\ clinic prin durere [i tume-â&#x20AC;? fac]ie muscular\. Poate fi provocat\ de un traumatism (de exemplu, o interven]ie chirurgical\) sau de cauze

necunoscute. Se ĂŽntâlne[te uneori la consumatorii de droguri de tip IV care traumatizeaz\ mu[chii bra]ului prin inserarea necorespunz\toare a acelor, ducând la o manifestare clinic\ nu-â&#x20AC;? mit\ â&#x20AC;&#x17E;cotul dependentului de droguriâ&#x20AC;?.

Bifosfona]ii au fost utiliza]i cu succes pentru tratarea acestei afec]iuni.

Hipercalcemia malign\ Cre[terea nivelului calciului seric (hipercalcemia) ĂŽn timpul unei boli neoplazice avansate are la origine, de obicei, dou\ cauze. Cre[terea nivelu-â&#x20AC;? lui calciului seric se poate datora en-â&#x20AC;? tit\]ii neoplazice, care produce peptide specifice hormonului paratiroidian.

Aceste peptide mimeaz\ hormonul pa-â&#x20AC;? ratiroidian, dar favorizeaz\ atât resorb] ia osoas\ osteoclastic\, cât [i forma-â&#x20AC;? rea osoas\, ducând la o cre[tere a calciului seric. Hipercalcemia poate fi de asemenea cauzat\ prin distrugerea osoas\ direct\, a[a cum se observ\ ĂŽn metastazele cancerului de sân sau ĂŽn mielomul multiplu. Se produce astfel eliberarea calciului stocat direct ĂŽn circuitul sangvin.

Utilizarea pe termen scurt a bifosfo-â&#x20AC;? na]ilor de genera]ia a IV-â&#x20AC;?a permite controlul rapid al nivelului ridicat de calciu, precum [i al efectelor secunda-â&#x20AC;? re ale acestuia.

Concluzii Este foarte probabil ca utilizarea medica]iei cu bifosfona]i s\ continue În viitorul apropiat. Mai mult decât atât, se preconizeaz\ chiar o cre[tere a consumului de bifosfona]i, datorit\ faptului c\ Îmb\trânirea popula]iei va implica o cre[tere a num\rului de pacien]i care au nevoie de tratamente pentru afec]iuni legate de vârst\, cum ar fi osteoporoza [i bolile neoplazice.

Este responsabilitatea medicilor denti[ti s\ fie la curent cu utilizarea acestui tip de medica]ie [i cu modul ĂŽn care influen]eaz\ conduita stomatologic\ specific\. (va continua)

26

U P D AT E

I N

B R I E F

Anesteziologie - update Mandibular buccal infiltration anesthesia with articaine and lidocaine. Kanaa MD, Whitworth JM, Corbett IP, et al: Articaine and lidocaine mandibular buccal infiltration anesthesia: a prospective randomized double-blind cross-over study. J Endod. 2006; 32(4): 296-298. Abstract: Compendium, 28(5):262, May 2007

Anestezia la mandibulă prin infiltraţie vestibulară cu articaină şi lidocaină Încuraja]i de popularitatea articainei, Kanaa [i colaboratorii compar\ eficacitatea articainei cu adrenalin\ cu cea a lidocainei cu adrenalin\ în vederea anestezierii pulpei molarilor primi mandibulari permanen]i prin infiltra]ie în vestibul.

Anesteziile prin infiltra]ie vestibular\ au fost realizate câte dou\, la interval de 1 s\pt\mân\, pe 31 pacien]i s\n\-‐ to[i, într-‐un sistem de testare dublu-‐orb încruci[at, utilizându-‐se ca anestezice articaina 4% [i, respectiv, lidocaina 2%, ambele cu adrenalin\ 1:100.000.

Sensibilitatea pulpei a fost testat\ electronic înainte de infiltra]ie [i din dou\ în dou\ minute în prima jum\tate de or\ dup\ injec]ie; reu[ita anesteziei a fost definit\ prin absen]a sensibilit\]ii la dou\ stimul\ri succesive.

S-‐au înregistrat aproape de dou\ ori mai multe cazuri de absen]\ a sensibilit\]ii dup\ articain\, fa]\ de lidocain\, fapt considerat relevant.

Dup\ infiltra]ia cu articain\, anestezia a reu[it în cazul a 20 subiec]i, spre deosebire de cea cu lidocain\, care a avut succes numai la 12 subiec]i.

La [ase dintre pacien]ii anestezia]i cu articain\ [i la doi dintre cei anestezia]i cu lidocain\ s-‐a atins nivelul maxim de desensibilizare dup\ 28 minute.

28

Whitworth JM, Kanaa MD, Corbett IP, et al: Influence of infection speed on the effectiveness of incisive/mental nerve block: a randomize, controlled, doubleblind study in adult volunteers. J Endod.

2007; 33(10): 1149-1154. Abstract: Compendium, 28(5):262, May 2007

Autorii concluzioneaz\ c\ infiltra-‐ ]ia vestibular\ la mandibul\ este mai eficient\ cu articain\ 4% decât cu lidocain\ 2%, ambele asociate cu adrenalin\. În ambele variante de anesteziere, disconfortul acuzat de pacient a fost considerat moderat.

Este importantă viteza de injectare a anestezicului?

Sunt disponibile pu]ine informa]ii privind factorii care influen]eaz\ eficacitatea [i difuzibilitatea aneste-‐ zicului dup\ anestezia troncular\ a nervului mentonier [i incisiv (ATMI).

Deoarece s-‐a dovedit recent c\ prin reducerea vitezei de injectare se m\re[te eficacitatea [i se reduce disconfortul infiltra]iilor la anestezia troncular\ a nervului alveolar inferior, Whitworth [i colaboratorii au încercat s\ precizeze dac\ viteza cu care se depune depozitul anestezic în vecin\-‐ tatea g\urii mentoniere influen]eaz\ disconfortul pacientului, eficacitatea, difuzibilitatea [i durata anesteziei pulpare, dup\ infiltra]ie prin ATMI. La treizeci [i opt de pacien]i s-‐au practicat dou\ infiltra]ii ATMI cu 2 ml de lidocain\ cu adrenalin\ 1:80.000, lent (60 de secunde) [i, respectiv, rapid (15 secunde), la un interval de cel pu]in o s\pt\mân\. Infiltra]iile au fost realizate de acela[i medic. Acul de anestezie a fost introdus în dreptul

spa]iului dintre apexul premolarilor 1 [i 2, iar dup\ infiltra]ie, subiec]ilor li s-‐a cerut s\ consemneze, pe o scal\ analogic\ vizual\ de 100-‐mm, gradul de disconfort resim]it în momentul introducerii anestezicului, nu la în]ep\-‐ tur\. S-‐au înregistrat de asemenea senza]ia subiectiv\ de amor]eal\, reu[ita anesteziei, timpul de instalare al anesteziei pulpare, durata acesteia [i disconfortul la în]ep\tur\. În total, 48,7% din subiec]i au prezentat anestezie pulpar\ la molarul 1, 81,8% la premolari [i 38,5% la incisivii laterali. Autorii consider\ c\ viteza de depunere a anestezicului nu influen]eaz\ semnificativ eficacitatea, difuzibilitatea sau durata anesteziei dup\ injectare, dar c\ infiltrarea lent\ este mai confortabil\.

Ei concluzioneaz\ c\ infiltra]ia ATMI permite ob]inerea de rezultate predictibile pentru anestezia pulpar\ a premolarilor mandibulari, oferind un timp de instalare clinic\ acceptabil [i o durat\ de lucru între 20 [i 30 minute.

EDUCA}IE CONTINU|

Încărcarea imediată a implantelor dentare Rezumat Prin acest studiu s-a încercat identificarea oportunităţilor curente de încărcare imediată a implantelor dentare endo-osoase. Vor fi prezentate fundamentele biologice ale parametrilor clinici asociaţi cu succesul sau eşecul încărcării imediate a implantelor şi vor fi exemplificate situaţiile clinice în care se susţine în prezent încărcarea imediată. De asemenea, vor fi enumerate mai multe aplicaţii ale conceptului de încărcare imediată a implantelor dentare endo-osoase, deşi mai sunt necesare studii experimentale înainte ca această abordare terapeutică să devină o practică de rutină.

Obiectivele urmărite discutarea numeroaselor aplicaţii ale conceptului de încărcare imediată a implantelor dentare endo-osoase; explicarea oportunităţilor prezente privind încărcarea imediată a implantelor dentare; descrierea parametrilor clinici asociaţi cu succesul sau eşecul încărcării imediate a implantelor.

Cooper LF et al: The Immediate Loading of Dental Implants.

Compendium, 28(4): 216-226, April 2007

34

P

rotocolul conven]ional de reabilitare dentar\ prin implan-‐ te se bazeaz\ pe studii clinice prospective ce au demonstrat succesul pe termen lung al implantelor dentare din titaniu. În literatura de specialita-‐ te, Fiorellini et al. au notat rezultate satisf\c\toare urmând protocolul sta-‐ dializat standard de respectare a unei perioade de vindecare de 3-‐6 luni evitând înc\rcarea imediat\ a implan-‐ telor cu o protez\ func]ional\. Totu[i, complexitatea [i durata tratamentului pot fi descurajante pentru unii pacien-‐ ]i [i clinicieni, care renun]\ astfel s\ mai ia în considerare o variant\ de reabilitare oral\ pe implante.

Acum aproximativ zece ani, s-‐a ajuns la o convergen]\ de opinii privind abordarea chirurgical\ a terapiei prin implante în lumina eviden]elor clinice ob]inute, anume c\ protocoalele mono-‐ sau bi-‐stadiale prezint\ cea mai mare rat\ de succes a implantelor endo-‐osoase. Osteointegrarea s-‐a ob-‐ ]inut prin ambele tipuri de protocol, iar vindecarea transmucoas\ nu a mai fost considerat\ factor de risc poten]ial pentru cele mai multe dintre implan-‐ tele dentare. Recent, s-‐au raportat procente ridicate similare de supravie] uire pentru implantele inserate în zona parasimfizar\ mandibular\ [i înc\ rcate imediat sau la câteva s\pt\mâni postoperator. Înc\rcarea imediat\ cu proteze de tranzi]ie arunc\ o nou\ lumin\ asupra capacit\]ii biologice a zonei parasimfizare mandibulare de

a sus]ine osteointegrarea în diferite situa]ii clinice. Pe m\sur\ ce înc\rca-‐ rea imediat\ a implantelor a devenit acceptat\, au fost considerate proteze totale maxilare, coroane pe implante unidentare, proteze par]iale poste-‐ rioare fixate [i chiar lucr\ri molare monobloc. R\mâne s\ se dovedeasc\ viabilitatea tuturor acestor procedee în timp.

Definiţia încărcării imediate Înc\rcarea imediat\ este definit\ dife-‐ rit, în func]ie de protocolul restaurator utilizat în fiecare centru de cercetare.

Intervalul de timp între inserarea im-‐ plantului [i momentul fix\rii restau-‐ r\rii variaz\ între 0-‐20 zile. Din perspectiva pacientului, înc\rcarea imediat\ se refer\ la inserarea [i restaurarea unui implant endo-‐osos într-‐o singur\ [edin]\. Deoarece acest procedeu implic\ o etap\ de restaura-‐ re provizorie, s-‐a propus termenul de “provizorializare imediat\”. Ipoteza privind înc\rcarea mai redus\ exerci-‐ tat\ de lucrarea provizorie imediat\ în virtutea materialului utilizat la realiza-‐ rea acesteia nu este în totalitate sus-‐ ]inut\ de literatura de specialitate exis-‐ tent\. Înc\rcarea provizorie imediat\ a implantelor presupune, de asemenea, evitarea contactelor centrice sau ex-‐ centrice ale restaur\rii pentru reduce-‐ rea riscului poten]ial de suprasolicitare func]ional\ (de aici [i termenul de înc\rcare imediat\ nefunc]ional\).

EDUCA}IE CONTINU| / Înc\rcarea imediat\ a implantelor dentare

Tabelul 1 – )JKNSNWJF XYWFYJLNNQTW IJ ­SHAWHFWJ F NRUQFSYJQTW IJSYFWJ Încărcare imediată

Stabilitate primară crescută

Încărcarea este irelevantă ca durată respectându-se osteointegrarea

Inserarea implantelor cu stabilitate primară şi încărcarea protetică se obţin în aceeaşi şedinţă

Încărcare precoce

Stabilitate primară

Încărcare după debutul osteogenezei, înainte de osteointegrare

Încărcarea implantelor la 2-3 săptămâni* după inserare

Încărcare convenţională

Stabilitate primară

Încărcare după osteogeneză şi remodelare osoasă solicitând osul lamelar

Implantele sunt încărcate la 3-6 luni după vindecare, prin descoperirea acestora dacă au fost acoperite de mucoasă

Încărcare întârziată

Stabilitate limitată

Încărcare după încheierea proceselor de formare şi reducere osoasă interesând osul cu densitate redusă sau augmentat

Încărcare la 6-12 luni după inserarea implantelor fără stabilitate primară, în cazul implantelor inserate în os cu duritate redusă, în alveole postextracţionale sau concomitent cu grefarea de os fără stabilitate primară semnificativă

În ciuda posibilelor confuzii de ter-‐ meni, este posibil s\ se defineasc\ înc\rcarea imediat\ ]inându-‐se seama de particularit\]ile care o deosebesc de alte tipuri de înc\rcare (tabelul 1).

Premizele de ordin biologic pentru succesul înc\rc\rii imediate: Osteointegrarea [i înc\rcarea imedi-‐ at\ depind de 3 factori biologici: (1) factorii care influen]eaz\ formarea interfe]ei (osteogeneza); (2) resorb]ia osoas\ peri-‐implantar\ (osteoliza); (3) efectul micromotilit\]ii asupra osteogenezei.

Deoarece osteogeneza este un proces de durat\, succesul acesteia depinde de men]inerea stabilit\]ii implantului în toat\ aceast\ perioad\ de vinde-‐ care. Succesul depinde de stabilitatea primar\ [i de formarea unei interfe]e osoase suficient de consistente ca s\ contrabalanseze resorb]ia corticalei ce apare consecutiv inser\rii implantului.

Strategiile de cre[tere a ratei de succes a înc\rc\rii imediate pot viza fie am-‐ plificarea osteogenezei, fie limitarea înc\rc\rii func]ionale [i a micromoti-‐ lit\]ii, fie controlul resorb]iei, care ar reduce stabilitatea din perioada de vindecare.

Rolul osteogenezei Osteogeneza este necesar\ la supra-‐ fa]a implantului în condi]iile înc\rc\-‐

36

rii imediate. Atât studiile in vitro, cât [i cele in vivo arat\ c\ topografia suprafe]ei influen]eaz\ rezultatul prin cre[terea activit\]ii osteogenice a celulelor ce vor adera [i vor determina implicit m\rirea suprafe]ei de contact os-‐implant. Cercet\ri mai recen-‐ te arat\ c\ anumite modific\ri ale suprafe]ei influen]eaz\ expresia genic\ a osteoblastelor, inducând un r\spuns de vindecare. Importan]a osteogenezei de contact, a[a cum a fost descris\ de Davies, rolul regl\rii genice depen-‐ dente de suprafa]\ [i demonstrarea cre[terii form\rii osoase dependent\ de suprafa]\ au fost înt\rite de studii clinice histologice umane. Acestea au demonstrat c\, prin cre[terea suprafe-‐ ]ei de contact, se accelereaz\ for-‐ marea osului de interfa]\ în primele 6 luni. Gradul înalt sau extinderea timpurie a osteointegr\rii pot fi consi-‐ derate factorul cheie al succesului în-‐ c\rc\rii imediate a implantelor.

Stabilitatea primar\ este expresia clinic\ a reu[itei controlului micro-‐ motilit\]ii între implant [i ]esutul de interfa]\ nou format. Se creeaz\ astfel condi]ii mecanice propice pentru osteogenez\. Înc\rcarea imediat\ [i provizorializarea imediat\ determin\ apari]ia unor micromi[c\ri la interfa]a tisular\. Nu s-‐a stabilit exact cât de mare poate fi mobilitatea [i în ce m\ sur\ func]ia masticatorie influen]eaz\ micromotilitatea de interfa]\. S-‐a con-‐ statat o cre[tere a gradului de diferen-‐

]iere a celulelor precursoare ale oste-‐ oblastelor din culturile experimentale, dup\ expunerea acestora la deform\ri fizice limitate, mimându-‐se în labora-‐ tor micromotilitatea de interfa]\. În po-‐ fida micilor inadverten]e de interpre-‐ tare, se admite c\ o solicitare limitat\ este favorabil\ diferen]ierii osteoblasti-‐ ce, cre[terii osoase [i osteointegr\rii.

Studiile de actualitate in vivo arat\ c\ micromotilitatea mai mare de 150 µμm (direc]ia [i frecven]a nu sunt bine definite) limiteaz\ osteointegrarea.

Ca recomand\ri practice în vederea ob]inerii [i augment\rii unei stabilit\-‐ ]i primare sunt amintite: evaluarea cu aten]ie a situsului osos receptor, realizarea cu grij\ a osteotomiei, reducerea volumului de osteotomie, inserarea de implante autofiletante, prepararea situsului cu osteotoame [i realizarea unor implante cu design co-‐ respunz\tor. Sunt disponibile prea pu] ine date privind rela]ia între dimensiu-‐ nea osteotomiei, tehnica de inserare a implantelor [i formarea sau resorb]ia consecutiv\ de os. Abordarea clinic\ curent\ a înc\rc\rii imediate impu-‐ ne ob]inerea unor nivele ridicate de stabilitate primar\. În prezent exist\ o gam\ larg\ de metode de evaluare a stabilit\]ii implantelor (tabelul 2).

Studiile ini]iale privind înc\rcarea imediat\ sugerau c\ sunt necesare valori ale torque-‐ului la inserare de 40-‐45Ncm; recent, se consider\ c\ ar fi nevoie de numai 30-‐32Ncm.

EDUCA}IE CONTINU| / Ă&#x17D;nc\rcarea imediat\ a implantelor dentare

Ă&#x17D;n ce prive[te corela]ia ĂŽntre valorile torque-â&#x20AC;?ului la inserare sau stabilita-â&#x20AC;? tea ini]ial\ [i rezultatul implant\rii, sunt necesare cercet\ri suplimentare analitice.

Nu doar tehnica chirurgical\, ci [i designul implantului poate influen]a stabilitatea primar\. Examinarea cu grij\ a stabilit\]ii implantului prin analiza frecven]elor de rezonan]\ (7+& WJXTSFSHJ KWJVZJSH^ FSFQ^XNX) dup\ inserarea implantelor ĂŽn mandi-â&#x20AC;? bule de câine a ar\tat c\ implantele cu suprafa]\ rugoas\ [i elemente retentive ĂŽn zona transcortical\ men]in o stabilitate mai bun\ decât implantele netede cu design tradi]ional. Datele clinice suplimentare oferite de RFA privind stabilitatea implantelor dup\ ĂŽnc\rcarea imediat\ sugereaz\ c\, prin cre[terea suprafe]ei, se ob]ine o mai bun\ stabilitate a implantelor pe durata procesului de vindecare. S-â&#x20AC;?a confirmat atât cre[terea stabilit\]ii, cât [i influen]a modific\rilor de suprafa]\ asupra acesteia.

Rolul resorbĹŁiei osoase Men]inerea stabilit\]ii implantului este un aspect cheie al succesului ĂŽnc\rc\rii imediate [i este puternic influen]at\ de procesele de osteogenez\ [i de remo-â&#x20AC;? delare osoas\ adaptativ\ adiacente implantelor dentare. Natura complex\ a pragului de ĂŽnc\rcare suportat de ]esuturile de interfa]\ dinte-â&#x20AC;?implant nu face obiectul acestui studiu; totu[i, printre afirma]iile general acceptate se reg\se[te urm\torul postulat (citat adesea ca â&#x20AC;&#x17E;legea lui Wollfâ&#x20AC;?): ­SHAWHF-â&#x20AC;? rea moderat\ [i controlat\ sprijin\ sau FZLRJSYJF_A TXYJTLJSJ_F ­SHAWHFWJF exagerat\ induce resorb]ie osoas\ @N ­SHAWHFWJF WJIZXA XZGRNSNRFQA induce atrofie tisular\. Totu[i, apari-â&#x20AC;? ]ia resorb]iei crestei osoase ramâne o consecin]\ a inser\rii implantelor transcorticale.

Este pu]in probabil ca un implant dentar neĂŽnc\rcat s\ se plaseze ĂŽntr-â&#x20AC;?un mediu cu ĂŽnc\rcare redus\ predis

pus la atrofie tisular\; continuarea resorb]iei osoase nu s-â&#x20AC;?a constatat ĂŽn vecin\tatea implantelor din titaniu cu form\ asem\n\toare cu cea a r\d\-â&#x20AC;? cinii. Mai important, dup\ ob]inerea stabilit\]ii primare, se pare c\ ĂŽnc\r-â&#x20AC;? carea produce osteogenez\. Studiile histologice preclinice pe primate [i câini au ar\tat c\ ĂŽnc\rcarea imediat\ a implantelor dentare ĂŽmbun\t\]e[te contactul dinte-â&#x20AC;?implant [i cantitatea de os peri-â&#x20AC;?implantar, comparativ cu implantele neĂŽnc\rcate rapid. O posi-â&#x20AC;? bil\ concluzie ar fi c\ prin ĂŽnc\rcarea imediat\ se creeaz\ un mediu primar stabil favorabil.

SupraĂŽnc\rcarea d\un\toare [i mi[c\ rile cu amplitudine mare, ĂŽn special ĂŽn regiunea crestal\ a implantului, induc resorb]ie osoas\. Dovada reducerii stabilit\]ii ĂŽn primele 3-â&#x20AC;?6 s\pt\mâni dup\ ĂŽnc\rcarea implantelor a fost ob]inut\ prin m\surarea rigidit\]ii de interfa]\ folosind RFA. Majoritatea e[ecurilor ĂŽnc\rc\rii imediate apar la 3-â&#x20AC;?5 s\pt\mâni de la inserarea implan-â&#x20AC;? telor. Resorb]ia osoas\ este rezultatul ac]iunii osteoclastelor la nivel celular [i molecular. Sunt bine cunoscute ĂŽn pre-â&#x20AC;? zent cel pu]in 4 aspecte moleculare cheie ale activ\rii osteoclastelor: (1) pentru diferen]ierea osteoclaste lor este esen]ial un receptor spe-â&#x20AC;? cific transmembranar [i ligandul s\u (7&30 [i 7&301); (2) pentru activarea osteoclastic\, este necesar ca un receptor transmem-â&#x20AC;? branar specific (Č&#x2022; 3 integrin) s\ induc\ adeziunea celular\;

(3) un mediator cheie intracelular al r\spunsului inflamator (NF-â&#x20AC;?kB) induce osteoclastogeneza (lipopo-â&#x20AC;? lizaharidele din bacteriile orale sunt inductori puternici ai acestui tip special de r\spuns osteoclastic); (4) solicitarea mecanic\ anormal\ a osului induce osteoclastogeneza.

Prin asocierea la nivelul suprafe]ei implantului a stresului mecanic [i a inflama]iei se ajunge la extinderea re-â&#x20AC;? sorb]iei osoase locale, influen]ându-â&#x20AC;?se astfel stabilitatea ĂŽn timpul procesului de osteointegrare.

Pentru succesul ĂŽnc\rc\rii imediate ar trebui ca protocoalele clinice s\ vizeze [i reducerea resorb]iei corticale sau crestale. Printre recomand\rile autorilor, parte derivate din experien] a proprie de inserare imediat\, sunt amintite: evitarea decol\rii de lambo-â&#x20AC;? uri muco-â&#x20AC;?periostale (dac\ este posibil), osteotomie precis\, efectuat\ cu grij\, [i evitarea instrument\rii peretelui vestibular al alveolei.

Resorb]ia dentar\ se asociaz\ cu resorb]ia osoas\ alveolar\ vestibular\, ce va fi astfel anticipat\. Exist\ un risc mare de respingere a implantului dac\ acesta se insereaz\ ĂŽntr-â&#x20AC;?o zon\ cu cortical\ vestibular\ sub]ire (datorit\ resorb]iei consecutive). Pentru con-â&#x20AC;? trolul inflama]iei peri-â&#x20AC;?implantare este necesar ca implantul s\ fie inserat la profunzimea optim\ [i s\ se utilize-â&#x20AC;? ze componentele ce preĂŽntâmpin\ desprinderea bontului [i colonizarea bacterian\ retrograd\ la interfa]a bont/implant.

Tabelul 2 â&#x20AC;&#x201C; )JKNSNWJF XYWFYJLNNQTW IJ ­SHAWHFWJ F NRUQFSYJQTW IJSYFW MetodÄ&#x192;

Parametri

Autor

Evaluare tactilÄ&#x192;

Palpare Ĺ&#x;i inspecĹŁie

Adell

Torque reversibil *

/DN

Sullivan

RezistenĹŁa la secĹŁionare

/DN

Turkyilmaz, Friberg

Torque de inserĹŁie **

/DN /DN

Malo, Horiuchi

PerioTest

-2,5, -3,5

Olive, Aparicio, Hui

FrecvenĹŁa de rezonanĹŁÄ&#x192;

ISQ = 57-82

Balleri

Analiza (la inserare)

ISQ = 60 (la maxilar)

Meredith, Olsson

37

EDUCA}IE CONTINU| / Înc\rcarea imediat\ a implantelor dentare

Design-‐ul unitar, modular sau dintr-‐o bucat\, solid, implantele cu design conic [i absen]a micromotilit\]ii la interfa]a bont-‐implant contribuie la li-‐ mitarea inflama]iei induse bacterian în zona de vindecare a situsului implan-‐ tar (se pot prescrie [i iriga]ii constante cu antiseptice).

Rolul provizorializării imediate S-‐a constatat c\ pentru succesul unei restaur\ri provizorii, în aceea[i [edin]\ cu inserarea implantului, trebuie ]inut seama de 3 factori: (1) reducerea solicit\rilor de ordin mecanic pentru osteointegrare; (2) inducerea vindec\rii mucozale peri-‐implantare [i controlul inflama]iei peri-‐implantare; (3) construirea unei structuri mucozale peri-‐implantare (dezvoltarea profilului de tranzi]ie). În cazul implantelor nesolidarizate,

este indicat\ eliminarea sau controlul riguros al contactelor func]ionale.

Desfiin]area contactelor dentare în intercuspidare maxim\ este posibil\.

Contactele din timpul mi[c\rilor func-‐ ]ionale sunt mai dificil de controlat; totu[i, trebuie evitat\ ori temporizat\ dezvoltarea unor astfel de contacte sau s\ se realizeze o rearanjare strate-‐ gic\ a acestora. Este esen]ial\ verifica-‐ rea contactelor lucr\rii provizorii la prima vizit\ de control (la o s\p-‐ t\mân\) [i la controlul de 3-‐4 s\p-‐ t\mâni. Acest lucru este deosebit de important dac\ tratamentul este consecutiv celui ortodontic, deoarece modific\ri minore ale pozi]iei din] ilor pot duce la apari]ia unor contac-‐ te nedorite în rela]ie centric\ sau în alte pozi]ii (excentrice). Un alt factor important pentru inducerea vindec\rii mucozale peri-‐implantare [i limitarea inflama]iei este reprezentat de conturul marginal al restaur\rii provizorii. Mar-‐

a

b

d

e

f

g

40

ginile coroanei provizorii nu trebuie s\ se situeze în dreptul interfe]ei os/ implant; de aceea, se evit\ bontu-‐ rile estetice subgingivale (tip UCLA) deoarece acestea permit crearea unei interfe]e permisive pentru micromoti-‐ litate [i infiltrare bacterian\ la nivelul crestei osoase.

Se recomand\ bonturile de titaniu sau ceramic\ amplasate la o distan]\ cât mai mare posibil de mucoasa peri-‐im-‐ plantar\.

Din]ii acrilici cu densitate mare ai garniturilor de proteze sunt un bun început pentru restaurarea unui singur dinte. Adaptarea restaur\rii provizorii trebuie s\ fie realizat\ pe bonturi sau pe analogii bonturilor / elementelor fixe. Urmeaz\ o etap\ obligatorie extraoral\ de finisare [i lustruire, evi-‐ tându-‐se incluziunea de microparticule în ]esutul în curs de vindecare.

Fixarea corect\ a lucr\rii provizorii este o condi]ie important\ pentru suc-‐ c

Fig. 1 – a) Rx panoramică iniţială: se observă resorbţia marcată a mandibulei; b) Examenul clinic al mandibulei edentate evidenţiază o creastă atrofică subţire; c) Proteze totale, maxilară şi mandibulară, utilizate ca ghidaje chirurgicale; adaptarea pe câmp şi cea ocluzală se realizează preoperator; d) Se inseră două implante cu bonturi capse; în acest caz supraproteza pe capse se montează în aceeaşi şedinţă.

Descoperirea crestei alveolare s-a realizat numai prin microlambouri totale care s-au suturat ulterior cu grijă în jurul patricelor capselor, în vederea protezării provizorii imediate; e) Suprafaţa internă a protezei totale mandibulare la momentul livrării: se observă că zona elementelor speciale de menţinere a fost căptuşită pe loc cu un material de consistenţă moale; f ) După 8 săptămâni au fost fixate garniturile capselor; tot atunci s-a practicat o căptuşire; g) Rx panoramică imediat după inserarea implantelor.

EDUCA}IE CONTINU| / Înc\rcarea imediat\ a implantelor dentare

cesul înc\rc\rii imediate. Cimenturile permanente (de ex: glass-‐ionomeri [i policarbonate) permit ob]inerea unui nivel mai mare de siguran]\ în ce prive[te descimentarea sau apari-‐ ]ia înc\rc\rii necontrolate ori neinten-‐ ]ionate datorate desprinderii protezei.

Examenul clinic al [an]ului peri-‐im-‐ plantar trebuie s\ se fac\ cu grij\, imediat dup\ cimentare dar [i la primul control postoperator, deoare-‐ ce este important s\ se îndep\rteze cimentul de la acest nivel [i s\ se toaleteze zona. La controlul de 7-‐10 zile, trebuie s\ se repete examinarea

[i îndep\rtarea excesului de ciment, dac\ este cazul. Aceste manopere su-‐ plimentare sunt argumente în favoarea utiliz\rii restaur\rilor fixate cu [urub.

Indiferent dac\ lucrarea provizorie este cimentat\ sau fixat\ cu [urub, ea trebuie s\ fie purtat\ pe întreaga perioad\ de vindecare de 6-‐12 s\p-‐ t\mâni. Se ob]ine o rat\ de succes mai mare dac\ se evit\ îndep\rtarea restaur\rii provizorii supra-‐implantare de înc\rcare imediat\, chiar pentru o perioad\ scurt\ de timp, pentru evalu-‐ area implantului.

Manoperele clinice de tipul ampren-‐

tare, montare a lucr\rii provizorii sau descimentare pot perturba procesul de osteointegrare.

Exemplificarea înc\rc\rii imediate în cadrul unor scenarii clinice validate Implantele au fost înc\rcate fie imediat dup\ inserare (2-‐3 zile), fie precoce (6 s\pt\mâni), fie conven]ional (3-‐8 luni) la mandibule edentate cu form\ [i calitate osoas\ adecvate. Cochrane et al au înregistrat 3 studii clinice ran-‐ domizate relevante [i 2 de triaj la care au identificat 68 pacien]i cu cazuri in-‐ teresante din punct de vedere [tiin]ific.

Evaluarea statistic\ a acestor date a

a

b

c

d

e

f

g

h

i

j

42

Fig. 2 – a) Rx iniţială a arcadelor edentate; b) Aspectul iniţial al arcadei edentate; c) Proba intraorală a ghidajului prevăzut cu orificii de orientare (proteză duplicat); d) Incizie pe mijlocul crestei cu decolarea unui lambou total permiţând un acces optim pentru o alveolotomie corespunzătoare menţinerii unui spaţiu suficient pentru proteză şi bonturi; e) Se inseră 4 implante (4,0 x 11mm, 20o capsele); se apreciază stabilitatea primară; f ) Se fixează la bonturi cilindrii provizorii pentru menţinerea unei proteze acrilice de tranziţie fixate, realizată prin tehnica directă; g) Proteză totală acrilică provizorie fixată; cilindrii provizorii se fixează la proteza provizorie în ziua intervenţiei cu ajutorul unei răşini autopolimerizabile – tehnica de conversie a protezei; h) Proteza totală acrilică provizorie fixată se finisează cu grijă înainte de livrare; i) Proteza totală acrilică provizorie fixată, după 2 ore intraoral; j) Rx panoramică a implantelor imediat după inserţie: s-au fixat în zona frontală mandibulară patru implante prevăzute cu sisteme speciale de menţinere.

EDUCA}IE CONTINU| / Înc\rcarea imediat\ a implantelor dentare

eviden]iat c\ nu exist\ nici o diferen]\ privind procentele de e[ec protetic, de e[ec implantar sau de pierdere osoas\ marginal\ m\surat\ pe radiografiile intraorale comparându-‐se implantele înc\rcate imediat cu cele înc\rcate conven]ional, în zona parasimfizar\ mandibular\. Mai multe alte studii publicate sugereaz\ un procent ridicat de supravie]uire pe termen scurt a im-‐ plantelor [i lucr\rilor. Aceast\ conclu-‐ zie vine în sprijinul restaur\rii provizorii imediate prin supraproteze mandibu-‐ lare (fig. 1) [i al înc\rc\rii imediate a protezelor fixate supraimplantare

(fig. 2) pentru reabilitarea complet\ a edenta]iei totale mandibulare.

Exist\ de asemenea date ce permit ori-‐ entarea deciziei clinice c\tre restaura-‐ rea provizorie imediat\ a implantelor unidentare inserate în creste alveolare intacte sau în curs de vindecare. Înc\rcarea timpurie a implantelor unidentare TiO2 – rugoase pentru re-‐ staurarea frontalilor maxilari (înc\rcare la 3 s\pt\mâni cu coroane provizorii în rela]ie centric\) s-‐a dovedit a avea succes pe termen scurt.

Viabilitatea implantelor [i nivelul osului peri-‐implantar au fost evaluate la

a

b

c

d

e

g

f

h

i

3 ani de la interven]ie. Înc\rcarea a 8 implante de titaniu, acoperite cu TPS, la o s\pt\mân\ dup\ inserare s-‐a dovedit de aseme-‐ nea o reu[it\; nu s-‐a pierdut nici un implant, iar nivelul osului marginal s-‐a redus cu 0,5-‐3mm dup\ o perioad\ de 5 ani. Într-‐un studiu care analizeaz\ înc\rca-‐ rea imediat\ în diverse situa]ii, 20 im-‐ plante unidentare din titaniu procesate oxidativ au fost înc\rcate cu succes.

S-‐a evaluat la 93 subiec]i implantul dintr-‐o bucat\ – implant/bont.

S-‐au înc\rcat imediat implantele iar rata de supravie]uire a fost de 93,7%.

Sunt disponibile din ce în ce mai multe date care sprijin\ restaurarea provizorie imediat\ prin implante fron-‐ tale nesolidarizate pe creste alveolare în curs de vindecare.

Fig. 3 a) Vedere ocluzală a restului radicular al dintelui 1.1. înainte de extracţie; din cauza prezenţei unei fracturi verticale, a fost exclusă posibilitatea tratamentului endodontic urmat de cel tradiţional protetic; b) Osteotomia s-a realizat cu o freză de 2,5mm imediat postextracţional şi s-au montat în aceeaşi şedinţă bontul şi coroana provizorie. S-a renunţat la decolarea unui lambou, numai după ce s-a confirmat clinic integritatea ţesutului osos vestibular abundent; c) Implantul a fost inserat în locul lui 1.1. într-o poziţie ideală atât în plan mezio-distal, cât şi coronoapical. S-a obţinut stabilitatea primară la profunzimea cerută de viitoarea restaurare fără ca implantul să vină în contact cu corticala vestibulară; d) Bontul fixat imediat după inserarea implantului. Ca lucrare provizorie, s-a realizat o coroană fixată prin cimentare; e) Vedere ocluzală a bontului fixat pe implant confirmând poziţionarea ideală oro-vestibulară; f ) Încărcarea imediată cu coroana provizorie, concomitent cu inserarea implantului. Trebuie îndepărtat atent excesul de ciment; g) Rx periapicală după inserarea implantului cu bont mediu din titan; h) Rx periapicală postoperatorie la 3 luni după inserarea implantului; i) Coroana fixată în ziua livrării; se observă că nivelul gingiei a fost păstrat din momentul extracţiei până la coroana finală.

43

EDUCA}IE CONTINU| / Înc\rcarea imediat\ a implantelor dentare

Exemplificarea încărcării imediate în cadrul unor scenarii clinice în curs de validare Sunt disponibile date ce confirm\ succesul inser\rii [i restaur\rii imediate a implantelor unidentare. 13 implante netede au fost inserate imediat dup\ extrac]ia unor frontali maxilari [i au fost restaurate provizoriu f\r\ contacte ocluzale. Nu s-‐a înregistrat nici un e[ec. 35 implante cu suprafa]a SLA au fost inserate în alveole post-‐extrac-‐ ]ionale la maxilar, fiind restaurate prin coroane provizorii unidentare f\r\

contacte ocluzale în aceea[i [edin]\ cu interven]ia chirurgical\. La evalua-‐ rea de la 12 luni nu s-‐a înregistrat nici un e[ec al acestor implante. Evalu\rile restaur\rilor edenta]iilor mandibulare prin inserare [i înc\rcare imediat\ a implantelor dentare arat\ c\ se pot ob]ine rezultate predictibile [i se pot pune la punct unele procedee clinic standardizate (fig. 3). Este dificil s\ se realizeze aceast\ standardizare datorit\ complexit\]ii [i diversit\]ii anatomice alveolare, care poate pune probleme la ob]inerea stabilit\]ii [i a pozi]ion\rii corecte a implantelor;

a

b

d

e

f

g

h

j

44

exist\ un num\r limitat de rapoarte pe termen scurt care s\ sus]in\ aceast\ tehnic\ de restaurare prin implante endo-‐osoase.

Mai multe studii a protocoalelor de înc\rcare imediat\ se adreseaz\ reabilit\rii maxilare. În aceste rapoarte limitate s-‐au analizat 8-‐12 implante restaurate provizoriu prin coroane solidarizate.

Sunt în curs de adoptare protocoale pentru un tratament reproductibil la maxilar prin înc\rcare imediat\.

O abordare posibil\ este inserarea a 6-‐8 implante înc\rcate imediat cu o c

Fig. 4 a) Rx panoramică iniţială; b) Vedere frontală a machetei diagnostice din ceară a ghidajului chirurgical realizată pentru vizualizarea poziţiei ideale a conturului gingival a fiecărui dinte în parte. Astfel se dirijează inserarea corectă a implantelor; c) S-au inserat 8 implante, atât în alveole post-extracţionale, cât şi pe creasta edentată. Toate implantele au fost inserate respectându-se conturul cervical al ghidajului chirurgical. Cantitatea insuficientă de os vestibular în dreptul lui 1.3. a impus orientarea palatinală a inserţiei implantului; d) Pe bonturile din titaniu s-a fixat o punte provizorie cimentată, adaptându-se cu grijă conturul gingival pentru dirijarea vindecării; e) Rx panoramică imediat după inserarea şi încărcarea celor 8 implante; f ) Profilul ţesutului moale după 3 luni de vindecare. S-au folosit bonturi prefabricate, mai puţin pentru 1.3., care a necesitat un bont particularizat. Se observă absenţa inflamaţiei peri-implantare; g) Vedere ocluzală a punţii maxilare finale; h) Vedere vestibulară imediat după fixarea intraoral a punţii metalo-ceramice maxilare. Prin protezarea provizorie, s-a reuşit menţinerea conturului gingival de la inserarea implantelor până la lucrarea finală; i) Rx panoramică finală, cu puntea definitivă cimentată.

1. absen]a unei leziuni active (de 2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11. protez\ acrilic\ provizorie fixat\ prin cimentare (fig. 4). O atitudine alter-‐ nativ\ presupune confec]ionarea cu ajutorul computerului a unui ghidaj chirurgical [i a protezei finale, ce va fi fixat\ imediat dup\ interven]ia chirur-‐ gical\. Înc\rcarea imediat\ a implan-‐ telor solidarizate pentru reabilitarea maxilarului s-‐a dovedit foarte promi]\-‐ toare. Totu[i, un raport preliminar arat\ c\, la o rat\ de supravie]uire a implantelor de 95%, aproximativ o tre-‐ ime din pacien]i au pierdut un implant în perioada de vindecare.

Exist\ mai pu]ine date referitoare la protezele par]iale fixate unilateral.

Informa]ii conving\toare au fost rapor-‐ tate de Glauser et al privind protezele cu sprijin pe implante în zonele pos-‐ terioare cu densitate redus\. Reu[ita osteointegr\rii a fost confirmat\ his-‐

46

tologic. Valoarea poten]ial\ a înc\rc\ rii imediate a protezelor par]iale fixate unilateral poate fi subliniat\ mai ales pentru reinterven]ia în urma e[ecului protez\rii par]iale cu sisteme de fixare.

Deoarece acest procedeu s-‐a utilizat numai într-‐un num\r limitat de cazuri la care s-‐a putut ob]ine consim]\mân-‐ tul informat al pacientului, datele [i experien]ele publicate sunt insuficiente pentru a sprijini acest scenariu clinic.

Concluzii În]elegerea fiziologiei osoase impune utilizarea acelor proceduri clinice care s\ permit\ succesul înc\rc\rii imediate a implantelor dentare endo-‐osoase.

Condi]iile clinice necesare pentru a se putea utiliza înc\rcarea imediat\ sunt urm\toarele:

12.

exemplu: parodontit\, carie, infec-‐ ]ie periapical\); prezen]a sau posibilitatea ob]inerii unor rela]ii ocluzale stabile; volum osos suficient pentru inserarea implantelor; inserarea implantelor s\ concorde cu obiectivele planului general de tratament; inserarea implantelor în condi]ii de stabilitate primar\ verificat\; inserarea implantelor s\ nu compromit\ restaurarea (inserare prea profund\ axial); resorb]ia osoas\ vestibular\ ce apare imediat dup\ extrac-‐ ]ie poate crea probleme pentru protocoalele de inserare [i înc\ rcare imediat\; restaurarea provizorie s\ permit\ crearea unui relief de tranzi]ie corespunz\tor; restaurarea provizorie s\ sprijine vindecarea [i arhitectura mucoasei peri-‐implantare; contactele ocluzale s\ fie ]inute sub control sau evitate; s\ fie ]inut\ sub control inflama-‐ ]ia peri-‐implantar\ (iriga]ii antiseptice); evaluarea ]esuturilor noi [i a rela-‐ ]iilor ocluzale s\ se realizeze la 1-‐4 s\pt\mâni.

Odat\ ob]inut\ stabilitatea primar\, înc\rcarea [i posibilele complica]ii inflamatorii trebuie s\ fie riguros ]inute sub control pentru a permite men]inerea stabilit\]ii implantelor în vederea osteointegr\rii.

Modific\rile aduse protocoalelor chirurgicale [i tehnicilor de restaurare provizorie pot favoriza integrarea tisular\.

Continua perfec]ionare a componentelor implantare este un alt aspect care creeaz\ premizele succesului înc\rc\rii imediate.

EDUCA}IE CONTINU|

Chestionar 1 1. Prin „înc\rcare imediat\” se în]elege inserarea [i restaurarea unui implant dentar endo-osos: a. în aceea[i [edin]\; b. între 0 [i 20 de zile; c. când exist\ dinte antagonist; d. când exist\ un implant antagonist.

2. Printre factorii biologici implica]i în osteointegrare [i înc\rcarea imediat\ sunt aminti]i: a. factorii care influen]eaz\ formarea osului de interfa]\; b. efectul micromotilit\]ii asupra osteogenezei peri-‐implantare; c. resorb]ia osoas\ peri-‐implantar\; d. toate cele de mai sus.

3. Cum se realizeaz\ clinic controlul micromotilit\]ii implantului fa]\ de ]esutul de interfa]\ nou-format? a. prin acoperirea implantului cu o membran\ barier\;

b. prin inserarea implantului în os de tip IV; c. prin sutura primar\ a implantului; d. prin ob]inerea stabilit\]ii primare.

4. Printre afirma]iile general acceptate privind resorb]ia osoas\ (legea lui Wolff) sunt amintite: a. mediul cu înc\rcare moderat\ [i controlat\ stimuleaz\ osteogeneza; b. înc\rcarea exagerat\ induce resorb]ie osoas\; c. înc\rcarea redus\ duce la atrofie osoas\; d. toate cele de mai sus.

5. La cât timp dup\ inserarea implantului apar majoritatea e[ecurilor de înc\rcare imediat\? a. 0 pân\ la 2 s\pt\mâni; b. 3 pân\ la 5 s\pt\mâni; c. 4 pân\ la 6 luni; d. 1 pân\ la 2 ani.

5. Un mediator cheie intracelular al r\spunsului inflamator care induce osteoclastogeneza este: a. 7&30 ÍN 7&30 1 b. ȕ 3 integrin; c. NF-‐kB; d. osteoprogentin.

7. Care din cele de mai jos permit ob]inerea unui nivel mai mare de siguran]\ ĂŽn ce prive[te descimentarea sau apari]ia ĂŽnc\rc\rii necontrolate sau neinten]ionate datorate desprinderii protezei? a. lubrifian]i petrolieri; b. cimenturi provizorii; c. cimenturi permanente; d. sigilan]i din compozit.

CHESTIONAR 1 / nr. 36 / Martie 2008

a

b

c

1.

2.

8. Implantele au fost ĂŽnc\rcate timpuriu, adic\: a. la 0 -â&#x20AC;? 2 zile; b. la 2 -â&#x20AC;? 3 zile; c. la 6 s\pt\mâni; d. la 3 -â&#x20AC;? 8 luni.

3.

9. Ă&#x17D;n ce prive[te ĂŽnc\rcarea imediat\ a implantelor VROLGDUL]DWH SHQWUX UHDELOLWDUHD PD[LODUXOXL GHĂźL GLQ LPSODQWH DX IRVW FRQVLGHUDWH UHXĂźLWH GSGY DO integr\rii implantului propriu-zis, ce procent a fost compromis ĂŽn timpul perioadei de provizorat? a. 10%; b. o treime; c. dou\ treimi; d. 75%.

5.

10. Odat\ realizat\ stabilitatea primar\, ce anume trebuie ]inut sub control pentru a putea men]ine stabilitatea LPSODQWXOXL ĂźL SHQWUX D IDYRUL]D RVWHRLQWHJUDUHD" a. acumularea interproximal\ de resturi alimentare/depozite; b. numai contactele premature ĂŽn plan vertical/ĂŽn rela]ie centric\; c. numai contactele premature ĂŽn lateralitate; d. XTQNHNYAWNQJ THQZ_FQJ Ă?N UTXNGNQJQJ RTINKNHAWN NSKQFRFYTWNN

9.

4.

6.

7.

8.

10.

R\spunsurile corecte se vor publica `n num\rul urm\tor al revistei.

d â&#x20AC;&#x153;Ă&#x17D;nc\rcarea imediat\ a implantelor dentareâ&#x20AC;? educa]ie continu\

U P D AT E

I N

B R I E F

Endodonţie - update Rotary NiTi instruments and root canal retreatment: Saad AY, Al-Hadlaq SM, Al-Katheeri NJ: Efficacy of two rotary NiTi instruments in the removal of gutta-percha during root canal retreatment. J Endod. 2007; 33(1): 38-41. Abstract: Compendium, 28(3): 136, March 2007

Instrumentele rotative NiTi şi reintervenţia endodontică Deoarece doar câteva studii analizeaz\ cât de eficiente sunt noile tipuri de ace pentru îndep\rtarea obtura]iei de canal cu gutaperc\ în cazurile de reinterven-‐ ]ie endodontic\, 8FFI [i colaboratorii compar\ noile ace rotative nichel-‐titan (NiTi) cu acele Hedstrom de mân\ din perspectiva eficien]ei de îndep\rtare a gutapercii; evalueaz\ de asemenea timpul necesar pentru îndep\rtare [i cantitatea de material extrudat apical pe parcursul manoperei.

Au fost obturate cu gutaperc\ canalele a 60 din]i extra[i monoradiculari, frontali [i premolari, au fost preg\tite pentru reinterven]ie [i apoi subîmp\r-‐ ]ite în 3 grupe a câte 20, în func]ie de instrumentul ce urma s\ fie folosit pentru dezobturare: ace Hedstrom sau instrumente rotative NiTi ac]ionate de un motor electric. S-‐a considerat c\ gutaperca a fost îndep\rtat\ în totalitate când nu mai putea fi vizualizat\ nici o urm\ pe ultimul instrument utilizat pentru fiecare grup\ în parte, iar durata interven]iei a fost înregistrat\ din momentul începerii dezobtur\rii pân\ la final. R\d\cinile au fost apoi sec]ionate longitudinal [i scanate digital.

Prin orice tehnic\ utilizat\ în acest studiu au r\mas urme de material de obtura]ie, dar, per total, instrumentele rotative NiTi au ac]ionat semnificativ mai bine [i mai repede decât cele manuale. Nu s-‐au constatat diferen]e semnificative între rezultatele ob]inute

52

Surface treatments and posts: D’Arcangelo C, D’Amario M, Prosperi GD, et al: Effect of surface treatments on tensile bond strengh and on morphology of quartz-fiber posts. J Endod. 2007; 33(3): 264-267. Abstract: Compendium, 28(5): 246, May 2007

cu cele dou\ tipuri de instrumente rotative NiTi. De asemenea, nu s-‐au constat diferen]e semnificative între tehnicile utilizate în ce prive[te cantitatea de material extrudat apical în timpul manoperei. Autorii concluzioneaz\ c\ rezultatele acestui studiu nu pot fi extrapolate direct la din]ii cu canale curbe.

Ştifturile intraradiculare şi condiţionarea de suprafaţă Deoarece informa]iile privind acest subiect sunt limitate, )ä&WHFSLJQT et al [i-‐au concentrat aten]ia pe examinarea influen]ei diferitelor modalit\]i de condi]ionare de suprafa]\ asupra rezisten]ei reten]iei [tifturilor din fibr\ de cuar] [i asupra morfologiei acestora. Criteriile de care au ]inut seama la alegerea celor 40 incisivi centrali maxilari recent extra[i au fost urm\toarele: r\d\cin\ dreapt\ [i lung\ de cel pu]in 13 mm, f\r\ carie radicular\, defecte, fisuri sau tratament endodontic anterior. S-‐au format patru grupe a câte 12 [tifturi din fibr\ de cuar], în func]ie de tipul de condi]ionare: f\r\ condi]ionare (grupa de control), demineralizate cu gel de acid fosforic 37% timp de 60 secunde [i silanizate, demineralizate cu acid fluorhidric 9,5% timp de 15 secunde, sablate cu un sablator intraoral. Au fost analizate câte dou\ [tifturi din fiecare grup\, evaluându-‐se modific\ rile morfologice de suprafa]\ prin examinarea acestora la microscopul electronic de baleiaj (MEB). Dup\

fixarea adeziv\ a [tifturilor la dentina canalului preparat, a fost testat\ reten-‐ ]ia cu ajutorul unui aparat de testare universal (:SN[JWXFQ 9JXYNSL 2FHMNSJ).

S-‐a înregistrat for]a minim\ necesar\ pentru dislocarea fiec\rui [tift în parte [i a urmat analiza la microscop în vederea stabilirii modalit\]ii de desprindere.

Rezisten]a la trac]iune a mostrelor apar]inând grupelor condi]ionate a fost semnificativ mai mare decât la grupa de control. Toate [tifturile necondi]io-‐ nate dislocate nu prezentau urme de ciment; autorii concluzioneaz\ c\ adeziunea a cedat la nivelul interfe] ei [tift/material de cimentare. Toate [tifturile condi]ionate dislocate erau acoperite par]ial de ciment; autorii concluzioneaz\ c\ mecanismul prin care s-‐a realizat desprinderea este mixt. La MEB se constat\ c\ în urma diferitelor modalit\]i de condi]ionare se produc modific\ri de suprafa]\ importante: la [tifturile netratate -‐ suprafa]a este solid\, omogen\, f\r\ goluri; la [tifturile sablate -‐ se observ\ c\ unele fibre sunt întrerupte, iar între acestea este vizibil\ o cantitate redus\ de matrice r\[inic\; la [tifturile demineralizate -‐ mai multe fibre sunt fracturate, iar matricea r\[inic\ este expus\ mai mult decât la cele sablate.

Autorii concluzioneaz\ c\ este evident c\ rezisten]a reten]iei [tifturilor din fibr\ de cuar] a fost crescut\ prin orice fel de metod\ de condi]ionare, dar c\ rezisten]a adeziunii este mai însemnat\ în cazul celor sablate [i demineralizate decât la cele silanizate.

EDUCA}IE CONTINU|

Criterii pentru alegerea variantei ideale de tratament în caz de eşec al terapiei endodontice Rezumat În caz de eşec al tratamentului primar al canalelor radiculare, pentru a evita extracţia dintelui natural, endodonţia modernă pune la dispoziţia clinicienilor mai multe variante de tratament.

Articolul de faţă trece în revistă cauzele eşecului tratamentului endodontic convenţional şi va discuta criteriile diagnostice şi principiile de bază ce trebuie respectate când se optează pentru reintervenţia convenţională sau chirurgicală. Va fi descris întregul proces decizional ce vizează alegerea între reintervenţia convenţională, micro-chirurgia endodontică şi extracţia dintelui, urmată de inserarea consecutivă a unui implant endo-osos, completând recomandările specifice cu prezentări de caz.

Obiectivele urmărite explicarea cauzelor biologice şi tehnice ce determină eşecul tratamentului primar al canalelor radiculare; discutarea avantajelor şi dezavantajelor reintervenţiei endodontice convenţionale sau chirurgicale; descrierea procesului decizional privind alegerea între reintervenţia endodontică convenţională, reintervenţia chirurgicală şi extracţie.

Karabucak B, Setzer F: Criteria for the ideal treatment option for failed endodontics: surgical or nonsurgical?

Compendium, 28(7): 391-398, July 2007

54

O

problem\ cu care se con-‐ frunt\ mul]i clinicieni este cum [i când s\ aleag\ între reinterven]ia endodontic\ conven]io-‐ nal\ [i cea chirurgical\. Endodon]ia modern\ poate s\ ofere un grad anu-‐ mit de predictibilitate. Dar, chiar dac\ se realizeaz\ un tratament endodontic primar nechirurgical la cel mai înalt nivel, exist\ riscul necesit\]ii reinterven-‐ ]iei. Cauzele e[ecului tratamentului sunt variate, cea mai comun\ fiind reprezentat\ de prezen]a microorganis-‐ melor restante. Erorile de procedur\, ca de exemplu: perfora]iile radicula-‐ re, acele rupte, canalele nedepistate [i dificult\]ile anatomice (cum ar fi canalele calcificate sau dilacer\rile radiculare), influen]eaz\ la rândul lor prognosticul endodontic; de aceea este esen]ial ca, în momentul stabilirii planului de tratament, s\ se considere toate aceste aspecte.

Eşecul tratamentului canalelor radiculare Infec]ie persistent\ De multe ori se reintervine deoarece patologia periapical\ avanseaz\ sau persist\ dup\ tratamentul canalar de rutin\. S-‐a demonstrat c\ prezen]a bacteriilor în interiorul sistemului cana-‐ lar la momentul obtur\rii pericliteaz\ rezultatul endodontic. Dup\ tratamen-‐ tul biomecanic, bacteriile pot persista,

nu numai în sistemul de canale, ci [i în regiunea apical\, la nivelul forame-‐ nului apical sau în interiorul leziunii periapicale, ceea ce poate duce la e[ecul terapiei endodontice. Prezen]a bacteriilor în ]esutul periapical nu se manifest\ obligatoriu prin simptome ale infec]iei periapicale. Bacteriile p\-‐ trund în ]esutul periradicular dup\ atin-‐ gerea unui nivel critic de germeni în in-‐ teriorul canalului. La din]ii necrotici, cu patologie periapical\, flora bacterian\ este mai complex\, cuprinzând specii diferite calitativ [i cantitativ. Eliminarea acestor microorganisme [i vindecarea devin mult mai dificile.

Tipul de parodontit\ apical\ influen-‐ ]eaz\ de asemenea prognosticul. Infec-‐ ]iile extraradiculare se pot manifesta prin leziuni abcedative simptomatice sau chist radicular infectat. Majori-‐ tatea leziunilor periapicale de cauz\ endodontic\ au origine inflamatorie [i nu infec]ioas\ sau neoplazic\ (n.r. mielomul multiplu). Aproximativ 80% din leziunile periradiculare endodon-‐ tice se pot vindeca satisf\c\tor dup\ tratamentul corect de canal. Totu[i, o dimensiune a leziunilor periapicale de peste 5mm pare s\ fie un factor de prognostic negativ. Inciden]a chisturilor printre leziunile periapicale inflamatorii este de aproximativ 15-‐20%. Pseudo-‐ chisturile sunt deschise ca un “buzu-‐ n\ra[” spre apexul radicular sau spre canalul radicular; chisturile adev\rate sunt separate [i neata[ate.

EDUCA}IE CONTINU| / (WNYJWNN UJSYWZ FQJLJWJF [FWNFSYJN NIJFQJ IJ YWFYFRJSY ­S JÍJHZQ YJWFUNJN JSITITSYNHJ

A

B

C

D

Nici un tip de chist nu poate fi dia-‐ gnosticat clinic. Spre deosebire de gra-‐ nulomul periapical sau pseudochisturi, celelalte tipuri de leziuni nu se vindec\ dup\ tratamentul conven]ional; sunt incluse aici chisturile adev\rate, infec-‐ ]iile extraradiculare, reac]iile de corp str\in sau incluziunile de cristale de colesterol reziduale. În aceste cazuri este indicat tratamentul chirurgical.

Infec]ie recurent\ Chiar un sistem canalar complet evidat ini]ial poate face obiectul reinfect\-‐ rii. Cauzele cele mai comune sunt restaur\rile neetan[e, coroanele nea-‐ daptate sau restaur\rile compromise, precum [i recidivele de carie. În numeroase studii retrospective s-‐a dovedit c\, pentru succesul [i viabilita-‐ tea terapiei endodontice, este impor-‐ tant s\ fie p\strat\ integritatea restau-‐ r\rii. Motivele pierderii din]ilor trata]i endodontic sunt diferite de la caz la caz. Factorii incrimina]i sunt în special de natur\ protetic\ (59,4%) [i paro-‐ dontal\ (32%) [i, în mai mic\ m\sur\, dependen]i de e[ecul terapiei endo-‐ dontice (8,6%).

56

S-‐a dovedit prin metode de colorare c\ prin expunerea sistemului cana-‐ lar, corect evidat [i obturat, la saliv\ natural\ sau artificial\, se ajunge la o infiltrare bacterian\ semnificativ\.

P\trunderea colorantului în cazul din]i-‐ lor ce au fost imersa]i in vitro în saliv\ artificial\ a demonstrat existen]a unei infiltr\ri semnificative dup\ doar 3 zile. Într-‐un alt studiu, to]i din]ii au fost sigi-‐ la]i, in vivo, cu un material de obtura-‐ ]ie provizorie [i p\stra]i o perioad\ de timp în cavitatea oral\; dup\ extrac-‐ ]ie, p\trunderea colorantului a dovedit prezen]a infiltr\rii.

Bacteriile din saliva natural\ au nevoie de mai pu]in de 30 zile s\ repopuleze canalele radiculare obturate corect pe toat\ lungimea prin condensare lateral\ sau vertical\. Microinfiltrarea coronar\ trebuie s\ fie considerat\ o cauz\ serioas\ de e[ec al tratamentu-‐ lui endodontic.

Trebuie subliniat\ importan]a realiz\rii unei sigil\ri coronare intacte nu numai la obtura]ia sau restaurarea final\ ci [i la obtura]iile provizorii. În situa]iile cu microinfiltrare coronar\ evident\, sau doar suspectat\, trebuie s\ se recurg\ la reinterven]ie conven]ional\ pentru

Fig. 1 - Cazul 1 - Dintele 1.5.

Pacientul a urmat un tratament endodontic, nechirurgical şi dintele a fost restaurat printr-o coroană de înveliş în urmă cu câţiva ani. Recent dintele a devenit simptomatic. Rx preoperatorie a obiectivat existenţa unei patologii periapicale şi absenţa obturaţiei de canal pe canalul pe care s-a introdus pivotul (1A).

Adaptarea marginală deficitară a coroanei a impus realizarea unei noi restaurări coronare.

S-a recurs la reintervenţia convenţională (1B). S-a depistat canalul netratat şi s-a realizat corect tratamentul acestuia (1C). Pe Rx de control după 1 an se constată dispariţia completă a radiotransparenţei periapicale după realizarea unei noi restaurări (1D).

a se elimina eventuala infec]ie persis-‐ tent\ sau recurent\.

Tratament mecanic [i toaletare inadecvate Prima grij\ a clinicianului care execut\ un tratament endodontic este evida-‐ rea complet\ a sistemului de canale.

Progresele din domeniul tehnicii [i instrumentarului endodontic au permis îmbun\t\]irea calit\]ii tratamentului biomecanic al canalelor radiculare.

Sistemele moderne de ace rotative din nichel-‐titan [i noile solu]ii de irigare favorizeaz\ cur\]area canalelor mai repede [i cu rezultate mai predictibile.

Cu ajutorul unor astfel de ace flexi-‐ bile se ob]in canale mai centrate [i mai rotunjite. Pe parcursul evid\rii [i model\rii sistemului de canale radicu-‐ lare, zona apical\ originar\ dicteaz\ dimensiunea [i forma final\.

S-‐a sugerat finalizarea tratamentului mecanic prin l\rgirea por]iunii apicale cu 3 m\rimi ISO de ace. Diametrul ini]ial se determin\ prin introducerea succesiv\ a acelor de grosime pro-‐ gresiv\ pân\ când unul se opre[te la limita apical\.

EDUCA}IE CONTINU| / (WNYJWNN UJSYWZ FQJLJWJF [FWNFSYJN NIJFQJ IJ YWFYFRJSY ­S JÍJHZQ YJWFUNJN JSITITSYNHJ

A

B

C

D

Acurate]ea acestui tip de m\sur\toa-‐ re depinde de morfologia canalar\.

Curburile accentuate [i neregularit\]ile pere]ilor sau formei limiteaz\ capa-‐ citatea clinicianului de a determina cu acurate]e diametrul apical ini]ial.

Scopul l\rgirii apicale, în afar\ de crearea de spa]iu pentru obturare, este îndep\rtarea mecanic\ a ]esutului pul-‐ par remanent [i a dentinei infectate. În special în cazurile de necroz\ infectat\ [i în reinterven]ii, clinicianul trebuie s\ acorde o aten]ie sporit\ atât dezinfec-‐ ]iei mecanice, cât [i celei chimice.

Multe studii morfologice au ar\tat c\ circumferin]a canalelor radiculare nu este perfect rotund\ [i c\ diametrul acestora este variabil de la un nivel la altul. La majoritatea r\d\cinilor, diametrul canalar descre[te spre apical [i canalul devine mai rotund.

Diametrul minim la nivelul constric]iei apicale este în jur de 270-‐330µμm.

Cu alte cuvinte, dimensiunea primului ac ar trebui s\ fie între 25-‐35 (ISO).

De asemenea, în urma studierii sec]i-‐ unilor transversale apicale (1-‐5mm), s-‐a constatat c\ majoritatea din]ilor prezint\ canale ovalare cu o dimensiu-‐ ne vestibulo-‐oral\ mai mare decât cea

mezio-‐distal\. La premolarii superiori [i la canalele mezio-‐vestibulare ale molarilor superiori, diametrul vestibu-‐ lo-‐oral al canalului este de cel pu]in de 2 ori mai mare ca diametrul mezio-‐ distal.

Luând în considerare morfologia [i gradul de contaminare bacterian\, prepara]ia ideal\ trebuie s\ permit\ realizarea unei dimensiuni apicale su-‐ ficient de mari f\r\ s\ modifice forma ini]ial\ a canalului. Totu[i, este destul de dificil de l\rgit apexul f\r\ riscul de fragilizare a r\d\cinii, pornind de la un diametru minim al constric]iei apicale de aproximativ 270-‐330µμm [i de la o form\ ini]ial oval\. Instrumentarea redus\ poate s\ împiedice ob]inerea rezultatului dorit.

Nedepistarea unor canale Dup\ îndep\rtarea ]esutului carios [i a obtura]iilor prezente trebuie examinat\ cu grij\ podeaua camerei pulpare pentru a depista toate canalele, chiar [i pe cele calcificate. Radiografic [i clinic, canalele calcificate pot ap\rea complet obstruate; totu[i, întotdeauna exist\ un spa]iu canalar histologic.

Fig. 2 - Cazul 2 - Dintele 3.6.

Recent s-a realizat o restaurare coronară după tratamentul de canal. Pacientul acuza sensibilitate la masticaţie şi percuţie în ax. Pe Rx preoperatorie s-a constatat existenţa unei patologii periapicale în jurul apexurilor ambelor rădăcini, mezială şi distală (2A). Pacientul a susţinut că doreşte să păstreze restaurarea intactă. S-a recurs la osteotomie şi chirurgie periapicală sub microscop (2B).

Rx postoperatorie a evidenţiat obturaţia retrogradă apicală cu MTA (2C). Pe Rx de control la un an după intervenţie se constată vindecarea osoasă completă (2D). Pacientul nu a mai acuzat nici un fel de simptomatologie.

Aceste canale netratate con]in ]esut ne-‐ crotic [i bacterii ce contribuie la apari-‐ ]ia croniciz\rii [i a persisten]ei leziunilor periapicale.

Cunoa[terea morfologiei, interpretarea corect\ a radiografiilor [i examinarea atent\ sub microscop îi pot permite clinicianului s\ recunoasc\ varia]iile anatomice, îmbun\t\]ind calitatea tratamentului intern canalar.

Complica]ii clinice Pe parcursul tratamentului sistemului de canale radiculare pot ap\rea dife-‐ rite erori de procedur\ ce pot compro-‐ mite tratamentul de canal, fie întârziind tratamentul, fie, în unele cazuri, f\când imposibil\ continuarea acestuia. Mai multe studii au ar\tat c\ o serie de fac-‐ tori (ca: obtura]iile incomplete, obtura-‐ ]ia cu dep\[ire, perfora]iile radiculare, ruperea acului [i formarea de praguri) influen]eaz\ negativ prognosticul tra-‐ tamentului de canal. Ruperea acului, formarea de praguri sau perfora]iile radiculare pot fi prevenite printr-‐un tratament mecanic riguros al sistemului de canale. Materialul de obtura]ie p\truns dincolo de apex poate duce

57

EDUCA}IE CONTINU| / (WNYJWNN UJSYWZ FQJLJWJF [FWNFSYJN NIJFQJ IJ YWFYFRJSY ­S JÍJHZQ YJWFUNJN JSITITSYNHJ

A

B

C

D

la apari]ia de fenomene inflamatorii, inclusiv la o reac]ie de tip corp str\in, chiar în absen]a durerii.

Decizia terapeutică în cazul eşecului tratamentului canalelor radiculare Op]iunile terapeutice pentru din]ii trata]i pe canale cu rezultate îndoielni-‐ ce sunt: urm\rirea în timp, reinterven] ia conven]ional\, reinterven]ia chi-‐ rurgical\ sau asocierea reinterven]iei conven]ionale cu terapia chirurgical\.

Orice plan de tratament trebuie s\ fie individualizat. Nu este necesar\ reinterven]ia doar pentru c\ aspectul radiologic este nesatisf\c\tor. Dac\ pacientul este asimptomatic, nu se preconizeaz\ realizarea unei noi restaur\ri, iar aspectul periapical poate fi cel de ]esut cicatriceal sau în curs de vindecare, se recomand\ doar dispen-‐ sarizarea obi[nuit\.

Totu[i, trebuie considera]i factorii responsabili de e[ecul terapiei endo-‐ dontice ini]iale pentru a putea alege tratamentul adecvat.

Chirurgia endodontic\ modern\ a evoluat, devenind microchirurgie

60

endodontic\. Vindecarea poate fi predictibil\ dac\ se respect\ criteriile de interven]ie sau neinterven]ie [i se folosesc tehnici de ultim\ or\, cum ar fi: utilizarea microscopului dentar, prepararea ultrasonic\ la nivel apical, inserarea unor materiale de obtura] ie compatibile [i stabile biologic (de exemplu, complex mineral trioxid – 29& RNSJWFQ YWNT]NIJ FLLWJLFYJ -‐ sau Super-‐EBA). În conformitate cu studiile privind mi-‐ crochirurgia endodontic\, dac\ se res-‐ pect\ aceste principii, rata de succes clinic\ preconizat\ poate atinge 90%.

Totu[i, chirurgia periradicular\, indife-‐ rent cât de avansat\ sau sofisticat\ ar fi, nu se poate substitui reinterven]iei conven]ionale.

Dac\ nu este limitat accesul, coronar sau apical, trebuie realizat\ reinterven] ia conven]ional\.

Dac\ tratamentul ini]ial nu este cores-‐ punz\tor (de exemplu, se observ\ ob-‐ turarea incomplet\ sau existen]a unor canale neobturate) sau dac\ sistemul de canale este contaminat în urma expunerii la mediul intraoral, reinter-‐ ven]ia conven]ional\ este tratamentul de elec]ie.

Fig. 3 - Cazul 3 - Dintele 2.6.

Se observă un fragment de ac Haedstrom #15 fracturat în canalul disto-vestibular al dintelui 2.6. Eşecul îndepărtării fragmentului de ac în timpul tratamentului convenţional s-a datorat localizării acestuia şi curburii canalului (3A). În acest caz se impune o îndepărtare microchirurgicală. Fragmentul a fost localizat şi îndepărtat (3B).

Rădăcina disto-vestibulară a fost sigilată apoi cu MTA (3C).

Pe Rx de control la 1 an după intervenţie se observă vindecarea osoasă completă în jurul rădăcinii disto-vestibulare (3D).

Reintervenţie convenţională versus chirurgicală Pentru a compara reinterven]ia chi-‐ rurgical\ cu cea conven]ional\, sunt disponibile dou\ studii randomizate controlate. În primul studiu, la un an de la interven]ie nu se constat\ o diferen]\ semnificativ\ între ratele de succes ob]inute prin cele dou\ me-‐ tode. În al doilea studiu, se constat\ un procent semnificativ mai mare de vindec\ri în cazul utiliz\rii chirurgiei apicale, la 1 an dup\ interven]ie, dar nu se observ\ diferen]e semnificative dup\ 4 ani. Pentru a alege varianta corect\ de tratament, trebuie evaluat\ integritatea restaur\rii: dac\ în situa-‐ ]ia dat\ este necesar\ sacrificarea unei restaur\ri corecte pentru a facilita ac-‐ cesul la sistemul de canale, sau dac\ restaurarea poate fi îndep\rtat\ în totalitate. Dezobturarea poate s\ nu fie sigur\ [i poate genera imposibilitatea restaur\rii. În unele cazuri, ar putea fi mai bine s\ se p\trund\ în sistemul de canale prin perforarea restaur\rii sau s\ se prefere un tratament mai conser-‐ vativ, de reinterven]ie chirurgical\.

EDUCA}IE CONTINU| / (WNYJWNN UJSYWZ FQJLJWJF [FWNFSYJN NIJFQJ IJ YWFYFRJSY ­S JÍJHZQ YJWFUNJN JSITITSYNHJ

A

B

D

E

Totu[i, dac\ restaurarea s-‐a pierdut sau se constat\ c\ exist\ microinfiltrare marginal\, trebuie îndep\rtate urmele de restaurare [i toate ]esuturile posibil infectate pentru a preveni p\trunde-‐ rea bacteriilor în sistemul de canale radiculare. În situa]ia existen]ei unei infiltr\ri marginale, este crucial s\ se ia în calcul în primul rând reinterven]ia conven]ional\ (fig. 1, 2). Înainte de a începe tratamentul, trebu-‐ ie evaluat\ radiologic calitatea obtura] iei. Autorii recomand\ realizarea mai multor radiografii din unghiuri diferite pentru a ob]ine cât mai multe infor-‐ ma]ii privind morfologia radicular\ [i obtura]ia preexistent\. Materialul de obtura]ie poate ap\rea compact sau incomplet.

Pot fi semne de perfora]ii, praguri, ace rupte, canale laterale infectate sau re-‐ sorb]ii interne sau externe. Localizarea perfora]iilor poate dicta un tip anume de tratament. Este mai pu]in probabil ca deschiderea sau perfora]iile de la nivel apical s\ poat\ fi preparate prin interiorul sistemului de canale. Dac\ sunt ace rupte sau alte corpuri str\ine, localizarea acestora în interiorul siste-‐ mului de canale dicteaz\ procedura de urmat: încercarea îndep\rt\rii sau ocolirea acestora.

62

Clinicienii trebuie s\ fie familiariza] i cu tehnicile, cu instrumentarul [i cu utilizarea microscopului.

Dac\ fragmentul este dincolo de cur-‐ bura canalului, îndep\rtarea pe cale conven]ional\ nu este recomandabil\, preferându-‐se abordarea chirurgical\ (fig. 3). Num\rul canalelor tratate poate sugera existen]a unui canal nedepistat (fig. 4). În acest caz, este indicat\ reinterven]ia conven]ional\ pentru a îndep\rta ]esutul necrotic re-‐ stant infectat. Limita apical\ a obtura] iei poate fi estimat\ a fi prea aproape sau prea departe.

Când dep\[irea este evident\, tratamentul chirurgical este adesea abordarea de succes, deoarece trata-‐ mentul de canal nu poate fi perfectat semnificativ prin reinterven]ie conven] ional\. La din]ii cu leziuni periapicale se recomand\ ca materialul de obtura] ie de canal s\ ajung\ pân\ la mai pu] in de 1mm fa]\ de apexul radiologic.

Se ob]in cele mai bune condi]ii din punct de vedere histologic dac\ se ajunge pân\ la nivelul apexului sau pu] in înainte de acesta.

Dac\ nu este posibil\ permeabilizarea, sau în cazul unor praguri, se reduc [ansele de îndep\rtare corespunz\toa-‐ re a ]esuturilor infectate (fig. 5).

C

Fig. 4 - Cazul 4 - Dintele 4.6. În urmă cu 5 ani dintele a suferit un tratament de canal, nechirurgical. Pe Rx periapicală s-a constatat prezenţa unei radiotransparenţe, periapical şi în zona furcaţiei (4A). Pacientul era asimptomatic, starea parodonţiului se încadra în limite normale; totuşi, s-a preconizat realizarea unei noi restaurări coronare. S-a început reintervenţia endodontică nechirurgicală. Pe imaginea intracoronară se observă cele 4 canale infectate tratate anterior şi obturate cu gutapercă (4B). Examinarea la microscop a permis depistarea unui alt canal în zona furcaţiei şi a unui al treilea canal distal (4C). Pe Rx postoperatorie se observă dintele retratat cu cele 5 canale principale (4D); la controlul efectuat radiologic după 1 an se constată dispariţia completă a radiotransparenţei periradiculare (4E).

În cazurile la care nu se poate eviden] ia nici o cauz\ clar\ de e[ec, reu[ita unei reinterven]ii conven]ionale este pus\ sub semnul întreb\rii.

Dac\ reinterven]ia conven]ional\ a e[uat la rândul ei este posibil ca absen] a vindec\rii s\ fie legat\ de existen]a unei leziuni chistice sau a unei infec]ii extraradiculare.

Natura unei leziuni periradiculare pre-‐existente nu poate fi determinat\ radiologic. În aceste cazuri, chiar îmbun\t\]irea obtura]iei prin reinterven]ie conven] ional\ poate s\ nu duc\ la apari] ia vindec\rii; de aceea se prefer\ o abordare chirurgical\.

Indicaţiile extracţiei Extrac]ia este indicat\ în caz de e[ec protetic, fracturi radiculare verticale sau orizontale, parodontit\ sever\,

EDUCA}IE CONTINU| / (WNYJWNN UJSYWZ FQJLJWJF [FWNFSYJN NIJFQJ IJ YWFYFRJSY ­S JÍJHZQ YJWFUNJN JSITITSYNHJ

A

B

C

D

Fig. 6 Schema planului de tratament în caz de eşec al tratamentului endodontic (modificat după Friedman şi Stabholz)

Fig. 5 - Cazul 5 - Dintele 4.6.

Rx preoperatorie obiectivează o radiotransparenţă periapicală şi o cale falsă în rădăcina mezială (5A). Această eroare procedurală a prelungit durata tratamentului sau chiar a împiedicat clinicianul să evideze şi să prepare corect zona apicală a canalului.

S-a realizat o intervenţie de chirurgie apicală pentru îndepărtarea patologiei de la acest nivel şi pentru curăţarea porţiunii de canal netratată corespunzător anterior. Sub microscop a devenit vizibilă pe porţiunea rezecată zona incorect curăţată a unuia din canale şi convergenţa celor două canale într-un istm larg (5B) ce a fost preparat retrograd utilizându-se aparatul de ultrasunete (5C).

S-a obturat cu MTA (5D).

nerestaulabil

extrac]ie

restaurabil la examenul clinic [i radiografic

e[ec

succes evaluarea radiologic\ a obtura]iei

accesul la canal imposibil

posibil

nesatisf\c\tore

satisf\c\tore

este necesar\ o nou\ restaurare protetic\ necesar\

nu este necesar\

considera]ii

reinterven]ie chirurgical\

reinterven]ie conven]ional\

mobilitate marcat\ [i cantitate insufici-‐ ent\ de ]esut dentar.

De asemenea, estimarea unui pro-‐ gnostic nefavorabil pentru toate tipurile de tratament impune extrac]ia.

Dac\ este necesar\ îndep\rtarea re-‐ staur\rii preexistente, trebuie apreciat corect, preoperator, dac\ dintele mai poate fi restaurat ulterior.

Trebuie evaluat\ cantitatea de ]esuturi dure restante, posibilitatea apari]iei

64

urm\rire

f\r\ tratament

unor fracturi, raportul r\d\cin\ clinic\ -‐ coroan\ clinic\ [i starea parodon] iului. Pentru a diminua riscul de fractur\ radicular\, trebuie respectat\ o dimensiune biologic\ de 4mm [i o baz\ restauratorie suficient de larg\.

Dac\ aceste condi]ii nu sunt îndeplini-‐ te, chiar dac\ s-‐ar recurge la m\rirea coroanei clinice sau extruzia ortodon-‐ tic\, dintele nu are [anse de supravie-‐ ]uire [i trebuie extras.

Concluzii Se impune analiza urm\toarelor aspecte-‐cheie: posibilitatea perfect\rii obtura]iei de canal, posibilitatea ca un canal s\ nu fi fost depistat, posibilita-‐ tea ca obtura]ia coronar\ s\ permit\ infiltrarea marginal\, accesibilitatea la sistemul de canale radiculare [i posibilitatea dezobtur\rii în condi]ii de siguran]\.

Informa]iile ob]inute permit decizia corect\ privind tratamentul adecvat cazului clinic specific, în func]ie desigur de echipamentul disponibil [i experien-‐ ]a individual\.

Reinterven]ia conven]ional\ ar trebui s\ fie tratamentul de elec]ie, excep-‐ ]ie f\când cazurile la care tratamentul de canal nu poate fi realizat pe toat\ lungimea canalar\ datorit\ unei ob-‐ struc]ii coronare sau apicale, sau cele la care tratamentul de reinterven]ie a e[uat deja. În majoritatea situa]iilor, reinterven]ia conven]ional\ este mai pu]in invaziv\.

Adesea, se poate recurge la tratamen-‐ tul chirurgical secundar reinterven]iei conven]ionale (fig. 6).

EDUCA}IE CONTINU|

Chestionar 2 1. Cea mai comun\ cauz\ pentru e[ecul endodontic clasic este: a. nesigilarea apexului; b. prezen]a microorganismelor; c. microinfiltrarea marginal\ la nivelul obtura]iei provizorii; d. microinfiltrarea marginal\ la nivelul obtura]iei permanente.

2. P\trunderea bacteriilor în ]esutul periradicular este influen]at\ de: a. dimensiunea foramen-‐ului apical; b. atingerea unui nivel critic de bacterii în interiorul sistemului de canale; c. tipul de material de obtura]ie; d. tipul de ciment utilizat în canalele radiculare.

3. Care este procentul aproximativ de vindecare a leziunilor periradiculare de cauz\ endodontic\ tratate canalar corect? a. 70%; b. 80%; c. 90%; d. 98%.

4. Printre cauzele cele mai frecvente de reinfectare se afl\ [i: a. microinfiltrarea marginal\ la nivelul restaur\rilor; b. coroane adaptate necorespunz\tor; c. obtura]ii fracturate; d. toate cele de mai sus.

5. Pe parcursul cur\]\rii [i model\rii sistemului de canale radiculare, ce anume dicteaz\ dimensiunea [i forma final\? a. dimensiunea ini]ial\ a zonei apicale; b. lungimea acului; c. designul acului; d. scheletul metalic al acului.

6. Prin studierea sec]iunilor transversale la nivel apical (1-5mm) s-a constatat c\ majoritatea din]ilor prezint\: a. canale accesorii; b. obstru\ri dentinare; c. canale ovale alungite; d. mai multe foramene.

7. Radiografic [i clinic, canalele calcificate pot p\rea complet obliterate; totu[i: a. se poate introduce întotdeauna un ac nr. 10; b. exist\ întotdeauna un spa]iu canalar histologic; c. se constat\ întotdeauna prezen]a bacteriilor gram-‐negative; d. se constat\ întotdeauna prezen]a spirochetelor.

CHESTIONAR 2 / nr. 36 / Martie 2008

a

b

c

1.

2.

3.

8. În studiile de microchirurgie endodontic\ se apreciaz\ o rat\ clinic\ de succes de aproximativ: a. 60%; b. 70%; c. 80%; d. 60%; 9. Pentru a diminua riscul de fractur\ radicular\, trebuie s\ se respecte o baz\ restauratorie suficient de larg\ [i o dimensiune biologic\ de: a. 2,0mm; b. 3,0mm; c. 4,0mm; d. 5,0mm.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10. La alegerea tratamentului adecvat ]inem seama de: a. echipamentul disponibil; b. priceperea individual\; c. experien]\; d. toate cele de mai sus.

10.

R\spunsurile corecte se vor publica `n num\rul urm\tor al revistei.

d “Înc\rcarea imediat\ a implantelor dentare” educa]ie continu\

Ivoclar Vivadent ExciTE

Tehnica adezivă, la fel de uşoară ca scrisul La orizont NOUA formă de livrare în formă de stilou Rezumat Ce ar fi stomatologia estetică astăzi fără tehnica adezivă?

Am fi probabil incapabili să oferim pacienţilor noştri soluţii estetice. În ultimii ani, pe baza faptului că pacienţii sunt bine informaţi şi au pretenţii estetice crescânde, materialele restaurative “invizibile” şi sistemele adezive corespunzătoare s-au dezvolat foarte rapid. Utilizarea clinică a unor materiale de restaurare în nuanţa coloristică a dintelui necesită pre-tratarea smalţului şi a dentinei cu sisteme adezive adecvate pentru a genera o adeziune stabilă la aceste substraturi.

Dacă adeziunea nu se produce, cel mai adesea motivul este atribuit contracţiei de polimerizare, care poate determina o sigilare marginală neadecvată, reducând astfel mult durata de viaţă a restaurării.

Dr. Eduardo Mahn, Schaan/Liechtenstein

Advertorial Compania IVOCLAR VIVADENT

70

U

tilizarea corect\ a tehnicii adezive, alegerea adecvat\ a materialelor pe baza pro-‐ priet\]ilor lor [i adaptarea acestora la situa]ia clinic\, sunt esen]iale clinici-‐ anului pentru a asigura succesul pe termen lung al restaur\rii inserate.

Scopul principal al tehnicii Total Etch este de a îndep\rta detritusurile rema-‐ nente (smear layer) prin aplicarea de acid fosforic cu o concentra]ie în jur de 40%. Acidul este l\sat s\ ac]ione-‐ ze timp de 15 pân\ la 30 secunde la nivelul smal]ului [i apoi cl\tit cu un jet puternic de ap\ timp de minimum 15 secunde. În decursul acestui proces o matrice de gravaj acid se produce la nivelul smal]ului. Pe dentin\ acidul trebuie l\sat s\ rec]ioneze timp de 10 pân\ la 15 secunde. Pentru a ob-‐ ]ine o matrice de gravaj acid de bun\ calitate la nivelul smal]ului [i denti-‐ nei, gelul acid trebuie aplicat întâi la nivelul smal]ului [i l\sat s\ rec]ioneze timp de 20 secunde. Numai apoi, trebuie aplicat la nivelul dentinei.

Afinitatea la suprafa]\ a gelului de gravaj este foarte important\. Ea va asigura remanen]a gelului la nivelul suprafe]ei smal]ului [i faptul c\ acesta nu va curge pe suprafe]ele de dentin\ ale cavit\]ii.Cavitatea trebuie uscat\ cu grij\ (adeziune umed\). Aspectul smal]ului dup\ gravaj trebuie s\ fie l\ptos, în timp ce suprafa]a dentinei s\ aib\ un aspect lucios. Este reco-‐ mandabil ca jetul de aer s\ nu fie

direc]ionat direct în cavitate, ci s\ fie suflat indirect de pe suprafa]a oglinzii.

Primele sisteme adezive erau pluri-‐ componente [i se aplicau în 3 pa[i, pentru care erau necesare 100-‐130 secunde. Sistemul adeziv Syntac este unul dintre acestea.

Sistemele adeziv monocomponent au ap\rut pentru a facilita aplicarea adezivilor. Ace[ti adezivi sunt caracte-‐ riza]i prin faptul c\ ac]iunea primeru-‐ lui [i adezivului sunt combinate într-‐o singur\ solu]ie, ca în cazul sistemului adeziv ExciTE de la Ivoclar Vivadent.

O aten]ie deosebit\ s-‐a acordat sol-‐ ventului utilizat în ExciTE. Influen]a tipului de solvent utilizat în adeziunea la nivelul ]esutului dentinar este discutat\ pe larg în literatura de specialitate. Acetona este foarte volatil\, ceea ce este foarte avantajos pentru uscarea stratului aplicat de adeziv. Oricum, adezivii con]inând aceton\ func]ioneaz\ numai pe dentina umed\, altfel fiind imposibil\ generarea unui bonding. Sistemele adezive pe baz\ de ap\ sunt insensi-‐ bile la gradul de umiditate sau usc\-‐ ciune al dentinei, îns\, pelicula de adeziv aplicat\ necesit\ o uscare adecvat\ pentru îndep\rtarea apei.

Etanolul combin\ propriet\]ile pozitive ale acetonei [i apei. În plus, etanolul fa]\ de ap\ se evapor\ mai pu]in când este deschis flaconul cu adeziv, de aceea, vâscozitatea adezi-‐ vului nu se modific\ sesizabil.

VivaPen ExciTE / Tehnica adeziv\ la fel de u[oar\ ca scrisul

1

2

3

4

5

6

Figura 1 – Aspectul ante-operator.

Figura 2 – Acidul fosforic se aplică pe smalţ pentru 15 30 sec. şi pe dentină pentru 10 - 15 sec.

Figura 3 – Activarea uşoară a mecanismului de click al ExciTE VivaPen cu indexul.

ExciTE este disponibil în forma lui coven]ional\ înc\ din 1999. Acoper\ o palet\ larg\ de indica]ii, de ex. este adecvat pentru proceduri de trata-‐ ment restaurativ directe, precum [i pentru inserarea de restaur\ri indirec-‐ te dup\ polimerizare prealabil\. În plus fa]\ de flaconul conven]ional [i monodoza igienic\, ExciTE este acum disponibil în VivaPen, care poate fi utilizat la fel ca [i un stilou pentru scris. Stiloul este compus din-‐ tr-‐un rezervor ce con]ine adeziv pen-‐ tru 80 – 100 aplic\ri, canule cu perie aplicatoare de unic\ folosin]\ [i un meanism de click pentru dispensarea con]inutului.

Aceast\ form\ de prezentare in form\ de stilou – VivaPen – permite apli-‐ carea curat [i u[or a ExciTE direct în cavitatea oral\ a pacientului. Butonul de click de pe laterala stiloului VivaPen este comod de operat, iar dac\ este nevoie de o cantitate adi-‐ ]ional\ de adeziv înc\ un click este

Figura 4 – ExciTE este agitat cu grijă timp de 10 secunde utilizând VivaPen. Figura 5 – Fotopolimerizare cu lampa bluephase LED (Ivoclar Vivadent AG) cu programul Low Power.

Figura 6 – Restaurările finisate şi lustruite.

sufficient pentru a dispensa mai mult material.

Comparat cu alte sisteme adezive, ExciTE este caracterizat printr-‐un con]inut foarte ridicat în monomeri. În timp ce alte sisteme adezive con-‐ ]in pân\ la 80% solvent (Prime&Bond NT), ExciTE con]ine doar 20% sol-‐ vent. Con]inutul ridicat în monomeri (>79%) rezult\ într-‐o pelicul\ adeziv\ correct polimerizat\. Utilizatorul beneficiaz\ de pe urma acestui fapt, deoarece pelicula de adeziv nu tre-‐ buie uscat\ cu un jet puternic de aer pentru a evapora solventul. Aplicarea unui jet slab de aer este sufficient pentru a dispersa ExciTE într-‐un strat omogen.

Caz clinic Obtura]iile de amalgam vechi, nea-‐ daptate vor fi înlocuite cu restaur\ri din r\[in\ compozit\ (fig.1). Situa]ia dup\ îndep\rtarea vechilor obtura]ii

este prezentat\ `n fig. 2. Dup\ prepa-‐ rare, excavare [i aplicarea unei ma-‐ trici, smal]ul este gravat acid cu acid fosforic 37% timp de 15-‐30 secunde, iar dentina pentru 10-‐15 secunde.

Ulterior, acidul este sp\lat minu]ios iar excesul de umezeal\ este îndep\r-‐ tat astfel încât suprafa]a dentinei s\ r\mân\ u[or umed\ [i lucioas\ (fig.

2). Adezivul este agitat 10 secunde pentru a asigura o umectare [i pene-‐ trare a ]esutului dentinar optime (fig.

3 [i 4). Adezivul este fotopolimerizat pentru 10 secunde, întrucât un timp de fotopolimerizare mai scurt de 5 secunde nu este recomandat (fig.5).

Dac\ timpul de fotopolimerizare este prea scurt, anumite zone nu pot fi polimerizate omogen sau adecvat. În plus, intensit\]i de peste 1500 mW/cm2 pot leza pulpa. Apoi, este aplicat materialul restaurativ (Tetric EvoCeram de la Ivoclar Vivadent).

Aspectul final al restaur\rilor directe este ilustrat `n fig. 6.

71

U P D AT E

I N

B R I E F

Ortodonţie Pedodonţie - update Kokich V.G., Kokich V.O: Congenitally missing mandibular second premolars: clinical options. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2006; 130(4): 437-444. Abstract, Compendium, 27(12): 682, December 2006

Anodonţia de premolar secund mandibular Deoarece anodon]ia de premolar secund mandibular afecteaz\ mul]i pacien]i cu probleme ortodontice, autorii subliniaz\ importan]a alegerii tratamentului corect (închiderea spa]iului sau p\s-‐ trarea bre[ei) prin analizarea a 5 cazuri la care lipsea cel pu]in 1 premolar secund mandibular.

Autorii au concluzionat c\ dac\ spa-‐ ]iul se p\streaz\ în vederea unei eventuale restaur\ri viitoare, trebuie realizate raporturile matematice corespunz\toare [i creasta alveolar\ trebuie s\ fie p\strat\ în condi]ii optime.

Ast\zi, varianta restauratorie de elec-‐ ]ie ar trebui s\ fie inserarea unui implant. De aceea, este important s\ se conserve creasta edentat\, cu atât mai mult dac\ nu a fost înc\ finalizat procesul de cre[tere facial\. Autorii prezint\ [i posibilit\]i de ac]iune pentru preg\tirea implant\rii; una ar fi men]inerea molarului temporar.

De[i poate fi luat\ uneori în considerare varianta închiderii spa-‐ ]iului, aceasta prezint\ riscul de

72

Bawazir OA., Salama FS: Clinical evaluation of root canal obturation methods in primary teeth”. Pediatr Dent.

2006; 28(1):39-47. Abstract, Compendium, 28(3): 153, March 2007

dezvoltare al unui profil facial nedorit.

Deoarece sunt disponibile solu]ii mai noi pentru restaurarea acestor spa-‐ ]ii edentate, chirurgii [i proteticienii pot juca un rol important în planul de tratament ortodontic.

Autorii subliniaz\ necesitatea abor-‐ d\rii interdisciplinare a tratamentului pentru ob]inerea celor mai bune rezultate posibile.

Obturarea canalelor radiculare la dentiţia primară Deoarece la din]ii temporari cu infec-‐ ]ie, pulpectomia urmat\ de obturarea cu acul Lentulo a conferit rezultate mai bune decât prin utilizarea plugger-‐elor endodontice, a buletelor de vat\ sau a introducerii materialului cu seringa endodontic\ prin presiune, 'F\F_NW [i 8FQFRF au testat cele mai bune modalit\]i de utilizare a acului Lentulo: la vitez\ mic\, cu piesa de mân\ sau manual.

La studiu au participat dou\zeci [i patru copii cu vârsta medie de 6,7 ani [i s-‐au realizat 50 pulpectomii ale molarilor temporari urmate de obturarea cu oxid de zinc-‐

eugenol în aceea[i [edin]\. Pentru 25 pulpectomii, acul Lentulo a fost montat la piesa de mân\ [i utilizat la tura]ie mic\ [i pentru celelalte 25 de cazuri, a fost utilizat manual.

Evaluarea rezultatelor s-‐a realizat imediat dup\ tratament [i la 6 luni dup\ acesta. Au fost considerate obtura]ii optime cele la care unul sau mai multe canale prezentau past\ de oxid de zic eugenol pân\ la apexul radiologic sau pân\ la 2mm de acesta.

S-‐au ob]inut rezultate optime cu Lentulo montat la piesa de mân\ în 64% din cazuri iar cu cel manevrat manual în 45% din cazuri. Succesul clinic al obtura]iilor realizate cu ajutorul piesei de mân\ cu vitez\ mic\ a fost de 96% [i al celor realizate prin manevrarea direct\ de 92%.

Autorii concluzioneaz\ c\ ambele variante sunt eficiente [i c\ obtura]ia incomplet\ prezint\ o rat\ de succes mai mare decât cea cu dep\[ire.

D E N T A L

U P D A T E

Restaurări din glass-ionomer modificat răşinic la molarii temporari cu leziuni de clasa a II-a Rezumat Cimenturile glass-ionomere modificate răşinic, ce imită bine culoarea naturală a dinţilor, s-au dovedit a fi materiale restauratorii durabile şi cu adeziune sigură în cazul cavităţilor de clasa a II-a ale molarilor temporari. Prezentarea de caz expusă în articolul de faţă va descrie pas cu pas o tehnică de lucru ce permite restaurarea leziunilor carioase proximale de clasa a II-a la molarii temporari mai uşor, mai rapid şi mai precis.

Materialul de restaurare utilizat este reprezentat de un glassionomer modificat răşinic cu nano-umplutură (CIS-MR).

Accentul este pus pe stabilirea unui contact proximal corespunzător, pe rapiditate, pe priza suficientă a materialului şi pe asigurarea umplerii complete a preparaţiei.

Croll TP, Berg JH: Resin-modified glassionomer restoration of primary molars with proximating class II caries lesions.

Compendium, 28(7):372-377, July 2007

74

Î

ntr-‐un studiu de opinie ce a vizat speciali[tii pedodon]i din California realizat în 2004, aproximativ 5% din cei 290 medici intervieva]i au afirmat c\ utilizeaz\ glass-‐ionomeri pentru restaurarea leziunilor carioase de clasa a II-‐a la molarii temporari. Aproximativ 57% au afirmat c\ folosesc amalgam de argint iar 29% compozite. Unul singur dintre cei intervieva]i a afirmat c\ în astfel de cazuri folose[te de obicei coroane prefabricate din inox.

Aceste date au fost surprinz\toare, de vreme ce cimenturile restauratorii glass-‐ionomere modificate r\[inic au fost introduse pe pia]\ la începutul anilor 1990 [i c\ atât cercet\rile de laborator, cât [i studiile clinice le-‐au demonstrat adaptabilitatea, siguran]a [i u[urin]a în aplicare.

Cimenturile restauratorii ionomere de sticl\ modificate r\[inic (CIS-‐MR), ce imit\ bine culoarea dintelui, au de-‐ venit o clas\ important\ de materiale pentru restaurarea denti]iei primare.

P\streaz\ toate avantajele sistemelor polialkenoate cu particule de sticl\ (de exemplu, leg\tura chimic\ cu structura dentar\, eliberarea de ioni de fluor ce urmeaz\ a fi capta]i de smal] [i dentin\, coeficientul de expansiune termic\ similar cu cel al structurilor dentare) dar, în plus, prin introducerea r\[inilor fotosensibile, clinicianul poate controla reac]ia ini-‐ ]ial\ rapid\ de priz\ prin expunerea de scurt\ durat\ la o radia]ie lumi-‐

noas\ albastr\ intens\. Mai mult de-‐ cât atât, elementul r\[inic îmbun\t\-‐ ]e[te semnificativ propriet\]ile fizice ale materialului înt\rit, inclusiv rezis-‐ ten]a la uzur\, duritatea [i rezisten]a la fracturare.

Materialele glass-‐ionomere modifica-‐ te r\[inic [i-‐au dovedit viabilitatea în cazul restaur\rii molarilor temporari cu leziuni carioase proximale, de cla-‐ sa I sau de clasa a V-‐a. S-‐a constatat c\ în ultimii 15 ani, la din]ii temporari restaura]i cu acest tip de material, rareori a fost nevoie s\ se reintervin\ clinic înainte de exfoliere. De aseme-‐ nea, odat\ st\pânit\ tehnica, proce-‐ durile necesare inser\rii unor astfel de restaur\ri sunt mai rapide [i mai u[oare decât cele necesare pentru inserarea r\[inilor compozite, a r\-‐ [inilor compozite modificate polia-‐ cid (compomeri), a amalgamului de argint sau a coroanelor din inox.

Prezentare de caz Un b\ie]el de 5 ani s-‐a prezentat cu o carie mezial\ la nivelul molarului 2 temporar drept inferior [i cu o carie distal\ adiacent\ la molarul 1 tempo-‐ rar (fig. 1A).

Molarul doi prezenta [i o obtura]ie ocluzal\ din glass-‐ionomer modifi-‐ cat r\[inic (fig. 2). Dup\ anestezia prin infiltra]ie troncular\ periferic\ a nervului alveolar inferior drept, s-‐a fixat diga prin metoda “slit-‐dam” (prin perforarea foliei).

DENTAL UPDATE / Restaur\ri din glass-‐ionomer modificat r\[inic

1A

1B

3

4

2

Figura 1 – Rx bite-wing preoperatorie (A) şi la 14 luni după restaurarea cu CIS-MR (B).

Figura 2 - Fixarea de digă dentară după infiltraţia anestezică.

Figura 3 - Forma cavităţilor este similară cu cea pentru amalgamul de argint.

5

Figura 4 - Matricea bandă de 0,038mm se modelează şi se fixează ferm cu pană.

6

Figura 5 - Primerul se aplică şi se fotopolimerizează în fiecare preparaţie.

Figura 6 - Prima cantitate de material se fotopolimerizează 8 secunde (1100 mW/cm2).

Restaurarea din]ilor afecta]i de leziuni carioase s-‐a realizat dup\ cum urmeaz\:

Figura 7 - Cavitatea molarului 1 se umple, uşor în exces.

7

4. Utilizând sistemul de dozaj al

1. Cu ajutorul unei freze diamantate

de turbin\, sub jet de ap\, s-‐au preparat cavit\]i standard mezio-‐ ocluzal\ [i, respectiv, disto-‐ ocluzal\. S-‐a fixat o pan\ de lemn pentru protec]ia gingiei. Design-‐ul prepara]iei nu a inclus crearea de unghiuri interne ascu]ite sau extensie preventiv\ marginal\, cum ar fi fost necesar pentru obturarea cu amalgam de argint (fig. 3).

2. Cu ajutorul cle[tilor speciali, s-‐au

modelat [i introdus interproximal simultan dou\ matrici band\ neperforate de 0,038mm grosime.

Cu ajutorul unui fuloar mare de amalgam s-‐a for]at fixarea penei în pozi]ia dorit\, astfel încât s\

76

se ob]in\ o u[oar\ separare a din]ilor [i o adaptare ferm\ a matricelor la suprafe]ele dentare (fig. 4).

3. S-‐a pensulat primerul în

ambele cavit\]i preparate [i s-‐a fotopolimerizat cu lumin\ albastr\ (1100 mW/cm2) timp de 5 secunde (fig. 5). Rolul primerului este de a acoperi întreaga suprafa]\ preparat\ [i de a solubiliza detritusul dentinar remanent.

produc\torului, s-‐au amestecat dou\ cantit\]i de ciment, introducând pasta rezultat\ într-‐o sering\ aplicatoare.

Prima cantitate de ciment a fost introdus\ profund în cavitatea vertical\ a molarului 1, cu mare grij\ pentru a evita incluziunea unor bule de aer.

Materialul a fost expus apoi la lumina albastr\ (1100 mW/cm2) timp de 8 secunde (fig. 6).

5. S-‐a inserat în exces o a doua

cantitate de ciment pentru a finaliza obturarea molarului 1, [i s-‐a fotopolimerizat din nou 8 secunde (fig. 7 [i 8).

DENTAL UPDATE / Restaur\ri din glass-‐ionomer modificat r\[inic

8

9

10

11

12

13

Figura 8 - Se fotopolimerizează a doua cantitate de material.

Figura 10 - Cavitatea preparată pe molarul doi se umple în două etape, uşor în exces.

Figura 12 - Marginile şi muchiile se netezesc cu un instrument de mână.

Figura 9 - Se îndepărtează matricea mezială.

Figura 11 - Se sculptează ocluzal cu o freză sferică diamantată mare, la viteză mică.

Figura 13 - Imagine postoperatorie după 14 luni (vezi şi fig. 1B).

6. Cu ajutorul cle[ti[orilor, s-‐a

10. Se observ\ din]ii restaura]i la 14

Noul sistem CIS-MR promite o îmbun\t\]ire a propriet\]ilor fizico-chimice prin introducerea nanoparticulelor.

îndep\rtat cu grij\ matricea mezial\ (fig. 9). S-‐a utilizat din nou fuloarul de amalgam pentru a asigura fixarea ferm\ a penei.

7. S-‐a ref\cut apoi molarul 2, prin inserarea a dou\ cantit\]i de material care s-‐au fotopolimerizat succesiv (fig. 10).

8. Cu ajutorul unei freze diamantate

sferice, la vitez\ mic\, s-‐a modelat anatoform suprafa]a ocluzal\ (fig. 11).

9. Marginile au fost netezite cu

instrumente de mân\ [i cu benzi abrazive (fig. 12).

Discurile abrazive cu oxid de aluminiu pot fi, de asemenea, utilizate pentru netezirea marginilor [i a muchiilor. Fiecare dinte restaurat a fost apoi expus din nou la fotopolimerizare timp de 8 secunde pentru a se asigura o priz\ complet\.

luni de la tratament (fig. 1B, 13).

Concluzii Punctul de contact corect al restaur\rilor se ob]ine prin modelarea atent\, pozi]ionarea cu grij\ [i fixarea ferm\, cu pan\, a matricelor band\.

Când pana este introdus\ cu o for]\ suficient\, molarii se îndep\ rteaz\ u[or. Când se scoate pana, ei revin în pozi]ia ini]ial\, restabilind contactul. Prin îndep\rtarea matricei band\ dup\ restaurarea primului dinte (fig. 10), spa]iul ocupat de matrice se reduce la jum\tate.

Contactul corect al suprafe]elor poate fi confirmat postoperator cu sonda dentar\ sau cu un fir de a]\ dentar\ pliat în dou\.

Manevrabilitatea facil\, rezisten]a la uzur\ sau rezisten]a la fracturare asigur\ rezultate pozitive.

S-a constatat de asemenea c\ CIS-RM cu nano-umplutur\ sunt mai u[or de potrivit coloristic [i mai u[or de finisat.

Aceste dou\ elemente de îmbun\t\]ire fa]\ de cimenturile ionomere de sticl\ modificate r\[inic clasice determin\ ca cele cu nano-umplutur\ s\ fie preferate cu predilec]ie la din]ii frontali, în special la pacien]ii cu carioactivitate crescut\ care ar beneficia astfel de efectul protector al fluorului din compozi]ia materialului.

77

U P D AT E

I N

B R I E F

Parodontologie - update Maternal periodontal disease and preeclampsia: Cota LO, Guimares AN, Costa JE, et al: Association between maternal periodontitis and an increased risk of preeclampsia. J Periodontol. 2006; 77(12): 2063-2069. Abstract: Compendium, 28(3): 145, March 2007

Boala parodontală maternă şi preeclampsia Pentru c\ boala parodontal\ este considerat\ o afec]iune sistemic\ ce determin\ o cre[tere a riscului de apari]ie a complica]iilor în sarcin\, [i pentru c\ preeclampsia afecteaz\ aproximativ 10% din femeile îns\r-‐ cinate [i contribuie semnificativ la morbiditatea [i mortalitatea matern\ [i perinatal\, Cota [i colaboratorii încearc\ s\ stabileasc\ dac\ exist\ o leg\tur\ între parodontita matern\ [i preeclampsie, analizând concomitent influen]a mai multor variabile demografice [i comportamentale asupra dezvolt\rii preeclampsiei.

Un lot de 588 femei, cu vârste cuprinse între 14-‐46 de ani, apar]inând unor grupuri etnice diferite, cu un nivel socioeconomic sc\zut, a fost subîmp\r-‐ ]it în dou\ sec]iuni: un grup de control (479 femei nepreeclamptice) [i un grup experimental (109 femei cu preeclampsie).

Preeclampsia este definit\ prin cre[terea tensiunii arteriale peste 140/90 mmHg, în 2 momente diferite, dup\ s\pt\mâna a 20-‐a de sarcin\ [i proteinurie de cel pu]in 1+.

Pacientele au beneficiat de un examen parodontal complet, la mai pu]in de 48 ore postpartum [i s-‐a definit parodontita matern\ prin depistarea a 4 sau mai mul]i din]i ce prezentau

80

Chlorhexidine varnish on chronic periodontitis treatment. Cosyn J, Wyn I, De Rouck T, et al: Long-termn clinical effects of a chlorhexidine varnish implemented tretment strategy for chronic periodontitis. J Periodontol. 2006; 77(3): 406-415. Abstract: Compendium, 28(3):145, March 2007

una sau mai multe pungi parodontale HZ FI¡SHNRJF þ RR HZ UNJWIJWJF adeziunii clinice în zona respectiv\ pe T INXYFSBA þ RR De asemenea, au fost consemnate istoricul medical [i alte variabile de tipul: vârst\, hipertensiune cronic\, primiparitate, obi[nuin]a fumatului, consumul de alcool [i num\rul de controale prenatale.

Parodontita a fost diagnosticat\ la 74,3% din membrele grupului experimental [i la 61,6% din membrele grupului de control. Prevalen]a parodontitei la lotul studiat a fost de 63,9% iar cea a preeclampsiei a fost de 18,5%.

Autorii concluzioneaz\ c\ parodontita matern\ se asociaz\ cu riscul de preeclampsie, independent de alte variabile. Totu[i, aceast\ rela]ie cauzal\ trebuie privit\ cu pruden]\, deoarece ambele maladii au etiologie multifactorial\.

Lacul cu clorhexidină în tratamentul parodontitei cronice S-‐a dovedit c\, prin utilizarea timp de trei luni a unui lac cu concentra]ie mare de clorhexidin\, în completarea detartrajului [i chiuretajului radicular, se ob]ine un efect de supresie a 8YWJUYTHTHHZX RZYFSX din placa bacterian\.

În acest context, Cosyn et al au testat efectele pe termen lung ale unui astfel de lac asupra a 26 de indivizi suferind de parodontit\ cronic\ (subîmp\r-‐ ]i]i în dou\ grupe, de control [i experimental\). La grupa de control s-‐a f\cut detartraj [i chiuretaj radicular în 2 [edin]e, dup\ instructajul de igien\ oral\. La grupa experimental\, la tratamentul de mai sus s-‐a ad\ugat dezinfectarea prin instilare de lac cu concentra]ie mare de clorhexidin\ în toate pungile parodontale. Evaluarea evolu]iei s-‐a f\cut la 3, 6 [i 9 luni.

Indiferent de strategia de tratament, indicii de plac\, indicii gingivali [i sângerarea la palparea cu sonda s-‐au redus în timp, f\r\ s\ se constate diferen]e între cele dou\ grupe. La finalul studiului s-‐a constatat c\ la grupa experimental\ reducerea adâncimii pungilor parodontale este semnificativ mai pronun]at\.

Autorii concluzioneaz\ c\ prin ad\-‐ ugarea lacului la tratamentul conven-‐ ]ional de detartraj [i chiuretaj radicular se îmbun\t\]e[te rezultatul final în ce prive[te adâncimea pungilor [i readeziunea clinic\, subliniind astfel beneficiile clinice ale asocierii de lac la tratamentul parodontal ini]ial. Sunt îns\ necesare studii suplimentare pentru a se descoperi [i alte aplica]ii pentru acest material.

1TKIKPGC HTWOWUGķKK ĵK UWRNGķKK

0QWC PQķKWPG C GUVGVKEKK

N

N N N N N N

2CNGVC CFCRVCDKNà FG EWNQTK CUKIWTà Q RQVTKXKTG RGTHGEVà EW UVTWEVWTC ÊPEQPLWTCVQCTG C FKPVGNWK %TGCTGC WPQT TGUVCWTCķKK FG FWTCVà )JKFWN PWCPķGNQT ÊP FQWà UVTCVWTK HCEKNKVGC\à CNGIGTGC PWCPķGK RQVTKXKVG 5RGEVTWN NCTI FG EWNQTK ÊPFGRNKPGĵVG VQCVG EGTKPVGNG /CPGXTCDKNKVCVG GZEGNGPVà 4GUVCWTàTK FWTCDKNG ĵK UVTàNWEKVQCTG 4GUVCWTàTK RQUVGTKQCTG ĵK CPVGTKQCTG FG NWPIà FWTCVà FKP RWPEV FG XGFGTG GUVGVKE

Sunteti interesat?

2GPVTW KPHQTOCVKK UWRNKOGPVCTG FGURTG RTQFWU XC TWICO EQPVCEVCVK 2TQFWEV 5RGEKCNKUVWN NQECN &T %NCWFKW 'TGOKC 6GNGHQP ENCWFKW GTGOKC"JGTCGWU EQO

YYY XGPWU ƂNN KPHQ

D E N T A L

U P D A T E

Grefarea de ţesut conjunctiv subepitelial: tehnica tunelizării Rezumat Grefarea de ţesut conjunctiv subepitelial este unul dintre cele mai bine studiate procedee de augmentare gingivală. Indicaţiile numeroase, cum ar fi acoperirea radiculară, pregătirea câmpului pentru punte, regenerarea situs-ului implantar şi creşterea dimensiunii gingiei fixe, au propulsat grefarea de ţesut conjunctiv ca tehnică “standard de aur” a chirurgiei muco-gingivale.

Transplantarea de ţesut conjunctiv autogen, recoltat iniţial de pe palat şi fixat în zona defectului, a fost publicată încă de la începutul anilor ’80 obţinându-se succese repetate şi predictibile. În ce priveşte acoperirea rădăcinilor denudate, multe tehnici chirurgicale au dat rezultate mulţumitoare în mai mică sau mai mare măsură.

P

rintre tehnicile chirurgicale utilizate cu succes pentru acoperirea r\d\cinilor denta-‐ re denudate se num\r\: autogrefa gingival\ liber\, lamboul pozi]ionat coronar, lamboul pediculat – pozi-‐ ]ionat lateral, grefa papilar\ dubl\, grefa de ]esut conjunctiv subepitelial, allogrefa (matrice dermic\ acelular\) [i regenerarea tisular\ ghidat\ aso-‐ ciat\ aplic\rii de membrane barier\ (resorbabile sau neresorbabile), agen]ii biomimetici (*RITLFNS) [i fac-‐ torii de cre[tere (produse derivate din factorul de cre[tere plachetar\).

82

Pregătirea suprafeţei radiculare

Forma inciziei

O suprafa]\ radicular\ f\r\ plac\, depozite sau materiale de restaurare este considerat\ o suprafa]\ biolo-‐ gic\ optim\, pe care autogrefa se va vindeca [i va permite re-‐adeziunea, repararea sau regenerarea.

Vindecarea prin adeziune conjunctiv\ a fost demonstrat\ pe culturi histolo-‐ gice umane.

Pentru a îndep\rta cementul [i den-‐ tina moale, se recurge la chiuretajul radicular mecanic, ob]inându-‐se o suprafa]\ neted\, f\r\ rugozit\]i.

Acesta se realizeaz\ de obicei cu aju-‐ torul instrumentelor de mân\, la care se asociaz\ ultrasunetele [i frezele de finisat în cazul unei suprafe]e cu neregularit\]i pronun]ate.

Descoperirea situsului receptor se face printr-‐o prim\ incizie sulcular\ cu un bisturiu microchirurgical sau #15, respectiv 15C.

Bio-modificarea chimic\ radicular\. Condi]ionarea acid\ (cu tetraciclin\, acid citric sau acid EDTA – etilen diamino tetra-‐acetic),

Din momentul descrierii tehnicii de c\tre Langer [i Langer în 1985, s-‐au raportat mai multe variante, respec-‐ tându-‐se acelea[i principii de baz\ biologice [i chirurgicale.

Articolul de fa]\ prezint\ etapele chi-‐ rurgicale necesare realiz\rii grefei de ]esut conjunctiv subepitelial, punând accent pe ultima variant\: grefarea prin tunelizare a ]esutului conjunctiv autogen pentru tratamentul retrac]iei gingivale vestibulare de clasa I sau a II-‐a.

Tehnica chirurgicală de bază

Farhat FF, Gross HB: Subepithelial Connective-Tissue Graft: The Tunnel Technique. Compendium, 28(7): 350-353, July 2007

Prin extinderea apical\ a inciziei pri-‐ mare se disec\ un lambou mucozal.

Se asigur\ astfel un pat periostal sângerând.

Situs-‐ul receptor trebuie s\ fie sufi-‐ cient de întins pentru a se asigura vascularizarea lateral\ optim\.

Inciziile verticale de desc\rcare [i desprinderea papilelor vor permite relaxarea lamboului [i accesul în toate direc]iile, u[urând deplasarea lamboului spre coronar.

DENTAL UPDATE / Grefarea de ]esut conjunctiv subepitelial

1

2

4

5

3

Figura 1 – Retracţie de clasa I cu cantitate minimă de gingie fixă.

Figura 2 – Incizie cu conservarea papilei.

Figura 3 – Grefa stabileşte un contact ferm cu patul periostal subiacent.

Figura 4 – Stadiul vindecării în momentul suprimării suturii, după 7 zile.

Figura 5 – Stadiul vindecării la 6 săptămâni postchirurgical.

este practicat\ în scopul îndep\rt\ rii detritusului dentinar remanent [i al expunerii tubulilor dentinari mai largi, fiind benefic\ în studiile pe animale. În studiile pe oameni, rezultatele ob]i-‐ nute prin aplicarea bio-‐modifica-‐ torilor radiculari sunt deocamdat\ controversate, dac\ sunt comparate cu cele ob]inute în absen]a condi] ion\rii. Re-‐adeziunea histologic\ la r\d\cina denudat\ s-‐a dovedit la fel de eficient\ cu sau f\r\ condi]ionarea chimic\ prealabil\ a suprafe]ei radiculare. Autorii sunt de p\rere c\ detoxifierea de suprafa]\ este cel mai puternic motiv pentru condi]ionarea premerg\toare procedurilor de grefa-‐ re a ]esuturilor moi.

Recoltarea grefei Locul de elec]ie pentru prelevarea unei grefe autogene este reprezentat de obicei de peretele palatinal al zonei receptoare. Incizia a suferit mo-‐ dific\ri în timp: de la inciziile în form\ de “fereastr\” sau “u[\ batant\” s-‐a ajuns la inciziile simple unice. Este important\, de asemenea, grosimea mucoasei palatine.

Studiile efectuate au ar\tat c\ în zona

84

premolarilor este un ]esut palatinal mai gros, dar mai bogat în gr\sime. ]esutul palatinal din zona molarilor maxilari ofer\ adesea un ]esut fibros mai de calitate, chiar dac\ mai sub-‐ ]ire [i cu dimensiune redus\ corono-‐ apical datorit\ proximit\]ii arterei palatine. S-‐a dovedit c\ dimensiunea grefei influen]eaz\ rezultatul trata-‐ mentului. Grefele mai mari par s\ men]in\ o vasculariza]ie intersti]ial\ adecvat\, reducându-‐se astfel gradul de retrac]ie din timpul procesului de vindecare.

Inserarea grefei şi sutura Pozi]ionarea sigur\ a grefei [i sutu-‐ rarea pot fi realizate prin mai multe tehnici. Factorul cheie este stabilitatea marginilor pl\gii [i absen]a mobilit\-‐ ]ii grefei. Imobilitatea cheagului de fibrin\ ini]ial format sub gref\ este crucial\ pentru vindecarea primar\ a pl\gii, permi]ând integrarea [i revas-‐ cularizarea. Dimensionarea corect\ a patului periostal [i evitarea tensi-‐ unilor, prin excizarea în prealabil a tuturor inser]iilor musculare din zona de lucru, permit ob]inerea unui situs vascular optim pentru grefare.

Printr-‐o sutur\ interproximal\ între-‐ rupt\ se fixeaz\ grefa pe r\d\cina expus\, de obicei la acela[i nivel sau coronar de jonc]iunea smal]-‐cement.

Se folosesc fire de sutur\ resorbabile (catgut sau vicryl) sau neresorbabile (m\tase sau Gore-‐tex). S-‐a descris în literatur\ [i utilizarea unor matrici unitare continue sau interne.

Poziţionarea lamboului Lamboul ini]ial poate fi repozi]ionat l\sând grefa descoperit\ par]ial.

Unele studii arat\ c\ exist\ unele avantaje ale expunerii inten]ionate a grefei (men]inerea în\l]imii vestibu-‐ lului cu posibilitatea cheratiniz\rii de suprafa]\ a zonei grefate).

De obicei, pozi]ionarea coronar\ a lamboului, acoperind complet grefa de ]esut conjunctiv, se realizeaz\ concomitent cu practicarea de incizii apicale periostale.

Prin acest procedeu se beneficiaz\ de avantajul unui aflux sangvin supli-‐ mentar la nivelul grefei [i o pozi-‐ ]ionare mai u[oar\ a lamboului coro-‐ nar. Rezultate cu predictibilitate mare se ob]in prin tehnici de acoperire mai complexe.

DENTAL UPDATE / Grefarea de ]esut conjunctiv subepitelial

6

7

8

Figura 6 – Retracţii adiacente multiple de clasa I. Figura 7 – Incizie intra-sulculară extinsă dincolo de joncţiunea muco-gingivală; inserarea grefei.

Figura 8 – Stadiul vindecării la 12 săptămâni postchirurgical.

Tehnica tunelizării

Pregătirea rădăcinii

Procedurile muco-‐gingivale sunt indi-‐ cate într-‐o multitudine de situa-‐ ]ii clinice, toate având ca substrat acelea[i principii de baz\ biologice [i chirurgicale.

Tehnica tuneliz\rii reprezint\ o nou\ modalitate de tratament cu gref\ autogen\. Ideea de baz\ este de a se p\stra integritatea papilei interden-‐ tare, introducându-‐se grefa printr-‐o prepara]ie tuneliform\ meziodistal\ în zona afectat\.

Avantajele acestui tip de prepara] ie sunt: reducerea cantit\]ii de ]esut reflectat [i, respectiv, cicatriceal, cre[terea vasculariz\rii, precum [i adaptarea [i fixarea mai bun\ a frag-‐ mentului grefat.

Tratarea mecanic\ sau biochimic\ a r\d\cinii este asem\n\toare cu cea executat\ pentru toate celelalte metode descrise. Trebuie avut\ grij\ la extinderea apical\. Expunerea [i accesul la ligamentul periodontal [i fi-‐ brele supracrestale vor permite asigu-‐ rarea unei adeziuni optime a grefei. În figurile 1 [i 2 se observ\ conturul inciziilor practicate pentru tratamentul unor retrac]ii multiple de clasa I din zona frontal\ mandibular\.

Incizia Se realizeaz\ o prepara]ie “în de-‐ sag\” printr-‐o incizie sulcular\ extins\ interproximal [i apical, urmat\ de disecarea unui lambou mucos cu o lam\ ascu]it\.

Baza papilei se sec]ioneaz\ cu grij\ cu ajutorul unui bisturiu ascu]it sau cu o microlam\.

Relaxarea suprafe]ei lamboului se ob-‐ ]ine prin extinderea proximal\ semni-‐ ficativ\ a inciziei.

Inserarea grefei Grefa se introduce pe patul receptor, “în desag\”, direct prin spa]iul sulcu-‐ lar. Prin utilizarea unei suturi ce prinde marginea grefei trecând de-‐a lungul bazei papilei (pentru a permite alu-‐ necarea grefei numai într-‐o singur\ direc]ie pe patul receptor) se evit\ tensionarea lamboului [i se reduce riscul de separare papilar\.

Grefa de ]esut conjunctiv trebuie s\ fie presat\ ferm pe patul receptor pentru a favoriza adeziunea fibrinei primare prin interpunerea unui film sub]ire de coagul între gref\ [i periost (fig. 3).

Formarea unui cheag de sange masiv [i continuarea sânger\rii se asociaz\

cu apari]ia de echimoze [i tumefac]ii postoperatorii însemnate (fig. 4, 5).

Sutura Se recomand\ sutura intern\ între-‐ rupt\. Plecând de pe versantul palati-‐ nal (lingual) al spa]iului interproximal, acul de sutur\ va ie[i pe versantul vestibular al spa]iului interproximal, fixând grefa în unghiul corespunz\tor.

Sutura se termin\ pe fa]a palatinal\ (lingual\), asigurând presarea ferm\ a grefei pe suprafa]a radicular\ ex-‐ pus\. În figurile 6-‐8 se poate observa modul în care s-‐a realizat tratamen-‐ tul unui defect de clasa I Miller prin tehnica tuneliz\rii.

Concluzii Sunt disponibile o multitudine de me-‐ tode pentru a trata defectele gingiva-‐ le. Grefarea de ]esut conjunctiv repre-‐ zint\ standardul de aur, în special în retrac]ii adiacente multiple. Utilizarea tehnicii de tunelizare prin grefarea de ]esut conjunctiv autogen ofer\ avan-‐ tajul unei stabilit\]i crescute [i al unei bune revasculariz\ri a grefei. Datorit\ modific\rilor minime aduse jonc]iunii muco-‐gingivale [i p\str\rii integrit\]ii papilare, aceast\ tehnic\ este bene-‐ fic\ [i din perspectiv\ estetic\.

85

U P D AT E

I N

B R I E F

Protetică - update Color changes on soft tissue from restorative materials: Jung RE, Sailor I, Hammerle CH, et al.: In vitro color changes of soft tissues caused bz restorative metarials. Int J periodontics Restorative Dent. 2007; 27(3): 251-257. Abstract: Compendium 28(10): 552, Oct 2007

Modificări de culoare ale ţesuturilor moi datorate materialelor de restaurare Deoarece pân\ în prezent nu a fost studiat\ influen]a materialului pentru bonturi asupra color\rii mucoasei periimplantare în func]ie de grosimea ]esuturilor moi, Jung [i colaboratorii au examinat efectul titaniului [i al zirconei, cu sau f\r\ înveli[ ceramic, asupra color\rii mucoasei de 3 grosimi diferite, pe 10 maxilare de porc, la mai pu]in de dou\ ore de la decesul animalelor.

Mucoasa palatinal\ la porc prezint\ caracteristici similare cu mucoasa cheratinizat\ de la om în ceea ce prive[te culoarea [i textura. Au fost testate straturile de mucoas\ cu grosime de 1,5mm, 2,0mm [i 3,0mm.

Mostrele pentru testare au fost confec-‐ ]ionate la dimensiuni de 5x5mm [i grosime de 1mm, din: titaniu, titaniu cu înveli[ ceramic, zircon\, zircon\ cu înveli[ ceramic. Mostrele au fost introduse sub un lambou de mucoas\ palatinal\ [i s-‐a apreciat culoarea cu ajutorul unui spectrofotometru.

Diferen]ele de culoare au fost calculate prin compararea zonelor test cu zonele de control (mucoas\ f\r\ mostre test).

La toate specimenele s-‐au înregistrat oarecare modific\ri de culoare induse de materialul de restaurare, dar titaniul s-‐a dovedit a fi cel mai activ.

86

Investigating Hydrophilicity of Impression Materials. Kugel G, Klettke T, Goldberg JA, et al., Investigation of a new approach to measuring contact angles for hydrophilic impression materials. J. Prosthodont. 2007; 16(2): 84-92. Abstract: Compendium, 28(5): 283, May 2007

Zircona nu a determinat apari]ia modific\rilor de culoare la grosimi ale mucoasei de 2 mm [i respectiv 3 mm, indiferent dac\ a fost sau nu acoperit\ de ceramic\, iar la o grosime de 3 mm nu s-‐a observat cu ochiul liber nici o modificare de culoare, la nici un specimen. Autorii concluzioneaz\ c\, pe m\sur\ ce grosimea ]esutului cre[te, colorarea ansamblului se reduce. Zircona a prezentat cel mai mic grad de colorare, dar sunt necesare studii suplimentare pentru a confirma aceast\ afirma]ie.

Testarea hidrofiliei materialelor de amprentă Pentru a determina dac\ polieterii prezint\ un unghi de contact mai mic (sunt mai hidrofili) decât polivinilsiloxanii (PVS), Kugel [i colaboratorii au examinat unghiul de contact ini]ial realizat de ap\ cu 7 materiale de amprent\, înainte de priz\, utilizând echipamentele disponibile pe pia]\. Unghiurile de contact ale apei cu materialele de amprent\ polietere [i PVS înainte de priz\ au fost apoi analizate cu un nou sistem de analiz\ a formei pic\turii (Drop Shape Analysis System DSA 10).

Timp de aproximativ 12 secunde s-‐au f\cut 25 înregistr\ri pe secund\, f\r\ s\ existe nici un fel de decalaj între

momentul debutului m\sur\torii [i înregistrarea datelor. S-‐au preg\tit câte cinci e[antioane din fiecare material.

Unghiurile de contact au fost calculate utilizându-‐se metoda potrivirii pe cerc.

Variabilitatea unghiului de contact a fost examinat\ prin metoda amintit\ din trei perspective. În prim\ faz\ s-‐a urm\rit modul cum se modific\ gradul de hidrofilie a materialelor de amprent\ în timp, înainte de priz\, pe durata acesteia [i dup\ priz\.

Materialele pot fi definite ca hidrofile dac\ unghiul de contact este mai mic de 90o [i hidrofobe dac\ unghiul este de aproximativ 90o. În faza a doua s-‐au examinat diferite cantit\]i de fluid în contact cu materialele de amprent\, a[a cum se întâlne[te în clinic\. În faza a treia s-‐a analizat unghiul de contact în func]ie de grosimea materialului.

Materialele polietere testate au prezentat ini]ial un unghi de contact mai mic [i hidrofilie semnificativ mai mare fa]\ de materialele PVS. La polivinilsiloxani hidrofilia s-‐a dezvoltat progresiv, pe parcursul prizei. Autorii concluzioneaz\ c\, de[i parametrii testa]i se caracterizeaz\ prin unghiuri de contact diferite în valoare absolut\, nu se modific\ drastic comportamentul hidrofil al materialelor. Nu se poate stabili o corela]ie între hidrofilia materialelor dup\ priz\ [i cea anterioar\ instal\rii acesteia.

Z

I

M

P

L

A

N

T

ZIMPLANT – ceea ce vă lipsea pentru reabilitarea total nemetalică Info Implantele Zimplant au acreditare CE şi sunt omologate în România.

Un studiu clinic controlat a fost prezentat în revista Implantodontie din Franţa cu ocazia Congresului ADF Paris din noiembrie 2007, subliniind o rată de succes comparabilă cu cea a implantelor din titan, ce au un istoric binecunoscut.

Z

irconia sau dioxidul de zirconiu apar]ine familiei de materiale ceramice bio-‐inerte [i neresorbabile, spre deosebire de hidroxiapatit\, ce con]ine particule vitroceramice bioactive [i resorbabile.

Dioxidul de zirconiu HD (high den-‐ sity) este foarte rezistent la fracturare datorit\ reac]iei endoterme importan-‐ te generat\ în timpul transform\-‐ rii cristalelor cu structur\ monoclinic\ (caracteristice materialului aflat la temperatura mediului ambiant) în cristale tetragonale [i ulterior cubice (la temperatur\ mai ridicat\).

Aceast\ transformare este stabilizat\ de c\tre oxidul de itrium, considerat inert din punct de vedere chimic.

Dioxidul de zirconiu HD are o duri-‐ tate foarte mare (1200 Vickers) [i tre-‐ buie s\ aib\ o densitate mai mare de 6 pentru a permite fabricarea implan-‐ telor dentare. Dioxidul de zirconiu are o rezisten]\ la flexiune dubl\ fa]\ de alumin\ 900 – 1200 MPa.

Christiaan COLPAERT Alain CLAIRET Bogdan VLADILA Implants dentaires intra-osseux en Zircone. Revue Implantologie, de la chirurgie a la prothese sur implant: 103-108. November 2007

Advertorial Compania ZIMPLANT

88

Este foarte rezistent la uzur\ [i rezist\ la temperaturi mai mari de 2200 grade Celsius. Este radioopac [i translucid. La temperatura mediului ambiant, Biozyr este un foarte slab conduc\tor electric (rezisten]a de mi-‐ nim 10 000 000 Ohm/m) -‐ de 4 ori mai slab decât titanul (rezisten]a de 2 300 000 Ohm/m) iar conductivitatea sa termic\ (3 W/m-‐K) este de 7 ori

mai mic\ decât cea a titanului (21,9 W/m-‐K).

Aceste propriet\]i reprezint\ avan-‐ taje fundamentale în implantologia oral\, deoarece se poate astfel evita fenomenul de pil\ electric\, frecvent întâlnit la asocierea mai multor meta-‐ le în cavitatea bucal\.

Deoarece prezint\ o conductivita-‐ te termic\ foarte redus\, se evit\ compromiterea interfe]ei os-‐implant în urma ac]iunii agresive a tempera-‐ turii ridicate generat\ de alimentele fierbin]i.

Dioxidul de zirconiu favorizeaz\ apozi]ia la interfa]a os-‐implant, per-‐ fect competitiv\, cu un contact osos situat între 66-‐81%, f\r\ interpunere de ]esut fibros. Marja prezentat\ se explic\ prin calitatea diferit\ a ]esutului osos în care a fost inserat implantul.

A fost demonstrat\ absen]a celulelor inflamatorii sau multinucleate la nive-‐ lul interfe]ei os-‐implant. Comparativ cu titanul, colonizarea bacterian\ este redus\. Dioxidul de zirconiu nu genereaz\ liziera gri inestetic\ vizibil\ în cazul implantelor din titan prin transparen]a mucoasei gingivale.

Dispunând de o rugozitate de inter-‐ fa]\ similar\, implantele osteointegra-‐ te din oxid de zirconiu se caracteri-‐ zeaz\ printr-‐o rezisten]\ la defiletare comparabil\ cu a celor din titan.

ZIMPLANT / Ceea ce v\ lipsea pentru reabilitarea total nemetalic\

Datorit\ calit\]ilor biologice binecu-‐ noscute deja [i ale celor fizice ob]i-‐ nute în ultimul timp, se poate afirma c\ dioxidul de zirconiu reprezint\ cu siguran]\ materialul viitorului în implantologia oral\.

Dioxidul de zirconiu folosit pentru realizarea ZIMPLANT este omologat [i recunoscut interna]ional [i poate fi utilizat la subiec]i umani sub numele de Byozir înc\ din 1986; implantul monobloc realizat a ob]inut marcajul CE în urm\ cu 2 ani; toate acestea demonstreaz\ atât avantajele, cât [i limit\rile acestuia.

Din punct de vedere clinic, putem afirma c\ cea mai potrivit\ indica]ie a sa este restaurarea edenta]iilor de 1-‐3 din]i, deoarece combin\ calit\]ile fizi-‐ onomice cu rezisten]a ansamblului la for]ele masticatorii, spre deosebire de implantele clasice, la care, indiferent de tipul de conexiune (hexagon intern sau extern) între cele 2 componente, pot ap\rea fracturi sau distan-‐ ]area bontului de colul implantului, favorizând periimplantita [i pierderea implantului.

Studiile de rezisten]\, realizate dup\ [lefuirea a 0,5 mm în jurul colului implantelor inserate în regiunea frontal\, arat\ c\ putem recurge la acest procedeu pentru a ob]ine o fizionomie perfect\ în cazul crestelor edentate sub]iri unde nu se practic\ o interven]ie de grefare. Pentru a nu [lefui exagerat, se poate utiliza freza diamantat\ special\ din trusa im-‐ plantului ce limiteaz\ [lefuirea la 0,5 mm. Pentru regiunea posterioar\ se recomand\ s\ se lase colul implan-‐ tului ne[lefuit, formându-‐se un prag ce va permite realizarea unei lucr\ri protetice perfect adaptate. În cazurile în care se consider\ ne-‐ cesar, se poate insera peste implant

90

o membran\ resorbabil\, crestat\ în prealabil corespunz\tor, cu ajutorul perforatorului de dig\. În situa]iile în care trebuie inserate cel pu]in 2 implante adiacente, este evident c\ trebuie ca liniile de emer-‐ gen]\ protetic\ s\ fie paralele pentru a se ob]ine binecunoscuta inser]ie pasiv\ a lucr\rii protetice. Pentru facilitarea ob]inerii acestui dezide-‐ rat, trusa chirurgical\ mai cuprinde o serie de tije de orientare ce vor fi inserate dup\ forarea cu freze cu diametru cresc\tor, corectarea axului fiind obligatorie înc\ de la nivelul frezei de 2,7 mm.

Pentru inserarea implantelor angulate se va fora cu 1 mm mai mult decât lungimea implantului (pasul implan-‐ tului fiind de 1 mm) astfel încât s\ existe mereu o marj\ de rotire de 359 grade (pentru a evita rotirea în sens antiorar dac\ se dep\[e[ete din gre[eal\ pozi]ia optim\).

Fiind implant monobloc, trebuie s\ se ]in\ seama de stimularea produs\ de for]ele exercitate de alimente [i de musculatura limbii. De aceea, este indicat ca toate implantele s\ fie capabile s\ reziste dup\ inser]ie la o solicitare de 35 N. Pentru a se realiza înc\rcarea treptat\, dieta trebuie s\ fie îmbog\]it\ progresiv, începân-‐ du-‐se cu alimente semilichide.

Dac\ se impun minime corect\ri de ax dup\ aducerea în pozi]ie optim\ a implantelor, acestea se pot realiza cu freza diamantat\. În\l]imea bontului protetic de 7 mm poate fi redus\ prin [lefuire cu freza diamantat\, imediat dup\ inserarea implantului, înainte de ini]ierea fenomenului de integrare.

Dac\ pentru 3-‐4 implante adiacente putem pozi]iona implantele paralel [i s\ realiz\m astfel o protezare tranzi-‐ torie, acest deziderat se ob]ine foarte greu la o edenta]ie total\.

Pentru aceste situa]ii, dar [i pentru cazurile în care nu se reu[e[te reali-‐ zarea neoalveolei în pozi]ia optim\ dictat\ de ghidajul chirurgical, se poate utiliza un implant clasic format din 2 componente (va fi disponibil în 2009). Acesta va fi realizat inte-‐ gral din dioxid de zirconiu Byozir, cu avantajele biologice [i fizionomice ale implantului monobloc, dar [i cu dezavantajele existen]ei conexiunii între cele dou\ piese protetice.

Implantele Zimplant au acreditare CE [i sunt omologate în România. Un studiu clinic controlat a fost prezentat în revista Implantodontie din Fran]a cu ocazia Congresului ADF Paris din noiembrie 2007, subliniind o rat\ de succes comparabil\ cu cea a implantelor din titan, ce au un istoric binecunoscut.

Implantele ZIMPLANT nu se comercializeaz\ în România.

Pacien]ii cu indica]ii de reabilitare total nemetalic\ pot fi îndruma]i, pentru etapa chirurgical\, la clinica ZIR IMPLANT din Bucure[ti.

Pentru detalii: Dr. Bogdan Vl\dil\ Tel: 00722 660766

U P D AT E

I N

B R I E F

Implantologie - update Wide-diameter implants: Degidi M, Piattelli A, Iezzi G, et al. Wide-diameter implants: analysis of clinical outcome of 304 fixtures.

J periodontol. 2007, 78(1): 52-58. Abstract: Compendium, 28(4): 184, April 2007

Implante cu diametru mare Remarcând absen]a studiilor de amploare [i existen]a unui singur raport privind efectul înc\rc\rii imediate asupra integr\rii implantelor cu diametru mare (IDM), Degidi et al au realizat un studiu retrospectiv, cuprinzând 304 IDM, pentru a evalua rezultatele clinice, în special din perspectiva înc\rc\rii imediate. La studiu au participat 205 pacien-‐ ]i care au suferit interven]ii chirurgicale între octombrie 1996 [i decembrie 2004. Pacien]ii selecta]i beneficiau de o igien\ oral\ corespunz\toare [i nu prezentau leziuni orale active, iar volumul osului rezidual era suficient de mare pentru a permite inserarea ZSTW NRUQFSYJ HZ INFRJYWZ þ RR @N lungime de 8 mm; au fost inserate 304 de IDM. Implantele au fost inserate în vederea înlocuirii a 37 incisivi, 40 canini, 81 premolari [i 146 molari. Dup\ extrac]ia din]ilor au fost inserate 150 implante pasive [i 154 implante înc\ rcate imediat. Din cele 304 implante, cinci au e[uat, înregistrându-‐se astfel o rat\ a succesului de 98,4% [i nu s-‐au constatat diferen]e semnificative statistic la variabilele studiate; s-‐a analizat modul în care diver[i factori (factorii care ]in de gazd\, factorii de tehnic\ chirurgical\ [i factorii care ]in de implant) influen]eaz\ reu[ita interven]iei, unul dintre indicatorii succesului fiind considerat absen]a sau gradul redus de resorb]ie osoas\ crestal\.

Sinus membrane perforation on implant succes. Karabuda C, Arisan V, Ozyuvaci H: Effects of sinus membrane perforation on the success of dental implants placed in the augmented sinus. J Periodontol. 2006; 77(12):1991-1997.

Abstract: Compendium, 28(3): 128, March 2007

Interven]iile din zona lateral\, diametrul redus (de exemplu, 5 mm sau 5,5 mm) sau lungimea mai mic\ (de exemplu < 13 mm) a implantelor se asociaz\ cu o resorb]ie osoas\ crestal\ de mai mic\ amploare. Autorii concluzioneaz\ c\ utilizarea IDM este o variant\ de tratament practic\. Nu s-‐au înregistrat diferen]e între tipurile de implante. Se poate practica înc\ rcarea imediat\ a IDM utilizându-‐se alveolele postextrac]ionale; rezultatele ob]inute în astfel de cazuri s-‐au dovedit a fi similare cu cele înregistrate dup\ utilizarea implantelor cu diametru standard. Calitatea osului nu este o variabil\ limitant\ major\, dar este bine s\ se evite IDM când se înlocuiesc incisivi sau canini.

Influenţa perforării membranei sinuzale asupra succesului implantului Succesele înregistrate în urma interven-‐ ]iilor de lifting-‐sinus au f\cut ca acest tratament s\ fie considerat o op]iune viabil\ pentru pacien]i. Pot ap\rea îns\ [i complica]ii, una dintre acestea fiind perforarea membranei sinuzale.

Karabuda et al au evaluat efectele perfor\rii membranei sinuzale, ap\rut\ ca accident în timpul interven]iei de lifting-‐sinus, asupra succesului integr\-‐ rii implantelor dentare în zonele de augmentare. Între 1998-‐2004, au fost inserate la 91 pacien]i (edenta]i par]ial sau total) 259 implante în situsuri augmentate prin interven]ia de lifting-‐sinus.

În momentul apari]iei perfora]iilor au fost utilizate diferite metode de tratament, în func]ie de dimensiunea orificiului. Pe parcursul interven]iilor de lifting-‐sinus s-‐au înregistrat 12 perfora-‐ ]ii ale membranei sinuzale [i un num\r total de 26 implante au fost inserate în situsuri vecine perfora]iilor.

Pentru a compara gradul de resorb-‐ ]ie peri-‐implantar\ [i al]i parametri indicatori ai succesului interven-‐ ]iei, s-‐au analizat Rx panoramice prechirurgicale [i, respectiv, cele din momentul ultimului control postoperator.

S-‐a înregistrat o rat\ de succes de 95,9%, 11 dintre implante pierzându-‐ se pe parcursul celor doi ani de urm\ rire clinic\; dou\ dintre e[ecuri apar] ineau grupului cu membrana sinuzal\ perforat\. Nu s-‐a înregistrat o diferen]\ semnificativ\ privind resorb]ia peri-‐ implantar\ [i aspectul ]esutului moale la cazurile cu implante inserate în zone de lifting-‐sinus, indiferent dac\ membrana sinuzal\ a fost perforat\.

Autorii concluzioneaz\ c\ perforarea membranei sinuzale nu compromite procesul de osteointegrare sau reu[ita inser\rii implantelor dentare în zone de lifting-‐sinus. Totu[i, izolarea de mediul sinuzal este un factor important, ce favorizeaz\ vindecarea optim\ a ]esuturilor dup\ interven]ia de lifting-‐ sinus [i inserare de implant.

Dimensiunea perfora]iei membranei este factorul cheie ce dicteaz\ amânarea sau abandonarea interven-‐ ]iei de lifting-‐sinus [i inserare a implantului.

91

D E N T A L

U P D A T E

Arderea ceramicii pe metal: este încă tehnologia standard pentru coroanele unidentare?

Rezumat Deşi se spune că porţelanul a fost inventat de chinezi cu mii de ani în urmă, vechii sumerieni au creat un precursor al glanţului eutectic cu aproximativ 4000 ani îen.

Contribuţia europeană la dezvoltarea ceramicii debutează cu farmacistul francez Alexis Duchateau care a încercat să confecţioneze proteze. Stockton şi White au realizat o linie de proteze ceramice, comercializate în America în anii ‘50. În 1889, s-a confecţionat pentru prima dată o coroană Jacket din ceramică pe folie de platină.

Dezvoltarea ceramicii cu suport metalic a pus probleme majore până în 1962, când Weinstein et al au dezvoltat aliajele de aur compatibile cu ceramica.

Dovezile experimentale ale armonizării expansiunii termice între porţelan şi metal, precum şi dezvoltarea arderii în vacuum au permis ca tehnica de ardere a ceramicii pe metal să devină predictibilă. Legătura creată prin această tehnică permite utilizarea universală a restaurărilor metaloceramice. De atunci, tehnica de ardere a ceramicii pe metal şi-a dovedit viabilitatea în timp şi s-au dezvoltat noi structuri integralceramice mono sau bistratificate potrivite pentru restaurări uni sau pluridentare.

Zak M et al: Bisphosphonates and the dental patient: Part 1. Compendium, 28(8): 464-469, Aug 2007

92

C

eramica ars\ pe metal (PFM -‐ porcelain-‐fused-‐to-‐metal) se bazeaz\ pe diferen]a dintre expansiunea termic\ a metalului [i cea a fa]etei ceramice. Metalul trebuie s\ prezinte o expansiune termic\ [i o contrac]ie cu pu]in mai mari pentru a fixa ceramica sub u[oar\ presiune.

Când se r\ce[te astfel, ceramica este mai pu]in vulnerabil\ la tensiuni-‐ le induse de înc\rcarea mecanic\.

Con[tientizarea acestui fapt a permis experimentarea expansiunii ceramicii prin ad\ugarea de cristale de leucite care cresc expansiunea termic\ a por-‐ ]elanului pân\ ajunge foarte apropiat\ de cea a aliajului. În linii de fabrica]ie similare s-‐a dezvoltat ceramica aluminic\, prin includerea de particule dispersate de alumin\ în scopul cre[terii rezisten-‐ ]ei la fracturare. De[i într-‐un fel mai rezistent\ decât ceramica feldspa-‐ tic\ clasic\, ceramica aluminic\ este relativ opac\, de aceea se folose[te ca suport pentru straturile mai transpa-‐ rente de smal] [i dentin\ modificate, la rândul lor, prin incluziuni de alumin\.

De[i testat înc\ din 1960, bondingul nu a fost folosit în stomatologia clinic\ pân\ în 1970; astfel, nici cimenturile modificate r\[inic nu s-‐au dezvoltat imediat. În anii ‘80 erau populare coroanele ceramice turnate ranforsate cu mic\, revigorând interesul pentru coroanele integral-‐ceramice; totu[i, rezisten]a acestora la fracturare era doar cu pu]in mai bun\ decât cea ofe-‐ rit\ de ceramica feldspatic\ conven]io-‐ nal\. În consecin]\, utilizarea acestor

sisteme pe din]ii laterali era pus\ sub semnul întreb\rii.

La sfâr[itul anilor ‘80 s-‐a introdus o tehnologie ce dispunea de un sistem optic de înregistrare tridimensional\ a prepara]iilor intracoronare [i de un dispozitiv de confec]ionare a restaur\ rilor prin sculptarea din blocuri de ceramic\ industrial\. Aceast\ tehno-‐ logie nu a permis realizarea restaur\-‐ rilor extracoronare dar a reprezentat un progres semnificativ spre dezvolta-‐ rea restaur\rilor CAD/CAM datorit\ elementului inovativ de amprentare optic\.

Pe de alt\ parte, dezvoltarea aluminei par]ial sinterizate ca material de suport a îmbun\t\]it semnificativ rezisten]a [i estetica, deoarece permitea trecerea luminii f\r\ s\ compromit\ propriet\] ile mecanice. De[i dificil, procesul de turnare în laborator a aluminei, magnezitei [i zirconei [i de acoperire consecutiv\ prin infiltrare cu ceramic\ poate fi utilizat de cei care nu au acces la capele proiectate [i confec] ionate computerizat. Tehnica CAD/ CAM, popularizat\ de &SIJWXJS [i Oden, permite ob]inerea mai rapid\ a capelor din alumin\ pur\ [i zirconiu.

Studiile pe termen lung vizând aces-‐ te sisteme integral-‐ceramice foarte rezistente a ar\tat c\ pot fi universal aplicabile datorit\ rezisten]ei bune la îndoire.

Realizarea computerizat\ a prepara-‐ ]iei scanate optic a progresat; acum sunt disponibile [i coroane de înveli[ cu game coloristice multiple, cores-‐ punzând diferitelor tipuri de ceramic\.

DENTAL UPDATE / &WIJWJF HJWFRNHNN UJ RJYFQ

Figura 1 – Coroană individuală metaloceramică pe dintele 1.3.

Figura 2 – Coroană individuală integralceramică pe dintele 1.1.

Prin compara]ie cu ceramica realizat\ în laborator, ceramica industrial\ pre-‐ lucrat\ prin frezare computerizat\ s-‐a dovedit mai viabil\, mai consistent\. [i ceramica monofazic\ presat\ la tem-‐ peratur\ s-‐a îmbun\t\]it prin armarea cu leucite, ob]inându-‐se o rezisten]\ crescut\ la fracturare. Transluciditatea [i rezisten]a acestui material, opacita-‐ tea asem\n\toare cu cea a structurii dintelui natural au determinat realiza-‐ rea de studii pilot cu restaur\ri multiu-‐ nitare. În vederea realiz\rii de restau-‐ r\ri unidentare [i pluridentare limitate, s-‐a dezvoltat o variant\ bilaminat\ de ceramic\ monofazic\ presat\ termic, utilizându-‐se ca infrastructur\ disili-‐ catul de litiu, ce a dus la cre[terea rezisten]ei f\r\ rabat la estetic\.

Concluzionând, principalele puncte de dezvoltare a tehnologiei restaur\rilor integral-‐ceramice s-‐au atins în ultimii 20 de ani. Ast\zi tehnologia integral ceramic\ [i cea metalo-‐ceramic\ trebuie s\ fie analizate logic pentru a observa asem\n\rile [i deosebirile, deoarece [tiin]a a f\cut mari progrese în domeniul ceramicii, bondingurilor [i diferitelor materiale. Totu[i, sunt înc\ în lucru, în faza primar\ de testare clinic\, unele materiale mai noi pe care nu le în]elegem în totalitate, cum ar fi policristalele de zirconiu stabilizat cu yttrium. În 2004, Rosensteil a condus un studiu pe web printre stomatologii din Statele Unite. Concluziile acestuia au fost c\, atunci când aleg pentru ei în[i[i, medicii denti[ti prefer\ variantele nonestetice de restaurare extra-‐ sau

intra-‐coronar\. Dac\ stomatologii se îndoiesc chiar [i de variantele estetice sau de predictibilitatea func]ional\ a restaur\rilor tradi]ionale PFM, ce se poate ad\uga despre iner]ia fa]\ de lucr\rile integral-‐ceramice? Accepta-‐ rea acestora depinde de factori ca: rezisten]\, durabilitate, predictibilitate, u[urin]a ciment\rii, aspectul general, abrazivitate, riscul de e[ec, estetic\ sau adaptare pe bont (fig. 1, 2).

Scopul acestui articol este de a com-‐ para [i de a sublinia diferen]ele dintre propriet\]ile celor dou\ sisteme [i de a prezenta factorii de care depinde succesul acestora.

96

Rezistenţa

Coroanele PFM prezint\ o rezisten]\ mai mare la fracturare în compara] ie cu coroanele integral-‐ceramice.

Totu[i, în contextul dezvolt\rii cera-‐ micii contemporane, aceste diferen]e sunt mai pu]in importante, deoarece rezisten]a dep\[e[te oricum for]ele normale generate în zonele laterale. În unele studii se afirm\ c\ exist\ o diferen]\ mare între rezisten]a cerami-‐ cii fixat\ prin bonding pe infrastructur\ din aliaje nobile fa]\ de cea fixat\ pe aliaje obi[nuite. În alte studii, care analizeaz\, in vitro, pe din]i extra[i [i fixa]i într-‐un simulator oral, restau-‐ r\ri metalo-‐ceramice PFM cimentate clasic [i coroane integral-‐ceramice fixate adeziv, se raporteaz\ diferen]e mici din punct de vedere al rezisten-‐ ]ei. Mare parte din neconcordan]ele privind rezisten]a la fracturare se dato-‐ reaz\ mai degrab\ modului în care se

realizeaz\ studiile, decât diferen-‐ ]ei reale datorat\ utiliz\rii tehnicilor de cimentare adeziv\. În mai multe studii se arat\ c\ cimen-‐ tarea adeziv\ îmbun\t\]e[te perfor-‐ man]ele pe termen lung ale restaur-‐ \rilor integral-‐ceramice. Studiile clinice de lung\ durat\ cu ceramic\ turnat\ sau cu ceramic\ presat\ ter-‐ mic armat\ cu leucite au dat rezultate pozitive.

Rezisten]a la fracturare este superioar\ în cazul restaur\rilor multiunitare.

Unele studii, ce compar\ infrastructura metalic\ cu cea din disilicat de litiu, arat\ c\ exist\ diferen]e mari, dar se recunoa[te c\ toate caracteristicile de rezisten]\ trebuie s\ corespund\ nevo-‐ ilor fiziologice. Un studiu cu durata de 60 luni a obiectivat diferen]e semnifi-‐ cative în ce prive[te reu[ita restaur\-‐ rilor din disilicat de litiu stratificat uni-‐ sau pluridentare. Autorii subliniaz\ aderen]a prezent\ pe o zon\ minim\ de interfa]\. Raigrodski [i colaboratorii au constatat c\ unit\]ile de 3 elemente cu suport de zirconiu cu yttrium stabi-‐ lizat prezint\ o frecven]\ ridicat\ de fracturare a ceramicii la 36 luni; alte studii demonstreaz\ rezultate similare.

De[i oxidul de zirconiu prezint\ rezis-‐ ten]\ mare la fracturare [i modificare dinamic\ a durit\]ii, manifest\ un oarecare grad de expansiune. Ca urmare, este necesar\ o mai bun\ în]elegere a materialelor [i tehnicilor de lucru, în special în ceea ce prive[te adeziunea ceramicii [i a restaur\ rilor multiunitare din oxid de zirconiu, care necesit\ investiga]ii pe termen lung. Totu[i, pentru capele unidentare cimentate adeziv, oxidul de zirconiu r\mâne o alternativ\ viabil\ la metal datorit\ rezisten]ei mari la îndoire.

Uşurinţa cimentării

Pentru ceramica feldspatic\ este obligatorie cimentarea adeziv\. În momentul dezvolt\rii tehnologiei in-‐ frastructurii ceramice ranforsate foarte rezistente, `n mod tradi]ional s-‐a sus] inut utilizarea tehnicilor de cimentare

conven]ional\. Totu[i, cimentarea polimerilor ceramici, chiar [i cu cimenturi glass-‐ionomere îmbog\]ite cu r\ [ini, pune unele probleme datorit\ expansiunii de priz\, oricât de mic\ ar fi aceasta.

Majoritatea miezurilor ceramice pot masca transmite-‐ rea luminii, cimenturile r\[inice adezive autopolimeri-‐ zabile putând fi folosite, prin urmare, f\r\ grij\. Totu[i, cimenturile r\[inice pot pune probleme de tehnic\ [i sensibilitate postoperatorie.

O tehnic\ de cimentare adeziv\ implic\ sigilarea imediat\ a dentinei. Se reduce astfel riscul contamin\-‐ rii bacteriene a tubulilor, se elimin\ problemele ridicate de grosimea agentului adeziv dentinar, se reduce sensi-‐ bilitatea postoperatorie poten]ial\ [i se cre[te rezisten-‐ ]a adeziunii substratului ceramic. Într-‐adev\r, cele mai recente protocoale privind ceramica pe zirconiu prev\d utilizarea abraziunii cu microparticule sub jet de aer [i folosirea unui ciment autopolimerizabil pe baz\ de r\[ini cu un agent de cuplare bonding/silan con]inând un monomer fosfat adeziv.

Cimentarea coroanelor metalo-‐ceramice PFM, la pre-‐ para]ii cu reten]ie [i rezisten]\ rezonabile, se realizeaz\ cel mai bine cu cimenturi glass-‐ionomere îmbog\]ite r\[inic. Restaur\rile pe cape ob]inute prin galvanizare se preteaz\ la cimentarea tradi]ional\ [i sunt o form\ bine primit\ de restaurare metalo-‐ceramic\ la care substratul sub]ire auriu poate sus]ine un înveli[ cera-‐ mic, generând, în acela[i timp, un aspect “familiar”.

La prepara]iile pe din]i cu în\l]ime coronar\ redus\ sau cu form\ convergent\ accentuat ocluzal (form\ de “[urubelni]\”) se prefer\ cimentarea adeziv\ cu r\[ini.

Realizarea limitei gingivale vestibulare din ceramic\ im-‐ pune, de asemenea, utilizarea tehnicilor de cimentare adeziv\ pentru a reduce infiltrarea marginal\.

Aspectul întregului

Exist\ riscul de coroziune a metalului [i de afectare a ]esuturilor orale adiacente. Se înregistreaz\ un efect toxic asupra ]esutului gingival [i mucoasei orale dac\ este expus în mediul bucal un aliaj metalic con]inând cupru, paladiu, nichel, zinc sau beriliu.

Dimpotriv\, restaur\rile integral-‐ceramice sunt cunos-‐ cute în general ca fiind calitativ superioare din acest punct de vedere, deoarece ceramica este complet oxidat\ [i relativ inert\ biologic.

Totu[i, într-‐un raport in vitro se afirm\ c\ disilicatul de litiu poate prezenta o u[oar\ citotoxicitate ini]ial\, care se reduce semnificativ în timp. Într-‐adev\r, aceast\ toxicitate constatat\ in vitro poate fi nesemnificativ\ cli-‐ nic datorit\ r\spunsului gazdei. Per total, este general acceptat c\ materialele ceramice utilizate în practica stomatologic\ curent\ sunt foarte biocompatibile.

DENTAL UPDATE / &WIJWJF HJWFRNHNN UJ RJYFQ

Abrazivitatea

Abraziunea din]ilor antagoni[ti poate fi un motiv serios de îngrijorare în cazul suprafe]elor ocluzale ceramice.

Restaurarea suprafe]ei ocluzale poate fi realizat\ fie din metal, fie din por]e-‐ lan, dar metalul prezint\ un coeficient de fric]iune mai mic. La restaur\rile metalo-‐ceramice, putem alege con-‐ tactele ocluzale din metal. În general, ceramica lustruit\ este mai abraziv\ [i prezint\ un coeficient de frecare mai mare decât smal]ul. Ceramica cu con]inut ridicat de leucite prezint\ un poten]ial abraziv mai ridicat. 8HMZM [i *QRFWNF au ar\tat c\ prin cre[terea cantit\]ii de leucite cre[te poten]ialul de abrazivitate asupra antagoni[tilor, în special asupra smal]ului sau a altor substan]e mai pu]in rugoase. Multe dintre materialele ceramice presate termic prezint\ un con]inut ridicat de leucite [i pot fi considerate abrazante pentru denti]ia antagonist\, iar studiile arat\ c\ ceramica cu particule de umplutur\ mari este ceva mai abra-‐ zant\. Este valabil atât pentru restaur\-‐ rile integral-‐ceramice cât [i pentru cele metalo-‐ceramice. Avem de ales între o ceramic\ cu con]inut redus de leucite [i structur\ granular\ fin\ [i un contact ocluzal metalic.

Riscul de eşec

Prin natura lor, materialele integral-‐ce-‐ ramice sunt casante. Aceast\ afirma-‐ ]ie pare s\ fie inoculat\ prin tradi]ie celor mai mul]i dintre medicii denti[ti, în pofida faptului c\ cercet\rile privind materialele ceramice moderne fac diferen]a între rezisten]a la fracturare [i casabilitate. Coroanele Jacket din alumin\ [i majoritatea ceramicilor feldspatice armate sumar cedeaz\ ca urmare a propag\rii microfisurilor.

La ceramica bistratificat\ pot apare fisuri între straturi. Raportul între gro-‐ simea miezului [i grosimea înveli[ului ceramic, precum [i rugozitatea super-‐ ficial\ la interfa]\ influen]eaz\ modul în care ceramica se destratific\ sau se fractureaz\.

98

În general, fracturile hertziene sau cele conice/progresive sugereaz\ o cedare la compresiunea exercitat\ asupra suprafe]ei laminate. Dimpo-‐ triv\, fracturile drepte sau radiale sunt de obicei efectul tensiunilor ce pleac\ de sub nivelul interfe]ei restauratorii.

Controlarea cu grij\, prin programa-‐ re computerizat\, a raportului între grosimea miezului [i cea a înveli[ului minimizeaz\ poten]ialul de fracturare.

La majoritatea restaur\rilor unidentare ce se încadreaz\ în categoria stopu-‐ rilor ocluzale de clasa I, zona crestei marginale este cea mai expus\ la ris-‐ cul de fracturare. Proiectarea cu grij\ a capelor dure ceramice precum [i modelarea integral\ în cear\ urmat\ de tehnica de sec]ionare la coroa-‐ nele integral-‐ceramice, va permite minimizarea riscului de destratificare/ fracturare.

Estetica

Restaur\rile metalo-‐ceramice sunt adesea criticate pentru incapacitatea lor de a permite cu adev\rat trecerea luminii, generând un efect de absorb-‐ ]ie ce d\ impresia de mai pu]in na-‐ tural. Acest efect este mai pronun]at în zona cervical\ datorit\ faptului c\ lumina se concentreaz\ în special la interfa]a dinte-‐restaurare [i se reflect\ vestibular. Un aspect mai natural se ob]ine prin realizarea limitei gingivale vestibulare din ceramic\ [i prin utiliza-‐ rea cimenturilor transparente.

Ideal, prin evolu]ia restaur\rilor integral-‐ceramice se preconizeaz\ ca lumina s\ poat\ traversa restaurarea în toat\ grosimea sa. Dezvoltarea sis-‐ temelor pentru miez ceramic de mare rezisten]\ a rezolvat par]ial aceast\ problem\. Totu[i, luminozitatea ridi-‐ cat\ a oxidului de zirconiu, în special la coroanele cu satura]ie cromatic\ relativ pronun]at\, poate necesita fie modificarea miezului cu tehnici specia-‐ le de pigmentare, fie utilizarea de alu-‐ min\. Prin dezvoltarea materialelor de substrat, efectul de fluorescen]\ trece la ceramica înalt-‐rezistent\, aparent

reflectând [i interac]ionând cu lumina în aceea[i manier\ ca dintele natural.

Totu[i, policristalele de zirconiu stabili-‐ zat cu yttrium trebuie s\ fie modificate cu poten]atori fluorescen]i pentru a interac]iona cu spectrul vizibil.

Majoritatea criticilor aduse restaur\-‐ rilor metalo-‐ceramice pot fi atribuite sacrificiului mare de ]esuturi dure dentare necesar pentru realizarea unui aspect natural al stratului ceramic.

Prepara]ia pentru o reconstituire meta-‐ lo-‐ceramic\ total fizionomic\ necesit\ o reducere însemnat\ pentru a se ob-‐ ]ine spa]iul util pentru metal, opac [i stratul ceramic. În func]ie de nuan]a [i de luminozita-‐ tea rezultatului final dorit, sacrificiul dentar variaz\ între 1,4-‐1,7mm pe fa-‐ ]a vestibular\.

Apari]ia ceramicii de mare duritate a dus la modificarea designului tradi]io-‐ nal al prepara]iei, astfel încât, prin teh-‐ nica de cimentare adeziv\, sacrificiul de ]esuturi dure dentare se reduce la minim. Sunt evidente diferen]ele dintre cerin]ele integrit\]ii structurale pentru stomatologia adeziv\ vs ceramica turnat\ pe metale nobile [i adesea se ia în calcul sacrificiul dentar util.

Acurateţea adaptării

De[i ini]ial s-‐a considerat c\ o co-‐ roan\ integral-‐ceramic\ prezint\ o acurate]e mai redus\ datorit\ contrac-‐ ]iei ceramicii [i arderilor multiple nece-‐ sare, tehnicile de produc]ie compute-‐ rizate au îmbun\t\]it dramatic precizia realiz\rii acesteia, care este acum comparabil\ cu cea a restaur\rilor metalo-‐ceramice bine executate.

Adaptarea marginal\ pare s\ fie diferit\ la coroanele integral-‐ceramice fa]\ de cele metalo-‐ceramice.

Totu[i, aceste compara]ii au fost realizate utilizându-‐se primele variante de ceramic\ de mare duritate [i prima genera]ie de cimenturi adezive.

Studiile care compar\ sistemele actuale arat\ o adaptare marginal\ acceptabil\ [i un nivel redus de micro-‐ infiltrare.

D E N T A L

U P D A T E

Grefe de os cortical mandibular

Partea I: anatomia, procesul de vindecare şi factorii favorizanţi Rezumat Grefele de corticală mandibulară reprezintă standardul de aur pentru restaurarea volumului osos intraoral. Acestea nu induc reacţii imune şi sunt integrate prin resorbţie osteoclastică după o perioadă scurtă de vindecare comparativ cu alte metode de reparaţie osoasă. Situsul donor intraoral poate fi reprezentat de ramul mandibular, unghiul mandibulei, simfiza mandibulară şi exostozele mandibulare. Ramul mandibular prezintă un os cortical dens. Alte avantaje ale transplantelor din ramul mandibular sunt resorbţia minimă, păstrarea densităţii osoase, accesibilitatea intraorală şi proximitatea faţă de situsul receptor.

Articolul de faţă este împărţit în două secţiuni. Prima parte, publicată în acest număr al revistei, trece în revistă consideraţiile anatomice necesare intervenţiilor ce implică grefe de corticală mandibulară, particularităţile procesului de vindecare şi factorii care influenţează integrarea grefei. Partea a doua, ce se va publica în numărul următor al revistei, va discuta tehnica chirurgicală, indicaţiile şi morbiditatea asociată.

G

refele autogene de os intra-‐ membranar reprezint\ stan-‐ dardul de aur al reconstruc-‐ ]iei sau augment\rii crestei alveola-‐ re. Situsul donor intraoral poate fi reprezentat de: simfiza mandibular\, ramul mandibular, unghiul mandibu-‐ lei, exostoze sau tuberozitatea maxila-‐ rului. Osificarea intramembranar\ este caracterizat\ prin osteogenez\ direct\, f\r\ etapa intermediar\ de formare a cartilagiului.

Grefele de ram mandibular se recol-‐ teaz\ de pe fa]a lateral\ a ramului, extinzându-‐se anterior spre creasta oblic\ extern\. Ramul mandibular este principalul donor de os cortical dens. Printre avantajele transplantului de ram mandibular: durata redus\ de vindecare, resorb]ia minim\, conservarea densit\]ii osoase, ac-‐ cesibilitatea intraoral\, proximitatea patului receptor [i absen]a cicatricelor cutanate. Accesul chirurgical comod [i distan]a redus\ între situsul donor [i cel receptor reduc timpul operator [i implicit costurile.

Acest articol prezint\ grefa de ram mandibular utilizat\ pentru reconstruc-‐ ]ia sau augmentarea osului alveolar atrofic (fig. 1).

Consideraţii anatomice

Aalam AA, Nowzari H: Mandibular cortical bone grafts part1: anatomy, healing process, and influencing factors. Compendium, 28(4): 206-213, April 2007

100

Înainte de interven]ia de recoltare, trebuie evaluat\ cu grij\ musculatura, sistemul nervos (nervul alveolar inferior [i nervul bucal), din]ii [i anatomia situsului donor.

Musculatura

Mu[chiul maseter este compus din 3 fascicole principale: superficial, intermediar [i profund. Cel superficial, cu originea pe procesul zigomatic al maxilarului [i marginea inferioar\ a arcadei zigomatice, se inser\ pe un-‐ ghiul [i marginea inferioar\ a ramului mandibulei. Fasciculul intermediar, cu originea în cele dou\ treimi anterioare ale arcadei zigomatice, se inser\ pe ram. Fasciculului profund, cu origi-‐ nea în treimea posterioar\ a arcadei zigomatice, se inser\ pe jum\tatea superioar\ a ramului [i fa]a lateral\ a procesului coronoid. Inser]iile fascicu-‐ lelor maseterului se succed una lâng\ cealalt\, respectând continuitatea.

/FSWVM BMWFPMBS JOGFSJPS

Pentru a evita lezarea vascular\ sau neurosenzitiv\ în timpul interven]iei chirurgicale, este crucial de cunoscut anatomia m\nunchiului vasculonervos alveolar inferior [i traiectul acestu-‐ ia prin ramul [i corpul mandibulei.

Variabilitatea pozi]iei [i a grosimii m\-‐ nunchiului vasculonervos este sem-‐ nificativ\ clinic. Corticala vestibular\ are la rândul ei o grosime variabil\.

Tomografia computerizat\ este un in-‐ strument radiologic important [i sigur pentru evaluarea pozi]iei canalului mandibular fa]\ de suprafa]a intern\ a corticalei externe (fig. 2, 3).

Artera, vena [i nervul alveolar inferior p\r\sesc baza craniului prin gaura oval\. M\nunchiul vasculonervos ajunge la nivelul pterigoidianului lateral.

DENTAL UPDATE / Grefe de os cortical mandibular

Continu\ traiectul `ntre ligamentul sfenomandibular [i ramul mandibulei, [i p\trunde prin gaura mandibu-‐ lar\ pe suprafa]a intern\ a ramului.

Gaura mandibular\ este localizat\ la 19,7mm posterior de marginea anteri-‐ oar\ a ramului.

M\nunchiul alveolar inferior p\trun-‐ de în canalul mandibular [i iese prin gaura mentonier\. De la gaura man-‐ dibular\ pân\ la cea mentonier\ se g\se[te de obicei un singur canal (cu diametrul de 2-‐2,4mm). Diametrul cel mai mare se înregistreaz\ în apropie-‐ rea g\urii mentoniere. S-‐au observat dou\ variante ale traseului nervului alveolar în mandibul\: 1. Cel mai frecvent prezint\ un trunchi unic din care se desprind filete colaterale spre r\d\cinile posterioare, dup\ care iese prin gaura mentonier\; 2. Mai rar, o ramur\ inferioar\ a nervului alveolar inferior merge spre gaura mentonier\ [i o ra-‐ mur\ superioar\ deserve[te din]ii.

Cel mai frecvent, din nervul principal care trece pe sub apexurile din]ilor se desprind ramuri colaterale. Mai rar se observ\ o pozi]ionare a nervului ime-‐ diat sub apexurile din]ilor, deservindu-‐i direct. Cel mai rar se constat\ existen-‐ ]a a 2 ramuri colaterale deservind fiecare molar mandibular, în vreme ce trunchiul principal este pozi]ionat mai inferior. Cele dou\ ramuri anterioare terminale sunt nervul mentonier [i plexul anterior incisiv. 8TQFW raporteaz\ c\ în 22 cazuri (59%) gaura mentoni-‐ er\ prezint\ o u[oar\ curbur\ la 5mm de orificiul de ie[ire, în vreme ce în 15 cazuri (48%) nu se constat\ nici un fel de curbare. Rosenquist a disecat m\-‐ nunchiul vasculonervos la 58 pacien]i, în cursul interven]iei de transpozi]ie de nerv în regiunea premolar\: la 43 pacien]i (74%) nu a constatat prezen]a buclei; la 13 cazuri (23%) bucla era de 0,5mm [i în 2 cazuri (3%) bucla era de 1mm lungime. Exist\ tendin]a de supraestimare radiologic\ a lungi-‐ mii buclei anterioare.

102

Totu[i, plexul anterior sau nervul incisiv pot avea o grosime considerabil\. Le-‐ zarea direct\ a tecii epineurale poate provoca disfunc]ii neurosenzitive ale trunchiului principal nervos. În plan latero-‐median, pozi]ia cana-‐ lului variaz\ de-‐a lungul mandibulei.

Distan]a de la fa]a median\ a cor-‐ ticalei vestibulare pân\ la canalul mandibular este de 1,75mm ± 1mm.

Grosimea corticalei vestibulare este de 3,4mm ± 0,9mm în zona molarilor secunzi, 3,5mm ± 1,2mm în zona ramului ascendent [i de aproxima-‐ tiv 5mm în zona marginii inferioare mandibulare.

Nervul bucal

Nervul bucal nu este considerat de obicei un impediment anatomic major pentru interven]ia de transplant de ram mandibular. Totu[i, varia]iile anatomi-‐ ce ale acestui nerv solicit\ aten]ia, pentru a putea anticipa [i rezolva eventualele complica]ii chirurgicale.

Nervul bucal este o ramur\ din trun-‐ chiul mandibular al nervului trigemen.

Deserve[te senzitiv gingia vestibular\ [i mucoasa obrajilor [i p\trunde în profunzime spre ramul mandibulei.

Pe fa]a extern\ a mu[chiului buccina-‐ tor, nervul bucal se anastomozeaz\ cu ramura bucal\ a nervului facial.

Se pare c\, în timpul extrac]iei chirurgicale a molarului 3 mandibular inclus, nervul bucal este adesea sec]ionat; totu[i, simptomatologia r\mâne la nivel subclinic. În varia]ia anatomic\ a nervului bucal, cunos-‐ cut\ sub numele de varianta Turner, acesta d\ ramuri colaterale care urmeaz\ traseul intramandibular al nervului alveolar inferior [i ies printr-‐ un orificiu în fosa retromolar\. Lezarea chirurgical\ a variantei Turner poate provoca parestezii gingivo-‐vestibulare în zona retromolar\-‐canin. Totu[i, din]ii mandibulari r\spund normal la testele de vitalitate. O alt\ caracteris-‐ tic\ anatomic\ a nervului bucal este divizarea acestuia în 4 sau 8 ramuri majore (3 în medie) odat\ ce nervul

intersecteaz\ creasta oblic\ extern\. În 70% din cazuri, nervul bucal traver-‐ seaz\ creasta oblic\ extern\ la 3mm anterior de locul înfund\rii acesteia. În 30% din cazuri, nervul se situeaz\ mai jos cu 12mm de por]iunea înfundat\ a crestei oblice externe.

Dinţii mandibulari posteriori

Premolarii mandibulari prezint\ cele mai lungi r\d\cini din zona lateral\ mandibular\ (14-‐15mm), fiind urma]i de molarii 1 [i 2 (13-‐14mm) [i apoi de molarii 3 (10-‐11mm). Cu ajutorul unui dispozitiv de electrostimulare, Robinson a evaluat posibilitatea de reinervare a din]ilor la feline, dup\ osteotomia segmental\. Dup\ 12 s\p-‐ t\mâni, fibrele nervului alveolar inferi-‐ or ajung s\ realizeze reinervarea la 18 din 24 din]i. Aceste fibre sunt reduse numeric [i prezint\ conductibilitate de transmisie redus\.

Volumul osos al ramului mandibular

În ce prive[te volumul osos al ramului mandibular, literatura de specialitate nu ofer\ prea multe date. Pentru a calcula cantitatea de os ce ar putea fi folosit\ pentru grefare, Gungormus [i Yavuz m\soar\ cantitatea de material osos disponibil în zona anterioar\ a ramului ascendent. Volumul osos me-‐ diu este de 2,36 ml [i suprafa]a medie disponibil\ este de 495,1mm2 (fig. 4).

Alte rapoarte descriu suprafa]a de sec] iune a ramului mandibular [i grosimea corticalei. 8HMZGJWY a examinat 10 hemiarcade edentate mandibulare de la condil pân\ la simfiza mandibular\.

A obiectivat c\ ramul mandibular pre-‐ zint\ cea mai mare suprafa]\ de sec-‐ ]iune transversal\ [i c\ raportul cel mai favorabil os cortical / os medular se înregistreaz\ în zona parasimfizar\.

Dup\ extrac]ia dintelui, cea mai avansat\ resorb]ie osoas\ se constat\ în zona PM2 [i M1. Zonele distale sunt mai pu]in afectate. Mandibula pierde prin atrofie progresiv\ cam 60% din substan]a osoas\.

DENTAL UPDATE / Grefe de os cortical mandibular

1

3

Figura 1 – Situsul receptor. CT cu markeri indică o grosime vestibuloorală insuficientă pentru inserarea unui implant.

Figura 2 – Situsul donor. Se observă pe CT poziţia apicolinguală a nervului alveolar inferior în zona ramului.

Figura 3 – Situsul donor. Se practică osteotomia la joncţiunea os cortical - os medular pentru a se evita expunerea şi lezarea nervului.

2

4

Factorii care influenţează integrarea grefei Originea embrionar\ a grefei. S-‐a constatat c\ osul intramembranar (craniofacial) prezint\ un poten]ial mai ridicat de supravie]uire dup\ grefare decât cel de origine encondral\ (al oaselor lungi). Explica]ia a fost pus\ pe seama diferen]elor de imunohisto-‐ chimie, a con]inutului inegal de factori proteici de cre[tere, a ratei diferite de revascularizare [i a microarhitecturii specifice fiec\rui tip de os.

Imunohistochimie. }esutul osos este o structur\ complex\ constituit\ dintr-‐o matrice extracelular\ um-‐ plut\ cu cristale de hidroxiapatit\ (Ca10(PO4)6(OH)2).

Principala component\ a matricei osoase este colagenul de tip I. Prote-‐ inele noncolagenice reprezint\ doar o mic\ parte din structura organic\, dar sunt esen]iale pentru cre[terea, mineralizarea [i resorb]ia osoas\.

Factori de cre[tere. Se pare c\ osteocalcina, factorul de cre[tere [i transformare [i factorul plachetar de cre[tere joac\ un rol important în inte-‐ grarea transplantului osos. +NSPJQRFS et al sus]in c\ osul cranian este mai rezistent la resorb]ie datorit\ con-‐ ]inutului ridicat de factori de cre[tere.

Factorul de cre[tere insulin-‐like II (TGF-‐II) [i factorul de modulare a cre[terii -‐ ȕ (TGF-‐ȕ) s-‐au g\sit în con-‐ centra]ii mai mari în oasele craniului decât în creasta iliac\ sau în corpurile

Figura 4 – Recoltarea unui bloc osos monocortical pentru refacerea corespunzătoare a conturului situsului receptor al maxilarului atrofiat.

vertebrale. Cre[terea concentra]iei fac-‐ torilor de cre[tere duce la o capacitate mai mare de repara]ie [i de integrare a grefei de os.

Revascularizare [i resorb]ie. Este necesar\ o neoangiogenez\ rapid\ pentru integrarea transplantului.

Influen]a revasculariz\rii grefei asupra valorii de resorb]ie este controversat\.

Studiile recente sus]in c\ diferen]ele structurale sunt mai importante decât originea embriologic\. Chen et al au studiat pe iepuri rolul vasculariza]iei în resorb]ia grefelor osoase craniofacia-‐ le. Dup\ 70 zile, grefa de os cranian s-‐a integrat semnificativ mai bine, ca suprafa]\ (81% fa]\ de 41%) [i ca vo-‐ lum (72% fa]\ de 32%), decât cea de creast\ iliac\ introdus\ contralateral.

103

DENTAL UPDATE / Grefe de os cortical mandibular

5

7

6

Figura 5 – Pentru integrarea grefei, trebuie o fixare rigidă a blocului monocortical.

Figura 6 – După 4 luni de vindecare: integrarea completă a grefei în situsul receptor.

Figura 7 – Rx a restaurării finale la un an.

Resorbţia osoasă s-a stabilizat la nivelul primei spire a implantului.

Rata de revascularizare [i activitatea osteoclastic\ timpurie sunt semnificativ mai pronun]ate în zona de os medular, indiferent de originea embrionar\ a osului. Tiparul de resorb]ie a grefei este direct corelat cu cel al revascu-‐ lariz\rii. Diferen]a major\ între origini este reprezentat\ de volumul cortica-‐ lei. Grefa de os cranian prezint\ un procent mai mare de os medular de-‐ cât cea iliac\, de aici ipoteza c\ acest aspect ar fi responsabil pentru rata diferit\ de resorb]ie între cele dou\ grupuri, mai degrab\ decât originea embriologic\.

Microarhitectur\. Hardestz [i Marsh au încercat s\ evalueze rolul microar-‐ hitecturii independent de procesul de vascularizare [i de originea trans-‐ plantului (endocondral\ sau intra-‐ membranar\). Au fost transplantate la iepuri blocuri de os cranian [i iliac. La fiecare individ, contactul cu patul re-‐ ceptor s-‐a f\cut fie prin os medular, fie prin os cortical. La 3 luni, s-‐a realizat o analiz\ histologic\ [i histomorfo-‐ metric\. S-‐a studiat [i s-‐a comparat orientarea [i morfologia zonei de transplant vindecate. Transplantele de os de origine endocondral\ [i respec-‐ tiv membranar\ cu aceea[i orientare a suprafe]ei au prezentat diferen]ieri semnificative statistic în ce prive[te

104

suprafa]a, volumul [i greutatea.

Transplantele membranare par s\ aib\ o viabilitate procentual mai ridicat\, demonstrat\ prin zone mai mari de neoosteogenez\ laminar\ cuprinse între markerii fluorocromi seriali [i linia clar\ de cement. Componenta medu-‐ lar\ de origine endocondral\ pare s\ fie înlocuit\ în întregime prin ]esut fi-‐ bros [i adipos, pierzându-‐se în\l]imea intracortical\. Dimpotriv\, transplan-‐ tele membranare par s\ î[i p\streze structura arhitectural\ diploid\ (dens\, în fagure de miere) ce serve[te drept schelet pentru neoformarea osoas\.

Patul receptor

Perforarea corticalei permite expune-‐ rea m\duvei patului receptor [i migra-‐ rea celulelor stem în interiorul grefei (se consider\ c\ m\duva s\n\toas\ este o surs\ important\ de osteoclaste [i de vase de sânge, având în acela[i timp un rol important reticuloendote-‐ lial [i în hematopoez\). Gray [i *Q[JX au analizat pe [oareci rolul diferitelor tipuri de celule în osteogeneza izogre-‐ felor. R\spunsul osos major a fost ob-‐ ]inut de la celulele osoase endostea-‐ le [i medulare ale situsului receptor.

Totu[i, 'ZW\JQQ a demonstrat c\ forma-‐ rea celular\ debuteaz\ în vecin\tatea celulelor medulare supravie]uitoare

din fragmentul transplantat. Fenome-‐ nul a fost descris ca “faza I a osteo-‐ genezei” din procesul de vindecare al transplantului de os autogen.

Rolul patului receptor nu este complet elucidat, iar contribu]ia m\duvei [i a celulelor subiacente pare s\ fie am-‐ bigu\. Se pare c\ depozitele ini]iale de celule osoase se formeaz\ atât din celule supravie]uitoare ale m\duvei osoase donoare, cât [i din celule ale patului receptor.

Fixarea grefei

Pentru supravie]uirea transplantului este necesar\ stabilizarea acestuia.

Un transplant fixat rigid, nederanjat, va permite ini]ializarea procesului de vindecare prin difuziune proteic\ (pri-‐ ma s\pt\mân\) [i implicit a neoangio-‐ genezei (s\pt\mâna a treia), esen]ial\ pentru debutul revasculariz\rii trans-‐ plantului. Mobilizarea grefei în timpul fazei primare de vindecare influen] eaz\ rezultatul sub mai multe aspecte.

Micromobilitatea (<100 µμ) perturb\ procesul de difuziune, ducând la malnutri]ia sau chiar denutri-‐ ]ia osului transplantat. ]esutul osos medular, atât cel din patul receptor, cât [i cel din interiorul transplantului, este izolat de ]esutul conjunctiv din vecin\tate. La 4 s\pt\mâni, la [oareci, &QGJWNZX JY FQ au constatat microscopic integrarea par]ial\ a unui transplant corticomedular. O re]ea lax\ de ]esut conjunctiv alterneaz\ cu pun]i osoa-‐ se distincte stabilite între transplant [i patul receptor. Necroza [i infec]ia (consecutive unui aport vascular s\rac) ar putea duce la e[ecul [i respingerea transplantului. Pe de alt\ parte, ma-‐ cromobilitatea (>100 µμ) poate duce la declan[area unui r\spuns autoimun care genereaz\ un efect în lan], de-‐ terminând incapsularea transplantului [i respingerea sa de c\tre organism.

Acest proces st\ sub semnul ac]iunii fibromodulinului. Fibromodulinul este considerat a fi un factor cheie pentru formarea [i modelarea fibrilelor de colagen.

DENTAL UPDATE / Grefe de os cortical mandibular

Transplantul de os intramembranar se resoarbe mai pu]in, comparativ cu cel de origine endocondral\, [i î[i p\s-‐ treaz\ mai bine volumul când trans-‐ plantul este fixat rigid (fig. 5).

Controlul lamboului şi acoperirea cu periost

Dehiscen]a lamboului este o compli-‐ ca]ie major\ rapid\ a gref\rii de os.

Se poate încerca relaxarea lamboului pentru a permite o închidere pasiv\.

Transplantul de os va fi acoperit fie de periost, fie de mu[chi.

Natura pasiv\ a periostului nu creeaz\ tensiuni sau presiuni prea mari asupra fragmentului grefat.

Dimpotriv\, un mu[chi, mai mult sau mai pu]in în mi[care, va exercita un stres intermitent ce ar putea influen-‐ ]a negativ dimensiunea final\ a grefei. *WRNX [i Poole au evaluat diferi]ii fac-‐ tori ce pot influen]a dimensiunea gre-‐ fei în timpul procesului de vindecare.

Experimentând pe iepuri, au consta-‐ tat un nivel mare de resorb]ie pentru grefa iliac\ fixat\ submuscular în zona ramului mandibular.

Au consemnat de asemenea c\ stimu-‐ larea a produs o revascularizare mai bun\, ceea ce ar putea fi o explica]ie a remodel\rii timpurii [i implicit a resorb]iei.

Procesul de vindecare Procesul de vindecare a transplantului de os intramembranar a fost studiat pe larg în literatura ortopedic\ [i în cea maxilofacial\.

Primatele au fost adesea animalele de studiu preferate, datorit\ asem\n\rilor embriologice [i fiziologice cu oamenii.

Procesul de vindecare a fost studiat sub mai multe aspecte (celular, vascu-‐ lar [i microarhitectural).

Particularit\]ile celulare, vasculare [i microarhitecturale observate la diferite momente dup\ grefare (fig. 6-7) vor fi enumerate în continuare.

106

La 2 s\pt\mâni dup\ transplant

La 16 s\pt\mâni dup\ transplant

La nivel celular. Se constat\ sc\de-‐ rea num\rului de osteocite viabile. Se detecteaz\ la interfa]\ un num\r redus de osteoclaste [i prezen]a unui infiltrat inflamator moderat (polimorfonucleate [i limfocite).

Microarhitectur\. Corticala receptoa-‐ re este intact\. Se constat\ o u[oar\ remodelare la interfa]\, cu apari]ia de ]esut conjunctiv.

Vascular. Este vizibil\ microangioge-‐ neza dinspre situsul receptor spre fa]a medular\ a grefei, cu eviden]ierea orient\rii orizontale a vaselor.

Se constat\ de asemenea o hipervas-‐ cularizare a ]esutului învecinat.

La nivel celular. Nu mai sunt prezen-‐ te celule inflamatorii. Osul nou format, dar maturat doar par]ial, este vizibil la interfa]a cu patul receptor, aflat înc\ în plin proces de remodelare (ca urmare a activit\]ii osteoclastelor).

Microarhitectur\. Nu se mai observ\ linia de demarca]ie fa]\ de situsul receptor.

Vascular. Toate zonele grefei sunt vas-‐ cularizate, iar diametrul vaselor este crescut. Este important s\ preciz\m c\ nu au participat la vindecare nici fibroblastele, nici cartilagiul. Totu[i, se poate observa osul tân\r nou format de-‐a lungul corticalei resorbite a gazdei. Aceast\ constatare confirm\ ipoteza privind poten]ialul osteogenic [i osteoinductor al transplantului de os autogen.

La 4 s\pt\mâni dup\ transplant La nivel celular. Pe fa]a lateral\ a grefei se constat\ o cre[tere a activit\-‐ ]ilor osteoclastelor [i a resorb]iei.

Nu se mai observ\ osteocite.

Microarhitectur\. Se observ\ remodelarea semnificativ\ la peri-‐ feria patului receptor. Este detectat\ resorb]ia osoas\ extrem\ în osteoidul neoformat. Sunt înc\ prezente celule inflamatorii. Corticala receptoare este întrerupt\.

Vascular. Cre[te nivelul microangi-‐ ogenezei caracterizat\ prin cre[terea num\rului [i diametrului vaselor. Vase-‐ le traverseaz\ grefa în toate direc-‐ ]iile, inclusiv spre interior. Orientarea acestora devine mai specific\ [i mai func]ional\.

La 8 s\pt\mâni dup\ transplant La nivel celular. Se constat\ reduce-‐ rea componentei inflamatorii mixte.

Se eviden]iaz\ osul func]ional [i ]esutul osteoid în contact direct cu patul receptor.

Microarhitectur\. Exist\ o demarca]ie fin\ între osul donor [i receptor.

Vascular. Se constat\ revascularizarea complet\ a grefei, cu u[oare incon-‐ gruen]e cu patul receptor.

Concluzii Sistemele donoare intraorale repre-‐ zint\ o surs\ convenabil\ de transplant cortical dens de calitate. Concentra]ia cea mai mare de inductori proteici, de tipul proteinelor morfogenice osoase sau al osteogeninei, se reg\se[te în simfiza [i ramul mandibulei, precum [i în oasele craniene.

Transplantele recoltate din ram nu de-‐ termin\ reac]ii imune [i sunt integrate prin resorb]ie osteoclastic\ dup\ o pe-‐ rioad\ scurt\ de vindecare comparativ cu alte metode de repara]ie osoas\.

Transplantele de os autogen intra-‐ membranar [i situsurile receptoare intraorale prezint\ aceea[i origine embrionar\ ectomezenchimal\, aceea[i osificare de tip intramembra-‐ nar, similitudini biologice [i biochimice [i poten]ial ridicat de revascularizare [i integrare a transplantului. (va continua)

Următorul număr al revistei Actualităţi Stomatologice va apărea in luna mai.