Actualitati Stomatologice 39 by Dental News

www.actualitatistomatologice.ro

redacţia

Actualităţi Stomatologice / Septembrie 2008 EDITOR ŞEF Prof. Dr. Adi A. Garfunkel Medicin\ Oral\ Universitatea Ebraic\ [i Hadassah Ierusalim, Israel

Publica]ie editat\ sub auspiciile Facult\]ii de Medicin\ Dentar\, Bucure[ti

COLEGIUL ŞTIINŢIFIC NAŢIONAL Pre[edinte Prof. Dr. Nicolae G\nu]\ Decan-Emerit Facultatea de Stomatologie Bucure[ti Clinica de Chirurgie OMF Spitalul Universitar de Stomatologie „Prof. Dr. Dan Theodorescu“, Bucure[ti Membru al Academiei de {tiin]e Medicale

COLEGIUL ŞTIINŢIFIC INTERNAŢIONAL Pre[edinte: Prof. Dr. D. Walter Cohen Pre[edinte-Emerit Colegiul Med. Pennsylvania, SUA Decan-Emerit Universitatea Pennsylvania, SUA Editor {ef Emerit: Compendium, SUA

Membri Prof. Dr. Dorin Borzea, Cluj Prof. Dr. Dorin Bratu, Timi[oara Prof. Dr. Vasile Burlui, Ia[i Prof. Dr. Alexandru Monea, Tg. Mure[ Prof. Dr. Mircea Surp\]eanu, Craiova

COMITET EDITORIAL Conf. Dr. Lidia Boboc Dr. Alexandru Brezoescu Conf. Dr. Ion Canavea Dr. Lucian Chiril\ Conf. Dr. M. V. Constantinescu Conf. Dr. Bogdan Dimitriu Prof. Dr. Horia Dumitriu Prof. Dr. Norina Forna, Decan Prof. Dr. Emilian Hutu Dr. Doron Haim Prof. Dr. Andrei Iliescu, Membru titular Academia {tiin]e Medicale Prof. Dr. Rodica Luca Dr. Ion Nicolescu Conf. Dr. Victor Nimigean Prof. Dr. Ion P\tra[cu Prof. Dr. Drago[ Stanciu, Decan Conf. Dr. {erban }ovaru Conf. Dr. Constantin Vârlan Dr. Anca Vereanu

ISSN: 1583-6010

DECAN: Prof. Dr. Drago[ Stanciu

Membri Prof. Dr. Morton Amsterdam, SUA Prof. Dr. Meyer Fitoussi, Fran]a Prof. Dr. Michael Glick, Editor {ef: JADA, SUA Prof. Dr. Dan Nathanson, SUA Prof. Dr. Hideo Ogura, Japonia Prof. Dr. Louis Rose, Editor {ef: Compendium, SUA Prof. Dr. Harold W. Preiskel, Anglia Prof. Dr. André P. Saadoun, Fran]a

COORDONATOR de EDIŢIE Dr. Ana-Maria Her]a, medic specialist ana@dentalnews.ro TRADUCERE ŞI REDACTARE Dr. Lumini]a Badale, medic specialist Redacţie şi secretariat: CP.CE-CP.16, Bucure[ti Secretară de redacţie: Mihaela Ionescu Tel: 0722.359.753 office@dentalnews.ro Publicitate: 0723.640.333, 0722.359.753 office@dentalnews.ro Marketing: Dental News Consultanţă Marketing: Generic AV Financial Manager: Ec. Lili Stoica lili@dentalnews.ro Concept grafic, DTP & Prepress: C\t\lin Cristescu, catalin@addcreativity.ro catalin@dentalnews.ro

COORDONATOR ŞTIINŢIFIC Dr. Tiberiu Gh. Silaghi Medic primar Chirurgie OMF Spitalul Universitar de Stomatologie „Prof. Dr. D. Theodorescu“ Bucure[ti

EDITOR EXECUTIV Dr. Bianca Zaharia Medic specialist Chirurgie OMF Spitalul Universitar de Stomatologie „Prof. Dr. D. Theodorescu“ Bucure[ti

Revista se distribuie GRATUIT. Dac\ dori]i s\ primi]i revista “Actualit\]i Stomatologice”, dac\ v-a]i schimbat adresa sau dac\, din diferite motive, de[i sunte]i înregistrat, nu a]i primit-o, v\ rug\m s\ ne contacta]i: inregistrare@actualitatistomatologice.ro 0722 359 753.

Tipar: OTOPENI, Jude]ul Ilfov, Str. Ardealului nr.9 F Tel:021.350.67.58, Fax:021.350.67.59 CONSTAN}A, Jude]ul Constan]a Str.I.C.Br\tianu nr.131 Tel/Fax:0241.543.600, Tel/Fax 0241.543.948 Str. Sabinelor nr.3 Tel:0241.613.682, Fax:0241.511.590 E-mail: office@dacris.net www.dacris.net

în cuprins

Articolele de specialitate pe care le considera]i interesante, sugestii, propuneri sau comentarii pe marginea celor publicate le pute]i expedia pe adresa de e-mail a redac]iei înso]ite de coordonatele voastre: inregistrare@actualitatistomatologice.ro

Septembrie 2008

dental feature 12

Diagnostic şi conduita terapeutică la pacienţii diabetici

educaţie continuă

Răspunsurile corecte la articolele de educaţie continuă publicate în numărul trecut: Când păstrăm şi când extragem un dinte din zona estetică? 1d , 2d , 3c , 4b , 5c , 6d , 7c , 8a , 9c , 10a; Utilizarea implantelor şi a punţilor ovate în zona estetică. 1b, 2b, 3b, 4d, 5a, 6c, 7b, 8d, 9c, 10d.

editorial

DIABETUL, numai o statistică?

news

events and local news

Conservarea alveolei post-extracţionale în vederea inserării de implante. Prezentare succintă a datelor din literatură şi a unor cazuri clinice.

Instrumentarea şi obturarea treimii apicale radiculare: considerente privind „dimensiunea uitată”

dental update 58

Controlul durerii în tratamentul parodontal nechirurgical

Accidentele asociate utilizării hipocloritului de sodiu în tratamentul endodontic

practical application 50

Polivinil siloxanii ca materiale de amprentă pentru protezele mobilizabile. Partea a 2-a: Amprentarea în vederea protezării imediate şi pentru căptuşire

Soluţii pentru succesul protezării totale

management

32 Formarea unei “echipe de vis”

Con]inutul materialelor publicitare [i al articolelor promo]ionale apar]ine firmelor produc\toare, importatoare sau distribuitoare ale produselor respective.

update in brief 36 Endodonţie

48 Materiale

news

www.actualitatistomatologice.ro

Septembrie 2008

events e 2008 8 – 11 octombri Sala Palatului

naţional Congresul Inte tară en de Medicină D II-a X UNAS - ediţia a

Tema Congresului : e “Biomateriale, nanomaterial structurate şi biotehnologii folosite în diagnosticul şi tratamentul afecţiunilor medico-dentare”

e congresului Paralel cu lucrăril , Expodental 2008 şi se va desfăşura ar et um atură şi instr expoziţie de apar medical.

atori:

Organiz

a Naţională Uniunea atologice or Stom Asociaţiil ateriale a de Biom ânia Societate R din om

didat cu 56 ore EM

Congresul este cre

ce la sediul UNAS Înscrierile se pot fa Filaret, nr.24, din Str. Mitropolit sector 4, Bucureşti .87 .40, 021.335.61 Tel.: 021.337.00

ră ină Denta de Medic Bucureşti a te a lt u Fac l Davila UMF Caro ss Center ia Congre Expomed

a III-a De asemenea, se va desfăşura şi ntologie. ado Par de Conferinţă Naţională

ogic cu dotări VÂND integral CABINET stomatol entă) sau afer ă ogic atol (inclusiv FIRMA stom rumentar, inst tar, den n scau parţial – unit dentar, etc.

ÎN CH IR IE M ! tologic dotat ÎNCHIRIEZ CABINET stoma două ture, funcţional, pentru una sau orit. în zona Drumul Taberei, Fav

Telefon: 0744 33 00 81, 0745

59 84 84

Pentru anunţuri: Tel: 021 746 67 24, 0722 359 753 E-mail: office@dentalnews.ro

AV AN TA JO S!

local news

Telefon: 0722 168 141.

CO LA BO RA RE !

O F E R TĂ !

ANG AJĂ M! Centrul stomatologic JAMGOSSIAN din Cluj Napoca ANGAJEAZĂ medic STOMATOLOG. Pentru detalii: Telefon: 0746 25 76 93

N oferă ic JAMGOSSIA og ol at om st Centru stomatologice 2 CABINETE E R IE IR H C A, zona spre ÎN CLUJ NAPOC în TE LA TI U et compl MĂRĂŞTI. Telefon: 07

46 25 76 93

tate ANGAJĂM traducător de speciali cu cole (din limba ENGLEZĂ) pentru arti ISTĂ REV tru profil de medicină dentară, pen re). bora cola de STOMATOLOGICĂ (cu contract . eniu Solicităm EXPERIENŢĂ în dom Pentru informaţii: office@dentalnews.ro

DIABETUL, numai o statistică?

Prof. Adi A. GARFUNKEL Editor Şef Actualităţi Stomatologice Medicină Orală Universitatea Ebraică şi Hadassah, Ierusalim, Israel adi@dentalnews.ro

“Noi, medicii dentişti, nu diagnosticăm şi nici nu tratăm diabetul, dar putem avea un rol esenţial în prevenirea lui”.

(date statistice oferite de Prof. Michael Glick, Editor-in-chief, JADA)

revenirea diabetului de tip 1 este încă imposibilă. Numai în SUA sunt cunoscuţi 1-2 milioane de persoane afectate. Câţi avem în România? Diabetul de tip 2 afectează de aproximativ zece ori mai multe persoane; dar, poate fi prevenit! Diagnosticarea precoce şi tratamentul adecvat facilitează pacientului o viaţă normală, prevenind complicaţiile pe termen lung. Prediabeticii, de peste două ori mai mult ca precedenţii, reprezintă o situaţie alarmantă. Starea prediabetică este relativ uşor de diagnosticat: nivelul glicemiei postprandial şi testul de toleranţă a glucozei au valori abnormale. Cu ajutorul măsurilor profilactice, în cazul acestora, diabetul nu se va manifesta. Statistica este îngrijorătoare. Numărul bolnavilor este în permanenţă creştere. Se pare că 7% din americani suferă de diabet. Cât de mare este acest grup în România? O mare parte a populaţiei diabetice rămâne însă nediagnosticată la timp. Unul din cinci persoane de peste 65 ani este diabetic!! Peste 40% din grupa de vârstă 40-74 ani sunt predaibetici. Şi pe glob? 60-70% din copii chinezi şi japonezi prezintă riscul genetic de a dezvolta diabet!! Înfricoşător, dar diabetul constituie a şasea cauză de deces în SUA, prin riscul de hemoragii cerebrale şi boli cardiovasculare. Trei sferturi dintre diabetici suferă de hipertensiune. Grave sunt şi complicaţiile prezente la femeile însărcinate. Prevenirea diabetului şi a complicaţiilor acestuia sunt o provocare uriaşă pentru comunitatea medicală. Reducerea nivelului colesterolului, a glicemiei şi controlul tensiunii arteriale pot micşora riscul bolilor cardiovasculare cu 30%.

Controlul hemoglobinei HbA1c poate reduce complicaţiile microvasculare ale diabetului. Infecţiile orale (boala periodontală) pot influenţa controlul glicemiei, dar şi invers. Aceste interrelaţii vin să accentueze importanţa stării de sănătate orală la pacienţii diabetici. Noi, medicii dentişti, nu diagnosticăm şi nici nu tratăm diabetul, dar putem avea un rol esenţial în prevenirea lui. Prin dispensarizarea pacienţilor, cel puţin la controlul anual stomatologic, putem identifica semne ale diabetului, fiind primii care să atragem atenţia pacienţilor asupra necesităţii unor investigaţii specifice. Pe lângă tratamentele dentare propriu-zise, putem să ne implicăm în monitorizarea glicemiei şi a tensiunii, accentuând pacienţilor importanţa enormă a acestor teste simple şi îndrumându-i către medicul curant. Tratamentele stomatologice, de rutină, au ca rol şi îmbunătăţirea masticaţiei, ceea ce asigură pacienţilor posibilitatea unei diete corespunzătoare, fapt de importanţă majoră pentru diabet. Accentul deosebit se pune desigur la pacienţii vârstnici, implicaţiile fiind evidente. Cooperarea cu medicii generalişti şi specialiştii de profil, cu organizaţiile de sănătate şi coordonatorii asigurărilor de sănătate constituie o contribuţie importantă în lupta împotriva diabetului. Pentru că diabetul nu este numai o statistică. Devine una din problemele mondiale şi, în acelaşi timp una din obligaţiile organizaţiilor stomatologice din lume; implicit, din România. Adi A. Garfunkel

D E N T A L

F E A T U R E

Diagnostic şi conduita terapeutică la pacienţii diabetici Rezumat Între sănătatea orală şi cea sistemică s-a creat o punte ce se concretizează din ce în ce mai mult pe măsură ce datele ultimelor cercetări vin în sprijinul acestei relaţii. Controlul medical al diabetului este influenţat de prezenţa infecţiilor cronice, cum ar fi parodontita. În articolul de faţă vor fi trecuţi în revistă patogenii bolii parodontale implicaţi în diabet. Autorul va discuta susceptibilitatea pacientului, utilizând termenul generic de risc, şi va recomanda modalităţile de evaluare a riscului în vederea stabilirii strategiei terapeutice optime. Pacienţii cu diabet greu controlabil prezintă un risc mai mare de a dezvolta parodontită. Se va discuta momentul expunerii sistemice la patogenii parodontali şi la mediatorii proinflamatori asociaţi cu parodontita în raport cu particularităţile specifice pacientului diabetic. Se va accentua importanţa unui control metabolic bun pentru a se preveni riscul de dezvoltare a complicaţiilor pe termen lung ale diabetului şi se va analiza impactul parodontitei asupra unui control metabolic adecvat. Vor fi discutate consideraţiile terapeutice ale pacienţilor cu diabet în cabinetul stomatologic, incluzând semnele şi simptomele diabetului, evaluarea factorilor de risc pentru diabet şi problemele ridicate de “controlul riguros” al efectului insulinei şi agenţilor antidiabetici orali asupra hipoglicemiei.

Ryan ME: Diagnostic & therapeutic strategies for the management of the diabetic patient. Compendium, 29(1): 33-44, Jan/Feb 2008

Autorul recomandă ca înainte de iniţierea tratamentului dentar specific să se recurgă la o anamneză riguroasă (consemnându-se medicaţia administrată), la consultarea medicului generalist pentru evaluarea statusului glicemic al pacientului, precum şi la monitorizarea nivelului glicemiei şi a respectării regimului specific prescris. Vor fi enumerate complicaţiile pe termen lung ale diabetului, în special orale, ce pot influenţa sănătatea generală.

DENTAL FEATURE / Diagnostic şi conduita terapeutică la pacienţii diabetici

untea creată între sănătatea orală şi cea generală a început să fie susţinută din ce în ce mai vehement în ultimul deceniu de multiple publicaţii care au subliniat această importantă inter-relaţie în revistele de specialitate, cu profil atât de medicină dentară, cât şi de medicină generală. Boala parodontală, cea mai frecventă afecţiune bucală, a reprezentat ţinta predilectă din sfera orală pentru aceste publicaţii. Se ştie că o serie de afecţiuni sistemice, inclusiv diabetul, pot determina o creştere a riscului individual de a dezvolta parodontita, o boală cronică, progresivă. Boala parodontală poate fi tratată şi chiar prevenită prin aplicarea unor strategii corecte de evaluare şi de reducere a riscului. Dimpotrivă, netratarea se asociază cu un risc crescut de dezvoltare a unor afecţiuni sistemice – ce ajung să fie şi dificil de controlat. Controlul medical al diabetului este influenţat de prezenţa infecţiilor cronice, cum ar fi cele prezente la pacienţii cu parodontită. Această relaţie între sănătatea orală şi cea sistemică a convins că tratamentul bolii parodontale nu este opţional sau facultativ ci, dimpotrivă, este parte integrantă din programele de îngrijire generală a pacienţilor.

Calea spre boala parodontală Este esenţială înţelegerea mecanismelor care conduc la apariţia parodontitei deoarece, astfel, clinicienii, cercetătorii şi pacienţii pot sesiza momentul în care intervine inter-conexiunea oro-sistemică. Cascada de evenimente care declanşează distrugerea parodonţiului poate fi iniţiată de un atac microbian asupra gazdei cu igienă orală defectuoasă. Prezenţa endotoxinelor bacteriene, a antigenilor şi a altor factor virulenţi stimulează răspunsul inflamator al gazdei. Neutrofilele răspund la locul infecţiei printr-o reacţie de tip antigen-anticorp la atacul patogenilor microbieni. La indivizii mai rezistenţi, aceste evenimente duc la dezvoltarea unei inflamaţii localizate reversibile, cunos-

cută ca gingivită. Totuşi, la indivizii mai susceptibili, gazda va produce cantităţi mari de mediatori proinflamatorii, de tipul citokinelor, prostaglandinelor şi metaloproteinazelor matriceale, care induc o distrugere a ţesutului conjunctiv şi modificarea metabolismului osos, urmate de resorbţie osoasă, patognomonică pentru parodontită. Clinic, această succesiune de evenimente se manifestă prin: creşterea adâncimii pungilor parodontale, pierderea adeziunii clinice şi evidenţierea radiologică a distrucţiei osoase. Astfel, se pune întrebarea: care sunt indivizii susceptibili? Factorul genetic joacă un rol semnificativ. Studiile au arătat că cel puţin 50% din cazurile de boală parodontală prezintă o componentă genetică. În plus, există o serie de factori de risc ambientali şi dobândiţi care determină o creştere a riscului (tabelul 1). Evaluarea riscului este importantă pentru că odată cu creşterea numărului de factori de risc la un anume pacient se accentuează şi probabilitatea ca individul să dezvolte boala. Adesea este vorba de mai mult decât un efect aditiv; factorii de risc acţionează sinergic. Identificarea şi controlul factorilor de risc sunt critice pentru succesul tratamentului parodontal deoarece pot influenţa debutul, ritmul evolutiv şi gravitatea bolii parodontale. În plus, factorii de risc pot influenţa strategia de tratament şi, prin prezenţa lor, pot explica răspunsul diferit la tratament al pacienţilor. Evaluarea factorilor de risc poate schimba modul în care un pacient este privit de practician, modificându-se procesul decizional, care va ţine acum seama de risc. Principalul obiectiv al practicienilor ar trebui să fie reducerea riscului (de ex., îmbunătăţirea igienei orale). În plus, pacienţii pot fi priviţi sub raportul riscului şi în momentul stabilirii planului de tratament. În funcţie de tipul de risc (de ex., prezenţa unei afecţiuni sistemice, cum ar fi diabetul), medicii dentişti pot colabora mai mult cu colegii generalişti, încercând să reducă riscul patologic.

Tabelul 1 – Factori de risc pentru boala parodontală Ereditatea

Istoricul medical familial Testul de susceptibilitate parodontală

Fumatul

Frecvenţa (prezentă, în antecedente)

Diabetul

Vechime, control

Stresul

Acuzat de pacient

Medicamente cunoscute pentru efectul de uscare a gurii

Blocante ale canalelor de calciu Dilantin Ciclosporine

Regimul alimentar Igiena orală deficitară

Placă dentară bacteriană şi tartru

Manevre dentare iatrogene

Praguri

Variaţii hormonale

În sarcină valori crescute de estradiol şi progesteron.

Margini subgingivale

La menopauză, reducerea estrogenului, osteoporoza Compromitere imunitară

Boli ale ţesutului conjunctiv Parodontită în antecedente

Virusul imunodeficienţei umane, neutropenia

cursuri de parodontologie Octombrie 2008

CUREŞTI

25 OCTOMBRIE 2008, BU

17-19 OCTOMBRIE judeţul BUZĂU

2008,

CEPTELOR “EVOLUŢIA CON ALE DE TRATAMENT R PARODONTITELO MARGINALE”

Lector: Şef Lucrări Dr. Liviu Zetu Locaţie : Pensiunea “CASA MATEI” Taxa de participare 500 Ron; e include cazare 2 nopţi , demipensiun vă festi cină ), (mic dejun şi cină

CURS PRACTIC TALE “NOŢIUNI FUNDAMEN DONTALĂ; DE CHIRURGIE PARO cizii, principii generale, in lambouri, suturi” Lector: l efan Ioan Stratu Şef lucrări Dr. St 500 Ron Taxa de participare:

PPR tul AMS ce în con fa te a 9 o 3 p 29 Plata se scal 942 01 1 / cod fi ia 4RO110 n 8 te 9 n 1 u 0 0 M 0 7 0 L E el Mare” O74BR “Ştefan c nia 1 IBAN : R la a rs u c nte nk- su SPPR Mu Libra Ba ediul AM rei nr.22, s la t c e sau dir mul Tabe ti, str. Dru (Bucureş r). . 2, parte bl. T8, ap aţii

inform Pentru ri: crie sau îns 07 68

021 4131 93 61. 0722 6

DENTAL FEATURE / Diagnostic şi conduita terapeutică la pacienţii diabetici

Strategiile de reducere a riscului de dezvoltare a bolii parodontale sunt prezentate în tabelul 2. Evident, cu cât pacientul este subiectul mai multor factori de risc, cu atât se impune o dispensarizare riguroasă, permiţând un tratament activ şi de întreţinere intensiv. Pot fi influenţaţi anumiţi factori de risc, dar nu cei ereditari, de exemplu. După stabilirea factorilor de risc, se instituie tratamentul corespunzător, inclusiv administrarea la pacienţii cu parodontită a unor medicamente adjuvante (cunoscute în trecut ca “perioceutice”). În primă instanţă se poate recurge la aplicarea locală sau administrarea sistemică de antimicrobiene. O altă opţiune este utilizarea de agenţi modulatori ai răspunsului gazdei care pot fi ideali la pacienţii cu predispoziţie genetică. La fumători, renunţarea la fumat este evident vitală, dar şi reducerea numărului de ţigări poate ajuta. La pacienţii diabetici, se impune consultul medicului generalist pentru un mai bun control metabolic al diabetului, ce facilitează un răspuns optim la terapia parodontală. Pacienţii cu diabet neechilibrat sunt dificil de tratat, fiind necesară includerea în planul de tratament a unor adjuvante ale tratamentului dentar tradiţional (antimicrobiene şi modulatorii răspunsului gazdei).

Expunerea oro-sistemică Prezenţa parodontitei poate deveni o problemă sistemică majoră. Se estimează că suprafaţa totală a epiteliului intern al pungilor parodontale este echivalentă cu cea a palmei uneia sau ambelor mâini, în funcţie de severitatea afecţiunii parodontale. Dacă un pacient s-ar confrunta cu o astfel de leziune oriunde altundeva în organism, ar fi cu siguranţă îngrijorat. Mulţi indivizi nu prezintă însă nici un semn sau simptom al bolii parodontale, confruntându-se adesea cu o boală „tăcută”; în plus, prezenţa unor pungi inflamatorii adânci nu este vizibilă. Este important ca practicienii să explice

nu numai pacienţilor, ci şi colegilor de alte specialităţi, că bacteriile din pungile parodontale pot pătrunde în circuitul sangvin atrăgând plachetele, cu risc considerabil de a dezvolta afecţiuni sistemice, inclusiv boli cardiovasculare, aflate pe locul întâi printre cauzele de mortalitate la pacienţii diabetici. Expunerea sistemică la patogenii parodontali se produce datorită pierderii integrităţii epiteliului din pungi, ce permite pătrunderea bacteriilor în ţesuturi şi chiar în circuitul sangvin, generând bacteriemia consecutivă. Netratarea bolii parodontale determină o bacteriemie tranzitorie la fiecare ingestie de alimente. Patogenii orali au fost depistaţi în diferite zone din organism, în sângele cordului fetal şi în plăcile de aterom. Endotoxinele pot de asemenea să străbată ţesutul parodontal, provocând endotoxemie. O serie de mediatori proinflamatorii prezenţi la pacienţii cu parodontită pot fi identificaţi nu numai în interiorul fluidului crevicular gingival ce provine din pungile parodontale, ci şi în interiorul ţesutului gingival, al osului alveolar şi chiar în circuitul sangvin, determinând apariţia unor nivele sistemice ridicate ale interleukinelor 1 şi 6, a factorului de necroză tumorală şi a prostaglandinelor. Prezenţa inflamaţiei determină o vascularizare mai intensă, creşte riscul de bacteriemie cu apariţia endotoxemiei, mediatorii inflamaţiei pătrunzând la rândul lor în circulaţie. Odată în sistem, toţi aceşti factori au un efect puternic asupra individului, mai ales dacă pacientul este diabetic, deoarece determină creşterea rezistenţei la insulină şi îngreunează controlul metabolic.

Tabelul 2 – Reducerea riscului de a dezvolta boala parodontală Ereditatea

Perioceutice

Fumatul

Abstinenţa Perioceutice

Diabetul

Colaborarea cu medicul generalist Perioceutice Stresul

Controlul stresului Perioceutice

Medicaţie

Modificarea medicaţiei Colaborarea cu medicul generalist Perioceutice

Regim alimentar

Suplimente

Igienă orală defectuoasă

Îmbunătăţirea igienei orale Perioceutice

Manopere iatrogene

Stomatologie corectivă

Variaţii hormonale

Colaborarea cu medicul generalist Perioceutice

Compromitere imunitară

Diabetul zaharat Dacă în 1995 se înregistrau 110 milioane indivizi cu diabet în întreaga lume, pentru anul 2025 se preconizează o epidemie globală, cu cca 300 milioane. Statele Unite consemnau în 1995 cca 12 milioane diabetici, cu o estimare de 20 milioane până în 2025.

Îmbunătăţirea controlului

Colaborarea cu medicul generalist Perioceutice

Boli ale ţesutului conjunctiv

Colaborarea cu medicul generalist Perioceutice

Notă: Perioceuticele sunt formule farmaceutice ce se introduc în interiorul sau în vecinătatea şanţului gingival în vederea tratamentului parodontitei sau al altor boli parodontale.

DENTAL FEATURE / Diagnostic şi conduita terapeutică la pacienţii diabetici

În China, creşterea estimată este mult mai rapidă, mergând de la 12 milioane în 1995 până la cca 40 milioane în 2025. Numărul cel mai mare de indivizi cu diabet se aproximează în India, unde în 2025 se preconizează peste 55 milioane. Studiile efectuate sugerează că 60% din numărul total al diabeticilor în 2010 va fi în Asia. Printre cauze se numără: prelungirea duratei de viaţă, modificările demografice, predispoziţiile genetice, urbanizarea şi modificarea stilului de viaţă, creşterea prevalenţei obezităţii. În SUA, peste 60% din populaţia adultă este fie supraponderală, fie obeză iar dintre cazurile de diabet, 9095% sunt de tip 2. Considerată în trecut ca boală a adulţilor supraponderali, diabetul de tip 2 afectează în prezent mulţi tineri, cu atât mai grav cu cât este principalul factor determinant al orbirii la adulţi iar complicaţiile pe termen lung includ: afecţiuni renale terminale, cardiovasculare şi amputaţii nontraumatice. La centrul de control al diabetului şi prevenire a complicaţiilor acestuia (Diabetes Control and Complications Trial - DCCT) s-a observat că, prin îmbunătăţirea controlului nivelului de glucoză din sânge, se reduce riscul unor complicaţii grave, în special de retinopatie, nefropatie şi neuropatie. Există date care susţin şi reducerea incidenţei bolilor cardiovasculare. Studiile DCCT arată că riscul de evoluţie a retinopatiei indicat de hemoglobina glicozilată (HbA1c), după mai mulţi ani de dispensarizare, este mai mare la cei cu un nivel ridicat de HbA1c . De aceea, obiectivul major este de a reduce şi menţine scăzut nivelul de HbA1c. Acest test este cel mai utilizat marker de control pe termen lung, spre deosebire de determinarea glucozei sangvine, care fluctuează zilnic în funcţie de regimul alimentar. Nivelul de HbA1c între 4-6% este considerat normal, < 7% este considerat a fi bine controlat, între 7-8% se consideră un control moderat, iar peste 8% se recomandă consult de specialitate. Nivelul de proteină serică glicată (GSP - Glycated serum protein) este doar un

marker intermediar pentru control. Nivelul curent de glucoză în sânge şi HbA1C pot fi determinate în cabinetul dentar. În Statele Unite, unde 6-7% din populaţie este diabetică, un stomatolog cu o clientelă de 2500 indivizi, va consulta în medie între 150-175 pacienţi cu diabet; 40-50% dintre aceştia ar putea să nu ştie că suferă de diabet. În aceste cazuri, rolul medicului dentist poate fi esenţial prin depistarea precoce a unor semne ale bolii şi îndrumarea pacientului către specialist.

Tabelul 3 – Semne şi simptome specifice pentru diabetul zaharat n Polidipsie, poliurie, nocturie, polifagie n Pierdere neaşteptată în greutate n Oboseală generalizată n Sensibilitate crescută la infecţii n Crampe musculare la membrele inferioare n Amorţire a extremităţilor

Semne şi simptome Evaluarea riscului

n Impotenţă

Este importantă recunoaşterea semnelor şi simptomelor specifice diabetului, precum şi atitudinea terapeutică dentară corectă a pacienţilor deja diagnosticaţi. Specifice diabetului sunt: polidipsie, poliurie, polifagie, pierdere inexplicabilă în greutate, oboseală generalizată şi creşterea frecvenţei infecţiilor (tabel 3). Alte simptome includ: crampe musculare la membrele inferioare, parestezii ale extremităţilor, impotenţă, tulburări de vedere. Vârsta individului reprezintă un factor de risc pentru diabet, mai ales după 45 ani. Majoritatea pacienţilor prezintă diabet de tip 2, iar numărul adolescenţilor supraponderali cu acest tip creşte rapid, ca urmare a obezităţii ca factor de risc. Există o predispoziţie genetică puternică la diabetul de tip 2; de aceea, se impune o anamneză riguroasă fiecărui pacient. Alţi factori de risc includ: apartenenţa rasială, diabetul gestaţional sau naşterea unui copil cu o greutate de peste 4 kilograme, toleranţa redusă la glucoză sau la lipsa acesteia, hipertensiunea şi dislipidemia. Diabetul gestaţional este un motiv serios de îngrijorare datorită riscului mare de a dezvolta în timp diabet de tip 2 (30-50% dezvoltă diabet de tip 2 în următorii 10 ani). Dacă există suspiciune de diabet în cazul unui pacient prezentat în cabinetul dentar, acesta trebuie îndrumat să efectueze analizele de laborator specifice diagnosticului de certitudine (tabelul 4).

n Vedere tulbure

Tabelul 4 – Analize de laborator diagnostice pentru diabetul zaharat* Teste de laborator (necesită confirmare prin repetare în ziua următoare) n Simptome specifice asociate cu nivelul glucozei plasmatice (fără să fie pe nemâncate) > 200mg/dl n Glucoza plasmatică pe nemâncate > 126 mg/dl n Glucoza la două ore postprandial > 200 mg/dl după un test oral de toleranţă la glucoză n Test realizat cu 75 g de glucoză anhidră dizolvată în apă

Testul de măsurare a glucozei plasmatice pe nemâncate (FPG - fasting plasma glocose) n FPG < 110 mg/dl = glicemie normală n FPG > 110 mg/dl dar < 126 mg/dl = glicemie anormală n FPG > 126 mg/dl = diagnostic preliminar de diabet (trebuie confirmat a doua zi)

Testul măsurare a glicemiei provocate la două ore postprandial (2hPG) n 2hPG < 140 mg/dl = toleranţă normală la glucoză n 2hPG > 140 mg/dl dar < 200 mg/dl = toleranţă anormală la glucoză n 2hPG > 200 mg/dl = diagnostic preliminar de diabet (trebuie confirmat a doua zi)

*American Diabets Association. Diabetes Care, 2007; 30/(Suppl 1): 542-547

DENTAL FEATURE / Diagnostic şi conduita terapeutică la pacienţii diabetici

Tabelul 5 – Factori favorizanţi, semne şi simptome ale hipoglicemiei Factori favorizanţi

Figura 1 Adolescentă cu diabet de tip 1, control metabolic deficitar şi parodontită severă.

Figura 2 Bărbat de 55 ani cu diabet de tip 2 prezintă retracţie evidentă şi pierderea adeziunii.

S-a sugerat că stomatologii pot ajuta la identificarea diabetului prin testarea glucozei plasmatice de moment sau chiar pe nemâncate. În cazul unui pacient nediagnosticat, în special cu diabet de tip 1, o infecţie sistemică sau stresul pot declanşa criza cetoacidozică: ameţeală, senzaţie de vomă, durere abdominală, deshidratare, tulburări de respiraţie, alterarea statusului mental şi poate chiar comă. Criza cetoacidozică fiind cu risc vital, impune manevre medicale imediate, urmate de analize de laborator suplimentare pentru confirmarea diagnosticului: hiperglicemia, acidoza, testul uree nitrogen cu valori ridicate (BUN - blood urea nitrogen), creşterea creatininei din sânge, precum şi reducerea potasiului şi a fosforului seric.

Insulina şi hipoglicemia Singurul hormon care reduce nivelul glucozei din sânge este insulina. La polul opus, acţionează pentru creşterea nivelului de glucoză din sânge: glucagonul, catecolaminele (adrenalina), glucocorticoizii (cortizolul), hormonii de creştere şi hormonii tiroidieni. În cazurile grave de hipoglicemie este indicată utilizarea glucagonului din trusa de urgenţă a cabinetului dentar. Important de cunoscut este timpul după care se atinge concentraţia maximă sangvină de insulină pentru diferite tipuri de produse, deoarece acela este momentul când pacientul este mai predispus la criza hipoglicemică. Pacienţii aflaţi în tratament cu insulină injectabilă sau cu

agenţi orali, în special cu sulfonil uree de a doua generaţie pot dezvolta accidente hipoglicemice, cu o incidenţă relativ mare. Printre factorii care grăbesc declanşarea hipoglicemiei se numără: renunţarea la o masă (este important să îl întrebaţi pe pacient dacă a mâncat înainte să se prezinte la cabinet), tratamentul intensiv sau “controlul riguros”, doza prea mare de insulină, neobservarea simptomelor prodromale, exerciţiile fizice recente, consumul de alcool sau droguri (tabelul 5). Profilaxia hipoglicemiei include: anamneză riguroasă cu accentul asupra medicaţiei pacientului, evitarea programării pacientului în momentul atingerii concentraţiei maxime sangvine a insulinei sau a medicamentelor administrate oral, colaborarea cu medicul generalist pentru controlul glicemic al pacientului şi monitorizarea meselor şi a nivelului de glucoză din sânge cu ajutorul unui glucometru chiar înainte de momentul intervenţiei. În plus, este importantă recunoaşterea semnelor şi simptomelor hipoglicemiei când trebuie administrată rapid o sursă oarecare de hidraţi de carbon. O problemă majoră a pacientului diabetic este aceea că după un număr mare de crize hipoglicemice în antecedente se poate crea o situaţie clinică numită hipoglicemie neanunţată: pacientul nu va mai prezenta semnele şi simptomele clasice de hipoglicemie şi poate ajunge destul de repede la criză cu pierderea cunoştinţei. Etapele tratamentului de urgenţă a pacientului hipoglicemic sunt prezentate în tabelul 6.

Suprimarea unei mese sau o gustări

Doză prea mare de insulină

Tratament intensiv sau “control riguros”

Neobservarea simptomelor prodromale

Exerciţiul fizic

Alcoolul şi drogurile

Semne şi simptome n

Confuzie

Tremur

Agitaţie

Anxietate

Transpiraţie

Ameţeală

Tahicardie

n Sentimentul de “fatalitate” n

Leşin

Comă

Tabelul 6 – Tratamentul de urgenţă al hipoglicemiei Măsurarea glicemiei cu ajutorul unui glucometru (dacă este posibil) Unui pacient conştient i se administrează oral 15 g de hidraţi de carbon sub una din următoarele forme: n

120-180 ml de suc de fructe sau băutură

carbogazoasă dulce n

3-4 linguriţe de zahăr

tablete de glucoză

îngheţată

Dacă pacientul nu poate înghiţi, i se administrează intravenos una din următoarele variante: n

25-30 ml de dextroză 50% (D50)

1 mg glucagon

Dacă pacientul nu poate înghiţi şi venele nu sunt accesibile

1 mg glucagon subcutanat sau intramuscular

Monitorizaţi pacientul timp de o oră după momentul revenirii Solicitaţi intervenţia echipajelor medicale de urgenţă dacă pacientul nu răspunde la tratament

Originea frumuseţii şi supleţii

Noua noţiune a esteticii

n n n n n n

Paleta adaptabilă de culori asigură o potrivire perfectă cu structura înconjuratoare a dintelui Crearea unor restauraţii de durată Ghidul nuanţelor în două straturi facilitează alegerea nuanţei potrivite Spectrul larg de culori îndeplineşte toate cerintele Manevrabilitate excelentă Restaurări durabile şi strălucitoare Restaurări posterioare şi anterioare de lungă durată din punct de vedere estetic

Sunteti interesat? Pentru informatii suplimentare despre produs va rugam contactati Product Specialistul local, Dr. Claudiu Eremia Telefon : +40.731.123.033 claudiu.eremia@heraeus.com

www.venus-fill.info

DENTAL FEATURE / Diagnostic şi conduita terapeutică la pacienţii diabetici

Figura 3 - Pacient cu diabet de tip 2 la care, deşi prezenta parodontită severă, aceasta nu se putea detecta la un examen de rutină.

Complicaţii asociate Complicaţiile specifice diabetului (angiopatia, nefropatia, retinopatia, neuropatia şi vindecarea deficitară) reprezintă principalul motiv de îngrijorare. Când se evaluează pacienţii cu complicaţii diabetice, scopul planului de tratament sistemic şi dentar trebuie să contribuie la prevenirea dezvoltării unor modificări suplimentare.

Parodontita - cea de-a şasea complicaţie pe termen lung a diabetului Pacienţii diabetici prezintă riscul de a dezvolta infecţii cu perturbarea echilibrului metabolic. Se înregistrează un număr relevant de reacţii anormale ale răspunsului imunitar parodontal al gazdei care determină o creştere a riscului de dezvoltare a parodontitei: tulburări vasculare, dezechilibrul metabolic al lipidelor şi al colagenului dar şi disfuncţia neutrofilelor. În particular, prezenţa proteinelor glicate, cum ar fi produşii terminali ai glicaţiei avansate (AGEs - advanced glycation end products) pot expune pacientul la un risc mai mare de a dezvolta parodontită, precum şi la alte complicaţii pe termen lung ale diabetului. Aceste proteine alterate rezultă dintr-un proces nonenzimatic;

Figura 4 - La pacienţii cu diabet pot exista inflamaţii foarte severe cu supuraţie vizibilă şi formarea de abcese.

proteinele supuse unei concentraţii mari a glucozei sangvine devenind glicate. Produşii terminali ai glicaţiei avansate (AGEs) vor interacţiona cu receptorii diferitelor celule cunoscuţi ca receptori AGEs (RAGEs), conducând la creşterea mediatorilor proinflamatorii ce determină o distrugere a ţesutului conjunctiv remarcată atât în parodontită, cât şi în alte complicaţii pe termen lung ale diabetului. În plus, se produc mai mulţi factori de creştere care pot determina proliferarea celulelor şi matricei, jucând un rol în complicaţiile de tipul nefropatiei şi retinopatiei. Salvi şi colaboratorii au analizat fluidul crevicular gingival la diabetici şi au identificat o creştere de patru ori a mediatorilor proinflamatorii comparativ cu subiecţii de control. Au explicat rezultatul ca fiind datorat hipersecreţiei acestor factori de către monocite la subiecţii diabetici. Pacienţii cuprinşi în acest studiu au fost consideraţi ca prezentând risc de parodontită, deoarece efectele hiperinflamaţiei sunt comparabile cu cele produse de un atac bacterian. Se poate ca printre metodele de diagnostic aplicabile în viitor în cabinetul de medicină dentară va fi şi măsurarea nivelului de mediatori proinflamatorii la pacienţii diabetici, datorită rolului major al acestor

Figura 5 - Creşterea în volum a glandelor parotide poate duce la xerostomie, care favorizează dezvoltarea candidozei, a senzaţiei de arsură la nivelul limbii şi mucoasei şi a cariilor.

mediatori în evoluţia bolii parodontale. Acest test poate fi utilizat sub formă de benzi de hârtie, cunoscute ca periostrips, care se introduc în pungile parodontale şi unde măsoară nivelul de citokine, prostaglandine şi enzime ale fluidului crevicular gingival; de asemenea, printr-o o tehnică anume de spălare a cavităţii orale se poate măsura nivelul general al substanţelor implicate, în ansamblul situsurilor orale. Este decisivă colaborarea dintre medicii dentişti şi cei generalişti pentru o monitorizare competentă a pacienţilor diabetici cu privire la modificările stării de sănătate orală. Exemple de pacienţi diabetici cu prezenţa bolii parodontale sunt ilustrate în iconografia articolului: – pacientă adolescentă cu diabet de tip 1: medicul curant generalist a observat în timpul unui control de rutină inflamaţia gingivală importantă şi au îndrumat-o către medicul dentist pentru tratament (fig. 1); – pacient de 55 ani cu diabet de tip 2: prezenta o evidentă retracţie gingivală şi pierdere de adeziune (fig. 2); – pacient cu diabet de tip 2 cu parodontită severă, dar fără semne subiective în concordanţă cu gravitatea bolii parodontale; în acest caz sunt necesare radiografii şi parodontometrie pentru diagnosticare (fig. 3).

DENTAL FEATURE / Diagnostic şi conduita terapeutică la pacienţii diabetici

Totuşi, îmbunătăţirea diagnosticului biochimic pentru parodontită ar putea permite medicilor generalişti, asistentelor şi chiar pacienţilor să trimită probe la un laborator centralizat pentru a evalua şi detecta în fază incipientă o inflamaţie sau distrucţie parodontală, urmată de consult medical dentar de specialitate pentru diagnostic de certitudine şi tratament. Pacienţii cu diabet sunt predispuşi, pe lângă parodontită, şi la alte afecţiuni orale, cum ar fi candidoza şi cariile. Adesea stadiul bolii nu este corelat cu nivelul bacterian sau al plăcii (fig. 4). Inflamaţii severe pot fi urmate de dezvoltarea de adevărate abcese. De asemenea, hipertrofierea glandelor parotide determină xerostomie care, asociată unui nivel ridicat al glucozei din fluidul crevicular gingival şi salivă, contribuie la apariţia candidozei, a senzaţiilor de arsură pe limbă şi pe mucoasa orală şi a cariilor (fig. 5). Terapia include: agenţi antifungici pentru terapia candidozei şi menţinerea unei hidratări corecte (cu reducerea consumului de cafeină şi alcool) pentru minimizarea simptomelor de arsură. În plus, datorită susceptibilităţii ridicate la infecţii ale pacienţilor diabetici, se recomandă măsuri profilactice riguroase: dispensarizare cu programări frecvente pentru controlul plăcii bacteriene, stabilirea profilului de risc (în special pre-operator), antibioterapie post-operator precum şi evitarea asocierii unor factori suplimentari de risc, cum ar fi fumatul. Acest protocol este impus întreg personalului medical, cunoscute fiind complicaţiile diabetului în timp.

Importanţa tratamentului bolii parodontale la pacienţii diabetici Starea de sănătate parodontală este esenţială în cazul diabeticilor deoarece, infecţia bacteriană reduce aportul muscular scheletal de glucoză mediată insulinic, determinând o rezistenţă la insulină a întregului organism. Prezenţa endotoxinelor bacteriene şi a citokinelor gazdei induce rezistenţă la insulină şi scade

efectul acţiunii acesteia. Boala parodontală netratată întreţine inflamaţie cronică ce induce o creştere a rezistenţei la insulină, o reducere a toleranţei la glucoză şi o creştere a riscului de apariţie a complicaţiilor diabetului. Trei studii conduse pe pacienţi diabetici cu parodontită severă au demonstrat riscul mai accentuat al acestora de a dezvolta nefropatii şi boli cardiovasculare, ambele categorii putând influenţa nivelul mortalităţii acestui segment populaţional. Thorstensson şi colaboratorii, după un studiu de monitorizare pe durata a 11 ani, au relevat că bolnavii diabetici şi cu parodontită severă prezintă o prevalenţă mai mare a proteinuriei (indicator al nefropatiei) şi un număr mai mare de complicaţii cardiovasculare. Relaţia oro-sistemică la diabetici a fost confirmată şi de Saremi şi colaboratorii, care au demonstrat că boala parodontală este un predictor puternic al bolilor ischemice cardiace şi al nefropatiei diabetice la populaţia cu diabet de tip 2. Într-un studiu de monitorizare de 11 ani, distribuţia diabetului de tip 2 pe grupe de vârstă şi pe sexe s-a modificat odată cu accentuarea severităţii parodontitei. Cel mai recent, Shultis şi colaboratorii au obiectivat că parodontita se poate constitui într-un predictor al dezvoltării clare a nefropatiei şi a bolilor renale terminale la diabeticii de tip 2, dispensarizaţi timp de 22 ani. Rămâne de demonstrat dacă tratamentul parodontal poate reduce riscul de apariţie a complicaţiilor diabetice cardiovasculare şi renale. S-a raportat încă din 1960 că tratamentul parodontitei permite reducerea dozei de insulină necesară. O meta-analiză a 10 studii intervenţionale, cuprinzând 456 pacienţi, a raportat o reducere globală a valorilor HbA1C cu aproximativ 0,4% şi chiar cu 0,7% prin completarea tratamentului specific cu antibioterapie sistemică. Aceste cercetări în ansamblu sugerează că starea de sănătate orală este esenţială pentru un control medical eficient la pacienţii diabetici. Factorii importanţi care trebuie consideraţi la evaluarea statusului paro-

dontal în cazul pacienţilor diabetici sunt: gradul de control metabolic, vechimea bolii, coexistenţa altor complicaţii pe termen lung ale diabetului şi factorii de risc asociaţi. Pacienţii cu factori de risc supraadăugaţi sunt mai predispuşi să dezvolte parodontită. Factorii de risc nonmicrobieni vor exacerba răspunsul gazdei, aspect mai evident la indivizii cu diabet la care se pot adăuga factori de risc auxiliari, cum ar fi fumatul sau factorii genetici. Strategia terapeutică trebuie să includă: reducerea infecţiei bacteriene prin tratament mecanic riguros, cu sau fără aplicarea locală sau administrarea generală de antimicrobiene, modularea răspunsului imun al gazdei prin administrarea unei doze subantimicrobiene de doxiciclină şi reducerea riscului, pentru a îmbunătăţi rezultatul tratamentului la pacienţii diabetici vulnerabili. În plus, pentru o mai bună îngrijire a pacientului, planul de tratament trebuie individualizat, instruirea şi motivarea pacientului sunt esenţiale, iar tratamentul periodic de întreţinere este o necesitate.

Concluzii Diabetul zaharat are un impact considerabil asupra ţesuturilor întregului organism, inclusiv orale. Controlul deficitar al diabetului accentuează riscul dezvoltării parodontitei. Infecţia parodontală şi tratamentul bolii parodontale pot influenţa controlul glicemic. Intervenţia precoce şi tratamentul parodontal ar putea preveni complicaţiile pe termen lung ale diabetului, în special de tip renal şi cardiovascular, influenţând implicit morbiditatea afecţiunii. Practica viitorului va presupune cu siguranţă colaborea inter şi multidisciplinară. Datele rezultate în urma studiilor clinice asupra pacienţilor diabetici sunt importante pentru confirmarea necesităţii absolute a meţinerii stării de sănătate parodontală. Terapia parodontală nu va fi opţională sau facultativă, manoperele profilactice vor fi obligatorii. n

EDUCAŢIE CONTINUĂ

Conservarea alveolei post-extracţionale în vederea inserării de implante Prezentare succintă a datelor din literatură şi a unor cazuri clinice.

Rezumat Păstrarea dimensiunilor alveolare post-extracţional este crucială pentru rezultate protetice optime estetice şi funcţionale. În plus, devine esenţial ca alveoala existentă iniţial să fie păstrată în vederea menţinerii unui volum osos adecvat absolut necesar pentru inserarea şi stabilizarea unui implant. Pentru minimizarea resorbţiei osoase postextracţionale au fost introduse tehnici speciale de extracţie atraumatică şi de conservare a alveolei. Articolul de faţă trece în revistă literatura de specialitate, prezintă cazuri clinice de vindecare a alveolei cu modificările dimensionale specifice post-extracţionale şi va discuta tehnicile de păstrare alveolară introduse în vederea minimizării modificărilor dimensionale.

Obiectivele urmărite descrierea secvenţei de vindecare normală a alveolei post-extracţionale; explicarea modificărilor dimensionale ce apar post-extracţional; discutarea materialelor de adiţie pentru păstrarea dimensiunilor alveolare post-extracţional. John V, De Poi R, Blanchard: Socket preservation as a precursor of future implant placement: review of the literature and case report. Compendium, 28(12): 646-654, Dec 2007

uccesul reabilitării orale cu sprijin supra-implantar impune integrarea pe termen lung a elementelor fixe în interiorul ţesuturilor adiacente, precum şi stabilirea unei poziţii de implantare ideale pentru rezultate estetice optime. Bolile parodontale, defectele de dezvoltare, fracturile radiculare, formarea de abcese, trauma chirurgicală sau leziunile traumatice pot determina resorbţia alveolară. În consecinţă, păstrarea volumului iniţial al crestei alveolare este esenţială pentru atingerea obiectivelor estetice şi funcţionale propuse.

Vindecarea plăgii: scurtă trecere în revistă a literaturii de specialitate Studiile privind vindecarea post-extracţională, atât la oameni, cât şi la animale, au stabilit mecanismele biologice implicate în secvenţa de vindecare. Claflin a condus unul dintre primele studii ce viza vindecarea normală la câini şi a constatat următoarea secvenţă: formarea şi organizarea cheagului, resorbţia crestei osoase, neoformarea osoasă la baza alveolei, epitelizarea, umplerea alveolei cu os nou-format în a 31-a zi. Vindecarea post-extracţională nu implică ţesut cartilaginos intermediar. Totuşi, într-un studiu recent privind vindecarea alveolei la nivel molecular, Jahangiri et al au constat că în stadiile incipiente ale formării osului trabecular este prezent şi colagenul de tip II, respectiv colagenul de tip IX care sunt de obicei asociate cu formarea cartilagiului.

Amler a constatat la om prezenţa aceloraşi modificări post-extracţionale. Ţesutul de granulaţie pătrunde de la periferia alveolei şi înlocuieşte cheagul în 7 zile. Ţesutul conjunctiv tânăr este observat începând cu ziua a 4-a şi osteoidul este evident la baza alveolei din a 7-a zi. Epitelizarea debutează din ziua a 4-a iar din ziua 28 alveola conţine pe 2/3 os nou-format. Totuşi, este nevoie de 100 zile ca densitatea radiologică să atingă nivelul maxim, procesul fiind mai lent la oameni. Dimensiunea alveolei influenţează rata de vindecare, la molari fiind nevoie de mai mult timp pentru neoformarea osoasă completă. Dinţii cu pierdere orizontală de os şi diametru dentar restant mai mic se vindecă mai repede. Totuşi, osul nu se formează peste nivelul orizontal al crestei alveolare, care reprezintă latura cea mai variabilă a morfologiei alveolei. Pietrokovski a investigat tipul de os format în alveole printr-un studiu histologic. A arătat că acestea conţineau os trabecular mai gros şi mai dens decât cel din interiorul procesului alveolar, dar mai puţin dens decât osul cortical al maxilarelor. Dinspre ocluzal, creasta edentată era uşor deplasată lingual comparativ cu poziţia iniţială a dinţilor. Dinspre lateral se observă că adesea creasta alveolară devine concavă între dinţii adiacenţi restanţi, aspect cu atât mai pronunţat cu cât lipsesc mai mulţi dinţi. Johnson a evaluat radiologic dimensiunile crestei alveolare demonstrând că există o pierdere de înălţime şi lăţime dacă se

EDUCAŢIE CONTINUĂ / Conservarea alveolei post-extracţionale în vederea inserării de implante

analizează prin comparaţie nivelul osos de la momentul extracţiei şi cel de după 12 luni. Reducerea în lăţime este în general mai mare decât reducerea în înălţime când pacienţii au fost trataţi prin protezare imediată. Într-un studiu longitudinal pe 7 ani privind modificările poziţionale ale protezelor totale, Tallgren a punctat de asemenea că cea mai mare reducere a crestei reziduale se înregistrează în perioada de vindecare timpurie post-extracţională de la 6 luni la 2 ani. Atwood şi Coy au condus un studiu clinic cefalometric şi densitometric al crestei alveolare reziduale frontale la 76 pacienţi edentaţi, înregistrând datele la diferite momente de la extracţie. Au arătat că, în vreme ce reducerea înălţimii şi modificarea formei crestei alveolare după extracţie a fost aproape universală, s-au înregistrat variaţii individuale mari. Au constatat că rata de resorbţie a crestei a fost de 4 ori mai mare la maxilar decât la mandibulă. Rata medie de resorbţie în zona frontală a fost de 0,1 mm/an la maxilar şi de 0,4 mm/an la mandibulă, ducând la 0,5 mm/ an pierdere de înălţime a crestei. Astfel, în vreme ce dimensiunea crestei reziduale se reduce cel mai rapid în primele 6 luni, activitatea de resorbţie osoasă continuă la un nivel mai redus întreaga viaţă. S-a afirmat că resorbţia poate fi rezultatul diverşilor factori anatomici, protetici, metabolici şi funcţionali. Misch et al au emis ipoteza că reducerea înălţimii osului crestal şi a corticalei vestibulare post-extracţional se datorează în parte contracţiei cheagului de sânge din interiorul alveolei şi remodelării corticalei vestibulare subţiri, ca răspuns la aportul sanguin insuficient imediat după extracţie. Sechelele extracţiei pot fi astfel reprezentate printr-o pierdere de 40-60% din înălţimea şi lăţimea crestei într-un interval de 2-3 ani. Deformarea localizată a crestei este adesea mai gravă dacă corticala osoasă vestibulară a fost distrusă fie de procesul patologic fie de traumatismul extracţional. De asemenea, o cauză probabilă ar fi şi absenţa celui de-al patrulea perete al alveolei

şi pierderea protecţiei oferite de cheagul de sânge. Mecall şi Rosenfeld au confirmat că resorbţia crestei reziduale, în special dinspre vestibular, poate compromite poziţia restaurării fixe supra-implantare. Într-adevăr, Spray et al au obiectivat necesitatea unei grosimi adecvate a osului vestibular după inserarea implantelor dentare pentru a minimiza reducerea de înălţime osoasă. Prin analiza a 3061 implante au stabilit o “grosime critică” a osului vestibular de 2mm de la care nu se pierde sau chiar se obţine os suplimentar după inserarea de implante. Când corticala vestibulară restantă este sub 2mm după inserarea implantului, se înregistrează foarte frecvent pierdere verticală de os. Acele implante la care pierderea de os vertical este peste 3mm au o grosime medie a osului vestibular de 1,3mm în momentul inserării. De aceea, s-a sugerat necesitatea utilizării diferitelor metode pentru a menţine o lăţime şi o înălţime adecvate a crestei post-extracţionale. Scopul metodelor de conservare a crestei este de a preveni atrofia osului maxilar şi de a menţine o înălţime şi o lăţime osoasă adecvate pentru inserarea cu succes a viitoarelor implante. Chiar dacă există contraindicaţii la procedeele de conservare a crestei (de ex. infecţia acută la momentul extracţiei), tehnicile sunt indicate în special acolo unde vindecarea alveolară neasistată ar duce mai probabil la o morfologie crestală deficitară şi acolo unde estetica sau volumul osos sunt critice. Va trebui ca alveola post-extracţională să fie umplută cu os nou, care va furniza o bază vasculară solidă pe care o grefă secundară de ţesut conjunctiv sau/şi o supraproteză pe implante vor putea fi executate în condiţii optime. Respectarea principiilor regenerării tisulare ghidate, extracţia dentară minim-traumatică şi protejarea cheagului de sânge sunt doar câteva dintre procedeele de conservare a alveolei. O modalitate de a se obţine acest deziderat ar fi utilizarea după extracţie a

unei membrane de politetra-fluoroetilen expandat (PTFEe) care să menţină spaţiul pentru cheagul primar pe care îl protejează în etapa de organizare, prevenind în acelaşi timp formarea de ţesut conjunctiv non-osos şi invazia epiteliului în alveola post-extracţională. Astfel, ţesutul conjunctiv osos va putea umple alveola şi se va permite formarea osului intra-alveolar. Stabilizarea plăgii s-a dovedit a fi un alt aspect important al reconstituirii parodontale şi poate fi la fel de important pentru vindecarea post-extracţională. Acest concept a fost testat de Dahlin et al prin crearea unor defecte standardizate bilaterale pe maxilarele unor şobolani de 5 luni. Defectele de pe partea dreaptă au fost acoperite vestibular şi oral de membrane PTFEe care s-au extins 2-3mm dincolo de marginile defectelor. Defectele de pe partea stângă au fost lăsate să se vindece natural şi au servit ca grup de control. După 6 săptămâni toate defectele care au fost acoperite de membrane erau complet vindecate prin umplere osoasă. Nici un defect din grupul de control nu era vindecat după 22 săptămâni. Lekovic et al au condus un studiu controlat pe 10 pacienţi care urmau să facă 2 sau mai multe extracţii în zona frontală prin tehnica de decolare a unui lambou chirurgical mucoperiostal şi traumatizarea minimă a osului. După extracţie, s-a amprentat cu siliconi pentru a realiza un model al procesului alveolar. Au fost introduse în alveolă pinuri metalice pentru a fi folosite ca reper fix pentru măsurarea dimensiunilor crestei. Una dintre alveole a fost acoperită cu o membrană barieră de PTFEe (situsul experimental), s-a mobilizat lamboul de ţesut moale printr-o incizie de descărcare şi s-a suturat. Cealaltă alveolă (situsul martor) a fost închisă prin sutură primară, dar fără membrană. După 6 luni post-extracţional s-a reintervenit, s-au îndepărtat membranele din PTFEe şi s-a măsurat dimensiunea crestelor utilizând pinurile ca puncte fixe de reper.

Atât măsurătorile clinice, cât şi cele de pe model au arătat că situaţia situsurilor experimentale este statistic semnificativ mai bună decât a celor martor. S-a constatat o pierdere mai mare din înălţimea şi lăţimea osului alveolar la situsurile de control. La 3 dintre pacienţi, membranele au fost descoperite, situsurile prezentând modificări dimensionale similare cu cele înregistrate la grupul de control. Rezultatele acestui studiu sugerează că utilizarea unei membrane PTFEe pentru a stabiliza cheagul de sânge şi pentru a-l izola de elementele epiteliale oferă posibilitatea unei menţineri predictibile a crestei alveolare, crescând implicit calitatea osului în vederea utilizării procedurilor de implantare sau de estetică restauratorie. Totuşi, dacă membrana este descoperită nu se constată nici o diferenţă între lotul experimental şi cel martor. Studiul a fost apoi repetat utilizându-se o membrană bioabsorbabilă pentru a reduce complicaţiile expunerii unei membrane neresorbabile. În acest studiu nici o membrană nu a fost expusă pe parcursul vindecării. Reintervenţia chirurgicală s-a executat la 6 luni, iar rezultatele au arătat că situsurile experimentale prezentau o pierdere semnificativ mai mică din înălţimea osului alveolar, o cantitate mai mare de os nou intra-alveolar şi o resorbţie orizontală mai redusă a crestei osoase alveolare. Chiar dacă s-a constatat o oarecare pierdere de os alveolar în toate dimensiunile la ambele grupe, situsurile experimentale au prezentat o resorbţie verticală a crestei alveolare mai redusă cu 1,12mm şi o umplere osoasă a alveolei cu 1,87mm mai mult decât la grupul de control. Modificarea dimensiunii orizontale a crestei alveolare a fost mai accentuată, grupul experimental pierzând în medie cu 3,43mm mai puţin ca grupul martor. Deoarece grupul experimental a reuşit să păstreze o lăţime a crestei de cca 6mm, în vreme ce grupul de control prezenta o lăţime a crestei de aproximativ 3mm, aceste rezultate au fost considerate semnificative

privind facilitarea viitoarei implantări. În concluzie, un procedeu de conservare a crestei în momentul extracţiei ar putea facilita semnificativ inserarea implantelor pe viitor, în special în zona frontală, la care corticala vestibulară restantă este adesea subţire. Pentru a păstra configuraţia crestei fără ajutorul unei membrane, Artzi şi Nemcovsky au utilizat os mineral bovin deproteinizat (DBBM – deproteinized bovine bone mineral) ca material de augmentare a alveolei. Materialul a fost fulat în alveolă imediat post-extracţional urmat de sutura primară. După 9 luni s-a realizat timpul al II-lea chirurgical, implantarea. Osul nou format era vizibil pe toate

modelele histologice. Particulele de DBBM au aderat la osul lamelar şi la cel primar, nediferenţiat, bogat în osteocite. Clinic şi histologic, acest studiu a demonstrat că particulele de DBBM sunt un material de adiţie biocompatibil eficient postextracţional în vederea conservării crestei ca suport optim pentru reconstituirile pe implante de titaniu. Becker et al au comparat vindecarea postextracţională după adiţia de os bovin xenogenic, de allogrefă de os mineral demineralizat liofilizat (DFDBA – demineralized freeze-dried bone allograft), de os autogen, sau de proteine morfogenice osoase umane în osteocalcină/osteonectină şi, respectiv, a unei mixturi de proteine

EDUCAŢIE CONTINUĂ / Conservarea alveolei post-extracţionale în vederea inserării de implante

Figura 1: A – 1.6. a fost extras. La momentul extracţiei, o porţiune din corticala alveolară vestibulară era ataşată de rădăcina dintelui. B – Vedere ocluzală a crestei alveolare după extracţia 1.6. Acest situs va necesita augmentarea crestei înainte de realizarea unei restaurări cu sprijin supra-implantar. A

B C – Vedere vestibulară a crestei alveolare după extracţia 1.6.

morfogenetice osoase umane şi proteine noncolagenice (hBMP/NCP – human bone morphogenetic proteins/noncollagenous proteins). S-au fixat la parte din pacienţi micro-şuruburi simple în alveolele post-extracţionale ce au fost augmentate ulterior fie cu os bovin, fie cu DFDBA, fie cu os autolog intraoral. Biopsia alveolelor post-extracţionale s-a practicat în intervalul 3–6 luni de la tratament. Biopsia alveolelor augmentate cu os bovin sau DFDBA a evidenţiat existenţa de particule de adiţie inerte înconjurate de ţesut conjunctiv; cele cu hBMP/NCP au prezentat o combinaţie de os nediferenţiat şi os lamelar. Alveolele cu microşuruburi implantate în os bovin sau DFDBA au dezvoltat o interfaţă de ţesut conjunctiv între şurub şi ţesuturile de vecinătate. Şuruburile implantate în os autolog intraoral au fost înconjurate în primă fază de os vital cu interfaţă de ţesut conjunctiv, dar parte au fost în contact direct cu osul. Rezultatele acestui studiu arată că osul bovin, allogrefa minerală şi osul autolog intraoral nu induc vindecarea alveolei post-extracţionale.

Alveolele augmentate cu hBMP/NCP conţin os lamelar şi os nediferenţiat vital. Osul bovin xenogenic şi DFDBA nu contribuie la realizarea unui contact optim os-miniimplant. Se pare, de asemenea, că osul autogen intraoral nu contribuie la realizarea unui contact ideal os-implant. Mai mult decât atât, osul autolog intraoral, osul xenogenic şi DFDBA par să interfere cu vindecarea normală a alveolei post-extracţionale, deşi autorii au constatat că prin grefare pare să se păstreze lăţimea crestei. Dimpotrivă, Brugnami et al au evaluat neoformarea osoasă la alveolele postextracţionale umane tratate cu DFDBA şi membrane ocluzive celulare, în intervalul 14 săptămâni - 13 luni după extracţie şi grefare. Analiza histologică a arătat că toate mostrele au prezentat particule de DFDBA bine incorporate în interiorul osului nou-format, care conţinea lacune cu osteocite. O linie distinctă de cement demarca cu claritate particulele de DFDBA de zona subiacentă, de osul primar apoziţionat intim şi de osul lamelar. S-a constatat de asemenea lipsa incapsulării fibroase a allogrefei.

Aceste date par să demonstreze că DFDBA existent la ora actuală dispune de potenţialul de a funcţiona fizic pentru dezvoltarea osului nou în interiorul alveolei post-extracţionale. Camargo et al au evaluat eficacitatea clinică a unei biovitroceramici utilizată ca material de adiţie în combinaţie cu sulfat de calciu sub forma unei bariere mecanice în vederea conservării crestei alveolare postextracţionale. Reintervenţia chirurgicală de la 6 luni a arătat că situsurile experimentale postextracţionale augmentate, comparativ cu cele martor, prezentau o umplere cu os semnificativ mai bună a alveolei, o resorbţie alveolară verticală mai redusă, dar o resorbţie orizontală a crestei alveolare comparabilă. Acest studiu sugerează că tratamentul alveolei post-extracţionale cu o combinaţie de biovitroceramică şi sulfat de calciu are oarecare efect pentru conservarea dimensiunilor crestei alveolare, deşi beneficiile nu sunt la fel de mari ca în cazul utilizării PTFEe sau a membranelor resorbabile. Landsberg şi Bichacho au prezentat o procedură de “sigilare chirurgicală a alveolei”, prin care, prin asocierea cu o abordare protetică modificată, urmăresc să optimizeze rezultatul estetic şi funcţional al tratamentului prin implante în zona frontală. Această tehnică presupune extracţia dintelui minim-traumatic; urmează chiuretajul, decorticarea pereţilor alveolari şi deepitelizarea pereţilor gingivali ai alveolei înainte de introducerea materialului de grefare de tip allogrefă de os mineral. Se suturează apoi o grefă gingivală liberă groasă peste alveolă ca o barieră.

EDUCAŢIE CONTINUĂ / Conservarea alveolei post-extracţionale în vederea inserării de implante.

Figura 2: A – Rx periapicală evidenţiază o radiotransparenţă mai însemnată în porţiunea mijlocie a rădăcinii. Fractura radiculară a devenit evidentă după decolarea lamboului. B – După extracţia dintelui, alveola a fost chiuretată. S-a constatat o reducere a corticalei osoase vestibulare datorată infecţiei. A

C – Alveola a fost augmentată cu o allogrefă de os liofilizat asociată cu o membrană barieră osoasă de sulfat de calciu. D – Examenul histologic evidenţiază prezenţa osului vital, compus din trabecule osoase anastomozate în jurul unui sistem Haversian.

E – Osul neoformat este în principal lamelar. Osteocitele sunt prezente în interiorul lacunelor. Se observă şi zone de os primar nediferenţiat în interiorul ţesutului conjunctiv dens. La periferia specimenului decalcifiat se pot vedea fragmente de resturi calcificate. Osul viabil prezintă linii evidente de repaos şi de remodelare. S-a pus diagnosticul de os sclerotic viabil. F – Inserarea implantului s-a realizat fără incidente şi a urmat restaurarea implantului după o perioadă de vindecare de cca 3 luni.

Avantajul acestei tehnici este evitarea manipulării lamboului şi minimizarea modificărilor părţilor moi post-chirurgical. O altă abordare este suturarea primară a alveolei fără avansarea unui lambou vestibular printr-un procedeu de secţionare şi răsturnare a unui lambou palatinal disecat. Prin această tehnică, lamboul palatinal este secţionat în două, porţiunea profundă pediculată pivotează şi acoperă alveola. Nemcovsky şi Serfaty au raportat 23 cazuri de extracţie a frontalilor maxilari cu conservarea crestei alveolare combinând utilizarea unui grefări cu hidroxiapatită (HA) nonresorbabilă şi lambou reversat disecat. La controalele de 12 şi 24 luni, s-a constatat că dimensiunile crestei s-au redus, vertical în medie cu 1,4mm şi dinspre vestibular în medie cu 0,6mm. Deşi se pare

că este o procedură predictibilă, utilizarea HA nonresorbabilă nu este indicată în zone unde urmează să fie introduse implante, fiind preferat un material de grefare osoasă resorbabil. În literatura de specialitate din 1966 până astăzi a evidenţiat că nu sunt disponibile suficiente date standardizate, bazate pe dovezi ştiinţifice, în domeniul tehnicilor de conservare a alveolei. Majoritatea datelor histologice referitoare la tehnicile de conservare a alveolei reies din prezentări de caz şi oferă doar o descriere histologică a vindecării prin analizarea unei mostre obţinută prin trepanare. Chiar dacă aceste informaţii sunt utile, nu permit o comparaţie între tiparele de vindecare din diferitele rapoarte datorită absenţei unei modalităţi de măsurare standardizată.

Prezentări de caz Cazul 1: Extracţie fără conservarea alveolei Pacienta, o femeie în vârstă 50 de ani a trebuit să recurgă la extracţia dintelui 1.6., diagnosticat ca nerestaurabil. În planul de tratament stabilit pre-extracţional nu a fost prevăzută conservarea alveolei. În timpul extracţiei (fig. 1A) s-a constatat că, odată cu dintele, s-a detaşat şi o porţiune din corticala osoasă vestibulară. După o perioadă de vindecare, se constată prezenţa unei concavităţi semnificative datorată pierderii de os vestibular (fig. 1B-C). Tratamentul într-un astfel de caz necesită de obicei asocierea unei tehnici de adiţie, datorită reducerii lăţimii vestibulo-orale, înainte de realizarea restaurării supraimplantare.

EDUCAŢIE CONTINUĂ / Conservarea alveolei post-extracţionale în vederea inserării de implante.

Figura 3: A – Dintele 4.6. cu rădăcina fracturată, a fost catalogat drept nerestaurabil.

B – Alveola a fost grefată utilizând allogrefă de os liofilizat asociat cu CAPSET. Alveola a fost lăsată să se vindece timp de 4 luni. C – După trecerea perioadei de vindecare, s-a inserat implantul.

Cazul 2: Extracţie cu conservarea alveolei Pacientul, un bărbat sănătos de 65 ani, s-a prezentat la parodontolog pentru evaluarea statusului dintelui 4.4. Pacientul acuza în principal senzaţii de durere şi tumefacţie în regiunea mandibulară dreaptă. La examenul clinic s-a constatat defect parodontal în dreptul dintelui 4.4., în zona unghiului disto-vestibular (9mm), cu mobilitate de gradul 2. Radiografia periapicală a obiectivat radiotransparenţă importantă în zona mijlocie a rădăcinii (fig. 2A). Datorită fracturii radiculare, pacientul a fost programat pentru extracţia dintelui cu conservarea alveolei. După extracţie şi chiuretaj alveolar, s-a constatat că, în urma infecţiei, a rezultat o pierdere de os vestibular (fig. 2B). Alveola a fost grefată utilizând o combinaţie de allogrefă de os liofilizat cu o barieră de sulfat de calciu (fig. 2C). S-au prescris anti-inflamatorii şi antibiotice. La şase luni după procedura de conservarea a alveolei, situsul a fost preparat pentru inserarea unui implant. În momentul inserării implantului s-a prelevat din alveolă o mostră de os care a fost analizată histologic (fig. 2D-E). La examenul histologic s-a constatat prezenţa de os viabil cu anastomoze trabeculare jur-împrejurul unui sistem Haversian ce conţinea ţesut conjunctiv cu

spaţii vasculare delimitate de endoteliu de dimensiuni variabile. Osul neoformat era în principal lamelar. Osteocitele erau prezente în interiorul lacunelor. Ţesutul conjunctiv fibros era prezent din abundenţă la periferia mostrei de ţesut moale, iar osul nediferenţiat primar era vizibil în interiorul ţesutului conjunctiv dens. La periferia mostrei decalcificate s-au putut observa, de asemenea, fragmente de resturi calcificate. Osul viabil prezenta linii clare de repaus şi de remodelare. S-a stabilit diagnosticul de os sclerotic viabil. Inserarea implantului s-a realizat fără incidente şi, după o perioadă de vindecare de 3 luni, implantul a fost restaurat. Restaurarea a rezistat aproximativ 5 ani (fig. 2F). Cazul 3: Extracţie cu conservarea alveolei Pacienta, în vârstă de 55 ani, a fost trimisă pentru evaluarea statusului la dintele 4.6. (fig. 3A). Dintele prezenta o rădăcină fracturată şi a fost considerat nerestaurabil. După decolarea unui lambou total, 4.6. a fost extras. S-a hotărât conservarea alveolei cu realizarea unei restaurări supra-implantare. Alveola a fost grefată cu allogrefă de os liofilizat amestecată cu CAPSET (barieră osoasă din sulfat de calciu) şi a fost lăsată 4 luni să se vindece (fig. 3B). După perioada de vindecare, pacienta a fost programată pentru inserarea implantului (fig. 3C).

D – Implantul a fost inserat fără incidente şi a fost restaurat cu succes după cele 3 luni de vindecare.

În momentul inserării, s-a constatat că osul era dens şi ferm la palpare. Implantul a fost inserat fără incidente (fig. 3D) şi a fost restaurat cu succes după trecerea perioadei de vindecare de 3 luni. Pacienta a fost dispensarizată 3 ani, constatându-se funcţionalitatea bună a restaurării supraimplantare. În cazurile 2 şi 3 este ilustrat protocolul curent utilizat de autor pentru conservarea alveolei care include extracţia atraumatică a dintelui cu ajutorul periotoamelor sau a elevatoarelor, după caz. După extracţie, peretele alveolei se verifică pentru a se evalua dimensiunea osului. De obicei, dacă osul este subţire (o grosime a peretelui vestibular sau oral mai mică de 2mm) alveola se conservă printr-o combinaţie de material de adiţie de os liofilizat şi membrane de protecţie. Alegerea tipului de material de grefare şi a tipului de membrană rămâne la latitudinea practicianului, care va prefera o anumită combinaţie ce s-a dovedit a avea cel mai mare succes. Datele din practica clinică de rutină arată că prin conservarea alveolei se obţin beneficii semnificative privind menţinerea dimensiunilor crestei şi implicit succesul realizării restaurării supra-implantare. n

EDUCAŢIE CONTINUĂ

Chestionar 1 8. Pentru conservarea alveolei, se asociază la grefare o membrană barieră care are rolul de a preveni invazia epiteliului intra-alveolar şi de a: a. împiedica pătrunderea alimentelor; b. realiza hemostaza; c. proteja cheagul de sânge; d. preveni infectarea.

1. Care dintre următoarele situaţii pot duce la resorbţia osului alveolar? a. fracturile radiculare; b. bolile parodontale; c. prezenţa unui abces; d. toate cele de mai sus. 2. Dimensiunea alveolei restante post-extracţional influenţează vindecarea, neoformarea osoasă fiind de mai lungă durată la: a. frontali; b. molari; c. dinţii cu pierdere orizontală de os; d. dinţii cu diametru restant mai mic. 3. Ce fel de os se formează în alveolele postextracţionale? a. os temporal; b. os lacunar; c. os sfenoidal; d. os dens trabecular. 4. Cea mai mare reducere a crestei alveolare reziduale se înregistrează: a. în primele 2 săptămâni; b. între 6 luni şi 2 ani; c. după 2 ani; d. după 5 ani. 5. Rata resorbţiei crestei alveolare după extracţie este: a. mai mare la mandibulă; b. mai mare la maxilar; c. la fel de mare la cele două maxilare; d. la fel de mare la dinţii laterali şi frontali.

9. Care dintre următoarele s-a constatat că induce vindecarea alveolei postextracţionale? a. allogrefa de os mineral demineralizat liofilizat (DFDBA); b. osul xenogenic bovin; c. osul autolog intraoral; d. mixtura de proteine morfogenetice osoase umane şi proteine noncolagenice (hBMP/NCP) în osteocalcină/ osteonectină. 10. “Sigilarea chirurgicală a alveolei” implică grefarea alveolei cu DFDBA şi: a. acoperirea grefei cu o membrană de politetrafluoretilen expandat (PTFEe); b. suturarea unei grefe gingivale libere groase ca barieră deasupra alveolei; c. utilizarea de cianoacrilat peste grefă; d. utilizarea de sulfat de calciu peste grefă.

6. “Grosimea critică” a osului vestibular care ar permite ca după implantare să nu apară modificări ale înălţimii osoase se consideră a fi: a. 0,5mm; b. 1mm; c. 2mm; d. grosimea osului vestibular nu joacă nici un fel de rol în conservarea alveolei. 7. Scopul urmărit prin utilizarea procedeelor de conservare a alveolei este de a: a. menţine o înălţime şi o lăţime osoasă adecvate pentru inserarea cu succes a viitoarelor implante; b. stabiliza cheagul de sânge după extracţie; c. reduce sângerarea postoperatorie; d. preveni resorbţia osului oral.

CHESTIONAR 1 / nr. 39 / Septembrie 2008

a 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Răspunsurile corecte se vor publica în numărul următor al revistei.

10.

d “Conservarea alveolei post-extracţionale în vederea inserării de implante. Prezentare succintă a datelor din literatură şi a unor cazuri clinice.” educaţie continuă

MANAGEMENT PRACTIC

Formarea unei echipe de vis Rezumat Chiar şi cel mai priceput medic dentist din lume are nevoie de sprijinul unei echipe eficiente şi funcţionale pentru a-şi putea conduce cabinetul, fără incidente. Mai mult decât atât: cu cât echipa este mai puternică, cu atât succesul cabinetului dumneavoastră va fi mai mare.

trăduindu-se să construiască o echipă bună, stomatologii cheltuie, astăzi mai mult ca în trecut, energie, timp şi bani conducând interviuri, angajând şi educând membrii personalului. Totuşi, dată fiind criza actuală de personal, atât calificat, cât şi necalificat, nivelul de stres al medicilor este în creştere, în deficitul randamentului cabinetelor. Un mediu cu un nivel accentuat de stres poate conduce la conflicte in interiorul echipei, la servicii de slabă calitate şi la o profitabilitate dezamăgitoare.

Care este soluţia pentru a depăşi aceste obstacole şi a reuşi în alcătuirea echipei dumneavoastră de vis?

Roger P. Levin, DDS: Building your dream team. Compendium, 28(8): 432-433 Aug. 2007

Atunci când medicii dentişti mă întreabă unde pot găsi profesionişti de înaltă calitate, răspunsul meu este invariabil: “Nu îi găsiţi – îi creaţi!” Gândiţi-vă ce valoare poate avea pentru cabinet o echipă puternică. Scopul dumneavoastră este să aveţi o echipă extrem de performantă, care să vă permită să delegaţi cât mai multe responsabilităţi membrilor acesteia. Amintiţi-vă că niciun stomatolog nu-şi poate conduce cabinetul de unul singur. Probabil cel mai uriaş oximoron din întreg domeniul stomatologic este expresia “cabinet individual”. Niciun cabinet dentar nu este o întreprindere de o singură persoană! Chiar şi cabinetele “individuale” au 3-6 persoane care susţin activitatea medicului. După cum spunea vestitul baseballist Jim Palmer, “nu poţi câştiga dacă niciunul dintre colegi nu prinde mingea; poţi fi numai atât de bun cât este echipa din spatele tău.”

Principii pentru crearea echipei de vis Evaluaţi şi documentaţi fiecare sistem Când în cabinet sunt implementate sisteme documentate pas cu pas, echipa poate fi repede antrenată, va excela în îndeplinirea atribuţiilor cu creşetrea implicită a producţiei cabinetului. Sistemele documentate furnizează informaţii consistente şi necesare întregului personal. Dacă sistemele ce funcţionează în cabinet au fost create la întâmplare, apar goluri informaţionale care duc la confuzie şi ineficienţă. Nivelul stresului din cabinet şi fluctuaţia de personal se reduc atunci când sistemele sunt documentate. Documentarea şi implementarea unor sisteme aduse la zi durează aproximativ 12 luni. Creaţi scenarii pentru orice conversaţie Toţi membrii echipei au numai de câştigat din scenarii, instrumente esenţiale ce asigură consistenţa conversaţiei în timpul interacţiunii cu pacienţii. Fiecare conversaţie de rutină din cabinet trebuie să urmeze un scenariu scris şi distribuit în programul de training, ce poate fi organizat în etape. Această abordare este utilă mai ales în cazul oamenilor tineri, fără experienţă bogată în domeniul dentar. Întocmiţi fişe ale postului pentru fiecare membru Adesea, membrii personalului nu înţeleg în totalitate în ce constă munca lor sau ce se aşteaptă de la ei.

Priviţi procesul de team building ca pe o activitate continuă şi verificaţi periodic performanţele personalului

“Bunii manageri aud; managerii de top ascultă”. Programarea unor verificări semestriale ale indicilor de performanţă a echipei vă furnizează o excelentă oportunitate de a le perfecţiona abilităţile. Un format potrivit este o întâlnire de o oră, la prânz, în afara incintei cabinetului, cu o agendă programată care să se concentreze asupra punctelor forte şi contribuţiei fiecăruia, a ariilor ce necesită îmbunătăţire şi a feedback-ului.

Încercarea de a introduce şedinţe de team building în “ferestrele” ce apar inopinat în programul zilnic, între două consultaţii, duce la acumularea de stres şi frustrare, atât pentru medic, cât şi pentru acei membri ai personalului care nu îşi înţeleg cu adevărat sarcinile. Rezervaţi din timp perioade dedicate training-ului, explicării atribuţiilor fiecăruia şi discuţiilor privind performanţele în activitate.

Practic, medicul dentist trebuie să se concentreze asupra următoarelor întrebări: 1. Ce a mers bine în activitatea personalului în ultimele 6 luni? 2. Ce se mai poate îmbunătăţi în activitatea echipei în următoarele 6 luni? 3. După părerea membrilor personalului, cum ar putea cabinetul să funcţioneze mai bine? Evaluările performanţelor trebuie să îndemne personalul să răspundă deschis,

De exemplu, dacă vă aşteptaţi să colectaţi 98% din valoarea totală a producţiei cabinetului, atunci obiectivul respectiv trebuie consemnat în scris pe fişa postului coordonatorului financiar, iar acestuia trebuie să-i furnizaţi ajutor, training şi scenarii adecvate.

într-o manieră ne-defensivă. Gândiţi-vă la aceste întâlniri ca fiind pozitive, informaţionale şi orientate spre dezvoltarea strategiei cabinetului. Cereţi furnizarea de feedback Echipa unui cabinet medical dentar este un grup de indivizi care necesită antrenarea, sprijinul şi încurajările unui lider. Una dintre cele mai bune căi de a dărui angajaţilor sentimentul satisfacţiei şi de a-i ajuta în dezvoltarea lor profesională este de a-i ruga să vă furnizeze un feedback. Puneţi întrebări. În loc să comunicaţi directivele dumneavoastră personalului, puneţi întrebări pentru a pune în valoare experienţa membrilor echipei şi permite dezvoltarea unui spirit de apartenenţă la bunul mers al cabinetului. Deşi este cu siguranţă mai uşor să-i spuneţi direct coordonatorului de la recepţie:

MANAGEMENT PRACTIC / Formarea unei echipe de vis

“Programaţi-l pe dl. X marţi la orele 15.00”, îi oferiţi o ocazie de dezvoltare profesională dacă spuneţi: “Vă rog să verificaţi în agendă şi să vedeţi când putem să-l programăm pe dl. X. Trebuie să vină la control cât mai curând posibil.” Cereţi părerea. Membrii echipei dumneavoastră au o perspectivă excelentă asupra cabinetului şi, astfel, au multe de oferit. La urma urmei, ei se află zi de zi în “tranşee”, răspunzând problemelor ridicate de pacienţi. Rezervaţi-vă timpul necesar pentru a le cere părerea. Întrebându-i ce părere au despre o problemă non-clinică, de exemplu: “Cum credeţi că am putea face lucrurile să meargă mai bine pe aici?” veţi parcurge o bună parte din drumul necesar până la a-i face să simtă că au într-adevăr ceva valoros de oferit. Angajaţi cele mai bune persoane Pentru a atrage şi a reţine personalul de calitate, cabinetele ar trebui să-şi plătească

bine angajaţii. O dată ce liderul cabinetului va fi implementat sistemele experte care să ducă la o maximizare a producţiei şi la o profitabilitate crescută, cabinetul îşi va permite să plătească salarii peste medie pentru a avea un personal de calitate. Nivelul de stres, de asemenea, se va diminua semnificativ când sistemele documentate vor începe să funcţioneze. S-a dovedit că este mult mai uşor să menţii pe termen lung o echipă înalt calificată decât să o înlocuieşti. Pentru a favoriza şi mai mult rămânerea angajaţilor la actualul loc de muncă, aţi putea să implementaţi, de asemenea, un sistem de bonusuri legate de producţia totală realizată. Hotărâţi-vă să deveniţi un lider de top O echipă de succes începe cu medicul dentist, care, ca proprietar al cabinetului, serveşte drept exemplu şi dă tonul activităţii de zi cu zi. Dar leadership-ul nu este o trăsătură genetică; este o abilitate deprinsă

gradual, prin participarea la cursuri, prin lecturi sau consiliere. Investiţia pe care o veţi face în dobândirea unor solide abilităţi de lider este de nepreţuit şi va avea un efect profund asupra dumneavoastră şi a personalului deopotrivă, pe toată durata de funcţionare a cabinetului.

Concluzii O echipă puternică poate să-l ajute pe stomatolog în atingerea succesului pe termen lung al cabinetului. Construirea unei echipe de înaltă valoare profesională este una dintre cele mai dificile provocări cu care se confruntă medicii dentişti. Principiile prezentate în acest articol pot ajuta la transformarea membrilor personalului din indivizi izolaţi într-o echipă sudată. Dacă le veţi arăta calea, fiţi sigur că membrii echipei vă vor urma. Gândiţi-vă la activitatea de formare a unei echipe de vis ca la un mod de a ajuta persoane obişnuite să facă lucruri extraordinare. n

U P D A T E

I N

B R I E F

Endodonţie - update Antibacterial efficacy of ultrasonic irrigation. Compendium 28 (12): 672, Dec 2007. Carver K, Nusstein J, Reader A et al: In vivo antibacterial efficacy of ultrasound after hand and rotary instrumentation in human mandibular molars. J. Endod. 2007; 33(9): 1038-1043.

Microleakage of ProRoot without addition of water. Compendium, 28(12): 672, Dec 2007. Pelliccioni GA, Vellani CP, Gatto MR et al. ProRoot mineral trioxide aggregate cement used as a retrograde filling without addition of water: an in vitro evaluation of its microleakage. J. Endod. 2007; 33(9): 1082-1085.

Eficacitatea antibacteriană a irigaţiei cu ultrasunete

endodontice, dispozitivele ultrasonice utilizate

dratare prealabilă. După 24 ore, şi apoi după 1,

la realizarea acestui studiu ar putea contribui la

2, 4 şi 12 săptămâni de la obturare, s-a măsurat

obţinerea unui astfel de deziderat.

microinfiltrarea marginală a fiecărei rădăcini.

Deoarece în nici un studiu nu s-a analizat eficacitatea antibacteriană a asocierii irigaţiei cu capete endodontice ultrasonice la instrumentarea manuală şi mecanică, Carver şi colabora-

Microinfiltrarea cimentului mineral trioxid agregat nehidratat

torii au comparat eficacitatea antibacteriană a

Nu s-a constatat o diferenţă semnificativă între cele două grupuri, exceptând prima săptămână de la obturare. Autorii concluzionează că lipsa apei din timpul mixării cementului nu influenţează rata de infilt.

tehnicilor de instrumentare manuală/mecani-

Pellicioni şi colaboratorii remarcă absenţa

că asociate cu 1 minut de activare ultrasonică

studiilor care să analizeze efectul nehidratării

în interiorul rădăcinilor meziale ale molarilor

complete la mixarea pe pad a cimentului

mandibulari necrotici, infectaţi.

mineral trioxid agregat asupra microinfiltrării

31 dinţi experimentali aleşi aleator au fost îm-

acestuia după obturarea apexului; de aceea,

părţiţi în 2 grupe. Prima grupă a fost compusă

ei compară in vitro, la diferite momente, capa-

din 16 dinţi preparaţi şi curăţaţi manual/meca-

citatea de sigilare (rata de infiltrare a fluidelor)

Pentru a obiectiva dacă insolubilitatea obtura-

nic, iar grupa a doua, compusă din 15 dinţi, a

a obturaţiilor de canal executate cu acest

ţiei apicale retrograde influenţează semnifi-

fost pregătită la fel ca prima grupă dar, în plus,

ciment, preparat conform cu recomandările

cativ rata succesului procedurii chirurgicale,

s-a adăugat 1 minut de irigaţie ultrasonică

producătorului, şi a celor realizate folosind

Poggio şi colaboratorii compară solubilitatea

pentru fiecare canal. S-a utilizat un cap endo-

pentru obturarea apexului aceeaşi cantitate de

după 24 de ore şi după 2 luni a diferitelor ma-

dontic ultrasonic în sistem piezoelectric.

pulbere, dar fără hidratare prealabilă.

teriale de obturaţie apicală retrogradă: două

S-a prelevat o probă de încărcare bacteriană

Coroanele a 44 dinţi monoradiculari extraşi au

cimenturi cu oxid de zinc - eugenol (A şi B), un

imediat după accesul în camera pulpară la toţi

fost secţionate la 2mm sub nivelul joncţiunii

ciment acid etoxibenzoic (EBA) şi un ciment

dinţi studiaţi. După instrumentarea manuală/

smalţ-cement. Rădăcinile secţionate au fost

mineral trioxid agregat (MTA).

mecanică a canalelor meziale, s-a prelevat o

instrumentate şi canalele au fost irigate pe

Solubilitatea cimenturilor A, B, MTA şi EBA a

a doua probă şi după acţiunea de 1 minut

parcursul tratamentului mecanic cu o soluţie

fost determinată respectându-se standardele

a ultrasunetelor s-a prelevat ce-a de a treia

de hipoclorit de sodiu 5,25% şi apă distilată.

International Standards Organization şi speci-

probă. După 7 zile de incubaţie anaerobă,

Rădăcinile au fost obturate cu gutapercă fără

ficaţiile emise de American Dental Association.

la microscopul operator cu mărire x10 s-au

sigilant; gutaperca a fost ulterior îndepărtată

S-au realizat câte şase specimene din fiecare

numărat coloniile formate (colony-forming

pentru a fi siguri că datele obţinute exprimă

material şi s-a testat solubilitatea după 24 ore

units - CFUs).

doar gradul de infiltrare marginală permisă

şi după 2 luni. Nu s-a constatat o diferenţă

Autorii constată că prin adăugarea irigării

de materialul de obturaţie apicală. S-a rezecat

semnificativă de solubilitate între materialele

ultrasonice după instrumentarea manuală sau

un segment apical de 3mm şi s-a executat o

testate după 24 ore. Pierderea în greutate a

mecanică se reduce semnificativ numărul de

preparaţie retrogradă intra-canalară de 3mm

celor 4 obturaţii apicale după 2 luni nu a fost

CFU, iar probabilitatea de a se obţine o cultură

cu ajutorul unui dispozitiv ultrasonic cu capete

semnificativă; de aceea, materialele utilizate au

negativă este de 7 ori mai mare decât în cazul

diamantate.

fost considerate practic insolubile.

instrumentării manuale sau mecanice singu-

Rădăcinile analizate s-au împărţit în două

Autorii concluzionează că minima solu-

lare. Cum prin reducerea nivelului bacterian

grupuri. Unul din grupuri a fost obturat doar

bilitate demonstrată de acest studiu este o

al canalelor radiculare infectate ale molarilor

cu pulbere de ciment nehidratat, iar celalalt,

importantă proprietate fizică a materialelor

se poate îmbunătăţi rata de succes a terapiei

conform cu indicaţiile producătorului, după hi-

pentru obturaţie apicală retrogradă. n

Comparaţie între solubilitatea diferitelor materiale de obturaţie apicală retrogradă

EDUCAŢIE CONTINUĂ

Instrumentarea şi obturarea treimii apicale radiculare: considerente privind „dimensiunea uitată”

Rezumat Dezvoltarea tehnicilor de obturare şi a design-ului instrumentarului au îmbunătăţit eficacitatea terapiei endodontice convenţionale. Instrumentele rotative Ni-Ti permit practicianului să prepare canalele mai repede, cu rezultate predictibile dar fără respectarea strictă a anatomiei sistemului de canale radiculare. Prepararea rotundă prin instrumentare mecanică duce la zone restante neinstrumentate, în special în 1/3 apicală şi în cazurile cu patologie periapicală preexistentă la care bacteriile reziduale pot genera infecţii persistente. Cât de benefice sunt noile instrumente şi tehnici de obturare pentru eradicarea bacteriilor? Acest articol va prezenta pe scurt tehnicile de obturare şi de instrumentare curente şi va descrie posibilele soluţii pentru a îmbunătăţi rezultatul tratamentului endodontic.

Obiectivele urmărite explicarea prezenţei unei configuraţii canalare ovalare la majoritatea dinţilor; discutarea designului instrumentelor şi a motivelor pentru care acestea nu permit evidarea completă a canalelor; descrierea tehnicilor care permit o mai bună evidare şi obturare a canalelor.

Iqbal MK, Ku J: Instrumentation and obturation of the apical third of root canals: addressing the forgotten dimension. Compendium, 28(6): 314-321, June 2007

biectivul principal al tratamentului canalelor radiculare este de a elimina bacteriile, pentru a trata sau a preveni o parodontită apicală. Totuşi, tratamentul endodontic primar nu are succes întotdeauna şi poate fi necesară reintervenţia convenţională sau chirurgicală. Studiile pe termen lung au arătat că există o relaţie directă între prezenţa bacteriilor la momentul obturaţiei şi eşecul endodontic. Eforturile de a îmbunătăţi tehnicile de instrumentare şi de obturare au dus la creşterea vitezei tratamentului endodontic şi la reducerea gradului de oboseală a clinicianului, dar nu şi la o reducere importantă a nivelului bacterian în special în cazurile de parodontită apicală, unde bacteriile deja au invadat spaţiul apical. Evaluând tehnicile uzuale de instrumentare şi de obturare din perspectiva capacităţii lor de a se adapta la anatomia canalelor radiculare, vor fi discutate limitele acestora însoţite de câteva sugestii utile în practică şi pentru succesul terapiei endodontice.

Probleme endodontice ale treimii apicale

parcursul articolului). Aspectul radiografic bidimensional creează impresia că sistemul de canale radiculare poate fi asemuit cu un sistem de tuneluri rotunde. Totuşi, majoritatea canalelor nu se încheie rotunjit la nivelul apexului (fig. 1). Diferite studii morfologice au arătat că 75% dintre acestea prezintă în 1/3 apicală o formă neregulată sau ovalară şi, cu excepţia rădăcinilor palatinale ale molarilor maxilari, diametrul vestibulo-oral înregistrat a fost mereu mai mare ca cel mezio-distal. Alte variaţii anatomice care complică instrumentarea 1/3 apicale sunt canalele laterale şi istmurile, descoperite adesea ulterior înregistrării unui eşec endodontic care a necesitat o intervenţie de chirurgie apicală (fig. 2). Studiile morfologice de la începutul anilor 1920 arată că sistemul de canale radiculare este compus din multe ramificaţii, funduri de sac şi canale accesorii şi laterale. S-a arătat că incidenţa istmurilor la 3-4mm distanţă de apexul radicular este de 45% la rădăcinile mezio-vestibulare ale molarilor primi maxilari, de cca 30% la molarii mandibulari şi maxilari şi de 70-80% la rădăcinile meziale ale molarilor primi mandibulari. Aceste date au fost confirmate prin microtomografie computerizată.

Probleme de ordin anatomic Probleme clinice sau de instrumentare Poate cea mai serioasă provocare a terapiei endodontice o reprezintă recunoaşterea complexităţii anatomiei canalului radicular. Termenul de “canal radicular” poate fi înşelător, deoarece descrie incorect morfologia internă reală radiculară (pentru simplificare, se va utiliza în continuare acest termen pe

Canalele de formă ovalară ridică probleme clinice. Mai întâi, diametrul mare, vestibulooral, al canalelor ovale nu poate fi determinat radiografic. În al doilea rând, preparaţia rotundă realizată cu ace endodontice nu permite accesul total la diametrul lung,

EDUCAŢIE CONTINUĂ / Instrumentarea şi obturarea treimii apicale a canalelor radiculare: considerente privind „dimensiunea uitată”

Figura 1 Secţiune transversală a 1/3 apicale la diferite canale radiculare; nu toate canalele radiculare sunt rotunde.

Figura 2 Aspect clinic al apexului rădăcinii mezio-vestibulare după rezecţia apicală. Se observă prezenţa unui istm lung şi a unui canal ce nu a fost depistat în timpul tratamentului iniţial endodontic.

canalul rămânând incomplet instrumentat şi obturat, servind astfel ca posibilă cauză de eşec viitor al tratamentului endodontic (fig. 3). Realizarea unei preparaţii circulare care ar lua în considerare aceste zone ar duce cel mai probabil la perforaţia rădăcinii în zona diametrului mic al canalului radicular (fig. 4). Până în prezent, nici o tehnică de instrumentare nu a înregistrat un succes total în rezolvarea zonelor apicale neinstrumentate. Designul şi preparaţiile circulare Dezvoltarea instrumentelor rotative de nichel-titan (NiTi) a îmbunătăţit eficacitatea preparaţiei canalelor radiculare prin

reducerea timpului de lucru şi a oboselii clinicianului. Totuşi, aceeaşi proprietate de superelasticitate a acelor de NiTi care permite un control mai bun al zonelor curbate, prin comparaţie cu acele manuale din oţel inox, prezintă şi un dezavantaj important pentru instrumentarea 1/3 apicale a canalelor ovalare: acţionează cu presiune mică asupra extensiilor vestibulare şi orale ale canalelor ovale în zona apicală, rezultând preparaţii în principal circulare înconjurate de zone nepreparate spre vestibular şi oral (fig. 5). Şi toaletarea canalului s-a dovedit a fi mai slabă în aceste cazuri în care rămâne o cantitate mai mare de resturi şi de fluid den-

tinar în zonele de extensie nepreparate (fig. 6). Rezultate similare s-au înregistrat după utilizarea instrumentelor de mână. Tehnici de instrumentare Studiile au demonstrat că instrumentarea riguroasă este obstrucţionată de variaţiile anatomice, cum este şi cazul canalelor ovalare. Ţinând seama de limitările acelor rotative NiTi, s-au dezvoltat diferite tehnici de instrumentare manuală pentru a se putea acţiona mai bine asupra canalelor ovalare. Instrumentarea circumferenţiară a fost sugerată ca modalitate de a depăşi această problemă. Totuşi, se crede că această tehnică este eficace doar în 1/3 coronară a canalului. Orice curbură a canalului forţează porţiunea apicală a acului să se comporte independent de controlul operatorului. Tehnica manuală crown-down s-a dovedit a fi la rândul ei mai eficientă în evidarea canalelor radiculare aplatizate mezio-distal decât tehnica rotativă, dar nici aceasta nu reuşeşte să cureţe complet canalul radicular. Când compară diferite tehnici de instrumentare manuală, Wu şi colaboratorii descoperă că instrumentarea circumferenţiară îndepărtează mai bine stratul intern dentinar

EDUCAŢIE CONTINUĂ / Instrumentarea şi obturarea treimii apicale a canalelor radiculare: considerente privind „dimensiunea uitată”

Figura 3 – Eşec al tratamentului endodontic datorită unei lărgiri apicale inadecvate. (A) Rx preoperatorie pe care se observă o obturaţie de canal filiformă. (B) Rx postoperatorie pe care se observă obturaţia retrogradă bine condensată cu MTA. (C) Examinarea apexului după rezecţia apicală evidenţiază prezenţa unui canal radicular ovalar incorect obturat. Figura 4: A – Secţiune transversală la nivelul apexului unui canal radicular obturat. Ovalul galben arată geometria originală a canalului radicular. Cercul roşu continuu sugerează aspectul preparaţiei şi al obturaţiei finale a canalului radicular prin care nu s-a reuşit să se circumscrie geometria iniţială. Cercul discontinuu reprezintă dimensiunea ideală a preparaţiei finale care ar circumscrie canalul radicular nepreparat.

comparativ cu metoda cu forţă echilibrată. Cu toate acestea, diferenţa nu este semnificativă; ambele lasă mari porţiuni din pereţii canalului neinstrumentate. A fost pusă la punct recent o microtomografie computerizată de suprafaţă care permite cercetătorilor să evalueze cu acurateţe şi să compare eficacitatea diferitelor tehnici de instrumentare. Peters şi colaboratorii au obiectivat că 35% din canalele radiculare rămân neatinse după utilizarea sistemelor rotative şi manuale.

Probleme privind obturarea treimii apicale Prin obturarea corectă a unui canal bine instrumentat se urmăresc două obiective: (1) împiedicarea microorganismelor să reintre şi să reinfecteze sistemul de canale; (2) prevenirea pătrunderii fluidelor tisulare în sistemul de canale radiculare, lipsind astfel bacteriile reziduale de suportul nutritiv. Ambele obiective pot fi atinse printr-o

B – Pentru canalele care prezintă în secţiune transversală o formă ovalară alungită în sens vestibulo-oral, prepararea circulară ar necesita instrumentarea la o dimensiune (cercul alb) care ar putea duce la perforarea sau doar la slăbirea semnificativă a rădăcinii în sens mezio-distal.

obturare corectă, prin care materialul să fie intim adaptat la preparaţia apicală. Pentru a se aprecia adaptarea, se măsoară densitatea şi fluiditatea materialului de obturaţie care pătrunde în neregularităţile canalului. Wu şi colaboratorii au obiectivat că infiltraţia marginală depinde în special de dimensiunea porţiunii cu resturi şi că sunt mai dificil de curăţat canalele cu diametru vestibulo-oral mare şi diametru mezio-distal mic. Condensarea laterală poate fi utilizată cu rezultate predictibile în canalele rotunde; obturarea canalelor ovalare poate lăsa zone neobturate (fig. 7). Canalele ovalare prezintă probleme deosebite privind crearea stopului apical; totuşi, bacteriile rămase după instrumentare pot să nu determine complicaţii dacă sunt sufocate de o sigilare apicală etanşă. Într-un studiu evaluând condensarea laterală la rece, s-a obţinut o sigilare adecvată prin inserarea vârfului spreader-ului la distanţă de 1mm de lungimea de lucru. O explicaţie probabilă a acestui rezultat este că o pătrundere mai profundă

a spreader-ului permite deformarea conului de gutapercă într-un canal cu formă ovalară. Totuşi, pătrunderea spreader-ului la acest nivel nu rezolvă toate situaţiile de canale curbe. Obturarea canalelor ovalare utilizând tehnica de compactare verticală la cald (CVC) s-a dovedit a da rezultate mai promiţătoare (fig. 8). În particular tehnica CVC a arătat o capacitate mai mare de a pătrunde prin curgere în neregularităţile canalului. Într-un studiu comparând condensarea laterală la rece cu CVC şi capacitatea ambelor tehnici de adaptare la canalele ovalare s-a constatat că CVC produce o adaptare a gutapercii semnificativ mai bună. Aceiaşi cercetători au obiectivat de asemenea că gutaperca, prin tehnica CVC, poate penetra micile fisuri care sunt prea subţiri pentru a fi instrumentate mecanic. Jung şi colaboratorii au constatat că adaptarea bună a gutapercii în 1/3 apicală nu depinde de temperatura plugger-ului sistemului B, ci de adâncimea la care pătrunde acesta în momentul condensării verticale.

EDUCAŢIE CONTINUĂ / Instrumentarea şi obturarea treimii apicale a canalelor radiculare: conside-rente privind „dimensiunea uitată”

Figura 5 – Secţiune transversală a unui canal radicular instrumentat prin tehnica rotativă. Numai porţiunea centrală a canalului ovalar este instrumentată, ca şi cum ar fi un canal rotund mare, cu extensii mai mult sau mai puţin înguste vestibulo-oral.

Sugestii privind tratarea “dimensiunii uitate” a canalelor ovalare Necesitatea lărgirii apicale Îndrumările tradiţionale privind lărgirea apicală şi instrumentarea nu se aplică la canalele ovalare. Weine a propus ca lărgirea zonei apicale să meargă numai până la 3 mărimi de ac peste acul de penetrare iniţială, suficient pentru curăţarea canalului. Totuşi, studiile au arătat că primul ac care pătrunde clinic în zona apicală este de obicei mai mic decât diametrul cel mai mic al canalului. Un exemplu clinic: dacă cel mai mic diametru al unui canal era de 0,25mm şi diametrul cel mai mare de 0,5mm, lărgirea apicală corespunzătoare cu cele 3 măsuri mai mari peste dimensiunea acului de penetrare ar face ca diametrul apical principal să devină 0,4mm, ceea ce ar duce la persistenţa unor resturi şi porţiuni de dentină infectată neatinse. Într-un studiu sintetic din 2005 al lui Baugh şi Wallace, autorii au examinat datele mai multor cercetări privind morfologia apicală şi eficienţa instrumentării. Concluzia lor a fost că preparaţia apicală trebuie să fie mai largă.

Reducerea nivelului bacterian Scopul principal al lărgirii apicale, în special în cazurile de necroză, este de a steriliza dentina radiculară. Necesitatea reducerii nivelului bacterian prin lărgire apicală a fost dovedită prin multe studii. În 2001, Peters şi colaboratorii au recoltat dentină radiculară de la pacienţii cu parodontită apicală şi au identificat bacteriile restante din tubulii dentinari radiculari. Ei au constatat că bacteriile sunt prezente în straturile externe ale dentinei la 62% dintre mostrele de dentină. De aceea, lărgirea canalelor radiculare va continua să dea naştere la canale radiculare terminate rotunjit. Aceste rezultate concordă cu cele ale lui Kerekes şi Tronstad, care au constatat că un ac de 70 va determina obţinerea unor canale rotunde în aproape toate mostrele de incisivi mandibulari la 1-3mm distanţă de apex. Penetrarea soluţiilor de irigare Rolul irigării este critic pentru obţinerea unei curăţări şi asepsii satisfăcătoare a canalelor radiculare prin îndepărtarea materialului organic, a microorganismelor şi a toxinelor acestora. Totuşi, soluţiile de irigare sunt

Figura 6 – La microscopul electronic de baleiaj (MEB) se observă aspectul unui canal radicular ovalar obturat. Resturile din extensia orală nu au permis obturarea completă a canalului radicular, putând duce la eşecul tratamentului endodontic în condiţii clinice obişnuite. Figura 7 – La MEB se observă aspectul apexului canalelor radiculare obturate prin condensare laterală la rece. (A) O preparaţie rotunjită se sigilează ideal cu un con master de gutapercă individualizat. (B) Utilizarea unui astfel de con de gutapercă individualizat nu a reuşit să realizeze sigilarea apicală.

eficiente numai până la nivelul la care pot ajunge. Instrumentarea cu ace mai mici limitează accesul soluţiei de irigare până la apex şi astfel rămân resturi neîndepărtate în zona respectivă. Încă din 1970, studiile au arătat că este necesară o preparare la o dimensiune a acului de cel puţin 40 pentru a permite ca soluţia de irigare să ajungă până în treimea apicală a canalului. O dimensiune apicală mai mare va permite soluţiei de irigare să ajungă în treimea apicală.

Instrumentarea LightSpeed Instrumentele LightSpeed prezintă avantajul de a permite lărgirea apicală fără să se sacrifice din structura dentară medie şi coronară. Designul rotunjit al vârfului permite de asemenea realizarea unui stop apical util la obturare. Studiile au demonstrat o instrumentare semnificativ mai bună a 1/3 apicale cu ajutorul instrumentelor LightSpeed faţă de instrumentarea manuală în cazurile de canale ovalare. Într-un alt studiu clinic s-a examinat eficacitatea lărgirii apexului pentru

EDUCAŢIE CONTINUĂ / Instrumentarea şi obturarea treimii apicale a canalelor radiculare: considerente privind „dimensiunea uitată”

Figura 8 – (A) La MEB se observă secţiunea transversală la nivel apical a unui canal radicular obturat printr-o tehnică termoplastică pură (Obtura). (B) O examinare atentă a suprafeţei evidenţiază adaptarea intimă a gutapercii la pereţii canalului radicular (nu s-a utilizat ciment de sigilare). A

B Figura 9 – Modificarea acelor Hedstrom rotunde prin aplatizare. (A) (vedere frontală) şi (B) (vedere laterală) a acelor Hedstrom nemodificate (sus) şi modificate (jos). Acele Hedstrom au fost aplatizate cu ajutorul unei freze diamantate. Muchiile secţionate pot fi observate numai pe lateral.

reducerea încărcăturii bacteriene la pacienţii cu parodontită apicală. Autorii au constatat că lărgirea apicală cu instrumente LightSpeed după instrumentarea rotativă reduce încărcătura bacteriană din canalele molarilor mandibulari cu 80%. Ei au sugerat că acest tratament ar putea înlocui tratamentul clasic în două şedinţe. Prin instrumentarea LightSpeed se permite o lărgire apicală mai bună cu canale semnificativ mai curate, se reduce riscul de transportare apicală şi se obţine o formă canalară mai bună, indiferent de grupa de instrumente de mână utilizată sau de nivel (P<0.05).

Noi variante de design al instrumentelor: IqFile Deşi irigaţia intracanalară este indispensabilă pentru a dizolva structurile organice din zonele inaccesibile instrumentării, trebuie considerată şi posibilitatea de modificare a designului instrumentelor pentru canalele radiculare aplatizate. Într-un studiu s-au folosit ace Hedstrom modificate (IqFiles) pentru a instrumenta premolarii cu canale ovalare. Un ac IqFile arată ca un ac Hedstrom turtit, având două suprafeţe active opuse de tip ac Hedstrom cu aspect de pilă în secţiune. Prin modificare rezultă un ac cu

2 suprafeţe tăietoare active şi cu 2 suprafeţe netede, inactive (fig. 9). S-a constatat că, dacă se compară rezultatul obţinut cu aceste instrumente cu cel obţinut doar cu instrumente ProFile, asocierea celor două tipuri de instrumentări s-a dovedit a fi mai eficientă pentru forma finală atât la 1mm de apex, cât şi la 3mm de lungimea de lucru. Autorii concluzionează că acele cu formă de pilă în secţiune vor realiza o instrumentare semnificativ mai bună a canalelor ovalare decât acele circulare în secţiune.

Ultrasonicele Complexitatea inerentă a sistemului de canale radiculare poate ascunde bacterii în zone inaccesibile instrumentelor manuale sau rotative. S-a dovedit că utilizarea sistemelor ultrasonice de activare a acelor, după instrumentarea manuală şi rotativă, a dat rezultate mai bune la curăţarea canalelor şi istmurilor la 1mm sau 3mm de apex. În 2005, Gutarts şi colaboratorii au introdus acele de irigaţii activate ultrasonic care trebuiau utilizate timp de 1 minut după instrumentarea manuală sau rotativă. Rezultatele lor au arătat că se obţine o curăţare semnificativ mai bună a canalelor şi istmurilor rădăcinilor meziale ale molarilor mandibulari.

Controverse privind necesitatea lărgirii treimii apicale Fracturarea Un argument comun împotriva lărgirii 1/3 apicale este acela că dintele tratat endodontic devine mai susceptibil la fracturarea radiculară datorită grosimii reduse a dentinei radiculare restante. Deşi această afirmaţie se bazează pe experienţa clinică, nu există date ştiinţifice care să o sprijine. Zuckerman şi colaboratorii au examinat grosimea dentinei restante a rădăcinilor meziale ale molarilor mandibulari preparaţi cu instrumente rotative LightSpeed şi ace Gates-Glidden. Au constatat că prin instrumentarea cu LightSpeed #50 nu se reduce semnificativ grosimea dentinei restante.

Concluzii Evaluarea tehnicilor de instrumentare şi de obturare ar trebui să se axeze pe capacitatea acestora de a reduce sau de a sufoca bacteriile din sistemul de canale radiculare. S-au înregistrat progrese pentru a îmbunătăţi eficienţa tratamentului endodontic, dar persistă încă provocările fundamentale impuse de morfologia canalelor radiculare.

EDUCAŢIE CONTINUĂ / Instrumentarea şi obturarea treimii apicale a canalelor radiculare: considerente privind „dimensiunea uitată”

Studiile morfologice au evidenţiat complexitatea sistemului de canale radiculare, în special în porţiunea apicală. Majoritatea studiilor arată că forma canalelor nu este circulară, ci ovalară. La evaluarea tehnicilor curente, autorii au identificat că foarte multe dintre canale scapă atât instrumentării, cât şi obturării. Sunt mai multe motive pentru care se scapă din vedere dimensiunea ves-

tibulo-orală a canalelor radiculare. Unul ar fi acela că tratamentul de canal este adesea evaluat prin analiza radiografiilor. Tehnicile de instrumentare şi de obturare curente sunt eficiente în sens mezio-distal; de aceea, tratamentul de canal finalizat apare foarte corect pe Rx. Totuşi, Rx sunt bi-dimensionale astfel încât nu redau cu acurateţe dimensiunea VO a tratamentului de canal.

Soluţia pentru a preveni dezvoltarea sau persistenţa parodontitei apicale este de a ţine seama şi de dimensiunea vestibulo-orală a canalelor ovalare prin lărgirea preparaţiei apicale. Această lărgire poate fi realizată fără să crească riscul de fractură radiculară. Evidarea corespunzătoare poate fi îmbunătăţită prin adăugarea ultrasunetelor la tratamentul de rutină al canalelor radiculare. n

Chestionar 2 1. Conform studiilor morfologice efectuate, procentul de canale radiculare cu o formă neregulată sau ovalară în 1/3 apicală este de: a. 10%; b. 25%; c. 50%; d. 75%. 2. Realizarea unei preparaţii circulare care ar lua în considerare forma ovalară a canalului ar implica cel mai probabil: a. utilizarea unui ac master apical de cel puţin 30; b. utilizarea unui ac master apical de cel puţin 50; c. perforaţia rădăcinii în zona diametrului mic al canalului radicular; d. reducerea riscului de creare a pragurilor. 3. Prin care dintre tehnicile de instrumentare se reuşeşte în prezent să se acţioneze în zonele apicale greu accesibile? a. crown-down; b. step-back; c. tehnica forţelor compensate; d. nici o tehnică.

5. Conform studiilor conduse de Peters şi colaboratorii, ce procent din canalele radiculare rămân neatinse după utilizarea sistemelor rotative şi manuale: a. 15%; b. 35%; c. 55%; d. 75%. 6. Bacteriile restante după instrumentare nu prezintă importanţă dacă sunt: a. doar gram-pozitive; b. sufocate prin sigilarea apicală etanşă; c. facultativ anaerobe; d. obligatoriu anaerobe. 7. Scopul principal urmărit de lărgirea apicală, în special în cazurile de necroză, este: a. dezinfectarea dentinei radiculare;

8. Încă din 1970, s-a obiectivat că pentru a permite ca soluţia de irigare să ajungă până în 1/3 apicală a canalului, este necesară o preparare la o dimensiune a acului de cel puţin: a. #35; b. #40; c. #45; d. #50. 9. Ce manoperă este indispensabilă pentru a dizolva structurile organice din zonele inaccesibile instrumentării? a. tehnica de obturare a forţelor compensate; b. folosirea laserului; c. irigaţia intracanalară eficientă; d. utilizarea ultrasonicelor. 10. Rx nu redau cu acurateţe dimensiunea vestibuloorală a tratamentului de canal deoarece: a. sunt bi-dimensionale; b. contrastul între dentină şi cementul obişnuit este mini; c. contrastul între dentină şi gutapercă este minim; d. intervine penumbra.

10.

“Instrumentarea şi obturarea treimii apicale a canalelor radiculare: considerente privind dimensiunea uitată” educaţie continuă Răspunsurile corecte se vor publica în numărul următor al revistei.

CHESTIONAR 2 / nr. 39 / Septembrie 2008

4. Orice curbură a canalului forţează porţiunea apicală a acului: a. să creeze un prag; b. să se comporte independent de controlul operatorului; c. să se suprasolicite şi să se rupă; d. să se răsucească în direcţie opusă.

b. permiterea unei vizualizări mai bune la microscop; c. stimularea fibroblastelor parodonţiului; d. permiterea drenajului chistului apical.

U P D A T E

I N

B R I E F

Materiale - update Do restorative materials protect against biofilms? Compendium, 28(7): 370, July 2007. Yip HK, Guo J, Wong WH: Protection offered by root-surface restorative materials against biofilm challenge. J. Dent. Res. 2007; 86(5): 431-435.

Metal bond strength to dentin and enamel. Compendium, 28(7): 370, July 2007. Dundar M, Gungor MA, Cal E et al: Evaluation of metal bond strength to dentin and enamel using different adhesive and surface treatments. Gen. Dent. 2007; 55(3): 204-209.

Preventing fracture resistance of immature teeth. Compendium, 28(7): 370, July 2007. Wilkinson KL, Beeson TJ, Kirkpatrick TC: Fracture resistance of simulated immature teeth filled with Resilon, gutta-percha, or composite. J. Endod. 2007; 33(4): 480-483.

Materialele restauratorii oferă protecţie împotriva biofilmului?

Rezistenţa adeziunii metalelor la dentină şi smalţ

Pentru a testa dacă materialele restauratorii au capacitatea de a proteja suprafaţa radiculară împotriva atacului cariogen, dată fiind prevalenţa din ce în ce mai ridicată a cariilor radiculare, Yip şi colaboratorii au condus o analiză elementară a conţinutului mineral al suprafeţelor radiculare restaurate, în condiţiile simulării prezenţei unui biofilm oral generat într-un sistem artificial mimând mediul oral. Au fost cultivate biofilme de Streptococcus mutans, Streptococcus sobrinus, Lactobacillus rhamnosus şi Actinomyces naeslundii timp de 21 zile pe 24 suprafeţe radiculare restaurate cu 1-3 tipuri de materiale restauratorii (răşină compozită, ciment glass-ionomer modificat răşinic şi ciment glass-ionomer clasic). S-a simulat o situaţie cu risc cariogen crescut în care asupra biofilmului oral nu se intervine cu agenţi terapeutici. S-a analizat atât compoziţia bacteriană iniţială, cât şi cea a biofilmului format şi s-a secţionat fiecare specimen dentar (pentru fiecare mostră, o jumătate a fost analizată prin spectroscopia cu infraroşii modificată de Fourier, iar ce-a de-a doua jumătate a fost analizată cu spectroscopia cu energie electronică dispersivă). Cercetările au arătat că rezervorul de fluor al cimentului glass-ionomer are un efect benefic terapeutic şi preventiv asupra suprafeţei radiculare acoperite de cement (dar nu şi asupra smalţului), rezistând atacului cariogenic iniţial al biofilmului mixt creat în mediu artificial. Autorii concluzionează că este necesar să se facă diferenţa între cariile care interesează smalţul şi cele care interesează doar cementul unei suprafeţe radiculare ce urmează să fie restaurată deoarece efectul preventiv al cimentului glass-ionomer este limitat la zona radiculară acoperită de cement.

Ca răspuns la cererea tot mai mare de a se îmbunătăţi adeziunea la substratul metalic prin utilizarea diferitelor metode de tratament de suprafaţă, Dundar şi colaboratorii au folosit metode diferite de condiţionare de suprafaţă şi două răşini de cimentare pentru a evalua rezistenţa adeziunii aliajelor metalice la suprafeţele de dentină şi de smalţ. Au fost detaşate coroanele de rădăcini la 60 premolari extraşi necariaţi; dinţii au fost montaţi în fantome din plastic, au fost imersaţi în răşină acrilică autopolimerizabilă cu suprafeţele vestibulare chiar deasupra patului creat şi au fost expuse 30 suprafeţe plate de smalţ şi 30 suprafeţe plate de dentină. Specimenele au fost împărţite în două grupe, în funcţie de tipul de răşină de cimentare utilizat. S-au aplicat 1-3 proceduri de condiţionare de suprafaţă: sablare cu particule de 50μm oxid de aluminiu, acoperire cu silică tribochimică sau o combinaţie a acestor două metode. Testele de rezistenţă a adeziunii au fost realizate cu ajutorul unui aparat de testare universal. După ce au fost supuse acţiunii mecanice până la desprindere, specimenele au fost analizate la microscopul electronic de baleiaj (MEB). Diferenţele dintre rezistenţele adeziunii la smalţ au fost semnificativ mai mari ca între cele de la nivel dentinar. Sablarea cu învelire în silică tribochimică a prezentat valori semnificativ mai mari ale rezistenţei adeziunii la tracţiune comparativ cu celelalte metode de condiţionare de suprafaţă folosite. La MEB s-au înregistrat în principal desprinderi prin lipsă de coeziune. Autorii concluzionează că adezivii autopolimerizabili prezintă o mai mare rezistenţă la tracţiune pentru adeziunea la substratul dentar şi că asocierea mai multor metode de tratare de suprafaţă creşte

rezistenţa adeziunii, dar că sunt necesare studii suplimentare pentru a se determina eficacitatea cimenturilor de cimentare cu compoziţie chimică diferită.

Prevenirea fracturării dinţilor imaturi Wilkinson şi colaboratorii au evaluat rezistenţa la simularea fracturării cervicale după obturarea endodontică a unor dinţi imaturi cu Resilon, gutapercă, răşină compozită autopolimerizabilă fluidă sau răşină compozită hibridă autopolimerizabilă. Autorii au colectat şi examinat 72 de incisivi mandibulari, au măsurat dimensiunea vestibulo-orală a fiecăruia dintre ei şi i-au împărţit în 6 grupe (4 experimentale şi 2 de control). Toţi dinţii (cu excepţia celor din grupele de control) au fost preparaţi până la o dimensiune la care o radiaţie luminoasă de 120 LSX putea traversa apexul. Grupele au fost tratate astfel: fără tratament, fără nici o obturaţie - doar cu o barieră moale constituită dintr-o buletă de vată plasată în interiorul dintelui chiar sub nivelul joncţiunii smalţ-cement (JSC) - obturaţie retrogradă cu gutapercă termoplastifiată şi sigilant AH Plus, obturaţie retrogradă cu RealSeal şi RealSeal Root Canal Sealant, obturaţie retrogradă cu compozit fluid autopolimerizabil BisFil 2B sau obturaţie retrogradă cu compozit hibrid BisFil II. Fiecare rădăcină a fost apoi fracturată şi s-a măsurat valoarea forţei care a determinat fractura. Autorii concluzionează că răşina compozită hibridă este singurul material semnificativ mai rezistent la fracturare comparativ cu grupa de control. Se poate afirma că în situaţiile clinice critice ar putea fi util să se folosească o răşină compozită cu umplutură densă pentru a creşte rezistenţa la fracturare a rădăcinilor imature cu pereţi subţiri. n

P R A C T I C A L A P P L I C AT I O N

Polivinil siloxanii ca materiale de amprentă pentru protezele mobilizabile

Partea a 2-a: Amprentarea în vederea protezării imediate şi pentru căptuşire Rezumat O amprentă capabilă să înregistreze fidel anatomia funcţională vestibulară va favoriza reuşita tratamentului. Pentru protezele aflate deja în uz, evaluarea şi corectarea periodică a adaptării marginale permit extinderea pe termen lung a performanţelor protezei. Pentru a păstra o relaţie optimă între ţesuturi şi baza protezei este adesea indicat să se utilizeze o amprentă specială, urmată de căptuşirea în laborator. Pentru ambele tehnici (de amprentare pentru executarea protezării imediate şi de amprentare în vederea căptuşirii), materialele de amprentă polivinilsiloxanice (PVS) oferă mai multe avantaje.

Cagna DR, Massad JJ: Vinyl polysiloxane impression material in removable prosthodontics. Part 2: Immediate denture and reline impressions. Compendium, 28(9): 519-527, Sept 2007

oncomitent cu deteriorarea inevitabilă a relaţiei ţesut-bază, la protezele totale există un risc potenţial de reducere a dimensiunii verticale de ocluzie (DVO). Trebuie apreciată corect DVO la evaluarea funcţionalităţii protezelor totale în şedinţele de control. Când DVO s-a redus dramatic în timp şi relaţia ţesut-bază este necorespunzătoare, este necesar să se confecţioneze o nouă proteză. Totuşi, dacă DVO se păstrează sau se reduce cu numai 1-2mm, dar relaţia ţesut-bază este necorespunzătoare, tratamentul de elecţie ar putea fi considerat căptuşirea protezelor totale.

Tehnica de amprentare cu PVS în vederea căptuşirii Când, din punct de vedere clinic, este indicată căptuşirea, trebuie considerată utilizarea pentru amprentare a unei tehnici implicând proteza totală ca portamprentă. Pentru această situaţie au fost descrise diferite tehnici de amprentare. O variantă excelentă ar fi utilizarea polivinilsiloxanilor (PVS). Gama largă de vâscozităţi sub care se prezintă PVS permite practicianului să adapteze tehnica de amprentare la situaţia orală existentă. Tehnica de amprentare cu PVS pentru căptuşire presupune o serie de etape: n examenul clinic; n pregătirea protezei; n amplasarea unor stopuri distanţatoare; n adaptarea marginală; n amprenta definitivă.

Examenul clinic Urmând protocolul uzual, se evaluează relaţiile intermaxilare atât pe verticală, cât şi pe orizontală. Se utilizează un marker permanent pentru a desena două puncte pe vârful nasului pacientului şi în punctul de maximă convexitate a bărbiei. Cu protezele totale inserate, se cere pacientului să stea drept, să inspire şi să expire de mai multe ori, să deschidă larg gura şi apoi să o închidă încet, până când buzele se ating. Această poziţie a mandibulei reprezintă dimensiunea verticală de repaos (DVR). Se repetă secvenţa de mişcări de mai multe ori. Se utilizează un compas obişnuit pentru a înregistra distanţa dintre semne. După obţinerea consecutivă a aceluiaşi rezultat, se scad cca 3-4mm, reprezentând spaţiul de inocluzie fiziologică, şi se obţine astfel DVO dorită. Trebuie considerat că spaţiul de inocluzie fiziologică variază în funcţie de mai mulţi factori: vârstă, starea fizică/ emoţională, oboseală, medicaţie, marjă de diversitate individuală. Se îndepărtează buzele pacientului pentru a putea aprecia vizual spaţiul de inocluzie fiziologică. Dacă spaţiul este corespunzător, se va face căptuşirea doar pentru a corecta relaţia ţesut-bază. Dacă spaţiul de inocluzie fiziologică este prea mare, este necesar să se confecţioneze o nouă proteză. Dacă este indicată căptuşirea, se cere pacientului să închidă pentru a stabili DVO. Se fixează compasul pentru a înregistra poziţia punctelor de pe nas şi bărbie în momentul DVO (fig. 1). Se păstrează această măsurătoare ca termen

PRACTICAL APPLICATION / Amprentarea în vederea protezării imediate şi pentru căptuşire

Figura: 1 - Utilizarea unui compas pentru a înregistra DVO între punctele desenate pe nas şi bărbie.

de referinţă de-a lungul procedurii. În plus, se înregistrează ocluzia cu PVS. Aceasta va servi ca gutieră stabilizatoare ocluzală în timpul fazei critice de amprentare pentru căptuşire. Pregătirea protezei Este foarte importantă reducerea corectă şi uniformă din interiorul protezei şi din margini, înainte de a lua amprenta pentru căptuşire. Se asigură o reducere uniformă a bazei protezei prin pensulare de revelator în interior, urmată de reducerea cu o freză de laborator standard (fig. 2). Dacă interiorul protezei transpare prin materialul PVS într-un moment oarecare al amprentării, va trebui redus mai mult din baza protezei în zona respectivă. Stopurile distanţatoare Pentru a putea obţine o poziţionare corectă şi repetabilă a protezei, procedeul de căptuşire trebuie să fie dirijat de stopuri distanţatoare. Cu ajutorul unui PVS chitos, se modelează trei sfere de material şi se introduc în interiorul protezei mandibulare în zona incisivă şi, bilateral, în zona molară. Pentru a asigura o adeziune corespunzătoare, este necesar să se utilizeze un adeziv pentru PVS. Se introduce proteza în gură şi i se cere pacientului să închidă în poziţia dictată de gutiera de PVS. Cu ajutorul compasului se verifică dacă DVO nu a fost mărită. După polimerizare se scoate proteza şi

se controlează stopurile pentru a verifica grosimea lor uniformă şi centrarea conturului crestei în interiorul protezei. Se reduce apoi din dimensiunea stopurilor astfel încât contactul cu ţesuturile să fie minim (fig. 3). Prin realizarea lor corectă, stopurile asigură: (1) spaţiu pentru materialul de amprentă distribuit corect şi uniform între proteză şi ţesuturile de suport; (2) spaţierea corectă a protezei, permiţând redarea corectă a marginilor periferice şi reflectarea vestibulară corespunzătoare a materialului de amprentă; (3) reproductibilitatea poziţiei protezei fără risc de înfundare. Modelarea marginală Pentru a realiza modelarea marginală la proteza totală mandibulară, se depune o bandă de PVS de vâscozitate medie de-a lungul marginilor periferice ale protezei. Se inserează şi se centrează proteza mandibulară cu ajutorul stopurilor distanţatoare. Se fixează proteza manual bilateral. Pentru modelarea marginilor, se realizează următoarele manevre: n Pentru a modela funcţional zonele linguale şi retromilohioidiene, se cere pacientului să scoată vârful limbii înainte şi în afară şi să mişte limba de la stânga la dreapta. Apoi să retragă limba şi să atingă cu vârful acesteia palatul posterior; n Pentru a reda fundul de sac vestibular central se trage buza de jos, la nivelul roşului buzei, în afară şi în sus;

n Pentru a modela funcţional marginile

vestibulare centrale şi laterale se fixează proteza cu degetul mijlociu şi arătător în zona premolarilor şi cu degetul mare sub bărbie. Se cere pacientului să ţuguie buzele ca pentru succiune şi apoi să zâmbească larg; n Pentru modelarea fundului de sac vestibular lateral, se prinde obrazul cu degetele mare şi arătător la nivelul comisurii şi se trage în sus şi în afară. Se repetă manevra contralateral. După executarea mişcărilor funcţionale, se cere pacientului să închidă strâns în ocluzie. După polimerizarea PVS, se scoate amprenta mandibulară şi se verifică marginile pentru a verifica dacă sunt redate corect toate detaliile anatomice şi funcţionale (fig. 4). Dacă baza protezei transpare prin materialul de amprentă, se reduce prin frezare. În final, în vederea amprentării finale, se îndepărtează cu o lamă de bisturiu sau/şi cu o freză un strat de material marginal de cca 1-2 mm (fig. 5). Amprenta finală Înainte de amprenta finală, se examinează starea părţilor moi vestibulare şi din zona de sprijin a protezei mandibulare (în principal, zonele de sprijin primare). Se introduce materialul de amprentă PVS în interiorul protezei mandibulare, distribuind materialele cu vâscozitate diferită astfel încât să corespundă cu tipul de ţesut (de exemplu, un material fluid sau mediu de-a lungul marginii vestibulare şi un material extra-fluid în zonele cu mucoasă balantă sau mobilă) (fig. 6). Se introduce proteza mandibulară şi se centrează cu ajutorul stopurilor distanţatoare. Se repetă toate mişcările de modelare marginală. După executarea mişcărilor funcţionale, se ghidează pacientul să închidă strâns în ocluzie. După polimerizarea PVS, se îndepărtează amprenta şi se verifică dacă au fost redate corespunzător detaliile anatomice, funcţionale şi de suprafaţă (fig. 7).

PRACTICAL APPLICATION / Amprentarea în vederea protezării imediate şi pentru căptuşire

Atenţie! Dacă pe muchia crestei edentate mucoasa este excesiv de mobilă, se impun precauţii speciale înainte de a realiza amprenta finală cu PVS extra-fluid. Pentru a evita transportarea mucoasei cu mobilitate mare, se îndepărtează stopurile distanţatoare (fig. 5). După îndepărtarea acestora, trebuie grijă să nu se înfunde prea tare proteza în timpul procedurii de amprentare finală. Dacă amprenta finală este satisfăcătoare, se trimite proteza în laborator pentru finalizarea procedurii de căptuşire.

Tehnica de amprentare cu PVS în vederea realizării protezării imediate Protezarea imediată este o metodă de tratament foarte populară, din motive evidente. Deşi ar putea fi benefic să se ofere ţesuturilor edentate un timp de vindecare postextracţională în absenţa solicitărilor şi stresului ocluzal, majoritatea pacienţilor sunt nerăbdători cu privire la refacerea estetică rapidă. Din punct de vedere protetic, este dificil să se obţină un model de lucru fidel pe care să se construiască o proteză imediată. Printre problemele inevitabile, se numără: (1) executarea unei amprente care să poată reda acceptabil anatomia vestibulară şi marginală în prezenţa dinţilor restanţi şi a unei arhitecturi osoase nefavorabile; (2) estimarea conturului final postextracţional al crestei alveolare.

În plus, practicienii trebuie să facă faţă activ schimbărilor survenite prin vindecarea, maturarea şi resorbţia crestei alveolare apărute după inserarea protezei imediate. Vor fi descrise în continuare 5 tehnici de bază, cele mai uzuale, pentru amprentarea în vederea protezării imediate. Tehnica 1: Lingură de amprentă standard şi material de amprentă hidrocoloid ireversibil Deşi este considerată procedeul standard în majoritatea cabinetelor, această tehnică de amprentare nu este adaptată fiziologic la anatomia vestibulară. Marginile sunt întotdeauna supraextinse, atât în plan vertical, cât şi în plan orizontal, iar extinderea marginilor protezei trebuie să fie aproximată arbitrar în laborator. Ajustarea protezei în momentul inserării este dificilă şi cronofagă. În plus, este puţin probabil să se obţină o adaptare fiziologic acceptabilă la situaţia orală existentă, deoarece sunt necesare ajustări extensive ale protezei, intraoral. Şansele de a se obţine o adaptare şi un confort rezonabile în prima fază de adaptare a protezei sunt mici. Refacerea sau căptuşirea protezei ar putea fi amânate dacă se foloseşte un alt procedeu de amprentare, mai fiziologic. Tehnica 2: Lingură de amprentă individuală modelată marginal şi elastomer de sinteză Această abordare îşi are originea în tehnica standard de amprentare a edentatului

Figurile: 2 - Cerneala revelatoare aplicată în interiorul protezei este îndepărtată cu ajutorul unei freze de acrilat pentru laborator. 3 - Se confecţionează în interiorul protezei stopuri distanţatoare dintr-un material de amprentă PVS chitos. Se secţionează stopurile pentru a reduce suprafaţa de contact cu ţesuturile.

total. Din păcate, datorită reliefului impus de dinţii restanţi şi de caracteristicile lingurii individuale rezultate din procesul de fabricaţie specific, este inevitabil să se obţină o supraextindere a marginilor şi o întindere a ţesuturilor faciale în timpul amprentării. Înălţimea vestibulară poate fi apreciată cu un oarecare grad de acurateţe, dar grosimea vestibulului va fi probabil exagerată şi distorsionată. Este puţin probabil să se obţină o adaptare fiziologic acceptabilă la situaţia orală existentă, deoarece sunt necesare ajustări extensive ale protezei, intraoral. Şansele de a se obţine o adaptare şi un confort rezonabile în prima fază de adaptare a protezei sunt reduse. Refacerea sau căptuşirea protezei ar putea fi amânate dacă se foloseşte un alt procedeu de amprentare mai fiziologic. Tehnica 3: Amprenta combinată sau dublă În situaţiile când mai sunt prezenţi doar dinţi frontali, se descrie o tehnică de amprentare în 2 paşi: (1) amprenta primară cu o lingură individuală adaptată marginal utilizând un material de amprentă elastomer pentru a înregistra regiunile posterioare edentate şi zonele vestibulare adiacente; (2) amprenta secundară ce presupune supraamprentarea primei amprente cu o lingură standard şi hidrocoloid ireversibil pentru a înregistra dinţii restanţi şi suprafeţele vestibulare adiacente.

PRACTICAL APPLICATION / Amprentarea în vederea protezării imediate şi pentru căptuşire

A doua amprentă se ia peste prima amprentă poziţionată în gura pacientului. Principalul inconvenient al acestei tehnici de amprentare este acela că anatomia asociată regiunii dentate este înregistrată cu hidrocoloid ireversibil. Se introduce astfel un element de inexactitate ce ar putea fi evitat. În această zonă critică a amprentei, marginile tisulare vor fi supraextinse şi distorsionate în ambele dimensiuni, atât vertical cât şi orizontal. Este puţin probabil să se obţină o adaptare fiziologic acceptabilă la situaţia orală existentă, deoarece sunt necesare ajustări extensive ale protezei intraoral. Şansele de a se obţine o adaptare şi un confort rezonabile în prima fază de adaptare a protezei sunt reduse. Refacerea sau căptuşirea protezei ar putea fi amânate dacă se foloseşte un alt procedeu de amprentare, mai fiziologic. Tehnica 4: Amprenta segmentară La fel ca în cazul tehnicii combinate precedente, amprenta segmentară poate fi utilizată când au rămas pe arcadă

doar dinţi frontali. Această tehnică de amprentare necesită două amprentări diferite dar complementare anatomic care sunt asamblate extraoral. Cele două amprente diferite sunt: (1) o amprentă posterioară luată într-o lingură individuală adaptată marginal cu un material de amprentă elastomeric pentru a înregistra regiunile edentate laterale şi mucoasa vestibulară asociată, precum şi versantul lingual al zonei frontale dentate; (2) o amprentă frontală sau doar o mască vestibulară realizată prin introducerea unei bucăţi de material de amprentă pe faţa vestibulară a dinţilor restanţi şi în vestibul. Ca variantă, materialul de amprentă poate fi introdus în spaţiul vestibular frontal cu ajutorul unei alte linguri individuale parţiale, care va completa prima lingură individuală. În oricare dintre variante, amprenta frontală va înregistra anatomia vestibulară a dinţilor frontali, anatomia zonei vestibulare frontale şi o formulă de îmbinare cu prima amprentă sau/şi lingură individuală. După scoaterea celor două

Figurile: 4 - După îndepărtarea protezei din cavitatea orală, se evaluează modelarea marginală realizată cu un PVS mediu. 5 - Se reduce 1-2mm din grosimea PVS. Este necesară o reducere suplimentară dacă marginile protezei transpar prin grosimea materialului. 6 - Materialul PVS mediu se aplică în zona platoului retromolar şi PVS fluid se aplică în restul protezei înainte de inserarea pe câmp. 7 - Amprenta finală executată în vederea căptuşirii protezei totale mandibulare.

componente, acestea se reasamblează extraoral, respectând sistemul de acuplare proiectat, şi se pregătesc pentru turnarea modelului. Acurateţea cu care se realizează reasamblarea este răspunzătoare, în mare parte, de reuşita tratamentului. Tehnica 5: Amprenta combinată de tip Campagna Acest tip de amprentă se adresează, de asemenea, situaţiilor cu dinţi restanţi doar frontal. Diferă de alte tehnici de amprentare combinată prin designul particular al lingurii de amprentă individuale. În tehnica Campagna, lingura individuală acoperă regiunea edentată posterioară şi se continuă cu o extensie în zona frontală. Practic, lingura este perforată în dreptul dinţilor restanţi. Această lingură individuală specială este adaptată marginal şi utilizată pentru amprentarea cu elastomer a regiunii edentate şi a versantelor vestibulare şi orale. Se ia apoi o a doua amprentă peste prima cu o lingură de amprentă standard şi hidrocoloid ireversibil, pentru a înregistra

PRACTICAL APPLICATION / Amprentarea în vederea protezării imediate şi pentru căptuşire

doar dinţii restanţi. A doua amprentă se suprapune peste prima, fixată în gură. Deşi această tehnică înlătură unele dintre neajunsurile celorlalte tehnici descrise, exostozele şi pragurile osoase pot compromite rezultatul final. Un nou sistem de lingură individuală ar ajuta la rezolvarea multiplelor probleme asociate cu amprentarea în vederea protezării imediate. Datorită multiplelor avantaje ale materialelor de amprentă PVS, se poate apela la o tehnică de amprentare definitivă comodă ce poate fi realizată într-o singură şedinţă. Pas cu pas, această tehnică de amprentare presupune următoarele: A. Alegerea lingurii. Se analizează dimensiunea arcadelor edentate (fig. 8) şi se aleg lingurile standard potrivite (fig. 9). Lingurile de amprentă prezentate aici sunt transparente, confecţionate din polimeri polistirenici şi se prezintă în 3 dimensiuni, atât pentru maxilar, cât şi pentru mandibulă: mici, medii şi mari. Transparenţa permite vizualizarea în momentul alegerii şi la adaptarea

lingurilor. Lingurile sunt prevăzute cu perforaţii pentru a maximiza retenţia mecanică a materialului. Este total nerecomandabil să se utilizeze adeziv PVS la acest tip de linguri. Este mai bine să se poată sesiza ştergerea materialului în zonele unde lingura jenează marginal ţesuturile periferice. Această „spălare” a materialului de amprentă la marginile lingurii arată clar că este necesar să se ajusteze marginal lingura înainte de amprenta finală. B. Adaptarea lingurii. Lingura se poate adapta la conturul anatomic existent. Lingurile din polimer polistirenic sunt termoplastice. Pentru a modifica uşor traiectoria marginală, se trece rapid prin flacără segmentul dorit, până la înmuierea răşinii, având grijă să nu se supraîncălzească lingura. Odată ce răşina s-a înmuiat, se modelează jgheabul lingurii aşa cum se doreşte. Se răceşte lingura cu apă. Marginile prea lungi pot fi ajustate prin reducerea cu o freză de acrilat convenţională.

Figurile: 8 - Statusul oral al pacientului înainte de începerea procedurii de protezare imediată. 9 - Lingura de amprentă aleasă este confecţionată dintr-un polimer transparent polistirenic. Transparenţa plasticului uşurează alegerea şi adaptarea lingurii. 10 - Se realizează stopuri distanţatoare în lingură cu ajutorul unui material de amprentă PVS chitos. Stopurile se reduc pentru a se minimiza contactul acestora cu dinţii şi cu părţile moi. 11 - După scoaterea lingurii din cavitatea orală se evaluează modelarea marginală realizată cu un PVS chitos. Se reduc 1-2mm din grosimea PVS. Este necesară o reducere suplimentară dacă marginile lingurii transpar prin grosimea materialului.

C. Stopurile distanţatoare. Amprenta finală necesită repunerea repetată a lingurii în cavitatea orală. Pentru a obţine de fiecare dată aceeaşi poziţie, trebuie realizate stopuri distanţatoare. Cu ajutorul unui PVS chitos se aplică o bandă de material în interiorul lingurii corespunzător cu suprafaţa ocluzală. Se aşează lingura pe arcadă şi se centrează pe câmp. Scopul este de a se obţine o distanţare uniformă a lingurii faţă de suprafaţa de sprijin. După polimerizare se scoate lingura şi se controlează stopurile pentru a verifica grosimea lor uniformă şi centrarea conturului crestei şi a dinţilor restanţi în interiorul lingurii. Se reduce apoi din dimensiunea stopurilor, păstrând doar zona ocluzală, astfel încât contactul cu ţesuturile moi să fie minim (fig. 10). Prin realizarea lor corectă, stopurile asigură: (1) spaţiu pentru materialul de amprentă distribuit corect şi uniform între lingură şi ţesuturile de suport; (2) spaţierea corectă a lingurii, permiţând reflectarea corespunzătoare a materialului de amprentă la marginea vestibulară;

PRACTICAL APPLICATION / Amprentarea în vederea protezării imediate şi pentru căptuşire

(3) reproductibilitatea poziţiei lingurii fără risc de înfundare. D. Modelarea marginală. Pentru modelarea marginală a lingurii maxilare este recomandabil un PVS de vâscozitate mare. Totuşi, poate fi folosit şi un material cu vâscozitate medie dacă resorbţia alveolară este severă şi fundul de sac vestibular este redus. Se depune o bandă de PVS de-a lungul marginilor, inclusiv în zona de sigilare marginală distală palatinală. Se inserează şi se centrează lingura la maxilar cu ajutorul stopurilor de ghidaj. Pentru definirea periferică a marginilor, se realizează următoarele manevre: n Pentru redarea fundului de sac vestibular labial se trage filtrumul, în apropierea marginii roşului buzei, în jos; n Pentru modelarea marginii vestibulare labiale se cere pacientului să îşi ţuguie buzele ca pentru succiune; n Pentru fundul de sac vestibular lateral şi marginile vestibulare laterale se trage obrazul, cu degetul mare şi cu cel arătător la nivelul comisurii, înainte şi în jos. Se repetă manevra controlateral;

n Pentru a defini marginal spaţiul

vestibular retrozigomatic se cere pacientului să deschidă larg gura. Astfel, procesul coronoid va traversa spaţiul retrozigomatic, muşchii limitanţi ajungând în poziţia lor terminală. Dacă deschiderea gurii este limitată, se instruieşte pacientul să balanseze mandibula de la stânga la dreapta. n Pentru a modela funcţional marginea posterioară a lingurii se execută manevra Valsalva. Se pensează cu două degete nările pacientului şi se cere să încerce să sufle nasul. Prin această manevră palatul moale este forţat să coboare, modelând PVS de-a lungul zonei de închidere distală a lingurii de amprentă. După polimerizarea PVS, se îndepărtează amprenta maxilară şi se verifică marginile care trebuie să redea corect toate detaliile anatomice şi funcţionale. Dacă lingura răşinică transpare prin materialul de amprentă, se reduce prin frezare. În final, în vederea amprentării finale, se îndepărtează un strat de material marginal de cca 1-2mm (fig. 11).

Figurile: 12 - Materialul PVS fluid este introdus în lingura de amprentă imediat înainte de inserare. 13 - Se injectează un material de amprentă PVS extra-fluid în jurul dinţilor restanţi, înainte de inserarea lingurii de amprentă. 14 - Amprenta finală realizată în vederea confecţionării unei proteze totale maxilare imediate. 15 - Modelul de lucru pregătit pentru continuarea în laborator a procesului tehnologic.

E. Amprenta finală. Se introduce materialul de amprentă PVS în lingura maxilară, distribuind materialele cu vâscozitate diferită astfel încât să corespundă cu tipul de ţesut (de ex. un material cu vâscozitate mai mică ar putea fi incorporat într-un ţesut mobil sau balant) (fig. 12). Se aplică un material PVS extra-fluid în jurul dinţilor restanţi cu ajutorul unei seringi (fig. 13). Materialul de amprentă PVS extra-fluid prezintă o rezistenţă la rupere convenabilă, permiţând îndepărtarea uşoară din gura pacientului după priză. Se introduce şi se centrează lingura la maxilar cu ajutorul stopurilor distanţatoare. Se repetă toate manevrele de modelare marginală. După polimerizarea PVS, se îndepărtează amprenta şi se verifică corectitudinea înregistrării detaliilor anatomice funcţionale şi de suprafaţă (fig. 14). Urmează ambalarea amprentei şi turnarea modelului utilizând un vacuum-malaxor potrivit (fig. 15). n

D E N T A L

U P D A T E

Controlul durerii în tratamentul parodontal nechirurgical Rezumat Unele proceduri nechirurgicale, cum ar fi detartrajul şi chiuretajul radicular, sunt executate preventiv sau ca tratament de rutină al bolilor parodontale. Totuşi, teama de durere sau disconfort în timpul instrumentării subgingivale împiedică cca 10% din populaţie să ia decizia de a apela la tratament. Nivelul durerii parodontale resimţită de pacient este influenţat de mai mulţi factori, printre care gradul de inflamaţie, adâncimea pungilor şi localizarea leziunii. Astfel, eradicarea în timp util a inflamaţiei nu este importantă numai pentru tratamentul bolii, dar şi pentru prevenirea sau controlul durerii.

Purnima S. Kumar PS, Leblebicioglu B: Pain control during nonsurgical periodontal therapy. Compendium, 28(12): 666-671, Dec 2007

nstrumentarea mecanică a spaţiului subgingival este utilizată adesea, atât ca tratament iniţial al bolii, cât şi pe parcursul tratamentului parodontal de întreţinere. Metoda tradiţională de control al durerii în timpul acestor proceduri este anestezia locală administrată prin injectare, ceea ce în sine este o sursă semnificativă de disconfort. Unele sisteme recent dezvoltate de administrare a medicamentelor par a fi destul de promiţătoare ca adjuvante ale anesteziei locale prin infiltraţie sau chiar ca alternativă de sine stătătoare, în unele cazuri. Se ştie că este mai sigur şi mai eficient să previi durerea înainte de a se instala sau înainte ca informaţia nociceptivă să fie transmisă mai departe decât să încerci să minimizezi durerea odată declanşată. Acest articol va trece în revistă căile de transmitere a durerii parodontale şi va discuta unele dintre strategiile uzuale de control al durerii în timpul examenului parodontal şi al tratamentului parodontal nechirurgical. Aproximativ 30-50% din populaţia adultă din Statele Unite este afectată de parodontită cronică moderată sau severă. Manifestările clinice ale parodontitei pierderea de adeziune, pungile adânci adevărate şi resorbţia osoasă - sunt atribuite răspunsului inflamator al gazdei la atacul bacterian. Efectele evoluţiei bolii sunt cumulative şi, prin urmare, o afecţiune netratată se poate extinde şi agrava în timp. Astfel, diagnosticul precoce şi tratamentul parodontal nechirurgical primar sunt importante pentru a putea ţine sub control evoluţia bolii şi pentru a preveni progresiunea pierderii adeziunii. Studiile arată că aproximativ 30% din

numărul total de americani nu ajung la control sau/şi la tratament stomatologic până nu suferă de dureri mari. Teama de durerea provocată de tratament şi costurile implicate reprezintă factorii majori care împiedică populaţia să apeleze la stomatolog. Tulburările de comportament generate de teama de durere se pot cataloga drept frică, anxietate sau fobie. Frica este o reacţia emoţională la stimulii din mediul înconjurător şi se manifestă fie ca anxietate, fie ca depresie. Anxietatea se poate manifesta comportamental la diferite nivele cum ar fi: acceptare, îngrijorare, dificultate sau temere. Fobia este o teama iraţională şi persistentă în faţa unei situaţii date şi se poate manifesta ca panică, tulburări obsesiv-compulsive sau anxietate. Majoritatea studiilor privind simptomatologia legată de anxietatea provocată de tratamentul stomatologic şi-au concentrat atenţia pe rolul durerii, al senzaţiilor neplăcute sau al experienţelor traumatice şi pe comorbiditatea cu alte complexe comportamentale şi anxioase. Din ce în ce mai multe dovezi vin în sprijinul ideii că procesul biologic al durerii şi inflamaţiei duce la modificări ale activităţii neuronale care pot prelungi durerea mergând până la dezvoltarea unei dureri cronice. Cercetătorii şi practicienii recunosc din ce în ce mai mult că prevenirea sau controlul inflamaţiei în timpul tratamentului joacă un rol cheie nu numai în prevenirea sau tratamentul bolii parodontale, dar şi în percepţia durerii. În ultimul timp s-au dezvoltat mai multe strategii pentru a îmbunătăţi controlul durerii în timpul examenului şi

Precizie – de fiecare dată

Flexitime® n Precizie şi acurateţe n Procesare uşoară, robustă şi sigură n Timp de lucru flexibil combinat cu timp de priză rapid n Experienta de piaţă de 7 ani, dovedită clinic n Calitate premiată in numeroase randuri

NOU

Flexitime® Dynamix® Putty n Consistenţa Putty adevarată, amestecată automat n Duritate echilibrată n Aderenta buna n Forma perfecta

Flexitime® – material de amprenta cu precizie VPS pentru o acurateţe– de fiecare dată. Pentru informatii suplimentare despre produs va rugam contactati Product Specialistul local, Dr. Claudiu Eremia Telefon : +40.731.123.033 claudiu.eremia@heraeus.com www.heraeus-kulzer.com

tratamentului parodontal. Vor fi prezentate în continuare date din literatura de specialitate care se referă la durerea dentară stimulată de patogenii parodontali şi la tehnicile recente de control al durerii în timpul examinării şi instrumentării parodontale.

Durerea cu punct de plecare parodontal Pielea feţei, majoritatea mucoasei orale şi dinţii sunt deservite de componenta senzitivă a nervului trigemen. Ramurile terminale ale nervului trigemen inervează atât dinţii cât şi parodonţiul, structuri, în general, cu o inervaţie bogată, majoritatea implicată în sensibilitatea nociceptivă.

Receptorii nociceptivi (receptori pentru stimuli dureroşi) transmit informaţia privind prezenţa inflamaţiei sau a distrugerilor celulare de la ţesuturi la creier sau măduva spinării. În parodonţiu se află receptori nociceptivi şi mecanoreceptori, care detectează durerea, atingerea şi presiunea. Alături de diferitele tipuri de receptori senzitivi, în parodonţiu se găsesc terminaţii nervoase care inervează vasele de sânge. Inflamaţia determină o creştere a percepţiei durerii prin creşterea numărului de vase sangvine din parodonţiu, care creşte astfel numărul receptorilor dureroşi. Mai mult decât atât, în stadiile incipiente, aceste mecanisme inflamatorii iniţiate de distrugerile tisulare activează, la rândul

lor, receptorii durerii prin sintetizarea şi eliberarea de citokine proinflamatorii, mediatori ai inflamaţiei şi neuropeptide. Astfel, un obiectiv important al tratamentului parodontal este controlul inflamaţiei. Tratamentul de elecţie pentru eliminarea inflamaţiei este în general instrumentarea subgingivală. Totuşi, instrumentarea subgingivală în sine poate cauza durere şi disconfort, un aspect care trebuie luat în considerare nu numai ca efect, ci şi ca limitare tehnică. Valorile scalei analogice vizuale (VAS - Visual analog scale) sunt semnificativ mai mari la sondarea în pungile cu dimensiunea ≥4mm decât în pungile cu adâncimea <4mm. VAS este reprezentată de o riglă cu extremitatea stângă reprezentând absenţa durerii şi extremitatea dreaptă reprezentând durerea extremă. Pacientului i se cere se plaseze senzaţia dureroasă pe scală. Astfel răspunsurile înregistrate pe scală merg de la 1 la 100, de la “nici o durere” (0) până la “cea mai puternică durere imaginabilă” (100). Gradul de inflamaţie parodontală este în legătură strânsă cu durerea şi disconfortul asociate palpării cu sonda parodontală. S-a raportat că, la palparea cu sonda, detartraj şi chiuretaj radicular (DCR), valorile VAS erau considerabil reduse în zonele orale faţă de cele vestibulare. Similar, s-a constatat de asemenea că intensitatea durerii la palparea cu sonda şi DCR diferă dramatic de la pacient la pacient. Van Wijk şi colaboratorii raportează că pacienţii pot controla mai uşor disconfortul resimţit la palparea cu sonda dacă sunt informaţi în scris despre posibilele neplăceri înainte de debutul tratamentului parodontal.

Posibilităţile de reducere a durerii Controlul durerii este considerat a fi un element important de măsură a succesului tratamentului parodontal, deoarece conştiinciozitatea cu care pacientul urmează tratamentul de întreţinere şi se

DENTAL UPDATE / Controlul durerii în tratamentul parodontal nechirurgical

prezintă la controalele periodice depinde şi de percepţia durerii. Se consideră că teama de durere sau disconfort împiedică aproximativ 10% din populaţie să ia decizia de a apela la tratament. Pentru controlul durerii şi al anxietăţii în timpul DCR sunt posibile mai multe variante de tratament.

Anestezia prin infiltraţie Tradiţional, pentru a asigura anestezia în vederea DCR, s-au folosit anestezice injectabile cu lidocaină, mepivacaină, bupivacaină sau etidocaină considerate de elecţie pentru anestezierea profundă, cu sau fără vasoconstrictor (tipic adrenalină), prin infiltraţie supraperiostală şi prin anestezie tronculară. Totuşi, alergia la unul dintre aceste medicamente sau la conservanţi (de obicei metabisulfit) este o contraindicaţie absolută pentru utilizarea lor. Anestezicele locale injectabile pot determina anestezia pulpei între 30-60 minute şi anestezia părţilor moi pentru 1-8 ore, în funcţie de medicament şi de doză. Însă, utilizarea anesteziei locale prin infiltraţie este în sine un motiv de disconfort. De asemenea, amorţirea prelungită a limbii, buzelor şi obrajilor, trismusul muscular şi parestezia contribuie la respingerea de către pacienţi a acestei metode. Pentru a reduce teama şi anxietatea, s-a încercat ca înainte de injecţie să se apeleze la adjuvante de tipul anestezicelor topice, a agenţilor inhalatori (de exemplu, protoxidul de azot) şi a anxioliticelor orale.

Sistemele de infiltraţie controlate computerizat Durerea resimţită în timpul infiltrării şi calitatea anesteziei obţinute depind de precizia execuţiei şi de inserarea atraumatică a acului. Anestezicele locale pot fi injectate cu o pompă controlată computerizat şi conectată la un ac.

O pedală de picior este utilizată pentru a controla injectarea unui flux continuu de anestezic local, în vreme ce computerul compensează variaţiile de rezistenţă tisulară la jet. Avantajele utilizării acestui sistem sunt îmbunătăţirea percepţiei tactile, favorizată de instrumentul din plastic, şi reducerea devierii acului pe măsură ce pătrunde în ţesuturi. Acest sistem s-a dovedit a fi mai puţin dureros decât metoda convenţională, deşi îmbunătăţirea obţinută nu a fost semnificativă statistic în comparaţie cu toate metodele de injectare cu care a fost comparat sistemul în cauză. Avantajele relative privind precizia şi fluxul constant de fluid trebuie puse în balanţă cu costul echipamentului înainte de a hotărî utilizarea acestuia ca procedeu de rutină în cabinet.

Aplicaţia topică Anestezicele topice sunt folosite ca medicaţie preanestezică pentru a reduce durerea resimţită la introducerea acului. Sunt disponibile diferite preparate conţinând benzocaină, lidocaină şi alte anestezice. Eficacitatea acestor agenţi variază foarte mult şi depinde de compoziţia anestezicului, de vehicul, de rata de absorbţie, de pragul durerii şi de percepţia acesteia la fiecare individ în parte. Au fost testate recent o serie de preparate în încercarea de a se obţine o anestezie locală sigură şi suficientă pentru procedurile parodontale nechirurgicale fără să mai fie necesară infiltrarea. Pentru controlul durerii în preanestezie sau în vederea DCR, a fost conceput un plasture transmucozal conţinând 23mg (10%) sau 46mg (20%) lidocaină. Lidocaina, ca anestezic local amidic, acţionează prin blocarea pătrunderii ionilor de sodiu în axoni, prevenind declanşarea unui potenţial de acţiune. Anestezia după lidocaină se instalează după 2,5 minute şi durează cel puţin 15 minute cu plasturele pe loc şi încă 30 de minute după îndepărtarea acestuia.

Nivelul plasmatic maxim atins după 15 minute de aplicaţie este sub 0,1 μg/ml, reprezentând 1/100 din nivelul toxic. Un avantaj important al utilizării acestui tip de medicaţie este îmbunătăţirea capacităţii clinicianului de a distribui un medicament într-o zonă anume a cavităţii orale. Hipersensibilitatea la familia de anestezice locale amidice este contraindicaţie absolută a administrării plasturelui transmucozal. Medicamentul trebuie să fie folosit cu maximă atenţie în zone septice sau traumatizate deoarece se absoarbe rapid în circulaţia sistemică în aceste condiţii. Repetarea administrării creşte semnificativ nivelul sangvin deoarece se acumulează lent. Trebuie de asemenea să fie utilizat cu atenţie la pacienţii cu şoc sever, bloc cardiac sau hipertermie malignă familială. Utilizând atât VAS cât şi scala de răspuns verbal (VRS - verbal response scale) s-a demonstrat că administrarea transmucozală a lidocainei este eficientă pentru anestezierea corespunzătoare în vederea DCR. VRS înregistrează un răspuns pornind de la “nici un fel de durere” şi mergând până la “durere foarte puternică” (0 = nici o durere, 5 = durere foarte puternică). Şi acest test demonstrează că lidocaina sub formă de plasture este mai eficientă decât benzocaina aplicată mucozal. Principalele dezavantaje ale plasturelui sunt costul ridicat per aplicaţie, comparativ cu gelurile, şi aderenţa redusă a plasturelui, în special în zona posterioară a gurii.

Administrarea intrasulculară Una din problemele ridicate de aplicarea unui medicament topic este păstrarea acestuia în poziţia dorită în timp. S-a recurs la un vehicul termoplastic pentru a rezolva această problemă. În prezent, se comercializează pentru a fi folosită în locul anestezicelor injectabile o mixtură eutectică de prilocaină şi lidocaină 2,5% care are consistenţă lichidă la temperatura camerei.

DENTAL UPDATE / Controlul durerii în tratamentul parodontal nechirurgical

Introdusă în punga parodontală se transformă în gel şi ingredientele active sunt eliberate treptat. Lidocaina şi prilocaina sunt anestezice locale amidice care îşi exercită efectele prin blocarea canalelor ionilor de sodiu în timpul conducerii neuronale. Anestezia se instalează după 30 de secunde şi durează cel puţin 20 de minute (cu variaţii între 14-27 minute). Nivelul maxim plasmatic al lidocainei şi prilocainei se înregistrează după 20-27 minute, dar este extrem de mic. Mai mult decât atât, nivelul plasmatic al ingredientelor active (lidocaină şi prilocaină) este mult sub pragul critic atins după introducerea a 11 carpule (8,5g de medicament). Astfel, se pare că există o marjă de siguranţă mare dacă se utilizează acest tip de medicaţie pentru DCR în zone multiple. S-a raportat obţinerea unei anestezii satisfăcătoare la gelul intrasulcular prin comparaţie cu infiltraţia locală şi în plus senzaţia de parestezie şi de edem

postprocedural a fost minimă. S-au obţinut rezultate similare prin compararea gelului lidocaină/prilocaină cu un gel placebo. Doar 11 subiecţi dintre cei peste 300 au avut nevoie de completarea anesteziei prin injectare. Această medicaţie dispune de potenţialul de a oferi o anestezie susţinută şi durabilă într-o marjă de siguranţă largă.

prin efectul piezoelectric permit vârfului instrumentului să se mişte paralel cu suprafaţa dintelui, fiind mai puţin dureros. Rezultatele sunt contradictorii: unele studii arată că durerea percepută după utilizarea sistemului piezoelectric este mai mică, altele demonstrează că nu s-au obţinut diferenţe semnificative privind percepţia durerii indiferent de instrumentare.

Utilizarea dispozitivelor ultrasonice subgingival

Concluzii

Dispozitivele ultrasonice, atât cele magnetostrictive cât şi cele piezoelectrice, sunt utilizate de mulţi ani. Aparatele ultrasonice magnetostrictive generează oscilaţii verticale, în vreme ce aparatele piezoelectrice generează oscilaţii longitudinale. Recent, eficacitatea aparatelor ultrasonice piezoelectrice a fost studiată în raport cu durerea provocată la instrumentarea subgingivală. S-a emis ipoteza că oscilaţiile generate

Durerea parodontală este influenţată de gradul de inflamaţie, de cronicitatea bolii şi de volumul de ţesuturi interesate. Disconfortul din timpul examenului şi tratamentului parodontal precum şi teama de a suferi din nou durerile precedente împiedică un tratament riguros şi protocoalele de întreţinere recomandate. În prezent există strategii pentru controlul durerii: anestezia topică, medicaţia intrasulculară şi utilizarea unor instrumente de detartraj mai puţin dureroase. n

P R A C T I C A L A P P L I C AT I O N

Soluţii pentru succesul protezării totale Rezumat Pe parcursul procesului de însuşire a tehnicii de realizare a protezelor totale, majoritatea clinicienilor fac greşeli, fiind adesea necesară intervenţia laboratorului pentru corectare. Aceste erori îi determină pe mulţi medici să îşi piardă încrederea. Articolul prezintă o compilaţie de soluţii pentru cele mai comune probleme care influenţează succesul protezării totale. Vor fi prezentate pe scurt câteva aspecte legate de dimensiunea verticală de ocluzie şi un ghid de rezolvare a diferitelor probleme cum ar fi menţinerea şi stabilitatea inadecvate, disconfortul, etc ce influenţează rezultatul tratamentului.

n număr considerabil de specialişti proteticieni dar şi de stomatologi generalişti admit că pacientul edentat total ridică uneori probleme care îi determină să se simtă frustraţi şi anxioşi. Competenţa în realizarea protezelor totale este în primul rând o chestiune care ţine de experienţă, prin rezolvarea unui număr suficient de mare de cazuri (cca 50, conform autorilor) care să permită stabilirea elementelor cheie ale fiecărei etape, de la examenul clinic iniţial, până la retuşurile ulterioare livrării protezei. Acest articol va discuta dimensiunea verticală de ocluzie (DVO) şi dimensiunea verticală de repaos (DVR), acestea fiind adesea implicate în problemele protezelor existente. Fondul articolului este organizat sub forma unui tabel cu soluţii ale diferitelor probleme acuzate de pacient. Informaţiile prezentate aici sunt rezultatul numeroşilor ani de experienţă ale autorilor în încercarea de a rezolva diferitele probleme survenite în cazul protezării totale.

Stabilirea dimensiunii verticale de ocluzie

LaBarre E et al: Addressing problems in complete dentures. Compendium, 28(10): 538-542, Oct. 2007

Cel mai important aspect este reprezentat de înţelegerea şi stabilirea corectă a DVO, dimensiunea verticală a etajului inferior al feţei când dinţii sau suprafeţele ocluzale sunt în relaţie centrică. Dimensiunea verticală a etajului inferior al feţei cu mandibula în poziţie de repaus – DVR – se măsoară înainte de a stabili DVO şi are întotdeauna o valoare mai mică.

Spaţiul de inocluzie fiziologică - spaţiul interocluzal - rezultă din diferenţa între DVR şi DVO. Pacienţii tineri şi cei cu protezare imediată prezintă un spaţiu de inocluzie fiziologică mai mic decât pacienţii vârstnici, cu distanţa interalveolară mai mare. Metodele de determinare a DVR apelează la puncte desenate cu un marker pe nas şi pe bărbie. Poziţia de repaos nu este întotdeauna aceeaşi. Earl Pound a propus utilizarea spaţiului minim de vorbire ca element ajutător în determinarea DVR. Pacientului i se cere să numere de la 50 la 55, de exemplu, şi să se oprească cu buzele în contact. O altă variantă este ca pacientul să deschidă gura maxim şi apoi să o închidă până se ating buzele. Altă metodă este măsurarea cu un verticorder (fig. 1) ce măsoară distanţa de la marginea inferioară a bazilarei la nas. Deoarece se bazează pe un element dur, erorile ce ar fi fost provocate prin mobilizarea părţilor moi sunt mai reduse. Pentru a verifica măsurătorile, pacientul poate repeta sunetul “mmmm” şi apoi să se relaxeze. Trei rezultate identice sunt de obicei suficiente pentru confirmarea poziţiei. Pacienţii aflaţi la prima protezare ar putea avea nevoie de mai multe încercări pentru obţinerea unei poziţii de repaos reproductibile. Măsurarea DVO, cu valoare ceva mai mică decât DVR stabilită anterior, se poate realiza tot cu verticorder-ul. Se poate utiliza acelaţi instrument şi pentru a replica DVO a unui set de proteze totale existente, dacă pacientul se simte confortabil.

PRACTICAL APPLICATION / Soluţii pentru succesul protezării totale

Figura 1: Stabilirea poziţiei de repaus cu dispozitivul de măsurare verticală a dimensiunii.

Pacientul închide în relaţie centrică cu protezele în gură şi se marchează un punct pe nas şi se măsoară. La proba machetelor se reduce din baza noilor proteze de ceară astfel încât să se obţină dimensiunea verticală măsurată. Verticorder-ul nu trebuie să îşi modifice poziţia între măsurarea DVR şi cea a DVO în relaţie centrică (RC); altfel, semnul de pe nas se va ridica, prin reducerea dimensiunii. Înregistrarea RC trebuie să fie verificată prin aceeaşi măsurătoare. Primul semn se face pentru DVR şi al doilea pentru RC/ DVO. Astfel, verticorder-ul poate fi folosit atât pentru înregistrările necesare realizării de proteze noi, cât şi pentru duplicarea unora vechi. Poate fi de asemenea utilizat la şedinţele de control al protezelor pentru a verifica RC/DVO comparativ cu DVR înregistrată înainte de debutul efectiv al tratamentului. Erorile la stabilirea DVO sunt extrem de comune atât în înregistrarea RC, cât şi la proba machetei. Neconfirmarea acestei dimensiuni în şedinţa de probă a machetei este o altă eroare tipică.

O eroare de determinare poate fi uşor corectată la proba machetei prin realizarea unei noi înregistrări, urmată de montarea modelelor. Nedepistarea acestei greşeli ar putea compromite succesul viitor al cazului.

Concluzii Erorile de înregistrare a DVO stau la baza unui procent ridicat din motivele de nemulţumire şi de insatisfacţie finală ale pacienţilor privind setul de proteze totale (TABEL). Dintre toţi factorii prezentaţi în tabelul următor, probabil că cel mai critic determinant al succesului tratamentului prin proteză totală este atitudinea pacientului. Un pacient receptiv la indicaţiile medicului influenţează semnificativ rezultatul pozitiv. Ideal, pacientul dispune de un bun control neuromuscular. În această situaţie, probabilitatea ca tratamentul să reuşească se apropie de 20%. De asemenea, sprijinul unui tehnician competent şi experimentat este esenţial pentru succesul protezării.

Deşi procentul adulţilor edentaţi total este în scădere, în ansamblu, numărul de pacienţi care au nevoie de proteze totale este în creştere datorită creşterii demografice. Astfel cererea de medici capabili să vină în sprijinul acestui segment populaţional este în creştere. De aceea, însuşirea competenţei în domeniu prin perseverenţă, studiu şi experienţă minimizează dificultăţile tehnicii de protezare totală.

Informaţiile prezentate în tabelul "NEMULŢUMIRI ale pacientului şi propuneri de SOLUŢII" sunt rezultatul numeroşilor ani de experienţă ale autorilor în încercarea de a rezolva diferitele probleme survenite în cazul protezării totale.

PRACTICAL APPLICATION / Soluţii pentru succesul protezării totale

Tabel - NEMULŢUMIRI ale pacientului şi propuneri de SOLUŢII

Disconfort generalizat n Dimensiunea verticală de ocluzie (DVO) prea mare. Poate fi cauzată de înregistrarea incorectă a relaţiei centrice (RC), bază de înregistrare necorespunzătoare, erori de procesare. - Este necesară remontarea dinţilor sau o nouă proteză. n Contact centric necorespunzător. - Trebuie remontate protezele. n Acrilat polimerizat incomplet. - Trebuie reluat procesul de polimerizare (nu se fierb protezele) şi se căptuşeşte proteza. n Bruxism. - Protezele nu vor mai fi purtate în timpul nopţii. Zone inflamate n Majoritatea zonelor inflamate se datorează fie

nefinisării corecte a interiorului protezei, fie contactelor ocluzale incorecte. - Se elimină problema prin ajustare. - Este necesar să se realizeze imediat echilibrarea ocluzală în RC (ocluzie echilibrat balansată). - Respectarea cu rigurozitate a paşilor din şedinţa de adaptare a protezei la gata va minimiza aceste probleme. - Se recomandă “abordarea din interior spre exterior”, adică se ajustează mai întâi suprafeţele mucozale şi abia apoi ocluzia. Proteză mandibulară largă n Subextinsă - Căptuşire şi prelungire a marginilor, în special în zona retromilohioidiană. n Supraextinsă - Reducerea marginilor. n Contur incorect al bazei - Reconturare. n Adaptare tisulară incorectă - Căptuşire. n Limbă posterioară - Educarea pacientului. n Formă incorectă a arcadei (probleme ale zonei neutrale) - Se verifică premolarii 1 pentru încadrarea în zona neutrală. - Educarea şi instruirea pacientului. n Creastă atrofică - Se pune în discuţie supraproteza pe implante.

Proteză maxilară largă n Îndiguire posterioară inadecvată - Se măreşte îndiguirea posterioară pentru îmbunătăţirea sigilării marginale. n Îndiguire posterioară în exces - Se evaluează cu pastă indicatoare de presiune; se îndepărtează cu grijă. n Nefinisare internă - Se ajustează în special în jurul marginilor pentru o adaptare intimă la mucoasă a întregii suprafeţe interne. Muşcarea obrazului n Treaptă ocluzală inadecvată

- Se reduce din dinţi pentru a creşte dimensiunea treptei, în special în zona molarului 2. n Bazele protezelor prea apropiate - Se reduce din baze. n DVO incorectă - Proteze noi. Muşcarea buzei n Treaptă anterioară sau evazare - Repoziţionarea dinţilor frontali. Muşcarea limbii n Forma / aliniamentul arcadic prea ascuţit (violare a zonei neutrale) - Repoziţionarea dinţilor. Protezele se lovesc în timpul vorbirii n DVO prea mare (spaţiu liber de vorbire necorespunzător) - Repoziţionarea dinţilor n Desprinderea protezei - Vezi la proteze maxilare şi mandibulare largi. n Pacienţi vârstnici cu probleme de control neuromuscular - Se vor prefera dinţii de plastic. Dificultăţi de vorbire n Coordonare deficitară - Exerciţiu. n Şuierat, sâsâit - Reconturarea acrilatului palatinal şi a dinţilor din zona “s”. - Repoziţionarea dinţilor dacă frontalii sunt montaţi prea lingual. n Vorbire cu precipitaţii - Dinţii frontali prea anteriorizaţi: repoziţionaţi dinţii frontali.

PRACTICAL APPLICATION / Soluţii pentru succesul protezării totale

- Dimensiunea verticală inadecvată: se remontează, se repoziţionează dinţii laterali sau se refac protezele la o DVO mai mare. - Palat acrilic supraconturat: se reconturează şi se lustruieşte palatul acrilic. - Spaţiu pentru limbă inadecvat: se reface concavitatea linguală a versantului acrilic lingual. Dificultăţi de masticaţie n Intercuspidare deficitară - Se remontează, se reconturează suprafeţele ocluzale, se echilibrează ocluzia. - Se instruieşte pacientul cum să mestece (să mănânce în ambele părţi odată, să mestece numai pe dinţii laterali, să treacă treptat de la o alimentaţie semisolidă). n Desprinderea protezei - Vezi la proteze maxilare şi mandibulare largi. Senzaţie de vomă n Margine posterioară supraextinsă sau prea groasă - Se evaluează linia Ah; se ajustează / reconturează marginea posterioară a protezei. n Sigilare palatinală posterioară inadecvată - Se măreşte îndiguirea posterioară, se procesează proteza totală maxilară. n DVO prea mare - Se remontează dinţii. n Pacientul priveşte protezele ca pe un corp străin - “Respingerea protezelor” poate impune o discuţie mai amplă cu pacientul. n Versant lingual prea gros al protezei mandibulare - Se reconturează, se relustruieşte acrilatul lingual. n Plan de ocluzie prea înalt - Se educă şi se instruieşte pacientul. Dureri la înghiţire n Versanţii linguali prea lungi - Se scurtează versanţii. n Proteza maxilară supraextinsă - Se reduce. Buze sau creastă cu parestezie sau prurit n Presiune pe nervul mentonier sau pe papila incisivă

- Se distanţează proteza în zona respectivă. Alţi factori n Distanţa interarcadică

- Dacă există suficient spaţiu interarcadic sunt disponibile mai multe opţiuni pentru tipul de ocluzie şi

alegerea dinţilor. Dacă însă spaţiul este insuficient, se ia în considerare utilizarea de dinţi laterali din ceramică şi nu din plastic. n Torus mare - Ar putea fi indicată reducerea chirurgicală. - Se verifică dacă deranjează îndiguirea posterioară. - Poate interfera cu închiderea periferică a protezei mandibulare. - Frecvente zone de inflamaţie pe torusul mandibular, deoarece mucoasa acoperitoare este subţire. - Este necesară despovărarea corespunzătoare. n Tonus muscular vestibular - Tonus muscular puternic - extindere în limite neutrale. - Tonus muscular moderat - uşoară supraextindere posibilă. - Tonus muscular redus - maximă supraextindere posibilă. n Paralelismul crestelor edentate - Planul divergent poate determina lovirea protezelor cu apariţia unui sindrom combinat. - Se ia în considerare utilizarea de dinţi monoplani - Se evaluează statusul pacientului în vederea supraprotezării pe implante n Ocluzie de clasa I, mişcări mandibulare moderate - Se aleg dinţii în funcţie de coordonarea neuromusculară şi de morfologia crestei. n Ocluzie de clasa a II-a, mişcări mandibulare largi - Se ia în considerare utilizarea de dinţi monoplani. - Înregistrarea dimensiunii verticale de la şedinţa de probă poate fi înşelătoare; se confirmă înregistrarea RC şi a dimensiunii verticale de repaos / DVO. n Ocluzie de clasa a III-a, masticaţie verticală - Se poate realiza ocluzie încrucişată: se stabilesc suficiente unităţi masticatorii distale. n Localizarea îndiguirii posterioare - Dacă lăţimea acesteia este mai mare de 5mm, e ideală. - Dacă lăţimea acesteia se încadrează între 1-5mm, de obicei permite o închidere adecvată. - Dacă lăţimea este sub 1mm, amplasarea îndiguirii posterioare este critică. n Poziţia şi mărimea limbii - Limba mică sau medie nu ridică probleme deosebite - Limba mare poate pune probleme la amprentare; poate fi necesară o montare specială a dinţilor şi o perioadă de adaptare mai lungă. - Limba posterioară poate influenţa sigilarea marginală în zona linguală centrală şi poate fi nevoie de o perioadă mai lungă de adaptare datorită controlului limitat al limbii.

n Ocluzia încrucişată

- Se utilizează dinţi monoplani sau dinţi cuspidaţi puţin mai mari la arcada mandibulară. - Poate fi utilizată când arcul mandibular este mai larg decât arcul maxilar, mai frecvent în caz de ocluzie de clasa a III-a. n Relativa imobilitate funcţională a planşeului este ideală pentru retenţia protezei mandibulare; un planşeu foarte mobil pune probleme la sigilarea marginală linguală centrală. - Este esenţial ca modelarea marginală să fie făcută cu grijă. - Se evaluează statusul pacientului în vederea stabilirii posibilităţii realizării unei supraproteze mandibulare pe implante. n Tipul de salivă - Saliva groasă sau vâscoasă poate determina o pierdere a menţinerii după câteva ore. În această situaţie, se utilizează o apă de gură astringentă înainte de amprentare. - Dacă fluxul salivar este insuficient, pacientul este predispus la menţinere redusă şi la inflamaţii frecvente; la aceşti pacienţi se recomandă utilizarea cu prudenţă a pastelor reziliente. n Atitudinea pacientului

- Un pacient tipicar poate pune probleme de estetică. - Este esenţială o şedinţă îndelungată de probă a machetei. - Înainte de a trece la realizarea lor efectivă, se cere în scris consimţământul informat al pacientului pentru următorii 4 parametri: culoare, formă, dimensiune şi aliniament. - Pacienţii negativişti trebuie trataţi cu multă diplomaţie. - Pacienţii pasivi sunt greu de “citit”. Un membru al familiei trebuie să fie prezent la probă; se ia în considerare posibilitatea de a da pacientului acasă proteza de probă. n Mobilitatea buzei

- Finisarea exagerată a acrilatului dă impresia de “proteză” prin reflectarea luminii pe suprafaţa netedă. O buză hiperactivă ar putea impune utilizarea unei răşini particularizate din raţiuni estetice. n Proalveolie maxilară frontal - Ar putea fi necesară scurtarea versantului vestibular pentru a se evita apariţia pragului. Dacă linia zâmbetului nu descoperă marginea, estetica nu este critică în cazul scurtării versantului. n

D E N T A L

U P D A T E

Accidentele asociate utilizării hipocloritului de sodiu în tratamentul endodontic Rezumat Deşi soluţia de hipoclorit de sodiu (NaOCl) în diferite concentraţii este varianta de irigaţie endodontică cea mai răspândită, poate fi iritantă pentru ţesuturile vii. Mai multe rapoarte prezintă complicaţiile apărute în urma irigării canalelor cu NaOCl în timpul tratamentului endodontic. Majoritatea complicaţiilor sunt consecinţa pătrunderii accidentale a soluţiei în zona periapicală prin foramenul apical, prin canalele auxiliare sau prin căile false. Acest articol va trece în revistă şi va compara toate accidentele asociate în literatură cu utilizarea de NaOCl.

Mehdipur O, Kleier DJ, Averbach RE: Anatomy of sodium hypochlorite accidents. Compendium, 28(10): 544-550, Oct 2007

aţiunea ce stă la baza tratamentului mecanic de canal şi a toaletei acestuia este necesitatea îndepărtării detritusurilor tisulare, a bacteriilor şi a toxinelor găzduite în sistemul de canale. Această idee este general acceptată ca fiind factorul major ce stă la baza succesului tratamentului endodontic. Doar tratamentul mecanic de canal nu este suficient pentru curăţarea completă a canalelor. Ţesuturile pulpare reziduale, bacteriile şi detritusul dentinar pot rămâne cantonate în neregularităţile sistemului de canale. De aceea, soluţiile de irigaţie trebuie să completeze şi să faciliteze tratamentul mecanic. Iriganţii trebuie să evacueze resturile de dentină, să dizolve ţesuturile organice, să dezinfecteze sistemul de canale şi să permită lubrefierea instrumentării, fără să irite ţesuturile vecine. Printre soluţiile de irigaţie utilizate cel mai frecvent se numără: n apa oxigenată; n serul fiziologic; n apa distilată; n hipocloritul de sodiu (NaOCl); n clorhexidina; n apa activată electrochimic. Datorită proprietăţilor sale fizico-chimice şi antibacteriene, NaOCl este unul dintre cei mai populari iriganţi. În 1920, Crane a descris utilizarea soluţiei Dakin (NaOCl şi bicarbonat de sodiu) pentru tratamentul mecanic şi sterilizarea canalară. De atunci, NaOCl a devenit un irigant intracanalar eficient şi popular. Nu este scump, este uşor de procurat şi ca substanţă chimică este uşor de utilizat,

oferind rezultate bune. Se utilizează o gamă largă de concentraţii, între 0,5-5,25%, precum şi diferite temperaturi. Cu cât soluţia rămâne un timp mai lung în contact cu ţesutul, cu cât temperatura soluţiei este mai ridicată şi concentraţia mai mare, cu atât eficienţa de solvent a NaOCl este mai mare. Concentraţia clinică optimă este încă disputată. În consecinţă, rămâne la latitudinea clinicianului să decidă concentraţia şi temperatura NaOCl, ţinând seama de consecinţele potenţiale ale fiecărei variante.

Avantajele NaOCl Capacitatea NaOCl de a solubiliza ţesuturile organice pulpare şi predentinare este o consecinţă a efectului oxidativ. Activitatea puternic oxidativă a hipocloritului nu numai că determină solubilizarea ţesuturilor pulpare şi dentinare dar, de asemenea, acţionează ca agent antimicrobian puternic. Este bine cunoscută eficienţa acestuia faţă de o gamă largă de patogeni: bacterii gram-pozitive şi gram-negative, fungi, spori, virusuri, inclusiv HIV. NaOCl, în special în concentraţii mari, este cunoscut ca fiind eficient pentru solubilizarea resturilor organice şi dezinfectarea sistemului de canale. NaOCl acţionează eficient la valori ale concentraţiei cuprinse între 2,6-5,25%. S-a sugerat diluarea NaOCl deoarece s-a constatat că o concentraţie mai mare de 5% are efect citotoxic.

DENTAL UPDATE / Accidentele asociate utilizării hipocloritului de sodiu în tratamentul endodontic

Spre deosebire de gelul cu clorhexidină, NaOCl nu prezintă numai o capacitate mare de a distruge microorganismele, ci este mai eficient la îndepărtarea celulelor din sistemul de canale. Apa nu este eficientă pentru îndepărtarea resturilor dentinare din canelurile porţiunii apicale a canalelor radiculare.

Dezavantajele NaOCl Când NaOCl vine în contact cu ţesuturile vii se poate produce o inflamaţie acută, urmată de necroză. Determină inflamaţie severă şi distrucţie celulară în toate ţesuturile cu excepţia epiteliului puternic keratinizat. Efectul citotoxic al soluţiei de NaOCl de 5,25% asupra ţesuturilor vii, manifestat prin hemoliză, este bine documentat şi trebuie mare grijă la utilizarea unei astfel de concentraţii. Eficacitatea clinică a NaOCl ţine de proprietăţile sale nespecifice de oxidare, hidroliză şi îndepărtare osmotică a ţesuturilor prin fluxul lichidian. Severitatea reacţiilor depinde de concentraţia soluţiei, de pH şi de timpul de expunere. NaOCl are un pH între 11-12,5 determinând apariţia de leziuni primare prin oxidare proteică. La concentraţii mari se pot observa modificări necrotice severe. Concentraţiile mari sunt asociate de asemenea cu unele efecte iritative asupra ligamentului parodontal. Într-un studiu s-a constatat apariţia de efecte secundare iritative asupra parodonţiului şi la valori mai mici ale concentraţiei. Totuşi, toxicitatea clinică a soluţiei de NaOCl, în condiţiile în care aceasta nu părăseşte spaţiul canalar în timpul irigării endodontice, nu este mai mare decât toxicitatea clinică a unei soluţii saline neutre. NaOCl determină permeabilizarea vaselor de sânge, probabil ca rezultat al lezării vasculare urmată de eliberarea de mediatori chimici (cum ar fi histamina) din ţesuturile implicate. Astfel, când NaOCl nu este utilizat corect ca irigant endodontic, apare o reacţie imediată de tumefiere şi

adesea se produce o sângerare difuză în interiorul canalelor. Doar într-un singur studiu se raportează o reacţie de hipersensibilitate la NaOCl, uşor de depistat prin test cutanat. Există mai multe studii privind efectele utilizării incorecte a NaOCl, inclusiv injectarea accidentală în sinusul maxilar sau stropirea ochilor. Prin difuzarea NaOCl se pot leza nervul facial şi alte părţi moi. Pe lângă efectul toxic asupra ţesuturilor vii, NaOCl prezintă un miros neplăcut şi poate provoca unele probleme în contact cu hainele. Există şi două rapoarte privind injectarea accidentală a NaOCl în locul soluţiei anestezice. În primul s-a ajuns la necroză palatinală severă, iar în al doilea pacientul a ajuns la terapie intensivă, probabil datorită obstruării căilor respiratorii, şi i s-au administrat analgezice opioide intravenos pentru calmarea durerii. S-au raportat cazuri de lezare a foliculilor dinţilor permanenţi, a ţesutului periferic şi a mucoasei orale după utilizarea necorespunzătoare a soluţiei de NaOCl în endodonţia pediatrică. S-a descris şi un număr mic de cazuri de complicaţii cutanate postoperatorii, parestezie de lungă durată şi alterarea percepţiei nervoase ca urmare a utilizării soluţiei de NaOCl ca irigant endodontic. În literatură s-au raportat 23 cazuri de accidente cu NaOCl (tabelul 1). În aproape toate cazurile s-au înregistrat aceleaşi manifestări: durere severă, edem, hemoragie profuză atât interstiţial, cât şi intradentar. Rapoartele au menţionat mai multe zile de creştere a edemului şi hematomului, asociate cu necroză tisulară şi parestezie; în unele cazuri, s-a constatat suprainfectarea secundară. În majoritatea cazurilor fenomenele au cedat complet în câteva săptămâni, dar în câteva situaţii s-a constatat persistenţa paresteziei pe termen lung, sau cicatrice. Parestezia reziduală remanentă sugerează o lezare permanentă a terminaţiilor nervoase din zona afectată.

Atitudinea faţă de accidentele asociate cu NaOCl Pentru obţinerea celor mai bune rezultate este foarte important să se acţioneze corect în cazul producerii unui accident asociat cu utilizarea de NaOCl. O serie de factori sunt importanţi în cazul apariţiei unui accident asociat cu utilizarea de NaOCl: n Recunoaşterea rapidă a problemei; pacientul trebuie să fie informat cu privire la cauza şi natura accidentului (tabelul 2); n Irigarea imediată a interiorului canalului cu ser fiziologic pentru a dilua NaOCl; n Se va permite sângerării să evacueze iritantul din ţesuturi; n Liniştirea pacientului; n Instruirea pacientului pe loc, dar şi în scris cu privire la modul în care va continua îngrijirea la domiciliu; n Monitorizarea pacientului. După diagnosticarea accidentului cu NaOCl şi informarea pacientului, se recomandă ca tratamentul să fie în principal paliativ, cuprinzând comprese calde şi reci, spălături cu ser fiziologic, controlul durerii, antibioterapie profilactică, tratament cu steroizi şi monitorizarea pacientului (tabelul 3). Este importantă susţinerea şi liniştirea pacientului pe toată durata tratamentului, deoarece va trece destul de mult timp până ce inflamaţia se va remite.

Evitarea accidentelor provocate de NaOCl Pentru a evita apariţia accidentelor, se recomandă clinicienilor să respecte următorii paşi: n Crearea unui acces adecvat; n Realizarea unui control riguros al lungimii de lucru; n Introducerea acului seringii de irigaţie cu mai puţin de 1-3mm faţă de lungimea de lucru; n Acul trebuie să fie introdus lejer şi nu să fie blocat în canal;

DENTAL UPDATE / Accidentele asociate utilizării hipocloritului de sodiu în tratamentul endodontic

Tabelul 1 – Cazuri de accidente asociate utilizării hipocloritului de sodiu Autor

Dinte

Vârsta

Sex

Diagnostic

Particularităţi

Conc. (%)

Vindecare

Witton et al (2005)

1.2.

PAC, TE realizat de SG cu 2 zile înainte

Rx, sinus cu aspect normal

necunoscută

6 luni

Witton et al (2005)

2.7.

Neidentificat

Rx PA: aspect normal

necunoscută

3 luni

Gernhardt et al (2004)

3.4.

Resorbţie externă radiculară şi pulpită ireversibilă

Lărgire PDL;PA: aspect normal

5,25

2 luni

Hales et al (2001)

2.4.

Pulpită ireversibilă şi PAA

Rx normal

5,25

3 luni

Hülsmann & Hahn (2000)

2.3.

Neidentificat

Determinarea incorectă a lungimii de lucru

1 săptămână

Mehra et al (2000)

2.3.

TE cu două săptămâni în urmă

Necunoscute

Necunoscută

necunoscută

Kavanagh & Taylor (1998)

1.5.

Extracţie necesară

Rx: lichid în sinusul maxilar drept

Necunoscută

necunoscută

Tosti et al (1996)

2.4.

Carii profunde şi TE

Necunoscute

Necunoscută

1 lună

Tosti et al (1996)

1.2.

Neidentificat

Necunoscute

Necunoscută

Cymbler & Ardakani (1994)

2.1.

Carii extensive

Rx PA: RT

6 săptămâni

Califlkan et al (1994)

2.1.

3+ la testul cutanat de alergie

Fractură în 1/3 mijlocie radiculară

10 zile

Linn & Messer (1993)

2.5.

Perforaţie radiculară

Parestezie timp de 3 luni

Necunoscută

6 săptămâni

Ehrich et al (1993)

1.6.

Expunere prin carie

Gust de clor

5,25

Necunoscută

Joffe (1991)

2.3.

Neidentificat

Necunoscute

5,25

3 luni

Gatot et al (1991)

1.1.

Reintervenţie

Cicatrice pe obrazul drept, durere la ochiul drept şi vedere neclară

5,25

Necunoscută

Becking(1991)

3.7.

Perforaţie vestibulară şi la nivelul JSC

Necroză de la incisivi la molari şi anestezia nervului mentonier

Necunoscută

2 luni

Becking(1991)

2.7.

Pulpită ireversibilă

Miros şi gust de clor

Necunoscută

2 săptămîni

Becking (1991)

3.5.

Neidentificat

Anestezia nervului mentonier

Necunoscută

1 lună

Neaverth & Swindle (1990)

2.2.

Calcificarea ½ coronare a canalului

Extracţia dintelui

Necunoscută

3 săptămâni

Sabala & Powell(1989)

2.5.

Durere persistentă

Percuţie pozitivă, ac rupt la 3mm de apex

5,25

Necunoscută

Reeh & Messer (1989)

1.1.

Reintervenţie

Fistulă şi eritem în regiunea infraorbitală

Parestezie 15 luni

Grob (1984)

2.2.

TE cu obturaţie de canal incompletă; reintervenţie

Apex perforat

Hiperestezie 4 ani

Becker et al (1974)

1.3.

Carii profunde cu expunerea pulpei

Rx PA: aspect normal

5,25

1 lună

TE: tratament endodontic; SG: stomatolog generalist; PAA: parodontită apicală acută; PAC: parodontită apicală cronică; PA: periapical; RT: radiotransparenţă; PDL: ligament parodontal; JSC: joncţiunea smalţ-cement.

DENTAL UPDATE / Accidentele asociate utilizării hipocloritului de sodiu în tratamentul endodontic

n Soluţia de irigaţie trebuie să se introducă

lent; n I se va imprima acului de irigaţie o

mişcare constantă de „du-te vino” în interiorul canalului; n Trebuie să fie vizibilă „refluarea” soluţiei din canal; n Utilizarea unor ace de irigaţie cu orificiu lateral special concepute pentru endodonţie.

Discuţii NaOCl are efect citotoxic. Când vine în contact cu ţesuturile determină hemoliză şi ulceraţie, inhibă migrarea neutrofilelor şi lezează celulele endoteliale şi fibroblastele. Determinarea imprecisă a lungimii de lucru, perforaţiile laterale şi blocarea acului de irigaţie sunt cele mai frecvente erori procedurale asociate cu reacţiile adverse provocate de NaOCl.

Tabelul 2 – Cum se recunoaşte un accident provocat de NaOCl n Durere imediată puternică (timp de 2-6 minute);

Tabelul 3 – Cum se tratează un accident provocat de NaOCl n Păstraţi-vă calmul şi informaţi

pacientul cu privire la cauza şi natura complicaţiei;

n Irigaţi imediat cu ser fiziologic pentru

a reduce iritaţia ţesuturilor moi prin diluarea NaOCl;

n Permiteţi exprimarea răspunsului de

sângerare deoarece ajută la eliminarea iritantului din ţesuturi;

n Recomandaţi comprese cu pungi de

gheaţă pentru primele 24 ore (la intervale de 15 minute) pentru a minimiza tumefierea;

n Recomandaţi comprese umede şi calde

după 24 ore (la intervale de 15 minute);

n Recomandaţi clătiri ale gurii cu ser

fiziologic timp de o săptămână pentru a îmbunătăţi circulaţia în zona afectată;

n Pentru controlul durerii: - Controlul

durerii acute iniţiale poate fi realizat prin anestezie tronculară;- Analgezice narcotice pe bază de acetaminofen timp de 3-7 zile (medicamentele antiinflamatorii nesteroidiene ar trebui să fie evitate pentru a se reduce gradul de sângerare din ţesuturile moi);

n Apariţia imediată a unui edem sau a unei tumefieri în ţesuturile moi adiacente datorită infiltrării substanţei în ţesutul conjunctiv lax;

n Antibioterapie profilactică 7-10 zile

n Extinderea edemului pe o suprafaţă

pentru 2–3 zile pentru a ţine sub control reacţia inflamatorie;

mare a feţei, cuprinzând obrazul, regiunea periorbitală sau buzele; n Echimoză a pielii sau mucoasei

datorată sângerării profuze interstiţiale; n Sângerare intraorală difuză cu punct

de plecare canalul radicular;

n Gust sau miros de clor prin injectarea de NaOCl în sinusul maxilar; n Durerea puternică iniţială este

pentru a preveni infectarea secundară sau diseminarea infecţiei iniţiale;

n Terapie steroidă cu metilprednisolon

n Control zilnic pentru a monitoriza

vindecarea;

n În cazurile severe, cum ar fi cele asoci-

ate cu tulburări respiratorii, dacă este necesar, solicitaţi intervenţia ambulanţei prin serviciul de urgenţă 112;

n Avertizaţi pacientul cu privire la

involuţia lentă a reacţiei inflamatorii;

înlocuită cu un disconfort permanent sau amorţeală datorate distrucţiei şi distensiei tisulare;

n Recomandările de auto-îngrijire a

n Anestezie persistentă sau reversibilă;

n Monitorizaţi pacientul pentru un bun

n Posibilitatea unei infectări secundare

sau a diseminării infecţiei iniţiale.

pacientului la domiciliu trebuie să fie transmise atât verbal, cât şi în scris; control al durerii, pentru surprinderea unei eventuale infectări secundare şi pentru liniştirea acestuia.

Concentraţia clinică optimă de NaOCl este încă o problemă controversată. O concentraţie de NaOCl de 1% determină solubilizarea tisulară şi efectul antimicrobian, dar s-au descris în literatură şi concentraţii de 5,25%. Dovezile arată că printr-o concentraţie mai mare de NaOCl se obţine un efect antimicrobian mai puternic. Prin creşterea duratei irigaţiei se poate amplifica efectul antimicrobian fără să se lezeze ţesuturile înconjurătoare. S-a constatat că o soluţie de NaOCl de 0,5% care acţionează timp de 30 minute are aproximativ acelaşi efect bactericid ca o soluţie de NaOCl de 5,25%. Odată ce s-a produs accidentul, este necesar ca tratamentul să fie energic şi rapid pentru a reduce riscul de apariţie a unor complicaţii mai serioase. Se recomandă să se utilizeze antibiotice datorită posibilităţii de necroză şi infectare tisulară. Ar putea fi util să se folosească steroizi. În funcţie de gravitatea leziunii, în unele cazuri este necesară intervenţia chirurgicală. Scopul urmărit de orice fel de intervenţie chirurgicală ar trebui să fie reducerea presiunii intratisulare, facilitarea drenajului şi crearea unui mediu propice vindecării. Un avantaj al chirurgiei este posibilitatea de chiuretare riguroasă a ţesutului necrotic în cantitate mare şi irigaţia directă a ţesuturilor lezate.

Concluzii NaOCl este un agent antibacterian eficient, dar poate fi foarte iritant dacă vine în contact cu ţesuturile vii. Majoritatea complicaţiilor raportate se datorează determinării inexacte a lungimii de lucru, lărgirii iatrogene a foramenului apical, perforaţiilor laterale sau blocării acului de irigaţie. Dacă există o cale falsă sau un apex deschis trebuie mare grijă pentru a preveni accidentele cu NaOCl sau se poate recurge la o altă soluţie de irigaţie. n Următorul număr al revistei Actualităţi Stomatologice va apărea în luna noiembrie, înaintea DENTA 2008.