Actualitati Stomatologice 40 by Dental News

www.actualitatistomatologice.ro

redacţia

Actualităţi Stomatologice / Noiembrie 2008 EDITOR ŞEF Prof. Dr. Adi A. Garfunkel Medicin\ Oral\ Universitatea Ebraic\ [i Hadassah Ierusalim, Israel

Publica]ie editat\ sub auspiciile Facult\]ii de Medicin\ Dentar\, Bucure[ti

COLEGIUL ŞTIINŢIFIC NAŢIONAL Pre[edinte Prof. Dr. Nicolae G\nu]\ Decan-Emerit Facultatea de Stomatologie Bucure[ti Clinica de Chirurgie OMF Spitalul Universitar de Stomatologie „Prof. Dr. Dan Theodorescu“, Bucure[ti Membru al Academiei de {tiin]e Medicale

COLEGIUL ŞTIINŢIFIC INTERNAŢIONAL Pre[edinte: Prof. Dr. D. Walter Cohen Pre[edinte-Emerit Colegiul Med. Pennsylvania, SUA Decan-Emerit Universitatea Pennsylvania, SUA Editor {ef Emerit: Compendium, SUA

Membri Prof. Dr. Dorin Borzea, Cluj Prof. Dr. Dorin Bratu, Timi[oara Prof. Dr. Vasile Burlui, Ia[i Prof. Dr. Alexandru Monea, Tg. Mure[ Prof. Dr. Mircea Surp\]eanu, Craiova

COMITET EDITORIAL Conf. Dr. Lidia Boboc Dr. Alexandru Brezoescu Conf. Dr. Ion Canavea Dr. Lucian Chiril\ Conf. Dr. M. V. Constantinescu Conf. Dr. Bogdan Dimitriu Prof. Dr. Horia Dumitriu Prof. Dr. Norina Forna, Decan Prof. Dr. Emilian Hutu Dr. Doron Haim Prof. Dr. Andrei Iliescu, Membru titular Academia {tiin]e Medicale Prof. Dr. Rodica Luca Dr. Ion Nicolescu Conf. Dr. Victor Nimigean Prof. Dr. Ion P\tra[cu Prof. Dr. Drago[ Stanciu, Decan Conf. Dr. {erban }ovaru Conf. Dr. Constantin Vârlan Dr. Anca Vereanu

ISSN: 1583-6010

DECAN: Prof. Dr. Drago[ Stanciu

Membri Prof. Dr. Morton Amsterdam, SUA Prof. Dr. Meyer Fitoussi, Fran]a Prof. Dr. Michael Glick, Editor {ef: JADA, SUA Prof. Dr. Dan Nathanson, SUA Prof. Dr. Hideo Ogura, Japonia Prof. Dr. Louis Rose, Editor {ef: Compendium, SUA Prof. Dr. Harold W. Preiskel, Anglia Prof. Dr. André P. Saadoun, Fran]a

COORDONATOR de EDIŢIE Dr. Ana-Maria Her]a, medic specialist office@dentalnews.ro TRADUCERE ŞI REDACTARE Dr. Lumini]a Badale, medic specialist Redacţie şi secretariat: CP.CE-CP.16, Bucure[ti Secretară de redacţie: Mihaela Ionescu Tel: 0722.359.753 office@dentalnews.ro Publicitate: 0723.640.333, 0722.359.753 office@dentalnews.ro Marketing: Dental News Consultanţă Marketing: Generic AV Financial Manager: Ec. Lili Stoica office@dentalnews.ro Concept grafic, DTP & Prepress: C\t\lin Cristescu, catalin@addcreativity.ro

COORDONATOR ŞTIINŢIFIC Dr. Tiberiu Gh. Silaghi Medic primar Chirurgie OMF Spitalul Universitar de Stomatologie „Prof. Dr. D. Theodorescu“ Bucure[ti

EDITOR EXECUTIV Dr. Bianca Zaharia Medic specialist Chirurgie OMF Spitalul Universitar de Stomatologie „Prof. Dr. D. Theodorescu“ Bucure[ti

Revista se distribuie GRATUIT. Dac\ dori]i s\ primi]i revista “Actualit\]i Stomatologice”, dac\ v-a]i schimbat adresa sau dac\, din diferite motive, de[i sunte]i înregistrat, nu a]i primit-o, v\ rug\m s\ ne contacta]i: inregistrare@actualitatistomatologice.ro 0722 359 753.

Tipar: OTOPENI, Jude]ul Ilfov, Str. Ardealului nr.9 F Tel:021.350.67.58, Fax:021.350.67.59 CONSTAN}A, Jude]ul Constan]a Str.I.C.Br\tianu nr.131 Tel/Fax:0241.543.600, Tel/Fax 0241.543.948 Str. Sabinelor nr.3 Tel:0241.613.682, Fax:0241.511.590 E-mail: office@dacris.net www.dacris.net

în cuprins

Articolele de specialitate pe care le considera]i interesante, sugestii, propuneri sau comentarii pe marginea celor publicate le pute]i expedia pe adresa de e-mail a redac]iei înso]ite de coordonatele voastre: inregistrare@actualitatistomatologice.ro

Noiembrie 2008

dental feature 20

Managementul estetic al unui defect parodontal izolat sever din zona frontală maxilară

educaţie continuă

Răspunsurile corecte la articolele de educaţie continuă publicate în numărul trecut: Conservarea alveolei post-extracţionale în vederea inserării de implante. 1d, 2c, 3d, 4b, 5b, 6b, 7a, 8b, 9c, 10a; Instrumentarea şi obturarea treimii apicale radiculare. 1d, 2b, 3d, 4b, 5b, 6c, 7a, 8c, 9d, 10d.

editorial

Interpretarea CRITICĂ a articolelor de specialitate

advertorial

Igiena mâinilor în practica stomatologică. De ce? Când? Cum?

Con]inutul materialelor publicitare [i al articolelor promo]ionale apar]ine firmelor produc\toare, importatoare sau distribuitoare ale produselor respective.

Variante de protezare provizorie mobilizabilă sau fixă la pacienţii care urmează un tratament prin implante

O nouă perspectivă – a contrariilor asupra morfologiei dinţilor frontali: patru aspecte critice

dental update 70

Sistemul de management al disfuncţiei ocluzale: procesul de diagnostic

Hiposalivaţia indusă medicamentos: etiologie, diagnostic şi tratament

Influenţa designului implantelor asupra sănătăţii orale şi generale

practical application 50

Polivinil siloxanii ca materiale de amprentă pentru protezele mobilizabile. Partea a 3-a: Amprentarea pentru restaurarări pe implante

Tehnicile adezive în practica de zi cu zi: aspecte esenţiale

management

16 Cum puteţi comunica mai bine în cabinet

update in brief 48 Parodontologie

1 x 1 = Charisma

Prezentare: Noul compozit hibrid cu particule submicronice din familia Charisma®:

Charisma® OPAL. Creează restaurări excepţionale, practic invizibile, intr-o manieră simplă şi eficace. sistem compact de nuante potrivire facilă, de excelenţă, a nuanţelor efecte de culoare intrinsec naturale seringă nouă, ergonomică cu identificare uşoară a nuanţei

Noul Charisma® OPAL. Simplicity + Usability = Beauty

Informatii suplimentare de produs: Dr. Claudiu Eremia – local Product Specialist, Tel.: (+4)0731123033, claudiu.eremia@heraeus.com

Interpretarea CRITICĂ a articolelor de specialitate

Prof. Adi A. GARFUNKEL Editor Şef Actualităţi Stomatologice Medicină Orală Universitatea Ebraică şi Hadassah, Ierusalim, Israel adigarfunkel@md.huji.ac.il

Indicaţiile par oarecum clare, şansele de re-

selective, sau chiar intervenţii chirurgicale

uşită sunt analizate, sunt punctate statistici

în patologia articulară. Suntem în măsură

care să ne ajute în luarea deciziei corecte.

să recomandăm pacienţilor intervenţii

Dar, situaţia este “atât de simplă” sau mai

extreme? Suntem suficient de pregătiţi

există şi alte puncte de vedere?

profesional pentru a decide?

Succesul în timp al structurilor monoim-

n Planificarea interdisciplinară este indis-

plantare şi al dinţilor trataţi endodontic

pensabilă unui raţionament serios ce stă la

şi restauraţi cu coroane a fost dovedit ca

baza managementului unui “altfel” de caz:

fiind similar. Introducerea microchirurgiei

un defect parodontal izolat, sever, în zona

endodontice şi utilizarea de mineral tioxide

frontală maxilară. Am fi ales aceaşi opţiune

aggregate (MTA) în cazurile de perforaţii

de tratament?

şi resorbţii radiculare înclină balanţa către

n Studiile regretatului Prof. Lenny Abrams,

alegerea terapiei endodontice. Argumen-

un nume de referinţă în stomatologie, stau

tele reuşitei implantelor, expuse poate prea

la baza unei analize a morfologiei dinţilor

„agresiv”, egalizează „scorul”.

frontali. Patru aspecte critice ale morfolo-

În lumina celor prezentate, cum procedăm,

giei frontale, adesea trecute cu vederea

de exemplu, în cazul unui incisiv lateral

în etapa restaurativă dar esenţiale pentru

maxilar, obturat radicular, cu o leziune

o “estetică naturală”, sunt argumentate

periapicală de 2-5mm? Autorii recomandă

dintr-o nouă perspectivă. Sunt într-adevăr

extracţia urmată de inserarea unui implant.

contrarii?

Ar trebui însă luată în considerare reinter-

n Prevenirea infiltrării bacteriene peri-

venţia endodontică?

implantare ar putea reduce posibilitatea

Şi totuşi, când păstrăm şi când extragem

infectării locale şi, indirect, a complicaţiilor

un dinte din zona estetică? Vă invit să vă

sistemice. Cum influenţează designul

exprimaţi părerile...

implantelor echilibrul oral şi sistemic?

umărul uriaş de articole de specialitate disponibile în jurnalele de profil conduce

n Pluralismul medicamentos, aflat în

NUMĂRUL DE FAŢĂ al revistei abordează

continuă creştere, va necesita din ce în ce

la imposibilitatea practică de a urmări în

subiecte actuale ale practicii curente:

mai mult un management farmacologic

mod curent toate noutăţile şi schimbă-

tehnici adezive, modalităţi de amprentare

complex al multiplelor stări patologice.

rile de profil. Situaţia devine cu atât mai

şi de protezare provizorie în cazul terapiei

O consecinţă – hiposalivaţia – necesită

dificilă cu cât necesitatea de a adopta o

restaurative prin implante, etapele procesu-

tratament adecvat. Pe ce ne bazăm decizia

atitudine critică faţă de datele publicate

lui de diagnostic al disfuncţiei ocluzale.

terapeutică?

este mai accentuată.

n Insist asupra disfuncţiei ocluzale, fiind

Cu toate că articolele publicate în revis-

un subiect cu modificări majore de-a

Devine clară necesitatea unui diagnostic

tele de renume sunt analizate, selectate

lungul anilor. Metodele de diagnostic

corect, în urma căruia desigur că există mai

şi revizuite de un corp editorial, res-

solicită clinicianului un nivel de cunoştiinţe

multe posibilităţi de tratament. Numai o

ponsabilitatea ultimativă ne revine

specific şi avansat. Întrebarea sinceră este

atitudine CRITICĂ a articolelor de specialita-

nouă, clinicienilor. Şi ca un exemplu, în

daca într-adevăr, noi, clinicienii, acordăm

te ne va permite să adoptăm o părere cu o

numarul din iulie al revistei am publicat

atenţia necesară acestui subiect. Opiniile

bază solidă. Experienţa clinică nu e de ne-

articolul intitulat “Când păstrăm şi când

exprimate în literatură diferă de la o inter-

glijat dar trebuie să fie bazată pe literatura

extragem un dinte din zona estetică?”.

venţie minimă, conservativă până la şlefuiri

de specialitate. Sunteţi de acord?

A D V E R T O R I A L

Igiena mâinilor în practica stomatologică. De ce? Când? Cum? Rezumat Necesitatea unui astfel de articol într-o revistă de “actualităţi” din domeniul stomatologic derivă din faptul că, pentru mulţi medici stomatologi, igiena mâinilor reprezintă o problematică desuetă si care nu suscită interes, şi asta în condiţiile unei prevalenţe extrem de ridicate a infecţiilor nozocomiale. Chiar şi în Statele Unite, unde există încă din 2003 un Guideline pentru Prevenţia Infecţiilor în Practica Stomatologică, studiile au demonstrat o complianţă scăzută faţă de recomandările ce privesc igiena mâinilor1. Printre principalele cauze ale complianţei reduse au fost menţionate: lipsa timpului, uscarea sau iritaţia mâinilor, percepţia scăzută a riscului de transmitere a infecţiilor precum şi credinţa că utilizarea mănuşilor asigură suficientă protecţie. Dr. Bogdan Gîgiu-Topan

Product Manager – BODE Division TRIDENT MEDICAL COMPANY

Bibliografie: 1. Myers R, Larson E, Cheng B, Schwartz A, Da Silva K, Kunzel C. Hand hygiene among general practice dentists a survey of knowledge, attitudes and practices. J Am Dent Assoc 2008;139:948–957. 2. Reingold AL et al. Failure of gloves and other protective devices to prevent transmission of hepatitis B virus to oral surgeons. JAMA, 1988, 259:2558-2560. 3. Pessoa-Silva CL, Richtmann R, Calil et al. Dynamics of bacterial hand contamination during routine neonatal care. Infect Control and Hosp Epidemiol. 2004;25:192-197. 4. Francis DP, Favero MS, Maynard JE. Transmission of hepatitis B virus [Review]. Semin Liver Dis 1981;1:27-32. 5. H . Pietsch Hand antiseptics: rubs versus scrubs, alcoholic solutions versus alcoholic gels. J Hosp Infect. 2001; 33 – 36 6. Huber MA, Holton RH, Terezhalmy GT Cost Analysis of Hand Hygiene Using Antimicrobial Soap and Water Versus an Alcohol-Based Hand Rub. J Contemp Dent Pract 2006 May;(7)2:037-045

De ce?

Probabil că fiecare dintre noi ştie de ce este necesară menţinerea unei igiene adecvate a mâinilor. Cu toate acestea, câţi dintre noi renunţă la a se spăla şi dezinfecta pe mâini spunându-şi că se protejează suficient prin utilizarea mănuşilor? Reingold şi colab. în 1988 şi Pessoa-Silva şi colab. în 2004 au arătat că mâinile personalului medical pot fi contaminate, chiar purtând mănuşi, cu germeni precum Staphilococcus aureus, Enterobacteriacae, virusul hepatitic B sau herpes simplex2,3. Cel mai probabil, contaminarea s-a produs ca urmare a unor mici defecte la nivelul mănuşilor sau în urma procedurii de scoatere a acestora. Foarte interesant este, în cazul infecţiilor cu HVB, că marea majoritate a personalului medical nu îşi aminteşte existenţa unei leziuni percutanate. Persistenţa îndelungată a HVB în mediul înconjurător este cea care permite inocularea ulterioară la nivelul altor leziuni tegumentare sau ale mucoaselor4. Putem, deci, afirma că există suficiente dovezi care atestă că mănuşile trebuie schimbate după fiecare pacient şi că dezinfecţia mâinilor este o măsură de precauţie absolut necesară după scoaterea mănuşilor.

Când?

Deoarece până în acest moment nu a ajuns la cunoştinţa noastră un ghid autohton de practici recomandate pentru igiena mâinilor, poate nu ar fi rău să ne îndreptăm atenţia spre colegii noştri cu mai multă experienţă. Conform aceluiaşi Guideline pentru Prevenţia Infecţiilor în Practica Stomatologică elaborat de CDC, igiena mâinilor trebuie realizată în următoarele situaţii:

Tabelul 1 Procedură

Produs

Indicaţii

Spălarea mâinilor

Apă şi săpun normal

Când mâinile sunt vizibil murdare

Dezinfecţia igienică a mâinilor

Apă şi săpun antimicrobian

Înainte şi după fiecare pacient sau după atingerea fără mănuşi a suprafeţelor sau obiectelor posibil contaminate cu sânge sau salivă

Dezinfecţia chirurgicală a mâinilor

Apă şi săpun antimicrobian Antiseptic pe bază de alcool

Antiseptic pe bază de alcool

Înaintea îmbrăcării mănuşilor sterile anterior unei intervenţii chirurgicale

Sursă: Guidelines for Infection Control in Dental Health-Care Settings – CDC 2003

Cum?

În acest moment, există două categorii de produse dezinfectante pentru mâini: săpunurile antimicrobiene şi antisepticele pe bază de alcool. Deşi rămâne la latitudinea dumneavoastră ce tip de produs preferaţi să utilizaţi, toate recomandările actuale indică folosirea de preferinţă a preparatelor alcoolice. Argumentele în favoarea acestora sunt atât de natură ştiinţifică, cât şi de natură economică5,6: eficacitate antimicrobiană superioară, toleranţă dermatologică superioară, nu necesită existenţa unei surse de apă (sterilă în cazul dezinfecţiei chirurgicale), economie de timp alocat procedurii.

Concluzii

Îmbunătăţirea complianţei faţă de igiena mâinilor trebuie să devină un deziderat pentru orice furnizor de servicii medicale. Numai prin educaţie şi prin conştientizarea importanţei unei proceduri atât de banale, se va putea creşte calitatea serviciilor oferite clienţilor dumneavoastră. Şi nu uitaţi, un client mulţumit va reveni cu plăcere în cabinetul dumneavoastră! Advertorial Compania Medimex

Reclama DENTA

D E N T A

2 0 0 8

ROMEXPO v\ invit\ s\ vizita]i:

DENTA 2008

Edi]ia de toamn\, 19 - 22 noiembrie 2008, edi]ia a XX-a

DENTA, expozi]ie-fanion dedicat\ speciali[tilor din medicina dentar\ Dedicat\ speciali[tilor din domeniul medicinei dentare, expozi]ia interna]ional\ pentru echipamente, instrumentar, accesorii, materiale [i produse chimico-farmaceutice pentru medicina dentar\ [i produse pentru igiena oral\, DENTA [i-a câ[tigat, în decursul anilor, un binemeritat loc de frunte pe pia]a de profil. Organizat\ de dou\ ori pe an, DENTA a dovedit de fiecare dat\ c\ reprezint\ cel mai important eveniment expozi]ional care se adreseaz\ în egal\ m\sur\ medicilor denti[ti, tehnicienilor dentari, produc\torilor [i dealerilor din domeniu, speciali[tilor [i cadrelor didactice universitare. Edi]ia de toamn\ a DENTA 2008 se va desf\[ura in perioada 19 – 22 noiembrie 2008 la Romexpo - Târgul Interna]ional Bucure[ti, în pavilionele 14, 15, 16, 17, 18. Manifestarea DENTA a devenit deja tradi]ional\ atât pentru firmele importatoare române[ti, cât [i pentru produc\torii de materiale, aparatur\ si instrumentar de specialitate din diverse ]\ri ale lumii, care doresc s\ p\trund\ pe pia]a din România sau care activeaz\ deja pe pia]a din ]ara noastr\. La aceast\ edi]ie [i-au anuntat participarea 154 de firme din 10 ]\ri: Austria, Belgia, Elve]ia, Germania, Israel, Italia, Marea Britanie, Pakistan, Ungaria [i România. Ca [i la edi]iile anterioare, DENTA va asigura cadrul adecvat în care latura comercial\ se va îmbina cu cea [tiin]ific\, prin intermediul manifest\rilor conexe organizate (simpozioane, demonstra]ii practice, cursuri de educa]ie continu\). Dac\ ]inem cont de faptul c\ edi]iile anterioare au captat interesul unui num\r important de speciali[ti, putem s\ fim încrez\tori c\ [i aceast\ edi]ie va fi încununat\ de acela[i succes. De altfel, [i sondajele de opinie realizate în rândul expozan]ilor la edi]ia corespunz\toare din toamna anului 2007 au relevat faptul c\ peste 82% au lansat noi produse, în timp ce aproape 75% au ini]iat noi contacte de afaceri. Avem convingerea c\ DENTA 2008 va aduce cu sine [i o diversificare a ofertei, dat fiind num\rul mare de companii participante, din ]ar\ [i din str\in\tate, precum [i suprafa]a mare de expunere. Echipa de Proiect

Programul manifest\rilor conexe: 20 noiembrie Sala Iorga, pavilionul 18

21 noiembrie Sala Madgearu

NEW YORK DENTAL – orele 11,00 – 12,00 Simpozion: “Tehnici moderne de realizare a protezelor dentare - tehnica turn\rii - sistemul VERTEX”

Asocia]ia Medicilor Stomatologi cu Practic\ Privat\ din România (A.M.S.P.P.R.) Filiala MUNTENIA 1 Curs de medicin\ oral\ – orele 9,00 – 18,00 “Implantele dentare la pacien]ii cu afec]iuni sistemice: o solu]ie viabil\?” Lector: Prof. Dr. Adi A. Garfunkel, Israel

20 noiembrie Sala Iorga, pavilionul 18 BREDENT TIM – orele 13,00 – 14,00 Simpozion: “SKY PLAN – Program de Planificare al Implantelor”

20-21 noiembrie Sala B\lcescu, pavilion 18 SOCIETATEA ROMÂN| DE IMPLANTOLOGIE ORAL| {I BIOMATERIALE Conferin]a Na]ional\ de Medicin\ Dentar\ “Tehnici [i metode moderne `n implantologia oral\”

Curs AMSPPR - Filiala Muntenia 1 Curs organizat `n cadrul DENTA de toamn\, sala Madgearu Complexul ROMEXPO, 21 Noiembrie 2008, 9.00 - 18.00

“IMPLANTELE DENTARE LA PACIEN}II CU AFEC}IUNI SISTEMICE: O SOLU}IE VIABIL|?” Lector: Prof. ADI A. GARFUNKEL Hadassah-Hebrew University Faculty of Dental Medicine founded by the Alpha Omega Fraternity, Jerusalem, Israel

n INTRODUCERE n IMPLANTELE

DENTARE LA PACIEN}II DIABETICI

- Management-ul situa]iilor de urgen]\. n IMPLANTELE

DENTARE LA PACIEN}II HIPERTENSIVI

- Hipertensiunea ortostatic\;

- Xerostomia;

- Hipertrofia gingival\;

- Reac]ii lichenoide;

- Sindromul de “gur\ ars\” [i pierderea gustului;

- Interac]iunile medica]iei antihipertensive cu adrenalina;

- Management-ul situa]iilor de urgen]\;

- Seda]ia în cazul pacien]ilor hipertensivi.

n UTILIZAREA

ADRENALINEI LA PACIEN}II SISTEMICI

- Management-ul situa]iilor de urgen]\. n TRATAMENTE

CHIRURGICALE ORALE LA PACIEN}II CU TENDIN}E DE SÂNGERARE

- Agen]i anticoagulan]i orali; Agen]i antiplachetari. n ATITUDINEA

TERAPEUTIC| ÎN CAZUL PACIEN}ILOR TRATA}I CU BIFOSFONA}I - PROTOCOL

n OSTEOINTEGRAREA

IMPLANTELOR DENTARE ÎN CAZUL PACIEN}ILOR IRADIA}I [i POST - CHIMIOTERAPIE

Taxa de participare 700 Ron. Plata se poate face: contul AMSPPR Muntenia 1, cod fiscal 9422939 IBAN: RO74BREL070001984RO11001, Libra Bank- sucursala “{tefan cel Mare” sau direct la sediul AMSPPR Muntenia 1 (Bucure[ti, Str. Drumul Taberei nr. 22, bl. T8, ap. 2, Parter).

Pentru mai multe informa]ii aveti la dispozi]ie tel. 0722.61.93.61 sau 021.413.07.68

Num\r maxim de participan]i: 100 de medici Mica PUBLICITATE Ofer spre ÎNCHIRIERE CABINET STOMATOLOGIC dotat func]ional [i modern pentru 1-2 ture în BUCUREŞTI, zona Pia]a Victoriei. Informa]ii la: 0729 933 313 sau 021 230 74 14.

MANAGEMENT PRACTIC

Cum puteţi comunica mai bine în cabinet Rezumat Felicitările, întâlnirile, marketing-ul, motivarea, informarea, prezentările de caz, training-ul, corespondenţa, comentariile, relaţiile cu clienţii, convorbirile telefonice, interacţiunea cu pacienţii – toate acestea reprezintă forme de comunicare.

entru valorificarea întregului potenţial al cabinetului este necesar să se dezvolte o bună comunicare. Comunicarea afectează fiecare aspect al experienţei unui pacient, de la programarea unui consult de specialitate la acceptarea unui anumit tratament.

Levin® Group vă recomandă 10 sfaturi de urmat pentru o mai bună comunicare: 1. Fiţi pozitiv

O atitudine pozitivă este contagioasă. Vă poate influenţa echipa să trateze provocările într-o manieră entuziastă. De asemenea, pacienţii au mai multă încredere în oamenii pozitivi, iar încrederea este un factor esenţial atât pentru a putea furniza cel mai bun tratament, cât şi pentru a convinge pacienţii să accepte modalitatea terapeutică propusă. 2. Vorbiţi clar

Pare destul de simplu. Accentuaţi fiecare cuvânt pe care îl spuneţi. Unii oameni au tendinţa de a-şi sfârşi propoziţiile fără forţă, vocea stingându-li-se treptat. Unii vorbesc încet de felul lor, alţii pronunţă cuvintele extrem de rapid, iar alţii le contopesc involuntar. Oricare ar fi stilul dumneavoastră de a vorbi, dacă echipa vă înţelege cu dificultate, nu puteţi fi sigur că mesajul dumneavoastră este bine recepţionat. Roger P. Levin, DDS: How to improve practice communication. Compendium, 27(10):536-538, October 2006

3. Stabiliţi contactul vizual

Priviţi-i pe oameni în ochi atunci când le vorbiţi. Aceasta subliniază atât faptul

că, credeţi în ceea ce spuneţi, cât şi că vă interesează interlocutorul. Dacă evitaţi contactul vizual, le veţi oferi membrilor personalului senzaţia de neatenţie. 4. Adresaţi-vă tuturor pe nume

Fiecărui om îi place să-şi audă numele pronunţat. Când aveţi o conversaţie directă cu un membru al personalului, folosiţi-i numele în timpul conversaţiei. Când vorbiţi cu 2 sau 3 persoane odată, încercaţi să menţionaţi numele tuturor. Cel mai bun mijloc de a capta atenţia cuiva este de a-i rosti numele. De câte ori în decursul unei zile spuneţi cuiva din echipă “Poţi să faci asta, te rog?” fără să-i pronunţaţi şi numele? 5. Fiţi un ascultător activ

Ascultarea implică două aspecte – să auziţi ce se spune, dar mai ales ce nu se spune. Adeseori, cel mai important mesaj este comunicat tocmai prin ceea ce a fost omis. Ca lider al cabinetului, trebuie să vă deprindeţi să “ascultaţi printre rânduri”. Aşa cum spunea odată cunoscutul specialist în afaceri Peter Drucker, “cel mai important lucru într-o conversaţie este să auzi ceea ce nu este rostit”. 6. Nu vă pierdeţi concentrarea

Mediul agitat din cabinetele medicale dentare vă poate sustrage atenţia atunci când vorbiţi cu membrii echipei. Concentraţi-vă asupra subiectului conversaţiei. Amintiţi-vă că nimic nu este mai important decât persoana cu care staţi de vorbă în acest moment!

MANAGEMENT PRACTIC / Cum puteţi comunica mai bine în cabinet

7. Arătaţi empatie

Empatia este abilitatea de a te pune în locul altei persoane. Privind anumite evenimente din perspectiva unei alte persoane puteţi obţine o mai bună înţelegere a membrilor personalului şi a lucrurilor care îi preocupă. 8. Adoptaţi politica uşilor deschise

Comunicarea este ca “o şosea cu două sensuri”. Echipa dumneavoastră trebuie să simtă că este firesc să vă vorbească despre provocările întâlnite în cabinet şi despre orice problemă apărută în viaţa personală care le poate afecta performanţele la locul de muncă.

mative sau afişarea la avizierul destinat angajaţilor. 2. Organizaţi şedinţe matinale

Organizarea de şedinţe matinale este esenţială pentru a avea un cabinet productiv. Aceste întâlniri au scopul de a pregăti personalul pentru activităţile zilnice şi de a asigura cea mai bună calitate a îngrijirii oferite pacienţilor. Şedinţele matinale sunt de asemenea o ocazie perfectă de a discuta orice problemă întâlnită de membrii echipei in decursul activităţii lor. 3. Antrenaţi-vă echipa

10. Respectaţi-vă promisiunile

Training-ul echipei este o responsabilitate majoră a oricărui lider. Pentru ca echipa să se dezvolte, este necesar să fie antrenată. Este esenţial ca stomatologul să înţeleagă că echipa sa are nevoie de feedback pentru a continua să-şi îmbunătăţească abilităţile. Liderii eficienţi şi responsabili se concentrează asupra feedback-ului pozitiv, specific şi practic, care îi ajută pe membrii personalului să înveţe, să se dezvolte şi să exceleze în îndeplinirea sarcinilor de serviciu.

Daca spuneţi că veţi face ceva, faceţi-o! Bunii lideri se ţin de cuvânt. Pur şi simplu.

4. Creaţi scenarii pentru orice

9. Aveţi simţul umorului

Un element distractiv este esenţial pentru orice mediu de lucru. Râsul este adesea cel mai bun antidot al stresului. Capacitatea de a râde din inimă îi relaxează pe cei din jur. Simţul umorului ajută la destinderea atmosferei, în special în perioadele extrem de tensionate.

Îmbunătăţiţi comunicarea din cabinet Ce puteţi face pentru a spori abilităţile de comunicare ale echipei? Următorii paşi vă vor ajuta să îmbunătăţiţi comunicarea din cabinetul dumneavoastră: 1. Creaţi o Declaraţie de Viziune

Declaraţia de viziune descrie calea pe care cabinetul trebuie să o parcurgă în următorii 3-5 ani. Această informaţie îi ajută pe membrii echipei să-şi înţeleagă mai bine rolul în obţinerea succesului pe termen lung al cabinetului. Declaraţia de viziune trebuie să fie comunicată în timpul şedinţelor de personal şi prin alte căi, incluzând scrisorile infor-

interacţiune cu pacienţii

Poate cea mai importantă tehnică de comunicare este crearea de scenarii, deoarece nu doar îmbunătăţeşte abilităţile de comunicare ale echipei cabinetului, dar ajută şi la asigurarea unei mai bune informări a pacienţilor. Pe măsură ce membrii personalului îşi joacă rolul şi îşi învaţă scenariile, echipa devine din ce în ce mai conştientă de serviciile oferite de cabinet. Crearea de scenarii asigură, de asemenea, coeziunea fundamentală între membrii echipei. Când pacienţii sunt îngrijoraţi sau pun diverse întrebări, membrii echipei le pot furniza răspunsuri consistente şi precise. Dacă pacienţii primesc de la personal informaţii medicale contradictorii, devin frustraţi şi mulţi au tendinţa să

refuze tratamentul recomandat. Atunci când membrii echipei sunt bine antrenaţi, aceştia întăresc recomandările medicului, ceea ce are ca rezultat creşterea numărului de tratamente acceptate. Trebuie să creaţi scenarii pentru orice conversaţie de rutină din cabinet. Nu le spuneţi niciodată pacienţilor de ce doriţi ca ei să facă ceva, ci de ce ar trebui să dorească ei înşişi să facă acel lucru. Iată mai jos un exemplu: “Doamnă Smith, după încheierea tratamentului de albire a dinţilor, nu veţi mai fi preocupată să vă ascundeţi zâmbetul. Veţi putea zâmbi atunci când veţi simţi nevoia. Veţi arăta minunat şi vă veţi simţi mai bine.” Cuvintele-forţă trebuie încorporate obligatoriu în scenariile conversaţiilor cu pacienţii – în special la prezentarea tratamentelor. Câteva exemple de cuvinte-forţă: minunat, extraordinar, fantastic, fenomenal, genial. 5. Înmânaţi fişe ale postului

O fişă a postului clar redactată elimină incertitudinile privind aşteptările şi îndatoririle fiecăruia. Atunci când membrii echipei ştiu ce se aşteaptă de la ei, se descurcă mai bine. Fişele postului reprezintă cea mai bună cale de a comunica limpede rolul fiecăruia în activitatea cabinetului. Urmând sfaturile prezentate în acest articol, dumneavoastră şi echipa ce vă secondează puteţi îmbunătăţi calitatea comunicării din cadrul cabinetului. Tot ceea ce faceţi, în calitate de lider al cabinetului, implică şi comunicarea cu echipa, pacienţii şi comunitatea, în general. Îmbunătăţindu-vă abilităţile de comunicare, puteţi deveni un lider mai bun şi vă puteţi conduce echipa către un nivel superior de eficienţă. Dezvoltând abilităţile de comunicare ale personalului, veţi ajuta cabinetul să-şi sporească potenţialul şi să atingă un nivel mai mare de succes. n

Anestezice Locale UbistesinTM

UbistesinTM Forte

MepivastesinTM

Experienþã

¡i competenþã!

Nou! Începând cu data de 1 Septembrie 2008 toate anestezicele 3M ESPE, produse în Germania, au etichete ¡i intrucþiuni de utilizare în limba românã!

Ne face o deosebitã plãcere sã vã informãm cã începând cu data de 1 Septembrie 2008, ca urmare a finalizãrii procesului de re-înregistrare la Agenþia Naþionalã a Medicamentului a anestezicelor locale produse de firma 3M ESPE în Germania ¡i în conformitate cu legislaþia româneascã în vigoare, binecunoscutele produse UbistesinTM, UbistesinTM Forte ¡i MepivastesinTM au acum etichete ¡i instrucþiuni de utilizare în limba românã. Sperãm cã aceastã modificare a etichetei, coroboratã cu ambalajul deja cunoscut al carpulelor cu capete colorate (fiecare tip de anestezic are o culoare distinctã) sã facã mai rapidã identificarea anestezicului pe care doriþi sã îl utilizaþi ¡i sã vã u¡ureze munca în cabinet. Vã mulþumim pentru cã preferaþi produsele 3M ESPE! 3M Romania SRL, 3M ESPE Dental Products, Bucharest Business Park, Str. Menuetului Nr.12, Corp D, Etaj 3, Sector 1, Bucureşti Tel. 021 202 80 00; 021 202 80 53; Fax +4 021 317 31 84

D E N T A L

F E A T U R E

Managementul estetic al unui defect parodontal izolat sever din zona frontală maxilară

Rezumat

Spear FM, Kokich V.G., Matthews D.P.: The esthetic management of a severe isolated periodontal defect in the maxillary anterior. Compendium, 29(5): 281-287, June 2008

O pacientă, în vârstă de 30 ani, s-a prezentat la medicul specialist parodontolog datorită aspectului inestetic generat de “spaţiul întunecat” dintre incisivii central şi lateral din cadranul maxilar drept (fig. 1). În urmă cu mai mulţi ani, stomatologul generalist remarcase evoluţia nefavorabilă a unei pungi parodontale în această zonă, îndrumând pacienta către specialist. În urma consultului, acesta a optat pentru o procedură de grefare a situsului în vederea îmbunătăţirii situaţiei atât la nivelul osului, cât şi la nivelul părţilor moi. Pacienta a afirmat că, după prima intervenţie, situaţia s-a înrăutăţit semnificativ, prin pierderea unei cantităţi însemnate de ţesut gingival. A consultat un al doilea medic parodontolog, care, după examinare, a optat la rândul său pentru grefarea de os şi de părţi moi, soldată din nou cu accentuarea defectului. Pentru a minimiza aspectul inestetic al defectului, pacienta introducea zilnic un fragment de ceară roz în spaţiul liber deschis.

DENTAL FEATURE / Managementul estetic al unui defect parodontal izolat sever din zona frontală maxilară

upă evaluarea statusului pacientei, medicul parodontolog a prezentat cazul într-o şedinţă de lucru, în vederea stabilirii diagnosticului interdisciplinar şi a planului de tratament. În primul rând, s-a încercat stabilirea etiologiei defectului. Atât incisivul central cât şi cel lateral erau vitali, aspectul parodonţiului era clinic în limite normale cu excepţia zonei afectate, astfel încât s-a presupus că, la un moment dat, în antecedente, pacienta a suferit o parodontită acută de etiologie necunoscută, localizată la acest nivel. Principalul obiectiv al echipei interdisciplinare a devenit modul de rezolvare al defectului, atât sub aspect biologic, cât şi estetic, având în vedere existenţa şi a unei linii a surâsului foarte înaltă.

Figura 1 Principala problemă acuzată de pacientă era prezenţa unui defect parodontal sever între 1.1. şi 1.2.

Figura 2 Între dinţii naturali adiacenţi organismul este capabil să susţină supraosos o gingie interproximală de 4,5mm înălţime.

Dimensiunea festonului osos (3mm) Dimensiunea festonului gingival (4,5mm)

Raţionament Pentru a înţelege raţiunea ce se află în spatele procesului decizional privind planul de tratament, vor fi trecute în revistă caracteristicile biologice de bază ale zonei papilei interproximale. Cel mai important element al raţionamentului este reprezentat de aprecierea cantităţii de ţesut gingival care poate fi susţinut predictibil de osul interproximal, fiind evaluat în medie la 4,5mm (fig. 2). De aceea, în prezenţa dinţilor adiacenţi, înălţimea papilei (presupunând că ambrazura gingivală are dimensiuni normale) se va situa între 4-4,5mm deasupra osului interproximal. Pacienta din cazul de faţă prezenta o reducere a osului interproximal de 5mm (fig. 3); în consecinţă, în cadrul şedinţei interdisciplinare, au fost trecute în revistă variantele terapeutice posibile. Dacă osul interproximal ar fi fost cauza reală, soluţia evidentă ar fi fost o grefare de os de 5mm, care, împreună cu o regenerare posibilă de 4,5mm de părţi moi supra-osoase, ar fi reprezentat soluţia ideală. Este însă demonstrat că o creştere a dimensiunii verticale a osului dintre dinţii adiacenţi este virtual imposibilă, cu excepţia situaţiei de augmentare a unui defect

Figura 3 Pe Rx se observă că problema fundamentală este dată de pierderea a 5mm din osul interproximal dintre 1.1. şi 1.2.

Dimensiunea festonului osos (cel mult 3mm) Dimensiunea festonului gingival (cel mult 4,5mm)

limitat de mai mulţi pereţi. În cazul de faţă, opinia parodontologilor a fost unanimă: a treia grefare de os nu este o opţiune viabilă, putând fi considerată varianta de grefare de părţi moi. Din nou însă, nu au fost raportate metodologii de augmentare

Figura 4 Dacă se inseră un implant singular adiacent unui dinte natural, înălţimea gingivală se păstrează la 4,5mm deasupra crestei osoase interproximale a dintelui natural restant.

a papilei interproximale care să permită menţinerea dimensiunii acesteia pe termen lung. Au fost raportate doar cazuri izolate în care s-a obţinut pentru câteva luni o augmentare a înălţimii papilei prin diferite tehnici chirurgicale.

DENTAL FEATURE / Managementul estetic al unui defect parodontal izolat sever din zona frontală maxilară

Figura 5 Designul ortodontic iniţial al configuraţiei bracketurilor necesare erupţiei forţate a 1.1. şi 1.2.

Figura 6 După extruzia ortodontică, nivelul marginii gingivale din vecinătatea 1.2. este îmbunătăţit, dar ambrazura interproximală a rămas destul de largă.

Figura 7 Pe Rx se constată o înclinare distală a rădăcinii incisivului lateral.

S-a luat apoi în considerare varianta extracţiei incisivului lateral. Pentru a înţelege raţionamentul acestei opţiuni, este necesară considerarea biologiei ţesutului gingival dintre dinţi şi implante şi a celui dintre dinţi şi punţi. În cazul unui implant singular adiacent unui dinte natural, înălţimea crestei osoase a dintelui natural dictează şi înălţimea papilei. De asemenea, sunt necesari 4,5mm de gingie care să acopere osul interproximal dintre implant şi dinţii adiacenţi (fig. 4). Când sunt inserate mai multe implante alăturate, valoarea medie a înălţimii ţesuturilor moi ce pot fi menţinute deasupra crestei interproximale osoase se încadrează între 3-3,5mm. Când un corp de punte se fixează de un dinte natural sau de un implant, s-a constatat că, după grefarea de ţesut conjunctiv, ţesutul moale poate fi menţinut la o dimensiune de 6-9mm deasupra crestei osoase din zona corpului de punte. Având la dispoziţie toate aceste date, se impune reexaminarea opţiunilor de tratament existente pentru cazul de faţă.

Opţiuni de tratament considerate

Figura 8 S-a redus din suprafaţa mezială a 1.2. pentru a i se permite rădăcinii acestuia să se apropie mai mult de 1.1.

Dar, prin augmentarea ţesutului gingival interproximal, se face rabat de la principiul de bază al dimensiunii ţesutului moale care poate fi menţinut deasupra osului interproximal; dacă defectul s-ar umple cu ţesut moale, ar fi vorba de 9,5mm de

gingie deasupra osului crestal. Deoarece adeziunea biologică în această zonă este poate de 2mm, va rezulta o pungă parodontală de 7,5mm între central şi incisivul lateral. Astfel, a fost respinsă şi ideea de grefare de părţi moi.

(1) În primul rând s-a considerat înlocuirea incisivului lateral cu un implant unidentar. Din nou, a fost apreciată ca fiind critică valoarea de 4,5mm ce s-ar fi putut obţine pentru dimensiunea papilei supracrestale adiacente dintelui natural. Esenţial, dacă incisivul lateral ar fi fost înlocuit cu un implant, papila ar fi rămas exact în aceeaşi locaţie ca în prezent, la 4,5mm coronal de osul restant, distal de incisivul central drept. De aceea, s-a renunţat la ideea de extracţie a incisivului lateral, urmată de inserarea unui implant unidentar. (2) A doua variantă de tratament discutată a fost extragerea ambilor incisivi (lateral şi central) şi înlocuirea lor cu două implante adiacente. Prin această metodă s-ar fi obţinut un maxim de 3-3,5mm de gingie deasupra osului dintre implantele adiacente. Dar, prin această variantă, chiar fără rezorbţia osului interproximal

DENTAL FEATURE / Managementul estetic al unui defect parodontal izolat sever din zona frontală maxilară

10 A

10 B

Figura 9 - După finalizarea tratamentului ortodontic şi inserarea coroanei provizorii, şanţul gingival al 1.2. este de numai 4mm. Figura 10 - (A) Finalizarea tratamentului ortodontic şi inserarea unei coroane provizorii. (B) Rezultatul obţinut, un an mai târziu. Se observă uşoara retracţie.

Preoperatoriu

După 6 ani

Figura 11 - În momentul inserării coroanei definitive, ţesutul era sănătos şi adâncimea şanţului era mai mică de 4mm. Figura 12 - S-a adăugat la reconstituirea finală o papilă minimă de porţelan pentru a înlocui porţiunea de papilă ce nu a putut fi refăcută. Figura 13 - Prin examinarea comparativă a Rx preoperatorii şi a celor de la 6 ani după tratament se constată păstrarea sănătăţii parodonţiului şi a osului adiacent.

curent, s-ar pierde cel puţin 1-1,5mm din înălţimea prezentă a papilei. (3) Altă posibilitate discutată a fost extracţia incisivilor, central şi lateral, urmată de augmentarea osoasă verticală şi de inserarea a două implante adiacente. Înălţimea părţilor moi dintre cele două implante s-ar fi încadrat totuşi între 3-3,5mm. Cu toate acestea, dacă intervenţia de grefare osoasă ar fi reuşit, cantitatea de os suplimentată vertical ar fi putut să ridice înălţimea papilei peste nivelul iniţial. Evaluând realist creşterea verticală de os ce s-ar fi putut obţine după extracţia incisivilor lateral şi central, parodontologul a fost de părere că, în cel mai bun caz, ar fi fost vorba de o creştere osoasă verticală de 2, maxim 3mm. Dacă s-ar fi obţinut o creştere verticală de os de 3mm, ce ar fi susţinut alţi 3,5mm de părţi moi supraosoase, este clar că, deşi aspectul papilei s-ar fi îmbunătăţit, ar fi rămas încă mult

sub nivelul celor din zonele învecinate. Datorită imprevizibilităţii rezultatului grefării, a fost abandonată şi această variantă de tratament, care presupunea extracţia ambilor incisivi şi grefarea osoasă consecutivă. (4) Ţinând seama de cantitatea de părţi moi care pot fi menţinute deasupra crestei osoase sub o punte, următoarea opţiune ar consta în extracţia incisivului lateral şi înlocuirea printr-un corp de punte, suplimentată cu o intervenţie de grefare de ţesut conjunctiv pentru a creşte nivelul gingival. Prin grefarea de ţesut conjunctiv s-ar fi putut obţine astfel semnificativ mai multă gingie deasupra osului faţă de oricare dintre tehnicile de implantare descrise. Totuşi, dacă grefarea de ţesut conjunctiv ar fi reuşit şi s-ar fi menţinut o înălţime tisulară supraosoasă de 6-9mm, distal de incisivul central drept ar fi rămas o pungă parodontală de

7-8mm. Această tehnică, totuşi, prezintă cel mai înalt grad de predictibilitate în ce priveşte îmbunătăţirea nivelului papilei, deoarece augmentarea crestală prin ţesut conjunctiv este o procedură cu predictibilitate mare. În cele din urmă, după evaluarea tuturor opţiunilor de tratament enumerate, s-a decis în cadrul echipei, translatarea osoasă ca fiind soluţia ideală. Era evident că osul ridica cele mai multe probleme şi, dacă se reuşea corectarea nivelului osos, dificultatea tratamentului ar putea fi minimizată. Translatarea osului este cunoscută ca erupţie ortodontică. Este important de subliniat că erupţia ortodontică doar a incisivului lateral drept nu ar fi rezolvat problema la nivel interproximal deoarece s-ar fi obţinut o translatare a ţesutului vestibular şi a osului spre coronar, dar, după extracţia dintelui, nivelul osos al centralului ar fi fost cel care ar fi dictat înălţimea gingiei interproximale.

DENTAL FEATURE / Managementul estetic al unui defect parodontal izolat sever din zona frontală maxilară

De aceea, dacă este necesar să se translateze spre coronar osul interproximal dintre cei doi incisivi trebuie ca ambii dinţi să erupă coronar. Prin translatarea lentă spre coronar a incisivilor, ţesuturile vestibulare şi osul, inclusiv cel interproximal, îi vor urma. S-a decis încercarea de erupţie ortodontică a dinţilor, atât cât este posibil. Tratamentul pacientei a început cu fixarea bracketurilor ortodontice astfel încât să se permită erupţia incisivilor lateral şi central de pe hemiarcada dreaptă maxilară. S-a încercat intenţionat o erupţie mai pronunţată a lateralului decât a frontalului (fig. 5). Iniţial, s-a urmărit translatarea incisivului lateral drept spre coronar până când marginea gingivală vestibulară va ajunge la un nivel comparabil cu cel al gingiei contralaterale. În tot acest timp, pe măsură ce dintele cobora, s-a ţinut sub observaţie ţesutul gingival interproximal şi osul. Pentru ca ţesuturile moi şi osul să urmeze mişcarea dintelui, este recomandat un proces de erupţie lent. În general, ortodontul a impus o erupţie de 0,5-1mm pe lună, urmată de păstrarea poziţiei timp de încă o lună după fiecare milimetru de translatare coronară. Pe măsură ce dinţii au coborât, nivelul gingiei vestibulare a incisivului lateral drept a coborât până aproape de cel ideal, comparabil cu cel de pe arcada contralaterală (fig. 6). În acest punct al tratamentului, totuşi, ambrazura interproximală era încă destul de largă. Examinând radiografia, s-a observat că rădăcina incisivului lateral era înclinată spre distal, formându-se o ambrazură gingivală foarte largă (fig. 7). S-a considerat că este necesar să se reducă mezial dimensiunea coronară a incisivului lateral pentru a se permite o repoziţionare mezială a rădăcinii şi pentru a se reduce dimensiunea ambrazurii gingivale (fig. 8). Deoarece incisivul lateral a devenit sensibil, s-a practicat pulpectomie, urmată de un tratament endodontic complet. Pasul următor al tratamentului ortodontic a fost deplasarea mezială a coroanei şi rădăcinii incisivului lateral spre incisivul central. Odată realizată această deplasare,

dimensiunea ambrazurii gingivale s-a redus, contactul interdentar s-a mutat spre apical şi papila a avansat coronar. În acest moment, s-a finalizat etapa de tratament ortodontic. Apoi s-au reevaluat variantele de tratament. Papila nu era ideală şi imaginea radiologică a dintelui încă sugera un prognostic rezervat, dar toţi membrii echipei au fost de acord că orice tratament care ar implica extracţia nu va oferi rezultate superioare celor ce s-ar obţine prin păstrarea lateralului. Pentru moment s-a decis temporizarea intervenţiei asupra lateralului şi imobilizarea acestuia de caninul drept printr-un fir de sârmă palatinal, până la dispariţia mobilităţii. S-a evidenţiat mezial de lateralul drept o adâncime a şanţului gingival de 4mm (fig. 9). Sistemul provizoriu de imobilizare a fost menţinut un an, timp în care s-a înregistrat o oarecare retracţie a papilei interproximale dintre incisivul central şi cel lateral drept (fig. 10A-B). Totuşi, incisivul lateral nu mai prezenta mobilitate şi nu se înregistra sângerare la palparea cu sonda, iar adâncimea şanţului s-a păstrat sub 4mm (fig. 11). S-a realizat apoi o coroană definitivă

metalo-ceramică cu un adaos minim de ceramică roz pentru a masca spaţiul redus rămas până la nivelul părţilor moi (fig. 12). Iniţial s-a utilizat un sistem de imobilizare cu sârmă palatinală fixat pe suprafaţa coroanei ceramice şi pe canin. Sârma a fost menţinută pentru aproximativ 6 ani; nu a fost necesară înlocuirea acesteia nici în următorii 4 ani (fig. 13). Atât mobilitatea, cât şi adâncimea şanţului s-au păstrat neschimbate pe parcursul celor zece ani care au trecut de la tratament. Practic nu s-a înregistrat niciun fel de modificare a nivelului părţilor moi adiacente dintelui tratat (fig. 14, 15).

Concluzii Scopul acestui articol a fost de a descrie modul în care a fost tratat cazul unei paciente care s-a prezentat cu un defect parodontal izolat sever din zona frontală. Sunt evidente avantajele abordării interdisciplinare a tratamentului unui astfel de caz. În pofida progreselor tehnicilor regenerative şi a implantelor, pacienţii care prezintă situaţii similare cu cea descrisă anterior sunt dificil de tratat dacă incisivul lateral este extras la începutul tratamentului. n Figura 14 Zâmbetul pacientei PREOPERATOR, fără adaosul de ceară roz.

Figura 15 Zâmbetul pacientei POSTOPERATOR, la 6 ani după finalizarea tratamentului.

EDUCAŢIE CONTINUĂ

Variante de protezare provizorie mobilizabilă sau fixă la pacienţii care urmează un tratament prin implante

Rezumat Protezarea provizorie poate fi cea mai problematică etapă a tratamentului prin implante. Alegerea modalităţii de protezare provizorie (restaurări mobilizabile cu sprijin dentar sau cu sprijin implantar) se va face în funcţie de cerinţele estetice şi funcţionale, de perioada de timp pentru care se face restaurarea şi de uşurinţa realizării. Articolul de faţă sintetizează informaţiile din 118 articole publicate pe această temă în limba engleză din ianuarie 1986 până în februarie 2007. Vor fi de asemenea puse în discuţie indicaţiile, avantajele şi dezavantajele diferitelor tipuri de restaurări provizorii.

Obiectivele urmărite discutarea avantajelor şi dezavantajelor diferitelor tipuri de restaurări provizorii utilizate în timpul tratamentului prin implante; explicarea situaţiilor când se recomandă utilizarea restaurărilor provizorii fixe, respectiv a celor mobilizabile, la pacienţii care urmează un tratament prin implante; descrierea restaurărilor provizorii utilizate curent, a indicaţiilor şi contraindicaţiilor acestora la pacienţii care urmează un tratament prin implante. Sang-Choon Cho et al: Fixed and removable provisional options for patients undergoing implant treatment. Compendium, 28(12): 604-609, Nov 2007

estaurările supraimplantare s-au dovedit a fi un tratament protetic predictibil cu rată mare de succes pentru reabilitarea pacienţilor cu edentaţii parţiale sau totale. Brånemark şi colaboratorii recomandau o perioadă de vindecare de 4-6 luni în cazul unui protocol etapizat. Restaurările provizorii se impun pentru refacerea funcţionalităţii, foneticii şi esteticii (fig. 1). Ideal, restaurarea provizorie îl va ajuta pe pacient să se obişnuiască cu forma restaurării finale protejând în acelaşi timp situsul chirurgical prin evitarea încărcării transmucozale. Printre tehnicile de restaurare provizorie se numără: restaurările mobilizabile (flipper, Essix provizorie) sau restaurările parţiale fixate (punţi cimentate adeziv, restaurări fixe cu sau fără utilizarea unor implante de tranziţie). Aceste variante au fost descrise pe larg în literatura de specialitate. Totuşi, dacă sprijinul protezei provizorii mobilizabile este oferit de ţesutul moale subiacent, este posibil ca în zona situsului chirurgical vindecarea să fie perturbată de presiunile nedorite. Dacă presiunea se transmite în zona de vindecare, aceasta ar putea fi în detrimentul supravieţuirii finale a implantului, indiferent dacă acesta a fost inserat într-o singură etapă sau în doi timpi. Mai mult decât atât, o proteză provizorie mobilizabilă nu este uşor acceptată de majoritatea pacienţilor, datorită naturii sale specifice. Restaurările provizorii cu proteze parţiale fixate (PPF) sunt preferate deoare-

ce se elimină încărcarea transmucozală şi nu sunt mobilizabile. Totuşi, dinţii adiacenţi trebuie să fie preparaţi pentru acoperire totală sau parţială pentru a susţine restaurarea provizorie fixă. Pentru a întruni cerinţele de vindecare neperturbată şi de restaurare provizorie fixă, au fost utilizate restaurări provizorii pe implante de tranziţie cu diametru mic. Acestea permit vindecarea în bune condiţii a situsului implantar şi/sau a grefei de creastă osoasă şi, în acelaşi timp, refac funcţionalitatea şi estetica pe toată perioada în care este nevoie de o restaurare provizorie. Scopul urmărit prin trecerea în revistă a acestor date din literatură este de a discuta diferitele tipuri de restaurări provizorii folosite curent în timpul tratamentului prin implante şi de a sublinia indicaţiile, contraindicaţiile, avantajele şi dezavantajele fiecăreia în parte.

Materiale şi metodă Articolul de faţă a rezumat 118 articole pe această temă din jurnalele de specialitate publicate în limba engleză între ianuarie 1986 şi februarie 2007. Cuvintele-cheie utilizate au fost: (1) „restaurare provizorie în tratamentul prin implante” (57 articole); (2) „restaurări provizorii fixe” (19 articole); (3) „implante de tranziţie” (2 articole); (4) „proteză mobilizabilă interimară pentru implante” (40 de articole).

EDUCAŢIE CONTINUĂ / Variante de protezare provizorie mobilizabilă sau fixă

Figura 1 Breşă edentată în zona estetică.

Figura 2 Proteză parţială mobilizabilă provizorie cu sprijin tisular.

Figura 3 Reducerea punţii după augmentarea crestei.

Figura 4 Essix provizorie acoperă dinţii adiacenţi utilizaţi ca sprijin.

Figura 5 Restaurare provizorie fixată adeziv cu răşină. Rezultatul estetic a fost compromis datorită masivităţii compozitului şi a discrepanţei între dimensiunea dinţilor. Figura 6 Proteză parţială fixată cimentată adeziv cu răşină.

Proteza parţială mobilizabilă interimară O proteză parţială mobilizabilă (PPM) interimară este adesea utilizată ca restaurare provizorie înainte de a se finaliza tratamentul printr-o proteză supraimplantară (fig. 2). Simplitatea realizării, costul redus şi uşurinţa aplicării sunt cele mai evidente avantaje ale acestui tip de restaurare provizorie. Un alt avantaj este posibilitatea de a interveni asupra PPM interimare din răşină acrilică pentru a o adapta la modificările aduse anatomiei crestale în cazul pacienţilor care necesită mai multe proceduri de extracţie, de amprentare a părţilor moi sau dure şi

de inserare de implante. Utilizarea unei PPM este mai puţin apreciată în tratamentul unor edentaţii parţiale, deoarece aceasta este masivă, interferează cu vorbirea şi poate declanşa un răspuns inflamator al părţilor moi. Pacienţii cu reflex de vomă puternic sunt adesea incapabili să poarte o proteză mobilizabilă care acoperă parţial palatul. Pe parcursul perioadei iniţiale a osteointegrării şi după augmentarea de ţesuturi moi sau dure, proteza mobilizabilă trebuie să rămână pasivă faţă de situsul implantar. Pentru a realiza acest deziderat ar putea fi necesar să se realizeze un spaţiu discret între creastă şi coletul dinţilor artificiali (fig. 3).

Alt dezavantaj al PPM interimară este imposibilitatea sa de a contribui la conturarea părţilor moi cu excepţia unui singur caz descris în care pentru a se realiza acest deziderat s-a utilizat o PPM cu un corp de punte ovat. În raportul respectiv s-a ales un dinte acrilic de proteză, s-a adaptat în concavitatea ovată şi s-a fixat pe model cu ajutorul unei răşini acrilice preparate extemporaneu. PPM a fost ajustată astfel încât să nu vină în contact cu bontul de vindecare, dar în acelaşi timp să ofere sprijin şi să permită igienizarea arhitecturii ţesutului moale. Totuşi, tehnica punţii ovate este de obicei asociată cu restaurările parţiale fixate, deoarece acestea au

sprijin dentar şi oferă stabilitatea dorită pe parcursul remodelării ţesuturilor moi.

Essix provizorie Essix provizorie se confecţionează, fie în cabinet, fie în laborator, dintr-o folie termoplastică transparentă ce va susţine corpul de punte corespunzător dinţilor lipsă (fig. 4). Puntea se confecţionează prin aplicarea foliei, care, sub presiune mare, la căldură şi în vacuum, acoperă dinţii protezei. Tehnica este relativ rapidă şi ieftină, fiind de aceea convenabil de pus în practică. Presiunea pe situsul chirurgical este uşor de evitat, deoarece are sprijin dentar. Acest tip de restaurare înlocuieşte dinţii lipsă şi evită încărcarea transmucozală pe parcursul vindecării situsului post-extracţional, a transformării acestuia sau a chirurgiei implantare. Totuşi Essix provizorie ar putea să nu fie o soluţie potrivită de restaurare pe termen lung, deoarece estetic este inacceptabilă pentru pacient. Mai mult decât atât, sprijinul se realizează pe dinţii adiacenţi ai arcadei şi astfel masticaţia devine dificilă. În plus, prin abraziunea ocluzală, durabilitatea ei este limitată.

Restaurări provizorii fixate Printre metodele de protezare provizorie fixă se numără fixarea prin adeziune a dinţilor naturali extraşi, a dinţilor de proteză sau a protezelor parţiale ranforsate cu metal. Dinţii acrilici sau dinţii naturali extraşi pot fi fixaţi adeziv la suprafeţele dentare adiacente demineralizate în prealabil, această procedură fiind de obicei indicată pe termen scurt. Rezultatele estetice sunt în unele cazuri inacceptabile datorită masivităţii răşinii compozite (imposibil de evitat deoarece este importantă pentru menţinerea corpului de punte) din spaţiile proximale (fig. 5). O proteză parţială fixată răşinic adeziv (PPFRA) este menţinută şi se sprijină pe dinţii adiacenţi şi astfel rămâne pasivă faţă de situsul chirurgical (fig. 6). PPFRA ranforsate cu metal turnat au fost

iniţial dezvoltate ca variantă conservativă de înlocuire a dinţilor, dar sunt în prezent utilizate ca proteze provizorii la pacienţii cu implante. Totuşi, obţinerea unei estetici optime poate fi o problemă la acest tip de proteză, deoarece dinţii subţiri sau transparenţi sunt adesea incapabili să mascheze culoarea gri a sistemelor de menţinere palatinale. În plus, o PPFRA este relativ scumpă pentru o proteză pe termen scurt şi poate necesita preparaţii pe dinţii adiacenţi. Mai mult decât atât, retenţia protezei nu este predictibilă, deoarece se poate dezlipi frecvent. În cazurile în care dinţii adiacenţi situsului chirurgical necesită coroane de înveliş, PPF sunt o opţiune convenabilă şi predictibilă

ce nu compromite situsul operator. Perel a propus modificarea secvenţei de tratament prin păstrarea unor dinţi irecuperabili compromişi parodontal pentru a menţine PPF în timpul fazei de vindecare; aceasta va putea fi apoi transformată în proteză cu sprijin supraimplantar prin căptuşire intraorală cu răşină autopolimerizabilă, fără să mai fie necesară realizarea unei alte proteze mobilizabile de tranziţie (extracţie seriată). Restaurările provizorii se pot constitui într-o adevărată provocare pentru practician, deoarece adesea trebuie să fie utilizate pe o perioadă de timp mai lungă. Astfel, au fost descrise diferite tehnici de creştere a rezistenţei restaurărilor provizorii

EDUCAŢIE CONTINUĂ / Variante de protezare provizorie mobilizabilă sau fixă

Figura 7 Restaurare provizorie cu armătură metalică cu sprijin pe dinţii adiacenţi.

Figura 8 Transformarea unei proteze mobilizabile într-o proteză cu sprijin pe implante de tranziţie.

Figura 9 Restaurarea provizorie fixată pe implante de tranziţie permite o conturare postoperatorie a părţilor moi.

Figura 10 Implante de tranziţie utilizate ca sprijin pentru o restaurare provizorie fixată.

prin adăugarea unor structuri metalice de ranforsare (fig. 7). Aceste proteze, la fel ca alte restaurări provizorii dentare, pot funcţiona fără să exercite presiuni asupra ţesutului gingival. Este necesar un efort minim pentru a îndepărta protezele acrilice atunci când acestea trebuie modificate. În plus, PPF contribuie, de asemenea, la conturarea ţesuturilor moi. Din nefericire, se pot fractura sau desprinde, pot provoca sensibilitate radiculară sau carii recurente.

Implantele de tranziţie Faza de vindecare pentru procedurile de augmentare de părţi moi şi dure necesită evitarea totală a excesului de presiune asupra ţesuturilor crestei grefate şi/sau regenerate şi asupra implantelor în sine. Pentru a rezolva problema, mai mulţi autori au descris o tehnică de evitare a suprasolicitării transmucozale prin utilizarea de implante de tranziţie (IT) încărcate imediat în vederea susţinerii unei restaurări fixe provizorii. Aceste implante îi permit pacientului să utilizeze o restaurare

provizorie fixă cu formă şi funcţionalitate asemănătoare cu cea a protezei definitive. Protezele provizorii cu sprijin pe IT sunt bine acceptate şi în cazul când sprijinul este total supraimplantar (fig. 8). Implantele de tranziţie pot fi inserate în situsurile implantare preconizate, înainte de executarea procedurii de augmentare a crestei, sau în vecinătatea situsurilor implantelor finale. Aceste implante sunt încărcate imediat după căptuşirea în cabinet cu răşină autopolimerizabilă a protezei parţiale mobilizabile interimare sau a coroanelor policarbonate. Cercetările, atât pe oameni, cât şi pe animale, au demonstrat că încărcarea timpurie poate determina o integrare de succes, mărind în acelaşi timp cantitatea de os care vine în contact direct cu suprafaţa implantului. După încărcarea imediată s-a raportat obţinerea unor cantităţi mari de os între spirele implantelor, precum şi în jurul apexului acestora. Utilizarea IT permite o vindecare neperturbată a situsului implantar şi/sau grefat, eliminându-se necesitatea realizării unei proteze mobilizabile, permiţând, de

asemenea, o conturare corespunzătoare a părţilor moi pentru un rezultat final mai bun (fig. 9, 10). Deşi aceste implante au fost utilizate cu bune rezultate, încărcarea excesivă a IT poate duce la fracturare. Mai mult decât atât, inserarea IT prea aproape de situsul implantului final poate perturba integrarea completă a acestuia şi a ţesuturilor dure adiacente.

Concluzii Realizarea restaurării provizorii poate fi cea mai problematică etapă a tratamentului prin implante. Printre tehnicile disponibile azi se numără restaurările provizorii mobilizabile, cu sprijin dentar sau cu sprijin implantar. Alegerea tipului de proteză provizorie ar trebui să ţină cont de cerinţele estetice şi funcţionale, de considerentele financiare, de durata perioadei de provizorat şi de dificultatea realizării. Trebuie analizate cu grijă avantajele şi dezavantajele fiecărei tehnici în parte (tabelul 1) în lumina necesităţilor specifice fiecărui pacient (tabelul 2).

EDUCAŢIE CONTINUĂ / Variante de protezare provizorie mobilizabilă sau fixă

Tabelul 1 - Avantaje, dezavantaje şi recomandări pentru alegerea variantei de restaurare provizorie Tipul de restaurare provizorie

Avantaje

Dezavantaje

Contraindicaţii

Uşor de: Fabricat n Inserat n Modificat

Iniţiază inflamaţia părţilor moi Interferează cu fonaţia n Implică o încărcare transmucozală

Regenerare osoasă ghidată Reflex de vomă

n Pacienţii la care sunt necesare mai multe proceduri

Flipper (proteză)

Essix provizorie

n n

Rapid şi necostisitor Nu implică încărcare transmucozală

Recomandare

Nu este durabilă Inestetică

Perioadă lungă de provizorat

Provizorat de scurtă durată

Se poate dezlipi

Perioadă lungă de provizorat

Provizorat de scurtă durată

Costuri de laborator mari Necesită prepararea dinţilor adiacenţi

n Dinţi adiacenţi care nu necesită acoperire totală

Risc de fracturare a implantelor de tranziţie Poate perturba integrarea protezei finale

Restaurare provizorie fixată Dinte fixat adeziv

Se execută în cabinet

Restaurare fixată adeziv

Nu implică încărcare transmucozală

Restaurare cu sprijin dentar

Estetică Nu implică încărcare transmucozală n Permite conturarea părţilor moi

Restaurare cu sprijin pe implante de tranziţie (IT)

Estetică Nu implică încărcare transmucozală n Permite conturarea părţilor moi

Breşă unidentară

Perioadă lungă de provizorat Imobilizarea dinţilor compromişi parodontal n Extracţii seriate n n

Perioadă lungă de provizorat

EDUCAŢIE CONTINUĂ / Variante de protezare provizorie mobilizabilă sau fixă

Tabelul 2 - Repere pentru alegerea tipului de restaurare provizorie Flipper (proteză)

Essix provizorie

Dinte fixat adeziv

Punte fixată adeziv

Punte cu sprijin dentar

Implante de tranziţie

Estetică

Funcţionalitate

Fonetică

Sprijin

Confort

Încărcare transmucozală

Conturarea părţilor moi

Dimensiunea breşei

1-6 elem.

1-4 elem.

1-6 elem.

6 luni

1 lună

Până la restaurarea finală

Durată

Întreaga arcadă Până la restaurarea finală

+ Bun, - Slab, 0 Moderat

Pe baza rezultatelor acestui studiu se poate concluziona: (1) Restaurările fixe cu sprijin dentar sau pe IT, comparativ cu protezele provizorii mobilizabile, sunt mai uşor acceptate de pacienţi şi sunt calitativ superioare din punct de vedere funcţional, estetic,

fonetic, al sprijinului, al confortului şi al conturării ţesuturilor moi. (2) Utilizarea restaurărilor provizorii cu sprijin pe IT poate fi o abordare mai conservativă decât utilizarea PPF cu sprijin dentar, nemaifiind necesară prepararea dinţilor adiacenţi.

(3) Tipul de lucrare provizorie trebuie să fie stabilit ţinându-se seama de avantajele şi dezavantajele fiecărei tehnici în parte, de condiţiile locale ale zonei edentate, de necesităţile protetice ale dinţilor adiacenţi situsului edentat şi de dorinţele şi nevoile pacientului. n

EDUCAŢIE CONTINUĂ

Chestionar 1 1. Pentru perioada de vindecare, pacienţii aflaţi în tratament cu implante au nevoie de restaurare provizorie pentru: a. funcţionalitate; b. fonetică; c. estetică; d. toate cele de mai sus. 2. Dacă sprijinul protezei provizorii mobilizabile este asigurat de ţesuturile moi subiacente pot apărea: a. presiune pe situsul chirurgical în perioada de vindecare; b. prelungirea duratei tratamentului; c. interferează cu vorbirea; d. dificultăţi la masticaţie. 3. Care sunt avantajele utilizării protezelor parţiale mobilizabile (PPM) interimare pentru restaurarea provizorie pe perioada tratamentului prin implante? a. nu interferează cu vorbirea; b. nu implică o încărcare transmucozală; c. sunt simplu de fabricat, costurile sunt reduse, pot fi uşor inserate şi modificate; d. sunt recomandate la pacienţii cu un puternic reflex de vomă. 4. Ce dezavantaje prezintă utilizarea PPM interimare? a. sunt restaurări masive care interferează cu vorbirea; b. nu au capacitatea de a facilita conturarea ţesuturilor moi; c. sunt restaurări masive care pot iniţia un răspuns inflamator al părţilor moi; d. toate cele de mai sus.

7. PPFRA sunt relativ scumpe pentru o restaurare de scurtă durată şi pot necesita: a. prepararea dinţilor adiacenţi; b. utilizarea răşinii autopolimerizabile; c. exercitarea de presiuni pe situsul chirurgical; d. încărcare transmucozală. 8. Implantele de tranziţie: a. pot fi inserate numai după augmentarea crestei; b. pot fi inserate înainte de augmentarea crestei; c. nu pot fi inserate imediat după căptuşirea în cabinet; d. nu pot fi inserate în imediata vecinătate a situsurilor implantelor definitive. 9. Încărcarea excesivă a IT: a. poate duce la fracturarea acestora; b. este recomandabilă; c. poate determina fracturarea osului; d. poate duce la apariţia unor infecţii. 10. Alegerea variantei de restaurare provizorie trebuie să ţină seama de: a. condiţiile locale ale zonei edentate; b. necesităţile protetice ale dinţilor adiacenţi situsului edentat; c. dorinţele şi nevoile pacientului; d. toate cele de mai sus.

5. Essix provizorii nu sunt neapărat potrivite pentru restaurarea provizorie de lungă durată deoarece: a. sunt inacceptabile estetic pentru pacienţi; b. implică încărcarea transmucozală; c. exercită presiuni asupra situsului chirurgical; d. sunt cronofage şi scumpe. 6. Protezele provizorii fixate utilizate în tratamentul prin implante sunt: a. PPM interimare; b. proteze Essix; c. dinţi extraşi sau dinţi de proteză fixaţi adeziv şi proteze parţiale ranforsate metalic fixate adeziv (PPFRA); d. PPM interimare şi Essix provizorii.

CHESTIONAR 1 / nr. 40 / Noiembrie 2008

a 1. 2. 3. 4. 5. 6.

d “Variante de protezare provizorie mobilizabilă sau fixă la pacienţii care urmează un tratament prin implante.” educaţie continuă

7. 8. 9.

Răspunsurile corecte se vor publica în numărul următor al revistei.

10.

EDUCAŢIE CONTINUĂ

O nouă perspectivă – a contrariilor asupra morfologiei dinţilor frontali: patru aspecte critice

Rezumat Încă se pot observa restaurări dentare al căror design nu respectă caracteristici ale dinţilor naturali considerate a fi de bază. Ceea ce presupune că, deşi informaţia a fost corect transmisă ca parte a pregătirii de specialitate, nu a fost corect aplicată clinic. Articolul de faţă va trece în revistă 4 aspecte esenţiale ale morfologiei dentare frontale (adesea trecute cu vederea în etapa de restaurare), prezentate într-un format uşor de ţinut minte: al contrariilor.

Obiectivele urmărite recunoaşterea importanţei proporţionalităţii lăţimilor/ înălţimilor, a simetriei bilaterale, a formei muchiei incizale şi a ambrazurilor incizale asupra aspectului general; utilizarea formulei „contrariilor” ca instrument didactic pentru a facilita restaurarea predictibilă şi cu aspect natural a dinţilor frontali; înţelegerea perspectivei observatorului asupra esteticului dentar şi însuşirea modului de exploatare a particularităţilor acestuia. Greenberg JR: Can they really be opposite? A new look at four critical aspects of anterior dental morphology. Compendium, 29(7): 378-386, Sept 2008

Studiul este împărţit în trei segmente interdependente: (1) re-examinarea aspectului diferitelor elemente ale frontului dentar; (2) sublinierea modului în care fiecare dintre componente contribuie la aspectul general; (3) analiza perspectivei observatorului (poate cea mai importantă, dar mult prea adesea neglijată). Studiile recent publicate demonstrează că diferitele considerente fizionomice sunt esenţiale pentru ramura estetică a stomatologiei şi că „lucrarea executată trebuie să respecte standardele impuse de profesie pentru refacerea formei şi culorii în armonie cu întreaga dentiţie şi cu caracteristicile faciale şi gingivale”. Aceiaşi autori atenţionează că, deşi adesea este considerată suficientă aprecierea profesionistului privind întrunirea cerinţelor de sănătate orală, în stomatologia estetică, judecata pacientului este singura în măsură să stabilească dacă rezultatul este corespunzător. Pe baza datelor obţinute printr-un studiu al American Academy of Esthetic Dentistry, R. Goldstein afirmă că “elementul psihologic reprezentat de experienţa traumatizantă a re-tratării unui pacient se constituie într-un obstacol suplimentar pentru medicul dentist, deoarece de multe ori în astfel de situaţii, pacientul poate fi tentat să adopte o soluţie estetică stereotipă care să contravină formei, coloristicii şi armoniei naturale”. De aceea, este esenţial ca medicul dentist şi echipa sa să acţioneze clar şi precis în vederea

prezentării, refacerii şi, dacă se impune, chiar protejării anatomiei dentare naturale, a armoniei compoziţionale şi dento-faciale, respectându-şi obligaţiile ce decurg din calitatea lor de profesionişti ce acţionează pentru binele pacientului. Articolul de faţă intenţionează să sprijine echipele de medicină dentară care urmăresc să atingă un astfel de ţel. Dinţii frontali maxilari şi mandibulari prezintă caracteristici complet contrarii sub aspectul a patru factori estetici esenţiali. Cum aşa? Conform cu primul compendiu de stomatologie estetică, „acceptarea tratamentului de către pacient este considerabil mai uşor de obţinut dacă restaurarea protetică răspunde la două necesităţi estetice de bază: respectă normele fiziologice şi reprezintă o îmbunătăţire a atractivităţii zâmbetului şi a expresiilor faciale asociate”. Este esenţial pentru medicul dentist estetician să sublinieze faţă de pacient importanţa analizării interrelaţiilor dintre dinţi, ţesuturile gingivale vizibile, buze şi particularităţile faciale, atât în timpul şedinţei de diagnostic, cât şi în momentul stabilirii planului de tratament. Printr-o astfel de atitudine se creează o relaţie bună cu pacientul care va avea un alt nivel de aşteptare, reducându-se riscul de apariţie a unor viitoare neînţelegeri. Interacţiunea socială este de fapt adevăratul test al reuşitei iluziei restaurării dentare. Distanţa dintre vorbitori poate fi variabilă, dar, de obicei, nu se ajunge la o distanţă

EDUCAŢIE CONTINUĂ / O nouă perspectivă – a contrariilor asupra morfologiei dinţilor frontali: patru aspecte critice

mai mică de 30cm între observator şi statusul dentar. De asemenea, trebuie să îi amintim pacientului că dentiţia sa este vizibilă numai atât cât o dezgolesc buzele în momentul unui zâmbet larg. Sunetul „i” poate fi utilizat ca test pentru a face diferenţa între ceea ce poate fi văzut şi ceea ce se află în „culise”, dincolo de cortina buzelor. Din nou, medicii dentişti trebuie să clarifice acest aspect cu pacientul, încă de la prima şedinţă de consultaţie. Anumite aspecte ale anatomiei naturale dentare sunt accentuate de perspectiva observatorului, în vreme ce altele sunt ascunse. Aceste elemente anatomice vizibile trebuie să fie redate corect şi cu grijă. Absenţa integrării oricăruia dintre aceste elemente vizibile ale complexului dentogingival poate fi extrem de evidentă. Atât stomatologul, cât şi tehnicianul dentar trebuie să înţeleagă acest principiu şi să testeze restaurările din această perspectivă atât în timpul procesului de fabricaţie, cât şi la proba intraorală. Cei patru factori estetici esenţiali sunt: (1) proporţionalitatea între valorile lăţimii/ înălţimii dinţilor frontali; (2) simetria bilaterală; (3) muchiile incizale; (4) ambrazurile incizale. Informaţiile prezentate în continuare au

la bază parametrii de anatomie dentară publicaţi în literatura de specialitate, cei 30 ani de practică clinică a autorului şi studiile publicate de regretatul Dr. Leonard Abrams. Cercetările recente arată că unele dintre vechile concepte, cum ar fi „raportul de aur”, nu sunt confirmate ştiinţific şi nici nu sunt bine apreciate de ochiul stomatologului sau al omului obişnuit. Studiile ştiinţifice continuă să sprijine necesitatea păstrării proporţionalităţii şi a simetriei faciale, precum şi recunoaşterea formei naturale.

afirmă chiar că o astfel de încercare ar compromite frumuseţea naturală a ansamblului dentar.

Lăţimea/înălţimea dinţilor frontali

Dintele care respectă cel mai bine simetria bilaterală este, în dentiţia umană, incisivul central mandibular. Caninul mandibular respectă simetria în mai mare măsură decât cel maxilar. Incisivii şi caninii maxilari naturali, tineri şi atractivi nu respectă în general simetria bilaterală, chiar dacă stomatologii şi tehnicienii ar putea să îi considere simetrici şi să îi restaureze în consecinţă. Excepţie ar putea face dinţii cu abraziune avansată a muchiei incizale. Abrazarea muchiilor determină apariţia unei simetrii bilaterale mai pronunţate la toţi incisivii.

Valorile medii ale lăţimii şi înălţimii dinţilor frontali maxilari sunt prezentate în tabelul 1. Diferenţa medie între înălţimea incisivilor, lateral şi central, este de 2mm. O restaurare frontală maxilară plăcută estetic trebuie să respecte aceste date. Se preferă ca raportul între lăţimea şi înălţimea incisivilor maxilari să fie în jur de 78%, pentru a se crea un aspect plăcut. Lăţimea dinţilor frontali mandibulari se regăseşte în tabelul 2. La mandibulă, diferenţa medie de lăţime între incisivii centrali şi laterali este de numai 0,5mm, prea mică pentru a putea fi observată în relaţiile sociale normale. Experţii în anatomie dentară recomandă să nu se încerce realizarea diferită a incisivilor centrali şi laterali mandibulari. De fapt,

Prima regulă a contrariilor: “Subliniaţi diferenţele de dimensiune dintre incisivii maxilari (în limitele impuse de parametrii anatomici standard) şi reduceţi diferenţele de lăţime/înălţime dintre incisivii mandibulari” (fig. 1-6).

Simetria bilaterală

A doua regulă a contrariilor: “Accentuaţi simetria bilaterală la realizarea dinţilor frontali mandibulari şi reduceţi cu bună-ştiinţă simetria bilaterală a compoziţiei frontului maxilar” (fig. 7).

Tabelul 1 - Valori dimensionale ale dinţilor frontali maxilari Înălţimea coroanei, dimensiunea cervico-incizală (mm)

Lungimea rădăcinii (mm)

Diametrul mezio-distal coronar (mm)

Diametrul mezio-distal (mm) la nivel cervical

Incisiv central

10,5

8,5

Incisiv lateral

6,5

Canin

7,5

5,5

Înălţimea coroanei, dimensiunea cervico-incizală (mm)

Lungimea rădăcinii (mm)

Diametrul mezio-distal coronar (mm)

Diametrul mezio-distal (mm) la nivel cervical

Incisiv central

12,5

3,5

Incisiv lateral

9,5

5,5

Canin

5,5

Premolar 1

8,5

Tabelul 2 - Valori dimensionale ale dinţilor frontali mandibulari

EDUCAŢIE CONTINUĂ / O nouă perspectivă – a contrariilor asupra morfologiei dinţilor frontali: patru aspecte critice

Figura 1 - În urma unui tratament ortodontic, pacientul s-a prezentat pentru reataurarea edentaţiei 3.1.-4.1. Figura 2 - Pentru restaurare s-a utilizat o punte fixată adeziv cu răşină. Efectul vizual este reuşit datorită păstrării caracteristicilor de bază ale lăţimii şi înălţimii dinţilor din grupul frontal mandibular. Atenţie: nu este vorba despre un dinte care pare cât doi, ci sunt cinci dinţi care par a fi şase!

Figura 3 - Pacient cu o restaurare protetică fixă necorespunzătoare, realizată prin acoperirea cu coroane de înveliş a 1.3.-2.3. Lăţimea lateralilor este foarte apropiată de cea a incisivilor centrali adiacenţi. Efectul de ansamblu este unul nenatural. Se observă şi diferenţe inestetice ale nivelului marginii gingivale. Figura 4 - Zâmbetul larg al pacientului descoperă doar segmentul coronar al acestor dinţi, astfel încât planul de tratament s-a axat pe corectarea discrepanţelor coronare sub raportul lăţimii şi înălţimii şi nu pe incorecta conturare a marginilor gingivale sau pe expunerea radiculară. Figura 5 - Planul de tratament a cuprins modificarea diametrelor mezio-distale ale centralilor (mărirea) şi lateralilor (reducerea) astfel încât să se restabilească proporţia armonioasă lăţime-înălţime (cu o diferenţă de lăţime între centrali şi laterali de 1,5-2mm). Figura 6 - Aspectul postoperator al zâmbetului.

EDUCAŢIE CONTINUĂ / O nouă perspectivă – a contrariilor asupra morfologiei dinţilor frontali: patru aspecte critice

Muchiile incizale La maxilar, unghiul dintre axul dintelui şi planul vertical este, în medie, de 28° la incisivul central, de 26° la incisivul lateral şi de 16° la canin. La toţi aceşti dinţi, profilul coronar se încurbează palatinal din treimea medie spre incizal, astfel încât muchia

Figura 7 - Simetria bilaterală a incisivului central mandibular.

incizală devine invizibilă pentru observatorul cu care individul „interacţionează social”. Restaurările frontale maxilare la care muchia incizală este vizibilă sunt nenaturale şi neatractive. La mandibulă, unghiul dintre axul dintelui şi planul vertical este de 22° la incisivul central, de 23° la incisivul lateral şi de 12° la canin.

Figura 8 - Dinţi naturali frontali poziţionaţi corespunzător cu unghiurile de emergenţă fiziologice. Figura 9 - Diagramă ce simulează perspectiva observatorului asupra dinţilor frontali maxilari şi mandibulari. Figura 10 - Diagramă ilustrând aspectul natural al muchiilor incisivilor mandibulari din perspectiva observatorului. 11

Figura 11 - Diagramă reprezentând ambrazurile incizale corecte anatomic pentru 3.3.-4.3.. Este o perspectivă „de laborator” şi nu una funcţională. Figura 12 - Pacientul prezintă perspectiva observatorului, orientată funcţional, cunoscută sub numele de „imagine”. Aparentele spaţii şi neregularităţi sunt de fapt elemente ale anatomiei feţei linguale şi nu ale celei vestibulare. Figura 13 - Dacă elementele anatomice linguale nu mai pot fi vizualizate, se dovedeşte absenţa ambrazurilor incizale din perspectiva vestibulară. 14

Figura 14-15 - Restaurare frontală mandibulară cu crearea incorectă a unor ambrazuri incizale, generând un aspect de „gard”. După îndepărtarea buzelor, se observă restaurarea supraimplantară din două elemente, realizată cu mare grijă din multe alte puncte de vedere.

EDUCAŢIE CONTINUĂ / O nouă perspectivă – a contrariilor asupra morfologiei dinţilor frontali: patru aspecte critice

Figura 16 Pacientul s-a prezentat cu compromiterea suportului radicular la nivelul joncţiunii smalţ-cement a 3.1 şi 3.2. Planul de tratament includea coroane de înveliş solidarizate. Figura 17 Preparaţiile finale.

Figura 18 - Ansamblul metalo-acrilic provizoriu. Această restaurare a fost modelată cu uşurinţă, realizându-se forme simetrice, cu lăţimi egale. Nu s-au creionat ambrazuri incizale din perspectiva vestibulară. S-a acordat o atenţie specială muchiilor incizale, astfel încât să se armonizeze cu dinţii adiacenţi. Figura 19 - Aspectul zâmbetului cu restaurarea provizorie.

Figura 20 - Diagramă ilustrând poziţia naturală şi variaţiile nivelului ambrazurilor incizale la frontalii maxilari tineri, integri. Figura 21 - Aspectul dentiţiei în timpul zâmbetului larg la un pacient cu un tipar inversat al ambrazurilor incizale şi o linie concavă, neatractivă, a muchiilor incizale maxilare. Planul de tratament a presupus refacerea coronară a 1.2., faţete ceramice laminate pentru 1.3. şi pentru ceilalţi incisivi şi o faţetă ceramică laminată pentru a acoperi coroana de înveliş metalo-ceramică preexistentă de pe 2.3. Figura 21 - Restaurările finale au fost astfel proiectate încât să recreeze forma şi direcţia ambrazurilor similar cu diagrama din fig. 20. S-a creat o linie convexă a muchiilor incizale.

Toţi aceşti dinţi pot fi potenţiali susţinători ai contactului dento-dentar funcţional, glisând pe planul înclinat spre palatinal al frontalilor maxilari, în timpul mişcării de propulsie a mandibulei. În ocluzia „normală” şi respectând majoritatea conceptelor de tratament ocluzal, acest contact implică un aspect exterior funcţional similar cu cel din zona laterală. Acest model funcţional implică vizibilitatea directă a muchiei incizale la dinţii frontali mandibulari. Chiar dacă prin atriţie/abraziune forma muchiei

incizale se modifică, ea rămâne constant vizibilă de către observator. Vizibilitatea muchiei incizale a frontalilor mandibulari în timpul vorbirii şi a altor activităţi funcţionale este o componentă esenţială a perspectivei observatorului orientată funcţional, numită de Abrams „the view” („imaginea”). A treia regulă a contrariilor: “La o compoziţie dentară frontală atractivă, normală anatomic, muchia incizală

a dinţilor maxilari nu este niciodată vizibilă, în vreme ce muchia incizală a dinţilor mandibulari este întotdeauna la vedere” (fig. 8-10).

Ambrazurile incizale Caracteristică pentru incisivii mandibulari este prezenţa a trei mici protuberanţe incizale în momentul erupţiei. Acestea dispar însă rapid prin atriţie de îndată ce dintele devine funcţional.

EDUCAŢIE CONTINUĂ / O nouă perspectivă – a contrariilor asupra morfologiei dinţilor frontali: patru aspecte critice

Începând cu acest moment, lăţimea maximă a incisivilor mandibulari se regăseşte la nivelul muchiei incizale. De aceea nu se poate vorbi de existenţa unor ambrazuri gingivale când se analizează dinspre vestibular incisivii inferiori. Neregularităţile şi particularităţile individuale observate la incisivii mandibulari reprezintă elemente ale anatomiei linguale şi nu a celei vestibulare (fig. 11-13). Această caracteristică anatomică este adesea neglijată la realizarea restaurărilor dentare din zona frontală mandibulară. Rezultatul este de multe ori un aspect neatractiv de „gard” (fig. 14-15). Restaurările care respectă principiile anatomice corecte sunt mai simplu de realizat şi se armonizează mai bine cu dinţii naturali (fig. 16-19). La dinţii frontali maxilari tineri se observă dinspre vestibular ambrazurile incizale. Aceste ambrazuri sunt definite de

limita incizală a punctului de contact interproximal şi se deplasează spre gingival pe măsură ce ne depărtăm de linia mediană înspre distal. Astfel, ambrazura incizală dintre incisivii centrali este localizată mai spre incizal faţă de ambrazura dintre central şi lateral, care la rândul ei este localizată mai incizal decât cea dintre lateral şi canin (fig. 20). La o dentiţie sănătoasă, aceste raporturi relaţionează în oglindă cu nivelul joncţiunii smalţ-cement şi cu poziţia osului crestal. Apariţia unei abraziuni incizale severe modifică adesea aceste relaţii, astfel încât toate ambrazurile incizale adiacente ajung să se situeze la acelaşi nivel. Stomatologul şi tehnicianul trebuie să decidă, în consecinţă, dacă urmează să creeze un aspect mai tineresc sau nu când poziţionează ambrazurile incizale din compoziţia frontului dentar maxilar (fig. 21-22).

A patra regulă a contrariilor: “Nu se regăsesc ambrazuri incizale pe faţa vestibulară a frontalilor mandibulari; ambrazurile incizale pronunţate şi variate sunt o caracteristică naturală vizibilă la incisivii maxilari.”

Concluzii Adesea, stomatologii şi tehnicienii tind să aplice aceeaşi formulă când proiectează şi realizează dinţii frontali maxilari şi mandibulari. Articolul de faţă a încercat să argumenteze ideea că incisivii maxilari şi cei mandibulari prezintă caracteristici anatomice cheie pentru aspectul estetic natural al compoziţiei. Au fost prezentate date morfologice şi de perspectivă privind patru aspecte: lăţimea şi înălţimea dinţilor frontali; simetria bilaterală; muchiile incizale; ambrazurile incizale. n

EDUCAŢIE CONTINUĂ

Chestionar 2 1. Cercetările recente confirmă veridicitatea vechilor concepte: a. „raportul de aur”; b. asimetria proporţiilor faciale; c. recunoaşterea formei naturale; d. toate cele de mai sus. 2. În medie, la maxilar, diferenţa între lăţimea incisivului central şi cea a lateralului este de: a. 0,5mm; b. 1mm; c. 2mm; d. 3mm. 3. În medie, la mandibulă, diferenţa între lăţimea incisivului central şi cea a lateralului este de: a. 0,5mm; b. 1mm; c. 2mm; d. 3mm. 4. Dintele cel mai simetric bilateral din dentiţia umană este: a. incisivul lateral maxilar; b. incisivul central maxilar; c. caninul mandibular; d. incisivul central mandibular. 5. Simetria bilaterală trebuie să fie cu bună-ştiinţă ignorată la realizarea: a. unei structuri frontale maxilare; b. doar a incisivilor maxilari; c. doar a caninilor maxilari; d. unei structuri frontale mandibulare. 6. La maxilar, la incisivi şi canin, profilul coronar este astfel conturat pornind din treimea medie spre incizal încât muchia incizală devine invizibilă pentru observatorul cu care individul „interacţionează social” astfel: a. se continuă drept în jos; b. se încurbează spre posterior în direcţie palatinală; c. se încurbează uşor înspre vestibular; d. se roteşte pentru a stabili relaţii armonioase cu incisivii mandibulari.

8. Neregularităţile şi particularităţile vizibile la nivelul incisivilor mandibulari sunt o expresie a: a. anatomiei feţei linguale; b. anatomiei feţei vestibulare; c. anatomiei incizale; d. toate cele de mai sus. 9. La dinţii frontali maxilari tineri se observă dinspre vestibular ambrazurile incizale definite prin: a. relaţia cu înălţimea joncţiunii smalţ-cement adiacente; b. îngustarea spre gingival pe măsură ce ne îndepărtăm de linia mediană spre posterior; c. extremitatea incizală a punctului de contact interproximal; d. extremitatea vestibulară a punctului de contact interproximal. 10. Abraziunea incizală severă: a. modifică adesea raporturile dintre ambrazurile incizale; b. face ca toate ambrazurile incizale adiacente să se situeze la acelaşi nivel; c. determină apariţia unui aspect îmbătrânit; d. toate cele de mai sus.

CHESTIONAR 2 / nr. 40 / Noiembrie 2008

a 1. 2. 3. 4.

d “O nouă perspectivă – a contrariilor asupra morfologiei dinţilor frontali: patru aspecte critice.” educaţie continuă

5. 6.

7. Ce anume determină ca muchia incizală a frontalilor mandibulari să fie un element vizibil al acestor dinţi? a. atriţia/abraziunea funcţională; b. modelul funcţional care opune muchiile incizale ale inferiorilor planului înclinat palatinal al frontului maxilar; c. încurbarea spre vestibular a muchiei incizale; d.toate cele de mai sus.

7. 8. 9. 10. Răspunsurile corecte se vor publica în numărul următor al revistei.

U P D A T E

I N

B R I E F

Parodontologie - update The piezosurgical device: a successful alternative. Compendium, 28(11): 612, Nov 2007. Happe A: Use of a piezoelectric surgical device to harvest bone grafts from the mandibular ramus: report of 40 cases. Int J Periodontics Restorative Dent. 2007; 27(3): 241-249.

Scaling and root planing with chlorhexidine chips. Compendium, 28(11): 612, Nov 2007. Carvalho J. Novak MJ, Mota LF. Evaluation of the effect of subgingival placement of chlorxedine chips as an adjunct to scaling and root planing. J. Periodontol. 2007; 78(6): 997-1001.

Antibody levels in smokers with periodontal disease. Compendium, 28(11): 612, Nov 2007. Al-Ghamdi HS, Anil S: Serum antibody levels in somke and non-smoker Saudi subjects with chronic periodontitis. J. Periodontol. 2007; 78(6): 1043-1050.

Dispozitivul piezochirurgical: o alternativă de succes

Asocierea cipurilor de clorhexidină la detartrajul şi chiuretajul radicular

După primele 6 săptămâni, adâncimea pungi-

Happe prezintă o tehnică piezochirurgicală de

Rapoartele contradictorii care se referă la

concluzionat că nu s-a putut dovedi efectul

prelevare a grefei osoase de ram mandibular.

efectele cipurilor cu clorhexidină i-au deter-

benefic al cipurilor cu clorhexidină inserate

Au fost selectaţi 40 pacienţi cu volum osos

minat pe Carvalho şi colaboratorii să compare

subgingival după detartraj şi chiuretaj.

impropriu pentru inserarea unor implante, fie

rezultatele obţinute după simplul detartraj şi

la maxilar, fie la mandibulă, şi au fost progra-

chiuretaj radicular cu cele obţinute după asoci-

maţi pentru intervenţia de grefare de os. Au

erea la instrumentarea mecanică a cipurilor

fost grefate un număr total de 52 situsuri şi

cu clorhexidină, într-un studiu cu durata de

s-au inserat 109 implante. Toate intervenţiile

9 luni. Situsurile alese care prezentau pungi

Fumătorii de ţigarete prezintă un risc sem-

au fost realizate de acelaşi chirurg. Osteotomia

parodontale mai mari de 5mm au fost retratate

nificativ mai mare de afecţiuni parodontale.

s-a executat cu un dispozitiv piezochirurgical

prin introducerea de cipuri cu clorhexidină la

Autorii au examinat modificarea nivelului

„de elevare”. S-au evaluat clinic: dimensiunile

3 şi la 6 luni.

de imunoglobuline serice (Ig) la fumătorii

şi morfologia grefelor, complicaţiile postope-

Printre criteriile de selecţie se numără: vârsta

cu parodontită ca indicator de risc al bolii

ratorii, integrarea sau resorbţia grefei după

pacienţilor de peste 35 ani, existenţa a cel pu-

parodontale. Au evaluat nivelul seric total al

vindecare, calitatea osului după vindecare

ţin două situsuri (unul test şi unul de control),

IgG, IgA şi IgM şi pe cel al subclaselor IgG (1,

şi posibilitatea de inserare a implantelor pe

dinţii să nu fie molari, pungile parodontale să

2, 3 şi 4) la fumători şi nefumători cu paro-

situsurile grefate.

nu fie sub 5mm, să se înregistreze sângerare la

dontită cronică. Au fost selectaţi 60 pacienţi cu

La nivelul situsului donor, dispozitivul piezo-

palparea cu sonda la examenul de screening,

parodontită cronică, cu pungi parodontale de

electric a permis secţionarea precisă, curată

pierderea de adeziune clinică în situsurile alese

cel puţin 4mm şi o pierdere a adeziunii clinice

şi cu vizibilitate excelentă a osului cortical şi

să fie de cel puţin 2mm, mobilitatea dentară

de minim 2mm la cel puţin 30% dintre dinţii

cortical-nematurat. 42 din cele 45 situsuri s-au

orizontală a dinţilor test şi de control să fie de

prezenţi pe arcade. 30 din cei 60 au fost cata-

vindecat în limite normale, la celelalte înre-

cel puţin 1mm. Cele două situsuri trebuiau să

logaţi ca fumători (minimum 10 ţigări/zi timp

gistrându-se complicaţii minime. Integrarea şi

fie localizate bilateral.

de peste 2 ani). De asemenea, au fost incluşi

vindecarea grefelor s-a realizat cu succes la 50

Măsurătorile executate atât pentru grupul de

în studiu şi 30 pacienţi cu parodonţiu sănătos.

din cele 52 situsuri, două prezentând compli-

dinţi test, cât şi pentru cel de control au fost:

Pentru estimarea nivelului seric total al IgG, IgA

caţii minore.

adâncimea pungilor, retracţia gingivală, nivelul

şi IgM s-a utilizat un sistem imunoturbidime-

După perioada de vindecare de 4 luni, s-au

de adeziune clinică şi sângerarea la palparea

tric. Nivelul subclaselor a fost stabilit printr-o

decolat lambouri pentru inserarea implante-

cu sonda. Detartrajul şi chiuretajul oral com-

evaluare prin imunodifuziune monoradială.

lor şi s-a evaluat gradul de resorbţie osoasă.

plet au fost urmate de inserarea cipurilor de

S-au înregistrat niveluri de IgG, IgA şi IgM mai

Piezochirurgia a permis incizii precise, netede

clorhexidină securizate cu cianoacrilat (unde

reduse la fumători, dar la IgM nu era semnifi-

şi curate, cu vizibilitate excelentă, astfel încât

era necesar) în situsurile test, în vreme ce în

cativ. Doar valoarea nivelului elementelor din

autorul recomandă această variantă chirurgi-

situsurile de control s-a inserat doar cianoacri-

subclasa IgG 2 s-a dovedit a fi semnificativ mai

cală ce favorizează o reparaţie şi o remodelare

lat. Situsurile care încă prezentau o adâncime

redusă la fumători. Autorii concluzionează

osoasă mai de calitate decât în cazul recoltării

a pungilor mai mare sau egală cu 5mm la 3 şi

că modificarea nivelului de anticorpi explică

fragmentului de grefare cu freze diamantate

la 6 luni după intervenţie au fost retratate cu

mecanismul potenţial prin care fumatul exa-

sau de carbură.

cipuri de clorhexidină.

cerbează patologia parodontală. n

Ca o alternativă la tehnicile tradiţionale,

lor, sângerarea şi adeziunea clinică s-au îmbunătăţit pentru ambele grupe de dinţi, aceste rezultate rămânând stabile în timp. Autorii au

Nivelul anticorpilor la fumătorii cu afecţiuni parodontale

P R A C T I C A L A P P L I C AT I O N

Polivinil siloxanii ca materiale de amprentă pentru protezele mobilizabile Partea a 3-a: Amprentarea pentru restaurarări pe implante Rezumat Restaurarea pe implante a îmbunătăţit menţinerea, sprijinul şi stabilitatea protezelor dentare, lărgind gama procedurilor tehnice de bază pe care şi le însuşeşte fiecare medic dentist. Dintr-o altă perspectivă, procedeele utilizate pentru realizarea restaurărilor supraimplantare pleacă de la modificările aduse unor tehnici preexistente, verificate şi de încredere. Această afirmaţie se verifică în particular pentru amprentarea în vederea realizării unor supraproteze pe implante. Partea a 3-a a acestei serii de articole va aborda utilizarea de polivinil siloxani la amprentarea finală în vederea realizării unor supraproteze pe implante. Odată realizate, este critic ca toate protezele dentare mobilizabile să prezinte un contur extern compatibil geometric cu cerinţele anatomice şi funcţionale ale ţesuturilor orale. De aceea, va fi prezentată şi o tehnică de evaluare diagnostică a conturului exterior al protezelor prin proceduri de amprentare externă cu polivinil siloxani.

Massad JJ, Cagna DR: Vinyl polysiloxane impression material in removable prosthodontics. Part 3: Implant and external impressions. Compendium, 28(10): 554-561, October 2007

eşi majoritatea pacienţilor sunt mulţumiţi de protezele totale maxilare convenţionale, mulţi acuză disfuncţionalităţi şi disconfort provocate de cele mandibulare. Utilizarea implantelor dentare endoosoase îmbunătăţeşte menţinerea, sprijinul şi stabilitatea protezelor mobilizabile, permiţând, în majoritatea cazurilor, o funcţionalitate şi un confort superioare protezelor convenţionale cu sprijin muco-osos. În prezent, supraprotezele pe implante sunt considerate tratamentul de elecţie, excepţie făcând cazurile la care există contraindicaţii de natură financiară sau chirurgicală. Un simpozion recent desfăşurat la McGill University pe această temă a concluzionat: „Datele disponibile în prezent arată că restaurarea mandibulei edentate cu proteze convenţionale nu mai poate fi considerată cea mai potrivită modalitate de tratament protetic. Există dovezi covârşitoare că supraprotezele susţinute de două implante ar trebui să devină tratamentul de elecţie pentru mandibulele edentate”.

precisă şi stabilă a poziţiei implantelor dentare şi a direcţiei fiecăruia în parte. Este aproape imposibilă realizarea unei restaurări exacte şi predictibile în absenţa unor proceduri precise şi fidele de amprentare şi de turnare a modelului. Totuşi, cercetările din acest domeniu sunt defavorizate de tehnologiile de măsurare imprecise, de protocoalele limitate conceptual şi de rezultatele contradictorii obţinute. Polivinil siloxanii (PVS) sunt materiale de amprentă destinate atât înregistrării cu acurateţe a ţesuturilor de sprijin şi a structurilor anatomice de vecinătate, cât şi înregistrării stabile şi fidele a poziţiei şi direcţiei fiecărui implant în parte. Tehnicile de amprentare cu PVS în vederea confecţionării de supraproteze pe implante implică: (1) alegerea elementelor de fixare a supraprotezei; (2) alegerea şi adaptarea lingurii; (3) realizarea de stopuri distanţatoare; (4) modelarea marginală; (5) amprentarea finală.

Tehnica de amprentare cu polivinil siloxani în vederea realizării unei supraproteze pe implante

(1) Alegerea elementelor de menţinere a supraprotezei

Când se realizează amprenta finală în vederea confecţionării unor suprastructuri pe implante trebuie considerate două aspecte: (1) înregistrarea cu maximă acurateţe a ţesuturilor de sprijin şi a elementelor anatomice de vecinătate; (2) înregistrarea tridimensională (3-D)

În vederea realizării menţinerii, sprijinului şi stabilizării supraprotezei se poate utiliza un număr limitat de implante (de obicei 2-4 implante). Această abordare prezintă atât avantaje practice, cât şi din punct de vedere al succesului clinic, în special la edentaţia mandibulară. S-au dezvoltat şi se comercializează o gamă largă de sisteme de menţinere ce pot fi utilizate pentru

PRACTICAL APPLICATION / Polivinil siloxanii ca materiale de amprentă pentru protezele mobilizabile

Figurile: 1 - Cape de transfer fixate în poziţia corectă înainte de amprentare. 2 - A fost aleasă o lingură de amprentă transparentă, din polimeri polistirenici. Transparenţa plasticului permite o vizualizare a câmpului, uşurând procesul de alegere şi de adaptare a acesteia. 1

fixarea unor supraproteze pe implante. Aceste sisteme conţin adesea cape de transfer ce urmează să fie introduse în amprenta finală (fig. 1). Modelul de lucru rezultat va conţine analogii sistemelor de fixare permiţând realizarea elementelor de menţinere ce vor fi cuprinse în structura supraprotezei. Înainte de amprentare, trebuie evaluată dimensiunea implantelor şi a ţesuturilor moi adiacente. Se vor alege elementele de menţinere supraimplantare şi se vor fixa urmându-se instrucţiunile de torque specifice. Apoi, capele de transfer vor fi aşezate pe preparaţii în vederea amprentării finale.

în zonele unde lingura jenează marginal ţesuturile periferice. Această „spălare” a materialului de amprentă la marginile lingurii arată clar că este necesar să se ajusteze marginal lingura înainte de amprenta finală. Lingurile din polimer polistirenic sunt termoplastice. Pentru a modifica uşor traiectoria marginală, se trece rapid prin flacără segmentul dorit până la înmuierea răşinii, având grijă să nu se supraîncălzească lingura, apoi se modelează. Marginile prea lungi pot fi ajustate prin reducerea cu o freză de acrilat convenţională.

ţesuturile să fie minim. Prin realizarea lor corectă, stopurile asigură: (1) spaţiu pentru distribuirea corectă şi uniformă a materialului de amprentă între lingură şi ţesuturile de sprijin; (2) distanţarea corectă a lingurii, permiţând reflectarea corespunzătoare a materialului de amprentă la marginea vestibulară; (3) spaţiu pentru distribuirea uniformă şi corectă a materialul de amprentă între lingură şi elementele de menţinere supraimplantare; (4) reproductibilitatea poziţiei lingurii fără risc de înfundare.

(3) Stopurile distanţatoare

(4) Modelarea marginală

Amprenta finală necesită repunerea repetată a lingurii în cavitatea orală. Pentru a obţine de fiecare dată aceeaşi poziţie, trebuie realizate stopuri distanţatoare din PVS chitos: se modelează trei sfere de material care se aplică în zona incisivă şi, bilateral, în zona molară (fig. 3). Se centrează lingura pe arcadă cu scopul de a se obţine o distanţare constantă şi uniformă a acesteia faţă de suprafaţa de sprijin, faţă de ţesuturile periferice şi faţă de elementele speciale ce urmează să fie amprentate. După polimerizare se îndepărtează lingura şi se controlează stopurile pentru a se verifica grosimea lor uniformă şi centrarea conturului crestei în interiorul lingurii. Se reduce apoi din dimensiunea stopurilor cu ajutorul unui bisturiu ascuţit, astfel încât contactul cu

Pentru modelarea marginală a lingurii mandibulare, se depune o bandă de PVS de vâscozitate medie de-a lungul marginilor periferice ale lingurii (fig. 4). Se inserează şi se centrează proteza mandibulară cu ajutorul stopurilor distanţatoare. Pentru modelarea marginilor, se vor realiza următoarele manevre:

(2) Alegerea şi adaptarea lingurii Se analizează cu grijă dimensiunea arcadei edentate şi se alege lingura standard potrivită (fig. 2). Lingurile de amprentă prezentate aici sunt transparente, din polimeri polistirenici şi se prezintă în 3 dimensiuni, atât pentru maxilar, cât şi pentru mandibulă: mici, medii şi mari. Transparenţa lingurilor permite vizualizarea câmpului atunci când se aleg şi se adaptează. Este necesar să fie păstrat suficient spaţiu între lingură şi toate componentele sistemului de menţinere supraimplantară. Lingurile sunt prevăzute cu perforaţii pentru a maximiza retenţia mecanică a materialului. Este total nerecomandabilă utilizarea de adeziv la acest tip de linguri. Este mai bine să se poată sesiza ştergerea materialului

n Pentru a modela funcţional zonele

linguale şi retromilohioidiene, i se cere pacientului să scoată vârful limbii înainte şi în afară şi să mişte limba de la stânga la dreapta; apoi se cere pacientului să atingă cu vârful acesteia palatul posterior; n Pentru a reda fundul de sac vestibular central, buza inferioară se trage în afară şi în sus;

PRACTICAL APPLICATION / Polivinil siloxanii ca materiale de amprentă pentru protezele mobilizabile

Figurile: 3 - Pentru a forma stopurile distanţatoare se introduce PVS chitos în trei zone distincte ale lingurii. 4 - SÎn vederea procedurii de modelare marginală se depune un strat de PVS de vâscozitate medie de-a lungul marginilor lingurii. 5 - Se examinează lingura după modelarea marginală şi se verifică fidelitatea redării detaliilor. Acolo unde lingura transpare prin grosimea materialului se va reduce prin frezare (vezi săgeţile). Se reduc toate marginile cu 1-2mm. La final se îndepărtează materialul de amprentă din vecinătatea structurilor implantare (linia punctată). 5

n Pentru a modela funcţional marginile

(5) Amprenta finală

vestibulare centrale şi laterale se fixează lingura cu degetele mijlociu şi arătător pe butonii de presiune din zona premolarilor, şi cu degetul mare sub bărbie; se cere pacientului să ţuguie buzele ca pentru succiune şi apoi să zâmbească larg; n Pentru modelarea fundului de sac vestibular lateral, se prinde obrazul cu degetele mare şi arătător la nivelul comisurii şi se trage în sus şi în afară; se repetă manevra contralateral. După polimerizarea PVS, se verifică marginile pentru a aprecia dacă sunt redate corect toate detaliile anatomice şi funcţionale (fig. 5). Dacă lingura răşinică transpare prin materialul de modelare marginală, se reduce prin frezare. În cele din urmă, în vederea amprentării finale, se îndepărtează cu o lamă de bisturiu sau/şi cu o freză un strat de material marginal de aproximativ 1-2mm. Se vor decupa fragmentele de material care au pătruns în elementele de menţinere supraimplantară.

Înainte de amprenta finală, se va examina cu mare atenţie starea părţilor moi din zona de sprijin a protezei mandibulare, în principal, cea primară. Se introduce materialul de amprentă PVS în interiorul lingurii mandibulare, distribuind materialele cu vâscozitate diferită astfel încât să corespundă cu tipul de ţesut (de exemplu, un material fluid de-a lungul crestelor acoperite de mucoasă ferm fixată şi un material extra-fluid în zonele cu mucoasă balantă sau mobilă) (fig. 6). Se injectează materialul PVS fluid în jurul capelor de transfer (fig. 7). Se introduce lingura mandibulară şi se centrează cu ajutorul stopurilor distanţatoare. Se repetă toate mişcările de modelare marginală. După polimerizarea PVS, se îndepărtează amprenta şi se verifică dacă au fost redate corespunzător detaliile anatomice, funcţionale şi de suprafaţă (fig. 8). Dacă pe muchia crestei edentate mucoasa este excesiv de mobilă, se impun precauţii speciale înainte de a se realiza

amprenta finală cu PVS extra-fluid. Pentru a se evita transportarea mucoasei cu mobilitate mare, se îndepărtează stopurile distanţatoare. După îndepărtarea acestora, mare grijă să nu se înfunde prea tare lingura în timpul procedurii de amprentare finală. Dacă se obţine o calitate corespunzătoare a amprentei finale, aceasta se va ambala şi se va turna modelul utilizându-se un vacuum-malaxor potrivit (fig. 9).

Polivinil siloxanii ca material revelator 3-D La pacienţii cu resorbţie severă a crestelor alveolare, prin protezarea totală nu se urmăreşte numai înlocuirea dinţilor absenţi ci şi a structurilor de sprijin asociate. Pentru a putea realiza acest deziderat, baza protezei poate ocupa un volum destul de mare. În plus, pentru a înlocui ţesuturile orale dispărute, protezele totale trebuie să redefinească structural spaţiile virtuale ale cavităţii orale.

Precizie – de fiecare dată

Flexitime® n

Precizie şi acurateţe

Procesare uşoară, robustă şi sigură Timp de lucru flexibil combinat cu timp de priză rapid Experienta de piaţă de 7 ani, dovedită clinic

Calitate premiată in numeroase randuri

NOU

Flexitime® Dynamix® Putty n Consistenţa Putty adevarată, amestecată automat n

Duritate echilibrată

Aderenta buna Forma perfecta

Flexitime® – material de amprenta cu precizie VPS pentru o acurateţe– de fiecare dată. Pentru informatii suplimentare despre produs va rugam contactati Product Specialistul local, Dr. Claudiu Eremia Telefon : +40.731.123.033 claudiu.eremia@heraeus.com www.heraeus-kulzer.com

PRACTICAL APPLICATION / Polivinil siloxanii ca materiale de amprentă pentru protezele mobilizabile

Poziţionarea incorectă a dinţilor artificiali şi construirea unei baze cu volum sau contur necorespunzătoare sub aspect fiziologic pot duce la compromiterea foneticii, la o poziţionare şi funcţionalitate linguală defectuoase şi la exacerbarea reflexului de vomă. Realizarea corespunzătoare a conturului extern (faţa lustruită a protezei) poate contribui substanţial la stabilitatea, menţinerea şi confortul protezei. Purtătorii de proteze reuşite au dezvoltat stereotipii ale activităţii musculare oro-faciale care nu numai că nu determină desprinderea protezei, ci contribuie chiar la menţinerea şi stabilitatea acesteia. Când conturul protezelor totale este optim, spaţiul ocupat de acestea în cavitatea orală este definit de limitele fiziologice impuse de funcţionalitatea musculară, permiţându-se obţinerea unei bune menţineri şi stabilităţi în timpul masticaţiei, fonaţiei şi deglutiţiei. Se minimizează astfel şi cantitatea de alimente care pătrunde sub proteză. Adaptarea feţei interne a protezei la suprafeţele de sprijin este de obicei

considerată un proces bidimensional. Pastele indicatoare de presiune, cunoscute adesea şi ca paste revelatoare, sunt materialele cele mai des utilizate pentru evidenţierea zonelor de contact prematur cu baza protezei care trebuie îndepărtate, pentru a permite inserarea şi purtarea confortabilă a protezei. Manipularea cu grijă a pastei indicatoare de presiune oferă constanţă, fidelitate şi siguranţă. Se indică utilizarea pentru diagnosticare a acestui tip de material în şedinţa de probă la gata a protezei şi la vizitele de control ulterioare, când sunt necesare mici adaptări ale contactului dintre baza protezei şi ţesuturi. Armonizarea suprafeţei lustruite a protezei cu activitatea fiziologică normală a ţesuturilor de vecinătate din cavitatea bucală este un proces mai complex, tridimensional. Chiar dacă pastele revelatoare pot fi foarte bine utilizate pentru evaluarea adaptării feţei interne, aprecierea corectitudinii reliefului extern necesită un substrat revelator 3-D mai consistent. Printre materialele propuse pentru această manoperă se

Figurile: 6 - În zona corespunzătoare platoului retromolar se aplică un PVS cu vâscozitate medie, iar în restul lingurii se introduce un PVS fluid. 7 - Se injectează PVS fluid şi în jurul capelor de transfer înainte de introducerea lingurii de amprentă. Astfel se asigură includerea fermă a capelor de transfer în materialul de amprentă. 8 - Amprenta finală pentru supraproteza mandibulară pe implante. 9 - Modelul de lucru gata pentru continuarea procesului tehnologic de laborator.

numără: ceara de ocluzie, materialele de condiţionare tisulară, ceara de amprentare termodependentă de temperatura orală, mixtura ceară-vaselină, hidrocoloizii ireversibili şi materialele siliconice. Pentru aprecierea mai exactă a realizării corecte din punct de vedere fiziologic a reliefului extern este util să se execute o amprentare externă ca etapă a procesului de confecţionare a protezei. Adesea asociată tehnicii zonei neutrale, amprentarea externă permite: (1) înregistrarea fiziologică a reliefului extern al protezei; (2) poziţionarea dinţilor artificiali în zona neutrală fiziologică (de exemplu, în plan vestibulo-oral). Amprentele externe sunt adesea realizate prin adăugarea de material pe feţele vestibulare şi orale ale machetelor între marginile periferice ale acestora şi limita cervicală a dinţilor artificiali. Odată poziţionate, i se cere pacientului să închidă şi să execute mişcări de ţuguiere a buzelor ca pentru succiune, urmate de deglutiţie repetată.

PRACTICAL APPLICATION / Polivinil siloxanii ca materiale de amprentă pentru protezele mobilizabile

Figura: 10 - Se depune o bandă de PVS fluid de-a lungul marginii interesate.

Pacientul va repeta aceste mişcări timp de 1 minut. După modelarea funcţională i se cere pacientului să ţină limba în repaus pe planşeu şi să închidă în ocluzie până la priza finală a materialului PVS (aproximativ încă 1 minut). (3) Adaptarea protezei

După priză, excesul de material de amprentă este îndepărtat de pe suprafaţa dinţilor şi machetele sunt trimise pentru prelucrare în conformitate cu procedurile standard. Au fost raportate în literatură diferite variante de procedee de amprentare externă utilizate fie ca parte integrantă a procesului de realizare a protezelor, fie ca instrument diagnostic în etapa de adaptare intraorală. Materialele PVS se comportă bine ca materiale de amprentare externă şi ca materiale revelatoare 3-D. Sunt indicate mai ales pentru adaptarea noilor proteze în şedinţa de probă la gata sau când, la şedinţele de control ulterioare, se încearcă izolarea elementului destabilizant al conturului marginal. Cazul clinic ce va fi prezentat, al unui pacient recent purtător de proteze totale, demonstrează modul cum pot fi utilizate materialele PVS ca mediu revelator. Deşi pacientul era în general mulţumit de funcţionalitatea relativ rezonabilă a noilor proteze, el acuza o desprindere uşoară, dar deranjantă, a protezei mandibulare în timpul vorbirii şi masticaţiei, determinând acumularea de resturi alimentare sub proteză. La examenul intraoral s-a constatat o ocluzie clinic acceptabilă, fără ulceraţii la nivelul părţilor moi. S-a apreciat că supraextinderea marginilor linguale în spaţiul retromilohioidian ar putea fi considerată factor etiologic. Pentru a analiza această posibilitate,

s-a realizat o amprentă diagnostică externă a versantului lingual al protezei mandibulare. Materialele revelatoare alese pentru această procedură au fost PVS fluid şi extra-fluid. Tehnica de revelare şi de adaptare utilizată a inclus: (1) Introducerea PVS fluid Se identifică zona vizată (sau zonele) în funcţie de nemulţumirile descrise de pacient şi de datele obţinute în urma examenului intraoral riguros. În exemplul clinic prezentat, problema pare să fie la nivelul conturului/extinderii marginale a protezei mandibulare. Se depune o bandă de PVS fluid de-a lungul marginii versantului lingual al protezei (fig. 10). Nu este necesară acoperirea întregului versant lingual, deoarece mişcările fiziologice vor împinge materialul dincolo de margine, prinzând întreaga zonă de interes. Se preferă o evaluare limitată a segmentului de proteză ales deoarece este mai uşor de manipulat clinic. (2) Analiza fiziologică Se inseră proteza mandibulară. Pentru a se modela funcţional materialul revelator în zona retromilohioidiană şi linguală, i se cere pacientului să scoată vârful limbii înainte şi în afară şi să mişte limba de la stânga la dreapta. Apoi, i se cere pacientului să retragă limba şi să atingă cu vârful acesteia palatul posterior.

Se examinează amprenta externă (fig. 11). Două situaţii ridică probleme: (1) existenţa unor zone unde baza protezei transpare prin grosimea materialului PVS; (2) existenţa unor zone unde stratul de PVS este foarte gros. În zonele unde baza protezei transpare se va reduce din grosimea acesteia cu o freză de acrilat. În zonele unde PVS pare să fie în exces, se verifică dimensiunea stratului de material cu o sondă parodontală. Decizia de a completa proteza marginal este în concordanţă cu principiile de îmbunătăţire a menţinerii şi stabilităţii prin dezvoltarea unui contur protetic marginal în limite fiziologice. (4) Repetarea manoperei cu PVS extra-fluid După ajustările iniţiale s-a introdus al doilea PVS revelator, extra-fluid pentru a se permite o curgere mai bună (fig. 12). Se repetă procedura descrisă mai sus. După priza PVS, se îndepărtează proteza totală mandibulară şi se apreciază rezultatul (fig. 13). Pentru vizualizarea mai bună a zonelor unde transpare baza protezei, acestea se vor însemna cu un marker negru temporar ce se dezinfectează înainte de utilizare (fig. 14). Se îndepărtează apoi PVS şi se examinează marcajele făcute pe suprafaţa protezei (fig. 15) şi se execută ajustările necesare (fig. 16). Procedura de revelare şi de ajustare se repetă până când se realizează adaptarea corectă şi atât clinicianul, cât şi pacientul se declară mulţumiţi de rezultat. Pacientul va fi reprogramat pentru a se verifica rezolvarea tuturor problemelor.

Dinti sensibili? Crema speciala pentru dinti sensibili 85il% izatori

Inainte

din ut arte sunt fo i ** it

multum

Utilizare

Dupa

Noua substanta activa „NovaMin®“ in crema speciala nanosensitive hca inchide permanent canaliculele dentinare deschise,prin nanoparticule minerale naturale si sustine regenerarea durabila prin depunere de hidroxicarbonapatita, substanta analoga smaltului dentar, reducând astfel conductibilitatea terminatiilor nervoase la nivelul dintilor.In crema speciala nanosensitive hca s-a renuntat la utilizarea

Imaginea 1: jet de aer timp de 1 secunda*

diminuarea sensibititatii cu 93 %

VAS Score

substantelor chimice si fizice uzuale, ca de exemplu clorura de strontiu si oxalatul de calciu, care ofera doar tranzitoriu o reducere a sen-

(-) Sensitivity (+)

zatiei de sensibilitate crescuta prin anestezierea nervilor dentari, respectiv obturarea canaliculele dentinare.

Baseline

nanosensitive hca

1 week

2 week

3 week

4 week

Control

Clinic, s-a comparat crema speciala nanosensitive hca cu alte paste de dinti in conditii diferite de stimulare si la diferite intervale de timp.

Imaginea 2: apa rece (3 ml la 4 °C)*

diminuarea sensibilitatii cu 92 %

VAS Score

Reducerea sensibilitatii cu peste 90 %

La masurarea sensibilitatii cu ajutorul unui jet de aer s-a constatat o reducere a sensibilitatii cu peste 90%.

(-) Sensitivity (+)

Substanta activa “NovaMin®” in nanosensitive hca nu este daunatoare sanatatii. Toleranta la substanta activa corespunde standardelor internationale. Baseline

nanosensitive hca

1 week

2 week

3 week

4 week

Control

* Jennings, D.T., McKenzie, K.M., Greenspan D.C., Clark, A.E.:„Quantitative Analysis of Tubule Occlusion Using NovaMin®”(Calcium Sodium Phosphosilicate Journal of Dental Research (#2416), Vol. 83 A 03/2004) ** din 200 persoane intrebate

miradent – de la profesionisti pentru utilizatori

Utilizare: 7-14 zile, o data pe zi, suplimentar igienei dentare uzuale.

Pavilionul 15 Standul 23

ww.miradent.info

PRACTICAL APPLICATION / Polivinil siloxanii ca materiale de amprentă pentru protezele mobilizabile

Concluzii Seria de trei articole prezentată în paginile revistei a cuprins diferite modalităţi de utilizare a sistemelor de materiale de amprentă PVS în cabinetele dentare moderne. În prima parte a seriei a fost discutată tehnica de amprentare pentru realizarea protezelor totale convenţionale. În partea a doua au fost trecute în revistă tehnicile de amprentare cu PVS utilizate în vederea realizării unor proteze totale imediate şi pentru căptuşire. Partea a 3-a a prezentat modul de utilizare a sistemelor

PVS la realizarea supraprotezelor pe implante şi pentru evaluarea diagnostică şi adaptarea protezelor dentare mobilizabile. Materialele PVS sunt acceptabile în toate aceste situaţii datorită gamei largi de vâscozităţi şi timpilor de lucru de care dispun în prezent, sistemului de prezentare convenabil, posibilităţii de multistratificare, elasticităţii, rezistenţei la rupere, hidrofiliei acceptabile, biocompatibilităţii şi mai ales gustului şi mirosului agreabile. Tehnicile clinice descrise pot fi aplicate uşor şi cu succes în orice cabinet stomatologic care oferă

Figurile: 11 - După îndepărtarea protezei se examinează amprenta externă, pentru a verifica dacă există zone în care baza protezei transpare (vezi săgeţile) sau în care materialul de amprentă este prea gros. 12 - În etapa a doua se aplică un PVS extrafluid în aceeaşi zonă unde a fost în primă fază materialul PVS fluid. 13 - După îndepărtarea protezei se verifică din nou dacă există zone în care baza protezei transpare prin materialul de amprentă (vezi săgeţile). 14 - Pentru a vizualiza mai bine zonele care trebuie ajustate, acestea se pot însemna pe amprenta externă cu un marker negru temporar. 15 - După îndepărtarea materialului de amprentă de pe suprafaţa protezei, se observă zonele marcate cu negru care trebuie să fie ajustate. 16 - Ajustările necesare se execută cu o freză de acrilat potrivită.

pacienţilor proteze totale ca opţiune de tratament. Obiectivele urmărite: n discutarea beneficiilor aduse de utilizarea supraprotezelor pe implante prin comparaţie cu protezele totale convenţionale; n explicarea necesităţii realizării unei amprente definitive fidele în vederea realizării unei supraproteze pe implante; n descrierea modului în care pot fi aplicate tehnicile prezentate pentru amprentarea în vederea realizării unei supraproteze pe implante. n

P R A C T I C A L A P P L I C AT I O N

Tehnicile adezive în practica de zi cu zi: aspecte esenţiale Rezumat Tehnicile adezive sunt esenţiale pentru majoritatea protocoalelor restauratorii utilizate în stomatologia modernă. Cererea în continuă creştere şi interesul constant pentru noile produse i-a stimulat pe producătorii de materiale dentare să pună la punct noi sisteme adezive şi campanii de marketing care să promoveze o adeziune rapidă şi uşoară. Totuşi, studiile clinice şi de laborator au arătat că, de obicei, aplicarea uşoară a unui sistem adeziv nu implică şi capacitatea acestuia de a realiza o interfaţă adezivă de calitate pe termen lung. Acest articol supune atenţiei date relevante din literatură care facilitează înţelegerea semnificaţiei unei adeziuni de calitate şi obţinerea unor rezultate excelente cu sistemele adezive curente.

Leandro Augusto Hilgert LA, Lopes GC, Araújo E, Baratieri LN: Adhesive procedures in daily practice: essential aspects. Compendium, 29(4): 208-214, May 2008

ajoritatea medicilor dentişti apreciază cu greu importanţa tehnicilor adezive faţă de mulţimea de metode, materiale şi tehnologii ale medicinei dentare moderne. Totuşi, practica dentară curentă în absenţa adeziunii este de neimaginat. Cum ar fi posibilă restaurarea unei cavităţi de clasa a IV-a fără adeziune? Cum ar fi posibilă cimentarea unei faţete sau o sigilare durabilă? Cum s-ar putea închide o diastemă sau cum s-ar putea putea fixa bracket-urile ortodontice? Dar preparaţiile minim invazive? Fără adeziune ar mai intra în discuţie conceptul de minimă invazivitate? Ar mai putea fi posibile restaurările estetice insesizabile? Dezvoltarea tehnologică a stomatologiei ar mai fi fost la fel fără revoluţia adezivă? Este greu, dar nu chiar imposibil, imaginarea stomatologiei moderne fără tehnica demineralizării acide a lui Buonocore, fără dezvoltarea răşinilor compozite sau fără popularizarea diferitelor tehnici de bonding ce a urmat. Totuşi, procedurile adezive calitativ superioare nu sunt uşor de realizat. O suprafaţă adezivă sigură se poate obţine numai când se folosesc materiale de calitate, în condiţii de control riguros, urmând un protocol practic bine stabilit. Există şi alţi factori care pot influenţa succesul adeziunii, cum ar fi: controlul umidităţii câmpului operator sau izolarea regiunii ce urmează să fie restaurată. Se recomandă utilizarea digii când se recurge la utilizarea sistemelor adezive.

În cazurile în care nu se foloseşte diga, cum ar fi restaurările estetice care necesită vizibilitatea ţesuturilor parodontale, câmpul operator poate fi izolat cu fire de retracţie şi rulouri de vată, atâta timp cât nu influenţează calitatea izolării zonei de lucru. Pentru a preveni degradarea în timp, este necesar să se realizeze o interfaţă dinte-restaurare de bună calitate, în special la nivelul dentină-compozit. Degradarea poate fi cauzată atât de greşelile de tehnică ale operatorului, cât şi de o compoziţie chimică inadecvată a sistemului adeziv.

Sistemele adezive curente Clasificare şi compoziţie Timp de mai mulţi ani, sistemele adezive au fost clasificate în funcţie de apartenenţa la o generaţie (de la prima la a şaptea generaţie). Totuşi, acest sistem de clasificare este confuz, nepractic şi greu de memorat, deoarece nu poate fi asociat cu paşii clinici ai adeziunii. De aceea, s-a propus o nouă clasificare a sistemelor adezive, frecvent utilizată acum în literatură, pe baza strategiei de bonding şi a numărului de paşi clinici. Sistemele adezive contemporane sunt împărţite, în funcţie de strategia de bonding, în sisteme cu demineralizare şi clătire şi sisteme autodemineralizante. O altă modalitate de diferenţiere se bazează pe numărul de paşi clinici necesari unei proceduri adezive anume (numărul de produse diferite care trebuie să fie

PRACTICAL APPLICATION / Tehnicile adezive în practica de zi cu zi: aspecte esenţiale

aplicate): în trei timpi, în doi timpi sau întrun timp (tabelul 1). Pentru ambele strategii, de demineralizare cu clătire sau de autodemineralizare, sistemele adezive pot avea primerul şi bondingul în acelaşi recipient sau separat (tabelul 2). Diferenţa între cele două forme de prezentare se datorează modificării compoziţiei agentului de bonding, care va avea astfel o rezistenţă diferită la degradarea în timp. Sistemele adezive moderne conţin un acid, un primer şi o răşină bonding. Totuşi, componentele responsabile pentru aceste funcţii, precum şi modul în care sunt dispuse în diferitele recipiente variază. Sistemele la care primerul şi răşina bonding sunt conţinute într-un singur recipient sunt foarte hidrofile, ceea ce se pare că nu afectează rezistenţa imediată a adeziunii, dar compromite totuşi durabilitatea pe termen lung. Se consideră că sistemele adezive la care răşina bonding conţinând monomeri hidrofobi este ambalată separat sunt mai durabile.

Durabilitatea adeziunii Producătorii de materiale dentare lansează cu regularitate noi sisteme adezive care să necesite din ce în ce mai puţine etape de aplicare şi un timp de lucru cât mai scurt, în încercarea de a uşura munca medicului de realizare a adeziunii compozitului. Când se lansează un astfel de produs, firmele supun atenţiei studii care demonstrează valori foarte mari ale rezistenţei bondingului şi posibilităţi de infiltrare marginală reduse. Totuşi, majoritatea testelor sunt înregistrate imediat după realizarea bondingului. Este important de reţinut că, în timp, restaurările adezive sunt expuse la solicitări mecanice (forţele ocluzale), termice (variaţiile de temperatură) şi chimice (expunerea în mediul oral, degradarea hidrolitică şi enzimatică). Analizate prin studii de lungă durată, multe dintre aceste sisteme de bonding simplificate prezintă rezultate dezamăgitoare.

Majoritatea problemelor legate de durabilitatea bondingului se datorează stratului hibrid - zona de interdifuziune dintre dentină şi răşină - care se constituie în principal din dentină demineralizată (colagen) infiltrată de răşina fluidă (agentul de bonding). În stratul hibrid se observă două tipuri de degradare: (1) a răşinii bonding; (2) a fibrelor de colagen expuse. (1) Degradarea răşinii bonding Degradarea componentei răşinice a stratului hibrid apare în urma unui fenomen chimic numit hidroliză, care reprezintă o scindare moleculară în prezenţa apei. Hidroliza apare când polimerul (agentul de bonding) absoarbe apa; de aceea, se poate afirma că diferitele produse sunt afectate de hidroliză mai mult sau mai puţin, în funcţie de capacitatea de absorbţie proprie. Gradul de absorbţie este direct proporţional cu hidrofilitatea. Sistemele de bonding simplificate, care combină într-un singur recipient atât răşina bonding cât şi primerul hidrofil, nu reuşesc să realizeze pe suprafaţa dentară un înveliş protector de tip membranar capabil să întrerupă fluxul hidric, fiind considerate semipermeabile. Aceste sisteme adezive prezintă un grad mare de absorbţie a apei şi, în consecinţă, sunt mai predispuse la hidroliză. Cu cât este mai redus nivelul de conversie monomer-polimer din sistemele adezive hidrofile, cu atât creşte permeabilitatea şi rata degradării. Dimpotrivă, sistemele adezive care se bazează pe un strat separat de material hidrofob permit un nivel mai redus de absorbţie a apei, sunt mai puţin permeabile, prezintă un grad mai ridicat de conversie monomer-polimer fiind astfel mai puţin predispuse la degradarea în timp.

(2) Degradarea fibrelor de colagen expuse Într-un strat hibrid ideal, fibrele de colagen sunt întotdeauna acoperite de răşina bonding. Totuşi, monomerii adezivi nu sunt mereu capabili să pătrundă complet în zona de dentină demineralizată. În aceste cazuri, o parte din fibrele de colagen rămân expuse, în special atunci când se foloseşte o strategie de demineralizare cu clătire. Chiar atunci când dentina demineralizată acid este complet infiltrată de monomerul adeziv, fibrele de colagen pot fi expuse prin degradarea hidrolitică a răşinii de bonding de deasupra. Acest tip de degradare se constată în special la sistemele adezive simplificate, înalt hidrofile. Fibrele de colagen neacoperite de răşină sunt vulnerabile faţă de degradarea hidrolitică şi faţă de acţiunea enzimelor (de exemplu, a metaloproteinazelor matriceale), care contribuie la deteriorarea matricei colagenice (fig. 1-3). Consecinţele degradării stratului hibrid Deteriorarea principalelor componente ale stratului hibrid compromite serios adeziunea dintre dentină şi compozit. Sigilarea tubulilor dentinari este ameninţată, retenţia restaurării este compromisă şi apare infiltrarea marginală. Aceste probleme pot influenţa negativ rezultatul procedurilor restauratorii. Studiile de laborator au arătat că sistemele adezive simplificate (cu primerul şi adezivul combinate într-un singur recipient) îşi pierd mare parte din capacitatea lor de a adera la dentină după un an de contact cu apa. Evaluarea longitudinală a diferitelor sisteme adezive a demonstrat degradarea interfeţei adezive în condiţii clinice. Aceste evaluări, de obicei realizate pe restaurări de clasa a 5-a, au arătat că adeziunea pe termen lung se realizează prin utilizarea agenţilor de bonding cu o componentă hidrofobă separată:

PRACTICAL APPLICATION / Tehnicile adezive în practica de zi cu zi: aspecte esenţiale

sistemele de demineralizare cu clătire (varianta în trei timpi), şi sistemele autodemineralizante (varianta în doi timpi). Totuşi, studiile au demonstrat că la preparaţiile cu margini de smalţ deteriorarea stratului hibrid este lentă, întârziind apariţia problemelor cauzate de degradarea interfeţei dentină-compozit. Păstrarea marginilor de smalţ este, prin urmare, recomandată întotdeauna, dacă situaţia clinică o permite.

Îmbunătăţirea performanţelor sistemelor adezive curente Formarea unei interfeţe adezive durabilă şi sigură este un element indispensabil pentru obţinerea unei restaurări de succes. Astfel, sistemele adezive disponibile trebuie să fie aplicate printr-o tehnică ideală, chiar dacă asta presupune adăugarea unor etape suplimentare sau creşterea timpului de lucru. În această secţiune a articolului vor fi subliniate câteva aspecte ale protocolului adeziv ce pot contribui la obţinerea unei interfeţe adezive de calitate superioară. Va fi prezentat protocolul general pentru fiecare categorie de sisteme adezive, cu menţionarea variaţiilor necesare în funcţie de tipul de adeziv utilizat.

Demineralizare cu clătire, varianta în trei timpi Se va realiza o demineralizare completă cu acid fosforic 32-40%, începând cu smalţul şi continuând cu dentina, unde acidul nu va fi lăsat să acţioneze decât 15 secunde. După clătirea abundentă cu sprayul aer-apă, se va îndepărta excesul de umiditate. O dentină prea umedă nu va fi infiltrată corespunzător de agentul de bonding, datorită prăbuşirii fibrelor de colagen. Pe o dentină excesiv de umedă, primerul nu va putea să evapore surplusul de apă şi solvenţii proprii, iar elementele agentului de bonding vor fi “diluate”,

compromiţându-se interfaţa adezivă. Frecvent apar erori la aplicarea primerului. Este nevoie de timp pentru ca primerul să determine evaporarea apei dintre fibrele de colagen ale matricei şi să o înlocuiască cu monomerul în profunzimea dentinei demineralizate. Primerul trebuie lăsat să acţioneze timp de 20-30 de secunde, apoi se va usca cu un jet blând de aer. Urmează aplicarea uniformă a unui agent de bonding şi se fotopolimerizează aproximativ 20 secunde la o intensitate luminoasă de 600 mW/cm2.

Demineralizare cu clătire, varianta în doi timpi La aceste sisteme adezive, demineralizarea completă, clătirea şi îndepărtarea excesului de umiditate se realizează la fel ca în varianta anterioară. Agentul de bonding (primer şi răşină bonding într-un singur recipient) trebuie să fie aplicat în straturi. Fiecare strat trebuie să fie distribuit timp de 10 secunde prin fricţionarea riguroasă a pereţilor cavităţii cu periuţa aplicatoare şi abia apoi se usucă uşor cu jet de aer pentru a accelera evaporarea solventului. Majoritatea producătorilor recomandă aplicarea în două straturi a agentului de bonding. Totuşi, dovezile arată că se obţine o evaporare mai bună a apei şi o infiltrare mai profundă a răşinii adezive în dentina demineralizată dacă se aplică patru straturi de agent de bonding. După ce se dispun cele patru straturi, se fotopolimerizează. Deoarece această categorie de sisteme adezive nu permite crearea unui strat hidrofob, polimerizarea este perturbată şi se pot obţine rezultate bune numai dacă se prelungeşte timpul de expunere. Astfel, se recomandă o creştere a duratei activării la 40 secunde cu 600 mW/cm2.

Autodemineralizare, varianta în doi timpi La sistemele autodemineralizante, producătorii precizează că nu este necesar un timp preliminar de demineralizare cu

acid fosforic, reducându-se astfel timpul de aplicare a sistemului adeziv. Totuşi, pentru adeziunea la smalţ a sistemelor autodemineralizante, cele mai bune rezultate se obţin prin utilizarea unor sisteme în doi timpi, la care se asociază o demineralizare acidă iniţială, sau prin dublarea timpului de aplicare a primerului autodemineralizant. Prin tehnica de demineralizare acidă iniţială, doar smalţul (dentina nu trebuie să fie demineralizată cu acid fosforic) se va demineraliza cu acid fosforic 32-40% pentru 15 secunde, apoi se va clăti şi se va usca cu aer. Prin tehnica autodemineralizantă cu primer, primerul autodemineralizant urmează să fie aplicat pe suprafaţa întregii preparaţii, atât pe smalţ, cât şi pe dentină, prin mişcări de fricţionare cu periuţa aplicatoare pentru 20-30 secunde, urmate apoi de uscarea cu un jet blând de aer. În ambele variante, următorul pas este aplicarea uniformă a răşinii bonding hidrofobe şi fotopolimerizarea timp de 20 secunde la 600 mW/cm2. Sistemele adezive autodemineralizante în doi timpi prezintă un pH acid (~2) şi conţin ca monomer funcţional 10-metacrilodecil dihidrogen fosfat. La testele comparative a reieşit că această compoziţie le permite să creeze o legătură chimică cu hidroxiapatita, determinând o solubilitate redusă în apă ce favorizează o adeziune mai bună.

Autodemineralizare într-un timp Sistemele autodemineralizante întrun timp, chiar cele cu pH scăzut, pot beneficia de o demineralizare iniţială cu acid fosforic a smalţului. Acest pas trebuie să se realizeze exact ca în varianta în doi timpi. Adezivul trebuie să fie aplicat pentru aproximativ 15 secunde şi apoi uscat cu jetul de aer. Apoi, procedura se repetă şi, în final, se fotopolimerizează 40 secunde cu 600 mW/cm2, dacă adezivul este puternic hidrofil.

PRACTICAL APPLICATION / Tehnicile adezive în practica de zi cu zi: aspecte esenţiale

Tabelul 1 – Clasificarea curentă a sistemelor adezive Clasificarea curentă a sistemelor adezive Tehnica demineralizare cu clătire

Tehnica autodemineralizantă

În 3 timpi

În 2 timpi

Într-un timp

Acid

Acid + primer

Acid + primer + răşină bonding

Primer

Primer + răşină bonding

Răşină bonding

Răşină bonding Adaptat după Van Meerbeek şi colaboratorii.

Tabelul 2 – Compoziţia* sistemelor adezive curente Compoziţia sistemelor adezive curente Clasificare

În 2 timpi

Într-un timp

Demineralizare cu clătire, în 3 timpi

Acid fosforic 32% - 40%

Monomeri hidrofili, solvenţi organici

Monomeri hidrofobi

Demineralizare cu clătire, în 2 timpi

Acid fosforic 32% - 40%

Monomeri hidrofili, solvenţi organici, monomeri hidrofobi

Autodemineralizare, în 2 timpi

Monomeri hidrofili şi acizi, solvenţi organici

Autodemineralizare, într-un timp

Monomeri hidrofili şi acizi, solvenţi organici, monomeri hidrofobi

Monomeri hidrofobi

*Au fost enumerate numai componentele principale, lăsându-se la o parte fotoiniţiatorii, inhibitorii şi altele (adaptare după Reis şi colaboratorii).

Aplicarea unei răşini bonding hidrofobe pe suprafaţa tratată poate îmbunătăţi calitatea bondingului, transformând practic un sistem autodemineralizant întrun timp într-unul în doi timpi. În tabelul 3 sunt sintetizate protocoalele clinice recomandate pentru sistemele adezive disponibile curent care permit obţinerea celor mai bune rezultate clinice şi de laborator.

Concluzii Studiile privind durabilitatea bondingului, în special evaluările clinice, sunt importante pentru dezvoltarea cercetării din domeniul adeziunii. Acestea au arătat că sistemele adezive simplificate, cu primerii şi agenţii de bonding într-un singur recipient nu oferă aceeaşi rezistenţă

pe termen lung a adeziunii observată la sistemele la care răşina hidrofobă se aplică în strat separat. Prin modificarea protocoalelor de aplicare, aşa cum se regăseşte în literatură, se urmăreşte creşterea calităţii bondingului realizat cu adezivi simplificaţi. Totuşi, majoritatea acestor modificări cresc durata timpului de lucru, dispărând astfel cel mai important avantaj al sistemelor simplificate. Unele studii recente privind statusul prezent al sistemelor adezive arată că sistemele adezive cu demineralizare şi clătire, în trei timpi, sunt încă cele mai bune produse pentru realizarea bondingului dintre substratul dentar şi compozit. Sistemele autodemineralizante în doi timpi se apropie cel mai mult de rezultatele obţinute cu tehnicile de

adeziune prin demineralizare cu clătire în trei timpi. Totuşi, celor în doi timpi le lipseşte capacitatea de a demineraliza smalţul la fel de eficient ca acidul fosforic şi necesită, astfel, un timp suplimentar de gravare acidă a smalţului, ce măreşte timpul de lucru. Sistemele cu demineralizare şi clătire în doi timpi oferă rezultate imediate de calitate şi rezultate modice pe termen mediu, dar se pare că se deteriorează în timp datorită hidrofilităţii prea mari, în special când marginile restaurărilor sunt situate în dentină. Sistemele autodemineralizante într-un timp nu oferă rezultate acceptabile, realizând doar o adeziune minimă între substratul dentar şi compozit. Datorită importanţei pe care o au procedurile adezive în practica de

PRACTICAL APPLICATION / Tehnicile adezive în practica de zi cu zi: aspecte esenţiale

Figura 1 – Prezentare schematică a unei interfeţe ideale dentină-compozit. CR = răşină compozită; BA = agent de bonding; HL = strat hibrid; ID = dentină intertubulară; PD = dentină peritubulară; DT = tubul dentinar; liniile portocalii = fibre de colagen. Figura 2 – Prezentare schematică a degradării hidrolitice a răşinii bonding cu expunerea consecutivă a fibrelor de colagen. Figura 3 – Prezentare schematică a degradării hidrolitice a răşinii bonding şi a degradării hidrolitice şi enzimatice a fibrelor de colagen. Se observă spaţiul creat între dentină şi agentul de bonding, aspect tipic al compromiterii adeziunii după o perioadă de timp.

Tabelul 3 – Protocoale modificate, timpi de lucru şi evaluare a sistemelor adezive curente* Protocoale modificate, timpi de lucru şi evaluare a sistemelor adezive curente Clasificare

Demineralizare cu clătire, 3 timpi

Demineralizare cu clătire, 2 timpi

Autodemineralizare, 2 timpi

Autodemineralizare, 1 timp

Procedura ideală conform cu literatura de specialitate

Acid fosforic 32- 40% pe smalţ şi dentină 15sec.

Acid fosforic 32- 40% pe marginile de smalţ (nu pe dentină) 15sec.

Clătire şi îndepărtarea cu bulete a excesului de umiditate ~ 20sec.

Clătire şi uscare cu jet de aer ~ 15sec.

Aplicare activă a primerului 20-30sec., urmată de uscare blândă cu jet de aer 5-15sec. (total ~ 35sec.)

Aplicare activă a adezivului 10sec., urmată de uscare blândă cu jet de aer 5sec. (total ~ 15sec.)

Aplicare activă a primerului autodemineralizant 20-30sec., urmată de uscare blândă cu jet de aer 5-15sec. (total ~ 35sec.)

Aplicare activă a sistemului adeziv pt. cel puţin 15sec., urmată de uscare blândă cu jet de aer 5sec. (total ~ 20sec.)

Aplicare a răşinii bonding, urmată de uscare blândă cu jet de aer ~ 10sec.

Aplicare activă a adezivului, urmată de uscare blândă cu jet de aer ~ 5sec. (total ~ 15sec.)

Aplicare a răşinii bonding, urmată de uscare blândă cu jet de aer ~ 10sec.

Aplicare a celui de al 2-lea strat de adeziv, urmată de uscare blândă cu jet de aer ~ 10sec.

Aplicare activă a adezivului 10sec., urmată de uscare blândă cu jet de aer 5sec. (total ~ 15sec.) Fotopolimerizare 20 sec.

Fotopolimerizare 40 sec.

Fotopolimerizare 20 sec.

Fotopolimerizare 40 sec.

Timp total de aplicare

~ 1 min. 40 sec.

~ 2 min. 15 sec.

~ 1 min. 35 sec.

~1 min. 40 sec.

Evaluare

Foarte bună

Medie

Bună

Nesatisfăcătoare

*Modificările instrucţiunilor producătorilor au fost făcute în conformitate cu studiile de specialitate. Timpii de lucru sunt estimaţi cu aproximaţie. Evaluarea prezentată este susţinută de date din literatura de specialitate.

zi cu zi, este prudent să se utilizeze sistemele adezive ne-simplificate, care permit crearea unei interfeţe adezive sigure şi durabile. Mai mult decât atât, pentru siguranţa

creării unei adeziuni de o calitate deosebită protocoalele de aplicare ideale trebuie să fie respectate cu stricteţe, chiar dacă astfel creşte timpul de lucru. Reducerea timpului de lucru promovată

de adeziunea simplificată este nesemnificativă în contextul întregii manopere restauratorii şi se pare că nu justifică reducerea calităţii interfeţei adezive. n

D E N T A L

U P D A T E

Sistemul de management al disfuncţiei ocluzale: procesul de diagnostic Rezumat Anticiparea, pe termen lung, a rezultatului obţinut după finalizarea unui tratament restaurator oarecare nu poate fi realizată în prezenţa unei patologii ocluzale. În timpul examenului oral de rutină trebuie consemnate semnele şi/sau simptomele disfuncţiilor ocluzale şi pacientul trebuie să fie informat cu privire la necesitatea realizării unui diagnostic complet şi a unui tratament corespunzător.

Pacienţii pot beneficia de o mai bună îngrijire dacă tulburările ocluzale sau disfuncţia temporomandibulară sunt depistate precoce şi tratate corect. Prin tratamentul afecţiunilor ocluzale se pot crea condiţiile pentru păstrarea timp îndelungat a sănătăţii dentiţiei şi pentru succesul restaurator.

Ruiz JL, Coleman TS: Occlusal disease management system: the diagnosis process. Compendium, 29(3): 148-155, April 2008

ulte strategii de diagnostic ocluzal sunt greoaie solicitând o evaluare extensivă a articulaţiei temporomandibulare (ATM) pentru toţi pacienţii. Dacă această atitudine poate fi apreciată ca ideală şi necesară în centrele specializate pe tratamentul disfuncţiilor temporo-mandibulare (DTM)/ocluzale, pentru majoritatea cabinetelor obişnuite, se consideră exagerată. Pentru ca un clinician să poată să realizeze o evaluare ocluzală ca parte a examinării de rutină a fiecărui pacient este necesar ca acest proces să se execute metodic, etapizat şi simplu. Sistemul de management al disfuncţiei ocluzale prezentat în acest articol încearcă, prin modul de abordare, să întrunească toate aceste deziderate.

Principiile de bază ale diagnosticului disfuncţiei ocluzale Sistemul masticator are trei principali inamici: cariile dentare, boala parodontală şi distrugerile cauzate de disfuncţia ocluzală, sub toate formele. Tradiţional, stomatologia s-a concentrat pe prevenirea şi tratarea cariilor dentare. Mai recent, se pune accentul pe managementul afecţiunilor parodontale datorită creşterii nivelului de cunoaştere în ce priveşte diagnosticul şi controlul florei bacteriene orale. Prezenţa contactelor ocluzale premature active a fost asociată cu evoluţia bolii parodontale. Mai mult decât atât, chiar

dacă consecinţele disfuncţiei ocluzale devin din ce în ce mai evidente, adesea această patologie rămâne nediagnosticată şi netratată. Chiar dacă hipersensibilitatea dentinară cervicală şi leziunile prin abfracţie sunt probleme comune în cabinetul dentar, mulţi practicieni nu le asociază cu o posibilă patologie ocluzală subiacentă. Este demonstrat că stresul cervical datorat acţiunii excesive cronice a forţelor ocluzale orizontale poate continua să fie un factor etiologic pentru progresiunea defectelor cervicale sau pentru pierderea restaurărilor până când aceste forţe nocive sunt îndepărtate. Disfuncţia ocluzală ca „hiperocluzie”, numită şi microtraumă ocluzală cronică, este adesea principalul motiv pentru eşecul prematur protetic, estetic sau operator, inclusiv în cazul restaurărilor de clasa a 5-a (fig. 1).

Pregătirea privind disfuncţia ocluzală Conştiinciozitatea exagerată privind anamneza nu reprezintă cheia pentru analiza completă şi detaliată a ATM, aşa cum explica şi Stohler: „culegerea de date inutile nu poate fi privită ca măsură a rigurozităţii”. Contactele interarcadice influenţează funcţionalitatea sistemului masticator şi durabilitatea tratamentului restaurator. Cu toate acestea, timpul necesar unui diagnostic corect şi complet al DTM/ocluzale determină majoritatea clinicienilor să renunţe.

DENTAL UPDATE / Sistemul de management al disfuncţiei ocluzale: procesul de diagnostic

Figura 1 Restaurare cu compozit a unei leziuni abfractive de clasa a 5-a la 2 ani de la tratament (două restaurări compromise, una fiind complet dispărută).

Figura 2 Abraziune dentară ocluzală patologică; se observă abraziunea incizală severă.

De aceea, un protocol metodic şi necomplicat care să permită diagnosticarea disfuncţiilor ocluzale pare să fie un instrument util pentru profesioniştii care se confruntă cu dezechilibrele sistemului masticator.

Sistemul de management al disfuncţiei ocluzale Sistemul de management al disfuncţiilor ocluzale este destinat simplificării procesului de diagnostic şi se compune dintr-un ansamblu de etape care conduc la clasificarea patologiei ocluzale/DTM în funcţie de severitate. Când se anticipează executarea unor intervenţii restauratorii sau estetice de anvergură, sistemul trebuie să fie pus în aplicare împreună cu sistemul de Diagnostic Estetic Dento-Facial (DEDF – Dento-Facial Esthetic Diagnosis). Prin sistemul DEDF se înregistrează obiectivele

urmărite de pacient, personalitatea, preferinţele şi diversele aspecte care ar putea influenţa acceptarea tratamentului recomandat. Practic se asociază determinările clinice cu factorii personali, precum şi cu cei 25 parametri ai designului estetic dento-facial. Stadiul 1: Screening-ul ocluzal şi al ATM Orice examen dentar complet trebuie să includă şi o etapă de screening al ATM. Întrebările ţintite şi evaluarea clinică sunt menite să depisteze orice semn şi/sau simptom al disfuncţiei ocluzale. Datele astfel obţinute pot contribui la diagnosticul stării prezente sau al unor situaţii anterioare care pot influenţa prognosticul unui tratament restaurator. Dacă se depistează o afecţiune ocluzală evolutivă sau prezenţa unei patologii temporo-mandibulare, pacientul trebuie

să fie supus unui examen complet ocluzal şi al ATM. Acest examen va implica o taxă suplimentară şi o şedinţă separată de diagnostic, deoarece este necesară examinarea pe larg a ATM şi a modelelor de studiu montate în articulator. Unii pacienţi sunt reticenţi la un examen detaliat, de aceea trebuie informaţi cu privire la consecinţele posibile, urmând un acord în scris. Prin folosirea unei metode iniţiale de screening ocluzal/ DTM, clinicianul obţine informaţii care pot să îl ajute pe pacient să pătrundă în complexitatea condiţiilor ce trebuie să fie îndeplinite pentru o funcţionare sănătoasă a sistemului masticator. În unele cazuri extreme, ar putea fi indicat să se refuze tratamentul acestor pacienţi, evitându-se astfel un eşec final. Printre semnele şi simptomele disfuncţiei ocluzale sunt amintite: abraziunea ocluzală patologică (fig. 2), fracturarea dinţilor/ restaurărilor (fig. 3), hipersensibilitatea dentară în timpul masticaţiei, hipersensibilitatea dentinară cervicală, hipermobilitatea dentară, fremitusul, leziunile de abfracţie, pierderea verticală de os sau distrucţia osoasă localizată (secundară unei afecţiuni parodontale), durerile musculare sau de ATM. Orice sistem de screening dentar trebuie să îi permită practicianului să stabilească dacă pacientul prezintă unul dintre aceste semne sau simptome. Fişa de examinare iniţială (fig. 4) trebuie să aibă o rubrică dedicată screeningului ocluzal şi al ATM. Răspunsurile simple „da” sau „nu” pot fi suficiente pentru unele întrebări. Stadiul 1 de evaluare este dedicat identificării semnelor şi simptomelor disfuncţiei ocluzale care impun trecerea la stadiul următor de examinare ocluzală şi a ATM. Deoarece diagnosticul şi tratamentul patologiei ocluzale presupune montarea modelelor în articulator şi o examinare pe larg a ocluziei şi a ATM, clinicianul trebuie să se abţină să ia în acest moment o decizie diagnostică cu implicaţii asupra tratamentului ce urmează să fie instituit. În câteva minute se pot obţine

DENTAL UPDATE / Sistemul de management al disfuncţiei ocluzale: procesul de diagnostic

suficiente informaţii pentru a putea stabili dacă există o patologie sau o instabilitate ocluzală ce ţine de sistemul masticator şi care ar necesita investigaţii suplimentare. Dacă oricare din întrebările cheie primeşte un răspuns pozitiv, în special dacă pacientul acuză agravarea simptomatologiei, se recomandă trecerea la stadiul 2 de examinare ocluzală şi a ATM. Dacă se primesc mai multe răspunsuri pozitive, pacientul trebuie să fie informat că prezintă semnele/simptomele unei disfuncţii ocluzale sau ale unei DTM. Educarea şi motivarea corespunzătoare sunt considerate indispensabile pentru succesul clinic, atât din punct de vedere restaurator, cât şi estetic, eliminarea oricărei patologii ocluzale sau DMT înainte de a se începe un tratament stomatologic fiind obligatorie. Tratamentul ocluzal sau al DTM nu trebuie să fie instituit decât după examinarea completă din stadiul 2 şi după evaluarea situaţiei pe modelele de studiu montate în articulator. Excepţie de la această regulă

face realizarea unei gutiere nocturne (GN), măsură profilactică de bază pe care practicienii o pot pune la dispoziţia pacienţilor cu patologie ocluzală. Adesea, pacienţii sunt dispuşi să accepte o GN, chiar dacă refuză o examinare mai amănunţită a stării ocluzale sau temporomandibulare. GN trebuie să fie concepută astfel încât să se evite contactele ocluzale în zona laterală prin intermediul unui relief plan sau care să protejeze cuspizii activi reducându-se impulsurile neurosenzitive transmise muşchilor masticatori de contactele dentare. GN nu trebuie să fie realizată în ideea de a trata prin modificarea poziţiei condilului anterior/ superior în fosa glenoidă în relaţie centrică (RC) (aşa cum se discută în stadiul 2). Înainte de a se recurge la dispozitive active pentru patologia articulară sunt indicate o examinare mai precisă a ATM (stadiul 3), precum şi o analiză radiologică riguroasă. O GN este un dispozitiv profilactic cu acţiune reversibilă. Pacienţii trebuie să fie informaţi că în cazuri rare GN poate

Figura 3 - Fracturarea unei faţete de ceramică.

determina apariţia de dureri; în acest caz trebuie să sisteze utilizarea acesteia şi se va recurge la un diagnostic extensiv înainte de instituirea unui tratament. Stadiul 2: Examenul ocluzal şi al ATM După examenul dentar iniţial şi screeningul ocluzal/ATM pacienţii consideraţi cu risc datorită prezenţei

Figura 4 - Model de fişă de examinare iniţială.

DENTAL UPDATE / Sistemul de management al disfuncţiei ocluzale: procesul de diagnostic Figura 5 - Model de fişă de examinare ocluzală şi a ATM

DENTAL UPDATE / Sistemul de management al disfuncţiei ocluzale: procesul de diagnostic

unei patologii ocluzale sau temporomandibulare sunt sfătuiţi să urmeze un examen complet ocluzal şi al ATM, utilizându-se pentru această situaţie o fişă de examinare tipizată (fig. 5). Acest examen clinic implică o evaluare ocluzală completă şi un screening ATM de stadiu 2. Nu se recomandă o evaluare a DTM avansată dacă practicianul nu este suficient pregătit pentru a trata patologia complexă articulară. Cele trei obiective principale ale examinării sunt: explicarea etiologiei situaţiei ocluzale; stabilirea indicaţiei/fiabilităţii unei terapii ocluzale; stabilirea cazurilor la care patologia ATM necesită tratament sau ar putea contraindica intervenţia restauratorie. Dacă este diagnosticată o DTM gravă sau complexă ar putea fi necesar ca pacientul să fie îndrumat spre un specialist ATM. Pacienţii cu DTM severe reprezintă însă doar un mic procent din populaţie şi pot fi uşor depistaţi în timpul examenului clinic de stadiu 2. Prima parte a foii de observaţie este reprezentată de un chestionar destinat depistării semnelor/simptomelor disfuncţiei ocluzale sau temporomandibulare. Printre semnele sau simptomele ce indică prezenţa unei patologii temporo-mandibulare se numără: cefalee, dureri la nivelul ATM în timpul masticaţiei, zgomote articulare la închiderea/deschiderea gurii, limitarea mişcării de deschidere a gurii şi dificultăţi la masticaţie. Patologia artritică familială afectează adesea mai multe generaţii şi deoarece ATM este cea mai activă articulaţie din organism, afecţiunile prezente la nivelul altor articulaţii se pot regăsi şi la nivel temporo-mandibular. Durerile la nivelul muşchilor masticatorii sau, adesea, la muşchii gâtului sau umărului pot fi rezultatul unei poziţii posturale a mandibulei prin care se încearcă evitarea unor contacte premature. Toate aceste elemente sunt interdependente, atât la individul sănătos, cât şi în cadrul stărilor patologice.

Prin macrotraumă (de exemplu, un accident auto) sunt traumatizate în acelaşi moment osul, ţesutul muscular şi elementele dentare. Microtrauma cronică ocluzală afectează sistemul masticator, determinând în timp apariţia disfuncţiei ocluzale. Astfel, fişa trebuie să cuprindă întrebări care îi pot ajuta pe clinician şi pe pacient să stabilească dacă există vreo legătură între semnele/simptomele de DTM şi stres/evenimente cu caracter emoţional. Stadiul 2 de evaluare implică realizarea unui examen clinic complet, ce va fi consemnat. Prin examenul clinic se încearcă să se stabilească existenţa unei patologii la nivelul sistemului masticator, analizându-se modul cum relaţionează ATM, muşchii masticatori şi intercuspidarea dentară. Legăturile neuro-senzoriale existente între muşchii maseter/temporal şi proprioceptorii pulpari/parodontali reglează contractilitatea muşchilor masticatori. S-a descoperit că prin contactele premature dentare se produc modificări ale schemei contracţie-relaxare la nivelul muşchilor ce poziţionează mandibula. Aceste contacte dentare premature sau acomodarea de necesitate a muşchilor masticatorii pot fi dezastruoase pentru un tratament estetic sau restaurator. Posibilitatea de a poziţiona mandibula în RC în timpul examenului clinic este importantă pentru evaluarea sănătăţii articulare. RC este o poziţie articulară în care capul condilului se află în poziţia cea mai superioară/anterioară în interiorul fosei glenoide şi meniscul este centrat între capul condilian şi osul fosei. Tehnica de conducere bimanuală a fost introdusă de Peter Dawson ca metodă de stabilire a RC. Utilizarea decondiţionării prin propulsie timp de 10-20 minute ar putea fi utilă la unii pacienţi la care se va facilita astfel conducerea bimanuală (fig. 6). Tot Dawson a descris un test de încărcare prin care se obţin informaţii privind inflamaţia articulaţiei şi poziţia meniscului

în momentul RC. Ocluzia centrică (OC) reprezintă intercuspidarea maximă a dinţilor în timpul poziţiei temporomandibulare de RC. Mişcările anormale în plan orizontal pot duce, în timp, la formarea unor defecte cervicale cunoscute ca abfracţii. Dacă se observă la examenul clinic prezenţa abfracţiilor, trebuie să fie consemnate, deoarece acestea pot fi un semn al existenţei unor contacte premature prezente sau trecute. Printre leziunile cervicale noncariogene sunt amintite: distrucţia ţesuturilor dure ca rezultat al stresului (abfracţie), al eroziunii (determinată de periuţa/pasta de dinţi sau prin contact ocluzal/incizal) sau al coroziunii (corespunde cu terminologia mai veche de degradare sau eroziune chimică). Apariţia hipersensibilităţii dentinare cervicale pare să fie un răspuns precoce/activ al pulpei când prin trauma ocluzală se produc microfracturi ale hidroxiapatitei în stadiul de formare a abfracţiei. Indicele-aer este o metodă obiectivă de detectare a prezenţei sau absenţei răspunsului pacientului la o anumită valoare prag a stimulării cu aer; este utilizat pentru diagnosticarea hipersensibilităţii dentinare cervicale. Pentru a înregistra răspunsul la acest stimul, se dirijează un jet de aer la temperatura camerei spre joncţiunea smalţ-cement sub un unghi de 45o faţă de axul lung al dintelui testat pentru 1 secundă, de la o distanţă de cca 0,5cm. Repetarea unui răspuns pozitiv al indicelui-aer după 7-10 zile de la primul test sugerează prezenţa unui stres abfractiv activ datorat unei microtraume cronice ocluzale. Agenţii corozivi pot accentua stresul cervical deoarece, prin deschiderea tubulilor dentinari radiculari, se coboară pragul de răspuns al mecanoreceptorilor şi se ajunge astfel la hipersensibilitate cervicală. Deoarece este puţin probabil să se evite toţi agenţii cu potenţial coroziv la care sunt expuşi dinţii umani, prezenţa unei hipersensibilităţi dentinare

DENTAL UPDATE / Sistemul de management al disfuncţiei ocluzale: procesul de diagnostic

Figura 6 Ghidarea mandibulei în RC s-a făcut prin metoda bimanuală după decondiţionarea prin propulsie.

cervicale nu trebuie să fie întotdeauna interpretată ca semn/simptom obiectiv al disfuncţiei ocluzale. În general, dacă sunt diagnosticaţi cu hipersensibilitate dentinară cervicală repetată mai puţin de cinci sau şase dinţi, factorul etiologic primar ar putea fi o microtraumă ocluzală cronică. Dacă sunt diagnosticaţi cu hipersensibilitate dentinară cervicală peste şase dinţi, factorul etiologic primar ar putea fi coroziunea. Interacţiunea dintre stres, coroziune şi eroziune pare să fie responsabilă de formarea leziunilor cervicale noncariogene. Fracturile dentare multiple şi repetate în antecedentele pacientului sugerează că ar putea fi indicată o intervenţie asupra ocluziei. Contactele dentare pot fi evaluate cu ajutorul cerii indicatoare de ocluzie, a hârtiei de articulaţie sau a unui sistem computerizat de analiză ocluzală. Pentru a reduce interferenţele nedorite în plan orizontal se recomandă desfiinţarea contactelor pe planuri înclinate la dinţii laterali, în timpul mişcărilor funcţionale ale mandibulei. Părerea autorilor este că examenul clinic complet al stadiului 2 ar trebui să aibă drept consecinţă un tratament definitiv, ce urmăreşte o stare optimă de sănătate dentară, numai dacă pacientul şi clinicianul au ajuns la un numitor comun. Se impun amprente de calitate precum şi fotografii dentare. Montarea corectă a modelelor de studiu poate fi obţinută numai după o înregistrare a ocluziei în RC (închidere

în RC), o determinare cu arcul facial şi o turnare corectă a gipsului. Pe modelele de studiu montate se poate evalua modul în care deviază mandibula din RC şi se pot realiza echilibrări ocluzale de probă pentru a înţelege mai bine posibilităţile de tratament. Cu foile de observaţie completate, analiza riguroasă efectuată pe modelele de studiu, datele obţinute după examenul clinic şi cu fotografiile intraorale, clinicianul are la dispoziţie destule informaţii pentru a finaliza examinarea ocluzală şi a ATM. Informaţiile obţinute trebuie să îi fie prezentate pacientului în şedinţa de stabilire a tratamentului. Scopul articolului de faţă nu este de a expune o prezentare detaliată a variantelor de tratament; cu toate acestea, derapajele ocluzale trebuie să fie rezolvate înainte de a planifica un tratament estetic sau restaurator. Derapajele dentare minore care reduc intercuspidarea maximă în RC trebuie să fie înlăturate, dacă este posibil, după analiza modelelor de studiu şi realizarea echilibrării ocluzale de probă. Prognosticul restaurării defectelor cervicale este, în mare parte, dependent de prezenţa unui încărcări ocluzale excesive. Stabilitatea psihologică sau absenţa acesteia au fost corelate cu riscul de bruxism activ. Scopul examinării din stadiul 2 este de a stabili care patologie ocluzală/ temporo-mandibulară necesită tratament şi care situaţii nu se estimează că ar afecta negativ prognosticul tratamentului estetic sau restaurator.

Stadiul 3: Examinarea avansată ocluzală şi a ATM Examinarea din stadiul 3 trebuie să îi ofere clinicianului informaţiile care să îi permită să decidă dacă poate trata pacientul diagnosticat cu DTM sau se impune îndrumarea către un specialist în patologie articulară. Clinicienii trebuie să dispună de o pregătire serioasă privind ocluzia şi modalităţile de tratament ale situaţiilor patologice ocluzale dar nu este necesar să ştie să realizeze un diagnostic avansat sau un tratament al DTM. Diagnosticul şi tratamentul DTM au devenit din ce în ce mai complexe, necesitând concursul unor echipe de profesionişti extrem de specializaţi. În vederea analizei imagistice se poate recurge la CT şi/sau RMN. Printre tehnicile imagistice mai recente se numără analiza tridimensională a ATM. Dacă pacientul nu este de acord să se supună unor investigaţii complete necesare pentru evaluarea sănătăţii ocluzale, musculare sau a articulaţiei temporo-mandibulare, acest lucru trebuie să fie consemnat în fişă. Dacă practicianul se simte depăşit de o anumită patologie articulară sau DTM, este de preferat să trimită pacientul la un specialist, reducând astfel o parte din povara responsabilităţii tratamentului. Tratamentul restaurator sau estetic trebuie să fie amânat până când prognosticul tratamentului poate fi apreciat în limite de siguranţă.

Concluzii Acest articol a prezentat un sistem metodic, etapizat şi simplu, indispensabil pentru ca un clinician ocupat să nu evite să introducă sistemul ca metodă de evaluare ocluzală de rutină aplicabilă la toţi pacienţii. Educarea pacienţilor privind aspectele importante care concură la sănătatea sistemului masticator sau recunoaşterea unor stări patologice poate influenţa pozitiv prognosticul tratamentelor estetice sau/şi restauratorii. n

D E N T A L

U P D A T E

Hiposalivaţia indusă medicamentos: etiologie, diagnostic şi tratament Rezumat luralismul medicamentos, frecvent întâlnit la populaţia geriatrică a cărei pondere este în continuă creştere, va necesita din ce în ce mai mult un management farmacologic complex al multiplelor stări patologice. Această prezentare succintă va descrie funcţia salivară normală, cauzele potenţiale de disfuncţie salivară, problemele de sănătate orală asociate cu hiposalivaţia, testele diagnostice şi atitudinea terapeutică recomandabilă. Medicamentele pot reduce fluxul salivar creând o stare morbidă cunoscută sub numele de xerostomie. O complicaţie majoră a xerostomiei este favorizarea apariţiei cariilor dentare. Întrebările standardizate referitoare la simptomatologie sunt utile pentru confirmarea hipofuncţiei glandei salivare. În general, la pacienţii cu hiposalivaţie şi xerostomie se instituie un tratament paleativ pentru uşurarea simptomelor şi prevenirea complicaţiilor orale.

opulaţia geriatrică, a cărei pondere este în continuă creştere, va necesita din ce în ce mai mult un management farmacologic complex al multiplelor stări patologice, cum ar fi: hipertensiunea, decompensarea cardiacă congestivă, diabetul, artrita şi osteoporoza. În consecinţă, pluralismul medicamentos este adesea o situaţie comună la acest segment populaţional. Există în prezent peste 15.000 medicamente, eliberate la liber sau cu prescripţie medicală, medicamente diagnostice sau suplimente intravenoase, toate fiind produse aprobate în Statele Unite. Multe dintre aceste medicamente au ca efect secundar senzaţia de gură uscată, o acuză comună la pacienţii care urmează un tratament anume. Xerostomia este definită ca senzaţia subiectivă de gură uscată generată de modificarea consistenţei sau de reducerea cantităţii de salivă. Studiile care ţin seama de afirmaţiile pacienţilor şi de măsurătorile privind fluxul salivar au arătat că această problemă apare la 17-29% din populaţie. Xerostomia este de obicei acuzată prima dată când fluxul salivar normal se reduce peste 50%. Acuzele de gură uscată sunt în general mai frecvent întâlnite la femei, şi mai ales la pacienţii cu medicaţie multiplă.

Funcţia salivară normală Moore PA, Guggenheimer J: Medication-induced hyposalivation: etiology, diagnosis and treatment. Compendium 29 (1): 50-58, Jan-Feb 2008

Saliva este produsă de glandele parotide, submandibulare şi sublinguale, precum şi de sute de glande salivare minore dispersate intraoral. Producţia salivară

zilnică se estimează a fi între 0,5-1l iar fluxul salivar poate fluctua în cursul unei zile ajungând în unele momente până aproape de 50%. Valorile fluxului salivar sunt măsurate în două ipostaze: fără stimulare (în repaos) şi după stimulare (când un factor exogen, cum ar fi ingestia de alimente, activează mecanismele secretorii). Valoarea fluxului salivar de repaos este de 0,3 ml/min iar a celui de după stimulare de 4-5 ml/min. Chiar dacă definiţiile variază, hiposalivaţia este de obicei definită prin reducerea valorii fluxului salivar total la 0,1 ml/min în repaos şi 0,7 ml/min după stimulare. Inervaţia glandelor salivare este asigurată atât de sistemul simpatic, cât şi de cel parasimpatic. Prin stimulare parasimpatică, posibil prin receptorii muscarinici M-3, creşte fluxul de salivă fluidă, în vreme ce prin stimulare simpatică saliva secretată este mai redusă şi mai vâscoasă. Senzaţia de uscăciune poate apare după administrarea de medicamente care blochează stimularea parasimpatică (parasimpaticolitice), precum şi după o stimulare a sistemului nervos simpatic (de exemplu, episoade acute de anxietate sau stres) care determină o creştere a consistenţei salivare. Simptomatologia de absenţă a salivei poate fi exacerbată de deshidratarea mucoasei orale care apare consecutiv reducerii secreţiei salivare globale şi diminuării stratului de salivă care acoperă mucoasa orală prin reducerea secreţiei glandelor salivare mari şi/sau mici.

DENTAL UPDATE / Hiposalivaţia indusă medicamentos: etiologie, diagnostic şi tratament

Disfuncţia salivară indusă medicamentos Deşi medicamentele care inhibă activitatea parasimpatică şi stimulează activitatea simpatică sunt cele care determină în mod obişnuit xerostomia, aceasta poate fi cauzată şi de alte substanţe care induc o reducere a volumului sangvin (diureticele de exemplu) sau care acţionează ca agenţi antihipotensivi. Similar, se consideră că agenţii care modulează transmiterea nervoasă în interiorul sistemului nervos central (SNC), cum ar fi antidepresivele, inhibă stimularea autonomă a glandelor salivare. Aşa cum este sintetizat în tabelul 1, xerostomia poate fi asociată cu o gamă largă de clase medicamentoase. Frecvenţa şi severitatea simptomatologiei acuzate variază de la un medicament la altul chiar în cadrul aceleiaşi clase. Xerostomia este un simptom comun al numeroaselor patologii, cum ar fi sindromul Sjőgren sau alte afecţiuni, ce determină tulburări imunologice. Pacienţii cu diabet zaharat, în special cei cu control inadecvat al glicemiei, sunt mai predispuşi la xerostomie şi pot prezenta un flux salivar scăzut. O hiposalivaţie semnificativă se înregistrează de asemenea după tratamentul prin iradiere, transplantele de măduvă osoasă şi hemodializa din fazele terminale ale bolilor renale. Anxietatea, depresia sau stresul pot de asemenea determina apariţia simptomatologiei subiective de gură uscată. Este dificilă stabilirea incidenţei relative a xerostomiei indusă de un anumit

medicament. La fel ca în cazul altor efecte secundare, numărul de cazuri raportate depinde de accesul la informaţie (întrebări directe sau cu răspuns deschis), de gravitatea mai multor reacţii adverse concomitente, de afecţiunea tratată şi de doza administrată. Pacienţii care iau mai multe medicamente xerogenice prezintă un risc mai mare de apariţie a senzaţiei de gură uscată.

Probleme de sănătate orală asociate cu hiposalivaţia Reducerea fluxului salivar poate determina senzaţia de gură uscată, de arsură, de inflamaţie a mucoasei orale sau alterarea simţului gustativ. Necesitatea de a ingera o cantitate mai mare de apă la deglutiţie, dificultatea de înghiţire a alimentelor uscate sau o aversiune bruscă faţă de alimentele uscate pot fi de asemenea acuzate de pacienţi. Pe măsură ce xerostomia avansează, obiectiv se poate constata limba eritematoasă cu atrofia papilelor filiforme şi cu un aspect grunjos. Mucoasa orală poate fi eritematoasă şi „pergamentoasă”. La palpare se poate constata că degetul nu alunecă uşor pe suprafaţa mucoasei, ci întâmpină rezistenţă. Dacă se pune o compresă uscată în dreptul orificiului canalului parotidian sau a celui submandibular şi se palpează apoi extern fiecare glandă, se va observa absenţa sau întârzierea apariţiei fluxului salivar ductal. La început reducerea fluxului salivar va determina doar senzaţia de absenţă a

umezelii şi a lubrefierii orale care, dacă este neplăcută, ar putea să îl determine pe pacient să solicite ajutorul unui cabinet de specialitate. Totuşi, prin reducerea suplimentară a fluxului salivar, pe măsură ce funcţionalitatea fiziologică este perturbată, pot deveni evidente clinic şi alte semne. O complicaţie majoră a xerostomiei este favorizarea apariţiei cariilor dentare, în special a cariilor cervicale. Procesul este accelerat ca urmare a reducerii irigării orale şi a incapacităţii de a se îndepărta rapid alimentele din cavitatea orală, în special cele acide sau cu zaharuri. În plus, se reduce şi ponderea de proteine şi electroliţi salivari care în mod normal inhibă microorganismele cariogene şi joacă rolul de tampon pentru acizii orali. Dezvoltarea cariilor rampante în zona cervicală a fost observată la câteva săptămâni după tratamentul prin iradiere în zona capului sau gâtului. Chiar dacă pierderea senzaţiei gustative datorată xerostomiei nu este o acuză majoră a pacienţilor, senzaţia din ce în ce mai accentuată de uscăciune a gurii şi dificultatea de a mesteca şi de a înghiţi pot duce la consumul unor alimente mai moi şi mai cariogene. Frecvent, pacienţii recurg de asemenea la consumul excesiv de produse zaharoase sau sucuri încercând să stimuleze fluxul salivar şi să păstreze umiditatea orală. Absenţa salivei duce la o creştere a susceptibilităţii dezvoltării de culturi fungice oportuniste cu Candida albicans în cavitatea orală şi orofaringe.

Tabelul 1 - Medicamente asociate xerostomiei Anticolinergice/antispastice

atropină, scopolamină, scobutil

Antidepresive şi antipsihotice

imipramină, fluoxetină, bupropion, pimozidă, haloperidol

Diuretice

clorotiazidă, furosemid

Antihipertensive

captopril, clonidină, metildopa

Sedative şi anxiolitice

alprazolam, triazolam

Miorelaxante

ciclobenzaprină, orfenadrină

Analgezice cu acţiune la nivelul SNC

tramadol, codeină, metadonă

Analgezice şi antiinflamatoare nesteroidiene

naproxen, ibuprofen

Antihistaminice

astemizol, difenidramină, meclizină

Amestecuri

izotretinoin, disopiramidă, carbamazepină, carbidopa/levodopa, ipratropium, tolterodină

Tabelul 2 Atitudine terapeutică faţă de hiposalivaţie şi xerostomie

Recomandări paleative 1. Dacă xerostomia este indusă medicamentos, se evaluează împreună cu medicul generalist posibilitatea schimbării medicaţiei. 2. Se vor evita băuturile alcoolice. Apele de gură cu alcool pot accentua uscăciunea gurii sau pot agrava simptomele xerostomice. 3. Se va utiliza pe timpul nopţii un umidificator. 4. Se vor utiliza stimulatori ai fluxului salivar de tipul gumelor de mestecat fără zahăr sau a dulciurilor dure. Orice gumă sau comprimat fără zahăr poate contribui la ameliorarea simptomelor. 5. Aceste produse specifice pentru consum oral pot conţine xilitol, lactoperoxidază, şi/sau gluco-oxidază.

Substituenţi salivari / Lubrefianţi orali 1. Majoritatea substituenţilor salivari contribuie la ameliorarea simptomelor pentru o perioadă limitată de timp. De aceea sunt foarte utili imediat înainte de ora de culcare sau înainte de a vorbi. 2. Există prea puţine date care să indice superioritatea unui produs anume şi de aceea alegerea se va face în funcţie de disponibilităţi şi de preferinţele personale. 3. Produsele disponibile fără prescripţie medicală pot fi găsite sub formă de soluţii, sprayuri sau geluri. Formulele includ mai multe substanţe: carboximetil- sau hidroxietilceluloză, electroliţi şi arome.

Stimulatori salivari colinergici 1. Colinergicele pot modifica funcţia de conducere cardiacă şi de aceea ar trebui evitată prescrierea lor pentru pacienţii cu afecţiuni cardiace importante. 2. Aceşti agenţi stimulatori parasimpatici sunt contraindicaţi în caz de astm decompensat, glaucom cu unghi îngust sau irită acută. 3. S-au constatat tulburări vizuale, în special la lumină slabă. 4. Printre medicamentele colinergice ce pot fi indicate pentru tratamentul hiposalivaţiei: Pilocarpină (5-10mg, de 3-4 ori pe zi) şi Cevimelină (30mg, de 3 ori pe zi).

DENTAL UPDATE / Hiposalivaţia indusă medicamentos: etiologie, diagnostic şi tratament

Riscul creşte şi mai mult la purtătorii de proteze, la fumători şi la diabetici. Printre manifestările infecţiei orale cu Candida se numără eritemul mucoasei orale, apariţia de pete albe aderente la suprafaţa mucoasei şi ragadele comisurale inflamate (cheilita).

Teste diagnostice Pentru a confirma hipofuncţia glandei salivare, pot fi utile chestionarele standardizate cu referire la simptomatologia tipică. Un răspuns afirmativ la cel puţin una din următoarele întrebări poate fi corelat cu reducerea fluxului salivar: n Vă simţiţi de obicei gura uscată? n Vă este greu să înghiţiţi alimente mai uscate? n Consumaţi lichide pentru a vă uşura înghiţirea unor alimente mai uscate? Aţi constatat cumva, în majoritatea timpului, că dispuneţi de o cantitate redusă de salivă? În plus, pentru a confirma semnele subiective de xerostomie, sunt disponibile teste suplimentare. Se poate măsura cantitatea de salivă excretată şi s-a sugerat că o cantitate de 0,12-0,16ml/min (fără stimulare) este considerată sugestivă pentru hipofuncţie. Metodele imagistice, inclusiv sialografia şi scintigrafia, pot fi de asemenea utilizate pentru a se examina funcţionalitatea glandei salivare. Chiar dacă prin aceste metode se obţine sau nu o confirmare a diagnosticului, dacă acuzele pacientului indică xerostomia poate fi indicat un tratament paleativ pentru diminuarea simptomelor.

Atitudine terapeutică În general, tratamentul pacienţilor cu hiposalivaţie şi xerostomie este preponderent paleativ, urmărind ameliorarea simptomelor şi prevenirea complicaţiilor orale. Dacă xerostomia este un efect secundar al unor medicamente,

poate fi recomandabilă schimbarea medicaţiei, dar ineficientă dacă modul de acţiune al noului medicament este similar. Modificarea modului de administrare sau a dozajului - se poate schimba momentul administrării, seara sau dimineaţa - este o altă strategie care ar putea determina o uşurare a simptomatologiei şi o îmbunătăţire a fluxului salivar. O serie de produse comerciale ce nu necesită prescripţie medicală pot fi utilizate ca substituenţi salivari special concepuţi pentru pacienţii cu xerostomie: ape de gură, aerosoli, gume de mestecat sau paste de dinţi (tabelul 2). Aceste produse pot stimula şi secreţia glandei salivare (apele de gură cu alcool pot determina o uscare a mucoasei orale şi se recomandă a fi evitate). Agenţii colinergici stimulează receptorii acetilcolinici ai glandelor salivare mari. Medicamentele parasimpaticomimetice, cum ar fi pilocarpina hidroclorică, pot stimula secreţia glandelor salivare fiind eficiente la pacienţii cu sindrom Sjőgren şi la cei care au urmat un tratament prin iradiere sau transplant de măduvă. Un alt agent colinergic, cevimelina hidroclorică, a fost recent aprobat pentru utilizarea la pacienţii cu hiposalivaţie. Totuşi, pacienţii cu medicaţie parasimpaticomimetică pot acuza efecte secundare care limitează eficienţa acestui tip de medicaţie. Dacă medicina convenţională nu oferă rezultate satisfăcătoare, se poate recurge la acupunctură, cu efecte pozitive la unii pacienţi. Pacienţii cu candidoză consecutivă xerostomiei pot fi trataţi cu medicamente antifungice aplicate oral sau administrate sistemic. Prin creşterea umidităţii orale se va reduce de asemenea prevalenţa acestor infecţii oportuniste. Pentru prevenirea şi controlul cariilor dentare se recomandă acordarea unei atenţii sporite igienei orale, un regim alimentar noncariogenic, sigilări şi fluorizări topice. Acestea din urmă pot fi utile dacă devine evidentă creşterea incidenţei cariilor radiculare sau/şi coronare, chiar şi

în zone geografice unde apa potabilă este fluorizată. Această atitudine este benefică atât pentru prevenirea, cât şi pentru oprirea evoluţiei şi posibila reversiune a decalcificării. Sunt disponibile suplimente cu fluorură de sodiu sau monofluorfosfat de sodiu, atât pentru administrare profesională, cât şi personală, într-o varietate de forme farmaceutice cu diferite substanţe-vehicul: geluri, ape de gură, comprimate şi gume de mestecat. În prezent se acordă atenţie sporită lacurilor care pot oferi o expunere prelungită la fluor, utile pentru prevenirea cariilor asociate xerostomiei. Pacienţii xerostomici purtători de proteze totale sunt mai predispuşi la dezvoltarea unor complicaţii suplimentare: dureri asociate cu iritaţiile produse de proteze şi pierderea retenţiei restaurărilor protetice. Riscul mare de a dezvolta candidoza poate contribui la creşterea disconfortului pacienţilor edentaţi. Aplicarea unor lineri moi sau incorporarea unei plăcuţe metalice palatinale în proteza maxilară s-au dovedit benefice la unii pacienţi.

Concluzii Dovezile privind prevalenţa ridicată a xerostomiei şi a hiposalivaţiei şi posibilele efecte negative asupra calităţii vieţii pacienţilor sugerează că în condiţii obişnuite există o probabilitate destul de mare ca practicianul generalist să se confrunte cu astfel de probleme. Adesea xerostomia se datorează reducerii fluxului salivar ca efect secundar al administrării unor medicamente. Tratamentul este în principal paleativ, punându-se accent pe utilizarea substituenţilor salivari. La unii pacienţi ar putea fi eficientă stimularea medicamentoasă a glandelor salivare. Principalele complicaţii ce apar în urma reducerii fluxului salivar sunt cariile dentare, care necesită un management dentar complex, şi candidoza, ce poate fi tratată cu agenţi antifungici. n

D E N T A L

U P D A T E

Influenţa designului implantelor asupra sănătăţii orale şi generale Rezumat Complicaţiile tratamentului prin implante pot afecta negativ atât funcţionalitatea şi longevitatea restaurării pe implante, cât şi sănătatea generală a organismului. Obiectivul esenţial constă în prevenirea introducerii patogenilor parodontali odată cu inserarea implantului. Ţinând seama de corelaţiile recunoscute între parodontită şi starea generală de sănătate, este posibil ca infecţia din jurul elementelor unui implant să prezinte la rândul ei un oarecare risc sistemic. Articolul de faţă trece în revistă posibilele cauze ale apariţiei infecţiei peri-implantare şi, implicit, ale pierderii implantelor şi va analiza un tip particular de design care, prin prevenirea infiltrării bacteriene, ar putea reduce posibilitatea infectării şi, indirect, a complicaţiilor sistemice.

Callan DP: Dental implant design and oral and systemic health. Compendium, 28(9): 482-492, Sept 2007

bundenţa de articole din ultimii ani dovedeşte importanţa acordată implantelor dentare ca modalitate de tratament superioară altor tipuri de procedee restauratorii. În general, pacienţii sunt tentaţi să aleagă implantele din raţiuni estetice. Totuşi, chiar dacă estetica obţinută este ideală, clinicienii trebuie să fie conştienţi că pot apărea complicaţii cu eventuale efecte negative asupra longevităţii implantului şi asupra sănătăţii orale sau generale a organismului. Grija pentru prevenirea infectării ţesuturilor din jurul implantului - peri-implantita - a constituit baza principalelor modificări de design al implantelor. Astfel, modalitatea de abordare a tratamentului pacienţilor edentaţi se transformă încet, dintr-una în principal estetică şi funcţională într-una ce vizează în primul rând sănătatea individului, sub toate aspectele sale. Pentru a preveni eşecul osteointegrării şi apariţia infecţiilor ce ar cauza o posibilă pierdere suplimentară de os, cercetătorii din domeniul implantelor susţin că elementul-cheie al succesului ar fi evitarea transportării bacteriilor de către implant. În plus, deoarece patogenii parodontali pot induce complicaţii sistemice prin dezvoltarea parodontitei, este posibil, deşi încă nedovedit, ca şi peri-implantitele să se constituie în factor de risc pentru sănătatea generală. Tradiţional, succesul implantării se măsoară prin 3 criterii majore: rezultatul estetic, capacitatea de restaurare funcţională şi longevitatea implantului. Deşi eşecul, pierderea implantului, poate fi o

consecinţă a acţiunii mai multor variabile, infecţia localizată, cauzată de patogenii bacterieni, este principalul factor distructiv ce apare după osteointegrare şi restaurare, manifestându-se în aceeaşi manieră ca la dinţii naturali. Studiile privind influenţa diverşilor factori asupra succesului implantării cuprind în cea mai mare parte grupuri mici de pacienţi, iar rezultatele obţinute diferă destul de mult. Printre variabilele clinice, sunt amintite: afecţiunile preexistente (de ex. parodontite, leziuni periapicale, diabet, maladii osoase) şi factorii comportamentali (de ex. fumatul şi consumul de alcool). Studiile retrospective oferă câteva repere prognostice privind rata uzuală, după o perioadă de 5 ani, de eşec şi de distrucţie progresivă localizată a osului. În studiile mai recente, se analizează viabilitatea implantelor dentare, pe termen lung (după 14 ani de la implantare), sub aspect clinic (adâncimea pungilor şi posibila mucozită peri-implantară) şi radiologic. Totuşi, trebuie să se re-evalueze atât distrucţia de os marginal cât şi alţi parametri luaţi iniţial în calcul pentru a stabili rata succesului. Reacţia osului şi al ţesuturilor moi la prezenţa implantului poate merge de la tiparul Albrektsson, cu o rată de distrucţie osoasă marginală redusă, până la dezvoltarea unei rate constant ridicate de resorbţie osoasă. Nu sunt deloc rare cazurile cu infecţii peri-implantare (6,6%), cu resorbţie osoasă progresivă (7,7%) şi cu pungi/sângerare la palparea cu sonda (16% dintre pacienţi şi 6,6% din implante). Leziunile peri-implantare se consideră că sunt relativ

DENTAL UPDATE / Influenţa designului implantelor asupra sănătăţii orale şi generale

Figurile: 1 – Microfotografie electronică a unui implant compromis, cu design convenţional al microspaţiului. 2 - Suprafaţa internă a implantului respins, ilustrând contaminarea bacteriană la nivelul microspaţiului.

frecvente chiar şi după 10 ani de la intervenţia chirurgicală, dar nu sunt disponibile studii prospective care să analizeze mai multe tipuri de implante. În pofida limitelor acestora, studiile privind caracteristicile implantelor şi aspectele chirurgicale ale intervenţiei au contribuit la uşurarea procesului de alegere a implantelor, crescând astfel probabilitatea succesului. S-au obţinut rezultate în special în studiile ce s-au adresat lungimii, diametrului, învelişului de condiţionare, momentului inserării, localizării ideale şi momentului încărcării implantelor. Cu sau fără implicarea etiologică a factorilor mecanici sau biologici, eşecul osteointegrării implantelor s-a dovedit a fi rezultatul răspunsului inflamator la bacteriile din regiunea peri-implantară, similar cu parodontita. Această inflamaţie nu determină doar eşecul implantării, ci poate produce complicaţii sistemice asemănătoare cu cele cauzate de boala parodontală.

Relaţia cu afecţiunile sistemice Există cel puţin 30 specii bacteriene care pot iniţia sau influenţa dezvoltarea bolii inflamatorii parodontale (în funcţie de susceptibilitatea pacientului), printre care: Eikenella corrodens, Fusobacterium nucleatum, Actinobacillus actinomycetem-

comitans, Tannerella forsythensis, Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis şi Treponema denticola. Toate acestea se regăsesc în diferite biofilme heterogene, foarte dificil de eradicat. În boala parodontală, milioane de bacterii sunt în contact direct cu ulceraţiile din ţesutul epitelial al pungilor, porţi de acces facil spre circulaţia sistemică. Ca rezultat al bacteriemiei consecutive, organismul mobilizează mediatori ai inflamaţiei de tipul citokinelor, celulelor B şi a celulelor T. Se eliberează de asemenea enzime ca: colagenaza, gelatinaza, elastaza şi proteazele care sunt la originea majorităţii distrugerilor provocate ţesuturilor parodontale şi osului. Printre altele, ca răspuns normal al sistemului imun la lezare, inflamaţie sau infecţie, în ficat se produce proteina C reactivă (PCR), unul dintre numeroşii factori care cresc riscul de producere a infarctului de miocard şi a accidentelor vasculare cerebrale. Deşi boala parodontală nu este singurul factor care contribuie la creşterea nivelului PCR, s-a constatat o creştere semnificativă a acestuia la pacienţii cu parodontopatie faţă de grupul-martor de indivizi sănătoşi. Patogenii parodontali au fost incriminaţi pentru implicarea lor în creşterea riscului de apariţie a afecţiunilor sistemice sau de complicare a unor maladii pre-existente. S-a dovedit că prin pătrunderea patoge-

nilor parodontali în fluxul sangvin creşte riscul de apariţie a afecţiunilor pulmonare şi cardiovasculare, îngreunându-se, de asemenea, controlul glicemiei la diabetici. Studiile au arătat că patogenii parodontali din jurul implantelor contribuie la apariţia infecţiilor peri-implantare, principala cauză de eşec post-osteointegrare al tratamentului prin implante. Totuşi, nu doar în aceste zone pot fi sechestraţi germeni patogeni. Orice sistem de implante din două componente prezintă o zonă de interfaţă între bont şi corpul implantului. Această zonă, numită şi joncţiunea bont-implant (JBI), este reprezentată printr-un microspaţiu de aproximativ 10-15μm. Prin comparaţie, o hematie are diametrul de 7,5μm, iar diametrul mediu al bacteriilor parodontale variază între 0,8-1μm. Astfel, este logic de presupus că microspaţiul existent oferă bacteriilor un adăpost propice. Într-adevăr, studiile in vivo şi in vitro au arătat că, în pofida designurilor diferite, implantele sunt capabile să adăpostească bacterii în interiorul microspaţiului. În figurile 1 şi 2 se observă acumularea de bacterii în interiorul microspaţiului unui implant nereuşit, cu design convenţional al JBI. Este imposibil pentru pacient sau pentru medic să cureţe mecanic (prin detartraj) sau chimic (cu antimicrobiene) spaţiul respectiv. De aceea, ar fi cel mai bine ca JBI să fie situată supragingival;

DENTAL UPDATE / Influenţa designului implantelor asupra sănătăţii orale şi generale

4 Figurile: 3 - S-a inserat o coroană protetică pe bontul implantar din zona molară mandibulară; la momentul fixării coroanei nu erau prezente semne sau simptome clinice de infectare a zonei micro-spaţiului. 4 - S-a măsurat cu sonda parodontală o pungă parodontală de mai mult de 10mm. 5 - Datorită infecţiei peri-implantare, au fost îndepărtate atât coroana, cât şi implantul. JBI subgingivală (microspaţiu deschis) era situată apical de marginea restaurării protetice.

însă, în acest caz, apare o serioasă problemă de estetică. Deşi au existat discuţii privind originea peri-implantitelor şi relaţia pe care ar putea-o avea acestea cu boala parodontală, s-a constatat că microbiota şi manifestările clinice ale peri-implantitei sunt aceleaşi ca cele ale parodontitei din jurul unui dinte natural. Se estimează că, la pacienţii cu boală parodontală pre-existentă, spaţiul peri-implantar se colonizează cu bacterii parodontale relativ repede după inserarea implantului. Totuşi, mulţi pacienţi prezintă infecţii importante şi distrucţie osoasă fără semne clinice sau fizice asociate, astfel încât ei nu urmează tratamentul de întreţinere adecvat, care le-ar putea permite identificarea stării morbide. Într-adevăr, pacientul prezentat în figurile 3-5 nu era conştient că ar avea vreo infecţie, dar la un control stomatologic profilactic de rutină s-au evidenţiat distrucţia parodontală activă din jurul implantului şi punga adâncă de 10mm cu exudat şi sângerare la palparea cu sonda, în pofida

faptului că igiena orală a pacientului era excelentă. Tratamentul de întreţinere profesională a implantului şi îngrijirea la domiciliu, executată cu conştiinciozitate de pacient, sunt factori importanţi, dar deoarece suprafaţa implantului coboară subgingival, pacienţii şi clinicienii deţin un control limitat asupra măsurilor de igienă ce ar putea preveni infecţiile. Chiar pacienţii extrem de scrupuloşi în ce priveşte igiena pot suferi infecţii peri-implantare dacă bacteriile sunt restante între sau în jurul elementelor implantului. În figurile 6 şi 7 se observă rapiditatea cu care bacteriile pătrund în JBI. După mai puţin de 4 luni de la inserare, aceste implante au fost compromise, înregistrându-se o pierdere serioasă de os în zona JBI, în pofida îngrijirii postoperatorii excelente de către pacient.

Tratament versus prevenţie Deşi există destule dovezi care să ateste că atât parodontita, cât şi peri-implantita

implică aceleaşi bacterii şi că acelaşi proces inflamator distructiv provoacă pierderea de os, posibilitatea de a preveni şi de a trata aceste infecţii este diferită. În primul rând, se încearcă optimizarea sănătăţii osoase înainte de implantare, asigurarea eliminării bacteriilor de pe suprafaţa implantului, precum şi evaluarea diferitelor texturi de suprafaţă ale implantelor. În plus, s-a luat în considerare şi controlul igienei post-operatorii. Printre opţiunile de tratament, atât în caz de parodontită, cât şi în caz de peri-implantită, se numără agenţii antimicrobieni, procedurile chirurgicale şi cele nonchirurgicale. Tratamentul nonchirurgical se referă în primul rând la detartraj şi chiuretaj radicular. Antibioterapia locală şi generală este şi ea o variantă de tratament adjuvant al procedurilor chirurgicale sau nonchirurgicale. Antibioterapia pe cale generală este foarte rar utilizată ca tratament de sine stătător. Pot exista cel puţin 46 combinaţii posibile de patogeni parodontali, pentru care ar fi nevoie de 10 tipuri diferite de antibiotice.

DENTAL UPDATE / Influenţa designului implantelor asupra sănătăţii orale şi generale

Figurile: 6 – Microfotografie electronică prezentând JBI la un implant nereuşit. Se observă detritusurile din zona micro-spaţiului. 7 – Microfotografie electronică a suprafeţei interne a implantului compromis, cu contaminarea bacteriană a zonei micro-spaţiului.

Mai mult decât atât, bacteriile parodontale se manifestă diferit în interiorul unui biofilm, cum este, de exemplu, cazul germenilor din placa bacteriană. Asta înseamnă că tratamentul cu agenţi antimicrobieni tradiţionali va da rareori rezultate, prin analogie cu cazurile de dinţi cu fracturi radiculare, cu anomalii de poziţie sau cu pungi parodontale adânci. Studiile au arătat că o infecţie peri-implantară poate apărea chiar şi în ţesuturile clinic sănătoase, inducând distrucţie osoasă. Reintervenţia, implicând îndepărtarea implantului, tratarea infecţiei şi refacerea restaurării, este în detrimentul esteticii, neplăcută şi cronofagă; în plus, acest tratament poate periclita starea osului. Din păcate, studiile recente au concluzionat că: “Există prea puţine dovezi sigure privind posibilitatea acţiunilor eficiente de menţinere a sănătăţii ţesuturilor peri-implantare” şi că “Nu sunt disponibile nici un fel de dovezi clare care să îndreptăţească nominalizarea unui anumit tip de intervenţie ca find cea mai eficientă pentru a trata periimplantita”. Astfel, chiar dacă cercetările în direcţia stabilirii opţiunilor de diagnostic şi de tratament continuă, atitudinea clinică s-a schimbat, trecând de la tratamentul peri-implantitei la explorarea strategiilor de prevenire.

Problema micro-spaţiului Majoritatea sistemelor de implante dentare prezintă un design cu 2 compo-

nente. Se inseră corpul implantului în os, se aşteaptă vindecarea situsului şi apoi se realizează restaurarea. Prin acest design se minimizează mişcările de la nivelul interfeţei os-implant în timpul fazei de vindecare. După perioada de osteointegrare, bontul protetic este fixat pe sau în interiorul corpului implantului. Bontul este apoi restaurat cu lucrarea preconizată. În general, primele modele de implante nu aveau chiar o estetică optimă, deoarece JBI era vizibilă deasupra nivelului marginii gingivale (fig. 8). Încercând să se mascheze această interfaţă nu s-a obţinut aspectul natural preconizat (fig. 9). Din raţiuni estetice s-a luat decizia ca JBI să fie mutată sub nivelul marginii gingivale (fig. 10). S-au creat astfel probleme suplimentare vis-a-vis de patogenii parodontali găzduiţi de JBI care dispun de capacitatea de a provoca infectarea gingiei şi a ţesutului osos. Până în prezent, toate sistemele de implante cu 2 componente, ce prezintă un micro-spaţiu între bont şi corpul implantului, sunt predispuse să găzduiască patogeni parodontali. În peste 150 articole publicate se observă îngrijorarea autorilor privind colonizarea bacteriană în interiorul JBI şi în jurul colului implantului. Un studiu cuprinzând 350 implante şi 203 pacienţi a demonstrat că există o legătură între pierderea de os şi poziţia micro-spaţiului JBI. Cu o medie de 4,2 ani de urmărire, numai 14,9% din implante cu JBI plasat supragingival au manifestat distrucţie osoasă, dar

100% din cele cu JBI pasat subgingival au prezentat pierdere de os de diferite grade. Un alt studiu descriptiv histologic a arătat că există o diferenţă între plasarea subgingivală sau supragingivală a JBI în ce priveşte inflamaţia şi distrucţia osoasă. Unii clinicieni au propus să se realizeze implante dintr-o singură bucată pentru a rezolva problema, dar aceasta ar determina o încărcare prematură a implantului şi ar periclita osteointegrarea. Dacă ar avea la dispoziţie o altă variantă, profesioniştii din medicina dentară conştienţi de riscul colonizării bacteriene nu ar alege un implant dificil de curăţat, care favorizează acumularea de germeni. Prin sigilarea micro-spaţiului astfel încât să nu poată pătrunde microbii parodontali s-ar putea preveni creşterea bacteriană. Totuşi, nu este deocamdată disponibil niciun fel de ciment sau material capabil să reziste la forţele ocluzale şi în acelaşi timp să nu se dizolve după un interval oarecare de timp. Pentru a preveni infecţia datorată patogenilor parodontali găzduiţi în microspaţiu, un nou tip de design implantar oferă o alternativă: o coroană dentară va cuprinde ca un manşon atât bontul, cât şi corpul implantului. Designul acestui timp de implant a fost comparat cu cel al implantelor tradiţionale. La acest model se elimină practic expunerea micro-spaţiului, indiferent dacă este situat supra- sau sub-gingival. Colul corpului implantului este divergent în sens apical, asigurând o adaptare intimă a coroanei standard.

DENTAL FEATURE / Influenţa designului implantelor asupra sănătăţii orale şi generale

Localizarea implantelor

Marginile protetice se situează apical de JBI, care este prinsă şi sigilată în interiorul coroanei cimentate. Dispare astfel „raiul” patogenilor parodontali dintr-o zonă inaccesibilă curăţării. Designul acestui implant tip manşon prevede de asemenea un mecanism de blocare cu colet hexagonal pentru a permite ataşarea bontului la implant şi pentru a preveni rotirea bontului după restaurare. Aceste modificări de design par să elimine problemele legate de contaminarea bacteriană a micro-spaţiului, înainte şi după inserarea implantului, fără să fie necesar rabat la estetică (fig. 11). Printre alte avantaje se numără: simplitatea, uşurinţa în manipulare, posibilitatea de a fi folosit în multiple circumstanţe restauratorii, preţul redus, mecanismul mai puternic de prindere a bontului şi, prin comparaţie cu alte sisteme de implante, contribuţia la îmbunătăţirea sănătăţii gingivale.

Concluzii Ţinând seama de densitatea şi de diversitatea populaţiilor de microbi orali, nu este surprinzător faptul că pacienţii sunt ţinta unor episoade repetate de bacteriemie tranzitorie de cauză orală. Chiar în condiţii normale, masticaţia, periajul, aţa dentară declanşează bacteriemie. Prin urmare, este importantă conştientizarea existenţei a numeroase surse de bacteriemie pentru a estima riscul total de apariţie a complicaţiilor sistemice post-implantare, chiar dacă încă nu s-a dovedit că ar exista o legătură între designul micro-spaţiului şi bacteriemie. Cu toate acestea, implantele dentare sunt o opţiune din ce în ce mai populară pentru tratarea edentaţiilor şi pot fi gazda unui „rai” al bacteriilor parodontale. Astfel, trebuie considerată influenţa asupra sănătăţii generale şi locale a pacienţilor cu peri-implantită.

Figurile: 8 – Plasarea supragingivală a JBI a 2 implante duce la expunerea colului metalic al implantelor în cavitatea orală, creând o problemă estetică. 9 – În urma încercării de a deghiza colul a 2 implante se obţine un aspect nu chiar natural. 10 – Implant inserat subgingival în încercarea de a permite realizarea unei lucrări protetice estetice. Se observă sângerarea şi semnele clinice de infecţie periimplantară apărute chiar înainte de încărcarea implantului. Pacientul nu prezentase anterior semne de infecţie. 11 – Fotografie clinică a restaurării supraimplantare din zona premolară maxilară dreaptă, la 2 ani după inserare, cu un rezultat estetic excelent.

Deşi majoritatea producătorilor şi-au concentrat forţele pentru a creşte compatibilitatea texturii sau a compoziţiei de suprafaţă, în vederea osteointegrării, studiile ar trebui concentrate şi asupra riscurilor implicate de inserarea implantelor ce permit patogenilor parodontali să se dezvolte, indiferent de eforturile de igienizare. Cele 3 elemente principale care definesc legătura dintre parodontită şi starea generală de sănătate: 1. Lipsa oricărui simptom care să atenţioneze asupra unei infecţii peri-implantare ce ar putea iniţia probleme de sănătate; 2. Riscurile sunt mai mari decât simpla pierdere a dintelui; reducerea prevalenţei infecţiilor peri-implantare ar putea fi mai importantă decât supravieţuirea implantului; 3. Existenţa studiilor care au dovedit că dezvoltarea bolii parodontale are consecinţe sistemice serioase. n Următorul număr al revistei Actualităţi Stomatologice va apărea în luna martie.