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R e v i s t a
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Revista de la ALAD
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ALAD
Asociación Latinoamericana de Diabetes
V19 N4 (Versión impresa)
V1 N4
ISSN 2248-6518
(Versión digital)
EN ESTE NÚMERO: La diabetes tipo 2 en México: Principales retos y posibles soluciones
Factors associated with poor compliance to oral antidiabetics in patients with type 2 diabetes
Diabetes y depresión Diabetes and depression
Revista de la ALAD
Factores asociados a la no adhesión a los antidiabeticos orales de pacientes con diabetes mellitus tipo 2
V1 Nº4
Type 2 diabetes in Mexico: Main challenges and possible solutions
Bogotá D.C, Octubre - Diciembre 2011 131
Pauta publicitaria
N1 4 V1 4 ISSN 2248-6518 (Versión digital)
La revista es el órgano de difusión científica de la Asociación Latinoamericana de Diabetes. Su función es publicar artículos relacionados con la diabetología y sus patologías asociadas producidos en Latinoamérica. Es una publicación de regularidad trimestral y de acceso gratuito a través de la internet.
Esta publicación esta dirigida única y exclusivamente a los profesionales de la salud.
ASOCIACIÓN LATINOAMERICANA DE DIABETES Comité ejecutivo ALAD 2010-2013: Presidente: Iván Darío Sierra Ariza, MD PhD (Colombia) Vicepresidente: Elizabeth Gruber de Bustos, MD (Venezuela) Secretario: Carlos Olimpo Mendivil Anaya, MD PhD (Colombia) Tesorera: Clara Eugenia Pérez Gualdrón, BSc MSc (Colombia) Vocales: Ana Lía Cagide, MD (Argentina) Carmen Gloria Aylwin, MD (Chile) Eduardo Daniel Cabrera Rode, MD PhD (Cuba) Yulino Castillo, MD (República Dominicana) Rafael Violante Ortiz, MD MSc (México) Presidente electo: Félix Manuel Escaño Polanco, MD. (República Dominicana) Presidente saliente: Juan Rosas Guzmán, MD. (México)
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México Delegado: Dr. Jose Agustín Mesa Pérez Sub-Delegado: Dr. Sergio Hernández Jiménez
República Dominicana Delegado: Dra. Janet Vélez Sub-Delegado: Dra. Juana Reynoso
Bolivia Delegado: Dr. Javier Córdova Sub-Delegado: Dra. Elizabeth Duarte
Guatemala Delegado Encargado: Dr. Julio Palencia Sub-Delegada Encargada: Dra. Narda Guerrero
Puerto Rico Delegado: Dra. Myriam Allende
Brasil Delegado: Dra. Geisa Campos de Macedo Sub-Delegado: Dr. Antonio Carlos Lerario
Delegados y subdelegados:
El Salvador Delegado: Dra. Alma Rosa Monterrosa Sub-Delegado: Dr. Néstor Cáceres
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Nicaragua Delegado: Dr. Luis Alberto Alemán Sub-Delegada: Lic. Martha Justina González Panamá Delegado: Dr. Manuel Cigarruista Sub-Delegado: Dr. Rolando Caballero Cuba Delegado: Dr. Arturo Hernández Yero Sub-Delegado: Dr. Manuel E. Licea Puig
Venezuela Delegado: Dra. Omidres Pérez de Carvelli Sub-Delegado: Dra. Imperia Brajkovich Colombia Delegado: Dra. Eleonora Vizcaíno Sub-Delegada: Dra. Luisa F. Bohórquez Ecuador Delegado: Dr. Edgar Venegas Sub-Delegado: Dr. Franklin Ortiz Freyre Perú Delegado: Dra. Rosa Esperanza Lisson Sub-Delegado: Dr. Juan Godoy Junchaya
Paraguay Delegado: Dra. Elizabeth Monges Sub-Delegado: Dr. Elvio Bueno Chile Delegado Dra. Verónica Mujica Sub-Delegada: Roxana Gayoso Argentina Delegado: Dr. Jorge Alvariñas Sub-Delegado: Dr. Guillermo Dieuzeide Uruguay Delegado: Dra. Silvia García Barrera Sub-Delegado: Dra. Raquel Traverso
Revisores
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Dra. Ruth Báez (República Dominicana) Dra. Alicia Troncoso (República Dominicana) Dra. Omidres Perez (Venezuela) Dra. Gabriela Vargas (Perú) Dr. Luis Zapata Rincón (Perú) Dr. Gustavo Márquez Salom (Colombia) Dr. Alfredo Nasiff Hadad (Cuba) Dr. Emilio Buchaca Faxas (Cuba) Dr. Rafael Violante (México) Dr. Jorge V. Yamamoto Cuevas (México) Dr. Sergio Zúñiga-Guajardo (México) Dr. Douglas Villarroel (Bolivia) Dr. Gerardo Javiel (Uruguay) Dr. Armando Pérez (Venezuela) Dra. Ethel Codner (Chile) Dra. María del Pilar Serra (Uruguay) Dra. Isabel Eliana Cárdenas (Bolivia) Dr. Jorge Tadeo Jimenez Gonzalez (Paraguay) Dra. Concepciòn Mafalda Palacios Lugo (Paraguay)
Asistente del Director Dr. John Feliciano Alfonso (Colombia)
Comité editorial Dr. John Duperly (Colombia) Dr. Daniel Villanueva Torregroza (Colombia) Prof. Dr. Samuel Córdova Roca (Bolivia) Dr. Alfredo Reza (México) Dra. Hermelinda Cordeiro Pedroza (Brasil) Dr. Eduardo Cabrera-Rode (Cuba) Dr. Ruy Lyra (Brasil)
Directores Asociados Internacionales Dr. Francisco Javier Ampudia (España) Dr. Jorge Calle (Estados Unidos) Dr. Jaime Davidson (Estados Unidos) Dr. Arturo Rolla (Estados Unidos ) Dr. Guillermo Umpiérrez (Estados Unidos) Dr. Kenneth Cusi (Estados Unidos) Diseño y diagramación: Camilo Ramírez
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Directores Editores
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REVISTA DE LA ASOCIACIÓN LATINOAMERICANA DE DIABETES
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Contenido Editorial
Depresión, control glucémico y diabetes Depression, glycemic control and diabetes Yulino Castillo Nüñez
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Comentarios a artículos de actualidad en diabetes Carlos O. Mendivil
Mejorar el control glucemico activando al sensor de glucosa
Improving glycemig control through activation of the glucose sensor
Una razón más para buscar energías limpias
One more reason to look for clean energy
Matar de hambre a los adipocitos
Starving adipocytes to death
El desarrollo de la insulinoterapia intensiva sí ha servido
The development of intensive insulin therapy has actually worked
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Artículo de revisión La diabetes tipo 2 en México: Principales retos y posibles soluciones Type 2 diabetes in Mexico: Main challenges and possible solutions Carlos A. Aguilar-Salinas, Rita A. Gómez Díaz y Francisco Javier Gómez Pérez
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Artículos originales Depresión y diabetes Diabetes and depression
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Roberto Wagner JF Freitas, Márcio Flávio M Araújo, Ana Roberta V Silva, Luciana Vládia C Fragoso, Maria L Zanetti, Marta MC Damasceno
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Fatores associados à não-adesão aos agentes antidiabéticos orais em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 Factors associated with poor compliance to oral antidiabetics in patients with type 2 diabetes 170
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Benítez Aldo, Gonzáles Lorenzo, Bueno Elvio, Agüero Fátima, Alsina Shirley, Melgarejo María, Ramírez Alejandrina, Vera-Ruffinelli Jazmín.
Instrucciones a los autores Revista de la Asociación Latinoamericana de Diabetes Información general La Revista de ALAD publica investigaciones originales, revisiones narrativas, consensos, reportes de caso o series de casos y opiniones de expertos relacionados con la diabetes o sus patologías asociadas. Todo manuscrito enviado a la revista ALAD será evaluado por dos revisores independientes, seleccionados por el Comité Editorial o uno de los Editores Asociados. Los autores pueden sugerir revisores, pero no se garantiza que la elección del Comité Editorial o los Editores Asociados coincida con la sugerencia de los autores. Los autores recibirán la evaluación de su trabajo en no menos de cuarenta (40 días), acompañada de una de cuatro posibles respuestas editoriales: • El trabajo es aceptado sin cambios para su publicación. • El trabajo puede ser aceptado, sujeto a cambios menores en el manuscrito. • El trabajo puede ser aceptado, sujeto a cambios profundos en el manuscrito. • El trabajo no es aceptado para publicación. Independientemente de la decisión editorial, los autores recibirán la retroalimentación de los revisores. Los autores deben enviar las revisiones en un plazo menor a veinte (20) días, de lo contrario el manuscrito se tratara como una remisión nueva e iniciara el proceso desde el principio.
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Tipos de artículos Investigaciones originales Son trabajos de investigación básica, clínica o aplicada que tratan sobre la diabetes, sus patologías asociadas o sus complicaciones. Los principales criterios de selección serán la originalidad y calidad metodológica de los trabajos remitidos. Los manuscritos pueden tener hasta 5,000
palabras de longitud incluyendo referencias, pero sin incluir la hoja de presentación, el resumen (abstract), leyendas de tablas ni leyendas de figuras.
Artículos de Revisión Tratan sobre temas de interés en diabetes, pueden ser solicitadas por el Comité Editorial o enviadas por iniciativa de los autores. En este último caso, es posible que el Comité Editorial recomiende algunas revisiones al texto o lo remita a un profesional para revisión de estilo. La longitud y número de tablas y figuras son las mismas que para los artículos originales. Las figuras remitidas por los autores serán re-dibujadas por el departamento de diseño gráfico de la revista para garantizar homogeneidad de estilo.
Reportes de caso o series de casos Esta sección se reserva a reportes de uno o varios casos que constituyen una oportunidad para describir condiciones infrecuentes pero de alto interés, o resultados de imágenes diagnosticas que son altamente instructivos para los lectores de la revista. Deben tener menos de 1000 palabras, más un máximo de una tabla y un gráfico. No deben incluir más de diez referencias bibliográficas.
Cartas al Editor Preferiblemente son comentarios a artículos previamente publicados en la revista, así como datos muy concisos que complementan un artículo previamente publicado en la revista. También se aceptan cartas que expresen hallazgos originales de la práctica clínica o que contribuyan a la misma, y/u opiniones generales sobre temas concernientes a la diabetes. Deben tener un máximo de 500 palabras y un máximo de 5 referencias bibliográficas, mas una tabla y una figura como máximo.
Documentos de consenso Sujeto a criterio editorial, la revista se reserva el dere-
Comentarios a artículos de actualidad en diabetes
cho a publicar documentos de consenso que se considere son relevantes para los lectores y se enfilan con la visión y objetivos de la revista. Los consensos se publicaran en idioma español.
Opiniones de expertos Serán solicitadas por el Comité Editorial o los Editores Asociados internacionales a un experto reconocido en una determinada área de la diabetología.
Doble publicación Por ningún motivo se publicaran artículos que ya hayan sido publicados en otra revista, y el Comité Editorial realizara las búsquedas necesarias para garantizar que no se realice doble publicación. Incurrir en doble publicación puede resultar en la no aceptación de manuscritos de los mismos autores en la revista en el futuro. Sin embargo, se pueden remitir artículos basados en investigaciones cuyos resultados hayan sido presentados previamente como poster o presentación oral en congresos científicos.
Remisión de los artículos Los artículos serán remitidos exclusivamente por correo electrónico al Editor-Director de la Revista, Dr. Yulino Castillo, a la siguiente dirección electrónica: y.castillo@claro.net.do Solicitando acuso de recibo, el cual se enviará dentro de los tres días siguientes a la remisión del articulo.
pueden desconfigurar. Los revisores/diagramadores de la revista se encargaran de reemplazar empleando los símbolos relevantes.
Los manuscritos tendrán las siguientes secciones: Hoja de presentación Que incluya el titulo del artículo (no más de 200 letras), nombre, inicial del segundo nombre y apellido de los autores, su(s) afiliación(es), así como el autor de correspondencia y su dirección de correspondencia física y electrónica. Fuentes de apoyo financiero, especificando todas las fuentes de apoyo total o parcial.
Resumen en español y palabras clave Que tenga las siguientes cinco secciones: Antecedentes, objetivo, métodos, resultados y conclusión. El resumen no debe exceder 300 palabras y el estilo debe ser conciso y enfocado en los datos. Se recomienda restringir al minimo el uso de abreviaturas. El resumen no debe tener referencias bibliográficas. Las palabras clave deben ser términos DeCS (Descriptores en Ciencias de la Salud).
Resumen en inglés (abstract) y palabras clave (keywords) Traducción del resumen en español. Si los autores desean, pueden comisionar al Comité Editorial para que contrate un traductor. Las palabras clave deben ser términos MeSH (Medical SubHeadings).
Cuerpo del manuscrito
Introducción Presenta la información que motivó la realización del estudio y plantea explícitamente la hipótesis que se puso a prueba. La introducción debe ceñirse a la información pertinente a la investigación realizada y no es una revisión de tema.
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Los artículos deberán ser remitidos como archivo electrónico en formato Word (.doc, .docx) o Rich Text Format (.rtf). Si se emplea otro procesador de texto como OpenOffice Writer o Word Perfect, se recomienda guardar los manuscritos como .rtf. Se recomienda escribir los artículos en la fuente Times New Roman, 12 puntos de tamaño. Si se requiere emplear símbolos griegos (por ejemplo en micromolar), por favor escribir el termino en español, pues los símbolos insertados se
Incluyendo introducción, métodos, resultados y discusión o conclusiones. Para los artículos de revisión las secciones serán diferentes de acuerdo a la temática del artículo.
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Estilo de los artículos
Materiales y Métodos
Referencias
Esta sección debe describir los sujetos, animales, órganos, tejidos o células estudiados. Se deben enunciar claramente los instrumentos, reactivos, kits, aparatos y procedimientos en un nivel de detalle suficiente para permitir la replicación de los resultados encontrados. Se deben mencionar los métodos estadísticos empleados, y la razón para su escogencia. Cuando se hayan realizado experimentos en seres humanos, se debe explicitar si los procedimientos respetaron normas éticas concordantes con la Declaración de Helsinki (actualizada en 2000) y si fueron revisados y aprobados por un comité de ética. Dicha aprobación puede ser solicitada por el Comité Editorial de la Revista. Se deben incluir claramente los fármacos y compuestos químicos empleados, con su nombre genérico, sus dosis y vías de administración. Toda información que permita la identificación individual de un paciente debe ser suprimida del manuscrito, solo se presentara información agregada o acumulada, o fotografías en las que los pacientes hayan sido claramente de-identificados.
Los artículos originales pueden incluir hasta un máximo de 50 referencias bibliográficas, los artículos de revisión pueden incluir hasta un máximo de 200 referencias bibliográficas. El formato debe ser el de el Comité Internacional de Editores de Revistas Medicas (ICMJE – www.icmje.org). Las referencias se citaran en orden numérico y entre paréntesis en el punto relevante en el texto. Se incluirán solo los tres (3) primeros autores de cada artículo citado, seguidos por la abreviatura et al. Se recomienda citar la literatura primaria más que revisiones previas.
Resultados Deben seguir el orden sugerido por las preguntas de investigación planteadas en la introducción. La información puede ser presentada en texto, tablas o figuras pero sin repetición.
Discusión y conclusiones La longitud de la discusión y su nivel de elaboración deben ser conmensurados con los hallazgos del estudio. Se debe evitar sobreinterpretar los resultados. Es recomendable incluir sugerencias sobre nuevas preguntas de investigación resultantes de los hallazgos presentados. No debe ser una revisión de tema en sí misma.
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Agradecimientos Es una expresión de agradecimiento sólo a personas e instituciones que hicieron contribuciones sustantivas al trabajo.
Tablas Las tablas deben ser claras y legibles, el tamaño de fuente empleado no puede ser inferior a 10 puntos, y debe ser el mismo para diferentes secciones de la tabla. No fusionar celdas en sentido vertical (no fusionar “renglones”), pues esto frecuentemente hace que el formato de la tabla se pierda al abrirlo en otra versión del procesador de palabra. Cada tabla debe iniciar en una nueva página, y la leyenda correspondiente a cada tabla debe estar en la página inmediatamente subsiguiente.
Figuras Las figuras deben estar incrustadas dentro del mismo archivo del manuscrito general, si se requieren versiones de mayor resolución se solicitaran al autor de correspondencia. Es preferible insertar imágenes .jpg, .tif o .bmp. Si es imposible insertar las figuras dentro del archivo del manuscrito, favor enviarlas en formato .pdf en archivos separados. La resolución mínima recomendada para las figuras enviadas es 600 dpi. Cada figura debe iniciar en una nueva página, y la leyenda correspondiente a cada figura debe estar en la página inmediatamente subsiguiente.
Depresión, control glucémico y diabetes Depression, glycemic control and diabetes Dr. Yulino Castillo Nüñez Profesor titular de endocrinología, Instituto Tecnológico de Santo Domingo (Universidad Intec). Co-editor y Co-director de la Revista ALAD y.castillo@claro.net.do Dr. Carlos A Aguilar Salinas Subjefe del Departamento de Endocrinología y Metabolismo. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición (México). Co-editor de la Revista ALAD caguilarsalinas@yahoo.com
La depresión interactúa con la diabetes en más de un mecanismo. Puede ser un factor detonador de la hiperglucemia (4,5), una barrera terapéutica (6-8) o ser consecuencia del impacto de la enfermedad (4). La demostración de cada una de estas interacciones requiere de un diseño de estudio distinto. Por ejemplo, la asociación con la diabetes requiere la comparación de casos y controles pareados para controlar variables de confusión. La demostración del papel de la depresión como barrera para lograr adherencia terapéutica requiere de un estudio longitudinal, en el que idealmente se incluya una estrategia terapéutica contra la depresión. Finalmente, discernir si la depresión es causa o consecuencia de la hiperglucemia es complejo por la presencia de múltiples variables de confusión y la existencia de
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Los autores llevaron a cabo un estudio transversal, aparentemente retrospectivo, que incluyó a 202 casos tratados en el Departamento de Endocrinología y Diabetes de la 2°Cátedra de Clínica Médica del Hospital de Clínicas de la Universidad Nacional de Asunción- Paraguay (U.N.A). Su estrategia de muestreo fue por conveniencia. Tal característica aumenta la probabilidad de que pacientes con buena adherencia o con mayor severidad de la enfermedad formen parte del estudio. Al
ser un hospital de referencia, un sesgo hacia los casos de mayor gravedad es previsible. Por ende, es probable que un alto porcentaje de los casos se encontraran en descontrol glucémico y que la prevalencia de la depresión fuese alta. Los resultados del reporte son acordes con estas premisas. El valor promedio de HbA1c informado fue 8.9%±2.3% y el 47.5% de los casos estaban deprimidos (usando el cuestionario de Beck). El artículo no incluye información sobre la prevalencia de las complicaciones crónicas o la calidad de vida de los participantes, lo que disminuye la capacidad del lector de comparar los resultados del estudio contra lo existente en la literatura. En suma, la prevalencia alta de depresión informada en los pacientes estudiados por Benítez y cols. puede ser explicada por las características del estudio y de la población. El lector deberá tomar en consideración las peculiaridades del reporte antes de extrapolar los resultados a otras poblaciones.
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a relación existente entre la depresión y las enfermedades crónicas no transmisibles ha sido demostrada por múltiples grupos y en diversas poblaciones. La diabetes es una de las condiciones donde existe mayor número de publicaciones y concordancia entre los estudios. Sin embargo, existen diferencias significativas en la prevalencia de la depresión entre los estudios. En un meta-análisis de estudios controlados, el 9% de los pacientes con diabetes tiene depresión evaluada por medio de una entrevista estandarizada (1). El porcentaje es aún mayor (26%), si el diagnóstico se basa en cuestionarios como el propuesto por Beck. Otros factores relacionados a la enfermedad y a los aspectos metodológicos de los estudios son factores que determinan la prevalencia. La fuente de la información (hospitales de referencia vs clínicas de primer contacto), los criterios de inclusión y las estrategias de muestreo de la población son algunos ejemplos. Por ende, no es sorpresivo encontrar variaciones importantes en la prevalencia de la depresión en la diabetes tipo 2. Varios estudios latinoamericanos han evaluado la magnitud del problema (2). A esta lista se une el reporte de Benítez y colaboradores, motivo de este editorial (3).
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colinearidad entre ellas. Como resultado, se requieren poblaciones de gran tamaño que brinden el poder suficiente a los modelos multivariados para identificar la independencia de las asociaciones o relaciones causales. En la práctica, pocos estudios cumplen con el diseño ideal. La mayoría resultan del análisis transversal de cohortes de pacientes que tienen una representatividad cuestionable. Por ende, es posible encontrar resultados discordantes cuando se trata de estudios con un tamaño de muestra insuficiente o en el que variables de confusión no sean tomadas en cuenta en el análisis (9). En el reporte, motivo de este editorial, no se observó diferencia en la prevalencia de la depresión entre los casos con o sin hiperglucemia. Este hallazgo puede ser explicado por factores metodológicos. Es probable que el poder del estudio sea insuficiente debido al tamaño relativamente pequeño de la población (solo 33 pacientes tenían HbA1c < 7%). Una limitante del estudio es la evaluación del control glucémico en un segmento de la población (154 casos mediante la glucemia de ayuno y 137 usando la HbA1c). Como resultado, la posibilidad de que existan sesgos de selección es alta y limita la representatividad de los resultados. Finalmente, no se controlan variables de confusión importantes en el análisis (ej. Edad, escolaridad o medio socioeconómico). Las limitantes antes mencionadas podrían explicar la falta de asociación encontrada entre la concentración de colesterol y la depresión, pese a la sólida evidencia biológica y epidemiológica que soporta tal fenómeno.
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En conclusión, el estudio de Benítez y cols. confirma que la depresión es un fenómeno común en pacientes tratados en centros de referencia. Su identificación debe ser parte de la evaluación del paciente con diabetes. Pese a lo anterior, el estudio de su impacto en la calidad de vida del paciente con diabetes es un reto metodológico. Se requieren cohortes de pacientes con características similares y estudios longitudinales que permitan proponer relaciones causales. Es un campo de estudio con implicaciones prácticas, ideal para estudios multicéntricos.
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Los doctores Yulino Castillo y Carlos Aguilar Salinas declaran no tener conflictos de interés en la elaboración del presente editorial.
Bibliografía 1. Anderson RJ, Freedland KE, Clouse RE, et al. The prevalence of comorbid depression in adults with diabetes: a meta-analysis. Diabetes Care 2001;24:1069-1078 2. Hoffman DL, Sadosky A, Alvir J. Cross-national burden of painful diabetic peripheral neuropathy in Asia, Latin America, and the Middle East. Pain Pract. 2009;9:35-42. 3. Benítez A, Gonzáles L, Bueno E, et al. Depresión y diabetes mellitus. Revista ALAD 2011; 162-169 4. de Groot M, Anderson R, Freedland KE, et al. Association of depression and diabetes complications: a meta-analysis. Psychosom Med 2001;63: 619-630 5. Lustman PJ, Anderson RJ, Freedland KE, et al. Depression and poor glycemic control: a meta-analytic review of the literature. Diabetes Care 2000;23: 934-942 6. Skaff MM, Mullan JT, Almeida DM, et al. Daily negative mood affects fasting glucose in type 2 diabetes. Health Psychol 2009;23:265-272 7. Eren I, Erdi O, Ozcankaya R. Relationship between blood glucose control and psychiatric disorders in type II diabetic patients. Turk Psikiyatri Derg 2003;14:184-191 8. Richardson LK, Egede LE, Mueller M, et al. Longitudinal effects of depression on glycemic control in veterans with type 2 diabetes. Gen Hosp Psychiatry 2008;30:509-514 9. Papelbaum M, Moreira RO, Coutinho W, et al. Depressión, glycemic control and type 2 diabetes. Diabetol Metab Syndrom 2011;3:26
Comentarios a artículos de actualidad en diabetes
Comentarios a artículos de actualidad en diabetes Carlos O. Mendivil, MD, PhD Profesor Asociado Facultad de Medicina Universidad de los Andes, Bogotá, Colombia
Mejorar el control glucemico activando al sensor de glucosa Improving glycemig control through activation of the glucose sensor
Meininger et al. Diabetes Care 2011;34:2560–2566
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Con este conocimiento de base, varios laboratorios farmacéuticos están desarrollando moléculas que funcionan como activadores de la glucokinasa, entre ellos el fármaco conocido hasta ahora por el código MK-0941.
La eficacia de este activador de glucokinasa fue probada en un ensayo clínico en 587 pacientes con diabetes tipo 2 que venían en tratamiento con insulina glargina, el objetivo era optimizar el mejorar el control prandial de la glucosa. Los pacientes fueron aleatorizados a una de 4 dosis posibles de MK-0941 (10, 20, 30 o 40 mg) tres veces al dia o placebo, y durante las dos primeras semanas del estudio entraron a un esquema de titulación forzada hasta llegar a la dosis prescrita o a la máxima dosis que no produjera un nivel intolerable de hipoglucemia. A las 14 semanas de tratamiento, los resultados fueron alentadores, con una reducción en la A1c entre 0.6 y 0.9 puntos porcentuales absolutos para las diferentes dosis de MK-0941. Sin embargo a las 30 semanas de tratamiento alrededor de la mitad de esa reducción se había perdido, a pesar de que las dosis se mantuvieron iguales. También se encontró un aumento
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a glucokinasa es la enzima presente en células beta pancreáticas e hígado, que fosforila la glucosa anclándola al interior de la célula. A diferencia de la hexokinasa, que es de expresión ubicua en múltiples tejidos, la glucokinasa tiene una baja afinidad por la glucosa, lo que la hace funcionar como un sensor intracelular de glucosa. Pacientes con mutaciones que causan inactivación de la glucokinasa sufren de diabetes tipo MODY 2 (Maturity-Onset Diabetes of the Young – tipo 2), mientras que pacientes con mutaciones que causan hiperactividad de la glucokinasa padecen de hipoglucemias constantes.
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significativo de los triglicéridos plasmáticos en dos de los cuatro grupos de tratamiento y, en el grupo de 40 mg incrementos en el peso corporal (0.8 Kg respecto a placebo) y en la tensión arterial sistólica (3.7 mmHg contra placebo).
En resumen, nuevos estudios tendrán que explorar si otros fármacos de esta misma familia brindan una eficacia más durable y un mejor perfil de efectos adversos, pero al menos se confirma que el mecanismo tiene potencial de funcionar en la búsqueda de nuevos antidiabéticos orales.
Una razón más para buscar energías limpias One more reason to look for clean energy
Andersen et al. Diabetes Care; published online on November 10, 2011 En un estudio prospectivo con un inmenso poder estadístico (más de 57,000 personas seguidas por cerca de 10 años), investigadores daneses midieron los niveles de dióxido de nitrógeno en los sitios donde vivían los participantes y exploraron su asociación con el desarrollo de diabetes tipo 2. El dióxido de nitrógeno es un gas tóxico que se forma durante la combustión de los hidrocarburos en el motor de los vehículos, y que sirve como un marcador de la intensidad del tráfico (y la exposición a otros contaminantes derivados del tráfico) en un área determinada. Una de las grandes fortalezas del estudio es que para valorar la exposición crónica, incluso anterior al inicio del seguimiento, se incorporaron a los análisis datos de concentración de dióxido de nitrógeno en aéreas residenciales desde el año 1971.
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l mundo se debate entre quienes aseguran que el empleo de combustibles fósiles es la única opción viable para mantener el crecimiento económico, y quienes opinan que el desarrollo de energías limpias es perentorio y debe ser la primera prioridad de la investigación científica. A esta controversia se incorpora ahora información procedente de la comunidad médica y diabetológica: La exposición crónica a la contaminación ambiental derivada del tráfico vehicular se asocia con el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2.
El riesgo de diabetes confirmada fue 4% más alto por cada 5microgramos/metro cúbico adicionales de concentración de dióxido de nitrógeno, incluso después de ajustar por edad, índice de masa corporal, índice cintura cadera, estatus de fumador y duración del hábito, exposición pasiva al humo de cigarrillo, nivel educativo, nivel de actividad física, consumo de frutas y consumo de alcohol. Esta cifra es preocupante si la ubicamos en el contexto de las concentraciones habituales de dióxido de nitrógeno en las principales ciudades latinoamericanas, que pueden oscilar entre 50 y 200 microgramos/metro cúbico. Cuanto podríamos reducir la incidencia de diabetes mejorando la calidad del aire en nuestras ciudades? Un hallazgo del estudio resalta lo injusta que es la polución ambiental: El incremento relativo en el riesgo de diabetes fue mayor en personas que no fumaban, o que eran físicamente activas (alrededor de 10% de incremento en el riesgo por cada 5 mcg/m3 adicionales
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de dióxido de nitrógeno). Desde luego, en alguien que tiene una menor exposición de base, o que tiene una exposición plena a la contaminación porque sale a hacer actividad física al aire libre; el efecto deletéreo de la contaminación será mayor.
Cada día se suman mas y mas razones para alejarnos de los combustibles fósiles como motor de nuestra sociedad, seremos capaces de asumir el reto?
Matar de hambre a los adipocitos Starving adipocytes to death
Barnhart et al. Science Translational Medicine 2011;3:108ra-112
En un reporte recientemente publicado, la eficacia de adipotida en reducción de peso fue evaluada en tres especies de primates espontáneamente obesos (macacos Rhesus, macacos cynomolgus y mandriles). Estos modelos primates comparten con el humano gran parte de los sistemas de regulación del peso corporal y el metabolismo, así como el riesgo de desarrollar las comorbilidades asociadas a la obesidad: diabetes tipo 2, aterosclerosis, etc. Por tanto la expectativa es que reflejarían la potencial eficacia de adipotida en humanos mucho mejor que los modelos de obesidad en roedores. Los 10 monos Rhesus tratados con adipotida 0.43 mg/kg/d durante cuatro semanas (hubo 5 monos tratados con un control) redujeron su peso corporal en 7-15%, con reducciones simultaneas de 39% en el porcentaje de grasa corporal por DEXA y de 48% en la resistencia a la insulina medida por el índice insulinogénico. No hubo cambios en el perfil de lípidos, pero los monos tratados orinaron mas y presentaron deshidratación leve con reducciones pequeñas pero significativas en los niveles sanguíneos de fosforo y potasio. Hubo también un incremento pequeño de la creatinina plasmática, y cambios histológicos en túbulos renales que revirtieron con la suspensión del tratamiento. Resultados similares se obtuvieron en las otras especies.
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Tras generar una colección de péptidos aleatorios y probar cuáles de ellos se unían a prohibitina, investigado-
res del Centro de Investigacion en Cancer Anderson en Houston, Texas; encontraron un péptido que se une a prohibitina con alta afinidad. Este péptido ligando de prohibitina fue fusionado con un segundo péptido citotóxico que es capaz de distorsionar las membranas mitocondriales y causar apoptosis. El resultado fue un péptido fusión que causa muerte celular solo en la vasculatura que perfunde el tejido adiposo blanco. Los investigadores llamaron a este péptido “adipotida”.
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entro de la batalla farmacológica que se está librando contra el cáncer, uno de los mecanismos que más se han explorado es la inhibición de la angiogénesis como una estrategia para frustrar el crecimiento de los tumores malignos y su diseminación mestastásica. Es crucial que la inhibición de angiogénesis pueda ser direccionada al tejido blanco, de manera que la angiogénesis normal se preserve plenamente en todo el resto del organismo. Dado que el tejido adiposo blanco debe construir al igual que los tumores malignos una rica red vascular esencial para su supervivencia, la inhibición de angiogénesis está comenzando a ser explorada como un potencial tratamiento de la obesidad. Afortunadamente para quienes favorecen esta perspectiva, las células endoteliales de los capilares que suplen el tejido adiposo blanco tienen un marcador único en su membrana celular llamado “prohibitina”.
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Dos cosas llaman mucho la atención: Primero que el consumo espontaneo de alimento fue más bajo en los animales tratados (probablemente un efecto anorexígeno de cuerpos cetónicos generados a partir de la grasa liberada por el tejido adiposo que muere), y segundo que el descenso de peso se mantuvo aun 4 semanas después de haber suspendido el tratamiento. Estos resultados de seguro alentarán investigaciones
preliminares en humanos que acerquen a adipotida a un programa de desarrollo clínico.
Una pregunta, sin embargo, es imposible de evitar pensando en el uso en humanos: Si no se expande el tejido adiposo pero la ingesta no baja y el superávit energético persiste, adonde irá la grasa ?
El desarrollo de la insulinoterapia intensiva sí ha servido The development of intensive insulin therapy has actually worked
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pesar de los muy bien conocidos resultados del estudio DCCT, muchos se preguntan qué tan grande ha sido el impacto de la insulinoterapia intensiva en pacientes con diabetes tipo 1 dada la inmensa inversión que se requiere en tiempo, entrenamiento, costos y dedicación por parte del paciente y el personal de salud. Parte de la respuesta a esa pregunta se puede encontrar en los resultados de un gran registro de seguimiento de pacientes con diabetes tipo 1 adelantado en Australia entre 1990 y 2009. Se realizó un seguimiento longitudinal de más de 1600 adolescentes con diabetes tipo 1 que tenían entre 12 y 20 años de edad. Los autores compararon la frecuencia de complicaciones microvasculares en los pacientes durante cuatro grandes periodos de tiempo, a lo largo de los cuales el uso de la insulinoterapia intensiva se ha masificado y simplificado cada vez más; los periodos fueron: 1990–1994, 1995–1999, 2000–2004 y 2005–2009.
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Los cambios a lo largo de los cuatro periodos han sido inequívocamente favorables: La frecuencia de retinopatía se redujo consistentemente de un 53% en el primer periodo a 38% en el segundo, 23% en el tercero y 12% en el cuarto (esto a pesar de que la duración promedio de diabetes era la misma en los cuatro periodos). La microalbuminuria se redujo de 8% en el primer periodo a 4% en el segundo y luego a 3% en el tercer y cuarto periodos. Esto se explica por reducciones paulatinas en la A1c, que era en promedio 9.1% en el primer periodo y bajó a 8.9% en el segundo y luego a 8.5% en el tercero y cuarto periodos. Simultáneamente el uso de insuli-
w w w . f l i c k r. c o m / p h o t o s / e y e s c l o s e d /
Downie et al. Diabetes Care 2011; 34:2368–2373
Comentarios a artículos de actualidad en diabetes
El gran enemigo del buen control glucémico que aun no hemos podido derrotar es la hipoglucemia severa, que se mantuvo constante en los cuatro periodos entre un 6 y 7%.
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La esperanza es que el abaratamiento y masificación de herramientas como el monitoreo continuo de glucosa o la aparición de nuevos desarrollos farmacológicos o tecnológicos nos permitan alcanzar un control glucémico aun mejor sin temer constantemente al fantasma de la hipoglucemia.
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noterapia intensiva ya sea como múltiples inyecciones en un esquema basal-bolo o como terapia continua de infusión con bomba, aumento de 17% en el primer periodo a 88% en el último. Tristemente, uno de los principales predictores del riesgo de incrementos en la albuminuria fue el pertenecer a un grupo socialmente desfavorecido, algo que está en concordancia con los elevados costos que puede tener en el corto plazo el manejo integral con insulinoterapia intensiva.
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Artículo de revisión
La diabetes tipo 2 en México: Principales retos y posibles soluciones Type 2 diabetes in Mexico: Main challenges and possible solutions Dr Carlos A. Aguilar-Salinas1, Dra. Rita A. Gómez Díaz2 y Dr. Francisco Javier Gómez Pérez1
1)-Departamento de Endocrinología y Metabolismo del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, Mexico D.F. 2)-Unidad de Investigación Médica en Epidemiología Clínica, UMAE Hospital de Especialidades. Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)
Carlos Alberto Aguilar-Salinas Departamento de Endocrinología y Metabolismo del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, Vasco de Quiroga 15, Mexico D.F.14000 Mexico Teléfono: 52-55-55133891 FAX: 52-55-55130002 Correo electrónico: caguilarsalinas@yahoo.com
Resumen La diabetes tipo 2 es el principal problema de salud en México. Es la primera causa de muerte. La prevalencia nacional es 14.4% en adultos mayores de 20 años. Es la causa más frecuente de incapacidad prematura, ceguera, insuficiencia renal y de amputaciones. En este documento se revisa la información disponible sobre la prevalencia, las peculiaridades clínicas y el impacto social de la diabetes en México. Al final del texto se proponen acciones plausibles para mitigar las consecuencias sociales y económicas de la enfermedad.
Type 2 diabetes is the main health problem in Mexico. It is the leading cause of death. National prevalence is 14.4% in adults over age 20. It is the most common premature failure, blindness, kidney failure and amputations cause. This document reviews the available information on the prevalence, clinical characteristics and the social impact of diabetes in Mexico. At the end of the text we proposed plausible action to mitigate the social and economic consequences of the disease.
palabras clave: diabetes mellitus tipo 2, méxico, prevalencia
keywords: type 2 diabetes mellitus, mexico, prevalence
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1. La diabetes tipo 2 en México: Introducción
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Abstract
La diabetes tipo 2 es el principal problema de salud del país (1). Es la primera causa de muerte. Su contribución a la mortalidad general ha aumentado 16 puntos en 6 años. Es la causa más frecuente de incapacidad prematura, ceguera, insuficiencia renal y de amputaciones. Es una de las diez causas más frecuentes de hospitalización en adultos. Su presencia disminuye la expectativa de vida 8 años en promedio. En este documento se revisa la información disponible sobre la prevalencia, las peculiaridades clínicas y el impacto social de la diabetes en México. Al final del texto se proponen acciones plausibles para mitigar las consecuencias sociales y económicas de la enfermedad.
2. Prevalencia: La Federación Internacional de Diabetes (IDF por sus siglas en inglés) estimó en el 2010 que México ocupó la décima posición entre los países con el mayor número de personas con diabetes (6.8 millones) (2). Aunque la información es inexacta (en base a los datos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006 existían 7.3 millones de casos), el dato es útil para comparar lo ocurrido en México con el resto del mundo. La IDF pronosticó que México ocupará el séptimo sitio en el año 2030; el número de enfermos estimado es 11.9 millones El porcentaje de adultos con diabetes creció entre 1993 y 2006, periodo cubierto por tres encuestas nacionales con representatividad nacional. En 1993, la prevalencia
La diabetes tipo 2 en México: Principales retos y posibles soluciones
de la diabetes era de 6.7% (casos previamente diagnosticados 4.6% y diagnosticados durante la encuesta 2.1%) (3). En el 2000, la prevalencia fue 7.5% (5.8% casos previamente diagnosticados y 1.7% diagnosticados durante la encuesta) (4). En el 2006, la prevalencia fue 14.4% (7.3% casos previamente diagnosticados y 7.1 % diagnosticados durante la encuesta) (5). Se estima que 7.3 millones de mexicanos tienen diabetes, de los cuales 3.7 millones conocen su diagnóstico. Cerca de 60% de los casos habían sido diagnosticados cinco o más años antes de participar en la encuesta.
una presión arterial menor de 140/90 mmHg. El consumo actual de tabaco fue registrado en el 14.5% de los casos. Historia familiar de enfermedad coronaria en familiares de primer grado fue reportada en el 28,7%. Un alto porcentaje de la población tenía al menos una condición reconocida como un factor de riesgo cardiovascular (86,7%). Si se incluyen solo a los factores de riesgo modificables (hipercolesterolemia, hipertensión arterial y tabaquismo), el 65% tenían una o más condiciones que podían tratarse a fin de reducir su riesgo cardiovascular.
La prevalencia aumentó tanto en hombres como en mujeres. Los porcentajes de mujeres afectadas por la diabetes en 1993, 2000 y 2006 fueron de 6.8, 7.8 y 13.2%, respectivamente. Los porcentajes correspondientes para los hombres fueron 6.6, 7.2 y 15.8% (6). En las tres encuestas nacionales, la prevalencia fue mayor en las zonas urbanas que en las zonas rurales (15.5% contra 10.4%, respectivamente en 2006). La diabetes es más común en el norte y centro del país.
El índice de masa corporal (IMC) es un determinante de la prevalencia de la diabetes. La enfermedad es más común en las personas con IMC mayor a 30 kg/ m2 (18.5%). Empero, aun la población no obesa tiene prevalencias mayores a las descritas en la mayoría de los países europeos (IMC mayor a 25 kg/m2: 9%; IMC 25 - 29. kg/m2: 15.4%). El 75% de los casos tiene un índice de masa corporal mayor de 25 kg/m2.
Las co-morbilidades son comunes. Cerca de la mitad de los casos tenía hipertensión arterial (35.5% en los hombres y 46.6% en las mujeres). Un tercio de los casos de hipertensos fueron diagnosticados en el estudio. La coexistencia de hipertensión sistólica y diastólica fue la anormalidad más frecuente (50,3%). Entre los casos de hipertensos previamente diagnosticados, sólo el 80% de ellos había recibido tratamiento antihipertensivo. Solo el 30,6% de los hipertensos tratados tenían
Un alto porcentaje de las mujeres con diabetes había tenido al menos un embarazo durante sus vidas (n = 2373, 94,7%). Esta proporción fue similar a la encontrada en las mujeres no diabéticas. Sin embargo, el número de mujeres que habían sufrido al menos un aborto fue significativamente mayor en el grupo con diabetes (OR 1.67, IC 95%: 1.53-1,83). La misma tendencia fue encontrada con los mortinatos (OR=1.99, 95% CI 1,752.3). Estas diferencias se mantuvo significativas después de ajustar por edad. Un alto porcentaje de mujeres con capacidad reproductiva que viven con diabetes no usan métodos anticonceptivos (42,5%); esta tasa no fue diferente a la encontrada en las mujeres sin diabetes (38,8%). El 25.8% de los pacientes con diabetes tenían o habían tenido un episodio de infección de vías urinarias duran-
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Usando como fuente la ENSA 2000 (5) y la ENSANut2006 (6), las características más comunes entre los casos previamente diagnosticados son: edad 55.8 años en los hombres y 56.4 años en las mujeres, con sobrepeso (27.9 kg/m2 en los hombres y 28.9 kg/m2 en las mujeres), quienes tienen el perímetro de cintura aumentado (99.9 cm en el hombre y 99.3 cm en la mujer) y con tiempo de diagnóstico cercano a diez años (9.3 años en el hombre y 8.4 años en la mujer). Pocos casos tenían un tiempo de evolución mayor de 20 años (9.2%). La edad media al diagnóstico fue 48 años, siendo menor en las mujeres.
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3. Características y peculiaridades en la expresión clínica de la diabetes en México:
La dislipidemia es una de las co-morbilidades más comunes en la diabetes tipo 2. El valor promedio de triglicéridos y colesterol noHDL es mayor en los pacientes con diabetes al compararlo con el resto de la población (aún al controlar por variables de confusión). Valores de colesterol LDL mayores de 100 mg/dl fueron observados en el 74.8% (95%IC 72.5-76.9%) de los casos previamente diagnosticados. Sin embargo, solo el 7.6% (95%IC 6.3-9.1%) sabían la existencia de la hipercolesterolemia (7).
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te el año previo. Además, su riesgo de sufrir un accidente es mayor al del resto de la población (OR 1.42, IC 95%: 1,25-1,60). La mitad de los accidentes ocurrieron en el hogar del paciente. El mayor riesgo de caídas accidentales encontrado en la población con diabetes no es significativo si se controla por edad. La edad es uno de los determinantes más importantes de la prevalencia. La prevalencia varia desde 3.2% en los sujetos de 20-29 años hasta 32.75% en las personas de 60-69 años. El porcentaje de afectados disminuye a 26.12% en los mayores de 70 años. La edad de aparición de la enfermedad determina las características clínicas y el impacto social de la enfermedad. Por tal razón a continuación presentamos las peculiaridades de la enfermedad en los sujetos jóvenes (menores de 40 años) y en los adultos mayores (más de 70 años).
Diabetes tipo 2 de inicio temprano:
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La aparición temprana de la enfermedad aumenta el impacto social y económico de la diabetes, ya que aumenta la probabilidad de sufrir complicaciones crónicas e incapacidad prematura, las cuales ocurren en etapas productivas de la vida. Es preocupante el incremento ocurrido en la prevalencia de la enfermedad entre la población menor de 40 años. La contribución de la diabetes de inicio temprano a la carga de enfermedad causada por la diabetes es de magnitud similar en México a lo descrito en los países con las prevalencias más altas del mundo (India, poblaciones del sur de Asia e indígenas residentes en Estados Unidos de América). En el 2006, el porcentaje de afectados entre los adultos menores de 40 año fue 5.8%, de los cuales la mayoría desconocía su diagnóstico. Sin embargo, al estimar el número total de casos, el 22.7% de las personas con diabetes tienen menos de 40 años. Este fenómeno se debe a que los adultos jóvenes son el grupo etario predominante en nuestra sociedad.
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En cada una de las encuestas nacionales (1994, 2000 y 2006) se estimó la proporción de la población con diabetes diagnosticada antes de los 40 años (8,9). El informe inicial fue un subestudio de la Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas 1994 (6). La prevalencia de diabetes era 1,8% y los sujetos jóvenes representaban el 14,8% de la población con diabetes. Había 318.400 casos a nivel nacional. Más tarde, en el año 2000, la Encuesta Nacional de Salud reportó una prevalencia de 2,3% para el grupo de edad 20-40 años. La diabetes
de tipo 2 de aparición temprana estuvo presente en el 13,2% de la población con diabetes. La ENSANut 2006 demostró un crecimiento notable de la enfermedad, en especial en los jóvenes (prevalencia nacional 14,4% y 5,8% en el grupo de edad 20-40 años). En un período de doce años, la prevalencia nacional de la diabetes se duplicó. El aumento fue mayor en los menores de 40 años (3.22 veces). El número de personas afectadas por la diabetes de inicio temprano creció de 318,400 en 1994 a un 1,662,870 en 2006. La población joven con diabetes tipo 2 tenía características distintas a las observadas en los adultos de 40-69 años en la ENSANut2006 (9). Un porcentaje mayor de los jóvenes ignoraba su condición; el 70% fue diagnosticado durante la encuesta. La edad promedio de los sujetos que desconocían su diagnóstico era 31.4 años. Los jóvenes tenían una educación mayor, sin embargo, su condición socio-económica era menor. Su consumo de alcohol y tabaco fue notablemente mayor. Su índice de masa corporal promedio era 27 kg/m2. Las co-morbilidades de la diabetes eran distintas entre los grupos. Los jóvenes tenían una prevalencia menor de hipertensión arterial e hipercolesterolemia. En contraste, la hipoalfalipoproteinemia (colesterol HDL < 40 mg/dl) era más común entre ellos. La retinopatía estaba presente en el 7.6% de los pacientes menores de 40 años; el 6.3% refirió haber sufrido un infarto del miocardio. La diabetes tipo 2 de inicio temprano es una población heterogénea. Dos terceras partes tienen un índice de masa corporal mayor de 25 kg/m2. Tales casos tienen una prevalencia mayor de co-morbilidades comparado con los sujetos delgados (hipertensión arterial 32.5% vs 18.9 %; hipoalfalipoproteinemia 79.3 vs 61.7%). En contraste, los pacientes delgados incluyen con mayor frecuencia a la insulina como parte de su tratamiento hipoglucemiante. Un estudio de casos estudiados en un hospital de referencia mostró que en este subgrupo, existían casos con diabetes tipo MODY (con mutaciones en los genes HNF1alfa o HNF14alfa) o con anticuerpos antiGAD positivos (6%de los casos) (10). Pese a lo anterior, pocos sujetos jóvenes implementan acciones preventivas contra las complicaciones crónicas. Pocos reciben estatinas o ácido acetil salicílico. Muy pocos habían sido evaluados por un oftalmólogo o revisaban sus pies regularmente.
La diabetes tipo 2 en México: Principales retos y posibles soluciones
4. Tratamiento de la diabetes y de sus co-morbilidades La corrección de la hiperglucemia es la base para la prevención de las complicaciones microvasculares (es decir, la nefropatía, la neuropatía y la retinopatía). Nuestro sistema de salud requiere modificaciones estructurales para brindar un tratamiento eficaz de la hiperglucemia. La HbA1c promedio (un indicador de la glucemia promedio durante las 6-8 semanas previas) reportada en la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006 fue 11.2% (5). Sólo el 5.29% de los pacientes con diabetes diagnosticada antes de la encuesta tenían concentraciones satisfactorias (menores a 7%). Aun más, el 56.2%
Tendencias similares ocurren en el tratamiento de la hipertensión o de las dislipidemias. En la encuesta nacional de salud 2000, el 80 por ciento de los casos con diabetes e hipertensión arterial recibían medicamentos anti-hipertensivos. Empero, el 76.7%de los casos tenían valores de presión arterial por arriba de los objetivos terapéuticos. En la ENSANut 2006, cerca de la mitad de los casos con hipertensión y diabetes desconocían ser hipertensos. Este porcentaje es mayor en los casos menores de 35 años. De los casos diagnosticados y tratados, muy pocos alcanzaban los objetivos terapéuticos (menos del 5%). Una quinta parte de los hipertensos no recibían tratamiento con antihipertensivos a pesar de conocer su diagnóstico. Menos del 10% de las personas con diabetes reciben una estatina, pese a que tal intervención es requerida por más de la mitad de los casos. Finalmente, intervenciones que han demostrado su capacidad para reducir la incidencia de complicaciones crónicas, como la administración regular de dosis bajas de ácido acetilsalicílico, son aplicadas en porcentajes muy pequeños (menos del 10 %) de la población. Gakidou y colaboradores compararon los datos de México contra resultados derivados de encuestas nacionales de Estados Unidos de America, Asia y Europa (12). México fue uno de los países con peor desempeño en la atención de la hiperglucemia y de las co-morbilidades de la diabetes. Menos del 5% de los casos cumplían todos los objetivos terapéuticos (usando como indicadores las concentraciones de HbA1c, presión arterial y colesterol LDL). Cerca del 20% recibían el tratamiento
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El anciano con diabetes es una población heterogénea. Dos extremos están representados en ellos (11). El primero es el compuesto por los casos con diabetes de inicio temprano. Al convertirse en adultos mayores, se habrán expuesto por décadas a la diabetes y muchos de ellos tendrán complicaciones crónicas. Por ende, un alto porcentaje serán dependientes de terceros y su tratamiento será complejo. El segundo grupo se compone de los casos identificados después de los 70 años; ellos tienen una prevalencia baja de complicaciones microvasculares y su glucemia se mantiene estable con dosis bajas de uno o dos hipoglucemiantes. Los dos grupos están representados en proporciones similares en los adultos con diabetes mayores participantes en la ENSA 2000. En este grupo se observó un predominio del sexo femenino (66.9% de los casos). La edad promedio al diagnóstico fue 57± 10 años y habían estado expuestos a la enfermedad por 11±8 años. El 48.8% tenían 10 o más años de haber sido diagnosticado. El IMC promedio fue 28.4±5 kg/m2. El 82.2% de los casos era tratado con un hipoglucemiante oral y el 7.6% recibía insulina. Los factores de riesgo cardiovascular fueron muy comunes en ellos. El 37.6% fumaron al menos un cigarro en el mes previo a la encuesta. El 60% tenía hipertensión arterial; de ellos, el 88.7% tomaba uno o más antihipertensivos. Se detectó microalbuminuria en el 48.4%. Problemas geriátricos fueron comunes en ellos. El 8.8% había sufrido una caída en el último año. Limitaciones de las funciones motrices fue referida por el 30%. El 17.8% refirió el uso regular de sedantes.
de los casos tenían valores mayores a 11 por ciento, lo que traduce la presencia de hiperglucemia severa. Esta anormalidad no es debida a la ausencia de tratamiento. El 94.1 por ciento de los casos previamente diagnosticados recibían al menos una intervención para corregir la glucemia. La más común es el empleo de hipoglucemiantes orales (84.8%). Sin embargo, porcentajes muy bajos recibían insulina (6.7%) o consideraban a la alimentación (24.17%) o al ejercicio (1.86%) como parte de su manejo. El 6.1% tratan la hiperglucemia con medicamentos alternativos. La mayoría de los casos tenían acceso a un sistema de seguridad social. El más común fue el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Los factores asociados a un control glucémico insatisfactorio fueron la edad, un IMC bajo, la atención por un médico privado, una mayor duración de la diabetes y el uso de insulina.
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Diabetes entre los casos mayores de 70 años:
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correcto, sin embargo, no alcanzaban las metas de tratamiento. Uno o más de los objetivos terapéuticos no había sido diagnosticado o tratado en el resto de los casos. El país con mejor desempeño fue Estados Unidos; los porcentajes de casos tratados en forma óptima, insuficiente o en que se omitió al menos un diagnóstico fueron 10, 50 y 40% respectivamente.
5. Carga para el sistema de salud y costo atribuible a la diabetes
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La diabetes tipo 2 es una de las principales causas de incapacidad prematura, ceguera, insuficiencia renal terminal y de amputaciones no traumáticas. Es una de las diez causas más frecuentes de hospitalización en adultos. Durante 2009, el 2.8% de los egresos hospitalarios fueron debidos a la atención de una complicación de la diabetes. El Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) concentra a la mayoría (44.9%), seguido por la Secretaría de Salud (SSA) (36.2%) y el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) (12.3 por ciento). Los egresos hospitalarios por diabetes se han incrementado notablemente. De acuerdo a la última información publicada por la Secretaria de Salud, ocurrieron 51,807 egresos hospitalarios por diabetes en el año 2007 (13). Las complicaciones crónicas de la diabetes fueron la cause del 36% de los egresos hospitalarios en pacientes con diabetes durante el 2003 (14). En un estudio llevado a cabo en el Estado de México (15), en el que 44,458 sujetos con diabetes tipo 2 que se estudiaron, se registró la presencia de retinopatía en 10.9%, nefropatía en 9.1%, neuropatía periférica en 17.1%, cardiopatía isquémica en 4.2%, y enfermedad cerebrovascular en 1.7% de la población. En el Estudio de la Ciudad de México, la prevalencia de retinopatía proliferativa fue del 8% y la de retinopatía no proliferativa de cerca de 40%, mientras que la incidencia de retinopatía (a 4 años de seguimiento) fue de 22.5% (16).
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Se han publicado varias estimaciones de la carga económica impuesta al sistema de salud por la diabetes. Existen diferencias sustantivas entre los informes (1721). La falta de concordancia en los resultados es debida a la utilización de diversas fuentes de información y la aplicación de las diferentes hipótesis y modelos. La diabetes costó 15 mil 118 millones de dólares al país durante el 2000 (costo per cápita: 4 mil 58 dólares por año) (17). El costo directo de su tratamiento fue de mil 974 millones de dólares. En contraste, se emplearon 13
mil 144 millones para cubrir los costos indirectos (es decir, jubilaciones, incapacidades prematuras, etcétera). Avila y cols estimó el gasto en diabetes mellitus, enfermedades cardiovasculares y la obesidad en 2006 (18). El costo total fue 2869.6 millones de dólares que representa el 7% de los gastos de salud nacional y 0,4% del producto interno bruto. De esta cantidad el 73% fue financiado por el Estado y un 27% por el sector privado. El 40,7% de este presupuesto fue asignado exclusivamente a la diabetes. La estimación más reciente (aplicable al 2011), publicada por Arredondo. Informó un costo anual de 778,427,475 pesos, de los cuales 435,200,934 fueron usados para cubrir costos indirectos (19). Pese a los montos mencionados, Latinoamérica es una de las regiones que destina menos recursos económicos para la atención de la diabetes. Es evidente que se requiere una estrategia distinta a la vigente para confrontar el reto que representa. Nuestro sistema de salud gasta más en cubrir las consecuencias de la enfermedad que en prevenir sus complicaciones.
6. Mortalidad En 2004, las enfermedades crónicas no transmisibles fueron responsables del 75% de las muertes totales. La diabetes fue la causa mayor del 9,7% del total de muertes (mujeres 12.1%, hombres 9.7%). Los cambios ocurridos en la década anterior en la tasa de mortalidad de la diabetes se muestran en la figura 1. La diabetes es la enfermedad con la mayor tasa de mortalidad en las mujeres desde el año 2000 y en los adultos desde el 2008. En México, de 2005 a 2009 la tasa de mortalidad por diabetes aumentó de 64.54 a 72.18 por cada 100 mil personas. La entidad federativa que supera en casi 30 puntos la media nacional es el Distrito Federal, con tasas de 93.81 en 2005 y de 100.78 en 2009, seguida por Coahuila (86.59 en 2005 y 88.44 en 2009). Por el contrario, los estados que el menor número de defunciones por esta causa son Quintana Roo (con tasas de 30.16 en 2005, 37.14 en 2009); Chiapas (con 37.73 en 2005 y 46.68 en 2009), y Baja California Sur (con 38.86 en 2005 y 50.76 en 2009) (22). Contrario a lo ocurrido en otros países, las tasas de mortalidad de la diabetes, el infarto del miocardio y el infarto cerebral se han mantenido a la alza entre 2000 y el 2008.
7. Estimaciones a futuro de la incidencia de las complicaciones de la diabetes Basados en los datos de las personas con diabetes que
La diabetes tipo 2 en México: Principales retos y posibles soluciones
8.Areas donde no existe información suficiente: Pese a la información generada por las encuestas nacionales, existen aspectos de la epidemiología de la diabetes que no han sido explorados en forma suficiente. Ejemplo de ello es la prevalencia de la enfermedad en grupos especiales y la incidencia de la diabetes. En cuanto al primer aspecto, no existen estudios representativos de lo que ocurre en niños, adolescentes, mujeres embarazadas, diabetes tipo 1, comunidades indígenas y grupos de riesgo para tener diabetes secun-
daria. Los estudios disponibles en población pediátrica se limitan a cohortes de casos estudiados en un centro hospitalario de referencia. En ellos se informa que el porcentaje de los casos explicado por la diabetes tipo 2 aumentó en los últimos años, siendo de la mitad en los reportes más recientes. Solo un estudio con representatividad poblacional ha medido la prevalencia de diabetes tipo 1 (24). Los mismos problemas ocurren con la diabetes gestacional. Un estudio reciente informó prevalencias de 10.3% con los criterios de la Asociación Americana de Diabetes y de 30.1% usando los criterios del International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) en 905 mujeres que recibieron atención consecutiva en el Instituto Nacional de Perinatología (25). Existen informes de la prevalencia de diabetes en alguna etnias Mexicanas (Mazatecas (26), Otomíes (27), Pimas (28), Yaquis, Tepehuanas, Purepechas, Huicholes y Mexicaneros (29, 30). Sin embargo, los estudios son relativamente pequeños y carecen de representación poblacional. Pese a lo anterior, se observa un incremento en la prevalencia en los reportes más recientes, los cuales son similares a lo observado en población rural. Se requieren estudios focalizados
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participaron en la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006, Reynoso-Noverón y colaboradores estimaron que 112 casos por cada mil personas con diabetes sufrirán al menos un evento isquémico coronario en los siguientes 20 años (23). En el mismo periodo, ocurrirán 889 mil 443 nuevos casos de insuficiencia cardiaca, 2 millones 48 mil 996 infartos del miocardio, 798 mil 188 infartos cerebrales y 491 mil 236 amputaciones. La tasa de mortalidad esperada es 539 por mil personas con diabetes. La expectativa de vida promedio es 10.9 años.
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Figura1: ambios en la tasa de mortalidad de la diabetes en México (2000-2008
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en los indígenas residentes en zonas urbanas, los cuales modifican en forma rápida su estilo de vida y tienen la incidencia mayor de obesidad. Por otra parte, existen reportes sobre la prevalencia de diabetes en grupos de riesgo, empero comparten los problemas metodológicos arriba mencionados (31,32). La información sobre la incidencia de la diabetes en México se limita a las observaciones del Estudio de la Ciudad de México, en el cual se siguieron por siete años 1000 adultos con edad promedio de 42 años, residentes de la Ciudad de México (33). Durante el periodo de observación, 165 casos nuevos de diabetes fueron identificados (incidencia cruda 1.34% por año). El 39% de los casos incidentes tenían intolerancia a la glucosa en la evaluación inicial. En el 27% se encontró una glucemia anormal de ayuno y el resto de los casos tenían valores normales de glucosa en ayuna o post-carga. Mediante análisis multivariado, los autores identificaron que las concentraciones de ayuno y 2 horas post-carga de insulina y el valor del colesterol HDL son determinante de la incidencia de la hiperglucemia. Finalmente, no existen registros nacionales o bases de datos intersectoriales que permitan evaluar la eficacia de nuestro sistema nacional en el tratamiento de la diabetes.
9. Retos y oportunidades.
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La diabetes y otras enfermedades crónicas deben ser confrontadas con acciones complementarias (34,35). Este abordaje ha sido la propuesta de los planes nacionales de prevención (36,37) y es acorde con las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (38) y de la Organización Panamericana de la Salud (39). La meta es la prevención de nuevos casos, disminuir la incidencia de las complicaciones y reducir la incapacidad/mortalidad.
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La historia natural de la diabetes puede ser modificada con acciones que cambien el curso clínico de las condiciones que determinan su incidencia y sus complicaciones. Entre ellas se encuentran la obesidad, las concentraciones anormales de los lípidos sanguíneos, la hipertensión arterial, el tabaquismo, el sedentarismo, la alimentación inadecuada. Esta característica abre oportunidades para la prevención, para el desarrollo de herramientas pronosticas y para la creación de mo-
delos fármaco-económicos. Por otra parte el “Sistema Nacional de Salud” no tiene la organización requerida para hacer el diagnóstico en forma oportuna y lograr los objetivos terapéuticos en la mayoría de los pacientes. La falta de efectividad del tratamiento se explica por factores atribuibles al sistema de salud, al médico y al paciente. El manejo de la diabetes se fundamenta en principios distintos a los de los padecimientos transmisibles. Implica un proceso educativo para entender la enfermedad, cambios significativos y focalizados en las conductas, la utilización a largo plazo de múltiples fármacos, evaluaciones frecuentes, así como la participación de especialistas en conjunto con la familia y la comunidad (40). Su implementación es compleja tanto para el médico como para el paciente. La estructura y procedimientos de la mayoría de las instituciones de salud no están preparados para brindarlo. Se requieren de tiempos mayores de consulta y la participación de diversos profesionales de la salud (médicos, nutriólogos, licenciados en educación física, educadores, psicólogos, entre otros). Existen guías terapéuticas, sin embargo pocos médicos las conocen y las aplican. La preparación de los profesionales de la salud no es acorde con nuestra realidad. Los programas educativos otorgan una prioridad intermedia a las enfermedades crónico-degenerativas; muchos egresados tienen los conocimientos pero carecen de las habilidades para obtener un tratamiento efectivo. La incorporación de la familia al tratamiento no es considerada pese a que es clave para cambiar el estilo de vida. No son tomados en cuenta, al indicar el manejo, factores críticos que determinan la adherencia (41-42). Por ende, el tratamiento no está basado en las necesidades y expectativas del paciente (43); resulta insuficiente, tardío y costoso. El paciente no comprende los objetivos del tratamiento y las modificaciones necesarias no son incorporadas a su estilo de vida. Las dosis de los medicamentos no son ajustadas para alcanzar los objetivos intermedios del tratamiento. La participación de los especialistas se limita, en muchos casos, al tratamiento de las complicaciones. En suma, los retos para alcanzar un tratamiento efectivo son múltiples, sin embargo, las limitantes son identificables y existen soluciones para ellos. La información presentada permite sustentar dos problemas mayores en la atención de la diabetes por parte del Sistema Nacional de Salud de México: diagnóstico tardío y falta de efectividad de las intervenciones dirigidas para la prevención de las complicaciones crónicas. En las figuras 2 y 3 se muestran propuestas de mapas
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A. Acciones dirigidas para la prevención de la enfermedad y para el diagnóstico oportuno Las estrategias de prevención a nivel poblacional han demostrado ser una intervención costo eficaz en estudios nacionales (44) y de comunidad (45,46), sin embargo, sus beneficios se observan a mediano plazo. Ejemplo de ello son el estudio EPIC Norfolk y las acciones realizadas en la Isla Mauricio. En el estudio EPIC Norfolk, un estudio de comunidad realizado en el Reino Unido, la incidencia de diabetes disminuyó en proporción directa con el número alcanzado de las siguientes metas: IMC menor de 25 kg/m2, consumo de grasa menor al 30% de las calorías totales, ingesta de grasa saturada menor al 10% de las calorías totales, consumo de fibra mayor de 15 gramos por cada 1000 calorías y realizar actividad física por más de 4 horas a la semana. El estudio de la Isla Mauricio demostró que las acciones antes mencionadas pueden ser implementadas a nivel nacional. Empero, la implementación de este tipo de programas es un proceso complejo, en el cual existen vacíos de información en la literatura; es un área de oportunidad para generar conocimiento nuevo. La “Estrategia Nacional de Promoción y Prevención por una Mejor Salud” del gobierno federal hace uso de la evidencia disponible. Incluye acciones universales, focalizadas y específicas para lograr abatir el impacto de las enfermedades crónicas no transmisibles. Todas las acciones solo podrán ser llevadas a cabo con el consenso de la sociedad de la mano con las instancias gubernamentales. En breve, incluyen la creación de un estilo de vida saludable para los Mexicanos. En especial, se hace énfasis en las escuelas mediante programas educativos en la educación primaria y secundaria, la capacitación de los maestros y los padres de familia, además de la regulación de los alimentos vendidos en los planteles y sus alrededores. Se han hecho convenios con la industria
Por otra parte, una deficiencia mayor del “Sistema Nacional de Salud” es la falta de detección oportuna de los casos en riesgo de tener diabetes. Las condiciones que anteceden la aparición de la enfermedad son comunes y no son diagnosticadas o tratadas en forma adecuada. Más de 17 millones de adultos tienen tres o más condiciones (obesidad, hipertensión arterial, glucemia de ayuno anormal, concentraciones altas de triglicéridos o bajas de colesterol HDL) que aumentan su riesgo de tener diabetes a 10 años(48). Una perdida de peso mayor del 10% reduce a la mitad el riesgo de tener diabetes. La eficacia de intervenciones preventivas ha sido demostrada en estudios controlados (49,50); su implementación sistemática resultaría en ahorros a la economía nacional. Existen varias estrategias para la identificación de los casos en riesgo. El escrutinio en sujetos que buscan atención médica es la alternativa más usada, por su bajo costo (51). La búsqueda intencionada en familiares de primer grado de los casos es una estrategia complementaria; tiene una tasa alta de detecciones y facilita la participación de la familia en el tratamiento. La educación en salud de la comunidad aumenta el número de personas que busca una evaluación médica. La mayoría de los autores no recomiendan el escrutinio universal, por su costo y porque
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10. Acciones propuestas para confrontar la diabetes en México:
alimentaria para disminuir la exposición de la población a alimentos saludables con alta densidad energética (47). Las mismas acciones podrían ser implementadas en instituciones que repartan los alimentos a sus empleados. La información sobre el estilo de vida saludable debería ser distribuida por los medios de comunicación mediante mensajes útiles para desarrollar la práctica regular de ejercicio y la selección correcta de los alimentos; la información sobre los riesgos de la obesidad y la diabetes no es suficiente para modificar los hábitos. El impacto de la información se magnificaría si se crea un ambiente propicio para ponerla en práctica. Cualquier instancia relacionada con la comercialización o distribución de alimentos deberá anteponer el bien común sobre cualquier otro interés. Lo mismo es aplicable para las instancias relacionadas con la actividad física. Requerirá de un esfuerzo de todos crear un ambiente propicio para realizar actividad física con seguridad. Acciones legislativas, académicas, fiscales y educativas son los instrumentos para garantizar que las próximas generaciones tendrán las habilidades para adquirir un estilo de vida saludable.
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conceptuales (incluyendo las intervenciones, acciones, recursos y evaluación) diseñados para resolver cada uno de estos problemas. A lo anterior se une la implementación deficiente de estrategias de prevención de la diabetes.
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pocas veces los casos detectados son incorporados a esquemas terapéuticos. Existen diversos criterios para definir a los sujetos en alto riesgo de tener diabetes. Un consenso nacional (52) identificó los siguientes como de riesgo para tener diabetes: familiares de primer grado de personas con diabetes, peso mayor al saludable (IMC ³ 25 kg/m2 en adultos o por arriba de la percentila 85 en niños), colesterol-HDL < 40 mg/dl y/o triglicéridos ³ 150 mg/dl, intolerancia a la glucosa o glucosa anormal de ayuno, hipertensión arterial (³ 140/90 mmHg), hiperuricemia, síndrome de ovarios poliquísticos en mujeres con IMC ³25 kg/m2 y mujeres con historia de diabetes gestacional o que hubiesen tenido un producto macrosómico o un embarazo complicado por pre-eclampsia. Los sujetos en riesgo deberán ser identificados cada vez que utilicen una unidad médica del sector salud y referidos para tener tratamiento eficaz. Una intervención estructurada tiene mejores resultados que el tratamiento provisto en una unidad médica de primer contacto (53) optimiza los resultados y mejora la adherencia al tratamiento. En tales programas, la capacitación de los participantes, su motivación y el empleo de expedientes computarizados son clave para mantener una adherencia adecuada. Para poder garantizarlo en nuestro sistema de salud, serán necesarios ajustes a las unidades del sector salud que tomarán tiempo y recursos económicos. Necesitaremos equipos multidisciplinarios compuestos por personal de salud motivado e interesado en el tema. Se requerirá un sistema de capacitación y certificación de habilidades.
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Acciones específicas:
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1. Medición sistemática de la glucemia, presión arterial y concentraciones de lípidos sanguíneos en ayuno en casos con sobrepeso/obesidad o cintura >80/90 o quienes tengan 2 o mas factores de riesgo cardiovascular (definidos como: hombre mayor de 45 años o mujer mayor de 55 años, historia familiar de eventos cardiovasculares, hipertensión arterial, tabaquismo o concentraciones bajas (< 40 mg/dl) de colesterol HDL). Los casos identificados con diabetes, hipertensión arterial o niveles anormales de los lípidos sanguíneos deberán ser incorporados a un programa de tratamiento. Se requiere que todas las unidades médicas cuenten con los instrumentos necesarios.
2. Capacitación del personal médico de las unidades médicas de primer contacto: Los médicos de las unidades de primer contacto son los responsables de la atención de la mayoría de los pacientes con diabetes o en riesgo de sufrirla. En su preparación escolar no recibieron el entrenamiento requerido. La capacitación deberá adaptarse a las características del personal y a los recursos con que cuentan. Todo médico que atienda pacientes adultos en las unidades médicas de primer contacto deberá tener acceso a las guías nacionales e internacionales relacionadas a la diabetes y a un proceso de actualización médica continua. Es recomendable la creación de un portal, auspiciado por el gobierno federal en colaboración con sociedades médicas e instituciones académicas que cumpla con este fin. El proceso educativo deberá estar basado en el desarrollo de competencias específicas. 3. Modificación de los programas de las escuelas de Medicina, enfermería y nutrición para aumentar la extensión y profundidad sobre los conocimientos de los alumnos en diabetes y otras enfermedades crónicas: El tiempo dedicado a la revisión y enseñanza de los temas se limita a 20 horas en la mayoría de los programas académicos. Deberá trabajarse con las instancias correspondientes para generar los profesionales de la salud que requiere el país. Esta acción permitirá que las unidades de primer contacto cuenten a mediano plazo con los profesionales de la salud capacitados para el manejo de las enfermedades crónicas objetivo del programa. 4. Creación del “Portal nacional sobre educación alimentaria y activación física”: Su objetivo es brindar a la población una fuente confiable y gratuita de información para la adopción de un estilo de vida saludable. 5. Generación de equipos multidisciplinarios para el tratamiento y seguimiento de la diabetes gestacional: Las mujeres que sufren diabetes durante un embarazo tienen un riesgo muy alto de tener diabetes a mediano plazo. Por ello su identificación y tratamiento haría factible reducir la incidencia de la enfermedad. Deberá existir un programa de seguimiento en el puerperio. Es necesaria la creación de un registro nacional de mujeres con diabetes gestacional. Se deberá garantizar su envío a una unidad que cuente con equipo multidisciplinario donde se realizará el seguimiento a largo plazo.
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6. Cobertura por el Seguro Popular de todas las mujeres con historia personal de diabetes gestacional y para los niños obesos 7. Modificación de las políticas de reembolso y de estímulos fiscales para favorecer la detección y tratamiento oportuno: Debe ser obligatoria la cobertura del tratamiento de la obesidad por los seguros médicos y crear estímulos fiscales para la realización de campañas de detección y prevención. Se sugiere la deducibilidad de equipos y aparatos para la actividad física o de construcción de rampas, comedores saludables y espacios para la actividad física y deportivos en las empresas. Se recomienda la creación de tasas impositivas a los alimentos industrializados basadas en el contenido de calorías, grasas y azúcares simples. Se sugiere crear estímulos fiscales para que restaurantes (o cualquier distribuidor de alimentos) incorporen alimentos saludables en sus ventas.
B. Acciones aplicables en casos con diabetes para la prevención de las complicaciones crónicas de la enfermedad y reducir la mortalidad resultante: La meta es el tratamiento integral de la diabetes, logrando los objetivos terapéuticos en más del 50% de los casos. Estos incluyen: a. Glucosa ayuno 80-110mg/dl b. HbA1c < 7% c. Colesterol < 200 mg/dl d. Triglicéridos < 150 mg/dl e.Colesterol HDL >40 mg/dl y
amputaciones. m. Revisión oftalmológica anual
Acciones específicas: 1. Creación de equipos multidisciplinarios en cada unidad médica: El equipo debe brindar orientación sobre estilo de vida saludable, atención nutriológica y psicológica. El equipo debe estar compuesto por al menos tres profesionales de la salud: médico, licenciado en nutrición y educador en diabetes 2. Creación de un programa de vigilancia con cobertura nacional que evalúe el desempeño de las unidades médicas de primer contacto en el manejo de la diabetes. 3. Modificar el número de plazas asignadas en el programa nacional de residencias a las especialidades que participan en el manejo de la diabetes, dislipidemias y obesidad. 4. Programas de incorporación selectiva al Sistema Nacional de Salud de los especialistas recién egresados de las especialidades involucradas en el tratamiento de la diabetes. 5. Programas de certificación de unidades médicas públicas o privadas que brinden atención de calidad a pacientes con diabetes, dislipidemias y obesidad. 6. Creación de redes de educadores en diabetes 7. Programa de certificación al personal médico de las unidades médicas de primer contacto para la atención de la diabetes y sus co-morbilidades.
f. LDL <100 mg/dl
h. Administración de ácido acetil salicílico 100 mg/día i. Vacunación (Tétanos, influenza y pneumococo) j. Anticoncepción k. Suspensión del tabaquismo l. Revisión de los pies para prevención de ulceras y
9. Creación del registro nacional de diabetes y sus comobilidades: Los indicadores empleados deberán ser los mismos para todos los sistemas de seguridad social.
11. Conclusiones La epidemia de diabetes que confronta México es un
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de la filtración glomerular)
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8. Suministro regular y suficiente a las unidades médicas de los medicamentos necesarios para el tratamieng. Presión arterial < 130/85 mm Hg (< 120/80 mm Hg to de la diabetes y sus enfermedades coexistentes en pacientes con microalbuminuria o disminución
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fenómeno complejo que tiene sus raíces en las modificaciones del comportamiento de un alto porcentaje de la población. Pese a múltiples esfuerzos, el número de casos afectados ha continuado en alza. Una intervención aislada es improbable que pueda modificar la incidencia o la historia natural del padecimiento. Cada país deberá implementar su propia estrategia, diseñada de experiencias internacionales, pero con la flexibilidad para aplicarla en todos los estratos de la población. El reporte 2010 de la Organización para la Cooperación y Desarrollo Económico (OCDE) identifica las acciones que son consideradas costo-eficaces para confrontar la epidemia de obesidad y enfermedades crónicas (54). El documento incluye estimaciones para México, tomado como fuente los resultados de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006. El documento identifica a la atención de pacientes por equipos multidisciplinarios como la intervención que tendría un mayor efecto benéfico (medido por ganancia de años de sobrevida con calidad de vida). Sin embargo, el costo de su implementación es superior en nuestro país comparado contra Japón, Inglaterra y Canadá. La diferencia se debe a las deficiencias en la infraestructura de nuestro sistema de salud. Otras acciones propuestas son la atención de los casos por médicos adecuadamente entrenados, estímulos fiscales, etiquetado de los alimentos y campañas educativas en medios de comunicación. Pese al mayor costo de las intervenciones en México, el ahorro esperado a mediano plazo para el país es similar a lo calculado para otras naciones. La implementación de las acciones permitiría reducir el costo para el Sistema Nacional de Salud de las enfermedades crónicas a la mitad en 20 años.
salud, los pacientes, sus familias y la sociedad mexicana son coparticipes del trabajo necesario para reducir el impacto de la diabetes en México. Las sociedades médicas deben mantener una presencia constante en foros sociales y académicos para generar cambios favorables en el comportamiento de los individuos y en el desempeño del Sistema Nacional de Salud. Los profesionales de la salud deben desarrollar y mantener las competencias necesarias para brindar un tratamiento eficiente. Su desempeño debe ser motivo de evaluación y ajuste continuo. Los pacientes y sus familias deben contar con fuentes confiables de información y servicios médicos de calidad. La iniciativa privada debe poner en práctica la responsabilidad social que le corresponde para ayudar a la población en la adopción de un estilo de vida saludable. Las acciones contra la diabetes nos incluyen a todos.
Las acciones propuestas en nuestra iniciativa son acordes con las recomendaciones de la OCDE. Se propone adaptar los servicios del Sistema Nacional de Salud a la nueva realidad que confronta la salud del mexicano. El mayor énfasis se encuentra en mejorar la calidad de la atención y prevención de los casos con diabetes o en riesgo de sufrirla. La mayoría de las acciones pueden ser llevadas a cabo a bajo costo. Sin embargo, se requerirá la re-asignación de responsabilidades y la creación de un equipo que impulse la implementación de las acciones. El gobierno federal deberá tomar el liderazgo y demostrar su compromiso implementado acciones adecuadamente planeadas y asignando los presupuestos suficientes. Empero, la responsabilidad no termina en las instancias de gobierno. Los profesionales de la
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Artículo original
Depresión y diabetes Diabetes and depression
Benítez Aldo, Gonzáles Lorenzo, Bueno Elvio, Agüero Fátima, Alsina Shirley, Melgarejo María, Ramírez Alejandrina, Vera-Ruffinelli Jazmín. Dpto. de Diabetes y Endocrinología. 2ª.Cátedra de Clínica Médica-Facultad de Ciencias Médicas- Instituto de Investigaciones en Ciencias de la Salud-Universidad Nacional de Asunción- Paraguay ( U.N.A.) elviobueno@hotmail.com, buenoelvio@hotmail.con,
Resumen OBJETIVOS: Determinar la prevalencia de depresión en diabéticos y comparar si existe diferencias en el perfil metabólico de estos pacientes con y sin depresión.
AIMS: To determine the prevalence of depression among patients with diabetes and to compare the metabolic profile of patients with and without depression.
MATERIAL Y METODOS: Estudio descriptivo, de corte transversal con componente analítico en 202 pacientes diabéticos. El diagnóstico de depresión fue con base al cuestionario de Beck.
METHODS: Cross-sectional study of 202 patients with diabetes, diagnosis of depression was based on Beck’s depression inventory.
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RESULTADOS: Se encontró depresión en el 47,5 % de los estudiados, 76 % mujeres y 24% varones, diferencia marginalmente significativa (p=0,05). Los depresivos presentaron controles glucémicos aceptables en el 23,2 %, los no depresivos reportaron cifras aceptables en el 25 % (p=0,96). La HbA1c media en los depresivos fue de 9 ± 2,2 % y 8,9 ±2,5 % en los no depresivos. 66.2% de pacientes con depresión presentaban hipercolesterolemia, mientras que en aquellos sin depresión la hipercolesterolemia fue de 54,5%(p=0,18).
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Abstract
CONCLUSIONES: La prevalencia de depresión en diabéticos fue del 47,5%, la mayoría del sexo femenino. No hubo diferencias estadísticamente significativas en el perfil metabólico. Palabras clave: diabetes mellitus tipo 2, depresión
RESULTS: Depression was detected in 47.5% of the studied patients, 76% of depressed patients were female and only 24% male. The association between gender and presence of depression reached borderline statistical significance (p=0.05). There was no difference in the prevalence of acceptable glycemic control between patients with or without depression (23.2% of patients with depression, 25% of patients without depression, p=0.96). Mean A1c levels were not associated with prevalent depression (9 +/- 2.2% in patients with depression, 8.9 +/-2,5 % in patients without depression). There was also no significant between-group difference in the prevalence of dyslipidemia (66.2% among patients with depression, 54.5% among patients without depression, p=0.18). CONCLUSIONS: We found a high prevalence of depression among patients with diabetes, and we found depression to be more frequent in female patients. However, we found no statistically significant differences in the metabolic profile of patients with or without depression. keywords: type 2 diabetes mellitus, depression
Depresión y diabetes
Se estima que la prevalencia de depresión en la población general es del 6%. En los pacientes diabéticos, de acuerdo a algunas referencias, este porcentaje se eleva al 18%(2). Varias dificultades psicológicas, como restricciones en el plan alimentario, aumento de gastos relacionados con la terapéutica y hospitalizaciones frecuentes, acompañan a la DM y podría contribuir a la aparición de la depresión (4-5). Otros fenómenos que pertenecen al campo de la psicología como alteraciones en la función cognoscitiva o una incapacidad para el aprendizaje, han sido paulatinamente recogidos de teorías psicológicas populares y luego, en la mayoría de los casos, empíricamente hipotetizadas para explicar el desarrollo de la depresión en pacientes con DM (6-7). Aunque la mayoría de las enfermedades físicas presentan un riesgo potencial de depresión, el predominio de ésta también puede variar de acuerdo a los factores biológicos y específicos de la patología de base (8-9). Por ello, el propósito de este estudio apunta a investigar la frecuencia de depresión en una población con DM e intenta sustentar la hipótesis de si la depresión está ligada a un mayor descontrol metabólico, en nuestro medio asistencial.
Se realizó un estudio de corte transversal con componente analítico. Para tal fin se seleccionó a conveniencia 202 pacientes con diagnostico de DM, que consultaron al Departamento de Endocrinología y Diabetes de la 2° Cátedra de Clínica Médica del Hospital de Clínicas de la Universidad Nacional de Asunción- Paraguay (U.N.A) . Para el reclutamiento se solicitó permiso al jefe de servicio, con el objeto de tener acceso a una entrevista con los pacientes e informarles del alcance del estudio. Una vez iniciado el trabajo se les explicaron a los pacientes los objetivos y la forma de realización del proyecto asegurándole la entrega de los resultados de las pruebas realizadas en un tiempo no mayor a una semana. Las variables a medir fueron: presencia de depresión, características demográficas, escolaridad, características de la diabetes: tiempo de antigüedad de la enfermedad, tipo de tratamiento, nivel sérico en ayunas de glucemia , hemoglobina glicada (HbA1C), colesterol total, colesterol LDL, colesterol HDL, triglicéridos.
Definición de términos. Depresión: El diagnóstico de depresión se realizó con base a los criterios diagnósticos del cuestionario de Beck, según las recomendaciones de la Asociación Americana de Psiquiatría. Se hizo el diagnostico de la enfermedad, cuando el paciente obtuvo un puntaje igual o mayor a once de las 21 preguntas que contiene el cuestionario. Si el test resultaba positivo para depresión, se realizaba posteriormente la medición del grado de depresión, siendo leve si la puntuación estuvo entre 11 y 19, moderada entre 20 y 29 y finalmente severa si el score era igual o mayor a 30 (10). Diabetes: Los criterios utilizados para el control de esta enfermedad fueron los recomendados por la Asociación Americana de Diabetes, ADA, en el año 2005 (11) que se consignan a continuación:
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La Diabetes Mellitus (DM) constituye en la actualidad, una de las enfermedades metabólicas crónicas de mayor impacto en salud pública. La característica hiperglucemia sostenida de esta afección se haya claramente asociada a falla de diversos órganos, especialmente ojos, riñones, nervios y aparato cardiovascular (1). El hecho de ser portador de una enfermedad crónica, además de la problemática relacionada con la terapéutica, pueden ocasionar en estos individuos y su núcleo familiar trastornos psicosociales muy importantes (1). La literatura científica reconoce de una manera cada vez más amplia la asociación entre enfermedades médicas crónicas y la presencia de depresión (2). Esta asociación no es novedosa, ya que las enfermedades de larga evolución generan cambios en el estilo de vida de las personas afectadas y de sus familiares, además de modificar mecanismos neurobioquímicos en que participa el cerebro como la función cognitiva, el afecto, el sueño, la conducta alimentaria. Informes de los últimos años, han relacionado la presencia de síntomas depresivos con el descontrol metabólico del paciente diabético (3).
Materiales y métodos
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Introducción
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DM controlada : Glucemia menor a 120 mg/dl; DM no controlada: Glucemia igual o mayor a 120 mg/dl; Método: enzimático calorimétrico. Hemoglobina Glicada (HbA1c): Indica el promedio de las glucemias de las últimas 8-12 semanas. Una HbA1c menor a 7 % fue el parámetro para definir a la diabetes controlada. Valores iguales o mayores fueron catalogados como descontrol glucémico. Se usó un método de Cromatografía espectro fotométrico para la medición de la HbA1c. Lípidos sanguíneos: Colesterol total: Sus concentraciones fueron catalogadas como normal (menor a 200 mg/dl) o anormal (igual o mayor a 200 mg/dl). Se midió usando un método colorimétrico enzimático. Colesterol HDL: Sus concentraciones fueron catalogadas como normal (mayor a 45 mg/dl) o anormal (igual o menor a 45 mg/dl). Se midió usando un método de precipitación. Colesterol LDL: Sus concentraciones fueron catalogadas como normal (menor a 100 mg/dl) o anormal (igual o mayor a 100 mg/dl). Se calculó su concentración usando la fórmula de Friedewald. Triglicéridos: Sus concentraciones fueron catalogadas como normal (menor a 150 mg/dl) o anormal ( igual o mayor a 150 mg/dl). Se midió usando un método colorimétrico enzimático.
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Manual de Operaciones.
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Inicialmente se realizó una entrevista procediéndose a completar un cuestionario en donde se consignaron las siguientes variables: Edad, sexo, escolaridad, tabaquismo, tiempo de antigüedad de la DM y tipo de tratamiento de la DM. Luego se pasó a completar el cuestionario de Beck para diagnosticar depresión. Si este examen resultaba positivo, se medía a continuación el grado de depresión según la siguiente escala: leve, si la puntuación estaba
entre 11 y 19, moderada entre 20 y 29 y severa si el score estaba igual o mayor a 30. Posteriormente se realizó la toma de muestras basales de glucemia en ayunas, hemoglobina glicada (HbA1c), colesterol total, colesterol LDL, colesterol HDL, triglicéridos. Estas muestras sanguíneas fueron realizadas en el Departamento de Análisis Clínicos del Instituto de Investigaciones en Ciencias de la Salud (UNA). Análisis estadístico El cálculo de tamaño de muestra se realizó de acuerdo a la fórmula para un estudio descriptivo de una variable dicotómica, (12). Considerando una prevalencia esperada de 18%, una amplitud de 10% y un nivel de confianza del 95%, el tamaño mínimo de muestra fue de 196 personas. Para la observación de diferencias entre proporciones se utilizó el test de chi-cuadrado. El programa estadístico empleado fue el S.P.S.S.
Consideraciones éticas. El protocolo de este trabajo fue aceptado por el Comité de Ética de Investigación del Instituto de Investigaciones en Ciencias de la Salud, U.N.A. En todos los casos se obtuvo el consentimiento del sujeto estudiado y cuando apareció el diagnostico de depresión se procedió al inicio del tratamiento en forma inmediata.
Resultados Se estudiaron 202 pacientes. El rango de edad fue de 13 a 85 años. La edad promedio fue de 52,9 años con una desviación estándar de 14,6 años. El 68,8 % (139/ 202) de los reclutados pertenecieron al sexo femenino y el 31,2 % (63/202) al sexo masculino. El 67,5 % (135/ 200) perteneció a un nivel de escolaridad primario, el 25,5 % (51/ 200) al nivel secundario y el 6% (12/200) al nivel universitario. El 15,6 %( 31/199) de los entrevistados refirió ser fumador. El tiempo de duración de la enfermedad fue menor a 1 año, en el 16,7% (33/198), entre 1 y 10 años, el 53,5% (106/ 198) y mayor a 10 años el 29,8 % (59/198) de los encuestados. En cuanto al tratamiento el 6.6% tenía solo dieta: 6,6%, 40.9% hipoglucemiantes orales, 49% insulina, 1% com-
Depresión y diabetes
Gráfico1: PREVALENCIA DE DEPRESION EN LA MUESTRA
En cuanto a los grados de depresión, el grado leve apareció en el 55,4 % (51/92), el grado moderado en el 32,6% (30 /92) y el grado grave en el 12 % (11/92) de los pacientes analizados.
Sin depresión
Con depresión
n= 202 binación de hipoglucemiantes orales e insulina y ningún tipo de tratamiento 2,5%.
El 17,9%(17/95) y el 13,5% de los no depresivos (14/104) eran fumadores (p=0,50).
Según el cuestionario de Beck, encontramos depresión en el 47, 5 % ( 96/202) de los entrevistados (Gráfico 1).
Realizando una asociación entre depresión y antigüedad de la DM, encontramos que el 15,2 % (14/92) de los depresivos se conocían con hiperglucemia con una antigüedad menor a 1 año, el 52,2 %(48/92) con un tiempo entre 1 y 10 años y el 32,6 % (30/92) desde hace más de 10 años. En los pacientes sin diagnostico de depresión se obtuvieron que el 17,9% (19/106) tenían una antigüedad menor a 1 año, 54,7%(58/106) con una evolución entre 1 y 10 años y el 27,4% (29/106) con una historia conocida de la enfermedad mayor a 10 años. (p=0,69).
Gráfico 2: DEPRESION vs SEXO n= 202 p= 0,05 100% 73% (76/96)
80% 60% 40% 20%
24% (23/96)
62,3% (66/106)
37,7% (40/106)
0% Masculino
Depresivos
Femenino
No depresivos
La media de la glucemia fue de 183,1 ± 92,1 mg/dl. La glucemia se halló dentro de niveles controlados en el 32,5 %(50/154) de los casos y no controlados en el 67,5 % (104/154). Los depresivos presentaron cifras de glucemias aceptables en el 29,9% (23/77) de los casos y no aceptables en el 70,1 %(54/77). Los no depresivos reportaron cifras controladas en el 35,1 %(27/77) y no controladas en el 64,9 %(50/77) (p=0,60). La media de la HbA1C fue de 8,9 ± 2,3 %. Los valores de HbA1C se reportaron dentro de valores considerados como controlados en el 24,1 % (33/137) y no controlados en el 75,9 % (104/137) de los casos. Los sujetos depresivos presentaron valores aceptables en el 23,2 % (16/69) y no aceptables en el 76,8%(53/ 69) de los casos. En contrapartida, los no depresivos reportaron cifras aceptables en el 25 % (17/68) y no aceptables en
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47,5% (96/202)
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52,5% (106/202)
De los pacientes diagnosticados con depresión, el 76 %( 73/96) eran del sexo femenino mientras que el 24% (23/96) perteneció al sexo masculino. Entre los no depresivos, el 62,3%(66/106) eran mujeres y el 37,7%(40/106) varones, diferencia marginalmente significativa. (p=0,05). (Gráfico 2) De los sujetos depresivos, el 65,3 % (62/95) tenían un nivel de escolaridad primaria, el 28,4% (27/95) nivel secundario y el 4,2% (4/95), universitario. Del total de no depresivos, el 69,5%(73/105) refirieron escolaridad primaria el 22,9 % (24/105), escolaridad secundaria y el 7,6%(8/105)escolaridad universitaria.(p= 0,27).
165
Gráfico 3: DEPRESIÓN vs HbA1C
Tabla 1: DEPRESIÓN vs COLESTEROL TOTAL
n=137
n=154
p=0,96
x=8,9 ± 2,3%
p=0,18 x=213,1 ± 53,7mg/dl Colesterol normal
Colesterol aumentado
DEPRESIVOS
33.8% (26/77)
66.2% (51/77)
NO DEPRESIVOS
45.5% (35/77)
54.5% (42/77)
100% 76,8% (53/69)
80%
75% (51/68)
60% 40% 20% 0%
23,2% (16/69)
25% (17/68)
Tabla 2: DEPRESIÓN vs TRIGLICERIDOS HbA1C aceptable
Depresivos
HbA1C no aceptable
No depresivos
el 75 %(51/68) (p=0,96)(Gráfico3) Haciendo una relación entre las medias de HbA1C, encontramos que los niveles en los depresivos fue de 9 ±2,2 % y en los que no tenían la enfermedad 8,9±2,5 %.
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La media del colesterol total fue de 213,1 ± 53,7 mg/ dl. Los niveles de colesterol total fueron normales en el 39,6 % (61/154) y aumentados en el 60,4%(93/154). El colesterol HDL apareció en niveles normales en el 58,1 %(75/129) y disminuidos en el 41,9%(5/129), el colesterol LDL estuvo en rango normal en el 23,1 %(31/134) y aumentado en el 76,9 %(103/134). De los depresivos, el 33,8 %(26/77) tenían colesterol normal y el 66,2(51/77), hipercolesterolemia.
166
Por el contrario los no depresivos, presentaron cifras de colesterol normales en el 45,5 % (35/77) y aumentados en el 54,5% (42/77) de los reclutados.(p = 0,18) (Tabla 1). La media de triglicéridos fue de 174,6 ±136,1 mg/ dl. Los valores de triglicéridos aparecieron dentro de rango normal en el 50% (78/156) y aumentados en el 50%(78/156) de los estudiados. Separando del grupo total a los pacientes con diagnostico de depresión, estos obtuvieron valores normales de triglicéridos en el
n=156 p=0,87 x=174,6 ± 136,1mg/dl Trigliceridos normal
Trigliceridos elevados
DEPRESIVOS
48.7% (38/78)
51.3% (40/78)
NO DEPRESIVOS
51.3% (40/78)
48.7% (38/78)
48,7%(38/78) y aumentados en el 51,3% (40/78).Las personas sin el diagnóstico de depresión presentaron cifras de triglicéridos normales en el 51,3%(40/78) y elevados en el 48,7 % (38/78) de los estudiados. (Tabla 2)
Discusión Cualquier enfermedad crónica se asocia a un aumento en la frecuencia de trastornos del estado de ánimo y depresión. Las personas con DM corren un riesgo mucho mayor de presentar síntomas depresivos que la población general, aunque las razones para esto no están del todo claras. La depresión puede ser la causa o la consecuencia de la hiperglucemia(13). Las explicaciones podrían centrarse en que constituye la única enfermedad que obliga a la persona a una monitorización de la glucosa sanguínea periódica y con una te-
Depresión y diabetes
Se ha comprobado que el tratamiento de la depresión asociada con la DM bien sea con terapia farmacológica o con intervención psicológica conduce a mejoras en
La prevalencia de depresión en la población de diabéticos hace unos años estaba alrededor del 18%, aunque informes más recientes la reportaron en frecuencias hasta el 40 % (18-20). Nosotros en los 202 pacientes reclutados, la encontramos en el 47, 5 % de los encuestados, nivel bastante elevado, resultado prácticamente similar al hallado en México hace unos años atrás (21). Esta cifra tan alta de depresión la podemos explicar por el tipo de pacientes que concurren a nuestro servicio, la mayoría de una condición socioeconómica baja. Como índice de esta situación, tenemos el nivel de instrucción de la población estudiada. La mayor parte, el 67,5 % accedió solo hasta una escolaridad primaria, el 25,5 % secundaria y el 6% universitaria. No encontramos diferencias significativas desde el punto de vista estadístico entre el grupo depresivo y el no depresivo. Comparando por genero, la mayoría de los entrevistados fueron del sexo femenino, 76% versus 24 % del sexo masculino, diferencia marginalmente significativa. Estos valores se encuentran en concordancia con las cifras internacionales. Realizando una relación entre depresión y antigüedad de la diabetes, la mayoría de los sujetos contrajeron la enfermedad en un tiempo entre 1 y 10 años, aunque no encontramos ninguna diferencia de estas dos variables entre los depresivos y no depresivos. Revisando el tipo de terapéutica, la mayor parte de las personas con DM, se aplicaban insulina (49%), seguido en orden de frecuencia por los hipoglucemiantes orales (40,9%). Ingresando en las variables realizadas en el laboratorio, los pacientes estaban descontrolados, según los valores de glucemia media. No hallamos diferencias en las glucemias en los depresivos comparando con lo no depresivos. Con respecto a los controles del promedio de las glucemias medido por la HbA1c, obtuvimos una media de 8,9± 2,3 %, cifra no buena para una población de diabéticos. Sumado a esto, solo el 24,1 % de los casos los pacientes presentaron cifras aceptables de HbA1c. Ha-
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En lo que respecta al campo socioeconómico, se ha comprobado que los individuos con la asociación de DM y depresión, realizan visitas mucho más frecuentes a los sistemas de atención médica y causan erogaciones muchos mayores en concepto de su DM, en comparación a las que causan los diabéticos no depresivos. La depresión comórbida se asoció con un incremento de casi cinco veces en los gastos de atención médica por la DM (18).
el control de la glucemia y por ende en la calidad de vida de los pacientes. Cada punto de disminución del cuestionario de depresión de Beck se asocia con una reducción de 0,04% en los niveles de HbA1c (19).
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rapéutica basada en un plan de alimentación estricto, realización de ejercicios diarios, a las que se deben sumar en muchos casos las múltiples inyecciones diarias de insulina. En consecuencia, no debería de sorprendernos que la depresión pueda presentar una prevalencia mucho mayor en la población diabética comparados con los no diabéticos (14). Si esto ya no fuera poco, algunos estudios han demostrado que los diabéticos depresivos tienen un control más deficiente de la glucemia y una incidencia más alta de complicaciones macrovasculares y microvasculares con respecto a los no depresivos (15). Existe evidencia que sugiere que el riesgo de depresión es similar en individuos con DM tipo 1 y tipo 2 aunque, como en la población general que no presenta esta patología, es más probable que las mujeres refieran más síntomas de depresión comparadas con los varones (16). Intentando explicar las posibles causas, podríamos señalar que diferentes sensaciones o estados de ánimo se pueden asociar con numerosos neurotransmisores e intrincadas secreciones pulsátiles de hormonas contrarreguladoras que podrían tener diferentes efectos sobre el control metabólico. En la fisiopato logía de un episodio de depresión mayor está inmersa una disregulación de varios neurotransmisores, como la serotonina, norepinefrina, dopamina, acetilcolina y ácido gamma-aminobutírico (17). Por otro lado, en los sujetos depresivos se han encontrado alteraciones hormonales, como las anomalías en el eje hipotá lamo-hipófisis-suprarrenal (incluidas la elevación de los niveles urinarios de cortisol libre y pruebas negativas de supresión con dexametasona), sumado a una disminución de las respuestas de la hormona de crecimiento, la hormona estimulante de la tiroides y la prolactina a diversas pruebas de estimulación (17). No se conoce con exactitud, el mecanismo exacto de acción ni se ha repro ducido a gran escala estas respuestas hormonales (10).
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ciendo una relación entre las medias de esta variable, encontramos que fue prácticamente idéntico el valor en los dos tipos de sujetos, (9 ±2,2 % en los sujetos depresivos y de 8,9±2,5 %, en los no depresivos). El estudio presentado por Ruiz y col. reportó cifras un poco diferente (14,4 % para los depresivos y 12,8 % para los no depresivos (21). Los sujetos con diagnóstico de depresión presentaron valores de HbA1c menores a 7 % en solo el 23,2 % de los casos, cifra que fue un poco más elevada en los no depresivos, 25 %, aunque no se pudo demostrar diferencia significativa desde el punto de vista estadístico. Haciendo un análisis del perfil lipídico, en la mayoría de los casos los valores de colesterol se hallaron por encima de lo recomendado, correspondiendo el 60, 4% al colesterol total y el 76,9 % al LDL. El colesterol HDL apareció en niveles por debajo del rango normal en el 41,9%. Comparando la población de depresivos con respecto a los que no la presentaron, hallamos en los primeros hipercolesterolemia en el 66,2 % y en el segundo grupo, 54,5 %. Los niveles séricos de triglicéridos aparecieron en rango elevado en el 50% de los reclutados. No encontramos diferencias en los niveles de esta variable en los grupos estudiados. Los depresivos obtuvieron valores aumentados en el 51,3%, en contrapartida, los no depresivos en el 48,7 %.
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Dada la elevada prevalencia de la sintomatología depresiva en individuos con DM, como lo demuestran este y otros trabajos, se necesita más investigación a fin de establecer las posibles causas y los factores asociados a esta unión de patologías. En este sentido las comparaciones internacionales son útiles porque pueden hacer que se destaquen tanto las similitudes, como las diferencias en las tasas y en las posibles teorías explicativas. En este momento se están llevando a cabo trabajos a fin de aclarar estas fascinantes interrogantes (17).
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Concluyendo podemos resaltar en primer lugar que la prevalencia de depresión en los pacientes con DM que asisten al Departamento de Endocrinología de la 2ª. Cátedra de Clínica Médica fue del 47,5%, la mayoría del sexo femenino. En segundo lugar, no hemos hallado en esta población, diferencias estadísticamente significativas en cuanto a los valores de glucemias, HbA1c y perfil lipídico en los pacientes diabéticos con depresión con respecto a los que no la tenían.
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Artículo original
Factores asociados a la no adhesión a los antidiabeticos orales de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 Factors associated with poor compliance to oral antidiabetics in patients with type 2 diabetes Roberto Wagner JF Freitas1, Márcio Flávio M Araújo3, Ana Roberta V Silva2, Luciana Vládia C Fragoso4, Maria L Zanetti5, Marta MC Damasceno4
1) Universidad Federal de Piauí.
3) Universidad Federal de Maranhão. 4) Universidad Federal de Ceará. 5) Escuela de Enfermería de Ribeirão Preto, Universidad de São Paulo. Avenida Bandeirantes, nº 3900, Campus Universitário, CEP: 1440902, Ribeirão Preto/São Paulo/Brasil. Telefone: 55-16-3602-3473. Fax: 55-16-3633. 3271 / 3602.3382. Email: zanetti@eerp.usp.br
Resumen Antecedentes: Los estudios también han demostrado que, en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM 2), el cumplimiento de la terapia con antidiabéticos orales (ADO) es la estrategia clave para el control de glucosa de manera satisfactoria a largo plazo.
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Objetivo: Analizar los factores implicados en la no adhesión de los pacientes a la terapia farmacológica con ADO. Métodos: Estudio transversal, realizado entre marzo 2009 y mayo 2010 en 12 instituciones de atención primaria de la ciudad de Fortaleza, Brasil. Los participantes del estudio fueron 377 pacientes con DM 2, usuarios de ADO, clasificados como no adherentes al tratamiento farmacológico mediante la aplicación de un método indirecto de evaluación. Fue aplicado un cuestionario con variables sociodemográficas, clínicas y datos relacionados con la terapia medicamentosa. Los datos se obtuvieron a través de entrevistas estruturada. Para el análisis de los datos, se utilizaron pruebas no paramétricas.
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Resultados: Los pacientes con DM 2 no adherentes a la terapia farmacológica, prevalecieron los hombres, los más jóvenes, aquellos con escuela secundaria completa, las personas casadas y las de mejor clase econômica. La asociación entre la no adhesión a los ADO y la situación laboral fue estadísticamente significante. Los individuos que tenian empleo formal e informal o que trabajan por cuenta propia, eran los pacientes que tenían mayores índices de no-adherencia (p = 0,048). La falta de adherencia se asoció, estadísticamente, a la
falta de asistencia a las consultas (p = 0,000), al uso de otras drogas, además de los ADO (p = 0,039), al alcoholismo (p = 0,005) y a la alteración de la glucemia (p = 0,013). Conclusiones: Los factores que intervienen en la no adherencia a los ADO en pacientes con DM 2 pueden proporcionar información importante para la planificación de intervenciones en el cuidado de la salud. Palabras clave: la cooperación del paciente. Diabetes mellitus tipo 2. Agentes Hipoglucémicos.
Resumo Antecedentes: Estudos têm demonstrado que, em portadores de diabetes mellitus tipo 2 (DM 2), o cumprimento da terapia com antidiabéticos orais (ADO) é estratégia chave para conseguir um controle glicêmico satisfatório ao longo do tempo. Objetivo: analisar os fatores envolvidos na não adesão do paciente à terapia farmacológica com ADO. Métodos: Estudo transversal, realizado no período de março de 2009 a maio de 2010 em 12 instituições de saúde da atenção primária de Fortaleza-Brasil. Participaram do estudo 377 pacientes com DM 2, usuários de ADO e classificados como não aderentes ao tratamento farmacológico através da aplicação de um método indireto de avaliação Utilizou-se um instrumento contendo variáveis sóciodemográficos, clínicas e referentes a terapia medicamentosa. Os dados foram obtidos por meio de entrevista estruturada. Na análise dos dados foram utilizados testes não-paramétricos.
Factores asociados a la no adhesión a los antidiabeticos orales de pacientes con diabetes mellitus tipo 2
Background: Studies have also demonstrated that, in patients with type 2 diabetes mellitus (DM2), compliance with oral antidiabetic (ODA) therapy is the key strategy for satisfactorily controlling glucose in the long term.
Keywords: Patient compliance. Diabetes mellitus type 2, Hypoglycemic Agents.
Introdução A não adesão à terapêutica medicamentosa têm sido objeto de investigação pela comunidade científica, em todo o mundo, e considerado um dos fatores relacionados ao mau controle glicêmico em pacientes com DM 2 (1-3). Tal afirmativa pode ser exemplificada através de uma pesquisa americana, realizada em Oregon com pacientes com diabetes que mostrou aumento de 10% no índice de adesão aos ADO associado estatisticamente a redução de 0,1% na HbAc1(4).
Objective: to analyse the factors involved in the nonadherence of patients to the pharmacological therapy with ODA. Methods: This is cross-sectional study, carried out from March 2009 through May 2010, in 12 Health Centers in the city of Fortaleza, Brazil. Participants were 377 patients with DM 2, users of ODA and classified as non-adherents to the pharmacological treatment. An indirect evaluation method was applied. An instrument containing socio-demographic, clinical and medical therapy variables was used. Data were obtained through a structured interview. For data analysis, nonparametric tests were used.
Cabe destacar que o conceito de adesão tem sido amplamente explorado na literatura e que, portanto, varia entre os autores. De forma geral, adesão é definida como a utilização dos medicamentos prescritos ou outros procedimentos em pelo menos 80% de seu total, observando horários, doses e tempo de tratamento (5,6). A não adesão ou adesão insatisfatória a uma terapêutica medicamentosa, seja ela para o DM 2 ou para outra doença crônica são atitudes que podem afetar negativamente a evolução clínica de um paciente e a sua qualidade de vida, ocasionando problemas pessoais, sociais e econômicos (7). Para se ter idéia do impacto no sistema de saúde, nos Estados Unidos, a não adesão ao tratamento representa um gasto médio anual de 100 bilhões de dólares(8).
Results: Among patients with DM 2classified as non-adherents to the medical treatment, there is prevalence of younger men, married, who finished high school and at better economic level. The association between the non-adherence to the ODA and the labor situation was statistically significant. The individuals who had formal and informal jobs or who were autonomous were the patients who presented the highest levels of pharmacological non-adherence (p=0.048). As to the clinical variables, the non-adherence was statistically associated to the absence at medical appointments (p=0.000), to
Particularizando para o DM 2, inúmeros são os fatores que podem influenciar na não adesão ao tratamento medicamentoso, em especial aos ADO(5,9). Entretanto, não há consenso acerca de qual fator possui maior influência para a não adesão(9). Dessa forma, tal afirmativa tem sido ponto de partida para o desenvolvimento de inúmeras investigações científicas com essa população. Mesmo assim, pode-se destacar, dentre os principais fatores relacionados à não adesão farmacológica, o acesso aos medicamentos, os fatores relacionados ao paciente (a idade, o baixo nível de escolaridade), à
11
Abstract
Conclusions: The factors involved in the non-adherence to ODA by patients with DM 2 can provide important grounding to the planning of interventions in health care.
V1 Nº4
Conclusões: Os fatores envolvidos na não adesão aos ADO dos pacientes com DM 2 podem fornecer subsídios importantes para o planejamento de intervenções na atenção em saúde. Palavras-chave: Cooperação do paciente; Diabetes mellitus tipo 2; Hipoglicêmicos.
the use of drugs other than the ODA (p=0.039), to alcoholism (p=0.005) and to alterations of glycemia (p=0.013).
Revista de la ALAD
Resultados: A associação entre a não adesão aos antidiabéticos orais e a situação laboral foi estatisticamente significante. Os indivíduos que possuíam emprego formal e informal ou que eram autônomos, foram os pacientes que apresentaram maiores índices de não adesão farmacológica (p=0,048). A não adesão esteve associada, estatisticamente, ao não comparecimento às consultas (p=0,000), ao uso de outros fármacos além dos ADO (p=0,039), ao etilismo (p=0,005) e à alteração da glicemia (p=0,013).
171
relação profissional-paciente (representada pela confiança depositada pelo usuário no serviço de saúde em que é atendido), o esquema terapêutico, assim como os possíveis efeitos colaterais e à própria enfermidade(5). A não adesão torna-se frequente quando o tratamento é mais complexo e mais longo. Nessa direção, o DM 2 se enquadra perfeitamente, por se tratar de uma patologia crônica em que o objetivo do tratamento é o controle em vez da cura. Os pacientes dessa enfermidade tornam-se desanimados ou apáticos diante da longa duração do tratamento. Além disso, sabe-se que uma grande parcela deles, que são usuários de ADO, não tomam apenas um tipo de medicamento, pelo contrário, utilizam uma terapia combinada, o que acaba tornando-se um dos principais fatores para a não adesão(10, 11). Embora o problema em questão tenha abrangência mundial, no Brasil, ainda é desconhecida a prevalência da não adesão ao tratamento farmacológico de pacientes com DM 2, assim como, os fatores envolvidos na não adesão medicamentosa.
Revista de la ALAD
V1 Nº4
A literatura aponta que a associação entre a condição socioeconômica e cultural, os dados sociodemográficos, clínicos e relativos ao tratamento medicamentoso e as orientações recebidas dos profissionais de saúde e a não adesão à terapia farmacológica, é pouco clara e algumas vezes controversa e, portanto, precisa ser melhor investigada (12).
172
Cabe deixar claro que os enfermeiros são profissionais de saúde capacitados para desempenhar papel central na promoção da adesão, garantindo aos pacientes uma compreensão da necessidade do tratamento e identificando as principais causas ou fatores da não adesão à terapia. Quando o enfermeiro aborda e identifica as causas da não adesão de forma eficaz, as chances para o sucesso terapêutico aumentam(10) Ao reconhecer os fatores que podem favorecer a não adesão, os enfermeiros podem ser capazes de identificar os pacientes que têm maior probabilidade de não adesão à terapia farmacológica, o que permite ao profissional prestar apoio individualizado para assegurar um tratamento bem sucedido(10). A não adesão ao tratamento do diabetes mellitus é um problema de magnitude reconhecida no cenário nacional e internacional(4,5,7). No entanto, percebem-se lacu-
nas existentes no conhecimento de tecnologias de cuidado que favoreçam o alcance e a melhoria da adesão(9). Ao considerar que os casos de DM 2 estão aumentando em todo o mundo, que a adesão ao tratamento medicamentoso é um fator importante para o controle da doença, que há uma escassez de estudos acerca da temática no Brasil, e sobretudo em Fortaleza esse estudo teve como objetivo analisar os fatores envolvidos na não adesão do paciente à terapia farmacológica com ADO. Espera-se que a identificação dos fatores relacionados a não adesão farmacológica possa fornecer subsídios para a reestruturação de programas de atenção aos pacientes com diabetes mellitus visando ao uso eficaz dos medicamentos utilizados na terapeutica instituída
Método A presente pesquisa é oriunda de um projeto maior intitulado Ações Integradas na Prevenção e no Controle do Diabetes Mellitus tipo 2. O referido projeto foi apoiado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico- CNPq e composto por docentes, alunos de Pós-Graduação, nível mestrado e doutorado, assim como, alunos de Iniciação Científica. Trata-se de um estudo transversal, realizado no período de março/2009 a maio/2010 em 12 Centros de Saúde da Família (CSF) da cidade de Fortaleza-Brasil, destinados ao atendimento, em nível primário, de pacientes com diabetes mellitus tipo 2. A seleção dos locais de estudo se deu por conveniência. Ao considerar que a cidade de Fortaleza-Brasil está dividida, para fins administrativos, em seis grandes regiões, para a obtenção de uma amostra representativa foi selecionado, por conveniência, dois CSF de cada uma das seis regiões. Participaram do estudo 377 pacientes com DM 2, usuários de ADO, atendidos na rede de atenção primária Fortaleza-Brasil e classificados como não aderentes ao tratamento farmacológico. Os pacientes foram classificados como não aderentes ao tratamento através da aplicação de um método indireto de avaliação(13) (Teste de Morisky-Green-Levine e Delgado e Lima- TMGLDL). O instrumento utilizado para essa classificação foi uma escala psicométrica com seis
Factores asociados a la no adhesión a los antidiabeticos orales de pacientes con diabetes mellitus tipo 2
A coleta de dados foi realizada no período de março a julho de 2009 e foi precedida por encontros e reuniões com a coordenadora da atenção básica do município, diretores dos distritos de saúde de cada região e, finalmente, com os (as) coordenadores(as) dos CSF selecionadas para o estudo com a finalidade de explicar os objetivos e a metodologia da pesquisa. Na etapa subsequente, os usuários com DM 2 foram convidados a participar da investigação nos dias referentes às consultas médicas que estavam agendadas para o acompanhamento nos respectivos serviços de saúde. Os sujeitos foram abordados na sala de espera, enquanto aguardavam a consulta com o profissional de saúde e, em algumas vezes, na fila para o recebimento dos medicamentos para o tratamento da doença. Em
Foram analisadas as associações entre a não adesão aos ADO e as variáveis sóciodemográficas (sexo, idade, cor, estado civil, situação laboral, classe econômica, escolaridade e religião), clínicas (presença de comorbidades associadas, uso de outros fármacos, além dos ADO, número de comprimidos utilizados para o controle da doença, tempo de DM 2, IMC, sedentarismo, tabagismo, etilismo e glicemia capilar) e relacionadas ao tratamento medicamentoso (orientações recebidas sobre como tomar os medicamentos, o entendimento sobre as informações repassadas sobre a tomada dos medicamentos e material explicativo recebido sobre DM2). A análise estatística incluiu o cálculo de medidas de tendência central (média e desvio padrão) e do intervalo de confiança de 95%. Na comparação das proporções foram empregados testes não-paramétricos, atendose aos cuidados de normalidade e homocedasticidade. A fim de se verificar a existência de associações entre as variáveis dependentes e as causais, foram feitas tabelas cruzadas. Para todos os testes foi fixado o nível de significância de 5%.
11
Após o parecer favorável do Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos (COMEPE) da Universidade Federal do Ceará (UFC), iniciou-se o teste piloto com 39 pacientes com DM 2 e usuários de ADO, durante o mês de março de 2009. É importante destacar que após o teste piloto o instrumento de coleta de dados sofreu algumas modificações quanto ao número de questões, sendo acrescentadas alguns itens referentes aos dados sóciodemográficos e clínicos.
Somente após os esclarecimentos referentes a algumas dúvidas apresentadas pelos pacientes e, assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) é que os dados, contidos no formulário foram coletados. Os dados sofreram tripla digitação e foram armazenados em um banco. O processamento destas informações ocorreu no no software SPSS versão 16.0.
A pesquisa foi submetida ao COMEPE da UFC, tendo sido aprovada conforme o protocolo 47/09.
Resultados Dentre os 377 pacientes com DM 2 , (69.5%) eram do sexo feminino. A idade variou de 18 a 92 anos, com média de 62.7 anos, (DP± 11.6), estando distribuída em maiores proporções nas seguintes faixas etárias: 50-59 anos (30%) e 60-69 anos (30.5%). Em relação ao estado civil, ficou evidente que mais da metade dos pacientes não aderentes eram casados ou mantinham uma união consensual, 215 (57%). Além disso, 181 pacientes (48%) afirmaram ser aposentados.
V1 Nº4
Para a obtenção dos demais dados foi criado um instrumento contendo dados de identificação do paciente com DM 2, dados sóciodemográficos (sexo, idade, cor, estado civil, situação laboral, classe econômica, escolaridade, religião), dados clínicos (tempo de tratamento, número de comprimidos utilizados no tratamento para o controle da doença, presença de comorbidades, uso de outros medicamentos, assiduidade às consultas, peso, altura, IMC, tabagismo, etilismo, sedentarismo e glicemia capilar) e dados referentes a terapia medicamentosa para o DM 2 (recebeu orientação sobre como tomar os medicamentos , entendeu as orientações recebidas sobre como tomar os comprimidos e, se recebeu algum material explicativo sobre DM2 no Centro de Saúde da Família).
ambas as situações foi explicado que se tratava de uma pesquisa ampla sobre DM 2 que estava sendo realizada em vários pontos da cidade de Fortaleza-Brasil.
Revista de la ALAD
itens na qual os sujeitos responderam as questões de forma dicotômica, isto é, “sim /não” às seis questões referentes ao uso de medicamentos. Foi considerado Não Aderente ao tratamento medicamentoso o sujeito que respondesse “sim” a, pelo menos, um dos itens apresentados.
173
A média da renda familiar mensal foi de U$ 425.59 (DP± 312.2) dólares. Quanto à escolaridade, predominaram os sujeitos com o primário incompleto, 142 (37.7%) e àqueles que nunca haviam estudado, 91 (24.1%). Por fim, quanto a religião, prevaleceram os indivíduos católicos, 260 (69%) , seguidos dos evangélicos 94 (24.9%). Todos os dados, até aqui apresentados, estão sumarizados na Tabela 1. Em relação a associação entre a adesão à terapia medicamentosa com ADO e os fatores sociodemográficos, a Tabela 2 mostra que os homens, assim como os indivíduos com idade até 49 anos, foram os indivíduos que apresentaram maiores percentuais de não adesão, 88.5% e 89.8%, respectivamente. Entretanto, não foi encontrado, através dos testes estatísticos, relação significante entre a não adesão farmacológica e o sexo (p=0.386) e a idade (p=0.181). Quanto à cor, à escolaridade, ao estado civíl e à classe econômica os de cor amarela, os que possuíam o ensino médio completo, os casados e os de melhor classe econômica (A+B) foram os que apresentaram maiores proporções de não adesão, 90.9% (p=0.635), 94.1% (p=0.786), 87.4% (p=0.846) e 92.9% (p=0.626), respectivamente. Vale destacar, ainda, que em relação a situação laboral, os pacientes com DM que possuíam emprego formal e informal, assim como os autônomos, foram os que obtiveram maiores índices de não adesão farmacológica, (96%, 95% e 100%), respectivamente, apresentando relação estatisticamente significante (p=0,048) (Tabela 2).
Revista de la ALAD
V1 Nº4
Com base na Tabela 3, foi encontrada relação estatisticamente significante entre a não adesão farmacológica e as faltas às consultas médicas (p< 0.001). Percebe-se que, dentre àqueles não cumpridores, 149 (94.3%), afirmaram já ter faltado a alguma consulta agendada.
174
tigar isso, encontrou-se que a não adesão esteve presente em maior número naqueles que afirmaram fazer uso de outros tipos de fármacos, 297 (88.3%), apresentando, ainda, relação estatisticamente significante (p=0.039). Através da análise estatística, não foi encontrada associação significante entre a não adesão medicamentosa e o número de comprimidos tomados ao dia (p=0.810), assim como para o tempo de tratamento (p=0.494), o excesso de peso (p=0.279) e o sedentarismo (p=0.373). Em relação ao etilismo, a Tabela 3 mostra a relação entre ser etilista e não aderente ao tratamento (p=0.005) pois, a não adesão ao tratamento esteve presente, em maior número, 57 (96.6%), naqueles que afirmaram fazer uso de bebidas alcóolicas. Por fim, verifica-se que os valores da glicemia capilar estiveram alterados, principalmente, nos indivíduos não cumpridores ao tratamento medicamentoso, 289 (88.6%), apresentando, ainda, relação estatisticamente significante (p=0.013). Acrescenta-se que a média da glicemia capilar dos pacientes não aderentes (218.6 mg/dl, DP±66.4 mg/dl) foi superior a dos aderentes ao tratamento (191,8 mg/dl, DP±82,8 mg/dl). A Tabela 4 mostra que a não adesão ao tratamento apresentou maior proporção naqueles que afirmaram já ter recebido alguma orientação sobre como tomar os medicamentos (86.6%). Entretanto, os não cumpridores estiveram mais presentes naqueles que relataram não ter entendido às informações repassadas (87.7%). Em ambos, não foi verificada uma associação estatisticamente significante, (p=0.325 e p=0.426), respectivamente. Em relação ao recebimento de material explicativo sobre o DM tipo 2 no Centro de Saúde em que é acompanhado periodicamente, houve predomínio, proporcionalmente, daqueles que responderam sim (p=0.081).
Possuir comorbidades associadas ao DM 2 não foi fator decisivo para a não adesão aos antidiabéticos orais pois, dentre aqueles sujeitos não cumpridores ao tratamento, 71 (91%), afirmaram não possuir outra enfermidade (p=0.178).
DISCUSSÃO No presente estudo, houve uma predominância do sexo feminino na amostra, (69.5%). Esse resultado concorda com outros estudos realizados com pacientes de DM2 (9, 14).
A literatura, muitas vezes, destaca que tomar outros medicamentos pode favorecer ao não cumprimento da terapêutica medicamentosa para o DM (9). Ao se inves-
A idade variou de 18 a 92, média de 62.7 anos. Certamente, um dos motivos que podem comprovar a elevada média de idade dos sujeitos , é o fato do DM
Factores asociados a la no adhesión a los antidiabeticos orales de pacientes con diabetes mellitus tipo 2
TABELA 1. Distribuição dos pacientes com DM não aderentes ao tratamento com antidiabéticos orais segundo as variáveis sóciodemográficas. Fortaleza-Brasil, 2009. Variáveis
Nº
%
IC* 95%
Feminino
262
69,5
64,5 – 74,1
Masculino
115
30,5
25,9 – 35,5
Sexo
Faixa etária (anos)
Até 49
44
11,7
8,7 – 15,5
50 – 59
113
30,0
25,4 – 34,9
60 – 69
115
30,5
25,9 – 35,5
70 – 79
72
19,0
15,3 – 23,5
80 – 92
33
8,8
6,2 – 12,2
Branca
180
47,7
42,6 – 52,9
Negra
55
14,6
11,3 – 18,7
Amarela
10
2,7
1,4 – 5,0
Parda
132
35,0
30,2 – 40,1
Casado/União consensual
215
57,0
51,9 – 62,1
Solteiro
26
6,9
4,6 – 10,1
Viúvo
87
23,1
19,0 – 27,7
Separado
49
13,0
9,9 – 16,9
Emprego formal
24
6,4
4,2 – 9,5
Emprego informal
57
15,1
11,7 – 19,2
Desempregado
26
6,9
4,6 – 10,1
Aposentado
181
48,0
42,9 – 53,2
Do lar
75
19,9
16,1 – 24,4
Autônomo
8
2,1
1,0 – 4,3
Assistência governamental
6
1,6
0,6 – 3,6
A+B
26
6,9
4,6 – 10,1
C
153
40,6
35,6 – 45,7
D
182
48,3
43,1 – 53,4
Cor
V1 Nº4
Classe Econômica
Revista de la ALAD
Situação Laboral
11
Estado civil
175
E
16
4,2
2,5 – 6,9
Não estudou/analfabeto funcional
91
24,1
20,0 – 28,8
Ensino fundamental incompleto
214
56,8
52,0 – 60,8
Ensino fundamental completo
21
5,6
3,6 – 8,5
Ensino médio incompleto
16
4,2
2,5 – 6,9
Ensino médio completo
30
8,0
5,5 – 11,3
5
1,3
0,5 – 3,2
Católico
260
69,0
64,0 – 73,6
Evangélico
94
24,9
20,7 – 29,7
Espírita
4
1,1
0,3 – 2,9
Acredita em Deus, mas não tem religião
17
4,5
2,7 – 7,3
Não acredita em Deus
2
0,5
0,1 – 2,1
Escolaridade
Ensino superior incompleto Religião
*IC - Intervalo de Confiança
Revista de la ALAD
V1 Nº4
tipo 2 ser uma doença crônica e, por isso, estar mais prevalente na população idosa. Dessa forma, esses indivíduos acabam por utilizar os serviços de saúde com maior frequência do que a população jovem, além de consumirem um elevado número de medicamentos (15). Em relação ao estado civil, houve uma predominância dos pacientes casados/união consensual (57%). Esse achado encontra apoio em outros estudos (14, 16-18). Distintas investigações (19, 20) publicaram achados divergentes quanto à situação conjugal dos pesquisados, obtendo maiores porcentagens de viúvos. Quanto a situação laboral encontrou um maior percentual de sujeitos aposentados (48%), em concordância a outros estudos com populações similares (16, 18).
176
Segundo a Classificação Econômica do Brasil, os sujeitos desta investigação estiveram presentes, em sua grande maioria nas classes C e D (88.9%). Em uma grande parte das investigações, há apenas uma avaliação do nível econômico baseado na quantificação de salários mínimos. A literatura mostra que, na maioria dos casos, a renda dos sujeitos fica compreendida entre 1 e 5 salários mínimos (9,20). A baixa renda mensal encontrada está, provavelmente,
associada ao baixo nível de escolaridade, discutido a seguir. A população de baixa renda e de baixa escolaridade são as que, predominantemente, utiliza os serviços públicos de saúde, cobertos pela Estratégia Saúde da Família. Em contrapartida, as pessoas com maior renda mensal buscam atendimento nos serviços privados de saúde (21). Ao analisar que os sujeitos são usuários da rede pública, as condições socioeconômicas merecem destaque pois, quase sempre o orçamento deles é insuficiente para suprir os gastos com a terapêutica do DM 2 como, por exemplo, os relacionados aos cuidados com a alimentação, pele , calçados entre outros (22). Nesta investigação, constatou-se que a média do tempo de estudo dos sujeitos foi de quatro anos e três meses. A baixa escolaridade pode representar dificuldades no entendimento das orientações terapêuticas e, consequentemente, no seu seguimento (23).Ainda sobre a escolaridade, aproximadamente 57% dos sujeitos afirmaram ter cursado o ensino fundamental incompleto, dado que encontra apoio em estudos semelhantes realizados com pacientes com DM (20, 24). Quanto as associações realizadas entre adesão farmacológica com antidiabéticos orais e as variáveis socio-
Factores asociados a la no adhesión a los antidiabeticos orales de pacientes con diabetes mellitus tipo 2
TABELA 2. Associação entre a não adesão à terapia medicamentosa com antidiabéticos orais e as variáveis sociodemográficas. Fortaleza-Brasil, 2009. Aderentes Nº
Não Aderentes %
Nº
%
Sexo
0,386*
Feminino
45
14,7
262
85,3
Masculino
15
11,5
115
88,5
Faixa etária (anos)
0,181**
Até 49
5
10,2
44
89,8
50 – 59
15
11,7
113
88,3
60 – 69
14
10,9
115
89,1
70 – 79
19
20,9
72
79,1
80 – 92
07
17,5
33
82,5
Cor
0,635**
Branca
33
15,5
180
84,5
Negra
6
9,8
55
90,2
Amarela
1
9,1
10
90,9
Parda
20
13,2
132
86,8
Escolaridade 13
12,5
91
87,5
Ensino fundamental incompleto
33
25,7
163
74,3
Ensino fundamental completo
09
11,1
72
88,9
Ensino médio incompleto
03
9,1
30
90,9
Ensino médio completo
01
5,9
16
94,1
Ensino superior incompleto
01
16,7
05
83,3
0,846**
Casado/união consensual
31
12,6
215
87,4
Solteiro
4
13,3
26
86,7
Viúvo
17
16,3
87
83,7
Separado
8
14,0
49
86,0
Classe Econômica
V1 Nº4
Estado Civil
11
0,786**
Não estudou/analfabeto funcional
A+B
p
0,626** 2
7,1
26
92,9
Revista de la ALAD
Variáveis
177
C
24
13,6
153
86,4
D
30
14,2
182
85,8
E
4
20,0
16
80,0
Situação Laboral
0,048**
Emprego formal
3
4,0
24
96,0
Emprego informal
3
5,0
57
95,0
Desempregado
4
13,3
26
86,7
Aposentado
37
17,0
181
83,0
Do lar
11
12,8
75
87,2
Autônomo
-
-
8
100,0
Assistência governamental
2
25,0
6
75,0
* Teste exato de Fischer ** Teste do Qui-quadrado
demográficas, encontrou-se que a não adesão prevaleceu no sexo masculino (88,5%), nos pacientes mais jovens (89.8%), nos de cor amarela (90.9%), nos casados (87.3%) e nos de classe econômica mais favorecida (92.9%), porém não houve associação estatisticamente significante dessas variáveis, (p=0.386, p=0.181, p=0.635, p=0.846 e p=0.626), respectivamente. Na Nigéria, os homens também foram os que menos aderiram ao tratamento para DM tipo 2 com ADO (26). Tal associação encontrada foi estatisticamente significante (p=0.02).
Revista de la ALAD
V1 Nº4
Quanto à idade, para comprovar os achados da presente pesquisa, cabe destacar que a sensação de bem estar presente nos indivíduos mais jovens faz com que eles ignorem as possíveis complicações que podem surgir a longo prazo. Em contrapartida, os de idade mais avançada são mais aderentes à prescrição, uma vez que são mais preocupados com a própria saúde, pois reconhecem que as complicações podem ocorrer (26).
178
Por outro lado, a idade pode ser uma das barreiras para a adesão ao tratamento em indivíduos com uma ou mais condições crônicas de saúde. Com o avanço da idade, ocorrem alterações cognitivas e funcionais, o que pode inteferir diretamente na capacidade de compreensão das informações recebidas acerca da doença, na mobilidade física, na capacidade para autocuidado e na adequada utilização de medicamentos prescritos (27).
Estudo americano de coorte comparou a adesão aos antidiabéticos orais em 1527 pacientes com DM 2 de raças diferentes afim de determinar a associação entre raça e adesão. A taxa de adesão relacionada aos medicamentos foi significativamente maior para os brancos em comparação aos de raça negra (p <0.05). Porém, afirma, que outros estudos devem ser realizados para investigar tal associação (28). Quanto à escolaridade, na presente pesquisa não foi encontrado relação estatisticamente significante (p=0.786). Porém, os estudos têm demonstrado que, quanto mais baixo for o nível de escolaridade, maior é a probabilidade de abandono ao tratamento (9 16). Quanto ao estado civil, verificou-se que, apesar de não ter ocorrido associação estatisticamente significante (p=0.846), os casados foram os considerados os sujeitos com menor adesão. Em contrapartida, os viúvos foram os mais aderentes à terapia com os antidiabéticos orais. Contrariamente aos achados da presente pesquisa, o estado civil pode contribuir para a adesão ao tratamento, pois as pessoas que vivem só enfrentam outros problemas além daqueles relacionados à doença. O envolvimento de um membro da família é componente facilitador para a adesão ao tratamento medicamentoso (29). Outros pesquisadores (25) encontraram resultados distintos aos do presente estudo, na Nigéria. Segundo
Factores asociados a la no adhesión a los antidiabeticos orales de pacientes con diabetes mellitus tipo 2
TABELA 3. Associação entre a não adesão à terapia medicamentosa com antidiabéticos orais e as variáveis clínicas. Fortaleza-Brasil, 2009. Aderentes N
Não Aderentes %
N
p
%
Faltas às consultas para DM 2
0,000*
Sim
9
5,7
149
94,3
Não
51
18,3
228
81,7
Comorbidades associadas
0,178*
Sim
53
14,8
306
85,2
Não
7
9,0
71
91,0
Uso de outros fármacos além dos antidiabéticos
0,039*
Sim
53
11,7
297
88,3
Não
07
21,2
80
78,8
Número de comprimidos por dia
0,810**
1
12
15,9
65
84,1
2
15
11,4
117
88,6
≥3
33
14,5
195
85,5
Tempo de DM 2 (anos) 1a5
36
13,5
230
86,5
>5
24
14,0
147
86,0
Excesso de peso
0,279*
Sim
36
12,6
249
87,4
Não
18
15,4
99
84,6
Sedentarismo
11
0,494*
Sim
47
24,7
284
75,3
Não
13
21,7
93
78,3
Tabagismo
0,098*
Sim
12
20,0
48
80,0
Não
48
12,7
329
87,3
Etilismo
0,005*
Sim
02
3,4
57
96,6
Não
58
15,3
320
84,7
V1 Nº4
0,373*
Revista de la ALAD
Variáveis
179
Glicemia
0,013*
Normal
23
20,7
88
79,3
Alterada
37
11,4
289
88,6
Teste exato de Fischer ** Teste do Qui-quadrado
TABELA 4. Associação entre a não adesão à terapia medicamentosa com antidiabéticos orais e as variáveis referentes ao tratamento. Fortaleza-Brasil, 2009.
Variáveis
Aderentes N
Não Aderentes %
N
%
Recebeu orientações sobre o uso dos medicamentos
0,325*
Sim
53
13,4
344
86,6
Não
07
17,5
33
82,5
Entendeu as informações sobre o uso dos medicamentos
0,426*
Sim
52
14,0
320
86,0
Não
08
12,3
57
87,7
Recebeu algum material explicativo sobre DM 2 no Centro de Saúde
0,081*
Sim
14
10,1
125
89,9
Não
46
15,4
252
84,6
* Teste exato de Fischer
Revista de la ALAD
V1 Nº4
eles, os pacientes casados foram os que mais aderiram ao tratamento medicamentoso para o DM2. Reitera-se que os achados dos pesquisadores foram estatisticamente significantes (p=0.024).
180
p
No que se refere a classe econômica dos sujeitos, a que prevaleceu foi a D. Tal achado pode ser explicado pelo fato do estudo ter sido desenvolvido na Região Nordeste e, principalmente, com os usuários da Rede de Atenção Básica de Saúde da capital cearense. Ao realizar a associação entre a não adesão e a classe econômica, também não foi encontrado uma relação esta-
tisticamente significante (p=0.626). Todas as classes, sem exceção, possuíram valores altos de não adesão. Porém, um achado que chamou atenção foi que os indivíduos situados nas classes econômicas, A e B, apresentaram menores percentuais de adesão, 7,1%, quando comparados, por exemplo com a classe E, 20% de cumprimento. Estudo realizado com 7991 americanos em Michigan, Estados Unidos, mostrou que, dos 546 indivíduos estudados que abandonaram o tratamento devido ao alto custo dos medicamentos, 124 deles (22.7%) tinham
Factores asociados a la no adhesión a los antidiabeticos orales de pacientes con diabetes mellitus tipo 2
Ao investigar a relação entre a não adesão medicamentosa e a assiduidade às consultas, obteve-se que as pessoas que referiram já ter faltado ao acompanhamento para o controle do DM, apresentaram percentuais maiores de não adesão do que as que nunca faltaram às consultas, 94.1% e 81.7%, respectivamente. Tais achados foram estatisticamente significante, (p< 0.001).
Em se tratando da relação entre a não adesão à terapêutica medicamentosa e o tempo de DM 2, verificouse no presente estudo que não houve relação estatisticamente significativa (p=0.494).
Pacientes com diagnóstico e tratamento há mais de dois anos apresentaram-se significativamente mais aderentes em relação aos pacientes em uso de medicamento há menos tempo (35). Em relação ao IMC, à atividade O comparecimento às consultas pode constituir um dos física e o tabagismo não foi encontrado na presente inparâmetros para avaliar a adesão ao tratamento (32). Um vestigação associação estatisticamente significante enestudo mostrou, em um programa de acompanhamen- tre essas variáveis e a não adesão ao tratamento com to de hipertensão arterial, que os indivíduos mais assí- antidiabéticos orais. Outros estudos realizados com duos aos encontros foram àqueles que tiveram maior pacientes de DM 2, também apresentaram resultados redução dos níveis tensionais (33). Assim, a presença do similares a este (9, 35). paciente na unidade de saúde é determinante, pois traz motivação individual e essa, por sua vez, conduz a Com o objetivo de avaliar a associação entre o consucertas atitudes que contribuem para a sua saúde. mo de álcool e o controle glicêmico de pacientes de diabetes mellitus, pesquisadores realizaram um estudo Como visto anteriormente, uma grande parcela dos (36), durante um período de 01 ano, com 38.564 sujeitos sujeitos investigados nesta pesquisa possuem outras da Califórnia e encontraram que quanto maior o consupatologias além do DM tipo 2, sendo a hipertensão ar- mo de álcool pelos pacientes, maiores eram os valores
11
Reconhece-se que a pessoa que se mantém ativa pode obter satisfação pessoal, maior interação social, favorecimento na saúde física e mental, o que pode contribuir para a redução do estresse e da depressão (31).
A complexidade da farmacoterapia tem sido investigada , também, como um dos possíveis fatores associados à não adesão. Por outro lado o conceito de complexidade da farmacoterapia na literatura,carece de definição mais precisa. Ora é definida de forma simples, como o número de doses por dia, ora mais abrangente, incluindo o número de diferentes medicamentos, de doses por dia, de unidades por dose, e a relação com alimentação. De modo geral a complexidade da farmacoterapia consiste de uma associação de múltiplos fatores como: o número de medicamentos no esquema terapêutico; forma farmacêutica; vias de administração; o número de doses por dia; o número de unidades por dose; além de instruções adicionais como relação dos medicamentos com alimentação ou se o medicamento deve ser dissolvido ou não(34).
V1 Nº4
Em se tratando da associação entre adesão medicamentosa e situação laboral encontrou-se que os aposentados e os que possuem assistência governamental foram os sujeitos com maiores percentuais de adesão aos antidiabéticos orais, 17% e 25%, respectivamente, sendo verificado associação estatisticamente significante (p=0.048). Os pacientes classificados como autônomos foram aqueles com maiores índices de não adesão, 100%. Tais resultados podem ser analisados de diversas formas. Inicialmente, os indivíduos que trabalham formalmente e que, consequentemente, possuem uma carga horária a cumprir em seu local de trabalho, acabam não tendo tempo suficiente para cuidar da saúde e, dessa forma, tornam-se pessoas não cumpridoras da terapêutica medicamentosa. Além disso, o emprego formal ainda é mais presente nos indivíduos do sexo masculino, sendo este, menos aderentes ao tratamento com antidiabéticos orais, como visto anteriormente.
terial sistêmica a mais frequente. Além disso, a maioria dos pacientes fazem uso de outros fármacos, além dos antidiabéticos orais. Não é difícil de se imaginar que tomar uma maior quantidade de fármacos pode ser um fator que comprometa a adesão à terapêutica. Foi observado que, dentre os não aderentes, 88,3% dos pacientes faziam uso de outros fármacos, além dos antidiabéticos orais, apresentando relação estatisticamente significante (p=0,039).
Revista de la ALAD
DM. Esse estudo foi o primeiro a demonstrar a relação entre as condições de saúde e as restrições no uso de medicamentos prescritos devido ao custo destes (30).
181
da HbAc1 (p< 0.001). Esse estudo mostrou que um bom controle glicêmico, associado a um consumo moderado de álcool pode refletir em um menor risco de desenvolvimento de complicações da doença . Outros estudiosos investigaram, em 65.996 pacientes da Califórnia com DM, principalmente com DM 2, os níveis de consumo de álcool e a associação entre e o consumo e a adesão aos cuidados para com a doença. Os resultados desse estudo mostraram que 50.8% faziam uso do álcool e, que existe um risco maior de não adesão ao tratamento para o DM entre aqueles que bebem (37). Ainda, a não adesão esteve associada estatisticamente com a glicemia capilar, ou seja, o não cumpridores ao tratamento com antidiabéticos orais desta pesquisa foram os que apresentaram maiores proporções de alteração na glicemia (p=0.013). Assim como os achados da presente pesquisa, outros estudos também encontraram que a adesão aos medicamentos para o DM tipo 2 está associada ao controle metabólico da doença, ou seja, os indivíduos que cumprem de forma mais eficaz à terapia com antidiabéticos orais, mantém os níveis glicêmicos mais próximos da normalidade(38). Por fim, quando se buscou a associação entre a não adesão ao tratamento e o recebimento de orientações sobre o uso de medicamentos e o entendimento dessas orientações, não foi encontrado significância estatística (p=0.325 e p=0.426), respectivamente. Da mesma forma, o recebimento de material explicativo sobre DM 2, também não apresentou associação estatisticamente significante (p=0.081).
Revista de la ALAD
V1 Nº4
Mesmo assim, vale destacar que o profissional de saúde exerce uma importante influência na adesão do paciente porque dele depende o sucesso da interação com a pessoa, a qual determina muitos outros fatores diretamente relacionados ao tratamento (39).
182
O padrão de comunicação entre o profissional de saúde e o paciente, o tempo despendido pelo profissional durante o atendimento e a postura de preocupação e empatia do mesmo para com a pessoa parecem ser muito mais importantes para influenciar a adesão do que outras variáveis tais como às demográficas. Além disso, a pouca capacidade dos profissioanais de serviço
para educar os pacientes e proporcionar seguimento, aumentam as chances de não adesão à terapêutica medicamentosa (40).
Conclusões Os resultados obtidos permitem concluir que dentre os pacientes com DM classificados como não aderentes ao tratamento medicamentoso, prevaleceram os homens, os mais jovens, os que possuíam ensino médio completo, os casados e os de melhor classe econômica. A associação entre a não adesão aos antidiabéticos orais e a situação laboral foi estatisticamente significante. Os indivíduos que possuíam emprego formal e informal ou que eram autônomos, foram os pacientes que apresentaram maiores índices de não adesão farmacológica (p=0,048). Quanto às variáveis clínicas, a não adesão esteve associada, estatisticamente, ao não comparecimento às consultas (p=0,000), ao uso de outros fármacos além dos antidiabéticos orais (p=0,039), ao etilismo (p=0,005) e à alteração da glicemia (p=0,013). Como implicações desta pesquisa, é notável o fato de que identificando os fatores envolvidos na não adesão, os profissionais de saúde, dentre eles o enfermeiro, terão subsídios para planejarem intervenções que possam ter um impacto para a melhoria da adesão desses pacientes ao tratamento medicamentoso. É preciso repensar o papel dos profissionais de saúde diante da falta de adesão do paciente com DM à terapêutica medicamentosa, uma vez que prescrevem terapias complexas, apresentam lacunas quanto aos esclarecimentos dos benefícios esperados, têm falhas na comunicação e no acolhimento e dão pouca importância ao estilo de vida do paciente. A participação de vários profissionais da área da saúde, com abordagem multiprofissional e multidisciplinar ao paciente com DM , pode facilitar a adesão à terapêutica medicamentosa para o controle da doença e, consequentemente, aumentar o controle glicêmico. O enfermeiro, em particular, exerce um importante papel nos aspectos que tangem à adesão ao tratamento medicamentoso, principalmente pelo contato direto que
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