Actualitati Stomatologice 45

Page 1

actualit[\i de 10 ANI

THE ROMANIAN DENTAL UPDATE JOURNAL

No. 45 Martie 2010

ÎMPRE $

Continuing Education Special Report Dental Feature Essentials Case Report Management Literature Review Products in Practice Editorial

Sub egida

USA

of Continuing Education in Dentistry

publica\ie

l ipa c in Pr id a e rM e n rte Pa

TA N DE

cuprins

www.actualitatistomatologice.ro Con]inutul materialelor publicitare [i al articolelor promo]ionale apar]ine firmelor produc\toare importatoare sau distribuitoare ale produselor respective

Martie 2010

14

SPECIAL REPORT

6LVWHPHOH DGH]LYH vQ VWRPDWRORJLH SXQFWH IRUWH SXQFWH VODEH

20

DENTAL FEATURE

2VWHRQHFUR]D PD[LODUHORU DVRFLDW> WHUDSLHL FX ELVIRVIRQD?L 7HVWXO VHULF DO &7[ DGMXYDQW YDORURV DO SURWRFRDOHORU WHUDSHXWLFH UHFRPDQGDWH

30, 42

CONTINUING EDUCATION

7HUDSLH FRQVHUYDWLY> VDX LPSODQWH" 2 FRQFHS?LH GH WUDWDPHQW vQ VFKLPEDUH &ULWHULL GH DOHJHUH D SXQ?LL FX H[WHQVLH FD YDULDQW> WHUDSHXWLF> Răspunsurile corecte la articolele de educaĹŁie continuă publicate ĂŽn numărul trecut: Secretele materialelor utilizate ĂŽn restaurările estetice minim invazive; 1c, 2a, 3d, 4b, 5a, 6b, 7d, 8d, 9a, 10c. Supraproteza mandibulară retenĹŁionată pe două implante; 1a, 2c, 3b, 4d, 5b, 6b, 7c, 8a, 9c, 10a.

LITERATURE REVIEW

50

(UR]LXQHD DFLG> ² GHĂ€QL?LH HWLRORJLH DVSHFWH FOLQLFH SURĂ€OD[LH

CASE REPORT

58

5HVWDXUDUHD GLUHFW> D XQHL FDYLW>?L GH FODVD D ,, D FX PDWHULDOH WLVXODU PLPHWLFH

6

EDITORIAL

&ODVLFLVP VDX PRGHUQLVP"

8

NEWS

/DQVDUH SURGXV FRQJUHV FRQIHULQ?> DQLYHUVDUH

10

ADVERTORIAL

Dental View: SimPlant, liderul PRQGLDO vQ JKLGXUL FKLUXUJLFDOH

11

EVENTS

Denta de Prim[var[ 2010 H[SR]L?LH PDQLIHVW>UL †WLLQ?LÀFH

4

actualit[\i stomatologice Nr 45 / 2010

CLINICAL CASE REPORT

64

5HVWDXUDUH LPHGLDW> XQLGHQWDU>

PRACTICE MANAGEMENT

72

(YDOXDUHD XQXL GLVSR]LWLY PHGLFDO QRX SHQWUX FDELQHWXO GXPQHDYRDVWU> PRODUCTS IN PRACTICE

76

(YROX?LD GHVLJQXOXL LPSODQWHORU ,PSODQWXO 1REHO$FWLYH GLVFX?LL †L SUH]HQW>UL GH FD] ESSENTIALS

86

,PSHUDWLYHOH GHWHFW>ULL SUHFRFH DOH OH]LXQLORU SUHPDOLJQH †L PDOLJQH RUDOH

ALTERNATIVA. %QORQ\KV HQVQRQNKOGTK\CDKN RGPVTW TGUVCWTàTK ÊP \QPC RQUVGTKQCTà r #NVGTPCVKXC 4GUVCWTàTK OCTK HàTà C UG WVKNK\C COCNICO r 4CRKF UVTCVWTK FG OO UWPV HQVQRQNKOGTK\CVG FQCT ÊP UGEWPFG r 0WCPķà 7PKXGTUCNà QHGTà Q GZEGNGPVà EQORCVKDKNKVCVG EW PWCPķC FKPVGNWK PCVWTCN FCVQTKVà GHGEVWNWK UàW ECOGNGQPKE

ACUM DISPONIBIL ÎN VARIANTA ECONOMICß A PACHETULUI DE CANTITATE MARE

VOCO GmbH · P.O. Box 767 · 27457 Cuxhaven · Germania · Tel. +49 (0) 4721 719-0 · Fax +49 (0) 4721 719-140 · www.voco.com

redac\ia

actualit[\i stomatologice / Martie 2010

www.actualitatistomatologice.ro Articolele de specialitate pe care le considera]i interesante, sugestii, propuneri sau comentarii pe marginea celor publicate le pute]i expedia pe adresa de e-‐mail a redac]iei înso]ite de coordonatele voastre: inregistrare@actualitatistomatologice.ro

EDITOR ŞEF Prof. Dr. Adi A. Garfunkel Medicin\ Oral\ Universitatea Ebraic\ [i Hadassah Ierusalim, Israel

Publica]ie editat\ sub auspiciile Facult\]ii de Medicin\ Dentar\, Bucure[ti

COLEGIUL ŞTIINŢIFIC NAŢIONAL

COLEGIUL ŞTIINŢIFIC INTERNAŢIONAL

FONDATORI

Pre[edinte Onorific: Prof. Dr. Nicolae G\nu]\

Pre[edinte: Prof. Dr. Drago[ Stanciu

Pre[edinte: Prof. Dr. Louis F. Rose

Decan Facultatea de Stomatologie Bucure[ti

Editor {ef: Compendium, SUA

Membri Conf. Dr. Lidia Boboc Prof. Dr. Dorin Bratu Dr. Alexandru Brezoescu Pre[edinte CMD Bucure[ti Prof. Dr. Dorin Borzea Conf. Dr. Ion Canavea {ef Lucr. Dr. Lucian Chiril\ Conf. Dr. M. V. Constantinescu Conf. Dr. Bogdan Dimitriu Prof. Dr. Horia Dumitriu Prof. Dr. Norina Forna, Decan Prof. Dr. Emilian Hutu Dr. Doron Haim Prof. Dr. Andrei Iliescu, Membru titular Academia {tiin]e Medicale Prof. Dr. Rodica Luca Prof. Dr. Alexandru Monea {ef Lucr. Dr. Ion Nicolescu Prof. Dr. Victor Nimigean Prof. Dr. Ion P\tra[cu Prof. Dr. Mircea Surp\]eanu Prof. Dr. {erban }ovaru Prof. Dr. Constantin Vârlan Asist. Univ. Dr. Anca Vereanu

Membri Prof. Dr. Morton Amsterdam, SUA Prof. Dr. Meyer Fitoussi, Fran]a Prof. Dr. Michael Glick, Editor {ef: JADA, SUA Prof. Dr. Dan Nathanson, SUA Prof. Dr. Hideo Ogura, Japonia Prof. Dr. Harold W. Preiskel, Anglia Prof. Dr. André P. Saadoun, Fran]a

TRADUCERE ŞI REDACTARE Dr. Miruna Munteanu, medic specialist

Dr. Teodora Barnea, medic dentist Dr. Lumini]a Badale, medic specialist Dr. Raluca Toma, medic dentist Dr. Viviana Vinteanu, medic dentist

ISSN: 1583-6010

6

actualit[\i stomatologice Nr 45 / 2010

Revista se distribuie GRATUIT. Dac\ dori]i s\ primi]i revista “Actualit\]i Stomatologice”, dac\ v-‐a]i schimbat adresa sau dac\, din diferite motive, de[i sunte]i înregistrat, nu a]i primit-o, v\ rug\m s\ ne contacta]i la: 0722.359.753 inregistrare@actualitatistomatologice.ro

EDITOR CONSULTANT Dr. Tiberiu Gh. Silaghi, medic primar EDITOR EXECUTIV Dr. Bianca Zaharia, medic specialist COORDONATOR de EDIŢIE Dr. Ana-Maria Her]a, medic specialist COORDONATOR ASOCIAT Gabriel Sava, 0723.640.333 FINANCIAL MANAGER: Ec. Lili Stoica, 0729.922.604 E-mail: office@dentalnews.ro Concept grafic, DTP & Prepress: C\t\lin Cristescu, catalin@addcreativity.ro

Decan-‐Emerit Facultatea de Stomatologie Bucure[ti, Clinica de Chirurgie OMF Membru al Academiei de {tiin]e Medicale

Honorific President: Prof. Dr. D. Walter Cohen Pre[edinte-‐Emerit Colegiul Med. Pensylvania Decan-‐Emerit Univ. Pennsylvania, SUA Editor {ef Emerit: Compendium, SUA Redacţie: CP.CE-‐CP.16, Bucure[ti Secretară de redacţie: Mihaela Ionescu 0722.359.753, 021.746.67.24 Publicitate: 0723.640.333, 0722.359.753 office@dentalnews.ro Marketing: Dental News

Consultanţă Marketing: GAV

Tipar:

OTOPENI, Jude]ul Ilfov, Str. Ardealului nr.9 F Tel:021.350.67.58, Fax:021.350.67.59 CONSTAN}A, Jude]ul Constan]a, Str.I.C.Br\tianu nr.131 Tel/Fax:0241.543.600, Tel/Fax 0241.543.948 Str. Sabinelor nr.3 Tel:0241.613.682, Fax:0241.511.590 E-‐mail: office@dacris.net www.dacris.net

Distribuție: Po[ta Român\ TP nr. 103 / P / 4056 / 2008

EDITORIAL

Clasicism §i modernism în stomatologie

Prof. Adi A. GARFUNKEL (GLWRU HI $FWXDOLW>?L 6WRPDWRORJLFH Medicin[ Oral[, Universitatea Ebraic[ §i Hadassah, Ierusalim, Israel adigarfunkel@md.huji.ac.il

P

De exemplu, puntea cu extensie poate

şi pregătirea clinicianului dar şi doleanţele şi

rămâne o variantă viabilă de tratament?

posibilităţile pacienţilor. Revin la necesitatea

Prognoza implică evaluarea periodontală a

de a fi informaţi, de a fi expuşi conferinţelor

dinţilor stâlpi, controlul forţelor ocluzale dar

adevăraţilor profesionişti în domeniu, cei de

şi rezistenţa conexiunii. Includerea acesteia

la care mereu avem ceva de învăţat.

în planul de tratament presupune o analiză

Tocmai de aceea, vă invit să vă însemnaţi de

mai minuţioasă decât în cazul unei punţi

pe acum în calendar toată ziua de vineri

convenţionale, dar când este corect realizată

2 iulie, dar şi seara, pentru un eveniment de

tehnic şi în limitele biologice ale pacientului,

proporţii, în Bucureşti.

reprezintă o alternativă. Evident că o punte

Aniversăm cei 10 ani ai revistei, 10 ani de

cu extensie înlocuieşte o restaurare pe

actualităţi stomatologice în 10 ore de spec-

implant. De aceea, dilema alegerii corecte

tacol ştiinţific. Avem nevoie să ştim cum să

este o dovadă a necesităţii de a fi conştienţi

acţionăm în viitor sub influenţa clasicismului

de stomatologia clasică, dar pregătiţi să ne

şi modernismului din profesia noastră.

măsurăm cu cea modernă.

Este un scop înalt!

rogresul şi noutăţile din stomato-

Succesiunea raţionamentelor pentru a

logie au schimbat în mod extrem

decide conservarea unui dinte afectat

atitudinea profesiei. Fiind angrenaţi

parodontal sau extracţia urmată de inserarea

într-o cursă ce se accelerează tot mai mult

unui implant este la limita dintre clasic şi mo-

cu fiecare zi, timpul rămas pentru aprofun-

dern. Predictabilitatea succesului restaurări-

darea schimbărilor se limitează tot mai mult.

lor pe implante în lumina “evidence based”

Există oare posibilitatea că suntem atraşi într-

este un subiect încă dezbătut pe larg. Cu

un vârtej din care nu putem, nu vrem sau

fiecare prezentare de caz parcursă câştigăm

nu îndrăznim să evadăm? Suntem siguri că

dovezi care să ne îndrume spre o decizie

aplicăm multitudinea de materiale şi tehnici,

adecvată fiecărei situaţii clinice.

apărute într-un ritm ameţitor, cu o oarecare ezitare demnă pentru orice profesionist

Tragedia osteonecrozei maxilarelor în urma

Cu aceeaşi prietenie,

onest? Suntem oare destul de bine antrenaţi

intervenţiilor chirurgicale, chiar de rutină

Adi Garfunkel

ca să înotăm în oceanul profesiei?

cum ar fi extracţia dentară, la pacienţii trataţi cu bisfosfonaţi, este deja bine cunoscută dar

P.S. Să nu uit: se apropie Denta şi ne-am stabilit,

Câte secole au trecut de la “David” al lui

nu bine înţeleasă. Şi pentru ca lucrurile să fie

deja de anul trecut, o întâlnire în care să ne

Michelangelo şi până la “Pasărea Măiastră” a

și mai complicate, în contrast abrubt cu cele

punem ideile pe hartie. Confirm şi vă aştept la

lui Brâncuşi? S-ar putea ca în stomatologie să

spuse, se consideră iniţierea tratamentului cu

standul revistei, pe 16 aprilie, după orele 14. Dacă

fim prea grăbiţi. Avem date “evidence based”,

bisfosfonaţi în cazul pierderii de os alveolar

puteţi şi mai devreme, vă propun o conferinţă

dar nu suficiente. Avem rezultate confirmate

în periodontită. Încă o provocare cu care

despre interacţiunile medicamentoase în practica

în timp, dar nu destule pentru a fi complet

cercetătorii ne vor ţine la curent dar cu care

curentă, ocazie cu care să ne întrebăm de ce şi

siguri pe deciziile luate. Din cauza asta încă

noi va trebui să ne măsurăm.

la ce trebuie să fim atenţi atunci când tratăm

nu ne putem permite să ignorăm stomatolo-

pacienţii de astăzi, atât de complexi medical, dar

gia clasică. Articolele selectate pentru acest

Educaţia stomatologică are obligaţia de

şi pretenţioşi. Putem dezbate împreună dileme pe

număr al revistei vă îndeamnă să vă inspiraţi

a oferi medicilor şi pacienţilor opţiuni de

care suntem îndreptăţiţi să le avem, şi ne putem

pentru o decizie corectă.

tratament ce iau în considerare aptitudinile

împărtăşi din experienţele acumulate.

8

actualit[\i stomatologice Nr 45 / 2010

Încredere Rezistenţă Estetică

IPS

Empress Direct ®

Singurul Compozit pentru Restaurări Directe care poate fi numit Empress! s Excepţional în manipulare: aderă de pereţii cavităţii fără să adere de instrument; s Stabilitatea formei şi culorii sunt absolut unice; s NOU! IPS Empress Direct Opal pentru restaurări frontale impecabile din punct de vedere estetic; s Lustruire uşoară cu obţinerea unui luciu fantastic şi de durată; s Conţine oxid de zirconiu pentru rezistenţă mecanică ridicată.

Excepțional! Valabil până la 30 iunie 2010 Pretul contine TVA 19%

508,8 €

254,4 €

Distribuit prin: Medimex Dent Str. Prof. Dr. Gh. Marinescu nr. 43 sector 5, Bucure[ti Telefon: 021 410 83 26

Info Ivoclar Vivadent: 0722 431 401

Sanident Str. Logof\t Tautu nr. 66 sector 3, Bucure[ti 021 308 57 51

news

lansare produs, congres, conferin\[, aniversare

2010

/DQVDUH 3URGXV 3UHPLHU>

<RXU SUDFWLFH LV our LQVSLUDWLRQ Œ

aprilie

Kerr ODQVHD]> R FDWHJRULH 5(92/8_,21$5^ GH PDWHULDOH FRPSR]LWH

Vertise™ Flow SULPXO FRPSR]LW à XLG DXWRJUDYDQW †L DXWRDGH]LY 7HKQRORJLD UHYROX?LRQDU> GH OD Kerr Y> SHUPLWH DFXP UHDOL]DUHD XQRU SURFHGXUL UHVWDXUDWLYH GH VXFFHV FX PLQLP GH HIRUW 'HWDOLLOH SULYLQG SURWRFROXO WHKQLF †L UHFRPDQG>ULOH SURGXF>WRUXOXL SHQWUX R UHX†LW> vQ XWLOL]DUH VXQW SUH]HQWDWH vQ SURVSHFWXO Vertise™ Flow, inserat vPSUHXQ> FX UHYLVWD

&RQJUHV ,QWHUQD?LRQDO

mai

3>VWUkQG WUDGL?LD HYHQLPHQWHORU GH PDUF> RUJDQL]DWH GH D OXQJXO DQLORU Societatea de Stomatologie Estetic[ din România Y> LQYLW> GLQ QRX OD XQ HYHQLPHQW GH H[FHS?LH

3DUWLFLS> OHFWRUL GH UHQXPH LQWHUQD?LRQDO GLQ ,WDOLD 0DUHD %ULWDQLH 68$ ,UODQGD &DQDGD *HUPDQLD †L )UDQ?D

Detaliile pentru PARTCIPARE le reg[si\i pe ZZZ VVHU UR GDU †L vQ LQYLWD?LD LQVHUW DWD†DW> UHYLVWHL

DO 9,, OHD &RQJUHV ,QWHUQD?LRQDO de Estetic[ Dentar[ RUJDQL]DW vQ SHULRDGD ² 0DL OD %XFXUH†WL vQ FDGUXO &HQWUXOXL GH &RQIHULQ?H GLQ LQFLQWD -: 0DUULRWW %XFKDUHVW *UDQG +RWHO

&RQIHULQ?> 3UHYHQ?LH

DescoperiĹŁi ofertele de primăvară GC prezentate ĂŽn inserturile ataČ™ate revistei!

GC ROMĂ‚NIA Y> LQYLW> V> GHVFRSHUL?L Misterul din spatele conceptului MI (Minim[ Interven\ie) vPSUHXQ> FX

iunie

Dr. David MANTON /HFWRU 6HQLRU 6WRPDWRORJLH 3HGLDWULF> &HQWUXO SHQWUX 'H]YROWDUHD †L Ă?PEXQ>W>?LUHD 6>Q>W>?LL 2UDOH 'LUHFWRUXO 3URJUDPXOXL GH 6WRPDWRORJLH 3HGLDWULF> 0HOERXUQH 'HQWDO 6FKRRO 8QLYHUVLWDWHD GLQ 0HOERXUQH &RQVXOWDQW SH SUREOHPH VWRPDWRORJLFH SHQWUX *XYHUQXO )HGHUDO Domeniile sale de interes sunt demineralizarea §i remineralizarea smal\ului, hipomineralizarea PRODULORU †L LQFLVLYLORU †L LGHQWLĂ€FDUHD FDULLORU †L HUR]LXQLORU

$QLYHUVDUH 5HYLVW>

SAVE THE DATE! LXOLH %XFXUH†WL LQIR LQUHJLVWUDUH#DFWXDOLWDWLVWRPDWRORJLFH UR

iulie

10 ani GH DFWXDOLW>?L VWRPDWRORJLFH 10 ore GH VSHFWDFRO †WLLQ?LÀF

10

actualit[\i stomatologice Nr 45 / 2010

ADVERTORIAL

SimPlant

liderul mondial ĂŽn ghiduri chirurgicale. DentalView DGXFH 6LP3ODQW vQ 5RPkQLD ADVERTORIAL Compania DentalView

Introducere DentalView, cel mai modern centru de imagistic[ dentar[, devine, ĂŽncepând cu anul acesta, unic reprezentant ĂŽn România al SimPlant OLGHUXO PRQGLDO vQ domeniul ghidurilor chirurgicale. Tehnologia SimPlant vine ĂŽn completarea portofoliului de servicii al clinicii, DentalView devenind astfel furnizorul celor mai performante solu\ii GHGLFDWH SODQLĂ€F>ULL †L HIHFWX>ULL WUDWDPHQWHORU LPSODQWR SURWHWLFH

S

imPlant oferă specialiĹ&#x;tilor un sistem complet pentru planificarea detaliată a tratamentelor, urmărind fiecare etapă a procedurii. Astfel, medicii pot analiza rezultatele obĹŁinute ĂŽn urma tomografiei dentare 3D, pot realiza simulări de implant, obĹŁinând ĂŽn final un plan de tratament mai sigur Ĺ&#x;i mai eficient. ĂŽn funcĹŁie de tipul de tratament ales, se poate personaliza Ĺ&#x;i comanda un ghid chirurgical complet, perfect adaptat structurilor anatomice ale pacientului. Ghidul chirurgical poate fi apoi utilizat pentru stabilirea cu exactitate a locului Ĺ&#x;i ĂŽnclinaĹŁiei viitorului implant, asigurând astfel reuĹ&#x;ita operaĹŁiei.

Ghidul chirurgical – mai PXOW> VLJXUDQ?> †L SUHFL]LH ĂŽn timpul opera\iei Clinica DentalView este la ora actual[ cel mai modern centru de imagistic[ dentar[ din România. 6HUYLFLLOH RIHULWH WRPRJUDĂ€L dentare 3D, Rx panoramice digitale, WHOHUDGLRJUDĂ€L ELWHZLQJ XUL GLJLWDOH UDGLRJUDĂ€L 70- VHWXUL FRPSOHWH GH ortodon\ie, Rx intraorale periapicale †L RFOX]DOH HWF RIHU> PHGLFLORU toate informa\iile necesare ĂŽn YHGHUHD VWDELOLULL XQXL SODQ RSWLP GH tratament pentru pacient.

12

actualit[\i stomatologice Nr 45 / 2010

Ghidul chirurgical asigură realizarea intervenĹŁiei de plasare a implantului, ĂŽn conformitate cu planul de tratament stabilit. Ghidul, personalizat ĂŽn funcĹŁie de amprenta dentară a fiecărui pacient, oferă siguranĹŁÄƒ Ĺ&#x;i precizie ĂŽn timpul operaĹŁiei, fiind fixat direct pe maxilar/mandibulă, mucoasă sau dentiĹŁia existentă: z siguranĹŁÄƒ: deoarece presupune o simulare 3D anterioară operaĹŁiei, reduce riscul complicaĹŁiilor Ĺ&#x;i perioada de refacere post operatorie a pacientului până la jumătate; z eficienĹŁÄƒ: se asigură o planificarea detaliată a operaĹŁiei, precum Ĺ&#x;i realizarea sa exactă, cu rezultate mai sigure, o perioadă mai scurtă de tratament Ĺ&#x;i o estimare mai bună a costurilor, ĂŽncă din faza incipientă a planificării.

SimPlant Planner – solu\ia SHQWUX SODQLĂ€FDUHD HĂ€FLHQW> a tratamentului ĂŽn plus faĹŁÄƒ de ghidurile chirurgicale propriu-zise, DentalView pune la dispoziĹŁia medicilor Ĺ&#x;i soluĹŁia software dedicată planificării tratamentului implanto-protetic: SimPlant Planner. Pe baza tomografiilor 3D efectuate cu un Computer Tomograf cu Fascicul Conic, soluĹŁia oferă medicilor informaĹŁii complete privind densitatea osoasă, poziĹŁia rădăcinilor aflate ĂŽn proximitatea viitorului implant, locaĹŁia nervilor, a canalului mandibular, a sinusurilor maxilare etc. De asemenea, aplicaĹŁia dispune de o librărie completă cu toate tipurile de implant disponibile, ceea ce permite realizarea simulării de implant, un prim pas esenĹŁial ĂŽn planificarea oricărui tratament implanto-protetic. Pe baza acestei simulări, se realizează ghidul chirurgical care, prin tehnologia CAD-CAM (Computer Aided Design/Computer Aided Manufacturing), respectă cu exactitate ĂŽnclinaĹŁia implantului Ĺ&#x;i poziĹŁionarea sa faĹŁÄƒ de structurile anatomice din vecinătate.

Speciali§tii ĂŽn domeniul medicinei dentare pot lua parte la o prezentare detaliat[ a SimPlant la standul DentalView din cadrul expozi\iei DENTA de prim[var[, ĂŽn aprilie 2010, la Romexpo. Cu ocazia aceluia§i eveniment, medicii vor SXWHD DĂ D PDL PXOWH LQIRUPD?LL OHJDWH GH serviciile centrului de imagistic[ Dental View, inclusiv despre modul ĂŽn care pot EHQHĂ€FLD GH DSOLFD?LD 6LP3ODQW 3ODQQHU

S

P

E

C

I

A

L

Sistemele adezive

În stomatologie: puncte forte, puncte slabe. %\ *DU\ $OH[ '0' Adhesive Dentistry: The Good, the Bad, and the Ugly. 5HSULQWHG IURP &RPSHQGLXP 2FW ‹ ZLWK SHUPLVVLRQ IURP $(*,6 3XEOLFDWLRQV //&

Rezumat Din când ĂŽn când, ĂŽn istoria medicinii GHQWDUH D DYXW ORF R VFKLPEDUH VSHFWDFXORDV> D WHKQLFLORU †L procedurilor de practicare a acesteia. O asemenea transformare HVWH LQGXV> GH RELFHL GH DSDUL?LD unei noi tehnici/material dentar sau de o inova\ie tehnologic[. Un astfel GH H[HPSOX vO FRQVWLWXLH DSDUL?LD †L GH]YROWDUHD VRĂ€VWLFDWHORU sisteme adezive. Ă?QWU DGHY>U ÂľUHYROX?LD FRVPHWLF>Âľ din stomatologie a luat amploare, ĂŽn mare parte, datorit[ progreselor ĂŽnregistrate ĂŽn tehnologia adeziv[. Capacitatea diferitelor materiale de a adera atât la suprafa\a smal\ului, FkW †L D GHQWLQHL vQWU XQ PRG SUHYL]LELO SHUPLWH PHGLFLORU V> insere ĂŽn mod curent fa\ete de FHUDPLF> REWXUD?LL FRURQDUH GH FRPSR]LW GLUHFWH †L LQGLUHFWH †L R SOHLDG> GH DOWH PDWHULDOH UHVWDXUDWLYH †L HVWHWLFH 'H IDSW GXUDELOLWDWHD †L SUHGLFWDELOLWDWHD PDMRULW>?LL procedurilor restaurative actuale GHSLQG vQ vQWUHJLPH GH SRVLELOLWDWHD pe care o de\in stomatologii de a determina adeziunea diferitelor materiale la \esuturile dure GHQWDUH 'DU XWLOL]DUHD MXGLFLRDV> a sistemelor adezive este esen\ial[ SHQWUX UHX†LWD GLIHULWHORU proceduri restaurative.

ĂŽ

n anii ‘90, subiectul la modă ĂŽn stomatologie era reprezentat de adeziunea dentară. Era ceva nou, revoluĹŁionar, captând imaginaĹŁia Ĺ&#x;i energia aproape tuturor celor implicaĹŁi ĂŽn cercetarea materialelor dentare. Producătorii n-au ezitat să se alăture miĹ&#x;cării stomatologice cu mari Ĺ&#x;anse de reuĹ&#x;ită, a adeziunii dentare, dezvoltând Ĺ&#x;i distribuind propriile lor sisteme adezive Ĺ&#x;i oferind fonduri pentru cercetarea ĂŽn domeniul hibridizării dentare. Lectori recunoscuĹŁi Ĺ&#x;i respectaĹŁi, precum Ĺ&#x;i lideri de opinie au conferenĹŁiat Ĺ&#x;i au scris cu entuziasm despre puterea sistemelor adezive. Euforia declanĹ&#x;ată de sistemele adezive, alimentată Ĺ&#x;i de un număr deloc de neglijat de strategii de marketing, uneori ĂŽndoielnice, a ĂŽncurajat mulĹŁi medici, prin ĂŽncrederea insuflată ĂŽn sistemele adezive, “să forĹŁeze notaâ€?. De exemplu, nu rareori, preparaĹŁiile pentru faĹŁetele ceramice sunt invazive, realizate până ĂŽn dentină, cu smalĹŁ restant insuficient sau chiar inexistent pentru realizarea adeziunii. Convingerea era că noile sisteme adezive pot genera adeziunea materialelor Ĺ&#x;i la suprafaĹŁa dentinei la fel de bine, sau chiar mai bine, decât la suprafaĹŁa smalĹŁului. Această opinie era ĂŽndreptÄƒĹŁită atâta timp cât rezultatele de laborator demonstrau că unele sisteme adezive erau, de fapt, capabile să genereze la suprafaĹŁa dentinei forĹŁe de adeziune de o intensitate comparabilă sau mai mare decât la nivelul smalĹŁului. Odată cu trecerea timpului ĂŽnsă, armura sistemelor adezive a ĂŽnceput să se fisureze. Realitatea este că, numeroase sisteme adezive, atât atunci, cât Ĺ&#x;i acum, realizează o adeziune extrem de eficientă atât la suprafaĹŁa smalĹŁului, cât Ĺ&#x;i a dentinei.

16

actualit[\i stomatologice Nr 45 / 2010

Ceea ce mulĹŁi medici nu ĂŽnĹŁeleg este că, ĂŽn timp, există tendinĹŁa de deteriorare a legăturii materialului cu dentina, pe când adeziunea la suprafaĹŁa smalĹŁului rămâne relativ stabilă. Acest fapt a devenit evident pentru mulĹŁi medici atunci când faĹŁetele ceramice Ĺ&#x;i alte restaurări cu preparaĹŁii ĂŽn dentină au ĂŽnceput să se desprindă la un timp de la aplicare. Adeziunea pe termen lung la dentină reprezintă ĂŽncă un fel de â€?călcâiul lui Achileâ€? al sistemelor adezive. Chiar Ĺ&#x;i astăzi, mulĹŁi medici nu sunt conĹ&#x;tienĹŁi de acest fapt Ĺ&#x;i continuă să realizeze preparaĹŁii invazive, ĂŽn dentină, Ĺ&#x;i să aplice restaurări care nu sunt durabile pe perioade mai lungi de timp. ĂŽn cazul ĂŽn care la nivelul preparaĹŁiei pentru o faĹŁetă ceramică există o porĹŁiune redusă de smalĹŁ de care să adere faĹŁeta, opĹŁiunea terapeutică durabilă rămâne coroana de acoperire. Dificultatea de aderare pe termen lung a diferitelor materiale dentare la suprafaĹŁa dentinei, spre deosebire de smalĹŁ, este explicată parĹŁial prin diferenĹŁele morfologice, histologice Ĺ&#x;i de compoziĹŁie ale celor două substraturi. Dentina este un ĹŁesut foarte variat: dentina superficială, intermediară Ĺ&#x;i profundă diferă semnificativ d.p.d.v. al structurii Ĺ&#x;i al compoziĹŁiei chimice. Pe de altă parte, smalĹŁul este foarte omogen pe toată profunzimea lui Ĺ&#x;i este mult mai mineralizat decât dentina. Acestea, ĂŽmpreună cu faptul că matricea dentinară conĹŁine o cantitate importantă de apă Ĺ&#x;i colagen sunt factorii care ĂŽmpiedică o bună adeziune pe termen lung. Literatura de specialitate abundă ĂŽn studii realizate pe termen lung ce demonstrează o tendinĹŁÄƒ ĂŽngrijorătoare de degradare

R

E

treptată a interfeĹŁei dentină/adeziv datorită: micro- sau nanoinfiltraĹŁiilor, hidrolizei, permeabilitÄƒĹŁii dentinei, presiunii intrapulpare, forĹŁelor dezvoltate ĂŽn timpul contracĹŁiei de polimerizare, gradului de hidratare a dentinei, formării insuficiente a peliculei hibride, separării de fază, orientării canaliculelor dentinare sau blocării acestora, enzimelor eliberate de microorganisme Ĺ&#x;i erorilor de tehnică. Alt aspect, Ĺ&#x;i paradoxal, este cel conform căruia, reacĹŁiile chimice ce realizează o adeziune atât de strânsă iniĹŁial contribuie ulterior la degradarea acesteia. Unul din motivele succesului sistemelor adezive actuale este reprezentat de utilizarea monomerilor hidrofilici care intermediază interacĹŁiunea cu dentina, care este, prin structura sa, un ĹŁesut umed. Problema este că tocmai aceste grupări hidrofilice care facilitează interacĹŁiunea primară ĂŽntre primer sau răĹ&#x;ina adezivă cu ĹŁesutul dentinar devin ĂŽn timp punctele slabe ale aderării prin determinarea sorbĹŁiei de apă Ĺ&#x;i a hidrolizei interfeĹŁei adezive. Agentul â€?idealâ€? de adeziune la suprafaĹŁa dentinei ar trebui să fie ĂŽn prima fază (când este aplicat) hidrofilic dar, cumva, o dată polimerizat, să devină complet hidrofob. Din păcate, asemenea transformări chimice nu există. ĂŽn acest caz, cel mai indicat este să existe o adeziune stratificată: hidrofilică la suprafaĹŁa dentinei Ĺ&#x;i hidrofobă la interfaĹŁa obturaĹŁiei. ĂŽntr-adevăr, aceasta este Ĺ&#x;i strategia aplicată de sistemul adeziv original cu gravare globală, ĂŽn trei etape (generaĹŁia a 4-a) Ĺ&#x;i de sistemele autogravante, ĂŽn două etape (generaĹŁia a 6-a), care constă ĂŽn aplicarea iniĹŁială a unui primer hidrofilic ce este ulterior acoperit de o răĹ&#x;ină adezivă relativ hidrofobă. NumeroĹ&#x;i cercetători Ĺ&#x;i producători caută să obĹŁină cel mai bun adeziv, care să prezinte un echilibru ĂŽntre proprietÄƒĹŁile hidrofilice Ĺ&#x;i cele hidrofobe. De curând, a fost introdus pe piaĹŁÄƒ un nou sistem adeziv care reprezintă, de fapt, o modificare a sistemului adeziv binecunoscut Ĺ&#x;i

P

O

de succes, de gravare globală ĂŽn trei etape. Acesta a fost reconceput astfel ĂŽncât, ĂŽn timp, fenomenul de sorbĹŁie a apei să fie minim. Ceea ce trebuie reĹŁinut este că, deĹ&#x;i numeroase sisteme adezive sunt foarte eficiente, ele nu sunt perfecte. Ele nu reprezintă un panaceu universal. Este important să se cunoască limitele acestor sisteme precum Ĺ&#x;i modul ĂŽn care se pot ĂŽmbunătÄƒĹŁi performanĹŁele lor. Este important să se Ĺ&#x;tie când este indicat un sistem de gravare globală Ĺ&#x;i când unul autogravant. Majoritatea medicilor dentiĹ&#x;ti cunosc faptul că sistemele adezive actuale se ĂŽmpart ĂŽn 4 categorii: cu gravare globală ĂŽn trei etape (generaĹŁia a 4-a), cu gravare globală ĂŽn două etape (generaĹŁia a 5-a), sisteme autogravante ĂŽn două etape (generaĹŁia a 6-a) Ĺ&#x;i autogravante, ĂŽntr-o singură etapă, monoflacon (generaĹŁia a 7-a). Fiecare sistem, indiferent de categorie, conĹŁine un agent de gravare acidă, un primer dentinar Ĺ&#x;i o răĹ&#x;ină adezivă. Gravarea acidă a ĹŁesuturilor dentare produce o zonă de demineralizare care este ulterior (gravare globală) sau concomitent (autogravare) infiltrată cu diverĹ&#x;i primeri Ĺ&#x;i răĹ&#x;ini dotate cu grupări bifuncĹŁionale. După cum se cunoaĹ&#x;te, ĂŽn ultima vreme, tendinĹŁa este de a simplifica tehnica de aplicare a sistemelor adezive. Chiar dacă această modă are ĂŽndreptÄƒĹŁirea ei, o serie de studii in vivo Ĺ&#x;i in vitro au demonstrat că sistemele simplificate pot avea o eficienĹŁÄƒ redusă. De asemenea, adeziunea la suprafeĹŁele preparate cu laser este mai slabă ĂŽn comparaĹŁie cu cea de la nivelul preparaĹŁiilor clasice, realizate cu ajutorul frezelor dentare. Medicii dentiĹ&#x;ti pot apela la câteva tehnici de bază pentru a optimiza performanĹŁa sistemelor adezive. De exemplu, sistemele adezive conĹŁin, ĂŽn general, acetonă, etanol, apă sau o combinaĹŁie a acestora, substanĹŁe utilizate ca Ĺ&#x;i solvenĹŁi pentru monomerii specifici fiecărui sistem. Este important să aibă loc evaporarea acestor solvenĹŁi ĂŽnaintea polimerizării, prin uscarea cu jetul de aer un timp indicat

R

T

(uscarea cu jet de aer cald este chiar mai eficientă). Evaporarea insuficientă a solventului duce la polimerizarea incompletă a răĹ&#x;inii, ceea ce produce ĂŽn timp infiltraĹŁii, precum Ĺ&#x;i deteriorarea interfeĹŁei adezive. Numărul peliculelor de adeziv influenĹŁează, de asemenea, ĂŽn mare măsură, performanĹŁa materialului. Studiile de laborator arată că performanĹŁele diferitelor sisteme se ĂŽmbunătÄƒĹŁesc atunci când numărul de pelicule de adeziv ĂŽl depăĹ&#x;este pe cel recomandat de producător. ĂŽn cazul obturaĹŁiilor directe de compozit, dacă se folosesc lineri din cimenturi ionomere de sticlă modificate cu răĹ&#x;ini (CISMR) se reduce fenomenul de microinfiltraĹŁie, spre deosebire de cazurile ĂŽn care se utilizează numai sistemul adeziv (adezivul este pensulat după aplicarea CISMR). O metodă uzuală aplicată la sistemele autogravante, ĂŽn două etape, este de a grava mai ĂŽntâi smalĹŁul cu acid fosforic pentru a asigura o adeziune perfectă la suprafaĹŁa smalĹŁului. ĂŽn cazul aplicării faĹŁetelor ceramice, dacă smalĹŁul reprezintă ĹŁesutul la nivelul căruia se va realiza ĂŽn mod predominant adeziunea, atunci, ĂŽn mod cert, cel mai indicat este să se folosească un sistem cu gravare globală Ĺ&#x;i nu unul autogravant, pentru că acesta din urmă nu aderă de smalĹŁ la fel de eficient pe termen lung.

Utilizarea judicioas[ a sistemelor adezive este esen\ial[ pentru reu§ita tehnicilor de aplicare a numeroaselor PDWHULDOH UHVWDXUDWLYH DFWXDOH 3HQWUX aceasta, este necesar ca medicii denti§ti s[ cunoasc[ propriet[\ile materialelor pe care le utilizeaz[, caracteristicile \esutului de care ader[ acestea §i, de asemenea, s[ respecte XQ SURWRFRO FOLQLF DGHFYDW Ă€HF>UHL situa\ii. Trebuie re\inut c[ este de GDWRULD Ă€HF>UXL PHGLF V> FXQRDVF> propriet[\ile sistemului adeziv pe FDUH O IRORVH†WH SDUWLFXODULW>?LOH DFHV tuia, punctele forte §i punctele slabe §i modalit[\ile prin care performan\ele DFHVWXLD SRW Ă€ vPEXQ>W>?LWH „ Nr 45 / 2010 actualit[\i stomatologice

17

S

P

E

Sistem Adeziv pentru Reconstituiri de Bonturi Produce garantat o adeziune foarte puternică când este folosit cu materialele pentru reconstituiri de bonturi: t &ODPSF % $ .JOJ.JY™ t 4VQFS$VSFÂĽ t 3BQJE$PSF™ t &ODPSFÂĽ t &ODPSFÂĽ % $ Adhere™- adeziv de generaĹŁia a V-a mYFB[Ĺ“ toate tipurile de răĹ&#x;ini compozite pe structura EJOUFMVJ OFDFTJUÉOE NJOJNVM EF UFIOJDĹ“ &TUF DPNQBUJCJM ĹżJ DV BMUF SĹ“ĹżJOJ DPNQP[JUF EF SFTUBVSBSF sau cimentare. Indiferent ce tip de polimerizare aveĹŁi nevoie, sistemul adeziv cu 2-sticluĹŁe, Adhere™ (Adeziv Ĺ&#x;i Activator), vă oferă rezultate constante cu minimul de tehnică!

C

I

A

AdheSEÂŽ One F

L

Calea rapidă către restaurări directe! AdheSEÂŽ One F este un sistem adeziv mono-component cu gravajul acid inclus, care eliberează Fluor. Datorită formei unice de livrare numită VivaPen, adezivul poate fi aplicat direct ĂŽn cavitate, rapid, uĹ&#x;or Ĺ&#x;i precis. Utilizatorii sunt impresionaĹŁi de adeziunea puternică la nivelul smalĹŁului, fapt care face din AdheSEÂŽ One F adezivul ideal pentru restaurări directe.

Acum flaconul are o fereastră care permite vizualizarea nivelului adezivului din interior

3FNBSDBCJM EF FDPOPNJD un VivaPen conĹŁinând 2 ml adeziv este suficient QFOUSV BQSPY BQMJDĹ“SJ

Adeziune la nivelul smalĹŁului semnificativ ĂŽmbunătÄƒĹŁlită

*OGP $FOUSJY %FOUBM XXX NFEBY SP

one coat 7.0 AderenĹŁÄƒ fără efort Č™i fără griji!

Un adeziv de genaraĹŁia a 7-a, monocomponent, fotopolimerizabil, self-etching. Un singur strat - nu este necesară reaplicarea sau o perioadă de aČ™teptare Aplicare rapidă Ă”O EF TFDVOEF mai puĹŁini paČ™i economisesc timp Č™i minimalizează apariĹŁia greČ™elilor Formulă cu evaporare redusă fără solvenĹŁi pe bază de acetonă, care se pot evapora repede.

Info Ivoclar Vivadent 0722 431 401 andrea.czimmerman@ivoclarvivadent.com www.ivoclarvivadent.com

G-BOND

Adeziv fotopolimerizabil monocomponent, autodemineralizant cu tehnologie nano-interactivă

Singurul de care aveĹŁi nevoie aĹ&#x;a că de ce să irosiĹŁi timp? Pentru orice aplicaĹŁie, doar 30 de secunde!

Avantaje t O singură aplicare t %FNJOFSBMJ[BSF CMÉOEĹ“ B TNBMĆ„VMVJ ĹżJ EFOUJOFJ t 'Ĺ“SĹ“ TFOTJCJMJUBUF QPTU PQFSBUPSJF t Adeziune chimică la dentină Ĺ&#x;i smalĹŁ t 'Ĺ“SĹ“ )&."

Tehnologia de nano-umplere - produce un strat omogen de adeziv, ĂŽmbunătÄƒĹŁeČ™te rezistenĹŁa mecanică, rezistenĹŁÄƒ la abraziune Č™i integritatea marginilor.

GC EUROPE N.V. East European Office – România #E / #Ĺ“MDFTDV OS $ #MPD %VOĹ“SFB "Q 4FDUPS #VDVSFĹżUJ 3PNÉOJB 5FM 'BY & NBJM SPNBOJB!FFP HDFVSPQF DPN

R

E

P

O

R T

Avantajele sistemelor adezive 3M ESPE

Noul adeziv de generaĹŁia a V-a, ĂŽn 2 timpi combină ĂŽn mod ideal Ĺ&#x;i confortabil primerul, adezivul Ĺ&#x;i desensibilizantul ĂŽntr-un singur strat. Beneficiind de o experienĹŁÄƒ de peste 25 de ani ĂŽn adeziune, GLUMA 2Bond asigură:

t Manevrabilitate sigură Ĺ&#x;i uĹ&#x;oară t PerformanĹŁe excelente t Efect desensibilizant ideal t ConsistenĹŁÄƒ optimă datorită nanoparticulelor Indicat pentru restaurările directe Ĺ&#x;i indirecte, cât Ĺ&#x;i pentru zonele hipersensibile. Prima alegere pentru medicii dentiĹ&#x;ti care vor un adeziv de ĂŽncredere Ĺ&#x;i uĹ&#x;or de folosit.

www.heraeus-dental.com

InformaĹŁii suplimentare de produs: %S $MBVEJV &SFNJB o $PVOUSZ 3FQSFTFOUBUJWF )FSBFVT 5FM DMBVEJV FSFNJB!IFSBFVT DPN

Adper Single™ Bond 2

Adper™ Easy One

Adeziv cu nanoumplutură pentru tehnica “demineralizării totale�

Adeziv autogravant - un singur pas, un singur flacon cu toate componentele

Adper™ Single Bond 2 este un sistem adeziv cu nanoumplutură care asigură valori mai mari de adeziune la dentină, dezvoltarea lui bazându-se pe rezultatele clinice Č™i pe FYQFSJFOĆ„B Ă”OEFMVOHBUĹ“ B TJTUFNVMVJ "EQFS™ 4JOHMF #POE

Adper™ Easy One este un adeziv autogravant fotopolimerizabil ce poate fi utilizat În combinaţie cu: compozite fotopolimerizabile, compomeri, cimenturi și materiale pentru refacere de bont.

Adezivul Adper™ Single Bond 2 oferă un interval larg de aplicaĹŁii: restaurări directe Č™i indirecte precum Č™i tratamentul hipersensibilitÄƒĹŁii dentare. Caracteristici Č™i beneficii: BEF[JVOF FYDFMFOUĹ“ TFOTJCJMJUBUF QPTU PQFSBUPSJF GPBSUF TDĹ“[VUĹ“ nanoumplutura este stabilă Č™i OV TF WB EFQVOF OV OFDFTJUĹ“ amestecare.

Adper™ Easy One poate fi polimerizat cu o MBNQĹ“ DV CFD EF IBMPHFO -&% TBV QMBTNĹ“ Caracteristici Č™i beneficii: aplicare rapidă Č™i uČ™oară fără BNFTUFDBSF QSFBMBCJMĹ“ BEF[JVOF QVUFSOJDĹ“ SJTD TDĹ“[VU EF sensibilitate postoperatorie Č™i NJDSPmTVSJ UPMFSBOU MB VNJEJUBUF funcĹŁionând la fel de bine pe smalĹŁ Č™i dentină umede sau deshidratate.

3M România #VDIBSFTU #VTJOFTT 1BSL $PSQ % &UBK 4US .FOVFUVMVJ OS 4FDUPS #VDVSFſUJ 5FM 'BY

Futurabond M

$V TJHVSBOĆ„Ĺ“ DFM NBJ TJHVS TJTUFN BEF[JW Adeziv monocomponent, autogravant, fotopolimerizabil de la VOCO "EF[JVOF NBYJNĹ“ DV FGPSUVSJ NJOJNF t Adeziune crescută la dentină Ĺ&#x;i smalĹŁ, rapidă, uniformă, stabilă Ĺ&#x;i de durată t 3FBMJ[FB[Ĺ“ EFNJOFSBMJ[BSFB DPOEJĆ„JPOBrea Ĺ&#x;i adeziunea numai ĂŽntr-un singur QBT Ă”O TFDVOEF t ToleranĹŁÄƒ crescută la umiditate t ĂŽmbunătÄƒĹŁit cu nanoparticule, ceea ce-i conferă stabilitate t ¡ODIJEFSF NBSHJOBMĹ“ FYDFMFOUĹ“ t Indicat pentru restaurări directe din compozite fotopolimerizabile (comozit, DPNQPNFS PSNPDFSÂĽ

t "SF UJNQ EF MVDSV EF NJOVUF QFSNJţând scurte pauze fără compromiterea calitÄƒĹŁii obturaĹŁiei sau a adezivului. Acum disponibil ĂŽn blistere cu monodoze pentru o aplicare rapidă, uĹ&#x;oară Ĺ&#x;i igienică!

1SPEVDBUPS 70$0 (NC) 10 #PY $VYIBWFO (FSNBOZ XXX WPDP DPN *OGPSNBĆ„JJ TVQMJNFOUBSF %S 0MBG ,SFNT 70$0 (NC) o 1VCMJD 3FMBUJPOT 1IPOF & NBJM P LSFNT!WPDP EF

XP BOND este iertător! Adezivii ce necesită demineralizare solicită o umiditate optimă a dentinei (ce este dificil de obĹŁinut) pentru maximum de adeziune. VariaĹŁiile faĹŁÄƒ de optim determină scăderea drastică a adeziunii Ĺ&#x;i sensibilitate post-operatorie. Dar, XP Bond este iertator! Oferă performanĹŁÄƒ maximă la niveluri diferite de umiditate a dentinei pentru mai puĹŁine griji Ĺ&#x;i rezultate mai bune. Oferă 300 de aplicări (5g)!

Dr. Sebastian NeaĹŁu %FOUTQMZ 43 5FM TFCBTUJBO OFBUV!EFOUTQMZ QM XXX EFOUTQMZ EF

22

actualit[\i stomatologice Nr 45 / 2010

DENTAL FEATURE

Osteonecroza maxilarelor asociat[ terapiei cu Bisfosfona\i Salvatore L. Ruggiero, DMD, MD: %LVSKRVSKRQDWH 5HODWHG 2VWHRQHFURVLV RI WKH -DZV 5HSULQWHG IURP &RPSHQGLXP 0DUFK ‹ ZLWK SHUPLVVLRQ IURP $(*,6 3XEOLFDWLRQV //&

Rezumat %LVIRVIRQD?LL UHSUH]LQW> R FODV> GH DJHQ?L WHUDSHXWLFL PHGLFDPHQWXR†L D F>URU HĂ€FLHQ?> vQ SUHYHQLUHD †L WUDWDPHQWXO FRPSOLFD?LLORU VFKHOHWDOH DOH RVWHRSRUR]HL †L DOH PHWDVWD]HORU RVRDVH HVWH FHUW> Ă?Q FLXGD DFHVWXL EHQHĂ€FLX 267(21(&52=$ 0$;,/$5(/25 HVWH R FRPSOLFD?LH VHULRDV> FH DSDUH OD SDUWH GLQ SDFLHQ?LL F>URUD OL V D administrat aceast[ medica\ie. |inând seama de num[rul din ce ĂŽn ce mai mare de prezent[ri de FD] SXEOLFDWH †L GH VWXGLL DOH LQVWLWXWHORU GH FHUFHWDUH UHIHULWRDUH OD RVWHRQHFUR]> VH SRDWH DĂ€UPD F> WHUDSLD FX ELVIRVIDQD?L SUHGLVSXQH RVXO OD GHQXG>UL †L QHFUR]H 3kQ> DFXP DFHVW IHQRPHQ V D UDSRUWDW numai la nivelul oaselor maxilare. De cele mai multe ori, osteonecroza a survenit dup[ o interven\ie FKLUXUJLFDO> GHQWRDOYHRODU> GH UXWLQ> 0HFDQLVPXO SDWRJHQHWLF DO DFHVWHL DIHF?LXQL SDUH V> Ă€H OHJDW GH LQKLEL?LD VHYHU> D IXQF?LHL RVWHRFODVWHORU †L D UHPRGHO>ULL RVRDVH $UWLFROXO GH ID?> v†L SURSXQH 6^ $7(1_,21(=( 0(',&,, '(17,“7, asupra poten\ialului de apari\ie a complica\iei infec\ioase, de necroz[ a maxilarelor, ce survine la parte din pacien\ii care urmeaz[ WUDWDPHQW FX ELVIRVIRQD?L (VWH UHFRPDQGDW †L XQ JKLG SHQWUX VWDELOLUHD GLDJQRVWLFXOXL VWDGLDOL]DUHD DIHF?LXQLL †L DWLWXGLQHD WHUDSHXWLF> Nr 45 / 2010 actualit[\i stomatologice

23

DENTAL FEATURE

267(21(&52=$ 0$;,/$5(/25 $62&,$7^ 7(5$3,(, &8 %,6)26)21$_,

B

isfosfonaţii reprezintă o clasă de agenţi terapeutici medicamentuoşi utilizaţi în tratamentul osteoporozei şi al complicaţiilor asociate cu metastazele osoase (Tabel 1). Utilizarea lor a crescut semnificativ în ultimii ani, întrucât au fost incluse noi indicaţii terapeutice. Terapia cu bisfosfonaţi are un rol important în ameliorarea morbidităţii prin cancer. Efectul său de diminuare a lizei osoase mediate prin osteoclaste, ce apare în afecţiunile secundare mielomului multiplu, cancerului de sân şi altor tumori solide a fost clar stabilit prin studii clinice. Astfel, bisfosfonaţii sunt administraţi frecvent pacienţilor cu metastaze osteolitice, în special când există riscul unei morbidităţi crescute. Conform ghidului clinic stabilit de Societatea Americană de Oncologie Clinică, bisfosfonaţii constituie tratamentul standard în: (1) hipercalcemia moderată sau severă, asociată unei malignităţi; (2) leziunile osteolitice metastatice asociate neoplasmului mamar şi mielomului multiplu, când bisfosfonaţii se administrează concomitent cu chemoterapia antineoplazică. Supresori eficienţi al activităţii osteoclastelor, bisfosfonaţii încetinesc procesul de remodelare şi cresc densitatea minerală osoasă, reducând riscul de fractură la pacienţii cu osteopenie (reducere a densităţii osoase ce precede osteoporoza) şi osteoporoză. Toţi bisfosfonaţii aprobaţi actual au demonstrat că reduc semnificativ riscul fracturilor asociate osteoporozei.

De exemplu, s-a arătat că Alendronate previne pierderea osoasă la nivelul coloanei vertebrale şi a şoldului la femeile aflate la menopauză şi reduce riscul de fractură cu cca 50%. Într-un amplu studiu retrospectiv, s-a demonstrat că Residronate a permis o reducere cu 30% a fracturilor de şold. Datorită eficacităţii lor clinice dovedite, bisfosfonaţii reprezintă prima linie terapeutică în tratamentul osteoporozei, fiind agenţii antiresorbtivi cel mai frecvent prescrişi.

Osteonecroza oaselor maxilare asociat[ terapiei cu bisfosfona\i (ONMAB) În ciuda beneficiilor terapiei cu bisfosfonaţi, parte importantă a pacienţilor în cauză dezvoltă o complicaţie gravă: osteonecroza oaselor maxilare. Ca urmare, Administraţia Alimentelor şi Medicamentelor din Statele Unite a publicat în 2005 o avertizare detaliată, valabilă în cazul utilizării tuturor tipurilor de bisfosfonaţi. Deşi mecanismul exact de inducere a osteonecrozei de către bisfosfonat nu este încă elucidat, au fost emise o serie de ipoteze. În majoritatea cazurilor, patogeneza acestui proces constă într-o dereglare a remodelării fiziologice de la nivelul oaselor maxilare şi o perturbare a procesulului de vindecare a plăgilor. De asemenea, inhibiţia puternică a funcţiei osteoclastelor duce la perturbarea turn-over-ului de la nivel osos până într-atâta, încât microleziunile rezultate din exercitarea funcţiei fiziologice mecanice sau injuriile (extracţia dentară) nu pot fi compensate.

Deoarece numai parte dintre cei care utilizează bisfosfonaţi dezvoltă necroză osoasă, este posibil ca variaţiile genetice individuale în metabolizarea medicamentului sau în homeostazia osoasă să confere susceptibilitate sau, din contră, rezistenţă la apariţia osteonecrozei. Afectarea aparent selectivă a maxilarului şi a mandibulei este o reflectare a mediului unic al cavităţii orale. În mod obişnuit, procesul de vindecare a unei plăgi osoase deschise (de exemplu, plaga postextracţională), în prezenţa florei orale saprofite, survine rapid şi fără complicaţii. Totuşi, atunci când potenţialul de vindecare la nivelul maxilarelor este compromis sub acţiunea fie a radiaţiilor ionizante, fie a altor agenţi sau procese patologice, plaga minoră sau regiunea afectată prezintă un risc crescut de apariţie a osteonecrozei şi, posibil, a osteomielitei secundare. În plus, bisfosfonaţii se acumulează preferenţial la nivel osos, având o rată ridicată a turn-over-ului. Dat fiind faptul că maxilarele prezintă remodelare osoasă activă semnificativă, este posibil ca la acest nivel, influenţa bisfosfonaţilor să fie selectiv ridicată. Este interesant de reţinut că, până la ora actuală, această complicaţie nu a fost decelată la alte oase din afara scheletului craniofacial.

Factorii de risc §i inciden\a afec\iunii O serie de studii clinice retrospective au identificat potenţialii factori de risc asociaţi cu apariţia osteonecrozei:

Tabel 1: Bisfosfonaţi disponibili la ora actuală în Statele Unite

Denumire

Indicaţie terapeutică

Doză

Mod de administrare

Eficienţă relativă

Alendronate (FOSAMAX®)

Osteoporoză

10mg/zi, 70mg/săptămână

per os

1,000

Risedronate (ACTONEL®)

Osteoporoză

5mg/zi, 35mg/săptămână

per os

1,000

Ibandronate (BONIVA®)

Osteoporoză

2,5mg/zi, 150mg/lună

per os

1,000

Pamidronate (AREDIA®)

Metastaze osoase

90mg/3 săptămâni

IV

1,000 – 5,000

Zoledronatic acid (ZOMETA®)

Metastaze osoase

4mg/3 săptămâni

IV

10,000+

24

actualit[\i stomatologice Nr 45 / 2010

267(21(&52=$ 0$;,/$5(/25 $62&,$7^ 7(5$3,(, &8 %,6)26)21$_,

DENTAL FEATURE

Figurile: 1: Creastă alveolară denudată şi necrozată la o femeie de 61 ani tratată cu bisfosfonaţi IV în cadrul terapiei cancerului de sân metastatic. 2: Osul periimplantar denudat şi necrozat la un pacient cu tratament cu bisfosfonaţi per os. 3: Torus maxilar denudat la un pacient căruia i se administrează bisfosfonaţi per os.

1

2

3

4

4: Osteoliză şi sechestre osoase în regiunea mandibulară stângă la un pacient cu ONMAB, stadiul 3.

5

5: Stadiul 2 al ONMAB cu fistule mucozale multiple şi secreţie purulentă. 6: Regiune extinsă a osului maxilar, necrotică şi denudată, la un pacient cu tratament îndelungat cu bisfosfonaţi per os. 7: Fractură mandibulară în os patologic cu deplasare importantă a fragmentelor şi cu denudarea osului la o pacientă cu stadiul 3 al ONMAB şi cancer de sân. 6

traumă dento-alveolară în antecedente; durata tratamentului cu bisfosfonaţi; z tipul de bisfosfonat administrat. z z

La majoritatea cazurilor de ONMAB raportate până acum, cel mai frecvent şi consecvent factor de risc a fost reprezentat de trauma recentă dento-alveolară. Pacienţii cu afecţiuni dentare inflamatorii (abcese dentare, parodontale) prezintă un risc de 7 ori mai mare de a dezvolta ONMAB. Acest fapt subliniază importanţa menţinerii unei igiene orale impecabile şi a evitării extracţiilor la aceşti pacienţi. Durata tratamentului cu bisfosfonaţi pare, de asemenea, să fie corelată cu probabilitatea de dezvoltare a necrozei, terapiile de lungă durată fiind asociate unui risc mai crescut. În plus, bisfosfonaţii administraţi intravenos, formula IV forte,

7

cum sunt Pamidronat şi, mai ales, Zolendronat, ridică semnificativ mai multe probleme decât administrarea per os. Iniţial, ONMAB a fost decelat numai în cazul utilizării formulelor IV forte; dar s-au raportat cazuri şi la adiministrări per os, cu formule mai puţin active. Această identificare alarmantă are implicaţii semnificative, întrucât numărul pacienţilor trataţi per os a crescut. Deşi afecţiunea s-a descris la ambele sexe, literatura de specialitate raportează mai multe cazuri la femei decât la bărbaţi, datorită neoplasmelor de sân supuse terapiei bifosfonate dar şi pentru că osteoporoza ce apare în urma instalării menopauzei reprezintă indicaţie terapeutică pentru bisfosfonaţi. Pacienţii care urmează tratament per os

cu bisfosfonaţi pentru combaterea osteoporozei şi care dezvoltă ONMAB sunt, în mod caracteristic, acei pacienţi în cazul cărora durata terapiei a fost mai îndelungată (peste 3 ani) sau cărora li s-a administrat concomitent medicaţie steroidă timp îndelungat. Datele actuale privind incidenţa ONMAB sunt limitate la studii retrospective realizate pe eşantioane reduse de pacienţi. Dificultatea întâmpinată în stabilirea incidenţei exacte a ONMAB este cauzată de o serie de factori: lipsa unei definiţii exacte și standardizate a afecţiunii, precum şi inadvertenţele apărute în identificarea cazului şi a raportării lui. Ţinând cont de acestea, procentul estimativ al incidenţei cumulative de ONMAB la pacienţii cu bisfosfonaţi IV, pentru tratarea afecţiunilor maligne, Nr 45 / 2010 actualit[\i stomatologice

25

DENTAL FEATURE

267(21(&52=$ 0$;,/$5(/25 $62&,$7^ 7(5$3,(, &8 %,6)26)21$_,

se situează între 0,8-12%. În cazul pacienţilor trataţi per os, incidenţa este mult mai mică. Ca exemplu, într-un studiu anchetă realizat pe baza datelor de prescripţie din Australia, frecvenţa estimată a ONMAB pentru pacienţii trataţi săptămânal cu alendronat a fost de 0,01–0,04%. Când s-a efectuat o extracţie dentară, frecvenţa calculată a crescut la 0,09%-0,34%.

Semnele clinice §i stadializarea afec\iunii Asociaţia Americană a Chirurgilor Oromaxilofaciali (AAOMS) a elaborat o definiţie de lucru a ONMAB, concisă şi exactă. Se confirmă diagnosticul de ONMAB dacă sunt prezente concomitent următoarele trei caracteristici: (1) tratament curent sau anterior cu bisfosfonaţi; (2) os denudat, necrotic în regiunea maxilofacială ce persistă de peste 8 săptămâni; (3) în antecedente nu există istoric de terapie cu radiaţii ionizante în regiunea maxilarelor. Anamneza şi examenul clinic reprezintă cele mai fidele metode pentru diagnosticarea aceastei afecţiuni. Leziunile osteonecrotice devin simptomatice, cel mai adesea, când survine inflamaţia ţesuturilor de vecinătate sau când osul devine denudat. Semnele şi simptomele posibile înainte

ca osteonecroza să poată fi decelabilă clinic sunt: z durerea; z mobilitatea dentară; z inflamaţia mucoasei orale; z eritemul şi ulceraţia. Aceste simptome survin spontan sau, mai frecvent, în zona în care a avut loc o intervenţie chirurgicală (fig. 1-3). Majoritatea cazurilor de osteonecroză apar la nivelul alveolelor postextracţionale; totuşi, a fost raportată existenţa osului denudat şi la pacienţii la care nu s-a intervenit chirurgical, precum şi în regiuni edentate ale maxilarelor. Modificările radiografice nu sunt evidenţiabile decât dacă există o afectare osoasă considerabilă sau demineralizare osoasă. De aceea, radiografiile panoramice şi retroalveolare nu relevă modificări semnificative în stadiile timpurii de evoluţie a osteonecrozei. Atunci când există o afectare osoasă extinsă, se remarcă os ramolit şi sechestre osoase similare cu cele din osteomielita difuză (fig. 4). A fost elaborat un sistem de stadializare clinică (Tabel 2) pentru a putea clasifica cu mai multă acurateţe pacienţii cu ONMAB, și a alege conduita terapeutică eficace şi pentru a colecta datele necesare evaluării pronosticului în cazul bisfosfonaţilor per os sau IV. Pacienţii încadraţi în “grupa de risc” nu prezintă os necrotic sau denudat, dar au urmat tratament cu bisfosfonaţi, per os sau IV. Eficienţa bisfosfonatului folosit,

durata tratamentului şi intervenţiile de chirurgie oro-dentară sunt factorii principali în funcţie de care pacienţii sunt clasificaţi în grupa de risc. Pacienţii evaluaţi în “stadiul 1” al afecţiunii prezintă os denudat, dar sunt asimptomatici. Nu se evidenţiază modificări inflamatorii ale ţesuturilor moi regionale sau vecine şi nici procese infecţioase. “Stadiul 2” se caracterizează prin decelarea osului denudat asociat cu proces infecţios manifestat prin durere şi inflamaţia ţesuturilor moi vecine sau regionale (fig. 5-6). Pacienţii în “stadiul 3” al bolii prezintă os denudat cu durere şi infecţie, precum şi una sau mai multe din următoarele semne: fractură în os patologic, fistulă extraorală sau osteoliză evidentă radiologic și extinsă până la marginea inferioară a mandibulei (fig. 7).

MHWRGH SUR¿ODFWLFH §i atitudine terapeutic[ Este importantă conştientizarea de către pacienţi şi medici a faptului că vindecarea poate fi imposibilă. Atitudinea terapeutică în cazul pacienţilor cu risc de apariţie a ONMAB ori scopul tratamentului acelora cu leziuni active este de a menţine calitatea vieţii prin controlul durerii, suprimarea infecţiei şi prevenirea apariţiei a noi focare de necroză. Aceste deziderate trebuie integrate în tratamentul oncologic al pacientului cu metastaze osteolitice.

Tabel 2: Stadializarea clinică şi terapeutică a ONMAB

Stadializarea ONMAB

Aspecte clinice

Atitudine terapeutică

Categorie de risc

Nu se constată os vizibil necrotic/denudat la pacienţi trataţi cu bisfosfonaţi per os sau IV

Nu se indică nici un tratament Avertizarea pacientului cu privire la riscurile potenţiale

Stadiul 1

Os necrotic/denudat la pacienţi asimptomatici fără semne de infecţie

Soluţii orale antibacteriene (soluţie de clorhexidină 0,12%) Monitorizare clinică în funcţie de evoluţia afecţiunii

Stadiul 2

Os necrotic/denudat asociat cu infecţie evidenţiată prin durere şi eritem în zona osului denudat, cu sau fără fistule purulente

Antibioterapie per os Antialgice Soluţii orale antibacteriene (soluţie de clorhexidină 0,12%)

Stadiul 3

Os necrotic/denudat la pacienţi cu durere, infecţie şi unul sau mai multe din următoarele: fractură patologică, fistulă extraorală, osteoliză extinsă până la marginea bazilară

Chiuretaj chirurgical/rezecţie a osului necrotic Aantibioterapie (per os sau IV) Antialgice Soluţii orale antibacteriene (soluţie de clorhexidină 0,12%)

26

actualit[\i stomatologice Nr 45 / 2010

267(21(&52=$ 0$;,/$5(/25 $62&,$7^ 7(5$3,(, &8 %,6)26)21$_,

Cel mai important obiectiv în acest moment este diminuarea riscului de apariţie a osteonecrozei. Deşi există un număr mic de pacienţi trataţi cu bisfosfonaţi care dezvoltă spontan focare de osteonecroză, majoritatea pacienţilor afectaţi prezintă această complicaţie după o procedură de chirurgie dentoalveolară de rutină (de exemplu, după extracţia dentară, inserarea unui implant dentar sau chirurgie endodontică). De aceea, la pacienţii care primesc sau urmează să primească tratament cu bisfosfonaţi, principala atitudine terapeutică este concretizată prin metodele profilactice care urmăresc obţinerea unui status oral optim. Pentru acei pacienţi care urmează să fie trataţi cu bisfosfonaţi, gradul de risc depinde, cel mai probabil, de tipul de bisfosfonat prescris şi de durata tratamentului. La pacienţii cu metastaze

cancerigene care urmează să iniţieze o terapie cu bisfosfonat IV, trebuie concepute strategii de îngrijire similare cu protocoalele de prevenire a apariţiei osteoradionecrozei. Se recomandă ca iniţierea tratamentului lunar cu bisfosfonat IV să fie amânată, dacă este posibil, până când cavitatea orală este complet asanată. Mai exact, dinţii irecuperabili şi cei cu prognostic nefavorabil ar trebui extraşi înainte de începerea terapiei. La pacienţii care prezintă ONMAB tratamentul este stabilit în funcţie de simptomatologie (Tabel 2). Pacienţii evaluaţi în “stadiul 1” al afecţiunii sunt, prin definiţie, asimptomatici şi, de aceea, necesită doar irigaţii orale periodice şi monitorizare clinică. Pacienţii cu afecţiuni simptomatice (“stadiile 2 şi 3”) necesită antibioterapie şi/sau chiuretaj chirurgical.

DENTAL FEATURE

Toţi pacienţii cu ONMAB instalată prezintă un risc crescut de dezvoltare a afecţiunii în oricare altă regiune unde s-ar practica o intervenţie chirurgicală viitoare şi, de aceea, trebuie conştientizaţi asupra avantajelor pe care le prezintă măsurile de profilaxie dentară şi evitarea chirurgiei dento-alveolare. Indiferent de tabloul clinic sau de stadiul afecţiunii, manoperele de profilaxie dentară, controlul cariei şi odontoterapia restaurativă trebuie menţinute timp nelimitat la pacienţii care sunt trataţi cu bisfosfonaţi. Cu toate că nu pare să fie necesară iniţierea unui tratament dentar profilactic înaintea începerii terapiei osteoporozei cu bisfosfonat pe cale orală, este totuşi prudent ca aceşti pacienţi să fie încurajaţi să menţină o igienă orală optimă, întrucât este probabil ca tratamentul cu bisfosfonaţi să fie de lungă durată.

DENTAL FEATURE

267(21(&52=$ 0$;,/$5(/25 $62&,$7^ 7(5$3,(, &8 %,6)26)21$_,

Important Osteonecroza maxilarelor reprezintă o complicaĹŁie serioasă a terapiei cu bisfosfonaĹŁi, este asociată cu o morbiditate crescută Ĺ&#x;i necesită, adesea, la unii pacienĹŁi, tratament simptomatic paleativ. ĂŽn ciuda corelaĹŁiei clinice strânse dintre necroza maxilară Ĺ&#x;i terapia cu bisfosfonaĹŁi, nu a fost ĂŽncă stabilită o relaĹŁie

cauzală decisivă. Studiile retrospective au stabilit o legătură dar, pentru a elucida mecanismul patogenetic al afecĹŁiunii Ĺ&#x;i pentru a defini mai exact factorii de risc clinici Ĺ&#x;i, poate, genetici, sunt necesare studii clinice prospective precum Ĺ&#x;i o serie de cercetări Ĺ&#x;tiinĹŁifice. Eficacitatea acestor agenĹŁi medicamentuoĹ&#x;i ĂŽn tratarea Ĺ&#x;i prevenirea complicaĹŁiilor osoase grave asociate osteoporozei

Ĺ&#x;i metastazelor osoase a avut un impact major asupra pacienĹŁilor. O ĂŽnĹŁelegere mai amănunĹŁită a ONMAB va permite medicului să cunoască ce pacient va beneficia cel mai mult ĂŽn urma terapiei cu bisfosfonaĹŁi Ĺ&#x;i să fie mai avizat cu privire la gradul de risc, prognosticul, alegerea tratamentului dar Ĺ&#x;i asupra efectelor ĂŽn timp ale acesteia.

Testul seric al CTx, adjuvant valoros al protocoalelor terapeutice recomandate În osteonecroza indus[ de bisfosfona\i Howard B. Gross, DDS, MSD: %LVSKRVSKRQDWH ,QGXFHG 2VWHRQHFURVLV 'HQWDO &RQVLGHUDWLRQV 5HSULQWHG IURP &RPSHQGLXP 0DUFK ‹ ZLWK SHUPLVVLRQ IURP $(*,6 3XEOLFDWLRQV //&

L

a examenul radiologic se confirmă sau infirmă diagnosticul de ONMAB Ĺ&#x;i, de asemenea, se exclud sau se decelează eventualele leziuni metastatice. Turn-over-ul de la nivelul ĹŁesutului osos Ĺ&#x;i desfăĹ&#x;urarea permanentă a proceselor de resorbĹŁie/apoziĹŁie osoasă pot fi evaluate cu ajutorul unui test recent conceput, ce măsoară ĂŽn ser, grupările carboxi- terminale din structura colagenului (CTx). Testul este un indicator al riscului pe care-l prezintă pacienĹŁii de a dezvolta ONMAB, astfel:

z

z

z

valoarea CTx<100 pg/ml este asociată cu un risc crescut; valoarea CTx ĂŽntre 100-150 pg/ml indică un risc mediu; valoarea CTx>150 pg/ml apreciază risc minim sau chiar inexistent.

28

actualit[\i stomatologice Nr 45 / 2010

Strategiile terapeutice ĂŽn func\ie de nivelul seric al CTx

PHARMACOLOGY REPORT

Atitudinea terapeutic[ ĂŽn cazul administr[rii de bisfosfona\i per os: ĂŽn plus faĹŁÄƒ de recomandările anterioare, tratamentul ar trebui instituit numai după ce se cunoaĹ&#x;te valoarea serică a CTx: a) dacă CTx>150 pg/ml: chirurgia dento-alveolară se poate efectua ĂŽn relativă siguranĹŁÄƒ; b) dacă CTx<150 pg/ml: ĂŽnainte de efectuarea unei intervenĹŁii chirurgicale se solicită acordul medicului curant pentru ĂŽntreruperea bisfosfonaĹŁilor, de obicei pentru o perioadă de 3 luni sau până când valoarea CTx creĹ&#x;te peste 150 pg/ml. z dacă se tratează o urgenĹŁÄƒ dentară, atunci se practică analiza serică a testului CTx imediat după intervenĹŁia stomatologică Ĺ&#x;i se ia legătura cu medicul curant. De asemenea, este recomandabil ca ĂŽnainte de manopera stomatologică să se ceară acordul ĂŽn scris al pacientului. z

Wade Ĺ&#x;i Suzuki au adus o modificare sistemului de stadializare propus de AsociaĹŁia Americană a Chirurgilor Oromaxilofaciali (AAOMS), elaborând variantele terapeutice ĂŽn funcĹŁie de valorile serice ale testului CTx, astfel:

STADIUL 0 7HUDSLH FX ELsfosfona\i per os sau ,9 de peste 3 ani GH RELFHL VXQW DVLPSWRPDWLFL Atitudinea terapeutic[ ĂŽn cazul administr[rii de bisfosfona\i IV: instruirea pacienĹŁilor cu privire la o igienă orală riguroasă; z chiar Ĺ&#x;i dinĹŁii ce nu pot fi restauraĹŁi se tratează pentru a evita manopere chirurgicale dento-alveolare. z

DENTAL FEATURE

267(21(&52=$ 0$;,/$5(/25 $62&,$7^ 7(5$3,(, &8 %,6)26)21$_,

STADIUL 1

STADIUL 2

STADIUL 3

PaFLHQ\ii prezint[ os denudat dar f[r[ SURFHV LQIHF\LRV

PaFLHQ\ii prezint[ zon[ de RV GHQXGDW GXUHURV SURFHV LQIHF\ios §L HULWHP

PaFLHQ\ii prezint[ zone de os denudat §L QHFUR]DW GXUHUH supura\ie §i unul sau mai multe din urm[toarele semne: IUDFWXU[ vQ RV SDWRORJLF Ă€VWXO[ extraoral[ SURFHV GH RVWHROL][ extins pân[ la marginea inferioar[ D PDQGLEXOHL

Atitudinea terapeutic[ ĂŽn cazul administr[rii de bisfosfona\i IV: instruirea pacienĹŁilor cu privire la manevrele de igienă orală pe care trebuie să le instituie datorită existenĹŁei regiunii de os denudat; z se recomandă irigaĹŁii orale cu soluĹŁie de clorhexidină Ĺ&#x;i se stabilesc Ĺ&#x;edinĹŁele periodice de control. z

Atitudinea terapeutic[ ĂŽn cazul administr[rii de bisfosfona\i per os: ĂŽn plus faĹŁÄƒ de recomandările de mai sus, se efectuează analiza serică a CTx; z se recomandă acordul medicului curant pentru ĂŽntreruperea medicaĹŁiei până când valoarea serică a CTx devine peste 150 pg/ml. z

Atitudinea terapeutic[ ĂŽn cazul administr[rii de bisfosfona\i IV: se iniĹŁiază antibioterapie Ĺ&#x;i se prescrie penicilină, câte 500 mg/6 ore; z se recomandă irigaĹŁii orale cu soluĹŁie de clorhexidină de două ori pe zi; z ĂŽn cazurile refractare la tratament se asociază Ĺ&#x;i metronidazol, câte 500mg/6 ore, pentru 7-10 zile. z

Atitudinea terapeutic[ ĂŽn cazul administr[rii de bisfosfona\i per os: ĂŽn plus faĹŁÄƒ de recomandările anterioare, se indică analiza serică a CTx; z se ĂŽntrerup bisfosfonaĹŁii până când valoarea CTx devine peste 150 pg/ml, cu acordul medicului curant. z

Atitudinea terapeutic[ ĂŽn cazul administr[rii de bisfosfona\i per os sau IV: se recomandă antibioterapie Ĺ&#x;i irigaĹŁii orale cu clorhexidină; z amendarea durerii este importantă pentru confortul pacientului; z chiuretajul porĹŁiunii osoase necrozate; uneori se impune chiar rezecĹŁie osoasă ĂŽntinsă. z

ĂŽn aceste cazuri, de cele mai multe ori, tratamentele conservative e§ueaz[.

CONCLUZII BisfosfonaĹŁii sunt utilizaĹŁi pentru tratamentul osteoporozei, mielomului multiplu, al bolii Paget Ĺ&#x;i metastazelor neoplasmelor de sân, plămâni Ĺ&#x;i cu alte localizări. AceĹ&#x;tia inhibă resorbĹŁia osoasă prin diminuarea activitÄƒĹŁii osteoclastelor. BisfosfonaĹŁii se administrează oral, pentru prevenĹŁia osteoporozei Ĺ&#x;i a osteopeniei; Ĺ&#x;i intravenos, pentru prevenirea fracturilor osoase la pacienĹŁii neoplazici. ĂŽn 2005, Marx notează pentru prima dată ĂŽntârzieri ĂŽn procesul de vindecare la nivelul oaselor maxilare, ĂŽn cazul pacienĹŁilor care urmează tratament cu bisfosfonaĹŁi intravenos. ĂŽn ultimii ani, s-a identificat o relaĹŁie cauză-efect ĂŽntre bisfosfonaĹŁi Ĺ&#x;i osteonecroza oaselor maxilare, denumită Ĺ&#x;i osteonecroza maxilarelor asociată bisfosfonaĹŁilor (ONMAB) sau necroza avasculară a maxilarelor. PacienĹŁii care urmează tratament 30

actualit[\i stomatologice Nr 45 / 2010

cu bisfosfonaĹŁi ĂŽn formulă IV prezintă un risc mai mare de a dezvolta ONMAB. Marx a arătat că sub 1% din bisfosfonatul administrat per os este absorbit de tractul gastro-intestinal, pe când mai mult de 50% din formula IV ajunge la nivelul sistemului osos. De aceea, peste 90% din cazurile raportate de ONMAB sunt asociate administrării intravenoase. Un examen dentar riguros este obligatoriu pentru toĹŁi pacienĹŁii, iar toate tratamentele dentare – protetice, parodontale Ĺ&#x;i, ĂŽn special, cele chirurgicale se efectuează ĂŽnainte de iniĹŁierea terapiei per os sau IV cu bisfosfonaĹŁi. Factorii favorizanĹŁi ai osteonecrozei: z afecĹŁiunile parodontale; z traumatismul dentar; z chirurgia dento-alveolară; z igiena orală precară.

Printre semnele clinice ale osteonecrozei maxilare sunt incluse: z ĂŽntârziere considerabilă ĂŽn procesul de vindecare a plăgilor dento-alveolare; z mobilitate dentară crescută; z denudarea osului alveolar; z supuraĹŁii Ĺ&#x;i sechestre osoase. Leziunile osteonecrotice apar mai frecvent la nivelul mandibulei ĂŽn regiunile ĂŽn care mucoasa alveolară este subĹŁire Ĺ&#x;i unde există o proeminenĹŁÄƒ osoasă, cum ar fi torusul mandibular sau creasta milohioidiană.

ONMAB este o complica\ie grav[; de aceea, medicii denti§ti trebuie s[ colaboreze cu medicii generali§ti §i s[ Ă€H la curent cu ultimele cercet[ri ĂŽn domeniu. „

CONTINUING EDUCATION

Terapie conservativ[ sau implante? O concep\ie de tratament ĂŽn schimbare.

David Anson, DDS: 7KH &KDQJLQJ 7UHDWPHQW 3ODQQLQJ 3DUDGLJP 6DYH WKH 7RRWK RU 3ODFH DQ ,PSODQW 5HSULQWHG IURP &RPSHQGLXP 2FW ‹ ZLWK SHUPLVVLRQ IURP $(*,6 3XEOLFDWLRQV //&

Rezumat Rezultatele studiiloU FOLQLFH †L SUHGLFWDELOLWDWHD LPSODQWHORU GHQWDUH DX PRGLÀFDW WLSDUXO planului de tratament În SDURGRQWRORJLH †L SURWHWLF> Succesiunea ra\ionamentelor pentru a decide conservarea unui dinte afectat parodontal sau extrac\ia urmat[ de LQVHUDUHD XQXL LPSODQW VH VFKLPE> WRWX†L FHUFHW>ULOH HIHFWXDWH QX DX RIHULW U>VSXQVXUL GHÀQLWLYH $UWLFROXO GH ID?> SUH]LQW> FLQFL IDFWRUL SULQFLSDOL FH WUHEXLH FRQVLGHUD?L vQ HODERUDUHD SODQXOXL GH WUDWDPHQW †L RIHU> OLQLL GH conduit[ terapeutic[ pentru VLWXD?LD FOLQLF> vQ FDUH WUHEXLH decis: inserare postextrac\ional[ de implant sau conservarea dintelui respectiv În vederea men\inerii pe arcad[?

Obiective ĂŽn\elegerea no\iunilor din literatura de specialitate privind conservarea dintelui vs. implant postextrac\ional; ĂŽnsu§irea factorilor principali FH LQĂ XHQ?HD]> o asemenea decizie; FRQVXOWDUHD OLQLLORU JKLG terapeutice ĂŽn dilemele VLWXD?LLORU FOLQLFH GLĂ€FLOH 32

actualit[\i stomatologice Nr 45 / 2010

I

niĹŁial, procedurile parodontale urmăreau terapia afecĹŁiunilor ĹŁesuturilor de suport al dintelui, cu scopul conservării acestuia, cu eforturi asociate atât chirurgicale cât Ĺ&#x;i protetice. Tehnicile parodontale chirurgicale, precum regenerarea tisulară ghidată Ĺ&#x;i grefele de ĹŁesut moale, au cunoscut o asemenea dezvoltare ĂŽncât cuprind proceduri de inginerie tisulară Ĺ&#x;i microchirurgie parodontală, cu aportul microscopului. Metodele nonchirurgicale au evoluat, de asemenea, Ĺ&#x;i includ, la ora actuală, terapia antimicrobiană subgingivală, microscopia subgingivală Ĺ&#x;i metode de stimulare a rezistenĹŁei imuno-modulatoare. Implantele dentare au schimbat radical conceptul terapeutic, prin pronosticul excelent pe termen lung, devenind, ĂŽn multe situaĹŁii clinice, standardul legitim ĂŽn protetică. Astfel că noul scop terapeutic constă ĂŽn conservarea osului alveolar, raĹŁiunea fiind multifactorială: asigurarea longevitÄƒĹŁii soluĹŁiilor protetice dar Ĺ&#x;i a necesarului de os restant ĂŽn cazul inserării de implante după pierderea dinĹŁilor stâlpi, Ĺ&#x;i nu ĂŽn ultimul rând, considerente estetice. Pentru a ĂŽndeplini cerinĹŁele noii concepĹŁii terapeutice, au fost elaborate noi tehnici ĂŽn vederea conservării osului alveolar. De exemplu, un dinte cu resorbĹŁie osoasă avansată Ĺ&#x;i menĹŁinut pe arcadă (fig. 1), prezenta 18 luni mai târziu osteoliză extinsă Ĺ&#x;i la nivelul dintelui vecin (fig. 2). Tratamentul clasic, de extracĹŁie a acestui dinte, ar fi condus la un defect mare de ĹŁesut dur Ĺ&#x;i moale. Apelarea la soluĹŁia terapeutică alternativă, grefarea alveolei ĂŽn momentul extracĹŁiei, a permis con-

servarea ĹŁesutului dur Ĺ&#x;i moale (fig. 3-4). Inserarea unei grefe, ĂŽn vederea limitării reducerii dimensionale postextracĹŁionale a alveolei, reprezintă o abordare mult mai conservativă decât practicarea augmentării după extracĹŁie, intervenĹŁie care, cu siguranĹŁÄƒ, ar fi fost necesară dacă nu s-ar fi realizat grefarea alveolei ĂŽn aceeaĹ&#x;i Ĺ&#x;edinĹŁÄƒ cu extracĹŁia. Articolul de faĹŁÄƒ prezintă modificările de concepĹŁie ce survin ĂŽn alegerea unei opĹŁiuni terapeutice: se salvează dintele sau se extrage Ĺ&#x;i se inseră un implant dentar?

Factorii determinan\i ĂŽn cazurile clinice de parodontită marginală cronică severă Ĺ&#x;i/sau distrucĹŁie carioasă masivă, elaborarea planului de tratament trebuie să considere o serie de factori: 1. rata cariei / statusul endodontic; 2. statusul dinĹŁilor vecini; 3. statusul parodontal; 4. vecinătatea structurilor anatomice importante; 5. factorul estetic.

1. Rata cariei / Statusul endodontic ĂŽn stabilirea planului de tratament, efectele pe termen lung trebuie atent considerate; de aceea, rata proceselor carioase prezentată de pacient, incluzând statusul endodontic al dinĹŁilor individuali devin factori decisivi.

CONTINUING EDUCATION

7(5$3,( &216(59$7,9^ 6$8 ,03/$17(" 2 &21&(3_,( '( 75$7$0(17 Í1 6&+,0$5(

Figura 1: Se remarcă la nivelul lui 1.4. pierderea osoasă de cauză parodontală, cu lărgirea spaţiului periodontal.

Figurile 1

2

2: Acelaşi caz la 17 luni de la prezentare, fără să fie supus vreunui tratament. Resorbţia osoasă s-a extins şi la dinţii vecini; se situează şi la o distanţă de circa 5mm faţă de podeaua sinusului. 3: Aspectul Rx al refacerii osoase, la 6 luni de la efectuarea extracţiei şi a aplicării în aceeaşi şedinţă a grefei alveolare; se observă remineralizarea osoasă de la nivelul 1.5. şi 1.3. 3: Imagine clinică ce demonstrează conservarea crestei alveolare.

3

La un dinte tratat endodontic, caria secundară extinsă până la nivelul obturaţiei de canal printr-o dehiscenţă marginală a obturaţiei coronare (temporară sau nu), datorită unei coroane incorect adaptate sau a unei obturaţii fracturate, poate reinfecta, în mai puţin de 30 zile, canalul radicular pe întreaga sa lungime. În astfel de situaţii, se impune refacerea tratamentului endodontic, a cărei reuşită este imperativă pentru conservarea dintelui. O cauză suplimentară ce favorizează creşterea ratei de carie este reprezentată de xerostomia ce survine odată cu avansarea în vârstă sau ca efect secundar al medicaţiei impusă de anumite condiţii sistemice. Xerostomia influenţează fără echivoc deciziile terapeutice. Pentru conservarea unui dinte care prezintă un proces carios profund cu afectare pulpară ar fi necesară o serie de proceduri: refacerea tratamentului endodontic, alungirea chirurgicală a coroanei clinice, realizarea unei reconstituiri corono-radiculare şi a unei coroane de acoperire. Ca alternativă, se poate considera extracţia dintelui şi inserarea unui implant. Implantul nu este susceptibil la apariţia ulterioară a procesului carios, a fracturii radiculare 34

actualit[\i stomatologice Nr 45 / 2010

sau a eşecului endodontic, costul acestei variante fiind comparabil cu cel al terapiei conservatoare. Mai mult, prin comparaţie, pronosticul pe termen lung al restaurării prin implante este mai optimist. În plus, inserarea implantului imediat postextracţional rezumă tratamentul la o singură intervenţie chirurgicală, în timp ce procedurile de endodonţie şi de alungire chirurgicală a coroanei clinice implică şedinţe multiple de tratament. De asemenea, în cazul dinţilor cu rădăcini scurte, mărirea coroanei clinice în scopul unei reconstituiri protetice optime impune rezecţie marginală osoasă pentru obţinerea unei adâncimi biologice a şanţului gingival de 3mm, precum şi a 2mm de ţesut dur supragingival. Reuşita în timp este redusă şi prin afectarea raportului coroană-rădăcină. Cu atât mai mult cu cât reconturarea osoasă realizată în vederea alungirii coroanei clinice poate implica şi dinţii vecini. Cu privire la rezultatele pe termen lung ale terapiei endodontice comparativ cu cele ale extracţiei urmată de implant, literatura de specialitate oferă informaţii disparate. Studiile endodontice prezintă

4

inadvertenţe ale criteriilor de apreciere a reuşitei sau eşecului tratamentului; în plus, nu există studii de control aleatorii care să compare rezultatele pe termen lung ale implantele unidentare comparativ cu dinţii trataţi endodontic. Dacă dintele prezintă suficient ţesut dur supragingival şi o coroană de acoperire singulară bine adaptată, procentul de succes în timp al tratamentului endodontic este ridicat. Pierderea dinţilor trataţi endodontic este cauzată în principal de insuccesul protetic (59,4%) şi parodontal (32%). Comparativ, eşecul de cauză endodontică este apreciat la doar 8,6%. Existenţa unui proces infecţios periapical influenţează oportunitatea tratamentului endodontic, prezenţa acestuia reducând rata de succes. Iar dacă diametrul radiologic al leziunii depăşeste 5mm, reuşita este diminuată considerabil. Și refacerea tratamentului endodontic prezintă un procent de succes mult mai mic dacă dintele prezintă şi o leziune periapicală. Chirurgia endodontică reuşeşte relativ puţin, 64%, iar reintervenţia chirurgicală doar 36%. Refacerea tratamentului este mai puţin previzibilă decât terapia endo-

dontică iniţială şi intervenţiile chirurgicale asociate endodonţiei au procente de reuşită pe termen lung chiar mai reduse. În cazul implantelor dentare, procentele de reuşită pe termen lung (până la 16 ani de la inserare) sunt aproximate la peste 95%. Concluzionând, succesul în timp al terapiei endodontice este apreciabil pentru dinţii cu suficient ţesut dur restant supragingival şi coroane de acoperire corect adaptate. Când intervin însă factori protetici sau parodontali, procentul de eşec al tratamentului creşte semnificativ. Leziunile extinse periapicale de la nivelul viitorilor dinţi stâlpi ai unei restaurări protetice fixe sau mobilizabile influenţează de asemenea decizia terapeutică.

2. Statusul din\ilor adiacen\i Până la ora actuală, nu s-au realizat studii prospective care să compare direct longevitatea celor două opţiuni terapeutice:

7(5$3,( &216(59$7,9^ 6$8 ,03/$17(" 2 &21&(3_,( '( 75$7$0(17 Í1 6&+,0$5(

CONTINUING EDUCATION

o punte din trei elemente vs implant. Printre factorii care complică comparaţia dintre pronosticul pe termen lung al celor două opţiuni se numără diversitatea punţilor şi a implantelor. Rezultatele unei meta-analize arată că punţile dentare din trei elemente, de diferite tipuri, prezintă un procent de reuşită (la 60 luni de la aplicare) de 84%, pe când succesul implantelor unidentare este apreciat pentru aceeaşi perioadă la 95%. Şi studiile ce evaluează succesul în timp demonstrează rezultate similare, deşi procentul de reuşită a implantelor se reduce în timp dar nu scade atât de mult ca în cazul punţilor dentare. O meta-analiză bazată pe nouă studii obiectivează o rată a succesului în cazul punţilor, la 15 ani de la inserare, de 66%, iar pentru implante, la 20 de ani, de 91%. Punţile ce numără peste trei elemente prezintă o rată de reuşită semnificativ mai mică decât cea a punţilor ce restaurează edentaţii

unidentare. De asemenea, o punte nu se menţine pe arcadă la fel de mult timp ca şi dinţii trataţi endodontic şi restauraţi printr-o coroană unidentară de acoperire bine adaptată sau ca şi implantele unidentare cu coroană de înveliş singulară. Dinţii stâlpi trataţi endodontic nu rezistă în timp ca şi cei netrataţi endodontic. Iar restaurările protetice realizate pe dinţii cu RCR şi fără ţesut dur restant supragingival se menţin mai puţin pe arcadă faţă de acelea realizate pe dinţi fără RCR, cu ţesut dentar supragingival de cel puţin 2mm. În situaţia prezentată în fig. 5, dinţii 4.5. şi 4.7. au fost preparaţi pentru realizarea unei punţi dentare. Se remarcă rădăcina scurtă a lui 4.5., cu pierderea inserţiei epiteliale pe faţa distală a rădăcinii, iar la nivelul lui 4.7. un trunchi radicular scurt, situaţie ce predispune la afectarea furcaţiei radiculare, cu osteoliză redusă pe faţa vestibulară sau linguală.

7(5$3,( &216(59$7,9^ 6$8 ,03/$17(" 2 &21&(3_,( '( 75$7$0(17 Ă?1 6&+,0$5(

CONTINUING EDUCATION 5

6

7

9

Pacientul prezintă parodontită marginală cronică, ceea ce afectează Ĺ&#x;i mai mult pronosticul pe termen lung al punĹŁii dentare (fig. 5). OpĹŁiunea terapeutică cu cele mai mari Ĺ&#x;anse de reuĹ&#x;ită este aceea de inserare a unui implant ĂŽn locul lui 4.6. Ĺ&#x;i de restaurare protetică prin trei coroane de acoperire individuale. Cu toate acestea, s-a realizat o punte din patru elemente, fiind inclus Ĺ&#x;i 4.4. ĂŽn lucrarea protetică. După aproximativ 5 ani de la aplicare, eĹ&#x;ecul s-a datorat fracturii radiculare a 4.5. Ĺ&#x;i parodontitei apicale cronice de la nivelul lui 4.7., cu afectarea furcaĹŁiei (fig. 6, 7). Includerea lui 4.4. a afectat ĂŽn plus pronosticul pe termen lung al punĹŁii printr-o preparaĹŁie incorectă a bontului dentar. Nici opĹŁiunea unei proteze parĹŁiale mobilizabile nu ar fi ĂŽmbunătÄƒĹŁit pronosticul 36

actualit[\i stomatologice Nr 45 / 2010

Figurile: 5: La nivelul lui 4.5 se observă. RCR realizată prin metoda directă, la care Ĺ&#x;urubul prefabricat radicular este prea scurt, iar componenta coronară a reconstituirii se situează ĂŽn vecinătatea crestei alveolare; 4.7. prezintă un trunchi radicular scurt.

7: Imaginea Rx a dinĹŁilor stâlpi meziali: 4.4. este inclus ĂŽn puntea de patru elemente; la nivelul lui 4.5. se obiectivează fractură radiculară.

6: Imaginea Rx a dinĹŁilor stâlpi distali, la 5 ani de la aplicarea punĹŁii dentare: 4.7. prezintă leziune periapicală Ĺ&#x;i afectarea parodonĹŁiului marginal, cu implicarea furcaĹŁiei.

9: Restaurarea protetică finală, aplicată la 3 luni de la inserarea implantelor.

dinĹŁilor stâlpi, procentul de eĹ&#x;ec fiind mult mai ridicat decât ĂŽn cazul punĹŁilor. Imediat postextracĹŁional au fost inserate implante (fig. 8); după aproximativ 3 luni, s-a realizat Ĺ&#x;i aplicat o punte dentară cu sprijin implantar (fig. 9).

3. Statusul parodontal Al treilea factor determinant ĂŽn alegerea soluĹŁiei terapeutice este reprezentat de starea parodontală a dintelui ĂŽn cauză, precum Ĺ&#x;i de statusul general parodontal al ĂŽntregii dentiĹŁii (articolul de faĹŁÄƒ nu-Ĺ&#x;i propune să prezinte detaliat protocolul de evaluare a parodonĹŁiului marginal). Indicii care trebuie examinaĹŁi includ: adâncimea pungilor parodontale, corelaĹŁia dintre vârsta pacientului Ĺ&#x;i gradul afectării inserĹŁiei epiteliale, condiĹŁiile

8: Implantele inserate imediat postextracĹŁional la nivelul lui 4.7. Ĺ&#x;i 4.5.

sistemice (diabet zaharat, factori de stres, imunodeficienĹŁÄƒ), statusul furcaĹŁiei radiculare, raportul coroană-rădăcină, factorii ocluzali (bruxism, etc), gradul de resorbĹŁie osoasă verticală, mobilitatea dentară; de asemenea, trebuie investigat dacă pacientul este fumător sau nu, Ĺ&#x;i dacă există premizele unei colaborări (igienă orală, motivaĹŁie, dispensarizare). Un studiu retrospectiv foarte extins a stabilit anumite caracteristici referitoare la pacienĹŁii trataĹŁi Ĺ&#x;i monitorizaĹŁi din punct de vedere parodontal (studiul analizează 600 pacienĹŁi care au primit asistenĹŁÄƒ dentară parodontală ĂŽn cadrul aceluiaĹ&#x;i cabinet de specialitate timp, ĂŽn medie, de 22 ani). Autorii studiului au arătat că molarii maxilari sunt dinĹŁii cel mai frecvent extraĹ&#x;i ca urmare a afecĹŁiunilor parodontale, urmaĹŁi de molarii mandibulari.

7(5$3,( &216(59$7,9^ 6$8 ,03/$17(" 2 &21&(3_,( '( 75$7$0(17 Í1 6&+,0$5(

dentare nu constituiau frecvent o opţiune terapeutică. Au fost efectuate studii în vederea determinării mai precise a pronosticului afecţiunii, însă o concluzie fermă cu privire la evoluţia dinţilor individuali cu afecţiune parodontală rămâne încă o necunoscută. Când dintele prezintă resorbţie osoasă verticală extinsă, tehnica RTG trebuie inclusă printre opţiunile de tratament. Ca şi studiile endodontice, şi cele din domeniul parodontologiei arată o mare variabilitate a procentelor de reuşită, chiar şi în cazul aceluiaşi medic. Procentele de reuşită pe termen lung sunt mai mici decât cele ale implantelor dentare sau ale tratamentelor endodontice. Una din explicaţii ar fi faptul că RTG a fost introdus relativ recent în arsenalul tehnicilor chirurgicale parodontale. În plus, studiile referitoare la RTG sunt mai dificil de corelat între ele din cauza variaţiei mari existente între tipurile de proceduri şi materialele utilizate. Mai mult, mărimea eşantioanelor examinate în cadrul studiilor clinice este, în general, mai redusă decât cea din studiile endodontice sau cea referitoare la implantele dentare.

Figurile 10: După realizarea detartrajului şi a chiuretajului în câmp deschis la nivelul lui 3.3., este evidenţiat defectul osos extins.

10

11: Imaginea radiologică obiectivează defectul osos extins pe faţa distală a rădăcinii caninului.

11

Figurile

12

12: Imagine clinică de la reintervenţia chirurgicală, la 6 ani de la practicarea RTG. 13: Imaginea radiologică ce demonstrează refacerea peretelui osos distal.

13

S-a notat de asemenea, ca o altă trăsătură observată în evoluţia dinţilor parodontotici la pacienţii monitorizaţi, că dinţii posteriori se extrag mai frecvent decât dinţii frontali. Acest studiu retrospectiv clasifică pacienţii în trei grupe majore: cei cu evoluţie favorabilă a afecţiunii, cei cu agravare a bolii parodontale şi, a treia grupă, pacienţii cu evoluţie extrem de nefavorabilă a afecţiunii. Majoritatea pacienţilor (83%)

CONTINUING EDUCATION

se încadrează în prima grupă, la care se efectuează doar în mod izolat extracţii dentare, fiind demonstrată astfel eficacitatea monitorizării bolii parodontale într-un cabinet de specialitate. Un procent redus de pacienţi, 4%, au necesitat extracţii multiple ale dinţilor, având o evoluţie extrem de nefavorabilă a bolii. Acest studiu a fost publicat în anul 1978, când procedurile precum regenerarea tisulară ghidată (RTG) şi implantele

Într-un articol recent de analiză a studiilor existente, ce urmărea stabilirea pronosticului terapiei de RTG în tratamentul defectelor infraosoase, criteriul de includere s-a referit la perioada de timp minimă de monitorizare postoperatorie, de doar 6 luni. Iar succesul în timp depinde foarte mult de gradul de cooperare a pacientului. În opinia autorului, zonele tratate cu succes sunt mai susceptibile la o viitoare resorbţie osoasă decât dinţii vecini fără leziuni iniţiale osteolitice verticale grave. Cu toate acestea, RTG rămâne o opţiune terapeutică viabilă. Articolele de specialitate susţin aceeaşi opinie: tratarea unei leziuni osteolitice verticale prin metoda RTG are drept rezultat clinic reinserţia epitelială pe o lungime a rădăcinii mai mare decât în cazul efectuării numai a procedurii de chiuretaj în câmp deschis. Nr 45 / 2010 actualit[\i stomatologice

37

CONTINUING EDUCATION

7(5$3,( &216(59$7,9^ 6$8 ,03/$17(" 2 &21&(3_,( '( 75$7$0(17 Í1 6&+,0$5( Figura 14: Imaginea unui defect osos parodontal localizat la nivelul unui singur perete, caz în care nu se poate insera grefă.

Rata de succes este desigur mai ridicată la nefumători decât la fumători. Cazul unui canin mandibular (3.3.) ce prezintă un defect osos extins pe faţa distală a rădăcinii este ilustrat în fig. 10, 11. Zona expusă chirurgical, la 6 ani de la intervenţia de RGT, a demonstrat reducerea defectului osos (fig. 12, 13). Factorii ce trebuie consideraţi în vederea efectuării tehnicii de RTG sunt: dimensiunea defectului osos (de cel puţin 3-4mm), numărul pereţilor osoşi afectaţi (cel puţin doi, dar un defect extins la nivelul a trei pereţi este cel mai previzibil de tratat, statusul furcaţiei radiculare (la nivelul furcaţiilor este mai puţin probabil să se producă o reinserţie epitelială semnificativă) şi mobilitatea dentară (fig. 14). Trebuie reţinut că este esenţială cooperarea pacientului pentru o rată ridicată de reuşită atât pe termen scurt, cât şi pe termen lung.

precoce este mai favorabilă restaurării ulterioare (chiar în cazul nepurtării unei proteze parţiale o perioadă îndelungată de timp), comparativ cu situaţia menţinerii acestora pe arcadă pentru acelaşi interval de timp. Întrucât, odată cu actualizarea concepţiei elaborării planului terapeutic, se pune accentul pe conservarea osului alveolar în vederea potenţialei inserări de implante, timpul optim de extracţie a dinţilor parodontotici este diferit. La ora actuală, se recomandă extracţia dintelui dacă, prin păstrarea lui pe arcadă, procesul de resorbţie osoasă se extinde la o distanţă mai mică de 10mm faţă de structurile anatomice importante, cum ar fi canalul mandibular sau sinusul maxilar (deşi diferitele tehnici de lifting de sinus sunt considerate, în general, mai previzibile şi cu o morbiditate mai scăzută decât augmentarea verticală a osului alveolar).

4. Vecin[tatea structurilor anatomice importante

5. Factorul estetic

În definitivarea planului de tratament, pasul următor constă în analiza raporturilor de vecinătate a dintelui cu structurile anatomice importante. Parodontita marginală cronică profundă, în stadiu avansat, poate situa procesele de osteoliză în proxima vecinătate a sinusurilor maxilare, respectiv până în apropierea canalului mandibular. Acest fapt reprezintă unul din efectele negative ale menţinerii pe termen lung pe arcadă a dinţilor parodontopaţi netrataţi. Înălţimea crestei alveolare restante în cazul dinţilor afectaţi parodontal şi extraşi 38

actualit[\i stomatologice Nr 45 / 2010

Ultimul determinant ce trebuie analizat este reprezentat de factorul fizionomic. În acest sens, conceptul de conservare a suportului osos vine în întâmpinarea pretenţiilor estetice ale pacientului din ziua de azi. Chiar modificările minime, precum o uşoară retracţie gingivală sau reducerea înălţimii papilei interdentare sunt considerate un eşec estetic. De aceea, în regiunile frontale ale maxilarelor trebuie limitate intervenţiile chirurgicale precum operaţia cu lambou vestibular şi rezecţia osoasă. Experienţa practică a autorului arată că

tehnicile de RTG şi de alungire a coroanei clinice sunt urmate de o retracţie gingivală mai mare decât s-ar produce în cazul efectuării extracţiei dentare şi inserării implantului dentar, mai ales dacă implantele sunt inserate imediat postextracţional. În figurile 15-17 este ilustrat cazul unui pacient cu retracţie gingivală severă localizată la nivelul feţei vestibulare a lui 2.2., al cărui parodonţiu marginal şi apical este afectat. Dintele 2.2. a fost extras şi în aceeaşi şedinţă s-a inserat un implant. Aşa cum este demonstrat în acest caz, marginea gingivală vestibulară poate fi repoziţionată în direcţie coronală odată cu inserarea imediată a implantului. Întrucât factorul fizionomic cântăreşte foarte mult, au fost încorporate în practica de zi cu zi noi metode terapeutice, cum ar fi conservarea dimensiunii preextracţionale a alveolei dentare. Grefa de os inserată în aceeaşi şedinţă în care s-a efectuat extracţia dentară limitează reducerea dimensională postextracţională a crestei alveolare atât în sens orizontal, cât şi în sens vertical, fapt deosebit de valoros mai ales în zona frontală. Soluţia optimă este reprezentată de utilizarea grefelor din materiale bioabsorbabile care nu necesită practicarea unui lambou chirurgical, întrucât acesta determină o resorbţie mai accentuată. Alegerea grefelor nonresorbabile conduce la un volum mai mic de os natural disponibil pentru implant.

Concluzii Fiecare caz are particularităţile proprii, dar liniile-ghid terapeutice orientează şi ajută în alegerea opţiunii terapeutice optime: de menţinere a dintelui pe arcadă sau de extracţie urmată de inserarea unui implant dentar. Concepţiile de tratament s-au schimbat: de la scopul iniţial de menţinere a dintelui pe arcadă la conservarea osului alveolar, mai ales în regiunea frontală. Păstrarea dinţilor pe arcadă, atunci când este rezonabil, reprezintă în continuare

CONTINUING EDUCATION

7(5$3,( &216(59$7,9^ 6$8 ,03/$17(" 2 &21&(3_,( '( 75$7$0(17 Í1 6&+,0$5(

15

17

16

Figurile: 15: 2.2. extruzat, cu fistulă apicală în curs de vindecare. 16: Imaginea restaurării protetice fixate la nivelul unui implant inserat imediat postextracţional la nivelul aceluiaşi 2.2.; se observă poziţionarea corespunzătoare a marginii libere a gingiei. 17: Imaginea radiologică a implantului inserat la nivelul situsului postextracţional de la nivelul 2.2.

un scop terapeutic, dar este necesar să se contureze mai clar în literatură efectele pe termen lung ale acesteia. În temeiul rezultatelor testelor clinice, are loc o schimbare a concepţiilor terapeutice, fiind necesară considerarea atentă a procentelor de reuşită a tuturor opţiunilor de tratament: Tratamentul endodontic al unui dinte cu distrucţie carioasă ce prezintă ţesut dentar supragingival suficient şi care este restaurat printr-o coroană corect executată şi adaptată, prezintă o rată crescută de succes. z Refacerea tratamentului endodontic, în cazul existenţei unei leziuni periapicale ce necesită rezecţie apicală, prezintă un procent mic de reuşită comparativ cu un tratament endodontic iniţial. z Prepararea dinţilor adiacenţi drept stâlpi afectează semnificativ pronosticul pe termen lung al acestora. z În situaţia unui eşec al unei punţi şi a z

40

actualit[\i stomatologice Nr 45 / 2010

necesităţii înlocuirii acesteia, alternativa unui implant dentar inserat în zona edentată prezintă o rată de menţinere pe arcadă, pe termen lung, mult mai mare decât varianta tratamentului protetic clasic (de asemenea, când se înlocuieşte puntea veche cu una nouă, cea de-a doua, după toate estimările, nu va rezista la fel de mult ca prima). z O punte din trei elemente are o longevitate mai mare decât una din patru sau mai multe elemente, dar nu la fel de mare ca cea a alternativei protetice reprezentată de realizarea unor coroane individuale pe dinţii stâlpi şi pe implantul(ele) inserat(e) în zona edentată. z Când se îndepărtează o punte din trei elemente, trebuie prezentată pacientului alternativa de inserare a unui implant în spaţiul edentat şi a două coroane separate pe dinţii stâlpi. Această variantă are cel mai bun pronostic pe termen lung. De asemenea, un eventual viitor eşec protetic

va implica, cel mai probabil, o singură coroană, în loc de întreaga punte (dinţii stâlpi nu au o longevitate atât de mare precum dinţii restauraţi prin coroane unice). z Dinţii stâlpi ai protezelor parţiale mobilizabile nu prezintă o longevitate la fel de mare ca stâlpii unei proteze parţiale fixe. De aceea, opţiunea protezei parţiale mobilizabile este aproape întotdeauna o soluţie de compromis. z Tehnica de RTG conduce la reinserţii epiteliale clinice mai extinse decât chiuretajul în câmp deschis. Totuşi, există o mare variabilitate a datelor între studii şi între clinicieni, iar o rată mult mai mare de eşec apare la fumători. z Dinţii stâlpi devitali au o longevitate mai mică decât stâlpii vitali. z Monitorizarea parodontală este eficientă pe termen lung la majoritatea pacienţilor. z Implantele dentare reprezintă standardul terapeutic restaurativ în numeroase situaţii clinice datorită procentelor ridicate de succes pe termen lung înregistrate de acestea. z Când este necesară alungirea coroanei clinice prin metode chirurgicale, rezecţia osoasă nu trebuie efectuată la o distanţă mai mică de 10mm faţă de structurile anatomice importante sau de furcaţiile radiculare. z Dacă un dinte necesită alungirea chirugicală a coroanei clinice, tratament endodontic, RCR directă sau indirectă, etc., trebuie avută în vedere alternativa inserării unui implant întrucât costul celor două opţiuni terapeutice este comparabil. Totuşi, implantul reprezintă o opţiune terapeutică mai previzibilă pe termen lung. z Cum factorul fizionomic are o pondere din ce în ce mai mare în elaborarea planului de tratament, trebuie considerate procedurile terapeutice precum aplicarea în zona frontală a unei grefe osoase în aceeaşi şedinţă cu extracţia dentară, pentru a limita fenomenul de reducere dimensională postextracţională a crestei alveolare.

7(5$3,( &216(59$7,9^ 6$8 ,03/$17(" 2 &21&(3_,( '( 75$7$0(17 Í1 6&+,0$5(

Ca urmare, inserarea implantelor se poate considera în urm[toarele situa\ii: 1. în cazul molarilor parodontotici cu afectarea furcaţiei radiculare (clasa a II-a accentuată şi toate tipurile de clasa a III-a), unde procedura de RTG nu este considerată o opţiune previzibilă; 2. la pacienţii cu rată ridicată de carie, la vârstnici sau la cei care urmează anumite medicaţii (care au ca efect secundar xerostomia) şi la care dintele ce trebuie restaurat prezintă carie secundară; 3. dacă prin procedura de alungire chirurgicală a coroanei clinice, ar trebui îndepărtat din os până la o distanţă mai mică de 10mm faţă de structurile anatomice importante sau, ar fi necesară o rezecţie osoasă de amploare la nivelul dintelui vecin; în plus, dacă este necesară şi efectuarea tratamentului endodontic,

atunci costul procedurilor conservatoare ar depăşi costul opţiunii alternative de implant imediat postextracţional (în general, fiind considerată o opţiune restaurativă cu longevitate mai mare); 4. în situaţia în care un pacient tânăr prezintă resorbţie osoasă severă de cauză parodontală (indicând un grad ridicat de susceptibilitate la dezvoltarea afecţiunilor parodontale) sau prezintă dinţi izolaţi cu leziuni osteolitice severe; 5. în situaţia în care este indicată RTG, dar pacientul nu este pe deplin coooperant şi nu este de acord să renunţe la fumat; cooperarea pacientului şi fumatul influenţează în mai mică măsură longevitatea implantelor dentare, spre deosebire de efectul pe care-l exercită acestea asupra rezultatelor pe termen lung ale RTG; 6. când se impune refacerea tratamentului endodontic, mai ales dacă există şi o leziune periapicală;

CONTINUING EDUCATION 7. dacă prin menţinerea dintelui pe arcadă, este periclitat factorul fizionomic.

În urm[toarele situa\ii este indicat[ men\inerea dintelui pe arcad[: 1. când tratamentul endodontic (în cazul în care acesta se impune) se poate efectua, iar dintele prezintă suficient ţesut dentar supragingival şi dintele este restaurat printr-o coroană individuală corect adaptată; 2. când defectele osoase verticale se pot trata, în mod previzibil, cu ajutorul grefelor; 3. dacă pacientul prezintă o motivaţie psihologică puternică de a-şi menţine dinţii şi i s-au prezentat celelalte variante terapeutice; 4. dacă pacientul este foarte cooperant şi are o igienă bucală perfectă.

CONTINUING EDUCATION

7(5$3,( &216(59$7,9^ 6$8 ,03/$17(" 2 &21&(3_,( '( 75$7$0(17 Í1 6&+,0$5(

Chestionar 1 1.

Studiile de control aleatorii care compară implantele unidentare cu dinţii trataţi endodontic: a. sunt realizate, de obicei, pentru dinţii monoradiculari; b. sunt realizate, de obicei, pentru dinţii pluriradiculari; c. demonstrează că implantele prezintă o longevitate de două ori mai mare decât cea a dinţilor cu tratament endodontic; d. nu s-au efectuat.

2.

Ce procent aproximativ din totalul cauzelor pierderii dinţilor se datorează eşecului endodontic, comparativ cu cel protetic şi parodontal? a. 8,6%; b. 58,6%; c. 78,6%; d. 88,6%.

3.

Conform unei metaanalize, punţile din trei elemente de orice tip, prezintă un procent de reuşită de aproximativ: a. 84% la 1 an de la aplicare; b. 84% la 60 de luni de la aplicare; c. 68% la 1 an de la aplicare; d. 68% la 60 de luni de la aplicare. Conform unei metaanalize efectuate pe nouă studii, protezele parţiale fixe prezintă un procent de reuşită de aproximativ 66% la 15 ani de la aplicarea lor, iar implantele unidentare prezintă la 20 ani de la aplicare, o rată de succes de: a. 81%; b. 86%; c. 91%; d. 96%.

5.

Perioada de timp minimă de monitorizare postoperatorie a fost criteriul de bază al studiilor efectuate pentru aprecierea pronosticului RGT în tratamentul defectelor infraosoase, fiind de: a. 6 luni; b. 2 ani; c. 5 ani; d. 10 ani.

6.

7.

42

Care defect osos este cel mai previzibil de tratat? a. un perete; b. doi pereţi; c. trei pereţi; d. patru pereţi. Se recomandă extracţia dacă, prin menţinerea dinţilor pe arcadă, resorbţia osoasă ajunge faţă de structurile anatomice importante la mai puţin de: a. 1mm; b. 2mm; c. 2,5mm; d. 10mm.

actualit[\i stomatologice Nr 45 / 2010

Se recomandă utilizarea grefelor din materiale: a. neresorbabile care necesită practicarea unui lambou; b. neresorbabile care nu necesită realizarea unui lambou; c. bioabsorbabile care necesită practicarea unui lambou; d. bioabsorbabile care nu necesită realizarea unui lambou.

9.

Concepţiile de tratament au schimbat scopul terapeutic iniţial: a. de la reducerea inflamaţiei la modificări genetice; b. de la menţinerea dintelui pe arcadă la conservarea osului alveolar; c. de la tratament endodontic la inserare de implante; d. de la instrucţiuni de îngrijire la domiciliu la metode profesioniste de profilaxie.

10. Schimbarea concepţiilor terapeutice s-au bazat pe: a. introducerea materialelor compozite microhibride; b. programele de planificare şi de tehnică asistate de computer; c. rezultatele studiilor clinice; d. standardul acceptat de asistenţă dentară.

a

b

c

d

a

1.

6.

2.

7.

3.

8.

4.

9.

5.

10.

b

c

d

“Terapie conservativă sau implante? O concepţie de tratament în schimbare.” Introducere în educaţie continuă Răspunsurile corecte se vor publica în numărul următor al revistei.

CHESTIONAR 1/ nr. 45 / Martie 2010

4.

8.

CONTINUING EDUCATION

Puntea cu extensie

Criterii de alegere pentru includerea În planul de tratament Edward E. Hill, DDS: 'HFLVLRQ 0DNLQJ IRU 7UHDWPHQW 3ODQQLQJ D &DQWLOHYHUHG )L[HG 3DUWLDO 'HQWXUH 5HSULQWHG IURP &RPSHQGLXP 1RY 'HF ‹ ZLWK SHUPLVVLRQ IURP $(*,6 3XEOLFDWLRQV //&

Rezumat ĂŽn literatura de specialitate sunt numeroase controverse legate de alegerea pun\ilor cu extensie drept solu\ie terapeutic[ protetic[. $UWLFROXO GH ID?> SUH]LQW> FRQFHSWHOH GH ED]> DOH SODQLĂ€F>ULL XQHL SXQ?L FX H[WHQVLH 3( FX DQFRUDM SH unul sau doi din\i stâlpi. ĂŽn vederea RSWLPL]>ULL SURQRVWLFXOXL XQHL 3( vQ HODERUDUHD SODQXOXL GH WUDWDPHQW WUHEXLH FRQVLGHUD?L WUHL IDFWRUL principali: alegerea din\ilor stâlpi, HYDOXDUHD IRU?HORU RFOX]DOH †L rigiditatea/rezisten\a conectorilor. 6WDELOLUHD LQGLFD?LHL GH WUDWDPHQW SURWHWLF FX DMXWRUXO 3( SUHFXP †L HODERUDUHD SODQXOXL GH WUDWDPHQW sunt mai minu\ioase decât ĂŽn cazul unei pun\i conven\ionale, dar atunci când este realizat[ ĂŽn limitele ELRORJLFH DOH SDFLHQWXOXL †L HVWH executat[ d.p.d.v. tehnic corect. Puntea cu extensie constituie o alternativ[ restaurativ[ de FRQVLGHUDW FX PXOWH DYDQWDMH

Obiective prezentarea controversei generat[ de utilizarea SXQ?LORU FX H[WHQVLH 3( cunoa§terea factorilor care ĂŽmbun[t[\esc SURQRVWLFXO XQHL 3( LGHQWLĂ€FDUHD FD]XULORU FH constituie indica\ii pentru UHVWDXUDUHD FX DMXWRUXO 3( 44

actualit[\i stomatologice Nr 45 / 2010

O

punte cu extensie (cantilever fixed partial denture) se sprijină la un singur capăt al intermediarilor pe unul sau mai mulĹŁi dinĹŁi stâlpi. ĂŽn ultimii ani, posibilitatea de a insera multiple implante ĂŽn vederea ancorării punĹŁilor a condus la utilizarea frecventă a punĹŁilor cu extensie (PE). ĂŽn mod similar, mai mulĹŁi dinĹŁi solidarizaĹŁi au fost utilizaĹŁi ca suport pentru extensie distală, evitând soluĹŁiile protetice mobilizabile. ĂŽn literatura de specialitate sunt descrise numeroase controverse legate de utilizarea PE susĹŁinute de doar unul sau doi dinĹŁi stâlpi. ĂŽnainte de introducerea restaurărilor fizionomice metalo-ceramice, au fost utilizate punĹŁi cu extensie scurte, fără ĂŽnsă a se considera limitele biologice Ĺ&#x;i tehnice privind materialele folosite, ceea ce a dus ĂŽn multe cazuri la pierderea prematură a dinĹŁilor stâlpi Ĺ&#x;i la afectarea suportului osos. Manualele universitare nu conĹŁin decât un curs limitat despre aceste tipuri de punĹŁi, medicii dentiĹ&#x;ti nefiind avizaĹŁi asupra avantajelor Ĺ&#x;i rezervelor legate de utilizarea acestora (n.r. ĂŽn SUA). Articolul de faĹŁÄƒ prezintă conceptele de bază ale PunĹŁilor cu Extensie (PE), punând accentul pe cele de mică ĂŽntindere, ĂŽn care extensia este susĹŁinută de doar unul sau doi dinĹŁi stâlpi naturali.

Scurt istoric PE au fost descrise de către Shillingburg Ĺ&#x;i colab. ca având un potenĹŁial distructiv din concepĹŁie. O punte cu extensie acĹŁionează ĂŽn timpul exercitării forĹŁelor masticatorii ca o pârghie de gradul ĂŽntâi, transferând forĹŁele de basculare Ĺ&#x;i/sau de rotaĹŁie

dintelui (dinĹŁilor) stâlp(i) (fig. 1), ceea ce este ĂŽn contrast cu transmiterea forĹŁelor ĂŽn axul dintelui, aĹ&#x;a cum se ĂŽntâmplă ĂŽn cazul punĹŁilor convenĹŁionale. Pentru a minimiza riscul de afectare a dintelui stâlp, Shillinburg, ĂŽn mod conservator, recomandă PE ca opĹŁiune terapeutică doar ĂŽn următoarele situaĹŁii: 1. Restaurarea unui incisiv lateral maxilar superior, utilizând caninul dinte stâlp; 2. Restaurarea unui premolar prim mandibular, utilizând al doilea premolar Ĺ&#x;i primul molar solidarizaĹŁi drept dinĹŁi stâlpi; 3. Restaurarea jumătÄƒĹŁii meziale a unui molar mandibular (sub forma unui premolar), folosind premolarii unu Ĺ&#x;i doi solidarizaĹŁi ca dinĹŁi stâlpi. Rosenstiel Ĺ&#x;i colab. afirmă ĂŽn manualul lor: “pronosticul pe termen lung al unei punĹŁi cu extensie susĹŁinută de un singur dinte stâlp este rezervatâ€?, având drept referinĹŁe doar un articol al lui Cheung et al. din 1990 care prezintă o evaluare clinică a 169 punĹŁi, dintre care 15 cu extensie, 3 dintre acestea constituind eĹ&#x;ecuri, Ĺ&#x;i care ajunge la concluzia că restaurarea unui canin maxilar printr-o punte cu extensie este contraindicată. ĂŽn contrast izbitor, clinicieni atât din Europa, cât Ĺ&#x;i din Asia au raportat o rată ridicată de succes (menĹŁinerea pe arcadă ĂŽn 94-97% din cazuri după aproximativ 3 ani de funcĹŁionabilitate) a punĹŁilor cu extensie colate, cu unul Ĺ&#x;i doi dinĹŁi stâlpi, care ĂŽnlocuiesc incisivi laterali superiori, premolari Ĺ&#x;i diferiĹŁi dinĹŁi mandibulari.

CONTINUING EDUCATION

1

3817($ &8 (;7(16,( &5,7(5,, '( $/(*(5( 3(1758 ,1&/8'(5($ Í1 3/$18/ '( 75$7$0(17

2

forţele de basculare și rotaţionale dintelui stâlp.

2: O PE la nivelul premolarului cu un plan de ghidaj și lăcaş realizate la nivelul restaurării vecine.

Botelho şi colab. au examinat 269 punţi cu extensie colate la o perioadă medie de 51 luni de la realizarea acestora (4,33 ani) şi nu au observat nici o rotaţie, deplasare sau basculare la nivelul dinţilor stâlpi. În mod similar, Lindquist şi colab. nu au notat nici o diferenţă între 140 punţi, la 20 ani de la fixarea lor, punţi efectuate de medici dentişti suedezi, realizate cu sau fără extensii şi cimentate convenţional.

“principiul punţii cu extensie...contribuie în mod necugetat la iniţierea şi evoluţia distrucţiei parodontale”. La celălalt pol se situează o analiză realizată anterior de Himmel şi colab. care sprijină utilizarea punţii cu extensie cu ancoraj pe un dinte stâlp, chiar compromis parodontal, atâta timp cât statusul parodontal al pacientului şi relaţiile ocluzale sunt stabile, iar puntea nu realizează contacte premature.

În ultimii ani, utilizarea metodei elementului finit a confirmat ceea ce, în mod logic, era de presupus: când puntea cu extensie este supusă unor forţe orizontale sau verticale, la nivelul conectorului dintre corpul de punte şi elementul de agregare alăturat, ia naştere o tensiune însemnată. Tot aşa, la nivelul jumătăţii radiculare a dintelui stâlp situate înspre corpul de punte, la nivelul osului şi dintelui se dezvoltă o forţă de compresie. Atunci când doi dinţi stâlpi solidarizaţi sunt utilizaţi ca suport pentru o punte cu extensie, în timpul presiunilor verticale ia naştere o tensiune compresivă la nivelul dintelui stâlp terminal şi o forţă de tracţiune la nivelul dintelui stâlp distal. Mărind numărul de dinţi stâlpi solidarizaţi (până la trei) pentru a consolida suportul unei PE, teoretic se reduce tensiunea localizată la nivelul dintelui stâlp terminal până la un anumit grad, fiind însă anulate multe dintre avantajele acestui tip de punte. Realizând în 1997 o trecere în revistă a studiilor din literatura de specialitate, Stockton comentează:

Dykema şi colab. sintetizează probabil cel mai bine controversa actuală: “există un anume risc legat de utilizarea punţii cu extensie de bine ce potenţialul de eşec nu poate fi întotdeauna determinat...multe punţi cu acest design au constituit un succes, pe când altele un eşec”.

Figurile: 1: Puntea cu extensie transmite

46

actualit[\i stomatologice Nr 45 / 2010

Discu\ii Din analiza studiilor anterioare, se desprinde ideea că trei factori principali trebuie analizaţi cu atenţie pentru a optimiza pronosticul unei punţi cu extensie: 1. DOHJHUHD GLQ?LORU VWkOSL 2. FRQWUROXO IRU?HORU RFOX]DOH 3. rigiditatea/rezisten\a FRQHFWRUXOXL ULORU

1. Alegerea din\ilor stâlpi Legea lui Ante, existentă în literatură de mulţi ani, recomandă ca aria suprafeţei radiculare a unui dinte stâlp să fie egală sau mai mare decât cea a dintelui restaurat de către punte. Această lege continuă să asi-

3 3: Carie secundară sub un pinten al punţii cu extensie.

gure un ghid prudent în selecţia dinţilor stâlpi în cazul punţilor convenţionale şi ar trebui respectată cu stricteţe şi pentru alegerea dinţilor stâlpi în cazul PE. De asemenea, dinţii mai voluminoşi sunt mai adecvaţi pentru a suporta suplimentar şi forţele ocluzale de la nivelul unui corp de punte ataşat. Prin prisma celor arătate mai sus, se poate considera prudentă utilizarea unui canin maxilar, cu parodonţiu integru şi înălţime corespunzătoare a coroanei clinice, drept dinte stâlp al unei punţi cu extensie ce înlocuieşte un incisiv lateral, după cum se regăseşte şi în recomandările lui Shillinburg. Un raport optim coroană-rădăcină de 2:3, mobilitate minimă şi configuraţie radiculară favorabilă pentru a se opune forţelor rotaţionale sunt, de asemenea, caracteristici de dorit pentru un dinte stâlp al unei punţi cu extensie. Atunci când forţele ocluzale la nivelul corpului de punte nu pot fi micşorate sau când acesta se află în afara liniei arcadei, este recomandabil să se ia în considerare un al doilea dinte stâlp. Conform principiilor de bază ale solidarizării, al doilea dinte stâlp trebuie să aibă suport parodontal integru precum primul dinte stâlp, iar al doilea element de agregare să aibă retenţie optimă. În cazul restaurării molarului secund mandibular printr-o extensie distală de forma unui premolar, în scopul prevenirii egresiunii antagonistului, atunci primul molar utilizat drept dinte stâlp trebuie să fie integru parodontal, cu rădăcini lungi,

CONTINUING EDUCATION divergente, întrucât molarii cu rădăcini aplatizate sau fuzionate nu rezistă pe termen lung la forţele ce tind să basculeze dintele. Deoarece există o solicitare crescută a dintelui la forţe paraaxiale, precum şi un potenţial crescut de fractură, ar trebui evitată utilizarea dinţilor trataţi endodontic drept dinţi stâlpi ai unei punţi cu extensie, cu excepţia unor situaţii extrem de favorabile (cum ar fi canin sau molar ca şi dinte stâlp, având antagonist o proteză totală mobilizabilă). Hämmerle şi colab. au examinat 115 PE realizate în Elveţia, cu o longevitate pe arcada dentară pentru 5-16 ani şi au notat că rata de fractură a dintelui stâlp vecin corpului de punte este de două ori mai mare decât cea a dintelui stâlp secundar.

2. Controlul for\elor ocluzale O punte cu extensie acţionează ca o pârghie de clasa I; de aceea, contactele ocluzale trebuie să fie minime. În cazul unei ocluzii neutrale, corpul de punte al unei punţi cu extensie trebuie să realizeze numai un contact lejer în poziţia de intercuspidare maximă, fără să preia funcţia de ghidaj în mişcările de lateralitate. Este mult mai important să fie minime contactele ocluzale în cazul extensiei distale în comparaţie cu cea mezială susţinute de acelaşi dinte stâlp, întrucât ultima generează forţe mai bine tolerate de către dintele sau dinţii stâlpi. Ca măsură de limitare a forţelor de la nivelul unei extensii distale, s-a sugerat reducerea dimensiunii mezio-distale şi/sau a celei vestibulo-orale. Arcada antagonistă restaurată printr-o proteză mobilizabilă, ocluzia deschisă frontală, prognatismul mandibular sau alte relaţii ocluzale care implică forţe ocluzale mai mici la nivelul corpului de punte, constituie factori favorabili d.p.d.v. al longevităţii punţii. Goldfogel şi colab. propun ca metodă de suplimentare a stabilităţii unei PE ce restaurează un incisiv lateral superior, realizarea unui contact mai extins cu creasta alveolară (“wrap around”), dar utilizarea

unui astfel de design este limitat de principiile estetice şi funcţionale. Atunci când situaţia o permite, realizarea unui plan de ghidaj şi a unui lăcaş pentru pinten pe dintele vecin corpului de punte limitează mişcările unei PE (fig. 2). Lăcaşul pentru pinten trebuie să respecte principiile de realizare valabile pentru protezele parţiale mobilizabile şi să fie aplicat pe o restaurare indirectă metalică sau ceramo-metalică. Lăcaşul pentru o punte cu extensie nu se realizează niciodată pe un dinte natural, la nivelul unei obturaţii de amalgam sau compozit deoarece mişcarea fiziologică a dintelui stâlp permite acumularea plăcii bacteriene, iar imposibilitatea de igienizare sub pinten va determina apariţia cariei secundare (fig. 3).

3. Ridigitatea/rezisten\a conectorului/conectorilor Când există contacte ocluzale la nivelul unei extensii, conectorul dintre aceasta şi elementul de agregare terminal constituie o zonă de concentrare a unei tensiuni ridicate, fiind considerată componenta fragilă a punţii. Dacă se utilizează un dinte stâlp secundar, conectorul dintre primul şi al doilea element de agregare devine, de asemenea, o zonă de acumulare a unei tensiuni. De aceea, este importantă realizarea conectorilor unei PE cu un volum adecvat şi dintr-un material care să nu se deformeze sau fractureze la solicitări. Lăţimea şi înălţimea unui conector sunt limitate de spaţiul disponibil, astfel încât să permită ambrazuri acceptabile d.p.d.v. biologic care să faciliteze igienizarea şi Nr 45 / 2010 actualit[\i stomatologice

47

CONTINUING EDUCATION

4

3817($ &8 (;7(16,( &5,7(5,, '( $/(*(5( 3(1758 ,1&/8'(5($ Í1 3/$18/ '( 75$7$0(17

5

6

4: PE ce înlocuieşte un incisiv lateral inferior în situaţia în care o punte convenţională colată a eşuat; pacientul a refuzat prepararea incisivului central pentru o coroană de înveliş, iar caninul prezintă o coroană clinică înaltă, rădăcină lungă şi suport parodontal integru.

5: PE ce înlocuieşte premolarul doi superior, în situaţia în care la finalul tratamentului ortodontic exista un spaţiu mezial de molar, care prezintă un ax vertical şi rădăcini divergente, cu suport parodontal integru.

6: PE pentru restaurarea premolarului doi inferior, unde migrarea mezială a creat un spaţiu edentat mai mic decât dintele normal. Molarul, ca dinte stâlp, prezintă rădăcini divergente, cu suport parodontal integru.

să prevină inflamarea ţesuturilor moi. Un conector metalic posterior trebuie să aibă o lăţime şi o înălţime de minim 3mm, respectiv 2mm pentru a rezista adecvat forţelor ocluzale. Wright propune folosirea unor conectori în formă de „U” în locul celei tipice de „V” pentru a mări volumul şi rezistenţa punţilor cu extensie. În trecut, punţile cu extensie se realizau fie integral metalice, fie metalo-ceramice. Introducerea relativ recentă a restaurărilor total ceramice cu umplutură de înaltă rezistenţă, împreună cu o creştere considerabilă a costului aliajelor nobile, face tentantă realizarea punţilor cu extensie din materiale total ceramice. Studiile prin metoda elementului finit au calculat că materialele total ceramice sunt suficient de rezistente pentru punţile cu extensie distală de mică întindere. Stumpel şi Haechler au analizat utilizarea unei punţi cu extensie total ceramică pentru restaurarea incisivului lateral, având ca element de agregare o coroană totală, iar Kern raportează o rată ridicată de succes a punţilor cu extensie colate, realizate din ceramică cu alumină infiltrată cu sticlă, cu o longevitate de 15 ani. Trebuie menţionat că alumina nu a funcţionat clinic la fel de bine în cazul punţilor convenţionale precum aliajele metalo-ceramice şi că ceramica cu bază de zirconiu necesită conectori lungi şi voluminoşi pentru a conferi rezistenţă.

Avantaje §i indica\ii de utilizare

O varietate mare de punţi cu extensie colate, utilizând diferiţi dinţi stâlpi, au fost realizate în Europa şi Asia cu o rată mare de succes. Ewing oferă câteva exemple de punţi cu extensie cu longevitate crescută, care nu se încadrează în recomandările publicate de Shillinburg. Urmând principiile enumerate anterior, trei situaţii neconvenţionale au fost rezolvate prin punţi cu extensie: z înlocuirea unui incisiv lateral mandibular (fig. 4); z înlocuirea unui premolar secund maxilar (fig. 5); z restaurarea unui premolar secund mandibular (fig. 6).

48

actualit[\i stomatologice Nr 45 / 2010

Conservarea structurii dentare şi costul redus obţinute prin utilizarea unui singur element de agregare sunt, de departe, cele mai citate avantaje ale punţilor cu extensie în cazul restaurării edentaţiei unidentare. Totuşi, există şi alte câteva aspecte ce trebuie precizate. Aspectul estetic nu este de neglijat în cazul unui dinte stâlp mezial al unei potenţiale punţi frontale convenţionale care este integru şi acceptabil d.p.d.v. estetic, pentru că proprietăţile optice chiar şi ale celei mai bune restaurări metalo-ceramice (sau total ceramice) nu sunt aceleaşi cu cele ale unui dinte natural. Absenţa unui conector ce ar fi fost realizat în cazul unei punţi convenţionale facilitează igienizarea, permiţând pacientului să folosească aţa dentară sub corpul de punte, nefiind necesar un mijloc auxiliar de igienizare a cavităţii orale. O PE este indicată acolo unde spaţiul edentat este îngustat sau morfologia osului rezidual este nefavorabilă pentru inserarea unui implant, aşa cum se regăseşte uneori la finalul terapiei ortodontice.

Toate preparaţiile de pe dinţii stâlpi au asigurat retenţie şi rezistenţă maxime, toate soluţiile terapeutice constituind pentru fiecare pacient o opţiune mai conservativă, preferabilă unei punţi convenţionale.

Concluzii Puntea cu extensie constituie o opţiune de tratament protetic adesea neglijată. Stockton atrage atenţia că, de fapt, o punte cu extensie necesită un plan de tratament şi o evaluare mai atentă decât o punte convenţională. Dacă este realizată în limitele biologice ale pacientului şi executată corect, se dovedeşte o opţiune restaurativă cu multe avantaje.

CONTINUING EDUCATION

3817($ &8 (;7(16,( &5,7(5,, '( $/(*(5( 3(1758 ,1&/8'(5($ Í1 3/$18/ '( 75$7$0(17

Chestionar 2 1.

Sub acţiunea forţelor masticatorii, PE acţionează ca o pârgie, transferând dintelui stâlp forţele de basculare şi de rotaţie: a. pârghie de gradul 1; b. pârghie de gradul 2; c. pârghie de gradul 3; d. pârghie de gradul 4.

2.

Shillinburg şi colab. recomandă, în mod conservator, PE ca opţiune terapeutică doar în care dintre următoarele situaţii? a. înlocuirea incisivului lateral superior, utilizând caninul drept dinte stâlp; b. restaurarea protetică a primului premolar mandibular, folosind cel de-al doilea premolar şi primul molar solidarizaţi drept dinţi stâlpi; c. restaurarea primului molar mandibular sub formă de premolar, utilizând ambii premolari ca dinţi stâlpi; d. toate cele de mai sus.

7.

Corpul de punte sub formă de extensie trebuie: a. să realizeze un contact ocluzal strâns în IM şi să preia ghidajul canin în mişcarea de lateralitate; b. să realizeze un contact ocluzal strâns în IM în condiţiile unui ghidaj de grup; c. să realizeze doar un contact ocluzal lejer în IM, fără să preia funcţia de ghidaj canin în mişcarea de lateralitate; d. să realizeze doar un contact ocluzal lejer în IM în condiţiile unui ghidaj de grup.

8.

Lăcaşul pintenului unei PE nu trebuie realizat pe un dinte natural, la nivelul unei obturaţii de amalgam sau compozit pentru că mobilitatea fiziologică a dintelui stâlp ar permite: a. acumularea plăcii bacteriene; b. abfracţia regiunii cervicale; c. microfisurarea smalţului; d. o posibilă reacţie galvanică. Pentru a rezista în mod corespunzător forţelor ocluzale, ce lăţime, respectiv înălţime trebuie să aibă un conector metalic posterior? a. de 2mm, respectiv 1mm; b. de 3mm, respectiv 2mm; c. de 4mm, respectiv 3mm; d. de 5mm, respectiv 4mm.

În ce zonă a dintelui stâlp situată înspre corpul de punte, la nivelul osului şi dintelui, se dezvoltă o forţă de compresie? a. la vârful rădăcinii; b. la jumătatea rădăcinii; c. cervical; d. incizal.

9.

4.

Legea lui Ante recomandă ca aria suprafeţei radiculare a unui dinte stâlp să fie: a. egală sau mai mică decât cea a dintelui de înlocuit; b. egală sau mai mare decât cea a dintelui de înlocuit; c. egală sau mai redusă decât cea a primului molar mandibular; d. egală sau mai mare decât cea a primului molar maxilar.

10. Lipsa unui conector ce ar fi fost prezent la o punte clasică: a. îmbunătăţeşte aspectul estetic; b. determină acumularea unei tensiuni la nivelul corpului de punte; c. tot necesită un paralelism al preparaţiei; d. facilitează igienizarea corpului de punte.

5.

Care este raportul optim coroană-rădăcină? a. 1:2; b. 1:3; c. 2:3; d. 3:4.

a

6.

Utilizarea dinţilor devitali ca dinţi stâlpi ai punţilor cu extensie: a. reduce forţele paraxiale; b. trebuie evitată, cu excepţia unor situaţii foarte favorabile; c. reduce riscul de fractură; d. se evită în cazul arcadei antagoniste restaurată printr-o proteză totală.

b

c

d

a

1.

6.

2.

7.

3.

8.

4.

9.

5.

10.

b

c

d

“Puntea cu extensie. Criterii de alegere pentru includerea în planul de tratament.” Introducere în educaţie continuă Răspunsurile corecte se vor publica în numărul următor al revistei.

50

actualit[\i stomatologice Nr 45 / 2010

CHESTIONAR 2/ nr. 45 / Martie 2010

3.

™

F iltek Ultimate MateriaM compoziU dF restaurarF universal

NOU

UĹšor de utilizat

Versatilitate

t ManevrabilitatF excepŀionalÏ

DacÏ preferaŀi sÏ folosJŀi P tehnicÏ dF lucru cu douÏ sau mai multF opacitÏŀi vFŀi descoperi cÏ selectorul dF nuanŀF estF acuN mai uĞoS dF utilizat EtichetelF aplicatF pF mecarF seringÏ sunU codatF coloristic În funcŀiF dF opacitate iaS scrisul claS vÏ ajutÏ sÏ reducFŀi timpul dF gÏsirF B nuanŀeloS selectate.

t NumÏrul nuanŀelor de opacitate Body este mai mare minE posibilÏ astfeM utilizareB uneJ singurF nuanŀF pentrV realizareB unFJ restaurÏri

3M ESP& ÄžJ FilteL sunU mĂŹrcJ inregistratF 3. saV 3. ESP& AG ÂŞ 3. 2010 ToatF drepturilF rezervate.

3M Romania SRL BucharesU BusinesT Park corQ D etaK 3 str MenuetuluJ nr 12 SectoS 1 BucureÄžti tel 021-20 8000 fax 021-31 3184

Cea mai simplĂŹ metodĂŹ de a renecta realitatea

t UÄžoS dF citit etichete codate coloristic iO functJF dF opacitateB materialuluJ compozit EsteticĂŹ realisticĂŹ t LustruirF excelentĂŹ t GamĂŹ variatĂŹ dF nuanĹ€F ÄžJ opacitĂŹĹ€i t FluorencenŀÏ ĂŽmbunĂŹtĂŹĹ€itĂŹ Nanotehnologie unicĂŹ t MenĹ€inereB ĂŽO timQ B luciuluJ dF suprafaŀÏ maJ bunĂŹ decâU pentrV materialeMF compozitF micrPmle

Simplitate DacÏ preferaŀJ simplitateB uneJ tehnicJ dF lucrV cV P singurÏ nuanŀÏ dF opacitatF body vFŀJ descoperJ cÏ datoritÏ NenŀineriJ luciuluJ dF suprafaŀÏ ĞJ norescenŀei compozituM universaM Filtek™ UltimatF simplJmcÏ realizareB restaurÏriloS cV aspecU natural ÎO plus numÏruM nuanŀeloS dF opacitatF BodZ s-B mÏriU pentrV B vÏ oferJ maJ multF opŀiunJ pentrV realizareB unoS restaurÏrJ ideaMF cV P singurÏ nuanŀÏ dF materiaM compozit.

t RezistenŀÏ lB V[urĂŹ foartF bunĂŹ comparatiW cV materialeMF compozitF competitoarF diO aceeasJ clasĂŹ t RezistenŀÏ incredibilĂŹ pentrV restaurĂŹrJ anterioarF câU ÄžJ posterioare

Filtek Ultimate este varianta ÎmbunÏtÏŀitÏ B compozitului Filtek Supreme XT „AdevÏrataw nanotehnologJF 3. ESP& contribuJF lB obŀinereB unuJ compoziU cV manevrabilitatF excelentÏ rezistenŀÏ lB V[urÏ ĞJ lustruirF remarcabilÏ CFMF maJ importantF ÎmbunÏtÏŀiri t CompozituM FilteL Ultimate comparatiW cV materiaMF compozitF micrPmle estF acuN maJ uĞoS dF lustruiU ĞJ NenŀinereB luciuluJ dF suprafaŀÏ estF maJ bunÏ. t NuanŀeMF translucentF aV aceeaĞJ manevrabilitatF excelentÏ nV aderÏ dF instrumenteMF dF modelare cB ĞJ celelaltF opacitÏŀi.

Filtek™ Ultimate Nuanŀe de opacitate Body

Rezultat estetic foarte bun obŀinut În urma Înlocuirii unei restaurÏSi posterioare din amalgam cu materialul compozit universal Filtek™ Ultimate. Caz clinic realizat de Dr. Grant Chyz

ProduselF 3. ESP& sunU disponibilF priO distribuitoriJ autorizati DentotaM ProtecU (tel 021/311.56.17 HelioT Medical&DentaM (tel 021/408.71.04 MedidenU ExiN (tel 0268/315.544 MedimeY DenU (tel 021/316.22.22).

Filtek™ Ultimate Nuanŀe Translucent

Luciu de duratÏ. Imaginile alÏturate demonstreazÏ menŀinerea luciului de suprafaŀÏ B compozitului universal Filtek™ Ultimate Universal dupÏ 6000 de cicluri de periaj simulate. Sursa: 3M ESPE date interne in vitro

EdJŀia de Argint marchea[ì succesul clinic pe termen lung

3M România SRL, Bucharest Business Park, corp D, et. 3, str. Menuetului, nr. 12, sector 1, BucureŚti, tel: 021-202 8000, fax: 021-317 3184, 3M, ESPE Śi Filtek sunt mìrci înregistrate ale 3M sau 3M ESPE AG. © 3M 2009. Toate drepturile rezervate.

Filtek™ Z250 - compozit universal Medicii stomatologi din întreaga lume au avut încredere în acest produs. Nu este de mirare cì în mecare an sunt realizate mai mult de 35 milioane de restaurìri cu Filtek™ Z250. Compozitul pentru restaurìri Filtek™ Z250 sìrbìtoreŚte cu mândrie cei 10 ani de existenŀì, un deceniu încununat de succes! Revista Dental Advisor a recunoscut acest lucru acordând 5 stele produsului Filtek™ Z250 pe parcursul a 9 ani de studii clinice.

NOU

Pentru a marca succesul pe termen lung al acestui produs, vì Pferim acum Śi trusa cu 4 seringi Filtek™ Z250 care include: Ɣ 4 x 4 g seringi cu compozit (A2, A3, A3.5, B2) Ɣ 1 x 6 ml adeziv Adper Single Bond 2 Ɣ 1 x 3 ml seringì Eemineralizant Ɣ Accesorii

Produsele 3M ESPE sunt disponibile prin distribuitorii autorizati: Dentotal Protect (tel: 021/311.56.17), Helios Medical&Dental (tel: 021/408.71.04), Medident Exim (tel:0268/315.544), Medimex Dent (tel: 021/316.22.22).

Ediŀia de Argint - Filtek™ Z250 îŚi tine promisiunea!

LITERATURE REVIEW

Eroziunea acid[ 'H¿QL?LH HWLRORJLH DVSHFWH FOLQLFH †L SUR¿OD[LH

David Bartlett, BDS, PhD, MRD, FDS, RCS: (WLRORJ\ DQG 3UHYHQWLRQ RI $FLG (URVLRQ 5HSULQWHG IURP &RPSHQGLXP 1RY 'HF ‹ ZLWK SHUPLVVLRQ IURP $(*,6 3XEOLFDWLRQV //&

Rezumat (UR]LXQHD DFLG> UHSUH]LQW> HIHFWXO ac\iunii chimice a acizilor gastrici sau DOLPHQWDUL DVXSUD VPDO?XOXL †L GHQWLQHL 6SUH GHRVHELUH GH FDULD GHQWDU> R afec\iune a c[rei dezvoltare este condi\ionat[ de prezen\a coloniilor EDFWHULHQH HUR]LXQHD DFLG> HVWH asociat[, ĂŽn mod normal, cu formele Ă€]LFH GH DWUL?LH †L DEUD]LXQH $VSHFWXO FOLQLF DO HUR]LXQLL DFLGH vQ ID]HOH LQFLSLHQWH HVWH FDUDFWHULVWLF VXE IRUPD unor depresiuni situate pe fa\a ocluzal[ D GLQWHOXL SUHFXP †L SH IH?HOH QHWHGH PRGLĂ€FkQG GLVFUHW FRQWXUXO GLQWHOXL Pe m[sur[ ce afec\iunea progreseaz[, OH]LXQLOH FRQĂ XHD]> UH]XOWkQG VXSUDIH?H extinse de dentin[ expus[ conducând ĂŽn Ă€QDO OD GLVWUXF?LD FRURQDU> $FL]LL DOLPHQWDUL SUH]HQ?L vQ E>XWXUL †L IUXFWH SRW FDX]D HUR]LXQH DFLG> Dietele care presupun un consum frecvent de acizi sunt considerate IDFWRUL GHWHUPLQDQ?L GH ULVF 0HWRGHOH SUHYHQWLYH FXP DU Ă€ XWLOL]DUHD SDVWHL GH GLQ?L SH ED]> GH Ă XRU PRGLĂ€F>UL DOH GLHWHL SURGXVHOH SH ED]> GH FDOFLX DX GXS> WRDWH SUREDELOLW>?LOH XQ HIHFW FOLQLF VHPQLĂ€FDWLY vQ UHGXFHUHD ULVFXOXL GH apari\ie a eroziunii acide.

1 Fig. 1: Abraziunea stratului exterior al smalĹŁului a fost cauzată de atriĹŁie, dar forma dentinei a fost determinată mai degrabă de acĹŁiunea acizilor decât de abrazia prin periaj dentar.

54

actualit[\i stomatologice Nr 45 / 2010

D

efiniĹŁiile utilizate ĂŽn literatură pentru a descrie tipurile de abraziune dentară sunt recunoscute pe plan internaĹŁional, astfel: 1. Eroziunea reprezintă pierderea de smalĹŁ Ĺ&#x;i dentină, de cauză acidă, neavând determinant bacterian; 2. AtriĹŁia reprezintă pierderea de substanĹŁÄƒ dentară cauzată de contactele ĂŽntre dinĹŁi; 3. Abrazia este o pierdere de substanĹŁÄƒ dentară determinată de o abraziune fizică, alta decât cea produsă ĂŽntre unitÄƒĹŁile dentare. Cu toate acestea, nu s-a ajuns la un consens privind ponderea fiecărei componente etiologice ĂŽn determinarea tiparului de abraziune dentară. ĂŽn mod tradiĹŁional, ĂŽn Europa este acceptată eroziunea acidă ca fiind factorul determinant. Rolul abraziei, ĂŽn particular cea prin periaj dentar, este subliniat ĂŽn special ĂŽn America de Nord. De curând, rolul acizilor ĂŽn apariĹŁia abraziunii dentare a devenit mai bine cunoscut, ĂŽn mare parte datorită cercetărilor Ĺ&#x;tiinĹŁifice Ĺ&#x;i a studiilor clinice. Identificarea componentelor etiologice ale abraziunii dentare ĹŁinând cont numai de aspectul clinic al dintelui este foarte dificilă. Aplatizarea marginilor incizale ale incisivilor sugerează că atriĹŁia este factorul etiologic predominant. Atunci când marginile aplatizate se asociază cu suprafeĹŁe de formă concavă, Ĺ&#x;i alĹŁi factori etiologici sunt implicaĹŁi, ĂŽn special eroziunea (fig. 1). Aspectul concav al acestor tipuri de leziuni ar putea fi teoretic atribuit unei etiologii prin abraziune, dar este foarte puĹŁin probabil să se poată produce o

forĹŁÄƒ masticatorie atât de mare ĂŽncât să dezvolte o aĹ&#x;a de pronunĹŁată abraziune pe feĹŁele ocluzale. De aceea, majoritatea specialiĹ&#x;tilor consideră că, ĂŽn cazul leziunilor ĂŽn formă de cupă, eroziunea dentară este factorul etiologic predominant. Faptul că substanĹŁa acidă este responsabilă pentru apariĹŁia eroziunii a fost pentru prima dată evidenĹŁiat la pacienĹŁii cu tulburări de alimentaĹŁie, precum anorexia Ĺ&#x;i bulimia nervoasă. Periomiloza reprezintă termenul utilizat ĂŽn trecut pentru a descrie tiparul de abraziune dentară erozivă observat pe feĹŁele palatinale ale incisivilor superiori (fig. 2). Este acceptat pe scară largă că aspectul de periomiloză, ce se aseamănă cu preparaĹŁiile pentru niĹ&#x;te faĹŁete palatinale, este cauzat de acizii gastrici cu pH scăzut care ajung ĂŽn cavitatea orală, fie prin vărsături, fie prin regurgitaĹŁii. Prin urmare, forma concavă, de lingură a unei leziuni abrazive, indică ĂŽn mod cert faptul că eroziunea acidă este factor etiologic activ.

Aspectele clinice ale eroziunii acide Componenta etiologică a abraziunii dentare cel mai uĹ&#x;or de recunoscut este atriĹŁia. AcĹŁiunea suprafeĹŁelor dentare antagoniste ĂŽn bruxism determină aplatizarea suprafeĹŁelor ocluzale Ĺ&#x;i a marginilor incizale. ForĹŁa fizică declanĹ&#x;ată de muĹ&#x;chii maseteri Ĺ&#x;i temporali este apreciată ca fiind de cca 911N. Teoretic, o asemenea forĹŁÄƒ aplicată la nivelul restaurărilor coronare creĹ&#x;te riscul de fractură, ĂŽn special a celor metalo-ceramice. Prin definiĹŁie, atriĹŁia va determina leziuni localizate la nivelul feĹŁelor ocluzale Ĺ&#x;i a marginilor incizale, pe când cele situate

HERAEUS ROMÂNIA Str. Sfinţilor nr. 8, Sector 2, Bucureşti Tel.:021.314.41.79 0731.123.033 claudiu.eremia@heraeus.com

DENTOTAL PROTECT Bd. Mircea Vodă nr. 24, Sector 3, RO-030667 Bucureşti Tel./Fax: 021.311.56.17 021.311.56.18 office@dentotal.ro www.dentotal.ro

MEDIMEX Bd. Prof. Gh. Marinescu nr. 43, Sector 5, RO-050482 Bucureşti Tel./Fax: 021.316.22.22 021.410.21.92 0722.248.801 office@medimex.ro www.medimex.ro

SITEA ROMÂNIA Str. Oltarului nr. 4, Sector 2 RO-020765 Bucureşti Tel./Fax: 021.528.03.20 021.528.03.21 info@sitea.ro www.sitea.ro

LITERATURE REVIEW

(7,2/2*,$ , 352),/$;,$ (52=,81,, $&,'( Figurile 2: Aspectul eroziunii dentare pe feţele palatinale ale incisivilor. 3: Aspectul abraziunii pe feţele vestibulare ale dinţilor. Există un oarecare grad de abraziune cervicală, iar forma incisivului central superior stâng a fost modificată prin abraziune. Cel mai probabil, leziunile prezintă etiologie acidă.

2

3

pe suprafeţele netede sunt, teoretic, cauzate de abrazie sau eroziune. Etiologia leziunilor de abraziune cervicală a declanşat o dezbatere mai amplă decât oricare altă localizare a abraziunii dentare. Articolele publicate la începutul controversei susţineau că forţa excesivă declanşată de periajul dentar intempestiv este factorul etiologic al abraziunii cervicale. Totuşi, studiile clinice şi de laborator efectuate în acea perioadă au contrazis această opinie clinică şi au demonstrat că periajul dentar determină numai o uşoară abraziune a smalţului. Mulţi clinicieni continuă să creadă că periajul dentar constituie cauza principală a eroziunii cervicale. Este posibil ca o forţă excesivă aplicată în timpul unui periaj intempestiv să genereze leziunea cervicală, dar acest rol nu a fost pe deplin investigat. Studii mai recente sugerează că, cel mai probabil, etiologia abraziunii cervicale reprezintă o combinaţie între eroziune şi abrazie. Este cunoscut faptul că abraziunea mecanică în combinaţie cu disoluţia acidă are efect sinergic. Date recente demonstrează că periajul dentar efectuat în primele 1020 minute de la ingestia unui aliment acid produce abraziune dentară într-un procent mult mai mare decît periajul izolat.

Eroziunea acidă, prin definiţie, este provocată de acţiunea acizilor alimentari sau gastrici care dizolvă suprafeţele dentare şi este complet diferită de caria dentară, care nu ia naştere ca efect de suprafaţă, ci în corelaţie cu metabolismul microorganismelor din placa bacteriană. Această particularitate clinică sugerează că hiperestezia dentinară este caracteristică suprafeţelor dentare indemne de carie. Acţiunea acizilor constă în îndepărtarea detritusului dentinar remanent, fiind astfel expuse canaliculele dentinare mediului bucal şi crescând riscul apariţiei sensibilităţii dentinare. Nu este hazardat să se concluzioneze că este puţin probabil ca periajul dentar corect efectuat şi în absenţa acizilor alimentari să constituie cauza abraziunii dentare. Totuşi, periajul dentar efectuat cu aplicarea unei presiuni prea mari sau imediat după consumul acid creşte semnificativ riscul apariţiei abraziunii. Leziunile erozive ale suprafeţelor netede dentare se întâlnesc în special pe suprafeţele vestibulare şi adesea se formează în apropierea leziunilor cervicale de abraziune. Ocluzal, leziunile erozive apar sub forma unor concavităţi, aspect specific etiologiei acide (fig. 3).

Etiologia eroziunii acide În opinia unor specialişti, hiperestezia dentinară, asociată frecvent cu abraziunea cervicală, este considerată un efect clinic direct al eroziunii acide. Susţinătorii acestei idei apreciază că hiperestezia dentinară ar fi un semn clinic al eroziunii acide întrucât aceasta nu se întâlneşte la pacienţii cu igienă bucală precară. 56

actualit[\i stomatologice Nr 45 / 2010

Teoria conform căreia acizii gastrici sau alimentari cauzează eroziune dentară a fost îndelung studiată, iar rolul etiologic al acizilor a constituit subiectul mai multor analize. Numeroşi cercetători consideră că acizii reprezintă cea mai frecventă cauză a eroziunii acide, argumentând prin faptul că cel puţin 70% din pacienţi

prezintă măcar un dinte cu leziune abrazivă. Deşi acizii gastrici produc eroziune acidă, incidenţa regurgitărilor, tulburărilor de alimentaţie şi a alcoolismului este scăzută comparativ cu frecvenţa eroziunii dentare. O concepţie greşită, des întâlnită, este aceea că toate alimentele şi băuturile acide prezintă un risc ridicat de dezvoltare a eroziunii acide. Gradul de risc al apariţiei eroziunii dentare depinde de doi indicatori principali: 1. pH-ul; 2. titrul unui acid (volumul de bază necesar pentru neutralizarea lui). Riscul de eroziune prezentat de un aliment acid puternic, cum ar fi de exemplu grapefruit-ul, este mai mare decât cel al băuturii tip cola. Deşi pH-urile lor sunt similare, cantitatea de bază necesară pentru neutralizarea fructului arată că acesta este un acid mai puternic. Titrul unui acid este considerat ca fiind un indicator mai sensibil al gradului de risc în apariţia eroziunii acide, pe când pH-ul – o măsură a cantităţii de ioni de hidrogen într-o soluţie – este mai puţin precis. De exemplu, apa carbogazoasă are un pH relativ scăzut, de aproximativ 4-5. Potenţialul său eroziv este scăzut pe când o băutură tip cola, cu acelaşi pH, ar avea un potenţial eroziv mult mai mare din cauza concentraţiei mult mai mari de ioni de hidrogen. Alt factor major de risc asociat ingestiei de acizi alimentari este reprezentat de frecvenţa consumului. Observaţiile clinice arată că tiparul neutralizării acidului este diferit de cel întâlnit în cazul cariei dentare.

LITERATURE REVIEW

(7,2/2*,$ , 352),/$;,$ (52=,81,, $&,'( Tabel 1: pH-ul aproximativ al acizilor alimentari

Scăderea pH-ului şi revenirea lentă la pH fiziologic, ce au loc odată cu producerea de acizi în placa bacteriană, nu sunt reproduse în cazul eroziunii acide. Acizii alimentari produc o scădere imediată a pH-ului mediului oral, proces direct proporţional cu pH-ul alimentului sau al băuturii. Apoi, după ce sistemul tampon salivar l-a neutralizat, pH-ul revine la valoarea fiziologică în câteva minute. Aceste caracteristici împreună cu observaţiile clinice demonstrează că frecvenţa consumului acid este cea care contează. Orice tic alimentar, cum ar fi plimbarea bolului alimentar în cavitatea orală înainte de înghiţire, menţinerea fructelor între incisivi sau obiceiul de a lua mai multe gustări între mesele principale prezintă un risc crescut de dezvoltare a eroziunii. Fenomenul de abfracţie a fost sugerat de către unii medici ca fiind cauza abraziunii cervicale. Concluziile studiilor de laborator referitoare la această ipoteză diferă, unele investigaţii susţinând-o, iar altele nu. Rezultatele obţinute prin metoda elementului finit susţin această teorie, dar aceste studii sunt realizate pe modele simulate pe computer, care nu redau complexitatea tiparului dentar. În plus, nici un studiu clinic nu susţine această ipoteză. Deşi există tentaţia susţinerii abfracţiei ca fenomen real, probele nu o confirmă.

0HWRGH GH SUR¿OD[LH a eroziunii acide Datele epidemiologice arată că abraziunea dentară şi eroziunea acidă se întâlnesc în procent mare la adulţii tineri şi adolescenţi. Datorită frecvenţei crescute, prevenirea abraziunii este esenţială. În urma cercetărilor de laborator, se consideră că fluorurile din conţinutul pastei de dinţi au un efect benefic. Ionii de fluor cresc duritatea smalţului, generând rezistenţă la procesul de disoluţie acidă. Există câteva studii in situ ce confirmă datele de laborator, dar până acum nu s-a realizat nici un studiu clinic de intervenţie. Unele observaţii clinice şi de laborator arată că periajul dentar efectuat imediat după ingestia alimentelor acide creşte

58

actualit[\i stomatologice Nr 45 / 2010

riscul apariţiei eroziunii şi abraziunii. Dar utilizarea concomitentă a apei de gură cu fluor are efecte benefice. Deşi nu există nici un studiu care susţine că aplicaţiile frecvente de produse pe bază de fluor ar avea efecte preventive, totuşi rezultatele studiilor referitoare la profilaxia cariei dentare arată cum irigaţiile orale cu apă de gură efectuate între periajele dentare măresc disponibilitatea fluorului şi consolidează structura suprafeţelor dentare. Se recomandă pacienţilor cu risc crescut de apariţie a eroziunii dentare să nu perieze dinţii în primele 15-20 minute după consumul băuturilor acidulate sau al fructelor. Acţiunea sinergică a acidului şi a periajului creşte potenţialul de dezvoltare a leziunilor de abraziune erozivă. O metodă preventivă poate fi reprezentată de modificarea obiceiurilor alimentare. Studiile clinice arată cum consumul frecvent de alimente acide creşte riscul dezvoltării eroziunii dentare. Cu toate acestea, rezultatele acestor studii sunt susţinute mai degrabă de un raport de asociere şi nu de o relaţie cauză-efect. Datorită problemelor etice pe care le ridică, studiile de intervenţie care să investigheze în mod eficient rolul pe care-l joacă acizii alimentari, sunt mai dificil de realizat. De aceea, datele ar trebui culese din observaţiile clinice, prezentările de caz şi investigaţiile de laborator, într-un mod similar celui prin care a fost studiat rolul consumului frecvent de carbohidraţi rafinaţi în apariţia cariei dentare. Datele existente nu permit elaborarea unei concluzii similare în cazul eroziunii. Unele investigaţii de laborator, efectuate acum câţiva ani, arată că produsele pe bază de calciu au capacitatea de a preveni eroziunea acidă. Modul de acţiune a acestora nu este pe deplin clarificat, dar produsele care conţin cazeină şi calciu oferă protecţie la dezvoltarea eroziunii acide. Se consideră că acest complex, cazeină fosfopeptide - fosfat de calciu amorf (CPP-ACP), menţine o concentraţie de ioni de calciu şi fosfat suficient de mare încât să iniţieze remineralizarea smalţului.

Tip de acid alimentar

pH

Risc de eroziune

CITRICE și BĂUTURI: Lamâi

2,0 crescut

Portocale

3,7 crescut

Grapefruits

3,2 crescut

Lamâiţe

2,0 crescut

ALTE FRUCTE: Struguri

3,5 crescut

Căpşuni

3,2 mediu

Măceşe

2,3 crescut

Mere

3,3 mediu

Pere

4,3 redus

BĂUTURI ACIDULATE: Tip Cola

2,5 mediu

Din citrice

3,2 mediu

Ceaiuri din citrice sau plante

3,1 mediu

Vin alb

3,7 mediu

Mai mult, studiile de laborator arată că CPP-ACP este absorbit în pelicula salivară şi în placa dentară, constituind astfel un rezervor bogat în calciu şi contribuind la mărirea potenţialului de remineralizare. O altă metodă preventivă care creşte rezistenţa dinţilor la eroziunea acidă constă în aplicarea agenţilor adezivi dentinari ori a materialelor de sigilare la nivelul dinţilor cu leziuni de abraziune şi eroziune, sigilanţii fiind mai rezistenţi decât adezivii dentinari. Datele clinice arată că o singură aplicare a unui agent adeziv dentinar asigură protecţie pentru o perioadă de timp între 3-6 luni.

Concluzii Este recunoscut faptul că acizii joacă un rol important în etiologia abraziunii dentare. Din ce în ce mai clar, se conturează ideea că cel mai important factor etiologic este reprezentat de obiceiurile alimentare, şi nu atât de cantitatea de alimente sau băuturi acide ingerată. Adezivii dentinari şi produsele pe bază de fluor au capacitatea de a creşte rezistenţa dintelui la atacul acid, însă şi schimbarea standardelor alimentare pare să fie un factor preventiv la fel de eficient.

CASE REPORT

Restaurarea direct[ D XQHL FDYLW>?L GH FODVD D ,, D FX PDWHULDOH WLVXODU PLPHWLFH SUH]HQWDUH GH FD]

Theodore P. Croll, DDS; Richard R. Cavanaugh, DDS: 7LVVXH 6SHFLÀF 'LUHFW $SSOLFDWLRQ &ODVV ,, 7RRWK 5HSDLU $ &DVH 5HSRUW 5HSULQWHG IURP &RPSHQGLXP 1RY 'HF ‹ ZLWK SHUPLVVLRQ IURP $(*,6 3XEOLFDWLRQV //&

Introducere 0DWHULDOHOH XWLOL]DWH GH F>WUH medicii ortopezi pentru reconstituirea structurilor osoase de la nivelul articula\iilor au propriet[\i FH SHUPLW UHFUHDUHD IRUPHL †L func\iei osului lezat. Conceptul ELRLQJLQHUHVF GH ÅELRPLPHWLF>¾ DUH OD ED]> UHSURGXFHUHD HVHQ?HL QDWXUDOH ELRORJLFH LDU UHVSHFWDUHD lui constituie un scop primordial al procesului de vindecare. “L PHGLFLL GHQWL†WL RSHUHD]> GXS> SULQFLSLLOH ELRPLPHWLFLL �Q ]LOHOH QRDVWUH PHGLFLL VWRPDWRORJL †L FKLUXUJLL RUR PD[LOR IDFLDOL GLVSXQ GH SRVLELOLWDWHD GH D UHGUHVD vQORFXL †L UHFRQVWLWXL RDVHOH IDFLDOH DUFDGHOH GHQWDUH †L GLQ?LL LQGLYLGXDOL DVWIHO vQFkW IRUPD DQDWRPLF> †L IXQF?LD ELRORJLF> VXQW UHSURGXVH FX ÀGHOLWDWH DVSHFWXO IDFLDO ÀLQG vPEXQ>W>?LW FRQVLGHUDELO

1 Fig. 1: Conceptul de restaurare tisular-mimetică exemplificat pe secĹŁiuni mezio-distale.

62

actualit[\i stomatologice Nr 45 / 2010

M

edicii dentiĹ&#x;ti trebuie să respecte conceptul de biomimetică atunci când reconstituie dinĹŁii individuali. Spre exemplu, anumite tipuri de coroane totale sunt fixate cu cimenturi ionomeri de sticlă modificate cu răĹ&#x;ini. ĂŽn plus faĹŁÄƒ de proprietÄƒĹŁile cimenturilor ionomeri de sticlă (natura hidrolifică, biocompatibilitatea, adeziunea chimică la suprafaĹŁa dentinei, eliberarea ionilor de fluor ce sunt absorbiĹŁi de către structura dentară), aceste cimenturi prezintă suficientă rezistenĹŁÄƒ fizică Ĺ&#x;i insolubilitate pentru a face faĹŁÄƒ mediului ostil intraoral Ĺ&#x;i forĹŁelor masticatorii. ĂŽn acest caz, cimenturile ionomeri de sticlă modificate cu răĹ&#x;ini (CISMR) reprezintă o prelungire biocompatibilă a dentinei restante de care aderă. ĂŽn acelaĹ&#x;i mod, coroana artificială de acoperire serveĹ&#x;te drept ĂŽnlocuitor al formei coronare pierdute. Similar, restaurarea unui dinte cu materiale directe de obturaĹŁie, adeziv aderente, trebuie să urmărească obĹŁinerea unei restaurări “tisular-mimeticeâ€?, formată din două straturi separate, dar care interacĹŁionează ĂŽntre ele. Este logic ca, atunci când există un material de obturaĹŁie ce imită fidel dentina Ĺ&#x;i altul ce reproduce exact smalĹŁul, acestea să fie utilizate ĂŽmpreună pentru a beneficia de proprietÄƒĹŁile Ĺ&#x;i sinergia amândurora. Un avantaj primordial al stratificării acestor materiale (model restaurativ ideal) este acela că CISMR Ĺ&#x;i răĹ&#x;inile compozite reacĹŁionează chimic ĂŽn timpul procesu-

lui, asemănător cu fuziunea biologică a smalĹŁului Ĺ&#x;i dentinei ce are loc la nivelul joncĹŁiunii amelo-dentinare. RetenĹŁia mecanică Ĺ&#x;i ĂŽnglobarea cimentului sub masa de răĹ&#x;ină compozită, care la rândul ei aderă de smalĹŁ, reprezintă ĂŽncă un motiv pentru a recomanda stratificarea materialelor pentru că, astfel, ionomerii de sticlă sunt protejaĹŁi de factorii ce ĂŽi pot compromite adeziunea la structura dentinară Ĺ&#x;i de forĹŁele ce ĂŽi pot depăĹ&#x;i rezistenĹŁa fizică (fig. 1).

Prezentare de caz: metoda direct[ de realizare a unei restaur[ri coronare adezive, WLVXODU PLPHWLFH O pacientă ĂŽn vârstă de 29 ani, se prezintă cu fractura crestei marginale meziale de la nivelul unui molar permanent prim superior. Foseta mezială de pe faĹŁa ocluzală Ĺ&#x;i Ĺ&#x;anĹŁul ocluzo-lingual au fost obturate ĂŽn urmă cu câţiva ani cu amalgam (fig. 2). De-a lungul liniei de fractură se obiectivează carie secundară. Dintele se va restaura cu ajutorul unui ciment ionomer de sticlă modificat, inserat sub un strat de material compozit. După efectuarea anesteziei locale, dintele a fost izolat cu ajutorul digii dentare. ĂŽntâi a fost preparată cavitatea mezială. ObturaĹŁia din amalgam Ĺ&#x;i fragmentul de smalĹŁ mezio-vestibular fracturat au fost ĂŽndepărtate cu o freză diamantată de turbină cu răcire cu apă (fig. 3). S-a constatat că procesul carios este extins ĂŽn profunzime.

CASE REPORT

5(67$85$5($ ',5(&7^ $ 81(, &$9,7^_, '( &/$6$ $ ,, $ &8 0$7(5,$/( 7,68/$5 0,0(7,&( Figurile 2: Cavităţile mezio-ocluzală şi ocluzolinguală ce trebuie restaurate la pacienta în vârstă de 29 ani. 3: Aspectul cavităţii după exereza dentinei alterate şi realizarea conturului preparaţiei.

2

4: După protecţia cu hidroxid de calciu se aplică cimentul ionomer de sticlă modificat cu răşini cu ajutorul seringii se modelează şi fotopolimerizează. 5: Restaurarea dentinei prin obturaţia de bază finalizată. 6: Materialul de răşină compozită ce restaurează smalţul se aplică în straturi.

3

4

5

6

64

actualit[\i stomatologice Nr 45 / 2010

Dentina alterată a fost îndepărtată cu freze rotunde, de dimensiuni mari, la turaţie convenţională. În zona cea mai profundă a cavităţii a fost inserată o cantitate mică de pastă de hidroxid de calciu cu priză rapidă. S-a realizat amestecul CISMR într-o seringă aplicator cu lumenul îngust, fiind apoi inserat (fig. 4) şi uniformizat pe toată suprafaţa dentinei expuse cu ajutorul unui vârf de sondă. După priza linerului, obturaţia de bază se modelează cu freze de carbid la turaţie convenţională, reconstituind forma dentinei lipsă (fig. 5). Cu ajutorul unei freze diamantate rotunde de dimensiuni reduse, cu granulaţie mare, marginile cavităţii şi smalţul periferic sunt asperizate. Se aplică o matrice metalică de formă şi diametru standard (0,0381mm) şi se fixează ferm cu ajutorul unei pene de lemn. Se aplică adezivul autogravant şi se fotopolimerizează. Apoi, după tehnica cunoscută, se injectează şi se fulează cu ajutorul condensatoarelor şi a unui fuloar mare materialul compozit, care se inseră în patru straturi succesive, fiecare strat fiind fotopolimerizat după aplicare (fig. 6-7). La final, se fotopolimerizează din toate direcţiile întreaga obturaţie aplicată în cavitate. Compozitul în exces este modelat cu ajutorul frezelor diamantate la turaţie

redusă şi a discurilor abrazive de diferite granulaţii, pentru reproducerea formei anatomice şi ocluzale a dintelui (fig. 8-9). Se pensulează adeziv autogravant pe suprafaţa obturaţiei şi a smalţului de la periferia ei. După 15 sec, se aplică o răşină compozită de sigilare, transparentă, şi se fotopolimerizează (fig. 10). După îndepărtarea digii, se verifică contactele ocluzale de la nivelul obturaţiei cu hârtia de articulaţie, iar retuşurile se efectuează cu freze diamantate sferice, la turaţie redusă. La doi ani după tratament, obturaţiile mezio-ocluzală şi ocluzo-linguală prezintă arii de abraziune şi o uşoară separare marginală, caracteristici întâlnite în mod obişnuit la o obturaţie din compozit ce suportă presiuni masticatorii, la câţiva ani după realizarea acesteia (fig. 11). Pentru remediere, obturaţiile au fost asperizate şi resigilate, utilizând adeziv autogravant şi compozit de sigilare transparent (fig.12). Radiografia bite-wing realizată la 26 luni de la tratament confirmă forma şi contactele cu dinţii vecini ale dintelui restaurat, corect reconstituite (fig. 13).

Discu\ii Ruiz şi Mitra au realizat o sinteză detaliată a studiilor de specialitate privind utilizarea linerilor sub obturaţiile din materiale compozite de la nivelul dinţilor laterali. Autorii prezintă următoarele avantaje ale utilizării linerilor din ionomeri de sticlă modificaţi cu răşini: z

un liner serveşte ca „tampon” pentru a contracara efectele negative apărute în timpul contracţiei de priză a răşinilor compozite. Aceste forţe realizează goluri la interfaţa compozit-dinte;

z

linerii reduc fenomenul de deformare a prismelor de smalţ, ce apare, de asemenea, în timpul contracţiei de priză a compozitelor;

CASE REPORT z

linerii diminuează considerabil sensibilitatea dentinară post-terapeutică, avantaj deosebit de important. Sensibilitatea postoperatorie ce apare după reconstituirea unui dinte cu ajutorul obturaţiilor compozite fără obturaţie de bază din ionomeri de sticlă este exasperantă şi pentru pacienţi, dar şi pentru medici;

z

produc o umectare eficientă a suprafeţei dentinei şi, prin adeziunea chimică care nu se hidrolizează cu timpul, aderă intim la structura dentară;

z

prezintă un coeficient de expansiune termică similar celui al structurii dentare, ceea ce înseamnă că variaţiile de temperatură ce determină modificări dimensionale în structura dintelui vor afecta, în mod similar, CISMR. O astfel de compatibilitate scade riscul de producere a separaţiei şi a microinfiltraţiilor marginale;

z

linerii din ionomeri de sticlă modificaţi cu răşini eliberează ioni de fluor care sunt absorbiţi în structura smalţului şi a dentinei, ţesuturile devenind mai puţin solubile la acţiunea acidă. În plus, cimenturile exercită un efect antimicrobian datorită conţinutului de fluorură din umplutura sticlei de calciu-aluminiu-fluorsilicat.

Un avantaj suplimentar al bazei din ionomeri de sticlă modificaţi cu răşină este evidenţiat atunci când se decelează o carie marginală la un dinte anterior restaurat. S-ar putea reconstitui cu uşurinţă un dinte cu un asemenea defect, folosind material compozit care va produce o nouă adeziune. Totuşi, nu se poate cunoaşte extinderea procesului carios dacă răşina compozită aderă direct şi la dentină. În mod obişnuit, nu este posibilă o simplă reconstituire; este necesară înde-

părtarea întregii obturaţii din compozit pentru a stabili un diagnostic exact. Obturaţia de bază din CISMR care aderă chimic conţine fluor şi este hidrofilică, inhibând extinderea procesului carios. Cu toate că această presupunere este logică şi pertinentă, capacitatea cimentului ionomer de sticlă modificat cu rășini ce restaurează dentina de a inhiba progresia procesului carios trebuie verificată prin studii clinice şi de laborator. În viitor, este posibil să nu mai fie necesară stratificarea cimenturilor ionomeri de sticlă şi a răşinilor compozite. Cercetătorii din domeniul materialelor dentare micşorează diferenţele dintre proprietăţile fizice ale respectivelor

materiale adezive restaurative. Cimenturile de obturaţie pe bază de ionomeri de sticlă modificaţi cu răşini au demonstrat că sunt durabile şi sigure în restaurarea dinţilor temporari, în cazul cărora nu au fost utilizate combinat cu materialele compozite; obturaţiile s-au menţinut, în majoritatea cazurilor, până la exfolierea dinţilor de lapte de pe arcadă. În anul 2007, au fost introduși „nanoionomerii”: un ionomer de sticlă modificat cu răşină ce prezintă proprietăţi fizice mai bune, prefigurând un eventual material unic de obturaţie pentru restaurarea simultană şi a smalţului şi a dentinei, care să reziste pe termen lung.

Nr 45 / 2010 actualit[\i stomatologice

65

CASE REPORT

5(67$85$5($ ',5(&7^ $ 81(, &$9,7^_, '( &/$6$ $ ,, $ &8 0$7(5,$/( 7,68/$5 0,0(7,&( Figurile 7: Ultimul strat de material compozit este aplicat ĂŽn exces Ĺ&#x;i fotopolimerizat. 8: Forma anatomică ocluzală se obĹŁine cu ajutorul diferitelor freze diamantate, la turaĹŁie redusă.

7

9: Marginile obturaĹŁiei se lustruiesc Ĺ&#x;i se netezesc cu discuri impregnate cu oxid de aluminiu. 10: Restaurarea completă a dintelui după aplicarea obturaĹŁiei ocluzo-linguale.

9

10

Figurile 11: Zone de abraziune caracteristice la 26 luni de la obturare. 12: Aspectul obturaĹŁiei la 26 luni de la tratament, după reĂŽnnoirea ei folosind freze diamantate, adeziv autogravant Ĺ&#x;i sigilant transparent din răĹ&#x;ină compozită. 13: Radiografie bite-wing, la 26 luni după tratamentul iniĹŁial. 13

11

Concluzii

12

ĂŽn ultima decadă, numeroase articole din literatura dentară de specialitate Ĺ&#x;i comercială validează metode de restaurare a dinĹŁilor laterali, folosind răĹ&#x;ini compozite ce aderă direct la dentină Ĺ&#x;i smalĹŁ. PuĹŁine articole subliniază avantajele restaurării acestor dinĹŁi, folosind materiale “tisular-mimeticeâ€?. Prezentarea de faĹŁÄƒ este un exemplu de restaurare directă biomimetică a unei cavitÄƒĹŁi de clasa a II-a Ĺ&#x;i propune

o altă opĹŁiune terapeutică decât cea a aderării directe la dentină a răĹ&#x;inilor compozite. Considerând multiplele avantaje ale restaurării dentinei cu ajutorul cimenturilor ionomeri de sticlă modificate cu răĹ&#x;ini Ĺ&#x;i al unicului dezavantaj reprezentat de timpul necesar aplicării linerului sau bazei ĂŽnaintea reconstituirii smalĹŁului prin răĹ&#x;ini compozite, atunci obturaĹŁia dintelui cu materiale tisular-mimetice este pe deplin justificată Ĺ&#x;i raĹŁională. „

MedLegis Consultan]\ juridic\ on-line Legisla]ie medical\ actualizat\

66

actualit[\i stomatologice Nr 45 / 2010

PP vQWU XQ VLQJXU VWUDW

* COMPATIBIL CHIMIC CU ADEZIVII SI COMPOZITELE PE BAZA DE METACRILAT.

5$17,( GH ]LOH *$ EDQLL LQDSRL

XOHOH JUD ,QFHUFDWL FRPS SDFKHW WXLWH LQFOXVH LQ

‡ 6WUDWXUL GH SDQD OD PP IDUD VWUDWLILFDUH ‡ )OXLGLWDWH RSWLPD SHQWUX R H[FHOHQWD DGDSWDUH OD FDYLWDWH ‡ &RPSDWLELO FX DGH]LYXO SH FDUH LO IRORVLWL

For better dentistry

6'5 ,QWUR .LW FRPSXOH SLVWRO DSOLFDWRU PO ;HQR 9 FRPSXOH JUDWXLW 521 6'5 5H½OO FRPSXOH FRPSXOD 6'5 *UDWXLW 521 'HQWRWDO 3URWHFW 0HGLPH[ 'HQWH[ 7UDGLQJ

CLINICAL CASE REPORT

Restaurare imediat[ unidentar[ prezentare de caz

Michael R. Sesemann, DDS: &OLQLFDO &DVH 5HSRUW ,PPHGLDWH ,PSODQW 3ODFHPHQW 3URYLVLRQDOL]DWLRQ DQG 5HVWRUDWLRQ IRU 6LQJOH 7RRWK 5HSODFHPHQW 5HSULQWHG IURP &RPSHQGLXP 2FW ‹ ZLWK SHUPLVVLRQ IURP $(*,6 3XEOLFDWLRQV //&

Date generale: Vârsta pacientei la prima consulta\ie: 27 ani Data primei prezent[ri la FDELQHWXO VWRPDWRORJLF PDL 'DWD Ă€QDOL]>ULL WUDWDPHQWXOXL DFWLY DSULOLH

P

acientă ĂŽn vârstă de 27 ani, sănătoasă, fără antecedente medicale semnificative s-a prezentat la cabinetul stomatologic din considerente fizionomice, fiind nemulĹŁumită de aspectul estetic al coroanelor metalo-ceramice de la nivelul incisivilor laterali superiori. Solicitarea acesteia a constat ĂŽn realizarea unor restaurări protetice cu ajutorul tehnicilor Ĺ&#x;i materialelor moderne care să se integreze mai bine ĂŽn dentiĹŁia ei naturală. Coroanele metalo-ceramice au fost realizate la intervale diferite de timp. Pacienta considera că nu se potrivesc una cu cealaltă Ĺ&#x;i nici nu se armonizează cu dinĹŁii săi naturali.

Examenul clinic (1) Examenul articula\iei WHPSRUR PDQGLEXODUH Datele de diagnostic se ĂŽnscriu ĂŽn limite normale. La deschiderea gurii nu se ĂŽnregistrează crepitaĹŁii sau cracmente la nivelul ATM. Deschiderea gurii se face ĂŽn linie dreaptă, fără devierea mandibulei.

(2) Examenul extraoral

1 Fig. 1: Aspectul coroanelor metaloceramice de la nivelul incisivilor laterali superiori la prima prezentare a pacientei ĂŽn cabinet.

68

actualit[\i stomatologice Nr 45 / 2010

Fotografiile efectuate ĂŽnainte de tratament obiectivează o linie medie a surâsului (fig. 2). Cu toate acestea, atunci când pacienta a fost rugată să zâmbească „la maximumâ€?, s-a observat că, de fapt, dinamica buzelor este mai mare Ĺ&#x;i că expune ĂŽn surâs ĂŽntreaga ĂŽnălĹŁime a coroanelor frontalilor superiori, precum Ĺ&#x;i gingia fixă. Prin urmare, planul de tratament va ĹŁine cont de faptul că dinĹŁii Ĺ&#x;i, implicit, restaurările protetice vor fi complet vizibile când pacienta va surâde fără inhibiĹŁii.

(3) Examenul intraoral Examenul clinic al arcadelor dentare evidenĹŁiază o serie de obturaĹŁii coronare din amalgam localizate la nivelul molarilor (1.7., 4.6. Ĺ&#x;i 4.7.). ObturaĹŁiile de compozit sunt prezente la nivelul lui 3.6. (pe faĹŁa ocluzală) Ĺ&#x;i 2.3. (pe diferite feĹŁe ale acestuia). S-au decelat două procese carioase, pe faĹŁa mezială a lui 1.3. Ĺ&#x;i ĂŽn Ĺ&#x;anĹŁul ocluzal de la nivelul lui 3.8. Pacienta prezintă, de asemenea, două coroane metalo-ceramice la nivelul incisivilor laterali superiori, care au fost realizate la intervale diferite de timp, ĂŽn urmă cu aproximativ 13 ani. Statusul parodontal al pacientei este ĂŽn limite normale, cu excepĹŁia unor zone de inflamaĹŁie localizate ĂŽn jurul coroanelor metalo-ceramice.

Examenul ocluziei (1) Examenul ocluziei statice Se obiectivează rapoarte molare Ĺ&#x;i canine neutrale, bilateral. Se ĂŽnregistrează o inocluzie fiziologică de 2mm, iar supraacoperirea incisivă este de 10%. Se poziĹŁionează condilii articulari ĂŽn relaĹŁie centrică prin metoda bimanuală Ĺ&#x;i se constată că primul contact ocluzal se ĂŽnregistrează pe partea stângă, ĂŽntr-o poziĹŁie distalizată a mandibulei. Pentru ca mandibula să ajungă ĂŽn IM, aceasta trebuie să efectueze o deplasare ĂŽnainte Ĺ&#x;i la stânga, de aproximativ 1,52mm (fig. 3). Pentru ca relaĹŁia centrică să coincidă cu IM, planul de tratament va lua ĂŽn considerare Ĺ&#x;i reechilibrarea ocluzală prin Ĺ&#x;lefuiri selective cu eliminarea contactului prematur.

CLINICAL CASE REPORT

5(67$85$5( ,0(',$7^ 81,'(17$5^ 35(=(17$5( '( &$=

2

3

Figurile: 2: Surâsul ”normal” al pacientei. 3: Vedere ocluzală a arcadelor dentare în IM. 4: Imaginea radiologică ce obiectivează resorbţia radiculară de la nivelul lui 2.2. şi procesul periapical infecţios cronic la nivelul caninului.

La efectuarea mişcării de lateralitate dreaptă nu există contacte în zona anterioară, iar mişcarea este ghidată de dinţii antagonişti, 2.7. şi 3.8., de partea nelucrătoare. Faţetele de abraziune de la nivelul molarilor secunzi confirmă tiparul ghidajului. Mişcarea de lateralitate stângă este realizată prin ghidaj de grup lateral, existând uşoare interferenţe pe partea nelucrătoare, la nivelul molarilor secunzi.

(2) Analiza dinamicii mandibulare Simularea mişcărilor masticatorii cu ajutorul unei hârtii de articulaţie cu grosimea de 200µm, aplicată în zona frontală, nu a înregistrat contacte sau trasee de ghidaj ale marginilor incizale ale incisivilor inferiori pe feţele palatinale ale incisivilor superiori. Supraacoperirea minimă incisivă nu limitează aria anvelopei funcţionale, iar în intercuspidare maximă, forţele exercitate pe dinţii frontali sunt minime.

Examenul radiologic Bilanţul radiologic indică un status optim al suportului parodontal. Radiografiile obiectivează două probleme: 1. Incisivul lateral superior stâng prezintă resorbţie radiculară extrem de severă, lungimea rădăcinii restante fiind de numai 1-2mm (fig. 4). 2. La nivelul caninului de aceaşi parte se evidenţiază un proces cronic infecţios periapical, cu necroză pulpară aferentă. 70

actualit[\i stomatologice Nr 45 / 2010

Diagnostic Parodontal: parodontită marginală cronică superficială (AAP – American Academy of Periodontology, type II); Odontal: resorbţie radiculară la nivelul lui 2.2., necroză pulpară la nivelul lui 2.3. cu proces infecţios cronic periapical şi procese carioase multiple (1.3. şi 3.8.); Ocluzal: disfuncţie ocluzală; Dentofacial: expunerea completă a dinţilor în surâs, cu contur gingival armonios; Medical: în limite normale, fără antecedente sistemice care să interfereze cu tratamentul dentar.

Evaluarea riscului Dentofacial: crescut Parodontal: scăzut Odontal: crescut Funcţional: scăzut

Pronostic Pronosticul tratamentului protetic este apreciat ca fiind foarte bun şi constă în înlocuirea coroanei de de la nivelul 1.2. şi inserarea unui implant imediat postextracţional corespunzător lui 2.2., cu restaurare protetică consecutivă.

Preocup[ri Succesul restaurării protetice a spaţiului edentat de la nivelul lui 2.2. depinde de colaborarea interdisciplinară dintre specialiştii de protetică şi chirurgie, şi vizează conservarea conturului parodonţiului marginal. De aceea, pentru a nu modifica

4

arhitectura gingivală, implantul va fi inserat imediat după extracţia incisivului lateral şi va fi realizată o coroană provizorie în aceeaşi şedinţă. Menţinerea conturului gingival existent constituie un obiectiv major al tratamentului, dat fiind riscul dentofacial crescut, determinat de linia înaltă a surâsului. Întrucât dinţii sunt complet vizibili în surâs, este nevoie, de asemenea, de un tehnician bine pregătit în domeniul ceramicii care să poată reproduce proprietăţile optice metamerice ale dinţilor naturali vecini. O dificultate suplimentară rezidă din faptul că una din coroanele fabricate reconstituie dintele natural, pe când omoloaga sa se sprijină pe un implant.

Obiectivele terapeutice (1) Tratamentul protetic, constând în înlocuirea coroanelor metalo-ceramice de la nivelul incisivilor laterali superiori, trebuie să ţină cont şi de doleanţele estetice ale pacientei exprimate la prezentare; (2) Eliminarea proceselor carioase prin tratament odontal conservativ şi prin extracţia lui 3.8; (3) Stabilirea unei scheme ocluzale care să armonizeze cei trei determinanţi ocluzali: ATM, muşchii masticatori şi dinţii. Prin şlefuiri selective minime se poate obţine coincidenţa dintre IM şi RC; (4) Colaborare interdisciplinară pentru inserarea implantului în locul lui 2.2. şi realizarea lucrării protetice aferente, fără modificarea arhitecturii gingivale;

Redefinirea

tratamentului

© 2009 TOP-Service. Toate drepturile rezervate.

lingual

Aparat dentar Incognito Acest sistem este mai mult decât o îmbuntăţire a sistemului precedent. Nu este doar un aparat dentar, acest sistem de tratament este un reper care a revoluţionat ortodonţia în mod semnificativ. Astfel, întregul tratament ortodontic în tehnica linguală Incognito este optimizat, pentru a aduce maximul de funcţionalitate pentru medicii ortodonţi, precum și eficacitate și confort în raport cu cerinţele fiecărui pacient. În plus, oferă o valoare excelentă, îndepărtarea aparatului dentar se realizează cu precizie ridicată. Aparatului dentar se fixează foarte ușor, iar procesul de finisare este foarte simplu. Pentru informaţii suplimentare vă rugăm vizitaţi site-ul: www.incognito.net 17-18 Septembrie 2010: Curs Certificare Incongnito. Pentru mai multe informaţii, va rugăm să contactaţi 3M Romania SRL, tel: 021.202.80.00, e-mail: latiganesteanu@mmm.com.

CLINICAL CASE REPORT

5(67$85$5( ,0(',$7^ 81,'(17$5^ 35(=(17$5( '( &$= Figurile: 5: Coroana provizorie a fost confecţionată în aceeaşi zi în care a fost inserat implantul dentar. 6: Aplicarea unui inel de cauciuc pe bontul implantului. 7: Amprenta incisivului din cheia de silicon nu se umple complet cu material acrilic.

5

6

Faza I: ENDODONTIC{

7

(5) Eliminarea procesului infecţios periapical de la nivelul lui 2.3. şi tratamentul consecutiv pentru a nu prejudicia stabilitatea implantului printr-o eventuală infecţie reziduală.

Planul de tratament 1. Tratamentul endodontic la nivelul lui 2.3. 2. Albirea dinţilor maxilari şi mandibulari. 3. Echilibrarea ocluzală directă şi indirectă. 4. Simularea în ceară, pe modele, a coroanelor ce urmează a fi fabricate. 5. Realizarea plăcii chirurgicale de ghidaj pentru inserarea implantului dentar. 6. Extracţiile 2.2. şi 3.8., cu inserarea implantului 2.2. în aceeaşi şedinţă. 7. Fixarea imediată a coroanei provizorii. 8. Tratamentul odontal al dinţilor 1.3. şi 2.3. (incizal şi palatinal) cu obturaţii de compozit. 9. Realizarea lucrărilor protetice: a. coroană de acoperire pentru bontul natural al incisivului lateral drept superior; b. un bont individualizat şi coroană de înveliş pentru implantul inserat în locul incisivului lateral stâng sup. 72

actualit[\i stomatologice Nr 45 / 2010

Condiţia obligatorie pentru ca implantul inserat în locul lui 2.2. să se osteointegreze este ca procesul infecţios apical de la nivelul lui 2.3. să fie eliminat. De aceea, s-a iniţiat de urgenţă tratamentul endodontic. La două luni după realizarea terapiei endodontice, pacienta se prezintă cu tumefacţie şi sensibilitate în dreptul regiunii apicale. În acest moment, s-a hotărât şi efectuat intervenţia chirurgicală endodontică pentru eliminarea definitivă a procesului infecţios. În acest scop, se practică un lambou care să nu interfere cu gingia fixă. Identificarea localizării leziunii a fost facilitată de existenţa unei perforaţii a corticalei osoase vestibulare. S-a creat accesul, urmat de chiuretajul leziunii şi obturaţia retrogradă a canalului radicular. Ulterior, procesul de vindecare a decurs fără incidente permiţând, la 4 luni de la rezecţia apicală a lui 2.3., inserarea imediată a implantului dentar în locul lui 2.2.

FD]D D ,, D GH /$%25$725 După o nouă examinare a pacientei, aceasta a fost programată la o şedinţă special rezervată colectării datelor complementare, necesare elaborării planului de tratament şi etapizării acestuia. Datele includ o serie de fotografii, înregistrarea arcadei maxilare cu arcul facial, determinarea relaţiilor intermaxilare în ocluzie centrică şi amprente ale arcadelor dentare cu materiale din polivinilsiloxan. Realizând modelele de studiu în ampren-

tele de polivinilsiloxan, se pot turna mai multe duplicate cu aceeaşi acurateţe. După aprobarea planului de tratament, pe aceste modele se pot executa o serie de manopere de laborator, cum ar fi: echilibrarea în laborator a modelelor de studiu montate în articulator, o simulare în ceară a lucrării protetice pentru a putea vizualiza rezultatul protetic final, realizarea unei plăci chirurgicale de ghidaj, realizarea unei chei care să permită efectuarea unei lucrări provizorii direct în cabinet şi fabricarea gutierelor de albire pentru pacientă.

FD]D D ,,, D ESTETIC{ §i de ECHILIBRARE OCLUZAL{ După vindecarea completă postoperatorie, pacienta a urmat procedurile de albire a dinţilor la domiciliu, pe perioada de aşteptare a etapelor următoare de inserare a implantului şi protetice. Echilibrarea ocluzală simulată în laborator pe modelele montate în articulator demonstrează că, în urma unor şlefuiri selective minime, intercuspidarea maximă ar putea coincide cu ocluzia de RC şi, de asemenea, este posibilă eliminarea interferenţelor de pe partea nelucrătoare din timpul mişcării de lateralitate. După verificarea în laborator, s-a practicat odontoplastia în cabinet.

FD]D D ,9 D &+,585*,&$/{ Vindecarea în urma intervenţiei chirurgicale endodontice a fost evidentă la 4 luni de la efectuarea acesteia. Au urmat extracţiile dinţilor 2.2. şi 3.8. în cabinetul

5(67$85$5( ,0(',$7^ 81,'(17$5^ 35(=(17$5( '( &$=

CLINICAL CASE REPORT

Figurile: 8: Regiunea cervicală a coroanei provizorii este subdimensionată Ĺ&#x;i prezintă goluri ĂŽn masa acrilică. 9: Se adaugă material compozit de consistenĹŁÄƒ scăzută pentru a umple golurile din acrilat. 10: Coroana provizorie se Ĺ&#x;lefuieĹ&#x;te pentru a ĂŽndepărta excesul de material Ĺ&#x;i pentru a da forma incisivului lateral superior. 11: Coroana provizorie finalizată, ĂŽnainte de lustruirea ei.

de chirurgie oro-dentară Ĺ&#x;i s-a inserat ĂŽn locul lui 2.2. un implant cu platformă ĂŽngustă Ĺ&#x;i lungime de 13mm. Pacienta a fost ĂŽndrumată apoi la cabinetul medicului protetician pentru aplicarea coroanei provizorii imediate (fig. 5).

FD]D D 9 D 3527(7,&{ Cuprinde două etape diferite: 1. ĂŽn prima etapă se realizează coroana provizorie ce se aplică pe implantul inserat imediat postextracĹŁional, pentru ca fizionomia pacientei să nu fie afectată Ĺ&#x;i pentru ca arhitectura gingivală să nu sufere modificări. Coroana a fost confecĹŁionată ĂŽn aceeaĹ&#x;i zi cu intervenĹŁia chirurgicală prin metoda directă (fig. 6-11). InformaĹŁiile primite de la medicul chirurg confirmă rezistenĹŁa implantului la o forĹŁÄƒ de torsiune de 35Ncm. Se fixează un bont temporar adecvat capului implantului Ĺ&#x;i se ĂŽnĹ&#x;urubează manual. Medicul aplică apoi, ĂŽn cantitate mică, material de bis-acrilat ĂŽn cheia din silicon de condensare, ĂŽn dreptul amprentei incisivului. Cheia a fost realizată anterior, ĂŽn laborator, pe modelul diagnostic ce simulează ĂŽn ceară viitoarea lucrare protetică. Acrilatul nu trebuie să fie aplicat ĂŽn exces, ca să nu reflueze ĂŽn lăcaĹ&#x;ul chirurgical. ĂŽnainte de priza iniĹŁială a acrilatului, se ĂŽndepărtează materialul acrilic Ĺ&#x;i inelul de cauciuc ce era aplicat pe bont Ĺ&#x;i se completează golurile gingivale din acrilat (apărute datorită cantitÄƒĹŁii minime folosite de acrilat) cu material compozit de vâscozitate redusă.

9

Coroana acrilică se Ĺ&#x;lefuieĹ&#x;te pentru a se obĹŁine forma incisivului lateral. 2. A doua etapă constă ĂŽn confecĹŁionarea coroanelor protetice definitive pe bontul natural la nivelul 1.2., Ĺ&#x;i pe bontul implantar corespunzător 2.2. Pentru că ocluzia este permisivă (10% supraacoperire incisivă), iar incisivii laterali nu suportă forĹŁe laterale, s-a hotărât ĂŽnregistrarea amprentei implantului la 12 săptămâni de la inserarea lui. Pentru a uĹ&#x;ura comunicarea ĂŽntre cabinet Ĺ&#x;i laboratorul dentar s-a trimis o fotografie ĂŽn care se măsoară adâncimea limbusului alveolar al dintelui vecin. Nivelul la care se proiectează limbusul alveolar pe dintele vecin reprezintă o informaĹŁie valoroasă ĂŽn funcĹŁie de care tehnicianul hotăreĹ&#x;te nivelul ariei de contact interproximal. Contactul interproximal nu trebuie realizat la o distanĹŁÄƒ mai mare de 4mm faĹŁÄƒ de limbusul alveolar al dintelui natural vecin pentru a nu se crea o ambrazură gingivală deschisă. Coroanele definitive Ĺ&#x;i bontul individualizat pentru implant au fost primite de la laborator Ĺ&#x;i aplicate la 5 luni de la inserarea implantului (fig. 12). ĂŽn Ĺ&#x;edinĹŁa de fixare a coroanelor, s-a verificat radiologic dacă bontul din zirconiu este bine adaptat la implant, ĂŽnainte ca acesta să se strângă complet. Ĺžurubul bontului a fost apoi strâns gradual la forĹŁe de 10Ncm, 20Ncm Ĺ&#x;i, ĂŽn final, de 35Nm. S-a efectuat proba fiecărei coroane pentru a verifica adaptarea acestora la bonturi, aspectul estetic Ĺ&#x;i integrarea lor ĂŽn schema ocluzală.

10

11

ĂŽndeplinind toate cerinĹŁele din punctul de vedere al medicului, s-a cerut Ĺ&#x;i obĹŁinut acordul pacientei de a cimenta coroanele. Coroanele s-au cimentat cu răĹ&#x;ină compozită auto-gravantă, aplicându-se Ĺ&#x;i fotopolimerizându-se o mică cantitate Ĺ&#x;i pe capul Ĺ&#x;urubului implantului. La final s-a ĂŽndepărtat excesul de ciment, s-au realizat ajustările ocluzale Ĺ&#x;i s-a verificat radiologic dacă tot excesul de ciment a fost ĂŽndepărtat (fig.13).

Discu\ii Cazul prezentat ĂŽn articolul de faĹŁÄƒ ilustrează pe deplin avantajele ce decurg dintr-o colaborare interdisciplinară ĂŽntre protetician, chirurg Ĺ&#x;i tehnician. Toate detaliile planului de tratament au fost vizualizate ĂŽnainte de iniĹŁierea oricărei terapii, uĹ&#x;urând astfel stadializarea tratamentului, Nr 45 / 2010 actualit[\i stomatologice

73

CLINICAL CASE REPORT

5(67$85$5( ,0(',$7^ 81,'(17$5^ 35(=(17$5( '( &$= Figurile: 12: Bontul de zirconiu individualizat Ĺ&#x;i cele două coroane din zirconiu. 13: Imaginea radiologică a implantului dentar, bontului individualizat Ĺ&#x;i a coroanei definitive, după cimentare.

12

13

14

15

16

17

19

Figurile: 14-16: Nivelul ĂŽnalt al liniei surâsului pacientei după tratament. 17: Vedere frontală a arcadelor dentare ĂŽn IM după tratament. 18: Vedere de detaliu a răspunsului gingival favorabil la tratament. 19: Vedere de detaliu a ansamblului implant-coroană ce ilustrează răspunsul favorabil parodontal, ambrazuri gingivale ĂŽnchise Ĺ&#x;i, spre deosebire de situaĹŁia anterioară tratamentului, nu există nici un semn de inflamaĹŁie gingivală.

stabilirea responsabilitÄƒĹŁilor fiecărei părĹŁi putând fi uĹ&#x;or determinată Ĺ&#x;i ĂŽnĹŁeleasă. Cazul de faĹŁÄƒ ilustrează perfect cum sentimentul de ĂŽncredere al pacientului influenĹŁează amplitudinea surâsului Ĺ&#x;i cât este de important, pentru elaborarea planului de tratament, ca medicul dentist să cunoască linia reală a surâsului atunci când analizează fotografiile iniĹŁiale ale pacientului. Comparând fotografiile de la ĂŽnceputul Ĺ&#x;i de la sfârĹ&#x;itul tratamentului, se observă că pacienta a exprimat o dinamică diferită a buzelor când i s-a cerut să â€?zâmbească naturalâ€?. Odată ce ĂŽncrederea ĂŽn sine i-a revenit prin noile restaurări pro-

74

actualit[\i stomatologice Nr 45 / 2010

tetice, linia surâsului este mult mai ĂŽnaltă (fig. 14-19). Cunoscând nivelul real al liniei surâsului Ĺ&#x;i planificând tratamentul ĂŽn funcĹŁie de acesta, devine cert că lucrarea protetică va fi corespunzătoare din punct de vedere estetic, indiferent de amploarea surâsului. ĂŽn cele din urmă, trebuie subliniat faptul că, ĂŽn planul de tratament au fost implicaĹŁi doi factori favorabili. Primul, este reprezentat de alveola rădăcinii resorbite ce oferă un lăcaĹ&#x; chirurgical mai favorabil pentru inserarea imediată a implantului datorită existenĹŁei unei mase osoase mai

voluminoase. Chiar Ĺ&#x;i aĹ&#x;a, autorul aplică aceeaĹ&#x;i tehnică după extracĹŁia incisivilor cu rădăcina completă, fără complicaĹŁii postoperatorii. Al doilea, este reprezentat de supraacoperirea minimă ĂŽn zona frontală, Ĺ&#x;i, de aceea, forĹŁele ocluzale de la nivelul coroanei provizorii sunt minime. Coroana provizorie trebuie adaptată ĂŽn aĹ&#x;a fel ĂŽncât să fie eliminată orice forĹŁÄƒ ce s-ar exercita la nivelul ei ĂŽn perioada de osteointegrare a implantului. O supraacoperire incisivă mai accentuată trebuie corelată cu o coroană provizorie mai redusă dimensional decât cea realizată ĂŽn cazul prezentat. „

PRACTICE MANAGEMENT

Evaluarea

unui dispozitiv nou pentru cabinetul dumneavoastr[ Roger P. Levin, DDS, CEO Levin Group: (YDOXDWLQJ 7HFKQRORJ\ IRU <RXU 3UDFWLFH 5HSULQWHG IURP &RPSHQGLXP $XJXVW ‹ ZLWK SHUPLVVLRQ IURP $(*,6 3XEOLFDWLRQV //&

Introducere Tehnologie. Pu\ine cuvinte au puterea de D HQWX]LDVPD †L GHVFXPS>QL vQ DFHOD†L WLPS PHGLFXO GHQWLVW mai mult ca acesta. Tehnologia SRDWH Ă€ VXUV> GH LQVSLUD?LH SRDWH FDSWLYD GDU †L GHVFXUDMD vQ DFHOD†L WLPS 'H H[HPSOX s[ presupunem c[ urmeaz[ s[ DFKL]L?LRQD?L SHQWUX FDELQHWXO dumneavoastr[ un aparat UDGLRORJLF GLJLWDO †L Ă€HFDUH PHPEUX DOH HFKLSHL SULPH†WH LQVWUXF?LXQLOH GH XWLOL]DUH †L WRDW> OXPHD HVWH IRDUWH vQFkQWDW> †L QHU>EG>WRDUH Dar, ĂŽnainte de a lua o GHFL]LH GHĂ€QLWLY> WUHEXLH V> FkQW>UL?L FX DWHQ?LH DYDQWDMHOH †L GH]DYDQWDMHOH SH FDUH OH presupune o astfel de achizi\ie. 'DF> QX R IDFH?L DFXP H SRVLELO s[ regreta\i mai târziu.

I

nvestiĹŁia ĂŽn aparatura tehnologică nouă vă poate spori randamentul activitÄƒĹŁii dumneavoastră medicale, cu condiĹŁia să fie aparatura potrivită. Tehnologia inadecvată dăunează cabinetului, prin scăderea productivitÄƒĹŁii Ĺ&#x;i a profitului. NoutÄƒĹŁile tehnologice nu se limitează numai la software Ĺ&#x;i aparatură, ci se referă Ĺ&#x;i la produse, materiale Ĺ&#x;i furnituri noi. ĂŽnainte de a investi ĂŽntr-un produs, serviciu sau aparat nou, trebuie să aflaĹŁi dacă ĂŽntruneĹ&#x;te următoarele zece calitÄƒĹŁi, pe care Levin Group le sistematizează astfel:

6> FRQWULEXLH OD vPEXQ>W>?LUHD FDOLW>?LL actului medical. Ca ĂŽntotdeauna, scopul primordial ar trebui să fie reprezentat de asigurarea unei asistenĹŁe dentare de cea mai ĂŽnaltă calitate. Dacă aparatul respectiv este ĂŽn măsură să vă ajute ĂŽn ĂŽndeplinirea acestui deziderat, atunci ar trebui să vă gândiĹŁi serios la eventualitatea achiziĹŁionării lui. TotuĹ&#x;i, acest fapt nu este ĂŽntotdeauna uĹ&#x;or de aflat. Cabinetele dentare sunt bombardate continuu cu o sumedenie de informaĹŁii despre noile produse Ĺ&#x;i servicii. Chiar dacă majoritatea dispozitivelor tehnice sunt de bună calitate, este foarte posibil ca nu toate să se potrivească cabinetului dumneavoastră.

6> Ă€H FRPSDWLELO cu aparatura existent[ vQ FDELQHW ĂŽnlocuirea doar a unui singur aparat ĂŽn cabinet este, de multe ori, complicată pentru că totul este extrem de interco76

actualit[\i stomatologice Nr 45 / 2010

nectat. De exemplu, dacă intenĹŁionaĹŁi să cumpăraĹŁi un aparat radiologic digital, trebuie să verificaĹŁi dacă acesta este compatibil cu sistemul de sofware existent ĂŽn cabinet. Sistemele care nu sunt compatibile subminează eficacitatea activitÄƒĹŁii cabinetului. Cel mai bine este să evaluaĹŁi un dispozitiv nou din perspectiva criteriului compatibilitÄƒĹŁii.

3. S[ asigure UHQWDELOLWDWH LQYHVWL?LHL Ca să aflaĹŁi acest lucru, trebuie să analizaĹŁi mai mulĹŁi factori. EvaluaĹŁi pentru o perioadă de 5-7 ani ĂŽnainte. Există vreun motiv pentru care credeĹŁi că aparatul nu va mai fi folosit după o perioadă aĹ&#x;a lungă de timp sau că acesta va fi foarte probabil ĂŽnlocuit până atunci cu un produs nou? Dacă se pune problema unei investiĹŁii substanĹŁiale, precum radiologia digitală, cât timp credeĹŁi că va fi necesar ca prin utilizarea ei să recuperaĹŁi investiĹŁia făcută? Cu siguranĹŁÄƒ nu vă doriĹŁi să fiĹŁi contrâns să folosiĹŁi un aparat depăĹ&#x;it tehnologic până când achitaĹŁi ultima rată. Când evaluaĹŁi rentabilitatea investiĹŁiei, ĂŽntotdeauna trebuie să vă puneĹŁi următoarele ĂŽntrebări: â€?Dacă investesc această sumă de bani ĂŽn cabinetul meu, voi obĹŁine un câĹ&#x;tig din acea investiĹŁie?â€?, precum Ĺ&#x;i â€?acest câĹ&#x;tig este mai mare decât cel pe care l-aĹ&#x; obĹŁine făcând altă investiĹŁie?â€?

6> Ă€H X†RU GH XWLOL]DW Ce anume determină un aparat nou să fie potrivit pentru cabinetul dumneavoastră? Cu siguranĹŁÄƒ că nu este indicat acel produs care ĂŽncetineĹ&#x;te ritmul de lucru

PRACTICE MANAGEMENT

al personalului medical sau produce noi timpi morţi. De exemplu, programul software din cabinet poate fi o binefacere, dar dacă pentru secretara dumneavoastră este mai dificil de utilizat decât cel actual, atunci cu siguranţă vă veţi orienta către alte programe. Mai mult, feriţi-vă de orice dispozitiv care este ”sensibil tehnic”. Aceasta, întrucât dumneavoastră doriţi să obţineţi rezultate constante d.p.d.v. tehnic.

6> JHQHUH]H venituri noi. Cabinetul dumneavoastră trebuie să caute întotdeauna noi surse de venit. De exemplu, unii medici au fost sceptici în privinţa produselor de albire şi de cosmetică dentară, dar mulţi dintre ei au realizat că pacienţii nu numai că vor să-şi înfrumuseţeze surâsul, ci sunt mai mult decât doritori să plătească pentru asta. Pentru a afla ce investiţii sunt profitabile, nu ezitaţi să apelaţi la agenţii de vânzări. Sunt o sursă excelentă de informaţii, mai ales despre produsele la care fabricantul oferă şi un kit de implementare care include informaţii cu privire la calcularea tarifelor practicate şi profiturilor ce pot fi obţinute.

6> FRQWULEXLH OD optimizarea securit[\ii PXQFLL vQ FDELQHW Dacă o aparatură tehnologică contribuie la optimizarea protecţiei muncii, atunci se reduce numărul accidentelor de muncă, sunt diminuate eventualele daune şi se micşorează stresul la care sunt expuşi angajaţii dvs. Cabinetele dentare trebuie să caute modalităţi de consolidare a protecţiei muncii prin procese de inovare şi noi tehnologii. De exemplu, multe cabinete de medicină dentară au schimbat sistemul de radiologie clasic cu unul digital, care generează cu mult mai puţine radiaţii şi, totodată, oferă imagini de foarte bună calitate.

78

actualit[\i stomatologice Nr 45 / 2010

(9$/8$5($ 818, ',632=,7,9 128 3(1758 &$%,1(78/ '801($92$675^

7. S[ reduc[ costurile. Creşterea volumului serviciilor dentare prestate, precum şi reducerea costurilor aferente, sunt două modalităţi prin care cabinetele medicale îşi pot mări profitul. Achiziţionarea unui produs de calitate la un preţ mai mic va reduce cheltuielile generale. Uneori, este dificil de evaluat rentabilitatea unei investiţii precum aparatura medicală. Consultanţii specializaţi, precum Grupul Levin, recomandă utilizarea unui produs nou pe o perioadă de probă de 90 zile înainte de achiziţionarea definitivă. Aceasta, pentru că multe produse au costuri ascunse.

8. S[ sporeasc[ UDQGDPHQWXO FDELQHWXOXL Trebuie să aveţi în vedere orice aparat care permite echipei dumneavoastre medicale să lucreze mai repede şi mai bine. Atunci când noile produse şi servicii ajută personalul cabinetului să muncească mai eficient, calitatea asistenţei medicale sporeşte, stresul este redus şi membrii echipei sunt mai mulţumiţi şi mai operativi. Buna funcţionare a cabinetului măreşte şi profiturile, prin creşterea productivităţii şi înlăturarea timpilor morţi.

6> ÀH X RU GH SXV în aplicare. Preţul de cumpărare este doar unul din factorii pe care trebuie să-i aveţi în vedere atunci când vă puneţi problema achiziţionării unui dispozitiv medical nou în cabinetul dumneavoastră. Dacă intenţionaţi să înlocuiţi aparatul radiologic clasic cu unul digital, pe care să-l accesaţi cu ajutorul sistemului computerizat pe care-l folosiţi în mod curent, s-ar putea să fie necesară actualizarea programulului de software pentru a prelucra elementele grafice. Mai mult, orice aparat medical nou necesită modificări ale modului de operare din cabinet, precum şi instruirea corespunzătoare a cadrelor medicale.

Aceste aspecte vor determina cât de facilă şi de rentabilă va fi aplicarea noii tehnologii în cabinetul dumneavoastră.

6> ÀH HIHFWLY XWLOL]DW Nu de puţine ori, medicii dentişti trăiesc o scurtă „poveste de dragoste” atunci când apare o nouă tehnologie. Se „îndrăgostesc” de dispozitivul medical la o expoziţie de produse stomatologice şi îl achiziţionează pentru cabinet. De cele mai multe ori însă, „luna de miere” se termină repede. Cum interesul dispare, aparatul este de acuma prea puţin sau chiar deloc folosit. Asemenea ”jucării” scumpe sunt lăsate să se prăfuiască în magazie. Nu numai că s-au cheltuit bani la cumpărarea aparatului, dar se consumă şi din spaţiul de depozitare. Să fim sinceri: câte cabinete medicale au parte de prea mult spaţiu de depozitare? Înainte de a achiziţiona un aparat nou, cereţi şi părerea personalului dumneavoastră şi evaluaţi cu sinceritate dacă şi cum va fi utilizat aparatul.

Concluzii Investiţiile în aparatura medicală nouă trebuie să se facă în temeiul unor motive întemeiate. Ca să nu picaţi în plasa cumpărăturilor inutile, de noi ”jucării”, trebuie să ştiţi dacă aparatul respectiv este potrivit cabinetului dumneavoastră.

Urm[toarele întreb[ri v[ pot ajuta: Va îmbun[t[\i acest aparat calitatea actului medical? 9D VSRUL HÀFLHQ?D" Va reduce costurile? Va asigura rentabilitatea investi\iei? Fie că aveţi în vedere un aparat scump, fie că doriţi să achiziţionaţi o tehnologie cu cost redus, aparatul trebuie evaluat cu atenţie înainte de a lua o decizie.

PRODUCTS IN PRACTICE

Evolu\ia designului implantelor Implantul NobelActive: discu\ii §i prezent[ri de caz

Gary Orentlicher, DMD and Matthew Teich, DDS: (YROYLQJ ,PSODQW 'HVLJQ 7KH 1REHO$FWLYH ,PSODQW 'LVFXVVLRQ DQG &DVH 3UHVHQWDWLRQV 5HSULQWHG IURP &RPSHQGLXP -DQ )HE ‹ ZLWK SHUPLVVLRQ IURP $(*,6 3XEOLFDWLRQV //&

Date generale: ,PSODQWXO GHQWDU NobelActive a IRVW LQWURGXV OD QLYHO PRQGLDO FX DSUR[LPDWLY DQL vQ XUP> 'H†L PXOWH GLQWUH FDUDFWHULVWLFLOH GH SURLHFWDUH VH UHJ>VHVF LQGLYLGXDOL]DWH †L vQ DOWH WLSXUL GH LPSODQWH FRPELQDUHD SDUWLFXODULW> ?LORU GH SURLHFWDUH H[WHUQH †L LQWHUQH DOH DFHVWXL LPSODQW DVLJXU> PDQLSXODUHD XQLF> †L DSOLFDELOLWDWHD vQ VLWXD?LL FOLQLFH GLĂ€FLOH Designul implantului NobelActive SHUPLWH XQ QLYHO ULGLFDW GH VWDELOLWDWH LQL?LDO> FKLDU †L vQ VLWXD?LL FX GHQVLWDWH RVRDV> FRPSURPLV> Ă€LQG R DOHJHUH EXQ> SHQWUX LQVHUDUHD LPHGLDW SRVWH[WUDF?LRQDO> SHQWUX vQF>UFDUHD LPHGLDW> GDU †L SHQWUX FD]XULOH FX YROXP RVRV LQVXĂ€FLHQW Ă?Q SOXV LPSODQWXO DUH FDSDFLWDWHD GH D Ă€ UHGLUHF?LRQDW vQ FD]XO vQ FDUH SR]L?LR QDUHD DFHVWXLD vQ PRPHQWXO LQVHU>ULL QX D IRVW FHD LGHDO> PD[LPL]kQG SRWHQ?L DOXO UH]XOWDWHORU SURWHWLFH 'LQ SXQFW GH YHGHUH SURWHWLF FDUDFWHULVWLFLOH LPSODQWXOXL DX IRVW SURLHFWDWH SHQWUX D UHGXFH SLHUGHUHD GH os alveolar §i a maximiza men\inerea DUKLWHFWXULL JLQJLYDOH PLQLPL]kQG vQ DFHOD†L WLPS FRPSRQHQWHOH SURWHWLFH †L LQVWUXPHQWDUHD

80

actualit[\i stomatologice Nr 45 / 2010

D

e la prima suprafaĹŁÄƒ netedă de titan utilizată ĂŽn stomatologie ĂŽn anii ‘80, proiectarea implantelor dentare a evoluat continuu, ca urmare a cercetărilor bazate pe dovezi Ĺ&#x;i a experienĹŁelor clinice empirice. ĂŽn ultimii ani, producătorii de implante dentare au introdus o serie de modificări, parte ale modelelor existente, iar altele complet noi pentru linia de produse. Atunci când noile design-uri de implante sunt examinate ca un ĂŽntreg, există câteva tendinĹŁe comune care fac ca design-ul implantar să continue să evolueze. Design-ul corpului implantului pare să se reducă treptat, prezentând o distanĹŁÄƒ mai mare ĂŽntre striaĹŁii. O suprafaĹŁÄƒ de titan rugoasă de la nivelul apexului până la platforma implantului este frecventă, aĹ&#x;a cum sunt Ĺ&#x;i microstriaĹŁiile sau Ĺ&#x;anĹŁurile din porĹŁiunea coronară a implantului. ĂŽn plus faĹŁÄƒ de lungimile convenĹŁionale, multe dintre implante sunt mai scurte. La fel, implantele cu diametre reduse (3.0-3.3mm), unele având chiar conexiuni protetice interne, sunt disponibile ĂŽn diferite lungimi. Platformele protetice au migrat spre o conexiune protetică internă, cu o interfaĹŁÄƒ conică Morse, pentru a minimiza “microspaĹŁiulâ€? implant/bont. Aceasta ar putea facilita conceptul de platformă “switchingâ€?, pentru minimizarea pierderii de os alveolar. Cele mai multe conexiuni protetice de acest tip au o caracteristică antirotaĹŁională la bază, pentru orientarea Ĺ&#x;i asigurarea acurateĹŁii copierii amprentei Ĺ&#x;i a amplasării bontului. ĂŽn plus, produ-

cătorii au ĂŽncercat să simplifice componentele protetice Ĺ&#x;i instrumentarea chirurgicală necesară pentru inserarea implantelor mai noi. Implantele introduse recent sunt concepute pentru a reduce, concomitent cu inserarea, traumatismul osos Ĺ&#x;i potenĹŁiala pierdere de os alveolar. Colul implantului Ĺ&#x;i design-urile conturului bontului, Ĺ&#x;i noile concepte de implante alveolare cu fixare la ĹŁesuturile moi, sunt utilizate pentru a maximiza menĹŁinerea arhitecturii gingivale Ĺ&#x;i a suportului osos. Implantele recent lansate sunt concepute pentru o stabilitate primară ĂŽn utilizarea imediat postextracĹŁional Ĺ&#x;i/sau ĂŽn cazurile cu ĂŽncărcare imediată. O discuĹŁie detaliată a acestor progrese nu reprezintă scopul acestui articol. Este clar că design-ul implantelor dentare continuă să evolueze, venind ĂŽn sprijinul obiectivelor de tratament ale profesioniĹ&#x;tilor din medicina dentară Ĺ&#x;i ale practicii de zi cu zi a implantologiei (Tabelul 1). NobelBiocare a introdus recent implantul NobelActive (www.nobelbiocare.com), disponibil cu o conexiune externă (o piesa unică) Ĺ&#x;i una internă. Are un design conic cu striaĹŁii ascuĹŁite, dispuse la distanĹŁe mari (1.2mm), care cresc treptat, cu spire dublu-helicoidale ce au o pantă mult mai abruptă comparativ cu cele mai multe tipuri de implante. Prezintă o suprafaĹŁÄƒ de titan rugoasă de la nivelul apexului până la platformă Ĺ&#x;i este proiectat pentru a fi inserat la nivelul osului. Design-ul implantului permite prepararea unei osteotomii mai ĂŽnguste faĹŁÄƒ de cea tipică, precum Ĺ&#x;i

(92/8_,$ '(6,*18/8, ,03/$17(/25 ,03/$178/ 12%(/ $&7,9(

1

PRODUCTS IN PRACTICE

2

Figurile 1: Imagine preop frontală a 2.1. 2: Imagine preop ocluzală a 2.1. 3: Osteotomie iniţială de 2mm.

inserarea printr-o metodă similară celei a acţiunii “tirbuşonului”. Aceasta permite expansiunea treptată a osului odată cu avansarea implantului, în mod similar osteotomului. Este conceput pentru a fi supus la o mişcare de torsiune de până la 70Ncm. Aceste caracteristici conferă implantului un nivel crescut de STABILITATE PRIMARĂ şi reprezintă o alegere excelentă pentru inserarea imediat postextracţional, pentru încărcarea imediată, precum şi în cazurile cu calitate deficitară sau discu-

tabilă a osului. În plus, aceste implante prezintă caracteristici de concepţie care permit REDIRECŢIONAREA acestuia în timpul inserării, menţinând în acelaşi timp un nivel crescut al stabilităţii. Platforma implantului prezintă o înclinare internă Morse cu un hexagon inferior antirotaţional, la baza acesteia. Platforma permite fie “switching” , fie fabricarea bontului direct pe ea. Aceste caracteristici de proiectare sunt incluse pentru a minimiza pierderea de os alveolar şi pentru a maximiza men-

3

ţinerea arhitecturii gingivale. Cazurile următoare ilustrează caracteristicile unice şi aplicaţiile practice.

PREZENT{RI DE CAZ Cazul 1: Inserarea imediat[ a implantului la nivelul din\ilor maxilari anteriori Un pacient în vârstă de 50 ani, sănătos, se prezintă pentru înlocuirea incisivului 2.1. datorită unei fracturi radiculare (fig. 1, 2).

Figura 4: Redirecţionarea implantului într-o alveolă postextracţională anterioară.

5

6

7

Figurile 5: Inserţia NobelActive (4.3x13mm), cu driver chirurgical şi tehnică manuală; implantul a fost redirecţionat în poziţie corectă. 6: Inserţia imediată a bonturilor temporare în materialul de grefă osoasă situat între peretele vestibular şi implant. 7: Restaurarea imediată provizorie a 2.1.

Nr 45 / 2010 actualit[\i stomatologice

81

PRODUCTS IN PRACTICE

(92/8_,$ '(6,*18/8, ,03/$17(/25 ,03/$178/ 12%(/ $&7,9( Figurile 8: Rx preop: fractura 2.1.; Rx periapicală postop cu inserarea imediată a bontului temporar Ĺ&#x;i a restaurării provizorii. 9: Restaurarea provizorie a 2.1. la 4 săptămâni postop.

10: Imagine la 4 luni postop; bontul Procera Zirconia inserat la 2.1.; prepararea pentru faĹŁetare la 1.1.

9

11: Restaurările finale din porĹŁelan. 12: Rx postoperatorie.

10

11 NobelBiocare Replace Tapered Groovy™

Biomet 3iÂŽ Tapered PrevailÂŽ

Corpul conic al implantului

Y

Y

SuprafaĹŁa rugoasă a platformei implantului

Y

Y

MicrostriaĹŁii sau Ĺ&#x;anĹŁurile coronare

Y

Conexiunea protetică internă

Y

AstraTechŽ OsseoSpeed™

Mecanism antirotaĹŁional intern Inserarea implantului la nivel osos

12

Y

NobelBiocare NobelActive

Y Y

Y

Y

Y Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Tabel 1: Caracteristici comparative ale diferitelor tipuri de implante

Examenul clinic a evidenĹŁiat o dentiĹŁie normală, fără probleme semnificative de natură parodontală sau ocluzală. La nivelul 2.1. se notează o zonă de ĹŁesut de ataĹ&#x;ament normal, Ĺ&#x;i simetrie gingivală ĂŽn comparaĹŁie cu incisivul central adiacent. Dintele a fost supus anterior unui tratament de canal, cu inserarea unui pivot endodontic Ĺ&#x;i a unei coroane metaloceramice. Datorită absenĹŁei infecĹŁiei, a ĹŁesutului osos Ĺ&#x;i a arhitecturii gingivale excelente, s-a decis extracĹŁia cu inserarea imediată a unui implant, precum Ĺ&#x;i restaurarea imediată provizorie. A fost ales un implant NobelActive din cauza capacitÄƒĹŁii de redirecĹŁionare a implantului (ĂŽn cazul ĂŽn care este necesară), a gradului crescut de 82

Y

DentsplyÂŽ Ankylos C/X

Y

ĂŽnclinarea internă Morse Platformă "switching"

StraumannŽ Bone Level™

actualit[\i stomatologice Nr 45 / 2010

stabilitate primară ĂŽn momentul inserĹŁiei, precum Ĺ&#x;i datorită caracteristicilor interne ale platformei implantului. S-a practicat extracĹŁia atraumatică a 2.1. Utilizând tehnica stabilită pentru inserarea imediată Ĺ&#x;i redirecĹŁionarea unui implant NobelActive, a fost utilizat un implant RP de 4.3x13mm (fig. 3-5), urmat de plasarea imediată a unui bont temporar Ĺ&#x;i grefarea osoasă (fig. 6), precum Ĺ&#x;i de fabricarea Ĺ&#x;i inserarea unei restaurări imediate provizorii (fig.7). La inserare, implantul a fost stabil la o forĹŁÄƒ de torsiune de 60 Ncm, măsurată cu o cheie manuală. La patru luni postoperator (fig. 8, 9), a fost ĂŽnregistrată o amprentă a implantului cu o portamprentă deschisă, iar 1.1. a fost preparat pentru o faĹŁetă de porĹŁelan.

Un bont din zirconiu (ProceraÂŽ Zirconia, Nobel Biocare) a fost realizat Ĺ&#x;i fixat la implantul inserat la nivelul 2.1. (fig. 10). O coroană definitivă din porĹŁelan feldspatic ars ĂŽn mai multe straturi, pe suport de zirconiu, a fost apoi realizată Ĺ&#x;i cimentată provizoriu. S-a cimentat faĹŁeta de porĹŁelan la nivelul 1.1., utilizând protocolul adeziv standard (fig. 11, 12). Acest caz ilustrează utilizarea caracteristicilor unice de design ale implantului NobelActive, tehnica de inserare imediată a implantului ĂŽntr-un situs de extracĹŁie anterior maxilar, posibilitatea de redirecĹŁionare a implantului Ĺ&#x;i stabilitatea iniĹŁială crescută a restaurării imediate, cu succes, a unui dinte anterior fracturat.

PRODUCTS IN PRACTICE

(92/8_,$ '(6,*18/8, ,03/$17(/25 ,03/$178/ 12%(/ $&7,9(

Cazul 2: Inserarea imediat[ a unui implant ĂŽn regiunea molar[ mandibular[

13

14

15

16

17

19

Figurile 13: Rx panoramică preoperatorie (3.6. irecuperabil Ĺ&#x;i edentaĹŁie la nivelul 3.7.) 14: Inserarea Nobel Active intraradicular 3.6. Ĺ&#x;i ĂŽn situsul 3.7. cu bonturile provizorii QuickTemp. 15: Grefarea alveolei 3.6. ĂŽn jurul implantului.

84

16: Cimentarea restaurărilor provizorii. 17: Rx periapicală după inserarea implantului. 18: Cimentarea restaurărilor finale. 19: Radiografie postoperatorie.

actualit[\i stomatologice Nr 45 / 2010

O pacientă, ĂŽn vârstă de 50 ani, se prezintă cu 3.6. irecuperabil Ĺ&#x;i edentaĹŁie la nivelul 3.7. (fig. 13). După o evaluare aprofundată, Ĺ&#x;i bazat pe lipsa semnelor de infecĹŁie dar Ĺ&#x;i datorită calitÄƒĹŁii osoase Ĺ&#x;i a ĹŁesuturilor moi, s-a stabilit că se poate practica extracĹŁia imediată a molarului, urmată de inserarea unui implant Ĺ&#x;i restaurarea imediată provizorie. Implantele NobelActive au fost indicate datorită potenĹŁialului lor de stabilitate iniĹŁială ridicată. S-a practicat extracĹŁia 3.6. cu un traumatism minim Ĺ&#x;i s-a expus osului alveolar din dreptul 3.7. S-au creat osteotomii reduse (3.6mm) la nivelul osului intraradicular al 3.6. Ĺ&#x;i ĂŽn regiunea molarului 3.7. Două implante Nobel RP active (5x10mm), au fost apoi inserate ĂŽn situsurile osteotomiilor practicate (fig.14). După inserare, implantele au fost stabilizate la 50Ncm, măsurată cu o cheie de torque manuală. Particulele de os cartilaginos mineralizate au fost apoi grefate ĂŽn spaĹŁiul care ĂŽnconjura orice zonă expusă a implantului corespunzător 3.6. (fig. 15). Au fost imediat introduse bonturi Quick Temp™ (Nobel Biocare) Ĺ&#x;i s-au cimentat temporar restaurările provizorii (fig. 16, 17). Patru luni mai târziu, s-au cimentat definitiv restaurările finale (fig. 18, 19). Acest caz demonstrează indicaĹŁia implantului NobelActive ĂŽn situaĹŁia extracĹŁiei unui molar, urmată de inserarea imediată a acestuia Ĺ&#x;i fixarea restaurării provizorii ĂŽn aceeaĹ&#x;i Ĺ&#x;edinĹŁÄƒ. Acest implant prezintă o stabilitate iniĹŁială crescută ĂŽn situsurile extracĹŁionale molare Ĺ&#x;i ĂŽn defecte osoase dificile, care ĂŽn mod convenĹŁional nu ar fi considerate candidate pentru inserare imediată de implante Ĺ&#x;i restaurare concomitentă.

(92/8_,$ '(6,*18/8, ,03/$17(/25 ,03/$178/ 12%(/ $&7,9(

PRODUCTS IN PRACTICE

Figurile 20: Rx panoramică pentru a evidenţia anodonţiile multiple. 21: CT diagnostic pentru a evalua deficienţele osoase (1.5.; 1.3.; 1.2. şi 2.2.)

1.5.

22: Vizualizarea blocului de grefă mentonier corespunzător 1.5. (stg), şi “ridge splitting” în zonele 1.3. şi 1.2. (dr). 23: Vizualizarea grefei mentoniere în bloc inserată în regiunea 2.2. pentru pregătirea inserării implantului.

20

21

22

23

24

25

26

27

2.5. 1.3. 1.2.

2.2.

Figurile 24: Refacerea 3-D a planului de tratament prin planificarea inserării implantelor cu ajutorul aplicaţiei software. Se observă zonele cu grefe osoase din situsurile implantare. 25: Inserarea NobelActive cu ajutorul şablonului-ghid chirurgical computerizat în situsul 2.2. utilizând driverul chirurgical manual. 26: Rx panoramică realizată imediat după inserarea implantelor. 27: Copiile amprentelor realizate cu portamprente deschise. Se observă poziţionarea excelentă a implantelor.

Cazul 3: Etapizarea inser[rii implantului utilizând Ghidul Chirurgical – CT O pacientă sănătoasă, în vârstă de 17 ani, cu tratament ortodontic în antecedente, s-a prezentat la cabinet cu multiple edentaţii congenitale, dorindu-şi restaurarea permanentă a acestora. O examinare detaliată a inclus analiza modelelor de studiu montate, a Rx şi a fotografiilor intra şi extraorale. Examinarea

dentiţiei restante şi a statusului paradontal nu a relevat patologie asociată. S-a notat absenţa congenitală a 1.5., 1.3., 1.2., 2.2. şi 2.5., precum şi persistenţa pe arcadă a dinţilor temporari C şi D. Examenul clinic a relevat lăţime osoasă inadecvată la nivelul 1.5., 1.3., 1.2. şi 2.2., iar radiografic s-a constatat o înălţime insuficientă (8-8.2mm) la nivelul premolarilor, bilateral. (fig. 20). Având în vedere vârsta pacientei şi dorinţa de succes pe termen

lung a tratamentului pe implante, autorii au considerat necesară maximizarea lungimii implantelor. Datorită multiplelor anodonţii şi atrofiei oasoase asociate în toate zonele care necesitau inserarea de implante a fost indicat un diagnostic tri-dimensional pentru evaluarea exactă a situsurilor cu potenţial de grefare osoasă pre-implantare. Scanarea CT a confirmat deficienţele constatate la examinarea clinică şi panoramică. Nr 45 / 2010 actualit[\i stomatologice

85

PRODUCTS IN PRACTICE

(92/8_,$ '(6,*18/8, ,03/$17(/25 ,03/$178/ 12%(/ $&7,9(

29

30

31

32

Figurile 28: Bonturile din zirconiu (Procera Zirconia) din situsurile 1.3. Ĺ&#x;i 2.2. 29: PoziĹŁionarea bonturilor pe implante ĂŽn situsurile 2.2. Ĺ&#x;i 2.5. 30: Aspectul bonturilor de la nivelul 1.5. Ĺ&#x;i 1.3. 31: Rx periapicale ale restaurărilor finale. 32: Rx panoramică a restaurărilor finale.

86

actualit[\i stomatologice Nr 45 / 2010

Modelele de studiu montate au fost trimise la laborator pentru realizarea unei machete diagnostice din ceară. A fost realizat un dispozitiv-stent cu bariu din macheta de ceară pentru a permite vizualizarea localizărilor ideale ale restaurărilor planificate ĂŽn funcĹŁie de condiĹŁiile anatomice ale structurilor osoase. Pacienta a purtat acest dispozitiv ĂŽn timpul realizării unui CT de evaluare. Imaginile CT au fost introduse ĂŽn aplicaĹŁia software SimPlant pentru evaluare (fig. 21). S-a stabilit final că pacienta necesită o abordare etapizată chirurgicală de grefare osoasă, urmată de inserarea de implante. După extracĹŁia dinĹŁilor C Ĺ&#x;i D, pe baza CT de evaluare a osului ĂŽn toate situsurile

implantare, a fost realizată grefarea osoasă după cum urmează: z ĂŽn zona planificată pentru 1.5. s-a practicat sinus lifting pentru creĹ&#x;terea ĂŽnălĹŁimii Ĺ&#x;i bloc de grefă osoasă recoltată din menton pentru ĂŽmbunătÄƒĹŁirea lÄƒĹŁimii (fig. 22); z ĂŽn zonele planificate pentru 1.2. Ĺ&#x;i 1.3. a fost realizată o grefă osoasă prin separarea crestei pentru obĹŁinerea unei lÄƒĹŁimi optime (fig. 22); z ĂŽn zona corespunzătoare 2.2. s-a grefat un bloc osos recoltat din menton pentru optimizarea lÄƒĹŁimii (fig. 23); z iar ĂŽn zona 2.5. s-a efectuat sinus-lifting cu grefare osoasă pentru o ĂŽnălĹŁime optimă. La trei luni de la practicarea procedurilor de grefare, a fost realizat un ghid radiografic folosind protocolul NobelGuide (Nobel Biocare), cu care s-a ĂŽnregistrat o a doua scanare CT (fig. 24). Implantele necesare pentru ĂŽnlocuirea 1.5., 1.3., 2.2. Ĺ&#x;i 2.5. au fost planificate utilizând aplicaĹŁia software NobelGuide. La nivelul 1.2. s-a decis realizarea unei extensii. La patru luni de la grefări, s-a utilizat aceeaĹ&#x;i aplicaĹŁie pentru a ghida adâncimea, poziĹŁionarea Ĺ&#x;i angularea osteotomiilor implantelor.

(92/8_,$ '(6,*18/8, ,03/$17(/25 ,03/$178/ 12%(/ $&7,9(

Implantele NobelActive au fost inserate în situsurile 1.5., 1.3., 2.2. şi 2.5. (fig. 25, 26). Procedura a impus realizarea de minilambouri alveolare pentru determinarea adâncimii finale a implantelor. Deşi a fost obţinută o stabilitate primară excelentă în toate situsurile (45Ncm), s-a decis că, deoarece implantele au fost inserate în mare măsură în os grefat, este necesară utilizarea bonturilor de vindecare. În consecinţă, s-a realizat o proteză temporară amovibilă. După patru luni de la inserţia implantelor, a fost observată o adaptare excelentă a ţesuturilor moi gingivale la nivelul tuturor situsurilor implantare. Pentru fiecare situs au fost înregistrate amprente cu portamprente deschise (fig. 27) şi utilizate ulterior pentru fabricarea de bonturi din zirconiu (Procera Zirconia) inserate în fiecare situs (fig. 28-30). Toate coroanele finale au fost realizate pe suport din zirconiu, cu straturi de porţelan feldspatic. Coroanele individuale au fost fabricate pentru restaurarea 1.5, 1.3., 2.2. şi 2.5.; extensia s-a realizat la nivelul 1.2. Toate elementele au fost adaptate şi cimentate cu Improv® ciment (Nobel Biocare) (fig. 31-35). Acest caz ilustrează evaluarea şi gestionarea clinică a unui caz dificil: anodonţii multiple la o pacientă adultă tânără. S-a impus evaluarea 3D a atrofiei osoase deoarece influenţează planificarea restaurărilor. Această informaţie a ghidat procedurile de grefare osoasă individualizat pentru fiecare situs implantar. Utilizând tehnici computerizate de ghidare chirurgicală, implantele NobelActive au putut fi inserate, în mod ideal, în fiecare situs implantar în funcţie de localizarea restaurărilor planificate anterior şi de modificările osoase rezultate prin grefare. Au fost practicate osteotomii implantare înguste, urmate de inserarea de implante NobelActive mai late, cu scopul minimizării traumei de la nivelul osului grefat dar şi al pierderii potenţialului os alveolar la o pacientă tânără. De asemenea, menţinerea arhitecturii gingivale a fost maximizată.

PRODUCTS IN PRACTICE

Caracteristici importante DOH GHVLJQ XOXL LPSODQWXOXL Caracteristici ale corpului extern al implantului Corpul implantului NobelActive are o conicitate gradată, cu o lăţime a striaţiilor ce creşte progresiv permiţând auto-înşurubarea, auto-tăierea şi auto-condensarea. Implantul are un miez central expansiv, cu striaţii alungite la 35° (în comparaţie cu un implant de forma tipică a unei rădăcini ce prezintă la 60°). Introducerea în sensul acelor de ceasornic permite implantului să compacteze osul în timp ce avansează, înglobând osul înconjurător în implant. Două părţi de tăiere inverse (câte unul pe fiecare parte a implantului) permit tăierea osului atunci când implantul este rotit în sens invers acelor de ceasornic. Striaţiile apicale ascuţite permit realizarea unei osteotomii cu diametru mai mic. Acţiunea de tăiere inversă a striaţiilor extinde treptat situsul de osteotomie îngust şi permite clinicianului să modifice forţele de compresiune asupra osului prin utilizarea unor mişcări alternative în sensul acelor de ceasornic şi invers acelor de ceasornic în tehnica de inserare a implatului. Implantul NobelActive este proiectat pentru a fi plasat la nivel osului. Partea coronară a implantului are spatele înclinat, pentru a maximiza osul alveolar care este ca un guler în jurul implantului, precum şi pentru a îmbunătăţi suportul ţesuturilor moi periimplantare. Striaţiile implantului sunt dublu helicoidale, cu 1.2 mm între spirele adiacente şi 2.4mm între spirele contigue, comparativ cu 0.6-0.7mm dintre striaţiile unui implant cu formă standard a rădăcinii. Pentru fiecare rotaţie, NobelActive avansează 2.4mm, adică de cel puţin trei ori mai repede decât implantele cu forme de rădăcini convenţionale. Implantul este conceput pentru a fi utilizat cu o forţă de torsiune de până la 70 Ncm la inserare. În osul dens, este creată

33

34

35 Figurile 33: Aspect lateral drept post-restaurativ. 34: Aspect frontal al restaurărilor finale maxilare. 35: Aspect vestibular stâng al restaurărilor maxilare definitive.

o osteotomie de diametru mai mare, care să permită doar vârfurilor striaţiilor implantului să se angajeze în os, determinând astfel o stabilitate primară excelentă. Spaţiul dintre striaţii permite formarea de vase de sânge noi şi de os. Implantul NobelActive are o suprafaţă externă de titan a cărei rugozitate are proprietăţi osteoconductive, cu o structură unică a suprafeţei poroase, ce a fost îmbunătăţită pentru a spori osteointegrarea. Nr 45 / 2010 actualit[\i stomatologice

87

PRODUCTS IN PRACTICE

(92/8_,$ '(6,*18/8, ,03/$17(/25 ,03/$178/ 12%(/ $&7,9(

Suprafaţa rugoasă este prezentă de la vârful până la marginea platformei implantului. Implantul are striaţii şi inele ştanţate în jurul coleretei de inserţie fiind demonstrat că osul se dezvoltă mai rapid la nivelul spaţiilor dintre striaţii.

Caracteristici ale conexiunii interne Implantul NobelActive are o dublă funcţie de legătură printr-o conicitate internă Morse de 12° ce prezintă un hexagon intern la baza acestuia, pentru acurateţea inserării bonturilor, orientare şi antirotaţie. Această conexiune este utilizată în cazurile în care este dorită o sigilare internă conică cu platforma “switching” a bontului. Acest concept de platformă, în combinaţie cu înclinarea pe spate a coreletei implantului, poate ajuta la conservarea osoasă alveolară şi a ţesuturilor moi. Platforma implantului are 0.25mm pentru cazurile în care o restaurare este planificată să se sprijine la nivelul platformei implantului. Sigilarea conică asigură un contact intim între suprafaţa externă a bontului şi suprafaţă internă a implantului cu o înclinare Morse de 12°.

Tratamentul protetic Pentru a simplifica restaurarea şi numărul de componente protetice necesare pentru restaurarea unui implant NobelActive, producătorul a realizat implante cu trei diametre (3.5; 4.3 şi 5.0mm), dar cu două tipuri de platforme protetice. Implantul de 3,5mm are o platformă de 3,5mm şi componentele sale protetice proprii. Celelalte două, de 4.3 şi 5mm, au ambele aceeaşi platformă de 3.9mm a implantului şi utilizează aceleaşi tipuri de piese protetice. Deoarece NobelActive are o funcţie de conexiune duală, copii ale portamprentelor deschise şi închise sunt disponibile pentru a putea fi utilizate pentru cazurile în care numai conexiunea internă conică este necesară, dar nu şi sprijinul pe umărul implantului. Copiile sunt de asemenea disponibile şi pentru situaţiile în care este

88

actualit[\i stomatologice Nr 45 / 2010

necesar sprijinul pe umărul implantului, dar nu şi conexiunea conică.

Utilizarea unic[ a implantului O tehnică manuală sau motorizată de inserţie poate fi folosită în cazul implantului NobelActive. Inserarea manuală se poate realiza fie cu un driver de mână, fie cu o cheie de torque manuală, concepută pentru maxim 70 Ncm. Uneori, poate fi utilizată şi o opţiune convenţională de inserare motorizată. Deoarece diametrul osteotomiei este adesea mai îngust decât diametrul implantului ce urmează de inserat, implantul se opreşte de multe ori înainte de a fi pe deplin inserat în profunzime, lăsând o mare parte din implant expus. Pentru finalizarea inserţiei implantului poate fi necesară utilizarea uneia sau a ambelor opţiuni de inserţie manuală. Opţiunea de inserare motorizată a implantului este utilizată de obicei în regiunile posterioare, în cazul în care realizarea situsului de osteotomie manual, este dificilă din cauza accesului. Tehnica de inserare manuală în combinaţie cu caracteristicile de tăiere ale designului implantului, capacitatea clinicianului de a alterna manoperele de compresie şi de tăiere a osului, diametrul iniţial mai mic al osteotomiei, valoarea maximă iniţială a mişcării de torque de 70Ncm pentru inserarea implantului, precum şi stabilitatea iniţială a implantului, toate acestea permit clinicianului cu experienţă ajustarea sau reorientarea implantului în timpul inserarii. Pentru inserarea unui implant în orice zonă a cavităţii orale, clinicianul are posibilitatea de a modifica adâncimea finală şi orientarea conexiunii protetice pentru a optimiza rezultatul estetic. În cazul în care o modificare a adâncimii finale sau a platformei de orientare este dorită, tehnica de reorientare a implantului în momentul inserării implică retragerea implantului cu o rotaţie inversă sensului acelor de ceasornic până la aproximativ jumătate din adâncimea situsului

de osteotomie, apoi se reinseră încet implantul printr-o rotaţie în sensul acelor de ceasornic, în timp ce se aplică o presiune uşoară asupra implantului în direcţia în care clinicianul doreşte redirecţionarea. Această caracteristică reprezintă un avantaj pentru orice situs osos vindecat sau de extracţie imediată în cazurile cu inserare imediată (cu sau fără restaurare temporară imediată), în special în regiunea maxilară anterioară. Completarea înclinării corpului extern al implantului cu o distanţare mărită a striaţiilor dublu helicoidale, osteotomile iniţial înguste, precum şi caracteristicile de tăiere a osului ale implantului Nobel Active permit o stabilitate iniţială crescută în cele mai multe situaţii clinice. În multe cazuri, implantul poate fi amplasat cu o stabilitate iniţială favorabilă chiar şi în situsuri cu os compromis ce reprezintă o provocare, cum ar fi maxilarul posterior, creste alveolare înguste, situsuri grefate şi inserarea imediată a implantelor în situsurile de extracţie molare. Implantul NobelActive introdus recent a fost conceput cu caracteristici externe şi interne care îl propulsează între cele mai bune alegeri pentru variate aplicaţii clinice. Designul său îi permite un nivel ridicat de stabilitate iniţială (chiar şi pe suport osos compromis), redirecţionarea implantului (dacă este necesar în momentul inserării), o platformă de protezare pentru cele mai multe situaţii restaurative, precum şi o conexiune protetică concepută pentru conservarea osului alveolar şi a arhitecturii ţesuturilor moi. Agent și unic importator pentru România:

Divizie a EDWARDS GROUP Str. Călușei nr. 7, sector 2, 021351, București Tel: 0315 405 000 ; Fax: 0315 405 001 E-mail: office@edwards.ro www.edwards.ro www.dental.edwards.ro

ESSENTIALS

Leziunile premaligne §i maligne orale Imperativele detect[rii precoce Nelson L. Rhodus, DMD, MPH: 2UDO &DQFHU DQG 3UHFDQFHU ,PSURYLQJ 2XWFRPHV 5HSULQWHG IURP &RPSHQGLXP 2FW ‹ ZLWK SHUPLVVLRQ IURP $(*,6 3XEOLFDWLRQV //&

Rezumat: &HD PDL EXQ> FDOH GH D vPEXQ>W>?L UDWD GH VXSUDYLH?XLUH vQ FD]XO FDQFHUXOXL RUDO HVWH GLDJQRVWLFXO †L WUDWDPHQWXO SUHFRFH $SURDSH GLQWUH SDFLHQ?LL FX QHRSODVPH RUDOH DU avea §ans[ de supravie\uire la DQL GXS> WUDWDPHQW GDF> ERDOD DU Ă€ LGHQWLĂ€FDW> SUHFRFH 1XPHUR†L IDFWRUL FXP DU Ă€ expunerea pe termen lung la DQXPL?L FDUFLQRJHQL FUHVF ULVFXO GH vPEROQ>YLUH Ă?Q VWDGLXO LQFLSLHQW DO DIHF?LXQLL HVWH FUXFLDO FD PHGLFXO GHQWLVW V> LGHQWLĂ€FH VHPQHOH FOLQLFH FH SRW Ă€ XQHRUL VXEWLOH †L V> LQL?LH]H R PRQLWRUL]DUH DGHFYDW> D SDFLHQWXOXL $UWLFROXO GH ID?> GHVFULH VHPQHOH FOLQLFH DOH DIHF?LXQLL PHWRGHOH FOLQLFH DX[LOLDUH GH GLDJQRVWLF VXJHUkQG DWLWXGLQHD WHUDSHXWLF> SUHFXP †L XQ GHWDOLDW IRUPXODU FOLQLF GH HYDOXDUH 7HKQLFLOH DX[LOLDUH GH GLDJQRVWLF FXP DU Ă€ LOXPLQLVFHQ?D FKLPLF> †L Ă XRUHVFHQ?D RSWLF> GLUHFW> DX GRYHGLW F> VXQW IRDUWH XWLOH FRPSOHW>ULL H[DPLQ>ULL FOLQLFH Ă?Q XOWLP> LQVWDQ?> PHGLFXO GHQWLVW HVWH FHO UHVSRQVDELO SHQWUX DPHOLRUDUHD §ansei de supravie\uire D DFHVWRU EROQDYL

90

actualit[\i stomatologice Nr 45 / 2010

D

etectarea Ĺ&#x;i tratamentul precoce sunt esenĹŁiale pentru ĂŽmbunătÄƒĹŁirea ratei de supravieĹŁuire. ĂŽnsă, ĂŽn ultimii 30 ani, nu s-a observat nici o ameliorare semnificativă a ratei de supravieĹŁuire la 5 ani de la tratament. Dintre pacienĹŁii cu cancer localizat la nivelul cavitÄƒĹŁii orale Ĺ&#x;i al faringelui, ĂŽnsumând toate stadiile, cca 82% trăiesc la 1 an după diagnostic. Ratele de supravieĹŁuire relative la 5 Ĺ&#x;i 10 ani sunt de 59%, respectiv 48%. La nivel mondial, mucoasa orală reprezintă, ĂŽn ordinea frecvenĹŁei, cea de-a Ĺ&#x;asea localizare a cancerului. ĂŽn Statele Unite, datele statistice indică un număr anual de circa 35,000 cazuri de neoplasme Ĺ&#x;i aproape 7,600 decese. Dintre acestea, cancerul oral reprezintă aproximativ 17,000 cazuri anual, fiind mai frecvent decât cancerul de col uterin sau cel ovarian Ĺ&#x;i decât limfomul Hodgkin sau leucemia. Vârsta medie la stabilirea diagnosticului este de 63 ani. Aproximativ 96% din cancerele orale sunt detectate la vârste mai mari de 40 ani, iar peste 50% dintre toate cazurile de cancer apar la persoane mai ĂŽn vârstă de 65 ani. TotuĹ&#x;i, statisticele recente indică o creĹ&#x;tere a frecvenĹŁei la persoanele sub 40 de ani. Raportul procentelor de supravieĹŁuire la bărbaĹŁi faĹŁÄƒ de femei este de 2:1 deĹ&#x;i, odată cu avansarea ĂŽn vârstă, raportul se modifică până aproape de 1:1. Luând ĂŽn calcul neoplasmele noi diagnosticate, cu localizare ĂŽn oricare regiune orală, se notează că incidenĹŁa medie este stabilă, cifrele absolute crescând foarte puĹŁin ĂŽn fiecare an.

Peste 90% dintre leziunile maligne cu localizare oro-faringiană sunt carcinoame cu celule scuamoase (squamous cell carcinoma - SCC). Restul sunt reprezentate de tumorile glandelor salivare, de tip limfom Ĺ&#x;i sarcom. De multe ori, afecĹŁiunile maligne orale debutează ca leziuni inflamatorii premaligne, cum sunt leucoplazia, eritroplazia Ĺ&#x;i eritro-leucoplazia. Leucoplazia este o leziune frecventă la nivelul mucoasei orale, sub forma unui placard alb foarte variat d.p.d.v. morfologic Ĺ&#x;i asociată cu tabacismul Ĺ&#x;i alcoolismul, precum Ĺ&#x;i cu procesele de inflamaĹŁie cronică. ĂŽn prezenĹŁa acestor factori de risc, precum Ĺ&#x;i a altora, probabilitatea transformării maligne ĂŽn SCC atinge valoarea de 17%. Dacă la examenul morfopatologic se evidenĹŁiază Ĺ&#x;i displazie epitelială, atunci procentul de transformare malignă devine mult mai mare, de 42%.

Localizarea anatomic[ a leziunilor ĂŽn Statele Unite, localizarea cea mai frecventă a cancerului oral atât la femei, cât Ĺ&#x;i la bărbaĹŁi este la nivelul limbii, ĂŽn special pe suprafeĹŁele postero-latero-ventrale. Statisticele recente arată că cca 37% din toate cancerele mucoasei orale, excluzând faringele, sunt localizate la nivelul limbii (Tabel 1). TotuĹ&#x;i, populaĹŁiile din alte zone ale globului prezintă localizări diferite ale cancerului oral: ĂŽn India, cele mai frecvente sunt carcinoamele mucoasei jugale, iar ĂŽn Asia de Sud cancerul nazofaringian este cel mai des ĂŽntâlnit.

Unit dentar KaVo Unik Komfort T Dotări standard incluse în preţ: 2 furtune cuplare Borden 2 tăviţe inox pentru instrumentar negatoscop 14 x 8 cm tetieră dublu articulată furtun pentru aspirator salivă și aspirator chirurgical scaun medic Physio SN seringă apă-aer pentru asistentă seringă apă-aer pentru medic Assepto Sys: sistem de curăţare a traiectelor de apă din furtunele pentru instrumente micromotor pneumatic cuplare Borden turbină cuplare Borden piesă dreapta piesă contraunghi Opţional: turbină cu fibră optică compresor Tornado 70 Durr cu sistem automat de eliminare a condensului

Acum și cu plata în ra fără dobân te, dă fără comis , ion

PROPHYflex 3 999 € Pulbere cu arome de: portocale, fructe de pădure, cireșe, mentă; cutie 80 plicuri x 15g

131 €

SONICflex quick 2008 prindere rapidă a ansei

1.113 €

8000 B/C GENTLEsilence

948 € / 833 €

GENTLEpower Lux 25 LP multiplicare 1:5

INTRAcompact 2068 CHC fără lumină, transmisie 1:1

GENTLEmini 5000 B

GENTLEpower Lux 20 LP transmisie 1:1

1.031 €

948 €

461 €

699 €

Lampa Zoom AP Cea mai puternică lampă pentru albirea dinţilor. Sistem de albire în cabinet compus din sursă de lumină și o trusă cu gel hidrogen peroxid. Trusa Zoom2 realizează într-o ședinţă de 3 sesiuni x 15 min., în medie, o albire de 8 nuanţe. are: Acum într-o nouă prezentare: rep Conţine depărtătorul IsoPrep cu un design nou conceputt pentru a acoperi și proteja complet buzele de razele UV,V, ul îmbunătăţit pentru confortul pacientului.

2499 Eur

Lampa Zoom AP + cienți să 1 tru pentru 2 pa

Prețurile conțin TVA.

ESSENTIALS

,03(5$7,9(/( '(7(&7^5,, 35(&2&( $/( /(=,81,/25 35(0$/,*1( , 0$/,*1( 25$/(

Localizare

%

Orală

Oro-faringe

10

Naso-faringe

Localizat

Limfonoduli

Metastaze la distanţă

Total

Buze

Planşeul bucal

Laringe

Alte regiuni

Sinusuri maxilare

3

Limbă

31 22

40 14 7

44 44 33

Nas

1

Esofag

2

Urechi

1

Tabel 1: Incidenţa neoplasmelor de la nivelul capului şi gâtului (%)

Localizare

%

Limbă

37

Buze

22

Planşeul bucal

13

Glande salivare

12

Mucoasa orală

Gingie

Palat

4

Urechi

1

Tabel 2: Incidenţa neoplasmelor orale în funcţie de localizarea anatomică (%)

Datele epidemiologice din SUA au demonstrat că 30% dintre toate neoplasmele detectate între 1985 – 1996 au fost localizate la nivelul limbii, urmată de buze şi planşeul bucal. Leziunile maligne ale limbii, localizate în cele 2/3 anterioare, au reprezentat 53% din toate neoplasmele de la nivelul acesteia. Celelalte localizări orale, enumerate în ordinea descrescătoare a frecvenţei acestora, sunt: buze (22%), planşeul bucal (13%), glandele salivare (12%), mucoasa orală (6%), gingia (6%) şi palatul (4%) (Tabel 2).

Rela\ia dintre stadiul leziunii §i rata de supravie\uire Din nefericire, rata medie de supravieţuire pentru cancerele orale şi faringiene nu s-a îmbunătăţit semnificativ în ultimii 30 ani. Mai mult, numai 60% dintre aceşti pacienţi trăiesc la 5 ani după tratament. Situaţia este mai gravă în cazul carcinomului limbii: aproximativ 33%. 92

actualit[\i stomatologice Nr 45 / 2010

Poziţionare

Tabel 3: Rata de supravieţuire la 5 ani în neoplasmele orale - clasificarea TNM (%)

Fără îndoială, factorii genetici influenţează semnificativ predispoziţia de dezvoltare a leziunii maligne; joacă un rol şi situaţia socio-economică, educaţia şi accesul la sistemul de sănătate. Ratele de supravieţuire pentru tumorile în stadiu avansat de evoluţie sunt mult mai mici în comparaţie cu cele localizate, detectate de timpuriu. La momentul diagnosticului, aproape 50% din toate carcinoamele limbii prezintă deja metastaze (Tabel 3). Încă 35%-40% din aceşti bolnavi vor prezenta metastaze în următorii 5 ani de la diagnostic. Dacă toate cancerele orale ar fi diagnosticate şi tratate precoce ca tumori localizate, neinvazive, atunci aproape 80% dintre aceşti pacienţi ar avea şanse de supravieţuire la 5 ani de la tratament. Acesta este motivul principal pentru care decelarea precoce şi/sau prevenirea transformării maligne a leziunilor premaligne au o importanţă capitală. Buzele reprezintă singura regiune la nivelul căreia au fost detectate precoce, într-un procent mai mare, leziunile maligne localizate comparativ cu cele avansate. Nici tehnicile noi de tratament al cancerelor orale nu au dus, din păcate, la creşterea semnificativă a ratei de supravieţuire; de aceea, DIAGNOSTICAREA PRECOCE reprezintă cel mai important factor în reducerea morbidităţii şi a mortalităţii prin cancer.

Factorii etiologici §i de risc Etiologia cancerului oral este multifactorială, incluzând expunerea pe termen lung la substanţe carcinogene, ca şi modificările răspunsului imun şi ale metabolismului, angiogeneza, inflamaţia cronică şi

probabil şi alţi factori ce se acumulează treptat într-un organism susceptibil genetic. Transformările maligne se află sub influenţa oncogenelor, carcinogenelor şi a mutaţiilor generate de substanţe chimice, virusuri, radiaţii, fumat, abuz de alcool, hormoni, dietă şi iritanţi fizici.

1. Tutunul §i alcoolul Fumatul constituie principala cauză de deces prin cancer în Statele Unite, fiind asociat unui procent de 30% din toate decesele de cauză malignă şi fiind corelat în special cu neoplasmele capului şi gâtului. Această asociere a fost cert stabilită prin studii epidemiologice, numărul fumătorilor dintre cei bolnavi de cancer fiind de două ori mai mare decât în eşantioanele populaţionale de control. De asemenea, fumatul accentuează riscul, şi aşa crescut, de recidivă a cancerelor orale, precum şi riscul de apariţie a unei a doua leziuni maligne primare. Efectele combinate ale fumatului şi alcoolului sunt ilustrate într-un alt studiu, efectuat pe un eşantion de 350 bolnavi de cancer oral, care prezintă o rată a mortalităţii de 31% în primii 5 ani de la tratament. Consumul de alcool, în special cel excesiv pe termen lung este, de asemenea, asociat cu incidenţa cancerelor orale. Un grup de cercetători au găsit că 44% din cei 108 pacienţi cu cancer al limbii şi 59% din alţi 68 pacienţi cu cancer al planşeului bucal, al palatului sau al foselor tonsilare prezintă simptome clare de ciroză alcoolică. Aproximativ 75% din aceştia consumau alcool în exces. Nu au fost stabilite asocieri definitive între ape de gură ce conţin alcool şi apariţia leziunilor maligne orale.

ESSENTIALS 2. Factorii nutri\ionali Cu toate că unele studii indică o posibilă asociere între factorii alimentari şi cancer în general, nu s-a stabilit o corelaţie directă între modificările de alimentaţie, cum ar fi deficienţele sau excesele nutritive şi leziunile maligne ale cavităţii bucale.

3. Virusurile Deocamdată nu se cunoaşte vreun virus implicat în apariţia neoplasmelor orale; în schimb, alte leziuni maligne, cu localizare în regiunea capului şi gâtului, au o legătură bine definită cu virusurile. Dintre virusurile cu potenţial oncogenetic se notează cele herpetice şi papilomatoase. Papilomavirusurile umane, în special tipul 16, sunt cercetate în legătură cu un eventual rol pe care l-ar avea în etiopatogenia cancerului oral – un rol parţial, cel puţin. Aceste virusuri par să fie corelate mai mult cu neoplasmul faringian decât cu cel al cavităţii orale.

Examenul clinic În practica dentară este esenţial să se efectueze, la fiecare pacient, un examen minuţios al cavităţii orale pentru a decela de timpuriu leziunile maligne sau premaligne ale mucoasei orale (Tabele 4-5). Examenul standard include nu numai o inspecţie riguroasă a fiecărei zone a mucoasei intraorale, ci şi a ţesuturilor extraorale ale regiunii capului şi gâtului, inclusiv a ganglionilor limfatici. Orice anomalie a mucoasei reclamă o atitudine terapeutică, fie că aceasta înseamnă prescrierea unui tratament, realizarea unei biopsii, îndrumarea către specialist sau reexaminarea, şi depinde de natura leziunii. Numeroase leziuni orale neclar definite, cu aspecte clinice variate sunt benigne, fiind controversate sau insuficient înţelese, dar pot prezenta modificări ce pot fi interpretate eronat drept transformări maligne. Pe de altă parte, de multe ori, leziunile incipiente maligne sunt confundate cu cele benigne. Anumite leziuni sunt considerate premaligne datorită corelaţiei statistice ce există între acestea şi modificările maligne pe care le suferă ulterior. Este de înţeles că decelarea timpurie a leziunilor maligne implică un grad de incertitudine clinică, tot aşa cum şi evoluţia multor din leziunile benigne este imprevizibilă. Aspectul clinic al unei leziuni maligne este variat ca morfologie şi culoare. Leziunile pot avea aspectul unei leucoplazii (albe), eritroplazii (roşii) şi, cel mai frecvent, al unei eritroleucoplazii (roşii şi albe).

ESSENTIALS

,03(5$7,9(/( '(7(&7^5,, 35(&2&( $/( /(=,81,/25 35(0$/,*1( , 0$/,*1( 25$/(

1. Examenul facial - inspecţia regiunii capului şi gâtului (inclusiv regiunea occipitală) - palparea bimanuală a ganglionilor limfatici şi a glandelor salivare 2. Examenul buzelor - inspecţia regiunii capului şi gâtului (inclusiv regiunea occipitală) - inspecţia şi palparea mucoasei labiale, atât la nivelul buzei superioare, cât şi inferioare 3. Mucoasa jugală - inspecţia şi palparea mucoasei jugale 4. Creasta alveolară şi gingiile - inspecţia gingiilor şi a crestelor alveolare la maxilar şi mandibulă, pe ambele versante, vestibular şi lingual 5. Examenul limbii - se roagă pacientul să scoată limba şi se examinează faţa dorsală a acesteia - se roagă pacientul să ridice limba şi se examinează faţa ventrală a acesteia - în timp ce se tracţionează limba cu o compresă şi se trage uşor în afară pe fiecare parte, se inspectează marginile limbii de la vârf către posterior, până în regiunea linguală tonsilară - Se palpează limba 6. Examenul planşeului bucal - inspecţia şi palparea bimanuală a planşeului bucal 7. Examenul palatului dur - inspecţia şi palparea palatului dur - palparea oricărei denivelări 8. Examenul palatului moale şi al orofaringelui - se apasă uşor limba pacientului cu ajutorul unei oglinzi orale şi se examinează palatul moale şi orofaringele Tabel 4: Etapele examinării unei leziuni orale maligne

De asemenea, se pot prezenta sub formă de placă, maculă, ulceraţie, papule exofitice, tumorete, noduli sau leziuni granulare şi/sau verucoase. Cel mai adesea, SCC are un aspect pleomorfic, combinând câteva dintre aceste caracteristici, şi poate prezenta fisuri, induraţie şi sângerare.

Diagnosticul tardiv Rhodus şi Haws, autorii unui studiu retrospectiv realizat în anul 2003, arată că numai 14,1% din medicii dentişti care au diagnosticat o displazie epitelială (considerată premalignă) au mai efectuat o a doua biopsie într-un interval de 3 ani de la diagnosticul iniţial. Adesea, diagnosticul unei leziuni maligne orale este întârziat din cauza faptului că medicul nu suspectează natura malignă a leziunii şi fie nu o tratează, fie o abordează incorect. Majoritatea studiilor arată că pacienţii amână un consult de specialitate pentru mai mult de 3 luni de la sesizarea unui semn sau simptom. Astfel de întârzieri în diagnostic nu pot duce decât la extinderea locală a leziunii şi la creşterea riscului de dezvoltare a metastazelor.

94

actualit[\i stomatologice Nr 45 / 2010

Semnele §i simptomele cancerului mucoasei orale În fazele incipiente, leziunile maligne orale sunt, de obicei, complet asimptomatice sau cel mult însoţite doar de o uşoară jenă. Durerea apare, în majoritatea cazurilor, în fazele avansate, în care leziunea progresează şi este ulcerată. Cu toate că diagnosticul de certitudine este cel histopatologic, totuşi modificările morfologice clinice vizibile pot indica oportunitatea efectuării unei biopsii. Ulceraţia indică faptul că leziunea a penetrat prin membrana bazală în ţesutul conjunctiv. Deşi rar, se poate întâmpla ca pacientul să solicite o consultaţie primară pentru o tumefacţie de la nivelul gâtului, care să reprezintă de fapt o metastază a unei leziuni orale de care pacientul să nu ştie. Cu toate că există şi excepţii, totuşi cele mai frecvente semne ale carcinomului oral sunt următoarele: z Eritemul: culoarea roşie a mucoasei indică un proces inflamator, subţierea mucoasei, epiteliu neregulat, ca şi lipsa keratinizării; z Ulceraţia sau eroziunea: apare odată cu distrugerea integrităţii epiteliului,

prin discrepanţa dintre maturarea celulară şi scindarea laminei bazale; z Fisura: suprafaţa leziunii prezintă creste şi neregularităţi ce reflectă creşterea celulară anormală; z Indurarea: fermitatea mucoasei sau duritatea se datorează creşterii numărului de celule epiteliale apărută secundar unui infiltrat inflamator; z Fixarea: celulele cu mitoză anormală invadează zonele profunde, muşchii şi osul; z Tendinţa la cronicizare: leziunea nu se vindecă. Cancerul nu este o afecţiune spontan reversibilă; de aceea, o leziune malignă nu va dispărea. Este posibilă o vindecare parţială sau doar o aparenţă de vindecare, ceea ce poate induce medicul în eroare; z Adenopatia: indurarea şi/sau mărirea ganglionilor limfatici regionali datorită invaziei de celule neoplazice ce se transmit prin vasele limfatice. Ganglionii sunt, de obicei, asimptomatici şi se fixează din cauza eroziunii capsulei şi a infiltrării locale. Tumorile care sunt extrem de indurate, aderente şi cu adenopatie reprezintă leziuni maligne în stadiu avansat de evoluţie; z Leucoplazia: un placard alb pe suprafaţa mucoasei, reflectând producţia de keratină în exces la nivelul stratului cornos. Hiperkeratoza este asociată, în multe cazuri, cu leziunile carcinomatoase înalt-diferenţiate. Excesul de keratină poate fi produs şi în celelalte straturi ale epiteliului scuamos, apărând ca ”perle keratozice”; z Eritroplazia: o maculă, placă sau leziune exofitică de culoare roşie ce arată la fel cu leziunea traumatică sau inflamatorie dar, în fapt, este expresia unei activităţi angiogenetice timpurii şi reprezintă o leziune premalignă. Tabloul clinic cel mai frecvent întâlnit al leziunilor premaligne orale conţine şi o arie eritematoasă; z Eritroleucoplazia (forma mixtă): această formă mixtă reprezintă cel mai frecvent aspect clinic al leziunilor premaligne precum şi al SCC.

,03(5$7,9(/( '(7(&7^5,, 35(&2&( $/( /(=,81,/25 35(0$/,*1( , 0$/,*1( 25$/(

ESSENTIALS FACTORI DE RISC

DA

NU

Fumător

ani

OVNœS [J

Consumator de alcool

ani

doze zilnic

Antecedente de cancer oral

anul

Antecedente de cancer, oricare localizare

anul

Antecedente heredo-colaterale de cancer oral

anul

Imunodeficienţă

Expunere la soare

Vârsta

CONDUITA TERAPEUTICĂ Se recomandă abandonarea fumatului

Explicarea corelaţiei între consumul de alcool şi cancerul oral

Recomandarea utilizării unui balsam de buze cu protecţie UV

Interval de reexaminare a ţesuturilor moi Risc redus

Risc crescut

ASPECTUL LEZIUNILOR BUCALE (se ataşează fotografie) Descrierea de către pacient a leziunii (data debutului, dureroasă, sângerândă, în creştere): Localizare: buza superioară, buza inferioară, gingia maxilară, gingia mandibulară, faţa dorsală a limbii, faţa ventrală a limbii, marginile limbii, planşeul bucal, mucoasa orală, palatul dur, palatul moale, orofaringe Partea dreaptă Partea stângă Dimensiune:

mm

Culoare: albă, roşie, alb cu roşu, pigmentată, normală, sau Durata

zile

Aspect: maculă, ulceraţie, verucoasă, pediculată, placă, nodul, tumoră, papulă, veziculă, bulă, pustulă, papilară Contur: neted, neregulat Unică sau multiplă: Limfoadenopatie cervicală asociată: Da localizare OBSERVAŢII:

Nu

EVALUARE SAU DIAGNOSTIC PRELIMINAR: ATITUDINE: reevaluare în 10 - 14 zile, biopsie, îndrumare către specialist Tabel 5: Model de foaie de observaţie pentru cancerul oral

Dacă examenul biopsic al unei leziuni obiectivează displazie epitelială asociată, atunci riscul transformării maligne ulterioare este mai mare. La ora actuală se consideră că transformarea malignă are loc gradat, trecând prin stadii cu displazie epitelială din ce în ce mai severă, acompaniată de pierderea controlului ciclului celular, apoptoză şi diferite aberaţii genetice. Totuşi, nu există date suficiente care să susţină corelaţia dintre gradul

96

actualit[\i stomatologice Nr 45 / 2010

de displazie epitelială, evoluţia leziunii şi influenţele exercitate de diferiţi cofactori.

Patogeneza cancerului mucoasei orale În procesul de carcinogeneză, ţesutul epitelial oral constituie sediul modificărilor histologice secvenţiale care culminează cu cancerul oral: mutaţii celulare acumulative (de exemplu, progresia genetică),

alterări cromozomiale şi pierderea funcţiilor de control celular. Aceste modificări apar odată cu tranziţia de la arhitectura histologică normală la displazia intraepitelială şi preneoplazia, se manifestă apoi în stadiul de neoplazie intraepitelială din ce în ce mai severă până la leziunea malignă incipientă şi, în final, la stadiul de tumoră invazivă. Atunci când examenul morfopatologic decelează displazia epitelială, nu se poate

ESSENTIALS

,03(5$7,9(/( '(7(&7^5,, 35(&2&( $/( /(=,81,/25 35(0$/,*1( , 0$/,*1( 25$/(

aprecia prin nici o metodă care va fi evoluţia sa şi nu se poate determina care dintre leziunile displazice se vor transforma în carcinom. În această situaţie, este mai sigur să se considere că displazia epitelială severă se va transforma în cele din urmă într-un carcinom in situ, un carcinom intraepitelial şi/sau, în leziune malignă francă. Când displazia se manifestă la nivelul tuturor straturilor epiteliului şi este însoţită de scindarea laminei bazale şi de invazia consecutivă a ţesutului conjunctiv subiacent, diagnosticul este cu siguranţă de leziune malignă. Au fost întreprinse numeroase studii referitoare la rolul cromozomilor şi al genelor în dezvoltarea şi evoluţia leucoplaziei orale către leziunea malignă. Pentru a determina profilul diferenţial al genelor care sunt exprimate în cancerele orale şi în leziunile premaligne (leucoplazia), se apelează la studiile expresiei genelor, folosind microreţele de ADN. Ginos şi colegii săi de la Universitatea Minnesota au notat că 2891 de gene sunt exprimate diferenţiat în ţesuturile pacienţilor cu cancer oral, printre care se numără genele implicate în răspunsul imun al gazdei, în angiogeneză, apoptoză şi diferenţierea celulară. Acelaşi grup utilizează studiile microreţelelor nu numai pentru a analiza ţesuturile prelevate din leziuni maligne, ci şi la frotiurile histologice. Rezultatele acestor importante studii vor ajuta la identificarea riscului şi pronosticului afecţiunilor maligne.

Stabilirea diagnosticului §i atitudinea terapeutic[ Pacienţii care prezintă leucoplazie sau alte leziuni premaligne şi chiar SCC în faze de debut sunt, în majoritatea cazurilor, asimptomatici. De obicei, leziunea este descoperită de medic la un examen de rutină sau de către pacient care simte o rugozitate în gură. Nici un semn sau simptom care apare concomitent cu leucoplazia orală nu indică în mod cert o tranfor-

98

actualit[\i stomatologice Nr 45 / 2010

mare ulterioară într-o leziune premalignă sau într-una malignă incipientă. Uneori chiar simptomele minore sunt asociate cu un tablou morfopatologic de displazie epitelială sau de tumoră incipientă. Întrucât aspectul clinic al leucoplaziei bucale (reliefată sau netedă, redusă sau extinsă) nu reprezintă un indicator cert al potenţiulului biologic al leziunii, trebuie suspectată orice leziune albă a mucoasei şi monitorizată, evaluând cu atenţie aceşti pacienţi. Diagnosticul pozitiv al unei astfel de leziuni este histopatologic. Prima atitudine a medicului dentist atunci când observă o leziune suspectă este să îndepărteze factorii iritativi. Dacă leziunea persistă, se impune excizia în scop biopsic și examenul histopatologic fiind „standardul de aur” în stabilirea diagnosticului de certitudine. Dacă leziunile sunt extinse pe o suprafaţă mai mare a mucoasei, se practică biopsia incizională, prelevându-se fragmente din zonele leziunii ce sugerează cel mai pregnant o transformare malignă. Recidiva după excizia leziunii nu este un fenomen rar, fie pentru că factorul iritativ nu a fost îndepărtat, fie pentru că ţesutul vecin, cu morfologie normală, prezintă potenţial biologic (câmp de malignizare). Nu rareori, numai anumite porţiuni ale leziunii sunt maligne. De aceea, este important pentru stabilirea diagnosticului să se preleveze ţesutul reprezentativ. Utilizarea laserului cu dioxid de carbon s-a dovedit a fi extrem de folositoare şi eficientă. Trebuie precizat că în toate cazurile există un anumit grad de risc, nu numai de recidivă, dar şi de dezvoltare ulterioară a SCC la locul biopsiei. De aceea, urmărirea postoperatorie este imperativă. În vederea limitării recidivelor, la ora actuală se cercetează efectele chemoterapiei adjuvante cu medicamente antivirale şi substanţe antioxidante. Deşi este posibul ca terenul să aibă potenţial de keratinizare (susceptabilitate genomică pentru hiperkeratoză), există dovada unei derivaţii clonale.

Aceasta este evidenţiată în cazurile în care este excizată o porţiune a unei leziuni leucoplazice, iar leziunea clinică restantă dispare.

Metode adjuvante de diagnostic Deşi nu sunt teste diagnostice, metodele adjuvante ghidează medicii şi pacienţii deopotrivă, când trebuie făcută alegerea între bisturiu şi biopsia incizională. Acestea completează investigaţiile mucoasei orale şi pot facilita prelevarea corectă a unei biopsii, care constituie „standardul de aur” al stabilirii diagnosticului. Într-un studiu recent, publicat în Jurnalul Asociaţiei Americane de Medicină Dentară, Patton şi colab. concluzionează că este incert rolul pozitiv pe care l-ar avea metodele auxiliare de diagnostic în uşurarea diagnosticului leziunilor maligne orale şi, prin urmare, în ameliorarea mortalităţii şi morbidităţii induse de acestea. În ceea ce priveşte utilizarea în practica dentară a tehnicilor auxiliare vizuale, există prea puţine date fie pentru a o sprijini, fie pentru a o renega. Totuşi, studiul respectiv arată că există dovezi ale beneficiilor aduse în stabilirea diagnosticului de metoda coloraţiei vitale cu albastru de toluidină.

1. Chemiluminiscen\a (CI) §i albastrul de toluidin[ (AT) Întrucât displazia epitelială şi SCC la debut prezintă un tablou clinic foarte variat, de multe ori leziunea nu este diagnosticată clinic, biopsia fiind amânată şi instituinduse un tratament empiric. Pentru vizualizarea mai bună a unei leziuni orale suspecte, medicii au posibilitatea să utilizeze principiul chemiluminiscenţei. Această tehnică constă în condiţionarea tisulară cu soluţie de acid acetic 1%, urmată de aplicarea luminii fluorescente (430nm), care influenţează ţesuturile modificate şi reflectă lumina „albastră” cu energie redusă în mod preferenţial, făcând ca leziunea să apară foarte albă.

,03(5$7,9(/( '(7(&7^5,, 35(&2&( $/( /(=,81,/25 35(0$/,*1( , 0$/,*1( 25$/(

În majoritatea cazurilor, creşte luminozitatea şi se conturează aria mucoasei modificate, ajutând astfel la identificarea leziunilor mucoasei care ar fi putut fi omise la inspecţia vizuală obişnuită. Dacă CI este urmată de coloraţia vitală a leziunii cu clorură de tolonium (albastru de toluidină), iar rezultatul este pozitiv, atunci metoda ajută la identificarea timpurie şi accelerează declanşarea procedurilor de biopsie, diagnostic şi tratament. În studiul efectuat de Epstein şi colab. se arată că fixarea coloraţiei cu AT a redus considerabil rezultatele fals pozitive ale biopsiei, având în acelaşi timp o valoare predictivă de 100% pentru displazia severă sau cancer. AT este un colorant metacromatic din grupul tiazinelor utilizat cu succes ca şi colorant nuclear, dată fiind afinitatea acestuia pentru ADN. Procentul mediu de acurateţe a absorbţiei AT a fost de 93%. Se poate concluziona că tehnica AT reprezintă un adjuvant util, colorarea permiţând orientarea biopsiei asupra zonelor din care va fi prelevat ţesutul. Numeroase studii demonstrează că utilizarea AT în scop diagnostic nu prezintă risc carcinogenetic şi nici mutagen.

2. Fluorescen\a optic[ direct[ (FOD) Tehnicile care au la bază vizualizarea directă a fluorescenţei ţesuturilor sunt, de asemenea, utilizate ca metode auxiliare în identificarea ţesuturilor modificate. Pentru a descrie ţesuturile biologice, aceste dispozitive folosesc proprietăţile fluoroforelor ce apar în mod natural. Modificările în „semnătura optică” a ţesuturilor pot fi vizualizate ca o pierdere a fluorescenţei normale a ţesutului pe măsură ce leziunea devine progresiv displazică. Tehnica îşi dovedeşte utilitatea în evaluarea marginilor leziunii suspectate a fi premalignă sau malignă, fiind astfel utilă în timpul actului chirurgical. Totuşi, nici un studiu nu a indicat aceste tehnici ca fiind o metodă auxiliară de diagnostic clinic la pacienţii cu risc redus ori în practica dentară de zi cu zi.

3. Citologia transepitelial[ §i periajul biopsic Nu este practic şi nici indicat să se practice repetat biopsia unei leziuni orale, chiar după ce aceasta a fost diagnosticată cu displazie epitelială. Este de dorit să existe o tehnică simplă, precisă şi accesibilă care să ajute medicii în evaluarea clinică, să diferenţieze leziunile benigne de cele maligne la debut. Acest fapt este valabil mai ales în situaţia existenţei unui diagnostic negativ morfopatologic, impunându-se doar monitorizarea leziunii printr-o metodă neinvazivă.

Dat[ ÀLQG YDULDELOLWDWHD ÁXRUHVFHQ\ei mucoasei bucale §i frecven\a mare a leziunilor benigne care arat[ R GLPLQXDUH D ÁXR rescen\ei, sunt necesare studii suplimentare. Citologia exfoliativă serveşte tocmai acestui scop; metoda este un adjuvant şi nu un substitut al biopsiei clasice. Tehnica constă în prelevarea celulelor epiteliale individuale (inclusiv celulele bazale, în mod ideal) de la nivelul leziunii, etalarea pe o lamelă, fixarea, colorarea şi examinarea la microscop. Întreaga cavitate orală este căptuşită cu epiteliu scuamos stratificat care variază ca grosime şi grad de keratinizare, în funcţie de localizarea anatomică şi funcţională. Mostra transepitelială se prelevă respectând tehnica indicată şi folosind o perie special conformată, astfel încât să se poată obţine celule reprezentative din toate straturile epiteliului. Tehnicile de examinare prin periaj biopsic şi citologie orală reprezintă un examen adjuvant valoros pentru evaluarea leziunilor incerte, oferind medicilor în avans un mijloc iniţial de screening şi putând indica necesitatea biopsiei incizionale

ESSENTIALS

la unele leziuni care nu prezintă aspect clinic susceptibil de modificări maligne. Rezultatele periajului biopsic au intermediat diagnosticul precoce de afecţiune malignă în cazul unor leziuni care altfel, ar fi rămas neidentificate. Un sistem microscopic computerizat sau un citolog calificat execută un examen minuţios al mostrei de celule, care este apoi certificat de un anatomopatolog. Clasificarea afecţiunilor benigne bucale cu ajutorul citologiei exfoliative nu este încă posibilă; sunt necesare mostre tisulare ca la biopsii. Trebuie precizat că sunt posibile rezultate fals-pozitive sau fals-negative, dar acestea s-au întâlnit în puţine cazuri. Deşi sunt de nedorit, totuşi aceste erori sunt ţinute sub control prin modalitatea în care rapoartele citologice sunt interpretate: 1) dacă raportul este negativ sau atipic incert şi însoţit de o suspiciune clinică, atunci se indică efectuarea unei biopsii; 2) un rezultat de suspiciune indică necesitatea de a stabili de urgenţă un diagnostic definitiv; 3) când frotiul conţine celule maligne sau suspecte, biopsia este mandatorie.

CKLPLRSUR¿OD[LD S-a demonstrat că tratamentul medicamentos cu substanţe precum retinoizii împiedică evoluţia leziunilor premaligne către carcinom şi apariţia leziunilor secundare maligne. Deşi mai multe substanţe medicamentoase studiate în acest scop păreau a fi promiţătoare, numai patru (toate retinoizi) au fost ulterior confirmate în studii aleatorii ca fiind eficiente. S-a dovedit că acidul 13-cis-retinoic duce la dispariţia leucoplaziei, o leziune premalignă frecventă a mucoasei bucale. Toxicitatea anumitor retinoizi folosiţi în aceste studii este destul de îngrijorătoare, iar printre pacienţii care fac parte din

Nr 45 / 2010 actualit[\i stomatologice

99

ESSENTIALS

,03(5$7,9(/( '(7(&7^5,, 35(&2&( $/( /(=,81,/25 35(0$/,*1( , 0$/,*1( 25$/(

studiu şi care primesc anumite medicamente se înregistrează un procent de renunţare de până la 10% pe an, secundar toxicităţii. În plus, pacienţii care au urmat anterior chemoterapie şi prezintă afecţiuni hepatice sunt excluşi din aceste studii. Există o probabilitate destul de mare ca un bolnav de cancer cu localizare în regiunea capului şi gâtului să prezinte unul sau amândouă criteriile de excludere. Întrucât perioada de eliminare a substanţelor chemoterapeutice utilizate în cazurile de cancer al regiunii capului şi gâtului este necunoscută, prescrierea pe termen lung a compuşilor cu efecte toxice este pusă sub semnul întrebării. Chimioprofilaxia leucoplaziei mucoasei bucale se află în stadiu de experiment. Totuşi, datorită potenţialului ridicat de eficienţă în tratarea leucoplaziei orale şi a displaziei epiteliale, sunt în desfăşurare numeroase studii clinice, implicând mai multe substanţe medicamentoase cu potenţial chimioterapeutic, cum sunt Ketorolac, Celecoxib şi Pioglitazon.

Dispensarizarea Întrucât multe dintre metodele de abordare a leucoplaziei nu sunt fezabile sau eficiente, pacienţii respectivi trebuie reexaminaţi periodic. Controalele trebuie să fie frecvente (cu intervale mai mici de 6 luni), în funcţie de diagnosticul actual şi de tabloul clinic. În cazul unui pacient cu o leziune persistentă, controalele se efectuează la intervale mai mici de timp (mai puţin de 4 luni). O leziune corelată cu diagnostic bioptic de displazie epitelială se reexaminează la intervale şi mai mici (mai puţin de 2 luni). Monitorizarea unei leziuni constă în examen clinic minuţios şi biopsii ocazionale, care sunt indicate atunci când apar modificări ale semnelor şi/sau simptomelor. Transformările suferite pot fi minime şi, în acest caz, se pot utiliza tehnicile auxiliare pentru a uşura decizia privind oportunitatea biopsiei.

100

actualit[\i stomatologice Nr 45 / 2010

Citologia exfoliativă executată prin tehnica periajului biopsic şi coloraţia vitală cu albastru de toluidină ajută la stabilirea diagnosticului clinic şi serveşte drept un adjuvant al biopsiei incizionale, indicând ariile reprezentative ale leziunii care să fie prelevate. Deoarece biopsia tisulară constituie „standardul de aur” pentru diagnostic, valoarea tehnicilor auxiliare constă în accelerarea evaluării microscopice, indicând necesitatea efectuării biopsiei în situaţiile în care biopsia ar fi fost amânată sau omisă sau nu s-ar fi considerat că este necesară. Frotiurile negative sau coloraţiile negative trebuie corelate cu aspectul clinic. De aceea, dacă suspiciunea clinică persistă în ceea ce priveşte o leziune care nu dispare, se ia atunci în considerare biopsia clasică.

Tratament Supravieţuirea timp îndelungat de la diagnostic şi rezultatele funcţionale ale tratamentului depind de stadiul tumorii, aspectul histologic şi planul de tratament. Planul de tratament este elaborat în şedinţe de pre-tratament (comisii medicale), de către o echipă multidisciplinară formată din specialişti, şi este aplicat cu acordul pacientului şi al familiei acestuia. Factorii care influenţează suplimentar efectele tratamentului includ statusul nutriţional al pacientului, starea generală de sănătate, fumatul, consumul de alcool şi cooperarea pacientului. Metodele de tratament curativ sunt reprezentate de excizia chirurgicală locală în limite de siguranţă, radioterapia sau amândouă. Chimioterapia se asociază acestor metode în îmbunătăţirea ratei de vindecare şi în menţinerea funcţiilor aparatului dento-maxilar. Acest lucru a dus la o creştere a frecvenţei folosirii strategiilor de conservare a funcţiilor aparatului. Dacă şansa de supravieţuire a pacientului este pusă sub semnul întrebării, atunci se recurge doar la metodele paleative pentru amendarea durerii şi pentru asigurarea calităţii vieţii.

În decursul tratamentului, în cadrul echipei interdisciplinare cooperează medici ORL-işti, oncologi, dentişti şi specialişti în reabilitarea orală. Efectele adverse ale tratamentului sunt permanente şi limitează funcţiile aparatului dento-maxilar. Planul de tratament are la bază protocolul de stadializare a afecţiunii maligne, protocol ce permite enunţarea unui pronostic şi facilitează raportarea rezultatelor terapiei selectate. Examenul clinic, biopsia clasică sau biopsia de aspiraţie, precum şi examenul radiologic (incluzând CT, RMN, tomografia cu emisie de pozitroni) sunt instrumente de clasificare şi stadializare. Cele mai multe dintre disfuncţiile severe induse de tratament depind de întinderea leziunii, gradul de iradiere şi/sau de chimioterapie. Aceasta din urmă se aplică în funcţie de complicaţiile postoperatorii, care includ amplitudinea rezecţiei mandibulei şi a ţesuturilor, reducerea mobilităţii limbii, xerostomia, procesele carioase şi pierderea dinţilor, trismusul, alterarea gustului şi reducerea capacităţii masticatorii, riscul de osteoradionecroză şi parestezia, hipoestezia sau anestezia cavităţii orale. Pentru ca procesul de vindecare să aibă loc, se realizează rezecţia chirurgicală a tumorii în limite de siguranţă, precum şi a ganglionilor limfatici aferenţi de drenaj, încercând în acelaşi timp să se conserve cât mai mult posibil din anatomia şi fiziologia normală a regiunii.

Obiectivele urm[rite prin acest articol: cunoa§terea factorilor de risc §i etiologici;

z

con§tientizarea faptului c[ leziunile PDOLJQH DOH PXFRDVHL RUDOH SRW À UDWDWH dac[ nu se efectueaz[ un examen clinic complet;

z

iGHQWLÀFDUHD FX X§urin\[ a semnelor clinice;

z

st[pânirea tehnicilor corespunz[toare de detectare clinic[ §i diagnostic.

z

Următorul număr al revistei “Actualităţi Stomatologice” va apărea la începutul lunii IUNIE 2010.

Nou în România Cel Mai Performant Sistem de Ghidaj Chirurgical

Mergi la sigur cu SimPlant Imaginaţi-vă un set de instrumente care vă poate asigura maximul de precizie şi acurateţe la efectuarea fiecărui pas din tratamentul implanto-protetic, inclusiv în momentul intervenţiei chirurgicale. DentalView aduce în România cel mai performant set de instrumente marca SimPlant. Soluţia este eficientă, foarte uşor de utilizat şi vă permite să lucraţi cu orice marcă de implant.

Pentru mai multe informaţii despre SimPlant, vă invităm să vizitaţi site-ul:

www.implantpro.ro

DentalView, unic reprezentant în România al SimPlant: Şos. Mihai Bravu nr. 223 Bucureşti, 030301 Telefon: 0372 738 888 Mobil: 0735 888 020 Fax: 0372 870 809

Turn static files into dynamic content formats.

Create a flipbook
Issuu converts static files into: digital portfolios, online yearbooks, online catalogs, digital photo albums and more. Sign up and create your flipbook.