Actualitati Stomatologice 43 by Dental News

redacţia

Actualităţi Stomatologice / Septembrie 2009

EDITOR ŞEF Prof. Dr. Adi A. Garfunkel Medicin\ Oral\ Universitatea Ebraic\ [i Hadassah Ierusalim, Israel

Publica]ie editat\ sub auspiciile Facult\]ii de Medicin\ Dentar\, Bucure[ti

COLEGIUL ŞTIINŢIFIC NAŢIONAL

COLEGIUL ŞTIINŢIFIC INTERNAŢIONAL

FONDATORI

Pre[edinte Onorific: Prof. Dr. Nicolae G\nu]\

Pre[edinte: Prof. Dr. Drago[ Stanciu

Pre[edinte: Prof. Dr. Louis F. Rose

Decan Facultatea de Stomatologie Bucure[ti

Editor {ef: Compendium, SUA

Membri Conf. Dr. Lidia Boboc Prof. Dr. Dorin Bratu Dr. Alexandru Brezoescu, Pre[edinte CMD Bucure[ti Prof. Dr. Dorin Borzea Conf. Dr. Ion Canavea {ef Lucr. Dr. Lucian Chiril\ Conf. Dr. M. V. Constantinescu Conf. Dr. Bogdan Dimitriu Prof. Dr. Horia Dumitriu Prof. Dr. Norina Forna, Decan Prof. Dr. Emilian Hutu Dr. Doron Haim Prof. Dr. Andrei Iliescu, Membru titular Academia {tiin]e Medicale Prof. Dr. Rodica Luca Prof. Dr. Alexandru Monea {ef Lucr. Dr. Ion Nicolescu Prof. Dr. Victor Nimigean Prof. Dr. Ion P\tra[cu Prof. Dr. Mircea Surp\]eanu Prof. Dr. {erban }ovaru Conf. Dr. Constantin Vârlan Asist. Univ. Dr. Anca Vereanu

Membri Prof. Dr. Morton Amsterdam, SUA Prof. Dr. Meyer Fitoussi, Fran]a Prof. Dr. Michael Glick, Editor {ef: JADA, SUA Prof. Dr. Dan Nathanson, SUA Prof. Dr. Hideo Ogura, Japonia Prof. Dr. Harold W. Preiskel, Anglia Prof. Dr. André P. Saadoun, Fran]a

TRADUCERE ŞI REDACTARE Dr. Lumini]a Badale, medic specialist Dr. Teodora Barnea, medic dentist Dr. Leti]ia Chiriacescu, medic dentist Dr. Miruna Munteanu, medic rezident Dr. Raluca Toma, medic dentist Dr. Viviana Vinteanu, medic dentist

ISSN: 1583-6010

Revista se distribuie GRATUIT. Dac\ dori]i s\ primi]i revista “Actualit\]i Stomatologice”, dac\ v-‐a]i schimbat adresa sau dac\, din diferite motive, de[i sunte]i înregistrat, nu a]i primit-o, v\ rug\m s\ ne contacta]i la: 0722.359.753 inregistrare@actualitatistomatologice.ro

Redacţie şi secretariat: CP.CE-‐CP.16, Bucure[ti Secretară de redacţie: Mihaela Ionescu, 0722.359.753 021.746.67.24 office@dentalnews.ro Publicitate: 0723.640.333, 0722.359.753 office@dentalnews.ro Marketing: Dental News Consultanţă Marketing: GAV Financial Manager: Ec. Lili Stoica, 0729.922.604 office@dentalnews.ro Concept grafic, DTP & Prepress: C\t\lin Cristescu, catalin@addcreativity.ro

Decan-‐Emerit Facultatea de Stomatologie Bucure[ti, Clinica de Chirurgie OMF Membru al Academiei de {tiin]e Medicale

Honorific President: Prof. Dr. D. Walter Cohen Pre[edinte-‐Emerit Colegiul Med. Pensylvania Decan-‐Emerit Univ. Pennsylvania, SUA Editor {ef Emerit: Compendium, SUA EDITOR CONSULTANT Dr. Tiberiu Gh. Silaghi, medic primar EDITOR EXECUTIV Dr. Bianca Zaharia, medic specialist COORDONATOR de EDIŢIE Dr. Ana-Maria Her]a, medic specialist

Tipar: OTOPENI, Jude]ul Ilfov, Str. Ardealului nr.9 F Tel:021.350.67.58, Fax:021.350.67.59

CONSTAN}A, Jude]ul Constan]a, Str.I.C.Br\tianu nr.131 Tel/Fax:0241.543.600, Tel/Fax 0241.543.948 Str. Sabinelor nr.3 Tel:0241.613.682, Fax:0241.511.590 E-‐mail: office@dacris.net www.dacris.net

Distribuție: Po[ta Român\ TP nr. 103 / P / 4056 / 2008

Q L G è Q X ¶PSUH PEULH VHSWH

10 43 390 6650 32400 2593500 Cât de puternic ar fi impactul revistei ”Actualităţi Stomatologice” asupra stomatologiei?

ani

O statistică simplă aproximativă ne oferă răspunsul: 10 ani de apariţie, 43 numere de revistă, 390 de articole publicate, 6.650 înscrişi în baza de date a revistei, 32.400 ore de producţie, 2.593.500 de expuneri în faţa Dumneavoastră. La care se adaugă evenimentele organizate: “Secretele Magiei Estetice Perfecte” şi celebrul “Gold Event” cu legendele stomatologiei mondiale, la Bucureşti.

apariții

Este mult, este puţin? Este desigur cu multă muncă, dublată de pasiune şi responsabilitate. Aprecierile voastre, pe care le primim cu mândrie, ne încurajează să continuăm, ÎMPREUNĂ! De aceea, la aniversarea de 10 ani, se cuvine să sărbătorim împreună cu voi, cititorii noştri: La mulţi ani!

articole

echipa “Actualităţi Stomatologice”

abonați

ore de producție

expuneri

Au trecut zece ani, un deceniu de la apariţia primului număr al revistei ”Actualităţi Stomatologice”, deceniu plin de căutari şi de dificultăţi pe care colectivul de redacţie a reuşit să le surmonteze cu brio. Dacă în urmă cu zece ani, literatura românească de specialitate poseda mai multe publicaţii periodice, parte din ele au dispărut. Colectivul de redacţie, nu prea numeros dar plin de iniţiativă şi de ambiţia de a publica o revistă utilă medicilor stomatologi, a reuşit să aducă pe biroul dumneavoastră, în cabinet, acasă sau în facultate o publicaţie de ţinută, cu cercetări de ultimă oră și tehnologii noi colectate din literatura mondială, cu preocupări către care se îndreaptă specialitatea noastră. Alegerea articolelor, traducerea şi redactarea lor nu este o treabă uşoară şi cred că ar trebui menţionat ca meritoriu acest lucru, mai ales că această muncă este susţinută de câţiva dintre colegii noştri mai tineri, lunga lista de nume mai mult sau mai puţin ”sonore” din colegii, colective, etc fiind în cea mai mare parte onorifică. Faptul că revista vă parvine ”acasă” gratuit, într-o epocă în care nimic nu este gratis este şi acesta un merit al celor care, prin strădania lor, au învăţat şi au izbutit să găsească resursele de finanţare ale apariţiei revistei.

Prof. Dr. Nicolae Gănuţă Președinte Onorific Fondator Decan-Emerit Facultatea de Stomatologie București Clinica de Chirurgie OMF Membru al Academiei de Știinţe Medicale

Pe parcursul anilor, ne-am gândit ca revista să aibă şi o preocupare pe linia educaţiei medicale continue, preocupare care s-a regăsit în paginile revistei prin acele chestionare adresate cititorilor din materialele publicate în numărul respectiv. Din păcate, rezonanţa în rândul autorităţilor responsabile de aprobarea lor este încă redusă. Noi apreciem însă feed-back-ul din partea dumneavoastră, ceea ce dovedeşte că mulţi dintre cei care primesc revista o studiază şi-şi însuşesc informaţiile conţinute.

În final, aş dori sa exprim toată gratitudinea Profesorului Dr. Walther Cohen, pentru asumarea patronajului ştiinţific al revistei dar şi neobositului Adi Garfunkel, pentru continua lui strădanie în susţinerea medicinei dentare româneşti. Nu pot încheia fără a exprima mulţumirile mele cele mai alese colectivului redacţional pentru eforturile depuse, cu speranţa că revista “Actualităţi Stomatologice” va continua să apară în ciuda piedicilor trecute şi viitoare.

Pentru nivelul ridicat al revistei, pentru multitudinea problemelor pe care le abordează, şi nu în ultimul rând pentru ţinuta grafică deosebită, revista “Actualităţi Stomatologice” este menţionată în “Enciclopedia Medicală Românească - de la origini până în prezent” publicată sub egida Academiei Române şi apărută în editura universitară “Carol Davila”, în 5 volume, sub redacţia Prof. Dr. N. Ursea.

Nicolae Gănuţă

10 ani... La această vârstă oamenii sunt copii, câinii sunt bătrâni, dar publicaţiile ştiinţifice sunt deja mature. Se cuvin felicitări şi mulţumiri, pentru că avem şi pe cine, şi cui le adresa. Şi toate sunt binemeritate! De teama de a nu omite pe cineva, nu voi aminti nume şi nici instituţii. În calitate de editor şef, MULŢUMESC TUTUROR. Mulţumesc şi celor care ne-au criticat, pentru că ne-au determinat şi ambiţionat şi mai mult, asigurându-ne reuşita. După 10 ani de activitate continuă, zâmbim cu satisfacţie. Nu suntem obosiţi, nu ne culcăm pe lauri şi nici nu ne limităm proiectele. Vrem ca revista “Actualităţi Stomatologice” să fie acceptată ca o metodă de educaţie continuă. Vrem să perseverăm în expunerea informaţiilor clinico-ştiinţifice moderne ale medicinei dentare.

Prof. Adi A. GARFUNKEL Editor Şef Medicină Orală Universitatea Ebraică şi Hadassah Ierusalim, Israel adigarfunkel@md.huji.ac.il

Vrem să vă oferim încontinuare un mijloc de informare direct, atractiv şi din toate specialităţile profesiei noastre. Vrem să vă prezentăm noi produse, instrumente şi aparate disponibile pe piaţa de specialitate prin cooperarea strânsă cu companiile producătoare, importatoare şi distribuitoare româneşti şi internaţionale. Ca şi până acum, în măsură de a continua şi avansa, board-ul editorial şi instituţiile implicate au nevoie de feed-back din partea voastră, a cititorilor. Îl primim, îl transmitem, îl încurajăm şi îl susţinem: VOX POPULIS VOX DEI! Pe curând, pe data viitoare, pe drumul spre 11 ani... Adi A. Garfunkel

De la stânga la dreapta: Ec. Lili Stoica – Financial Manager Cătălin Cristescu – Design & Prepress Dr. Ana Maria Herţa – Coordonator Ediţie Dr. Bianca Zaharia – Editor Executiv Gabi Sava – Coordoantor Asociat

To Our Colleagues in Romania, We are extremely proud to have had the opportunity to work with the distinguished editors and staff of the ”Actualităţi Stomatologice” journal. I can hardly believe it’s been ten years since Prof. Garfunkel asked if the Compendium would consider working with a new publication for the betterment of dentistry in Romania. I have watched the publication grow, prosper and make numerous and significant

contributions to the global body of dental literature. In these economic times, it takes an unprecedented level of dedication to have a journal survive, let alone succeed. I would expect no less from the editorial board than to succeed in this or any other time. Above all, their commitment to the journal stands for clinical excellence and education first! As the worlds of dentistry and medicine continue to move closer together, so does our body of knowledge and clinical

First picture, from left to right: Jeff Gordon – Associate Publisher Scott Schmidt – Sales Daniel Perkins – CEO/President Anthony Angelini – Managing Partner Second picture: Justin Romano – Editor

Daniel Perkins President/Publisher AEGIS Publication: Compendium Inside Dentistry Dentistry India Middle East Journal of Oral Health

experience grow. In today’s global society, it’s not just our pleasure to work with your prestigious journal ”Actualităţi Stomatologice”, it’s our obligation to freely exchange vital information that can impact on the health of all of our patients. To the entire staff of ”Actualităţi Stomatologice”, we say CONGRATULATIONS. You make us proud to be counted among your professional colleagues and friends. Daniel Perkins

Dear Readers, It is hard to believe that 10 years have past since we initiated the Romanian Edition of the Compendium of Continuing Education in Dentistry – ”Actualităţi Stomatologice”. As we moved into the 21st century we envisioned the need to provide the most up-to-date dental information to our many colleagues in Romania. This has resulted in much gratification to our authors and to our Editorial Staff in the United States.

In addition, this led to brilliant Scientific Events in Bucharest which set a high standard of presentations to the dental community from several countries. We offer you congratulations and the highest compliments to the Editorial Board and the journal’s team for extreme dedication and hard work. Information exchange is very important today and we all hope that the next ten years will be as successful scientifically as the past decade. We of the Compendium are in your debt for your achievements and we all are pleased to stand on your shoulders in this important activity. Sincerely, D. Walter Cohen

Dr. D. Walter Cohen, DDS Founder, Editor in Chief Emeritus President Emeritus Medical College Pennsylvania Dean Emeritus Pennsylvania University, USA Editor in Chief Emeritus Compendium, USA

în cuprins

Articolele de specialitate pe care le considera]i interesante, sugestii, propuneri sau comentarii pe marginea celor publicate le pute]i expedia pe adresa de e-‐mail a redac]iei înso]ite de coordonatele voastre: inregistrare@actualitatistomatologice.ro

Septembrie 2009

practice management 16

Zece condiţii pentru a deveni un LIDER de nota 10

continuing education

Răspunsurile corecte la articolele de educaţie continuă publicat în numărul trecut: Augmentarea sinusală: o trecere în revistă a celor mai frecvent utilizate tehnici; 1b, 2d, 3a, 4c, 5b, 6a, 7b, 8a, 9a, 10c. Măsurarea adâncimii pungilor parodontale prin sondare: recapitulare din literatura de specialitate; 1b, 2b, 3d, 4a, 5c, 6d, 7c, 8a, 9a, 10c.

news advertorial

12 14

Compania Radiusmed: Ceramica integrală, un pas înainte în estetica dentară

Con]inutul materialelor publicitare [i al articolelor promo]ionale apar]ine firmelor produc\toare, importatoare sau distribuitoare ale produselor respective.

Protocolul extracţiilor seriate: tranziţia de la o dentiţie total compromisă la reabilitarea întregii arcade

Pacientul astmatic: particularităţi ale tratamentului stomatologic

essentials 40

Tehnici simplificate de restaurare provizorie pentru succesul predictibil al rezultatului final

treatment planning 46

Tehnică indirectă de realizare a restaurărilor provizorii în cazurile complexe de reabilitare a întregii arcade

Rolul diagnostic al coroanelor provizorii pentru tranferul precis al datelor estetice şi funcţionale

laboratory communication 64

Metode de comunicare cu laboratorul de tehnică dentară pentru o abordare diferită a tehnicii de restaurare provizorie

case report 70

Restaurarea provizorie a preparaţiilor pentru faţete

Reabilitarea frontală prin implante, faţete și coroane de înveliş - prezentare de caz

L De DUQHX vPS Qè

%7 5+)74#0Ķß 70 #&'<+8 /#+ 276'40+C

(WVWTCDQPF /

AFG\KWPG OCZKOà EW GHQTV OKPKO r &GOKPGTCNK\CPV RTKOGT UK CFG\KX ÊPVT Q UKPIWTà CRNKECTG r #RNKECTG UKORNà ÊPVT WP VKOR HQCTVG UEWTV r 0CPQ VGJPQNQIKG RGPVTW Q CFG\KWPG RWVGTPKEà ĵK Q ÊPEJKFGTG OCTIKPCNà FWTCDKNà #FG\KXWN OQPQEQORQPGPV CWVQITCXCPV FKP HCOKNKC (WVWTCDQPF s EW PCPQWORNWVWTà &'0TA – '&+6+# &' TO#/0# $WEWTGĵVK RQOCPKC 18 NQKGODTKG NQKGODTKG

81%1 )OD* 2 1 $QZ %WZJCXGP Germania 6GN (CZ YYY XQEQ EQO

news

Septembrie 2009

local

CLINICA UNIDENT TULCEA ANGAJEAZ| MEDICI STOMATOLOGI CU EXPERIEN}| MINIM 1 AN, Ă&#x17D;N CONDI}II AVANTAJOASE DE SALARIZARE, CAZARE GRATUIT| Ăť, ('8&$}IE MEDICAL| CONTINU|. Rela]ii la telefon: 0740 038 308 sau pe www.unident.ro

MICA ta PUBLICITATE

Pentru anun]uri la rubrica â&#x20AC;&#x153;Mica ta Publicitateâ&#x20AC;? Tel: 0722 359 753

CLINIC| MEDICAL|, CU PROGRAM NUMAI DE DUP|-AMIAZ|, S|RB|725, /(*$/( Ăť, URGEN}E ANGAJEAZ| DOCTORI}E/ REZIDENTE COLABORATOARE, LIBERE DE OBLIGA}II PERSONALE, PENTRU: STOMATOLOGIE, PEDIATRIE, MEDICIN| INTERN| Ăť, &$5',2/2*,( ENDOCRINOLOGIE, MEDICIN| RECUPERATORIE. CONDI}II: TEMPERAMENT NONVIOLENT, Ă&#x17D;N}ELEG|TOR, CAPACITATE DE SOCIALIZARE {I COMUNICARE, SPIRIT DE 25*$1,=$5( Ăť, 25',1( 1()80|TOARE. Rela]ii la telefon: 021 411 34 13.

international

Integrated Dental Holdings

Excellent relocation package, clinical guidance and career prospects. Practice. Made perfect.

Dentists - Opportunities throughout the UK As the UKâ&#x20AC;&#x2122;s largest dental provider, with over 250 practices throughout England, Scotland and Wales, we offer a quality environment in which our 900 Dentists enjoy excellent and guaranteed incomes, as well as the opportunity for continuous professional development â&#x20AC;&#x201C; including ongoing mentoring from our Clinical Directors and full clinical support. Weâ&#x20AC;&#x2122;ll support you with the cost and issues involved in relocating, giving you unrivalled assistance in finding a home, schools and getting settled, so you can enjoy the superb facilities and opportunities our practices afford. Youâ&#x20AC;&#x2122;ll have clinical independence, combining existing NHS work and private practice, whilst we will take care of compliance, practice management and all other distractions, allowing you to concentrate on making your dentistry perfect. It is essential that you have postgraduate experience. Visit: www.idhgroup.co.uk/careers or email your CV directly to the Recruitment Team at the address below. If you would like to find out more about our current UK vacancies, the next steps of the process, including GDC and language requirements, contact us at: dentalrecruitment@idhgroup.co.uk Please quote ref: AS/1209. www.idhgroup.co.uk/careers

Providing NHS dentistry

NHS

A D V E R T O R I A L

Ceramica integrală, un pas înainte în estetica dentară

eramica integrală versus ceramica pe suport metalic este tema acestui articol. În ceea ce priveşte estetica dentară, în ultima vreme, se pune un accent tot mai mare pe naturaleţe. Pacienţii nu-şi mai doresc doar refacerea arcadelor dentare cu un material bun şi rezistent. Tratamentul stomatologic complet trebuie să redea pacientului atât abilităţile masticatorii, senzaţia de comfort cât şi aspectul estetic pierdut sau, de ce nu, chiar îmbunătăţit. Ca orice bun profesionist, marii producători de materiale dentare vin în întâmpinarea dorinţelor practicienilor, îmbunătăţind permanent atât calităţile fizice, cât şi pe cele estetice ale produFigura 1. Situaţia iniţială: incisivii erau în palatopoziţie, iar pacienta i-a dorit vestibularizaţi. Figura 2. Preparaţiile - Coroanele au fost realizate pentru că dinţii erau devitali, cu distrucţii coronare, iar faţetele pe dinţi vitali, în scop estetic. Figura 3. Situaţia finală, vedere vestibulară. Figura 4. Situaţia finală, vedere palatinală.

selor destinate activităţii stomatologice. Tendinţa generală, nu numai în medicina dentară, este de înlocuire a unor materiale care, deşi răspund bine cerinţelor funcţionale, din punct de vedere al integrării biologice lasă de dorit. Astfel, aliajele metalice utilizate aproape în toate tratamentele stomatologice pierd teren în faţa noiilor generaţii de compozite, ceramica integrală şi lucrări pe zirconiu. În general, se consideră că există o soluţie de tratament viabilă pentru orice situaţie clinică. Poate nu întotdeauna este acceptată de către pacient, din considerente financiare, însă teoretic vorbind, aceasta există.

Nu acelaşi lucru ar fi putut spune acum 20 ani un medic dentist analizând următorul caz: Pacientă, în vârstă de 34 ani, s-a prezentat în clinica noastră dorind un tratament stomatologic complet, cu rezolvarea estetică a zonei frontale. După o analiză primară, planul de tratament a presupus refaceri coronare pentru incisivii superiori, alături de inlay-uri şi obturaţii în zona laterală. Vom prezenta refacerea zonei frontale maxilare prin 2 coroane integral ceramice şi 2 faţete realizate din IPS PRESS Ivoclar Vivadent. Această ceramică integrală permite realizarea coroanelor şi faţetelor fără a se observa o diferenţă de culoare sau transparenţă între ele.

Advertorial Compania RADIUSMED Dr. Dan Pătroi Medic dentist specialist Clinică privată

Pasiune pentru inovatie!

Orthopantomograph OP200 D Orthoceph® OC200 D ®

cu touch screen SmartPad™. Imaginea perfecta pentru un diagnostic corect!

Distribuitor autorizat Radius Medical SRL: Str. Italiană nr. 25, Ap. 3 – 4 020974 Bucureşti Tel.: (021) 317 21 02 ! Fax: (021) 317 21 05 www.radiusmed.ro

www.instrumentariumdental.com

PRACTICE MANAGEMENT

Zece condiţii pentru a deveni un LIDER de nota 10 Rezumat În cei 22 de ani de experienţă în consultanţă pentru cabinetele de medicină dentară, Levin Group a observat că îmbunătăţirea anumitor abilităţi poate reprezenta o piatră de temelie pentru medicii dentişti care vor să îşi sporească eficienţa ca lideri.

Cele 10 “tehnici” expuse în această prezentare îi motivează pe medicii dentişti să-şi asume responsabilităţi în mai multe aspecte ale practicii lor, dezvoltându-şi în acelaşi timp abilităţile interpersonale ale rolului lor de model şi pe cele legate de gestionarea activităţii cabinetelor, precum şi abilităţile şi moralul personalului.

anagementul înseamnă a face lucrurile bine; leadershipul înseamnă a face lucrurile potrivite, a declarat părintele managementului Peter Drucker. Cu alte cuvinte, management-ul presupune aplicarea corectă, în practică, a deciziilor, pe când leadership-ul presupune luarea deciziilor corecte. Dacă această afirmaţie este adevărată, atunci a ştii ce decizii trebuiesc luate poate fi cea mai rapidă cale de a dobândi abilităţi de lider. Contrar opiniilor generale, leadership-ul nu este o trăsătură care se moşteneşte genetic. Mai degrabă, abilităţile de leadership pot fi obţinute ca oricare altele prin ambiţie, determinare, practică şi dobândire de cunoştinţe. În cei 22 de ani de experienţă în consultanţă pentru cabinetele de medicină dentară, Levin Group® a observat că îmbunătăţirea anumitor abilităţi poate reprezenta o piatră de temelie pentru medicii dentişti care vor să îşi crească eficienţa ca lideri. Cele zece condiţii recomandate de Levin Group® pentru a deveni un lider strălucit sunt sumarizate încontinuare: (1) Crearea unei “declaraţii de viziune”

Reprinted from: Roger P. Levin, DDS, CEO Levin Group: 10 Techniques for Becoming an Outstanding Leader. Compendium 28(11): 626-627, Nov 2007. Copyright 2009, with permission from AEGIS Publications, LLC.

Fiecare cabinet are nevoie de o declaraţie de viziune care subliniază scopurile spre care tinde cabinetul în următorii 3-5 ani. Ca lider al cabinetului său, numai medicul dentist poate crea o expresie a viziunii. Adesea, medicii prezintă o viziune iniţială, care însă se pierde în timp, printre activităţile zilnice de rutină. Declaraţiile de viziune sunt mijloace care nu numai că îi ajută pe medici în conducerea cabinetelor în viitor, dar au şi rolul de a energiza echipa şi de a crea un mediu în care activitatea lor este mai bine direcţionată şi focalizată.

(2) Dezvoltarea abilităţilor interpersonale Oricare ar fi stilul de leadership ales, acesta trebuie construit pe o fundaţie reprezentată de abilităţile interpersonale. Liderii eficienţi reuşesc să îşi motiveze personalul, să îşi îndeplinească sarcinile şi să fie în acelaşi timp respectaţi. Aceştia trebuie să fie experţi în arta hotărârii echilibrate, flexibilităţii, motivării şi comunicării. Cele mai multe dintre abilităţile interpersonale pot fi considerate ca făcând parte din „inteligenţa emoţională”, termen introdus în 1990 de Howard Gardner în cartea sa “Multiple Intelligences”. Termenul a fost apoi popularizat de către Daniel Goleman, autor al mai multor cărţi despre inteligenţa emoţională şi utilizarea acesteia în mediul de afaceri. Goleman crede că inteligenţa emoţională reprezintă cel mai puternic predictor al succesului unei persoane, chiar mai mult decât coeficientul de inteligenţă, IQ-ul. Aceste abilităţi includ: o bună comunicare, impunerea de respect, atingerea de scopuri comune, managementul conflictelor, crearea de echipe, oferirea unui feedback constructiv, precum şi managementul schimbării. Îmbunătăţirea abilităţilor interpersonale reprezintă un proces care continuă pe întreaga durată a vieţii. Majoritatea oamenilor ar prefera să ştie cum pot interacţiona mai bine cu ceilalţi, dar liderii care îşi dezvoltă abilităţi interpersonale superioare pot face ca acest lucru să se întâmple cu adevărat. (3) Conducerea prin exemplul personal Adevăraţii lideri trebuie să fie un exemplu. O caracteristică importantă a leadership-ului este aceea de a exemplifica comportamentul şi atitudinea dorită din partea echipei. Dacă cereţi angajaţilor să fie punctuali, ajungeţi şi dumneavoastră la timp. Dacă cereţi angajaţilor să prezinte o atitudine pozitivă şi să nu

L De DUQHX vPS Qè

PRACTICE MANAGEMENT / Zece condiţii pentru a deveni un LIDER de nota 10!

comenteze despre pacienţi, dumneavoastră trebuie să fiţi întotdeauna pozitivi şi să vă abţineţi de la remarci maliţioase. Ţineţi minte, trebuie sa fiţi cel mai bun model în ceea ce priveşte punctualitatea, serviciile oferite pacienţilor, prezentările de caz şi, în general, comportamentul din cabinet. (4) Motivarea echipei Motivarea reprezintă una dintre cele mai importante abilităţi prin care un lider îşi stimulează echipa, în vederea atingerii scopurilor propuse în declaraţia de viziune. Există mai multe modalităţi de motivare. Unii utilizează puterea personalităţii lor sau stimulente financiare. Alţii îşi educă echipa prin scopuri practice. Indiferent de metoda utilizată, liderul trebuie să identifice calea cea mai eficientă de motivare a fiecărui individ în parte, precum şi a echipei. Liderii trebuie de asemenea să prezinte un nivel crescut de automotivare, împreună cu abilitatea de a identifica factori externi care să îi motiveze.

programul propriu, cât şi pe cel al personalului. De aceea, sunt necesare excelente abilităţi organizatorice pentru a elimina lucrurile care îi distrag şi consumatoare de timp, concentrându-se pe obţinerea scopurilor propuse. Liderii buni practică şi un micro management al echipei lor. Aceştia le identifică abilităţile individuale şi le utilizează în beneficiul cabinetului şi al echipei, răsplătind în acelaşi timp fiecare membru pentru rezultatele sale. (7) Angajarea celor mai buni Calitatea personalului face diferenţa în succesul oricărui cabinet. Clinicile care caută candidaţi de top şi care sunt dispuse să plătească corespunzător, tind să obţină şi perfomanţe. Este foarte adevărată afirmaţia conform căreia, angajaţii buni determină creşterea profitabilităţii unui cabinet. Iar cei care au demonstrat abilităţi de învăţare şi de dezvoltare profesională în timpul training-urilor desfăşurate, pot contribui desigur şi la succesul cabinetului.

(5) Disponibilitatea Liderii trebuie să fie întotdeauna abordabili şi disponibili. Membrii echipei trebuie să simtă că se pot adresa acestuia pentru a discuta orice subiect sau pentru a le cere sfatul şi îndrumarea. Într-un fel, un lider este în acelaşi timp şi un mentor. Personalul trebuie să poată discuta cu liderul atât probleme profesionale cât şi personale, mai ales dacă acestea afectează performanţele cabinetului. În afara şedinţelor obişnuite, programate în prealabil, membrii echipei trebuie să simtă că pot apela oricând la dumneavoastră, liderul lor. Demonstrând capacitatea de a asculta, de compasiune şi de grijă faţă de fiecare dintre membrii personalului, veţi construi o echipă devotată, de cursă lungă. (6) Dezvoltarea unor abilităţi superioare de management al timpului Timpul este unul din cei mai preţioşi parametri ai liderilor de succes, pentru că trebuie să-şi gestioneze eficient atât

(8) Programarea timpului necesar perfecţionării Programarea timpului pentru discuţii individuale cu personalul, şedinţe matinale şi evaluări ale performanţelor este unul din elementele cheie. Este adevărat că liderii au un program aglomerat, cu responsabilităţi imense atât în cadrul cabinetului, cât şi în afara acestuia. Dar funcţia de lider implică o responsabilitate majoră, ce permite cabinetului să-şi îmbunătăţească rezultatele. Multe discuţii esenţiale nu pot avea loc în şedinţe de grup şi trebuiesc programate sub formă de conversaţii individuale sau evaluări constante ale activităţii angajaţilor. Atunci când liderul îşi face timp pentru îmbunătăţirea abilităţiilor personalului, nivelul de performanţă al echipei va fi unul superior. (9) Formarea de oameni şi cariere

Leadership-ul nu înseamnă numai a ajuta

colaboratorii să exceleze în activitatea lor prezentă, dar şi îndrumarea acestora către o direcţie de viitor. Acest lucru este mai dificil de aplicat în medicina dentară deoarece, cele mai multe cabinete nu sunt organizaţii de mare amploare în care oamenii să fie constant promovaţi, să poată participa la schimburi interdisciplinare sau la training încrucişat. Totuşi, carierele pot fi sprijinite prin ajutorul acordat pentru îmbunătăţirea abilităţilor, dezvoltarea personalităţii şi a pregătirii individuale. Se recomandă o “planificare” a carierei pentru fiecare angajat, pe o perioadă de 3-5 ani, care să includă: programe de educaţie continuă, beneficii şi recompense. Acest lucru favorizează o pregătire mentală a viitoarei cariere pentru echipă şi ajută angajaţii să vizualizeze viitorul cabinetului la care vor avea o contribuţie importantă. (10) Transformarea într-un planificator strategic Planificarea strategică presupune mai mult decât schiţarea unor scopuri specifice. Liderii buni trebuie să aibă capacitatea de a intui rezultatele proiectelor şi de a stabili un plan de acţiune. Planificarea strategică este o caracteristică generală bazată pe viziunea fiecărui lider. În circumstanţe optime, liderii pot evalua viitorul, pentru a asigura necesarul atingerii scopurilor propuse.

Concluzii Cei zece paşi descişi vă pot ajuta să deveniţi un lider mai bun. Nu vă gândiţi că leadership-ul este o caracteristică genetică, ci o abilitate ce poate fi dobândită prin concentrare, educaţie şi experienţă. O sugestie importantă este aceea de a selecta câte o trăsătură a leadership-ului în fiecare săptămână, timp de zece săptămâni şi utilizarea acesteia în activităţile zilnice. Sedimentarea progresivă a fiecărei trăsături va duce la întipărirea acestora, contribuind astfel la crearea unei echipe de performanţă.

L De DUQHX vPS Qè

C O N T I N U I N G E D U C AT I O N

Protocolul extracţiilor seriate: tranziţia de la o dentiţie compromisă la reabilitarea întregii arcade

Rezumat Reconstrucţia unei arcade întregi poate fi o perioadă dificilă pentru pacienţi, mai ales când etapa tranzitorie include o proteză amovibilă. În acest articol sunt prezentate protocoale pentru extracţia seriată a dinţilor. Prin metodologia propusă, este evitată soluţia protezelor amovibile pe perioada convertirii unei dentiţii irecuperabile într-o reconstrucţie a întregii arcade pe implante dentare. Inserarea implantelor într-o singură etapă sau în mai multe şedinţe este discutată. Sunt descrise şi alte strategii de simplificare a etapelor de tratament.

Obiectivele urmărite diferenţierea între indicaţiile pentru protocolul de extracţii seriate de clasa I sau a II-a, pentru o situaţie dată; discutarea posibilităţii de transformare a unui protocol pentru extracţii seriate de clasa a II-a într-unul de clasa I; descrierea caracteristicilor unei lucrări protetice provizorii ce poate fi utilizată în cazul extracţiilor seriate.

Reprinted from: Gary Greenstein, DDS, MS and John Cavallaro Jr, DDS2: Serial Extraction Protocol: Transitioning a Hopeless Dentition to a Full-Arch Reconstruction. Compendium 29(9): 526-535, November/December 2008. Copyright 2009, with permission from AEGIS Publications, LLC.

eziunile carioase extinse, boala parodontală avansată sau traumatismele pot cauza pierderea dinţilor. Sunt descrise patru tehnici de bază ce pot fi utilizate în perioada de tranziţie a unui pacient din stadiul de “condamnat” dpdv dentar la o reabilitare totală: (1) protezarea amovibilă; (2) mini-implante care să susţină o lucrare protetică provizorie; (3) protezarea imediată a implantelor dentare inserate; (4) extracţii seriate: extracţii etapizate ale dinţilor şi inserarea coordonată a implantelor dentare. Aavantajele şi limitele acestor strategii de tratament sunt prezentate în tabelul 1. Acest articol se concentrează pe metoda extracţiilor secvenţiale, etapizate şi seriate. Pentru a exemplifica protocolul extracţiilor seriate, este analizat un plan de tratament pentru reabilitarea întregii arcade maxilare. Dar, metodologia discutată se poate aplica şi în cazul unei lucrări protetice mandibulare. Această metodă prezintă avantajul major de a răspunde nevoii psihologice a pacientului de a rămâne dentat în timpul procedurilor de reabilitare orală parţială sau totală, asigurând în acelaşi timp estetica şi funcţionalitatea pe parcursul întregii perioade de tranziţie.

Etape critice în cazurile de extracţii seriate Faza de diagnostic Cuprinde: t anamneza medicală şi dentară; t examinarea intraorală; t radiografii recente (periapicale şi panoramice, dar şi CT dental dacă este necesar); t modele de studiu pentru evaluarea clinică; se recomandă turnarea a două perechi de modele, una fiind de referinţă; t machetă diagnostică pentru controlul poziţionării dinţilor şi a ţesuturilor moi; t şablon chirurgical, necesar pentru amplasarea directă a implantelor în sens vestibulo-lingual, mezio-distal şi apico-coronar; designul şablonului este realizat pe macheta diagnostică. Planul de tratament Cu designul reabilitării finale prestabilit, se determină numărul total şi locaţia implantelor necesare pentru suportul viitoarei restaurări protetice. Această decizie va depinde de: numărul de dinţi inclus în restaurare, cantitatea restantă de suport osos, relaţiile intermaxilare, vecinătatea structurilor vitale (de ex. sinusul maxilar), criterii financiare precum şi de aşteptările pacientului.

L De DUQHX vPS Qè

EDUCAĹ˘IE CONTINUÄ&#x201A; / Protocolul extracĹŁiilor seriate: tranziĹŁia de la o dentiĹŁie compromisÄ&#x192; la reabilitarea ĂŽntregii arcade Tabelul 1: Compararea metodelor de tratament pentru tranziĹŁia spre reabilitarea ĂŽntregii arcade

Metoda

Avantaje

Dezavantaje

t NBJ JFGUJOĹ&#x201C; t UJNQ EF USBUBNFOU t NBJ TDVSU t OV OFDFTJUĹ&#x201C; QSPUF[Ĺ&#x201C; UPUBMĹ&#x201C;

t QPTJCJMB QJFSEFSF B Ă&#x201D;OĹ&#x201C;MĆ&#x201E;JNJJ ĹżJ MĹ&#x201C;Ć&#x201E;JNJJ Ć&#x201E;FTVUVSJMPS EF TVQPSU t EJTDPNGPSUVM QVSUĹ&#x201C;SJJ VOFJ QSPUF[F UPUBMF t DPTUVSJ DSFTDVUF

Protezarea imediatÄ&#x192; a implantelor

t UJNQ EF USBUBNFOU SFEVT t OV OFDFTJUĹ&#x201C; QSPUF[Ĺ&#x201C; UPUBMĹ&#x201C; t SFUSBDĆ&#x201E;JB Ć&#x201E;FTVUVSJMPS NPJ FTUF SFEVTĹ&#x201C;

t VOFMF TJUVT VSJ JNQMBOUBSF QPU QSF[FOUB P MJQTĹ&#x201C; B TUBCJMJUĹ&#x201C;Ć&#x201E;JJ t TF SFDPNBOEĹ&#x201C; NBJ BMFT MB OJWFM NBOEJCVMBS EJO DBV[B UJQVMVJ EF PT t OFDFTJUĹ&#x201C; EF PCJDFJ P Ă&#x201D;ODĹ&#x201C;SDBSF CJMBUFSBMĹ&#x201C; QFOUSV TUBCJMJUBUF

ExtracĹŁii seriate

t OV OFDFTJUĹ&#x201C; QSPUF[Ĺ&#x201C; UPUBMĹ&#x201C;

t TF BEBVHĹ&#x201C; DPTUVM DFMPS EPVĹ&#x201C; MVDSĹ&#x201C;SJ QSPWJ[PSJJ t OFDFTJUĹ&#x201C; VO UJNQ NBJ Ă&#x201D;OEFMVOHBU EF USBUBNFOU

Protezarea totalÄ&#x192; Mini-implante

Figura 1 Restaurare proteticÄ&#x192; provizorie ramforsatÄ&#x192; cu metal; se observÄ&#x192; poziĹŁionarea metalului spre suprafaĹŁa lingualÄ&#x192;.

Figura 2 Rx panoramicÄ&#x192; ce demonstreazÄ&#x192; utilizarea corpurilor de punte extinse pentru restaurÄ&#x192;ri provizorii.

Ă&#x17D;n general, este recomandat un numÄ&#x192;r de Ĺ&#x;ase-opt implante ca suport pentru reabilitarea maxilarÄ&#x192; a edentaĹŁiei 1.6.-2.6. sau similar, controlateral. Utilizarea a minim Ĺ&#x;apte implante divide arcada maxilarÄ&#x192; din punct de vedere protetic ĂŽn trei secĹŁiuni, cu stĂ˘lpii corespunzÄ&#x192;tor situs-urilor: 1.6.-1.4.; 1.3.-1.1./2.1.-2.3; 2.4.-2.6. Pot fi suficiente ĂŽnsÄ&#x192; Ĺ&#x;i doar Ĺ&#x;ase implante, repartizate astfel: 1.5., 1.3., 1.1., 2.2., 2.4., Ĺ&#x;i 2.5. Ĺ&#x;i compensate prin extensii protetice distale ĂŽn dreptul molarilor primi, bilateral. ExistÄ&#x192; multe alte opĹŁiuni referitoare la numÄ&#x192;rul de implante Ĺ&#x;i de situs-uri ce ar putea fi selectate ĂŽn astfel de cazuri. Ă&#x17D;n aceastÄ&#x192; privinĹŁÄ&#x192;, designul suprastructurii protetice depinde de numÄ&#x192;rul de implante inserate, de diametrul Ĺ&#x;i lungimea acestora, de calitatea osului Ĺ&#x;i de forĹŁele ocluzale estimate. SelecĹŁia dinĹŁilor de extras Ĺ&#x;i de menĹŁinut temporar

provizorie. ExistÄ&#x192; ĂŽnsÄ&#x192; Ĺ&#x;i situaĹŁii ĂŽn care extracĹŁiile nu sunt neapÄ&#x192;rat necesare ĂŽn etapa iniĹŁialÄ&#x192;. SelecĹŁia extracĹŁiilor este determinatÄ&#x192; de numÄ&#x192;rul Ĺ&#x;i localizarea dinĹŁilor ce pot oferi potenĹŁial suport unei restaurÄ&#x192;ri provizorii. Alegerea a patru dinĹŁi de suport reprezintÄ&#x192; varianta optimÄ&#x192;; totuĹ&#x;i sunt situaĹŁii ĂŽn care numai trei sau, cĂ˘teodatÄ&#x192; chiar doi dinĹŁi pot asigura retenĹŁie adecvatÄ&#x192; pentru o lucrare interimarÄ&#x192;. Un implant inserat preoperator poate fi deasemenea utilizat ca suport al unei restaurÄ&#x192;ri provizorii; la fel Ĺ&#x;i mini-implantele. SituaĹŁia ĂŽn care dinĹŁii selectaĹŁi ca suport provizoriu nu coincid cu situs-urile candidate pentru implantare este idealÄ&#x192;. DacÄ&#x192; ĂŽnsÄ&#x192; nu este posibil, aceastÄ&#x192; situaĹŁie poate fi compensatÄ&#x192; ĂŽn timpul urmÄ&#x192;toarelor Ĺ&#x;edinĹŁe de implantare, cĂ˘nd extracĹŁia dintelui de suport este urmatÄ&#x192; de inserarea imediatÄ&#x192; a unui implant.

Ă&#x17D;n faza iniĹŁialÄ&#x192;, ĂŽn general se practicÄ&#x192; extracĹŁiile dentare, planificate strategic ĂŽn ziua ĂŽn care se va insera restaurarea

Doi factori importanĹŁi trebuie consideraĹŁi ĂŽn planificarea Ĺ&#x;i realizarea restaurÄ&#x192;rii provizorii:

Figura 3 Lucrarea provizorie transformatÄ&#x192; ĂŽn ghid chirurgical

numÄ&#x192;rul de dinĹŁi restanĹŁi temporar trebuie limitat riguros, pentru a permite ca un numÄ&#x192;r maxim de implante sÄ&#x192; fie inserat ĂŽn zonele cu oferta osoasÄ&#x192; cea mai favorabilÄ&#x192;, ĂŽn timpul unei singure intervenĹŁii chirurgicale; stĂ˘lpii distali sunt preferaĹŁi extensiilor pontice.

Pentru reabilitarea arcadei maxilare (1.6.2.6.) ar fi un avantaj menĹŁinerea caninilor Ĺ&#x;i molarilor primi, bilateral, ca suport pentru restaurarea provizorie. DeĹ&#x;i variantele de menĹŁinere a dinĹŁilor de suport sunt multiple, eficienĹŁa acestora rezultÄ&#x192; din eliberarea unui numÄ&#x192;r suficient de situs-uri necesare pentru inserarea implantelor ĂŽntr-o singurÄ&#x192; etapÄ&#x192; chirurgicalÄ&#x192;. Estetica Ĺ&#x;i funcĹŁionalitatea restaurÄ&#x192;rii provizorii reprezintÄ&#x192; preocupÄ&#x192;ri majore. Deasemenea, trebuie consideratÄ&#x192; Ĺ&#x;i necesitatea unor proceduri adjuvante, cum ar fi: sinus lifting, augmentarea osoasÄ&#x192; a crestei sau grefare de ĹŁesut conjunctiv. Aceste intervenĹŁii pot fi practicate ĂŽnaintea, ĂŽn aceeaĹ&#x;i Ĺ&#x;edinĹŁÄ&#x192; sau dupÄ&#x192; aplicarea restaurÄ&#x192;rii interimare.

L De DUQHX vPS QĂ¨

EDUCAŢIE CONTINUĂ / Protocolul extracţiilor seriate: tranziţia de la o dentiţie compromisă la reabilitarea întregii arcade

Din punct de vedere al managementului situaţiilor clinice, este mai avantajos să se ţină cont de acuzele principale ale pacientului, care sunt adesea legate de estetică sau de pierderea funcţiilor. Deasemenea, este preferabilă realizarea restaurărilor provizorii într-o etapă cât mai precoce a tratamentului. Restaurările provizorii

Restaurările provizorii trebuie să fie ramforsate cu metal (fig. 1) pentru rezistenţă şi durabilitate în timp, evitând astfel o complicaţie majoră a protocolului extracţiilor seriate: fractura lucrării temporare. Mai mult, lucrarea provizorie se poate sprijini pe dinţi mobili, sau poate include corpuri de punte extinse, precum şi extensii multiple (fig. 2). Pentru a retenţiona restaurarea provizorie, lungimea dinţilor de suport trebuie să fie de cca 6-7mm; pentru o rezistenţă suplimentară, se pot crea şanţuri retentive. Designul lucrării provizorii trebuie să includă elemente de retenţie în metal pentru răşina restauratoare, iar volumul acesteia trebuie să fie suficient de mare pentru o durabilitate sporită. Scheletul metalic trebuie poziţionat cu câţiva mili-

ULH

GLQ VHSWHPE

metri coronar în dreptul zonelor edentate, pentru a evita necesitatea reducerii acestuia după inserarea implantelor. Deasemenea, acesta trebuie poziţionat pe faţa palatinală a dinţilor pentru a facilita eventualele modificări ulterioare ale restaurării provizorii. Dacă se impune o a doua şedinţă de inserare a implantelor, restaurarea provizorie va trebui modificată pentru a permite încorporarea noilor implante, astfel încât acestea să poată fi utilizate ca stâlpi pentru lucrarea protetică. Sau, dacă este nevoie, se va realiza o nouă restaurare provizorie. Designul scheletului metalic va depinde de dimensiunea corpurilor de punte, a extensiilor şi de rezistenţa dinţilor restanţi de suport. Restaurarea protetică provizorie poate fi duplicată şi poate fi utilizată şi în alte scopuri. De exemplu, pot fi adăugaţi markeri radiopaci (foiţe de plumb, amalgam, sulfat de bariu) în scopul utilizării lor ca repere în realizarea radiografiilor sau a tomografiilor computerizate. Deasemenea, poate fi transformată în ghid chirurgical pentru a indica poziţia de inserare a implantelor, prin inserarea de tubuli sau crearea de ferestre (fig. 3). În timpul etapei restaurative, aceasta

Figura 4 A. Arcadă mandibulară compromisă; se notează 4.1., 4.2., 4.3. şi 3.3. restanţi. B. Exemplu de protocol de clasa I: 4.1. şi 4.2. au fost extraşi; toate implantele au fost inserate în aceeaşi şedinţă în situs-urile 4.5., 4.4., 4.2., 3.2., 3.4., 3.5.; un bont provizoriu din oţel inoxidabil a fost amplasat la nivelul dintelui 4.3. pentru a îmbunătăţi retenţia restaurării provizorii; aceasta a prezentat ca suport 3.3. şi 4.3. (imagine realizată la trei luni de la inserarea implantelor). C. Caninii au fost extraşi bilateral la trei luni după inserarea implantelor iniţiale. Restaurarea provizorie fixă iniţială s-a realizat pe suportul oferit de implantele inserate anterior (imagine cu bonturile protetice, la şase luni după extracţia caninilor). D. Restaurarea finală mandibulară 3.5.-4.5.

îi poate oferi tehnicianului informaţii privind lungimea şi lăţimea dinţilor, forma arcadei şi morfologia ocluzală. Inserarea implantelor

Există o varietate de scenarii referitoare la topografia implantelor dentare de inserat pentru suportul restaurării finale. Implantele utilizate pot fi cu bont sau capă de vindecare, sau poate fi practicată o combinaţie a celor două posibilităţi. Această decizie depinde de preferinţele chirurgului şi de calitatea osului de suport. De exemplu în tipul IV de os, este de preferat ca implantul să fie lăsat să se osteointegreze timp de 3-6 luni. Foarte important, clinicianul trebuie să decidă dacă numărul total de implante trebuie inserat în una, două sau mai multe şedinţe.

Protocolul extracţiilor seriate De tip “clasa I” (SEP C1)

Protocolul extracţiilor seriate de clasa I (Serial Extraction Protocol: Class I, prescurtat SEP C1) presupune inserarea într-o singură şedinţă a numărului total de

EDUCAĹ˘IE CONTINUÄ&#x201A; / Protocolul extracĹŁiilor seriate: tranziĹŁia de la o dentiĹŁie compromisÄ&#x192; la reabilitarea ĂŽntregii arcade

Figura 5 A. ArcadÄ&#x192; maxilarÄ&#x192; compromisÄ&#x192;: se noteazÄ&#x192; dinĹŁii restanĹŁi de la 1.2. la 2.2. Ĺ&#x;i 2.6. B. Ă&#x17D;n prima Ĺ&#x;edinĹŁÄ&#x192;, s-au inserat implantele corespunzÄ&#x192;toare 1.5., 1.4., 1.3., 2.1., 2.4. Ĺ&#x;i 2.5. Suportul pentru restaurarea provizorie a fost oferit de dinĹŁii 1.2., 1.1., 2.2. Ĺ&#x;i 2.6. C. DupÄ&#x192; trei luni, sunt fixate bonturile protetice pe implantele inserate anterior ce vor oferi Ĺ&#x;i suport pentru restaurarea provizorie. DinĹŁii restanĹŁi au fost extraĹ&#x;i ĂŽn a doua Ĺ&#x;edinĹŁÄ&#x192; de implantare atunci cĂ˘nd au fost inserate ĂŽncÄ&#x192; douÄ&#x192; implante ĂŽn situsurile corespunzÄ&#x192;toare 1.1. Ĺ&#x;i 2.2. D. Aspect al zĂ˘mbetului dupÄ&#x192; inserarea restaurÄ&#x192;rii finale cuprinzĂ˘nd elemente de la 1.6. la 2.5. (1.6. fiind extensie).

Figura 6 Radiografie panoramicÄ&#x192; a cazului descris ĂŽn articol pentru a ilustra unele variante ale protocoalelor de extracĹŁii seriate.

Tabelul 2: Etapele tratamentului

Etapa I

DecideĹŁi cĂ˘te implante sunt necesare pentru QMBOVM EF USBUBNFOU QSPQVT ĹżJ EBDĹ&#x201C; TF impun manopere de augmentare a crestei sau de sinus lifting. AlegeĹŁi dinĹŁii ce vor fi menĹŁinuĹŁi pentru suportul restaurÄ&#x192;rii provi[PSJJ &YUSBHFĆ&#x201E;J EJOĆ&#x201E;JJ DPNQSPNJĹżJ QSFQBSBĆ&#x201E;J EJOĆ&#x201E;JJ SFTUBOĆ&#x201E;J EF TVQPSU SFBEBQUBĆ&#x201E;J ĹżJ cimentaĹŁi restaurarea interimarÄ&#x192;.

Etapa a II-a

3FBMJ[BĆ&#x201E;J NBOPQFSFMF EF BVHNFOUBSF ĹżJ sinus lifting dacÄ&#x192; este necesar.

Etapa a III-a

*OTFSBĆ&#x201E;J JNQMBOUFMF Ă&#x201D;O TJUVT VSJMF EPSJUF DF QPU JODMVEF ĹżJ [POFMF JOJĆ&#x201E;JBM FEFOUBUF situs-urile de extracĹŁie vindecate, sau situsurile imediat postextracĹŁional (implantare imediatÄ&#x192;).

Etapa a IV-a

DupÄ&#x192; ce implantele iniĹŁial inserate au fost integrate, extrageĹŁi dinĹŁii restanĹŁi, iar dacÄ&#x192; implantele integrate nu sunt suficiente pentru a susĹŁine restaurarea proteticÄ&#x192; definitivÄ&#x192;, inseraĹŁi implante adiĹŁionale fie JNFEJBU Ă&#x201D;O TJUVT VSJMF QPTUFYUSBDĆ&#x201E;JPOBMF fie dupÄ&#x192; vindecarea alveolelor. CimentaĹŁi o nouÄ&#x192; restaurare provizorie susĹŁinutÄ&#x192; de implantele osteointegrate.

Etapa a V-a

"ĹżUFQUBĆ&#x201E;J QĂ&#x2030;OĹ&#x201C; DĂ&#x2030;OE JNQMBOUFMF T BV JOUFHSBU ĹżJ BQPJ Ă&#x201D;ODFQFĆ&#x201E;J GB[B QSPUFUJDĹ&#x201C; B tratamentului.

implante necesare pentru suportul restaurÄ&#x192;rii definitive (fig. 4A-D), situaĹŁie posibilÄ&#x192; ĂŽn multe dintre cazurile clinice. De exemplu, dinĹŁii compromiĹ&#x;i pot fi extraĹ&#x;i Ĺ&#x;i, dupÄ&#x192; vindecarea alveolei, la nivelul situs-urilor rezultate Ĺ&#x;i a celor programate anterior se pot insera toate implantele necesare ĂŽn aceeaĹ&#x;i Ĺ&#x;edinĹŁÄ&#x192;. Sau, dacÄ&#x192; starea osului permite, implantele pot fi inserate imediat postextracĹŁional, cu sau fÄ&#x192;rÄ&#x192; regenerare osoasÄ&#x192; ghidatÄ&#x192; asociatÄ&#x192;. Alte proceduri, cum ar fi cele de sinus lifting sau de augmentare a crestei alveolare sunt de obicei realizate ĂŽnainte de inserarea implantelor, dar ĂŽn aceeaĹ&#x;i Ĺ&#x;edinĹŁÄ&#x192; cu procedura de implantare. Inserarea simultanÄ&#x192; a tuturor implantelor necesare exclude necesitatea celei de-a doua intervenĹŁii de implantare Ĺ&#x;i a unei

noi restaurÄ&#x192;ri interimare, reducĂ˘nd Ĺ&#x;i timpul necesar finalizÄ&#x192;rii cazului. DupÄ&#x192; inserarea implantelor, suprafaĹŁa mucozalÄ&#x192; a restaurÄ&#x192;rii provizorii trebuie adaptatÄ&#x192; datoritÄ&#x192; edemului postoperator Ĺ&#x;i a capelor de vindecare. De tip â&#x20AC;&#x153;clasa IIâ&#x20AC;? (SEP C2)

Protocolul extracĹŁiilor seriate de clasa a II-a (Serial Extraction Protocol: Class II, prescurtat SEP C2) indicÄ&#x192; faptul cÄ&#x192; vor exista mai multe Ĺ&#x;edinĹŁe de inserare a implantelor (fig. 5Aâ&#x20AC;&#x201C;D). Atunci cĂ˘nd se restaureazÄ&#x192; un caz ĂŽncadrat la clasa a II-a, dupÄ&#x192; confecĹŁionarea restaurÄ&#x192;rii provizorii pe baza unui plan prestabilit, se practicÄ&#x192; procedurile de sinus lifting Ĺ&#x;i de augmentare a crestei alveolare.

L De DUQHX vPS QĂ¨

EDUCAŢIE CONTINUĂ / Protocolul extracţiilor seriate: tranziţia de la o dentiţie compromisă la reabilitarea întregii arcade

Figura 7A. Topografia dinţilor preoperator, cuprinzând dinţi de la 1.6. până la 2.6.; se notează absenţa 1.5. iar liniile punctate indică dinţii cu tratament endodontic. Figura 7B. Intervenţiile de sinus lifting vor fi realizate pe partea dreaptă a maxilarului, iar după o lună şi controlateral. Ovalurile din diagramă, suprapuse peste dinţi, indică faptul că a fost practicat sinus lifting. Perioada de vindecare post-lifting este de 9 luni.

Figura 7C. Restaurarea provizorie 1.6.-2.6. realizată după extracţia dinţilor 1.4., 1.1. şi 2.1. Dinţii de suport pentru restaurarea provizorie sunt reprezentaţi de caninii şi molarii primi, bilateral. Figura 7D. La zece luni după începerea cazului, lucrarea provizorie este îndepărtată şi sunt inserate cinci implante corespunzătoare 1.4., 1.2., 2.2., 2.4. şi 2.5.

Figura 7E. Restaurarea provizorie este reinserată, suportul fiind asigurat de 1.6., 1.3., 2.3. şi 2.6. Figura 7F. După trei luni de la vindecare, restaurarea provizorie este îndepărtată, iar caninii şi molarii primi, bilateral, sunt extraşi.

Figura 7G. Lucrarea provizorie este modificată şi cimentată (1.4.-2.5.), suportul fiind asigurat de implantele inserate anterior. Figura 7H. După alte trei luni, restaurarea provizorie este îndepărtată şi sunt inserate implante adiţionale corespunzătoare 1.6. şi 2.6.

Figura 7I. Lucrarea provizorie este recimentată (1.4.-2.5.) cu suport la nivelul 1.4., 1.2., 2.2., 2.4. şi 2.5. Figura 7J. După încă trei luni, se realizează restaurarea fixă finală (1.6.-2.6.) susţinută de şapte implante (situs-urile 1.6., 1.4., 1.2., 2.2., 2.4., 2.5. şi 2.6.

L De DUQHX vPS Qè

EDUCAŢIE CONTINUĂ / Protocolul extracţiilor seriate: tranziţia de la o dentiţie compromisă la reabilitarea întregii arcade

Figura 8A. Topografia dinţilor preoperator. Figura 8B. Dinţii 1.1., 1.4. şi 2.1. sunt extraşi. Figura 8C. Restaurarea provizorie se întinde de la 1.6. la 2.6., fiind susţinută de 1.6., 1.3., 2.3. şi 2.6. Figura 8D. Se practică bilateral sinuslifting maxilar. Această manoperă poate fi realizată simultan cu extracţia dinţilor 1.4., 1.1. şi 2.1. sau după vindecarea alveolelor postextracţionale (cinci săptămâni). Figura 8E. Timpul necesar pentru vindecarea după sinus lifting este de nouă luni, iar pentru alveolele postextracţionale este de trei luni. De aceea, după 6 luni, 1.6. şi 2.6. au fost extraşi. Dacă este urmărită această linie a

timpului, sinusurile maxilare şi situs-urile postextracţionale vor fi vindecate şi pregătite pentru implantare în acelaşi timp. Figura 8F. Restaurarea provizorie este modificată cuprinzînd elementele de la 1.4. la 2.4., fiind susţinută de 1.3. şi 2.3. cu extensii pentru 1.4. şi 2.4. S-a luat în considerare inserarea implantelor la nivelul 2.1. şi 2.2. Ulterior s-a decis că aceste situs-uri nu sunt necesare pentru suportul restaurării provizorii. Figura 8G. După trei luni s-a realizat inserarea implantelor în situs-urile corespunzătoare 1.6., 1.5., 1.4., 1.2., 2.2., 2.4., 2.5. şi 2.6.

Figura 8H. Restaurarea provizorie este reconfigurată, cuprinzând 1.3.-2.3., cu extensii la nivelul 1.4. şi 2.4. Figura 8I. După trei luni, 1.1. şi 1.3. sunt extraşi, iar restaurarea provizorie va fi susţinută de implantele inserate anterior. După încă trei luni este realizată restaurarea definitivă (1.6.-2.6.). Alte posibile variante: neinserarea implantelor în dreptul 1.6. şi 2.6., acestea fiind extensii în imediata vecinătate a implantelor inserate în locul premolarilor, bilateral. O altă variantă poate fi fără implante la nivelul 1.5. şi 2.5. cu finalizarea cazului pe numai şase implante.

Figura 9A. După trei luni, implantele sunt inserate în situs-urile corespunzătoare 1.6., 1.4., 1.2., 2.2., 2.4. şi 2.6. iar restaurarea provizorie cuprinde segmentul 1.3.-2.3., cu 1.4. şi 2.4. ca extensii distale.

Figura 9B. După trei luni, dinţii 1.3. şi 2.3. sunt extraşi, iar restaurarea provizorie (1.6.-2.6.) este susţinută de implantele corespunzătoare situs-urilor 1.6., 1.4., 1.2., 2.2., 2.4. şi 2.6.

Figura 9C. După trei luni, implantele sunt inserate în situs-urile corespunzătoare 1.3. şi 2.3., iar restaurarea provizorie este înlocuită. După încă trei luni, cazul este finalizat din punct de vedere protetic (1.6.-2.6.), restaurarea finală fiind susţinută de implantele inserate în situs-urile corespunzătoare 1.6., 1.4., 1.3., 1.2., 2.2., 2.3., 2.4. şi 2.6.

ULH

GLQ VHSWHPE

EDUCAŢIE CONTINUĂ / Protocolul extracţiilor seriate: tranziţia de la o dentiţie compromisă la reabilitarea întregii arcade

Urmează inserarea implantelor în două sau mai multe etape. Iniţial, implantele sunt inserate la nivelul crestei edentate sau al situs-urilor rezultate imediat postextracţional. Apoi se poziţionează restaurarea provizorie, permiţând astfel osteointegrarea. Similar protocolului pentru clasa I, pot fi utilizate implante cu bont sau capă de vindecare. Dacă este cazul, se pot utiliza implantele preexistente. După câteva luni, restaurările provizorii sunt îndepărtate şi dinţii restanţi extraşi. Se inseră implantele adiţionale la nivelul alveolelor vindecate sau imediat în situs-urile postextracţionale; restaurarea interimară se readaptează sau se realizează din nou. În această etapă, lucrarea protetică provizorie se sprijină pe implantele osteointegrate şi va fi menţinută până la integrarea celui de-al doilea grup de implante şi vindecarea alveolelor. Uneori, se impune necesitatea inserării unui al treilea grup de implante: când au fost menţinuţi unul sau mai mulţi dinţi necesari pentru suportul restaurării provizorii (de exemplu, caninii), fiind astfel imposibilă practicarea extracţiilor în timpul primelor două şedinţe de implantare, deşi reprezentau situs-uri implantare. Apoi arcada este amprentată şi protezată definitiv. Un rezumat al etapelor terapeutice este prezentat în tabelul 2. Cazul restaurării maxilare (1.6.-2.6.) propusă în radiografia panoramică din fig. 6. este ilustrată schematic în seria de imagini 7A-9C, prin trei variante de tratament.

Metode de transformare a protocului de clasa I în protocol de clasa a II-a

(4) Pot fi utilizaţi deasemenea dinţi cu leziuni odontale coronare după tratamentul endodontic şi reconstituiţi corono-radicular ca metodă temporară.

Conversia protocolului de clasa I în protocol de clasa a II-a este recomandată deoarece se reduce atât timpul, cât şi costul tratamentului. Avantajul major este reprezentat de confortul unei restaurări provizorii optime pe perioada vindecării alveolelor postextracţionale, facilitând inserţia ulterioară a tuturor implantelor într-o singură şedinţă. (1) Miniimplantele pot fi utilizate ca suport pentru lucrările provizorii. Utilizarea acestor implante va permite extracţia dinţilor de la nivelul situs-urilor ce necesită a fi implantate pentru susţinerea restaurării finale. După vindecarea alveolelor postextracţionale, toate implantele necesare pot fi inserate simultan. (2) Dacă pacientul poate tolera absenţa dinţilor posteriori, poate fi inserată o restaurare provizorie scurtată (1.4.-2.4., respectiv 3.4.-4.4.) permiţând astfel extracţia dinţilor laterali. Pot fi utilizate extensii multiple de 2-3 dinţi, deoarece restaurarea provizorie prezintă un schelet metalic ce îi asigură rezistenţa. (3) O altă tehnică implică corpuri de punte foarte extinse, utilizate temporar, şi desigur inacceptabile într-o restaurare permanentă (de ex, de la nivelul incisivului central până la molarul secund) (fig. 2).

Restaurarea protetică finală poate fi înfiletată sau cimentată. Numărul de segmente protetice utilizate pentru reabilitarea finală va depinde de preferinţa medicului şi de topofrafia implantelor.

Concluzii Scopul acestui articol a fost de a prezenta protocoalele extracţiilor seriate ca o metodologie viabilă, şi nu de a discuta avantajele diferitelor tehnici. Protocoalele extracţiilor seriate reprezintă o opţiune pentru pacienţii care le aprobă. Prin comparaţie, această metodă elimină disconfortul pacienţilor determinat de purtarea unei proteze amovibile chiar şi pentru o perioadă scurtă de timp. Aceste protocoale pot fi utilizate şi în cazul pacienţilor edentaţi parţial. Un alt avantaj al protocolului extracţiilor seriate este acela că restaurările provizorii fixe permit inserarea implantelor cu bont de vindecare, eliminând necesitatea unei intervenţii chirurgicale ulterioare de descoperire. În general, protocoalele extracţiilor seriate durează mai mult decât abordarea directă prin extracţii simultane cu protezare mobilă imediată şi menţinută pe perioada vindecării alveolelor postextracţionale şi a implantelor inserate ulterior. De asemenea, trebuie considerate şi posibilele reparaţii ale restaurărilor provizorii ce pot surveni în timpul etapei interimare.

MedLegis Consultan]\ juridic\ on-line Legisla]ie medical\ actualizat\

L De DUQHX vPS Qè

_ $ *OHYPZTH

7YLaLU[HYL! 5V\S JVTWVaP[ OPIYPK J\ WHY[PJ\SL Z\ITPJYVUPJL KPU MHTPSPH *OHYPZTH !

*OHYPZTH 67(3 %TGGC\à TGUVCWTàTK GZEGRķKQPCNG RTCEVKE KPXK\KDKNG KPVT Q OCPKGTà UKORNà ĵK GHKECEG sistem compact de nuante RQVTKXKTG HCEKNà FG GZEGNGPķà C PWCPķGNQT efecte de culoare intrinsec naturale UGTKPIà PQWà GTIQPQOKEà EW KFGPVKHKECTG WĵQCTà C PWCPķGK

0QWN %JCTKUOC® OPAL. 5KORNKEKV[ 7UCDKNKV[ $GCWV[

+PHQTOCVKK UWRNKOGPVCTG FG RTQFWU &T %NCWFKW 'TGOKC s NQECN 2TQFWEV 5RGEKCNKUV 6GN ENCWFKW GTGOKC"JGTCGWU EQO

EDUCAŢIE CONTINUĂ

Chestionar 2 1.

În ceea ce priveşte reabilitarea protetică, protocolul extracţiilor seriate se referă la: a. etapizarea extracţiilor dentare şi coordonarea inserării implantelor; b. etapizarea extracţiilor ce va avea ca rezultat realizarea unei proteze amovibile totale; c. etapizarea extracţiilor ce va avea ca rezultat realizarea unei proteze amovibile parţiale; d. îndepărtarea premolarilor înainte de inserarea implantelor.

Care este cel mai important avantaj al protocolului de extracţii seriate? a. este cea mai ieftină metodă de reabilitare a întregii arcade; b. este cea mai rapidă metodă de reabilitare a întregii arcade; c. elimină etapa protezării totale; d. utilizează numai câteva implante.

Care din afirmaţiile următoare reprezintă un dezavantaj al protocolului extracţiilor seriate? a. o posibilă pierdere a înalţimii şi lăţimii ţesuturilor de suport; b. o perioadă de timp mai îndelungată; c. o posibilă instabilitate a unora dintre implante la nivelul situs-urilor; d. necesitatea ca pacientul să tolereze purtarea unei proteze totale.

Restaurările protetice provizorii trebuie ramforsate cu: a. metal; b. fire de sârmă; c. compozite cu fire de sârmă; d. pinuri.

Protocolul extracţiilor seriate de clasa I presupune că: a. vor exista mai multe intervenţii chirurgicale pentru inserarea implantelor; b. toate implantele necesare pentru suportul restaurării finale vor fi inserate într-o singură şedinţă; c. sunt necesare mai mult de trei intervenţii pentru inserarea implantelor; d. sunt necesare mai mult de patru intervenţii pentru inserarea implantelor.

Protocolul extracţiilor seriate de clasa a II-a arată că: a. vor exista mai multe intervenţii chirurgicale pentru inserarea implantelor; b. toate implantele necesare pentru suportul restaurării finale vor fi inserate într-o singură şedinţă; c. sunt necesare mai mult de trei intervenţii pentru inserarea implantelor; d. sunt necesare mai mult de patru intervenţii pentru inserarea implantelor.

10. Care dintre următoarele metode nu este utilizată pentru convertirea protocolului de clasa a II-a în cel de clasa I? a. mini-implante; b. corpuri de punte foarte extinse; c. extensii; d. proteze parţiale amovibile.

CHESTIONAR 2/ nr. 43 / septembrie 2009

2. 3.

Pentru realizarea retenţionării restaurării provizorii, dinţii stâlpi trebuie: a. scurtaţi; b. fixaţi cu o atelă; c. extruzaţi; d. să prezinte şanţuri retentive.

În designul restaurărilor provizorii, scheletul metalic trebuie poziţionat la câţiva milimetri coronar de zonele edentate pentru a evita: a. reducerea scheletului după inserarea implantelor; b. perforarea găurii mentoniere; c. să fie adiacent torusului mandibular; d. perforarea sinusului maxilar.

Restaurarea provizorie poate fi convertită într-o: a. proteză totală; b. ghid chirurgical; c. gutieră nocturnă; d. dispozitiv de retenţie Hawley.

5. 6.

d “Protocolul extracţiilor seriate: tranziţia de la o dentiţie compromisă la reabilitarea întregii arcade” Introducere în educaţie continuă

8. 9. 10. Răspunsurile corecte se vor publica în numărul următor al revistei.

L De DUQHX vPS Qè

C O N T I N U I N G E D U C AT I O N

Pacientul astmatic: particularităţi ale tratamentului stomatologic

Rezumat Un istoric de boală astmatică este adesea întâlnit la pacienţii adulţi cu afecţiuni stomatologice, prezentând chiar o prevalenţă mai crescută la copii. O criză astmatică poate fi favorizată în cabinet de factori extrinseci (inhalarea alergenilor), precum şi de factori intrinseci cum ar fi frica sau anxietatea determinată de tratamentul stomatologic. O criză astmatică trebuie considerată o urgenţă medicală şi tratată prompt prin administrarea unui bronhodilatator. Declararea unui istoric de astm trebuie să alerteze medicul dentist pentru a implementa strategii de prevenire a unei posibile crize ce reprezintă o urgenţă medicală, ce periclitează viaţa pacientului.

Obiectivele urmărite recunoaşterea factorilor intrinseci şi extrinseci ce ar putea favoriza declanşarea unei crize astmatice; enumerarea complicaţiilor orale determinate de utilizarea cronică a substanţelor bronhodilatatoare inhalatorii sau a glucocorticoizilor; explicarea terapiei de urgenţă pentru o potenţială criză de astm; descrierea strategiilor de profilaxie a crizei astmatice. Reprinted from: James Guggenheimer, DDS and Paul A. Moore, DMD, PhD, MPH2: The Patient with Asthma: Implications for Dental Practice. Compendium 30(4): 200-208, May 2009. Copyright 2009, with permission from AEGIS Publications, LLC.

tilizarea cronică a substanţelor bronhodilatatoare inhalatorii şi/ sau a glucocorticoizilor pentru

tratamentul astmului poate creşte riscul de candidoză orală, mai ales la pacienţii cu risc adiţional (fumatul, protezarea amovibilă şi utilizarea de medicamente xerostomice).

Astmul este o boală cronică frecventă, caracterizată prin crize repetate de obstrucţie a căilor respiratorii. Susceptibilitatea la această afecţiune se bazează pe o hipersensibilitate bronşică dobândită la un antigen inhalat la care pacientul este alergic („astm extrinsec”) sau la un factor iritant („astm intrinsec”). După expunerea la oricare dintre aceşti factori, se declanşează o secvenţă de evenimente la nivelul căilor respiratorii, care constau într-un răspuns inflamator, contracţia muşchilor netezi ai bronhiolelor (bronhoconstricţie sau bronhospasm), edem şi creşterea secreţiei de mucus. Aceste reacţii determină mărirea rezistenţei căilor respiratorii şi dificultăţi respiratorii progresive. Simptomele unei crize astmatice se manifestă spontan prin apariţia unor respiraţii sacadate, şuierătoare şi tuse. Progresia acestor simptome este considerată a fi o urgenţă ce poate conduce la hipoxie şi chiar la moarte. În SUA de exemplu, numarul de decese cauzate de astm a fost de aproximativ 7,000 în 1952, dar a scazut la 4,400 în anul 2000, mai ales datorită dezvoltării unor noi terapii medicamen-

toase pentru profilaxia şi tratamentul acestuia. Prevalenţa totală a bolii astmatice tot în SUA este de aproximativ 8%, jumătate dintre pacienţi raportând o criză astmatică în ultimele 12 luni. Dintr-un lot de pacienţi ai clinicilor autorilor, care provenea în principal din mediul urban, şi care s-a prezentat pentru tratament stomatologic de urgenţă, 15% au prezentat un istoric de boală astmatică. Pauperitatea este asociată cu o creştere a ratei prevalenţei (10,3%); o altă problemă a bolii astmatice este reprezentată de costurile terapiei acestei afecţiuni.

Etiologie Dovezi recente demonstrează că dezvoltarea astmului extrinsec poate include o susceptibilitate mediată genetic pentru sensibilitatea la alergenii din mediul înconjurător. Exemple de stimuli alergeni ce pot genera crize astmatice sunt: polenul, particulele de praf, gândacii, blana de animale, mucegaiul şi alimentele care conţin sulfiţi. Trigger-ii pentru crizele de astm intrinsec, ce nu este mediat de sistemul imun, sunt reprezentaţi de poluanţii atmosferici şi fumul de ţigară, aerul rece, exerciţii fizice, stresul şi expunerea profesională la praful generat de activităţile industriale. Unele medicamente, mai ales aspirina şi alţi agenţi antiinflamatori nesteroidieni, au fost asociate cu crizele astmatice.

L De DUQHX vPS Qè

EDUCAĹ˘IE CONTINUÄ&#x201A; / Pacientul astmatic: particularitÄ&#x192;ĹŁi ale tratamentului stomatologic

Tabelul 1: MedicaĹŁia pentru managementul astmului

Medicamente

Forma medicamentoasÄ&#x192;

Corticosteroizi Propionat de Fluticason (FloventÂŽ HFA)

Inhalator predozat

Metilprednisolon(MedrolÂŽ)

Tablete

Prednisolon(PrediapredÂŽ)

SoluĹŁie oralÄ&#x192;

AgoniĹ&#x;ti beta2 adrenergici Albuterol (PoventilÂŽ HFA)

Inhalator predozat

Salmeterol (SereventÂŽ DiskusÂŽ)

Inhalator cu pudrÄ&#x192; uscatÄ&#x192;

Corticosteroizi Ĺ&#x;i beta2 agoniĹ&#x;ti ĂŽn combinaĹŁii Fluticason/ salmeterol (Advair DiskusÂŽ)

Inhalator cu pudrÄ&#x192; uscatÄ&#x192;

Modificatori de Leukotriene Montelukast (SingularÂŽ)

Tablete

Zafirlukast (Accolate )

Tablete

Alte substanĹŁe Cromolyn sodium (IntalÂŽ)

Inhalator predozat

TeofilinÄ&#x192; (Theo-24)

Capsule

Omalizumab (XolairÂŽ)

Injectare subcutanatÄ&#x192;

Tabelul 2: Protocolul de tratament pentru o crizÄ&#x192; astmaticÄ&#x192; 1. ÂˇODFUBSFB USBUBNFOUVMVJ TUPNBUPMPHJD ĹżJ FMJCFSBSFB DBWJUĹ&#x201C;Ć&#x201E;JJ PSBMF 2. Activarea â&#x20AC;&#x153;protocolului de urgenĹŁÄ&#x192; ĂŽn cabinetul de medicinÄ&#x192; dentarÄ&#x192;â&#x20AC;? "ĹżF[BSFB QBDJFOUVMVJ Ă&#x201D;OUS P QP[JĆ&#x201E;JF DPOGPSUBCJMĹ&#x201C; &WBMVBSFB TJNQUPNFMPS SFTQJSBUPSJJ ĹżJ BENJOJTUSBSFB EF PYJHFO QSJO NBTDĹ&#x201C; GBDJBMĹ&#x201C;

ProduĹ&#x;ii care conĹŁin sulfiĹŁi utilizaĹŁi ĂŽn conservarea vinurilor, alimentelor Ĺ&#x;i a unor medicamente pot iniĹŁia, deasemenea, episoade acute astmatice. PrezenĹŁa unei infecĹŁii virale sau bacteriene la nivelul tractului respirator poate favoriza apariĹŁia unei crize la pacienĹŁii cu istoric de astm. Recent s-a demonstrat cÄ&#x192; obezitatea, mai ales la copii dar Ĺ&#x;i la adulĹŁi, creĹ&#x;te riscul de apariĹŁie al astmului sau ĂŽl poate agrava, iar controlul terapeutic al crizelor poate fi mai dificil. Impactul stresului emoĹŁional asupra astmului este bine cunoscut Ĺ&#x;i a fost documentat pe larg. Stresul psihologic poate genera o crizÄ&#x192; astmaticÄ&#x192;, putĂ˘nd contribui deasemenea Ĺ&#x;i la severitatea acesteia. A fost demonstrat cÄ&#x192; atunci cĂ˘nd pacienĹŁii astmatici sunt supuĹ&#x;i stresului, dezvoltÄ&#x192; o bronhoconstricĹŁie mai severÄ&#x192; decĂ˘t pacienĹŁii care nu au boala.

Stresul poate fi un precursor al dezvoltÄ&#x192;rii bolii deoarece poate creĹ&#x;te riscul apariĹŁiei hipersensibilitÄ&#x192;ĹŁii la alergenii din mediul ĂŽnconjurator ce pot avea drept rezultat astmul. Factorii de stres emoĹŁional primari care au fost asociaĹŁi cu astmul sunt: anxietatea, panica Ĺ&#x;i depresia. Stresul, ca potenĹŁial mediator al astmului, prezintÄ&#x192; o semnificaĹŁie deosebitÄ&#x192; pentru medicul dentist. Pacientul anxios sau fobia determinatÄ&#x192; de anticiparea durerii sau a disconfortului din timpul sedinĹŁelor stomatologice este inevitabilÄ&#x192;, aceastÄ&#x192; percepĹŁie putĂ˘nd fi potenĹŁatÄ&#x192; de ĂŽngrijorarea pacientului ĂŽn ceea ce priveĹ&#x;te apariĹŁia unei crize astmatice ĂŽn timpul vizitei la medicul dentist. Materialele utilizate ĂŽn tratamentul stomatologic pot reprezenta o altÄ&#x192; sursÄ&#x192; pentru criza astmaticÄ&#x192; ĂŽn cazul acestor pacienĹŁi. Acestea includ ĂŽn primul rĂ˘nd materialele

de obturaĹŁie care conĹŁin monomeri metacrilici, apoi latexul din cauciucul natural Ĺ&#x;i dezinfectanĹŁi pe bazÄ&#x192; de glutaraldehide. AĹ&#x;a cum s-a arÄ&#x192;tat anterior, o varietate de alimente Ĺ&#x;i vinuri pot conĹŁine sulfiĹŁi utilizaĹŁi pe scarÄ&#x192; largÄ&#x192; ca conservanĹŁi Ĺ&#x;i pot cauza astm la persoanele susceptibile. Anestezicele locale care conĹŁin epinefrinÄ&#x192; sau levonordefrinÄ&#x192; necesitÄ&#x192; adaos de bisulfit de sodiu sau metabisulfit de sodiu, care acĹŁioneazÄ&#x192; ca un conservant antioxidant ce prelungeĹ&#x;te durata de viaĹŁÄ&#x192; a acestor anestezice. Aproximativ 5% dintre persoanele astmatice sunt sensibile la sulfiĹŁi care cresc riscul apariĹŁiei unei crize dupÄ&#x192; administrarea de anestezice locale cu vasoconstrictor. Deoarece se pare cÄ&#x192; raspunsul la sulfiĹŁi depinde de doza administratÄ&#x192;, aceastÄ&#x192; situaĹŁie apare rareori ĂŽn cabinetul de medicinÄ&#x192; dentarÄ&#x192;. TotuĹ&#x;i, existÄ&#x192; situaĹŁia ĂŽn care un pacient astmatic a prezentat simptomele unei crize de astm Ĺ&#x;i erupĹŁie cutanatÄ&#x192; dupÄ&#x192; administrarea unei carpule de lidocainÄ&#x192; cu 1:50.000 epinefrinÄ&#x192;. Se considerÄ&#x192; cÄ&#x192; pacienĹŁii cu forme mai severe de astm, care necesitÄ&#x192; tratament cu glucocorticoizi, prezintÄ&#x192; un risc mai mare pentru acest tip de reacĹŁie. ReacĹŁia la sulfiĹŁi poate fi o reacĹŁie de sensibilitate mediatÄ&#x192; imunologic sau un efect direct al dioxidului de sulf asupra terminaĹŁiilor nervoase, avĂ˘nd drept efect bronhoconstricĹŁia.

Tratamentul medicamentos al astmului Tratamentul astmului este concentrat pe prevenirea, controlul Ĺ&#x;i revenirea dupÄ&#x192; douÄ&#x192; componente majore fiziopatologice ale acestei boli: contracĹŁia musculaturii netede a bronhiolelor Ĺ&#x;i inflamaĹŁia cÄ&#x192;ilor respiratorii. Blocarea contracĹŁiei musculaturii netede Ĺ&#x;i efectul bronhoconstrictor al acesteia este obĹŁinut mai ales prin medicamente simpatomimetice (beta-adrenergice sau receptori beta2 - agoniĹ&#x;ti).

L De DUQHX vPS QĂ¨

Terapia pentru controlul inflamaţiei bronşice presupune, de obicei, utilizarea glucocorticoizilor. Medicamentele aparţinând oricăreia dintre aceste categorii pot fi utilizate pentru a reduce frecvenţa crizelor. Pot fi administrate oral sau prin inhalare, dar este preferată inhalarea cu un dispozitiv pe bază de aerosoli din cauza unui efect mai direct şi mai rapid. Mai mult, dispozitivele inhalatorii pot determina efecte terapeutice folosind doze mai mici, ale căror efecte secundare sunt mai puţin probabile. În cazurile mai severe, combinarea bronhodilatatoarelor şi a glucocorticoizilor poate fi necesară. O asociere selectivă a medicamentelor utilizate pentru tratamentul astmului este prezentată în tabelul 1.

Complicaţii la nivel oral Tratamentul astmului necesită administrarea de agenţi simpatomimetici, aceştia având ca efect secundar reducerea fluxului salivar prin inhibarea stimulilor neuronali ai glandelor salivare. Terapia alternativă cu glucocorticoizi creşte susceptibilitatea la infecţii orale cu Candida. Aceste efecte secundare pot fi adiţionale, deoarece o reducere a fluxului salivar poate creşte riscul de multiplicare a Candidei în mod independent. Dată fiind prevalenţa crescută a astmului în rândul populaţiei, precum şi posibilitatea ca pacienţii afectaţi să utilizeze pentru tratament o combinaţie de medicamente simpatomimetice şi glucocorticoizi, sunt de aşteptat cazuri frecvente de asociere a xerostomiei cu infecţii cu Candida. Studii din 1980 au descris candidoze orale şi esofagiene cu o prevalenţă de 34% la pacienţii trataţi cu glucocorticoizi. Studii mai recente, realizate pe un lot ce a cuprins 3,741 pacienţi care utilizau inhalatori pe bază de glucocorticoizi, au arătat că numai 0-5% dintre aceştia au prezentat manifestări clinice de candidoză. Sunt disponibile relativ puţine dovezi privind efectele medicamentelor simpatomimetice asupra fluxului salivar. Un studiu condus pe 28 subiecţi a arătat că fluxul salivar nu s-a modificat după utilizarea inhalatorilor pe bază de receptori beta2 - agonişti. Alte studii realizate pe copii şi adolescenţi astmatici nu au înregistrat o creştere a riscului carios care ar fi fost de aşteptat dacă funcţia lor salivară ar fi fost afectată de aceşti inhalatori. Incidenţa redusă aparentă a acestor complicaţii poate fi atribuită dozelor mici de medicament conţinute de dispozitivele inhalatorii (măsurate de obicei în micrograme) şi care nu depăşesc 2,5mg (pentru albuterol).

ULH

GLQ VHSWHPE

EDUCAŢIE CONTINUĂ / Pacientul astmatic: particularităţi ale tratamentului stomatologic

Figura 1 Formă eritematoasă de candidoză cu zone atrofice pe suprafaţa dorsală a limbii (glosită mediană romboidală) şi eritem al palatului moale. Pacientul utiliza un inhalator, era purtător al unei proteze mobile şi fumător. 1

Figura 3A - Pacientă în vârstă de 61 ani, cu antecedente care includeau astm, o afecţiune bipolară şi rezecţie parţială pulmonară determinată de un neoplasm. Medicaţia acesteia cuprindea: carbonat de litiu, trazodon şi un inhalator care conţinea o combinaţie de

agonişti beta2 adrenergici şi corticosteroizi. Tipul respiraţiei era oral. Limba pacientei era uscată şi fisurată din cauza xerostomiei indusă de medicaţie şi de respiraţia orală. Candidoza s-a manifestat sub formă de plăci albe.

Acest lucru însă nu exclude total apariţia complicaţiilor orale la pacienţii cu astm sever care necesită doze mai crescute şi inhalaţii mai frecvente sau administrare suplimentară de corticosteroizi sistemici. Pacienţii astmatici pot prezenta deasemenea şi alte afecţiuni sistemice care necesită administrarea altor clase de medicamente cu efect xerostomic cum ar fi: antidepresivele, anxioliticele, diureticele şi antihistaminicele. Alţi factori de risc nemedicamentoşi pentru candidoza orală sunt: fumatul, utilizarea de proteze amovibile şi diabetul zaharat. Exemple de pacienţi cu candidoză determinată de complicaţii ale medicamentelor inhalate pentru tratamentul astmului si care nu prezintă alţi factori de risc sunt prezentaţi în figurile 1–3. Implicarea frecventă a palatului moale poate fi explicată şi de traiectoria aerosolilor eliberaţi din

dispozitivul inhalator. O altă complicaţie orală este reprezentată de angina hemoragică buloasă, ca rezultat al utilizării inhalatorilor astmatici. Această afecţiune se manifestă prin apariţia spontană a unor bule cu conţinut sangvin la nivelul mucoasei orale. Deşi unele cazuri au fost asociate cu dispozitivele de inhalare, trauma fizică ramâne totuşi cauza principală. Utilizarea dispozitivelor de distanţiere între dispozitivul inhalator şi cavitatea orală precum şi sfătuirea pacienţilor să se clătească după utilizarea acestora, pot preveni apariţia candidozei sau a altor complicaţii orale, mai ales la copii. Atunci când medicii dentişti tratează pacienţi astmatici sau cu alte afecţiuni care necesită utilizarea inhalatorului, aceştia trebuie întotdeauna să ia în considerare complicaţiile orale asociate utilizării acestor dispozitive specifice.

Figura 2 Plăci candidozice situate pe pilierul amigdalian anterior la un pacient fumător, consumator a patru tipuri de medicamente xerogenice pentru afecţiuni psihice şi utilizator al unui inhalator cu agonişti beta2 adrenergici.

Figura 3B - Aceeaşi pacientă prezintă palatul dur şi moale eritematos, cu plăci albe candidozice suprapuse.

Criza astmatică, urgenţă medicală Astmul cronic sau istoricul unei forme mai severe de astm poate determina modificări respiratorii permanente ce se pot exacerba în oricare dintre etapele bolii. Aşa cum s-a arătat anterior, anxietatea şi/ sau stresul asociate tratamentului dentar pot favoriza declanşarea unei crize de astm. O combinare a acestor factori poate avea drept rezultat o urgenţă acută care poate pune în pericol viaţa pacientului în cabinetul stomatologic. Aceşti pacienţi trebuie pregatiţi, reducând astfel potenţialul unui episod acut prin înregistrarea unui istoric complet al bolii inclusiv al medicaţiei, frecvenţei crizelor, spitalizărilor şi al factorilor favorizanţi cunoscuţi. Pacienţii astmatici care utilizează inhalatori trebuie instruiţi să îşi aducă aceste dispozitive la şedinţele de tratament stomatologic.

L De DUQHX vPS Qè

EDUCAŢIE CONTINUĂ / Pacientul astmatic: particularităţi ale tratamentului stomatologic

Simptomele principale sunt respiraţiile şuierătoare, atât inspirator, cât şi expirator. Cu cât criza progresează, pacienţii devin anxioşi şi agitaţi. Tratamentul dentar trebuie oprit imediat, iar instrumentele, diga şi compresele de tifon trebuie îndepărtate din cavitatea orală a pacientului. Planul de urgenţă al cabinetului trebuie activat. Pacientul trebuie aşezat într-un unghi de minim 45°, dar confortabil şi să primească oxigen prin intermediul unei măşti faciale. Trebuie să i se asigure pacientului inhalarea unui receptor beta2 - agonist (albuterol) în mod repetat, la 15 minute dacă este necesar. Receptorii beta2 - agonişti sunt preferaţi deoarece determină un efect bronhodilatator imediat. Inhalatorii pe bază de corticosteroizi nu sunt potriviţi pentru managementul unei crize astmatice acute, deoarece efectul lor se bazează pe acţiunea antiinflamatorie care se instalează mai lent.

Corticosteroizii însă pot fi utilizaţi adiţional tratamentului cu bronhodilatatoare beta2, dar trebuie să fie administraţi oral sau intravenos pentru o eficacitate optimă.

Recomandări clinice Medicul dentist trebuie să fie bine pregătit pentru managementul unui episod astmatic acut survenit în timpul tratamentului stomatologic (tabelul 2). Posibilitatea apariţiei unui astfel de incident este amplificată de procentul crescut de pacienţi cu astm, în asociere cu stresul şi alţi factori din cabinetul stomatologic. Orice pacient cu astm în antecedente trebuie să ofere medicului dentist informaţii privind severitatea afecţiunii, frecvenţa crizelor, factorii favorizanţi, frecvenţa utilizării inhalatorilor şi episoadele care au necesitat spitalizarea. Pacienţilor trebuie să li se amintească să îşi aducă dispozitivele

de inhalare la sedinţele stomatologice şi să îşi ia medicaţia înainte de începerea tratamentului dentar. Alte măsuri implică evitarea medicamentelor cunoscute ca posibili factori favorizanţi ai crizelor, cum ar fi: aspirina, antiinflamatoriile nesteroidiene şi sulfiţii. Controlul fricii şi al anxietăţii reprezintă o altă strategie de prevenire a crizelor care necesită colaborarea pacientului. Inhibitori ai centrilor respiratori, cum ar fi sedativele sau opioidele, trebuie administraţi cu precauţie la pacienţii cu forme severe de astm. Medicul dentist trebuie de asemenea să ştie că medicaţia utilizată în tratamentul astmului creşte riscul de infecţii orale cu Candida. Substanţele simpatomimetice pot determina o scădere a fluxului salivar mai ales dacă sunt asociate şi cu alte medicamente generatoare de xerostomie. Acestea pot creşte deasemenea susceptibilitatea la apariţia cariilor dentare.

EDUCAŢIE CONTINUĂ

Factorii de stres emoţionali primari care au fost asociaţi cu astmul sunt:

Chestionar 1 7.

a. Anxietatea; b. Panica; c. Depresia; d. Toate de mai sus. 2.

a. Cariilor; b. Candidozei; c. Bolii parodontale; d. Halitozei.

O varietate de alimente şi vinuri pot conţine sulfiţi, care sunt utilizaţi pe scară largă ca: 8. a. Conservanţi; b. Potenţiatori de aromă; c. Agenţi coloranţi; d. Pentru reducerea biofilmului.

Intervenţia terapeutică pentru controlul inflamaţiei bronşice se face de obicei cu:

Inhalatorii pe bază de corticosteroizi nu sunt potriviţi pentru managementul unei crize acute de astm, deoarece efectul lor se bazează pe: a. Efectul bronhodilatator; b. Proprietăţile sedative; c. Efectul antianxiolitic; d. Acţiunea antiinflamatorie.

Prin ce clasă de medicamente se produce blocarea contracţiei musculaturii netede şi efectul bronhoconstrictor rezultant? a. Antibacteriene; b. Simpatomimetice; c. Parasimpatomimetice; d. Receptor beta2 - antagonist.

Utilizarea dispozitivelor de distanţare între dispozitivul de inhalare şi cavitatea orală şi sfătuirea pacienţilor să se clătească după utilizarea acestuia, poate ajuta la prevenirea:

Orice pacient cu astm în antecedente trebuie să îi ofere informaţii medicului dentist, astfel: a. Un bilet de la o asistentă medicală; b. O listă a alergenilor cunoscuţi; c. Cel puţin două dispozitive inhalatorii de rezervă; d. O descriere a gradului de severitate a bolii.

10. Agenţii simpatomimetici pot determina: a. Medicamente beta adrenergice; b. Glucocorticoizi; c. Recerptori beta2 - agonişti; d. Anticonvulsivante. 5.

Inhalarea utilizând un dispozitiv cu aerosoli este de preferat din cauza:

Dată fiind prevalenţa crescută a astmului în populaţie şi posibilitatea ca pacienţii afectaţi să utilizeze o combinaţie de medicamente simpatomimetice şi glucocorticoide, medicii dentişti trebuie să se aştepte să identifice:

10.

a. Mai puţin frecvent xerostomie; b. Mai puţin frecvent infecţii cu Candida; c. Mai frecvent infecţii cu Candida şi xerostomie; d. Mai putin frecvent infecţii cu Candida și xerostomie.

“Pacientul astmatic: particularităţi ale tratamentului stomatologic” Introducere în educaţie continuă

CHESTIONAR 1/ nr. 43 / Septembrie 2009

a. Costului; b. Uşurinţei în prescriere; c. Efectului mai direct şi mai rapid; d. Duratei de viaţă. 6.

a. O reducere a fluxului salivar; b. Indispoziţie accentuată; c. Accentuarea tahicardiei; d. Diminuarea tahicardiei.

Răspunsurile corecte se vor publica în numărul următor al revistei.

L De DUQHX vPS Qè

Tehnici simplificate de restaurare provizorie pentru succesul predictibil al rezultatului final Rezumat Etapa de restaurare provizorie constituie o provocare majoră în cadrul reabilitării orale, de aceea se impune însuşirea corectă a manoperelor implicate. Acest articol va prezenta, în mod concret, o serie de tehnici pentru a înfrunta această provocare şi pentru a facilita acest proces. Datorită cunoştinţelor acumulate şi a unei largi şi îndelungate experienţe, autorul şi membrii echipei sale recomandă practicarea lor, pe de o parte pentru că prezintă avantaje certe, iar pe de alta fiind foarte utile în obţinerea unui zâmbet satisfăcător pentru pacient.

Reprinted from: William C. Strupp, JR, DDS: Simplifying Complex Full-arch Cases by Using an Indirect Provisional Technique. Functional esthetics & restaurative dentistry 2 (2), 24-34, 2008. Copyright 2009, with permission from AEGIS Publications, LLC.

restaurare provizorie crează o impresie profundă pacientului asupra capacităţilor medicului dentist. Deşi poate că tehnicile propriuzise de restaurare provizorie sunt bine cunoscute de către majoritatea practicienilor, scopul articolului este acela de a nuanţa anumite aspecte, pentru a-i ajuta pe clinicieni să îşi îmbunătăţească manoperele. Tehnică provizorie de restaurare unidentară sau de dimensiuni mici, cu dinţii implicaţi integri Prima situaţie de examinat este reprezentată de coroana temporară unidentară sau de o punte provizorie de mici dimensiuni, localizată la nivelul dinţilor anteriori sau posteriori. Materialele de amprentă pe bază de polivinil siloxan (PVS) şi a celor temporare bisacrilice, disponibile astăzi în stomatologie asigură eficienţa în timp a tehnicilor ce le utilizează. Totodată, acestea permit medicului dentist posibilitatea delegării unui membru al echipei acestuia pentru realizarea manoperelor necesare. În cazul dinţilor intacţi, poate fi utilizată o portamprentă standardizată de cadran (corespunzătoare dinţilor anteriori sau posteriori) şi un material PVS cu priză rapidă, fiind recomandată una din multele variante economice ale acestui material. Etapele acestei tehnici sunt următoarele: (1) Se încarcă suprafaţa portamprentei ce va înregistra forma dintelui de restaurat în aceeaşi manieră ca în cazul unei amprente obişnuite; se încarcă apoi partea corespunzătoare antagoniştilor cu cca 1/2-1/3 din cantitatea de material necesară;

(2) Pacientul închide uşor pe această portamprentă şi se aşteaptă priza materialului; (3) Se îndepărtează portamprenta, se verifică dacă dintele de restaurat a fost complet înregistrat. Observaţie: suprafeţele ocluzale antagoniste ce vor constitui reperele pentru reinserarea amprentei, în timpul fazei de realizare a restaurării provizorii trebuiesc redate foarte exact. Recomandare: păstrarea acestei amprente preoperatorii într-o pungă de plastic sigilată, etichetată cu data, numele pacientului şi datele de identificare ale dintelui. Autorul recomandă în general, păstrarea amprentelor, în ordine alfabetică, până la finalizarea cazului. Acest fapt permite ca amprentele să fie disponibile oricând pentru realizarea unei noi restaurări temporare, în caz că pacientul o pierde sau o deteriorează pe cea prezentă. Tehnică provizorie de restaurare unidentară sau de dimensiuni mici, cu dinţii implicaţi afectaţi Când un dinte de restaurat prezintă leziuni odontale coronare, este preferată reconstituirea rapidă a formei iniţiale a dintelui, utilizând un compozit fără adeziv deoarece acest material este simplu de modelat şi de manevrat. Se polimerizează compozitul timp de 5-10 sec pentru a rămâne într-o fază uşor flexibilă care să permită îndepărtarea uşoară înainte de inserarea digăi. Observaţii: practicianul poate evita refacerea coronară a dintelui, prin reproducerea în interiorul amprentei a defectului, cu o freză sferică diamantată, pentru a simula localizarea cuspidului lipsă.

L De DUQHX vPS Qè

ESSENTIALS / Tehnici simplificate de restaurare provizorie pentru succesul predictibil

Figura 1 -2 Imaginea în ansamblu și în detaliu a zâmbetului natural este importantă pentru planul de tratament şi comunicarea cu laboratorul.

Figura 3 Aspect al modelului gravat; se observă marginile gingivale şi zonele retentive. Figura 4 Aspectul machetei montate în articulator.

Recomandare: înainte de polimerizarea compozitului, se pensulează dinţii antagonişti cu un lubrefiant (vaselină, salivă) şi se instruieşte pacientul să muşte uşor. Acest lucru va permite amprentei preoperatorii să reproducă fidel detaliile ocluzale. Tehnici pentru realizarea restaurărilor provizorii Restaurările provizorii sunt realizate după prepararea dinţilor, practicarea amprentei şi înregistrarea ocluziei. Etapele implicate în acest proces includ curăţarea cu un peroxid, conţinut într-o seringă cu vârfuri absorbante, apoi clătirea cu apă şi uscarea riguroasă. Observaţii: dacă ţesuturile încă sângerează, se recomandă aplicarea unei soluţii de sulfat feric la nivelul marginii gingivale, înainte de reaplicarea peroxidului şi clătirea din nou cu apă. Recomandare: dacă se utilizează un material compozit de restaurare pentru refacerea dintelui, zona trebuie repreparată, deoarece pot exista resturi de răşină nepolimerizată pe suprafaţa acesteia ce

ULH

GLQ VHSWHPE

se pot ataşa de restaurarea provizorie. În această etapă, medicul dentist trebuie să îndrume pacientul să închidă în amprenta preoperatorie de câteva ori înainte de încărcarea acesteia cu material provizoriu. Acest lucru va asigura o repoziţionare corectă. De ajutor este şi verificarea părţii antagoniste a amprentei pentru siguranţa unei muşcături corecte. Se încarcă apoi amprenta cu nuanţa dorită a materialului provizoriu (cca ¾ din amprentă) şi se repoziţionează în cavitatea orală; pacientul închide uşor în ocluzie pentru 3-4 minute. Se îndepărtează uşor materialul acrilic de pe dinte sau din amprentă; apoi, se finisează şi se lustruieşte conform protocolului standard. O amprentă preoperatorie corectă oferă avantajul unei prelucrări minime ulterioare. Orice lipsă sau neregularitate pot fi uşor corectate utilizând un compozit fluid, cu nuanţă similară, ce va fi apoi fotopolimerizat. Înainte de verificarea ocluziei, dinţii vecini dintelui preparat trebuie examinaţi pentru a nu prezenta straturi subţiri restante de material provizoriu; dacă acestea există, ele trebuiesc îndepărtate.

Înainte de cimentarea restaurării provizorii, dintele preparat trebuie curăţat utilizând peroxid şi apă. După uscare, se igienizează cu clorhexidină şi se usucă fără clătire. Observaţie: pacientul nu trebuie să clătească clorhexidina, deoarece acest lucru permite agentului antibacterian să rămână activ la nivelul dintelui, pentru a preveni formarea unei pelicule închise la culoare, inestetice, care apare uneori sub restaurările temporare. Se cimentează apoi conform protocolului standard. Pentru dinţii posteriori se utilizează fie un ciment obişnuit, fie un material fotopolimerizabil. Faţete temporare, restaurări provizorii la nivelul întregii arcade sau chiar la nivelul întregii cavităţi orale. Tendinţele în toate teoriile ocluzale se axează pe păstrarea unei poziţii confortabile pentru pacient, care să asigure o funcţionare corectă şi o stabilitate articulară, cu contacte dentare bilaterale egale ca intensitate în zona posterioară, promovând în acelaşi timp şi estetica restaurărilor. Estetica restaurărilor temporare anterioare conferă pacientului încredere pentru un

ESSENTIALS / Tehnici simplificate de restaurare provizorie pentru succesul predictibil

Figura 5 Ruloul este modelat pe model. Figura 6 Se observă detaliile precise obţinute la nivelul machetei.

Figura 7 Contururile sunt bine evidenţiate, iar linia mediană este marcată. Figura 8 Portamprenta este umplută cu nuanţa dorită de material răşinic.

rezultat final satisfăcător, reprezentând şi o „probă” a zâmbetului. Unul dintre numeroasele avantaje ale „zâmbetului de probă” este acela că, permite pacientului în mod practic să testeze noul aspect al zâmbetului său. În cazurile prioritar estetice, utilizarea unei machete preoperatorii, realizată după amprenta cu PVS este adesea recomandată. Deasemenea, fotografiile preoperatorii sunt esenţiale atât pentru medicul dentist cât şi pentru laborator, fiind necesare imagini de ansamblu ale feţei dar şi de detaliu ale zâmbetului (fig. 1, 2). Detaliile vizuale îl vor ajuta pe medic să decidă poziţia liniei incizale a dinţilor maxilari. Acest parametru va ghida deasemenea şi tehnicianul dentar în ceea ce priveşte lungimea incisivilor centrali. În opinia autorului, incisivii centrali superiori reprezintă cheia succesului estetic, şi potrivit lui John Kois, „primul pas” în planul de tratament. Recomandare: după duplicarea modelelor iniţiale sau returnarea amprentei preoperatorii, medicul trebuie să păstreze modelele originale în scopul utilizării lor ca ghid de preparare, şi deasemenea

pentru fişele cabinetului. Se instruieşte laboratorul să marcheze uşor marginile gingivale şi să elibereze zonele interproximale. Zonele gingivale uşor gravate sunt necesare pentru obţinerea unei adaptări mai feste la nivelul zonei marginale, minimizând astfel excesul de material în timpul realizării lucrărilor provizorii. Această simplă recomandare va duce la o economie semnificativă de timp atât pentru medic, cât şi pentru asistenta sa în timpul manoperelor de curăţare şi lustruire a lucrărilor temporare, asigurând deasemenea sănătatea gingivală a pacientului. Este foarte important ca tehnicianul dentar să amplaseze zone retentive pe model pentru ceară, în timpul realizării machetei (fig. 3, 4). În cazurile de reabilitare a întregii cavităţi orale sau numai a unei arcade, este important ca tehnicianul să nu neutralizeze ţesuturile din spatele dinţilor posteriori şi de la nivelul palatului, deoarece aceste zone vor ghida poziţionarea corectă a portamprentei. Această tehnică nu utilizează nici o portamprentă, rolul acesteia fiind preluat de matricea din silicon solid,

rămânând uşor flexibilă pentru a putea fi îndepărtată cu uşurinţă din cavitatea orală. Alegând unul din numeroasele materiale de amprentă în doi timpi disponibile, se realizează un rulou din materialul de amprentă solid, de 3-5mm grosime, şi se dispune de-a lungul machetei din ceară (fig. 5). După priza materialului, se îndepărtează uşor de pe model. Se umplu două treimi din amprenta solidă cu material de amprentă fluid şi se repoziţionează pe machetă; după priza acestuia, se îndepărtează excesul de material (fig. 6) şi se obţine o amprentă detaliată a machetei în ceară. O machetă în ceară şi o portamprentă de calitate superioară vor permite medicului dentist realizarea unor lucrări estetice şi exacte pentru o perioadă scurtă de timp. Aşa cum s-a recomandat anterior, se introduce amprenta într-o pungă sigilată şi se păstrează până la definitivarea cazului. După prepararea şi amprentarea dinţilor, înregistrarea ocluziei şi proba arcului facial se va practica realizarea restaurărilor temporare.

L De DUQHX vPS Qè

ESSENTIALS / Tehnici simplificate de restaurare provizorie pentru succesul predictibil

Figura 9 După îndepărtarea portamprentei, se îndepărtează excesul de material. Figura 10 Marginile lucrării pot fi lustruite cu un polipant în formă de cupă.

Figura 11 Aspectul pacientei în timpul şedinţei următoare „probei zâmbetului”; se observă cum restaurarea temporară urmează linia buzei. Figura 12 Starea de sănătate favorabilă a ţesuturilor pacientei la trei luni după inserarea restaurării provizorii.

Etapa 1: Se clătesc şi se igienizează preparaţiile conform protocolului descris anterior; la fel şi în cazul în care gingiile sunt încă infiltrate sau sângerează. O soluţie o reprezintă aplicarea sulfatului feric care însă trebuie apoi clătit riguros pentru a evita modificările de culoare. O altă variantă pentru prevenirea formării peliculei inestetice o reprezintă utilizarea peroxidului de hidrogen 35% care se aplică pe o buletă de vată cu care se tamponează zonele infiltrate. Această tehnică afectează temporar gingiile dar efectul dispare în 5-10 minute, lăsând o suprafaţă curată. Observaţie: sângele, saliva sau sulfatul feric restante pe suprafaţa preparaţiei reprezintă cauzele principale tipice pentru apariţia aspectelor inestetice. Etapa 2: După clătire şi uscare uşoară, se aplică gluconat de clorhexidină 2% şi se usucă dar fără clătire. Acest lucru permite păstrarea unui strat de agent antibacterian având şi avantajul reducerii sensibilităţii dentinare, fără afectarea adeziunii. Etapa 3: După marcarea liniei mediane, se inseră portamprenta în cavitatea orală până la obţinerea unei poziţii confortabile (fig. 7).

¶PSUHXQè ULH GLQ VHSWHPE

Etapa 4: Se depune materialul provizoriu în nuanţa dorită în portamprentă şi se repoziţionează în cavitatea orală (fig. 8) pentru 3-4 minute. Se va umple numai zona aferentă dinţilor ce trebuiesc restauraţi. Este de ajutor păstrarea de material ca martor pentru controlul prizei şi nu se îndepărtează portamprenta înainte de expirarea timpului necesar. Etapa 5: Deoarece se produce contracţia materialului, în cele mai multe cazuri acest gen de restaurări provizorii nu se îndepărtează din cavitatea orală; de aceea, nu necesită cimentare. Pentru preparaţiile conservative ale faţetelor, această tehnică oferă restaurări provizorii durabile şi retentive. Etapa 6: Îndepărtarea portamprentei se realizează prin presarea versantului lingual sau palatal al acesteia (fig. 9). Dacă este prezentă o bulă de aer sau un defect, se poate utiliza un compozit fluid cu o nuanţă similară. Dacă materialul se va desprinde în această fază sau pe perioada purtării restaurării temporare, aceasta poate fi pur şi simplu recimentată utilizând unul din cimenturile provizorii fotopolimerizabile sau un compozit fluid.

Etapa 7: Se îndepărtează eventualul surplus de material (de obicei prezent într-un strat foarte subţire) pe suprafaţa palatinală sau linguală a dinţilor preparaţi pentru faţete, precum şi la nivelul dinţilor nepreparaţi. Pentru curăţarea marginilor sau a spaţiilor interproximale, poate fi utilizată o freză în formă de flacără. Se exercită o presiune minimă pentru a evita distrugerea marginilor, excesul fiind îndepărtat mai mult printr-o mişcare uşoară de ştergere. Etapa 8: Se verifică ocluzia; urmează lustruirea şi finisarea conform protocolului obisnuit. Observaţie: autorul utilizează un polipant albastru pentru finisarea compozitelor, pentru a lustrui marginile şi alte zone (fig. 10). Etapa 9 (importantă): indicaţiile de igienizare la domiciliu trebuiesc atent şi detaliat explicate; se recomandă să se ofere pacientului eventualele instrumente sau dispozitive necesare, ce pot fi incluse în costurile finale. Importanţa acestei etape se va reflecta ulterior prin menţinerea stării de sănătate parodontală, şi implicit prin satisfacţia pacientului faţă de rezultat (fig. 11, 12).

T R E AT M E N T P L A N N I N G

Tehnică indirectă de realizare a restaurărilor provizorii în cazurile complexe de reabilitare a întregii arcade Rezumat Utilizarea unui protocol optim pentru realizarea restaurărilor provizorii reprezintă o componentă esenţială pentru succesul unor proceduri stomatologice cosmetice şi restaurative complexe. Managementul clinic al cazurilor de reabilitare a întregii arcade pot fi simplificate considerabil prin utilizarea unei tehnici indirecte de fabricare a restaurărilor provizorii. Scopul acestui articol este de a identifica obiectivele necesare pentru realizarea restaurărilor provizorii în cazurile de reabilitare a întregii arcade, precum şi de a oferi clinicianului instrucţiuni etapizate pentru realizarea unei tehnici a cărei rezultat poate fi previzibil şi care poate fi realizată cu succes şi de către personalul auxiliar în timpul îndatoririlor de rutină.

eabilitarea unei arcade întregi necesită protocoale specifice pentru un succes predictibil pe termen lung. Cea mai frecventă cauză a eşecului reabilitării unei arcade este reprezentată de infecţia odontogenică. Managementul clinic al cazurilor de reabilitare a întregii arcade pot fi simplificate considerabil prin utilizarea unei tehnici indirecte de realizare a unor restaurări provizorii.. Obiectivele urmărite în realizarea restaurărilor provizorii pentru reabilitarea unei arcade întregi sunt reprezentate de: (1) Planificarea terapeutică estetică; (2) Menţinerea sănătăţii ţesuturilor; (3) Stabilirea unei ocluzii corecte; (4) Obţinerea unei dimensiuni verticale de ocluzie corecte; (5) Refacerea funcţiei fonetice; (6) Protecţia pulpei dentare; (7) Asigurarea confortului pacientului; (8) Costuri de realizare reduse. Fiecare obiectiv menţionat este important pentru reabilitarea predictibilă şi facilă a întregii arcade, cât mai conservator, pentru satisfacţia pacientului şi maximizarea profitabilităţii cabinetului. (1) Planificarea terapeutică estetică

Elementele designului zâmbetului ce trebuiesc încorporate în restaurările provizorii pentru întreaga arcadă şi care trebuie să asigure un rezultat estetic deosebit includ: planul incizal, lungimea incisivilor, profilul incisivilor, proporţiile acestora, spaţiul ambrazurii incizale, spaţiul vestibular, planul de ocluzie, linia

mediană, înclinarea axială şi suportul buzei. Când aceste elemente sunt incluse în restaurările provizorii, un model al acestora poate fi oferit tehnicianului împreună cu instrucţiuni detaliate ce pot ajuta la succesul cazului. Mai pot fi realizate fotografii detaliate ale lucrărilor provizorii care să se concentreze pe fiecare dintre aceste elemente şi care pot oferi tehnicianului dentar toate informaţiile estetice necesare. Evitarea refacerii lucrărilor scumpe şi a dezamăgirii pacientului reprezintă baza de plecare a unei practici restaurative estetice de succes (fig. 1-2). (2) Starea de sănătate parodontală Succesul pe termen lung al oricărei restaurări depinde de sănătatea ţesuturilor gingivale din ziua cimentării. Atunci când restaurările provizorii sunt cimentate pe dinţi cu gingii hemoragice, cazul reprezintă un eşec din start. Acesta se va manifesta clinic prin: apariţia sensibilităţii, necroză pulpară, gingii congestionate şi infecţii parodontale. Aceste infecţii pot fi dificil sau chiar imposibil de corectat şi pot fi corelate adesea cu boli sistemice. Pentru ca ţesutul gingival să fie în stare optimă în vederea cimentării, restaurările provizorii trebuie să fie perfect adaptate iar pacientul trebuie să respecte riguros recomandările medicului privind igiena orală la domiciliu. Parametrul de bază ce indică succesul clinic al cazului este reprezentat de starea de sănătate a ţesuturilor după o perioadă îndelungată de timp de la terminarea tratamentului. Adesea, o adaptare improprie a restaurărilor provizorii ce nu permite o igienizare corectă reprezintă principalul motiv

L De DUQHX vPS Qè

TREATMENT PLANNING / Tehnică indirectă de realizare a restaurărilor provizorii în cazurile complexe de reabilitare a întregii arcade

pentru eşec (tradus prin congestie şi sângerări gingivale). Utilizarea unor tehnici indirecte pentru realizarea restaurărilor provizorii permite o adaptare optimă a acestora, fiind preferabilă unei tehnici ce nu facilitează profilaxia adecvată (fig. 3, 4). (3) Stabilirea corectă a ocluziei Stabilirea unei ocluzii corecte în absenţa fenomenelor inflamatorii contribuie la stabilitatea şi succesul pe termen lung al cazurilor de reabilitare a întregii arcade. Poziţia de relaţie centrică este preferată de toate şcolile de „ filozofie” ocluzală, cu excepţia celei care susţine ipoteza neuromusculară. Relaţia centrică (RC) este poziţia ce se obţine cel mai uşor, fiind cea mai utilizată în cazurile de reabilitare a întregii arcade. Ocluzia prezintă o funcţie specifică iar considerarea ocluziei ca fiind orice altceva decât o “unealtă”, conduce la pierderea de timp şi bani, şi la distragerea atenţiei de la factori cu adevărat importanţi în astfel de cazuri de reabilitare. Eliminarea completă a infecţiilor odontogene, atitudinea conservativă faţă de ţesuturile de suport şi măsurile

profilactice simple de întreţinere a restaurărilor dentare, sunt mai importante decât simpla teorie ocluzală. Unghiurile de ghidaj anterior trebuie considerate în realizarea restaurării finale, adaptată suportului parodontal al dentiţiei restaurate. Restaurările provizorii trebuie să schiţeze aceste unghiuri pentru refacerea unor contacte ocluzale acceptabile în zona frontală. Contactele ocluzale sunt modificate în majoritatea cazurilor de reabilitare integrală a unei arcade. Unii clinicieni susţin că aceasta nu poate avea loc fără consecinţe grave, ipoteză discutabilă deoarece este imposibil de restaurat un caz cu abrazie severă fără modificarea contactelor ocluzale. Secretul modificării acestora cu stabilirea unui ghidaj anterior acceptabil este acela de a permite disocluzia dinţilor posteriori în timpul ghidajului anterior prin transferarea forţelor asupra dinţilor frontali cu suport parodontal adecvat. (4) Stabilirea dimensiunii verticale de ocluzie Dimensiunea verticală de ocluzie (DVO)

Figurile: 1, 2 - Fotografii realizate înainte şi după tratament; succesul tratamentului a fost facilitat şi de restaurările provizorii excelente, ce au “comunicat” tehnicianului dentar modificările dentare dorite într-un mod foarte concret; 3 - Motivul principal pentru utilizarea lucrărilor provizorii cimentate şi perfect adaptate este acela de a obţine ţesuturi sănătoase. La aplicarea primerilor chiar înainte de cimentarea restaurării întregii arcade, nu se observă sângerare ce ar compromite manopera; 4 - Se observă starea de sănătate parodontală din jurul restaurărilor total ceramice (de la nivelul incisivului central până la molarul prim) ce au fost inserate în cavitatea orală cu 10 ani în urmă, fapt datorat în mare parte adaptării perfecte a restaurărilor provizorii;

nu reprezintă un scop în sine al tratamentului în nici una din „filozofiile” ocluzale (cu excepţia celei neuromusculare). DVO este considerată mai degrabă un concept şi nu o poziţie propriu-zisă în spaţiu. DVO reprezintă o necesitate şi poate fi stabilită corect cu uşurinţă în cazurile de reabilitare a întregii arcade prin procedee simple ce vor fi descrise ulterior. (5) Refacerea funcţiei fonetice Pentru o fonetică adecvată, dinţii frontali restauraţi trebuie să prezinte un design specific. Acest design trebuie respectat şi de restaurările provizorii. Trei sunete trebuiesc evaluate după purtarea restaurării provizorii pentru cel puţin o săptămână. Sunetul „th” este influenţat de conturul zonelor cingulare ale dinţilor anteriori maxilari. Dacă acest contur este prea gros, sunetul „th” este compromis. În cele mai multe cazuri, pacienţii se vor adapta la zonele cingulare supraconturate. Lungimea incisivilor maxilari influenţează pronunţarea sunetelor „f ” şi „v ”. Marginea incizală trebuie să atingă uşor limita dintre conturul umed şi uscat al buzei inferioare

L De DUQHX vPS Qè

TREATMENT PLANNING / Tehnică indirectă de realizare a restaurărilor provizorii în cazurile complexe de reabilitare a întregii arcade

în timpul pronunţării cuvintelor ce încep cu „f ” şi „v ”. Sunetul „s” este influenţat de conturul lingual şi forma marginii incizale a dinţilor anteriori maxilari şi mandibulari. Pentru a crea un sunet „s” apăsat, un strat subţire de aer trebuie comprimat de către dinţii antagonişti între ei, sau de către limbă pe dinţi. Este importantă evaluarea şi corectarea foneticii în faza de provizorat pentru certitudinea că tehnicianul va primi un model cu contururi ce favorizează o fonetică optimă şi ce vor putea fi redate în restaurarea finală a întregii arcade. (6) Protecţia pulpei dentare Unul din conceptele fundamentale în stomatologia restaurativă este acela de a nu leza. Cu toate acestea, necroza pulpară este frecventă. Există studii care relevă că necroza pulpară se produce cu o prevalenţă de 50% în unele cazuri, iar date publicate frecvent susţin un procent de 10% după manopere protetice. Una dintre principalele cauze ale necrozei pulpare este invazia microbiană în tubulii dentinari deschişi, ca rezultat al infiltrării în cazurile de adaptare sau cimentare incorecte, sau de necimentare a restaurărilor provizorii. Imediat ce bacteriile invadează tubulii dentinari şi înaintează spre pulpa dentară, rezultatul devine predictibil.Fixarea unei restaurări provizorii cu un ciment antimicrobian reduce riscul de apariţie a necrozei pulpare şi sensibilităţii. Atunci când se asociază şi o refacere corectă a părţii coronare a dintelui, cazurile de necroză pot fi reduse de la 10-50% la sub 0,1%. Atunci când pacienţii prezintă necroză pulpară la 1 dinte din 1000 restauraţi vs. 1 dinte din 10 restauraţi, impactul asupra practicii medicului dentist este uluitor. (7) Confortul pacientului Prin definiţie, tehnica directă de realizare a lucrărilor provizorii implică realizarea intraorală, creând disconfort pacienţilor şi necesitând în acelaşi timp experienţă

clinică. Atunci când este utilizată o tehnică indirectă, majoritatea manoperelor aparţin personalului medical auxiliar (asistente), fiind efectuate în laboratorul cabinet. Pacientul se simte mai confortabil, iar timpul alocat procedurii este redus considerabil. În plus, nu rezultă nici un profit din realizarea lucrărilor provizorii prin metoda directă. (8) Costuri de realizare reduse Realizarea de către laborator a lucrărilor provizorii este o manoperă scumpă, însă realizarea lucrărilor provizorii indirect de către asistenta de cabinet are costuri reduse. Există cursuri la care asistenţii de medicină dentară pot învăţa arta realizării restaurărilor provizorii prin metoda indirectă.

Etapele tehnicii indirecte de realizare a restaurărilor provizorii Este descrisă încontinuare o tehnică utilizată pentru realizarea restaurărilor provizorii în cazurile de reabilitare a întregii arcade. Etapa 1: Turnarea modelelor de studiu Se practică amprente din polivinilsiloxan (PVS) sau alginat. Avantajul utilizării PVS este acela că poate fi utilizat de mai multe ori în condiţii optime. Deasemenea, amprentele cu PVS pot fi utilizate ca înregistrări permanente ale aspectelor preoperatorii ale cazului. Indiferent de materialul de amprentă ales, este importantă înregistrarea fiecărei zone anatomice (palatul dur, zonele vestibulare, zonele retromolare); aceste zone sunt singurele care vor asigura suportul unei poziţionări corecte. Dacă ţesuturile moi nu sunt înregistrate corect, amprenta trebuie refăcută (fig. 5). Modelele de studiu trebuiesc realizate şi montate în poziţia de RC la o DVO corectă pentru a putea fi realizată macheta cu modificările dorite ale designului zâmbe-

tului şi ale fonaţiei. Se impun şi fotografii digitale pentru a facilita comunicarea fiecărui parametru al cazului. Etapa 2: Determinarea RC, a planului orizontal şi a liniei mediane a feţei prin înregistrarea ocluziei la o DVO corectă Înregistrarea ocluziei serveşte la montarea corectă a modelelor în articulator, în relaţie centrică, la o DVO corectă. Cea mai simplă metodă de înregistrare începe cu stabilirea unei DVO corecte, care este adesea determinată de spaţiul necesar pentru materialul restaurativ ales. Se determină DVO existentă, rugând pacientul să închidă în poziţie de RC şi măsurând distanţa între marginea gingivală liberă a doi dinţi antagonişti anteriori. Determinarea DVO în cazurile de abrazie severă se face prin reconstituirea conturului lingual al unuia dintre incisivii centrali maxilari cu răşină compozită fluidă, şi apoi reconstituirea lungimii şi a formei incisivului mandibular antagonist din acelaşi material. Zonele de contact ocluzal ale celor doi dinţi trebuie să fie corecte din punct de vedere anatomic. Incisivii inferiori integri au o lungime de cca 9mm, dimensiune ideală dpdv estetic; optim, sunt necesari minim 7mm. Modificarea lungimii incisivilor centrali inferiori este realizabilă dar poate compromite rezultatul estetic. După refacerea acestor contururi, pacientul va realiza contact ocluzal la noua valoare a DVO care este cea corectă. O nouă măsurătoare va fi înregistrată între marginile gingivale libere ale aceloraşi dinţi antagonişti. Diferenţa dintre cele două măsurători reprezintă valoarea cu care va fi modificată DVO. Apoi, o răşină compozită fluidă este amplasată în zonele de contact centric, iar pacientului îi este indusă relaţia de ocluzie centrică, descrisă de Peter Dawson, până când aceasta este obţinută la nivelul celor doi dinţi reconturaţi. Răşina compozită este apoi fotopolimerizată pentru a fixa contactele centrice astfel

L De DUQHX vPS Qè

TREATMENT PLANNING / Tehnică indirectă de realizare a restaurărilor provizorii în cazurile complexe de reabilitare a întregii arcade

Figurile: 5 - Un model de studiu precis care redă corect anatomia tuturor ţesuturilor moi este obligatoriu pentru succesul tehnicii provizorii indirecte;

6 - În acest caz de reabilitare a întregii arcade, s-a hotărât utilizarea incisivului central mandibular cu o lungime de 7mm. Odată incisivul refăcut la dimensiunea dorită, va fi reconstruit şi conturul lingual al dintelui maxilar antagonist în forma sa iniţială. Pacientul închide apoi în ocluzie pentru stabilirea DVO. Atunci când este realizat un stop anterior care nu va permite mişcarea mandibulei în nici un sens cu excepţia mişcării de rotaţie, muşchii masticatori hipertoni vor poziţiona condilii cu precizie în RC atunci când pacientul va “încleşta” cu putere maxilarele; 7 - Poziţionarea paiului reflectă planul orizontal comparat cu linia interpupilară, în timp ce pacientul stă în picioare. Un plan incizal greşit poate compromite rezultatul estetic al reabilitării întregii arcade;

8 - Utilizarea depărtătoarelor permite noii imagini să ilustreze planul orizontal corelat cu planul incizal atât la maxilar cât şi la mandibulă. Deasemenea trebuiesc evidenţiate marginile incizale ale ambelor arcade;

încât mandibula să nu poată fi mobilizată în nici o direcţie, cu excepţia mişcării de rotaţie în relaţie centrică. Mandibula este poziţionată în RC prin simpla “încleştare” a maxilarelor pacientului. Deoarece stopul anterior păstrează DVO şi incisivii inferiori nu pot face mişcări de protruzie, retruzie, lateralitate dreaptă sau stângă, singura mişcare pe care mandibula o poate face atunci când sunt aplicate forţe de intensitate crescută este aceea de rotaţie în jurul stopului anterior, servind ca punct de sprijin şi inducând poziţionarea condililor în RC (fig. 6). Niciuna dintre tehnicile manuale nu egalează acurateţea muşchilor masticatori proprii ai pacientului. În timp ce pacientul este aşezat în poziţie verticală, pentru a anula efectele gravitaţiei, acesta poziţionează vârful limbii în spatele palatului dur pentru a asigura spaţiul necesar materialului PVS şi pentru

ULH

GLQ VHSWHPE

a poziţiona condilii în RC. Materialul PVS este injectat în exces în zona anterioară, iar un pai este poziţionat pentru a înregistra planul ocluzal, fiind retenţionat în materialul de amprentă. Acesta trebuie poziţionat perfect în plan orizontal (fig. 7). Linia mediană a feţei este marcată cu ajutorul unei sonde parodontale. Întregul proces durează cca zece minute. Etapa 3: Realizarea de fotografii Fotografia întregii feţe este realizată pentru a verifica poziţia modelelor în articulator, corelate cu planul orizontal şi linia mediană. Sunt necesare şi imagini preoperatorii cu buzele retractate, precum şi a întregului zâmbet pentru a evalua planul incizal existent corelat cu planul orizontal şi linia interincisivă corelată cu linia mediană a feţei (fig. 8). Aceste informaţii vor fi redate şi în restaurările provizorii.

Etapa 4: Machetarea ideală a cazului Informaţiile oferite de fotografii sunt utilizate în asociere cu poziţionarea spaţială corectă a modelelor de studiu în articulator şi cu rezultatul estetic dorit de către pacient şi medic pentru realizarea unei machete a modelelor cât mai apropiată de perfecţiune. Parametrii designului zâmbetului menţionaţi anterior trebuiesc redaţi cu precizie la nivelul machetei (fig. 9). Cu cât se acordă o atenţie mai mare detaliilor în timpul realizării machetei, cu atât mai puţină va fi munca asistenţilor atunci când vor realiza machetele provizorii. Etapa 5: Duplicarea machetei Se poate realiza cu alginat sau PVS. Dacă este utilizat alginatul, modelul machetat trebuie scufundat în apă rece pentru 15 minute pentru saturarea completă cu apă. În acest fel, alginatul nu va deveni uscat şi lipicios. Materialul PVS reproduce

TREATMENT PLANNING / Tehnică indirectă de realizare a restaurărilor provizorii în cazurile complexe de reabilitare a întregii arcade

mai multe detalii ale machetei. Amprenta machetei este turnată în ghips extradur pentru crearea unui model mai rezistent.

12 - Prima turnare a amprentei provizorii cu material PVS este utilizată pentru realizarea modelului provizoriu de referinţă. A doua turnare este utilizată pentru refacerea marginilor ce ar putea să fie distruse în timpul finisării iniţiale a acrilatului. A treia sau a patra turnare pot fi realizate pentru a avea o acurateţe excepţională, în cazul în care portamprenta utilizată prezintă o retenţie adecvată a materialului de amprentă PVS după demularea modelului; 13 - Atunci când modelul provizoriu este aşezat în poziţia finală, sunt trasate liniile de referinţă ce permit reaşezarea modelului după umplerea matricei cu acrilat; 14 - Pentru a evita contaminarea ce ar putea inhiba priza acrilatului, sunt utilizate pensule curate pentru aplicarea substanţelor izolatoare; 15 - Modelul provizoriu este aşezat în matricea umplută cu acrilat, fiind poziţionat definitiv în funcţie de marcaje;

adaptată prin vacuomare din material plastic, deoarece permite vizualizarea poziţionării corecte a matricii (fig. 10).

Etapa 6: Crearea unei matrici

Etapa 7: Crearea unor marcaje pe modelele poziţionate

O matrice poate fi realizată prin una dintre următoarele metode: adaptarea prin vacuomare a unui material plastic după duplicatul machetei sau realizarea unei amprente cu material PVS fie a machetei, fie a modelului duplicat. Cea mai ușor de utilizat este matricea

Marcajele pe modelele poziţionate sunt realizate cu matricea aşezată pe modelul duplicat. Scopul acestor marcaje este acela de a adapta matricea în spaţiul interarcadic corect, fără a o distorsiona atunci când este umplută cu acrilat (fig. 11).

Figurile: 9 - Cu cât este mai precisă macheta, cu atât va fi mai exactă restaurarea provizorie. Acordarea de timp suficient acestei etape va duce la economisirea de timp pentru procedurile ulterioare; 10 - Odată materialul plastic ramolit, se aşează pe modelul duplicat după pornirea vacumuului; siliconul chitos este utilizat pentru facilitarea adaptării materialului plastic la model. Acest lucru minimizează formarea pliurilor de material şi favorizează formarea unei matrici mai precise; 11 - Marcajele modelului poziţionat sunt realizate pe macheta aşezată pe modelul duplicat. Ceara periferică este utilizată pentru a modela marginile linguale rezultate prin decuparea matricii;

Etapa 8: Crearea unui model de referinţă pentru etapa provizorie Imediat după îndepărtarea amprentei de referinţă realizată cu material PVS a dinţilor preparaţi şi înainte de posibilitatea colapsului tisular, este înregistrată o a doua amprentă cu PVS. Aceasta este turnată în ghips. Amprenta provizorie este turnată şi a doua oară, imediat după priza modelului provizoriu primar (fig. 12). În mod frecvent, se utilizează o a treia turnare a amprentei provizorii. Deoarece amprenta provizorie este turnată de mai multe ori, este impor-

L De DUQHX vPS Qè

TREATMENT PLANNING / Tehnică indirectă de realizare a restaurărilor provizorii în cazurile complexe de reabilitare a întregii arcade

Figurile: 16 - Finisarea compozitelor cu un polipand care taie, conturează şi finisează marginile în formă de „lamă de cuţit”, fără a le fractura; 17 - Cei 6 dinţi frontali ai restaurării provizorii sunt inseraţi în cavitatea orală şi adaptaţi înainte de a modifica ocluzia segmentelor posterioare; 18 - Protejarea marginilor cu ajutorul degetelor în timpul lustruirii va preveni îndepărtarea contururilor marginale subţiri;

19-20 - În acest caz (fig. 19, imagine preoperatorie), ocluzia şi contactele ocluzale au fost modificate vizibil. În fotografia de după tratament (fig. 20), restaurările mandibulare total ceramice fuseseră cimentate de 5 săptămâni, iar lucrările provizorii maxilare de o săptămână. Lucrările provizorii realizate cu acurateţe reprezintă o cale de a rezolva acest caz complex din punct de vedere estetic şi parodontal cu uşurinţă şi într-un mod previzibil

tant ca portamprenta utilizată pentru amprentare să retenţioneze în mod adecvat materialul de amprentă. O portamprentă individuală este utilizată de obicei pentru cazurile de reabilitare a întregii arcade, atât pentru amprenta de referinţă cât şi pentru amprenta necesară pentru lucrarea provizorie, din cauza necesităţii adaptării precise atât a restaurării finale, cât şi a celei provizorii. Etapa 9: Adaptarea matricii pe modelul provizoriu şi trasarea liniilor indicatoare Matricea din plastic şi marcajele de pe modelul poziţionat trebuie să se potrivească perfect pe modelul de referinţă, astfel încât, atunci când acesta va fi umplut cu acrilat, să poată fi poziţionat corect spaţial (fig. 13). Acest lucru va minimiza adaptările ocluzale şi estetice necesare după priza acrilatului.

Liniile indicatoare sunt trasate pe model pentru a ajuta asistenta să poziţioneze corect matricea şi marcajele. Etapa 10: Aplicarea substanţelor izolatoare adecvate Un lichid izolator sau un produs lichid de separare este aplicat pe modelul provizoriu de referinţă ori de câte ori acrilatul vine în contact cu acesta pentru a nu se lipi (fig. 14). După priza completă a acestuia, este aplicat un al doilea produs izolator lubrifiant într-un strat foarte subţire deoarece nu se întăreşte. Etapa 11: Umplerea matricei cu acrilat şi inserarea modelului provizoriu Matricea este umplută până la marginea gingivală cu acrilat şi aşezată cu marcajele înregistrate pe modelul poziţionat, pe modelul primar provizoriu (fig. 15). Marcajele sunt protejate cu benzi de cauciuc, iar complexul model / matrice

/ marcaje este introdus în apă fierbinte timp de zece minute pentru a facilita priza completă a acrilatului. Etapa 12: Demularea, secţionarea, finisarea şi adaptarea lucrării provizorii Restaurarea provizorie a unei întregi arcade trebuie îndepărtată cu atenţie de pe model pentru a nu se fractura şi se divide în trei părţi: 1.7.-1.4., 1.3.-2.3. şi 2.4.-2.7. în situaţia unei reabilitări maxilare; respectiv mandibulare, la nivelele 4.7.-4.4., 4.3.-3.3. şi 3.4.-3.7. Aceasta este apoi finisată şi adaptată precis, respectând toţi parametrii estetici, precum şi adaptarea marginală (fig. 16). Fiecare secţiune este aşezată pe cel de-al doilea model turnat pentru a modifica şi corecta discrepanţele marginale. Un avantaj al acestor lucrări acrilice este abilitatea de a finisa exact şi precis marginile, precum şi posibilitatea de a adăuga cu uşurinţă material în cazul îndepărtării prea agresive din timpul finisării iniţiale. Completările pot fi realizate şi cu o răşină acrilică autopolimerizantă, a cărei priză durează un minut.

L De DUQHX vPS Qè

Etapa 13: Verificarea intraorală; ajustarea ocluziei, a esteticii, foneticii şi a DVO Secţiunea protetică anterioară finală este prima inserată, verificându-se DVO prin măsurătorile descrise. Dacă se impune, contactele ocluzale de la nivelul grupului frontal sunt corectate (fig. 17), la fel şi contactele în RC. Parametrii fonetici sunt verificaţi şi ajustaţi la rândul lor. Detaliile estetice sunt refinisate. Apoi, sunt inserate pe rând secţiunile posterioare şi ajustate astfel încât să prezinte contacte centrice echilibrate ca intensitate pe toţi dinţii. Mişcările de lateralitate sunt controlate, astfel încât numai în timpul ghidajului anterior deja stabilit la nivelul celor şase dinţi frontali să existe contacte. Etapa 14: Lustruirea şi cimentarea Lucrările provizorii sunt lustruite, protejând marginile (fig. 18) pentru a le împiedica de a fi finisate în exces, fiind adaptate precis. Mănuşile nu trebuie purtate în timpul acestei manopere, prevenind accidentările prin agăţare. Fixarea provizorie se realizează cu un ciment cu proprietăţi antimicrobiene şi efecte sedative asupra pulpei dentare. Excesul de material trebuie îndepărtat pentru a nu preveni formarea de ţesut gingival de granulaţie, ce va compromite cimentarea prin producerea sângerării. Instrucţiunile de igienă orală la domiciuliu sunt explicate pacientului pe larg: utilizarea de periuţe interproximale în zona posterioară, periajul agresiv al dinţilor şi utilizarea aţei dentare. Materialele acrilice, spre deosebire de răşinile bisacrilice sunt suficient de flexibile pentru a permite îndepărtarea facilă a lucrărilor provizorii cimentate. Etapa 15: Verificarea cimentării şi evaluarea estetică După o săptămână, pacientul revine în cabinet pentru: evaluarea corectitudinii

ULH

GLQ VHSWHPE

ocluziei, acceptabilitatea parametrilor estetici, funcţionalitatea foneticii, starea de sănătate pulpară, calitatea igienei orale şi absenţa complicaţiiilor ce ar putea compromite rezultatul final. Deasemenea este important de stabilit gradul de satisfacţie al pacientului. În caz afirmativ, se înregistrează o amprentă a restaurării provizorii, ce va servi ca model tridimensional pentru tehnicianul dentar care va realiza lucrarea finală. Modelele provizorii sunt montate împreună cu modelul antagonist şi utilizate pentru realizarea unor marcaje care sunt utile în realizarea restaurărilor finale. Sunt realizate deasemenea fotografii ale întregii feţe a pacientului, zâmbind larg,

cu şi fără depărtătoare, pentru a ilustra planul incizal ce poate fi astfel comparat cu planul orizontal.

Concluzii Respectarea unui protocol optim pentru realizarea restaurărilor provizorii este fundamentală pentru succesul cazurilor complexe ce se doresc reabilitate estetic (fig. 19, 20). Utilizarea acestei tehnici indirecte pentru restaurările provizorii poate face ca, reabilitarea întregii arcade să devină plăcută, predictibilă, facilă, profitabilă, cu costuri reduse şi să devină manoperă de bază a cabinetului.

T R E AT M E N T P L A N N I N G

Rolul diagnostic al coroanelor provizorii pentru transferul precis al datelor estetice şi funcţionale Rezumat Acest articol discută şi ilustrează beneficiile coroanelor provizorii şi rolul lor diagnostic în perfecţionarea esteticii şi funcţionalităţii restaurărilor definitive, indiferent de complexitatea cazului. Deşi decizia terapeutică este dictată de situaţia clinică specifică, este imperativ, pentru realizarea cu succes a unui caz, ca imaginea clară a diagnosticului şi a planului de tratament să poată fi comunicată între: stomatolog, tehnician şi pacient. Planificarea corespunzătoare a cazului urmată de confecţionarea unei machete diagnostice corecte anatomic permit realizarea unui prototip de restaurare provizorie. Adaptarea suplimentară a restaurării provizorii permite comunicarea eficientă a armoniei dentare, a relaţiilor dentofaciale, a caracteristicilor coloristice, a armoniei ocluzale/funcţionale. Tocmai aceste adaptări de fineţe permit ca prototipul iniţial să devină o restaurare provizorie cu caracter diagnostic.

Reprinted from: Michael R. Sesemann: Diagnostic full-coverage provisionals for accurately communicating esthetic and functional data. Functional esthetics & restaurative dentistry 2 (2), 8-15, 2008. Copyright 2009, with permission from AEGIS Publications, LLC.

entru realizarea restaurărilor provizorii, de-a lungul timpului, au fost utilizate o serie de materiale şi sisteme: cape prefabricate de aluminiu sau de policarbonat, de polimetilmetacrilat (PMMA), de polietilmetacrilat (PEMA) sau din răşini compozite biacrilice. Ţinând seama de proprietăţile specifice ale materialelor şi de diferitele modalităţi în care acestea pot fi folosite, practicianul alege sistemul corespunzător situaţiei. Când urmează să fie realizate restaurări multiple pe preparaţii adiacente, capele prefabricate nu sunt fiabile, chiar dacă permit o restaurare anatomică corectă a fiecărui element în parte. Pentru această situaţie au fost concepute metode de confecţionare directă şi indirectă a unor restaurări provizorii individualizate. Pacientul modern vine la cabinetul stomatologic cu aşteptări ridicate în ce priveşte aspectul estetic al restaurării dorite. În plus, echipa medic – tehnician trebuie să considere şi aspectele funcţionale ale tratamentului. Indiferent de complexitate, este imperativă utilizarea unui sistem care să permită ajustări şi verificarea progresivă a restaurărilor directe pentru a se putea conta pe predictibilitatea succesului rezultatului final. Când restaurarea implică regiunea frontală, alegerea celui mai bun material este dictată de cunoaşterea bazată a proprietăţilor diferitelor tipuri, cum ar fi: acurateţea, contracţia de polimerizare, stabilitatea coloristică, rugozitatea de suprafaţă, rezistenţa, cantitatea de căldură eliberată în timpul reacţiei de polimerizare.

În cazurile clinice ce vor fi prezentate în continuare, coroanele provizorii au fost realizate prin metoda directă; s-a utilizat un material bisacrilic compozit, ale cărui caracteristici se potriveau cu particularităţile situaţiilor. Acest articol se axează pe prezentarea aspectelor clinice ale realizării coroanelor provizorii; de aceea, se presupune că în momentul realizării preparaţiilor exista deja macheta diagnostică corectă anatomic, confecţionată pe modele diagnostice corect montate. Macheta diagnostică trebuie să fie precisă şi, în acelaşi timp, să se constituie într-o reprezentare realizabilă a potenţialei transfigurări restauratorii. Pentru confecţionarea unei matrice poate fi utilizat ca material de laborator un silicon de condensare chitos. Matricea va fi folosită în continuare pentru realizarea directă a restaurării provizorii iniţiale. După verificarea adaptării intraorale a matricei, aceasta se umple cu material bisacrilic pentru restaurări provizorii şi se inseră peste preparaţii (fig. 1). După priza iniţială, se îndepărtează matricea şi se scoate restaurarea provizorie din interior sau de pe dinţii preparaţi. Se repune pe preparaţii până la priza finală. Această îndepărtare şi repoziţionare a restaurării provizorii oferă siguranţa că va putea fi îndepărtată de pe dinţi după completa polimerizare. După obţinerea formei iniţiale, se îndepărtează materialul în exces pentru a adapta restaurarea provizorie la marginile preparaţiilor dentare. În acest moment, restaurarea provizorie poate fi finisată cu freze şi discuri pentru a-i şlefui forma anatomică iniţială.

L De DUQHX vPS Qè

2TGEK\KG s FG ƂGECTG FCVà

Flexitime® N

2TGEK\KG ĵK CEWTCVGķG

2TQEGUCTG WĵQCTà TQDWUVà ĵK UKIWTà 6KOR FG NWETW ƃGZKDKN EQODKPCV EW VKOR FG RTK\à TCRKF 'ZRGTKGPVC FG RKCķà FG CPK FQXGFKVà ENKPKE

%CNKVCVG RTGOKCVà KP PWOGTQCUG TCPFWTK

NOU

Flexitime® Dynamix® Putty N %QPUKUVGPķC 2WVV[ CFGXCTCVà COGUVGECVà CWVQOCV N

&WTKVCVG GEJKNKDTCVà

#FGTGPVC DWPC (QTOC RGTHGEVC

(NGZKVKOG® s OCVGTKCN FG CORTGPVC EW RTGEK\KG 825 RGPVTW Q CEWTCVGķGs FG ƂGECTG FCVà 2GPVTW KPHQTOCVKK UWRNKOGPVCTG FGURTG RTQFWU XC TWICO EQPVCEVCVK 2TQFWEV 5RGEKCNKUVWN NQECN &T %NCWFKW 'TGOKC 6GNGHQP ENCWFKW GTGOKC"JGTCGWU EQO YYY JGTCGWU MWN\GT EQO

TREATMENT PLANNING / Rolul diagnostic al coroanelor provizorii pentru transferul precis al datelor estetice şi funcţionale

Pentru ca restaurările provizorii să fie şi diagnostice, acestea trebuie să permită transferul de informaţii privind patru aspecte critice: (1) armonia dentară; (2) relaţiile dentofaciale; (3) particularităţile coloristice; (4) armonia ocluzală şi funcţională. (1) Armonia dentară Regulile care stau la baza elementelor structurale estetice ale feţei, dinţilor şi gingiei au fost documentate extensiv. Necesitatea refacerii simetrice bilateral a dimensiunilor coroanei clinice este corelată direct cu dinamica buzei superioare. Dacă pacientul îşi dezveleşte prin surâs cea mai mare parte a dentiţiei maxilare, este

foarte important ca dinţii omologi sa aibă aceeaşi dimensiune verticală. Dimpotrivă, dacă pacientul prezintă o dinamică a buzei redusă în timpul surâsului, accentul nu se va mai pune pe simetria bilaterală a restaurarilor, dacă pacientul şi medicul ajung la un acord privind acest aspect. În plus relaţiile orizontale dintre dinţii sextantului anterior trebuie să respecte dimensiuni proporţionale estetic. Deşi incisivii laterali şi caninii pot avea o formă diferită de cea a contralateralilor, incisivii centrali trebuie să fie aproape imagini în oglindă. Practicianul poate să apeleze la un dispozitiv de măsurare (de exemplu, compasul Boley) pentru a alege cea mai potrivită modalitate de a obţine simetria bilaterală: reducere sau adiţie (fig. 2).

Figurile: 1 - Se depune materialul bisacrilic pentru restaurări provizorii în matricea modelată după macheta diagnostică şi ansamblul se inseră în cavitatea orală; 2 - Se utilizează un compas Boley la măsurarea lungimii şi lăţimii coroanelor provizorii în vederea obţinerii unei simetrii bilaterale; 3 - Restaurările provizorii se frezează superficial pentru aplicarea compozitului de adiţie a lungimii; 4 - Se aplică pe restaurările provizorii acid fosforic 37% pentru o conexiune bună cu materialul compozit de adiţie; 5 - Se aplică pe restaurările provizorii compozitul fluid; 6 - Stratul final de compozit fluid se modelează şi se netezeşte cu o pensulă subţire.

Pot fi utilizate pentru reducere freze de carbură şi discuri de lustruit cu dioxid de siliciu. Chiar dacă procedura de adiţie de material consumă mai mult timp, este un proces simplu şi eficient. Prin simpla frezare a suprafeţei materialului bisacrilic (fig. 3) urmată de demineralizare acidă cu acid fosforic 37% pentru 45-60 sec, şi de clătire (fig. 4), se poate adăuga un strat de răşină fotopolimerizabilă ce va fi polimerizată 10 sec, obţinându-se o suprafaţă ce se pretează la completări adezive. Materialul compozit fluid poate fi adăugat treptat, în straturi, până la obţinerea lungimii şi/ sau a formei dorite (fig. 5). Pensularea unui strat final creează o suprafaţă care nu necesită, sau impune foarte puţine manopere de finisare şi lustruire (fig. 6). Legătura dintre estetică şi fonetică îşi are originile în protetica mobilizabilă. Lungimea frontalilor maxilari şi relaţia acestora cu suprafaţa internă, mucozală a vermillion-ului buzei inferioare joacă un rol critic în eficienţa fonetică. Importanţă primară au sunetele „F” şi „V”. Pentru a verifica aceste relaţii, pacientul este instruit să pronunţe încet cuvinte ce conţin aceste sunete (de ex., „fel de fel” sau „veveriţă”). Pentru articularea clară a consoanelor, muchia incizală a restaurării provizorii maxilare trebuie să atingă uşor buza inferioară, în regiunea descrisă anterior (fig. 7).

L De DUQHX vPS Qè

TREATMENT PLANNING / Rolul diagnostic al coroanelor provizorii pentru transferul precis al datelor estetice şi funcţionale

Figurile: 7 - Poziţia marginii incizale se verifică funcţional prin exerciţii fonetice; 8 - Imagine finală a coroanelor frontale ilustrând modul cum se păstrează, fără ajustări suplimentare, particularizarea meticulos realizată.

Figurile: 9 - Zâmbetul natural al pacientului înainte de restaurarea dinţilor 1.2. şi 2.2. 10 - Coroanele provizorii şi relaţia dento-facială cu buza inferioară. 11 - Restaurarea conservativă a dinţilor 1.2. şi 2.2. cu ceramică ramforsată cu leucite.

Dacă dimensiunea verticală a dinţilor frontali este transmisă exact tehnicianului, unităţile restauratorii vor putea fi realizate şi inserate fără grijă deoarece particularizările create meticulos şi artistic nu se vor pierde în timpul ajustărilor de după cimentarea adezivă (fig. 8). (2) Relaţiile dentofaciale Există o strânsă corelaţie între poziţia muchei incizale a frontalilor maxilari, gradul de dezvelire a dinţilor, simetria şi echilibrul facial. Obiectivele dentofaciale trebuie să fie determinate, comunicate şi verificate independent de dinamica buzei superioare. Medicul dentist trebuie să verifice împreună cu pacientul şi să transmită tehnicia-

ULH

GLQ VHSWHPE

nului datele privind două relaţii dentofaciale importante: linia surâsului, stabilită la arcada superioară dar raportată şi la buza inferioară, şi gradul de vizibilitate al dinţilor maxilari când buza superioară se află „în repaos”. Într-un zâmbet relaxat, linia surâsului trebuie să fie paralelă cu buza inferioară (fig. 9-11). Alungirea dinţilor maxilari reprezintă una dintre cele mai dinamice modificări estetice la care pot recurge clinicienii pentru a îi ajuta pe pacienţi să obţină un aspect facial mai tineresc (fig. 12, 13); se sporeşte astfel vizibilitatea frontalilor în timpul repaosului buzei superioare. După adaptare, fotografierea pacientului neanesteziat cu restaurările provizorii inserate este de real folos pentru verificarea

12 - Aspectul preoperator„în repaos”. 13 - Restaurările provizorii modifică dramatic aspectul “de repaos”.

obiectivelor proprii individului. Pentru a verifica relaţia musculaturii faciale cu restaurările provizorii, şedinţa de verificare a acestora este de obicei programată la 48-92 ore după realizarea lor. Timpul dintre programări este intenţionat puţin mai lung pentru a-i permite pacientului să se familiarizeze cu morfologia diferită a restaurărilor provizorii (notă: pentru pacienţii care vin de departe acest lucru poate să nu fie posibil şi în acest caz perioada se va scurta la 24 ore). După ce imaginile sunt considerate mulţumitoare atât de pacient, cât şi de către medic, se practică amprentarea în vederea turnării modelelor. Aceste modele reprezintă un ghidaj tridimensional de importanţă majoră pentru a transmite

TREATMENT PLANNING / Rolul diagnostic al coroanelor provizorii pentru transferul precis al datelor estetice şi funcţionale

18 - Pigmentul galben meliform se aplică pe restaurările provizorii cu o pensulă subţire; 19 - Se observă schematic depunerea unui gri diluat sau a unui pigment violet pentru a mima transparenţa incizală;

20 - A doua depunere de pigment gri ajută la reducerea intensităţii zonei interproximale pentru a mima luminozitatea mai redusă a dinţilor naturali din această zonă;

tehnicianului informaţiile necesare realizării restaurării finale. De asemenea, servesc şi ca un “contract” extrem de important, tridimensional, între tehnician şi medic, deoarece, muchia incizală a restaurărilor finale trebuie să se potrivească în indentaţiile matricei fabricate prin replicarea restaurărilor provizorii.

peutic este atât de mare încât nu este indicat ca decizia să fie luată unilateral. Schimbările mai mari de două nuanţe trebuie vizualizate de pacient, neapărat în relaţie cu buzele, pentru a stabili dacă modificarea corespunde dorinţelor sale (fig. 14, 15). În anumite situaţii, se explică pacientului că, pentru crearea unui aspect natural, trebuie să existe diferenţe între culoarea structurilor dentare de la nivelul coletului şi cea din zona incizală, precum şi între culoarea incisivilor şi cea a caninilor. Mult prea frecvent, solicitarea iniţială a pacientului de a i se realiza restaurări cu dinţi cât

(3) Particularităţile coloristice Efectele coloristice şi modalităţile prin care acestea se pot reda cât mai natural au fost îndelung studiate în stomatologie. Câteodată, saltul coloristic de la situaţia preoperatorie la momentul posttera-

Figurile: 14 - Zâmbetul natural al pacientului oferă o imagine preoperatorie a unor dinţi de culoare A4; 15 - Prin îndepărtarea buzelor se observă nuanţa închisă a dentiţiei naturale a pacientului; 16 - Se observă schematic depunerea iniţială de colorant galben meliform în treimea cervicală a restaurărilor provizorii; 17 - Prin adiţia suplimentară de galben meliform se distribuie gradual intensitatea pigmentului galben spre coronar şi se adaugă o cantitate de pigment interproximal;

21 - Pigmentul gri diluat se aplică cu o pensulă subţire.

mai albi se face fără a cunoaşte beneficiile schemelor coloristice policromatice dentare şi/sau a diferenţelor cromatice la dinţii aceleiaşi arcade. Tehnica de realizare a unor lucrări provizorii policromatice poate fi simplificată dacă se adaugă pigmenţi. Diluarea pigmenţilor cu răşină transparentă permite ajustarea intensităţii nuanţei pigmentului la nivelul dorit. O culoare galbenă diluată corespunzător poate fi pensulată în treimea cervicală a frontalilor maxilari, în vreme ce caninii vor primi o cantitate mai mare de pigment în sens cervico-incizal. Colorantul galben poate fi de asemenea utilizat

L De DUQHX vPS Qè

TREATMENT PLANNING / Rolul diagnostic al coroanelor provizorii pentru transferul precis al datelor estetice şi funcţionale

în zona interproximală pentru a crea iluzia de profunzime prin comparaţie cu treimea mijlocie a incisivilor maxilari (fig. 16). A doua aplicare, distribuită pe o arie mai mare, maschează linia de demarcaţie a pigmentului depus iniţial, intensificând în acelaşi timp zona cervicală (fig. 17, 18). Pentru a crea efectul de transluciditate incizală, se utilizează un pigment gri ce se aplică la 0,5mm gingival de muchia incizală, la joncţiunea cu lobii dentari. O cantitate de gri diluat poate, de asemenea, să fie pensulată pe feţele interproximale pentru a crea o iluzie suplimentară de profunzime. În natură, acest efect este creat de stratificarea smalţului în zona interproximală şi de reflexia luminii pe diferitele straturi (fig. 19-21). După „colorare”, toată suprafaţa externă a restaurării provizorii este glazurată sau acoperită cu lac răşinic. Restaurarea provizorie îi va oferi pacientului reperele de care are nevoie pentru a conştientiza importanţa culorilor şi a nuanţelor în contextul complexului său facial, iar echipei medic-tehnician orientarea către schema cromatică a restaurării finale. În plus, traversând o etapă de

tranziţie, pacientul este în cunoştinţă de cauză atunci când îşi dă acordul asupra obiectivelor estetice ale restaurării finale: nuanţă, intensitate şi luminozitate cromatică (fig. 22, 23). (4) Armonia ocluzală/funcţională Este imperios necesar ca restaurările stomatologice complexe sau extinse să presupună şi verificarea morfologiei dentare sub aspectul armoniei cu articulaţia temporomandibulară (ATM) şi cu muşchii masticatori. Premiza că ATM stă la baza oricărei scheme ocluzale viabile se regăseşte în orice teorie gnatologică tradiţională. Poziţia dinţilor frontali şi relaţia lor cu muşchii faciali sunt de asemenea influenţate de relaţiile ocluzale şi funcţionale. Modificarea dimensiunii verticale de ocluzie (DVO) poate aduce unele beneficii auxiliare tratamentului stomatologic prin îmbunătăţirea relaţiilor dentofaciale, a proporţiilor dintre etajele feţei şi prin modificarea pozitivă a managementului forţelor sistemului masticator. Kois sintetizează teoria ocluzală funcţională prin stabilirea celor „trei P”. Primul „P” (Position), „poziţie”, reprezintă verificarea

Figurile: 22 - Se observă în imagine zâmbetul natural al unui pacient care s-a adresat medicului pentru a-l ajuta să îşi îmbunătăţească imaginea; 23 - Zâmbetul pacientului cu restaurările provizorii care îi permit acestuia să vizualizeze modificarea radicală a nuanţei şi intensităţii coloristice; 24 - Excursia antero-posterioară a mandibulei este probată pentru a verifica armonia gnatologică recreată de morfologia restaurărilor provizorii; 25 - Poziţionarea hârtiei de articulaţie pentru simularea masticaţiei permite ajustarea morfologică corespunzătoare a restaurărilor provizorii; se minimizează astfel manoperele de adaptare ale restaurărilor finale.

sau corectarea poziţiei elementelor unei ATM sănătoase şi stabile. În afară de stabilirea unei poziţii postterapeutice sănătoase a ATM, este esenţial să se creeze o ocluzie posterioară caracterizată prin contacte simultane, bilaterale de la canini până la cel mai distal dinte de pe arcadă. Kois numeşte această relaţie interarcadică bilaterală dependentă de contactele dentare posterioare „Place” („plasare”). Aceasta este poziţia de intercuspidare echilibrată pe care pacientul o obţine când îşi doreşte să atingă dinţii laterali superiori cu cei inferiori. Deosebit de important este şi al treilea „P” al triadei lui Kois şi anume „Pathway” („panta”) determinată de mişcările efectuate de mandibulă pentru a obţine „plasarea”. „Panta” se referă la contururile morfologice ale dinţilor superiori ce conferă marginilor incizale ale dinţilor inferiori o suprafaţă pe care acestea alunecă pentru ca dinţii laterali să ajungă în „plasare”. Desigur că panta este într-o interrelaţie puternică cu morfologia şi cu estetica dinţilor frontali ai ambelor arcade. Pentru a obţine o pantă ocluzală funcţională, restaurările provizorii trebuie să fie

L De DUQHX vPS Qè

TREATMENT PLANNING / Rolul diagnostic al coroanelor provizorii pentru transferul precis al datelor estetice şi funcţionale

verificate prin două modalităţi. Clinicianul poate verifica mişcările de lateralitate plecând din poziţia de intercuspidare maximă spre stânga şi respectiv spre dreapta. Se poate verifica astfel modul în care se potriveşte morfologia cu panta mandibulară preconizată (fig. 24). Însă verificarea temeinică se face numai pe baza mişcărilor musculare: clinicianul inseră o hârtie de articulaţie între dinţii frontali şi îi cere pacientului să simuleze mişcările de masticaţie, pe partea laterală stângă şi apoi pe dreapta (fig. 25). Aceasta se realizează cu pacientul aşezat sub un unghi de cel puţin 45°. Toate semnele marcate pe suprafeţele linguale ale frontalilor superiori între muchile incizale şi cele din intercuspidare maximă trebuie să fie ajustate până la desfiinţarea interferenţelor pe traseul mişcărilor funcţionale.

Prin verificarea pantelor atât din punct de vedere gnatologic cât şi ocluzal atunci când pacientul este protezat provizoriu, stomatologul poate comunica morfologia funcţională tehnicianului prin amprentarea lucrărilor provizorii şi/sau turnarea modelelor. Dacă tehnicianul cunoaşte morfologia, va putea să realizeze restaurarea finală în concordanţă cu aceasta, astfel încât ajustările să fie minime în cadrul şedinţei de cimentare. Concluzii Medicina dentară contemporană se desfăşoară într-un mediu unde obiectivele stringente trebuie să fie atinse. Pentru a răspunde exigenţelor ridicate ale pacienţilor pentru anumite restaurări specifice, clinicianul este obligat să îi

ofere tehnicianului înregistrări vizuale şi tri-dimensionale ce pot facilita realizarea lucrării protetice şi satisfacerea parametrilor funcţionali. Investind un timp suplimentar în faza de provizorat a tratamentului pacientului, prin confecţionarea de coroane provizorii diagnostice care ajută la definirea parametrilor pentru armonia dentară, relaţiile dentofaciale, elementele coloristice şi relaţiile ocluzale/funcţionale, se poate simplifica un proces altfel extrem de complex. Dacă predictibilitatea succesului rezultatului poate fi ameliorată prin îmbunătăţirea comunicării dintre stomatolog, tehnician şi pacient datorată confecţionării de restaurări diagnostice provizorii, timpul “pierdut” pentru realizarea acestora este în fapt un câştig.

LABORATORY COMMUNICATION

Metode de comunicare cu laboratorul de tehnică dentară pentru o abordare diferită a tehnicii de restaurare provizorie Rezumat Există o serie de reguli ce trebuie respectate de către medicii dentişti în ceea ce priveşte transmiterea cerinţelor de ordin estetic laboratorului de tehnică dentară. Înţelegerea fiecărei variante restaurative şi a limitelor acesteia reprezintă cheia îndeplinirii aşteptărilor pacientului. Obţinerea excelenţei depinde de experienţa echipei medic-tehnician şi de alegerea materialelor ce vor fi utilizate. Acest articol prezintă o serie de recomandări şi protocoale ce pot asigura o bună colaborare între toţi membrii echipei restauratoare în vederea obţinerii succesului clinic pentru toate părţile implicate (pacient, medic şi tehnician dentar).

n ultimele decenii, au fost publicate articole referitoare la utilizarea de rutină a unei machete diagnostic şi a lucrărilor protetice provizorii pentru a obţine o restaurare cât mai estetică. Crearea întregului design al zâmbetului reprezintă o provocare iar lipsa comunicării cu laboratorul de tehnică dentară poate transforma această manoperă într-una dificilă şi cu un rezultat neplăcut surprinzător..

Comunicarea cu pacienţii Este important ca practicienii să ţină cont de ideile preconcepute şi de interpretările pacienţilor, precum şi de modul în care aceştia îşi doresc să arate zâmbetul lor. Adesea, pacienţii utilizează cuvinte cheie în încercarea lor de a-şi comunica preferinţele: “alb”, “natural”, “drept”, “mare”, “mic”, etc. Ce înseamnă aceste cuvinte pentru pacientul care îşi descrie astfel preferinţele la un moment dat? Au oare ele o semnificaţie universal valabilă la toţi pacienţii, pentru toţi medicii dentişti şi pentru toţi tehnicienii dentari? De exemplu, un caz ilustrat în fig. 1A a fost trimis la două laboratoare diferite, cu acelaşi deviz, pentru realizarea unei machete diagnostice. Este evident faptul că cei doi tehnicieni au prezentat viziuni semnificativ diferite (fig. 1B).

Comunicarea cu laboratorul

Reprinted from: Pinhas Adar, MDT, CDT: Common Communication Techniques Using a Different Provisionalization Approach. Functional Esthetics & Restorative Dentistry 2(2): 42-48. Copyright 2009, with permission from AEGIS Publications, LLC.

Medicul dentist trebuie să cunoască capacitatea şi stilul de lucru al tehnicianului cu care colaborează. Ca în majoritatea domeniilor artistice, stilurile de lucru ale tehnicienilor diferă şi ele. Cei mai mulţi medici nu ştiu cine le modelează însă machetele din ceară. În multe labora-

toare, un anumit tehnician face zilnic toate machetele. Talentul şi viziunea acestuia pot fi diferite de cele ale tehnicianului care va aplica ceramica şi care va realiza, de fapt, forma finală a zâmbetului pacientului. Deşi cazul prezentat în fig. 1A prezintă o situaţie provocatoare, fiecare tehnician a optat pentru o reîmpărţire a spaţiului în mod diferit, în vederea obţinerii unei soluţii estetice. Întrebările care derivă sunt:

t Care dintre machete va fi preferată de către pacient şi medic? t Care variantă restaurativă va prezenta un grad mai mare de funcţionalitate pentru pacient?

t Ce tip de preparare va fi necesară pentru obţinerea acestui rezultat final? Procedura obişnuită constă în alegerea unei machete ce serveşte ca model pentru prepararea dinţilor şi apoi realizarea unor restaurări provizorii pe baza unei amprente din silicon. Dacă pacientul este nemulţumit de restaurarea provizorie şi doreşte o altă variantă de zâmbet, atunci poate se impune un alt tip de preparaţie ce ar implica un timp de lucru mai îndelungat, o posibilă reducere mai accentuată a dinţilor, poate chiar şi terapie endodontică, precum şi tarifele aferente fiecăreia dintre aceste manopere. Comunicarea nu este numai o problemă complexă, dar şi o parte esenţială în obţinerea unui rezultat satisfăcător. Scopul principal este acela de a preveni neînţelegerile sau o interpretare incorectă a design-ului preparării dinţilor. Cea mai bună metodă constă în realizarea unei machete din ceară înainte de prepararea dinţilor naturali sau restauraţi anterior.

L De DUQHX vPS Qè

LABORATORY COMMUNICATION / Metode de comunicare cu laboratorul de tehnică dentară pentru o abordare diferită a tehnicii de restaurare provizorie

Figura 1A. Imagine preoperatorie a unei paciente nemulţumită de zâmbetul ei. Figura 1B. Design-ul machetelor propuse de două laboratoare diferite.

În acest fel, dacă pacientul este nemulţumit de rezultat, macheta poate fi modificată şi refăcută astfel încât pacientul să aprobe noul design. Medicul poate apoi realiza prepararea corectă a dinţilor în concordanţă cu spaţiul optim necesar pentru restaurările ceramice finale.

Mijloace pentru o comunicare eficientă Există mijloace de comunicare eficiente ce pot fi utilizate de către medicul dentist şi tehnicianul dentar în vederea maximizării succesului muncii lor. Acestea includ:

t t

modele de studiu preoperatorii maxilare şi mandibulare, montate în articulatorul cu arc facial; imagini clinice digitale preoperatorii ale

Figura 2. Prin inserarea “zâmbetului de probă” realizat în laboratorul de tehnică dentară, pacienta a testat noul aspect al dinţilor săi.

zâmbetului şi alegerea culorii prin compararea cu nuanţele unei chei de culori; t imagini digitale ale nuanţei dorite alături de dintele preparat; este foarte important pentru tehnician să cunoască culorile dinţilor preparaţi pentru a putea alege corect tipul de ceramică; t imagini digitale ale restaurărilor provizorii dacă acestea sunt utilizate; t imagini digitale ale feţei pacientului; t lista aşteptărilor pacientului şi ale medicului dentist; t trei sau mai multe amprentări corecte. Unele diferenţe pot fi foarte greu de identificat, dar acelaşi tip de modificare este puţin probabil să apară în toate cele trei amprente. Cele trei amprente permit tehnicianului să verifice acurateţea tuturor celor trei modele obţinute, obţinând astfel

adaptarea cea mai bună a restaurării, fapt ce va diminua munca medicului în şedinţa finală.

Importanţa probei zâmbetului Metoda “probării zâmbetului” reprezintă o metodă de comunicare utilă. Avantajele utilizării acesteia în stadiul preoperator constau în evitarea dezamăgirii pacientului şi în îmbunătăţirea gradului de comunicare în cadrul echipei stomatologice pentru un rezultat de succes. Prin probarea viitorului zâmbet, pacienţii pot să vizualizeze modificările dentare propuse înainte de realizarea lor propriu-zisă şi să aprecieze viitoarea culoare. Este important şi necesar ca tehnicianul care va modela lucrarea finală de ceramică să

L De DUQHX vPS Qè

LABORATORY COMMUNICATION / Metode de comunicare cu laboratorul de tehnică dentară pentru o abordare diferită a tehnicii de restaurare provizorie

Figura 3A. Aspect preoperator al unei paciente nemulţumită de zâmbetul său. 3C

creeze macheta diagnostică din ceară pentru “proba zâmbetului”. Mai ales, pentru că există un număr mare de detalii ce trebuie luate în considerare atunci când se doreşte o restaurare estetică dar şi funcţională. Prin “proba zâmbetului” (fig. 2), pacientul poate de asemenea să îşi evalueze fonaţia, să consulte familia şi prietenii referitor la aspectul noilor dinţi. Este important ca decizia finală să-i aparţină în ceea ce priveşte design-ul zâmbetului. Estetica este subiectivă şi depinde în mare măsură de preferinţele personale, de sentimentele şi opiniile personale. Medicul dentist poate însă să creeze o “probă a zâmbetului” şi direct, în cavitatea orală. De exemplu, o pacientă nemulţumită de zâmbetul său (fig. 3A) a considerat că “dinţii

ULH

GLQ VHSWHPE

ei sunt prea scurţi, culoarea prea galbenă, iar ţesuturilor moi lipsite de simetrie”. Tehnicianul a creat o machetă din ceară a zâmbetului pacientei în viziunea sa. Macheta a fost concepută pentru a acoperi ţesuturile moi, în scopul alungirii cervicale, şi pentru a simula creşterea diametrului longitudinal coronar. Clinicianul a amprentat macheta de ceară şi a creat apoi o machetă acrilică dintr-un material utilizat pentru restaurări provizorii (fig. 3B). Cu macheta acrilică a zâmbetului inserată în cavitatea orală, pacienta a putut să aprecieze în mod concret schimbările viitorului ei zâmbet (fig. 3C). În acest fel, consimţământul acesteia devine bazat şi informat. Odată proba acceptată, parodontologul poate utiliza această probă ca ghid chirurgical pentru

Figura 3B. Aspectul unui “zâmbet de probă” realizat în cabinet. Figura 3C. Proba intraorală a “zâmbetului de probă”. Figura 4A. Aspect din timpul realizării restaurării provizorii din compozit în laborator. Figura 4B. Realizarea de către clinician a unei restaurări provizorii multi-strat din acrilat autopolimerizabil.

LABORATORY COMMUNICATION / Metode de comunicare cu laboratorul de tehnică dentară pentru o abordare diferită a tehnicii de restaurare provizorie

modificarea ţesuturilor moi. Medicul dentist poate realiza o preparare minimă a dinţilor în sensul conservării unei cantităţi cât mai mari de ţesut amelo-dentinar, în vederea maximizării legăturii adezive a faţetelor din ceramică.

Metode de realizare a lucrărilor provizorii Există numeroase tehnici de realizare a lucrărilor provizorii, toate având la bază două metode:

(1) Metoda directă Se utilizează o amprentă din silicon a machetei diagnostice din ceară, ce va fi apoi umplută cu acrilat autopolimerizabil,

poziţionată în cavitatea orală şi finisată. O altă variantă a acestei metode presupune bonding-ul compozitelor direct la nivelul preparaţiilor, ceea ce necesită însă mai mult timp de lucru pentru practician.

(2) Metoda indirectă Această metodă presupune ca medicul dentist să căptuşească intraoral o restaurare temporară prefabricată de către tehnician, ce copiază design-ul machetei de ceară. O alternativă o reprezintă utilizarea unei amprente din silicon a machetei din ceară şi turnarea unui model pe care se aplică succesiv multiple straturi de acrilat, pentru a reda cât mai fidel detaliile viitorului zâmbet. Restaurarea provizorie rezultată poate fi cimentată fără a necesita căptuşire.

Figura 5A. Aspectul preoperator al zâmbetului: se observă deplasarea liniei mediane şi uşoara incongruenţă frontală dento-alveolară. Figura 5B-5C. Pacientul nu a fost mulţumit de desingn-ul primei probe a zâmbetului realizat de primul dintre laboratoare (5B). A doua machetă realizată de un alt laboratorar (5C) a primit aprobarea pacientului. Figura 5D. Această fotografie a fost realizată împreuna cu ghidul de culori pentru a permite tehnicianului vizualizarea culorii exacte a dinţilor preparaţi. Figura 5E. Aspectul celor nouă faţete laminate de ceramică şi al coroanei total ceramice după cimentare. Figura 5F. Aspect postoperator al zâmbetului final, cu o estetică satisfăcătoare.

O altă posibilitate de realizare indirectă o constituie fabricarea în laborator a restaurărilor provizorii utilizând amprentele anterioare; amprenta este apoi umplută cu acrilat autopolime-rizabil, fapt ce permite lucrării provizorii să prezinte dinţi în multistrat, creând astfel o estetică deosebită la nivelul suprafeţelor vestibulare (fig. 4A). Sau, restaurările provizorii se pot realiza în laboratorul de tehnică dentară din materiale compozite (fig. 4B). Este deosebit de important pentru medicul dentist să verifice intraoral macheta din ceară înainte de a începe prepararea dinţilor. Un exemplu în acest sens îl reprezintă cazul prezentat în figura 5. Un pacient tânăr, nemulţumit de zâmbetul, forma şi culoarea dinţilor săi (fig. 5A) se prezintă la cabinet pentru evaluare şi tratament.

L De DUQHX vPS Qè

Linia mediană este deviată, cu o uşoară incongruenţă alveolodentară la nivelul grupului frontal. Prima machetă propusă a viitorului zâmbet nu a întrunit aşteptările pacientului (fig. 5B); modelul înregistrat preoperator a fost apoi trimis la un alt laborator de tehnică dentară, unde acelaşi tehnician care modela final ceramica, a creat şi macheta (fig. 5C). După acordul pacientului, dinţii au fost preparaţi utilizând macheta drept ghid operator pentru a conserva o cantitate cât mai mare de smalţ, precum şi pentru a facilita o adeziune mai bună a faţetelor de porţelan finale. A fost realizată o fotografie împreună cu ghidul de culori (fig. 5D) pentru ca tehnicianul să vizualizeze nuanţa exactă a dinţilor preparaţi şi pentru a putea compensa striaţiile închise la culoare în funcţie de dorinţele pacientului în ceea ce priveşte naturaleţea nuanţei de “alb” a viitorului zâmbet. Odată dinţii preparaţi, au fost realizate şi lucrările provizorii utilizând aceaşi amprentă din silicon ca şi a machetei, pentru redarea exactă a formei acesteia. În timpul celor câteva zile în care pacientul a purtat restaurările provizorii, acesta a fost încurajat să comunice impresiile pozitive şi negative medicului dentist dar şi laboratorului de tehnică dentară. Aceste observaţii împreună cu modelele de studiu ale restaurărilor temporare au fost luate în considerare atunci când s-au realizat faţetele finale. Cele nouă faţete laminate şi o coroană total ceramică din porţelan au fost apoi cimentate adeziv (fig. 5E). Pacientul a fost atât de mulţumit de rezultatul final încât a hotărât şi restaurarea dinţilor inferiori cu faţete din porţelan. Modificarea liniei mediane nu a fost vizibilă, deoarece s-a realizat prin reconturarea formei muchiilor incizale, mai ales între cei doi incisivi centrali (fig. 5F).

Concluzii Atunci când se transmit informaţii referitoare la estetică, există câteva recomandări simple care îi pot ajuta pe toţi membrii echipei stomatologice în obţinerea succesului terapeutic: t macheta, modelul diagnostic şi restaurările provizorii trebuie întotdeauna utilizate pentru o mai bună comunicare cu pacientul; t pacientul nu trebuie niciodată grăbit atunci când este în discuţie cazul lui; t medicii dentişti nu trebuie să încerce să convingă pacientul ce reprezintă esteticul bazându-se pe propriile preferinţe. Faptul că un medic dentist poate prefera un anumit stil nu înseamnă că şi pacientul va avea aceaşi părere. De aceea, doleanţele pacientului sunt de importanţă majoră; t la fel ca şi zâmbetul lor, pacienţii sunt unici în felul lor . Medicii dentişti nu trebuie să aibă idei preconcepute, acest lucru fiind întotdeauna preludiul eşecului. Sinergia între pacient, clinician, alţi specialişti şi tehnicianul dentar trebuie să reprezinte o premiză pentru tratament, ajutând în acelaşi timp la integrarea comunicării pentru succesul final. Înţelegerea fiecărei opţiuni restaurative şi a limitelor acestora reprezintă cheia în îndeplinirea aşteptărilor pacienţilor.

ULH

GLQ VHSWHPE

C A S E

R E P O R T

Restaurarea provizorie a preparaţiilor pentru faţete Rezumat Funcţia restaurărilor provizorii ale preparaţiilor pentru lucrări cimentate adeziv este foarte asemănătoare cu cea a restaurărilor permanente, protejând suprafeţele preparate de mediul bucal. Pe durata realizării faţetelor ceramice ce se vor fixa adeziv, confecţionarea, retenţia şi, mai apoi, îndepărtarea restaurărilor provizorii reprezintă o adevărată provocare.

Tocmai acestei provocări se adresează articolul de faţă, sugerând o serie de tehnici de realizare a restaurărilor provizorii ale preparaţiilor pentru faţete care să satisfacă cerinţele fonetice, estetice, funcţionale şi de retenţie atât din perspectiva pacientului, cât şi din cea a medicului dentist şi a tehnicianului care urmează să confecţioneze lucrările definitive.

Reprinted from Elizabeth M. Bakeman: Provisional Restorations for Veneer Preparations. Functional esthetics & restaurative dentistry 2 (2), 16-22, 2008. Copyright 2009, with permission from AEGIS Publications, LLC.

onfecţionarea de restaurări provizorii, ca pas intermediar în realizarea faţetelor ceramice fixate adeziv, serveşte mai multor scopuri. În situaţiile în care s-a intervenit asupra suprafeţelor dentare, restaurările provizorii protejează feţele preparate faţă de agresiunea mediului bucal şi minimizează sensibilitatea dentinară. Înainte de cimentare, restaurările provizorii pot fi instrumentate pentru evaluarea uniformităţii spaţiului rezervat metarialului restaurator final. Restaurările provizorii oferă, de asemenea, un suport pentru vizualizarea rezultatelor tratamentului, din punct de vedere estetic, fonetic şi funcţional. În cele din urmă, prin îndepărtarea secvenţială a restaurărilor provizorii se poate confirma că restaurările definitive refac în oglindă poziţia marginii incizale stabilită în timpul fazei de tranziţie. Prin definiţie, restaurările fixate adeziv nu se bazează pe principiile mecanice ale formei de retenţie şi rezistenţă. Simplificat, fixarea faţetelor ceramice se bazează pe interconectarea micromecanică şi pe legătura chimică dintre răşina de cimentare şi ceramică, respectiv structurile dentare. Restaurările fixate adeziv au fost mult timp considerate o opţiune viabilă pentru tratamentul discromiilor, malformaţiilor sau defectelor dinţilor frontali. Succesul pe termen lung al restaurărilor prin faţete ceramice fixate adeziv a fost dovedit în situaţiile care presupuneau adeziunea la smalţ. În situaţiile în care faţetele trebuiau să fie parţial fixate la dentină, se ştia ca procentul de reuşite scade. În vreme ce situaţiile clinice cele mai indicate şi cele mai puţin indicate sunt evidente, se pun încă multe întrebări privind cazurile intermediare. Impactul clinic exact al diferitelor cazuri de

implicare a smalţului sau a dentinei, efectele clinice pe termen lung ale sistemelor adezive dentinare care prezintă in vitro o rezistenţă adezivă semnificativă, precum şi influenţa riscurilor funcţionale individuale asupra prognosticului pe termen lung, toate acestea necesită cercetări suplimentare. Nebeneficiind de avantajele unei forme de retenţie şi de rezistenţă, confecţionarea şi fixarea unor restaurări provizorii ale preparaţiilor pentru faţete se constituie într-o deosebită provocare. Tipic, designul preparaţiei pentru restaurările fixate adeziv oferă o retenţie mecanică foarte mică, sau chiar deloc. În plus, culoarea agentului de cimentare poate avea un impact semnificativ asupra esteticii restaurărilor provizorii datorită grosimii foarte reduse a acestui tip de lucrări protetice. Articolul de faţă este structurat pe descrierea etapelor necesare realizării şi fixării faţetelor provizorii, fiind dublat de iconografia a două cazuri clinice reprezentative.

Realizarea restaurărilor provizorii ale preparaţiilor pentru faţete (Cazul # 1) O abordare directă a confecţionării restaurărilor provizorii ale preparaţiilor pentru faţete implică utilizarea unei matrice de silicon construită pe o machetă diagnostică (fig. 1, 2). Matricea siliconică se umple cu un material bisacrilic autopolimerizabil şi se fixează intraoral peste dinţii preparaţi. Odată ce materialul face priza primară, matricea se poate îndepărta. De multe ori, restaurările provizorii vor ieşi odată cu matricea de silicon (fig. 3). În acest caz, se aşteaptă ca restaurările să ajungă la priza finală extraoral, în interiorul matricei.

L De DUQHX vPS Qè

%1/270' (47/75'Ķ'# /CVGTKCN RGPVTW TGUVCWTàTK EW ECNKVàķK GUVGVKEG FGQUGDKVG r &QK RCőK UKORNK r 5VTCVWTK NC HGN EC őK EGNG PCVWTCNG r 4G\WNVCVG UVTàNWEKVG r &GCUGOGPC FKURQPKDKN ÊP PWCPķGNG IKPIKGK

DENTA – EDITIA DE TOAMNA $WEWTGĵVK RQOCPKC 18 NQKGODTKG NQKGODTKG

81%1 )OD* 2 1 $QZ %WZJCXGP )GTOCPKC 6GN (CZ YYY XQEQ EQO

CASE REPORT / Restaurarea provizorie a preparaţiilor pentru faţete

Materialele bisacrilice oferă avantajul unei reacţii exotermice limitate şi a unei contracţii de polimerizare minime după priză. După polimerizarea finală a restaurărilor, aceastea vor fi îndepărtate cu blândeţe din matrice. De aceea, este de preferat să se utilizeze pentru matricea de silicon un material care îşi menţine forma, dar care este suficient de elastic încât să se poată flecta uşor permiţând îndepărtarea restaurărilor subţiri, delicate. Materialele siliconice rigide utilizate de regulă pentru ghidajele de reducere sunt în general prea dure în cazul de faţă (fig. 4). După îndepărtarea matricei de silicon, restaurările provizorii trebuie să fie examinate pentru a asigura obţinerea unei grosimi adecvate, uniforme (fig. 5, 6). Acest pas ajută la obţinerea rezultatului dorit, întrunind cerinţele materialului de restaurare propus. Zonele retentive sau şanţurile fac dificilă îndepărtarea restaurărilor provizorii odată cu matricea de silicon. În acest caz, restau-

rările pot fi îndepărtate cu blândeţe cu ajutorul unui instrument de tip gheară, în sens incizovestibular, şi lăsate să facă priză extraoral. Un material bisacrilic cu oarecare grad de flexibilitate ar fi de real folos pentru îndepărtarea mai facilă a restaurărilor. Ocazional, unităţile solidarizate necesită secţionarea în segmente mai mici pentru a se evita fracturarea în timpul îndepărtării sau inserţiei. Unii practicieni evită îndepărtarea restaurărilor provizorii simultan de pe preparaţii în acest moment şi preferă să le lase să ajungă la priza finală pe dinţi. Această metodă implică îndepărtarea intraoral, prin frezare, a excesului de material marginal (fig. 7). În aceste cazuri, clinicianul nu mai are nici posibilitatea să măsoare grosimea restaurării provizorii pentru a se asigura de uniformitatea permisă pentru materialul restaurator. Chiar dacă prin această abordare se evită un întreg protocol de cimentare (uşoara contracţie de polimerizare ce apare în

Figura 1. Fotografiile preoperatorii reprezintă una din numeroasele surse de informaţie la care se apelează pentru confecţionarea machetei diagnostice. Figura 2. Macheta diagnostică serveşte ca matrice pentru confecţionarea restaurărilor provizorii. Figura 3. După îndepărtarea de pe preparaţii a materialului autopolimerizabil bisacrilic acesta va face priză extraoral. Figura 4. Materialele siliconice potrivite pentru ghidajele de reducere nu oferă suficientă flexibilitate pentru îndepărtarea facilă a faţetelor subţiri ale restaurărilor provizorii. Figurile 5 şi 6. Măsurarea grosimii restaurărilor provizorii permite verificarea reducerii adecvate.

momentul prizei serveşte la retenţie), nu există siguranţa că legătura dintre restaurare şi structurile dentare este suficient de etanşă astfel încât să nu permită infiltrarea elementelor din mediul bucal. După desprinderea din matrice, restaurările pot fi finisate, modelate şi lustruite înainte de a fi cimentate (fig. 8). Pentru finisarea restaurărilor pot fi folosite cu succes freze fine diamantate, discuri impregnate cu pulbere de diamant sau freze acrilice speciale pentru materialele bisacrilice. Ocluzia se apreciază mai uşor după cimentarea faţetelor provizorii pe dinţii preparaţi. Materialele bisacrilice sunt disponibile în mai multe nuanţe şi pot fi pigmentate individualizat pentru o personalizare suplimentară. În plus, porii mici pot fi umpluţi cu materiale speciale fotopolimerizabile sau cu răşină compozită. Indiferent dacă este utilizată pentru restaurări provizorii ale preparaţiilor pentru faţete, pentru coroane de înveliş sau pentru cazuri combinate, tehnica

L De DUQHX vPS Qè

CASE REPORT / Restaurarea provizorie a preparaţiilor pentru faţete

matricei siliconice poate fi considerată o variantă de abordare eficientă. Capele polimetilmetacrilice preformate sunt utile la confecţionarea restaurărilor provizorii ale preparaţiilor tradiţionale pentru coroanele a căror margine se opreşte la nivelul gingiei şi la care suprafaţa dentară se reduce cu un milimetru sau mai mult. Totuşi, sunt dificil de aplicat predictibil pentru preparaţiile de faţete care prezintă variate zone marginale şi o reducere dentară minimă. Chiar dacă restaurarea provizorie nu este necesară pentru minimizarea sensibilităţii sau pentru prevenirea contaminării bacteriene a suprafeţelor dentare preparate, cum ar fi cazul când se recurge la faţetarea de adiţie în cazul căreia nu se prepară deloc dinţii implicaţi, ea este totuşi utilă ca machetă permiţând orientarea tratamentului spre rezultatul dorit (din punct de vedere estetic, fonetic şi funcţional). O tehnică eficientă de confecţionare a restaurărilor provizorii pentru dinţii la care nu s-a

practicat nici un fel de reducere a structurilor dentare presupune demineralizarea dinţilor punctiform, din loc în loc, individual, şi inserarea directă a răşinii compozite.

Cimentarea restaurărilor provizorii (Cazul #1, continuare) După finisarea şi lustruirea restaurărilor provizorii, pe suprafeţele externe se va aplica un sigilant fotopolimerizabil (fig. 9). Pentru a ajuta la îndepărtarea excesului de ciment, se plasează pe suprafeţele externe un lubrifiant solubil în apă. Cimenturile răşinice transparente sunt potrivite pentru fixarea faţetelor provizorii, cu sau fără demineralizarea punctiformă a suprafeţelor vestibulare ale dinţilor preparaţi. Demineralizarea punctiformă nu beneficiază de norme tehnice exacte, depinzând mult de experienţa individuală a practicianului; are ca indicaţii preparaţiile care nu vizează contactele interproximale,

Figura 7. Priza intraorală a restaurărilor provizorii poate face necesară reducerea prin frezare intraorală a excesului de material marginal. Figura 8. Lustruirea iniţială a suprafeţei restaurărilor provizorii se realizează cu apă şi pulbere de piatră ponce. Figura 9. Înainte de cimentare se aplică pe restaurări un sigilant fotopolimerizabil. Figura 10. Restaurările provizorii sunt evaluate după dispariţia efectului anesteziei locale. Se observă că incisivii centrali par puţin prea lungi în repaos. Figura 11. Pot fi utilizate instrumente rotative pentru a reduce înălţimea sau pentru a contura corespunzător restaurările provizorii. Figura 12. Odată conturate, restaurările provizorii se prezintă armonios încadrate de buze.

segmentele provizorii care nu depăşesc mai mult de cinci dinţi şi preparaţiile care nu interesează muchia incizală. Necesitatea utilizării demineralizării punctiforme se reduce pe măsură ce creşte numărul de unităţi cuprinse în restaurarea provizorie. Extinderea permite o creştere a gradului de stabilitate transarcadică şi, astfel, o creştere a retentivităţii. De asemenea, dacă preparaţiile se extind interproximal sau cuprind creasta incizală, gradul de retenţie mecanică creşte. Totuşi, beneficiile modificării designului preparaţiei pentru a permite o retenţie mai bună a restaurărilor provizorii nu vor fi niciodată luate în considerare ca motiv întemeiat de a extinde preparaţiile dincolo de limitele urmărite pentru obţinerea rezultatului final dorit. Factorii suplimentari pe care clinicianul îi poate considera când urmează protocolul de cimentare sunt intervalul de timp pentru care se confecţionează faţetele provizorii şi orice parafuncţie a pacientului; ambii factori vor determina

L De DUQHX vPS Qè

CASE REPORT / Restaurarea provizorie a preparaţiilor pentru faţete

exercitarea de tensiuni suplimentare asupra agentului de cimentare. Fără demineralizare sau condiţionare cu primer a suprafeţelor dentare preparate, cimentul răşinic funcţionează ca o legătură coezivă slabă între dinte şi restaurarea provizorie. Prin demineralizarea punctiformă, cimentul răşinic va fi atât coeziv, cât şi adeziv. Indiferent de tehnica de cimentare utilizată, cimentul trebuie să fie suficient de retentiv pentru ca ghidajul anterior să fie stabilit fără efecte nedorite asupra sigilării dintre restaurare şi structurile dentare. Dacă restaurările cedează în timpul funcţionării normale, pacientul respectând limitările de dietă prescrise, se va suspecta lipsa de armonie între ghidajul anterior şi excursia funcţională mandibulară, impunându-se corectarea corespunzătoare. Faţetele sunt adesea atât de subţiri încât opacitatea cimentului influenţează negativ aspectul restaurărilor provizorii. Cimenturile transparente sunt mai bine acceptate din

punct de vedere estetic. În plus, acestea nu anihilează influenţa structurilor dentare subiacente şi de aceea pot fi considerate instrument de comunicare cu laboratorul privind necesitatea recurgerii la materiale restauratorii mai opace dacă este nevoie să se mascheze culoarea dentară. Deoarece protocoalele adezive necesită un câmp de lucru uscat, este imperativ ca pacientul să îşi îngrijească meticulos acasă restaurările provizorii, pentru a se evita inflamaţia ţesuturilor şi sângerarea consecutivă, total inoportună pentru şedinţa de fixare a restaurărilor finale. Pacientul trebuie să fie instruit privind tehnica de curăţare a elementelor solidarizate şi folosirea apelor de gură antimicrobiene astfel încât să prezinte o sănătate orală optimă la momentul cimentării lucrării finite.

Aprobarea designului zâmbetului (Cazul #1, continuare) Restaurările provizorii nu conferă doar

ocazia de a face ajustări de fineţe corespunzătoare cu cerinţele funcţionale ale restaurărilor finale, ci se constituie într-un cadru ideal de prezentare şi discuţie a elementelor estetice în vederea acceptării planului de tratament. O machetă preoperatorie extraorală se creează numai pe baza datelor preoperatorii. Pacienţii şi clinicienii trebuie să poată evalua restaurările provizorii în absenţa influenţei anesteziei locale şi în dinamica funcţională (fig. 10). Dacă este necesar, se poate adăuga răşină pentru a creşte înălţimea sau pentru a modifica conturul restaurărilor provizorii. Materialul în exces poate fi îndepărtat cu ajutorul instrumentarului rotativ (freze diamantate şi discuri flexibile) atunci când conturul sau lungimea nu corespund (fig. 11, 12). Dacă se practică modificări importante, pacientului i se va acorda un timp suplimentar pentru a testa funcţional restaurările înainte de aprobarea finală. Restaurările trebuie modificate până în momentul în care, atât pacientul, cât şi medicul sunt mulţumiţi de

CASE REPORT / Restaurarea provizorie a preparaţiilor pentru faţete

Figurile 13 - 14. Aspectul armonios al restaurărilor provizorii. Figura 15. Restaurările provizorii se îndepărtează de pe jumătate din preparaţii, păstrând linia mediană ca linie de demarcaţie. Figura 16. Restaurările finale examinate cu buzele în poziţie de repaos. Figura 17. Restaurările finale au duplicat caracteristicile estetice şi funcţionale înregistrate de restaurările provizorii.

rezultatul funcţional, estetic şi fonetic (fig. 13, 14). Amprentarea rezultatului aprobat permite un transfer tridimensional către laboratorul de tehnică dentară al informaţiilor privind forma şi conturul dorit. Şi fotografierea restaurărilor provizorii aprobate este un instrument de comunicare util în această etapă.

Confirmare (Cazul #1, continuare şi Cazul #2) De regulă, pentru a putea fi îndepărtate, restaurările provizorii fixate cu un ciment răşinic trebuie să fie secţionate interproximal sau vestibular cu freze diamantate şi îndepărtate de pe dinţi cu un instrument de mână (fig. 15). În cazurile la care s-a recurs la demineralizarea punctiformă, trebuie să se detecteze cu grijă şi să se îndepărteze urmele de răşină restante pe dinţi. Informaţiile obţinute din fotografiile preoperatorii, din înregistrările ocluziei în relaţie centrică, de la nivelul arcului de transfer facial, din amprentele şi fotografiile restaurărilor provizorii, toate împreună concură la atingerea obiectivelor restauratorii (fig. 16, 17). Cu toate acestea, este recomandabil ca doar jumătate din restaurările provizorii să fie îndepărtate odată. Notă: linia mediană ar trebui să fie folosită ca linie de demarcaţie, având astfel ocazia

comparării unei jumătăţi a restaurărilor finale cu restaurările provizorii contralaterale. Lungimea şi poziţia vestibulo-orală a muchei incizale poate fi confirmată intraoral. În majoritatea cazurilor, acest pas este o simplă verificare pentru clinician şi pacient, caz în care fotografiile din faţă şi ocluzale vor fi adăugate la dosarul pacientului. Restaurările finale trebuie să reproducă în oglindă contururile stabilite pe restaurările provizorii (fig. 18, 19).

Figura 18 – Imagine preoperatorie a unei paciente de 21 de ani care s-a prezentat cu eroziune la nivelul incisivilor centrali maxilari. Figura 19 – Fotografiile şi modelele restaurărilor provizorii aprobate servesc ca ghidaj pentru restaurările finale, care urmează să duplice caracteristicile estetice şi funcţionale stabilite.

L De DUQHX vPS Qè

C L I N I C A L

C A S E

R E P O R T

Un caz de reabilitare frontală prin implante, faţete şi coroane prezentare de caz Date generale Vârsta pacientei la prima prezentare la tratament: 35 ani Data primei prezentări la cabinetul stomatologic: iunie 2007 Data finalizării tratamentului activ: noiembrie 2007

acientă, în vârstă de 35 ani, se prezintă în cabinetul stomatologic nemulţumită de aspectul dinţilor frontali: “nu îmi place culoarea diferită a dinţilor mei; cei doi dinţi din faţă au dimensiuni diferite; există o linie neagră în jurul coroanei mele; şi, deasemenea, nu sunt mulţumită de lucrarea pe care o am”. Cerinţele pacientei erau, în principal, de natură estetică, solicitând restaurarea armoniei dentare a frontului superior şi o culoare uniformă, mai albă a acestora (fig 1, 2). Pacienta nu a dorit o altă lucrare fixă, dar a optat pentru restaurare prin implant dentar.

Istoric medical Fără antecedente medicale relevante.

Figura 1 Zâmbetul pacientei preoperator.

Reprinted from: Margeas RC: Clinical case report: Treatment of Anterior Teeth with an Implant, Veneers, and Full-Coverage Restorations. Compendium 30 (3): 156-161, April 2009. Copyright 2009, with permission from AEGIS Publications, LLC.

Diagnostic ocluzal ë ocluzie încadrată în clasa I.

Diagnostic parodontal ë status-ul parodontal: în limite normale; ë pacienta nu a acceptat terapia parodontală adjuvantă pentru corectarea discrepanţei de la nivelul conturului gingival pe care a considerat-o minoră.

Examen radiologic ë calitatea şi cantitatea suportului osos necesare pentru inserarea unui implant dentar la nivelul 2.2. au fost considerate satisfăcătoare.

Examen obiectiv

Evaluarea riscurilor

(1) Examenul articulaţiei temporo-mandibulare: ë în limite normale. (2) Examenul extraoral: ë în limite normale (buza inferioară şi linia surâsului) (3) Examen intraoral: ë incisivi centrali cu variaţii inestetice de lungime şi lăţime; ë faţetă veche din compozit la nivelul incisivului 2.1.; ë discrepanţe ale înălţimii conturului gingival; ë margini incizale asimetrice şi zone triunghiulare cu nuanţe întunecate; ë edentaţie congenitală a incisivului 2.2. restaurată prin lucrare protetică fixă semifizionomică.

ë Dento-facial: scăzut; ë Parodontal: scăzut; ë Biomecanic: scăzut; ë Funcţional: scăzut; ë Estetic: moderat spre crescut

Prognostic Prognosticul general a fost apreciat ca fiind favorabil, chiar şi în lipsa unor noi restaurări. Pacienta a optat, din considerente estetice, pentru înlocuirea lucrărilor protetice fixe cu faţete ceramice în cazul incisivilor centrali. Suportul dentar restant minimal a impus realizarea unor restaurări din zirconiu pentru a preveni riscul de a transpare nuanţe de gri la nivelul acestuia.

L De DUQHX vPS Qè

CASE REPORT / Reabilitarea frontală prin implante, faţete şi coroane de înveliş

Preocupări (1) Care este cel mai indicat material pentru realizarea faţetelor: ceramică, zirconium sau feldspatice? (2) Pot fi satisfăcute aşteptările estetice ale pacientei? (3) Utilizarea unor diferite tipuri de materiale va afecta aspectul global al restaurărilor finale? (4) Poate fi încărcat implantul dentar imediat postoperator?

Plan de tratament Pacienta a optat pentru înlocuirea coroanei metalo-ceramice de la nivelul 1.2. cu o coroană feldspatică de tip jacket. Pentru incisivii centrali a ales realizarea de

ULH

GLQ VHSWHPE

faţete ceramice. La nivelul situs-ului incisivului lateral stâng (2.2.) s-a decis inserarea unui implant dentar cu o suprastructură protetică din zirconiu cu porţelan, permiţând astfel cimentarea adezivă a coroanei jacket.

Tratament Îndepărtarea restaurării existente la nivelul 2.2. s-a practicat cu ajutorul unui dispozitiv pneumatic (fig. 3-4). Apoi, pacienta a fost îndrumată către medicul chirurg pentru inserarea implantului dentar. A revenit ulterior la cabinet, având aplicată capa de vindecare (fig. 5). Implantul inserat avea o mişcare de torsiune de 40Ncm, ceea ce a permis confecţionarea

Figurile: 2. Aspect preoperator al zâmbetului pacientei. 3. și 4. Îndepărtarea lucrării fixe s-a practicat cu ajutorul unui dispozitiv pneumatic. 5. Capa de vindecare de la nivelul situs-ului 2.2. după inserarea implantului dentar. 6. Inserarea bontului temporar metalic. 7. Cimentarea unei restaurări provizorii bisacrilice pe bontul metalic.

unei coroane provizorii. După aplicarea bontului protetic provizoriu din metal (fig. 6), s-a cimentat o restaurare temporară din bisacryl (fig. 7) ce a fost scoasă din ocluzie. A urmat verificarea dinamică a ocluziei. Instrucţiunile postoperatorii au inclus şi recomandarea de evitare a acţiunilor directe asupra implantului restaurat. Pacienta a revenit în cabinet după 12 săptămâni pentru realizarea restaurărilor finale (fig. 8).

Etapa restaurativă Coroana metalo-ceramică de la nivelul 1.2. a fost îndepărtată, fiind înlocuită printr-o coroană jacket feldspatică. Incisivii centrali au fost preparaţi pentru faţete ceramice feldspatice.

CASE REPORT / Reabilitarea frontală prin implante, faţete şi coroane de înveliş

Figurile: 8. Aspect intraoral după 12 săptămâni postoperator şi înainte de restaurarea finală. 9. Realizarea unei amprente polivinilice. 10. Ceramică feldspatică arsă pe bontul din zirconiu şi apoi condiţionată cu acid fluorhidric. 11. Restaurările finale. 12. Aspectul final al zâmbetului. 13. Rx pentru controlul adaptării viitorului bont la implantul dentar. 12

Din cauza discrepanţei între dimensiunea lor, punctele de contact meziale au fost desfiinţate. Acest lucru va permite restaurării ceramice să refacă simetria incisivilor centrali şi să închidă “triunghiul negru”. Preparaţiile au fost minime, îndepărtându-se aproximativ 0,5mm de ţesut amelo-dentinar. Linia mediană a putut fi de asemenea corectată prin repoziţionarea restaurărilor finale. Un fir de retracţie a fost inserat pentru înregistrarea unei amprente cu polivinil (fig. 9, 13). Amprenta a fost trimisă la laborator şi pacienta a fost reprogramată după trei săptămâni pentru cimentare. La reîntoarcerea pacientei în cabinet, s-au îndepărtat lucrările provizorii.

Ţesutul gingival a fost izolat cu un fir de retracţie. Dinţii au fost condiţionaţi acid, după care a fost utilizat un agent bonding de generaţia a IV-a. Cimentul răşinic a fost aplicat în restaurările care au fost apoi poziţionate intraoral. Toate suprafeţele au fost fotopolimerizate timp de 60 sec. Un bont special din zirconiu a fost realizat pentru restaurarea implantului dentar. Adeziunea la zirconiu nu este posibilă, iar autorul a dorit ca toate restaurările să fie realizate din acelaşi material. Ceramica feldspatică a fost arsă pe bontul de zirconiu şi apoi condiţionată cu acid fluorhidric pentru ca şi coroana să poată adera la acelaşi ciment răşinic. Această manoperă a fost realizată într-o manieră

asemănătoare restaurărilor anterioare (fig. 10). Restaurările finale sunt prezentate în fig. 11-12.

Discuţii Pacienta a fost foarte mulţumită de rezultatul final şi a apreciat faptul că nu a fost necesară aplicarea unui dispozitiv amovibil în timpul vindecării postimplantare. Atunci când este posibilă realizarea bontului şi a lucrării provizorii în aceiaşi zi, confortul pacientului este sporit şi se favorizează vindecarea ţesuturilor moi. De asemenea, acest caz ar fi putut fi mult mai dificil din punct de vedere estetic dacă fi fost utilizate materiale diferite.

Următorul număr al revistei Actualităţi Stomatologice va apărea în luna noiembrie, înaintea DENTA de toamnă.