The Journal of Romanian Dental Update
nr. 41
martie 2009
Situa]ia economic\ actual\:
o provocare
pentru cabinetele dentare. Dental Economy
Continuing education
Editorial letter
Dental update
Case report
Practical application
Update in brief
Dental feature
Medical update
Info news
www.actualitatistomatologice.ro
redacţia
Actualităţi Stomatologice / Martie 2009
EDITOR ŞEF Prof. Dr. Adi A. Garfunkel Medicin\ Oral\ Universitatea Ebraic\ [i Hadassah Ierusalim, Israel
Publica]ie editat\ sub auspiciile Facult\]ii de Medicin\ Dentar\, Bucure[ti
COLEGIUL ŞTIINŢIFIC NAŢIONAL
COLEGIUL ŞTIINŢIFIC INTERNAŢIONAL
FONDATORI Pre[edinte Onorific: Prof. Dr. Nicolae G\nu]\ Decan-‐Emerit Facultatea de Stomatologie Bucure[ti, Clinica de Chirurgie OMF Membru al Academiei de {tiin]e Medicale
Pre[edinte: Prof. Dr. Drago[ Stanciu
Pre[edinte: Prof. Dr. Louis F. Rose
Decan Facultatea de Stomatologie Bucure[ti
Editor {ef: Compendium, SUA
Membri Conf. Dr. Lidia Boboc Dr. Alexandru Brezoescu, Pre[edinte CMD Bucure[ti Conf. Dr. Ion Canavea {ef Lucr. Dr. Lucian Chiril\ Conf. Dr. M. V. Constantinescu Conf. Dr. Bogdan Dimitriu Prof. Dr. Horia Dumitriu Prof. Dr. Norina Forna, Decan Prof. Dr. Emilian Hutu Dr. Doron Haim Prof. Dr. Andrei Iliescu, Membru titular Academia {tiin]e Medicale Prof. Dr. Rodica Luca {ef Lucr. Dr. Ion Nicolescu Prof. Dr. Victor Nimigean Prof. Dr. Ion P\tra[cu Prof. Dr. Mircea Surp\]eanu Prof. Dr. {erban }ovaru Conf. Dr. Constantin Vârlan Asist. Univ. Dr. Anca Vereanu
Membri Prof. Dr. Morton Amsterdam, SUA Prof. Dr. Meyer Fitoussi, Fran]a Prof. Dr. Michael Glick, Editor {ef: JADA, SUA Prof. Dr. Dan Nathanson, SUA Prof. Dr. Hideo Ogura, Japonia Prof. Dr. Harold W. Preiskel, Anglia Prof. Dr. André P. Saadoun, Fran]a
TRADUCERE ŞI REDACTARE Dr. Lumini]a Badale, medic specialist Dr. Teodora Barnea, medic dentist Dr. Leti]ia Chiriacescu, medic dentist Dr. Olga Marcovici, medic dentist Dr. Miruna Munteanu, medic rezident Dr. Genoveva Munteanu, medic dentist Dr. Raluca Toma, medic dentist Dr. Viviana Vinteanu, medic dentist
ISSN: 1583-6010
4
EDITOR CONSULTANT Dr. Tiberiu Gh. Silaghi, medic primar EDITOR EXECUTIV Dr. Bianca Zaharia, medic specialist COORDONATOR de EDIŢIE Dr. Ana-Maria Her]a, medic specialist Redacţie şi secretariat: CP.CE-‐CP.16, Bucure[ti Secretară de redacţie: Mihaela Ionescu, Tel: 0722.359.753 office@dentalnews.ro
Honorific President: Prof. Dr. D. Walter Cohen Pre[edinte-‐Emerit Colegiul Med. Pensylvania Decan-‐Emerit Univ. Pennsylvania, SUA Editor {ef Emerit: Compendium, SUA Revista se distribuie GRATUIT. Dac\ dori]i s\ primi]i revista “Actualit\]i Stomatologice”, dac\ v-‐a]i schimbat adresa sau dac\, din diferite motive, de[i sunte]i înregistrat, nu a]i primit-o, v\ rug\m s\ ne contacta]i la: 0722.359.753 inregistrare@actualitatistomatologice.ro
Tipar: OTOPENI, Jude]ul Ilfov, Str. Ardealului nr.9 F Tel:021.350.67.58, Fax:021.350.67.59
Publicitate: 0723.640.333, 0722.359.753 office@dentalnews.ro Marketing: Dental News Consultanţă Marketing: GAV
CONSTAN}A, Jude]ul Constan]a, Str.I.C.Br\tianu nr.131 Tel/Fax:0241.543.600, Tel/Fax 0241.543.948 Str. Sabinelor nr.3 Tel:0241.613.682, Fax:0241.511.590 E-‐mail: office@dacris.net www.dacris.net
Financial Manager: Ec. Lili Stoica office@dentalnews.ro
Distribuție: Po[ta Român\
Concept grafic, DTP & Prepress: C\t\lin Cristescu, catalin@addcreativity.ro
TP nr. 103/P/4056/2008
Pasiune pentru inovatie!
Orthopantomograph OP200 D Orthoceph® OC200 D ®
cu touch screen SmartPad™. Imaginea perfecta pentru un diagnostic corect!
Distribuitor autorizat Radius Medical SRL: Str. Italiană nr. 25, Ap. 3 – 4 020974 Bucureşti Tel.: (021) 317 21 02 ! Fax: (021) 317 21 05 www.radiusmed.ro
www.instrumentariumdental.com
E
D
I
T
O
R
I
A
L
O nouă inițiativă: prezentări de caz din România
D
Prof. Adi A. GARFUNKEL Editor Şef Actualităţi Stomatologice Medicină Orală Universitatea Ebraică şi Hadassah, Ierusalim, Israel adigarfunkel@md.huji.ac.il
e aproape 10 ani, revista ”Actualităţi Stomatologice” publică articole clinice, majoritatea fiind cu aplicabilitate directă în practica stomatologică curentă. Articolele se bazează pe experienţa clinică a autorilor, medici cu renume internaţional, parte oameni de ştiinţă care concluzionează, analizează statistic şi îşi împărtăşesc rezultatele cu noi, practicienii generalişti. Desigur că cercetările lor sunt dublate de date solide provenind din literatura internaţională. Şi cu toate acestea, părerile cu privire la metodele de tratament, tehnicile abordate şi materialele utilizate sunt diferite, variate, uneori chiar contradictorii. În acest număr al revistei am selectat articole care, la prima vedere, se adresează diverşilor clinicieni specialişti. Articolul “Grefa pediculată de ţesut conjunctiv” prezintă o tehnică excepţională pentru a rezolva problemele estetice ale pacienţilor cu cerinţe exigente. Aţi utilizat-o? Această metodă specific sau una asemănătoare? Aveţi rezultate pozitive sau negative ce ar putea fi interesante pentru colegii noştri? Gândiţi că metoda este aplicabilă doar pentru specialiştii chirurgi sau parodontologi? Metoda este potrivită şi pentru practicienii generalişti? Un alt exemplu este reprezentat de articolul ”Pregătirea suprafeţelor de ceramică pentru adeziunea optimă”. Metodele de cimentare cu ajutorul materialelor de adeziune răşinice sau glass-ionomere par, în principiu, extrem de simple.
6
Se pare însă că detaliile tehnice, uneori ignorate sau nerespectate în totalitate de noi, practicienii, au o importanţă capitală pentru succesul clinic. Urmăm conştiincios timpii de gravare? Nu exagerăm? Nu minimalizăm? Vă folosiţi de variante ce le-aţi găsit aplicabile în practica de zi cu zi? Aveţi succese sau eşecuri? Majoritatea dintre noi protezează pacienţi. Problema cheilitei angulare este des întâlnită. O tratăm numai prin ajustarea dimensiunii verticale a protezelor sau ne folosim şi de antibiotice, antifungale sau antivirale? Luăm în consideraţie posibilitatea unei avitaminoze B? Profesia noastră ne impune să ne informăm continuu, să fim UP TO DATE. În plus, devine evident că trebuie să COMUNICĂM ÎNTRE NOI pentru a crea o bază comună de înţelegere şi aplicabilitate a “noului” profesional. În noua rubrică, “CASE REPORT“ pe care o iniţiem din acest număr, intenţionăm să publicăm în viitor și experienţa clinică practică din România. De aceea, vă invit să ne trimiteţi prezentări de cazuri clinice pe care le consideraţi interesante pentru colegii noştri. Sper că autorii vor provenii dintre cadrele didactice universitare dar şi dintre voi, practicienii stomatologi de valoare. Vă aştept pe adresele de mail: inregistrare@actualitatistomatologice.ro adigarfunkel@md.huji.ac.il Cu stimă,
în cuprins
Articolele de specialitate pe care le considera]i interesante, sugestii, propuneri sau comentarii pe marginea celor publicate le pute]i expedia pe adresa de e-‐mail a redac]iei înso]ite de coordonatele voastre: inregistrare@actualitatistomatologice.ro
Martie 2009
educaţie continuă 18
Conservarea şi augmentarea crestei alveolare în vederea inserării de implante
dental feature 30
Grefa pediculată de ţesut conjunctiv. O abordare inedită a zonei “înfundate” din regiunea frontală maxilară
case report Răspunsurile corecte la articolele de educaţie continuă publicate în numărul trecut: Variante de protezare provizorie mobilizabilă sau fixă la pacienţii care urmează tratament prin implante. 1d, 2a, 3c, 4d, 5a, 6c, 7a, 8b, 9a, 10d; O nouă perspectivă, a contrariilor, asupra morfologiei dinţilor frontali; patru aspecte critice. 1d, 2c, 3a, 4d, 5a, 6b, 7b, 8a, 9c, 10b.
36
Optimizarea esteticii implantelor în zona frontală: abordare multidirecţională
42
Managementul protetic al cheilitei angulare cronice şi hipersalivaţiei persistente
practical application 48
info
12
dental economy
Situaţia economică actuală: o provocare pentru cabinetele dentare
Proteze totale pe implante: un nou standard în tratamentul pacienţilor edentaţi. Concepte şi tendinţe curente
dental update 56
Miniimplantele, dispozitive de ancoraj temporar: aplicaţii în ortodonţie
66
Pregătirea suprafeţelor de ceramică pentru adeziunea optimă
14
update in brief Con]inutul materialelor publicitare [i al articolelor promo]ionale apar]ine firmelor produc\toare, importatoare sau distribuitoare ale produselor respective.
10
74 Medicină orală
medical update
76 Știința managementul durerii acute. Partea I
info
Martie 2009
www.actualitatistomatologice.ro
Dentists
From the city...
urgently required in the UK!
...to the countryside.
IDH has the largest group of dental practices in Great Britain, with more than 250 locations nationwide. We’re currently looking for overseas Dentists to join our team. We offer: • Good NHS earning potential (dependant on experience and geographic region) • Potential to earn additional income from private work • Excellent benefits and relocation package, including free flights to the UK, superb ‘Safe Start’ clinical induction programme and assistance with finding schools, accommodation and opening a bank account Ideally, you will be GDC registered and have completed an English language test as per the Department of Health guidelines, so you have exactly what it takes to practice in in the UK. We’ve already helped 300 overseas dentists develop careers here, and we have a great track record of success!
We have over 250 UK locations.
To find out more, please contact Anthony Grindrod on +44 1204 799784 or +44 7739 774310 or email your CV in English to: agrindrod@idhgroup.co.uk www.integrateddental.ro
Integrated Dental Holdings Practice. Made Perfect.
D E N TA L
E C O N O M Y
Situaţia economică actuală: o provocare pentru cabinetele dentare Rezumat Nu are nici un sens “să ne învârtim în jurul cozii”: economia este în recesiune. Aceste cuvinte nu sunt menite să demoralizeze sau să înspăimânte ci pur şi simplu exprimă o stare de fapt. La momentul redactării textului, datele furnizate de Levin Group cu privire la activitatea cabinetelor dentare din USA indicau o rată mai mare a neprezentărilor pacienţilor la programări, reducerea numărului de pacienţi noi, amânarea iniţierii tratamentului de către un număr de pacienţi şi, implicit, încetinirea dezvoltării cabinetelor. Roger P. Levin, DDS, CEO Levin Group
Î
n ciuda economiei în recesiune, medicina dentară este încă prosperă, unele cabinete continuând să fie foarte rentabile. Cea mai bună apărare împotriva unei economii lente o constituie, cel mai probabil, actualizarea sistemului de administrare al cabinetului. Aceasta, prin reducerea ineficienţei şi a cheltuielilor inutile, ajută la dezvoltarea cabinetului dumneavoastră. Într-o economie înfloritoare, multe cabinete pot funcţiona utilizând sisteme depăşite întrucât, în ciuda problemelor şi a stresului pe care acestea le induc, clinicile continuă să se dezvolte. Dar, într-o economie în recesiune, punctele slabe ale sistemelor ies la iveală. Există însă câteva soluţii pe care le puteţi aplica și care au un efect evident imediat prin creșterea veniturilor și prin dirijarea cabinetului în direcţia dezvoltării lui. În cele ce urmează sunt prezentate trei principii de dezvoltare a cabinetului care vă pot ajuta să vă utilizaţi la maximum potenţialul și să aveţi succes chiar în condiţiile economiei de azi.
Păstrarea pacienților
Roger P. Levin, DDS, CEO Levin Group: How to Triumph in Today’s Economy. Compendium 29(9): 516-517, November / December 2008
18
Neprezentările la programări și contramandările din ultima clipă dereglează orarul cabinetului și afectează profiturile, mai ales într-o economie în recesiune. Educarea pacientului și precizarea datei programării în scris ajută în mod semnificativ la reducerea numărului de anulări. Adăugaţi broșuri care să sublinieze importanţa ședinţelor de profilaxie și a terapiei restaurative. Instruiţi-vă personalul medical să educe pacienţii în sensul înţelegerii importanţei sănătăţii orale în contextul sănătăţii generale.
De exemplu, în timp ce pacientul achită costul tratamentului dentar, personalul de la recepţie poate să stabilească programarea pentru următoarea ședinţă. Subliniaţi pacienţilor faptul că această programare a fost rezervată special pentru ei. Confirmarea tuturor programărilor cu 48 ore înainte reduce numărul de neprezentări și a contramandărilor de ultimă clipă. Folosiţi variate metode de comunicare pentru confirmarea programărilor, inclusiv convorbiri telefonice, e-mailuri, SMS-uri. Pacienţilor care au finalizat tratamentele dentare cu luni sau ani în urmă este util să le trimiteţi o comunicare din partea cabinetului în care să menţionaţi perioada de timp care a trecut de la ultimul lor control stomatologic. Apoi, un membru al echipei medicale îi poate contacta telefonic pentru detaliere. În general, datorită programului lor încărcat, mulţi pacienţi omit programarea la un control de rutină; cu atât mai mult vor aprecia faptul că li se amintește importanţa sănătăţii orale.
Noii pacienți Nu este momentul potrivit să închiriaţi un imens panou publicitar sau să lansaţi o campanie de promovare de proporţii. Publicitatea externă nu este numai costisitoare, ci și relativ nepotrivită pentru majoritatea cabinetelor dentare private. Cea mai eficientă formă de reclamă este cea propagată de înșiși pacienţii dumneavoastră. Puteţi transforma pacienţii actuali în cei mai asidui promotori ai cabinetului dumneavoastră prin asigurarea unor tratamente de calitate dar și prin implementarea unui sistem care să stimuleze recomandarea cabinetului.
Este în interesul dumneavoastră ca întreaga experienţă a pacientului în cabinet să fie cât mai plăcută și confortabilă posibil. Aceasta însemnând să îi depășiţi așteptările în fiecare moment, începând cu modul în care sunt primiţi, apoi aspectul cabinetului, interacţiunea cu personalul, atitudinea medicului curant și până la programarea ședinţelor. Atunci când reușiţi să le asiguraţi o experienţă stomatologică plăcută, pacienţii vor fi mai mult decât bucuroși să vă recomande prietenilor, familiei, vecinilor. Desigur, pacienţii trebuie să cunoască faptul că este o perioadă în care cabinetul acceptă pacienţi noi. Amplasaţi fluturași și anunţuri ”Acceptăm pacienţi noi” în câteva zone intens circulate ale cabinetului. Instruiţi-vă personalul medical să sugereze pacienţilor recomandarea cabinetului și altor persoane. Când noul pacient este urmarea unei recomandări, trimiteţi persoanei care l-a îndrumat o scrisoare de mulţumire, dublată de o scurtă conversaţie telefonică. Acest gen de atenţie personală va încuraja pacienţii să continue să vă recomande. De asemenea, este acceptat să dăruiţi, din când în când, un cadou de mulţumire pacienţilor care v-au recomandat în repetate rânduri.
Asistență dentară completă Chiar în condiţiile unei economii de criză, nu trebuie să renunţaţi la promovarea stomatologiei estetice și a manoperelor ce nu sunt incluse în poliţa de asigurare. Știu că unii medici dentiști ar reacţiona cu reticenţă, spunând: ”Pacienţii mei au greutăţi financiare. Nu-și pot permite tratamente extra”. Cu toate că poate fi un punct de vedere pertinent, o serie de contraargumente vă poate convinge de contrariu. Ţineţi cont de faptul că nu toată lumea este afectată în aceeași măsură de recesiunea economică actuală. Unii pacienţi au o situaţie financiară foarte bună și vor fi dispuși să investească în îmbunătăţirea aspectului estetic și a calităţii vieţii. Un eveniment major din viaţa pacienţilor (nuntă, reuniune, interviu, etc.) poate fi motivul unei solicitări a opţiunilor estetice pe care le puteţi oferi. Şi chiar dacă pacientul refuză un plan de tratament complet pentru moment, este posibil să-l accepte mai târziu. Uneori, este necesară prezentarea mai multor cazuri similare rezolvate cu succes pentru ca acesta să se decidă să accepte tratamentul propus. Nu uitaţi, nu este momentul să încetiniţi ritmul – ci, din contră, să mergeţi mai departe, transformând speranţele legate de cabinetul dumneavoastră în realitate.
Concluzii Deși această perioadă de recesiune economică ar putea fi mai severă și mai lungă decât cele de până acum, în cele din urmă situaţia economică va redeveni prosperă. Vestea cea bună este că, indiferent de starea economică, simpla perfecţionare a managementului cabinetului dumneavoastră conduce la dezvoltarea acestuia.
EDUCAŢIE CONTINUĂ
Conservarea şi augmentarea crestei alveolare în vederea inserării de implante Rezumat Medicina dentară a intrat într-o nouă eră în care pacientul nu mai este nevoit să accepte protezarea convențională a edentaţiilor totale sau parţiale sau să accepte refuzul terapiei restaurative pe implante datorat insuficienţei volumului osos alveolar. Suportul osos alveolar poate fi conservat periextracțional sau augmentat cu ajutorul arsenalului disponibil de materiale regenerative. Allogrefele mineralizate şi membranele din colagen ce se pot utiliza în combinaţie cu un complex de factori de creştere specifici și implante corespunzătoare ocupă un loc de frunte în cadrul metodelor restaurative.
Obiectivele urmărite importanţa conservării sau a augmentării osoase alveolare periextracţional; discutarea unor tehnici şi materiale utilizate pentru grefarea osoasă în scopul facilitării conservării şi augmentării crestei alveolare; explicarea avantajelor ce derivă din utilizarea allogrefelor în combinație cu diferite tehnologii pentru succesul clinic. Keith DJ Jr, Salama MA: Ridge Preservation and Augmentation Using Regenerative Materials to Enhance Implant Predictability and Esthetics. Compendium 28(11): 614-623, November 2007
20
S
uccesul reabilitării prin implante a edentaţiilor post-extracţionale, post-traumatice sau congenitale depinde major de dimensiunea crestei alveolare implicate. Volumul alveolar vestibulo - oral şi apico-coronar influenţează o serie de factori relataţi la starea de sănătate orală şi la potenţialul de tratament restaurativ, incluzând: topografia şi poziţionarea viitorului implant, reuşita sau eşecul implantării precum şi estetica restaurării definitive. O reuşită a unei restaurări estetice pe termen lung necesită os alveolar vital care să suporte ţesut sănătos cheratinizat şi care să dicteze profilul ţesutului moale ce căptuşeşte conturul osos. Pierderea osoasă alveolară poate fi postextracţională sau/ şi prin traumatism. Atrofia osului alveolar poate surveni, de asemenea, în cazurile de lipsă congenitală a dinţilor, în pardontopatii avansate sau în urma terapiei endodontice eşuate. Când resorbţia osoasă alveolară progresează atât orizontal cât şi vertical rezultă o şi mai accentuată poziţionare linguală a crestei. Se pare că, în cazul în care creasta alveolară nu este conservată în timpul extracţiei dentare, înalţimea, lăţimea dar şi poziţia acesteia pot fi deficitare mai ales în zona vestibulară. Modificările osoase majore au fost demonstrate la nivelul alveolei post-extracţionale în primul an postoperator, cu pierderi osoase cuprinse între 3-6mm în plan orizontal şi 1-2mm în plan vertical. Conservarea crestei alveolare în timpul
extracţiei ajută la minimizarea dificultăţilor din momentul implantării. Situsul ales şi stabilit pentru inserarea unui viitor implant necesită o înălţime şi o grosime suficientă pentru a asigura stabilitatea primară şi un contur ideal al ţesutului moale. Grosimea minimă recomandată a suportului osos pentru aspectul vestibular sau lingual este de 1mm iar la nivelul zonelor de os vestibular unde estetica primează de 2mm. Cea mai eficientă metodă pentru menţinerea configuraţiei crestei alveolare (înălţime, lăţime) constă în conservarea acesteia în momentul extracţiei. Când volumul alveolar existent este însă insuficient, creasta alveolară poate fi conformată corespunzător prin utilizarea tehnicilor chirurgicale de augmentare, incluzând regenerarea osoasă ghidată cu membrane-barieră, grefe osoase şi modulatori biologici. Varietatea actuală de materiale dar şi tehnicile chirurgicale moderne facilitează conservarea şi augmentarea osoasă ce precede inserarea implantelor. Astfel, clinicienii pot asigura cu o predictibilitate mărită rezultate funcţionale și estetice ale restaurărilor pe implante. Grefele osoase pot fi: ë autologe (os uman aparţinând aceluiaşi pacient, dar care necesită multiple proceduri, potenţial dureroase); ë allogrefe (os uman, dar neaparţinând aceluiaşi pacient); ë xenogrefe (os animal); ë alloplastice (os sintetic).
ČąÂ&#x;ŠȹŠóÂ?ŽŠ™Â?Šȹ•Šȹ ČąĹ˜Ĺ–Ĺ–Ĺ&#x;ȹȎȹŽÂ?’ô’ŠȹÂ?Žȹ™›’–ŠÂ&#x;Š›Š ŠÂ&#x;Â’Â•Â’Â˜Â—ÂžÂ•ČąĹ—Ĺ›ČŹČą Â˜Â–ÂŽÂĄÂ™Â˜ Â?Â’Â–ÂŠĂ´Â’ČąÂŒÂ•Â’ÂŽÂ—Ă´Â’Ç°ČąÂŠÂ&#x;ÂŽÂ–ČąÂ˜Â—Â˜ÂŠÂ›ÂŽÂŠČąÂ?ŽȹŠȹÂ&#x;Šȹ’—Â&#x;Â’Â?ÂŠČąÂ•ÂŠČąÂŒÂŽÂŠČąÂ?ÂŽČŹÂŠČąĹ˜Ĺ—ČąÂŽÂ?Â’Ă´Â’ÂŽČąÂŠČąÂŽÂĄÂ™Â˜ÂŁÂ’Ă´Â’ÂŽÂ’ČąÂŒÂžČąÂ&#x;Œ—£Š›Žȹ Ž—Â?ŠȹÂ?Žȹ™›’–ŠÂ&#x;Š›Šȹ ˜›Â?Š—’£ŠÂ?ŠȹÂ?ÂŽČą Â˜Â–ÂŽÂĄÂ™Â˜Ç°ČąÂŒÂŽČąÂ&#x;ŠȹŠÂ&#x;ÂŽÂŠČąÂ•Â˜ÂŒČąĂ‰Â—ČąÂ™ÂŽÂ›Â’Â˜ÂŠÂ?ÂŠČąĹ˜Ĺ™ČŹĹ˜Ĺ›ČąÂŠÂ™Â›Â’Â•Â’ÂŽČąĹ˜Ĺ–Ĺ–Ĺ&#x;ǰȹž—Â?ÂŽČą ÂŽÂ?’–Ž¥ȹÂ&#x;Šȹ™Š›Â?Â’ÂŒÂ’Â™ÂŠČąÂŠÂ•ÂŠÂ?ž›’ȹÂ?ÂŽČą Š•Â?ÂŽČąĹ?Ĺ–ČąÂ?ŽȹꛖŽȹÂ?’—ȹÂ?Â˜Â–ÂŽÂ—Â’ÂžÇŻ ŠȹŠóÂ?Ž™Â?ÂŠÂ–ČąÂ•ÂŠČąÂœÂ?Š—Â?ÂžÂ•ČąÂ—Â˜ÂœÂ?›žȹž—Â?ÂŽČąÂ&#x;Žô’ȹ™žÂ?ÂŽÂŠČąÂ‹ÂŽÂ—ÂŽÄ™ÂŒÂ’ÂŠČąÂ?ÂŽČąÂŒÂŽÂ•ÂŽČąÂ–ÂŠÂ’ČąÂ‹ÂžÂ—ÂŽČąÂ™Â›ÂŽĂ´ÂžÂ›Â’Ç°ČąÂ˜Â?Ž›Â?ÂŽÇ°ČąÂ™Â›Â˜Â–Â˜Ă´Â’Â’Ç°ČąÂ?’œŒ˜ž—Â?ČŹ ž›’ǰȹÂ?ÂŽČąÂ˜ČąÂœÂŽÂ›Â&#x;Â’Â›ÂŽČąÂ™Â›Â˜Â–Â™Â?ŠǰȹÂ?ÂŽČąÂ™Â›Â˜Â?ÂžÂœÂŽČąÂ?ÂŽČąÂŒÂŠÂ•Â’Â?ŠÂ?ÂŽČąÂ’Â—ÂŒÂ•ÂžÂœÂ’Â&#x;ČąÂ?Žȹž•Â?Â’Â–ÂŽÂ•ÂŽČąÂ—Â˜ÂžÂ?Šô’ȹÂ?’—ȹÂ?Â˜Â–ÂŽÂ—Â’ÂžÇ°ČąĂłÂ’Ç°ČąÂ—ÂžČąĂ‰Â—ČąÂžÂ•Â?’–ž•ȹ ›Œ—Â?Ç°Čą Â&#x;ÂŽĂ´Â’Čą ™žÂ?ŽŠȹ ™Š›Â?Â’ÂŒÂ’Â™ÂŠČą •Šȹ ÂŒÂžÂ›ÂœÂžÂ›Â’Â•ÂŽČą ˜›Â?Š—’£ŠÂ?ÂŽČą Â?ÂŽČą ˜Œ’ŽÂ?ŠÂ?ŽŠȹ Â˜Â–ÂŚÂ—ÂŠČą Â?ÂŽČą ŽŠ‹’•’Â?Š›Žȹ ›Š•Šǰȹ ÂœÂ˜ÂŒÂ’ÂŠĂ´Â’ÂŠČą ÂŽÂ?Â’ÂŒÂ’Â•Â˜Â›Čą Â?˜–ŠÂ?˜•˜Â?Â’ČąÂŒÂžČą ›ŠŒÂ?Â’ÂŒÂŠČą ›’Â&#x;ŠÂ?ŠȹÂ?’—ȹ Â˜Â–ÂŚÂ—Â’ÂŠČą ›Â?ŽŠ•ȹ ˜›Â?Ç°Čą ˜Œ’ŽÂ?ŠÂ?ŽŠȹ Â˜Â–ÂŚÂ—ÂŠČąÂ?ÂŽČą Â?˜–ŠÂ?˜•˜Â?’Žȹó’ȹ ˜•ŽÂ?’ž•ȹ ÂŽÂ?Â’ÂŒÂ’Â•Â˜Â›Čą Ž—Â?Â’ĂłÂ?Â’ČąÂ?’—ȹ Â˜Â–ÂŚÂ—Â’ÂŠÇŻ
Š›Â?Â’ÂŒÂ’Â™ÂŠÂ›ÂŽÂŠČąÂ?ČŹÂ&#x;˜ŠœÂ?›Šȹ•Šȹ ˜—Â?Â›ÂŽÂœÂžÂ•Čą —Â?ÂŽÂ›Â—ÂŠĂ´Â’Â˜Â—ÂŠÂ•ČąÂŠÂ•Čą ˜Œ’ŽÂ?Šô’’ȹ Â˜Â–ÂŚÂ—ÂŽČąÂ?ÂŽČą ŽŠ‹’•’Â?Š›Žȹ ›Š•Šȹ ó’ȹ •Šȹ ÂŒÂžÂ›ÂœÂžÂ›Â’Â•ÂŽČą Â?ÂŽČą Â?ÂŽÂ‘Â—Â’ÂŒÂŠČą Œ‘’›ž›Â?Â’ÂŒÂŠÂ•ÂŠČą ó’ȹ ™›˜Â?Ž£Š›Žȹ ÂœÂžÂ™Â›ÂŠČŹÂ’Â–Â™Â•ÂŠÂ—Â?Š›Šȹ ÂœÂŽČą Â&#x;Šȹ Œ˜—Œ›ŽÂ?Â’ÂŁÂŠČąÂ™Â›Â’Â—ČąÂ˜Â‹Ă´Â’Â—ÂŽÂ›ÂŽÂŠČąÂžÂ—ÂžÂ’ČąÂ—ÂžÂ–ÂŠÂ›ČąÂ?ÂŽČąĹšĹ–ČąÂŒÂ›ÂŽÂ?Â’Â?ÂŽČą ÇŻ Š›Â?Â’ÂŒÂ’Â™ÂŠÂ›ÂŽÂŠČą Â?ČŹÂ&#x;˜ŠœÂ?›Šȹ •Šȹ ŠŒŽŠœÂ?Šȹ ÂŽÂ?Â’Ă´Â’ÂŽÇ°Čą ÂŒÂŠČą Â?ÂŽČą Ä™ÂŽÂŒÂŠÂ›ÂŽČą Â?ŠÂ?Šǰȹ ÂŽÂœÂ?ÂŽČą Â˜Čą Â˜Â—Â˜ÂŠÂ›ÂŽČą ™Ž—Â?›žȹ Â—Â˜Â’Ç°Čą ’Š›ȹ œ’—Â?ž›ž•ȹ —˜œÂ?›žȹ ÂœÂŒÂ˜Â™Čą ÂŽÂœÂ?ÂŽČą ÂŠÂŒÂŽÂ•ÂŠČą Â?ÂŽČą Šȹ ’–‹ž—ŠÂ?Šô’ȹ ŒŠ•’Â?ŠÂ?ŽŠȹ œŽ›Â&#x;Â’ÂŒÂ’Â’Â•Â˜Â›Čą ó’ȹ ™›˜Â?ÂžÂœÂŽÂ•Â˜Â›Čą ™Žȹ ÂŒÂŠÂ›ÂŽČą ꛖŠȹ ÂŽÂ?’–Ž¥ȹ Â&#x;Â’Čą •Žȹ ˜Â?Ž›Šȹȹ Â?ÂŽČąÂ™ÂŽÂœÂ?ŽȹŗśȹŠ—’ȹÂ?Žȹ£’•Žǯ
Un partener puternic pentru profesiunea ta! Str. prof. dr. Gh. Marinescu nr. 43, sector 5, BucureĹ&#x;ti, România; tel: +40 (21) 316 22 22; fax: +40 (21) 316 22 15; e-mail: office@medimex.ro; www.medimex.ro
Unit dentar tip C8+
C8+ oferă o ergonomie fără rival, flexibilitate Ĺ&#x;i estetică, plus o largă gamă de opĹŁiuni care ĂŽĹŁi dau posibilitatea să-ĹŁi ĂŽmbunătÄƒĹŁeĹ&#x;ti centrul de tratament cu cerinĹŁele tale specifice.
re
I nt
eg
ra
Conceptul tău pentru viitor.
Erg
onom ăr
ii
ĂŽnc
ruci
Ĺ&#x; ate
ic
e
bi
in
Fl
xi
lit
ate
Co n t r
olu
l
n co
ta
m
Sistem
RATEde
avan
tajos
t Integrare: un tablou de comandă foarte bine structurat Ĺ&#x;i, ĂŽn plus, un singur control al piciorului pentru toate funcĹŁiile de tratament. t Ergonomie: ideal pentru tratamentul la două mâini Ĺ&#x;i patru mâini, acest fapt fiind datorat poziĹŁiei convenabile a piesei de mână Ĺ&#x;i a scaunului rotativ. t Controlul infecĹŁiilor: protecĹŁie maximă datorită unitului de dezinfecĹŁie ĂŽncorporat Ĺ&#x;i a suprafeĹŁelor uĹ&#x;or de curÄƒĹŁat. t Flexibilitate: un concept, patru opĹŁiuni diferite - furtune pe jos sau pe deasupra mesei, masă de lucru ĂŽncorporată sau masă de lucru de sine-stătătoare. InvestiĹŁi ĂŽntr-o ergonomie optimă Ĺ&#x;i o ĂŽnaltă tehnologie â€?Made in Germanyâ€?. Distribuit prin: Telefon: 021 - 316 22 22; 021 - 316 22 24
EDUCAŢIE CONTINUĂ / Conservarea şi augmentarea crestei alveolare în vederea inserării de implante
Figurile: 1A - Defectul osos periapical postextracțional, cu deficit osos major al platei vestibulare. 1B - Augmentarea defectului cu particule minerale osoase. 1A
1B
1C
1C - Grefa osoasă a fost protejată cu o o membrană regeneratoare resorbabilă din colagen. 1D - La 2 săptămâni postoperator, membrana utilizată a fost obiectivată intactă deși sutura a fost incompletă.
1D
1E
1E - Trei luni mai târziu, s-au obiectivat zone adecvate de ţesut cheratinizat ca rezultat al utilizării membranei. 1F - La doi ani postoperator se observă restaurările finale pe implante; de notat conturul adecvat al ţesuturilor moi.
1F
Grefele autologe sunt osteogene şi conţin celule generatoare de ţesut osos. Atât xenogrefele cât şi grefele alloplastice sunt osteconductive, acţionând ca un eșafod pentru celulele responsabile de formarea osoasă. Allogrefele pot fi osteoconductive şi osteoinductive, atrăgând celule care induc apoi neoformarea osoasă. Allogrefele pot fi din os liofilizat mineralizat sau demineralizat. Deoarece allogrefele mineralizate păstrează sărurile de calciu şi fosfat, resorbţia acestora va fi mai lentă decât a celor demineralizate. Sunt recomandate allogrefele mineralizate spongioase care se resorb lent, fiind înlocuite cu osul natural al pacientului (fapt demonstrat histologic). Avantajul este dat de faptul că materialul păstrează matricea
22
1G
naturală de colagen, reţeaua trabeculară şi porozitatea osului spongios uman. Când sunt aplicate în concordanţă cu indicaţiile şi tehnicile chirurgicale standardizate, blocurile de allogrefe mineralizate demonstrează un grad înalt de reuşită. Tehnica presupune conturarea şi adaptarea perfectă în zona deficitară, fixarea grefei cu micro-şuruburi pentru prevenirea rotaţiei acesteia, conturarea blocului de grefă pentru a evita posibilele complicaţii la nivelul ţesuturilor moi şi, de asemenea, acoperirea regiunii grefate cu o membrană-barieră, saturată sau nu în plasmă bogată în plachete sangvine, urmată de sutura părţilor moi fără tensiune. Studiile efectuate asupra allogrefelor mineralizate cortico-spongioase plasate într-un maxilar atrofiat au demonstrat generarea
1G - Rx la doi ani postoperator a demonstrat osteointegrarea implantelor cu regenerare osoasă și contururi alveolare optime.
neoformării osoase urmate de integrarea cu succes a implantelor inserate. Mai mult, studiile efectuate au demonstrat că resorbţia urmată de neoformare osoasă este mult mai rapidă în cazul allogrefelor mineralizate regenerative. Într-un studiu care a cuprins patru cazuri clinice, s-a obiectivat că blocurile de os allogenic au fost o alternativă eficientă a recoltării și grefării de os autolog pentru creearea site-ului ce va genera os nou în vederea inserării de implante. Utilizarea allogrefelor mineralizate corticospongioase elimină procedurile chirurgicale adiţionale necesare recoltării autogrefelor; cu toate acestea, este recunoscută obligativitatea modelării conturului şi formei precise care să corespundă exact defectului osos.
Tomografia computerizată poate furniza date specifice cu ajutorul cărora se pot realiza modele stereolitice 3-D ale maxilarelor ce pot fi conformate preoperator în concordanţă cu allogrefa prestabilită şi sterilizate în scopul tranferării ulterioare în cavitatea orală pentru a servii ca şablon. Imagistica tridimensională oferită de computerul tomograf asigură avantaje nete: ë clinicianul are posibilitatea de a analiza liber allogrefa în diferite planuri, fiind evitat disconfortul examinării intraoperatorii datorat sângerării, manipulării lamboului sau accesului limitat; ë adiţional, riscurile de complicaţii sau de eşec datorate contururilor neadecvate ale grefei pot fi evitate; ë inserarea implantelor poate fi predictibilă; ë succesul osteointegrării la nivelul crestei alveolare conservate sau augmentate cu materiale regenerative este asigurat pe termen lung. Conform cu rezultatele unui studiu efectuat, osul regenerat utilizând o tehnică cu membrană reacţionează la implantul inserat ca un os non-regenerat, obţinându-se astfel cu succes o integrare a ţesuturilor prin anchiloză funcţională. Un studiu ulterior condus pe 526 implante inserate și încărcate în os regenerat a relevat că acesta a reacţionat, din punct de vedere clinic, într-o manieră similară celei atribuite osului natural. Membrana-barieră poate fi resorbabilă (colagen), neresorbabilă (politetrafluoretilenă expandată) sau de tip matrice dermală acelulară indicate în cazurile cu perete osos vestibular deficitar în scopul protejării grefei osoase după inserare. Modulatorii biologici conţin preparate bogate în factori de creştere prelevaţi din sângele pacientului. Ei sunt utilizaţi pentru a genera matrice de fibrină care, ulterior, protejează grefa şi induc proliferarea celulară. S-a demonstrat clinic că toate aceste
materiale, utilizate separat sau în diferite combinaţii, sunt eficiente pentru conservarea şi augmentarea crestei dar şi a osteointegrării implantului. Vor fi descrise în continuare trei cazuri clinice care exemplifică succesul restaurativ final fie prin utilizarea unor materiale regenerative specifice, fie prin metode de conservare a crestei alveolare postextracţionale cu sau fără augmentarea osoasă în vederea inserării de implante şi a restaurărilor protetice estetice ulterioare.
Prezentare de caz (1)
Extracţie dentară singulară, cauzată de tratament endodontic eșuat O pacientă de 63 ani, nefumătoare, se
prezintă cu istoric de carii dentare şi boală parodontală. Antecedentele personale medicale includ alergie la penicilină și medicaţie curentă cu calciu şi bupropion. Examenul clinic a obiectivat eșecul tratamentului endodontic la nivelul celui de-al doilea premolar maxilar de partea stângă, fiind recomandată extracţia de necesitate. Defectul osos rezultat periapical a fost considerabil, înregistrându-se și deficit osos major la nivelul platei alveolare vestibulare (fig. 1A). Augmentarea defectului s-a realizat cu particule minerale osoase (fig. 1B) protejate cu o membrană regeneratoare resorbabilă din colagen (fig. 1C) suturată cu fir resorbabil 4/0, afrontarea părţilor moi
23
EDUCAŢIE CONTINUĂ / Conservarea şi augmentarea crestei alveolare în vederea inserării de implante
Figurile: 2A - Pacientă prezentând un defect osos major cauzat de lipsa congenitală a 2.2..
2A
2B
2B - S-a plasat allogrefa osoasă iar examinarea a obiectivat prezența rețelei corticotrabeculare necesară augmentării osoase alveolare. 2C - Rx preoperatorie a obiectivat rădăcinile dinților adiacenți iar distanţa mezio-distală dintre aceștia a fost comparată controlateral.
2C
2D
2D - Aspect postoperator cu allogrefa inserată și dublată de o membrană barieră. 2E - Expunerea largă chirurgicală la 5 luni postoperator a allogrefei osoase pentru îndepărtarea minişuruburilor din titan utilizate la fixarea grefei. 2F - Inserarea unui implant de 3.3mm în site-ul 2.2..
2E
2F
2G - Rx de control a inserării implantului.
2G
2H
24
2H - Aspectul zâmbetului pacientei după fixarea restaurării coronare la nivelul 2.2.; de notat aspectul simetric controlateral.
supraiacente fiind incompletă. Cu toate acestea, la controlul efectuat la două săptămâni postoperator, membrana utilizată a fost obiectivată intactă (fig. 1D), servind ca barieră de protecţie în perioada critică a vindecării. Trei luni mai târziu, s-au obiectivat zone adecvate de ţesut cheratinizat ca rezultat al inserării membranei barieră (fig. 1E). Varianta de restaurare aleasă pentru acest caz a inclus inserarea unui implant cu coroană singulară fizionomică. La doi ani postoperator, examenul clinic a relevat un contur adecvat al ţesuturilor moi (fig. 1F), iar radiografia de control a demonstrat osteointegrarea completă (fig. 1G).
Prezentare de caz (2)
Lipsa congenitală a incisivului lateral maxilar cu atrofie osoasă O pacientă de 18 ani, nefumătoare, se prezintă pentru lipsa congenitală a incisivului lateral maxilar 2.2. (fig. 2A), cu tratament ortodontic în antecedente. Planul de tratament a inclus restaurarea fizionomică pe un implant ce va fi inserat după augmentarea alveolară cu ajutorul unei allogrefe în bloc şi a unei membrane resorbabile din colagen. La 5 luni postoperator, s-a obiectivat prezenţa unei reţele cortico - trabeculare necesară augmentării osoase alveolare (fig. 2B).
EDUCAŢIE CONTINUĂ / Conservarea şi augmentarea crestei alveolare în vederea inserării de implante
Figura 2I Utilizarea ghidului chirurgical realizat pe modelul setreolitic obținut cu ajutorului soft-ului 3D facilitează planificarea preoperatorie a terapiei restaurative ca și inserarea precisă a implantelor. În plus, scanurile computerizate înlătură limitele tipice impuse de imagistica bidimensională convențională, permițând transferul informațiilor clinice relevante în cadrul planului de tratament, respectiv intraoperator.
2I
De exemplu, imagistica computerizată permite o înțelegere superioară a relaţiei anatomice dintre dinte și/sau implant şi suportul osos existent sau augmentat. Figura prezintă imaginea preoperatorie a blocului osos modelat pe modelul stereolitic obținut cu ajutorul soft-ului 3-D, mărind acuratețea procedurii chirurgicale.
Figurile: 3A - Aspectul preoperator: dinții 2.3. și 2.4. fracturați irecuperabil la nivelul marginii gingivale, rezultând o edentație segmentară terminală.
3A
3B
3B - Aspectul alveolelor postextracționale cu peretele osos vestibular deficitar. 3C - Inserarea celor trei implante cu diametrul 3.7mm la nivelul alveolelor postextracționale ale 2.3., 2.4. și în dreptul lui 2.5.
3C
3D
3D - Augmentarea intra și extraalveolară cu un amestec de particule spongioase de allogrefă osoasă (cantități egale de os mineralizat spongios şi de os bovin) pentru a preveni resorbția ulterioară. 3E - Grefa osoasă a fost acoperită și stabilizată cu o membrană din fibrină dublată de o membrană barieră.
3E
Distanţa mezio-distală dintre dinţii adiacenţi 2.1. și 2.3. a fost comparată radiografic cu partea controlaterală (fig. 2C). A urmat inserarea allogrefei dublată de o membrană barieră (fig. 2D). La 5 luni postoperator, allogrefa osoasă a fost expusă chirurgical (fig. 2E) cu înde-
26
3F
părtarea minişuruburilor din titan utilizate pentru fixare. S-a inserat un implant de 3.3mm în lăcașul corespunzător lui 2.2. (fig. 2F), poziţionarea corectă a acestuia fiind confirmată radiologic. Restaurarea provizorie a fost menţinută pentru 3 luni, ulterior fiind înlocuită cu coroana finală susţinută
3F - Aspect la 4 luni postoperator, creasta alveolară fiind augmentată suficient în plan vertical şi orizontal.
de implant (fig. 2H). Alternativa la tratamentul practicat ar fi fost reprezentată de augmentarea crestei alveolare şi inserarea implantului cu ajutorul unui soft 3-D, un scan CT şi un model stereolitic pe care grefa osoasă ar fi putut fi conformată (fig. 2I).
EDUCAŢIE CONTINUĂ / Conservarea şi augmentarea crestei alveolare în vederea inserării de implante
3G - La 5 luni postoperator, implantele au fost descoperite chirurgical cu obiectivarea crestei alveolare conformată prin augmentare.
3G
3I
3H - Aspectul membranei restante parțial şi bine integrată cu osul natural și ţesuturile moi adiacente pentru a proteja grefa osoasă.
3H
3J
Figurile: 3I - Augmentarea osoasă a fost verificată radiografic. 3J - S-au fixat bonturile de vindecare de 5mm, pacienta urmând a fi programată pentru fixarea restaurărilor finale 4 săptămâni mai târziu.
Prezentare de caz (3)
Edentaţie segmentară terminală prin fracturarea dinţilor stâlpi O femeie de 52 ani se prezintă cu 2.3. și 2.4. fracturaţi irecuperabil la nivelul marginii gingivale (fig. 3A), rezultând o edentaţie segmentară terminală. S-a practicat extracţia atraumatică a rădăcinilor (fig. 3B), fiind planificată augmentarea osoasă alveolară în vederea inserării de implante. Cu ajutorul soft-ului 3-D, s-a prestabilit topografia adecvată inserării implantelor realizându-se un ghid chirurgical în concordanţă cu predictabilitatea estetică a restaurării protetice finale și nu pe baza volumului osos prezent. Ghidul chirurgical a fost prevăzut cu orificii pentru a dirija inserarea precisă a implantelor conform cu determinările tridimensionale anterioare. Au fost astfel inserate trei implante cu diametrul de 3.7mm la nivelul alveolelor postextracţionale ale 2.3., 2.4. și corespunzător 2.5. (fig. 3C).
Bonturile de vindecare (3mm) au fost aplicate la nivelul implantelor 2.3. și 2.4., iar la nivelul 2.5. a fost utilizat un șurub de acoperire. Grosimea platei vestibulare osoase din regiunea implantelor inserate a fost apreciată ca fiind insuficientă. Pentru a preveni resorbţia osoasă ulterioară, s-au grefat atât alveolele cât și faţa externă vestibulară a întregii regiuni cu un amestec de particule spongioase de allogrefă osoasă (cantităţi egale de os uman mineralizat spongios şi os bovin) (fig. 3D). Allogrefa osoasă a fost saturată cu un preparat bogat în factori de creştere (PRGF). Complexul de os rezultat a fost acoperit cu fibrină autologă, peste care s-a inserat o membrană din colagen, suturată fără tensiune, în scopul protejării grefei osoase şi a conformării unei grosimi corespunzătoare a ţesutului moale şi a crestei (fig. 3E). Fibrina autologă prezintă o consistenţă elastică ce funcţionează ca o bio-membrană pentru acoperirea plăgii postoperatorii, cu rol de inducere a proliferării celulare.
La 4 luni postoperator, creasta alveolară a fost evaluată în plan vertical şi orizontal (fig. 3F) fiind aproximată o augmentare suficientă. La aproximativ 5 luni postoperator, implantele au fost descoperite chirurgical fiind din nou evaluată pozitiv creasta alveolară conformată prin augmentare vestibulară cu 4-5mm în plan orizontal, și similar în plan verical, la nivelul capetelor implantelor inserate. De asemenea, s-a identificat membrana barieră din colagen restantă parţial la nivelul locului de inserare şi bine integrată cu osul natural și ţesuturile moi adiacente pentru a proteja grefa osoasă (fig. 3H). Resorbţia lentă a membranei este o caracteristică important de considerat de către clinicienii care o includ în procedura de grefare deoarece trebuie să asigure protecţia suficientă a grefei subiacente. Nivelul de augmentare osoasă a fost evaluat radiografic (fig. 3I). Au fost apreciate ca fiind corespunzătoare bonturi de vindecare de 5mm (fig. 3J). În 4 săptămâni, pacienta a fost programată pentru fixarea restaurărilor finale.
Concluzii: Materialele regenerative (allogrefe osoase, os spongios, modulatori bioactivi, PRGF, membrane din fibrină), în combinaţie cu strategii terapeutice ce pot include imagistica 3-D, scanuri CT, modele stereolitice şi ghiduri chirurgicale au contribuit la modificarea imaginii implantologiei şi stomatologiei restaurative, contribuind la obţinerea unor rezultate previzibile pe termen lung.
27
EDUCAŢIE CONTINUĂ
Chestionar 1.
Care dintre următoarele sunt influenţate de volumul osului alveolar? a. estetica și restaurarea definitivă; b. succesele sau insuccesele implantelor; c. topografia și poziţionarea implantelor; d. toate cele de mai sus.
2.
Pierderea osului alveolar apare: a. numai prin extracţie; b. numai datorită traumei; c. datorită extracţiei și traumei; d. datorită tratamentului ortodontic.
3.
Prin resorbţia orizontală și verticală a osului alveolar, rezultă: a. o poziţionare linguală a crestei; b. volumul osos poate crește până la 2mm orizontal; c. volumul osos poate crește până la 2mm vertical; d. nu are loc nici o modificare.
4.
Dacă creasta alveolară nu este conservată periextracţional, înălţimea și lăţimea acesteia se vor reduce: a. în zona vestibulară; b. de-a lungul crestei maxilare; c. de-a lungul crestei mandibulare; d. de-a lungul liniei mediane.
5.
În primul an postextracţional au loc următoarele modificări: a. pierderi de os între 1-2mm în plan orizontal; b. pierderi de os între 3-6mm în plan orizontal; c. pierderi de os între 2-3 mm în plan vertical; d. pierderi de os între 3-6 mm în plan vertical.
6.
Care dintre următoarele NU sunt necesare inserării implantului? a. înălţime osoasă suficientă; b. lăţime osoasă suficientă; c. grosimea maximă a suportului osos, vestibular și lingual, de 1mm; d. grosimea minimă a suportului osos vestibular de 2mm în zone estetice.
28
7.
Care este cea mai eficientă metodă pentru menţinerea configuraţiei crestei alveolare (înălţime, lăţime): a. conservarea crestei în momentul exracţiei; b. regenerare osoasă cu membrane barieră; c. regenerare osoasă cu grefe osoase; d. regenerare osoasă cu modulatori biologici.
8.
Care din următoarele categorii de grefe osoase conţin os uman? a. autologe și allogrefe; b. allogrefe și alloplastice; c. alloplastice și autologe; d. xenogrefe și alloplastice.
9.
Xenogrefele și grefele alloplastice sunt: a. osteoinductive; b. osteoconductive; c. fragmente de os demineralizat liofilizat; d. fragmente de os mineralizat liofilizat.
10. Datorită compoziţiei de săruri de calciu și fosfat, allogrefa osoasă mineralizată liofilizată: a. se resoarbe mai încet decât allogrefa osoasă demineralizată și liofilizată; b. se resoarbe mai rapid decât osul demineralizat liofilizat; c. se resoarbe mai rapid decât xenogrefele; d. se resoarbe mai rapid decât grefele alloplastice. 11. Care dintre urmatoarele NU face parte din protocolul de inserare a blocului de allogrefă mineralizată? a. conturarea corectă și o ajustare a blocului de allogrefă mineralizată; b. utilizarea de șuruburi pentru a preveni rotaţia grefei; c. suturarea în tensiune a plăgii postperatorii; d. acoperirea grefei cu o membrană barieră. 12. Allogrefa osoasă mineralizată plasată în maxilar uman atrofic generează: a. neoformare osoasă; b. osteointegrare optimă; c. resorbţie rapidă și înlocuire cu os nou; d. toate cele de mai sus.
EDUCAŢIE CONTINUĂ
Chestionar 13. Utilizarea allogrefei osoase corticospongioase elimină: a. conturarea și adaptarea precisă a allogrefei; b. folosirea imagisticii și a tehnologiei de modelare; c. procedurile chirurgicale de recoltare a autogrefelor; d. prepararea și inserarea blocului de allogrefă. 14. Folosind scanări de tip 3-D, se elimină dezavantajele intraoperatorii legate de: a. sângerare; b. manipularea lambourilor; c. accesul limitat; d. toate cele de mai sus. 15. Utilizând scanările computerizate pentru prepararea blocului de allogrefă: a. se prelungește timpul și stresul intervenţiei chirurgicale; b. se limitează abilitatatea clinicianului de a analiza grefa preoperator; c. se reduce riscul complicaţiilor și al eșecurilor datorate unui contur deficitar al grefei; d. se mărește rata eșecului.
19. Modulatorii biologici includ preparate bogate în factori de creștere recoltate din: a. sângele pacientului; b. os animal; c. os uman, dar nu al pacientului; d. materiale sintetice. 20. Modulatorii biologici sau membranele barieră sau o combinaţie a acestora au demonstrat din punct de vedere clinic o eficacitate pentru: a. pregătirea zonei de implantare; b. augmentare; c. integrarea implantului; d. toate cele de mai sus.
CHESTIONAR / nr. 41 / Martie 2009
a
b
c
1.
16. Un studiu efectuat a obiectivat că osul regenerat folosind tehnica cu membrană reactionează faţă de implant ca: a. os non – regenerat; b. alllogrefă cortico-spongioasă; c. xenogrefe; d. os allogenic.
2.
17. Membrana barieră poate fi: a. resorbabilă; b. neresorbabilă; c. tip matrice dermal acelulară; d. toate cele de mai sus.
6.
3. 4. 5.
d “Conservarea şi augmentarea crestei alveolare în vederea inserării de implante” Introducere în educaţie continuă
7. 8. 9.
18. Care din următoarele sunt membrane barieră resorbabile? a. colagen; b. politetrafluoretilenă expandată; c. PRGF; d. osul cortico-spongios.
10. Răspunsurile corecte se vor publica în numărul următor al revistei.
29
32
D E N T A L
F E A T U R E
Grefa pediculată de ţesut conjunctiv. O abordare inedită a zonei “înfundate” din regiunea frontală maxilară
Rezumat Managementul suportului de ţesuturi moi periimplantare este cheia pentru o estetică ideală în regiunea frontală maxilară. Atunci când un pacient prezintă pierdere avansată de ţesut osos şi retracţie gingivală la nivelul unui dinte din regiunea frontală, extracţia dintelui respectiv şi înlocuirea acestuia cu un implant deseori va necesita intervenţii chirurgicale multiple pentru restaurarea ţesuturilor dure şi moi pierdute.
Matthews DP: The Pediculated Connective Tissue Graft. A Novel Approach for the “Blown-Out” Site in the Esthetic Zone. Compendium 29(6): 350-357, July/Aug 2008
Acest articol prezintă o abordare inedită pentru soluţionarea aceastei probleme, prin intermediul unui caz tratat printr-o intervenţie chirurgicală, într-o singură etapă, utilizând grefa pediculată de ţesut conjunctiv. Etapele terapeutice au inclus: extracţia unui dinte anterior cu o pierdere avansată de ţesut osos, inserarea imediată a unui implant şi reconstrucţia ţesuturilor moi, toate efectuate într-o singură intervenţie chirurgicală. Monitorizarea restaurării protetice finale s-a efectuat pe o perioadă de 2 ani pentru a demonstra stabilitatea ţesuturilor moi.
33
DENTAL FEATURE / Grefa pediculată de ţesut conjunctiv
C
linicienii se confruntă deseori cu o dilemă privind modalitatea de tratament în cazul unui dinte cu o pierdere avansată de ţesut osos şi retracţie gingivală atunci când se impune extracţia acestuia şi înlocuirea cu un implant. Reconstrucţia ţesturilor dure şi moi este absolut necesară pentru un rezultat estetic, ceea ce reprezintă o mare provocare în special în cazul în care dintele este situat în regiunea frontală a maxilarului şi pacientul prezintă o linie înaltă a surâsului. Există o serie de modalităţi de abordare terapeutică a unei zone “înfundate” cu pierdere importantă osoasă şi retracţie gingivală. Una dintre acestea presupune extracţia dintelui respectiv, considerarea unei proceduri de conservare a crestei osoase şi permiterea vindecării zonei timp de câteva luni. În cazul în care există un deficit de ţesuturi vertical, deseori se impune o grefare osoasă suplimentară urmată de inserarea implantului la 6 luni postoperator. În cazul în care sunt necesare augmentări suplimentare ale ţesuturilor moi din zona respectivă, acestea se pot efectua în timpul inserării implantului sau în orice alt moment din cursul perioadei de vindecare sau al etapei de încărcare provozorie. O altă metodă de tratament presupune extracţia dintelui respectiv şi implantarea imediată, concomitent cu grefarea osoasă. Deficitul de ţesuturi moi poate fi reconstituit într-o etapă terapeutică ulterioară, prin utilizarea de ţesut conjunctiv, fiind descrise o serie de tehnici cu rezultate similare. Cu toate acestea, un caz cu o pierdere avansată de ţesuturi dure şi moi va necesita deseori multiple intervenţii chirurgicale pentru un rezultat estetic. Cazul iconografiat în articolul de faţă va prezenta o abordare inedită pentru această dilemă. Pentru refacerea unei zone frontale maxilare deformate prin înfundare s-a utilizat o grefă pediculată de ţesut conjunctiv. Tehnica aplicată a presupus un timp chirurgical - al inserării imediate a unui implant, concomitent cu grefarea osoasă şi augmentarea ţesuturilor moi.
34
Figura 1 2.1. cu pungi parodontale de 8mm şi mobilitate de gradul 3. Rx demonstrează un deficit osos avansat.
1
2 Figura 2 După extracţia 2.1. şi pregătirea zonei, se poate observa osteotomia palatinală şi pierderea de os vestibular.
3 Figura 3 Implantul este inserat şi s-a aplicat un bont de vindecare de 2mm. Se augmentează cu ţesut osos autogen şi alogen.
4A
4B
Figura 4 - Grefa pediculată de ţesut conjunctiv este reversată peste bontul de vindecare (A) și este inserată în “buzunarul” creat vestibular (B).
Prezentare de caz Examenul clinic obiectiv al unei paciente de 45 ani a relevat o pierdere avansată de ţesut osos şi retracţie gingivală în jurul incisivului central maxilar stâng (fig. 1) cu mobilitate de gradul 3 şi pungi parodontale de 8mm pe partea vestibulară şi mezială, cu supuraţie. Linia surâsului este poziţionată foarte înalt, cu expunerea unei porţiuni considerabile din ţesutul gingival
aflat deasupra marginii gingivale deja cu retracţie importantă. Forma dintelui afectat este triunghiulară, ceea ce va complica şi mai mult restaurarea estetică ulterioară. Tehnica chirurgicală Incisivul central maxilar afectat a fost luxat utilizându-se un periotom şi a fost îndepărtat atraumatic cu ajutorul unui cleşte pentru a conserva ţesuturile dure şi moi deja deficitare.
DENTAL FEATURE / Grefa pediculată de ţesut conjunctiv
5A
5B
6
Figura 5 - După o perioadă de 6 luni de vindecare, zona augmentată în exces este pregătită pentru expunere (vedere frontală A și ocluzală B). 7
Figura 6 - Implantul este descoperit şi s-a inserat un bont de vindecare de 4mm. Figura 7 Ţesutul este modelat cu ajutorul unei restaurări provizorii pentru o perioadă de 2 luni.
8
Figura 8 Aspectul restaurării finale la 1 an postoperator. 9A
9B
10
Figura 9A, 9B Aspectul restaurării finale la 2 ani postoperator. Figura 10 Rx efectuată la 2 ani postoperator arată niveluri normale de ţesut osos şi integrare.
Plaga a fost debridată utilizând chiurete şi apoi irigată cu o soluţie saturată de tetraciclină. Peretele osos vestibular a fost obiectivat doar pe o cincime din porţiunea apicală. S-a utilizat un şablon chirurgical pentru a direcţiona unghiul de inserare a implantului spre palatinal faţă de marginea incizală. Zona de osteotomie a fost iniţiată la nivelul peretelui palatinal utilizând freze tăietoare speciale. Latura vestibulară interioară a zonei de osteotomie a fost separată pe aproximativ 5mm (fig. 2). Suprafaţa rezultată a fost augmentată, înainte de inserarea implantului, cu un amestec format din os autogen recoltat din zona de osteotomie, Bio-Oss®, os cortical liofilizat, sulfat de calciu şi tetraciclină. S-a inserat un implant cu hexagon extern, cu diametrul 3.75mm şi lungimea 15mm (fig. 3).
36
În pofida existenţei unei margini gingivale deficitare, plasarea platformei implantului s-a putut realiza corect, la 3-4mm apical de marginea gingivală ideală a restaurării finale. S-a practicat o incizie cu grosime parţială pe partea vestibulară a zonei, pentru crearea unui “buzunar” pentru grefa de ţesut moale. S-a aplicat un bont de vindecare de 2mm ce va servi şi ca suport pentru grefa pediculată (fig. 3). Pentru augmentarea deficitului de ţesuturi moi, s-a recoltat din palat, de aceeaşi parte stângă, o grefă generoasă, pediculată, de ţesut conjunctiv. S-a practicat o incizie externă cu grosime parţială în palat, începând de la marginea mezială a primului molar şi extinsă până la şanţul gingival palatinal al zonei postextracţionale. Pediculul a fost separat până la os în porţiunea dis-
tală, coronară şi apicală cu o lamă ascuţită. Partea mezială a fost păstrată intact la baza zonei de grefare. Lăţimea grefei trebuie să fie de cel puţin 8mm pentru a compensa lăţimea mezio-distală a zonei de grefat. Grefa pediculată a fost elevată de pe os, menţinând intactă baza grefei. Grefa trebuie să fie eliberată astfel încât capătul pediculului să fie poziţionat, fără tensiune, la 3-4mm apical de platforma dispozitivului de fixare. Apoi, pediculul este reversat peste zona implantului şi inserat în “buzunarul” vestibular creat anterior (fig. 4). Se utilizează 2 suturi de tip purse-string, cu fir resorbabil 5-0, pentru poziţionarea capătului grefei la 3-4mm apical de platforma implantului. Ocazional, se poate elibera ţesutul vestibular suficient cât pentru o închidere completă cu o sutură orizontală “în saltea”.
Este extrem de important ca restaurarea provizorie să nu exercite presiune pe zona respectivă sau pe palat. Din acest motiv, este necesară utilizarea unui dispozitiv ortodontic sau lipirea dintelui provizoriu, pentru a nu încărca grefa şi pentru a păstra un spaţiu adecvat în cazul unei eventuale inflamaţii ulterioare. În cadrul consultaţiei efectuate la 1 săptămână postoperator deseori vor fi necesare ajustări suplimentare. Zona respectivă este evaluată după o perioadă de 6 luni pentru a se evalua volumul de ţesuturi moi în toate planurile (fig. 5). O augmentare suplimentară a ţesuturilor moi este rareori necesară. Implantul poate fi descoperit la 4-6 luni de la intervenţia chirurgicală, prin utilizarea unei tehnici de perforare sau printr-un lambou pediculat iniţiat dinspre palat (fig. 6). Este absolut necesar ca zona grefată să fie modelată în exces înainte de expunere şi să fie păstrată la fel pe toată durata descoperirii. Se poate aplica o restaurare provizorie după aproximativ 3 săptămâni de la expunere (fig. 7). Contururile acesteia sunt critice în modelarea ţesuturilor moi ce au fost grefate în exces. Zona poate fi modelată într-un cadru gingival ideal în câteva luni. Restaurarea finală ar trebui să imite conturul restaurării provizorii pentru a menţine tiparul ideal modelat în etapa provizorie (fig. 7-10).
Discuţii
Grefa pediculată de ţesut conjunctiv poate augmenta un volum mare de ţesuturi moi, putând acţiona şi ca o membrană de barieră. S-au discutat pe larg avantajele unei “rotiri” a pediculului faţă de o “reversare” a acestuia peste zona de grefare. În cazul în care pediculul este rotit, faţa periostală este îndreptată spre os şi poate avea un efect de barieră osteoconductivă mai mare, însă deocamdată nu există nici un studiu care să confirme acest fapt. Atunci când pediculul este reversat peste zona respectivă, se permite o augmentare verticală mai accentuată a ţesuturilor moi.
Există câteva inconveniente cu privire la această tehnică: în primul rând, se obţine mai greu o închidere primară iar vindecarea grefei poate dura mai mult timp; apoi, latura palatinală poate fi neregulată, fiind necesară o ajustare în cazul în care acest lucru îl deranjează pe pacient. Din punct de vedere al restaurării, pacienta prezenta dintele afectat cu o formă triunghiulară, fapt ce a impus şi restaurarea incisivului central adiacent care a îmbunătăţit considerabil rezultatul estetic. Dacă nu s-ar fi efectuat restaurarea dintelui adiacent, ar fi fost imposibilă reproducerea formei acestuia prin intermediul coroanei pe implant fără prezenţa unui “spaţiu negru” complet inestetic. În acest caz, pacienta a optat pentru o completare a laturii meziale cu o obturaţie (fig. 9B).
O faţetă sau o restaurare integral ceramică ar fi putut avea un rezultat mai estetic.
Concluzii
Grefa pediculată de ţesut conjunctiv oferă o alternativă la intervenţiile chirurgicale multiple, necesare pentru a corecta anumite zone cu pierdere importantă de ţesuturi dure şi moi. Această tehnică se poate utiliza în momentul inserării imediate a implantului, cu o grefare osoasă concomitentă pentru a obţine un volum adecvat al ţesuturilor moi printr-o singură intervenţie chirurgicală. Grefa pediculată poate fi folosită în orice zonă a maxilarului în care este necesară o augmentare a ţesuturilor moi, dar şi în combinaţie cu alte tipuri de grefe, membrane şi grefe de ţesut conjunctiv convenţionale.
37
C A S E
R E P O R T
Optimizarea esteticii implantelor în zona frontală: abordare multidirecţională Rezumat În cazul restaurării prin implante a zonelor cu importanţă estetică majoră, obţinerea unui aspect natural are o importanţă covârşitoare. Pentru atingerea acestui scop se iau în calcul mai mulţi factori. Primul, categoric, este osteointegrarea. Apoi, planul de tratament pentru obţinerea unui zâmbet estetic ce se bazează atât pe principii ştiinţifice cât şi artistice. Gingia şi papilele adiacente restaurării sunt elemente estetice cruciale.
Martel VA: A Multipronged Approach to Optimizing Anterior Implant Esthetics. Compendium, 29(7): 414-420, September 2008
38
P
resupunând că arhitectura osoasă şi gingivală din jurul breşei edentate este acceptabilă, conservarea contururilor osoase şi a ţesutului moale este ţinta terapiei restaurative a zonelor cu importanţă estetică majoră. Acest rezultat se poate obţine prin inserarea de implante urmată de protezare provizorie imediată. După vindecarea ţesutului moale, alegerea materialului pentru restaurare poate afecta semnificativ aspectul final. Mult timp s-a presupus că remodelarea crestei osoase din jurul implantului este o consecinţă naturală a inserării acestuia. Totuşi, această presupunere a fost reconsiderată o dată cu înţelegerea sechelelor biomecanice post-implantare. S-a observat că reacţiile inflamatorii în ţesuturile moi periimplantare par să rezulte din contaminarea bacteriană la joncţiunea implantbont în cazul implantelor cu design standard. Acest design poziţionează infiltratul inflamator la marginea externă a joncţiunii implant-bont în apropierea crestei osoase. Modificând aceasta interfaţă prin utilizarea unui bont cu diametrul mai mic decât al implantului, perimetrul joncţiunii implantbont se mută spre interior, către axul central al implantului. S-a emis astfel teoria conform căreia acest design “medializat” deplasează infiltratul inflamator către interior, limitând pierderea de ţesut osos. După utilizarea acestor implante cu platformă modificată, clinicienii au obsevat o reducere semnificativă a pierderii de ţesut osos periimplantar. Cazul prezentat în articolul de faţă demonstrează o abordare restauratoare
multidirecţională pentru optimizarea esteticii unui pacient căruia i-au fost înlocuiţi prin implante ambii canini superiori. Implantele utilizate prezintă o nouă tehnologie a suprafeţei pentru a mări şansele de osteointegrare. Designul implantului încorporează de asemenea o arhitectură cu platformă modificată pentru a reduce pierderea de ţesut osos şi a minimaliza retracţia ţesuturilor moi. Ocluzia pacientului a permis protezarea provizorie imediată a implantelor, încă un pas în menţinerea arhitecturii gingivale.
Prezentare de caz O pacientă în vârstă de 18 ani se prezintă cu mobilitate la nivelul caninilor superiori temporari (fig. 1-3). Radiografiile efectuate relevă absenţa caninilor permanenţi, dar suficient ţesut osos pentru inserarea de implante cu lungime de 11,5mm (fig. 4, 5). Planul de tratament restaurativ include coroane integral ceramice pe bonturi din zirconiu. Materiale Configuraţia implantului utilizat încorporează un design cu platforma modificată. Suprafaţa tratată a implantului se extinde până în zona unde începe medializarea platformei implantului. Din evaluările clinice s-a observat, în special la osul de calitate inferioară, accentuarea osteogenezei de contact asociată acestui tip de suprafaţă a implantului ce se bazează pe principiul creării unei topografii mai complexe a fosfatului de calciu (CaP).
CASE REPORT / Optimizarea esteticii implantelor în zona frontală - abordare multidirecţională
1
2
3
4
5
Figura 1 - Canin temporar superior stâng, mobil. Figura 2 - Canin temporar superior drept, mobil. Figura 3 - Zâmbetul pacientei la consultaţie. Figura 4, 5 - Rx ale caninilor temporari înainte de începerea tratamentului.
Tradiţional, fosfatul de calciu este depus pe suprafaţa implantelor printr-un spray cu plasmă, rezultând un înveliş cu grosime de 50-100μm. Se pare că aceste învelişuri pot fi separate sau dizolvate. La nivelul implantelor utilizate în cazul de faţă, fosfatul de calciu este aplicat în mod diferit. Conform producătorului, în cadrul unui proces de sinteză chimică umedă, particule foarte fine de CaP cristalizat sunt ţinute în suspensie într-o soluţie în care, ulterior, sunt introduse implantele cu suprafaţa gravată acid. Apoximativ 50% din această suprafaţă de dioxid de titan este acoperită cu particule fine de fosfat de calciu. Din acest proces de depunere discretă a cristalelor rezultă depozite cristaline cu grosime de doar 0,02-0,1μm (20-100nm). Cantitatea totală de material de pe aceste implante este atât de mică încât cântăreşte sub 20μg. Pe de altă parte, învelişul din hidroxiapatită al unui implant tipic are o grosime de 25-75μm şi cântăreşte 20000μg – de o mie de ori mai mult.
40
Din studii efectuate, s-a observat că implantele cu depozite cristaline au mai puţin fosfat de calciu decât cele tratate cu spray de plasmă. Cu toate acestea, procedeul de depunere discretă a cristalelor măreşte microsuprafaţa implantului cu 200%. Mai mult, puterea de adeziune a cristalelor la suprafaţa implantului depăşeşte valoarea minimă de 34,5Mpa stabilită pentru adeziunea învelişurilor de hidroxiapatită la suprafaţa implantelor. Studiile histologice umane au demonstrat că adeziunea dintre suprafaţa astfel îmbunătăţită şi implantele din titan gravat acid favorizează substanţial contactul os-implant. Bonturile protetice alese în acest caz sunt realizate din policristale tetragonale de zirconiu. Datorită translucenţei zirconiului, se obţine un rezultat mult mai natural decât cel oferit de bonturile din titan. Mai mult, ele încorporează o interfaţă din titan ce le conferă mai multă rezistenţă.
Ocluzia deschisă anterior, fără contact canin a pacientei a permis realizarea unei lucrări protetice provizorii imediat după inserarea implanturilor. Tratament S-a realizat un wax-up diagnostic al ambilor canini pe model de studiu, acesta fiind apoi duplicat într-un model de gips pe care au fost create două matrici de plastic transparent. O matrice a fost trimisă în cabinetul de chirurgie urmând a fi folosită ca reper în poziţionarea implantelor (fig. 6), a doua contribuind la realizarea restaurării provizorii. În ziua operaţiei, după administrarea de anestezic, s-a practicat extracţia atraumatică a celor doi canini temporari şi s-a creat în alveolele restante lăcaşurile necesare implantelor conform protocolului recomandat de producător. Osteotomia s-a realizat cu o freză a cărei formă a contribuit la poziţionarea corectă
Fast forward Bifix de ntări ţii cime rusta i, inc ţ ay n n u p ,o l inlay p i t i oţ de i piv cât ş
Sistem compozit de cimentare autoadeziv cu polimerizare duală 9 adeziune crescută pe suprafaţa dintelui cât şşi pe restaurări 9 prelucrare 9 p rapidă: nu necesită demineralizare, nu necesită sistem adeziv n 9 inodor, 9 in adeziune la o grosime minimă cuprinsă între 5 – 10 µm c 9 a 9 adeziune perfectă pentru zirconiu 9 extra: 9 e vârfuri mixare-endo pentru aplicări precise chiar şi în canalul radicular disponibile p îîn n fiecare pachet
VOCO Serviciu România: Nastimed Cluj-Napoca Tel./Fax: 02 64 59 23 14
Technical Dent Bucuresti Tel./Fax: 02 12 30 33 64
E-Mail: info@nastimed.ro
E-Mail: technicaldent@pcnet.ro
Medident Exim Brasov Tel: 02 68 31 55 44 Fax: 02 68 31 22 02 E-Mail:medidex@xnet.ro
P.O. Box 767 · 27457 Cuxhaven · Germany · Tel. +49 4721 719-0 · www.voco.com
creative in research
CASE REPORT / Optimizarea esteticii implantelor în zona frontală - abordare multidirecţională
6
7
9
10
11
12
13
14
8
Figura 6 – Matrice din plastic folosită ca reper în plasarea implantelor. Figurile 7, 8 – Rx ale implantelor imediat după inserare. Figura 9 – Bonturile provizorii din polimer biocompatibil. Figura 10 – Coroanele provizorii. Figura 11 – Coroană din ceramică. Figura 12 – Bontul maxilar stâng preparat. Figurile 13, 14 – Restaurările definitive la 3 luni după inserare.
a implantelor în alveola postextracţională de-a lungul peretelui palatinal, pentru o aliniere corectă. S-au inserat două implante cu lungime de 11,5mm; apoi s-au
42
aplicat şi bonturile de vindecare (fig. 7, 8). Imediat postoperator pacienta a fost îndrumată la cabinetul de protetică. Au fost îndepărtate bonturile de vindecare
şi s-au ales bonturile provizorii din polimer biocompatibil, ce au fost fixate cu şuruburi specifice (cu torque de 20Ncm). Bonturile au fost preparate în cavitatea
orală urmărind conturul gingival pentru realizarea unei ocluzii corecte şi a unei arcade armonioase. S-au realizat coroanele provizorii prin introducerea matricei cu răşină diacrilică peste bonturile provizorii fixate în cavitatea orală. Coroanele se finisează extraoral, apoi se cimentează provizoriu (fig. 10). Pacienta a fost instruită în privinţa igienei orale şi să evite impactul alimentelor dure cu dinţii anteriori. Nu au fost necesare alte modificări de dietă. Restaurările La aproximativ 4 luni după inserarea implantelor, pacienta a revenit pentru tratamentul protetic. La controlul chirurgical s-a constatat că implantele au fost osteointegrate, iar gingia avea un aspect sănătos, fără pierdere evidentă de ţesut moale. S-au îndepărtat coroanele provizorii, s-au amprentat ambele arcade şi s-a înregistrat relaţia centrică cu polivinilsiloxan. S-au trimis amprentele la laborator împreună cu instrucţiunile de a realiza şi un model al ţesutului moale şi ca cele două bonturi să fie plasate 1mm subgingival urmărind conturul gingiei. Urmau a fi realizate coroane integral ceramice cu o nuanţă în concordanţă cu dentiţia naturală a pacientei (fig. 11). După 3 săptămâni au fost îndepărtate coroanele şi bonturile provizorii şi au fost aplicate cele două bonturi protetice (fig. 12). S-a verificat radiologic acurateţea plasării bonturilor, fiind apoi fixate cu şuruburi. În orificiile de acces ale şuruburilor au fost introduse rulouri de vată şi au fost închise cu răşină compozită fotopolimerizabilă. Coroanele ceramice au fost probate, finisate şi apoi cimentate. În figurile 13 şi 14 este ilustrat rezultatul final, satisfăcător pentru pacientă.
Concluzii Estetica în zona frontală depinde de o serie de factori. În cazul acestei paciente modificarea platformei implantului şi suprafaţa inovatoare a acestuia au fost utilizate pentru a creşte stabilitatea implantului şi pentru a preveni pierderea osoasă fără de care n-ar fi fost posibilă conservarea ţesutului moale. Ocluzia pacientei a permis inserarea implantelor, plasarea bonturilor şi protezarea provizorie imediat postextracţional, contribuind astfel la menţinerea arhitecturii gingivale în perioada de vindecare. Ultimul element important în obţinerea unui aspect natural a fost reprezentat de utilizarea bonturilor de zirconiu şi a coroanelor integral ceramice.
C A S E
R E P O R T
Managementul protetic al cheilitei angulare cronice şi hipersalivaţiei persistente Rezumat Articolul de față descrie cazul hipersalivaţiei persistente însoţită de cheilită angulară cronică, frecvent întâlnite la nivelul populaţiei vârstnice. Este evaluată articulaţia temporomandibulară în timpul determinării și refacerii protetice a dimensiunii verticale de ocluzie, urmată de prescrierea terapiei medicamentoase. De asemenea este explicată o metodă de încorporare a unei canule în baza protezei pentru a ghida saliva spre zona orofaringeală în cazul pacienților vârstinici și a celor cu dizabilități diagnosticați cu hipersalivație cronică și cheilită angulară.
Dominic P. Lu: Prosthodontic Management of Angular Cheilitis and Persistent Drooling: A Case Report. Compendium 28(10): 572-578, Oct 2007
44
C
heilita angulară are aspectul unei leziuni ulcerative albe, roșii sau mixte alb-roșie, întâlnită la nivelul comisurilor bucale și însoţită frecvent de cruste. Factorii etiologici ai cheilitei angulare erau atribuiţi în trecut avitaminozelor, fungilor, bacteriilor dar și dimensiunii verticale de ocluzie, dar în prezent se știe că este rezultatul candidozei. Candidoza este o infecţie oportunistă survenită în urma scăderii tranzitorii sau persistente a imunităţii locale sau sistemice, Candida albicans invadând mucoasa adiacentă. Managementul modern al candidozei orale include administrarea de ketoconazol și fluconazol în locul amfotericinei B (datorită efectelor secundare) și a nistatinei (datorită ineficienţei). Unguentul cu miconazol, deși un agent antifungic, nu acţionează asupra cocilor gram-pozitivi, fiind ineficient în cheilitele mixte în care sunt implicaţi și aceștia. Cea mai frecventă formă clinică întâlnită în cazul pacienţilor dentaţi este cea de ragadă comisurală (o fisură liniară), în timp ce la pacienţii edentaţi leziunile se observă la nivelul zonei labiale marginale. Pacienţii dentaţi și purtători de proteze diagnosticaţi cu cheilită prezintă adesea o constituţie atopică și diferite afecţiuni cutanate. Constituţia atopică reprezintă constituţia unui organism în stare de hipersensibilitate clinică datorată influenţelor ereditare ce includ rinita alergică, astmul, eczeme, etc. Într-un studiu efectuat în 1986, au fost recoltate și cultivate microorganisme patogene (Staphylococcus aureus și Candida albicans)
din leziunile cheilitei angulare, indicând o corelaţie evidentă.
Hipersalivația Hipersalivaţia și umectarea continuă a comisurilor pot cauza fisuri infectate cu C albicans, frecvent tratate cu unguente topice cu nistatină. Cu toate acestea, pot apărea infecţii secundare cu S aureus și, mai puţin frecvent, cu streptococi betahemolitici. Hipersalivaţia este frecvent rezultatul absenţei coordonării oro-motorii; nu este în mod necesar rezultatul unei produceri excesive de salivă. Neuropatiile ce cauzează hipersalivaţie cronică includ scleroza multiplă, paralizia cerebrală, retardul mental, boala Parkinson, scleroza laterală amiotrofică (boala Lou Gehrig), și altele. Acestor condiţii li se adaugă protezele cu sprijin tisular ce își pierd adaptarea datorită resorbţiei osoase continue și a uzurii dinţilor. Toate acestea conduc la direcţionarea unor forţe inegale către mucoasa adiacentă și care tind să deformeze contururile crestelor reziduale. Tratamentul hipersalivaţiei s-a realizat de-a lungul timpului prin variate metode: ë plasturi transdermali cu scopolamină (anticolinergic); ë proteze pentru alinierea buzelor pentru a fi unite în timpul înghiţirii sau încât să menţină o poziţie corespunzătoare în cazul sclerozei laterale amiotrofice; dispozitive intraorale și extraorale care ë să controleze hipersalivaţia, cum ar fi o “cupă” pentru bărbie și un “opritor” al buzei care prin elevarea madibulei conduce la menţinerea buzelor lipite;
CASE REPORT / Managementul protetic al cheilitei angulare cronice şi hipersalivaţiei persistente
Figurile: 1A - Cheilită angulară și prezența salivei la nivelul comisurii bucale cauzate de hipersalivație. 1B - Modelul diagnostic al zonei edentate.
1A
1B 2 - Gutiera ocluzală folosită în determinarea dimensiunii verticale de ocluzie. 3 - Peria de igienizat inserată în interiorul canulei.
2
ë dispozitive electronice, precum “cutia pentru scurgerea salivei” și un senzor pentru buze ce atenţiona pacientul să închidă buzele în cazul în care erau deschise, astfel încât să poată înghiţi saliva; ë dispozitive palatinale ce corectează vorbirea hipernazală; ë proteze cu sistem balama (Cheng et al) pentru a oferi suport buzelor, îmbunătăţii articularea, diminua salivaţia și îmbunătăţii aspectul estetic.
Dimensiunea verticală de ocluzie În cazul pacienţilor vârstnici, atriţia dentară și căderea buzelor datorită pierderii suportului și a tonusului muscular complică determinarea DVO. Musculatura facială își pierde elasticitatea și rezilienţa o dată cu înaintarea în vârstă din cauza deshidratării și a măririi ţesutului fibros. Semnele și simptomele DVO mărite includ: oboseală musculară, sensibilitate dentară, resorbţie osoasă, intruzii și sensibilitate la nivelul ATM. Nu există o metodă universal valabilă de determinare precisă a DVO în urma
46
3
uzurii ocluzale. Reabilitarea orală prin DVO mărită peste limitele fiziologice funcţionale poate cauza complicaţii ulterioare, de aceea trebuie evitată; micșorarea DVO determină un spaţiu liber interocluzal excesiv, aspect de îmbătrânire prematură, agravarea cheiltei deja existente și disfuncţii temporomandibulare.
Prezentare de caz O pacientă în vârstă de 87 ani (fără medicaţie curentă) s-a prezentat cu cheilită angulară și hipersalivaţie persistentă (fig. 1A-B), cu evoluţie de 4 ani, fiind tratată succesiv de diferiţi medici prin noi proteze parţiale mandibulare. Examinarea extraorală a obiectivat o structură facială normală, simetrică exceptând adâncirea ridurilor de la nivelul comisurilor bilateral, mai sever de partea stângă unde scurgerea salivei apărea mai frecvent. La examenul intraoral s-a înregistrat prezenţa tuturor dinţilor maxilari, iar la nivel mandibular absenţa premolarului doi
și a tuturor molarilor din cadranul patru. S-a notat o atriţie generalizată. În urma examenului clinic, s-a stabilit că saliva se acumula la nivelul fundului de sac vestibular în zona canină și premolară, iar scurgerea salivei avea loc la nivelul comisurii bucale stângi. Conform testelor efectuate, funcţia salivară se încadra în limite normale. După examinarea celor cinci proteze parţiale anterioare ale pacientei, s-a concluzionat că doar una dintre acestea refăcea corect DVO dar fără a reuși corectarea cheilitei angulare și a hipersalivaţiei. Pentru a diminua hipersalivaţia, pacienta purta proteza parţială ce îi mărea DVO, dar până seara aceasta resimţea sensibilitate la nivelul ATM. Celelalte proteze erau folosite la masticaţie. Pacienta fusese instruită să își aplice în zonele afectate unguent cu miconazol, dar fără rezultat. Probabil eșecul tratamentului s-a datorat existenţei unei infecţii mixte cu coci gram pozitivi asupra cărora miconazolul nu acţionează. Ulterior a fost tratată cu fluconazol, care
CASE REPORT / Managementul protetic al cheilitei angulare cronice şi hipersalivaţiei persistente
a diminuat simptomatologia dar nu a eradicat afecţiunea. Determinarea dimensiunii verticale de ocluzie S-a decis stabilirea unei noi DVO în limitele confortului. Pentru a determina aceste limite, a fost realizată o gutieră din acrilat (fig. 2). Deoarece pacienta purta proteză, gutiera a fost confecţionată pe proteza cea mai confortabilă. S-a utilizat o gutieră pentru întreaga arcadă, deoarece menţine poziţia dinţilor și va fi mai eficientă în reducerea simptomelor dureroase ale disfuncţiei miofaciale. Deschiderea verticală a fost estimată și înregistrată pe articulator, în care s-au montat modelele, după transferul acestora cu ajutorul arcului facial. Pentru stabilirea grosimii gutierei s-a folosit ca punct de referinţă distanţa dintre joncţiunea smalţ – cement a incisivilor centrali superiori și inferiori.
Grosimea ocluzală a gutierei a fost ajustată periodic pentru a determina treptat o DVO corespunzătoare în funcţie de uzura examinată cu ajutorul modelelor diagnostice, până în momentul în care simptomele au încetat. În acest sens, pacienta a purtat timp de o săptămână gutiera confecţionată după modelele diagnostice. La fiecare sedinţă ulterioară s-a mărit grosimea gutierei cu câte 0,5mm, asigurându-se o ocluzie echilibrată și un contact corespunzător cu dinţii superiori, până când hipersalivaţia și persistenţa umectării de la nivelul comisurilor bucale au încetat. Au fost concepute două tabele: unul în care pacienta își nota simptomele subiective ale disconfortului (perturbarea masticaţiei, pierderea auzului, tinnitus, vertij, disfagie, bruxism diurn și/sau nocturn, oboseală musculară întâlnită dimineaţa, seara sau în timpul nopţii), iar
celălalt în care medicul a notat observaţii legate de hipersalivaţie și durere. Pentru o evaluare obiectivă, musculatura masticatorie și a gâtului dar și ATM au fost examinate prin palpare și prin cuantificarea sensibilităţii bilaterale. Gradele de sensibilitate au fost stabilite în funcţie de severitate, astfel: absentă, ușoară, ușoară spre moderată, moderată, moderată spre severă și severă. Când pacienta a sesizat senzaţia de disconfort la o DVO maximală, s-a început micșorarea verticală cu câte 0,5mm până când s-a reajuns la DVO iniţială. Din nou, senzaţia de confort și disconfort a pacientei a fost înregistrată, comparată și studiată. Această procedură a fost utilă în compararea diferitelor zone de confort ale pacientei din faza iniţială până la deschiderea maximă a DVO. În majoritatea situaţiilor, zonele sunt concordante în timpul procesului de mărire și reducere a DVO.
CASE REPORT / Managementul protetic al cheilitei angulare cronice şi hipersalivaţiei persistente
Consideraţii protetice Deoarece pacienta nu s-a simţit confortabil cu mărirea DVO, iar cu DVO iniţială se simţea cel mai bine, s-a decis ca aceasta să fie utilizată pentru realizarea noii proteze. Cu toate că această DVO nu îndepărta umectarea persistentă a comisurilor bucale, s-a adăugat treptat material la proteza iniţială pentru a ridica șantul vestibular și obrazul. Scopul acestei proceduri a fost de a micșora umectarea prin reducerea anatomiei, asemănătoare unui “buzunar” a sacului vestibular. Hipersalivaţia a fost micșorată cu 50% dar nu a fost eliminată complet. De aceea, s-a decis utilizarea unei canule cu o lungime de 4cm, secţionată dintr-un cateter intravenos obișnuit pe post de dispozitiv de ghidare a salivei, ce va fi inclusă și stabilizată cu rășină acrilică în baza protezei (fig. 3). Porţiunea anterioară a cateterului a fost poziţionată ocluzal pentru ca saliva să poată intra de la nivelul zonei șanţului vestibular a noii proteze, iar porţiunea posterioară, de ieșire, a fost poziţionată către planșeul bucal pentru drenajul salivei la nivelul șanţului lingual.
Tratamentul protetic propriu-zis Tratamentul hipersalivaţiei persistente prin stabilirea și individualizarea unei DVO corespunzătoare cu ajutorul unei gutiere a fost foarte important în acest caz. Numai în momentul în care pacienta s-a simţit confortabil purtând gutiera zi și noapte s-a decis realizarea unei noi proteze parţiale. Proteza s-a confecţionat după măsurătorile anterioare, când cheilita și hipersalivaţia s-au diminuat, păstrându-se limitele de confort și tolerabilitate stabilite în perioada de probă. Proteza parţială mandibulară a fost realizată în funcţie de noua DVO. Pentru a putea include cateterul în baza protezei, toţi dinţii acrilici din zona respectivă au fost scurtaţi la nivelul bazei. Deoarece pacienta prezenta mobilitate la nivelul incisivilor
48
aceștia au fost extrași la recomandările medicului parodontolog. Grosimea și lungimea marginii vestibulare a protezei au fost mărite faţă de dimensiunile iniţiale ale protezei. În timp ce grosimea marginii ajută la blocarea acumulării salivei între obraz și marginea protezei, extensia marginii ajută la acumularea salivei în șantul muco-vestibular și nu la nivelul comisurii bucale. Marginea vestibulară îngroșată a determinat ca saliva să fie direcţionată la nivelul orificiului de deschidere a canulei, cu dirijarea salivei către zona orofaringeală. Cateterul a fost folosit drept dispozitiv de direcţionare a salivei, fiind concordant cu lungimea zonei edentate și încorporat în proteză. Grosimea marginii vestibulare și înălţimea ocluzală a canulei au fost stabilite în timpul probei machetei protezei. Folosind ceară tare, astfel încât materialul să nu se topească la nivelul cavităţii orale, pacienta a purtat pentru 15min macheta protezei pentru a evalua corespunzător grosimea marginii vestibulare și unghiul/ înălţimea canulei, dar și pentru siguranţa funcţionării corecte a protezei în faza finală. Ajustarea înălţimii canulei poate duce la scurtarea dinţilor fixaţi în proteză. Proteza a fost realizată și finisată după ce proba machetei a avut rezultatele dorite. Canula înglobată în proteză, cu orificiul de deschidere poziţionat vestibulo-mezial la nivelul dintelui, a fost direcţionată înspre posterior și înapoi către marginea linguală a protezei. Poziţia de sus în jos a canulei, împreună cu gravitaţia, direcţionează saliva spre zona orofaringeală pentru a fi înghiţită. Pacienta a fost foarte mulţumită de noua proteză. Disfuncţiile de la nivelul ATM asociate protezelor anterioare au dispărut, hipersalivaţia a încetat, iar cheilita angulară s-a vindecat și nu a mai reapărut.
Discuții Pacienţii cu cheilită angulară și hipersalivaţie necesită mărirea DVO peste limitele normale de confort pentru a eli-
mina problemele specifice. Altfel, cheilita angulară va persista chiar dacă într-o formă mai ușoară și deoarece mare parte din pacienţi au tonusul muscular diminuat în jurul cavităţii orale. În plus, severitatea semnelor și a simptomelor diferă foarte mult de la pacient la pacient, așa cum diferă și gradul de reducere a tonusului muscular cauzat de procesul de îmbătrânire sau de procese patologice. Metoda prezentată de determinare a DVO este atât obiectivă cât și subiectivă, bazându-se pe senzaţiile de confort, îmbunătăţire a calităţii vieţii, dar și pe aprecierile clinice ale uzurii ocluzale, simptomelor disconfortului, funcţionalităţii și masticaţiei stabilite în timpul purtării gutierei ocluzale. Abia atunci când un pacient se simte confortabil cu grosimea ocluzală a gutierei, poate fi luată în considerare realizarea unei noi proteze. La pacienţii cu dizabilităţi, dacă hipersalivaţia este importantă, poate fi încoroporat în baza protezei o canulă ce direcţionează drenajul salivei. Când saliva este vâscoasă, se recomandă utilizarea unei canule cu un diametru mai mare. Aceasta poate fi înlocuită ulterior foarte ușor, prin îndepărtarea la nivelul unuia dintre capete a canulei vechi și introducerea celei noi. Cu toate că medicaţia topică antifungică poate fi recomandată pentru eliminarea cheilitei angulare, aceasta este ineficientă în cazul afecţiunilor mixte cu bacterii gram-pozitive, la care se adaugă salivaţia excesivă ce diminuează efectul medicamentului și ștergerea salivei de către pacient (care îndepărtează fizic medicaţia). De aceea, trebuie luate în considerare metode alternative de tratament.
Concluzii Modificările de la nivelul protezelor special concepute pentru pacienţii cu cheilită angulară cauzată de hipersalivaţia persistentă includ individualizarea DVO, mărirea marginii vestibulare și încorporarea unei canule pentru direcţionarea salivei.
P R A C T I C A L A P P L I C AT I O N
Proteze totale pe implante: un nou standard în tratamentul pacienţilor edentaţi. Concepte şi tendinţe curente Rezumat În timp ce terapia prin implante s-a concentrat pe înlocuirea dinţilor absenţi prin lucrări protetice fixe, multitudinea de beneficii aduse pacienţilor total edentaţi printr-un asemenea tratament este covârşitoare prin îmbunătăţirea funcţionalităţii, stabilităţii emoţionale, psihice şi a esteticii. Deşi există o lipsă a consistenţei în ceea ce priveşte tehnicile, designul protetic şi sistemele speciale de menţinere, sprijin şi stabilitate, aceste aspecte s-au dovedit a avea o importanţă minoră relativ la rezultatele obţinute.
Vogel RC: Implant overdentures: A New Standard of Care for Edentulous Patients – Current Concepts and Techniques. Compendium 29(5): 270-276, June 2008
50
E
valuarea corespunzătoare şi planul de tratament corect al unui pacient edentat total asigură un succes clinic garantat ce induce îmbunătăţirea calităţii vieţii pacientului. Indicaţiile pentru protezarea fixă pot fi limitate datorită calităţii şi structurii necorespunzătoare a suportului osos. Ameliorarea esteticii şi a morfologiei faciale prin înlocuirea ţesuturilor dure şi moi pierdute devine mai uşoară şi mai eficientă prin protezarea totală pe implante faţă de protezarea fixă convenţională, cu posibilitatea reducerii costurilor şi a intervenţiilor chirurgicale. În general, pentru o lucrare protetică fixă sunt necesare mai multe implante decât pentru o proteză totală. Alţi factori de considerat includ: starea de sănătate a pacientului, abilitatea acestuia de a suporta procedurile de adiţie şi costurile. Sunt descrise în literatura de specialitate o multitudine de metode terapeutice, cazuri clinice şi tehnici dezvoltate în ultimii 20 ani, dar abia recent s-au finalizat protocoale de tratament, considerându-se beneficiile pe termen lung conferite de protezarea totală pe implante. În urma studiilor aprofundate şi continue, s-a demonstrat că protezarea totală pe implante conduce la îmbunătăţirea nutriţiei, a statusului psihosocial şi a calităţii vieţii. Utilizarea implantelor oferă soluţii sigure, atât doctorilor cât şi pacienţilor, problemelor asociate protezării convenţionale prin rezolvarea compromisurilor estetice şi funcţionale. Acest articol prezintă o abordare simplificată a metodei de evaluare a pacientului, a stabilirii planului de tratament, a selecţiei sistemelor de menţinere şi a tehnicii de aplicat.
Mai întâi, trebuie evaluat câmpul protetic restant. Consecinţa pierderii dinţilor şi a unei arcade edentate total este resorbţia osoasă, atât orizontală cât şi verticală. Această pierdere continuă de ţesut osos şi moale se observă prin pierderea suportului orofacial: micşorarea dimensiunii verticale, afectarea fizionomiei şi a foneticii, toate acestea contribuind la aspectul îmbatrânit al pacientului (fig. 1, 2). Acestor schimbări li se adaugă şi afectarea funcţionalităţii, durerea, retenţia insuficientă şi instabilitatea protezelor convenţionale, cât şi modificări ale nutriţiei şi psihicului. Pacienţii ce caută rezolvarea durerilor cronice de la nivelul ţesuturilor de suport şi a instabilităţii protezelor se vor bucura de beneficiile conferite de protezarea totală pe implante fără a fi necesare restaurări fixe extinse.
Evaluarea pacientului: relaţiile maxilo-faciale În ceea ce priveşte evaluarea pacientului edentat total (sau în devenire), estetica facială şi volumul ţesutului extraoral de suport al buzelor şi al structurilor asociate vor deveni punctul de plecare al discuţilor privind opţiunile de tratament. Dacă pierderea orizontală osoasă şi de părţi moi datorată resorbţiei, afectării parodontale sau traumei este atât de avansată încat dinţii trebuie plasaţi anterior faţă de creasta edentată pentru a oferi suportul facial adecvat, atunci o protezare totală pe implante poate înlocui aceste structuri (fig. 3). Pot fi practicate şi proceduri de augmentare osoasă, dar limitările trebuie corect evaluate din punct de vedere al aportului sangvin, stării de sănătate a pacientului şi costurilor.
PRACTICAL APPLICATION / Proteze totale pe implante: un nou standard în tratamentul pacienţilor edentaţi.
1
5A
2
3
5B
Figurile: 1 - Resorbţie excesivă la nivelul maxilarului cauzată de pierderea dinţilor ce a dus la absenţa suportului orizontal al ţesuturilor orofaciale. 2 - Pierderea continuă a osului bazal mandibular şi maxilar a dus la modificarea ocluziei (ocluzie adâncă) cu micşorarea dimensiunii verticale şi a înălţimii faciale.
Când se evaluează pierderea verticală de ţesut osos şi moale, trebuie determinat spaţiul interarcadic rezultat pentru a stabili raportul coroană/implant şi forţele biomecanice ce nu permit o protezare convenţională fixă pe implante (fig. 4). În timp ce procedurile de grefare au schimbat radical opţiunile de tratament, există limitări în ceea ce priveşte augmentarea verticală. Orice tratament de succes prin proteze totale pe implante începe cu înţelegerea şi respectarea principiilor de obţinere a unei proteze totale convenţionale. Acestea includ închiderea marginală ideală şi ocluzia corespunzătoare. Prin confecţionarea unei machete corecte, toţi parametrii rezultatului tratamentului pot fi evaluaţi. Proba machetei permite evaluarea fizionomiei, foneticii şi a suportului tisular, cât şi determinarea poziţiei relative a crestei faţă de proteza propusă înainte de etapa chirurgicală. Macheta va fi ulterior utilizată pentru stabilirea poziţiei ideale a implantelor deoarece acestea emerg la
52
4
6A
6B
3 - Pacientului din figura 1 i s-a confecţionat o supraproteză maxilară; se observă refacerea aspectului fizionomic prin corectarea suportului ţesuturilor moi. 4 - Spaţiul interarcadic mărit ce se datorează pierderii avansate de ţesut osos este evaluat cu ajutorul articulatorului, înainte de realizarea machetei.
5A și 5B - Ghidul chirurgical a fost realizat prin duplicarea machetei pentru a asigura poziţionarea implantelor în limitele bazei protezei finale. 6A și 6B - Aspectul protezei menţinute pe două implante şi sprijinită pe ţesuturi.
nivelul marginilor protezei. Dacă pacientul este deja protezat covenţional şi poziţia dinţilor este corectă, aceasta poate fi folosită ca ghid chirurgical pentru inserarea implantelor. Dacă nu există o astfel de proteză cu ocluzie şi parametrii estetici adecvaţi, atunci se va realiza o machetă corespunzătoare câmpului protetic existent pentru a evita poziţionarea incorectă a implantelor. Deseori autorul articolului duplichează macheta cu acrilat transparent pentru a o utiliza ulterior ca ghid chirurgical (fig. 5A-B). Riscurile poziţionării implantelor fără ghid chirugical sunt: spaţiu inadecvat pentru sistemele speciale, grosime insuficientă a acrilatului, costuri de laborator neprevăzute necesare corectării angulaţiei necorespunzătoare.
cât şi asupra alegerii bonturilor şi a sistemelor speciale. Implantele individuale, nesolidarizate pot oferi retenţia ideală protezei, prevenind astfel bascularea acesteia în sens vertical şi orizontal. Cu toate acestea, ideal, suportul ocluzal maxim nu va fi asigurat de implante ci de creasta reziduală. Scopul principal al sistemelor speciale este de a menţine proteza în aceeaşi poziţie cu un minim de deplasare. Protezele convenţionale sunt clasificate ca proteze menţinute pe implante şi proteze sprijinite pe ţesuturi (fig. 6A-B). Dacă pacientul prezintă o creastă ce nu poate oferi suportul ocluzal vertical necesar (ex: creste “în lamă de cuţit”) sau sunt prezente dureri cronice la nivelul mucoasei datorate tipului de ţesut, se recomandă inserarea mai multor implante sau solidarizarea acestora pentru a obţine un suport suficient al implantelor şi micşorarea încărcării ţesuturilor. Beneficiile conferite de inserarea a 3-4 implante (în loc de doar două) sunt:
Evaluarea crestei alveolare Evaluarea atentă a crestei alveolare va furniza informaţii asupra numărului şi a poziţiei ideale de inserare a implantelor,
PRACTICAL APPLICATION / Proteze totale pe implante: un nou standard în tratamentul pacienţilor edentaţi.
7A
7B
7C
7D
7E
7F
7G
7H
7I
Figurile: 7A - Patru implante au fost inserate în zona anterioară interforaminală şi distribuite ideal. 7B - Bonturile au fost selectate în funcţie de adâncimea sulcusului implantar, obţinută prin măsurarea distanţei dintre implant si cel mai înalt punct mucozal (înălţimile transmucozale valabile erau de 1-6mm). 7C - Plasarea inelelor de blocare ce obstruează pătrunderea materialului în zone nedorite. O atenţie specială trebuie acordată zonelor adiţionale în care ar putea pătrunde materialul, pentru a preveni retenţionarea.
micşorarea încărcării în cazul unei creste inadecvate şi reducerea zonelor mucozale de sprijin din timpul ocluziei. De asemenea, implantele adiţionale vor oferi o reducere a mişcării anterioposterioare a protezei; iar când volumul osos este limitat, acestea ajuta la realizarea unor lucrări protetice fixe cu lungime redusă. Unul din avantajele solidarizării implantelor (ex: folosirea barei cu calăreţi) este reprezentat de distribuţia forţelor la nivelul suprafeţelor osteointegrate, echilibrând astfel încărcarea. Solidarizarea permite şi tehnicienilor să compenseze implantele aliniate necorespunzător prin realizarea unei structuri ce respectă axul de inserţie al implantelor. Foarte multe studii efectuate au avut însă rezultate comparabile în ceea ce priveşte menţinerea
54
7D - Lăcaşurile(matricile) au fost poziţionate pentru a verifica aşezarea completă a protezei finale, fără a interfera cu bonturile sau patricile. 7E - Proteza finală cu lăcaşurile special create pentru matrici. 7G - Matricile au fost acoperite cu cape negre şi poziţionate corespunzător cu ajutorul acrilatului pentru a obţine o forţă ocluzală medie în ocluzie centrică pe durata polimerizării materialului. 7H - Golurile restante au fost completate extraoral, iar capele negre au fost înlocuite cu garniturile retentive finale (valabile în diferite grade de retenţie). 7I - Proteza după finisare şi verificarea ocluziei; este gata pentru inserare şi urmată de explicarea indicaţiilor de igienizare.
pe termen lung a implantelor utilizate în cadrul protezării totale, indiferent dacă erau sau nu solidarizate. Există mulţi factori ce recomandă utilizarea implantelor individuale: costul mai mic, reducerea spaţiului necesar în interiorul protezei şi un acces mai bun pentru igienizare. Implantele nesolidarizate oferă un rezultat ideal pentru majoritatea pacienţilor edentaţi, având cel mai bun raport cost-eficienţă.
Sistemele speciale Sistemele speciale de menţinere, sprijin şi stabilitate ce asigură retenţia protezei pe implante sunt disponibile într-o varietate de modele. Studiile au demonstrat că majoritatea formelor funcţionează acceptabil.
Totuşi, în alegerea acestora, intervin o serie de factori. Sistemele speciale pot fi rigide sau reziliente. Cele rigide restricţionează mişcarea rotaţională şi au un ax de inserţie limitat, în timp ce sistemele reziliente permit o anumită rotaţie şi corectarea angulaţiei. În cazurile în care implantele sunt relativ lipsite de paralelism, sistemele reziliente vor dezvolta mai puţin fricţiune, uzură şi risc de fracturare. Luând în conisderare faptul că pacienţii îşi poziţionează proteza muşcând pe ea, rezilienţa va preveni uzura şi fracturarea prematură. În mod cert, complicaţia majoră a supraprotezărilor se referă la ajustarea şi înlocuirea sistemelor speciale. Prin alegerea corectă şi folosirea sistemelor reziliente o astfel de complicaţie poate fi evitată.
O conexiune rezilientă între implante şi proteză permite reducerea încărcării bonturilor astfel încât gradul de mişcare va ţine cont de compresibilitatea mucoasei. Astfel, majoritatea forţelor ocluzale sunt absorbite direct de către crestele alveolare. Există sisteme speciale ce permit o corecţie a angulaţiei de până la 20° per implant (40° pentru două implante divergente) în limita rezilienţei. Alţi factori ce intervin în selecţia sistemelor speciale sunt: înalţimea acestora, pentru a minimiza spaţiul necesar în interiorul protezei reducându-se astfel riscul de fractură datorat grosimii necorespunzătoare a acrilatului, şi sisteme patrice-matrice ce pot fi înlocuite. Avantajul unui sistem patrice-matrice este reprezentat de componenta retentivă ce poate fi înlocuită fără a interveni asupra celei fixate în proteză. Luând în considerare factorii menţionaţi anterior şi experienţa clinică, autorul articolului recomandă sistemele reziliente, nesolidarizate, prefabricate, cu înălţime minimă şi componente retentive, uşor de înlocuit, pentru forţe variate. Acestea includ şi selectarea înălţimii manşonului ce trebuie să emeargă prin mucoasă în cazul unui implant poziţionat subgingival. Utilizarea de sisteme reziliente individuale permite, de asemenea, folosirea diferitelor combinaţii între implante şi bonturi, cum ar fi includerea unui canin tratat endodontic în proteză prin plasarea unui sistem special la nivelul acestuia. Realizarea de către tehnician a unei bare permite acestuia să corecteze inserţia necorespunzătoare a implantelor, întalnită frecvent la nivelul maxilarului datorită tiparului de resorbţie a osului bazal. O astfel de suprastructură permite ca sistemele speciale să fie modelate, lipite sau sudate la nivelul bării pentru a conferi un ax de inserţie comun dar şi pentru a putea repoziţiona sistemul în limitele bazei protezei în cazul implantelor ce emerg vestibular. Un alt potenţial avantaj al solidarizării implantelor prin utilizarea barelor sau a telescoapelor este distribuirea forţelor la nivelul mai multor implante, astfel încât cuplul rotaţional al implantelor să fie
respins sub încărcarea ocluzală în cazurile în care volumul osului vestibular este limitat iar tabla reziduală vestibulară este depăşită. Implantele de la nivelul arcului maxilar au tendinţa de a fi angulate, mai scurte şi poziţionate în zone cu os mai puţin dens datorită naturii tiparului de resorbţie şi a expansiunii sinusului. Semnificativă în micşorarea stresului de transfer de la nivelul implantelor maxilare este suprafaţa palatinală acoperită de către proteza ce trebuie să ofere un suport tisular corespunzător. O suprafaţă palatinală micşorată, pentru a scădea încarcarea implantelor este indicată în cazurile în care suportul implantar este redus datorită calităţii integrării, numărului
de implante sau poziţionării şi localizării compromise a acestora. Acestea se adaugă premisei principale a protezelor “menţinute pe implante şi sprijinite pe ţesuturi”. Dezavantajele barei cu călăreţi sunt reprezentate de spaţiul mărit necesar în interiorul protezei, dificultăţi în igienizare şi costuri adiţionale. Trebuie verificată şi pasivitatea fixării barei pentru a evita probleme mecanice, cum ar fi slăbirea sau fracturarea şuruburilor. Ca regulă generală, numărul minim de implante indicate la maxilar este de patru pentru o suprafaţă palatinală corespunzătoare. Chiar dacă protezele maxilare pe implante prezintă un risc uşor
55
PRACTICAL APPLICATION / Proteze totale pe implante: un nou standard în tratamentul pacienţilor edentaţi.
Figura 8 - Poziţionarea distală a implantelor are ca rezultat o deschidere nesusţinută. O poziţionare ideală ar fi putut fi realizată prin creşterea spaţiului interimplantar, dacă implantele meziale ar fi fost inserate mai aproape de linia mediană.
8
crescut de eşec faţă de cele mandibulare, acest lucru nu se datorează design-ului protezei ci ofertei osoase preoperatorii compromise, fiind astfel necesare implante cu număr, înalţime, diametru şi angulaţie reduse.
Tehnica Includerea sistemelor speciale în proteză poate fi realizată atât în cabinet, cât şi în laborator. Avantajul tehnicii de cabinet este că sistemele speciale pot fi fabricate într-un mediu pasiv şi încărcat (forţa muşcăturii) ce asigură aşezarea completă a protezei pe ţesuturile adiacente. Această tehnică solicită cunoştiinţe tehnice dar permite incorporarea sistemelor speciale într-o proteză deja existentă (fig. 7A-I). Introducerea sistemelor speciale în proteză prin tehnica de laborator nu ţine cont de nivelul necesar de muco-compresiune ce asigură inserarea corespunzătoare a protezei la nivel tisular. Se recomandă ca înainte de realizarea sau proba machetei, conexiunea sistemelor speciale să fie realizată în placa de bază. Astfel, clinicianul poate evalua poziţionarea completă a protezei pe ţesuturi şi minimiza distorsiunile prin polimerizarea masei de acrilat în timpul procesării, cât şi corecta poziţia sistemelor speciale înainte de etapa finală. Poziţia sistemelor speciale poate fi corectată în această etapă prin amprentarea în ocluzie cu ajutorul bazei pentru probă, pentru a asigura contactul intim cu ţesuturile. Pentru a simplifica includerea sistemelor
56
speciale direct în cabinet au fost dezvoltate diferite tehnici. Cele mai importante preocupări sunt legate de obstruarea zonelor în care acrilatul poate reflua (prevenind astfel îndepărtarea protezei) şi de asigurarea unei poziţionări corespunzătoare a protezei pe ţesuturi fără a interfera cu sistemele speciale.
Criterii de design Singurul argument pentru încorporarea de metal sau ramfosarea linguală este prevenirea riscului de fracturare a protezei datorită unei grosimi insuficiente a acrilatului sau a unor forţe ocluzale excesive. Dezavantajul acestui proces este costul adiţional şi prelungirea etapelor de laborator. În cazurile în care riscul de fracturare este mare, cum se întamplă în cazul unor forţe ocluzale extreme întâlnite la pacienţii cu arcada antagonistă restaurată integral prin restaurări pe implante sau în zone cu masă acrilică minimă, o structură de metal va mări rezistenţa la îndoire şi va micşora riscul de fracturare. Tehnicianul va trebui să creeze un spaţiu suficient în structura metalică pentru a putea încorpora şi sistemele speciale.
Consideraţii chirurgicale În timp ce inserarea a două implante individuale este susţinută de rezultate clinice bine documentate, trei sau patru implante vor furniza retenţie mărită şi vor micşora deplasarea anterio-posterioară a protezei. Plasarea foarte distală a
implantelor va reduce suportul anterior prin crearea unui braţ de pârghie în timpul funcţionalităţii (fig. 8). Un rezultat mai stabil va fi obţinut prin plasarea implantelor pe o întindere anteroposterioară mai mare ce poate micşora bascularea sau prin plasarea suplimentară a unui implant în segmentul anterior. Deşi poziţionarea canină a celor două implante este deja tradiţională, poziţionarea spre incisivii laterali reduce bascularea şi permite inserarea unor implante adiţionale în viitor. În cazul unei creste întinse, plasarea a două implante în zona canină şi a celui de-al treilea în zona incisivă este mai indicată pentru a preveni deplasarea anteroposterioară şi a furniza un suport tripodic. Implantele pot fi inserate într-o singură etapă, printr-o poziţionare la nivelul limitei gingivale deoarece contururile estetice ale ţesuturilor moi nu sunt foarte importante în protezarea totală pe implante. Se permite astfel o poziţionare mai incizală a conexiunii implant-bont şi o igienizare corespunzătoare. Poziţia specifică a arcadei faţă de dinţi şi localizarea ambrazurilor de asemenea nu sunt importante în cazul protezării mobilizabile.
Concluzii Prin evaluarea corespunzătoare a pacientului, respectarea tehnicilor convenţionale de concepere a protezelor totale, comunicarea între specialişti (chirurgi, proteticieni şi tehnicieni), protezarea totală pe implante devine relativ simplă, sigură şi eficientă. În plus, o astfel de opţiune terapeutică conferă pacienţilor beneficii estetice, fonetice, psihice, confort crescut, păstrarea suportului osos şi o nutriţie corespunzătoare, toate acestea conducând în final la îmbunătăţirea calităţii vieţii.
D E N T A L
U P D A T E
Miniimplantele, dispozitive de ancoraj temporar: aplicaţii în ortodonţie Rezumat Ancorajul scheletal (conceptul de utilizare a suportului osos pentru a obţine un control al deplasărilor dentare) a fost menţionat în literatura ortodontică încă de la începutul anilor ’80. Au fost descrise diferite tipuri de ancoraj: microşuruburi, miniplăcuţe precum şi utilizarea dinţilor cu anchiloză provocată intenţionat. În ultimul timp, se pune mare accent pe microşuruburi ca dispozitive de ancoraj temporar: au dimensiuni reduse, se aplică printr-o procedură chirurgicală relativ simplă şi măresc şansele unor rezultate ortodontice mai bune. Articolul de faţă prezintă indicaţiile de utilizare a acestor dispozitive, ilustrate prin cazuri clinice, discută unele dintre complicaţiile frecvente asociate şi descrie procedurile de aplicare şi de îndepărtare a DAT autofiletante.
Yanosky MR, Holmes JD: Mini-implant Temporary Anchorage Devices: Orthodontic Applications. Compendium, 29(1): 12-20, Jan /Feb 2008
58
Î
n ultimii 30 ani, o serie de inovaţii au schimbat complet practica ortodontică. Apariţia sistemelor compozite adezive a revoluţionat tratamentul ortodontic prin creşterea eficienţei terapeutice şi prin reducerea necesităţii inelelor ortodontice. Introducerea arcurilor superelastice a mărit confortul pacientului şi a permis creşterea intervalului de timp dintre şedinţe, îmbunătăţindu-se astfel eficacitatea tratamentului şi gradul de mulţumire a pacientului. De asemenea, tehnologia digitală, prin prezentările spectaculoase, au implicat pacientul la elaborarea planului de tratament. De curând, introducerea laserelor de ţesuturi moi în ortodonţie a influenţat rezultatele estetice. Tehnologia „jgeabului invizibil” (clear aligner) bazată pe principiile positioner-ului permite tratamentul pacienţilor pentru care înainte terapia ortodontică nu constituia o opţiune. În mod similar, ideea de ancoraj scheletal în tratamentul ortodontic a fost considerată de mai multă vreme. Iniţial, acest tratament se realiza cu ajutorul şuruburilor metalice, al implantelor osteointegrate din titan şi prin anchiloza provocată a dinţilor temporari. Astfel, studiile efectuate la începutul anilor ’90 au arătat că implantele dentare osteointegrate pot fi folosite ca sursă efectivă de ancoraj ortodontic, fiind aplicate în zona ramului mandibular, în regiunea palatină sau în orice zonă unde un dinte urma să fie reconstituit. Dezavantajele acestora, cum ar fi dimensiunea, costul, prelungirea duratei tratamentului datorită perioadei necesare pentru
osteointegrare, precum şi dificultatea de aplicare şi îndepărtare, au condus la conceperea unor surse de ancoraj „temporar”, cum ar fi miniimplantele, minipinurile şi minişuruburile. Aceste dispozitive de ancoraj temporar DAT (TAD – temporary anchorage devices) modifică tehnica de tratament ortodontic şi oferă noi opţiuni terapeutice, înainte inaccesibile.
Ancorajul ortodontic tradiţional Ancorajul în ortodonţie este definit ca fiind rezistenţa la deplasările dentare nedorite. Tradiţional, medicii ortodonţi utilizează aparate extraorale (headgear) şi intraorale (dispozitivul Nance, arcul lingual, elasticele intermaxilare) sau alţi dinţi drept surse de ancoraj, metode cu o serie de limite. Majoritatea ortodonţilor sunt familiarizaţi cu lipsa de cooperare a pacienţilor în cazul folosirii headgear-ului şi a elasticelor, care conduce la pierderea ancorajului şi compromiterea consecutivă a rezultatului ortodontic. Similar, aparatele intraorale au limitările lor. Folosirea dinţilor sau grupurilor de dinţi ca surse de ancoraj poate fi eficientă dar, când este necesar un ancoraj maxim, este adesea dificil un rezultat ideal. În toate aceste metode se folosesc drept sprijin dinţii sau se aplică forţe pe dinţi, acţiuni care pot duce la deplasări dentare nedorite şi la compromiterea rezultatului ortodontic. De exemplu, un aparat funcţional fix de clasa a II-a aplicat în vederea stimulării creşterii mandibulare poate avea ca efect nedorit vestibularizarea incisivilor mandi-
_ $ *OHYPZTH
7YLaLU[HYL! 5V\S JVTWVaP[ OPIYPK J\ WHY[PJ\SL Z\ITPJYVUPJL KPU MHTPSPH *OHYPZTH !
*OHYPZTH 67(3 %TGGC\à TGUVCWTàTK GZEGRķKQPCNG RTCEVKE KPXK\KDKNG KPVT Q OCPKGTà UKORNà ĵK GHKECEG sistem compact de nuante RQVTKXKTG HCEKNà FG GZEGNGPķà C PWCPķGNQT efecte de culoare intrinsec naturale UGTKPIà PQWà GTIQPQOKEà EW KFGPVKHKECTG WĵQCTà C PWCPķGK
0QWN %JCTKUOC® OPAL. 5KORNKEKV[ 7UCDKNKV[ $GCWV[
+PHQTOCVKK UWRNKOGPVCTG FG RTQFWU &T %NCWFKW 'TGOKC s NQECN 2TQFWEV 5RGEKCNKUV 6GN ENCWFKW GTGOKC"JGTCGWU EQO
DENTAL UPDATE / Miniimplantele, dispozitive de ancoraj temporar: aplicaţii în ortodonţie
1A
1B
Figura 1 A - Vedere preoperatorie a surâsului; se observă denivelarea marginii incizale la nivelul arcadei superioare cu o treaptă evidentă situată între canini şi incisivii laterali, astfel încât incisivii superiori sunt mai puţin vizibili.
1C
1D
B - Vedere intraorală preoperatorie; se observă ocluzia deschisă frontală şi pregătirea arcadei în vederea intervenţiei chirurgicale cu arcuri maxilare sectoriale. C - Vedere laterală dreapta; se observă poziţia miniplăcuţelor în zona posterioară aplicate în vederea intruziei dinţilor laterali şi ameliorarea ocluziei deschise.
1E
D - Vedere a surâsului la finalul tratamentului; întrucât ocluzia deschisă a fost corectată în principal prin intruzie posterioară, gradul de vizibilitate a incisivilor nu s-a îmbunătăţit. E - Vedere intraorală la finalul tratamentului arătând relaţiile ocluzale la nivel incisiv în plan vertical. Deşi nu s-a obţinut un rezultat ideal, pacienta este mulţumită de îmbunătăţire.
bulari, limitând astfel modificările scheletale ce ar avea loc datorită influenţării creşterii.
Utilizarea implantelor dentare în ancorajul ortodontic Implantele dentare tradiţionale osteointegrate pot fi utilizate ca sursă de ancoraj în deplasările dentare. Această metodă este indicată în restaurările spaţiilor edentate la care este necesar un ancoraj mai extins decât ar permite dentiţia existentă. Au fost elaborate protocoale clinice cu indicarea precisă a momentului inserării înainte de finalizarea tratamentului ortodontic, astfel încât implantul să poată fi folosit atât pentru ancoraj ortodontic, cât şi pentru restaurarea dintelui lipsă. În aceste cazuri, este necesară o perioadă
60
de 3-6 luni pentru osteointegrare înainte de ancorarea implantului. De asemenea, implantele dentare convenţionale pot fi utilizate şi ca surse de ancoraj temporar în deplasările ortodontice. Această indicaţie presupune inserarea implantelor în spaţii edentate ori în zone precum regiunea retromolară. În ambele cazuri, dezavantajele sunt evidente: proceduri chirurgicale seriate, utilizarea unui implant cu diametru mare, un protocol de laborator îndelungat dacă se foloseşte ca implant permanent sau o intervenţie chirurgicală invazivă pentru îndepărtarea lui dacă se foloseşte ca dispozitiv temporar, cheltuieli suplimentare, precum şi timp alocat pentru procesul de osteointegrare. Miniimplantele sunt menţinute prin angrenarea mecanică a osului cortical în jurul implantului şi nu prin osteointegrare. Pentru stabilitate,
obţinerea unui contact ferm os-implant are o importanţă critică. DAT autofiletante au o mai bună stabilitate (un contact mai bun os-implant) decât DAT care necesită pentru inserare crearea unui orificiu pilot. Miniimplantele utilizate ca DAT prezintă ca avantaje un cost scăzut, o singură procedură chirurgicală pentru inserare, dimensiuni mai mici şi, prin urmare, mai multe zone posibile de inserare, eliminarea etapelor suplimentare de laborator, o procedură simplă de îndepărtare, precum şi excluderea perioadei de osteointegrare.
Indicaţiile clinice ale DAT Utilizările clinice ale DAT pot fi grupate în două mari categorii: ë corectarea dizarmoniilor scheletale; ë corectarea dizarmoniilor dentare.
DENTAL UPDATE / Miniimplantele, dispozitive de ancoraj temporar: aplicaţii în ortodonţie
2A
2B
2C
2D
2E
2F
A. Corectarea dizarmoniilor scheletale DAT intervin în corectarea scheletală în plan vertical, transversal şi sagital. Cazul 1: În plan vertical În plan vertical, DAT sunt utilizate pentru intruzia dinţilor laterali în vederea terapiei ocluziei deschise frontale. În această situaţie, DAT sunt aplicate astfel încât elasticele, catenele elastice sau resorturile de tracţiune superelastice să producă forţe intruzive pe dinţii posteriori. Pentru a evita un efect de torque excesiv corono-vestibular şi mărirea consecutivă a ocluziei deschise sau apariţia ocluziei lingualizate se recomandă aplicarea unui arc transpalatinal sau un arc complet cu torque corono-palatinal.
Planul de tratament al pacientei din cazul ilustrat în prima seria (1A-E) constă în corectarea ocluziei deschise frontale prin chirurgie ortognatică. Faza de nivelare a arcadei superioare s-a realizat sectorial şi arcadele au fost preparate pentru intervenţia chirurgicală (fig. 1B). Iniţial, intervenţia chirurgicală planificată consta în osteotomie LeFort I multi-segmentară, prin care se urmărea „lărgirea surâsului”, intruzia dinţilor laterali în vederea corectării ocluziei deschise, translaţia spre inferior prin grefare a regiunii anterioare pentru o vizibilitate mai bună a incisivilor în surâs, precum şi avansarea prin genioplastie şi grefare spre inferior pentru restabilirea înălţimii etajului inferior al feţei. Înainte de etapa chirurgicală, pacienta şi-a pierdut dreptul la asigurare medicală şi,
Figura 2 A - Vedere înainte de tratament; se observă ocluzia inversă anterioară şi posterioară, dinţii temporari care sunt lipsă, precum şi absenţa dinţilor permanenţi. B - Rx panoramică înainte de tratament ce evidenţiază absenţa dinţilor permanenţi şi dinţii temporari cu rădăcini scurte, deformate şi micşorate ca volum. C - Vedere ocluzală a maxilarului după aplicarea miniimplantelor în palat şi vestibulul bucal în vederea ancorării aparatului de disjuncţie şi a headgear-ului cu tracţiune inversă. Miniimplantul din vestibulul bucal drept a fost îndepărtat şi repoziţionat din cauza proliferării tisulare. D - Vedere ocluzală a maxilarului cu aparatul de disjuncţie aplicat în cavitatea orală. Aparatul a fost cimentat cu acrilat fotopolimerizabil. E - Vedere intraorală a DAT inserate vestibular în vederea aplicării tracţiunilor elastice la nivelul headgear-ului cu tracţiune inversă. F - Vedere intraorală la finalizarea tratamentului; se observă ocluzia anterioară şi posterioară corectate.
drept urmare, chirurgia ortognată nu a mai constituit o opţiune. S-au recomandat miniplăcuţe în zona posterioară a maxilarului în încercarea de a intruda dinţii posteriori şi de a corecta astfel ocluzia deschisă. Au fost explicate riscurile procedurii şi posibilitatea obţinerii unui rezultat nesatisfăcător. Mai mult, pacienta a înţeles că intrudarea dinţilor laterali şi micşorarea consecutivă a etajului inferior ce decurge din aceasta, poate fi în detrimentul efectului estetic general. Miniplăcuţele au fost aplicate simultan cu un arc vestibular complet pentru a preveni expunerea vestibulară a dinţilor laterali (fig. 1C). Pentru declanşarea forţelor de intruzie asupra dinţilor posteriori s-au utilizat resorturi de tracţiune superelastice.
61
DENTAL UPDATE / Miniimplantele, dispozitive de ancoraj temporar: aplicaţii în ortodonţie
3A
3D
3G
3B
3C
3E
3F
3H
Figura 3: A şi B - Vedere intraorală înainte de tratament şi Rx ce relevă caninul în erupţie cu rădăcina în poziţie verticală; C - A fost plasat DAT pentru înclinarea coroanei către distal; D şi E - După ce s-a obţinut înclinarea coroanei spre distal, s-a aplicat şi un arc parţial. Segmentul de arc prezintă curburi care să determine egresiunea şi înclinarea spre distal a rădăcinii caninului; F - După îndepărtarea DAT, s-a aplicat un arc continuu; G - Vedere de detaliu a DAT imediat după îndepărtare, manoperă ce a fost efectuată fără anestezie; H - Aspectul după finalizarea tratamentului.
După 12 luni de tratament cu miniplăcuţe, aparatul ortodontic a fost îndepărtat şi a fost întocmită documentaţia finală a cazului (fig. 1D). Cu toate că nu a fost obţinut un rezultat ideal, relaţiile ocluzale au fost ameliorate, iar pacienta a fost mulţumită de aspect (fig. 1E). Cazul 2: În plan transversal În plan transversal, DAT se pot utiliza ca ancoraj în disjuncţia rapidă maxilară (RPE rapid palatal expansion) în următoarele cazuri: atunci când nu este dorită o compensare dentară, când vestibularizarea excesivă a dinţilor laterali nu permite realizarea unui aparat sau când nu există
62
suficienţi dinţi pe arcadă care să ofere sprijin pentru aplicarea unui aparat. În cazul ilustrat în imaginile 2A-F, pacientul se prezintă cu antecedente personale patologice de displazie ectodermală şi cu absenţa completă a dinţilor permanenţi, fiind îndrumat către ortodont de medicul protetician pentru corectarea ocluziei inverse anterioare şi posterioare înainte de realizarea supraprotezelor. Radiografia panoramică relevă lipsa congenitală a mugurilor dentari, precum şi rădăcinile mici şi deformate ale dinţilor temporari. (fig. 2B). S-a hotărât realizarea unui aparat de disjuncţie ancorat cu ajutorul a patru DAT inserate la nivelul palatului. Alte două DAT au fost inserate în vestibulul
bucal pentru aplicarea tracţiunilor elastice la un headgear cu tracţiune inversă (fig. 2C-E). Avansarea maxilarului a fost finalizată, iar ocluzia inversă, atât anterioară cât şi cea posterioară au fost corectate (fig. 2F). În acest moment, materialul acrilic a fost îndepărtat din jurul DAT aplicat în palat, iar aparatul de disjuncţie a fost detaşat cu uşurinţă, recomandându-se restaurarea protetică. În plan sagital În sens sagital, DAT pot fi utilizate drept surse efective de ancoraj pentru tracţiuni extraorale, cum ar fi de exemplu un dispozitiv rigid extern de elongatie sau headgear-ul de protracţie.
DENTAL UPDATE / Miniimplantele, dispozitive de ancoraj temporar: aplicaţii în ortodonţie
4A
4C
4B
4D
4E
Figura 4: A - Vedere ocluzală a maxilarului superior; se observă lipsa molarului prim superior drept; B - Vedere laterală dreapta ce arată lipsa primului molar superior şi angrenajul invers; C - Vedere ocluzală: se observă DAT aplicate vestibular şi palatinal; D şi E - Vedere laterală dreapta şi ocluzală maxilară ce arată închiderea spaţiului molar aproape de final.
Tracţiunea externă poate preveni deplasările dentare nedorite care apar adeseori în cazul aparatelor sprijinite pe dinţi. Autorii consideră că avantajul ancorării aparatelor funcţionale de DAT constă în neutralizarea deplasărilor dentare, de ex. vestibularizarea incisivilor inferiori ce apare de multe ori în cazul aparatelor funcţionale de clasa a II-a. B. Corectarea dizarmoniilor dentare Cea mai frecventă utilizare a DAT o reprezintă corectarea dizarmoniilor dentare. În aceste cazuri, DAT pot fi folosite pentru a deplasa dinţi sau grupuri de dinţi în diferite direcţii. Cel mai adesea, deplasarea dentară ce trebuie efectuată este dificil, daca nu chiar imposibil de obţinut fără un efect negativ secundar ce impietează asupra rezultatului final al tratamentului. Cazul 3: Canini incluşi În majoritatea cazurilor, caninii incluşi sau ectopici necesită deplasări importante pentru poziţionarea acestora pe arcadă.
64
În cazul de faţă (seria 3A-H), pacientul prezintă caninul permanent inferior stâng erupt ectopic, aflat aproape în transpoziţie cu incisivul lateral inferior stâng. Radiografia panoramică arată apexul rădăcinii caninului în poziţie perfect verticală, opusă localizării pe care ar trebui să o ocupe în mod normal, situaţie frecvent întâlnită la caninii incluşi (fig. 3B). Prin mecanica ortodontică tradiţională s-ar solicita un ancoraj posterior până în momentul în care ar trebui efectuată extracţia premolarului, sau chiar extracţia caninului şi replantarea lui. Inserarea unui miniimplant în momentul extracţiei caninului temporar a prevenit migrarea mezială a segmentului posterior (pierderea ancorajului posterior), ceea ce ar fi putut duce la necesitatea extracţiei premolarului. Totodată, ea a permis utilizarea miniimplantului pentru înclinarea coroanei caninului către distal şi, ulterior, pentru a verticaliza rădăcina în poziţia distală (fig. 3C-3E). După ce rădăcina a fost îndreptată, s-a îndepărtat DAT şi s-a recurs la mecanica ortodontică tradiţională pentru a definitiva tratamentul (fig. 3F-3H).
Cazul 4: Închiderea spaţiilor În cazurile de anodonţii sau dinţi irecuperabili extraşi ori dinţi extraşi în scop ortodontic, spaţiul mare edentat constituie o problemă pentru medicii ortodonţi şi proteticieni. În cazul extracţiilor efectuate în scop ortodontic în vederea corectării dizarmoniilor dento-alveolare cu înghesuire sau a protruziilor, miniimplantele pot fi utilizate pentru suplimentarea ancorajului dentar, cu un rezultat de calitate. Totuşi, în multe cazuri, este nevoie ca spaţiul edentat să fie restaurat cu ajutorul unui implant dentar, ori cu o punte sau închis printr-un tratament ortodontic dificil. Tratamentul ortodontic tradiţional de închidere a spaţiului este posibil la unii pacienţi, dar la alţii pot apărea efecte nedorite care să compromită rezultatul final. În cazul de faţă (seria 4A-E), pacienta prezintă spaţieri la arcada maxilară, un angrenaj invers lateral şi lipsa molarului prim superior drept. Raportul la nivel canin este de clasa I, cu supraacoperire minimă, ceea ce face ca închiderea spaţiului să fie dificilă.
DENTAL UPDATE / Miniimplantele, dispozitive de ancoraj temporar: aplicaţii în ortodonţie
Pacienta a mai fost consultată înainte, dar întrucât i s-a explicat că spaţiul nu poate fi închis, a renunţat la tratament. Acum i s-a prezentat o nouă posibilitate de tratament, de aplicare a DAT şi închiderea spaţiului. DAT au fost inserate atât vestibular cât şi palatinal pentru a uşura mezializarea şi închiderea spaţiului edentat molar (fig. 4C-E). Cazul 5: Denivelarea curburii incizale Odată cu creşterea numărului de solicitări ale adulţilor pentru tratament ortodontic apar noi probleme de mecanică care pot fi rezolvate cu ajutorul DAT. Una dintre cel mai dificil de corectat dizarmonii la adulţi o reprezintă supraocluzia unei hemiarcade şi denivelarea adiacentă a marginii incizale. Această situaţie este des întâlnită în edentaţiile de durată de molar sau premolar care permit antagoniştilor să egreseze în zona edentată, conducând la asimetria curburii incizale vizibilă în surâs (fig. 5A). Dacă supraocluzia nu este foarte marcată se poate nivela marginea incizală cu ajutorul mecanicii ortodontice tradiţionale prin intruzia unei hemiarcade şi extruzia celeilalte, dar, de obicei, rezultatul este instabil. Odată cu introducerea DAT, această denivelare poate fi corectată printr-o mişcare de intruzie pură a unei hemiarcade cu ajutorul căreia se obţine un rezultat stabil (fig. 5B).
Procedura de inserare În practica autorilor, inserarea plăcuţelor modificate din titan în scopul unui ancoraj ortodontic temporar a fost rareori procedura indicată, întrucât dispozitivele tip şurub îndeplinesc aproape toate cerinţele unui ancoraj şi sunt mai puţin invazive. Autorii preferă, în majoritatea cazurilor, şuruburile autofiletante. În cazuri rare, prezenţa unui os dens reprezintă o contraindicaţie pentru utilizarea lor şi este necesar să se realizeze un orificiu
pilot. Inserarea DAT tip şurub este, în general, soluţia cea mai directă, ea prezentând totodată riscuri şi morbiditate minime. Examinarea rădăcinilor dentare din vecinătatea zonei de inserare se face cu ajutorul radiografiilor. Pregătirea pacientului constă în clătirea gurii cu soluţie de clorhexidină preoperator. Antibioterapia profilactică se recomandă numai în cazurile de valve mecanice cardiace, endocardită infecţioasă în antecedente sau defecte congenitale complexe (n.r. vezi protocul American Dental Association). După anestezia de contact, se efectuează anestezia locală în zona aleasă pentru aplicarea DAT. În practica autorilor, sedarea intravenoasă sau anestezia generală sunt folosite numai în cazurile în care se aplică mai multe DAT în aceeaşi şedinţă sau când, pe lângă aplicarea DAT, se efectuează şi alte proceduri, cum ar fi descoperirea chirurgicală a caninului sau extracţia unor dinţi. Este indicat să se aplice un ecran protector faringian, deoarece şuruburile se menţin în instrumentul cu care sunt manevrate prin fricţiune, putând fi relativ uşor dislocate şi prezentând riscul de a fi aspirate. La pacienţii cu un puternic reflex de vomă se recomandă ca alternativă prinderea şurubului cu aţă dentară sau fir de sutură. Este de preferat ca şurubul să fie inserat în zona de gingie fixă sau la joncţiunea muco-gingivală. Inserarea şurubului în gingia mobilă duce la iritarea suplimentară a gingiei (datorită mobilităţii ţesutului gingival din jurul implantului) şi creşte riscul dezvoltării ţesutului de granulaţie în jurul dispozitivului, cu pierderea prematură a stabilităţii acestuia. Necesitatea de a insera implantul în gingia fixă ar trebui evaluată în funcţie de oferta osoasă subiacentă. Deşi se indică o inserare a DAT perpendiculară pe suprafaţa osoasă, uneori este necesară o plasare angulată pentru a permite capului şurubului să se situeze în zona de mucoasă fixă, iar filetul retentiv să fie introdus într-un os de bună calitate.
După aplicare, pacienţilor li se recomandă igienizarea implantului cu o buletă de vată umectată în soluţie de clorhexidină, de două ori pe zi. Ideal, dispozitivul este ancorat în primele două zile de la inserare.
Riscuri Pe lângă riscurile ridicate de anestezie, aplicarea DAT implică riscuri chirurgicale: Infecţioase Implantele se inseră într-o zonă contaminată accesibilă igienizării. Administrarea antibioticelor preoperator este discutabilă şi mai degrabă nenecesară. Până acum, nici un studiu nu a demonstrat necesitatea administrării antibioticelor în cazul inserării DAT. Pacienţilor li se recomandă igienizarea DAT cu soluţie de clorhexidină. Afectarea structurilor adiacente Preoperator, pentru evaluarea rădăcinilor dinţilor din vecinătate, se efectuează radiografii periapicale. Dacă în timpul inserării are loc un contact tangenţial cu o rădăcină dentară, şuruburile autofiletante deviază astfel încât rădăcina nu este afectată. În schimb, afectarea rădăcinii e mai probabil să se producă dacă se foloseşte o freză pentru prepararea unui orificiu pilot şi, în acest caz, este necesară o atenţie suplimentară. Dacă rădăcinile dentare sunt în strânsă vecinătate, atunci se poate apela la o preparare iniţială ortodontică pentru a diverge rădăcinile. Riscul de a leza filetele neurovasculare adiacente este foarte mic. Există însă riscul lezării nervului alveolar inferior în cazul inserării implantului în regiunea posterioară a mandibulei, în special când zona este edentată şi prezintă atrofie osoasă consecutivă extracţiei. Inserarea implantului pe faţa linguală a mandibulei, posterior de molarul al doilea, trebuie evitată datorită proximităţii nervului lingual.
65
DENTAL UPDATE / Miniimplantele, dispozitive de ancoraj temporar: aplicaţii în ortodonţie
5A
Perforarea sinusului maxilar este posibilă în cazurile de pneumatizare excesivă, mai ales în situaţiile cu edentaţii şi resorbţii osoase în zona laterală maxilară. Pătrunderea şuruburilor din titan în sinus se produce frecvent, fără sechele, în imobilizările fixe din chirurgia traumatică şi ortognatică. Inserarea implantului într-o poziţie superioară în vestibul este uneori necesară pentru a beneficia de un os mai dens în vederea obţinerii unei stabilităţi mai bune. Atunci cînd se anticipează forţe mari intruzive asupra dinţilor maxilari posteriori, creasta zigomatică reprezintă o localizare excelentă datorită osului de bună calitate. Alte complicaţii Formarea ţesutului de granulaţie în jurul colului implantului este deseori întâlnită şi are loc de, obicei, datorită existenţei ţesutului mobil în jurul implantului, a unui implant mobil sau a igienei deficitare. Pentru a preveni acest fenomen, implantul se inserează în gingia fixă. Igienizarea implantului se efectuează cu soluţie de clorhexidină. Pentru îndepărtarea ţesutului proliferat este util laserul de ţesuturi moi. În cazul mobilizării DAT, implantul trebuie îndepărtat. Pentru a diminua riscul apariţiei mobilităţii, dispozitivul se ancorează încă din primele zile. Un semn de instabilitate a implantului este disconfortul sau durerea resimţite de pacient.
66
5B
Dacă implantul devine instabil, poate fi inserat în altă zonă a cavităţii orale. Implantul se poate fractura la inserarea, ancorarea sau la îndepărtarea lui. Dacă implantul se fracturează şi există o porţiune accesibilă, atunci se trage în afară. Dacă fractura are loc în interiorul ţesutului moale sau osos profund, alternativele sunt fie îndepărtarea chirurgicală fie, pur şi simplu, nu se intervine.
Îndepărtarea implantului La sfârşitul terapiei ortodontice, în mod obişnuit, un DAT se îndepărtează fără anestezie sau doar cu anestezie de contact. Pentru a preveni retezarea capului implantului, se aplică deliberat o anumită presiune pe şurub. Înainte de începerea procedurii de îndepărtare, pacientul trebuie informat în detaliu asupra riscurilor potenţiale, cum ar fi ruperea capului implantului.
Figura 5: A - Vedere a surâsului înainte de tratament; se observă denivelarea marginii incizale. B - După inserarea DAT şi 6 luni de mecanică intruzivă, arcada maxilară este nivelată satisfăcător.
procedurile chirurgicale şi stăpânesc mai bine tratamentul eventualelor complicaţii. Probabil nu are importanţă care clinician aplică miniimplantul atâta vreme cât se aplică protocoale adecvate în cadrul echipei interdisciplinare. Dacă medicul ortodont inseră implantul, atunci pacientul trebuie informat de la început că poate apărea necesitatea unui consult chirurgical în cazul unor complicaţii (cum ar fi fractura implantului, supraproliferarea ţesutului moale). Dacă alt clinician inseră miniimplantul, acesta trebuie să permită o comunicare foarte bună cu ortodontul şi să cunoască foarte exact unde se doreşte inserat implantul.
Cine ar trebui să insere implantele?
Concluzii
S-a dezbătut îndelung care dintre specialiști (ortodont, chirurg, parodontolog, medic dentist generalist, etc.) ar trebui să insere miniimplantele. Ortodonţii, prin faptul că sunt cei care vor utiliza dispozitivul pentru tratament, au o mai bună înţelegere a poziţiei în care acesta trebuie inserat. Chirurgii oro-dentari, parodontologii au, de obicei, mai multă experienţă privind
Utilizarea miniimplantelor ca DAT reprezintă o tehnologie în plină dezvoltare. Dacă DAT au devenit o parte indispensabilă a arsenalului ortodontic, rămâne la latitudinea fiecărui ortodont în parte să insere implantul sau să îndrume pacientul către altă specialitate. Dacă pacientul este îndrumat către un alt coleg, este esenţială pentru reuşita tratamentului o bună colaborare între specialişti.
D E N T A L
U P D A T E
Pregătirea suprafeţelor de ceramică pentru adeziunea optimă Rezumat În cazul restaurărilor indirecte precum faţete de ceramică, inlay-uri sau onlay-uri, suprafaţa internă este tratată pentru a asigura adeziunea optimă la adezivii pe bază de răşină sau la cimenturi. Există o serie de tehnici de pregătire, printre care utilizarea de acizi, particule de abraziune, adezivi şi lianţi chimici precum silanii. În literatura de specialitate există păreri diferite referitoare la eficacitatea acestor materiale şi la tehnicile de preparare a suprafeţei. În acest articol vor fi detaliate metodele curente de tratare a suprafeţelor de ceramică înainte de cimentarea lor intraorală.
Alex G: Preparing Porcelain Surfaces for Optimal Bonding. Compendium 29(6): 324-333, July – August 2008
68
T
ehnicile de preparare în vederea adeziunii mecanice şi/sau chimice a substratului de ceramică sunt vitale pentru asigurarea succesului clinic în cazul cimentării restaurărilor indirecte de ceramică şi, cînd este cazul, al reparării intraorale. În practică există adesea o confuzie referitor la cea mai eficientă metodă de tratare a suprafeţei interne a restaurărilor de ceramică înainte de cimentarea lor cu diverse răşini şi adezivi, existenţa unei metode ideale fiind şi mai dificil de acceptat. Acest lucru nu este de mirare, având în vedere faptul că până acum nu s-a ajuns la un consens nici de către specialiştii în domeniu, formatorii de opinie, şi nici de către producători. Nici tehnicienii nu au un protocol standardizat referitor la tratarea suprafeţei de ceramică. Conform unor studii efectuate de autor în 2007, tehnicienii tratează suprafaţa internă cu acid fluorhidric (HF), concentraţia variind, la fel ca şi timpul de aplicare (între 30sec 10min). S-au mai utilizat sablarea înaintea tratării cu HF, curăţirea ultrasonică, arderea la temperaturi joase, clătirea cu apă simplă şi soluţii bazice pentru neutralizarea după tratarea acidă. Faptul că nu este elaborat niciun protocol de tratare optimă ridică multe semne de întrebare: Poate exista unul? Este posibilă existenţa mai multor variante de tratare? Este oare practică recomandarea unui protocol de tratament „universal valabil” având în vedere diferenţele între diferitele materiale ceramice? Acest articol încearcă să ofere răspunsuri la aceste întrebări, să traseze repere generale şi chiar să lanseze alte ipoteze referitoare la managementul suprafeţelor ceramice.
Adeziunea la ceramică: Utilizarea HF Acidul fluorhidric (HF, hydrofluoric acid) este un acid anorganic capabil să demineralizeze suprafeţe de sticlă. Este utilizat de sute de ani în crearea de modele pe sticlă şi materiale ceramice dar şi ca precursor în industria farmaceutică, a numeroşilor polimeri (Teflon) şi a altor materiale sintetice pe bază de fluor. Contrar părerii majorităţii medicilor dentişti, HF este un acid slab, dar poate fi periculos. Datorită potenţialului scăzut de disociere, HF are puterea de penetrare a pielii (frecvent fără arsuri externe) cauzând însă distrugere tisulară internă extinsă şi chiar modificarea nivelului de calciu seric ce poate provoca serioase aritmii. Au existat cazuri în domeniul industriei de decese provocate de expunerea accidentala a pielii la HF. Bineînteles că o mare importanţă o au durata de expunere, concentraţia şi suprafaţa expusă. În aplicaţiile din stomatologie se foloseşte o concentraţie între 4-10%, considerată sigură pentru reparaţii intraorale. Sunt necesare însă tehnici de protecţie cu geluri vâscoase de HF (se menţin în locul în care sunt aplicate) şi monitorizare permanentă. Pentru medicii ce nu agrează utilizarea intraorală a HF, există un gel fosfat acid de fluor (FAF, acidulated phosphate fluorid gel) care are abilitatea de a grava acid ceramica, deşi cu aplicare de mai lungă durată decît HF. Un studiu recent arată că aplicarea FAF cu concentraţie 1,23% între 7-10min pe o ceramică cu conţinut de leucit duce la o forţă de adeziune la compozit similară cu cea produsă de HF 9,6 % aplicat 4min.
DENTAL UPDATE / Pregătirea suprafeţelor de ceramică pentru adeziunea optimă
1
2
Figura 1 - Tiparul specific în fagure de miere într-o scanare electronică a unei ceramici feldspatice, gravată în acest caz timp de 5 min cu HF 4%. Un model similar se observă la aplicarea de HF 9% până la 10% timp de 90 sec. Gravarea cu HF crează o suprafaţă hidrofilă, retentivă şi de înaltă energie. Figura 2 - În acest exemplu, suprafaţa gravată a faţetei a fost intenţionat supragravată de autor cu HF 9,5 % pentru 15 minute. Se observă foarte clar reziduul alb, o combinaţie de săruri şi resturi ceramice, ce nu a putut fi îndepărtat chiar şi după spălarea şi uscarea agresivă timp de 2 minute şi după ştergerea cu bulete îmbibate în acetonă.
Acelaşi studiu arată că, la aceeaşi concentraţie, gravarea acidă cu FAF conduce la obţinerea unei suprafeţe neregulate, dar cu aspect mai fin decât în cazul utilizării HF pentru o durată mai mică. Aceste diferenţe între morfologiile de suprafaţă pot avea mare importanţă în timp, mostrele putând varia din punct de vedere al forţei legăturii obţinute. A mai fost studiată o alternativă la gravarea cu HF a ceramicii feldspatice şi anume aplicarea de silicat, urmată de aplicarea silanului. În acest caz, atât ceramicile feldspatice cu conţinut mare cât şi mic de leucit au avut o forţă de tensiune a legăturii la compozit mai mare atunci când au fost întâi tratate cu HF şi apoi cu silani, comparativ cu cele pe care s-a aplicat un strat de silicat urmat de cel de silani. Altă variantă studiată a fost cea în care ceramica este pregătită prin abraziune şi apoi tratată cu gel de acid fosforic 35% şi priming de silan, fiind la fel de eficientă ca cea în care mostrele aderate de compozit au fost tratate cu HF. Dar există şi alte alternative la tratarea ceramicii cu HF. După părerea autorului, acestea sunt mai puţin previzibile, mai ales în timp. Numeroase studii in vitro arată că gravarea ceramicii feldspatice cu HF creşte clar forţa de adeziune la răşinile de compozit. Ceramica dentară este alcătuită dintr-o fază amorfă sticloasă sau matrice şi o fază cristalină. Tratarea ceramicii cu HF tinde să dizolve selectiv matricea sticloasă, rezultând o suprafaţă poroasă, microretentivă şi cu energie înaltă (fig. 1). În principiu se obţine acelaşi rezultat ca şi prin tratarea ceramicii cu acid fosforic. Utilizarea HF pentru gravarea acidă a cera-
70
micii ridică importante semne de întrebare: Există un timp şi o concentraţie optimă ce trebuie utilizate? Este posibil ca ceramica să fie supragravată? Ce este „reziduul” alb adesea observat pe suprafaţa ceramicii după gravarea cu HF şi ce măsuri trebuie luate în privinţa lui? La prima întrebare nu se poate răspunde cu uşurinţă şi asta deoarece schimbarea chimică şi fizică a ceramicii dentare este variabilă, depinzând de tipul de ceramică folosită. Deşi toate ceramicile feldspatice conţin dioxid de siliciu, oxid de aluminiu şi oxid de potasiu, cantitatea relativă a fiecăruia dintre ele poate varia considerabil în funcţie de ceramica specifică utilizată. Conţinutul în alumină, microstructura cristalină, dimensiunea şi concentraţia pot influenţa timpii şi concentraţia HF. Unii producători recomandă timpi precişi de gravare şi concentraţie a HF pentru ceramicile lor. Timpi sau concentraţii mai mari de HF pot chiar dăuna ceramicii prin „supragravare” şi slăbirea substratului prin degradarea excesivă a suprafeţei. Medicii pot utiliza HF de 12% timp de 90sec sau HF de 5% pentru 5min. De exemplu, un producător recomandă gravarea cu HF 5% pentru 1min la tratarea suprafeţei interne a ceramicii sale feldspatice cu conţinut de leucit, iar altul recomandă gravarea cu HF 5 % pentru 5min la tratarea ceramicii proprii de acelaşi tip. De ce există această diferenţă la aceeaşi concentraţie de 5% HF? Este greu de înţeles. Este posibil să difere concentraţia de leucit, dimensiunea şi orientarea cristalelor, microstructura, acestea putând afecta timpii de gravare acidă. Se pare că diferenţa de concentraţie a leucitului celor două ceramici mai sus menţionate este de aproximativ 8%
în funcţie de nuanţă, însă autorul nu a reuşit să susţină această afirmaţie. Două noi ceramici pe bază de disilicat de litiu au înlocuit produsele similare anterior apărute. Producătorul recomandă un timp foarte specific de gravare de doar 20sec cu HF 5%, în susţinerea acestui protocol existând studii bazate. Ceramicile pulbere/lichid sau presate sunt des utilizate în obţinerea retaurărilor de tip ceramic. Conform unor studii efectuate, se recomandă utilizarea HF 10% timp de 90sec pentru ceramicile presate feldspatice, pe când alţii recomandă gravarea cu HF 9,5% între 120-150sec. Într-un studiu nepublicat, Byoung Suh a testat 10 ceramici feldspatice diferite, folosind gravrea cu HF (9,5% sau 4%), urmată de analizarea unghiului de contact şi evaluare microscopică. Mai întâi a realizat microabraziunea mostrelor (sablarea) şi a descoperit că toate aveau un model de gravare microscopic acceptabil după 4-5 minute de gravare acidă cu HF 4%. Mostrele au arătat aceleaşi rezultate după gravarea cu HF 9,5% menţinut 90 sec. Autorii altui studiu arată statistic o forţă de adeziune la compozit a ceramicilor presate mai mare atunci când sunt gravate cu HF 10% timp de 2min, comparativ cu timpul de 4min folosit la gravare cu HF de aceeaşi concentraţie. Au atribuit astfel forţa mai slabă timpului mărit de gravare în care se produce „supragravarea” şi slăbirea suprafeţei ceramicii. Producătorul unui gel pentru gravarea ceramicii în laborator livrează gel HF de 12-13 % pentru ceramica presată şi recomandă un timp de aplicare de 10-15min, considerat lung de autor. Conform producătorului, acest timp de
DENTAL UPDATE / Pregătirea suprafeţelor de ceramică pentru adeziunea optimă
3A
3B
aplicare este bazat pe observarea unghiului de contact a picăturilor de apă plasate pe suprafaţa ceramică şi aspectul microscopic al suprafeţei ceramicii după gravarea acidă pentru perioade diferite de timp (nu au fost realizate teste pentru rezistenţa legăturii la întindere sau la tăiere). Paradoxal, acelaşi producător comercializează un alt produs utilizat pentru ceramica presată ce conţine HF 5% cu timp recomandat de aplicare de doar 30-60 sec. Majoritatea medicilor dentişti şi a tehnicienilor au remarcat prezenţa unui „reziduu” alb pe suprafaţa ceramicii dupa gravarea acidă. De multe ori acest reziduu poate fi în cantitate mare şi poate acoperi chiar întreaga suprafaţa de ceramică tratată. Acest precipitat este cu siguraţă în legătură cu tipul ceramicii, concentraţia de HF şi timpul de aplicare. Un studiu bazat pe analiza spectrofotometrică a determinat compoziţia acestui reziduu din produşi de reacţie între ceramică şi HF. Chimia de bază demonstrează că în momentul reacţiei unei baze cu un acid rezultă săruri diferite. În cazul gravării cu HF, ceramica se comportă ca o bază, reacţionând cu HF şi rezultând săruri metalice insolubile. În opinia autorului, reziduul alb este alcătuit nu doar din „săruri de ceramică”, dar şi din fragmente cristaline microscopice, posibil expuse la contactul cu HF şi dizlocate după ce matricea sticloasă în care se găseau a fost dizolvată de HF şi suprafaţa ceramică a fost spălată şi uscată. Acest amestec de „sare/ reziduu cristalin” aderă la suprafaţa ceramicii şi este dificil de îndepărtat. Deşi foarte mulţi cred că aspectul de „zăpadă” sau „îngheţat” este un corect indicator al „gravării bune” a ceramicii, este o afirmaţie greşită.
3C
De fapt, în opinia autorului, dacă precipitatul alb este în exces atunci ceramica a fost supragravată (fig. 2). Mai mulţi autori au discutat problema supragravării ceramicii şi modul în care poate afecta proprietăţile fizice şi/ sau forţa de adeziune la compozit. Oricum, acest reziduu de suprafaţă este un posibil agent contaminant iar eliminarea sa înaintea fazei de adeziune devine necesară. În opinia autorului, îndepărtarea acestui strat doar cu apă nu este eficientă chiar şi după spălarea şi uscarea riguroasă. Nici ştergerea cu acetonă sau alcool nu este cu mult mai eficientă. Autorul a constatat că introducerea restaurărilor gravate în soluţie de etanol, urmată de tratarea ultrasonică pentru 5 minute este eficientă în îndepărtarea reziduului, dar nu întotdeauna (fig. 3A-C). Cîteodată mai sunt necesare perierea uşoară cu şi/sau tratarea ultrasonică de mai lungă durată. Alţi autori recomandă acelaşi protocol însă cu apă distilată. Autorul preferă o soluţie alcoolică deoarece se evaporă mai uşor ca apa şi este un solvent mai bun pentru eliminarea posibililor agenţi de contaminare (grăsimi sau uleiuri de la transport, surfactanţii din gelurile acide, saliva, resturi de siliconi). Se mai recomandă curăţarea cu aburi pentru îndepărtarea oricăror reziduuri sau săruri restante după gravarea acidă cu HF a ceramicii. Ideea de bază este de a obţine o suprafaţă gravată, curată, reactivă şi cu energie mare de suprafaţă înaintea următoarei faze de preparare a ceramicii (ex. tratarea cu agent de cuplare silanic).
Figura 3A - 3C O tehnică utilă folosită pentru curăţarea faţetelor este plasarea lor într-o soluţie de etanol urmată de baie de ultarsunete. În acest caz sunt necesare 15 minute de tratare cu ultrasunete pentru îndepărtarea reziduului alb de pe faţeta din figura 2.
Adeziunea la ceramică: Utilizarea de silani Silanii sunt o clasă de molecule organice care conţin unul sau mai mulţi atomi de silicon. Există zeci de componente silanice diferite, ele fiind mult utilizate în industrie şi producţie. Silanul specific utilizat în stomatologie atît pentru reparaţiile intraorale cît şi pentru tratarea restaurărilor ceramice înaintea cimentării este 3-metacriloxipropiltrimetoxisilan (orice referire în acest articol la termenul de „silan” este specifică acestui monomer). În stomatologie, silanul se utilizează ca agent de cuplare chimică între părţi organice (materiale răşinice) şi anorganice (ceramică, unele metale oxidate, fibre de sticlă din compozitele răşinice). Există o serie de teorii cu privire la modul în care silanul funcţionează cu adevărat. Spectroscopia cu infraroşu arată potanţialul silanului de a reacţiona cu grupările hidroxil (-OH) prezente la suprafaţa ceramicii şi a metalului. Pentru a funcţiona ca agent de cuplare şi a interacţiona chimic cu suprafeţele ceramice, silanul trebuie să fie întîi hidrolizat. Acidul acetic se foloseşte uzual pentru a „activa” sau hidroliza silanul reacţionînd cu trei grupări metoxi (-OCH3) aflate la un capăt al moleculei silanice. Ideal vorbind, toate cele trei grupări metoxi terminale se vor converti în grupări –OH, deşi doar una dintre ele va reacţiona, rezultînd o hidroliză incompletă şi un silan potenţial mai puţin eficient. Silanii monocomponenţi sunt prehidrolizaţi de către producător şi constau din 1-5 % silan într-o soluţie de apă/etanol cu un pH de 4-5 ajustat cu acid acetic. Odată hidrolizate, moleculele silanice au tendinţa de a
71
DENTAL UPDATE / Pregătirea suprafeţelor de ceramică pentru adeziunea optimă
reacţiona una cu cealaltă, formînd oligomeri cu greutate moleculară mare (ex. polisiloxanii) care pot funcţiona ca lubrifianţi şi pot scădea puterea de legătură la ceramică. Este important de reţinut ca silanii monocomponenţi au perioadă limitată de păstrare şi este chiar sugerată menţinerea prin refrigerare şi înlocuirea lor după un an. De asemenea, se recomandă aducerea lor la temperatura camerei înainte de utilizare. Dacă soluţia silanică are aspectul ceţos sau “lăptos” sau în ea se observă vreun precipitat, se poate renunţa la ea. Sistemele silanice bicomponent constau dintr-o soluţie nehidrolizată de silan/etanol într-un recipient, şi dintr-o soluţie acid/apă în celălalt. Prin amestecul celor două se realizează hidrolizarea silanului înainte de aplicare. Este neclar însă timpul precis necesar pentru obţinerea gradului acceptabil de hidrolizare. Prin spectroscopie Raman s-a determinat un timp necesar de 30-50min pentru rata de hidrolizare a silanului. Alt studiu relevă faptul că sistemele bicomponente nu aveau acelaşi grad de hidrolizare la 20min de la activare comparativ cu sistemele prehidrolizate testate. Un producător afirmă că silanul său bicomponent este eficient imediat după mixare, dar are calităţi optime dacă este lăsat pe suprafaţa ceramicii timp de 5min de la aplicare. Testele sale se bazează pe analiza unghiului de contact şi alte analize proprii. Acesta este probabil un indiciu al hidrolizei continue a silanului şi/sau a interacţionării chimice puternice cu ceramica pe perioada aşteptării. Sistemele bicomponent ar trebui să aibă un timp de păstrare mai lung ca sistemele premixate şi ar putea fi o alegere mai bună pentru medicii dentişti ce utilizează mai rar silanii. Este important de reţinut că scopul hidrolizării silanului este de a crea grupări hidroxil terminale pe fiecare moleculă silanică. Aceste molecule hidroxil sunt apoi capabile să recţioneze direct cu grupările hidroxil corespunzătoare de pe suprafaţa ceramicii feldspatice (prin oxidare sau SiO2). Grupările hidroxil opuse interacţionează între ele (prin legături de hidrogen) şi apoi, prin condensare-polimerizare (pierderea apei), se formează legături covalente între silan şi ceramică. Rezultatul nu este doar de legare directă a silanului de ceramică, dar
72
şi de legare a moleculelor silanice una de cealaltă, formînd o “reţea” de polimeri pe suprafaţa ceramicii. Teoretic, situaţia ideală ar fi aceea în care un “monostrat” de molecule silanice acoperă suprafaţa ceramicii. Clinic, acest lucru nu este posibil, dar este logică utilizarea unei cantităţi minime de silan iar autorul nu recomandă mai mult de aplicarea a două straturi. Aplicarea în exces poate cauza eşecul adeziunii. Suprafaţa ceramică NU trebuie să apară lucioasă după aplicarea de silan şi uscarea consecutivă. O suprafaţă lucioasă poate indica depunerea excesivă de silan şi ar necesita sablarea la presiune scăzută, regravarea cu HF, curăţarea cu etanol şi ultrasunete, urmând din nou aplicarea de silan. O faţetă ceramică corect tratată cu silan trebuie să aibă acelaşi aspect optic ca cel dinaintea aplicării silanului (mat). Numeroase studii arată că tratarea termică a ceramicii silanizate îmbunătăţeşte semnificativ forţa legăturii la compozit. Autorul recomandă o uscare cu aer cald timp de 60sec a suprafeţei ceramice după silanizare. Aceasta este o metodă simplă, uşor de realizat în cabinet şi menită să îmbunătăţească calitatea adeziunii. Îndepărtarea completă a apei este esenţială şi stă la baza reacţiilor de polimerizare prin condensare ce permit silanului să adere practic la ceramică. Uscarea cu aer cald este pur şi simplu foarte eficientă pentru îndepărtarea urmelor de apă sau alcool de pe suprafaţă, afirmându-se chiar că accelerează viteza de reacţie, înmulţirea interacţiunilor moleculare şi a legăturilor chimice. Odată ce capătul anorganic al moleculei silanice este legat de ceramică, gruparea metacrilică a celuilalt capăt este liberă pentru a se lega cu grupările metacrilat din materialele dentare răşinice şi adezivi. Deşi există multe păreri diferite în literatura de specialitate, este clar că utilizarea silanilor îmbunătăţeşte semnificativ forţa de adeziune a compozitelor răşinice la ceramică.
Adeziunea la ceramică: Ceramici pe zirconiu şi ceramici cu conţinut mare de alumină Ceramicile pe zirconiu şi cele cu conţinut mare de alumină sunt foarte rezistente la
atacul chimic al HF, de aceea este nevoie de metode speciale prin care clinicianul să poată realiza adeziunea acestor restaurări la adezivii răşinici şi cimenturi. O metodă simplă şi eficientă este acoperirea cu un strat de silicat urmată de silanizare, folosindu-se particule de oxid de aluminiu de 30µm. Conform producătorului, sablarea cu acest material utilizează „energia de impact pentru a aplica un strat de silicat pe suprafaţa dorită”. Mecanismul nu este clar, el putând fi pus pe seama înglobării particulelor în suprafaţa ţintă, transferul mecanic/ chimic sau amândouă. Autorul este de părere că în cazul ceramicilor pe zirconiu şi cu conţinut mare de alumină este puţin probabil ca particulele silicat să fie înglobate, datorită durităţii intrinseci mari a materialului ţintă. Este mai probabil ca aceste particule sa se ciocnească de ceramică, existând însă un transfer de particule cu substratul. În orice caz, această tehnică este eficientă (mai mult decât sablarea convenţională) atât pentru ceramicile mai sus menţionate cât şi atunci când se doreşte adeziunea la compozit şi suprafeţe metalice. Se poate afirma chiar că prin aplicarea de silicat pe suprafeţele metalice sau de compozit se obţine nu doar o suprafaţă mecanic aspră dar şi creşterea semnificativă a numărului de grupări hidroxil disponibile pentru cuplarea silanică. Acoperirea cu silicat nu este necesară şi nici eficientă în cazul ceramicilor convenţionale feldspatice, deoarece există deja cantităţi importante de SiO2 şi grupări hidroxil libere (mai multe ca la metal şi compozit). Dacă clinicianul alege să cimenteze convenţional lucrări ceramice pe zirconiu sau cu conţinut mare de alumină, silanul nu este necesar. Totuşi autorul recomandă sablarea uşoară a suprafeţei interne a restaurărilor la presiune scăzută (aprox. 20 PSI), urmată de cimentarea convenţională dorită de clinician. Trebuie avut mare grijă în momentul sablării acestor restaurări, asigurându-se presiunea scăzută pentru perioade scurte de timp, căci s-a constatat că o sablare la 40PSI poate induce imperfecţiuni în ceramică cu scăderea proprietăţilor fizice.
DENTAL UPDATE / Pregătirea suprafeţelor de ceramică pentru adeziunea optimă
Interpretarea noţiunilor În urma studiului, a discuţiilor cu producători, tehnicieni şi cercetători, autorul concluzionează că nu există timpi şi concentraţii specifice la aplicarea de HF utilizat în gravarea tuturor ceramicilor. De aceea, nu este surprinzătoare existenţa în paralel a diferiţilor timpi şi concentraţii de HF utilizate în practică. Există cert posibilitatea de a subgrava sau supragrava ceramica, fiind necesară adaptarea concentraţiilor şi a timpilor corespunzători diferitor tipuri de ceramică existente. Se impune ca producătorii să ofere recomandările precise de utilizare a produselor lor, susţinute în mod ştiinţific, medicii la rândul lor urmând cu stricteţe protocoalele necesare. De multe ori recomandările producătorilor sunt ignorate, neînţelese sau necunoscute. Cu privire la gravarea ceramicii, un ţel de urmat ar fi aflarea intervalelor de timp necesare pentru aplicarea HF de o concentraţie specifică pe diferite tipuri de ceramică, fără afectarea prin degradare sau slăbire a substratului.
ment HF/ silanic convenţional. Acoperirea cu silicat, urmată de aplicarea de silan este alternativa cea mai viabilă.
4. Utilizarea corectă a silanului hidrolizat, combinată cu uscarea cu aer cald are baze ştiinţifice şi este recomandată după gravarea cu HF a ceramicilor feldspatice sau acoperirea cu silicat a suprafeţelor cu conţinut mare de alumină, a celor de zirconiu, metal sau compozit.
Protocoale de tratament
Chiar dacă sunt acceptate excepţii, se pot concluziona o serie de generalizări cu privire la tratarea de suprafaţă a ceramicii:
Există două protocoale de tratament aplicate cu succes de către autor pentru faţetele ceramice tip pulbere/lichid înainte de cimentarea lor. Acestea nu pot fi valabile pentru toate tipurile de ceramică pulbere/ lichid, iar când există, trebuie respectate indicaţiile producătorului cu privire la timpii de menţinere şi la concentraţia HF. Primul protocol implică faţetele negravate în laboratorul dentar. Avantajul său ar fi că medicul are control total asupra preparării suprafeţei. În cel de-al doilea feţetele sunt întâi gravate în laborator, implicînd o mare încredere a medicului în tehnician, care se presupune că gravează corect ceramica. Există cu siguranţă şi alte protocoale, deasemenea valide şi utilizate clinic cu succes.
1. Se pare că sablarea la temperaturi joase, urmată de gravare acidă cu HF 9% sau 10% între 60-120sec are baze reale demonstrate ştiinţific, utile în cazul tratării suprafeţei ceramicilor convenţionale tip pulbere/ lichid. O altă variantă eficientă este sablarea urmată de gravarea cu HF 4% sau 5% menţinut între 4 şi 5min. 2. În cazul ceramicilor presate se recomandă un protocol de tratare cu HF 5% pentru 60sec. Cu mici excepţii, protocoalele specifice sunt extrem de speculative. Probabil că restaurările realizate în acest fel sunt cele despre care se consideră că sunt gravate complet atunci când „suprafaţa are aspect îngheţat”, criteriu deloc specific şi cert nu ştiinţific, dar după care mulţi utilizatori se ghidează. 3. Coroanele ceramice pe zirconiu şi cele foarte rezistente pe bază de alumină nu pot fi gravate cu HF. Ca urmare, în cazul acestora nu se poate realiza adeziunea prin trata-
Protocolul 1: Faţetele NU sunt gravate în laborator 1. Se probează restaurarea pentru poziţionare şi estetică; dacă decizia este de cimentare, se trece la pasul următor. 2. Se sablează faţetele sub presiune scăzută (20 PSI) cu Al2O3 50µm sau particule de oxid de aluminiu de 30µm. 3. Se gravează cu gel HF de 9% sau 10% timp de 90sec, se spală şi se usucă. 4. Se tratează cu ultrasunete în soluţie de etanol timp de 5min; se usucă bine. 5. Se aplică unul sau două straturi de silan prehidrolizat şi se usucă cu aer cald pentru 60sec. 6. Se aplică un strat fin de răşină fără hidroximetimetacrilat (HMMA). Nu se polimerizează. Răşinile fără hidroximetimetacrilat sunt mai puţin hidrofile decît cele care conţin HMMA şi sunt mai puţin predispuse la absorbţia apei.
74
7. Se aplică ciment răşinic doar fotopolimerizant la nivelul faţetelor şi se polimerizează după inserare. Cimenturile pentru faţete cu dublă polimerizare conţin amine aromatice terţiare care pot decolora în timp feţetele, alterându-le nuanţa. Protocolul 2: Faţetele sunt gravate în laborator 1. După primirea faţetelor din laborator, se inspectează suprafaţa internă. Gravarea corectă presupune un aspect mat/plat fără zone lucioase. Dacă există astfel de zone, se sablează uşor şi se regravează cu HF 9% sau 10% timp de 90sec. După realizarea corectă a gravării, se trece la etapa următoare. 2. Se tratează cu ultrasunete în soluţie de etanol timp de 5min; se usucă bine (o alternativă la ultrasunete este curăţarea cu acid fosforic, spălare şi uscare). Ideea este de a obţine o suprafaţă curată şi cu energie mare înaintea aplicării silanului, căci este posibil ca faţetele să fi fost contaminate prin manevrarea lor, expunerea din momentul ieşirii din laborator până la cimentare. 3. Înainte de proba faţetelor se aplică unul sau două straturi de silan prehidrolizat şi se usucă cu aer cald timp de 60sec. 4. Se probează faţetele pentru poziţionare şi estetică (autorul foloseşte rar materiale pentru probă). După accept, se plasează din nou faţetele în baie ultrasonică pentru îndepărtarea eventualilor agenţi contaminanţi. Nu este necesară reaplicarea de silan. 5. Faţetele curăţate trebuie uscate foarte bine şi acoperite cu un strat subţire de răşină fără HMMA. 6. Se aplică ciment răşinic doar fotopolimerizant la nivelul faţetelor şi se polimerizează după inserare. O variantă acceptată a acestui protocol este probarea faţetei înaintea curăţării cu acid fosforic, baie ultrasonică şi aplicarea de silan.
Concluzii Optimizarea suprafeţei ceramice înainte de aplicarea diferiţilor adezivi şi răşini de cimentare necesită înţelegerea substratelor şi materialelor implicate, cât şi a metodologiei logice şi sistematice necesare pentru manevrarea lor.
U P D A T E
I N
B R I E F
Medicină orală - update Does Injection Speed Make a Difference? Compendium 28(11): 602, Nov 2007 Whitworth JM, Kanaa MD, Corbett IP et al: Influence of Injection Speed on the effectiveness of a incisive/mental nerve block: a randomized, controlled, double-blind study in adult volunteers. J Endod. 2007;33(10):1149-1154.
Size of Needle vs Perceived Injection Pain. Compendium 28(11): 602, Nov 2007 Flanagan T, Wahl MJ, Schmitt MM et al: Size doesn’t matter: needle gauge and injection pain. Gen Dent. 2007;55(3):216-217.
Molecular Mechanism Differences in Painful Teeth. Compendium 28(11): 602, Nov 2007 Alvarado LT, Perry GM, Hargreaves KM et al: TRPM8 axonal expression is decreased in painful human teeth with irreversible pulpitis and cold hyperalgesia. J Endod. 2007;33(10):1167-1171.
Influenţează în vreun fel viteza de injectare?
o soluţie optimă pentru anestezia pulpară a
stimuli termici rămân încă necunoscute, dar
premolarilor mandibulari, pentru 20–30 min.
se crede că acestea implică activarea directă
Nu există suficiente informaţii despre factorii ce influenţează eficacitatea şi distribuţia anes-
Mărimea acului vs puncţia dureroasă
teziei după puncţia anestezică a nervilor incisiv
a termoreceptorilor pentru rece. Identificarea recentă a unui potenţial de receptor tranzitoriu (TRP) TRPM8 şi TRPA1, ca un presupus răspuns la stimulii reci, reprezintă un mecanism prin
şi mentonier (IMNB). Deoarece a fost demon-
Mulţi medici dentişti preferă să utilizeze ace cu
care aceştia pot iniţia în mod direct activitatea
strat deja că o viteză lentă de injectare creşte
lumen mic deoarece consideră că pacienţii vor
nervoasă.
eficacitatea şi reduce discomfortul puncţiilor
percepe astfel o durere mai redusă ca intensi-
Alvarado şi colaboratorii au utilizat tehnici can-
anestezice de la nivelul nervului alveolar
tate. Acele cu lumen îngust prezintă însă unele
titative pentru a testa ipoteza conform căreia
inferior, Whitworth şi colaboratorii au analizat
dezavantaje cum ar fi: posibilitatea îndoirii
există o expresie diferită a termoreceptorilor
dacă viteza de depunere a anestezicului în
acestora, fracturarea şi chiar lipsa aspiraţiei.
pentru rece TRPM8 la nivelul axonilor pentru
vecinătatea găurii mentoniere influenţează
Flanagan şi colaboratorii au lansat ipoteza că
pulpa dentară umană sănătoasă şi pentru cea
gradul de discomfort, eficacitatea, distribuţia şi
acele cu lumen mai mare provoacă o durere
cu sensibilitate la rece.
durata anesteziei pulpare după puncţia IMNB.
semnificativ mai crescută decât cele cu lumen
Stimularea expresiei TRPM8 în cazul dinţilor
Treizeci şi opt voluntari au primit câte 2 puncţii
îngust, testând-o printr-un total de 930 puncţii
sensibili la rece implică acest canal ionic în
IMNB a câte 2.0ml lidocaină cu 1:80000 epine-
practicate la 810 pacienţi. Pacienţilor le-a fost
transformarea nocivă indusă de stimulii reci.
frină injectate lent (60sec) şi rapid (15sec) la un
administrată lidocaină cu 1:100 000 epinefri-
Tiparele de expresie au fost comparate în cazul
interval de cel puţin 1 săptămână. Toate punc-
nă cu ace scurte cu lumenul de 25-, 27- sau
pulpei dentare a molarilor sănătoşi din grupul
ţiile au fost realizate de către acelaşi medic.
30- pentru puncţiile maxilare şi de 25- şi 27-
de control şi a molarilor sensibili la rece cu
Acul a fost inserat între apexurile primului şi a
pentru puncţiile mandibulare. După injectare,
pulpită ireversibilă.
celui de-al doilea premolar, iar după puncţie
pacienţii au fost rugaţi să încadreze senzaţia
Imunofluorescenţa indirectă a fost utilizată
pacienţii au fost rugaţi să noteze discomfortul
dureroasă pe o scară cu 11 diviziuni (0 pentru
pentru analiza ţesuturilor, iar gradul de colora-
asociat cu depunerea anestezicului local şi nu
lipsa durerii şi 10 pentru durere accentuată).
re a acestora a fost cuantificat.
cu penetrarea iniţială a acului, transpunându-l
Sexul, localizarea puncţiei, diametrul lumenului
Zona de expresie a TRPM8 de la nivelul nervu-
vizual pe o scară de 100mm. Au fost luate în
acului şi orientarea bizoului au fost incluşi ca
lui a fost semnificativ mai diminuată în cazul
considerare senzaţiile subiective de insensibi-
parametri în studiu. Autorii nu au identificat
probelor cu sensibilitate la rece, dar nu au exis-
lizare, succesul anesteziei, instalarea anesteziei
nici o legătură între intensitatea durerii per-
tat diferenţe semnificative din punct de vedere
la nivel pulpar, durata şi gradul de discomfort
cepute la puncţionare şi diametrul lumenului
statistic în ceea ce priveşte imunofluorescenţa
al injectării. În total, la 48.7% dintre subiecţi s-a
acului de injectare. Datorită faptului că acele
celor două grupuri.
instalat anestezia pulpară pentru molarul unu,
cu lumen mare prezintă unele avantaje cum ar
Autorii au concluzionat că TRPM8 este mai
la 81.8% pentru premolari şi la 38.5% pentru
fi: un risc mai mic de fracturare sau îndoire şi o
mult ca sigur neimplicat în mecanismele du-
incisivii laterali.
presiune mai mică necesară aspirării.
rerii pulpare determinată de acţiunea nocivă a
Autorii au arătat că rata de depozitare a anestezicului nu a influenţat semnificativ eficacitatea, distribuţia sau durata anesteziei,
Diferite mecanisme moleculare ale dinţilor cu sindrom dureros
dar injectarea lentă a fost mai bine suportată
stimulilor reci. Totuşi, studii ulterioare sunt necesare pentru a înţelege contribuţia TRP-urilor şi a altor tipuri de canale ionice implicate în sensibilitatea
de către pacienţi.
Mecanismele moleculare exacte responsabile
termică care nu au fost încă descoperite la
Concluzia a fost că puncţia IMNB reprezintă
de inducerea răspunsului dureros pulpar la
mecanismele durerii pulpare.
76
Preventive Possibilities in Radiotherapy – and Chemotherapy – Induced Oral Mucositis. Compendium 27(10): 570, Oct 2006 Stokman MA, et al: Preventive intervention possibilities in radiotherapy- and chemotherapy – induced oral mucositis: results of metaanalysis. J Dent Res. 2006;85(8):690-700.
Rheumatoid Arthritis and periodontal disease: a Connection? Compendium 27(10): 570, Oct 2006 Biyikoglu B, Buduneli N, Kardesler L et al: Evaluation of t-PA, PAI-2, IL-1β, and PGE2 in gingival crevicular fluid or rheumatoid arthritis patients with periodontal disease. J Clin Periodontol. 2006;33(9):605-611.
Treponema Denticola’s High Patogenity. Compendium 27(10): 570, Oct 2006 Foschi F, Izard J, Sasaki H et al: Treponema denticola in disseminating endodontic infections. J Dent Res. 2006;85(8):761-765.
Metode de prevenţie a mucozitei orale indusă de radio şi chimioterapie
Există o inter-relaţie între artrita reumatoidă şi boala parodontală?
Patogenicitatea crescută a Treponemei denticola
Datorită rezultatelor contradictorii referitoare
Pentru că rolul Treponemei Denticola în
Mucozita orală este o leziune a mucosei orale
la o posibilă legătură între boala parodontală şi
afecţiunile endodontice, atât izolată cât şi ca
ce apare la pacienţii cu leziuni neoplazice la
artrita reumatoidă, Biyikoglu şi colaboratorii au
parte integrantă a “complexului roşu” (adică
nivelul capului şi gâtului, reprezentând unul
examinat lichidul crevicular gingival (GCF) pen-
microorganisme asociate cu severitatea bolii
dintre cele mai grave efecte secundare ale
tru cuantificarea nivelelor de plasminogen ac-
parodontale) nu a fost încă demonstrat in
radio- sau chimioterapiei.
tivator (t-PA), plasminogen activator inhibitor 2
vivo, Foschi şi colaboratorii au studiat rolul
Deoarece multe studii referitoare la cea mai
(PAI-2), interleukină 1β (IL-1β) şi prostaglandină
acesteia în etiologia afecţiunilor endodontice
bună metodă de prevenţie a acestei afecţiuni
E2 (PGE2) la pacienţii cu artrită reumatoidă, în
pe şoareci imunocompetenţi şi pe şoareci cu
nu au prezentat un număr suficient de probe,
vederea identificării unei corelaţii cu situaţia
imunodeficienţe severe combinate (SCID), atât
metode de evaluare consecvente sau un grad
clinică, precum şi pentru a stabili dacă co-
izolată cât şi ca parte componentă a comple-
de sensibilitate adecvat, Stokman şi colabora-
existenţa acestor două afecţiuni influenţează
xului roşu de microorganisme.
torii s-au decis să evalueze eficienţa metodelor
gradul de severitate al uneia dintre ele.
De asemenea a fost evaluată abilitatea fiecărui
de prevenire a mucozitei orale la pacienţii cu
20 de pacienţi cu artrită reumatoidă au fost
microorganism de a disemina în ţesuturile
leziuni neoplazice la nivelul capului şi gâtului
împărţiţi în 2 grupuri (17 sănătoşi sistemic, dar
gazdei şi de a stimula rezorbţia osoasă. Pato-
trataţi prin radio-, chimioterapie sau radiaţii
cu boală parodontală şi 17 sănătoşi siste-
genii endodontici au fost cultivaţi în condiţii
chimice, printr-o meta analiză a unui lot de
mic şi parodontal). Mostrele de GCF au fost
anaerobe. Şoareci de 6-8 săptămâni cu SCID
pacienţi ales aleator din perioada ianuarie
recoltate de pe faţa vestibulară a 2 situsuri
şi sălbatici au fost împarţiţi în 4 grupe: A (SCID
1966 – decembrie 2004.
interproximale ale dinţilor monoradiculari,
infectaţi cu T denticola), B (SCID infectaţi cu
Grupul de control a cuprins pacienţi care nu au
de la fiecare pacient, fiind selectate situsurile
microorganisme ale complexului roşu: T den-
fost trataţi, un caz placebo sau trataţi cu un alt
inflamate, iar datele obţinute au fost analizate
ticola, Porphyromonas gingivalis şi Tannerella
tip de tratament. Au fost examinate 27 cazuri,
cu kit-uri ELISA. Au fost practicate măsurători
Forsythia), C (şoareci sălbatici infectaţi cu T
dar numai 8 au fost incluse în studiu.
parodontale la nivelul întregii cavităţi orale,
denticola) şi D (şoareci sălbatici infectaţi cu
Patru dintre acestea au urmat un tratament
iar din probele de sânge recoltate s-au stabilit
microorganisme ale complexului roşu).
profilactic al mucozitei orale severe constând
nivelele de afectare pentru artrita reumatoidă.
Dinţii infectaţi au fost extraşi, fiind studiată rata
din: PTA (ce conţine: polimixină E, tobramicin
Grupul de control sănătos a prezentat valori
de supravieţuire bacteriană. Şoarecii au fost
şi amfotericină B) tablete sau unguent, admi-
mai scăzute ale măsurătorilor parodontale, dar
monitorizaţi în ceea ce priveşte dezvoltarea
nistrarea sistemică a factorului de simulare a
fără diferenţe semnificative ale paramentrilor
de abcese oro-faciale, iar după moartea lor,
coloniilor de granulocite şi macrofage, a fac-
parodontali între cele 2 grupuri. La analiza bio-
creierul, inima şi splina au fost utilizate pentru
torului de simulare a coloniilor de granulocite
chimică, cantitatea totală de t-PA, PAI-2 şi PGE2
a extrage ADN.
şi amifostină.
pentru grupul de control a prezentat valori mai
În grupul A, a fost observată o incidenţă cres-
Alţi cercetatori au evaluat efectul utilizării
scăzute decât pentru celelalte grupuri, în timp
cută a abceselor oro-faciale, care însă au fost
locale a clorhexidinei, isegananului, sucralfa-
ce valorile totale ale PAI-2, IL-1β şi PGE2 au fost
rare în grupurile B, C şi D.
tului şi a glutaminei, precum şi al administrării
similare în ambele grupuri experimentale.
Infecţiile cauzate de T denticola au determinat
sistemice de aminofostină.
Autorii au concluzionat că această coexisten-
distrucţii osoase semnificative după infectarea
Autorii au concluzionat că nici unul dintre ti-
ţă a artritei reumatoide şi a bolii parodontale
pulpei dentare.
purile de tratament studiate, utilizat singur, nu
nu influenţează semnificativ parametrii clinici
Autorii au concluzionat că o infecţie la
are capacitatea de a preveni complet apariţia
parodontali sau markerii sistemici ai artritei
nivelul canalelor radiculare cu T denticola (care
mucozitei orale, subliniind necesitatea unor
reumatoide, dar acest lucru nu face decât să
prezintă o patogenicitate crescută) şi alte
studii viitoare care să evalueze diferite combi-
sublinieze nevoia unor studii longitudinale
spirochete orale poate determina diseminarea
naţii ale acestor substanţe pentru prevenirea
ulterioare care să clarifice interacţiunea dintre
acestora în alte organe importante, mai ales la
apariţiei mucozitei orale.
aceste două afecţiuni.
organismele imunocompromise.
77
M E D I C A L
U P D AT E
Știința managementului durerii acute partea I Rezumat Durerea este un proces complex cu originea în sistemul nervos periferic. Aceasta pornește de la nivelul zonei lezate, este transmisă și procesată de către sistemul nervos central, fiind percepută la nivelul cortexului cerebral. Se poate interveni la orice nivel al căii de transmitere a durerii, cu posibilitatea de a diminua sau bloca informația nociceptivă și reducerea automată a durerii. Bazânduse pe știința durerii, medicii dentiști pot utiliza variate terapii analgezice pentru a preveni sau a reduce durerea. În ciuda progreselor înregistrate în medicina dentară în ultimele decenii, o mare parte din procedurile stomatologice pot induce dureri postoperatorii, edeme și alterare funcțională. Asocierea durerii cu tratamentele stomatologice este frecvent sinonimă “situațiilor de evitat”. În realitate, amânarea sau anularea programărilor se datorează pragului scăzut la durere și anxietății, iar frica este motivul major de evitare a tratamentelor stomatologice.
C
ontrolul eficient al durerii orofaciale îmbunătăţește confortul pacientului, facilitează tratamentele dentare prin micșorarea anxietăţii și chiar favorizează o stare de sănătate orală prin promovarea stomatologiei preventive ca alternativă a tratamentului de urgenţă.. Acest articol, structurat în 2 părţi, interpretează știinţa controlului durerii în medicina dentară și face referiri la medicaţia ce poate fi folosită pentru a preveni, bloca sau atenua durerea. Controlul anxietăţii, deși este strâns legat de controlul durerii, nu face obiectul acestui articol.
Căile de transmitere ale durerii sunt țintele terapeutice Multitudinea de mecanisme ale durerii face dificilă separarea durerii clinice de rolul fiziologic protectiv al percepţiei durerii. Cu toate acestea, înţelegerea căilor de transmitere ale durerii permite folosirea acestora drept ţinte terapeutice. Mecanismele sunt grupate astfel încât să genereze 3 zone principale ce reprezintă baza strategiilor de management al durerii: ë blocarea durerii la nivel periferic; ë modularea trasmiterii durerii către trunchiul cerebral; ë atenuarea percepţiei durerii de către creier.
Durerea este identificată de fibre nervoase specializate ale SN periferic Gordon SM: Translating Science into the Art of Acute Pain Management. Compendium 28(5): 248-261, May 2007
78
Stimulii nocivi sunt identificaţi de către terminaţiile a două clase majore de fibre nervoase specializate ce sunt distribuite
la nivelul pielii, mucoasei orale și pulpei dentare: ë Fibrele A delta sunt fibre cu conducţie rapidă, fibre ușor mielinizate ce răspund iniţial la stimuli nocivi mecanici și mediază durerea ascuţită. ë Fibrele C sunt cele cu conducţie lentă, nemielinizate ce răspund la stimulii termici, mecanici și chimici. Acestea mediază durerea “secundară”, percepută în general ca o durere vagă, surdă. Identificarea stimulilor nocivi în regiunea orofacială are loc la nivelul celor trei ramuri ale nervului trigemen ce inervează majoritatea feţei și scalpul anterior, dinţii și mucoasa, cavităţile nazale și sinusale, meningele, maxilarele, mușchii limbii și cele două treimi anterioare ale mucoasei limbii.
Transmiterea durerii către trunchiul cerebral Durerea de la nivelul regiunii orofaciale este transmisă către nucleii trunchiului cerebral (nucleus caudalis) ce conţin 4 componente majore legate de procesarea stimulilor nocivi: terminaţiile centrale ale fibrelor nervoase periferice, neuronii locali, neuronii de proiecţie și neuronii descendenţi. Fibrele durerii ce pătrund în trunchiul cerebral prin regiunea trigeminală transmit informaţia prin eliberarea neuropeptidelor (ex: substanţa P, peptida legată de gena calcitoninei - CGRP) și a aminoacizilor (ex: glutamat) la nivelul sinapselor. Neuronii locali au un rol important în propagarea și modularea semnalelor nociceptive de la nivelul căilor aferente către neuronii de proiecţie.
MEDICAL UPDATE / Managementul durerii acute
Proiecţia majoră de la nivelul trunchiului cerebral a informaţiilor nociceptive provenind de la nivelul cavităţii orale și a structurilor craniofaciale este fascicolului trigemino-talamic. Acești axoni trec de partea controlaterala a măduvei spinării și urcă spre talamus. De la acest nivel, alţi neuroni transmit informaţiile depre locaţia, intensitatea, durata și tipul de stimul nociv către cortexul cerebral.
Percepţia durerii Senzaţia de durere este percepută și interpretată la nivelul cortexului cerebral. Procesarea durerii la nivelul trunchiului cerebral se face prin terminaţiile neuronilor descendenţi. Acești neuroni sunt o componentă majoră a sistemului endogen de inhibare al durerii. Deoarece cortexul cerebral este un centru important pentru integrarea tuturor modalităţilor de percepţie cu funcţii înalte, cum ar fi probabilitatea și reamintirea unor evenimente anterioare, nu este surprinzător faptul că acesta este implicat în percepţia și răspunsul durerii.
Factorii ce influențează percepția durerii Etapele percepţiei durerii pot fi influenţate de diverși factori ce formează baza strategiilor de management al durerii, și vor fi descriși încontinuare.
Convergenţa centrală a neuronilor O mare parte din neuronii ce identifică durerea sunt excitaţi de stimularea ţesutului cutanat sau a mucoasei și joacă un rol important în localizarea, identificarea și caracterizarea stimulilor nocivi superficiali. De asemenea, aceștia pot fi excitaţi și de către aferenţele periferice de la nivelul altor ţesuturi cum ar fi vasele sanguine cerebrale, pulpa dentară, ATM sau mușchi. Tiparele de intrare vaste, convergent – aferente, și zonele receptive de la nivelul altor structuri ale acestor neuroni explică
80
localizarea vagă a durerii profunde și contribuie la transmiterea unei dureri tipice durerilor profunde ale ATM și ale musculaturii asociate acesteia. Localizarea vagă a durerii și frecvenţa durerilor dentare și a cefaleelor pot fi legate de tiparele de intrare analoage convergente ale pulpei dentare și ale aferenţelor cerebro-vasculare către neuronii nociceptivi.
Inflamaţia exacerbează percepţia durerii Ca și la nivelul pielii sau mucoasei gastrointestinale, celulele de la nivelul cavităţii orale participă în reglarea apărării, prin procesul inflamator. Pe lângă macrofage și celulele T, celulele proprii ale mucoasei orale produc citokine proinflamatorii și mediatori inflamatori. Aceleași mecanisme inflamatorii ce sunt iniţiate în lezările tisulare activează receptorii durerii și antrenează sinteza și eliberarea rapidă a citokinelor proinflamatorii, mediatorilor inflamatori și a neuropeptidelor. Toate aceste elemente actionează asupra durerii și edemului prin răspunsul celulelor inflamatorii la semnalul mucoasei, prin cascada inflamatorie rezultantă și prin reglarea proteolizei și apoptozei.
Sensibilizarea centrală Convergenţa aferenţelor de la nivelul regiunii orofaciale poate contribui de asemenea la schimbările neuronale centrale ce pot fi induse de inflamarea sau lezarea ţesuturilor sau nervilor periferici. Mai mulţi agenţi chimici eliberaţi din ţesutul periferic sau terminaţiile iniţiale aferente nervoase, prin lezarea sau inflamarea tisulară, pot crește excitabilitatea receptorilor periferici ai durerii. Astfel se produce un blocaj neuronal al transmiterii către SNC. Lezarea nervoasă periferică poate sporii transmiterea durerii către SNC. Acest blocaj aferent al transmiterii durerii poate duce la afectarea pe termen lung a
nucleului caudal, afectare cunoscută sub numele de “sensibilizare centrală“. De exemplu, activitatea aferenţelor nociceptive cauzată de lezarea sau inflamarea pulpei dentare, a ATM sau a musculaturii orofaciale induce activitatea spontană și extinderea receptivităţii zonelor respective, micșorează pragul de activare neuronală și îmbunătăţește răspunsul neuronilor către trunchiul cerebral; poate fi inclus și răspunsul mărit la stimulii nocivi. Pentru a fi iniţiată, starea excitatorie centrală exacerbată depinde de transmiterea nociceptivă periferică, dar nu depinde complet de aferenţe pentru a fi menţinută. Sensibilizarea centrală poate dura zile sau săptămâni și contribuie la durerea persistentă, cea spontană și senzaţia de sensibilitate ce caracterizează o mare parte din cazurile clinice cu leziuni si inflamaţii. Sensibilizarea centrală poate explica hiperalgezia, caracteristică multor situaţii în care durerea este persistentă, prin creșterea excitabilităţii fibrelor dureroase pe care o produce la nivelul neuronilor nociceptivi centrali. De asemenea, poate îmbunătăţii pragul scăzut al aferenţelor mecanosenzitive (care nu sunt asociate în mod normal durerii) astfel încât să semnaleze durerea după lezarea sau inflamarea periferică ce poate contribui algodiniei frecvent asociată situaţiilor dureroase. Sensibilizarea periferică poate contribui hiperalgeziei și algodiniei prin creșterea excitabilităţii și prin scăderea pragului de activare al neuronilor ce semnalează durerea. O mare parte din durerile orofaciale pot implica un fenomen de combinare a sensibilizării centrale cu cea periferică.
Strategii pentru managementul durerilor acute orofaciale Utilizarea de anestezice cu acţiune de lungă durată Cea mai frecventă strategie pentru controlul durerii acute este utilizarea anestezicelor locale. Deși un tratament de rutină, utilizarea de anestezice locale cu acţiune de
MEDICAL UPDATE / Managementul durerii acute
lungă durată produce și modularea durerii ce se extinde peste durata farmacologică a anestezicului. Utilizarea de anestezice locale nu blochează doar nocicepţia procedurilor dentare, dar și transmiterea durerii ce contribuie la dezvoltarea sensibilizării centrale. Anestezicele locale blochează impulsurile nociceptive de-a lungul axonilor nervilor din zona periferică lezată către trunchiul cerebral prevenind propagarea potenţialelor de acţiune asupra nervilor periferici prin afectarea permeabilităţii canalelor de sodiu. Atât fibrele A delta cât și cele C sunt foarte susceptibile blocadei induse de anestezicele locale. Anestezice locale cu potenţial crescut și durată lungă de acţiune au fost dezvoltate pe baza proprietăţilor fizico-chimice cum ar fi solubilitatea lipidică crescută și legarea proteică mare. Studiile au demonstrat că dacă durerea este blocată în perioada preoperatorie se va reduce transmiterea nociceptivă către SNC, fapt evaluat prin eliberarea de betaendorfine odată cu activarea sistemului endogen inhibitor al durerii, determinând diminuarea durerii după disiparea efectelor anestezicului local (fig. 2). Astfel, blocada prelungită a fibrelor A delta și C poate avea ca rezultat supresia prelungită a durerii postoperatorii.
Premedicaţia antiinflamatorie nonsteroidiană, administrată înainte de iniţierea durerii, minimizează severitatea acesteia Intervenţia farmacologică asupra durerilor din regiunea orofacială poate fi obţinută la nivel periferic fie prin atenuarea transmiterii nociceptive a receptorilor, fie prin blocarea impulsurilor nociceptive de-a lungul nervilor periferici. O serie de molecule inflamatorii mediază durerea prin mecanisme directe sau indirecte. De ex., prostaglandinele, îndeosebi PGE2 sensibilizează terminaţiile nervoase, semnalând durerea și potenţând acţiunea altor mediatori inflamatori precum
bradikinina. Sensibilizarea nociceptorilor periferici este mininimă în absenţa PGE2, ceea ce atenuează senzaţiile dureroase; de aceea, medicamentele ce blochează sinteza prostaglandinelor sau funcţia acestora după lezarea tisulară sunt eficiente în reducerea durerii inflamatorii. Medicamentele precum aspirina și antiinflamatoarele nonsteroidiene acţionează asupra ţesutului lezat prin inhibarea generării de semnale dureroase și a sensibilizării aferente la terminaţiile nervoase, blocând astfel sinteza prostaglandinelor. De asemenea, antiinflamatoarele nonsteroideine au o eficienţă moderată în ceea ce privește inhibarea edemului postoperator. Cu toate acestea, se pare că există un efect de platou iar creșterea medicaţiei nu produce analgezie mărită semnificativ. Acest efect limitant reflectă probabil acţiunea altor mediatori inflamatori ce nu sunt afectaţi de medicaţia administrată. Mecanismul fiziologic al sintezei prostaglandinelor este reprezentat de activarea fosfolipazei A2 și ciclooxigenazei în timpul procesului de lezare tisulară (ex: în timpul procedurilor de chirurgie orală). Această informaţie are o aplicare practică importantă: administrarea de antiinflamatorii nonsteroidiene pacienţilor pre sau postoperator blochează ciclooxigenaza înainte de lezarea tisulară, determinând sinteza citokinelor proinflamatorii. Cu toate că avantajele medicaţiei preoperatorii sunt atribuite ibuprofenului, există alte medicamente, de ex. flurbiprofen, ce scad producerea de prostaglandine la nivelul leziunii, reducându-se astfel durerea. Această strategie terapeutică subliniază posibilitatea clinicienilor de a îmbunătăţii tratamentul pacienţilor prin cunoașterea fiziologiei durerii.
Utilizarea medicaţiei ce acţionează asupra SNC poate interfera cu procesarea durerii Terminaţiile centrale ale neuronilor trigeminali nociceptivi din nucleul caudal
conţin anumiţi aminoacizi excitanţi (ex: glutamat) și neuropeptide (ex: substanţa P, CGRP) ce transmit semnale nociceptive către neuronii trigeminali ce propagă durerea către cortexul cerebral. Glutamatul este în mod special un neurotransmiţător important al mecanismelor nociceptive trigeminale. Este eliberat la nivelul terminaţiilor centrale ale neuronilor ce semnalează durerea și activează neuronii trunchiului cerebral prin receptorii ce răspund aminoacizilor excitanţi. Substanţa P și receptorii neurokininici-1 se găsesc la nivelul terminaţiilor aferente ale nucleului caudal, unde neuronii nociceptivi predomină. Stimularea nocivă orofacială duce la eliberarea substanţei P de la nivelul neuronilor nociceptivi ai trunchiului cerebral, aceasta acţionând prin intermediul receptorilor neurokininici producând o excitare continuă, cu latenţă îndelungată a neuronilor nociceptivi. Procesarea și interpretarea durerii apare la nivelul SNC; prin urmare, strategia finală de management al durerii ce nu răspunde tratamentului iniţial este reprezentată de administrarea medicaţiei ce acţionează asupra acestuia. În cazul durerilor acute, opioidele sunt singura clasă de medicamente ce acţionează asupra SNC. Eficienţa analgezică profundă a opioidelor rezultă din abilitatea acestora de a mima acţiunile peptidelor endogene opioide. Deoarece opioidele endogene și receptorii lor sunt prezente la toate nivelele sistemului analgezic endogen, medicaţia opioidă poate determina sistemul să suprime transmiterea semnalelor nociceptive către coarnele dorsale medulare și spinale. Cu toate acestea, eficienţa administrării pe cale orală a opioidelor este scăzută, la care se adugă senzaţia accentuată de greaţă; de aceea, utilizarea opioidelor în cazul pacienţilor ambulatori este limitată ca tratament complementar atunci când strategiile preventive se deovedesc a fi inadecvate. Experienţa clinică sugerează faptul că, după o intervenţie invazivă sau pe baza susceptibilităţii pacientului, va fi necesară medicaţie suplimentară.
81
MEDICAL UPDATE / Managementul durerii acute
Capacitatea de a diminua administrarea opioidelor este de dorit în special în cazul pacienţilor trataţi în ambulator, aceștia fiind foarte sensibili la efectele adverse ale opioidelor ( fig. 3).
Selectarea medicației în cazul terapiei analgezice preventive Pe lângă utilizarea strategică a anestezicelor locale, administrarea altor medicamente înainte și după proceduri stomatologice dureroase poate avea ca rezultat reducerea durerii.
Salicilații Aspirina Aspirina este utilizată de mai bine de 100 de ani, iar în ultimii 30, studii controlate au documentat eficienţa acesteia asupra durerii dentare. Un studiu dublu-orb controlat a demonstrat că 650mg aspirină sunt mai eficiente decât 30mg codeină sau placebo în diminuarea durerii postoperatorii ce apare în urma extracţiei molarilor de minte. Limita dozei analgezice a fost stabilită la 650mg, dar la o doza de 1200mg s-a obţinut un efect analgezic mărit. Aspirina este acceptată ca fiind echipotentă acetaminofenului în ceea ce privește efectele analgezice și antipiretice, dar proprietăţile antiinflamatorii ale acetaminofenului sunt mai mici. Aspirina este mai eficientă faţă de 60mg de codeină, dar ineficientă faţă de o doză de 400mg ibuprofen. Aspirina prezintă mai multe efecte secundare, acestea fiind motivul pentru care în mod frecvent este înlocuită cu alte medicamente nonopioide. Cele mai frecvent întâlnite efecte secundare sunt suferinţe epigastrice, greaţă, ulceraţii. Aspirina induce afecţiuni gastrointestinale prin două mecanisme cunoscute: iritaţia locala a mucoasei ce permite difuzarea acidului gastric ce va cauza leziuni tisulare ulterioare șI prin prostaglandinele gastrice
82
ce inhibă secreţia acidului gastric și susţin secreţia de mucus citoprotector care sunt inhibate de către aspirină. Din acest motiv, aspirina este contraindicată pacienţilor cu ulcer. Prin inhibarea sintezei de prostaglandine, aspirina afectează și funcţia trombocitelor. Când aspirina este administrată după procedura chirurgicală timpul de sângerare va fi mărit. Aspirina este contraindicată pacienţilor cu afecţiuni hepatice, hipotrombinemie, hemofilie sau cu deficient de vitamina K. De asemenea, trebuie evitată în cazul pacienţilor ce iau medicamente anticoagulante. Reacţiile alergice la aspirină sunt rare, dar sunt întâlnite în mod frecvent la persoanele cu astm, polipi nazali, sau cu reacţii alergice în antecedente la medicamente din aceeași grupă cu aspirina (inclusiv antiinflamatoarele nonsteroidiene). Interacţiunea aspirinei cu insulina sau cu agenţi hipoglicemianţi poate duce la un efect hipoglicemic mărit; de aceea va trebui luat în considerare un anelgezic nonopioid alternativ în cazul unor astfel de pacienţi. Relaţia dintre nivelele plasmatice ale aspirinei și efectele terapeutice nu este directă, deci nicio doză fixă, conformă unui orar nu va oferi rezultatele dorite la toţi pacienţii.
Diflunisal Diflunisal este un derivat al acidului salicilic ( 5-[2,4-diflurofen]acid salicilic), mai eficient ca aspirina și cu efecte adeverse gastrointestinale și hematologice mai puţine. Evaluarea acestuia în cadrul studiilor de chirugie orală demonstrează că 250-500mg diflunisal au un vârf analgezic mai mare faţă de aspirină (650mg) și o durată de până la 12 ore, facând posibilă administrarea în două doze, la intervale egale în 12 ore. Într-un alt studiu, timpul mediu de sângerare a crescut cu 53% în cazul pacienţilor ce au primit 2-5g diflunisal, dar
nu a depășit limita maximă a timpului normal de sângerare. Nu a existat tendinţă crescută de sângerare intra – sau postoperatorie. Aceste studii arată că diflunisalul este o alternativă a aspirinei și a antiinflamatoarelor nonsteroidiene în situaţiile în care durata prelungită reprezintă un beneficiu terapeutic.
Acetaminofen Acetaminofen-ul este în general considerat ca fiind echipotent cu aspirina dar cu mai puţine efecte secundare. Mecanismul de acţiune al acetaminofen-ului nu este complet elucidat. Este un inhibitor slab al sintezei prostaglandinelor periferice și pare să acţioneze asupra sistemului nervos central. Nu inhibă agregarea trombocitară. Proprietăţile sale antiinflamatorii nu sunt complet demonstrate, dar este cunoscut, datorită studiilor, faptul că reduce semnificativ edemul postextracţional faţă de placebo. Acetaminofenul este echipotent aspirinei în cazul extracţiilor molarilor de minte, la o doză de 500mg. Creșterea dozei de acetaminofen până la 1000mg marește analgezia, această doză fiind superioară dozei de 60mg codeină. Acetaminofenul este indicat în reducerea durerii dentare ușoare sau moderate. Este analgezicul de preferinţă în cazul pacienţilor cu contraindicaţii la aspirină și antiinflamatoriile nonsteroidiene datorită afectării gastrointestinale, hipersensibilităţii la aspirină, sau prelungirea timpului de sângerare. Afecţiunile hepatice preexistente cresc riscul unei reacţii hepatotoxice prin supradozare. Acteaminofenul este foarte bine tolerat la doze terapeutice, și nu s-au stabilit reacţii adverse cunoscute. O supradozare mai mare de 10g poate cauza toxicitate hepatică ireversibilă care poate fi fatală pentru unii dintre pacienţi. (va urma) Următorul număr al revistei Actualităţi Stomatologice va apărea în luna mai.
ĂŽn atenĹŁia medicilor dentiĹ&#x;ti Ĺ&#x;i a tehnicienilor dentari ce caută soluĹŁii restaurative protetice biocompatibile, funcĹŁionale Ĺ&#x;i estetice!
Maraton
de Estetică Dentară Modernă
Competence in All Ceramics
1BSUJDJQBOƄJJ ÔOTDSJſJ MB &WFOJNFOU TVOU JOWJUBƄJ MB 1FUSFDFSFB "The Blue Block Party!" 6ſJMF TF EFTDIJE QFOUSV %VNOFBWPBTUSœ QF NBJ MB PSB MB SFTUBVSBOUVM %PCSVO 4JCJV /V OF ÔOUSFCBƄJ EF PSB EF UFrminare!
15-16 Mai 2009, Hotel Ramada, Sibiu ĂŽn 3 săli de curs simultan cu 7 lectori din Austria, Germania, Marea Britanie, Liechtenstein, România 5 cursuri practice pentru medicii dentiČ™ti: 3 de Ĺ&#x;lefuire cu prag pentru faĹŁete Ĺ&#x;i coroane Ĺ&#x;i 2 de stomatologie digitală CAD/CAM 3 cursuri cu demonstraĹŁii live Č™i 1 curs practic pentru tehnicienii dentari medicii dentiĹ&#x;ti Ĺ&#x;i tehnicienii dentari vor avea ocazia să audieze, să vadă Ĺ&#x;i să lucreze practic De la indicaĹŁii, tehnici de preparare, amprentare, cimentare, culoare, procesare prin presare sau frezare digitală Ĺ&#x;i cimentare: O integrală a ceramicilor integrale: faza de cabinet Ĺ&#x;i faza de laborator soluĹŁii moderne de tratament adecvate nevoilor actuale ale cazuisticii Ĺ&#x;i dentisticii contemporane Ivoclar Vivadent este Partenerul Dumneavoastră renumit pentru restaurări integral ceramice!
UtilizaĹŁi acest Maraton de Estetică Dentară ca pe un Selector Actualizat de Tehnici, Tehnologii Ĺ&#x;i Produse pentru cabinet Ĺ&#x;i pentru laborator. El vă va permite: t TĹ“ DPPSEPOBĆ„J NBUFSJBMFMF ĹżJ UFIOJDJMF EF MVDSV DV GB[FMF tratamentului t TĹ“ BWFĆ„J P WFEFSF EF BOTBNCMV BTVQSB DFSBNJDJMPS JOUFHSBMF moderne t TĹ“ BMFHFĆ„J TPMVĆ„JB SFTUBVSBUJWĹ“ QSPUFUJDĹ“ CJPDPNQBUJCJMĹ“ GVODĆ„JPOBMĹ“ ĹżJ FTUFUJDĹ“ DV DFSBNJDJ JOUFHSBMF
Data limită de ĂŽnscriere: 15 Aprilie 2009. Taxa de ĂŽnscriere este de 150 EUR / persoană Ĺ&#x;i nu include cursurile practice. Taxa de curs practic: 100 EUR/persoană. Vă rugăm sunaĹŁi la: 0722 431 401 sau 0722 519 467
Parteneri: Curs oferit de Compania:
www.ivoclarvivadent.com