Actualitati Stomatologice 37

Nr. 37

Mai 2008

educaþie continuã editorial dental update breaking news management practic update in brief news

PUBLICA}IE

C R E D I TAT |

DE

COLEGIUL

MEDICILOR

DENTI{TI

DIN

ROMÂNIA

redacţia

Actualităţi Stomatologice / Mai 2008 EDITOR ŞEF Prof. Dr. Adi A. Garfunkel Medicin\ Oral\ Universitatea Ebraic\ [i Hadassah Ierusalim, Israel

Publica]ie editat\ sub auspiciile Facult\]ii de Medicin\ Dentar\, Bucure[ti

COLEGIUL ŞTIINŢIFIC NAŢIONAL Pre[edinte Prof. Dr. Nicolae G\nu]\ Decan-‐Emerit Facultatea de Stomatologie Bucure[ti Clinica de Chirurgie OMF Spitalul Universitar de Stomatologie „Prof. Dr. Dan Theodorescu“, Bucure[ti Membru al Academiei de {tiin]e Medicale

COLEGIUL ŞTIINŢIFIC INTERNAŢIONAL Pre[edinte: Prof. Dr. D. Walter Cohen Pre[edinte-‐Emerit Colegiul Med. Pennsylvania, SUA Decan-‐Emerit Universitatea Pennsylvania, SUA Editor {ef Emerit: Compendium, SUA

Membri Prof. Dr. Dorin Borzea, Cluj Prof. Dr. Dorin Bratu, Timi[oara Prof. Dr. Vasile Burlui, Ia[i Prof. Dr. Alexandru Monea, Tg. Mure[ Prof. Dr. Mircea Surp\]eanu, Craiova

COMITET EDITORIAL Conf. Dr. Lidia Boboc Dr. Alexandru Brezoescu Conf. Dr. Ion Canavea Dr. Lucian Chiril\ Conf. Dr. M. V. Constantinescu Conf. Dr. Bogdan Dimitriu Prof. Dr. Horia Dumitriu Prof. Dr. Norina Forna, Decan Prof. Dr. Emilian Hutu Dr. Doron Haim Prof. Dr. Andrei Iliescu, Membru titular Academia {tiin]e Medicale Prof. Dr. Rodica Luca Dr. Ion Nicolescu Conf. Dr. Victor Nimigean Prof. Dr. Ion P\tra[cu Prof. Dr. Drago[ Stanciu, Decan Conf. Dr. {erban }ovaru Conf. Dr. Constantin Vârlan Dr. Anca Vereanu

DECAN: Prof. Dr. Drago[ Stanciu

Membri Prof. Dr. Morton Amsterdam, SUA Prof. Dr. Meyer Fitoussi, Fran]a Prof. Dr. Michael Glick, Editor {ef: JADA, SUA Prof. Dr. Dan Nathanson, SUA Prof. Dr. Hideo Ogura, Japonia Prof. Dr. Louis Rose, Editor {ef: Compendium, SUA Prof. Dr. Harold W. Preiskel, Anglia Prof. Dr. André P. Saadoun, Fran]a

COORDONATOR de EDIŢIE Dr. Ana-Maria Her]a Medic specialist TRADUCERE ŞI REDACTARE Dr. Lumini]a Badale Medic specialist Redacţie şi secretariat: CP.CE-‐CP.16, Bucure[ti actualitati.stomatologice@gmail.com Secretară de redacţie: Mihaela Ionescu Tel: 0722.359.753 Publicitate: 0723.640.333, 0722.359.753 actualitati.stomatologice@gmail.com Marketing: Dental News Consultanţă Marketing: Generic AV Financial Manager: Ec. Lili Stoica

Concept grafic, DTP & Prepress: C\t\lin Cristescu office@addcreativity.ro, www.addcreativity.ro

4

COORDONATOR ŞTIINŢIFIC Dr. Tiberiu Gh. Silaghi Medic primar Chirurgie OMF Spitalul Universitar de Stomatologie „Prof. Dr. D. Theodorescu“ Bucure[ti

EDITOR EXECUTIV Dr. Bianca Zaharia Medic specialist Chirurgie OMF Spitalul Universitar de Stomatologie „Prof. Dr. D. Theodorescu“ Bucure[ti

Revista se distribuie GRATUIT. Dac\ dori]i s\ primi]i revista “Actualit\]i Stomatologice”, dac\ v-‐a]i schimbat adresa sau dac\, din diferite motive, de[i sunte]i înregistrat, nu a]i primit-o, v\ rug\m s\ ne contacta]i: actualitati.stomatologice@gmail.com 0722 359 753.

Tipar: OTOPENI, Jude]ul Ilfov, Str. Ardealului nr.9 F Tel:021.350.67.58, Fax:021.350.67.59 CONSTAN}A, Jude]ul Constan]a Str.I.C.Br\tianu nr.131 Tel/Fax:0241.543.600, Tel/Fax 0241.543.948 Str. Sabinelor nr.3 Tel:0241.613.682, Fax:0241.511.590 E-‐mail: office@dacris.net www.dacris.net

ISSN: 1583-6010

în cuprins

Mai 2008

educaţie continuă 16

Premize obligatorii pentru stabilirea planului de tratament în implantologia orală: prognosticul dinţilor compromişi parodontal

32

Polivinil siloxanii ca materiale de amprentă pentru protezele mobilizabile Partea 1: Amprenta la edentat

dental update

R\spunsurile corecte la articolele de educa]ie continu\ publicate `n num\rul trecut: Înc\rcarea imediat\ a implantelor dentare: 1b, 2d, 3d, 4d, 5b, 6c, 7c, 8c, 9b, 10d; Criterii pentru alegerea variantei ideale de YWFYFRJSY ­S HF_ IJ JÍJH FQ YJWFUNJN JSITITSYNHJ 1b, 2b, 3b, 4d, 5a, 6c, 7b, 8d, 9c, 10d.

editorial

O noua eră a publicaţiei “Compendium”, USA: O continuă relaţie cu “Actualităţi Stomatologice”, România

Microchirurgia endodontică

58

Tehnicile de biomodificare şi de remineralizare ca adjuvante ale albirii vitale

64

Grefă de periost reflectat IPG - Inverted Periosteal Graft

72

Grefă de os cortical mandibular Partea a II-a: tehnică chirurgicală, indicaţii şi morbiditate

78

Parodontita, componentă a procesului de hiperinflamaţie. Tratamentul parodontitei la pacienţii diabetici obezi

6

news

products, events, local

48

8

Con]inutul materialelor publicitare [i al articolelor promo]ionale apar]ine firmelor produc\toare, importatoare sau distribuitoare ale produselor respective.

Articolele de specialitate pe care le considera]i interesante, sugestii, propuneri sau comentarii pe marginea celor publicate le pute]i expedia pe adresa de e-‐mail a redac]iei înso]ite de coordonatele voastre: acualitati.stomatologice@gmail.com

breaking news 42

Influenţa medicaţiei cu bifosfonaţi asupra conduitei stomatologice - partea a II-a

management practic

10 Cum să combaţi „demonul” cheltuielilor de regie

update in brief 12 Implantologie

14 Protetică

5

E

D

I

T

O

R

I

A

L

O nouă eră a “Compendiumâ€?, USA: O continuă relaĹŁie cu România prin “ActualitÄƒĹŁi Stomatologiceâ€?

A

ctualit\]i Stomatologice este publicat\ sub egida “Compendium of continuing education in dentistryâ€?, una dintre cele RFN FUWJHNFYJ Ă?N QTSLJ[N[J UJXYJ FSN publica]ii lunare de specialitate din SUA, fiind astfel posibil accesul la subiectele cu informa]ii preponderent clinice, atât de utile ĂŽn practica noastr\ curent\.

Prof. Adi A. GARFUNKEL

Editor {ef “Actualit\]i Stomatologice�

Medicin\ Oral\ Universitatea Ebraic\ [i Hadassah, Ierusalim, Israel adigarfunkel@md.huji.ac.il

DANIEL W. PERKINS

CEO AEGIS, USA

6

Recent, aceast\ prestigioas\ publica-â€? ]ie a fost preluat\ de c\tre compania AEGIS USA FQ HAWJN UWJĂ?JINSYJ (*4 este Daniel W. Perkins, un vechi prieten al revistei noastre de altfel.. El este cel care, ĂŽn urm\ cu aproape 9 ani, ne-â€?a acordat ĂŽncrez\tor licen]a de preluare a articolelor originale, fiind, cu o scurt\ pauz\, la cârma “Compendiumâ€? dintotdeauna...

I se cuvin felicit\ri pentru revenire dar Ă?N UJSYWZ UJWXJ[JWJSBF Ă?N WJXUJHYZQ profesional dovedit; baft\ echipei AEGIS! “P\rintele Compendiumâ€?-â€?ului este ­SXA FGXTQZY Ă?N HFYJLTWNH Profesorul D. Walter Cohen, cel fa]\ de care se relateaz\ ĂŽnceputurile publica]iei, XZHHJXJQJ ZQYJWNTFWJ IFW Ă?N HTSYNSZNYFYJF acesteia. Tot lui i se datoreaz\ introducerea pentru prima dat\ ĂŽntr-â€?o publica]ie de specialitate american\ a articolelor de “educa]ie continu\â€?

UJSYWZ F HAWJN WJHZSTFĂ?YJWJ TKNHNFQA s-â€?a zb\tut ĂŽmpreun\ cu staff-â€?ul de la University of Pennsylvania -â€? School of Dental Medicine Ă?N F WJZĂ?NY QFSXFWJF unor serii de articole avangardiste HZ YJMSNHN WJ[TQZBNTSFWJ HF Ă?N INKJWNYJ subiecte “caldeâ€? ale medicinei dentare.. Ă?N IJXNLZW HA QNXYF FW UZYJF HTSYNSZF

Profesorul D. Walter Cohen este un lider recunoscut interna]ional, a c\rui viziune profesional\ a influen]at “la propriu� abordarea stomatologiei moderne.

Ajutorul esen]ial, necondi]ionat, pe care ni l-â€?a acordat de la ĂŽnceput ĂŽn crearea revistei-â€?corespondente ĂŽn România, ĂŚ&HYZFQNYAB N 8YTRFYTQTLNHJç IFW Ă?N XZUTWYZQ enorm oferit cu generozitate ĂŽn timp ni le UWTRNYJ Ă?N INS UT_NBNF IJ Editor Emerit pe care a preluat-â€?o ĂŽn echipa “Compendiumâ€? ĂŽncepând cu acest an.

Mul]umim! ĂŒYFKJYF F KTXY UWJIFYA Profesorului Louis F. Rose care devine noul (GLWRU ĂťHI al “Compendium, USAâ€?, fiind, de-â€?a lungul timpului, un apreciat membru al board-â€?

ZQZN JINYTWNFQ Ă?N FZYTW FQ ZSTW FWYNHTQJ de referin]\ prin aplicabilitatea clinic\ imediat\. Feature, University Proceedings sunt doar câteva dintre noile sec]iuni de specialitate, foarte interesante, pe care le propune ĂŽn “Compendiumâ€? Ă?N UJ HFWJ HZ siguran]\ le ve]i reg\si ĂŽn cuprinsul urm\-â€? toarelor numere ale revistei “Actualit\]i Stomatologiceâ€?. Bun venit!

Vorbind de ĂŽnceputuri... personal urez succes noului Decan IJ QF 'ZHZWJĂ?YN 3URIHVRUXOXL 'UDJRĂź 6WDQFLX, cu coopera]ia c\ruia sunt sigur c\ vom continua s\ pozi]ion\m revista “Actualit\]i Stomatologiceâ€? ĂŽn fruntea eforturilor de educa]ie continu\ din medicina dentar\ WTRÂĄSJFXHA ĂŒN IJXNLZW RZQBZRNWNQJ Ă?N aprecierile noastre Profesorului Mihai Traian Augustin care ne-â€?a sprijinit de-â€?a lungul ĂŽntregii sale perioade de conducere a Facult\]ii de Medicin\ )JSYFWA 'ZHZWJĂ?YN XZG FZXUNHNNQJ HAWJNF XJ editeaz\ revista.

V\ invit s\ parcurge]i în continuare cuvintele calde ale Profesorului D. Walter Cohen, publicate în num\rul începutului de an al “Compendium”, odat\ cu începutul unei noi ere..

Adi A. Garfunkel

Dragi cititori, Prof. D. WALTER COHEN

Editor Emerit “Compendium”, USA

Aceasta este ultima mea interven]ie ca *INYTW ÌJK +TSIFYTW FQ æ(TRUJSINZR TK (TSYNSZNSL *IZHFYNTS NS )JSYNXYW^ç ÍN BNS XA ­N FRNSYJXH ÍN XA QJ RZQBZRJXH HJQTW HFWJ R FZ XUWNONSNY ÍN R FZ ­SHZWFOFY ­S ZQYNRNN peste 28 de ani. În 1980, când Marvin Anzel m-‐a abordat, în calitate de Decan al University of Pennsylvania School of Dental Medicine, propunându-‐mi s\ devin editor al unei publica]ii care s\ ofere cititorilor s\i ore de educa]ie medical\ continu\, am realizat c\ acel moment era debutul unei noi ere pentru publica-‐ ]iile stomatologice. R\spunsul cititorilor a KTXY ­SHZWFOFYTW ÍN F HTSYNSZFY IJ F QZSLZQ anilor, s\ fie extrem de satisf\c\tor.

Vreau s\ mul]umesc personalului Dental Learning Systems and Medical World Communications pentru profesionalismul editorial de care a dat dovad\, permi-‐ ]ând ca eforturile noastre s\ fie un succes pentru literatura stomatologic\ de specialitate. Marvin Anzel a fost un RNSZSFY ÍJK IJ JHMNUA ÍN QF W¡SIZQ XAZ Daniel Perkins a preluat cu succes aceast\ grea sarcin\ de a face din “Compendium” ZS SZRJ UWNSYWJ UWTKJXNTSNÍYNN IJ RJINHNSA dentar\.

S UQZX UJ Q¡SLA SZRJWJQJ TGNÍSZNYJ FR publicat peste 100 de suplimente speciale, multe dintre acestea devenind populare.

Sunt încântat c\ AEGIS Publications va continua s\ publice “Compendium” sub supravegherea lui Daniel Perkins.

2ZQBZRJXH XNSHJW SZRJWTÍNQTW FZYTWN HFWJ FZ FIZX ­S KFBF HNYNYTWNQTW STÍYWN tehnici noi, devenite în prezent procedee stomatologice standard.

M\ consider extrem de norocos pentru ÍFSXF UJ HFWJ FR F[ZY T IJ F UZYJF HTQFGTWF HZ RZQBN INSYWJ HTQJLNN STÍYWN HFWJ ne-‐au sprijinit eforturile.

Leonard Abrams, David Garber, Ed Rosenberg, Jay Seibert, Robert 8ZRRJWX ÍN &WSTQI <JNXLTQI XZSY ITFW câ]iva dintre cei care, prin introducerea de informa]ii de ultim\ or\ în paginile revistei, ne-‐au ajutat s\ facem cunoscut numele de “Compendium” în comunitatea stomatologic\. }in s\ mul]umesc de asemenea echipei “Actualit\]i Stomatologice”coordonat\ de )W 'NFSHF ?FMFWNF ÍN ­SIWZRFYA IJ Profesorul Adi Garfunkel care a KA HZY UTXNGNQA UZGQNHFWJF ÍN FUWJHNJWJF æ(TRUJSINZRç ­S 7TR¡SNF ÌN JINYFWJF unei edi]ii spaniole de c\tre Ascend Media a fost bine primit\ pe plan interna]ional. ;TN HTQFGTWF ÍN ­S [NNYTW HF *INYTW *RJWNY QF FHJFXYA UZGQNHFBNJ ÍN ­Q [TN FOZYF UJ )W 7TXJ XA IZHA RFN IJUFWYJ RTÍYJSNWJF “Compendium”.

7JHZSTÍYNSBF RJF UJSYWZ [TN YTBN RNSZSFB N cititori!

Cu respect, D. Walter Cohen

Prof. LOUIS F. ROSE

Editor {ef “Compendium”, USA

Dup\ ce am f\cut parte din comitetul executiv al “Compendium” timp de mul]i ani, sunt onorat c\ mi s-‐a oferit pozi-‐ BNF IJ *INYTW ÌJK FQ FHJXYJN UZGQNHF ]ii prestigioase, recunoscut\ pentru numeroasele contribu]ii majore la preg\-‐ YNWJF RJINHNQTW ÍN QF ­RGTLABNWJF QNYJWFYZWNN IJ XUJHNFQNYFYJ )JÍN RJSYTWZQ RJZ IJ T [NFBA HTQJLZQ ÍN UFWYJSJWZQ RJZ D. Walter Cohen se retrage din

implicarea total\ în aceast\ publica]ie, contribu]iile sale numeroase, recunoscute IJ STN YTB N ÍN JKTWYZWNQJ XZXBNSZYJ UJSYWZ a face din “Compendium” un nume de referin]\ în stomatologie nu se vor opri FNHN IJTFWJHJ ­ÍN FXZRA ­S HTSYNSZFWJ rolul binemeritat de Editor Emerit.

Cu sinceritate, Louis F. Rose

7

news

Mai 2008

products

NTI New Technology Instruments

NTI CrownCutÂŽ Â&#x201E; Este o frez\ diamantat\ tip Sinter destinat\ t\ierii HTWTFSJQTW Ă?N UZSBNQTW INS HF[NYFYJF TWFQA Â&#x201E; Design-â&#x20AC;?ul deosebit asigur\ o perioad\ de utilizare mai ĂŽndelungat\, superioar\ instrumentarului din metal dur, de exemplu; Â&#x201E; Se caracterizeaz\ printr-â&#x20AC;?o ĂŽnalt\ performan]\ de YANJWJ Ă?N XJ UWJYJF_A QF YTFYJ RFYJWNFQJQJ IJSYFWJ FZW HJWFRNHA FQYJ RJYFQJ SJSTGNQJ JYH Â&#x201E; *XYJ WJHTRFSIFYA Ă?N UJSYWZ HTWTFSJ XFZ UZSBN din zirconium;

Â&#x201E; Freza CrownCut trebuie s\ fie cur\]at\ HTSXYFSY HZ T UNFYWA XUJHNKNHA 39. , regul\ valabil\ pentru orice instrument diamantat tip Sinter; Â&#x201E; Freza se utilizeaz\ ĂŽmpreun\ cu spray-â&#x20AC;?ul de r\cire pentru a evita supraĂŽnc\lzirea pulpei.

events BucureĹ&#x;ti, vineri 6 Iunie 2008, la hotel Marriott BucureĹ&#x;ti, sâmbÄ&#x192;tÄ&#x192; 7 Iunie 2008, Hands-on

susĹŁinut de:

local

BB Clinic angajeaz\ medic stomatolog.

Telefon: 320 01 51 , 0722 121 542.

8

Prof. Dr. Simone Grandini DDS, MSC, Profesor la Catedra de Stomatologie RestaurativÄ&#x192;, Facultatea de Stomatologie, Universitatea Siena, Italia

MICA ta PUBLICITATE

Pentru anun]uri la rubrica â&#x20AC;&#x153;Mica ta Publicitateâ&#x20AC;?

Tel: 0722 359 753

MANAGEMENT PRACTIC

Cum sÄ&#x192; combaĹŁi â&#x20AC;&#x17E;demonulâ&#x20AC;? cheltuielilor de regie SituaĹŁie Vineri, ora 9.32 AM â&#x20AC;&#x201C; Dr. Smith acordÄ&#x192; câteva minute din timpul sÄ&#x192;u verificÄ&#x192;rii situaĹŁiei financiare a cabinetului privat.

Unul dintre primele lucruri pe care le observÄ&#x192; este cÄ&#x192; procentajul cheltuielilor de regie a crescut.

Acum, acesta aproape atinge 80% din total. Devine din ce ĂŽn ce mai neliniĹ&#x;tit pe mÄ&#x192;surÄ&#x192; ce se gândeĹ&#x;te la implicaĹŁii. Ă&#x17D;Ĺ&#x;i dÄ&#x192;duse deja seama cÄ&#x192; ĂŽn ultima vreme nu mai reuĹ&#x;ea sÄ&#x192; punÄ&#x192; mare lucru deoparte. Acum, Ĺ&#x;tie Ĺ&#x;i de ce.

Panica ĂŽncepe sÄ&#x192; se instaleze. â&#x20AC;&#x17E;Trebuie sÄ&#x192; reduc din cheltuieli!

E neapÄ&#x192;rat necesar sÄ&#x192; reduc din cheltuieli!â&#x20AC;? ĂŽĹ&#x;i spune doctorul.

Prin minte ĂŽi defileazÄ&#x192; o listÄ&#x192; ĂŽntreagÄ&#x192; de lucruri la care ar putea renunĹŁa.

Dar ce sÄ&#x192; aleagÄ&#x192;?

La ce n-ar trebui sÄ&#x192; renunĹŁe?...

Roger P. Levin: Battling the Overhead Demon. Compendium, 28(7): 408-409, July 2007

12

P

u]ini stomatologi nu s-â&#x20AC;?au ĂŽntâlnit cu dilema cheltuielilor de regie ĂŽn decursul carierei lor. Unii me-â&#x20AC;?

INHN FZ WJZĂ?NY XA IJUAĂ?JFXHA FHJFXYA problem\, al]ii s-â&#x20AC;?au confruntat cu ea timp ĂŽndelungat.

Un dentist poate ajunge s\ beneficieze de anumite avantaje datorate meseriei UJ HFWJ Ă?N F FQJX T HZR FW KN T HFQNYFYJ WNINHFYA F SN[JQZQZN IJ [NFBA Ă?N UTXNGNQN-â&#x20AC;? tatea de a se retrage ĂŽn confort dup\ o carier\ ce i-â&#x20AC;?a oferit suficiente satisfac]ii UWTKJXNTSFQJ 9TYZĂ?N FSZRNYJ TGXYFHTQJ ­N ­RUNJINHA UJ RFOTWNYFYJF IJSYNĂ?YNQTW s\ ating\ independen]a financiar\.

Una dintre cele mai greu de trecut baricade ĂŽn calea succesului este cea ĂŽntâlnit\ de Dr. Smith â&#x20AC;&#x201C; cheltuielile de regie ridicate. Ele reduc substan-â&#x20AC;?

BNFQ UWTKNYFGNQNYFYJF HFGNSJYZQZN Ă?N XZSY adesea un semnal de alarm\ ce indic\ faptul c\ acesta nu este atât de eficient Ă?N UWTIZHYN[ UJ HÂĄY FBN ITWN XA KNJ De-â&#x20AC;?a lungul a 22 ani de consultan]\ acordat\ pentru mii de cabinete particulare, Levin GroupÂŽ a ĂŽntâlnit mult prea multe asemenea afaceri HFWJ XJ QZUYFZ HZ ZS UWTHJSYFO ZWNFĂ? FQ cheltuielilor de regie. Potrivit Raportului din 2002 American Dental Association privind Cabinetele Particulare, media na]ional\ pentru cheltuielile de regie percepute este de 60,5%.

Din p\cate, am ĂŽntâlnit multe cabi-â&#x20AC;?

SJYJ ZSIJ UWTHJSYFOZQ IJUAĂ?JF

Levin GroupŽ insist\ pentru o valoare IJ XFZ NSKJWNTFWA )J�N SZ sun\ ca o problem\ major\, câteva procente pot fi importante În calculul dumneavoastr\ final.

4 INKJWJSBA IJ ĂŚITFWç ­S HMJQYZNJ-â&#x20AC;?

QNQJ IJ WJLNJ UTFYJ ­SXJRSF T HWJ�YJWJ de profit În valoare absolut\ mare pentru cabinetul dumneavoastr\.

(WJĂ?YJWJF UWTKNYZQZN JXYJ HMJNF HAYWJ atingerea mai rapid\ a independen-â&#x20AC;? ]ei financiare, ceea ce v-â&#x20AC;?ar permite o pensionare anticipat\ sau continuarea activit\]ii numai de pl\cere.

Reducerea cheltuielilor, un proces complex Reducerea pe termen lung a cheltu-â&#x20AC;? ielilor de regie reprezint\ rezultatul a mai mult decât reducerea sumei de bani cheltuite. Costurile reduse f\r\ INXHJWSARÂĄSY IJĂ?N UTY WJ_TQ[F YJRUT-â&#x20AC;? rar criza, au adesea drept consecin]\ urm\ri periculoase asupra calit\]ii XJW[NHNNQTW TKJWNYJ IJ HFGNSJY )JSYNĂ?YNN care implementeaz\ arbitrar m\suri de control al costurilor se v\d adesea ĂŽn imposibilitatea de a sus]ine cu succes aceast\ strategie de-â&#x20AC;?a lungul ĂŽntregii lor cariere. Prin urmare, procentajul de cheltuieli de regie continu\ s\ reprezinte pentru ei o problem\, ĂŽn QNUXF IJ_[TQYAWNN Ă?N NRUQJRJSYAWNN ZSTW sisteme financiare eficiente.

Stomatologii trebuie s\ analizeze cu aten]ie cheltuielile cabinetului, s\ RTSNYTWN_J_J XZRJQJ HMJQYZNYJ �N XA XYFGNQJFXHA ­S RTI WJFQNXY TGNJHYN[J �N YJWRJSJ XYWNHYJ UJSYWZ F HWJ�YJ UWTIZH ]ia. Pentru a atinge o performan]\ financiar\ optim\, cheltuielile de regie trebuie s\ se afle sub control, indiferent de nivelul de produc]ie al cabinetului.

9TYZĂ?N JXYJ NRUTWYFSY XA KFHJR INKJWJS ]a ĂŽntre tipurile de cheltuieli de regie pe care le suport\ un cabinet particular.

Cheltuieli fixe Ĺ&#x;i cheltuieli variabile Mul]i stomatologi nu consider\ rela]ia INSYWJ UWTKNY Ă?N HMJQYZNJQNQJ IJ WJLNJ

Ă&#x17D;ns\, pentru fiecare leu cheltuit pe FHJXYJF ZS QJZ INS UWTKNY XJ UNJWIJ 9TYZĂ?N SZ UZYJR JQNRNSF HMJQYZNJQNQJ de regie din activitatea unui cabinet.

Exist\ 2 tipuri de astfel de cheltuieli: 1. Cheltuielile fixe Aceste cheltuieli sunt necesare chiar dac\ afacerea dumneavoastr\ nu aduce nici un profit. De exemplu chiria, rata ipotecar\, costul muncii FSLFOFBNQTW ­SYWJBNSJWJF Ă?N FXNLZWFWJF (MJQYZNJQNQJ KN]J J]NXYA ­SYTYIJFZSF Ă?N nu cresc ori scad semnificativ ĂŽn func]ie de nivelul produc]iei. Falimentul este FWFW ­SYÂĄQSNY ­S UWFHYNHF IJSYFWA 9TYZĂ?N atunci când apare, cheltuielile fixe uri-â&#x20AC;?

FĂ?J XZSY FIJXJF RTYN[ZQ UWJITRNSFSY 2. Cheltuielile variabile Pe de alt\ parte, cheltuielile variabile pot fi socotite un lucru bun. De ce?

Cheltuielile variabile nu apar decât ĂŽn cazul ĂŽn care cabinetul dumneavoastr\ FWJ UWTKNY (Z HÂĄY HÂĄĂ?YNLFBN RFN RZQY HZ FYÂĄY HMJQYZNJQNQJ [FWNFGNQJ [TW HWJĂ?YJ Ele includ costurile de laborator, pre]ul RFYJWNFQJQTW Ă?N XZRJQJ QJLFYJ IJ UJWXT-â&#x20AC;? nalul cabinetului. Cheltuielile variabile sunt un factor pozitiv, deoarece provin INS HWJĂ?YJWJF UWTIZHBNJN Ă?N F SZRAWZQZN IJ HF_ZWN FHHJUYFYJ FRGJQJ XTHTYNYJ factori pozitivi ĂŽn ecua]ia performan]ei HFGNSJYZQZN &GTWIFWJF Levin GroupÂŽ ­S HJ UWN[JĂ?YJ UJWKTWRFSBF KNSFSHNFWA optim\ a unui cabinet presupune ĂŽn UWNSHNUFQ HTSHJSYWFWJF FXZUWF HWJĂ?YJ-â&#x20AC;? rii produc]iei, corelat\ cu reducerea cheltuielilor care nu sunt necesare. Ă&#x17D;n majoritatea cazurilor, nivelul ridicat al cheltuielilor de regie se datoreaz\ fap-â&#x20AC;? tului c\ afacerea nu func]ioneaz\ la un nivel eficient, sau nu produce suficient. :WRÂĄSI UFĂ?NN SJHJXFWN XYFGNQNBN XNXYJ-â&#x20AC;? matic, pentru a opera cu mai mult\ JKNHNJSBA UWTIZHBNF [F HWJĂ?YJ NFW procentul cheltuielilor de regie se va diminua pân\ ĂŽn plaja â&#x20AC;&#x17E;s\n\toas\â&#x20AC;?.

(WJĂ?YJWJF RFXN[A F UWTIZHYN[NYABNN [F determina ĂŽn final diminuarea impor-â&#x20AC;? tan]ei procentuale a cheltuielilor de regie ĂŽn marea ecua]ie a costurilor de activitate a cabinetului.

AnalizaĹŁi, evaluaĹŁi, consemnaĹŁi la buget Dac\ un control al cheltuielilor de regie este necesar, cabine-â&#x20AC;?

YJQJ YWJGZNJ XA ­Ă?N dezvolte un bu-â&#x20AC;? get complex. Este ĂŽns\ important XA KNBN HTSĂ?YNJSBN c\ stabilirea unui buget ĂŽnseamn\ Ă?N FQYHJ[F IJHÂĄY consemnarea unor cheltuieli pe o foaie de hârtie Ă?N FUTN FIZSFWJF lor. Conceperea unui buget im-â&#x20AC;? plic\ analizarea atent\ a tuturor cifrelor-â&#x20AC;?cheie din activitatea cabi-â&#x20AC;? netului, incluzând [JSNYZWNQJ HMJQYZNJQNQJ Ă?N IJYJWRNSFWJF procentului din venit alocat fiec\rei categorii de costuri.

Cea mai bun\ modalitate de a dez-â&#x20AC;? volta un buget valid este de a analiza UJWKTWRFSBJQJ INS YWJHZY Ă?N F J[FQZF rela]ia acestora cu poten]ialul cabine-â&#x20AC;? tului, ĂŽn viitorul apropiat. Spus mai pe ĂŽn]elesul tuturor, stabilirea unui buget implic\ analiza am\nun]it\ a tuturor consecin]elor, pozitive sau negative, antrenate de orice posibil\ ac]iune.

Dac\ v\ ve]i gândi În permanen]\ la WJXZWXJQJ GASJ�YN FQJ HFGNSJYZQZN ­S acest fel, ve]i avea posibilitatea de a le folosi În cel mai bun mod, atingând astfel o profitabilitate maxim\.

Un buget trebuie s\ prevad\ nu numai totalul cheltuielilor lunare, semestriale XFZ FSZFQJ FQJ HFGNSJYZQZN HN Ă?N ­RUAW ]irea acestora ĂŽn categorii prestabilite, cum ar fi cheltuieli de personal, costuri de laborator sau de aprovizionare cu materiale. Numai prin analizarea chel-â&#x20AC;?

YZNJQNQTW Ă?N HTRUFWFWJF UJWKTWRFSBJQTW din prezent cu cele necesare obiective-â&#x20AC;?

QTW XYFGNQNYJ [JBN WJZĂ?N XA IJUNXYFBN J]FHY zonele ĂŽn care cheltuielile de regie ale cabinetului pot fi reduse.

Aceast\ abordare sistematic\ a buge-â&#x20AC;? tului v\ permite s\ stabili]i obiective specifice pentru a reduce gradual procentul reprezentat de cheltuielile de regie ĂŽn totalul cheltuielilor cabinetului, f\r\ a afecta calitatea serviciilor oferite pacien]ilor de c\tre acesta.

Concluzii Cheltuielile de regie sunt o parte integrant\ a activit\]ii unui cabinet UFWYNHZQFW Ă?N YTYZĂ?N JQNRNSFWJF HJQTW care nu sunt absolut necesare poate asigura s\n\tatea financiar\ a afacerii dumneavoastr\. Pierderea controlului asupra cheltuielilor de regie poate avea un efect devastator asupra venitu-â&#x20AC;? rilor cabinetului. Acestea trebuie ]inute ĂŽn frâu prin reducerea cheltuielilor fixe care nu sunt absolut necesare, prin XUTWNWJF JKNHNJSBJN Ă?N UWNS IJ_[TQYFWJF unui buget complex, bazat. Â&#x201E;

13

U P D AT E

I N

B R I E F

Implantologie - update Bone height changes in immediate and nonimmediate implants. Kupershmidt I., Levin L., Schwartz-Arad D; Inter-implant bone height changes in anterior maxillary immediate and non-immediate adjacent dental implants.

J. Periodontol. 2007: 78(6): 991-996.

Modificarea ĂŽnÄ&#x192;lĹŁimii osului dupÄ&#x192; implantarea imediatÄ&#x192; sau tardivÄ&#x192; Deoarece configura]ia osoas\ difer\ ĂŽn func]ie de momentul ales pentru NSXJWFWJF NRUQFSYJQTW NRJINFY XFZ YFWIN[ Kupershmidt Ă?N HTQFGTWFYTWNN au ĂŽncercat s\ m\soare modific\-â&#x20AC;? rile ĂŽn\l]imii crestei osoase inter-â&#x20AC;? implantare la implantele din regiunea frontal\ maxilar\, atât ĂŽn situa]iile de NRUQFSYFWJ NRJINFYA HÂĄY Ă?N ­S HJQJ IJ implantare tardiv\.

Pentru a fi lua]i ĂŽn considerare ĂŽn studiul retrospectiv, era necesar ca pacien]ii s\ aib\ cel pu]in 2 implante adiacente ĂŽn regiunea frontal\ maxilar\, inserate UWNS FHJJFĂ?N NSYJW[JSBNJ HMNWZWLNHFQA ­SYWJ Ă?N &Z KTXY XYZINFYJ KNĂ?JQJ F UFHNJSB N XASAYTĂ?N GAWGFB N Ă?N KJRJN HZ [ÂĄWXYF HZUWNSXA ­SYWJ IJ FSN având inserate un num\r de 200 implante func]ionale. Ă&#x17D;n\l]imea osului inter-â&#x20AC;?implantar a fost m\surat\ la jum\tatea distan]ei dintre implante, de la nivelul osului pân\ ĂŽn dreptul celor 2 platforme ale implantelor.

Resorb]iile inter-â&#x20AC;?implantare au fost subdivizate ĂŽn 4 categorii, ĂŽn func]ie IJ QTHFQN_FWJ ­SYWJ UWNRZQ UWJRTQFW Ă?N HFSNS ­SYWJ HFSNS Ă?N NSHNXN[ZQ QFYJWFQ ­SYWJ NSHNXN[ZQ QFYJWFQ Ă?N NSHNXN[ZQ HJSYWFQ Ă?N ­SYWJ NSHNXN[NN HJSYWFQN

14

Immediate placement of implants and bone changes. Covani U., Cornelini R., Barone A.; Vertical crestal bone changes around implants placed into fresch extarction sockets. J. Periodontol. 2007, 78(5): 810-815.

S-â&#x20AC;?au comparat valorile m\surate NRJINFY IZUA NSXJWFWJ Ă?N HJQJ QF ZQYNRF Ă?JINSBA IJ HTSYWTQ 7JIZHJWJF RJINJ a marginii crestei osoase a fost mai mare ĂŽn vecin\tatea implantelor inserate imediat fa]\ de cea adiacent\ implantelor inserate tardiv. Per total, s-â&#x20AC;?au ĂŽnregistrat 130 de resorb]ii inter-â&#x20AC;?

NRUQFSYFWJ �N SZ X FZ ­SWJLNXYWFY [FQTWN diferite raportat la loca]ie.

Autorii concluzioneaz\ c\ nu exist\ o leg\tur\ direct\ ĂŽntre distan]a dintre NRUQFSYJ Ă?N WJIZHJWJF HWJXYJN TXTFXJ inter-â&#x20AC;?implantare ĂŽn regiunea frontal\ maxilar\. De asemenea, s-â&#x20AC;?a constatat c\, ĂŽn general, distruc]ia osoas\ a fost redus\.

Inserarea imediatÄ&#x192; a implantelor Ĺ&#x;i modificÄ&#x192;rile osoase Deoarece inserarea implantelor imediat dup\ extrac]ia din]ilor este adesea asociat\ cu necesitatea utiliz\-â&#x20AC;? rii unor proceduri regenerative pentru acoperirea spa]iilor osoase reziduale, Covani Ă?N HTQFGTWFYTWNN FZ ­SHJWHFY s\ evalueze modul cum ar decurge [NSIJHFWJF TXTFXA Ă?N WJRTIJQFWJF osoas\ vertical\ din jurul implantelor inserate imediat dup\ extrac]ie, ĂŽn absen]a tehnicilor de regenerare.

Au fost programa]i 20 de pacien]i la care s-â&#x20AC;?au practicat extrac]ii urmate

de inserarea imediat\ a implantelor X F WJHZWX QF J]YWFHBNJ INS HFZ_F unor leziuni carioase netratabile, a JĂ?JHZQZN YWFYFRJSYZQZN JSITITSYNH XFZ F HTRUWTRNYJWNN UFWTITSYFQJ Criteriile de excludere au fost din]ii pluriradiculari, situa]iile clinice care NRUZSJFZ FZLRJSYFWJF TXTFXA IJ J]JRUQZ UWJ_JSBF ZSTW KJSJXYWFBNN Ă?N J]NXYJSBF ZSZN XUFBNZ RFN RFWJ IJ RR ­SYWJ XZUWFKFBF NRUQFSYZQZN Ă?N UJWJBNN TXTĂ?N FINFHJSBN La fiecare pacient s-â&#x20AC;?a practicat o XNSLZWA J]YWFHBNJ Ă?N X F NSXJWFY HÂĄYJ ZS XNSLZW NRUQFSY Ă?ZWZG HTSNH INS YNYFSNZ cu suprafa]a condi]ionat\ cu plasm\.

Parametrii m\sura]i ĂŽn momentul inse-â&#x20AC;? r\rii implantului au fost distan]a, ĂŽn plan vertical, dintre um\rul implantului Ă?N HWJFXYF TXTFXA ­S QTHZWN UJSYWZ KNJHFWJ NRUQFSY Ă?N INXYFSBF INSYWJ ZRA WZQ NRUQFSYZQZN Ă?N GF_F IJKJHYZQZN TXTX peri-â&#x20AC;?implantar. S-â&#x20AC;?au repetat m\sur\-â&#x20AC;?

YTWNQJ IZUA QZSN Ă?N X F IJXHTUJWNY HA toate defectele osoase peri-â&#x20AC;?implantare s-â&#x20AC;?au vindecat, iar distan]a, ĂŽn plan [JWYNHFQ INSYWJ ZRAWZQ NRUQFSYZQZN Ă?N HWJFXYF TXTFXA SZ IJUAĂ?JF RR Plecând de la aceste rezultate, autorii HTSHQZ_NTSJF_A HA IJĂ?N JXYJ SJHJXFW s\ se realizeze studii pe termen lung, ĂŽn jurul implantelor inserate imediat ĂŽn alveole postextrac]ionale se poate ob-â&#x20AC;? ]ine o vindecare cu rezultate predictibile f\r\ s\ fie nevoie de procedee regenerative. Â&#x201E;

U P D AT E

I N

B R I E F

ProteticÄ&#x192; - update Occlusal vertical dimension in complete dentures. Basso MF, Nogueira SS, ArioliFilho JN: Comparison of the occlusal vertical dimension after processing complete dentures made with lingualized balanced occlusion and conventional balanced occlusion.

J. Prosthet. Dent. 2006; 96(3): 200-204.

Dimensiunea verticalÄ&#x192; de ocluzie la protezele totale Deoarece atât unele caracteristici ale materialului, ce ]in de propriet\]ile NSYWNSXJHN FQJ FHJXYZNF HÂĄY Ă?N YJMSNHNQJ de amprentare utilizate pot determina o ĂŽnregistrare incorect\ a ocluziei ĂŽn procesul de realizare a protezelor totale, s-â&#x20AC;?a constatat c\ dimensiunea vertical\ de ocluzie prea mare );4 UTFYJ KN HTWJHYFYA UWNS Ă?QJKZNWJ selectiv\, indiferent dac\ s-â&#x20AC;?au montat din]ii ĂŽn ocluzie echilibrat\ normal\ sau ĂŽn ocluzie echilibrat\ lingualizat\.

Basso Ă?N HTQFGTWFYTWNN Ă?N FZ UWTUZX s\ afle dac\ alegerea unei metode anume este un factor care modific\ dimensiunea vertical\ de ocluzie.

Pentru ocluzia echilibrat\ normal\ se folosesc din]i anatoformi, iar cuspizii UFQFYNSFQN RF]NQFWN Ă?N [JXYNGZQFWN mandibulari oclud ĂŽn rela]ie centric\ cu fosetele antagoniste, respectiv cu crestele marginale. Pentru ocluzia echilibrat\ lingualizat\ se folosesc din]i FSFYTKTWRN QF UWTYJ_F RF]NQFWA Ă?N INSB N HZ XZUWFKFBA THQZ_FQA RFN XNRUQA Ă?N cuspizi mai pu]in ĂŽnal]i pentru proteza mandibular\.

S-â&#x20AC;?au realizat 15 seturi de proteze totale ĂŽn ocluzie echilibrat\ normal ca grup IJ HTSYWTQ Ă?N FQYJ XJYZWN IJ UWTYJ_J totale ĂŽn ocluzie echilibrat\ lingualizat\ ca grup experimental. Toate seturile au KTXY FRGFQFYJ XZG UWJXNZSJ Ă?N X F

16

How disinfection affects surface quality of impression materials. Walker MP, Rondeau M., Petrie C et al: Surface quality and long-term dimensional stability of current elastomeric impression materials after disinfection.

J. Prosthodont. 2007; 16(5): 343-351.

m\surat dimensiunea vertical\ de THQZ_NJ ­SFNSYJ �N IZUA �QJKZNWJF selectiv\ a fiec\rui set.

Nu s-â&#x20AC;?a constatat niciun fel de diferen]\ ĂŽntre cele dou\ grupuri.

S-â&#x20AC;?au ĂŽnregistrat valori comparabile ale HWJĂ?YJWNN RJINN F INRJSXNZSNN [JWYNHFQJ de ocluzie la cele dou\ grupuri.

Autorii concluzioneaz\ c\ protezele care respect\ oricare dintre cele dou\ tipuri de ocluzie se comport\ similar ­S HJ UWN[J�YJ INRJSXNZSJF [JWYNHFQA IJ ocluzie.

Cum influenĹŁeazÄ&#x192; protocolul de dezinfectare calitatea suprafeĹŁei materialelor de amprentÄ&#x192; Walker Ă?N HTQFGTWFYTWNN FZ YJXYFY Ă?N comparat influen]a protocolului de dezinfectare asupra calit\]ii suprafe]ei Ă?N F XYFGNQNYABNN INRJSXNTSFQJ QF STNQJ formule de materiale de amprent\ UTQNJYJWJ Ă?N UTQN[NSNQ XNQT]FSNHJ ZQYWFMNIWTKNQJ 5;8 S-â&#x20AC;?au utilizat dou\ tipuri de dezinfectan]i timp de 10 minute Ă?N WJXUJHYN[ TWA 8 FZ QZFY HÂĄYJ 15 amprente cu fiecare material, utilizându-â&#x20AC;?se portamprente standard inoxidabile.

Câte 10 amprente din fiecare material au fost ĂŽncadrate ĂŽn câte unul din urm\-â&#x20AC;? toarele grupuri, ĂŽn func]ie de tipul de tratament la care au fost supuse:

(1) f\r\ dezinfectant; (2) imersie timp de 10 minute ĂŽn solu] ie di-â&#x20AC;?fenolic\; (3) imersie timp de o or\ ĂŽn solu]ie di-â&#x20AC;?fenolic\; (4) imersie timp de 10 minute ĂŽn MNUTHQTWNY IJ XTINZ 3F4(Q

(5) imersie timp de o or\ ĂŽn NaOCl. S-â&#x20AC;?a evaluat calitatea suprafe]ei FRUWJSYJQTW Ă?N X F HFYFQTLFY YJ]YZWF ca fiind neted\/lucioas\, marmorat\ sau mat\/cleioas\. Stabilitatea INRJSXNTSFQA UAXYWFWJF FHZWFYJBJN ­S YNRU F KTXY FUWJHNFYA UWNS RAXZWFWJF acurate]ei dimensionale a amprentei IZUA TWJ IZUA XAUYARÂĄSA Ă?N dup\ 2 s\pt\mâni.

Dup\ o perioad\ de 2 s\pt\mâni, IJĂ?N X F HTSXYFYFY T ZĂ?TFWA HTSYWFHYFWJ a materialului, indiferent dac\ a fost sau nu dezinfectat, acurate]ea dimensional\ s-â&#x20AC;?a p\strat ĂŽn limitele standard acceptate de American Dental Association. S-â&#x20AC;?a constatat o atacare semnificativ\ a calit\]ii suprafe]ei noii formule de material polieteric. &ZYTWNN HTSHQZ_NTSJF_A HA IJĂ?N dezinfectarea nu pare s\ aib\ efecte adverse asupra acurate]ei INRJSXNTSFQJ Ă?N F XYFGNQNYABNN materialelor polivinil siloxanice ZQYWFMNIWTKNQJ Ă?N UTQNJYJWJ Z_ZFQJ SZ YTB N dezinfectan]ii permit p\strarea calit\]ii optime de suprafa]\ la formulele noi de polieteri. Â&#x201E;

EDUCA}IE CONTINU|

Premize obligatorii pentru stabilirea planului de tratament ĂŽn implantologia oralÄ&#x192;:

prognosticul dinĹŁilor compromiĹ&#x;i parodontal Rezumat Articolul de faĹŁÄ&#x192;, foarte complex, trece ĂŽn revistÄ&#x192; datele din literatura de specialitate ce permit clinicienilor o evaluare corectÄ&#x192; a prognosticului dinĹŁilor pe baza parametrilor clinici parodontali uzuali. Curent, nici un parametru clinic singular nu poate fi considerat factor de predicĹŁie pentru evoluĹŁia patologiei parodontale, pentru pierderea dinĹŁilor sau, dimpotrivÄ&#x192;, pentru menĹŁinerea dinĹŁilor pe termen lung.

Datele aratÄ&#x192; cÄ&#x192; absenĹŁa inflamaĹŁiei clinice Ĺ&#x;i existenĹŁa unui parodonĹŁiu stabil sunt elemente ĂŽn favoarea pÄ&#x192;strÄ&#x192;rii dinĹŁilor. Iar prin tratament parodontal, prognosticul nefavorabil al multor dinĹŁi poate fi transformat ĂŽn favorabil pe termen lung.

Obiectivele urmÄ&#x192;rite explicarea capacitÄ&#x192;ĹŁii prognostice a fiecÄ&#x192;rui parametru clinic parodontal ĂŽn parte; descrierea acurateĹŁei sistemelor prognostice; discutarea posibilitÄ&#x192;ĹŁii de pÄ&#x192;strare pe termen lung a dinĹŁilor cu prognostic ĂŽndoielnic.

Gary Greenstein G, Greenstein B, Cavallaro J: Prereqisite for treatment planning implant dentistry: Periodontal prognostication of compromised teeth.

Compendium, 28(8): 436-447, August 2007

18

S

tabilirea prognosticului individual al fiec\rui dinte reprezint\ o parte integrant\ a planului de trata-â&#x20AC;? ment stomatologic. Se impune o serie de ĂŽntreb\ri: poate fi dintele restaurat cu succes? Tratamentul endodontic va fi eficient? Poate fi tratat dintele din punct de vedere parodontal? Dup\ tratament se poate constitui ĂŽntr-â&#x20AC;?un bont protetic?

Ce impact ar avea extrac]ia dintelui asupra planului general de tratament?

La majoritatea acestor ĂŽntreb\ri, r\spun-â&#x20AC;?

XZWNQJ XJ GF_JF_A UJ XYFYZXZQ Ă?N UT_NB NF dintelui ĂŽn cauz\. Confuzia intervine ­S HJ UWN[JĂ?YJ XYFGNQNWJF ­S UJWXUJHYN[A a duratei de via]\ a unui dinte ]inând seama de statusul parodontal prezent Ă?N YWJHZY )J FXJRJSJF ­S HFGNSJY SZ sunt disponibile modalit\]ile exacte de J[FQZFWJ UFWFHQNSNHA IJ J] YJXYJ FQJ KQZNIZQZN LNSLN[FQ HWJ[NHZQFW Ă?N J[FQZAWN RNHWTGNTQTLNHJ HJ FW UZYJF JXYNRF QF care dinte boala parodontal\ va conti-â&#x20AC;? nua s\ progreseze; de aceea, progno-â&#x20AC;? zele individuale dentare sunt de obicei bazate pe evalu\ri strict clinice, deseori ĂŽns\ intuitive.

Tradi]ional, din]ii cu prognostic ĂŽndo-â&#x20AC;? ielnic beneficiaz\ ini]ial de tratament parodontal. Ă&#x17D;n multe cazuri ĂŽns\ din]ii XZSY J]YWFĂ?N UJ GF_F ZSZN UWTLSTXYNH HJ subestimeaz\ poten]iala viabilitate a FHJXYTWF Â?S HJ UWN[JĂ?YJ HWJĂ?YJWJF XZUQN-â&#x20AC;? mentar\ a gradului de resorb]ie osoas\ ce ar putea compromite viitorul situs implantar, aceasta este adesea prezen-â&#x20AC;? tat\ ca un motiv pentru extrac]ia din]ilor FXNRUYTRFYNHN HZ UFWTITSBNZ WJIZX HZ UNJWIJWJ TXTFXA ­S FSYJHJIJSYJ IFW

f\r\ o boal\ parodontal\ activ\.

Printr-â&#x20AC;?un ra]ionament asem\n\tor, FHJĂ?YN INSB N SZ XZSY NSHQZĂ?N ­S QZHWAWNQJ protetice. De aceea, este important\ evaluarea parametriilor clinici paro-â&#x20AC;? dontali pentru a aprecia corect pro-â&#x20AC;? gnosticul dintelui.

Cauze majore ale pierderii dinĹŁilor Parodontopatie sau carie? Mai multe studii indic\ motivul principal al extrac-â&#x20AC;? ]iei din]ilor, la toate grupele de vârst\, caria, ĂŽn vreme ce altele raporteaz\ ca factor primar boala parodontal\.

7A XUZSXZQ JXYJ ZĂ?TW SZFSB FY HFWNF JXYJ majoritar r\spunz\toare pentru extrac-â&#x20AC;? ]ia din]ilor, ĂŽn vreme ce parodontopatia determin\ pierderea mai multor din]i decât prin orice alt\ boal\ la anumi]i NSIN[N_N 5FWTITSYNYF B NSJ HFUZQ IJ FKNĂ? ­S HJ UWN[JĂ?YJ HFZ_JQJ JIJSYFBNJN QF UFHNJSB NN UWJINXUZĂ?N XA IJ_[TQYJ T GTFQA parodontal\. Necesitatea de a se eva-â&#x20AC;? lua statusul parodontal este subliniat\ IJ KFUYZQ HA INS SZRAWZQ YTYFQ de adul]i sufer\ de parodontit\ sever\ INXYWZHYN[A Ă?N INSYWJ UFHNJSBNN trata]i se confrunt\ cu recidivele bolii; de aceea examenul parodontal este o component\ esen]ial\ a evalu\rii den-â&#x20AC;? tare de ansamblu ĂŽnainte de stabilirea prognosticului unor din]i.

AcurateĹŁea sistemelor prognostice Ă&#x17D;n vederea stabilirii prognosticului din-â&#x20AC;? ]ilor, se evalueaz\ de obicei parametrii HQNSNHN Ă?N WFINTQTLNHN HZR FW KN

EDUCA}IE CONTINU| / Premize obligatorii pentru stabilirea planului de tratament ĂŽn implantologia oral\

Figura 1 â&#x20AC;&#x201C; Sistemul de prognosticare al lui Mc Guire Prognostic favorabil

1 sau mai multe din urmÄ&#x192;toarele: factori etiologici ĹŁinuĹŁi sub control, suport parodontal adecvat, aĹ&#x;a cum reiese din analiza clinicÄ&#x192; Ĺ&#x;i radiologicÄ&#x192;, permiţându-se o ĂŽntreĹŁinere relativ uĹ&#x;or de realizat de cÄ&#x192;tre pacient; clinicianul apreciazÄ&#x192; cÄ&#x192; pÄ&#x192;strarea dintelui se va face ĂŽn condiĹŁii bune.

Prognostic mediu

1 sau mai multe din urmÄ&#x192;toarele: reducere cu 25% a adeziunii mÄ&#x192;suratÄ&#x192; clinic Ĺ&#x;i radiologic Ĺ&#x;i/ sau defecte de furcaĹŁie de clasa I; ĂŽn funcĹŁie de localizare Ĺ&#x;i de adâncimea furcaĹŁiei, se va putea pÄ&#x192;stra dintele, dacÄ&#x192; se ĂŽntreĹŁine corespunzÄ&#x192;tor.

Prognostic nefavorabil

1 sau mai multe din urmÄ&#x192;toarele: reducere cu 50% a adeziunii clinice Ĺ&#x;i defecte de furcaĹŁie de clasa a II-a; ĂŽn funcĹŁie de localizare Ĺ&#x;i de adâncimea furcaĹŁiilor se va putea pÄ&#x192;stra dintele, dar ĂŽntreĹŁinerea se va face cu dificultate

Prognostic rezervat

1 sau mai multe din urmÄ&#x192;toarele: reducere a adeziunii de peste 50% rezultând un raport nefavorabil coroanÄ&#x192;-rÄ&#x192;dÄ&#x192;cinÄ&#x192;. FormÄ&#x192; a rÄ&#x192;dÄ&#x192;cinii neconvenabilÄ&#x192;; defect de furcaĹŁie de clasa a II-a greu accesibil pentru curÄ&#x192;ĹŁare sau defect de furcaĹŁie de clasa a III-a; mobilitate de gradul 2 sau mai mare; proximitate radicularÄ&#x192; accentuatÄ&#x192;.

Prognostic irecuperabil

Adeziune improprie pentru pÄ&#x192;strarea dintelui: se indicÄ&#x192; extracĹŁia.

sângerarea la palparea cu sonda, adâncimea pungilor, nivelul de adeziu-â&#x20AC;? ne clinic\, distruc]ia de os, mobilitatea Ă?N NSYJWJXFWJF KZWHFBNJN 9TYZĂ?N FHJĂ?YNF nu consider\ factorii de risc pentru UNJWIJWJF INSBNQTW [ÂĄWXYF KZRFYZQ GTQNQJ XNXYJRNHJ XFZ FQYJ [FWNFGNQJ HFWJ UTY NS-â&#x20AC;?

KQZJSBF XYFYZXZQ UFWTITSYFQ ZYNQN_FWJF IJ FSYNGNTYNHJ Ă?N WJHJUYN[NYFYJF QF NLNJSN_F-â&#x20AC;?

WJF TWFQA NSIN[NIZFQA XFZ UWTKJXNTSFQA Prin urmare, la evaluarea parametrilor HQNSNHN Ă?N F KFHYTWNQTW IJ WNXH UJ WÂĄSI XFZ ­S FSXFRGQZ YWJGZNJ HTSXNIJWFYA UT-â&#x20AC;? sibilitatea ca ac]iunea sinergic\ a mai multora dintre ei s\ influen]eze reten]ia pe termen lung a dintelui. Ă&#x17D;n general sunt pu]ine date care s\ confirme c\ parametrii clinici pot fi utiliza]i pentru a prezice exact evolu]ia bolii parodontale sau reten]ia pe ter-â&#x20AC;? men lung a din]ilor. Ă&#x17D;n acest sens, mai multe studii retrospective arat\ c\ nici un alt prognostic ĂŽn afar\ de â&#x20AC;&#x153;favorabilâ&#x20AC;? nu poate fi considerat predictibil exact pentru p\strarea din]ilor. Mc Guire Ă?N Nunn au demonstrat prin studii com-â&#x20AC;? plexe conduse pe 15 ani, gradul redus de precizie a prognostic\rii reten]iei unui dinte pe baza parametrilor utiliza]i de obicei ĂŽn clinic\: dup\ finalizarea tratamentului activ, ĂŽnainte ca pacien]ii s\ ĂŽnceap\ tratamentul de ĂŽntre]inere, s-â&#x20AC;?a realizat o prognoz\ individualizat\ pe baza defini]iilor prezentate ĂŽn tab. 1.

20

Ă&#x17D;n ansamblu, s-â&#x20AC;?a realizat o prognoz\ HTWJHYA UJSYWZ FSN UJSYWZ INSYWJ din]i. Pentru din]ii cu prognostic consi-â&#x20AC;? derat nefavorabil, acurate]ea predic-â&#x20AC;? ]iei pe baza parametrilor clinici a fost WJIZXA IZUA FSN Ă?N IZUA ani, aprecierea fiind mult mai dificil\ ĂŽn cazul din]ilor pluriradiculari.

Ghiai Ă?N Bissada confirm\ rezultatele lui Mc Guire Ă?N Nunn, raportând dificulta-â&#x20AC;? tea de prognozare a reten]iei din]ilor afecta]i, excep]ie cazul când prognosti-â&#x20AC;? cul ini]ial este â&#x20AC;&#x153;favorabilâ&#x20AC;?.

MenĹŁinerea pe termen lung a dinĹŁilor cu prognostic rezervat Multe studii retrospective evalueaz\ efi-â&#x20AC;?

HFHNYFYJF YWFYFRJSYZQZN UFWTITSYFQ Ă?N F programelor de ĂŽntre]inere ĂŽn raport cu WJZĂ?NYF RJSBNSJWNN UJ YJWRJS QZSL F INS ]ilor cu prognostic ĂŽndoielnic. Se utili-â&#x20AC;? zeaz\ mai mute criterii pentru a eticheta un dinte ca având prognostic ĂŽndoielnic.

Cele mai multe studii demonstreaz\ c\ din]ii cu prognostic rezervat dar trata]i parodontal prezint\ pe termen lung o WJYJSBNJ RFN GZSA FSN IJHÂĄY XJ estima. Ă&#x17D;n func]ie de studiu, s-â&#x20AC;?au ob]inut pe durata analizat\ cote de p\strare a din]ilor cu prognostic ĂŽndoielnic de

4 HTRUFWFBNJ INWJHYA F RFN multor cercet\ri este dificil de concluzi-â&#x20AC;? onat, deoarece s-â&#x20AC;?au aplicat metodolo-â&#x20AC;?

gii diferite pentru evaluarea pacien]ilor, NFW SZRAWZQ IJ NSIN[N_N Ă?N YNUZQ INSBNQTW NSHQZĂ?N ­S XYZINZ XZSY [FWNFGNQJ Ă&#x152;N IZWFYF YWFYFRJSYZQZN IJ ­SYWJBNSJWJ este un factor care ĂŽmpiedic\ o conclu-â&#x20AC;? zie definitiv\, deoarece rata de conser-â&#x20AC;? vare a din]ilor scade odat\ cu trecerea timpului.

De exemplu, Tardel Ă?N HTQFGTWFYTWNN raporteaz\ un procent de men]inere F INSBNQTW IJ IZUA ZS NSYJW[FQ IJ monitorizare de 9-â&#x20AC;?11 ani, ĂŽn vreme ce Hirschfield Ă?N Wasserman noteaz\ c\

INSYWJ INSBN FZ XZUWF[NJBZNY ­SYWJ 15-â&#x20AC;?23 de ani. Este dificil\ compara-â&#x20AC;? rea rezultatelor studiilor deoarece nu se specific\ ĂŽntotdeauna câ]i din]i cu UWTLSTXYNH ­SITNJQSNH FZ KTXY J]YWFĂ?N ­S cadrul tratamentului activ parodontal ĂŽnainte de ĂŽnregistrarea lor pentru IJYJWRNSFWJF [NFGNQNYABNN ­S YNRU IFHA procentul a fost mare, este previzibil c\ se vor pierde mai pu]ini din]i ĂŽn perioa-â&#x20AC;?

IF IJ ZWRAWNWJ ZQYJWNTFWA

Parametrii clinici ca factori de predicĹŁie a evoluĹŁiei bolii Ĺ&#x;i a pierderii dinĹŁilor Examenul clinic ofer\ informa]ii impor-â&#x20AC;? tante pentru stabilirea diagnosticului statusului parodontal; datele din litera-â&#x20AC;? tura de specialitate sunt ĂŽns\ cele care stabilesc capacitatea acestor parametri

de a prezice evolu]ia bolii. Autorii realizeaz\ o evaluare În ansamblu pentru fiecare parametru, cu rezultate contradictorii Îns\; iat\ de ce clinicianul trebuie s\ analizeze cu discern\mânt datele clinice disponibile la momentul WJXUJHYN[ �N XA XYFGNQJFXHA UWTLSTXYNHZQ cu mare grij\.

Parametrii clinici utiliza]i pentru monito-â&#x20AC;? rizarea statusului parodontal, evaluând IJ TGNHJN J[TQZBNF GTQNN IJ J]JRUQZ FIÂĄSHNRJF UZSLNQTW RFN XZSY SZRNBN Ă?N variabile-surogat, deoarece se consi-â&#x20AC;? der\ c\ modificarea lor schimb\ datele UWTGQJRJN ­S HJ UWN[JĂ?YJ WJ_ZQYFYZQ KNSFQ FQ YWFYFRJSYZQZN UFWTITSYFQ Ă?N NRUQNHNY viabilitatea dintelui. Nu sunt disponibile date pe termen lung pentru a verifica dac\ men]inerea sau ĂŽmbun\t\]irea surogatelor semnific\ o reducere a ris-â&#x20AC;?

HZQZN IJ UNJWIJWJ F INSYJQZN 9TYZĂ?N JXYJ fireasc\ utilizarea lor pentru evaluarea necesarului de tratament parodontal Ă?N F WAXUZSXZQZN QF FHJXYF 8J FHHJUYA c\ definesc starea de â&#x20AC;&#x153;s\n\tate clinic\ UFWTITSYFQAç IJ J]JRUQZ FGXJSBF sânger\rii la palparea cu sonda, adân-â&#x20AC;?

HNRJF HTSXYFSYA F UZSLNQTW �N UAXYWFWJF TXZQZN �N F FIJ_NZSNN HQNSNHJ QF SN[JQ HTSXYFSY HTSXYNYZNSIZ XJ ­S NSINHFYTWN ai unui risc redus de pierdere a din]ilor prin parodontopatie.

Sângerarea la palparea cu sonda ca factor de predic]ie a evolu]iei bolii parodontale Apari]ia sânger\rii la palparea cu sonda indic\ o leziune inflamatorie a ]esutului conjunctiv subiacent epiteliului jonc]ional. Testul este irelevant pentru INFLSTXYNHZQ INKJWJSBNFQ ­SYWJ LNSLN[NYA Ă?N leziunile parodontale, fie ele evolutive sau compensate. Sângerarea este mai KWJH[JSYA ­S UZSLNQJ Ăž RR YTYZĂ?N nu este un predictor sigur al evolu-â&#x20AC;? ]iei distruc]iei de os sau al pierderii de adeziune.

Lang �N HTQFGTWFYTWNN WFUTWYJF_A ZS WNXH IJ IJ WJIZHJWJ F FIJ_NZSNN HQNSNHJ Þ RR ­S _TSJQJ QF HFWJ XJ HTSXYFYA prezen]a sânger\rii la controlul efectuat la fiecare 3 luni timp de 1 an.

De asemenea, Vanooteghem consem-â&#x20AC;?

SJF_A HA INS _TSJQJ HZ XÂĄSLJWFWJ XJ IJYJWNTWJF_A Ăž RR IZUA T UJWNTFIA IJ FSN Ă?N HA UWTHJSYZQ HWJĂ?YJ UÂĄSA QF ­S UZSLNQJ Ăž RR Cu toate acestea, un studiu sistematizat referitor la utilizarea test\rii sânger\-â&#x20AC;? rii pentru prezicerea evolu]iei pierderii adeziunii clinice demonstreaz\ c\ nu se poate prevedea evolu]ia bolii pe termen lung. Ceea ce ĂŽnseamn\ c\ apari]ia sânger\rii este un factor de predic]ie NRUWTUWNZ YTYZĂ?N FGXJSBF XÂĄSLJWAWNN QF palparea cu sonda este considerat\ ca un element ĂŽn favoarea viabilit\]ii pe termen lung a unui dinte.

Adâncimea mare a pungilor SDURGRQWDOH ĂźL YLDELOLWDWHD GLQ@LORU pe termen lung Majoritatea sistemelor de predic]ie su-â&#x20AC;? gereaz\ c\ din]ii cu pungi parodontale

adânci beneficiaz\ de un prognostic â&#x20AC;&#x153;mai pu]in favorabilâ&#x20AC;?, deoarece situsu-â&#x20AC;? rile prezint\ urm\toarele particularit\]i: sângerare mai ĂŽnsemnat\ la palparea cu sonda, cantitate mare de germeni, capacitate redus\ a pacientului de a controla placa bacterian\ ĂŽn vederea modific\rii microflorei subgingivale, instrumentare radicular\ mai pu-â&#x20AC;?

BNS JKNHNJSYA Ă?N ZS UWTHJSY RFN RFWJ de pungi la care s-â&#x20AC;?a constatat agra-â&#x20AC;?

[FWJF GTQNN FY¥Y ­S FGXJSBF H¥Y �N ­S urma tratamentului. Intuitiv, din]ii cu pungi parodontale adânci au un risc RFN RFWJ IJ FLWF[FWJ F GTQNN 9TYZ�N studiile longitudinale consemneaz\ ZS UWTHJSY WJIZX INSYWJ FHJ�YNF HZ WNXH mare de pierdere a adeziunii clinice. La pacien]ii netrata]i, procentul cazurilor În care pungile adânci au fost asociate cu agravarea bolii a fost mai mare decât cel al cazurilor În care pungile reduse FZ KTXY FXTHNFYJ HZ FHJQF�N WJ_ZQYFY

21

EDUCA}IE CONTINU| / Premize obligatorii pentru stabilirea planului de tratament ĂŽn implantologia oral\

S-â&#x20AC;?a ĂŽnregistrat un risc de activare a leziunilor de 3 ori mai mare ĂŽn pungile adânci fa]\ de cele superficiale, pe parcursul a 5-â&#x20AC;?36 luni de urm\rire. Â?S HJ UWN[JĂ?YJ UFHNJSBNN YWFYFBN RZQB N FZYTWN XZLJWJF_A HA JXYJ RFN ZĂ?TW XA XJ aprecieze evolu]ia bolii la pacien-â&#x20AC;? ]ii cu pungi adânci. Cu toate acestea, adâncimea individual\ a pungilor nu reprezint\ un factor optim de predic-â&#x20AC;? ]ie pentru evolu]ia adeziunii clinice.

De exemplu, Claffey Ă?N HTQFGTWFYTWNN raporteaz\ c\, ĂŽn perioada de urm\rire IJ FSN GTFQF X F FLWF[FY UNJWIJ-â&#x20AC;?

WJF FIJ_NZSNN HQNSNHJ Ăž RR RFN frecvent ĂŽn cazurile cu pungi adânci; r\-â&#x20AC;? mâne contradictorie aprecierea evolu-â&#x20AC;? ]iei morbide a din]ilor doar pe baza prezen]ei pungilor parodontale adânci. Ă&#x17D;n concluzie, cele mai multe date sus]in ideea c\ este posibil\ p\strarea pe termen lung a din]ilor cu pungi pa-â&#x20AC;?

WTITSYFQJ FIÂĄSHN Ă?N HA INRJSXNZSJF pungilor nu este un factor de predic-â&#x20AC;? ]ie optim pentru evolu]ia bolii, dar c\ exist\ un risc mai mare de pierdere fa]\ de cei cu pungi reduse. Ă&#x17D;n plus, J]NXYA Ă?N FQYJ HTSXNIJWJSYJ HFWJ QNRNYJF_A utilizarea dimensiunii pungilor ca factor de predic]ie a instabilit\]ii parodontale.

De exemplu, un parodon]iu s\n\tos UWJ_NSYA FIJXJF UZSLN WJIZXJ YTYZĂ?N este posibil\ o stabilitate parodontal\, ĂŽn ciuda prezen]ei pungilor adânci. Erori ­S FUWJHNJWN XJ UTY IFYTWF Ă?N UZSLNQTW parodontale false, ce nu se asociaz\ cu pierderea adeziunii clinice, fiind datora-â&#x20AC;? te augment\rii gingivale ĂŽn sens coronar IJ J]JRUQZ MNUJWUQF_NF NSIZXA RJIN-â&#x20AC;?

HFRJSYTX XFZ IJ SFYZWA NSKQFRFYTWNJ Ă&#x17D;n plus, este posibil\ pierderea adeziunii clinice, chiar dac\ pungile parodontale nu s-â&#x20AC;?au adâncit, ca urmare a retrac]iei consecutiv\ evolu]iei bolii. Ă&#x152;N FYZSHN HÂĄSI XJ FSFQN_JF_A YTFYJ aceste date din perspectiva studiilor amintite, se poate sugera c\ o adânci-â&#x20AC;? me a pungilor parodontale de peste 4 mm, dup\ tratament, nu indic\ neap\-â&#x20AC;? rat un prognostic nefavorabil al dintelui.

9TY FĂ?F HZR UWJ_JSBF ZSTW UZSLN UFWT-â&#x20AC;? dontale reduse nu garanteaz\ din start succesul final al tratamentului.

24

Reducerea adeziunii clinice ĂŽn antecedente ca factor de predicĹŁie a continuÄ&#x192;rii evoluĹŁiei negative Prezen]a parodontitei evolutive este confirmat\ prin diferite valori ale nivelului de pierdere a adeziunii clinice IJ J]JRUQZ RR RR RR Ă?N RR &HJFXYF XJ IFYTWJF_A JWTWNQTW de m\surare ce pot ap\rea la sonda-â&#x20AC;?

WJ HF KTWBA Ă?N ­SHQNSFWJ IJ J]JRUQZ 9TYZĂ?N HJQ RFN LWJZ IJ FUWJHNFY JXYJ dimensiunea infiltratului inflamator conjunctiv. Acesta poate pune probleme prin permisivitatea fa]\ de p\trunde-â&#x20AC;? rea vârfului sondei de la 0,5-â&#x20AC;?1 mm ĂŽn ]esutul conjunctiv subiacent, ĂŽn absen]a deterior\rii adeziunii histologice a ]esutului conjunctiv.

Nu este posibil\ definirea precis\, prin m\sur\tori liniare, a unui â&#x20AC;&#x153;standard de aurâ&#x20AC;? pentru debutul evolu]iei bolii. Ă&#x17D;n schimb, se presupune c\ o m\su-â&#x20AC;? r\toare anume poate caracteriza destul de corect procesul patologic. De ase-â&#x20AC;?

RJSJF IJ�N UNJWIJWJF FIJ_NZSNN HQNSNHJ se poate stabiliza dup\ un interval TFWJHFWJ IJ YNRU IJ J]JRUQZ QZSN nu se poate confirma stadiul În care se afl\ la un moment dat: debut evolutiv, ­S UQNSA IJXKA�ZWFWJ XFZ XYFLSFWJ �S pofida acestor limit\ri, semnele de activitate patologic\ care puncteaz\ adev\rata evolu]ie, ofer\ cea mai bun\ baz\ pentru stabilirea diagnosticului de parodontit\ evolutiv\.

Mai mul]i cercet\tori au ĂŽncercat s\ stabileasc\ dac\ pierderea adeziunii clinice ĂŽn antecedente poate fi utilizat\ ca predictor al unei deterior\ri viitoare. Ă&#x17D;n cazul pacien]ilor netrata]i, cercet\torii au constatat c\ pierderea adeziunii cli-â&#x20AC;? nice ĂŽn antecedente este un slab predic-â&#x20AC;? tor al evolu]iei bolii pe viitor pentru c\ numai un procent redus de situsuri s-â&#x20AC;?au deteriorat pe durata monitoriz\rii. Mai mult decât atât, Yang Ă?N HTQFGTWFYTWNN au comparat diferitele modele evolutive IJ J]JRUQZ UNJWIJWJ UWTLWJXN[A FYFH XNSLZQFW Ă?N WJHNIN[J RZQYNUQJ IFW SNHN unul dintre acestea nu a permis explica-â&#x20AC;? rea ĂŽn ĂŽntregime a tiparului evolutiv de deteriorare observat la unii pacien]i.

&QYJ XYZINN NSINHA T JXYNRFWJ F HWJĂ?YJWNN riscului de compromitere a dintelui pe baza istoricului de pierdere a adeziunii clinice. De exemplu, Hujoel Ă?N HTQFGT-â&#x20AC;? ratorii raporteaz\, pe baza unui studiu cu durata de 10 ani, o pierdere dentar\ RFN RFWJ QF XNYZXZWNQJ QF HFWJ X F constatat ini]ial o reducere de adezi-â&#x20AC;? une clinic\ de 3 mm fa]\ de situsurile care nu prezentau ini]ial pierdere de adeziune. Ă&#x17D;n concluzie, m\surarea pierderii adeziunii clinice poate anticipa evolu-â&#x20AC;? ]ia bolii. Mai mult decât atât, pierderea din]ilor prin parodontit\ se asociaz\ cu pierderea adeziunii clinice. Dar, trebuie precizat c\ nivelul adeziunii clinice este un predictor slab pentru activitatea pa-â&#x20AC;?

YTQTLNHA Ă?N UNJWIJWJF INSYJQZN ­S QZRNSF urm\toarelor aspecte: la pacien]ii cu UFWTITSYNYA IJRTSXYWÂĄSI UNJWIJWJF FIJ_NZSNN HQNSNHJ HTJ]NXYA UZSLN FHYN[J Ă?N inactive; numai un mic procent din pun-â&#x20AC;? gile adânci ale unui pacient evolueaz\ tipic spre pierderea adeziunii clinice ĂŽn câ]iva ani; evolu]ia din trecut nu reflect\ neap\rat progresiunea viitoare a bolii, ĂŽn special dac\ situsurile bolnave sunt tratate parodontal.

1LYHOXO UDGLRORJLF DO RVXOXL ĂźL GHIHFtele angulare ca factori de predic]ie a viabilit\]ii din]ilor pe termen lung Prin examinarea Rx conven]ionale, nu se poate stabili dac\ resorb]ia osoas\ alveolar\ este activ\ ĂŽn momentul ĂŽnre-â&#x20AC;? gistr\rii. Ar fi necesare evalu\ri seriate de Rx standardizate, la momente de timp diferite, cu compararea rezulta-â&#x20AC;? telor. Ă&#x17D;n ansamblu, pe radiografii se subestimeaz\ pierderea de os datorat\ bolii parodontale; prin compararea IFYJQTW TGBNSZYJ WFINTQTLNH Ă?N HMNWZWLN-â&#x20AC;? cal, cercet\torii au remarcat c\ nivelul osului pe radiografiile periapicale subestimeaz\ pierderea osoas\ real\ HZ 2FN RZQY IJHÂĄY FYÂĄY T cortical\ osoas\ indemn\ poate masca o resorb]ie osoas\ medular\. Astfel se poate ajunge la o pierdere de adeziune clinic\ de 4 mm ĂŽnainte de a putea fi sesizat\ radiologic reducerea osului.

EDUCA}IE CONTINU| / Premize obligatorii pentru stabilirea planului de tratament în implantologia oral\ Tabelul 2 – Factorii care trebuie lua]i în considerare `n decizia de a men]ine sau de a extrage un dinte cu prognostic rezervat: Factor

Păstrare

Extracţie

1. Dorinţa pacientului

Da

Da

2. Carii a. susceptibilitatea la carie b. carii prezente c. posibilitatea restaurării

nu exagerată număr redus uşoară

exagerată extensive dificilă

3. Motive economice

se păstrează

4. Înălţimea coroanei a. în zona estetică b. necesită tratament endodontic

linie joasă a zâmbetului

linie înaltă a zâmbetului probabil se extrage

acceptarea variantei chirurgicale bună

nu acceptă chirurgia deficitară

5. Statusul parodontal a. atitudine parodontală b. însuşirea procedurilor de întreţinere c. nivelul osos 1. prin grefarea de os se poate salva dintele 2. pierderea suplimentară de os compromite situsul implantar 3. nivelul osului ≤ 10 mm d. mobilitate 1. stabilitate 2. confortul pacientului e. dinţi cu rezecţie f. probleme de sănătate generală (de ex. proteze valvulare) g. furcaţii 6. Status endodontic a. tratament endodontic corect b. necesită reintervenţia c. necesită rezecţie apicală d. patologie apicală 7. Pentru arcadă în ansamblu a. nici un plan protetic b. plan protetic complex

se păstrează mare grijă

se extrage

uşor de stabilizat pacientul se simte bine

necesită stabilizare extinsă pacientul nu se simte bine

se extrage Clasa I, a II-a sau a III-a

se extrage Clasa a III-a (cu igienă orală precară)

se păstrează

se păstrează

se extrage se extrage probabil se extrage

se extrage

8. Protetică a. necesită o proteză parţială b. alte implante

se stabilizează dinţii cu prognostic rezervat; oferă stabilitate ocluzală

existenţa unor pivoţi pe dinţii cu prognostic rezervat

9. Zona estetică

estetica nu este importantă

dacă pierderea suplimentară de os ar compromite estetica

10. Atitudinea pacientului

împotriva implantelor

11. Se caută o soluţie definitivă 12. Istoric dentar a. abcese b. tratament chirurgical

Concluzionând, Rx nu sunt un factor sensibil de predic]ie a evolu]iei paro-‐ dontitei. Cauza major\ pentru pierde-‐ rea din]ilor la adult este distrugerea osului datorat\ bolii parodontale.

9TYZÍN FHJFXYA FKNWRFBNJ SZ YWJGZ-‐ ie automat s\ conduc\ la ideea c\ resorb]ia osoas\ din antecedente ar putea fi predictor al pierderii suplimen-‐ YFWJ IJ TX ÍN NRUQNHNY F HTRUWTRNYJWNN dintelui. Este bine de verificat mai întâi dac\ deteriorarea osului în antecedente poate fi considerat\ factor de predic]ie

26

se extrag dinţii cu prognostic rezervat niciunul sau doar o dată niciunul sau doar o dată

pentru evolu]ia bolii. Evalu\rile trebu-‐ NJ XA HZUWNSIA FY¡Y INSBN YWFYFBN H¡Y ÍN din]i netrata]i, atât pacien]i cu defecte FSLZQFWJ H¡Y ÍN UFHNJSBN QF HFWJ FHJXYJF lipsesc. Unii autori afirm\ c\ situsurile cu resorb]ie osoas\ netratate sunt mai predispuse la continuarea deterior\rii osoase. Ei consemneaz\ c\ pierderea TXTFXA QTSLNYZINSFQA þ RR FUFWJ mai frecvent în situsurile cu defecte TXTFXJ UWJJ]NXYJSYJ ÍN HTSHQZ_NTSJF_A c\ leziunile infraosoase reprezint\ un factor de risc pentru resorb]ie.

repetate repetat

Dimpotriv\, Mc Guire ÍN Nunn rapor-‐ teaz\ c\ prezen]a resorb]iei osoase în antecedentele pacien]ilor trata]i este un factor de predic]ie slab pentru con-‐ tinuarea deterior\rii osoase. Similar, Hugoson ÍN Laurell, respectiv Laurell ÍN colaboratorii, au constatat c\, dup\ 17 ani, distrugerea osului apare în ambele tipuri de situsuri, cu sau f\r\ pierdere de os în antecedente, indicând faptul c\ resorb]ia osoas\ nu poate fi prev\-‐ zut\ pe baza istoricului de distruc]ie osoas\.

Se concluzioneaz\ c\ la pacien]ii trata]i, pierderea de os ĂŽn antecedente nu este un bun predictor al deterior\rii osoase viitoare. La pacien]ii netrata]i, prezen]a defectelor osoase angulare indic\ un risc crescut de pierdere osoas\. F\r\ tratament, ĂŽntr-â&#x20AC;?un studiu cu durata de 10 ani, s-â&#x20AC;?a ĂŽnregis-â&#x20AC;?

YWFY ZS UWTHJSY IJ IJ UWJINHBNN UT_NYN[J ­S HJ UWN[JĂ?YJ WJQFB NF ­SYWJ UWJ_JS B F IJKJHYJQTW FSLZQFWJ Ă?N HTSYNSZFWJF UNJWIJWNN IJ TX Ăž RR Â?SYW ZS FQY XYZINZ IZUA YWFYF-â&#x20AC;? mentul chirurgical, 48 pacien]i au fost monitoriza]i 5-â&#x20AC;?16 ani, pe durata tratamentului de ĂŽntre]inere.

S-â&#x20AC;?a raportat c\ pacien]ii au prezentat inconstant dete-â&#x20AC;?

WNTWFWJ TXTFXA �N HA SZ X F TGXJW[FY SNHN T INKJWJSBA ­S HJ UWN[J�YJ NSHNIJSBF WJXTWGBNJN TXTFXJ ­SYWJ XNYZXZWNQJ HZ IJKJHYJ FSLZQFWJ �N HJQJ KAWA IJKJHYJ IJ FHJXY YNU *XYJ IJ asemenea pertinent ce au ar\tat Heins �N HTQFGTWFYTWNN prin tratarea zonelor profunde ale defectelor angulare nu se lezeaz\ aspectele mai superficiale.

Machtei Ă?N HTQFGTWFYTWNN FZ TGXJW[FY HA UAXYWFWJF INSBNQTW considera]i â&#x20AC;&#x153;irecuperabiliâ&#x20AC;?, f\r\ s\ se recurg\ la tratament parodontal activ, influen]eaz\ negativ din]ii adiacen]i.

Dimpotriv\, ĂŽn 2 alte studii se arat\ c\ p\strarea din]ilor irecuperabili, dup\ executarea tratamentului activ, nu are efecte negative asupra din]ilor adiacen]i. Ă&#x17D;n concluzie, nu pare s\ fie un risc mai mare de pierdere a osului ĂŽn cazul prezen]ei defectelor angulare, dac\ situsu-â&#x20AC;? rile respective sunt tratate. Prin alte investiga]ii s-â&#x20AC;?a urm\rit dac\ pierderea de os alveolar marginal poate prezice di-â&#x20AC;? struc]ia osoas\ viitoare. Krall Ă?N HTQFGTWFYTWNN FWFYA XYZINZ WJYWTXUJHYN[ UJ IJ FSN HA INXYWZHBNF TXTFXA UWTLWJXN[A se asociaz\ semnificativ, la fum\tori, cu num\rul de din]i pierdu]i. Alte dou\ studii arat\ c\, la pacien]ii cu resorb]ie osoas\ netratat\, pierderea de os din antecedente este un bun predictor al distrugerii de os viitoare. Deci, chiar dac\ pierderea osoas\ este un factor de predic]ie slab ĂŽn ce UWN[JĂ?YJ HTSYNSZFWJF INXYWZHBNJN TXTFXJ UNJWIJWJF INSBNQTW este adesea precedat\ de distruc]ia osoas\.

Este adesea necesar s\ apar\ resorb]ia osoas\ ĂŽnainte IJ UNJWIJWJF ZSZN INSYJ HZ UWTGQJRJ UFWTITSYFQJ YTYZĂ?N pierderea de os ĂŽn antecedente nu ofer\ certitudinea c\ resorb]ia va continua pe viitor sau c\ dintele va fi com-â&#x20AC;? promis. De aceea concluziile ĂŽn urma analizei studiilor retrospective la pacien]ii afla]i ĂŽn tratament este aceea c\ deteriorarea osoas\ din antecedente nu este un bun predictor al conti-â&#x20AC;?nu\rii resorb]iei osoase sau al pierderii din]ilor.

Mobilitatea ca factor de predic]ie a viabilit\]ii din]ilor pe termen lung Mobilitatea excesiv\ poate fi cauzat\ de: boal\ paro-â&#x20AC;?

ITSYFQA INXYWTKNN THQZ_FQJ FQBN KFHYTWN IJ J] FGHJX IJ SFYZWA JSITITSYNHA 8J HTSXNIJWA HA UWTLSTXYNHZQ ZSZN dinte este rezervat dac\ acesta prezint\ hipermobilitate.

EDUCA}IE CONTINU| / Premize obligatorii pentru stabilirea planului de tratament ĂŽn implantologia oral\

9TYZĂ?N SZ JXYJ HQFW IFHA RTGNQNYFYJF poate fi considerat\ factor de predic-â&#x20AC;? ]ie pentru pierderea dintelui. Mai multe studii raporteaz\ c\ p\strarea hipermo-â&#x20AC;? bilit\]ii dup\ tratament poate fi asoci-â&#x20AC;? at\ cu pierderea viitoare de adeziune HQNSNHA Ă?N IJ TX Wang Ă?N HTQFGTWFYTWNN au constatat c\ din]ii hipermobili, cu interesarea furca]iei trata]i ĂŽn antece-â&#x20AC;? dente, au prezentat un risc mai mare de pierdere a adeziunii decât cei nemobili XFZ HZ RTGNQNYFYJ WJIZXA RR KFBA IJ RR Â?S HJ UWN[JĂ?YJ TXZQ Nieri Ă?N HTQFGTWFYTWNN au stabilit c\ prezen]a mobilit\]ii denta-â&#x20AC;? re la ĂŽnceputul tratamentului parodontal este ĂŽn strâns\ corela]ie cu reducerea suportului osos pe durata celor 10 ani de monitorizare.

De obicei, rela]ia dintre gradul de pier-â&#x20AC;?

IJWJ F FIJ_NZSNN HQNSNHJ Ă?N RTGNQNYFYJ SZ poate fi cuantificat\, deoarece este va-â&#x20AC;? riabil\. Gilbert Ă?N HTQFGTWFYTWNN HTSXYFYA HA INSYWJ INSBNN HZ UNJWIJWJ F FIJ-â&#x20AC;? ziunii clinice de peste 7 mm manifest\ hipermobilitate. Dintr-â&#x20AC;?o alt\ perspec-â&#x20AC;? tiv\, Reinhardt Ă?N HTQFGTWFYTWNN WFUTW-â&#x20AC;? teaz\ c\ se constat\ o solicitare mai ĂŽnsemnat\ a ligamentului parodontal dup\ o pierdere a unui procent de

INS XZUTWYZQ TXTX ,WFIZQ IJ XYWJX HWJĂ?YJ IFHA XJ FOZSLJ QF T UNJWIJWJ IJ

Ă?N JXYJ IJ IJ TWN RFN RFWJ IJHÂĄY STWRFQ IFHA X F UNJWIZY INS osul de suport. Se pare c\ dac\ osul este resorbit pe o distan]\ de 4-â&#x20AC;?6 mm se transmite la ligamentul parodontal un stres suplimentar; de aceea, din]ii trebuie s\ fie evalua]i periodic, pentru a se verifica o pierdere suplimentar\ de TX XFZ T HWJĂ?YJWJ F RTGNQNYABNN Alte studii sugereaz\ c\ hipermobilita-â&#x20AC;? tea dentar\ este un parametru impor-â&#x20AC;? tant pentru stabilirea unui prognostic, indiferent de tipul de dinte iar prin corelarea mobilit\]ii cu al]i factori, RNHWTGNTQTLNHN Ă?N NRZSTQTLNHN X F UZYZY prezice destul de bine pierderea de os la popula]ia vârstnic\.

Pe de alt\ parte, prezen]a mobilit\-â&#x20AC;? ]ii dentare nu ĂŽnseamn\ neap\rat un parodon]iu afectat.

28

Hipermobilitatea poate fi rezultatul unor for]e exagerate ce ac]ioneaz\ asupra ZSZN UFWTITSBNZ XASAYTX Ă?N STWRFQ FSFYTRNH YWFZRA THQZ_FQA UWNRFWA XFZ FQ ZSTW KTWBJ RFXYNHFYTWNN TGNĂ?SZNYJ ce ac]ioneaz\ pe un parodon]iu sl\bit YWFZRA THQZ_FQA XJHZSIFWA :WRA toarele afirma]ii trebuie privite cu oare-â&#x20AC;? care rezerv\, deoarece rapoarte diferite ne prezint\ date contradictorii privind semnifica]ia hipermobilit\]ii dentare: Â&#x201E;

Â&#x201E;

Â&#x201E; Â&#x201E;

Â&#x201E;

Â&#x201E;

Nu ĂŽntotdeauna se constat\ mobi-â&#x20AC;? litate acolo unde se ĂŽnregistreaz\ o resorb]ie avansat\ de os; Dac\ este stabilizat\, hipermo-â&#x20AC;? bilitatea nu ini]iaz\ leziuni paro-â&#x20AC;?

ITSYFQJ Ă?N SZ NSKQZJSBJF_A QJ_NZSNQJ inflamatorii asociate cu boala parodontal\; Din]ii mobili pot r\spunde favorabil la tratament; Hipermobilitatea crescut\ poate sau nu s\ contribuie la exacerba-â&#x20AC;? rea parodontitei progresive; Mobilitatea nu este unul dintre factorii ce influen]eaz\ pierderea din]ilor la fum\tori; Mc Guire Ă?N Nunn nu au putut sta-â&#x20AC;? bili o corela]ie ĂŽntre hipermobilitate Ă?N ­SWAZYABNWJF UWTLSTXYNHZQZN IZUA 8 ani.

Mc Guire Ă?N Nunn sugereaz\ c\ este important\ evaluarea mobilit\]ii clinice deoarece hipermobilitatea pote fi influen]at\ de diferi]i factori: pierderea de adeziune clinic\, resorb]ia osoas\, NSXYFGNQNYFYJF THQZ_NJN Ă?N UTXNGNQNYFYJF J]NXYJSBJN ZSZN TGNHJN [NHNTX 9TYZĂ?N XJ pare c\ nu exist\ suficiente dovezi care s\ ĂŽncurajeze utilizarea hipermobilit\]ii ca factor precis de predic]ie pentru o eventual\ pierdere a dintelui.

Influen]a defectelor de furca]ie asupra viabilit\]ii din]ilor pe termen lung Numeroase studii retrospective evalu-â&#x20AC;? eaz\ viabilitatea pe termen lung a din-â&#x20AC;? ]ilor cu defecte de furca]ie. Ă&#x17D;n general,

FHJĂ?YN INSBN SZ WAXUZSI QF YWFYFRJSY QF fel de bine ca cei f\r\ furca]ie, datorit\ dificult\]ii realiz\rii controlului pl\cii de c\tre pacient. Prin urmare, sistemele de evaluare consider\ de obicei din]ii cu defecte de furca]ie de clasa a II-â&#x20AC;?a sau a III-â&#x20AC;?a ca având un prognostic rezervat. Â?S HJ UWN[JĂ?YJ stabilitatea parodontal\, Ross Ă?N Thompson au analizat mai multe radiografii pentru a stabili gradul de reten]ie al din]ilor cu defecte de furca]ie dup\ tratamentul paro-â&#x20AC;? dontal. Aceste rezultate arat\ c\ exist\ un procent favorabil de supravie]uire la molarii cu furca]ie care au urmat un tratament parodontal, chiar dac\ ini]ial mul]i dintre ei prezentau o reducere F XZUTWYZQZN TXTX IJ HJQ UZBNS

9TYZĂ?N YWJGZNJ WJRFWHFY HA SZ FZ KTXY HTSXNIJWFBN Ă?N UFWFRJYWNN HQNSNHN Alte studii arat\ c\ molarii cu furca-â&#x20AC;? ]ie sunt problematici: s-â&#x20AC;?a constatat c\, dup\ 24 de luni, din]ii cu furca]ie la care pungile parodontale sunt Ăž RR WAXUZSI RFN XQFG QF YWFYF-â&#x20AC;? mentul parodontal decât molarii cu suprafa]\ plat\ sau ceilal]i din]i. Dup\ chiuretajul radicular, din]ii cu furca]ie au prezentat, de asemenea, sângerare RFN FHHJSYZFYA QF UFQUFWJF HZ XTSIF Ă?N reducere mai pu]in evident\ a pungilor ITFW IJ RR KFBA IJ RR De asemenea, dup\ tratamentul pa-â&#x20AC;? rodontal, molarii cu furca]ie sunt mai UWJINXUZĂ?N QF UNJWIJWJF FIJ_NZSNN HQNSNHJ IJHÂĄY RTQFWNN KAWA KZWHFBNJ RR KFBA IJ RR Rezultatele arat\ c\ rata de p\stra-â&#x20AC;? re a din]ilor cu furca]ie variaz\ ĂŽntre

­S KZSHBNJ IJ XYZINZ Cu toate acestea, procentul de su-â&#x20AC;? pravie]uire pe termen lung la din]ii cu defecte de furca]ie este mai mare decât estimeaz\ sistemele de prognostic INXUTSNGNQJ Ă?N IFYTWNYA XZUWFJXYNRAWNN ini]iale a gravit\]ii defectului de furca]ie.

Pe de alt\ parte, dac\ rezultatele privind p\strarea pe termen lung sunt corecte, trebuie reconsiderate sistemele prognostice care eticheteaz\ din]ii cu defecte de furca]ie ca fiind â&#x20AC;&#x153;cu pro-â&#x20AC;? gnostic rezervatâ&#x20AC;?.

EDUCA}IE CONTINU| / Premize obligatorii pentru stabilirea planului de tratament ĂŽn implantologia oral\

Prin urmare, Dannewitz Ă?N HTQFGTWFYTWNN au stabilit c\ din]ii cu defecte de furca-â&#x20AC;? ]ie de clasa I sau a II-â&#x20AC;?a au un prognos-â&#x20AC;? tic comparabil cu cei f\r\ defecte de furca]ie, dac\ se urmeaz\ un tratament activ parodontal.

Mai mult decât atât, furca]iile de clasa a II-â&#x20AC;?a r\spund bine la tratamentul de regenerare tisular\ ghidat\, ĂŽn special UJ KJBJQJ [JXYNGZQFWA Ă?N TWFQA FQJ INSBN QTW 9TYZĂ?N YJWFUNF IJ WJLJSJWFWJ UJ suprafe]ele proximale este mai â&#x20AC;&#x153;proble-â&#x20AC;? matic\â&#x20AC;?.

DirecĹŁii viitoare: cÄ&#x192;utarea unor parametri-surogat de ĂŽncredere Ă&#x17D;n vederea stabilirii unor markeri ai evolu]iei bolii, au fost analiza]i mai RZQB N UFWFRJYWN HQNSNHN GFHYJWNN Ă?N FQYJ peste 65 de elemente componente ale KQZNIZQZN HWJ[NHZQFW LNSLN[FQ IJ J]JR-â&#x20AC;? plu: enzime-â&#x20AC;?gazd\, mediatori ai infla-â&#x20AC;?

RFBNJN UWTIZĂ?N IJ SJHWT_A YNXZQFWA 9TYZĂ?N ­S UWJ_JSY SNHNZSZQ INSYWJ FHJĂ?YN parametri nu poate fi considerat predic-â&#x20AC;? tor de ĂŽncredere al evolu]iei bolii. Ă&#x17D;n plus, cei mai mul]i mediatori din fluidul crevicular gingival sunt corela]i cu inflama]ia ]esuturilor moi, neputân-â&#x20AC;?

IZ XJ KFHJ INKJWJSBF ­SYWJ UFWTITSYNYA Ă?N gingivit\; de aceea, o modalitate mai precis\ de a diagnostica parodontita evolutiv\ ar fi cuantificarea moleculelor ]esutului conjunctiv implicate ĂŽn meta-â&#x20AC;? bolismul osos. Ă&#x17D;n unele studii pertinente se arat\ c\ telopeptida pyridinolin carboxyterminal cross-â&#x20AC;?link INS HTQFLJSZQ IJ YNU . .(95 un produs rezultat prin distrugerea cola-â&#x20AC;? genului, este un marker promi]\tor al degrad\rii osoase. Ă&#x17D;n cele din urm\, cuantificarea molecu-â&#x20AC;?

QJQTW RFYWNHJFQJ WJ_ZQYFYJ UWNS INXYWZHB NN YNXZQFWJ Ă?N F KFHYTWNQTW IJ HWJĂ?YJWJ XFZ reparatori ar putea ĂŽnlocui ĂŽnregistrarea parametrilor-â&#x20AC;?surogat ĂŽn vederea moni-â&#x20AC;? toriz\rii statusului parodontal.

Mai mult decât atât, Page Ă?N HTQFGTWFYT-â&#x20AC;? rii au pus la punct un sistem computeri-â&#x20AC;?

30

zat de evaluare a riscului.

Se utilizeaz\ 9 factori pentru a se evalua gradul de risc vizavi de compro-â&#x20AC;? miterea parodontal\.

Aceast\ metodologie prezint\ un nivel ­SFQY IJ FHZWFYJBJ Ă?N IJ [JWNINHNYFYJ 9TYZĂ?N XNXYJRZQ F KTXY YJXYFY ­S XUJHNFQ UJ pacien]i care nu au urmat un tratament specific. Introducerea mai multor factori de risc ĂŽn formula de prognoz\ a acti-â&#x20AC;? vit\]ii morbide poate avea doar valoare NSKTWRFYN[A Ă?N JXYJ SJHJXFW HF XNXYJRZQ XA KNJ YJXYFY Ă?N QF UFHNJSBNN HFWJ FZ ZWRFY un tratament specific.

ast\zi, neexistând din p\cate o schem\ precis\, valabil\ pentru orice situa-â&#x20AC;? ]ie, care s\ faciliteze decizia clinic\ de extrac]ie. Ra]ionamentul difer\ de la caz la caz.

Realizarea protezÄ&#x192;rii: eterna dilemÄ&#x192; a posibilitÄ&#x192;ĹŁii pÄ&#x192;strÄ&#x192;rii dintelui ĂŽn caz de prognostic rezervat

Studiile care evalueaz\ parametrii FOLQLFL ßL UHOD@LD DFHVWRUD FX S?V trarea din]ilor pe termen lung, indiferent de sistemul de prognostic utilizat, concluzioneaz\ c\ din]ii trata]i, care ini]ial aveau un prognostic rezervat, s-au dovedit a fi mai viabili decât se estimase ini]ial.

Se pare c\ este dificil\ prognozarea activit\]ii patologice, bazat\ pe para-â&#x20AC;? metri clinici, alta decât â&#x20AC;&#x153;favorabil\â&#x20AC;?.

9TYZ�N YWFYFRJSYZQ UFWTITSYFQ JXYJ KTFWYJ JKNHNJSY �N RZQBN INSBN HTSXNIJWFB N alt\dat\ cu prognostic nefavorabil pot KN FXYA_N YWFYFBN �N YWFSXKTWRFBN ­S INSBN HZ prognostic favorabil.

Din]ii cu probleme parodontale, care nu necesit\ un tratament protetic ulte-â&#x20AC;? rior, beneficiaz\ de o gam\ larg\ de op]iuni terapeutice, chiar dac\ pro-â&#x20AC;? gnosticul lor ini]ial era rezervat.

Se pot trata unul sau mai mul]i din]i cu probleme parodontale, ]inĂŽndu-â&#x20AC;?i sub observa]ie; dac\ parodon]iul se deteri-â&#x20AC;? oreaz\, trebuie luat\ o decizie: retratat sau extrac]ie.

Pe de alt\ parte, practicianul se HTSKWZSYA HZ INQJRF HÂĄSI Ă?N HZR XA introduc\ un dinte ĂŽntr-â&#x20AC;?o protez\ dac\ prognosticul acestuia nu este tocmai favorabil.

Decizia se bazeaz\ pe aprecierea SZRJWTĂ?NQTW KFHYTWN UWJ_JSYFB N NSHQZXN[ starea parodon]iului, statusul endo-â&#x20AC;? dontic, importan]a strategic\ a din]ilor, XYFWJF LJSJWFQA F NSIN[NIZQZN Ă?N ITWNSBF Ă?N HFUFHNYFYJF UFHNJSYZQZN IJ F UFWYNHNUF Ă?N IJ F WJXUJHYF RAXZWNQJ IJ ­SLWNONWJ TWFQA QF ITRNHNQNZ YFGJQZQ Aceast\ recomandare este sus]inut\

Concluzii Nu s-a identificat un parametru clinic capabil s\ prezic\ cu precizie pe termen lung stabilitatea sau reten]ia dintelui; de aceea, este necesar\ evaluarea ĂŽn ansamblu a mai multor parametri clinici.

Aceast\ afirma]ie este adev\rat\ ĂŽn special pentru molarii cu furca]ie.

Prin urmare, nu trebuie gr\bit\ decizia de a include extrac]ia ĂŽn planul de tratament.

'LQ@LL FRPSURPLßL FH XUPHD]? V? ILH LQFOXßL vQWU R OXFUDUH WUHEXLH SULYL@ L pu]in diferit. Pragmatic vorbind, dac\ este dificil de stabilit proJQRVWLFXO XQXL GLQWH ßL GDF? JULMD F? incorporarea lui Într-o lucrare este prea riscant\, decizia de a extrage dintele respectiv ]ine mai mult de strategie decât de argumente de prognostic parodontal.

Pân\ la urm\, clinicianul trebuie s\ adune toate informa]iile la care DUH DFFHV ßL GH OD FD] OD FD] V? LD R hot\râre care s\ serveasc\ cel mai bine interesele pacientului.

Hot\rârea de a extrage un dinte trebuie s\ ]in\ seama de statusul FOLQLF ĂźL SDURGRQWDO GH GDWHOH GLQ OLWHUDWXU? GH H[SHULHQ@D FOLQLF? ĂźL GH obiectivele urm\rite de pacient. Â&#x201E;

EDUCA}IE CONTINU|

Chestionar 1 1. Pentru a evalua cu precizie la care dinte boala parodontal\ va continua s\ progreseze, de câte teste clinice specifice dispunem? a. 2; b. 16; c. 63; d. nici unul.

8. Cât de mult se poate reduce adeziunea clinic\ înainte s\ poat\ fi detectat\ radiologic pierderea de os? a. 3 mm; b. 4 mm; c. 5 mm; d. 6 mm;

2. Ce procent din num\rul total al adul]ilor sufer\ de parodontit\ distructiv\ sever\? a.

U¡SA QF

b.

U¡SA QF

c.

U¡SA QF

d.

U¡SA QF

'H FkWH RUL FUHüWH QLYHOXO GH VWUHV DVXSUD ligamentului parodontal fa]\ de valorile normale, dac\ osul s-a redus cu 60%? a. 1,85; b. 2,85; c. 3,85; d. 4,85.

3. Ce procent din pacien]ii trata]i pot prezenta recuren]e ale bolii? a.

U¡SA QF

b.

U¡SA QF

c.

U¡SA QF

d.

U¡SA QF

4. Care dintre urm\torii este factor de risc pentru pierderea din]ilor? a. vârsta; b. fumatul; c. s\n\tatea general\; d. toate cele de mai sus.

10. Telopeptida carboxyterminal pyridinolin crosslink este: a. produs rezultat din distruc]ia colagenului; b. fluid crevicular gingival; c. marker al activit\]ii osteoblastice; d. enzim\ bacterian\ dependent\ de pH.

CHESTIONAR 1 / nr. 37 / Mai 2008

a

b

c

d

5. Scopul final al tratamentului parodontal este: a. reducerea gingivitei; b. reducerea parodontitei; c. p\strarea dintelui; d. WJH¡ÍYNLFWJF FIJ_NZSNN QF TX

2.

6. De câte ori este mai mare gradul de risc de activare a bolii dac\ pungile parodontale sunt profunde fa]\ de cazul celor superficiale? a. 2; b. 3;; c. 4; d. 8;

5.

“Premize obligatorii pentru stabilirea planului de tratament în implantologia oral\: prognosticul GLQ@LORU FRPSURPLüL parodontal”

6.

educa]ie continu\

'HüL SLHUGHUHD GH DGH]LXQH FOLQLF? SRDWH IL evaluat\ dup\ o perioad\ de timp oarecare, nu se poate confirma dac\ la un anumit moment stadiul evolutiv este: a. debut; b. stagnare; c. ­S UQNSA IJXKAÍZWFWJ d. toate cele de mai sus.

32

1.

3.

4.

7.

8.

9.

10.

R\spunsurile corecte se vor publica `n num\rul urm\tor al revistei.

EDUCA}IE CONTINU|

Polivinil siloxanii ca materiale de amprentÄ&#x192; pentru protezele mobilizabile

Partea 1: Amprenta la edentat

Rezumat EvoluĹŁia materialelor de amprentÄ&#x192; Ĺ&#x;i a lingurilor standard utilizate pentru amprentarea edentatului total a contribuit la simplificarea tehnicii de amprentare pentru protezele mobile.

Lingurile de amprentÄ&#x192; individualÄ&#x192; erau considerate indispensabile, dar ĂŽn prezent se pot obĹŁine modele fidele dupÄ&#x192; amprentarea ĂŽntr-o singurÄ&#x192; Ĺ&#x;edinĹŁÄ&#x192; cu ajutorul tehnicilor noi. Ă&#x17D;n acest articol, primul dintr-o serie de trei, vor fi trecute ĂŽn revistÄ&#x192; informaĹŁiile de ordin istoric, conceptele de bazÄ&#x192;, câteva considerente privind materialele de lucru Ĺ&#x;i diferitele atitudini vizavi de amprentarea edentatului total.

Obiectivele urmÄ&#x192;rite enumerarea principiilor de bazÄ&#x192; ale amprentÄ&#x192;rii pacientului edentat; explicarea criteriilor care stau la baza alegerii lingurilor de amprentÄ&#x192; standard pentru edentatul total; discutarea avantajelor oferite de polivinil siloxani ca materiale de amprentÄ&#x192; pentru edentaĹŁia totalÄ&#x192;; descrierea conceptelor moderne de amprentare pentru proteza mobilÄ&#x192;.

Massad JJ, Cagna DR: Vinyl polysiloxane impression material in removable prosthodontics. Part 1: Edentulous impressions.

Compendium, 28(8): 452-460, August 2007

34

R

ealizarea protezelor totale conven]ionale implic\ o teh-â&#x20AC;? nic\ protetic\ indirect\. Chiar de la ĂŽnceputul tratamentului trebuie s\ se ĂŽnregistreze un analog al câm-â&#x20AC;? pului protetic ĂŽn vederea confec]ion\-â&#x20AC;? rii protezei. Exactitatea cu care acest FSFQTL WJZĂ?JĂ?YJ XA XNRZQJ_J IJYFQNNQJ intraorale, din punct de vedere atât FSFYTRNH HÂĄY Ă?N RJHFSNH IJYJWRNSA ĂŽn mare parte calitatea rezultatului tratamentului. Un aspect important al XNRZQAWNN TWFQJ JXYJ WJUWJ_JSYFY IJ Ă?J-â&#x20AC;? din]a de amprentare a zonei de sprijin Ă?N F UJWNKJWNJN HÂĄRUZQZN UWTYJYNH ­S vederea realiz\rii modelului de lucru.

Tehnicile utilizate ĂŽn prezent pentru amprentarea pacien]ilor edenta]i au fost introduse ĂŽn practica stomato-â&#x20AC;?

QTLNHA HZ _JHN IJ FSN ­S ZWRA )JĂ?N perfec]ionarea materialelor a influen-â&#x20AC;?

BFY ZĂ?TW YJMSNHF FGTWIFWJF FRUWJS t\rii a r\mas ĂŽn mod surprinz\tor constant\ peste ani. Tradi]ional, ĂŽn RFOTWNYFYJF Ă?HTQNQTW XYTRFYTQTLNHJ INS SUA se consider\ XUP?WRULL SDĂźL: (1) amprentarea preliminar\ cu un hidrocoloid ireversibil; (2) confec]ionarea lingurii individu-â&#x20AC;? ale; (3) adaptarea marginal\ intraoral\ a lingurii individuale; (4) amprentarea final\ cu un material de amprent\ corespunz\tor.

De la introducerea lor ĂŽn practica stomatologic\, pastele pe baz\ de T]NI IJ _NSH JZLJSTQ Ă?N RFYJWNFQJ-â&#x20AC;? le de amprent\ polisulfide au fost

considerate materiale standard pentru amprenta final\ la edentatul total.

(FWFHYJWNXYNHNQJ FHJXYTW RFYJWNFQJ Ă?N cerin]ele de manevrabilitate impun utilizarea lingurilor individuale de amprent\. Lingurile individuale pot fi WJFQN_FYJ INS WAĂ?NSA FZYT XFZ KTYT-â&#x20AC;? polimerizabil\. Adaptarea marginilor lingurii se realizeaz\ de obicei cu materiale termoplastice, printr-â&#x20AC;?o tehnic\ veche, de la 1900. Mai nou FZ KTXY IJXHWNXJ Ă?N YJMSNHN HJ ZYNQN_JF_A UTQNJYJWN XFZ UTQN[NSNQ XNQT]FSN 5;8 ­S vederea adapt\rii marginale a lingurii individuale.

F\r\ ĂŽndoial\, aceste tehnici standard de amprentare a edentatului total au XJW[NY HZ HWJINSBA XYTRFYTQTLNF Ă?N [TW continua s\ o fac\ ĂŽnc\ mul]i ani de FNHN ­SFNSYJ 9TYZĂ?N X FZ IJ_[TQYFY STN HTSHJUYJ RFYJWNFQJ RTIJWSJ Ă?N YJM-â&#x20AC;? nici inovatoare pentru a ĂŽmbun\t\]i FYÂĄY KNIJQNYFYJF Ă?N RFSJ[WFGNQNYFYJF RFYJWNFQJQTW HÂĄY Ă?N HTSKTWYZQ UFHNJS-â&#x20AC;? tului, modificând abordarea standard Ă?N WJIZHÂĄSI ­S FHJQFĂ?N YNRU SZRAWZQ Ă?JINSBJQTW IJ UWTLWFRFWJ

Principii de bazÄ&#x192; Principalele obiective urm\rite prin amprentarea pacientului edentat sunt: men]inerea protezei, stabilitatea, XUWNONSZQ JXYJYNHF TUYNRA Ă?N UAXYWFWJF s\n\t\]ii ]esuturilor orale. Pentru a realiza cu succes aceste obiective, medicul dentist trebuie s\ cunoasc\ FSFYTRNF Ă?N KN_NTQTLNF XYWZHYZWNQTW

EDUCA}IE CONTINU| / Polivinil siloxanii ca materiale de amprent\ pentru protezele mobilizabile

1

orale importante, materialele ce pot fi utilizate pentru amprentare, tehnicile IJ FRUWJSYFWJ IJ GF_A Ă?N RFSFLJ-â&#x20AC;? mentul clinic al pacien]ilor.

Amprenta arcadelor edentate trebuie XA WJXUJHYJ FSFYTRNF Ă?N KN_NTQTLNF ]esuturilor orale. Urm\toarele principii sunt de baz\: Â&#x201E; Amprenta trebuie s\ cuprind\ ĂŽn-â&#x20AC;? treaga suprafa]\ de sprijin, protejând XASAYFYJF Ă?N KZSHBNTSFQNYFYJF BJXZYZWN-â&#x20AC;?

QTW IJ XZUTWY Ă?N F HJQTW QNRNYFSYJ Â&#x201E; Marginile amprentei trebuie s\ fie ­S FWRTSNJ HZ QNRNYJQJ FSFYTRNHJ Ă?N KZSHB NTSFQJ FQJ _TSJN IJ XUWNONS Ă?N HZ ]esuturile adiacente; de aceea, mar-â&#x20AC;? ginile amprentei se modeleaz\ prin RNĂ?HAWN KZSHBNTSFQJ Â&#x201E; Ă&#x17D;n interiorul portamprentei trebuie s\ fie suficient spa]iu pentru materia-â&#x20AC;? lul de amprent\; Â&#x201E; Este necesar un sistem de ghidaj pentru a pozi]iona corect lingura de FRUWJSYA KFBA IJ HWJFXYF JIJSYFYA Ă?N ]esuturile vecine; Â&#x201E; &YÂĄY QNSLZWF HÂĄY Ă?N RFYJWNFQZQ IJ FRUWJSYA YWJGZNJ XA KNJ KNIJQJ Ă?N XYFGN-â&#x20AC;? le dimensional; Â&#x201E; (TSYZWZQ Ă?N INRJSXNZSNQJ FRUWJSYJN trebuie s\ corespund\ cu conturul Ă?N HZ INRJSXNZSNQJ UWJHTSN_FYJ FQJ protezei totale.

Propriet\]ile fizice ale lingurii de FRUWJSYA Ă?N RTIZQ ­S HFWJ FHJFXYF este manipulat\ sunt importante pentru amprentare. Ă&#x17D;n trecut, utiliza-â&#x20AC;? rea lingurilor de amprent\ individuale pentru amprentarea edentatului total a fost considerat\ esen]ial\ pentru un rezultat precis.

36

2

Ă&#x17D;n prezent, exist\ linguri de amprent\ XYFSIFWI IJ INKJWNYJ KTWRJ Ă?N RAWNRN astfel ĂŽncât s\ se potriveasc\ ana-â&#x20AC;? tomic cu orice tip de câmp protetic edentat total. La alegerea unei linguri standard ĂŽn vederea amprentei finale trebuie considerate mai multe aspecte importante privind lingurile Ă?N YJMSNHF ZYNQN_FYA Â&#x201E; Lingurile trebuie s\ fie suficient de rigide pentru a rezista la manevrele HJWZYJ IJ YJMSNHF IJ FRUWJSYFWJ Ă?N pentru a sus]ine o amprent\ final\ corect\ dimensional; Â&#x201E; Lingurile trebuie s\ corespund\ cu diferitele tipuri de arcad\; Â&#x201E; Lingurile trebuie s\ permit\ atât FIA ZLFWJF IJ RFYJWNFQ HÂĄY Ă?N WJIZ-â&#x20AC;? cerea marginilor sau modificarea jgheabului. Lingurile din materiale termoplastice sunt ideale din acest UZSHY IJ [JIJWJ )JĂ?N QF QNSLZWNQJ standard metalice se poate ad\uga ZĂ?TW RFYJWNFQZQ WJIZHJWJF XFZ ­SITN-â&#x20AC;? rea jgheabului pot fi problematice; Â&#x201E; Mânerele lingurilor trebuie s\ se UWNSIA IJ FHJXYJF Ă?N XA NFXA INS LZWA f\r\ s\ jeneze buzele ĂŽn pozi]ia lor de repaos; Â&#x201E; Lingura sau sistemul de amprentare trebuie s\ dispun\ de reten]ie adec-â&#x20AC;? vat\ pentru materialul de amprent\.

De la ĂŽnceput s-â&#x20AC;?a acordat o aten]ie sporit\ diferitelor materiale de amprent\ pentru pacientul edentat.

Astfel, s-â&#x20AC;?au ĂŽncercat mai multe cate-â&#x20AC;? gorii: gips, materiale termoplastice, past\ de oxid de zinc -â&#x20AC;? eugenol, hidrocoloizi ireversibili, polisulfide, UTQNJYJWN Ă?N 5;8

Figurile: 1 â&#x20AC;&#x201C; Linguri de amprentÄ&#x192; standard bimaxilare pentru edentatul total, prevÄ&#x192;zute cu margini vestibulare corect conturate, perforaĹŁii retentive, mânere anatoforme Ĺ&#x;i butoni de sprijin ergonomici.

2 â&#x20AC;&#x201C; Stopuri de ghidaj realizate cu PVS de vâscozitate mare. Se observÄ&#x192; la maxilar cele 4 stopuri Ĺ&#x;i la mandibulÄ&#x192; 3.

Alegerea materialului ]ine seama de propriet\]ile de manevrabilitate, de timpul de lucru, de timpul de UWN_A IJ [ÂĄXHT_NYFYJ Ă?N IJ KQZNINYF-â&#x20AC;? te, de fidelitatea tridimensional\, de acurate]ea red\rii detaliilor de suprafa]\, de duritate, de elasticitate, de rezisten]a la rupere, de biocompa-â&#x20AC;? tibilitate, de condi]iile impuse pentru amestecare, de cost, de posibilita-â&#x20AC;? tea de a turna mai multe modele ĂŽn FHJJFĂ?N FRUWJSYA IJ YNRUZQ INXUT-â&#x20AC;? nibil pân\ la turnarea modelului, de interac]iunile cu dintele/modelul, IJ UTXNGNQNYFYJF IJ_NSKJHYAWNN Ă?N IJ consecin]ele acesteia, de stabilitatea dimensional\, de perioada de valabi-â&#x20AC;? litate a setului, de culoare, de miros, de gust, de disponibilitatea pe pia]\, de capacitatea de cur\]are a resturi-â&#x20AC;? lor de material.

Pentru edentat, materialele de am-â&#x20AC;? prent\ uzuale sunt satisf\c\toare ĂŽn HTSINBNN HQNSNHJ HTWJXUZS_AYTFWJ Ă?N ­S mâinile unui operator priceput. Pân\ la urm\, la alegerea materialului de amprent\, nu caracteristicile de manevrabilitate specifice sau pro-â&#x20AC;? priet\]ile acestuia atârn\ cel mai mult ĂŽn balan]\, ci faptul c\ stomatologul este familiarizat cu el. Conceptul de â&#x20AC;&#x153;amprent\ corectabil\â&#x20AC;? este inte-â&#x20AC;?

WJXFSY Ă?N RJWNYA F KN QZFY ­S XJFRA IJ exemplu, materialele termoplastice pot fi replastifiate ĂŽn vederea repet\-â&#x20AC;? rii amprent\rii, ĂŽn vreme ce la PVS se UTFYJ ­SIJUAWYF ZS XYWFY XZUJWKNHNFQ Ă?N se va perfecta fidelitatea conturului marginal printr-â&#x20AC;?o amprent\ â&#x20AC;&#x153;de sp\-â&#x20AC;?

QFWJç

EDUCA}IE CONTINU| / Polivinil siloxanii ca materiale de amprent\ pentru protezele mobilizabile

3

5TUZQFWNYFYJF HWJXH¥SIA F 5;8 �N a polieterilor pentru realizarea de WJXYFZWAWN KN]J �N UWJ_JSBF FHJXYTWF ­S majoritatea cabinetelor face ca, la alegerea materialului de amprent\ pentru edentatul total s\ se ]in\ cont de faptul c\ aceste materiale sunt la ­SIJR¥SA �N HA UTY KN KTQTXNYJ UJSYWZ ambele tipuri de edenta]ie.

Amprenta cu PVS PVS, materialele pe baz\ de siliconi de adi]ie, prezint\ PXOWLSOH DYDQWDMH pentru amprentarea final\ a câmpului protetic edentat total: Â&#x201E; Produc\torii ofer\ mai multe RFYJWNFQJ HZ [ÂĄXHT_NYABN INKJWNYJ Ă?N HZ timpi de lucru diferi]i. Vâscozitatea materialului trebuie s\ corespund\ cu HTSXNXYJSBF BJXZYZQZN Ă?N HZ YJMSNHF IJ amprentare; Â&#x201E; Kitul con]ine de obicei tuburi auto-â&#x20AC;? mixante, pistol aplicator sau aparat IJ RN]FWJ FZYTRFY Ă?N HFUJYJ XUNWFQFYJ pentru mixare. Capetele de mixare sunt astfel calibrate ĂŽncât s\ permit\ introducerea materialului ĂŽn lingur\; Â&#x201E; Straturile de material de amprent\ ad\ugate suplimentar peste materi-â&#x20AC;? alul deja polimerizat ader\ efectiv la acesta dup\ polimerizare. Se per-â&#x20AC;? mite astfel utilizarea unei tehnici de amprentare stratificate sau prin adi]ie, pas cu pas; Â&#x201E; )JĂ?N YNRUNN IJ QZHWZ Ă?N IJ UTQNRJWN-â&#x20AC;? zare sunt diferi]i de la produc\tor la produc\tor, PVS ofer\ timp suficient pentru tehnica de inserare descris\ ĂŽn acest articol. De exemplu, sistemul

Figurile: 3 â&#x20AC;&#x201C; Stopurile se reduc cu ajutorul unui bisturiu pentru a minimiza contactul cu ĹŁesuturile.

4 â&#x20AC;&#x201C; Aspectul modelÄ&#x192;rii marginale dupÄ&#x192; ĂŽndepÄ&#x192;rtarea lingurii.

S-au utilizat: la maxilar, un material cu vâscozitate mare, iar la mandibulÄ&#x192;, medie. Se observÄ&#x192; zonele denudate (indicate de sÄ&#x192;geĹŁi).

4

de amprentare descris aici ĂŽi ofer\ operatorului 30 secunde pentru a depune materialul ĂŽn lingur\, 1 minut pentru introducerea lingurii ĂŽn gura UFHNJSYZQZN Ă?N WJFQN_FWJF RTIJQAWNN RFWLNSFQJ Ă?N RNSZY UÂĄSA QF UTQN-â&#x20AC;? merizarea final\. Trebuie avut\ mare LWNOA HÂĄSI XJ UWJQZSLJĂ?YJ RTIJQFWJF marginal\ peste 1 minut pentru c\ se poate produce plicaturarea suprafe]ei sau pliarea materialului; Â&#x201E; Materialul este suficient de elas-â&#x20AC;?

YNH (ÂĄSI ­SYÂĄQSJĂ?YJ UWFLZWN IJ BJXZY moale sau dur, amprenta prezint\ o elasticitate acceptabil\ clinic ce-â&#x20AC;?i permite revenirea dup\ scoaterea din cavitatea oral\; Â&#x201E; Materialul prezint\ rezisten]\ la rupere acceptabil\ clinic. Când se realizeaz\ amprentarea ĂŽn vederea confec]ion\rii unei proteze imediate, materialul care p\trunde ĂŽntre din]i iese din cavitatea bucal\ odat\ cu amprenta. Aceast\ caracteristic\ este mai evident\ la materialele cu vâsco-â&#x20AC;? zitate redus\; Â&#x201E; Produsele mai noi din aceast\ clas\ de materiale au fost modifi-â&#x20AC;? cate chimic de fabricant pentru a le ĂŽmbun\t\]i hidrofilitatea sau factorul de umectare. Prin ad\ugarea de sur-â&#x20AC;? factan]i neionici, se ob]in siliconi de adi]ie hidrofiliza]i. Aceste materiale, mai hidrofile, acoper\ mai bine ]esu-â&#x20AC;?

YZWNQJ RTN Ă?N IZWJ KFHNQNYJF_A YZWSFWJF LNUXZQZN Ă?N ­RGZSAYABJXH UWTUWNJYABNQJ de suprafa]\ la interfa]a dinte-â&#x20AC;?model; Â&#x201E; Acest tip de material nu induce, ĂŽn general, reac]ii de sensibilitate la pacien]i sau operator;

Materialul nu prezint\ gust sau miros nepl\cut.

Autorii prefer\ un PVS cu 5 variante de vâscozitate, de la vâscozitate foarte redus\ pân\ la vâscozitate mare: extra-â&#x20AC;?fluid, fluid, mediu, RJINZ HMNYTX Ă?N HMNYTX extra-â&#x20AC;?low, low, RJINZR RJINZR MNLM Ă?N MNLM Oricare dintre acestea poate fi utilizat pentru tehnica prezentat\ ĂŽn acest articol.

Â&#x201E;

CondiĹŁiile clinice Ĺ&#x;i principiile de amprentare Examinarea atent\ a câmpului prote-â&#x20AC;?

YNH F HWJXYJQTW JIJSYFYJ Ă?N F _TSJQTW de sprijin ale protezei eviden]iaz\ di-â&#x20AC;? ferite particularit\]i ale ]esuturile moi Ă?N IZWJ ­S XUJHNFQ UWN[NSI HTSYZWZQ HTSXNXYJSBF Ă?N RTGNQNYFYJF Capacitatea ]esuturilor de a oferi XUWNONS RJSBNSJWJ Ă?N XYFGNQNYFYJ TUYN-â&#x20AC;? me pentru proteza total\ variaz\, ĂŽn LJSJWFQ QF FHJQFĂ?N UFHNJSY Ă?N IJ QF ZS pacient la altul.

5WJLAYNWJF YNXZQFWA ­SFNSYJ Ă?N ­S YNRUZQ amprent\rii finale, va influen]a dra-â&#x20AC;?

RFYNH FIFUYFWJF KZSHBNTSFQNYFYJF �N confortul protezei. �S HJ UWN[J�YJ INXYWNGZBNF KTWBJQTW ­S timpul amprent\rii, exist\ 3 tipuri de amprente: (1) compresiv\; (2) de despov\rare; (3) cu presiune selectiv\.

Indiferent de tipul de amprent\ prefe-â&#x20AC;? rat, nici o amprent\ final\ nu tre-â&#x20AC;? buie s\ fie realizat\ ĂŽn absen]a unor ]esuturi moi relativ s\n\toase.

37

EDUCA}IE CONTINU| / Polivinil siloxanii ca materiale de amprent\ pentru protezele mobilizabile

5

Ă&#x17D;n plus, stomatologul trebuie s\ ia ĂŽn considerare modificarea tehnicii pentru amprentarea mucoasei ba-â&#x20AC;? lante nesus]inute de-â&#x20AC;?a lungul crestei edentate. Fixarea sau nu a ]esuturilor moi mobile ĂŽn timpul tehnicii de am-â&#x20AC;? prentare poate influen]a semnificativ rezultatul final al tratamentului.

Figurile: 5 â&#x20AC;&#x201C; Toate suprafeĹŁele acoperite cu PVS care urmau sÄ&#x192; vinÄ&#x192; ĂŽn contact cu ĹŁesuturile au fost reduse cu 1-2 mm.

Zonele unde materialul a fost complet ĂŽndepÄ&#x192;rtat ĂŽn prima fazÄ&#x192; de amprentare (fig. 4) au fost reduse suplimentar cu 2 mm. S-a ĂŽndepÄ&#x192;rtat stopul maxilar anterior.

6 â&#x20AC;&#x201C; Amprentele finale.

6

FRUWJSYFWJ RNSNRJ Ă?N F ZSTW RF-â&#x20AC;? teriale pu]in vâscoase, prin care se evit\ deformarea tisular\. Utilizarea amprentei de despov\rare ĂŽn cadrul tratamentului prin protez\ total\ este acceptat\ ĂŽncontinuare.

Amprenta cu presiune selectiv\

Comoditatea sistemelor automixante ZĂ?ZWJF_A XJRSNKNHFYN[ RTIJQFWJF RFW-â&#x20AC;?

LNSFQA Ă?N YJMSNHF IJ FRUWJSYFWJ KNSFQA la pacien]ii edenta]i.

Tehnica de amprentÄ&#x192; cu PVS la edentat Alegerea lingurii

Amprenta compresiv\

)JĂ?N SZ UWJF XJ RFN KTQTXJĂ?YJ FXYA _N prin amprenta compresiv\ se ĂŽn-â&#x20AC;? cearc\ ĂŽnregistrarea zonei de sprijin sub presiune. Cei care sus]in aceast\ tehnic\ afirm\ c\ desprinderea prote-â&#x20AC;? zei apare mai probabil ĂŽn timpul soli-â&#x20AC;? cit\rilor masticatorii. Pentru a maxi-â&#x20AC;? miza poten]ialul de sprijin, men]inere Ă?N XYFGNQNYFYJ UJ UFWHZWXZQ RFXYNHFB NJN ĂŽnregistrarea zonei de sprijin sub presiune este teoretic esen]ial\ pentru acest tip de amprent\ compresiv\.

Amprenta de despov\rare

Principiile de baz\ ale acestui tip de amprent\ pleac\ de la caracteristicile amprentei mucostatice. Prin urmare, se ĂŽncearc\ ĂŽnregistrarea zonei de sprijin cu materiale de amprent\ cu vâscozitate redus\, ĂŽn linguri de am-â&#x20AC;? prent\ speciale, f\r\ s\ se deformeze sau mobilizeze ]esuturile. Proteza WJFQN_FYA ZQYJWNTW [F F[JF XUWNONS Ă?N RJSBNSJWJ TUYNRJ )JĂ?N GNTKN_NHF teoretic\ a principiului mucostatic nu JXYJ UWFHYNHA ­S HQNSNHA ­N TKJWA YTYZĂ?N stomatologului posibilitatea de a ĂŽn]elege valoarea unor for]e de

38

Acest concept de amprentare ]ine seama de anatomia zonei de sprijin Ă?N ­SHJFWHA XA INXYWNGZNJ KZSHBNTSFQ sarcinile ĂŽnspre zonele cele mai ca-â&#x20AC;? pabile s\ tolereze astfel de presiuni.

La maxilarul edentat, zona de sprijin primar este reprezentat\ de creasta edentat\, iar cea de sprijin secundar este reprezentat\ de zona rugilor.

La mandibul\, zona de sprijin primar este reprezentat\ de fundurile de sac [JXYNGZQFWJ Ă?N XJHZSIFW IJ HWJFXYF edentat\. Elementele de tehnic\ prin care se poate modifica distribuirea diferen]iat\ a for]elor spre ]esuturile mai capabile s\ suporte func]ional sarcinile sunt: perforarea lingurii, XUFB NJWJF ­SYWJ QNSLZWA Ă?N BJXZYZWN [ÂĄX-â&#x20AC;? cozitatea materialului de amprent\.

Acest tip de amprent\ este subliniat ĂŽn RFN RZQYJ RFSZFQJ HZSTXHZYJ Ă?N JXYJ predat ĂŽn majoritatea facult\]ilor din Statele Unite.

Tehnica de amprent\ descris\ ĂŽn aceast\ serie de articole poate fi catalogat\ ca amprentare cu pre-â&#x20AC;? siune selectiv\. Ă&#x17D;n cazul prezentat s-â&#x20AC;?a considerat c\ PVS ar fi cea mai bun\ op]iune. Tehnica beneficiaz\ de avantajele oferite de o gam\ larg\ de vâscozit\]i ale PVS.

)ZUA FSFRSJ_A INFLSTXYNH NSNBNFQ Ă?N condi]ionare tisular\, se analizeaz\ INRJSXNZSNQJ FWHFIJQTW JIJSYFYJ Ă?N XJ FQJLJ QNSLZWF XYFSIFWI UTYWN[NYA KNL 1NSLZWNQJ IJ FRUWJSYA XZSY HTSKJH BNTSFYJ INS UTQN[NSNQN UTQNXYNWJSNHN Ă?N XJ prezint\ ĂŽn 5 dimensiuni, atât pentru RF]NQFW HÂĄY Ă?N UJSYWZ RFSINGZQA 2ÂĄSJWJQJ FSFYTKTWRJ Ă?N GZYTSNN IJ UWJXNZSJ JWLTSTRNHN ZĂ?ZWJF_A amprentarea. Perfora]iile lingurii maximizeaz\ reten]ia mecanic\ a materialului. Este total nerecomanda-â&#x20AC;? bil s\ se utilizeze adeziv PVS la acest tip de linguri. Este mai bine s\ se UTFYA XJXN_F Ă?YJWLJWJF RFYJWNFQZQZN ­S zonele unde lingura jeneaz\ marginal ]esuturile periferice.

Aceast\ â&#x20AC;&#x17E;sp\lareâ&#x20AC;? a materialului de amprent\ la marginile lingurii arat\ clar c\ este necesar s\ se ajusteze marginal lingura ĂŽnainte de amprenta final\.

Adaptarea lingurii

Este posibil\ adaptarea lingurii la conturul anatomic existent. Lingurile din polimer polistirenic sunt termo-â&#x20AC;? plastice.

EDUCA}IE CONTINU| / Polivinil siloxanii ca materiale de amprent\ pentru protezele mobilizabile

5JSYWZ F RTINKNHF ZĂ?TW YWFNJHYTWNF marginal\, se trece rapid prin flac\r\ segmentul dorit, pân\ la ĂŽnmuierea WAĂ?NSNN F[ÂĄSI LWNOA XA SZ XJ XZUWF­S HAQ_JFXHA QNSLZWF 4IFYA HJ WAĂ?NSF s-â&#x20AC;?a ĂŽnmuiat, se modeleaz\ cu grij\ OLMJFGZQ QNSLZWNN Ă?N XJ WAHJĂ?YJ HZ FUA Marginile prea lungi pot fi ajustate prin reducerea cu o frez\ de acrilat conven]ional\.

Stopuri distan]atoare

Amprenta final\ necesit\ repozi]iona-â&#x20AC;? rea de mai multe ori a lingurii ĂŽn cavi-â&#x20AC;? tatea oral\. Pentru a ob]ine de fiecare IFYA FHJJFĂ?N UT_NBNJ YWJGZNJXH WJFQN-â&#x20AC;? zate stopuri distan]atoare. Cu ajutorul unui PVS chitos, se modeleaz\ patru sfere de material de dimensiunea ZSZN GASZB Ă?N XJ NSYWTIZH ­S QNSLZWF IJ amprent\ maxilar\ ĂŽn zona incisiv\, ĂŽn _TSF RTQFWA Ă?N ­S WJLNZSJF HJSYWFQA F UFQFYZQZN KNL 8J FĂ?JF_A QNSLZWF UJ RF]NQFWZQ JIJSYFY Ă?N XJ HJSYWJF_A

cu grij\ pe câmp cu scopul de a se ob]ine o distan]are uniform\ a lingurii fa]\ de suprafa]a de sprijin.

Dup\ polimerizare se scoate lingura Ă?N XJ HTSYWTQJF_A XYTUZWNQJ UJSYWZ F [JWNKNHF LWTXNRJF QTW ZSNKTWRA Ă?N HJS-â&#x20AC;? trarea conturului crestei ĂŽn interiorul lingurii. Se repet\ procedura pentru lingura mandibular\, la care se KN]JF_A XYTUZWN KNL Se reduce apoi din dimensiunea sto-â&#x20AC;? purilor cu ajutorul unui bisturiu ascu-â&#x20AC;? ]it, astfel ĂŽncât contactul cu ]esuturile XA KNJ RNSNR KNL Prin realizarea lor corect\, stopurile distan]atoare asigur\: spa]iu pentru materialul de am-â&#x20AC;?

UWJSYA INXYWNGZNY HTWJHY Ă?N ZSNKTWR ­SYWJ QNSLZWA Ă?N BJXZYZWNQJ IJ XZUTWY spa]ierea corect\ a lingurii, permi]ând reflectarea corespunz\-â&#x20AC;? toare a materialului de amprent\ la marginea vestibular\; reproductibilitatea pozi]iei lingurii f\r\ risc de ĂŽnfundare.

Modelarea marginal\

Modelarea marginal\ este o ma-â&#x20AC;? noper\ definit\ ca â&#x20AC;&#x17E;modelarea zonelor marginale ale materialului de amprent\, ĂŽn vederea reproducerii HTSYZWZQZN Ă?N F INRJSXNZSNN [JXYNGZQZ-â&#x20AC;?

QZN WJFQN_FYA UWNS RNĂ?HAWN KZSHB NTSFQJ executate de pacient sau prin mo-â&#x20AC;? bilizarea manual\ de c\tre medic a p\r]ilor moi adiacente marginilorâ&#x20AC;?.

PVS prezint\ unele avantaje deosebite ca materiale de modelare marginal\, datorit\ vâscozit\]ilor diferite, alese pe baza condi]iilor clinice existente. De exemplu, la un maxilar edentat tipic, caracterizat prin dimensiunea medie F HWJXYJQTW 5;8 HMNYTĂ?N KZSHBNTSJF_A bine ca materiale de modelare margi-â&#x20AC;?

SFQA 9TYZ�N H¥SI XJ FRUWJSYJF_A T mandibul\ edentat\ foarte resorbit\, autorii prefer\ utilizarea unui PVS de vâscozitate medie, pentru a permite o mai bun\ mobilizare a materialului de c\tre ]esuturile mai pu]in ferme.

EDUCA}IE CONTINU| / Polivinil siloxanii ca materiale de amprent\ pentru protezele mobilizabile

Pentru a realiza modelarea margi-â&#x20AC;? nal\ la lingura maxilar\, se depune o band\ de PVS de vâscozitate medie de-â&#x20AC;?a lungul marginilor, inclusiv ĂŽn zona de sigilare marginal\ distal\ UFQFYNSFQA 8J NSXJWJF_A Ă?N XJ HJS-â&#x20AC;? treaz\ lingura la maxilar cu ajutorul stopurilor de ghidaj. Pentru definirea periferic\ a marginilor, se reali-â&#x20AC;? zeaz\ urm\toarele manevre: Â&#x201E; Pentru redarea fundului de sac vestibular labial se apuc\ filtrumul ĂŽn FUWTUNJWJF RFWLNSNN WTĂ?ZQZN GZ_JN Ă?N apoi se trage ĂŽn jos; Â&#x201E; Pentru modelarea marginii vestibu-â&#x20AC;?

QFWJ QFGNFQJ XJ HJWJ UFHNJSYZQZN XA ­Ă?N B ZLZNJ GZ_JQJ HF UJSYWZ F XZLJ Ă?N FUTN s\ zâmbeasc\ larg; Â&#x201E; Pentru fundul de sac vestibular QFYJWFQ Ă?N RFWLNSNQJ [JXYNGZQFWJ QFYJWFQJ XJ FUZHA TGWF_ZQ HZ IJLJYZQ RFWJ Ă?N HZ HJQ FWAYAYTW QF SN[JQZQ HTRNXZWNN Ă?N XJ YWFLJ ­SFNSYJ Ă?N ­S OTX 8J WJUJYA manevra pe partea cealalt\; Â&#x201E; Pentru a defini marginal spa]iul vestibular retrozigomatic se cere paci-â&#x20AC;? entului s\ deschid\ larg gura. Astfel, procesul coronoid va traversa spa-â&#x20AC;?

BNZQ WJYWT_NLTRFYNH RZ�HMNN QNRNYFSB N ajungând În pozi]ia lor terminal\.

Dac\ deschiderea gurii este limitat\, XJ NSXYWZNJĂ?YJ UFHNJSYZQ XA GFQFSXJ_J mandibula de la stânga la dreapta; Â&#x201E; Pentru a modela func]ional margi-â&#x20AC;? nea posterioar\ a lingurii se execut\ manevra Valsalva. Se penseaz\ cu ITZA IJLJYJ SAWNQJ UFHNJSYZQZN Ă?N XJ cere s\ ĂŽncerce s\ sufle nasul. Prin aceast\ manevr\ palatul moale este for]at s\ coboare, modelând PVS de-â&#x20AC;?a lungul zonei de ĂŽnchidere distal\ a lingurii de amprent\.

Dup\ polimerizarea PVS, se verific\ marginile amprentei care trebuie s\ redea corect toate detaliile anatomice Ă?N KZSHBNTSFQJ KNL )FHA QNSLZWF WAĂ?NSNHA YWFSXUFWJ UWNS RFYJWNFQZQ IJ amprent\, se reduce prin frezare. Ă&#x17D;n final, ĂŽn vederea amprent\rii finale, se ĂŽndep\rteaz\ cu o lam\ de bisturiu sau cu o frez\ un strat de material marginal de aproximativ 1-â&#x20AC;?2 mm

KNL 5JSYWZ WJFQN_FWJF RTIJQAWNN marginale la mandibul\, se aplic\ o band\ de PVS de vâscozitate medie de-â&#x20AC;?a lungul marginilor lingurii. Se centreaz\ lingura pe crestele eden-â&#x20AC;? tate cu ajutorul stopurilor de ghidaj.

Pentru modelarea periferic\: Â&#x201E; Pentru a modela func]ional zonele QNSLZFQJ Ă?N WJYWTRNQTMNTNINJSJ XJ HJWJ pacientului s\ scoat\ vârful limbii ­SFNSYJ Ă?N ­S FKFWA Ă?N XA RNĂ?YJ QNRGF IJ la stânga la dreapta; apoi, s\ retrag\ QNRGF Ă?N XA FYNSLA HZ [ÂĄWKZQ FHJXYJNF palatul posterior; Â&#x201E; Pentru a reda fundul de sac vesti-â&#x20AC;? bular central se prinde buza de jos QF SN[JQZQ WTĂ?ZQZN GZ_JN Ă?N XJ YWFLJ ­S FKFWA Ă?N ­S XZX Â&#x201E; Pentru a modela func]ional margi-â&#x20AC;?

SNQJ [JXYNGZQFWJ HJSYWFQJ Ă?N QFYJWFQJ XJ KN]JF_A QNSLZWF HZ IJLJYZQ RNOQTHNZ Ă?N FWAYAYTW UJ GZYTSNN IJ UWJXNZSJ Ă?N HZ degetul mare sub b\rbie.

Se cere pacientului s\ ]uguie buzele HF UJSYWZ F XZLJ Ă?N FUTN XA _ÂĄR-â&#x20AC;? beasc\ larg; Â&#x201E; Pentru modelarea fundului de sac vestibular lateral, se prinde obrazul HZ IJLJYJQJ RFWJ Ă?N FWAYAYTW QF SN[JQZQ HTRNXZWNN Ă?N XJ YWFLJ ­S XZX Ă?N ­S FKFWA Se repet\ manevra contralateral.

Dup\ polimerizarea PVS, se repet\ FHJNF�N UF�N HF �N ­S HF_ZQ FRUWJSYJN RF]NQFWJ KNL

Amprenta finalÄ&#x192; Ă&#x17D;nainte de amprenta final\, se exami-â&#x20AC;? neaz\ cu mare aten]ie starea p\r]ilor RTN INS _TSF IJ XUWNONS ­S UWNSHNUFQ HJF UWNRFWA F UWTYJ_JN FYÂĄY QF RF]N-â&#x20AC;?

QFW HÂĄY Ă?N QF RFSINGZQA Se introduce materialul de amprent\ PVS ĂŽn lingur\ distribuind materialele cu vâscozitate diferit\ astfel ĂŽncât s\ corespund\ cu tipul de ]esut: materi-â&#x20AC;? alul cu vâscozitate redus\ de-â&#x20AC;?a lungul crestelor alveolare cu mucoas\ puter-â&#x20AC;?

SNH FIJWJSYA Ă?N UJ UFQFY Ă?N ZS RFYJ-â&#x20AC;? rial extra-â&#x20AC;?fluid ĂŽn zone cu mucoas\ balant\ sau mobil\. Se repet\ toate RNĂ?HAWNQJ IJ RTIJQFWJ RFWLNSFQA

Dup\ polimerizarea PVS, se verific\ din nou dac\ au fost redate cores-â&#x20AC;? punz\tor detaliile anatomice func-â&#x20AC;?

BNTSFQJ Ă?N IJ XZUWFKFBA KNL Aten]ie! Dac\ pe muchia crestei edentate mucoasa este excesiv de mobil\, trebuie precau]ii speciale ĂŽnainte de a realiza amprenta final\ cu PVS extra-â&#x20AC;?fluid.

Pentru a evita transportarea mucoasei cu mobilitate mare, se ĂŽndep\rteaz\ XYTUZWNQJ IJ LMNIFO KNL IFW ZQYJWN-â&#x20AC;? or, trebuie mare grij\ s\ nu se ĂŽnfunde prea tare lingura ĂŽn timpul procedurii de amprentare final\.

Dac\ rezultatul amprentei finale este satisf\c\tor, se toarn\ modelul utili-â&#x20AC;? zând un vacuum-â&#x20AC;?malaxor potrivit.

Concluzii Articolul de fa]\ a prezentat progrese-â&#x20AC;? le ĂŽnregistrate ĂŽn ultimii ani ĂŽn dome-â&#x20AC;? niul tehnicii de amprentare a edenta-â&#x20AC;? tului total. Perfec]ionarea materialelor IJ FRUWJSYA Ă?N FUFWNBNF ZSTW STN linguri de amprent\ standard pentru edentat permite utilizarea unor tehnici moderne de amprentare, ce presupun turnarea unui singur model de lucru.

Materialele de amprent\ PVS se com-â&#x20AC;? port\ bine ĂŽn situa]ia dat\, datorit\ LFRJN HTS[JSFGNQJ IJ [ÂĄXHT_NYABN Ă?N timpi de lucru de care dispun ĂŽn pre-â&#x20AC;? zent, a sistemului de distribu]ie, posi-â&#x20AC;? bilit\]ii de multistratificare, elasticit\]ii, rezisten]ei la rupere, hidrofilit\]ii, GNTHTRUFYNGNQNYABNN LZXYZQZN Ă?N RNWTXZ-â&#x20AC;? lui agreabile. Tehnicile clinice descrise UTY KN FUQNHFYJ ZĂ?TW Ă?N HZ XZHHJX ­S orice cabinet stomatologic care ofer\ pacien]ilor proteze totale ca op]iune de tratament.

Urm\toarele articole din serie v\ vor prezenta alte modalit\]i de utilizare a PVS ĂŽn tehnicile de protezare mobil\, cum ar fi: amprentarea ĂŽn vedere rea-â&#x20AC;? liz\rii de proteze totale imediate, de HAUYZĂ?NWN IJ XZUWFUWTYJ_J UJ NRUQFS-â&#x20AC;? te sau pentru utilizarea amprentei ex-â&#x20AC;? terne la evaluarea adapt\rii protezei. (va urma) Â&#x201E;

41

EDUCA}IE CONTINU|

Chestionar 2 7UDGL@LRQDO vQ PDMRULWDWHD ĂźFROLORU VWRPDWRORJLFH GLQ 68$ VH FRQVLGHU? XUP?WRULL SDĂźL a. amprentarea preliminar\ cu un hidrocoloid ireversibil; b. confec]ionarea de linguri individuale; c. adaptarea marginal\ intraoral\ a lingurilor individuale; d. toate cele de mai sus.

2. Obiectivele de baz\ urm\rite la amprentarea pacientului edentat sunt: a. asigurarea men]inerii; b. asigurarea stabilit\]ii; c. FXNLZWFWJF XUWNONSZQZN Ă?N JXYJYNHNN TUYNRJ d. toate cele de mai sus.

3. De care din urm\toarele principii de baz\ trebuie ]inut seama la amprentarea arcadelor edentate? a. RFWLNSNQJ FRUWJSYJN YWJGZNJ XA KNJ ZĂ?TW XZUWFJ]YNSXJ pentru a se maximiza men]inerea; b. nu este necesar s\ se lase un spa]iu oarecare ĂŽn interiorul lingurii; c. amprenta trebuie s\ cuprind\ ĂŽn totalitate zona de sprijin; d. RNĂ?HAWNQJ KZSHBNTSFQJ FQJ BJXZYZWNQTW FINFHJSYJ SZ XZSY importante pentru amprenta final\.

3ULQWUH DYDQWDMHOH GHRVHELWH RIHULWH GH PDWHULDOHOH PVS pentru amprentarea final\ se num\r\: a. existen]a unei game largi de materiale din aceast\ HFYJLTWNJ F[ÂĄSI [ÂĄXHT_NYABN INKJWNYJ Ă?N YNRUN IJ QZHWZ INKJWNBN b. kiturile de materiale con]in ĂŽntotdeauna tuburi mixante manual; c. materialul nu este elastic; d. toate cele de mai sus. Ă?Q FH SULYHĂźWH PRGDOLWDWHD GH GLVWULEX@LH D SUHVLXQLL de amprentare asupra ]esutului de suport, care din urm\toarele reprezint\ o tehnic\ important\: a. amprenta compresiv\; b. amprenta cu presiune maxim\; c. amprenta cu presiune negativ\; d. toate cele de mai sus. /D PD[LODUXO HGHQWDW ]RQD GH VSULMLQ SULPDU HVWH reprezentat\ de: a. creasta edentat\; b. rugile palatine; c. palat; d. fundurile de sac vestibulare. /D PDQGLEXOD HGHQWDW? ]RQD GH VSULMLQ SULPDU HVWH reprezentat\ de: a. creasta edentat\; b. zona lingual\ central\; c. tuberculul piriform; d. fundurile de sac vestibulare.

42

2GDW? UHDOL]DWH FRUHFW VWRSXULOH GH JKLGDM permit: a. s\ se renun]e la modelarea marginal\ a lingurii de amprent\; b. Înt\rirea rezisten]ei lingurii individuale; c. mobilizarea ]esuturilor moi subiacente; d. ob]inerea unui spa]iu pentru materialul de FRUWJSYA INXYWNGZNY HTWJHY �N ZSNKTWR ­SYWJ QNSLZWA �N ]esuturile de suport.

6H LQVWUXLHĂźWH SDFLHQWXO SULYLQG PDQHYUD Valsalva pentru a: a. modela func]ional marginea vestibular\ labial\ a lingurii maxilare; b. ĂŽnregistra static zona de sprijin la amprentarea mandibulei edentate; c. ĂŽnregistra fundul de sac vestibular labial la maxilar; d. modela func]ional marginea posterioar\ a lingurii maxilare. Ă?Q FH SULYHĂźWH YkVFR]LWDWHD vQ ]RQHOH FX mucoas\ mobil\ sau balant\ este bine de utilizat un material: a. extra-â&#x20AC;?fluid; b. fluid; c. mediu; d. chitos.

CHESTIONAR 2 / nr. 37 / Mai 2008

a

b

c

d

3.

â&#x20AC;&#x153;Polivinil siloxanii ca materiale de amprent\ pentru protezele mobilizabileâ&#x20AC;?

4.

educa]ie continu\

1.

2.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

R\spunsurile corecte se vor publica `n num\rul urm\tor al revistei.

B R E A K I N G

N E W S

InfluenĹŁa medicaĹŁiei cu bifosfonaĹŁi asupra conduitei stomatologice Rezumat Scopul acestui articol este de a informa medicul dentist cu privire la opĹŁiunile de tratament posibile ĂŽn cazul pacienĹŁilor care urmeazÄ&#x192; un tratament cu bifosfonaĹŁi, oral sau intravenos, cu atât mai mult cu cât popularitatea acestei medicaĹŁii pentru tratarea diferitelor afecĹŁiuni este ĂŽn continuÄ&#x192; creĹ&#x;tere.

Expunerea se bazeazÄ&#x192; pe informaĹŁiile oferite deja ĂŽn prima parte a acestui articol, publicatÄ&#x192; ĂŽn numÄ&#x192;rul trecut.

Din partea autorilor: Scopul acestor articole (partea I publicatÄ&#x192; ĂŽn numÄ&#x192;rul trecut al revistei Ĺ&#x;i partea a II-a) nu este de a se constitui ĂŽn standarde sau parametri de ĂŽngrijire.

Prin articolele prezentate intenĹŁionÄ&#x192;m doar sÄ&#x192; informÄ&#x192;m cititorul privind teoriile actuale.

Analiza clinicÄ&#x192; riguroasÄ&#x192; a fiecÄ&#x192;rui caz ĂŽn parte este, de fapt, tratamentul standard curent.

Zak M: Bisphosphonates and the Dental Patient: Part 2. Compendium, 28(9): 510-516, Sept 2007

44

A

u fost eliberate aproape 191 milioane de re]ete pentru bifosfona]i administrabili per os de la introducerea pe pia]\ a FHJXYZN YNU IJ RJINHFBNJ ­S 8:& S W Se estimeaz\ c\, ĂŽn 2005, 14 milioane femei din Statele Unite au fost tratate pentru osteoporoz\ cu bifosfona]i administrabili oral. La un num\r de 150.000 de stomatologi activi ĂŽn SUA, este foarte probabil ca majoritatea s\ fi avut deja ĂŽn tratament pacien]i cu medica]ie bifosfonat\ administrat\ pe cale oral\. Num\rul pacien]ilor c\rora li se administreaz\ bifosfona]i intravenos (IVB) este mai dificil de stabilit, dar cu siguran]\ este mai mic decât cel al pacien]ilor care iau forma oral\. Se pare c\ pacien]ii cu IVB sunt ĂŽntr-â&#x20AC;?un fel mai invalida]i de afec]iunea UWNRFWA Ă?N FOZSL XA XTQNHNYJ YWFYFRJSY dentar numai ĂŽn situa]ii de urgen]\.

9TYZĂ?N ­S RZQYJ HF_ZWN XJ TGBNSJ o reducere semnificativ\ a simptoma-â&#x20AC;? tologiei dureroase ca rezultat al acestei medica]ii, iar dac\ bifosfona]ii FZ KTXY NSYWTIZĂ?N XZKNHNJSY IJ IJ[WJRJ ĂŽn economia tratamentului de fond este posibil ca unii pacien]i s\ nu RFN UWJ_NSYJ IJQTH IZWJWN &HJĂ?YN pacien]i se pot prezenta pentru un tratament stomatologic de rutin\, iar stomatologul trebuie s\ fie preg\tit s\ ĂŽngrijeasc\ un astfel de subsegment popula]ional.

BifosfonaĹŁii administrabili oral Alendronate (Fosamax) Ă?N Residronate (Actonel) sunt

Partea a II-a

principalele medicamente utilizate În tratamentul osteoporozei �N FQ osteopeniei WJIZHJWJ F IJSXNYABNN TXTFXJ HFWJ UWJHJIJ TXYJTUTWT_F GTQN F HAWTW NSHNIJSBA HWJ�YJ TIFYA cu Înaintarea În vârst\. Ambele medicamente sunt bifosfona]i cu azot �N XJ NFZ IJ TGNHJN T IFYA UJ s\pt\mân\. Ibandronate (Boniva) este un medicament mai nou, menit a fi luat doar o dat\ pe lun\.

Ambele, Alendronate Ă?N Residronate, se asociaz\ cu osteonecroza maxilarelor indus\ de bifosfona]i (ONMIB). Ibandronate a p\truns pe pia]a din Statele Unite de mai pu]in IJ ZS FS Ă?N UÂĄSA ­S UWJ_JSY SZ X FZ raportat cazuri de asociere a acestuia HZ 432.' YTYZĂ?N ­S *ZWTUF ZSIJ se administreaz\ de aproape zece ani, s-â&#x20AC;?a ĂŽnregistrat un caz, nefiind ĂŽns\ clar rolul jucat de Ibandronate ĂŽn necroza asociat\. De asemenea, nu s-â&#x20AC;?au raportat cazuri de ONMIB asociate cu Didronel, un bifosfonat administrabil oral, f\r\ azot, utilizat pentru tratamentul bolii Paget IJĂ?N F fost introdus pe pia]\ cu mult timp ĂŽn urm\.

Pacien]ii care utilizeaz\ bifosfona]i oral au unele avantaje fa]\ de cei care necesit\ tratament intravenos. Se pare c\ la forma oral\ este semnificativ mai lung\ perioada de laten]\ dinainte de apari]ia semnelor clinice de 432.' 2FOTWNYFYJF XUJHNFQNĂ?YNQTW XZSY IJ UAWJWJ HA J]NXYA T Ă?FSXA WJIZXA ca tratamentul oral cu bifosfona]i administrat mai pu]in de 3 ani s\ dezvolte semen de OMNIB.

BREAKING NEWS / Influen]a medica]iei cu bifosfona]i

Ă&#x17D;n plus, consider\ c\ ONMIB este foarte rar la pacien]ii care iau pe cale oral\ bifosfona]i retard )JĂ?N JXYJ imposibil de evaluat num\rul exact, se pare c\ riscul variaz\ ĂŽntre 1-â&#x20AC;?7 cazuri QF UFHNJSBN YWFYFBN NSHNIJSBA IJ 9TYZĂ?N ZSJQJ XYZINN australiene raporteaz\ o inciden]\ a 432.' IZUA J]YWFHBNN IJ

Pacien]ii care urmeaz\ s\ ĂŽnceap\ tratamentul cu bifosfona]i ar trebui s\ fie monitoriza]i atent din punct de vedere stomatologic. Din]ii irecuperabili, cu carie sau boal\ parodontal\ avansate, ar trebui s\ fie J]YWFĂ?N &HTQT ZSIJ XJ UTFYJ XJ [F urm\ri ĂŽmbun\t\]irea st\rii parodon-â&#x20AC;? ]iului prin tratament specific, inclusiv chirurgical. De asemenea, ĂŽntre]inerea unei igiene orale riguroase este esen-â&#x20AC;? ]ial\ pentru prevenirea ONMIB. Se impune o aten]ie special\ torusului RZQYNQTHZQFW Ă?N HWJXYJQTW RFSINGZQFWJ ascu]ite. Deoarece ĂŽn primii 3 ani de tratament cu bifosfona]i administra]i oral riscul de ONMIB este minim, se pot executa ĂŽn siguran]\ ĂŽn aceast\ perioad\ orice fel de interven]ii stomatologice, inclusiv inserarea de implante.

Cercet\torii au emis ipoteza c\ administrarea concomitent\ de ELIRVIRQD@L ßL FRUWLFRVWHURL]L, În special de prednison, poate gr\bi IJGZYZQ 432.' )J�N U¥SA ­S UWJ_JSY nu sunt disponibile studii specifice care s\ sprijine aceast\ ipotez\, pare logic c\ prin efectul sistemic al corticosteroizilor ce Încetinesc procesul de vindecare, fie se va scurta timpul de laten]\, fie se va gr\bi evolu]ia denud\rii osoase În momentul În care ONMIB devine manifest\.

Odat\ ce pacientul a luat bifosfona]i administrabili per os mai mult de 3 ani, riscul de dezvoltare a ONMIB HWJĂ?YJ 5JSYWZ F UWJ[JSN J[JSYZFQJQJ complica]ii, stomatologul trebuie s\ discute cu medicul de familie al pacientului eventualitatea unei ĂŽntreruperi a tratamentului cu bifosfona]i cu cel pu]in 3 luni ĂŽnainte

46

IJ NSYJW[JSBNN NS[F_N[J HZR FW KN J]YWFH BNNQJ XFZ NSXJWFWJF IJ NRUQFSYJ Ă?N UÂĄSA QF [NSIJHFWJF TXTFXA HTRUQJYA ­SHA FQYJ QZSN )T[J_NQJ HQNSNHJ UFW XA arate c\ ĂŽntreruperea tratamentului cu bifosfona]i administrabili oral permite instalarea vindec\rii osoase. Aceast\ scurt\ â&#x20AC;&#x17E;vacan]\ de medica]ieâ&#x20AC;? poate fi un instrument eficient atât pentru UWJ[JSNWJF HÂĄY Ă?N UJSYWZ YWFYFRJSYZQ 432.' Ă?N SZ UFWJ XA NSKQZJSBJ_J negativ maladia osoas\ primar\. )JĂ?N FW KN NIJFQ HF KNJHFWJ UFHNJSY care urmeaz\ un tratament oral cu bifosfona]i s\ ĂŽntrerup\ medica]ia pentru 3 luni ĂŽnainte de orice interven-â&#x20AC;? ]ie stomatologic\ invaziv\, acest lucru nu este ĂŽntotdeauna realist. Decât s\ XJ FĂ?YJUYJ QZSN JXYJ RFN GNSJ HF pacien]ii care se prezint\ cu durere sau cu o infec]ie acut\ s\ fie trata]i imediat printr-â&#x20AC;?o solu]ie definitiv\ J]YWFHBNF &W UZYJF KN UWZIJSY XA XJ amâne anumite interven]ii, cum ar fi inserarea de implante. Ă&#x17D;n aceste cazuri este esen]ial s\ se ob]in\ ĂŽn scris consim]\mântul informat al pacientului Ă?N XFZ XA XJ YWNRNYA UFHNJSYZQ QF medicul specialist.

De ĂŽndat\ ce osul a fost expus ca efect al administr\rii per os de bifosfona]i, XJ NRUZSJ T FHBNZSJ UWTRUYA Ă?N HTSHJWYFYA F XYTRFYTQTLZQZN Ă?N F medicului generalist curant. Cel mai important, medicul dentist este cel HFWJ XYFGNQJĂ?YJ INFLSTXYNHZQ UT_NYN[ IJ ONMIB, excluzând alte afec]i-â&#x20AC;? uni cu simptomatologie asem\n\-â&#x20AC;? toare, cum ar fi osteomielita sau osteoradionecroza. Odat\ stabilit diagnosticul de certitudine, trebuie considerat\ varianta de ĂŽntrerupere a tratamentului cu bifosfona]i pentru aproximativ un an sau pot fi luate ĂŽn calcul terapii alternative de tipul HFQHNYTSNS XFQRTS YJWNUFWFYNIJ Ă?N raloxifene. Ă&#x17D;n cazul pacien]ilor la care afec]iunea sistemic\ nu este grav\, ĂŽntreruperea tratamentului cu bifosfona]i trebuie urmat\ de controale periodice frecvente, nefiind necesar\ ĂŽnlocuirea medica]iei.

Aceast\ decizie apar]ine ĂŽns\ medicului generalist curant al pacientului. )JĂ?N RJINHFRJSYJQJ UJ GF_A IJ bifosfona]i sunt detectabile ĂŽn os timp de mai mul]i ani, poate chiar zeci de ani, unele rapoarte arat\ c\ dup\ cca 6 luni de la ĂŽntreruperea administr\-â&#x20AC;?

WNN RF]NQFWZQ Ă?N RFSINGZQF UFW XA ­Ă?N WJHÂĄĂ?YNLJ UFWBNFQ HFUFHNYFYJF IJ WJLJSJWFWJ Ă?N XJ UTFYJ HMNFW TGXJW[F vindecarea ONMIB. Ă&#x17D;n general, osul necrotic trebuie ĂŽndep\rtat chirurgical, IFW XJ UTFYJ J]KTQNF Ă?N XUTSYFS 5TY KN KAHZYJ ­S FHJFXYA UJWNTFIA Ă?N FQYJ extrac]ii sau interven]ii chirurgicale.

9TYZ�N XJ [F J[NYF NSXJWFWJF implantelor dup\ reÎnceperea tratamentului cu bifosfona]i. Dac\ pacientul continu\ s\ ia medica]ie alternativ\, poate r\mâne un candidat bun pentru implantare.

Marx Ă?N HTQFGTWFYTWNN XZXBNS HA XJ poate aprecia evolu]ia pacien]ilor care iau bifosfona]i pe cale oral\ prin HZFSYNKNHFWJF ZSTW RFWPJWN TXTĂ?N IJ tipul telopeptidelor serice C-â&#x20AC;?terminale cross-â&#x20AC;?link (9= FHJĂ?YN RFWPJWN XZSY elibera]i prin clivajul colagenului de tip I ĂŽn timpul resorb]iei osoase osteoclastice. Pe m\sur\ ce resorb]ia TXTFXA XJ WJIZHJ XHFIJ Ă?N [FQTFWJF (9= &HJXY KJSTRJS UTFYJ KN TGXJW[FY la pacien]ii care iau pe cale oral\ bifosfona]i ce induc o reducere a activit\]ii osteoclastelor.

Marx utilizeaz\ aceste valori ca punct de plecare pentru mare parte din tratamente. Pacien]ii cu valori ale (9= XZG UL RQ XZSY HTSXNIJWFB N ca având un risc mare de a dezvolta ONMIB, sau de a face complica]ii În urma unor interven]ii chirurgicale, altfel minore, În vreme ce pacien]ii HZ [FQTWN FQJ (9= IJ UJXYJ UL ml sunt considera]i ca neprezentând un risc crescut de a dezvolta ONMIB. Marx recomand\ ca pacien]ii care au urmat un tratament cu bifosfona]i per os peste 3 ani, sau care au luat acest tip de medica]ie sub 3 ani dar care concomitent au primit sistemic

Ă?N HTWYNHTXYJWTN_N XA KFHA FHJXY YNU IJ YJXY UJSYWZ F QN se stabili capacitatea de vindecare dup\ o eventual\ interven]ie chirurgical\. Recomand\ de asemenea s\ KNJ YJXYFBN Ă?N UFHNJSBNN INFLSTXYNHFBN HZ 432.' UJSYWZ a se putea alege momentul optim pentru chiuretajul radicular. Acest test nu pare s\ aib\ valoare la pacien-â&#x20AC;? ]ii trata]i cu IVB. Motivul este ĂŽnc\ neclar, dar ĂŽn prezent sunt conduse mai multe studii care ar putea elucida modalitatea cea mai bun\ de a utiliza aceste test sau alte teste sangvine utile pentru orientarea tratamentului.

BifosfonaĹŁii administrabili intravenos Pacien]ii sub tratament cu IVB prezint\ risc crescut de ONMIB. Aredia Ă?N Zometa sunt bifosfona]i cu azot utiliza]i ĂŽn tratamentul metastazelor osoase ale YZRTWNQTW XTQNIJ Ă?N UJSYWZ HTSYWTQZQ RNJQTRZQZN RZQYNUQZ Unele studii consider\ c\ riscul de dezvoltare a ONMIB dup\ o interven]ie chirurgical\ ĂŽn cazul acestor UFHNJSBN JXYJ IJ UÂĄSA QF 9WFYFRJSYZQ IJSYFW QF pacien]ii cu IVB este cel mai bine descris ca â&#x20AC;&#x153;profilaxie agresiv\ç )JTFWJHJ 432.' XJ IJHQFSĂ?JF_A IJ obicei ĂŽn urma unor interven]ii chirurgicale minore J]YWFHBNN IJSYFWJ JYH FHJXY YNU IJ XNYZFBNN YWJGZNJ UJ cât posibil, s\ fie total evitate. Odat\ ce osteonecroza mandibulei a ĂŽnceput, este aproape imposibil s\ se eradicheze. Osul denudat, semn distinctiv al ONMIB, va r\mâne descoperit sau chiar va evolua spre fracturare spontan\. De aceea, prevenirea infec-â&#x20AC;?

BNJN Ă?N J[NYFWJF NSYJW[JSBNNQTW HMNWZWLNHFQJ IJ SJHJXNYFYJ constituie piatra de hotar a tratamentului.

Ideal, pacien]ii care urmeaz\ s\ ia IVB ar trebui s\ se prezinte mai ĂŽntâi la un control stomatologic riguros, ĂŽn cadrul c\ruia, aten]ia va fi ĂŽndreptat\ spre ĂŽndep\r-â&#x20AC;? tarea tuturor din]ilor irecuperabili sau cu prognostic ĂŽndoielnic. Este cazul pacien]ilor cu boal\ parodontal\ RTIJWFYA Ă?N XJ[JWA Ă?N F HJQTW HZ HFWNN UWTKZSIJ Tratamentele de canal cu rezultate predictibile vor fi realizate corespunz\tor, dar din]ii care ar necesita YWFYFRJSYJ XZUQNRJSYFWJ IJ J]JRUQZ HTWTSTUQFXYNJ XFZ WJ_JHBNJ FUNHFQA YWJGZNJ XA KNJ J]YWFĂ?N Tratamentul parodontal, inclusiv chirurgia parodontal\, se poate realiza tot ĂŽn aceast\ perioad\. Arcadele edentate trebuie s\ fie examinate atent, pentru a se depista existen]a unor eventuale proeminen]e osoase ascu]ite, a unor creste milohioidiene ascu]ite sau a unor torusuri care ar putea deveni zone de decubit prin purtarea protezei. Ideal, aceste tratamente ar trebui s\ fie instituite cu cel pu]in 4-â&#x20AC;?6 s\pt\mâni ĂŽnainte de debutul tratamentului cu bifosfona]i. Implantele dentare nu sunt recomandate.

BREAKING NEWS / Influen]a medica]iei cu bifosfona]i

A

B

C

D

)JĂ?N SZ XZSY ­SHA INXUTSNGNQJ XYZINN prospective pe aceast\ tem\, se pare HA J]NXYA YTYZĂ?N T UJWNTFIA IJ QFYJSBA de la debutul tratamentului cu IVB UÂĄSA QF IJHQFSĂ?FWJF 432.' IJ luni. Ă&#x17D;n aceast\ perioad\ se pot face tratamente stomatologice de rutin\, inclusiv extrac]ii, interven]ii chirurgicale minore sau tratamente parodontale, cu un risc relativ redus de a se dezvolta ONMIB. Se reevalueaz\ WNLZWTX XYFYZX ZQ IJSYFW Ă?N YTY FHZR XJ vor executa ultimele proceduri invazive necesare.

Dup\ ce pacientul a urmat deja timp de 6 luni tratamentul cu IVB, WNXHZQ IJ F XJ IJ_[TQYF 432.' HWJĂ?YJ semnificativ. Din acest moment, procedurile invazive trebuie s\ fie evitate complet, dac\ este posibil.

Din]ii foarte caria]i trebuie s\ fie trata]i folosindu-â&#x20AC;?se pansamente desensibilizante. Dac\ este nevoie, se va face tratament de canal, inclusiv la din]ii nerestaurabili. Chiar resturile radiculare trebuie s\ beneficieze de tratamentul de canal, deoarece extrac-â&#x20AC;? ]ia lor ar putea determina o precipitare

48

a procesului de necroz\ osoas\. Din]ii cu mobilitate de gradul 1+ sau 2+ YWJGZNJ XA KNJ NRTGNQN_FB N Ă?N SZ J]YWFĂ?N Dac\ extrac]ia este absolut necesar\, pacientul trebuie s\ fie informat privind riscul apari]iei denud\rii TXTFXJ Ă?N F FQYTW HTRUQNHFB NN IFYTWFYJ YWFYFRJSYZQZN HZ GNKTXKTSFB N KNL & ) Â?S HF_ZQ FHJXYTW UFHNJSB N Marx recomand\ antibioterapie cu Pen VK, levofloxacin sau azitromicin\, ­SFNSYJ Ă?N IZUA NSYJW[JSBNF HMNWZWLNHFQA Procedurile restauratorii, printre care UZSBNQJ Ă?N HTWTFSJQJ HQFXNHJ YWFYFRJSYJ IJ NLNJSN_FWJ IJ WZYNSA Ă?N IJYFWYWFO supragingival se pot practica f\r\ probleme. Protezele mobilizabile pot fi utilizate ĂŽn continuare, dar trebuie XA KNJ J]FRNSFYJ UJWNTINH Ă?N FIFUYFYJ corespunz\tor. Dispensarizarea r\-â&#x20AC;? mâne esen]ial\.

Odat\ instalat\ ONMIB la pacien-â&#x20AC;? ]ii cu medica]ie IVB, tratamentul este, ĂŽn general, paleativ. Nici o terapie SZ Ă?N F IT[JINY JKNHNJSBF UJSYWZ reepitelizarea osului denudat dup\ ONMIB. Majoritatea ĂŽncerc\rilor de a ĂŽndep\rta osul denudat s-â&#x20AC;?au soldat cu

Figura 1 1A â&#x20AC;&#x201C; Pacient de 70 ani cu mielom multiplu.

Pacientul urmeazÄ&#x192; de 3 ani un tratament cu Aredia, dar medicul curant i-a ĂŽntrerupt medicaĹŁia cu 10 luni ĂŽn urmÄ&#x192;. Dintele 4.6. cu fistule recurente a fost de fiecare datÄ&#x192; refractar la tratamentul cu antibiotice Ĺ&#x;i drenaj.

1B - AcelaĹ&#x;i pacient la 6 sÄ&#x192;ptÄ&#x192;mâni postextracĹŁional.

1C - AcelaĹ&#x;i pacient la 12 sÄ&#x192;ptÄ&#x192;mâni dupÄ&#x192; extracĹŁie.

1D - Imagine mÄ&#x192;ritÄ&#x192; a Rx panoramice. Se observÄ&#x192; interesarea marginii bazilare a mandibulei. Acuzele subiective includ parestezia buzei inferioare, iar obiectiv, zona de fracturÄ&#x192; este mobilÄ&#x192; clinic.

J]YNSIJWJF _TSJN SJHWTYNHJ Ă?N IJSZIFYJ KNL 5FHNJSBNN HFWJ IJĂ?N UWJ_NSYA os denudat intraoral, nu acuz\ nici un fel de simptomatologie trebuie s\ fie ITFW INXUJSXFWN_FBN Ă?N NSKTWRFBN HA TXZQ cel mai probabil nu se va reacoperi Ă?N HA YWJGZNJ XA XZUQNRJSYJ_J NLNJSF zilnic\ cu iriga]ii ale zonei afectate pentru a preveni acumularea de resturi alimentare. Se permite purtarea protezelor, dar acestea trebuie s\ fie examinate frecvent, pentru a se preveni apari]ia altor zone de infla-â&#x20AC;? ma]ie.

Pacien]ii cu suprainfectarea zonei denudate necesit\ tratament prompt.

Pentru a ]ine sub control infec]ia, este de obicei suficient s\ se asocieze iriga-â&#x20AC;? ]iile executate ĂŽn cabinet cu cl\tirea LZWNN HZ HQTWMJ]NINSA QF ITRNHNQNZ Ă?N cu antibiotice sistemic. Penicilina este medicamentul de elec]ie ĂŽn aceast\ XNYZFBNJ 5JS ;0 RL IJ TWN UJ _N YNRU IJ _NQJ Â?S HF_ZQ pacien]ilor alergici la penicilin\, American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons recomand\ clindamicin\ 300mg, de 4 ori pe zi.

BREAKING NEWS / Influen]a medica]iei cu bifosfona]i

2

Marx recomand\ la pacien]ii alergici QF UJSNHNQNSA QJ[TKQT]FHNS RL IFYA UJ _N IJTFWJHJ JXYJ IJ UA WJWJ c\ acoper\ mai bine tulpinile de &HYNSTR^HJX 2TWF]JQQF Ă?N *NPJSJQQF ce populeaz\ frecvent osul necrotic.

Pentru a acoperi spectrul anaerob, se poate asocia metronidazol fie la Pen VK, fie la levofloxacin, dac\ semnele clinice sau culturile microbiene sugereaz\ aceast\ dezvoltare.

Deoarece osul denudat r\mâne descoperit, sunt foarte posibile reinfec]ii. Tratamentul de elec]ie este cel cu antibiotice de prim\ linie.

Dac\ penicilina a dat rezultate prima IFYA XJ [F FIRNSNXYWF �N ­S HF_ZQ recidivelor. Daca devine ineficient\, alte antibiotice alternative sunt: PHWURQLGD]ROXO YLEUDPLFLQD ßL eritromicina. Se pot considera antibioticele retard dac\ infec]ia revine imediat dup\ Întreruperea antibioterapiei. Rareori, pentru combaterea unor infec]ii severe, sunt necesare antibiotice intravenos.

La pacien]ii la care ĂŽntinderea osului denudat este mare, tratamentul WA RÂĄSJ UFQJFYN[ SJYJ_NWJF RFWLNSNQTW FXHZBNYJ JYH 1F ZSNN pacien]i, denudarea osului necrotic progreseaz\ pân\ la a determina apari]ia de fracturi patologice de RFSINGZQA )JĂ?N WJ_JHFWJF TXZQZN SJHWTYNH Ă?N WJHTSXYWZHBNF HZ UQAHZBA metalic\ ar fi indicate ĂŽntr-â&#x20AC;?un caz sever IJ 432.' KWFLRJSYJQJ RJ_NFQ Ă?N respectiv, distal ale osului pot continua s\ se necrozeze. Ă&#x17D;n plus, p\r]ile moi ar putea s\ nu se vindece corespunz\tor.

Figura 2 â&#x20AC;&#x201C; Pacient 55 de ani cu metastaze de cancer de prostatÄ&#x192;, urmând de 2 ani un tratament cu Zometa, se prezintÄ&#x192; pentru diagnosticarea durerii resimĹŁitÄ&#x192; intraoral.

Figura 3 â&#x20AC;&#x201C; Pe Rx se observÄ&#x192; prezenĹŁa unor canale practicate ĂŽn os ĂŽntr-o ĂŽncercare de a stimula vindecarea osoasÄ&#x192;.

3

.;' XZSY IJ TGNHJN FIRNSNXYWFYJ QZSFW Ă?N sunt foarte eficiente pentru tratamentul durerii asociate cu metastazele osoase. Pân\ ĂŽn prezent nu exist\ dovezi c\ ĂŽntreruperea medica]iei IVB ar fi benefic\ pentru tratamentul ONMIB. De aceea, medicul dentist trebuie s\ colaboreze cu generalistul curant ĂŽn continuarea tratamentului de fond. Ă&#x17D;ntreruperea tratamentului cu bifosfona]i ar putea determina o proliferare rapid\ a leziunilor osoase Ă?N T J]FHJWGFWJ F IZWJWNN WJXNRBNYA IJ pacient f\r\ nici un beneficiu pentru patologia oral\.

Poate c\ singura excep]ie este situa-â&#x20AC;? ]ia pacientului care ia IVB ca m\sur\ profilactic\ pentru evitarea apari]iei de metastaze osoase. Curent, Aredia Ă?N Zometa sunt aprobate a fi utilizate numai pentru boli osoase diseminate HJWYNKNHFYJ 9TYZĂ?N HTSKTWR TUNSNJN oncologilor, chiar dac\ este dificil de dovedit, mul]i recurg la aceast\ â&#x20AC;&#x153;prevenireâ&#x20AC;? a disemin\rii. Ă&#x17D;n unele cazuri rare, ĂŽntreruperea IVB poate fi OZXYNKNHFYA IFHA 432.' JXYJ XJ[JWA Ă?N metastazele osoase nu sunt formate.

Dup\ analiza raportului risc/beneficiu, RJINHZQ IJSYNXY Ă?N LJSJWFQNXY XYFGNQJXH decizia terapeutic\. Ă&#x17D;ntr-â&#x20AC;?un studiu publicat recent se arat\ c\ se ob]ine o vindecare satisf\c\-â&#x20AC;? toare dac\ dup\ chiuretarea osului necrozat se introduce intraoperator plasm\ ĂŽmbog\]it\ cu plachete. Ă&#x17D;n alte studii, pentru vindecarea ONMIB, se KTQTXJĂ?YJ YJWFUNF MNUJWGFWA HZ T]NLJS Ambele tipuri de tratament amintite pot da oarecare rezultate, dar vor mai

trece Înc\ mul]i ani pân\ când studii ample, controlate, s\ poat\ confirma viabilitatea acestor metode.

Surprinz\tor, pacien]ii cu o suprafa]\ denudat\ Însemnat\ pot de obicei XA ­�N KTQTXJFXHA UWTYJ_JQJ )J�N sunt necesare unele modific\ri ale acestora, pacien]ii trebuie s\ fie Încuraja]i s\ le poarte dac\ adaptarea lor este suficient de bun\ pentru a fi confortabile. Atât statusul nutri]ional, H¥Y �N WJQFBNNQJ XTHNFQJ UTY KN ­RGZSAYA ]ite sim]itor dac\ pacien]ii sunt ajuta]i s\ ob]in\ o func]ionalitate oral\ optim\.

Concluzii 9TBN RJINHNN IJSYNĂ?YN YWJGZNJ XA cunoasc\ riscurile pe care le implic\ acest tip de medica]ie pentru s\n\-â&#x20AC;?

YFYJF TWFQA UWJHZR Ă?N RTIZQ ­S HFWJ trebuie trata]i pacien]ii. Cum cercet\-â&#x20AC;? rile privind complica]iile medica]iei cu bifosfona]i continu\ s\ avanseze, comunitatea stomatologic\ trebuie s\ BNSA UFXZQ HZ IFYJQJ Ă?N RJYTIJQJ QJLFYJ de acest subiect.

De egal\ importan]\ este climatul medico-â&#x20AC;?legal, fiind necesar\ o eviden]\ corect\ a datelor medicale.

Când se solicit\ consim]\mântul informat pentru o anumit\ interven-â&#x20AC;? ]ie chirurgical\ la un pacient care ia bifosfona]i trebuie men]ionat riscul de ONMIB, indiferent cât de mic ar fi acesta. Trimiterea prompt\ la un specialist chirurg este esen]ial\ pentru a asigura ĂŽngrijirea corespunz\toare a pacientului. Â&#x201E;

49

D E N T A L

U P D A T E

Microchirurgia endodonticÄ&#x192; Rezumat Ă&#x17D;n ultimii ani, endodonĹŁia a suferit vaste transformÄ&#x192;ri tehnologice Ĺ&#x;i tehnice.

Poate cÄ&#x192; domeniul ĂŽn care s-au adus cele mai multe ĂŽmbunÄ&#x192;tÄ&#x192;ĹŁiri este modul de realizare a manoperei chirurgicale.

Cu ajutorul instrumentelor de ultimÄ&#x192; generaĹŁie, a materialelor noi, superioare, Ĺ&#x;i a microscopului chirurgical operator, s-a redus distanĹŁa dintre conceptele biologice Ĺ&#x;i posibilitatea obĹŁinerii unor rezultate clinice cu succes constant.

Utilizarea acestor tehnici este cunoscutÄ&#x192; ĂŽn prezent sub numele de microchirurgie endodonticÄ&#x192;.

Kratchman SI: Endodontic microsurgery. Compendium, 28(7): 399-406, July 2007

50

T

radi]ional, chirurgia endodontic\ era considerat\ HF ÌZQYNRF �FSXAç �N UWJ_JSYF conota]ii negative datorit\ lipsei de J]UJWNJSBA �N IJ ­SBJQJLJWJ F RJWNYJQTW UWTHJIZWNN (QNSNHNJSNN JWFZ INXUZ�N s\ sacrifice o lucrare bine adaptat\ pentru a evita abordarea chirurgical\.

NeĂŽn]elegerea microchirurgiei endo-â&#x20AC;? dontice, coroborat\ cu agresivitatea companiilor produc\toare de implante a determinat sacrificarea multor din]i HJ FZ KTXY ­SQTHZNBN UWNS NRUQFSYJ IJĂ?N o abordare chirurgical\ i-â&#x20AC;?ar fi putut XFQ[F HZ ZĂ?ZWNSBA HZ ZS XZHHJX JXYNRFY IJ UJXYJ KNL Ă&#x17D;ntr-â&#x20AC;?un studiu recent, se arat\ c\ UFHNJSBNN XZUZĂ?N YJWFUNJN JSITITSYNHJ microchirurgicale afirm\ c\ durerea postoperatorie resim]it\ a fost identic\, sau chiar mai redus\ comparativ cu tratamentul de canal conven]ional.

Pacien]ii trebuie informa]i cu privire la dificultatea redus\ a microchirurgiei endodontice pentru o decizie ĂŽn HZSTĂ?YNSBA IJ HFZ_A YWJHÂĄSI UJXYJ ideile preconcepute.

Unul dintre riscurile inerente chirurgiei endodontice tradi]ionale era lezarea marilor vase sau a trunchiurilor SJW[TFXJ IJ J]JRUQZ SJW[ZQ RJSYTSNJW )FYTWNYA TXYJTYTRNJN J]HJXN[J Ă?N TGQNHNYABNN J]FLJWFYJ F suprafe]ei de sec]iune radicular\, se ajungea la un sacrificiu inutil de os HTWYNHFQ Ă?N QF ZS WFUTWY SJKF[TWFGNQ coroan\/r\d\cin\. &HJXYJ UWTGQJRJ FZ KTXY IJUA Ă?NYJ prin utilizarea microscopului operator HMNWZWLNHFQ Ă?N UWNS RNSNFYZWN_FWJF

NSXYWZRJSYFWZQZN HMNWZWLNHFQ Ă?N IJ ultrasunete. Ă&#x17D;n prezent, vârful r\d\cinii poate fi mai ZĂ?TW WJUJWFY TXYJTYTRNF J]JHZYFYA JXYJ IJ RNHA INRJSXNZSJ UAXYWÂĄSIZ XJ T HFSYNYFYJ NRUTWYFSYA IJ TX HTWYNHFQ iar rezec]ia apexului se realizeaz\ RFN XZUJWKNHNFQ UAXYWÂĄSIZ XJ XYWZHYZWF WAIAHNSNN Ă?N J[NIJSBNNSIZ XJ HFSFQJQJ XZUQNRJSYFWJ Ă?N NXYRZWNQJ INSYWJ FHJXYJF :QYJWNTW FUJ]ZQ UTFYJ KN obturat corespunz\tor cu materiale XUJHNFQJ GNTHTRUFYNGNQJ Ă?N HZ UTYJS BNFQ TXYJTLJSNH IJ J]JRUQZ 29& mineral trioxid aggregate <complex RNSJWFQ YWNT]NI# Chiar dac\ unii clinicieni ĂŽncearc\ ĂŽnc\ s\ fac\ diferen]a prognostic\ ­SYWJ LWFSZQTR Ă?N HMNXY XFZ ­SYWJ HMNXYZQ FIJ[AWFY HTRUQJY HNWHZRXHWNX Ă?N UXJZITHMNXY IJXHMNX XUWJ FUJ]ZQ WAIAHNSNN FKJHYFYJ UAWJWJF LJSJWFQA este c\ un anumit procent din aceste leziuni nu se vindec\ ĂŽn urma YWFYFRJSYZQZN Ă?N WJNSYJW[JS ]iei endodontice conven]ionale.

Sintetizând diferitele opinii din studiile de specialitate, Nair a concluzionat c\, din punct de vedere pur patologic, FUWT]NRFYN[ INSYWJ QJ_NZSNQJ periapicale vor necesita asocierea tratamentului chirurgical cu cel JSITITSYNH HTS[JSBNTSFQ KNL De asemenea, În multe cazuri sunt UWJ_JSYJ JWTWN IJ YJMSNHA IJ J]JRUQZ transportarea apexului, praguri, ace WZUYJ XFZ UWTGQJRJ FSFYTRNHJ IJ exemplu, ramificarea sau dimpotriv\ UWJ_JSBF NXYRZWNQTW FUNHFQJ HFWJ impun interven]ia chirurgical\.

DENTAL UPDATE / Microchirurgia endodontic\

Fig. 1 Incisivul central, diagnosticat ca â&#x20AC;&#x153;de extras/ de ĂŽnlocuit prin implantâ&#x20AC;?, a fost salvat prin chirurgie endodonticÄ&#x192;.

a

b

c Fig. 2 Molar mandibular cu o leziune chisticÄ&#x192; ce a dispÄ&#x192;rut complet dupÄ&#x192; intervenĹŁia de chirurgie endodonticÄ&#x192;.

a

b

c

d

Dac\ sistemul de canale este acceptabil tratat, dintele este de obicei restaurat cu ajutorul unei reconstituiri corono-â&#x20AC;?radiculare bine adaptate, urmat\ de realizarea unei coroane; o reinterven]ie endodontic\ ar distruge practic restaurarea. Ă&#x17D;n aceast\ situa-â&#x20AC;? ]ie, interven]ia chirurgical\ poate fi considerat\ o abordare mai conservativ\.

Pe lâng\ avantajele deja amintite, utilizarea microscopului chirurgical permite o m\rire semnificativ\, un

52

iluminat mai bun, o diferen]i-â&#x20AC;?

JWJ RFN HQFWA ­SYWJ TX RFN FQG Ă?N [ÂĄWKZQ WAIAHNSNN RFN LFQGJS UJWRN ]ându-â&#x20AC;?i clinicianului s\ ĂŽndep\rteze HTRUQJY RFYJWNFQZQ LWFSZQTRFYTX Ă?N s\ ĂŽnregistreze detaliile cazului prin imagini video sau prin fotografiere INLNYFQA INWJHYA 8J ­RGZSAYABJĂ?YJ astfel sim]itor [i comunicarea ĂŽntre XUJHNFQNXY Ă?N RJINHZQ HZWFSY Â?S UQZX se poate utiliza colorantul albastru de RJYNQJS HFWJ GJSJKNHNNSI IJ RAWNWJF Ă?N iluminarea corespunz\toare, permite

examinarea superioar\ a ligamentului parodontal, completa rezecare a FUJ]ZQZN Ă?N J]NXYJSBF ZSTW J[JSYZFQJ fisuri, istmuri sau canale suplimentare.

Designul lamboului trebuie s\ permit\ un acces optim la zona de lucru. Se practic\ de obicei incizii sulculare sau submarginale, ĂŽn func]ie de zona pe HFWJ XJ QZHWJF_A Ă?N IJ XYFYZXZQ ]esutului parodontal. Ă&#x17D;n chirurgia JSITITSYNHA UJSYWZ F ZĂ?ZWF FHHJXZQ QF FUJ] JXYJ SJHJXFW XA XJ J]JHZYJ Ă?N T incizie vertical\ de desc\rcare.

DENTAL UPDATE / Microchirurgia endodontic\

Fig. 3 PoziĹŁionarea corectÄ&#x192; a pacientului ĂŽn vederea unei intervenĹŁii chirurgicale ĂŽn zona lateralÄ&#x192; mandibularÄ&#x192;.

a

b Fig. 4 Pacientului i s-a cerut sÄ&#x192; ĂŽnchidÄ&#x192; ĂŽn uĹ&#x;oarÄ&#x192; ocluzie de clasa a III-a pentru a facilita intervenĹŁia de chirurgie apicalÄ&#x192;.

a

b Fig. 5 Nivelul corect de secĹŁionare (#3) ce permite evidenĹŁierea ambelor canale Ĺ&#x;i a istmului, fÄ&#x192;rÄ&#x192; sÄ&#x192; se taie exagerat din vârful rÄ&#x192;dÄ&#x192;cinii.

5

Ă&#x17D;n general, când cerin]ele estetice SZ XZSY RFOTWJ IJHN SZ FW IJWFSOF foarte tare apari]ia unui grad oarecare de retrac]ie gingival\ tisular\ UJWNHTWTSFWA IZUA XZYZWFWJ XJ practic\ o incizie sulcular\, urmat\ de decolarea unui lambou mucoperiostal.

Inciziile muco-â&#x20AC;?gingivale submarginale sunt indicate ĂŽn regiunea frontal\, mai ales acolo unde urmeaz\ s\ se execute mai multe coroane de ­S[JQNĂ? Ă?N HTSYWFHBNF BJXZYZWNQTW RTN ar compromite estetica. Decolarea ]esuturilor moi se realizeaz\ cu decolatoare alungite din titan care se vor sprijini pe os f\r\ s\ afecteze HNWHZQFBNF QFRGTZQZN Ă?N J[NYÂĄSI

54

dilacerarea tisular\. Când priza pentru decolare este dificil de realizat, ĂŽn special ĂŽn regiunea posterioar\ RFSINGZQFWA XJ UWFHYNHA ZS Ă?FSB ­S os, apical de zona interven]iei, ob]i-â&#x20AC;?

SÂĄSIZ XJ FXYKJQ ZS XUWNONS KJWR Ă?N confortabil.

5T_NBNF UFHNJSYZQZN Ă?N F TUJWFYTWZQZN sunt critice pentru succesul interven]iei chirurgicale. Ă&#x17D;n general, operatorul se UT_NBNTSJF_A Ì­SYWJ TWJQJ Ă?N ç ­S func]ie de cadranul ĂŽn care urmeaz\ s\ se intervin\, iar pacientul st\ culcat pe spate, astfel ĂŽncât operatorul s\ vin\ din dreapta sus, men]inând o pozi]ie bun\ pentru manipularea microscopului.

Coatele operatorului trebuie s\ fac\ ZS ZSLMN IJ HHF q Ă?N XA KNJ KJWR sprijinite de bra]ele fotoliului. O idee bun\ este ca genunchii operatorului s\ ating\ tetiera pacientului, FXYKJQ ­SHÂĄY UWNS WNINHFWJF ZĂ?TFWA F LJSZSHMNZQZN XA XJ WNINHJ UZB NS Ă?N HFUZQ pacientului, focalizându-â&#x20AC;?se foarte fin microscopul. Astfel, ambele mâini ale operatorului r\mân libere.

5T_NBNTSFWJF HFUZQZN Ă?N F HTWUZQZN pacientului este de asemenea critic\ pentru reducerea stresului interven]iei.

Când se lucreaz\ În regiunea frontal\, capul pacientului trebuie s\ fie Înclinat Înainte sau Înapoi, astfel Încât s\ permit\ vederea direct\ la microscop.

Când se lucreaz\ În zona lateral\, UFHNJSYZQ XJ ­SYNSIJ UJ T UFWYJ HF �N cum ar dormi, permi]ând operatorului s\ priveasc\ direct În interiorul H¥RUZQZN TUJWFYTW KNL (¥SI XJ lucreaz\ la molarii mandibulari, ar fi indicat ca pacientul s\ Închid\ gura În Z�TFWA THQZ_NJ IJ HQFXF F ... F FXYKJQ Încât fa]a vestibular\ s\ fie Împins\ În afar\, permi]ând o mai bun\ [N_ZFQN_FWJ KNL

DENTAL UPDATE / Microchirurgia endodontic\

Fig. 6 Prin secţionarea prea oblică a apexului s-a pierdut canalul palatinal (a).

Tratamentul a eşuat datorită infiltrării bacteriene prin canalul palatinal (b).

a

b Fig. 7 Se evidenţiază istmul dintre canale cu ajutorul coloraţiei cu albastru de metilen.

c

Poate cel mai greu de vizualizat chirurgical este r\d\cina meziolingual\ a molarilor mandibulari; prin tehnica descris\ mai sus se poate stabili o vizibilitate direct\ la aceasta.

4XYJTYTRNF XJ WJFQN_JF_A HZ ZÍZWNSBA cu freze Lindermann cu partea activ\ la cap\t sau lateral. Se utilizeaz\ ap\ distilat\ sau ser fiziologic pentru a se evita necrozarea localizat\ a osului.

Pentru sec]ionarea osului se pot utiliza ÍN FQYJ XNXYJRJ HZR FW KN INXUT_NYN[JQJ piezoelectrice, dar acestea nu sunt la fel de eficiente ca turbina. Dispozitivele piezoelectrice pot fi utile la desprinderea fragmentului osos din situsul chirurgical sau la modelarea fin\ a osului în chirurgia parodontal\. Capul turbinei recomandate în chirurgia endodontic\ JXYJ FSLZQFY QF Ù UJSYWZ F UJWRNYJ T vizualizare mai bun\ a r\d\cinii, iar aerul NJXJ UWNS XUFYJQJ UNJXJN ÍN SZ UJ Q¡SLA frez\, evitându-‐se astfel riscul de emfizem.

DENTAL UPDATE / Microchirurgia endodontic\

Fig. 8 Se observÄ&#x192; infiltrarea radicularÄ&#x192; pe lângÄ&#x192; gutapercÄ&#x192;; se reobtureazÄ&#x192; apexul cu EBA Ĺ&#x;i se constatÄ&#x192; vindecarea completÄ&#x192; a osului.

a

b

c

d

e

f

Fig. 9 Imagini histologice evidenĹŁiind formarea de cement ĂŽn imediata vecinÄ&#x192;tate a unei obturaĹŁii de furcaĹŁie cu MTA.

a

b

Diametrul osteotomiei trebuie s\ fie de aproximativ 4mm, cu excep]ia situa]iei când ]esutul de granula]ie impune un sacrificiu osos mai mare, astfel Încât s\ se permit\ p\trunderea În cavitate �N [NGWFWJF QNGJWA UJ T INXYFSBA IJ câ]iva milimetri, În zona apexului, a unui cap ultrasonic de 3mm.

Se recomand\ rezecarea redus\ F FUJ]ZQZN ­S GN_TZ Z�TW UJSYWZ F se asigura descoperirea Întregului sistem de canale, p\strând cât mai mult posibil din osul vestibular.

Uneori este necesar\ o sec]ionare oblic\ mai accentuat\, pentru a

58

permite examinarea apexului, dar ZSLMNZQ SZ YWJGZNJ XA IJUAĂ?JFXHA 10Ă&#x2122;. Trebuie s\ se rezece 3mm din [ÂĄWKZQ WAIAHNSNN INXUAWÂĄSI FXYKJQ

INS WFRNKNHFBNNQJ FUNHFQJ Ă?N INS HFSFQJQJ FHHJXTWNN KNL )ZUA rezecarea apexului trebuie examinat\ la microscop suprafa]a de sec]iune colorat\ cu albastru de metilen. Ă&#x17D;n acest moment, operatorul caut\ s\ identifice eventualele fisuri, anomalii anatomice, canale suplimentare sau NXYRZWN Ă?N [JWNKNHA WJ_JHFWJF HTRUQJYA a r\d\cinii f\r\ ciocuri orale de ]esut IJSYFW KNL

Un istm este definit ca o comunicare ĂŽntre canalele dentare ce con]ine UZQUA KNL )JTFWJHJ NXYRZWNQJ KFH parte din sistemul de canale, acestea YWJGZNJ XA KNJ J[NIFYJ Ă?N TGYZWFYJ *]NXYA NXYRZWN HTRUQJYJ Ă?N NSHTRUQJYJ 1F 3mm distan]\ de apex, prezint\ istmuri

INSYWJ WAIAHNSNQJ 2; FQJ RTQFWNQTW RF]NQFWN INSYWJ WAIAHNSNQJ RJ_NFQJ FQJ RTQFWNQTW RFSINGZQFWN Ă?N

INSYWJ UWJRTQFWNN RF]NQFWN XFZ mandibulari. Iat\ de ce, dup\ rezec]ia apexului, urmeaz\ o etap\ obligatorie IJ TGYZWFWJ FUNHFQA WJYWTLWFIA KNL )ZUA WJ_JHFWJF FUJ]ZQZN Ă?N examinarea cu obiectiv maxim, pasul urm\tor este reducerea factorului de m\rire, alegerea capului ultrasonic, FĂ?J_FWJF FHJXYZNF ­S QNSNJ IWJFUYA HZ F]ZQ QZSL FQ INSYJQZN Ă?N UWJUFWFWJF noului apex. Capetele ultrasonice sunt disponibile ĂŽn general ĂŽn toate angula-â&#x20AC;?

B NNQJ SJHJXFWJ Ă?N IFYTWNYA KFUYZQZN HA sunt diamantate, sec]ioneaz\ eficient.

Adâncimea optim\ de preparare retrograd\ corespunde cu cei 3mm ai capetelor de ultrasunete.

DENTAL UPDATE / Microchirurgia endodontic\

a

b

c

d

a

b

Dup\ prepararea ultrasonic\ este necesar s\ se obtureze apexul cu un material biocompatibil care va forma ZS XNLNQNZ FSYNGFHYJWNFS JYFSĂ?

Poate c\ nu s-â&#x20AC;?a inventat ĂŽnc\ materialul de obtura]ie ideal, dar se ĂŽnregistreaz\ o evulu]ie ĂŽn timp a acestora. Amalgamul, primul material folosit pentru obtura]ia retrograd\, a fost ĂŽnlocuit ĂŽn marea majoritate a cazurilor cu cimenturi pe baz\ de oxid IJ _NSH HZR FW KN .72 Ă?N 8ZUJW*'& NFW ĂŽn prezent materialul cel mai aproape de ideal este MTA. MTA nu este doar un material biocompatibil; s-â&#x20AC;?a dovedit a avea Ă?N HFUFHNYFYJF IJ NSIZHYTW FQ KTWRA WNN IJ TX IJSYNSA Ă?N HJRJSY KNL MTA permite regenerarea ]esutului

Fig. 10 - 11 RezecĹŁie apicalÄ&#x192; la molarul maxilar completatÄ&#x192; cu inserarea unei membrane de colagen (10 a-d); se observÄ&#x192; vindecarea completÄ&#x192; a osului (11 a-c).

c

periapical, inclusiv formarea de HJRJSY Ă?N IJ QNLFRJSY UJWNTITSYFQ MTA prezint\ un poten]ial ridicat IJ NSIZHBNJ F [NSIJHAWNN Ă?N JXYJ RFN biocompatibil ca orice alt material de obtura]ie retrograd\ disponibil.

Rezultatul chirurgiei endodontice IJUNSIJ IJ XYFWJF NSNBNFQA F INSYJQZN �N a parodon]iului. Din punct de vedere chirurgical, situa]iile posibile sunt: (1) leziune periapical\ absent\ sau mic\; (2) leziune periapical\ ce intereseaz\ treimea apical\ pân\ la jum\tatea r\d\cinii; (3) confluarea leziunilor endodontice �N UFWTITSYFQJ (4) fenestra]ia complet\ la nivelul suprafe]ei radiculare.

)JĂ?N UWTHJIJJQJ IJ LWJKFWJ IJ TX XZSY considerate specifice pentru interven-â&#x20AC;? ]iile parodontale sau peri-â&#x20AC;?implantare, este la fel de important pentru endo-â&#x20AC;? dont s\ aib\ acces la ele atunci când este necesar. Sunt cazuri când XTSIFWJF Ă?N 7] UWJTUJWFYTWNN SZ descriu cu exactitate situa]ia real\, care devine practic evident\ numai dup\ decolarea lamboului; de aceea, XUJHNFQNXYZQ YWJGZNJ XA Ă?YNJ HJ XNYZFBNN clinice se preteaz\ la adi]ia de os sau QF NSXJWFWJF RJRGWFSJQTW KNL Prin utilizarea echipamentelor de ZQYNRA LJSJWFBNJ F RFYJWNFQJQTW Ă?N F instrumentarului care ĂŽmbin\ conceptele biologice cu cerin]ele clinice, abordarea microchirurgical\ ofer\ rezultate UWJINHYNGNQJ ­S HJ UWN[JĂ?YJ [NSIJHFWJF leziunilor de cauz\ endodontic\. Â&#x201E;

59

D E N T A L

U P D A T E

Tehnicile de biomodificare Ĺ&#x;i de remineralizare ca adjuvante ale albirii vitale Rezumat DeĹ&#x;i tehnicile de albire vitalÄ&#x192;, ĂŽn cabinet sau acasÄ&#x192; Ĺ&#x;i-au demonstrat eficacitatea, pentru unele cazuri de pete albe dure este necesar sÄ&#x192; se facÄ&#x192; eforturi suplimentare. Ă&#x17D;n cazul prezentat aici s-a utilizat o combinaĹŁie de tehnici de albire, ĂŽn cabinet Ĺ&#x;i la domiciliu, urmatÄ&#x192; de aplicarea, ĂŽn cabinet Ĺ&#x;i acasÄ&#x192;, a unei paste conĹŁinând cazein fosfopeptidÄ&#x192; Ĺ&#x;i fosfat de calciu amorf; se considerÄ&#x192; cÄ&#x192; ambele substanĹŁe acĹŁioneazÄ&#x192; eficient ĂŽn procesul de ĂŽnlocuire a mineralelor dentare pierdute, contribuind la creĹ&#x;terea rezistenĹŁei dinĹŁilor Ĺ&#x;i protejându-i de carie Ĺ&#x;i eroziune.

DinĹŁii pacientului s-au albit de la o nuanĹŁÄ&#x192; iniĹŁialÄ&#x192; A2 la una uniformÄ&#x192; B1.

Petele albe, ĂŽncÄ&#x192; vizibile dupÄ&#x192; albire, au dispÄ&#x192;rut dupÄ&#x192; 3 sÄ&#x192;ptÄ&#x192;mâni de aplicare acasÄ&#x192; a pastei remineralizante. TotuĹ&#x;i, la controlul de 3 luni, s-a constatat o revenire a petelor albe, dar nu la aceeaĹ&#x;i intensitate.

DeĹ&#x;i sunt necesare studii suplimentare pentru a evalua toate posibilele implicaĹŁii ale acestei tehnici, cazul prezentat sugereazÄ&#x192; cÄ&#x192; produsul amintit dispune de potenĹŁialul de remineralizare a structurilor dentare, putând fi util ca adjuvant al tehnicilor de albire tradiĹŁionale prin facilitarea obĹŁinerii unui aspect uniform, chiar Ĺ&#x;i ĂŽn situaĹŁia existenĹŁei unor pete albe.

Milnar FJ: Considering biomodification and remineralization techniques as adjuncts to vital tooth-bleaching regimens.

Compendium, 28(5): 234-240, May 2007

60

D

in ce În ce mai mult, În cabinetele stomatologice moderne se promoveaz\, ori de câte ori este posibil, acele tratamente care cru]\ structurile naturale. Sunt importante: modul cum XJ HZWABA HFWNNQJ �N HZR XJ WJXYFZWJF_A ]esuturile restante, utilizarea corect\ F YJMSNHNQTW IJ WJJHMNQNGWFWJ �N IJ XYFGNQN_FWJ FQJ RJINZQZN TWFQ UFWBNFQ XFZ ­S ­SYWJLNRJ UWJHZR �N RTIZQ ­S care se rezolv\ problemele de estetic\.

Cuvinte ca â&#x20AC;&#x153;biomodificareç Ă?N â&#x20AC;&#x153;biomimeticâ&#x20AC;? au fost introduse recent ĂŽn vocabularul de specialitate pentru a descrie terapiile de succes f\r\ a d\una caracteristicilor naturale ale din]ilor.

Prin abordarea minim-invaziv\ se ĂŽncearc\ reconstruc]ia dintelui, respectându-â&#x20AC;?se propriet\]ile fizice Ă?N HMNRNHJ IJ GF_A FQJ FHJXYZNF De exemplu, punând la dispozi]ia RJINZQZN TWFQ HFQHNZ KTXKFY Ă?N KQZTW acesta poate, ĂŽn condi]ii normale, s\ ­Ă?N WJHÂĄĂ?YNLJ JHMNQNGWZQ IJ J]JRUQZ va putea realiza controlul bacterian, tamponarea pH-â&#x20AC;?ului acid, protejarea ­RUTYWN[F WNXHZQZN IJ IJRNSJWFQN_FWJ prevenindu-â&#x20AC;?se astfel avansarea bolii.

Reconstituirea structurilor dentare doar prin metode de biomodificare se realizeaz\ cu ajutorul produselor HJ HTSBNS HFQHNZ Ă?N KTXKFY INXUTSNGNQJ pe pia]\ ĂŽntr-â&#x20AC;?o varietate foarte mare.

Aceste ingrediente au demonstrat f\r\ echivoc c\ au capacitatea de a remineraliza defectele dentare de suprafa]\, rezultând un smal] neted.

De asemenea, prin experien]e

in situ la om, s-â&#x20AC;?a dovedit c\ produsele care con]in complexe de cazein fosfopeptid\ cu fosfat de calciu amorf (55 &(5 IJ J]JRUQZ LZRJ IJ RJXYJHFY YFGQJYJ Ă?N FUJ IJ LZWA UTY determina remineralizarea leziunilor de smal] subsuperficiale. Alte cerce-â&#x20AC;? t\ri, in vitro, au ar\tat c\ prin includerea CPP-â&#x20AC;?ACP ĂŽn cimentul ionomer de sticl\ se ob]ine o protec]ie sporit\ a dentinei adiacente expus\ la atacul acid.

Albirea vital\ a din]ilor poate fi, la rândul ei, considerat\ un exemplu de biomodificare. Prin albire vital\ se ob]ine o ĂŽmbun\t\]ire conservativ\ a _ÂĄRGJYZQZN Ă?N F IJ[JSNY T UWTHJIZWA de rutin\ pentru multe cabinete stomatologice. Este minim-â&#x20AC;?invaziv\ Ă?N X F IT[JINY HA RTINKNHA FXUJHYZQ din]ilor din profunzime spre exterior HZQTFWJF UWTUWNJ NSYWNSXJHA KAWA a se utiliza mijloace distructive sau mecanice.

Forma de albire cel mai bine FHHJUYFYA FQGNWJF [NYFQA UJ YNRUZQ STUBNN X F IT[JINY F KN XNLZWA Ă?N eficient\, permi]ând p\strarea pe termen lung a culorii ob]inute, dac\ se utilizeaz\ o solu]ie de peroxid de HFWGFRNIA )NSYWJ UWTHJIJJQJ pentru cabinet, o eficacitate deosebit\ o prezint\ gelul cu peroxid de HFWGFRNIA KTYTFHYN[FY HFWJ s-â&#x20AC;?a dovedit c\ permite o deschidere uniform\, de profunzime, a culorii dentinei. Â?S HJ UWN[JĂ?YJ WTQZQ KTYTFHYN[AWNN ­S procesul de albire, p\rerile sunt ĂŽmp\r]ite.

DENTAL UPDATE / 9JMSNHNQJ IJ GNTRTINKNHFWJ Ă?N IJ WJRNSJWFQN_FWJ HF FIOZ[FSYJ FQJ FQGNWNN [NYFQJ

Unii cercet\tori, care au comparat efectele ac]iunii a 2 sisteme de albire ĂŽn cabinet pe o durat\ de observare de 2 s\pt\mâni, afirm\ c\ nu au constatat nici un avantaj la sistemul cu fotoactivare, fa]\ de cel chimic. Ă&#x17D;ntr-â&#x20AC;?un alt studiu, cercet\torii nu au observat nici o modificare de nuan]\ la grupul la care s-â&#x20AC;?a ĂŽncercat albirea prin fotoactivare fa]\ de grupul la care s-â&#x20AC;?a utilizat doar hidroxid de carbamid\ ES HTSHJSYWFBNJ IJ

9TYZĂ?N FQBN HJWHJYAYTWN FZ HTSXYFYFY HA prin ac]iunea luminii se augmenteaz\ efectul de albire al peroxidului, chiar 1

­S HTSHJSYWFBNN WJIZXJ IJ 8J afirm\ c\ prin ac]iunea cumulat\ a UJWT]NIZQZN Ă?N F QZRNSNN XJ TGBNSJ T albire mai puternic\ decât prin efectul NSIN[NIZFQ FQ HJQTW ITZA JQJRJSYJ Ă?N c\, ĂŽn plus, sensibilitatea dentar\ mai FUFWJ ITFW UFXFLJW Ă?N HZ NSHNIJSBA redus\. Al]i cercet\tori au constatat de asemenea c\ modific\rile de culoare sunt influen]ate semnificativ de interac]iunea lumin\-â&#x20AC;?sistem de albire.

8JSXNGNQNYFYJF IJSYFWA Ă?N NWNYFBNF gingival\ sunt efecte secundare TGNĂ?SZNYJ FQJ YWFYFRJSYZQZN IJ FQGNWJ fie ĂŽn cabinet, fie acas\. Ă&#x17D;ntr-â&#x20AC;?un studiu 2

se afirm\ c\ prin utilizarea unui agent IJXJSXNGNQN_FSY UJ GF_A IJ KQZTW Ă?N nitrat de potasiu se poate reduce sensibilitatea la popula]ia predispus\; pentru analiz\ s-â&#x20AC;?a comparat efectul cu cel al unui placebo. Al]i cercet\tori au ar\tat c\ prin ad\ugarea de fosfat de calciu amorf la un gel de albire UWTKJXNTSFQA HZ UJWT]NI XJ TGB NSJ T FQGNWJ UJ YJWRJS QZSL HZ RFN JKNHNJSYA HTJKNHNJSYZQ IJ UAXYWFWJ F nuan]ei dup\ 6 luni a fost comparat cu cel ob]inut dup\ albirea cu un gel HTS[JSBNTSFQ IJHÂĄY IZUA ZYNQN_FWJF gelului de albire tradi]ional, ĂŽn vreme ce sensibilitatea dentar\, s\n\tatea UAWBNQTW RTN Ă?N F LNSLNJN FZ ­SWJLNXYWFY valori comparabile.

Combinarea tehnicilor de biomodificare ĂŽntr-o nouÄ&#x192; abordare

3

4

5

6

7

8

62

Recent, albirea dentar\ a c\p\tat o nou\ dimensiune prin asocierea NSLWJINJSYJQTW KTYTHFYFQN_FYTFWJ Ă?N Figurile: 1 - Imagine preoperatorie cu o uĹ&#x;oarÄ&#x192; discromie Ĺ&#x;i pete albe evidente. 2 - Pe cheia de culori Vita clasicÄ&#x192;, s-a determinat nuanĹŁa iniĹŁialÄ&#x192; a dinĹŁilor ca fiind A2. 3 - Spectrofotometrul a confirmat nuanĹŁa preoperatorie identificatÄ&#x192; cu ochiul liber.

4 â&#x20AC;&#x201C; Imediat ĂŽnainte de a ĂŽncepe albirea s-a utilizat pentru curÄ&#x192;ĹŁare o pastÄ&#x192; profilacticÄ&#x192; fÄ&#x192;rÄ&#x192; fluor. 5 - Pentru o protecĹŁie tisularÄ&#x192; adecvatÄ&#x192; s-a pensulat un protector gingival Ĺ&#x;i s-au aplicat rulouri. 6 - SuprafaĹŁa dinĹŁilor care urmau sÄ&#x192; fie albiĹŁi a fost â&#x20AC;&#x153;pensulatÄ&#x192;â&#x20AC;? cu un strat subĹŁire de activator pentru albire. 7 - Gelul de albire s-a aplicat pe dinĹŁii de lucru ĂŽntr-un strat de 0,5-1mm grosime. 8 - Pentru activarea gelului de albire, s-a folosit o lampÄ&#x192; de fotopolimerizare câte 1 minut pentru fiecare dinte. 9 - DupÄ&#x192; ce s-a ĂŽndepÄ&#x192;rtat de pe dinĹŁi gelul de albire, s-a folosit o cupÄ&#x192; de profilaxie pentru a aplica o pastÄ&#x192; cu calciu Ĺ&#x;i fosfat biodisponibile.

9

DENTAL UPDATE / 9JMSNHNQJ IJ GNTRTINKNHFWJ Ă?N IJ WJRNSJWFQN_FWJ HF FIOZ[FSYJ FQJ FQGNWNN [NYFQJ

biomodificante la materialele tradi-â&#x20AC;? ]ionale pentru albire la domiciliu sau ĂŽn cabinet. Ă&#x17D;n sistemul de albire monitorizat de medic au fost incorporate un fotocatalizator din dioxid de titaniu, o past\ post-â&#x20AC;?albire HFWJ HTSBNSJ HFQHNZ Ă?N KTXKFY ­S KTWRZQJ GNTINXUTSNGNQJ Ă?N T XTQZBNJ UJSYWZ FHFXA HZ F_TYFY IJ UTYFXNZ Ă?N KQZTW Produc\torul afirm\ c\ prin concentra-â&#x20AC;? ]ia redus\ de peroxid de hidrogen

XJ WJIZHJ XJSXNGNQNYFYJF Ă?N c\ fotocatalizatorul determin\ o augmentare a efectului de albire ĂŽn prezen]a unui fascicul de lumin\ emis fie de o lamp\ special\, fie de una clasic\ pentru fotopolimerizare.

De asemenea, noile formule pentru albire au un pH neutru; astfel, se reduce probabilitatea de IJRNSJWFQN_FWJ F INSBNQTW Ă?N NRUQNHNY riscul de apari]ie a sensibilit\]ii.

Unii cercet\tori au emis ipoteza c\ sensibilitatea se poate datora deshidrat\rii dintelui, asociat\ adesea cu un pH neechilibrat; prin urmare, metodele de albire moderne trebuie s\ includ\ o formul\ cu un pH ce nu d\uneaz\ smal]ului sau dentinei.

Prezentare de caz Un b\rbat de 25 ani s-â&#x20AC;?a prezentat plângându-â&#x20AC;?se ĂŽn principal de RTINKNHFWJF ZĂ?TFWA IJ HZQTFWJ Ă?N IJ apari]ia unor pete albe dure la din]ii KWTSYFQN KNL )ZUA T J]FRNSFWJ WNLZWTFXA NSHQZ_ÂĄSI WFINTLWFKNN Ă?N fotografii digitale intraorale, nu s-â&#x20AC;?a descoperit nici un element patologic care s\ contraindice albirea vital\, fie ĂŽn cabinet, fie la domiciliu. Ă&#x17D;n vederea ĂŽmbun\t\]irii zâmbetului, pacientului i s-â&#x20AC;?au prezentat diferitele variante IJ FQGNWJ J]NXYJSYJ Ă?N FQYJWSFYN[JQJ WJXYFZWFYTWNN IJ J]JRUQZ WJXYFZWFWJF INWJHYA HZ WAĂ?NSN HTRUT_NYJ WJXYFZWFWJF NSINWJHYA 5FHNJSYZQ F preferat metoda de albire.

Pentru a aprecia cât mai corect nuan]a preoperatorie s-â&#x20AC;?au folosit 3 metode de evaluare diferite. Mai ĂŽntâi, nuan]a

10

11

12

13

14

15

din]ilor a fost comparat\ cu cheia de culori proprie a sistemului de FQGNWJ FUTN HZ HMJNF HQFXNHA ;NYF KNL 3ZFSBF IJYJWRNSFYA FXYKJQ F KTXY A2. S-â&#x20AC;?a confirmat cu ajutorul unui XUJHYWTKTYTRJYWZ INLNYFQ KNL S-â&#x20AC;?au amprentat ambele arcade ĂŽn vederea turn\rii unor modele pe care s\ se confec]ioneze gutiere individuale vacuumformate. Ă&#x17D;nainte de ĂŽnceperea tratamentului de albire ĂŽn cabinet, suprafa]a din]ilor a fost cur\]at\ cu o past\ profilactic\ f\r\ fluor, la o tura-â&#x20AC;?

BNJ RF]NRA IJ WUR KNL S-â&#x20AC;?au fixat dep\rt\toare pentru buze Ă?N TGWFON Ă?N N X F FUQNHFY UFHNJSYZQZN o masc\ facial\ pentru a se evita contactul accidental al gelului cu pielea pacientului. Pentru a preveni uscarea acestora ĂŽn timpul albirii, s-â&#x20AC;?a aplicat pe buze o cantitate generoas\ de balsam protector. Pacientului i s-â&#x20AC;?au IFY Ă?N THMJQFWN IJ UWTYJHBNJ UJ IZWFYF interven]iei.

16

Figurile: 10 - NuanĹŁa obĹŁinutÄ&#x192; imediat post-albire a fost B2. 11 - DeĹ&#x;i dupÄ&#x192; albirea la domiciliu s-a obĹŁinut o deschidere cu succes a nuanĹŁei pânÄ&#x192; la culoarea B1, petele albe erau ĂŽncÄ&#x192; uĹ&#x;or vizibile.

12 - SuprafeĹŁele incisivilor au fost demineralizate acid, respectându-se instrucĹŁiunile de la producÄ&#x192;tor. 13 - Prin gravajul acid s-au descoperit prismele de smalĹŁ, dezvÄ&#x192;luind un tipar particular de demineralizare. 14 - Pasta de cazein fosfopeptidÄ&#x192; / fosfat de calciu amorf a fost generos aplicatÄ&#x192; pe suprafeĹŁele dinĹŁilor cu o cupÄ&#x192; de profilaxie. 15 - Imagine dupÄ&#x192; aplicarea ĂŽn cabinet a pastei de calciu/fosfat biodisponibile.

Se observÄ&#x192; cÄ&#x192; tiparul de demineralizare nu mai este evident. 16 - DupÄ&#x192; 3 sÄ&#x192;ptÄ&#x192;mâni de aplicare la domiciliu ĂŽn gutiera individualÄ&#x192; a unei paste cu calciu Ĺ&#x;i fosfat biodisponibile, s-a obĹŁinut o nuanĹŁÄ&#x192; B1 cu un aspect mai uniform.

63

DENTAL UPDATE / 9JMSNHNQJ IJ GNTRTINKNHFWJ Ă?N IJ WJRNSJWFQN_FWJ HF FIOZ[FSYJ FQJ FQGNWNN [NYFQJ

17

Figura: 17 - Imagine mÄ&#x192;ritÄ&#x192; a incisivilor centrali maxilari dupÄ&#x192; 3 sÄ&#x192;ptÄ&#x192;mâni de aplicare zilnicÄ&#x192; la domiciliu a pastei cu calciu Ĺ&#x;i fosfat biodisponibile.

Din]ii ce urmau s\ fie albi]i au fost ZXHFBN HZ OJY IJ FJW Ă?N X F FUQNHFY ZS UWTYJHYTW LNSLN[FQ KNL &HJXYF s-â&#x20AC;?a depus ĂŽntr-â&#x20AC;?un strat de 4-â&#x20AC;?5mm de la marginea gingival\ spre apical. &LJSYZQ UWTYJHYTW [JSJF Ă?N ­S HTSYFHY cu dintele pe o distan]\ de aproximativ 0,5mm ĂŽn dreptul marginii gingivale.

Dup\ aplicarea protectorului gingival s-â&#x20AC;?a ac]ionat 10-â&#x20AC;?20 sec., cu o lamp\ de fotopolimerizare de 400-â&#x20AC;?500 nm.

Cu ajutorul unei pensuli]e, s-â&#x20AC;?a aplicat un strat sub]ire de reactiv pe suprafa]a KNJHAWZN INSYJ IJ FQGNY KNL & ZWRFY uscarea cu jet de aer pentru a se ĂŽndep\rta excesul de reactiv. ,JQZQ Ă?N QNHMNIZQ IJ FQGNWJ FZ KTXY amestecate ĂŽn seringa cu gel de albit pân\ s-â&#x20AC;?a ob]inut vâscozitatea dorit\. Gelul a fost apoi aplicat pe suprafa]a fiec\rui dinte de albit ĂŽntr-â&#x20AC;?un XYWFY IJ RR KNL 8 F ZYNQN_FY pentru activarea gelului o lamp\ de fotopolimerizare cu LED timp de 1 RNSZY UJSYWZ KNJHFWJ INSYJ KNL Dup\ activare s-â&#x20AC;?a ĂŽndep\rtat gelul de albire cu o compres\, dinspre cervical spre ocluzal/incizal. Apoi, cu ajutorul unei cupe de profilaxie, s-â&#x20AC;?a aplicat o UFXYA HZ HFQHNZ Ă?N KTXKFY GNTINXUTSNGNQJ Ă?N F KTXY QAXFYA XA FHBNTSJ_J RNSZYJ KNL 5WNS FUQNHFWJF FHJXYJN UFXYJ XJ WJIZHJ XJSXNGNQNYFYJF Ă?N XJ tamponeaz\ aciditatea pl\cii.

Dup\ cl\tire s-â&#x20AC;?a analizat nuan]a ob]i-â&#x20AC;? nut\ imediat post-â&#x20AC;?albire. Rezultatul s-â&#x20AC;?a HTSKWZSYFY HZ HMJNF IJ HZQTWN ;NYF Ă?N s-â&#x20AC;?a constatat o deschidere a culorii de QF & QF ' KNL

64

9TYZ�N X F XYFGNQNY HA ­S HF_ZQ IJ KFBA nu se putea ob]ine mai mult. Pân\ la Încheierea procesului de albire INSBNN XJ RFN ­SHMNI Z�TW QF HZQTFWJ KJSTRJSZQ IJ WJHZQ HZ FUWT]NRFYN[ o jum\tate de nuan]\; de aceea, culoarea final\ nu trebuie s\ fie Înregistrat\ imediat dup\ albire.

Dup\ ce s-â&#x20AC;?au adaptat ĂŽn cabinet gutierele individuale, pacientul a fost instruit cum s\ utilizeze la domiciliu sistemul de albire pe baz\ de peroxid de hidrogen. La fel ca sistemul pentru cabinet, agentul de albire din kitul pentru acas\ prezenta un pH echilibrat FĂ?F HA UWTGFGNQNYFYJF IJ F induce demineralizare dentar\ sau sensibilitate erau minime. Ă&#x17D;n plus, gelul pentru acas\ con]inea HF IJXJSXNGNQN_FSBN F_TYFY IJ UTYFXNZ Ă?N fluorur\ de sodiu.

Pacientul a fost instruit s\ continue FQGNWJF ­SHA _NQJ Ă?N XA B NSA LZYNJWF cu gel de albire 2-â&#x20AC;?10 ore zilnic. +NJHFWJ Ă?JINSBA IJ FQGNWJ JWF ZWRFYA de aplicarea pastei desensibilizante UJSYWZ F WJIZHJ XJSXNGNQNYFYJF Ă?N F minimiza recolorarea.

Dup\ terminarea tratamentului de albire la domiciliu s-â&#x20AC;?a evaluat cu precizie nuan]a ob]inut\. Cu cheia Vita clasic\ s-â&#x20AC;?a stabilit c\ nuan]a din]ilor s-â&#x20AC;?a modificat progresiv de la HJF NSNBNFQA & XFZ ' NRJINFY IZUA FQGNWJF ­S HFGNSJY QF ' KNL 9TYZĂ?N ­S HNZIF IJXHMNIJWNN SZFSBJN din]ilor, pacientul nu era mul]umit de rezultat. Petele albe nu disp\ruser\ HTRUQJY IJ UJ INSBN IZUA FQGNWJ IJĂ?N deveniser\ mai pu]in vizibile.

Dup\ Haywood, pentru a se ob]ine rezultatul estetic dorit ĂŽn cazurile cu pete albe, este necesar s\ se recurg\ la macroabraziune post-â&#x20AC;?albire.

Macroabraziunea se poate realiza cu KWJ_J INXHZWN FGWF_N[J LZRJ IJ Ă?QJKZNY Ă?N UFXYJ INFRFSYFYJ IJ QZXYWZNY 9TYZĂ?N UFHNJSYZQ SZ F KTXY IJ FHTWI HZ utilizarea niciunei variante agresive. Ă&#x17D;n mod special a refuzat orice tratament care presupunea reducerea sau modificarea morfologic\ a

XYWZHYZWNQTW IJSYFWJ 9TYZĂ?N IJTFWJHJ UFHNJSYZQ Ă?N F RFSNKJXYFY IJXHMNIJWJF privind explorarea eficacit\]ii capacit\-â&#x20AC;? ]ii de remineralizare profunde a pastei HZ HFQHNZ Ă?N KTXKFY GNTINXUTSNGNQJ s-â&#x20AC;?a hot\rât testarea efectului de â&#x20AC;&#x153;remineralizareâ&#x20AC;? a din]ilor asupra UJYJQTW FQGJ Ă?N NRUQNHNY FXZUWF zâmbetului ĂŽn ansamblu.

S-â&#x20AC;?a demineralizat acid suprafa]a din-â&#x20AC;? ]ilor, urmând instruc]iunile produ-â&#x20AC;?

HAYTWZQZN KNL 8HTUZQ FHJXYJN manopere este de a descoperi UWNXRJQJ IJ XRFQB Ă?N IJ F TGBNSJ T XZUWFKFBA RFN UTWTFXA KNL Cu ajutorul unei cupe de profilaxie, s-â&#x20AC;?a aplicat pe suprafa]a dintelui o cantitate suficient\ de past\ con-â&#x20AC;? ]inând o protein\ derivat\ din lapte (55 &(5 HJ KF[TWN_JF_A ­SQTHZNWJF mineralelor pierdute din din]i, f\-â&#x20AC;?

HÂĄSIZ N RFN UZYJWSNHN Ă?N UWTYJOÂĄSIZ N IJ HFWNJ KNL 9NUFWZQ IJ demineralizare observat anterior nu a RFN KTXY J[NIJSY KNL Apoi i s-â&#x20AC;?a recomandat pacientului s\ foloseasc\ pasta acas\ timp de 2-â&#x20AC;?3 s\pt\mâni. El trebuia s\ introduc\ o cantitate important\ de past\ ĂŽn gutier\, s\ pun\ gutiera ĂŽn gur\ UJSYWZ RNSZYJ Ă?N XA WJUJYJ TUJWF ]iunea de 2-â&#x20AC;?3 ori pe zi. Scopul urm\rit F KTXY WJRNSJWFQN_FWJF XRFQBZQZN Ă?N F celorlalte ]esuturi dentare pentru a elimina petele albe r\mase.

La controlul de 3 s\pt\mâni s-â&#x20AC;?a constat c\ din]ii prezentau o nuan]\ B1 cu aspect mai uniform decât imediat dup\ ĂŽncheierea tratamentului IJ FQGNWJ ­S HFGNSJY Ă?N FHFXA KNL )JĂ?N JXYJ SJHJXFW XA XJ HTSYNSZJ cercet\rile pentru a se evalua implica-â&#x20AC;? ]iile mai largi ale acestei tehnici de remineralizare chimic\, rezultatul individual prezentat aici sugereaz\ c\ produsele capabile de remineralizarea XYWZHYZWNQTW IJSYFWJ IJ J]JRUQZ HJQJ HTSBNSÂĄSI HFQHNZ Ă?N KTXKFY GNTINXUTSNGNQJ UTY KN T HTRUQJYFWJ util\ pentru procesul de albire tradi-â&#x20AC;? ]ional, contribuind la un aspect general mai uniform. Â&#x201E;

D E N T A L

U P D A T E

GrefÄ&#x192; de periost reflectat IPG - Inverted Periosteal Graft Rezumat Se Ĺ&#x;tie cÄ&#x192; ĂŽn periostul uman adult se gÄ&#x192;sesc fibroblaste Ĺ&#x;i osteoblaste ĂŽmpreunÄ&#x192; cu precursorii acestora Ĺ&#x;i cu unele celule stem.

La orice vârstÄ&#x192;, celulele periostului ĂŽĹ&#x;i pÄ&#x192;streazÄ&#x192; capacitatea de diferenĹŁiere ĂŽn fibroblaste, osteoblaste, condrocite, adipocite Ĺ&#x;i celule musculo-scheletale. Printre ĹŁesuturile care utilizeazÄ&#x192; aceste celule se numÄ&#x192;rÄ&#x192;: cementul, ligamentul periodontal Ĺ&#x;i osul.

Prin grefarea de periost reflectat se urmÄ&#x192;reĹ&#x;te introducerea ĂŽn defectul parodontal a celulelor multipotente capabile sÄ&#x192; regenereze cementul, ligamentul periodontal Ĺ&#x;i osul.

Steiner GG, Kallet MP, Steiner DM, Roulet DN: The inverted periosteal graft. Compendium, 28(3): 154-161, March 2007

66

T

erapia parodontal\ a `nregis-â&#x20AC;? trat progrese semnificative UWNS IJ_[TQYFWJF YJMSNHNQTW Ă?N materialelor de regenerare tisular\.

5WNS LWJKF IJ UJWNTXY WJKQJHYFY IPG -â&#x20AC;? inverted periosteal graft UAYWZSI ĂŽn defectul parodontal celule cu capacitatea de a produce cement, QNLFRJSY UJWNTITSYFQ Ă?N TX 7JUFWFBNF oaselor scheletului este rezultatul unei contribu]ii semnificative a periostului.

Aceast\ metod\ de vindecare XHMJQJYFQA UTFYJ KN FUQNHFYA �N ­S _TSJQJ cu parodon]iu lezat.

Pentru a avea succes, orice tip de regenerare tisular\ trebuie s\ Îndeplineasc\ anumite cerin]e. Mai Întâi trebuie s\ fie prezente În zona de regenerare celulele potrivite, capabile s\ recreeze ]esutul dorit.

Apoi, trebuie s\ existe materia prim\ necesar\ pentru fabricarea ]esutului, iar celulele cu poten]ial de regenerare tisular\ trebuie s\ fie stimulate. Ă&#x17D;n cele din urm\, trebuie s\ se creeze un mediu fiziologic corespunz\tor pentru optimizarea poten]ialului regenerator.

4IFYA ­SYWZSNBN FHJ�YN KFHYTWN organismul dispune de poten]ialul de refacere a ]esuturilor distruse.

2F]NQFWZQ Ă?N RFSINGZQF X FZ KTWRFY prin osteogenez\ intramembranar\.

Prin cudarea ]esutului facial, celulele JRGWNTSFWJ FZ IFY SFĂ?YJWJ QF TFXJQJ fe]ei. Dup\ confec]ionarea oaselor, stratul de celule formatoare s-â&#x20AC;?a condensat, generând periostul.

Celulele periostale p\streaz\ cea mai mare parte din caracteristicile embrionare multipotente.

8J Ă?YNJ HA ­S UJWNTXYZQ ZRFS FIZQY XJ LAXJXH FYÂĄY KNGWTGQFXYJ Ă?N TXYJTGQFXYJ HÂĄY Ă?N UWJHZWXTWNN HJQZQFWN FN FHJXYTWF De asemenea, ĂŽn periostul uman se reg\sesc un num\r semnificativ de celule stem multipotente. Indiferent de [ÂĄWXYA HJQZQJQJ UJWNTXYZQZN Ă?N FZ IT[JINY capacitatea clonogenic\, prezentând YJQTRJWJ QZSLN Ă?N WAXUZS_ÂĄSI UT_NYN[ la markeri ai celulelor stem. Atât HJQZQJQJ XZĂ?A HÂĄY Ă?N UTUZQFBNNQJ HJQZQFWJ monoclonale derivate s-â&#x20AC;?au dovedit a fi capabile de diferen]iere ĂŽn linii de HTSIWTHNYJ TXYJTGQFXYJ FINUTHNYJ Ă?N celule musculo-â&#x20AC;?scheletale atât in vitro, HÂĄY Ă?N in vivo. Periostul uman adult dispune de celule stem multipotente FKQFYJ ­S KF_F SJINKJWJSBNFYA single-â&#x20AC;?cell level 8YWFYZQ UJWNTXYFQ J]YJWS FINFHJSY ]esutului conjunctiv, este compus din fibre dense de colagen, fibroblaste Ă?N UWJHZWXTWN FN FHJXYTWF (JWHJYAWNQJ au ar\tat c\ aceste celule, plasate ĂŽn vecin\tatea dentinei, sunt capabile s\ KFGWNHJ HJRJSY Ă?N KNGWJ IJ HTQFLJS IJ leg\tur\. Pentru IPG, celulele stratului J]YJWS UJWNTXYFQ HJQJ HZ HFUFHNYFYJF IJ F WJUWTIZHJ HJRJSY Ă?N QNLFRJSY UJWNTITSYFQ XZSY WAXYZWSFYJ FHTUJWNSI por]iunea coronar\ a defectului parodontal. Astfel, primele celule care vor p\trunde ĂŽn zona defectului parodontal vor fi celulele apar]i-â&#x20AC;? nând statului extern periostal. Faza critic\ a tratamentului regenerativ UFWTITSYFQ JXYJ WJFYFĂ?FWJF KNGWJQTW de colagen la suprafa]a radicular\.

9TYZĂ?N WJLJSJWFWJF TXTFXA YWJGZNJ XA ZWRJ_J WFUNI IZUA WJFYFĂ?FWJF KNGWJQTW de colagen la suprafa]a radicular\.

DENTAL UPDATE / Gref\ de periost reflectat

1A

1B

1C

1D

1E

1F

Figura 1 - A - Pacientul s-a prezentat cu parodontită cronică. La examenul clinic s-a evidenţiat pierderea orizontală masivă de os, precum şi existenţa unor defecte verticale. Prin retracţia gingiei şi dispariţia papilei, cementul a ajuns să fie expus 2mm. Ţesutul parodontal era cianotic şi sângera la palparea cu sonda. S-au găsit pungi parodontale de 7 şi 8mm mezial de dintele 2.4. şi distal de dinţii 2.5. şi 2.6. Erau evidente retracţia, vasodilataţia şi cianoza; B - Radiografia preoperatorie evidenţiază defectele verticale mezial de dintele 2.4. şi distal de dinţii 2.5. şi 2.6.; C - Aspectul vestibular al pierderii orizontale de os; D - Este îndepărtat ţesutul de granulaţie, evidenţiindu-se defectele mezial de 2.4. şi distal de 2.5. şi 2.6.; E - Pierderea de os alveolar palatinal; F - Se incizează periostul la baza lamboului şi se disecă lamboul vestibular. Se rulează periostul spre joncţiunea muco-gingivală şi se prinde cu pensa spre faţa vestibulară a premolarilor.

Anatomia normal\ a periostului prevede pentru stratul extern fibroblaste, precursori ai acestora ÍN HJQZQJ XYJR FINFHJSYJ BJXZYZQZN conjunctiv, iar pentru stratul intern TXYJTGQFXYJ UWJHZWXTWN FN FHJXYTWF ÍN celule stem adiacente osului.

1F .5, TXYJTGQFXYJQJ ÍN HJQZQJQJ lor precursoare acoper\ stratul de KNGWTGQFXYJ ÍN XZSY NRJINFY INXUTSNGNQJ pentru osteogenez\. În timpul vinde-‐ c\rii, celulele capabile s\ refac\ HJRJSYZQ ÍN QNLFRJSYZQ UJWNTITSYFQ sunt primele care ajung la suprafa-‐ BF WFINHZQFWA 4XYJTGQFXYJQJ ÍN celulele precursoare vin imediat dup\ KNGWTGQFXYJ ÍN [TW UTUZQF IJKJHYZQ TXTX Prin IPG se introduc celulele potrivite în locul potrivit pentru regenerarea unui parodon]iu lezat.

La adult, stratul intern osteoblastic este NSFHYN[ ÍN KTFWYJ XZGBNWJ 9TYZÍN UWNS decolarea chirurgical\ a periostului se stimuleaz\ ambele straturi FQJ UJWNTXYZQZN ÍN XJ ­SWJLNXYWJF_A o multiplicare celular\ activ\. +NGWTGQFXYJQJ XYWFYZQZN J]YJWS ÍN

68

osteoblastele stratului intern, precum ÍN UWJHZWXTWNN QTW HJQZQFWN WAXUZSI QF IJHTQFWJF HMNWZWLNHFQA UWNS ­SLWTÍFWJF UJWNTXYZQZN ÍN HWJÍYJWJF FHYN[NYABNN celulare.

La trainingul pentru utilizarea tehnicilor de inserare a membranelor-‐barier\ inerte se subliniaz\ necesitatea sutur\-‐ rii membranei ferm în jurul suprafe-‐ ]ei radiculare. Dac\ membrana nu a fost fixat\ ferm la suprafa]\, se permite invazia celulelor gingivale, ajungân-‐ IZ XJ NRUQNHNY QF JÍJHZQ HMNWZWLNHFQ Când se utilizeaz\ IPG nu este absolut necesar s\ se fixeze ferm periostul la suprafa]a radicular\.

Chiar dac\ suprapunerea intim\ a periostului pe suprafa]a radicular\ este benefic\ pentru interven]ie, pentru WJZÍNYF RFSTUJWJN JXYJ XZKNHNJSY XA se introduc\ celulele cu poten]ial regenerativ în zona defectului. Când în vecin\tatea suprafe]ei radiculare se LAXJXH KNGWTGQFXYJ ÍN HTQFLJS NS[F_NF epitelial\ nu mai urmeaz\ tiparul tra-‐ di]ional de vindecare. Se pare c\, atunci când organismul are la dispo-‐

zi]ie toate celulele de care are nevoie pentru a se reface, este capabil s\ produc\ ]esut normal.

Majoritatea oaselor din organism sunt acoperite de periost. Dac\ se introduce un fragment de periost în interiorul unui ]esut conjunctiv, se va dezvolta ]esut osos chiar dac\ înainte nu era. Periostul este de fapt un strat KTFWYJ IJSX ÍN WJ_NXYJSY IJ BJXZY KNGWTX UWTLWFRFY XA FHBNTSJ_J HF ­S[JQNÍ TXTX ÍN HF WJ_JW[TW IJ HJQZQJ UWJHZWXTFWJ UJSYWZ HWJÍYJWJF ÍN WJUFWFWJF TXZQZN S LZWA UJWNTXYZQ XJ WJLAXJÍYJ ­S orice zon\ unde osul este acoperit de mucoas\, mai pu]in sub suprafe]ele cu gingie fix\. Palatul dur este acoperit la W¡SIZQ XAZ HZ UJWNTXY IJTFWJHJ IJÍN mucoasa este cheratinizat\, nu este gingie fix\. Osul acoperit de periost este întotdeauna os cortical.

S HF[NYFYJF TWFQA UJWNTXYZQ UTWSJÍYJ de la nivelul jonc]iunii muco-‐gingivale ÍN HNWHZRXHWNJ FY¡Y RF]NQFWZQ H¡Y ÍN mandibula. În consecin]\, o întreag\ arcad\, sau chiar denti]ia în totalitate, UTY KN YWFYFYJ ­SYW T XNSLZWA ÍJINSBA

DENTAL UPDATE / Gref\ de periost reflectat

1G

1H

1J

1K

G - Se incizeazÄ&#x192; periostul la baza lamboului palatinal Ĺ&#x;i se disecÄ&#x192; ĂŽnspre coronar. Ă&#x17D;n imagine periostul este prins cu pensa de ĹŁesuturi; H - Periostul vestibular este suturat de cel oral. Se ĂŽndepÄ&#x192;rteazÄ&#x192; puĹŁin periostul de premolari pentru a se evidenĹŁia spaĹŁiul disponibil pentru adiĹŁia de Biocement. I - Periostul oral se sutureazÄ&#x192; de cel vestibular, iar lamboul oral se ridicÄ&#x192; cu un decolator periostal; J - La o lunÄ&#x192; post-chirurgical se observÄ&#x192; pe radiografie reosificarea leziunii parodontale; K - La o lunÄ&#x192; post-chirurgical marginile gingivale se pÄ&#x192;streazÄ&#x192; la nivelul dinainte de intervenĹŁie, ĂŽnregistrându-se o reducere a ĹŁesutului interproximal jur-ĂŽmprejurul premolarilor. Vindecarea tisularÄ&#x192; este excelentÄ&#x192;, neĂŽnregistrându-se pungi parodontale sau sângerare la sondare.

deoarece este disponibil suficient periost În vecin\tatea zonei de grefare. .5, XJ FYF�JF_A KNJ QF QFRGTZQ gingival, fie la osul alveolar. Astfel, periostul va beneficia de aportul XFSLZNS SJHJXFW �N [F XZUWF[NJBZN chiar dac\ r\mâne descoperit dup\ NSYJW[JSBNJ )JTFWJHJ .5, JXYJ FYF�FY fie la lamboul gingival, fie la os, poate fi suturat deasupra zonei grefate astfel Încât s\ sus]in\ materialul de adi]ie �N UAXYW¥SI XZKNHNJSY XUFBNZ UJSYWZ regenerare.

IPG poate fi asociat cu orice material IJ FINBNJ 9TYZĂ?N RFYJWNFQZQ IJ FINBNJ ideal nu trebuie s\ se resoarb\ ĂŽnainte de ini]ierea regener\rii; trebuie s\ stimuleze osteoblastele, s\ produc\ TXZQ Ă?N XA NSMNGJ TXYJTHQFXYJQJ UJSYWZ F XJ UWJ[JSN JĂ?JHZQ LWJKAWNN 2FYJWNFQZQ de adi]ie trebuie s\ furnizeze materia UWNRA SJHJXFWA KTWRAWNN TXZQZN Ă?N XA KNJ XNRUQZ Ă?N JKNHNJSY YWFSXKTWRFY IJ osteoblaste ĂŽn ]esut osos. Un alt factor important pentru regenerarea osului este c\ osteoblastele osului alveolar

prezint\ un poten]ial regenerator intrinsec limitat.

IPG asociat\ cu materialul de adi-â&#x20AC;? ]ie corespunz\tor stimuleaz\ celulele regeneratoare, inhib\ celulele WJ_TWGYN[J Ă?N KZWSN_JF_A RFYJWNF UWNRA pentru regenerare.

Rolul IPG este de a furniza la locul potrivit celule precursoare cu poten-â&#x20AC;? ]ial de regenerare a cementului, a QNLFRJSYZQZN UJWNTITSYFQ Ă?N F TXZQZN HFUFGNQJ IJ F IJHQFSĂ?F NRJINFY procesul de regenerare.

Descriere Ĺ&#x;i exemplificare 5WNS .5, XJ ZWRAWJĂ?YJ WJHTQYFWJF IJ UJWNTXY Ă?N NSYWTIZHJWJF FHJXYZNF ­S leziunea parodontal\. Se poate ob]ine FHJQFĂ?N WJ_ZQYFY UWNS dou\ metode diferite, practicianul decidând care tehnic\ este mai potrivit\.

(1) O variant\ este de a decola un lambou mucos p\strând periostul pe suprafa]a osului.

1I

Lamboul se extinde apical pân\ la un punct unde periostul poate fi sec]ionat Ă?N IJHTQFY HZ ZĂ?ZWNSBA IJ UJ TX 5WNS aceast\ metod\, periostul r\mâne FYFĂ?FY IJ TX UÂĄSA ­S [JHNSAYFYJF OTSH ]iunii muco-â&#x20AC;?gingivale. Dup\ tratarea Ă?N WJKFHJWJF UWNS LWJKFWJ F BJXZYZQZN UFWTITSYFQ UJWNTXYZQ [JXYNGZQFW Ă?N oral se sutureaz\ interproximal cu fire resorbabile. Dup\ suturarea periostului peste materialul de adi]ie, QFRGTZWNQJ RZHT_FQJ [JXYNGZQFW Ă?N TWFQ se afronteaz\ deasupra periostului reflectat.

(2) O alt\ metod\ presupune decolarea unui lambou total muco-â&#x20AC;? periostal, incizarea periostului la limita FUNHFQA F QFRGTZQZN Ă?N INXJHFWJF acestuia de pe lambou. Din nou, dup\ tratarea leziunii parodontale Ă?N NSXJWFWJF LWJKJN TXTFXJ QFRGTZQ periostal se sutureaz\ interproximal.

Urmeaz\ suturarea lambourilor LNSLN[FQJ [JXYNGZQFW Ă?N TWFQ UJXYJ HJQJ periostale ce acoper\ deja grefa osoas\.

Se va folosi tehnica lamboului par]ial sau tehnica lamboului total În func]ie de urm\torii factori: tipul de leziune, cantitatea de gingie fix\, localizarea UJWNTXYZQZN �N UT_NBNF INSBNQTW Fiecare pacient prezint\ anumite particularit\]i individuale astfel Încât trebuie analizat cu aten]ie cazul În spe]\ Înainte de a ini]ia interven]ia de grefare cu periost reflectat.

Primul set de fotografii descrie pas cu pas principalele aspecte ale interven-â&#x20AC;?

BNJN .5, KNLZWNQJ & 0 2TIZQ ­S HFWJ poate fi utilizat IPG pentru tratamentul diferitelor tipuri de leziuni parodontale este ilustrat ĂŽn fig. 2-â&#x20AC;?6.

69

DENTAL UPDATE / Gref\ de periost reflectat

2A

2B

Figura 2 - A - Dinţii 4.6. şi 4.7. au fost programaţi pentru intervenţia chirurgicală de IPG combinată cu Biocement. S-a constatat că punga rădăcinii meziale a lui 4.6. ajungea în profunzime până la apex şi se observă şi un defect de furcaţie de clasa a 2-a pe faţa vestibulară; B - Imagine a leziunii de la nivelul dinţilor 4.6. şi 4.7. în momentul intervenţiei. Pe faţa mezială a dintelui 46 se constată un defect cu 1 perete care se extinde spre oral până la defectul de furcaţie de clasa a 2-a. C - Pe Rx la 2 luni post-operator se observă cum osul imatur umple defectul vertical, reducând adâncimea pungilor la maximum 3mm. Osul regenerat de pe faţa mezială a rădăcinii meziale a fost programat pentru biopsie, analiză histologică şi regrefare.

3A

3B

Figura 3 - A - Pe radiografia pre-operatorie se observă la 3.6. o leziune mezială cu 3 pereţi şi în vecinătatea apexului dinţilor 3.6. şi 3.7. o leziune interproximală severă cu 2 pereţi. La nivelul 3.7. se observă vestibular un defect de furcaţie de clasa a 2-a asociat distal cu pierderea orizontală de os; B - La 7 luni după intervenţia chirurgicală, defectul vertical şi cel de furcaţie sunt complet vindecate. Ţesutul gingival este sănătos şi nu se constată pungi parodontale.

4A

4B

Figura 4 - A - Pe radiografia pre-operatorie la nivelul 2.6. se observă mezial un defect de furcaţie de clasa a 2-a; B - Pe Rx postoperatorie se observă neoformarea osoasă la nivelul defectului mezial şi dispariţia pungii. Osul nou format prezintă o densitate mai mare ca cel din vecinătate.

5A

5B

Figura 5 - A - 2.6. prezintă un defect de furcaţie sever de clasa a 3-a şi patologie endodontică asociată. Clinic se constată retracţia gingiei până aproape de apexul rădăcinii vestibulo-distale; B - După amputaţia rădăcinii VD şi intervenţia de IPG asociată cu Biocement, 80% din osul furcaţiei s-a regenerat. Se constată formarea de os ectopic distal de molar în dreptul crestei.

70

2C

Discuţii Parodontologii în]eleg foarte bine procesul de vindecare ce urmeaz\ unei interven]ii chirurgicale parodontale.

Dac\ lamboul este adaptat intim, epiteliul acoper\ rapid situsul HMNWZWLNHFQ ­S [WJRJ HJ KNGWTGQFÍYNN din gingia fix\ caut\ s\ refac\ leg\-‐ YZWNQJ HZ TXZQ ÍN HZ INSBNN 7JLJSJWFWJF QNLFRJSYZQZN UJWNTITSYFQ ÍN F TXZQZN începe de la limita apical\ a leziunii ÍN F[FSXJF_A ­S XJSX HTWTSFW U¡SA QF nivelul epiteliului gingival.

Vindecarea postoperatorie dup\ regenerarea prin utilizarea de IPG este unic\. În primele dou\ s\pt\mâni nu se constat\ nici o dezvoltare a epiteliului XFZ F LNSLNJN KN]J 5FUNQF ÍN RFWLNSNQJ LNSLN[FQJ XZSY FIJXJF ZÍTW WJYWFHYFYJ IJ pe coroana din]ilor. În acest stadiu, periostul formeaz\ un ­S[JQNÍ HFWJ XJ J]YNSIJ XZG QFRGTZ ­S OZWZQ WAIAHNSNQTW INSBNQTW NSYJWJXFBN ÍN în contact intim cu acestea. Sonda nu poate p\trunde pe lâng\ acest ]esut.

Dup\ o perioad\ de 2-‐6 s\pt\mâni, aspectul clinic al gingiei fixe revine treptat la normal.

Imaginea radiologic\ a procesului de vindecare consecutiv IPG difer\, de asemenea, fa]\ de cea din regenerarea tisular\ ghidat\ (RTG). În timpul perioadei de vindecare dup\ RTG, regenerarea ligamentului UFWTITSYFQ ÍN F TXZQZN IJGZYJF_A QF apexul leziunii. Dimpotriv\, se pare c\ vindecarea dup\ IPG debuteaz\ SZ SZRFN QF SN[JQ FUNHFQ HN ÍN ­S zona coronar\ a leziunii. Imaginea radiologic\ ini]ial\ a procesului de vindecare dup\ IPG poate fi o

DENTAL UPDATE

consecin]\ a materialului de grefare osoas\ utilizat în studiile respective.

Radiografiile ini]iale obiectiveaz\ o radiotransparen]\. Pe m\sur\ ce procesul de regenerare avanseaz\, WFINTIJSXNYFYJF HWJÍYJ IFW WAR¡SJ omogen\, deoarece zona grefat\ se umple rapid cu os nou netrabecular.

Dup\ câteva luni, osul se remodeleaz\ UWNS HWJÍYJWJF WFINTIJSXNYABNN ÍN FUFWN BNF YWFGJHZQJQTW )JÍN WFINTQTLNH se constat\ apari]ia ligamentului periodontal normal în situsul regenerat, nu sunt disponibile date histologice care s\ elucideze modalitatea de realizare a adeziunii.

Studiile efectuate pe parcursul a trei ani de dezvoltare a tehnicii chirurgicale, se pare c\ producerea rapid\ de os netrabecular este

72

rezultatul capacit\]ii osteogenice a materialului de adi]ie de os.

Readeziunea la dinte a unui nou ligament periodontal trebuie s\ fie rezultatul prezen]ei periostului. )NRJSXNZSJF ÍN LWTXNRJF UJWNTXYZQZN [FWNF_A ­S INKJWNYJQJ _TSJ TWFQJ ÍN IJ QF un pacient la altul. Trebuie cunoscut\ foarte bine structura anatomic\ subperiostal\ în vederea interven]iei HMNWZWLNHFQJ 9TYZÍN FHHJXZQ QF UJWNTXY ÍN WJHTQYFWJF LWJKJN UTY KN WJFQN_FYJ WJQFYN[ WJUJIJ ÍN JKNHNJSY KNNSI SJHJXFWJ T UWJLAYNWJ ÍN T J]UJWNJSBA HTWJXUZS_A toare. Aceast\ procedur\ chirurgical\ permite practicianului s\ execute JKNHNJSY ÍN XNLZW NSYJW[JSBNF WJLJSJWFYN[A UJSYWZ YTFYJ XZUWFKJBJQJ ÍN YTBN INSBNN unui cadran sau chiar pentru întreaga denti]ie.

Regenerarea osoas\ în interiorul leziunilor parodontale difer\ de restul organismului deoarece oasele XHMJQJYZQZN IJÍN XZSY FHTUJWNYJ IJ periost, nu prezint\ gingie fix\.

IPG ajut\ la vindecarea leziunilor UFWTITSYFQJ UWNS NSYJWRJINZQ FHJQZNFÍN proces de vindecare observat în cazul regener\rii în urma fracturilor osoase unde periostul joac\ rolul principal. Prin utilizarea sistemului de vindecare propriu organismului pentru regenerarea osoas\, IPG poate fi considerat un progres în tratamentul parodon]iului distrus.

Periostul este adesea în contact cu suprafe]ele radiculare datorit\ malpozi]iei din]ilor sau dup\ unele tratamente chirurgicale. Deoarece situa]ia este bine tolerat\ de organism, nu s-‐au constatat complica]ii postoperatorii de lung\ durat\ în cei 3 ani de practicare a acestei tehnici.

Reinterven]ia dup\ utilizarea IPG a eviden]iat o arhitectur\ parodontal\ normal\. (¡SI XJ ZWRAWJÍYJ WJLJSJWFWJF osoas\ orizontal\, orice defect vertical, fisur\ sau furca]ie sunt augmentate prin injectarea materialului de adi]ie. Pentru partea superioar\ a crestei se utilizeaz\ o granula]ie mai mare ce va accelera timpul de priz\; granulele vor permite p\strarea spa]iului necesar în timpul primului stadiu de vindecare.

Cazul de regenerare osoas\ orizontal\ prezentat în figura 6 a fost grefat cu Biocement combinat.

Biocement este pe baz\ de fosfat de calciu catalogat de Food and Drug Administration ca gref\ de os cu component\ medicamentoas\.

Cimentul fosfat de calciu ader\ la LNSLNJ ÍN TX F[¡SI ­S UQZX HFWFHYJWNXYNHN de osteoconductor.

Rolul componentei medicamentoase JXYJ IJ F XYNRZQF TXYJTGQFXYJQJ ÍN IJ F NSMNGF TXYJTHQFXYJQJ ÍN KFLTHNYJQJ Agentul de hidratare a grefei osoase TKJWA ZS U- ÍN T HTSHJSYWFBNJ NTSNHA optime pentru osteogenez\.

Figura 6 - Pacientul s-a prezentat cu parodontită generalizată tipul IV. Dinţii 1.3. şi 2.3. prezentau pungi cu exudat purulent de 6-7 mm.

Pe Rx post-operatorii se observă reparaţia defectelor verticale şi regenerarea osoasă orizontală de cca 2-3mm.

Concluzii 7JLJSJWFWJF TXTFXA ÍN [NSIJHFWJF depind de periost. Activarea periostului este esen]ial\ pentru vindecarea fracturilor osoase. În periost se g\sesc

celule nediferen]iate cu capacitate de reproducere a ]esutului conjunctiv.

Osul alveolar este unic în organism.

Gingia fix\ este necesar\ pentru o mastica]ie eficient\, dar prezen]a LNSLNJN KN]J ÍN FGXJSBF UJWNTXYZQZN ­S

zona respectiv\ nu permit fructificarea poten]ialului regenerator periostal ca în alte p\r]i ale organismului. Prin IPG este exploatat poten]ialul regenerativ unic al periostului de a reface parodon]iul distrus.

D E N T A L

U P D A T E

GrefÄ&#x192; de os cortical mandibular

Partea a II-a: tehnicÄ&#x192; chirurgicalÄ&#x192;, indicaĹŁii Ĺ&#x;i morbiditate Rezumat Osul cortical mandibular, ĂŽn special cel al ramului ascendent, reprezintÄ&#x192; o sursÄ&#x192; de grefare importantÄ&#x192; pentru reconstrucĹŁia crestei alveolare ĂŽn vederea inserÄ&#x192;rii unui implant. Ă&#x17D;n grefele de os cortical mandibular se regÄ&#x192;seĹ&#x;te cea mai mare concentraĹŁie de proteine inductoare (de exemplu, proteine morfogenice osoase).

Prima parte a acestui articol (publicat ĂŽn numÄ&#x192;rul anterior) a trecut ĂŽn revistÄ&#x192; consideraĹŁiile anatomice importante pentru intervenĹŁiile de grefare de os cortical mandibular, precum Ĺ&#x;i stadiile procesului de vindecare Ĺ&#x;i factorii care influenĹŁeazÄ&#x192; integrarea grefei.

Partea a II-a descrie intervenĹŁia de grefare cu os recoltat din ramul mandibular, executatÄ&#x192; ĂŽn vederea inserÄ&#x192;rii unui implant, cu referiri la tehnica chirurgicalÄ&#x192;, indicaĹŁii Ĺ&#x;i morbiditate.

Nowzari H, Aalam AA: Mandibular cortical bone graft. Part 2: surgical technique, applications, and morbidity. Compendium, 28(5): 274-281, May 2007

74

P

entru inserarea implantelor endoosoase este nevoie ca, ĂŽn zona prestabilit\ protetic, HFQNYFYJF Ă?N HFSYNYFYJF TXZQZN XA KNJ HT-â&#x20AC;? respunz\toare. Dac\ atrofia alveolar\ ĂŽmpiedic\ ob]inerea acestui deziderat, trebuie considerat\ augmentarea cres-â&#x20AC;? tei. Grefele de os autogen reprezint\ standardul de aur pentru reconstruc]ia Ă?N FZLRJSYFWJF HWJXYJN FQ[JTQFWJ ?T-â&#x20AC;? nele donoare intraorale, cum ar fi sim-â&#x20AC;? fiza mandibular\, ramul mandibulei, ZSLMNZQ RFSINGZQJN J]TXYT_JQJ Ă?N YZGJ-â&#x20AC;? rozitatea maxilarului au fost utilizate extensiv ĂŽn acest scop. Articolul de fa]\ descrie reconstruc]ia sau augmentarea osului alveolar atrofic prin grefarea de os recoltat din ramul mandibular, ĂŽn vederea inser\rii unor implante.

PregÄ&#x192;tire preoperatorie Decizia interven]iei trebuie luat\ numai dup\ stabilirea istoricului medical HTRUQJY Ă?N IZUA ZS FYJSY J]FRJS HQN-â&#x20AC;? nic oral. Pentru a preveni eventualele complica]ii chirurgicale, intereseaz\ ĂŽn special bolile sistemice. Orice afec-â&#x20AC;? ]iune sau medica]ie care vizeaz\ siste-â&#x20AC;? mul imun sau capacitatea de vindeca-â&#x20AC;?

WJ IJ J]JRUQZ INFGJYZQ IJHTRUJSXFY UTFYJ IZHJ QF JĂ?JHZQ YWFYFRJSYZQZN chirurgical.

Clinic, se apreciaz\ modific\rile anatomice ale ]esutului moale sau dur.

Adâncimea redus\ a fundului de sac vestibular, morfologia crestei, loca-â&#x20AC;? lizarea sau modificarea patologic\ F XNSZXZQZN Ă?N FSFYTRNF YWZSHMNZQZN vasculonervos pot limita interven]ia

chirurgical\. Prin examenul radiologic XJ J[FQZJF_A IJKJHYJQJ IJ HWJFXYA Ă?N FSFYTRNF RF]NQFWZQZN Ă?N F RFSINGZQJN O machet\ diagnostic\ din cear\ a reconstituirii defectului permite apreci-â&#x20AC;? erea corect\ a necesarului de grefare Ă?N HTSKJHBNTSFWJF ZSZN LMNIFO HMNWZW-â&#x20AC;?

LNHFQ ,MNIFOZQ HMNWZWLNHFQ ZĂ?ZWJF_A plasarea precis\ a transplantului.

TehnicÄ&#x192; chirurgicalÄ&#x192; Situsul donor Ă&#x17D;n zona situsului donor, ĂŽn dreptul regiunii molare, se practic\ o incizie HFWJ XJ J]YNSIJ UTXYJWNTW Ă?N XJ IJHT-â&#x20AC;? leaz\ un lambou total mucoperiostal.

8J UWFHYNHA ZĂ?TW RTINKNHFYA YJMSNHF tradi]ional\ de incizie pentru descope-â&#x20AC;? rirea molarului 3 inclus. Prima incizie pleac\ din zona disto-â&#x20AC;?vestibular\ a molarului 1, continu\ ĂŽn dreptul mola-â&#x20AC;?

WZQZN Ă?N XJ J]YNSIJ INXYFQ ­S RZHTFXA ­S _TSF HWJXYJN JIJSYFYJ WJLNZSJF RTQFWZQZN YWJN 1FRGTZQ RZHTUJWNTXYFQ XJ IJHTQJF_A XUWJ NSKJWNTW Ă?N UTXYJWN-â&#x20AC;? or, expunându-â&#x20AC;?se ramul mandibular.

5JSYWZ ZĂ?ZWFWJF FHHJXZQZN XJ KN]JF_A un dep\rt\tor chirurgical de-â&#x20AC;?a lungul marginii inferioare a lamboului. ?TSF IJ TXYJTYTRNJ XJ J]FRNSJF_A Ă?N se reevalueaz\ ĂŽn timpul interven]iei chirurgicale. Evaluarea radiologic\ tridimensional\ preoperatorie ajut\ la evitarea lez\rii nervului alveolar NSKJWNTW 4 TXYJTYTRNJ J]YJSXN[A Ă?N profund\, f\r\ localizarea precis\ ĂŽn prealabil a trunchiului vasculonervos inferior, poate conduce la lezarea nervului.

DENTAL UPDATE / Gref\ de os cortical mandibular

Figurile: 1 â&#x20AC;&#x201C; Trei blocuri osoase recoltate din ram.

2 â&#x20AC;&#x201C; Situsul donor. Osteotomia executatÄ&#x192; la nivelul joncĹŁiunii os medular â&#x20AC;&#x201C; os cortical.

3 â&#x20AC;&#x201C; Blocul osos este fixat rigid cu Ĺ&#x;uruburi.

4 â&#x20AC;&#x201C; DupÄ&#x192; 4 luni se observÄ&#x192; vindecarea cu resorbĹŁie minimÄ&#x192;.

5 â&#x20AC;&#x201C; Restaurarea finalÄ&#x192;. Implantele sunt inserate ĂŽn poziĹŁia proteticÄ&#x192; idealÄ&#x192;: fixate cu Ĺ&#x;uruburi, fÄ&#x192;rÄ&#x192; angulaĹŁie.

6 â&#x20AC;&#x201C; Restaurarea finalÄ&#x192;. Creasta maxilarÄ&#x192; atrofiatÄ&#x192; a fost restauratÄ&#x192; la forma corespunzÄ&#x192;toare permiţând realizarea unui profil de emergenĹŁÄ&#x192; corect al restaurÄ&#x192;rii finale.

1

2

3

4

5

6

Osteotomia trebuie s\ se limiteze la grosimea corticalei vestibulare. Clinic, ĂŽn majoritatea cazurilor, confluen]a ­SYWJ RFWLNSJF TWN_TSYFQA Ă?N WFRZQ ascendent dicteaz\ grosimea corti-â&#x20AC;? calei disponibile. Trebuie considerat\ o marj\ de siguran]\ de cca 2mm ĂŽn direc]ia canalului mandibular. Ă&#x17D;n plan transversal, osteotomia trebuie s\ se ĂŽncadreze ĂŽn limitele prestabilite, pen-â&#x20AC;? tru a evita o mezializare excesiv\. Ă&#x17D;n plan frontal, osteotomia se extinde din regiunea molarului doi spre creas-â&#x20AC;?

YF TGQNHA J]YJWSA Ă?N YWF[JWXJF_A WJLNZ-â&#x20AC;? nea molarului 3 spre ramul ascendent.

76

Osteotomia avanseaz\ ĂŽn adâncime pân\ se constat\ sângerarea la atingerea osului spongios ca semn al atingerii profunzimii dorite. Vertical, TXYJTYTRNF XJ ­SYNSIJ ­S QNRNYJQJ Ă?N profunzimea dictat\ de caracteristicile FSFYTRNHJ Ă?N IJ UQFSZQ KWTSYFQ (ÂĄSI incizia vertical\ se extinde anterior ĂŽn zona molar\ trebuie identificat\ pozi-â&#x20AC;? ]ia r\d\cinilor. O aten]ie deosebit\ trebuie acordat\ situa]iilor speciale de malpozi]ie a din]ilor, fenestra]ie sau dehiscen]\, de obicei asociate cu un parodon]iu sub]ire.

Dac\ se impune, osteotomia api-â&#x20AC;?

HFQA XJ UWFHYNHA QF XKÂĄWĂ?NY HÂĄSI JXYJ disponibil\ o cortical\ cu grosimea de RNSNR RR UJSYWZ F ZĂ?ZWF IJXUWNS-â&#x20AC;? derea grefei de situsul donor. O d\lti]\ fin\ sau un osteotom se deplaseaz\ ZĂ?TW IJ F QZSLZQ UJWNRJYWZQZN XYFGNQNY NFW UWNS ZĂ?TFWJ RNĂ?HAWN IJ UJWHZBNJ XJ desprinde fragmentul de mandibul\ KNL UWFHYNHÂĄSIZ XJ T XHNSIFWJ F grefei de tip fractur\ â&#x20AC;&#x17E;ĂŽn lemn verdeâ&#x20AC;?.

Se poate ob]ine o cantitate supli-â&#x20AC;? mentar\ de os cortical, de pe fa]a vestibular\ a ramului ascendent, prin sec]ionarea unui alt fragment poste-â&#x20AC;?

WNTW Ă?N XZUJWNTW IJ _TSF RTQFWZQZN

DENTAL UPDATE / Gref\ de os cortical mandibular

Aceast\ zon\ prezint\ avantajul c\ nu interfereaz\ cu nervul alveolar inferior; YTYZĂ?N HTWYNHFQF JXYJ RFN XZGBNWJ HF ­S zona crestei oblice externe. Lungimea Ă?N RTWKTQTLNF KWFLRJSYZQZN IJ TXYJTYT-â&#x20AC;? mie depind de dimensiunile necesare pentru grefare.

4XYJTYTRNF XJ UTFYJ WJFQN_F �N HZ T frez\ sferic\ mic\ cu gât lung, sub jet abundent de ap\. Nu trebuie utilizate frezele fissure datorit\ riscului crescut de rupere a p\r]ii active a frezei. Dup\ Îndep\rtarea fragmentului osos se rotunjesc marginile restante neregulate HZ T KWJ_A XFZ QFRA IJ GNXYZWNZ �N FUTN se sutureaz\.

Transplantul se adapteaz\ apoi cu grij\ ĂŽn defectul osos, astfel ĂŽncât s\ se reduc\ spa]iul mort cât mai mult posi-â&#x20AC;?

GNQ 8J [F KN]F HZ Ă?ZWZGZWN HMNWZWLNHFQJ de 1-â&#x20AC;?1,5mm diametru ce pot fi ĂŽnde-â&#x20AC;? p\rtate dup\ o perioad\ de vindecare de 2-â&#x20AC;?4 luni. Atunci când se poate, este GNSJ XA XJ ZYNQN_J_J Ă?ZWZGZWN UJSYWZ a reduce riscul mobiliz\rii. Prin fixarea rigid\ se reduce resorb]ia transplan-â&#x20AC;? tului. Comparând transplantele de os cortical mandibular fixate cu cele nefixate, Philipps Ă?N Rahnn au observat, ĂŽn studii conduse pe animale adulte, T WFYA RFN RFWJ IJ WJ[FXHZQFWN_FWJ Ă?N reducerea nivelului resorb]iei ĂŽn cazul gref\rii fixe rigide.

Suturarea complet\ a lamboului este indispensabil\ pentru succesul trata-â&#x20AC;? mentului. Sunt necesare adesea incizii suplimentare de desc\rcare pentru a asigura detensionarea ĂŽnchiderii primare a grefei. Pentru o vindecare optim\ este de asemenea critic tipul de lucrare protetic\ provizorie. Prin designul restaur\rii provizorii trebuie s\ se minimizeze irita]ia postchirur-â&#x20AC;?

LNHFQA Ă?N UWJXNZSJF HJ ZWRJF_A F KN exercitat\ asupra ]esuturilor moi.

Patul receptor maxilar De obicei patul receptor se desco-â&#x20AC;? per\ ĂŽnainte de prelevarea grefei. La maxilar, se practic\ incizii verticale pentru a se reduce extinderea ĂŽn sens

RJ_NT INXYFQ Ă?N UJSYWZ ĂŽmbun\t\]irea accesului Ă?N F [N_NGNQNYABNN .SHN_NNQJ verticale pot fi executate la 5-â&#x20AC;?10mm distan]\ de marginea transplantului, ĂŽn dreptul unghiurilor proximale dentare pentru a include papila ĂŽn lam-â&#x20AC;? boul decolat sau pentru a putea fi evitat\ complet sec]ionarea acesteia.

Inciziile verticale au o component\ orizontal\ ĂŽn por]iunea coronar\, o por]iune medie curbat\ spre interior Ă?N T UTWBNZSJ IWJFUYA ­S _TSF FUNHFQA mucozal\. Prin por]iunea orizontal\ XJ KF[TWN_JF_A T GZSA FIFUYFWJ Ă?N XZ-â&#x20AC;? turare a ]esuturilor. Segmentul curbat Ă?N HJQ IWJUY UWNS HWJĂ?YJWJF QZSLNRNN inciziei, confer\ flexibilitate lamboului, reducând tensiunile.

Dup\ reflectarea lamboului muco-â&#x20AC;? periostal se m\soar\ dimensiunile defectului de creast\ alveolar\.

Manipularea cu grij\ a ]esuturilor moi Ă?N YWFZRFYN_FWJF RNSNRA F XNYZXZQZN receptor sunt esen]iale pentru succesul NSYJLWAWNN YWFSXUQFSYZQZN KNL

7

8

Patul receptor mandibular La mandibul\, nu se practic\ de obicei incizii verticale. Prin extindere RJ_NFQA Ă?N INXYFQA F QFRGTZQZN XJ TG BNSJ FYÂĄY T RFN GZSA KQJ]NGNQNYFYJ HÂĄY Ă?N ZS FHHJX Ă?N T [N_NGNQNYFYJ HTWJXUZS_A YTFWJ ­S [JIJWJF FIFUYAWNN Ă?N WJLZQF-â&#x20AC;? riz\rii osoase. Posterior, lamboul se extinde mult dincolo de jonc]iunea muco-â&#x20AC;?gingival\ distal\ a platoului retromolar.

Inciziile distale pleac\ din mucoasa RFXYNHFYTWNJ HMJWFYNSN_FYA Ă?N ZWRJF_A osul subiacent. Extinderea distal\ limitat\ la mucoasa masticatorie reduce flexibilitatea lamboului, accesul Ă?N [N_NGNQNYFYJF Ă?N UTFYJ UJWNHQNYF FKQZ]ZQ sanguin prin traumatizarea lamboului.

Extinderea distal\ dincolo de jonc-â&#x20AC;? ]iunea muco-â&#x20AC;?gingival\ este o no]iune esen]ial\ pentru interven]ia de trans-â&#x20AC;?

9 Figurile: 7 â&#x20AC;&#x201C; Tomografia computerizatÄ&#x192; a situsului receptor. Se observÄ&#x192; dimensiunea redusÄ&#x192; vestibulo-oralÄ&#x192; a crestei, improprie inserÄ&#x192;rii implantului.

8 â&#x20AC;&#x201C; Fixarea rigidÄ&#x192; a blocului osos cu 3 Ĺ&#x;uruburi.

9â&#x20AC;&#x201C; Situsul receptor. Deschiderea sinusului.

plant din ram. Pasivitatea lamboului lingual se ob]ine prin dezinser]ia com-â&#x20AC;?

UQJYA F RZĂ?HMNZQZN RNQTMNTNINFS IJ UJ creasta milohioidian\, cu ajutorul unui NSXYWZRJSY GTSY KNL Pentru facilitarea revasculariz\rii gre-â&#x20AC;? fei, patul receptor mandibular sau cor-â&#x20AC;? ticala groas\ a maxilarului se vor per-â&#x20AC;? fora cu o frez\ sferic\ mic\. Trebuie s\ se evalueze cu mare grij\ dimensiunea defectului din zona receptoare pentru a se aproxima corect volumul grefei.

77

DENTAL UPDATE / Gref\ de os cortical mandibular

10

11

12

13

14

15

16

Â?S [JIJWJF ZSJN FIFUYAWN HTRUQJYJ Ă?N a facilit\rii fix\rii corespunz\toare a grefei, osul din zona defectului patului receptor trebuie s\ fie regularizat cu grij\ sau chiar modificat, dac\ este necesar. Pentru remodelarea osului ĂŽnainte de fixarea transplantului, se pot folosi freze sau instrumente de mân\. *XYJ JXJSBNFQ HF BJXZYZWNQJ IZWJ Ă?N RTN din zona interven]iei chirurgicale s\ se integreze armonios pentru a se preveni IJXHTUJWNWJF YWFSXUQFSYZQZN Ă?N NSKJH-â&#x20AC;? tarea.

Lifting sinus Transplantul de ram se frac]ioneaz\ ĂŽn particule mici cu ajutorul unui aparat care frac]ioneaz\ osul dens al grefei de ram mandibular. Pentru recolta-â&#x20AC;? rea medularei osoase din por]iunea superioar\ a ramului expus se poate ZYNQN_F Ă?N ZS YWJKNS 5JSJYWFGNQNYFYJF trefinului este limitat\ la cortical\;

78

17

acesta se pozi]ioneaz\ pe fa]a lateral\ a ramului. Pentru a separa fragmentul medular de situsul donor se utilizeaz\ o chiuret\ fin\ sau un elevator. Grava-â&#x20AC;? rea prealabil\ a conturului osteotomiei faciliteaz\ separarea fragmentului de medular\.

Resorb]ia marcat\ a mandibulei ĂŽn zona distal\ se poate constitui ĂŽn contraindica]ie de recoltare a blocului TXTX 7A_ZĂ?JQJ IJ TX FZ KTXY HTSXNIJ-â&#x20AC;? rate de asemenea practice pentru une-â&#x20AC;? le situa]ii clinice. Se ob]ine o cantitate suficient\ de os cortical pentru a trata anumite defecte localizate, mici sau RJINN KNL Augmentarea vertical\ a crestei L\]imea crestei alveolare a patului receptor trebuie s\ fie de cel pu]in 5mm pentru a putea sus]ine o grefare vertical\. Dac\ este necesar, ĂŽnain-â&#x20AC;? te de augmentarea vertical\, se va

Figurile: 10 â&#x20AC;&#x201C; Situsul donor. Recoltarea medularei de pe faĹŁa superioarÄ&#x192; a ramului, la limita blocului osos.

11 â&#x20AC;&#x201C; Un bloc osos Ĺ&#x;i 2 fragmente de medularÄ&#x192; recoltate cu un trefin. 12 â&#x20AC;&#x201C; Bloc osos Ĺ&#x;i particule medulare ĂŽnainte de inserarea ĂŽn sinus. Se constatÄ&#x192; volumul de os disponibil. 13 â&#x20AC;&#x201C; CT a vindecÄ&#x192;rii ĂŽn urma grefÄ&#x192;rii osoase parasinuzale ĂŽn vederea inserÄ&#x192;rii implantului.

14 â&#x20AC;&#x201C; RestaurÄ&#x192;rile finale. RestaurÄ&#x192;rile supraimplantare fixate parĹŁial refac superior zona de sprijin lateral.

15 â&#x20AC;&#x201C; Augmentarea verticalÄ&#x192; a sextantului mandibular posterior. 16 â&#x20AC;&#x201C; Rx a grefei vindecate ĂŽnainte de inserarea implantului. 17 â&#x20AC;&#x201C; Inserarea a douÄ&#x192; implante ĂŽn zona de creastÄ&#x192; augmentatÄ&#x192; vertical.

m\ri dimensiunea orizontal\ a patului receptor prin grefare de os urmat\ de regularizare. Augmentarea verti-â&#x20AC;? cal\ se poate realiza la 4 luni dup\ augmentarea orizontal\. Transplantul XJ FIFUYJF_A HZ LWNOA UJ HWJFXYA Ă?N XJ XYFGNQN_JF_A HZ Ă?ZWZGZWN HMNWZWLNHFQJ IJ 1-â&#x20AC;?1,5mm, ce pot fi ĂŽndep\rtate dup\ o UJWNTFIA IJ [NSIJHFWJ IJ QZSN KNL

Morbiditate Beneficiile alegerii unui situs donor intraoral confer\ o serie de avanWDMH: acces chirurgical convenabil, UWT]NRNYFYJF XNYZXZWNQTW ITSTW Ă?N WJHJU-â&#x20AC;?

YTW UWJHZR Ă?N WJIZHJWJF HTXYZWNQTW Ă?N al timpului operator. Alegerea locului JXYJ HTSINBNTSFYA Ă?N IJ RTWGNINYFYJF XNYZXZQZN ITSTW )JĂ?N XNRKN_F RFSINGZ-â&#x20AC;? lar\ ofer\ un acces mai bun, au fost ĂŽnregistrate unele complica]ii postope-â&#x20AC;? ratorii.

DENTAL UPDATE / Gref\ de os cortical mandibular

&Z KTXY WFUTWYFYJ FUFWNBNF WNLNINYABNN Ă?N reducerea mobilit\]ii vestibulului ĂŽn XJ]YFSYZQ FSYJWNTW FQYJWFWJF Ă?N WJIZHJ-â&#x20AC;?

WJF XJSXNGNQNYABNN ­S _TSF NSHNXN[NQTW Ă?N F caninilor; inciden]a acestor complica-â&#x20AC;? ]ii este ĂŽns\ redus\ dac\ interven]ia chirurgical\ se execut\ corect.

Recent, Calvero Ă?N Lundgren au Tabelul 1 â&#x20AC;&#x201C; Modific\ri de sensibilitate resim]ite postoperator de pacient ĂŽn urma interven]iilor de grefare cu recoltare din WFRZQ Ă?N WJXUJHYN[ INS XNRKN_F RFSINGZQFWA IZUA (FQ[JWT Ă?N 1ZSILWJS SimfizÄ&#x192;

Ram

0-2 sÄ&#x192;ptÄ&#x192;mâni

modificare a sensibilitÄ&#x192;ĹŁii, dureri puternice (22/29 pacienĹŁi)

modificare a sensibilitÄ&#x192;ĹŁii limitare funcĹŁionalÄ&#x192; (fonaĹŁie, masticaĹŁie) (5/24 pacienĹŁi)

1 lunÄ&#x192;

absenĹŁa durerii, câteva cazuri de modificare a sensibilitÄ&#x192;ĹŁii

absenĹŁa limitÄ&#x192;rii funcĹŁionale 1 caz de modificare a sensibilitÄ&#x192;ĹŁii

18 luni

15 cazuri de modificare a sensibilitÄ&#x192;ĹŁii

1 caz de modificare a sensibilitÄ&#x192;ĹŁii

comparat morbiditatea situsului donor Ă?N HTRUQNHFBNNQJ XZW[JSNYJ ­S ZWRF YWFSX-â&#x20AC;?

UQFSYZQZN IJ WFR Ă?N F HJQZN XNRKN_FW 9FGJQZQ Au diagnosticat modificarea sensibi-â&#x20AC;? lit\]ii la 16 din 53 pacien]i dup\ 18 QZSN )NSYWJ FHJĂ?YNF FZ FUFW BNSZY LWZUZQZN XNRKN_FW FQYJWFWJF KZSH ]iei nervoase a fost corelat\ cu lezarea ZSJN WFRZWN INS SJW[ZQ RJSYTSNJW Ă?N numai un singur caz s-â&#x20AC;?a ĂŽnregistrat ­S LWZUZQ IJ WFR FQYJWFWJF KZSHBNJN nervoase a fost corelat\ cu lezarea SJW[ZQZN GZHFQ Nkenke Ă?N HTQFGTWFYTWNN FZ J[FQZFY morbiditatea recolt\rii grefei de os din regiunea retromolar\. S-â&#x20AC;?a utilizat un trefin pentru recoltarea de os medular.

Nici unul din cei 20 pacien]i nu a pre-â&#x20AC;? zentat alter\ri de sensibilitate ĂŽn primul an dup\ interven]ie. Autorii atribuie aceste rezultate analizei imagistice HTWJHYJ Ă?N XYFGNQNWNN HZ LWNOA F UQFSZQZN IJ YWFYFRJSY UWJHZR Ă?N WJXUJHYAWNN unei marje de siguran]\ de 2mm fa]\ de por]iunea cranian\ a canalului.

Recuperarea este influen]at\ de vârsta Ă?N IJ XJ]ZQ UFHNJSYZQZN IJ YJMSNHF IJ QZHWZ IJ J]JRUQZ RTIZQ HZR F KTXY RFSNUZQFY SJW[ZQ Ă?N IJ J]NXYJSBF XFZ nu a unei lez\ri directe ĂŽn cursul inter-â&#x20AC;?

ven]iei. Fibrele sub]iri mielinizate sau amielinice, cum ar fi cele care conduc XJSXNGNQNYFYJF YJWRNHA Ă?N STHNHJUYN[A UFW XA Ă?N WJ[NSA RZQY RFN WJUJIJ decât fibrele mielinizate cu diametru RFN RFWJ HFWJ HTSIZH XJSXNGNQNYFYJF JUNHWNYNHA S-â&#x20AC;?a constatat c\ exist\ o rela]ie direct\ ĂŽntre pozi]ia canalului mandibular fa]\ IJ HTWYNHFQF NSYJWSA Ă?N WNXHZQ IJ J]UZ-â&#x20AC;? nere chirurgical\ sau de parestezie UTXYTUJWFYTWNJ 9FGJQZQ

Concluzii Grefele de os autogen recoltate din ramul mandibular prezint\ numeroase avantaje pentru reconstruc]ia defec-â&#x20AC;? telor de creast\ alveolar\ ĂŽn vederea inser\rii unui implant.

Perioada scurt\ de vindecare, resorb-â&#x20AC;? ]ia minim\, p\strarea densit\]ii osoa-â&#x20AC;? se, accesul intraoral, proximitatea XNYZXZQZN WJHJUYTW Ă?N FGXJSBF HNHFYWNHJN cutanate sunt numai câteva dintre FHJXYJ F[FSYFOJ (ZSTFĂ?YJWJF XYWZH-â&#x20AC;? turilor anatomice, a procesului de [NSIJHFWJ Ă?N F KFHYTWNQTW HFWJ NSKQZJS ]eaz\ integrarea grefei reprezint\ elementul-â&#x20AC;?cheie al oric\rei tehnici de LWJKFWJ XNLZWJ Ă?N WJUWTIZHYNGNQJ Â&#x201E;

Tabelul 2 â&#x20AC;&#x201C; 7JQFBNF ­SYWJ UT_NBNF HFSFQZQZN RFSINGZQFW KFBA IJ HTWYNHFQF NSYJWSA Ă?N WNXHZQ IJ FUFWNBNJ F UFWJXYJ_NJN UTXYTUJWFYTWNN Autori

Material Ĺ&#x;i metodÄ&#x192;

Determinare

Rezultate

Concluzie

Tamas

82 mandibule uscate (164 de ramuri)

Radiografii, cu orientarea fasciculului antero-posterior

Ă&#x17D;mpÄ&#x192;rĹŁite ĂŽn 4 grupe, pe baza distanĹŁei dintre canal Ĺ&#x;i corticalÄ&#x192;

Grupele 1-3 (132/164 sau 80,5%) au prezentat cel puĹŁin 1 mm de os medular ĂŽntre canal Ĺ&#x;i corticalÄ&#x192;.

Grupul 4 (32/164 sau 19,5) nu dispunea deloc de os medular.

Yamamoto Ĺ&#x;i colab.

20 de pacienĹŁi cu osteotomie bilateralÄ&#x192; prin secĹŁionare sagitalÄ&#x192; de ram

Tomografie computerizatÄ&#x192;

Ă&#x17D;n 10 cazuri (25%) canalul mandibular era ĂŽn contact direct cu faĹŁa medianÄ&#x192; a corticalei ramului Ĺ&#x;i s-au observat tulburÄ&#x192;ri neurosenzitive

TulburÄ&#x192;ri neurosenzitive semnificative când dimensiunea osului medular dintre corticalÄ&#x192; Ĺ&#x;i canal a fost de â&#x2030;¤ 0,8 mm

Ylikontiola Ĺ&#x;i colab.

20 de pacienĹŁi cu osteotomie bilateralÄ&#x192; prin secĹŁionare sagitalÄ&#x192; de ram

Radiografie panoramicÄ&#x192;, scanare Ĺ&#x;i tomografie computerizatÄ&#x192;

Localizarea vestibulo-lingualÄ&#x192; a canalului este mai bine vizualizatÄ&#x192; pe tomografia computerizatÄ&#x192;.

7/8 cazuri de tulburÄ&#x192;ri neurosenzitive pentru o dimensiune a osului medular < 2 mm

79

D E N T A L

U P D A T E

Parodontita, componentÄ&#x192; a procesului de hiperinflamaĹŁie Tratamentul parodontitei la pacienĹŁii diabetici obezi Rezumat Sunt disponibile din ce ĂŽn ce mai multe dovezi cÄ&#x192; boala parodontalÄ&#x192; se constituie ĂŽn factor de risc semnificativ pentru etiologia altor maladii cu componentÄ&#x192; inflamatorie, cum ar fi bolile cardiovasculare Ĺ&#x;i diabetul zaharat de tip 2.

Astfel, ar putea fi posibilÄ&#x192; reducerea riscului altor boli cu componentÄ&#x192; inflamatorie prin menĹŁinerea unui parodonĹŁiu sÄ&#x192;nÄ&#x192;tos.

SÄ&#x192;nÄ&#x192;tatea parodonĹŁiului este influenĹŁatÄ&#x192; atât de capacitatea de a ĹŁine sub control placa bacterianÄ&#x192; Ĺ&#x;i tartrul, cât Ĺ&#x;i de alĹŁi factori, ca de pildÄ&#x192;: regimul alimentar, greutatea corporalÄ&#x192;, stilul de viaĹŁÄ&#x192; Ĺ&#x;i stresul ambiant. Este din ce ĂŽn ce mai important ca stomatologul generalist sÄ&#x192; ĹŁinÄ&#x192; seama de aceĹ&#x;ti factori de risc suplimentari când realizeazÄ&#x192; un tratament convenĹŁional al bolii parodontale.

Johnson RB: Periodontitis as a component of hyperinflammation: treating periodontitis in obese diabetic patients. Compendium, 28(9): 500-505, Sept 2007

80

A

rticolul de fa]\ prezint\ o abordare multifactorial\ a tratamentului bolii parodontale, autorii considerând c\ "teoria infec]iei de focar" ĂŽnc\ mai poate fi considerat\ relevant\ pentru inflama]ia oral\. Ă&#x17D;n ultimii zece ani, numeroase studii de cercetare publicate au subliniat necesitatea reevalu\rii rela]iei dintre GTQNQJ XNXYJRNHJ Ă?N UFYTQTLNF TWFQA F NSIN[NIZQZN Â?S UQZX FZ KTXY IJXHWNĂ?N noi factori de risc pentru boala UFWTITSYFQA J]YNS_ÂĄSIZ XJ Ă?N UTXNGNQ HTSYTUNSIZ XJ FXYKJQ LFRF posibilit\]ilor de tratament aflate la INXUT_NBNF JHMNUJN IJ UWTKJXNTSNĂ?YN Ă&#x17D;n lumina rezultatelor acestor studii recente, pacientul diabetic obez cu parodontit\ necesit\ un tratament vast condus atât de medicul curant, HÂĄY Ă?N IJ XYTRFYTQTL 9TYZĂ?N ZS XYZINZ efectuat printre stomatologi arat\ c\ doar un num\r foarte redus dintre FHJĂ?YNF KFH screening pentru diabet

XFZ OTFHA ZS WTQ FHYN[ ­S HTSYWTQZQ INFGJYZQZN

O nou\ paradigm\ pentru tratamentul pacientului diabetic suferind de parodontit\ este necesitatea implic\rii active a medicului dentist ĂŽn tratamentul general al acestor pacien]i. Prin aceast\ paradigm\, se adaug\ la tratamentul conven]ional al parodontitei programe care vizeaz\ factorii de risc din categoria stil de [NFBA XJ ZWRAWJĂ?YJ HTSYWTQZQ LWJZYA ]ii, promovarea exerci]iului fizic, a ZSZN WJLNR FQNRJSYFW FIJH[FY Ă?N F RFSFLJRJSYZQZN XYWJXZQZN

Revizuirea teoriei infecĹŁiei de focar Ă&#x17D;n 1912, Billings a publicat primul studiu Ă?YNNSBNKNH XZG YNYQZQ NSKJHBNF IJ KTHFW Â?S aceast\ lucrare se definea teoria "infec-â&#x20AC;? ]iei de focar", acceptat\ ani de-â&#x20AC;?a rândul FYÂĄY IJ XYTRFYTQTLN HÂĄY Ă?N IJ LJSJWFQNĂ?YN Teoria sus]inea c\ focarele de infec]ie permit p\trunderea microorganismelor XFZ F UWTIZĂ?NQTW QTW IJ RJYFGTQNXR ĂŽn circula]ia sistemic\, de unde pot da SFĂ?YJWJ QF NSKJHBNN XJ[JWJ TWNZSIJ ­S FQYA parte ĂŽn organism.

Organele ]int\ pentru bacterii sunt cu predilec]ie articula]iile, sistemul HFWINT[FXHZQFW Ă?N XNXYJRZQ SJW[TX Deoarece infec]iile orale erau considerate focare primare de infec]ie, s-â&#x20AC;?au realizat multe extrac]ii inutile ĂŽn ĂŽncercarea de a se trata boala sistemic\. Ă&#x17D;n literatura de specialitate recent\ se sugereaz\ c\ infec]iile orale sunt factori de risc pentru mai multe boli sistemice, reevaluându-â&#x20AC;?se teoria "infec]iei de focar".

9TYZ�N INKZ_FWJF XNXYJRNHA F GFHYJWNNQTW orale nu pare s\ fie atât de distructiv\ pentru s\n\tatea general\ ca difuziunea XNXYJRNHA F HNYTPNSJQTW UWTNSKQFRFYTWNN �N a proteinelor de faz\ acut\ eliberate În timpul inflama]iei din focarele orale.

HiperinflamaĹŁia sistemicÄ&#x192; Dovezile recente sugereaz\ c\ diabetul zaharat de tip 2, parodontita Ă?N obezitatea au unele caracteristici comune. Fiecare are o component\ NSKQFRFYTWNJ Ă?N ­S YTFYJ YWJN HF_ZWNQJ XJ elibereaz\ ĂŽn circula]ia sistemic\ citokine UWTNSKQFRFYTWNN Ă?N UWTYJNSJ IJ KF_A FHZYA

DENTAL UPDATE / Parodontita, component\ a procesului de hiperinflama]ie

(TJ]NXYJSBF FHJXYTWF HWJĂ?YJ XYWJXZQ inflamator asupra organismului.

S-â&#x20AC;?a afirmat c\ ar exista o rela]ie de YNU YWNZSLMN ­SYWJ TGJ_NYFYJ INFGJY Ă?N parodontit\, sugerându-â&#x20AC;?se c\ oricare dintre aceste afec]iuni afecteaz\ NSHNIJSBF Ă?N XJ[JWNYFYJF HJQTWQFQYJ )J J]JRUQZ XJ Ă?YNJ HA UFWTITSYNYF determin\ o stare de hiperinflama-â&#x20AC;? ]ie cronic\ ĂŽn interiorul organismului, HJJF HJ FW HWJĂ?YJ WNXHZQ IJ TGJ_NYFYJ Ă?N IJ WJ_NXYJSBA QF NSXZQNSA &HJFXYA interrela]ie ar impune o abordare "sindemic\" a tratamentului fiec\reia INSYWJ FHJXYJ GTQN FĂ?F HZR JXYJ IJ obicei necesar când dou\ sau mai multe afec]iuni conexe ac]ioneaz\ sinergic, crescând agresivitatea fiec\-â&#x20AC;? reia ĂŽn parte.

Astfel, pentru o ĂŽngrijire optim\ a pacientului, este necesar\ ĂŽntreruperea leg\turii dintre boli prin tratamentul FKJHBNZSNN UFWTITSYFQJ Ă?N UWNS informarea pacientului privind r\s-â&#x20AC;? punsul inflamator; medicul dentist ocup\ ĂŽn cazul de fa]\ o pozi]ie excelent\ pentru a rupe cu succes aceste leg\turi distructive.

Citokinele proinflamatorii Ĺ&#x;i hiperinflamaĹŁia sistemicÄ&#x192; Ă&#x17D;n focarele de inflama]ie se elibereaz\ citokine proinflamatorii de tipul factorului de necroz\ tumoral\ 93+ ÄŽ Ă?N F NSYJWQJZPNSJN .1 HFWJ UTY NSNBNF Ă?N RJSBNSJ T XYFWJ IJ HIPERINFLAMA}IE SISTEMIC|. IL-â&#x20AC;?6 este o protein\ de faz\ acut\, care stimuleaz\ ficatul s\ produc\ alte IL-â&#x20AC;?6, constituindu-â&#x20AC;?se ĂŽn factor etiologic pentru boli grave, inclusiv septicemia.

Obezitatea ca factor de risc pt. hiperfinflamaĹŁia sistemicÄ&#x192; bJXZYZQ FINUTX UWTIZHJ HNYTPNSJ Ă?N proteine de faz\ acut\ propor]ional HZ LWJZYFYJF XF Ă?N KZSHBNTSJF_A HF focar major de inflama]ie cronic\ la indivizii obezi. }esutul adipos produce .1 Ă?N 93+ ÄŽ, ceea ce contribuie la

MNUJWNSKQFRFBNF XNXYJRNHA Ă?N QF WJ_NXYJS BF QF NSXZQNSA 5WNS TGJ_NYFYJ HWJĂ?YJ XNSYJ_F Ă?N JQNGJWFWJF IJ 93+ ÄŽ Ă?N IJ IL-â&#x20AC;?6, ĂŽn vreme ce nivelul acestora se reduce dup\ sc\derea ĂŽn greutate.

Dovezi recente sugereaz\ c\ obezitatea nu este factor de risc doar pentru diabetul zaharat de WLS FL ĂźL SHQWUX SDURGRQWLW?

Diabetul zaharat de tip 2 ca factor de risc pentru hiperinflamaĹŁia sistemicÄ&#x192; Diabetul de tip 2 se manifest\ primar QF FIZQBN NSYJWJXÂĄSI INS num\rul total de diabetici. Cauza diabetului de tip 2 este dezvoltarea rezisten]ei la insulin\, combinat\ cu un oarecare grad de deficien]\ insulinic\ Ă?N MNUJWQNUNIJRNJ 93+ ÄŽ este implicat JYNTQTLNH ­S UFWTITSYNYA IFW ­S FHJQFĂ?N YNRU GQTHMJF_A Ă?N WJHJUYTWNN NSXZQNSNHN contribuind la apari]ia rezisten]ei la NSXZQNSA Ă?N F INFGJYZQZN IJ YNU Ă&#x17D;n plus, ambele citokine amintite mai sus induc hiperlipidemie, o HFWFHYJWNXYNHA FYÂĄY F TGJ_NYABNN HÂĄY Ă?N F diabetului de tip 2. Diabetul de tip 2 JXYJ FXTHNFY HZ [ÂĄWXYF ­SFNSYFYA

din indivizii peste 65 ani sufer\ de FHJFXYA GTFQA TGJ_NYFYJF NXYTWNHZQ KFRNQNFQ Ă?N WFXF JYSNF 1F UJWXTFSJQJ HZ diabet, s-â&#x20AC;?au raportat concentra-â&#x20AC;? ]ii crescute de TNF-â&#x20AC;?ÄŽ Ă?N .1 Č&#x2022;, care se constituie ĂŽn factori de risc pentru dezvoltarea unei hiperinflama]ii sistemice, ĂŽn anumite condi]ii.

Parodontita ca factor de risc pentru hiperinflamaĹŁie Focarele de inflama]ie parodontal\ elibereaz\ numeroase citokine ĂŽn HNWHZQFBNF XNXYJRNHA UWNSYWJ HFWJ Ă?N .1 IL-â&#x20AC;?1Č&#x2022; Ă?N 93+ ÄŽ. Suprafa]a epiteliului gingival sulcular variaz\ de la 8-â&#x20AC;?20 cm2. Astfel, dac\ ĂŽntregul parodon-â&#x20AC;? ]iu este infectat, leziunile pot avea INRJSXNZSJF UFQRJN ZSZN FIZQY Ă?N SZ ar fi cu siguran]\ neglijate ĂŽn orice alt\ parte a organismului.

Figura 1 â&#x20AC;&#x201C; GingivitÄ&#x192; asociatÄ&#x192; cu placÄ&#x192; dentarÄ&#x192; bacterianÄ&#x192;. Gingia este eritematoasÄ&#x192; Ĺ&#x;i hiperemiatÄ&#x192;, sângerândÄ&#x192; spontan Ĺ&#x;i la palpare.

9TYZĂ?N IJTFWJHJ UFWTITSYNYF SZ JXYJ J[NIJSYA Ă?N FIJXJF XNRUYTRJQJ prezentate nu sunt debilitante, boala ajunge de multe ori s\ devin\ cronic\ Ă?N SZ JXYJ YWFYFYA HTWJXUZS_AYTW Mai mult decât atât, bacterii specifice parodontitei au fost identificate la distan]\ de cavitatea bucal\, ĂŽn zone ZSIJ HMNFW FZ IJHQFSĂ?FY ZS WAXUZSX inflamator. Aceste bacterii pot fi eliberate din parodon]iu ĂŽn circula-â&#x20AC;? ]ia sistemic\ ĂŽn timpul mastica]iei sau IZUA RFSNUZQAWN ZĂ?TFWJ FQJ LNSLNJN De exemplu, irita]ia gingival\ produs\ de mestecarea gumei de mestecat determin\ la pacien]ii diabetici cu UFWTITSYNYA T HWJĂ?YJWJ HZ F nivelului seric al bacteriilor, comparativ HZ T HWJĂ?YJWJ IJ ITFW QF UFHNJS ]ii diabetici f\r\ parodontit\. Irita]ia gingival\ la periaj ar putea avea efect similar.

InteracĹŁiunea ĂŽntre parodontitÄ&#x192;, diabet Ĺ&#x;i obezitate Deoarece ĂŽn cadrul mai multor afec-â&#x20AC;? ]iuni inflamatorii cronice se reg\sesc unele caracterisitici specifice paro-â&#x20AC;? dontitei, este posibil s\ existe o inter-â&#x20AC;?

HTSJ]NZSJ ­SYWJ FHJXYJ RFQFINN 8J Ă?YNJ c\ pacien]ii cu diabet de tip 2 prezint\ un risc de a face parodontit\ de dou\ TWN RFN RFWJ HF WJXYZQ UTUZQFBNJN Ă?N invers. De ĂŽndat\ ce parodontita s-â&#x20AC;?a instalat la o gazd\ diabetic\, controlul metabolic al diabetului devine mai dificil datorit\ eliber\rii constante ĂŽn circula]ia sistemic\ a bacteriilor UFYTLJSJ UFWTITSYFQJ Ă?N F 93+ ÄŽ.

81

DENTAL UPDATE / Parodontita, component\ a procesului de hiperinflama]ie

Studii recente, cu durata de 2 ani, arat\ c\ la pacien]ii diabetici cu parodontit\ sever\ controlul glicemiei se face de 6 ori mai greu. Ă&#x17D;n plus, pacien]ii diabetici cu parodontit\ sever\ prezint\ un risc crescut de a dezvolta complica]ii specifice pentru diabetul de tip 2, cum ar fi bolile [FXHZQFWJ WJSFQJ Ă?N WJYNSNJSJ Â?SYW ZS XYZINZ IJXKAĂ?ZWFY UJ IZWFYF F FSN INSYWJ UFHNJSBNN INFGJYNHN HZ parodontit\ sever\ au suferit de una sau mai multe afec]iuni circulatorii majore, inclusiv infarcte de miocard, accidente vasculare cerebrale sau leziuni vasculare periferice, ĂŽn vreme HJ ITFW INSYWJ UFHNJSBNN INFGJYNHN f\r\ parodontit\ au prezentat astfel de complica]ii. Rezultatul este oarecum surprinz\tor, deoarece la cele dou\ grupuri nivelul de HbA1c avea valori similare.

S-â&#x20AC;?a stabilit de asemenea c\ obezitatea este factor de risc atât pentru UFWTITSYNYA HÂĄY Ă?N UJSYWZ INFGJYZQ de tip 2. Persoanele obeze prezint\ un risc de 10 ori mai mare de a face INFGJY IJ YNU Ă?N IJ TWN RFN RFWJ de a face parodontit\. Ă&#x17D;n plus, la cei care respect\ un regim alimentar s\n\tos, riscul de a face parodontit\ JXYJ HZ RFN RNH 8 F WFUTWYFY HA modul ĂŽn care este distribuit\ gr\simea ĂŽn organism ar avea un rol crucial ĂŽn asocierea obezit\]ii cu parodontita.

Cei mai importan]i factori de risc ar fi obezitatea p\r]ii superioare a TWLFSNXRZQZN WFUTWYZQ YFQNJ Ă?TQI <-7 -â&#x20AC;? waist-â&#x20AC;?to-â&#x20AC;?hip ratio Ă?N NSINHJQJ IJ RFXA HTWUTWFQA '2. body mass index

Factorii psihosociali ca factori de risc pentru parodontitÄ&#x192; Ĺ&#x;i hiperinflamaĹŁie Pacien]ii cu parodontit\ sau cu edenta]ii multiple prezint\ o s\n\tate oral\ medie spre precar\, ceea ce influen]eaz\ negativ calitatea vie]ii lor.

Printre efectele adverse se num\r\: INKNHZQYFYJF IJ FQNRJSYFWJ Ă?N WJQF]FWJ evitarea angajamentului social,

82

modificarea percep]iei asupra sinelui Ă?N IZWJWJF XFZ INXHTSKTWYZQ Stresul major din via]a de zi cu zi este, la rândul s\u, un factor de risc important pentru parodontit\, influen-â&#x20AC;?

BÂĄSI SJLFYN[ Ă?N HTSYWTQZQ LQNHJRNJN Indivizii cu nivel socioeconomic Ă?N JIZHFBNTSFQ WJIZX XZSY IJ HHF TWN RFN UWJINXUZĂ?N XA IJ_[TQYJ parodontit\. La fel persoanele cu satisfac]ii profesionale reduse sau cu depresie clinic\. Cei care urmeaz\ un program constant de exerci]ii fizice prezint\ un nivel sc\zut de IL-â&#x20AC;?6 seric\, comparativ cu cei sedentari. Concluzia important\ a acestor studii este c\, ­S FSXFRGQZ XYNQZQ IJ [NFBA XYWJXFSY Ă?N RTIZQ ­S HFWJ ­Ă?N HTSYWTQJF_A XYWJXZQ fiecare individ influen]eaz\ semnificativ WNXHZQ IJ UFWTITSYNYA Ă?N FIJXJF HTR plic\ tratamentul diabetului de tip 2.

Tratamentul pacientului diabetic obez cu boalÄ&#x192; parodontalÄ&#x192; Deoarece printre factorii de risc comuni pentru obezitate, UFWTITSYNYA Ă?N INFGJY IJ YNU XJ FKQA Ă?N -.5*7.3+1&2&b.& 8.89*2.(a tratamentul care reduce inflama-â&#x20AC;? ]ia ĂŽn general ar trebui s\ reduc\ inciden]a oric\reia dintre aceste boli. Unii cercet\tori recomand\ o abordare proactiv\ a pacientului prin monitorizarea nivelului de glucoz\ din sânge, prin cooperarea cu medicul de familie al pacientului Ă?N UWNS HTTWITSFWJF UWTLWFRAWNQTW la stomatolog cu tratamentul de KTSI YTYZĂ?N XYZINNQJ WJHJSYJ FWFYA c\ procentul de stomatologi care aplic\ o astfel de abordare proactiv\ JXYJ WJIZX Â?S UQZX IJĂ?N UWTLWFRJQJ de renun]are la fumat s-â&#x20AC;?au dovedit JKNHNJSYJ SZRFN INSYWJ stomatologi se implic\ ĂŽn acest tip de ac]iuni.

5WTKNQF]NF HMNZWJYFOZQ WFINHZQFW Ă?N interven]iile chirurgicale sunt modali-â&#x20AC;? t\]i clasice de abordare a trata-â&#x20AC;? mentului parodontitei, ĂŽns\ datele recente sugereaz\ c\ pacientul

INFGJYNH SJHJXNYA Ă?N FQYKJQ IJ FHBNZSN pentru terapia inflama]iei parodontale.

S-â&#x20AC;?a dovedit c\ prin asocierea detartrajului mecanic cu antibioticele administrate pe cale sistemic\ se ­RGZSAYABJĂ?YJ FYÂĄY XASAYFYJF UFWTITS BNZQZN HÂĄY Ă?N SN[JQZQ LQNHJRNJN &XYKJQ UWJ[JSNWJF Ă?N YWFYFRJSYZQ UFWTITSYNYJN trebuie luate ĂŽn calcul ca parte integrant\ a controlului diabetului.

Studiile recente arat\ c\ tratarea cu succes a parodontitei influen]eaz\ GJSJKNH Ă?N SN[JQZQ IJ -G&1c, care indic\ un control al glicemiei pe termen lung. Aceste efecte apar probabil prin reducerea concentra]iei serice de TNF-â&#x20AC;?ÄŽ concomitent cu ob]ine-â&#x20AC;? rea controlului asupra parodontitei.

Pe lâng\ tratamentul conven]ional parodontal, pacien]i diabetici cu parodontit\ trebuie s\ beneficieze de Îndrumare În vederea modific\rii stilului de via]\: managementul stresului, renun]area la fumat, modificarea dietei �N HTSYWTQZQ LWJZYABNN &XYKJQ YWFYFRJSYZQ parodontitei poate cuprinde evaluarea �N RTSNYTWN_FWJF <-7 �N F '2. concomitent cu ini]ierea unui program IJ HWJ�YJWJ F NRUQNHAWNN ­S FHYN[NYABN fizice.

Concluzii Este important ca pacien]ii diabetici s\ fie ĂŽncuraja]i s\ se prezinte la controalele stomatologice periodice, ca parte integrant\ a tratamentului LJSJWFQ 5FHNJSBNN INFGJYNHN INXUZĂ?N XA FUQNHJ RAXZWNQJ IJ UWJ[JSBNJ Ă?N IJ tratament pentru boala parodontal\ pot minimiza astfel riscul de dezvoltare ĂŽn viitor a complica]iilor diabetului. P\-â&#x20AC;?

WJWNQJ XZSY ­SHA ­RUAWBNYJ ­S HJ UWN[JĂ?YJ HTWJQFBNF ­SYWJ GTFQF UFWTITSYFQA Ă?N afec]iunile sistemice. Ă&#x17D;ns\, dac\ aceste teorii sunt corecte, semnifica]ia unei astfel de rela]ii este de importan]\ vital\ Â?S UQZX HTSĂ?YNJSYN_FWJF UTXNGNQN t\]ii asocierii acestor afec]iuni este o motiva]ie excelent\ pentru ca pacientul XA FHHJUYJ YWFYFRJSYZQ UFWTITSYFQ Ă?N XA aib\ grij\ de s\n\tatea oral\. Â&#x201E; UrmÄ&#x192;torul numÄ&#x192;r al revistei ActualitÄ&#x192;ĹŁi Stomatologice va apÄ&#x192;rea in luna iulie.