Actualitati Stomatologice 44 by Dental News

THE JOURNAL OF ROMANIAN DENTAL UPDATE

Noiembrie 2009

DE PESTE 10 ANI ÎMPREUN|

Partener media DENTA

Continuing Education Special Report

Dental Update Practical Application

Clinical Case Report

Practice Management Research Update

Romexpo București

Nr. 44

Medical Update Update in Brief

, publica]ie

www.actualitatistomatologice.ro

redacţia

Actualităţi Stomatologice / Noiembrie 2009

EDITOR ŞEF Prof. Dr. Adi A. Garfunkel Medicin\ Oral\ Universitatea Ebraic\ [i Hadassah Ierusalim, Israel

Publica]ie editat\ sub auspiciile Facult\]ii de Medicin\ Dentar\, Bucure[ti

COLEGIUL ŞTIINŢIFIC NAŢIONAL

COLEGIUL ŞTIINŢIFIC INTERNAŢIONAL

FONDATORI

Pre[edinte Onorific: Prof. Dr. Nicolae G\nu]\

Pre[edinte: Prof. Dr. Drago[ Stanciu

Pre[edinte: Prof. Dr. Louis F. Rose

Decan Facultatea de Stomatologie Bucure[ti

Editor {ef: Compendium, SUA

Membri Conf. Dr. Lidia Boboc Prof. Dr. Dorin Bratu Dr. Alexandru Brezoescu Pre[edinte CMD Bucure[ti Prof. Dr. Dorin Borzea Conf. Dr. Ion Canavea {ef Lucr. Dr. Lucian Chiril\ Conf. Dr. M. V. Constantinescu Conf. Dr. Bogdan Dimitriu Prof. Dr. Horia Dumitriu Prof. Dr. Norina Forna, Decan Prof. Dr. Emilian Hutu Dr. Doron Haim Prof. Dr. Andrei Iliescu, Membru titular Academia {tiin]e Medicale Prof. Dr. Rodica Luca Prof. Dr. Alexandru Monea {ef Lucr. Dr. Ion Nicolescu Prof. Dr. Victor Nimigean Prof. Dr. Ion P\tra[cu Prof. Dr. Mircea Surp\]eanu Prof. Dr. {erban }ovaru Prof. Dr. Constantin Vârlan Asist. Univ. Dr. Anca Vereanu

Membri Prof. Dr. Morton Amsterdam, SUA Prof. Dr. Meyer Fitoussi, Fran]a Prof. Dr. Michael Glick, Editor {ef: JADA, SUA Prof. Dr. Dan Nathanson, SUA Prof. Dr. Hideo Ogura, Japonia Prof. Dr. Harold W. Preiskel, Anglia Prof. Dr. André P. Saadoun, Fran]a

TRADUCERE ŞI REDACTARE Dr. Lumini]a Badale, medic specialist Dr. Dr. Dr. Dr.

Teodora Barnea, medic dentist Miruna Munteanu, medic rezident Raluca Toma, medic dentist Viviana Vinteanu, medic dentist

ISSN: 1583-6010

Revista se distribuie GRATUIT. Dac\ dori]i s\ primi]i revista “Actualit\]i Stomatologice”, dac\ v-‐a]i schimbat adresa sau dac\, din diferite motive, de[i sunte]i înregistrat, nu a]i primit-o, v\ rug\m s\ ne contacta]i la: 0722.359.753 inregistrare@actualitatistomatologice.ro

COORDONATOR ASOCIAT: Gabriel Sava Redacţie: CP.CE-‐CP.16, Bucure[ti office@dentalnews.ro Secretară de redacţie: Mihaela Ionescu 0722.359.753, 021.746.67.24 Publicitate: 0723.640.333, 0722.359.753 office@dentalnews.ro Marketing: Dental News Consultanţă Marketing: GAV Financial Manager: Ec. Lili Stoica, 0729.922.604 office@dentalnews.ro Concept grafic, DTP & Prepress: C\t\lin Cristescu, catalin@addcreativity.ro

Decan-‐Emerit Facultatea de Stomatologie Bucure[ti, Clinica de Chirurgie OMF Membru al Academiei de {tiin]e Medicale

Honorific President: Prof. Dr. D. Walter Cohen Pre[edinte-‐Emerit Colegiul Med. Pensylvania Decan-‐Emerit Univ. Pennsylvania, SUA Editor {ef Emerit: Compendium, SUA EDITOR CONSULTANT Dr. Tiberiu Gh. Silaghi, medic primar EDITOR EXECUTIV Dr. Bianca Zaharia, medic specialist COORDONATOR de EDIŢIE Dr. Ana-Maria Her]a, medic specialist

Tipar: OTOPENI, Jude]ul Ilfov, Str. Ardealului nr.9 F Tel:021.350.67.58, Fax:021.350.67.59

CONSTAN}A, Jude]ul Constan]a, Str.I.C.Br\tianu nr.131 Tel/Fax:0241.543.600, Tel/Fax 0241.543.948 Str. Sabinelor nr.3 Tel:0241.613.682, Fax:0241.511.590 E-‐mail: office@dacris.net www.dacris.net

Distribuție: Po[ta Român\ TP nr. 103 / P / 4056 / 2008

Pasiune pentru inovatie!

Orthopantomograph OP200 D Orthoceph® OC200 D ®

cu touch screen SmartPad™. Imaginea perfecta pentru un diagnostic corect!

Distribuitor autorizat Radius Medical SRL: Str. Italiană nr. 25, Ap. 3 – 4 020974 Bucureşti Tel.: (021) 317 21 02 ! Fax: (021) 317 21 05 www.radiusmed.ro

www.instrumentariumdental.com

www.actualitatistomatologice.ro

în cuprins

Articolele de specialitate pe care le considera]i interesante, sugestii, propuneri sau comentarii pe marginea celor publicate le pute]i expedia pe adresa de e-‐mail a redac]iei înso]ite de coordonatele voastre: inregistrare@actualitatistomatologice.ro

Noiembrie 2009

practice management 20

Maximizarea potenţialului cabinetului prin extinderea gamei de servicii

research update 24

Hipersensibilitatea după restaurări de cls. I cu compozite pe bază de răşini. Studiu realizat în clinici private, rezultate interimare

continuing education

Răspunsurile corecte la articolele de educaţie continuă publicat în numărul trecut: Protocolul extracţiilor seriate: tranziţia de la o dentiţie compromisă la reabilitarea întregii arcade; 1a, 2c, 3b, 4a, 5d, 6a, 7b, 8b, 9a, 10d. Pacientul astmatic: particularităţi ale tratamentului stomatologic; 1d, 2a, 3b, 4b, 5c, 6c, 7b, 8d, 9d, 10a.

Secretele materialelor utilizate în restaurările estetice minim invazive

Supraproteză mandibulară retenţionată pe două implante: design protetic şi protocol de realizare

dental update 52

Este posibilă aprecierea longevităţii coroanelor posterioare integral ceramice în funcţie de proprietăţile materialelor?

news

editorial

practical application

Privind spre VIITOR prin prisma trecutului

special report

advertorial

Răşini compozite, prezentare up to date

Compania DentalView: OnDemand 3D

Con]inutul materialelor publicitare [i al articolelor promo]ionale apar]ine firmelor produc\toare, importatoare sau distribuitoare ale produselor respective.

Avantajele utilizării bonturilor protetice din zirconiu pentru redarea aspectului natural periimplantar

case report 62

Piezoincizia, o procedură minim invazivă de accelerare parodontală a mişcării ortodontice

Abordarea interdisciplinară a anodonţiei de incisivi laterali superiori

medical update

Alumina

Controlul infecţios: gripă sau ... “altceva”? Lunile cu risc crescut de gripă. 2009: geografia pandemiilor. Medicii dentişti, pacienţii şi virusul H1N1

10 anHXi Qè vPSU

Un partener puternic pentru profesiunea ta!

În perioada 18-‐‑21 noiembrie 2009, ©ȱ ó © ȱ ȱ

ȱŘŖŖşȱȮȱ ô ȱ ȱ © cuȱ ȱ ȱ ȱ ô , cu ȱ ȱ ȱ ȱó ȱ ô , cu ȱ ©ȱ ©ȱ ȱ ȱ ȱ , cu ȱ ȱ ȱ ô ȱę ǯ C ¦ ȱ ȱŘşȱ ȱ ©ȱ ȱ £ ȱ © ȱ£ ȱ

ȱ ȱ ô ȱó ȱ ȱ ȱ ¡ȱ ȱ Ȭ ȱ ȱ Ȭ ȱ ȱ ȱ ȱ ȱ ę ȱ ȱ ȱ Ĝ ȓ ¡ǯ ó ȱ ó ȱ ȱÉ ȱ ȱ ǯ

MEDIMEX BUCUREŞTI SEDIUL CENTRAL: Str. Prof. dr. Gh. Marinescu, nr.43, sector 5 Email : office@medimex.ro 021.316.22.22/23/24 MEDIMEX CLUJ: MEDIMEX TIMIŞOARA: MEDIMEX CONSTANŢA: MEDIMEX TG.MUREŞ: MEDIMEX IAŞI: MEDIMEX CÂMPINA: MEDIMEX BACĂU: MEDIMEX TG.JIU: MEDIMEX ORADEA:

0264.599.164 0256.294.953 0241.693.308 0265. 212.261 0232.435.435 0344.801.808 0234.588.788 0728.195.308 0754.025.215

MEDIMEX BRAŞOV: 0268.313.515 MEDIMEX BAIA MARE: 0362.803.203 MEDIMEX SATU MARE: 0261.717.960 MEDIMEX PITEŞTI: 0348.439.747 MEDIMEX PLOIEŞTI: 0344.801.808 MEDIMEX TÂRGOVIŞTE: 0344.801.808 MEDIMEX BUZĂU: 0344.801.808 MEDIMEX SIBIU: 0723.323.951

DELEGAŢI: MEDIMEX CRAIOVA: 0722.535.603 MEDIMEX GALAŢI–TECUCI: 0730.505.942 MEDIMEX BRĂILA–TULCEA: 0730.110.787

news

Noiembrie 2009

local

MICA ta PUBLICITATE

FONDURI EUROPENE: UDPEXUVDELOH üL QRQUDPEXUVDELOH 1RL DYHP 62/8}IA! 0722 422 803

Pentru anun]uri la rubrica “Mica ta Publicitate” Tel: 0722 359 753

Erat\: La advertorialul Companiei RADIUSMED “Ceramica integral\, un pas înainte în estetica dentar\”, publicat în num\rul trecut al revistei, coautor este Dr. Ana Petre, medic dentist specialist.

0HG/HJLV &RQVXOWDQ@? MXULGLF? RQ OLQH /HJLVOD@LH PHGLFDO? DFWXDOL]DW?

international Integrated Dental Holdings Practice. Made perfect.

Support Dentists Opportunities throughout the UK

şi inovator în domeniul prevenţiei:

We believe that Dentists should be free to concentrate on what really matters – providing excellent patient care. That’s why we created an organisation that manages the day-to-day distractions, supporting our Dentists to concentrate on developing their skills and careers whilst delivering the highest clinical standards. We’ll also support you with the costs and issues involved in relocating, giving you assistance to find a home, schools and getting settled in. IDH’s continued growth means that we continually invest in our working environments and people to offer careers that deliver the development, professional freedom and rewards you deserve. That’s why 8 out of 10 IDH Dentists would recommend us.

For more information about our current UK vacancies and to apply online or to register for job alerts, visit our new website www.idhgroup.co.uk/careers

You can have it all at IDH

Providing NHS dentistry

GC România vă invită vineri, 4 Decembrie, la Hotel Radisson, cu începere de la ora 9:00, să participaţi la o prezentare avangardistă care abordează un concept modern

NHS

Modalităţi de realizare a TRATAMENTULUI MINIM INVAZIV. Cursul este susţinut de Prof. Dr. IVANA MILETIC, PhD din cadrul Dept. de Endodonţie şi Stomatologie Restaurativă al Universităţii din Zagreb. Detalii la: 0730 610 345, 0722 511 221, 0765 501 157, 0743 430 946, 021 315 9315.

Privind spre VIITOR prin prisma trecutului

In memoriam Jonathan A. Ship, DMD, NYU, USA

Dragul meu prieten, medic la Uni-

Şi atunci, devin OPTIMIST.

versitatea New York, Jonathan Ship,

Să facem primul pas: organizarea! Şi ce

ne-a demonstrat că pasiunea pentru

alt moment mai bun pentru începuturi,

profesie nu are limite, deşi ne-a părăsit

decât Noul An care se apropie.

nedrept de devreme şi doar la puţin

Am văzut în paginile revistei anunţul

peste 40 de ani. S-a zbătut şi a obţi-

despre următoarea ediţie a Denta în

nut fonduri uriaşe pentru cercetări în

aprilie 2010. Cum ar fi ca până atunci,

clinicile particulare, cu medici dentişti,

să ne gândim şi să ne întâlnim cu idei

PRACTICIENI GENERALIŞTI, dăruiţi me-

puse pe hârtie şi să discutăm? Eu mă

seriei, împreună cu care a pus bazele

înscriu, cine mai vine? Unde? La standul

unei echipe: “PEARL Network - Practi-

revistei noastre, a clinicienilor pasionaţi,

cioners Engaged in Applied Research and

Actualităţi Stomatologice!

Learning”. Cu alte cuvinte, practicieni

Prof. Adi A. GARFUNKEL Editor Şef Actualităţi Stomatologice Medicină Orală Universitatea Ebraică şi Hadassah, Ierusalim, Israel adigarfunkel@md.huji.ac.il

implicaţi în cercetarea aplicată şi învă-

Cu prietenie,

ţare. Nu-i fantastic?

Adi Garfunkel

Nu trebuie “să descoperi America”, dar e clar că așa un proiect poate fi viabil și în România. Cu efort susţinut, în echipă, în mod organizat, poţi să obţii

N.B. Vă invit să parcurgeţi subiectele

informaţii practice, “de pe teren”, pe

abordate în paginile următoare, cu apli-

care poţi să le împărtăşeşti cu colegii

cabilitate practică imediată: compozite,

de breaslă, dar care pot completa

implante, tipuri de ceramici, tehnici mo-

zi vă povestesc o poves-

şi literatura de specialitate. E uşor?

derne parodontale, prezentări de caz,

te... despre istoria artico-

Categoric, nu! Dar consider că merită.

managementul cabinetului. Am adău-

lului publicat la rubrica

Doar sunt atâtea întrebări pe care ni

gat o temă actuală: gripa cu simptome

de Research Update a numărului de

le punem în practica de zi cu zi, când

respiratorii / gripa cu virus H1N1.

acum al revistei. Sunt prezentate re-

ne reîntoarcem la cărţi şi articole şi nu

zultatele interimare ale unui studiu

găsim răspunsurile. Sunt atâtea direcţii

Toate aceste articole sunt bazate pe

clinic asupra hipersensibilităţii după

CLINICE de studiu spre care ne putem

studii clinice şi/sau de laborator, desfă-

restaurări de clasa I cu compozite

îndrepta atenţia şi, dacă “ne punem

şurate unele pe ani de zile, parte fiind

pe bază de răşini. Un subiect cu

mintea” cu siguranţă putem reuşi.

controversate dar, ne provoacă să des-

multe întrebări, dar puţine răspun-

Trebuie doar început de undeva.

coperim lucruri noi, să ne însuşim mai

suri ferme. Partea interesantă este

Avem exemple, avem disponibilitate

bine ce ştim deja şi, mai ales, să învăţăm

că studiul a fost iniţiat (şi continuă)

pentru că ne iubim profesia şi vrem să

din experienţele profesionale anterioare

în CLINICI PRIVATE.

ieşim din rutină şi anonimat!

şi ale celorlaţi colegi de pe mapamond.

S P E C I A Răşini compozite prezentare UptoDate Rezumat Răşinile compozite sunt cele mai frecvent utilizate materiale în stomatologia estetică, evoluţia lor fiind controversată şi contradictorie. În trecut, compozitele răşinice erau considerate ca materiale provizorii, cu o longevitate precară; chiar şi azi, sunt adesea înlocuite de materialele ceramice ca soluţie pe termen lung, estetică, la nivelul dinţilor frontali. Mulţi medici dentişti preferă să le utilizeze predominant în zonele posterioare, ca înlocuitori permanenţi ai amalgamului. Răşinile compozite par a fi uşor de utilizat; dar pentru a le asigura longevitatea şi succesul estetic, ele necesită o rigurozitate mult mai strictă decât majoritatea altor materiale pentru restaurări directe. Dacă operatorul prezintă îndemânarea şi timpul necesar pentru a le utiliza corespunzător, acestea pot conferi o estetică excelentă, de lungă durată.

istemele de compozite răşinice sunt la dispoziţia medicilor dentişti de 40 ani. Primele materiale au prezentat un mecanism de priză autopolimerizabil, fiind constituite din particule de dimensiuni crescute, cu puţine nuanţe şi opacităţi. Tehnica demineralizării acide aplicată primelor sisteme de compozite răşinice a fost utilizată pentru îmbunătăţirea retenţiei la nivelul cavităţilor de clasa a IV-a, fiind adesea suplimentată cu pinuri. Restaurările astfel realizate în primii ani au demonstrat limitele acestor sisteme: modificări de culoare, abrazie din cauza particulelor de umplutură anorganice de dimensiuni mari, colorarea marginilor de la interfaţa cu smalţul şi în jurul pinurilor din cauza demineralizării acide limitate. Progresele înregistrate în cercetare în urmatoarele decenii au avut o influenţă foarte importantă asupra răşinilor compozite. Fotopolimerizarea, mai întâi sub acţiunea ultravioletelor şi mai apoi a lungimii de undă albastră, a permis controlul timpului de priză şi de modelare al restaurării, simplificând semnificativ procedurile de finisare. Reducerea considerabilă a dimensiunii particulelor anorganice de umplutură a generat o diminuare a abraziei, conducând la introducerea răşinilor cu microumplutură. A devenit astfel disponibilă o varietate crescută de nuanţe şi opacităţi, cu rezultate estetice superioare. Proprietăţile fizice ale răşinilor compozite au fost ulterior îmbunătăţite prin combinarea microparticulelor răşinice cu cele de dimensiuni mari, rezultând o nouă clasă de materiale: răşinile hibride. Deşi limitată numai la nivelul smalţului, demineralizarea acidă a început să fie utilizată

de rutină, eliminând necesitatea retenţiilor suplimentare şi reducând astfel microinfiltraţiile marginale. Aceste modificări au dus la utilizări pe scară mai largă şi mai de succes a materialelor compozite, atât la nivelul dinţilor anteriori cât şi posteriori. Prin avansarea tehnologiei bonding, a devenit posibilă adeziunea la dentină, extinzând şi mai mult aria utilizării răşinilor compozite. Materialele răşinice disponibile astăzi oferă clinicienilor numeroase opţiuni. Diferitele combinaţii ale dimensiunilor particulelor componente, ce variază de la micro la nano, generează o gamă largă de răşini. Proprietăţile de manevrare pot fi astfel modificate încât să corespundă dorinţelor şi tehnicilor utilizate de medicii dentişti. Cele mai multe sisteme răşinice corespund cheii de culori VITA, oferind o varietate largă de nuanţe şi opacităţi similare cu cele utilizate în laboratorul de tehnică dentară. O tendinţă de simplificare, prin reducerea numărului de nuanţe şi limitarea opacităţilor la una sau două, a fost evidentă în unele produse lansate recent. Deşi uneori astfel de produse compromit adaptarea perfectă a restaurării la nuanţa dintelui, acestea asigură simplitatea dorită de unii medici dentişti, datorită timpului de lucru şi a costurilor reduse. Pentru practicienii care preferă însă provocarea potrivirii ideale a nuanţei restaurării, selecţia materialelor cu diferite tipuri de opacităţi şi o varietate crescută de nuanţe va asigura cea mai bună policromie restaurării dentare. Au persistat însă problemele legate de contracţia de priză din timpul polimerizării, precum şi în ceea ce priveşte inserarea de straturi cu o grosime mai mare de 2mm. Deşi unele produse recente au un grad de contracţie mai redus şi o fotopolimerizare

mai rapidă, necesită încă îmbunătăţiri. Caracteristicile de manevrabilitate ale răşinilor compozite sunt importante în faza de inserare şi modelare a materialului. Deşi răşinile cu microumplutură pot fi sculptate cu usurinţă, cele hibride sau microhibride pot prezenta uneori un aspect lipicios. Sistemele cu nano-umplutură introduse recent prezintă o finisare şi o manevrabilitate îmbunătăţită, precum şi proprietăţi fizice superioare în comparaţie cu sistemele microhibride. Sistemele îmbunătăţite cu matrici facilitează inserarea răşinilor compozite, atât la nivelul dinţilor anterioari cât şi posteriori. Aceste sisteme includ matrici din materiale cu memoria formei pentru restaurările dinţilor frontali, permiţând astfel clinicianului să insere secvenţa corectă a straturilor de material şi să reproducă contururile lipsă. Acestea includ deasemenea şi matrici sub formă de benzi conturate pe secţiuni, precum şi matricile conturate circular, care, mai ales în restaurările de clasa a II-a, determină o adaptare marginală etanşă şi realizează un punct de contact strâns. Lămpile de încălzire au fost dezvoltate pentru o mai bună adaptare şi pentru reducerea timpului de polimerizare prin diminuarea vâscozităţii răşinii inserate în cavităţile preparate. Instrumentele şi materialele de finisare au fost îmbunătăţite astfel încât majoritatea materialelor răşinice noi pot fi lustruite relativ repede. Din păcate, în cazul multora, această finisare tot se estompează în timp. O serie de factori, precum ingestia de alimente colorate, deprinderile de igienă orală sau consumul de băuturi alcoolice, poate limita succesul pe termen lung al restaurărilor din materiale composite actuale. De aceea, dispensarizarea pacienţilor este obligatorie pentru identificarea posibilelor coloraţii sau a fracturilor marginale. De multe ori, prin retuşuri minore, se poate asigura longevitatea restaurării.

Medicul dentist are un rol cheie în ceea ce priveşte succesul restaurărilor cu materiale compozite răşinice prin respectarea riguroasă a tehnicii de inserare. Simplificarea şi reducerea etapelor necesare reprezintă caracteristicile cheie ale noilor materiale şi echipamente. Deşi aceşti factori sunt de dorit în activitatea cabinetului, exagerarea acestora poate compromite calitatea restaurărilor. Deşi restaurările din materialele compozite răşinice pot rezista chiar şi peste 20 ani, fiecare restaurare are specificitatea proprie. În general, pacienţii trebuie să se aştepte la o durată în medie de 8-10 ani a unei restaurări directe realizată corespunzător la nivelul dinţilor frontali, şi la peste 10 ani pentru o restaurare posterioară. Sistemele de răşini composite directe asigură soluţii ultraconservative, pe termen lung şi cu costuri reduse pentru multe dintre problemele de estetică dentară. Acestea includ cu siguranţă restaurările simple, cum ar fi cele de clasa a III-a şi a V-a, dar şi cele aparţinând clasei a IV-a, închiderea diastemelor, situaţii care necesită realinierea dinţilor şi faţetarea suprafeţelor cu modificări de culoare. Motivele pentru care practicienii preferă adesea utilizarea restaurărilor din porţelan în situaţiile clinice enumerate anterior sunt reprezentate de lipsa de informare şi, în consecinţă a încrederii în aceste materiale, sau de dorinţa de a obţine un venit mai mare din manoperele stomatologice.

Utilizarea sistemelor răşinice compozite reprezintă una dintre cele mai estetice soluţii terapeutice pe care medicul dentist o poate oferi pacienţilor săi. Tinând cont de cercetările actuale şi de rezultatele lor, viitorul restaurărilor cu compozite pe bază de răşini se anunţă şi mai strălucit.

Multe facultăţi de medicină dentară au început relativ recent să introducă prezentarea tehnicilor de utilizare ale diferitelor compozite, în timp ce altele încă sunt la stadiul de proiect în această direcţie. Există însă multe cursuri hands-on de calitate, susţinute în cadrul programelor de educaţie continuă ale congreselor, precum şi prezentări private, destinate îmbunătăţirii abilităţilor clinicienilor de a utiliza corect răşinile compozite directe. Pe viitor, sunt aşteptate modificări pozitive ale materialelor compozite, fie pornind de la matricile răşinice conţinute în sistemele tradiţionale, fie prin reducerea contracţiei de polimerizare. Cercetările se concentrează pe realizarea unor sisteme de răşini compozite restaurative autoadezive care să adere cu succes în mediul hidrofilic. Asigurarea unei finisări de durată este luată de asemenea în considerare. Prin simplificarea procedurilor de inserare a materialului, multe dintre variabilele ce apar în cadrul acestei tehnici şi care pot conduce la eşec vor fi eliminate, mărind considerabil longevitatea restaurării. Ultimul, dar nu cel din urmă, succesul din punct de vedere estetic al restaurării finale depinde desigur şi de abilităţile fiecărui practician. Pentru că forma şi conturul restaurării sunt la fel de importante ca şi alegerea culorii. Fară aceste cunoştinţe şi posibilitatea de a le aplica corect, restaurarea va fi un eşec şi din punct de vedere estetic. Ca în cazul oricărui material restaurativ de calitate, este necesară o rigurozitate deosebită pentru obţinerea succesului final.

Pentru utilizarea corectă a materialelor compozite răşinice directe, practicienii au nevoie de training adecvat, desfăşurat pe o perioadă de timp suficientă pentru a garanta obţinerea unor rezultate cu adevărat satisfăcătoare.

Rx Force Compozit molecular cariostatic! RxForce este un compozit molecular care conĹŁine fluoruri cu eliberare lentÄ&#x192; pentru protecĹŁia ĂŽmpotriva cariilor secundare. Indicat pentru obturaĹŁii ĂŽn cavitÄ&#x192;ĹŁile de orice clasÄ&#x192;, atĂ˘t la dinĹŁii frontali, cĂ˘t Ĺ&#x;i la cei laterali, permanenĹŁi Ĺ&#x;i temporari deopotrivÄ&#x192;. Ă&#x17D;ntrucĂ˘t conĹŁine fluor, este recomandat pentru copii. Eliberarea fluorului din aceastÄ&#x192; umpluturÄ&#x192; este mai eficientÄ&#x192; decĂ˘t ĂŽn cazul rÄ&#x192;Ĺ&#x;inilor metacrilice. Compozitul RxForce a fost creat cu cea mai nouÄ&#x192; tehnologie de fotopolimerizare, asigurĂ˘ndu-se o stabilitate coloristicÄ&#x192; Ĺ&#x;i posibilitatea utilizÄ&#x192;rii lÄ&#x192;mpilor UV convenĹŁionale.

Caracteristici: t 3F[JTUFOĆ&#x201E;Ĺ&#x201C; MB EFGPSNBSF TGĹ&#x201C;SĂ&#x2030;NBSF .QB t 4PMVCJMJUBUF Ă&#x201D;O BQĹ&#x201C; Ç&#x192;H NN t "CTPSCĆ&#x201E;JB BQFJ Ç&#x192;H NN t $POUSBDĆ&#x201E;JB MB QPMJNFSJ[BSF É&#x160; t %JNFOTJVOFB NBKPSJUBĆ&#x201E;JJ QBSUJDVMFMPS Ç&#x192;N t $POĆ&#x201E;JOVU VNQMVUVSB BOPSHBOJDĹ&#x201C; t %JTQPOJCJM Ă&#x201D;O OVBOĆ&#x201E;FMF 7*5" RxForce este disponibil separat, Ĺ&#x;i ĂŽn seturi, DBSF DPOĆ&#x201E;JO TFSJOHJ B DĂ&#x2030;UF H DPNQP[JU NM 3Y#POE 4FSJOHJMF TVOU EJTQPOJCJMF Ă&#x201D;O VSNĹ&#x201C;UPBSFMF DVMPSJ " " " " 0"

#VDVSFĹżUJ 4FDUPS #E 6OJSJJ OS #M + 4D &U "Q 5FM 'BY & NBJM PĂśDF!SYEMT DP VL www. rxdls.co.uk

t &YDFQĆ&#x201E;JPOBM Ă&#x201D;O NBOJQVMBSF BEFSĹ&#x201C; EF QFSFĆ&#x201E;JJ cavitÄ&#x192;ĹŁii fÄ&#x192;rÄ&#x192; sÄ&#x192; adere de instrument t 4UBCJMJUBUFB GPSNFJ ĹżJ B DVMPSJJ TVOU BCTPMVU VOJDF t NOU! IPS Empress Direct Opal pentru restaurÄ&#x192;ri frontale impecabile din punct de vedere estetic t -VTUSVJSF VĹżPBSĹ&#x201C; DV PCĆ&#x201E;JOFSFB VOVJ MVDJV GBOUBTUJD Ĺ&#x;i de duratÄ&#x192; t $POĆ&#x201E;JOF PYJE EF [JSDPOJV QFOUSV SF[JTUFOĆ&#x201E;Ĺ&#x201C; mecanicÄ&#x192; ridicatÄ&#x192;

L Ă&#x17D;ncredere RezistenĹŁÄ&#x192; EsteticÄ&#x192;

IPS Empress Direct Singurul Compozit pentru RestaurÄ&#x192;ri Directe care poate fi numit Empress!

*OGP *WPDMBS 7JWBEFOU BOESFB D[JNNFSNBO!JWPDMBSWJWBEFOU DPN www.ivoclarvivadent.com

amelogenÂŽ plus RÄ&#x201A;Č&#x2DC;INÄ&#x201A; COMPOZIT MICRO-HIBRID CARACTERISTICI EXCEPĹ˘IONALE: Disponibil ĂŽn 14 nuanĹŁe ConsistenĹŁÄ&#x192; excelentÄ&#x192; Polisare superioarÄ&#x192; Radioopacitate Fotomimetism Particule mici de 0,7 microni NunaĹŁe pentru dentinÄ&#x192;: " " " " " # $ NuanĹŁe pentru smalĹŁ: 01"26& 01"$ "-# 53"/4-6$&/5 53"/4 03"/(& 53"/4 (3* 53"/4 "-# #0%: 4."-Ĺ&#x192; (3* 4."-Ĺ&#x192; /&6536 4."-Ĺ&#x192; "-#

4US %S (SJHPSF 3PNOJDFBOV OS TFDUPS #VDVSFĹżUJ 5FM 'BY E-mail: office@divio.ro, www.diviodent.ro

GC Kalore NOUA TEHNOLOGIE A MONOMERILOR de la DuPontÂŽ ContracĹŁie la prizÄ&#x192; scÄ&#x192;zutÄ&#x192; RetenĹŁie a umpluturii ĂŽn matrice Luciu Č&#x2122;i longevitate a restaurÄ&#x192;rii

Kalore este un compozit revoluĹŁionar datoritÄ&#x192; ĂŽmbinÄ&#x192;rii perfecte dintre tehnologie Ĺ&#x;i esteticÄ&#x192;. 'PSNVMBUĹ&#x201C; DV OPVB UFIOPMPHJF FYDMVTJWĹ&#x201C; B monomerilor de la DuPontÂŽ Ĺ&#x;i umplutura pre-polimerizatÄ&#x192; HDR 3BEJPPQBDJUBUF DV %FOTJUBUF 3JEJDBUĹ&#x201C; QBUFOUBUĹ&#x201C; EF GC, Kalore vÄ&#x192; oferÄ&#x192;: - manipulare excelentÄ&#x192; controlul complet este ĂŽn mĂ˘inile dvs. - utilizare universalÄ&#x192; esteticÄ&#x192; uĹ&#x;or de creat Ĺ&#x;i de menĹŁinut - durabilitate & longevitate extinse formÄ&#x192; Ĺ&#x;i funcĹŁie susĹŁinute

GC EUROPE N.V. East European Office â&#x20AC;&#x201C; RomĂ˘nia #E / #Ĺ&#x201C;MDFTDV OS $ #MPD %VOĹ&#x201C;SFB "Q 4FDUPS #VDVSFĹżUJ 3PNĂ&#x2030;OJB 5FM 'BY & NBJM SPNBOJB!FFP HDFVSPQF DPN

10 ani de performanĹŁÄ&#x192;

NOUL compozit hibrid de la cu particule sub-micronice din familia CharismaÂŽ

CHARISMAÂŽ OPAL

Descriere: t 1SF[JOUĹ&#x201C; OVBOĆ&#x201E;F Ă&#x201D;O PQBDJUĹ&#x201C;Ć&#x201E;J EJGFSJUF t $VMPSJ DBSBDUFSJTUJDF DV EJGFSJUF OJWFMVSJ EF transluciditate naturalÄ&#x192; Ĺ&#x;i efecte de opalescenĹŁÄ&#x192; Ĺ&#x;i fluorescenĹŁÄ&#x192; t 6O OPV HIJE EF DVMPSJ t %JNFOTJVOFB QBSUJDVMFJ FTUF EF NJDSPOJ CharismaÂŽ OPAL este un compozit hibrid submicronic cu nanoparticule cu toate avantaKFMF OBOPDPNQP[JUFMPS MVTUSV Ć J USBOTQBSFOĆ&#x201E;Ĺ&#x201C; FYDFMFOUF EVSBCJMJUBUF MPOHFWJUBUF

R T

%BUPSJUĹ&#x201C; FGFDUVMVJ EF DBNFMFPO MB KPODĆ&#x201E;Junea dintre dinte si compozit, obturaĹŁiile devin â&#x20AC;&#x153;invizibileâ&#x20AC;?.

clinicÄ&#x192; doveditÄ&#x192;

Medicii stomatologi din ĂŽntreaga lume au avut ĂŽncredere ĂŽn compozitul pentru restaurÄ&#x192;ri Filtekâ&#x201E;˘ Z250. Nu este de mirare cÄ&#x192; ĂŽn fiecare an sunt realizate mai mult de 35 milioane de restaurÄ&#x192;ri cu acest produs. Avantajele oferite de compozitul universal Filtekâ&#x201E;˘ Z250: t .BOFWSBCJMJUBUF FYDFMFOUĹ&#x201C; OV TF MJQFĹżUF EF JOTUSVNFOUF t &TUFUJDĹ&#x201C; OBUVSBMĹ&#x201C; QSPEVTVM FTUF EJTQPOJCJM Ă&#x201D;OUS P WBSJFUBUF EF OVBOĆ&#x201E;F TJNJMBSF TUSVDUVSJJ EFOUJOBSF t 7FSTBUJMJUBUF SFNBSDBCJMĹ&#x201C; DPNQP[JUVM FTUF VUJM BUĂ&#x2030;U QFOUSV SFTUBVSĹ&#x201C;SJ BOUFSJPBSF DĂ&#x2030;U ĹżJ QPTUFSJPBSF t 1FSGPSNBOĆ&#x201E;Ĺ&#x201C; QF UFSNFO MVOH EPWFEJUĹ&#x201C; EF B MVOHVM BOJMPS EF VUJMJ[BSF DMJOJDĹ&#x201C; t 3BQJEJUBUF ĹżJ BWBOUBK Ă&#x201D;O VUJMJ[BSF VĹżPS EF GPMPTJU TF Ă&#x201D;OUĹ&#x201C;SFĹżUF Ă&#x201D;O EPBS TFDVOEF t 3BEJPPQBDJUBUF

CharismaÂŽ OPAL - IndicaĹŁii t 0CUVSBĆ&#x201E;JJ MB OJWFMVM UVUVSPS UJQVSJMPS EF cavitÄ&#x192;ĹŁi t 3FGBDFSFB GPSNFJ ĹżJ B DVMPSJJ EJOĆ&#x201E;JMPS EF FY Ă&#x201D;ODIJEFSFB EJBTUFNFMPS

t 'BĆ&#x201E;FUĹ&#x201C;SJ EJSFDUF t 3FGBDFSFB EJOĆ&#x201E;JMPS QSJNBSJ t *NPCJMJ[BSFB EJOĆ&#x201E;JMPS BGFDUBĆ&#x201E;J EF USBVNĹ&#x201C; sau parodontopatie t 3FQBSBĆ&#x201E;JB UFNQPSBSĹ&#x201C; B GBĆ&#x201E;FUFMPS EF porĹŁelan sau compozit (ĂŽn combinaĹŁie cu VO TJTUFN SFQBSBUPS

Noua trusÄ&#x192; Filtekâ&#x201E;˘ Z250 conĹŁine: Y H TFSJOHJ DV DPNQP[JU Y NM BEF[JW Y NM TFSJOHĹ&#x201C; EFNJOFSBMJ[BOU BDDFTPSJJ ÂˇO DPOUJOVBSF FTUF EJTQPOJCJMĹ&#x201C; ĹżJ USVTB DV TFSJOHJ 'JMUFLÂ&#x2122; ;

-BSZ 5POJ o $PVOUSZ .BOBHFS )FSBFVT 3PNBOJB 5FM MBSZ UPOJ!IFSBFVT DPN InformaĹŁii suplimentare de produs: %S $MBVEJV &SFNJB o -PDBM 1SPEVDU 4QFDJBMJTU 5FM DMBVEJV FSFNJB!IFSBFVT DPN

3M RomĂ˘nia #VDIBSFTU #VTJOFTT 1BSL $PSQ % &UBK 4US .FOVFUVMVJ OS 4FDUPS #VDVSFĹżUJ 5FM 'BY

Amaris Gingiva, naturaleĹŁea unui zĂ˘mbet frumos

t SF[JTUFOĆ&#x201E;Ĺ&#x201C; DPNQSFTJWĹ&#x201C; ĹżJ transversalÄ&#x192; foare mare t PGFSĹ&#x201C; P SFTUBVSBSF FTUFUJDĹ&#x201C; de lungÄ&#x192; duratÄ&#x192;

Un compozit cu propietÄ&#x192;ĹŁi impresionante t TF NPEFMFB[Ĺ&#x201C; FYUSFN EF VĹżPS ĹżJ poate fi finisat cu un luciu deosebit t TF BQMJDĹ&#x201C; NVMU NBJ VĹżPS FDPOPNJD ĹżJ JHJFOJD DV BKVUPSVM /0*-03 TFSJOHJ BOUJ QJDVSBSF /%5ÂĽ EF MB 70$0 t USBOTMVDFOĆ&#x201E;Ĺ&#x201C; ĹżJ TUBCJMJUBUF B DVMPSJJ deosebite t DPOUSBDĆ&#x201E;JF GPBSUF SFEVTĹ&#x201C; t WBMPSJ BMF BCSB[VOJJ SFEVTF

1SPEVDBUPS 70$0 (NC) 10 #PY $VYIBWFO (FSNBOZ XXX WPDP DPN *OGPSNBĆ&#x201E;JJ TVQMJNFOUBSF %S 0MBG ,SFNT 70$0 (NC) o 1VCMJD 3FMBUJPOT 1IPOF & NBJM P LSFNT!WPDP EF

%VQĹ&#x201C; USBUBNFOU

SINGURUL material ce permite restaurarea ESTETICÄ&#x201A;, ĂŽn nuanĹŁele gingiei, a zonelor de colet, cu un rezultat remarcabil, fiind indicat mai ales ĂŽn retracĹŁii gingivale.

Ă&#x17D;nainte de tratament

Compozit NOU de restaurare, fotopolimerizabil, foarte estetic ĂŽn NUANĹ˘A GINGIEI

Cel mai folosit compozit Dentsply din ĂŽntreaga lume! Spectrum TPH3 - Compozit hibrid submicronic fotopolimerizabil universal 5JNQVM MVOH EF MVDSV Ă&#x201D;O MVNJOB BNCJFOUBMĹ&#x201C; NĂ&#x2030;OVJSFB GBDJMĹ&#x201C; TJNQMJUBUFB Ă&#x201D;O VUJMJ[BSF B OVBOĆ&#x201E;FMPS DIFJB 7JUB DĂ&#x2030;U Ć J SF[JTUFOĆ&#x201E;B MB V[VSĹ&#x201C; Ć J GSBDUVSĹ&#x201C; DBQBDJUĹ&#x201C;Ć&#x201E;JMF de lustruire ĂŽl recomandÄ&#x192; cu caldurÄ&#x192; pentru folosinĹŁa zilnicÄ&#x192;. Acest lucru este confirmat de medicii din ĂŽntreaga lume ce ĂŽl folosesc ĂŽn mod curent.

DENTSPLY Limited UK Export )BNN .PPS -BOF "EEMFTUPOF 8FZCSJEHF 4VSSFZ ,5 4& 6/*5&% ,*/(%0. 1IPOF

PRACTICE MANAGEMENT

Maximizarea potenţialului cabinetului prin extinderea gamei de servicii Introducere Programul dumneavoastră este dominat de manoperele realizate la nivelul unui singur dinte? Mulţi practicieni se urcă pe acest “covor rulant” şi par că nu se mai pot opri. Deşi parte dintre aceştia sunt mulţumiţi să răspundă strict nevoilor imediate ale pacienţilor, alţii ar prefera să acopere o varietate mai mare de servicii stomatologice, incluzând tratamente cosmetice şi elective. Ca director executiv al Levin Group timp de 22 de ani, am oferit consultanţă multor medici dentişti copleşiţi de ritmul cabinetelor lor, care se întrebau dacă există o soluţie mai bună. Desigur că există! Extinderea gamei de servicii poate să ajute la atingerea potenţialului maxim al cabinetului, prin oferirea de servicii care să reprezinte cheia succesului dumneavoastră personal, al echipei şi al cabinetului.

onsolidarea unei practici private prin introducerea de noi servicii reprezintă o abordare inteligentă pentru dezvoltarea cabinetului pe termen lung. Elementul cheie îl reprezintă selectarea acelor servicii profitabile, realizabile şi relativ uşor de implementat. Totuşi, înainte de introducerea unor servicii noi, se impune evaluarea sistemelor practice curente ale cabinetului din punct de vedere al eficienţei, productivităţii şi satisfacţiei pacienţilor.. Gama de noi servicii va avea cel mai mare impact asupra următoarelor activităţi ale cabinetului: (1) de planificare a timpului; (2) de feed-back din partea pacienţilor; (3) de instruire a echipei; (4) de prezentare a serviciilor cabinetului. (1) Planificarea timpului Noile servicii pe care doriţi să le implementaţi impun o planificare modernă şi eficientă a programului. Mai întâi evaluaţi serviciile pe care le oferiţi şi apoi clasificaţi-le în funcţie de gradul de productivitate. Organizaţi-vă programul de lucru astfel încât să alocaţi suficient timp pentru cele mai productive şi mai profitabile proceduri terapeutice. Varietatea mai largă de servicii oferite reduce stresul din cabinet, cu menţinerea pasiunii profesionale. (2) Feed-back din partea pacienţilor

Reprinted from: Roger P. Levin, DDS, CEO Levin Group: Maximize Your Potential by Expanding Your Service Mix. Compendium 28(2): 112-113, February 2007. Copyright 2009, with permission from AEGIS Publications, LLC.

Obţinerea calificativului „UAU” din partea pacienţilor presupune depăşirea aşteptărilor acestora. Este necesar ca fiecare etapă de tratament să reflecte o experienţă pozitivă a pacienţilor. Reușita introducerii

de servicii elective în practica dumneavoastră depinde în mare măsură tocmai de calificativul „UAU” al experienţelor anterioare. Dacă însă nivelul actual al colaborării cu pacienţii prezintă unele puncte deficitare, încercarea de a-i convinge să testeze noile servicii va fi o adevărată provocare. (3) Programul de instruire a echipei Instruiţi membrii echipei cabinetului despre avantajele noilor servicii înainte de prezentarea acestora pacienţilor. Organizaţi întâlniri matinale, bine structurate, pentru consolidarea însuşirii procedurilor şi a protocoalelor manoperelor actuale dar şi ale noilor oferte. Desemnaţi un manager al cabinetului, sau un membru al echipei cu o vechime mai mare, ca persoană responsabilă de instruirea personalului. Asiguraţi participarea întregii echipe la cursurile şi seminariile de educaţie medicală continuă pentru a spori cunoştinţele şi abilităţile fiecărui membru al cabinetului. Dacă aceştia sunt bine informaţi despre tipul şi calitatea serviciilor pe care le oferă cabinetul, la rândul lor vor fi capabili să educe şi să motiveze pacienţii. (4) Prezentarea serviciilor cabinetului Încercaţi să realizaţi şi să prezentaţi fiecărui pacient un plan complex de tratament. Mulţi medici dentişti selectează doar anumiţi pacienţi despre care, cred ei, că vor fi interesaţi de un anume tratament sau că îşi pot permite anumite manopere. În realitate, fiecare pacient reprezintă un potenţial candidat pentru procedurile elective. Iar un examen clinic complex reprezintă o oportunitate de a prezenta toate variantele terapeutice oferite de cabinetul dumneavoastră pacienţilor care nu sunt familiarizaţi

10 anHXi Qè vPSU

PRACTICE MANAGEMENT / Maximizarea potenţialului cabinetului prin extinderea gamei de servicii

cu serviciile şi manoperele disponibile. Descrierea avantajelor reprezintă o tehnică excelentă de educare şi motivare în acelaşi timp. Unii medici dentişti fac greşeala de a-şi copleşi pacienţii cu detalii clinice uitând să sublinieze beneficiile pacientului. Această abordare poate determina o scădere a gradului de înţelegere şi implicit de acceptare din partea pacienţilor, mai ales în ceea ce priveşte stomatologia cosmetică şi electivă, care reprezintă un aspect guvernat de dorinţele pacienţilor de a avea un zâmbet mai strălucitor şi un aspect mai atractiv. Pe de altă parte, consimţământul bine informat presupune expunerea beneficiilor şi limitelor fiecărei opţiuni de tratament prezentate.

Oportunităţi de extindere Extinderea gamei de servicii oferite pacienţilor reprezintă o oportunitate excelentă de a practica o stomatologie complexă, de a creşte productivitatea şi de a mări profitabilitatea cabinetului. Exemple de servicii elective şi bazate pe nevoile pacienţilor pot include: (1) tratamente de albire; (2) soluţii restaurative moderne; (3) implante dentare; (4) menţinerea sănătăţii parodontale. (1) Tratamente de albire Procedurile de albire a dinţilor sunt astăzi extrem de populare, mulţi pacienţi utilizând diverse produse ce se eliberează fără reţetă. Cabinetele stomatologice pot capitaliza valoarea acestor pacienţi prin promovarea produselor profesionale de albire dentară şi prezentarea unor proceduri de albire mai accesibile şi mai eficiente. (2) Soluţii restaurative moderne Marginile neregulate, fisurile, tremele, lipsa alinierii dinţilor sau modificările de culoare ale dinţilor anteriori modifică uneori dramatic zâmbetul pacienţilor. Faţetele laminate din porţelan, de exem-

plu, pot corecta rapid şi fără durere aceste imperfecţiuni; de aceea, trebuie explicată importanţa unui aspect natural şi atractiv, cu un discomfort minim sau chiar nul. Practicarea unui examen clinic complex şi propunerea atractivă a diferitelor soluţii restaurative moderne îi poate convinge pe pacienţii cu edentaţii, leziuni carioase extinse sau fracturi dentare să urmeze un tratament de reabilitare protetică, deşi amână o astfel de decizie. Explicarea avantajelor estetice şi funcţionale, dar şi a certitudinii unei garanţii în timp a restaurărilor poate determina pacientul să renunţe la aspectul “îmbătrânit” şi să accepte soluţiile protetice propuse. Inlay-urile şi onlay-urile ceramice pot restaura dinţii cu tratamente anterioare deficitare. În cazul pacienţilor care au beneficiat de tratamente stomatologice cosmetice la nivelul dinţilor anteriori, următorul pas logic este reprezentat de înlocuirea obturaţiilor vechi din amalgam de la nivelul dinţilor posteriori. Contrastul puternic între efectul cosmetic obţinut la dinţii frontali şi tratamentele vechi de la nivelul lateralilor îi poate motiva pe pacienţi să opteze pentru inlay-uri sau onlay-uri ceramice. (3) Implante dentare Restaurarea cu ajutorul implantelor dentare trebuie privită şi prezentată ca pe o opţiune terapeutică standard, de calitate, şi nu ca pe o manoperă de lux. De aceea, foarte importantă în expuneri este enumerarea tuturor avantajelor pe care implantele dentare le oferă în comparaţie cu soluţiile clasice. Atât medicii, cât şi echipa acestora au rolul de a implementa pacientului sentimentul de siguranţă al unei alegeri ce conferă o estetică naturală, o adaptare mai uşoară şi stabilă şi o refacere cu până la 90% a capacităţii masticatorii pierdute. Detaliile despre felul în care implantele devin o componentă permanentă a cavităţii orale, integrându-se în ţesutul osos sunt adesea elementele care determină pacientul să accepte tocmai această soluţie terapeutică. Reabilitarea orală prin implante poate fi

extrem de profitabilă atât pentru medicul specialist, cât şi pentru practicianul generalist. Asocierea cu cabinetele de specialitate reprezintă un câştig atât pentru cabinetul dumneavoastră cât şi pentru pacienţi, oferind satisfacţii reciproce. (4) Menţinerea stării de sănătate parodontală Tratamentele parodontale pot reprezenta un excelent punct de plecare în diversificarea activităţii cabinetelor, prin implementarea unor programe terapeutice şi de profilaxie complete, care să ofere oportunităţi de îmbunătăţire a stării de sănătate orală. Majoritatea pacienţilor care se adresează ocazional medicilor dentişti prezintă semne de afectare gingivală sau de boală parodontală. Cabinetele trebuie să creeze şi să dezvolte în acest scop un program focalizat pe asigurarea stării de sănătate a ţesuturilor parodontale, începând cu serviciile de profilaxie (detartraj, etc). Importanţa igieniştilor devine astfel majoră. În mod practic, într-un cabinet, igienistul dentar ar trebui să genereze cel puţin 25% din veniturile cabinetului, prin dispensarizarea pacienţilor, identificarea deficienţelor dentare şi de suport parodontal, şi îndrumarea către medic. Rezultă ca fiind extrem de importantă maximizarea productivităţii activităţilor de profilaxie dar şi practicarea ulterioară de tratamente parodontale up to date.

Concluzii Extinderea gamei de servicii oferite de cabinetul dumneavoastră reprezintă elementul cheie în depăşirea fazei de “stomatologie practicată la nivelul unui singur dinte”. Pentru a asigura o implementare lină a noilor servicii, medicii dentişti trebuie să realizeze o analiză detaliată a sistemelor practicii lor. Promovarea unor servicii stomatologice complexe poate pune în valoare opţiuni neexplorate încă, rezultând astfel o creştere a productivităţii, o scădere a stresului şi o creştere a profitabilităţii.

10 anHXi Qè vPSU

R E S E A R C H

U P D AT E

Hipersensibilitatea după restaurări de cls. I cu compozite pe bază de răşini Studiu realizat în clinici private, rezultate interimare Rezumat Dinţi permanenţi posteriori cu carii evidente radiografic (până la jumătatea grosimii dentinei) au fost restauraţi prin compozite pe bază de răşini, de către 38 medici dentişti dintr-o reţea de cabinete private a căror activitate se bazează pe cercetare. Gradele de hipersensibilitate preoperatorie şi la 1, 4 şi 13 săptămâni după tratament au fost înregistrate cu ajutorul unei scale, completată anonim de către pacienţi. Aceste analize au determinat dacă există o corelaţie între: gradul de activitate carioasă, extinderea cavităţii, aplicarea de agenţi antimicrobieni sau desensibilizanţi, aplicarea unui liner, a unui agent de bonding dentinar şi a compozitelor pe bază de răşină, precum şi metoda de inserare a materialului compozit. HS preoperatorie a fost corelată cu gradul de vizibilitate al leziunii pe radiografii, dar nu şi cu activitatea carioasă de la nivelul dentinei, adâncimea preparaţiei sau volumul acesteia. În timp ce studiul continuă, concluziile referitoare la alte asocieri trebuie să se amâne pentru 13 săptămâni. Doar 36% dintre leziuni au fost considerate carii active, 31% dintre dinţi au prezentat o HS preoperatorie apreciabilă, iar 16%, deşi fără HS preoperatorie, au fost hipersensibili la o săptămână după tratament.

ipersensibilitatea postoperatorie (HP) este definită ca durerea dentară asociată masticaţiei sau contactului cu stimuli (cum ar fi cald, rece, dulce sau acru), la o săptămână sau mai mult după tratament. Durerea asociată “încleştării” (contracturii) maxilarelor poate indica o restaurare în supraocluzie şi este exclusă din definiţiile HP. Un studiu iniţiat în 2006 şi efectuat de un grup de clinicieni din reţeaua de cabinete private a căror activitate se bazează pe cercetare (PEARL [Practicieni implicaţi în cercetarea aplicată şi învăţare]) a arătat că HP în urma restaurărilor compozite pe bază de răşini (RBC – Resin-Based Composite) este întâlnită frecvent. Datele din literatură referitoare la HP sunt disparate, iar puţinele studii relevante publicate fac dificilă o concluzie solidă. Majoritatea studiilor sunt în general asociate cu evaluarea unui anume agent de bonding sau a unei formule specifice RBC. Mai mult, variabilele de interes şi metodele de măsurare au fost diferite de la un studiu la altul. Pentru a contribui la înţelegerea acestui proces, autorii acestui articol au condus un studiu observaţional menit să investigheze eficienţa unor tehnici şi materiale în prevenirea şi ameliorarea HP în obturaţiile de clasa I, restaurate cu compozite pe bază de răşini, pentru leziunile carioase superficiale de la nivelul dentinei. Sunt prezentate doar rezultatele preliminare obţinute după prima săptămână a unui studiu de 3 luni urmărit îndeaproape, aflat încă în desfăşurare.

Reprinted from: Gary S. Berkowitz, DDS; Allan J. Horowitz, DMD; Fredrick A. Curro, DMD, PhD;

Ronald G. Craig, DMD, PhD; (Deceased) Jonathan

Material şi metodă

A. Ship, DMD; Donald Vena & Van P. Thompson,

DDS, PhD: Postoperative Hypersensitivity in Class

I Resin-Based Composite Restorations in General Practice: Interim Results. Compendium 30(6):

Criteriile de eligibilitate au inclus dinţi permanenţi posteriori netrataţi, cu carii ocluzale ce nu depăşesc jumătate din distanţa de la joncţiunea smalţ-dentină la pulpa

dentară şi controlate radiografic. A fost luat în considerare câte un singur dinte al unui cadran, şi cel mult doi dinţi aparţinând unui singur pacient. De asemenea, fiecare dinte selectat a prezentat ca antagonist un dinte natural, care, la rândul lui să fie fără fenomene de pulpită (dureri persistente, asociate vreunui stimul) sau parodontale (mobilitate <gradul 2 şi lipsa inflamaţiei gingivale). Pentru a respecta standardele de cercetare ale studiului, orice caz selectat trebuia să fie unul pentru care practicianul generalist ar aplica în mod normal standardele proprii de îngrijire, ce au constat în aceste situaţii în utilizarea materialelor compozite pe bază de răşini. Pe de altă parte, din partea fiecărui medic dentist a fost aşteptată şi utilizarea metodelor proprii de restaurare folosite de rutină, respectiv utilizarea de: agent desensibilizant, agent antimicrobian, liner, agent de bonding dentinar, compozite flow sau de alt tip şi inserate în straturi sau polimerizate în bloc. Hipersensibilitatea iniţială, preoperatorie a dinţilor a fost consemnată cu ajutorul unui chestionar bazat pe o scală vizuală analogă (SVA) cu diviziuni de la 0 la 10, ce a înregistrat reacţiile la stimuli cum ar fi rece, cald sau dulce, precum şi la masticaţie. S-a verificat de asemenea dacă hiperocluzia poate fi responsabilă de hipersensibilitate. Simultan, pacienţii participanţi la studiu au completat un chestionar cu 14 întrebări referitoare la relaţionarea stării de sănătate orală cu calitatea vieţii (de ex. dificultăţile fonetice, modificări ale dietei etc). După îndepărtarea smalţului, a fost evaluată activitatea carioasă de la nivelul dentinei, în funcţie de o modificare a sistemului de clasificare a cariilor dentinare aparţinând lui Kidd: (1) moale, seros; (2) moale, uscat; (3) moale, uscat, granular; (4) ferm; (5) ferm, dar cu modificări de culoare.

10 anHXi Qè vPSU

RESEARCH UPDATE / Hipersensibilitatea după restaurări de cls. I cu compozite pe bază de răşini

Hypersensitivity

50 45

Appreciable Hypersensitivity

20 10 0

Baseline (n = 537)

1 Week (n = 410)

1 Week

25 20

25 19

30 20

10 Sweet

Clenching

Heat

Chewing

Cold

30 31

Baseline

40 30

100 42

No AH to No AH

No AH to AH

AH to AH

AH to No AH

Figurile: 1 - Procentul dinţilor cu o oarecare hipersensibilitate (1 sau 2 cu orice scor SAV) şi al dinţilor cu HA (orice scor >=3) iniţial şi la o săptămână post-tratament. 2 - Procentul dinţilor cu HA iniţial şi la o săptămână după tratament, sub acţiunea diferiţilor stimuli. 3 - Procentul dinţilor al căror status HA este în schimbare / nemodificat între momentul iniţial şi la o săptămână post-tratament. Rezultatele care arată că 16% dintre dinţii fără HA preoperator au prezentat HA la o săptămână după tratament (a doua coloană din stânga) au fost neanticipate.

După completarea preparaţiei cavitare, au fost înregistrate adâncimea, lăţimea şi lungimea cavităţii, precum şi cantitatea de dentină cariată îndepărtată („îndepărtare totală” sau „dentină cariată restantă pe alocuri”). Au fot notate deasemenea detaliile tratamentului dentinar, modul de antisepsie, agentul desensibilizant utilizat, linerul, agentul de bonding şi compozitul pe bază de răşini utilizat. Pacienţii au fost sfătuiţi să contacteze medicul dentist dacă prezintă oricare dintre nivelele de HP. La 6-7 zile după tratament, participanţii au completat chestionarele referitoare la parametrii stabiliţi anterior. Anonimatul pacienţilor a fost asigurat prin înregistrarea datelor pe un site web securizat sau prin trimiterea lor pe e-mail.

Analiza statistică Statisticile descriptive, incluzând frecvenţe şi procentaje, au fost realizate pentru variabilele de interes. Pentru această analiză, a fost definită hipersensibilitatea apreciabilă (HA) ca fiind, pe scara SAV, mai mare sau egală cu 3. Au fost calculaţi coeficienţii de corelaţie Pearson pentru sensibilitatea din timpul masticaţiei şi cei din timpul contracturii maxilare, iniţial şi după o săptămână de la tratament; alte teste au examinat relaţiile dintre HA iniţiale şi cariile considerate active, precum şi dintre HA iniţiale şi vizibilitatea leziunilor pe radiografii. Pentru această analiză interimară, luarea în calcul a unui număr mai mare de dinţi ai unui anumit pacient a fost considerată drept un caz independent.

Rezultate 38 de medici aparţinând PEARL au selectat 504 pacienţi (targetul iniţial fusese de 610), 39% bărbaţi şi 61% femei, cu o vârstă medie de 25 ani (24% <=18 ani, 43% între 19-30 ani şi 33% > 30 ani). Dintr-un total de 565 dinţi selectaţi (88,3% molari şi 11,7% premolari), 55,7% au fost situaţi în cadranele mandibulare. Dintre dinţii cu sensibilitate iniţială, 52,6% au prezentat o oarecare hipersensibilitate definită printr-un index > 0 la oricare dintre criteriile SAV. HA iniţială (orice index >= 3) a afectat 29% din dinţii selectaţi (fig. 1). Iniţial, HA la rece a prezentat prevalenţa cea mai crescută (42%), urmată de dulce (32%), contractura maxilară (21%), cald (19%) şi masticaţie (19%); la o săptămână după tratament, proporţiile au fost de 40% pentru rece, 27% pentru masticaţie, 25% pentru dulce, 25% pentru contractura maxilară şi 22% pentru cald (fig. 2). Coeficienţii de corelaţie ai lui Pearson au fost calculaţi pentru sensibilitatea din timpul masticaţiei şi pentru sensibilitatea din timpul contracturii maxilarelor, iniţial şi după o săptămână, fiind consideraţi semnificativi (0,56 şi respectiv 0,63). La o săptămână după tratament, 52,4% dintre dinţii selectaţi au prezentat HP, iar 26,1% au prezentat HA (fig. 1). Dintre dinţii cu HA iniţială, proporţia dinţilor cu HA la o săptămână după tratament s-a redus la 50,9%. Dintre dinţii care nu au prezentat iniţial HA, 16% au prezentat HA la o săptămână după tratament (fig. 3). Nici cazurile cu HA iniţială, nici cele cu HA apărută la o săptămână după tratament, nu au fost aso-

ciate cu profunzimea sau volumul cavităţii. Cazurile cu HA iniţială nu au fost asociate cu leziunile carioase considerate active ( <3 pe scala de clasificare a cariilor dentinare), prezente numai la nivelul a 36,1% din dinţi. Aceste rezultate au fost analizate din punctul de vedere al influenţei co-factorilor; nu a fost identificată o corelaţie între hiperensibilitatea maximă la o săptămână după tratament şi volumul sau profunzimea cavităţii, utilizarea linerului, a agentului de bonding dentinar şi vârsta pacientului sau alte date demografice. Hipersensibilitatea maximală iniţială nu a fost diferită între subgrupul care a primit tratament antimicrobian şi dinţii care nu au primit acest tratament, sugerând astfel că aceste populaţii sunt similare în toate aspectele, mai puţin cel al nivelului de HA la o săptămână post-tratament. În interpretarea efectelor agenţilor antimicrobieni, este necesară precauţie, deoarece numărul acestor rezultate este mic şi posibilele variaţii ale detaliilor de aplicare şi îndepărtare a acestora nu au fost stabilite încă. Un cofactor care a fost corelat cu HA preoperativă a fost aspectul radiografic al leziunii. Dintre dinţii cu leziuni vizibile radiografic, 40,4% au prezentat HA preoperativă, 24,2% pentru radiografiile care au fost considerate ambigue şi 26,6% pentru cazurile în care leziunile nu au fost vizibile. Pentru dinţii fără HP iniţială, a fost observat că cei trataţi antimicrobian au prezentat o posibilitate mai crescută de apariţie a HA la o săptămână după tratament, în comparaţie cu cei care nu au primit tratament antimicrobian. Analize ulterioare ale acestei posibile corelaţii sunt în desfăşurare.

10 anHXi Qè vPSU

RESEARCH UPDATE / Hipersensibilitatea după restaurări de cls. I cu compozite pe bază de răşini

Discuţii Există relativ puţine studii concentrate pe aprecierea HP pe termen scurt în restaurările cu compozite pe bază de răşini ale leziunilor carioase de clasa I care se extind pe maxim jumătate din grosimea dentinei spre pulpa dentară, utilizând materiale şi tehnici recente. Perdigao şi colaboratorii au comparat sistemele adezive auto-demineralizante cu cele total demineralizante în restaurările de clasa I şi a II-a, măsurând răspunsurile la aer şi stimuli reci prin utilizarea SAV, precum şi a timpului de răspuns. Autorii nu au raportat modificări semnificative ale măsurătorilor între situaţia iniţială şi perioada de până la 6 luni post-tratament, pentru nici unul din sistemele terapeutice utilizate. Într-un studiu ulterior realizat de acelaşi grup şi utilizând măsurători identice dar numai pentru restaurările de clasa a II-a, a fost observată o reducere semnificativă a intensităţii răspunsului la rece, precum şi o perioadă de timp semnificativ mai lungă de răspuns la rece la două săptămâni după

restaurare. În aceste ultime observaţii nu a fost nici o referire la leziuni extinse, leziuni deschise restaurate sau la conductivitatea termică a obturaţiilor din amalgam înlocuite. Deşi participanţii au raportat valori medii ale sensibilităţii care au variat între 1,5-3, faptul că răspunsurile globale au variat între 0-10 atât pentru aer cât şi pentru stimulii reci, sugerează faptul că cel puţin câţiva pacienţi au experimentat un stimul nociv. Merită menţionat faptul că sensibilitatea la masticaţie a fost raportată a fi zero în ambele studii. Mai recent, Casselly & Martins au comparat sistemul adeziv total gravant cu cel auto- demineralizant (neutilizând lineri) în 104 restaurări de clasa I, realizate de un singur clinician. La şapte zile după tratament, 71% dintre restaurări au prezentat indicele zero pe scara SAV, 17% au prezentat indicele 1,1-2 , 2% au avut 2,1-3 şi 4% un indice mai mare de 3. La 6 luni după tratament, numai 1 % din restaurări au prezentat un indice de 1,1-2 şi 2% au înregistrat 2,1-3 pentru sensibilitate. Nu au fost înregistrate diferenţe semnificative statistic între agenţii bonding studiaţi.

În toate aceste studii, participanţii au raportat percepţiile proprii direct clinicianului care i-a tratat, excluzând astfel îndoielile legate de faptul că răspunsurile lor ar putea fi considerate nesincere. Raporturile cu rezultatele pe termen lung demonstrează persistenţa HP şi implicaţiile acesteia pe termen lung, indiferent de gradul de prevalenţă. Un studiu reprezentativ realizat pe 148 restaurări cu compozite pe bază de răşini, de clasa I şi a II-a a arătat că numărul de cazuri de HP care a necesitat înlocuirea restaurărilor a fost de 4% în 2 ani. Nu a fost raportat însă dacă hipersensibilitatea de la nivelul acestor restaurări a apărut spontan sau progresiv. Cel mai cuprinzător studiu al rezultatelor pentru HP până în momentul de faţă este un studiu clinic multicentric, cu 1101 restaurări, tratamentul incluzând un liner pe bază de hidroxid de calciu, un singur agent de bonding şi un singur compozit pe bază de răşini. După cinci ani, autorii au concluzionat că : (1) restaurările cu HP au prezentat un risc mai mare de eşec decât restaurările fără HP;

RESEARCH UPDATE / Hipersensibilitatea după restaurări de cls. I cu compozite pe bază de răşini

(2) restaurările cu HP de la nivelul unor leziuni extinse au prezentat un risc mai mare de eşec decât restaurările din cavităţi mici; (3) indiferent de dimensiunea cavităţii, restaurările au prezentat un risc mai mare de eşec dacă HP a apărut înainte de prima şedinţă de dispensarizare ( la 1 lună după tratament). Aşa cum sugerează acest rezumat, HP reprezintă adesea un al doilea subiect de studiu după examinarea principală a materialului restaurativ şi a tehnicilor de inserare; din această cauză, abodarea măsurătorilor nu este omogenă. Din cauza complexităţii pe care o implică studiul trigger-ilor care stau la baza declanşării HP şi estimării apariţiei acesteia, gradul de rafinament şi standardizare al măsurătorilor nu a evoluat. În studiul prezent, medicii nu s-au aşteptat ca 31% din dinţi să prezinte HA înainte de tratament. Leziunile carioase cu excepţia celor extinse, sunt în general considerate a fi „silenţioase”, iar leziunile incluse în acest studiu nu au depăşit jumătate din grosimea dentinei. Leziuni carioase accesibile, cu smalţ vizibil deschis au fost observate numai în câteva situaţii. Într-adevăr, 30% dintre leziuni au fost fie neevidenţiate, fie echivoce radiografic dar diagnosticate clinic. A existat o corelaţie pozitivă între diagnosticul radiografic al leziunilor carioase şi HA. Totuşi, în ciuda lipsei de corelaţie între profunzimea cavităţii obţinută prin preparare şi situaţia iniţială, gradul de hipersensibilitate maximală nu a fost anticipat. Deşi HA pare să se reducă semnificativ prin inserarea restaurărilor (de la prezenţa AH la dispariţia AH, fig. 3), trebuie ţinut cont de faptul că 16% dintre dinţii cu HA iniţială, au prezentat HA şi la o săptămână după tratament. Procentul de dinţi cu HA a fost redus numai cu 5% între situaţia iniţială şi la o săptămână după tratament, iar procentul de dinţi care au prezentat orice fel de hipersensibilitate a fost micşorat doar cu 3% (fig. 1). Observaţiile autorilor referitoare la faptul că 16% dintre dinţii fără HP au prezentat HA la o săptămână după tratament, au fost de asemenea neanticipate. Aşa cum s-a sugerat anterior, acest nivel de hipersensibilitate poate să nu fie aparent în observaţiile clinice dacă pacienţii sunt reticienţi în raportarea acestora către medicii lor dentişti, cu excepţia situa-

ţiilor în care hipersensibilitatea este foarte accentuată. Este astfel rezonabilă ideea că hipersensibilitatea este subevaluată atunci când rezultatele tratamentelor pacienţilor nu sunt solicitate anonim. Autorii au considerat excluderea numărului de participanţi cu HA datorată contracturii maxilare din analiza grupului cu HA dobândită (de exemplu cei cu HA apărută la o săptămână după tratament şi care nu au prezentat HA iniţial), deoarece o astfel de AH poate fi determinată de o restaurare aflată în supraocluzie. Deasemenea, dată fiind corelaţia iniţială între HA apărută în timpul contracturii maxilare şi HA din timpul masticaţiei, supraocluzia nu poate fi un factor în HP observate. Faptul că după îndepărtarea smalţului numai 36% din dinţi prezentau leziuni carioase active, sugerează faptul că în multe cazuri este de preferat un program de management al riscului carios în locul tratamentului propriu-zis. Acest lucru susţine studiile anterioare ale leziunilor precoce, precum şi metodele de descriere şi înregistrare a stadiilor procesului carios de la nivelul smalţului, aşa cum este Sistemul Internaţional de Identificare şi Evaluare a Leziunilor Carioase, dat fiind faptul că multe dintre aceste leziuni nu au fost vizibile sau au fost considerate ambigue la examenul radiologic. Abilitatea de a monitoriza modificările aspectului leziunilor devine importantă în tratarea leziunilor carioase ca afecţiune propriu-zisă. Indiferent de activitatea carioasă considerată, modificarea clasificării lui Kidd prin includerea unui indice intermediar ( „3 = moale, uscat, granular” ) pentru descrierea cariilor inactive s-a bazat pe experienţa clinică a autorilor care au observat ocazional acest stadiu. Rezultatele au arătat că 18,8% dintre leziunile care au fost astfel considerate de către PEARL, prin comparaţie cu 19,1% dintre leziunile descrise ca prezentând „o consistenţă fermă”, au fost neaşteptate şi vor fi studiate pe viitor. Numărul limitat al variantelor de tratament şi materialele utilizate în acest studiu necesită precauţii în interpretarea unora dintre rezultate. De exemplu, în timp ce tratamentul antimicrobian pare să fie asociat cu reducerea HA la dinţii cu HA iniţială, lipsa acestuia va duce la apariţia

HA la dinţii fără HA iniţială. Utilizarea unui tratament antimicrobian poate fi atribuit judecăţii medicului dentist, care se bazează pe profunzimea preparaţiei, aspectul dentinei restante sau estimarea activităţii carioase după deschiderea leziunii. Deşi rezultatele analizei autorilor asupra utilizării tratamentului antimicrobian sugerează că impactul negativ al acestor agenţi ar putea fi real, cercetări ulterioare sunt necesare înainte de recomandarea unei schimbări în practica clinică. Acest studiu este unic nu numai în evaluarea pacienţilor cu privire la leziunile carioase precoce şi la hipersensibilitate, dar şi pentru investigarea câtorva variabile clinice ce influenţează HP. Dată fiind varietatea mare de tehnici practicate de reţeaua de cabinete PEARL, după prepararea cavităţilor, autorii nu sunt încă în poziţia de a încerca să coreleze HP cu utilizarea agenţilor antimicrobieni, a linerilor, a agenţilor de bonding dentinari sau a tehnicilor restaurative. Este important de menţionat faptul că, indiferent de starea de hipersensibilitatea iniţială, pacienţii din unele cabinete stomatologice au raportat HA postoperator în proporţie de aproape 100%, în timp ce pacienţii altor clinici nu au raportat aproape nici un dinte cu HA după tratament. Acest lucru reflectă unul dintre punctele forte ale studiilor realizate în afara mediului academic: capacitatea de a compara în concluziile studiului, rezultatele tratamentelor pacienţilor lor cu rezultatele oarbe ale colegilor de reţea, fapt care reprezintă un avantaj important al apartenenţei la o reţea de cabinete cu practică bazată pe cercetare. Se speră că după terminarea acestui studiu, observaţiile din cele 4 săptămâni, vor oferi un suport real pentru studiile ulterioare ale HP, prezentând un impact pozitiv asupra vieţii de zi cu zi a pacienţilor. Autorii sunt nerăbdători să analizeze datele finale pentru a determina dacă vreunul dintre rezultatele lor preliminare se va dovedi a fi semnificativ pe termen lung. Bazându-se pe aceste rezultate, reţeaua PEARL anticipează realizarea unui studiu controlat randimizat pentru determinarea celor mai bune metode şi tehnici în vederea reducerii sau chiar a eliminării HP de la nivelul restaurărilor cu compozite pe bază de răşini.

10 anHXi Qè vPSU

C O N T I N U I N G E D U C AT I O N

Secretele materialelor utilizate în restaurările estetice minim invazive

Rezumat Pentru unii medici dentişti, termenul de “stomatologie minim invazivă” se referă la identificarea leziunilor carioase de mici dimensiuni şi la temporizarea tratamentului acestora până în momentul în care ele vor progresa spre pulpa dentară. Stomatologia minim invazivă, conform Congresului Mondial, include acele tehnici ce respectă starea de sănătate, funcţiile şi estetica ţesuturilor orale, prin prevenirea apariţiei leziunilor sau interceptându-i progresia cu un sacrificiu minim tisular. Aparent, aceste două explicaţii se află la poli opuşi; totuşi materialele de restaurare compozite răşinice şi cele pe bază de glasionomeri unifică aceste două ideologii.

Obiectivele urmărite discutarea proprietăţilor compozitelor răşinice care le afectează longevitatea; descrierea avantajelor utilizării restaurative a glassionomerilor; explicarea procesului chimic de adeziune al glassionomerilor; implementarea tehnicii tip “sandwich” în vederea reproducerii unei coroane dentare cu calităţi biomimetice.

Reprinted from: Brian B. Novy, DDS and Cameron E. Fuller, DDS: The Material Science of Minimally Invasive Esthetic Restorations. Compendium 29(6): 338-347, July/August 2008. Copyright 2009, with permission from AEGIS Publications, LLC.

nţelegând limitele, avantajele şi mecanismul de adeziune specifice fiecărui material, clinicienii pot realiza restaurări de un înalt nivel estetic, care să confere în acelaşi timp rezistenţă la un atac cariogen ulterior. Stomatologia estetică poate fi considerată o combinaţie între tehnicile manoperelor stomatologice şi artă. Stomatologia minim invazivă (sau de minimă intervenţie) se concentrează pe conservarea structurii naturale a dintelui în timpul tratamentului leziunilor dentare. Multitudinea de materiale disponibile astăzi permite obţinerea unor rezultate estetice reuşite, conservând în acelaşi timp ţesutul sănătos dar şi structura dentară compromisă. Un material de restaurare perfect nu a fost încă realizat. Amalgamul, deşi durabil şi testat în timp, nu îndeplineşte criteriile estetice ale pacienţilor moderni şi, deoarece nu consolidează structura dentară, nu ar trebui utilizat în obturarea dinţilor cu preparaţii minime. Deşi răşinile compozite sunt materiale cu un nivel estetic considerabil şi pot fi inserate la nivelul celor mai mici preparaţii, nici cele mai avansate tehnici de bonding nu le asigură o sigilare marginală totală. Glassionomerii sunt recunoscuţi pentru adeziunea lor chimică la smalţ şi dentină, fiind abordaţi în trecut cu reţinere din cauza aspectului sfărmicios şi a susceptibilităţii la uzura ocluzală. În ciuda dezavantajelor înregistrate în utilizarea compozitelor şi glassionomeri-

lor, acestea rămân cea mai bună alegere pentru clinicienii care doresc conservarea structurii dentare. Indiferent de materialul de restaurare ales, tehnica operaţională este primordială în asigurarea succesului restaurării. Clinicienii care înţeleg mecanismul chimic al materialelor restaurative au capacitatea de a minimiza erorile de manevrare şi pot asigura pacienţilor restaurări pe termen lung.

Răşini compozite Răşinile compozite au devenit rapid materialele preferate în multe clinici stomatologice. În facultăţile de stomatologie din SUA, numărul restaurărilor din compozite este de 2 ori mai mare decât al celor din amalgam la nivelul dinţilor posteriori. Deşi par simplu de utilizat, agenţii dentinari de bonding şi compozitele implică o tehnică cu o sensibilitate crescută şi necesită o atenţie deosebită la detalii. Chiar şi atunci când sunt realizate corect, structurile răşină-agent dentinar de bonding încep să prezinte semne de degradare ale legăturii adezive în mai puţin de un an. Răşinile conţin umplutură anorganică, o matrice de polimer organic, agenţi de cuplare şi alte substanţe chimice care iniţiază şi/sau modifică reacţia de polimerizare. După finalizarea polimerizării, răşinile compozite restaurează în mod durabil leziunile dentare.

10 anHXi Qè vPSU

%1/270' (47/75'Ķ'# /CVGTKCN RGPVTW TGUVCWTàTK EW ECNKVàķK GUVGVKEG FGQUGDKVG r &QK RCőK UKORNK r 5VTCVWTK NC HGN EC őK EGNG PCVWTCNG r 4G\WNVCVG UVTàNWEKVG r &GCUGOGPC FKURQPKDKN ÊP PWCPķGNG IKPIKGK

DENTA – EDITIA DE TOAMNA $WEWTGĵVK RQOCPKC 18 NQKGODTKG NQKGODTKG

81%1 )OD* 2 1 $QZ %WZJCXGP )GTOCPKC 6GN (CZ YYY XQEQ EQO

EDUCAŢIE CONTINUĂ / Secretele materialelor utilizate în restaurările estetice minim invazive

Teoretic, odată răşina complet fotopolimerizată, matricea răşinică nu ar trebui să mai conţină monomeri liberi. Dar, polimerizarea radicalilor liberi nu este în fapt completă niciodată. Potrivit lui Ferracane, 15-50% din material rămâne inactivat. Componentele matricii polimerice inactivate, monomerii nepolimerizaţi (ex. bisfenol A diglicidil-eter metacrilat [Bis–GMA], trietilen glicol dimetacrilat [TEGDMA], hidroxietilmetacrilat [HEMA]), prezintă un grad crescut de citotoxicitate fiind adesea implicate în reacţiile alergice la aceste materiale. Monomerii liberi remanenţi stimulează şi dezvoltarea bacteriilor cariogene, determinând în acelaşi timp apariţia cariilor secundare şi/sau degradarea polimerilor. Inserarea compozitului în straturi şi polimerizarea atentă a fiecăruia asigură polimerizarea optimă a materialului. Procesul de adeziune la smalţ este relativ simplu, rezultând adesea interfeţe rezistente în timp între dinte şi restaurare. Atunci când acidul este aplicat pe hidroxiapatită, se crează porozităţi microscopice la nivelul smalţului, iar energia de suprafaţă a dintelui este crescută. Răşina adezivă pătrunde în porozităţi, creând astfel retenţii răşinice. Păstrarea suprafaţei de smalţ demineralizată curată şi uscată determină o legătură adezivă puternică şi predictibilă. Adeziunea la dentină este mult mai complexă, deoarece dentina prin natura sa nu prezintă nici o afinitate pentru răşinile compozite. Reacţiile chimice implicate în modificarea suprafeţei dentinare hidrofilice într-un substrat hidrofob care să accepte monomeri se constituie într-un proces complex care permite multe erori. Succesul legăturii adezive la dentină este garantat atunci când structura mineralizată a dintelui este îndepărtată prin demineralizare acidă, lăsând în urmă o reţea moale şi delicată de colagen. Răşina cu vâscozitate redusă din adeziv infiltrează această reţea colagenică şi, după reacţia de polimerizare, aceasta este „blocată” în interiorul şi în jurul cola-

genului expus. Dacă sunt prezenţi tubuli dentinari deschişi, suprafaţa de infiltrare a răşinii este crescută. Aproape toate cercetările efectuate demonstrează că eficacitatea agentului bonding dentinar depinde în mare măsură de gradul de infiltrare al fibrelor de colagen de către monomeri, realizându-se astfel un strat hibrid (zona de difuziune răşină– dentină). Totuşi, există încă controverse asupra stabilirii celei mai importante etape ale procesului: demineralizarea acidă, uscarea, aplicarea primerului sau a adezivului. În teoriile actuale, fiecare dintre aceste etape este critică, succesul fiecăreia depinzând de corectitudinea etapei anterioare. Demineralizarea acidă excesivă a dentinei duce la denaturarea colagenului şi la formarea unei reţele de fibre de colagen prea groase pentru o penetrare adecvată a primerului şi a răşinii adezive. Rezultatul este „un strat hibridoid” care conţine numeroase microspaţii şi porozităţi ce permit colagenazelor să pătrundă în reţeaua de colagen, putând astfel determina ruperi ale legăturilor hidrolitice de la nivelul interfeţei. În concluzie, orice erori ale protocolului de adeziune dentinară au drept rezultat pierderea legăturii adezive, micro- şi/sau nano-infiltraţii marginale, mărind astfel potenţialul de eşec al restaurării. Deşi condiţionarea acidă a dentinei este necesară pentru realizarea de legături adezive stabile la nivelul dentinei, acest proces poate fi cauza unui viitor eşec al restaurării. Dentina conţine enzime, cunoscute ca metaloproteinaze matriceale (MMPs – matrix metalloproteinases), care sunt activate în prezenţa acidului. De obicei MMPs sunt implicate într-o varietate de funcţii homeostatice (cum ar fi remodelarea osoasă, procesul de vindecare şi de apărare a gazdei), dar tot ele sunt responsabile şi de unele procese patologice. Acest fapt este semnificativ deoarece după activare, MMPs sunt capabile să denatureze reţeaua colage-

nică care leagă agentul de bonding de structura dentară prin stratul hibrid. Încercările de minimizare a sensibilităţii acestei tehnici, i-au determinat pe producătorii de materiale dentare să creeze agenţi de bonding one-step (a şaptea generaţie). Tehnica de aplicare a acestor adezivi pare să fie mult mai simplă şi uşoară. De fapt, aceste tipuri de agenţi necesită respectarea strictă a protocoalelor indicate de producători şi sunt mai puţin permisive la erorile operatorului decât produsele din generaţiile anterioare, determinând ca tehnica lor să fie şi mai sensibilă decât mult testata generaţie a patra de adezivi, multi-step. Cu cât sistemele adezive au devenit mai simplificate, acestea au devenit mai hidrofilice, devenind mai permeabile după polimerizare. Deoarece agentul bonding dentinar se comportă ca o membrană permeabilă, umezeala este absorbită în stratul hibrid, determinând plasticizarea polimerului şi degradând interfaţa răşină-dentină. Acest proces începe ca o nanoinfiltrare marginală şi determină un fenomen numit water-treeing. Cu cât procesul progresează, colagenul se degradează iar răşina este îndepărtată din spaţiile interfibrilare. Deşi puţin probabil, există riscul ruperii legăturii dentină-adeziv.

Glassionomerii Glassionomerii par să fie materiale opuse compozitelor răşinice. Deşi inferiori în ceea ce priveşte rezistenţa la forţele coezive la tracţiune, finisare şi estetică, glassionomerii sunt capabili să adere chimic la structurile dentare fără necesitatea utilizării unui agent de bonding suplimentar. Glassionomerii sunt biocompatibili, anticariogenici, prezentând totodată abilitatea unică de a se dilata şi contracta identic cu dentina. Când restaurările din glassionomeri nu rezistă, cauza este de obicei eşecul legăturilor coezive din interiorul materialului, dentina fiind însă încă sigilată.

10 anHXi Qè vPSU

EDUCAŢIE CONTINUĂ / Secretele materialelor utilizate în restaurările estetice minim invazive

Aceste proprietăţi l-au făcut pe Davidson să considere glassionomerii ca fiind materiale “inteligente” . Glassionomerii prezintă proprietăţi fizice favorabile dintelui prin natura lor. Toţi sunt creaţi printr-o reacţie acid-bază (care are loc imediat înainte de aplicarea lor în cavitatea preparată), între pudra de sticlă calcium fluoroaluminosilicate şi lichidul de acid poliacrilic, existând însă variaţii chimice în funcţie de producător. Atunci când acidul intră în contact cu particulele de sticlă, sunt eliberaţi ioni de calciu, aluminiu şi fluor. Ionii de calciu şi de aluminiu leagă moleculele de acid, lăsând liberi ionii de fluor în matrice. Afinitatea crescută dintre moleculele de acid şi ionii de calciu determină o legătură chimică adezivă la structura dentară. Ionii de fluor liberi pot difuza în structura dentară înconjurătoare, care reprezintă o zonă de interacţiune cu o rezistenţă crescută la microinfiltraţii marginale şi la ruperi hidrolitice. Glassionomerii convenţionali necesită mixare înainte de utilizarea şi inserarea lor,

rie 1999 din septemb

fără a fi însă necesară influenţa unui factor extern (lumină). Majoritatea practicienilor preferă materialele care fac priză la comandă şi în consecinţă, au fost adăugate componente răşinice polimerizabile în unele produse, rezultând o clasă nouă de materiale, glassionomeri modificaţi cu răşini (RMGIs – resin-modified glass ionomers). RMGIs prezintă un grad de flexibilitate şi de întindere mai crescut decât glassionomerii puri, iar proprietăţile lor mecanice (grad de flexibilitate, modul de elasticitate şi rezistenţa la întindere) sunt comparabile cu cele ale compozitelor cu microumplutură. RMGIs eliberează deasemenea nivele mai crescute de fluor, pe perioade de timp mai lungi, în comparaţie cu glassionomerii convenţionali. Înainte de inserarea glassionomerilor, se recomandă ca dentina şi smalţul să fie condiţionate şi nu demineralizate acid. Agenţii de condiţionare sunt acizi mai slabi (de obicei acid poliacrilic) ce îndepărtează stratul de smear layer dar nu demineralizează şi matricea anorganică

Figurile: 1 - 3.6. prezintă o leziune carioasă recurentă şi o obturaţie de amalgam deficitară, iar la nivelul 3.7. se obiectivează o carie incipientă. 2 - După îndepărtarea amalgamului şi a leziunilor carioase, a fost utilizat un indicator al leziunilor carioase de culoare verde, ce a evidenţiat zonele de dentină infectate restante. 3 - După îndepărtarea dentinei infectate, dintele a fost pregătit pentru restaurarea prin tehnica “sandwich închis”. 4 - Dentina a fost condiţionată cu acid poliacrilic timp de 10-20 secunde.

a dintelui. Agenţii de condiţionare mai slabi nu sunt suficient de puternici pentru a îndepărta dopurile de smear layer formate în orificiile tubulilor dentinari ca rezultat a îndepărtării mecanice a structurii dentare. Blocarea tubulilor previne scurgerea lichidului dentinar la interfaţa cu restaurarea şi pare a fi responsabilă de capacitatea glassionomerilor de a preveni sensibilitatea postoperatorie şi microinfiltraţiile marginale. Încă de la apariţia primului glassionomer de restaurare, au fost apreciate proprietăţile incontestabile ale acestui material în ceea ce priveşte rezistenţa la atacul cariogen. Aceste teorii au fost verificate de nenumărate ori prin cercetări in vitro, dar prin puţine studii clinice. Deşi este puţin probabilă existenţa unui consens general pe viitor, există dovezi semnificative privind faptul că materialele pe bază de glassionomeri asigură o sigilare marginală ce previne apariţia leziunilor carioase ulterioare şi care este net superioară celei realizate de agenţii de bonding la dentină.

EDUCAŢIE CONTINUĂ / Secretele materialelor utilizate în restaurările estetice minim invazive

Figurile: 5 - Dupa condiţionarea acidă, a fost aplicat un RMGI în cavitatea din jumătatea mezială a feţei ocluzale preparată la nivelul 3.6. şi în cavitatea ocluzală de pe 3.7. Grosimea stratului de RMGI a refacut înălţimea iniţială a stratului de dentină. 6 - După fotopolimerizarea RMGI, a fost utilizată o tehnică selectivă de demineralizare acidă cu acid fosforic 37%, înainte de aplicarea agentului bonding dentinar de generaţia a cincea. Dentina din cavitatea din jumătatea distală a feţei ocluzale a 3.6. a fost deasemenea deminearlizată acid deoarece cavitatea urma să fie restaurată numai cu material răşinic. 7 - Restaurările finale de tip “sandwich închis”.

Restaurările cu glassionomeri asigură o integritate marginală superioară deoarece eliberează mai multe tipuri de ioni, inclusiv fluor. În vecinătatea restaurărilor cu glassionomeri, smalţul şi dentina sunt hipermineralizate. Deşi nu este un mecanism complet desluşit, se presupune că ionii din restaurare sunt depozitaţi în porii din structura dentară, limitând astfel difuziunea acizilor plăcii bacteriene. Există o controversă considerabilă în ceea ce priveşte cantitatea de fluor eliberată de glassionomeri, precum şi în ceea ce priveşte durata în timp a acestui fenomen. Se pare că eliberarea de fluor este suficient de substanţială pentru a asigura rezistenţa la leziunile carioase recurente, pentru a remineraliza leziunile incipiente de pe suprafeţele proximale adiacente şi pentru a modifica proprietăţile ionice ale salivei în scopul remineralizării. Eliberarea fluorului din glassionomeri nu este un proces static. Clinicienii care nu sunt familiarizaţi cu mecanismul chimic al acestui material pot avea falsa impresie că acea cantitate de fluor eliberată este mai

mare imediat după realizarea restaurării şi că apoi aceasta scade progresiv în timp, până la epuizarea fluorului. În realitate, eliberarea fluorului din restaurările cu glassionomeri este foarte dinamică. Iniţial, se eliberează o cantitate mare de fluor, care scade apoi rapid în primele 3 zile. Urmează o perioadă relativ lungă de timp în care va avea loc o eliberare continuă şi constantă a unor nivele scăzute de fluor. Deşi există compozite care conţin fluor şi eliberează cantităţi mici din acesta pe perioade de timp întinse, glassionomerii prezintă proprietatea unică de „a se reîncărca” suplimentar cu fluor. De câte ori fluorul ajunge la glassionomer (via paste de dinţi, soluţii orale, lacuri), acesta difuzează în restaurare. După aceea, procesul de eliberare iniţială bruscă şi ulterior constantă cu nivele scăzute, se repetă. Unii clinicieni consideră că glassionomerii sunt materiale inferioare răşinii compozite deoarece se pare că primii se deteriorează mai repede. Totuşi cercetările au arătat că restaurările de clasa a III-a şi a V-a cu glassionomeri au prezentat o rată de eşec de 3% după opt ani. Un studiu in vivo, sistematic şi detaliat, bazat pe cazuri clinice, referitor la longevitatea restaurărilor

noncariogene de clasa a V-a a demonstrat că glassionomerii prezintă o rată anuală de eşec de 1,9%. În comparaţie cu adezivii three-step, cu o rată de eşec anuală de 4,8%, glassionomerii au fost singurul grup de materiale restaurative adezive care au îndeplinit toate cerinţele Asociaţiei Dentare Americane (ADA). Fără îndoială, mulţi clinicieni au fost martori ai desprinderii sigilanţilor pe bază de glassionomeri de la nivelul suprafeţelor ocluzale şi au considerat că materialul i-a dezamăgit. Totuşi, la analiza microscopică, materialele pe bază de glassionomeri tind să rămână în profunzimea fisurilor chiar şi după ce cantitatea de material sigilant vizibilă s-a pierdut. Acest lucru se datorează legăturilor coezive din interiorul glassionomerului, care sunt mai slabe decât legăturile cu structura dentară. Deşi neobservabilă cu ochiul liber, glassionomerii formează o zonă de interacţiune rezilientă la interfaţa ionomer-dinte. Dimpotrivă, sigilanţii pe bază de răşini pot prezenta o retenţie de cinci sau mai mulţi ani, dar ulterior dinţii sigilaţi cu răşini prezintă un risc mai crescut de a dezvolta leziuni carioase decât cei sigilaţi cu glassionomeri.

10 anHXi Qè vPSU

EDUCAŢIE CONTINUĂ / Secretele materialelor utilizate în restaurările estetice minim invazive

Aplicaţii clinice Pentru a trata cu succes leziunile carioase prin tehnici minim invazive, practicianul trebuie să înţeleagă mecanismul afecţiunii. Cu cât cariile progresează în dentina sănătoasă, apatita este înlocuită de „whitlockite”, mineral format din cristale foarte mari, ce generează o retenţie redusă. Într-o manieră similară, colagenul din cariile cu dentină afectată este slăbit de către leziunea carioasă, conducând la un potenţial de adeziune scăzut. Combinarea demineralizării anorganice cu dezintegrarea enzimatică a matricii organice are drept rezultat formarea a două tipuri de dentină: afectată şi infectată. O restaurare reuşită necesită îndepărtarea numai a dentinei infectate. După realizarea unei restaurări corect sigilate, dintele are capacitatea de a remineraliza dentina afectată. Indicatorii de carie coloranţi, deşi controversaţi, reprezintă una din cele mai

bune metode pentru a determina dacă dentina este capabilă de remineralizare. Solventul din indicatorii de carie colorează dentina cu conţinut mineral scăzut, indicând zonele cu potenţial de remineralizare limitat. Din păcate, indicatorii de carie coloranţi pot colora dentina circumpulpară sănătoasă, precum şi proteinele de la nivelul joncţiunii smalţ-dentină. Agenţii de bonding dentinar pe bază de răşini prezintă un potenţial limitat de adeziune la dentina afectată de carie, din cauza unei infiltraţii reduse a răşinii în reţeaua de colagen compromisă, restantă, după demineralizarea acidă. Aplicarea unui agent de bonding dentinar pe dentina afectată determină formarea unui strat hibridoid gros, slab şi nestructurat. Prezenţa monomerului incomplet polimerizat într-un astfel de strat hibrid, face ca acesta să fie susceptibil la degradare sub acţiunea apei, fapt ce va duce la distrugerea interfeţei.

Figura: 8 - Prepararea in vitro pentru îndepărtarea leziunilor carioase ocluzale şi proximale de la nivelul 1.5. ce se extindeau sub joncţiunea smalţ-cement. 9 - Condiţionarea întregii cavităţi preparate cu acid poliacrilic. 10 - Un material RMGI a fost inserat în porţiunea cervicală a cavităţii proximale, la nivelul peretului parapulpar pentru a reface stratul iniţial de dentină. 11 - După fotopolimerizarea RMGI, a fost aplicat acid fosforic 37% pentru demineralizarea acidă, înaintea inserării agentului bonding de generaţia a cincea.

Prin contrast, glassionomerii pot întări dentina afectată şi remineraliza structurile înconjurătoare. Acesta este capabil să realizeze o sigilare aproape ermetică a dentinei compromise, iar mecanismul ionic din interiorul şi din jurul acestui material stimulează vindecarea structurii dentare remanente afectate. Restaurările de tip “sandwich” au avantajele atât ale raşinilor compozite cât şi ale glassionomerilor. Atunci când glassionomerul este utilizat ca bază şi este complet acoperit cu răşină compozită, restaurarea se numeşte „sandwich închis” (fig. 1-7). Dacă glassionomerul este expus mediului oral, restaurarea este considerată a fi „sandwich deschis” (fig. 8-15). Formulele de glassionomeri cu rol de lineri sunt create specific pentru a fi utilizate numai intern (fără expunere la salivă), de aceea trebuie prevenită expunerea marginală a acestora. Glassionomerii restauratori utilizaţi ca

10 anHXi Qè vPSU

EDUCAŢIE CONTINUĂ / Secretele materialelor utilizate în restaurările estetice minim invazive

bază necesită o precizie mai scăzută în timpul inserării, deoarece ei sunt creaţi pentru a fi expuşi în mediul oral. În consecinţă, aplicarea marginală accidentală a acestora nu influenţează succesul restaurării finale. Restaurările de tip “sandwich” sunt ideale pentru înlocuirea obturaţiilor deficitare din amalgam. După prepararea conservativă a dintelui, glassionomerul (sau RMGIs) este utilizat numai pentru înlocuirea dentinei. După priza sau polimerizarea acestui material, este aplicat un agent bonding dentinar, după o demineralizare acidă prealabilă a smalţului. Suprafaţa externă restantă este apoi restaurată cu o răşină compozită. Restaurarea finală va reda aspectul natural al dintelui, glassionomerul având proprietăţi intrinsece similare cu cele ale dentinei în ceea ce priveşte contracţia şi dilatarea, iar compozitul înlocuind smalţul durabil, dar fragil. Un avantaj al restaurărilor “sandwich” îl re-

rie 1999 din septemb

prezintă eliminarea factorilor de stress de la nivelul dintelui restaurat. Spre deosebire de răşinile compozite ce se contractă rapid la polimerizare, glassionomerii prezintă un grad mai mare de deformare elastică în timpul prizei. Acest lucru ajută la prevenirea sensibilităţii postoperative, deoarece stresul polimerizării răşinii este preluat de glassionomer şi mai puţin de către dinte. Ikemi şi Nemoto au observat o scădere cu 50% a stresului de contracţie atunci când a fost utilizat un liner RMGI. Desigur, ultimul test al succesului unei restaurări este longevitatea sa, iar cercetările in vivo au arătat că restaurările tip “sandwich deschis” au prezentat un procent mai mare de adaptare marginală decât restaurările realizate în totalitate din răşină compozită. Desigur, glassionomerii nu sunt limitaţi numai la lineri şi materiale de bază. Ei pot fi utilizaţi şi pentru restaurarea completă a dinţilor, reprezentând deasemenea

Figura: 12 - Un agent bonding de generaţia a cincea a fost aplicat pe smalţul demineralizat şi RMGI. 13 - Aspect ocluzal al restaurării finale. 14 - Aspect lingual al restaurării finale de tip “sandwich deschis”. Se observă adaptarea marginală excelentă a marginii cervicale a restaurării proximale. 15 - Rx ce evidenţiază continuitatea materialului RMGI de-a lungul planşeului camerei pulpare, extinderea pe suprafaţa proximală şi refacerea stratului iniţial de dentină. Agentul bonding este reprezentat de zona radiotransparentă. Răşina compozită a înlocuit stratul de smalţ dentar. Se observă adaptarea excelentă a materialului RMGI la dentina din cavitatea proximală.

materialul preferat pentru leziunile de clasa a V-a, cariile radiculare şi leziunile carioase recurente marginale. Pentru restaurările de clasa a V-a realizate din RMGI, fară retenţii mecanice, rata de menţinere raportată după 2 ani a fost cuprinsă între 93-99%.

Concluzii Răşinile compozite şi glassionomerii sunt materialele de bază utilizate în clinicile ce practică principiile stomatologiei minim invazive. Acestea se completează reciproc, clinicienii trebuind să considere avantajele şi dezavantajele fiecăruia. Nu este necesară însuşirea în detaliu a caracteristicilor fizice şi chimice sau a compoziţiei amănunţite a fiecărui material, dar prin înţelegerea acestora, medicii dentişti pot deprinde mai uşor abilităţile de realizare a unor restaurări mai rezistente, mai biomimetice şi mai longevive.

C O N T I N U I N G E D U C AT I O N

Deoarece eliberarea de radicali liberi prin reacţia de polimerizare nu este niciodată completă, monomerii liberi remanenţi pot duce la: a. oprirea dezvoltării cariilor secundare; b. creşterea complexităţii polimerilor; c. stimularea dezvoltării bacteriilor cariogene; d. promovarea stării de sănătate la nivel celular.

Aproape toate cercetările demonstrează că eficacitatea adezivului dentinar este dependentă într-o mare măsură de capacitatea monomerilor de a: a. infiltra fibrele de colagen şi de a crea un strat hibrid; b. evita porozităţile microscopice; c. reduce energia de suprafaţă a dintelui; d. distruge reţeaua de colagen.

Orice eroare în protocolul de adeziune dentinară are drept rezultat: a. ruperea legăturii adezive; b. microinfiltraţii marginale; c. nanoinfiltraţii marginale; d. toate de mai sus.

Glassionomerii prezintă abilitatea unică de a: a. prezenta un nivel crescut de finisare; b. se dilata şi contracta la fel ca dentina; c. asigură o rezistenţă crescută la compresiune a restaurării; d. toate de mai sus.

Înainte de inserarea restaurărilor din glassionomer, este recomandată condiţionarea smalţului şi a dentinei în locul demineralizării acide deoarece agenţii de condiţionare: a. creează porozităţi şi permit formarea de retenţii răşinice; b. îndepărtează stratul de smear layer, dar nu demineralizează matricea anorganică a dintelui; c. diminuează energia de suprafaţă a dintelui; d. demineralizează suprafaţa interfeţei, expunând astfel reţeaua de colagen.

Se pare că eliberarea de fluor din restaurările din glassionomer este suficientă pentru a asigura: a. rezistenţa la leziuni carioase recurente; b. remineralizarea leziunilor incipiente de pe suprafeţele proximale ale dinţilor adiacenţi; c. modificarea proprietăţilor ionice ale salivei în scopul remineralizării; d. toate de mai sus.

Conform unui studiu sistematic şi detaliat, bazat pe cazuri clinice, referitor la longevitatea restaurărilor leziunilor necariogene de clasa a V-a in vivo, care este rata anuală de eşec a materialelor pe bază de glassionomeri? a. 9,1%; b. 8,4%; c. 4,8%; d. 1,9%.

Într-o restaurare de tip “sandwich”, rolul glassionomerului este acela de a: a. înlocui numai structura dentinară absentă; b. înlocui numai structura de smalţ absentă; c. modifica proprietăţile de contracţie şi dilatare ale structurii dentinare absente; d. imita factorii de stres de la nivelul dintelui restaurat.

10. Un avantaj al utilizării restaurărilor de tip “sandwich” este acela că: a. glassionomerii prezintă un grad scăzut de deformare elastică în timpul prizei; b. răşinile compozite nu se contractă rapid la polimerizare; c. elimină factorii de stres de la nivelul dintelui restaurat; d. toate de mai sus.

10.

CHESTIONAR 1/ nr. 44 / Noiembrie 2009

Ce efect are adeziunea de natură chimică a glassionomerilor asupra structurii dentare? a. o afinitate crescută a moleculelor de acid şi a ionilor de calciu; b. crearea de legături covalente între particulele de sticlă şi agenţii de cuplare; c. polimerizarea radicalilor liberi; d. fotoactivarea aminelor din matricea organică.

Chestionar 1

“Secretele materialelor utilizate în restaurările estetice minim invazive” Introducere în educaţie continuă Răspunsurile corecte se vor publica în numărul următor al revistei.

10 anHXi Qè vPSU

C O N T I N U I N G E D U C AT I O N

Supraproteză mandibulară retenţionată pe două implante: design protetic şi protocol de realizare

Rezumat Faţă de alte metode de tratament, supraprotezarea pe implante reprezintă o soluţie simplă şi eficientă din punct de vedere al costurilor pentru reabilitarea unei edentaţii totale mandibulare. În ciuda acceptării generale, există în continuare controverse cu privire la design-ul supraprotezei, selecţia sistemului de menţinere, sprijin şi stabilitate corespunzător şi tehnica optimă de realizare a acesteia. Articolul prezintă o supraproteză mandibulară susţinută de 2 implante inserate în regiunea anterioară mandibulară. Design-ul supraprotezei include un schelet metalic, bonturi prefabricate şi sisteme speciale reziliente de tip balama pentru retenţia acesteia. Tehnica de realizare propusă necesită un număr minim de programări clinice, iar sistemele reziliente sunt încorporate în proteză în laborator.

Obiectivele urmărite explicarea caracteristicilor variatelor tipuri de design ale protezelor pe implante; descrierea avantajelor şi dezavantajelor diferitelor designuri ale supraprotezelor; explicarea design-ului şi a tehnicii de realizare a supraprotezei pe două implante mandibulare. Reprinted from: Shor A, DMD, MSD & Goto Y, DDS, MSD & Shor K, BDS, MSD: Mandibular TwoImplants-Retained Overdenture: Prosthetic Design and Fabrication Control. Compendium 28(2): 80-89, February 2007. Copyright 2009, with permission from AEGIS Publications, LLC.

pţiunile de tratament pentru reabilitarea mandibulei edentate total includ: proteză totală convenţională sau proteză totală retenţionată cu ajutorul implantelor dentare. Literatura de specialitate este clară în privinţa avantajelor supraprotezării pe implante: îmbunătăţirea calităţii vieţii şi conservarea pe termen lung a osului alveolar şi bazal. În reabilitarea edentaţiei totale mandibulare au fost propuse mai multe tipuri de design al protezelor pe implante, clasificate în funcţie de natura sistemului de menţinere: (1) proteze fixe sprijinite pe implante; (2) proteze mobilizabile sprijinite pe implante; (3) proteze mobilizabile sprijinite pe implante şi susţinute de ţesuturi. În cazul primelor două variante, proteza dentară se sprijină complet pe implantele dentare. Sunt necesare cel puţin 3 implante poziţionate corespunzător şi protocoale de realizare sofisticate, cu costuri crescute. A treia variantă posibilă presupune retenţia protezei dentare cu ajutorul implantelor, dar susţinerea maximă este asigurată de suportul crestei alveolare. În contrast cu celelate două alternative, această variantă poate fi efectuată cu un număr minim de implante, şi cu o tehnică de fabricare directă. În consecinţă, costurile sunt mai reduse şi acceptarea mult mai largă. De asemenea, eficienţa acestei variante terapeutice a fost validată clinic.

Cel mai frecvent şi acceptat protocol utilizat în supraprotezările mandibulare pe implante include inserarea a două implante în regiunea anterioară. Design-ul supraprotezelor sprijinte pe două implante poate fi conceput în două moduri: (1) implantele sunt solidarizate printr-o bară rigidă ce are încorporat şi sistemul special de retenţie a supraprotezei; (2) implantele nu sunt conectate între ele, mecanismul de retenţie fiind înglobat în bonturile protetice. Evaluarea acestor tipuri de protezare a fost testată prin numeroase probe clinice, iar literatura de specialitate relevă rezultate similare asupra longevităţii implantelor, indiferent dacă sunt solidarizate sau nu. Totuşi, menţinerea protezei în timp şi satisfacţia pacientului diferă în funcţie de sistemul individual de retenţie, caracteristică mai importantă decât solidarizarea sau nu a implantelor. De exemplu, sistemele de menţinere cu o retentivitate redusă afectează în mod negativ satisfacţia pacientului. Unele sisteme speciale prezintă o rată crescută a eşecului mecanic, ceea ce implică o investiţie continuă de timp şi bani. Pe baza acestor date, este evident că alegerea unui sistem special individualizat are o semnificaţie foarte mare. Luând în considerare aceste opţiuni de design, implantele nesolidarizate au avantaje evidente faţă de implantele solidarizate, cum ar fi reducerea etapelor de realizare şi a costurilor.

10 anHXi Qè vPSU

EDUCAĹ˘IE CONTINUÄ&#x201A; / SupraprotezÄ&#x192; mandibularÄ&#x192; retenĹŁionatÄ&#x192; pe douÄ&#x192; implante: design protetic Ĺ&#x;i protocol de realizare Tabelul 1: Sumarul etapelor clinice Ĺ&#x;i de laborator pentru fabricarea supraprotezelor.

Etape CLINICE

Etape de LABORATOR

1. Amprenta preliminarÄ&#x192;

1. Fabricarea lingurii individuale 'BCSJDBSFB MJOHVSJJ EF Ă&#x201D;OSFHJTUSBSF B PDMV[JFJ

2. Amprenta finalÄ&#x192;

2. Turnarea modelului final .POUBSFB Ă&#x201D;O BSUJDVMBUPS B NPEFMVMVJ mOBM 'BCSJDBSFB TDIFMFUVMVJ NFUBMMJD "UBĹżBSFB TJTUFNFMPS TQFDJBMF MB OJWFMVM TDIFMFUVMVJ 0CĆ&#x201E;JOFSFB NBDIFUFMPS EJO DFBSĹ&#x201C;

3. Proba machetelor

3. Realizarea protezelor

4. Inserarea intraoralÄ&#x192; a protezelor Cu toate acestea, pentru a obĹŁine o performanĹŁÄ&#x192; optimÄ&#x192; a implantelor nesolidarizate este necesar un paralelism foarte bun Ĺ&#x;i o angulaĹŁie corectÄ&#x192; a celor douÄ&#x192; implante. DimpotrivÄ&#x192;, solidarizarea implantelor poate fi beneficÄ&#x192; atunci cĂ˘nd implantele prezintÄ&#x192; o angulaĹŁie mai puĹŁin idealÄ&#x192;. Solidarizarea implantelor poate fi avantajoasÄ&#x192; Ĺ&#x;i ĂŽn situaĹŁiile clinice ĂŽn care implantele sunt malpoziĹŁionate, acestea depÄ&#x192;Ĺ&#x;ind limitele protezelor. Ă&#x17D;n aceste situaĹŁii, bara de solidarizare permite repoziĹŁionarea sistemului special ĂŽn grosimea maximÄ&#x192; a supraprotezei. Fracturarea protezei este rarÄ&#x192;, dar reprezintÄ&#x192; o complicaĹŁie ce poate surveni ĂŽn cazul supraprotezelor sprijinite pe implante. Una din cauzele frecvente ale acestei complicaĹŁii este reprezentatÄ&#x192; de grosimea minimÄ&#x192; a rÄ&#x192;Ĺ&#x;inii la nivelul bazei protezei ĂŽn zonele ce acoperÄ&#x192; sistemele speciale. Evaluarea spaĹŁiului vertical pentru componentele protetice Ĺ&#x;i grosimea protezei trebuie efectuatÄ&#x192; ĂŽn etapa stabilirii planului de tratament, pentru a preveni evaluarea incorectÄ&#x192; a acestuia. SoluĹŁiile unui spaĹŁiu vertical insuficient includ chirurgia alveoloplasticÄ&#x192; ĂŽn momentul inserÄ&#x192;rii implantului, selectarea sistemelor speciale cu o ĂŽnÄ&#x192;lĹŁime minimÄ&#x192;, Ĺ&#x;i ĂŽncorporarea scheletului metalic de ramforsare ĂŽn supraprotezÄ&#x192;. O altÄ&#x192; dilemÄ&#x192; asociatÄ&#x192; tratamentului cu supraproteze este reprezentatÄ&#x192; de tehnica de ĂŽncorporare ĂŽn protezÄ&#x192; a matricelor sistemelor speciale. Ă&#x17D;n literatura de specialitate sunt descrise o serie de tehnici posibile. Una dintre acestea presupune

ĂŽnglobarea matricelor ĂŽn supraprotezÄ&#x192; ĂŽn laborator. AltÄ&#x192; tehnicÄ&#x192; include ĂŽncorporarea acestora intraoral, ĂŽn cabinetul stomatologic. AceastÄ&#x192; etapÄ&#x192; este foarte importantÄ&#x192;, Ĺ&#x;i dacÄ&#x192; nu este efectuatÄ&#x192; corect, poate influenĹŁa negativ adaptarea protezei pe cĂ˘mpul protetic sau poate determina dizlocarea matricei de la nivelul protezei. Din nefericire, literatura nu furnizeazÄ&#x192; date clare, iar informaĹŁiile despre avantajele Ĺ&#x;i dezavanajele tehnicilor existente sunt limitate. Acest articol prezintÄ&#x192; tehnica de concepere Ĺ&#x;i realizare a unei supraproteze sprijinite pe douÄ&#x192; implante mandibulare nesolidarizate. Design-ul supraprotezei include ramforsarea acesteia cu ajutorul unui schelet de metal Ĺ&#x;i utilizarea bonturilor prefabricate Ĺ&#x;i a sistemelor speciale reziliente de tip balama pentru retenĹŁia acesteia. Tehnica de realizare propusÄ&#x192; necesitÄ&#x192; un numÄ&#x192;r minim de programÄ&#x192;ri clinice, iar sistemele reziliente sunt ĂŽncorporate ĂŽn protezÄ&#x192; ĂŽn laborator, reducĂ˘nduse astfel numÄ&#x192;rul etapelor clinice (tabel).

Prezentare de caz O pacientÄ&#x192; ĂŽn vĂ˘rstÄ&#x192; de 67 de ani s-a prezentat la cabinet pentru reabilitarea proteticÄ&#x192; a arcadelor edentate. Istoricul stomatologic a inclus extracĹŁia dinĹŁilor compromiĹ&#x;i cu protezare totalÄ&#x192; imediatÄ&#x192;, maxilarÄ&#x192; Ĺ&#x;i mandibularÄ&#x192;. Ă&#x17D;n timp, ambele proteze au fost rebazate de mai multe ori. Pacienta a dorit neapÄ&#x192;rat ĂŽmbunÄ&#x192;tÄ&#x192;ĹŁirea retenĹŁiei Ĺ&#x;i a aspectului fizionomic al celor douÄ&#x192; proteze. Examenul clinic Ĺ&#x;i radio-

logic a obiectivat o resorbĹŁie moderatÄ&#x192; spre severÄ&#x192; a crestelor alveolare. Evaluarea protezelor anterioare a relevant extinderea inadecvatÄ&#x192; a contururilor protetice, retenĹŁie Ĺ&#x;i stabilitate reduse, dar poziĹŁionarea satisfÄ&#x192;cÄ&#x192;toare a dinĹŁilor (fig. 1-2). Planul de tratament a fost stabilit ĂŽn funcĹŁie de dorinĹŁele pacientei, situaĹŁia obiectivÄ&#x192; a cĂ˘mpului protetic Ĺ&#x;i costuri. Astfel, varianta terapeuticÄ&#x192; preferatÄ&#x192; de cÄ&#x192;tre pacientÄ&#x192; a inclus: (1) protezÄ&#x192; totalÄ&#x192; convenĹŁionalÄ&#x192; pentru reabilitarea edentaĹŁiei maxilare; (2) supraprotezÄ&#x192; sprijinitÄ&#x192; pe douÄ&#x192; implante pentru edentaĹŁia mandibularÄ&#x192;.

Etapa chirugicalÄ&#x192; de inserare a implantelor DatoritÄ&#x192; poziĹŁionÄ&#x192;rii adecvate a dinĹŁilor la nivelul protezelor precedente, s-a decis utilizarea duplicatului protezei mandibulare ca ghid chirurgical ĂŽn etapa de inserare a implantelor. Proteza mandibularÄ&#x192; a fost duplicatÄ&#x192; prin amprentarea ei ĂŽn douÄ&#x192; pÄ&#x192;rĹŁi: una superioarÄ&#x192; ce redÄ&#x192; dinĹŁii Ĺ&#x;i marginile protezei, Ĺ&#x;i una inferioarÄ&#x192; ce reproduce baza sau faĹŁa mucozalÄ&#x192; a protezei. Ă&#x17D;ntre cele douÄ&#x192; amprente ĂŽnregistrate cu polivinilsiloxan s-a aplicat rÄ&#x192;Ĺ&#x;inÄ&#x192; acrilicÄ&#x192; autopolimerizabilÄ&#x192; transparentÄ&#x192; (fig. 3). Pentru stabilirea zonelor de inserĹŁie a implantelor, proteza duplicatÄ&#x192; a fost aplicatÄ&#x192; pe modelul de lucru. PoziĹŁia viitoarelor implante a fost marcatÄ&#x192; atĂ˘t pe ghidul chirurgical, cĂ˘t Ĺ&#x;i la nivelul modelului de lucru. Ă&#x17D;n plan transversal, acestea corespund zonei interproximale dintre canin Ĺ&#x;i incisivul lateral. Antero-posterior, au fost plasate la nivelul vĂ˘rfului crestei alveolare mandibulare. Proteza duplicatÄ&#x192; a fost modificatÄ&#x192; pentru etapa chirurgicalÄ&#x192; prin crearea a douÄ&#x192; orificii corespunzÄ&#x192;toare poziĹŁiilor viitoarelor implante. PoziĹŁia Ĺ&#x;i angulaĹŁia implantelor au fost marcate pe modelul chirurgical cu ajutorul unui marker (fig. 4). Analiza spaĹŁiului vertical al protezei a fost efectuatÄ&#x192; ĂŽn funcĹŁie de sistemul special ales. S-a concluzionat cÄ&#x192; este necesarÄ&#x192; o reducere verticalÄ&#x192; cu

10 anHXi QĂ¨ vPSU

EDUCAŢIE CONTINUĂ / Supraproteză mandibulară retenţionată pe două implante: design protetic şi protocol de realizare

Figurile: 1 - Aspectul pacientei la prima prezentare în cabinet. 2 - Vedere ocluzală a crestei edentate mandibulare în momentul prezentării. 3 - Tehnica de duplicare a protezei cu ajutorul polivinisiloxanilor. 4 - Proteza duplicat este convertită în ghid chirurgical. 1

5 - Cele două implante inserate în zona anterioară mandibulară. 6 - Amprenta finală maxilară înregistrată cu duplicatul protezei maxilare. 7 - Evaluarea dentofacială a protezei duplicat. 6

3mm a crestei alveolare pentru a permite o grosime adecvată a supraprotezei. Faza chirurgicală a fost efectuată într-o singură etapă şi a constat în reducerea crestei alveolare şi inserarea concomitentă a celor două implante, cu ajutorul ghidului chirurgical. La final, proteza mandibulară a fost rebazată cu un material moale. Nu au survenit complicaţii ale etapei chirurgicale, iar trei luni mai târziu, după confirmarea osteointegrării, pacienta s-a reîntors pentru protezarea definitivă (fig. 5).

Amprenta finală şi montarea în articulator Pentru amprentarea finală a crestelor edentate, proteza maxilară a fost duplica-

rie 1999 din septemb

tă prin metoda descrisă anterior. Apoi, suprafaţa internă a protezei maxilare duplicat a fost redusă cu câţiva milimetri, şi au fost create numeroase orificii pentru retenţionarea materialului de amprentă. S-a obţinut modelul diagnostic mandibular prin amprentarea protezei mandibulare cu silicon chitos. Pe baza acestui model a fost realizată o lingură individuală din material fotopolimerizabil. De asemenea, o lingură pentru înregistrarea ocluziei în forma arcadei mandibulare a fost concepută din acelaşi material şi pe baza aceluiaşi model. În această lingură au fost create două orificii ce corespund implantelor. S-au efectuat şi multiple retenţii pe suprafaţa ocluzală a lingurii, posterior de orificiile pentru implante, pentru a ghida materialul de înregistrare al ocluziei.

A fost apoi înregistrată amprenta finală a arcadei maxilare cu ajutorul polivinilsiloxanilor în două consistenţe, cu vâscozitate crescută şi redusă, prin inserarea materialului de amprentare în interiorul protezei duplicat. S-a centrat proteza în timpul prizei materialului. Au fost utilizate proceduri standard de turnare a modelelor. După priză, amprenta finală a fost inspectată şi considerată acceptabilă (fig. 6). Proteza duplicat a fost repoziţionată intraoral pentru evaluarea dentofacială, stabilirea poziţiei ideale a liniei interincisive şi a planului ocluzal (fig. 7). Au fost realizate fotografii cu zâmbetul pacientei pentru a fi utilizate în laborator la poziţionarea dinţilor. Amprentele au fost trimise laboratorului pentru realizarea modelului final,

EDUCAŢIE CONTINUĂ / Supraproteză mandibulară retenţionată pe două implante: design protetic şi protocol de realizare

folosind protocolul standard. Modelul superior împreună cu proteza duplicat a fost poziţionat pe un plan drept şi dispus pe platforma ajustabilă. Proteza duplicat a fost aşezată pe plăcuţă şi montată în articulatorul programabil parţial (fig. 8). S-a marcat pe plăcuţă poziţia corespunzătoare a fiecărui dinte maxilar, iar relaţiile verticale dintre fiecare dinte al protezei şi plăcuţă au fost înregistrate în milimetri şi trecuţi în plan. Pentru etapa de poziţionare a dinţilor, a fost fabricată o bază din răşină autopolimerizabilă după modelul superior. Astfel, modelul împreună cu baza nou fabricată au fost montate pe braţul superior al articulatorului. Dinţii artificiali au fost aleşi în funcţie de referinţele furnizate de protezele anteri-

oare şi de preferinţele pacientei. Poziţionarea dinţilor viitoarei proteze maxilare a fost finalizată în funcţie de datele stabilite pe plăcuţă (fig. 9). Pentru amprenta finală mandibulară, au fost inserate bonturile de transfer (fig. 10). Poziţionarea completă a bonturilor de transfer a fost verificată cu ajutorul radiografiilor periapicale. Amprenta finală a fost înregistrată în lingură individuală şi polivinilsiloxani de vâscozitate crescută şi scăzută (fig. 11). Macheta protezei maxilare a fost aplicată intraoral, iar poziţia dinţilor a fost evaluată pe baza protocolului protetic standard. S-au notat schimbările dorite ale dinţilor. Pentru stabilirea şi înregistrarea relaţiei centrice, a fost aplicat pe implante un al doilea rând de bonturi de transfer cu ajutorul şuruburilor standard

Figurile: 8 - Modelul superior final montat pe braţul articulatorului. 9 - Macheta maxilară. 10 - Bonturile de transfer inserate pe implante. 11 - Amprenta finală mandibulară. 12 - Ataşarea bonturilor de transfer la lingura de ocluzie şi conceperea extensiei conice. 13 - Înregistrarea relaţiei centrice.

de retenţie. Lingura pentru ocluzie descrisă anterior a fost poziţionată la nivelul bonturilor de transfer şi menţinută cu ajutorul unui compozit fotopolimerizabil aplicat în deschiderile lingurii. O cantitate mică de ceară a fost aplicată în spatele incisivilor centrali maxilari sub forma unui plan drept, iar proteza maxilară a fost inserată intraoral. La nivelul zonei anterioare a lingurii ce înregistrează ocluzia s-a aplicat compozit fotopolimerizabil sub forma unei extensii conice verticale. Această extensie verticală a fost concepută astfel încât să întâlnească planul de ceară antagonist, înălţimea sa corespunzând cu dimensiunea verticală dorită (fig. 12). Relaţia centrică a fost înregistrată prin aplicarea materialului de ocluziei posterior faţă de extensiile lingurii şi prin ghidarea pacientului în închiderea gurii (fig. 13). În laborator, implantele analoge au fost ataşate bonturilor de transfer, iar în jurul acestora s-a aplicat material pentru redarea ţesutului moale înconjurător. A fost conceput un model de lucru din gips de tipul IV. S-a inserat pe model lingura de înregistrare a ocluziei. Modelele, mandibular şi maxilar, au fost poziţionate în ocluzie pe baza relaţiei centrice înregistrate, modelul mandibular fiind astfel montat pe braţul inferior al articulatorului.

Realizarea scheletului din metal Bonturile supraprotezei (locator abutment) au fost selecţionate în funcţie de

10 anHXi Qè vPSU

adâncimea ţesutului periimplantar şi poziţionate pe modelul mandibular. Sistemele speciale alese au fost inserate pe bonturi. Orificiile de la nivelul sistemelor speciale au fost obturate cu ceară. Un strat de ceară a fost aplicat şi în zonele edentate ale modelului final. Modelul refractar a fost realizat prin duplicarea modelului final. Viitorul schelet din metal a fost modelat din ceară pe baza modelului refractar, excepţie făcând zonele de la nivelul sistemelor speciale. În jurul acestora au fost create mai multe elemente verticale de retenţie. Scheletul a fost turnat din aliaj de crom-cobalt prin tehnica “cerii pierdute”. S-a verificat poziţionarea corectă a scheletului, iar suprafaţa sa a fost finisată şi lustruită, fiind apoi inserat pe modelul final (fig. 14). Sistemele speciale au fost aplicate la nivelul scheletului cu ajutorul unei răşini acrilice autopolimerizabile (fig. 15), iar polimerizarea a fost desăvârşită sub presiune. După finalizarea acestei etape, au fost concepute extensii acrilice peste extensiile distale ale scheletului pe modelul final.

Realizarea protezelor Modelul final mandibular a fost repoziţionat în articulator, iar fixarea dinţilor în machetele de ceară s-a făcut în funcţie de modelul antagonist deja stabilit (fig. 16). Machetele din ceară sunt returnate în cabinet pentru a fi probate. Ocluzia, stabilitatea şi estetica protezelor au fost verificate intraoral şi aprobate de pacient. Protezele au fost fabricate din raşină acrilică termo-polimerizabilă utilizând protocolul standard. Suprafeţele protezelor au fost finisate şi lustruite (fig. 17). Matricile de fabricare au fost înlocuite cu matrici retentive în interiorul protezei mandibulare. În cabinet, bonturile au fost fixate pe implante conform recomandărilor producătorului (fig. 18). Protezele au fost inserate intraoral, iar zonele unde presiunea exercitată asupra ţesutului era în exces au fost ajustate. Schema ocluzală este verificată şi adaptată intraoral. Pacienta este informată asupra menţinerii igienei protezei, şi asupra viitoarelor programări. În cadrul primei programări după aplicarea protezelor, pacienta şi-a exprimat satisfacţia asupra variantei terapeutice alese (fig. 19).

Discuţii Un avantaj major al implantelor nesolidarizate este reprezentat de posibilitatea de a folosi sisteme special prefabricate. Utilizarea barei ce solidarizează cele două implante necesită etape adiţionale de laborator şi clinice, la care se adaugă şi creşterea costurilor. Cu toate acestea, în cazurile în care implantele nu sunt corect poziţionate sau aliniate, bonturile prefabricate nu vor furniza compensarea suficientă, pe când solidarizarea acestora cu ajutorul unei bare poate depăşi aceste probleme. Un alt avantaj al bonturilor prefabricate este înlocuirea rapidă a acestora atunci când survin probleme la acest nivel (de ex., uzura sau fractura bonturilor).

rie 1999 din septemb

TVA

Info România

Mobil: 0724.459.059

Căutăm distribuitori

EDUCAŢIE CONTINUĂ / Supraproteză mandibulară retenţionată pe două implante: design protetic şi protocol de realizare

Figurile: 14 - Scheletul metalic poziţionat pe modelul final. 15 - Sistemele speciale sunt fixate la nivelul scheletului de metal cu răşină acrilică autopolimerizabilă. 16 - Machetele din ceară. 17 - Faţa internă (mucozală) a supraprotezei mandibulare. 18 - Aspectul intraoral al bonturilor. 19 - Aspectul intraoral al protezelor finale. 14

Deoarece bonturile prefabricate sunt identice, înlocuirea acestora nu necesită modificarea sau schimbarea protezei. Pe de altă parte, dacă problemele apar la nivelul barei atunci proteza va trebui refăcută. Conform datelor privind supraprotezele sprijinite pe implante, complicaţiile acestora sunt frecvent legate de sistemele speciale. Literatura de specialitate stabileşte că rata complicaţiilor şi a intervalelor reprogramărilor este strict legată de sistemele speciale. Cele mai frecvente probleme includ reducerea în timp a retenţiei matricei, eşecul mecanic al matricei şi al bontului retentiv, dislocarea matricei de la nivelul protezei, şi fracturarea bazei protezei. Bazat pe aceste date, cele mai importante caracteristici ale unui sistem special bine

ales trebuie să includă: (1) retentivitate mare; (2) longevitate crescută a componentelor retentive; (3) înlocuire facilă la nevoie; (4) rezistenţă structurală adecvată a componentelor; (5) retentivitatea matricelor în proteze; (6) dimensiuni minime pentru menţinerea integrităţii structurale a protezei. Deşi există multe informaţii în literatura de specialitate despre performanţa sistemelor speciale, selectarea unui sistem special corespunzător nu reprezintă o temă uşoară, tocmai din cauza numărului mare de opţiuni existente şi introducerea continuă a unor sistreme noi. Autorii doresc să sublinieze că această afirmaţie este exclusiv bazată pe experienţa lor

clinică şi cred că sunt necesare mai multe teste clinice pentru a fi validate. Design-ul protezei prezentate în cazul descris anterior a inclus introducerea unui schelet din metal în baza protezei pentru a preveni fracturarea acesteia. Acest element adiţional este indicat în situaţiile în care proteza prezintă o grosime minimă/ sau arcada opusă prezintă dinţi antagonişti naturali sau restaurări protetice pe implante. Acest schelet necesită mai mult timp de lucru în laborator; dar cu toate acestea, costul tratamentului nu se modifică semnificativ. În afară de acest inconvenient, nu prezintă alte dezavantaje evidente. O etapă importantă în realizarea protezelor este reprezentată de încorporarea sistemelor speciale în proteză. În tehnica prezentată, autorii recomandă conectarea sistemelor la nivelul barei într-o etapă separată, înainte de finalizarea protezei. Se pare că deşi este polimerizat un volum mare de răşină acrilică, acesta nu afectează dislocarea sistemelor speciale ataşate scheletului metalic, acestea rezistând eventualelor distorsionări ce pot surveni în procesul de fabricare a protezelor. Pe de altă parte, încorporarea sistemelor speciale în proteză în timpul fabricării acesteia prezintă un potenţial mai mare de distorsionare şi o adaptare redusă datorită contracţiei volumetrice mari a răşinii acrilice. Nu s-au analizat distorsiunile ce pot apărea în timpul tehnicilor de fabricare a protezelor, iar autorii menţionează că acest raţionament este empiric. Înglobarea sistemelor speciale la nivelul scheletului metalic într-o etapă anterioară

10 anHXi Qè vPSU

reprezintă un avantaj, pentru că oferă în momentul probei intraorale o vedere de ansamblu asupra viitoarelor proteze, iar posibilele distorsiuni pot fi corectate la timp. Deoarece proteza este menţinută pe bonturi, în momentul probei intraorale se poate stabili o evaluare corectă a relaţiei ocluzale. O altă abordare a înglobării sistemelor speciale în proteză presupune efectuarea acestei etape în cabinet, după realizarea protezelor definitive. Un avantaj al acestei tehnici este reprezentat de evitarea posibilelor distorsiuni asociate etapelor clinice şi de laborator din timpul fabricării protezei, asigurând adaptarea satisfăcătoare a supraprotezei. Cu toate acestea, tehnica este “sensibilă”, necesitând mai mult timp de lucru în cabinet. În contrast cu tehnica de laborator ce conferă un mediu de procesare controlat, conectarea adecvată intraorală a sistemelor speciale poate fi împiedicată de prezenţa umidităţii, conducând la porozităţi în acrilat şi la posibilitatea de dizlocare a protezei. Pe de altă parte, tehnica directă în cabinet poate fi aplicată atunci când proteza deja existentă poate fi transformată în supraproteză pe implante.În tehnica prezentată, înregistrarea relaţiei ocluzale a fost efectuată fără ajutorul lingurii de ocluzie prefabricate. Avantajul este acela că nu necesită fabricarea standard a şablonului de ocluzie, iar etapa poate fi efectuată în aceeaşi şedinţă cu amprentarea finală, ceea ce reduce numărul programarilor şi în consecinţă a timpului de lucru. Conceperea şi realizarea supraprotezelor pe implante pot fi efectuate în mai multe moduri. În ciuda studiilor clinice pe această temă, literatura de specialitate nu furnizează răspunsuri complete asupra aspectelor referitoare la design-ul şi tehnicile de fabricare ale acestor restaurări protetice. În numeroase situaţii, studiile clinice nu pot fi direct aplicate datorită diferenţelor dintre tehnicile de fabricare şi ale situaţiei clinice în sine. Luând în calcul aceste limitări, clinicienii şi tehnicienii dentari trebuie să considere ca principii comune: longevitatea, tehnica de fabricare simplă, uşurinţa compensării eventualelor probleme, acceptul pacientului şi costurile totale ale tratamentului.

Concluzii Acest articol descrie design-ul şi tehnicile de realizare ale supraprotezelor pe implante. Retenţia lucrării protetice este asigurată de cele două implante unitare, poziţionate în zona anterioară a mandibulei. Caracteristicile design-ului cuprind încorporarea unui schelet metalic de ramforsare în corpul protezei şi utilizarea de sisteme speciale reprezentate de bonturi prefabricate şi sisteme de menţinere reziliente de tip balama. De asemenea, au fost dezbătute şi o parte din controversele asociate conceperii şi fabricării supraprotezelor pe implante.

rie 1999 din septemb

C O N T I N U I N G E D U C AT I O N

Chestionar 2 1.

În cazul supraprotezelor pe implante, suportul maxim este obţinut: a. prin acoperirea crestei alveolare; b. în totalitate cu ajutorul implantelor; c. în totalitate prin sistemele speciale de la nivelul implantelor; d. prin funcţia de grup a dinţilor antagonişti. Sistemele speciale ce nu au o retenţie suficientă: a. influenţează negativ costurile tratamentului; b. influenţează pozitiv costurile tratamentului; c. influenţează negativ satisfacţia pacientului; d. influenţează pozitiv satisfacţia pacientului. Solidarizarea implantelor este benefică atunci când: a. implantele prezintă o angulaţie ideală; b. implantele prezintă o angulaţie mai puţin ideală; c. implantele prezintă un paralelism corect; d. pacienţii prezintă o creastă alveolară reziduală mare. Posibile soluţii în cazul spaţiului vertical insuficient: a. chirurgia alveoloplastică în acceaşi etapă cu inserarea implantelor; b. selectarea sistemelor speciale cu înălţime minimă; c. încorporarea unei bare de metal în corpul supraprotezei; d. toate răspunsurile de mai sus. În etapa chirurgicală de inserare a implantelor, ghidul chirurgical a fost: a. proteza mandibulară existentă; b. duplicatul protezei mandibulare; c. evaluarea osului existent la nivelul crestei alveolare şi compararea acestuia cu radiografiile periapicale; d. un ghid chirugical fabricat prin tehnica CAD/CAM . Pentru amprenta mandibulară, inserţia bonturilor de transfer a fost verificată cu ajutorul: a. unei sonde ascuţite; b. radiografiilor periapicale; c. unei lupe cu mărire 3.0x; d. evaluării sub microscop. Scheletul de ramfosare a fost fabricat din: a. metale nobile; b. aliaj crom-cobalt frezat dintr-un bloc prefabricat; c. aliaj crom-cobalt prin tehnica standard a “cerii pierdute”; d. o suprafaţă rugoasă ce stimulează activitatea osteoblastică.

Datele asupra performanţei supraprotezelor pe implante indică faptul că cea mai frecventă complicaţie este legată de: a. sistemele speciale de menţinere a protezei; b. discrepanţele ocluzale; c. periimplantite; d. parafuncţii nocturne.

Tipul de supraproteză prezentată în acest articol are inclus un schelet metalic de ramforsare pentru prevenirea: a. eşecurilor de la nivelul bonturilor; b. eşecului implantelor; c. riscului de fracturare a protezei; d. suprapopulării cu bacterii şi fungi.

10. Tehnica de lucru în cabinet este aleasă atunci când: a. proteza deja existentă este convertită în supraproteză; b. pacientul prezintă reflex de vomă; c. este necesar un material de amprentă fluid; d. toate de mai sus.

CHESTIONAR 2/ nr. 44 / noiembrie 2009

1. 2. 3. 4. 5. 6.

“Supraproteză mandibulară retenţionată pe două implante: design protetic şi protocol de realizare” Introducere în educaţie continuă

7. 8. 9. 10. Răspunsurile corecte se vor publica în numărul următor al revistei.

10 anHXi Qè vPSU

D E N T A L

U P D A T E

Este posibilă aprecierea longevităţii coroanelor posterioare integral ceramice în funcţie de proprietăţile materialelor? Rezumat Tot mai multe materiale ceramice sunt introduse pe piaţă cu promisiuni de performanţă clinică pe termen lung, însă, în special la nivelul zonei posterioare, rezultatele nu s-au dovedit a fi cele aşteptate. Acest articol are scopul de a trece în revistă rata de eşec şi tipurile de coroane integral ceramice şi încearcă să aprecieze dacă proprietăţile materialelor pot prezice longevitatea clinică. De asemenea, sunt prezentate criterii de alegere a tipului de ceramică. Pentru practician, obiectivele acestui articol sunt reprezentate de: t EFTDSJFSFB QPTJCJMFMPS UJQVSJ EF FǦFD ale structurilor integral ceramice; t FYQMJDBSFB JOnVFOǫFJ QSPQSJFUƺǫJMPS materialelor ceramice asupra tipurilor de fractură; t EJTDVUBSFB JOnVFOǫFJ V[VSJJ asupra supravieţuirii coroanelor; t BQSFDJFSFB MPOHFWJUƺǫJJ OPJMPS materiale pentru coroane integral ceramice.

Reprinted from: Rekow D, DDS, PhD & Zhang Y, PhD & Thompson V, DDS, PhD: Can Material Properties Predict Survival of All-Ceramic Posterior Crowns? Compendium 28(7): 362-369, July/Aug 2007. Copyright 2009, with permission from AEGIS Publications, LLC.

aterialele ceramice disponibile pe piaţă includ: porţelanuri, ceramici de sticlă, alumine şi zirconiu. Unele sunt utilizate pentru realizarea coroanelor integrale, monolitice, altele pentru coroane tip cape-faţete. Ele prezintă combinaţii uluitoare de proprietăţi. Provocarea este de a identifica dacă oricare dintre aceste proprietăţi, singură sau în combinaţie, poate prezice performanţa clinică pe termen lung. Obiectivul propus de autorii acestui articol este acela de a nominaliza o alternativă la următoarea afirmaţie: “singura metodă de a evalua durabilitatea materialelor protetice este testarea clinică, în timp, pe subiecţi umani”. Coroanele integral ceramice posterioare, în ciuda faptului că au suport realizat din materiale foarte dure, dezamăgesc în proporţie mult mai mare decât o fac cele metalo-ceramice. Tipurile de eşec sunt diferite la coroanele pe suport din zirconiu faţă de cele realizate pe capă de alumină. Ce factori sunt responsabili pentru aceste diferenţe şi pe ce criterii se pot baza clinicienii în alegerea unui material? Kern a concluzionat că, în spectrul claselor de materiale, coroanele posterioare au o rată de eşec mult mai mare decât coroanele anterioare. Ce proprietăţi determină îmbunătăţirea performanţelor? Ar putea acestea influenţa decizia modului şi a zonei unde să se utilizeze noile ceramici? Modalităţi de fractură Înainte de a considera care proprietăţi sunt prioritare, este necesar de înţeles cum cedează coroanele. Determinarea locului unde a debutat fractura este o

sarcină dificilă, deoarece pacienţii nu observă fractura atât timp cât coroana rămâne intactă. Chiar şi atunci când apare o fractură masivă, se poate ca pacientul să nu se prezinte imediat la cabinet, lucru ce complică determinarea locului de iniţiere a fracturii. De asemenea, definirea eşecului în literatură nu este tot timpul riguroasă: O “ciobire” a faţetei este o fractură? Reprezintă un eşec clinic? Conform articolului de faţă, Alumina fracturile şi eşecurile sunt definite ca părţi din coroană separate de aceasta, incluzând bucăţi mici desprinse de la nivelul faţetelor, fisuri ce penetrează coroana sau fracturi masive. În trecut, se credea că toate fracturile coronare pornesc de la suprafaţa de cimentare şi, propagate prin grosimea materialului, determină fractura masivă. Prin examinări ale liniilor de fractură, s-au identificat însă fisuri de debut la nivelul suprafeţelor ocluzale ale coroanelor posterioare din ceramici de sticlă, alumină şi zirconiu. Aceste descoperiri au fost confirmate şi de înregistrările video efectuate în laborator, în timp real. Fisurile debutează în principal în 2 zone: (1) fisuri în câmp îndepărtat, ce se dezvoltă la nivelul suprafeţei de cimentare; (2) fisuri în câmp apropiat, în imediata vecinătate a locului unde se aplică presiune (de ex. la nivelul cuspidului antagonist), pe sau lângă suprafaţa ocluzală.

(1) În cazul coroanelor monolitice, fisurile în câmp îndepărtat (fisuri radiale) debutează la suprafaţa de cimentare, şi sub presiune continuă se propagă prin coroană, rezultând fracturarea masivă.

10 anHXi Qè vPSU

Totuşi, nu întotdeauna aceste fisuri se propagă în coroană; se pot opri fără a determina ciobirea sau fractura masivă. b. al doilea tip de fisură, fisura în con intern, a fost recunoscută mai recent; se dezvoltă numai la presiuni repetate, în mediu lichid. Apar la nivelul fosetelor (cuspizii antagonişti) şi s-au observat la capele din alumină sau zirconiu (dovedite prin teste de laborator). În cazul materialelor monolitice, aceste fisuri se propagă la suprafaţa de cimentare şi evoluează spre fractură masivă. La coroanele cu cape, acest tip de fisură se manifestă ca aşchii desprinse din faţete. Prin contacte glisante, aceste conuri interne se concentrează într-o singură mare fisură, orientată perpendicular pe direcţia de glisare, penetrând porţelanul.

La coroanele realizate pe suport (capă), fisurile radiale pot debuta ori la suprafaţa de cimentare a capei, ori la nivelul faţetei, la interfaţa capă-faţetă. La nivelul capei de suport, fisura radială se poate propaga până la faţetă şi se poate opri aici, sau poate continua prin faţetă, cu producerea fracturii masive. În cazul fisurii radiale de la nivelul faţetei, linia de fisură se poate propaga până la suprafaţă, cu desprinderea unei aşchii din faţetă. Actualele cape ceramice prezintă o duritate şi un modul de elasticitate mult mai mari decât porţelanurile utilizate pentru faţete. Aceste calităţi reduc considerabil şansele de dezvoltare a unor fisuri radiale la nivelul faţetelor.

Fisurile radiale sunt predominante în cazul coroanelor supuse unei singure presiuni crescătoare până când fractura debutează, se propagă şi coroana cedează (dovedit prin teste de laborator). Rezultatele acestor investigaţii pot fi utile în clasificarea materialelor, dar ele nu redau cu acurateţe condiţiile clinice la care va fi supusă coroana; eventual, influenţează aşteptările.

(2) În câmp apropiat, la nivelul suprafeţei ocluzale se pot dezvolta două tipuri de fisuri: a. prima este clasica fisură conică, descrisă în 1850 de Hertz; se dezvoltă după numai câteva cicluri de presiune sau după aplicarea unei presiuni unice, puternice.

O mare parte din dificultatea de a înţelege fracturile clinice este reprezentată de faptul că prima fisură apărută nu evoluează neapărat spre fractură. Fisurile în con extern se dezvoltă şi apoi se pot opri, rar determinând ciobirea faţetei sau fracturarea masivă. Fisurile ce se dezvoltă mai târziu decât conurile externe (conurile interne sau fisurile radiale) determină în final eşecul clinic. Determinarea fisurii ce a dus la eşec depinde atât de material, cât şi de forţele aplicate în timp. Deşi despre eşecurile coroanelor realizate pe cape de zirconiu s-a publicat foarte puţin, studiile in vitro expun diferenţele dintre tipurile de eşec ale coroanelor pe cape de alumină şi cele pe suport din zirconiu. La testele de laborator ce presupun aplicarea unei presiuni ciclice în mediu umed, specimenele din alumină faţetată, supuse la presiuni ocluzale tipice, au cedat fie prin fractură radială pornită de la suprafaţa de cimentare, conducând la fractura masivă, fie prin fisuri în con intern ce au ciobit faţeta, dar nu au fracturat capa. La coroanele din zirconiu faţetate, în aceleaşi condiţii, au predominat fisurile în con intern, imitând astfel ceea ce se observase clinic. Totuşi, testate în mediu uscat, capele din zirconiu faţetate s-au fracturat la nivelul faţetei (fisuri în con extern).

10 anHXi Qè vPSU

În mediu umed, fisurile în con extern s-au dezvoltat la nivelul faţetelor specimenelor, indiferent dacă acestea au fost realizate pe capă de alumină sau de zirconiu, de obicei în urma aplicării unui număr foarte mare de cicluri de presiune; totuşi, aceste fisuri nu s-au propagat şi nu au determinat eşecul specimenelor. Dar fracturile ce includ marginea restaurărilor? Pentru emisferele fragile sprijinite pe o bază încărcată în afara axei de o fosetă cu modul mic (cum ar putea fi cazul unei coroane monolitice pe dentină, cu presiune ocluzală determinată de bolul alimentar), fracturile pot debuta la margine, propagându-se prin emisferă, într-un tipar ce rivalizează cu fractura în semilună.

Proprietăţile materialelor ce influenţează fractura şi longevitatea clinică Patru proprietăţi principale contribuie la performanţele coroanelor ceramice: (1) rezistenţa; (2) modulul de elasticitate; (3) duritatea; (4) soliditatea.

(1) S-ar crede că, pe baza rezistenţei, se poate prezice succesul clinic; în general, odată cu creşterea rezistenţei coroanelor ceramice, rata de eşec scade. Mare parte din entuziasmul faţă de coroanele din zirconiu se baza pe faptul că rezistenţa acestuia se apropie de cea a metalului. Rezistenţa unei ceramici din sticlă ce imită smalţul, dar nu se mai foloseşte, era de aproximativ 70MPa, ceea ce reprezintă puţin sub rezistenţa unei lamele din sticlă pentru microscop. Aluminele sunt de 4-6 ori mai rezistente decât ceramicile din sticlă şi rata lor de eşec este substanţial mai scăzută. Acest lucru susţine ipoteza că o dată cu creşterea rezistenţei, creşte şi performanţa. Totuşi, deşi rezistenţa porţelanurilor nu este cu mult diferită faţă de cea a ceramicilor de sticlă (70 vs 94-112MPa), rata lor de eşec este aproape la jumătatea celei a ceramicilor de sticlă.

rie 1999 din septemb

Similar, rezistenţa zirconiului este substanţial superioară celei a aluminei, însă ratele de eşec sunt apropiate. În plus, supuse unei presiuni ciclice asemănătoare funcţiei ocluzale, rezistenţa materialelor scade. Astfel, după echivalentul a aproximativ 5 ani de funcţie ocluzală, rezistenţa atât a aluminei, cât şi a zirconiului scade la aproape 50% din valoarea iniţială. Rezistenţa, deşi importantă, nu poate face singură diferenţa în rata de eşec. (2) Fisurile radiale debutează la suprafaţa elastică a coroanelor. Deci, s-ar putea crede că un material elastic ar fi mai potrivit pentru coroanele posterioare. Modulul de elasticitate (E) este o măsură a rezistenţei la deformare a unui material,

ca răspuns la aplicarea unei presiuni. În general, ceramicile dentare se opun forţelor compresive, dar sunt mai puţin potrivite pentru a suporta stresul de extensie. O tensiune minimă de 1% poate conduce la fracturi ale ceramicii. Odată cu creşterea modulului de elasticitate, forţa necesară pentru a produce această tensiune creşte. O situaţie interesantă este compararea aluminei cu zirconiul: modulul de elasticitate al aluminei este aproape dublu faţă de cel al zirconiului, însă ratele de eşec sunt aproape identice. Această contradicţie se leagă de faptul că, deşi ratele de eşec ale coroanelor din cele două materiale sunt aproape identice, felurile în care cedează aceste coroane diferă.

DENTAL UPDATE / Este posibilă aprecierea longevităţii coroanelor posterioare integral ceramice în funcţie de proprietăţile materialelor?

(3) Duritatea este o măsură a abilităţii materialelor de a rezista la deformarea plastică. Pentru că defectele în suprafaţă reprezintă locurile de debut ale fisurilor, rezistenţa materialelor la deformarea plastică ar trebui să amelioreze rata de supravieţuire clinică a unei coroane. Duritatea aluminei este similară cu a zirconiului, ca şi ratele lor de eşec. Totuşi, deşi duritatea porţelanului este similară cu cea a ceramicilor de sticlă, ratele lor de eşec sunt mult diferite. (4) Soliditatea este o măsură a rezistenţei materialelor la evoluţia fisurii, de la un mic defect la fractură masivă. În general, fisurile de la nivelul ceramicilor dentare se propagă destul de uşor (deşi o excepţie notabilă este fisura în con extern). Oţelul şi alte metale ductile au o soliditate în exces de 50 MPa.m1/², în timp ce ceramicile dentare au între 1-7 MPa.m1/². Dintre acestea, s-ar putea crede că materialele ce au soliditate mai mare au şi rezistenţă mai mare. Teoria mecanicii fracturilor arată însă că, în cazul materialelor fragile, există o relaţie liniară între rezistenţă şi soliditate. Totuşi această relaţie nu este adevărată pentru toate clasele de materiale. Într-un studiu asupra relaţiei dintre soliditatea fracturii şi rezistenţa porţelanurilor dentare, Cesar şi colaboratorii au observat că, la început rezistenţa creşte o dată cu soliditatea, dar apoi creşterea solidităţii este însoţită de o scădere a rezistenţei. Analizate separat, nici una dintre aceste proprietăţi nu explică paleta largă de eşecuri a coroanelor ceramice posterioare. Lawn şi colaboratorii au demonstrat că debutul fisurii este rezultatul unei relaţii complexe între aceşti parametrii, şi diferă în funcţie de tipul de fractură. Pentru fracturile radiale în câmp îndepărtat, considerate ca fiind cele mai frecvente la nivelul coroanelor ceramice posterioare, presiunea necesară iniţierii unei fracturi radiale (Pr) poate fi aproximată după formula: Formula # 1: Pr≈σc d2/ log (Ec/Es) în care σc este rezistenţa materialului, d este grosimea ceramicii, Ec este modulul

de elasticitate a ceramicii şi Es este modulul de elasticitate al substratului (cement şi dentină pentru coroane monolitice pe dinţi vitali). Cu creşterea rezistenţei creşte şi forţa necesară pentru producerea unei fracturi. Totuşi grosimea este cel mai important factor legat de presiunea necesară iniţierii unei fracturi radiale. O dată cu creşterea grosimii ceramicii, presiunea necesară iniţierii unei fracturi creşte dramatic, aşa cum se arată şi în formulă prin pătratul grosimii. Această relaţie teoretică confirmă experienţa clinică de performanţă superioară a coroanelor mai groase. Modulul de elasticitate a ceramicii joacă un rol secundar, în special datorită legăturii sale cu rigiditatea relativă a ceramicii şi cu substratul de suport dentar. Totuşi, când există o discordanţă mare şi ceramica este mult mai rigidă decât substratul, acesta oferă mai puţin suport, se abate uşor de la a răspunde unei presiuni în creştere, rezultând un câmp de stres elastic mai mare pe suprafaţa de cimentare a ceramicii şi reduce presiunea la care apar fisuri. În schimb, dacă substratul are o rigiditate apropiată sau mai mare decât a ceramicii (de ex. coroane monolitice pe implant) influenţează foarte puţin presiunea ce iniţiază o fractură radială; stresul generat de presiune este distribuit prin ansamblul creat de ceramică şi structura de suport. În acest caz, substratul oferă un suport excelent reducând devierea spre suprafaţa de cimentare a coroanei şi crescând presiunea necesară iniţierii unei fisuri. Clinic, s-a demonstrat creşterea ratei de supravieţuire a coroanelor la substraturile cu modul mai mare. Formula #1 descrie relaţia teoretică a materialelor monolitice. În cazul coroanelor capă-faţete, această relaţie se modifică astfel încât rezistenţa combinată a capei şi a faţetelor înlocuieşte termenul pentru rezistenţa materialului; termenul grosime reprezintă grosimea combinată a capei şi a faţetelor, iar modulul de elasticitate a ceramicii este modificat pentru a reflecta modulul ansamblului

capă-faţete. Rezistenţa combinaţiilor capă-faţete s-a demonstrat a fi similară cu cea a coroanelor monolitice. Fiabilitatea structurală a ceramicilor placate pe cape este determinată în special de fiabilitatea capei. Acest rezultat experimental a fost explicat de teoria dezvoltată de Deng şi colaboratorii, şi de Lawn şi colegii. Pentru o grosime fixă a ansamblului capă-faţete, există variaţii foarte mici ale presiunii ce generează fractura radială, în ciuda diferenţelor de grosime a capei. Acest lucru este util atunci când, din considerente estetice, este nevoie de straturi mai groase de ceramică. Stresurile ce conduc la fracturi radiale ale coroanei sunt concentrate la nivelul capei; stresurile din protezele parţiale fixe se pot distribui diferit din cauza diferenţelor geometriei celor două tipuri de restaurări. Fracturile suprafeţelor coronare (în câmp apropiat) sunt generate de fisurile în con extern sau intern ce debutează pe, sau aproape de suprafaţa ocluzală. La testele clinice de exercitare a unei presiuni multiple, ciclice, în mediu umed, s-a observat că fisurile în con extern debutează, se propagă pe o distanţă mică şi de obicei rămân stabile fără a evolua. Probabil că ele nu sunt niciodată detectate clinic. Relaţiile teoretice, bazate pe principalele proprietăţi ale materialelor, definesc presiunea necesară pentru iniţierea unei fisuri în con extern (Poc) prin formula: Formula # 2: Poc ≈ (T2/Ec) r în care T este soliditatea materialului, Ec este modulul de elasticitate a ceramicii iar r este raza vârfului cuspidului antagonist. A se observa că rezistenţa la fisurile în con extern este controlată în special de soliditatea suprafeţei materialului. Presiunea necesară iniţierii acestor fisuri nu are legătură cu grosimea coroanei (pentru grosimi >1mm). Formula # 2 este în mare aceeaşi atât pentru coroanele capă-faţetă, cât şi pentru cele monolitice, deoarece ea reflectă un fenomen de suprafaţă. Pentru coroane pe cape, fisurile în con extern debutează la nivelul faţetelor.

10 anHXi Qè vPSU

DENTAL UPDATE / Este posibilă aprecierea longevităţii coroanelor posterioare integral ceramice în funcţie de proprietăţile materialelor?

În cazul faţetelor foarte subţiri, valoarea modulului de elasticitate ar trebui modificată pentru a exprima un modul efectiv al ansamblului capă-faţete. Fisurile în con intern sunt de departe cel mai puţin cunoscut tip de fractură. De fapt s-ar putea ca ele să fie printre cele mai răspândite cauze ale eşecului clinic, apărând doar ca răspuns la presiuni ciclice în mediu umed. În general nu pot fi obţinute in vitro deoarece aceste teste se desfăşoară de obicei în condiţii de laborator (aer). Probabil că ele sunt cauza fracturilor clinice iniţiate la nivelul suprafaţei ocluzale descrise în literatură. Factorii critici ce trebuie consideraţi în alegerea materialului sunt:

(1) Toate proprietăţile materialelor sunt importante, nu doar rezistenţa. Ameliorarea rezistenţei materialelor din care

se realizează capele reduce posibilitatea fracturilor radiale survenite la suprafaţa de cimentare a capei, reducând astfel probabilitatea unei fracturi masive a coroanei. Totuşi, şi în cazul celor mai puternice materiale, rezistenţa scade ca răspuns la presiunile ciclice. Presiunile necesare iniţierii fisurilor în con intern sau extern sunt determinate de faţete, iar proprietăţile materialelor pentru toate porţelanurile sunt aproape identice; deci, până la apariţia unor schimbări importante pentru materialele de faţete, fisurile în con intern, ce conduc la ciobirea faţetei, vor rămâne forma prevalentă de eşec.

(2) Cel mai probabil fracturile sunt iniţiate dintr-un defect intrinsec al materialului (de ex. pori sau goluri în material) sau dintr-o eroare de fabricaţie (de ex. ajustări ocluzale).

Defectele sunt un factor foarte important ce influenţează supravieţuirea clinică.

(3) Aplicarea in vitro, în mediu umed, a unei presiuni ciclice oferă mai mulţi indicatori fiabili ai performanţei clinice decât orice alt fel de aplicare de presiune. Fisurile în con intern, un posibil vinovat al eşecurilor clinice, se dezvoltă numai în urma aplicării de presiuni ciclice în mediu umed. Estimări fiabile ale performanţelor ce pot fi aşteptate de la o restaurare posterioară, sunt oferite de aplicarea de presiuni multi-ciclice pe specimene plate. Totuşi, rezultatele pot fi mai promiţătoare decât performanţa clinică reală, din cauză că geometria şi potenţialele defecte ale restaurării nu sunt luate în considerare la testele in vitro. Aceste rezultate sunt importante în clasificarea probabilităţii performanţei clinice şi oferă o înţelegere a ratei de succes pe termen lung.

P R A C T I C A L A P P L I C AT I O N

Avantajele utilizării bonturilor protetice din zirconiu pentru redarea aspectului natural periimplantar Rezumat Modificarea aspectului gingiei din treimea cervicală în cazul restaurărilor pe implante se poate datora şi materialului din care este constituit bontul protetic. O alternativă la bonturile metalice ce pot compromite aspectul estetic al restaurării finale este reprezentată de bonturile din zirconiu. Când bonturile din zirconiu sunt utilizate în asociaţie cu coroane integral ceramice, aspectul ţesutului periimplantar este mult îmbunătăţit. Acest articol prezintă două cazuri în care bonturile metalice ale unor restaurări anterioare unidentare au fost înlocuite cu bonturi din zirconiu.

Figura 1 Bont din zirconiu şi coroană integral ceramică; deoarece au fost confecţionate bonturi duplicat, coroana se va potrivi atât pe bontul original din titan cât şi pe bontul de înlocuire din zirconiu.

Reprinted from: Arnold Watkin, DDS & Robert B. Kerstein, DMD: Improving Darkened Anterior Peri-implant Tissue Color with Zirconia Custom Implant Abutments. Compendium 29(4): 238-242, May 2008. Copyright 2009, with permission from AEGIS Publications, LLC.

na dintre cele mai mari provocări în implantologia orală este reprezentată de refacerea marginii gingivale periimplantare, pentru a fi asemănătoare joncţiunii smalţ-cement a dintelui natural. Acest deziderat este dificil de realizat când implantele inserate sunt din titan, bonturile protetice la rândul lor sunt din titan, acest substrat metalic prezentând caracteristici de culoare şi proprietăţi de reflexie a luminii ce compromit aspectul gingiei din zona periimplantară. Porţiunea din bontul protetic ce se situează sub marginea coroanei, dar deasupra interfeţei implantare poate transpare la nivelul gingiei. Acest fenomen, de transparenţă, ce conferă aspectul de “gri” al zonei marginale a coroanei poate afecta satisfacţia pacientului şi acceptarea rezultatului final al restaurării. Această provocare estetică a devenit parte a stomatologiei restaurative încă de când coroanele metalo-ceramice au fost utilizate în regiunea anterioară şi reprezintă un compromis atunci când restaurările pe implante implică bonturi metalice. Grosimea mucoasei s-a dovedit a fi un factor important în mascarea sau expunerea colorării gingiei cauzată de diferitele materiale dentare. Fenomenul de transparenţă este evident când gingia de la nivelul bontului este subţire. Când sunt utilizate aliaje nonpreţioase pentru bonturile protetice sau substratul coroanelor, coroziunea acestora se suprapune cauzelor aspectului modificat al culorii tisulare. Una din cele mai utilizate metode de atenuare a modificării coloristice a ţesu-

tului periimplantar constă în adăugarea de ceramică la nivelul bontului. Astfel, restaurarea protetică va fi aplicată pe o infrastructură colorată, şi nu pe bontul de culoare gri. În concordanţă cu rezultatele unui studiu efectuat, s-a sugerat că estetica gingivală poate fi îmbunătăţită prin colorarea cervicală a bontului cu ceramică roz. Recent, zirconiul este utilizat ca infrastructură pentru coroane şi ca material pentru bonturile implantare. Foarte multe studii au demonstrat că zirconiul poate rezista sau chiar “depăşi” forţele ocluzale. Unul dintre acestea a analizat îmbătrânirea artificială a unor bonturi frontale din zirconiu, titan şi ceramică aluminoasă; s-a constatat că rezistenţa la fracturarea mediană a bonturilor din zirconiu a fost de 443,6N. Această valoare este aproape de maximul forţelor ocluzale, demonstrându-se astfel potenţialul zirconiului de a rezista sarcinilor ocluzale fiziologice produse în zona frontală. Un alt test de rezistenţă asupra specimenelor pre-îmbătrânite (coroane din zirconiu şi bonturi pe implante) a demonstrat că zirconiul, utilizat ca material dentar, rezistă forţelor ocluzale maxime. După procesare, bontul din zirconiu are culoarea albă. Când este acoperit de coroane integral ceramice, culoarea acestuia nu transpare la nivelul ţesutului periimplantar. Tehnologia CAD/CAM (computer-aided design / computer-aided manufacturer - design asistat de computer / manufacturare asistată de computer) a permis tehnica de duplicare a bonturilor, cu ajutorul căreia, două bonturi identice,

10 anHXi Qè vPSU

PRACTICAL APPLICATION / Avantajele utilizării bonturilor protetice din zirconiu pentru redarea aspectului natural periimplantar

CAZUL I

cu forme precise, din materiale similare sau diferite, pot fi fabricate pe baza aceluiaşi fişier electronic. O coroană realizată pentru unul dintre aceste bonturi se va potrivi şi pentru celălalt, indiferent de materialul de fabricaţie (fig. 1). Deşi bonturile realizate din zirconiu sunt suficient de rezistente pentru a fi utilizate intraoral şi pot elimina modificările de culoare ale gingiei, dezavantajele sunt reprezentate de costurile de fabricare, ce sunt ridicate faţă de cele ale bonturilor metalice turnate sau ale celor din titan CAD/CAM şi în plus, nu sunt valabile pentru toate sistemele de implante. Acest articol prezintă două cazuri clinice în care bonturile existente din titan (ambele fiind fabricate CAD/CAM) au fost înlocuite cu bonturi din zirconiu.

În fiecare dintre cazurile descrise, rezultatele estetice obţinute au fost diferite atunci când coroana integral ceramică a fost fixată pe bontul din titan, şi ulterior pe cel din zirconiu.

CAZUL I O pacientă în vârstă de 27 ani s-a prezentat pentru restaurarea pe implant a edentaţiei premolarului doi de la nivelul primului cadran. Dintele natural a fost pierdut în urmă cu 2 ani, perioadă pe parcursul căreia pacienta a purtat o proteză parţială mobilizabilă. Un implant cu lungime de 13mm şi 4,3mm diametru a fost inserat în zona edentată (situsul 1.4.) şi descoperit după 5 luni. După amprentare, bontul a fost conceput şi realizat din

Figurile: 2 - Aspectul natural al ţesutului gingival este modificat de către bontul din titan. 3A-B - Bontul din titan acoperit de o coroană integral ceramică; se observă culoarea gri a ţesutului gingival marginal. 4 - Bontul duplicat din zirconiu înlocuieşte bontul din titan; se observă îmbunătăţirea aspectului ţesutului gingival. 5A-B - Coroana integral ceramică iniţială a fost inserată pe bontul din zirconiu, îmbunătăţind apectul estetic al restaurării.

titan (fig. 2). Apoi, pentru 2 luni, s-a inserat o coroană provizorie pentru remodelarea gingivală. Coroana finală, integral ceramică a fost aplicată peste bontul din titan (fig. 3A-B). Transparenţa metalului a creat o margine gingivală de culoare gri. Din acest motiv, s-a realizat un al doilea bont zirconiu, utilizând fişierul CAD/CAM iniţial care l-a înlocuit pe cel din titan (fig. 4). Coroana integral ceramică iniţială a fost reinserată peste noul bont, rezultatul estetic de la nivelul marginii gingivale fiind complet natural, deoarece nu se mai observă transparenţa (fig. 5A-B).

CAZUL II O pacientă în vârstă de 60 ani s-a prezentat la cabinet pentru restaurarea

10 anHXi Qè vPSU

PRACTICAL APPLICATION / Avantajele utilizării bonturilor protetice din zirconiu pentru redarea aspectului natural periimplantar

CAZUL II Figurile: 6 - Coroană provizorie aplicată pe bontul de vindecare din titan; se observă aspectul gri al ţesutului gingival marginal. 7 - Bont de înlocuire din zirconiu ce ameliorează culoarea ţesutului gingival. 8 - Coroana integral ceramică finală fixată pe bontul din zirconiu.

incisivului central superior stâng. Examenul radiologic a obiectivat o resorbţie internă severă, fiind necesară extracţia lui 2.1. Imediat post-extracţional, a fost inserat un implant cu diametrul de 4,7mm şi lungimea de 13mm, cu adiţie osoasă asociată. S-a practicat o amprentă a ţesuturilor periimplantare înainte de inserarea membranei la nivelul situsului 2.1. În ziua următoare, s-a conceput şi realizat prin tehnica CAD/CAM un bont de vindecare din titan, peste care s-a fixat o coroană provizorie (fig. 6). Ţesutul din jurul restaurării provizorii prezenta aspect inestetic, gri, din cauza transparenţei bontului de vindecare. Pentru a crea o restaurare protetică finală cu estetică maximă, bontul de vindecare din titan a fost înlocuit cu un bont din zirconiu fabricat

rie 1999 din septemb

pe baza aceluiaşi fişier CAD/CAM (fig. 7). În final, a fost cimentată o coroană integral ceramică (fig. 8). Deşi acest caz demonstrează o îmbunătăţire mai discretă a culorii marginii gingivale faţă de cazul precedent, aspectul mult mai natural conferit de înlocuirea bontului din titan cu cel din zirconiu este evident.

Discuţii Compararea iconografiei prezentată anterior cu cele două variante de bonturi, din titan (fig. 3A, 6) şi respectiv din zirconiu (fig. 5A, 8) obiectivează îmbunătăţirea semnificativă a aspectului ţesutului gingival cu ajutorul bonturilor din zirconiu, în locul celor clasice, din titan. Şi aceasta, pentru că zirconiul

influenţează minim culoarea naturală a ţesutului periimplantar. Aceste rezultate clinice confirmă cercetările efectuate anterior asupra cazurilor în care bonturi din zirconiu erau inserate la nivel frontal. Pentru obţinerea unei estetici superioare în restaurările pe implante practicate în zona anterioară este necesară alegerea precisă a culorii viitoarei coroane, modelarea optimă a ţesutului gingival şi menţinerea aspectului natural al acestuia. Adesea, eşecul estetic este cauzat nu de coroana în sine, ci de forma şi culoarea ţesutului gingival marginal. Cu toate că nuanţa aleasă pentru restaurare este apropiată cu cea a dinţilor vecini iar conturul gingival mimează înălţimea ţesutului vecin, eşecul estetic poate fi cauzat de aspectul nenatural al culorii gingiei. Din acest motiv, autorii recomandă bonturile din zirconiu în situaţiile clinice cu o linie înaltă a zâmbetului sau dacă ţesutul gingival se vizualizează când linia buzelor este în repaus. Tehnologia CAD/CAM pentru fabricarea bonturilor duplicate din zirconiu simplifică tehnica de înlocuire a bonturilor metalice ce modifică culoarea gingiei. În plus, această tehnică poate suprima o eventuală refacere a coroanei.

Concluzii Succesul estetic în restaurările anterioare unidentare apare atunci când coroana este asemănătoare cu dinţii vecini, conturul ţesutului periimplantar simulează gingia din jurul coroanei şi culoarea gingiei este identică cu cea naturală. O metodă de menţinere a culorii naturale a ţesutului periimplantar este de a utiliza bonturile din zirconiu în defavoarea celor metalice. Culoarea albă a zirconiului nu închide nuanţa ţesutului periimplantar, conferind astfel un aspect natural marginii gingivale. Tehnologia CAD/CAM permite clinicienilor să înlocuiască un bont metalic existent cu unul din zirconiu, fară refacerea coroanei.

C A S E

R E P O R T

Piezoincizia - o procedură minim invazivă de accelerare a mişcării ortodontice Rezumat Un număr din ce în ce mai mare de adulţi solicită tratament ortodontic, iar una din cele mai frecvente cerinţe ale acestora este ca tratamentul să fie de scurtă durată. Pentru a reduce durata terapiei ortodontice, au fost concepute diferite tehnici chirurgicale ce urmăresc efectul de accelerare a mişcării ortodontice. Totuşi, aceste metode sunt considerate invazive, fiind greu acceptate de către pacienţi şi comunitatea medicilor dentişti.

Figura 1 Corticotomie alveolară clasică: lambouri muco-periostale vestibulare şi palatinale reflectate total, urmate de secţionări corticale realizate cu freză rotundă de os.

Reprinted from: Serge Dibart, DMD & Jean David Sebaoun, DDS, MS & Jerome Surmenian, DDS, MS: Piezocision: A Minimally Invasive, Periodontally Accelerated Orthodontic Tooth Movement Procedure. Compendium 30 (6): 342-219, July/Aug 2009. Copyright 2009, with permission from AEGIS Publications, LLC.

utorii acestui articol prezintă o procedură nouă, minim invazivă, ce combină inciziile piezoelectrice cu microinciziile muco-periostale şi tunelizarea selectivă ce permite grefarea de ţesut dur sau moale. Această nouă tehnică reduce durata tratamentului ortodontic, induce un disconfort minim, este acceptată de pacienţi şi consolidează suportul parodontal: datorită grefelor (de ţesut osos şi moale), parodonţiul are o grosime vestibulară mai mare. În literatura de specialitate, numeroase articole descriu fenomenul de accelerare semnificativă a mişcării ortodontice rezultată în urma combinării tehnicilor chirurgicale de decorticare alveolară selectivă cu grefarea osoasă, cea din urmă fiind responsabilă de mărirea anvergurii mişcării dentare şi de consolidarea pe termen lung a parodonţiului. Această tehnică convenţională de corticotomie constă în realizarea de lambouri mucoperiostale complete şi secţionări corticale cu ajutorul frezelor de os (fig. 1). Inciziile sunt urmate de inserarea unei alogrefe în zonele unde este dorită expansiunea osoasă necesară realizării mişcării ortodontice. Lezarea intenţionată a corticalei osoase produce modificări ale metabolismului osos, declanşând o stare tranzitorie de osteopenie, descrisă ca un fenomen rapid de accelerare (FRA). Este demonstrat faptul că FRA apare la nivelul osului alveolar după corticotomie, fiind responsabilă de accelerarea deplasării dentare. Deşi foarte eficientă, totuşi datorită traumei generate de lambourile întinse total reflectate şi a corticotomiilor extinse, tehnica a întâmpinat reticenţe din partea pacienţilor şi a practicienilor.

prezentare de caz

O tehnică alternativă a fost introdusă recent de Park şi colab., şi constă în incizii ce secţionează concomitent mucoasa gingivală şi osul alveolar cu ajutorul bisturiului şi al ciocanului chirurgical. Cu toate că reduce durata intervenţiei chirurgicale (nu sunt efectuate lambouri sau suturi; doar secţiuni corticale), această tehnică nu beneficiază de avantajele unei grefe osoase, printre care mărirea suportului parodontal în acele zone în care este necesară o deplasare dentară mai extinsă. În plus, utilizarea ciocanului chirurgical pentru secţionările corticale este considerată de unii pacienţi oarecum agresivă. Mai mult, în urma utilizării la nivelul maxilarului a dălţilor şi ciocanului, au fost întâlnite simptome precum ameţelile şi vertijul benign paroxistic de poziţie. Pentru a obţine o mişcare ortodontică rapidă, fără dezavantajul unei tehnici chirurgicale extinse şi traumatice, şi totodată, pentru a păstra beneficiile conferite de grefarea osoasă concomitentă, autorii au conceput o tehnică minim invazivă ce constă în microincizii muco-periostale, secţionări osoase minime piezoelectrice efectuate numai la nivelul corticalei vestibulare şi grefe de ţesut dur sau moale inserate prin metoda tunelizării.

Prezentare de caz Pacienta, în vârstă de 26 ani, s-a prezentat la clinica de ortodonţie din motive fizionomice, invocând un zâmbet inestetic. Pacienta doreşte neapărat ca tratamentul să fie de scurtă durată din motive profesionale şi personale. Antecedentele personale stomatologice includ consultaţii constante, un tratament endodontic şi o coroană metalo-ceramică la nivelul lui 2.6.

10 anHXi Qè vPSU

CASE REPORT / Piezoincizia - o procedură minim invazivă de ccelerare a mişcării ortodontice

Figurile: 2A - Imagine frontală a pacientei de 26 ani, înainte de tratament. 2B - Imagine din profil înainte de tratament. 2C, 2D - Vedere ocluzală a arcadelor dentare preoperator; este evidentă înghesuirea în zona anterioară, cu lipsă de spaţiu de 6mm.

Examenul clinic facial şi endobucal Examenul facial relevă simetria facială păstrată şi un profil normal, ca şi o proporţie a etajelor feţei echilibrată (fig. 2A-B). Articulaţiile temporo-mandibulare nu prezintă fenomene patologice. Buzele sunt competente în repaus, cu expunere adecvată a roşului buzelor. Pacienta are un surîs gingival, mucoasa gingivală fiind vizibilă 1-2mm. Linia interincisivă mandibulară este deviată cu 2mm la dreapta, iar cea maxilară corespunde cu linia mediană facială. Arcadele dento-alveolare au forma literei „U”, prezintă înghesuire, cu o lipsă de spaţiu de 6mm, precum şi rotaţii ale dinţilor. 4.4. este în linguoversie (fig. 2C-D). Adâncimea maximă a curbei Spee este de 3mm, iar parodonţiul este integru. Pacienta prezintă o relaţie dentară clasa a II-a, diviziunea 2 (la nivelul caninilor reperul este distalizat cu 4mm pe dreapta şi cu

2E - Imagine intraorală, laterală dreapta, preoperator; se observă relaţia de clasa a II-a canină, diviziunea 2. 2F - Imagine intraorală, preoperator ce arată supraacoperirea incisivă de 65%. 2G - Imagine intraorală, laterală stânga, preoperator; se observă relaţia de clasa a II-a canină, diviziunea 2.

2mm pe stânga). Dinţii 1.4. şi 4.4. sunt în angrenaj invers. Inocluzia sagitală este de 3mm şi incisivii superiori acoperă 65% din suprafaţa vestibulară a incisivilor inferiori (fig. 2E-G). Relaţia scheletală este de clasa I, cu un uşor retrognatism maxilar şi mandibular şi o mandibulă normodivergentă.

Obiectivele tratamentului Scopul tratamentului este de a rezolva incongruenţa dento-alveolară la nivelul ambelor arcade, de a reduce supraacoperirea incisivă şi de a obţine un raport dentar de clasa I, rezolvând astfel cerinţele fizionomice ale pacientei. Se urmăreşte, de asemenea, micşorarea duratei tratamentului. I-au fost prezentate pacientei două soluţii de tratament: prima, abordarea ortodontică clasică, şi o a doua opţiune reprezentată de un tratament inovativ ce combină tratamentul ortodontic cu o intervenţie de chirurgie parodontală minim invazivă

(denumită piezoincizie) pentru a accelera mişcarea ortodontică. În această tehnică, este planificată, de asemenea, grefarea osoasă în zonele în care este necesară expansiunea anvelopei osoase în direcţia deplasării dentare. Grefa osoasă are şi rolul de a consolida suportul parodontal în zonele unde apare frecvent recidiva ortodontică, îmbunătăţind astfel stabilitatea pe termen lung a rezultatelor tratamentului. Pentru că pacienta a dorit un tratament de scurtă durată, a ales varianta terapiei ortodontice asociată cu piezoincizia.

Tehnica chirurgicală Intervenţia chirurgicală a fost planificată la o săptămână după aplicarea aparatului ortodontic fix (bracketuri de la al doilea premolar până la cel de partea opusă şi tubuşoare colate pe molari). După administrarea anesteziei locale, s-au practicat 10 incizii verticale interproximale,

10 anHXi Qè vPSU

CASE REPORT / Piezoincizia - o procedură minim invazivă de ccelerare a mişcării ortodontice

deasupra, respectiv dedesubtul papilei interdentare, pe faţa vestibulară a fiecărui maxilar, utilizând o lamă microchirurgicală sau o lamă de bisturiu nr. 15 (fig. 3A). Aceste incizii sunt minime (microincizii) cu excepţia celor realizate în zonele de aplicare a grefelor osoase (în mod tipic, între canini şi incisivii laterali şi între cei doi centrali) (fig. 3B). Inciziile interesează periostul, până la nivelul osului alveolar. Se utilizează apoi un piezo-bisturiu chirurgical pentru secţionarea corticalei externe alveolare prin micro-deschiderea gingivală; secţionarea osoasă are o adâncime de cca 3mm (fig. 3C-D). După realizarea corticotomiilor, se inseră un elevator periostal de mici dimensiuni la nivelul secţiunilor din zonele unde este necesară augmentarea de os sau ţesut moale. Aceste zone sunt localizate, de obicei, în regiunea anterioară şi sunt caracterizate printr-o grosime redusă a osului alveolar vestibular, o gingie subţire sau printr-o retracţie gingivală ce trebuie corectată. La nivelul acestor incizii, se realizează tunele cu elevatorul pentru a crea spaţiul necesar inserării unei grefe de os sau de ţesut conjunctiv (fig. 3E). Această tunelizare este de obicei realizată prin inciziile verticale situate între canini şi laterali şi între cei doi incisivi centrali şi este, în mod particular, utilă când se urmăreşte corectarea înghesuirii din zona anterioară prin expansiunea anvelopei osoase. Are loc astfel o modificare pozitivă a arcadei dentare ce va permite rezolvarea înghesuirii fără extracţii. Grefa de os a fost aplicată în ariile tunelizate (fig. 3F), iar cele trei incizii au fost suturate cu fir resorbabil 5-0. În plus faţă de sutură, se pot utiliza câteva picături de adeziv cianoacrilic de uz medical (fig. 3G-H). Ariile posterioare ce nu au fost „tunelizate” nu au necesitat sutură. Pacientei i s-a prescris medicaţie antiinflamatorie nesteroidiană şi antibiotice şi i s-au recomandat irigaţii orale cu soluţie de clorhexidină de două ori pe zi, precum şi aplicaţii locale cu gheaţă în primele 24 de ore.

Derularea tratamentului Postchirurgical, a fost necesară administrarea a doar două tablete antiinflamatorii. Intervenţia chirurgicală nu a produs tumefieri, echimoze sau disconfort sever. Reluarea fizioterapiei orale a fost posibilă la 24 ore după operaţie. Vindecarea parodontală a fost optimă, după două săptămâni cicatricile fiind minime sau inexistente. Este de o importanţă capitală ca medicul

rie 1999 din septemb

Figurile: 3A - Incizie interproximală realizată cu un bisturiu nr. 15. 3B - Incizii verticale realizate în zona anterioară înaintea efectuării tunelizării, limitate la zonele dintre canini şi incisivii laterali şi între cei doi centrali. 3C - Aspectul piezo-bisturiului chirurgical. 3D - Secţionarea osoasă, de 3mm adâncime, localizată este efectuată cu ajutorul piezotomului cu piezo-bisturiul inserat. 3E - Realizarea tunelizării cu ajutorul unui elevator periostal. 3F - Grefă osoasă (alogrefă sub formă de pastă) inserată în spaţiile tunelizate în vederea măririi volumului osos.

3G - Vedere frontală la sfârşitul intervenţiei chirurgicale; inciziile verticale dintre canini şi laterali şi dintre cei doi centrali au fost închise utilizând fir de sutură 5-0. Celelalte incizii n-au necesitat sutură. 3H - Suturile sunt sigilate cu adeziv cianoacrilic.

CASE REPORT / Piezoincizia - o procedură minim invazivă de ccelerare a mişcării ortodontice

Figurile: 4A-B - Vedere ocluzală maxilară şi mandibulară la 6 săptămâni postoperator. 4C-D - Vedere ocluzală maxilară şi mandibulară la 10 săptămâni postoperator. 4E-F - Vedere ocluzală maxilară şi mandibulară la 17 săptămâni postoperator. 4G - Imagine intraorală, laterală dreapta, postoperator; a fost obţinută o relaţie dentară de clasa I, iar inocluzia fiziologică a fost redusă ideal la 1mm. 4H - Imagine intraorală, frontală, postoperator; supraacoperirea incisivă a fost redusă de la 65% iniţial la 8%. 4I - Imagine intraorală, laterală stînga, postoperator; s-a obţinut o relaţie dentară clasa I, iar inocluzia sagitală a fost redusă ideal la 1mm. 4J - Fotografie extraorală după tratament (vedere frontală). 4K - Fotografie extraorală după tratament (vedere de profil).

ortodont şi chirurg să înţeleagă că turn-over-ul tisular ridicat indus chirurgical este limitat în imediata vecinătate a inciziilor chirurgicale, creând ceea ce poate fi numită drept “fereastră de oportunitate limitată spaţio-temporală”. Trebuie acordată atenţie faptului că secţionările osoase se realizează numai în jurul dinţilor ce urmează a fi deplasaţi ortodontic. Astfel, valoarea relativă a ancorajului dinţilor situaţi la distanţă de inciziile chirurgicale rămâne ridicată şi valoarea ancorajului dinţilor vecini ariilor de intervenţie chirurgicală este scăzută. Fenomenul rapid de accelerare (FRA) este tranzitoriu, dar stimularea mecanică continuă a dinţilor va prelungi efectul osteopenic indus de procedura chirurgicală. În consecinţă, este imperativ ca şedinţele de tratament să fie programate la intervale de două săptămâni pentru activarea aparatului ortodontic. În primele 6-10 săptămâni de tratament ortodontic, ambele arcade dentare au fost complet nivelate şi aliniate, folosind arcuri din aliaj de nichel-titan de diametre din ce în ce mai mari: 0,014; 0,016; 0,018; 0,016 x 0,022 (fig. 4A-D). În continuare, fiind aplicate arcuri de oţel 0,016 x 0,022 s-au utilizat elastice intermaxilare de clasa a II-a, 24 ore zilnic timp de şapte săptămâni pentru corectarea clasei a II-a dentare, până când s-a obţinut un raport deplin de clasa I la nivel canin şi molar. În cursul tratamentului, s-a observat o creştere bruscă a mobilităţii dentare, ca rezultat al osteopeniei induse de intervenţia chirurgicală. De asemenea, este important de subliniat că, prin comparaţie cu tratamentul ortodontic convenţional, sunt aplicate asupra dinţilor forţe mai mari pentru a menţine stimularea mecanică a osului alveolar şi starea de osteopenie, permiţând astfel un tratament mai rapid.

10 anHXi Qè vPSU

CASE REPORT / Piezoincizia - o procedură minim invazivă de ccelerare a mişcării ortodontice

Figurile: 5A - Alt pacient cu retracţie gingivală de 3mm la nivelul lui 2.3.; în acest caz, piezoincizia a fost combinată cu grefare de ţesut moale; zona este tunelizată, creându-se spaţiu pentru pentru grefa de ţesut conjunctiv. 5B - Grefa de ţesut conjunctiv este inserată şi suturată. 5C - Procesul de vindecare la 2 săptămâni; retracţia gingivală a fost compensată 100%.

Rezultatele tratamentului După 17 săptămâni de tratament activ, s-a îndepărtat aparatul fix şi s-a aplicat un retainer fix, de la canin la canin, pe ambele maxilare. De asemenea, s-a confecţionat o placă Hawley mandibulară de contenţie, cu indicaţia de a fi purtată pe timpul nopţii pentru a preveni recidiva dintelui 4.4. Arcadele dentare au fost complet nivelate şi aliniate (fig. 4E-F), s-a obţinut o relaţie dentară clasa I bilateral, inocluzia sagitală a fost redusă la dimensiunea ideală de 1mm, şi supraacoperirea a fost redusă de la valoarea iniţială de 65% la 8% posttratament (fig. 4G-K).

Discuţii Deplasarea dentară ortodontică rapidă a constituit, în ultima vreme, subiectul diferitelor studii de cercetare. Raţionamentul pentru care subiectul prezintă interes este următorul: cu cât durata medie a tratamentului este mai scurtă, cu atât apar mai puţine complicaţii şi cu atît pacientul este mai cooperant şi mai mulţumit. Expeimental, a fost demonstrată o rată crescută a deplasării dentare ortodontice în urma unor proceduri cum ar fi: administrare locală de prostaglandine, injectare locală de 1,25(OH)2D3 sau osteocalcină şi accelerări ale metabolismului calciului alveolar. Aceste terapii de natură biochimică au fost administrate numai la animale. De asemenea, este indicată în literatură lezarea chirurgicală controlată a corticalei osoase din vecinătatea zonei în care se doreşte deplasarea dentară, în vederea iniţierii modificărilor biochimice care facili-

tează o mişcare ortodontică rapidă. Lezarea chirurgicală controlată a alveolei induce o proporţie considerabilă de demineralizare osoasă medulară în imediata vecinătate a zonei decorticate. Acest turn-over tisular dramatic este exprimat atât spaţial cât şi temporal, iar osteopenia tranzitorie indusă mecanic permite o deplasare dentară rapidă. Dintele este deplasat într-un os care şi-a pierdut temporar densitatea originală, dar nu şi volumul. Prin adiţia unei grefe osoase se obţine o creştere a volumului alveolar şi o consolidare a parodonţiului existent. Modificările fizice ce au loc sunt benefice din mai multe puncte de vedere: stabilitatea rezultatului clinic obţinut este mărită (recidivă ortodontică mai mică), posibilităţile de tratament ortodontic al anomaliei dento-maxilare cresc (uneori, se poate evita chirurgia ortognatică) şi durata tratamentului ortodontic activ se reduce (în medie de trei ori). Corticotomiile iniţiale au fost efectuate cu ajutorul frezelor de os care, potenţial, ar putea leza dinţii (rapoartele de vecinătate ale rădăcinilor dentare), osul (prin încălzirea excesivă) şi ar putea produce osteonecroză marginală şi regenerare osoasă inegală. Studii recente privind tehnici ale chirurgiei osoase, cum ar fi chirurgia proprotetică, augmentarea (expansiunea) crestei alveolare şi liftingul de sinus, demonstrează că inciziile piezoelectrice sunt sigure şi eficiente. Datorită secţiunii micrometrice şi selective, se consideră că bisturiul piezoelectric realizează osteotomii sigure şi precise fără să producă osteonecroză osoasă. Mai mult, acesta funcţionează numai pe ţesuturi mineralizate, menajând ţesuturile moi şi vasele sangvine aferente.

Ulterior, Vercellotti a introdus bisturiul piezoelectric în tehnica de accelerare parodontală a mişcării ortodontice. Vercellotti încă realizează lambouri parodontale extinse şi incizii pe ambele versante ale procesului alveolar, vestibular şi lingual, cu efecte clinice foarte bune, implicând însă şedinţe lungi şi cu disconfort al pacientului. Tehnica prezentată în acest articol a demonstrat rezultate clinice similare cu cele ale decorticării clasice şi prezintă în plus avantajele de a fi mai rapidă (durata intervenţiei chirurgicale este redusă) şi de a fi minim invazivă şi mai puţin traumatică pentru pacient. De obicei, durează o oră pentru ambele maxilare, comparativ cu cele 3-4 ore din tehnica clasică. În plus, această tehnică permite, dacă este cazul, adiţia grefei de ţesut moale, în vederea corectării defectelor muco-gingivale, în aceeaşi şedinţă cu intervenţia chirurgicală (fig. 5A-C), precum şi adiţia selectivă a grefelor de ţesut osos prin practicarea tunelizării localizate.

Concluzii Piezoincizia reprezintă o tehnică inovativă, minim invazivă, de accelerare a mişcării ortodontice fără a avea dezavantajul unei intervenţii chirurgicale laborioase şi traumatice. Această nouă tehnică permite, de asemenea, augmentarea ţesutului moale sau dur, obţinând consolidarea parodonţiului şi mărirea anvergurii mişcării ortodontice. Piezoincizia s-a dovedit a fi eficientă atât pentru pacient, cât şi pentru medic şi prezintă avantaje incontestabile şi prin urmare mari şanse să fie acceptată de comunitatea medicilor dentişti.

10 anHXi Qè vPSU

C L I N I C A L

C A S E

R E P O R T

Abordarea interdisciplinară a anodonţiei de incisivi laterali superiori Date generale Vârsta pacienteului la prima prezentare la tratament: 14 ani Data primei prezentări la cabinetul stomatologic: februarie 2004 Data finalizării tratamentului activ: ianuarie 2009

cuzele principale ale pacientei includeau lipsa alinierii estetice a dinţilor şi aspectul nenatural al zâmbetului datorat erupţiei caninilor în locul incisivilor laterali superiori absenţi (fig. 1). Cerinţele pacientei erau de natură estetică, solicitând restaurarea armoniei dentare a frontului superior, prin “refacerea”, în principal, a incisivilor laterali superiori.

Istoric medical t QBDJFOUœ ÔO WÉSTUœ EF BOJ TœOœUPBTœ fără antecedente medicale semnificative; t QBSF[œ QBSƄJBMœ B IFNJCV[FJ TVQFSJPBSF stângi în urma unei intervenţii chirurgicale minore din copilărie.

Examen obiectiv Figura 1 Zâmbetul pacientei la prezentarea iniţială la cabinetul stomatologic (februarie 2004).

Reprinted from: Ickert NW, Beeson PH, Gragg KL: Clinical Case Report: An Interdisciplinary Approach for Congenitally Missing Maxillary Lateral Incisors. Compendium 30 (4): 212-219, May 2009. Copyright 2009, with permission from AEGIS Publications, LLC.

(1) Examenul articulaţiei temporo-mandibulare: ë în limite normale. (2) Examenul extraoral: ë dinamica labială afectată în partea superioară stângă. (3) Examenul intraoral: ë persistenţa caninilor temporari pe arcada superioară; ë prezenţa caninilor permanenţi pe poziţia incisivilor laterali; ë deficit moderat de dezvoltare coronară mezială la nivelul caninilor definitivi; ë igienă orală satisfăcătoare (fig. 2).

Note ocluzale ë ocluzie diagnosticată scheletal de clasaI

prezentare de caz cu o uşoară tendinţă către clasa a II-a: pe partea dreaptă o relaţie molară clasa a II-a, iar pe partea stângă clasa I; ë lipsa congenitală a incisivilor lat. sup.; ë persistenţa caninilor temporari pe arcada maxilară cu erupţia în malpoziţie a caninilor permanenţi în locul incisivilor laterali; ë angrenaj invers (crossbite) vestibular la nivelul primului premolar maxilar stâng; ë inocluzie sagitală (overjet) moderat crescut, iar procentul de supraacoperire incisivă (overbite) apreciat la 60%; ë faţă de linia mediană facială (care, în acest caz coincide cu linia interincisivă mandibulară), linia interincisivă maxilară apare deviată cu 3mm către stânga;

Examen radiologic ë erupţie incompletă a dentiţiei permanente; ë rezorbţie radiculară accentuată la nivelul caninilor temporari; ë absenţa incisivilor laterali permanenţi; ë dezvoltarea unui singur molar de minte, 2.8. (fig. 3).

Diagnostic Parodontal: gingivită (AAP - American Academy of Periodontology, type I); Biomecanic: fără leziuni biomecanice; Funcţional: în limite normale, considerând gradul de erupţie a dinţilor; Dento-facial: dinţi malpoziţionaţi, lipsa de armonie a înălţimii conturului gingival, nuanţa coloristică a dinţilor prea închisă; Medical: în limite normale.

10 anHXi Qè vPSU

te a r 6 în ta la p cu și m cu A

Unit dentar KaVo Unik Komfort T

lunare!

# ă n lu / de la 99 la 833 € *

Dotări standard incluse în preţ: 2 furtune cuplare Borden 2 tăviţe inox pentru instrumentar negatoscop 14 x 8 cm tetieră dublu articulată furtun pentru aspirator salivă și aspirator chirurgical scaun medic Physio SN seringă apă-aer pentru asistentă seringă apă-aer pentru medic Assepto Sys: sistem de curăţare a traiectelor de apă din furtunele pentru instrumente micromotor pneumatic cuplare Borden turbină cuplare Borden piesă dreapta piesă contraunghi # În limita stocului disponibil.

Lampa Zoom AP Cea mai puternică lampă pentru albirea dinţilor. Sistem de albire în cabinet compus din sursă de lumină și o trusă cu gel hidrogen peroxid. Cu gelurile de albit pentru acasă, nu se vor obţine aceleași rezultate excepţionale ca în cazul albirii cu sistemul Zoom Advanced Power în cabinet.

Înainte

După

Trusa Zoom2 realizează într-o ședinţă de 3 sesiuni x 15 min., în medie, o albire de 8 nuanţe. Trusa Zoom 2 conţine pe lângă toate accesoriile necesare procedurii de albire: Relief® ACP cu efect calmant, pe bază de Fosfat de Calciu Amorf, care are rol în refacerea smalţului și în același timp îmbunătăţește lustrul dintelui.

2100* Eur

+ Lampa Zoom AP nt cie pa 1 trusă pentru 1

* Prețurile nu conțin TVA.

CASE REPORT / Abordarea interdisciplinară a anodonţiei de incisivi laterali superiori

Figurile: 2. Aspect frontal preoperator. 3. Radiografie panoramică inţială. 4. Vedere frontală – se notează compozitul aplicat la nivelul premolarilor, în fază incipientă. 5. Vedere frontală la finalul etapei terapeutice ortodontice.

6. Radiografie panoramică la finalul etapei terapeutice ortodontice.

Evaluarea riscurilor

Preocupări

Dento-facial: moderat; Parodontal: scăzut; Biomecanic: scăzut; Funcţional: scăzut.

(1) Va fi posibilă repoziţionarea dinţilor astfel încât să permită restabilirea unei ocluzii satisfăcătoare, concomitent cu obţinerea unui spaţiu minim de 6,5mm pentru fiecare incisiv lateral superior? Se va putea obţine paralelism între rădăcinile dinţilor 1.3.-1.1. şi 2.1.-2.3. pentru a facilita inserarea implantelor? (2) Va exista o grosime suficientă a osului alveolar, vestibular şi oral, corespunzător 1.2. şi 2.2. după repoziţionarea caninilor permanenţi prin tratament ortodontic? (3) Dacă post-ortodontic, grosimea crestei maxilare va fi neadecvată, care este metoda cea mai potrivită de augmentare ososă: “ridge split” simultan cu procedura de expansiune osoasă, regenerarea osoa-

Prognostic Prognosticul acestui caz a fost considerat bun, dar foarte dependent de succesul tratamentului ortodontic de repoziţionare a dinţilor pentru obţinerea unei ocluzii satisfăcătoare şi a unui spaţiu suficient pentru inserarea implantelor de substituire a incisivilor laterali. În plus, prognosticul favorabil a fost condiţionat şi de calitatea patului osos receptor pentru implante dar şi de managementul ţesuturilor moi şi dure în vederea satisfacerii cerinţelor estetice ale pacientei.

să ghidată sau grefarea osoasă clasică de tip “onlay”? (4) Tipul de ţesut parodontal este relativ subţire, dinţii au o formă mai mult triunghiulară decât pătrată, ţesutul adiacent trebuie conservat, iar creasta osoasă rezultată ar fi de preferat să fie normală sau înaltă. (5) Îmbunătăţirea volumului şi a calităţii tisulare la nivelul versantului vestibular, corespunzător 1.2. şi 2.2. reprezintă atât o consideraţie estetică dar şi de stabilitate tisulară pe termen lung.

Obiectivele tratamentului (1) Menţinerea sănătăţii orale pe durata tratamentului; (2) Tratatament protetic predictibil,

10 anHXi Qè vPSU

CASE REPORT / Abordarea interdisciplinară a anodonţiei de incisivi laterali superiori

Figurile: 7. Dispozitivul de poziţionare a implantului, freza de precizie şi grefa pediculată. 8. Dilatarea crestei alveolare. 9. Verificarea bontului cu ajutorul gutierei Essex. 10. Restaurări provizorii bisacrilice; gingia suturată după inserarea lucrărilor temporare. 11. Proba coroanelor metalo-ceramice în momentul inserării acestora.

minim invaziv, de substituire a incisivilor laterali; (3) Îndeplinirea cerinţelor estetice ale pacientei; (4) Satisfacerea nevoii psihologice de a avea o dentiţie ,,normală”; (5) Asigurarea unei ocluzii stabile.

Plan de tratament Soluţiile terapeutice propuse pacientei au constat din: (1) Tratament ortodontic şi punţi Maryland pentru înlocuirea incisivilor laterali; (2) Punte convenţională, această variantă nefiind încurajată însă din cauza inevitabilului compromis biomecanic şi a prognosticului rezervat pe termen lung; (3) Tratament ortodontic, urmat de

rie 1999 din septemb

inserare de implante şi suprastructură protetică reprezentată de coroane de acoperire. După consultarea familiei, pacienta a optat pentru cea de-a 3-a variantă terapeutică propusă.

FAZA I: ortodontică După plasarea dispozitivelor ortodontice, inclusiv a aparatului Herbst indicat pentru corectarea acestei anomalii, s-a practicat extracţia caninilor temporari şi s-a aplicat compozit pe faţa mezială a primilor premolari, bilateral, pentru a compensa estetic spaţiul rezultat. Dispozitivul Herbst a fost activat uşor, bilateral, la intervale a câte 4 săptămâni pentru a obţine corecţia antero-posterioară şi pentru a distaliza

molarii maxilari în timpul deplasarii spre posterior a caninilor. Pe masură ce s-a efectuat distalizarea caninilor, pentru a permite deplasarea lor, s-a îndepărtat succesiv din compozitul de la nivelul premolarilor, iar corespunzător incisivilor laterali s-au plasat dispozitive protetice fixate pe arcul ortodontic. Caninii maxilari au fost complet distalizaţi în 8 luni, iar aparatul Herbst a fost îndepărtat o lună mai târziu. Cu ajutorul tracţiunilor elastice intermaxilare, s-a obţinut perfectarea relaţiilor ocluzale şi corectarea liniei mediane. Când creşterea verticală s-a produs aproape în totalitate, s-au cimentat punţi Maryland şi s-au realizat gutiere Essex pentru a se asigura contenţia rezultatului obţinut, până la faza de inserare a implantelor (fig. 4-6).

CASE REPORT / Abordarea interdisciplinară a anodonţiei de incisivi laterali superiori

Figurile: 12. Aspectul zâmbetului pacientei la 1 an după inserarea implantelor. 13. Vedere frontală la 1 an după inserarea implantelor. 14. Radiografie panoramică la 1 an după inserarea implantelor. 15. Radiografii periapicale la 1 an după inserarea implantelor.

FAZA II: managementul ţesuturilor dure şi moi, inserarea implantelor Această etapă a început în ianuarie 2008. Pentru asigurarea succesului unui plan de tratament ce presupune inserarea de implante în zona frontală, trebuiesc luate în considerare 5 criterii: (1) Poziţia dintelui: atât axial cât şi vestibulo-oral; (2) Biotipul de ţesut: gros, mediu, subţire; (3) Forma dintelui: pătrat, oval, triun ghiular; (4) Nivelul crestei osoase: înaltă, normală, joasă; (5) Forma festonului gingival: plat, normal, înalt. În cazul de faţă s-au înregistrat următoarele caracteristici importante: (1) Biotipul ţesutului era relativ subţire;

(2) Dinţii erau mai mult triunghiulari decât pătraţi; (3) Grosimea vestibulo-orală a osului la nivelul situs-urilor chirurgicale era deficitară, excluzând astfel tehnicile convenţionale de inserare a implantelor. De aceea, s-a impus augmentarea ţesuturilor dure şi moi, optându-se pentru tehnica de grefare de tip sandwich. Se obţinea astfel şi suficient ţesut moale pentru a asigura gingia adiacentă coroanei de acoperire cu suport implantar. Un contur concav de ţesut moale creează o uşoară umbră, în timp ce unul convex permite reflexia luminii. Prin acest raport lumină reflectată/lumină se obţine un rezultat superior din punct de vedere estetic. S-a recomandat un examen de tomografie computerizată de tip CBCT (Cone-Beam Computed Tomography), în urma căruia s-a decis utilizarea tehnicii chirurgicale de osteotomie a crestei alveolare (de tip “ridge split”).

Intervenţia chirurgicală a debutat cu o incizie supraperiostală (cca 10mm) poziţionată lingual faţă de locul osteotomiei. Prin incizii de descărcare meziale, distale şi apicale s-a creat un lambou reversat către vestibular, recoltându-se apoi o grefă pediculată de ţesut conjunctiv şi creându-se totodată şi accesul către situsul chirurgical. S-a practicat apoi osteotomia la mijlocul crestei alveolare până la adâncimea de 9mm. Cu ajutorul unui indicator de poziţie s-au verificat radiologic angulaţiile osteotomiei. Creasta alveolară a fost separată mezio-distal cu ajutorul unei freze (fig. 7), nefiind posibilă utilizarea unui disc diamantat, accesul fiind insuficient. Creasta alveolară astfel expusă a fost dilatată orizontal cu ajutorul unui set specific de instrumente care previne fracturarea corticalelor. Prepararea finală a situsului a presupus condensarea osului cu ajutorul unui osteotom conic.

10 anHXi Qè vPSU

CASE REPORT / Abordarea interdisciplinară a anodonţiei de incisivi laterali superiori

Figurile: 16. Tomografie computerizată CBCT la nivelul 1.2. preoperator. 17. Tomografie computerizată CBCT la nivelul 1.2. postoperator. 16

18. Tomografie computerizată CBCT la nivelul 2.2. preoperator. 19. Tomografie computerizată CBCT la nivelul 2.2. postoperator.

Caracteristicile specifice implantului utilizat au impus inserarea acestuia la 1mm sub nivelul crestei alveolare. Grosimea osului din jurul implantului inserat a fost de 1,5mm mezial şi distal, şi 2mm vestibular, aceştia fiind parametrii critici pentru sănătatea şi rezistenţa în timp a ţesuturilor dure şi moi. Grefa pediculată conjunctivă a fost reversată sub lamboul vestibular pentru a mări volumul de ţesut moale. Acest ţesut augmentat a fost suturat la gingia palatinală. Puntea Maryland a fost recimentată răşinic, autopolimerizabil (fig. 8).

FAZA III: restaurativă Faza protetică a fost iniţiată la 10 săptămâni de la inserarea implantelor. După îndepărtarea punţilor temporare Maryland, s-a practicat o incizie situată oral faţă de implant, iar ţesuturile au fost repoziţionate către vestibular. S-au îndepărtat bonturile de vindecare şi s-au probat bonturile analoage, utilizând pentru evaluarea spaţiului disponibil o gutieră Essex. Pentru fiecare implant,

rie 1999 din septemb

s-a ales un bont standard neangulat de 1,5-4mm (fig. 9). S-au realizat restaurări temporare bisacrilice care s-au cimentat provizoriu. Ţesutul moale a fost suturat în jurul restaurărilor provizorii (fig. 10). După 2 săptămâni ce au fost necesare vindecării, restaurările temporare au fost îndepărtate şi s-a înregistrat o amprentă cu polivinilsiloxan în lingură închisă. După încă 14 zile, coroanele metalo-ceramice finale au fost probate şi cimentate (fig. 11). Înălţimea gingiei din jurul unei coroane susţinută de implant este condiţionată interproximal de nivelul de os existent la nivelul dinţilor naturali adiacenţi, iar bucal de osul situat vestibular de implant. Cei mai importanţi factori ce influenţează poziţia finală a ţesuturilor din jurul unei coroane pe suport implantar includ: managementul conservator al grefei, stimularea dezvoltării unui tip de ţesut mai gros, selecţia chirurgicală şi protetică a designului implantului şi a bontului pentru a minimiza micro-mişcările printro legătură internă. Un alt factor este reprezentat de reducerea numărului de deconectări şi

reconectări ale ansamblului bont-implant. Vindecarea gingiei s-a definitivat în câteva luni. La 1 an după intervenţia chirurgicală arhitectura gingivală avea un aspect în limite normale (fig. 12-19).

FAZA IV: dispensarizarea Şedinţele de control efectuate în timp nu au obiectivat accentuarea factorilor de risc. Evaluarea a fost favorabilă.

Discuţii Cerinţele pacientei la prezentarea în cabinetul stomatologic au stat la baza raţionamentului terapeutic pentru rezolvarea cu succes a acestui caz: “înlocuirea incisivilor laterali, refacerea unui zâmbet natural cu o armonie dentară”. Aceată abordare interdisciplinară a necesitat un plan de tratament ce a debutat având în minte rezultatul final. Poziţia marginii incizale, planul ocluzal şi factorii estetici au fost anticipate şi planificate de la început. Succesul tratamentului, atât pe termen scurt, cât şi pe termen lung a fost asigurat de respectarea celor 5 criterii de poziţionare a implantelor în zone de interes estetic, de anticiparea variabilelor ţesuturilor şi de gestionarea acestora în timpul fazelor chirurgicale şi protetice. La fel de importantă a fost şi poziţionarea ortodontică a dinţilor pe arcadă cu spaţii interradiculare adecvate inserării implantelor. O estetică ideală presupune o poziţionare ideală a dinţilor. Deşi există un singur diagnostic corect, sunt posibile mai multe variante de tratament, fiecare cu prognostic diferit. Modalitatea terapeutică aleasă a facilitat managementul necesităţilor funcţionale, estetice şi psihologice ale pacientei într-o manieră relativ noninvazivă şi predictibilă pe termen lung. Iar pentru pacientă, rezultatele au fost mai mult decât mulţumitoare, depăşindu-i aşteptările.

M E D I C A L

U P D AT E

Controlul infecţios: gripă sau ... “altceva”? Introducere Până nu demult, presa şi o mare parte din populaţie erau îngrijorate şi concentrate asupra posibilităţii unei pandemii de gripă aviară. Frecvent erau difuzate reportaje despre sacrificarea a milioane de păsări domestice în Asia de Sud-Est, despre migraţia păsărilor sălbatice către Turcia, Irak, Egipt şi alte ţări şi despre creşterea alarmantă a cazurilor de ,,gripă aviară” la om ca urmare a circulaţiei virusului din ţară în ţară. Existau inclusiv documente ce atestau posibilitatea transmiterii virusului de la om la om într-o familie din Indonezia, fără o concluzie fermă în privinţa sursei primare de infecţie. Totuşi, în ultimul timp s-au detectat şi diagnosticat din ce în ce mai puţine cazuri la om.

aportul de faţă se referă la gripa de sezon, numărul de îmbolnăviri atingând anual valori alarmante. De obicei, în luna decembrie se înmulţesc cazurile de gripă, iar în ianuarie şi februarie se atinge cota maximă.

Lunile cu risc crescut de gripă Studiu realizat în S.U.A. în perioada 1976-2002 Deşi majoritatea oamenilor cred că după lunile de iarnă sunt în siguranţă, în luna martie încă se raportează cazuri de gripă. O percepţie foarte răspândită şi total greşită este cea vehiculată de persoanele care nu se vaccinează împotriva gripei sezoniere şi care susţin că în decembrie este prea târziu să te vaccinezi. Nu este. Protecţia este activă pe perioada de risc maxim chiar dacă vaccinul a fost administrat cu câteva săptămâni înainte; intervalul este suficient pentru asigurarea unui răspuns imun eficient. Mulţi încă nu realizează că gripa este cea mai infecţioasă boală. Un studiu al Serviciului de Sănătate Publică al S.U.A. relevă:

(1) anual, 10-20% din populaţie contactează virusul gripal;

(2) anual, 114.000 spitalizări datorate complicaţiilor gripei;

(3) cca 40 milioane de pacienţi solicită vizite medicale la domiciliu pentru simptome asemănătoare gripei;

(4) anual, cca 36.000 decese din S.U.A. sunt Reprinted from: John A Molinari, PhD: Infection Control. Influenza Season is Here: Is it the Flu or Something Else? Compendium 28(2): 66-68, February 2007 Enrique Acosta-Gio, DDS, PhD: Geography of Pandemics. Compendium 30(6): 310-311, July/Aug 2009. Copyright 2009, with permission from AEGIS Publications, LLC.

atribuite complicaţiilor gripei;

(5) cea mai mare rată de complicaţii, spitalizări şi decese se înregistrează la persoane de peste 65 ani şi la copiii mici;

(6) peste 90% din decesele legate de gripă survin la persoane de peste 65 ani. În ciuda acestor date, mulţi dintre cei

care aparţin sistemului sanitar răspund la întrebări privind protecţia lor faţă de gripă cu ,,N-am avut niciodată gripă, deci de ce ar trebui să-mi fac griji acum?’’ sau cu ,,Ştiu pe cineva care şi-a făcut vaccinul şi apoi a făcut gripă’’. Referitor la cel de-al doilea răspuns, trebuie precizat că vaccinul antigripal nu conţine viruşi vii. Cultivaţi pe ţesut embrionar, viruşii recoltaţi sunt trataţi cu formalină. Această procedură inactivează orice virus viabil. Viruşii inactivaţi sunt apoi separaţi în componente. În afara celor inactivi, nu există viruşi intacţi în vaccinul preparat. În ciuda cunoaşterii acestui proces tehnologic, preconcepţia că gripa poate apărea în urma administrării vaccinului rămâne în mintea oamenilor. O altă percepţie greşită este că apariţia simptomelor respiratorii în lunile de iarnă este sinonimă cu gripa. Trebuie menţionat că în lunile de iarnă există numeroşi viruşi ce provoacă boli asemănătoare gripei. În absenţa unor teste şi a unui diagnostic stabilit de un medic, oricine poate presupune că are gripă. De fapt, mulţi oameni confundă simptomele unei răceli cu gripa. Şi gripa şi răceala dezvoltă simptome respiratorii, dar sunt cauzate de viruşi diferiţi. Rinovirusurile sunt cea mai frecventă cauză a banalei răceli şi a infecţiilor tractului respirator superior. În general, gripa este mai virulentă ca răceala, iar simptome ca febra, dureri musculare, oboseală extremă şi tuse seacă sunt mai frecvente şi mai intense. Acestea şi alte comparaţii între gripă şi răceală pot fi informaţii folositoare pentru cei care se confruntă cu aceste tipuri de afecţiuni respiratorii. Pentru cei care au fost bolnavi de gripă nu există dubii. Marea majoritate a oamenilor cu istoric de gripă spun că au fost nevoiţi să abandoneze şi activităţile de rutină pentru cel puţin 4-5 zile.

10 anHXi Qè vPSU

MEDICAL UPDATE / Controlul infecţios: gripă sau ... “altceva”? / 2009, geografia pandemiilor: “cap sau pajură?”

Tabelul 1

SIMPTOME

RĂCEALĂ

GRIPĂ

Febră

rară la adulţi şi copii mai mari; poate ajunge la 39°C la copiii mici

de obicei 39°C, dar poate ajunge şi la 40°C şi durează

Dureri de cap

rar

3-4 zile debut brusc şi pot fi severe

Dureri musculare Oboseală şi slăbiciune Epuizare extremă

uşoare

apar de obicei şi sunt adesea severe

uşoare

deseori extreme şi pot dura 2 sau mai multe săptămâni

niciodată

debut brusc şi poate fi severă

Rinoree

deseori

câteodată

Strănut

deseori

câteodată

Gât uscat

deseori

câteodată

Tuse

uşoară tuse seacă

de obicei şi poate deveni severă

Cu proxima ocazie când o persoană afirmă că a făcut gripă în urma administrării vaccinului antigripal, trebuie luată în considerare posibilitatea că acea persoană nu a suferit totuşi o infecţie cu virus gripal.

2009, geografia pandemiilor: “cap sau pajură?” Pe 19 iunie a.c., orele 7 GMT, erau declarate oficial în lume 44,287 cazuri de îmbolnăviri cu gripă A (H1N1), incluzând 180 decese. În Mexic erau confirmate de laborator 7,642 cazuri de infectare (113 decese). SUA raporta 17,855 cazuri cu 44 decese, iar Canada confirma 4,905 cazuri (12 decese). În Australia se înregistrau 2199, în Chile 3125 şi în Marea Britanie 1752 cazuri de îmbolnăviri cu virusul H1N1. În 2007, Universitatea Naţională din Mexic a susţinut o conferinţă pe tema pandemiei de gripă, implicat fiind un virus originar dintrun tărâm îndepărtat. Când epidemia a luat amploare, pentru a încetini şi a izola răspândirea virusului H1N1, autorităţile mexicane au decis să ofere populaţiei măşti faciale, un curs intensiv “despre tuse” şi recomandări de ,,izolare socială” pentru două săptămâni. Această ultimă măsură a inclus şi închiderea tuturor unităţilor şcolare, de la grădiniţe până la universităţi. ,,Distanţarea socială” a fost urmată voluntar de majoritatea populaţiei şi impusă în majoritatea centrelor comerciale. Aceste măsuri generau însă anxietate, amintind de o stare de asediu.

rie 1999 din septemb

O parte semnificativă a populaţiei s-a simţit izolată forţat, vulnerabilă, neajutorată.

Medicii dentişti, pacienţii şi H1N1. Lecţii învăţate din Mexic Cînd epidemia ajunsese la apogeu, în timpul ,,distanţării sociale” impuse, două întrebări erau pe bună dreptate în actualitate: dentiştii pot continua să trateze pacienţi şi, în condiţiile în care populaţia nu mergea la servici, poate merge la dentist? De vreme ce se impunea o “izolare socială”, se înţelegea că toate tratamentele dentare ar fi trebuit evitate indiferent dacă pacientul este sau nu simptomatic. Acest scenariu i-a îngrijorat pe medicii mexicani, mai ales că la acea vreme nu se ştia când vor fi ridicate aceste măsuri şi pentru cât timp accesul pacienţilor la clinicile private va fi restricţionat. De asemenea, la momentul respectiv nu se ştiau amănunte despre modul de transmitere al gripei H1N1, virulenţă şi grupele de risc. Majoritatea cazurilor de H1N1 au fost uşoare şi se crede că infecţia se răspândeşte ca şi gripa comună. Măsuri elementare de control al infecţiei, ca spălatul mâinilor şi evitarea contactului cu persoane bolnave pot reduce substanţial riscul de transmitere. Medicii dentişti, ca şi categorie socială instruită în controlul infecţiei, pot ajuta la transmiterea informaţiilor despre gripă către pacienţii lor. Răspunzând preocupărilor oamenilor, stomatologii pot aduce în atenţia publică informaţii privind prevenirea infecţiei şi măsurile de control. Prin cunoaşterea măsurilor de control, stă în puterea fiecăruia să reducă posibilitatea ca bolile infecţioase

să fie transmise de la o persoană bolnavă la alta. Practic, fiecare dintre noi deţine controlul. În timpul epidemiei de gripă, se recomandă ca stomatologii şi personalul din cabinet cu simptome de viroză respiratorie să reducă contactul cu pacienţii. Centrul de Control şi Prevenire a Bolii (CDC - Centers for Disease Control and Prevention; n.r. în SUA) recomandă ca persoanele cu simptome respiratorii febrile să evite tratamentele dentare pentru o perioadă de 7 zile de la debutul bolii, sau până când simptomele se remit. Pentru pacienţii suspecţi sau confirmaţi cu H1N1 ce au nevoie de tratament dentar de urgenţă, CDC recomandă ca asistenţa stomatologică de urgenţă să fie practicată într-o încăpere cu presiune atmosferică negativă. Pentru procedurile generatoare de aerosoli, personalul medical ce vine în contact direct cu pacientul trebuie să poarte măşti de gaze. Peste tot în lume, dentiştii trebuie să cunoască şi să aplice metode anticontaminare pentru a se proteja pe ei înşişi şi pe pacienţii lor. În unele ţări, standardele ridicate de igienă fac parte din educaţia dentistului şi sunt impuse de lege. În alte state, provocarea este reprezentată de dezvoltarea unor programe educaţionale specializate tocmai pe controlul infecţiei şi al siguranţei pacientului. Ca recomandare: aprovizionaţi-vă cu vaccinuri şi materiale de protecţie anticontaminare din timp. Pe durata epidemiei, în Mexic au fost epuizate în timp record stocurile de vaccinuri, de măşti faciale şi de mănuşi. În Mexic oamenii îşi pot lua de la farmacie aproape toate medicamentele fără reţetă, însă pentru oseltamivir phosphate (Tamiflu) se cere prescripţie medicală acum (ca şi pentru medicamentele psihotrope). Această pandemie ar trebui să-i conştientizeze pe medicii dentişti că au posibilitatea, prin profesia lor, să contribuie la sănătatea globală, prin punerea la curent cu noile informaţii. În viitor, investigaţiile retrospective ne vor ajuta să înţelegem mai multe despre “unde, când, cum, cine, ce şi de ce-urile” bolilor infecţioase. nota redacţiei: până în prezent, în SUA s-au raportat cca 1000 decese relatate la îmbolnăvirea cu virusul H1N1.

Următorul număr al revistei Actualităţi Stomatologice va apărea în luna martie, înaintea DENTA de prmăvară.

Încredere Rezistenţă Estetică

IPS

Empress Direct ®

Singurul Compozit pentru Restaurări Directe care poate fi numit Empress! s Excepţional în manipulare: aderă de pereţii cavităţii fără să adere de instrument; s Stabilitatea formei şi culorii sunt absolut unice; s NOU! IPS Empress Direct Opal pentru restaurări frontale impecabile din punct de vedere estetic; s Lustruire uşoară cu obţinerea unui luciu fantastic şi de durată; s Conţine oxid de zirconiu pentru rezistenţă mecanică ridicată.

Excepţional!

430 €

215 € Distribuit prin: Medimex Dent Str. Prof. Dr. Gh. Marinescu nr. 43 sector 5, Bucure[ti Telefon: 021 410 83 26

Info Ivoclar Vivadent: 0722 431 401

Sanident Str. Logof\t Tautu nr. 66 sector 3, Bucure[ti 021 308 57 51